СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЫ
REFRACTORY GLAUCOMA SURGERY

Изобретение относится к медицине, а конкретно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения рефрактерной глаукомы.
В последние несколько лет офтальмологами выделяется особый вид глаукомы, объединяющий в себе значительную группу наиболее тяжелых форм заболевания. «Упорство» течения болезни, часто отсутствие положительного эффекта от традиционного хирургического, лазерного и медикаментозного лечения офтальмологическим сообществом охарактеризовано как «рефрактерная глаукома».
Для нормализации внутриглазного давления при рефрактерной глаукоме, когда все другие хирургические способы исчерпаны, прибегают к хирургическому вмешательству дренажного типа. Одним из приоритетных направлений является использование клапана Ahmed™. В ходе имлантации дренажа силиконовую основу клапана подшивают к склере в субтеноновом пространстве в верхненаружном квадранте, а дренажную трубку (ДТ), подрезав до необходимой длины, вставляют в камеру после прокола лимбальной части роговицы и входа в переднюю камеру иглой 23 Ga, далее трубку фиксируют лоскутом донорской склеры 4x6 мм. Альтернативой является формирование лоскута склеры на 2/3 ее толщины основанием к лимбу, который используют как откидную створку, в этом случае вход в переднюю камеру делают под створкой иглой 23 Ga, после введения трубки в переднюю камеру лоскут укладывают и подшивают (Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брезель Ю.А. Хирургическое лечение «рефрактерной глаукомы»// Клиническая офтальмология. - Т.7, №1, 2006. - С.25-27).
Недостатком данного способа является недостаточная фиксация ДТ лоскутом донорской или собственной склеры, возможность ее дислокации при выполнении массажа глазного яблока, моргании, движении глазного яблока, что может привести к декомпенсации внутриглазного давления (ВГД). Кроме того, расположенный субконъюнктивиально лоскут донорской склеры вызывает косметический дефект.
Задачей изобретения является снижение риска развития послеоперационных осложнений, повышение эффективности и безопасности метода хирургического лечения рефрактерной глаукомы с применением клапана Ahmed™.
Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является надежная фиксация ДТ, исключение ее дислокации, уменьшение интраоперационной травмы глаза, улучшение косметических результатов.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения рефрактерной глаукомы, включающем имплантацию и подшивание силиконового основания клапана Ahmed™ в субтеноновое пространство верхненаружного квадранта глаза, дренажную трубку в переднюю камеру глаза вводят через интрасклеральный канал, предварительно сформированный в 4 мм от лимба копьевидным ножом для парацентеза 20 Ga и расширенный шпателем.
Способ значительно сокращает количество послеоперационных осложнений, снижая вероятность дислокаций ДТ за счет плотной фиксации в интрасклеральном канале и уменьшая воспалительную реакцию глаза на хирургическое вмешательство, способствуя сохранению достигнутой стабилизации внутриглазного давления. Улучшается косметический эффект операции.
Изобретение поясняется чертежами (фиг.1-3). На фиг.1 схематично показан верхненаружный квадрант глазного яблока, силиконовое основание клапана Ahmed™ фиксировано к эписклере, дренажная трубка косо подрезана и отведена в сторону, выполнен склеральный надрез. На фиг.2 показано формирование интрасклерального канала, на фиг.3 - должное положение дренажной трубки. Позицией 1 обозначено силиконовое основание клапана, 2 - дренажная трубка, 3 - склеральный надрез, 4 - копьевидный нож для парацентеза, 5 - интрасклеральный канал, 6 - дренажная трубка в интрасклеральном канале, 7 - эписклера, 8 - фиксирующие швы, 9 - конъюнктивальная рана.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию проводят под местной ретробульбарной анестезией. Производят разрез конъюнктивы 9 в верхненаружном отделе глазного яблока, длиной 12-14 мм. Формируют лоскут конъюнктивы, основанием к своду. Клапан активируют, пропуская через трубочку 1,0-1,5 мл сбалансированного солевого раствора (BSS) или физиологического раствора. Силиконовое основание клапана 1 вводят в субтеноновое пространство, между верхней и наружной прямыми мышцами, фиксируют к эписклере на расстоянии 8-10 мм от лимба двумя нейлоновыми швами 10/0 8. Дренажную трубку 2 подрезают под углом 30°, что облегчает ее продвижение в интрасклеральном канале 5 и введение в переднюю камеру глаза. В 4 мм от лимба выполняют надрез 3 шириной 1,0-1,5 мм склеральной оболочки на 2/3 ее толщины. Далее копьевидным ножом для парацентеза 20 Ga 4, перпендикулярно лимбу, не проникая в переднюю камеру глаза, формируют интрасклеральный канал 5, затем расширяют его шпателем. Вход в переднюю камеру осуществляют через интрасклеральный канал иглой 23 Ga. Через интрасклеральный канал в переднюю камеру вводят дренажную трубку 6, которая должна выстоять на 2-3 мм и располагаться параллельно плоскости радужки. Контролируют прочность и надежность ее фиксации, конъюнктивальную рану ушивают. Под конъюнктиву вводят раствор дексаметазона и антибиотика широкого спектра действия. Накладывают монокулярную повязку.
