СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ТОТАЛЬНЫХ ОЖОГОВ ЛИЦА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF DEEP TOTAL BURNS OF FACE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, комбустиологии, и может быть использовано при выполнении кожной аутопластики.
Свободная кожная пластика на раневые дефекты производится тонкими (расщепленными) и толстыми (полнослойными) аутотрансплантатами. Тонкие трансплантаты имеют преимущества:  быстро заживает донорский участок;  легко взять больших размеров;  почти всегда приживается. Недостатками пластики тонкими трансплантатами являются:  косметически неполноценен;  сморщивается;  в некоторых местах не может обеспечить защиту подлежащих тканей. Толстые трансплантаты имеют преимущества:  косметический эффект превосходит получаемый тонким трансплантатом;  по виду весьма близок к нормальной коже;  склонность к контрактуре минимальная;  пересаженная на всю толщу кожа служит достаточной защитой для подлежащих тканей. Основным недостатком пластики толстым трансплантатом является:  шансы приживления толстого трансплантата на гранулирующую поверхность незначительны (Джанелидзе Ю.Ю. Свободная пересадка кожи. - Медгиз, 1952).
Оперативное лечение глубоких ожогов сводится к выполнению двух основных типов операций. Первый из них предусматривает удаление омертвевшей ткани (некрэктомии). Второй - восстановление утраченного кожного покрова. Омертвевшие ткани (струп) являются причиной развития интоксикации и микробного воспаления. Полностью избавиться от этих нежелательных последствий позволяет только раннее удаление струпа, которое ускоряет подготовку ран к пластическому закрытию (Парамонов Б.А. и соавт. Ожоги: Руководство для врачей. - СПб., 2000. - 489 с.).
Аналогом предлагаемого изобретения является методика свободной кожной пластики расщепленным аутотрансплантатом, вятым дерматомом, описанная Герасимовой Л.И. и соавт. (Термические и радиационные ожоги. - М.: Медицина, 1996. - 256 с.). Способ предусматривает выполнение аутопластики кожным расщепленным трансплантатом взятым дерматомом. При операции хирург использует электродерматомы с вращающимся ножом, возвратно-поступающим движением лезвия или дерматомом с ручным приводом. По усмотрению хирурга зазор режущей части дерматома устанавливается в 0,2-0,3 или 0,4 мм, после чего ее смазывают вазелиновым маслом. Производится срезание трансплантатов по ширине головки дерматома (до 10 см) с неповрежденных участков кожи. При дефиците донорских ресурсов применяются сетчатые трансплантаты с коэффицентом перфорации 1:2-1:4. Трансплантаты переносят на гранулирующие раны и моделируют по их поверхности с помощью анатомических пинцетов и ножниц Купера. Пластичность трансплантатов не требует их сшивания между собой и подшивания к краям раны. Накладывают повязки. Приживление аутотрансплантатов наблюдается на 4-7 день, эпителизация донорских участков на 10-12 день.
Основными недостатками данной методики являются:
1. Пластика расщепленным аутотрансплантатом (толщиной 0,2-0,4 мм) с развитием в послеоперационном периоде рубцовой ткани.
2. Возможность пластики аутотрансплантатами с максимальной шириной до 10 см.
3. Самостоятельная эпителизация краевых пограничных ожогов с развитием в дальнейшем в данной зоне рубцов.
4. Формирование рубцов в зоне стыков между аутотрансплантатами.
В качестве ближайшего аналога принят способ пластики по Парину, описанный Я. Золтоном (Пересадка кожи. - Будапешт, 1984. - 304 с.). Воспринимающее ложе должно быть небольших размеров и в асептических условиях (после иссечения рубцов различной локализации). Сначала делают модель воспринимающего ложа, которую накладывают на место взятия трансплантата и обводят разрезом, проникающим до основания дермы. Трансплантат берут на держалку, с помощью этой держалки хирург распластывает трансплантат на своем пальце или валике и производит забор трансплантата до подкожной клетчатки. Затем из нутрии на трансплантате ножницами иссекает избытки дермы и подкожной клетчатки и подшивает на раневой дефект. Накладывают давящие повязки. Донорский участок ушивается узловыми швами.
Недостатками данного метода являются:
1. Невозможность взятия большого аутотрансплантата вследствие необходимости ушивания донорского участка.
2. Приживление на гранулирующую рану незначительно.
3. Наличие в послеоперационном периоде рубцов в зоне стыков трансплантатов и краевой зоны перехода к здоровой коже.
