Клеточная терапия сердечной недостаточности: клинический опыт, проблемы и перспективы

I

Обзоры п Hl

ш

ОБЗОРЫ

Клеточная терапия сердечной недостаточности: клинический опыт, проблемы и перспективы

Т.Н. Кочегура, А.Ю. Ефименко, Ж А. Акопян, ЕВ. Парфенова Московский Государственный университет им. М.В. Ломоносова

Stem cell therapy of heart failure: clinical trials, problems and perspectives

T.N. Kochegura, A.Y. Efimenko, Zh. A. Akopyan, E.V. Parfyonova M.V. Lomonosov Moscow State University, Moscow

В настоящее время клеточная терапия рассматривается как новый перспективный подход в борьбе с различными морфо-функциональными изменениями сердца при ишеми-ческом повреждении. В обзоре анализируются последние достижения в области использования аутогенных мультипо-тентных прогениторных клеток для восстановления функции миокарда при постинфарктной сердечной недостаточности, хронической ишемической кардиомиопатии и хронической сердечной недостаточности.

Ключевые слова: клеточная терапия, аутогенные стволовые и прогениторные клетки, инфаркт миокарда, сердечная н едо стато ч н о сть.

Today cell therapy is considered as a new perspective approach in the treatment of different structural and functional changes in ischemic myocardium. In the present review we analyze last achievements in autologous stem and progenitor cells use for the regeneration of damaged myocardium at postinfarct heart failure, chronic ischemic cardiomyopathy and chronic heart failure.

Key words: cell therapy, autologous stem and progenitor cells, myocardial infarction, chronic heart failure.

Среди сердечно-сосудистых заболеваний сердечная недостаточность (СН), возникающая чаще всего при ишемическом повреждении миокарда, является одной из главных причин смертности и инвалидности, а также значительного снижения качества жизни населения во всех развитых странах. Отдаленный прогноз клинически выраженной СН неблагоприятный и, к сожалению, до настоящего времени практически не меняется. По данным исследования «Эпоха», в России клинические признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) имеют более 8,2 млн человек, при этом ежегодно в РФ от 880 ООО до 986 ООО человек умирают от ХСН [1 ].

Несмотря на очевидные успехи в терапии СН, существует определенная группа больных, у которых традиционные фармакологические и хирургические методы лечения неэффективны. Как правило, это пациенты с дистальным типом атеросклеротического поражения миокарда, с обширными осложненными инфарктами миокарда в анамнезе или пациенты, которым уже проводились различные варианты ре-васкуляризации миокарда (чрескожная баллонная ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование) и для которых повторные вмешательства невозможны [1].

Альтернативным терапевтическим подходом для этой категории больных может служить клеточная терапия. В подавляющем большинстве клинических работ используются аутогенные клетки-предшественницы, выделенные из тканей самого пациента, поскольку их применение не связано с риском развития реакции отторжения клеточного трансплантата или передачи инфекции.

Стволовые и прогениторные клетки

для регенерации миокарда

К настоящему моменту накоплен значительный экспериментальный материал, подтверждающий возможность и эффективность трансплантации постнатальных стволовых клеток костного мозга и введения ростовых факторов для восстановления поврежденного миокарда [2—4], хотя вопрос о кардиомиоцитарной диффе-ренцировке прогениторных клеток костного мозга или клеток-предшественниц из других источников, все еще остается нерешенным.

На современном этапе обсуждается несколько потенциальных механизмов влияния стволовых и прогениторных клеток на функцию сердечной мышцы при их трансплантации:

1. Секреция ростовых и антиапоптотических факторов, которые, обладая паракринным действием и потенцируя прорастание новых сосудов из периинфар-ктной зоны в поврежденную ткань, предотвращают апоптоз эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудов, способствуют выживанию кардиомиоцитов в условиях гипоксии, являющейся ключевым фактором при ишемическом повреждении миокарда. Среди ангиогенных факторов, которые стимулируют нео-васкуляризацию и подавляют апоптоз клеток в очаге повреждения наиболее важными являются \ZEGF (фактор роста эндотелия сосудов), НБР (фактор роста ге-патоцитов), РБР (фактор роста фибробластов) и ан-гиопоэтины, которые секретируются прогениторными клетками [5, 6]. Показано, что экспрессия факторов роста, таких как \ZEGF, ТСР-р, РйСР ВВ, Апд2 и других при недостаточном кровоснабжении ткани существенно возрастает.

e-mail: t_kochegur@mail.ru

Обзоры

2. Дифференцировка в кардиомиоциты, эндотели-альные и гладкомышечные клетки. Доказательства такой дифференцировки представлены в ряде экспериментальных работ [7, 8], однако ее вклад в регенерацию миокарда не определен.

3. Феномен слияния клеток костного мозга (ККМ) со специализированными клетками других тканей in vivo был описан несколько лет назад [9—11]. Слияние трансплантированных клеток с клетками сердца в участке повреждения может приводить к улучшению функционального состояния кардиомиоцитов [12, 13]. Однако частота этих событий очень низкая, что не позволяет предполагать их существенного влияния на функцию органа.

Сегодня большинство исследователей склоняются к мнению, что суммарный эффект благоприятного влияния клеточной терапии на функциональное состояние сердца при его ишемическом повреждении, является результирующей паракринных влияний трансплантированных клеток и стимуляции собственной эндогенной репарации миокарда (рис.).

Трансплантация аутогенных стволовых и прогениторных клеток

Паракринные воздействия высвобожденных факторов

TIMP SDF-1

IGF-1 SCF

Ангиогенез

Восстановление ВКМ

Подавление Мобилизация апоптоза стволовых клеток,

Стимуляция эндогенной репарации миокарда

Механизмы регенерации миокарда [по Fedak с изм„ 2008}: VEGF - фактор роста эндотелия сосудов; FGF - фактор роста фибробластов;

TIMP - тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ;

IGF-1 -инсулиноподобный фактор роста-1;

SDF-1 - фактор стромальных клеток;

SCF - фактор стволовых клеток;

ВКМ - внеклеточный метрике

Особого внимания в качестве источника стволовых и прогениторных клеток для клеточной кардиомиопла-стики заслуживает жировая ткань, которая привлекает исследователей по причине относительной безопасности и малой травматичное™ процедуры получения образца и наличия в жировой ткани популяции муль-типотентных мезенхимных стромальных клеток, обладающих выраженным пролиферативным и ангиогенным потенциалом [14, 19, 20]. В нескольких работах была продемонстрирована возможность кардиомиоцитарной дифференцировки стромальных клеток жировой ткани, причем как с использованием 5-азацитидина [21], так и в его отсутствие [22]. Недавно начались рандомизированные клинические испытания по применению этого типа клеток для лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) [APOLLO, 48 пациентов, ClinicalTrials.gov Identifier NCT00442806) и рефрактерной стенокардии (PRECIZE, 36 пациентов, ClinicalTrials.gov Identifier NCT00426868), однако их результаты еще не опубликованы.

