Современные психоаналитические концепции этиопатогенеза психозов детского возраста. Новые терапевтические возможности

ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

© Коллектив авторов, 2011 Для корреспонденции

УДК 616.89-008.1-053.6-085 Потапова Виктория Анатольевна - кандидат медицинских

наук, старший научный сотрудник отделения психоанализа ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», психиатр-психоаналитик,член Парижского психоаналитического общества, член Международной психоаналитической ассоциации Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: potapova.victory@gmail.com

В.А. Потапова1, Ю.В. Федотова2, Т.А. Артемова3

Современные психоаналитические концепции этиопатогенеза психозов детского возраста. Новые терапевтические возможности

Modern psychoanalytic conceptions of etiopathogenesis of childhood psychosis. New therapeutic possibilities

V.A. Potapova, Yu.V. Fedotova, T.A. Artemova

The paper discusses the practical experience of using psychoanalytic psychodrama method in research and treatment of childhood psychotic disorders. Psychoanalytic theoretical ideas about formation of childhood psychoses which are based on unresolved separation from the primary love object, the mother, are highlighted. The technique and process of organization of psychoanalytic psychodrama are described. Individual psychodramatic therapy involving a 9 year-old boy is presented to demonstrate the therapeutic potential and possibilities of this method.

Key words: psychoanalytic psychodrama, childhood psychosis, symbiotic relations, representation, separation, narcissism

1 ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва

2 Московское общество психоаналитиков

3 ГОУ ВПО «Московский городской психолого-педагогический университет»

1 The Serbsky State Research Center for Social and Forensic Psychiatry, Moscow

2 Moscow Society of Psychoanalysts

3 The Moscow City Psychological-Pedagogical University

В статье представлена практика применения метода психоаналитической психодрамы в исследовании и терапии психических расстройств детского возраста. Освещаются психоаналитические представления о формировании детских психозов, в основе которых лежат неразрешенные процессы сепарации с первичным материнским объектом. Описываются техника и процесс организации психоаналитической психодрамы. Представляется психодраматическая работа с мальчиком 9 лет, демонстрирующая терапевтический потенциал и возможности данного метода.

Ключевые слова: психоаналитическая психодрама, детский психоз, симбиотические отношения, репрезентация, процесс сепарации, нарциссизм

В данной работе исследуются новые психоаналитические подходы в понимании этиопатогенеза тяжелых психических расстройств детского возраста. Психоаналитические представления о процессах формирования психозов позволяют предложить психотерапевтические методы работы с данной патологией на уровне психической структуры и межличностных взаимодействий.

Большинство детских психоаналитиков [3, 5, 9] считают, что в основе формирования детских психозов лежат неразрешенные в свое время процессы разделения с первичным материнским объектом. В связи с взрослением продолжение симбиотических отношений

Российский психиатрический журнал № 5, 2011

65

ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

с матерью становится фактором, направленным против естественных задач развития. Поскольку из психики ребенка выбрасывается эдипов конфликт, смыслом которого является включение третьего или «другого» - отца, несущего символическое представление о запрете, правилах, морали (Потапова В.А., 2003) и открывающего возможность для восприятия мира других, отличных от матери людей, мира социальной реальности. Продолжение же симбиотических отношений приводит к коллапсу внутрипсихического пространства, где нет мира фантазий, символизации и соответственно крайне затруднено развитие зрелого типа мышления и личностной идентичности.

Диада «мать-ребенок», согласно концепции J. Кг^еуа [2], должна проделать работу по преодолению материнской страсти, чтобы создать реальную материнскую эмоциональную опору и поддержку. Первичная материнская забота путем процессов интроекции и интернализации постепенно из внешнего защитного феномена становится внутрипсихическим барьером, когда ребенок начинает идентифицироваться с матерью и ее функциями, в том числе защиты от перевозбуждения. Если мать не проделывает работу по преодолению материнской страсти, происходит смещение в полюс материнского безумия, наполненного симбиотическим всемогуществом [5]. Симбиотические отношения, где правит инцесту-озность с присущим ей нарциссическим соблазнением, фантазиями самозарождения, отрицанием эдиповых желаний и запретов, триумфируют своим всемогуществом над миром реальности, все больше затягивая ребенка в «черную дыру архаического имаго» [2]. В таких инцестуозных отношениях, где отрицается «третий», закон запрета на инцест не произнесен и не интегрирован в психике ребенка, им управляет архаический запрет на разделение, и он начинает жить в замкнутой симбиотической системе.

