Н. И. Пирогов в отечественной анатомии

Н.И.ПИРОГОБ - УЧЕНЫЙ. ОПЕРЕДИВШИЙ СВОЕ ВРЕМЯ

Н.И.Пирогов в отечественной анатомии

В.В.Куликов

Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова,

кафедра анатомии человека, Москва

I Н.И.Пирогов в силу своего таланта, одержимости и работоспособности смог свести воедино имевшиеся рациональные начала в современных ему анатомии, физиологии, биологии и медицине и придать мощный импульс ускоренному и направленному развитию анатомических исследований в интересах практической медицины. Сложившиеся в его работах подходы действенны и сегодня, что проявляется в отечественной анатомии нашего времени. Ключевые слова: Н.И.Пирогов, анатомия человека, становление, заслуги, принципы

N.I.Pirogov in anatomy of Russia

V.V.Kulikov

N.I.Pirogov Russian State Medical University, Department of Human Anatomy, Moscow

I Owing to his talent, obsession and capacity for work N.I.Pirogov could consolidate the existed rational basics of that period in anatomy, physiology, biology and medicine and gave the powerful impulse to the accelerated and practically oriented development of anatomical researches. The approaches having been formed in course of his anatomical research activities remain to be actual nowadays, they can be easily traced in the up-to-date anatomy of Russia. Key words: N.I.Pirogov, human anatomy, formation, merits, principles

Это ему отечественная медицина обязана тем, что врачи оценили огромные превосходства капитальных анатомических знаний.

В.В.Куприянов, Б.З.Перлин

Анатомия Пирогова - это не анатомия вообще, а анатомия хирурга, стремящегося на трупе и в эксперименте познать сущность болезненного процесса, изыскать наиболее рациональные методы лечения и тем самым обогатить практику.

А.Н.Максименков

Заслуги ученого перед отечественной анатомией столь огромны, что он по праву может быть назван лидером анатомической мысли.

Б.В.Петровский, Б.А.Константинов, И.В.Богорад

Приведенные цитаты из посвященных Н.И.Пирогову публикаций известных отечественных клиницистов и специалистов в области топографической и нормальной анатомии человека достаточно ярко характеризуют роль этого неординарного ученого в развитии медицины в России и за рубежом. По настоящее время имя Н.И.Пирогова довольно часто встречается в статьях зарубежных авторов, касающихся проблем хирургии, ортопе-

Для корреспонденции:

Куликов Владислав Васильевич, доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой анатомии человека Российского государственного

медицинского университета им. Н.И.Пирогова

Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

Телефон: (495) 434-1644

E-mail : vvk@rsmu.ru

Статья поступила 26.03.2010 г., принята к печати 26.05.2010 г.

дии, анестезиологии, медицинской техники, военно-полевой хирургии, хирургической анатомии. Поражает многогранность Н.И.Пирогова как врача-исследователя и в плане спектра, актуальности и значимости проблем, к решению которых он приступал, и в плане примененных им способов и глубины их проработки, и в аспекте долголетия итогов его работ. В связи с этим представляется, что одним из его универсальных качеств, проявившимся с самого начала его профессионального пути, была способность тонко улавливать имевшиеся и намечавшиеся нужды практической медицины, тенденции в постепенно формировавшейся медико-биологической области знаний. И плюс к этому яркая живость ума, аналитичность и потрясающая работоспособность.

Вряд ли стоит полагать, что Н.И.Пирогов все начинал «с чистого листа», отрицая или принижая значение предшественников и современников в его становлении и деятельности как личности и профессионала. Все-таки довольно утилитарны нередкие высказывания, что до Н.И.Пирогова практически не существовало действенной отечественной анатомии, что хирурги Запада, не обладая анатомическими сведениями, работали в паре с «поводырем-анатомом» и.т.п. Насколько можно судить, все это так и не вполне так. Личность и заслуги Н.И.Пирогова нисколько не меркнут от того, что такого рода утверждения неточны. Наоборот, его способность почувствовать, уловить рациональное и необходимое зерно и обеспечить его рост, сделать его доступным и полезным для других вызывает восхищение талантом этого искусного исследователя и врача. А его неутомимость, безудержность и самоотвержен-

ность в работе позволяют его характеризовать как своего рода «чернорабочего» в анатомии и медицине.

