Способ хирургического лечения фовеошизиса с сохранением фовеального фрагмента внутренней пограничной мембраны
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF FOVEOSHISIS WITH PRESERVATION OF FOVEAL FRAGMENT OF INTERNAL LIMITING MEMBRANE

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для лечения пациентов с миопическим фовеошизисом.
Миопический фовеошизис (МФ) все чаще признается одной из основных причин потери зрения у пациентов с миопией высокой степени. Термин миопический фовеальный ретиношизис (фовеошизис) был введен Takano и Kishi в 1999 году для описания расщепления внутренних слоев сетчатки в макуле у пациентов с миопией высокой степени и задней стафиломой. Миопический фовеошизис представляет собой расслоение сетчатки на уровне нейроэпителия с формированием щелевидных полостей и характерных вертикальных перемычек.
На сегодня нет четких показаний к хирургическому лечению МФ, поэтому основными критериями отбора для хирургического лечения являются жалобы на метаморфопсии и снижение остроты зрения. Лечение данной патологии проводят методом трехпортовой микроинвазивной витрэктомии с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и последующей газовой тампонадой. При этом ключевым моментом витрэктомии при фовеошизисе является мембранопилинг и пилинг ВПМ, что ослабляет тракции на сетчатку и восстанавливает ее анатомическую структуру. Однако выполнение пилинга ВПМ остается спорным этапом хирургического вмешательства, так как он приводит к травматизации и частичному удалению клеток Мюллера, выполняющих опорную и трофическую функцию для фоторецепторов, поддерживая, тем самым, структуру макулярной зоны. В результате в послеоперационном периоде у данной группы пациентов существует высокая вероятность возникновения таких осложнений как: макулярный разрыв, скотом в поле зрения из-за дефекта и диссоциации слоя нервных волокон. При этом сохранение ВПМ может привести к развитию пролиферативной ткани на поверхности сетчатки.
Поэтому, на сегодняшний день, актуальным является вопрос разработки фовео-щадящего пилинга ВПМ с минимальным воздействием на зону фовеа с целью предупреждения травматизации ткани сетчатки - методика пилинга ВПМ с сохранением фовеального фрагмента.
Известен способ выбора тактики лечения ретиношизиса, при этом при ретиношизисе I стадии, характеризующейся ограниченным расщеплением сетчатки, элевацией сосудов и наличием интраретинальной жидкости, проводят барьерную лазеркоагуляцию диодным лазером по границам кисты, по всей площади кисты и вдоль сосудов в области ретиношизиса. При ретиношизисе II стадии, характеризующиейся прогрессированием ретиношизиса без четкой границы между шизисом и интактной сетчаткой, проводят поэтапную поступательную лазеркоагуляцию сетчатки диодным лазером до полного блокирования ограниченного участка ретиношизиса или полной резорбции интраретинальной жидкости, при наличии буллезного ретиношизиса без линии демаркации проводят барьерную лазеркоагуляцию. При ретиношизисе III стадии, характеризующейся тем, что ретиношизис занимает два квадранта и более с наличием обширных полостей, разрывов, кровоизлияний и возможностью перехода в ограниченную отслойку сетчатки, проводят поэтапную поступательную лазеркоагуляцию сетчатки диодным лазером (патент РФ на изобретение №2526884).
Недостатками способа являются невозможность полного блокирования ретиношизиса III стадии лазеркоагулятами, необходимость использования поступательной поэтапной лазеркоагуляции, отсутствие должного эффекта при наличии сопутствующих локальных отслоек сетчатки, длительный срок реабилитации.
Ближайшим аналогом является способ лечения миопического ретиношизиса путем выполнения микроинвазивной трехпортовой витрэктомии 25 gauge с пилингом задней гиалоидной мембраны, проведенным с использованием Triamcinolone acetonide. Макулорексис осуществлялся с контрастированием внутренней пограничной мембраны красителем Brilliant Blue G. После тампонады витреальной полости жидким ПФОС у одного больного с наиболее распространенным фовеошизисом выполнен лазерный барраж макулярной зоны (Стебнев B.C., Малов В.М., Стебнев С.Д. Результаты витреоретинальной хирургии фовеошизиса // Вестник ОГУ. - 2012 - №12 (148). - С. 191-193).
