СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОЧАГА
METHOD OF TREATING INFLAMMATION NIDUS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в пластической, абдоминальной хирургии, травматологии и ортопедии, а именно для контроля над местным воспалительным очагом в процессе лечения и прогноза течения заболевания.
Известен способ лечения воспалительного очага мягких тканей и кости путем проведения микробиологического и цитологического контроля костного очага и мягких тканей отобранного отделяемого экссудата вместе с промывной жидкостью из установленных в них дренажных трубок [Каншин Н.Н. и др. Местная профилактика нагноения операционной раны. Клинич. хирургия. 1988. - № 1. С.1-3.1]. В данном способе после хирургической санации гнойного очага или оперативного пособия на чистых тканях в них устанавливают многоканальные (ТММК) дренажные трубки. Через микроканалы, расположенные в стенке дренажной трубки, в очаг воспаления подается промывной раствор антисептика, или другая жидкость, которая, смешиваясь с отделяемым раневым экссудатом, оттекает из воспалительного очага при помощи принудительной или непринудительной аспирации. Забор такого материала для исследований может проводиться в течение времени установки дренажей, что в среднем составляет 10-12 дней.
Недостатком данного способа является то, что отделяемый экссудат не является нативным, это снижает информативность методики, особенно при цитологическом исследовании, поскольку антисептик, смешиваясь с экссудатом, оказывает антисептическое действие на микрофлору и искажает микробиологический пейзаж и спектр при его культивировании и идентификации.
Кроме того, краткое пребывание дренажа в тканях не позволяет контролировать позднюю стадию их заживления.
По данным некоторых исследований установлено, что в значительном проценте случаев можно и необходимо удерживать дренаж в очаге более традиционных сроков, как при профилактическом, так и при лечебном дренировании оперированных тканей [Цыбин А.А. Аспирационное дренирование в профилактике послеоперационных осложнений и лечении гнойных ран. Диссерт. на соискание ученой степени к.м.н., Серпухов, 1999 г.]. Это не только положительно сказывается на лечебно-профилактическом эффекте самой методики, но и повышает ее функции контроля над очагом воспаления. При таком дренировании можно проводить контроль очага практически до фазы эпителизации и рубцевания тканей. Она характеризуется появлением регенераторного типа мазка, при цитологическом изучении которого отделяемый экссудат из дренажа содержит большое количество фибробластов. Это свидетельствует о признаках рубцевания и реорганизации тканей в очаге.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения воспалительного очага, включающий размещение в воспальтельном очаге дренажной трубки, осуществление с ее помощью непрерывного, аспирационного, послойного дренирования раны с одновременным отбором нативного материала раневого отделяемого, его цитологическое исследование с контролем перехода его в фазу реорганизации ткани (Пат. РФ № 2236856, кл. А61К 35/14, публ. 2004 г.).
Недостатком данного способа является то, что в данном способе дренирование носит не лечебный, а профилактический характер и проводится в течение 3-5-7 суток после операции, то есть именно тогда, когда наступает раннее нагноение в послеоперационной ране (3-5 сутки).
