Грипп и острые респираторные вирусные инфекции: рациональная симптоматическая терапия

Грипп и острые респираторные вирусные инфекции: рациональная симптоматическая терапия

^ А.А. Зайцев

ФГКУ "Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко "МО РФ, Москва

В статье рассматриваются вопросы рациональной симптоматической терапии острых респираторных вирусных инфекций и гриппа. Представлены этиология и типичные клинические симптомы, проведен анализ лекарственных препаратов, применяемых для купирования симптомов заболевания, таких как жаропонижающие средства и анальгетики, местные и системные деконгестанты, антигистаминные препараты, противокашлевые средства, комбинированные лекарственные средства.

Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, грипп, симптоматическая фармакотерапия, комбинированные препараты, янтарная кислота.

С приходом осени практически для каждого человека становятся актуальными такие заболевания, как острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и грипп. До настоящего времени ОРВИ имеют наиболее широкое распространение и представляют социально значимую проблему здравоохранения. Практически каждый человек ежегодно переносит 2—3 эпизода ОРВИ [1—3]. Столь высокая заболеваемость ассоциируется со значительными экономическими потерями как за счет расходов на лекарственные препараты, так и вследствие временной утраты трудоспособности заболевшими [3, 4]. Известно, что в Москве ежегодно на лечение ОРВИ тратится до 20 млн. руб., а каждый заболевший вынужден покупать лекарственные препараты на сумму от 400 руб. и более.

Под термином ОРВИ понимают гетерогенную группу заболеваний, которые сопровождаются ринореей, общим недомоганием, гипертермией, першением и болью в горле, кашлем, а в качестве этиологических агентов выступают респираторные вирусы: риновирусы, коронавирусы, аденовирусы,

Контактная информация: Зайцев Андрей Алексеевич, a-zaicev@yandex.ru

респираторно-синцитиальный вирус, эн-теровирусы, а также вирусы гриппа и парагриппа (рисунок) [3, 4]. Вклад отдельных вирусов в развитие заболевания вариабелен и зависит от возраста пациента и времени года. Однако риновирусы сохраняют статус самого частого возбудителя во всех возрастных группах, их ежегодная доля в этиологической структуре заболеваемости составляет порядка 30—50%, в осенний период она возрастает до 70—80%. Вирусы гриппа ответственны за 5—15% случаев респираторных инфекций, на долю коронави-русов приходится до 15%, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы и эн-теровирусы встречаются значительно реже (<5%). У 5% пациентов выявляется одновременно более двух респираторных вирусов. В 20—30% случаев даже в рамках целенаправленных клинических исследований идентифицировать возбудитель не удается.

Передача вирусов может осуществляться следующим образом: 1) через руки при контакте с секретами, содержащими вирусные частицы, непосредственно от инфицированного человека или опосредованно через окружающие предметы; 2) через мелкодисперсный аэрозоль, содержащий ви-

Врачу первичного звена

И Аденовирусы I Энтеровирусы

Метапневмовирусы

Этиология не установлена

Риновирусы I Коронавирусы Е2 Вирусы гриппа

СЭ Респираторно-синцитиальный вирус СИ Вирусы парагриппа Этиология ОРВИ.

русы и длительное время находящийся во взвешенном состоянии; 3) непосредственно при откашливании/чиханье инфицированного человека через крупные частицы респираторных секретов. При риновирус-ной инфекции инфицирование чаще происходит через руки (контактный путь), при гриппе, напротив, преимущественный путь заражения — воздушно-капельный (через мелкодисперсный аэрозоль).

Клинические проявления гриппа и простуды (риновирусная инфекция) имеют ряд

важных различий. При простуде в среднем через 10—12 ч после заражения наблюдается поражение эпителия носовой полости, что клинически проявляется насморком, чиханьем, ринореей, впоследствии возникает сухой, а затем малопродуктивный кашель. Лихорадка чаще всего отсутствует, имеет место лишь небольшой субфебрилитет. Кроме того, отмечаются общее недомогание, вялость, апатичность, потеря аппетита, головные боли.

