Способ дренирования хронической субдуральной гематомы у детей
METHOD FOR DRAINAGE OF CHRONIC SUBDURAL HEMATOMA IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Преимущественно изобретение может быть использовано при хронических субдуральных гематомах (ХСГ) у детей путем устранения сдавления данной гематомы паренхимы головного мозга временно установленными через одно наложенное фрезевое отверстие в субдуральное пространство в полость гематомы двух наружных дренажных систем.
Проблема хирургического лечения хронических субдуральных гематом на сегодняшний день остается актуальной. Ежегодно увеличивается количество детей с церебральной патологией, где зачастую ее причиной является хроническая субдуральная гематома. Субдуральная гематома диагностируется у 20-25 на 100000 детей в возрасте до 1 года. [Мелашенко Т.В., Фомина М.Ю., Усенко И.Н., Родионов Ю.В., Павлова О.И. Субдуральные гематомы раннего возраста: клинико-электрофизиологические особенности // Педиатр. - 2019. - Т. 10. - №6. - С. 93-99; Jayawant S, Parr J. Outcome following subdural haemorrhages in infancy. Arch Dis Child. 2007; 92(4): P. 343-347].
Хроническая субдуральная гематома формируется от 1 недели до 3 мес. [Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение // М: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 488 с.; Moskala М. Et al. Morphological Aspects of the Traumatic Chronic Subdural Hematoma Capsule: SEM Studies // Microscopy and icroanalysis. - 2007. - Vol. 13, N 3. - P. 211-219].
За счет наличия достаточного количества компенсаторных возможностей у детей до 1 года (наличие большого родничка, пластичности костных швов, расширения субарахноидальных пространств, незрелость структур головного мозга) острый период субдуральной гематомы, даже при наличии у ребенка периодически возникающих отклонений в поведении и изменений в неврологическом статусе, чаще родителями пропускается. Учитывая отсутствие своевременного оказания медицинской помощи с течением выше указанного времени происходит образование капсулы, которая окружает полностью субдуральную гематому. Объем данной гематомы в связи со своей сложной патоморфологической структурой увеличивается, что создает угрожающую для жизни ситуацию.
Клиническое течение у детей с наличие ХСГ проявляется общемозговой и гипертензионной симптоматикой (ребенок беспокойный, отказывается от еды, плохо спит, часто срыгивает, периодически возникает рвота, отмечается усиление сосудистого рисунка кожных покровов головы, напряжение большого родничка, увеличение диаметра головы), нередки случаи возникновения эпиприступов, вплоть до статусного течения, развитие неврологического дефицита (геми-/тетрапареза, положительного симптома Грефе, положительного менингеального синдрома, чаще сходящегося косоглазия), при исследовании глазного дна определяется застой зрительного диска.
Чаще на стационарное лечение дети с подобной патологией поступают от I-III степени по шкале Т.М. Markwalder [Markwalder Т.М., Steinsieppe K.F., Rohner M. Et al. The course of chronic subdural hematoma after burr-hole craniostomy and closed-system drainage. J.Neurosurg 1981; 55(3):390-6.].
Во всех нейрохирургических рекомендациях хирургическое лечение ХСГ ее тактика, методики описаны только во взрослом возрасте, тогда как в детских рекомендациях данные аспекты отсутствуют. Хирургическое лечение указанной патологии до сих пор остается актуальной.
Показанием к проведению оперативного лечения ХСГ является:
- наличие неврологического дефицита;
- угнетение уровня сознания;
- толщина гематомы >1 см;
3
- объем >50 см.
Известен способ хирургического лечения хронической субдуральной гематомы путем проведения костно-пластической трепанации черепа с полным ее удалением. Данный метод позволяет полностью интраоперационно решить поставленную задачу, удалить гематому и устранить зону импрессии паренхимы головного мозга, но учитывая длительность, большую кровопотерю оперативного лечения в детском возрасте данный метод травматичен и несет высокий риск интра/послеоперационных осложнений [Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б., Маряхин А.Д. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических субдуральных гематом. - Москва, 2015 г. - 49 с.].
