Способ выполнения артродеза голеностопного сустава с использованием трех спонгиозных винтов
METHOD FOR ANKLE JOINT ARTHRODESIS WITH APPLICATION OF THREE CANCELLOUS SCREWS

Изобретение относится к области медицины, конкретно к травматологии и ортопедии, может быть использовано при оказании помощи больным с деформирующими артрозами голеностопного сустава различной этиологии (посттравматической, на фоне ревматоидного полиартрита), а также стойкой деформации или нестабильности голеностопного сустава на фоне неврологических расстройств в условиях специализированных отделений травматологии и ортопедии многопрофильных больниц, окружных и центральных военных госпиталей.
В повседневной медицинской практике на сегодняшний день существуют 3 общепринятых метода выполнения артродеза голеностопного сустава: с применением аппарата внешней фиксации, например аппарата Илизарова, спицами и гвоздем (Бойчев, Конфорти, Чоканов. Оперативная ортопедия и травматология, 1961, стр. 721-724; Мовшович И.А. Оперативная ортопедия, 1983, стр. 285-288; Илизаров Г.А., Окулов Г.В., Попова Л.А. Компрессионный артродез голеностопного и других суставов стопы: Метод. рекомендации КНИИЭКОТ. - Курган. - 1981. - 19 с.). Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки.
Использование для артродеза голеностопного сустава аппарата Илизарова позволяет надежно удерживать сегменты в течение всего периода сращения. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде сохраняется возможность произвести коррекцию положения стопы. Однако в течение всего периода формирования анкилоза необходимы перевязки, замена спиц в случае воспаления мягких тканей вокруг них, как правило, аппарат внешней фиксации блокирует суставы стопы, что приводит к возникновению контрактур и удлинению периода реабилитации. Помимо этого, наличие аппарата внешней фиксации на конечности создает существенные бытовые неудобства для больного.
Спицы, применяемые для удержания в правильном положении стопы, не являются достаточно надежными фиксаторами и требуют дополнительной иммобилизации гипсовой или полимерной повязкой. Кроме того, спицы не позволяют достичь компрессии между сочленяющимися поверхностями.
Интрамедуллярный гвоздь применяют в основном при остеопорозе, деструкции голеностопного сустава при тяжелых формах сахарного диабета. Этот фиксатор достаточно надежно удерживает отломки, однако предполагает фиксацию не только голеностопного, но и подтаранного суставов, что при изолированном страдании голеностопного сустава противопоказано.
Применение предложенного способа артродеза голеностопного сустава с использованием 3 спонгиозных винтов лишено основных недостатков вышеперечисленных способов. Винты позволяют надежно удерживать таранную кость в заданном положении, обеспечивают одномоментную компрессию между замыкаемыми поверхностями сустава, после выполнения артродеза голеностопного сустава, таким образом, возможно осуществление движений в суставах стопы, главным образом подтаранном, Шопаровом и суставе Лисфранка, что позволяет начать раннюю и эффективную реабилитацию, а потеря движений в голеностопном суставе в значительной степени компенсируется сохраненными движениями вышеуказанных суставов.