Недостатком данного способа является пиллинг внутренней пограничной мембраны в зоне фовеа, чем нарушается архитектоника сетчатки, опорная функция клеток Мюллера и вероятность послеоперационных скотом и метаморфопсий.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения фовеошизиса, позволяющего достичь улучшения анатомо-функциональных результатов в послеоперационном периоде в максимально короткие сроки после проведенного лечения.
Техническим результатом является устранение тракций сетчатки, снижение травматичности хирургического вмешательства, сохранение анатомического профиля зоны фовеа, уменьшение периода реабилитации и повышение качества зрения пациентов с миопией высокой степени.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения фовеошизиса, включающем трехпортовую хромовитрэктомию с использованием красителя Triamcinolone acetonide, проведение контрастирования внутренней пограничной мембраны (ВПМ) красителем membrane blue 0,15%, согласно изобретению, с помощью эндовитреального пинцета захватывают ВПМ в 2 мм от верхневисочной аркады и формируют лоскут ВПМ в виде полоски длиной 8-10 мм, шириной 1-2 мм, захватывают один из краев этого лоскута, не доходя 2,0 мм до зоны фовеа; затем последовательно формируют три лоскута ВПМ в виде лепестков следующим образом: первые два - по краям сформированного лоскута в виде полоски, а третий - из оставшегося участка ВПМ, все лоскуты отсепаровывают по направлению к центру фовеа, далее витреотомом обрезают края всех лоскутов ВПМ, оставляя над областью фовеа округлый фовеальный фрагмент ВПМ с диаметром 4 мм, операцию заканчивают удалением портов.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Использование техники «полоска-лепестки» позволяет сократить кратность захвата ВПМ, что снижает риск развития диссоциации нервных волокон в зоне фовеа, тем самым сохраняется архитектоника сетчатки, достигается скорая реабилитация. Удаление лоскута ВПМ в виде «полоски» технически облегчает захват первого фрагмента ВПМ, так как визуализируется четкая граница между подлежащей сетчаткой и краем ВПМ. Это уменьшает риск ятрогенного повреждения сетчатки. Центростремительное удаление сформированных лоскутов способствует сохранению интактного фовеального фрагмента округлой формы, что соответствует анатомическому фовеальному профилю, препятствует травматизации фовеа, достигается максимальная послеоперационная светочувствительность макулярной зоны, уменьшаются метаморфопсии и скотомы.
Преимуществом данного способа хирургического лечения фовеошизиса является сохранение фовеального фрагмента, это приводит к уменьшению травматического воздействия на зону фовеа, отсутствию повреждения клеток в данной зоне с сохранением и последующим увеличением светочувствительности сетчатки. Данный способ обеспечит улучшение анатомо-функциональных результатов в максимально короткие сроки после проведенного лечения.
Способ поясняется фигурой. Позицией 1 обозначен лоскут ВПМ в виде полоски, 2 - лоскуты ВПМ в виде лепестков, 3 - оставшийся фовеальный фрагмент округлой формы ВПМ.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят обработку операционного поля и анестезию. Выполняют стандартную трехпортовую 25-27 G хромовитрэктомию, включающую выполнение 3-х склеральных разрезов в области плоской части цилпарного тела: один из разрезов предназначен для подачи в витреальную полость ирригационной жидкости, второй - для введения эндоосветителя с целью визуализации глазного дна и третий - для введения инструментов. Наконечником витреотома удаляют слои стекловидного тела, направляясь постепенно к заднему полюсу, формируя доступ для удаления ВПМ, предварительно окрасив стекловидное тело Triamcinolone acetonide (Bristol-Myers Squibb., США). Далее наносят краситель membrane blue 0,15% (Dorc, Нидерланды) на макулярную область, выдерживают экспозицию 15 секунд и производят его аспирацию канюлей, после чего начинают удалять ВПМ, с помощью эндовитреального пинцета захватывают ВПМ в 2 мм от верхневисочной аркады и формируют лоскут в виде полоски 1 длиной 8-10 мм, шириной 1-2 мм, захватывают один из краев этого лоскута и отсепаровывают его по направлению к центру фовеа, не доходя 2,0 мм до зоны фовеа; затем последовательно формируют три лоскута ВПМ в виде лепестков 2, симметричных относительно центра фовеа, следующим образом: первые два - по краям сформированного лоскута в виде полоски 1, а третий - из оставшегося участка ВПМ, далее витреотомом обрезают края всех лоскутов ВПМ, оставляя над областью фовеа округлый фовеальный фрагмент 3 ВПМ с диаметром около 4 мм, с центром в центе фовеа, операцию заканчивают удалением портов.
