НОЖКА ДЛЯ РЕВИЗИОННОГО ЭНДОПРОТЕЗА СУСТАВА
JOINT REVISION ENDOPROSTHESIS LEG

Область техники, к которой относится изобретение
Настоящее изобретение относится к ножке ревизионного эндопротеза сустава для закрепления в эпиметафизарной области длинной трубчатой кости.
Ножка ревизионного протеза содержит шеечную часть на верхнем конце,
предназначенную для посадки шарнира, и хвостовик, примыкающий к шеечной части, поверхность которого выполнена для безадгезивной (бесцементной) фиксации в эпиметафизе. Размер хвостовика в длину выбран для обеспечения его простирания по меньшей мере в диафиз кости.
Уровень техники
При замене (ревизии) эндопротеза сустава встречается проблема, состоящая в том, что принимающая протез кость часто повреждена. Причиной этого являются, в частности, дефекты костного веще ства или поверхности кости в результате извлечения имеющихся на данный момент протезов, в отдельных случаях еще усугубленная наличием у кости других дефектов. Для того, чтобы все-таки также и у служащего заменителем эндопротеза сустава получить достаточно надежное закрепление, ножки ревизионных протезов выполняли особенно длинными (они стали известны под названием "длинная ножка"). Размеры этой ножки подобраны такими, что она вдается в глубже лежащую область (диафиз), где имеется костное вещество, которое, обладая несущей способностью, может послужить ей опорой. Под диафизом имеется в виду узкая, по большей части цилиндрическая, центральная область длинной трубчатой кости, например, бедренной кости.
В числе прочих известных ревизионных протезных систем с так ой ножкой следует назвать систему для реконструктивного протезирования типа "MP ", выпускаемую компанией "Waldemar Link GmbH & Co KG" (г. Гамбург, Германия). В этой конструкции ножка выполнена с возможностью ее имплантации без использования цемента в ее верхней (проксимальной) области.
Это обеспечивает возможность регенерации поврежденной кости. Длина ножки имеет настолько большой размер, что она простирается в диафиз бедренной кости, где для достижения достаточно надежного закрепления требуется отрезок фиксации протяженностью от 40 до 80 мм.
Клиническая практика показала, что при операциях ревизии не всегда удается гарантировать этот необходимый отрезок фиксации. Тогда достаточно устойчивое закрепление ножки ревизионного протеза становится недостижимым. Впоследствии это может привести к расшатыванию ножки и содействует сокращению расчётного срока службы ревизионного протеза, что является существенным недостатком.
Раскрытие изобретения
Задача настоящего изобретения состоит в разработке усовершенствованной ножки ревизионного протеза, лишенной этого недостатка.
Поставленная задача решается согласно изобретению признаками, изложенными в независимых пунктах формулы изобретения. Предпочтительные варианты осуществления изобретения приведены в зависимых пунктах форму лы изобретения.
В конструкции предлагаемой в изобретении ножки ревизионного эндопротеза сустава для закрепления в эпиметафизарной области длинной трубчатой кости, в частности бедренной кости, имеющей эпиметафиз, диафиз и дистальный эпиметафиз, содержащей шеечную часть на верхнем конце, предназначенную для посадки шарнира, и хвостовик, примыкающий к шеечной части, поверхность которого выполнена для безадгезивной (бесцементной) фиксации в эпиметафизе и диафизе, а его размер в длину выбран для обеспечения его простирания в диафиз кости, предусмотрено, что на дальнем конце хвостовика предусмотрен располагающийся в дистальном эпиметафизе придаток для ножки, размер длины которого подобран таким, что его вершина простирается в дистальный эпиметафиз кости, причем пр идаток выполнен для фиксации в дистальном эпиметафизе с помощью адгезива, в частности костного цемента.
В начале последующего описания следует дать разъяснение некоторых употребляемых в настоящем документе терминов.