При всех неизбежных ограничениях допироговского периода в России, и тем более за рубежом, существовали вполне серьезные анатомо-физиологические интерпретации данных о строении тела человека. С той или иной степенью детализации и достоверности они присутствовали в первом учебнике по анатомии на русском языке (1757), представлявшем собой перевод «Сокращенной анатомии, все дело анатомическое кратко в себе заключающей» Л.Лейстера, произведенный М.И.Шеиным (1712-1762) и дополненный иллюстрациями из ранее изданного переводчиком первого отечественного анатомического атласа «Syllabus seu index omnium partium corporis humaniillustratus» (1744). В 1802 г., незадолго до вступления на профессиональный путь Н.И.Пирогова, появилась 2-томная, без иллюстраций «Сокращенная анатомия, или Руководство к познанию строения человеческого тела» П.А.Загорского (1764-1846), неоднократно переиздававшаяся до 1814 г. Существовало руководство Е.О. Мухина (1766-1850) - хирурга с отличным знанием анатомии, прямого наставника Н.И.Пирогова по жизни, - «Курс анатомии для воспитанников, обучающихся медико-хирургической науке» в 7, а позднее и в 8 частях (1813-1815, 1818). Стоит отметить, что доступность этих изданий, по всей вероятности, была ограничена и мало сопоставима с тем, что имеет место в наше время, однако и отрицать их влияние на формирование Н.И.Пирогова вряд ли стоит. В своем «Дневнике старого врача» он упоминает о том, что «...зазубривал анатомию по тетрадкам, кое-каким учебникам и кое-каким рисункам».

Вполне современны Н.И.Пирогову были «Анатомико-хирургические таблицы» И.В.Буяльского (1789-1866), изданные в 1828-1852 гг. и включавшие 14 таблиц и 36 рисунков (1828), позднее критически оцененные Н.И. Пироговым, и того же автора «Краткая общая анатомия тела человеческого» (1844). Внимание молодого ученого, завершавшего в Дерпте работу над «Хирургической анатомией артериальных стволов и фасций», могла привлечь и информация о проведенном И.В.Буяльским препарировании поверхностных мышц замороженного человеческого тела с последующей отливкой статуи «Лежащее тело» (1836), выполненной с участием знаменитого П.Клодта [1].

Рациональные зерна, содержавшиеся в этих трудах, попадали на благоприятную почву в виде восприимчивости молодого врача к новому, рациональному, необходимому и вместе с его видением нужд практической медицины, особенно хирургии, побуждали его к многолетним скрупулезным исследованиям. Нельзя при этом исключать и прямого влияния современников на его формирование. Со многими из перечисленных и еще не упомянутых персоналий, если судить по датам их жизни и работы в Московском Университете и Московской Медико-хирургической академии, Санкт-Петербургской Медико-хирургической академии, он соприкасался непосредственно, о чем Н.И.Пирогов упоминает в том же «Дневнике». Он отмечает прямое влияние на формирование интереса к анатомии Ю.Х.Лодера в Московском Университете, роль в своем становлении М.Я.Мудрова в Московском Университете и И.Ф.Мойера в Университете Дерпта и многих других. Интересно в этом аспекте отношение Н.И.Пирогова к зарубежным учителям и коллегам, с которыми его сводила судьба во

