Хирургическое лечение хронической дуоденальной непроходимости (сообщение 1)

О РЕУТ А. А., НЕРЕТИНА С.В., БУЛЫГИН В.Я. -УДК 616.342-007. 272-036.12-089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

А. А. Реут, С. В. Неретина, В.Я. Булыгин

Резюме. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 138 больных, оперированных за период 1982 - 1998 гг. в факультетской хирургической клинике по поводу хронической дуоденальной непроходимости (ХДН). Представлены данные инструментальных исследований, позволяющих диагностировать ХДН. Изолированная форма ХДН установлена у 40 (28,9%) больных, сочетанная ХДН - у 98 (71,1%). Заболевание в стадии компенсации было у 27 (19,5%), субкомпенсации - у 68 (49,3%) и декомпенсации - у 43 (29,8%). Показания к операции определяли с учетом формы и стадии ХДН. Операции с сохранением дуоденального пассажа выполнены 101 (73,2%) больному, с выключением дуоденального пассажа - 37 (26,8%).

Хроническая дуодендальная непроходимость (ХДН) является одной из составляющих гастро-панкреатобилиарной патологии и довольно частым осложнением болезней этой зоны. Этиопато-генетические механизмы ХДН сложны, многообразны и раскрыты далеко не полностью. Большинство авторов указывают на существенную взаимосвязь ХДН с такими распространенными заболеваниями как язвенная болезнь, хронический холецистит, панкреатит, в связи с чем сформировались новые подходы к лечению указанных заболеваний [1,3,7].

Что касается показаний и выбора метода хирургической коррекции ХДН, то этот вопрос является, пожалуй, самым сложным и нерешенным до настоящего времени. Ряд хирургов считает, что оперативное лечение показано больным с механической формой, другие - что при выборе метода лечения следует учитывать не только форму ХДН, но и стадию развития заболевания [6,8].

В целом, несмотря на высокую хирургическую активность, результаты лечения ХДН остаются в 16 - 35 % случаев неудовлетворительными, что указывает на необходимость дальнейшего изучения данной проблемы [2,4,5]. Целью исследования являлось определение адекватности выбора метода хирургической коррекции у больных ХДН на основании изучения отдаленных результатов.

Материалы и методы

Изучением ХДН факультетская хирургическая клиника ИГМУ занимается с 1982 года. За период 1982 -1998 гг. корригирующие ХДН операции выполнены 417 больным. Учитывая миграционный процесс и естественную убыль населения, в настоящее время под нашим наблюдением находятся 138 человек. Из них 80 (57,9%) составляют женщины, 58 (42,1%) - мужчины.

При ретроспективном анализе историй болезни больные распределены по характеру патологического процесса, длительности заболевания и способу хирургической коррекции. Распределение по характеру патологического процесса и анамнезу заболевания представлено в таблице 1.

Результаты и обсуждение

Клиническая картина ХДН складывается, в основном, из двух групп признаков: нарушения опорожнения ДПК и заболеваний органов гастро-панкреатобилиарной зоны. Наиболее частым являлся болевой синдром, который отмечен был среди всех исследуемых. Боли локализовались в эпигастральной области - у 53 (38,3%) больных, в эпигастральной области и правом подреберье -у 51 (37,8%), нелокализованные боли в животе -у 34 (23,9%).

Диспептический синдром: жалобы в виде

тошноты обнаружены у 59 (42,7%), изжоги - у 80 (58,2 %), отрыжки - у 30 (22,6%), сухости и горечи во рту - у 23 (16,8%) больных. Дискомфорт в эпигастральной области, проявляющийся чувством тяжести, переполнения и вздутия живота выявлен у 48 (35,1%) больных. Другие симптомы (слабость, утомляемость, головные боли, эмоциональная неустойчивость), характеризующие асте-ноневротический синдром, выявлены у 34 (23,9%) больных.

