Способ определения реабилитационного потенциала детей раннего возраста с перинатальным поражением головного мозга
METHOD FOR DETERMINATION OF REHABILITATION POTENTIAL IN YOUNG CHILDREN WITH PERINATAL BRAIN DAMAGE

Изобретение относится к медицине, к неврологии, педиатрии, физической и реабилитационной медицине, а именно к реабилитации детей раннего возраста с перинатальным поражением головного мозга, и может быть использовано при определении ресурсов для восстановления нарушенных функций и развития ребенка, формировании цели реабилитационных мероприятий, маршрутизации пациента в структуре реабилитационной службы (включающей возможности медицинской реабилитации, ранней помощи, социально-психологической, социально-биологической, социально-бытовой, социально-средовой реабилитации).
Реабилитационный потенциал (РП) - показатель, оценивающий максимально возможный уровень восстановления или (и) компенсации нарушенных функций организма и ограничений жизнедеятельности ребенка, в намеченный отрезок времени, с учетом индивидуальных резервов организма и компенсаторных возможностей ребенка, факторов риска возникновения осложнений и факторов среды обитания, ограничивающих или способствующих проведению реабилитационных мероприятий и определяемый в соответствии с оценочными шкалами, указанными в клинических рекомендациях по профилю заболевания.
2
2
2
Известен способ определения РП у детей раннего возраста, перенесших церебральную ишемию, основанный на определении степени нарушения нервной системы с присвоением нарушений у ребенка соответствующего функционального класса по пятибалльной шкале и определения РП по трехбалльной шкале оценки (высокий, средний и низкий) по количеству набранных баллов по формуле: сумма баллов здорового ребенка - 100%. Согласно этому способу, по полученным значениям функционального класса и РП определяют критерии старта I или II этапа реабилитации. РП определяют по критериям оценки шкалы Апгар на 5-10 минутах (в баллах); степени выраженности нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем: частота сердечных сокращений (ЧСС) (уд. в мин), сердечная недостаточность (стадия), функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности, частота дыхания, апноэ (сек.), экскурсия грудной клетки (см), напряжение кислорода (РаO на 100% O), напряжение углекислого газа в крови (РаСO мм рт.ст.), кислотность (рН); функциональное состояние центральной нервной системы (ЦНС): судорожный синдром, мышечный тонус, сухожильные рефлексы, безусловные рефлексы, опора, шкала оценки сознания у новорожденных Вольпе; инструментальные методы исследования: нейросонография (НСГ), магнито-резонансная томография и компьютерная томография (МРТ/КТ), электрокардиогарфия (ЭКГ). РП II-го этапа реабилитации определяют по критериям оценки: 1) факторов перинатального периода - оценки по шкале Апгар на 5-10 мин (в баллах), срока гестации (недели), веса при рождении (в гр.); 2) степени выраженности дефекта с учетом возможностей компенсации (степень тяжести заболевания): спастичности по Ashworth (баллы), шкале Журбы-Мастюковой (баллы), шестибальной шкале оценки мышечной силы (Braddom), шкале INFANIB, скрининговому тестированию глотания, шкале бульбарных нарушений; физическому развитию (соответствие роста и веса по центильным таблицам); 3) функциональному состоянию ЦНС (судорожный синдром, мышечный тонус, сухожильные рефлексы, безусловные рефлексы, опора, плач); 4) функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы: ЧСС (уд. в мин), сердечная недостаточность (стадия), сердечная недостаточность (ФК), ЭКГ; 5) функциональному состоянию дыхательной системы: частота дыхания в мин, апноэ (сек), экскурсия грудной клетки (см), а перевод детей со II-го этапа на III-й проводят по критериям оценки: необходимости круглосуточного медицинского наблюдения; общего состояния; необходимости индивидуального ухода со стороны медперсонала; дыхания; питания; определения РП после реабилитации на II-м этапе (RU 2 655 825 С2, 16.11.2017).
В соответствии с указанным способом оценка РП приобретает интегративный характер и имеет точные критерии и четкие количественные градации в оценке показателей, определяющих РП.
Недостатком данного способа является статистически необоснованный выбор учитываемых показателей, сложная система оценки РП, отсутствие учета влияния факторов контекста на течение заболевания и оценки развития.