Сравнительная характеристика различных методов введения клеток в миокард представлена в ряде публикаций [1, 23—25]. Для клеточной кардиомиопластики чаще всего используется более доступный интркоро-нарный метод, который применяется в клинической практике у пациентов с ОИМ в сочетании с баллонной ангиопластикой инфаркт-связанной артерии. Введение клеток в коронарную артерию под высоким давлением способствует их миграции через эндотелий в миокард. Преимуществом этого метода является относительно гомогенное распределение клеток в области инфаркта и периинфарктной зоне. Применяются и интрамиокар-диальные способы трансплантации клеток — трансэндо-кардиальный с использованием специальных катетеров для внутримиокардиальных инъекций, сопряженных с системой электромеханического картирования эндо-кардиальной поверхности левого желудочка, и транс-эпикардиальный при операциях на открытом сердце. Интрамиокардиальный метод введения имеет ряд преимуществ: позволяет осуществить непосредственную доставку клеточного материала в миокард левого желудочка (ЛЖ), требует введения меньшего количества клеток, чем при других методах, а также обеспечивает лучшую визуализацию потенциальных зон для трансплантации стволовых клеток.

Клинический опыт использования стволовых и прогениторных клеток для восстановления насосной функции сердца при ишемической кардиомипатии

В настоящее время в клинических испытаниях по клеточной терапии СН ишемического генеза (в частности, постинфарктной СН и постинфарктного кардиосклероза, хронической ишемической болезни сердца (ИБС) и ХСН) используется несколько типов аутогенных прогениторных клеток — мононуклеары костного мозга и периферической крови, изолированная фракция эндотелиальных клеток-предшественниц (ЗКП), мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки (ММСК) костного мозга. Помимо клеток костного мозга, у пациентов с сердечной недостаточностью используются «скелетные миобласты» [14]. При этом среди прогениторных клеток взрослого организма только для ММСК костного мозга лучше всего документирована способность к кардиомиоцитарной дифферен-цировке in vitro и in vivo [15—18].

Постинфарктная сердечная недостаточность

Пусковым моментом, приводящим к снижению сократимости и развитию дисфункции ЛЖ в результате ОИМ, является некроз более или менее обширного участка сердечной мышцы. Возникающие при этом нарушения кинетики и появление зон асинергии миокарда ЛЖ провоцируют процесс патологического ремо-делирования с прогрессирующей дилатацией полости ЛЖ и развитием постинфарктной СН.

На сегодняшний день известны результаты нескольких рандомизированных контролируемых исследований по оценке эффективности и безопасности интракоронароного введения аутогенных прогениторных клеток костного мозга у больных ОИМ. Основная цель клеточной терапии в этом случае — стимуляция репаративных процессов, ангиогенеза и предотвращение развития постинфарктной сердечной недостаточности.

Коллективом авторов под руководством 1\/Ы. ОртвИ с соавт. [26], выполнен мета-анализ 10 рандомизированных контролируемых исследований с участием

I

Обзоры п JKL

Ш

13

698 пациентов, перенесших ОИМ (до 14 дней) и длительностью наблюдения более 3-х месяцев (Charlottesville and Richmond, Virginia; Turin, Italy; £alst, Belgium; Seoul, Korea; Duesseldorf, Germany). Так, в исследовании ASTAMI (Норвегия, 2006), включенном в мета-анализ, с участием 100 пациентов были использованы мононуклеары костного мозга (68x108 клеток); в исследовании TCT-STAMI (Китай, 2006) с участием 20 пациентов была применена фракция мононуклеарных

x

содержащая 4,7% CD34+и 0,79% CD133+клеток; в исследовании BOOST (Германия, 2004) с участием 60 пациентов осуществлено введение мононуклеарных

x

x

x

были приняты динамика глобальной фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), а также неблагоприятные коронарные события (жизнеугрожающие желудочковые аритмии, повторные госпитализации по причине СН, сердечная смерть, повторный инфаркт, операция реваскуляризации инфаркт-связанной артерии). Стартовое время для интракоронарного введения клеток составляло в среднем от 24 ч до 9 сут. от начала ОИМ. Во всех исследованиях для оценки ФВЛЖ использовались методы эхокардиографии (ЗХО-КГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЗКТ) сердца. Мета-анализ результатов этих исследований продемонстрировал статистически значимое увеличение ФВЛЖ (на 3%, р<0,001), уменьшение размера рубца (на 5,6% р<0,001), снижение конечного систолического (р = 0,002) и диастолического (р = 0,11) объемов. Мета-регрессионный анализ установил наличие дозо-зависимого эффекта между количеством введенных клеток и динамикой ФВЛЖ (р = 0,066). Было показано, что интракоронарное введение клеток способствовало снижению количества повторных ОИМ (р = 0,04), регоспитализаций по причине СН и реваскуляризаций по сравнению с группой контроля.

Другим подходом к использованию собственных прогениторных клеток является их мобилизация. Ранее на моделях ОИМ у животных было показано, что изолированное применение гранулоцитарного колоние-стимулирующего фактора (G-CSF), комбинации различных цитокинов или сочетанное применение мобилизующих факторов и прогениторных клеток костного мозга способно улучшать структурные и функциональные параметры сердца после ОИМ [3]. При этом отмечено, что наиболее эффективная аккумуляция стволовых клеток в поврежденном миокарде наблюдалась тогда, когда G-CSF применяли в комбинации с SDF-1 [27].

Однако в клинике наиболее часто при ОИМ применялся один G-CSF. Так, мета-анализ 8 рандомизированных контролируемых клинических исследований по клиническому применению G-CSF у 385 пациентов с ОИМ (внутривенное введение в дозе 10мг/кг в сут. в течение 543 сут. в течение первых 37 ч после развития ОИМ), продемонстрировал незначительное увеличение глобальной ФВЛЖ и уменьшение размера рубца (на 1,09% и 0,22%, соответственно), конечного систолического (КСО) и конечного диастолического объемов (КДО) в группе введения G-CSF по сравнению с контрольной группой. Авторы отмечают, что при проведении анализа в подгруппах больных, было выявлено статистически значимое увеличение ФВЛЖ на 4,73% и снижение КСО и КДО (р<0,001) у пациентов

с исходным значением ФВЛЖ менее 50%, при этом эффективность терапии G-CSF была тем выше, чем раньше было начато введение цитокина (менее 37 ч с начала болевого синдрома). Статистически значимых различий по числу коронарных событий как в группе введения G-CSF, так и в контрольной группе выявлено не было [28].

