СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ
METHOD FOR DETERMINING SEVERITY OF CORNEAL ULCER

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для определения степени тяжести язвы роговицы.
Язвы роговицы являются наиболее тяжелыми поражениями переднего отдела глаза, нередко приводящие к слепоте. Существуют различные классификации язв роговицы, основанные на патогенезе, степени тяжести поражения роговицы, локализации воспалительного процесса, его глубине и протяженности, наличии таких осложнений, как перфорация и гипопион и др.
Значимость проблемы подтверждает тот факт, что за двенадцатилетний период начиная с 2000 г. в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз в МНИИ ГБ им. Гельмгольца находилось на лечении 1620 пациентов с диагнозом язва роговицы, в то время, как за четырехлетний период с 2013 по 2016 годы число пациентов уже составило 1149. По аналитическим данным, наиболее распространенными являлись язвы бактериальной этиологии. Они составили 38% от всех язвенных поражений роговицы. Далее по распространенности располагаются герпетические язвы - 15%. На фоне ношения контактных линз язвы роговицы развивались в 12%, а на фоне дистрофических изменений тканей переднего отдела глаза, таких как синдром сухого глаза и первичная или вторичная дистрофия роговицы, в 19%. В 10% были зарегистрированы краевые (аллергические) язвы роговицы.
Опираясь на вышеуказанные данные, необходимость классификации, позволяющей провести оценку степени тяжести процесса при язвах роговицы различной этиологии, не вызывает сомнений.
Впервые классификация язв роговицы была предложена Кунтом в 1887 г. и была основана на тяжести клинических проявлений. З.М. Скрипниченко и со авт. предложена классификация по стадиям течения, в которой 3 стадии отличаются глубиной поражения. [Скрипниченко З.М., Логай И.М., Бушуева Н.Н. Кератопластика при инфицированных повреждениях роговой оболочки. Офтальмологический журнал. 1978; 2:96-99] В.Л. Осташевский, Т.У. Горгиладзе предложили 4 степени тяжести язвенного процесса в роговице. [Осташевский В.Л., Горгиладзе Т.У. Лечебное действие инсталляций контрикала при гнойном язвенном кератите. Офтальмологический журнал. 1984; 6:350-353]
А.А. Каспаров и соавт. разделяли язвы роговицы на 5 степеней тяжести, в зависимости от глубины, распространенности и поражения глубжележащих отделов. [Каспаров А.А. Лечение гнойных язв роговицы / А.А. Каспаров, А.К. Садыхов, С.А. Маложен // Вестн. офтальмологии. - 1987. - №6. - С. 67-71]. Ю.Ф. Майчук классифицировал язвы роговицы по этиологическому признаку: бактериальные, вирусные, краевые, трофические грибковые [Майчук Ю.Ф. Терапевтические алгоритмы при инфекционных язвах роговицы. /Ю.Ф. Майчук // Вестн. офтальмологии. - 2000. - №3. - С. 35-37].
Все авторы акцентировали внимание на тяжести процесса с учетом этиологии заболевания. Но развитие язв роговицы бактериальной или герпетической природы имеет свои отличия, а глубина деструктивного процесса при центральной или краевой язве роговицы имеет различную диагностическую и прогностическую ценность. Степановым В.К. был разработан способ оценки степени тяжести кератитов, учитывающий характер микрофлоры (бактериальный, грибковый, паразитарный), природу повреждения эпителия роговицы (посттравматические, постоперационные, поствоспалительные, постдистрофические, вследствие воспалительных заболеваний век, конъюнктивы и слезного аппарата, вследствие общих заболеваний). Кератиты оценивались по степени тяжести - 9 степеней, по скорости течения - быстро- и медленно прогрессирующие [Степанов В.К., Малов В.М., Глазунова Н.И. Комплексный подход к лечению гнойных поражений роговицы. Вестник Оренбургского государственного университета. 2004; S:111-113].