Происходящее описал Р.-С. Racamier [9] во многих своих исследованиях по инцестуозности, опираясь на многолетнюю работу с больными психозами. Он считает, что при данной патологии место фантаз-мирования занимает отреагирование. РИ. Jeammet [6] описывает варианты такого заместительного отреагирования по типу отреагирования в поведении (социопатии, аддикции, в том числе и пищевые) либо через бредообразование, т.е. в конструкции, которая замещает и выносит психический конфликт вовне. При психозах внутрипсихический конфликт выбрасывается наружу, или происходит паразити-рование на другом объекте (через примитивные защитные механизмы по типу проекции и проективной идентификации). В любом случае психотическая структура личности формирует защиты, направленные против разрешения конфликта сепарации и соответственно против развития в

сторону жизни, в сторону зрелого генитального уровня [4].

Психоз начинает убивать психику, приводя ее к все большему коллапсу. Описывая подобные состояния, где нет активной бредовой или галлюцинаторной продукции, но психический мир пациента крайне беден репрезентациями и фантазиями, А. Green вводит новое понятие - «работа негатива» [5]. К сожалению, для таких пациентов, чьи объектные отношения пронизаны первичной нарцисси-ческой зависимостью, непереносимы ни обычные диадические отношения в индивидуальной терапии, ни группы развития.

Отмечаемый в детской и подростковой психиатрии патоморфоз в сторону маломентализиро-ванных, дефицитарных, аддиктивных патологий, где превалируют либо процессы психической заторможенности, либо перевозбуждения с эвакуацией психического содержания вовне [на телесный (соматический) или поведенческий уровень], требует и новых терапевтических методик. Психоаналитическая психодрама является одним из современных методов, адаптированных к терапии подобных расстройств.

Этот метод позволяет нам проникнуть вглубь психических процессов ребенка в течение его психосексуального и социального развития, выявить те или иные точки фиксации, регресса и в игровом терапевтическом процессе развернуть вспять этот регрессивный путь и преодолеть фиксации.

Материал и методы

Процесс психодрамы организуется ведущим терапевтом-аналитиком и группой ко-терапев-тов. Последние становятся носителями фрагмен-тированного переноса в виде проекций отдельных влечений и запретов. В игровой форме они сталкивают пациента с его внутренними конфликтами, способами идентификаций и защит. В то же время ведущий игры, частично освобожденный от груза проекций, выполняет функцию медиатора, обеспечивающего необходимую сохранность нарциссического «Я» ребенка, стимулируя на этапе обсуждения игры его наблюдающие и аналитические способности. Такой подход дает ребенку или подростку возможность, с одной стороны, справиться с возбуждением, а с другой - избежать страха потери объекта.

Психодраматическая группа является гарантом интегрированности и нарциссической целостности пациента. Согласно методике, пациент предлагает сценарий игры, выбирает актеров из ко-терапев-тов и сам определяет роль для себя. Таким образом, психодрама предстает как модель его ментального функционирования, а также некоторым образом материализует телесные и психические границы, постепенно создавая различия между

