Динамика показателей паттернов дыхания у больных с нейротравмой

ную вентиляцию легких (ИВЛ). В этой стадии тяжесть состояния больных можно расценивать как инфекционно-токсический (бактериальный, септический) шок. Для борьбы с шоком, помимо введения растворов, назначали дофамин внутривенно капельно в системе с изотоническим раствором хлорида натрия. Дозу дофамина устанавливали путем капельного введения с нарастающей скоростью до повышения АД до 120/80 мм рт. ст. и появления диуреза.

Всем больным с перитонитом при поступлении назначали антибиотики независимо от стадии процесса. Как правило, начинали с антибиотиков широкого спектра действия до верификации возбудителя. Во время операции брали материал на бактериологическое исследование. До получения результата (в течение 3 сут) в большинстве случаев назначали (при их наличии) препараты группы карбопенемов (меронем). В последующем, при установлении возбудителя с учетом его чувствительности назначали соответствующий антибактериальный препарат. Все больные I и II группы после операции и соответ-

ствующей терапии были выписаны из стационара. Двое больных III группы, поступивших в терминальной стадии перитонита, умерли.

ВЫВОДЫ:

1. Интенсивная терапия перитонита может быть эффективной при использовании современных методов диагностики ДВС-синдрома, соблюдении правил инфузионной терапии и своевременного хирургического вмешательства.

2. Для снижения летальности необходима госпитализация больных на ранних стадиях перитонита.

ЛИТЕРАТУРА

1. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис у хирургических больных: клиническая характеристика к прогнозу. Анналы хирургии 2000; 6: 11-18.

2. Шаменов А.М., Юсупов Ш.А., Атакулов Д.О. с соавт. Диагностика и прогнозирование послеоперационных осложнений при распространенных аппендикулярных перитонитах у детей. Анналы хирургии 2000; 6: 65-68

Поступила 15.12.2011

A. K. Mukhutdinova

ANALYSIS OF INTENSIVE CARE PATIENTS WITH PERITONITIS IN AN INTENSIVE CARE UNIT

This paper presents the experience of intensive therapy in 24 patients with peritonitis at the age of 15 to 72 years. Intensive therapy was carried out taking into account the stage of the process, the presence of DIC syndrome, disorders of fluid and electrolyte balance. To solve the problems of using clinical and laboratory research methods, determined the content of plasma electrolytes, coagulation parameters and anticoagulation system. With intensive therapy of peritonitis paid special attention to violations of water-electrolyte metabolism and disorders of the hemostatic system.

А. К. Мухутдинова

ПЕРИТОНИТПЕН АУЫРРАН НАУЦАСТАРРА ЖАНСАЦТАУ Б0Л1МШЕС1 ЖАРДАЙЫНДА ИНТЕНСИВТ1 ТЕРАПИЯ ТАЛДАУЫ

Макалада 15-72 жас аралырындары перитонитпен ауырран 24 наукаска интенсивт терапияныч нэтижес усынылран. Интенсивт терапия процесс дечге^н, ДВС синдромы болуын, су-электролит балансыныч бузылуын ескерумен етюзшдк Койылран мiндеттердi шешу Yшiн клиникалык жэне лабораториялык зерттеу эдicтерi колданылран, плазма электролиттершщ курамы, уйитын жэне уюга карсы жуйенщ керcеткiштерi аныкталран. Интенсивт перитонит терапиясы кезшде су-электролит алмасуы мен гемостаз жуйеанщ бузылуына ерекше кечш бел^ген.

А. К. Мухутдинова

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПАТТЕРНОВ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ С НЕЙРОТРАВМОЙ

ТОО МСЧ «Шахтер Испат Кармет»

Развитие сенсорных технологий в современной респираторной терапии больных нейротравматологического профиля предполагает непрерывный мониторинг показателей основных параметров вентиляционной функции легких с целью своевременной коррекции газовентиляционных нарушений.

Адаптация самостоятельного внешнего дыхания больных с нейротравмой к респиратору, особенно в период отлучения от вентиляционной

поддержки, требует оптимального подбора методик вентиляции и дыхательных объемов, заданных врачом, к показателям вентиляции при восстановлении спонтанного дыхания у больных.

Адекватная оценка состоятельности внешнего дыхания в послеоперационный период позволяет в полной мере оптимизировать усилия дыхательной мускулатуры к работе респиратора, тем самым уменьшить напряжение дыхания в период отлучения от искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Предотвращение гипоксемии и гиперкап-нии является главной концепцией грамотной респираторной поддержки, предупреждающей нарастание отека головного мозга в интра- и послеоперационный период.

Сдержанное отношение к гипервентиля-

ции у больных с нейротравмой обусловливает выбор оптимального режима принудительной и вспомогательной вентиляционной поддержки, адаптирующей самостоятельное дыхания к триг-герной системе респиратора.

Своевременный анализ показателей паттернов дыхания у нейротравматологических больных в период ИВЛ способен предупредить развитие вентиляционных нарушений и, таким образом, уменьшить риск возникновения сдвигов в газовом составе крови.

