СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ ПРИ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, ОСЛОЖНЕННОЙ ДИСКОНГРУЭНТНОСТЬЮ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ
METHOD FOR COTYLOID RECONSTRUCTION IN CASE OF HIP DYSPLASIA COMPLICATED BY JOINT SURFACE DISCONGRUENCE

Область техники
Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии. В частности изобретение относится к способам лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, а конкретно, к способам реконструкции вертлужной впадины у подростков и молодых взрослых при последствиях дистрофических поражений тазобедренного сустава в виде дисплазии вертлужной впадины и ее несоответствия размеру и форме головки.
Уровень техники
Дистрофические поражения тазобедренного сустава приводят к деформации и увеличению размера головки, уплощению и нарушению пространственного положения вертлужной впадины, что вызывает нарушение суставных соотношений и создает условия для прогрессирования артроза. Деформация суставных элементов и несоответствие размера головки объему впадины затрудняет оперативное восстановление суставных соотношений.
Известен способ реконструкции вертлужной впадины, при котором выполняют остеотомию перешейка подвздошной кости и дополнительно производят кортикотомию внутренней кортикальной пластинки в ретроацетабулярной области, дистальнее линии остеотомии, с последующим перегибом свода и ротационной транспозицией вертлужной впадины (патент 2311885 С1, опубл. 10.12.07, бюл. 34).
Известен способ реконструкции диспластичной вертлужной впадины, при котором выполняют остеотомию перешейка подвздошной кости надацетабулярной области, с последующей ротационной транспозицией вертлужной впадины, и дополнительно производят расщепление внутренней и наружной кортикальной пластинки ацетабулярного фрагмента, не доходя до Y-образного хряща, с последующим отгибанием наружной кортикальной пластинки, являющейся сводом вертлужной впадины. Образовавшиеся диастазы над сводом вертлужной впадины заполняют трансплантатами соответствующей формы и объема, с последующей фиксацией достигнутого положения спицами Киршнера (патент 2609283, опубл. 01.02.17).
Известен способ реконструкции диспластичной вертлужной впадины, при котором выполняют полное пересечение тела подвздошной кости, наклон дистального фрагмента тазовой кости кнаружи и вниз до восстановления правильной пространственной ориентации вертлужной впадины, костные фрагменты фиксируют спицами в достигнутом положении, выполняют периацетабулярную остеотомию с образованием отщепа в переднее-наружном отделе крыши вертлужной впадины, и перемещают его кнаружи и кпереди до формирования вертлужной впадины, соответствующей по форме и объему головке бедра (патент №2322204, опубл. 20.04.08).
Недостатком указанных способов является невозможность достижения оптимальных суставных соотношений в случаях, когда имеет место дисконгруэнтность суставных поверхностей, а размер головки превышает объем впадины.
Известен способ реконструкции диспластичной вертлужной впадины, предусматривающий формирование паза в передне-наружном крае впадины, в который устанавливают костные трансплантаты, обеспечивающие увеличение протяженности свода впадины и покрытие головки бедра (Staheli LT, Chew DE. Slotted acetabular augmentation in childhood and adolescence. J Pediatr Orthop 1992;12:569-80).
Известен способ реконструкции диспластичной вертлужной впадины, предусматривающий формирование в наружном отделе надацетабулярной области отщепа из наружной кортикальной пластинки, который отклоняется вниз для покрытия головки, подшивается к капсуле и дополнительно укрепляется трансплантатом из крыла подвздошной кости (Wilson JC. Surgical treatment of dysplastic acetabulum in adolescents. Clin Orthop 1974;98;P137).
Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ надвертлужной медиализирующей остеотомии, который предполагает дополнительное увеличение переднего покрытия головки посредством трансплантата, установленного в зону остеотомии (Techniques in hip arthroscopy and joint preservation surgery. 2011. Elsevier. 306-309).
Недостатком данного аналога является невозможность улучшения пространственной ориентации впадины и конгруэнтности суставных поверхностей.
Сущность технического решения
Задачей настоящего изобретения является хирургическое лечение подростков и молодых взрослых с нарушением суставных соотношений в тазобедренном суставе, сочетающимся с деформацией суставных поверхностей, позволяющее сформировать конгруэнтные суставные поверхности и обеспечивающее адекватное покрытие головки крышей вертлужной впадины.
Технический результат, заключается в улучшении условий функционирования тазобедренного сустава, путем обеспечения благоприятных геометрических взаимоотношений в тазобедренном суставе, улучшения покрытия головки бедра крышей впадины, восстановление суставных соотношений, формирование конгруэнтных суставных поверхностей.
