Биомеханические изменения при тендинитах вращательной манжеты плеча и эффективность консервативных методов их коррекции

Статья

1,5 месяца размер язвенной поверхности начинал увеличиваться, что послужило причиной повторной госпитализации.

Вывод. Трансплантация аллогенных эмбриональных фиб-робластов на фоне комплексного лечения трофических язв венозной этиологии является высокоэффективным методом лечения, способствующим быстрой спонтанной эпителизации венозных трофических язв, приживлению аутодермотрансплантата.

Литература

1. Алейник Д.Я. и др. // Комбустиология на рубеже веков: Мат-лы междунар. конгр.- М., 2000.- С. 158.

2. Кириенко А.И.// Хроническая венозная недостаточность и флебопатии: Мат-лы междунар. симп.- М., 2003.- С.1.

3. Косенков А.Н. и др. // Хирургия.- № 6.- С.68-71.

4. Парамонов Б.А. и др. Ожоги: Рук-во для врачей - СПб.: СпецЛит, 2000.- С.480

5. Савельев В. С. и др. Флебология: Рук-во для врачей / Под ред. В.С. Савельева.- М.: Медицина, 2001.

УДК: 616.747.1-009.1-08

БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ТЕНДИНИТАХ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНСЕРВАТИВНЫХ МЕТОДОВ ИХ КОРРЕКЦИИ

И.А. ГРИБАЧЕВА, В.А. ДРОБЫШЕВ, А.Ю. ОВЕЧКИНА*

В структуре вертеброгенных синдромов ирритативно-рефлекторного типа тендиниты вращательной манжеты плеча (ТВМП) встречаются в 20% случаев [1, 4]. Заболевание развивается в трудоспособном возрасте (40-55 лет), осложняется развитием приводящей контрактуры плечевого сустава, что определяет значительные социально-экономические потери [2, 5]. Ведущим клиническим проявлением заболевания является миофасцику-лярный болевой синдром, связанный с нарушениями функции сухожильно-мышечного аппарата позвоночно-двигательных

сегментов [6, 8]. Лечебные комплексы при ТВМП включают нестероидные противовоспалительные препараты и физиотерапевтические методики, направленные на устранение болевого синдрома, без учета биомеханического компонента в патогенезе заболевания. Представляется обоснованным дополнение терапевтических программ низкоинтенсивным лазерным излучением для активации микроциркуляторных процессов, а также специальной лечебной гимнастикой, позволяющей снизить функциональное напряжение в структурах опорно-двигательного аппарата [3, 7].

Материалы и методы исследования. Обследовано 157 человек: 42 мужчины и 117 женщин в возрасте от 30 до 59 лет (средний возраст 47,5± 4,2 года), страдающих дорсопатией шейно-грудного отдела позвоночника с подтвержденным ТВМП. Большая часть пациентов (71,2%) была представлена лицами рабочих профессий, чья деятельность была связана с вынужденной рабочей позой, переохлаждением, значительными физическими нагрузками. Из числа оставшихся больных инженернотехнические и торговые работники составляли 8,9%, спортсмены - 9,8%, медицинский персонал - 7,7%; нигде не работали - 2,5%.

Методы диагностики включали: клиническое неврологическое обследование; оценку интенсивности боли согласно вербальной характеристике на основе болевого опросника МакГилла и 10-балльной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ); мануальное суставное и мышечное тестирование; рентгенологическое и ультразвуковое исследование пораженного плечевого сустава. Количественные данные анализировались методами описательной статистики с использованием компьютерной программы 8ШІ8І;іка 6.0. Достоверными считались различия при р<0,05 (оценка проводилась с помощью 1-критерия Стьюдента). Пациенты обследовались перед началом терапии, по окончании и через 3 месяца после завершения курса лечения.

