Способ хирургического лечения экстрасфинктерных свищей
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF EXTRASPHINCTERIC FISTULAS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к проктологии, и может использоваться для лечения пациентов с экстрасфинктерными свищами.
Хронический парапроктит (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) - хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода. При этом пораженная крипта является внутренним отверстием свища.
Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной области, во влагалище или свищ может быть неполным внутренним, т.е. заканчивается слепо в мягких тканях. (1) Аминев A.M. Руководство по проктологии. М., 1973; т. 3, с. 63-345. 2) Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. М., 1981. 3) Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М, 1984, с. 136-154, 299-307.)
В 1956 году А. Н. Рыжих предложена классификация свищей прямой кишки по отношению к волокнам наружного сфинктера: 1. Интрасфинктерные или подкожно-подслизистые свищи. 2. Транссфинктерные свищи. 3. Экстрасфинктерные свищи. (Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. - М.: Медгиз, 1956. С. 75-190.)
Распространенность ПС составляет от 8 до 23 наблюдений на 100000 населения таких стран, как Россия, Китай, Индия, Англия, Швеция и др. (Шелыгин Ю.А, ред. Клинические рекомендации. Колопроктология. Москва, РФ: ГЭОТАРМедиа; 2015. 528 с.)
Параректальные свищи являются одной из наиболее частых причин госпитализации пациентов в колопроктологические стационары, составляя от 15 до 45%, при этом выполненные оперативные вмешательства составляют более 15% от всех операций, выполняемых в отделении (Эктов В.Н., Попов Р.В., Воллис Е.А. Современные подходы к выбору хирургической тактики в лечении больных прямокишечными свищами. Колопроктология. 2014;(3):62-69.
К настоящему времени разработан широкий диапазон хирургических вмешательств, позволяющих надежно ликвидировать свищ, такие как лигатурный метод, иссечение свища с первичной реконструкцией анального сфинктера и т.д. Однако, на фоне хороших непосредственных результатов избавления от свища, достигающих 85-100%, подобные методы лечения сопровождаются высоким риском развития недостаточности анального сфинктера достигающей 83%. (Аминев A.M. Лекции по проктологии. // "Медицина", Москва. - 1969. С. 130-169. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. // "Медицина", Москва. - 1981. - С. 5-44.)
Для снижения риска развития недостаточности анального сфинктера разработаны сложные пластические операции, позволяющие ликвидировать свищ с минимальной травмой анального сфинктера. Вместе с тем, использование данных операций в клинической практике, не позволяют полностью исключить развития инконтиненции в послеоперационном периоде. Последние исследования демонстрируют развитие недостаточности анального сфинктера в 20% случаев. Такой результат авторы связывают с неминуемой травмой внутреннего сфинктера во время выделения и транспозиции слизисто-мышечного лоскута. (Uribe Quintana N., Aguado Perez M., Minguez Perez M.,Impact of endorectal advancement flaps in fecal incontinence. // 2009 - Vol. 86(4) - P. 224-9.)
За ближайший аналог предлагаемого изобретения принят способ хирургического лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки (патент RU 2564086 С1, 12.12.2014), основанный на иссечении свищевого хода с частичным рассечением со стороны промежностной раны порции наружного сфинктера, расположенной дистальнее внутреннего свищевого отверстия на глубину до внутреннего сфинктера, проведением эластичной лигатуры, охватывающей часть внутреннего сфинктера, и ушиванием пересеченной части наружного сфинктера, отличающийся тем, что свищевой ход иссекается от наружного свищевого отверстия на коже промежности до стенки прямой кишки, волокна наружного сфинктера, дистальнее внутреннего свищевого отверстия, рассекаются сверху вниз со стороны раны промежности на глубину до внутреннего сфинктера, без сообщения разреза с просветом кишки, через внутренне свищевое отверстие в рану проводится эластичная лигатура, которая в виде кольца охватывает часть внутреннего сфинктера на протяжении участка, дистальнее внутреннего свищевого отверстия, с последующим ушиванием концов пересеченной части наружного сфинктера, укрывающих мышечной тканью проведенную лигатуру по типу «крыши» и переведением таким образом транс- или экстрасфинктерного свища в интрасфинктерный.