Целью изобретения является создание эффективного способа артродеза голеностопного сустава, позволяющего обеспечить: надежное удержание сращиваемых суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей в заданном положении с возможностью свободной костной пластики дефектов, минимальный риск инфекционных осложнений, максимальное уменьшение необходимости постоянного врачебного контроля в послеоперационном периоде, возможность ранней реабилитации с минимальными бытовыми неудобствами для больного.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе выполнения артродеза голеностопного сустава с использованием трех спонгиозных винтов под жгутом выполняют продольный доступ к голеностопному суставу длиной от 6 до 8 см по медиальному краю сухожилия передней большеберцовой мышцы, начиная на 4-5 см выше линии суставной щели и до 3-4 см ниже ее, затем Z-образно пересекают проксимальный удерживатель разгибателей, латерально смещают переднюю большеберцовую артерию, вену и глубокую ветвь малоберцового нерва вместе с сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев, выполняют удаление передней части капсулы голеностопного сустава и резекцию краевых остеофитов, выполняют удаление хряща суставных поверхностей большеберцовой кости и блока таранной кости, всей нежизнеспособной костной ткани; затем поперек суставной щели последовательно сначала в центре сустава, а затем по медиальному и латеральному краям устанавливают распорку в виде элеватора; при этом при возникновении значительного дефекта кости после хирургической обработки суставных поверхностей либо при необходимости коррекции положения таранной кости устанавливают костные губчато-кортикальные аутотрансплантаты вдоль оси конечности, взятые из крыла подвздошной кости, а оставшиеся между опорными аутотрансплантатами полости заполняют костной крошкой; затем выполняют установку стопы под контролем ЭОП таким образом, чтобы угол между линиями, проведенными вдоль длинной оси конечности и оси шейки таранной кости, на боковой проекции составлял примерно 110 град, при этом стопа обычно занимает положение подошвенного сгибания 95 град, затем в этом положении фиксируют голеностопный сустав 2-3 спицами, проведенными трансартикулярно с подошвенной поверхности стопы в диафиз большеберцовой кости, а окончательную фиксацию достигнутого положения осуществляют с помощью трех 6,5 мм спонгиозных винтов с неполной резьбой и длиной резьбовой части 16 мм, при этом первые два винта вводят через передний край дистального метаэпифиза большеберцовой кости на 3 см выше суставной щели в блок таранной кости параллельно, в направлении спереди назад и книзу, а третий винт вводят через прокол кожи по заднемедиальной поверхности нижней трети голени через заднемедиальный отдел дистального метаэпифиза большеберцовой кости на расстоянии 3 см от верхушки медиальной лодыжки в направлении шейки таранной кости.
При отсутствии значительного дефекта кости менее 1 см в способе выполнения артродеза голеностопного сустава с использованием трех спонгиозных винтов, под жгутом выполняют продольный доступ к голеностопному суставу длиной от 6 до 8 см по медиальному краю сухожилия передней большеберцовой мышцы, начиная на 4-5 см выше линии суставной щели и до 3-4 см ниже ее, затем Z-образно пересекают проксимальный удерживатель разгибателей, латерально смещают переднюю большеберцовую артерию, вену и глубокую ветвь малоберцового нерва вместе с сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев, выполняют удаление передней части капсулы голеностопного сустава и резекцию краевых остеофитов, выполняют удаление хряща суставных поверхностей большеберцовой кости и блока таранной кости, всей нежизнеспособной костной ткани; выполняют артродез без использования костной пластики, но при этом проводят резекцию малоберцовой кости, при наличии стойкой контрактуры голеностопного сустава в положении подошвенного сгибания выполняют удлиняющую Z-образную чрезкожную ахиллотомию; затем выполняют установку стопы под контролем ЭОП таким образом, чтобы угол между линиями, проведенными вдоль длинной оси конечности и оси шейки таранной кости, на боковой проекции составлял примерно 110 град, при этом стопа обычно занимает положение подошвенного сгибания 95 град, затем в этом положении фиксируют голеностопный сустав 2-3 спицами, проведенными трансартикулярно с подошвенной поверхности стопы в диафиз большеберцовой кости, а окончательную фиксацию достигнутого положения осуществляют с помощью трех 6,5 мм спонгиозных винтов с неполной резьбой и длиной резьбовой части 16 мм, при этом первые два винта вводят через передний край дистального метаэпифиза большеберцовой кости на 3 см выше суставной щели в блок таранной кости параллельно, в направлении спереди назад и книзу, а третий винт вводят через прокол кожи по заднемедиальной поверхности нижней трети голени через заднемедиальный отдел дистального метаэпифиза большеберцовой кости на расстоянии 3 см от верхушки медиальной лодыжки в направлении шейки таранной кости.