Кроме того, вокруг аспирационной дренажной трубки, расположенной в мягких тканях, через 2-е суток начинает формироваться фиброзная капсула. Она отграничивает полость раны от фиброзного канала, в котором размещается дренаж. Ткань такой капсулы является источником продуцируемых фибробластов, которые, в свою очередь, свидетельствуют о переходе раны в стадию реорганизации тканей и подготовке к формированию послеоперационного рубца. Однако на этом этапе в мазках присутствуют и лейкоциты, указывающие на наличие воспалительной реакции тканей. В чистом эксперименте и ограниченных клинических случаях по изучению традиционных сроков заживления раны появление фибробластов при заборе нативного экссудата для цитологического исследования может служить критерием для контроля над регенераторными процессами только в мягких тканях и имеет частное применение при заживлении раны первичным натяжением. Однако в клинической практике формируемая фиброзная капсула становится препятствием для дренирующих функций трубки и за ее пределами в раневой полости начинается нагноение чаще на 4-5 сутки. Поэтому примерно в 30% случаях в цитологических мазках снова появляются клеточные элементы теперь уже гнойного воспаления. Ценность фибробластов для прогноза течения раневого процесса в данном случае не играет роли, так как они могут полностью исчезнуть. Цитологическая картина мазков приобретает дегенеративно-воспалительный тип. Нарастает количество лейкоцитов до 90-100, увеличиваются нейтрофилы, лимфоциты и гранулоциты, различная степень фагоцитоза. В этой ситуации приходится менять кардинально методику дренирования очага воспаления с целью его санации. Это вызвано недостатками самой методики и применяемых дренажных конструкций, не позволяющих с максимальной эффективностью аспирировать раневой экссудат из полости воспалительного очага. Возникает необходимость в применении другого вида санации. После санации очага воспаления цитологический мазок экссудата из дренажа приобретает регенераторно-воспалительный тип. При переходе тканей в стадию реорганизации в мазке вновь появляются фибробласты. Но как мы уже показали, они не являются постоянными и устойчивыми признаками. Это доказано существующими исследованиями. Следовательно, наличие фибробластов в забранном для цитологии экссудате, из аспирационной дренажной трубки, может сопровождаться резким увеличением количества лейкоцитов. Это является прогностическим признаком наступающих гнойных осложнений, поэтому в этой ситуации судить и оценивать завершенность репаративных процессов в ране мягких тканей по наличию фибробластов в цитологическом материале нельзя. Особенно нельзя стимулировать фазу репарации. Тем более нельзя прекращать мероприятия по санации раневой полости, т.е. лечение. Методика предусматривает переход на другой способ санации раны в случае гнойных осложнений, однако не регламентирует способ цитологического контроля над этим процессом. Общеизвестный факт, что после перенесенного гнойного воспаления рубец мягких тканей формируется более грубый, чем после асептического воспаления при заживлении первичным натяжением. Кроме того, стимуляция тканей для ускорения наступления реорганизационной фазы репарации, на фоне незавершенной гнойной фазы воспаления (говоря клиническим языком, не до конца санированного гнойного очага) только усугубляет формирование грубых рубцов и может привести к осложнению. Таким образом, данный анализ подводит к заключению, что универсальным и фундаментальным проявлением репаративных процессов в мягких тканях является фагоцитоз и его маркером служат лейкоциты и состояние их активности в организме больного. До тех пор пока не произошла максимальная санация очага от микроорганизмов, активность местного фагоцитоза сохраняется при минимальных затратах общей биологической защиты. Кроме того, указанные исследования показали другой интересный факт. При раннем и большом количестве фибробластов, появляющемся в циторепаративных мазках при исследовании воспалительного очага у больных на фоне лечения совпадало с формированием грубого рубца, что уже характеризует качество регенерации. Несмотря на то что формирование рубцовой ткани является защитным механизмом, тем не менее патологическим, а значит, несовершенным процессом. Следовательно, критерии их контроля также нельзя признать вполне удовлетворительными. Помимо этого критерием новизны в методике считается преобладание в циторепаративных мазках фибробластов, что само по себе является свидетельством активной фазы рубцевания. В этот момент прекращается дренирование раны, которое само служит стимулом для репарации, и в нее вводится криопреципитат с целью дополнительной стимуляции репарации. С этого момента рана не доступна для динамического цитологического контроля. В дальнейшем оценка формирования рубцовой ткани проводится по данным гистологического исследования, которое показывает, что рубец продолжает формироваться и в эксперименте и в контроле еще примерно в течение 10-15 дней. Какие циторепаративные изменения происходили в ране в этот период, не известно. Формирование более грубого рубца тканей в контрольной группе животных может быть связано с несвоевременным прекращением дренирования на фоне незавершенной воспалительной (гнойной, деструктивной) фазы раневого процесса и его электрохимической стимуляции.
