Влияние комбинированной фармакотерапии на состояние внутрисердечной гемодинамикиу больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 615.224

© Коллектив авторов, 2015

А.Ф. Максютова, Г.М. Биккинина, О.Е. Зайцева, Л.С. Громакова, Р.Т. Рахманова, Г.Р. Зарипова, И.Л. Баянова ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ НА СОСТОЯНИЕ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Известно, что у больных постинфарктным кардиосклерозом развиваются сложные полиморфные процессы ремодели-рования миокарда левого желудочка, приводящие к его диастолической и систолической дисфункций. Обследовано 68 больных пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда более четырех лет назад. Больные были подразделены на 3 группы в зависимости от получаемых комбинаций препаратов в составе стандартной терапии. Проводились трансторакальная эхокардиография с допплерографическим анализом трансмитрального кровотока, суточное мониторирование артериального давления, холтеровское мониторирование ЭКГ. У обследованных пациентов отмечались увеличение размеров левого предсердия по сравнению с нормой и сохранение высоких показателей фракции выброса, что свидетельствовало о наличии у 88,2% больных диастолической дисфункции левого желудочка. Среди нарушений диастолической функции левого желудочка тип с замедлением релаксации наблюдался у 30,9% больных, псевдонормальный тип - у 32,3%, рестрик-тивный тип - у 25%. В результате применения комбинаций лекарственных препаратов, таких как в - адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина и блокаторы кальциевых каналов, у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом в эффективности проводимой терапии различий не было.

Ключееые слова: постинфарктный кардиосклероз, пожилой возраст, клинико-структурное состояние миокарда, комбинация сердечно-сосудистых препаратов.

A.F. Maksyutova, G.M. Bikkinina, O.E. Zaitseva, L.S. Gromakova, R.T. Rakhmanova, G.R. Zaripova, I.L. Bayanova INFLUENCE OF COMBINED PHARMACOTHERAPY ON INTRACARDIAC HEMODYNAMICS STATE IN ELDERLY PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE

It is known that patients with postinfarction cardiosclerosis develop complicated polymorphic remodeling of the left ventricular myocardium, resulting in diastolic and systolic dysfunction. We surveyed 68 elderly patients who underwent myocardial infarction more than 4 years ago. They were divided into 3 groups depending on the received combinations of drugs. Examination of patients included transthoracic echocardiography with Doppler analysis of transmitral blood flow, daily monitoring of blood pressure, Holter ECG monitoring. These examinations revealed left atrium increase in comparison with normal values and high rejection fraction, indicating diastolic dysfunction of the left ventricle in 88,2% of patients. Among the violations of left ventricular diastolic function 30,9% was the type with a slowing of relaxation, 32,3% - pseudonormal type. Restrictive type of diastolic dysfunction was observed in 25% of patients. As a result of the use of combinations of drugs such as beta - blockers, angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers and calcium channel blockers in patients with postinfarction cardiosclerosis there were no differences in the efficacy of the applied treatment.

Key words: myocardial infarction, old age, clinical and structural condition of the myocardium, combination of cardiac drugs.

Оптимизация фармакотерапии больных пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), с учетом наличия хронической сердечной недостаточности (ХСН), факторов риска и коморбидных заболеваний является актуальной проблемой современной кардиологии. Течение ишемической болезни сердца (ИБС) у больных, перенесших ИМ, часто характеризуется тяжелым клиническим состоянием и неблагоприятным прогнозом выживаемости [1,6]. У больных постинфарктным кардиосклерозом развиваются сложные полиморфные процессы ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) [2,4]. Развивающиеся при этом диастолическая и систолическая дисфункции характеризуются наличием выраженных структурных изменений в миокарде, кар-диомегалией и развитием ХСН [3,5]. В связи с

этим представляется актуальным исследовать состояние сократительной функции миокарда у пациентов, перенесших ИМ, получающих различные комбинации кардиопрепаратов.

Цель исследования - определить клиническую эффективность применения комбинированной фармакотерапии у больных пожилого возраста, перенесших ИМ, и оценить влияние проводимого лечения на состояние миокарда.

