Эндодонтия  - основа для сохранения зубов

Эндодонтия - основа для сохранения зубов

Стоматология

Рузанна Бабаджанян

врач-стоматолог хирург -терапевт, основатель и идейный вдохновитель сети клиник РуДента и РуДентаKids. Основатель центра повышения квалификации РуДента

Натэла Ломакина:

Добрый вечер, друзья, коллеги, в эфире программа «Философия улыбки» и с вами я, Ломакина Натэла. У меня в гостях великолепный доктор, моя подруга Рузанна Бабаджанян. И последний в этом году эфир я хотела завершить с красивой женщиной, с успешной женщиной, великолепной подругой, матерью, профессионалом. И прежде чем мы перейдем к нашей теме, где мы будем разговаривать о твоих профессиональных качествах, представься и расскажи о своих регалиях.

Рузанна Бабаджанян:

Я врач стоматолог-терапевт, в основном эндодонтист, это человек, который занимается исключительно каналами, еще и хирург. Я основала клинику РуДента и учебный центр, центр повышения квалификации РуДента, и все это за 15 лет.

Натэла Ломакина:

Судя по твоей клинике, ты создала великолепную систему работы. И если мы перейдем к нашей теме, будем рассказывать про эндодонтическое лечение, это основное в успехе, если доходит до пульпита, периодонтита, все, что касается каналов, успех пролеченных каналов всегда дает хороший результат дальнейшему восстановлению и сохранению зуба. Что бы мы с самого начала порекомендовали пациентам, когда они обращаются с проблемным зубом? Обычно же к нам приходят, когда начинает сильно болеть, то есть заранее никто не приходит, это обязательно должна быть острая боль.

Рузанна Бабаджанян:

К нам обращаются тогда, когда острая боль, страх людей не мотивирует, а когда острая боль, уже мотивирует приходить к нам. Основная наша задача – это зубосохранение, то есть мы максимально стараемся сделать так, чтобы даже пролеченный зуб служил как живой очень много лет. Это возможно, и перед тем, как принимать решение, даже в сложных случаях, сложных разрушениях желательно проконсультироваться у нескольких врачей-терапевтов, для того чтобы принять окончательное решение по сохранению зуба. Само сохранение зуба – это дорогостоящая процедура, практически наравне с имплантацией, но оно того стоит, наш собственный зуб, если он грамотно и качественно пролечен, будет служить очень долго, поставить имплант мы всегда успеем.

Натэла Ломакина:

Здесь мы должны принимать во внимание, что мы можем 90 процентов сохранить, если есть эти проценты, всегда говорим, что мы за сохранение зуба. Некоторые коллеги против этого, некоторые считают, что нет смысла сохранять зубы, особенно если их надо перелечить, лучше их удалить и поставить имплант. Но мы, эндодонтисты, никогда к этому не подойдем и с этим не согласны. Мы объясняем, что у вас несколько каналов, особенно в жевательных зубах, что их надо тщательно пролечить по протоколу, и нам всегда задают вопрос – а можно ли сделать это все по-быстрому, чтобы это не болело.

Рузанна Бабаджанян:

Каждый клинический случай индивидуален, и где можно быстро поработать, врачу самому хочется быстрее закончить, понятно, чтоон это будет делать максимально быстро и качественно, потому что мы все понимаем, что для пациента сложно сидеть с открытым ртом достаточно большой промежуток времени. Поэтому в зависимости от того, как врач оценивает состояние зуба, оценивается и время, которое будет затрачено. Торопиться в лечении зубов никогда нельзя, потому что чем больше мы торопимся, тем больше ошибок совершаем. Учитывая, что не бывает идентичных зубов, все они индивидуальны у каждого человека, каналов может быть и 4, и 5, анатомия каналов может быть сложной, и на каждую анатомию тратится определенное количество времени. Иногда мы не можем рассчитать это время точно, учитывая, что на каждый канал нужно тратить около часа времени с качественной инструментальной обработкой, ирригацией, иногда и больше.

Натэла Ломакина:

Сейчас, когда работают под микроскопом, доктору работать намного легче. У нас очень много докторов работают без увеличения. Если у вас хорошее зрение, то этого недостаточно.

