Способ лечения заболеваний ЛОР-органов хламидийной этиологии у детей
METHOD FOR TREATING DISEASES OF ENT ORGANS OF CHLAMYDIAL ETIOLOGY IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно инфекционным болезням, физиотерапии, педиатрии, отолярингологии, и может быть использовано для лечения детей с ЛОР - органов хламидийной этиологии в ранний восстановительный период.
В повседневной врачебной практике существенное значение имеют респираторные хламидийные инфекции (РХИ), относящиеся к одной из самых распространенных инфекций, как у детей, так и взрослых. В последние годы имеет место преобладание тяжелых форм заболеваний ЛОР - органов хламидийной этиологии с развитием тяжелых осложнений. По данным ГНЦД Росмедтехнологий заболеваемость хламидийной инфекцией колеблется от 101 на 100 000 в 2003 г. до 80,3 на 100 000 в 2016 г. У детей чаще заболевание вызывают возбудители Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila psittaci, которое характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. В зависимости от сроков инфицирования и длительности, заболевания ЛОР - органов хламидийной этиологии протекают в нескольких клинических формах: хламидийный ринит, хламидийный фарингит, хламидийный гайморит, хламидийный фронтит, хламидийный этмоидит.
При отсутствии своевременной терапии имеет место осложненное течение. Так, наряду с симптоматикой ЛОР-органов заболевание осложняется поражением нижних отделов дыхательной системы (хламидийный трахеит, трахеобронхит, бронхит, бронхопневмония и пневмония). При длительной персистенции С.pneumoniae отмечается сочетание нескольких клинических форм и зачастую расценивается специалистами, как аллергический компонент заболевания (аллергический ринит, аллергический синусит, аллергический дерматит), формируется группа угрожаемая по формированию бронхиальной астмы. При поражении центральной нервной системы формируется гипертензионно - гидроцефальный синдром. Длительное пребывание хламидий приводит к астено - вегетативным симптомам. Источниками инфекции являются больные с манифестными и бессимптомными формами респираторной хламидийной инфекции (РХИ), при этом значительное число детей находятся под наблюдением педиатров, аллергологов и отолярингологов, как часто и длительно болеющие дети (ЧДБД) с клинической картиной хронической патологии ЛОР - органов.
Известен способ хирургического лечения параназальных синуситов [Ogawa Н., Fujisawa Y. //J.Infect. Dis. - 1990. - Vol. 162. - P. 1000-1001]. После проведенного оперативного вмешательства, с обнаружением С.pneumoniae, пациентам парантерально и местно назначалась длительная антибактериальная терапия до 14-21 дней. Однако проводимое комплексное хирургическое и консервативное лечение часто оказывалось недостаточно эффективным, требовало многоэтапной реабилитации данных пациентов.
Известны способы лечения внутриклеточной хламидийной инфекции при патологии ЛОР - органов, которые включают применение антибактериальных препаратов, способных избирательно накапливаться внутри клеток [Сидоренко С.В. // Антибиотики и химиотерапия. - 2001. - Т.46, №2. - С. 1-8]. Основной акцент делается на моно - терапию, при назначении препаратов, проникающих внутрь клетки (доксицикоин 100-200 мг, 2 раза в день, 16 дней; азитромицин 250 мг, 1 раза в день, 21 день; вильпрофен 250 мг, 2 раза в день, 21 день). При этом отмечена низкая эффективность тетрациклинов (35-86%), хорошая эффективность макролидов (53-100%) и фторхинолонов (63-96.8%), что влечет за собой назначение комбинированных схем терапии.
При рецидивах заболевания включают в схему лечения 2 антибактериальных препарата, курсом до 10 дней в максимальной суточной дозе в пересчете на килограмм веса (к примеру, для подростков: вильпрофен 1000 мг + ровамицин 600 мг; азитромицин 500 мг + таривид 400 мг, вильпрофен 1000 мг + макмирор 400 мг, вильпорофен 1000 мг + ципрофлоксацин 500 мг) [Лобзин Ю.В. Хламидийные инфекции. Диагностика, клиника, лечение, реабилитация: Руководство для врачей / Ю.В. Лобзин, А.Л. Позняк, С.Н. Сидорчук. - СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2010. - 488 с].
Однако данные способы обладает рядом недостатков. Побочные эффекты этиотропной терапии наблюдаются в среднем у 59.1% пациентов. Наиболее часто они проявляются при применении фторхинолонов (ципрофлоксацина 85.2%, таривида -81.8%), тетрациклинов -81.4%) и характеризуются изменениями со стороны желудочно - кишечного тракта (анорексия, тошнота, рвота, диарея, боли в правом подреберье). Аллергические реакции значительно чаще наблюдаются при назначении макролидов и фторхинолонов. Гепатотоксикоз (гепатопатия) наблюдается у 23.1% пациентов, чаще при использовании клацида, таривида, максаквина, ципрофлоксацина. Увеличивается количество штаммов хламидий, резистентных к антибиотикам, что влечет за собой образование инфильтратов и склерозированных очагов инфекции. В тоже время, высокие дозы препаратов, направленные на внутриклеточный инфекционный очаг, приводят к нарушению микробных экосистем организма ребенка. Хроническое течение инфекционного процесса усугубляется формированием дисбиотических состояний на слизистых верхних дыхательных путей и кишечника. Увеличивается риск возникновения хронических персистирующих форм хламидийной инфекции с инфекционно - аллергическим компонентом на фоне нарастания астеновегетативных симптомов заболевания.