В качестве прототипа взят метод определения реабилитационного потенциала у недоношенных детей с позиций Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) при переводе на III этап реабилитации, который является наиболее близким к предлагаемому изобретению (Нефедьева Д..Л., Бодрова Р.А. Определение реабилитационного потенциала у недоношенных детей на основе международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Вестник восстановительной медицины. - 2015. - №6 (70). - С. 2-9. http://vvmr.ru/archive/2015/6-2015/). Были разработаны критерии оценки нарушений структур нервной системы (по данным НСГ, КТ/МРТ), нарушений функций, активности и участия. Так, оценивались сенсорные функции и боль (по классификации степени ретинопатии недоношенных и степени тугоухости), нейромышечные и связанные с движением функции (по Шкале комитета медицинских исследований), функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма (сохранение веса по данным центильных таблиц), функции дыхания (по классификации бронхолегочной дисплазии). Для оценки активности и участия (мобильность) использовались специальные шкалы МКФ, адаптированные для ребенка раннего возраста. РП рассчитывался по балльной шкале, где баллы присваивались в зависимости от степени нарушений по МКФ. Соответственно выделялся высокий, средний, низкий и практически отсутствующий РП.
Данный метод имеет преимущество перед аналоговыми в том, что позволяет выбрать статистически обоснованные параметры оценки нарушения структур и функций организма, его активности и участия с позиций МКФ на основе общепринятых шкал и классификаций, и провести комплексную оценку жизнедеятельности и здоровья недоношенных пациентов с перинатальным поражением головного мозга.
Недостатком данного способа является отсутствие учета факторов окружающей среды, ограничивающих или способствующих проведению реабилитационных мероприятий, а также недостаточной оценкой активности и участия (только в категории «мобильность»), что ограничивает возможность определения ресурсов для восстановления нарушенных функций и развития ребенка и, соответственно, затрудняет постановку реабилитационных целей. Кроме того, данный способ определения РП может быть применен только у недоношенного ребенка раннего возраста при переводе на III этап реабилитации, так как не учитывает динамику роста и развития в онтогенезе.
Целью изобретения является повышение точности оценки реабилитационного потенциала с учетом составляющих доменов МКФ для развития ребенка раннего возраста с пеританальным поражением головного мозга.
Поставленная цель достигается тем, что реабилитационный потенциал определяют как сумму биологического субпотенциала РсП по таблицам 1 и 2, где
нормальный РсП
0-1 баллов
высокий РсП
менее 10 баллов;
средний РсП
11 -22 балла;
низкий РсП
23-42 балла;
крайне низкий РсП
43-44 балла;
социального РсП по таблицам 3 и 4, где
нормальный РсП
0-1 баллов
высокий РсП
менее 4 баллов;
средний РсП
5-8 баллов;
низкий РсП
9-14 баллов;
крайне низкий РсП
15-16 баллов;
и средового субпотенциала РсП по таблицам 5-7 и по разнице баллов описывающих барьеры внешней среды и баллов, описывающих облегчающие факторы внешней среды определяют средовой субпотенциал, где
нормальный РсП
0 баллов;
высокий РсП
менее 2 баллов;
средний РсП
3-4 балла;
низкий РсП
5-7 баллов;
крайне низкий РсП
8 баллов,
сумму РП определяют по таблице 8, где:
нормальный
0-2 баллов
высокий РП
менее 16 баллов;
средний РП
17-33 балла;
низкий РП
34-65 баллов;
крайне низкий РП
66-68 баллов;
при высоком и среднем РП и количестве баллов от 3 до 33 - пациента направляют на медицинскую реабилитацию в учреждения здравоохранения; при низком РП во всех его составляющих (биологический РсП, социальный РсП и средовой РсП) и количестве баллов от 34 до 65 - пациента направляют в учреждения социальной защиты для получения всех видов социальной реабилитации;
при этом - при низком и практически отсутствующем социальном РсП в структуре РП и количестве баллов от 9 до 16 - пациента направляют на раннюю помощь; при низком биологическом РсП в структуре РП и количестве баллов от 23 до 42 - пациента направляют на медицинскую реабилитацию в учреждения здравоохранения; при практически отсутствующем РП и количестве баллов от 66 до 68 - пациент может нуждаться в паллиативной помощи.
