СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR CORONARY HEART DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно к методам функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы.
Известен способ диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) путем регистрации электрокардиограммы во время ступенчато возрастающей нагрузки на велоэргометре, при этом частота возникновения типичного приступа стенокардии у больных с верифицированными стенозами магистральных коронарных артерий составляет до 60%, а диагностически значимая депрессия сегмента ST выявляется на ЭКГ, приблизительно, в 45-65% случаев и зависит от группы риска (Прокудина М.Н., Загатина А.В., Журавская Н.Т., Татарский, Б.А. Критерии диагностики преходящей ишемии миокарда у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой // Вестник аритмологии. - 2005. - №38. - С.29-34.)
Использование эхокардиографических (ЭхоКГ) критериев ишемии миокарда позволяет намного повысить точность диагностики ИБС по сравнению с применением электрокардиографических (ЭКГ) ввиду того, что в ишемическом каскаде событий ультразвуковые признаки заболевания появляются раньше. Так известен метод диагностики ИБС - нагрузочная стресс-эхокардиография с использованием велоэргометра или тредмила (Алехин М.Н., Божьев A.M., Морозова Ю.А. и др. Стресс-эхокардиография с тредмилом в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий // Кардиология. - 2000. - №2. - С.8-13.) Точность выявления ИБС при выполнении нагрузочной стресс-ЭхоКГ с использованием визуальной оценки нарушений регионарной сократимости миокарда может достигать 94%, однако достоверность результатов определяется положением обследуемого человека во время тестирования.
Общеизвестно, что в вертикальном положении пациента диагностическую процедуру намного проще довести до критериев, определяющих ее результат. В данном случае происходит индукция ишемии сердечной мышцы средней степени выраженности и продолжительности, но отсутствует возможность качественно осуществить трансторокальный ультразвуковой мониторинг на этапах вращения педалей велоэргометра из-за активного движения грудной клетки и сужения ультразвукового окна.
Это обстоятельство значительно снижает вероятность обнаружения ранних признаков ИБС, для которых ультразвуковое исследование левого желудочка в поперечных позициях является обязательным. Хотя длительность предполагаемых перфузионных расстройств, которая составляет не менее 2-3 минут, позволяет придать пациенту необходимое положение и осуществить анализ сократимости миокарда сразу после окончания нагрузки. Вместе с тем, гипервентиляция легких и риск возможных осложнений при резкой смене положения пациента вследствие скачкообразного увеличения венозного возврата, создают определенные препятствия для полноценного выполнения ультразвукового исследования после окончания нагрузочной части исследования.
Применение горизонтальной или полугоризонтальной позиции обследуемого человека способствуют частичному преодолению визуализационных ограничений. Однако необходимость значительных усилий, прилагаемых испытуемым для выполнения упражнений в необычном положении, значительно ограничивают эту модификацию велоэргометрической стресс-ЭхоКГ. Следует понимать, что в данном случае не может быть и речи о проведении максимального тестирования, а при наличии опорно-двигательных дисфункций редко удается достигнуть и субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС). Кроме того, отсутствует возможность длительного изучения локальной сократимости сердечной мышцы после завершения физической нагрузки, что связано с коротким восстановительным периодом.
Чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭхоКГ) позволяет преодолеть визуализационные ограничения ввиду отсутствия на пути ультразвукового луча помех от подкожного жирового слоя, ребер и легочной ткани и позволяет в 100% случаев получить высококачественные изображения сердца и внутрисердечных структур. Но сама методика ограничена дискомфортом, вызванным интубацией пищевода во время инсталляции ЧП датчика. Хотя неприятные ощущения частично преодолеваются парентеральным введением транквилизаторов и местной анестезией ротоглотки местными анестетиками.
Известен способ диагностики скрытой коронарной недостаточности - Чреспищеводная стресс-эхокардиография с электрической стимуляцией предсердий, принятый за прототип (Тривоженко А.Б., Семенова Ю.В., Мартов С.И., Маслюк А.И. Новые диагностические возможности чреспищеводной стресс-эхокадиографии с электрической стимуляцией предсердий // Кардиология. - 2007. - №7 (47). - С.13-17.).
