Способ прижизненного выявления прорастания меланомы хориоидеи в сетчатку
METHOD OF LIFE-TIME DETECTION OF CHOROID MELANOMA SPROUTING INTO RETINA

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для прижизненного выявления прорастания меланомы хориоидеи (MX) в сетчатку, которое является проявлением выхода опухоли за пределы первичной анатомической локализации.
Уровень техники
Меланома хориоидеи является наиболее опасной для жизни пациента внутриглазной опухолью. Ежегодно по обращаемости ее выявляют у 7-13 человек на 1 млн. взрослого населения (Virgili G, Gatta G, Ciccolallo L, Capocaccia R, Biggeri A, Crocetti E, Lutz JM, Paci E. Incidence of uveal melanoma in Europe. Ophthalmology. 2007; 114(12):2309-2315; Офтальмоонкология: Руководство для врачей. Под ред. Бровкиной А.Ф. М.: Издательство Медицина; 2002)
На протяжении многих лет золотым стандартом в диагностике заболеваний глазного дна являются ультразвуковое исследование и флюоресцентная ангиография с флюоресциином нартия и/или индоцианином-зеленым. С 1995 года в офтальмологии появился новый неинвазивный метод диагностики - оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ), обладающий большей разрешающей способностью, по сравнению с ультразвуковым исследованием, и являющийся не инвазивным в отличие от флюоресцентной ангиографии. ОКТ, в первую очередь, позволяет исследовать вторичные изменения в сетчатке над опухолью. Известно по данным анализа результатов оптической когерентной томографии описание характерных томографических признаков начальной меланомы хориоидеи: 1) Тотальная, плоская серозная отслойка нейроэпителия над опухолью и в сопредельной зоне сетчатки незначительной или умеренной степени, при этом сетчатка утолщена над новообразованием и в сопредельной зоне (277,8-312,8 мкм и 237,5-262,5 мкм соответственно). 2) Интраретинальный отек умеренной степени с утолщением сетчатки до 300 мкм. 3) Кистообразование с формированием множественных кист мелких и средних размеров (диаметр кист от 2 до 15 мкм). 4) Утолщение нейроэпителия и гиперрефлективного слоя (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры) умеренной степени (до 20 мкм). 5) Единичные друзы мембраны Бруха. 6) Дезорганизация пигмента в ретинальном пигментном эпителии с формированием пигментных фокусов умеренной степени (до 5 фокусов). 7) Незначительное утолщение сетчатки над опухолью (до 300 мкм). 8) Дугообразное изменение хориоидального профиля умеренной или выраженной степени (с высотой сетчатки от 21 мкм и выше). (RU 2387378, 27.04.2010).
Известен способ прогнозирования течения начальной меланомы хориоидеи (RU 2645644, 26.02.17), в котором отражено наличие связи между параметрами площади и объема экссудата и тяжестью течения начальной меланомы хориоидеи и показана роль параметров экссудата над опухолью в возможном прогнозировании течения меланомы хориоидеи на ранних стадиях заболевания.
Т.о., предложенные способы позволяют только установить диагноз опухоли хориоидеии спрогнозировать ее течение, но не дают информации о ее распространении в окружающие ткани.
В уровне техники не обнаружены источники информации, в которых решалась бы задача прижизненного выявления прорастания MX в сетчатку.
Задачей изобретения является разработка способа выявления ОКТ признаков прорастания MX в сетчатку.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность выбора адекватной тактики лечения MX и прогнозирования сохранения глаза.
Технический результат достигается за счет выявления определенных признаков прорастания MX в сетчатку при проведении ОКТ.
Прорастание опухолью сетчатки является признаком выхода MX за пределы зоны ее первичной анатомической локализации и является неблагоприятным фактором, поскольку свидетельствует о нарушении гематоретинального барьера.
На основании анализа томограмм пациентов с различными стадиями MX, нами выявлены ОКТ признаки прорастания меланомы хориоидеи в сетчатку, которые включают в себя наличие конгломерата сетчатки и хориоидеи или зоны разрыва мембраны Бруха и РПЭ с нарушением дифференцировки слоев хориоидеи и сетчатки.