Изобретение поясняется рисунком и таблицами, где
Рис. 1 Схема реабилитационного потенциала
Таблица 1 Определение компонентов РсП биологического субпотенциала
Таблица 2 Определение компонентов РсП биологического субпотенциала в соответствии с доменами МКФ
Таблица 3 Определение компонентов РсП социального субпотенциала
Таблица 4 Определение компонентов РсП социального субпотенциала в соответствии с доменами МКФ
Таблица 5 Оценка факторов контекста в разделах МКФ
«Поддержка и взаимоотношения», «Окружающая среда и изменения в ней».
Таблица 6 Определение компонента, описывающего барьеры внешней среды средового субпотенциала
Таблица 7 Определение средового субпотенциала
Таблица 8 Определение оценки реабилитационного потенциала РП
Таблица 9 Клинический пример. Оценка реабилитационного потенциала в динамике у ребенка Р.
Поставленная в изобретении цель достигается за счет проведения у ребенка раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы комплексной диагностики с позиций МКФ, которая помещает все состояния здоровья на равную основу так, что они сравниваются по общей шкале («Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья», Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2001. - 346 с. https://docviewer.yandex.ru/view/17235215/).
Способ осуществляется следующим образом.
Сначала определяют домены и категории МКФ, которые наилучшим образом описывают нарушения структур, функций, активности и участия и факторов внешней среды. Эти домены составляют биологический РсП, социальный и средовой РсП и группируются следующим образом:
1. Биологический РсП состоит из двух компонентов:
- структурного компонента (домены, описывающие состояние структур головного мозга);
- функционального компонента (домены, описывающие, во-первых, развитие функциональных систем в онтогенезе, во-вторых, висцеро-соматические нарушения во внутренних органах и показатели физического развития);
2. Социальный РсП, включающий домены, которые раскрывают возможности проявления активности ребенка и его участия в ежедневных жизненных ситуациях;
3. Средовой РсП состоит из двух компонентов:
- компонента, домены которого описывают наличие барьеров;
- компонента, домены которого описывают возможности применения облегчающих активность и участие факторов (схема 1).
Для описания доменов и категорий используется стандартная шкала МКФ с оценкой общего определителя:
ххх.0 НЕТ нарушений (НЕТ задержки, НЕТ затруднений, НЕТ барьеров, НЕТ облегчающих факторов) 0-4%
ххх.1 ЛЕГКИЕ нарушения (НЕЗНАЧИТЕЛЬНАЯ задержка, ЛЕГКИЕ затруднения, МАЛОЗАМЕТНЫЕ барьеры, НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ облегчающие факторы) 5-24%
ххх.2 УМЕРЕННЫЕ нарушения (УМЕРЕННАЯ задержка, УМЕРЕННЫЕ затруднения, УМЕРЕННЫЕ барьеры, УМЕРЕННЫЕ облегчающие факторы)25-49%
ххх.3 ТЯЖЕЛЫЕ нарушения (СУЩЕСТВЕННАЯ задержка, ТЯЖЕЛЫЕ затруднения, ВЫРАЖЕННЫЕ барьеры, СУЩЕСТВЕННЫЕ облегчающие факторы)50-95%
ххх.4 АБСОЛЮТНЫЕ нарушения (АБСОЛЮТНАЯ задержка, АБСОЛЮТНЫЕ затруднения, АБСОЛЮТНЫЕ барьеры, АБСОЛЮТНЫЕ облегчающие факторы) 96-100%,
где ххх - код домена или категории, а цифра от 0 до 4 - определитель, являющийся числовым кодом, определяющим степень или величину функционирования (ограничения жизнедеятельности) или величину того, в какой степени фактор окружающей среды выступает как фактор облегчения или барьер. Термин «нарушения» применим к описанию структур и висцеро-соматических функций, «задержка» - к описанию развития функциональных систем в онтогенезе, термин «затруднения» описывает активность и участие, а «барьеры» и «облегчающие факторы» - факторы среды.