66

внутренней и внешней реальностью. Игровой процесс воспроизводит конфигурацию застывшего и отщепленного внутреннего конфликта. То, что Е. Kestemberg [7] назвала коллапсом внутреннего психического пространства, создавшегося за счет сгущения репрезентаций объектов и «схлопывания» бессознательного, приводит к выключению более зрелых невротических механизмов и актуализирует психотические механизмы расщепления и проекции. Расщепление «Я», деструктивных и либиди-нозных желаний представляется в сценарии через расщепление объектов, а в игре проецируется на терапевтов. Далее расщепленные объекты собираются и контейнируются единой психотерапевтической группой, и происходит работа по выстраиванию связей и идентификаций с проигранными сценариями, персонажами и руководителем игры. Таким образом, в контексте игры происходит переход от отреагирования через действие к осмыслению, переход от внешней реальности, где властвуют перцепция и потребности созревающего тела, к сотворению внутренней, более зрелой психической реальности, наполненной репрезентациями и характеризующейся способностью к символизации и фантазмированию.

При работе с детьми метод психоаналитической психодрамы всегда включает семейное терапевтическое сопровождение (семейное консультирование) от одного раза в месяц до одного раза в три месяца, в зависимости от тяжести психопатологии ребенка и патогенности его близкого окружения. Таким образом, можно сказать, что метод психоаналитической психодрамы является важной составляющей комплексного подхода к терапии.

Клинический случай

Представляется терапевтическая работа с мальчиком 9 лет, которого мы назвали Артем, а его маму Артемида. Их имена созвучны и в реальной жизни, одно является производным другого. Год назад этот ребенок был приведен мамой на индивидуальную консультацию. Она была на грани отчаяния, поскольку ее сыну был поставлен диагноз злокачественной детской шизофрении и прописан комплекс антидепрессивных и антипсихотических препаратов, в частности хлорпротексен, галопери-дол, амитриптилин.

Из анамнеза тогЫ известно, что Артем полтора года назад пережил галлюцинаторно-бредовый эпизод. Со слов матери, он слышал мужской голос, что-то указывающий или комментирующий извне. Мальчик диссимулировал свои переживания, был негативен и мутичен в контактах с окружающими. На фоне приема нейролептиков прогрессировало апатоабулическое состояние, отмечалась сильная прибавка в весе. Артем не мог ни на чем сконцентрироваться, кроме бабушки и мамы, ни с кем не контактировал. При такой клинической картине на

консультации говорила мама, так как он не разговаривал и не смотрел на собеседника, периодически закрывая и ей рот. Однако эмоционально ребенок участвовал в беседе, либо принимая различные страдательные позы, либо плотно прижимаясь к матери.

Из анамнеза vitae известно, что развод родителей состоялся, когда Артему был год-полтора. До этого семья проживала у родителей жены, и первый год жизни ребенка сопровождался скандалами с ее родителями, свекровью и между супругами. После развода отец некоторое время приходил навещать сына, однако, не выдержав накаленную атмосферу отношений с бывшей женой, он практически прекратил контакты, то появляясь (1-2 звонка, несколько совместных выходов), а затем опять надолго исчезая. Очевидно, что постоянство и присутствие вторичного объекта (разделяющего мать и ребенка), его функция третьего (представление о правиле и законе) были нарушены с раннего возраста. Мать, не сумевшая выстроить родительские отношения с отцом ребенка, посвящает свою жизнь сыну и благополучно передает ему все семейные конфликты.

Артем в возрасте 4-5 лет, будучи в садике, начал драться. «Мы сильно дрались», - так описала этот период мать. На уточнение терапевта: «Мы?», она ответила: «Да, мы дрались и нас исключили. Написали жалобу как по поводу ребенка, так и по поводу меня как родительницы». Будучи постоянно вместе, мать и сын конфликтуют везде и со всеми.

Собранный анамнез и данные первичной консультации демонстрируют, насколько в отношениях «мать-ребенок» не существует разницы поколений, нарушена способность матери быть во взрослой материнской позиции и выполнять роль барьера, защищающего ребенка от перевозбуждения. Наоборот, она использует ребенка, как защищающий успокаивающий объект для себя. Она подробно описала, как с самого рождения после конфликтов с родными прибегала, рыдая, хватала сына, прижимала к себе, и они долго лежали обнявшись, он ее гладил и таким образом успокаивал.

