Ценность клинических методов обслвдования в прогнозировании плацентарной недостаточности

Ведущее место среди причин перинатальной и младенческой смертности принадлежит плацентарной недостаточности (ПН) - до 60%. Последняя, будучи частым осложнением беременности (поданным различных авто>, от 4 до 22%), сопровождается гипоксией, внутриутробной задержкой развития плода (ВЗРП). Частота задержки внутриутробного развития плода, которая является следствием ПН, варьирует от 3 до 17,6%, перинатальные потери составляют от 15%о среди доношенных до 104,4%« среди недоношенных новорожденных [2,3,4,6,8]. Роды у пациенток с ВЗРП сопровождаются высоким риском возникновения различных осложнений: мекониальной аспирации, нарушений мозгового кровообращения, гнойно-септических осложнений. Кроме того, ВЗРП оказывает влияние не только на течение перинатального периода, но и на последующее развитие ребенка и становление всех функций его организма [10]. У таких детей даже при нормальном периоде адаптации чаще встречаются отклонения физического, психического и полового развития [5, И].

В последние годы неотъемлемой частью оценки функции системы мать - плацента - плод стали допплерометрия и кардиотокография (КТГ), однако их реальные возможности в прогнозировании перинатальных осложнений по-прежнему остаются предметом дискуссий [1,7, 9]. Целью настоящего исследования явилась оценка прогностической значимости различных методов диагностики плацентарной недостаточности.

Материал и методы

В исследование включены 2600 беременных женщин, проживающих в г. Красноярске. Женщинам проводилась комплексная пренатальная диагностика: трехкратное ультразвуковое исследование (УЗИ) в сроке 10-14 недель (1764 чел. - 67,85%), 20-24 недели (2542 - 97,77%), 30-34 недели беременности (2493 - 95,88%); допплерометрия во втором и третьем триместрах беременности произведена 1561 женщине (60,04%); кардиотокография произведена 1867 женщинам (71,81%). Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах Aloka SSD-500, SSD-1700, AU-4 IDEA, Logiq 700 Pro Series с использованием конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц. Кардиотокография осуществлялась на аппарате Oxford с автоматическим анализом данных. В сроке 15-20 недель беременности проводилось исследование уровней фетоплацентарных гормонов и белков, в том числе 921 женщине произведено исследование двух сывороточных маркеров (АФП и ХГЧ), 1139 женщинам - трех маркеров (АФП, ХГЧ и неконъюгированного эстриола). Исследование проводилось методом иммуно-ферментного анализа с использованием реактивов DELFIA (Финляндия), за верхнюю границу нормы принимались концентрации сывороточных маркеров, в 2 раза превышающие среднестатистическое значение для данного срока (2 МоМ), за нижнюю - 0,5 МоМ.

Результаты исследования и обсуждение

Возраст беременных колебался от 14 до 44 лет и составил в среднем 24,30 ± 4,88 года.

Снижение уровня эстриола во II триместре беременности выявлено у 346 женщин, из них гипоксия плода выявлена у 103 женщин, гипотрофия при рождении выявлена у 105 новорожденных (30,35%).

Задержка внутриутробного развития плода при ультразвуковом исследовании в III триместре выявлена у 59 женщин (2,27%), из них допплерометрия произведена 44 беременным (74,58%), кардиотокография - 42 беременным (71,19%)- Результаты обследования приведены в табл. 1.

Исследование уровней сывороточных маркеров произведено 51 женщине со ЗВУР плода на УЗИ (86,44%), из них нормальные уровни сывороточных маркеров выявлены у 8 беременных (15,69%), снижение уровня эстриола - у 13 (25,49%). Средний уровень АФП в группах женщин с выявленной на УЗИ ЗВУР и с нормальными данными фетометрии достоверно не отличался, выявлено повышение уровня ХГЧ (2,23 ± 1,89 МоМ и 1,15 ± 0,85 МоМ соответственно; р < 0,001) и снижение уровня эстриола при наличии ЗВУР плода (0,79 ± 0,31 МоМ и 0,91 ± 0,38 МоМ соответственно; р < 0,05), что согласуется с данными литературы [12, 14, 15]. Задержка внутриутробного развития выявлена у 27 новорожденных (45,76%), в том числе у 12 новорожденных - гипотрофия I степени, у 15 -гипотрофия II степени.

