Способ пластики послеоперационных ран после хирургических вмешательств в крестцовокопчиковой области
METHOD FOR PLASTIC OF POSTOPERATIVE WOUNDS AFTER SURGICAL INTERVENTIONS IN THE SACROCOCCYGEAL REGION

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной проктологии и пластической хирургии, и представляет собой новый хирургический способ профилактики и лечения образования грубых послеоперационных келоидных рубцов межъягодичной борозды после ранее выполненных хирургических оперативных вмешательств в крестцово-копчиковой области по поводу иссечения пилонидальной кисты копчика, с использованием мультизубчатого встречного кожного лоскута, латерализации (смещения) послеоперационного рубца, а также заполнения глубины межъягодичной борозды собственной жировой тканью с целью восстановления формы прооперированного.
Немаловажное значение и актуальность данный способ имеет при выполнении операций в крестцово-копчиковой области не только у мужчин, но и у женщин с целью обеспечения косметически невидимого или малозаметного послеоперационного рубца. Большинство пациентов испытывают физический и психологический дискомфорт от наличия грубых келоидных послеоперационных рубцов после выполнения операции по поводу пилонидальной кисты копчика обычным способом.
Пилонидальная киста копчика встречается достаточно часто среди пациентов отделения общей хирургии, гнойной хирургии, а также отделения раневой инфекции. По данным В.А. Флеккель [1] пациенты, поступающие в отделения хирургии с пилонидальной кистой копчика, составляют 7,2% из них 63,2% обращаются в фазу острого воспаления и это заболевание имеет очень большое распространение, в России и за рубежом, по статистике стационара отделения гнойной хирургии она занимает третье место после таких заболеваний, как анальная трещина, парапроктит.
Даже при проведении профилактических осмотров у пациентов не предъявляющих жалобы пилонидальная киста копчика без наличия проявления клинической симптоматики, обнаружена у 4-6%.
Стоит отметить, частота заболевания встречается в 4-5 раз чаще у мужчин, по сравнению с женщинами составляет 1:3, преимущественно это пациенты возраста 16-29 лет, с преобладанием интенсивного роста волосяного покрова в межъягодичной борозде. Главным патологическим внешним симптомом проявления пилонидальной кисты копчика, является наличие маленьких точечных отверстий расположенных строго по середине и в глубине межъягодичной борозды.
Чтобы уточнить локализацию пилонидальной кисты копчика, гнойного очага в крестцово-копчиковой области и идентификацию всех свищевых ходов, рекомендуется выполнить их маркировку перед оперативным вмешательством, введение через ирригатор раствора перекиси водорода 3% с раствором бриллиантовой зелени в пропорции 1:1, в период острого воспалительного процесса данную манипуляцию выполнять не рекомендуется, нет смысла, так как ограничиваются вскрытием и дренированием воспалительного очага Куляпин А.В. [2].
Большинство отечественных и западных хирургов считают, что пациентам с пилонидальной кистой копчика необходимо выполнять только радикальную операцию. Часть хирургов предлагают выполнять вскрытие и дренирование в амбулаторных условиях.
Радикальную операцию по иссечению пилонидальной кисты копчика единым блоком с интраоперационной идентификацией свищевых ходов крестцово-копчиковой области с хорошей визуализацией дна раны, под спинальной анестезией с анестезиологическим пособием, для комфорта пациента во избежание болевого синдрома и адекватной анестезии, рекомендуются выполнять в стационаре одного дня.
Некоторые специалисты рекомендуют выполнять радикальное иссечение при первичном очаге воспаления пилонидальной кисты копчика с открытой тактикой ведения послеоперационной раны с формирования вторичного заживления. Данная тактика лечения очень длительна, период реабилитации составляет больше (2-3-х месяцев), и напрямую зависит от площади оставленной открытой раны, чем больше площадь послеоперационной раны крестцовокопчиковой области, тем больше период регенерации и наоборот, по данным А.Н. Рыжих [3].
