СПОСОБ ОЦЕНКИ ТРАНСПОРТАБЕЛЬНОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
METHOD OF ASSESSING TRANSPORTABILITY OF PREMATURE NEWBORNS

Изобретение относится к области медицины, а именно к перинатологии, и может быть использовано в работе палат интенсивной терапии и отделений реанимации для недоношенных новорожденных.
Прогрессирующее снижение деторождения в России и диспропорция основных демографических показателей, высокий процент (12-25%) преждевременных родов ставит задачи, которые связаны с особенностями выхаживания недоношенных новорожденных. Улучшение демографической ситуации в России напрямую зависит от совершенствования организационно-лечебных мероприятий, направленных на всестороннее обследование и реабилитацию недоношенных новорожденных. С этой целью в нашей стране организуются областные перинатальные центры, оснащенные современной аппаратурой, эффективной при выхаживании даже глубоко недоношенных новорожденных весом от 500 грамм. Однако из-за морфологической и функциональной незрелости многих органов и систем преждевременно рожденного ребенка, часто сочетающейся с сопутствующими заболеваниями легких, перенесенной гипоксией, тяжелыми инфекционно-воспалительными заболеваниями, у практического врача, принимающего преждевременные роды в территории, значительно удаленной от перинатального центра, возникают значительные трудности как в оценке тяжести состояния недоношенного новорожденного, так и в определении возможности его транспортировки в стационар более высокого уровня. Нередко принимаемое врачом-неонатологом решение о возможности и оптимальном времени транспортировки носит субъективный характер, что значительно снижает шансы на выживание недоношенного новорожденного, так как транспортировка усугубляет тяжесть состояния. В связи с этим необходима максимальная объективизация тяжести состояния недоношенного новорожденного и четкого критерия возможности его транспортировки в стационар более высокого уровня. Способ определения возможности транспортировки должен быть простым и удобным для врачей, работающих в стационарах, неприспособленных для выхаживания недоношенных новорожденных.
Известен способ клинической оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных по Буштыреву В.А. (патент РФ №2318444, опубликован 10.03.2008), который выбран в качестве прототипа. Способ позволяет оценить в баллах состояние основных органов и систем новорожденного, однако, не содержит критериев транспортабельности недоношенного новорожденного в стационар более высокого уровня.
Известен способ оценки транспортабельности тяжелопострадавших (патент РФ №2271142, опубликован 10.03.2006). Способ позволяет осуществить объективную оценку тяжести состояния пострадавших (раненых) взрослых пациентов и используется для определения возможности их транспортировки. Однако в силу многочисленных анатомо-физиологических особенностей организма недоношенных новорожденных использование показателей функционирования организма взрослого человека, используемых в известном способе, невозможно. Кроме того, в известном способе в качестве диагностических критериев определяют изменяющиеся показатели электрокардиографии, сатурации и артериального давления в ответ на введение препарата допамин, что также является невыполнимым условием применительно к организму недоношенного новорожденного.
Задачей заявляемого изобретения является создание простого, быстрого и надежного способа определения оптимального срока транспортировки недоношенного новорожденного путем оценки выраженности нарушений функций его органов и систем.
Задача достигается тем, что при рождении недоношенного ребенка оценивают тяжесть его состояния по клинической шкале по Буштыреву В.А. При этом если сумма баллов равна или меньше 8 баллов, то осуществляют его транспортировку в стационар более высокого уровня, а если сумма баллов превышает 8 баллов, то предварительно проводят комплекс лечебно-охранительных мероприятий, направленных на улучшение и стабилизацию состояния новорожденного.
Нормативные параметры известной клинической шкалы группируют по семи основным органам и системам организма: центральной нервной системе, сердечно-сосудистой системе, дыхательной системе, мочевыделительной системе, печени, коже и температуре тела. При этом оценку выраженности нарушений каждого органа и системы производят в баллах количеством от 0 до 2 (см. таблицу 1).