При развитии тяжелых осложнений респираторного хламидиоза у подростков проводилась гипербарическая оксигенация. Эффективный метод антигипоксической терапии, основан на лечении сжатым кислородом парциальным давлением более 0,1 МПа (1 кгс/см2) в специальных барокамерах. В основе метода находится значительное возрастание кислородной емкости крови за счет насыщения гемоглобина, растворенного в плазме. Преимуществами оксигенобаротерапии являются: устранение всех видов гипоксии, активация метаболических и дезинтоксикационных процессов, улучшение микроциркуляции, подавление жизнедеятельности патогенных микроорганизмов [Позняк А.Л., Кучерявцев А.А., Васильев А.С. Результаты применения оксигенобаротерапии у больных генерализованными формами хламидийной инфекции. // Материалы докладов 4-й Всеармейской научно-практической конференции с международным участием, 24-25 мая, 2000 г., СПб. - С. 23-24]. При генерализованных формах хламидийной инфекции у подростков в составе комплексной терапии применяются 10-15 сеансов, которые сокращают на 6-8 суток длительность основных клинических синдромов. В острый период заболевания нормализуются иммунологические показатели(субпопуляции лимфоцитов; цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-б, ФНО; антимикробных систем нейтрофилов).
Однако данные способы обладает рядом недостатков. Так, они не содержит конкретного описания способа терапии для детей дошкольного и школьного возраста. Не рассматриваются группы детей с заболеваниями ЛОР - органов хламидийной этиологии. Авторами методов не отработана методика пребывания детей в специальных барокамерах (в закрытых пространствах), которое создают парциальное давление сжатым кислородом более 0,1 МПа (1 кгс/см2). Не указан индивидуальный возрастной подход (давление кислорода, время пребывания, длительность курсового лечения).
Наиболее близким к предлагаемому изобретению детей и подростков с острыми формами респираторной хламидийной инфекции, является способ назначения антибиотиков и сочетанной магнитолазерной терапии инфракрасного излучения и постоянного магнитного поля. Для исключения многократных пункций периферических вен, которые создают угрозу контаминации крови различными вирусами и бактериями, проводилась методика сублингвальной местной лазерной терапии. Воздействовали на слизистые подъязычной области гелий - неоновым лазером «ШАТЛ», диапазоном длины волны 630 нм, мощностью 25 мВт. Длительность одной процедуры составляла - 40 -60 минут, коротким курсом терапии до 5-7 процедур. [Лобзин Ю.В. Позняк А.Л., Симбирцев А.С. и др. Программа низкоэнергетической лазерной терапии «ШАТЛ» в комплексном лечении генерализованных форм хламидийной инфекции // Сб. материалов научной конференции «Инфектология. Достижения и перспективы», СПб, 22-23 октября 1996: Тез. докл. - СПб ВМедА., 1996. - С.150].
Создаются условия для перевода (обостряя) хронической персистирующей в острую форму хламидийной инфекции. Авторами установлена выраженная активация макрофагально - фагоцитарной системы, способствующая рассасыванию склерозированных первичных и вторичных очагов инфекции. Повышается чувствительность хламидий и находящимися с ними ассоциациями микробов к назначаемым антибактериальным препаратам.
К недостаткам способа можно отнести сложность выполнения методики сублингвально, опасность ее проведения для жизни детей дошкольного возраста.. Метод требует надежной стерилизации излучателя. Поскольку для детей разных возрастных групп представляет большую сложность удерживать излучатель сублингвально и находиться им неподвижными, сохраняя эспозицию от 40 до 60 минут. Авторы рекомендуют ее применение при развитии склерозированных первичных и вторичных очагов со стороны ЛОР - органов. Отсутствуют возрастные схемы лазерного воздействия физиотерапевтических процедур. Является недостаточным для достижения терапевтического эффекта количество процедур (5-7) при тяжелых формах заболевания на фоне осложнений. Методика не является универсальной для групп детей, у которых уже сформировалась неврологическая, астено - вегетативная, аллергическая симптоматика. Поскольку после купирования острых симптомов заболевания, в последующем возобновляется хронический патологический процесс со стороны ЛОР - органов. Значимым недостатком метода является отсутствие стойкого пролонгированного эффекта от сублингвальной лазеротерапии. Таким образом, представленный прототипный способ не обеспечивает сокращения сроков лечения и частоты рецидивирующего течения у детей с заболеваниями ЛОР-органов хламидийной этиологии.
С целью устранения вышеуказанных недостатков авторы предлагают принципиально новый способ лечения заболеваний ЛОР-органов хламидийной этиологии у детей. Технический результат, достигаемый в данном способе, заключается в минимизации сочетанных осложнений, сокращение сроков лечения, частоты обострений хронического течения, предупреждает рецидивы заболевания у детей при заболеваниях ЛОР-органов хламидийной этиологии за счет физиотерапевтического рефлекторного воздействия на очаги инфекции Это достигается тем, что путем физиотерапевтического рефлекторного воздействия на очаги инфекции на фоне традиционной антибактериальной терапии в ранний восстановительный период проводят воздействие электромагнитным излучением КВЧ-диапазона на области проекции очагов инфекции миндалин, гайморовых и фронтальных пазух по 2 минуты на каждую из них, а при развитии: -
- астеновегетативного синдрома на симметричные точки GI. 4 (хэ - гу), Е. 36 (цзю - сан -ли).
- гипертензионно - гидроцефальном синдрома - на точку VG. 14 (да-чжуй).
- симптомах аллергического дерматита на точки Т. 23 (шан - син); VB. 20 (фэн - чи) по 1 минуте на каждую из них [
2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что ежедневно проводят 10 процедур длительностью каждой 12-16 минут.