Недостатки такого метода, помимо длительной реабилитации, заключаются в длительном пребывании раны в открытом состоянии, исходящем запахе и выделений из раны, развитие вторичной инфекции, колонизации бактериальной инфекции, постоянные повязки, частые перевязки, затрата на перевязочный материал, местные антисептики, раздражение кожного покрова по периферии раны, ограничение профессиональной деятельности, психологическая травма, отсутствие возможности носить привычное белье, отсутствие возможности заниматься привычными повседневными делами, активными видами отдыха, ездой на автомобиле, ограничение в интимной жизни, ограничение сидячего образа жизни потому что при сидячем положении происходит еще большее натяжения кожного покрова в межъягодичной борозде и т.д. При этом, указанный способ не исключает рецидив и/или грубый келоидный послеоперационный рубец. Были проанализированы пациенты, оперированные по такой методике и сделан вывод о том, что данная тактика не приводит пациентов к выздоровлению и не дает высоких гарантий искючения рецидивов и келоидных рубцов крестцовокопчиковой области. Однако Т. Menzel и соавторы считают, что, принимая во внимание количество рецидивов, несмотря на продолжительную нетрудоспособность пациентов, радикальный метод иссечения пилонидальной кисты копчика с последующим открытым ведением послеоперационной раны, в некоторых случаях обеспечивает приемлемую альтернативу к закрытому методу лечения. Только в каких случаях, они не объясняют. По данным исследований В.А. Врублевского [4], в 24,8% случаев сроки эпителизации ран превышали 45 дней, рецидивы заболевания достигали 17-20%. Сроки нетрудоспособности после лечения, завершившегося марсупиализацией, составляют в среднем 45 дней.
А.С. Ермолов предложил иссекать раневой участок единым блоком так, чтобы дном раны оказалась крестцово-копчиковая связка, с фасцией крестца. Он использовал шелковые швы, которые накладываются друг против друга, в результате чего кожные края подтягиваются к связке, оставляя на дне дорожку шириной 0,5-1,0 см. Этим формируется углубление в крестцово-копчиковой области, давая возможность визуально контролировать процесс заживления [5]. Недостатком такого метода является то, что открытая рана на дне межъягодичной борозды инфицируется и заживает вторичным натяжением - иногда, несмотря на относительно небольшие размеры, достаточно долго, что приводит к увеличению сроков выздоровления.
Первичное закрытие раневого дефекта после радикального иссечения пилонидальной кисты копчика, является предпочтительным для уменьшения времени заживления раны и быстрой реабилитации пациентов. Однако при таком методе лечения увеличивается количество послеоперационных осложнений. Существенное влияние на результат лечения оказывает способ закрытия послеоперационной раны. Простое послойное ушивание раны использовал А.Н. Рыжих; вертикальные матрацные швы или швы по Донати - А.Н. Рыжих (1968), В.Д. Федоров и Ю.В. Дульцев (1984); модификацию погружных швов - Э.А. Джангиров (1979); трехпетлевой шов - Г.М. Поляков (1986).
S.Petersen и соавторы [6], собравшие данные литературы о более чем 9 800 операций с первичным закрытием раны при иссечении пилонидальной кисты копчика, отмечают, что раневые осложнения развивались в среднем у 12,4% больных, колеблясь от 3 до 40%. Из вышеприведенных данных следует, что частота гнойно-воспалительных осложнений и рецидивов после иссечения эпителиального копчикового хода колеблется в широких пределах. Анализ фундаментальных работ Государственного центра проктологии МЗ РФ, основанный на лечении более 3890 больных пилонидальной кисты копчика, показывает, что даже в ведущем специализированном проктологическом учреждении гнойно-воспалительные осложнения после операции имеют место у 7,5-22% %, а рецидивы - у 15,7%-36,2% оперированных.
Основной проблемой заживления раны после иссечения пилонидальной кисты копчика является наличие широкого дефекта мягких тканей. Подкожная клетчатка в области крестца плотно фиксирована к подлежащему апоневрозу и фасциям, поэтому при закрытии дефекта оставшимися мягкими тканями создается натяжение, что сопровождается в послеоперационном периоде высоким риском расхождения краев раны, длительным заживлением. Проблема закрытия образовавшегося дефекта местными тканями с пластикой кожными лоскутами особенно важна при хронических и рецидивирующих формах заболевания.
Существуют различные формы и виды кожно-подкожных лоскутов для закрытия дефекта, возникшего после удаления пилонидальной кисты.
Операция Каридакиса. Суть операции заключалась в том, что радикальное иссечение всех пораженных тканей происходит из разреза, несколько смещенного от срединной линии, расположенного рядом с межъягодичной бороздой. Операция сопровождается небольшим процентом рецидивов и послеоперационных осложнений. Однако ее недостатком является наличие грубого келоидного послеоперационного рубца вне ягодичной борозды, что обеспечивает худший косметический дефект (Фиг. 1).
