СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИИ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ ПРИ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ С ПОМОЩЬЮ СПЕКТРАЛЬНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ
METHOD FOR STAGING OPTIC NEUROPATHY ACCOMPANYING ENDOCRINE OPHTHALMOPATHY BY SPECTRAL OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики стадии оптической нейропатии при эндокринной офтальмопатии с помощью метода спектральной оптической когерентной томографии.
Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) - самостоятельное аутоиммунное заболевание, проявляющееся патологическими изменениями в мягких тканях орбиты с вовлечением роговицы, зрительного нерва, нередко возникает внутриглазная гипертензия [Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. - М., 1993]. ЭОП диагностируют как при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), так и при аутоиммунном тиреоидите, а также у пациентов без признаков заболеваний щитовидной железы (эутиреоидная болезнь Грейвса) [Wiersinga W.M. // Thyroid International. - 1997. - №333].
Современные классификации оптической нейропатии при ЭОП подразделяют ее на латентную, развитую, далекозашедшую [Пантелеева О.Г., 2007]. У больных с ЭОП, несмотря на высокое зрение, отмечали снижение цветового и контрастного зрения и выраженные изменения полей зрения, в том числе и в центральных отделах, что заставило обратить внимание не только на ДЗН, но и на макулярную зону.
До настоящего времени степень патологических изменений сетчатки и зрительного нерва при ЭОП диагностировали с помощью компьютерной периметрии [Морфофункциональные изменения органа зрения при эндокринной офтальмопатии / Пантелеева О.Г., Шамшинова A.M., Куроедов А.В. // Сборник статей конф. для врачей центр. госпиталей, диагн. Центров и военных поликлиник МО РФ «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия-2005». - М., - 2005. - С.252-259]. При латентной стадии ОН определяли появление абсолютных и относительных скотом в полях зрения при высоких зрительных функциях, при развитой - сливных полей абсолютных скотом, в том числе и в центральной зоне глазного дна с ухудшением зрения, при далекозашедшей стадии - концентрическое сужение полей зрения при низком зрении. Указанный способ принят за ближайший аналог.
Однако этот способ указывает лишь дефекты в полях зрения и по существу не дает информацию о микроструктурных изменениях внутренних оболочек глаза, диска зрительного нерва, и, следовательно, не позволяет адекватно определить стадию оптической нейропатии при ЭОП.
В последние десятилетия в офтальмологии активно применяется неинвазивный высокотехнологичный метод исследования заднего полюса глаза - спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ) (Saxena S., Meredith T.A. Optical Coherence Tomography in Retinal Diseases. - New Delhi: JAYPE BROTHERS. Medical Publishers. LTD, 2006. - 368 р.; Саакян С.В., Нероев В.В., Юровская Н.Н., Рябина М.В., Мякошина Е.Б. и др. Оптическая когерентная томография опухоле-ассоциированных изменений сетчатки при новообразованиях хориоидеи // РОЖ. - Т.2. - №2. - 2009. - С.35-41). Этот способ позволяет на микронном уровне выявить начальные изменения в слоях сетчатки без какого-либо контакта с глазом. Метод информативен при различных видах патологии глазного дна, однако данные литературы об исследовании структурных изменений ДЗН и макулярной зоны при ЭОП малочисленны.
Нами проведено исследование по выявлению наиболее значимых диагностических признаков для определения стадии оптической нейропатии (ОН) при ЭОП. Пациенты обследованы методами компьютерной периметрии и СОКТ. Ретроспективно выявляли наиболее значимые томографические показатели, которые могут быть использованы для определения стадии оптической нейропатии при ЭОП.
Такими показателями являются: толщина слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне, 2) площадь нейроретинального пояска, 3) объем нейроретинального пояска, 4) толщина сетчатки макулярной зоны.
Сравнение результатов, полученных при компьютерной периметрии и (КП) и СОКТ, показало, что КП позволяет выявить относительные и абсолютные скотомы в полях зрения без визуализации биомикрометрических показателей ДЗН и макулы, тогда как томографически возможно на микроуровне диагностировать минимальные признаки изменений ДЗН и, следовательно, определить более точно стадию ЭОП.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности диагностики стадии ОН при ЭОП со своевременным выявлением перехода одной стадии ОН в другую для выбора адекватной тактики ведения больных с данной патологией.
Технический результат достигается за счет оценки определенных томографических показателей диска зрительного нерва и макулы.
Нами было проведено исследование с помощью ОКТ у 45 больных (88 глаз) с разными стадиями ЭОП (латентной - 47 глаз, развитой - 30 глаз и далекозашедшей - 11 глаз), диагностированными с помощью комплекса инструментальных методов исследования (офтальмоскопии, компьютерной периметрии, цветовой и контрастной чувствительности, ретинотомографии, компьютерной томографии, ультразвуковой эхографии и электрофизиологических методов исследования сетчатки и зрительного нерва).
