Способ резекции и реконструкции магистральных сосудов средостения у больных со злокачественным новообразованием верхней доли правового легкого с опухолевым поражением магистральных сосудов
METHOD FOR RESECTION AND RECONSTRUCTION OF GREAT VESSELS OF MEDIASTINUM IN PATIENTS WITH MALIGNANT NEOPLASM OF UPPER LOBE OF RIGHT LUNG WITH TUMOUR INVOLVEMENT OF GREAT VESSELS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, онкологии и может быть использовано при удалении злокачественной опухоли верхней доли правого легкого, распространяющейся на правую брахиоцефальную вену и на конфлюенс правых подключичной и внутренней яремной вен.
Опухолевое поражение системы верхней полой вены (ВПВ) диагностируется чаще при раке легкого, локализующегося в верхней доле правого легкого, или опухоли средостения (тимома, рак тимуса, герминогенные опухоли и т.д.). Первичные опухоли венозной стенки системы ВПВ - редкое показание для хирургического лечения (см. Surgery of the Superior Vena Cava: Resection and Reconstruction; Federico Venuta, Erino Rendina, Giorgio Coloni).
Согласно данным Z. Zhang et al. 1-, 3- и 5-летняя выживаемость после реконструкции системы ВПВ при ЗНО грудной клетки составляет 83,3%, 41,7% и 25% соответственно (см. Application of vascular repair and reconstruction in surgical treatment of superior vena cava syndrome caused by thoracic tumor; Zhenlong Zhang, Xiaojie Pan, Hanfan Qiu, Tianxing Guo, Debin Ou, Hang Ding DOI: 10.7507/1002-1892.201610036).
После радикального хирургического лечения рака тимуса с поражением магистральных вен общая 3- и 5-летняя выживаемость составляет 80% и 58,1% соответственно (см. Superior Vena Cava Replacement for Thymic Malignancies; Giulio Maurizi, Camilla Poggi, Antonio D'Andrilli, Camilla Vanni, Anna Maria Ciccone, Mohsen Ibrahim, Claudio Andreetti, Simone Maria Tierno, Federico Venuta, Erino Angelo Rendina DOI: 10.1016/j.athoracsur.2018.08.060).
Пятилетняя выживаемость после радикального удаления опухоли средостения, поражающей ВПВ и ее ветви, достигает 60% по данным Dartevelle et al. (см. Dartevelle PG, Chapelier AR, Pastorino U, et al. Long-term follow-up after prosthetic replacement of the superior vena cava combined with resection of mediastinal-pulmonary malignant tumors. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:259-265). Пациенты с раком легких имеют менее благоприятный прогноз: только 30% больных переживают пятилетний рубеж. У пациентов с поражением регионарных лимфоузлов (N2) прогноз неблагоприятный (см. Yildizeli В, Dartevelle PG, Fadel Е, et al: Results of primary surgery with T4 non-small cell lung cancer during a 25-year period in a single center: the benefit is worth the risk. Ann Thorac Surg 86:1065-1075, 2008 Dong-Seok Lee, Raja M. Flores, Management of NSCLC Invading the Superior Vena Cava. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovasculary Surgery 22:224 234 https://doi.org/10.1053/j.optechstcvs.2018.06.005).
Следовательно, расширение объема оперативного вмешательства за счет венозной резекции при опухолях грудной клетки оправдана при опухолях средостения и раке легкого.
Полная срединная стернотомия является доступом выбора при опухолях средостения и раке верхней доли правого легкого, распространяющегося на правую брахиоцефальную вену. Данный доступ позволяет широко обнажить средостение, выполнить адекватную лимфодиссекцию, имеет возможность расширения доступа на шею (цервикостернотомия). Также стернотомию можно трансформировать в доступ Masaoka, если требуется более широкое поле для визуализации правого легкого и подключичных сосудов.
Резекция и реконструкция системы ВПВ считается серьезной технической проблемой из-за возможных негативных последствий пережатия правой брахиоцефальной вены и ВПВ (см. Gonzalez-Fajardo J.A., Garcia-Yuste М., Florez S., Ramos G., Alvarez Т., Coca J.M. Hemodynamic and cerebral repercussions arising from surgical interruption of the superior vena cava. Experimental model. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1044-1049). При исходной окклюзии ВПВ или правой брахиоцефальной вены, при боковом отжатии вены зажимом Сатинского, гемодинамические нарушения обычно не развиваются. В случае наложения зажима с остановкой кровотока на изначально проходимую ВПВ развивается венозная гипертензия в головном мозге с возможным возникновением внутричерепных кровоизлияний, отека головного мозга, а также потенциально летальное снижение сердечного выброса за счет снижения притока в правое предсердие.
Антикоагулянтная терапия является обязательной во время сосудистого этапа: внутривенно болюсно вводят нефракционированный гепарин 5000 ME перед пережатием и продолжают в ближайшем послеоперационном периоде.