Использование широкой Z пластики по Лимбергу в крестцово-копчиковой области Z пластики. В ходе Z-пластики рубец иссекают и по ходу каждого края раны формируют треугольные лоскуты (Фиг. 2), после перемещения которых рана принимает зигзагообразную форму. При этом отдельные элементы будущего рубца приобретают более выгодные направления, не совпадающие с направлением основного вектора действующих на рубец сил. В результате изменения формы раны происходит ее значительное удлинение, что резко уменьшает влияние фактора продольного растяжения тканей на процессы формирования будущего рубца. В то же время, происходит компенсаторное встречное перемещение краев раны, что усиливает их натяжение в поперечном направлении. Использование широкой Z пластики по Лимбергу в крестцово-копчиковой области, также оставляет наличие грубых келоидных рубцов.
Наиболее близким аналогом патентуемого решения является методика полноценного ромбовидного лоскута (Фиг. 3Б), которому предшествует использование смещения или латерализации раны в сторону от межъягодичной борозды (Фиг. 3А) (пунктирной линией обозначена межъягодичная борозда). Использование обширного перемещенного ромбовидного лоскута позволяет уплостить межъягодичную борозду, но при этом остается келоидный рубец не приносящий эстетического результата.
Подводя итог анализа литературы по проблеме лечения пилонидальной кистой копчика, необходимо отметить, что у хирургов нет единого подхода к ее решению. Недостаточно разработан алгоритм хирургической тактики, что, в свою очередь, позволяет бессистемно применять различные варианты имеющихся оперативных методик, показания к которым требует уточнения. Нуждается в дальнейшей оптимизации программа лечения ран в послеоперационном периоде. Остаются высокими проценты послеоперационных осложнений и рецидивов. Поэтому дальнейшая разработка, совершенствование методов диагностики и повышение эффективности лечения изучаемой патологии являются актуальными.
Техническая проблема заключается в ликвидации послеоперационной раны. Различные методы завершения операции отличаются длительностью сроков заживления раны крестцово-копчиковой области. В крестцовокопчиковой области создается чрезмерное натяжение кожной ткани, в связи с чем необходимо учитывать, какое количество лоскута должно быть смещено, чтобы нивелировать натяжение кожи, от этого будет зависеть вероятность возникновения рецидива, сроки заживления операционной раны, степень уменьшения межъягодичной борозды, вероятность формирования грубого келоидного рубца, изменение размеров и формы ягодиц, а также выполнение латерализации послеоперационного шва с установкой дренажа.
Поставленная задача решается за счет осуществления пластики межъягодичной борозды встречными кожными лоскутами с мультизубчатыми краями со смещением от срединной линии межъягодичной борозды с применением липофилинга межъягодичной борозды после хирургической операции по поводу иссечения пилонидальной кисты копчика.
Технический результат заявленного способа заключается в исключении послеоперационных рецидивов воспаления пилонидальной кисты копчика, осложнений общехирургического характера, формирования келоидных рубцов, с быстрым заживлением раны и коротким периодом реабилитации.
Заявленный технический результат достигается за счет осуществления способа пластики послеоперационных ран после хирургических вмешательств в крестцовокопчиковой области, включающей этапы, на которых выполняют разметку для встречного кожного лоскута изогнутой формы с мультизубчатыми краями в латерализации от 1/3 до 2/3 площади в ширину иссекаемого лоскута, проводят анестезию, хирургическим лезвием выполняют иссечение кожного покрова по разметке с формированием встречных лоскутов с мультизубчатыми краями, устраняют единым блоком весь воспалительный очаг до фасции крестца с подрыванием одного краевого лоскута, выполняют послойное ушивание раны начиная со дна раны узловыми швами, через 2-3 месяца выполняют липофилинг межъягодичной борозды жировой эмульсией, полученной из жировой ткани пациента, предварительно очищенной от форменных элементов крови посредством центрифугирования, при этом под местной анестезией надсекают кожный покров и подкожно-жировую клетчатку до фасции крестца по срединной линии межъягодичной борозды у ее верхней точки начала, формируют тоннель в ширину 1-2,5 см посредством диссекции мягких тканей под кожным покровом на всем протяжении межъягодичной борозды по срединной линии крестца от верхней точки крестца до нижней точки, не доходя до анального канала 2-3 см, выполняют введение отцентрифугированной жировой эмульсии посредством канюли с боковым окошком, которое поворачивают в сторону мягких тканей, через шприц в количестве 10-50 мл до появления сглаженности межъягодичной борозды, после чего отверстие от скальпеля зашивают.
