ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП К НАРУЖНОМУ МЫЩЕЛКУ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
SURGICAL APPROACH TO LATERAL CONDYLE OF TIBIA FOR OSTEOSYNTHESIS IN FRACTURES

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, в частности к травматологии и ортопедии, предназначено для открытой репозиции и внутренней фиксации переломов наружного мыщелка большеберцовой кости (по классификации Schatzker - I, II, III тип перелома) у взрослых.
Внутрисуставные переломы наружного мыщелка большеберцовой кости наиболее часто встречающаяся группа повреждений среди костно-травматической патологии коленного сустава. В большинстве случаев такие переломы сопровождаются импрессией костной ткани в эпиметафизарной зоне тибиального плато и смещением костных фрагментов наружного мыщелка, что требует открытой репозиции, костной пластики и стабильной фиксации перелома опорными металлоконструкциями.
Известен оперативный доступ при лечении перелома латерального мыщелка большеберцовой кости, в котором, используя положение больного на спине при согнутой в коленном суставе под углом 90° голени, проводят рассечение кожи штыкообразным разрезом, который начинается на 3-4 см выше головки малоберцовой кости и идет вниз на ее передний край до суставной щели коленного сустава, затем плавно поворачивает кпереди и идет над суставным краем латерального мыщелка на связки надколенника. Разрез вновь плавно поворачивает вниз и идет вдоль наружного края связки надколенника до основания бугристости большеберцовой кости вниз на 4-5 см ниже суставной щели. Рассекают фасцию бедра, поддерживающую связку надколенника, и фасцию голени. Рассекают капсулу сустава и вскрывают полость коленного сустава (Заявка №93026687 RU. Опубл. 20.11.1995).
Известен оперативный доступ при лечении перелома бугристости большеберцовой кости, включающий выполнение штыкообразного разреза, который начинается у наружного края надколенника, отступая от него на 8-10 мм, идет вертикально вниз до суставной щели, затем плавно поворачивает и проходит на ее уровне, после чего поворачивает вниз и идет параллельно связке надколенника, что увеличивает обзорность раны, предупреждает образование спаек и болезненных рубцов (Патент №2286734 RU. Опубл. 10.11.2006).
Известен также латеральный оперативный доступ к области перелома наружного мыщелка большеберцовой кости, включающий проведение линейного разреза от наружного надмыщелка бедренной кости к бугристости большеберцовой кости. Последовательно рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию, включая подвздошно-большеберцовый тракт. Далее доступ предполагает проведение стандартной подменисковой артротомии сустава (S. Hoppenfeld, P. deBoer. Surgical exposures in orthopaedics: the anatomic approach. Philadelphia. - 2003. - С.211-213).
Однако этот доступ не обеспечивает достаточного обзора наружного мыщелка на протяжении, сопряжен с диссекцией наружных структур, располагающихся проксимальнее суставной линии коленного сустава.
Известен латеральный оперативный доступ к коленному суставу, состоящий из продольного рассечения кожи и мягких тканей по наружной поверхности коленного сустава; доступ начинают от наружного надмыщелка бедренной кости и продолжают до бугристости большеберцовой кости (R. Bauer, F. Kerschbaumer. Operative approaches in orthopedic surgery and traumatology. New York, 1987, p.156-157).
Однако такой продольный разрез приводит к образованию болезненных послеоперационных рубцов, ограничивающих движения в коленном суставе.
Задачей настоящего изобретения является разработка достаточно широкого, малотравматичного и удобного хирургического доступа, конфигурация которого позволяет увеличить обзорность раны, избежать разреза проксимальнее суставной линии, тем самым предупредить образование болезненных рубцов и ограничение сгибания-разгибания голени в раннем послеоперационном периоде.
Поставленная задача решается тем, что в хирургическом доступе при внутрисуставных переломах латерального мыщелка большеберцовой кости, включающем разрез мягких тканей: кожи, подкожной клетчатки, фасции и мышц, разрез выполняют по латеральной поверхности области коленного сустава на 1 см проксимальнее верхушки головки малоберцовой и параллельно суставной линии, не доходя до связки надколенника 2 см, затем плавно поворачивают его под углом 90-100° и продолжают дистально, параллельно переднему краю большеберцовой кости, производят субпериостальную ретракцию передней группы мышц голени и единый полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут отводят назад и латерально, затем удерживая его в отведенном положении, проводят артротомию коленного сустава, выполняют остеоксенопластику b-трикальцийфосфатом, затем осуществляют репозицию и фиксацию перелома опорной пластиной.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, клиническим примером, копиями рентгенограмм и фотографией, схемой, на которых:
Фиг.1 - изображает хирургический доступ к наружному мыщелку большеберцовой кости для остеосинтеза при переломах.
