СПОСОБ ДРЕНИРОВАНИЯ ПСЕВДОКИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
PANCREATIC PSEUDOCYSTIC DRAINAGE METHOD

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может использоваться для дренирования псевдокисты поджелудочной железы (ПЖ).
Псевдокисты ПЖ являются частым осложнением острого (16-50%) и хронического (20-40%) панкреатитов (Щастный А.Т. Псевдокисты поджелудочной железы: диагностика, лечение. Новости хирургии, 2008 г., стр. 143-155, А.К. Khanna, Satyendra К. Tiwary, P. Kumar. PancreaticPseudocyst: TherapeuticDilemma. IJI, 2012 г., стр. 1-6).
Ведущее место в хирургичском лечении псевдокист ПЖ принадлежит миниинвазивным способам, среди которых известны следующие.
Известен способ дренирования псевдокисты ПЖ, заключающийся в эндоскопической установке внутреннего трансмурального дренажа под эндоскопическим ультрасонографическим (ЭУС) наведением, либо без ЭУС-наведения, при наличии выраженной экстрагастральной, экстрадуоденальной деформации (Топузов Э.Э., Абдулаев М.А., Авдеев A.M., Плотников Ю.В. Эндоскопическое лечение псевдокист поджелудочной железы. Вестник СПбГУ, сер. 11, 2012 г., вып. 2, стр. 88-96). Изначальное формирование внутреннего анастомоза между полостью псевдокисты ПЖ и желудочно-кишечным трактом исключает рецидив заболевания при адекватном функционировании анастомоза.
Способ имеет следующие недостатки. Требуется соблюдение определенных условий: псевдокиста должна быть локализована в головке или теле ПЖ, что встречается только в 70% случаев; расстояние между псевдокистой ПЖ и стенкой желудка или двенадцатиперстной кишки, должно составлять не более 10 мм. Отсутствуют визуальный контроль и возможность проведения адекватной санации полости псевдокисты ПЖ, показания к которой могут возникнуть в процессе лечения, например при несформировавшихся кистах, гнойных кистах, секвестрах. Кроме того, существует значительный уровень миграции дренажных систем с последующим рецидивом заболевания вследствие стриктур анастомозов, что осложняет применение этого способа (М.М. Lerch, A. Stier, U. Wahnschaffe. Pancreatic Pseudocyst: Observation, Endoscopic Drainage or Resection? DtschArztebl, 2009 г, стр. 614-621).
Известен способ дренирования псевдокисты ПЖ, заключающийся в установке наружного чрескожного дренажа под ультразвуковым (УЗ) контролем (Щастный А.Т. Псевдокисты поджелудочной железы: диагностика, лечение. Новости хирургии, 2008 г., стр. 143-156). Способ не имеет ограничений для проведения операции, обеспечивает возможность длительного визуального контроля дренируемой полости псевдокисты.
Главным недостатком способа является развитие в 20-30% случаев стойких наружных панкреатических свищей в послеоперационном периоде, так как при проведении чрескожного дренирования полости панкреатической кисты под УЗ контролем нет возможности обеспечить трансмуральное прохождение дренажа. В связи с этим, группа авторов, несмотря на значительные преимущества способа, полностью исключает этот вариант дренирования (A. Bobkiewicz, Т. Banasiewicz, M.Drews. Postoperative Pancreatic Fistula Successfully Treated with  Endoscopic Vacuum Therapy. Jornaloflaparoendoscopic, 2015 г, стр. 314-318).
Техническим результатом изобретения является предотвращение возникновения наружных панкреатических свищей или возможность их устранения даже при сохранении панкреатической гипертензии в послеоперационном периоде при чрескожном дренировании.
Указанный технический результат достигается в способе дренирования псевдокисты поджелудочной железы, включающем определение места максимального прилегания полости псевдокисты к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, введение в этом месте наружного чрескожного дренажа под контролем эндоскопа, в котором под контролем эндоультрасонографического наведения производят в месте максимального прилегания полости псевдокисты к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки инъекционную маркировку путем введения раствора индигокармина в подслизистый слой стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.
