Способ хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица
METHOD FOR SURGICAL CORRECTION OF AGE-RELATED CHANGES OF FACIAL SOFT TISSUES

Изобретение относится к области медицины, а именно эстетической пластической хирургии при проведении хирургической коррекции возрастных изменений лица.
Омолаживающая хирургия лица - это одно из наиболее востребованных направлений эстетической пластической хирургии (см. Курс пластической хирургии в двух томах: руководство для врачей. В 2 т. / Под редакцией К.П. Пшениснова. Ярославль; Рыбинск: Издательство «Рыбинский дом печати», 2010 год. - С. 686).
Качественный скачек в этой области произошел, когда была подробно изучена роль глубоких тканевых структур в возникновении возрастных изменений лица. Предложенные вмешательства на поверхностной мышечно-апоневротической системе (СМАС) позволили устранять даже крайне выраженные возрастные изменения. Поверхностную мышечно-апоневротическую систему человека в настоящее время определяют как анатомический комплекс связанных между собой мышц и апоневрозов, лежащий отдельным слоем под кожей (см. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998 - С. 582).
Все лицо представлено пятью основными слоями: кожа, подкожный слой, СМАС-слой, рыхлые промежутки или пространства с удерживающими связки, а также надкостница и глубокая фасция. Между связками лица находятся пространства, где нет плотной связи с выше и нижележащими тканями. Такие пространства являются плоскостями скольжения и именно по этим пространствам и происходит сползание мягкий тканей лица с возрастом. Лицевые нервы и сосуды проходят не через сами пространства, а через связки вокруг них. С точки зрения операции по хирургической коррекции возрастных изменений лица важны следующие пространства:
- предскуловое пространство находится над скуловой костью (вверху ограничено удерживающей связкой круговой мышцы глаза, внизу ограничена скуловой связкой;
- преджевательное пространство покрывает нижнюю половину жевательной мышцы, сверху ограничивается жевательно-кожными связками, а кпереди - книзу нижнечелюстной связкой;
- пространство свободной щеки находится посередине между предскуловым и преджевательным пространствами медиальнее переднего края жевательной мышцы и выше уровня оральной комиссуры. Вход в это пространство ограничивает вертикально расположенные верхние массетерно-кожные связки (см. Mendelson B.C., Jacobson S.R. Surgical anatomy of the midcheek. Facial layers, spaces, and the Midcheek Segments. Clin. Plast. Surg. 35:395-404, 2008. и Mendelson B.C. Anatomic Study of the Retaining Ligaments of the Face and Applications for Facial Rejuvenation Article in Aesthetic Plastic Surgery, March 2013, 513-515).
Пространства лица облегчают процесс отслойки и позволяют использовать их для перемещения и фиксации расслабленных и потерявших тонус тканей в то положение, в котором они находились в молодом возрасте (см. патент РФ RU 2707063 C1).
Для хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица предложено множество способов. Известен способ круговой подтяжки мягких тканей лица, включающий нанесение фигурного разреза на кожу по предварительно начерченной маркерной линии, начиная от височной области, далее впереди от ушной раковины, окаймляя мочку уха и поднимаясь по заушной борозде, и кончая на волосистой поверхности затылочной области, отсепаровку кожи до необходимых пределов, натяжение кожи кверху и кзади с последующим иссечением избытка кожи впереди ушной раковины, в височной области и на шее (см. Андреева Д.Н. Справочник по медицинской косметике. Л.: Медицина, 1978, с. 92-93).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится то, что при таком способе - происходит отслойка только кожи без отслойки слоя СМАС. Кожа после такой операции снова быстро растягивается, под воздействием более глубоких не подтянутых тканей, в результате длительность результата кратковременная. Следствием широкой отслойки кожи является нарушение и длительное восстановление ее чувствительности. Сильное натяжение кожи повышает нагрузку на кожные рубцы, которые гипертрофируются и растягиваются. Широкая отслойка кожи, в последующем приводит к обширному подкожному рубцеванию и искажению мимики. Простое натяжение кожи уплощает рельеф лица, в частности скуловой области и области угла нижней челюсти. Результат такой операции создает вид «перетянутого», «оперированного» лица.
