СПОСОБ МИКРОИНВАЗИВНОЙ ТРАНСВИТРЕАЛЬНОЙ ШОВНОЙ ФИКСАЦИИ КРАЕВ РЕТИНАЛЬНОГО ДЕФЕКТА
METHOD OF MICROINVASIVE TRANSVITREAL SUTURE FIXATION OF RETINAL DEFECT EDGES

Изобретение относится к медицине, а более конкретно - к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения отслойки сетчатки с разрывами на большом протяжении, с множественными, хаотично расположенными разрывами с инверсией оторванного края.
Известны способы хирургического лечения осложненной отслойки сетчатки, при которых расправленную сетчатку на фоне тампонады витреальной полости газом (Н.Mackenzie Freeman and Freeman and Felipe I. Tolentino. Atlas of vitreoretinal Stuttgart. - New York, 1990. - P. 206-209) либо перфторорганическим соединением (Патент РФ на изобретение №2077296 C1 от 20.04.1997) укрепляют комплексом узловых швов. Ретинальный шов с использованием жидких заместителей стекловидного тела надежно фиксирует сетчатку и обеспечивает формирование хориоретинальной спайки, что доказывается отсутствием разблокирования зоны разрыва, фиксированного швом, во всех случаях рецидивов отслойки.
Недостатком предложенных ранее методов шовной фиксации является проведение ее ab externo, то есть со стороны склеры, что, соответственно, вызывает затруднения при локализации и проецировании края дефекта сетчатки на поверхность склеры, отсутствует непосредственный визуальный контроль за сетчаткой в зоне разрыва в момент ее подшивания.
Наиболее близким по технической сущности является способ фиксирования краев разрыва сетчатки ab interno с помощью устройства, содержащего две рабочие части в виде пары микрохирургических игл, соединенных между собой полипропиленовой хирургической нитью (Патент РФ на изобретение №2243752 C1 от 10.01.2005). Объективным недостатком известного способа является необходимость использовать для введения фиксирующего устройства в витреальную полость большого не самогерметизирующегося склерального разреза. Большой склеральный разрез может провоцировать дополнительную травматизацию цилиарного тела, риск развития кровотечения, усиление потоков воды в витреальной полости с потерей внутриглазной жидкости, развитием гипотонии глазного яблока и смещением к ране отслоенной сетчатки, что может привести к появлению ее дополнительных разрывов. Кроме того, использование во время шовной фиксации прямой иглы с гладкой поверхностью корпуса приводит в определенных ситуациях к обратному смещению иглы внутрь стекловидного тела в момент перехвата иглы на наружной поверхности склеры. Процесс прокола приходится повторять, что дополнительно травмирует сетчатку и может спровоцировать кровотечение. При применении нерассасывающегося шовного материала возникает риск развития и прогрессирования пролиферативной витреохориоретинальной дистрофии, как ответной реакции на длительное нахождение инородного тела в глазу. Дополнительное механическое соединение сетчатки с подлежащими тканями и ее удержание в состоянии прилегания необходимо только на время до образования прочной хориоретинальной спайки (около двух недель). Кроме того, отсутствует инструмент, способный надежно фиксировать, удерживать, проводить трансвитреально через стандартный склеротомический порт 25, 23 G и через ткани глаза прямую хирургическую иглу. Бранши известного микроиглодержателя (V-044M, выпускаемый ООО «Микрохирургические инструменты», г. Казань, Россия - «Каталог инструментов для витреоретинальной хирургии» Казанского медико-инструментального завода ООО «Микрохирургические инструменты», 2010 г., стр. 23) из-за прямой внутренней поверхности недостаточно жестко фиксируют хирургическую иглу и при проведении ее через ткани глаза возможны ротация и выскальзывание иглы, что приводит к частым дополнительным манипуляциям по перехватыванию иглы внутри витреальной полости и возможному травмированию внутриглазных структур. Также большой диаметр трубки (1,2 мм) не позволяет провести данный иглодержатель через стандартный склеротомический порт 25 и 23 G, а недостаточная длина трубки (22 мм) ограничивает его использование у пациентов с миопией высокой степени.
