Способ пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа
METHOD OF PLASTIC REPAIR AND SEALING OF PACHYMENINX DEFECTS IN BONE LOSS AREA IN THE SKULL BASE

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для профилактики и лечения базальной ликвореи при повреждении центральных отделов основания черепа.
Известен способ пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа, включающий формирование аутотрансплантата из гибкого фрагмента и жесткого фрагмента, размещение аутотрансплантата в зоне дефекта твердой мозговой оболочки и первичное закрепление аутотрансплантата с внутренней поверхности твердой мозговой оболочки, а также первичное закрепление аутотрансплантата со стороны наружной поверхности твердой мозговой оболочки и со стороны пазухи основной кости (патент РФ №2635633 - прототип).
Недостаток этого изобретения заключается в сложности герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа, связанной с технической сложностью наложением микрошвов в узкой и глубокой ране, а также значительной продолжительностью проведения манипуляций и необходимости в наличии специальных хирургических навыков.
Задача изобретения заключается в упрощении проведения герметизации сложных дефектов основания черепа без снижения надежности пластики.
Технический результат изобретения заключается в упрощении герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа, включающем формирование аутотрансплантата, размещение аутотрансплантата в зоне дефекта твердой мозговой оболочки и первичное закрепление аутотрансплантата с внутренней поверхности твердой мозговой оболочки, а также первичное закрепление аутотрансплантата со стороны наружной поверхности твердой мозговой оболочки и, как со стороны пазухи основной кости, так и со стороны других костных структур основания черепа (задние отделы решетчатой кости, скат). На аутотрансплантат накладывают герметизирующий элемент, которым осуществляют окончательное закрепление аутотрансплантата со стороны наружной поверхности твердой мозговой оболочки и, как со стороны пазухи основной кости, так и со стороны других костных структур основания черепа (задние отделы решетчатой кости, скат) путем приклейки его к аутрансплантату, к наружной поверхности твердой мозговой оболочки, к основанию черепа и к внутренней поверхности пазухи основной кости и других костных структур основания черепа при помощи фибрин-тромбинового клея.
Существует также вариант, в котором в качестве герметизирующего элемента используют кополимерные соединения глюкозы.
Существует вариант, в котором в качестве герметизирующего элемента используют биодеградируемую шелковую ткань.
Существует также вариант, в котором в качестве герметизирующего элемента используют шелковую нить.
Существует также вариант, в котором после окончательного закрепления аутотрансплантата в пазуху основной кости вводят фиксирующий фрагмент в виде жировой ткани, размер которого превышает размер костного дефекта основания черепа в 1,2-1,5 раза.
Существует также вариант, в котором после установки фиксирующего фрагмента дополнительно в пазуху основной кости устанавливают фиксирующий элемент в виде раздуваемого баллон-катетера, размеры которого соответствуют размерам фиксирующего фрагмента.
На фиг. 1 изображена схема способа пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта дна турецкого седла.
На фиг. 2 изображена схема способа пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта задних отделов площадки основной кости.
На фиг. 3 изображена схема способа пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта ската.
На фиг. 4 изображена магнитно-резонансная томограмма пациентки Ш. до операции.
На фиг. 5 изображена компьютерная томограмма пациентки Ш. после операции.
Способ пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа реализуется следующим образом.
Вначале формируют аутотрансплантат 1 из гибкого фрагмента 2 и жесткого фрагмента 3. В качестве гибкого фрагмента 2 можно использовать широкую фасцию бедра. В качестве жесткого фрагмента 3 можно использовать костную часть носовой перегородки, хрящ носовой перегородки, костный фрагмент гребня подвздошной кости.
Размещение аутотрансплантата 1 в зоне дефекта 4 твердой мозговой оболочки 5 осуществляют следующим образом: вначале устанавливают гибкую часть 2 (широкую фасцию бедра) со стороны внутренней поверхности 6 твердой мозговой оболочки 5, а края гибкой части 2 располагают с наружной поверхности основания черепа 8. После чего устанавливают в зону дефекта 4 жесткую часть 3 таким образом, чтобы ее края располагались со стороны внутренней поверхности 6 твердой мозговой оболочки 5, прижимая при этом гибкую часть 2 к внутренней поверхности 6 твердой мозговой оболочки 5.