Под ножкой ревизионного протеза здесь понимается ножка эндопротеза сустава, служащая для замены ножки имеющегося на данный момент эндопротеза сустава. Она выполнена с возможностью закрепления даже в кости, имеющей повреждения (в результате извлечения протеза -предшественника и/или из-за других дефектов).
Под шеечной частью здесь понимается область эндопротеза сустава, на которой расположен шарнирно-сочленяющий элемент. Например, в случае бедренного компонента протеза тазобедренного сустава шеечная часть представляет собой ту верхнюю область, на ко торую насаживается шаровая головка, выступающая в качестве шарнирного элемента. Соответственно, под хвостовиком понимается область ножки, которую у бедренного компонента вдвигают в костномозговой канал бедренной кости.
Под адгезивом в контексте настоящего описания понимается материал, обладающий связующими свойствами за счет эффекта адгезии, такой как костный цемент (например, из полиметилметакрилата (ПММА)).
Под всей ножкой целиком понимается совокупность из шеечной части, хвостовика и придатка, а под общей длиной, соответственно, понимается длина всей ножки целиком.
После первичной имплантации эндопротеза сустава часто спустя некоторое время требуется замена, в частности, в случае, когда эндопротез сустава имеет дефект или изношен. Встречающаяся при этом п роблема состоит в том, что принимающая кость на своей поверхности часто бывает повреждена.
Кость для приема ножки ревизионного протеза в большинстве случаев имеет трубчатую форму. Ее концевая область называется эпиметафизом (термин образован в результате объединения слов "эпифиз" и "метафиз"), а центральная срединная (часто приблизительно цилиндрическая) область называется диафизом. В настоящем описании эпиметафиз – это конец кости, на котором ножка ревизионного протеза расположена своей шеечной частью. Хво стовик протягивается от эпиметафиза в диафиз. Область, примыкающая к диафизу на противоположном конце, в настоящем описании называется дистальным эпиметафизом. "Дистальный" – это профессиональный термин из области анатомии, по значению противоположный поня тию "проксимальный".
Основополагающей для настоящего изобретения стала идея создания продления для ножки с помощью придатка, который после преодоления диафиза проходит в находящийся на другой стороне от него эпиметафиз (дистальный эпиметафиз), для закрепления там. При таком решении, во-первых, используется удаленная точка закрепления, что из-за действия рычага обеспечивает возможность получения выгодных силовых соотношений. Во-вторых, таким образом задействуется до того момента не использовавшаяся для закрепления область кости, которая по этой причине не повреждена в результате извлечения.
Благодаря такому сочетанию с помощью поразительно простых средств удается получить значительно улучшенное и более надежное закрепление даже при атруднительных случаях ревизии. Следовательно, получается фиксация, ступенчато изменяющаяся на участках от проксимального конца к дистальному: в области проксимального эпиметафиза она бесцементная, в области диафиза – бесцементная, а в области дистального эпиметафиза – цементная, при этом термины "бесцементная" и "цементная" использованы для обозначения, соответственно, фиксации без адгезива и с использованием адгезива, например, костного цемента.
Вопрос использования дистального эпиметафиза для закрепления до сих пор не обсуждался, ведь там костномозговой канал расширяется по отношению к узкому поперечному сечению в диафизе. В диафизе имеет место тугая посадка ножки протеза за счет ее плотного контакта со стенкой кости. Однако в дистальном эпиметафизе костномозговой канал расширяется, так что там контакт отсутствует и не получается достаточного закрепления. Проведенная через диафиз ножка не может найти там никакой опоры. Так, у ножки ревизионного протеза до сих пор не было возможности усовершенствования удержания, в отдельных случаях недостаточного (что обусловлено, например, слишком коротким отрезком фиксации в диафизе).
