Способ прогнозирования резистентности опухоли к таргетной терапии цетуксимабом у больных плоскоклеточным раком языка и слизистой дна полости рта
METHOD FOR PREDICTING TUMOUR RESISTANCE TO TETHEGETH THERAPY OF CETUXIMAB IN PATIENTS WITH PLANE-CELLULAR LANGUAGE OF LANGUAGE AND MULTIDISAL BOTTOM OF THE PTA

Изобретение относится к медицине в области онкологии и может быть использовано для прогноза резистентности к таргетной терапии цетуксимабом у больных плоскоклеточным раком языка и слизистой дна полости рта.
Плоскоклеточный рак языка и слизистой дна полости рта составляет около 5% от всех опухолей человека. Ежегодно в мире опухолями головы и шеи заболевают более 600 тыс. человек, в Российской Федерации ежегодно регистрируются более 20000 новых больных. Лечение плоскоклеточного рака головы и шеи (ПРГШ) отличается мультидисциплинарным подходом, однако результаты его остаются малоутешительными. Примерно у половины больных после первичного лечения развиваются рецидивы, регионарные или отдаленные метастазы (см. Романов И.С. Химиотерапия плоскоклеточного рака головы и шеи (ПРГШ) // Фарматека. - 2012. - №1. - С. 65-69).
В 80-100% случаев ПРГШ характеризуется повышенной экспрессией эпидермального фактора роста (EGF). В связи с этим в настоящее время в лечении местнораспространенного, рецидивного и метастатического ПРГШ в комбинации с химиолучевым лечением применяют таргетный препарат цетуксимаб-химерное моноклональное антитело, специфичное к рецептору эпидермального фактора роста (EGF) (см. Белоцерковский И.В., Жуковец А.Г., Тризна Н.М. Комплексный подход в лечении злокачественных опухолей головы и шеи. Перспективы использования таргетных препаратов // Онкологический журнал. - 2011. - Т.5. - №4 (20). - С. 96-99). Взаимодействуя с экстрацеллюлярным доменом рецептора EGF, цетуксимаб вызывает интернализацию и последующую деградацию рецептора без его фосфорилирования и активации, что приводит к уменьшению числа рецепторов на клеточной поверхности и препятствует активации последующих сигнальных путей. Он взаимодействует также с мутантным рецептором EGFRvIII (del27), вызывая интернализацию 50% лиганд-рецепторных комплесов и на 80% снижая фосфорилирование EGFRvIII, ингибирует связывание ERBB1 с эндогенными ростовыми факторами, подавляет клеточную подвижность и образование метастазов, индуцирует апоптоз раковых клеток, а также подавляет образование проангиогенных факторов VEGF и интерлейкина-8 (см. Поляновский О.Л., Лебеденко Е.Н., Деев С.М. ERBB-онкогены - мишени моноклональных антител. Биохимия. - 2012. - Т. 77. - Вып. 3. - С. 289-311; Романов И.С. Таргетная терапия плоскоклеточного рака головы и шеи // Фарматека. - 2015. - №18. - С. 13-18).
Тем не менее, далеко не все больные ПРГШ отвечают на терапию цетуксимабом. При использовании его в монорежиме только у 10-20% пациентов отмечают положительный эффект. Несколько лучший клинический результат наблюдается в сочетании цетуксимаба с радиотерапией или химиотерапией на основе платины и фторурацила (см. Carolien Boeckx, Ken Op de Вееск, AnWouters et al. Overcoming cetuximab resistance in HNSCC: The role of AURKB and DUSP proteins // Cancer Letters. - 2014. - V. 354. - P. 365-377).