Рузанна Бабаджанян:

Без микроскопа достаточно сложно провести работу, микроскоп уже 9-10 лет, и я понимаю, что я там ничего не видела. Конечно, мы можем говорить о том, что мы такие все суперкрутые, что и без микроскопа мы все видим, но это не так, бывают сложности каналов, которые вы не можете себе представить, даже с микроскопом иногда сложно работать, потому что с микроскопом тоже нужно уметь работать, не так просто работать с зеркалом, с увеличением, можно упустить канал как с микроскопом, так и без него, но с микроскопом это может быть не так часто.

Натэла Ломакина:

Можно пропустить канал, потому что доктор, может быть, посчитал, что не надо его искать или он уверен в себе. Иногда осложнения бывают именно из-за того, что не пролечен один канал. Какой самый главный успех эндодонтического лечения?

Рузанна Бабаджанян:

Самый главный успех – это качественная инструментальная обработка, ирригация и обтурация, то есть пломбировка каналов до верхушки, но самое основное – это все-таки инструментальная и медикаментозная обработка каналов, обтурировать тоже нужно качественно. Я перфекционист, для меня каждый миллиметр важен, даже полмиллиметра, я буду добиваться идеальной пломбировки каналов, буду тратить на это очень много времени, но я это сделаю. Но есть врачи, которые не обращают на это внимания, обтурировали, помыли и хорошо, к сожалению, снимков недостаточно, для того чтобы мы это оценили.

Натэла Ломакина:

Все-таки 3D – это контрольный снимок, который всегда нужно делать после лечения.

Рузанна Бабаджанян:

После лечения обязательно у нас должны быть три снимка и компьютерная томография, хотя бы какой-нибудь снимок должен быть.

Натэла Ломакина:

По анатомии каналы не бывают овальными, они могут быть плоскими, они не бывают круглыми, то есть мы раньше представляли, что канал круглый, на самом деле мы встречаем абсолютно другую форму и уже встречаем другие препятствия, которые могут быть по прохождению этих каналов.

Рузанна Бабаджанян:

Они бывают разных форм, и с учетом индивидуальных особенностей корня принимается решение по работе с теми или иными инструментами. Самое главное – доктор должен понимать в каждом индивидуальном случае, как он должен работать, как он должен проходить этот канал.

Натэла Ломакина:

Он изначально для себя составил план лечения.

Рузанна Бабаджанян:

Конечно. И еще раз по поводу микроскопа, не всегда получается врачам, особенно новичкам, которые работают с микроскопом, качественно пройти канал и его обтурировать, потому что там тоже нужен опыт, практика, чувствительность пальчиков, тактильные ощущения обязательно должны быть. Мозг не должен прекращать работать в процессе, то есть ты должен четко понимать в каком направлении ты идешь, тактильное ощущение, если ты не видишь, то ты должен все это ощущать, то есть понимать, как траектория канала идет, насколько ты должен расширить этот канал, насколько позволяет корень это делать.

Натэла Ломакина:

По поводу расширения, раньше нам говорили, что нужно расширить до ширины морковки, сейчас уже такой темы нет, сохраняем анатомическую форму, то есть стенки корня не должны оставаться тонкими. При этом, если у тебя плохая медикаментозная обработка, то считай, что ты уже нарушил правильное эндодонтическое лечение. Расскажи нюансы по медикаментозной обработке и по расширению, до какого размера вы работаете.

Рузанна Бабаджанян:

Я раньше работала протейпером, вот эти морковки, о которых ты говоришь, тогда мы стремились получать красивые рисунки с этими морковками, даже до конусности доходило, сейчас я работаю с socoвским файлами, я их очень люблю, четвертой конусности, и этого достаточно.

Натэла Ломакина:

Они гнущиеся и принимают форму канала.

Рузанна Бабаджанян:

Этого вполне достаточно, чтобы мы смогли качественно пройти и расширить канал.

Натэла Ломакина:

Для каждого пациента используется новый файл?

Рузанна Бабаджанян:

Абсолютно, я всегда говорю, что в эндодонтии не бывает многоразовых инструментов, все эти инструменты должны использоваться один раз, чтобы избежать переломов. И обработка после мелких инструментов не всегда бывает тщательной, то есть повторно использовать инструмент, в котором ты не уверен, насколько хорошо он простерилизован, я не решусь, для меня важно, чтобы он был стерильный, новый, и спокойствие за дальнейший результат, потому что я знаю, что после моей обработки все будет хорошо, красиво и качественно, я не буду переживать за то, что может быть вторичная инфекция.