В связи с этим целью работы явилась оценка динамики основных показателей паттернов дыхания у больных с нейротравмой, находящихся на респираторной поддержке.

В задачи исследования входили: 1) оценка состоятельности внешнего дыхания больных в предоперационный период (в момент госпитализации); 2) анализ влияния респираторной поддержки на механические свойства легких в послеоперационный период; 3) характеристика изменений эластического и неэластического компонента механики дыхания после проведения продленной ИВЛ при появлении активных попыток самостоятельного дыхания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находились 27 больных с нейротравмой в возрасте от 29 до 58 лет (25 мужчин и 2 женщины), подвергшихся оперативному вмешательству в связи с травматическим повреждением костей черепа и головного мозга. В результате воздействия травмирующего фактора у 23 больных диагностирована закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), осложненная тяжелым ушибом головного мозга, причем у 19 пострадавших верифицирована субдуральная гематома, у 4 - эпидуральная. В 4 случаях имела место открытая проникающая ЧМТ, сопровождавшаяся ликвореей из слухового прохода.

В структуре повреждений костей черепа преобладал перелом теменной и височной кости (n=17), лобной и височной кости (n=6), лобной и теменной кости (n=3), затылочной кости (n=3). У 25 больных осуществлена резекционно-деком-прессивная трепанация черепа для удаления внутричерепного очага напряжения, у 2 - костно -пластическая трепанация черепа ввиду небольшого объема гематомы и исходно стабильного состояния больных.

Диагностика ЧМТ у всех больных заключалась в сборе анамнеза, оценке данных клинического осмотра и результатов инструментального обследования (магнитно-резонансная томография головного мозга, ЭХО-энцефалоскопия, люм-бальная пункция).

Вентиляционная поддержка во время анестезии осуществлялась респиратором Stephan (n=14), наркозным аппаратом Dräger Fabius (n=13). В послеоперационный период замещение дыхательной функции осуществлялось респиратором Rafael, посредством которого подвергались мониторингу основные показатели механических

свойств легких.

Для оценки производительности вентиляционных усилий больных учитывались основные параметры - дыхательный объем (ДО), минутная вентиляция легких (МВЛ), комплаенс легочной ткани (Сстат), экспираторная константа выдоха (RCexp), аэродинамическое сопротивление дыхательных путей (Raw), спонтанно развившееся положительное давление в конце выдоха (аутоПДКВ), чувствительность триггерной системы респиратора, сатурация крови (SpO2).

Анализу подверглась продолжительность вспомогательной ИВЛ (ВИВЛ), зависимость используемых режимов вентиляции от степени активности спонтанного дыхания пострадавших в послеоперационный период.

В течение анестезии у больных использовался режим с контролем по объему (CMV), обеспечивавший подачу в легкие заданного объема дыхательной смеси. В условиях ОРИТ после операции у 12 больных применяли режим с управляемым давлением (PSIMV), у 11 - ASV (целевая вентиляция), в 4 случаях респираторная поддержка проводилась посредством методики PCV (с контролем по давлению) ввиду достаточно вы-со-кого показателя аутоПДКВ (свыше 6 см вод. ст.).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка состоятельности внешнего дыхания больных в момент госпитализации выявила прямую корреляцию нарушения спонтанной вентиляции с уровнем угнетения сознания. Среди больных превалировало нарушение когнитивной функ -ции и психомоторной активности, что выражалось в формировании сопора (n=14; 9-11 баллов по шкале Глазго (ШКГ). Развитие глубокого оглушения наблюдалось у 4 больных (12-13 баллов ШКГ). Коматозное состояние диагностировано у 9 госпитализированных (5-8 баллов ШКГ), причем выраженное угнетение дыхания в виде олиго-, брадипноэ наблюдалось у 4 больных.

Вентиляционная поддержка в послеоперационный период посредством управляемого объема (PSIMV) проводилась в течение 14,1±2,5 ч и сопровождалась оптимальными значениями как RCexp, так и Сстат, что составило 0,9±0,01с и 34,3±2,5 мл/см вод. ст. соответственно. В течение всего времени проведения данной методики указанные величины соответствовали адекватной SpO2 в пределах 95.8±1,3%, причем ДО и МВЛ не претерпевали существенных изменений (550,6±5,3 мл и 6,1±0,5 л/мин соответственно). У 2 больных этой группы наблюдалось высокое Raw (34 и 47 см вод. ст./л/с применительно к больным), что, по всей видимости, являлось отражением бронхообструкции, связанной с аспирацион-ным синдромом (n=1) и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (n= 1), обусловившей снижение SpO2 до 91% и 90% соответственно. Увеличение чувствительности триггера респиратора с 6 л/мин до 1 л/мин, увеличение продолжительности принудительной паузы выдоха до соотношения вдох/выдох 1:3,

создание ПДКВ в пределах 6-8 см вод. ст. способствовали уменьшению значения Raw до 22 и 19 см вод. ст./л/с и увеличению SpO2 до 96% и 97%.