Возникновение резистентности к цетуксимабу у онкологических больных связывают с мутациями в генах ERBB-рецепторов и/или в генах эффекторов нижележащих сигнальных путей. Например, активирующие мутации KRAS ассоциированы с потерей ответа на добавление цетуксимаба к стандартной химиотерапии у больных колоректальным раком (см. Воронцова К.А., Черноглазова Е.В., Вышинская Г.В. Таргетные препараты во второй линии противоопухолевой терапии диссеминированного колоректального рака // Медицинский совет. - 2015. - №8. - С. 91-96; Горбунова В.А. Современные возможности таргетной терапии метастатического колоректального рака // Современная онкология. - 2015. - №4. - С. 15-21). Однако при ПРГШ мутации в 12-м кодоне гена KRAS наблюдаются только в 3% случаев и не влияют на прогноз терапии, а мутации гена EGFR отсутствуют, и лишь в небольшом проценте случаев наблюдается амплификация EGFR (см. Брауншвейг Т., Левандровски А., Смеете Д., Болотин М.В. Плоскоклеточный рак головы и шеи: новые перспективы лечения? // Опухоли головы и шеи. - 2013. - №3. - С.4-10; см. Kondo N., Tsukuda М., Taguchi Т. et al. Gene status of head and neck squamous cell carcinoma cell lines and cetuximab-mediated biological activities // Cancer Sci. - 2011. - September 1. - V. 102 (9) - P. 1717-23), что указывает на бесперспективность использования данных молекулярных маркеров для прогнозирования чувствительности к цетуксимабу у больных ПРГШ.
В ряде работ на клеточных линиях ПРГШ исследовали взаимосвязь между экспрессией некоторых лигандов EGF и ингибированием активности цетуксимаба, результаты которых показали, что изучение экспрессии TGF-α может иметь прогностический потенциал (см. Oshima G, Wennerberg.1. Yamatodani Т. et al. Autocrine epidermal growth factor receptor ligand production and cetuximab response in head and neck squamous cell carcinoma cell lines // J. Cancer Res. Clin. Oncol. - 2012. - March 1. - V. 138 (3). P. 491-9; Ekblad L., Welinder C, Kjllen E., Brun E., Wennerberg J. Anti- or pro-proliferation -Conditional options for TGF-α and cetuximabin head and neck squamous cell carcinoma // Oral Oncology. - 2015. - V. 51. P. 46-52). Однако эти исследования требуют дальнейшей клинической оценки.
В последние годы внимание исследователей привлекает определение растворимой изоформы EGFR (sEGFR) в сыворотке крови в качестве биомаркера рака (см. Baron А.Т., Wilken J.A., Haggstrom D.E. et al. Clinical implementation of soluble EGFR (sEGFR) as a theragnostic serum biomarker of breast, lung and ovarian cancer // J. Drugs. - 2009. - Vol. 12 (5). - P. 302-308). Обсуждается возможность использования sEGFR для прогноза течения заболевания у больных раком яичников, получавших малые молекулы, гормональные или биотерапевтические лекарственные схемы (см. Юнусова Н.В., Кондакова И.В., Коломиец Л.А. и д. Экспрессия белков, ассоциированных с клеточной подвижностью, в злокачественных новообразованиях яичников // Сибирский онкологический журнал. - 2012. - №1(49). - С. 54-62). Однако в доступной литературе мы не встретили исследований, касающихся изучения концентрации sEGFR в сыворотке крови больных ПРГШ, для прогноза чувствительности к цетуксимабу.
Техническим результатом настоящего изобретения является раннее прогнозирование резистентности опухоли к таргетной терапии цетуксимабом у больных плоскоклеточным раком языка и слизистой дна полости рта.
Технический результат достигается тем, что за два дня до начала полихимиотерапевтического лечения с включением таргетной терапии цетуксимабом, у больного плоскоклеточным раком языка и слизистой дна определяют EGF, sEGFR, затем рассчитывают соотношение EGF/sEGFR и при значении этого соотношения в пределах 55,3-66,9 прогнозируют отсутствие резистентности опухоли к терапии цетуксимабом, а при значении этого показателя в пределах 92,6-117,8 прогнозируют наличие резистентности опухоли к терапии цетуксимабом.
Способ осуществляется следующим способом.
