СПОСОБ КАРТИРОВАНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПРОВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
METHOD OF ADDITIONAL CONDUCTING TRACTS MAPPING

Изобретение относится к медицине, а именно к аритмологии, кардиологии и кардиохирургии, и предназначено для инвазивного лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдрома WPW), который связан с функционированием дополнительных проводящих путей (ДПП), связывающих предсердный и желудочковый миокард на уровне атриовентрикулярных колец. Лечение данного заболевания связано с устранением указанного пути в процессе катетерной внутрисердечной процедуры или кардиохирургического вмешательства «на открытом сердце»; важным этапом данных процедур является процесс картирования (обнаружения локализации) ДПП.
Известен способ картирования дополнительных проводящих путей на основе обнаружения непрерывной электрической активности на уровне атриовентрикулярного кольца во время синусового ритма или суправентрикулярной тахикардии [1].
Способ заключается в следующем. Для определения локализации ДПП электрограмму с картирующего электрода регистрируют последовательно во всех точках по ходу трикуспидального и митрального фиброзных колец во время предсердной и желудочковой электростимуляции с частотой, превышающей спонтанную, а также во время ортодромной тахикардии. При этом измеряют следующие интервалы:
St-V - от спайка электростимулятора во время предсердной электростимуляции до начала желудочкового потенциала;
St-A - от спайка электростимулятора во время желудочковой электростимуляции до начала предсердного потенциала;
V-A - от начала желудочкового потенциала до начала предсердного потенциала во время ортодромной тахикардии.
По изменению указанных интервалов судят о степени удаленности от искомого ДПП. Численное увеличение интервалов в процессе продвижения картирующего электрода свидетельствует об удалении от ДПП, а уменьшение интервалов - о приближении к ДПП. В области нахождения ДПП отмечают наименьшие значения интервалов. Здесь же визуально определяется феномен «непрерывной электрической активности», обусловленный слиянием предсердных и желудочковых потенциалов.
Однако способ не лишен недостатков. В частности, феномен «непрерывной электрической активности» может наблюдаться на большом протяжении, что затрудняет измерение интервалов, поскольку начало второго потенциала погружается в конец предыдущего потенциала, что снижает точность определения локализации ДПП, а значит и его последующего хирургического устранения.
Целью данного изобретения является повышение точности картирования дополнительных проводящих путей у пациентов с синдромом WPW, а значит повышение качества лечения данного заболевания.
Поставленная цель достигается тем, что при определении «непрерывной электрической активности» на электрограмме картирующего электрода дальнейшее измерение указанных интервалов производится до пика второго потенциала интервала или при наличии фрагментированного потенциала (несколько пиков) до его окончания.
Способ осуществляется следующим образом:
электрод для картирования дополнительных проводящих путей проводят к сердцу эндоваскулярно (со стороны эндокарда) или путем торакотомии (со стороны эпикарда);
электрод прижимают к поверхности сердца на уровне фиброзного кольца для регистрации электрограммы с его кончика;
электрограмму регистрируют последовательно во всех точках по ходу трикуспидального и митрального фиброзных колец во время предсердной и желудочковой электростимуляции с частотой, превышающей спонтанную, а также во время ортодромной тахикардии;
на электрограмме измеряют следующие интервалы:
St-V - от спайка электростимулятора во время предсердной электростимуляции до начала желудочкового потенциала;
St-A - от спайка электростимулятора во время желудочковой электростимуляции до начала предсердного потенциала;
V-A - от начала желудочкового потенциала до начала предсердного потенциала во время ортодромной тахикардии;
электрод продвигают на уровне фиброзного кольца в направлении уменьшения указанных интервалов до регистрации «непрерывной электрической активности» в виде слияния предсердных и желудочковых потенциалов;
после чего указанные интервалы измеряют уже до пика или окончания второго потенциала данного интервала до нахождения точки с наименьшими значениями данных интервалов, которую и считают местом нахождения дополнительного проводящего пути.
С целью оценки эффективности указанного способа проведено сравнение двух групп пациентов с синдромом WPW, у которых картирование во время операции осуществлялось «стандартным» (группа I; n=49) или описанным (группа II; n=40) способом. Интраоперационный эффект получен у всех пациентов, однако у одного пациента первой группы (2%) возник рецидив в раннем послеоперационном периоде, что потребовало повторной аблации. Для достижения эффекта были нанесены 2,9±0,2 аппликаций у больных первой группы и 1,9±0,3 аппликаций у больных второй группы (p<0,01). Первая аппликация была эффективной у 17 пациентов (34,7%) первой группы и у 29 пациентов (72,5%) второй группы. Продолжительность этапа картирования составила 29,3±5,9 минут и 21,2±5,1 минут соответственно (p<0,01). Все это свидетельствует о большей точности картирования при использовании предложенного способа.
Применение способа иллюстрируется следующим примером.
Пример. Больной Н-ач Р., 18 лет. Синдром WPW установлен с детства на основании электрокардиограммы. С 15-летнего возраста появились приступы учащенного сердцебиения с частотой сердечных сокращений 200-220 в минуту. Приступы купировались внутривенным введением изоптина. Поступил в кардиохирургическое отделение нарушений ритма сердца для проведения катетерной аблации ДПП.
На операции чрессосудистым доступом картирующий электрод проведен в правые и затем левые отделы сердца. Последовательно выполнено картирование трикуспидального и затем митрального фиброзного кольца во время ортодромной тахикардии. Обнаружена «непрерывная электрическая активность» широким фронтом по всему боковому сегменту митрального фиброзного кольца протяженностью более 2 см. Серия из десяти аппликаций, нанесенных в эту зону, не привела к успеху. После чего с использованием описанного способа проведено детальное картирование области «непрерывной электрической активности» по окончанию А-волны интервала VA. Обнаружена область минимального интервала (63 мс), при воздействии в которой был получен эффект устранения тахикардии и дельта-волны уже на первой аппликации.
На чертеже схематично показаны фиброзные кольца митрального (справа) и трикуспидального клапанов (слева) в проекции со стороны желудочков. Черными точками по периметру клапана показаны точки измерения интервала VA, а рядом приведены электрограммы из этих областей. Обращает на себя внимание, что «непрерывная электрическая активность» регистрировалась не менее чем в четырех точках, что делало невозможным измерение интервала VA по началу потенциала А. Значения интервала VA по концу потенциала А представлены в числовом выражении над электрограммой. Звездочкой выделена точка с минимальным значением VA (63 мс) и эффективной аблацией.
Таким образом, предложенный способ позволил уточнить местонахождение ДПП в ситуации с широкой зоной «непрерывной электрической активности» при безуспешности «стандартного» подхода картирования по началу второго компонента потенциала VA.
Предложенный способ прост в применении, характеризуется высокой точностью картирования ДПП, что сокращает продолжительность и этапа картирования, и этапа радиочастотной аблации. Способ может быть использован в любом Центре, выполняющем катетерные аблации.
Литература
1. Ю.Ю. Бредикис. Хирургическое лечение наджелудочковой тахикардии. - Вильнюс, "Мокслас", 1985. - С. 127-130.