Способ дополнительной фиксации заднего послойного трансплантата роговицы с помощью обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови
METHOD FOR ADDITIONAL FIXATION OF POSTERIOR LAYER-BY-LAYER CORNEAL GRAFT BY THROMBOCYTE ENRICHED BLOOD AUTOPLASMA

Широко распространенным и эффективным вариантом лечения первичных и вторичных эндотелиальных дистрофий роговицы на сегодняшний день признана задняя послойная кератопластика (ЗПК), также известная как DSEK (Descemets Stripping Endotelial Keratoplasty). Методика подразумевает интраоперационную фиксацию трансплантата к роговице реципиента при помощи стерильного воздуха, введенного в переднюю камеру реципиента [Busin М., Bhatt P. R., Scorcia V. A. Modified technique for Descemet membrane stripping automated endothelial keratoplasty to minimize endothelial cell loss // Arch. Ophtalmol. - 2008. - Vol.126. - P. 1133-1137.].
Недостатком данного способа является невозможность выполнить эффективное тампонирование передней камеры воздухом в случае нарушения в глазу реципиента целостности иридохрусталикового барьера между передней камерой глаза и полостью стекловидного тела при афакии, аниридии, иридоартифакии, наличии больших колобом радужки особенно в верхней половине, а также другой патологии, при которой существует высокая вероятность быстрого удаления или перемещения воздуха из передней камеры в раннем послеоперационном периоде (наличие клапанных дренажных систем в передней камере (клапан Ахмеда, клапан Мальтена и др.)). В этих случаях возникает высокий риск дезадаптации трансплантата и его дислокации.
Задачей изобретения является создание способа дополнительной фиксации заднего послойного трансплантата роговицы в случаях, когда невозможно достичь эффективной воздушной тампонады передней камеры глаза реципиента.
Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является создание дополнительной фиксации трансплантата к роговице реципиента, исключение возможности его дезадаптации и дислокации в послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что в способе дополнительной фиксации заднего послойного трансплантата роговицы с помощью обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови, заключающийся в выполнении задней послойной кератопластики с фиксацией трансплантата при помощи пузыря стерильного воздуха, отличающий тем, что после фиксации трансплантата к роговице реципиента пузырем стерильного воздуха и его центрирования осуществляют введение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы реципиента между роговицей реципиента и трансплантатом с помощью шприца с канюлей калибра 30 Ga в объеме 0,01-0,05 мл через заранее сделанные 1-4 прокола роговицы, выполненных в зоне диаметром 5 мм с помощью копья калибра 25 Ga, с последующей экспозицией роговицы под лампой операционного микроскопа в течение 5-10 минут. В течение 5-10 минут, в ходе которых пациент лежит под лампой операционного микроскопа, происходит образование фибриновой спайки между трансплантатом и роговицей реципиента, которая обеспечивает дополнительную фиксацию трансплантата.
Способ позволяет значительно снизить риск дезадаптации и дислокации трансплантата в глазу реципиента в тех случаях, когда невозможно достичь эффективной воздушной тампонады передней камеры глаза реципиента.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед операцией из локтевой вены пациента шприцом объемом 20 мл производим забор 13,5 мл крови, и 1,5 мл цитрата натрия. Кровь помещают в пробирку YCELLBIO-KIT, центрифугируют со скоростью 3400-3600 об/мин в течение 4 минут. Далее 1-2 мл обогащенной тромбоцитами аутоплазмы забирают из пробирки в шприц для последующей инъекции.
