Рак щитовидной железы. Современные тенденции лечения

Рак щитовидной железы. Современные тенденции лечения

Онкология

Петр Никифорович

врач-онколог, врач-хирург клиники Чайка

Павел Румянцев

онколог-радиолог, эксперт-консультант клиники Хадасса в Москве, национальный делегат РФ в Европейской ассоциации ядерной медицины (EANM, г. Вена), д,м.н.

Анастасия Удилова:

В эфире передача «Медицина будущего», ее ведущая я, Анастасия Удилова. Тема сегодняшней передачи: «Рак щитовидной железы и современные тенденции его лечения». У нас в гостях Румянцев Павел Олегович

– доктор медицинских наук, директор института онкоэндокринологии, заместитель директора Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии. Также в гостях Петр Алексеевич Никифорович – врач-хирург, врач-онколог. Петр Алексеевич, вы работаете в этом же отделении под руководством Павла Олеговича, верно?

Петр Никифорович:

Так точно, да. В том же лечебном учреждении.

Анастасия Удилова:

Первый вопрос я хотела бы задать общий. Расскажите, пожалуйста, про свой институт. Насколько я поняла, он был создан недавно. Он несколько инновационный для нашей страны. Расскажите, какие задачи и какая цель его создания?

Павел Румянцев:

Создан он был, действительно, недавно, 1 октября прошлого года. Создан он был по стечению обстоятельств, скажем так, эволюционного характера, его надо было создать в связи с необходимостью объединения усилий команд разных направлений, разных новых инновационный направлений. По сути, он создан на стыке коллективного желания глубже заниматься вопросами онкологии, эндокринологии, радиологии, с одной стороны. С другой стороны, по готовности команды, то есть команда к моменту объединения была готова уже воплощать в полном объеме те цели и задачи, которые были поставлены директором института. Было понимание, что ответы на все вопросы находятся в наших генах, реализуются через различные программы нашего развития, начиная от внутриутробного развития, даже, практически, от зачатия, и в течение всей жизни. Онкология – одна из проблем, которые возникают, онкологические заболевания – одни из заболеваний с высокими социальными показателями летальности, инвалидности, смертности. В целом, и проблемы эндокринологии, и проблемы других заболеваний – смежные направления. Мы владеем корневыми технологиями добычи информации из генов, из метаболизма. Когда мы говорим «эндокринология», всегда идет сочетание «эндокринология и метаболизм», сочетающиеся понятия. Как раз, на стыке метаболизма, онкологии, радиологии, генетики построена идеология создания, парадигма института. Мы ее сейчас успешно реализуем совместно с коллегами. Петр – один из них, который перешел из обычного практикующего хирурга. Он занимался и продолжает заниматься хирургией, но занимается теперь уже, вооружённый технологиями интраоперационной навигации с помощью лучевых методов, флуоресцентной навигации. Это некий добавок к тому, что есть. Любое из дискретных направлений хирургии выигрывает, будь то хирургия, эндокринология, онкология, лучевая диагностика – не важно. Выигрывает любое направление, если они сочетаются в коллективе единомышленников.

Анастасия Удилова:

То есть задача не только развивать диагностику, но и в совокупности лечение, чтобы они были взаимосвязанными между собой явлениями?

Павел Румянцев:

Именно так. Вы сейчас подошли непосредственно к термину «тераностика». Модный термин, и мне приятно представить его на вашем канале, потому что тераностика – это не «терраностика», это не «земля-небо», не «земля-медицина», а сочетание диагностики и терапии в одном концептуальном плане лечения. То есть через диагностику к лечению, через тернии к звездам. Тераностика – термин еще непонятный, но суть его заключается в том, что мы понимаем то, что мы лечим, потому что мы знаем, как оно метаболически организовано, как оно жизнедеятельствует, как оно реализуется через наши программы диагностики, визуализации. Если у нас есть визуализация какого-то объекта, то понятно, что есть объект лечения. Сколько лечить, как, – это уже технические вопросы в процессе накопления информации, сбора информации дозиметрии, всевозможных генетических исследований, метаболических исследований. Мы изучаем все об объекте, который мы будем лечить, только после этого приступаем к эффективному, и обязательно безопасному лечению.

Анастасия Удилова:

Это касается не только опухолей?

Павел Румянцев:

Если говорить в корневом смысле, это касается метаболизма, то есть любой патологический процесс проявляется тем, что у него более патологический метаболизм.

Анастасия Удилова:

Как обмен веществ?