Задачи:
- усовершенствовать аутопластику глубоких тотальных ожогов лица;
- создать условия приживления полнослойного кожного аутотрансплантата на гранулирующую рану;
- добиться в послеоперационном периоде нерубцовой зоны между аутотрансплантатами и перехода между аутопластикой и здоровой кожей;
- добиться улучшения косметических результатов в послеоперационном периоде вследствие использования цельного полнослойного свободного кожного аутотрансплантата.
Сущностью изобретения пластики лица при глубоком тотальном ожоге является следующее: поверхность дна гранулирующей раны иссекают до нижних слоев грануляций, тем самым создают условия для приживления полнослойного кожного аутотрансплантата, затем скальпелем иссекают рубцующиеся края раны и выполняют пластику подготовленным цельным полнослойным свободным кожным аутотрансплантатом соответствующего размера, взятым со здоровых участков тела скальпелем, с формированием в последнем прорезей для глаз, рта, носа.
Технический результат: способ позволяет создать условия приживления цельного полнослойного свободного кожного аутотрансплантата на гранулирующую рану вследствие иссечения верхних слоев грануляционной ткани. В связи с иссечением краев раны уменьшается риск ретракции аутотрансплантата и развития рубцов в послеоперационном периоде в зоне перехода к здоровой коже. Взятие цельного аутотрансплантата скальпелем со здоровых участков тела соответствующего размера дефекту с последующей свободной аутопластикой расщепленным кожным аутотрансплантатом на донорский участок позволяет выполнить пластику тотального дефекта лица одним аутотрансплантатом.
Осуществление способа хирургического лечения при глубоком тотальном ожоге лица производят следующим образом. После очищения раны он некрозов (струпа) при глубоком ожоге, как правило, через 17-22 дня после травмы, при формировании грануляционной ткани в операционной выполняют стандартную подготовку и обработку операционного поля. Производят иссечение верхних слоев грануляционной ткани дерматомом и скальпелем параллельно к поверхности кожи глубиной до 1-2 мм в глубину, до нижних слоев грануляционной ткани, с условием необнажения подкожно жировой клетчатки. Производят гемостаз, придавливая рану повязками с раствором адреналина на 3-5 минут. Затем скальпелем окаймляющим разрезом, перпендикулярным к поверхности кожи, отступя от раны на 0,5-2 см к здоровой кожи, рассекают кожу, отграничивая тем самым зону возможного краевого рубцового роста из участков краевой эпителизации. Затем скальпелем перпендикулярно первому разрезу по направлению из раны к здоровой коже иссекают ткани в углах раны, формируя тем самым параллельную границу прилегания аутотрансплантата к здоровой коже. Параллельная граница позволяет произвести пластику по законам пластической хирургии: дерма к дерме, эпидермис к эпидермису. Производят замер кожного дефекта и на здоровом участке кожи производят разметку предполагаемого донорского участка соответствующего размера. Скальпелем на здоровом участке кожи производят окаймляющий разрез необходимого размера. Кожный аутотрансплантат берут на держалки и иссекают скальпелем до подкожной клетчатки с условием сохранения мозаичных участков нижних слоев дермы; или в подкожно жировой клетчаткой. Изнутри со стороны дермы аутотрансплантат обрабатывают дерматомом с иссечением толщины 0,1 мм дермы - для выравнивания его изнутри. Толщина полнослойного цельного кожного аутотрансплантата 1-2 мм в зависимости от толщины дермы на разных донорских участках тела. Электродерматомом производят забор свободных расщепленных кожных аутотрансплантатов толщиной 0,2-0,3 мм на свободных участках кожи, перфорируют с коэффициентом 1:2 и укладывают на донорский участок полнослойного аутотрансплантата сразу при условии сохранения участков дермы или через 3-5 дней при формировании грануляционной ткани. Затем выполняют пластику цельным свободным полнослойным кожным аутотрансплантатом тотального ожога кожи лица, с формированием прорезей для носа, рта, глаз. Рану плотно забинтовывают 5-7 туров медицинским бинтом. Через 3-5 дней на первой перевязке оценивают состояние кожных аутотрансплантатов. Приживление кожных трансплантатов отмечается, как правило, к 7-9 дню.
По данному способу в клинических условиях оперировано 7 больных с глубокими тотальными ожогами лица.
