СПОСОБ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЦЕМЕНТНОГО СПЕЙСЕРА ДЛЯ ЭТИОТРОПНОЙ МЕСТНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
METHOD FOR MANUFACTURING A CEMENT SPACER FOR ETIOTROPIC LOCAL ANTIBACTERIAL THERAPY FOR INFECTIOUS AFFECTIONS OF BONES AND JOINTS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано в травматологии и ортопедии при инфекционных поражениях костей и суставов.
Известно, что явление элюции антибиотиков в окружающие ткани из костного цемента (КЦ), который служит материалом для изготовления спейсера, кратковременно. По данным  et al. (2014) in vitro длительность выделения ряда антибиотиков (11 наименований) из их 10% и 20% смеси с костным цементом средней вязкости в большинстве наблюдений стремительно уменьшалась на 1-4 сутки эксперимента до следовых значений и продолжала сокращаться в течение последующих 30 дней исследования [1]. Результаты Bertazzoni М. et al. (2004) показали сходную динамику высвобождения антибиотиков из спейсера. Пиковая концентрации антибиотиков в первые сутки после имплантации спейсера сменялась существенным снижением, однако оставалась постоянной от нескольких дней до нескольких месяцев. Ученые выяснили, что после удаления спейсера на втором этапе ревизионного эндопротезирования, высвобождение гентамицина находилось в пределах 0,05-0,4% от исходного количества, а ванкомицина - 0,8%-3,3% [2]. В тоже время дальнейшее повышение концентрации антибиотиков в локальном депо за счет увеличения доли препарата в спейсере ограничено развитием взаимно усиливающего токсического эффекта местной и системной антибактериальной терапии, а также нарушением полимеризации КЦ. Koo et al. (2001) описали развитие транзиторной дисфункции печени, костного мозга после имплантации спейсера, нагруженного антибиотиками и симультанным началом парентеральной антибактериальной терапии [3].
В отличии от антибиотиков клиническое применение серебра относительно безопасно. В настоящее время не обнаружено клинических, гистологических или лабораторных признаков токсического воздействия серебра при добавлении его в спейсеры из КЦ при лечении инфекционных осложнений. Alt V. et al. (2019) добавляли в спейсеры до 1% микросеребра (от 0,8 г до 1,6 г на спейсер) и не обнаружили клинических или лабораторных признаков аргирии, а спейсеры демонстрировали высокую эффективность в отношении патогенов и хорошую биосовместимость [4]. Исследования Oei J. et al. (2011) показали, что КЦ с добавлением микрочастиц серебра эффективен против широкого спектра микроорганизмов, в том числе в отношении штаммов метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA). In vitro ионы серебра выделяются из ПММА более 28 дней, в течение 48 часов ингибируют рост 99,9% бактерий, в том числе Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus [5]. Добавление наночастиц (5-50 нм) серебра в фабричный КЦ с гентамицином существенно повышает антимикробную эффективность спейсера и подавить рост Staphylococcus epidermidis, метициллин-устойчивых St. epidermidis (MRSE) и St. aureus (MRSA) [6].
Помимо высокой эффективности в отношении планктонных форм патогенных микроорганизмов, De Matteis V. et al. (2019) установили способность микрочастиц серебра противодействовать адгезии Candida albicans на поверхности стоматологических имплантатов и образованию биопленок. Антибактериальную активность демонстрировали спейсеры с добавлением до 3%-3,5% наночастиц серебра к полиметилметакрилату [7]. Gordon et al. (2010) разработали полимер серебра в качестве покрытия металлической части эндопротезов и показали in vivo, что ионы серебра медленно высвобождаются, обладая ограниченной транзиторной цитотоксичностью в отношении лейкоцитов. In vitro покрытие демонстрировало выраженную способность противостоять образованию биопленки на поверхности имплантата [8].
