СПОСОБ АРТРОДЕЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТАХ ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
METHOD OF KNEE ARTHRODESIS WITH EXTENSIVE DEFECTS OF DISTAL FEMUR

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, а также к онкоортопедии, и может быть использовано при наличии значительных дефектов дистальной части бедренной кости, в том числе при ее опухолевом поражении, при условии сохранности костей голени.
Сложность проблемы при таких операциях возникает при решении следующих задач: сохранение длины конечности, обеспечение прочной фиксации трансплантата, создание условий для формирования анкилоза коленного сустава.
Известны способы сохранения функции коленного сустава после резекции дистального конца бедра с замещением дефекта кости различными эндопротезами [1-3]. Однако по статистике в разные годы после таких операций постепенно развивается нестабильность компонентов эндопротеза, износ синтетических вкладышей, вывих надколенника и инфекционные осложнения, которые увеличивают риск повторных осложнений после реэндопротезирования [4-10].
Наличие обширного дефекта костей, образующих коленный сустав, является одним из показаний к ампутации и экзопротезированию. Альтернативой является выполнение реконструктивных операций, в основе которых лежит метод Илизарова (11). Однако использование этого метода в лечении пациентов обсуждаемого профиля имеет существенный недостаток в том, что лечение проходит в несколько этапов и, соответственно, восстановление длины и опороспособности нижней конечности выполняется не одномоментно.
В случаях опухолевого поражения эпиметадиафиза бедренной кости, то есть, когда опухоль прорастает в диафиз и увеличивает размер поражения кости более 10 см, эндопротезирование не рекомендуется. К такому выводу пришли авторы, анализируя результаты применения крупных аллотратрансплантатов в сочетании с эндопротезированием коленного сустава у пациентов с гигантоклеточной опухолью дистального отдела бедренной кости [4]. В таких случаях остается выбор операции артродеза коленного сустава или ампутации конечности [5, 6, 9]. Наибольший опыт выполнения артродеза коленного сустава (более 200 операций) при опухолевых заболеваниях дистального отдела бедра принадлежит хирургу Зацепину С.Т. [1]. Он предложил после резекции пораженного опухолью дистального конца бедренной кости замещать дефект кости «массивным» аллотрансплантатом, который фиксировался титановым стержнем, проведенным через бедренную кость и аллотрансплант в большеберцовую кость. Такой метод обеспечивал (по его мнению) стабильную фиксацию трансплантата, который «может выносить длительную и большую нагрузку», но признавал, что часто «наблюдались неудачи при нарушении правил соединения аллотрансплантата с костью реципиента», возникали фрагментации и переломы массивных костных аллотрансплантатов, нестабильность выполненного артродеза, так как «полная их перестройка» происходит редко. Нет сведений о сохранении длины конечности при выполнении операции и отдаленных результатов этого способа. Из этого вытекает, что все критические замечания автора свидетельствуют о существенных недостатках этого способа артродеза, который взят нами в качестве прототипа.
Задача изобретения состоит разработке способа артродеза коленного сустава, лишенного вышеперечисленных недостатков.
Технический результат состоит в одномоментном восстановлении длины и опороспособности нижней конечности у пациентов рассматриваемого профиля с созданием благоприятных условий для полноценного артродезирования пораженного коленного сустава.
Результат изобретения достигается за счет замещения дефекта дистальной части бедренной кости путем комбинированной алло- и аутокостной пластики с фиксацией соединяемых частей нижней конечности и костных трансплантатов интрамедуллярным стержнем и проволочными серкляжами.
