ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ НА ЗДОРОВЬЕ СПЕЦИАЛИСТОВ СО СРЕДНИМ МЕДИЦИНСКИМ ОБРАЗОВАНИЕМ: НА ПРИМЕРЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Г. ЧЕЛЯБИНСКА

Воздействие производственных факторов на здоровье специалистов со средним медицинским образованием: на примере скорой медицинской помощи г. Челябинска

Семченко Любовь Николаевна,

к.м.н., доцент, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации E-mail: luba_sem96@mail.ru

Герасимова Оксана Юрьевна,

канд. биол. наук, доцент, доцент кафедры психологии, ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

E-mail: oksana-5858@mail.ru

В работе изучена самооценка здоровья, заболеваемость с временной утратой трудоспособности и факторы производственной среды, влияющие на здоровье работников станции скорой медицинской помощи г. Челябинска.

Обобщение результатов показано, что удовлетворительно и плохо оценили свое здоровье 34,9% респондентов. С увеличением стажа работы на станции скорой медицинской помощи оценка своего здоровья ухудшается, а лидирующее место занимают болезни костно- мышечной системы. Хронические заболевания имеют 48,8% опрошенных. На 4 класса болезней (заболевания сердечно-сосудистой, нервной, костно-мышечной систем и болезни органов пищеварения) приходится до 90,0%.

Основными факторами риска профессионального характера респонденты называют психоэмоциональные нагрузки (91,0%), напряженность труда (81,2%), работу сверх ставки (82,0%), отсутствие возможности принять пищу (60,0%) и неблагоприятный микроклимат на рабочем месте (43,0%). Сотрудники выездных бригад отметили риск для здоровья, исходящий от пациентов (86,3%), случаи дорожно транспортных происшествий (67,5%), статические и физические нагрузки (78,1%) и транспортную вибрацию (74,3%). Недостаток сна отметили 83,4%, курят 93,8%, употребляют алкоголь несколько раз в неделю 40,2%, самодигностикой и самолечением занимаются 77,9%, своевременно не обращаются за медицинской помощью 73,2%.

Ключевые слова: скорая медицинская помощь, медицинские работники, факторы риска, производственная среда.

Актуальность

На здоровье медицинских работников станции скорой медицинской помощи (ССМП) влияют условия и характер труда, которые воздействуют на организм работающих рядом неблагоприятных профессиональных факторов [1-4]. Разъездной характер, недостаточный междусменный отдых, вибрация, высокая ответственность за жизнь и здоровье людей приводят к появлению раздражительности и к заболеваниям сердечно-сосудистой и нервных систем [5].

Одним из факторов, неблагоприятно влияющих на здоровье среднего медицинского персонала СМП, является психоэмоциональный стресс [6]. Признаки синдрома профессионального выгорания зарегистрированы у 73,8% средних медицинских работников [7].

Здоровье данной категории работников значительно хуже, чем состояние здоровья медицинских работников любых других медицинских организаций. Заболеваемость с временной утратой выше заболеваемости всего работающего населения [8].

Риск развития профессиональных заболеваний превышает таковой во многих ведущих отраслях промышленности [9].

Вместе с тем, сведения о заболеваниях медицинских работников носят разноречивый и фрагментарный характер [10]. Данная категория работников считает себя профессионалами, способными самостоятельно позаботиться о своем здоровье и занимается самодиагностикой и самолечением [11].

Профессиональные факторы влияют и на формирование образа жизни медицинских работников. Для их образа и условий жизни характерны высокая частота нерациональных поведенческих факторов, таких как недостаточная медицинская активность и отсутствие ответственности за свое здоровье. [12]. В частности, они выражаются в недостатке сна, курении, нерациональном режиме питания. злоупотребление алкоголем [13].

Работ, посвященных изучению состояния здоровья работников здравоохранения достаточно большое количество [11-16] и др. Значительно меньше исследований в нашей стране посвящены изучению состояния здоровья медицинских работников среднего уровня (ССМП) [17-20]. Вместе с тем, медицинский работник, имеющий плохое здоровье, не может, не в со-

сз о

о Л о

о сз о в

© о

стоянии, оказывать качественную медицинскую помощь.