Результаты. В зависимости от преобладания биомеханических и/или морфологических изменений, все пациенты по результатам обследования были распределены на четыре группы. В первую (I) вошли 23,6% (37 чел.), у которых в клинической картине преобладал болевой синдром на фоне постурального

* Новосибирский госмедуниверситет, 630091, г. Новосибирск, 91, Красный проспект, 52 тел./ факс 3832253776

дисбаланса мускулатуры. Последний характеризовался ограничением активного отведения плеча (у 37,8% больных), ограничением наружной ротации (у 29,7%) и клинически значимым функциональным блокированием грудинно-ключичного и ключичноакромиального суставов (у 83,8%). Ограничение объема движений в суставе I степени выявлялась у 43,2% обследованных, нарушение плечелопаточного ритма - у 24,3%. На обзорных рентгенограммах ни у кого из больных морфологических изменений не было. Давность от начала заболевания у 90,6% осмотренных варьировалась от 1 до 3-х месяцев. Это позволило отнести этих больных в группу с миодистоническим вариантом ТВМП.

Вторую группу (II) составили 26,1% больных (41 чел.) с гипермобильностью в шейном отделе позвоночника свыше 4,5 мм и большими, чем в 1-й группе, биомеханическими изменениями в плечевом регионе. Ограничение активного отведения плеча выявлялось у 56,1% осмотренных, ограничение наружной и внутренней ротации - у 39,0% и 44,0% соответственно. Функциональное блокирование (ФБ) мелких суставов плеча наблюдалось в 75,6% случаев, I степень ограничения объема движений в плечевом суставе имела место уже у 68,3%. У 4,2% (1 человек) этот показатель достиг II степени. Нарушение плечелопаточного ритма выявлялось с частотой, аналогичной I группе - 24,4 % . В рентгенологической и УЗ-картине имелись признаки структурных изменений в мышечном аппарате плечелопаточного сустава (очаги обызвествления - 85,5%; явления спондилёза - 17,4%; гиперэхогенные включения в ротаторной манжете плеча -52,3%). К врачу обратились 90,2% больных через 3-6 месяцев от начала проявлений. На основании обследования вариант ТВМП рассматривался у этих лиц как миодиострофический.

В третью группу (III) вошли 24,8% больных (39 человек), у которых патобиомеханика сустава выражались в значимых нарушениях отведения плеча (71,8 % случаев), наружной и внутренней ротации (71,8% и 43,6 % случаев соответственно), у 100 % осмотренных имело место ФБ сустава. Степень ограничения объема движений в суставе имела выраженную негативную направленность: I градация не выявлялась вообще, II - имела место у половины осмотренных (51,3%), III - у 28,2% и IV - у 18,0%. Частота нарушений плечелопаточного ритма возросла в

3,5 раза и составила 92,3%. При рентгенологическом исследовании наиболее часто наблюдались изменения в связочнокапсульном и связочно-сумочном аппарате суставов: в 61,2% случаев выявлялись обызвествления в суставной сумке; в 34,6% регистрировались признаки остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника. При УЗИ имели место гиперэхогенные зоны в сухожилиях подостной, надостной (у 87,9% и 93,4% больных соответственно), в 48,7% случаев визуализировалась поддельтовидная сумка. Все перечисленное определило вариант ТВМП в данной группе как связочно-дистрофический.

Четвертая (IV) группа пациентов (25,5% - 40 чел.) имела в клинической картине феномен «замороженного плеча» с субатрофией надостной (21,4%), подостной (32,5%), дельтовидной мышц (23,5%) и отсутствием активного отведения плеча, наружной и внутренней ротации. Функциональное блокирование сустава регистрировалось у 100% больных, у 2/3 осмотренных выявлялась IV степень ограничения объема движений в суставе, тогда как III и II - лишь в 17,5% и 12,5% случаев соответственно. У всех обследованных имело место нарушение плечелопаточного ритма. Рентгенологическое и УЗИ позволило выявить ряд грубых структурных нарушений в тканях плечелопаточной области: остеопороз головки плеча, преимущественно области, прилегающей к большому бугорку (86,4%); склероз площадки большого бугорка (87,8%), обызвествленный бурсит (78,3%), акромиоклю-чичный артроз (77,8%), множественные гиперэхогенные зоны в ротаторной манжете плеча, включая сухожильный аппарат (90,4%), наличие остеофитов суставных поверхностей (91,3%) и выпота в синовиальной оболочке сухожилия ш.ЫсерБ (28,9%). Анамнез заболевания свидетельствовал о том, что у 92,5% больных срок от момента развития клинических проявлений составил 10 месяцев и более. Все вышеуказанное позволило рассматривать вариант ТВМП в этой группе больных как остеодистрофический. Таким образом, с увеличением времени от начала заболевания, в картине ТВМП наблюдается увеличение степени выраженности биомеханических нарушений и органических изменений в тканях сустава, околосуставного пространства.