Задачей изобретения является усовершенствование трасвитреального способа интраоперационной адаптации краев разрыва сетчатки при хирургии отслойки с дефектами сетчатки на большом протяжении, а также с множественными, хаотично расположенными разрывами с инвертированными краями при угрозе попадания тампонирующего вещества под сетчатку во время операции, обладающего надежностью в сочетании с микроинвазивностью.
Техническим результатом, достигаемым при использовании данного изобретения, является достижение анатомического прилегания отслоенной сетчатки к подлежащим тканям, профилактика риска попадания тампонирующих веществ под сетчатку через имеющийся ретинальный дефект интраоперационно, минимизация операционной травмы, снижение риска развития послеоперационных осложнений и рецидивов отслойки сетчатки.
Технический результат достигается тем, что в способе микроинвазивной трансвитреальной шовной фиксации краев ретинального дефекта используют иглу атравматическую с насечками, исключающими самопроизвольный возврат иглы внутрь полости стекловидного тела после прокола склеры глаза, с рассасывающейся нитью в сочетании с микроиглодержателем, конструкция которого позволяет избежать ротации и выскальзывания иглы при проведении ее через ткани глаза, а также осуществить применение данной технологии через стандартный склеротомический порт 25, 23 G. Игла атравматическая с шовной нитью двухигольчатая содержит заостренную рабочую часть и корпус, любые сечения которого, перпендикулярные оси атравматической иглы, выполнены в форме квадрата, углы которого притуплены радиусом. На двух диагонально противоположных углах корпуса нанесены насечки, сечение которых выполнено в форме треугольника, покатая сторона которого расположена со стороны заостренной рабочей части, а задняя кромка (со стороны шовной нити) перпендикулярна оси иглы. Благодаря использованию абсорбирующейся нити (нить полигликолидная с покрытием), имеющей срок поддержки раны нитью 14-30 дней и полностью рассасывающейся в течение 60-80 дней, механическое соединение сетчатки с подлежащими тканями носит временный характер до образования хориоретинальной спайки, а покрытие нити обеспечивает минимальный «пилящий» эффект. У микроиглодержателя вдоль внутренней поверхности обеих бранш проходит центральное углубление в виде бороздки шириной 0,15-0,17 мм и глубиной 0,05-0,06 мм с насечками, в рабочем положении при смыкании бранш микроиглодержателя образется тоннель, в котором фиксируется и удерживается прямая игла. Диаметр трубки уменьшен до 0,5-0,65 мм для возможности работы через склеротомические порты 25 и 23 калибра. Длина трубки увеличена до 30-32 мм, что не ограничивает глубину экскурсии внутри витреальной полости у пациентов с длинной передне-задней осью глаза.
Изобретение поясняется чертежами (фиг.1-5). На фиг.1 схематично показано глазное яблоко с установленными портами, через которые производят шовную фиксацию края отрыва (разрыва) сетчатки к подлежащим оболочкам; на фиг.2 схематично показана методика подшивания на сагиттальном разрезе глазного яблока; на фиг.3 схематически изображен интравитреальный вид сетчатки после шовной фиксации края ее отрыва (разрыва) и дополнительного укрепления лазеркоагулятами; на фиг.4 - вид бранши микроиглодержателя сбоку; на фиг.5 - вид внутренней поверхности бранши микроиглодержателя; на фиг.6 - вид бранши микроиглодержателя в поперечном разрезе с центральным углублением. Позицией 1 обозначена прямая игла, 2 - вторая игла, 3 - нить, соединяющая 1 и 2 иглу, 4 - микроиглодержатель, 5 - склеротомический порт, 6 - край отрыва отслоенной сетчатки, 7 - роговица, 8 - склера, 9 - радужная оболочка, 10 - отслоенная сетчатка, 11 - плоская часть цилиарного тела, 12 - сосуды сетчатки, 13 - лазеркоагуляты, 14 - П-образный шов, фиксирующий край отрыва сетчатки к подлежащим оболочкам, 15 - рабочий кончик бранши микроиглодержателя, 16 - центральное углубление бранши микроиглодержателя.
Способ осуществляется следующим образом. Обработку операционного поля и анестезию производят по общепринятой методике.