Клинический пример 1
Пациент З., 70 лет.
Диагноз: OU Миопия высокой степени. Артифакия. Состояние после лазеркоагуляции сетчатки. OD Миопический фовеошизис. Эпиретинальная мембрана.
Жалобы на низкое зрение, искажение изображения на OD. Острота зрения до операции OD=0,2 sph -1.0 cyl -1.0 ах 105=0.3 Предоперационная ОКТ OD: фовеолярное расслоение сетчатки в наружном плексиформном слое. Миопические кисты в нейроэпителии. Эпиретинальная мембрана. Проведена операция: OD микроинвазивная субтотальная витрэктомия + удаление эпиретинальной мембраны + удаление внутренней пограничной мембраны, согласно изобретению, при этом формировали лоскут в виде полоски длиной 8 мм, шириной 1 мм с сохранением фовеолярного фрагмента.
Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось.
Послеоперационная острота зрения OD=0,3 sph -1.0=0.4 Послеоперационная ОКТ: пограничное утолщение сетчатки в фовеа. Друзы. Пограничное истончение сетчатки в парафовеолярно в темпоральном сегменте.
Пациент субъективно отмечает улучшение, уменьшение искажений на OD/ Выписан из стационара на 3 сутки.
Клинический пример 2
Пациентка Б., 65 лет.
Диагноз: OU Миопия высокой степени. Эпиретинальная мембрана OS Артифакия OD Начальная возрастная катаракта OS Миопический фовеошизис.
Жалобы на низкое зрение, искажение изображения на OS. Острота зрения до операции OS=0,3 sph -2.25 cyl -1.25 ах 115=0.4 Предоперационная ОКТ OS: фовеолярное расслоение сетчатки в наружном плексиформном слое. Фовеолярная зона утолщена, преретинальные включения, в нижних отделах расслоение сетчатки высотой 150 мкм. Миопические кисты в нейроэпителии. Эпиретинальная мембрана
Проведена операция: OS микроинвазивная субтотальная витрэктомия + удаление эпиретинальной мембраны + удаление внутренней пограничной мембраны, согласно изобретению при этом формировали лоскут в виде полоски длиной 10 мм, шириной 2 мм с сохранением фовеолярного фрагмента.
Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось.
Послеоперационная острота зрения OS=0,4 sph -2.25=0.4 Послеоперационная ОКТ: пограничное утолщение сетчатки в фовеа, преретинальные включения
Пациентка субъективно отмечает улучшение, уменьшение искажений на OS. Выписана из стационара на 3 сутки.
Клинический пример 3
Пациентка К., 72 лет.
Диагноз: OU Миопия высокой степени. OU Артифакия. OD Миопический фовеошизис. Эпиретинальная мембрана.
Жалобы на низкое зрение OU, OD>OS. Острота зрения до операции OD=0,2 sph -2.0 cyl -0.75 ах 98=0.3 Предоперационная ОКТ OD: фовеолярное расслоение сетчатки в наружном плексиформном слое. Фовеолярная зона утолщена, преретинальные включения, в нижних отделах расслоение сетчатки высотой 200 мкм.
Проведена операция: OD микроинвазивная субтотальная витрэктомия + удаление эпиретинальной мембраны + удаление внутренней пограничной мембраны, согласно изобретению при этом формировали лоскут в виде полоски длиной 9 мм, шириной 2 мм с сохранением фовеолярного фрагмента.
Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось.
Послеоперационная острота зрения OD=0,2 sph -2.0 cyl 0.75=0.4 Послеоперационная ОКТ: пограничное утолщение сетчатки в фовеа
Пациентка субъективно отмечает улучшение, уменьшение искажений на OD. Выписана из стационара на 3 сутки.