Павел Румянцев:

Обмен веществ, да. Например, ПЭТ-диагностика. Это метод экспертной диагностики, он построен на изучении метаболизма глюкозы. Метаболизм глюкозы нарушен в наиболее злокачественных опухолях, он там наиболее активен. По критерию этого показателя мы судим не только о том, какая опухоль и сколько ее, но и какие у нее намерения, какая у нее степень агрессивности; именно по количеству, накоплению метаболита. Это все речь идет о метаболизме. Сегодня, когда говорим о тераностике, понятия ядерной медицины и тераностики метаболизма мы соединяем в единую цель, в единый концепт, и этот концепт мы называем «метаболической ядерной тераностикой». Мы мечтаем создать уникальный в мире центр, который бы сочетал современные достижения в области генетики, в области онкогеномики, радиогеномики, онкологии, хирургии, эндокринологии, потому что метаболизм – это то, что их объединяет.

Анастасия Удилова:

Как это работает? Возьмём условную модель, опухоль у человека. Как это работает?

Павел Румянцев:

Это работает следующим образом. Когда мы сталкиваемся с патологическим процессом, мы хотим знать, во-первых, есть ли он вообще. Знание сейчас во многом помогает отвечать на вопросы. Выявляем, так называемые, биомаркеры, метаболические маркеры, онкомаркеры. Мы видим, что что-то не так, даже иногда по анализу крови и других жидкостей, например, мочи. Мы узнаем, что есть онкометаболизм. Мы видим следы онкометаболизма в самом репрезентативном образце нашего тела ― во крови. Кровь омывает абсолютно все органы и тела. Мы изучаем эту бесценную информацию, маленький сгусточек крови, пробирочка крови. Мы выявляем, что есть проблема, но мы не знаем, где она. Отчасти, по биомаркерам мы оределяем вероятные места локализации, но мы не знаем, где разыгрались события. Например, есть класс нейроэндокринных опухолей. Они могут возникать где угодно, от макушки до пят. В поиске именно локализации патологического процесса (топическая диагностика, так называемая) нам помогает метод молекулярной визуализации. Это та самая радиоизотопная диагностика, ПЭТ, то есть методы изотопной диагностики помогают нам засветить образование.

Анастасия Удилова:

Простите, я перебью для уточнения, для слушателей. Когда лаборатория берет кровь, определяется онкомаркер, но по его уровню невозможно определить локализацию опухоли. Дальше нам на помощь идут более точные методы диагностики.

Павел Румянцев:

Методы визуализации, совершенно верно. Среди методов визуализации также прекрасно представлены и УЗИ, и КТ. Но есть одна проблема: метод структурной визуализации. Чем больше у нас структурных патологий, тем меньше мы можем понять: это норма или патология, это было всегда или возникло недавно, это патологический процесс или нет?

Анастасия Удилова:

Плюс, субъективизм, очень важно.

Павел Румянцев:

Совершенно верно. Мы видим проблему. Мы видим не очень понятное, не соответствующее анатомическому атласу образование, нормальному анатомическому атласу. Но возможно, что это абсолютно нормальное образование, оно было всю жизнь и никакой патологии из себя не представляет. Методы молекулярной визуализации помогают нам разобраться: это норма или патология? Если это патология, то какие у нее намерения, что она собирается делать, насколько она агрессивна, насколько она инвазивна, насколько она распространена, метастатична, устремлена в дальнейшую прогрессию? На все эти вопросы отвечает именно сочетание методов молекулярной генетики, анализов крови и других биологических анализов, дополнительно та же самая биопсия, иммуногистохимия. То есть все методы, которые мы используем в добывании информации, нам помогают разобраться: что это за образование. Оно нормальное или патологическое? Если патологическое, злокачественное, – какие у нее намерения? От этого мы отталкиваемся в выборе дальнейшей тактики лечения.

Анастасия Удилова:

Молекулярная генетика изучает мутации? Панель различных мутаций?

Павел Румянцев:

Это мутации, различные виды перестройки. Различные виды не нормы, когда напоминает нам и мы знаем уже. В мире накоплен достаточно большой объем информации в отношении того, как опухоль у метаболизма отличается от нормального метаболизма. Есть уже, например, биомаркер. Приведу классический пример: медуллярный рак щитовидной железы. У него очень точный, очень специфический биологический маркер – кальцитонин. Наличие кальцитонина в крови уже с высочайшей вероятностью говорит о том, что у человека есть рак. Тут счастливая ситуация, что известен орган. Медуллярный рак возникает исключительно в щитовидной железе, но при ряде других онкологических заболеваний орган может быть другим. Здесь всегда такая дилемма, поиск: где первичная опухоль, это первичная опухоль или вторичная, какая динамика этого патологического процесса, какие у него намерения, что она собирается делать дальше?