Также известен способ подтяжки тканей лица, при котором после рассечения кожи в височной, предушной, позадиушной и сосцевидной областях, острым путем формируют кожно-жировой лоскут нижних двух третей лица. Вдоль скуловой дуги рассекают слой СМАС. Затем слой СМАС мобилизуют от подлежащих тканей и натягивают по направлению кзади и вверх. Избыток лоскута СМАС иссекают и накладывают швы по линии разреза. Натягивают кожно-жировой лоскут, иссекают избыток и ушивают рану (см. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998 – с. 588-590).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится то, что при таком способе проведение отслойки слоя СМАС в зоне над капсулой слюной железы не имеет большого практического смысла, так как эта зона СМАС - малоподвижна. При этом, такая отслойка дополнительно травмирует сосуды, повышает риск повреждения околоушной слюнной железы, и удлиняет время операции. Широко отслоенный лоскут СМАС получается неравномерной толщины и прочности, что в последующим влияет на стабильность и длительность результата операции. Подтягивание и фиксация лоскута СМАС на значительном расстоянии от центральной зоны лица теряет силу натяжения и уменьшает эффект коррекции. Ушивание лоскута СМАС только край в край, недостаточно прочное, так как создается сильная нагрузка на этот шов. Формирующиеся рубцы слоя СМАС быстро ослабляются, эффект от операции становится недолговечен и обусловлен только прочностью образующихся рубцов слоя СМАС. Сплошное натяжение лоскута СМАС уплощает рельефные зоны лица -скуловую область и угол нижней челюсти.
Наиболее близким техническим решением по отношению к предложенному по совокупности существенных признаков является способ (см. патент РФ RU 2707063 C1), включающий гидропрепаровку мягких тканей лица, разрез кожи, отслойку кожно-жирового лоскута, рассечение СМАС, отслойку СМАС, фиксацию лоскута СМАС, удаление избытков кожи, визуализацию СМАС, гидропрепаровку мягких тканей лица выполняют посредством нагнетательной помпы в объеме до 400 мл на сторону, разрез кожи осуществляют, ограничивая его 2 см в области виска и затылка, вдоль ушной раковины и по внутренней поверхности козелка, отслойку кожно-жирового лоскута осуществляют на расстоянии 3-4 см от линии разреза кожи, рассечение СМАС 4-5 см проводят вертикально в предушной зоне, отслойку СМАС проводят в пространстве скуловой области, в пространстве свободной щеки и в пространстве преджевательной области, фиксацию (тканей) - лоскута СМАС осуществляют нерассасывающимся материалом Этибонд 3-0, удаление избытков кожи осуществляют без нарушения линии роста волос в височной и затылочной области, визуализацию СМАС осуществляют только в зоне отслойки кожи - 3-4 см от линии разреза кожи, кроме того проводят подъем скулового блока и его фиксацию к краю орбиты, проводят ушивание и подъем пространства жирового тела щеки к предушной фасции, а также проводят подъем, перемещение и фиксацию преджевательного пространства к позадиушной фасции.
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относится -то что выполнение отслойки кожно-жирового лоскута на расстоянии только 3-4 см от линии разреза кожи, является недостаточным, так как последующее значительное подтягивание лоскута СМАС оставляет неровности и втяжения на коже за счет сохранения массеторно-кожных связок между кожей и слоем СМАС. Нерассасывающяяся нить Этибонд 3-0, используемая для фиксации лоскута СМАС, является плетеной нитью и обладает фитильным эффектом, поэтому при воспалении абсорбирует инфекцию, становится дополнительным источником инфекции. Для устранения развившейся инфекции, инфицированная нить Этибонд 3-0 требует удаления, с последствиями в виде утраты результата операции. Кроме того, узлы от нерассасывающихся нитей Этибонд 3-0 остаются под кожей, в результате чего вокруг них образуется рубцовая ткань и пациенты их могут ощущать в виде «шишек». Перемещение и фиксация преджевательного пространства к позадиушной фасции имеет горизонтальный вектор и корректирует овал лица недостаточно, так как рациональный вектор коррекции области овала и «брылей» - косо-вертикальный. Подтягивание и сплошная фиксация лоскута СМАС уплощает такие объемные зоны лица как зона скул и зона углов нижней челюсти и расширяет поперечный размер лица в щечной зоне за счет наслоения подтянутого лоскута СМАС.
Задача изобретения состоит в том, чтобы преодолеть вышеупомянутые недостатки аналогов и создать способ хирургической коррекции возрастных изменений лица, обеспечивающий получение технического результата, состоящего в стойком устранении возрастных изменений мягких тканей лица и в восполнении объема скуловых областей и углов нижней челюсти.