Эндоскопическая эвакуация ХСГ требует для введения тубуса эндоскопа и адекватной манипуляции эндоскопической системой наложение достаточного по размеру фрезевого отверстия, диаметром 15-20 мм, после завершения основного эндоскопического этапа хирургического лечения в заключении устанавливается трубчатый дренаж. Для проведения подобного вида оперативного лечения требуется дорогостоящая специализированная аппаратура и соответствующий навык владения эндоскопической системой, что затрудняет использование данной методики во всех регионах РФ, а также удлиняет время оперативного вмешательства [Крылов В.В. Эндоскопическая нейрохирургия: руководство для врачей / под ред. акад. РАН В.В. Крылова. - М.: АБС-пресс, 2020. - 416 с.].
Известен способ установки двух дренажных трубок через два фрезевых отверстия с целью создания приточно-отточной системы с последующим промыванием физиологическим раствором полости ХСГ, дренажные трубки устанавливаются ниже уровня головы для улучшения оттока содержимого гематомы [Мирзабаев М.Ж., Дюсембеков Е.К., Алиев М.А., Халимов А.Р., Аханов Г.Ж., Николаева А.В. Хроническая субдуральная гематома у лиц пожилого и старческого возраста // Вестник АГИУВ №1, 2018].
В детском возрасте чаще с ХСГ преобладает возраст до 1 года, с целью минимизации травматичности желательно использовать одно фрезевое отверстие для адекватного дренирования. Также надо отметить, что нередки случаи окклюзии плотными сгустками отточной дренажной системы и при несвоевременном реагировании при активности приточного дренажа высок риск развития осложнений. В результате гипердренажа отмечается резкое снижение внутричерепного давления, что может повлиять на формирование рецидива кровоизлияния.
Также известен способ лечения субдуральной гематомы, осуществляемый чрескостным доступом, выполняемым с помощью микроперфорации черепа внутрикостной иглой к полости гематомы и дренированию субдурального пространства одним катетером диаметром не более 3 мм [Онысько О.В., Рычков А.В., Смирнов Б.В., Жигайлов Е.А. Способ лечении субдуральной гематомы. Патент РФ №2414173, опубл. 20.03.2011].
Данный способ не позволяет осуществить визуальный контроль за ходом оперативного лечения во время имплантации дренажной системы, судя по заявленной методике дренаж устанавливается перпендикулярно, что создает риск к имплантации трубчатого катетера в паренхиму головного мозга как во время установки, так и после уменьшения объема субдуральной гематомы и расправления вещества головного мозга, что несет негативные последствия.
Задачей заявляемого изобретения является создание упрощенного способа лечения ХСГ - одномоментно через наложенное одно фрезевое отверстие проводится имплантация двух дренажных систем в противоположные друг от друга стороны гематомы, тем самым гематома дренируется на всем своем протяжении, а также благодаря поступающему воздуху через один из дренажей, позволяет исключить формирования вакуума, который является главной причиной неудовлетворительной функциональной работоспособности дренажной системы, что позволяет снизить сроки дренирования, снизить количество пиемических и геморрагических осложнений, тем самым улучшая результаты проводимого хирургического лечения.
Технический результат заявленного способа выражается в полном регрессе ХСГ без риска к рецидивированию и минимизации развития осложнений.
Технический результат достигается тем, что через одно фрезевое отверстие черепа, наложенное в проекции самой глубокой части субдуральной гематомы и расширенное до овальной формы, при этом через рассеченную твердую мозговую оболочку устанавливают два трубчатых дренажа с заранее вырезанными отверстиями в имплантируемой части протяжением (длиной) в пределах от 20 мм до 30 мм. Один из дренажей погружают в вентральную часть полости гематомы, другой дренаж погружают в дорсальную часть полости гематомы. Дренажи имплантируют в противоположные стороны друг напротив друга, а наружные концы дренажей выводят через кожные контрапертуры.
Преимущество заявленного способа состоит в следующем.
1. Удается полностью на всем протяжении раздренировать полость ХСГ, без образования вакуума.
