Качество жизни после сфинктеросохраняющих резекций прямой кишки

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОСЛЕ

СФИНКТЕРОСОХРАНЯЮЩИХ РЕЗЕКЦИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

Андреев А.В., Чеканов М.Н., Гатилов А.В. УДК 616.351-006.04-089.87

Новосибирский государственный медицинский университет

Резюме

Проведено ретроспективное многоцентровое когортное исследование качества жизни 117 пациентов, перенесших колостомирующие и сфинктеросохраняющие радикальные резецирующие операции на прямой кишке с разными способами и уровнями формирования анастомозов. По данным опросников SF-36 и FIQL, функциональные результаты передних резекций - оптимальны, низких передних резекций - умеренно снижены, но не выходят за границы социально приемлемых; качество жизни после сфинктеросохраняющих резекций с трансанальным этапом мобилизации прямой кишки (брюшно-анальная, интерсфинктерная) значимо не отличается от результатов стомирования, являющегося самым низким.

Ключевые слова: качество жизни, колостома, резекция прямой кишки, каловое недержание.

QUALITY OF LIFE AFTER SPHINCTER-SAVING RECTAL RESECTIONS

Andreev A.V., Chekanov M.N., Gatilov A.V.

A retrospective multicenter cohort study was performed to evaluate the quality of life (QoL) of 117 patients who underwent rectal resections of different methods and anastomosis levels, or permanent colostomy. According to the SF-36 and FIQL questionnaires, the QoL results of anterior resections are optimal. However, results of low anterior resections are moderately reduced, but at socially acceptable levels. Quality of life after sphincter-saving low rectal resections with transanal mobilization (abdomino-peranal resection, intersphincteric resection) is not significantly different from the results reported by colostomy patients, who have the lowest results.

Keywords: quality of life, colostomy, rectal resection, faecal incontinence.

Проведено ретроспективное многоцентровое когортное исследование качества жизни пациентов после радикальных ректальных резекций, выполненных в шести крупных профильных клиниках города Новосибирска: областной клинической больнице, областном онкологическом диспансере, городских клинических больницах № 11 и № 25, Дорожной клинической больнице, стационаре Сибирского Окружного Медицинского Центра Росздрава1. План исследования предполагал сопоставление результатов сфинктеросохраняющих резекций и радикальных колостомирующих вмешательств, а также сравнение результатов сфинктеросохранящих вмешательств между собой, в зависимости от высоты и способа формирования анастомоза. Основной метод получения информации - анкетный опрос. Изучению подлежало функциональное состояние пациентов, перенесших радикальные резекционные вмешательства не ранее, чем за 12 месяцев до исследования. Годичный интервал обусловлен сроком, требующимся для функциональной стабилизации [21]. Глубина поиска составила 5 лет. Необходимым условием было информированное согласие пациента и личное участие в анкетировании. Изначально планировалось, что все пациенты, вне зависимости от клиники, где была выполнена операция, будут разделены на 4 группы. А именно, перенесшие: 1) переднюю резекцию прямой кишки (уровень формирования анастомоза выше 7 см от анокутанной линии) - «ПР»;

1 Авторы выражают признательность руководителям и сотрудникам указанных клиник за содействие проведению исследований.

2) низкую переднюю резекцию (уровень формирования анастомоза ниже 7 см от анокутанной линии) - «НПР»;

3) сверхнизкую резекцию прямой кишки с трансанальным этапом мобилизации (уровень формирования анастомоза в непосредственной близости от зубчатой линии) — «СНРТЭ»;

4) колостомирующие радикальные операции - «Стома».

Все анастомозы были выполнены по типу «конец-в-конец».

Критерии исключения:

1) наличие признаков прогрессирования или рецидива основного заболевания;

2) проведение реконструктивной операции до начала исследования;

3) неполное заполнение анкетных опросных листов;

4) тяжелые формы сопутствующих заболеваний.

На первом этапе изучались истории болезни пациентов, перенесших резекционные вмешательства на прямой кишке, из них отобраны 388, соответствующих критериям включения и не имеющих признаков исключения. Этим пациентам направлены анкеты с разъяснением цели исследования и просьбой участвовать в нём. Получено 188 ответов (48,5%). Такая доля ответов, в сравнении с количеством направленных анкет, вполне сопоставима с данными европейских исследований, где она составляет 59% непосредственно после выписки пациента и 36% - при опросе спустя 2 года [15]. 117 (30,1%) соответствовали всем критериям, эти респонденты, при необходимости уточнения полученной информации, дополнительно интервьюировались по телефону. По виду вмешательства пациенты распределились так:

Табл. 1. Характеристика пациентов и распределение по группам

ПР НПР СНРТЭ Стома Всего

Возраст (годы) 65,5±1,66 61,3±2,36 63,3±1,6 66,2±1,41 64,2±0,88

Количество 24

мужчины 8

женщины 16

Срок от операции (годы) 2,95±0,34 2,85±0,27 2,93±0,3 2,87±0,19 2,9±0,13

Стадии рака по FIGO

I стадия 5

II стадия 9

III стадия 6

1. «ПР» - 24 (20,5%),

2. «НПР» - 27 (23,1%),

3. «СНРТЭ» - 27 (23,1%),

4. «Стома» - 39 (33,3%).