Зарубежные авторы подразделяют поражения роговицы по этиопатогенетическому принципу: микробные, нейротрофические, на фоне аутоиммунных заболеваний и т.д. В 1981 г. D.B. Jones предложил оценивать степень тяжести кератита по размеру области поражения, глубине язвенного дефекта, наличию перфорации и гнойному поражению склеры. Однако, данная классификация не учитывает локализацию язвы, выраженность воспаления в передней камере глаза, а также угрозу для остроты зрения [Microbial keratitis at extremes of age / P. Parmar [et al.] // Cornea. - 2006. - Vol. 25, №2. - P. 153-158].
Известна балльная шкала D. BenEzra et al., основанная на степени выраженности воспалительной реакции в передней камере глаза при биомикроскопии [Anterior segment intraocular inflammation guidelines. / ed. D. BenEzra. - Martin Dunitz, 2000. - 188 с.]. M. Vital et al. в 2007 г. предложили правило «1, 2, 3» для классификации язв роговицы по степени угрозы зрению. В основе классификации лежит потенциальная угроза зрению [Classifying the severity of corneal ulcers by using the "1, 2, 3" rule / M. Vital [et al.] // Cornea. - 2007. - Vol. 26, №1. - P. 16-20].
Ближайшим аналогом предложенного способа является предложенная Г.В. Ситник «Шкала оценки степени тяжести язвенных кератитов», включающая в себя такие характеристики язвенного процесса, как локализация, размеры, глубина язвенного поражения, наличие осложнений, воспалительную реакцию в передней камере. Данные характеристики в соответствии с описанием интенсивности оцениваются в баллах. Затем баллы суммируются, наивысший суммарный балл - 16. В «Шкале оценки степени тяжести язвенных кератитов» не учитываются этиологические факторы, что играет особо важную роль в выборе тактики лечения. Степень тяжести процесса оценивается достаточно полно, но данные о глубине и локализации не всегда информативны при язвах роговицы различной этиологии, например при краевых и трофических язвах. В плане определения тактики дальнейшего ведения данной группы пациентов (консервативного или хирургического), высокоинформативны методы исследования тканеспецифической аутосенсибилизации не только при язвах роговицы краевой, но и центральной локализации, что не учтено авторами. Так же отсутствуют показатели оптико-когерентной томографии, помогающей в постановке диагноза, выборе тактики лечения и мониторинге проводимой терапии. Имеющиеся на данный момент различные классификации язв роговицы не в полной мере учитывают характеристики язвенного процесса, характеризуют язвы не по всем параметрам, которые необходимо учитывать при диагностике и лечении.
Задачей изобретения является разработка комплексного способа определения степени тяжести язв роговицы различной этиологии в баллах.
Техническим результатом изобретения является возможность комплексной цифровой оценки степени тяжести язв роговицы, позволяющей выбирать наиболее адекватные способы лечения данной патологии, прогнозировать исход заболевания, проводить мониторинг динамики лечения.
Технический результат достигается за счет оценки множества показателей, касающихся состояния роговицы, перикорнеальной зоны и передней камеры глаза, ВГД, этиологического фактора, прогностического фактора, характера течения заболевания.
Шкала степени тяжести язвы роговицы позволяет количественно учитывать степень тяжести язвенного процесса. Для оценки симптомов язвы роговицы и параметров, которые учитывает разработанная шкала, должны быть применены такие методы исследования, как биомикроскопия, тонометрия, оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отдела глаза, лабораторные исследования (бактериологические).
За счет оценки таких симптомов и параметров при язве роговице, как степень раздражения глаза (перикорнеальная инъекция), количество отделяемого, локализация язвенного дефекта, глубина язвенного дефекта, увеальные явления, состояние передней: камеры, уровень внутриглазного давления, данные ОКТ, этиологический фактор, длительность течения, интенсивность помутнения роговицы в исходе, и представления каждый параметра в баллах, а затем суммирования полученного результата, удается наиболее полно охарактеризовать степень тяжести заболевания. Важные параметры не учитывались в ближайшем аналоге изобретения: раздражение глаза (перикорнеальная инъекция), отделяемое, состояние передней камеры, ВГД, данные ОКТ переднего отдела глаза, предполагаемая этиология, длительность течения, интенсивность помутнения роговицы в исходе и дополняют полученный результат.