После того как Артема исключили из садика, в течение года он был дома, затем пошел в школу, где повторилась та же история, но его поведение носило более опасный и агрессивный характер, конфликты нарастали, часто во время ссор мальчик целился своему противнику в глаз. Можно предположить, что ребенка переполняли персекуторные страхи внедрения другого объекта, так как глаз -одно из телесных отверстий, допускающих проникновение внутрь. Тот барьер, который не сформировался между ним и матерью, не присутствовал в отношениях как с внешней реальностью, так и с окружающими людьми независимо от возраста, он отвергал мир других как чуждый и враждебный.

ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

В то же время у него была сформирована речь и он четко знал, какую функцию он выполняет по отношению к матери. Если мама на консультации начинала рыдать, он крепко обнимал ее, укладывая к себе на грудь, и, сливаясь таким образом в единую монаду, они утешали друг друга.

Через психодраматическую работу с представленным случаем мы покажем ее терапевтические возможности в преодолении ранних симбиотичес-ких отношений и раскрытии потенциала для дальнейшего развития личности ребенка.

Динамика сцен

На первой встрече Артем отказывается входить в терапевтический зал без мамы. Ведущий терапевт предлагает им сесть рядом на стульях. Мальчик остается мутичен, говорит только шепотом маме на ухо, сидит боком к группе и закрывается рукой. Ему все равно, какую сценку играть. Однако совместными усилиями с ведущим решено играть про кошечку и собачку-щенка. Пациент категорически отказывается принимать участие в сценке. Тогда ведущий принимает необычное решение - ввести в игру маму, за которой сын с интересом наблюдает через щелочку между пальцами.

Выбор образов животных, связанных с сенсорным и эмоциональным миром ребенка, предпочтителен при таких очень ранних психических нарушениях, так как позволяет воздействовать на уровне первичных взаимодействий с объектом (тактильных, обонятельных, аффективных).

Благодаря согласию матери на участие в сценке и через первичную идентификацию с ней Артем получает символическое разрешение на игру и освоение им переходного пространства, предложенного психодрамой.

На следующую сессию пациент заходит уже один. В его поведении все также присутствуют негативный и мутичный аспекты. Удается выяснить, что единственной любимой книгой Артема является «Гарри Поттер». Ему предлагается разыграть сценку и персонажей из этой известной истории, однако ребенок сомневается в том, что сможет выбрать актеров и сыграть свою роль.

Важно отметить, что пациенты с галлюцинаторными и бредоподобными переживаниями прочно цепляются за реальность, диссимулируя психотическую часть. Они выбирают конкретные персонажи, бытовые события реальной жизни и т.п., поскольку игровая символизация и фантазирование могут восприниматься ими как опасные, подтверждающие их сумасшествие и потерю контроля над реальностью.

Все же благодаря настояниям ведущего мальчик соглашается играть сценку, где он - Гарри Поттер, еще двое участников - друзья Гарри и один злой колдун. Сам ребенок в игре как будто не участвует, все реплики происходят рядом с ним, касаясь его

отношений с друзьями, родителями и злым магом. Сцена представляет собой знакомство Гарри с новыми друзьями в школе магии и конфликт с колдуном, которого все боятся. Ведущий вводит еще один персонаж - голос Гарри Поттера, включая таким образом пациента в игру, поскольку он все еще отказывается говорить. После окончания сессии Артем тут же выбегает и утыкается в живот матери.

Данная сцена отражает страх отношений с другими, поскольку они воспринимаются мальчиком как предательство - инвестировать отношения с другим равносильно убийству матери. Поэтому Артем максимально защищается. Однако на вопрос ведущего «Есть ли та часть, которая хочет приходить», пациент отвечает, что «есть та, которая немножечко не хочет», выражая таким образом амбивалентность своих чувств (желание-нежелание). Мы направляем работу на ту часть личности, которая ищет контакт.

