Сравнительная эффективность двух методов мониторирования бронхиальной астмы у детей: «Парных» кривых и классической пикфлоуметрии

Сравнительная эффективность двух методов мониторирования бронхиальной астмы у детей: «парных» кривых и классической пикфлоуметрии

Comparative efficacy of two methods for monitoring asthma in children - «paired» curves and classical peack flow meter

Титова Е.Л., Мещеряков В.В.

Кафедра детских болезней факультета последипломного образования

медицинского института ГОУВПО «Сургутский государственный университет

Ханты-Мансийского автономного округа-Югры»

Мониторинг бронхиальной проходимости и обратимости бронхиальной обструкции (метод «парных» кривых) при среднетяжёлой бронхиальной астме у детей, по сравнению с мониторингом только бронхиальной проходимости (классическая пикфлоуметрия), в периоде редукции базисной терапии способствует поддержанию контролируемого состояния и более высокого качества жизни.

Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, лечение, обратимость бронхиальной обструкции, контроль над заболеванием, качество жизни.

Monitoring of bronchial obstruction and bronchial reversibility (the method of "paired" curves) with moderate asthma in children compared to monitoring only the bronchial obstruction (classical peak flow meter) in the period of reduction of basic therapy helps to maintain a controlled state and a higher quality of life.

Keywords: bronchial asthma, children, therapy, bronchial reversibility, disease control, quality of life.

ВВЕДЕНИЕ

Базисная терапия среднетяжёлой бронхиальной астмы (БА) у детей предполагает три альтернативные схемы: 1 - назначение комбинированного препарата (ингаляционный гкюкокортико-стероид - ИГКС в низких дозах и в2-агонист длительного действия - БАДД, в одном препарате); 2 - ИГКС в средних дозах; 3 - ИГКС в низких дозах в сочетании с ан-тилейкотриеновым препаратом [1, 2]. При этом обязательным условием успешного лечения является необходимость стартовой терапии (при

первичнои постановке диагноза и после каждого обострения) комбинированным препаратом (1-я схема терапии) с последующей отменой БАДД и переводом на противовоспалительную монотерапию. Определение длительности комбинированной базисной терапии и показаний для её редукции является одной из наиболее сложных задач организации лечения БА. в настоящее время для этого используют «временной» критерий - пробную отмену БАДД с клиникофункциональной оценкой состояния пациента по данным

мониторинга бронхиальной проходимости (классическая пикфлоуметрия - ПФМ) по показателю пиковой скорости выдоха (ПСВ) осуществляют не ранее, чем через 3 месяца после достижения контролируемого состояния [1, 2, 3]. Практика показывает, что у части больных на этом фоне ухудшаются показатели ПФМ и возобновляются симптомы астмы, что требует возврата к прежней терапии. Т.е. врач использует при этом в определённой степени эмпирический подход, действуя методом проб и ошибок. Это не может не отразиться на таких важных индикаторах

эффективности базисной терапии как уровень контроля над заболеванием и качество жизни пациентов. Описанный подход не учитывает динамику обратимости бронхиальной обструкции (ОБО) -важного патогенетического и функционального критерия БА. Ранее нами показано, что использование мониторинга ОБО методом «парной» ПФМ позволяет объективизировать степень тяжести БА и показания для осуществления комбинированной базисной терапии или её редукции (отмена БАДД и перевод на противовоспалительную монотерапию) [4, 5, 6].

Таблица 1.

Сравнительная характеристика пациентов основной (п = 19) и контрольной (п = 16) групп в начале наблюдения по клинико-анамнестическим и параклиническим показателям

Показатели Основная группа (п=19) Группа контроля (п=16) Р

Клинико-анамнестические данные

Возраст на момент наблюдения: Мо(мин.-макс.) 8(6-14) 8(6-14) >0,05**

Пол(абс. / %):

- мальчики 10 / 52,6 8 / 50,0 >0,05*

- девочки 9 / 47,4 8 / 50,0 >0,05*

Возраст постановки диагноза БА: Мо (мин.-макс.) 4(2-6) 5(2-7) >0,05**

Неблагоприятная наследственность по атопии и/или БА: (абс./%) 17 / 89,5 15 / 93,8 >0,05*

Наличие сопутствующей аллергопатологии (абс./%):

- атопический дерматит 5 / 26,3 4 / 25,0 >0,05*

- аллергический ринит 4/ 21,1 4 / 25,0 >0,05*

- аллекргический риноконъюнктивит 2 / 10,5 1 / 6,25 >0,05*

- крапивница 3 / 15,8 3 / 18,8 >0,05*

Распределение по форме БА (абс./%):

- атопическая 17 / 89,5 14 / 87,5 >0,05*

- смешанная 2 / 10,5 2 / 12,5 >0,05*

Степень сенсибилизации (абс./%):

- моновалентная 2 / 10,5 2 / 12,5 >0,05*

- бивалентная 4 / 21,1 4 / 25,0 >0,05*

- поливалентная 13 / 68,4 10 / 62,5 >0,05*

Примечание: * — достоверность различий по методу углового преобразования Фишера; ** — достоверность различий по методу Манна-Уитни

Целью исследования явилась сравнительная оценка эффективности «парной» и классической ПФМ у детей со среднетяжёлой БА с точки зрения достижения контроля над заболеванием и качества жизни пациентов при осуществлении редукции комбинированной базисной терапии.

