Перинатальный гепатит с: комплексная оценка факторов риска

Перинатальный гепатит С: комплексная оценка факторов риска

Л.Б. Кистенева, С.Г. Чешик, Е.И. Самохвалов, А.Г. Серобян, Н.А. Малышев

НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского; Инфекционная клиническая больница №1, Москва

Perinatal hepatitis C: integrated assessment of risk factors

L.B. Kisteneva, S.G. Cheshik, E.I. Samokhvalov, A.G. Serobyan, N.A. Malyshev

D.I. Ivanovsky Research Institute of Virology, Moscow; Infectious Diseases Clinical Hospital One, Moscow

Актуальность проблемы перинатального инфицирования вирусом гепатита С обусловлена ростом распространения данной инфекции среди женщин репродуктивного возраста. Проведено клинико-лабораторное наблюдение за 238 детьми, рожденными женщинами с маркерами ТО-вирусной инфекции, с момента рождения до возраста 18 мес. Диагностика ТО-вирусной инфекции была основана на определении специфических антител к вирусу гепатита С, выявлении РНК и определении генотипа вируса. Проанализированы факторы риска, способствующие вертикальной передаче вируса гепатита С, особенности клинических проявлений перинатального инфицирования. Выявлено, что активность перинатального инфицирования зависит от наличия виремии и наркозависимости матери и не зависит от генотипа вируса гепатита С, способов родоразрешения и вида вскармливания. В большинстве случаев гепатит С у перинатально инфицированных детей протекал как первично-хронический процесс.

Ключевые слова: дети, вирус гепатита С, HC-вирусная инфекция, перинатальное инфицирование.

The urgency of the problem of perinatal hepatitis C virus infection (HCV) is due to its increased prevalence among reproductive-age women. A clinical laboratory follow-up was made in 238 infants born to women with markers of HCV infection from birth to 18 months of age. HCV infection was diagnosed, by determining HCV-specific antibodies, detecting RNA, and identifying the genotype of the virus. The risk factors contributing to the vertical transmission of HCV and the clinical manifestations of perinatal infection were analyzed. The activity of perinatal infection was ascertained to depend on the presence of maternal viremia and drug addiction and to be unaffected by the genotype of HCV, delivery procedures, and feeding options. In perinatally infected children, hepatitis C ran as a primary chronic process in most cases.

Key words: infants, hepatitis C virus, HCV infection, perinatal infection.

В настоящее время перинатальная НС-вирусная инфекция (вызываемая вирусом гепатита С), обладающая высоким хрониогенным потенциалом и приводящая к поражению печени ребенка, представляет собой чрезвычайно важную проблему практической медицины. В России частота выявления специфических антител к вирусу гепатита С колеблется от 0,3 до 0,7%, увеличивается с возрастом, достигая среди лиц старше 40 лет 2,5—4% и в группах риска возрастает до 80%. Персистенция вируса гепатита С растягивается на многие годы, а сопутствующее ей поражение печени варьирует от минимального до выраженного с нередким исходом в цирроз печени

© Коллектив авторов, 2012

Ros Vestn Perinatol Pediat 2012; 2:64-63

Адрес для корреспонденции: Кистенева Лидия Борисовна — д.м.н., в.н.с. отдела вирусных гепатитов и клинической вирусологии НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского

Чешик Святослав Георгиевич — д.м.н., проф. того же учреждения Самохвалов Евгений Иванович — к.м.н., в.н.с. лаборатории экологии вирусов того же учреждения

Серобян Авет Григорьевич — зав. акушерским отделением Инфекционной клинической больницы №1 Москвы

Малышев Николай Александрович — д.м.н., проф., главный врач той же больницы

123098 Москва, ул. Гамалеи, д. 16

[1]. Поэтому установление факта передачи вируса гепатита С новорожденному является ответственной задачей, определяющей тактику наблюдения за ребенком и отдаленный прогноз.