Цель исследования: изучить самооценку здоровья, заболеваемость с временной утратой трудоспособности и выявить факторы производственной среды, влияющие на здоровье работников выездных бригад и работающих в помещении станции скорой медицинской помощи г. Челябинска.

Материалы и методы

Исследование проводилось в 2019 году. Выборочная совокупность формировалась на станции скорой медицинской помощи (ССМП) г. Челябинска случайным методом и составила 209 единиц наблюдения (33,7%). Сбор информации осуществлялся методом анонимного анкетирования по специально разработанной нами анкете в соответствие с программой исследования. Социологические опросы сотрудников, как механизм кадрового менеджмента. помогают высветить те проблемы, неочевидные для сотрудников [10]. На процедуру анкетирования от респондентов взято добровольное информированное согласие. Надежность и достоверность данных, полученных при исследовании,обеспечивается репрезентативностью выборки. Для оценки выборки определялись относительные величины (Р), ошибки репрезентативности критерий Стьюдента

Результаты исследования и их обсуждение

На ССМП работают в основном женщины, на их долю приходится 58,4% (п=122). Большинство (83,7%, п = 175) составляют работники выездных бригад. В должности фельдшера работают 85,7% (п = 150), в должности медицинской сестры 16,3% (п = 34).

Возрастной состав средних медицинских работников ССМП г. Челябинска представлен на рисунке 1.

От 20 до 29 лет; 21,1%

Рис. 1. Возрастная структура специалистов со средним медицинским образованием

В возрастной группе от 30 до 49 лет находятся 54,1%, п= 113. Каждый пятый (п=44) в возрасте от 20 до 29 лет. На возрастную категорию старше 50 лет приходится 24,7% (п=52).

Основная масса (82,3%, п=172) обследованных имеет стаж работы более 6 лет. Специалистов со стажем работы до 5 лет 17,7% (п=37) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение работников по стажу работы

Таким образом, на ССМП работают опытные трудоспособного возраста работники, что может свидетельствовать о достаточно объективной оценке организации работы и производственных факторах риска.

Оценку «хорошо» поставили своему здоровью 65,1% (п=136), «удовлетворительно» оценили свое здоровье 19,2% (п=40). Никто не оценил свое здоровье на «отлично» (рис. 3).

Плохое 15,7%

Удовл. 19,2%

хорошее 65,1%

Рис. 3. Самооценка работниками своего здоровья

Специалисты со средним медицинским образованием, работающие на ССМП г. Челябинска, оценивают свое здоровье более оптимистично по сравнению с данными других авторов [3]. Выявлено, что с увеличением стажа работы на ССМП уменьшается удельный вес лиц, оценивающих свое здоровье как хорошее (рис. 4).

90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

Удовлетворительное

Рис. 4. Показатели самооценки здоровья и стажа

Среди работников, оценивших свое здоровье как хорошее, больше всего (85,0%, п=177) тех, кто имеет стаж работы на ССМП до 5 лет и меньше всего (41,6%, п= 87) тех, кто проработал на ССМП 20 лет и более. Самые низкие оценки своему здоровью дали респонденты со стажем более 20 лет. Среди них 58,4%, (п=122) считают свое здоровье удовлетворительным и плохим при p<0,05. Наши данные согласуются с результатами исследования других авторов. [3,6].

На диспансерном учете по поводу хронических заболеваний состоят 22,5% (п= 23), хотя наличие

хронических заболеваний отмечают у себя 48,8% (п=102) опрошенных. Данный факт может свидетельствовать либо о низкой медицинской активности данной категории работников, либо о сокрытии хронических заболеваний при прохождении профилактических осмотров, самодиагностике и самолечении. Самодиагностикой и самолечением занимаются 77,9% (п=163) опрошенных, несвоевременно обращаются к врачу 73,2% (п=153).

Заболевания костно-мышечной системы занимают лидирующее место (рис. 5).

Заболевания сердечнососудистой системы 15,5%.

