СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАХЕОСТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ОСОБЕННОСТЯМИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ТРАХЕИ И ПРИЛЕГАЮЩИХ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР
METHOD FOR PERFORMING TRACHEOSTOMY IN PATIENTS WITH INDIVIDUALLY POSITIONED TRACHEA AND SURROUNDING ANATOMICAL STRUCTURES

Изобретение относится к медицине, в частности интенсивной терапии, и может быть использовано у раненых, больных и пострадавших с особенностями расположения трахеи и прилегающих анатомических структур, нуждающихся в долгосрочном поддержании проходимости и защите верхних дыхательных путей.
В настоящее время существует большое количество методов поддержания проходимости и защиты верхних дыхательных путей. Однако к долгосрочным можно отнести интубацию трахеи и трахеостомию. Доказано, что выполнение ранних трахеостомий (до 7-10 суток) у раненых, больных и пострадавших, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции (ИВЛ) легких в сравнении с длительной интубацией трахеи, приводит к достоверному снижению количества дней ИВЛ и, соответственно, количеству койко-дней в реанимации (Griffiths J. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation/ J. Griffiths, V.S. Barber, L. Morganetal. // BMJ. - 2005. - Vol.330, №7502. - P.1243). При этом метод долгосрочного поддержания проходимости верхних дыхательных путей не влияет на общую летальность и частоту развития таких инфекционных осложнений, как внутригоспитальная пневмония (Bouderka M.A., Fakhir B., Bouaggad A., Hmamouchi. B, Hamoudi D., Harti A. Early tracheostomy versus prolonged endotracheal intubation in severe head injury / M.A. Bouderka, B. Fakhir, A. Bouaggad // J Trauma. - 2004 Vol.57, №2. - P.251-254). Таким образом, учитывая накопленный на нынешний момент клинический опыт, выполнение трахеостомий обосновано во всех случаях прогнозируемого длительного обеспечения проходимости и защиты верхних дыхательных путей.
Известны различные способы хирургической техники выполнения трахеостомий. В частности при выполнении открытой трахеостомии (Russel C. A multiprofessional handbook / C. Russel, В. Matta // Cambridge University Press. - 2006. - P.35-58) после укладывания пациента в положение гиперэкстензии шейного отдела позвоночника выполняют пальпацию трахеи и помечают планируемое место трахеотомной раны. Далее в асептических условиях выполняют горизонтальный разрез кожи не менее 6 см длиной. Устанавливают ранорасширитель. Затем, производят диссекцию тканей тупым способом. Мышцы шеи разводят расширителями Лангебека. Срединность направления доступа контролируют пальпаторно. Встречающиеся сосуды в зависимости от диаметра либо коагулируют, либо перевязывают. Перешеек щитовидной железы перевязывают. При глубоком залегании трахеи ее можно вывести в рану однозубым крючком для перстневидного хряща. Трахею либо рассекают продольно, либо формируют окно между 2-3 или 3-4 хрящами. Далее устанавливают трахеостомическую трубку и накладывают узловые швы на рану. При использовании такой методики осуществляется визуальный контроль проходимых на доступе тканей (прежде всего сосудов и перешейка щитовидной железы), способных стать источником кровотечения, с возможностью заблаговременно коагулировать, перевязать или сдвинуть их.
Наиболее близким к предлагаемому способу является пункционно-дилатационная трахеостомия (Griggs W.M., Worthley L.L, Gilligan J.E., Thomas P.D., Myburg J.A. A simple percutaneous tracheostomy technique / W.M. Griggs, L.I. Worthley. J.E. Gilliganetal. // Surg. Gynecol. Obstet. - 1990. - Vol.170, №6. - P.543-545), суть которой заключается в следующем. При пальпации трахеи намечают планируемое место стомы. Во время манипуляции используют бронхоскопический контроль. Выполняют пункцию трахеи катетером на игле 14G, после чего иглу удаляют. По катетеру в трахею заводят j-образный стальной гибкий проводник. Далее производят разрез кожи длиной не более диаметра устанавливаемой трахеостомической трубки и осуществляют первичную дилатацию трахеи малым дилататором. С использованием дилатирующего зажима с каналом для проводника формируют трахеостому. Далее также по проводнику устанавливают трахеостомическую трубку. Такая методика выполнения трахеостомии характеризуется относительно меньшей инвазивностью, быстротой выполнения, отсутствием необходимости в ассистенте, малым размером разреза кожи, не требующим накладывания впоследствии швов. Указанные преимущества обуславливают широкое распространение данной методики за рубежом, где открытая трахеостомия по показаниям в подавляющем большинстве случаев вытеснена пункционно-дилатационной.
