Способ декомпрессии срединного нерва на уровне карпальной связки
METHOD FOR DECOMPRESSION OF MEDIAN NERVE AT THE LEVEL OF CARPAL LIGAMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при декомпрессии срединного нерва на уровне карпальной связки.
Известны традиционные способы декомпрессии срединного нерва на уровне карпальной связки (Григорович К.А. Хирургия нервов: Избранные главы. - Л., 1969, с. 161-162), когда проводят разрезы в области кисти и под визуальным контролем вскрывают карпальный канал.
Однако в послеоперационном периоде при разрезе в области кисти происходит повреждение ладонного апоневроза, что приводит к рубцово-спаечному процессу, срединный нерв и его ветви припаиваются к подкожно жировой клетчатке, что проявляется в возникновении выраженного болевого синдрома.
Известен способ декомпрессии срединного нерва при карпальном синдроме (Гуща А.О., Вершинин А.В., Арестов С.О. и соавторы, патент на изобретение №2615905 от 11.04.2017), который является наиболее близким к заявляемому способу. В известном способе кожный разрез выполняют по кожной складке поперечно карпальному каналу длиной 10-15 мм.
Ориентируясь на сухожилие длинной ладонной мышцы, проводят выделение и тупое поперечное разведение волокон карпальной связки и продольное рассечение проксимальной части волокон карпальной связки до визуализации срединного нерва в проксимальном направлении. В дистальном направлении мягкие ткани от карпальной связки отделяют с помощью тупфера и хирургических ножниц с тупыми концами. Затем, ориентируясь на кожные метки, под электронейромиографическим контролем (ЭНМГ) проводят продольное рассечение дистальной части карпальной связки и освобождают срединный нерв на всем его протяжении. Проводят ЭНМГ контроль восстановления проводящей функции нерва и при наличии восстановления в диастаз краев карпальной связки на срединный нерв на всем его протяжении укладывают выделенные ранее фрагменты ладонной подкожно-жировой клетчатки, после чего края раны сопоставляют и заклеивают хирургическим клеем.
Недостатками известного способа являются:
- возможность повреждения ладонного апоневроза;
- поперечный разрез может приводить к некрозу края раны обращенного к ладони;
- не исключается возможность повреждения поверхностной ладонной аркады;
- не исключается возможность повреждения ладонной ветви срединного нерва.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в снижении риска повреждения ладонного апоневроза, исключении некроза раны, и повреждения сосудистой поверхностной ладонной аркады и ладонной ветви срединного нерва, обеспечивающие полную декомпрессию срединного нерва как на кисти, так и в нижней трети предплечья, а также в восстановлении утраченных функций и сокращении сроков послеоперационной реабилитации больных.
Заявленный технический результат достигается за счет того, что в способе декомпрессии срединного нерва на уровне карпальной связки, включающем разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, проведение рассечения карпальной связки, выделение срединного нерва и закрытие раны, разрез кожи осуществляют параллельно медиальному краю сухожилия мышцы натягивающей апоневроз (m. palmaris longus), длиной 15-20 мм, вводят между карпальной связкой и ладонным апоневрозом желобоватый зонд, с изогнутым концом вниз на 0,3 мм, приподнимают его вверх, поперечно рассекают карпальную связку, извлекают зонд и рассекают связку удерживателя сухожилий кисти и пальцев в продольном направлении до полной декомпрессии срединного нерва на границе кисти и предплечья, выполняют тщательный гемостаз и послойный шов раны.
Достижение технического эффекта объясняется тем, что на уровне карпальной связки не мобилизируются мягкие ткани, а сосуды и ладонная ветвь срединного нерва отводятся с помощью желобоватого зонда или шпателя, производится рассечение (flexor reninaculum), заканчивают операцию рассечением продольной связки предплечья (antebrachial fascia).
В отличие от известных аналогов и прототипа заявленный способ позволяет, за счет отведения зондом или шпателем мягких тканей, в которых располагаются сосуды и ветки срединного нерва, обеспечить их сохранность, а рассечение поперечной связки предплечья исключает возможность компрессии срединного нерва у входа в карпальный канал. Это позволяет купировать болевой синдром, восстановить утраченные функции кисти и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.
Способ осуществляется следующим образом.