2. В связи с наличием двух дренажных систем удается быстрее добиться уменьшения объема и санации полости гематомы без использования дополнительного промывания физиологическими растворами.
3. Овальная форма трепанационного отверстия ликвидирует риск развития перегиба дренажной трубки, а также позволяет ввести субдуральный дренаж в полость гематомы под острым углом.
4. Способ не требует реоперации (применяется в любом детском возрасте), в связи с хорошей консолидацией костный дефект в большинстве случаев зарастает.
5. Простота использования.
6. Отсутствие рецидивов при использовании данным способом дренирования ХСГ.
Изобретение поясняется иллюстрациями, где на фото 1 изображена хроническая субдуральная гематома на компьютерном томографическом снимке в аксиальной проекции; фото 2 - хроническая субдуральная гематома на компьютерном томографическом снимке во фронтальной проекции; фото 3 - хроническая субдуральная гематома на компьютерном томографическом снимке в сагиттальной проекции; на фото 4 показано трепанационное отверстие овальной формы, через которое имплантируются два трубчатых дренажа; фото 5 демонстрирует установленные дренажные трубки в полость гематомы, один - во фронтальную часть гематомы на длину 30 мм, второй - в дорсальную часть на 20 мм; фото 6 демонстрирует установленные дренажные трубки в приближенном ракурсе; фото 7 - дренажные трубки выведены через фрезевое отверстие наружу общим количеством четыре дренажа, по два с каждой стороны; фото 8 - послеоперационное исследование, демонстрирует тотальный регресс хронической субдуральной гематомы на компьютерном томографическом снимке в аксиальной проекции; фото 9 - послеоперационное исследование, демонстрирует тотальный регресс хронической субдуральной гематомы на компьютерном томографическом снимке во фронтальной проекции; фото 10 послеоперационное исследование, демонстрирует тотальный регресс хронической субдуральной гематомы на компьютерном томографическом снимке в сагиттальной проекции; фото 11 - постепенное исчезновения трепанионных отверстий в ходе роста ребенка, исследование проведено через 6 мес. с момента выполненной операции.
Позиции на фотографиях обозначают следующее:
1 - полость хронической субдуральной гематомы,
2 - фрезевое отверстие овальной формы,
3 - фронтальная имплантируемая часть первого наружного дренажа на длину 30 мм,
4 - дорсальная имплантируемая часть первого наружного дренажа на длину 20 мм,
5 - вещество головного мозга,
6 - наружная часть трубчатых дренажей, выведенная через фрезевое отверстие,
7 - большой родничок,
8 - регресс хронической субдуральной гематомы,
9 - постепенное затягивание костной тканью фрезевых отверстий.
Способ осуществляется следующим образом.
В проекции самой глубокой части ХСГ выполняют линейный разрез, длинной до 30 мм, послойно отсепаровывают мягкие ткани (кожно-апоневротический лоскут, далее мышечно-надкостничный лоскут). Накладывают фрезевое отверстие диаметром 7 мм, которое расширяют костными кусачками, придавая отверстию овальную форму. Твердую мозговую оболочку (ТМО) вскрывают Х-образно. Далее, отступая от операционной области на расстоянии 30 мм с вентральной и дорсальной сторон в кожных покровах создают контрапертуры - дополнительные линейные разрезы длинной 5 мм. На трубчатых дренажах перед имплантацией в субдуральную полость на интракраниальном конце трубки делают дополнительные отверстия на протяжении от 20 мм до 30 мм и только потом погружают в полость хронической субдуральной гематомы вначале один дренаж, направляя интракраниальный конец в вентральную часть гематомы, а наружный конец выводят через дорсальную контрапертуру. Интракраниальный конец второго дренажа направляют и погружают в дорсальную часть гематомы, а наружный конец выводят через вентральную контрапертуру. Послойно ушивают операционную рану. Дренажные трубки фиксируют и подшивают узловыми швами к кожным покровам. Накладывают асептическую повязку. К дренажным трубкам подсоединяют стерильный резервуар для оттока лизированной части гематомы. Дренажи сохраняют до полной эвакуации содержимого ХСГ.
