Способ диагностики посттравматического гемартроза
METHOD FOR DIAGNOSING POST-TRAUMATIC HEMARTHROSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к клинической лабораторной диагностике, и касается способа диагностики посттравматического гемартроза путем лабораторного исследования аспирата.
Известно, что классическая картина гемартроза укладывается в факт наличия свежей травмы сустава, жалоб на боли, увеличение объема сустава, появления ограничений и болезненности движений, отека, припухлости на месте травмы, а для гемартроза коленного сустава - присутствия "симптома флотирующего надколенника". При диагностической пункции сустава наличие крови в аспирате, визуально оцениваемое как красное окрашивание биологической жидкости за счет присутствия эритроцитов, которых в норме быть не должно, позволяет с высокой долей вероятности диагностировать посттравматический гемартроз [1].
Однако, существуют неясные клинические ситуации, характеризующиеся невозможностью достоверно клинически и с использованием инструментально-лабораторных методов однозначно верифицировать диагноз «гемартроз». К ним можно отнести розово-красное или оранжевое окрашивание пунктата, его повышенная вязко-эластическая консистенция (не характерная для крови), отсутствие данных анамнеза болезни, недостаточная выраженность клинической картины, необходимость дифференциальной диагностики с синовитами, гидрартрозами или объемными процессами. Вопросы по достоверности постановки диагноза могут возникать и при экспертизе медицинской документации страховыми компаниями, особенно это касается судебно-медицинской экспертизы.
Существующие в настоящее время способы верификации диагноза «гемартроз» имеют существенные недостатки:
- рентгенологический способ позволяет выявлять только косвенные изменения в суставе, так как метод предназначен для детекции плотных костных структур; а правильный диагноз на основании только клинических и стандартных рентгенологических методов исследования возможен не более, чем в 43-55% случаев [2, 3].
- ультразвуковой способ определяет присутствие жидкости в суставе, ее количество, оптическую плотность и амплитуду пульсовых осцилляций, однако природу происхождения жидкости не устанавливает, так, что до конца невозможно быть уверенным, что в суставе находится именно кровь [4, 5].
- компьютерная томография затрудняется с точной верификаций диагноза «гемартроз» [2].
- магнитно-резонансная томография (МРТ), может помочь в постановке диагноза на основании только косвенных признаков, например, является точным и неинвазивным методом диагностики травм связок, мениска, хрящей и мышечных травм колена [6], а также стадии артроза [7]. Травматическая причина появления крови в полости сустава не устанавливается.
- способ с использованием полимерного пролекарства [8] указывает, что может быть использован для диагностики гемартроза (пункт 0807), но не указывает каким именно образом.
- лабораторное исследование - общеклиническое исследование аспирата [9], является наиболее близким к предлагаемому способу диагностики посттравматического гемартроза и заключается в обнаружении в составе биологической жидкости эритроцитов, которых в норме быть не должно (подтверждают факт излияния периферической крови в сустав) или продуктов их последующего распада (кристаллы гематоидина), описания цвета, установления вязкости. Недостатком данного метода является ограниченная точность исследования. А именно, диагноз «гематроз» ставится с уверенностью при выявлении эритроцитов, однако их разрушение, которое стартует с момента излияния крови в полость сустава, приводит к образованию гемоглобина, который при микроскопии образца становится нераспознаваемым, в ряде случаев (но не всегда) можно обнаружить кристаллы гематоидина. Чем больше времени проходит с момента получения травмы, тем больше становится разрушенных эритроцитов и выше концентрация свободного гемоглобина. Установление концентрации гемоглобина в аспирате при лабораторном исследовании жидкости при повсеместном использовании гемоцитометров затруднительна, так как вязкий аспират может привести к засорению иглы прибора и его последующей поломке. Выходом из данной ситуации становится определение продуктов распада эритроцитов другим методом.
Известно, что в организме существует белок гаптоглобин, вырабатываемый клетками печени, который служит для связывания свободного гемоглобина в кровеносном русле при гемолизе эритроцитов. Возрастание концентрации свободного гемоглобина, сопровождающееся снижением уровня гаптоглобина в крови человека, соответствует состоянию внутрисосудистого гемолиза [10]. Гаптоглобин является более специфичным маркером геолиза, чем другие соединения [11]. Таким образом, определение концентрации гаптоглобина в аспирате может быть ассоциировано с установлением наличия гемоглобина разрушающихся эритроцитов при гемартрозе.
В норме в синовиальной жидкости концентрация гаптоглобина составляет 0,02 г/л (точнее - 0,015 г/л) и варьирует в диапазоне от 0,01 до 0,02 г/л (точнее 0,0115-0,0185 г/л) [12].