Паспортные и часть клинических данных, таких, как диагноз, стадия заболевания, локализация патологического очага, дата и вид выполненного оперативного вмешательства, были получены при рассмотрении архивов историй болезней. Анамнестические данные, а также информация, касающаяся качества жизни, получены путем письменного опроса пациентов.

Использовали специальный опросник Fecal Incontinence Quality of Life Scale для определения качества жизни при фекальной инконтиненции, применявшийся ранее и у стомированных пациентов [11, 13, 19]. Сведений о сопоставимых специальных опросниках для оценки качества жизни при аноректальных дисфункциях в доступной литературе нами и другими исследователями [1] найдено не было, но встречались сообщения о применении для этой цели общих опросников. В качестве такового был избран широко известный «MOS 36-item Short-Form Health Survey» (SF-36) [2, 25]. Проприетарные исследовательские продукты использовались после получения разрешения правообладателей. Кроме того, степень недержания кала у пациентов с сохраненным естественным его пассажем измерялась по Wexner score («Cleveland Clinic Continence Score questionnaire») [17].

Для выявления значимых различий между группами использовался однофакторый дисперсионный анализ ANOVA. Взаимное влияние оценено корреляцией Пирсона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принят равным 0,05. Характеристики выборок представлены в виде средних величин и их ошибок. Расчеты осуществлялись программами статистической обработки данных SPSS 11.5 и Statistica 6.0, а также MS Excel из пакета MS Office 2003.

Результаты

Из обследованных 117 человек: мужчин - 44, женщин - 73. Возраст от 33 до 81 года (табл. 1). Достоверных возрастных и гендерных различий, а также значимых различий в сроках от момента операции и стадиях заболевания

между сформированными четырьмя группами не выявлено. Наличие или отсутствие у пациентов в обследуемой группе сопутствующих заболеваний также не оказало значимого влияния на показатели качества жизни.

107 (91,5%) пациентов оперированы по поводу рака, остальные 10 (8,5%) - по поводу доброкачественных заболеваний (ворсинчатая опухоль прямой кишки - 9, болезнь Крона - 1). Локализация патологии указана в таблице 2.

Из 117 оперативных вмешательств у опрошенных пациентов (n=117) выполнено: 24 (20,6%) передние резекции, низкие - у 27 (23,1%), брюшно-анальные резекции - у 20 (17,1%), интерсфинктерные - у 7 (5,9%), брюшно-промежностные экстирпации - у 22 (18,8%), операция Гартмана - у 17 (14,5%). Таким образом, сфинктеросох-раняющие вмешательства составили 67%. Результаты обработки исходных данных, распределенных по шкалам использованных опросников и типам оперативных вмешательств, приведены в таблицах 3, 4 и на рис. 1.

Результаты SF-36 выражены в виде «norm-based», иными словами, представлены по отношению к показателям здоровой популяции, средние значения которых обозначены как 50 баллов со стандартным отклонением 10. Ввиду отсутствия российских данных, использованы нормы американского населения от 1998 года, являющиеся актуальными до настоящего времени2. Это дает возможность, помимо межгруппового сопоставления, получить представление об изменении качества жизни относительно общей популяции. Несомненно, так мог-

Табл. 2. Локализация опухоли по отделам прямой кишки

Локализация Число пациентов

Ректосигмоидный отдел 7

Верхнеампулярный отдел 24

Среднеампулярный отдел 38

Нижнеампулярный отдел 47

Анальный канал 1

Всего 107

2 Использованы данные, опубликованные на сайте правообладателя SF-36: www.qualitymetric.com