материалы и методы

ИССЛЕДОВАНИЯ

Осуществлено сплошное, когортное, проспективное, рандомизированное исследование - динамическое наблюдение в амбулаторных условиях за всеми, обратившимися к педиатру-пульмонологу медицинского центра «Зенфира Дент» г. Москвы в период с января по ноябрь 2008 г., детьми 6-14 лет со среднетяжёлой БА. Критериями включения в исследование явились: 1 - верифицированный на основании современных подходов диагноз БА средней степени тяжести [1, 2, 3]; 2 - отсутствие тяжёлой сопутствующей патологии. Критериями исключения были: 1 - невозможность правильного выполнения ребёнком форсированного выдоха по субъективным причинам для проведения ПФМ; 2 - прекращение или нерегулярное осуществления ПФМ в амбулаторных условиях по инициативе пациента. Рандомизация детей при формировании основной и контрольной групп осуществлена по принципу первой буквы фамилии: все дети с фамилиями, начинающимися с букв от «А» до «Л», включены в основную группу (п = 19), остальные - в контрольную (п = 16). Отсутствие статистически значимых различий между детьми основной и контрольной групп при включении их в исследование по основным клиническим

показателям позволило заключить об эффективности проведённой рандомизации и сопоставимости сравниваемых групп, что являлось необходимым условием для достижения поставленной цели (таблица 1). Длительность наблюдения за пациентами обеих групп составила 6 месяцев.

При включении в исследование пациентам обеих групп назначалась однотипная базисная терапия в соответствии со степенью тяжести заболевания - комбинированная терапия низкой дозой флютика-зона и сальметеролом в виде препарата Серетид (GSK,

Обязательным условием успешного лечения является необходимость стартовой терапии (при первичной постановке диагноза и после каждого обострения) комбинированным препаратом ... с последующей отменой БАДД и переводом на противовоспалительную монотерапию.

Великобритания) 2 раза в сутки. При недостаточной эффективности указанной терапии увеличивали дозу флюти-казона до среднетерапевтической. Целью подбора адекватной базисной терапии было достижение контролируемого состояния. Больные основной группы весь период наблюдения осуществляли «парную», контрольной - классическую ПФМ. При выполнении классической ПФМ анализировали динамику ПСВ и её суточной и недельной вариабельности, «парной» - в дополнение к этому осуществляли

наука/ДИаку^ИИ

Таблица 2.

Особенности базисной терапии БА у детей основной («парная» ПфМ) и контрольной (классическая ПфМ) групп

Показатели Основная группа (n=31) Группа контроля (п=26) Р*

Уд. вес детей, получавших комбинированную базисную терапию: абс. (%) 1 5(2б,з) 4(25,0) >0,05

2 19(100,0) 16(100,0) = 0,00

з 15(78,9) 1з(81,з) >0,05

Уд. вес детей, которым осуществлён переход с комбинированной на монотерапию: абс. (%) з 5(2б,з) 11(68,8) <0,05

Уд. вес детей, которым после перехода на монотерапию потребовался возврат на комбинированную терапию: абс.(%) з 1(5,26) 8(50,0) <0,05

Примечание: 1 — перед включением в исследование, 2 — после включение в исследование, 3 — через 6 месяцев наблюдения; * - статистическая значимость различий по методу углового преобразования Фишера.

мониторинг ОБО по разработанной нами методике [6]: ПСВ методом ПФМ измеряли до- и через 30 минут после ингаляции препарата Серетид, при этом на графике отображались две кривые (нижняя отражала исходные значение ПСВ, верхняя - ПСВ после ингаляции БАДД). Определение ОБО у детей основной группы проводили по формуле :ДПСВ = (ПСВпост - ПСВпре / ПСВпре) Х 100%; где: ДПСВ - показатель ОБО в %; ПСВпре - ПСВ до-, ПСВпост -ПСВ после ингаляции БАДД.