Многообразие клинической симптоматики обуславливает необходимость применения дополнительных исследований. В этот комплекс были включены: рентгенологические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), эзофа-гогастродуоденоскопия, «поэтажная манометрия», исследование желудочной секреции и некоторые другие.

Распределение больных по характеру и длительности патологического процесса

Группы Давность заболевания

До 3-х лет 3-5 лет Более 5 лет Всего

Язвенная болезнь 9

Хронический калькулезный холецистит 5

Постхолецистэктомический синдром 6

Пострезекционный синдром - 2

Постваготомический синдром - 7

Изолированная ХДН 7

Итого: 27

При рентгенологическом исследовании желудка и ДПК признаки дуоденальной дискинезии отмечались в 84,3% случаев. Наиболее часто встречающимися признаками ХДН были: увеличение размеров желудка в 41,7% случаев, замедление пассажа контрастной массы по ДПК -48,3%, антиперистальтика ДПК - 14,1%. Стандартный рентгенологический метод исследования желудка и ДПК дополнялся релаксационной дуо-денографией. Признаками ХДН на дуоденограмме были: проксимальный перидуоденит - в 51,6%, дуоденогастральный рефлюкс - в 34,4%, рубцовоспаечный процесс в зоне дуоденоеюнального перехода (ДЕП) - в 30,3%, высокое расположение дуоденоеюнального перехода - в 20,3%, признаки артериомезентериальной компрессии - 23,7%, перестройка слизистой оболочки ДПК по продольному типу - в 36,9% случаев.

При исследовании желудочного сока ахлор-гидрия определена у 20,4%, гипохлоргидрия - у 57,1%, нормохлоргидрия - у 7,5% и гиперхлор-гидрия - у 15% больных. Кроме того, в тощако-вом желудочном содержимом обнаружена щелочная фосфатаза в 40,1% случаев, из них имелась термостабильная фракция щелочной фосфатазы у 28,7%.

Эндоскопическая картина выглядела следующим образом: атрофический гастрит диагностирован у 57% больных, эрозии желудка - у 37,8%, хроническая язва ДПК - у 25,1%, дуоденогастральный рефлюкс - у 52% и гастроэзофагеальный рефлюкс - у 5,6 % больных. Гистологическое исследование слизистой желудка показало, что в 69,2% случаев отмечались метапластические изменения.

Одним из ранних признаков нарушения дуоденальной проходимости является дуоденальная гипертензия. В связи с этим больным проводилось последовательное измерение внутриполостного давления в ДПК, желудке и пищеводе. При этом выявлены достоверные различия показателей внутриполостного давления в зависимости от стадии ХДН. Так, у 27 больных в стадии компенсации отмечалась умеренная дуоденальная гипертензия (175,5 мм.водн.ст.); у 70 в стадии субком-

пенсации обнаружена выраженная дуоденальная гипертензия (223 мм.водн.ст ). Из 43 больных в стадии декомпенсации дуоденальная гипотония (40-50 мм.водн.ст.) выявлена у 12, дуоденальная гипертензия (в пределах 300 мм.водн.ст) - у 31.

Показания к операции определялись с учетом тяжести течения заболевания и характера патологических изменений в органах, взаимосвязанных с ДПК. Все применяемые нами операции разделены на дренирующие и выключающие ДПК. Дренирующие операции направлены на улучшение опорожнения ДПК. К таким операциям относим операцию Стронга и нижний дуоденоеюноанастомоз (ДЕА). Этот анастомоз выполнялся в трех вариантах: поперечный по Витебскому (ПАДЕА), дуоденоеюноанастомоз по Робинсону и латеротерми-нальная дуоденоеюностомия (модифицированная в клинике операция Робинсона). Выключение ДПК из пассажа пищи производили посредством резекции желудка по Ру, либо двойного выключения ДПК (табл. 2).

В стадии компенсации при неэффективности терапевтического лечения, а также как дополнение к другим хирургическим вмешательствам, выполняли коррекцию с применением операции Стронга (38 операций).

В стадии субкомпенсации выполняли нижний дуоденоеюноанастомоз в одном из перечисленных вариантов (61 операция).

