СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF DISSEMINATED FIBROUS-CAVERNOUS PULMONARY TUBERCULOSIS

Способ относится к медицине, а именно к фтизиохирургии и эндоскопии, и может быть использован для лечения распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Лечение больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких затруднено и недостаточно эффективно, поэтому имеется настоятельная необходимость в разработке новых эффективных, малоинвазивных, немедикаментозных и доступных способов лечения как этапа хирургического лечения тяжелого контингента больных.
В настоящих условиях существенно возрастает роль таких хирургических методов лечения, как искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум (6, 7). Однако фиброзно-кавернозный туберкулез легких является одним из противопоказаний для их применения (3).
В качестве консервативных мер терапии туберкулеза легких и его осложнений для временной эндоскопической окклюзии бронха используются поролоновые и коллагеновые обтураторы (4, 8). Многие клиницисты отмечают ряд осложнений при применении подобных обтураторов: пролежни слизистой оболочки бронхов в месте их нахождения, смещение их в другие отделы бронхиального дерева, обострение гнойного эндобронхита и деструкции в легком и другие (1, 5).
Известен способ комплексного лечения больных распространенным деструктивным туберкулезом легких с помощью остеопластической торакопластики с последующей, через 22 дня, клапанной бронхоблокацией для создания лечебной гиповентиляции пораженных сегментов (2 - прототип). Недостатком способа является то, что он не обеспечивает проведения оценки дыхательных резервов пациента до выполнения хирургического вмешательства, а это при наличии двустороннего поражения, а также при фибрознокавернозном туберкулезе единственного легкого, становится решающим для выбора тактики лечения.
Задача способа - повышение эффективности хирургического лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
Поставленная задача достигается путем временной окклюзии дренирующего каверну бронха клапанным бронхоблокатором с последующей экстраплевральной торакопластикой. Принципиально новым в предлагаемом способе лечения является предварительная окклюзия дренирующего бронха, являющаяся функциональным тестом по оценке возможности последующего хирургического этапа лечения. Ранее временная окклюзия бронха, дренирующего каверну, производилась после использования различных способов коллапсотерапии.
В реализации предлагаемого способа использования эндобронхиального обратного клапана клапан сделан из резиновой смеси 52-336/4 (санитарно-эпидемиологическое заключение №77.ФЦ.29.251.Т.000486.12.02. от 16.12.2002 г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой - выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе.
Клапан беспрепятственно позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. Необходимо отметить, что обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит - тем самым постепенно достигается состояние лечебной гиповентиляции и ателектаза легочной ткани.
Эффективность способа заключается в том, что предварительная клапанная окклюзия пораженных сегментов легкого/легких позволяет оценить дыхательные резервы больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, создает возможность адаптации дыхательной системы к последующему исключению участков легкого из дыхания.
Способ осуществляется следующим образом: под местной анестезией во время фибробронхоскопии клапанный блокатор устанавливается в дренирующий бронх/бронхи. Через сутки оценивается состояние пациента: самочувствие, рентгенография легких, функция внешнего дыхания, газовый состав крови. Следующим этапом выполняется 3,4,5-реберная селективная верхнезадняя экстраплевральная торакопластика на стороне установки блокатора. Что позволяет достигнуть дополнительного коллапса блокированного участка легкого. Интенсивная химиотерапия на фоне предложенного способа в ряде случаев позволяет достигнуть закрытия деструкции в контралатеральном легком при двустороннем деструктивном поражении.
При двустороннем фиброзно-кавернозном туберкулезе легких выполняется выключение пораженных сегментов с противоположной стороны аналогичным способом.
Клинический пример. Пациентка М., 34 лет, поступила в 3 Х.О. 27.02.08 г. с диагнозом: двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких с тотальным поражением верхних долей обоих легких и С6 правого легкого, МБТ(+).
Осложнение: Миокардиодистрофия, НК 0ст. ДН III ст. ВН III ст. МЛУ МБТ (S, R, Н10, Mb, Et, E2, К, Ofl, Pas1). Из анамнеза известно, что туб. контакт - семейный. Изменения в легких выявлены в 2003 г. Исходно: инфильтративный туберкулез легких в фазе распада, МБТ (-). Первичное лечение амбулаторное 14 мес. Последняя госпитализация с 12.02.08 г. по 27.03.08 г. (1,5 мес) с диагнозом: фиброзно-кавернозный туберкулез верхушек обоих легких в фазе прогрессирования, МБТ (+). Данные объективного осмотра: При поступлении одышка при незначительной физической нагрузке. При аускультации в легких жесткое дыхание, умеренное количество влажных хрипов в верхних отделах с двух сторон.
2
2
2
При обследовании: массивное бактериовыделение МБТ (+). ФВД: значительное снижение ЖЕЛ до 54% на фоне крайне резких нарушений проходимости дыхательных путей. ОФВ1 - 39%. ИВ 2106. Газы крови: р CO - 44 mmHg, pO - 68 mmHg, satO - 93%. Фибробронхоскопия: диффузный резко выраженный катаральный эндобронхит с посттуберкулезной рубцовой облитерацией ПБ6с, рубцовый стеноз III ст. ПБ6а,в; левосторонний ограниченный верхнедолевой параспецифический эндобронхит. Сцинтиграфия легких: суммарный кровоток в правом легком - 51,1%, в левом - 48,9%. Рентгенологическое исследование: субтотальное поражение обоих легких с наличием крупных фиброзных каверн в в/доле и С6 правого легкого и С1-3 левого легкого с очаговым обсеменением нижней доли справа и С4,5 слева.