Согласно рекомендациям ВОЗ (2001), определение количественных значений должно быть универсальным, а методики оценки должны разрабатываться в ходе исследований. Процентные значения отражают степень выявленных нарушений. В тех случаях, когда определяется отсутствие нарушений или абсолютное нарушение, ошибка допустима только в пределах 5%. Умеренное нарушение обычно составляет половину временных характеристик (50%), или достигает середины шкалы абсолютных нарушений («Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья»,
Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2001. - 346 с. https://docviewer.yandex.ru/view/17235215/). Соответственно, числовой код единой шкалы отражает присваиваемый степени выявленного нарушения балл. Так, отсутствие нарушений имеет определитель 0 и оценивается в 0 баллов, а абсолютные нарушения имеют определитель 4 и оцениваются в 4 балла.
Затем определяется биологический РсП, социальный РсП и средовой РсП по количеству набранных баллов согласно таблицам 1-6 (сумма баллов биологического РсП здорового ребенка составляет 0-1 балл, сумма баллов социального РсП здорового ребенка составляет 0-1 балл, сумма баллов средового РсП здорового ребенка составляет 0 баллов).
По количеству баллов определяют уровень биологического РсП, социального РсП и средового РсП (высокий биологический РсП - 2-10 баллов, средний - 11-22 балла, низкий - 23-42 балла, практически отсутствующий - 43-44 баллов); (высокий социальный РсП - 2-4 балла, средний - 5-8 баллов, низкий - 9-14 баллов, практически отсутствующий - 15-16 баллов); (высокий средовой РсП -1-2 балла, средний - 3-4 балла, низкий -5-7 баллов, практически отсутствующий - 8 баллов), а также общего РП. У здорового ребенка РП составляет 0-1 балл. По количеству баллов определяют уровень РП (высокий РП - 3-16 баллов, средний - 17-33 балла, низкий - 34-65 баллов, практически отсутствующий - 66-68 баллов). В зависимости от количества баллов субпотенциалов формулируются цели реабилитации; например, при среднем уровне биологического РсП (11-22 балла) за счет задержки развития речи, а также низком уровне социального РсП (9-14 баллов) за счет затруднений в общении и обучении и высоком средовом РсП (1-2 балла) у ребенка 12 месяцев с перинатальным поражением головного мозга после проведения углубленной диагностики (например, Мюнхенская функциональная диагностика развития (развитие речи) (Г.И. Келер, Х.Д. Эгелькраут), Макартуровский опросник: русская версия. Оценка речевого и коммуникативного развития детей раннего возраста (М.Б. Елесеева, Е.А. Вершинина, В.Л. Рыскина) целью реабилитации будет активация полноты использования диапазона голосовых модуляций в сочетании с интонационным голосовым и двигательным сопровождением, стимуляция вокализаций, обучение невербальной передачи эмоций. На основании постановки цели реабилитации врач выставляет реабилитационный диагноз и междисциплинарная реабилитационная команда (МРК) принимает решение о составлении индивидуальной программы реабилитации, где реализуются поставленные реабилитационные цели и определяет состав специалистов. В данном примере обязательно введение в команду логопеда-дефектолога, который является основным специалистом по развитию речи на доречевом этапе. Кроме того, низкий социальный РсП (9-14 баллов) служит критерием обращения ребенка в службу ранней помощи для оказания немедицинской услуги «Содействие навыкам общения».
Предложенный способ апробирован на базе ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан». В период с 2015 по 2020 год под наблюдением находилось 190 пациентов с перинатальным поражением головного мозга в течение первых 3-х лет жизни
Все дети после рождения получали лечение в отделениях реанимации и/или патологии новорожденных, специализированных отделениях стационара. После перевода с первого этапа реабилитации (средний возраст перевода 2,8±1,2 мес.) и неоднократно в дальнейшем определялся РП, в зависимости от РП формировалась мультидисциплинарная бригада (МДБ) специалистов (невролог, педиатр, офтальмолог, пульмонолог, врач по лечебной физкультуре, физиотерапевт, дефектолог и др.), состав которой менялся по необходимости. Ребенок наблюдался амбулаторно и, в случае наличия показаний, направлялся на комплексную реабилитационную терапию. Формулировался реабилитационный диагноз на основе МКФ, устанавливались реабилитационные цели, на основании которых разрабатывался индивидуальный план реабилитационных мероприятий. Эффективность реабилитации также оценивалась на основе МКФ. Следующий курс реабилитации планировался после повторного определения РП с введением в МДБ при необходимости новых специалистов. При низких значениях социального РсП ребенок мог быть направлен на межведомственный консилиум, включающий в себя представителей учреждений здравоохранения, социальной защиты и образования для решения вопроса о необходимости получения ребенком ранней помощи; в случае положительного решения определялся поставщик ранней помощи, проводилась углубленная оценка функционирования ребенка в естественных жизненных ситуациях и разрабатывалась индивидуальная программа ранней помощи. При необходимости, ребенок мог получать и курс медицинской реабилитации, и раннюю помощь. В случае выхода на первичную инвалидность при низком значении РП или средних биологическом, социальном и средовом РсП, ребенок мог быть направлен в учреждения социальной защиты для решения вопроса о проведении социальной реабилитации в реабилитационных центрах.
