СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
METHOD OF PREVENTION AND TREATMENT OF RETINOPATHY IN DYSMATURE INFANTS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для профилактики и лечения ретинопатии недоношенных (РН) детей. Известно, что РН относится к тяжелому витреоретинальному заболеванию глаз, развивающемуся, в основном, у глубоко недоношенных детей со сроком гестации в 29-31 недели. В настоящее время РН заняла лидирующее положение среди причин слепоты и слабовидения с детства во всем мире. Общепризнано, что в основе заболевания лежит нарушение нормального васкулогенеза сетчатки. В естественных условиях васкулогенез сетчатки начинается на 16 неделе внутриутробного развития и завершается к моменту рождения ребенка, т.е. при отсутствии света [6]. После рождения недоношенный ребенок попадает в неестественные для его состояния условия освещенности. Установлено, что недоношенные новорожденные характеризуются глубокой анатомической, биохимической и функциональной незрелостью жизненно важных систем организма и их повышенной ранимостью (повреждаемостью). Известно, что недоношенные дети имеют тяжелую соматическую патологию, прежде всего гипотрофию различной выраженности, нарушение кровоснабжения жизненно важных органов, патологию бронхолегочной системы.
Неоспорим факт, что единственным адекватным раздражителем процесса зрения является свет. В 1970-х годах было установлено повреждающее действие коротковолновой части спектра света на все структуры глаза здорового человека и прежде всего на сетчатку. Позднее было обнаружено повреждающее действие на фоторецепторы как ультрафиолетовой части спектра, так и видимых сине-фиолетовых лучей [7]. Учитывая высокую ранимость незрелых структур, включая сетчатку, неполноценность биохимических процессов, можно предположить, что нормальное завершение васкулогенеза сетчатки, как и всего зрительного анализатора, должно происходить при отсутствии повреждающего светового фактора и при наличии в организме недоношенного ребенка адекватного количества биологически активных веществ, принимающих участие в биосинтезе белка, развитии и росте индивидуальных клеток, нормальном течении репаративных процессов и предупреждении развития дистрофических процессов в организме.
В настоящее время все более популярным становится выхаживание недоношенных новорожденных в затемненных инкубаторах, т.к. имеются данные о повреждающем воздействии на глаза недоношенных детей яркого света [1]. Однако многочисленные исследования, посвященные этому вопросу, не позволили получить убедительных данных о влиянии степени освещенности на частоту и тяжесть РН [8, 10, 11]. Нерешенным остается вопрос о возможности медикаментозной профилактики возникновения и прогрессировании РН. Для этой цели широко используются различные антиоксиданты, антигипоксанты, стероидные препараты. Однако статистически достоверных данных об эффективности фармакологических препаратов не получено [9, 12]. Это относится к лазерным и хирургическим методам лечения. Неудовлетворительность результатов указанных методов лечения можно объяснить прежде всего их неадекватностью, поскольку они не влияют положительно на степень дифференциации недоразвитых фоторецепторов сетчатки, имеющихся у больных РН. Для завершения этого процесса, как можно предположить, необходимы физиологические макроэрги, строительный материал для рибонуклеиновых кислот, вещества, необходимые для нормального течения репаративных процессов и предупреждения развития дистрофических процессов.
Наше внимание в проблеме РН привлек обмен нуклеозидфосфатов, включая гуанозинтрифосфат, гуанозиндифосфат, гуанозинмонофосфат [3, 4, 5]. Указанные вещества являются мощными источниками энергии (фосфатными макроэргами). Гуаниловые нуклеотиды служат строительными блоками для РНК (рибонуклеиновых кислот) и необходимы для нормального течения репаративных процессов и предупреждения развития дистрофических процессов. Известно, что в отсутствие света в здоровых фоторецепторах поддерживается высокая концентрация циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), обеспечивающая минимальное зрение при неблагоприятной освещенности. При освещении происходит активация фосфодиэстеразы, которая в течение нескольких мс вызывает быстрое падение уровня цГМФ [3]. За прошедшие два десятилетия на многочисленных объектах было показано, что функционирование всех мембранных рецепторов зависит от гуаниловых нуклеотидов (аденозин, гуанозин, уридин, тимидин, цитидин) [2, 3]. Эти соединения являются основными структурными компонентами нуклеиновых кислот, общими для всей живой материи.
Таким образом, можно предположить, что для профилактики развития и лечения РН необходимо одновременное обеспечение недоношенного ребенка как высокоэнергетическим и пластическим биологическим материалом, так и преградой попадания света к недоразвитым фоторецепторам.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является формирование морфологически и функционально полноценной сетчатки у недоношенных детей.
Технический результат достигается за счет устранения повреждающего действия света на сетчатку и обеспечения организма недоношенного ребенка энергетическим и пластическим материалом - «фактором темноты», содержащим гуаниловые нуклеотиды и нуклеозидфосфаты, полученным из плазмы крови родителя в условиях темноты.
Способ осуществляется следующим образом.