Размытость диагностических критериев до 90-х годов ХХ века не позволяла определить частоту перинатального инфицирования вирусом гепатита С. В настоящее время доказано, что обнаружение антител к вирусу гепатита С у новорожденного не имеет диагностического значения. Лишь выявление РНК вируса гепатита С и тождественность его генотипов у матери и ребенка может служить доказательством перинатальной трансмиссии вируса, что наблюдается у 3,5— 6% детей, рожденных женщинами с НС-вирусной инфекцией [1—6].

Окончательный диагноз НС-вирусной инфекции у детей устанавливают через 18 мес после рождения по персистенции антител к вирусу гепатита С или обнаружению РНК вируса [7]. По данным ряда авторов, передача вируса не зависит от возраста матери, генотипа вируса, способов родоразрешения и вида вскармливания ребенка [8—12]. Однако факторы риска, способствующие вертикальной передаче вируса гепатита С, заслуживают особого внимания.

Важнейшим из них является уровень виремии

у матери: при содержании РНК вируса гепатита С менее 106 копий/мл перинатальная передача маловероятна, а при 106 копий/мл и выше отмечена прямая корреляция между уровнем РНК вируса гепатита С и вероятностью перинатальной трансмиссии вируса [13, 14]. По данным О. Н. Ершовой и соавт., у детей, родившихся у женщин с наличием антител к вирусу гепатита С, но с отсутствием РНК вируса, перинатального заражения не было [2]. Сочетанная инфекция, вызванная вирусами гепатита С и иммунодефицита человека, является фактором, повышающим возможность инфицирования ребенка [2, 3, 15].

Вопрос о степени риска инфицирования плода при оперативном родоразрешении и при грудном вскармливании по-прежнему остается предметом дискуссии [9, 16, 17].

Л. Г. Горячева (2005) указывает, что критерием высокой вероятности передачи HC-вирусной инфекции является преждевременное излитие околоплодных вод у матери, а также выраженные признаки плацен-тита и определение РНК вируса в крови и плаценте [18].

В повседневной клинической практике педиатры поставлены перед необходимостью ранней диагностики перинатального инфицирования вирусом гепатита С [14, 19, 20]. Л. Г. Горячева (2005) относит к особенностям течения вирусного гепатита С у детей раннего возраста отсутствие тяжелых, фульминан-тных форм, а формирующийся гепатит С автор рассматривает как первично-хронический [18].

По данным Y. Yang и соавт. (2003), приобретенная за счет вертикальной передачи HC-вирусная инфекция крайне редко приводит к развитию состояния хронического вирусоносительства или хронического вирусного гепатита; у большинства инфицированных детей был зарегистрирован хороший исход [21].

Интерпретация серологических тестов на наличие антител к вирусу гепатита С у детей от женщин, инфицированных вирусом гепатита C, затрудняется отсутствием определенности в вопросе о том, в каком возрасте материнские антитела элиминируют из организма ребенка [22]. В большинстве случаев постепенное снижение содержания сывороточных антител к вирусу гепатита С у новорожденных происходит в течение первых 18 мес жизни [14, 23]. А позитивные результаты на антитела к данному вирусу у детей старше этого возраста ассоциированы, как правило, с позитивностью на РНК вируса гепатита С и подтверждают произошедшую вертикальную передачу инфекции [3, 24]. Однако отрицательный результат на РНК вируса не исключает передачу вируса гепатита С, так как, по данным В. Н. Мазепы (2005), это может быть обусловлено низкой вирусной нагрузкой на ранних этапах инфекции (концентрация вирусной РНК может находиться на нижней границе чувствительности тест-системы), что объясняет непостоян-

ство обнаружения РНК вируса гепатита С в первые месяцы у перинатально инфицированных детей [25]. В целом сведения о внутриутробном инфицировании плода и перинатальной передаче вируса гепатита С носят фрагментарный характер и во многом противоречивы.

Целью нашей работы была оценка риска перинатальной трансмиссии вируса гепатита С у детей, рожденных женщинами, инфицированными этим вирусом.

ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И мЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование и клиническое наблюдение пациентов мы проводили в течение 2003—2010 гг. в отделе вирусных гепатитов и клинической вирусологии НИИ вирусологии имени Д. И. Ивановского на базе Инфекционной клинической больницы № 1 г. Москвы. Под наблюдением находились 238 детей (124 мальчика, 114 девочек) в возрасте 0—24 мес, родившихся у матерей с НС-вирусной инфекцией (основная группа). Для объективной оценки состояния новорожденных была сформирована группа сравнения, в которую вошли 162 ребенка первых суток жизни от соматически здоровых женщин, не имевших инфекционных заболеваний. Диапазон показателя массы при рождении у новорожденных основной группы не отличался от такового у детей группы сравнения. На 1-й и 5-й минутах жизни после рождения состояние большинства новорожденных обеих групп оценивалось 8—10 баллами по шкале Апгар. Оценка 6—7 баллов через 5 мин после рождения была только у 9 (3,8%) детей основной группы (р>0,05). Ранний неонатальный период у детей обеих групп протекал без особенностей.

Диагностика НС-вирусной инфекции была основана на определении специфических антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови методом им-муноферментного анализа с использованием набора «ДС-ИФА-АНТИ-Н^» («Диагностические системы», Россия, Нижний Новгород), согласно инструкции фирмы производителя. РНК вируса гепатита С в сыворотке крови выявляли гуанидин-изо-тиоционат-фенол-хлороформным методом по Chomezynski и Sacchi с детекцией РНК с прайме-рами на 5'-нетранслируемый регион (5'-НТР) вируса гепатита С по М. Окато1о и соавт. [26]. Также проводили выявление РНК и определение генотипа вируса методом обратной транскриптазной полимеразной цепной реакции.

результаты и обсуждение

Всем детям основной группы в раннем неонаталь-ном периоде проводилось биохимическое обследова-

ние с выявлением маркеров НС-вирусной инфекции. Антитела к вирусу гепатита С класса IgG были выявлены у всех детей, рожденных матерями с НС-вирусной инфекцией. Это были антитела материнского происхождения, и частота их обнаружения при обследовании в возрасте 3, 6, 12 и 18 мес постепенно снижалась.

Мы проанализировали динамику элиминации антител к вирусу гепатита С у детей основной группы, в том числе у 109 детей от матерей с наличием РНК вируса гепатита С и 129 детей с отсутствием РНК вируса у матери (рис. 1). Исследование показало, что скорость элиминации антител у ребенка в определенной степени зависит от формы НС-вирусной инфекции у матери. Во всех случаях антитела к вирусу гепатита С после 12 мес жизни сохранялись только у тех детей, у которых в дальнейшем определялась РНК вируса и было подтверждено инфицирование вирусом гепатита С.

Новорож- Змее 6мес 12мес 18 мес денные жизни -РНК НСУ + — РНК НО/ -

Рис. 1. Частота обнаружения антител к вирусу гепатита С (НСУ) у детей, рожденных матерями с HC-вирусной инфекцией.

Решающим в установлении перинатального инфицирования вирусом гепатита С является детекция РНК вируса в сыворотке ребенка методом полимераз-ной цепной реакции. Но выявление специфических антител после 18-месячного возраста можно расценивать как подтверждение НС-вирусной инфекции, даже при необнаружении РНК вируса.

Результаты наших наблюдений в течение длительного времени за детьми, рожденными женщинами с маркерами НС-вирусной инфекции, показали, что перинатальная передача вируса гепатита С происходит относительно редко. Так, перинатальное инфицирование было нами установлено у 9 (3,8%) из 238 детей. Среди факторов риска, которые гипотетически могут способствовать перинатальному инфицированию, есть социальные, клинико-биохи-мические, акушерские, вирусные и прочие. Факторы риска перинатальной передачи вируса гепатита С со стороны матери и показатели перинатальной передачи инфекции ребенку нами сформулированы в соответствии с Протоколом анализа перинаталь-

ного гепатита С, представленным Отделением не-онатальной медицины больницы принца Альфреда (Сидней) [27].