Допплерометрия во II и III триместрах беременности произведена 1561 женщине, из них патологические кривые скоростей кровотока выявлены у 241 беременной (15,44%). Среди женщин с нарушениями гемодинамики задержка внутриутробного развития плода на УЗИ выявлена у 27, что составляет 11,44%. Частота хронической гипоксии плода при наличии гемодинамических нарушений составила 32,78% и была максимальной при сочетанном нарушении кровотока в маточных артериях и артерии пуповины (табл. 2).

Средний уровень ХГЧ был достоверно выше, а уровень эстриола достоверно ниже при выявлении нарушений гемодинамики по сравнению с группой женщин с нормальными данными допплерометрии (табл. 3).

Среди женщин с выявленными при беременности нарушениями гемодинамики гипотрофия диагностирована у 68 новорожденных (28,22%), в том числе гипотрофия I степени - у 26 детей (10,79%), гипотрофия II степени - у 42 детей (17,43%).

Кардиотокография произведена 1867 беременным, из них в 336 случаях выявлены признаки внутриутробного страдания плода (17,99%). ЗВУР плода выявлена при ультразвуковом исследовании у 7 беременных с гипоксией плода на КТГ, что составило 2,11%.

Допплерометрия произведена 227 женщинам с признаками гипоксии плода на КТГ (67,56%). Частота выявления гемодинамических нарушений при диагностированной пренатально гипоксии плода составила 23,21%, в том числе нарушения гемодинамики 1а степени выявлены у 55 женщин (16,37%), 1Ь степени - у 13 женщин (3,87%), II степени - у 11 женщин (3,27%). Нормальные показатели гемодинамики выявлены у 148 женщин (44,04%).

Средний уровень АФП и ХГЧ при наличии признаков гипоксии плода на КТГ был достоверно выше, а уровень эстриола - ниже, чем в группе женщин с отсутствием страдания плода по данным КТГ (табл. 4).Гипотрофия диагностирована у 111 новорожденных с признаками гипоксии на КТГ (33,03%), в том числе гипотрофия I степени - у 71 ребенка (21,13%), гипотрофия II степени - у 40 детей (11,90%).

При сравнении эффективности различных функциональных методов оценки состояния плода выявлено, что максимальная частота гипотрофии, диагностированной у новорожденных, отмечалась в группе женщин с одновременным изменением данных допплерометрии и кардиотокографий, минимальная - при отсутствии изменений гемодинамики и параметров кардиотокографии (44,30% и 8,47% соответственно) (табл. 5).

Из 2600 новорожденных родились с гипотрофией 331 ). в том числе симметричная форма ВЗРП диагностирована у 41 ребенка, асимметричная - у 290 детей. Результаты пренатальной диагностики при наличии гипотрофии у новорожденного (1-я группа) и при отсутствии гипотрофии (2-я группа) представлены в табл. 6. Исследование уровня эстриола во II триместре беременности произведено у 155 женщин 1-й группы (46,82%) и у 984 женщин 2-й группы (43,37%). Снижение уровня эстриола достоверно чаще было выявлено среди женщин в 1-й группе по сравнению со 2-й группой (67,10 и 24,59% соответственно, р < 0,001).

Нами проведена оценка чувствительности, специфичности, прогностической ценности отрицательного и положительного результатов для различных методов диагностики (табл. 7).

Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность допплерометрии, полученные в нашей работе, отличаются от результатов мультицентрового исследования по выявлению ВЗРП [13], однако совпадают с результатами, полученными российскими авторами [9].

Таким образом, чувствительность допплерометрии в прогнозировании ЗВУР оказалась достаточно низкой (31,34%), что ставит под сомнение необходимость обследования всех беременных этим методом. Определение уровня плацентарных и плодовых гормонов и белков позволяет формировать группу риска, в которой использование комплекса методов диагностики (УЗИ, допплерометрия, кардиотокография) является обязательным.