Таким образом, создав и внедрив способ определения РП у детей с перинатальным поражением головного мозга, мы структурируем возможности объективной оценки функционирования ребенка, его способности решать поставленные задачи и включаться в жизненные ситуации при учете физической и социальной обстановки, в которой находится ребенок с позиций МКФ, что позволяет выявить ресурсы для восстановления функций, активности и участия, оценить необходимость проведения курса реабилитационной терапии, правильно выставить реабилитационные цели и разработать индивидуальную программу реабилитации (и/или ранней помощи), что уменьшает сроки восстановления пациента и позволяет уточнить реабилитационный маршрут ребенка а именно - межведомственное взаимодействие (между ранней помощью, учреждениями соцзащиты и учреждениями здравоохранения).
Использование предложенных протоколов оценки РП и планирования реабилитации на протяжении пяти лет, показало снижение рисков формирования инвалидизирующих заболеваний нервной системы, а также позволило увеличить количество детей с полным восстановлением нарушенных функций (снятие диагноза) при сокращении сроков восстановления (до 3 лет, у части детей - к возрасту 1 года).
Осуществление изобретения достигается следующим образом:
1 этап. Определяем биологический РсП.
Вначале определяем структурный и функциональный компоненты биологического РсП по таблице 1.
Проводим полное неврологическое обследование, включающее клиническую оценку неврологического статуса, данные нейросонографии, оценку состояния глазного дна и, при необходимости, данные компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Оцениваем психоневрологический профиль развития по шкале И.А. Скворцова, шкале Гриффитс (Скворцов И.А. Неврология развития: руководство для врачей. М.: Литтерра. 2008, Volpe J.J. Neurology of the newborn. - 5nd ed. - Philadelphia. - 2008. - 1094 p). Задержку развития оцениваем по отставанию на определенное количество эпикризных сроков. В случае если ребенок был рожден недоношенным, проводим коррекцию паспортного возраста ребенка по сроку его гестации (до 2-х лет). Нейромышечные и связанные с движением функции (мышечная сила, мышечный тонус) оцениваем посредством использования шкалы Комитета медицинских исследований и шкалы Ашворт (Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. М.: Издательство «Самарский Дом печати»; 2004). Функцию сохранения веса определяем при помощи центильных таблиц (Кохен М.Э., Даффнер П.К. Детская неврология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010). Для того, чтобы оценить функции дыхательной системы определяем частоту дыханий, клинические признаки одышки и нуждаемость в кислороде. Для количественной оценки структурных нарушений применяем классификации гипоксически-ишемических и гипоксически-геморрагических поражений (церебральной ишемии (ЦИ) и пери- и интравентриклярных кровоизлияний (ПИВК)) головного мозга, степени перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), гидроцефалии (Пальчик А.Б. Лекции по неврологии развития. М.: МЕДпресс-информ; 2012). Так же учитываем другие виды нарушений мозгового кровообращения у детей, согласно классификации перинатальных инсультов (Львова О.А., Кузнецов Н.Н., Гусев В.В., Вольхина С.А. Эпидемиология и этиология инсультов у детей грудного возраста. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика; 2013; 2: 50-55). Этап:
Определяем социальный РсП по таблице 3.