Одним из критически важных свойств спейсеров является их механическая прочность. Высокая прочность конструкций служит обязательным условием их длительной службы. Однако для таких видов спейсеров, как статические («блоковидные», «бусы»), которые не испытывают нагрузку, а лишь замещают дефекты кости, гораздо более важным свойством является удобство их удаления на втором этапе хирургического лечения, к примеру при остеомиелите. С этой точки зрения, чем более хрупким будет спейсер, тем проще будет его удаление. Как установили  et al. (2014), при добавлении 10%-20% антибиотика в КЦ, спейсеры сохраняют свои механические свойства. Исключение составляют случаи использования Рифампицина [1]. Hsieh P. et al. добавляли до 20% антибиотика в КЦ и указывали на отсутствие проблем в изготовлении спейсеров. В тоже время, Oei J.D. et al. (2011) показали, что добавление даже 1% наночастиц серебра уменьшает механическую прочность КЦ (испытание на изгиб при трехточечном изгибе) по сравнению с контрольными образцами [5].
Аналогами предлагаемой нами методики являются преформированные спейсеры для лечения перипротезной инфекции (Tecres, Biomed, …) [10]. Технология изготовления спейсеров фабричным способом позволяет создать высокопористую структуру имплантата и обеспечивает высвобождение антибиотика не только с его поверхности, но и из глубины тела конструкции. В тоже время преформированные спейсеры не лишены ряда недостатков. Прежде всего, необходимо отметить ограниченный выбор антибиотиков в спейсерах (Гентамицин, Ванкомицин) в то время, как все чаще регистрируются полирезистентные штаммы, которые требуют индивидуального подбора антимикробной терапии. Кроме того, достоинства промышленного производства ограничены требованиями унификации продукта. В настоящее время преформированные спейсеры доступны лишь в виде четырех размеров, что недостаточно для восполнения дефектов кости в большинстве ревизионных операций. Также к недостаткам данной методики необходимо отнести высокую стоимость указанных спейсеров, значительное число осложнений, связанных с их применением (вывихи, переломы спейсеров, перипротезные переломы) и отсутствие возможности применения спейсеров в лечении инфекционных заболеваний костей, не связанных с перипротезной инфекцией [11].
Часть недостатков преформированных спейсеров была устранена в результате применения нового способа изготовления спейсера из КЦ [12]. Введение антибиотика в состав КЦ на этапе полимеризации позволяет создать на поверхности спейсера слой, насыщенный антибиотиком, а также сделать менее сложным удаление конструкции за счет предотвращения прилипания цемента к кости. Однако данная методика имеет ряд недостатков. Предложенный способ предполагает «выкатывание» имплантата в порошке антибиотика на этапе полимеризации, что вполне подходит для конструкций цилиндрической или шаровидной формы и не годится для спейсеров, имеющих сложную геометрическую форму, соответствующую дефекту инфицированной кости. Антибиотик выделяется из КЦ более интенсивно, но по-прежнему краткое время, так как изменяется только поверхностный слой спейсера, а не его общая структура. Применение данной методики ограничено формой и размером инфекционного поражения кости, при котором не требуется восстановление биомеханической цепи. В случае сегментарного дефекта трубчатой кости или внутрисуставного дефекта, необходима дополнительная фиксация спейсера КЦ, который не только изолирует насыщенный антибиотиком поверхностный слой имплантата от раневой поверхности, но и создаст технические трудности на этапе удаления его из кости.
