Способ подкожного перемещения локтевого нерва на переднюю поверхность предплечья
METHOD OF SUBCUTANEOUS MOVEMENT OF ULNAR NERVE ON A FOREARM FRONT SURFACE

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может использоваться для подкожного перемещения локтевого нерва из кубитального канала на переднюю поверхность предплечья.
Известны традиционные способы перемещения локтевого нерва из кубитального канала на переднюю поверхность предплечья (Григорович К.А. Хирургия нервов: Избранные главы. - Л., 1969, с. 161-162), когда после выделения локтевого нерва из кубитального канала его перемещают на переднюю поверхность предплечья подкожно или подмышечно.
Однако в послеоперационном периоде при подкожном перемещении нерва происходит его миграция к наружному надмыщелку, что приводит к болевому синдрому, а при подмышечном перемещении возникает выраженный рубцово-спаечный процесс.
Известен способ фиксации локтевого нерва после его подкожной транспозиции (С.А. Голобородько, журнал: Ортопедия, травматология и протезирование. 2015, №1, с. 79-82), когда после перемещения нерва в фасции предплечья в продольном направлении выполняют С-образный разрез длинной 3-4 см., который по форме и расположению полностью совпадает с вершиной «волны» каждого разреза. Затем снимают кровоостанавливающий турникет, осуществляют гемостаз, в области вершины «волны» накладывают вертикальные матрацные кожно-подкожно-фасциальные швы, причем в первый стежок шва обязательно нужно захватить кожу, подкожно-жировую клетчатку и один листок фасции в области ее С-образного разреза.
Таким образом, осуществляется жесткая фиксация ствола локтевого нерва с привлечением кожи, фасции и жировой клетчатки.
Известен способ подкожного перемещения локтевого нерва на переднюю поверхность предплечья (В.П. Берснев. Практическое руководство по хирургии нервов. Москва. 2017. с. 250-252). В известном способе проводят выделение ствола локтевого нерва из кубитального канала на протяжении 10-12 см. с последующей транспозицией нервного ствола в область медиальных отделов локтевой ямки, нерв укладывают в пространство между фасцией плеча и подкожной жировой клетчаткой без какой либо фиксации.
Недостатками известного способа являются:
- смещение нерва в область медиального надмыщелка;
- вовлечение нерва в рубцовый процесс в области послеоперационной раны;
- углубление неврологических выпадений;
- развитие выраженного болевого синдрома при движении конечности в локтевом суставе.
Известен также способ подкожного перемещения локтевого нерва на переднюю поверхность предплечья (Hyun Но Han, Hae Won Kang, Jun Yong Lee, and Sung - No Jung. Fascia Wrapping Technique: A Modified Method for the Treatment of Cubital Tunnel Syndrome. The Scientific World Journal. Vol. 2014, Article ID 482702, p 1-6), который является наиболее близким к заявляемому способу. В известном способе выделяют локтевой нерв из кубитального канала, перемещают его на переднюю, поверхность предплечья, фиксируют локтевой нерв в области медиального надмыщелка фасциальным лоскутом, выкроенным из фасции предплечья.
Недостатками известного способа являются:
- Вовлечение нервного ствола в рубцовый конгломерат в месте фиксации ствола локтевого нерва фасциальным лоскутом.
- Компрессия локтевого нерва рубцами.
Излишне жесткая фиксация участка нервного ствола в непосредственной близости от медиального надмыщелка, что может привести к травматизации ствола локтевого нерва.
- Развитие болевого синдрома.
Задача предложенного способа подкожного перемещения локтевого нерва на переднюю поверхность предплечья направлена на достижение технического результата, заключающегося в снижении риска вовлечения нервного ствола в рубцовый процесс между локтевым нервом и окружающими тканями, исключении болевого синдрома, а также в восстановлении утраченных функций и сокращении сроков послеоперационной реабилитации больных.
Заявленный технический результат, достигается за счет того, что в способе подкожного перемещения локтевого нерва на переднюю поверхность предплечья, включающем разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки до фасции предплечья, выделение локтевого нерва с сохранением мышечных ветвей из кубитального канала, из подкожно-жировой клетчатки формируют лоскут с кровоснабжаемыми сосудами, окутывают лоскутом с кровоснабжаемыми сосудами нерв сверху, загибают вокруг нервного ствола и фиксируют к фасции предплечья параллельно срединному нерву, выполняют гемостаз и послойный шов раны.