Артем выбирает известную историю, которая структурирует развитие его личности, и он включается в игру через персонажа Гарри Поттера, который становится единственной опорной идентификационной фигурой в течение длительного времени. Психотические дети фиксированы на одном и том же сценарии, книге, сказке и т.д., поскольку для них он представляет собой ритуальную опору, позволяющую им защищаться от тревоги и возбуждения.

На очередной сессии разыгрывается сценка, в которой Рон предлагает друзьям спуститься в подземелье, где много странных тайн. Гермиона не хочет спускаться в темные подвалы, стремясь исследовать верх, где светло, по зеленой травке гуляют дети, но после уговоров соглашается присоединиться к Рону и Гарри. Друзья оказываются перед дверью с замочной скважиной. Не вставая со стула, Гарри говорит, что он видит через скважину страшное трехглавое чудовище.

Очевидно, что эти герои представляют разных протагонистов «Я» пациента. Один, архаический, тянет в первичную материнскую полость, другой -в реальность жизни. Возможно, Гермиона представляет ту материнскую часть психики Артема, которой известен лишь запрет - «в подвалы не ходить, тайны не раскрывать». По сути она предпочитает быть легкомысленной и поверхностной, отрицая сложность психической реальности и одновременно нагружая своим ужасом и тревогой сына. Но Артем делает свой выбор - исследовать подвал, демонстрируя таким образом, что он готов к столкновению с темными архаическими объектами и инстинктами.

После сценки он с гордостью заявляет, что не все взято из сюжета книги - чудовище придумал он сам.

На этой сессии мальчик все еще был пассивен, однако большим шагом вперед стало его желание

68

подсмотреть, что там за дверью, а именно желание подглядеть за первосценой, что отражает его интерес как к внутренней, психической, так и к внешней, жизненной реальности. И там он увидел трехглавое чудовище, которое является репрезентацией архаической матери, владеющей фаллосом отца. Чудовище - это единый интегрированный комбинированный родитель, а также психическая химера, заключающая в себе массу неразделенных объектов, не дифференцированных ни по полу, ни по поколению. По сути оно является символом психоза, характеризующимся, как известно, отсутствием ориентации в собственной личности (идентичности), в месте и во времени.

Образ трехглавого чудовища постепенно трансформируется сначала в образ волка в окне, символизируя начало расщепления архаичной первосце-ны, где появляется большая перспектива - окно, волк, а не скважина и чудовище, а затем на последних сессиях уже в виде трех лун, означая начало процесса разделения между «Я» и объектами.

Через идентификацию с ко-терапевтами в игре Артем начинает занимать все более и более активную позицию, начинает говорить, с радостью предлагает новые и богатые сюжеты для игры.

В одной из таких сцен Гарри Поттер слышит, как кто-то зовет на помощь, это оказывается царевна-лягушка, которая просит ее спасти. Гарри предлагает Гермионе остаться с лягушкой, а сам с Роном хочет уйти.

Лягушка становится значимым переходным объектом в течение длительного времени. Образ лягушки, которая может превратиться в царевну, не является еще представлением эдипального уровня, но имеет потенциал стать им, поскольку в этом образе заложена динамика взросления и телесной трансформации (превращение ребенка в подростка и далее во взрослого). Идея с царевной-лягушкой говорит о том, что у Артема появляется эдипальный профантазм, и в то же время мы наблюдаем начало дифференциации полов.

В начале терапевтического процесса мальчик активно использует волшебную палочку, поскольку, с одной стороны, она наделяет его всемогуществом, а с другой - начинает выполнять роль переходного объекта. По Д. Винникотту [1], переходный объект - это «Не Я и Не Другой», а несущий признаки первичного объекта, с которым ребенок может делать то, что он хочет, использовать его, владеть им. Владение волшебной палочкой защищает от полного исчезновения в симбиозе. Таким образом, первичный нарциссизм все больше уступает перед многообразием и яркостью вторичных объектов. Постепенно все глубже развивается индивидуальность Артема, он с удовольствием участвует в обсуждении сцен, в игре его мимика, фразы, движения все более разнообразны, он способен шутить, а иногда и обхитрить.

