Способ замещения дефектов таранной кости в эксперименте
METHOD FOR ASTHMA BONE REPLACEMENT IN EXPERIMENT

Изобретение относится к области медицины, конкретно к травматологии и ортопедии, может быть использовано при оказании помощи больным с дефектами таранной кости различного объема.
В повседневной медицинской практике существуют различные методы лечения дефектов таранной кости: удлинение большеберцовой кости и большеберцово-пяточное артродезирование в аппарате внешней фиксации (McCoy ТН, Goldman V, Fragomen AT, Rozbruch SR (2012) Circular external fixator-assisted ankle arthrodesis following failed total ankle arthroplasty. Foot Ankle Int 33:947-955). Данный метод имеет недостатки: создание большого объемного острого дефекта и его заполнение путем сближения пяточной кости с дистальным метаэпифизом большеберцовой кости, приводит к гофрированию мягкотканных структур на данном уровне с нейрососудистым нарушением. Проксимальная остеотомия обеих костей голени не компенсирует этих нарушений.
Известен способ большеберцово-пяточного артродезирования при помощи ретроградного интрамедуллярного гвоздя с резекцией малоберцовой кости (Klos К. The use of a retrograde fixed-angle intramedullary nail for tibiocalcaneal arthrodesis after severe loss of the talus. Klos K., Drechsel Т., Gras F., Beimel C., Tiemann A., et al. Strat Traum Limb Recon, 2009. 4:95-102). Интрамедуллярный гвоздь является надежной фиксацией, однако, этот метод также приводит к укорочению конечности и прогрессированию нейрососудистых нарушений в области стопы.
Результатом предложенного способа лечения дефектов таранной кости в эксперименте является восстановление анатомических взаимоотношений в области дистального отдела голени и стопы (восстановление высоты заднего отдела стопы. Это достигается за счет анатомо-физиологического обоснования способа лечения дефектов таранной кости в эксперименте, позволяющего обеспечить условия для выполнения большеберцово-таранного и большеберцово-пяточного артродезов с сохранением анатомических взаимоотношений в области заднего отдела стопы, надежным удержанием анкилозируемых поверхностей в заданном положении.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе лечения дефектов таранной кости в эксперименте производят фиксацию голени и стопы в аппарате внешней фиксации, при этом через большеберцовую кость в средней трети проводят две перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют в базовом кольце, через пяточную кость проводят две перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют в базовом полукольце, затем на границе средней и нижней трети голени проводят две перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют в стабилизирующем кольце; кольца соединяют между собой при помощи штанг; затем выполняют передний продольный доступ к голеностопному суставу длиной 6-8 см по медиальному краю сухожилия передней большеберцовой мышцы, начиная на 4-5 см выше линии суставной щели и до 3-4 см ниже ее, затем Z-образно пересекают проксимальный удерживатель разгибателей, латерально смещают переднюю большеберцовую артерию, вену и глубокую ветвь малоберцового нерва вместе с сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев; затем подготавливают ложе, включающее тело и блок таранной кости или, при его отсутствии, заднюю суставную фасетку пяточной кости под перемещаемый трансплантат путем костной или хрящевой резекции; затем обнажают дистальный метаэпифиз большеберцовой кости, и, при помощи осциллирующей пилы, формируют костный бикортикальный трансплантат в виде усеченной пирамиды; затем выполняют медиальный доступ к большеберцовой кости длиной 3-4 см; через этот доступ выполняют коррекцию трансплантата путем остеотомии заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости; затем выполняют задний доступ вдоль ахиллова сухожилия, длиной 2,5-3 см; после создания бикортикального трансплантата через него проводят спицу, которую фиксируют в дистракционном кольце; затем производят перемещение трансплантата в подготовленное ложе и его фиксацию с предварительным восстановлением высоты заднего отдела стопы и выведением стопы в оптимальное положение.
Изобретение поясняется фиг. 1, фиг. 2, на которых приведена схема и результаты операции большеберцово-пяточного артродеза с использованием несвободного бикортикального костного аутотрансплантата из дистального метаэпифиза большеберцовой кости в аппарате внешней фиксации. На фиг. 3 показаны результаты кадаверного исследования с использованием 3 образцов, взятых из морга.
На фиг. 1 приняты следующие обозначения:
1 - большеберцовая кость;
2 - пяточная кость;
3 - малоберцовая кость;
4-несвободный бикортикальный костный аутотрансплантат из дистального метаэпифиза большеберцовой кости.
На фиг. 2 приняты следующие обозначения:
1 - большеберцовая кость;
2 - пяточная кость;
3 - малоберцовая кость;
4 - несвободный бикортикальный костный аутотрансплантат из дистального метаэпифиза большеберцовой кости;
5 - аппарат внешней фиксации;
6 - шейка таранной кости.