Метод офтальмоскопии дает возможность выявить изменения границ и цвета ДЗН, однако не позволяет на микроуровне определить стадию ОН.
Компьютерная периметрия показывает появление относительных и абсолютных скотом в поле зрения без определения морфометрических критериев.
Контрастная и цветовая чувствительность показывает реакцию клеток сетчатки на цветовые раздражители, однако не дает представления о микроморфометрических изменениях в зоне макулы и ДЗН.
Ретинотомография дает возможность определить толщину нервных волокон при развитой и далекозашедшей стадии, однако с помощью этого метода не представляется возможным определить переход из одной стадии ОН при ЭОП в другую.
Методом компьютерной томографии возможно оценить размеры и плотность экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки, выявить застойные явления в коллекторных сосудах орбиты, изменение анатомо-топографического положения зрительного нерва, соотношение его длины и диаметра, но не позволяет на микрокровне определить ранние признаки перехода из одной стадии ОН в другую при ЭОП.
Результаты, полученные методом спектральной оптической когерентной томографии, сравнивали с нормальными показателями, полученные у здоровых больных. У больных с развитой и далекозашедшей стадией ОН отмечали снижение зрения. Полученные в результате проведения СОКТ показатели при дальнейших наблюдениях коррелировали с клиническим течением заболевания, касающимся стадии ОН при ЭОП.
Методом СОКТ оценивали ряд показателей (площадь ДЗН, площадь экскавации ДЗН, площадь нейроретинального пояска, соотношение площадей экскавации и ДЗН, объем экскавации ДЗН, объем нейроретинального пояска) и выделили из них четыре наиболее значимых признака для диагностики стадии ОН при ЭОП.
Выявлена необходимость оценки следующих 4 признаков: 1) толщины слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне, 2) площади нейроретинального пояска, 3) объема нейроретинального пояска, 4) толщины сетчатки макулярной зоны.
Способ осуществляется следующим образом. Пациенту устанавливают подбородок на подставку и просят фиксировать взгляд на мигающем объекте в линзе фундус-камеры. Камера приближается к глазу пациента до тех пор пока изображение сетчатки не отобразится на мониторе. После этого следует зафиксировать камеру нажатием кнопки фиксатора и отрегулировать четкость изображения. Оптимальное расстояние между исследуемым глазом и линзой камеры - 9 мм. После чего изображение передается на экран компьютера.
2
3
2
3
2
3
Производят измерение показателей и при 1) толщине слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне от 100 до 108 мкм, 2) площади нейроретинального пояска от 1,5 до 1,7 мм, 3) объеме нейроретинального пояска от 0,5-0,6 мм, 4) толщине сетчатки макулярной зоны от 210 до 241,2 мкм - определяют латентную стадию. При 1) толщине слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне от 109 до 133 мкм, 2) площади нейроретинального пояска от 1,5 до 1,7 мм, 3) объеме нейроретинального пояска от 0,61 до 0,7 мм, 4) толщине сетчатки макулярной зоны от 241,3 до 316,9 мкм - определяют развитую стадию. При 1) толщине слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне от 134 до 167 мкм, 2) площади нейроретинального пояска от 1,71 до 2,9 мм, 3) объеме нейроретинального пояска от 0,71 до 0,8 мм, 4) толщине сетчатки макулярной зоны от 317 до 346,9 мкм - определяют далекозашедшую стадию.
Таким образом, с помощью метода спектральной оптической когерентной томографии можно диагностировать стадию ОН при ЭОП с определением дальнейшей тактики ведения больных с увеличением времени сохранения высоких зрительных функций.
Пример 1. Больная Н., 47 лет, жалобы на экзофтальм обоих глаз, отеки век и слезотечение. Направлена в институт. Диагноз: ЭОП. На момент осмотра - эутиреоз.
1. Визометрия: Visus OU - 1,0.
2. Компьютерная периметрия OU - единичные относительные скотомы на периферии.
3. Прямая офтальмоскопия: OU - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменен. В макулярной зоне и на периферии без очаговой патологии.
4. Результаты оптической когерентной томографии.
2
3
1) толщина слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне 107 мкм; 2) площадь нейроретинального пояска 1,5 мм; 3) объем НРП 0,5 мм; 4) толщина сетчатки макулярной зоны 235 мкм.
Совокупность выявленных признаков дает возможность установить диагноз - ЭОП, латентная стадия оптической нейропатии, что подтверждено комплексом дополнительных инструментальных методов и длительным клиническим наблюдением.