В динамике сцен ко-терапевты в ролях персонажей наполняют предложенные Артемом сюжеты историей: «А мне бабушка рассказывала», «Это дед по какой линии?», «Когда и как это происходило?» и прочее, предлагая ему эдипальную, триангулярную матрицу, которую он постепенно начинает интегрировать и инвестировать.

И после первого года работы в сценках появляется привидение, призрак - неясная мужская, возможно, отцовская фигура.

Как известно из анамнеза, отец Артема был вне контакта с сыном. Возможно, бывшие у мальчика слуховые галлюцинации мужского голоса с психоаналитической точки зрения можно определить как симптоматическую защитную функцию, компенсирующую несостоятельность и неинтегрированность отцовского образа. Мы предполагаем, что персонаж призрака отражал дальнейшую трансформацию галлюцинаторного процесса. Сам Артем в этот период активно использует понятие иллюзии, отмечая, что призрак может быть иллюзией, т.е. ошибкой восприятия.

На одной из последних сессий проигрывается следующая сценка. Друзья неожиданно сталкиваются в лесу в условленном месте. Никто не знает, зачем и кто их сюда пригласил. Гарри замечает за кустами чей-то силуэт, тень, которая говорит: «Я их вижу, я все про них теперь знаю...» Друзья зовут этого человека, и он соглашается показать им дорогу, неопределенно указывая направление рукой, и исчезает. Друзья в замешательстве делают несколько шагов и оказываются в очень странном месте. Первым странность места замечает Гарри: «Смотрите, три луны!». Он выясняет, что Рон их тоже видит. Спрашивают Гермиону, но ее глаза закрыты, руки вытянуты вперед. «Она спит. Она лунатик», -говорит Гарри. Тогда он будит ее словами: «День рожденья». Но тут появляется Человек и заколдовывает таким же сном Гарри. Гермиона кричит ему: «У тебя день рожденья!». И Гарри расколдовывается. Это происходит несколько раз.

В этой сценке видно, как галлюцинаторную деятельность замещает сновидческая. Это оживает процесс, связанный с игрой с репрезентациями, со способностью символизировать. Артем ввел фигуру «какого-то человека» (раньше он был частью галлюцинаторного процесса, а теперь помещен в пространство сна). Оживает отцовская репрезентация. Она еще не оформленная, но в ней уже проглядывают структурирующие, организующие и разделяющие функции. А значит, может быть разделена диада «мать-ребенок». Сон Гермионы - сон матери. Артем будит ее, произнося как магическое заклинание слова «День рожденья». Мать просыпается, а именно - «рождается». После этого может «родиться» и сам сын. Ведущий дает интерпретацию, что именно означает родиться - выйти из живота матери в мир, в реальность. Это был важный интер-

ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

претативный момент, чтобы Артем мог телесно и психически представить процесс сепарации.

Все больше на сессиях присутствует тема сокровищ, а также превращений Гарри Поттера в ценный, алмазный, неразрушимый объект, и затем возвращение в нормальное состояние. Происходят, по сути, игра процессов связывания и развязывания, проработка сепарации с всемогущим, симбиотическим материнским объектом, движение от сепарации к апроприации, обладанию собственным телом. Если нарциссическое тело - это защищенное матерью, симбиотическое тело, то тело преподростка теряет этот нарциссический панцирь. И Артем это проигрывает и прорабатывает в психодраме. Эти процессы также проявляются внешне, например, в выборе одежды с надписями-посланиями на английском языке.

Следующая сессия демонстрирует происшедшую психическую динамику пациента: Гарри Поттер предлагает найти дорогу из «Манго», чтобы выбраться «отсюда». В обсуждении пациент и ведущий пришли к выводу, что «Дорога из Манго» означает «мама т go» (мальчик учит английский язык) - выход из мамы. Таким образом, «Дорога из Манго» представляет собой метафору, символизирующую «рождение» и выход из симбиотического пространства.