Хроническая ишемическая болезнь сердца

Первые данные относительно небольших по объему выборки клинических испытаний продемонстрировали, что у пациентов с хронической ишемией миокарда аутогенные постнатальные стволовые и прогениторные клетки относительно безопасны в применении и способны в разной степени улучшать перфузию миокарда и(или) его сократимость [24, 29].

Мононуклеарные клетки костного мозга

и периферической крови

В большинстве уже завершенных клинических испытаний по применению стволовых и прогениторных клеток у пациентов с хронической ИБС использовалась мононуклеарная фракция костного мозга.

Группой ученых Уао К. с соавт. [30] было выполнено рандомизированное контролируемое исследование по интракоронарному введению мононуклеарных клеток костного мозга у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС). В исследовании приняли участие 47 пациентов (24 — группа введения клеток, 23 — контрольная группа). Систолическую и диастоли-ческую функцию ЛЖ, размер инфаркта и перфузию миокарда оценивали через 6 мес. после интракоро-нарной трансплантации мононуклеаров костного мозга с помощью ЭХО-КГ, МРТ и ОЭКТ, соответственно. Введение аутогенных мононуклеаров в инфаркт-связанную артерию не изменяло размер рубца, но приводило к незначительному улучшению систолической функции сердца (повышение ФВЛЖ в среднем на 3%) и перфузии миокарда, а также к статистически значимому улучшению диастолической функции: увеличение показателя отношения амплитуды раннего пика кровотока через митральный клапан и второго пика (р<0,001), уменьшение времени раннего диастолического наполнения ЛЖ (р=0,002) и изоволюметрического расслабления (р=0,038). Авторы связали этот эффект с восстановлением микроциркуляции в зоне постинфарктного рубца и окружающем миокарде, а также с уменьшением интрамиокардиального синтеза коллагена, что хорошо согласуется с результатами A.A. Kocher с соавт. [31], которые показали, что введение МСК костного мозга уменьшает содержание коллагена в ЛЖ после ОИМ у мышей. Кроме того, авторы отмечают, что их результаты расходятся с данными В. Strauer с соавт. (IACT исследование), которые, в свою очередь, продемонстрировали увеличение ФВЛЖ на 7% у пациентов, которым были введены аутогенные мононуклеарные клетки костного мозга, по сравнению с группой контроля [32]. Различия в результатах могут быть объяснены разной длительностью периода после ОИМ до проведения клеточной терапии, различной выраженностью поражения коронарных сосудов и исходными значениями ФВЛЖ.

Отдельно следует отметить рандомизированное перекрестное исследование TOPCARE-CHD. В исследовании участвовали 75 пациентов с ИБС и ОИМ в анамнезе, получающих постоянную адекватную медикаментозную терапию. Больным интракоронарно вводили

Клеточная трансплантология и тканевая инженерия Том V, 1У< 2, 2010

мононуклеарные клетки костного мозга (28 человек), ЭКП периферической крови (24 человека) или плацебо (23 человека) с последующим повторным перекрестным введением этих же типов клеток в процессе проспективного 3-месячного исследования. Эффект интракоронарного введения клеток костного мозга (статистически значимое увеличение ФВЛЖ на 2,9%, улучшение выживаемости пациентов, снижение уровня натрийуретического пептида в сыворотке крови) превзошел аналогичные результаты от введения ЗПК периферической крови. Более того, улучшение сократительной функции сердца, хотя и небольшое, наблюдалось у пациентов с адекватно подобранной медикаментозной терапией постинфарктной СН, что свидетельствует о рациональности использования клеточной терапии у данной категории больных ИБС [33].

Кроме интракоронарного способа введения моно-нуклеаров костного мозга, при лечении хронической ишемии миокарда в исследованиях часто используется интрамиокардиальное введение клеток во время аортокоронарного шунтирования (АКШ). Исследования показывают, что прогноз больных с низкой ФВЛЖ и преобладанием рубцового поражения миокарда после хирургической реваскуляризации менее благоприятный, чем у больных с наличием жизнеспособного миокарда [34]. Поэтому применение клеточной терапии в сочетании с АКШ может оказать более выраженный эффект у таких больных [35].

Так, прямое интрамиокардиальное введение моно-нуклеаров костного мозга пациентам с тяжелой СН и невозможностью полной реваскуляризации сердца было впервые осуществлено Е.С. Perin с соавт. [36]. Через 4 мес. было отмечено увеличение ФВЛЖ (с 20 до 29% в среднем) и небольшое снижение КСО ЛЖ. Позднее положительные результаты были получены и при трансэндокардиальном введении (NOGA система) мононуклеарных клеток костного мозга [37].

В других небольших по объему выборки исследованиях также был продемонстрирован положительный эффект интрамиокардиальной трансплантации моно-нуклеарной фракции костного мозга, в том числе при АКШ [38], для уменьшения симптомов хронической ишемии миокарда: снижение частоты приступов стенокардии и приема таблеток нитроглицерина [39, 40], увеличение толерантности к физическим нагрузкам и дистанции безболевой ходьбы [41—44], а также отмена необходимости в трансплантации сердца [41 ]. В то же время F. Kuethe с соавт., несмотря на сходный дизайн исследования с G.V. Silva с соавт. [41 ], не удалось выявить улучшения функции ЛЖ и уменьшения зоны ишемизированного миокарда при введении мононуклеарных клеток костного мозга [45].

В ряде отечественных работ аутогенные мононуклеарные клетки костного мозга вводили в рубцовую постинфарктную зону во время операции АКШ больным ИБС. После операции у этих пациентов было показано улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики и миокардиальной перфузии [46, 47].

Важно отметить, что в ряде испытаний мононуклеарных клеток костного мозга, введенных при АКШ для лечения СН ишемического генеза, было показано, что положительный эффект клеточной терапии достигается только в отношении региональных, но не общих функциональных параметров ЛЖ [38, 48, 49].

В целом, результаты применения мононуклеарной фракции клеток костного мозга при хронической ишемии миокарда являются довольно скромными. Поэтому

многие исследователи считают более перспективным для клеточной кардиомиопластики выделять селективные субпопуляции клеток-предшественниц из костного мозга и периферической крови [14, 50, 51].

В одном из исследований для трансплантации при АКШ были выбраны CD133+ клетки костного мозга [51 ]. Через 6 мес. после их введения ФВЛЖ значительно повысилась по сравнению с показателями пациентов, которым было проведено только АКШ, причем эффективность клеточной терапии была выше у пациентов с изначально самыми низкими показателями ФВЛЖ. Сейчас проводятся дальнейшие испытания метода (двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование Cardiol 33, ClinicalTrials.gov Identifier NCT00462774).