Данный технический результат достигается за счет расширения подкожной отслойки на 5 см от линии кожного разреза, с обязательным рассечением массетерно-кожных связок, формирования подвижного дистального П-образного лоскута СМАС, создания дупликатуры в области угла нижней челюсти и в области скулы по типу наложения выступающих по 1 кв. см участков подвижного дистального П-образного лоскута СМАС на неподвижный проксимальный лоскут СМАС, ушивания лоскутов СМАС «карай в край» в области щеки для устранения избыточного объема тканей в области щек, использования нерассасывающихся нитей нейлон 3.0 для фиксации отслоенного подвижного дистального П-образного лоскута СМАС, формирования окон в неподвижном проксимальном слое СМАС для погружения узлов от фиксирующей подвижный дистальный П-образный лоскут СМАС нити нейлон 3.0, формирования погружных вворачивающихся швов нейлон 3.0, сшивания окон в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС нитью викрил 4.0, сшивания краев лоскутов СМАС обвивным непрерывным швом нитью ПДС 3.0.
Указанный технический результат в способе хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица достигается тем, что выполняют гидропрепаровку мягких тканей лица, проводят разрез кожи, в области виска длинной 2 см по линии роста волос, далее вдоль ушной раковины, по внутренней поверхности козелка, вокруг мочки и в позадиушной складке на 4 см, проводят отслойку кожно-жирового лоскута, проводят рассечение СМАС, выполняют отслойку СМАС в пространстве скуловой области, в пространстве свободной щеки и в пространстве преджевательной области, проводят подтягивание и фиксацию лоскута СМАС, осуществляют удаление избытков кожи, дренируют и накладывают внутрикожные швы на разрезы.
Особенность заключается в том, что вначале на кожу наносят разметку для облегчения идентификации пространств лица, отмечая три горизонтальные линии: первая линия начинается от места прикрепления мочки уха к щеке, далее идет на 1 см выше края нижней челюсти и продолжается до подбородка, вторая линия начинается от нижней точки козелка и продолжается до угла рта, третья линия начинается от верхней точки козелка и продолжается до крыла носа. Преджевательное пространство находится между первой и второй линиями, пространство свободной щеки находится между второй и третьей линиями, предскуловое пространство находится выше третьей линии. Отслойку кожи выполняют на протяжении 5 см от разреза кожи, с обязательным рассечением массетерно-кожных связок. Затем, на открытом после кожной отслойки слое СМАС, для облегчения идентификации пространств лица, также размечают три протяженные горизонтальные линии, ориентируясь на аналогичные линии на коже: первая линия от места прикрепления мочки уха к щеке, далее на 1 см выше края нижней челюсти до границы отслойки кожи в направлении подбородка, вторая линия от нижней точки козелка, далее до границы отслойки кожи в направлении угла рта, третья линия от верхней точки козелка, далее до границы отслойки кожи в направлении крыла носа. Дополнительно размечают, на открытом после кожной отслойки слое СМАС, косую линию, которая начинается вверху от точки расположенной на 1 см кнаружи от наружного угла глаза и на 1,5 см вертикально вниз, внизу косая линия продолжается до проекции угла нижней челюсти. От начала и от конца этой косой линии в медиальном направлении, на открытом после кожной отслойки слое СМАС, размечают две короткие горизонтальные линии длинной по 1 см каждая. По косой линии и этим двум коротким горизонтальными линиям выполняют рассечение слоя СМАС. При этом образуется два лоскута СМАС - неподвижный проксимальный и прямоугольный подвижный дистальный. Затем проводят отслойку прямоугольного подвижного дистального лоскута СМАС на протяжении 2 см, путем входа в пространства лица: преджевательное пространство, пространство свободной щеки и предскуловое пространство, ориентируясь на три ранее отмеченные, на открытом после кожной отслойки слое СМАС, протяженные горизонтальные линии. После входа в три пространства лица выполняют пересечение всех вертикальных связок между этими пространствами. Затем, из края прямоугольного подвижного дистального лоскута СМАС, вырезают прямоугольник, таким образом, что сверху и снизу остаются выступающие участки прямоугольного подвижного дистального лоскута СМАС по 1 кв. см. В итоге, образуется подвижный дистальный лоскут СМАС П-образной формы. Далее, в предушной области на расстоянии 1 см медиально от линии кожного разреза в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС формируют окна размером 0,5*0,5 см: у козелка, в проекции скуловой дуги и в височной области выше проекции скуловой дуги на 1 см. Через эти окна проводят фиксационные нити нейлон 