В результате многолетних наблюдений нами была отработана комплексная этиотропная и патогенетическая терапия. Нами обнаружено, что Chlamydophila pneumoniae, являются «пусковым» фактором, в последующем оказывающим существенное влияние на течение патологического процесса у детей при ЛОР - патологии, поскольку первичное прикрепление к респираторному эпителию в последующем имеет различные клинические варианты течения. В наибольшей степени выраженность воспалительного процесса определяется местом первичной локализации, поэтому отрабатывалась схема патогенетической терапии при прогрессировании неврологической, астеновегетативной и аллергической симптоматики.
Это достигается тем, что для лечения детей с рецидивирующими тонзиллитами, фарингитами, синуситами хламидийной этиологии макролиды остаются препаратами выбора, которые являются единственно безопасными, сохраняя постантибиотический суб-МПК эффект. Поскольку продолжается подавление роста бактерий in vitro, даже при удалении антибиотика из среды. Блокируется рибосомальная транслокация хламидий небольшими концентрациями макролидов. Этиотропное лечение проводится пероральным введением препаратовов (азитромицин, сумамед, хемомицин, рулид, кларитромицин) в возрастных дозах, в течение 10 дней.
Занимаясь профессионально в течение нескольких лет лечением тяжелых форм РХИ с развитием осложнений, оценкой катамнестических данных у детей, мы нередко отмечали длительно сохраняющийся неврологический, астеновегетативный дефицит. Мы обнаружили, что неврологические, вегетативные и аллергические осложнения при РХИ, создают условия к длительно сохраняющемуся иммунологическому дефициту. При некорректно подобранной терапии могут привести, как к инвалидизации детей, так и формированию инфекционно - зависимой формы бронхиальной астмы. Авторами установлено, что у 68% детей с ЛОР патологией хламидийной этиологии в ранний восстановительный период заболевания была сформирована неврологическая, астеновегетативная и аллергическая патология.
Chlamydophila pneumoniae, является тройной к иммунной системе, обладает иммуносупрессивным действием в отношении, как общего, так и местного иммунитета в местах локализации ЛОР - органов. Нами подтверждено, что хламидий, снижая местный иммунитет, являются этиологическим раздражителем, обуславливая высокую рефлекторную возбудимость слизистой верхних дыхательных путей к условно патогенным микроорганизмам, формируя группу угрожаемую по бронхиальной астме. Антигены хламидий снижают общую реактивность организма, способствуют развитию вторичных иммунодефицитных состояний на фоне аллергической настроенности слизистых респираторного тракта. Создаются условия возникновения затяжного патологического процесса в организме ребенка, с вовлечением иммунной, сосудистой, нервной систем.
Анализ особенностей течения РХИ и результаты лечения побудили нас в течение последних 3-х лет тщательно отслеживать в катамнезе отдаленные результаты различных схем терапии с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.
Нами было доказано, что на ранних сроках лечения следует включать принципиально новые физиотерапевтические схемы не только местного (проекция ЛОР - органов), но и системного воздействия на рефлекторные точки.
Авторы впервые обнаружили целесообразность и эффективность максимально раннего назначения патогенетической терапии - физиотерапевтического лечения электромагнитным излучением КВЧ-диапазона, что способствует быстрой положительной динамике и значительному сокращению периода восстановления пациента. Основным механизмом КВЧ - терапии является повышение неспецифической резистентности организма, мобилизация иммунных и регуляторных функций, назначение этого метода патогенетически обосновано. Воздействие на биологически активные точки в месте воспаления ЛОР - органов активизирует гемодиамику, улучшает метаболизм тканей, вследствие чего ускоряется рассасывание инфильтратов, усиливается противовоспалительный эффект, исчезает зуд, стимулируются процессы репаративной регенерации в клетках.
Обоснованием для индивидуального выбора биологически активных точек при физиотерапевтической КВЧ терапии, явились данные официальной статистики, о влиянии соматических рецепторов и нервных волокон периферической нервной системы на состояние иммунного ответа. В нашем случае выведение организма о длительной внутриклеточной персистенции хламидий, которые обуславливают сохранение латентных форм респираторной хламидийной инфекции. Нельзя при этом исключить благоприятное влияние сочетания физических факторов на транспорт антибиотиков, а также внутриклеточное взаимодействие антибиотиков с хламидиями. Регулируя метаболизм в пораженных тканях, замедляются дегенеративные процессы, усиливая эффект от обычных методов лечения.
Нами было показано, что патогенетическая терапия электромагнитным излучением КВЧ-диапазона на рефлексогенные БАТ способствует: уменьшению вегетативных нарушений, нормализации показателей лейкоцитарной формулы крови и соответственно, иммунитета, стабилизации психологического состояния, обуславливая сокращение частоты и длительности заболеваний. Нами подтверждено, что у детей с ЛОР патологией хламидийной этиологии индивидуальный подход выбора акупунктурных точек, обеспечивает наилучший результат. Лишь электромагнитное излучение КВЧ-диапазона позволяет в более короткие сроки по сравнению с медикаментозным лечением достичь клинической ремиссии заболевания, усиливает противовоспалительный эффект, ускоряет рассасывание инфильтратов, стимулирует процессы регенерации со стороны ЛОР-органов. КВЧ-излучение, в том числе низкоинтенсивное оказывает влияние на функциональную активность электровозбудимых участков нервных волокон в виде изменения длительности генерируемых потенциалов действия, латентного периода и амплитуды импульсного ответа, тактильной и болевой чувствительности, что связано с модуляцией импульсной активности и других функциональных свойств претерминальных участков нервных волокон.