Табл. 3. Показатели качества жизни по шкале SF-36

ПР НПР СНРТЭ Стома

Физическое функционирование рт) 45,0±2,18 40,27±1,94 42,42±2,82 34,66±1,86

Ролевое функционирование (физическое) 54,17±8,6 32,41±7,53 34,5±2,21 31,07±1,24

Интенсивность боли 48,8±2,13 44,02±1,9 46,74±2,63 39,99±1,58

Общее состояние здоровья 38,1±1,8 39,82±1,74 38,23±1,8 32,03±1,32

Жизненная активность (VI) 51,23±1,48 48,15±2,03 44,62±2,04 42,03±1,11

Социальное функционирование 45,36±1,92 40,65±1,87 34,04±2,82 36,0±1,77

Ролевое функционирование (эмоциональное) 40,84±2,6 33,49±2,51 31,82±2,36 27,7±1,44

Психическое здоровье (1М) 42,46±2,61 40,58±2,43 38,4±2,18 33,16±1,2

Физический компонент здоровья ^Ш) 45,44±2,02 40,86±1,91 43,62±2,02 37,34±1,37

Психологический компонент здоровья (^ЮТ) 43,71±2,18 39,98±2,41 34,91±1,97 33,66±1,2

p<0,01

p<0,05

* Штриховкой указаны все имеющиеся значимые различия между группами.

Табл. 4. Показатели качества жизни по опроснику Fecal Incintinence Quality of Life

ПР НПР СНРТЭ Стома

Образ жизни (ОЖ) 3,47±0,18 2,52±0,2 1,96±0,18 1,81±0,1

Поведение (П) 3,43±0,19 2,3±0,2 1,73±0,16 1,72±0,13

Депрессия/ Самовосприятие (Д/С) 3,48±0,16 3,11±0,38 2,17±0,18 1,93±0,11

Затруднения/ Смущение (З/С) 3,67±0,16 2,63±0,19 1,92±0,15 1,69±0,13

p<0,01

p<0,05

* Имеющиеся значимые различия между смежными группами показаны штриховкой, несмежные по высоте резекции группы достоверно отличаются друг от друга за исключением «ПР-НПР» по шкале депрессии и «НПР-Стома» по шкале поведения.

Образ жизни Поведение Депрессия, Смущение самовосприятие

ПР  НПР СНРТЭ  Стома

Рис. 1. Показатели качества жизни по Fecal Incontinence Quality of Life Score

ла возникнуть некая систематическая ошибка, однако, учитывая сравнительный характер исследования, она не должна значительно исказить результат сопоставления.

У пациентов с сохраненным каловым пассажем исследовали степень анальной инконтиненции с помощью опросника Wexner score (табл. 5).

Обсуждение

Сегодня в мире отмечается отчетливая тенденция к сокращению показаний к стомирующим операциям, снижению их количества в пользу сфинктеросохраня-ющих [18], вплоть до крайних мнений об уместности колостомирующих вмешательств в современной хирургии вообще [23] в связи с предполагаемым низким последующим качеством жизни [7, 8, 10, 12, 14].

Четко прослеживается связь функциональных результатов с уровнем формирования анастомоза [16]. По результатам наших исследований отмечено снижение показателей качества жизни, обратно пропорциональное высоте формирования анастомоза. SF-36 продемонстрировал достоверно различающийся уровень качества жизни пациентов группы ПР и колостом по большинству шкал, а также между ПР и СНРТЭ в части физического и ролевого (физического и эмоционального) функционирования и по психологическому компоненту здоровья. Качество жизни стомированных и пациентов с СНРТЭ отличимо лишь по шкале общего состояния здоровья и физического функционирования. Результаты высоких и низких передних резекций оказались более схожими.

Однако следует учитывать универсальность данного опросника и весьма низкую специфичность, в отличие от FIQL. По данным последнего, общие тенденции качества жизни после перечисленных вмешательств сохраняются. Показатели качества жизни у пациентов группы ПР, отличаются (p<0,01) от таковых у НПР по шкалам

Табл. 5. Средние показатели по Wexner score у пациентов, перенесших сфинктеросохраняющие вмешательства