3.0, таким образом, чтобы узлы получились вворачивающимися. Проведение нити выполняют следующим образом: выкалываются, через каждое сформированное окно в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС 0,5*0,5 см, изнутри кнаружи, в направлении латерально, затем этой нитью прошивают подвижный дистальный П-образный лоскут СМАС изнутри кнаружи отступя от его свободного края 1,5 см, затем прошивают подвижный дистальный П-образный лоскут СМАС снаружи внутрь, отступя от его свободного края 1,5 см, расстояние между этими вколами на подвижном дистальном П-образном лоскуте СМАС 0,5 см и затем, вкалываются в сформированное окно в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС 0,5*0,5 см прошивая снаружи вовнутрь в направлении медиально. Расстояние между вколами на неподвижном проксимальном лоскуте СМАС 0,5 см. Все три фиксационные нити нейлон 3.0, таким образом, проводят через подвижный дистальный П-образный лоскут СМАС в области преджевательной, предскуловой и в области пространства свободной щеки. Преджевательная область фиксируется нитью нейлон 3.0 в области сформированного окна в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС размером 0,5*0,5 см у козелка, область свободной щеки фиксируется нитью нейлон 3.0 в области сформированного окна в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС размером 0,5*0,5 см у скуловой дуги, предскуловая область фиксируется нитью нейлон 3.0 в области сформированного окна в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС размером 0,5*0,5 см у височной фасции на 1 см выше скуловой дуги. После подтягивания подвижного дистального П-образного лоскута СМАС, затягивают и завязывают фиксационные нитей нейлон 3.0. Затем, для закрытия образовавшихся узлов фиксационной нити нейлон 3.0, проводят зашивание узловым швом нитью викрил 4.0 сформированных окон в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС над узлами фиксационной нити нейлон 3.0. Далее, выполняют сшивание свободного края подвижного дистального П-образного лоскута СМАС с неподвижным проксимальным лоскутом СМАС непрерывным обвивным швом нитью ПДС 3.0, таким образом, что в скуловой области и в области угла нижней челюсти образуется, по типу дупликатуры, наложение, выступающих по 1 кв. см участков подвижного дистального П-образного лоскута СМАС на неподвижный проксимальный лоскут СМАС, а в области щеки происходит сшивание подвижного дистального П-образного лоскута СМАС с неподвижным проксимальным лоскутом СМАС «край в край». Аналогичные манипуляции выполняют на другой стороне лица.
Сущность изобретения поясняется чертежами.
Фиг. 1. Выполнение разметки на коже в виде трех горизонтальных линий для идентификации пространств лица. Разметка линии разреза кожи в области виска длинной 2 см по линии роста волос, далее вдоль ушной раковины, по внутренней поверхности козелка, вокруг мочки и в позадиушной складке на 4 см.
Фиг. 2. Осуществление разреза кожи и отслойка кожи на протяжении 5 см.
Фиг. 3. Разметка, на открытом после кожной отслойки слое СМАС, трех протяженных горизонтальных линий аналогичных линиям на коже для идентификации пространств лица.
Фиг. 4. Разметка на открытом, после кожной отслойки слое СМАС, косой линии и двух горизонтальных линий.
Фиг. 5. Рассечение слоя СМАС по косой линии и двум горизонтальными линиям, и отслойка подвижного дистального лоскута СМАС на протяжении 2 см.
Фиг. 6. Вырезание прямоугольника из края прямоугольного подвижного дистального лоскута СМАС с формированием сверху и снизу выступающих участков размером по 1 кв. см каждый.
Фиг. 7. Образование подвижного дистального лоскута СМАС П-образной формы.
Фиг. 8. Формирование окон размером 0,5*0,5 см в предушной области на расстоянии 1 см медиально от линии кожного разреза в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС: у козелка, в проекции скуловой дуги и в височной области выше проекции скуловой дуги на 1 см.
Фиг. 9. Проведение фиксационной нити нейлон 3.0: выкалывание, через сформированное окно в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС 0,5*0,5 см, изнутри кнаружи, в направлении латерально.
Фиг. 10. Проведение фиксационной нити нейлон 3.0: прошивание подвижного дистального П-образного лоскута СМАС изнутри кнаружи отступя от его свободного края 1,5 см.
Фиг. 11. Проведение фиксационной нити нейлон 3.0: прошивание подвижного дистального П-образного лоскута СМАС снаружи внутрь отступя от его свободного края 1,5 см.
Фиг. 12. Проведение фиксационной нити нейлон 3.0: вкалывание в сформированное окно в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС 0,5*0,5 см прошивая снаружи вовнутрь в направлении медиально.
Фиг. 13. Завязывание фиксационной нити нейлон 3.0 с формированием вворачивающегося узла.
