Диагностика и лечение ушибов сердца при политравме

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ УШИБОВ СЕРДЦА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

HEART CONTUSION DIAGNOSIS AND TREATMENT IN POLYTRAUMA

Сумин А.Н.

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

До четверти и более пациентов с закрытой травмой грудной клетки при обследовании отмечают признаки ушиба сердца. Это состояние может вести к осложнениям, потенциально несущим угрозу для жизни. Поэтому у пациентов с политравмой необходимо иметь четкую скрининговую и диагностическую стратегию для выявления ушибов сердца. В последние годы новые диагностические методы (исследование тропонинов, трансторакальная, чреспищеводная эхокардиография, мультиспиральная компьютерная томография) позволяют ставить диагноз ушиба сердца в подавляющем большинстве случаев. В обзоре представлены оптимальные диагностические стратегии у данной категории пациентов. Ключевые слова: ушибы сердца, политравма.

Sumin A.N.

Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia

About 1/4 of patients with closed chest injury show signs of heart contusion during examination. This condition may lead to some complications threatening the life. That's why patients with polytrauma should have an accurate screening and diagnostic strategy for heart contusion detection. In recent years the new diagnostic methods (troponin analysis, transthoracic transoesophageal echocardiography, multispiral computerized tomography) let diagnose heart contusion in most cases. The optimal diagnostic strategies for this category of patients are represented.

Key words: heart contusions, polytrauma.

Точная распространенность ушибов сердца среди пациентов с закрытой травмой грудной клетки неизвестна. Сообщают о частоте в 3-56 % от общего числа больных, в зависимости от использованных для установления диагноза критериев. Высокая распространенность повреждений сердца, варьирующая между 29 % и 56 %, была отмечена в ЭКГ-исследованиях [1, 2]. В работах, основанных на изучении кардиоспецифического изофермен-та МВ-КФК, распространенность составила приблизительно 19 % [3]. Эхокардиографические признаки повреждения миокарда были обнаружены у 3-26 % пациентов, при трансторакальной ЭхоКГ [1, 4, 5], и у 27-56 % пациентов при использовании чреспищеводной ЭхоКГ [6, 7]. При использовании высокоспецифичных кардиальных маркеров — тропонина I или Т — для диагностики ушиба сердца, их распространенность была в пределах 15-24 % [2, 4, 5]. Следовательно, у существенного числа пациентов с закрытой травмой груди подозревается наличие повреждения сердца.

Возможные осложнения повреждения сердца, такие как жизнеу-грожающие желудочковые аритмии и сердечная недостаточность, менее распространены и встречались до 16 % случаев [1, 8]. Если пациен-

№ 1 [июнь] 2006

ты получают адекватную терапию таких осложнений, смерть из-за сердечных причин является редкой [3, 5].

При нетяжелой травме ушиб сердца обычно хорошо переносится пациентами. Большинство таких больных никогда не ощущают никаких симптомов и переходят к несложному восстановлению с превосходным прогнозом. Однако жизнеугрожающие желудочковые аритмии и сердечная недостаточность могут также случиться и у этих бессимптомных пациентов. Поэтому важно включать в скрининг всех пациентов с закрытой травмой груди, чтобы идентифицировать больных с риском развития осложнений.

ПРИЧИНЫ и

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Закрытая травма сердца наиболее часто развивается при дорожно-транспортных происшествиях и возникает в результате прямого удара по груди от руля или быстрого замедления [3]. Прямой удар по прекардиальной области или длительное воздействие на грудную клетку сжимает сердце между грудиной и позвоночником. В случаях быстрого замедления сердце, кото-

85

рое имеет относительную свободу движений в передне-заднем направлении, продолжает продвигаться вперед и ударяется о грудину изнутри со значительной силой. Другие менее частые причины — падения с большой высоты, спортивные повреждения, взрывные травмы, и непрямое сжатие живота с восходящим смещением внутренних органов брюшной полости [3, 8].