На фиг. 3 приняты следующие обозначения:
1 - большеберцовая кость;
2 - пяточная кость;
3 - малоберцовая кость;
4 - несвободный бикортикальный костный аутотрансплантат из дистального метаэпифиза большеберцовой кости;
5 - аппарат внешней фиксации.
Операцию выполняют следующим образом. Первым этапом выполняют фиксацию голени и стопы в аппарате внешней фиксации 5. Через большеберцовую кость 1 в средней трети проводят две перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют в базовом кольце. Через пяточную кость 2 проводят две перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют в базовом полукольце. Затем на границе средней и нижней трети голени проводят две перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют в стабилизирующем кольце. Кольца соединяются между собой при помощи штанг. Выполняют передний продольный доступ к голеностопному суставу длиной 6-8 см по медиальному краю сухожилия передней большеберцовой мышцы, начиная на 4-5 см выше линии суставной щели и до 3-4 см ниже ее, затем Z-образно пересекают проксимальный удерживатель разгибателей, латерально смещают переднюю большеберцовую артерию, вену и глубокую ветвь малоберцового нерва вместе с сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев. Подготавливают ложе (тело и блок, шейка таранной кости 6 или при его отсутствии, заднюю суставную фасетку пяточной кости 2) под перемещаемый трансплантат путем костной или хрящевой резекции. Затем обнажают дистальный метаэпифиз большеберцовой кости 1, и, при помощи осциллирующей пилы, формируют костный бикортикальный трансплантат в виде усеченной пирамиды 4. Для улучшения визуализации и безопасного опила большеберцовой кости 1 выполняют медиальный доступ длиной 3-4 см. Через этот доступ выполняется коррекция трансплантата путем остеотомии заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости 1. Затем выполняют задний доступ вдоль ахиллова сухожилия, длиной 2,5-3 см, с целью создания беспрепятственного перемещения спицы, проходящей через трансплантат 4. После создания бикортикального трансплантата 4, через него проводят спицу, которую фиксируют в дистракционном кольце. Далее производят перемещение (одномоментное или постепенное: по методике Илизарова Г.А.) трансплантата 4 в подготовленное ложе и фиксируют, с предварительным восстановлением высоты заднего отдела и выведением стопы в оптимальное положение (подошвенное сгибание 90°, наружная ротация 5°-10° первого луча относительно гребня большеберцовой кости 1, вальгусная установка 5°, таранно-большеберцовый угол 110°-120° (в данном случае учитывать угол между линиями, проведенными через середину ладьевидной кости и середину большеберцовой кости 1).
По разработанной методике выполнено кадаверное исследование с использованием 3 образцов, взятых из морга (фиг. 3). У всех образцов не отмечалось врожденной или приобретенной деформации, заболеваний голеностопного сустава. Дефект таранной кости осуществляли путем резекции блока таранной кости с формированием фрагмента шейки таранной кости 6.
Пример 1. Препарат №123. Произведена операция по этапам (описанная выше): в ходе операции выполняли передний продольный доступ к голеностопному суставу длиной 6 см по медиальному краю сухожилия передней большеберцовой мышцы, начиная на 4 см выше линии суставной щели и до 3 см ниже ее, Для улучшения визуализации и безопасного опила большеберцовой кости выполняли медиальный доступ длиной 3 см. Также выполняли задний доступ вдоль ахиллова сухожилия, длиной 2,5 см, с целью создания беспрепятственного перемещения спицы, проходящей через трансплантат.
Пример 2. Препарат №125. Произведена операция по этапам (описанная выше): в ходе операции выполняли передний продольный доступ к голеностопному суставу длиной 7 см по медиальному краю сухожилия передней большеберцовой мышцы, начиная на 5 см выше линии суставной щели и до 4 см ниже ее, Для улучшения визуализации и безопасного опила большеберцовой кости выполняли медиальный доступ длиной 4 см. Также выполняли задний доступ вдоль ахиллова сухожилия, длиной 3 см, с целью создания беспрепятственного перемещения спицы, проходящей через трансплантат.
Пример 3. Препарат №126. Произведена операция по этапам (описанная выше): в ходе операции выполняли передний продольный доступ к голеностопному суставу длиной 8 см по медиальному краю сухожилия передней большеберцовой мышцы, начиная на 4 см выше линии суставной щели и до 4 см ниже ее, Для улучшения визуализации и безопасного опила большеберцовой кости выполняли медиальный доступ длиной 4 см. Также выполняли задний доступ вдоль ахиллова сухожилия, длиной 3 см, с целью создания беспрепятственного перемещения спицы, проходящей через трансплантат.
В изученной литературе не было обнаружено описанной методики лечения пострадавших.