Натэла Ломакина:

Очень важно, чтобы каждый раз был новый инструмент, но если доктор использует повторно этот инструмент, наверное, как и во всех инструментах существует усталость металла, износ, поэтому они могут устанавливать «ромашки». На самом деле с «ромашками» ломаются все равно.

Рузанна Бабаджанян:

Если износ инструмента можно каким-то образом проконтролировать, то саму стерилизацию и очистку этого инструмента для меня, как бы с микроскопом не пытались это делать, человеческий фактор я просто не могу исключать, мой перфекционизм не позволяет мне думать еще и об этом.

Натэла Ломакина:

Лучше пусть будет один раз, и всем будет спокойно. Очень часто бывают случаи, когда доктор не расширяет канал до определенной ширины и начинает проводить ирригацию, у него гипохлорит натрия может выйти за верхушку. И причина в том, что в канале игла от шприца, который просто застрял, потому что он должен быть там свободен, чтобы ирригация происходила. И многие доктора на это не обращают внимания, они прошли и начинают быстро туда вводить гипохлорит и промывать.

Рузанна Бабаджанян:

Почему я говорю основная апикальная обработка, я ее провожу вручную, мало того, что инструментальным мотором работаешь, но сначала вручную работаем. Как бы ни говорили, что для некоторых файлов она не нужна, я лично привыкла контролировать, для меня это очень важно. Я сначала прохожу, для того чтобы быть уверенной, что я не сломаю инструмент в канале, элементарно для собственного спокойствия, и нельзя со всей дури работать гипохлоритом, потому что игла может застрять, еще при широких верхушках гипохлорит может выйти и вызвать жутчайшее осложнение, гипохлоритовую аварию, некроз, это очень серьезное осложнение, которое может быть у каждого эндодонтиста, никто от этого не застрахован. Но главное как ты быстро реагируешь и что ты делаешь, для того чтобы у пациента не было еще больше осложнений, как ты купируешь эти осложнения. Ведь профессионализм не только в том, как ты выполняешь протоколы, а как ты выходишь из сложной ситуации, и так везде, и в жизни, и в работе. Не совершать ошибки, четко понимать, что ты работаешь с химикатами, которые могут вызвать серьезные осложнения, вплоть до некроза, бывают и летальные исходы, такое бывает редко, но бывает. Некроз – это очень серьезное осложнение.

Натэла Ломакина:

Конечно, потому что гипохлорит – это хлорка.

Рузанна Бабаджанян:

Перед тем, как браться за что-то, ты должен знать, какие могут быть осложнения и как с ними работать.

Натэла Ломакина:

Ни один эндодонтист не застрахован, и бывают случаи, когда происходит перелом инструмента в корневом канале из-за износа или очень сложный канал, не в ту сторону чуть-чуть пошли, получили ступеньку, и инструмент сломался. Должен ли доктор предупреждать пациента об этом?

Рузанна Бабаджанян:

Обязательно, по протоколу пациент должен знать о том, что сломался инструмент, хотя многие врачи считают, что ничего страшного, но надо объяснять, почему ничего страшного и почему такое может произойти.

Натэла Ломакина:

У пациента паника сразу возникает.

Рузанна Бабаджанян:

Это некое осложнение эндодонтического лечения, но если врач смог обойти этот инструмент и качественно его обработать, промыть, запломбировать либо извлечь этот инструмент оттуда, если у него это получится сделать, то вообще молодец, это считается положительным эндодонтическим лечением, и никакого осложнения после него не может быть, можно считать успешно завершенным эндодонтическим лечением, то есть никаких отрицательных прогнозов не может быть, это не ухудшает прогноз зуба. Паниковать из-за сломанного инструмента точно не стоит, потому что он может сломаться практически у всех. И здесь даже может быть дело даже не в износе инструмента, бывают и бракованные инструменты, от этого никто не застрахован. Желательно, чтобы такого не происходило, потому что это стресс для врача в первую очередь, он начинает сам паниковать, первая наша реакция – это нецензурная лексика, но потом я беру себя в руки, извлекаю инструменты из каналов, достаточно давно этим занимаюсь, уже лет десять, поэтому для меня это не является проблемой, либо обхожу, либо извлекаю, по ситуации. Но все равно для меня это тоже большой стресс, когда что-то идет не так, как я хочу, к счастью, такое бывает крайне редко.