В другом исследовании селективная фракция CD34+ прогениторных клеток костного мозга была введена через катетер интрамиокардиально пациентам с ХСН в процессе пилотного исследования фазы I/II, и результаты продемонстрировали улучшение функции ЛЖ по сравнению с группой плацебо, что позволило исследователям перейти к следующей фазе клинических испытаний [50].

S. Fuchs с соавт. [52] проводили трансэндокарди-альную инъекцию аутогенных CD34+ клеток костного мозга в ишемизированную зону миокарда больным с рефрактерной стенокардией и ишемией (27 пациентов). Через 3 мес. было отмечено уменьшение функционального класса стенокардии и увеличение толерантности к физическим нагрузкам.

Проспективное рандомизированное исследование по оценке эффективности АКШ в сочетании с суб-эпикардиальной трансплантацией аутогенных CD34+ стволовых клеток костного мозга для лечения ХСН (20 пациентов, ФВЛЖ <35%) было проведено группой американских ученых под руководством A. Patel [53]. Критерием оценки в исследовании была глобальная сократительная функция миокарда. Через 3 и 6 мес. наблюдения в группе клеточной терапии увеличение ФВЛЖ было статистически значимым по сравнению с контрольной группой (только АКШ). Однако, несмотря на обнадеживающие результаты, четко разделить вклад каждой из процедур (АКШ и клеточной терапии) в полученный эффект не представляется возможным.

Кроме костного мозга, в качестве источника стволовых и прогениторных клеток используется периферическая кровь. Клинические испытания мононуклеарных клеток, выделенных из периферической крови и введенных в миокард при АКШ для лечения СН (группа из 5 пациентов), показали, что применение этого метода приводит к понижению класса СН (NYHA) и улучшению насосной функции ЛЖ [54].

В настоящее время продолжается исследование ACT34-CMI (Autologous Cellular Therapy CD34-Chronic Myocardial Ischemia Trial, ClinicalTrials.gov Identifier NCT00545610) — рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование II фазы, направленное на изучение безопасности и эффективности трансэндокардиального введения (система NOGA ХР) стволовых CD34+ клеток периферической крови с целью улучшения клинической симптоматики и исходов у больных с ишемической кардиомиопатией, получающих максимальные дозы медикаментозной терапии, у которых невозможно выполнение реваскуля-ризирующих процедур. Результаты исследования еще не опубликованы.

I

Обзоры п JKL

Ш

15

Мультипотентные мезенхимные стромальные

клетки СММСК)

Мультипотентные мезенхимные стромальные клетки (ММСК) являются мультипотентными клетками-предшественницами и локализуются в костном мозге и в других тканях, например, в жировой. Учитывая их потенциальную способность к дифференцировке в кар-диомиоцитарном направлении [15—18] и стимуляции ангиогенеза в основном за счет секреции факторов роста, а также иммуномодулирующие свойства, МСК можно считать одним из самых перспективных типов клеток для клеточной кардиомиопластики [55].

Следует отметить, что, хотя в ряде клинических исследований получены положительные результаты применения МСК при ОИМ в отношении восстановления функции ЛЖ и перфузии миокарда, для лечения хронической ишемии миокарда их использовали значительно реже [14, 35, 56,].

Результаты первого российского исследования по применению аутогенных ММСК для восстановления сократительной функции миокарда при ХСН, проведенного на базе НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ под руководством В.И. Шумакова, были опубликованы в 2003 г. Исследователи вводили ММСК различными способами (интракоронарный и интраму-ральный) пациентам с ишемической кардиомиопатией (5 человек), ИБС (1 человек), дилатационной кардиомиопатией (1 человек) и ОИМ передней стенки ЛЖ (1 человек). Через 1 мес. оценивали эффективность клеточной терапии с помощью перфузионной сцинти-графии миокарда и радионуклидной вентрикулографии и отмечали снижение функционального класса ХСН, увеличение толерантности к физической нагрузке, намечалась тенденция к увеличению ФВЛЖ. Однако небольшой объем выборки и ее разнородность, короткий срок наблюдения не позволили сделать значимых заключений об эффективности ММСК для лечения ХСН [57].

Группой исследователей [56] было проведено пилотное клиническое исследование по изучению эффективности внутривенной трансплантации кардиоми-областов, выращиваемых в культуре после обработки аутогенных ММСК костного мозга специфическим индуктором кардиомиоцитарной дифференцировки — 5-азацитидином, у 46 больных с ХСН, получавших общепринятый курс медикаментозной терапии. Трансплантацию кардиомиобластов (150^200 млн клеток) проводили путем однократного внутривенного капельного введения. 20 пациентам проводились повторные трансплантации через 1—1,5 года для получения более выраженного эффекта. Было показано, что внутривенная трансплантация аутогенных кардиомиобластов минимально инвазивна, не вызывает аллергических реакций, жизнеугрожающих аритмий, эмболий, тяжелых гемодинамических расстройств, не приводит к ухудшению состояния пациентов с клинически выраженной ХСН во время трансплантации клеток и в более отдаленные сроки наблюдения. Клеточная терапия способствовала улучшению сократительной способности и увеличению перфузии миокарда по данным ЗхоКГ и перфузионной сцинтиграфии миокарда. Наблюдали снижение степени выраженности СН и длительную стабильную компенсацию больных (до 1—2 лет наблюдения), а также улучшение качества жизни пациентов, снижение потребности в усилении лекарственной терапии и повторных госпитализациях.

На сегодняшний момент зарегистрированы несколько клинических исследований по применению аутогенных

ММСК для лечения ИБС и СН ишемического генеза. Клетки вводят трансэндокардиально (TAC-HFT, ClinicalTrials.gov Identifier NCT00768066) или интра-миокардиально в процессе АКШ (PROMETHEUS, ClinicalTrials.gov Identifier NCT00587990). Важным вопросом является определение безопасности введения ММСК в миокард, в свете экспериментальных данных о возможности остеогенной дифференцировки ММСК в условиях постинфарктного рубца и образования каль-цификатов в миокарде [58].

«Скелетные миобласты»

Регенерация скелетной мускулатуры осуществляется за счет мышечных клеток-саттелитов (около 5% всех миоцитов) — «скелетных миобластов» в постна-тальной мышце. Во многих экспериментальных работах была показана их способность улучшать функцию сердца при трансплантации в поврежденный миокард, причем с дозозависимым эффектом [59]. Следует отметить, что «скелетные миобласты» устойчивы к ишемии, что позволяет им лучше выживать и функционировать в ишемизированном миокарде [60]. Однако трансплантированные «скелетные миобласты» не способны формировать межклеточные контакты с окружающими кардиомиоцитами, не доказана их диф-ференцировка в кардиомиоциты [61]. Тем не менее, «скелетные миобласты» многими исследователями рассматриваются как один из возможных источников клеток для клеточной кардиомиопластики.