В отличие от известных аналогов и прототипа заявленный способ позволяет, за счет сформированного из подкожно-жировой клетчатки лоскута с кровоснабжаемыми сосудами и нежесткой фиксации его к коже и фасции предплечья, обеспечить перемещение локтевого нерва без его смещения к медиальному надмыщелку локтевого сустава, отсутствие внутриствольной невромы, за счет исключения вовлечения нервного ствола в рубцовый конгломерат. Это позволяет восстановить утраченные функции без иммобилизирования конечности и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг. 1, 2, 3 представлены: локтевой нерв 1 в области кубитального канала 2 (фиг. 1), локтевая ямка 3, кожный лоскут 4 (фиг. 2), фасция предплечья 5, жировой лоскут 6 (фиг. 3).
Способ осуществляется следующим образом.
В положении на спине с отведенной под углом 90° в сторону рукой (фиг. 1) производят рассечение мягких тканей в проекции локтевого нерва 1 в области кубитального канала 2 (фиг. 2), мобилизуют нервный ствол 1 на протяжении 10-12 см в соответствии с антропометрическими данными пациента, сохраняют и выделяют мышечные ветви, отслаивают мягкие ткани до средней части локтевой ямки 3, от кожного лоскута 4 отсепаровывают с использованием микрохирургической техники (микроскоп, налобный увеличитель) и формируют жировой лоскут 6 с кровоснабжаемыми сосудами длиной 5-8 см. Лоскутом 6 с кровоснабжаемыми сосудами (фиг. 3) окутывают нерв сверху, загибают вокруг нервного ствола, фиксируют к фасции предплечья 5 параллельно срединному нерву, выполняют тщательный гемостаз и послойный шов раны.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе отделения нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ им В.А. Алмазова» Минздрава России при лечении 5 больных.
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пример: Пациентка З., 47 лет. Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение 2-х лет, когда после падения с высоты собственного роста на левую руку появились боли в левом локтевом суставе с иррадиацией по внутренней поверхности левого плеча.
Лечилась консервативно в течение 2-х лет, без эффекта. При обследовании выявлена выраженная атрофия мышц левой кисти, деформация кисти по типу «птичьей лапы», гипоэстезия в автономной зоне левого локтевого нерва, болезненность при пальпации ствола локтевого нерва проксимальнее входа в левый кубитальный канал.
При проведении электронейромиографии (ЭНМГ) было диагностировано выраженное преимущественно демиелинизируещее поражение левого локтевого нерва на уровне кубитального канала (отмечается снижение СРВ до 34 м/с при норме 50 м/с) без развития блока проведения М-ответа. При проведении моторного инчинга выявлен скачок латентности М-ответа в 3 точке стимуляции (на уровне 0,5 см проксимальнее левого отростка) - признак локального демиелинизирующего поражения нерва.
При игольчатой ЭНМГ спонтанной активности в исследованных мышцах не выявлено. В m.ADM sinist. Выявлено увеличение длительности ПДЕ до 11 мс без изменения средней амплитуды - признак укрупнения ПДЕ вследствие хронического демиелинизирующего поражения нерва.
При проведении УЗИ исследования было выявлено, что ультразвуковая картина начальных явлений сдавливания левого локтевого нерва в кубитальном канале (компрессия 0-1 стадии); вялотекущего синовита левого локтевого сустава с явлениями хондромаляции суставных поверхностей.
Согласно заявленному способу произвели подкожное перемещение локтевого нерва на переднюю поверхность локтевой ямки. В положении больного на спине с отведенной под углом 90° в сторону рукой, произвели рассечение мягких тканей в проекции локтевого нерва в области кубитального канала, мобилизовали нервный ствол на протяжении 10 см, сохранили и выделили мышечные ветви, отслоили мягкие ткани до средней части локтевой ямки, от кожного лоскута отсепаровали с использованием увеличения, жировой лоскут шириной 5 см и длиной 7 см. с кровоснабжаемыми сосудами, лоскутом окутали нерв сверху, и загнули вокруг нервного ствола, зафиксировали к фасции предплечья параллельно срединному нерву, выполнили тщательный гемостаз и послойный шов раны.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Выписана в стабильном состоянии на амбулаторное лечение у невролога по месту жительства
В течение 8 месяцев у пациентки отмечалась выраженная положительная динамика в виде нарастания мышечной силы, уменьшения выраженности атрофии мышц левой кисти.
При контрольной ЭНМГ выявлено, что при тестировании моторных волокон локтевого нерва слева проводящая функция не нарушена. При тестировании чувствительных волокон локтевого нерва слева отмечается нарушение проводящей функции аксонального характера.
Таким образом, заявленный способ обеспечивает перемещение локтевого нерва без его смещения к медиальному надмыщелку локтевого сустава, отсутствие внутриствольной невромы, за счет исключения вовлечения нервного ствола в рубцовый конгломерат, восстановление утраченных функций и сокращение срока послеоперационной реабилитации больных.
Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ подкожного перемещения локтевого нерва на переднюю поверхность предплечья» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.