Под местной анестезией или интубационным наркозом выполняем заднюю послойную кератопластику. На первом этапе для улучшения визуализации производим деэпителизация роговицы реципиента. Затем выполняем туннельный разрез роговицы с височной стороны длиной 2,0 мм и шириной 4,5 мм. С противоположной стороны делаем парацентез роговицы шириной 1,1 мм, на 12 часах - второй парацентез для установки ирригационной системы в переднюю камеру. При помощи обратного крючка выполняем десцеметорексис диаметром 8,0 мм. Затем на роговице реципиента в зоне диаметром 5 мм выполняем 1-4 прокола перпендикулярно поверхности роговицы при помощи копья калибром 25 Ga. В случае выполнения 1 прокола, делаем его в меридиане 12 часов, при большем количестве проколов, выполняем их на равноудаленном друг от друга расстоянии. Донорский трансплантат задних слоев роговицы при помощи шпателя перемещаем в воронку глайда Бузина, наконечник глайда вводим в переднюю камеру через туннельный роговичный разрез. При помощи зубчатого пинцета, введенного через парацентез роговицы с носовой стороны, трансплантат перемещаем в переднюю камеру глаза реципиента. При этом производим ирригацию жидкости в переднюю камеру для поддержания ее объема. Затем производим тампонаду передней камеры стерильным воздухом. Трансплантат центрируем в зоне десцеметорексиса путем выполнения резких поглаживающих движений шпателем по передней поверхности роговицы в нужном направлении. На туннельный разрез роговицы накладываем узловой шов нейлоном 10-0 для обеспечения герметичности передней камеры. Затем, через подготовленные проколы роговицы при помощи шприца с канюлей калибром 30 Ga между трансплантатом и роговицей реципиента вводим обогащенную тромбоцитами аутоплазму крови объемом 0,01-0,05 мл. В течение 5-10 минут после выполнения операции выдерживаем глаз под лампой операционного микроскопа. За это время происходит адгезия трансплантата, а также формируется фибриновая спайка, обеспечивающая дополнительную фиксацию трансплантата.
Эффективность изобретения подтверждается клиническими примерами.
2
2
Пример 1. Больной К., 68 лет, диагноз: эпителиально-эндотелиальная дистофия роговицы правого глаза, иридоартифакия, авитрия. Острота зрения правого глаза счет пальцев с 30 см. Кератометрические данные не измеряются. При биомикроскопии роговицы отечная, мутная, эпителий шероховатый, рыхлый, отечный. Толщина роговицы в центральной зоне по данным оптической когерентной томографии 621 мкм. По данным конфоскальной микроскопии эндотелий измененной формы, подсчет клеток не удается. Перед операцией из локтевой вены пациента шприцом объемом 20 мл производим забор 13,5 мл крови, и 1,5 мл цитрата натрия. Кровь помещают в пробирку YCELLBIO-KIT, центрифугируют со скоростью 3400-3600 об/мин в течение 4 минут. Далее 1-2 мл обогащенной тромбоцитами аутоплазмы забирают из пробирки в шприц. Пациенту под ретробульбарной анестезией выполнили парацентезы роговицы копьем 1,1 мм с носовой стороны, а также на 6 часах. С височной стороны выполнили туннельный корнеосклеральный разрез длиной 5,0 мм. Через парацентез выполнили десцеметорексис диаметром 8,0 мм. Затем произвели прокол роговицы реципиента в меридиане 12 часов в зоне диаметром 5 мм с помощью копья калибра 25 Ga. Из донорской роговицы с плотностью эндотелиальных клеток 2700 кл/мм с эндотелиальной стороны на фемтосекундном лазере выкроили роговичный диск диаметром 8,0 мм, толщиной 130 мкм. Трансплантат отделили шпателем шпателем и переместили в воронку глайда Бузина эндотелием кверху. Затем глайд перевернули, его наконечник ввели в переднюю камеру через туннельный разрез. При помощи зубчатого пинцета калибром 25 Ga, введенного через парацентез роговицы с носовой стороны, трансплантат ввели в переднюю камеру. Под трансплантат в переднюю камеру ввели стерильный воздух, затем трансплантат центрировали относительно десцеметорексиса. Наложили узловой шов нейлоном 10-0 на туннельный разрез роговицы. Через прокол роговицы на 12 часах в зоне диаметром 5 мм с помощью шприца с канюлей 30 Ga ввели 0,03 мл обогащенной тромбоцитами аутоплазмы между трансплантатом и роговицей реципиента. После этого глаз пациента находился под лампой операционного микроскопа в течение 10 минут. На следующий день после операции острота зрения 0,01н/к. В передней камере небольшой пузырек воздуха, пузырь воздуха в полости стекловидного тела. Роговицы отечная, эпителизация неполная, задний послойный трансплантат центрирован, адгезия трансплантата полная. Толщина роговицы в центре 625 мкм, толщина трансплантата 125 мкм. На шестой день после операции острота зрения глаза 0,08 н/к. Толщина роговицы в центре роговицы 598 мкм, на ОСТ профиль трансплантата просматривается четко, трансплантат полностью адаптирован, толщина трансплантата в центральной зоне - 116 мкм. Через 1 месяц острота зрения 0,3 н/к. Роговица прозрачная, на периферии сохраняется небольшой отек. По данным оптической когерентной томографии роговицы определяется хорошая адаптация заднего послойного трансплантата, толщина роговицы в центральной зоне 523 мкм, толщина трансплантата 92 мкм. По данным эндотелиальной микроскопии плотность эндотелиальных клеток трансплантата 1623 клетки/мм.