Вначале определяем компоненты социального РсП по таблице 3. Для оценки активности и участия используем специальные шкалы МКФ, адаптированные для ребенка раннего возраста - для ребенка 3 месяцев, 6 месяцев, 9 месяцев, 12 месяцев, 18 месяцев, 2 лет, 2,5 лет и 3 лет (Баранов А.А. Определение ограничений жизнедеятельности в категории «Способность к передвижению» («Мобильность») у детей разного возраста на основе международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: методические рекомендации / А.А. Баранов, Л.С. Намазова-Баранова, Г.В. Волынец и др. - М., 2013. - 80 с.; Баранов А.А. Определение ограничений жизнедеятельности в категории «Способность к самообслуживанию» («Самообслуживание») у детей разного возраста на основе международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: методические рекомендации / А.А. Баранов, Л.С. Намазова-Баранова, Г.В. Волынец и др. - М., 2013. - 80 с.; Баранов А.А. Определение ограничений жизнедеятельности в категории «Способность к общению» («Общение») у детей разного возраста на основе международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: методические рекомендации / А.А. Баранов, Л.С. Намазова-Баранова, Г.В. Волынец и др. - М., 2013. - 64 с.; Баранов А.А. Определение ограничений жизнедеятельности в категории «Способность к обучению» («Обучение») у детей разного возраста на основе международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: методические рекомендации / А.А. Баранов, Л.С. Намазова-Баранова, Г.В. Волынец и др. - М., 2013. - 96 с.).
Затем определяем социальный РсП по таблице 4.
3 этап: Определяем средовой РсП по таблицам 5 и 6.
Средовой РсП включает два компонента: барьеры и облегчающие факторы. Вначале определяем, имеются ли барьеры, препятствующие функционированию ребенка. Наличие барьеров оцениваем в следующих разделах МКФ: «Продукции и технологии», «Поддержка и взаимоотношения», «Окружающая среда и изменения в ней». Поддержку и взаимоотношения, качество окружающей ребенка среды оцениваем по оригинальной балльной шкале (таблица 5).
Таким образом, как следует из таблицы 5, максимальное количество баллов при определении поддержки и взаимоотношений, качества окружающей ребенка среды может составлять 6 баллов.
Определение компонента, описывающего барьеры внешней среды, представлено в таблице 6.
Выбор доменов для определения барьеров осуществляем индивидуально. В случае, если у ребенка имеется хотя бы один барьер, определяем возможность или наличие облегчающего фактора, который определяется по стандартной шкале МКФ (Отсутствие облегчающих факторов (в пределах 0-4%) - 0 баллов, незначительные облегчающие факторы (в пределах 5-24%) - 1 балл, умеренные облегчающие факторы (в пределах 25-49%) - 2 балла, выраженные облегчающие факторы (в пределах 50-95%) - 3 балла, абсолютные облегчающие факторы (в пределах 96-100%) - 4 балла. Затем определяем средовой РсП по разнице баллов, описывающих барьеры и баллов, описывающих облегчающие факторы и по таблице 7 находим средовой РсП.
Например, при наличии существенного барьера, связанного с высокой степенью миопии у ребенка (3 балла) и оценке поддержки и взаимоотношений, окружающая среда и изменения в ней в 1 балл, компонент, описывающий барьеры, составит 3+1=4 балла, (умеренные барьеры (ограничение в пределах 25-49%)). В тоже время, постоянное использование очков, существенно повышающих остроту зрения ребенка (e115+4) является абсолютным облегчающим фактором, поскольку острота зрения восстанавливается при ношении очков. Таким образом, средовой РсП=4 - 4=0 баллов (барьеры отсутствуют, норма).
Пример из текста о начислении баллов перенесла в клинический пример, т.к. он наглядно показывает, как получается средовой РсП в 0 баллов.
Просто поставить 0 баллов явно недостаточно, чтобы показать, как работают таблицы 5, 6, 7 при начислении средового субпотенциала. Думаю, что так эксперту будет наиболее понятнее и нагляднее те баллы, которые определяются при начислении средового субпотенциала.
Если согласны с моим мнением, то уберите мое пояснение, выделенное жирным шрифтом и Ваш пример из текста описания. Этот абзац я уже перенесла в клинический пример.
4 этап: Определяем РП.