Переход на противовоспалительную монотерапию средними дозами флю-тиказона (Фликсотид, GSK, Великобритания) в группе контроля проводился согласно существующим подходам: через 3 месяца стабильно регистрируемых нормальных показателей ПФМ (ПСВ и индексы суточной и недельной вариабельности) при отсутствии каких-либо клинических симптомов БА [2, з]. в основной группе это осуществляли согласно разработанному нами и описанному ранее критерию: перевод на монотерапию флютика-зоном проводился при стойком, в течение не менее одного месяца, «сближении»

«парных» кривых (ДПСВ < 12%), соответствующих норме показателях исходной ПСВ и её вариабельности и полном клиническом благополучии, что рассматривалось нами как отсутствие потребности в постоянной бронхо-литической терапии [5, 6]. После перевода на противовоспалительную монотерапию дети обеих групп продолжали мониторинг ПСВ методом классической ПФМ. При ухудшении функциональных показателей и/или появлении клинических симптомов БА осуществляли возврат к комбинированной терапии Серетидом.

Сравнительная оценка уровня контроля над заболеванием в периоде редукции комбинированной терапии в зависимости от метода мо-ниторирования БА проводилась на основании объективных критериев контролируемости БА и балльной оценки результатов опроса пациентов и их родителей («The Childhood Asthma Test» (ACT) для детей 4-11 лет и «Asthma Control Questionnaire»

(ACQ) - для детей 11 лет и старше) [1, 2, 3]. Оценка качества жизни проводилась по данным вопросника «Pediatric Asthma Quality of

Life Questionnaire» - PAQLQ по трём парциальным («Активность», «Симптомы», «Эмоции») и одному интегральному («Общее качество жизни») показателям по 7-балльной шкале [7, 8]. Цифровые показатели уровня контроля и качества жизни представлялись в виде средних величин (Ме - медиана) и интервалов «минимальное - максимальное значения»: Ме(мин - макс). Оценка контроля над БА и качества жизни в обеих группах проводилась дважды - за трёхмесячный промежуток до включения в исследование и до его завершения.

Для математической обработки цифровых показателей использовали непараметрические методы статистики «малых групп»: Манна-Уитни и углового преобразования Фишера [9]. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05.

результаты

ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ базисной терапии (таблица 2) показал, что имела место недостаточная ориентация врачей на необходимость осуществления стартовой терапии среднетяжёлой БА комбинированными препаратами: до включения в исследование их получала лишь четверть пациентов без достоверных различий в сравниваемых группах. в основном пациенты со среднетяжёлой БА до включения в исследование получали противовоспалительную монотерапию различными ИГКС (7 человек основной группы и 6 -контрольной), кромоглика-тами (6 и 4, соответственно) и антилейкотриеновым препаратом Зингуляр (1 и 1,

соответственно). Особо следует подчеркнуть, что 9 пациентам основной и 8 контрольной групп (47,4% и 50,0%, соответственно) никогда не назначались комбинированные препараты.

Мониторинг БА методом «парных» кривых значительно реже, чем при применении классической ПФМ (таблица 2), сопровождался как отменой БАДД (в 2,6 раза), так и необходимостью возвращения к комбинированной терапии после её отмены (в 9,5 раз). Последнее обстоятельство было связано с отрица-

Отсутствие статистически значимых различий между детьми основной и контрольной групп при включении их в исследование по основным клиническим показателям позволило заключить об эффективности проведённой рандомизации и сопоставимости сравниваемых групп, что являлось необходимым условием для достижения поставленной цели.

тельной динамикой после перехода на противовоспалительную монотерапию: клиническое и функциональное (ПФМ) ухудшение состояния (1 пациент основной и 7 - контрольной группы) или только по данным ПФМ (снижение ПСВ ниже 80% от нормы и/или увеличение суточной и/или недельной вариабельности ПСВ у одного пациента группы контроля). Таким образом, применение существующих подходов к определению показаний для перевода

на противовоспалительную терапию значительно чаще сопровождалось клиникофункциональным ухудшением с необходимостью возврата на комбинированное лечение, чем использование в дополнение к мониторингу ПСВ и её вариабельности показателя ОБО. Учёт ОБО в периоде достижения контролируемого состояния позволяет дать объективное заключение о возможности редукции комбинированной терапии или необходимости её продолжения [5, 6].