Проведение методики в рамках «безопасной» вентиляции (режим ASV) сопровождалось значительной вариабельностью прежде всего значений ДО и мВл, что составило соответственно 448,9±7,1 мл и 5,6±1,4 л/мин. Подобная динамика указанных значений коррелировала с изменениями Сстат, составившей 27,8±3,7 мл/см вод. ст., причем показатели Raw и RCexp находились в достаточно стабильном диапазоне (16,2± 1,1 см вод. ст./л/с и 0,8±0,01 с). Ни у одного больного не было отмечено развития аутоПДКВ и снижения SpO2 (99,2±0,02%).

Вентиляционная поддержка с управляемым давлением (PCV) являлась методикой выбора у больных с исходно высокими показателями Сстат (48,8±3,4 мл/см вод. ст.), Raw (23,4±1,3 см вод. ст./л/с) и, следовательно, низкой RCexp (0,6±0,02 с). Необходимость создания в дыхательных путях строго заданного давления, предупреждающего аутоПДКВ или его развитие, диктовала применение высоких показателей принудительного давления поддержки (24,2±1,3 см вод. ст.) и ПДКВ в 911 см вод. ст. Такая тактика принудительного респираторного замещения совместно с прон-позицией больных и увеличением работы триггера до 2-3 л/мин привела у 3 больных к стабилизации механических свойств легких, выражающейся в снижении величины Сстат до среднего значения в 27,7±1,1 мл/см вод. ст., Raw - 11,6±1,0 см вод. ст./л/с. Увеличение показателя RCexp до 0,8±0,01 с свидетельствовало об улучшении бронхиальной проводимости. Сохранение низкой RCexp у 1 больного потребовало проведения лаважа трахе-обронхиального дерева для устранения бронхооб-струкции. По мере восстановления самостоятельного дыхания больных, находящихся в режиме PSIMV, имело место достаточно заметное повышение значения RCexp до 0,99±0,01 с и одновременное увеличение частоты развития аутоПДКВ до 4-6 см вод. ст. (n=5). Величины Сстат и Raw при этом не претерпевали отчетливых изменений. Коррекция данных изменений достигалась увеличением скорости потока подаваемой

дыхательной смеси до 25-32 л/мин, уменьшением принудительной частоты дыхания до 10-12 в мин, удлинением паузы выдоха, что в конечном итоге способствовало стабилизации указанных паттернов дыхания в течение 2-5 ч.

При целевой вентиляции период восстановления самостоятельного дыхания сопровождался уменьшением колебаний ДО и МВЛ, достаточно стабильными показателями Сстат и Raw. Однако ввиду активных попыток спонтанного дыхания больных наблюдалось увеличение RCexp до 0,98±0,03 с. В этих случаях уменьшение чувствительности триггерной системы респиратора до 6-7 л/мин и снижение заданного объема поддержки до 12-15 см вод. ст. приводили к адекватной синхронизации больных с респиратором и способствовали плавному отлучению от ИВЛ.

Во всех случаях удалось отлучить больных от продленной вентиляционной поддержки в течение 13,6±3,4 ч, причем 12 больных были экстубированы в связи с достаточно выраженной регрессией неврологического дефицита и уменьшением признаков отека головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. Респираторная поддержка с управляемым давлением и целевой направленностью вентиляции у больных с нейротравмой может способствовать сохранению оптимальных значений механических свойств легких как в период принудительного замещения, так и при восстановлении самостоятельного дыхания больных.

2. Вентиляция с управляемым давлением является методикой выбора у больных с выраженным аутоПДКВ и может быть использована при явлениях бронхообструкции для поддержания адекватной оксигенации крови.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зильбер А.П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. М.; 1999: 198.

2. Николаенко Э.М., Беликов С.М., Волкова М.И. и др. Вентиляция легких, регулируемая по давлению, при обратном соотношении продолжительности фаз вдоха и выдоха. Анестезиология и реаниматология 1996; 1: 43-48.

Поступила 15.12.2011

A. K. Mukhutdinova

DYNAMICS OF RESPIRATORY PATTERNS IN PATIENTS WITH NEUROTRAUMA

The article presents the main parameters of ventilation and respiratory mechanics in patients of neuro-traumatology profile, their dynamics is presented based on the mode of respiratory support. The author gives the optimal values of the data patterns, contributing to the creation of adequate mechanical properties of the lung.

А. К. Мухутдинова

НЕЙРОЖАРАКАТПЕН НАУКАСТАРДАРЫ ТЫНЫС АЛУ ПАТТЕРНДЕР1 К6РСЕТК1ШТЕР1НЩ ДИНАМИКАСЫ

Макалада нейротравматологиялык профилдеп наукастардары желдету мен тыныс алу механикасы-ньщ непзп параметрлерi кел^ртген, респираторлык колдаудыч тачдалран режимше байланысты олардыч динамикасы усынылран. Авторосы паттерндердщ очтайлы мачызын кел^рген, ол екпенщ адекватты меха-никалык ерекшелктерш к¥рура ыкпал етедг бкпеы мэжбYрлеп желдету кезшде аутоПДКВ жою бойынша нускамалар бертген.