Необходимо минимизировать время остановки венозного оттока от головного мозга, особенно когда система ВПВ исходно проходима. При ЗНО средостения и раке верхней доли правого легкого мобилизацию опухоли необходимо выполнять слева направо, удаление образования из правой половины средостения обычно выполняется после реконструкции сосудов. Временные шунты (катетеры) могут использоваться для уменьшения времени пережатия сосудов во время резекции и венозной реконструкции. Однако может возникнуть тромбоз катетера; кроме того, шунт закрывает часть операционного поля и затрудняет наложение анастомоза. За счет меньшего диаметра не обеспечивают адекватную разгрузку венозного русла.
С целью снижения венозной гипертензии в системе ВПВ на этап пережатия сосудов возможно использование венозно-венозного обходного шунтирования (по системе левая внутренняя яремная вена - бедренная вена) (см. Superior vena cava reconstruction under the left internal jugular vein to left femoral vein bypass support Jun Вa, Runsheng Peng, Hui Shi, Chunsheng Wang DOI: 10.1177/0267659117702002). Для выполнения данной методики необходим аппарат искусственного кровообращения, установка канюль, выраженная системная гепаринизация, что повышает стоимость операции, частоту возможных осложнений (кровотечение, тромбоз доступа для канюль).
При поражении более 30% окружности стенки вены краевая резекция и венозная пластика не возможны без нарушений гемодинамики зоны реконструкции. В таких случаях дефект можно закрывать аутовенозной заплатой, перикардом или заплатой бычьего перикарда, искусственной заплатой (см. Piccione Jr, W, Faber LP, Warren WH. Superior vena caval reconstruction using autologous pericardium. Ann Thorac Surg 1990; 50:417-419). Собственные ткани наиболее привлекательны для реконструкции, в связи с низкой вероятностью развития тромботических осложнений. При использовании аутовены необходим дополнительный доступ для забора транспланта, что увеличивает время операции. Предложены варианты применения бедренной и большой подкожной вен. Однако, использование вен нижних конечностей затрудняет использование венозных доступов для инфузий во время операции и в послеоперационном периоде, поскольку при данном типе вмешательств внутривенные инфузий в верхние конечности не возможны. Так как приводят к перегрузке системы ВПВ и повышают риск развития тромботических осложнений.
Протезирование правой брахиоцефальной и ВПВ является частым типом реконструкции. Реконструкция обычно выполняется линейным протезом из ПТФЭ (см. A Programmed Procedure of Prosthetic Reconstruction of the Superior Vena Cava for Thoracic Tumors via Median Thoracotomy DOI: 10.3779/i.issn. 1009-3419.2017.11.05).
Ряд авторов предлагают использовать аутоперикард или бычий перикард, сшитый в виде трубки. При формировании трансплантата дополнительная линия швов также увеличивает риск развития тромбоза зоны реконструкции.
М.М. Zubair et al. показали возможность забора в качестве аутовены бедренную вену. Тем не менее требуется дополнительный доступ к трансплантату, увеличение времени вмешательства, возможно нарушение венозного оттока нижней конечности (см. Superior Vena Cava Reconstruction Using Femoropopliteal Vein as a Panel Graft; M. Mujeeb Zubair, Cassidy A. Duran, Eric K. Peden 2017 Oct; 32(7):613-615. DOI:https://doi.org/10.1016/j.avsg.2017.03.185).
Следует учитывать, что диаметр большой подкожной вены бедра не соответствует ни диаметру ВПВ, ни брахиоцефальной вены. Требуются дополнительные линии швов (сшивание двух отрезков, формирование спиралевидного шва), что увеличивает риск развития тромбоза зоны реконструкции.
Из литературных источников известен способ реконструкции системы верхней полой вены синтетическим протезом (см. A Programmed Procedure of Prosthetic Reconstruction of the Superior Vena Cava for Thoracic Tumors via Median Thoracotomy DOI: 10.3779/i.issn.1009-3419.2017.11.05). Однако, применение синтетического материала повышает риск тромбоза зоны реконструкции, требует агрессивной антикоагулянтной терапии; требуется полная остановка кровотока по системе верхней полой вены с высоким риском развития осложнений, связанных с венозной гипертензией головного мозга (отек, кровоизлияния).
Техническим результатом при удалении злокачественной опухоли верхней доли правого легкого, распространяющейся на правую брахиоцефальную вену и на конфлюенс правых подключичной и внутренней яремной вен, является разработка способа, позволяющего избежать осложнений, связанных с венозной гипертензией головного мозга, снизить частоту тромбозов зоны реконструкции за счет использования собственных сосудов и осуществить адекватную венозную реконструкцию сосудов после их резекции.