Ограниченные информативные возможности этого способа обусловлены тем, что наращивание частоты стимуляции сердца сопровождается параллельным сокращением объемов полости левого желудочка и снижением напряжения стенки, а это равносильно снижению потребности миокарда в кислороде, и в свою очередь может приводить к необходимости наращивания сердечного ритма до значений, превышающих 160 сокращений в минуту. Общеизвестно, что вызванные электрической стимуляцией сердечные сокращения не обеспечиваются адекватным венозным возвратом из-за отсутствия работы венозной мышечной помпы. Кроме этого, увеличение ЧСС до предельных значений связано с возможностью развития функциональной атриовентрикулярной блокады, для преодоления которой приходится прибегать к введению атропина. Интерпретация результатов исследования осложняется и тем, что этот вид нагрузки не приводит к развитию инотропного гиперкинетического ответа, а это затрудняет определение гипокинетичных сегментов левого желудочка, так как сравнительная оценка особенностей движения анализируемых участков миокарда производится не с гиперкинетичными соседними сегментами, а с нормокинетичными.
Принимая во внимание, что на обеспечение напряжения стенки приходится основной расход (не менее 40%) коронарного кислорода, суммарная потребность миокарда в кислороде в условиях искусственного наращивания частоты ритма возрастает мало. Именно в этом заключается основная причина низкой диагностической значимости ЧПЭС.
Задачей изобретения является разработка физиологичного и в то же время достаточно информативного способа диагностики ИБС, характеризующегося адекватным увеличением потребности миокарда в коронарном кислороде и безупречным качеством визуализации сердца на этапах физической нагрузки.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе диагностики ишемической болезни сердца, включающем физическую нагрузку на велоэргометре в вертикальном положении испытуемого состояние сердечной мышцы оценивается при помощи ЧП ЭхоКГ перманентно.
Для уточнения целого ряда методологических вопросов, многие из которых находятся в плоскости безопасности исследования и возможности выполнения адекватной нагрузки при интубации пищевода, мы сочли целесообразным апробировать процедуру на себе.
С целью авторской проверки, Тривоженко Александру Борисовичу был инсталлирован ЧП ультразвуковой датчик, а затем выполнена ВЭМ с достижением максимального возрастного предела ЧСС. В результате подтвердился лишь дискомфорт, связанный с введением эндоскопа, который исчез через 2-3 минуты после установки датчика. На этапах вращения педалей велоэргометра функция внешнего дыхания осуществлялась в полном объеме, датчик не создавал помех для движения, чувство тошноты отсутствовало, а гиперсаливация преодолевалась извлечением мундштука и перемещением проводника в угол рта.
Способ осуществляют следующим образом.
Испытуемому выполняют премедикацию в виде внутримышечного введения транквилизатора в стандартной дозе и местной анестезии ротоглотки 10% спреем лидокаина. Через 15-20 минут пациенту регистрируют ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, измеряют уровень артериального давления (АД) и проводят стандартную ЭхоКГ с расчетом показателей сердечной деятельности. Затем обследуемого человека усаживают на велоэргометр и в вертикальном положении устанавливают ЧП ультразвуковой датчик в область входного отдела желудка. Критерием правильности инсталляции служат изображения левого желудочка в виде продольных и поперечных сечений, после получения которых датчик не перемещают. Далее выжидают 3-5 минут, которые необходимы для адаптации к нахождению эндоскопа. После контрольной регистрации ЭКГ и АД, с целью индукции ишемии миокарда выполняют ступенчато возрастающий тест на велоэргометре, при котором длительность каждой ступени составляет 3-5 мин с начальным уровнем нагрузки 25 или 30 Вт и последующим увеличением ее на эквивалентную мощность. На всех этапах диагностической процедуры сегментарную систолическую функция миокарда левого желудочка оценивают перманентно.
Интегральную сократимость изучают по динамическому изменению фракции выброса, а функцию клапанов - при помощи цветового доплеровского картирования кровотока.
Проба прекращается при появлении ЭхоКГ или ЭКГ - признаков ишемии миокарда, достижении субмаксимальной ЧСС или в случае отказа обследуемого.
Способ поясняется на следующем примере.
Больной С, 60 лет.
Предположительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс.