Считывание всей информации идет дуально. Оно идет и с точки зрения молекулярной визуализации, когда мы видим всё, что происходит в масштабе всего тела, метаболизм, который раскрашен в цвета. Мы это называем накоплением. Мы видим пятна, и они, будучи наложены на КТ и МРТ, дают сочетания структурной и функциональной информации. Бесценной информации, которая дает нам возможность использовать эти объекты как мишени для таргетной терапии ― радиотаргетной, молекулярно-таргетный препарат, мультикиназный ингибитор, системная терапия, хирургическое лечение. То есть каждый метод получает «наряд» на лечение, каждый метод отвечает за свою зону, компетенцию, юрисдикцию. Хирургический метод, при всем уважении, я сам хирург по первой специальности, онколог, но это метод локального воздействия, и он всегда сопряжен с вопросами безопасности. Когда хирург видит, что заболевание локализовано, или консолидировано, как мы говорим, оно сжалось, его нужно удалить, ― конечно, открывается, так сказать, шлагбаум, хирург получает отмашку на удаление опухоли. Но все члены команды понимают, что это локализованный процесс, его можно удалить, его можно эрадикализировать, то есть удалить радикально, и избавиться от заболевания вообще. Но, пока уверенности и свидетельства этому нет, идет накопление данных. Сегодня ценность именно в командном подходе к делу, когда все специалисты дополняют друг друга и страхуют друг друга своей компетенцией, квалификацией, опытом и коммуникацией. Это, пожалуй, самое главное в нашем центре, и вообще, в нашем институте, в частности; подбор кадров, подбор единомышленников – главная затравка, главный залог успеха, который мы будем иметь в финале. Сейчас эта программа реализуется в полном масштабе.

Анастасия Удилова:

Успех, я так понимаю, в вашем случае в ранней диагностике опухолей и максимально, по возможности, радикальное лечение, если можно так назвать.

Петр Алексеевич, мы сейчас обсудили, говорили про мультидисциплинарный подход не только к лечению, но и к диагностике опухолей, потому что сложность не только вылечить – сложность еще и найти. Относительно тераностики. Тераностика ― это же конкретный метод? Диагностика-лечение. То есть существует конкретный механизм. Расскажите про этот механизм.

Петр Никифорович:

Слово «конкретный механизм», конечно, коварное. Сама концепция подразумевает то, что один отдел, одно отделение, один институт может заниматься и тем, и другим одновременно с успехом, когда специалисты вместе, единой командой могут выполнять данные манипуляции. Наверное, изначально то, что к этому привело, появилось в онкологии, ― так называемый, Tumor Board, по-русски «консилиум», когда собирались врачи трех разных специальностей (онколог, хирург и радиолог) и вместе обсуждали пациента. Это существовало уже давно в Европе и в Америке, и в России также, еще в 1960-70-е годы. Постепенно начала развиваться ядерная медицина во всем мире, и методы начали тоже улучшаться и развиваться.

Сейчас мы получили очень большой спектр различных методик, которые позволяют нам не только одномоментно оценить состояние пациента, провести его диагностику и найти, локализовать процесс, но также и провести лечение. Хороший пример, допустим, с ядом: одно вещество в определенной концентрации может быть лекарством, а в другой концентрации может быть ядовито для одного и того же человека. То же самое сейчас и в ядерной медицине: может использоваться один и тот же препарат, или радиофармпрепарат, который позволяет нам в определенной дозировке выявить процесс, а при увеличении дозировки он позволяет уже влиять на этот процесс, воздействовать непосредственно на клетки. Самым простым примером, который наиболее известен нашим слушателям, будет радиоактивный йод. Данная терапия зачастую применяется в двух случаях. Например, у пациентов при наличии тиреотоксикоза, или болезни Грейвса, избыточная функция щитовидной железы. Это эндокринологическая патология. Но также данная терапия применяется непосредственно при раке щитовидной железы и также после удаления самого органа с целью, во-первых, профилактики выявления оставшейся ткани щитовидной железы, а также для дальнейшего лечения. В том и есть вся тераностика, то есть одним методом мы можем пациента как проверить на наличие дисфункции или функции, а так и провести лечение. Всё происходит обычно в одном месте, в одном стационаре.

Анастасия Удилова:

Каким образом происходит воздействие? Я попробую выразиться более простыми словами. Ядерная медицина. У нас есть молекула, молекула йода, которая излучает определенные лучи. Как происходит механизм? Почему происходит поглощение йода, и в дальнейшем, если повышать концентрацию йода, разрушение опухолевых клеток?

