Противоспаечные барьеры в абдоминальной хирургии

the distal forearm as a forecaster of subsequent hip fracture: a population-based cohort study with 24 years of follow-up // Calcif Tissue Int. - 1993. - Vol. 52. - P. 269-272.

27. Maravic M, Le Bihan C, Landais P., Fardellone P. Incidence and cost of osteoporotic fractures in France during 2001. A methodological approach by the national hospital database // Osteoporos Int. — 2005. — Vol. 16. — Dec. — P. 1475-1480.

28. McColl A, Roderick P., Cooper C. Hip fracture incidence and mortality in an English Region: a study using routine National Health Service data // J. Public Health Med. — 1998. — Vol. 20. — Jun. — P. 196-205.

29. Melton L.J. 3rd, Gabriel S.E., Crowson C.S. et al. Cost-equivalence of different osteoporotic fractures // Osteoporos Int. — 2003. — Vol. 14. — Jun. — P. 383-388.

30. Memon A, Pospula W.M., Tantawy A.Y. et al. Incidence of hip fracture in Kuwait // Int. J. Epidemiol. — 1998. — Vol. 27. — Oct. — P. 860-865.

31. Morris C.A., Carrino J.A., Lang P., Solomon D.H. Incidental vertebral fractures on chest radiographs. Recognition, documentation, and treatment // J. Gen. Intern. Med. — 2006. — Vol. 21. — Apr. — P. 352-356.

32. Naudi S, Mehdi N., Gatti S. et al. Low incidence of hip fractures among the elderly in Guadeloupe: a spared Caribbean island population // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. — 2007. — Vol. 93. — Feb. — P. 23-29.

33. Orsini L.S., Rousculp M.D., Long S.R., Wang S. Health care utilization and expenditures in the United States: a study of osteoporosis-related fractures // Osteoporos Int. — 2005. — Vol. 16. — Apr. — P. 359-371.

УДК 616.381-007.274-089.8

34. Puntek M, HorvSth C., Boncz I. et al. Epidemiology of osteoporosis related fractures in Hungary from the nationwide health insurance database, 1999-2003 // Osteoporos Int. — 2008. — Vol. 19. — Feb. — P. 243-249.

35. Saltzherr T.P, Borghans H.J., Bakker R.H., Go P.M. Proximal femur fractures in the elderly in The Netherlands during the period 1991-2004: incidence, mortality, length of hospital stay and an estimate of the care capacity needed in the future // Ned. Tijdschr. Geneeskd. — 2006. — Vol. 25. — Nov. — P. 2599-2604.

36. Schousboe J.T., Fink H.A., Taylor B.C. et al. Association between self-reported prior wrist fractures and risk of subsequent hip and radiographic vertebral fractures in older women: a prospective study // J. Bone Miner. Res. — 2005. — Vol. 20. — Jan. — P. 100-106.

37. SchwartzA.V., Kelsey J.L., Maggi S. et al. International variation in the incidence of hip fractures: cross-national project on osteoporosis for the World Health Organization Program for Research on Aging // Osteoporos Int. — 1999. — Vol. 9. — Mar. — P. 242-253.

38. Soveid M., Serati A.R., Masoompoor M. Incidence of hip fracture in Shiraz, Iran // Osteoporos Int. — 2005. — Vol. 16. — Nov. — P. 1412-1416.

39. Tromp A.M., Ooms M.E., Popp-Snijders C. et al. Predictors of fractures in elderly women // Osteoporos Int. — 2000. — Vol. 11. — Feb. — P. 134-140.

40. Xu L, Lu A, Zhao X. et al. Very low rates of hip fracture in Beijing, People's Republic of China the Beijing Osteoporosis Project // Am. J. Epidemiol. — 1996.—Vol. 144. — Nov. — P. 901-907.

Поступила 06.03.08.