Трансплантация аутогенных «скелетных миобластов» в миокард при тяжелой СН впервые была проведена во Франции [62]. Позже, одновременно в нескольких неконтролируемых исследованиях на малых выборках пациентов, была показана принципиальная возможность использования этого метода для восстановления функции миокарда [63, 64]. Более того, через год после трансплантации было отмечено улучшение функции ЛЖ [63], а также увеличение зоны метаболически активного миокарда по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и МРТ [64]. В исследовании N. Dib с со-авт. [64] ткань сердца 4 пациентов была проанализирована после проведения им операции трансплантации сердца, результаты свидетельствовали о выживании и включении «скелетных миобластов» в ткани миокарда.

Одним из неблагоприятных последствий трансплантации «скелетных миобластов» является увеличение риска постоперационных желудочковых аритмий. В то же время P. Menasche [65] указывает, что риск аритмоген-ных осложнений зависит от места инъекции клеток. Так, при введении «скелетных миобластов» в пограничную зону рубца отмечено снижение риска аритмии.

Для получения более достоверных результатов было проведено мультицентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование MAGIC с участием 97 человек, в котором аутогенные «скелетные миобласты» вводились в дозе 400 или 800 млн клеток интрамиокардиально при АКШ пациентам с ишемической кардиомиопатией [65]. Его результаты не выявили повышенного аритмогенного риска для пациентов, которым были трансплантированы миобласты, по сравнению с контролем, однако исследователи не наблюдали и статистически значимого улучшения сократительной функции ЛЖ. Анализируя возможные причины неудачи, P. Menasche, в частности, указывает на несоответствие выбора в качестве конечной точки ФВЛЖ и предполагаемого паракрин-ного механизма действия клеток [66], при котором

Клеточная трансплантология и тканевая инженерия Том V, 1У< 2, 2010

п

ш

Обзоры

более логичным было бы оценивать изменения перфузии миокарда и конечные объемы ЛЖ.

Параллельно MAGIC проводились менее крупные клинические исследования, в которых аутогенные «скелетные миобласты» вводились в сердце во время опе-

рации АКШ: клиническое исследование POZNAN [63, 67, 681; клиническое исследование CAUSMIC [69]. Все они продемонстрировали умеренный положительный эффект при использовании данного типа клеток для лечения ХСН (табл.).

Клинические испытания «скелетных миобластов» для лечения сердечной недостаточности

Ссылка Клиническая характеристика Метод введения и количество клеток Результат

Т. Siminiak с соавт., 2004, Польша (n = 10) ФВЛЖ 25-40%, ИМ в анамнезе Интрамиокардиальный при АКШ; 4хЮ5 - Sx107 клеток ^,4% десмин+) (+) ФВЛЖ (-) Повышение риска желудочковой аритмии

N. Dib с соавт., 200S, США (n = 24) ФВЛЖ <40%, ИМ в анамнезе Интрамиокардиальный при АКШ; 1-, 3-, 10- и 30х107(по 3 пациента) и 3х108 (12 пациентов) клеток (79% CDS6+) (+) Т Зоны метаболически активного миокарда (-) Повышение риска желудочковой аритмии

А.А. Hagege, 2006, Франция (n = 9) ФВЛЖ <35%, ИМ в анамнезе Интрамиокардиальный при АКШ; 871x10е клеток (86% CDS6+) (+) ФК СН, ФВЛЖ (-) Повышение риска желудочковой аритмии

P. Menasche с соавт., 2008 (MAGIC), Франция (n = 97) ФВЛЖ <35%, ИМ в анамнезе Интрамиокардиальный при АКШ; 400x10е (33 пациента) или 800x10е (34 пациента) клеток (86% CDS6+) (0) Не выявлено улучшения функции ЛЖ по сравнению с контролем (+) КСОЛЖ

Примечание: АКШ — аортокоронарное шунтирование; ИМ — инфаркт миокарда; КСОЛЖ — конечный систолический объем левого желудочка; ФВЛВ — фракция выброса левого желудочка; ФК СН — функциональный класс сердечной недостаточности; [+) — улучшение параметра; [-) — неблагоприятный результат испытания; [0) — нет значимых изменений.

Как следует из таблицы у части пациентов наряду с клиническим улучшением появлялись эпизоды угрожающей жизни желудочковой аритмии, что может объясняться формированием в месте трансплантации миобластов скелетных мышечных волокон, электрически не интегрированных в окружающий миокардиальный синцитий. Этот побочный эффект требует профилактического назначения антиаритмических препаратов или установки пациентам кардиовертеров-дефибрил-ляторов, что и планируется делать в проводимом в настоящее время Bioheart Inc. (США) исследовании MY0HEART (ClinicalTrials.gov Identifier NCT00054678), в котором будет оцениваться безопасность и эффективность аутогенных «скелетных миобластов» у больных с постинфарктной ХСН и имплантированным кардио-вертером-дефибрилятором (20 пациентов).

Проблемы и перспективы применения

аутогенных стволовых и прогениторных клеток

при хронической дисфункции миокарда

Применение в клинической практике аутогенных стволовых и прогениторных клеток для лечения сердечно-сосудистых заболеваний сопряжено с рядом проблем. Так, существенным ограничением эффективности использования аутогенного клеточного материала является снижение количества, функциональной активности, способности к хоумингу стволовых и прогениторных клеток, что связано, в частности, с влиянием таких факторов, как возраст пациетов, наличие у них хронических заболеваний, в том числе собственно сердечной недостаточности и сахарного диабета [49, 70, 71]. Это осложняет использование аутогенных клеток у пожилых пациентов, которые чаще всего и являются кандидатами для клеточной терапии при хронической ишемии миокарда.

Кроме того, после трансплантации происходит гибель значительного числа клеток. Было показано, что в течение нескольких часов после интракоронарного интерстициального ретроградного трансвенозного или прямого интрамиокардиального введения в миокарде остается всего 2,6%, 3,2% и 11% клеток, соответственно [72—74]. При этом многие из трансплантированных клеток достаточно быстро подвергаются фагоцитозу и апоптозу.

В связи с этим, весьма актуальными задачами клеточной кардиомиопластики являются как поиск альтернативных источников, из которых может быть получено достаточное для трансплантации количество стволовых и прогениторных клеток (жировая ткань), так и разработка методов генетической модификации клеток-предшественниц, например, гиперэкспрессия факторов роста (VEGF) или внутриклеточных антиапопто-тических белков (Akt), способствующих улучшению их выживаемости и репаративных способностей после введения, что в итоге ведет к повышению эффективности клеточной терапии [24].