Пример. Пациентка Т., 3 мес. поступила в нейрохирургическое отделение ГБУ РО «Областной детской клинической больницы», в средне-тяжелом состоянии, уровень сознания - оглушение I, симптом Грефе резко положительный, напряженный большой родничок, выраженный сосудистый рисунок кожных покровов головы, расхождение костных швов справа с диастазом на 10 мм, асимметрия свода черепа D>S. Родители предъявляют жалобы на частую сонливость ребенка, отказ от еды, периодическое беспокойство в поведении. Из анамнеза известно, что в течение 3-х недель у ребенка отмечалась рвота 1 раз в день, ребенок стал капризным, плохо стал спать, часто вздрагивает конечностями, замирает, в течение 3-х дней до поступления состояния ребенка стало заметно ухудшаться.
По данным проведенного рентгеновского компьютерного томографического (РКТ) исследования был выставлен диагноз: «Хроническая субдуральная гематома правой гемисферы. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Дислокационный синдром (на 10 мм)».
Проводилось оперативное лечение: «дренирование полости хронической субдуральной гематомы правой гемисферы головного мозга».
Протокол операции: под эндотрахеальным наркозом, в положении ребенка лежа на спине с дополнительным поворотом головы влево в теменной области в проекции теменного бугра выполнен линейный разрез длинной до 30 мм, послойная отсепаровка мягких тканей, после чего визуализируется теменная кость. Выполнено наложение фрезевого отверстия диаметром 7 мм, после визуализации ТМО выполнено расширение данного отверстия кусачками до овальной формы, расширяя в передне-задних его отделах. Перед имплантацией двух трубчатых дренажей на итракраниальных их частях созданы дополнительные отверстия на протяжении 30 мм. На кожных покровах, отступая от операционной раны на 30 мм с целью формирования контрапертуры, проведены дополнительные линейные разрезы длинной 5 мм в дорсальной и вентральной части. Один дренаж направлен интракраниальным концом в вентральную часть гематомы, а наружный конец выведен через дорсальную контрапертуру, второй дренаж интракраниальным концом направлен и погружен в дорсальную часть гематомы, а наружный его конец выведен через вентральную контрапертуру. По дренажам эвакуировалась под высоким давлением бурого цвета лизированная гематома, дренажи функционировали удовлетворительно. Послойно ушита операционная рана. Дренажные трубки фиксированы и подшиты узловыми швами к кожным покровам. Наложена асептическая повязка. К дренажным трубкам подключен стерильный резервуар для оттока лизированной части гематомы.
Дренажи были установлены на три дня. По истечению этого времени было выполнено РКТ исследование головного мозга, по данным которого отмечается положительная динамика в виде регресса дислокации срединных структур, восстановление ликвородинамики, отсутствие масс-эффекта со стороны оставшейся полости ХСГ, данная полость заметно уменьшилась в размерах. По дренажам эвакуируется ксантохромное содержимое, без примеси свежей крови, в пределах трубок, что позволило удалить данные дренажные системы. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с момента выполненной операции на 10-е сутки после удаления п/о швов с регрессом неврологического дефицита и регрессом общемозговой симптоматики.
В ходе динамического выполнения РКТ исследования головного мозга (через 3 мес, 6 мес, 12 мес.) - отмечалось полное расправление паренхимы головного мозга, признаков рецидива ХСГ нет, костный дефект в области наложенного фрезевого отверстия консолидируется.
Данным способом в условиях нейрохирургического отделения ГБУ РО «Областная детская клиническая больница» оперировано 24 пациента, у всех получен хороший функциональный, лечебный и косметический результат, осложнений при оперативном лечении данной категории больных разработанным способом не отмечалось.
Заявляемый способ ускоряет выздоровление и улучшает качество жизни пациентов, снижает продолжительность лечения в стационаре, повторной операции не требует, функциональных нарушений в ходе работы установленных дренажей не было. Осложнений при выполнении операций не отмечается, технических интраоперационных трудностей не возникает.