ПРОТИВОСПАЕЧНЫЕ БАРЬЕРЫ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Ильдар Фанусович Суфияров, Руслан Маратович Шафиков, Салим Салихович Нигматзянов, Салават Хамидуллович Бакиров

Кафедра хирургических болезней (зав.— проф. А.Г. Хасанов) Башкирского государственного медицинского университета, e-mail: ildars@ufanet.ru

Одной из существенных проблем абдоминальной хирургии является развитие послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости (СПБП) и связанные с ним осложнения: хронический болевой синдром, острая кишечная непроходимость (ОКН), трубно-пе-ритонеальное бесплодие. По данным различных авторов, у 55-93% пациентов после одного абдоминального хирургического вмешательства в послеоперационном периоде развивается спаечный процесс, при этом в 1% случаев — ОКН в первый год после операции [5, 21], а повторные операции значительно увеличивают риск образования спаек и их осложнений [2, 8, 22, 42].

Основным этиологическим и патогенетическим фактором в развитии спаек считается повреждение мезотелия брюшины и воспаление с преобладанием пролиферативной фазы [2, 5, 8,38, 44]. В последнее десятилетие зна-

© 44. «Казанский мед. ж.», № 5.

чительно возрос интерес исследователей к профилактике спаечной болезни брюшины. Выделено 4 группы мероприятий по профилактике спаечного процесса в брюшной полости: А — уменьшение травмы брюшины; Б — снижение воспалительной реакции в зоне операции; В — уменьшение вероятности выпадения фибрина в свободной брюшной полости; Г — отграничение или разобщение поврежденных серозных поверхностей посредством создания защитных барьеров на мезотелии.

Среди многообразия предлагаемых методов профилактики развития перитонеальных спаек наиболее высокими профилактическими эффектами обладают средства для разобщения раневых поверхностей [5, 8, 9, 14, 19, 33, 35, 48]. Данная группа методов заключается в разделении раневых поверхностей брюшины на срок, необходимый для мезоте-лизации дефектов (4-7 сут). Противоспаечные

697

барьеры действуют благодаря гидрофлотации, скольжению, механическому разделению поверхностей. Применение противоспаечных барьеров является этиологическим и патогенетическим методом профилактики образования спаек, так как защищают рану от механических повреждений и склеивания ее с соседними органами, оказывают благоприятное воздействие на репаративную регенерацию тканей [2, 35].

Целью работы являлось изучение основных тенденций развития барьерных методов для профилактики послеоперационных спаек в органах брюшной полости.

По агрегатному состоянию противоспаеч-ные барьеры можно классифицировать следующим образом: 1) газы (воздух, кислород, гелий и т.д.); 2) аэрозоли (лекарственные взвеси); 3) жидкости (декстраны, гемодез, физ. раствор и т.д.); 4) гели (гиалуроновая кислота, карбоксиметилцеллюлоза, фосфотидилхо-лин, фибриновый клей, и т.д.); 5) твердые вещества — пленки («$ергаА1т", "1п1егеееё", '^ергасоа11"), мембраны (Гора — тефлон), устройства. Применяемые барьерные методы должны быть безопасными, инертными, эффективными в присутствии крови, экссудата, полностью растворяться, быть удобными и легкими в применении, не вызывать воспаление, фиброза, не должны инкапсулироваться и стимулировать прорастание сосудов [38,48].

Наибольшее количество исследований посвящено применению 32% раствора декстра-на 70 и 10% декстрозы, которые вводили в брюшную полость в конце операции [27, 28, 39]. Высокомолекулярные соединения (поли-глюкин, декстраны, гемодез) поглощаются из брюшной полости в течение 7-10 дней. За счет осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость обеспечивая плавание подвижных органов. Но развитие коагулопатий, отека ног ограничило использование декстра-нов. Разрабатывались способы профилактики спайкообразования при помощи аэроионотерапии на фоне перитонеального лаважа и пролонгированного гидроперитонеума. Однако побочные эффекты (анафилактический шок, асцит) ограничили показания к использованию этих средств [5, 46].