Недостатком пункционно-дилатационной трахеостомии является небезопасность пункции и последующей дилатации трахеи и претрахеальных тканей, так как не учитываются анатомические особенности взаимного расположения трахеи и претрахеальных тканей, к которым можно отнести короткую шейную часть трахеи, выраженную подкожно-жировую клетчатку, наличие перешейка щитовидной железы или сосудов в месте предполагаемой стомы.
Цель изобретения - повысить безопасность трахеостомии у раненых, больных и пострадавших с особенностями взаимного расположения трахеи и прилегающих анатомических структур.
Цель достигается путем разреза кожи, раздвижения тканей, прилегающих к трахее, перевязки крупных сосудов, пересекающих или находящихся в непосредственной близости к месту планируемой трахеостомы и при наличии перешейка щитовидной железы его смещения книзу, пункции трахеи под эндовидеоскопическим контролем по средней линии и заведения по игле в трахею металлического проводника, с помощью которого проводят первичную дилатацию внутривенным дилататором, дилатирующим зажимом с каналом для проводника формируют трахеотомную рану и устанавливают трахеостомическую трубку.
Способ реализуется путем разреза кожи, раздвижения тканей, прилегающих к трахее, перевязки крупных сосудов, пересекающих или находящихся в непосредственной близости к месту планируемой трахеостомы, и при наличии перешейка щитовидной железы его смещения книзу, причем под эндовидеоскопическим контролем по средней линии по игле в трахею заводят металлический проводник, с помощью которого проводят первичную дилатацию внутривенным дилататором, дилатирующим зажимом с каналом для проводника формируют трахеотомную рану и устанавливают трахеостомическую трубку.
Отбор пациентов для выполнения предлагаемой комбинированной методики производится следующим образом:
1. В предоперационном периоде проводится измерение расстояния от яремной вырезки до перстневидного хряща и осуществляется пальпация предполагаемого места пункции. При измеренном расстоянии менее 2-2,5 см и/или отсутствии уверенной пальпации межкольцевого промежутка ниже первого хрящевого полукольца пациент рассматривается в качестве кандидата на выполнение предложенной методики трахеостомии.
2. В отсутствие противопоказаний (напр., повреждения шейного отдела позвоночника, высокое внутричерепное давление) пациент укладывается в положение гиперэкстензии шейного отдела позвоночника. В случае отсутствия улучшения антропометрических и пальпаторных условий для трахеостомии общепринятыми методиками пациенту выполняется ультразвуковое исследование.
3. Ультразвуковое исследование шейной части трахеи и прилегающих анатомических структур, выполняется с использованием линейного датчика 8-15 МГц длиной 25 мм, в ходе которого определяется расположение перешейка щитовидной железы и относительно крупных кровеносных сосудов в проекции или непосредственной близости к месту предполагаемой трахеостомии.