Магнитолазерную терапию (МЛТ) проводили от аппарата «Мустанг-022 Био» в инфракрасном диапазоне с длиной волны

И. А. Грибачева, В. А. Дробышев, А.Ю. Овечкина

0,89 мкм и напряженностью индукции магнитного поля 1030 мТл. Воздействие выполнялось паравертебрально контактно, стабильно на 4-6 зон, по 30 с на поле двумя излучателями. Облучались болевые точки плечевого сустава по 1-2 мин на каждую, а также биологические активные точки вблизи пораженного сустава. Процедуры проводились ежедневно, курсом 10-12.

Специальную лечебную гимнастику (СЛГ) осуществляли сразу после сеанса МЛТ, включая методы постизометрической и постреципрокной релаксации, а также стабилизации и аутостабилизации изометрическими упражнениями для расслабленных мышечных групп региона в сочетании с мягкими методами разрешения патогенетически значимого блокирования суставов. Процедуры проводились ежедневно на протяжении 10-12 дней. Для оценки эффективности лечебного комплекса пациенты каждой из групп методом случайной выборки были разделены на подгруппы основную и сравнения. Базисное лечение включало медикаментозную терапию (нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты), медикаментозные блокады, массаж. В основных подгруппах, кроме того, проводились МЛТ и СЛГ. К завершению лечебного курса коррекция биомеханических изменений оказалась существенно выше у пациентов, включенных в основные подгруппы: в I группе восстановление тонуса мышц ротаторной манжеты (активное отведение, наружная и внутренняя ротация, плечелопаточный ритм) имело место в 100% случаев против 66,6% в подгруппе сравнения (р<0,05). Частота выявления I степени ограничения объема движений в суставе сократилась на фоне лечения, оптимизированного магнитолазерной терапией и СЛГ в 10 раз (с 45,5% исходно до 4,5%), тогда как на фоне базисного лечения - лишь в два раза (с 40,0% до 20,0%). У 33,3% больных подгруппы сравнения сохранялись функциональные блоки сустава, чего не наблюдалось в основной. Во второй группе положительная динамика на фоне комплексного лечения (базисное+магнитолазерная терапия+СЛГ) также имела значимый характер: частота выявления ограничения активного отведения плеча сократилась в 4,3 раза (с 54,2% до 12,5%), наружной ротации - в 3 раза (с 37,5% до 12,5%), а внутренней ротации - в 10 раз (с 41,7% до 4,2%). В подгруппе базисной терапии достоверные изменения касались лишь частоты выявления ограничения наружной ротации и нарушения плечелопаточного ритма: с 41,2 до 23,5% и с 23,5% до 11,8%. В основной подгруппе к концу лечения не было функциональных блоков (ФБ) сустава, у половины больных в подгруппе сравнения ФБ сустава сохранялся. В III группе эффективность лечения снижалась, но у больных, чье лечение было оптимизировано МЛТ и СЛГ, частота случаев ограниченного активного отведения плеча составила 52,4% против 71,4% исходно (р<0,05), а на фоне базисного лечения патобиомеханические изменения были у 61,1% больных против 72,2% исходно.

Однотипные изменения касались показателей наружной и внутренней ротации, плечелопаточного ритма. Частота выявления ФБ в суставе сократилась в два раза (с 81,0% до 38,1%, р<0,05) в опытной подгруппе, а в контрольной - только в 1,2 раза (88,9% до 66,7%).Следствием этого в основной подгруппе достоверно сократилось число лиц с IV степенью ограничения объема движений в суставе (с 14,3% до ,8%, р<0,05) и с III (с 33,3% до 14,3%, р<0,05), а со II степенью оно возросло (с 47,6% до 81,0%, р<0,05).В подгруппе сравнения число лиц с IV степенью не изменилось, с III - снизилось, а со II - увеличилось.