Фиг. 14. Проведение фиксационной нити нейлон 3.0: расстояние между вколами на подвижном дистальном П-образном лоскуте СМАС и на неподвижном проксимальном лоскуте СМАС по 0,5 см. Завязывание фиксационной нити нейлон 3.0 с формированием вворачивающегося узла.
Фиг. 15. Проведение всех трех фиксационных нитей нейлон 3.0 через подвижный дистальный П-образный лоскут СМАС в области преджевательной, предскуловой и в области пространства свободной щеки. Фиксирование преджевательной области в области сформированного окна у козелка. Фиксирование области свободной щеки в области сформированного окна у скуловой дуги. Фиксирование предскуловой области в области сформированного окна у височной фасции на 1 см выше скуловой дуги.
Фиг. 16. Подтягивание подвижного дистального П-образного лоскута СМАС, затягивание и завязывание фиксационных нитей нейлон 3.0. Закрытие образовавшихся узлов фиксационных нитей нейлон 3.0, путем зашивания узловым швом нитью викрил 4.0 трех сформированных окон в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС.
Фиг. 17. Сшивание свободного края отслоенного подвижного дистального П-образного лоскута СМАС с неподвижным проксимальным лоскутом СМАС непрерывным обвивным швом нитью ПДС 3.0, таким образом, что в скуловой области и в области угла нижней челюсти образуется, по типу дупликатуры, наложение выступающих по 1 кв. см участков подвижного дистального П-образного лоскута СМАС, на неподвижный проксимальный лоскут СМАС, а в области щеки сшивание подвижного дистального П-образного лоскута СМАС с неподвижным проксимальным лоскутом СМАС проводится «край в край».
Фиг. 18. Закрытие образовавшихся узлов фиксационных нитей нейлон 3.0, путем зашивания узловым швом нитью викрил 4.0 сформированного окна в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС.
Способ хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица согласно изобретению осуществляют следующим образом. Вначале на коже выполняют разметку для идентификации пространств лица, отмечая три горизонтальные линии: первая линия 1 (фиг. 1, 2) начинается от места прикрепления мочки уха к щеке далее идет на 1 см выше края нижней челюсти и продолжается до подбородка, вторая линия 2 (фиг. 1, 2) начинается от нижней точки козелка и продолжается до угла рта, третья линия 3 (фиг. 1, 2) начинается от верхней точки козелка и продолжается до крыла носа. Преджевательное пространство находится между первой и второй линиями, пространство свободной щеки находится между второй и третьей линиями, предскуловое пространство находится выше третьей линии. Далее выполняют гидропрепаровку мягких тканей лица, осуществляют разрез кожи 4 (фиг. 1, 2), в области виска длинной 2 см по линии роста волос, далее вдоль ушной раковины, по внутренней поверхности козелка, вокруг мочки и в позадиушной складке на 4 см. Отслойку кожи 5 (фиг. 2, 3) выполняют на протяжении 5 см от разреза кожи, с обязательным рассечением массетерно-кожных связок. Затем, на открытом после кожной отслойки слое СМАС 26 (фиг. 2, 3, 4), для облегчения идентификации пространств лица, также размечают три протяженные горизонтальные линии аналогичные линиям на коже: первая линия 6 (фиг. 3, 4, 5) от места прикрепления мочки уха к щеке по линии на 1 см выше края нижней челюсти до границы отслойки кожи в направлении подбородка, вторая линия 7 (фиг. 3, 4, 5) от нижней точки козелка до границы отслойки кожи в направлении угла рта, третья линия 8 (фиг. 3, 4, 5) от верхней точки козелка до границы отслойки кожи в направлении крыла носа. Дополнительно размечают на открытом, после кожной отслойки слое СМАС 26 (фиг. 2, 3, 4), косую линию 9 (фиг. 4), которая начинается вверху от точки 10 (фиг. 4) расположенной на 1 см кнаружи от наружного от угла глаза и на 1,5 см вертикально вниз, внизу косая линия продолжается до проекции угла нижней челюсти 11 (фиг. 4). От начала 10 (фиг. 4) и от конца 11 (фиг. 4) этой косой линии 9 (фиг. 4) дополнительно в направлении медиально, на открытом после кожной отслойки слое СМАС 26 (фиг. 4), размечают две горизонтальные линии 12 (фиг. 4) длинной по 1 см каждая. По косой линии 9 (фиг. 4) и двум горизонтальными линиям 12 (фиг. 4) длинной по 1 см, выполняют рассечение 13 (фиг. 5) слоя СМАС 26 (фиг. 4). При этом, образуется два лоскута СМАС - неподвижный проксимальный 18 (фиг. 5) и прямоугольный подвижный дистальный 15 (фиг. 5). Затем, проводят отслойку 14 (фиг. 5) прямоугольного подвижного дистального лоскута СМАС 15 (фиг. 5) на протяжении 2 см, путем входа в пространства лица: преджевательное пространство, пространство свободной щеки и предскуловое пространство, ориентируясь на три ранее отмеченные, на открытом после кожной отслойки слое СМАС, протяженные горизонтальные линии 6, 7, 8 (фиг. 4, 5). После входа в эти три пространства лица выполняют пересечение всех вертикальных связок между этими пространствами лица. Затем из края прямоугольного подвижного дистального лоскута СМАС 15 (фиг. 5, 6) вырезают прямоугольник 16 (фиг. 6), таким образом, что сверху и снизу остаются, размером по 1 кв. см, выступающие участки 27 (фиг. 6) подвижного дистального лоскута СМАС 15 (фиг. 5, 6). В итоге, образуется подвижный дистальный лоскут СМАС П-образной формы 17 (фиг. 7). Далее, в предушной области на расстоянии 1 см медиально от линии кожного разреза 4 (фиг. 1, 2, 8) в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС 18 (фиг. 8) формируют окна размером 0,5*0,5 см: у козелка 19 (фиг. 8), в проекции скуловой дуги 20 (фиг. 8) и в височной области 21 (фиг. 8) выше проекции скуловой дуги на 1 см. Через эти окна проводят фиксационные нити 22 (фиг. 9) нейлон 3.0, таким образом, чтобы узлы получились вворачивающимися. Проведение фиксационной нити 22 (фиг. 9) нейлон 3.0 выполняют следующим образом: выкалываются, через каждое сформированное окно 19,20,21 (фиг. 8) в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС 18 (фиг. 8) 0,5*0,5 см, изнутри кнаружи, в направлении латерально (фиг. 9), затем этой нитью 22 (фиг. 10) прошивают подвижный дистальный П-образный лоскут СМАС 17 (фиг. 10) изнутри кнаружи отступя от его свободного края 1,5 см, затем прошивают подвижный дистальный П-образный лоскут СМАС 17 (фиг. 11) снаружи внутрь отступя от его свободного края 1,5 см, расстояние между этими вколами на подвижном дистальном П-образном лоскуте СМАС 17 (фиг. 11, 14) 0,5 см и затем вкалываются в сформированное окно 19 (фиг. 12) в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС 18 (фиг. 12, 14) 0,5*0,5 см прошивая снаружи вовнутрь в направлении медиально (фиг. 12, 14). Расстояние между вколами на неподвижном проксимальном лоскуте СМАС 18 (фиг. 14) 0,5 см. Все три фиксационные нити 22 (фиг. 14, 15) нейлон 3.0 таким образом, проводят через подвижный дистальный П-образный лоскут СМАС 17 (фиг. 14, 15) в области преджевательной, предскуловой и в области пространства свободной щеки. Преджевательная область фиксируется нитью 22 (фиг. 15) нейлон 3.0 в области сформированного окна размером 0,5*0,5 в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС 18 (фиг. 15) у козелка 19 (фиг. 15), область свободной щеки фиксируется нитью 22 (фиг. 15) нейлон 3.0 в области сформированного окна размером 0,5*0,5 в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС 18 (фиг. 15) у скуловой дуги 20 (фиг. 15), предскуловая область фиксируется нитью 22 (фиг. 15) нейлон 3.0 в области сформированного окна размером 0,5*0,5 в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС 18 (фиг. 15) у височной фасции 21 (фиг. 15) на 1 см выше скуловой дуги. После подтягивания подвижного дистального П-образного лоскута СМАС 17 (фиг. 16), затягивают и завязывают фиксационные нити 22 (фиг. 13, 16) нейлон 3.0. Затем, для закрытия образовавшихся узлов 23 (фиг. 13, 14, 18) фиксационной нити 22 (фиг. 18) нейлон 3.0, проводят зашивание узловым швом 24 (фиг. 16, 17, 18) нитью викрил 4.0 сформированных окон 19,20,21 (фиг. 16, 17) в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС 18 (фиг. 16, 17,18) над узлами 23 (фиг. 18) фиксационной нити 22 (фиг. 16, 18) нейлон 3.0. Далее, выполняют сшивание свободного края подвижного дистального П-образного лоскута СМАС 17 (фиг. 17) с неподвижным проксимальным лоскутом СМАС 18 (фиг. 17) непрерывным обвивным швом 28 (фиг. 17) нитью ПДС 3.0, таким образом, что в скуловой области и в области угла нижней челюсти образуется, по типу дупликатуры 25 (фиг. 17), наложение, выступающих по 1 кв. см участков 27 (фиг. 17) подвижного дистального П-образного лоскута СМАС 17 (фиг. 17), на неподвижный проксимальный лоскут СМАС 18 (фиг. 17), а в области щеки происходит сшивание подвижного дистального П-образного лоскута СМАС 17 (фиг. 17) с неподвижным проксимальным лоскутом СМАС 18 (фиг. 17) «край в край». Аналогичные манипуляции выполняют на другой стороне лица.