время длительных командировок в Германию и Францию. В более поздних высказываниях он отмечает горячность своей молодости, приводившую порой к не вполне справедливым оценкам людей, с которыми он встречался и работал, в том числе оценке их профессионализма [2]. В связи с этим не стоит недооценивать возможного влияния, которое оказали на 23-летнего молодого ученого, хотя уже и защитившего свою первую серьезную работу «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризмах...», его немецких коллег в Дерптском университете, о чьей целеустремленности и организованности в работе он позже отзывался с похвалой, среди которых был и известный физиолог, анатом и зоолог Ратке. Многое он почерпнул и из контактов в ходе длительных командировок в Германию (1833-1835) и Францию (1837-1838), где встречался, а порой и работал вместе с людьми, имена которых и по настоящее время общеизвестны в медицинской среде. Среди них - Ф.Шлемм, И.Мюллер, Ф.Генле. И хотя Н.И.Пирогов позднее отмечал, что « застал еще в Берлине практическую медицину почти совершенно изолированною от главных реальных ее основ: анатомии и физиологии» [3, с. 348], он высоко отзывался об анатомической образованности хирургов К.Лангенбека и А.Вельпо, оперировавших вовсе без «поводырей-анатомов», одновременно отмечая анатомическую безграмотность большинства других коллег, и не только хирургов. Эти годы дали ему возможность ознакомиться с трудами авторитетных европейских ученых в области теоретической и практической медицины, биологии, физиологии, зоологии, в том числе с «Общей анатомией в ее приложении к физиологии и медицине» М.Ф.К.Биша. Там же судьба свела его и с известным в то время специалистом в области изучения фасций Томпсоном. Все это вместе с приобретенными Н.И.Пироговым собственным опытом врача и исследователя, собственным мнением о нуждах медицины и медицинского образования и отмеченными чертами его характера падало на крайне восприимчивую и благоприятную почву. Показательно его высказывание по поводу К.Липгардта, с кем он провел много времени в совместных занятиях, - талантливого человека с многосторонним и глубоким образованием в области математики, изящных искусств, анатомии, физиологии, хирургии и т.п., но не достигшим желаемых высот. Как заключает Н.И.Пирогов, «Липгардт был несравненно образованнее и по емкости ума гораздо умнее меня, умнее и многих ученых, способствовавших ему приобретать многосторонние знания; но Липгардту недоставало этой самой vis a 1егдо (побуждающей силы - перевод Автора)» [3, с. 322]. Этой силы самому Н.И.Пирогову было не занимать, что и проявилось в таком широком - по тематике, оригинальности, глубине, методам исследований, значимости и долгожительству - спектре его работ. Они обстоятельно анализируются авторами других статей в этом юбилейном выпуске «Вестника РГМУ», и я позволю себе остановиться на том, что в трудах и деятельности Н.И. Пирогова оставило глубокий след в отечественной анатомии - это принципы, подходы, тенденции. Среди них, во многом вместе с другими исследователями вклада Н.И.Пирогова в отечественную анатомию, необходимо отметить следующие.

Практическая направленность анатомической компоненты исследований этого ученого и его деятельности совершенно очевидна [4]. Так, практикующим хирургам была предназначена его «Хирургическая анатомия артериальных стволов и