В частных случаях осуществления изобретения проводят местную и/или общую анестезию.
В частных случаях осуществления изобретения ушивание раны проводят послойно с помощью монокрила различной плотности для разных слоев мягких тканей и с помощью пролена для кожи.
В частных случаях осуществления изобретения жировая ткань пациента получена из собственного анатомического региона пациента, выбранного из живота, ягодичной области, бедренной области.
В частных случаях осуществления изобретения угол зубчика мультизубчатого края лоскута составляет 120-135 градусов.
Далее решение поясняется ссылками на фигуры, на которых приведено следующее.
Фиг. 1-3 - предшествующий уровень техники.
Фиг. 4 - общий вид схемы разметки лоскута.
Фиг. 5 - поперечный схематический вид межъягодичной борозды до (А) и после (Б) проведения липофилинга
Фи. 6 - разметка лоскута, клинический пример.
Фиг. 7 - удаленный лоскут с очагом воспаления и зашитая послеоперационная рана.
Фиг. 8 - вид межъягодичной борозды до операции по липофилингу.
Фиг. 9 - вид копчиковой области после операции по липофилингу (спустя 8 месяцев после операции) в горизонтальном положении пациента.
Фиг. 10 - вид копчиковой области после операции по липофилингу (спустя 8 месяцев после операции) в вертикальном положении пациента.
При помощи линейки с зубчиками по трафарету изломанной линии выполняется разметка будущего выкраиваемого встречного кожного лоскута 1 с мультизубчатыми краями. Угол зубчиков 2 составляет 120-135 градусов. Мультизубчатый край с тупоугольными зубчиками делается для ослабления и перераспределения силовых линий натяжения послеоперационного рубца, по законам пластической хирургии, чтобы избежать грубого рубцевания. Подготовка к операции пациента включает:
- удаление волосяного покрова,
- обработка кожного покрова антисептиком.
- разметка маркером кожного покрова, таким образом чтобы послеоперационный рубец имел изломанную форму и от 1/3 до 2/3 площади в ширину иссекаемого лоскута находился в латерализации, то есть был смещен в правую или левую сторону, для смещения истинной имеющейся у пациента межъягодичной борозды в сторону от срединной линии 3.
Операция выполняется под местной анестезией или под общей анестезией (седацией), в зависимости от индивидуального психологического отношения пациента к происходящему. Также можно сочетать указанные методики анестезии. Местную анестезию осуществляют с помощью раствора, содержащего 0,5% раствор лидокаина в количестве 10 мл, 4 мг дексаметазона и 0,1% раствора адреналина в количестве 0,3 мл. Дексаметазон понижает возможную аллергическую реакцию, адренали обеспечивает сужение сосудов и предотвращает сильную кровопотерю. Лезвием №11 выполняется иссечение кожного покрова и формирование встречных кожных лоскутов с мультизубчатыми краями. Выполняется устранение единым блоком всего воспалительного очага до фасции крестца с подрыванием одного краевого лоскута в горизонтальном направлении на 3-4 см на всю длину площади раны (называется андемайнинг), после чего выполняется послойное ушивание раны начиная со дна раны узловыми швами, глубину раны для удобства условно делят на три уровня по глубине, начиная с нижнего, близкого к кости: первый уровень ушивается посредством монокрила 2-0, второй уровень - монокрил 3-0, третий - монокрил 4-0, кожный покров сшивается проленом 5-0 отдельными узловыми швами. Продолжительность операции составляет 1,5-2 часа, результатом оперативного лечения и новой методики достигнуто две цели:
1) уплощение межъягодичной борозды, профилактика формирования грубых послеоперационных келоидных рубцов межъягодичной борозды, за счет использования методики мультизубчатых встречных кожных лоскутов,
2) латерализация послеоперационного рубца, что обеспечивает предотвращение рецидивов, за счет уменьшения потливости, трения двух частей кожи при движении по обе стороны от борозды.