Ребенку после рождения накладывают на оба глаза светонепроницаемую повязку и ректально на 3-4 месяца (срок, достаточный для достижения зрелости) ежедневно вводят 1,0-2,0 мл плазмы, полученной из крови родителя, находившегося в течение 30-45 минут в условиях темноты с открытыми глазами. Кровь забирают в условиях нормальной освещенности и со светонепроницаемой повязкой на глазах из локтевой вены обычным способом двумя - тремя 20,0 миллилитровыми шприцами, в каждом из которых находится 50-60 ЕД гепарина. Далее кровь центрифугируют при 1500 оборотов в минуту в течение 15 минут. Супернатант представляет собой плазму, обогащенную «фактором темноты», который распределяют в одноразовые шприцы емкостью 1,0 мл и замораживают при t=-4 ~ -7C° для хранения и ежедневного использования. Проведенный масс-спектральный анализ плазмы на установке Vision 2000 - time of flight (TOF) mass spectrometr with matrix assisted laser desorption ionization (MALDI) показал присутствие биологических веществ с характерным для гуаниловых нуклеотидов и нуклеозидфосфатов молекулярным весом - 256; 273; 294; 305 [13]. Характерно, что указанные вещества не определялись как в плазме, полученной до пребывания в темноте, так и в плазме, когда испытуемый в течение 45 минут находился в темноте с закрытыми глазами или когда, после пребывания в темноте при взятии крови, глаза испытуемого оставались открытыми. Плазму с «фактором темноты» расфасовывали в одноразовые шприцы емкостью 1,0 мл и помещали в морозильную камеру (при t=-4 ~ -7С° плазма сохраняет свои свойства в течение 6 месяцев). Перед употреблением плазму размораживали при комнатной температуре. По мере расходования плазмы приготавливались ее новые запасы по вышеуказанной технологии.
Пример 1. Мальчик И.Т. родился с весом 1000 г., сроком 29 недель. Офтальмологом осмотрен в первые сутки от рождения. Глазное дно каждого глаза - диск зрительного нерва с нечеткими границами, сосуды сетчатки в центральной зоне извиты, на периферии образуют армады, визуализируется вал, проминирующий над плоскостью сетчатки.
Установлен диагноз: оба глаза - ретинопатия недоношенных, активная фаза, 2-я-3-я стадия.
Родители от предложенной ребенку криокоагуляции и медикаментозной терапии отказались.
1) применялась затемняющая (светонепроницаемая) повязка на оба глаза в светлое время суток в течение 4 месяцев;
2) в течение 4 месяцев ректально, ежедневно, в количестве 1,0-2,0 мл ребенку вводилась родительская плазма, обогащенная «фактором темноты», приготовленная по вышеуказанной методике.
Осмотр ребенка через 4 месяца по достижении им 41 недели: исчезла активность процесса на глазном дне каждого глаза, на периферии перераспределение пигмента и несколько измененный ход сосудов.
Осмотр ребенка по достижении им 9 месяцев от рождения: констатирован удовлетворительный исход ретинопатии недоношенных (РН).
Электроретинограмма: правый глаз - 35-150-34-30;
левый глаз - 50-170-40-40,
т.е. значения близки к возрастной норме.
Внутриглазное давление: правый глаз - 20 мм рт.ст., левый глаз - 20 мм рт.ст: - данные соответствуют норме. Ультразвуковая биометрия: правый глаз=18,7 мм, левый глаз=18,7 мм, что также соответствует возрастной норме.
Диагноз: оба глаза РН 1 стадии.
Осмотр. Ребенку 3 года 9 месяцев. Констатирован исход РН каждого глаза: удовлетворительный. Острота зрения правого глаза=0,5. Острота левого глаза=0,7. Зрительно-вызванные потенциалы (ЗВП): амплитуда соответствует норме на каждом глазу; глазное дно каждого глаза - диск зрительного нерва розовый, границы его четкие; желтое пятно: рефлекс сглажен, сосудистый пучок не изменен, на периферии дистрофических очагов не выявлено.
Диагноз каждого глаза: индуцированный регресс ретинопатии недоношенных.
Пример 2. Девочка В.Т., родилась с весом 1050 г, сроком 29 недель. Осмотр окулиста в первые сутки от рождения. ОИ: диск зрительного нерва (ДЗН) бледный, границы его нечеткие, сдвиг сосудистого пучка кнаружи, сосуды сетчатки в центральной зоне извиты, на периферии образуют армады, имеется вал, проминирующий над плоскостью сетчатки. Установлен диагноз ОИ: ретинопатия недоношенных, активная фаза, 2-я стадия. Родители от предложенной ребенку криокоагуляции и медикаментозной терапии отказались, в связи с чем было предложено следующее лечение:
1) применять затемняющую (светонепроницаемую) повязку на правый глаз в светлое время суток в течение 4 месяцев,
2) в течение 4 месяцев ректально вводить ежедневно 1,0-2,0 мл родительской плазмы, обогащенной «фактором темноты», приготовленной по вышеуказанной методике. Предложенное лечение выполнено в полном объеме.