Прочие 10,0%

Заболевания нервной системы 18,3%

Заболевания костно-мышечной системы 29,2%

Заболевания пищеварительной системы 27,0%

Рис. 5. Структура хронических заболеваний у работников ССМП

Второе ранговое место занимают болезни пищеварительной системы, затем следуют заболевания нервной и сердечно-сосудистой систем. Структура заболеваемости средних медицинских работников ССМП г. Челябинска согласуется с данными, полученными в других исследованиях [3]. Однако, в некоторых исследованиях наиболее частым видом хронических заболеваний являются болезни органов кровообращения [21]. На структуру заболеваний влияет величина стажа

С увеличением стажа работы на ССМП структура заболеваний меняется.

У лиц со стажем работы на ССМП до 5 лет преобладают заболевания пищеварительной и нервной систем. Заболевания костно-мышечной системы занимают наименьший удельный вес (8,3%). С увеличением стажа работы заболевания нервной и пищеварительной систем также занимают лидирующие позиции. При стаже работы 11 лет и больше на первое место выходят заболевания костно мышечной системы. Однако, несмотря на то, что структура заболеваемости в зависимости от стажа работы меняется, на четыре перечисленных класса болезней приходится от 85,4% до 90,0%.

Таблица 1. Структура хронических заболеваний респондентов в зависимости от стажа работы

Стаж работы Удельный вес лиц

(годы) Заболевания костно-мышечной системы Заболевания пищеварительной системы Заболевания нервной системы Заболевания сердечнососудистой системы. Прочие болезни

до 5 8,3±1,9* 34,4±3,2* 33,1±3,25** 14,2±2,4* 10,0

6-10 16,6±2,5* 22,2±2,8* 27,2±3,0 19,2±2,7** 14,6

11-19 33,3±3,2* 27,2±3,07** 23,3±2,9* 28,5±3,1** 12,3

Больше 20 43,0±3,4* 18,1±2,66** 22,0±2,8** 23,3±2,9* 6,4

Примечание - * ** достоверность различий при р <0,05-0,01

Учитывая, что факторы риска для здоровья в зависимости от рабочего места различаются, была изучена заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ) у работников выездных бригад и тех, кто работает в помещении.

Таблица 2. Основные причины заболеваемости с ВУТ работников ССМП

Причина ВУТ Медицинские работники

Выездных бригад Работающие в помещении

Острые заболевания органов дыхания 17,3±2,6* 53,0±3,49*

Обострение хронических заболеваний 18,0±2,7 23,5±2,96

Производственный травматизм 51,0±3,5* 12,0±2,27*

Не имели ВУТ 13,9±2,4 11,5±2,2

Итого 100,0 100,0

Примечание - * ** достоверность различий при р <0,05-0,01

Существенной разницы между частотой ВУТ, рабочим местом и характером работы не выявлено, но существуют различия в причинах заболеваний с ВУТ (таб. 2).

У работников выездных бригад частой причиной ВУТ является производственный травматизм, а у работающих в помещении - острые заболевания органов дыхания.

Основными факторами риска профессионального характера респонденты (91,0%) называют психоэмоциональные нагрузки, связанные с пациентами. Стресс является неотъемлемой частью в профессиональной деятельности любого медицинского работника. По данным нашего исследования, 83,8% опрошенных респондентов часто испытывают стресс. Основным источником стресса является неуважительное отношение пациентов, при этом только 24,8% медицинских работников не сталкивались с оскорблениями в свой адрес. На втором месте - напряженность труда (суточные дежурства, ночные смены). На данный фактор указали 91,0% работников выездных бригад и 71,3% работающих в помещении. У каждого десятого дневные

о о

о л о

-I

аз Ф

о о

о ©

О) Хэ

(О

Хэ

и ночные смены чередуются. Работают больше чем на одну ставку 65,6% фельдшеров и 16,4% медицинских сестер. Кроме того, отмечено отсутствие возможности принять пищу из-за недостатка времени (60,0%) и неблагоприятный микроклимат на рабочем месте (43,0%). По мнению опрошенных респондентов, на долю неблагоприятных производственных факторов в структуре всех факторов приходится 73,8%.