Другой причиной формирования грубого рубца может служить режим, в котором проводилось дренирование раны у экспериментальных животных. Послойное дренирование раны осуществлялось несколькими трубками, каждая из которых заводилась в отдельный слой. Не указан режим аспирации. Если аспирация проводилась с одинаковой степенью разрежения, то передача его на полости создает в соседствующих участках (зона ушитых слоев, стенок) «мертвое» пространство. Оно препятствует оттоку из полости раневого экссудата, вплоть до прекращения дренирования. Это повышает внутритканевую гипертензию, нарушает фазу репарации и способствует формированию грубого рубца. Введение же криопреципитата и заполнение им полостей раны, скорее, оказывает не биологическое, а больше механическое воздействие и способствует разделению срастающихся стенок раны, о чем свидетельствует преобладание фибробластов в циторепаративных мазках. Тем самым замедляется регенерация. Хотя полностью отрицать биологическое действие криопреципитата нельзя. Наверняка это можно было бы проследить, если бы после введения криопреципитата был продолжен цитологический контроль экссудата, при котором, по логике действий, количество фибробластов должно было бы уменьшиться и свидетельствовать об ослаблении и возобновлении репарации. Так, например, происходит при повторном переломе слабого костного регенерата или ложного сустава кости по данным контрольной рентгенографии и биопсии. Механическая травма часто вначале ослабляет регенерат, а впоследствии усиливает. Возможно, такой факт и наблюдался в эксперименте. В такой ситуации сравнение данной группы животных с контрольной некорректно. Для оценки косметической направленности способа желательно в первую очередь знать состояние кожного рубца, гистологические исследования которого не приводятся. Все эти моменты являются существенными недостатками описанной методики, т.к. она не учитывает всех возможных вариантов клинического течения воспаления и его локализации.
Задача, поставленная авторами, - предотвращение образования грубого кожного рубца за счет обеспечения длительного дренирования воспалительного экссудата с определенной степенью разрежения и непрерывным контролем всех фаз регенераторного процесса в тканях очага (альтерации, деструктивной или гнойной, санации, реорганизации и рубцевания) на протяжении всего срока лечения.
Эта задача достигается тем, что в способе лечения воспалительного очага, включающем размещение в воспальтельном очаге дренажной трубки, осуществление с ее помощью непрерывного, аспирационного, послойного дренирования раны с одновременным отбором нативного материала раневого отделяемого, его цитологическое исследование с контролем перехода его в фазу реорганизации ткани, предложено аспирационное дренирование осуществлять при разрежении давления в дренажной системе 0,15-0,35 атм до достижения количества экссудата серозного характера 2-10 мл в сутки и снижения в поле зрения циторепаративных мазков количества лейкоцитов до 8-10±5,2 в течение 3-4 исследований.
Способ осуществляют следующим образом
У больного после операции производят забор нативного материала непосредственно из аспирационного дренажа, установленного хирургическим путем в патологический, воспалительный очаг на длительный срок, до завершения в нем восстановительных процессов и заживления тканей. Для послойного дренирования раны мягких тканей сложной конфигурации используют специальный лепестковый дренаж. Конструкция дренажа способствует равномерному распределению разрежения в полости раны, наиболее полному дренажному эффекту и препятствует задержке воспалительного экссудата в очаге. Это достигается за счет ответвлений из латексной резины, отходящих от внутритканевой части дренажной трубки и заведенных в карманы и слои раневой полости. Они направляют ток экссудата в трубку-коллектор, равномерно распределяют разрежение внутри полости, препятствуя образованию мертвых пространств и преждевременному слипанию и срастанию стенок раны, которые разобщают карманы и препятствуют дренированию в фазу репарации. На наружном конце дренажной трубки для регулирования аспирационного эффекта подается разрежение (создание отрицательного давления) от -0,15 до -0,350 атм в зависимости от объема очага дренирования. Перфорационные отверстия в части дренажной трубки, расположенной внутри очага, обеспечивают прохождение экссудата из очага в просвет трубки. В момент исследования они могут служить для забора грануляционной ткани, прорастающей в перфорационные отверстия, для исследования. Процесс дренирования должен проводиться в аспирационном режиме, что позволяет отделяющемуся экссудату сохранять нативный характер. Аспирация и создаваемое ей разрежение в полости очага воздействует и оказывает положительное влияние на все фазы регенераторного процесса в тканях очага (альтерации, деструктивной или гнойной, санации, реорганизации и рубцевания). Самыми стойкими признаками завершенности регенераторных процессов в тканях являются клинические признаки: отсутствие внешних признаков воспаления в ране, прозрачность отделяемого экссудата, напоминающего плазму крови в количестве 2-5-10 мл в сутки, в зависимости от обширности очага и снижение в циторепаративном мазке количества лейкоцитов до уровня не более 8-10±5,2 в поле зрения в течение 3-4-х исследований. Погрешность, возможно, выше указанных пределов определяется наличием стимулирующего влияния самой дренажной трубки и аспирации на все стадии воспаления, что доказывает важность аспирационного дренирования. Такое дренирование, например, в кости при особо тяжелых случаях воспаления (остеомиелит) может осуществляться на протяжении 3-х лет, до восстановления основных костных структур.