Данная шкала разработана нами на большом клиническом материале и успешно применяется нами в клинической работе. Способ оценки тяжести состояния при язвах роговицы различной этиологии и локализации, позволяет оценивать динамику процесса и исход заболевания. Ретроспективные результаты лечения с использованием предложенного способа определения тяжести течения подтверждают корректность выбора указанных параметров для оценки.
Для количественной оценки различных симптомов язвы роговицы и других параметров, которые учитывает разработанный способ, применяют следующие методы исследования:
1. Биомикроскопию с использование щелевой лампы.
2. Тонометрию с помощью пневмотонометра.
3. ОКТ переднего отдела глаза (оптический когерентный томограф).
4. Лабораторные исследования.
Биомикроскопия позволяет оценить следующие параметры из шкалы, выразив их в баллах:
1. степень раздражения глаза (оценить перикорнеальную инъекцию),
2. отделяемое
3. локализация язвенного дефекта
4. глубина язвенного дефекта
5. увеальные явления
6. состояние передней камеры
Тонометрия с помощью пневмотонометра позволяет оценить параметр внутриглазного давления.
ОКТ переднего отдела глаза (оптический когерентный томограф) позволяет оценивать степень истончения роговицы и толщину роговицы.
Способ осуществляют следующим образом.
Определяют степень перикорнеальной инъекции: легкая - 1 балл, средняя - 2, выраженная - 3; наличие отделяемого - 2; локализацию язвенного дефекта в центральной зоне - 3 плюс по 1 баллу за каждый квадрант; глубину язвенного дефекта: до поверхностных слоев стромы - 1, до средних слоев стромы - 3, до десцеметовой оболочки - 5; наличие увеальных явлений - 2; наличие увеальных явлений - 2; количество клеток во влаге передней камеры: 1-20 клеток - 1, более 20 - 2; наличие гипопиона - 3, передняя камера не просматривается - 4, величину ВГД: повышено- 1, понижено - 2; толщину роговицы в зоне язвенного дефекета: 1 - более или равной 366 мкм, 2 - 183 - 365 мкм, 3 - менее 183 мкм; предполагаемую этиологию: трофическая - 1, краевая - 2, вирусная - 3, бактериальная - 4, грибковая - 5; медленное прогрессирующее течение - 1, быстропрогрессирующее - 3, молниеносное - 5; прогностическую интенсивность помутнения роговицы в исходе: незначительная - 1, средней степени выраженности - 2, грубое помутнение со значительным снижением остроты зрения - 3. При суммарной величине баллов менее 20 определяют легкую степень тяжести, от 20 до 28 - среднюю, более 28 - тяжелую.
Клинический пример 1.
Больной Д., 33 г. Анамнез заболевания: у пациента 7 лет назад был герпетический кератит на левом глазу. Последнее ухудшение состояния 18 дней назад, когда появилась светобоязнь, слезотечение. Обратился к офтальмологу, было назначено лечение по поводу герпетического кератита на левом глазу, состояние глаза то улучшалось, то ухудшалось. Обратился в институт. Госпитализирован экстренно в отделение инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: ОД - Язва роговицы герпетической этиологии.
Состояние глаз при поступлении:
Visus
OD 0,9-1,0
OS 0,1 с sph-1,0D = 0,3 н/к
ВГД (пневмотонометрия)
OD = 16 мм. рт. ст
OS = 15 мм. рт. ст.