Материал и методы

Дизайн исследования. Под наблюдением находилось 68 пациентов (30 мужчин, 38 женщин), перенесших ИМ четыре года тому назад. Средний возраст больных составил 75,8±5,5 года. Все обследуемые больные получали различные комбинации препаратов с обязательным включением антиагрегантов и статинов. В зависимости от получаемых ком-

бинаций отобраны 3 группы пациентов: 1-я группа - 24 больных, получавших комбинированную терапию, включающую в - адре-ноблокаторы (БАБ) - бисопролол 2,5-5 мг/сут; 2-я группа - 23 пациента, получавших комбинированную терапию, включающую БАБ и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - периндоприл А - 5-10 мг/сут; 3-я группа - 21 больной, получавший комбинированную терапию (без БАБ из-за наличия противопоказаний), включающую блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) -валсартан - 80-160 мг/сут, блокаторы кальциевых каналов (БКК) - амлодипин - 5-10 мг/сут. Назначенное лечение проводилось в течение четырех-пяти недель. Для оценки структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы всем пациентам проводили: трансторакальное ЭхоКГ-

исследование с допплерографическим анализом трансмитрального кровотока на аппарате «Aloca Prosound» (Япония); холтеровское мо-ниторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ) с использованием портативного регистратора ЭКГ осцил-лометрическим методом «Cardioscan» (США); суточное мониторирование артериального давления (СМАД) на аппарате «Кардиотехни-ка» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург).

При статистической обработке результатов использовали программы Microsoft Excel 2007, BIOSTAT, STATISTICA 6.0. Достоверность различий показателей в группах оценивали с помощью критерия Стъюдента, дисперсионного анализа (ANOVA), критерия X2. За уровень статистической достоверности принимали р<0,05. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту и периоду времени после ИМ (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика пациентов, перенесших инфаркт миокарда, получающих различные комбинации препаратов

Показатель 1-я группа, n = 24 2-я группа, n = 23 3-я группа, n = 21 р

Возраст больных, лет 73,4±5,8 74,2±4,9 73,2±5,7 0,856

Давность ИМ, лет 4,5±2,6 4,8±2,8 4,6±2,7 0,535

Примечание. р - межгрупповая достоверность различий (дисперсионный анализ).

Результаты и обсуждение

Клиническое обследование пациентов с постинфарктным кардиосклерозом выявило наличие стенокардии напряжения различных функциональных классов (ФК): в 30,9% случаев - 1-й ФК, в 27,9% - 2-й ФК, а в 5,9% - 3-й ФК (табл. 2). Клинические признаки ХСН

были выявлены у всех пациентов. ХСН I стадии [3] была установлена у 50% пациентов, ХСН II А стадии - у 41,2%, у 8,8% - выявлена ХСН II Б стадии. Вместе с тем I ФК ХСН диагностирован в 58,8% случаев, II ФК - в 37,1 % и у 4,4% пациентов установлен III ФК ХСН.

Клиническая характеристика пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, получающих различные комбинации

Таблица 2

Клинические характеристики 1-я группа 2-я группа 3-я группа р

ИБС, стенокардия напряжения

Без симптомов 9 37,5 9 39,1 6 28,6 0,855

1-й ФК 8 33,3 7 30,5 6 28,6 0,898

2-й ФК 7 29,2 6 26,1 6 28,6 0,878

3-й ФК 0 0 1 4,3 3 14,2 0,006

ХСН I стадии 12 50,0 11 47,8 11 52,4 0,554

ХСН IIA стадии 9 37,5 10 43,5 9 42,8 0,558

ХСН ПБ стадии 3 12,5 2 8,7 1 4,8 0,552

ХСН I ФК 17 70,8 12 52,2 11 52,4 0,840

ХСН II ФК 6 25,0 10 43,5 9 42,8 0,822

ХСН III ФК 1 4,2 1 4,3 1 4,8 0,554

Примечание. р (межгрупповая достоверность различий) - достоверность по критерию X2.

Достоверных различий между группами пациентов по клиническим характеристикам (табл. 2), структурно-функциональному состоянию миокарда по результатам ЭхоКГ (табл. 3), по типам диастолической дисфункции миокарда ЛЖ не было выявлено (табл. 4). Однако у всех пациентов отмечались увеличение размера ЛП (р<0,05) по сравнению с нормой и сохранение высоких показателей ФВ, а у 88,2% больных установлено наличие диасто-лической дисфункции левого желудочка. По данным литературы [2,3], имеющееся у пере-

несших ИМ пациентов нарушение диастоличе-ской функции ЛЖ даже в изолированном виде приводит к дальнейшему ухудшению внутри-сердечной гемодинамики и может способствовать прогрессированию ХСН. Среди нарушений диастолической функции преобладающее большинство составили: тип с замедлением релаксации - 30,9% и псевдонормальный -32,3%. Рестриктивный тип диастолической дисфункции наблюдался у 25% больных. Результаты СМАД у пациентов выявили в дневной период наблюдения транзиторную систо-

Примечание. р - межгрупповая достоверность различий (по критерию х2).

1-й группе - 155,7±14,8 и 100,8±13,5, во 2-й группе - 153,2±13,6 и 98,8±15,9, в 3-й группе -151,3±14,5 и 98,7±14,2 мм рт.ст. соответственно.