Натэла Ломакина:

Очень многие доктора пытаются не говорить, потому что считают это своей ошибкой, допущенной в данный момент, а я считаю, что это не ошибка.

Рузанна Бабаджанян:

Это не ошибка. Если врач халатно относится к своей работе, и у него это происходит достаточно часто, то это один разговор, он не следит за инструментами, хотя я не знаю врачей, которые бы очень спокойно относились к тому, что у них ломается инструмент. Не нужно скрывать, потому что пациент попадет к другому доктору, и представляю, что будет, если там начнут об этом говорить.

Натэла Ломакина:

Что вы где-то были, и доктор сломал.

Рузанна Бабаджанян:

Врач теряет авторитет, а когда он честно об этом говорит, то пациент с пониманием относится к этой ситуации. И если он пошел к другому врачу, ему сказали, что тут сломанный инструмент, пациент скажет, что я знаю, и это уже вызывает некое уважение к доктору, потому что он не испугался, а честно сказал пациенту. Взаимоотношение врач-пациент – это в первую очередь доверие.

Натэла Ломакина:

Если мы подойдем к нашему изначальному разговору, доктор составляет план лечения, потом обязательно должна быть изоляция рабочего поля, когда доктор уже нашел каналы, начинает их обрабатывать механически и медикаментозно, обязательно ирригация должна быть, не один раз промыл и все.

Рузанна Бабаджанян:

В течение длительного времени обязательно промывается канал.

Натэла Ломакина:

Должна быть великолепная обтурация верхушки, и если зуб восстановлен, уже коронковая часть, этот зуб прослужит очень долго, то есть нужно понимать протокол и по нему работать. Но мы сейчас живем в то время, когда к нам еще попадаются резорциненные зубы, это старая школа, когда резорцин-формалиновой пастой работали. Приходят люди, кому 45-50 и больше, у них эти зубки еще есть, и им всем говорят, что не стоит перелечивать, я тоже против этого.

Рузанна Бабаджанян:

Резорцин резорцину рознь, я в своей жизни перелечила очень много резорциненных зубов, потому что это опять-таки мой перфекционизм, я должна получить правильную картинку, для меня очень важно, чтобы после моей работы не было вопросов ни у кого из коллег, куда бы ни попал пациент. Когда ты видишь, что было проведено в зубе, ты понимаешь, что лучше сделать все равно не сможешь.

Натэла Ломакина:

Нельзя плохо работать и руководить клиникой одновременно, надо везде быть примером.

Рузанна Бабаджанян:

Главное, чтобы ты понимал, что после тебя должно быть все четко, чтобы посмотрели и сказали, что я лучше сделать не смогу, вот к этому я всегда стремилась. Я очень много таких зубов перелечивала, я люблю их перелечивать, потому что у меня получается это делать. Иногда бывает склерозированный так, что ни одному врачу не надо туда лезть, и иногда не стоит их трогать, если нет воспалительных процессов. Для того чтобы объективно оценить насколько плотный там резорцин, нужно сначала провести ревизию этого зуба, каналов и посмотреть, насколько там полотно запломбировано. Если есть воспалительный процесс, значит надо перелечивать, если нет воспалительного процесса, понятно, что это все обсуждается с пациентом, и пациент сам понимает, зачем лишний раз лезть в канал, если можно так оставить, 20 лет этот зуб простоял и еще 20 простоит, то есть этот момент тоже нужно с ним обговаривать. Есть пациенты, которые говорят: «У меня там все плохо, сделайте так, чтобы было красиво, я вас умоляю».

Натэла Ломакина:

Цвет зубов может не устраивать.

Рузанна Бабаджанян:

И мне приходилось это все перелечивать, ставила рекорды, и получалось это делать хорошо. Но не рекомендую этим заниматься, если там на самом деле склерозировано.