2
2
2
2
2
2
С учетом распространенности специфического процесса в легких и низких функциональных резервов пациентки радикальное резекционное вмешательство признано невозможным. Установлены показания к паллиативной операции - выполнению последовательной клапанной бронхоблокады правого и левого верхнедолевых бронхов, дополненной этапной двусторонней экстраплевральной торакопластикой. На 19-е сутки после клапанной бронхоблокады выполнена правосторонняя верхнезадняя 5-реберная торакопластика. В послеоперационном периоде отмечались явления дыхательной недостаточности с тенденцией к компенсации на фоне проводимой терапии. ФВД: значительное снижение ЖЕЛ до 53% на фоне крайне резких нарушений проходимости дыхательных путей. ОФВ1 - 42%. ИВ 2226 (до операции 2106). Газы крови: рCO - 46 mmHg, pO - 62 mmHg, satO - 92%. Больная выписана на 23 сутки после операции. Через 1,5 мес второй этап хирургического лечения. ФВД: Резкое снижение ЖЕЛ до 44%, на фоне резких нарушений проходимости дыхательных путей. ОФВ1 - 27%. ИВ 2188. Газы крови: рCO - 48 mmHg, pO - 67 mmHg, satO - 92%. ФБС: Клапанные блокаторы в ПВДБ и ЛВДБ. Из лепестков эвакуировано умеренное количество вязкого секрета. Воспалительные изменения слизистой отсутствуют. Рентгенологическое обследование: справа отмечается некоторое сокращение размеров каверн в сравнении с 18.04.08 г. до 1,2×2,0 см, вторая щелевидной формы. Слева аналогично уменьшение и дальнейшая деформация каверны в С1-2 до 4,5×1 см, дальнейшее уменьшение в объеме верхней доли. Распространенность и характер очагового обсеменения прежний. Второй этап хирургического лечения - левосторонняя верхнезадняя 4-реберная торакопластика выполнена через 4 мес после бронхоблокады ЛВДБ. Больная выписана на 15-е сутки после операции. В анализах мокроты бактериоскопией МБТ не обнаружены. ФВД: Значительное снижение ЖЕЛ до 47% на фоне резких нарушений проходимости дыхательных путей. ОФВ1 - 25%, ИВ 1175. Оба клапанных блокатора удалены одновременно, через 379 суток.
Результаты лечения предлагаемым способом 23 больных представлены в таблицах 1, 2, 3.
Таблица 1
Распределение больных по формам туберкулеза
№ п/п
Формы туберкулеза
Число больных
%
1
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
13
56,5
2
Двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких
10
43,5
Всего
23
100
Таблица 2
Показания к использованию клапанного блокатора
№ п/п
Показания:
Количество больных
%
1
Перед торакопластикой (в том числе двусторонней)
17(2)
73,9
2
Перед торакопластикой на единственном легком
6
26,1
Всего
23
100
Таблица 3
Эффективность лечения по рентгенологической динамике и бактериовыделению в зависимости от объема хирургического вмешательства, N=23
Хирургическое лечение
Закрытие полости
бактериовыделение
до
после
1
Экстраплевральная торакопластика (в том числе двусторонняя), n=17
14
13
3
2
Экстраплевральная торакопластика на единственном легком, n=6
3
6
3
Всего:
17
19
6
Предлагаемый способ этапного хирургического лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких имеет ряд преимуществ в условиях невозможности радикальной резекции:
- комплексный подход к коллапсохирургической методике пораженных участков легких позволяет редуцировать каверны и достигнуть абациллирования у нерезектабельных больных;
- позволяет оценить функциональные резервы больного до применения хирургических методов лечения;
- способ технически прост и может широко использоваться в специализированных стационарах.
Литература
1. Кабанов А.Н., Ситко Л.А. Эмпиема плевры. - Иркутск, 1985. - 202 с.
2. Краснов Д.В., Бессчетный Т.Г., Рейхруд М.В. и др. Клапанная бронхоблокация в сочетании с коллапсохирургией в комплексном лечении больных распространенным деструктивным туберкулезом легких // XII съезд Рос. общества эндоскопических хирургов. - М., 2009.
3. Мишин Ю.Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких // Хирургическое лечение туберкулеза и других заболеваний легких: Мат. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию хир. службы Челябинского обл. противотуб. диспансера. - Челябинск, 2001. - С.38-45.
4. Молодцова В.П. Диагностическая и лечебная временная окклюзия бронхов при осложненных формах заболеваний легких: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - СПб., 1997.
5. Путов Н.В., Левашев Ю.Н., Коханенко В.В. Пиопневмоторакс. - Кишинев, 1998. - 230 с.
6. Салмаханов А.Р., Гусейнов Г.К., Муталимов М.А. Коллапсотерапия в комплексном лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №3. - С.47-50.
7. Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Сигаев А.Т. и др. Эффективность искусственного пневмоторакса в лечении больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2004. - №8. - С.22-24.
8. Эгамов Н.Э. Диагностика и лечение легочных кровотечений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Ташкент, 1993.