Недостатками ближайшего аналога являются:
1) При данном способе происходит пересечение волокон наружного сфинктера, дистальнее внутреннего свищевого отверстия, рассекаются сверху вниз со стороны раны промежности на глубину до внутреннего сфинктера и, несмотря на последующее ушивание концов пересеченной мышцы, возникает риск развития несостоятельности швов и анальной инконтиненции при нагноении раны и расхождении ее краев в послеоперационном периоде.
2) Для снижения риска расхождения швов на сфинктере в послеоперационном периоде требуется постельный режим и задержка стула на срок 4-6 суток, что снижает качество жизни пациента, увеличивает время пребывания пациента в стационаре и влечет за собой дополнительные экономические затраты.
3) Увеличение времени операции из-за наложения дополнительных швов.
Данные недостатки устраняются в заявленном изобретении, что отступя 2-5 мм от зубчатой линии, формируют канал в межсфинктерном пространстве, параллельно стенке прямой кишки до внутреннего свищевого отверстия, не повреждая волокна внутреннего сфинктера, через сформированный канал проводят лигатуру, через 40 - 50 дней после заживления раны промежности вторичным натяжением лигатуру иссекают единым блоком со слизисто-подслизистым слоем прямой кишки.
Задачами предлагаемого изобретения являются предотвращение повреждения внутреннего и наружного сфинктера, тем самым исключается развитие ятрогенной анальной инконтиненции; ранние сроки реабилитации; уменьшение времени операции, за счет отсутствия швов на всех этапах операции.
Сущностью данного способа является: иссечение наружного свищевого отверстия со свищем до мышечного слоя стенки прямой кишки, с последующим отсечением свища на уровне внутреннего отверстия, отличающийся тем, что отступя 2-5 мм от зубчатой линии, формируют канал в межсфинктерном пространстве, параллельно стенке прямой кишки до внутреннего свищевого отверстия, через который проводят лигатуру, которую иссекают единым блоком со сформированным каналом, после заживления раны промежности вторичным натяжением через 40 - 50 дней.
Технический результат достигается тем, что иссечение наружного свищевого отверстия со свищем до мышечного слоя стенки прямой кишки, с последующим отсечением свища на уровне внутреннего отверстия, осуществляют таким образом, что отступя 2-5 мм от зубчатой линии, формируют канал в межсфинктерном пространстве, параллельно стенке прямой кишки до внутреннего свищевого отверстия, не повреждая волокна внутреннего сфинктера, через сформированный канал проводят лигатуру, через 40 - 50 дней после заживления раны промежности вторичным натяжением лигатуру иссекают единым блоком со слизисто-подслизистым слоем прямой кишки, что позволяет снизить риск анальной инконтиненции и рецидива данного заболевания.
На Фиг. 1. представлена схема экстрасфинктерного свища, на фиг. 2. - иссеченный наружный свищевой ход до внутреннего отверстия и вновь сформированный канал с лигатурой; фиг. 3 - иссечение интрасфинктерного свища, где 1 - стенка прямой кишки, 2 - прямая кишка, 3 - наружный сфинктер, 4 - внутренний сфинктер, 5 - перианальная область, 6 - наружное свищевое отверстие, 7 - экстрасфинктерный свищ, 8 - внутреннее свищевое отверстие, 9 - иссеченный свищевой ход с наружным отверстием, 10 - сформированный инстрасфинктерный свищ, 11 - лигатура, 12 - иссеченный интрасфинктерный свищ.
Способ выполняют следующим образом: под анестезиологическим пособием (спинальная анестезия и внутривенный наркоз), после трехкратной обработки операционного поля, выполняют прокрашивание наружного свищевого хода раствором бриллиантовой зелени с перекисью водорода, с последующим его иссечением до мышечного слоя стенки прямой кишки, без повреждения наружного сфинктера прямой кишки. Затем формируется канал в межсфинктерном пространстве, параллельно стенке прямой кишки до внутреннего свищевого отверстия, через который проводится лигатура, не захватывая волокон внутреннего сфинктера, и завязывается без натяжения. Проведенная лигатура обеспечивает формирование интрасфинктерного свищевого хода. После заживления раны промежности вторичным натяжением через 40 - 50 дней, на втором этапе госпитализации лигатура иссекается со слизисто-подслизистым слоем прямой кишки, не повреждая волокон внутреннего сфинктера. На кожу накладывают асептическую повязку.