Другим аналогом предложенной нами методики является способ заполнения костных дефектов блоками биоситала, насыщенного Повиарголом [13]. Достоинством данного способа является возможность замещения биокерамическими материалами остеомиелитической полости любого размера и формы. Местный антибактериальный эффект достигался за счет введения в состав биоситала антисептика (Повиаргола). Однако, несмотря на доказанные антимикробные свойства Повиаргола, использование в спейсерах только нанокристаллического серебра недостаточно для разрушения биопленки [14] и воздействия на весь спектр планктонных и сессильных форм патогенов, расположенных в том числе внутри остеоцитов [5]. Кроме того, в настоящее время еще не разработаны конструкции из биоситала, позволяющие сохранить функцию пораженной конечности в то время, как артикулирующие спейсеры из полиметилметакрилата с антибиотиками, уже прошли испытание временем и заняли свое заслуженное место среди методик лечения травматолого-ортопедических инфекций. К недостаткам применения биоситала можно также отнести трудоемкий процесс насыщения биокомпозитного материала Повиарголом, который требует специального оборудования и обученного персонала.
В ряду аналогов нашей методики особого внимания заслуживает разработка комплексной эмпирической антибактериальной терапии имплантат-ассоциированных ортопедических инфекций [15]. Одновременное применение антимикробного цементного спейсера и антибактериальной терапии обеспечивает мощное локальное и системное воздействие на очаг инфекции. Эффективность методики заключается в подборе антибактериального препарата широкого спектра действия для добавления в цемент и системного введения после операции, а также дополнения системной терапии антибиотиком, действующим с ним синергидно в отношении ведущих возбудителей имплантат-ассоциированной инфекции, но относящимся к другой группе. В тоже время, несмотря на существенное расширение спектра действия, такая комплексная антибактериальная терапия не учитывает конкретного возбудителя инфекции и его чувствительность, направлена только на планктонные формы патогенов, не способна противостоять развитию микробных биопленок на самом спейсере после окончания элюции высоких доз антибиотика и может служить причиной рецидивирования инфекции. Изолированное применение фармакологических средств не позволяет раскрыть значительный потенциал физических методов воздействия на патогенные микроорганизмы, связанный с использованием серебра.
Одним из аналогичных способов уменьшения риска инфекционных осложнений в ортопедии является применение антимикробного средства для профилактики имплантат-ассоциированной инфекции [16]. Согласно методике, перед погружением в кость имплантат и ткани в области хирургического вмешательства орошают полимерной антимикробной композицией. Таким образом предупреждают развитие имплантат-ассоциированной инфекции и сохраняют антимикробную активность тканей. Недостатком данного способа является короткое время его воздействия на планктонные формы патогенов, что предотвращает только контаминацию раны. Не изучены результаты применения различных антимикробных средств, в зависимости от чувствительности патогена. Предложенная методика не способна обеспечить эрадикацию патогенных микроорганизмов, локализованных в составе биопленок, клетках или тканях больного, которые служат причиной рецидива инфекционного воспаления в случае хронической имплантат-ассоциированной инфекции.
Наиболее близким изобретением (прототипом) к нашей методике является антимикробная композиция из КЦ с гентамицином и дополнительно введенными Повиарголом, Диоксидином, Поливенилпиролидоном, предложенная для формирования спейсера [17]. In vitro композиция, позволяет увеличить время антимикробного действия спейсера до 348 дней, обеспечить антимикробный эффект в отношении устойчивых к антибиотикам микроорганизмов, а также повысить длительность отвердевания КЦ при формировании спейсера. Однако авторы используют для создания спейсера антимикробный препарат Диоксидин, у которого отсутствует лиофилизированная (порошковая) форма для парентерального применения, что ограничивает возможности его применения в широкой клинической практике. При этом авторы используют в качестве тест-штамма только S. epidermidis, обосновывая выбор патогена его свойством повышенной адгезии к полимерам. В тоже время, характеристики антимикробной композиции в отношении грамнегативной, полимикробной и полирезистентой микрофлоры, которые являются основной проблемой современной травматологии и ортопедии, остаются не ясными [18]. Кроме того, известно, что в соответствии с современными рекомендациями, в спейсере могут быть использованы различные антибиотики или их комбинации, а их выбор основан на данных о чувствительности патогенов [19]. Применение антибиотиков, не вошедших в состав предложенной композиции, может привести к изменению заявленных свойств спейсера, так как  et al. (2014) установили, что графики элюции антибиотиков из костного цемента существенно различаются [1]. Значительная длительность (348 дней) антимикробной активности антибактериальной композиции в настоящее время теряет свою актуальность. Как было установлено, оптимальным интервалом между этапами ревизионного эндопротезирования является срок 3-6 месяцев (90-180 суток), что существенно меньше достигнутых исследователями показателей [20]. К тому же, одним из направлений инфекционной ортопедии в настоящее время является сокращение периода нетрудоспособности больных за счет уменьшения длительности интервала между операциями до 14-30 суток [21]. Таким образом, практическое использование предложенной композиции связано с избыточным расходом материальных ресурсов, неоправданной сенсибилизацией пациентов антибиотиками и необоснованным риском развития резистентности патогенных микроорганизмов.