Авторы изобретения обнаружили, что с комбинацией из придатка, простирающегося в дистальный эпиметафиз, и его фиксации посредством костного цемента (или иного адгезива) можно достичь устойчивого и безопасного закрепления. В изобретении оригинальным образом сочетаются ножка, сама по себе предусмотренная для бесцементной имплантации, с простирающимся в дистальный эпиметафиз придатком, выполненным для цементной фиксации. Тем самым в нем совмещены преимущества бесцементной фиксации ножки как таковой, что как раз важно для ножки ревизионного протеза, с цементной фиксацией в дистальном эпиметафизе. Тем самым, настоящим изобретением решена ранее не решенная проблема усовершенствованного закрепления ножки для защиты от расшатывания. Таким образом, у предлагаемой в изобретении ножки обеспечена возможность  достижения устойчивого и долговременного закрепления даже в затруднительных случаях, в которых до настоящего времени из-за отсутствия достаточного отрезка фиксации в диафизе нельзя было получить достаточного удержания. Техническим результатом этого является заметное повышение долговечности протеза и заметное снижение риска осложнений, что для пациентов вопрос весьма важный.
В предпочтительном варианте придаток выполнен в виде единого целого. Под этим понимается, что придаток является монолитным на протяжении всего своего поперечного сечения. Это позволяет избежать недостатков, проистекающих из-за сборной структуры (состоящей из сердцевины и покровной оболочки).
По отношению ко всей длине ножки переход между хвостовиком и придатком предпочтительно находится в районе 60 -75% от всей длины ножки. Опыт показал, что при таких размерных соотношениях в диафизе преимущественно расположен хвостовик, а придаток там не находится (либо присутствует там только малой долей). Это благоприятно для фиксации, поскольку хвостовик выполнен для бесцементной посадки.
Целесообразно, чтобы хвостовик вместе с придатком образовывали ножку с перегибом. Это означает, что хвостовик как таковой и придаток не параллельны своими соответствующими центральными осями, а образуют (небольшой) угол, называемый здесь углом перегиба. Предпочтительные значения для угла перегиба составляют от 1 до 5°. В контексте настоящего описания термин "перегиб" относится к смещению центральных осей; он охватывает как резкий, имеющий узкую локализацию угловой переход, так и плавный, дугообразный характер изменения, тянущегося на протяжении значительного отрезка. Это не только позволяет достичь облегченного введения придатка с хвостовиком, но и таким образом придаток благоприятно располагается в костномозговом канале дистального эпиметафиза для фиксации с помощью адгезива (цемента). При этом, в частности в случае резкого перегиба, собствен но место перегиба может находиться точно на переходе между хвостовиком и придатком. Однако не обязательно требуется именно такое решение. Место перегиба также может находиться с отклонением от перехода, предпочтительно поблизости от него. Хорошо зарекомендовало себя исполнение перегиба в виде имеющего в целом дугообразную форму (без резко ограниченного места перегиба). Тогда сам придаток в дистальной области предпочтительно является по существу прямым.
Предпочтительно, чтобы придаток в области своей вершины был выполнен сужающимся. Это облегчает процесс введения, в частности сквозь сравнительно узкий диафиз.
Предпочтительно, чтобы придаток имел некруглое поперечное сечение, за счет своей формы сдерживающее проворачивание. Таким образом удалось добиться защиты от нежелательного проворачивания в цементе. Закрепление посредством адгезива (цемента) дает здесь бóльшую свободу выбора конфигурации поперечного сечения, чем было бы возможно в случае придания рассчитанной на бесцементную фиксацию формы, при которой приходилось довольствоваться лишь врастанием костного материала. Предпочтительные варианты осуществления для формы поперечного сечения – это, например, треугольная или крестообразная, и в любом случае наиболее целесообразно наличие у них скругленных углов во избежание врезаний и концентраций напряжений.
Предпочтительно, чтобы размеры придатка были подобраны в зависимости от размеров хвостовика. Хорошо зарекомендовало себя решение, когда длина придатка такова, что совокупная длина ножки составляет величину, по меньшей мере в 22 раза превышающую ее диаметр. Это позволяет получить благоприятную, согласующуюся с анатомическими требованиями форму.