В положении на спине с отведенной под углом 90° в сторону рукой под местной анастезией, производят кожный разрез длиной 15-20 мм, параллельно медиальному краю сухожилия мышцы натягивающей апоневроз (m. palmaris longus), между карпальной связкой и апоневрпозом вводят желобоватый зонд, конец которого на 0,3 мм изогнут вниз, до чувства его «проваливания» и приподнимают вверх, обнажая и отграничивая дистальный конец карпальной связки, ножницами с тупыми краями производят поперечное рассечение карпальной связки, тем самым освобождая срединный нерв на всем протяжении под связкой, после чего свободно извлекают зонд, тем самым контролируя полное рассечение карпальной связки, на границе кисти и предплечья рассекают в поперечном направлении связку удерживателя сгибателей кисти и пальцев до полной декомпрессии срединного нерва, выполняют тщательный гемостаз и послойный шов раны.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе отделения нейрохирургии РНХИ им. проф. А.Л. Поленова - филиала ФГБУ «НМИЦ им В.А. Алмазова» Минздрава России при лечении 32 больных.
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пример: Пациентка К., 72 лет. Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение 2-х лет, когда возникли жалобы на жгучие боли и снижение чувствительности в 1-2 пальцах правой кисти.
Лечилась консервативно в течение 2-х лет, без выраженного эффекта. При обследовании выявлена выраженная атрофия мышц правой кисти иннервируемых срединным нервом, гипоэстезия в автономной зоне правого срединного нерва, болезненность при пальпации ствола срединного нерва проксимальнее входа в карпальный канал.
При проведении электронейромиографии (ЭНМГ) было диагностировано выраженное преимущественно демиелинизирующее поражение правого срединного нерва на уровне карпального канала (отмечается снижение СРВ до 34 м/с при норме 50 м/с) без развития блока проведения М-ответа. При проведении моторного инчинга выявлен скачок латентности М-ответа в 3 точке стимуляции - признак локального демиелинизирующего поражения нерва.
При игольчатой ЭНМГ спонтанной активности в исследованных мышцах не выявлено. В m.ADM sinist. Выявлено увеличение длительности ПДЕ до 11 мс без изменения средней амплитуды - признак укрупнения ПДЕ вследствие хронического демиелинизирующего поражения нерва.
При проведении УЗИ исследования было выявлено, что ультразвуковая картина начальных явлений сдавливания правого срединного нерва в карпальном канале (компрессия 1 стадии).
Согласно заявленному способу произвели декомпрессию срединного нерва на уровне карпальной связки. В положении на спине с отведенной под углом 90° в сторону рукой под местной анестезией, произвели кожный разрез длиной 15-20 мм, параллельно медиальному краю сухожилия мышцы натягивающей апоневроз (m. palmaris longus). Между карпальной связкой и апоневрозом ввели желобоватый зонд, конец которого на 0,3 мм изогнут вниз, до чувства «проваливания» и приподняли его вверх, обнажая и отграничивая дистальный конец карпальной связки, ножницами с тупыми краями произвели поперечное рассечение карпальной связки, тем самым освобождая срединный нерв на всем протяжении, после чего свободно без каких-либо препятствий извлекли зонд, тем самым контролируя полное рассечение карпальной связки. На границе кисти и предплечья дополнительно рассекли в поперечном направлении связку удерживателя сгибателей кисти до полной декомпрессии срединного нерва. Завершили операцию выполнением тщательного гемостаза и послойным швом раны.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Отмечала в ближайшем послеоперационном периоде отсутствие болевого синдрома.
Выписана на 2 сутки после операции в стабильном состоянии на амбулаторное лечение у невролога по месту жительства.
В течение 8 месяцев у пациентки отмечалась выраженная положительная динамика в виде нарастания мышечной силы, уменьшения выраженности атрофии мышц правой кисти, восстановление чувствительности и отсутствие болевого синдрома.
При контрольной ЭНМГ выявлено, что при тестировании моторных волокон срединного нерва проводящая функция не нарушена.
Таким образом, заявленный способ обеспечивает полную декомпрессию срединного нерва, предотвращает повреждение сосудов и нервных ветвей срединного нерва, обеспечивает восстановление утраченных функций и сокращение срока послеоперационной реабилитации больных.