Таблица1. Результаты обследования беременных с выявленной на УЗИ ВЗРП

Данные обследования абс. % от общего кол-ва % от обследованных

Нормальные КСК в маточных артериях и артерии пуповины 16 27,12 36,37

Гемодинамические нарушения 1а степени 9 15,25 20,45

Гемодинамические нарушения 1Ь степени 18 30,51 40,91

Гемодинамические нарушения II степени 1 1,69 2,27

Всего произведено допплеровских исследований 44 74,58

Параметры КТГ в пределах • нормы 34 57,62 80,95

Признаки хронической 8 13,56 19,05

Всего прлизведено ка рди отокографий 42 71,19

Всего диагностировано ЗВУР на УЗИ 59 100

Таблица 2. Частота гипоксии плода в зависимости от степени нарушения гемодинамики

Данные допплерометрии Гипоксия плода Параметры КТГ в норме КТГ не произведена

абс. % абс. % абс. %

Нормальная гемодинамика (п = 1320) 148 11,21 756 57,27 416 31,52

Нарушения 1а ст. (п = 159) 55 34,59 68 42,77 36 22,64

Нарушения 1Ь ст. 13 20,31 28 43,75 23 35,94

Нарушения II ст. (п=18) 11 61,11 2 11,11 5 27,78

Таблица3. Средние уровни сывороточных маркеров в зависимости от данных допплерометрии

Маркер Гемодинамика в норме Нарушения гемодинамики

АФП 1.06 + 0,42 1,16 + 0,79*

ХГЧ 1,14 + 0,82 1,56+1,36*

Ев 0,93 + 0,39 0,79 + 0,3*

Примечание. * — достоверные различия между группами (Р < 0,05).

Таблица4. Средние уровни сывороточных маркеров в зависимости от данных кардиотокографий

Маркер Гипоксия плода Параметры КТГ в норме

АФП 1,17 + 0,68* 1,04 + 0,39

ХГЧ 1,38+1,17* 1,20 + 0,89

Б3 0,71+0,26* 1,00 ± 0,39

Примечан — достоверные различия между группами

ие. Ф <0,01

Таблица5. Частота ВЗРП среди новорожденных в зависимости от данных функциональных методов исследования

ЗВУР плода на УЗИ Гипоксия плода на ЮТ Нарушения гемодинамики при допплерометрии Всего Гипотрофия при рождении Средний вес при рождении

абс. о/

+ + + 7 6 85,71 2427 + 437

+ + - 0 - - -

+ - + 9 6 66,67 2816 + 438

+ - - 15 3 20,00 3126 + 234

- + + 72 29 40,28 2764+713

- + - 148 37 25,00 3156+472

- - + 89 12 13,48 3185 + 643

- - — 741 61 8,23 3404 + 475

Таблица6. Данные функциональных методов обследования беременных в зависимости от наличия или отсутствия гипотрофии у новорожденного

Данные обследования I группа (п = 331) II группа (п = 2269) Р

абс. % абс. %

ЗВУР па УЗИ 28 8,46 31 1,37 < 0,01

Нормальные показатели гемодинамики 149 68,66 1149 86,91 < 0,01

Гемодинамические нарушения 1а ст. 42 19,35 117 8,85 < 0,01

Гемодинамические нарушения 1Ь ст. 20 9.22 44 3,32 < 0,01

Гемодинамические нарушения II ст. 6 2,76 12 0,91 > 0,05

Всего произведено допплерометрии 217 1322

Параметры КТГ в норме 115 50,89 1416 86,29 < 0,001

Гипоксия плода на КТГ 111 49,11 225 13.71 < 0,001

Всего произведено КТГ 226 1641

Таблица7. Диагностическая значимость различных методов в прогнозировании ВЗРП

Метод обследования Чувствительность, % Специфичность, % Прогностическая ценность, %

(-) результата (+) результата

УЗИ 8,45 88,08 91,54 1,37

Исследование уровня ЕЛ 67,31 93,95 32,69 23,33

КТГ 33,04 92,14 50,67 14,41

Допплерометрия 31,34 88,60 68,66 14,94

КТГ + допплер 34,69 93,89 65,31 6,12

КТГ+допплер + Е} 55,56 93,36 44,44 3-85