7
При использовании импульсного режима для изменения ритма эндогенной и спонтанной активности нейронов, эффективности синаптического проведения, активации процессов репарации нервной ткани достаточно кратковременного (10 нс) воздействия. В предлагаемом методе используются участки дерматомов, иннервируемых пораженными корешками и исходящими из них нервами. Зонами воздействия являются БАТ соответствующие пораженным сегментам синусовых пазух. При вовлечении в процесс корешка С воздействие осуществляется на БАТ да - джуй, расположенную между остистыми отростками на уровне 6-7 шейных позвонков (С6-С7).
Применение предлагаемого способа позволяет строго индивидуализировать патогенетическую терапию электромагнитным излучением КВЧ-диапазона, которое обусловлено текущим уровнем электропроводности пациента, определяется его функциональным состоянием. Для каждого ребенка рецепт с подбором биологически активных точек (БАТ) местного, сегментарного и общего и действия индивидуален и подбирается в зависимости от клинической симптоматики.
Авторы установили, что экспозиция составляет 1-2 мин на БАТ, на сеанс используется до 6-8 БАТ, процедура проводиться ежедневно, на курс 10 процедур. Количество ограничивается общим временем процедуры, которое составляет от 10 до 12 минут. Проведение физиотерапевтических процедур с первых дней заболевания в эпицентре зон поражения на симметричные проекции очагов инфекции (область миндалин, гайморовых и фронтальных пазух, по 2 минуты на каждую из них), в 96% случаев на 2-3-й день уменьшало выраженность клинических проявлений со стороны ЛОР - органов. Нами доказана высокая значимость и обнаружено сокращение сроков и частоты осложненного течения РХИ при использовании дополнительных БАТ. Индивидуально при наличии сопутствующих клинических проявлений в рецепт включали точки: - при астеновегетативном синдроме на симметричные точки GI. 4 (хэ-гу), Е. 36 (цзю-сан-ли); -при гипертензионно - гидроцефальном синдроме - на точку VG. 14 (да-чжуй); - при симптомах аллергического дерматита на точки Т. 23 (шан-син); VB. 20 (фэн-чи) по 1 минуте на каждую из них. Показана эффективность именно такой комбинации БАТ, что позволило отказаться от назначения других медикаментозных средств. Авторами использовались в своих исследованиях многие БАТ, но смогли получить наилучший эффект только при назначении данных схем терапии.
Авторы впервые в своих исследованиях показали, не только повышение эффективности лечения тяжелых форм патологии ЛОР - органов хламидийной этиологии в ранний восстановительный период, но и предупреждение формирования осложнений. По разработанной авторами схеме доказано, за счет чего это достигается эффект при воздействии на БАТ. При использовании данного метода обязательным условием получения терапевтического эффекта является раздражение соматических рецепторов и нервных волокон периферической нервной системы, в последующем в механизмах рефлекторного воздействия ведущую роль играют эндогенные опиаты - эндорфины, энкефалины. Рефлекторное воздействие на зоны способно подавлять активность ноцицептивных нейронов на различных уровнях центральной нервной системы. При инфекционной патологии особое значение имеют воздействия импульсов на ретикулярную формацию, селезенку и парафасцикулярный комплекс таламуса. Второе звено механизма связано с рефлекторным аппаратом нервной системы, обеспечивающее поступление информации от места воздействия по афферентным волокнам в спинной мозг, к вставочным сегментарным нейронам, а затем к эфферентным нейронам того же или близлежащего сегмента. С локальными рефлекторными ответами связывает длительное лечебное действие пунктурной терапии, за счет рефлекторной релаксации мышц по рефлекторной дуге путем стимуляции тригерных точек. Окончательная интеграция соматических и висцеральных афферентных сигналов происходит в гипоталамусе и соматосенсорной коре больших полушарий головного мозга. Участие гипоталамуса обеспечивает включение третьего звена механизма лечебного действия пунктурной физиотерапии - нейрогуморального. Схема действия следующая: лимбическая область среднего мозга - гипоталамус - выброс гипофизиотропных гормонов в капилляры портальной системы передней доли гипофиза - передняя доля гипофиза - периферические эндокринные железы - обменно-эндокринные перестройки в организме. С повышением уровня эндорфинов и энкефалинов в лимбической системе связаны эффекты рефлексотерапии, как улучшение эмоционального состояния, снижение тревожности. Подтверждены существенные сдвиги которые происходят в гуморальном звене иммунной системы, на фоне увеличения концентрации неспецифических иммуноглобулинов в плазме крови.
Предложенный авторами способ отличается новизной, неочевидностью, изобретательским уровнем и эффективностью терапии. Совокупность предложенных авторами признаков является новой, расширяет арсенал средств для лечения детей с респираторным хламидиозом, что позволяет нам заявить способ как заявочный материал на изобретение. Способ осуществляется следующим образом:
Пациентам проводятся процедуры в кабинете физиотерапии. Размещают их на физиотерапевтической кушетке, в положении лежа. Медицинская сестра или врач удерживают электроды в строго указанных сегментах. По разработанной нами методике терапия осуществляется электромагнитным излучением КВЧ-диапазона на приборе «КВЧ-НД» с использованием низкоинтенсивного электромагнитного излучения миллиметрового диапазона (электрод 4.9 мм), плотностью потока энергии до 10 мВт/кв.см.