Нами проанализирована зависимость риска инфицирования ребенка вирусом гепатита С от наличия РНК вируса у матери. Выявлено, что у инфицированных вирусом гепатита С и РНК-позитивных пациенток в 8 (7,3%) случаях из 109 произошло инфицирование ребенка. И только у 1 (0,8%) из 125 инфицированных, но РНК-негативных женщин произошла перинатальная передача вируса (р<0,01). Таким образом, наличие документированной виремии у матери повышает риск перинатального инфицирования вирусом гепатита С.

Корреляции титра РНК вируса гепатита С в крови перинатальной передачей вируса нам достоверно определить не удалось. Титр РНК вируса у матерей инфицированных детей в наблюдаемых случаях варьировал от 1,1«106 до 3,6«108 копий/мл. Но ни у одного ребенка, рожденного женщинами с титрами РНК вируса гепатита С от 2,2«103 до 1,0*105 копий/мл, инфицирование вирусом зафиксировано не было. Это позволяет предположить, что имеется некая минимальная концентрация вируса гепатита С в крови, ниже которой перинатальное инфицирование становится невозможным.

Нами было проведено сравнительное обследование инфицированных детей, рожденных женщинами с разными генотипами вируса гепатита С. Выявлено, что из 53 детей, рожденных матерями с генотипом 1в, внутриутробная трансмиссия произошла в 5 (9,8%) случаях, а из 51 ребенка, рожденного матерями с генотипом 3а, инфицировалось 4 (7,6%) детей (р>0,05). Таким образом, зависимости частоты перинатального инфицирования от генотипа вируса нами выявлено не было. Во всех случаях генотипы вирусов у инфицированных детей и их матерей совпадали, что являлось дополнительным бесспорным доказательством перинатального инфицирования.

Изучение влияния уровня гиперферментемии у женщин на частоту инфицирования вирусом гепатита С детей показало, что риск передачи вируса ребенку практически одинаков при повышенной и нормальной активности аланинаминовой и аспартатаминовой трансаминаз у матери (4,1 и 3,7% соответственно).

Мы проанализировали частоту перинатальной НС-вирусной инфекции у детей 47 женщин, инфицированных данным вирусом, употреблявших внутривенно психоактивные средства. Диагноз «перинатальная НС-вирусная инфекция» верифицирован у 3 детей, рожденных наркозависимыми матерями. Таким образом, частота перинатального инфицирования в этой группе пациенток составила 6,4%, что было достоверно выше, чем при передаче 6 детям вируса гепатита С при отсутствии наркозависимости у 191 (3,1%) матери.

Кесарево сечение было проведено 23 из 238 женщин с HC-вирусной инфекцией. Установлено, что в группе детей, появившихся на свет с помощью оперативного родоразрешения, лишь 1 (4,4%). ребенок был инфицирован вирусом гепатита С. А среди 215 детей, рожденных естественным путем, инфицирование произошло в 8 (3,7%) случаях (р>0,05). Таким образом, существующее мнение о том, что операция кесарева сечения способна предупредить инфицирование плода вирусом гепатита С, нам представляется неубедительным.

Ретроспективный анализ течения естественных родов у женщин, у детей которых впоследствии было диагностировано перинатальное инфицирование вирусом гепатита С, не позволил нам сделать вывод о значении преждевременного излития вод для риска перинатальной трансмиссии. По данным ультразвукового исследования, не были выявлены изменения в плаценте у пациенток с HC-вирусной инфекцией.

Частота реализации перинатальной инфекции при инфицировании вирусом гепатита С обоих родителей ребенка составила 6,3% (2 случая из 32), что достоверно выше, чем в целом по выборке (3,8%; р<0,05). Таким образом, можно полагать, что наличие HC-вирусной инфекции не только у матери, но также у отца повышает риск перинатального инфицирования. Следует отметить, что в этих семейных парах оба партнера в анамнезе злоупотребляли внутривенными психоактивными веществами, что являлось дополнительным фактором риска.