При наличии стойкой контрактуры голеностопного сустава в способе выполнения артродеза голеностопного сустава с использованием трех спонгиозных винтов, под жгутом выполняют продольный доступ к голеностопному суставу длиной от 6 до 8 см по медиальному краю сухожилия передней большеберцовой мышцы, начиная на 4-5 см выше линии суставной щели и до 3-4 см ниже ее, затем Z-образно пересекают проксимальный удерживатель разгибателей, латерально смещают переднюю большеберцовую артерию, вену и глубокую ветвь малоберцового нерва вместе с сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев, выполняют удаление передней части капсулы голеностопного сустава и резекцию краевых остеофитов, выполняют удаление хряща суставных поверхностей большеберцовой кости и блока таранной кости, всей нежизнеспособной костной ткани; в положении подошвенного сгибания выполняют удлиняющую Z-образную чрезкожную ахиллотомию; затем выполняют установку стопы под контролем ЭОП таким образом, чтобы угол между линиями, проведенными вдоль длинной оси конечности и оси шейки таранной кости, на боковой проекции составлял примерно 110 град, при этом стопа обычно занимает положение подошвенного сгибания 95 град, затем в этом положении фиксируют голеностопный сустав 2-3 спицами, проведенными трансартикулярно с подошвенной поверхности стопы в диафиз большеберцовой кости, а окончательную фиксацию достигнутого положения осуществляют с помощью трех 6,5 мм спонгиозных винтов с неполной резьбой и длиной резьбовой части 16 мм, при этом первые два винта вводят через передний край дистального метаэпифиза большеберцовой кости на 3 см выше суставной щели в блок таранной кости параллельно, в направлении спереди назад и книзу, а третий винт вводят через прокол кожи по заднемедиальной поверхности нижней трети голени через заднемедиальный отдел дистального метаэпифиза большеберцовой кости на расстоянии 3 см от верхушки медиальной лодыжки в направлении шейки таранной кости.
Перед введением винтов в предполагаемом направлении вводят спицу под рентгеноскопическим контролем во всех 3 случаях.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой приведена схема операции артродеза голеностопного сустава с использованием 3-х спонгиозных винтов.
На фиг. 1 приняты следующие обозначения:
1 - большеберцовая кость;
2 - таранная кость;
3 - малоберцовая кость;
4 - костные кортикально-губчатые аутотрансплантаты;
5 - винты, введенные с переднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости в блок таранной кости;
6 - винт, введенный через заднемедиальный отдел дистального метаэпифиза большеберцовой кости в шейку таранной кости.
Способ выполняют следующим образом. Больной находится в положении на спине. На голень накладывается пневматическая кровоостанавливающая манжета, в которой при необходимости нагнетается давление от 200 до 300 мм рт.ст. в зависимости от веса больного. Доступ к голеностопному суставу продольный длиной от 6 до 8 см по медиальному краю сухожилия передней большеберцовой мышцы, начинается на 4-5 см выше линии суставной щели и заканчивается на 3-4 см ниже. При выполнении кожного разреза следует избегать повреждения тыльного медиального кожного нерва. Проксимальный удерживатель разгибателей пересекается Z-образно, что впоследствии облегчает его восстановление. Передняя большеберцовая артерия, вена и глубокая ветвь малоберцового нерва смещаются латерально вместе с сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев. Выполняется удаление передней части капсулы голеностопного сустава и резекция краевых остеофитов. Выполняется тщательное удаление хряща суставных поверхностей большеберцовой кости и блока таранной кости (1, 3), вся склеротически измененная и нежизнеспособная костная ткань удаляется с помощью остеотома, острых костных ложек и кусачек. С целью полноценного осмотра и обработки задних отделов сустава, а также медиальной и латеральной борозд плафоида мы используем распорку в виде элеватора, установленного поперек суставной щели последовательно сначала в центре сустава, а затем по медиальному и латеральному краям. При возникновении значительного дефекта кости после хирургической обработки суставных поверхностей либо при необходимости коррекции положения таранной кости (стойкое варусное или вальгусное положение таранной кости) мы используем костные губчато-кортикальные аутотрансплантаты, взятые из крыла подвздошной кости. Трансплантаты должны быть расположены вдоль оси конечности (4). Оставшиеся между опорными трансплантатами полости заполняем костной крошкой. При отсутствии значительного дефекта кости менее 1 см возможно выполнение артродеза без использования костной пластики, однако при этом возникает необходимость в резекции малоберцовой кости в нижней трети (2), так как она может препятствовать полноценной компрессии между суставными поверхностями таранной и большеберцовой костей, создавая эффект распорки. При наличии стойкой контрактуры голеностопного сустав в положении подошвенного сгибания выполняем удлиняющую Z-образную чрезкожную ахиллотомию.