Обращает на себя внимание тот факт, что 86,3% сотрудников выездных бригад отметили риск для здоровья, исходящий от пациентов, 67,5% - случаи дорожно транспортных происшествий, статические и физические нагрузки (78,1%), и транспортную вибрацию (74,3%). Не удовлетворены условиями труда 90,0% опрошенных.

Недостаток сна отметили 83,4% сотрудников, что связано с графиком работы. Курят 93,8%, причем каждый десятый - более 20 сигарет в день. Употребляют алкоголь один или несколько раз в неделю 40,2%. Основная причина приема алкоголя для 72,5% респондентов - снятие стресса. Выявленные поведенческие факторы дополнительно оказывают неблагоприятное воздействие на состояние здоровья работников.

Таким образом, на состояние здоровья работников ССМП влияют условия, характер труда и поведенческие факторы риска.

Выводы

1. Субъективная оценка здоровья специалистов со средним медицинским образованием на ССМП г. Челябинска несколько выше по сравнению с таковой в других исследованиях: несмотря на то, что «отлично» никто не оценил свое здоровье, две трети опрошенных поставили оценку «хорошо». На самооценку здоровья влияет стаж работы на ССМП: с увеличением стажа оценка ухудшается.

2. Каждый второй респондент имеет хроническое заболевание. На долю заболеваний костно-мышечной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и нервной систем приходится до 90,0%.

3. Основной причиной заболеваемости с ВУТ у работников выездных бригад является производственный травматизм, а у работающих в помещении - заболевания органов дыхания.

4. Основными факторами риска профессионального характера являются психоэмоциональные нагрузки, напряженность труда, нарушение режима питания и неблагоприятный микроклимат на рабочем месте.

5. Для работников выездных бригад основными факторами, неблагоприятно влияющими на здоровье, являются: разъездной характер работы, вибрация, риск дорожно-транспортного

е травматизма, статические и физические на-£ грузки.

£ 6. Среди сотрудников ССМП распространены 041 вредные привычки, самодиагностика и самолечение.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости формирования здоровье сберегающей среды на сСмП г. Челябинска.

Литература

1. Гатиятуллина Л.Л. Состояние здоровья медицинских работников // Вестник современной клинической медицины. 2016. - Т. 9, вып. 3. -С.69-75.

2. Погосян С.Г. Здоровье среднего медицинского персонала и влияющие на него факторы // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015. - 23 (6). - С. 24-27.

3. Карамова Л.М., Красовский В. Профессиональный риск здоровья медицинских работников станции скорой медицинской помощи / / Медицина труда и экология человека. 2017. -№ 6. - С. 28-36.

4. Красовский В.О., Карамова Л.М., Башарова Г.Р., Галиуллин А.Р. Клиническая и гигиеническая оценка профессиональных рисков здоровью медицинских работников станций скорой медицинской помощи // Современные проблемы науки и образования. 2016. - № 2 (Электронный научный журнал) URL: http:// science-education.ru/ru/article/view?id=24354 (дата обращения: 10.04.2021).

5. Семенова Н.В., Вяльцин А.С., Завьялова А.В., Клаус А.Е. Гигиеническая оценка условий труда фельдшеров выездных бригад службы скорой медицинской помощи // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2018. - № 4. - С. 81-85.

6. Стратий В.Н., Вепрев А.Н., Кандакова Н.Е. Влияние социально-психологических факторов на формирование синдрома эмоционального выгорания в профессиональной деятельности медицинских работников скорой помощи // Скорая медицинская помощь. 2018. - № 4. -С.47-50.

7. Карамова Л.М., Нафиков Р.Г. Роль психосоциальных факторов в формировании состояния здоровья медицинских работников // Медицина труда и экология человека. 2015. - № 4. -С.128-135.

8. Андреева И.Л., Гуров А.Н., Катунце-ва Н.А. Оценка показателей здоровья и условий труда медицинских работников // Менеджер здравоохранения. 2013.- № 8.- С. 51-55.

9. Карамова Л.М., Хафизова А.С., Башарова Г.Р. Сравнительная характеристика состояния здоровья медицинских работников скорой медицинской помощи и других учреждений здравоохранения // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Уфа, 2016. - С. 430-435.