Операцию проводят в несколько этапов:
1. Вначале производят субтотальную трехпортовую витрэктомию 25, 23 G. Расположение склеротомических разрезов должно обеспечивать оптимальный доступ ко всем отделам глазного яблока и разрыву сетчатки. Витрэктомию выполняют до полного удаления тяжей стекловидного тела, особенно тщательно - над и под сетчаткой в области ее отрыва. Сетчатку освобождают от задней гиалоидной мембраны, эпиретинальных мембран. В случаях плотного сращения пролиферативной ткани с сетчаткой, интраретинального фиброза, недостаточности расправления сетчатки проводят рассечение или частичное удаление измененной сетчатки (ретинотомию и/или ретинэктомию). Объем и направление ретинотомии определяют интраоперационно.
2. Для расправления сетчатки, адаптации ее к сосудистой оболочке, а также с целью внутреннего дренирования субретинальной жидкости в полость стекловидного тела вводится перфторорганическое соединение (ПФОС).
3. Разрезают и отсепаровывают конъюнктиву и теноновую оболочку от подлежащей склеры в квадранте расположения ретинального дефекта.
4. Через склеротомический порт 5 под контролем эндоосветителя и широкоугольной оптической системы в полость стекловидного тела вводят прямую иглу с насечками 1 при помощи вышеописанного микроиглодержателя 4. Ab interno производят трансретиносклеральный прокол по краю ретинального дефекта 6 с выводом иглы 1 на наружную поверхность склеры 8. Микроиглодержатель 4 извлекают из витреальной полости. Далее тем же микроиглодержателем захватывают вторую иглу 2 этой же непрерывной нити 3 и вводят через этот же порт в полость стекловидного тела. Осуществляют ab interno второй трансретиносклеральный прокол по краю дефекта сетчатки, отступя 2-3 мм от первого вкола. Два конца нити связывают узлом на наружной поверхности склеры. Таким образом, получается П-образный шов 14, плотно фиксирующий край разрыва сетчатки к подлежащей хориоидее.
Если ранее было выполнено круговое вдавление склеры или локальное пломбирование, то швы выводятся сквозь циркляжную силиконовую губку и связываются узлом на ее поверхности, что препятствует прорезыванию нити в послеоперационном периоде.
В зависимости от протяженности ретинального дефекта данным способом выполняется от 1 до 3 П-образных швов. При разрывах (отрывах) сетчатки протяженностью до 4-5 часов достаточно одного П-образного шва, в случае протяженности ретинального дефекта более 5-7 часов целесообразнее наложить два П-образных шва, если более 7-8 часов - три шва.
Благодаря шовной фиксации края отрыва удается добиться хорошей адаптации краев дефекта сетчатки со сближением краев разрыва и механической фиксации сетчатки к сосудистой оболочке, что в последующем приводит к образованию прочной хориоретинальной спайки, в то время как при больших дефектах сетчатки хориоретинальная спайка, созданная методом лазеркоагуляции или криопексии, зачастую оказывается недостаточной. В связи с тем, что применение данной технологии возможно через малые разрезы (порт 25, 23 калибра), вмешательство проводится с малой травматичностью, что уменьшает развитие интра- и послеоперационных осложнений.
5. Шовную фиксацию дополняют эндолазеркоагуляцией сетчатки 13 по краю отрыва и вокруг наложенных швов.
6. Удаляют ПФОС. В случаях грубых изменений сетчатки, интраоперационном кровотечении возможна пролонгированная тампонада ПФОС в течение 3-10 дней.
7. При самогерметизации проколов склеры швы не накладываются. При обнаружении фильтрации внутриглазной жидкости накладываются узловые швы 8/0 на склеру и конъюнктиву.
8. На заключительном этапе операции с целью профилактики послеоперационного воспаления и эндофтальмита субконъюнктивально вводят стероидный препарат и антибиотик.
Показанием к использованию метода является отслойка сетчатки с ее дефектами на большом протяжении, а также с множественными, хаотично расположенными разрывами с инвертированными краями при возникновении трудностей при мобилизации и адаптации оторванного края сетчатки к подлежащим оболочкам, а также при угрозе попадания тампонирующего вещества под сетчатку через имеющиеся разрывы в процессе операции.