Важно отметить, что в процессе работы состояние пациента довольно быстро улучшалось. Подключение психотерапевтического метода индивидуальной психоаналитической психодрамы позволило значительно снизить дозы психотропных препаратов и через 2 мес перейти на монотерапевтическое сопровождение, включающее вышеуказанный метод с проведением семейного консультирования раз в 2 мес. А спустя еще какое-то время мальчик смог пойти в общеобразовательную школу и хорошо успевает в учебе, у него появились друзья, с которыми он поддерживает постоянные контакты. Артем похудел, вытянулся, стал хорошо и ярко одеваться, представляет собой жизнерадостного активного ребенка, интересующегося всем, что происходит вокруг.

Результаты и обсуждение

Творческое, игровое ив то же время терапевтическое аналитическое пространство позволяет фантазировать, воображать, пережить и постепенно идентифицироваться и интернализировать те отношения с объектами, типичные конфликты развития, которые внутренне были не представлены или блокированы удушающим симбиозом с первичным объектом. Происходит окончательная сепарация с первичным объектом и формирование субъекта.

S. Lebovici [8] пишет следующее о рождении ребенка как субъекта, отдельного от матери: «Младенец

репрезентирует очень скоро, начиная с самого раннего возраста, уход, связанный с кормлением, используя для этой цели свою чувствительность и свои эмоции. Речь идет о «сырой» (необработанной) чувствительности, очень далекой от перцептивных форм взрослого, а также о массивных и грубых аффектах. Образующиеся интеракции, таким образом, повторяются и гармонизируются, заряжаясь настоящими сценариями, которые дают случайным обстоятельствам смысл. Так одновременно формируются ядро «Я» и репрезентация межличностных отношений. Иначе говоря, младенец, не обладая еще способностью использовать речь, уже может представить себе намерения другого, таким образом получая доступ к межличностным отношениям. Некоторые психоаналитики, интересующиеся ней-робиологией, полагают, что опыт «Нас» запрограммирован» [8].

Клиническая практика изучения фантазматичес-ких интеракций позволяет добавить, что первичные репрезентации младенца формируются в ответ на материнские конструкции воображаемого ребенка. Мать, которая носит ребенка на своих руках, говорит, транслирует (хотя бы в целом) межпоколенчес-кое и фантазматическое значение своего малыша. Но, несмотря на отсутствие речи у младенца, через его поведенческие ответы, его вовлеченность или невовлеченность, его желание общаться или изолироваться можно делать вывод относительно его способности организовывать первичные репрезентации и фантазмы, которые позволяют ему содействовать его матери принять свое материнство.

Мы присутствуем, таким образом, при рождении двух субъектов, которые различаются согласно условиям их описания. S. Lebovici условно выделяет в процессе формирования ребенка как личности трех субъектов: первый - «ребенок лаборатории», использующий свою программу развития и в особенности модель привязанности. Он формирует свои репрезентации в межличностных сценариях. Второй - «истинный» ребенок репрезентации: он репрезентирует сам себя, свою «Самость» («Self»), или «Я», и окружающий мир. И он не только развивает свое «Я» во взаимодействиях, но и репрезентирует себя в фантазматических интеракциях, приводящих к сценариям и позже к рассказам. И третий - «ребенок психоанализа», тот с кем мы сталкиваемся в рамках психоаналитической работы, - ребенок реконструкции и конструкции: он себя рисует и рассказывает о себе в постфактуме эпизодов сценария, первое описание которого произошло при случайных обстоятельствах и которые стали событиями в повторяющемся и временном развитии интерактивных взаимодействий. Ребенок, который себя конструирует в процессе психодраматической работы, делает это также исходя из «Я» телесного и нарциссических инвестиций своего первичного объекта.

70

Наши исследования и терапевтическая работа показывают, что психоаналитические подходы расширяют границы к пониманию формирования психических расстройств с раннего детского возраста. Психоаналитическая психодрама является методом глубинного исследования психики ребен-

ка и его интеракций с первичными объектами и окружающей средой, а также позволяет проводить коррекционную работу на уровне формирования психической структуры ребенка, мира его репрезентаций и фантазий, открывая путь к его более здоровому психическому развитию.

