СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ПРОЯВЛЕНИЙ СИНДРОМА ФЕТА-ФЕТАЛЬНОЙ ТРАНСФУЗИИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПОМОЩИ ЛАЗЕРНОЙ СЕПТОТОМИИ ПОД КОНТРОЛЕМ ФЕТОСКОПИИ
METHOD OF CORRECTION OF FETA-FETAL TRANSFUSION SYNDROME OF MULTIFETAL PREGNANCY BY MEANS OF LASER SEPTOTOMY UNDER FETOSCOPY CONTROL

Изобретение относится к медицине, к области акушерства и фетальной хирургии. Предназначено для антенатальной коррекции состояния жизни и здоровья плода при многоплодной беременности.
Синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ) является одним из самых тяжелых осложнений монохориальной беременности, который сопровождается патологическим шунтированием крови через сосудистые анастамозы от одного плода к другому. В итоге один плод становится донором, другой - реципиентом.
В настоящее время существует несколько методов лечения СФФТ. Одним из которых является септотомия - намеренное создание отверстия в разделительной перегородке с целью увеличить амниотический объем жидкости в капсуле донора.
В 2003 г. Adedayo с соавторами (Adedayo L, Adegbite, Styard В. Uordn, R.Bajoria J Perinat Med. Twin-twin transfusion syndrome. (2003) 23, 498-503.) опубликовали свои результаты небольшого мультицентрового исследования. Выполненные 26 амниотических септотомий механическим путем с последующей амниоредукцией подтвердили эффективность применения данного метода в коррекции СФФТ. В группе исследования смертность из 26 плодов составляла: 10 случаев в утробе матери и 4 случая в течение недели жизни. Частота выживания обоих плодов - 46%. Гестационный возраст родов при септотомий регистрировался в интервале от 20 до 34 недели и пролонгирование беременности после септотомий - от 0,3 до 13,6 недель. Данный способ коррекции СФФТ является ближайшим аналогом заявленного способа. Сущность способа состоит в том, что септотомия механическим путем позволяет провести коррекцию проявлений синдрома фето-фетальной трансфузии многоплодной беременности.
Недостаток известного способа: проблемы с перфорацией амниотической мембраны и последующей эпителизацией отверстий.
При проведении операции как механическим, так и лазерным способом проводится ограниченное разрушение амниотической мембраны (создание отверстий в амниотической мембране), устранение многоводия у плода-реципиента, пролонгирование беременности с последующим снижением смертности и проявлений синдрома фето-фетальной трансфузии.
Задачей изобретения является разработка способа коррекции СФФТ многоплодной беременности с помощью применения лазерной септотомий под контролем фетоскопии.
Технический результат заключается в снижении частоты осложнений и смертности плодов за счет того, что заявляемый способ является бесконтактным, бескровным и точным. Способ позволяет получить пролонгирование беременности после операции - от 2 до 11,5 недель. Родоразрешение происходило в сроке беременности от 26 недель до 34 недель.
Указанный технический результат достигается тем, что заявляется способ коррекции проявлений синдрома фето-фетальной трансфузии многоплодной беременности путем ограниченного разрушения амниотической мембраны, отличающийся тем, что операцию проводят с использованием высокотехнологичного оборудования: устанавливают внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза во время операции, определяют расположения плодов с помощью ультразвукового исследования, в амниотическую полость плода - реципиента вводят операционный тубус, под контролем фетоскопии производят осмотр плодовой поверхности плаценты, оценивают анастомозы, затем производят ограниченное разрушение амниотической мембраны с помощью лазера Dornier Medilas Fibertom 8100 мощностью до 100 Вт и длиной волны 1064 нм, после окончания операции проводят ультразвуковое исследование состояния плодов, область введения операционного тубуса обрабатывают и накладывают асептическую повязку.
Способ осуществляется следующим образом. Перед проведением операции у пациентки берется информированное согласие. Операция проводится: 1) под местной анестезией; 2) под общим наркозом. Мы предпочитаем использовать общий наркоз, так как пациентки при данном виде анестезии пациентки спокойнее переносят процедуру.
Этапы операции
1. Устанавливается внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза во время операции (внутривенное капельное введение раствора гинипрала 20 мкг).
2. Проводится ультразвуковое исследование с целью определения расположения плодов.
3. В асептических условиях в амниотическую полость плода - реципиента под контролем ультразвукового исследования вводится операционный тубус.
4. Под контролем фетоскопии производится осмотр плодовой поверхности плаценты, оцениваются анастомозы.
5. Исходя из полученных данных, ориентируясь на разделяющую близнецов мембрану, проводится 5 отверстий в амниотической мембране при помощи лазера.
6. После окончания операции повторно проводится ультразвуковое исследование с целью определения состояния плодов.
7. Область после введения операционного тубуса обрабатывается и накладывается асептическая повязка.
8. Женщина после операции находится под наблюдением акушера-гинеколога с проведением фетомониторинга.