Индивидуально, детям с патологией ЛОР - органов хламидийной этиологии, процедуры включали воздействие на симметричные области проекции очагов инфекции над проекциями миндалин, гайморовых и фронтальных пазух по 2 минуты. Дети, у которых имел место астеновегетативный синдром- дополнительно облучали симметричные точки GI. 4 (хэ-гу), Е. 36 (цзю-сан-ли). Детям с гипертензионно -гидроцефальным синдромом мы воздействовали на точку VG. 14 (да-чжуй). Пациентам, у которых отмечались симптомы аллергического дерматита воздействовали на точки Т. 23 (шан-син); VB. 20 (фэн-чи) по 1 минуте на каждую из них. Всего длительность каждой процедуры составляла от 12 до 16 минут, а курсовое лечение включало 10 процедур, которые проводились ежедневно.
Способ поясняется следующими примерами из клинической практики: Пример 1. Больной К., 20.03.2005 года рождения (12 лет 3 месяца на 26.06.17 г) В октябре 2016 года в амбулаторно - поликлинический центр института обратились родители и пациента К., с диагнозом: часто и длительно болеющий ребенок, острый трахеобронхит, атопический дерматит, лимфопролиферативньш синдром, катаральный конъюнктивит, соп. спастическая параплегия.
При обращении родители мальчика предъявляли жалобы на субфебриллитет, чрезмерную потливость и озноб в течение 3-х лет, частую смену настроения, связанную с болью в височно-затылочной области головы, носящую сжимающий и ноющий характер, сухой кашель в утреннее и дневное время, периодически сухость в носу и ротоглотке, выборочный аппетит, умеренной интенсивности боли в коленных суставах, высыпания на туловище и конечностях, частое слезотечение.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом второй половины, вторых срочных родов, масса при рождении 3 кг 150 грамм, рост 52 см, по шкале Апгар 5/6 баллов, асфиксия 2 степени, на 2-й день жизни переведена в ДГБ №1, где находилась в течение 2-х недель. С момента рождения находилась на искусственном вскармливании. БЦЖ сделана в 3 месяца (на момент осмотра рубчик - 6 мм), в дальнейшем прививки проводились по индивидуальному графику. Состоит на диспансерном учете у врача пульмонолога с 3-х лет с диагнозом: астматический бронхит, угрожаем по формированию бронхиальной астмы, с 6-ти лет у эндокринолога с диагнозом: гипотрофия 2-3 степени, у невролога - спастическая параплегия. Перенесенные детские инфекции: на первом году жизни краснуха, в 6 лет - ветряная оспа. Проведенные операции: в 2009 году - апендэктомия. По направлению ЛОР - врача поликлиники 10.06.2011 года проведено удаление 2-х подчелюстных лимфатических узлов справа, размеры которых составляли 25×30 мм. В гистограммах материала ткани лимфоузлов определялись множественные эпителиоидные гранулемы, разделенные соединительной тканью. В центральной части гранулематозно - некротической массы, напоминающей казеоз (скопления нейтрофилов с рексисом ядер), определялись немногочисленные гигантские многоядерные клетки, мелкие сосуды. По результатам представленного парафинового блока (гистологического препарата) подтвержден гранулематозно - воспалительный характер, рекомендовано исключить микобактериоз, в связи с чем ребенок направлен на консультацию в НИИ фтизиатрии. Результаты проведенной скарификационной пробы Пиркета были сомнительны, при рентгенологическом исследовании легких отмечено увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Рекомендована повторная консультация через 6 месяцев. В октябре 2015 года пациентка перенесла о. бронхит, рецидивирующее течение, ДН 1 степени, риск развития бронхиальной астмы, в последующем продолжен прием беклазона 100 мг 2 раза в день на протяжении 3 месяцев; сингуляр 5 мг 1 раз в день 1 месяц; беродуал - 15 мг 3 раза в день 1 месяц.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что в дошкольном возрасте до начала заболевания (2009 гг.) ребенок регулярно контактировал с животными (собакой и кошкой), посещала песочницы в общественном месте, в детском саду во время карантина по ветряной оспе в группе находились длительно кашляющие дети.
При обращении в НИИ детских инфекций состояние ближе к средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Отмечалась эмоциональная лабильность. Температура - 36,4°С, вес -26 кг, окружность плеча - 21 см (при возрастной норме - 38 кг и 29 см). На фоне нормального цвета кожи была видна не обильная пятнистая и точечная красного цвета сыпь. Сыпь располагалась преимущественно на лице, груди, животе, бедрах и вокруг коленных суставов. Наблюдались симптомы катарального конъюнктивита с выраженной сосудистой реакцией склер. Отмечалась разлитая умеренная гиперемия мягкого неба, гипертрофия миндалин 2 степени. Пальпировались подчелюстные, заднешейные, подмышечные лимфатические узлы размером от 8 мм до 12-15 мм, по 2-3 в каждой группе, плотноэластичной консистенции (S>D). Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 108 / 54 мм. рт.ст. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, в точке Боткина выслушивался систолический шум, функционального характера. При перкуссии над легкими отмечался коробочный звук, единичные крупнопузырчатые и свистящие хрипы. Язык был влажным, с умеренным белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, однако в левой илеоцекальной области наблюдалась болезненность. Определялось увеличение печени (+24 мм) и селезенки (+5 мм). Поколачивание по поясничной области было безболезненным с обеих сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. Склонность к запорам.