Ушиб сердца клинически представляет собой спектр повреждений различной тяжести [3]. Пациентов с серьезным миокардиаль-ным повреждением легко выявить при нестабильной гемодинамике. Однако симптомы поражения сердца типа гипотонии или гипоксии могут быть замаскированы у травматологических больных другими серьезными повреждениями с потерей крови или связанными с легочными, сосудистыми и неврологическими повреждениями. Диагноз ушиба сердца у больных с травмами без очевидных клинических признаков повреждения миокарда более труден.

Ушиб сердца может проявляться только умеренными симптомами, такими как сердцебиение или пре-кардиальные боли, которые часто приписываются сопутствующему скелетно-мышечному повреждению. Хотя большинство пациентов

с закрытой травмой грудной клетки имеют повреждения грудной клетки, отсутствие торакальных повреждений уменьшает подозрение, но никогда не исключает повреждение сердца [3]. Рентгенография и компьютерная томография грудной клетки не предоставляют никакой дополнительной информации для диагноза ушиба сердца, но могут выявить сопутствующее повреждение крупных сосудов, костей или легких [9, 10, 11].

Роль магнитно-резонансной томографии в выявлении повреждений миокарда еще не установлена [11]. Однако для оценки позвоночника, диафрагмы, и грудной аорты у ге-модинамически стабильных больных с закрытой травмой грудной клетки магнитно-резонансная томография считается достаточной альтернативой компьютерной томографии в случае неоптимальной визуализации [11, 12]. Компьютерная томография может оказаться полезной в диагностике гемопери-карда, который может возникать после разрывов правого желудочка вследствие тяжелых автотранспортных травматических повреждений грудной клетки. Причем, в ряде случаев это помогает вовремя поставить диагноз и провести успешное оперативное лечение в тех травматологических центрах, где нет круглосуточной возможности проводить эхокардиографическое обследование [13].

Еще больше возможностей предоставляет предложенная в последние годы мультидетекторная компьютерная томография, позволяющая оценить не только наличие жидкости в полости перикарда, но и состояние коронарных артерий и дефекты перфузии миокарда [14], а также сопутствующее поражение крупных сосудов [15].

БИОХИМИЧЕСКИЕ

КАРДИОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ

МАРКЕРЫ

Ушиб сердца гистологически характеризуется внутримиокарди-альным кровоизлиянием, отеком и некрозом миокардиальных мышечных клеток. Эти гистологические данные очень похожи на изменения, наблюдаемые при остром инфаркте миокарда [16]. Следова-

тельно, определение кардиоспеци-фичеких ферментов было первым методом скриннинга, использованным для определения повреждения миокарда. Креатинфосфокиназа (КФК) неспецифически возрастает у больных с травмами вследствие сопутствующего повреждения скелетной мускулатуры. КФК-МВ, как известно, имеет лучшую специфичность при остром инфаркте миокарда. Однако при политравме с высокой концентрацией КФК часто встречается ложноположитель-ное возрастание и КФК-МВ [3]. Возможность использования КФК-МВ в диагностике ушибов сердца, по-видимому, ограничена случаями с небольшими некардиальными повреждениями [3]. Тем не менее, отмечается низкая чувствительность и специфичность КФК-МВ для повреждений сердца в этой категории пациентов с небольшими травмами [1, 8]. Следовательно, определение КФК-МВ имеет ограниченную ценность в обнаружении повреждения миокарда.

Определение кардальных тро-понина I и тропонина Т в плазме крови является высокоспецифичным для повреждения миокарда. Они являются миокардиальными регуляторными сократительными белками, не обнаруживаемыми в скелетной мускулатуре, и выявляются в крови только при нарушении целостности мембран. Последние исследования показали высокую точность и тропонина I и тропонина Т в диагностике повреждений сердца [4, 5]. Кроме того, нормальная концентрация сердечного тропонина I или Т, по данным нескольких исследований, была строгим предиктором отсутствия повреждения сердца у больных с закрытой травмой грудной клетки [1, 2, 4, 5].