Общими недостатками, как перечисленных аналогов, так и прототипа являются:
• Использование в цементных спейсерах ограниченного перечня антибиотиков, что делает невозможным индивидуальный выбор антимикробных средств в зависимости от чувствительности патогенов у конкретного больного;
• Отсутствие методики создания цементных спейсеров с заданной продолжительностью антимикробного действия;
• Невозможность предупредить формирование микробных биопленок на поверхности спейсера;
• Высокая механическая прочность цементных спейсеров, затрудняющая их удаление на этапе реимплантации эндопротеза (ЭП).
Задача изобретения состоит в разработке способа получения спейсера для этиотропной локальной антибактериальной терапии инфекций костей и суставов, лишенного вышеперечисленных недостатков с патогенетически обоснованным выбором антибиотиков, заданной длительностью антимикробного воздействия, высокой поверхностной антибиопленочной активностью, простого при удалении на этапах оперативного лечения.
Для решения поставленной задачи, проведены несколько экспериментов. Установлено, что контрольные образцы официнального КЦ, содержащего Гентамицин (КЦ-гента), не обладали антимикробной активностью в отношении Staphylococcus aureus АТСС 43300 (MRSA). Антимикробное действие этих образцов в отношении Pseudomonas aeruginosa АТСС 27853 составило 7 суток. Контрольные образцы, содержащие Ванкомицин, проявляли антимикробную активность в течение 9 суток для штаммов S. aureus и 6 суток для грамотрицательных культур. Образцы, содержащие Ванкомицин и 2,5 масс % Повиаргола демонстрировали антимикробную активность 21 сутки в отношении MRSA, S. aureus, K. pneumoniae и 14 суток в отношении P. aeruginosa. При увеличении концентрации Повиаргола до 10 масс % регистрировали увеличение продолжительности антимикробной активности в отношении К. pneumoniae до 45 суток, S. aureus до 35 суток, P. Aeruginosa и MRSA до 34 суток: Контроль 1 - эффективность КЦ-гента; Контроль 2 - КЦ-гента + Ванкомицин; Опыт 1 - КЦ-гента + Ванкомицин + 2,5 масс % Повиаргола; Опыт 2 - КЦ-гента + Ванкомицин + 10 масс % Повиаргола (Фигура 1).
Аналогичная закономерность выявлена для образцов с добавлением Меропенема в составе КЦ с 10 масс % Повиаргола в отношении K. Pneumonia, S. aureus, MRSA, Acineto-bacter sp.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что добавление комбинации антибиотика и Повиаргола в Гентамицин-содержащий КЦ увеличивает продолжительность антимикробного действия. При этом длительность антимикробного действия находится в прямой зависимости от концентрации Повиаргола (Фигура 1).
Для подтверждения антибиопленочной активности у исследуемых образцов был выполнен эксперимент на примере композиции КЦ с Ванкомицином и Повиарголом. Биопленки тестовых штаммов на поверхности образцов формировали в течение 72 часов, затем окрашивали генцианвиолетом и измеряли оптическую плотность спиртовых экстрактов связавшегося красителя. В качестве контроля образцы инкубировали в стерильной жидкой питательной среде. В результате установлено отсутствие значимой разницы в оптической плотности экстрактов опытных и контрольных проб. Полученные данные подтверждают наличие противобиопленочного действия спейсеров, изготовленных заявленным способом.