За два дня до начала полихимиотерапевтического лечения с включением таргетной терапии цетуксимабом, утром натощак у больного плоскоклеточным раком языка и слизистой дна полости рта из локтевой вены забирают кровь в количестве 2 мл, центрифугируют ее 15 мин при 3000 об/мин, отбирают сыворотку крови. Методом ИФА с использованием стандартных тест-систем определяют EGF (Biosource, США) и sEGFR (R&D System. США). Рассчитывают соотношение EGF/sEGFR. При значении этого соотношения в пределах 55,3-66,9 прогнозируют отсутствие резистентности опухоли к терапии цетуксимабом, а при значении этого показателя в пределах 92,6-117,8 прогнозируют наличие резистентности опухоли к терапии цетуксимабом.
Приводим примеры клинического применения способа.
Клинический пример №1
Больной К., 63 лет, поступил в отделение противоопухолевой лекарственной терапии №1 РНИОИ 26.11.2014 с диагнозом: рецидив рака слизистой дна полости рта с переходом на ретромаллярную область T4NoMo, StV, состояние после лучевого лечения в 2013 году, кл. гр.2.
Жалобы при поступлении: на незаживающую язву, боли и дискомфорт в ротовой полости.
Из анамнеза: в 2013 году по поводу рака слизистой дна полости рта с переходом на ретромаллярную область проведен курс дистанционной гамма-терапии СОД 40 гр. Гистологическая верификация процесса от 18.11.2013: G2 плоскоклеточный рак с ороговением.
До 2014 года пациент был в ремиссии.
В 2014 году в связи с болями и продолженным ростом опухоли обратился в КДО РНИОИ. Выполнена спиральная рентгеновская компьютерная томография органов головы и шеи от 18.11.2014: в мягких тканях справа инфильтрат до 4.6×3.5×3.3 см с участками распада, вовлекает все слои, распространяется в ретромаллярную область. Лимфоузлы шеи не увеличены. Госпитализирован в отделение противоопухолевой лекарственной терапии №1 для проведения химиотерапевтического лечения на фоне введения таргетной терапии цетуксимабом.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Соматический статус без особенностей.
Локальный статус: в ротовой полости на слизистой справа определяется язва 3.5×3.3 см, с распространением в ретромаллярную область. Лимфоузлы шеи не пальпируются.
25.11.2016 г. утром натощак из локтевой вены произвели забор крови в количестве 2 мл, центрифугировали ее 15 мин при 3000 об/мин, отобрали сыворотку крови. Методом ИФА с использованием стандартных тест-систем определили EGF=364,2 (Biosource, США) и sEGFR=6,4 (R&D System. США).
Рассчитали соотношение EGF/sEGFR=56,91. Прогноз относительно резистентности к таргетной терапии цетуксимабом благоприятный, т.е. предполагается отсутствие резистентности опухоли к терапии цетуксимабом.
2
2
2
2
С 27.11.2016 г. проведен 1 курс ПХТ на фоне введения таргетной терапии. Цетуксимаб вводили в дозировке 400 мг/м в 1 день и 250 мг/м еженедельно в сочетании с химиотерапией: цисплатин 100 мг/м в/в капельно в 1 день, 5-фторурацил 100 мг/м в/в 96-часовая непрерывная инфузия 21-дневного цикла.
С 14.12.2016 проведен 2 курс ПХТ по вышеописанной схеме.
Лечение перенес относительно удовлетворительно. Из осложнений наблюдалась кожная токсичность 1-2 степени выраженности. Все осложнения поддавались медикаментозной коррекции и не потребовали отмены препарата.
Выполнено контрольное обследование СРКТ органов головы и шеи: в полости рта справа инфильтрат без четких границ на протяжении до 2,6 см. Гортань, шейный отдел пищевода не изменены. Лимфоузлы шеи не увеличены.
Учитывая положительную динамику - регрессию опухоли более 50% больному продолжены курсы ПХТ по вышеописанной схеме суммарно до 6 на фоне введения цетуксимаба.
На сегодняшний день больной наблюдается без признаков рецидива заболевания.