Для диагностики ушиба сердца идеальное время забора крови для исследования тропонина еще не определено. Некоторые исследователи нашли, что и тропонин I, и тропонин Т при травме сердца могут раньше достигать максимальных значений, чем после острого инфаркта миокарда [1, 17]. Однако, если при поступлении вскоре после травмы концентрация тропо-нина I или Т в пределах нормаль-

ного диапазона, необходимо повторное измерение через 4-6 часов для надежного исключения повре-жедния миокарда [17]. Повышенный уровень тропонина I или T может сохраняться в течение 4-6 дней и, таким образом, может облегчать выявление повреждения сердца у пациентов, поступивших не сразу после травмы [1].

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Кардиограмма после закрытой травмы грудной клетки может быть нормальной или может выявлять неспецифические нарушения (табл. 1) [1, 2, 6, 8]. Из-за его предлежащего положения в грудной клетке и близости к грудине правый желудочек повреждается намного чаще, чем левый желудочек [3, 4, 9]. ЭКГ отражает, главным образом, электрическую активность левого желудочка из-за его большей массы. ЭКГ относительно нечувствительна к электрической активности правого желудочка. По этой причине ушиб сердца приводит обычно к умеренному повреждению правого желудочка с только незначительными электрическими изменениями, которые могут быть легко пропущены на кардиограмме. Неудивительно, что в исследовании Walsh Р. и соавт. [18] пациенты с наличием и без закрытой травмы грудной клетки не могли быть дифференцированы при записи правого прекардиального отведения V4R.

Неспецифические изменения ЭКГ часто наблюдаются у больных с травмами. Некоторые из этих изменений кардиограммы могут быть вызваны несердечными факторами, такими как гипоксия, анемия, электролитные нарушения и изменениями вегетативного баланса.

Повреждение левого желудочка может продуцировать нарушения сегмента ST и зубца Т или, в случае обширного некроза, новые зубцы Q [3, 19]. Некоторые изменения кардиограммы, которые требуют лечения, появляются только через несколько часов. Поэтому, по крайней мере, одна повторная кардиограмма рекомендуется [8].

При тяжелом повреждении правого желудочка может развиваться блокада правой ножки пучка Гиса,

ПОЛИТРАВМА

86

Таблица 1

Изменения ЭКГ при ушибе сердца

Неспецифические изменения Перикардитоподобный подъем сегмента ST

Удлиненный интервал QT

Повреждение миокарда Новый зубец Q

Подъем или депрессия сегмента ST

Нарушения проводимости Блокада правой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса и ее ветвей

Нарушения атриовентрикулярного проведения

Аритмии Синусовая тахикардия

Предсердная или желудочковая экстрасистолия

Фибрилляция предсердий

Желудочковая тахикардия

Фибрилляция желудочков

Синусовая брадикардия

Предсердная тахикардия

Таблица 2

Эхокардиографические признаки ушиба сердца

Трансторакальная ЭхоКГ Нарушения региональной сократимости

Выпот в перикарде

Клапанные повреждения

Увеличение правого и левого желудочков

Разрыв межжелудочковой перегородки

Внутрисердечные тромбы

Чреспищеводная ЭхоКГ Диссекция аорты или лацерация аортального эндотелия

Разрыв аорты

обычно преходящая. Реже атрио-вентрикулярная блокада различной степени регистрируется после закрытой травмы грудной клетки. Кроме того, повреждение клеток миокарда продуцирует электрическую нестабильность, которая может привести к различным супра-вентрикулярным и желудочковым аритмиям [3]. Синусовая тахикардия, желудочковые и предсердные экстрасистолы являются наиболее часто регистрирующимися нарушениями ритма. Более серьезные аритмии, такие как фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, встречаются менее часто, но могут остро ухудшать состояние гемодинамики или даже приводить к внезапной смерти [3]. Нельзя забывать и том, что закрытая травма грудной клетки ведет к существенному возрастанию риска инфаркта миокарда [20], причем острая тромботическая окклюзия коронарных артерий может происходить и за счет воздействия подушек безопасности [21].

