СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧА
METHOD OF OPERATIONAL TREATMENT OF HABITUAL SHOULDER DISLOCATION

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения хронической рецидивирующей переднемедиальной нестабильности плечевого сустава (привычного вывиха плеча).
Известен способ лечения привычного вывиха плеча по Бойчеву (1, 2). Он предусматривает для укрепления капсулы и стабилизации сустава заведение под сухожилие подлопаточной мышцы сухожилия caput brevis m. bicipitis и наружной части m. pectoralis minor. Операцию делают под наркозом. Обнажают по дельтовидной борозде переднюю поверхность плечевого сустава. Долотом отсекают вышеуказанные сухожилия с верхушкой клювовидного отростка. Формируют канал под сухожилием подлопаточной мышцы и проводят через него отсеченные мышцы, которые фиксируют вновь к клювовидному отростку чрескостными швами. После послойного зашивания раны на 4 недели накладывают гипсовую повязку типа Дезо.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения привычного вывиха плеча, предложенный Саратовским научно-исследовательским институтом травматологии и ортопедии (3). По известной технологии в положении больного на спине производят кожный разрез от верхушки клювовидного отростка лопатки по дельтовидногрудной борозде на протяжении 14 см. Тупо раздвигают волокна передней порции дельтовидной мышцы и обнажают верхушку клювовидного отростка. Верхушку клювовидного отростка отсекают изогнутым долотом и мобилизуют вместе с прикрепляющимися к ней мышцами. Поперечно рассекают нижнюю треть подлопаточной мышцы, мобилизуют ее. Обнажают передне-нижний отдел капсулы сустава. В нем выкраивают несвободный лоскут овальной формы, образуя дефект капсулы. Обнажают передне-нижний край суставной впадины лопатки и передне-нижний полюс головки плечевой кости. Передне-нижний край суставной впадины лопатки скелетируют распатором. Верхушку клювовидного отростка перемещают и фиксируют шурупом к передне-нижнему краю суставной впадины лопатки. Ушивают дефект капсулы. Свободную часть лоскута фиксируют к перемещенной верхушке клювовидного отростка. Таким образом создают дополнительную плечелопаточную связку. Рассеченные концы подлопаточной мышцы сшивают. Рану послойно ушивают наглухо. Накладывают гипсовую лонгету от надплечья здоровой руки до основания пальцев оперированной конечности на 3 недели. На 3 день после операции назначают УВЧ-терапию до 5 процедур. Кожные швы снимают через 10-12 дней после операции. Через 3 недели после операции снимают гипсовую лонгету и амбулаторно проводят физиофункциональное лечение (массаж и электростимуляцию мышц плечевого пояса по 10-12 процедур, аппликации озокерита на область плечевого сустава 12-15 процедур, лечебную физкультуру ежедневно 3 недели). Через 6 недель после операции повторно госпитализируют больного и удаляют шуруп.
Однако известные способы обладают существенными недостатками, а именно:
- аутотрансплантат на мышечной ножке не позволяет восстановить утраченную площадь костной части суставного отростка лопатки;
- анатомические изменения, связанные с транспозицией несвободного костно-сухожильного трансплантата, позволяют укрепить передний отдел плечевого сустава за счет изменения точки прикрепления костно-сухожильно-мышечного трансплантата, что приводит к изменению биомеханики в плечевом суставе;
- невозможность восстановить конгруэнтность в плечевом суставе за счет формы костного трансплантата.
Исходя из существующего уровня технологий лечения привычного вывиха плеча была поставлена задача: повысить эффективность лечения привычного вывиха плеча за счет увеличения конгруэнтности головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки, а также предотвращения рецидивов вывиха головки плечевой кости в послеоперационном периоде.
Поставленная задача решена следующим способом.