Проведение ОКТ (OCT Spectralis, Heidelberg Engineering, Германия): проводится в режиме HR (высокое разрешение) с применением функции ART Mean (усреднение сканов). Для более детальной визуализации мембраны Бруха и слоя хориокапилляров необходимо применение режима EDI (режим получения изображения в глубине тканей). При расположении опухоли в периферических отделах глазного дна возможно использование широкопольного объектива, или исследование проводится с помощью движения головки камеры. Анализ томограмм проводят в режиме «белое на черном» (режим оттенков серого). При анализе снимков учитывали тот факт, что в норме на сканах ОКТ высокого разрешения линия комплекса пигментного эпителия - хориокапилляров состоит из трех параллельных полос: двух относительно широких гиперрефлективных, разделенных тонкой гипорефлективной полосой. Считается, что внутренняя гиперрефлективная полоса - это линия контакта ворсинок пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов, а другая - наружная полоса - представляет собой тела клеток пигментного эпителия с их ядрами, мембрану Бруха и хориокапилляры. Основные хориоидальные сосуды на томограмме гипорефлективны и могут быть различимы в виде двух слоев: слоя средних сосудов Саттлера и слоя крупных сосудов Галлера. Обычно мембрана Бруха на ОКТ не дифференцируется (т.к в норме РПЭ, мембрана Бруха и хориокапилляры тесно связаны между собой), но в случаях друз и небольшой отслойки пигментного эпителия она определяется как тонкая горизонтальная интенсивно гиперрефлективная линия (Lumbruso В., Rispoli M. Practical Handbook of Oct: Retina, Choroid, Glaucoma. JP Medical Ltd, 2012).
Исследование проведено на 61 пациенте (61 глаз) с MX различного размера. Преимущественно опухоли локализовались в центральной зоне глазного дна. У части пациентов при проведении ОКТ были выявлены признаки нарушения дифференцировки комплекса хориокапилляры/мембрана Бруха/РПЭ.
Чаше всего выявляли единый конгломерат сетчатки и хориоидеи на большом протяжении. На снимках ОКТ данные изменения были представлены в виде протяженной гиперрефлективной полосы с интенсивно гиперрефлективным подлежащим хориоидальным комплексом и нарушением дифференцировки надлежащих слоев сетчатки.
У части пациентов были выявлены зоны разрыва мембраны Бруха и РПЭ с нарушением дифференцировки слоев хориоидеи и сетчатки. В этих случаях на снимках ОКТ в зоне опухоли мембрана Бруха определялась как тонкая интенсивно гиперрефлективная линия на границе хориоидального комплекса и сетчатки. В данной линии выявлены локальные дефекты в зоне которых имели место изменения, аналогичные описанным выше. На уровне хориоидального комплекса выявлено нарушение «структурности».
В некоторых случаях были выявлены грубые кистозные изменения в сетчатке или скопление транссудата на поверхности зоны прорастания. Среди различных изменений были выбраны такие, которые по преимуществу могли характеризовать прорастание MX в сетчатку. К таким признакам мы отнесли наличие конгломерата сетчатки и хориоидеи или зоны разрыва мембраны Бруха и ретинального пигментного эпителия с нарушением дифференцировки слоев хориоидеи и сетчатки. У части пациентов была выполнена энуклеация, рост опухоли в сетчатку был подтвержден результатами гистологического исследования.
Способ осуществляют следующим образом
У пациента с MX проводят ОКТ с применение режима EDI. При наличии конгломерата сетчатки и хориоидеи и/или зоны разрыва мембраны Бруха и ретинального пигментного эпителия с нарушением дифференцировки слоев хориоидеи и сетчатки диагностируют прорастание меланомы хориоидеи в сетчатку.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больная К., 49 лет. Обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение месяца.
Визометрия: Vis OD с корр. = 0,7; Vis OS с корр. = 1,0.
Тонометрия: ВГД OU = 16 мм рт.ст.
Периметрия: Сужение поля зрения правого глаза с назальной стороны до 10° от точки фиксации.
Биомикроскопия: OU - спокойны, передний отрезок без грубой патологии.