№ 1 [июнь] 2006

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Ушибленная ткань миокарда не только напоминает инфарцирован-ный миокард гистологически, но также и функционально [3]. Ушиб сердца может быть распознан с помощью выявления нарушений локальной сократимости миокарда. Следовательно, двухмерная эхокардиография, которая обеспечивает прямую визуализацию нарушений движения стенок сердца, как было показано в нескольких исследованиях, является отличным средством в выявлении повреждения миокарда (табл. 2) [3]. Кроме того, эхокардиография может выявить сопутствующие клапанные поражения, внутрисердечные шунты или тромбы, выпот в перикарде или тампонаду и расширение желудочков [3, 6].

С практической точки зрения, другими важными преимуществами эхокардиографии является ее неинвазивность и легкость использования у кровати больного и в неотложных ситуациях [22]. Однако у больных с болезненны-

ми повреждениями грудной клетки использование трансторакальной эхокардиографии может быть ограничено. У таких больных можно использовать чреспищеводную эхокардиографию [3, 6, 23]. Хотя существует опасность ЧПЭхоКГ из-за размещения датчика в пищеводе и частой потребности в седации пациентов, была показана безопасность этой методики для пациентов, перенесших закрытую травму грудной клетки. В нескольких работах отмечено ухудшение гемодинамики и респираторные нарушения во время ЧПЭхоКГ только у 2 из 251 больных с тяжелыми травмами [3, 6].

ЧПЭхоКГ также рекомендуется при подозрении на повреждение крупных сосудов или при неоптимальной трансторакальной визуализации. Стандартная двухмерная ЭхоКГ не может выявлять небольшие повреждения с наличием только отека миокарда и без нарушений локальной сократимости миокарда. Это состояние, часто называемое «сотрясением сердца», тем не менее, может вызывать жизнеугрожа-ющие аритмии [3].

Радионуклидная визуализация (вентрикулография, перфузион-ная сцинтиграфия миокарда и позитрон-эмиссионная томография) имеет ограниченное значение в диагностике ушибов сердца из-за большей доступности эхокардио-графии и рентгенологических методов исследования, перед которыми радионуклидные методы не имеют какого-либо преимущества [3].

ИДЕНТИФИКАЦИЯ

ПАЦИЕНТОВ С РИСКОМ

ОСЛОЖНЕНИЙ

Ни один из выше упомянутых старых диагностических тестов, как было отмечено, не был достаточно точным, чтобы подтвердить диагноз ушиба сердца или чтобы предсказать все возможные осложнения (табл. 3). Однако последние исследования показали, что тропо-нин I и тропонин T очень полезны в стратификации пациентов по риску таких осложнений [1, 2, 5]. На основе этих новых данных предложена [3] следующая стратегия скрининга, которая также проиллюстрирована на рис.

87

Таблица 3

Ранние и поздние осложнения ушиба сердца

Ранние осложнения

Желудочковые и суправентрикулярные аритмии Разрыв стенки миокарда с гемоперикардом и тампонадой Разрыв межжелудочковой перегородки

Клапанная недостаточность, вызванная повреждением клапанов или разрывом сосочковых мышц

Интракардиальные тромбы, приводящие к тромбоэмболическим осложнениям Повреждения коронарных артерий с развитием острого инфаркта миокарда Поздние осложнения Желудочковая аневризма

Дилатация сердца с развитием хронической недостаточности Дисфункция сердца вследствие его структурных повреждений Констриктивный перикардит

Желудочковые аритмии, происходящие из рубцовой ткани или аневризмы

Во-первых, тяжело травмированные пациенты с признаками неустойчивой гемодинамики должны подозреваться в наличии структурного повреждения сердца, крупных сосудов или того и другого вместе, им необходимо проведение эхокар-диографического исследования как можно скорее [1, 3, 6].

Во-вторых, для гемодинамически стабильных пациентов с политравмой важно отметить, что изолированный перелом грудины — не обязательно признак повреждения сердца [24]. Однако, у тяжело травмированных больных, перелом грудины может указать на повреждение сердца, и у этих пациентов исследование рекомендуется [25]. Небольшой выпот в полости перикарда, связанный с переломом грудины, который вызван, вероятно, раздражением перикарда, не подразумевает повреждения сердца и не увеличивает риск тампонады сердца. [25]. Повышение концентрации тропонина I и тропонина Т или изменения ЭКГ указывают на более высокий риск развития сердечных осложнений. Дальнейшее обследование, включая эхокарди-ографию, серийную запись ЭКГ и определение тропонина I, рекомендуется [1, 5, 6].