Повторный осмотр через 43 недели.
Правый глаз - исчезла активность процесса на глазном дне. ДЗН бледноватый с четкими границами, сосудистый пучок слегка сдвинут кнаружи, сосуды нормального калибра, геморрагии, экссудатов и очагов дистрофического характера не выявлено. Левый глаз - ДЗН бледный, границы его нечеткие, сдвиг сосудистого пучка кнаружи, сосуды сетчатки в центральной области извиты, по ходу которых имеются геморрагии, плазморрагии; определяются аваскулярные участки, отграниченные от васкуляризованной сетчатки валом с экстраретинальным ростом; на периферии перед валом сосуды расширены, извиты, образуют армады, определяется множество геморрагий различной величины и давности. Электрофизиологические исследования электроретинограмма (ЭРГ): правый глаз -OD- 50-130-40-35 - близко к норме; левый глаз -OS- 25-60-23-10 - выраженные патологические изменения.
Внутриглазное давление: правый глаз - 20,0 мм рт.ст.,
левый глаз - 23,0 мм рт.ст.
Ультразвуковая биометрия: правый глаз - 18,2 мм,
левый глаз - 21,0 мм.
Эхография левого глаза - пленчатое помутнение в стекловидном теле, отслойки сетчатки не выявлено.
Таким образом, на правом глазу констатирован удовлетворительный исход (регресс) ретинопатии недоношенных; на левом глазу за истекший период времени ретинопатия недоношенных прогрессировала - 3 стадия, активная фаза. Родители от предложенной ребенку на левом глазу криокоагуляции и медикаментозного лечения (дексазон, дицинон) по-прежнему отказались.
Осмотр ребенка по исполнению 4 лет.
Острота зрения правого глаза - 0,8 не коррегирует.
Острота зрения левого глаза - 0,04 не коррегирует.
Глазное дно правого глаза - ДЗН розовый, с четкими контурами, сосудистый пучок слегка сдвинут к носу, калибр артерий и вен не изменен; очагов дистрофии не выявлено. Глазное дно левого глаза - рефлекс с глазного дна резко ослаблен за счет частичного гемофтальма, глазное дно видно за густым флером, детали трудно дифференцировать. Диагноз правого глаза: индуцированный регресс ретинопатии недоношенных.
Диагноз левого глаза: ретинопатия недоношенных рубцово-геморрагическая фаза.
Таким образом, в представленных примерах отмечен благоприятный исход ретинопатии недоношенных, выразившийся в быстром регрессе ретинопатии недоношенных и исчезновении активности процесса, сохранности остроты зрения, ЭРГ и ЗВП, отсутствии или минимальных изменениях на глазном дне при условии, когда использовалась непосредственно после рождения светонепроницаемая повязка и ректально, ежедневно на срок, достаточный для достижения зрелости, вводилась родительская плазма, полученная из крови родителя, находившегося в течение 30-45 минут в условиях темноты с открытыми глазами.
Список используемой литературы
1. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Профилактика развития ретинопатии недоношенных при лечении детей, находящихся в критическом состоянии. // М., 2000. Материалы симпозиума «Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных», с.17-19.
2. Карелин А.А. Сигнальный АТФ. М., 2000.
3. Кольман Я., Рем. Наглядная биохимия. - М., 2004.
4. Страйер Л. Биохимия. - М., 1994. Т.2.
5. Страйер Л. Биохимия. - М., 1994. Т.3.
6. Хватова А.В., Катаргина Л.А. Состояние и перспективы исследований по проблеме ретинопатии недоношенных. // М., 2000. Материалы симпозиума «Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных», с.3-16.
7. Ham W.T. Ocular hazards of light sources: review of current knowledge. // J. Occupt. Med. - 1983 - v. 25 - p.101-103.
8. Kennedy K.A., Ipson M.A., Birch D.G. et al. light reduction and the electroretinogram of pretern infants. // Arch. - Dis - Chield - Fenal - Neonatal - Ed 1997 May, v. 76 (3), p.168-173.
9. Papp F., Nemeth I., Pelle Z., et al. Prospective biochemical study of the antioxidant defense capacity in retinopathy of prematurity. // Orv-Hetil, 1997 Jan 26; 138 (4): 201-205.
10. Reynolds J.D., Hardy R.J., Kennedy K.A. et al. Lack of efficacy of light reduction in preventing retinopathy of prematurity. // N - Engl - J - Med. 1998 May 28; 338 (22), p.1572-1576.
11. Robinzon J., Fielder A.R. Light and the immature visual system. // Eye. 1992, 6 (pt. 2), p.166-172.
12. Wright K., Wright S.P. Lack of association of glucocorticoid therapy and retinopathy of prematurity.
13. Патент на изобретение №2290938 «Способ получения крови с повышенным содержанием нуклеозидов и нуклеотидов». Муха А.И., Голубев Б.С.и др. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 10 января 2007 г.