В положении сгибания голени специально подготовленный аллотрансплантат из большеберцовой кости широким концом надевают на оставшуюся после резекции часть бедренной кости и через него ретроградно в костномозговой канал бедренной кости полностью вводят стержень; на суставной поверхности проксимального эпифиза большеберцовой кости формируют костное ложе условно овальной формы таким образом, чтобы наиболее дистально расположенные от его центра вершины овала располагались с латеральной и медиальной сторон ложа, после чего выполняют отверстие, соединяющееся с костномозговым каналом; при разгибании голени узкий конец аллотрансплантата устанавливают в центре костного ложа и через подготовленное отверстие стержень антеградно проводят в костномозговой канал большеберцовой кости; подготовленные аутотрансплантаты из ипсилатеральной малоберцовой кости устанавливают в костное ложе с медиальной и латеральной сторон вдоль аллотрансплантата, перфорируют их дистальные концы через эпифиз по направлению к стержню, затем укладывают ранее извлеченную костную крошку обратно в овальное ложе; проксимальные концы аутотрансплантатов адаптируют к бедренной кости в соразмерные пазы, выполненные на проксимальном конце аллотрансплантата, далее их перфорируют вместе с бедренной костью, затем полученные конгломераты фиксируют вокруг проволочными серкляжами, после чего отслоенные мышцы плотно ушивают вокруг костных трансплантатов.
Преимущества предложенного способа артродеза коленного сустава при наличии дефекта дистальной части бедренной кости следующие:
- сохранение длины конечности с запланированным дефицитом 1,5-2 см обеспечивает улучшение походки пациента без дополнительной опоры (трость) и хромоты;
- мышцы плотно прилегают вокруг трансплантатов, что способствует их кровообращению и сращению, минимизирует образование гематомы, которая является причиной возникновения свищей, открытых ран и затем нагноения послеоперционной раны;
- сохраняются контуры нижней конечности;
- применение аутотрансплантатов из малоберцовой кости, которые перфорируют вместе с подлежащими костями и фиксируют к ним, способствует сращению между ними, что ускоряет восстановление опороспособности оперированной конечности;
- предложенный способ артродеза является уникальной альтернативой другим методам хирургического лечения пациентов обсуждаемого профиля, позволяющей одномоментно восстановить длину и опороспособность нижней конечности;
- стоимость материальных затрат для выполнения операции артродеза коленного сустава по предложенному способу в разы меньше, чем для выполнения эндопротезирования коленного сустава.
На фигурах изображены:
Фигура 1 - Рентгенограмма правой нижней конечности через 8 месяцев после оперативного вмешательства.
Фигура 2 - Рентгенограмма обеих нижних конечностей (а) и правой нижней конечности (б) через 38 лет после оперативного вмешательства.
Авторы заявки на изобретение, анализируя свой опыт успешных семнадцати операций артродеза коленного сустава с применением обсуждаемого способа, предлагают выполнять оперативное вмешательство следующим образом. Первым этапом осуществляют взятие аутотрансплантата из ипсилатеральной малоберцовой кости. Для этого продольным разрезом мягких тканей на голени обнажают малоберцовую кость, резецируют фрагмент необходимого размера и распиливают ее вдоль на две половины.
На втором этапе операции доступом Пайера выделяют дистальный конец бедренной кости и переднюю поверхность коленного сустава, при опухолевом поражении - не вскрывая его капсулу и ткани, окружающие пораженную опухолью часть бедренной кости.
Ориентируясь по рентгенограммам, осуществляют поперечную резекцию бедренной кости. При опухолевом поражении поперечную резекцию бедренной кости выполняют выше уровня верхнего края костной опухоли, причем уровень резекции зависит от размера опухоли, затем удаленный костный фрагмент направляют для гистологического исследования. Дефект кости замещают трубчатым аллокостным трансплантатом из большеберцовой кости, заготовленным по оригинальной методике, разработанной в ФГБУ «РНИИТО им. PP. Вредена» Минздрава России, с размером, достаточным для сохранения длины конечности и запланированным дефицитом 1,5-2 см (для удобства при ходьбе). В положении сгибания голени широкий конец аллотрансплантата плотно «надевают» на дистальный конец резецированной бедренной кости, для чего костномозговой канал аллотрансплантата специально подготавливают по размеру, затем через них ретроградно полностью вводят подобранный на предоперационном планировании интрамедуллярный стержень. Дистальный конец стержня вводят выше или на уровень узкого конца аллотрансплантата, при этом свободный (проксимальный) конец стержня должен выступать из бедренной кости над большим вертелом.
После резекции хряща на суставной поверхности проксимального эпифиза большеберцовой кости формируют костное ложе условно овальной формы (с большим диаметром, ориентированным во фронтальной плоскости) и глубиной 1,5-2 см. таким образом, чтобы дистальный (узкий) конец костного аллотрансплантата можно было бы погрузить в центральную часть этого костного ложа, а медиальнее и латеральнее от него разместить два аутотрансплантата из малоберцовой кости пациента. Выполняют отверстие в центральной части костного ложа, соединяющееся с костномозговым каналом.