Перемещение преджевательного пространства по косо-вертикальному вектору устраняет «брыли» и корректирует овал, перемещение пространства свободной щеки разглаживает губо-подбородочную и нижнюю половину носогубной складки, перемещение предскулового пространства корректирует верхнюю часть носогубной складки и скуловую зону.
Расширение подкожной отслойки на 5 см от линии кожного разреза, с обязательным отсечением массетерно-кожных связок устраняет неровности и втяжение кожи лица после подтягивания и фиксации отслоенного лоскута СМАС.
Использование нерассасывающейся нитей нейлон 3.0, фиксирующих отслоенный лоскут СМАС, обеспечивают стабильный и долговечный результат операции.
Формирование окон в слое СМАС для утапливания узлов от фиксирующей нити нейлон 3.0, использование вворачивающихся швов фиксирующих отслоенный лоскут СМАС, ушивание окон слоя СМАС нитью викрил 4.0 - устраняют вероятность прощупывания узлов нерассасывающейся нити нейлон 3.0.
Ушивание лоскута СМАС обвивным непрерывным швом нитью ПДС 3.0. формирует стабильный прочный шов всего подтянутого лоскута СМАС
Использование нерассасывающейся монофиламентной нити нейлон 3.0 исключает вероятность абсорбции нитью микроорганизмов при возникновении инфекции.
Операцию завершают распределением, подтягиванием и иссечением избытков кожно-жирового лоскута с обеих сторон, дренированием резиновыми выпускниками в заушной зоне и накладыванием внутрикожных швов на разрезы.
Клинический пример
Пациентка В., 51 год, обратилась с диагнозом: Атрофические изменения мягких тканей лица. Из анамнеза установлено, что в течение длительного времени проводила различные процедуры по омоложению лица и проводила различные инъекции и аппаратные воздействия с временным эффектом. Обратилась с целью устранения возрастных изменений в области лица.
Пациентка оперирована по предлагаемому способу.
Под общей анестезией, после обработки операционного поля растворами антисептиков трижды, на кожу нанесли разметку для облегчения идентификации пространств лица, отметили три горизонтальные линии: первая линия от места прикрепления мочки уха к щеке, далее на 1 см выше края нижней челюсти до подбородка, вторая линия от нижней точки козелка и до угла рта, третья линия от верхней точки козелка до крыла носа. Отслоили кожу на протяжении 5 см от разреза кожи, рассекли массетерно-кожные связки. Затем, на открытом после кожной отслойки слое СМАС, разметили три протяженные горизонтальные линии, ориентируясь на аналогичные линии на коже: первая линия от места прикрепления мочки уха к щеке, далее на 1 см выше края нижней челюсти до границы отслойки кожи в направлении подбородка, вторая линия от нижней точки козелка, далее до границы отслойки кожи в направлении угла рта, третья линия от верхней точки козелка, далее до границы отслойки кожи в направлении крыла носа. Дополнительно разметили, на открытом после кожной отслойки слое СМАС, косую линию, которая начиналась вверху от точки расположенной на 1 см кнаружи от наружного угла глаза и на 1,5 см вертикально вниз, внизу косая линия продолжалась до проекции угла нижней челюсти. От начала и от конца этой косой линии в медиальном направлении, на открытом после кожной отслойки слое СМАС, разметили две короткие горизонтальные линии длинной по 1 см каждая. По косой линии и этим двум коротким горизонтальными линиям рассекли слой СМАС. При этом образовалось два лоскута СМАС - неподвижный проксимальный и прямоугольный подвижный дистальный. Затем, отслоили прямоугольный подвижный дистальный лоскут СМАС на протяжении 2 см, путем входа в пространства лица: преджевательное пространство, пространство свободной щеки и предскуловое пространство, ориентируясь на три ранее отмеченные, на открытом после кожной отслойки слое СМАС, протяженные горизонтальные линии. После входа в три пространства лица пересекли все вертикальные связки между этими пространствами. Затем, из края прямоугольного подвижного дистального лоскута СМАС вырезали прямоугольник, таким образом, что сверху и снизу остались выступающие участки прямоугольного подвижного дистального лоскута СМАС по 1 кв. см. В итоге, образовался подвижный дистальный лоскут СМАС П-образной формы. Далее, в