После этого на аутотрансплантат накладывают герметизирующий элемент 11, которым осуществляют окончательное закрепление аутотрансплантата 1 со стороны наружной поверхности 7 твердой мозговой оболочки 5 и со стороны пазухи основной кости 9 путем приклейки его к аутрансплантату 1, к внутренней поверхности 6 твердой мозговой оболочки 5, к основанию черепа 8 и к внутренней поверхности 10 пазухи основной кости 9, при помощи фибрин-тромбинового клея.
В одном из вариантов в качестве герметизирующего элемента 11 используют кополимерные соединения глюкозы (например, Surgicel Fibrillar). Особенности формирования такого герметизирующего элемента заключаются в том, что кополимерные соединения глюкозы располагают со стороны пазухи основной кости 9, а также наружной стороны аутотрансплантата 1.
Возможен также вариант, в котором в качестве герметизирующего элемента используют биодеградируемую шелковую ткань. Особенности формирования такого герметизирующего элемента заключаются в том, что биодеградируемую шелковую ткань располагают со стороны пазухи основной кости 9, а также наружной стороны аутотрансплантата 1.
Возможен также вариант, в котором в качестве герметизирующего элемента используют шелковую нить. Особенности формирования такого герметизирующего элемента заключаются в том, что шелковую нить располагают со стороны пазухи основной кости 9, а также наружной стороны аутотрансплантата 1.
Возможен также вариант, в котором после окончательного закрепления аутотрансплантата 1 в пазуху основной кости 9 и зону костного дефекта 12 основания черепа 8 вводят фиксирующий фрагмент 13, в качестве которого можно использовать аутожир.
Возможен также вариант, в котором после окончательного закрепления аутотрансплантата 1 в пазуху основной кости 9 и зону костного дефекта 12 основания черепа 8 и введения фиксирующего фрагмента 13 вводят фиксирующий элемент 14, в качестве которого можно использовать баллон-катетер, который подводят к центральной части фиксирующего фрагмента 13 и раздувают стерильной жидкостью (например, стерильным физиологическим раствором).
Клинический пример.
Пациентка Ш., 56 лет, поступила в ФГАУ «Национальный Медицинский Исследовательский Центр нейрохирургии» им. ак. Н.Н. Бурденко 17.12.2017 с жалобами на головные боли, которые беспокоят в течение 2 лет, двоение, нарушение глотания твердой и жидкой пищи.
На МРТ (фиг. 4) выявлена больших размеров менингиома ската 15 (28×26×42 мм), грубо компремирущая стволовые структуры 16.
19.12.2017 проведена операция «Эндоскопическое трансназальное транскливальное удаление менингиомы ската (задний расширенный доступ)».
Протокол операции: Наркоз эндотрахеальный. Положение больной лежа с приподнятым головным концом. Осуществлен биназальный доступ к передней стенке пазухи основной кости. Трепанирована передняя стенки пазухи основной кости 9. Трепанирован скат от его нижних отделов до уровня турецкого седла. Коагулирована базальная твердая мозговая оболочка 5, которая была утолщенной, после чего она была вскрыта. Обнаружена опухоль - типичная менингиома. Опухоль поэтапно удалялась различными отсосами, кусачками, кюретками. Базилярная артерия была смещена опухолью вправо. Пластика дефекта 4 основания черепа 8 была выполнена с использованием фрагмента широкой фасции бедра (гибкая часть) 2, двух костных фрагментов (жесткая часть аутотрансплантата) 3, взятых из носовой перегородки, Surgicel Fibrillar (герметизирующего элемента) 11, на который нанесены фибрин-тромбиновый клей и жировая ткань 13. Пластика была дополнительно укреплена баллоном-катетером 14.
На KT после операции (фиг. 5) тотальное удаление опухоли. Декомпрессия стволовых структур. Воздух 17 в ложе удаленной опухоли. Визуализируется жесткая часть 3 аутотрансплантата 1, жировая ткань 13, раздутый баллон-катетер 14.
Больная в удовлетворительном состоянии выписана. При выписке признаков назальной ликвореи нет.