Используется высокотехнологичное оборудование, в которое входят: эндоскопическая стойка фирмы «KARL STORZ», миниатюрная оптика прямого видения, полужесткая, окулярная часть отделена от светоскопа со встроенным стекловолоконным световодом с одним поворотным и одним жестким замком LUER, со встроенным стекловолоконным световодом (направление взгляда: 0°, апертурный угол: 70°, рабочая длина: 20 см, наружный диаметр: 1 мм), пункционная игла диаметром 0,6 мм и длиной 26,5 см для одноразового использования, операционный тубус, загнутый, 6,5 шириной, с двумя обтюрами, с рабочим каналом для лазерных зондов с диаметром сердцевины 600 микрон, миниатюрная оптика прямого видения, полужесткая, окулярная часть отделена от фетоскопа, со встроенным стекловолоконным световодом с одним поворотным и одним жестким замком LUER, со встроенным стекловолоконным световодом, лазер Dornier Medilas Fibertom 8100, мощностью до 100 Вт и длиной волны 1064 нм.
Для подтверждения эффективности заявляемого способа лазерной септотомий в отличие от способа механического ограниченного разрушения амниотической мембраны было проведено 18 септотомий с последующей амниоредукцией под контролем фетоскопической аппаратуры в сроке беременности 20-26 недель.
Группу составили 18 женщин в сроке беременности 20-26 недель с синдромом фето-фетальной трасфузией. Для коррекции данного синдрома фето-фетальной трансфузией применялась лазерная септотомия с последующей амниоредукцией под контролем фетоскопии.
Клинические примеры
Пример 1. Пациентка С, 22 лет, поступила в плановом порядке по направлению женской консультации по месту жительства с диагнозом «Беременность 20 недель. Двойня монохориальная диамниатическая. Селективная задержка развития I плода. Отягощенный акушерско-гинекологичесий анамнез (медицинский аборт, эрозия шейки матки). Хронический гастрит, вне обострения». Из анамнеза известно: вторая беременность, первые по роды. Данная беременность наступила сразу, прегравидарная подготовка не проводилась. На диспансерном учете с 9 недель. Течение I триместра без особенностей, первый УЗИ скрининг - двойня монохориальная диамниотическая. 17-18 недель - признаки синдрома фето-фетальной трансфузии, по данным ультразвукового исследования: селективная задержка развития I плода, маловодие у I плода (вертикальный карман 1,3 см), многоводие у II плода (вертикальный карман 9,5 см), кардиомегалия у II плода. Пациентка была направлена на консультативный прием в НИИ ОММ г. Екатеринбург для уточнения внутриутробного состояния плодов с дальнейшим решением вопроса о необходимости применения фетальной хирургии. Пациентке С.после коллегиального обсуждения было решено провести септотомию механическим путем с последующей амниоредукцией. Во время операции возникли трудности с перфорацией амниотической мембраны. Послеоперационный период без особенностей. Коррекция СФФТ была достигнута. В сроке 32 недель пациентку С. родоразрешили путем операции кесарево сечение. Родились девочки, первая 500 г с рождения на ИВЛ (не выжила), вторая массой 1500 г. Девочка здорова, развивается по возрасту. При осмотре амниотической мембраны были выявлены участки эпителизации после септотомий механическим способом.
Для улучшения техники и качества операции коррекции синдрома фето-фетальной трансфузии было предпринято - проводить с помощью лазера под контролем фетоскопии. Последующим 17 пациенткам с СФФТ была проведена лазерная септотомия.
Пример 2. Пациентка Р., 36 лет, поступила в НИИ ОММ для плановой госпитализации из г. Нижние Серги с синдромом фето-фетальной трансфузией в сроке 22 недель беременности. Из анамнеза известно: данная беременность 5, из них 2 срочных родов без особенностей, 1 медицинский аборт в сроке 6-7 недель. Настоящая беременность наступила сразу, прегравидарная подготовка проводилась (калий йодид 100 мг в сутки, фолиевая кислота 400 мг в сутки). На диспансерном учете с 8 недель. В I триместре был эпизод ОРВИ без подъема температуры тела, лечилась симптоматически. В сроке 15-16 недель находилась в стационаре с диагнозом - угроза прерывания беременности (жалобы при поступлении на мажущие выделения из половых путей). По данным ультразвукового исследования в сроке 19-20 недель выявлен СФФТ (многоводие у I плода с вертикальным карманом до 8,7 см, маловодие у II плода с вертикальным карманом до 1,0 см; селективной задержкой развитии II плода). Пациентка Р. была госпитализирована в отделение патологии НИИ ОММ для дальнейшего решения вопроса о вмешательстве: внутриутробная хирургия, септотомия при помощи лазера. На этапах оперативного вмешательства причин и трудностей в перфорации амниотической мембраны выявлено не было. Синдром фето-фетальной трансфузии был скорректирован. Пролонгирование беременности до 33 недель. В данном сроке была произведена операция кесарево сечение. Первый мальчик весом 1300 г, второй - 1050 г (здоровы и развиваются соответственно возрасту). При осмотре последа эпитализации отверстий в амниотической мембране не было выявлено.
Заявляемый способ решает проблему проявлений СФФТ. Во всех случаях первоначально произошло перераспределение околоплодных вод и возобновилась подвижность плодов-доноров. При этом проблем с перфорацией амниотической мембраны и последующей эпителизацией отверстий не наблюдалось. Пролонгирование беременности после операции - от 2 до 11,5 недель. Родоразрешение происходило в сроке беременности от 26 недель до 34 недель. Эффективность составила 62%.