СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДАКРИОЦИСТИТА
DACRYOCYSTITIS SURGERY

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для создания соустья между слезным мешком и полостью носа при патологии вертикального отдела слезоотводящих путей.
Проблема лечения заболеваний слезоотводящих путей еще далека от завершения и требует дальнейшего изучения и совершенствования методов лечения (В.Г.Белоглазов, «Вестник офтальмологии», №1, 2006).
С начала 90-х годов XX столетия стремительно развивается эндоскопическая лазерная дакриоцисториностомия с трансканаликулярным и эндоназальным подходом, которая иногда сочетается с интубацией слезоотводящих путей различными
аллопластическими имплантантами, что безусловно заслуживает внимания и распространения в силу малой травматичности, идеальной косметичности и более простой техники вмешательства. (М.Т.Азнабаев с соавт. Лазерная дакриоцисториностомия, г.Уфа, 2005 г., 152 с,; Ю.С.Астахов с соавт. Диодный лазер в лечении нарушений слезоотведения, СПб, 2007, 27 с.). Техника трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии: рабочий конец светового диодного лазера вводят трансканаликулярно после предварительного
расширения нижнего слезного канальца коническим зондом до упора в кость и производят лазерокоагуляцию медиальной стенки слезного мешка,
слезной косточки и слизистой носа, формируя соустье между ними. При этом мощность лазерного излучения составляет 7 Вт. Все манипуляции проводят под эндоназальным эндоскопическим контролем через монитор.
Однако требуется дальнейшее совершенствование данной техники в связи с рецидивами дакриоцистита. По данным ряда исследователей и собственных наблюдений, после лазерной трансканаликулярной эндоскопической дакриоцисториностомии более чем в 20% случаев наблюдается рецидив дакриоцистита в сроки до 12 месяцев после операции, требующий повторного вмешательства (Г.Н.Валиева, А.Э.Бабушкин, К вопросу об эффективности повторной лазерной дакриоцисториностомии, Сборник научных трудов, г.Уфа, 2007, с.99-100.). Кроме того, несколько настораживает высокая температура в месте контакта лазерного луча с тканями, а интубационный материал нередко создает неудобства, является причиной ограничения трудоспособности при многих профессиях, нередко приводит к тяжелым осложнениям.
Наиболее распространенными при лечении больных с дакриоциститами является дакриоцисториностомии с наружным подходом.
Известно более 70 вариантов оперативного лечения дакриоциститов с наружным подходом, положительные результаты при котором достигаются в 98% случаев.
Огромное количество работ, посвященных различным вариантам наружных дакриоцисториностомий, свидетельствует о коллосальном труде, проделанным офтальмохирургами для совершенствования техники и способа операции (В.Т.Белоглазов, «Вестник офтальмологии», №1, 2006, С.8-12).
Ближайшим аналогом изобретения является способ наружной дакриоцисториностомии по Тоти («Хирургия глаза» под ред. Н.А.Плетнева, Медгиз, 1959 г., с.296-301). По этому способу производят разрез кожи и мягких тканей длиной до 3 см, который начинают на 2-3 мм выше внутренней связки век и ведут книзу, незначительно огибая нижнеглазничный край. Накладываются ранорасширители. Мягкие ткани тупо расслаиваются до визуализации внутренней связки век. Надкостница разрезается и отсепаровывается кнаружи на 0,5-1 см медиальнее внутренней связки. Фрезой или долотом формируется костное окно величиной 1,5-2×1,2-1,5 см. С соответствующей стороны носовую полость тампонируют марлевой турундой. Ножом Грефе или скальпелем в пределах отверстия отсекается слизистая носа и медиальная стенка слезного мешка. На мягкие ткани послойно накладываются узловые кетгутовые швы, на рану кожи - узловые швы.
Среди недостатков наружной дакриоцисториностомии отмечаются высокая травматичность, обильное носовое кровотечение во время операции, рубцевание послеоперационной раны кожи в виде косметического дефекта, ограничения в применении.
Техническая задача, решаемая изобретением, - уменьшение травматичности способа, предотвращение послеоперационных осложнений.