Анализ многолетней работы отделения для недоношенных новорожденных городской больницы №20 г. Ростова-на-Дону выявил, что у 87% умерших недоношенных новорожденных общее состояние к моменту их транспортировки из родильных домов более низкого уровня в ГБ №20 соответствовало 9-14 баллам (р=0,001). У 96,58% выживших новорожденных на момент начала их транспортировки в ГБ №20 балльная оценка степени тяжести состояния не превышала 8 (р=0,001). Таким образом, если величина суммарного балла, оцененного по клинической шкале прототипа, принимает значения от 0 до 8 - это свидетельствует о том, что транспортировка недоношенного новорожденного в стационар более высокого уровня возможна. Если же величина суммарного балла принимает значения от 9 до 14 - это свидетельствует о крайне тяжелом состоянии недоношенного новорожденного и невозможности его транспортировки. Чем выше балльная оценка по клинической шкале оценки недоношенного новорожденного, тем больше вероятность летального исхода, так как транспортировка усиливает дестабилизацию витальных функций. На основании проведенных исследований авторы пришли к практическим выводам. Так, невыполнение условий для подготовки транспортировки, а именно: температурного режима, адекватной респираторной поддержки и сурфактант-терапии приводят к ухудшению клинического состояния недоношенного новорожденного за счет холодовой травмы, нарастания дыхательной недостаточности, гемодинамических и обменных нарушений. При этом повышается оценка в баллах по клинической шкале, а следовательно, повышается риск летального исхода. Предлагаемый метод объективизации оценки тяжести состояния недоношенного новорожденного способствует заблаговременной стабилизации его состояния перед транспортировкой в стационары более высокого уровня.
Способ осуществляется следующим образом.
Для оценки состояния недоношенного новорожденного и определения оптимального времени для транспортировки его в стационар более высокого уровня, с момента его рождения и в течение всего процесса лечения ведут ежедневный протокол динамики состояния, который оформляют в виде таблицы (см. таблицу 2). В течение нескольких минут, не прибегая к сложным лабораторно-инструментальным методам диагностики, врач объективно оценивает тяжесть состояния недоношенного новорожденного. Таким способом врач ежедневно оценивает состояние ребенка и ведет протокол динамики состояния в баллах. В зависимости от выявления наиболее уязвимых систем корректирует назначенную терапию. Транспортировка недоношенного новорожденного возможна только при общем состоянии ребенка, оцененном не более чем в 8 баллов. При общей сумме баллов от 9 до 14 транспортировка недоношенного новорожденного противопоказана, так как приведет к летальному исходу. Следовательно, для улучшения перинатальных исходов целесообразно продолжать лечение по месту рождения ребенка до того момента, когда оценка его состояния не будет превышать 8 баллов.
Работоспособность способа доказана при многочисленном (2800 детей) и многолетнем наблюдении за тяжестью состояния недоношенных новорожденных, находящихся на лечении в отделении для недоношенных новорожденных в ГБ №20 г. Ростова-на-Дону.
Сущность способа поясняется следующими примерами.
Пример №1
Ребенок Б. родился 13.01.08 г., гестационный возраст 32 недели, масса тела при рождении 1900 г. Диагноз: генерализованная внутриутробная инфекция смешанной этиологии: пневмопатия, гепатит, менингоэнцефалит, церебральная ишемия 3 степени.
Оценка состояния по клинической шкале по Буштыреву В.А. составляла 11 баллов, что является крайне неблагоприятным фактором и значительно повышает риск летального исхода. Однако перед транспортировкой новорожденного в ГБ №20 не были проведены лечебные мероприятия, направленные на улучшение и стабилизацию его состояния. Несмотря на то, что во время транспортировки поддерживался необходимый температурный режим, оксигенотерапия и инфузионная терапия, при поступлении в отделение для недоношенных детей его состояние было крайне тяжелым.
Исход: на 6 сутки (19.01.08 г.) произошла смерть новорожденного.
Пример №2
Ребенок Н. родился 31.03.08 г., гестационный возраст 31 неделя, масса тела при рождении 1800 г. Диагноз: перинатальное поражение центральной нервной системы, церебральная ишемия 2 степени, синдром угнетения тяжелой степени. Недоношенность (31 неделя), ателектотическая пневмония. Первый из двойни.
Состояние по клинической шкале по Буштыреву В.А. соответствовало 10 баллам, что являлось неблагоприятным фактором и повышало риск неблагоприятного исхода. В течение последующих 4 суток по месту рождения ребенка проводились лечебные мероприятия и динамическое наблюдение за состоянием новорожденного. Оценка эффективности лечения осуществлялась по клинической шкале Буштырева В.А. В результате проведенных лечебных мероприятий удалось улучшить и стабилизировать состояние новорожденного (по клинической шкале оно соответствовало 8 баллам) и его транспортировка была произведена лишь на 5 сутки после рождения.