Клинический пример №2
Больной Ш, 49 лет, поступил в отделение противоопухолевой лекарственной терапии №1 РНИОИ 30.11.2014 с диагнозом: рецидив рака языка с переходом на дно полости рта T4N0M0, StIV, состояние после химиолучевого лечения в 2013 году, к.гр.2.
Из анамнеза: в 2013 году по поводу рака языка с переходом на дно полости рта проведен курс дистанционной гамма-терапии СОД 40 гр и 6 курсов ПХТ препаратами таксанавого ряда. Гистологическая верификация процесса №20986-88/13: G1 плоскоклеточный рак с ороговением.
В 2014 году в связи с болями в ротовой полости обратился к ЛОР-онкологу в КДО РНИОИ для дообследования. Выполнено УЗИ шейных лимфоузлов от 27.11.2014. Заключение: лимфоузлы шеи не увеличены.
Госпитализирован в отделение противоопухолевой лекарственной терапии №1 для проведения химиотерапевтического лечения на фоне введения таргетной терапии цетуксимабом.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Соматический статус без особенностей.
Локальный статус: передние 2/3 языка заняты опухолевой язвой с переходом на дно полости рта. Пальпаторно лимфоузлы шеи не определяются.
29.11.2014 г. утром натощак из локтевой вены произвели забор крови в количестве 2 мл, центрифугировали 15 мин. при 3000 об/мин., отобрали сыворотку крови. Методом ИФА с использованием стандартных тест-систем определили EGF=502,4 (Biosource, США) и sEGFR=5,1 (R&D System. США). Рассчитали соотношение EGF/sEGFR=98,5. Прогноз относительно резистентности к таргетной терапии цетуксимабом неблагоприятный, т.е. возможна резистентность опухоли к терапии цетуксимабом.
2
2
2
С 02.12.2014 г. проведен 1 курс ПХТ на фоне введения таргетной терапии. Цетуксимаб вводили в дозировке 400 мг/м2 в 1 день и 250 мг/м еженедельно в сочетании с химиотерапией: цисплатин 100 мг/м в/в капельно в 1 день, 5-фторурацил 100 мг/м в/в 96-часовая непрерывная инфузия 21-дневного цикла.
С 28.12.2014 проведен 2 курс ПХТ по вышеописанной схеме.
Лечение перенес относительно удовлетворительно. Осложнений в холе лечения не наблюдалось.
Отмечен регресс опухоли менее 50%. Учитывая отрицательную динамику на фоне проведенных курсов ПХТ с цетуксимабом (регресс опухоли менее 50%), пациенту проведено хирургическое лечение в объеме: резекция языка, дна полости рта слева, краевая резекция нижней челюсти с реконструктивно-пластическим компонентом (пластика кожно-жировым щечным лоскутом), шейная лимфаденэктомия слева с перевязкой наружной сонной артерии). Трахеостомия.
Гистологическая верификация процесса ГА - G2 плоскоклеточный рак с ороговением. В 1 большем л/узле из 7 метастаз плоскоклеточного рака.
Дальнейшее лечение пациент получает по месту жительства.
Указанным способом было обследовано 30 больных плоскоклеточным раком языка и слизистой дна полости рта, медиана возраста составляла 57,2 года. Критерии включения в исследование предусматривали наличие у пациента плоскоклеточного рака языка и слизистой полости рта (T3-4N0-1М0), наличие рецидива заболевания или регионарного метастазирования, отсутствие отдаленных метастазов, ECОG≤1, нормальную функцию печени, почек и костного мозга. Оценивалось время до прогрессирования, степень дифференцировки опухоли, стадия заболевания.
Из 30 обследованных пациентов 22 ответили на лечение по схеме с цетуксимабом развитием регрессии различной степени выраженности, а у 8 больных отмечена стабилизация или прогрессирование заболевания (см. таблица 1).
Технико-экономическая эффективность данного способа заключается в том, что способ позволяет осуществлять раннее прогнозирование резистентности опухоли к таргетной терапии цетуксимабом у больных плоскоклеточным раком языка и слизистой дна полости рта.