Таблица 3

Структурно-функциональное состояние миокарда у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, получающих различные комбинации препаратов

лическую и диастолическую артериальные ги-пертензии, на что указывали максимальные значения систолического артериального давления (САД) и диастолического АД (ДАД): в

Показатели Эхо КГ 1-я группа, n= 24 2-я группа, n = 23 3-я группа, n = 21 р

ЛП, мм 43,5±4,5 44,2±3,6 43,7±4,4 0,325

ТМЖП, мм 12,2±1,6 12,1±1,2 11,9±1,3 0,633

ТЗСЛЖ, мм 12,2±1,3 12,4±0,9 12,1±0,8 0,813

ФВ ЛЖ % 58,6±7,8 57,5±8,8 60,4±6,7 0,586

КДО ЛЖ, мл 132,5±26,0 144,3±31,5 135,6±37,0 0,282

КСО ЛЖ, мл 52,2±16,8 58,5±25,7 54,6±26,9 0,556

ОТС 0,44±0,06 0,44±0,05 0,43±0,04 0,761

Е/А 0,91±0,35 0,97±0,40 0,88±0,40 0,436

ДЛА, мм рт. ст. 29,5±3,7 30,5±4,9 28,3±3,5 0,282

Примечание. р (межгрупповая достоверность различий) - дисперсионный анализ (ANOVA); ЛП - размер левого предсердия; ТМЖП - межжелудочковая перегородка; ТЗСЛЖ - задняя стенка ЛЖ; ФВ - фракция выброса; КДО ЛЖ - конечный диастоличе-ский объем ЛЖ; КСО ЛЖ - конечный систолический объем ЛЖ; Е/А - отношение пиковых скоростей наполнения ЛЖ в раннюю фазу диастолы и фазу систолы предсердий; ДЛА - систолическое давление легочной артерии; ОТС - индекс относительной толщины стенки левого желудочка.

При этом средние показатели АД в дневной и ночной периоды оставались в пределах целевого уровня. По данным ХМ ЭКГ синусовая тахикардия встречалась достоверно чаще у больных 3-й группы. Средняя частота сердечных сокращений составила: у больных 1-й группы 68,6±8,5, 2-й - 66,2±7,2, 3-й -72,5±7,8 (р<0,05 между 2- и 3-й группами). У

9 (19,1%) больных 1- и 2-й групп, в которых в комбинацию препаратов входили БАБ, выявлены атрио-вентрикулярные блокады (АВБ) различной степени. Так, АВБ I степени наблюдалась у 5 (10,6%) пациентов, АВБ II степени Мобитц I у 1 (2,1%), АВБ II степени Мобитц II - у 3 (6,4%) пациентов.

Варианты диастолической дисфункции у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, получающих различные комбинации препаратов

Таблица 4

Тип диастолической дисфункции 1-я группа 2-я группа 3-я группа р

n % n % n %

Норма 3 12,5 2 8,7 3 14,3 0,589

Тип с замедлением релаксации (Е/А<1) 8 33,3 7 30,4 6 28,6 0,937

Псевдонормальный тип (Е/А>1) 7 29,2 8 34,8 7 33,3 0,932

Рестриктивный тип (Е/А<2) 6 25,0 6 26,1 5 23,8 0,845

В каждом конкретном случае это послужило причиной либо для коррекции дозы, либо для отмены БАБ. Ишемические изменения миокарда были подтверждены ХМ ЭКГ у 8 (26,7%) из 30 пациентов, предъявляющих жалобы на боли ангинозного характера, из них 50% больных были из 3-й группы.

Выводы

У большинства пациентов с постинфарктным кардиосклерозом наблюдалась стенокардия, преимущественно I и II ФК (58,8%).

Перенесенный ИМ является одной из самых частых причин возникновения диастоличе-ской дисфункции ЛЖ вследствие нарушения раннего диастолического расслабления на фоне ишемии и повышения жесткости миокарда в месте постинфарктного рубца. В результате применения комбинаций лекарственных препаратов, таких как БАБ, ИАПФ, БРА и БКК, у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом в эффективности проводимой терапии различий выявлено не было.

Сведения об авторах статьи: Максютова Альфия Фагимовна - к.м.н., доцент кафедры фармакологии №1 с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: denmus@list.ru.