Динамическое наблюдение пациентов IV группы говорило о недостаточной результативности лечебно-реабилитационных мероприятий: восстановление активного отведения, наружной и внутренней ротации при использовании МЛТ и СЛГ (у 9,1%, 4,5% и 4,5% больных соответственно), частота выявления ФБ сустава и нарушений плечелопаточного ритма сократилась на половину. В подгруппе сравнения изменений со стороны изучаемых показателей не наблюдалось. Ограничение объема движений в суставе IV степени в основной подгруппе регистрировалось в

1,7 раза реже исходного и составило 40,9% против 68,2%, III степени - 13,6% против 18,2% соответственно, тогда как II -увеличилась в 3,3 раза (45,5% против 13,6%, р<0,05), лиц с I степенью ограничения движений выявлено не было. В подгруппе сравнения аналогичные биомеханические изменения продолжали выявляться у 66,7% против 72,2%, 22,2% против 16,7% и 11,1% осмотренных соответственно (р>0,05). Анализ суммированных патобиомеханических показателей по !-^ группам в динамике

лечения показал следующее (табл. 1): показатель активного отведения плеча, наружной и внутренней ротации у получавших МЛТ и СЛГ улучшился в 1,7 раза (а на фоне базисного лечения не изменился); частота выявления ФБ в плечевом суставе сократилась с 57,3% до 19,1% (в 3 раза), а в подгруппах сравнения - с 67,6% до 44,1% (в 1,5 раза), что меньше (р<0,05). Частота восстановления плечелопаточного ритма в основных подгруппах составила 22,5%, в то время как в сравниваемых - только 8,9%. Число пациентов с I степенью ограничения объема движений в суставе в подгруппах оптимизированного лечения возросло в 2,3 раза за счет снижения числа больных со II, III и IV степенью (13,3; 1,9 и

1,8 раза, р<0,05) ; в подгруппах базисной терапии изменения были меньшими - 1,4; 1,5; 0 и 2,4 раза соответственно.

Учитывая высокую степень выраженности биомеханиче-

Таблица 1

Динамика биомеханических показателей в ходе лечения

Показатель До лечения После лечения

Основные подгруппы

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Отведение активное ограничено 58 65,2 47 69,1 35 39,5* 46 67,6

Наружная ротация ограничена 32 35,9 24 35,3 49 55,1* 27 39,7

Внутренняя ротация ограничена 35 39,3 24 35,3 65 73,6* 31 45,6*

ФБ грудиноключичного сочленения 8 8,9 6 8,8 1 1,1* 2 2,9*

ФБ ключичноакромиального сочленения 46 57,7 33 48,5 16 17,9* 42 61,8

ФБ ПС 51 57,3 46 67,6 17 19,1* 30 44,1*

Степень ограничения обьема движения в суставе

I 19 21,3 14 20,6 44 49,4* 20 29,4*

II 26 29,2 18 26,5 2 2,2* 12 17,6*

III 11 12,4 7 10,3 6 6,7* 7 10,3

IV 18 20,2 17 25,0 10 11,2* 7 10,3*

Нарушение плече- лопаточного ритма 53 59,6 42 61,8 33 37,1* 36 52,9

Примечание: п - число пациентов; * - достоверность различий в основных и контрольных подгруппах до и после лечения

ских наршений у больных III и IV групп и связанную с этим невысоую эффективность лечения, через две недели перерыва лицам, включенным в основные подгруппы, был проведен повторный 12-дневный курс лечения. Изучение итогов постуромет-рического обследования указывало на повышение двигательной активности у больных III группы на 9,1%, IV группы - на 4,5%.