В клинической практике заключительный диагноз «гемартроз» устанавливается на основании комплекса выполненных исследований: клинического, инструментального (ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, рентгенографии), лабораторного и данных анамнеза. Однако, получение всех данных занимает минимум от 1 до 3 суток; это может привести к удлинению сроков оказания медицинской помощи пациенту, что, при наличии болевых ощущений, не представляется возможным.
Поставлена задача - разработка простого способа получения объективной информации о наличии гемартроза у больного.
Технический результат - упрощение и ускорение определения посттравматического гемартроза у больного при высокой достоверности способа.
Технический результат достигается тем, что в описываемом способе предлагается в случае сомнений при постановке диагноза посттравматический гемартроз исследовать полученную с лечебно-диагностической целью аспирационную жидкость для определения в ней концентрации гаптоглобина любым удобным методом, например, на биохимическом анализаторе с использованием готовых реагентов (исследование занимает около 10-20 минут). Результат лабораторного исследования 0,3 г/л гаптоглобина и более свидетельствует о наличии посттравматического гемартроза, а менее 0,3 г/л гаптоглобина в аспирате - об отсутствии гемартроза. Способ позволяет получить достоверную информацию о наличии или отсутствии посттравматического гемартроза в короткие сроки.
Проведенные исследования, а также дополнительный статистический анализ полученных данных, дали возможность авторам подобрать оптимальную величину предлагаемого критерия, который позволяет диагностировать посттравматический гемартроз в сложных клинических ситуациях.
Для разработки критерия диагностики посттравматического гемартроза были исследованы аспираты 25 больных с предполагаемым диагнозом посттравматический «гемартроз», а также клинические, анамнестические данные, результаты инструментальных (компьютерная томография, МРТ, рентгенография, ультразвуковое исследование) и лабораторных исследований. Во всех образцах биожидкости определена концентрация гаптоглобина. Окончательная верификация диагноза была произведена по итогам законченного стационарного лечения на основании полученных результатов исследований, полученные данные зафиксированы в истории болезни, составлен выписной эпикриз с констатацией факта наличия/отсутствия посттравматического гемартроза. У больных с посттравматическим гемартрозом концентрация гаптоглобина в аспирате была равной 0,3 г/л и более, а при отсутствии гемартроза - менее 0,3 г/л.
Упрощение способа получения объективной информации о наличии гемартроза у больного производится путем лабораторного исследования аспирата (например, совмещенного с лечебной пункцией для снижения избыточного давления жидкости на стенки сустава) с определением в нем концентрации гаптоглобина, как показано на примерах в таблице 1.
Чувствительность и специфичность теста составляют более 96%, что было установлено при проведении исследования по разработке способа диагностики посттравматического гемартроза на образцах аспирата 25 пациентов.
Таким образом, предлагаемый способ диагностики посттравматического гемартроза является новым и соответствует критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
У пациента для установления факта наличия/отсутствия посттравматического гемартроза в аспирационной жидкости из больного сустава (получаемой, например, при лечебных манипуляциях, направленных на снижение давления в суставе) определяют концентрацию гаптоглобина любым доступным способом, например, с помощью автоматического биохимического анализатора и коммерческих тест-систем; при величине равной 0,3 г/л и более делают заключение о наличии посттравматического гемартроза, при концентрации менее 0,3 г/л - о его отсутствии.
В связи с тем, что способ может быть осуществлен в любом медицинском учреждении, исследование концентрации гаптоглобина занимает около 10-20 минут, может быть произведено как специалистом с высшим, так и средним образованием, для проведения анализа могут быть использованы тест-системы любых производителей, исследование может быть выполнено на биохимическом анализаторе различных фирм можно говорить о промышленной применимости способа.
Способ прост в исполнении, что позволяет в короткие сроки получить необходимую информацию.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами:
Пример 1.
Пациентка С. поступила на лечение 11.01.1999 после механической травмы, полученной 07.01.1999, с предполагаемым диагнозом «посттравматический гемартроз левого коленного сустава» (Таблица 2).
Пример 2.
9
9
9
9
9
9
Больной Б. поступил на лечение 13.01.1999 после травмы правой нижней конечности, полученной 09.01.1999, тупым предметом. Клиническая картина представлена следующими симптомами: наличие выраженного болевого синдрома в области коленного сустава, ограничение активных движений в суставе, «симптом флотирующего надколенника», результаты инструментальных исследований отсутствовали. Произведена лечебно-диагностическая пункция коленного сустава с получением 5 мл геморрагического аспирата, наложена давящая повязка. В пункционном материале концентрация гаптоглобина составила 1,65 г/л, что по предлагаемому способу соответствует факту наличия посттравматического гемартроза. Пациент был дообследован. После получения результатов дополнительных исследований: компьютерная томография - выявлены признаки повреждения костной ткани правого коленного сустава - импрессионный перелом внутреннего мыщелка правой большеберцовой кости; магнитно-резонансная томография - МРТ признаки разрыва передней крестообразной связки, контузионные фокусы отека в мыщелках бедренной и большеберцовой костей. ОАК - лейкоциты 6,9×10/л, лейкограмма: палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов 3%, 0,21×10/л, сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов 72%, 4,97×10/л, эозинофилов 9%, 0,62×10/л, моноцитов 2%, 0,14×10/л, лимфоцитов 14%, 0,97×10/л, АСЛО - 200 МЕ/л, СРБ - 92 мг/л, ревмофактор 0 ЕД/л, общий клинический анализ аспирата: цвет красный, характер геморрагический, прозрачность - мутный, проба Ривальта положительная, в окрашенном препарата преобладающие клетки - лимфоциты; 30.03.1999 - выполнена атроскопия коленного сустава. Диагноз «разрыв передней крестообразной связки, посттравматический гемартроз» верифицирован.