Выполняем установку стопы в функционально выгодное положение, при этом угол между линиями, проведенными вдоль длинной оси конечности и оси шейки таранной кости, должен составлять примерно 110 град на боковой проекции. При этом стопа обычно занимает положение подошвенного сгибания 95 град относительно голени. Контроль положения таранной кости и стопы осуществляем с помощью ЭОП. В этом положении фиксируем голеностопный сустав 2-3 спицами, проведенными трансартикулярно с подошвенной поверхности стопы в диафиз большеберцовой кости. Окончательную фиксацию достигнутого положения осуществляем с помощью трех 6,5 мм спонгиозных винтов с неполной резьбой. Длина резьбовой части - 16 мм. Первые два винта вводятся параллельно с переднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости в блок таранной кости. Точки ввода находятся на 3 см выше суставной щели, направление спереди назад и книзу (5). Третий винт вводится через прокол кожи по заднемедиальной поверхности нижней трети голени на расстоянии 3 см от верхушки медиальной лодыжки через заднемедиальный отдел дистального метаэпифиза большеберцовой кости в направлении шейки таранной кости (6). Целесообразно перед введением винтов в предполагаемом направлении ввести спицу, проконтролировав будущее положение винта рентгеноскопически. Отверстие под винты выполняем по спице канюлированным сверлом диаметром 5 мм. Раны ушиваем. Выполняем временную иммобилизацию лонгетной повязкой в течение 3-х недель. При выполнении свободной костной пластики этот срок может быть увеличен до 6 недель. Дозированную нагрузку разрешаем в течение шести недель с доведением ее до полной к 12 неделе.
Пример практического использования способа.
Больной Б., 52 лет, травму получил в 2004 году, подвернул ногу в голеностопном суставе, получил перелом правой малоберцовой кости в нижней трети, внутренней лодыжки со смещением отломков, разрыв дистального межберцового синдесмоза, вывих стопы кзади и кнаружи. Первая медицинская помощь оказана в одной из больниц Ленинградской области. Выполнено устранение вывиха стопы, закрытая репозиция, гипсовая лонгетная иммобилизация правого голеностопного сустава. Однако в течение последующих двух лет больного беспокоил болевой синдром при ходьбе, ограничение движений в правом голеностопном суставе. В 2006 году обратился в клинику ВТО. При осмотре больной ходит, хромая на правую ногу, отмечалась вальгусная деформация стопы. При изучении первоначальных рентгенограмм у больного сохранялся подвывих стопы кнаружи. Больному предложено оперативное лечение: артродезирование правого голеностопного сустава тремя спонгиозными винтами со свободной костной аутопластикой. 25.04.2006 г. выполнена операция, устранение вальгусной деформации стопы, артродез правого голеностопного сустава тремя спонгиозными винтами со свободной костной аутопластикой. Дозированную нагрузку разрешили в течение шести недель. Через 10 недель на рентгенограммах констатированы признаки сращения аутотрансплантата с таранной и большеберцовой костями. Полная нагрузка доведена к 12 неделе. Осмотрен через 6 месяцев от момента операции. Ходит, практически не хромая, рана зажила первичным натяжением, отек правого голеностопного сустава на 1 см больше по сравнению с другой ногой, положение стопы относительно голени среднефизиологическое. Больной отмечает отсутствие болевого синдрома.
Данным способом в период с 2005 по 2015 гг. авторы прооперировали 24 больных с деформирующими артрозами голеностопного сустава в основном посттравматической этиологии 20 больных (84%), реже на фоне ревматоидного полиартрита 2 больных (8%), при паралитических деформациях 2 больных (8%). Средний возраст больных составил 52±10,5 лет, мужчин было 11 (46%), женщин 13 (54%). Костная пластика была применена у 18 человек (75%), у 7 больных (29%) операция сопровождалась резекцией малоберцовой кости, у 2 (8%) потребовалась удлиняющая ахиллотомия. У 21 больных (87,5%) анкилоз голеностопного сустава был достигнут в срок до 2,5 месяцев, что было подтверждено рентгенологическим исследованием, у 2 больных (8%) анкилоз состоялся в срок до 4 месяцев, у 2 больных (8%) имело место имели инфекционные осложнения в виде поверхностного воспаления мягких тканей в области хирургического разреза, которые были купированы приемом антибиотиков и не потребовали дополнительных хирургических вмешательств. У 1 больного (4%) возникла потеря корректного положения стопы с миграцией винтов. Это осложнение было обусловлено несоблюдением больным рекомендованного послеоперационного режима (ранняя полная нагрузка оперированной конечности). Больному потребовалось повторное хирургическое вмешательство с последующей иммобилизацией окончатой повязкой из быстротвердеющих полимеров.