СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА
TENDON SUTURE APPLICATION

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
Известен способ наложения сухожильного шва по Кюнео, заключающийся в проведении нити с двумя прямыми иглами на концах в поперечном направлении через сухожилие, отступя 1,5-2 см от его конца, прокалывании сухожилия наискось одной и другой иглой с перекрещиванием нити в толще сухожилия, выведении концов нити через торец сухожилия, проведении аналогичным образом нити в другом конце сухожилия и завязывании концов нитей с формированием внутриствольных швов (см. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - Курск; Москва: АОЗТ «Литера», 1996, с. 195).
Однако этот способ отличается сложностью, связанной с перекрещиванием нитей внутри сухожилия. При наложении сухожильного шва по Кюнео шовный материал проходит среди сухожильных пучков в продольной плоскости и при нагрузке сухожильная ткань подвержена значительному прорезыванию и продавливанию. Техника наложения шва требует максимального обнажения концов сухожилия для обеспечения широкого доступа к поврежденной области, что на практике приводит к выполнению дополнительных разрезов в центральном и периферическом направлении. Необоснованно широкий доступ к зоне повреждения усугубляет имеющиеся сосудистые нарушения, увеличивает травматичность операции, усиливает пролиферативные процессы в окружающих тканях и тем самым способствует образованию обширных и плотных рубцовых сращений. Низкая механическая прочность шва увеличивает риск возникновения несостоятельности сухожильного шва при проведении раннего функционального лечения, так как для предотвращения прорезывания сухожильного шва искусственно удлиняют сроки иммобилизации, а в послеоперационном периоде исключают начало раннего функционального лечения. Отказ от профилактики образования Рубцовых сращений в послеоперационном периоде неизбежно нарушает подвижность восстановленного сухожилия и приводит к неудовлетворительному исходу операции.
Наиболее близким к предполагаемому изобретению является способ наложения петлевого сухожильного шва по Tsuge, заключающийся в проведении иглы через сухожилие в поперечном направлении, с образованием внутриствольного поперечного стежка, формировании петли, вкалывании иглы позади петли, проведении концов нити внутриствольно через центр пересеченного сухожилия, проведении аналогичным образом нити в другом конце сухожилия и завязывании внутриствольных швов (см. Золотов А.С. Анализ исходов комплексного хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с применением петлевого шва // Тихоокеанский медицинский журнал, 2003, №3, издательство «Медицина ДВ». - с. 28).
Однако известный способ приводит к возникновению несостоятельности сухожильного шва, так как шовный материал обхватывает только часть сухожильных пучков в поперечной плоскости, при нагрузке захлестнутые сухожильные пучки подвергаются продавливанию и частично прорезываются, что исключает даже незначительное натяжение концов сухожилия. Так, при затягивании петли, расположенной перпендикулярно ходу сухожильных волокон возникает значительная компрессия тканей внутри петли с тенденцией к их прорезыванию, и чем меньше сухожильных пучков находятся в петле, тем больше вероятность их повреждения. Шов имеет низкую механическую прочность, так как натяжение нити передается только на одну ранее наложенную петлю и в случае ее повреждения или прорезывания полностью нарушается целостность шва. Шов не обладает достаточно жесткой фиксацией в тканях сухожилия и не может быть использован при сшивании разволокненных концов сухожилия из-за высокого риска соскальзывания петли с отдельных сухожильных волокон. В случае сшивания поврежденных концов сухожилия способом Tsuge исключается ранняя разработка активных движений и удлиняется период иммобилизации конечности. При вынужденном отказе от активного восстановительного лечения в послеоперационном периоде неудовлетворительный исход операции закономерен.
Задача предполагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - повышение механической прочности сухожильного шва, создание оптимальных условий для ранней разработки движений в поврежденном сегменте конечности.
Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем проведение нити через сухожилие в поперечном направлении с образованием внутриствольного поперечного стежка, формирование петли, с последующим вколом иглы за петлей, проведение концов нити внутриствольно в центр пересеченного сухожилия, проведение аналогичным образом нити в другом конце сухожилия и завязывание внутриствольных швов, выводят свободные концы нити на вентральную поверхность сухожилия, перекидывают свободные концы нити через латеральный и медиальный края сухожилия на его дорзальную поверхность, проводят концы нити в дорзо-вентральном направлении, сзади на перед, строго по центру сухожилия с образованием сдвоенной петли на вентральной поверхности и свободных концов нити на дорзальной поверхности сухожилия, проводят свободные концы нити отступя на 0,5-0,7 см через середину сухожилия в дорзо-вентральном направлении с образованием дорзального продольного надствольного стежка, поперечного чрезствольного стежка, пропускают свободные концы нити через сдвоенную петлю на вентральной поверхности сухожилия с формированием продольного вентрального надствольного стежка.
Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг. 1 показано выведение свободных концов нити на вентральной поверхности сухожилия; на фиг. 2 - образование поперечного чрезствольного стежка, сдвоенной петли с одной стороны и свободных концов нити с другой стороны; на фиг. 3 - образование дорзального продольного надствольного стежка, поперечного чрезствольного стежка и вентрального продольного надствольного стежка с выведением свободных концов нити через торец сухожилия; на фиг. 4 - окончательный вид сшитого сухожилия.
Способ наложения сухожильного шва осуществляют следующим образом. Проводят иглу с нитью через сухожилие в поперечном направлении, с образованием внутриствольного поперечного стежка и формированием петли, вкалывают иглу позади петли, выводят свободные концы 1 и 2 нити на вентральной поверхности сухожилия (фиг. 1). Перекидывают один свободный конец 1 нити через латеральный край 3, а другой свободный конец 2 нити через медиальный край 4 сухожилия на его дорзальную поверхность, оба свободных конца 1 и 2 нити заряжают в хирургическую иглу и осуществляют вкол иглы отступя на 0,5-0,7 см по направлению к торцу сухожилия строго по его центру с выходом на вентральной поверхности сухожилия с образованием поперечного чрезствольного стежка 5 из четырех нитей, сдвоенной петли 6 с одной стороны и свободных концов 1 и 2 нити с другой стороны (фиг. 2). Проводят свободные концы 1и 2 нити отступя на 0,5-0,7 см через середину сухожилия в дорзо-вентральном направлении, сзади на перед, с образованием дорзального продольного надствольного стежка 7, состоящий из 2 нитей и поперечного чрезствольного стежка 8, состоящий из двух нитей, который пропускают через сдвоенную петлю 6 на вентральной поверхности сухожилия с формированием вентрального продольного надствольного стежка 9, состоящий из четырех нитей, вкалывают иглу позади петли и выводят свободные концы 1 и 2 нити через торец сухожилия (фиг. 3). Таким же образом накладывают шов на дистальный конец сухожилия. Концы поврежденного сухожилия сближают. Тщательно адаптируют плоскость поперечного сечения концов сухожилия так, чтобы произошло их полное соприкосновение. В результате завязывания нитей узлы оказываются погруженными в плоскости поперечного разреза концов сухожилия (фиг. 4). Количество стежков ограничивается длинной выделенного конца сухожилия и в среднем составляет 2-3 стежка, при этом последовательность проведения нити через концы сухожилия остается неизменной.
Клинический пример.
Больной Г. 6 месяцев, поступил в отделение ортопедии детей ФГУ «ННИИТО Росздрава» с диагнозом: врожденная косолапость слева 4 степени на этапе лечения. В плановом порядке 06.12.2006 выполнена тенолигаментокапсулотомия слева. Ахиллово сухожилие Z-образно рассечено в сагиттальной плоскости, восстановлены правильные анатомические взаимоотношения в таранной и пяточной костях во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Сухожилие сшито в удлиненном состоянии по предложенному способу. Ребенок осмотрен через 8 месяцев. Стопа в правильном положении. Осевая опора возможна на все отделы стоп. Пальпаторно определяется восстановление анатомической целостности ахиллова сухожилия на всем протяжении. Пассивные и активные движения в голеностопном суставе в полном объеме. Ребенок пользуется, ортопедической обувью. Восстановительное лечение проводится раз в 3 месяца.
Предполагаемый способ наложения сухожильного шва обеспечивает высокую механическую прочность шва, предотвращает разволокнение концов сухожилия и обеспечивает хорошую адаптацию между проксимальным и дистальным фрагментами сухожилия. Сухожильный шов обладает достаточной механической прочностью за счет того, что шовный материал располагается как внутриствольно, так и надствольно с чередованием продольных и поперечных стежков во взаимно перпендикулярных направлениях и при растяжении ткань подвержена незначительному продавливанию и прорезыванию. Кроме того, натяжение нити передается как на двойную надствольную петлю (4 нити), так и на внутриствольный поперечный стежок нити (2 нити), обеспечивая равномерное распределение усилий с шовного материала на сухожильные волокна, что позволяет использовать данный вид шва в условиях значительного натяжения концов сухожилия, ранней динамической нагрузки. Прочность сухожильного шва достигается не за счет количества проведенного шовного материала в тканях сухожилия, а за счет сохранения ее прочностных характеристик. Максимально возможный контакт нитей с тканями сухожилия в условиях минимального использования шовного материала (надствольных и чрезствольных петель) значительно увеличивает механическую прочность шва, что позволяет проводить активные реабилитационные мероприятия со 2-3 дня после операции. Натяжение нити передается как на надствольные стежки, обхватывающие сухожилие по его окружности (боковая, передняя и задняя поверхности), так и на внутриствольные стежки нитей, проходящие в продольном направлении, обеспечивая равномерное распределение усилий с шовного материала на мягкие ткани, не нарушая кровоснабжение и позволяя создать оптимальные условия для первичного сращения сухожилия. Техника наложения шва проста, основана на однотипных движениях и легка в освоении.