Оперативное лечение привычного вывиха плеча включает доступ к плечевому суставу, частичное рассечение дельтовидной мышцы, поперечное рассечение подлопаточной мышцы и артротомию. Новым в решении поставленной задачи является то, что освежают воспринимающее костное ложе дефекта суставного отростка лопатки и определяют его абсолютную величину по длине и ширине. Затем осуществляют доступ к гребню подвздошной кости, выполняют забор костного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости, отступив не менее 5 см от передне-верхней ости и на глубину не менее 4 см. После чего аутотрансплантат моделируют соответственно размерам дефекта суставного отростка лопатки, адаптируют вогнутой стороной к плечевому суставу так, чтобы он являлся продолжением кривизны суставного отростка лопатки. Завершают операцию фиксацией аутотрансплантата к лопатке двумя параллельными друг другу винтами.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа лечения:
Освежение воспринимающего костного ложа дефекта суставного отростка лопатки и определение его абсолютной величины по длине и ширине необходимо для улучшения сращения костного аутотрансплантата и точного моделирования аутотрансплантата в соответствии с размерами и формой кривизны дефекта суставного отростка лопатки.
Осуществление доступа к гребню подвздошной кости и выполнение забора костного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости, отступив не менее 5 см от передне-верхней ости и на глубину не менее 4 см, позволяет сохранить точки крепления приводящих мышц бедра к гребню подвздошной кости и не нарушить целостность тазового кольца.
Обработка аутотрансплантата соответственно размерам дефекта суставного отростка лопатки и его адаптация вогнутой стороной к плечевому суставу так, чтобы он являлся продолжением кривизны суставного отростка лопатки, обеспечивает восстановление утраченной площади костной части суставного отростка лопатки и не приводит к изменению биомеханики в плечевом суставе. Кроме того, восстанавливает конгруэнтность в плечевом суставе за счет моделируемой формы костного аутотрансплантата.
Фиксация аутотрансплантата двумя параллельными друг другу винтами к лопатке необходима для прочного и стабильного остеосинтеза на этапах лечения, а также для более быстрого и полного сращения костного аутотрансплантата с дефектом края суставного отростка лопатки.
Проведенные патентные исследования по подклассам A61B 17/56 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень лечения привычного вывиха плеча, не выявили технологий, идентичных предложенной. Таким образом, предлагаемый способ лечения является новым.
Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно увеличить конгруэнтность головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки, а также повысить универсальность и эффективность технологии лечения, то есть обеспечить стабильную фиксацию костного аутотрансплантата к краю суставной поверхности лопатки и тем самым предотвратить рецидив вывиха плеча. Таким образом, предложенное техническое решение имеет изобретательский уровень.
Технология предназначена для специалистов, владеющих базовыми реконструктивными вмешательствами на капсульно-связочном аппарате плечевого сустава и основными методами погружного остеосинтеза, т.е. специалистов травматолого-ортопедических отделений ЛПУ городского, областного и республиканского уровня, может быть воспроизведена неоднократно.
Сущность предлагаемого способа лечения поясняется чертежами, на которых:
Фиг.1 - забор аутотрансплантата из гребня подвздошной кости;
Фиг.2 - схема фиксации аутотрансплантата к краю суставной поверхности лопатки;
Фиг.3 (а, б) - рентгенограмма (прямая и аксиальная проекция) пациента А. до операции;
Фиг.4 - рентгенограмма, прямая проекция пациента А. после операции;
Фиг.5 (а, б) - рентгенограмма (прямая и аксиальная проекция) пациента А. на контрольном осмотре через 11 месяцев после оперативного лечения.
Сущность предлагаемого «Способа оперативного лечения привычного вывиха плеча» заключается в следующем:
В асептических условиях, разрезом кожи по дельтовидно-пекторальной борозде раздвигают послойно, тупо акромиальную и ключичную порции дельтовидной мышцы, выполняют доступ к поддельтовидному пространству плеча. Поперечно рассекают нижнюю треть подлопаточной мышцы, мобилизуют ее на держалках. Обнажают передне-нижний край суставной впадины лопатки и переднее-нижний полюс головки плечевой кости, выполняют артротомию. Передне-нижний край суставной впадины лопатки освежают распатором до «кровавой росы». Определяют абсолютную величину дефекта суставного отростка лопатки. Учитывая размеры дефекта суставного отростка лопатки, из отдельного проекционного разреза кожи не более 7 см, выполняют послойный доступ к гребню подвздошной кости, затем осциляторной пилой выполняют забор костного аутотрансплантата, отступив не менее 5 см от переднее-верхней ости подвздошной кости и на глубину не менее 4 см (см. приложение к описанию фиг.1). Костное ложе импактируют для гемостаза. Рану послойно ушивают с оставлением полутрубчатого выпускника. Костный аутотрансплантат примеряют к воспринимающему ложу лопатки, кусачками моделируют таким образом, чтобы вогнутая его часть являлась продолжением кривизны суставного отростка лопатки. После чего аутотрансплантат фиксируют к лопатке двумя кортикальными параллельными друг другу винтами, например, диаметром 3,5 мм (см. приложение к описанию фиг.2). Сустав обильно промывают физиологическим раствором, выполняют гемостаз по ходу операции, поддельтовидное пространство дренируют с использованием контрапертуры по Редону. Рану послойно ушивают, накладывают асептическую повязку и верхнюю конечность фиксируют эластичным отводящим валиком с отведением 30 градусов и передней девиацией 20 градусов.
