СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОГО ГИДРОПСА ПРИ БОЛЕЗНИ МЕНЬЕРА, ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ И ОЦЕНКА ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
METHOD FOR DETERMINING LEVEL OF ENDOLYMPHATIC HYDROPS IN MENIERE DISEASE, SELECTION OF TREATMENT STRATEGY AND EVALUATION OF ITS EFFICIENCY

Группа изобретений относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и рентгенологии.
Патоморфологическим субстратом Болезни Меньера (БМ) является эндолимфатический гидропс лабиринта (ЭГЛ). Наличие ЭГЛ в настоящее время можно объективно подтвердить методом электрокохлеографии (ЭкоГ) и методом нейровизуализации (НВ).
Экстратимпанальная ЭкоГ - неинвазивный метод диагностики ЭГ только переднего отдела лабиринта, а именно улитки, имеющий ряд ограничений. В частности, пик I коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, параметры которого оцениваются при ЭкоГ, может быть деформирован или не зарегистирован вовсе, что чаще всего зависит от степени тугоухости и формы аудиологической кривой. Затруднено проведение экстратимпанальной ЭкоГ и при анатомически узком наружном слуховом проходе, наличии экзостозов.
Метод НВ - проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга через 24 часа после интратимпанального или через 4 часа после внутривенного введения контрастного средства для МРТ (гадолиния хелат) - лишен этих недостатков и позволяет выявить ЭГЛ во всех отделах перепончатого лабиринта.
В последние десятилетия в мире широко используется интратимпанальный способ лечения БМ, а именно интратимпанальное введение дексаметазона и гентамицина. Однако выбор лекарственного средства и кратность его введения часто устанавливаются эмпирически и зависят от индивидуальных предпочтений доктора. При этом основным критерием эффективности лечения больных БМ в настоящее время во всем мире является наличие/отсутствие приступов системного головокружения после проведенного лечения или кратность и степень выраженности приступов головокружения до и после лечения. Данные критерии ориентированы на сбор сведений от пациента (сбор анамнеза, результаты анкетирования), то есть субъективны. Кроме того, течение заболевания весьма вариабельно.
Использование метода нейровизуализации ЭГЛ при БМ впервые было предложено Nakashima Т., Naganawa S. et al. в 2007 году [1]. Однако, в связи с необходимостью наличия аппарата для МРТ с высокой силой магнитного поля (3 Тесла) и применения многоканальной катушки (12-32 канала) метод ограничен в широком применении и используется в настоящее время зарубежными авторами однократно с целью верификации ЭГЛ, а также определения величины ЭГЛ.
Nakashima Т., Naganawa S. et al. в 2009 году [2 - прототип] предложили градацию кохлеарного и преддверного ЭГЛ по данным МРТ на 3 степени: 1 -отсутствие гидропса, 2 - умеренный гидропс, 3 - значительный гидропс. При оценке величины кохлеарного гидропса учитывается наличие или отсутствие смещения мембраны Рейснера, а также соотношение площади кохлеарного протока к площади вестибулярной лестницы. Величина преддверного гидропса оценивается по соотношению площади эндолимфатического пространства преддверия к площади преддверия, при этом состояние полукружных каналов не учитывается.
Нами решалась задача разработки оптимального способа объективной оценки степени ЭГЛ и выбора тактики интратимпанального лечения с учетом выявленной степени ЭГЛ при БМ.
Техническим результатом изобретения является повышение точности и объективности оценки степени ЭГЛ за счет установления ее количественных критериев и наиболее полного охвата анализируемой области, что, соответственно, позволяет более точно определить и тактику дальнейшего ведения таких пациентов.
Способ осуществляется следующим образом.
Осуществляют оценку величины ЭГЛ методом нейровизуализации при использовании аппарата для МРТ с силой магнитного поля 3 Тесла и стандартной 8-канальной катушки.
Исследование проводится через 24 часа после интратимпанального введения 1 мл восьмикратно разведенного контрастного вещества (KB) (активное вещество - гадодиамид).
Величина ЭГЛ оценивается по двум параметрам: локализации накопления KB и величине накопления КВ.
Учитывая основную цель проводимого лечения - купирование приступов системного головокружения, основное значение при исследовании томограмм придают состоянию не только улитки и преддверия, но и горизонтального полукружного канала лабиринта.
Отсутствие накопления контрастного вещества в преддверии и полукружных каналах указывает на «значительный преддверный и канальный гидропс». Интратимпанальное использование гентамицина в этом случае нецелесообразно, так как лекарственное средство не достигнет «конечной цели» - ампулы горизонтального полукружного канала вследствие значительного вестибулярного гидропса. При значительном вестибулярном гидропсе показано проведение дегидратационной терапии, в частности, неоднократное интратимпанальное введение дексаметазона.