Технический результат при использовании изобретения - восстановление свободной проходимости слезно-носовых путей без рецидива, предотвращение кровотечения, устранение косметического дефекта на коже лица, расширение показаний к применению способа.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе наружной дакриоцисториностомии, включающей кожный разрез, выполнение костного «окна», формирование стомы на слизистой носа, частичное удаление медиальной стенки слезного мешка, ушивание раны кожи, согласно изобретению кожный разрез выполняют длиной до 10 мм, костное «окно» и стому на слизистой носа формируют диодным лазером с использованием режима мощности 7 и 4-5 Вт соответственно, подшивают верхнюю губу раны к надкостнице над костным окном, после чего на рану кожи накладываю непрерывный шов Холстеда.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. После подготовки операционного поля и анестезии (инфильтрационно-проводниковой 2% раствором лидокаина 5.0 мл с добавлением 8-10 капель 0,1% раствора адреналина, орошения соответствующей половины носа 10% раствором лидокаина), в области внутреннего угла глаза производят прямой разрез кожи и мягких тканей длиной до 10 мм, начиная на 2-3 мм выше внутренней связки век. Накладывают ранорасширители. Мягкие ткани расслаивают тупым путем, рассекают внутреннюю связку век. Медиальную стенку слезного мешка отсепаровывают от надкостницы и часть ее отсекают. Полость слезного мешка санируют раствором перекиси водорода и фурациллина 1:5000-5-10 мл. Затем отсепаровывают надкостницу на боковой стенке носа и в зоне проекции слезного мешка лазером выкраивают костное окно диаметром 6-7 мм под эндоскопическим контролем соответствующей половины носа на мониторе. Лазером коагулируют слизистую носа в проекции костного «окна». При этом режим лазера для костного «окна» 7 Вт, для слизистой носа 4-5 Вт. Для охлаждения тканей операционное поле орошают физиологическим раствором. Верхнюю губу раны медиальной стенки слезного мешка пришивают к надкостнице двумя узловыми швами (Викрил 5/0) над костным «окошком». Операцию заканчивают наложением узловых швов (Викрил 5/0) на внутреннюю связку век и послойно на мягкие ткани. Рану кожи ушивают непрерывным внутрикожным швом Холстеда (синтетическим моноволоконным шовным материалом). Рану обрабатывают 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Подкожно в область слезного мешка вводят гентамицин 40 мг. Давящая повязка на рану.
Показания к применению данного способа: рецидивы после трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии, осложненные дакриоциститы с развитием флегмоны и формированием кожного свища, травматические дакриоциститы.
Пример 1.
Больная П., 53 лет, поступила с диагнозом левосторонний хронический рецидивирующий дакриоцистит. 5 месяцев назад была произведена трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия. Через 1 месяц после операции заметила обострение, появилось слезотечение и гнойное отделяемое на левом глазу. При поступлении слезно-носовые пути слева непроходимы. На рентгенограмме слезно-носовых путей контрастная масса определялась в области слезного мешка размером 10×3,5 мм и верхней 2/3 слезно-носового канала.
Произведена реоперация по разработанному нами способу: лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия наружным доступом. После местной анестезии раствором лидокаина 2%-5 мл с добавлением адреналина (8-10 капель), в области внутреннего угла глаза произведен прямой разрез кожи и мягких тканей длиной 10 мм начиная на 2-3 мм выше внутренней связки век. Мягкие ткани расслаивали тупым путем, рассекали внутреннюю связку век. Медиальную стенка слезного мешка отсепаровывали от надкостницы и часть ее отсекали. Полость слезного мешка санировали раствором перекиси водорода и фурациллином 1:5000 - 5-10 мл. Затем на боковой стенке носа в зоне проекции слезного мешка лазером выкраивали костное окно диаметром 6-7 мм под эндоскопическим контролем левой половины носа на мониторе. Лазером коагулировали слизистую носа в проекции костного «окна». При этом, режим лазера для костного «окна» 7 Вт, для слизистой носа 4 Вт. Верхнюю губу раны медиальной стенки слезного мешка фиксировали к надкостнице двумя узловыми швами над костным «окошком». Операцию закончили накладыванием узловых швов на внутреннюю связку век и мягкие ткани послойно, на рану кожи - непрерывный внутрикожный шов Холстеда. Рана обработана 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Подкожно в область слезного мешка вводили гентамицин 40 мг. Давящая повязка на рану. В послеоперационном периоде ежедневно в течение 3 дней после операции промывали слезно-носовой канал раствором гентамицина, в последующем с добавлением дексазона. Проходимость слезоотводящих путей восстановилась.
На контроле через 9 месяцев проходимость слезно-носовых путей была свободная, канальцевая и двойная колларголовая пробы были положительными. На рентгенографии слезно-носовых путей контрастная масса определялась в полости носа.
Пример 2.
Больная С., 22 лет, поступила на оперативное лечение с диагнозом правосторонний хронический гнойный дакриоцистит с кожным свищем. Рецидивирующая флегмона слезного мешка. При промывании слезных путей отсутствовала проходимость в слезно-носовом канале, промывная жидкость выходила через кожный свищ. На R-графии слезно-носовых путей, контрастная масса определялась в слезных канальцах, в области слезного мешка размером 5×5 мм и выходила через кожный свищ.
Произведена по разработанному нами способу лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия наружным доступом с ревизией и ушиванием кожного свища. В послеоперационном периоде в течение 3 дней после операции промывали слезно-носовой канал раствором гентамицина, в последующие с добавлением дексазона. Проходимость слезоотводящих путей восстановилась.
Пациентка наблюдалась в течение 10 мес. Проходимость слезно-носовых путей была свободная, канальцевая и двойная колларголовая пробы были положительными. На рентгенографии слезно-носовых путей контрастная масса определялась в полости носа.