СПОСОБ АРТРОДЕЗА ТАРАННО-ПЯТОЧНОГО СУСТАВА СТОПЫ ПРИ РЕЦИДИВЕ СУПИНАЦИИ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
METHOD OF ARTHRODESIS OF TALDCALCANEAL JOINT OF FOOT IN CASE OF HEEL BONE SUPINATION RECURRENCE

Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении деформации стоп после оперативного лечения косолапости.
Известны различные способы артродеза таранно-пяточного сустава стопы, используемые при хирургическом лечении деформации стоп [Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р. Чрескостный остеосинтез в хирургии стопы. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2008. - 360 с.], включающие проведение остеотомии и остеосинтеза аппаратом внешней фиксации.
Известен также способ лечения рецидивов деформаций стоп после хирургического лечения косолапости [Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1983, С.267], включающий артродез таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов, отделение от тыльно-наружной поверхности пяточной кости мышечного брюшка коротких разгибателей пальцев стопы вместе с тонкой кортикальной пластиной и отведение ее дистально, заполнение костными аутотрансплантатами, полученными при резекции суставов, свободного между костями пространства.
Однако при максимальной выраженности деформации, сопровождающейся резким ослаблением функции трехглавой мышцы, выраженной супинацией и приведением переднего отдела, ригидным состоянием разгибателей стопы и малоберцовой группы мышц, данный способ малоэффективен, так как не полностью корригируются все компоненты деформации, не создаются условия для улучшения функции трехглавой мышцы голени и нагрузки на передний отдел стопы. В результате у пациентов отмечается нарушение походки, формируется пяточная деформация стопы.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является «Способ лечения вторичной многоплоскостной деформации стоп после оперативной коррекции косолапости» [патент RU на изобретение №2226079]. Данный способ включает в себя выполнение артродеза таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного и таранно-пяточного суставов. После производят отделение от места прикрепления вместе с кортикальной пластинкой коротких разгибателей пальцев. Заполняют полученными при резекции суставов костными аутотрансплантатами свободные межкостные пространства. Осуществляют удлинение сухожилий передней большеберцовой мышцы, общего разгибателя пальцев и короткой малоберцовой мышцы, а также укорочение ахиллова сухожилия и пересадку на пяточный бугор сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Производят открытое вправление вывиха в 1 плюснефаланговом суставе и фиксацию достигнутого положения спицами, проведенными через пяточную, таранную и дистальный эпиметафиз большеберцовой кости, через таранную и ладьевидную, пяточную и кубовидную, а также через первый палец и первую плюсневую кость.
Однако в данном способе при осуществлении клиновидной резекции производят удаление костного клина в трех суставах, вследствие чего происходит укорочение длины стопы. Проведение при этом удлинения сухожилий передней большеберцовой мышцы, общего разгибателя пальцев и короткой малоберцовой мышцы может привести к ухудшению их функционального состояния. Выполнение нежесткой фиксации спицами способствует возникновению воспаления мягких тканей около спиц, т.к. во время резорбции костной тани будет происходить их смещение.
Задачей заявляемого изобретения является обеспечение реконструкции анатомичности и формы стопы при исключении возможности возврата пяточной кости в положение супинации и сокращение сроков реабилитационного периода.
Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе артродеза таранно-пяточного сустава стопы при рецидиве супинации пяточной кости осуществляют доступ к таранно-пяточному суставу, выполняют медиальный и латеральный релиз стопы, производят наложение аппарата внешней фиксации на голень и стопу, осуществляют с латеральной стороны таранно-пяточного сустава взятие трансплантата клиновидной формы, основание которого обращено кнаружи, с помощью аппарата внешней фиксации производят компрессию латеральной и дистракцию медиальной сторон таранно-пяточного сустава с возможностью обеспечения устранения супинации пяточной кости и формирования полости клиновидной формы с медиальной стороны между таранной и пяточной костями, с внутренних поверхностей сформированной полости удаляют хрящевые покрытия, затем вводят в нее трансплантат, с помощью аппарата внешней фиксации производят компрессию таранно-пяточного сустава, осуществляют укорочение наружной порции ахиллова сухожилия, сухожилий задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц, отсекают сухожилие передней большеберцовой мышцы от места прикрепления к плюсневой кости, переводят его на наружный край стопы и подшивают к сухожилию короткой малоберцовой мышцы, выполняют восстановление рассеченного капсульно-связочного аппарата с латеральной и медиальной сторон таранно-пяточного сустава путем послойного ушивания.