Сущность предлагаемого способа лечения привычного вывиха плеча поясняется клиническим примером:
Пациент А., 45 лет (мастер буровой установки), поступил в клинику Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН (НЦ РБХ СО РАМН) спустя 9 лет после травматического переднего вывиха головки правой плечевой кости.
Диагноз: хроническая субкомпенсированная рецидивирующая передне-медиальная нестабильность правого плечевого сустава II степени (Lintner S., 1996). Вторичный остеоартроз правого плечевого сустава II степени. Болевой синдром.
На рентгенограмме: рентгенологические признаки нестабильности плечевого сустава и дефект переднего края лопатки (см. приложение к описанию фиг.3 (а, б)).
Из анамнеза: травма спортивная, в 1997 году во время прыжков в воду почувствовал резкую боль и деформацию правого плечевого сустава. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно вывих вправил. После этого многократно повторялись эпизоды вывихов правого плеча, которые самостоятельно вправлял. За медицинской помощью ранее не обращался.
Выполнена операция по предлагаемому способу: «артротомия и ревизия правого плечевого сустава, костная пластика дефекта суставного отростка лопатки аутотрансплантатом из гребня правой подвздошной кости».
В асептических условиях, типичным разрезом кожи по дельтовидно-пекторальной борозде 14 см, послойно, тупо раздвинуты акромиальная и ключичная порции дельтовидной мышцы, выполнен доступ к подцельтовидному пространству правого плеча. Имеет место свободная люксация головки плеча кпереди и книзу при отведении до 60 градусов и наружной ротации 20-30 градусов. После поднадкостничного частичного поперечного отсечения сухожилия подлопаточной мышцы на протяжении 4 см вскрыт правый плечевой сустав. Сустав отмыт физиологическим раствором, осмотрен. Обнаружен полнослойный костно-хрящевой дефект суставного отростка лопатки размером на 1/3 ширины и продольно на 3/4 длины. Дефект при помощи распатора освежен до «кровяной росы», выполнено абсолютное измерение размеров дефекта суставного отростка лопатки. Из отдельного проекционного разреза кожи 7 см выполнен послойный доступ к гребню подвздошной кости справа, осцилляторной пилой выполнен забор костного аутотрансплантата размером 3,5 см на 1,5 см, толщиной 12 мм. Костное ложе импактировано и затерто воском. Рана послойно ушита с оставлением полутрубчатого выпускника. Наложена асептическая повязка. Костный аутотрансплантат примерен к воспринимающему ложу лопатки, кусачками отмоделирован таким образом, чтобы вогнутая его часть являлась продолжением кривизны суставного отростка лопатки. Костный аутотрансплантат уложен и фиксирован к дефекту лопатки двумя кортикальными параллельными друг другу винтами диаметром 3,5 мм с сохранением конгруэнтности суставного отростка лопатки. Плечевой сустав обильно отмыт физиологическим раствором, выполнен гемостаз по ходу операции, подцельтовидное пространство дренировано активно через отдельную контрапертуру по Редону. Рана послойно ушита, наложена асептическая повязка. Правая верхняя конечность фиксирована официнальной эластичной отводящей шиной FS-3903 в отведении 30 градусов и передней девиации 20 градусов.
