Способ предоперационного планирования повторных операций на щитовидной железе
METHOD OF PREOPERATIVE PLANNING OF REPEATED OPERATIONS ON THYROID

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для профилактики интраоперационных осложнений, таких как повреждение возвратного гортанного нерва, сосудисто-нервного пучка, пищевода при повторных оперативных вмешательствах у пациентов с заболеваниями щитовидной железы после проведения первичной гемитиреоидэктомии с удалением перешейка.
Несмотря на успехи в консервативном лечении патологии щитовидной железы, достигнутые применением лекарственных и лучевых методов, оперативное вмешательство остается на лидирующих позициях. Серьезные достижения современной тиреоидной хирургии не позволяют в полной мере избежать проблем в этой области медицины, о чем свидетельствует значительное количество интра- и послеоперационных осложнений, особенно при повторных оперативных вмешательствах.
Трудности, возникающие в ходе выполнения хирургических приемов на шее при рецидивной патологии щитовидной железы, обусловлены изменчивостью многочисленных анатомических структур, расположенных в данной области (Малеев Ю.В., Черных А.В., 2014). Повреждения сосудисто - нервного пучка при повторных операциях составляют 5 - 10% от общего числа травм (Лойт А.А., Каюков А.В., 2002), возвратного гортанного нерва - 13%, околощитовидных желез - 34%, пищевода - 0,6% (Романчишен А.Ф., 2009).
Это обстоятельство обусловлено исключительной вариабельностью топографии органов шеи в послеоперационном периоде, а также дефектом планирования повторного хирургического вмешательства из-за отсутствия полноценных диагностических заключений (Романчишен А.Ф.и соавт., 2017). В связи с этим перспективным является изучение топографо-анатомических особенностей шеи при рецидиве тиреоидной патологии по данным магнитно-резонансной томографии с целью определения точной локализации таких структур, как возвратный гортанный нерв, пищевод, сосудисто-нервный пучок. Это позволит формировать четкий оптимальный план операции и совершенствовать хирургическую технику.
Уровень техники.
Существуют различные способы профилактики осложнений при хирургических операциях на щитовидной железе. Однако подобные методики не учитывают топографо-анатомическую диспозицию, как самой железы, так и анатомических структур шеи, после первичных хирургических вмешательств.
Дубошина Т.Б., Аскеров М.Р. (Патент РФ №2458639, 2012) предложили способ интраоперационной профилактики повреждения органов шеи при операциях на щитовидной железе, сущность которого заключается в увеличении расстояния между собственной капсулой боковой доли железы и ветвями гортанного нерва, посредством инъекции в капсулу инсулиновым шприцом глиатилина и актовегина. По их мнению, эта методика облегчает выделение железы и делает манипуляции в данной области менее травматичными.
Недостатком вышеописанного метода является то, что объем жидкости в ограниченном пространстве может привести к механическому сдавлению паратиреоидных структур, а также возникновению отека возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез с нарушением их функции. Описанный прием трудно применим при повторных операциях на щитовидной железе, в условиях выраженной рубцовой деформации тканей.
Существует способ мобилизации щитовидной железы Восканяна С.Э. и соавт. «Способ профилактики повреждения возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе» (Патент РФ №2547804, 2015) с использованием водоструйного диссектора с давлением водной струи 25 бар. При этом снижение частоты повреждения возвратного гортанного нерва, дисфагии и нарушения фонации достигается за счет щадящего воздействия водоструйного диссектора с определенным давлением водной струи на ткани.
Недостатком вышеописанного способа является то, что он не исключает механического воздействия на органы шеи, а также требует наличия дорогостоящего оборудования. Описанный прием также трудно применим при повторных операциях на щитовидной железе при наличии рубцовых тканей.
Метод хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, разработанный Романчишеном А.Ф., Вабалайте К.Ф. (Патент №2545441, 2015 «Способ хирургического лечения заболевания щитовидной железы») обеспечивает полноценный обзор анатомических структур во время операции и позволяет избежать их интраоперационное повреждение. Технический результат достигается выполнением бокового разреза на шее от переднего края трапециевидной мышцы до наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы при доступе слева и от наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы при доступе справа с рассечением коротких мышц шеи и мобилизацией долей по латеральным поверхностям, а также электрофизиологическим контролем возвратных гортанных нервов на всем протяжении.