Биомикроскопия: OS - раздражен, тарзальная конъюнктива слегка отечная, средней степени выраженности перикорнеальная инъекция глазного яблока, роговица шероховатая, отечная, в оптической зоне определяется язва роговицы до поверхностных слоев стромы, отек и инфильтрация стромы, передняя камера средней глубины, во влаге передней камеры 1-20 клеток, радужка умерено отечная, зрачок в центре на свет реагирует вяло, хрусталик прозрачный, в стекловидном теле плавающие помутнения. OD - без особенностей.
Проведенные исследования с балльной оценкой.
Клинический пример 2. Больной Б., 41 год
Анамнез заболевания: У пациента миопия слабой степени. Пользуется мягкими контактными линзами более 10 лет. Утром 3 недели назад резко покраснел правый глаз. Появилась светобоязнь, отделяемое. Обратился к офтальмологу, было назначено лечение, которое не улучшило состояние. Госпитализирован экстренно в отделение инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: ОД - Язва роговицы
Состояние глаз при поступлении:
Visus
OD 0,05 н\к
OS 0,1 csph - 2,5D=0,9-1,0
ВГД (пневмотонометрия)
OD = 16 мм. рт. ст.
OS = 15 мм. рт. ст.
Биомикроскопия: ОД - раздражен, тарзальная конъюнктива рыхлая, выраженная перикорнеальная инъекция глазного яблока, роговица шероховатая, отечная, в оптической зоне определяется язва роговицы до средних слоев с обильным гнойным отделяемым, отек и инфильтрация стромы, передняя камера средней глубины, во влаге передней камеры больше 20 клеток, радужка отечная, зрачок в центре на свет реагирует вяло, хрусталик прозрачный, в стекловидном теле плавающие помутнения. OS - без особенностей.
Проведенные исследования:
Мазок с конъюнктивы - Staphylococcus aur.
ОКТ ПОГ - толщина роговицы в, зоне язвенного дефекта равна 235 мкм
Оценка степени тяжести язвы роговицы у данного пациента:
Клинический пример 3. Больной В., 61 год
Анамнез заболевания: Пациент неоднократно находился на стационарном лечении по поводу язвы роговицы правого глаза. Около 1,5 месяцев назад почувствовал дискомфорт, светобоязнь, чувство инородного тела в правом глазу, обратился к офтальмологу по месту жительства. Проходил амбулаторное лечение в течение 14 дней по поводу язвы роговицы на правом глазу. Отметил улучшение. Через 7 дней состояние глаза ухудшилось, со слов. Самостоятельно применял антибактериальные капли. Обратился к врачу еще через 7 дней. Состояние ухудшалось. Вновь появилась светобоязнь, отделяемое. Обратился к офтальмологу, была назначена экстренная госпитализация. Госпитализирован в НИИ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: ОД - Язва роговицы
Состояние глаз при поступлении:
Visus
OD pr.luc.certae
OS 0,3 csph + 2,5D=0,9-1,0
ВГД (пневмотонометрия)
OD = пальпаторно в норме (невозможно проведение пневмотонометрии в связи с состоянием роговицы)
OS = 16 мм. рт. ст.
Биомикроскопия: ОД - раздражен, тарзальная конъюнктива рыхлая, выраженная перикорнеальная инъекция глазного яблока, роговица шероховатая, отечная, в оптической зоне определяется обширный инфильтрат, в центре которого язва роговицы до глубоких слоев с «творожистым» белым отделяемым на поверхности, отек и инфильтрация стромы, передняя камера не просматривается, глубжележащие среды не биомикроскопируются, OS - без особенностей.
Проведенные исследования:
Посев с конъюнктивы - рост Candida alb.
ОКТ ПОГ - толщина роговицы в зоне язвенного дефекта равна 160 мкм
Оценка степени тяжести язвы роговицы у данного пациента:
Таким образом, способ определения степени тяжести язвы роговицы и позволяет оценить характер и длительность предполагаемого лечения, возможность лучше прогнозировать исход заболевания, проводить мониторинг динамики лечения.