Петр Никифорович:

К счастью, очень просто объяснить. Вся ситуация заключается в том, что молекулы йода очень специфичны, их накапливает строго ограниченное количество органов в человеческом организме. В основном это делает непосредственно щитовидная железа. В малых дозировках могут накапливать слюнные железы, но это происходит крайне редко ― в том случае, если дозировка радиоактивного йода уже довольно-таки большая. В таких случаях могут происходить такие процессы. При отсутствии щитовидной железы или при ее наличии мы получаем тот факт, в медицине называется тропность, а по-русски, наверное, называют прицельность, сродство к какому-то веществу. То есть йод накапливается непосредственно в том месте, где он должен накопиться. В этой ситуации пациент ничем не рискует, то есть он не получает радиоактивный препарат, который накапливается во всем организме, существуют такие мнения. У обычных пациентов это очень частый вопрос: «А что со мной будет? Этот препарат радиоактивный».

Анастасия Удилова:

Облучение ― слово, которое режет всем глаза.

Петр Никифорович:

Облучение, да. Но, на самом деле данная методика ничем не отличается от хирургической по точности. Мы локализуем данное воздействие строго в том месте, где оно должно быть локализовано, и эффект получается очень и очень прицельным.

Анастасия Удилова:

Немножко уточню: щитовидная железа накапливает йод потому, что синтезирует из йода гормоны.

Павел Румянцев:

Здесь возвращаемся к метаболизму. Щитовидной железе от природы нужен йод для построения гормонов для синтеза гормонов. Это ее главное назначение. В других органах это побочный продукт. Слюнные железы, желудочно-кишечный тракт ― он там недолго задерживается, а в щитовидной железе он задерживается долго, на этом и основан концепт лечения. Мы длительно воздействуем теми самыми лучами месте в определенном месте, селективно, и орган инактивируем. В отличие от хирургического лечения щитовидная железа остается на месте. Никаких осложнений, никаких шрамов на шее. В этом плане лечение абсолютно эффективно. В отношении безопасности: оно применяется так широко в мире с 50-х годов прошлого столетия. Представляете, какой опыт накоплен в мире? Очень опасливо относились, очень настороженно, потому что облучение. Изучено поколение, детей, внуков и правнуков от поколений. Колоссальный опыт накоплен и безопасность абсолютно доказана огромными, масштабными исследованиями. Смотрели очень внимательно. Доказали, что лечение абсолютно безопасно и при тиреотоксикозе, при лечении тиреотоксических заболеваний, и при раке щитовидной железы.

Когда нам приходится давать высокие активности, потому что высокодозная схема лечения – залог более высокой радикальности лечения, то всегда при подобных ситуациях, будь то химиотерапия, всегда есть какие-то жертвы. В этой ситуации мы всегда смотрим на функцию слюнных желез. У нас сейчас разработались специальные программы, оригинальные, уникальные, которые в мире еще не существуют, мы их разрабатываем и совершенствуем. Защита желез, костного мозга, желудочно-кишечного тракта, слюнных желез. Еще вопрос очень важнейший в отношении биодозиметрии человека, индивидуальной дозиметрии человека, потому что метаболизм того же йода у каждого свой. Если мы не выполняем фактические исследования на этапе подготовки пациентов и проведения лечения, мы рискуем, что кто-то будет переоблучен, а кто-то, условно говоря, не получит нужную дозу. Поэтому вопрос контроля при подготовке к лечению, и во время лечения, и даже после лечения, когда мы повторяем (всякий раз мы должны переосвидетельствовать, перемерить), – это вопрос той самой персонализированной медицины, эффективной и безопасной, к которой в мире наибольший интерес.

Анастасия Удилова:

Павел Олегович, скажите, пожалуйста, коль мы затронули уже стык хирургического лечения и облучения, в каких ситуациях надо склоняться к хирургическому лечению, а в каких ситуациях пациента направлять на радиотерапию? Такой вопрос задают пациенты всегда и везде, потому что где-то что-то услышал, но хирургия у нас в стране, я думаю, более доступна. Так ли это, кстати?

Павел Румянцев:

Я бы не сказал, что она более доступна. Качественная хирургия, безопасная, квалифицированная хирургия в нашей стране не очень доступна. Она более применяется, и создаётся ощущение, что вы можете оперироваться в любой больнице и получите тот же эффект, что и оперируясь в специализированной клинике. Это не так. В разных руках с использованием разной технологии, опыта, образования и квалификации ― разные проценты осложнений. Мы сейчас, например, занимаемся профессиональным восстановлением голоса после операции. Мы никогда не думали, что нам придется заниматься в таком объеме. Когда мы начинали, я – как хирург первоначально, а потом как и радиолог, и эндокринолог сейчас, я понимаю, что истина всегда где-то посередине.

