СПОСОБ АРТЕРИАЛИЗАЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ ПЕРЕВЯЗКЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ
METHOD OF LIVER ARTERIALISATION IN LIGATION OF HEPATIC ARTERY

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии.
При повреждениях печеночной артерии на разных уровнях чаще не удается восстановить ее цельность и хирурги проводят перевязку сосуда, что грозит некрозом ткани печени и смертельными осложнениями. Резекция ишемизированной части печени также не всегда выполнима [7].
Известен способ артериализации печени путем перевязки селезеночной артерии [4, 8]. Эффект операции наступает за счет увеличения кровотока по печеночной артерии и мелким коллатеральным артериям. Способ применяют при циррозе печени.
Недостатками этого способа являются: 1) невозможность увеличения кровотока к участку печени снабжаемому поврежденной печеночной артерией; 2) недостаточность артериализирующего эффекта для профилактики осложнений.
Перечисленные недостатки устраняются способом артериализации печени путем создания анастомозов различных артерий с венами системы воротной вены, в частности, спленоумбиликального анастомоза, при котором проксимальный конец селезеночной артерии соединяется с разбужированной пупочной веной по принципу "конец-в-конец" [3]. Способ позволяет увеличить количество выживших животных с перевязанной печеночной артерией за счет увеличения объемного кровотока по воротной вене и усиленной оксигенации печени.
К недостаткам этого способа относятся осложнения в виде портальной гипертензии с асцитом и варикозным расширением вен пищевода в клинических условиях [9]. В экспериментах анастомоз общей печеночной артерии с воротной или селезеночной венами в раннем периоде приводит к кровоизлияниям в печень с некрозом, в стенку и просвет желудка, а через шесть месяцев и более наступают расширение синусоидов печени, атрофия гепатоцитов и их мелкоочаговая дистрофия [2].
За прототип нами взят способ артериализации печени, при котором перевязывают селезеночную артерию, формируют левосторонний ренопортальный венозный анастомоз по типу "конец-в-бок", сохраняя кровоотток из селезеночной вены в воротную вену. Способ используют для лечения хронического гепатита - "Способ хирургического лечения хронического гепатита" АС №1561957. При этом по ренопортальному венозному анастомозу в печень шунтируется почечная кровь, по содержанию кислорода близкая к артериальной крови (92,1%) [5, 6]. Этим восполняется объемный печеночный кровоток без повышения портального давления. В результате осложнения, свойственные артериовенозным анастомозам (аналогу), не развиваются.
К недостаткам прототипа относится недостаточный объемный кровоток по воротной вене при перевязанной печеночной артерии.
Целью настоящего изобретения является повышение эффективности операции путем увеличения объемного воротного кровотока.
Эта цель достигается тем, что сохраняют кровоток по селезеночной артерии. При этом увеличивается кровоотток по селезеночной вене в воротную вену и повышается эффективность операции.
Способ осуществляется следующим образом
После остановки кровотечения из поврежденной печеночной артерии путем ее перевязки рассекают связку Трейтца и смещают книзу и вправо дуоденоеюнальный переход, что позволяет максимально обнажить верхнюю брыжеечную вену. Определившись в ее расположении и возможности наложения левостороннего ренопортального венозного анастомоза, по принципу "конец в бок", временно пережимают левую почечную артерию. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную вену. Отжимают левый край верхней брыжеечной вены сосудистым зажимом, готовят место для имплантации устья почечной вены, перевязывают и отсекают левую ней брыжеечной вены сосудистым зажимом, готовят место для имплантации устья почечной вены, перевязывают и отсекают левую почечную вену от нижней полой вены и формируют анастомоз по типу «конец-в-бок». Перевязывают все притоки почечной вены, кроме центральной вены надпочечника.
На чертеже изображен общий вид предложенного способа.
Повышение эффективности предложенного способа объясняется тем, что сохраняемый кровоток по селезеночной артерии восполняет утрату кровотока перевязанной печеночной артерии, а кровоток левой почки (600-900 мл/мин), направляемый в воротную вену, увеличивает его. Вено-венозное шунтирование крови не приводит к высокому портальному давлению, в отличие от артериопортальных анастомозов, что предупреждает развитие осложнений.