Натэла Ломакина:

Резорцин срастается с костью, и удалять очень сложно, эти зубы не двигаются ортодонтически, люди в возрасте по показаниям могут прибегнуть к услугам ортодонта, и молодые доктора не знают, про резорциненные зубы практически не говорят, и пытаются их сдвинуть, а они не двигаются, это нужно объяснить пациентам. Мы их попытались пролечить, но они очень хрупкие, у них хрупкая коронковая часть, она начинает крошиться.

Рузанна Бабаджанян:

Перед началом эндодонтического лечения обязательно нужно с пациентом обговаривать полностью все риски, которые возможны, а рисков там миллион. Само по себе осложнение кариеса – это уже не гарантийный случай для пациента, я хочу, чтобы все это понимали, трезво оценивали ситуацию с перелечиванием, лечением осложненного кариеса, любой пульпит, любой периодонтит – это риск лечения в любом случае. Поэтому этим должны заниматься профессионалы с микроскопом, я буду об этом говорит всегда, если у тебя нет микроскопа, нечего лезть в канал, это четкий протокол работы с увеличением, если ты хочешь качественную эндодонтию, не просто так, как у нас в старых протоколах, пролечил как получилось, а именно качественно должно все делаться.

Натэла Ломакина:

Потому что в одном случае будет даваться гарантия.

Рузанна Бабаджанян:

В эндодонтическом перелечивании гарантий тоже никаких нет, потому что один раз мы перелечили зуб после того, как у нас пульпит – это минус 25 процентов жизнестойкости зуба, еще раз перелечили зуб – это минус 50 процентов жизнестойкости зуба, то есть получается, что если мы лезем туда второй раз, то риски того, что могут быть трещины, переломы, очень высокие, о какой гарантии мы можем вообще говорить при лечении канала. Вообще никакой гарантии, потому что даже во время лечения зуба мы можем получить трещину, переломы, перфорацию, все что угодно, потому что уже истонченные стенки зуба, истонченные стенки канала. Врач будет делать максимально правильно, качественно, но как зуб и организм в будущем будут реагировать на это лечение, никто не знает, даст осложнения, не даст осложнения – тоже никто не может предугадать, потому что индивидуальный организм, и здесь мы не Нострадамусы.

Натэла Ломакина:

Для этого у нас есть наблюдения.

Рузанна Бабаджанян:

Конечно, но что может дальше произойти, мы сказать не можем.

Натэла Ломакина:

Когда мы будем наблюдать пациента, то уже видим отдаленный результат и перспективу тоже можем предсказать. В некоторых моментах мы видим, что не получается вести зуб.

Рузанна Бабаджанян:

Бывают ситуации, когда просто чудо может произойти, ты смотришь и говоришь, что этот зуб не простоит, а он стоит 8 лет. Я вообще не даю гарантий на лечение, хотя вкладываю очень много сил, но иногда бывает, что даю 4 месяца гарантии, пациент приходит через 8 лет – все хорошо. А иногда сделал все идеально, шикарно, по протоколам – и на тебе.

Натэла Ломакина:

Очень многие пациенты считают, что удаление нерва – это потеря зуба, и панически боятся этой процедуры и просят тебя, хотя там уже чувствительность, то есть реагирует зуб на температурные раздражители, реагирует на холод, тепло, и нужно просто зубик перелечить и запломбировать – категорически нет, я потерплю, потому что удаление нерва – это потеря зуба. Второй случай, который был в моей практике, пришла пациентка, переболевшая ковидом, а я ее не видела два года, то есть она была последний раз два года назад, и после болезни за 5 месяцев у нее практически сразу разрушились 5 зубов. Я говорю, что этого не может быть, чтобы вы болели 5 месяцев назад и чтобы 5 зубов так сильно разрушились, что их нужно депульпировать, то есть там уже были процессы, вы не обращались, два года не были у доктора. Мы опять не можем донести, что профилактические осмотры – это необходимость для спокойствия, чтобы не довести до пломбировки каналов, нужно ходить часто на профилактический осмотр. И ковид – это не причина разрушения, ковид – это упал иммунитет, цепочка пошла, и с зубами будут проблемы, и с организмом будут проблемы, но ковид не разрушает зубы.