Когда хирург говорит, что у него не бывает осложнений, – я не рекомендую идти к такому хирургу, потому что такого не бывает. В хирургии осложнения есть всегда. Другой момент, что у него частота осложнений допустимого или недопустимого уровня, свой процент. Что он сделал для того чтобы: а) их не допустить, б) чтобы реабилитировать пациента, несмотря на осложнения, в максимально быстрый срок направить на реабилитацию, чтобы восстановить голос, потому как не удалось избежать повреждения нерва. Это вопрос порядочности, вопрос честности и уважения к пациенту. В данной ситуации мы реализуем весь комплекс. У нас есть, заметьте, от генетики до реабилитации. Мы взяли диагностику и лечение, мы выбиваем всю обойму, потому что понимаем: всякая медаль имеет две стороны. Мы понимаем, что всё, что мы здесь углубляем, активизируем, возможно, будет иметь последствия безопасности. Вопрос эффективности и безопасности для нас является балансным, является для нас приоритетом. Все технологии, которые мы ищем, будь то радионавигационная хирургия, восстановление голоса после операции, методы индивидуальной дозиметрии, тераностики и так далее, – это всё вопросы персонализированного и уважительного отношения к пациентам и к обеспечению максимального баланса именно на безопасность. Безопасность для нас – это приоритет и, если хотите, знаменательность всех наших лечебных усилий.

Анастасия Удилова:

Я хотела бы спросить у своих уважаемых гостей. Как мы знаем, рак имеет разную форму. Наверняка, есть пациенты, которым в первую очередь показано лечение, а есть пациенты, которым не показано. Расскажите показания для радиотерапии? Кому целесообразно выполнять такое лечение?

Петр Никифорович:

Ситуация очень простая и очень сложная одновременно. В мире ситуация решена просто: есть клинические рекомендации. Основными из них для всех хирургов Европы и Америки являются рекомендации американского общества 2015 года, где данные пациенты разделены на три группы: пациенты высокого риска рецидива, среднего риска рецидива и низкого риска рецидива рака щитовидной железы после хирургического лечения, которое является всегда первичным. После мы уже можем вести речь по поводу радиотерапии или радиодиагностики. На основании этих трех групп очень четко расписаны критерии, открыв которые, любой хирург-онколог может понять, куда пациента стоит направить.

Анастасия Удилова:

То есть, при раке щитовидной железы хирургия – пока первый этап?

Петр Никифорович:

Конечно. Обязательно. Как правило, эти раки локализованы в щитовидной железе. Бывает, но не так часто, что опухоль выходит за пределы железы. Есть, конечно, редкие злокачественные тяжелые быстротекущие формы, но в общей массе они не распространенные. Поэтому, в общем, да, хирургическое, ― опять же, подчеркиваем: качественное хирургическое лечение ― позволяет достичь очень хорошего результата лечения, радикально убрать новообразования и в дальнейшем обеспечить человеку хорошее качество жизни, что тоже важно. Опухоли щитовидной железы бывают разными, в основном они различаются по гистологическому строению. На основании дополнительных факторов, данных, которые мы можем получить после исследования опухоли, доктор клинический онколог, доктор онколог-хирург может руководствоваться полученными критериями и подобрать правильный уровень опасности в дальнейшем для пациента, и на основании выбора и понимания уровня опасности мы назначаем дальнейшую радиотерапию.

Бывает ситуация крайне доброкачественной опухоли, тогда радиотерапия пациенту не нужна. Есть ситуации, когда пациенту нужна абляция. Это диагностика непосредственно после операции, грубо говоря, профилактика с перестраховкой. Есть ситуации, когда мы видим, что опухоль довольно агрессивная и имеет крайне высокий риск повторного заболевания; в этой ситуации пациенту показано выполнение радиотерапии в кратчайшие сроки. Опять же, проведение радиотерапии в оптимальные сроки значительно улучшает качество дальнейшей жизни пациента и снижает риск рецидива, что было доказано многими большими исследованиями по всему миру.

Анастасия Удилова:

Какие инновационные методы, принципиально инновационные методы имеются или нет? Или пока, на сегодняшний момент мы имеем хирургию и радиотерапию?

Петр Никифорович:

Радиотерапия – понятие довольно-таки общее. Как сказал Павел Олегович, всё началось еще в 50-е годы ХХ века. Но, мир не стоит на месте, сейчас кардинально изменились отделения, которые этим занимаются. Они пошли дальше. Наверное, самым новым считается персональный подбор дозировки. Раньше были стандарты, было прописано, что показано, и пациентам выписывали стандартные дозы. Сейчас всё иначе. Допустим, чем отличается наше отделение? У нас есть специальный отдел медицинских физиков, которые отдельно, персонализировано занимаются подбором дозы для каждого пациента. Это обеспечивает максимальную радикальность лечения, поскольку у медали всегда есть две стороны; одна сторона – это ответ на лечение, но также радиотерапия очень коварна. Если подбирать дозировку неправильно, подбирать дозировку меньше, чем надо, мы получаем не эффективное лечение и, что самое опасное, организм всегда адаптируется, мы можем получить резистентность, то есть процесс не будет отвечать на дальнейшую терапию.