Из анамнеза: Редкие боли в грудной клетке сжимающего, давящего характера, без четкой связи с физической нагрузкой, появились 2 месяца назад. До этого времени кардиологических жалоб не было, но отмечались факторы риска ИБС - табакокурение и отягощенный семейный анамнез.
На ЭКГ: синусовый ритм, изменения конечной части желудочкового комплекса нет.
ЭхоКГ: Показатели систолической функции левого желудочка удовлетворительные - фракция выброса 60%, ударный объем - 80 мл, диастолическая функции не нарушена, размеры камер сердца нормальные, клапаны не изменены.
После получения информированного согласия пациент направлен для проведения чреспищеводной вертикальной велоэргометрической стресс-ЭхоКГ.
Исходные показатели: АД = 120/80 мм рт.ст, ЭКГ - синусовый ритм, 75 уд. в мин, изменений конечной части желудочкового комплекса нет. Эхо КГ - сегментарная сократимость не нарушена, фракция выброса - 61%.
Исследование.
I - Инсталляция ЧП датчика в вертикальном (физиологичном) положении испытуемого. В результате АД увеличилось до 140/80 мм рт.ст., ЧСС - до 95 уд. в мин, сегментарная сократимость не изменилась. Дискомфорт, возникший во время прохождения дистальной головки датчика через ротоглотку, редуцировался через 5 минут нахождения эндоскопа в области входного отдела желудка.
II - вращение педалей с нагрузкой 30 Вт в течение 3 минут. Наблюдался рост ЧСС до 120 в мин, АД - до 160/80 мм рт.ст. Во время нагрузки не появилось нарушений сегментарной сократимости миокарда левого желудочка, а функция клапанов не изменилась.
III - вращение педалей в течение 3 минут. Уровень ЧСС составил 140 уд. в мин, АД - 180 мм рт.ст. На 6 минуте тестирования появилась акинезия нижнего сегмента на базальном и срединном уровнях без изменений на ЭКГ и болей в грудной клетке.
Проба прекращена, через 2 минуты сократимость сердечной мышцы восстановилась. Проба расценена как позитивная с ишемичесой дисфункцией сердечной мышцы в регионе правой коронарной артерии.
Впоследствии, пациенту С. была выполнена селективная коронарография, в результате которой были обнаружены признаки стенозирующего атеросклероза правой коронарной артерии и огибающей ветви левой коронарной артерии.
Дальнейшее продолжение апробации заявляемого способа происходило с привлечением 12 добровольцев, 8 мужчин и 4 женщин в возрасте от 42 до 67 лет (средний возраст 52±5 лет). У всех обследуемых имела место типичная стенокардия, в 7 случаях диагноз был подтвержден рентгеноконтрастной коронароангиографией, двоим мужчинам было выполнено коронарное шунтирование, одному - стентирование венечных артерий. Хирургическая реваскуляризация предшествовала исследованию не ранее, чем за 12 месяцев, противопоказания для ВЭМ и ЧП ЭхоКГ отсутствовали, права добровольцев были обеспечены информированным согласием.
Итогами вертикальной ВЭМ с ЧП визуализацией были признаны достоверные ЧП ЭхоКГ маркеры ИБС, появившиеся у 10 обследуемых, в 8 случаях они сопровождались ишемическими изменениями на ЭКГ, а в 9 наблюдениях - стенокардией. Признаки гипоперфузии миокарда распространялись на регион компетентности передней нисходящей артерии в 7 эпизодах, правой - в 3, а нарушения сегментарной сократимости сопровождались ишемической дисфункцией митрального клапана в 2 случаях.
Предлагаемый способ, в сравнении с аналогами, позволяет провести исследование в безопасном для пациента режиме и избежать осложнений, так как ультразвуковые диагностически значимые критерии ИБС появляются раньше остальных и не требуют значительной физической нагрузки. Высокая диагностическая надежность достигается безупречной визуализацией сердечной мышцы и возможностью использования многочисленных режимов ультразвукового исследования. При этом нахождение эндоскопа не нарушает функции внешнего дыхания, дискомфорт, как правило, минимален и связан исключительно с введением ЧП датчика. При выполнении нагрузки неприятные ощущения сглаживались переключением внимания обследуемого человека на работу по вращению педалей велоэргометра.