Несмотря на бесспорные преимущества представленной техники, она не учитывает индивидуальных топографических формаций органов шеи при тиреоидной патологии. В уровне техники профилактика осложнений при операциях на щитовидной железе должна всецело обеспечиваться тщательностью предоперационной диагностики и скрупулезностью хирургических действий.
Прототипом заявленного способа является работа Золотайкиной О.С. (2013), в которой предложено использовать МСКТ и МРТ для диагностики послеоперационного спаечного процесса в средостении и прогнозирования хирургического риска при повторных операциях. Автором разработаны критерии ретростернального и интраперикардиального спаечного процесса, оценка которых позволяет планировать повторное вмешательство на органах средостения.
Учитывая современные технические возможности, направленные на улучшение результатов лечения пациентов с патологией щитовидной железы и наличие вышеописанных недостатков, была поставлена задача разработать неинвазивный способ предоперационного планирования, позволяющий уменьшить количество интраоперационных осложнений при повторных оперативных вмешательствах.
Задача изобретения.
Поставленная задача изобретения состоит в разработке неинвазивного способа дооперационного планирования оперативного вмешательства у пациентов с рецидивными заболеваниями щитовидной железы с использованием данных магнитно-резонансной томографии.
Раскрытие изобретения.
Предложенный способ предоперационного планирования позволяет уменьшить интраоперационные осложнения при повторных операциях на щитовидной железе и представляет собой геометрическое планирование хирургического вмешательства. Оно позволяет проводить предоперационное этапное моделирование хирургических приемов на основе геометрических измерений, выполняемых на серии МР-томографических снимков шеи.
На МР-томограммах мягких тканей шеи у пациентов с рецидивными заболеваниями щитовидной железы, в режимах, взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях с жироподавлением /Т2-FS/, визуализируют структуры шеи. Оценивается смещение органов шеи, определятся плоскость операционного действия и, учитываются индивидуальные особенности анатомического строения конкретного пациента. На аксиальных срезах выбирают тело позвонка, как центр отсчета. Через центр тела позвонка проводят две взаимно перпендикулярные оси координат, и положение любой точки в пространстве описывают ее координатами (Фиг. 1).
Также оценивают степень прилежания оставшейся доли щитовидной железы к трахее, мышцам, сосудисто-нервному пучку, пищеводу.
Проанализировав томограммы оперированных пациентов удалось выделить два типа диспозиции органов шеи после гемитиреоидэктомии: передне-латеральное и задне-медиальное. Первый тип характеризуется смещением пищевода к задней поверхности боковой доли, сосудисто-нервного пучка - по латеральной поверхности доли кпереди. При втором типе отмечается плотное прилежание щитовидной железы к коротким мышцам шеи, с диспозицией сосудистых пучков кзади и медиальнее. Пищевод при этом сохраняет свою локацию.
В соответствии с этим для каждого типа разработана техническая тактика оперативного действия.
При первом типе диспозиции выделение доли начинают от боковой поверхности трахеи, что позволяет избежать травмы пищевода и сосудисто-нервного пучка. Однако этот прием затрудняет визуализацию возвратного гортанного нерва, что решается определением точной топографии нижней щитовидной артерии. Как правило, нерв располагается выше или ниже ее ветвей. Артерия берется на держалку. Смещением доли в медиальном направлении локализуется возвратный гортанный нерв. Расположенную в данной зоне нижнюю паращитовидную железу выделяют, сохраняя кровоснабжение. Контролируя ход нерва, выполняется выделение и перевязка нижнего полюса. Последний, отсекается ближе к капсуле железы и средней линии шеи. Далее производится выделение и перевязка верхнего полюса. После перевязки верхней щитовидной артерии долю подтягивают медиально и вверх и приступают к мобилизации латеральной поверхности с формированием пространства под бугорком Цукергандля для визуализации пищевода и возвратного гортанного нерва, до места его вхождения в трахею. Сосудисто-нервный пучок при этом тупо смещается к латеральному углу раны. Верхняя паращитовидная железа хорошо визуализируется, выделяется с сохранением сосудистой ножки. Производится удаление доли.
Значительное смещение сосудистого пучка к срединной линии шеи следует учитывать при выполнении претрахеальной лимфодиссекции.