Одной из главных проблем клеточной кардиомиопластики является выбор и подготовка клеточной популяции, способной к кардиомиоцитарной диф-ференцировке. До настоящего времени не представлено бесспорных доказательств дифференцировки в полноценные кардиомиоциты трансплантированных ММСК или других фракций из костного мозга.

По мнению некоторых исследователей, более перспективным для клеточной терапии хронической ише-мической кардиомиопатии является применение продифференцированных клеточных культур, например, аутогенных ММСК, обработанных 5-азацитидином, обладающим способностью деметилировать биологические макромолекулы и стимулировать примерно 30% клеток

I

Обзоры п Hl

ш

стволового типа к дифференцировке в направлении кар-диомиоцитов до стадии кардиомиобластов, на которой клетки сохраняют способность к дальнейшей пролиферации и дифференцировке после трансплантации в миокард. В работе группы исследователей под руководством P.C. Акчурина интрамиокардиальное введение обработанного таким образом клеточного препарата пациентам с хронической ИБС и ХСН привело к улучшению глобальной сократительной функции миокарда, уменьшению глубины и площади дефектов перфузии миокарда в покое и оказало положительное влияние на процесс ремоделирования полоста Г1Ж [35, 56].

Особый интерес вызывает начатое клиническое исследование (I фаза) по интракоронарному применению аутогенных резидентных стволовых клеток сердца (СКС), выделенных из ушка правого предсердия и наращенных в культуре, при лечении СН ишемического генеза [Myocardial Regeneration Using Cardiac Stem Cells, ClinicalTrials.gov Identifier NCT00474461). Согласно данным некоторых исследователей [75], СКС в большей степени, чем другие типы стволовых клеток, способны к кардиомиоцитарной дифференцировке. В работах, проведенных на животных моделях с экспериментальной индукцией инфаркта миокарда, были получены прямые доказательства того, что СКС способны участвовать в регенерации ткани миокарда и улучшать функцию сердца [76—78]. На моделях in vivo и in vitro было показано, что СКС способны дифференцироваться во все основные типы клеток, присутствующих в сердце (эндотелиальные, гладкомышечные клетки, кардиомиоциты и фибробласты) и формировать ткань миокарда со всеми необходимыми элементами стромы и сосудов [8]. Поэтому резидентные СКС потенциально представляют собой перспективный тип клеток для клеточной терапии ишемической болезни

сердца и кардиомиопатий различного происхождения. Однако их использование в клинике ограничено сложностью получения материала для выделения этих клеток (биопсия миокарда) и необходимостью длительной и трудоемкой процедуры их культивирования in vitro.

В связи с этим, перспективными представляются направления по получению так называемых индуцированных плюрипотентных стволовых клеток (induced pluripotent stem cells, iPSC). Введение в аутогенные клетки пациента специфических генных конструктов, содержащих гены определенных транскрипционных факторов [79, 80] или рекомбинантных белков этих факторов [81 ] позволит получить персонифицированную культуру клеток со свойствами эмбриональных стволовых клеток, способную к различным видам диф-ференцировки, включая кардиомиоцитарную.

Заключение

В настоящее время в различных странах проводятся многочисленные клинические исследования по применению стволовых и прогениторных клеток для лечения ишемической дисфункции миокарда. И хотя пока ни одно из них не подтвердило возникновения очагов «вновь созданного» миокарда в месте его повреждения, улучшение клинического статуса пациентов и весьма скромное, но статистически значимое улучшение функции сердца на фоне клеточной терапии продемонстрированы во многих работах. Сегодня активно ведется поиск оптимальных типов стволовых и прогениторных клеток и методов их введения в поврежденный миокард, адекватных методов контроля за эффективностью клеточной терапии, а также оптимальных способов подготовки клеток к трансплантации, позволяющих повысить эффективность этой тактики лечения.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Чекнева И.С. Клеточная терапия в лечении хронической сердечной недостаточности: виды применяемых стволовых клеток, результаты последних клинических исследований. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2008; 5: 4—18.

2. Orlic D. Stem cell repair in ischemic heart disease: an experiment models. Int. J. Hematol. 2002; 76: 144-5.

3. Orlic D., Kajstura J., Chimentis A. et al. Bone marrow cells regenerate infracted myocardium. Nature 2DD4; 410: 701—5.

4. Anversa P. et al. Cardiac regeneration. J. Am. Coll. Cardiol. 2DD6; 47 [91: 1769-76.

5. Kinnaird Т., Stabile E., Burnett M.S. et al. Marrow-derived stromal cells express genes encoding a broad spectrum arteriogenic cytokines and promote in vitro and in vivo arteriogenesis through paracrine mechanisms. Circ. Res. 2DD4; 94: 25-31.

6. Трактуев Д.О., Парфенова E.B., Ткачук B.A. и др. Стромальные клетки жировой ткани — пластический тип клеток, обладающих высоким терапевтическим потенциалом. Цитология 2DD6; 48: 83—94.

7. Fukuda К. Development of regenerative cardiomyocytes from mesenchymal stem cells for cardiovascular tissue engineering. Artif. Organs. 2DD1; 25: 187-97.

8. Lyngbaek S., Scheider M., Hansen J. L. et al. Cardiac regeneration byresident stem and progenitor cells in the adult heart. Basic Res. Cardiol. 2007; 102(21: 101-14.

9. Terada N., Hamazaki Т., Oka M. et al. Bone marrow cells adopt the phenotype of other cells by spontaneous cell fusion. Nature 2002; 416: 542-5.

10. Ying Q.L., Nichols J., Evans E.P. et al. Changing potency by spontaneous fusion. Nature 2002; 416: 545—8.

11. Vassilopoulos G., Wang P.R., Russell D.W. Transplanted bone marrow regenerates liver by cell fusion. Nature 2003; 422: 901—4.

12. Alvarez-Dolado M., Pardal R., Garcia-Verdugo J. M. et al. Fusion of bone-marrow-derived cells with Purkinje neurons, cardiomyocytes and hepatocytes. Nature 2003; 425: 968-73.

13. Ogle B.M., Cascalho M., Piatt J.L. Biological implications of cell fusion. Mol. Cell. Biol. 2005; 6(71: 567-75.

14. Menasche P. Cell-based therapy for heart disease: a clinically oriented perspective. Molecular therapy 2009; 17C7): 758—66.

15. Makino S., Fukuda K., Miyoshi S. et al. Cardiomyocytes can be generated from marrow stromal cells in vitro. J. Clin. Invest. 1999; 103: 697—705.

16. Fukuda K., Fujita J. Mesenchymal, but not hematopoietic, stem cells can be mobilized and differentiate into cardiomyocytes after myocardial infarction in mice. Kidney International 2005; 68: 1940—3.