ПР НПР СНРТЭ

3,83±0,82 7,81±1,02 13,04±1,03

p<0,01

p<0,05

образа жизни, поведения, смущения. Уровень депрессии/ самовосприятия и смущения различимы (p<0,05) между группами НПР и СНРТЭ. Пациенты с постоянными ко-лостомами демонстрировали минимальные показатели качества жизни, схожие по всем шкалам с таковыми у СНРТЭ (рис. 1). Наличие стомы у обследованных пациентов привело к резкому снижению показателей качества жизни, как по сравнению с результатами некоторых сфин-ктеросохраняющих операций, так и с литературными данными о стомированных пациентах в других странах. Следует иметь в виду, что, кроме собственно медицинских аспектов, на уровень показателей качества жизни большое влияние оказывают географические, этнокультурные и религиозные факторы. Сравнивая полученные нами данные с данными по FIQL, представленными в 2005 г. Holzer B. et al. [11], качество жизни обследованного нами стомированного контингента сопоставимо с подобными показателями в мусульманских странах Азии. Жители Европы, напротив, при большем национально-географическом и культурном сходстве с Россией, имеют гораздо более высокий функциональный результат. Вероятно, это объясняется пристальным вниманием к самочувствию пациентов, тщательностью психологической и образовательной предоперационной подготовки, послеоперационной адаптации с высокой доступностью средств ухода и специалистов-стоматерапевтов [6]. Важность целенаправленного реабилитационного лечения подчеркивает П.В. Царьков, указывая на невозможность самостоятельного восстановления дооперационного жизненного статуса указанной группой пациентов в 80% случаев [3].

По данным ряда исследователей ПР является операцией выбора в аспекте функционального результата. Качество жизни со стомой не всегда хуже, а порой и лучше, чем с сохраненным естественным каловым пассажем после низких резекций, которые в подавляющем большинстве случаев оказывают существенное негативное влияние на удерживающую функцию аноректума [5, 9, 10, 13, 21, 22, 24]. Результаты сверхнизких ректальных резекций с формированием прямого колоанального анастомоза, по нашим данным, нельзя признать вполне удовлетворительными - качество жизни после их выполнения достоверно неотличимо от такового у пациентов с колостомами. Мы объясняем это высокой частотой случаев анальной инконтиненции, степень которой в среднем составляет 13±1,03 баллов по Wexner score, превышая социально приемлемое значение (9 баллов) [20].

Существенное влияние оказывает невозможность эффективного контроля калового недержания в таких случаях с помощью обычных гигиенических средств. Имеется корреляционная связь между данными по использованным шкалам качества жизни и уровнем недержания (р<0,05). Критическое падение качественных показателей при СНРТЭ, очевидно, объясняется не столько утратой резервуарной функции прямой кишки, которая значительно страдает и при НПР, сколько с необратимым повреждением иннервации и удерживающих структур аноректума и тазового дна. Таким образом, при среднеампулярной локализации опухоли (по возможности), выбирая хирургическую тактику, следует отдавать предпочтение НПР. А ввиду частой затруднительности формирования колоректального анастомоза на весьма низком уровне, сама техника НПР требует совершенствования. Техника СНРТЭ требует усовершенствования, направленного на улучшение функциональных результатов, уточнения показаний и противопоказаний [4].

Выводы

1. Качество жизни после «высоких» ПР - вполне достаточное и может служить, своего рода, «золотым стандартом» в оценке функциональных результатов ректальных резекций.

2. НПР продемонстрировали несколько более бедный функциональный результат, однако, не выходящий за рамки социально приемлемого.

3. Функциональные результаты брюшно-анальной и ин-терсфинктерной резекций нельзя признать удовлетворительными ввиду того, что они не обеспечивают социально приемлемого уровня калового держания, а качество жизни после них значимо не отличается от качества жизни колостомированных пациентов. Таким образом, мотивы предполагаемого более высокого уровня функциональных результатов не могут являться убедительным основанием для выбора в пользу СНРТЭ, в сравнении с колостомирующими вмешательствами.

4. При среднеампулярной локализации опухоли НПР предпочтительнее СНРТЭ.

5. Техника СНРТЭ должна совершенствоваться с учетом нейромышечной анатомии замыкательного аппарата аноректума.

6. Необходимо дооперационное планирование функционального результата с адекватным ориентированием пациента не только в случае формирования стомы, но и при сохранении естественного калового пассажа.

Литература

1. Баранов А.А., Потапов А.С., Дублина Е.С. и др. Оценка качества жизни

- новый инструмент комплексного обследования гастроэнтерологического больного // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т. 5, № 2. - С. 38-43.

2. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание / Под ред. Ю.Л. Шевченко // ЗАО «ОЛМА Медиа Групп». М., 2007. - 320 с.

3. Царьков П.В. Хирургическая реабилитация больных раком нижнего отдела прямой кишки и анального канала: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1997.

- 36 с.

4. Чеканов М.Н. Сохранение и реконструкция удерживающих структур тазового дна в хирургии прямой кишки: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Новосибирск., 2005. - 41 с.

5. Camilleri-Brennan J., Steele R.J. Objective assessment of morbidity and quality of life after surgery for low rectal cancer // Colorectal Dis. - 2002. - Vol. 4, № 1. - P. 61-66.

6. Cataldo P, MacKeigan J. Intestinal stomas. Principles, Techniques, and Management / Marcel Dekker. 2004.: 335 р.

7. Cotrim H., Pereira G. Impact of colorectal cancer on patient and family: implications for care // Eur J Oncol Nurs. - 2008. - Vol. 12, № 3. - P. 217-226.