В ходе параклинического обследования, проведенного в НИИДИ, получены следующие результаты (18.10.2016 года). В клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз до 16,1×10⋅9/л; сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные - 7%, эозинофилы - 13%, сегментоядерные - 65%) и относительная лимфопения (15%), СОЭ 8 мм/час (норма). По данным биохимического анализа наблюдалось минимальное повышение АЛТ до 0,19 мкмоль/л ч (норма 0,15). При серологических исследованиях получены следующие результаты: ИФА С.pneumoniae Ig М - положительны, Ig G -положительны. ИФА Ig М, Ig G: CMV, EBV, HHV6, микоплазма, токсоплазма - отрицательны. Мазки из зева и носа на условно патогенную флору - отрицательны. По данным лабораторных исследований были исключены сифилис и ВИЧ - инфекция (отрицательны).
Были проведены инструментальные исследования: рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях (определялось прикорневое усиление легочного рисунка, корни резко расширены, мало структурны, диафрагма контурируется, синусы свободны); УЗИ органов брюшной полости (увеличение печени и селезенки); ЭКГ (синусовая брадикардия); УЗИ щитовидной железы (и гормоны) - без отклонений от нормальных значений.
Для подтверждения длительной персистенции хламидий на слизистой переднемедиальной поверхности ротоглотки и последующего проникновения в региональные шейные лимфатические узлы с целью ретроспективной оценки хронического течения респираторного хламидиоза нами для консультации в иммуноцитохимическую лабораторию НИИДИ были представлены парафиновый блок и гистологические препараты лимфатических узлов пациента К. (Б-2370-87/11). Из представленного парафинового блока (да после удаления 2-х подчелюстных лимфатических узлов) приготовлены дополнительные срезы, окрашенные гематоксилином и эозином, реактивом Шиффа (ШИК/PAS) и карболовым фуксином по Циль-Нильсену, а также выполнено иммуногистохимическое исследование для выявления экспрессии антигенов цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, вируса герпеса 6 типа, токсоплазмы, микобактерии туберкулеза, хламидиоза, микоплазмоза. При гистологическом исследовании установлено: наличие ткани фрагментированного лимфатического узла, фрагменты измененной прилежащей жировой клетчатки. Рисунок лимфатического узла резко изменен - на фоне резко выраженного лимфоидного опустошения отмечается резко выраженная распространенная пролиферация ретикулоэндотелия, формирующая целые поля, переходящие в поля грануляционной ткани разной степени зрелости без четких границ, среди которой расположены небольшими скопления гигантские многоядерные клетки Пирогова-Ланхранса и эпителиоидные клетки. На этом фоне в разных участках ткани лимфатического узла обнаруживаются полиморфные фокусы некроза - от четко очерченных небольших участков казеозного некроза до лентовидных участков некроза с обилием полиморфноклеточных лейкоцитов среди него и с выраженной макрофагальной реакцией окружающей ткани. Васкуляризация ткани лимфатического узла неравномерная, местами избыточна. Сосуды с окружающей лимфоцитарной инфильтрацией, часто с формированием лимфоцитарных «муфт», эндотелий с явлениями распространенной резкой степени выраженности пролиферацией. Периферические отделы лимфатического узла чаще с участками разрастания соединительной ткани - вплоть до фокусов грубого фиброза. Окружающая жировая клетчатка и капсула лимфатического узла вовлечены в патологический процесс, инфильтрированы лимфоцитами, с разрастанием грануляционной ткани разной степени зрелости, вплоть до рубцовой. При иммуногистохимическом исследовании выявлена слабая экспрессия антигенов хламидий в цитоплазме макрофагов и внеклеточно, в зоне некроза. Экспрессии антигенов цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр и микобактерии туберкулеза в исследованных срезах ткани лимфатического узла не выявлено. При окраске карболовым фуксином по Циль-Нильсену отчетливых фуксинофильных палочек не выявлено. При окраске реактивом Шиффа (ШИК/PAS) выявлены ШИК/PAS - позитивные депозиты в цитоплазме части макрофагов.
Заключение иммуноцитохимической лаборатории НИИДИ: длительно существующий генерализованный, вялотекущий инфекционный грануломатозно - некротический лимфаденит с поражением окружающих тканей с явлениями текущей организации (и рубцевания) и прогрессии (и формирования «свежих» фокусов некроза), на фоне экспрессии антигенов хламидий в цитоплазме макрофагов и внеклеточно, в зоне некроза.
На основании клинико - анамнестических, лабораторных данных был выставлен заключительный диагноз: респираторный хламидиоз, хроническое течение, фаза обострения, смешанная форма (трахеобронхит, катаральный конъюнктивит, лимфопролиферативный синдром, дерматит, синусовая брадикардия, гепатоспленомегалия), средней степени тяжести. Пациент получала терапию:
- азитромицин перорально по 250 мг 2 раза 1-е сутки, затем 1 раз в день 9 дней лечения;
- Реаферон ЕС 250 тыс.ME 1 раз в день, №20, по схеме;
- мукалтин 1 таб. 3 раза 10 дней.
На фоне традиционной антибактериальной терапии в ранний восстановительный период воздействие осуществляли электромагнитным излучением КВЧ-диапазона по разработанной нами методике на приборе «КВЧ-НД» с использованием низкоинтенсивного электромагнитного излучения миллиметрового диапазона (электрод 4.9 мм), плотностью потока энергии до 10 мВт/кв.см. Воздействовали на симметричные области проекции очагов инфекции - область миндалин, гайморовых и фронтальных пазух, по 2 минуты на каждую из них. Дополнительно облучали симметричные точки GI. 4 (хэ-гу), Е. 36 (цзю-сан-ли), VG. 14 (да-чжуй), Т. 23 (шан-син); VB. 20 (фэн-чи) по 1 минуте на каждую из них. Длительность одной процедуры составляла 16 минут, курс терапии включал в себя 10 процедур, проводимых ежедневно с перерывом на выходные дни. На фоне комплексного этиопатогенетического лечения на 2-й день лечения нормализовалось общее состояние, на 3-й день начали разрешаться симптомы сыпи, на 5-й - купировались артралгии и восстановился аппетит. На 7-й день лечения в общем анализе крови нормализовались общее количество лейкоцитов (с 14,1×10⋅9/л до 6,7×10⋅9/л и снизилась эозинофилия (с 14% до 5%).