4. При наличии крупных кровеносных сосудов в проекции или непосредственной близости к месту предполагаемого оперативного вмешательства пациенту выполняется открытая трахеостомия с перевязкой сосудов. После перевязки сосудов у пациентов с короткой и толстой шеей, учитывая относительно большую глубину до трахеи и возможные в связи с этим манипуляционные затруднения, можно использовать пункционно-дилатационную методику под бронхоскопическим контролем, повышая тем самым безопасность трахеостомии. Наряду с полученными в таком случае преимуществами в более высокой скорости и меньшей инвазивности манипуляции, тем не менее, от привлечения ассистента и использования дополнительного хирургического инструментария отказаться не удастся. При отсутствии же и перешейка щитовидной железы и относительно крупных сосудов выполняется пункционно-дилатационная трахеостомия. В случае же наличия перешейка или неуверенности в отсутствии/наличии перешейка по УЗ-данным и точном отсутствии относительно крупных сосудов выполняется предложенная комбинированная методика трахеостомии.
Предлагаемая комбинированная методика трахеостомии выполняется следующим образом:
1. На начальном этапе выполняется позиционирование эндотрахеальной трубки таким образом, чтобы верхний срез находился выше предполагаемого места трахеотомной раны.
2. В ходе оперативного вмешательства свет от бронхоскопа, заведенного в эндотрахеальную трубку, является ориентиром направления доступа к трахеи, что в совокупности с периодическими пальпациями области оперативного вмешательства обеспечивает срединность выполнения манипуляции. Также свет от бронхоскопа позволяет создать лучшее освещение раны, которая у пациентов с короткой и/или толстой шеей имеет глубину, затрудняющую адекватное освещение внешними осветительными приборами. Определению срединной линии также способствует проведенное в предоперационном периоде ультразвуковое исследование.
3. В асептических условиях выполняется разрез кожи размером около 2 см. Далее дилатирующим зажимом с каналом для проводника (ДЗКП) сепарируют ткани до перешейка щитовидной железы по направлению к просвечиваемой бронхоскопом передней стенке трахеи. Перешеек щитовидной железы сдвигают пальцем книзу. Затем выполняют пункцию передней стенки трахеи иглой из набора для кавакатетеризации и заводят в трахею металлический проводник. Далее проводят первичную дилатацию внутривенным дилататором и по проводнику формируют трахеотомическую рану с помощью ДЗКП. Весь ход операции контролируется эндовидеоскопически. По проводнику устанавливают трахеостомическую трубку, проводят гемостаз, накладывают повязки и фиксируют трубку.
Сущность способа иллюстрируется клиническим примером.
Выписка из истории болезни
Пациентка Ж-ва, 53 лет, поступила в реанимацию клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова в тяжелом состоянии с диагнозом: Аневризматическая болезнь головного мозга. Множественные аневризмы супраклиноидных сегментов обеих ВСА. Аневризматическое субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние от 19.12.13 г. Состояние после эмболизации множественных аневризм отделяемыми микроспиралями (20.02.14 г.). Гипорезорбтивная постгеморрагическая тетравентрикулярная гидроцефалия. Состояние после установки паренхиматозного датчика ВЧД. Отек и дислокация головного мозга. 24 декабря 2013 года перед выполнением трахеостомии пациентке измерили расстояние от яремной вырезки до перстневидного хряща (менее 2,5 см) и пальпировали место предполагаемой трахеостомии (четкое определение ориентиров было затруднено). Учитывая высокий риск наличия перешейка щитовидной железы и пересечения крупными сосудами срединной линии, провели ультразвуковое обследование трахеи и претрахеальных тканей. По ультразвуковым данным выявили наличие у пациентки венозного сосуда (диаметр =) в 2 мм от срединной линии. Принимая во внимание высокий риск непреднамеренного повреждения данного сосуда, данной пациентке выполнили трахеостомию с использованием комбинированной методики. Под эндоскопическим контролем в асептических условиях выполнили разрез кожи, тупым способом выделили сосуд и перевязали его. Далее пунктировали переднюю стенку трахеи между первым и вторым хрящевым полукольцом и завели в трахею металлический проводник. По проводнику пластиковым дилататором выполнили первичную дилатацию, вслед за чем дилатирующим зажимом с каналом для проводника сформировали стому и установили трахеостомическую трубку. Несмотря на наличие у пациентки анатомических особенностей (короткой толстой шеи и относительно крупного сосуда в непосредственной близости к месту трахеостомии) благодаря использованию комбинированной методики трахеостомии в ходе операции кровоточивость раны была минимальная, перешеек щитовидной железы был не поврежден.