Анастасия Удилова:

А каким образом подбирают физики?

Павел Румянцев:

Давайте. Мы тут уйдем от недопонимания. Медицинские физики не назначают и не подбирают. Медицинские физики выполняют необходимые расчеты. Врач, именно врач, подбирает, назначает и отслеживает. Он гарантирует, он отвечает за качество и безопасность лечения. Это принципиальный момент. Кстати, мультидисциплинарность в том, что и медицинские физики, и техники, и инженеры, и молекулярные биологи и так далее, – это всё одна команда. Они смотрят на один объект ― на пациента. Вся информация, которая получается командой, становится достоянием для продуманного, максимально осмысленного, рассчитанного в смысле эффективности и безопасности лечебного решения. Та самая ответственность ― семь раз отмерь, один раз отрежь.

Инновационность заключается в том, что мы используем современные методы, например, интраоперационная навигация. Ей Петр Алексеевич сейчас занимается очень прицельно. Это методы, которые позволяют нам не только на дооперационном этапе видеть опухоль, измерять ее и так далее, но и на интраоперационном этапе, потому что анатомия во время операции меняется. Я не знаю, оперируете ли вы сейчас как хирург, но вы прекрасно знаете, что анатомия во время операции меняется. Там нет атласа, там все абсолютно по-другому.

Анастасия Удилова:

Я даже как врач УЗИ могу сказать: смотришь на монитор – одно, а там уже фига. Извините за жаргон.

Павел Румянцев:

Когда вы заходите, условно говоря, в процесс, открываете, делаете разрез – там все может быть совершенно по-другому. Может быть так, как вы думали, может быть нет, но у вас должен быть метод, который в любом случае не позволит вам ошибиться. Найти менее травматично, максимально быстро, безопасно удалить образование, и именно патологическое образование. Для этого используется радионавигационная, флуоронавигационная хирургия.

Что это за метод, что за подсказка? Этот метод подсвечивает нам флуоресцентной меткой, которая начинает светиться, а остальные ткани не светятся. Или, например, идет счет, специальным счетчиком Гейгера, так называемым, гамма-зондом мы находим образование, которое излучает, которое накопило изотопы и, соответственно, излучает. Таким образом хирургия преображается. Вроде бы, та же самая хирургия, тот же самый скальпель, зажимы и прочее, но она уже более умная, более прицельная, она навигационная; у нее есть инструменты или способы для повышения безопасности, для точности и для сокращения времени операции.

Что еще в хирургии? Эндоскопическая хирургия, конечно. Со времен Кохера, по большому счету, хирургия мало изменилась. Она стала более стерильной, стала более острой или более утонченной, появился опыт, хирурги стали делать меньшие разрезы, шовный материал и все прочее, но принципиально она мало в чём поменялась. Эндоскопия кардинально поменяла хирургию, потому что улучшились вопросы визуализации, улучшились вопросы безопасности, минитравматичности, заживления, нахождения пациента в стационаре. Это кардинальный, фазовый скачок. Сейчас мы сочетаем методы, например, мониторинга нерва во время операции, когда мы можем видеть и слышать нерв, двигательный нерв во время операции. Это было невозможно во времена Кохера.

Анастасия Удилова:

Я вас перебью. Это нерв, который находится рядом с щитовидной железой. Очень высока вероятность повредить его при операциях на щитовидной железе, потом пациент может остаться без голоса.

Павел Румянцев:

Совершенно верно. По-научному, по-медицински его называют возвратный гортанный нерв, в народе называется голосовой нерв. Этот самый голосовой нерв иннервирует связки и образует главный инструмент нашей жизни, который используют абсолютно все люди ― голос. Есть профессиональная аудитория, для которой он является главнейшим. Это профессиональный инструмент, которым они зарабатывают на жизнь. Потеря голоса, конечно, очень большая инвалидизирующая проблема. Поэтому объекты профилактики, как нейромониторинг, который мы внедрили успешно с 2003 года, я тогда впервые им овладел. Сейчас он есть практически повсеместно. Коллеги им прекрасно пользуются, используют его не только для мониторинга, но и с помощью него совершенствуют свою хирургическую технику. Когда ты видишь нерв на экране монитора и слышишь его через аппаратуру, ты никогда уже не будешь действовать так травматично, чтобы его повредить. Ты поменяешь тактику так, чтобы деликатно общаться с нервом.