Способ апробирован с 2019 года в хирургическом стационаре на 24 больных, в возрасте от 35 до 60 лет. Все прооперированы в плановом порядке. Послеоперационный период протекал без особенностей. Больные в удовлетворительном состоянии выписаны на 2 сутки. Через 40-50 дней после заживления раны промежности, выполнялся второй этап операции, после которого пациенты выписаны на 2 - 3 сутки. На контрольном осмотре через год и 2 года, рецидива заболевания не выявлено.
Пример 1. Пациент М, возраст 46 лет. Поступил в колопроктологическое отделение в плановом порядке. Жалобы на наличие свищевого отверстия в перианальной области с отделяемым. При наружном осмотре на 3х см от ануса имеется наружное свищевое отверстие 2×5 мм. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера в норме, на 7 ми часах в верхней трети анального канала имеется рубцовое углубление в пораженной крипте. При проведении зонда ход идет параллельно стенки прямой кишки в глубину до 5 см. Оперативное вмешательство выполнено 15.05.2019 года под спинальной анестезия и внутривенным наркозом. После трехкратной обработки операционного поля, выполнено прокрашивание наружного свищевого хода раствором бриллиантовой зелени с перекисью водорода. Заявленным способом выполнено иссечение наружного свищевого хода до мышечного слоя стенки прямой кишки, без повреждения наружного сфинктера прямой кишки. Выполнен гемостаз. Затем отступя 2 мм от зубчатой линии сформирован канал в межсфинктерном пространстве, параллельно стенке прямой кишки до внутреннего свищевого отверстия, через который проведена лигатура, не захватывая волокон внутреннего сфинктера, и завязана без натяжения. Послеоперационный период без особенностей. Болевой синдром в ранний послеоперационный период выражен незначительно. Регулярный стул со 2х суток и пациент выписана на амбулаторное лечение по месту жительства. После заживления раны промежности вторичным натяжением через 40 дней, пациент явился на второй этап оперативного лечения. Проведенная лигатура обеспечила формирование интрасфинктерного свищевого хода. Лигатуру иссекли со слизисто-подслизистым слоем прямой кишки, не повреждая волокон внутреннего сфинктера. На кожу наложена асептическая повязка. На 3 сутки регулярный стул и пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Наблюдение проводилось в течение 2х месяцев, осложнений за период наблюдения не выявлено. Контрольный осмотр пациента в мае 2020 года и январе 2021 года, рецидива заболевания не выявлено.
Пример 2. Пациент К., возраст 59 лет. Поступил в колопроктологическое отделение в плановом порядке. Жалобы на наличие свищевого отверстия в перианальной области с отделяемым. При наружном осмотре в 5 см от ануса имеется наружное свищевое отверстие 3×3 мм. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера в норме, на 11-ти часах в верхней трети анального канала имеется рубцовое углубление в пораженной крипте. При проведении зонда ход идет параллельно стенки прямой кишки в глубину до 7 см. Оперативное вмешательство выполнено 26.02.2020 года под спинальной анестезией и внутривенным наркозом. После трехкратной обработки операционного поля, выполнено прокрашивание наружного свищевого хода раствором бриллиантовой зелени с перекисью водорода. Заявленным способом выполнено иссечение наружного свищевого хода до мышечного слоя стенки прямой кишки, без повреждения наружного сфинктера прямой кишки. Выполнен гемостаз. Затем отступя 5 мм от зубчатой линии сформирован канал в межсфинктерном пространстве, параллельно стенке прямой кишки до внутреннего свищевого отверстия, через который проведена лигатура, не захватывая волокон внутреннего сфинктера, и завязана без натяжения. Послеоперационный период без особенностей. Болевой синдром в ранний послеоперационный период выражен незначительно. Регулярный стул с 4х суток и пациент выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. После заживления раны промежности вторичным натяжением через 50 дней, пациент явился на второй этап оперативного лечения. Проведенная лигатура обеспечила формирование интрасфинктерного свищевого хода. Лигатуру иссекли со слизисто-подслизистым слоем прямой кишки, не повреждая волокон внутреннего сфинктера. На кожу наложена асептическая повязка. На 4 сутки регулярный стул и пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Наблюдение проводилось в течение 3х месяцев, осложнений за период не выявлено. Контрольный осмотр пациента в сентябре 2021 года и декабре 2021 года, рецидива заболевания не выявлено.