17. Kajstura J., Rota M., Whang B. et al. Bone marrow cells differentiate in cardiac cell lineages after infarction independently of cell fusion. Circ. Res. 2005; 96: 127-37.

18. Kawada H., Fujita J., Kinjo K. et al. Nonhematopoietic mesenchymal stem cells can be mobilized and differentiate into cardiomyocytes after myocardial infarction. Blood 2004; 104(121: 3581-7.

19. Zuk P.A., Zhu M., Ashjian P. et al. Human adipose tissue is a source of multipotent stem cells. Mol. Biol. Cell. 2002; 13: 4279-95.

20. Gimble J.M., Katz. A.J., Bunnell B.A. Adipose-derived stem cells for regenerative medicine. Circ. Res. 2007; 100: 1249-60.

21. van Dijk, Niessen H.W.M., Visser F.C., et al. Differentiation of adipose-derived stem cells toward cardiomyocytes: the role of the extracellular matrix molecules fibronectine and laminin. Proceedings of Fifth Annual Meetings of International Federation of Adipose Therapeutic and Science, Indianapolis 2007: 27—8.

22. Planat-Benard V., Menard C., Andre M. et al. Spontaneous cardiomyocyte differentiation from adipose tissue stromal cells. Circ. Res. 2004; 94: 223-9.

23. Perin E.C., Lopez J. Methods of stem cell delivery in cardiac diseases. Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. 2006; 3: 110-3.

24. Charwat S., Gyongyo M., Lang I. et al. Role of adult bone marrow stem cells in the repair of ischemic myocardium. Experimental Hematology 2008; 36: 672-80.

25. Strauer B. E., Brehm M., Schannwell C. M. The therapeutic potential of stem cells in heart disease. Cell Prolif. 2008; 41: 126-45.

26. Lipinski M. J., Biondi-Zoccai G.G., Abbate A. et al. Impact of intracoronary cell therapy on left ventricular function in the setting of acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 50(181: 1761-7.

27. Takano H., Hasegawa H., Kuwabara Y. et al. Feasibility and safety of granulocyte colonystimulating factor treatment in patients with acute myocardial infarction. Int. J. Cardiol. 2007; 122: 41-7.

28. Fan L., Chen L., Chen X., et al. A meta-analysis of stem cell mobilization by granulocyte colony-stimulating factor in the treatment of acute myocardial infarction. Cardiovasc. Drugs Ther. 2008; 22: 45—54.

29. Menasche P. Current status and future prospects for cell transplantation to prevent congestive heart failure. Semin Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 20: 131-7.

Клеточная трансплантология и тканевая инженерия Том V, hl< 2, 2010

3D. Yao К., Huang R., Qian J. et al. Administration of intracoronary bone marrow mononuclear cells on chronic myocardial infarction improves diastolic function. Heart 2008; 94: 1147-53.

31. Kocher A.A., Shuster M.D., Szaboles M.J. et al. Neovasculrization of ischemic myocardium by human bone-marrow-derived angioblasts prevents cardiomyocyte apoptosis, redused remodeling and improves cardiac function. Nat. Med. 2001; 7: 430-6.

32. Strauer B.E., Brehm M., Zeus T. et al. Regeneration of human infarcted heart muscle by intracoronary autologous bone marrow cell transplantation in chronic coronary artery disease: the IACT Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2DD5; 46: 1651-8.

33. Assmus В., Fischer-Rasokat U., Honold J. et al. TOPCARE-CHD Registry. Transcoronary transplantation of functionally competent BMCs is associated with a decrease in natriuretic peptide serum levels and improved survival of patients with chronic postinfarction heart failure: results of the TOPCARE-CHD Registry. Circ. Res. 2DD7; 1DD: 1234-41.

34. Allman K.C., Shaw L.J., Hachamovitch R., et al. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39; 7: 1151-58.

35. Рахмат-Заде T.M., Скридлевская E.A., Акчурин P.С. Костномозговые стволовые клетки в лечении ишемической болезни сердца. Кардиология 2007; 1: 47—51.

36. Perin Е.С., Dohmann H.F.R., Borojevic R. et al. Transendocardial, autologous bone marrow cell transplantation for severe, chronic ischemic heart failure. Circulation 2003; 107: 2294-302.

37. Perin E.C., Dohmann H.F., Borojevic R. et al. Improved exercise capacity and ischemia 6 and 12 months after transendocardial injection of autologous bone marrow mononuclear cells for ischemic cardiomyopathy. Circulation 2004; 110: 213-8.

38. Galinanes M., Loubani M., Davies J., et al. Autotransplantation of unmanipulated bone marrow into scarred myocardium is safe and enhances cardiac function in humans. Cell Transplant 2004; 13: 7—13.

39. Fuchs S., Satler L.F., Kornowski R. et al. Catheter-based autologous bone marrow myocardial injection in no-option patients with advanced coronary artery disease: a feasibility study. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41: 1721-4.

40. Tse H.F., Kwong Y.L., Chan J.K. et al. Angiogenesis in ischaemic myocardium by intramyocardial autologous bone marrow mononuclear cell implantation. Lancet 2003; 361: 47-9.

41. Silva G.V., Perin E.C., Dohmann H.F.R. et al. Catheter-based transendocardial delivery of autologous bone-marrow-derived mononuclear cells in patients listed for heart transplantation. J. Tex. Heart Inst. 2004; 31: 214-9.

42. Assmus В., Honold J., Schachinger V. et al. Transcoronary transplantation of progenitor cells after myocardial infarction. J. N. Engl. Med. 2006; 355: 1222-32.

43. Beeres S.L., Bax J.J., Kaandorp Т.Д. et al. Usefulness of intramyocardial injection of autologous bone marrow-derived mononuclear cells in patients with severe angina pectoris and stress-induced myocardial ischemia. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 97: 1326-31.

44. Briguori C., Reimers В., Sarais C. et al. Direct intramyocardial percutaneous delivery of autologous bone marrow in patients with refractory myocardial angina. J. Am. Heart. 2006; 151: 674—80.

45. Kuethe F., RichartzB.M., KasperC. et al. Autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in chronic ischemic cardiomyopathy in humans. Int. J. Cardiol. 2005; 100: 485—91.

46. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю. И., Мацкеплишвили С. Т., Камардинов Д. X. Первый опыт применения стволовых клеток костного мозга для регенерационной терапии ишемической болезни сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2004; 6: 34—7.

47. Ахмедов Ш.Д., Бабокин В.Е., Рябов В.В. и др. Клинический опыт применения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца и дилатационной кардиомиопатией. Кардиология 2006; 7:10—14.

48. Hendrikx М., Hensen К., Clijsters С. et al. Recovery of regional but not global contractile function by the direct intramyocardial autologous bone marrow transplantation: results from a randomized controlled clinical trial. Circulation 2006; 114: 101-7.