Остается дискутабельным вопрос о грудном вскармливании как возможном факторе риска перинатального заражения вирусом гепатита С. В литературе об этом встречаются противоположные суждения [7, 17, 28]. С целью определения возможной связи длительной циркуляции специфических антител к вирусу гепатита С с грудным вскармливанием нами была проанализирована динамика элиминации антител к данному вирусу у 69 детей, получавших грудное молоко матери в первые месяцы жизни (1-я группа), и у 40 детей, находившихся на искусственном вскармливании (2-я группа). В возрасте 3 мес антитела к вирусу гепатита С определялись у 96% детей 1-й группы и у 90% детей 2-й группы (рис. 2). В возрасте 6 мес различие между этими показателями было существенным — соответственно 73 и 54% (р<0,05). К первому году жизни у детей 1-й группы элиминация антител произошла в 79% наблюдений, в то время как во 2-й группе — в 92%. Обращает на себя внимание более выраженный наклон графической кривой, отражающей элиминацию антител к вирусу гепатита С у детей, находившихся на искусственном вскармливании, что свидетельствует о большей скорости их выведения из кровотока. Однако в возрасте 18 мес у всех 109 детей, принимавших участие в данном исследовании, антитела к вирусу гепатита С выявлены не были.

денные жизни -Грудное -Искусственное

Рис. 2. Частота обнаружения антител к вирусу гепатита С у детей с разными вариантами вскармливания.

Ретроспективный анализ показал, что из 9 наблюдавшихся нами детей с доказанным перинатальным инфицированием вирусом гепатита С 6 детей не получали грудное молоко; один ребенок находился на грудном вскармливании в течение 1,5 мес, еще один — 2 мес, еще один — в течение 6 мес, что также не дает определенного ответа на вопрос о зависимости HC-вирусного инфицирования и факта грудного вскармливания.

Таким образом, проведенное нами обследование детей, рожденных матерями с HC-вирусной инфекцией, позволило установить перинатальное инфицирование вирусом гепатита С у 9 (3,8%) из 238 живорожденных. Ни у одного ребенка РНК вируса не была обнаружена в раннем неонатальном периоде. РНК вируса была выявлена в возрасте 3 мес у 3 детей, в возрасте 6 мес — у 1 и в возрасте 18 мес — у 5 детей. У всех этих 9 детей к 18 мес жизни в крови сохранялись антитела к вирусу гепатита С Антитела определяли в течение всего периода наблюдения еще у одного ребенка, однако РНК вируса гепатита С в эти сроки выявлена не была.

У 2 детей перинатальная HC-вирусная инфекция протекала как острый желтушный гепатит с 4—10-кратным повышением уровня трансаминаз в возрасте 2 мес, с гипербилирубинемией, обнаружением антител к вирусу гепатита C и РНК вируса, с затяжным течением и исходом в выздоровление. У 7 из 9 детей хронический гепатит констатирован в возрасте 18 мес. В 2 случаях на фоне лечения вифе-роном произошло исчезновение РНК вируса гепатита С. Случаев выявления HC-вирусной инфекции на 2-м году жизни не было.

В 7 случаях гепатит С у перинатально инфицированных детей протекал как первично-хронический процесс, что связано с незрелостью как врожденного, так и адаптивного противовирусного иммунного ответа. Клинические проявления гепатита С у этих детей были маловыражены, характеризовались отсутствием желтухи, умеренной гепатомегалией с минимальной биохимической активностью, в редких слу-

чаях отмечен субфебрилитет и нерезко выраженные диспептические симптомы.

Сохранение антител к вирусу гепатита С в сыворотке при нормальном уровне трансаминаз у детей старше 18 мес, у которых никогда не обнаруживалась виремия, скорее всего, свидетельствует о перенесенной НС-вирусной инфекции. У одного из обследованных нами детей в течение всего периода наблюдения сохранялись антитела, хотя РНК вируса гепатита С не выявлялась.

Имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что рождение ребенка, инфицированного вирусом гепатита С, не повышает вероятность инфицирования следующего ребенка у этой женщины [29]. Наше исследование подтверждает этот тезис. Из 9 наблюдавшихся нами детей с НС-вирусной инфекцией семеро были рождены от первых родов и двое — от повторных. Таким образом, передача вируса от 124 первородящих женщин, инфицированных вирусом гепатита С, произошла в 7 (5,6%) случаях, а при повторных родах — в 2 (1,8%) из 114 случаев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инфицирование новорожденных вирусом гепатита С чаще всего является результатом вертикальной передачи вируса от матери, как правило, от матери с виремией, хотя при рассмотрении каждого конкретного случая уровень виремии не может считаться предиктором инфицирования ребенка. Присутствие РНК вируса гепатита С в сыворотке новорожденных сразу после рождения имеет высокую прогностическую и диагностическую ценность для ранней идентификации хронического гепатита С у детей. На ранних стадиях перинатально приобретенная НС-вирусная инфекция характеризуется разной степени выраженности отклонениями от нормы уровня ала-

нинаминовой трансаминазы, свидетельствующими об активном взаимодействии множества факторов защиты организма хозяина и факторов патогенности вируса. Частота хронизации инфекции является высокой, однако поражение печени, как правило, не тяжелое.

Обобщая вышеизложенное, можно заключить, что контроль наличия РНК вируса гепатита С и серологических маркеров НС-вирусной инфекции у наблюдавшихся детей, родившихся у женщин с данной инфекцией, является оптимальным способом прогнозирования реализации перинатального инфицирования. Схема скрининга детей из группы риска по перинатальной передаче вируса гепатита С должна учитывать уровень виремии матери. Дети, рожденные инфицированными, но РНК-негативными женщинами, должны быть обследованы в возрасте 3, 6, 12 и 18 мес. При нормальных показателях аланинамино-вой трансаминазы и отсутствии антител к вирусу гепатита С в возрасте 18 мес наблюдение прекращается.

У детей, рожденных женщинами, в сыворотке крови которых присутствует РНК вируса гепатита С, в возрасте 3 мес следует проверить уровень ала-нинаминовой трансаминазы и наличие РНК вируса. Обнаружение РНК вируса позволяет считать ребенка инфицированным, если при повторном анализе в течение года подтверждается виремия и определяется тождество генотипов вируса гепатита С у матери и ребенка. В случае отсутствия РНК вируса и при повышенном уровне трансаминазы может быть рекомендовано проведение повторных анализов на наличие РНК вируса гепатита С в возрасте 6 и 12 мес и на присутствие антител к данному вирусу в возрасте 18 мес.

Таким образом, наблюдение за состоянием здоровья ребенка от матери, инфицированной вирусом гепатита С, с постнатального периода и далее до 18 мес жизни позволит выявить инфицированных детей и определить тактику их ведения и лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шахгильдян И.В., Ершова О.Н, Кузин С.Н. и др. Современная эидемиологическая характеристика гепатита С в Российской Федерации и пути совершенствования профилактики этой инфекции. Российская научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты — эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика», 7-я: Тезисы. М 2007; 168—171.

2. Ершова Е.Н, Коленова Т.В., Шахгильдян И.В. и др. Характеристика активности естественных путей передачи вируса гепатита С. Российская научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты — эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика», 7-я: Тезисы. М 2007; 103—104.

3. Ершова О.Н. Современные проявления эпидемического процесса гепатита С, активность естественных путей передачи и совершенствование профилактики этой инфекции: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2006; 47.

4. England К, Thorne C, Newell M.L. et al. Vertically acquired pediatric coinfection with HIV and hepatitis C virus. Lancet Infect Dis 2006; 6: 2: 83—90.

5. Su G.L. Hepatitis C in pregnancy. Curr Gastroenterol Rep 2005; 7: 1: 45—49.

6. BernardP.H. Hepatitis B and C virological tests: interpretation and practical results in women. Gynecol Obstet Fertil 2005; 33: 6: 423—428.