10. Петрова Н.Г., Погосян С.Г., Брацлавский В.Б. О результатах социологического опроса среднего медицинского персонала станции скорой медицинской помощи // Современ-

ные проблемы науки и образования. 2016. -№ 2. URL: http://science-education.ru/ru/article/ view?id=24236 (дата обращения: 10.04.2021).

11. Панюшова Е.П., Кирюшин В.А Гигиеническая оценка условий труда и состояния здоровья медицинских работников параклинических отделений // Наука молодых. 2019 - С. 129-138.

12. Неврычева Е.В., Жмеренецкий К.В., Ноздри-на Н.С. Здоровье медицинских работников // Здравоохранение Дальнего Востока. 2016. -Т. 1 (67). - С. 72-82.

13. Шаповал Н.С., Шаповал А.А. Смирнов К.А. Влияние профессиональных факторов на формирование образа жизни медицинских работников // Ульяновский медико-биологический журнал. 2011. - № 1. - С. 101-105.

14. Агафонова Я.В. Здоровье медицинского специалиста на рабочем месте: психологические основы развития // Международный студенческий научный вестник. 2016. - № 1. URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14313 (дата обращения: 14.04.2021).

15. Алпысова А.Р., Суббота Ю.В. Соматические заболевания у медицинских работников. Обзор литературы. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2017. - № 11-1. - С. 37-39.

16. Хадырова Л.А., Турзин П.С., Ушакова И Б., Ко-маревцев В.К. Условия и факторы, влияющие на состояние здоровья медицинских работников -женщин // Медицина экстремальных ситуаций. 2019. - № 21 (2). - С. 268-275.

17. Архипов В.В. Скорая медицинская помощь: основные понятия и определения // Скорая мед. помощь. 2017. - С. 4-8.

18. Измеров Н.Ф. Условия труда и состояние здоровья медицинского персонала скорой медицинской помощи // Скорая помощь: материалы Российского научного форума. М., 2014. -С. 55.

19. Карпеев A.A. Состояние дел и возможные пути реформирования службы скорой медицинской помощи // Здравоохранение. 2015. - № 4. -С. 23.

20. Поляков И.В. Самооценка здоровья медицинских работников службы скорой медицинской помощи. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015. -№ 4. - С. 15-17.

21. Тимербулатов Р.Ф. Гигиенические аспекты профилактики нарушения здоровья у работников выездных бригад службы скорой медицинской помощи: на примере г. Уфы: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: Оренбург, 2013. - 26 с.

The impact of production factors on the health of specialists

with secondary medical education: the example of emergency

medical care in Chelyabinsk

Semchenko L.N., Gerasimova O. Yu.

South Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

The work examines self-assessment of health, morbidity with temporary disability and factors of the working environment that affect the health of workers at the ambulance station in Chelyabinsk. Generalization of the results showed that 34.9% of the respondents rated their health satisfactorily and poorly. With the increase in the length of service at the ambulance station, the assessment of one's health deteriorates, and diseases of the musculoskeletal system take the leading place. Chronic diseases have 48.8% of the respondents. 4 classes of diseases (diseases of the cardiovascular, nervous, musculoskeletal systems and diseases of the digestive system) account for up to 90.0%.

The main risk factors of a professional nature are psycho-emotional stress (91.0%), work intensity (81.2%), work above the wage (82.0%), the inability to eat (60.0%) and an unfavorable microclimate at work. place (43.0%). Mobile team members noted health risks from patients (86.3%), road traffic accidents (67.5%), static and physical stress (78.1%) and traffic vibration (74.3%). Lack of sleep was noted by 83.4%, 93.8% smoke, 40.2% drink alcohol several times a week, 77.9% are engaged in self-diagnosis and self-medication, 73.2% do not seek medical help in a timely manner.

Keywords: ambulance, medical workers, risk factors, work environment

References

1. Gatiyatullina L.L. Health status of medical workers // Bulletin of modern clinical medicine. 2016. - T. 9, no. 3. - S. 69-75.

2. Pogosyan S.G. Health of nurses and factors influencing it // Problems of social hygiene, health care and history of medicine. 2015. - 23 (6). - P. 24-27.