Ретроспективный анализ показал, что имеется прямая зависимость между возникновением наружных панкреатических свищей после чрескожного дренирования псевдокист ПЖ иформированием панкреатической гипертензии.
Трансмуральное прохождение дренажной системы предотвращает возникновение наружных панкреатических свищей или быстрое их закрытие вне зависимости от ликвидации панкреатической гипертензии.
Предварительная маркировка места максимального прилегания псевдокисты ПЖ к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки под ЭУС-наведением позволяет затем уже под эндоскопическим визуальным контролем установить чрескожный дренаж в месте маркировки, что обеспечивает трансмуральное прохождение дренажа.
Таким образом, заявленный способ сохраняет все преимущества чрескожного дренирования и дает возможность при возникновении панкреатической гипертензии эндоскопически сформировать цистогастро-, цистодуоденоанастомоз на потерянной петле после проведенной адекватной санации.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Пациента укладывают в стандартном положении на левом боку для проведения эндоскопического исследования. Проводят ЭУС исследование, задачей которого является нахождение максимально близкого расстояния между стенкой желудка или двенадцатиперстной кишки и полостью псевдокисты ПЖ, при этом выбирают безопасную зону, где не проходят крупные сосуды. После нахождения места максимального прилегания полости псевдокисты ПЖ к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки производят маркировку этого места раствором индигокармина инъекционно в подслизистый слой в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.
Пациента укладывают на спину. Под контролем эндоскопа с учетом локализации предварительно поставленной метки индигокармином в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки производят пальпацию передней стенки живота и отмечают точку оптимального чрескожного трансмурального прохождения дренажной системы. Дренажная система должна проходить через стенки полого органа под углом примерно 90° к стенке псевдокисты, что снижает риск транслокации дренажной системы.
Под контролем эндоскопа после установки дренажной системы производят чрескожное трансмуральное дренирование (Fr 10.2-12.0) полости псевдокисты ПЖ дренажом типа pigtail.
Способ подтверждается следующим клиническим примером.
Пример. Пациент П., 51 года, поступил в клинику общей хирургии для решения вопроса об оперативном лечении ранее диагностированного кистозного образования в области ПЖ. При УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства в парапанкреатической области лоцировалось жидкостное образование 13.1×5.4 см. Клинико-биохимические, коагулографические показатели крови в пределах референсных значений. Выполнено ЭУС-исследование, при котором в парапанкреатической области, экстрапанкреатически лоцируется анэхогенное образование диаметром 10×5 см. В месте максимального прилегания кистозного образования к стенке желудка и отсутствия крупных сосудистых стволов выполнена маркировка стенки желудка путем инъекции раствора индигокармина. Затем под эндоскпическим визуальным контролем выполнено чрескожное трансгастральное дренирование псевдокисты через маркированное место. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. Получено около 500 мл мутного отделяемого из полости псевдокисты, при анализе на амилазу содержимого 13960 Е/л, при цитологическом исследовании данных за наличие атипичных клеток не получено, при бактериологическом исследовании роста микрофлоры не обнаружено.
Пациенту проводились ежедневные санации полости псевдокисты растворами антисептика. Через месяц после операции пациенту выполнено эндоскпически формирование цистогастроанастомоза на «потерянной петле». При контрольных обследованиях с помощью УЗИ и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства полость кисты ПЖ регрессировала. Через год дренаж эндоскопически удален.
Дренирование псевдокисты ПЖ заявленным способом произведено 40 пациентам. Во всех случаях удалось избежать образования стойких наружных панкреатических свищей в послеоперационном периоде.
Заявленный способ позволяет избежать образования стойких наружных панкреатических свищей в послеоперационном периоде при чрескожном дренировании.