Если после операции хирург при осмотре пациента замечает, что уплощение межъягодичной борозды 4 произошло недостаточно (фиг. 5А), то пациенту показано выполнение липофилинга межъягодичной борозды. Через 2-3 месяца с пациентом согласовывается из какой анатомической области выгоднее выполнить забор жировой ткани: это живот, ягодичная область, бедренная область. Из выбранного донорского участка, канюлей диаметра 2-5 мм, длиной 15-25 см выполняется аспирация жировой ткани, строго без туминисцентного раствора (без NaOH), в количестве до 30-40 мл. После чего жировая ткань центрифугируется, очищается от форменных элементов крови.
Выполняется местная анестезия на всем протяжении межъягодичной борозды, начиная с верхней точки на спине, по горизонтальной линии, соединяющей подвздошные кости, с пересечением со срединной линий крестца и далее постепенно смещаясь строго по срединной линии крестца в дистальную сторону ближе к анальному каналу, но не доходя до него 2-3 см строго по срединной линии крестца. Хирургическим лезвием №11 надсекается кожный покров, подкожно жировая - клетчатка, до фасции крестца до характерного звука (скрежета) костной ткани, в длину 0,5-0,7 мм строго по срединной линии межъягодичной борозды у ее верхней точки начала. Специальной канюлей-диссектором вдоль крестца выполняется диссекция мягких тканей, скользя по крестцу, в ширину от 1 до 2,5 см на всем протяжении межъягодичной борозды строго по срединной линии крестца с формированием тоннеля со слепым однопросветным ходом в сторону анального канала, не доходя до него 2-3 см на всю длину межъягодичной борозды от верхней точки крестца до нижней точки крестца, канал выполняется не сквозной, операция выполняется под местной анестезией или/или под общей анестезией (седация) выполняется отделение рубцовой ткани или соединительной ткани от фасции крестца, формируется тоннель длиной, соответствующей межъягодичной борозде, что составляет 10-11 см. После сформированного тоннеля выполняется контроль гемостаза, затем выполняется введение отцентрифугированной жировой эмульсии через канюлю с боковым окошком. Окошко поворачивают в сторону мягких тканей, а не в сторону крестца, для того чтобы жировая эмульсия распространялась и распределялась без затруднений. Также можно вводить жировую эмульсию вдоль межъягодичной борозды под кожу или в толщу соединительнотканной клетчатки без формирования тоннеля, однако данный метод не рекомендуется в связи с тем, что есть риск набухания участка введения эмульсии, поэтому предпочтительно формирование тоннеля для равномерного распределения вводимой эмульсии. Жировую эмульсию вводят очень медленно через шприц в количестве от 25 до 35 мл в зависимости от глубины межъягодичной борозды до появления ее сглаженности или до полного ее исчезновения под контролем УЗИ датчика или достаточно пальпаторно контролировать поступление и объем вводимой жировой эмульсии в межъягодичную борозду. После введения жировой эмульсии и ее равномерной инфильтрации в межъягодичной борозде раневое единичное отверстие нанесенное от скальпеля №11 зашивается монокрилом 4-0 на 2 недели, это делается для того чтобы введенный жир не мог обратно самопроизвольно эвакуироваться из введенной полости. На фиг. 5Б показан поперечный вид уплощенной межъягодичной борозды после проведенной операции по липотрансферному клефт лифтингу (лифтингу межъягодичной борозды) с введенной жировой эмульсией 5 (кожный покров - 6, подкожно-жировая клетчатка - 7, мышцы - 8, фасция крестца - 9). Приживляемость пересаженной (введеной) жировой эмульсии происходит в течении 2-3 недель, после этой операции по липофилингу межъягодичной борозды необходимо проведение антибактериальной терапии антибиотиками цефалоспаринового ряда, роцефин 1,0 внутримышечно разведенного на 1% растворе 3,5 мл лидокаина или внутривенно, один раз в день в течении 5 дней.
Далее приведен клинический пример, иллюстрирующий заявленный способ.
Пациент К., 25 лет, обратился впервые в отделение хирургии с жалобами на наличие распирающих болей в области копчика с наличием гнойного отделяемого из единичного свища расположенного строго по срединной линии в межъягодичной борозды, болен в течении 2-х месяцев. Пациент по профессии летчик дальней авиации. При осмотре межъягодичной борозды отмечается ее углубление, пигментация кожного покрова. Присутствует повышенная потливость и постоянная влажность в области межъягодичной борозды, выполняется ее оценка длины и глубины. Визуализируется наличие единичного свищевого хода с наличием эксудативного отделяемого.
Была проведена операция в соответствии с заявленным способом.