Анализ результатов бактериологического исследования удаленных в ходе операций по реимплантации ЭП антимикробных спейсеров с добавлением только антибиотиков показал рост патогенной микрофлоры с их поверхности имплантатов в 31,2% наблюдений за 2018 г. При этом средний срок имплантации антибактериальных спейсеров составил 3,4±1,2 месяцев. Аналогичный анализ за I квартал 2020 г., когда помимо антибиотиков в состав КЦ добавляли Повиаргол, продемонстрировал уменьшение частоту получения положительного роста бактерий с поверхности цементных спейсеров до 0,8%, при аналогичном сроке установки спейсеров.
В исследовании in vitro деформационно-прочностных свойств антибактериальных спейсеров были выполнены испытания на разрыв, сжатие и изгиб КЦ с Гентамицином («КЦ-чистый»), КЦ с Гентамицином и добавлением Ванкомицина («КЦ+ВАН»), КЦ с Гентамицином и добавлением Ванкомицина и Повиаргола с долей последнего 1,6% («1,6%-ПОВИА»), КЦ с Гентамицином и добавлением Ванкомицина и Повиаргола с долей последнего 7% («7%-ПОВИА»).
В испытаниях антибактериальных спейсеров из «КЦ-чистый» и КЦ с дополнительным антибиотиком на разрыв более высокие результаты были у образцов «КЦ-чистый». Добавление в «КЦ-чистый» Ванкомицина («КЦ+ВАН»), а также комбинаций Повиаргола («1,8%-ПОВИА», «7%-ПОВИА»), приводило к ухудшению его механических характеристик при любых концентрациях Повиаргола (Фигура 2.).
Исследование на изгиб показало, что наиболее прочным был образец «КЦ+ВАН». Добавление Повиаргола к «КЦ-чистый» в количестве до 1,6% от общей массы не привело к значительным ухудшениям механических свойств полимера. Однако при дальнейшем повышении концентрации Повиаргола до 7%, деформационно-прочностные свойства материала при изгибе значительно уменьшались (Фигура 3).
Изучение деформационно-прочностных характеристик на сжатие выявило наилучшие свойства образца «КЦ+ВАН». Добавлении Повиаргола во всех исследованных концентрациях способствовали ухудшению деформационно-прочностных свойств «КЦ-чистый» на сжатие (Фигура 4).
Таким образом, в исследовании in vitro деформационно-прочностных свойств на разрыв, сжатие и изгиб антибактериальных спейсеров из КЦ-гента с дополнительными антибиотиками и Повиарголом, во всех видах испытаний было установлено, что при добавлении Повиаргола прочность антибактериальных спейсеров уменьшалась.
Технический результат состоит в обеспечении возможности индивидуального выбора местной этиотропной антибактериальной терапии, реализации необходимой длительности эффективного антимикробного воздействия спейсера, предупреждении формирования на поверхности конструкций микробных биопленок, а также исключения технических проблем при удалении имплантата на этапах хирургического лечения при сохранении минимальной прочности спейсера, достаточной для поддержания формы имплантата, заданной в ходе изготовления, что в целом позволяет уменьшить риск рецидива инфекции и повысить эффективность ортопедической помощи пациентам с инфекционными поражениями костей и суставов.
Технический результат достигается за счет введения во время операции в состав порошкообразного полимерного компонента КЦ дополнительного термостабильного, водорастворимого, активного в отношении выделенного патогена, антибиотика в количестве 10 масс %, а также порошка высокодисперсного металлического серебра (ВДМС) в количестве, необходимом для антибактериального воздействия спейсера продолжительностью до 21 суток 2,5 масс %, более 21 суток - 10 масс %, затем перемешивают стерильным шпателем до образования однородной порошковой массы, после чего добавляют жидкий мономер КЦ на основе метилметакрилата, смешивают все до получения пасты тестообразной консистенции, из которой изготавливают компоненты спейсера и помещают в инфицированный дефект кости, сустава или параоссально.