Часто хвостовик может быть выполнен за одно целое с придатком. Преимущество этого заключается в упрощении применимости и оптимизации изготовления. Вместе с тем, возможен вариант, в котором придаток выполнен отдельным. Преимущество такого исполнения заключается в возможности независимой вставки придатка. В частности, при анатомически затруднительных условиях, вроде искривленного диафиза, это улучшает проведение манипуляций.
Однако также возможен особенно предпочтительный вариант осуществления, в котором предусмотрено место сочленения, обеспечивающее возможность введения придатка с противоположной стороны. Предпочтительно, чтобы в состыкованном состоянии место сочленения имело фиксацию от проворачивания. Тогда можно сначала ввести придаток с другой стороны (в случае бедренного компонента протеза тазобедренного сустава – со стороны бедренной кости, обращенной к большеберцовой кости) и зафиксировать его посредством адгезива (цемента). После этого, как обычно, с проксимальной стороны вводят ножку протеза и соединяют ее с придатком. Это позволяет решить даже проблемы доступа, справиться с которыми в противном случае можно только с большим трудом.
Предпочтительно, чтобы для придатка был предусмотрен центрирующий элемент для упорядочивания его расположения в дистальном эпиметафизе, что облегчает ориентирование придатка перед цементированием.
Целесообразно, чтобы придаток был разработан таким образом, что он имеет модуль упругости величиной от 100 до 250 ГПа, предпочтительно от 180 до 230 ГПа. Такие значения гармонично согласуются с жесткостью кости и позволяют достичь качественного цементного закрепления. Предпочтительным материалом для придатка или для всей ножки ревизионного протеза является сплав кобальта, хрома и молибдена (CoCrMo).
Целесообразно, чтобы ножка ревизионного протеза имела модульное исполнение, прежде всего со сменной шеечной частью. Это позволяет за счет применения различных шеечных частей добиться оптимальной подладки к соответствующим анатомическим условиям.
Еще одним объектом изобретения является способ имплантации заявляемой ножки ревизионного протеза. В ходе реализации способа имплантации ножки ревизионного эндопротеза сустава для закрепления в эпиметафизарной области длинной трубчатой кости, в частности бедренной кости, имеющей эпиметафиз, диафиз и дистальный эпиметафиз, содержащей шеечную часть на верхнем конце, предназначенную для посадки шарнира, и хвостовик, примыкающий к шеечной части, поверхность которого выполнена для безадгезивной (бесцементной) фиксации в эпиметафизе, а его размер в длину выбран для обеспечения его простирания в диафиз кости, и на дальнем конце хвостовика предусмотрен располагающийся в дистальном эпиметафизе придаток, размер длины которого подобран таким, что его вершина простирается в дистальный эпиметафиз кости, причем придаток выполнен для цементной фиксации в дистальном эпиметафизе, вставляют хвостовик с шеечной частью с проксимальной стороны в эпиметафизарную область длинной трубчатой кости, формируют в дистальном эпиметафизе приемное ложе из адгезионного материала и вставляют придаток в дистальный эпиметафиз, при этом придаток образует собой продление хвостовика, переходя за пределы диафиза и оказываясь в дистальном эпиметафизе.
Краткое описание чертежей
Ниже приведено подробное описание изобретения на примере предпочтительных вариантов его осуществления, сделанное со ссылками на прилагаемые чертежи, на которых показано:
на фиг. 1 – вид ножки ревизионного протеза в проекции на латерально-медиальную плоскость;
на фиг. 2 – изображение поперечного сечения хвостовика ножки ревизионного протеза;
на фиг. 3а-3в – альтернативные поперечные сечения придатка;
на фиг. 4 – сочленение между хвостовиком и придатком;
на фиг. 5 – альтернативный вариант осуществления ножки ревизионного протеза;
на фиг. 6 – центрирующий элемент на придатке;
на фиг. 7 – протезный набор с альтернативными шеечными частями;
на фиг. 8 – последовательность манипуляций при вставке ножки ревизионного протеза; и
на фиг. 9 – альтернативная последовательность манипуляций при вставке ножки ревизионного протеза.