Слабое накопление KB в преддверии (менее 50% площади преддверия) и отсутствие KB в полукружных каналах указывает на «умеренный преддверный и значительный канальный гидропс». На данной степени также показано интратимпанальное введение дексаметазона. С целью борьбы с кризами Тумаркина (при их наличии) возможно интратимпанальное использование гентамицина.
Значительное накопление KB в преддверии (более 50%, но менее 70% площади преддверия) и наличие KB в полукружных каналах (менее 50% площади каналов) указывает на незначительный преддверный и умеренный канальный гидропс. В этом случае проводят дегидратационную терапию или интратимпанальное введение гентамицина.
Значительное накопление KB в преддверии и полукружных каналах (более 50%, но менее 70% площади) указывает на незначительный преддверный и незначительный канальный гидропс. В этих случаях возможно интратимпанальное введение гентамицина (с целью вестибулотоксичного действия).
В случае накопления KB в преддверии и полукружных каналах в величине более 70%, делают вывод об отсутствии гидропса.
Критерием оценки эффективности интратимпанального введения дексаметазона служит увеличение площади накопления KB в структурах внутреннего уха в динамике (преимущественно в преддверии и полукружных каналах).
Способ, в настоящее время, применен у 6 больных достоверной БМ (согласно критериям международной классификации БМ, 2014), с длительностью заболевания (с момента возникновения первого приступа системного головокружения) 7-13 лет.
Больная С., 62 лет поступила в сурдологическое отделение 24.06.2016 года с диагнозом Болезнь Меньера, гидропс левого лабиринта, левосторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость II степени.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на частые приступы головокружения (20 приступов за последний год, из них 3 за последний месяц) в виде ощущения смещения предметов, длительностью от 30 минут до 9 часов), несмотря на проводимую ранее консервативную терапию (дегидратационная (перорально, парентерально), бетагистинсодержащие препараты). Также пациентку беспокоили снижение слуха на левое ухо, постоянный шум в левом ухе. По данным тональной пороговой аудиометрии выявлена левосторонняя нейросенсорная тугоухость II степени, горизонтальный тип аудиологической кривой. По данным видеоокулографии выявлен периферический характер вестибулярного поражения, гипофункция вестибулярных структур левого уха, коэффициент ассиметрии по лабиринту по данным битермальной битемпоральной калорической пробы составил 36%. По данным экстратимпанальной электрокохлеографии выявлены признаки гидропса левого лабиринта.
Методом нейровизуализации ЭГЛ до начала лечения выявлен значительный преддверный и канальный эндолимфатический гидропс (контрастное вещество не накопилось в преддверии и полукружных каналах, накопилось в основном завитке улитки). На основании полученного вывода принято решение о назначении дексаметазона 4 мг интратимпанально ежедневно в течение недели. Проведено лечение. После лечения повторно проведен метод нейровизуализации гидропса лабиринта, выявлено отсутствие накопления KB в преддверии и полукружных каналах, т.е. значительный преддверный и канальный эндолимфатический гидропс сохранялся. Слабоположительная динамика отмечалась в виде незначительного увеличения накопления контрастного вещества в улитке. Принято решение о продолжении интратимпанального введения дексаметазона 4 мг ежедневно в течение месяца и повторной оценке величины ЭГЛ методом нейровизуализации.
Через 7 недель после начала интратимпанального лечения выявлена явная положительная динамика: отсутствие гидропса в преддверии, полукружных каналах, кроме того KB визуализировалось во всех завитках улитки.
Отдаленный период наблюдения за пациенткой составил 5 месяцев. Приступов головокружения за это время не было, качество жизни пациентки субъективно значительно улучшилось. Пороги слуха по костному звукопроведению соответствовали исходным. Побочных эффектов со стороны других органов и систем нами также не выявлено.
Список литературы
1. Nakashima Т., Naganawa S., Sugiura М., Teranishi М., Sone М., Hayashi Н., Nakata S., Katayama N., Ishida IM. Visualization of endolymphatic hydrops in patients with Meniere,s disease. Laryngoscope. 2007: 117(3): 415-420.
2. Nakashima Т., Naganawa S., Pyykko I., Gibson W., Sone M., Nakata S., Teranishi M. Grading of endolymphatic hydrops using magnetic resonance imaging. Acta Oto-laryngologica. 2009: 129: 5-8.