Биккинина Гузель Миннираисовна - д.м.н., доцент кафедры фармакологии №1 с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Зайцева Ольга Евгеньевна - к.м.н., доцент кафедры фармакологии №1 с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Громакова Лариса Сергеевна - к.м.н., доцент кафедры фармакологии №1 с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Рахманова Римма Талгатовна - к.м.н., доцент кафедры фармакологии №1 с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Зарипова Гузель Радмиловна - к.м.н., ассистент кафедры фармакологии №1 с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Баянова Ирина Леонидовна - врач-терапевт I терапевтического отделения Клиники ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450096, г. Уфа, ул. Шафиева, 2.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sutton M.J. Left ventricular remodeling after myocardial infarction: pathophysiology and therapy / M.J. Sutton., N. Sharpe // Circulation. - 2000. - Vol. 101, №25. - Р. 2981-2988.

2. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца / Р.М. Ланг [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2012. - Т. 3, № 95. Прил. 1. - С. 1-28.

3. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) / В.Ю. Мареев [и др.] // Сердечная недостаточность. - 2013. - Т. 14, № 7. - С. 379-472.

4. Хамуев, Я.П. Прогностическое значение диастолической дисфункции левого желудочка у больных ИБС с СН // Сердечная недостаточность. - 2011. - № 12 (2). - С. 102-108.

5. Cho G. Y., Marwick T.H., Kim H.S. et al. Global 2-dimensional strain as a new prognosticator in patients with heart failure. //J. Am Coll Cardiol. 2009 Aug 11; 54 (7): 618-624.

6. Clinical and epidemiological profile of patients suffering from heart Failure / A.A. Araujo, M.M. Sousa, E.P. Silva et al. // J Nurs. -2014; 8 (3): 509-513.

УДК 616.12-073.75 © Коллектив авторов, 2015

И.Е. Николаева1, Л.М. Жамалов1,2, А.Н. Закирова2, Л.В. Темирова1 МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ И ИНВАЗИВНАЯ КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр», г. Уфа

Цель исследования - оценка сопоставимости обнаружения значимых стенозов коронарных артерий при использовании мультиспиральной компьютерной томографии и инвазивной ангиографии коронарных артерий у больных с симптомами стабильной стенокардии напряжения II - III функциональных классов, а также у больных с бессимптомным течением и атипичными клиническими проявлениями стенокардии. Обследовано 64 пациента с ишемической болезнью сердца, находившихся на стационарном лечении в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения №1 Республиканского кардиологического центра г. Уфы. Всем пациентам проведены селективная инвазивная коронароангиография и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Сравнение показателей происходило посегментарно в каждой коронарной артерии. В исследование не включались больные с хронической сердечной недостаточностью, постоянной формой фибрилляции предсердий, неконтролируемой синусовой тахикардией, а также больные с индивидуальной непереносимостью рентгеноконтрастного вещества. Проанализированы данные исследований с целью выявления значимых стенозов. Выявлена сопоставимость результатов МСКТ и инвазивной селективной коронарографии.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия, мультиспиральная компьютерная томография, инвазивная коронарная ангиография.

I.E. Nikolaeva, L.M. Zhamalov, A.N. Zakirova, L.V. Temirova MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY AND INVASIVE CORONARY ANGIOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF CORONARY ATHEROSCLEROSIS IN CORONARY HEART DISEASE PATIENTS

The purpose of research is the comparability of detection of significant coronary artery stenosis using multislice computed tomography and invasive coronary angiography in patients with symptomatic stable angina of 2-3 functional classes, as well as patients with asymptomatic course and atypical clinical manifestations of angina. A total of 64 patients with coronary artery disease who were hospitalized in the department of endovascular methods of diagnosis and treatment №1 of the Republican cardiology center in Ufa have been examined. All the patients underwent selective invasive coronary angiography and multislice computed tomography (MSCT). All the parameters were compared segment by segment in each coronary artery. The study excluded patients with chronic heart failure, permanent atrial fibrillation, with uncontrolled sinus tachycardia, as well as patients with individual intolerance to radiopaque substance. The study analyzed data from studies in order to identify significant stenoses. It also revealed comparability of MSCT and invasive selective coronary angiography results.

Key words: coronary heart disease, stable angina, multislice computed tomography, invasive coronary angiography.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает лидирующую позицию в структуре смертности среди трудоспособного населения в экономически развитых странах [1]. Одним из наиболее частых клинических проявлений ИБС является стабильная стенокардия. Основной причиной развития ИБС является атеросклероз коронарных артерий [2].

С момента открытия инвазивной коро-нарографии и ее широкого внедрения в кли-

ническую практику она служит «золотым стандартом» для диагностики поражения коронарного русла на госпитальном этапе [3]. Преимуществами традиционной коронаро-графии являются ее высокая точность в выявлении атеросклеротических бляшек и стено-зировании коронарных артерий, а также возможность ее использования при восстановлении сосудистого кровотока в процессе чрескожного коронарного вмешательства [4].