49. Stamm C., Nasseri В., Drews Т., et al. Cardiac cell therapy: A realistic concept for elderly patients. Experimental Gerontology 2008; 43: 679-90.

50. Losordo D.W., Schatz R.A., White C.J. et al. Intramyocardial transplantation of autologous CD34 1 stem cells for intractable angina: a phase l/lla double-blind, randomized controlled trial. Circulation 2007; 115: 3165-72.

51. Stamm C., Kleine H., Choi Y. et al. Intramyocardial delivery of CD133+ bone marrow cells and coronary artery bypass grafting for chronic ischemic heart disease: Safety and efficacy studies. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 133: 717-25.

52. Fuchs S., Kornowski R., Weisz G. et al. Safety and feasibility of transendocardial autologous bone marrow cell transplantation in patients with advanced heart disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 97(61: 823-9.

53. Patel A.N., Geffner L., Vina R.F. et al. Surgical treatment for congestive heart failure with autologous adult stem cell transplantation:

a prospective randomized study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 130(61: 1631-8.

54. Ozbaran M., Omay S.B., Nalbantgil S. et al. Autologous peripheral stem cell transplantation in patients with congestive heart failure due to ischemic heart disease. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004; 25: 342—50.

55. Pittenger M.F., Martin B.J. Mesenchymal stem cells and their potential as cardiac theurapetics. Circ. Res. 2004; 95: 9—20.

56. Цыб А.Ф., Конопляников А.Г., Каплан M.A. и др. Использование системной трансплантации кардиомиобластов, полученных из мезенхимальных стволовых клеток аутологичного костного мозга, при комплексной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия 2008; 1: 78—84.

57. Шумаков В.И., Казаков З.Н., Онищенко H.A. и др. Первый опыт клинического применения аутологичных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга для восстановления сократительной функции миокарда. Рос. кардиол. журн. 2003; 5С43): 42—50.

58. Breitbach М., Bostani Т., Roell W. et al. Potential risks of bone marrow cell transplantation into infarcted hearts. Blood 2007; 110: 1362—9.

59. Pouzet В., Volquin J.T., Hagege A.A. et al. Factors affecting functional outcome after autologous skeletal myoblast transplantation. Ann. Thorac. Surg. 2001; 71: 844-51.

60. Tambara K., Sakakibara Y., Sakaguchi G. et al. Transplanted skeletal myoblasts can fully replace the infarcted myocardium when they survive in the host in large numbers. Circulation 2003; 108: 259—63.

61. Reinecke H., Poppa V., Murry C.E. Skeletal muscle stem cells do not transdifferentiate into cardiomyocytes after cardiac grafting. J. Mol. Cell Cardiol. 2002; 34: 241-9.

62. Menasche P., Hagege A.A., Scorsin M. et al. Myoblast transplantation for heart failure. Lancet 2001; 357: 279—80.

63. Siminiak Т., Kalawski R., Fiszer D. et al. Autologous skeletal myoblast transplantation for the treatment of postinfarction myocardial injury: phase I clinical study with 12 months of follow-up. J. Am. Heart. 2004; 148: 531-7.

64. Dib N., Michler R.E., Pagani F.D. et al. Safety and feasibility of autologous myoblast transplantation in patients with ischemic cardiomyopathy: four-year follow-up. Circulation 2005; 112: 1748—55.

65. Menasche P., Alfieri 0., Janssens S. et al. The myoblast autologous grafting in ischemic cardiomyopathy [MAGIC] trial. First randomized placebo-controlled study of myoblast transplantation. Circulation 2008; 117: 1189-200.

66. Fedak P.W.M. Paracrine effects of cell transplantation: modifying ventricular remodeling in the failing heart. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 20: 87-93.

67. Ince H., PetzschM., RehdersT.C. etal.Transcathetertransplantation of autologous skeletal myoblasts in postinfarction patients with severe left ventricular dysfunction. J. Endovasc. Ther. 2004; 11: 695—704.

68. Biagini E., Valgimigli M., Smits P.C. et al. Stress and tissue Doppler echocardiography evidence of effectiveness of myoblast transplantation in patients with ischemic heart failure. Eur. J. Heart Fail. 2006; 8: 641-8.

69. Dib N., Dinsmore J., Mozak R. et al. Safety and feasibility of percutaneous autologous skeletal myoblast transplantation for ischemic cardiomyopathy: Six-month interim analysis. Circulation 2006; 114: 88.

70. Dimmeler S., Leri A. Aging and disease as modifiers of efficacy of cell therapy. Circ. Res. 2008; 102: 1319-30.

71. Rossi D.J., Jamieson C.H., Weissman I.L. Stems cells and the pathways to aging and cancer. Cell 2008; 132: 681-96.

72. Hofmann M., Wollert K.C., Meyer G.P. et al. Monitoring of bone marrow cell homing into the infarcted human myocardium. Circulation 2005; 111: 2198-202.

73. Freyman Т., Polin G., Osman H., et al. A quantitative, randomized study evaluating three methods of mesenchymal stem cell delivery following myocardial infarction. Eur. Heart J. 2006; 27: 1114-22.

74. Hou D., Youssef E.A., Brinton T.J. et al. Radiolabeled cell distribution after intramyocardial, intracoronary, and interstitial retrograde coronary venous delivery: implications for current clinical trials. Circulation 2005; 112: 1150-6.

75. Anversa P., Kajstura J., Leri A. et al. Life and death of cardiac stem cells: a paradigm shift in cardiac biology. Circulation 2006; 113: 1451—63.

76. Messina E., De Angelis L., Frati G. et al. Isolation and expansion of adult cardiac stem cells from human and murine heart. Circ. Res. 2004; Э5С93: 911-21.

77. Leri A., Kajstura J., Anversa P. Cardiac stem cells and mechanisms of myocardial regeneration. Physiol. Rev. 2005; 85: 1373—416.

78. Smith R.R., Barile L, Cho H.C. et al. Regenerative potential of cardiosphere-derived cells expanded from percutaneous endomyocardial biopsy specimens. Circulation 2007; 115: 896—908.

79. Takahashi K., Tanabe K., Ohnuki M. et al. Induction of pluripotent stem cells from adult human fibroblasts by defined factors. Cell. 2007; 131: 861-872.

80. Yu J., Vodyanik M.A., Smuga-Otto K. et al. Induced pluripotent stem cell lines derived from human somatic cells. Science 2007; 318: 1917-20.

81. Zhou H., Wu S., Joo J.Y. et al. Generation of induced pluripotent stem cells using recombinant proteins. Cell Stem 2009; 4: 381—4.

Поступила 10.192009

Клеточная трансплантология и тканевая инженерия Том V, hl< 2, 2010