Реабилитационный комплекс с МЛТ и СЛГ оказал положительное влияние не только на биомеханику пораженных суставов, но и на вербальные характеристики болевых ощущений (табл. 2). К завершению лечебного курса в основных подгруппах наблюдались достоверно лучшие данные, чем при стандартной терапии: частота жалоб на сильные боли сократилась в пять раз, на умеренные, - напротив, возросла в 3,2 раза. Около половины пролеченных с применением МЛТ и СЛГ (45,9%) указывали на легкую степень алгий, тогда как исходно пациентов с легкой степенью восприятия болевых ощущений выявлено не было. В подгруппах общепринятого лечения ситуация была иной: число жалоб на сильную боль сократилось лишь в 1,9 раза, умеренную - возросло в 3,5 раза, легкую - увеличилось на 13,0%. Согласно исследованиям по визуальной аналоговой шкале, у пациентов основных подгрупп интенсивность болей уменьшилась с 8,6± 1,2 до 4,3±0,9 см (р<0,05), а в подгруппах сравнения - с 8,3 ±1,4 до 7,1±1,0 см (р>0,05). Полученные данные позволяют говорить о

Краткое сообщение

выраженном обезболивающем действии МЛТ и СЛГ, что можно связать с прямой блокадой ноцицептивных терминалей и с активирующим влиянием НЛИна парасимпатическую нервную систему, ответственную за сосудорасширяющие эффекты.

ing-distrophical (III group) and osteodistrophical (IV group) variants of tendenits of rotational cuff of the shoulder for the effectiveness of the treatment need extra- course in 2-3 weeks.

Key words: tendinits of rotational cuff

Таблица 2

Динамика вербальных характеристик болевых ощущений в ходе лечения (суммарные

показатели)

Характер болей Степень восприятия болевых ощущений До лечения После лечения

Опытные подгруппы

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Жгучая Сильная 15 16,8 11 16,1 4 4,4*А 6 8,8*

Умеренная 2 2,2 2 2,9 5 5,6*А 6 8,8*

Легкая - - - - 8 8,9*а 1 1,4*

Колющая Сильная 18 20,2 10 14,7 6 6,7*а 7 10,2*

Умеренная 3 3,3 1 1,4 5 5,6* 3 4,4*

Легкая - - - - 10 11,2*а 1 1,4*

Рвущая Сильная 17 19,1 17 25,0 2 2,2*а 6 8,8*

Умеренная 3 3,3 2 2,9 6 6,7*а 9 13,2*

Легкая - - - - 10 1 1,2*а 4 5,8*

Ломящая Сильная 32 35,9 22 32,3 4 4,4* а 12 17,6*

Умеренная 2 2,2 3 4,4 16 17,9* 10 14,7*

Легкая - - - - 13 14,6*а 3 4,4*

Всего Сильная 79 88,7 60 88,3 16 17,9*а 31 45,5*

Умеренная 10 11,2 8 11,7 32 35,9* 28 41,2*

Легкая - - - - 41 45 9*а 9 13,0*

УДК: 616.742/.743.616.839]-08

СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ ШЕЙНО-ЧЕРЕПНОМ СИНДРОМЕ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ВЫБОРЕ МЕТОДА КОРРЕКЦИИ

В.А. ДРОБЫШЕВ, А.А. ЛЮТКЕВИЧ*

Примечание: п - число пациентов; * - достоверность различий в основных и контрольных подгруппах до и после лечения

У больных с ТВМП дополнение лечения МЛТ и СЛГ устраняет нарушения биомеханики, восстановливает плечелопаточный ритм и уменьшает алгический синдром за счет обезболивающего и сосудорасширяющего эффекта.

Выводы. У больных ТВМП выраженность морфофункциональных биомеханических изменений в суставе обусловлена давностью от манифестации заболевания. Методы мануального мышечного и суставного тестирования позволяют достоверно выявлять биомеханические нарушения в виде суставного ФБ, постурального дисбаланса мышц плеча, определять уровень поражения, осуществлять контроль правильности и адекватности лечения. Дополнение лечения МЛТ и СЛГ повышает эффективность лечения биомеханических изменений в суставе и алгических проявлений, что позволяет рекомендовать его для амбулаторно-поликлинической практики.

Литература

1. Болезни нервной системы: Рук-во для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана.- М.: Медицина, 2001.- Т1-2.

2. Гафаров В.В. и др. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение 2-х десятилетий и в период социально-экономического кризиса в России.-Новосибирск, 2000.- 432 с.

3. Москвин С. В. Эффективность лазеротерапии.- М.: Техника, 2003.- 256 с.