Это технология в обе стороны, она обучающая, помимо всего. Это философия науки, которая не только открывает новые возможности, она открывает новые способы обратной связи, она учит видеть, понимать, разбираться и предугадывать. В этом суть персонализированной медицины. Это предсказательная медицина. Но предсказание не может быть на уровне гадалки, оно должно быть совершенно подкреплено методами объективного анализа, доказательными методами, помноженными на опыт и знания профессионального сообщества в мире. В таком сочетании мы получаем качественный, фазовый скачок.

Дальше по хирургии я бы отметил, что сейчас хирургия стала более умеренной, что ли, когда хирургия с помощью навигации и с помощью визуализации выполняет именно тот объем, который адекватен, например, опухоли и патологическому процессу.

Анастасия Удилова:

Сейчас даже минимизируется объем.

Павел Румянцев:

Не то что минимизируется – он оптимизируется, он удаляет ровно то, что нужно. Есть методы, которые включаются и добивают процесс, условно говоря, вылечивают его, и менее травматичные. Конечно, такая композиция из удачных методов, сочетаясь, даёт максимальный и эффективный, и безопасный результат. Рак щитовидной железы – показательный пример. Здесь много разных опухолей, которые, абсолютно правильно сказал Петр Алексеевич, разные по своей природе, намерениям и коварности. Здесь множество, много идет нервов, или паращитовидные железы, которые можно повредить во время операции. Знание анатомии, эндокринных особенностей и профилактики – это эндокринология. Лечение гормонами, замещать функцию щитовидной железы и подавлять тиреотропный гормон – это эндокринология. Онкология, радиология, эндокринология и хирургия ― всё вместе, на одной нозологии. Возьмите чуть-чуть шире, обратите внимание на любые секреторные органы: простата, молочная железа ― это эндокринно-зависимые органы. Невозможно без эндокринолога решать вопросы заместительной терапии, вопросы контроля лечения и контроля рецидива заболевания. Поэтому в мире весь прогресс идет только мультидисциплинарной команде, где каждая скрипка играет свою роль, где все вместе – оркестр. Персонализированная медицина – это оркестр сегодня.

Анастасия Удилова:

То есть преемственность между различными специалистами. Подскажите, как у вас она происходит? Допустим, пациенту провели операцию, дальше ему требуется облучение, радиотерапия, а дальше – наблюдение эндокринологом. Пациент постоянно находится у вас под наблюдением, в вашем институте? Как организована работа?

Павел Румянцев:

Нет, все гораздо проще. Специалисты объединены единым арсеналом знаний, представлений, коммуникаций. Сегодня не важно, к какому специалисту вы попадаете на наблюдение – к онкологу, эндокринологу. Раньше было важно, потому что эндокринологи только назначали гормоны или отменяли, хирурги только оперировали, специалисты ультразвукового диагноза делали только УЗИ. Сейчас уже много смежных специальностей, когда человек, который делает УЗИ, он уже, например, хирург, он эндокринолог, он делает пункции. Идёт размывание границ, увеличение коммуникационного взаимодействия. Сегодня пациенты могут наблюдаться у нас, потому что у нас специалисты в одном месте просто-напросто, это удобно. Но, на самом деле мы с коллегами пропагандируем систему совместного наблюдения через информационные системы, когда мы излагаем карту наблюдения: какие чек-апы, какие исследования надо сделать, с какой периодичностью и с какой гарантией качества и глубины. Когда накапливается необходимая информация, идет интерпретация специалистом уже на месте, или нами, или нашими коллегами в другом медицинском учреждении, не важно. Мы договорились о правилах, мы договорились о программе, договорились обо всех моментах взаимопонимания и интерпретации данных. Дальше – вопрос техники. Пациенты могут наблюдаться где угодно, – результат будет гарантированный, качественный и своевременный. В этом залог мультидисциплинарности.

Анастасия Удилова:

Расскажите, пожалуйста, про препарат тиреоген. Насколько я поняла, достаточно инновационный препарат. Он у вас применяется?

Павел Румянцев:

Он инновационный для России. В мире препарат уже с почти 20-летней историей. В Америке он был впервые применен в 1998 году, в прошлом году отпраздновали 20-летие. В Европе он с 2003 года в широком применении. Это препарат генно-инженерный, получается через генные технологии. Это синтетический аналог гормона гипофиза, стимулирующего щитовидную железу, который есть у человека. Предыдущий опыт животных аналогов приводил к тому, что вырабатывались антитела и осложнения не окупали вообще никакой пользы, никакого эффекта не было.

Анастасия Удилова:

Антитела блокировали данный препарат в крови и он не работал?