Таблица 1. Клинические симптомы простуды и гриппа

Симптомы Простуда (риновирусная инфекция) Грипп

Лихорадка Субфебрильная температура тела Фебрильная температура тела

Головная боль Умеренная или отсутствует Выраженная

Миалгия или артралгия Умеренная или отсутствует Выраженная

Утомляемость, слабость Умеренная или отсутствует Крайней степени

Ринорея Часто Редко

Заложенность носа Часто Редко

Чиханье Часто Редко

Боль в горле Часто Часто

Кашель Редко, обычно непродуктивный Часто, непродуктивный

Глазные симптомы Слезоточивость Боль при движении глазных яблок, светобоязнь, жжение

Продолжительность 5-10 дней 7-10 дней

Осложнения Острый синусит, отит, обострение хронических бронхолегочных процессов Острый бронхит, пневмония, обострение хронических бронхолегочных процессов

Лечение гриппа и ОРВИ

Препарат Агранулоцитоз Анафилаксия Желудочно-кишечное кровотечение

Метамизол 16,0 3,6 1,6

Парацетамол 1,2 1,9 1,1

Ацетилсалициловая кислота 2,0 3,6 3,7

Диклофенак 1,0 6,5 4,2

Индометацин 6,6 - 7,2

Гриппозная инфекция, напротив, манифестирует чаще всего с резкого повышения температуры тела до 38—40°С, сопровождающегося ознобом, болями в мышцах, головной болью и выраженной общей слабостью. Вирусы гриппа способны поражать эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с возможным развитием острого трахеобронхита (клинически проявляется сухим, надсадным кашлем), брон-хиолита (табл. 1).

Общий спектр клинических проявлений ОРВИ включает в себя общетоксические симптомы — повышение температуры тела, головную боль, слабость, вялость, боли в мышцах, суставах и пр., а также местные реакции — насморк, боль в горле, кашель и пр. Для их купирования используют несколько групп лекарственных препаратов, в первую очередь жаропонижающие средства и анальгетики; для уменьшения проявлений насморка применяют деконге-станты (местные или системные), антигис-таминные препараты, противокашлевые средства, муколитические препараты и пр. Кроме того, полощут горло антисептическими растворами, применяют пастилки, леденцы, способные уменьшать болезненные проявления, и целый ряд других лекарственных препаратов.

Для купирования лихорадки, головной боли и миалгии при ОРВИ широко используются представители группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые наряду с жаропонижающим обладают аналгезирующим эффектом. Наиболее безопасным и рекомендуемым препаратом является парацетамол, реже

(в случае выраженной головной боли или миалгии) может назначаться ибупрофен. Эти препараты лишены ряда побочных эффектов, свойственных остальным НПВП (эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), бронхоспазм, нарушение картины периферической крови и пр.) (табл. 2) [5, 6].

На риск повреждения слизистой ЖКТ при использовании НПВП следует обратить особое внимание. Механизм действия препаратов этой группы связан с их способностью блокировать активность циклооксигеназы, которая обеспечивает превращение арахидоновой кислоты в простагландины. Как известно, проста-гландины в гипоталамических структурах играют ключевую роль в развитии боли и регулировании температуры тела. Однако НПВП воздействуют на простагландины и на периферии — в различных органах и системах, что в итоге обусловливает их столь многочисленные нежелательные эффекты. В частности, ингибирование выработки защитных простагландинов в слизистой ЖКТ служит причиной возникновения язв, эрозий и желудочно-кишечных кровотечений. Установлено, что 50% всех острых желудочно-кишечных кровотечений связаны с приемом НПВП, из них 84% вызваны приемом именно безрецептурных препаратов. Важно отметить тот факт, что применение быстрорастворимых форм, а также использование парентерального или ректального пути введения препарата не снижает риска возникновения желудочно-кишечных язв и кровотечений.

Врачу первичного звена

Таблица 3. Местные и системные деконгестанты

Препараты Продолжительность эффекта

Местные для интраназального применения

Нафазолин, тетризолин, инданазолин Короткая

Ксилометазолин Средняя

Оксиметазолин Длительная

Системные

Фенилэфрин -

Фенилпропаноламин* -

Псевдоэфедрин* -

* Относятся к группе сильнодействующих препаратов, исключены из списка безрецептурных средств.

Немаловажно отметить, что НПВП способны провоцировать приступы бронхиальной астмы, особенно аспириновой, что обусловлено их способностью стимулировать образование лейкотриенов, индуцирующих бронхоспазм. Препараты этой группы, особенно ацетилсалициловая кислота и метамизол, могут вызывать различные тяжелые аллергические реакции, вплоть до развития анафилаксии. Метами-зол способен изменять картину анализа периферической крови. Наиболее грозными осложнениями, которые могут приводить к летальному исходу, являются агранулоци-тоз и апластическая анемия, что послужило причиной запрещения применения мета-мизола более чем в 30 странах мира.

Назначение ацетилсалициловой кислоты (аспирин) должно быть ограничено, а у пациентов младше 18 лет и вовсе исключено с целью минимизации риска развития синдрома Рейе (тяжелейшая энцефалопатия с печеночной недостаточностью и летальностью более 50%). Применение селективных НПВП (нимесулид и др.) в рамках лечения ОРВИ также не рекомендовано, а в педиатрической практике запрещено.

Итак, рекомендованными анальгетиками-антипиретиками для купирования лихорадки и болевого синдрома являются парацетамол (ацетаминофен) и ибупро-

фен. Однако и при их назначении следует учитывать целый ряд важных моментов. Так, 13 января 2011 г. FDA (U.S. Food and Drug Administration — Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США) ограничило разовую дозу ацетаминофена до 325 мг (суточная доза 1,0—1,5 г). В данном контексте уместно привести несколько правил применения жаропонижающих препаратов. Показаниями для их назначения являются:

• лихорадка выше 38,5°С (риск повреждающего действия на нервную систему);

• лихорадка выше 38°С у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, течение которых может ухудшиться в результате повышения потребности в кислороде;

• лихорадка выше 38°С у детей до 5 лет (риск развития фебрильных судорог);

• плохая переносимость лихорадки. Необходимо также соблюдать следующие правила использования парацетамола и ибупрофена при ОРВИ: 1) жаропонижающие препараты никогда не назначают для курсового приема; 2) при назначении антибактериальной терапии дополнительное применение антипиретиков не требуется; 3) физические методы охлаждения (растирание теплой водой или спиртом), как правило, неэффективны, а без предварительного (за 30 мин до манипуляции) приема жаропонижающих средств противопоказаны, потому что приводят к дальнейшему повышению температуры.

Для устранения заложенности носа и ринореи — наиболее частых симптомов риновирусной инфекции — используют деконгестанты (местные для интраназаль-ного применения или системные) (табл. 3). К местным препаратам относятся нафазо-лина нитрат (нафтизин), ксилометазолин (галазолин), оксиметазолин (називин) и пр. По продолжительности сосудосуживающего действия наиболее эффективным является оксиметазолин, несколько короче эффект у ксилометазолина. Производные нафазолина (нафтизин), тетризолина и ин-

Лечение гриппа и ОРВИ

даназолина характеризуются непродолжительным сосудосуживающим эффектом (не более 4-6 ч) и наибольшим токсическим действием на клетки реснитчатого эпителия слизистой носа. Напротив, оксимета-золин является одним из самых безопасных деконгестантов, рекомендованных в том числе в педиатрической практике. Необходимо помнить, что местные деконгестанты нельзя использовать более 5 дней (3 дня для препаратов короткого действия) из-за опасности развития медикаментозного ринита, который характеризуется повторным появлением гиперемии и отека слизистой носа с нарушением носового дыхания на фоне проводимой терапии. Чаще всего он развивается при использовании препаратов короткого действия.

Наиболее широко применяемым системным деконгестантом является фенил-эфрин. К его недостаткам следует отнести отсутствие селективности действия и, как следствие, потенциальный риск развития разнообразных побочных эффектов. Так, при применении фенилэфрина могут возникать нарушения со стороны центральной нервной системы, проявляющиеся возбуждением, беспокойством, раздражительностью, возникновением тремора; головокружение и головная боль; артериальная гипертония; боли в области сердца и аритмия, что требует осторожности при его назначении пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. В педиатрической практике системные декон-гестанты разрешены для использования только у детей старше 12 лет.

Для купирования насморка также используются антигистаминные препараты I поколения, реализующие свой эффект за счет побочного антихолинергического действия. Доказано, что сочетание фенилэф-рина с антигистаминными препаратами I поколения повышает эффективность купирования симптомов насморка. К серьезным недостаткам препаратов этой группы относят выраженный седативный эффект, что не позволяет использовать их у соци-

ально активных пациентов (нельзя управлять автомобилем и выполнять работы, требующие концентрации внимания).

Как правило, при ОРВИ наблюдается непродуктивный кашель, но для его купирования не рекомендовано использование препаратов, содержащих кодеин и декстро-меторфан (супрессанты кашля центрального и периферического действия) [7]. Следует также отметить, что противокашлевые препараты не рекомендуется назначать для подавления продуктивного кашля, так как в этом случае их прием может сопровождаться застоем мокроты в дыхательных путях и способствовать развитию инфекционных осложнений. И только в редких клинических ситуациях, когда кашель значительно ухудшает качество жизни больного (нарушение сна), применение противокашлевых средств может быть оправданным. Муко-литики (ацетилцистеин, амброксол и пр.) показаны только при кашле с отхождением вязкой мокроты. Некоторые препараты, такие как фенирамин и хлорфенирамин (нередко входящие в состав комбинированных средств), кроме антигистаминного оказывают также противокашлевое действие, в основе которого лежит угнетение кашлевого центра. Эти средства обладают выраженным седативным эффектом (усиливающимся на фоне приема алкоголя, транквилизаторов), поэтому их применение также должно ограничиваться четкими показаниями.

В числе противокашлевых препаратов афферентного действия следует выделить местно-анестезирующие и обволакивающие средства [7]. Механизм их противо-кашлевого эффекта опосредуется за счет блокады кашлевых рецепторов при контакте со слизистой оболочкой ротоглотки, тем самым уменьшая рефлекторную стимуляцию кашля (бензокаин, лидокаин, ментол). Препараты, содержащие ментол, обладают невысокой эффективностью в купировании кашля, однако имеют хорошую переносимость.

Врачу первичного звена

Таблица 4. Средства для симптоматической терапии ОРВИ и гриппа

Симптомы Лекарственные средства

Лихорадка Жаропонижающие средства

Заложенность Деконгестанты

Кашель Гидратирующие средства, противокашлевые и отхаркивающие средства по показаниям, средства для паровых ингаляций

Боль в горле Местные анестетики, анальгетики, препараты, уменьшающие раздражение, растворы для полоскания

Головная боль Анальгетики

Действие смягчающих средств основано на уменьшении раздражения слизистой оболочки ротоглотки, вследствие чего снижается интенсивность кашля. Препараты, как правило, выпускаются в форме таблеток для рассасывания. Эффективное про-тивокашлевое и отхаркивающее действие оказывает увлажнение слизистых оболочек респираторного тракта. Этот эффект достигается при проведении паровых ингаляций и обильном питье теплой жидкости.

Для уменьшения сухости и болезненности в горле наиболее эффективно обычное полоскание теплыми растворами. Также позволяют уменьшить болезненные проявления получившие огромную популярность средства в виде леденцов и пастилок, которые содержат чаще всего местный анестетик (2,4-дихлорбензиловый спирт, амилметакрезол) и различные растительные добавки.

Итак, симптоматическая фармакотерапия ОРВИ включает в себя целый ряд лекарственных препаратов (табл. 4).

Большое число лекарственных средств (ЛС) из разных фармакологических групп, наличие множества торговых аналогов обусловливают затруднения в назначении и неудобство приема для любой категории больных, как с точки зрения количества и дозировок препаратов (высокий риск

развития нежелательных явлений, низкая приверженность к лечению), так и с экономической стороны. Напротив, при использовании комбинированных форм препаратов имеется возможность одновременно воздействовать на ряд основных симптомов простуды, что удобно для пациента [8-12]. Кроме того, считается, что применение комбинированных препаратов характеризуется меньшими затратами, чем монотерапия, и низким риском возникновения нежелательных явлений вследствие хорошо подобранной рецептуры.

У большинства комбинированных препаратов рецептура стандартная, позволяющая за счет наличия анальгетика-антипиретика купировать гипертермию, болевой синдром; посредством системного деконгестанта, нередко в сочетании с ан-тигистаминным препаратом, справиться с насморком; функции патогенетического средства чаще всего выполняет аскорбиновая кислота.

Основные требования, предъявляемые к комбинированному препарату, следующие: наличие в его структуре не более трех активных ингредиентов из разных фармакологических групп и не более одного активного вещества из каждой фармакологической группы, применяемых для купирования симптомов ОРВИ; каждый активный ингредиент должен присутствовать в эффективной и безопасной концентрации; препарат следует использовать только при наличии нескольких симптомов одновременно; выбор препарата основывается на соответствии конкретных симптомов инфекции наличию активных веществ в его составе [11, 13].

В числе современных требований к эффективной и безопасной концентрации ЛС, входящих в рецептуру комбинированного препарата, необходимо выделить следующие: суточная дозировка парацетамола не должна превышать 1,0-1,5 г (высокий риск лекарственного поражения печени при использовании более высоких доз); суточная доза фенилэфрина не долж-

Лечение гриппа и ОРВИ

на превышать 50—60 мг (риск развития нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца); дозировка аскорбиновой кислоты должна быть достаточной (суточная потребность здорового человека составляет 60—100 мг в зависимости от возраста, а при простуде возрастает до 500—1500 мг). Надо отметить, что при анализе комбинированных средств, представленных на фармацевтическом рынке РФ, круг потенциально эффективных и безопасных препаратов значительно сужается. В этой связи интерес вызывает комбинированный препарат Инфлюнет, доступный в различных лекарственных формах (саше, капсулы) и созданный с учетом современных требований к безопасности. В рецептуру препарата входят парацетамол 350 мг, фенилэфрина гидрохлорид 5 мг, аскорбиновая кислота 300 мг, рутозид 20 мг и янтарная кислота 120 мг. Обращает на себя внимание, что содержание парацетамола соответствует современным требованиям к безопасности, а разовая доза фенилэфрина уменьшена до 5 мг по сравнению со стандартной дозой 10 мг, реализованной во всех других комбинированных средствах.

Кроме того, в рецептуру этого препарата входит янтарная кислота, которая является мощным антиоксидантным комплексом, препятствующим образованию свободных радикалов и оказывающим стабилизирующее действие на проницаемость сосудистой стенки. Янтарная кислота усиливает биохимические и физиологические восстановительные процессы, обладает имму-номодулирующим эффектом, способствует активизации энергетических процессов, помогает нормализовать проницаемость клеточных мембран. Известно, что в организме янтарная кислота выполняет уникальную функцию регулятора физиологических и биохимических процессов [14, 15]. В исследованиях были определены два основных эффекта, реализуемых при ее применении: прямое действие на клеточ-

ный метаболизм и влияние на транспорт свободного кислорода в ткани [16]. Преимущества янтарной кислоты в скорости окисления перед другими субстратами клеточного дыхания являются наиболее выраженными в условиях гипоксии. Основное действие янтарной кислоты на клетку как антиоксиданта заключается в снижении интенсивности перекисного окисления ли-пидов, повышении содержания восстановленного глутатиона, восстановлении тиол-дисульфидного статуса клетки, повышении активности антиоксидантных ферментов (каталазы и глутатионпероксидазы). Кроме того, в результате воздействия янтарной кислоты восстанавливается активность ключевого фермента окислительного фос-форилирования, снижается образование активных форм кислорода и продуктов перекисного окисления липидов, увеличивается выживаемость клеток в условиях гипоксии и снижается экспрессия ключевых факторов апоптоза [17].

Еще одним важным свойством янтарной кислоты является ее способность оказывать иммуномодулирующее действие. В исследованиях было установлено, что сукци-нат влияет на экспрессию ключевых цито-кинов (интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли а и др.), стимулирует дендритные клетки посредством активации собственных рецепторов [18, 19].

В сочетании с другими ЛС янтарная кислота может усиливать их действие и одновременно уменьшать токсические эффекты. Янтарная кислота совместно с аскорбиновой кислотой оказывают оптимизирующее влияние на метаболические процессы, что позволяет снижать дозировки парацетамола и фенилэфрина без потери их эффективности. Теоретически это означает, что риск развития побочных эффектов также существенно снижается.

Помимо этого существуют перспективы успешного влияния янтарной кислоты на астенический синдром, нередко развивающийся на фоне перенесенного инфекционного процесса. В числе клинических про-Лечебное дело 3.2016

Врачу первичного звена

явлений астении на фоне простуды следует выделить слабость, потливость, малый субфебрилитет, раздражительность, нарушение сна и пр. Одним из основных направлений коррекции астенических нарушений любого генеза является использование препаратов, способствующих оптимизации энергетического обмена. И речь идет именно о ЛС, содержащих в своем составе янтарную кислоту (реамберин, цитофлавин, мексидол, эмоксипин, яктон, метапрот, энергостим). Данные, полученные при использовании препаратов, содержащих янтарную кислоту, для коррекции астении у больных с неврологическими процессами, вертеброгенным болевым синдромом и пр., позволяют предположить, что подобный эффект является актуальным и при лечении больных ОРВИ и гриппом [20-22].

С целью оценки эффективности применения комбинированного препарата

Инфлюнет нами был проведен сравнительный клинико-экономический анализ данных по его использованию в реальной клинической практике в сравнении с другим широко используемым комбинированным ЛС Ринза и лечением без применения комбинированных препаратов. Результаты терапии ОРВИ с использованием препарата Инфлюнет продемонстрировали более высокую клинико-экономическую целесообразность его применения в сравнении с альтернативным комбинированным препаратом [20]. Прием комбинированных ЛС сопровождается меньшим количеством нежелательных явлений в сравнении с использованием нескольких монопрепаратов для лечения ОРВИ и является экономически более рентабельным.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Rational Symptomatic Treatment for Influenza and Acute Upper Respiratory Tract Infections A.A. Zaitsev

The article deals with rational symptomatic treatment for influenza and acute upper respiratory tract infections. The author discusses etiology, signs and symptoms, and drugs for symptomatic treatment, such as antipyretics, analgesics, topical and systemic decongestants, antihistamines, antitussives, and combination agents. Key words: acute upper respiratory tract infections, influenza, symptomatic treatment, combination agents, suc-cinic acid.