Ряд авторов предлагают программируемый пневмоперитонеум с использованием эндови-деохирургической техники, которая позволяет создавать оптимальный объем пневмопери-тонеума и поддерживать его [2, 17, 35]. Другие исследователи предлагают вводить в брюш-698

ную полость лекарственные аэрозоли. В состав смеси входит кислород, местный анестетик, фибринолитик, глюкокортикоид, антибиотик широкого спектра действия. При этом помимо создания «газовой прослойки» происходит орошение брюшной полости лекарственными препаратами [9,43].

С давних пор предпринимались попытки создать физический барьер между соседними поверхностями. Для этого использовали золотую фольгу, различные масла, животные мембраны, шелк, амниотическую мембрану, твердую мозговую оболочку и т.д. Разработан метод «фартучной защиты», предложенный В.В. Плечевым (1989), при котором полиэтиленовую пленку, обработанную ультразвуком, устанавливают между передней брюшной стенкой и внутренними органами [5]. Но перечисленные методы требуют повторных вмешательств для извлечения средств защиты. Поэтому большое значение придается разработке новых биосовместимых, инертных, био-деградируемых препаратов. Активно создаются пленки, гели на основе коллагена, эфиров целлюлозы, поливинилпирролидона, других биополимеров. Многие авторы отмечают эффективность поверхностно-активных веществ (фосфатидил, карбоксиметилцеллюлоза), которые создают пленку на брюшине и за счет гидрофобных свойств препятствует склеиванию поверхностей [4, 11, 15, 30, 31, 32, 34, 36]. Заслуживают внимания экспериментальные работы по применению геля метилцеллюлозы и Na-карбоксиметилцеллюлозы в формировании противоспаечного барьера [3]. Для создания защитной пленки в зоне повреждения брюшины успешно используются различные модификации фибринового клея [1, 45].

Ряд авторов полагают, что будущее в профилактике спаек в применении хирургической мембраны Гора (не абсорбируемая ареактивная мембрана) и интерсида (оксигенированная регенерирующая целлюлоза) [20, 24]. Существенное ограничение в использовании мембраны Гора (Preclude) связано с необходимостью фиксации материала нитями и неспособности его к биодеградации. Препарат интерсид используется с конца 80-х годов и в рандоминизирован-ных мультицентровых экспериментальных и клинических исследованиях показал достоверное уменьшение количества перитонеальных спаек. Эффективность препарата уменьшается в присутствии крови и избытка перитонеаль-ной жидкости, что требует тщательного гемостаза перед его применением [6, 23, 29].

Самые современные достижения в профилактике брюшинных спаек связаны с использованием модификаций различных комплексов гиалуроновой кислоты (ГК). ГК обладает способностью образовывать пленку на брюшине, а также оказывать дезинфицирующие и регенераторное действие на ткани [13, 16, 25, 37]. Исследования показали, что оптимальной концентрацией ГК для мезотелизации брюшины является 0,3% [13, 16]. Значительно увеличиваются вязкость и время депонирования в брюшной полости гиалуроновой кислоты при соединении ее с трехвалентным железом. Препарат на основе этих соединений получил название 1п1е^е1 [18, 40]. Проведенные исследования показали его высокую эффективность у 70% пациентов после повторной лапарото-мии. В 1994 г. при соединении гиалуроновой кислоты с фосфатным буфером получен препарат $ергасоа1;, который в рандомизированных исследованиях привел к снижению частоты образования спаек после многократных операций на органах брюшной полости [47]. Наиболее эффективной для клинической профилактики спаек оказалась комбинация ГК и карбоксиметилцеллюлозы, названная биорас-сасывающей мембраной Seprafi1m [10, 15, 12, 26, 41]. Она используется в виде пленки и покрывает травмированные поверхности постепенно превращаясь в гель в течение 24-48 часов, полностью рассасывается через 28 дней, не требует фиксации швами, эффективна в присутствии крови. Препарат получил одобрение на использование в клиниках европейских стран и в Северной Америке.