Подготовили пациента к операции, устранив волосяной покров в области копчика и обезжирив кожный покров. Для разметки будущего лоскута использовали трафарет с мультизубчатым краем, зубчики которого имеют угол 130 градусов. Операция выполнялась под местной анестезией. Лоскут сформирован каплевидной изогнутой формы (фиг. 6). Воспалительный очаг устранялся единым блоком до фасции крестца с подрыванием одного краевого лоскута в горизонтальном направлении на 3 см на всю длину площади раны. Ушивание раны осуществлялось послойно, начиная со дна раны узловыми швами с использованием нитей разной плотности: первый уровень ушивается посредством монокрила 2-0, второй уровень - монокрил 3-0, третий - монокрил 4-0, кожный покров сшивался проленом 5-0 отдельными узловыми швами (фиг. 7). Послеоперационный рубец оказался в латерализации от срединной линии межъягодичной борозды.
Спустя два месяца при проведении осмотра было замечено, что уплощение межъягодичной борозды произошло недостаточно (фиг. 8), было решено провести липофилинг межъягодичной борозды. Из ягодичной области канюлей диаметра 2,5 мм, длиной 22 см выполнялась аспирация жировой ткани без туминисцентного раствора и было забрано 34 мл. После чего жировую ткань отцентрифугировали.
Далее после выполнения местной анестезии на всем протяжении межъягодичной борозды, хирургическим лезвием № 11 надсекли кожный покров, подкожно жировую-клетчатку до фасции крестца до характерного звука (скрежета) костной ткани, в длину 0,5-мм строго по срединной линии межъягодичной борозды у ее верхней точки начала. Канюлей-диссектором марки Толедо вдоль крестца выполнили диссекцию мягких тканей, скользя по крестцу, в ширину 2,1 см на всем протяжении межъягодичной борозды строго по срединной линии крестца с формированием тоннеля со слепым однопросветным ходом в сторону анального канала на всю длину межъягодичной борозды от верхней точки крестца до нижней точки крестца, канал выполняется не сквозной. После сформированного тоннеля выполнялся контроль гемостаза, затем введили отцентрифугированную жировую эмульсию через канюлю с боковым окошком, при этом окошко поворачивали в сторону мягких тканей. Жировую эмульсию вводили через шприц ЛУЕР ЛОК в количестве от 33 мл до появления сглаженности межъягодичной борозды под контролем УЗИ датчика. После введения жировой эмульсии и ее равномерной инфильтрации в межъягодичной борозде раневое единичное отверстие нанесенное от скальпеля № 11 зашили монокрилом 4-0 на 2 недели. После операции пациенту проводили антибактериальную терапию антибиотиками цефалоспаринового ряда (роцефин 1,0 внутримышечно разведенного на 1% растворе 3,5 мл лидокаина) один раз в день в течение 5 дней.
Спустя 8 месяцев после операции осмотр пациента показал, что результат операции достигнут: произошло уплощение межъягодичной борозды, латерализация послеоперационного шва, отсутствуют грубые келоидные рубцы, о чем свидетельствуют фото (фиг. 9 и 10). На фиг. 9 показана область копчика в горизонтальном положении пациента, на Фиг. 10 - в горизонтальном положении пациента.
Источники информации
1. Кибальчич, А.В. Радикальное лечение больных с острым воспалением эпителиальных копчиковых ходов / А.В. Кибальчич, В.А. Флеккель // Клин. хир. - 1985. - № 1. - С. 12-14.
2. Куляпин, А.В. Пункционная абсцессография при эпителиально-копчиковых ходах в стадии абсцедирования / А.В. Куляпин, Э.К. Валиева, И.И. Хидиятов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Прил. 4. - 1997. - Т. 7, № 5. - С. 259.
3. Рыжих, А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках / А.Н. Рыжих. - М.: Медучпособие. - 1968. - 335 с.
4. Врублевский, В.А. Выбор способа операции у больных эпителиальным копчиковым ходом: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.А. Врублевский. – М., 1977. - 15 с.
5. Ермолов А.С. Оперативное лечение нагноившихся врожденных эпителиальных погружений крестцово-копчиковой области / А.С. Ермолов и др. // Вестник хирургии - 1990 - № 7 с. 53-54.
6. Petersen, S. Primary closure techniques in chronic pilonidal sinus: a survey of the results of different surgical approaches / S. Petersen, R. Koch S. Stelzner // Dis. Col. Rect. - 2002. - Vol. 45. - P. 1458-1467.