В третьей группе, состоящей из нетяжело травмированных и бессимптомных пациентов, увеличенные концентрации КФК-МВ, тропонина I или Т, и незначительные изменения ЭКГ не обязательно указывают на клинически значимый ушиб сердца, поскольку не у всех этих пациентов разовьются осложнения [1, 2, 5, 8]. С другой стороны, нормальная концентрация сердечного тропонина I или Т исключает повреждение сердца и, следовательно, минимизирует риск сердечных осложнений [1, 2, 5]. Поэтому внутрибольничное мони-торирование ЭКГ может быть ограничено пациентами с увеличенными концентрациями тропонина или с существенными отклонениями кардиограммы. Последовательные кардиограммы и определение тро-понина рекомендуются до нормализации результатов [1, 2]. ЭхоКГ редко выявляет клинически значимые функциональные или структурные повреждения сердца в этой

группе пациентов [3, 8]. Эхокарди-ография очень полезна при ухудшении клинического состояния больных или если есть несоответствие между клиническим статусом, кардиограммой, и концентрацией кардиоспецифических ферментов [3].

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ

СЕРДЦА

Если внутрибольничное монито-рирование ЭКГ необходимо, период госпитализации может быть ограничен, потому что почти все (81-95 %) жизнеугрожающие желудочковые аритмии и острая сердечная недостаточность происходят в пределах 24-48 часов после травмы [2, 8]. В случае остановки сердца вследствие ушиба сердца, на догоспитальном этапе существенно чаще успешные реанимационные мероприятия и интенсивное лечение оказывала специальная бригада во главе с опытным анестезиологом, добиравшаяся до места травмы на вертолете, по сравнению с бригадой с наземным транспортом во главе со средним медработником [26].

Лечение ушиба сердца у больных с тяжелой травмой состоит в стабилизации гемодинамики и лечении сопутствующих повреждений. Особенностью ушибов сердца, пожалуй, является преимущественное поражение правого желудочка (в отличие от поражения миокарда левого желудочка при ИБС). Поэтому при нестабильной гемодинамике у больного с ушибом сердца

зачастую требуется лечить право-желудочковую недостаточность, для чего в последнее время предложена ингаляция окиси азота [27]. При этом происходит снижение давления в легочной артерии, снижение постнагрузки на правый желудочек, возрастание минутного объема кровообращения, уменьшение дозы вазопрессоров [27]. В случае, если требуется раннее хирургическое вмешательство, можно использовать общую анестезию. В течение первого месяца после травмы строгий контроль гемодинамики во время операции желателен [3, 8].

ПРОГНОЗ

Прогноз пациентов, у которых ушиб сердца диагностирован после закрытой травмы грудной клетки, благоприятный. Серьезное повреждение сердца с некрозом миокарда заживает с формированием рубца, подобным наблюдаемому при ишемическом инфаркте миокарда. Это может привести к формированию аневризмы желудочка и, в некоторых случаях, к хронической сердечной недостаточности [3, 28]. Предшествующий ушиб сердца должен приниматься в расчет в случае необъясненной дилатации сердца (особенно, если затронут правый желудочек), аневризмы желудочков или коронарных артерий, необъяснен-ного констриктивного перикардита или клапанных повреждений [3, 16] и даже разрывов миокарда [13].