предушной области на расстоянии 1 см медиально от линии кожного разреза, в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС сформировали окна размером 0,5*0,5 см: у козелка, в проекции скуловой дуги и в височной области выше проекции скуловой дуги на 1 см. Через эти окна провели фиксационные нити нейлон 3.0, таким образом, чтобы узлы получились вворачивающимися. Нити провели следующим образом: выкалывались, через каждое сформированное окно в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС 0,5*0,5 см, изнутри кнаружи, в направлении латерально, затем этой нитью прошивали подвижный дистальный П-образный лоскут СМАС изнутри кнаружи отступив от его свободного края 1,5 см, затем прошивали подвижный дистальный П-образный лоскут СМАС снаружи внутрь отступя от его свободного края 1,5 см, расстояние между этими вколами на подвижном дистальном П-образном лоскуте СМАС 0,5 см и затем вкалывались в сформированное окно в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС 0,5*0,5 см прошив снаружи вовнутрь в направлении медиально. Расстояние между вколами на неподвижном проксимальном лоскуте СМАС 0,5 см. Все три фиксационные нити нейлон 3.0, таким образом, провели через подвижный дистальный П-образный лоскут СМАС в области преджевательной, предскуловой и в области пространства свободной щеки. Преджевательную область зафиксировали нитью нейлон 3.0 в области сформированного окна в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС размером 0,5*0,5 см у козелка, область свободной щеки зафиксировали нитью нейлон 3.0 в области сформированного окна в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС размером 0,5*0,5 см у скуловой дуги, предскуловую область зафиксировали нитью нейлон 3.0 в области сформированного окна в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС разменом 0,5*0,5 см у височной фасции на 1 см выше скуловой дуги. Затем подтянули подвижный дистальный П-образный лоскут СМАС, затянули и завязали фиксационные нити нейлон 3.0. Затем, для закрытия образовавшихся узлов фиксационной нити нейлон 3.0, узловым швом нитью викрил 4.0 зашили сформированные окна в неподвижном проксимальном лоскуте СМАС. Далее, сшили свободные края подвижного дистального П-образного лоскута СМАС с неподвижным проксимальным лоскутом СМАС непрерывным обвивным швом нитью ПДС 3.0, таким образом, что в скуловой области и в области угла нижней челюсти образовалось, по типу дупликатуры, наложение, выступающих по 1 кв. см участков подвижного дистального П-образного лоскута СМАС, на неподвижный проксимальный лоскут СМАС, а в области щеки сшили подвижный дистальный П-образный лоскут СМАС с неподвижным проксимальным лоскутом СМАС «край в край». Аналогичные манипуляции выполнили на другой стороне лица. Распределили, подтянули и иссекли избытки кожно-жирового лоскута с обеих сторон лица, наложили внутрикожные швы на разрезы, вывели дренажные резиновые выпускники в заушных областях. Наложили асептическую давящую повязку.
Послеоперационный период протекал без осложнений, дренажные резиновые выпускники удалены на 2 сутки.
Пациентка осмотрена через 3, 6, 9 месяцев. Жалоб не предъявляет, чувствует себя удовлетворительно. Эстетический результат оценивает хорошо.
По данному способу оперировано 4 пациентов, каких-либо осложнений у них не наблюдалось. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. Осмотрены через 3, 6, 9 месяцев - жалоб не предъявляют, чувствуют себя удовлетворительно. Эстетический результат оценивают хорошо.
Таким образом, использование предложенного способа позволяет:
- эффективно устранить «брыли», скорректировать овал лица, разгладить губоподбородочную и носогубную складки, а также скорректировать скуловую зону;
- получить стабильный результат операции и малозаметность формирующихся кожных рубцов;
- сформировать естественный молодой рельеф лица с объемом в области скул и углов челюсти.
Способ прост в исполнении, максимально анатомо-физиологичен, что расширяет показания к хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица. На основании вышеизложенного, способ может быть использован в клинической практике при проведении хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица.