Диагностическая эффективность и значение метода компьютерной томографии в диагностике первичного туберкулеза у детей и подростков

УДК 616.24-002.5-053

Л. П. Шепелева

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В^ДИАГНОСТИКЕ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Проведен сравнительный анализ статистических данных заболеваемости туберкулезом детского населения в Республике Саха (Якутия) за 1990-2011 гг. Оценена диагностическая информативность методов лучевой диагностики, изучено влияние компьютерной томографии на достоверность диагностики первичного туберкулеза детей и подростков.

Ключевые слова: компьютерная томография, первичный туберкулез, дети и подростки, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, первичный тубкомплекс.

L. P. Shepeleva

Diagnostic effectiveness and the role of computed tomography method in diacrisis of children and adolescents primary tuberculosis

Statistical data on the incidence of Pediatric Tuberculosis in the Sakha Republic were comparatively analyzed for the period from 1990 to 2011. Diagnostic informativeness of the radiodiagnosis methods was assessed, and the effect of computed tomography (CT) on reliability of the diagnosis of children and adolescents primary tuberculosis was learnt.

Key words: computed tomography, primary tuberculosis, children and adolescents, intrathoracic lymph nodes tuberculosis, primary complex.

Рентгенологическое исследование является обязательным при установлении группы диспансерного учета и входит в обязательный диагностический минимум обследования больного туберкулезом легких.

Говоря о конкретных возможностях рентгенологического метода в диагностике туберкулеза, на основании многочисленных рентгеноанатомических сопоставлений при туберкулезе легких можно утверждать:

1. Рентгенологический метод исследования является основным методом установления клиничес-

кой формы туберкулеза. До настоящего времени для своевременного выявления туберкулеза, до момента бактериовыделения, альтернативы лучевым методам исследования отсутствуют.

2. В характеристике фаз процесса данные

рентгенологического исследования являются определяющими. Динамическое наблюдение позволяет установить фазы рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

3. Локализация и распространенность процесса

также определяются при рентгенологическом ис-

следовании.

4. В установлении осложнений туберкулеза легких и сопутствующих процессов (ателектаз,

ШЕПЕЛЕВА Лариса Петровна - к. м. н., заведующая отделением лучевой диагностики Государственного бюджетного учреждения РС (Я) Научно-практический центр «Фтизиатрия».

E-mail: shepelevalp@mail.ru

спонтанный пневмоторакс и др.) рентгенологическое обследование является ведущим методом [1].

В настоящее время из всех рентгенологических методик «золотым стандартом» при выявлении туберкулеза у детей и подростков является компьютерная томография (КТ), которая позволяет изучать макроструктуру тканей при толщине срезов 2 мм, строить изображение в другой плоскости, определять плотность нормальной и патологически измененной ткани. Возможность реконструкции изображения дает представление о бронхолегочной системе в режиме виртуальной реальности. КТ имеет абсолютные преимущества в диагностике первичного туберкулеза у детей и подростков, так как позволяет более четко визуализировать все структуры средостения, включая сосуды, бронхи и внутригрудные лимфатические узлы. Применение КТ предупреждает как гипо-, так и гипердиагностику туберкулеза у детей.

В настоящее время не все противотуберкулезные службы регионов России оснащены компьютерным томографом в силу высокой стоимости. Республика Саха (Якутия) с 2007 г. одной из первых перешла на широкое КТ-обследование детей и подростков «из групп риска» на туберкулез. До этого времени (с 2005 г. до мая 2007 г.) только часть детей и подростков из «групп риска» на локальный туберкулезный процесс из детского противотуберкулезного диспансера и тубсанатория направлялись в Национальный центр медицины для проведения компьютерной томографии.

Таблица 1

Материалы дифференциальной диагностики бронхолегочной патологии у детей, направленных на консультацию в ГБУ РС (Я) Научно-практический центр «Фтизиатрия» в 2007-2008 гг.

Диагнозы и состояния после дифференциальной диагностики Направительные диагнозы и состояния

Группы Д/У: ША/УІБ, Vffi, IV

Впервые выявленный туберкулез 206 - - - 206

Неспецифические заболевания 132 47 1 - 180

Новообразования легких и средостения 3 - 3 - 6

Врожденные аномалии развития 10 2 - 2 14

Периферическая лимфо-аденопатия 103 19 1 - 123

Тимомегалия 9 - 5 - 14

Без патологических изменений 1377 4 - 1 1382

Для сравнительного анализа результатов КТ и традиционных рентгенологических методов и оценки их информативности нами использованы данные клинико-рентгенологических обследований 1925 детей и подростков, которые по направлениям из детских противотуберкулезных учреждений г. Якутска в 2007-2008 гг. обследовались методом компьютерной томографии в ГБУ РС (Я) Научно-практический центр «Фтизиатрия». Вся группа детей и подростков по направительным диагнозам на компьютерную томографию была распределена на четыре группы.

Первая группа - дети и подростки из «групп риска» по заболеванию туберкулезом, направленные с диагностической целью для выявления туберкулеза

- 1840 детей (95,6 %), состоящие на учете по У!А, VIB, Vffi, IV группах диспансерного учета. Из них 972 (52,8 %) наблюдались по «0» группе с подозрением на туберкулез.

Вторая группа - дети и подростки, направленные с неспецифическими заболеваниями легких и поствоспалительными изменениями - 72 (3,7 %);

Третья группа - дети и подростки, направленные с подозрением на новообразования в легких и средостении - 10 детей (0,5 %);

Четвертая группа - дети и подростки, направленные с врожденными аномалиями развития бронхолегочной системы - 3 (0,2 %).

Исследование детей проводилось на двухсрезовом спиральном компьютерном томографе «Somatom Emotion Duo» фирмы «Simens» по программе Thorax Routine без контрастирования. После проведения КТ-исследования процентные соотношения выше-

перечисленных групп значительно изменились (табл. 1).

Проведенный сравнительный анализ результатов традиционных рентгенологических методов (обзорной рентгенографии, линейной томографии) и компьютерной томографии показал:

1. При направлении на компьютерную томографию по клинико-лабораторным данным, а также по результатам традиционных рентгенологических исследований у 52,8 % детей и подростков из «групп риска» (что составило 50,5 % из общего числа направленных) был заподозрен локальный туберкулезный процесс. Из них после КТ-исследования процент локального туберкулезного процесса составил всего 10,7 %. Таким образом, можно констатировать недостаточную объективную диагностику туберкулеза традиционными рентгено-томографическими исследованиями.

2. При проведении КТ-исследований отмечен значительный рост числа неспецифических воспалительных изменений (с 3,7 % до 9,4 %) на фоне снижения количества специфических туберкулезных изменений, а также снижение числа новообразований легких и средостения на фоне достаточно большого количества рентгенологически выявленных гиперплазий вилочковой железы, аномалий развития.

Широкое внедрение в клиническую практику исключительно информативного метода рентгенологической диагностики - КТ - явилось крупным шагом в совершенствовании диагностики, позволило провести более тщательную клинико-рентгенологическую диагностику и вследствие этого значительно повлиять на основные эпидемиологичес-

*94,6

V ЯГ 0 Sjp.5 X 0- , 82,2 наЮОтыс. о^Л 84 > Т  ^ ’ взрослого

*73,2

66,5 66,9/

16,6  s. rs n ' 51.5 *^V ж* лі і / \ / 48.3 48.» ^ .г .г д / И Дети, взятые по

46,4 \44/l іл л .. ii 40,8 ж. „ V 1УН \40,7 /47,8 ' 44-5 ' Ъ 48,7

3jp

L 11,7 на 100 тыс, детского

Прішешш?КТ

1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Рис. Заболеваемость активным туберкулезом детского и взрослого населения РС (Я) на 100 тыс. населения и %-ое соотношение детей, взятых по ША группе к I группе диспансерного учета за 1990-2011 гг.

кие показатели заболеваемости туберкулезом детей.

В Республике Саха (Якутия) заболеваемость туберкулезом среди детского населения в 1990 г. была на уровне 11,7 на 100 тыс. населения. Она достигла пика в 1997 г., поднявшись до 59,9. С этого времени до 2006 г. показатель детской заболеваемости по республике не опускался ниже 41,0-44,0 на 100 тыс. населения. Начиная с 2007 г. наблюдается достоверное снижение детской заболеваемости туберкулезом (2007 г. - 31,0, 2008 г. - 29,9, 2009 г. - 22,8, 2010 г.

- 21,8, 2011 г. - 30,1.). Снижение заболеваемости детского населения происходило на фоне повышения заболеваемости взрослого населения. Рост показателя заболеваемости детского населения Якутии в 2011 г. объясняется значительным ростом заболеваемости взрослого населения и внедрением в стандартный комплекс обследования Диаскинтеста (рис.).

Надежным критерием достоверности уровня показателя заболеваемости детей является следующий показатель: процент детей IIIА группы диспансерного учета по отношению к числу детей, впервые взятых на учет. Эта группа включает только детей и подростков и создана для контроля за состоянием пациентов, перенесших туберкулез, ранее не выявленный.

Если исследования, проведенные на основе традиционных рентгенодиагностических методов, не давали полноценного представления о поражениях лимфатических узлов средостения, то использование компьютерной томографии с ее уникальной способностью визуализировать все анатомические группы внутригрудных лимфоузлов привело к другим показателям по выявлению носительства пост-

туберкулезных кальцинированных аденопатий.

В Республике Саха (Якутия) за период использования данного метода выявляемость детей с кальци-натами резко возросла до 52,9±1,6, что больше, чем за пять лет до использования КТ 45,8±3,5 (р<0,05).

Это показывает несвоевременность направления детей первичным звеном здравоохранения на консультацию к фтизио педиатрам. По данным М. В. Шиловой [2], этот показатель дает основание считать с большей или меньшей степенью вероятности, что истинный уровень заболеваемости туберкулезом детей до этого был занижен на 45-52 %%. По данным Л. В. Лебедевой [3], во многих регионах России с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом детей в ША группу на учет не ставятся ни дети, ни подростки, что указывает на отсутствие работы по профилактике туберкулеза или на невозможность оценки активности выявляемых изменений.

В Республике Саха (Якутия) дети и подростки из ША группы подлежат проведению превентивного курса лечения в течение 3-6 месяцев 2 препаратами, и после этого курса не бывает случаев выявления заболевших детей этой группы учета. Но, тем не менее, процент выявления детей и подростков данной группы все еще высокий, что указывает на имеющееся значительное количество несвоевременно выявленных, не дошедших до фтизиатра детей с активным туберкулезом.

Внедрение КТ не могло не отразиться на клинической структуре впервые выявленного у детей активного туберкулеза органов дыхания (табл. 2).

Таблица 2

Структура клинических форм первичного туберкулеза детей и подростков

Клинические формы Годы до использования (2002-2006 гг) и при использовании (2007-2011 гг.) компьютерной томографии

2002 2003 2004 2005 2006 2002-06 гг М1±т1 2007 2008 2009 2010 2011 2007-11 гг М2±т2

Всего заболело детей, из них: 115 (100 %) 131 (100 %) 128 (100 %) 105 (100 %) 96 (100 %) 115±2,9* 65 (100 %) 62 (100 %) 47 (100 %) 45 (100 %) 61 (100 %) 56±2,0*

Туберкулез ОГК, в том числе: 101 (87,8 %) 112 (85,5 %) 118 (92,1 %) 97 (92,3 %) 90 (93,7 %) 104±2,3** 64 (98,4 %) 55 (88,4 %) 46 (97,8 %) 44 (97,7 %) 59 (96,7 %) 53,6±1,7**

Рч РР н 74 (64,3 %) 98 (74,8 %) 89 (69,5 %) 79 (75,2 %) 70 (72,9 %) 82±2,3*** 46 (70,7 %) 31 (50 %) 30 (63,8 %) 27 (60 %) 36 (59 %) 34±1 5***

н С 11 (9,5 %) 6 (4,5 %) 14 (10,9 %) 13 (12,3 %) 15 (15,6 %) 12±0 7**** 13 (20,0 %) 22 (35,4 %) 11 (23,4 %) 12 (26,6 %) 15 (24,6 %) 14,6±0,9****

Вторичные формы 1 (0,8 %) 2 (1,5 %) 3 (2,3 %) 2 (1,9 %) 3 (3,1 %) 2,2±0,4 4 (6,1 %) 2 (3,2 %) 5 (10,6 %) 5 (11,1 %) 5 (8,1 %) 4,2±0,3

н к & м о п с ю - 1 (0,7 %) 2 (1,5 %) 1 (0,9 %) 2 (2,0 %) 1,2±0,1 1 (1,5 %) - - - - 0,2±0,08

* к и § К § о н X к ю 11 (9,5 %) 4 (3,0 %) 8 (6,2 %) - - 4,6±0,8 - - - - - -

Внелегочный туберкулез 14 (12,2 %) 19 (14,%) 10 (7,8 %) 9 (8,5 %) 6 (6,2 %) 11,6±1,0***** 1 (1,5 %) 7 (11,3 %) 1 (2,1 %) 1 (2,2 %) 2 (3,2 %) 2 4±0 5*****

1) о я о X н {О я ^ X Я л } N " о Ч ь о о 12 (10,4 %) 12 (9,1 %) 10 (7,8 %) 4 (3,8 %) 9 (9,3 %) 9 4±0 7****** 21 (32,3 %) 14 (22,5 %) 14 (29,7 %) 13 (28,9 %) 19 (31,1 %) 16 2±0 7******

Примечание: при сравнении * 1=16,8 р<0,05 ** t=17,3 р<0,05

*** 1=17,1 p<0,05 **** t=2,3 p<0,05

***** t=9,2 р<0,05 ****** t=9,2 р<0,05

Компьютерная томография не только обеспечивает точную локализацию и определение пораженности внутригрудных лимфоузлов, характеристику лимфоузлов на основе их плотности, идентификацию гомогенности, наличия казеозных участков, полостей, обызвествлений, но и устанавливает осложнения от поражения лимфоузлов, дает возможность выявлять минимальные изменения на уровне вторичных легочных долек, устанавливать ацинарные очаги размерами до 2 мм, минимальные полости распада до 2-3 мм, изменения со стороны легочного ин-терстиция, улучшить изображение мелких бронхов, артерий, листков плевры, что позволяет значительно увеличить количество информации, получаемой врачом, и во многих случаях дополнить или изменить предполагаемый диагноз.

За период широкого использования данного метода отмечено утяжеление структуры клинических форм за счет снижения удельного веса туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и появления более тяжелых форм с поражением легочной ткани (первичный туберкулезный комплекс, формы вторичного туберкулеза), роста удельного веса распространенных процессов, осложненного течения. Так, за 2007-2011 гг. заболело туберкулезом внутригрудных

лимфоузлов в среднем 34,0±1,5 детей и подростков (за 2002-2006 гг. 82,0±2,3 р<0,05), первичным

тубкомплексом - 14,6±0,9 (до применения КТ выявлено 12,0±0,7 р<0,05), осложненными формами

заболели 16,2±0,7 (за 2002-2006 гг. 9,4±0,7 р<0,05).

За последние годы за счет улучшения диагностики и высокой разрешающей способности КТ возможности выявления минимальных патологических изменений в клинической структуре детского туберкулеза перестала встречаться форма “туб-интоксикация”.

Л и т е р а т у р а

1. Гинзбург М. А. Возможности и пределы

рентгенологического метода исследования в диагностике

туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. - 1975. - № 4. - С. 31-35.

2. Лебедева Л. В. ША группа диспансерного учета детей и подростков и ее эпидемиологическое значение // Проблемы туберкулеза. - 2004. - № 9. - С. 14-16.

3. Шилова М. В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации и Москве в 1994 г. // Проблемы туберкулеза. - 1996. - № 2. - С. 7-10.

--------------------------------

УДК: 616-002.5:612.014.464

Л. П. Яковлева, Г. И. Алексеева, Н. Г. Павлов

ВОЗДЕЙСТВИЕ РАСТВОРЕННОГО ОЗОНА НА БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

В эксперименте изучено влияние растворенного озона в терапевтической концентрации на скорость и массивность роста микобактерий туберкулеза (МБТ). Определена каталазная и пероксидазная активность и вирулентность МБТ в опытных культурах до и после обработки озоном. Установлено, что обработка растворенным озоном музейного штамма Академия и чувствительных и устойчивых к противотуберкулезным препаратам клинических штаммов МБТ приводит к задержке роста их культур и инициирует статистически значимое уменьшение числа колониеобразующих единиц. Выявлено, что обработка растворенным озоном клинических штаммов МБТ с множественной лекарственной устойчивостью снижает их каталазную и пероксидазную активность и вирулентность. У клинического штамма, чувствительного к ПТП, после обработки озоном отмечено снижение активности каталазы и пероксидазы, но не выявлено изменений вирулентности.

Ключевые слова: озон, озонотерапия, микобактерии туберкулеза, множественная лекарственная устойчивость к

противотуберкулезным препаратам.

ЯКОВЛЕВА Людмила Петровна - к. м. н., заведующая ПАВЛОВ Николай Герасимович - к. ветеринарных н.,

диспансерным отделением ГБУ РС (Я) НПЦ «Фтизиатрия». старший научный сотрудник бактериологической лаборатории

Е-шаП: yaklp@yandex.ru ГБУ РС (Я) НПЦ «Фтизиатрия».

АЛЕКСЕЕВА Галина Ивановна - д. м. н., заведующая Е-шаН: png_74@mail.ru

бактериологической лабораторией ГБУ РС (Я) НПЦ

«Фтизиатрия».

Е-шаП: agi_nik@mail.ru