ПОЛИТРАВМА

88

Рис. 1. Скрининговая стратегия для идентификации пациентов с риском кардиальных осложнений в зависимости от тяжести сопутствующих повреждений

Гемодинамически нестабильные больные с политравмой

Гемодинамически стабильные больные с политравмой

Больные с небольшими повреждениями или бессимптомные

Перелом грудины или другие повреждения

Помещение в ОРИТ для мониторирования ЭКГ и кардиальных функций

ТТЭхоКГ или ЧПЭхоКГ

Повышение т ропонина 1/Т или изменения ЭКГ

Контроль кардиальных функций и ЭКГ мониторирование

Ухудшение клинического состояния

Нормальный уровень тропонина I или Т Нормальная ЭКГ

ЭКГ в динамике и определение тропонинов I или Т

Повторная запись ЭКГ в течение 24 часов

Серьезные изменения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагностирование ушиба сердца остается существенным вызовом. Ранее ни один из доступных диагностических тестов не был чувствительным или достаточно определенным, чтобы определить повреждение сердца. При подозрении на ушиб сердца представляется целесообразным использовать следующие методы обследования: ЭКГ

№ 1 [июнь] 2006

в динамике, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиогра-фия и биохимические маркеры повреждения миокарда. В настоящее время, с широким распространением оценки кардиоспецифических тропонина I и тропонина Т, стало намного легче выявлять повреждение сердца, особенно в категории пациентов без его очевидных признаков. Кроме того, исследование

тропонина I или Т в комбинации с ЭКГ, как показано, достаточно для идентификации огромного большинства пациентов, составлявших группу риска, помогая таким образом избегать избыточного диагностического скрининга. Более того, пациенты с нормальными концентрациями тропонина I или Т и ЭКГ могут быть благополучно выписаны на амбулаторное лечение.

89

Литература:

1. Evaluation of incidence, clinical significance, and prognostic value of circulating cardiac troponin I and T elevation in hemodynamica-lly stable patients with suspected myocardial contusion after blunt chest trauma /Bertinchant J.P., Polge A., Mohty D. et al. /J. Trauma. - 2000. - V. 48. - P. 924-931.

2. Clinically significant blunt cardiac trauma: role of serum troponin levels combined with electrocardiographic findings /Salim A., Ve-lmahos G.C., Jindal A. et al. //J. Trauma. - 2001. - V. 50. - P. 237-243.

3. Sybrandy, K.C. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new insights /Sybrandy K.C., Cramer M.J.M., Burgersdijk C. //Heart. - 2003. - V. 89. - P. 485-489.

4. Improved detection of cardiac contusion with cardiac troponin I. /Adams J.E. III, Davila-Roman V.G., Bessey P.Q. et al. //Am. Heart J. - 1996. - V. 131. - P. 308-312.

5. The usefulness of serum troponin levels in evaluating cardiac injury /Collins J.N., Cole F.J., Weireter L.J. et al. //Am. Surg. - 2001. - V. 67. - P. 821-826.

6. Role of transesophageal echocardiography in the assessment of patients with blunt chest trauma: correlation of echocardiographic findings with the electrocardiogram and creatine kinase monoclonal antibody measurements /Garcia-Fernandez M.A., Lopez-Perez J.M., Perez-Castellano N. et al. //Am. Heart. J. - 1998. - V. 135.

- P. 476-481.

7. The usefulness of transesophageal echocardiography in diagnosing cardiac contusions /Weiss R.L., Brier J.A., O'Connor W. et al. //Chest. - 1996. - V. 109. - P. 73-77.

8. Determining which patients require evaluation for blunt cardiac injury following blunt chest trauma /Nagy K.K., Krosner S.M., Roberts R.R. et al. //World J. Surg. - 2001. - V. 25. - P. 108-111.

9. Banning, A.P. Non-penetrating cardiac and aortic trauma /Banning A.P., Pillai R. //Heart. - 1997. - V. 17. - P. 226-229.

10. Omert, L. Efficacy of thoracic computerized tomography in blunt chest trauma /Omert L., Yeaney W.W., Protetch J. //Am. Surg.

- 2001. - V. 67. - P. 660-664.

11. Zinck, S.E. Radiographic and CT findings in blunt chest trauma /Zinck S.E., Primack S.L. //J. Thorac. Imaging. - 2000. - V. 15.

- P. 87-96.

12. Traumatic injuries: imaging of thoracic injuries /Gavelli G., Ca-nini R., Bertaccini P. et al. //Eur. Radiol. - 2002. - V. 12. - P. 1273-1294.

13. Blunt cardiac rupture: isolated and asymptomatic /Ball C.G., Peddle S., Way J. et al. //J. Trauma. - 2005. - V. 58(5). - P. 1075-1077.

14. Comprehensive multidetector computed tomography assessment of severe cardiac contusion in a pediatric patient: correlation with echocardiography /Ghersin E., Khoury A., Litmanovich D. et al. //J. Comput. Assist. Tomogr. - 2005. - V. 29(6). - P. 739-741.

15. Stephenson, J.D. Combination of traumatic thoracic aortic pseu-doaneurysm and myocardial contusion leading to left ventricular aneurysm /Stephenson J.D., Hulse M.A. //Pediat. Radiol. - 2005.

- V. 6. - P. 1-5.

16. Late cardiac arrhythmias after blunt chest trauma /Sakka S.G., Hu-ettemann E., Giebe W. et al. //Intens. Care Med. - 2000. - V. 26.

- P. 792-795.

17. Troponin I, troponin T, CKMB-activity and CKMB-mass as markers for the detection of myocardial contusion in patients who experienced blunt trauma /Swaanenburg J.C., Klaase J.M., De-Jongste M.J. et al. //Clin. Chem. Acta. - 1998. - V. 272. - P. 171-181.

18. Use of V4R in patients who sustain blunt chest trauma /Walsh P., Marks G., Aranguri C. et al. //J. Trauma. - 2001. - V. 51. - P. 60-63.

19. Plautz, C.U. Electrocardiographic ST-segment elevation in the trauma patient: acute myocardial infarction vs myocardial contusion /Plautz C.U., Perron A.D., Brady W.J. //Am. J. Emerg. Med.

- 2005. - V. 23(4). - P. 510-516.

20. Trauma associated with acute myocardial infarction in a multi-state hospitalized population /Ismailov R.M., Ness R.B., Weiss H.B. et al. //Int. J. Cardiol. - 2005. - V. 105(2). - P. 141-146.

21. Zajarias, A. Acute coronary occlusion and myocardial infarction secondary to blunt chest trauma from an automobile airbag deployment /Zajarias A., Thanigaraj S., Taniuchi M. //J. Invasive Cardiol. - 2006. - V. 18(1). - P. 71-73.

22. Definitive management of acute cardiac tamponade secondary to blunt trauma /Fitzgerald M., Spencer J., Johnson F. et al. //Emerg. Med. Australas. - 2005. - V. 17(5-6). - P. 494-499.

23. A rupture of both atrioventricular valves after blunt chest trauma: the usefulness of transesophageal echocardiography for a life-saving diagnosis /Petkov M.P., Napolitano C.A., Tobler H.G. et al. //Anesth. Analg. - 2005. - V. 100(5). - P. 1256-1258.

24. Chiu, W.C. Sternal fractures in blunt chest trauma: a practical algorithm for management /Chiu W.C., D'Amelio L.F., Hammond J.S. //Am. J. Emerg. Med. - 1997. - V. 15. - P. 252-255.

25. Echocardiography in sternal fracture /Wiener Y., Achildiev B., Karni T. et al. //Am. J. Emerg. Med. - 2001. - V. 19. - P. 403-405.

26. HEMS vs. Ground-BLS care in traumatic cardiac arrest /Di Ba-rtolomeo S., Sanson G., Nardi G. et al. //Prehosp. Emerg. Care.

- 2005. - V. 9(1). - P. 79-84.

27. Nitric oxide inhalation is useful in the management of right ventricular failure caused by myocardial contusion /Meaudre E., Gout-orbe P., Boret H. et al. //Acta Anaesth. Scand. - 2005. - V. 49(3).

- P. 415-417.

28. Blunt cardiac injury associated with cardiac valve insufficiency: trauma links to chronic disease? /Ismailov R.M., Weiss H.B., Ness R.B. et al. //Injury. - 2005. - V. 36(9). - P. 1022-1028.

m

ПОЛИТРАВМА