Осуществление изобретения
Проиллюстрированный на чертежах вариант осуществления представляет собой бедренный компонент эндопротеза тазобедренного сустава, который помимо бедренного компонента также содержит вертлужный компонент (на чертежах не показан).
Бедренный компонент содержит ножку 1 ревизионного протеза с шеечной частью 11 в верхней - проксимальной - области и хвостовиком 12 в нижней, дистальной, области. Он вставлен в длинную трубчатую кость, которая в настоящем случае представляет собой бедренную кость 9. На своем верхнем, обращенном к вертлужной впадине (на чертежах не показанной) конце она имеет эпиметафиз 91, в своей срединной области – диафиз 92, а в своей нижней, обращенной к большеберцовой кости (на чертежах не показанной) области – еще один эпиметафиз, в настоящем описании называемый дистальным эпиметафизом 93.
Шеечная часть 11 вставлена сверху в эпиметафиз 91 бедренной кости 9. На своем верхнем конце шеечная часть имеет удерживающий конус 13, вершинной стороной обращенный кверху. На нем расположена шаровидная шарнирная головка 10, имеющая коническое отверстие для целей насаживания на удерживающий конус 13. Размер шеечной части 11 в ширину – это ее протяженность между ее медиальной границей (на фиг. 1 изображена слева) и ее латеральной границей (на фиг. 1 изображена справа). Шеечная часть 11 сформирована таким образом, что она в значительной степени заполняет собой эпиметафиз 91 бедренной кости 9 и своими латеральными сторонами прилегает к внутренней стороне костной стенки, воспринимая при этом нагрузку.
Хвостовик 12 расположен на шеечной части 11 на противоположном шарнирной головке 10 конце. Он завершается, плавно переходя в шеечную часть 11. Хвостовик 12 имеет в целом продолговатую форму и выполнен по существу стержневидным. В своих средней и нижней областях хвостовик 12 имеет по существу круглое поперечное сечение с множеством продольных ребер 14, как показано на фиг. 2. Размеры поперечного сечения таковы, что оно заполняет костномозговой канал в диафизе 92 бедренной кости 9. Ножка 1 ревизионного протеза изготовлена из биосовместимого материала.
В рассматриваемом варианте осуществления в качестве материала использован сплав кобальта, хрома и молибдена (CoCrMo). Шеечная часть 11 и хвостовик 12 снабжены покрытием 16, 17, которое благоприятствует врастанию костного материала (при этом речь может идти, например, о титане или покрытии с титаном или гидроксиапатитом). Таким образом, за счет врастания костного материала удается добиться бесцементного, но все еще жесткого закрепления
ножки 1 ревизионного протеза.
На нижнем, дальнем конце хвостовика 12 расположен придаток 2, также имеющий стержневидную форму. Он выполнен полнотелым (со сплошным сечением) и изготовлен в виде единого целого из одного материала. Этот материал предпочтительно также представляет собой сплав кобальта, хрома и молибдена (CoCrMo). Форма придатка 2 такова, что его поверхность 26
выполнена для цементной имплантации. Кроме того, верхний конец 21 придатка 2 имеет такую форму, что он без смещения продлевает наружный контур нижнего конца хвостовика 12. Нижний конец придатка 2 выполнен атравматическим со скругленной вершиной 22. Вершина 22 имеет меньшее поперечное сечение, чем верхний конец 21, так что придаток 2 в области своей вершины 22 сужается книзу.
Придаток 2 предпочтительно имеет не круглую форму, а отличное от круглого поперечное сечение. Тем самым придаток 2 может давать вклад в фиксацию от проворачивания. В то время как в верхней области придатка поперечное сечение еще согласовано с поперечным сечением нижнего конца хвостовика 12, книзу оно изменяется и в средней и нижней областях имеет заметно некруглую форму, например, треугольную или форму трилистника.