Операция по предложенному способу применима при перевязке печеночной артерии в случаях повреждения ее во время операций, при травмах и при прорастании артерии опухолью.
Фиг. 1. Схема способа артериализации печени при перевязке печеночной артерии: 1 - места повреждения печеночной артерии; 2 - селезенолчная артерия; 3 - ренопортальный венозный анастомоз.
Для установления способности операции-прототипа улучшать функциональное состояние печени по данному способу авторами проведена операция у пяти больных с хроническим гепатитом, в патогенезе которого гипоксия играет большую роль. У всех пациентов отмечено улучшение функционального состояния печени. Приводим одно наблюдение.
Больной Б., 38 лет, поступил в клинику общей хирургии КемГМА 10 ноября 1987 года с жалобами на давящие боли в правом подреберье, тошноту, отрыжку воздухом и пищей, сухость и горечь во рту; общую слабость, прогрессирующее похудание, потерю аппетита, зуд тела по вечерам, чувство полноты в эпигастральной области.
В 1981 году проведена резекция желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.
В 1984 году на производстве боли в правом подреберье. Неоднократно был госпитализирован для лечения в терапевтические отделения. При лапароскопии установлен диагноз хронического гепатита. По данным изотопной сцинтиграфии выявлено резкое снижение накопления изотопа в печени, очаговое, неравномерное. В крови повышен уровень трансаминаз, протромбиновый индекс снижен до 67%. Диагноз: хронический прогрессирующий гепатит, синдром приводящей петли.
10 декабря 1987 года выполнена операция - левосторонний ренопортальный венозный анастомоз по принципу "конец-в-бок", перевязка селезеночной артерии в средней трети, биопсия печени, реконструкция гастроэнтероанастомоза по Ру. Гистологическое исследование печени: хронический персиститующий гепатит. Послеоперационный период соответствовал характеру проведенной операции. В течение года состояние больного улучшалось: исчезло большинство жалоб. По данным сцинтиграфии печени накопление изотопа активное, распределение его равномерное; явной патологии нет. Нормализовался уровень трансаминаз, незначительно повысился протромбиновый индекс. Работает на прежней работе. Обследован через 20 лет в 2008 году - чувствует себя хорошо, иногда отмечает слабость после физической нагрузки. Результаты операции больной оценивает как хорошие, активен, много работает. По данным УЗИ контуры печени четкие, размеры нормальные, эхоструктура однородная, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок выражен умеренно, ширина воротной вены 12 мм, селезеночной вены  9-10 мм. Селезенка размерами 91×40 мм; почки: правая - 109×56, левая - 111×63 мм.
Источники  информации
1. AC №1561957 "Способ хирургического лечения хронического гепатита" (Торгунаков А.П. с соавт.).
2. Мрасов Н.М. Меры по предотвращению некроза печени при перевязках печеночной артерии / Автореф. дисс.канд. - Казань.- 1975. - 22 с.
3. Пациора М.Д. Хирургическое лечение портальной гипертензии / В кн.: Хирургическая гепатология. Ред. Б.В. Петровский. М., Медицина. - 1972. - С. 301.
4. Пациора М.Д., Ершов Ю.А. Гемодинамика и выбор метода операций у больных с внутрипеченочной формой портальной гипертензии / Вестн. хирургии. - 1973. - №5. - С. 9-14.
5. Торгунаков А.П. Ренопортальный венозный анастомоз. - Кемерово. - 1992. - 175 с.
6. Торгунаков А.П., Кривов Ю.И., Пономарев В.Н. Новая возможность хирургического лечения хронического гепатита / Вестн. хирургии. - 1984. - №12. - С. 45-47.
7. Урман М.Г. Перевязка печеночной артерии как метод гемостаза при травме печени / Хирургия. - 1981. - №1. - С. 105-106.
8. Усов Д.В., Кротова З.Г., Кухарчук В.П. О перевязке селезеночной артерии при комплексном хирургическом лечении цирроза печени / Вестн. хирургии. - 1978. - №10. - С. 140-143.
9. Фэгэрэшану И. с соавт. / В кн. "Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей". - Румыния. - 1972. - С. 247-248.