В.В.Куликов / Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №5, с. 58-61

фасций» (1837), выявившая многие практически важные закономерности строения и топографии фасциальных влагалищ и соотношений фасциальных компонентов, мышечных, сосудистых и нервных структур. Им же во многом предназначена «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело» (1852-1859). В целях достижения высокого профессионализма врачами и студентами Н.И.Пирогов боролся за создание, а позже и за сохранение Анатомического института в Санкт-Петербургской Медико-хирургической академии. Эта черта деятельности ученого рядом исследователей его творчества обозначалась как единение теоретического и практического [4-8]. Последующее развитие отечественной анатомии в общем и целом отчетливо характеризуется разработанной Н.И.Пироговым тенденцией к актуальности исследований в практическом отношении, будь то экскурсы П.Ф.Лесгафта в биомеханику опорно-двигательного аппарата и П.П.Дьяконова в профессиональные особенности анатомии человеческого тела, работы школы В.Н.Тонкова о путях коллатерального кровотока, исследования учеников Д.А.Жданова по лимфатической системе или В.В.Куприянова по системе микроциркуляции крови. Не случайно выполненные во 2-м МОЛГМИ-РГМУ работы В.В.Куприянова [9, 10] были быстро замечены и продолжены клиницистами в аспекте их профессиональных задач и отмечены Государственной премией СССР. Не остались незамеченными и кафедральные анатомо-клинические исследования русла гемомикроциркуляции: его состояние у больных с атаксией-телеангиэктазией, при гидроцефалии и пр. Практической направленностью характеризовался и цикл работ, выполнявшихся преимущественно в 80-90-х гг. под руководством проф. И.И.Новикова по влиянию на микрососудистое русло экстремальных факторов различной природы. И в настоящее время оказываются крайне востребованными клиникой проводимые кафедрой анатомии РГМУ исследования в области циркуляторных систем в окружении головного мозга.

Функциональность, сочетающаяся с каузальностью, причинностью, как принцип подхода к трактовке выявляемых, в том числе анатомических, феноменов, ярко проявилась в трудах Н.И.Пирогова. Это очевидно в его диссертации по перевязке брюшной аорты, поражающей всеохватным анализом последствий вмешательства. Вместе с явной практической направленностью «Ледяной анатомии» именно они, на наш взгляд, подтолкнули ученого, например, к изучению срезов суставов в различных плоскостях, что позволило ему выявить закономерности их организации и изменения их компонентов при различных положениях [6]. Ни в коей мере не отрицая большого информационного значения описательной, констатирующей анатомии, которое неизменно повышается со временем (взять хотя бы роль данных такого рода в дальнейшем развитии интегративной антропологии), следует признать, что наибольшее внимание привлекают и наиболее высоко оцениваются исследования, в которых выявляются мор-фофункциональные связи изучаемых структур. Повторюсь, но использование таких подходов с разными результатами и в разные времена наблюдалось на протяжении многих веков, это можно видеть в известных трудах и греческих авторов, и Галена, и Везалия, и многих европейских и первых отечественных анатомов, но нужно было совпасть периоду време-

ни, багажу накопленных данных и гению Н.И.Пирогова, чтобы функциональность и каузальность не только получили права полного гражданства, но и приняли характер мощного течения в отечественной анатомии, кроме того, с последующим вовлечением в этот поток исследований по возрастной динамике структур с учетом их гендерных, конституциональных и других особенностей.

Следование этим принципам неизбежно привело Н.И.Пирогова к очередному - системности. Проявления такого подхода обнаруживаются уже в его первой серьезной работе «Является ли перевязка.....», в ходе выполнения которой он

исследовал не только состояние органов, напрямую получающих кровоснабжение от выключаемых из циркуляции источников, но и обратился к более общей картине патологических сдвигов, развивающихся в грудной полости, затрагивающих нервные структуры и т.п. [7]. При этом молодой исследователь не ограничился наблюдениями над одним типом животных. Возможно, интуитивно полагая, что всеобщий компонент тела позвоночного животного в виде системы циркуляции крови может обладать некоторыми видоспецифическими особенностями, он экспериментирует на разных животных и действительно обнаруживает различия в их реакциях на перевязку сосуда. В «Хирургической анатомии....» Н.И.Пирогов распутывает сложный клубок анатомических особенностей и топографических отношений мышечного аппарата, фасциальных, сосудистых и нервных структур с их регионарной и индивидуальной изменчивостью [3]. Такой многоуровневый подход в практике анатомических исследований с выявлением морфофунк-циональных связей изучаемых структур «по горизонтали и вертикали» сложился в отечественной анатомии с пироговских времен задолго до того, как в обиход вошли понятия «система», «системный подход» и пр. Он органически свойствен подавляющему большинству современных отечественных исследований в области анатомии человека, в том числе выполненных на кафедре анатомии РГМУ. Яркой демонстрацией этого являются работы В.В.Куприянова и представителей его школы (Я.Л.Караганов, В.И.Козлов, В.В.Банин, А.Н.Тихомиров, В.В.Куликов и многие другие ученые бывшего СССР), по мере проведения которых анализ феномена микроциркуляции, универсального для всего живого на Земле, простирался на все более высокие уровни - от русла гемомикроциркуляции к системе циркуляции жидкостей в микрорегионе (крови, лимфы, интерстициальной жидкости с последующим вовлечением в этот спектр серозной и синовиальной жидкостей и т.д.) и далее до становления этих систем в онто- и филогенезе с формированием представлений о дососудистой и сосудистой циркуляции. Этот же системный подход служит основанием проводимого сотрудниками нашей кафедры изучения динамики сложных морфофункциональных отношений в окружении развивающегося мозга.

