СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
METHOD OF PROGNOSIS OF CLINIC COURSE OF NEUROTIC DISORDERS

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано для прогноза течения невротических расстройств.
Данный способ направлен на изучение биологических факторов, участвующих в формировании системы предрасположенности к невротическим, связанным со стрессом расстройствам и обусловливающих определенный паттерн реагирования (истерический или депрессивный) в состоянии психоэмоционального напряжения.
Известен способ прогнозирования степени тяжести невротических расстройств, в котором указывается, что данные о состоянии иммунитета содержат важную дополнительную информацию о возможности возникновения и характере течения дезадаптационных расстройств, а концентрация кортизола может быть использована в качестве дифференциально-диагностического критерия психоэмоциональных расстройств (1, 2). Однако, по мнению большинства современных исследователей, работающих в данной области (3), состояние организма, его стрессоустойчивость к различным нарушениям характеризует соотношение двух стероидов: дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) и кортизола. Снижение соотношения ДГЭАС/кортизол ассоциировано с развитием и прогрессированием нарушений таких функций ЦНС, как запоминание, память, неустойчивость настроения, деменция и т.д. Определение уровня гормонов гипофизарно-адреналовой системы (в частности, кортизола и ДГЭАС), в совокупности с показателями тиреоидной системы характеризует состояние стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем организма и может иметь диагностическое и прогностическое значение.
Адекватного прототипа предложенного изобретения, позволяющего прогнозировать определенный паттерн реагирования при невротических расстройствах, в проанализированной литературе не обнаружено.
Задачей предлагаемого изобретения является прогнозирование течения невротических расстройств.
Поставленная задача достигается путем дополнительного определения спектра гормональных показателей, характеризующих адаптацию организма в меняющихся условиях внешней среды, в том числе, мобилизацию организма при стрессовых воздействиях. При высокой концентрации кортизола, пониженном содержании ДГЭАС и снижении соотношения ДГЭАС/кортизол (ниже 0,3), прогнозируют уход пациентов в расстройство адаптации с преобладанием депрессивных реакций, а при повышенном содержании тиреоидных гормонов (концентрация сТ4 выше 20 пмоль/л) - уход в диссоциативное (конверсионное, истерическое) расстройство.
Новым в предлагаемом способе являются использование определения концентрации ДГЭАС и соотношения двух стероидов - ДГЭАС и кортизола в совокупности с определением тиреоидных гормонов в качестве биологических предикторов депрессивного или истерического типа реагирования у пациентов с невротическими расстройствами.
Исследование уровня гормонов гипофизарно-адреналовой системы (в частности, кортизола), нейростероидов (дегидроэпиандростерона сульфата) и тиреоидной системы (Т3, сТ4) было выбрано с связи с тем, что эти показатели характеризуют состояние стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем организма и могут иметь диагностическое и прогностическое значение. В последние годы особый интерес представляет собой изучение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, основной функцией которой является адаптация организма в меняющихся условиях внешней среды, в том числе, мобилизация организма при стрессовых воздействиях. Эффекты кортизола в организме частично блокируются дегидроэпиандростероном сульфатом (ДГЭАС), обладающим нейропротективным и стресс-протективным действием. Во многих исследованиях было отмечено формирование депрессии на фоне низкого уровня циркулирующего ДГЭАС (4, 5). Сниженное соотношение ДГЭАС/кортизол еще больше усугубляет течение депрессии. Степень снижения соотношения ДГЭАС/кортизол имеет прогностическое значение в плане эффективности лечения и реабилитации пациентов, страдающих депрессией. В процессе психоэмоционального напряжения определенную роль имеет изучение сдвига в содержании тиреоидных гормонов, содержащее важную дополнительную информацию о возможности возникновения и характере течения невротических расстройств.
Новые признаки проявили в заявленной совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и неочевидны для специалиста. Идентичной совокупности признаков не обнаружено в патентной научно-медицинской литературе. Предлагаемый способ может быть использован в практическом здравоохранении для повышения точности диагностики и подборе адекватного лечения.
Исходя из вышеизложенного следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности: «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Изобретение будет понятно из следующего описания.
Предполагаемые критерии (совокупность гормональных показателей) прогнозирования течения невротических расстройств были получены в результате клинико-биологического обследования пациентов с невротическими расстройствами, проходивших курс лечения в отделении пограничных состояний клиник ГУ ГИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.