Технический результат достигается тем, что в способе реконструкции вертлужной впадины, включающем, нарушение целостности тазовой кости, использование аппарата наружной фиксации, центрируют головку во впадине, выполняют остеотомию лонной, седалищной и подвздошной костей, осуществляют передний и наружный наклон ацетабулярного фрагмента, фиксацию его стержнями, после чего в латеральном отделе надацетабулярной зоны выше места прикрепления капсулы параллельно плоскости свода формируют паз длиной 3-4 см, в который устанавливают фрагмент кортикальной пластинки крыла подвздошной кости, обеспечивающий полное покрытие головки, фиксируют его с помощью аутотрансплантата и спиц, стабилизируют достигнутое положение аппаратом Илизарова.
Изобретение позволяет посредством изменения пространственного положения и объема вертлужной впадины восстановить суставные соотношения, улучшить конгруэнтность суставных поверхностей, что способствует замедлению прогрессирования артроза. В целом вышеописанные приемы, нарушение целостности тазовой и бедренной кости и адекватная аппаратная разгрузка сочленения в послеоперационном периоде позволяют улучшить пространственно-геометрические взаимоотношений в тазобедренном сочленении и функцию сустава. При этом применение аппарата внешней фиксации обеспечивает возможность разгрузки и ранней разработки тазобедренного сустава, позволяет активизировать пациента с первых дней после операции.
Способ поясняется чертежами, на которых изображено:
Фиг.1 - Схема расположения суставных компонентов до лечения;
Фиг. 2 - Схема расположения суставных компонентов после центрации головки бедра во впадине;
Фиг.3 - Схема расположения суставных компонентов и фрагментов тазовой кости после остеотомии таза;
Фиг. 4 - Схема расположения суставных компонентов и фрагментов тазовой кости после ацетабулопластики;
Фиг. 5 - Рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациентки до лечения;
Фиг. 6 - Рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациентки после корригирующей остеотомии бедра и закрытой центрации головки бедра во впадине;
Фиг. 7 - Рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациентки после остеотомии таза;
Фиг. 8 - Рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациентки после ацетабулопластики;
Фиг. 9 - Рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациентки через три месяца после снятия аппарата.
Осуществление способа
Преимущественно изобретение применяют при лечении подростков и молодых взрослых с последствиями дистрофических поражений тазобедренного сустава, проявляющимися в виде деформации и дисконгруэнтности суставных компонентов, способствующих нарушению суставных соотношений.
Устанавливают опоры аппарата Илизарова на подвздошную кость (Фиг. 1) и дистальный метафиз бедра. В случае исходной проксимальной дислокации головки производят ее постепенное перемещение до нижнего края впадины. Устанавливают стержневую опору на проксимальный отдел бедра. В зависимости от показаний производят межвертельную корригирующую или корригирующую укорачивающую остеотомию бедра. Центрируют головку во впадине. Осуществляют центрацию головки во впадине посредством отведения и сгибания бедра (Фиг. 2). Производят разрез типа «бикини» длиной 7-8 см. Выполняют доступ между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции. Отсекают головку прямой мышцы бедра. При наличии интерпозиции мягких тканей производят капсулотомию и открытую репозицию с последующим ушиванием капсулы. Долотом в направлении спереди назад, снаружи кнутри над передне-нижней остью выполняют поперечную остеотомию. Производят разрез 4-5 см на 1 см кнаружи от паховой складки. В качестве ориентира используют длинную приводящую мышцу. Выполняют остеотомию лонной, седалищной и подвздошной костей. В промежутке между длинной приводящей и гребешковой мышцей достигают лонную кость, производят поперечную остеотомию. В промежутке между длинной и большой приводящей мышцами достигают седалищную кость. Долотом в направлении спереди назад, снизу вверх между седалищным бугром и седалищной остью производят косо-поперечную остеотомию. Головку бедра соединяют с ацетабулярным фрагментом консольными спицами. Осуществляют передний и наружный наклон ацетабулярного фрагмента, фиксацию его стержнями. Посредством приведения и разгибания бедра осуществляют наклон впадины кпереди и кнаружи. Степень латерального наклона регламентируется величиной угла наклона опорной поверхности впадины (угол Tonnis-Bombelli), которая не должна превышать 15°. В ацетабулярный фрагмент в направлении снаружи кнутри сверху вниз вводят 2 стержня, концы, которых фиксируют к опоре на тазовой кости (Фиг 3). Консольные спицы удаляют. Выполняют контрольную рентгенографию тазобедренного сустава в передне-задней проекции. Определяют степень латерального покрытия головки крышей впадины.
В латеральном отделе надацетабулярной зоны (в наружном отделе надвертлужной области) выше места прикрепления капсулы параллельно плоскости свода формируют паз глубиной 1-1,5 см, длиной 3-4 см и шириной 0,5 см, в который устанавливают трансплантат - фрагмент кортикальной пластинки крыла подвздошной кости, обеспечивающий полное покрытие головки. Трансплантат формируют из наружной кортикальной пластинки длиной 2-2,5 см и шириной 3-3,5 см. Трансплантат устанавливают в сформированный паз. Над ним укладывают аутотрасплантат, полученный при выполнении укорачивающей остеотомии бедра. Трансплантаты фиксируют к тазовой кости спицами (Фиг. 4). Раны послойно ушивают. Стабилизируют достигнутое положение аппаратом Илизарова.