В стадии декомпенсации, а также у больных с постгастрорезекционными и постваготомическим синдромами выполняли двойное выключение ДПК, либо резекцию желудка по Ру (37 операций). У больных язвенной болезнью ДПК вмешательства дополняли селективной проксимальной ваготомией.

Таким образом, обилие методов корригирующих ХДН операций ставит хирурга перед выбором в каждом конкретном случае. Оценить эффективность различных методов и выявить объективные причины неудовлетворительных результатов можно на основании изучения отдаленных результатов, о чем будет сообщено в следующем сообщении.

Виды хирургической коррекции ХДНу изучаемой группы больных.

Виды операций Количество

Г руппы Сохраняющие пассаж по ДПК Выключающие пассаж по ДПК п %

Язвенная болезнь СПВ + Стронга С ПВ + ПАДЕА СПВ + ЛТДЕА 6 3 10 4,3% 2,2% 7,2%

Двойное выключение 8 5,9%

Резекция по РУ 8 5,9%

Хронический калькулезный холецистит ХЭ + Стронга ХЭ + ПАДЕА ХЭ + ЛТДЕА 11 12 11 7,9% 8,7% 7,9%

Постхолецистэктомический синдром Операция Стронга ПАДЕА ЛТДЕА 6 4 3 4,3% 2,9% 2,2%

Пострезекционный синдром Двойное выключение Резекция по РУ 2 4 1,4% 2,9%

Постваготомический синдром Двойное выключение Резекция по РУ 5 5 3,6% 3,6%

Изолированная Операция Стронга ПАДЕА 15 8 10,8 5,9%

хроническая дуоденальная непроходимость ЛТДЕА Операция Робинсона Двойное выключение Резекция по РУ 8 4 4 1 5,9% 2,9% 2,9% 0,7%

Итого: 101

Г1римечание:СПВ - селективная шюксимальная ваготомия; ПАДЕА - поперечный антиперистальтический дуоде-ноеюноанастомоз; ЛТДЕА - латеротерминальный дуоденоеюноанастомоз; ХЭ - холецистэктомия.

SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC DUODENAL OBSTRUCTION

A.A. Reut, S.V. Neretina, V.Ya. Buligin

The comparative analyses 01 recods data of 138 patients with chronic duodenal obstruction (CDO) for a period 1982-1998 is presented. Surgical correction were performed in all the patients. Available are the results of tool method of research allowing to diagnose CDO. The isolated form CDO is established at 40 (28,9%) patients, combined form - at 98 (71,1%). The disease in a stage of compensation was at 27 (19,5%), subcompensation - 68 (49,3%), decompensation - at 43 (31,2%). The indication to surgical treatment determined in view of the form and stage of CDO Operation with preservation of duodenal passage was carried from 101 (73,2%) patients. Exclusion of the duodenum from passage was carried from 37(26,8%).

Литература

1. Амеличев Б.Д., Ганькин А.В. // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Харьков, 1988.-С. 3-5.

2. Благитко Е.М. Хроническая дуоденальная непроходимость и способы ее коррекции. - Новосибирск, 1993.-221с.

3. Петросян Г.М. // Журнал эксп. и клин. Медицины. - 1988.-Т. 22, вып. 3. - С. 213-217.

4. Репин В.Н., Рыжаков И.С., Репин М.В. // Вестник хирургии. - 1995. - №2. - С. 17-20.

5. Саенко В Ф . Маркулан Л.Ю . Тутченко Н И и др. И Клин, хирургия - 1985. - № 2. -С. 10-13

6. Сергеев И.В., Баулин НА, Парамонова Т.И. // Хирургия - 1991 - № 12. -С 98-101

7. Allescher HD, Safrany L., Neuhaus H. el all // Gastroenterology. - 1992. - Vol. 102. - N S. -P. 1782-1787.

8. Ross T, Fazio Y., Fanner R. // Ann Surg - 1983. -V. 197.-№4.-P. 399-406.