Примеры таких поперечных сечений показаны на фиг. 3. При этом во избежание травмирования углы, образующие ребра 24, предпочтительно выполнены скругленными, что устраняет опасность врезаний, надрезов или формирования зарубок.
Для фиксации придатка 2 предусмотрено цементное ложе 3. Оно расположено в дистальном эпиметафизе 93 и доходит до диафиза 92, заходя в него. Цементное ложе 3 окутывает собой придаток 2 и тем самым фиксирует его вдоль участка, выдающегося далеко на территорию диафиза 92 и простирающегося на глубину вплоть до дистального эпиметафиза 93. Это дает безопасное и устойчивое крепление придатка 2 не только в узком поперечном сечении костномозгового канала в диафизе 92, но и, благодаря цементному ложу 3, также в сравнительно широком поперечном сечении дистального эпиметафиза 93. Благодаря этому предложенному в изобретении решению значительно увеличивается участок фиксации, на котором в совокупности имеет место фиксирующее действие, что приводит к улучшению качества фиксации.
Некруглая форма поперечного сечения (см. фиг. 3) в средней и нижней областях придатка 2 в сочетании с цементным ложем 3 дополнительно еще порождает эффективное предохранение от нежелательного проворачивания.
На фиг. 4 показан увеличенный фрагмент для иллюстрации перехода с сочленением 4 между хвостовиком 12 и придатком 2. Сочленение 4 выполнено в виде конусного соединения с внутренним конусом 42, расположенным на верхнем конце придатка 2 и входящим с зацеплением в имеющий комплементарную к нему форму внешний конус 41 на нижнем конце хвостовика 12 (следует отметить, что расположение внешнего и внутреннего конусов также может быть обратным). Это конусное соединение создает надежную пристыковку с силовым замыканием придатка 2 к хвостовику 12 ножки 1 ревизионного протеза. При этом во вставленном состоянии из-за зажимающего действия конусного соединения получается соединение между придатком 2 и хвостовиком 12, дополнительно обладающее фиксацией от проворачивания. При этом сочленение 4 определяет переход между хвостовиком 12 и придатком 2. В случае монолитного исполнения, т. е. без сочленения, переход определяется конфигурацией поверхности: на хвостовике 12 она сделана в расчете на бесцементную имплантацию, а на придатке 2 – под цементную имплантацию.
Наличие сочленения 4, образованного конусным соединением, во-первых, позволяет уже предварительно смонтировать придаток 2, так что его вместе с хвостовиком 12 вводят сверху в бедренную кость 9. Однако возможен и альтернативный вариант осуществления, в котором придаток 2 монтируют независимо от хвостовика 12. При этом независимый монтаж можно
осуществлять сверху или, что в определенных случаях можно отнести к преимуществам, также с другой стороны, т. е. снизу. Преимущество последнего варианта состоит в том, что при этом придаток 2 можно вставить непосредственно в дистальный эпиметафиз 93, без предваряющего
пропихивания его через диафиз 92. Это позволяет вставку более крупноразмерных придатков. Их ширина теперь уже не ограничивается сравнительно узким проходным поперечным сечением диафиза 92.
Дополнительный плюс этого обстоятельства заключается в том, что им можно воспользоваться для применения придатка 2 большего диаметра, чем у собственно хвостовика 12, для получения за счет этого еще большей устойчивости.
Фиксация придатка 2 осуществляется, как уже заявлено, по существу посредством цементного ложа 3. Это особенно справедливо для области дистального эпиметафиза 93. Для обеспечения при этом устойчивого начального позиционирования в желательном месте может быть предусмотрена центрирующая звездочка 5. Она выполнена для надвигания на нижний, свободный конец придатка 2, где имеется вершина 22. Внутренней стороной центрирующая звездочка 5 удерживается на придатке 2, а снаружи, при помощи нескольких распределенных по окружности точек 50 контакта, упирается в костную стенку бедренной кости 9 в области дистального эпиметафиза 93.