На фигурах изображено:
Фигура 1. Длительность антимикробной активности образцов КЦ в отношении типовых штаммов P. aeruginosa, K. pneumonia, S. aureus, MRSA.
Фигура 2. Деформационная кривая растяжения образцов КЦ на разрыв.
Фигура 3. Деформационная кривая растяжения образцов КЦ на изгиб.
Фигура 4. Деформационная кривая растяжения образцов КЦ при испытании на сжатие.
Способ осуществляется следующим образом. Непосредственно перед выполнением оперативного вмешательства, когда с целью обеспечения местной этиотропной антибактериальной терапии, осуществляют индивидуальный подбор дополнительного антибиотика (10 масс %, порошка, термостабильного, водорастворимого, активного в отношении патогенного микроорганизма, выделенного, изученного на этапе предоперационного микробиологического исследования) и помещают его в официнальный КЦ. Длительность эффективного антимикробного воздействия спейсера достигается за счет введения в готовую смесь порошка КЦ и упомянутого дополнительного антитибиотика, а также ВДМС, стабилизированного Поливинилпирролидоном (Повиаргола), в виде легкого порошка зеленовато-коричневого цвета, который, после завершения экзотермической фазы полимеризации, формирует равномерную пористую структуру тела спейсера, обеспечивает элюцию антибиотиков из его глубины и антибактериальную эффективность в течение запланированного срока службы спейсера, при необходимой продолжительности антимикробной активности до 21 суток в количестве 2,5 масс %, более 21 суток - 10 масс %, тщательно перемешивают стерильным шпателем до образования однородной порошковой массы, а затем добавляют жидкий мономер костного цемента на основе метилметакрилата, смешивают их до получения пасты тестообразной консистенции, из которой изготавливают компоненты спейсера и помещают в инфицированный дефект кости, сустава или параоссально. Решение задачи противодействия образованию микробных биопленок на поверхности имплантата также достигается за счет добавления Повиаргола, обеспечивающего в любых количествах присутствие наночастиц серебра (5-30 нм) в поверхностном слое КЦ, которое за счет собственного цитотоксического эффекта, предотвращает адгезию и пролиферацию патогенных микроорганизмов на поверхности спейсера. Преодоление технических проблем при удалении имплантата на последующих этапах хирургического лечения при сохранении достаточных прочностных характеристик спейсера достигается за счет синергетического эффекта от введения в состав официнального КЦ дополнительного антибиотика и Повиаргола, которые изменяют монолитную структуру изготовленного спейсера, повышают его пористость многочисленными кавернами, заполненными воздухом, антибиотиком, наночастицами серебра, что уменьшают механическую прочность изделия.
Клинический пример 1.