Проведены сравнительные исследования заживления послеоперационных чистых и гнойных ран у 234 больных основной и у 374 контрольной групп. У 56 больных основной группы и 46 контрольной проведено изучение циторепаративных мазков отделяемого экссудата. У основной группы дренирование мягких тканей проводилось по описанной методике. В контрольной группе пациентов применяли методику по Редону, часто используется в широкой хирургической практике. Заборы экссудата проводились ежедневно модифицированной методикой, позволяющей сохранить нативность материала, до заживления ран первичным натяжением, или по типу первичного натяжения. Проходимость дренажной трубки и дренирующий эффект поддерживались смещениями, поворотами, пальпацией и степенью разрежения в дренажной системе. При достижении количества отделяемого экссудата в объеме 2-5-10 мл серозного характера и снижении количества лейкоцитов в поле зрения циторепаративных мазках до 8-10±5,2 в течение 3-4 исследований дренаж удаляли. В остаточную полость заводили латексный выпускник и извлекали его через 2-3 дня. В контрольной группе больных почти в 48% случаях на 3±1,3 сутки наступили местные гнойные осложнения послеоперационных ран и были в дальнейшем применены традиционные методы их лечения. Отмечено, что у них формировались гнойные свищи, абсцессы, инфильтраты и грубые послеоперационные рубцы. Это связано с недостаточным дренирующим эффектом карманов раны при использовании методики Редона в условиях микробной контаминации. Исследования цитологического субстрата из дренажа в эти сроки демонстрировали появление фибробластов на фоне воспалительно-дегенеративного типа мазка с высоким, нарастающим количеством лейкоцитов. В основной группе пациентов осложнения наступили только в 5% случаев не гнойного характера. При выполнении всех условий дренирования раны заживали первичным натяжением, или по типу первичного с мягким эластичным кожным рубцом без деформаций и спаянности с глубокими тканями. Данная методика применена у 55 больных с ампутациями конечностей по поводу гангрен разной этиологии. У части пациентов проведены цитологические исследования в начале и конце лечения. У всех больных, несмотря на возраст и условия кровоснабжения, формировался необычно эластичный рубец, что очень важно для дальнейшей реабилитации. Прослежены отдаленные результаты у 70% пациентов. Для достижения косметического эффекта у нескольких больных корректировалась длительность дренирования, несмотря на переход раны в фазу реорганизации. Это подтверждалось наличием гнойных мазков и единичных фибробластов в цитологических исследованиях. Например, у больных с ампутациями она иногда достигала 25 суток, после манипуляции с дренажом в исследуемых цитологических мазках вначале элементы альтерации тканей и грануляций (эритроциты, детрит, фибрин), а затем полибласты, предшественники фибробластов.
Конкретный пример выполнения способа.
2
Больная А.,53 г., диагноз: обширная флегмона левой верхней конечности, состояние после экстирпации левой верхней конечности, осложненной остеомиелитом левой лопатки. В связи с наступившим осложнением больной произведена повторная операция - экстирпация левой лопатки с мышечным комплексом левого плечевого пояса и применением специального дренирования послеоперационной раны в режиме аспирации от -0,15 до -0,350 атм. Размер раны составил более 500 см. Длительность дренирования составила 18 дней. В исследуемых циторепаративных мазках отделяемого экссудата картина менялась от воспалительно-дегенеративного типа до воспалительно-регенераторного характера, отмечались единичные фибробласты. Дренирование продолжалось. Прекращение дренирования осуществлено после появления в дренажной трубке серозного экссудата в количестве 5-10 мл, снижения числа лейкоцитов до 10 в поле зрения циторепаративного мазка в течение 3 исследований. Заживление раны наступило по типу первичного натяжения с образованием мягкого эластичного рубца.
Использование данного способа обеспечит повышение эффективности лечения, также повысит косметический результат за счет длительного дренирования воспалительного экссудата с непрерывным контролем на протяжении всего срока лечения.