Офтальмоскопия: кнаружи от макулярной зоны обширное грибовидное проминирующее образование с «ажурной» слабопигментированной поверхностью. В макулярной зоне - слабо выраженный отек сетчатки. В нижней половине - плоская вторичная отслойка сетчатки.
Эхография правого глаза: в проекции наружного и нижнего отделов гиперэхогенное образование проминенцией 8,2 мм, диаметром 17,3 мм. Вторичная отслойка сетчатки. Для выявления прорастания MX в сетчатку проведено томографическое обследование. Результаты спектральной ОКТ показали на вершине опухоли единый конгломерат сетчатки и хориоидеи, нарушение дифференцировки слоев сетчатки. Наличие описанных изменений свидетельствовало о прорастании MX в сетчатку, что в сочетании с большим размером опухоли явилось показанием к энуклеации.
Прорастание MX в сетчатку было подтверждено при гистологическом исследовании удаленного глаза - был выявлен прорыв опухолью стекловидной пластинки с выходом опухолевых клеток в субретинальное пространство с разрушением фоторецеторов, что подтвердило адекватность установленного прижизненного диагноза.
Пример 2. Больная М., 68 лет. Обратилась с жалобами на снижение зрения левого глаза в течение месяца.
Визометрия: Vis OD с корр. = 1,0; Vis OS с корр. 0,5.
Тонометрия: ВГД OU = 17 мм рт.ст.
Периметрия: Сужение поля зрения левого глаза с назальной стороны до 20° от точки фиксации.
Биомикроскопия: OU - спокойны, передний отрезок без грубой патологии.
Офтальмоскопия: в нижне-наружном квадранте слабопигментированное проминирующее образование с неровной поверхностью. Локальная отслойка сетчатки на поверхности образования и по его медиальной границе с распространением в нижне-назальный квадрант. По верхней границе образования - складки сетчатки
Эхография левого глаза: образование проминенцией 5,96 мм, диаметром 13,07 мм.
Проведено томографическое обследование. В зоне максимальной проминенции опухоли выявлены локальные дефекты мембраны Бруха с гомогенными изменениями на уровне хориоидального комплекса и наружных слоев сетчатки. По краю образования выявлен протяженный дефект мембраны Бруха с нарушением дифференцировки наружных слоев сетчатки и внутренних слоев хориоидеи с отслойкой нейроэпителия на поверхности. Наличие описанных изменений свидетельствовало о прорастании MX в сетчатку, что в сочетании с большим размером опухоли явилось показанием к энуклеации.
Прорастание MX в сетчатку было подтверждено при гистологическом исследовании удаленного глаза - были выявлены очаги опухолевой инфильтрации в сетчатке, что подтвердило адекватность установленного прижизненного диагноза.
Пример 3. Больной С., 52 лет. Обратился с жалобами на снижение зрения левого глаза в течение двух месяцев
Визометрия: Vis OD с корр. = 1,0; Vis OS 0,2 н/к.
Тонометрия: ВГД OU = 15 мм рт.ст.
Периметрия: абсолютная центральная скотома слева
Биомикроскопия: OU - спокойны, передний отрезок без грубой патологии.
Офтальмоскопия: парафовеолярно сверху проминирующее слабопигментированное образование с кровоизлияниями на поверхности. В макулярной зоне складчатость сетчатки, по нижней границе образования субретинальное кровоизлияние.
Эхография левого глаза: образование грибовидной формы проминенцией 4,7 мм, диаметром 13,5 мм.
Проведено томографическое обследование. Результаты спектральной ОКТ показали наличие участков протяженного дефекта (разрыва) мембраны Бруха в области шейки гриба. Наличие описанных изменений свидетельствовало о прорастании MX в сетчатку, что, в сочетании с большим размером и грибовидной формой опухоли, явилось показанием к энуклеации.
Прорастание MX в сетчатку было подтверждено при гистологическом исследовании удаленного глаза - были выявлены очаги опухолевой инфильтрации в сетчатке, что подтвердило адекватность установленного прижизненного диагноза.
Таким образом, способ позволяет прижизненно оценить наличие прорастания MX в сетчатку, а, следовательно, выбрать адекватную тактику лечения.