Многократно отмечалась роль Н.И.Пирогова как инициатора рационально и правильно поставленного эксперимента в анатомическом исследовании, хотя понятие эксперимента в анатомии (морфологии) с тех пор, на наш взгляд, значительно расширилось. Немного таких сфер в послепироговской анатомии, где не присутствовал бы эксперимент в той или иной форме. Это может быть традиционное экспериментальное вмешательство на животном, прижизненное исследование разноплановых анатомических феноменов на испытуемых в

разных условиях людей, наконец, эксперимент, поставленный самой природой, когда становится возможным уточнить сущность, характер, значимость некоторого анатомического феномена через его проявления в условиях патологии. Пожалуй, близко по сути примыкают к этому сравнительно-анатомические исследования. Весь этот спектр методов в разные времена использовался и кафедрой анатомии человека РГМУ, будь то блокада водопровода большого мозга, экспериментальная дегидратация, сравнительный анализ макромикроструктуры сосудистых сплетений желудочков головного мозга, интравитальная капилляроскопия бульбарной конъюнктивы или исследование поведения микрососудов мозговых оболочек при гидроцефалии.

Существует и направление в анатомии и медицине, становление которого прямо связано с именем Н.И.Пирогова, - проблема коллатерального кровообращения. 1832-й год - год публикации диссертационной работы 22-летнего исследователя «Является ли перевязка брюшной аорты..?» - знаменует начало серьезной проработки этого явления в разных его аспектах. Наличие, структура и степень развития путей коллатерального кровотока в различных сосудистых бассейнах, макро-и микрорегионах тканевых и органных структур, их анатомическая и физиологическая достаточность, возможности инициирования развития путей коллатерального кровотока, разнообразные способы создания новых для региона путей окольного кровообращения - пути анализа и решения этих вопросов легко прослеживаются в отечественных разработках по настоящее время. Пожалуй, трудно найти работу по васкуляриза-ции некоторого органа или региона, в которой не затрагивался бы вопрос об адаптационных и/или компенсаторных потенциях сосудистых анастомозов. Академиком АМН В.В.Куприяновым с сотрудниками был высвечен и особый аспект окольного кровообращения - его представленность и роль в кровеносном микрососудистом русле с выявлением различных форм артериоло-венулярных соустий и коммуникаций, различающихся по морфофункциональным свойствам.

Немалое значение имеют по настоящее время и подходы Н.И.Пирогова к проблеме анатомической подготовки врачебных кадров. На наш взгляд, актуальными остаются многократно декларированные им условия организации преподавания: необходимость проведения учебного процесса с использованием трупного материала, включая препарирование самими обучаемыми; анализ анатомических структур, феноменов с позиций их функциональной и клинической значимости; совместная активная работа обоих участников учебного процесса - преподавателя и студента - в ходе этого анализа.

