Способ определения степени заживления грудины при ее фиксации после кардиохирургических операций с полной срединной стернотомией
METHOD FOR DETERMINING THE DEGREE OF BREAST HEALING AT ITS FIXATION AFTER CARDIAC-SURGICAL OPERATIONS WITH FULL MEDIUM STERNOTOMY

Изобретение относится к области сердечно-сосудистой хирургии и рентгеновской диагностике, в частности к способу оценки состояния хирургических костных швов и сопоставления краев грудины у пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство через срединную стернотомию. Может быть использовано в специализированных отделениях сердечно-сосудистой хирургии, отделениях компьютерной томографии (КТ) и поликлиниках по месту наблюдения пациентов в послеоперационном периоде.
В настоящее время большинство кардиохирургических операций производят посредством срединного стернотомного доступа. Несмотря на успехи современной хирургической техники, остается актуальной проблема послеоперационных осложнений и вопросы оптимальной тактики лечения при плохой консолидации грудины. Так как грудину сшивают несколькими скрепляющими швами (6-7), в связи с возможным ослаблением или прорезыванием одного или нескольких из них (сильный кашель, воспаление послеоперационной раны) заживление краев может происходить неравномерно по длине грудины. Самые частые осложнения после стернотомии - это стернальная дегисценция (асептическая несостоятельность швов грудины), инфекционные осложнения (поверхностная раневая инфекция, медиастинит, остеомиелит грудины), незаращение и/или смещение костных краев грудины. В зависимости от степени заживления грудины у пациентов отмечается сильный болевой синдром, нарушается степень их физической и эмоциональной активности, а значит и их качество жизни. Это приводит к необходимости в объективной оценке степени сращения грудины для своевременной профилактики и лечения возможных осложнений после кардиохирургических операций.
Наиболее полную информацию о состоянии заживления костной ткани грудины в настоящее время дает КТ.
Для оценки заживления грудины после полной продольной стернотомии наиболее практичной и объективной сейчас является методика с 6-бальной шкалой. Измерение показателей заживления производят по данным КТ в костном режиме в 3-х точках грудины - в рукоятке, верхней и нижней половинах тела грудины. При этом определяют степень сращения грудины по следующим критериям (0 балов - диастаз грудины, 1 балл - частичное заживление, 2 балла - полное заживление). По полученным данным вычисляют общий балл заживления по всей грудине, суммируя полученные значения по трем точкам. При этом полное сращение составляет 6 баллов, а диастаз грудины на всем протяжении - 0 баллов (Sternal healing after coronary artery bypass grafting using bilateral internal thoracic arteries: assessment by computed tomography scan. Shin YC, Kim SH, Kim DJ, Kim DJ, Kim JS, Lim C, Park KH. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2015 Feb; 48(1):33-9).
Недостатками данного метода является сравнительно невысокая точность определения заживления грудины. Как нами установлено, более точными являются измерения с введением дополнительной точки определения заживления на рукоятке грудины. Лучшими по объективности являются точки (области), которые соответствуют стандартным местам наложения скрепляющих швов, несущих основную нагрузку. Это два шва, которые накладывают на рукоятку грудины, и швы во 2-м и 4-м межреберьях, скрепляющие тело грудины. По нашим наблюдениям, диастаз в области рукоятки грудины часто имеет клиновидную форму с расширением в верхней ее части, что связано с более частым прорезыванием верхнего из двух скрепляющих рукоятку грудины швов, несущим  нагрузку. Поэтому оценивать сращение рукоятки грудины по одной точке недостаточно.
Также имеется нечеткость критериев для адекватного расчета степени сращения, т.е. пункт 0 не учитывает размера диастаза грудины, что важно для дальнейшей тактики лечения: по нашим данным, диастаз грудины более 3 мм на большем ее протяжении не может в будущем привести к сращению (рис. 1а), и соответственно диастаз грудины менее 3 мм с большой вероятностью приводит к сращению. Таким образом, полученные результаты по данному способу недостаточны и не дают руководства к действию: прогноз заживления, дальнейшая тактика лечения.
Задачей предлагаемого нами способа определения степени заживления грудины при ее фиксации после кардиохирургических операций с полной срединной стернотомией является повышение точности оценки степени сращения грудины на всем протяжении, позволяющей выработать необходимую тактику лечения (срочная повторная операция или консервативное лечение, допускающее в дальнейшем самостоятельное сращение грудины).