Выполнен рентгенконтроль через 2 дня после операции: в проекции шейки лопатки определяется костный трансплантат, фиксированный металлоконструкцией (два винта, параллельные друг другу). В плечевом суставе суставные поверхности конгруэнтны, суставная щель сохранена (см. приложение к описанию фиг.4).
На второй день после операции начаты перевязки послеоперационных швов, на третий день начато лазеролечение - 7 сеансов. Через 14 дней сняты кожные швы, рана зажила первичным натяжением, пациент выписан на амбулаторное лечение. Через 3 недели после операции иммобилизация эластичной отводящей шиной прекращена. Проведен курс физиофункционального лечения в амбулаторных условиях, который включал массаж и электростимуляцию мышц плечевого пояса по 12 процедур, лечебную гимнастику для суставов правой руки. Через 5 недель после операции больной приступил к работе по специальности с полным объемом движений в правом плечевом суставе.
При контрольном осмотре через 11 месяцев после операции рецидивов вывиха не отмечалось, движения в правом плечевом суставе безболезненные, в полном объеме. На рентгенограмме: в проекции шейки лопатки определяется консолидированный костный трансплантат, фиксированный металлоконструкцией (два винта, параллельные друг другу). В плечевом суставе суставные поверхности конгруэнтны, суставная щель сохранена (см. приложение к описанию фиг.5а, б). Пациент продолжает работать мастером буровой установки.
Заявленным способом пролечено 5 больных с диагнозом: привычный вывих плеча. Рецидивов вывиха не наблюдалось.
Анализируемые признаки
Костная аутопластика известным способом
Костная аутопластика предлагаемым способом
1. Восстановление утраченной площади суставного отростка лопатки
не восстанавливают
полное восстановление
2. Восстановление конгруэнтности в плечевом суставе
не восстанавливают
полное восстановление
3. Изменение биомеханики движений в плечевом суставе
Изменяют место крепления мышц верхнего плечевого пояса
Мышцы верхнего плечевого пояса сохраняют первоначальное место крепления
4. Иммобилизация плечевого сустава
гипсовой лонгетой от надплечья здоровой руки до основания пальцев оперированной конечности
официнальной эластичной отводящей шиной FS-3903 в отведении 30 градусов и передней девиации 20 градусов
5. Рецидив вывиха после операции
возможны
не отмечено
6. Восстановление движений в плечевом суставе после операции
Сгибание/разгибание 170/0/40Отведение/приведение (без участия лопатки) 55/0/35Наружная/внутренняя ротация 60/0/95
Сгибание/разгибание 170/0/40Отведение/приведение (без участия лопатки) 65/0/35Наружная/внутренняя ротация 60/0/95
7. Возвращение к трудовой деятельности
Нет данных
Пациенты вернулись к прежней трудовой деятельности
Таким образом, предлагаемый «Способ оперативного лечения привычного вывиха плеча» по сравнению с другими известными технологиями обеспечивает следующие преимущества:
- использованный аутотрансплантат позволяет восстановить как утраченную площадь костной части суставного отростка лопатки, так и частично заместить безвозвратно утерянную функцию хрящевого гленоида;
- предлагаемый способ не приводит к изменению биомеханики в плечевом суставе за счет сохранения первоначального места крепления мышц верхнего плечевого пояса;
- предлагаемый способ при помощи используемого аутотрансплантата позволяет восстановить конгруэнтность в плечевом суставе за счет формы костного трансплантата;
- предлагаемая технология оперативного лечения сокращает сроки лечения, в том числе и период послеоперационной реабилитации пациентов, так как отсутствует гипсовая иммобилизация верхней конечности, а используется только эластичная отводящая шина, которая предупреждает развитие контрактур в плечевом и смежных суставах.
Источники информации
1. И.А. Мовшович. Оперативная хирургия // Операции на плечевом суставе / М.: Медицина. - 1983. - С.82.
2. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н.В.Корнилова: В 4 томах. - СПб.: Гиппократ, 2004. - Т.2: Травмы и заболевания плечевого пояса и верхней конечности / Под ред. Н.В.Корнилова и Э.Г.Грязнухина. - СПб.: Гиппократ, 2005. - С.108-110.
3. Патент РФ №2168316, 2001.06.10.