В 2002 г. нами был создан препарат на основе модифицированной гиалуроновой кислоты с 5-аминосалициловой кислотой (5-АСК). В серии экспериментальных работ на животных были выявлены выраженные противовоспалительные свойства разработанного биополимера. При покрытии десерози-рованной кишки пленкой из гиалуроновой кислоты с 5-АСК создаются благоприятные условия для ускоренной регенерации клеток мезотелия [7].

Ряд исследователей, используя новейшие достижения биотехнологии, предложили профилактику перитонеальных спаек посредством фотоиндуцированных материалов, в состав которых входят ГК, хондроитинсуль-фат, фотореактивный цинамон и тиамин. Применение фотоиндуцированного гидрогеля позволило полностью блокировать спаечный процесс у подопытных животных [2].

Приведенный обзор свидетельствует об актуальности проблемы профилактики послеоперационных перитонеальных спаек. Применяемые препараты не дают надежной профилактики образования спаек брюшной полости, поэтому большое количество экспериментальных и клинических исследований направлены на дальнейшую разработку и совершенствование противоспаечных барьеров.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Опыт использования фибринового клея в качестве противоспаечного барьера при гинекологических реконструктивно-пластических операциях//Акуш. и гин. - 1998. - № 5.- С.33-38.

2. Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек. — Волгоград, Издатель. — 2001. — 240 с.

3. Липатов В.А. Обоснование применения геля ме-тилцеллюлозы для профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости: Автореф. дисс... канд.мед.наук. — Курск, 2004.

4. Минаев С.В., Немилова Т.К., Кнорринг Г.Ю. Полиферментная терапия в профилактике спаечного процесса в брюшной полости у детей//Вестн. хир. -2006. -Том 165. — № 1. -С.49-54.

5. Плечев В.В. Тимербулатов В.М., Латыпов Р.З Спаечная болезнь брюшины — Уфа: Изд-во «Башкортостан». — 1999. — 350 с.

6. Попов А.А., .Маннаников Т.Н., Глухов ЕЮ Профилактика спаечной болезни в гинекологии//Эндоскоп. хир. -2006. — № 6. — С.36-41.

7. Суфияров И.Ф. Применение модифицированной гиалуроновой кислоты для профилактики послеоперационных спаек в органах брюшной полости в эксперименте: Автореф. дисс. ... канд.мед.наук. — Уфа, 2003.

8. Федоров В.Д., Кубышкин В.А., Козлов И.А. Хирургическая «эпидемиология» образования спаек в брюшной полости// Хирургия. — 2004. — № 6. — С.50-53.

9. Шавалеев Р.Р., Плечев В.В, Корнилаев П.Г. и др. Лапароскопическое лечение спаечной болезни брюшины// Хирургия. — 2005. — № 4. — С.31-32.

10. Alponat Ahmet, Lakshminarasappa, Satish R. Prevention of adhesions by Seprafilm, an absorbable // American Surgeon. — 1997. — Vol.63. — № 9. — Р. 818.

11. Baykal A., Onat D, Rasa K et al. Effects of polygllycolic acid and polypropylene meshes on postoperative adhesion formation in mice // World.J.Surg. — 1997. — Vol. 21. — № 6. — P. 579 — 582.

12. Beck D.E. The role of Seprafilm bioresorbable membrane in adhesion prevention// Eur.Surg.Suppl. — 1997. — № 577. — P.49 — 55.

13. Becker J.M., Dayton M.T., Fazio V.W. et al. Prevention of postoperative abdominal adhesions by a sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane: a prospective, randomized, double-blind multicenter study// J. Am. Coll. Surg. -1996. — № 183. — Р. 297-306.

14. Bellon J.M, Serrano N., Rodriguez M. et al. Composite prostheses used to repair abdominal wall defects: physical or chemical adhesion barriers?// Biomat. — 2005.- № 74 (2). — Р.718-724.