Технический результат достигается тем, что после мобилизации опухоли и лимфодиссекции, выполненной слева направо, выделяют левую брахиоцефальную вену, перевязывают и пересекают притоки, впадающие в нее, кроме левых подключичной и внутренней яремной вен, затем мобилизуют верхнюю полую вену, правые внутреннюю яремную и подключичные вены, накладывают на них сосудистые держалки, перед началом наложения сосудистых зажимов больному внутривенно болюсно вводят нефракционированный гепарин 5000 ЕД, затем определяют длину обходного шунта из левой брахиоцефальной вены, последнюю пересекают, на проксимальный конец накладывают зажим типа «бульдог», дистальный конец лигируют, выполняют боковое отжатие зажимом Сатинского правой внутренней яремной вены на 2-3 см выше зоны конфлюенса с правой подключичной веной, накладывают анастомоз конец-в-бок проленовой нитью 5/0 между левой брахиоцефальной веной и правой внутренней яремной веной, сосудистые зажимы снимают, кровоток открывают по левой брахиоцефальной вене, накладывают сосудистые зажимы проксимальнее анастомоза на внутреннюю яремную вену, подключичную вену и косо – на конфлюенс верхней полой вены, кровоток из правой внутренней яремной вены осуществляют по шунту из левой брахиоцефальной вены в верхнюю полую вену, пересекают правые подключичную и внутреннюю яремные вены, конфлюенс верхней полой вены, опухоль с конфлюенсом правых подключичной и внутренней яремной вен, правой брахиоцефальной веной и частью конфлюенса верхней полой вены удаляют, проленом 5/0 обвивным швом ушивают оставшуюся часть конфлюенса верхней полой вены, избегая стеноза зоны реконструкции, снимают зажим, выполняют анастомоз конец-в-конец проленом 5/0 между правыми подключичной и внутренней яремной венами, сосудистые зажимы снимают, кровоток восстанавливают.
При осуществлении этого способа резекция правой брахиоцефальной вены выполняется при злокачественных опухолях верхней доли правого легкого и средостения, сосудистая реконструкция производится местными тканями. Предложенный способ позволяет избежать осложнений, связанных с венозной гипертензией головного мозга, снизить частоту тромбозов зоны реконструкции за счет использования собственных сосудов и осуществить адекватную реконструкцию.
Сущность способа иллюстрируется следующими фигурами
На фиг. 1 изображен снимок КТ грудной клетки с болюсным контрастированием (сагитальный срез) - поражение опухолью правой брахиоцефальной вены.
На фиг. 2 изображен снимок КТ грудной клетки с болюсным контрастированием (коронарный срез) - поражение опухолью правой брахиоцефальной вены.
На фиг 3 изображен снимок КТ грудной клетки с болюсным контрастированием (аксиальный срез) - поражение опухолью правой брахиоцефальной вены.
На фиг. 4 (А, Б) изображено интароперационное фото, опухоль удалена, выполнена реконструкция правой брахиоцефальной вены левой брахиоцефальной веной.
На фиг. 5 изображено фото препарата.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют доступ типа Masaoka. В процессе традиционной мобилизации опухоли производят оценку резектабельности опухоли, в ходе которой уточняют размеры и локализацию последней, наличие и протяженность опухолевой инвазии магистральных сосудов средостения. После этого при наличии опухолевой инвазии правой брахиоцефальной вены с распространением на конфлюенс правых подключичной и внутренней яремной вен (см. фиг. 1), формируют шунт из левой брахиоцефальной вены (см. фиг. 2). Накладывают анастомоз конец-в-бок между левой брахиоцефальной веной и правой внутренней яремной веной, открывают кровоток по шунту. Выполняют резекцию единым блоком опухоли с конфлюенсом правых подключичной и внутренней яремной вен, правой брахиоцефальной вены и частью конфлюенса верхней полой вены (см. фиг. 3). Затем выполняют реконструктивный этап - нерассасывающейся монофиламентной нитью на атравматичной игле обвивным сосудистым швом ушивают часть оставшуюся часть конфлюенса верхней полой вены, накладывают прямой анастомоз между концами правых подключичной и внутренней яремной венами (см. фиг. 2). Сосудистые зажимы снимают и восстанавливают кровоток.
Заявляемый способ опухолевой инвазией вены апробирован у 2 больных. Госпитальной летальности не зарегистрировано.
Осложненное течение раннего послеоперационного периода не наблюдалось, причем тромботических осложнений в данной группе больных не было.
Приводим клинический пример применения способа.
Пациент Ч., 1981 г.р. поступил в НМИЦ онкологии с жалобами на сухой кашель, осиплость, которые отмечал с ноября 2019 года. В январе 2020 года отметил появление головных болей. Обследовался у ЛОР - врача, пульмонолога по месту жительства.