В послеоперационном периоде, между опорой аппарата внешней фиксации закрепленной на крыле подвздошной кости и опорой закреплённой на бедренной кости, производят поддерживающую дистракцию 1,0 мм в неделю для разгрузки тазобедренного сустава. Аппарат внешней фиксации демонтируют через 45-60 дней. Затем проводится курс восстановительного лечения.
Клинический пример
Пациентка, 23 лет. Диагноз: врожденный вывих левого бедра, состояние после оперативного лечения. Клинические признаки патологии: хромота, укорочение конечности, наружно-ротационная установка конечности, ограничение отведения левого бедра. На рентгенограмме (Фиг. 5) головка левого бедра увеличена в размере, имеет овальную форму, находится на уровне надвертлужной области, варусно-торсионная деформация шейки, вертлужная уменьшена в размерах, уплощена, угол наклона опорной поверхности впадины 37°, коэффициент впадина-головка 0,6, прерывистость линии Шентона 2,5 см.
Больной проведено оперативное вмешательство. Установлены опоры аппарата Илизарова на дистальный метафиз бедра и подвздошную кость. Произведено постепенное низведение головки бедра до нижнего края вертлужной впадины.
Пациентка повторно взята в операционную. В вертельную область введены 2 стержня, фиксированы в секторе дуги. По наружной поверхности тазобедренного сустава произведен разрез 4 см. Выполнена межвертельная остеотомия. Коррекция варусной и торсионной деформации. С целью декомпрессии сустава выполнено укорочение бедра на 1,5 см. Посредством отведения и сгибания бедра головка центрирована во впадине (Фиг. 6). Произведен разрез типа «бикини» длиной 7 см. Выполнен доступ между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции. Отсечена головка прямой мышцы бедра. Долотом в направлении спереди назад, снаружи кнутри над передне-нижней остью выполнена поперечная остеотомия подвздошной кости. Произведен разрез 5 см на 1 см кнаружи от паховой складки. В промежутке между длинной приводящей и гребешковой мышцей достигнута лонная кость, произведена поперечная остеотомия. В промежутке между длинной и большой приводящей мышцами достигнута седалищная кость. Долотом в направлении спереди назад, снизу вверх между седалищным бугром и седалищной остью произведена косо-поперечная остеотомия. Головка бедра соединена с ацетабулярным фрагментом пятью консольными спицами. Посредством приведения и разгибания бедра осуществлен наклон впадины кпереди и кнаружи. Угол наклона опорной поверхности уменьшился до 12°. Тазовые и бедренные опоры соединены стержнями с шарнирными устройствами. В ацетабулярный фрагмент в направлении снаружи кнутри сверху вниз введены 2 стержня, концы, которых фиксировали к опоре на тазовой кости (Фиг. 7). Консольные спицы удалены. Выполнена контрольная рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции. Степень латерального покрытия головки крышей впадины составила 52%. Расстояние между вертикальными линиями, проведенными через наружный край впадины, и наружный край головки составило 22 мм (Фиг. 7). В наружном отделе надвертлужной области выше места прикрепления капсулы с помощью сверла и долота параллельно плоскости свода впадины сформирован паз глубиной 1 см, длиной 3,5 см, шириной 0,5 см. Из наружной кортикальной пластинки сформирован трансплантат длиной 2,2 см и шириной 3,5 см. Трансплантат установлен в сформированный паз. Над ним уложен аутотрасплантат, полученный при выполнении укорачивающей остеотомии бедра. Трансплантаты фиксированы к тазовой кости спицами (Фиг. 8). Раны послойно ушиты.
В послеоперационном периоде между опорой аппарата внешней фиксации закрепленной на крыле подвздошной кости и опорой закреплённой на бедренной кости, производили поддерживающую дистракцию 1,0 мм в неделю для разгрузки тазобедренного сустава. Аппарат внешней фиксации демонтировали через 60 дней. Проведен курс восстановительного лечения.
Через 3 месяца после снятия аппарата Илизарова пациентка ходит с частичной нагрузкой на правую ногу. Амплитуда движений в левом тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости составила 70°, во фронтальной - 33°. На контрольной рентгенограмме (Фиг. 9) отмечается консолидация в зоне выполненных остеотомий, вертлужна впадина уплощена, угол наклона опорной поверхности впадины 9°, головка левого бедра центрирована во впадине, степень покрытия головки крышей впадины 98%, угол Виберга 30°, коэффициент впадина-головка 1,1.
Предлагаемый способ применяют в травматолого-ортопедическом отделении №11 клиники реконструктивной костно-суставной хирургии детей и взрослых федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.