15. Bristow R.E., Montz F.J. Prevention of adhesion formation after radical oophorectomy using a sodium hyaluronate-carboxymethylcellulose (HA-CMC) barrier// Gyneco.l Oncol. - 2005. - Vol. 99(2). - P.301-308.

16. Burns J, Burgess L., Skinner K. et al. A hyaluronate based gel for the prevention of postsurgical adhesion: Evaluation in two animal species // Fertil. Steril. — 1996. — Vol. 66. — P.814.

17. Carta G., Cerrone L., Iovenitti P. Postoperative adhesion prevention in gynecologic surgery with hyaluronic acid//Clin. Exp. Obstet. Gynecol.-2004.- Vol. 31(1).- P.39-41.

18. Detchev R., Bazot M, Soriano D, Darai E. Prevention of de novo adhesion by ferric hyaluronate gel after laparoscopic surgery in an animal model// JSLS. — 2004.- № 8(3).-P.263-268.

19. Deirdre J. Lyell, Aaron B. Caughey, Emily Hu, Kay Daniels. Peritoneal Closure at Primary Cesarean Delivery and Adhesions //Obstet. Gynecol. — 2005.- Vol. 106. — P. 275-280.

20. DiZerega G.S., Cortese S., Rodgers K.E. et al. A modern biomaterial for adhesion prevention //J. Biomed Mater Res. B Appl Biomater. — 2007.- Vol. 81(1).- P.239-250.

21. Ellis H. Adhesions: the early history// Hosp. Med. — 2004. Vol. 65(6). — P.328-329.

22. Ellis H. Intraabdominal and postoperative peritoneal adhesions// J. Am. Coll. Surg. — 2005. -Vol. 200(5).-P. 641-644.

23. Gago L.A., Saed G., Elhammady E., Diamond M.P. Effect of oxidized regenerated cellulose (Interceed) on the expression of tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor-1 in human peritoneal fibroblasts and mesothelial cells// Fertil. Steril. — 2006. — Vol. 86.- Suppl 4. — P.1223-1227.

24. Haney A.F. Expanded polytetrafluoroethylene (Goretex surgical membrane) is superior to oxidized regenerated cellulose (interceed TC7) in preventing adhesions// Fertil. Steril. — 1995. -Vol. 63. — P.1021-1026.

25. Hooker G.D., Taylor B.M., Driman D.K. Prevention of adhesion formation with use of sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane in a rat model of ventral hernia repair with polypropylene mesh-a randomized, controlled study// Surgery. — 1999. — №. 2. — P. 211- 216.

26. Ito T, Yeo, Highley C.B., Bellas E. et al. The prevention of peritoneal adhesions by in situ cross-linking hydrogels of hyaluronic acid and cellulose derivatives//Biomaterials. — 2007. — Vol. 28(6). — P. 975-983.

27. Janik J. S., Nagarai H.S., Groff D.B. Prevention of postoperative peritoneal adhesions: efficacy of povidone// Arch. Surg. — 1982. — Vol. 117. — P. 1321-1324.

28. Kuwaraski H. Fujiwars T., Fonkalrud E.W. Reduction of intestinal adhesions by postoperative peritoneal irrigation with dialysis solution // Am. J. Surg. — 1984. — Vol. 50. — P. 552-555.

29. Larsson B. Efficacy of Interceed in adhesion prevention in gynecologic surgery: a review of 13 clinical studies // J. Reprod. Med. — 1996. — Vol. 41.- № 1.- P. 27-34.

30. Muller S.A., Treutner K.H., Anurov M. et al. Experimental evaluation of phospholipids and icodextrin in re-formation of peritoneal adhesions//Br. J. Surg. — 2003. — Vol. 90(12). — P.1604-1607.