Исход: младенец выписан из отделения для недоношенных новорожденных ГБ №20 на 35 сутки в удовлетворительном состоянии.
Пример №3
Ребенок М., родился в 27 недель, с массой 920 г. Диагноз: гипоксически-ишемическое поражение головного мозга, церебральная ишемия 3 степени, перивентрикулярная лейкомоляция, синдром мышечной дисфункции, аффективно-респираторные приступы, бронхолегочная дисплазия.
Оценка по шкале Буштырева В.А. составляла 12 баллов, что являлось прогностически неблагоприятным для жизни и исхода заболевания. Для оценки состояния недоношенного в течение всего периода лечения велся ежедневный протокол динамики состояния по шкале Буштырева В.А. На фоне проводимого лечения в состоянии ребенка была отмечена положительная динамика. На 2 сутки после рождения оно соответствовало 8 баллам. Таким образом, оптимальным временем для транспортировки в стационар более высокого уровня этого ребенка являлись именно 2 сутки жизни, когда было достигнуто улучшение его состояния, соответствующее 8 баллам.
Исход: в возрасте 2 месяцев 13 дней при стабилизации общего состояния ребенок в удовлетворительном состоянии был переведен из реанимационного блока в отделение новорожденных для дальнейшей реабилитации, а в возрасте 2 месяцев 21 дня был выписан под наблюдение участкового педиатра.
Таким образом, предлагаемый способ интегральной оценки тяжести состояния недоношенного новорожденного позволяет определить возможность и оптимальное время необходимой транспортировки недоношенного новорожденного в стационар более высокого уровня. При этом для оценки тяжести состояния не требуется дорогостоящего оборудования, нет необходимости в инвазивных методах исследования, сама оценка занимает несколько минут и является наглядной и объективной.
Разработанный способ позволяет неонатологам и реаниматологам объективизировать оценку тяжести состояния недоношенных новорожденных, выявлять самую уязвимую у данного ребенка систему, соответственно этому своевременно проводить адекватную терапию, а также объективно прогнозировать исход заболевания. Используемая в заявляемом способе разработанная шкала позволила определить, что транспортировка недоношенного новорожденного в стационар боле высокого уровня возможна только при оценке по клинической шкале не выше чем в 8 баллов.
Таблица 1
Клиническая Шкала Оценки Недоношенных Новорожденных по Буштыреву В.А.
Системы/органы
Балл
Клинические маркеры
Центральная нервная система
2
Отсутствие сознания, мышечная атония, адинамия, арефлексия
1
Мышечная гипотония, гиподинамия, гипорефлексия, вялая реакция на осмотр
0
Нормальные рефлексы, нормальный тонус
Дыхательная система
2
Нуждается в ИВЛ или находится на спонтанном дыхании с повышенным давлением на выдохе через носовые канюли или интубационную трубку
1
Нуждается в кислороде через кислородную маску или носовой катетер
0
Обходится без кислорода
Сердечно-сосудистаясистема
2
Выраженная брадикардия (<100 уд. в мин) или тахикардия (>170 уд. в мин), артериальная гипотония
1
Умеренная тахикардия (160-170 уд. в мин)
0
Нормальная ЧСС, нормальное АД
Печень
2
Увеличена более 2 см
1
Увеличена менее 2 см
0
Не увеличена
Мочевыделительная система
2
Анурия, гематурия
1
Олигоурия
0
Нормальный почасовой диурез
Кожа
2
Выраженная желтуха, выраженная бледность, цианоз, кровоизлияния диапедезного характера
1
Умеренная бледность с периоральным и акроцианозом
0
Нормальная окраска кожи
Температура тела
2
Гипертермия (>37,2°С) или выраженная гипотермия (<36,0°С)
1
Умеренная гипотермия (36,4-36,0°С)
0
Нормальная температура (36,5-37,2°С)
Таблица 2
Ежедневный протокол оценки тяжести состояния недоношенного новорожденного по шкале Буштырева В.А.
Системы/органы
Дата/Баллы
1-й день
2-й день
3-й день
4-й день
---
Центральная нервная система
2
1
0
Дыхательная система
2
1
0
Сердечно-сосудистая система
2
1
0
Печень
2
1
0
Мочевыделительная система
2
1
0
Кожа
2
1
0
Системы/органы Центральная нервная система
Балл
2
1
Сумма баллов