При разгибании голени узкий конец аллотрансплантата устанавливают в центре подготовленного костного ложа и стержень антеградно проводят через отверстие в костномозговой канал большеберцовой кости до границы средней и нижней трети.
Подготовленные фрагменты из малоберцовой кости концами вводят в незаполненную часть овального ложа (с медиальной и латеральной сторон установленного аллотрансплантата). Далее через установленные фрагменты малоберцовой кости и эпифиз большеберцовой кости по направлению к стержню выполняют не менее двух отверстий спицей, затем укладывают костную крошку, ранее извлеченную из овального ложа. Проксимальные концы аутотрансплантатов из малоберцовой кости плотно прикладывают к аллотрансплантату и в местах их приложения выполняют в нем соразмерные пазы до бедренной кости, в которые плотно внедряют указанные аутотрансплантаты. Аутотрансплантаты невозможно уложить непосредственно к бедренной кости из-за широкого проксимального конца аллотрансплантата, поэтому в нем выполняют пазы. Затем перфорируют фиксированные концы упомянутых аутотрансплантатов и бедренную кость, после чего полученные конгломераты фиксируют шовным материалом вокруг проволочными серкляжами. Отверстия выполняют для улучшения кровоснабжения и сращения фиксированных частей аутотрансплантата с подлежащей костью.
Отслоенные мышцы плотно ушивают вокруг трансплантатов с оставлением дренажей. После выполнения оперативного вмешательства накладывают гипсовую тазобедренную повязку.
Клинический пример
Пациент Б. 29 л. был доставлен скорой помощью в клинику института с диагнозом: закрытый перелом дистального конца правой бедренной кости, гемартроз. При рентгенографии установлен диагноз: патологический перелом правого бедренной кости со смещением отломков, гемартроз. Гигантоклеточная опухоль дистального эпиметадиафиза бедренной кости. Из анамнеза известно, что травма произошла дома при падении на правый коленный сустав. До этого пациент периодически испытывал ощущение дискомфорта и тяжести в области нижней части бедра, что связывал с нагрузкой на работе. Решением консилиума пациенту была предложена сохранная операция резекции дистальной части бедренной кости, пораженной гигантоклеточной опухолью, с замещением дефекта кости аллотрансплантатом и выполнением артродеза коленного сутава, на которую пациент дал письменное согласие.
На первом этапе операции был выполнен забор аутотрансплантата из малоберцовой кости правой голени, который продольно рассекли на две части. Вторым этапом доступом Пайера на передней поверхности бедра с переходом на поверхность голени была обнажена область перелома бедренной кости и коленного сустава. Окружающие мышцы и сухожилия бедра и коленного сустава отделены. С целью исключения контакта с опухолевыми клетками капсула сустава и окружающие перелом ткани не вскрывались. Выше верхнего конца отломка бедренной кости на 3 см пилой Джигли выполнена резекция. Часть кости длиной 12 см удалена и отправлена на биопсию. Выполнено многократное промывание обширной полости раны антисептиками. Гемостаз коагуляцией. В костномозговом канале проксимального конца бедренной кости и в аллотрансплантате длиной 18 см из замороженной большеберцовой кости выполнено отверстие под размер отобранного интрамедуллярного стержня. В костномозговом канале со стороны широкой части аллотрансплантата подготовлено ложе для дистальной части бедренной кости. На проксимальном эпифизе большеберцовой кости удален суставной хрящ, рассверлено отверстие в костномозговой канал под размер стержня и выполнено расширенное углубление 1,5-2 см для погружения в него дистального конца аллотрансплантата. При сгибании голени широкий конец аллотрансплантата «надели» на дистальный конец резецированной бедренной кости и через него, большой вертел и мягкие ткани наружу ретроградно ввели стержень. Затем, удерживая голень в положении разгибания, узкий конец аллотрансплантата погрузили в костное ложе на суставной поверхности проксимального эпифиза большеберцовой кости и стержень антеградно провели через бедренную кость и аллотрансплантат в костномозговой канал большеберцовой кости. Фрагменты аутотрансплантатов из малоберцовой кости адаптировали вдоль трубчатого аллотрансплантата с наружной и внутренней боковой его поверхностей и концы их после перфорации фиксировали к оставшейся части бедренной кости и в костном ложе большеберцовой кости. Отслоенные мышцы бедра и голени сшили вокруг трансплантатов. На рану наложили швы с оставлением дренажей. Иммобилизация оперированной конечности тазобедренной гипсовой повязкой. На контрольной рентгенограмме бедренной кости и костей голени ось конечности правильная. Послеоперационный период на фоне антибактериальной, гемостимулирующей и симптоматической терапии протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии, передвигаясь с помощью костылей, пациент был выписан на амбулаторное наблюдение в поликлинику и онкодиспансер.