Кроме того, заявляется способ артродеза таранно-пяточного сустава стопы при рецидиве супинации пяточной кости с вышеперечисленными признаками, в котором в послеоперационный период с учетом контрольного томографического исследования производят поэтапную дозированную компрессию таранно-пяточного сустава.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в решении поставленной ранее задачи. Совокупность признаков выполнения данного способа позволяет обеспечить полную реконструкцию анатомичности и формы стопы. Использование в заявляемом способе аутотрансплантата способствует более быстрому образованию анкилоза, а следовательно, сокращению сроков реабилитационного периода. Совокупность выполнения описанных в данной заявке технических операций на сухожильно-мышечном аппарате стопы позволяет исключить возможность возврата пяточной кости в положение супинации при сохранении функциональных характеристик сухожилий и мышц. Наложение аппарата внешней фиксации позволяет не только производить компрессию и дистракцию таранно-пяточного сустава для устранения супинации пяточной кости, но и обеспечить жесткую фиксацию достигнутого положения стопы за счет проведенных через костные структуры спиц, закрепленных в внешних опорах аппарата, что, в свою очередь, снижает риск возникновения воспалительных процессов мягких тканей во время резорбции костной ткани.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
Укладывают больного на операционном столе на спине с валиками под коленным суставом и нижней трети голени. Производят обработку операционного поля. Осуществляют доступ к таранно-пяточному суставу посредством тыльно-наружного разреза. Выполняют медиальный и латеральный релиз стопы. Затем производят наложение аппарата внешней фиксации на голень и стопу. Для этого проводят по две перекрещивающиеся спицы через нижнюю треть голени и пяточную кость. Спицы натягивают, фиксируют их в кольце и полукольце аппарата внешней фиксации, соединяя между собой с помощью, например, четырех штанг. Для исключения смещения стопы в медиальную сторону через головки плюсневых костей проводят спицу с напайкой с медиальной стороны параллельно кольцу и полукольцу аппарата внешней фиксации. Для усиления артродеза в таранно-пяточном суставе дополнительно через таранную кость проводят две перекрещивающиеся спицы, натягивают их и фиксируют в полукольце аппарата внешней фиксации. Осуществляют компоновку аппарата внешней фиксации с помощью штанг, планок, резьбовых стержней и т.д. Затем производят с латеральной стороны таранно-пяточного сустава взятие трансплантата клиновидной формы, основание которого обращено кнаружи. С помощью аппарата внешней фиксации производят компрессию латеральной и дистракцию медиальной сторон таранно-пяточного сустава с возможностью обеспечения устранения супинации пяточной кости и формирования полости клиновидной формы с медиальной стороны между таранной и пяточной костями. С внутренних поверхностей сформированной полости удаляют хрящевые покрытия. После вводят в сформированную полость подготовленный трансплантат. С помощью аппарата внешней фиксации производят компрессию таранно-пяточного сустава. Выполняют дополнительный разрез по наружному краю ахиллова сухожилия. Осуществляют укорочение наружной порции ахиллова сухожилия, сухожилий задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц. Отсекают сухожилие передней большеберцовой мышцы от места прикрепления к плюсневой кости, переводят его на наружный край стопы и подшивают к сухожилию короткой малоберцовой мышцы.
Выполняют восстановление рассеченного капсульно-связочного аппарата с латеральной и медиальной сторон таранно-пяточного сустава путем послойного ушивания. Накладывают антисептические повязки.
Дополнительно для полной коррекции имеющейся деформации в послеоперационный период с учетом контрольного томографического исследования производят поэтапную дозированную компрессию таранно-пяточного сустава. После достижения стабильного артродеза голеностопного сустава аппарат внешней фиксации демонтируют.
Пример
Больной М., 41 год, поступил в клинику с диагнозом: «Рецидив врожденной косолапости. Супинационная (варусная) деформация пяточной кости. Деформирующий артроз подтаранного сустава. Болевой синдром.» Из истории болезни установлено, что больному 17 лет назад была выполнена операция - клиновидная резекция, трехсуставной артродез стопы. На рентгенограмме - артродез в таранно-пяточном суставе не состоялся, прослеживается суставная щель и имеются краевые остеофиты. Отсутствие анкилоза подтверждено компьютерно-томографическим исследованием.
После предоперационной подготовки была произведена операция по описанному в данной заявке способу.
На контрольных ренгенограммах после операции: деформация пяточной кости устранена, остеофиты удалены, в суставной щели с медиальной стороны определяется трансплантат на всем протяжении, а с латеральной - полное соприкосновение резецированной поверхности подтаранного сустава.
В связи с имеющимся остеопорозом в зоне оперативного вмешательства в течение 3-х дней проводилась дозированная поэтапная компрессия подтаранного сустава на 1 мм в сутки.
Через 2,5 месяца на контрольной рентгенограмме: полное сращение - состоявшийся анкилоз, что было подтверждено компьютерно-томографическим исследованием. Через 4 месяца с момента операции аппарат внешней фиксации демонтировали. Больному было рекомендовано ношение ортопедической обуви в течение 1 года. Через 4,5 месяца больной приступил к работе с полным восстановлением функции в голеностопном суставе и полной реконструкцией стопы.