У пациентов со вторым типом смещения, долю мобилизуют по латеральной поверхности, и по возможности, вывихивают в рану, смещая в медиальную сторону. Визуализируют щито-трахеальная связка (связку Берри) и прослеживают ход возвратного гортанного нерва до нижнего полюса. При необходимости перед локализацией гортанного нерва проводится выделение и перевязка ветвей верхней щитовидной артерии с мобилизацией верхнего полюса. Это дает возможность подвывихнуть долю кверху, что значительно облегчает поиск возвратного гортанного нерва и диссекцию сонной артерии и яремной вены. После этого завершают экстирпацию доли. Риск травмы пищевода при подобном смещении незначителен.
Технический результат.
Предлагаемый «Способ предоперационного планирования повторных операций на щитовидной железе» в сравнении с известными технологиями, показал высокую эффективность. Он позволяет уменьшить частоту повреждения жизненно важных структур шеи путем коррекции хирургической тактики и своевременного проведения профилактических хирургических мероприятий. Кроме того, совокупность признаков заявленного изобретения, где каждый из которых необходим, а все вместе влияют на достижение технического результата, а именно: позволяют точно локализовать структуры шеи; планировать тактику и технику операции; уменьшить частоту осложнений.
Проведенные исследования по источникам патентной и научно-медицинской информации показали, что предлагаемый способ в качестве изобретения неизвестен, соответствует критерию "новизна" и может использоваться в клиниках специализированного назначения.
Примеры конкретного выполнения.
Пациентка Р., 59 лет. Диагноз: Рецидив узлового коллоидного зоба, эутиреоз. Синдром компрессии органов шеи. Выполнено предоперационное планирование по предложенной методике (Информированное согласие получено). У пациентки задне-медиальное смещение. Доля плотно прилегала к мышцам шеи, смещая сосудисто-нервный пучок кзади и медиально. Положение трахеи и пищевода соответствовало анатомии. Во время оперативного вмешательства долю сначала выделили по латеральной поверхности (Фиг. 2) и вывели в рану (Фиг. 3). Затем произведена диссекция и перевязка верхнего полюса (Фиг. 4). Подтягиванием доли кверху обнажается и достаточно визуализируется связка Берри, возвратный гортанный нерв, сосудистый пучок (Фиг. 5, Фиг. 6). Под визуальным контролем структур завершают экстирпацию доли (Фиг. 7). Послеоперационных осложнений не было.
Пациентка Г., 50 лет. Диагноз: Рецидив узлового коллоидного зоба, эутиреоз. Синдром компрессии органов шеи. Выполнено предоперационное планирование по предложенной методике (Информированное согласие получено). У пациентки передне-латеральное смещение. Пищевод смещен к задней поверхности боковой доли, сосудисто-нервный пучок кпереди. В таблице выбраны референсные показатели данного типа смещения. Долю выделили по медиальной поверхности (Фиг. 8), что позволило отойти от пищевода и сосудисто-нервного пучка. Затем выполнили перевязку нижней щитовидной артерии (Фиг. 9). При этом появилась возможность сместить долю в медиальном направлении и локализовать возвратный гортанный нерв и выделить нижнюю паращитовидную железу (Фиг. 10). После перевязки верхнего полюса мобилизовали латеральную поверхность доли и удаляли ее. Послеоперационных осложнений не было.
Список использованной литературы
1. Восканян С.Э. и соавт. Патент РФ №2547804, 2015 «Способ профилактики повреждения возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе».
2. Дубошина Т.Б., Аскеров М.Р. Патент РФ №2458639, 2012 «Способ профилактики осложнений при хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы».
3. Золотайкиной О.С. Роль предоперационной мультиспиральной компьютерной томографии в планировании повторных операций на сердце / О.С. Золотайкина, В.Н. Макаренко, Л.А. Бокерия // Анналы хирургии. - 2013. - №2. - С. 42-47.
4. Лойт А.А. Хирургическая анатомия головы и шеи // А.А. Лойт, А.В.Каюков / СПб.: Питер. - 2002. - 224 с.
5. Малеев Ю.В., Черных А.В. Обоснование оперативных вмешательств в передней области шеи на основе новых топографо-анатомических данных. Украинский журнал экспериментальной медицины имени О. Можаева. 2014. - Т. 14. - №3. - С. 20-24.
6. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидных и околощитовидных желез. СПб. - 2009. - 647 с.
7. Романчишен А.Ф., Вабалайте К.Ф. Патент РФ №2545441, 2015 «Способ хирургического лечения заболевания щитовидной железы».
8. Романчишен А.Ф. Хирургическая анатомия капсулы и фасциального влагалища щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский, И.В. Карпатский // Медицина: теория и практика. - 2017. - Т 2. - №4. - С. 10-18.