4. Некачалов В.В. Патология костей и суставов.- СПб.: Со-тис, 2000.- 288 с.

5. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы.- М.: Медицина, 2003.- 464 с.

6. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология (Вертеб-роневрология): Рук-во для врачей.- 3-е изд., перераб. и доп.- М.: МЕДпресс-информ, 2003.- 672 с.

7. Ситель А.Б. Мануальная медицина.- М.: Медицина, 2000.- 260 с.

8. Тревелл Д.Г. Миофасциальные боли.- М.: Медици-на,1989.- 416 с.

BIOMECHANICAL ALTERATIONS AT TENDINITS OF ROTATIONAL CUFF OF THE SHOULDER AND AN EFFECTIVENESS OF А CONSERVATIVE METHODS OF IT CORRECTION

V. DROBYSHEV, I. GRIBACHEVA, A.OVECHKINA

Summary

On the basis of that the individualized rehabilitational programs of laserotherapy and special medical gymnastics , shown more high performance as accepted treatment are designed. Patients with bind-

Актуальность исследования. Вертебро-генная неврологическая патология манифестирует в самом работоспособном возрасте, что ставит ее диагностику и лечение в ряд важнейших социально-экономических проблем [3, 78]. При этом поражения шейного отдела позвоночника (ШОП) занимают 2-е место после пояснично-крестцового [7-8, 10]. Значительную роль в снижении качества жизни пациентов с шейными дорсопатиями (ШД) играют вегетативно-сосудистые расстройства (ВСР) [2]. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра в рамках ВСР на фоне ШД выделяется шейно-черепной синдром (ШЧС), которому соответствуют распространенные термины «задний шейный симпатический синдром», «синдром позвоночной артерии», синдром Баре - Льеу [7-8]. Ряд авторов объясняют патогенез ШЧС рефлекторным спазмом позвоночной артерии в результате патологической импульсации со стороны ее симпатического сплетения, нерва Люшке, звездчатого узла или каротидных гло-мусов [8, 10]. Причиной ирритации от этих структур могут служить болевой синдром, мышечный гипертонус, ослабление фиксации позвоночно-двигательного сегмента, унковертебраль-ный артроз и дегенеративные поражения межпозвонковых дисков [8]. Это инициирует срыв механизмов автономной регуляции с формированием вертебробазилярной ишемии [2, 4, 10]. Вегетативная дисфункция - ведущее звено патогенеза при формировании вертеброгенной цереброваскулярной болезни, когда нарушение мозгового кровообращения носит рефлекторный характер.

Многолетний опыт применения в клинической практике кардиоинтервалографии (КИГ) говорит о высокой информативности метода для исследования функционального состояния вегетативной регуляции [1, 5, 11]. Распространенность и недостаточная эффективность общепринятого лечения ШЧС делает актуальным поиск новых методов коррекции, направленных на стимуляцию мозгового кровообращения, на снижение выраженности болевого синдрома, на ликвидацию мышечного спазма при сложном разнонаправленном влиянии на пара- и симпатическую регуляцию [6, 9]. Низкоинтенсивное лазерное и крайневысокочастотное (КВЧ) излучения обусловливают перспективность разработки программ лазерной и КВЧ-терапии ШЧС в зависимости от состояния вегетативного статуса пациента.

Цель исследования - изучение особенностей вегетативной регуляции у больных с ШЧС для оптимизации их лечения путем создания дифференцированных реабилитационных программ, включающих лазерную и КВЧ-терапию.

Объем и методы исследования. Обследовано 142 больных (78 женщин и 64 мужчины) в возрасте от 30 до 49 лет (средний возраст 41,5±3,1 лет) с обострением ШЧС. Давность клинических проявлений - от 3 до 10 лет. Контроль составили 30 практически здоровых лиц, стандартизованных по возрасту и полу.

Методы диагностики включали клиническое неврологическое обследование, оценку интенсивности боли согласно 10балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и спондилогра-фию ШОП. Для исключения врожденных аномалий, компрессии и выраженного атеросклеротического поражения магистральных

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному разви-тию»630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел.: 222-22-86