1
2
1
2
При предложенном способе определения степени заживления грудины при ее фиксации после кардиохирургических операций с полной срединной стернотомией в послеоперационном периоде проводят КТ в костном режиме и оценку данных в точках (областях), соответствующих наложению швов, соединяющих края грудины и несущих основную нагрузку: верхний край рукоятки грудины (рис. 1, M), нижний край рукоятки грудины (рис. 1, M), верхняя часть тела грудины на уровне 2-го межреберья (рис. 1, C), нижняя часть тела грудины на уровне 4-го межреберья (рис. 1, C), по следующим баллам-критериям: 1 - диастаз между фрагментами грудины не превышает 3 мм или отсутствует без признаков сращения (рис. 1b), 2 - диастаза между фрагментами грудины нет, имеются рентген-признаки формирующейся костной мозоли - облаковидные, нитевидные тени (рис. 1c), 3 - полная консолидация (рис. 1d). Далее суммируются баллы, образуя в итоге цифровое выражение степени заживления грудины от балла 1 в одной из представленных точек - диастаз грудины до 3 мм с отсутствием сращения, максимум - 12 - полная консолидация грудины на всем протяжении.
Предложенный способ определения степени заживления грудины при ее фиксации после кардиохирургических операций с полной срединной стернотомией и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Предложенный способ определения степени заживления грудины при ее фиксации после кардиохирургических операций с полной срединной стернотомией отличается от существующей 6-балльной шкалы для оценки заживления грудины проведением расчетов данных КТ в костном режиме по аксиальным срезам в 4-х определяющих точках (областях) грудины вместо 3 точек по 12-балльной системе. Шкала заживления содержит более конкретные характеристики по данным КТ и абсолютные цифры оценки (величина диастаза грудины).
Предложенный способ определения степени заживления грудины при ее фиксации после кардиохирургических операций с полной срединной стернотомией позволяет оценивать консолидацию грудины на всем протяжении в течение послеоперационного периода. Полученные данные по величине диастаза грудины являются определяющими в тактике лечения (консервативное или хирургическое).
Нижепредставленный клинический пример иллюстрирует применение предложенного способа определения степени заживления грудины при ее фиксации после кардиохирургических операций с полной срединной стернотомией.
Больной Я., 57 лет.
Диагноз:
Неревматическая аортальная недостаточность 3 степени. Аневризма корня аорты, восходящей аорты.
Из анамнеза:
Считает себя больным с конца июля - начала августа 2015 года, когда при выполнений ЭХО-КГ было обнаружено расширение корня и восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью, увеличение левых отделов сердца, КДР/КСР 58/38 мм, ФИ - 64%, локальная сократимость не нарушена, диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы - 55 мм, восходящей - 49 мм, дуги - 37 мм, нисходящей - 26 мм. ФКАК 26 мм. Аортальная недостаточность 2-3 степени. ФКМК 28 мм. Митральная недостаточность 1 степени.
27.10.2015 г. больному выполнена операция: протезирование восходящего отдела аорты с имплантацией собственного аортального клапана в сосудистый протез аорты "Vascutek Gelweave Valsalva" 32 мм по методике Tirone David 4, экзопротезирование дистального анастомоза и проксимального отдела дуги аорты. Стернорафия выполнена с использованием пластиковых фиксаторов типа «хомут». Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан на 9 сутки после с первичным заживлением послеоперационного шва без признаков воспаления.
С целью оценки консолидации грудины применен способ расчета степени заживления грудины при ее фиксации после кардиохирургических операций со срединной стернотомией по предложенному способу расчета степени заживления грудины при ее фиксации после кардиохирургических операций с полной срединной стернотомией.
1
1
2
1
2
1
2
2
1
КТ-контроль производили по следующей схеме: через 7 дней, 3, 6, 12 месяцев после операции с фиксацией данных по степени сращения грудины. Через 7 дней после операции в точке M отмечался диастаз (3 мм), в остальных 3-х контрольных точках грудины не было диастаза без признаков сращения, суммарное значение 4 балла. Через 3 месяца после операции динамики в точках M и M не отмечалось, в точках C и C сращение соответствовало 2 баллам (диастаза между фрагментами грудины нет, имелись рентген-признаки формирующейся костной мозоли, облаковидные, нитевидные тени), суммарное значение 6 баллов. Через 6 месяцев после операции всем 4-м точкам присвоено по 2 балла, суммарно - 8. Через 12 месяцев после операции точкам M, M и C присвоено по 3 балла (полная консолидация), точке C - 2 балла (диастаза между фрагментами грудины нет, имеются рентген-признаки формирующейся костной мозоли, облаковидные, нитевидные тени), суммарное значение оказалось 11 баллов.
Пациент не предъявлял активных жалоб на обследовании через 3, 6, 12 месяцев после операции, был активен, трудоспособность полностью восстановилась к 12 месяцам после операции.
1
Таким образом, на фоне репаративного остеогенеза происходило неравномерное заживление костных фрагментов грудины при неполной состоятельности фиксирующих швов грудины (верхний шов грудины в точке M был ослаблен) и с наличием диастаза 3 мм, но в дальнейшем при состоятельности остальных швов отмечали хорошую консолидацию, что соответствовало возрастанию суммарного значения степени заживления грудины с 4 до 11 баллов. Данная динамика соответствует нормальному течению заживления грудины после операции со срединной стернотомией.