31. Nehez L., Tingstedt B., Axelsson J., Andersson R. Differently charged polypeptides in the prevention of post-

surgical peritoneal adhesions//Scand. J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 42(4).-Р.519-523.

32. Nehez L., Tingstedt B, Vodros D. et al. Novel treatment in peritoneal adhesion prevention: protection by polypeptides// Scand. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 41(9). — Р.1110-1117.

33. Park S.N., Jang H.J., Choi Y.S. et al. Preparation and characterization of biodegradable anti-adhesive membrane for peritoneal wound healing//J. Mater. Sci. Mater. Med. — 2007. — Vol. 18(3). — Р. 475-482.

34. Ryan C.K, Sax H.C. Evaluation of a carboxymethy-lcellulose sponge for prevention of postoperative adhesion// Am. J. Surg. — 1995. -Vol. 169. — P.154-160.

35. Saravelos H.G., Li T.C. Physical barriers in adhesion prevention // J. Reprod. Med. — 1996. — Vol.41. — P.42-51.

36. Sawada T., Nishizawa H., Nishio E. Postoperative adhesion prevention with an oxidized regenerated cellulose adhesion barrier in infertile women// J. Reprod. Med.—2000. — Vol. 45. — № 5.- P. 387-389.

37. Sawada T.., Hasegawa K., Tsukada K. Adhesion preventive effect of hyaluronic acid after intraperitoneal surgery in mice // Hum. Reprod. — 1999. — Vol. 14. — № 6.-P.1470-1472.

38. Senthilkumar M.P, Dreyer J.S. Peritoneal adhesions: pathogenesis, assessment and effects //Trop. Gastroenterol. -2006. -Vol. 27(1).- Р.11-18.

39. Sortini D., Feo C.V., Maravegias K., Carcoforo P. et al. Role of peritoneal lavage in adhesion formation and survival rate in rats: an experimental study//J. Invest. Surg. — 2006. — Vol. 19(5). — Р. 291-297.

40. Tang C.L., Jayne D.G., F Seow-Choen, et al. A randomized controlled trial of 0.5% ferric hyaluronate gel (Intergel) in the prevention of adhesions following abdominal surgery//Ann. Surg.- 2006.- Vol. 243(4). — Р. 449-455.

41. Tarhan OR Eroglu A, Cetin R. et al. Effects of seprafilm on peritoneal fibrinolytic system//J. Surg. — 2005. Vol. 75(8). — Р. 690-692.

42. Thompson J. Pathogenesis and prevention of adhesion formation// Digestive Surgery. — 1998. — Vol.15. №2. -P.153-157.

43. Tingstedt B., Nehez L., Lindman B., Andersson R Efficacy of bioactive polypeptides on bleeding and intraabdominal adhesions// Eur. Surg. Res. — 2007.- Vol. 39(1).-Р.35-40.

44. Treutner K.H., Schumpelick V. Prevention of adhesions. Wish and reality // Chirurg. — 2000. — Vol.7. — № 5. — P. 510-517.

45. Virgilio C, Elbassir M, Hidalgo A. et al. Fibrin glue reduces the severity of intra-abdominal adhesions in a rat model [In Process Citation] // Am. J. Surg. — 1999. — № 6. — P. 577-580.

46. Wallwiener M., Brucker S, Hierlemann H. et al. Innovative barriers for peritoneal adhesion prevention: liquid or solid? A rat uterine horn model// Fertil. Steril. — 2006.-№ 86.- Suppl 4.-Р.1266-1276.

47. Yeo Y., Ito Т., Bellas E, C.B. Highley et al. In situ cross-linkable hyaluronan hydrogels containing polymeric nanoparticles for preventing postsurgical adhesions// Ann. Surg.- 2007.- Vol. 245(5).- Р. 819-824.

48. Zhou X.L., Chen S.W., Liao G.D. et al Preventive effect of gelatinizedly-modified chitosan film on peritoneal adhesion of different types// World J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 13(8). -Р.1262-1267.

Поступила 30.03.07.