При СРКТ органов грудной клетки выявлена опухоль переднего средостения с инвазией верхней доли правого легкого, правой плечеголовной вены.
25.05.2020 выполнена операция торакоскопия, биопсия опухоли правого легкого. Цитологический анализ: цитограмма позволяет предположить внеклеточную миксоидную хондросаркому. Гистологический анализ - склерозирующий медиастинит.
02.06.2020 в режиме телемедицины консультирован в ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России: рекомендовано: дообследование в условиях ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России для верификации опухоли и решения вопроса о целесообразности хирургического лечения с резекцией конфлюенса плечеголовных вен и, возможно, резекцией правой подключичной артерии.
Пересмотр гистологических препаратов (видеоторакоскопия (ВТС), биопсия опухоли средостения с места жительства): в биоптате фрагмент фиброзной ткани с инфильтрацией гиперхромными клетками, подозрительными в отношении опухолевых, вероятнее всего лимфоидными. Материала для иммуногистохимического (ИГХ) исследования недостаточно, по клиническим показаниям рекомендуется исследование большего объема материала.
19.06.2020 выполнена операция ВТС справа, биопсия опухоли верхнего средостения. ИГХ от 03.07.2020: морфологическая картина и иммунофенотип опухолевых клеток характерны для низкодифференцированной TTF-1-негативной аденокарциномы, гистопринадлежность уточнить не представляется возможным.
Консилиумом КДО от 03.07.20 г. установлен диагноз: Рак верхней доли правого легкого T4N0M0, стадия IIIA, с инвазией в плечеголовные вены в области конфлюэнса, правую подключичную артерию. Состояние после ВТС справа, биопсии опухоли 19.06.2020. Кл. гр. 2. Показано проведение 2 курсов предоперационной полихимиотерапии (циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин). Перенес удовлетворительно, без побочных токсических реакций.
СРКТ органов грудной клетки от 10.06.2020: опухоль верхнего средостения 3,4 х 3,0 х 3,9 см, прорастает верхнюю долю правого легкого, правую брахиоцефальную вену, окутывает на 180 градусов правую подключичную артерию на протяжении до 2,8 см без признаков инвазии в просвет (от уровня отхождения ОСА). Прилежит к позвоночной артерии на протяжении до 0,9 см без признаков инвазии в просвет. Позвоночная вена не контрастируется, возможно, вследствие инвазии опухолью.
СРКТ органов грудной клетки от 11.08.2020: опухоль верхнего средостения справа 2,6 х 1,6 х 2,8 см, уменьшение размеров с 06.2020 г (3,4 х 3,0 х 3,9 см), прорастает верхнюю долю правого легкого, правую брахиоцефальную вену, окутывает на 180 градусов правую подключичную артерию на протяжении до 1,5 см без признаков инвазии в просвет (от уровня отхождения ОСА). Прилежит к позвоночной артерии на протяжении до 0,6 см без признаков инвазии в просвет. Позвоночная вена не контрастируется.
15.06.2020 выполнена ангиография брахиоцефальных артерий: экстракраниальный отдел брахиоцефальных артерий (правые и левые сонные, подключичные, позвоночные артерии) без гемодинамически значимых стенозов. Позвоночные артерии симметричны по диаметру с обеих сторон. Данных за прорастание стенки, экстравазальную компрессию правых подключичной, позвоночной артерий не выявлено. Интракраниальный отдел брахиоцефальных артерий без гемодинамически значимых изменений. Виллизиев круг замкнут.
Выполнена операция из доступа по Masaoka (шейно-стернально-торакотомный), удаление опухоли, резекция блуждающего и диафрагмального нерва, медиастинальной плевры, конфлюенса внутренней яремной и подключичной вен, правой брахиоцефальной вены, конфлюенса брахиоцефальных вен, шунтирование левой брахиоцефальной веной, правосторонняя верхняя лобэктомия, медиастинальная лимфодиссекция диафрагмопликация.
Выполнена венозная реконструкция правой брахиоцефальной вены заявляемым способом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 23-е сутки послеоперационного периода. Далее больной обследовалась на амбулаторном этапе через 3 месяца, данных за местный рецидив заболевания не выявлено. По данным КТ ангиографии грудной клетки зона венозной реконструкции проходима.
Результат ИГХ исследования: морфологическая картина и иммунофенотип опухолевых клеток в объеме исследованного материала (PanCK+, CK7+, TTF1+/-, NapsinA+/-) характерны для аденокарциномы легкого с прорастанием в верхнее средостение.
Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных со ЗНО верхней доли правого легкого с опухолевой инвазией правой брахиоцефальной вены, произвести венозную резекцию и реконструкцию.
Разработанный способ позволяет значительно повысить резектабельность больных со ЗНО верхней доли правого легкого, распространяющимися на правую брахиоцефальную вену, улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.