При диспансерно - динамическом наблюдении рецидива болезни в течение 6 месяцев не отмечено, за указанный период ребенок прибавил в весе 3.2 кг, стал заниматься сольфеджио и играть на фортепиано.
Пример 2. Больная А., 12 лет.
В марте месяце 2017 года в КДП института обратились родители и пациентка А., 12 лет с диагнозом: часто и длительно болеющий ребенок, острый трахеобронхит, (Ro-грамма легких от 16.03.2017 г. ). Атопический дерматит. Катаральный конъюнктивит. Вульвит, рецидивирующее течение. Астено - вегетативный синдром
При обращении родители девочки предъявляли жалобы на: субфебрилитет более 4-х месяцев, сопровождающийся потливостью, озноб, серозное отделяемое из глаз, влажный не продуктивный кашель в утреннее и дневное время, першение в ротоглотке, снижение аппетита, боли в локтевых и коленных суставах не связанные с физическими нагрузками. В январе месяце 2017 года обследована у кардиоревматолога, где была исключена специфическая патология.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от четвертой беременности, протекавшей с выраженным токсикозом первой половины. При плановом обследовании в женской консультации у мамы был обнаружен генитальный хламидиоз (Chlamydia trachomatis). Проводилась антибактериальная терапия макролидами в течение 7 дней, без контроля проведенного лечения. Ребенок от вторых родов, на сроке 37-38 недель, масса при рождении 2 кг 250 грамм, рост 50 см, по шкале Апгар 6/8 баллов, асфиксия 1 степени. Прививка БЦЖ проведена на 5 день жизни (на момент осмотра рубчик - 9 мм). В дальнейшем прививки проводились по индивидуальному графику. С момента рождения находилась на грудном вскармливании до 1 месяца. Состоит на диспансерном учете у врача пульмонолога с 3-х лет с диагнозом: бронхиальная астма, инфекционно - зависимая форма. Перенесенные детские инфекции: на первом году жизни коревую краснуху, в 5 лет - ветряную оспу. Проведенные операции: в 2010 году - тонзилэктомия, в 2011 г - апендэктомия. В августе 2016 года пациентка перенесла острую внебольничная правостороннюю среднедолевую пневмонию (S5), ДН 1-2 степени, в последующем в ноябре 2016 г - острую внебольничная правостороннюю нижнедолевую пневмонию (S8-10), ДН 2 степени. После выписки со стационара продолжен прием беклазона 50 мг 2 раза в день на протяжении 5 месяцев; беродуал - 10 мг 3 раза в день, 2 месяца. На фоне проведенной терапии периодически сохранялся субфебрилитет, катаральные симптомы купировались не полностью.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что с 1-го года жизни девочка не постоянно находилась у бабушки в поселке Пестово, Новгородской области. До начала заболевания (2013 - 2016 гг.) ребенок регулярно контактировал с животными (голубями, собакой и кошкой).
При обращении в НИИДИ состояние ближе к средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Отмечалась эмоциональная лабильность. Температура - 36,8°С, вес -24 кг (при возрастной норме - 34 кг). На фоне нормального цвета кожи была видна не обильная точечная красного цвета сыпь на груди. Наблюдались симптомы катарального конъюнктивита с умеренно выраженной сосудистой реакцией склер, гипертрофия миндалин 1-2 степени. Пальпировались подчелюстные, заднешейные, подмышечные лимфатические узлы размером от 6 мм до 10-13 мм, по 2-3 в каждой группе, плотноэластичной консистенции. Пульс 77 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 109 / 61 мм. рт.ст. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Перкуторно над легкими отмечался коробочный звук, единичные крупнопузырчатые хрипы. Язык был влажным, с умеренным белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Поколачивание по поясничной области было безболезненным с обеих сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. Стул и диурез по возрасту. Ярко -выраженная гиперемия больших и малых губ в области вульвы.
В ходе параклинического обследования проведенного по месту жительства получены результаты. Мазки из зева и носа, вульвы на условно патогенную флору - отрицательны. В клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз до 19,3×10⋅9/л; сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные - 9%, эозинофилы - 11%, сегментоядерные - 53%) и относительная лимфопения (27%), СОЭ 16 мм/час (норма). По данным биохимического анализа наблюдалось минимальное повышение АЛТ до 0,34 мкмоль/л⋅ч (норма 0,15). Ребенок дополнительно обследован в НИИДИ, при серологических исследованиях получены следующие результаты: ИФА Chlamydia trachomatis Ig М - положительны, Ig G - положительны. ИФА Ig М, Ig G: CMV, HHV6, микоплазма, токсоплазма - отрицательны. На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях отмечено, что корни расширены на фоне резкого усиления легочного рисунка, без инфильтративного компонента, диафрагма контурируется, синусы свободны.
На основании клинико - анамнестических, лабораторных данных был выставлен заключительный диагноз: острый респираторный хламидиоз, трахеобронхит, средней степени тяжести. Осложнения Атопический дерматит.Катаральный конъюнктивит.Вульвит, рецидивирующее течение. Астено - вегетативный синдром.