Обследовано 27 пациентов с расстройством адаптации с преобладанием депрессивных реакций и 31 пациент с истерическими расстройствами. В качестве контрольной группы проведено обследование 20 психически и соматически здоровых лиц, идентичных по половозрастным признакам группам пациентов.
У пациентов с невротическими расстройствами кровь для биологических исследований брали из локтевой вены, утром, натощак. Концентрацию гормонов ДГЭАС, кортизола, трийодтиронина общего (Т3) и тироксина свободного (сТ4) определяли в сыворотке крови. Пробирку с венозной кровью для получения сыворотки оставляли на 1-1,5 часа при комнатной температуре для образования сгустка. Затем стеклянной палочкой сгусток отделяли от стенок пробирки и пробирку центрифугировали при 1500-2000 об/мин 15-20 мин. Сыворотку забирали пипеткой.
Определение концентрации гормонов проводили методом иммуноферментного анализа в соответствии с «Инструкцией по применению набора реактивов для иммуноферментного определения гормонов в сыворотке крови человека» (фирмы ЗАО «Алкор Био», Санкт-Петербург).
Конечные результаты выражали в единицах, рекомендованных фирмой-изготовителем для построения калибровочных графиков из стандартных навесок определяемых веществ (ДГЭАС - пкг/мл, кортизол - нмоль/л, трийодтиронин общий - нмоль/л, тироксин свободный - пмоль/л).
При определении гормонального статуса пациентов выявлено, что у пациентов с расстройством адаптации статистически значимо повышен уровень концентрации кортизола (635,04±48,69 нмоль/л, р<0,05) по сравнению с данным показателем в группе пациентов с истерическими невротическими расстройствами (444,97±24,53 нмоль/л) и здоровых лиц (443,13±23,00 нмоль/л). Содержание дегидроэпиандростерона сульфата у пациентов с расстройствами адаптации достоверно снижено по сравнению с контролем и показателями во второй выборке больных (1,65±0,24; 2,44±0,24 и 2,93±0,36 пкг/мл, соответственно, р<0,05). Это подтверждает показанное во многих исследованиях формирование депрессии на фоне низкого уровня циркулирующего ДГЭАС. В связи с тем, что ДГЭА в организме обладает анаболическим, нейропротективным, стресс-протективным действиями, защищая нейроны от нейротоксического действия глюкортикоидов, и способен нормализовать метаболические нарушения, возможно, его снижение в группе пациентов с расстройствами адаптации является прогностически неблагоприятным признаком. Соотношение ДГЭАС к кортизолу, характеризующее анаболическо-катаболический баланс, снижено в группе пациентов с расстройством адаптации по сравнению с контрольными значениями и значениями пациентов с истерическими расстройствами (р<0,05) (см. таблицу).
Гормональные показатели пациентов с невротическими расстройствами и в контроле
Показатель
Пациенты с истерическими расстройствами (n=31)
Пациенты с расстройством адаптации (n=27)
Контроль (n=20)
Кортизол (нмоль/л)
444,97±24,53
635,04±48,69*
443,13±23,00
ДГЭАС (пкг/мл)
2,93±0,36
1,65±0,24*
2,44±0,24
ДГЭАС/кортизол
0,70±0,06
0,21±0,04*
0,60±0,07
Трийодтиронин Т3 (нмоль/л)
1,71±0,12
1,26±0,02
1,34±0,04
Тироксин Т4 свободный (пмоль/л)
23,68±2,07*
14,69±0,53
17,64±1,43
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контролем.
Снижение соотношения ДГЭАС/кортизол еще больше усугубляет степень депрессии. Степень снижения соотношения ДГЭАС/кортизол имеет прогностическое значение в плане эффективности лечения и реабилитации пациентов, страдающих депрессией.
При определении содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови пациентов с истерическими невротическими расстройствами выявлено повышенное содержание трийодтиронина общего (Т3) по сравнению с данными показателями в группе больных с расстройствами адаптации с преобладанием депрессивных реакций и контроле (1,71±0,12; 1,26±0,02 и 1,34±0,04 нмоль/л соответственно). Концентрация тироксина свободного (сТ4) у больных истерическими невротическими расстройствами составляет 23,68±2,07 пмоль/л, что достоверно выше показателей контроля и значений в группе пациентов с расстройствами адаптации (17,64±1,43 и 14,69±0,53 пмоль/л, соответственно, р<0,05). У пациентов с истерическими расстройствами обнаружено повышенное содержание тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) по сравнению с показателями в группе больных с расстройствами адаптации и контроле (см. таблицу).