Пример 3.
9
На амбулаторный консультативный прием обратилась пациентка С. с направительным диагнозом «посттравматический гемартроз голеностопного сустава». Давность травмы 3 суток. Правый голеностопный сустав увеличен в объеме, отечен, ахиллобурсит и фасциит с этой же стороны. Выполнена лечебно-диагностическая пункция, наложен эластический бинт. Получен аспират в объеме 15 мл красновато-желтого цвета, непрозрачный. Определение в нем концентрации гаптоглобина показало уровень 0,15 г/л, что указывало на отсутствие посттравматического гемартроза голеностопного сустава. По результатам общеклинического исследования аспирата эритроциты 1-2 в поле зрения, лейкоциты 10-15 в поле зрения. В ОАК: лейкоциты 14,9×10/л, СРБ - 105 мг/л, ревмофактор 0 ЕД/л. По данным инструментальных исследований (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование) данные за синовит, что подтверждало исключение посттравматического гемартроза голеностопного сустава. Проведено дополнительное дообследование с исключением лабораторными методами хламидийной инфекции, микоплазмоза, ирсениоза. Выявлены антитела к Chlamydia trachomatis (Ig М). Установлен точный диагноз реактивный артрит. Назначение специфической терапии привело к положительной динамике состояния больной.
Используемая литература:
1. Бердюгин К.А., Жуков П.В. Пункция коленного сустава: от теории к практике (Пособие для врачей). - Екатеринбург: ГБУЗ СО «ЦСВМП «УИТО им. В.Д. Чаклина», 2020. - 23 с.
2. Цуканов Д.В. Артроскопическая диагностика и лечение гемартрозов коленного сустава в остром периоде травмы: дисс.…кандидата медицинских наук: 14.00.27, Москва, 2004 - 135 с.
3. Venkatasamy A., Ehlinger М., Bierry G Acute traumatic knee radiographs: beware of lesions of little expression but of great significance // Diagnostic and interventional imaging. 2013; 6(95):551-560. - doi: 10.1016/j.diii.2013.09.012.
4. RU 2661864 C1 Sigal Z.M. et al. Method for diagnosis of knee hemarthrosis; https://ru.espacenet.com/publicationDetails/biblio?II=2&-ND=3&adiacent=true&locale=ru_RU&FT=D&date=20180719&CC=RU&NR=2661864Cl&KC=Cl
5. Герасименко M.A. Клинические проявления и дифференциальная диагностика внутрисуставной патологии коленного сустава в детском возрасте // Военная медицина. 2014; 3 (32): 108-112.
6. Hetta W.M., Niazi G. MRI in assessment of sports related knee injuries // The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear medicine. 2014; 4(45):1153-1161. - doi:2014 10.1016/j.ejrnm.2014.06.009
7. RU 2681923 C1 Айрапетов Г.А., Воротников A.A., Коновалов E.A. Способ диагностики артроза коленного сустава. - 2017142200, заявл. 04.12.2017; опубл. 13.03.2019 Бюл. №8.
8. US 20150290337 A1 Vetter D. et al. Diagnosis, prevention and treatment of diseases of the joint.
9. Ходюкова А.Б., Батуревич Л.В. Лабораторное исследование синовиальной жидкости // Медицинские новости. 2012; 4:24-28.
10. Клименкова О.А., Берестовская B.C., Ивашикина Т.М., Пашкова В.П. Оценка гемолиза in vivo и in vitro на преаналитическом этапе. Лабораторная служба. 2016; 5 (3): 13-14.
11. Shih A.W.Y., McFarlane A., Verhovsek М. Haptoglobin testing in hemolysis: Measurement and interpretation // Hematology. 2014;89(4):443-447. -doi:10.1002/ajh.23623
12. Niedermeier W., Cross R., Beetiiam W.P The Concentration of Haptoglobin in Synovial Fluid of Patients with Rheumatoid Arthritis // Aiithiutis and rheumatism. 1965; 8(3):355-360. - см. table 1.