Пример 1. Больная Г., 60 лет поступила в ожоговое отд. ГБУЗ-НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского 30.03.2010 г. с диагнозом: Термический ожог (пламенем) лица, шеи, туловища, верхних конечностей, ягодиц, бедер 21% IIIБ-IV ст. Ожог верхних дыхательных путей. Ожоговая болезнь в стадии септикотоксемии. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. Основные этапы лечения и пластики цельным полнослойным свободным кожным аутотрансплантатом представлены в приложении 1 на рис. 1-8. При поступлении на 3 день после травмы из района имелся глубокий ожог лица с формированием струпа (рис. 1). Через 22 дня после травмы, под общим наркозом (ИВЛ), на ране лица 28×17 см (рис. 2). Скальпелем и дерматомом иссечены верхние слои грануляций (рис. 3). Сформировалась рана с нижними слоями грануляций без обнажения подкожно жировой клетчатки (рис. 4). Отступя 0,5-1 см от грануляций и вокруг полости рта, носовых ходов, глаз произведен окаймляющий разрез скальпелем, затем изнутри раны к здоровой коже иссечены края раны и краевая эпителизация. На веки обоих глаз наложены узловые швы с выполнением бескровной блефарорафии на 12-14 дней для оптимальной адаптации аутопластики и профилактики выворота век. Гемостаз. Скальпелем на передне-боковой поверхности левого бедра произведен окаймляющий разрез размером 17×28 см (рис. 5). Кожный аутотрансплантат взят на держалки и иссечен скальпелем до подкожной клетчатки и нижних слоев дермы (рис. 6). Изнутри со стороны дермы аутотрансплантат обработан дерматомом с иссечением толщины 0,1 мм дермы - для выравнивания его изнутри (рис. 7). Электродерматомом взяты кожные аутотрансплантаты по передне-боковой поверхности правого бедра 0,2 мм толщиной, перфорированы 1:2, уложены на раны донорского кожного участка на левое бедро (рис. 8). Произведена пластика на лице полнослойным аутотрансплантатом (рис. 9). В нем сформированы прорези для рта, носовых ходов, глаз. В данных зонах и на границе со здоровой кожей наложены швы по правилам пластической хирургии: дерма к дерме, эпидермис к эпидермису (рис. 10). Время операции 5 часов. Выполнена пластика цельным свободным полнослойным кожным аутотрансплантатом (рис. 11). Повязки черепицей с раствором антисептиков на лицо, наложены давящие повязки. Результат операции через 1,5 года (рис. 12), вследствие пластики цельным свободным полнослойным кожным аутотрансплантатом рубцовая ткань не формируется.
Пример 2. Больной Ш, 2 года, поступил в ожоговое отд. ГБУЗ-НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского 22.03.2012 г. с диагнозом: Термический ожог (пламенем) лица, туловища, верхних и нижних конечностей, ягодиц 51% (51%) IIIБ-IV ст. Ожог верхних дыхательных путей. Ожоговая болезнь в стадии септикотоксемии. Через 20 дней после травмы, под общим наркозом (ИВЛ) скальпелем и дерматомом на ране лица 15×24 см иссечены верхние слои грануляций. Отступя 0,5-1 см от грануляций и вокруг полости рта, носовых ходов, глаз произведен окаймляющий разрез и иссечены края раны и краевая эпителизация. На веки обоих глаз наложены узловые швы с выполнением бескровной блефарорафии на 12-14 дней для оптимальной адаптации аутопластики и профилактики выворота век. Гемостаз. Скальпелем на передней брюшной стенке произведен окаймляющий разрез размером 15×24 см, окаймляющим разрезом, отступя 1,5 см, обведена пупочная область, скальпелем взят полнослойный кожный аутотрансплантат до верхних слоев подкожно жировой клетчатки. Изнутри на аутотрансплантате удалена подкожно жировая клетчатка ножницами, со стороны дермы аутотрансплантат обработан дерматомом с иссечением толщины 0,1 мм дермы - для выравнивания его изнутри. Толщина аутотрансплантата 1,5 мм. На донорскию рану наложены асептические повязки. Свободный кожный аутотрансплантат 15×24 см, толщиной 0,5-0,7 мм уложен на рану лица. В нем сформированы прорези для рта, носовых ходов, глаз. В данных зонах и на границе со здоровой кожей наложены швы. Повязки черепицей с раствором антисептика на лицо. Давящие повязки. Через 9 дней при формировании грануляционной ткани электродерматомом взяты кожные аутотрансплантаты с грудной клетки 0,2 мм толщиной, перфорированы 1:2, уложены на раны донорского кожного участка на передней брюшной стенке. В дальнейшем на первой перевязке на 5 день адаптация аутотрансплантата хорошая. Выписка через 3 недели от операции. В течение 3 лет наблюдений рубцовая ткань не формируется, показаний для реконструктивных операций нет, вследствие выполнения пластики цельным свободным полнослойным кожным аутотрансплантатом.