Лечение. При латентной стадии оптической нейропатии при ЭОП рекомендована локальная глюкокортикоидная терапия в виде ретробульбарных инъекций S. Dexazoni - 0,5 №4 ежедневно и S. Diprospani - 1,0 №4 1 раз в неделю. После проведенного лечения отмечали уменьшение отеков периорбитальных тканей, экзофтальма, улучшение зрительных функций.
Пример 2. Больная Б., 50 лет, отеки век, светобоязнь, слезотечение. Направлена в институт. Диагноз: ЭОП. На момент осмотра - эутиреоз.
1. Визометрия: Visus OD - 0,8 н/к, OS - 0,7-0,8 н/к.
2. Компьютерная периметрия OU - единичные относительные и абсолютные скотомы на периферии и парацентрально.
3. Прямая офтальмоскопия: OU - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы стушеваны с носовой стороны, ход и калибр сосудов не изменен. В макулярной зоне и на периферии без очаговой патологии.
4. Результаты оптической когерентной томографии.
2
3
1) толщина слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне 133 мкм; 2) площадь нейроретинального пояска 1,6 мм; 3) объем нейроретинального пояска 0,7 мм, 4) толщина сетчатки макулярной зоны 246 мкм.
Совокупность выявленных признаков дает возможность установить диагноз - ЭОП, развитая стадия оптической нейропатии.
Лечение. В качестве лечения назначена внутривенная пульс-терапия с метипредом, метаболическая, сосудорасширяющая терапия.
После проведенного лечения отмечали уменьшение отеков периорбитальных тканей, экзофтальма, улучшение зрительных функций.
Пример 3. Больная Р., 51 год, жалобы на снижение зрения, экзофтальм обоих глаз, отеки век, болезненность в орбите и при движении глаз, слезотечение.
Направлена в институт. Диагноз: ЭОП.
На момент осмотра - эутиреоз.
1. Визометрия: Visus OD - 0,1 н/к, OS - 0,09 н/к.
2. Компьютерная периметрия OU - сливные поля относительных и абсолютных скотом на периферии и парацентрально, расширение слепого пятна.
3. Прямая офтальмоскопия: OU - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы стушеваны, расширение ретинальных вен. В макулярной зоне и на периферии без очаговой патологии.
4. Результаты оптической когерентной томографии.
2
3
1) толщина слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне - 162 мкм; 2) площадь нейроретинального пояска 2,6 мм; 3) объем нейроретинального пояска 0,71 мм, 4) толщина сетчатки макулярной зоны 340 мкм.
Совокупность выявленных признаков дает возможность установить диагноз - ЭОП, далекозашедшая стадия оптической нейропатии.
Лечение. В качестве лечения назначена внутривенная пульс-терапия с метипредом, метаболическая, сосудорасширяющая, антиоксидантная терапия.
После проведенного лечения отмечали уменьшение отеков периорбитальных тканей, экзофтальма, улучшение зрительных функций.
Пример 4. Больная Р., 53 года, жалобы на низкое зрение, экзофтальм обоих глаз, отеки век, светобоязнь. По месту жительства проведен укороченный курс ГКТ, после которого отеки век и светобоязнь уменьшились. Отмечено дальнейшее снижение зрения, что расценено как катаракта обоих глаз. В связи с чем проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ.
После операции зрение не улучшилось.
Направлена в институт. Диагноз: ЭОП. На момент осмотра - эутиреоз.
1. Визометрия: Visus OD - 0,4 н/к, OS - 0,3 н/к.
2. Компьютерная периметрия OU - множественные относительные и абсолютные скотомы на периферии и парацентрально, расширение слепого пятна.
3. Прямая офтальмоскопия: OU - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы стушеваны, расширение ретинальных вен. В макулярной зоне и на периферии без очаговой патологии.
4. Результаты оптической когерентной томографии.
2
3
1) толщина слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне - 131 мкм; 2) площадь нейроретинального пояска 1,6 мм; 3) объем нейроретинального пояска 0,7 мм, 4) толщина сетчатки макулярной зоны 310 мкм.
Совокупность выявленных признаков дает возможность установить диагноз - ЭОП, развитая стадия оптической нейропатии.
Лечение: глюкокортикоидная терапия (внутривенная пульс-терапия с метипредом), симптоматическая терапия с хорошим терапевтическим эффектом (зафиксировано повышение зрения).
Таким образом, предложенный способ выявления стадии ОН при ЭОП позволяет выявить изменения в области макулы на микроуровне и с учетом этого выбрать адекватную тактику лечения больных в зависимости от характера имеющихся изменений.