Применение центрирующей звездочки 5 является особенным преимуществом в случае, если придаток 2 сначала вставляют снизу непосредственно в дистальный эпиметафиз 93. Однако ее применение этим случаем не ограничивается.
В качестве альтернативы ножка ревизионного протеза может иметь исполнение в виде ножки 1' с перегибом. Она имеет место 6 перегиба (излом), так что придаток 2 не является соосным с хвостовиком 12, а образует с ним угол 60 перегиба. В рассматриваемом варианте осуществления угол перегиба должен составлять 3° (на фиг. 5 для целей пояснения он проиллюстрирован диспропорционально крупным). В рассматриваемом варианте осуществления ножка 1 выполнена за одно целое с придатком 2. Следует о тметить, что это точно так же может быть и в прямых вариантах, где нет перегиба.
Изобретение может быть выполнено в виде протезной системы. При этом для подстройки к различным анатомическим условиям разные шеечные части 11, 11', 11'' могут быть связаны с одним и тем же или с разными хвостовиками 12.
Способ вставки предлагаемой в изобретении ножки 1 ревизионного протеза проиллюстрирован при помощи двух различных примеров на фиг. 8 и 9. На фиг. 8 показан случай, когда ножку ревизионного протеза в виде единого узла (неважно, будет ли он иметь конструктивное исполнение за одно целое или же образован хвостовиком 12, в который уже вставлен придаток 2) вставляют сверху через проксимальный эпиметафиз 91. При этом придаток 2 проводят через диафиз 92, пока он своей нижней областью с вершиной 22 не достигнет дистального эпиметафиза 93. При этом в дистальном эпиметафизе 93 предпочтительно уже заранее перед вставкой сделано цементное ложе 3. Это можно осуществить, например, при помощи шприца для цементного раствора (на чертежах не показан). Тогда при вдвигании ножки 1 ревизионного протеза с насаженным придатком 2 происходит непосредственно закрепление придатка 2 в цементном ложе 3. Это обеспечивает надежное удержание ножки 1 ревизионного протеза, и притом даже в дистальном эпиметафизе 93 с его широким поперечным сечением.
Вместе с тем, возможен альтернативный вариант, в котором придаток 2 вставляют независимо, а именно предпочтительно с противоположной стороны.
Этот случай показан на фиг. 9. Для этого придаток 2 всовывают снизу непосредственно в дистальный эпиметафиз 93, и притом настолько далеко, пока придаток 2 своим верхним концом и находящейся на нем соединительной деталью (внутренний конус 42) не войдет в диафиз 92. Затем средняя и нижняя области придатка, где находится его вершина 22, посредством цементного ложа 3 фиксируются в дистальном эпиметафизе 93. При этом возможность использования указанной центрирующей звездочки 5 является особенно целесообразной для обеспечения правильного позиционирования придатка 2 в дистальном эпиметафизе 93. На следующем шаге шеечную часть 11 с хвостовиком 12 вставляют сверху через эпиметафиз 91, при этом хвостовик 12 продвигают в диафиз 92, где он своим комплементарным внешним конусом 41 соединяется с внутренним конусом 42 на придатке 2.
Последняя версия способа представляется уместной, в частности, в случаях необходимости использования шеечных частей 11 различных размеров. При этом независимо от имплантации придатка 2 сообразно конкретным анатомическим требованиям можно подобрать соответствующие размеры.
Примеры шеечных частей 11, 11', 11'' разных размеров, входящих в модульный протезный набор, продемонстрированы на фиг. 7. Их насаживают на хвостовик 12 с образованием таким образом единого узла, который как совокупность и вставляют, при этом за счет наличия сочленения 4 достигается надежное соединение с придатком 2.