D
Пример 1. Больной Н., 33 года, диагноз: рецидив оперированной посттравматической отслойки сетчатки с гигантским разрывом, ПВР стадия В, посттравматический рубец макулярной зоны правого глаза. Миопия средней степени обоих глаз. При поступлении жалобы на появление «занавески» перед правым глазом с последующим ухудшением зрения. Острота зрения правого глаза /OD/=0,005, коррекции нет; острота зрения левого глаза /OS/=0,1 sph - 3,5=1,0. В анамнезе - тупая травма глаза (удар кулаком). Диагноз отслойка сетчатки подтвержден ультразвуковым В-сканированием. Гигантский разрыв с 5:30 до 9:00 локализован непрямой бинокулярной офтальмоскопией и осмотром трехзеркальной линзой Гольдмана.
На правом глазу была выполнена операция круговое вдавление склеры, микроинвазивная витрэктомия с микроинвазивной трансвитреальной шовной фиксацией края ретинального дефекта по вышеуказанной методике с временной тампонадой ПФОС с последующей заменой на газо-воздушную смесь, эндолазеркоагуляция сетчатки. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Кровотечения из мест прокола были незначительными и купировались самостоятельно. Через 3 месяца после рассасывания глаза возникла частичная отслойка сетчатки, по поводу чего выполнена ревизия витреальной полости с тампонадой силиконовым маслом. При этом разблокирование зоны разрыва в месте фиксации швом не наблюдалось. Через 3 месяца после удаления силиконового масла - сетчатка прилежала.
При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (24 месяца) глаз спокоен, вал вдавления выражен, сетчатка прилежит, разрыв сетчатки блокирован. Острота зрения правого глаза /OD/=0,1 коррекции нет (зрение низкое за счет посттравматического рубца макулярной зоны). Данные ультразвукового В-сканирования, осмотра методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии и трехзеркальной линзой Гольдмана подтверждают полное прилегание сетчатки и блокирование разрыва сетчатки, признаков дополнительной пролиферации в области шовной фиксации не наблюдалось.
Пример 2. Больной М., 41 год, диагноз: рецидив оперированной посттравматической отслойки сетчатки, афакия, вторичная оперированная компенсированная глаукома, гифема, гемофтальм, атрофия зрительного нерва правого глаза. Субатрофия левого глазного яблока. Острота зрения правого глаза /OD/=светоощущение с правильной светопроекцией; острота зрения левого глаза /OS/=0 (нуль). В анамнезе тупая травма правого глаза. Левый глаз не видит с 1994 года после проникающего ранения глазного яблока.
С октября 1994 года отмечает появление занавески перед правым глазом с последующим ухудшением зрения. В связи с развитием отслойки сетчатки на правом глазу в 1994 году выполнена операция - круговое вдавление склеры, дренирование субретинальной жидкости, транссклеральная криоретинопексия, экстракция катаракты. В октябре 2009 году в связи с развитием вторичной глаукомы по месту жительства произведена антиглаукомная операция. В клинику обратился с жалобами на резкое ухудшение зрения. Диагноз рецидива отслойки сетчатки подтвержден ультразвуковым В-сканированием, локализация разрыва сетчатки методами непрямой бинокулярной офтальмоскопии и осмотром трехзеркальной линзой Гольдмана были затруднены из-за наличия крови в полости стекловидного тела.
На правом глазу выполнена операция микроинвазивная витрэктомия, интраоперационно обнаружены 2 отрыва от зубчатой линии - с 5 до 7 час и с 8 до 10 час. Произведена микроинвазивная трансвитреальная шовная фиксация отрывов сетчатки по вышеуказанной методике с временной тампонадой ПФОС, эндолазеркоагуляцией сетчатки. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.
При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (12 месяцев) глаз спокоен, вал вдавления выражен, сетчатка прилежит, отрывы сетчатки блокированы. Острота зрения правого глаза /OD/=счет пальцев на расстоянии 30 см (зрение снижено за счет атрофии зрительного нерва). Данные ультразвукового В-сканирования, осмотра методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии и трехзеркальной линзой Гольдмана подтверждают полное прилегание сетчатки и блокирование отрывов сетчатки от зубчатой линии, признаков дополнительной пролиферации в области шовной фиксации не наблюдалось.