Таким образом, для пациентов с депрессивным типом реагирования характерен высокий уровень концентрации кортизола, снижение содержания ДГЭАС и соотношения ДГЭАС/кортизол на фоне незначительного снижения концентрации тиреоидных гормонов. Истерический тип реагирования формируется в условиях гипертиреоза на фоне физиологического содержания стероидных гормонов.
Сочетание определения содержания в сыворотке крови пациентов стероидных гормонов, их соотношения, а также определение уровня тиреоидных гормонов позволяет прогнозировать течение невротических расстройств по депрессивному или истерическому пути реагирования.
В качестве иллюстрации приводим клинические примеры:
Пример 1 (с депрессивным типом реагирования)
История болезни №327. Пациентка М-ва Т.М., 52 года.
Предъявляет жалобы на постоянное чувство внутреннего напряжения, невозможность расслабиться, подавленность, угнетенность, тревожность, беспокойство, отсутствие каких-либо желаний, снижение аппетита, нарушение сна, боли в спине, нарушение движений, координации, головокружение при ходьбе.
Анамнез. С 1,5 лет тяжело больна дочь, неоднократно оперирована по поводу мезотимпанита, сделана пластика внутреннего уха, последняя операция произведена в 2006 году, часто и подолгу лежала вместе с дочерью в стационарах, переживала за нее. Пациентка впервые находилась на лечении в НИИ ПЗ в 1983 году, после выписки чувствовала себя хорошо, работала продавцом-товароведом. Страдает хроническим пиелонефритом с опущением почек, в 1998 году оперирована по этому поводу. По состоянию здоровья была вынуждена уволиться, вновь приступила к работе в 2003 году, работа была связана с большим объемом и материальной ответственностью. Испытывала по этому поводу постоянное «тотальное напряжение», беспокоили головные боли, головокружение, ощущение «тумана, неясности» в голове, принимала успокаивающие сборы. Прошла курс лечения в неврологическом отделении СибГМУ в 2006 году. В августе у дочери был обнаружен туберкулез лимфоузлов, находится на лечении в туберкулезной больнице, перенесла множество операций на лимфоузлах. В январе 2007 года пациентка была оперирована по поводу кисты яичника. На этом фоне у пациентки нарастало чувство внутреннего напряжения, подавленность, угнетенность, утомляемость, упадок сил, тревога, беспокойство, состояние ожидания, снижение аппетита, нарушения сна. Возникали состояния с резким упадком сил, ощущением скованности в теле, нарушением движений. По направлению психиатра поступила в 1 отделение клиники НИИ ПЗ.
Психический статус. Выглядит соответственно своему возрасту. Волосы коротко подстрижены, подкрашены, косметикой не пользуется, предпочитает спортивный стиль одежды. Выражение лица страдальческое, голос тихий, монотонный, мимика невыразительная, жестикулирует мало. Настроение снижено, угнетена, подавлена, испытывает постоянное чувство внутреннего напряжения, невозможности расслабиться, «как будто все стянуто в узел на голове и не отпускает», упадок сил, отсутствие каких-либо желаний, тревогу, беспокойство, усиливающиеся в вечернее и ночное время, нарушение сна, неглубокий, поверхностный, с частыми ночными и ранними утренними пробуждениями. Жалуется на головные боли, головокружения, нарушения координации, боли в спине, затруднения при движении. Говорит о том, что очень устала от постоянных проблем, опасений за здоровье дочери, чувствует себя «измученной», «обессиленной». Мышление последовательное, память и внимание в пределах нормы.
Лабораторное обследование: кортизол - 901,16 нмоль/л, ДГЭАС - 1,31 пкг/мл, ДГЭАС/кортизол - 0,15, трийодтиронин общий - 1,77 нмоль/л, тироксин свободный - 14,88 пмоль/л.
Диагноз. Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации. F 43.22
В процессе проводимого лечения выровнялось настроение, уменьшились напряженность, тревожные переживания, редуцировались головные боли, головокружение, нормализовались сон, аппетит, стабилизировалось артериальное давление. Выписывается из отделения с ремиссией А.