3. Karamova LM, Krasovsky V. Occupational health risk of medical workers at the ambulance station / / Occupational medicine and human ecology. 2017. - No. 6. - S. 28-36.

4. Krasovsky V.O., Karamova L.M., Basharova G.R., Galiul-lin A.R. Clinical and hygienic assessment of occupational health risks of medical workers at ambulance stations // Modern problems of science and education. 2016. - No. 2 (Electronic scientific journal) URL: http://science-education.ru/ru/article/ view?id=24354 (date of access: 10.04.2021).

5. Semenova N.V., Vyaltsin A.S., Zavyalova A.V., Klaus A.E. Hygienic assessment of working conditions for paramedics of mobile ambulance brigades // International Journal of Applied and Fundamental Research. 2018. - No. 4. - P. 81-85.

6. Stratiy V.N., Veprev A.N., Kandakova N. Ye. Influence of socio-psychological factors on the formation of emotional burnout syndrome in the professional activity of ambulance medical workers // Emergency medical care. 2018. - No. 4. - P. 47-50.

7. Karamova L.M., Nafikov R.G. The role of psychosocial factors in the formation of the health status of medical workers // Occupational medicine and human ecology. 2015. - No. 4. - S. 128-135.

8. Andreeva I.L., Gurov A.N., Katuntseva N.A. Assessment of health indicators and working conditions of medical workers // Health Manager. 2013. - No. 8. - S. 51-55.

9. Karamova L.M., Khafizova A.S., Basharova G.R. Comparative characteristics of the health status of emergency medical workers and other health care institutions // Materials of the All-Russian scientific-practical conference with international participation. - Ufa, 2016. - P. 430-435.

10. Petrova N.G., Pogosyan S.G., Bratslavsky V.B. On the results of a sociological survey of nurses at an ambulance station // Modern problems of science and education. 2016. - No. 2. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=24236 (date of access: 10.04.2021).

11. Panyushova EP, Kiryushin VA Hygienic assessment of working conditions and health status of medical workers in paraclinical departments // Science of the young. 2019 - S. 129-138.

12. Nevrycheva E.V., Zhmerenetsky K.V., Nozdrina N.S. Health of medical workers // Health of the Far East. 2016. - T. 1 (67). -S. 72-82.

13. Shapoval N.S., Shapoval A.A. Smirnov K.A. The influence of professional factors on the formation of the lifestyle of medical workers // Ulyanovsk medical and biological journal. 2011. - No. 1. - S. 101-105.

14. Agafonova Ya.V. Health of a medical specialist in the workplace: psychological foundations of development // International student scientific bulletin. 2016. - No. 1. URL: http://eduherald.ru/ ru/article/view?id=14313 (date of access: 04/14/2021).

C3

о

о Л о

о сз о в

15. Alpysova A.R., Saturday Yu.V. Somatic diseases in healthcare workers. Literature review. // International Journal of Applied and Fundamental Research. 2017. - No. 11-1. - S. 37-39.

16. Khadyrova L.A., Turzin P.S., Ushakova I B., Komarevt-sev V. K. Conditions and factors affecting the health status of female medical workers // Medicine of extreme situations. 2019. -No. 21 (2). - S. 268-275.

17. Arkhipov V.V. Ambulance: basic concepts and definitions // Ambulance med. help. 2017. - S. 4-8.

18. Izmerov N.F. Working conditions and health status of emergency medical personnel // Ambulance: materials of the Russian Scientific Forum. M., 2014. - S. 55.

19. Karpeev A.A. The state of affairs and possible ways of reforming the ambulance service // Healthcare. 2015. - No. 4. - P. 23.

20. Polyakov I.V. Self-assessment of the health of emergency medical workers. // Problems of social hygiene, health care and history of medicine. 2015. - No. 4. - S. 15-17.

21. Timerbulatov R.F. Hygienic aspects of the prevention of health disorders among workers of mobile ambulance service brigades: on the example of Ufa: abstract of thesis. ... candidate of medical sciences: Orenburg, 2013. - 26 p.

© u

CM CO