Павел Румянцев:

Да, совершенно верно. Вырабатывались антитела и в большей степени наносился вред, чем польза. Не было возможности альтернативы. Какая альтернатива, собственно? Только отмена гормонов щитовидной железы, погружение пациента заведомо в гипотиреоз, тяжелое соматическое состояние. У детей с кардиальной патологией, имеющих почечную патологию...

Анастасия Удилова:

То есть отмена для чего-то делается?

Павел Румянцев:

Это препарат двойного назначения. Это препарат, который обеспечивает шикарное качество жизни на всех этапах лечения, и диагностики, и лечения. Второй важнейший момент ― он обеспечивает безопасный вариант лечения, потому что основная часть раков щитовидной железы ТТГ-зависима, то есть растет ТТГ и стимулируются опухолевые клетки. Таким образом, есть шансы.

Анастасия Удилова:

ТТГ вырабатывается головным мозгом?

Павел Румянцев:

Гипофизом, да, в ответ на отмену. Когда мы отменяем гормоны, возникает: а) некомфортное состояние, б) небезопасное. Тиреоген решает обе эти проблемы. В России он называется тиреоджин (Thyreogen), слово больше понравилось Росздравнадзору. Самое главное, что он помогает пациентам обеспечить эффективные и безопасные диагностику и лечение рака щитовидной железы. В этом его главное достоинство. Сейчас пока он доступен только в коммерческих, потому что он только-только зарегистрирован. Но я надеюсь, со временем, может быть, мы его сможем увидеть и в государственных программах по клиническим показаниям.

Анастасия Удилова:

Диагностика перед, например, радиойод?

Павел Румянцев:

Совершенно верно, диагностика. Не нужно отменять гормоны. Сделать две инъекции препарата, и уровень ТТГ будет настолько высокий, что мы все у видим и все полечим.

Анастасия Удилова:

А ранее приходилось отменять гормоны щитовидной железы и длительное время пациент существовал без них и уходил в гипотиреоз?

Павел Румянцев:

Совершенно верно. Единственная альтернатива, да, которую я всем своим пациентам желаю избежать, потому что это тяжелое испытание. Гипотиреоз – это состояние не айс, тяжелое состояние, оно грозит осложнениями, плохо работают почки. За счет этого увеличивается лучевая нагрузка, потому что основной орган выведения йода – это почки. Если они не работают, работают плохо, то возникает задержка йода в организме и следует повышенная, на 30-40 % повышенная лучевая нагрузка на организм. Это еще третий момент. Я все не буду перечислять, потому что много медицинских вопросов. Поверьте на слово: препарат эффективный, безопасный, и замечательно, что генная инженерия способна синтезировать такие препараты, которые помогают нам лечить наших замечательных пациентов.

Анастасия Удилова:

Павел Олегович, вы так вдохновленно рассказываете про направление, которым вы занимаетесь! Это очень здорово! Давайте, помечтаем, у нас передача называется «Медицина будущего»: что бы вы еще хотели развить, дополнить в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы? Какие у вас, может быть, есть идеи?

Петр Никифорович:

Идей много, они сейчас реализуются. Поскольку у нас институт онкоэндокринологии, нашей основной целью сейчас является развитие новых технологий. Вся онкология сейчас молекулярная. Это молекулярная генетика, за генетикой больше будущее. Если раньше можно было делать такие шикарные препараты как Thyreogen, сейчас можно проводить реальную персонализированную терапию. То есть каждую опухоль мы можем разложить на генетический профиль и управлять им совершенно отдельно, потому что мы можем понять, какая мутация приводит к ухудшению течения, а какая мутация облегчает течение. Сейчас даже есть мутации, которые влияют на проведение радиотерапии, то есть наличие определенной мутации говорит нам, что этот пациент имеет риск не ответить на радиотерапию, и мы должны менять режим его лечения. Поэтому следующим шагом мы мечтаем о создании персонализированной молекулярно-генетической лаборатории на базе нашего института, которая позволит нам более углубленно заниматься данными процессами и идти в ногу со временем, с нашими европейскими и американскими партнерами и коллегами, поскольку медицина уже ушла туда, гораздо глубже, гораздо глубже в геном, в современную персонализированную терапию. Слово «персонализированная» сейчас уже тот факт, что мы знаем паспорт человека, знаем, какие гены за что отвечают у каждого конкретного человека, что нам с ними делать и куда нам идти дальше.

Анастасия Удилова:

Спасибо большое! Очень интересная была сегодня беседа. Я напомню, у нас в гостях был Румянцев Павел Олегович и Никифорович Петр Алексеевич. Мы обсуждали рак щитовидной железы и современные тенденции лечения. Еще раз спасибо, что нашли время и посетили нас.