Пример 2 (с истерическим типом реагирования)
История болезни №1502. Пациентка Г-ва Г.В., 51 год.
Поступила с жалобами на плаксивость, раздражительность, сниженное настроение, онемение конечностей, ощущение кома в горле, чувство удушья, нехватки воздуха, спазма с затруднением глотания и скованности речи, тремор рук, появляющиеся при волнении, нарушение сна в виде затрудненного засыпания или ранних пробуждений, головные боли на фоне повышенного артериального давления.
Анамнез. Наследственность манифестными формами психозов не отягощена. Пациентка родилась единственным ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В характерологической структуре ведущими являются истерические черты. Имеет высшее экономическое образование, работала главным бухгалтером, последние 2 года не работает по состоянию здоровья. С 1996 года страдает симптоматической артериальной гипертензией на фоне фиброзной дисплазии почечных артерий. Длительно принимает гипотензивную терапию. Неоднократно находилась на лечении в кардиологических стационарах, последняя выписка от 26.01.2007 г. из НИИ кардиологии. В настоящее время принимает кардипин, тонокардин. Замужем, имеет взрослую дочь и внука, проживает вдвоем с мужем. В 2005 году, через полгода после ухода с работы пациентка узнала об измене мужа, но в тот период времени, с ее слов, «пережила это легко, т.к. и раньше знала, что он изменял». Со временем поняла, что копит обиду на мужа, стала раздражительной, придирчивой, подозрительной, снизился фон настроения, нарушился сон, участились колебания артериального давления и головные боли. Последние 5-6 месяцев пациентка стала крайне раздражительной, «стала закатывать мужу истерики с битьем посуды», начала отмечать, что на фоне волнения у нее начинают дрожать руки, ощущает нехватку воздуха и скованность речи. По рекомендации знакомых обратилась в клиники НИИ ПЗ и госпитализирована в 1 отделение.
Психический статус. Астенического телосложения, выглядит несколько младше паспортного возраста. Опрятна, ухожена, ориентирована правильно. Напряжена, фиксирована на своих переживаниях. Предъявляет жалобы на плаксивость, раздражительность, сниженное настроение, ощущение кома в горле, чувство удушья, нехватки воздуха, спазма с затруднением глотания и скованности речи, нарушение сна в виде затрудненного засыпания или ранних пробуждений, тремор рук при волнении. Склонна к демонстративному поведению, гиперболизации, уходу в болезнь. Обманы восприятия и суицидальные мысли отрицает.
Лабораторное обследование: кортизол - 373,85 нмоль/л, ДГЭАС - 4,28 пкг/мл, ДГЭАС/кортизол - 0,86, трийодтиронин общий - 1,84 нмоль/л, тироксин свободный - 35,91 пмоль/л.
Диагноз. Истеро-дистимический синдром с конверсионными, психовегетативными проявлениями у личности истеро-возбудимого круга на органически отягощенном фоне, преимущественно сосудистого генеза. На фоне проводимой терапии нормализовалось настроение, исчезла раздражительность, вспыльчивость, стала спокойнее относиться к домашней обстановке, стала активнее, способной принимать конструктивные решения. Выписывается из отделения с ремиссией А.
Способ прост в осуществлении и на основе определения ряда гормональных показателей позволяет прогнозировать на ранних этапах дальнейшее течение невротических расстройств, целенаправленно проводить реабилитационные психотерапевтические и фармакологические мероприятия.
Источники информации
1. Семке В.Я. Превентивная психиатрия./ В.Я.Семке. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1999. - 403 с.
2. Клиническая психонейроиммунология./ В.Я.Семке, Т.П.Ветлугина, Т.Н.Невидимова и др. - Томск: ООО «Изд-во «РАСКО», 2003. - 300 с.
3. Гончаров Н.П. Дегидроэпиандростерон и функции мозга./ Н.П.Гончаров, Г.В.Кация, А.Н.Нижник // Вестник Российской АМН. - №8. - 2005. - С.37-43.
4. Гончаров, Н.П. Кортикостероиды: метаболизм, механизм действия и клиническое применение./ Н.П.Гончаров, Г.С.Колесникова. - М., 2002. - С.62-75.
5. Baulieu, E.E. Steroid Hormone Regulation of the Brain / E.E.Baulieu, K.Fuxe, J.A.Gustaffson, L.Wetteberg. - Oxford, 1981. - P.3-14.