7. Syriopoulou V., Nikolopoulou G, Daikos G.L. et al. Mother to

child transmission of hepatitis C virus: rate of infection and risk factors. Scand J Infect Dis 2005; 37: 5: 350—353.

8. Munoz-Almagro C., Juncosa T, Fortuny C. et al. Prevalence of hepatitis C virus in pregnant women and vertical transmission. Med Clin (Barc) 2002; 118: 12: 452—454.

9. Гурская Т.Ю. Беременность и хронический HCV-гепа-тит: вопросы патогенеза, клиники, диагностики, состояния фетоплацентарной системы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2006; 48.

10. Игнатова Т.М. Хронический гепатит и беременность. Клин гепатол 2008; 1: 3—9.

11. Indolfi G, Azzari C, Moriondo M. et al. Alanine transaminase levels in the year before pregnancy predict the risk of hepatitis C virus vertical transmission. J Med Virol 2006; 78: 7: 911—914.

12. McIntyre P.G., McGuire K. et al. Caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to infant hepatitis C virus transmission. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4: CD005546.

13. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. М: Гэотар-Мед 1999; 717.

14. Московская И.А. Болезни печени у детей. М 2007; 532.

15. Крылова Т.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика сочетания ВИЧ-инфекции с гепатитом С у беременных женщин и активность перинатальной передачи возбудителей этих инфекций: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2008; 31.

16. Шахгильдян И.В, Михайлов М.И, Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты. М 2003; 196—203.

17. Pembrey L, Newell M.L., Tovo P.A. The management of HCV infected pregnant women and their children. European pediatric HCV network. J Hepatol 2005; 43: 3: 515—525.

18. Горячева Л.Г. HB- и HC- вирусные инфекции у детей, инфицированных в раннем возрасте: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2005; 46.

19. Fiore S, Newell M.L, Pembrey L. et al. Mother-to-child HCV

transmission. Lancet 2001; 357: 9250: 141—142.

20. Zygmunt M.Hepatitis and pregnancy a short review. Z Geburtshilfe Neonatol 2003; 207: 4: 153—156.

21. Yang Y.Q., Sun D.G, Liu C.Y. et al. Ten years outcome observation of infants with hepatitis C virus mother to infant transmission. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi 2003; 11: 9: 559—560.

22. Dunn D.T., Gibb D.M., Healy M. et al. Timing and interpretation of tests for diagnosing perinatally acquired hepatitis C virus infection. Pediat Infect Dis J 2001; 20: 7: 715—716.

23. Steininger C, Kundi M, Jatzko G. et al. Increased risk of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus by intrapartum infantile exposure to maternal blood. J Infect Dis 2003; 187: 3: 345—351.

24. Polatti F., Viazzo F, Colleoni R. et al. Vertical transmission of hepatitis C virus and follow-up of newborns from infected mothers. Minerva Ginecol 2000; 52: 3: 59.

25. Мазепа В.Н., Бруснигина Н.Ф, Черневская О.М. и др. ПЦР-диагностика вирусного гепатита С у беременных и детей. Всероссийская конференции «Вирусные гепатиты — проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики», 6-я: Тезисы докладов. М 2005; 190—192.

26. Okamoto M, Nagata T, Muracami J. et al. Prospective reevaluation of risk factors in mother-to-child transmission of hepatitis C virus: high virus load, vaginal delivery, and negative anti-NS4antibody. J Infect Dis 2000; 182: 5: 1511—1514.

27. Department of Neonatal Mediine — Hepatitis C RPA Newborn Care Protocol Book Royal Prince Alfred Hospital. Sydney 2003; 164—172.

28. Foster G.R., Tudor-Williams G, White J. et al. Effects of mode of delivery and infant feeding on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis C virus. BJOG 2003; 110: 1: 91.

29. Zuccotti G.V, Salvini F., Farina F. et al. Longitudinal long-term follow-up study of children with vertically acquired hepatitis C virus infection. J Int Med Res 2006; 34: 2: 215—222.

Поступила 23.09.11