Пациент Б., 53 лет, находился на лечении в отделении гнойной хирургии с диагнозом глубокая инфекция области хирургического вмешательства после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Хроническая послеоперационная перипротезная инфекция. Перед выполнением операции, в результате микробиологического исследования жидкости из полости сустава, полученной в результате пункции, была обнаружена Klebsiella pneumoniae, чувствительная к Меропенему. В соответствии с протоколом исследования после выполнения радикальной хирургической обработки, тотального удаления имплантатов, выполнения гемостаза, промывания операционной раны растворами антисептиков, смены операционного белья и хирургических инструментов, на отдельном стерильном столике, изготовили антибактериальный спейсер из тщательно перемешенного стерильным шпателем до образования однородной массы порошкового компонента костного цемента, состоящего из полимера на основе полиметилметакрилата (95,78 масс %) и сульфата гентамицина (4,22 масс %), дополнительного антибиотика Меропенема 10 масс %, Повиаргола 2,5 масс %, с включением в его состав жидкого мономера костного цемента на основе метилметакрилата и имплантировали в дефект тазобедренного сустава. Пациент получил курс парентеральной и пероральной антибактериальной терапии (Меропенем 1,0 внутривенно 2 раза в сутки и Бисептол 0,96 внутривенно 2 раза в сутки - со дня операции в течение 14 дней, далее таблетки Ципрофлоксацин 0,5 внутрь 2 раза в сутки 8 недель и капсулы Рифампицин 0,3 внутрь 2 раза в сутки - в течение 8 недель). Послеоперационный период без осложнений. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 14-е сутки. Больной амбулаторно получил 2-х месячный курс антибактериальной терапии. Передвигался самостоятельно с помощью трости. Через 95 дней после санирующей операции вновь госпитализирован в НМИЦ ТО им. P.P. Вредена. Пациент был обследован, выполнено микробиологическое исследование пунктата из сустава. Симптомов инфекционного воспаления не было выявлено. После предоперационной подготовки больному выполнен второй этап ревизионного эндопротезирования. Антибактериальный спейсер был удален без технических трудностей. Имплантирован ревизионный ЭП тазобедренного сустава. Микробиологическое исследование спейсера не обнаружило микробной пленки на его поверхности. Пациент получил курс антибактериальной терапии аналогичный предыдущему. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Был достигнут стойкий положительный клинический эффект.
Клинический пример 2.
Пациентка А., 65 лет, находилась на лечении в отделении гнойной хирургии по поводу глубокая инфекция области хирургического вмешательства после тотального эндопротезирования правого коленного сустава. Хроническая гематогенная перипротезная инфекция. На предоперационной подготовки, согласно данным микробиологического исследования, в внутрисуставной жидкости обнаружен S. aureus MRSA, чувствительный к Ванкомицину. В соответствии с протоколом исследования после выполнения радикальной хирургической обработки, тотального удаления имплантатов, выполнения гемостаза, промывания операционной раны растворами антисептиков, смены операционного белья и хирургических инструментов, на отдельном стерильном столике, изготовили антибактериальный спейсер из тщательно перемешенного стерильным шпателем до образования однородной массы порошкового компонента костного цемента, состоящего из полимера на основе полиметилметакрилата (95,78 масс %) и сульфата гентамицина (4,22 масс %), дополнительного антибиотика Ванкомицина 10 масс %, Повиаргола 2,5 масс %, с включением в его состав жидкого мономера костного цемента на основе метилметакрилата и имплантировали в дефект коленного сустава. Пациентка получила курс парентеральной и пероральной антибактериальной терапии (Ванкомицин 1,0 внутривенно 2 раза в сутки и Ципрофлоксацин 0,5 внутривенно 2 раза в сутки - со дня операции в течение 10 дней, далее таблетки Левофлоксацин 0,5 внутрь 2 раза в сутки 8 недель и капсулы Рифампицин 0,3 внутрь 2 раза в сутки - в течение 8 недель). Послеоперационный период без осложнений. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 14-е сутки. Больная амбулаторно получила 1,5 месячный курс антибактериальной терапии. Передвигалась самостоятельно с помощью 2-х костылей. Через 90 дней после санирующей операции вновь госпитализирована в НМИЦ ТО им. P.P. Вредена. Пациентка была обследована, выполнено микробиологическое исследование пунктата из сустава. Симптомов инфекционного воспаления не было выявлено. После предоперационной подготовки больной выполнен второй этап ревизионного эндопротезирования. Антибактериальный спейсер был удален без технических трудностей. Имплантирован ревизионный ЭП коленного сустава. Микробиологическое исследование спейсера не обнаружило присутствия микробной пленки на его поверхности. Пациентка получил курс антибактериальной терапии аналогичный предыдущему. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. После курса реабилитации функция конечности была восстановлена.