Рузанна Бабаджанян:

Идея всех врачей – это профилактика, по сути, мы должны заниматься чисто профилактикой, то есть пациент пришел, мы его должны один раз пролечить и дальше должны его наблюдать, вот как должно быть. Мне лично стыдно будет как врачу, если ко мне с одним и тем же зубом пациент придет два раза, потому что я понимаю, что что-то сделано не так. Но если при этом пациент хорошо чистит зубы, у него хорошая гигиена, мы наблюдаем, для меня очень важно, чтобы я смогла проконтролировать процесс, не допустить осложнений после того, как я что-то сделала. Поэтому мы все стараемся сейчас проводить профилактические мероприятия, для того чтобы все пациенты каждые полгода, а если ортодонтические пациенты, то они должны профилактическую гигиену у стоматолога проводить от месяца до трех, потому что им сложно чистить зубы, они должны быть постоянно под контролем у стоматолога, стоматолог должен контролировать этот процесс. Обычно без брекетов каждые полгода как минимум они должны быть у врача, для того чтобы провести профилактику и осмотр. Даже если пациент комплексно пролечился, это не факт, что в течение полугода у него не может быть мелких кариозных проблем.

Натэла Ломакина:

Плохая гигиена, профилактика спасет, потому что у нас зубы чистят очень-очень быстро, мы все спешим, прошлись иногда неправильными движениями, иногда я даже в 50 лет обучаю, как правильно чистить зубы, потому что нужно говорить, показывать.

Рузанна Бабаджанян:

Сейчас очень много профилактических средств, которые предотвращают образование кариеса.

Натэла Ломакина:

Если нет иммунитета, бывают проблемы, если уже дошло до эндодонтического лечения, то там не всегда заканчивается установкой коронки, иногда бывает прямая реставрация пломбочками. И эти пломбочки требуют коррекции.

Рузанна Бабаджанян:

Коррекции, полировки обязательно, потому что когда пломбировочным материалом восстанавливается зуб, какой бы ни был современный материал, он дает усадку, и нужно ее контролировать, нужно периодически отполировывать, чтобы придать определенную гладкость и убрать шероховатости, которые могут возникнуть, это все работа врача и пациента, пациент должен дружить с врачом, то есть он должен понимать, для того чтобы здоровье зубов было долгим и менее затратным, нужно обязательно проводить профилактику, потому что если не проводить профилактику, то это очень дорогостоящее лечение в дальнейшем.

Натэла Ломакина:

Пломбировка, эндодонтическое лечение каналов – это не приговор, а наоборот, зубосохраняющая манипуляция.

Рузанна Бабаджанян:

Сложные зубы с воспалительными процессами мы сохраняем, стараемся сделать так, чтобы это служило достаточно долго. Но еще раз говорю, это должен быть профессионал.

Натэла Ломакина:

Правильно пролеченный зуб прослужит долго.

Рузанна Бабаджанян:

Он прослужит точно так же, как и живой зуб, если его правильно вылечить, то никаких осложнений быть не должно.

Натэла Ломакина:

Осложнения бывают, когда недопломбировано, плохо промыто, если есть инфекция.

Рузанна Бабаджанян:

Может быть много разных «но», но если грамотно пролечивать, то никаких проблем быть не может, если ты выбрал правильного врача, у тебя все будет хорошо.

Натэла Ломакина:

Твои пожелания нашим слушателям.

Рузанна Бабаджанян:

Я с большим удовольствием поздравляю всех с наступающим Рождеством и Новым годом и желаю вам в новом году изобилия всего, изобилия чувств, любви, здоровья, радости, благосостояния, и все это в изобилии, чтобы вы могли наслаждаться изобилием эмоций, и чтобы вы получали максимальное удовольствие от того, что у вас происходит в жизни, так, как вы запланировали, потому что главное не само достижение, а эмоция, которая испытывается при достижении, и пусть Бог, Вселенная даст вам возможность реализовать себя, это произойдет, я уверена, и пусть в вашей жизни будет все лучше всех, чтобы вы могли сказать, что я счастлив.

Натэла Ломакина:

Дорогие друзья, на этой прекрасной ноте мы заканчиваем нашу передачу, будьте счастливы и любимы, чтобы у вас свершились все ваши мечты, чтобы следующий год у вас был лучше, чем все предыдущие, и чтобы улыбка всегда сопровождала вас, потому что улыбка – это доброта, это счастье, это положительные эмоции. Будьте любимы, и мы вам желаем самого наилучшего в новом году.