С сожалением приходится констатировать, что в последние годы реализовывать такие подходы, проверенные опытом как Н.И.Пирогова, так и многих поколений анатомов и клиницистов, становится все труднее, и во многом это связано с постепенным отдалением студента от биологического материала и от преподавателя. Разноплановых факторов, которые обусловливают это, достаточно. Не благоприятствуют, если не препятствуют, работе с натуральными анатомическими объектами некоторые статьи законодательства, в результате чего многие анатомические кафедры испытывают резкий дефицит биоматериала, что никак не может быть сколько-нибудь содержательно компенсировано применением материалов на электронных носителях,

муляжей и т.д. Интенсификация труда преподавателя в связи с намечающимся сокращением продолжительности курса анатомии человека в медицинских вузах, увеличением числа студентов и проводимых им занятий, отчетной документации не способствует выполнению им функции постоянного наставника студентов в их анатомических изысканиях, в формировании аналитического подхода в трактовке анатомических данных. Все более затруднительным становится работать со студентом в форме личного контакта, дискуссии, они не всегда в рациональной мере заменяются тестовым контролем, балльно-рейтинговыми показателями и т.п. Как и другие анатомические кафедры России, кафедра анатомии человека РГМУ предпринимает меры по сохранению пироговских принципов в преподавании этого фундаментального предмета. Оно, хотя и с трудностями, ведется с использованием трупного материала. Внимательной проработке подвергаются аспекты клинической направленности, они конкретно отражены в списке умений (анализировать) и непременно затрагиваются в лекционном курсе предмета. При этом кафедра имеет двойную цель: с одной стороны, что важно непосредственно для курса анатомии, демонстрация того, как может повести себя та или иная анатомическая конструкция в условиях патологии, оттеняет ее сущность, ее роль в нормальных условиях; с другой - эти факты являются формой адаптации студентов к восприятию материала клинических дисциплин.

Личность Н.И.Пирогова, ставшего «первой крупной и глубоко оригинальной фигурой в отечественной анатомии, выдвинувшей последнюю в первый ряд мировой науки» [5], как образец неутомимого труженика, пытливого исследователя, новатора, создателя нетрадиционного, нового и необходимого, тонкого педагога и воспитателя навсегда останется как путеводная звезда в памяти России, в том числе российских анатомов.

Литература

1. Тикотин М.А. П.А.Загорский и первая русская анатомическая школа. - М.: Медгиз, 1950. - 278 с.

2. Пирогов Н.И. Вопросы жизни. Дневник старого врача. - Иваново, 2008. - 427 с.

3. Петровский Б.В., Константинов Б.А., Богорад И.В. «Ледяная анатомия» Н.И.Пирогова - великое произведение мировой науки. - М., 1999. - 29 с.

4. Николай Иванович Пирогов. Великий анатом. Сб. работ под ред. проф. В.В.Куприянова. - Кишинев, 1960. - 84 с.

5. Кнорре А.Г., Куприянов В.В., Михайлов В.П. Морфология в Петербурге-Ленинграде. - М.: Медицина, 1970. - 92 с.

6. Геселевич А.М. Научное и эпистолярное наследство Н.И.Пирогова. - Л.: Медгиз, 1957. - 263 с.

7. Лубоцкий Д.Н. Научное творчество Н.И. Пирогова и его приоритет в вопросах патологии кровообращения. - В кн.: Н.И. Пирогов. Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством? - М.: Гос. изд-во мед. лит-ры, 1951. - С.7-46.

8. Максименков А.Н. Николай Иванович Пирогов. Жизнь и деятельность (основные черты). - Л., 1956. - 63 с.

9. Куприянов В.В. Пути микроциркуляции. - Кишинев: Картя молдовеняска 1969. - 259 с.

10. Куприянов В.В., Караганов Я.Л., Козлов В.И. Микроциркуляторное русло. -М.: Медицина, 1975. - 214 с.