8. Fucini C., Gattai R., Urena C. et al. Quality of life among five-year survivors after treatment for very low rectal cancer with or without a permanent abdominal stoma // Ann Surg Oncol. - 2008. - Vol. 15, № 4. - P. 1099-1106.

9. Grumann M. M., Noack E. M., Hoffmann I. A., Schlag P. M. Comparison of quality of life in patients undergoing abdominoperineal extirpation or anterior resection for rectal cancer // Ann Surg. - 2001. - Vol. 233, № 2. - P. 149-156.

10. Guren M. G., Eriksen M. T., Wiig J. N. et al. Quality of life and functional outcome following anterior or abdominoperineal resection for rectal cancer // Eur J Surg Oncol. - 2005. - Vol. 31, № 7. - P. 735-742.

11. Holzer B., Matzel K., Schiedeck T. et al. Do geographic and educational factors influence the quality of life in rectal cancer patients with a permanent colostomy? // Dis Colon Rectum. - 2005. - Vol. 48, № 12. - P. 2209-2216.

12. Ito N., Tanaka M., Kazuma K. Health-related quality of life among persons living in Japan with a permanent colostomy // J Wound Ostomy Continence Nurs. - 2005.

- Vol. 32, № 3. - P. 178-183.

13. Jess P., Christiansen J., Bech P. Quality of life after anterior resection versus abdominoperineal extirpation for rectal cancer // Scand J Gastroenterol. - 2002.

- Vol. 37, № 10. - P. 1201-1204.

14. Khalil S. A., El-Zohairy M., El-Shahawy M. Sphincter sparing procedures // J Egypt Natl Canc Inst. - 2004. - Vol. 16, № 4. - P. 210-215.

15. Kopp I., Lorenz W., Rothmund M., Koller M. Relation between severe illness and non-completion of quality-of-life questionnaires by patients with rectal cancer // J R Soc Med. - 2003. - Vol. 96, № 9. - P. 442-448.

16. Lange M. M., den Dulk M., Bossema E. R. et al. Risk factors for faecal incontinence after rectal cancer treatment // Br J Surg. - 2007. - Vol. 94, № 10.

- P. 1278-1284.

17. Matzel K. E., Bittorf B., Gunther K., Stadelmaier U. Rectal resection with low anastomosis: functional outcome // Colorectal Dis. - 2003. - Vol. 5, № 5. - P. 458-464.

18. Morris E., Quirke P., Thomas J. D. et al. Unacceptable variation in abdominoperineal excision rates for rectal cancer // Gut. - 2008. - Vol. 57, № 12.

- P. 1690-1697.

19. Rockwood T. H., Church J. M., Fleshman J. W. et al. Fecal Incontinence Quality of Life Scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence // Dis Colon Rectum. - 2000. - Vol. 43, № 1. - P. 9-16.

20. Rothbarth J., Bemelman W.A., Meijerink W.J. et al. What is the impact of fecal incontinence on quality of life? // Dis. Colon Rectum. - 2001. - Vol. 44. - P. 67-71.

21. Sailer M., Fuchs K. H., Fein M., Thiede A. Randomized clinical trial comparing quality of life after straight and pouch coloanal reconstruction // Br J Surg. - 2002.

- Vol. 89, № 9. - P. 1108-1117.

22. Sideris L., Zenasni F., Vernerey D. et al. Quality of life of patients operated on for low rectal cancer // Dis Colon Rectum. - 2005. - Vol. 48, № 12. - P. 2180-2191.

23. Szczepkowski, M. Do we still need a permanent colostomy in XXI-st century? // Acta Chir Iugosl. - 2002. - Vol. 49, № 2. - P. 45-55.

24. Vironen J.H., Kairaluoma M., Aalto A.M., Kellokumpu I.H. Impact of functional results on quality of life after rectal cancer surgery // Dis Colon Rectum. - 2006.

- Vol. 49, № 5. - P. 568-78.

25. Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36-item Short-Form Health Survey // Med Care. - 1992. - Vol. 30. - P. 473-483.

Контактная информация

Андреев Алексей Владимирович, аспирант кафедры общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета

Чеканов Михаил Николаевич, д.м.н., профессор кафедры общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета

630091, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52, НГМУ, кафедра общей хирургии, тел.: (383) 271-99-68

Гатилов Андрей Владимирович, к.м.н., заведующий отделением малоинва-зивной хирургии и гинекологии ГКБ №25 г. Новосибирска