2
2
Пример 2. Пример 2. Пациент Б., 77 лет, с диагнозом: эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, афакия правого глаза. Острота зрения правого глаза счет пальцев у лица. При биомикроскопии определяется выраженный стромальный отек роговицы, буллезный отек эпителия роговицы. На 12 часах на радужке большая базальная колобома. В зрачке афакия. По данным оптической когерентной томографии толщина роговицы в центральной зоне 791 мкм. Перед операцией из локтевой вены пациента шприцом объемом 20 мл производим забор 13,5 мл крови, и 1,5 мл цитрата натрия. Кровь помещают в пробирку YCELLBIO-KIT, центрифугируют со скоростью 3400-3600 об/мин в течение 4 минут. Далее 1-2 мл обогащенной тромбоцитами аутоплазмы забирают из пробирки в шприц. Пациенту под интубационным наркозом выполнили парацентезы роговицы копьем 1,1 мм с носовой стороны, а также на 6 часах. С височной стороны выполнили туннельный корнеосклеральный разрез длиной 5,0 мм. Выполнили полную деэпителизацию роговицы реципиента. Через туннельный разрез роговицы пинцетом выполнили имплантацию интраокулярной линзы со зрачковой фиксацией, линзу подшили к радужке. Через парацентез выполнили десцеметорексис диаметром 8,0 мм. Затем произвели прокол роговицы реципиента в меридиане 12 часов в зоне диаметром 5 мм с помощью копья калибра 25 Ga. Из донорской роговицы с плотностью эндотелиальных клеток 2850 кл/мм с эндотелиальной стороны на фемтосекундном лазере выкроили роговичный диск диаметром 8,0 мм, толщиной 150 мкм. Трансплантат отделили шпателем шпателем и переместили в воронку глайда Бузина эндотелием кверху. Затем глайд перевернули, его наконечник ввели в переднюю камеру через туннельный разрез. При помощи зубчатого пинцета калибром 25 Ga, введенного через парацентез роговицы с носовой стороны, трансплантат ввели в переднюю камеру. Под трансплантат в переднюю камеру ввели стерильный воздух, затем трансплантат центрировали относительно десцеметорексиса. Наложили узловой шов нейлоном 10-0 на туннельный разрез роговицы. Через прокол роговицы на 12 часах в зоне диаметром 5 мм с помощью шприца с канюлей 30 Ga ввели 0,03 мл обогащенной тромбоцитами аутоплазмы между трансплантатом и роговицей реципиента. После этого глаз пациента находился под лампой операционного микроскопа в течение 10 минут. На следующий день после операции острота зрения правого глаза 0,01 н/к, Роговицы отечная, эпителизация неполная, задний послойный трансплантат центрирован, адгезия трансплантата полная. Толщина роговицы в центре 682 мкм, толщина трансплантата 152 мкм. На шестой день после операции острота зрения глаза 0,02 н/к. Толщина роговицы в центре роговицы 651 мкм, на ОСТ профиль трансплантата просматривается четко, трансплантат полностью адаптирован, толщина трансплантата в центральной зоне - 138 мкм. Через 1 месяц острота зрения 0,2 н/к. Роговица прозрачная. По данным оптической когерентной томографии роговицы определяется хорошая адаптация заднего послойного трансплантата, толщина роговицы в центральной зоне 551 мкм, толщина трансплантата 115 мкм. По данным эндотелиальной микроскопии плотность эндотелиальных клеток трансплантата 1403 клетки/мм.
Таким образом, способ дополнительной фиксации заднего послойного трансплантата роговицы с помощью обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови исключает вероятность его дезадаптации и дислокации в раннем послеоперационном периоде в тех случаях, когда невозможно добиться эффективной тампонады передней камеры пациента воздухом вследствие нарушения целостности иридохрусталикового барьера.