Пациентке была назначена терапия:
- сумамед 250 мг, 1 таблетка перорально, 2 раза в день первые сутки, затем 250 мг, 1 раз в день со 2 по 10 день лечения;
- тобрекс глазные капли по 2 капли в глазную щель, 2 раза, 7 дней;
- флуимуцин 200 мг, 1 таблетка, 1 раз в день, 10 дней;
- гигиенические процедуры с раствором мирамистина 0.1%, 1 раза в день, 10 дней.
- физиотерапевтические процедуры в ранний восстановительный период осуществляли электромагнитным излучением КВЧ-диапазона по разработанной нами методике на приборе «КВЧ-НД» с использованием низкоинтенсивного электромагнитного излучения миллиметрового диапазона (электрод 4.9 мм), плотностью потока энергии до 10 мВт/кв.см. Воздействовали по 2 минуты на симметричные области проекции очагов инфекции - область миндалин, гайморовых и фронтальных пазух. Дополнительно облучали симметричные точки GI. 4 (хэ-гу), Е. 36 (цзю-сан-ли), VG. 14 (да-чжуй), Т. 23 (шан-син); VB. 20 (фэн-чи) по 1 минуте на каждую из них. Длительность одной процедуры составляла 16 минут, курс терапии включал в себя 10 процедур, проводимых ежедневно. На фоне комплексного лечения на 3-й день лечения нормализовалось общее состояние и восстановился аппетит, на 4-й день купировались хрипы в легких и проявления аллергии на коже, на 5-й исчезли явления конъюнктивита, вульвита. Контроль параклинических исследований па 7-й день лечения указал, что в общем анализе крови нормализовались показатели лейкоцитов до 7,8×10⋅9/л, снизилось содержание палочкоядерных клеток до 2%, эозинофилов до 2%, СОЭ до 5 мм/час.
В амбулаторно - поликлиническом центре клиники НИИДИ с 2015 по 2017 гг. проведено лечение 86 пациентам с респираторным хладимиозом в возрасте от 5-ти до 17-ти лет. Методом рандомизации все больные были распределены на две клинические группы. Основную группу составили 32 пациента, у которых апробировался заявляемый способ, воздействия электромагнитным излучением КВЧ-диапазона по разработанной нами методике на приборе «КВЧ-НД» с использованием низкоинтенсивного электромагнитного излучения миллиметрового диапазона (электрод 4.9 мм), плотностью потока энергии до 10 мВт/кв.см. Воздействовали по 2 минуты на симметричные области проекции очагов инфекции - область миндалин, гайморовых и фронтальных пазух.
Дополнительно облучали симметричные точки GI. 4 (хэ-гу), Е. 36 (цзю-сан-ли), VG. 14 (да-чжуй), Т. 23 (шан-син); VB. 20 (фэн-чи) по 1 минуте на каждую из них. Длительность одной процедуры составляла 16 минут, курс терапии включал в себя 10 процедур, проводимых ежедневно с перерывом на выходные дни.
Контрольная группа составила 54 ребенка, которым назначалась только медикаментозная терапия, включающая антибактериальную терапию препаратами группы макролидов в возрастной дозе. Всем больным обеих групп оценивалась структура микробного пейзажа слизистой ротоглотки, а также фагоцитарная активность на основании определения общего числа полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) и мононуклеаров (среднее количество фагоцитов в мазках браш-биоптатов переднемедиальной поверхности ротоглотки в 10 полях зрения); по интенсивности поглощения микробов, выраженной в процентах (фагоцитарная активность (ФА) - процент фагоцитов из числа сосчитанных нейтрофилов и фагоцитарное число (индекс (ФИ) - среднее число микробов, поглощенное одним активным нейтрофилом).
Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод, что после завершения курса терапии у больных основной группы наблюдалась отчетливая положительная динамика показателей жизненно важных функций: - нормализовалась частота дыхания и сердечных сокращений на 2-ой день лечения у 43,7% (14) основной группы, а в группе сравнения -14,8% (8);
- восстановилось носовое дыхание на 3-4 -ый день у 56,2% (18), а в группе сравнения - 22,2% (12);
- исчезали кашель и жесткое дыхание на 5-6 -ой день у 68,7% (22), а в группе сравнения - 29,6% (16);
- минимизировался астеновегетативный синдром на 6-й день у 81,25% (26), а в группе сравнения - 37,0% (20);
- восстанавливался аппетит и сон на 4-5-ой день у 87,5% (28), а в группе сравнения - 22,2% (12).
Процент выделения Chlamydophila pneumoniae в основной группе после лечения составил 18,7% (3) - (100% до лечения), а в группе сравнения 40,7% (11) (100% до лечения).
Заявляемый способ оказал существенное влияние на местные процессы иммуногенеза. Так, цитоскопическая картина через 14 дней установила в основной группе уменьшение местного воспалительного процесса на слизистой верхних дыхательных путей, достоверное уменьшение полинуклеаров с 71,3% до 28,4%; а в группе сравнения с 72,2% до 57,3%. Одним из определяющих моментов является исчезновение в основной группе в мазках эозинофильной реакции и деструктивных процессов с 81,3% (26) до 6,2% (2), в группе сравнения отсутствие динамики этих показателей - с 88,8% (44) до 74,1% (40). При использовании заявляемого способа достигнута нормализация показателей секреторного иммуноглобулина А, в три раза увеличивается встречаемость (SIg А) в основной группе с 25,0% (8) до 87,5% (28); а в группе сравнения с 22,2% (12) до 44,7% (24).
Таким образом, заявляемый способ расширяет арсенал средств для лечения детей с респираторным хламидиозом.