Уровень контроля над БА (по данным объективного обследования и балльной

оценки результатов опроса пациентов) и качество жизни до включения в исследование в сравниваемых группах не отличались (таблица з). На фоне проводимой терапии в обеих группах достоверно возрос удельный вес пациентов, достигших контролируемого состояния, при наличии, однако, статистически значимых различий между сравниваемыми группами: в основной группе по данным вопросников АСТ и ACQ уровень контроля и удельный вес достигших контролируемого состояния пациентов были выше, чем в группе контроля. При этом в группе пациентов, контроль над БА

_____________________Таблица 3.

Сравнительная оценка уровня контроля над БА и качества жизни у детей основной («парная» ПфМ) и контрольной (классическая ПфМ) групп

Показатели Основная группа (п=19) Группа контроля(п=16) Р

Уровень контроля над БА

Контролируемое течение: абс.(%) 1 5(26,3) # 4(25,0) # >0,05*

2 18(94,7) 8(50,0) <0,01*

Частично контролируемое течение: абс.(%) 1 12(63,2) # 10(62,5) >0,05*

2 1(5,30) 7(43,8) <0,01*

Неконтролируемое течение: абс.(%) 1 2(10,5) 2(12,5) >0,05*

2 0(0,00) 1(6,20) -

Результаты АСТ-теста в баллах у детей 6-11 лет (осн. гр. п=11; гр. контр. п=8 ): Ме(мин-макс) 1 21(18-26) 22(17-27) >0,05**

2 27(24-27) ## 24(19-27) ## <0,05**

Результаты АСQ-теста в баллах у детей 6-11 лет осн. гр.: п=8; гр. контр.: п=8): Ме(мин-макс) 1 19(16-24) 19(14-25) >0,05**

2 25(20-25) ## 22(18-25) ## <0,05**

Показатели качества жизни

Шкала «Активность» 1 4(3-5) ## 4(2-5) >0,05**

2 6(5-7) 5(4-7) <0,05**

Шкала «Симптомы» 1 3(2-6) ## 3(2-6) ## >0,05**

2 7(6-7) 6(5-7) <0,05**

Шкала «Эмоции» 1 4(3-6) ## 4(2-7) ## >0,05**

2 7(6-7) 6(5-7) <0,05**

Шкала «Общее качество жизни» 1 3(2-5) ## 3(2-6) ## >0,05**

2 6(5-7) 4(3-7) <0,05**

Примечание: 1 — оценка контроля над БА за 3 месяца перед включением в исследование, 2 — через 6 месяцев наблюдения (за 3 месяца до его завершения); * - статистическая значимость различий по методу углового преобразования Фишера между основной и контрольной группами, ** - по методу Манна-Уитни; # — наличие статистической значимости различий между 1 и 2 по методу углового преобразования Фишера, ## — по методу Манна-Уитни.

у которых осуществлялся мониторингом ОБО, достигнут более высокий уровень качества жизни, в сравнении с контрольной группой, по всем четырём шкалам. Следует отметить, что улучшение качества жизни при втором наблюдении, по сравнению с первым, зарегистрировано как в основной, так и в контрольной группе (кроме показателя «активность» в контрольной группе).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование классической ПФМ не позволяет в полной мере объективно оценить достаточность комбинированной базисной терапии при среднетяжёлой БА у детей. Одной из

причин снижения уровня контроля над БА средней степени тяжести является преждевременный перевод на противовоспалительную монотерапию. Осуществление «парной» ПФМ, в сравнении с классической, позволяет сократить число случаев клинико-функционального ухудшения в периоде осуществления редукции комбинированной терапии за счёт более строгих показаний для отмены БАДД при учёте показателя ОБО. Это позволяет обеспечить поддержание контролируемого состояния и качества жизни на высоком уровне в течение всего периода осуществления базисной терапии, включая её редукцию. |

ЛИТЕРАТУРА

1. Аллергология и иммунология: клинические рекомендации для педиатров / Под ред.

A.А. Баранова, Р.М. Хаито-ва . — 2-е изд., испр. и доп. — М.: Союз педиатров России, 2010. — 248 с.

2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». (третье издание, исп. и доп.) — М.: Российское респираторное общество. 2008. —104 с.

3. GINA. Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda (MD): National Institutes of Health (National Heart, Lung and Blood Institute); 2009. — 92 p. http://www.ginasthma. org (по состоянию на 01.12.2009).

4. Мещеряков В.В., Титова Е.Л. Патент РФ № 234352. Способ диагностики степени тяжести бронхиальной астмы // Бюллетень изобретений. — 2009, №7.

5. Мещеряков В.В., Титова ЕЛ., Блохина О.П. Патент РФ № 216907. Способ лечения бронхиальной астмы // Бюллетень изобретений. — 2001, №2.

6. Мещеряков В.В., Титова Е.Л. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции в диагностике и лечении бронхиальной астмы у детей // Пульмонология. — 2009, №. — 4. — С.74-79.

7. Juniper E.F. Plow important is quality of life in pediatric asthma? // Pediatr. Pulmonol. Suppl. — 1997. — V.15. — P. 1721.

8. Баранов А.А., Альбицкий

B.Ю., Винярская И.В. Изучение качества жизни в педиатрии. — М.: Союз педиатров России, 2010. — 272 с.

9. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. — М.: МедиаСфера, 2006. — 312 с.