Фиг.2 - копии рентгенограмм правого коленного сустава в прямой и боковой проекциях.
Фиг.3 - копии фотографий из операционной, на которых отображена линия разреза (а) и хирургический доступ (б) к поврежденному мыщелку большеберцовой кости правой голени.
Фиг.4 - копии рентгенограмм правого коленного сустава в прямой и боковой проекциях после операции.
Фиг.5 - копия фотографии правого коленного сустава с послеоперационным швом в области проксимального отдела правой голени на вторые сутки после операции.
Изобретение выполняется следующим образом.
В положении больного лежа на спине под коленный сустав подкладывается валик для сгибания голени в коленном суставе под углом 120-140 градусов (Фиг.1). На схеме обозначены: 1 - бугорок жерди, 2 - головка малоберцовой кости, 3 - бугристость большеберцовой кости, 4 - наружный надмыщелок бедренной кости.
Выполняют Г-образный разрез по латеральной поверхности области коленного сустава. Разрез начинают на 1 см проксимальнее верхушки головки малоберцовой кости и направляют его параллельно суставной линии. Затем, не доходя до связки надколенника на 2 см, плавно поворачивают под углом 90-100° и продолжают дистально, параллельно переднему краю большеберцовой кости на 8-10 см. Малоберцовый нерв (n.Fibularis) проходит позади головки малоберцовой кости, и начало разреза, проксимальнее верхушки малоберцовой кости, исключает опасность его повреждения. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и мышц производят субпериостальную ретракцию передней группы мышц голени. При этом полученный единый полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут отводят назад и латерально, прошивают и берут на держалки. Артротомию коленного сустава выполняют под наружным мениском, который прошивают, отводят вверх и берут на держалки. Далее в условиях улучшенной визуализации суставной поверхности плато большеберцовой кости выполняют остеоксенопластику b-трикальцийфосфатом, затем осуществляют репозицию и фиксацию перелома опорной пластиной. Рану ушивают послойно. Начинают сгибание и разгибание коленного устава в послеоперационный период через 24 часа после операции.
Пример выполнения способа.
Больная Д., 52 года. Травма получена 05.06.2013 в результате падения на улице с опорой на область левого коленного сустава. Госпитализирована в травматологическое отделение №1 МБУ ЦГКБ №24 с диагнозом: Импрессионный перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости (В2.3; Schatzker II) (Фиг.2).
На шестые сутки после уменьшения отека и рассасывания подкожного кровоизлияния выполнена операция через предложенный наружный Г-образный доступ (Фиг.3). Для репозиции отломков выполнена элевация наружного мыщелка, после которой в области проксимального метафиза большеберцовой кости сформировался дефект костной ткани; для коррекции последнего выполнена остеоксенопластика b-трикальцийфосфатом. Для окончательной фиксации перелома использована Т-образная опорная пластина (Фиг.4). Достигнуто восстановление анатомии коленного сустава и конгруэнтность его суставных поверхностей, движения в суставе свободные, дискомфорт при выполнении реабилитационной программы минимальный. Вид послеоперационного рубца на вторые сутки после операции представлен на фотографии (Фиг.5).
Предложенный хирургический доступ к наружному мыщелку большеберцовой кости для остеосинтеза при переломах позволяет увеличить обзорность раны и избежать разреза проксимальнее суставной линии, предупредить образование болезненных рубцов и ограничить сгибание-разгибание голени в раннем послеоперационном периоде.
Кроме того, предложенный хирургический доступ позволяет выполнить линию разреза дистальнее линии суставной щели, что создает условия для формирования рубца, не препятствующего движениям в коленном суставе, особенно в ближайшем послеоперационном периоде. При этом предложенный хирургический доступ обеспечивает необходимую визуализацию раны, достаточно широко обнажает место перелома, увеличивает поле действия хирурга, что важно для точной репозиции отломков наружного мыщелка и фиксации перелома пластиной.
Предложенный хирургический доступ позволяет полноценно укрыть металлофиксатор мягкими тканями, а также дает возможность зафиксировать задненаружные отделы латерального мыщелка. Кроме того, при выкраивании полнослойного кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута не нарушается его кровоснабжение, что создает оптимальные условия для первичного заживления послеоперационной раны и формирования эстетического рубца.
Предлагаемый хирургический доступ прост в освоении, что позволяет широко его использовать в травматологической практике.