Сведения об авторах

Потапова Виктория Анатольевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения психоанализа ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», психиатр-психоаналитик, член Парижского психоаналитического общества, член Международной психоаналитической ассоциации (Москва) E-mail: potapova.victory@gmail.com

Федотова Юлия Викторовна - клинический психолог Московского общества психоаналитиков E-mail: youlia.f@gmail.com

Артемова Татьяна Александровна - доцент кафедры общей психологии ГОУ ВПО «Московский городской психолого-педагогический университет» E-mail: taartemova@gmail.com

Литература

1. Винникотт Д. Игра и реальность. - М.: Ин-т Общегуманитарных исследований, 2002. - С. 11-54.

2. Кристева Ж. Черное солнце. Депрессия и меланхолия. -М.: Когито-Центр, 2010. - 277 с.

3. Anzieu D. Le psychodrame analytique. Chez l'enfant et l'adolescent. - Paris: PUF, 1956. - P. 171-172.

4. Ferenczi S. Confusion de langue entre les adultes et l'enfant // Uvres completes, Psychanalyse 4. - Paris: Payot. - 581 p.

5. Green A. Narcissisme de vie narcissisme de mort. - Paris : Les Edition de Minuit, 1983. - 314 p.

6. Jeammet P. Les conduites addictives: un pansement pour la psyche // Les addictions, sous la direction de S. Le Poulichet, «Monographie des psychopatologie». - Paris: PUF, 2000. -P. 24-45.

7. Kestemberg E. La Psychose froide. - Paris: PUF, 2001. -270 p.

8. Lebovici S., Castarede M.-F. L'enfance retrouvee. Une vie en psychanalyse. - Paris: Flammarion, 1992. - P. 199-201.

9. Racamier P.-C. L'inceste et l'incestuel. - Paris: Les Edition du College, 1995. - 254 p.

Рекомендуемая литература

Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. -M.: Класс, 2001. - 368 с.

Ayon P. Inceste, violence et culture // Le traumatisme

de l'inceste. - Paris: PUF, 1995. - P. 33-53.

Barrois C. Traumatisme et inceste // Le traumatisme de

l'inceste. - Paris: PUF, 1995. - P. 13-21.

Freud S. Deuil et Melancolie, 1915 // Metapsychologie. - Paris:

Gallimard, 1968. - P. 145-171.

Freud S. Le Moi et le Ca, 1923 // Essais de psychanalyse. -Paris: Payot, 2001. - P. 243-305.

Freud S. Trois essais sur la theorie sexuelle, 1905. - Paris: Gallimard, 1987. - 211 p.

Green A. La folie pr^e. Psychanalyse des cas-limites. - Paris: Gallimard, 1990. - 288 p.

Greenson R. La menace homosexuelle // L'identification. -Paris: Tchou, 1978. - P. 191-199.

Kestemberg E. Autrement vu: Des psychanalystes observent les relations mere-enfant et coll. - Paris: PUF, 1981. - 340 p.

Kestemberg E. L'identite et l'identification chez les adolescents. Problemes theoriques et techniques // La psychiatrie de l'enfant. - 1962. - Vol. 5 (2). - P. 441-522. Laplanche J. et Pontalis J.-B. Fantasme originaire. Fantasmes des origines. Origines du fantasme. - Paris: Hachette, 1995. - 190 p.

Lebovici S. et Stolerou S. Le nourrison, la mere et le psychanalyste. - Paris: Bayard Edition, 1994. - 340 p. Mahler M.S. A Study of the separation-individuation process and its possible application to borderline phenomena in the psychoanalytic situation // Psychoanalyt. Study Child. -1971. - N 26. - P. 403-424.

Racamier P.-C. Le genie des origines. - Paris: Payot, 2005. - 420 p.

Racamier P.-C. Les schizophrenes. - Paris: Payot, 1979. -241 p.