В клиниках нейрохирургии, общей хирургии и анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с помощью изложенного алгоритма отбора пациентов с индивидуальными особенностями расположения трахеи и прилегающих анатомических структур и выполнения им предложенной комбинированной методики трахеостомии прооперированы 6 пациентов.
Предлагаемый комбинированный способ трахеостомии занимает промежуточное положение по технике выполнения между открытой и пункционно-дилатационной методиками, сочетая в себе, как некоторые их положительные, так и некоторые отрицательные моменты. Именно сочетанность элементов той и другой методики больных с анатомическими особенностями взаимного расположения трахеи и паратрахеальных тканей, такими как короткая шейная часть трахеи, выраженная подкожно-жировая клетчатка, наличие перешейка щитовидной железы и/или относительно крупных сосудов в зоне предполагаемой трахеостомии, отобранных с помощью предложенного алгоритма, позволяет обеспечить высокую безопасность выполнения трахеостомии
В сравнении с открытой методикой предлагаемый и комбинированный способ имеет следующие преимущества.
1. В ходе манипуляции используется бронхоскопический контроль, который значительно облегчает соблюдение срединности доступа, профилактируя такое потенциально фатальное осложнение, как паратрахеальная установка трахеостомической трубки. У больных с короткой и толстой шеей относительно большая глубина и небольшой размер раны не позволяют добиться адекватного освещения с помощью внешних операционных осветительных приборов, часто заставляя прибегать к использованию специфических операционных осветителей, которыми оснащены далеко не все стационары. Использование же бронхоскопа позволяет дополнительно осветить рану изнутри.
2. Использование УЗИ также способствует наметить срединность выполнения манипуляции особенно у больных с толстой шеей, пальпация трахеи у которых неинформативна. Также оно способствует определению отсутствия/наличия относительно крупных сосудов в зоне оперативного вмешательства, перешейка щитовидной железы и их точного расположения.
3. Использование элементов пункционно-дилатационной техники трахеостомии значительно уменьшает время манипуляции. Учитывая использование во время манипуляции одноразового набора для кавакатетеризации и ДЗКП, отпадает необходимость в использовании многоразового набора инструментов для трахеостомии. Данная манипуляция в отличие от открытой трахеостомии выполняется без ассистента оперирующего.
В сравнении с пункционно-дилатационной трахеостомией у предложенной методики есть следующие преимущества:
1. Использование УЗИ способствует значительному повышению безопасности манипуляции за счет визуализации претрахеальных тканей, в особенности перешейка щитовидной железы и сосудов, которые при непреднамеренной пункции и последующей дилатации будут являться источником кровотечения. Также необходимо отметить, что относительным противопоказанием к выполнению пункционно-дилатационной трахеостомии являются наличие у больных короткой шейной части трахеи и толстой подкожно-жировой клетчатки. Использование же бронхоскопии и УЗИ позволяют исключить таких больных из списка противопоказаний к ее выполнению при условии отсутствия перешейка щитовидной железы и/или относительно крупных сосудов в зоне предполагаемой трахеостомии.
2. Для выполнения элементов пункционно-дилатационной трахеостомии по предлагаемой методике требуется набор для кавакатетеризации, ДЗКП, вследствие чего отпадает необходимость в использовании сравнительно дорогостоящего набора для дилатационной трахеостомии.
Применение комбинированной методики наиболее обосновано у раненых, больных и пострадавших с такими анатомическими особенностями, как короткая шейная часть трахеи, плотный и/или большой толщины слой претрахеальных тканей, широкий перешеек щитовидной железы, в совокупности не позволяющие уверенно пальпировать межкольцевой промежуток трахеи. Предложенный комбинированный способ трахеостомии и алгоритм отбора больных для ее выполнения разработан, прошел клиническую апробацию в клиниках нейрохирургии, общей хирургии и анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова у 6 пациентов.