Гистологическое исследование №279-288. 1980 г. Заключение: гигантоклеточная опухоль в эпиметадиафизарной области бедренной кости.
Через 8 мес. пациент пришел для осмотра с помощью трости и с благодарностью. Жалоб не предъявлял. На рентгенограмме правой нижней конечности определялись признаки анкилоза коленного сустава и сращения трансплантатов (Фиг. 1).
Через 10 лет после операции решением ВТЭК инвалидность была снята и он работал до выхода на пенсию.
Спустя 38 лет после операции пациент пришел на очередной осмотр. Жалоб не предъявлял. Анализы крови в норме. Ходьба малым шагом без хромоты. При осмотре сохраняются одинаковые контуры мышц бедра и голени на обеих нижних конечностях (Фиг. 2). Послеоперационные рубцы почти незаметны. При пальпации мышц бедра и голени болезненных зон не выявлено. Чувствительность конечности, движения в тазобедренном и голеностопном суставе без изменений.
Список литературы
1. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых. Руководство для врачей. М. Медицина. 2001. 640 с.
2. Горячев А.Н., Резник Л.Б., Гейко О.В., Ефремов О.В., Тютюников А.В. Лечение гигантоклеточной опухоли в области коленного сустава. // Гений ортопедии. 2011. №1. С. 61-66.
3. Антонова Л.Н., Синяченко, Статинова Е.А. Функциональный результат эндопротезирования коленного сустава при опухолевом поражении костей их образующих. // Травма. Т. 13. №2. 2012. С. 1-5
4. Тихилов Р.М., Пташников Д.А., Микайлов И.М., Засульский Ф.Ю., Григорьев П.В., Дубровская М.В. Опыт применения массивных аллотрансплантатов в сочетании с эндопротезированием коленного сустава у пациентов с гигантоклеточной опухолью дистального отдела бедренной кости Сборник научных статей. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». 2016. СПб., РНИИТО им. Р.Р. Вредена. Стр. 271-277.
5. Сушенков Е.А., Соколовский В.А., Кабардаев Р.М., Дзампаев А.З., Кубиров М.С., Николаев А.П. Эндопротезирование диафизарных дефктов при опухолях костей. // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. №3-4-2014. С.
6. Загородний Н.В. Ревизионное эндопротезирование коленного сустава. Руководство для врачей. М. «ГЭОТАР». 2015. - С. 319. Перевод с англ. под ред. Загороднего Н.В.
7. Fehring Т.K., Odum S., Griffin W.L., Mason J.В. Outcome Comparison of parital and full component revsion TKA. // Clin. Ortop. 2005. - Vol. 440. - P. 131-134.
8. Myers G.J., Abudi А.Т., Carter S.R. et al. The Long - term results of Endoprosthetic replacements of the proximal tibia for bone tumors. // Bone Joint Surg. 2007. - V. 89(12), p. 1632-1637.
9. Куляба Т.А., Корнилов Н.Н. Первичная артропластика коленного сустава. СПб. РНИИТО. 2016. С. 293.
10. Lotke Р.А., Garino J.P. Revision total Knee artroplasty. Philodelphia, Lippincort-Raven. 1999. 517p.
11. Корчагин К.Л. Обоснование дифференцированного подхода к выбору методики артродезирования коленного сустава у пациентов с дефектами образующих его костей: автореферат дисс… канд. мед. наук / Корчагин К.Л. - СПб, - 2018 г.