Изобретение поясняется примерами.
Пример 1. Больной К., 22 года, с диагнозом: OD - вторичная дважды оперированная субкомпенсированная под миотиками глаукома. Состояние после лазерной гониопунктуры. Бельмо роговицы. Травматическая катаракта. Подвывих хрусталика. Травматический мидриаз. Частичный гемофтальм.
0
о
0
0
3
3
3
3
При поступлении: Острота зрения правого глаза OD=0,01 н/к; OS=1,0. Внутриглазное давление (по Маклакову) OD=30 мм рт.ст., OS=21 мм рт.ст. ЭФИ: OD - нарушение проводимости зрительного нерва; OS - лабильность зрительного нерва в норме. Компьютерная периметрия OD - концентрическое сужение поля зрения до 40-50 градусов; OS - в норме. Тонография: OD: Р - 26 мм рт.ст.; С - 0,16 мм /(мин·мм рт.ст.); F - 2,56 мм /мин; Р/С - 164. OS в норме. OD - выполнена антиглаукомная операция по вышеуказанной методике с использованием клапана Ahmed™. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке - жалоб нет, реакция глаза - 0, конъюнктивальная рана адаптирована, умеренная инъекция сосудов конъюнктивы, дренаж занимает правильное положение, ВГД (по Маклакову) - 21 мм рт.ст. Через 4 месяца после операции - глаз спокоен, положение клапана Ahmed™ правильное, дренажная трубка плотно фиксирована, острота зрения улучшилась: Vis OD - 0,03 н/к, внутриглазное давление нормализовалось: ВГД (по Маклакову) - 21 мм рт.ст., показатели периметрии стабильны. Тонография: Р - 19 мм рт.ст.; С - 0,23 мм/(мин·мм рт.ст.); F - 2,25 мм/мин; Р/С - 86. При осмотре через год - положение клапана правильное, дренажная трубка фиксирована, показатели остроты зрения и периметрии - стабильны, внутриглазное давление нормализовано: ВГД (по Маклакову) - 22 мм рт.ст.
0
0
0
0
0
0
3
3
3
3
3
3
Пример 2. Больной З., 56 лет, с диагнозом: OD - О/У Iа под миотиками глаукома. OS - О/У IIIb трижды оперированная под миотиками глаукома. Артифакия. OU центральная хориоретинальная дистрофия, периферическая хориоретинальная дистрофия. Миопия высокой степени. При поступлении: Острота зрения OD=0,01 sph - 19, О=0,1; OS=0,1. Внутриглазное давление (по Маклакову) OD=20 мм рт.ст. OS=30 мм рт.ст. ЭФИ: OD - умеренное снижение проводимости зрительного нерва; OS - нарушение проводимости зрительного нерва. Компьютерная периметрия OD - сужение поля зрения до 20 градусов; OS - сужение поля зрения до 40 градусов. Тонография: OD Р - 16,2 мм рт.ст.; С - 0,15 мм/(мин·мм рт.ст.); F - 0,93 мм/мин; Р/С - 108. OS: Р- 26,0 мм рт.ст.; С - 0,11 мм/(мин·мм рт.ст.); F - 1,76 мм/мин; Р/С - 236. OS - выполнена антиглаукомная операция по вышеуказанной методике с использованием клапана Ahmed™. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке - жалоб нет, реакция глаза - 0, швы конъюнктивальной раны адаптированы, умеренная инъекция сосудов конъюнктивы, дренаж занимает правильное положение, ВГД (по Маклакову) - 20 мм. рт.ст. Через 6 месяцев после операции - глаз спокоен, положение клапана Ahmed™ правильное, острота зрения улучшилась: Vis OS=0,1, внутриглазное давление нормализовалось: ВГД (по Маклакову) - 22 мм рт.ст., показатели периметрии стабильны. Тонография: Р - 19 мм рт.ст.; С - 0,23 мм /(мин·мм рт.ст.); F - 2,25 мм/мин; Р/С - 83. При осмотре через 14 месяцев - положение клапана правильное, дренажная трубка фиксирована, показатели остроты зрения и периметрии - стабильны, внутриглазное давление нормализовано: ВГД (по Маклакову) - 21 мм рт.ст.
Таким образом, способ позволяет добиться стабильного, надежного положения дренажной трубки при имплантации клапана Ahmed™, что способствует обеспечению стабильности внутриглазного давления и получению хороших косметических результататов.