Вначале вычисляем максимальный РП, суммируя максимальные значения биологического, социального и средового РсП (таблицы 2, 4, 6): 44+16+8=68 баллов.
Затем определяем РП по таблице 8.
Значение биологического РсП выше, чем у средового и социального РсП, поэтому показания к медицинской реабилитации имеются при любом уровне РП. Социальный РсП ниже среднего (9-16 баллов) является показанием для направления ребенка на межведомственный консилиум по ранней помощи. В случае выхода на первичную инвалидность при среднем РП (17-33 баллов), низких значениях РП (34-68 баллов) в его биологическом, социальном и средовом РсП, ребенок может быть направлен как для прохождения межведомственного консилиума для решения вопроса о необходимости ранней помощи (до 3 лет), так в учреждения социальной защиты для решения вопроса о проведении социальной реабилитации в реабилитационных центрах.
Клинический пример. Оценка реабилитационного потенциала в динамике у ребенка Р.
Ребенок рожден от четвертой беременности. Беременность протекала с угрозой прерывания в первом и втором триместрах. Роды на 28 неделе, оперативные. Третий ребенок из тройни. Антенатальная гибель I плода. Вес при рождении 920 г, оценка по Апгар составила на 1 минуте 2 балла, на 5 минуте - 3 балла. Ребенок находился на искусственной вентиляции легких 45 дней в отделении реанимации новорожденных ГАУЗ «Детская городская клиническая больница №1», затем был переведен в отделение патологии новорожденных ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ с диагнозом: Церебральная ишемия III степени, внутрижелудочковое кровоизлияние III степени, в форме вегето-висцеральных нарушений, диффузной мышечной гипотонии. Ретинопатия недоношенных IV a, б степень. Операция лазерокоагуляция сетчатки обоих глаз. Пневмония. ДН III. Бронхолегочная дисплазия тяжелой степени. Анемия недоношенных тяжелой степени. Задержка внутриутробного развития. Двусторонняя пахово-мошоночная грыжа. В возрасте 5 месяцев (скорректированный по сроку гестации возраст - 2 месяца) ребенок поступил в амбулаторно-поликлиническое отделение ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ с диагнозом: Перинатальное гипоксически-геморрагическое поражение головного мозга в форме синдрома двигательных нарушений (двусторонней пирамидной недостаточности), постгеморрагической гидроцефалии. Бронхолегочная дисплазия тяжелой степени, ДН1. ОН - периферическая хореоретинодистрофия. Ребенок был взят на катамнестическое наблюдение и в дальнейшем неоднократно получал курсы реабилитационной терапии. При переводе ребенка на третий этап реабилитации в возрасте 5 месяцев (2 месяцев, скорректированных по сроку гестации) был определен средний РП (4 балла), за счет, прежде всего, биологического РсП, который составил 21 балл и социального РсП, который составил 5 баллов. Средовой РсП определялся как высокий (0 баллов) (таблицы 5, 6, 7). При наличии существенного барьера, связанного с высокой степенью миопии у ребенка (3 балла) и оценке поддержки и взаимоотношений, окружающая среда и изменения в ней в 1 балл, компонент, описывающий барьеры, составит 3+1=4 балла, (умеренные барьеры (ограничение в пределах 25-49%)). В тоже время, постоянное использование очков, существенно повышающих остроту зрения ребенка (e115+4) является абсолютным облегчающим фактором, поскольку острота зрения восстанавливается при ношении очков. Таким образом, средовой РсП=4 - 4=0 баллов (барьеры отсутствуют, норма).
Были выставлены цели реабилитации (зрительная и слуховая), кинестетическая стимуляция, формирование статокинетических функций, стимуляция вокализаций. Все мероприятия осуществлялись руками матери после соответствующего обучения. Наблюдалось появление новых навыков: ребенок начал удерживать голову при вертикализации, в положении на животе в течение 3 минут, появилось активное гуление, начал следить за движущимся предметом. Кроме того, ребенок наблюдался пульмонологом (корректировалась медикаментозная терапия в связи с течением БЛД), офтальмологом (в режиме наблюдения) и педиатром (корректировалось питание). В возрасте 8 месяцев (5 месяцев, скорректированных по сроку гестации) появились жалобы на беспокойство, запрокидывание головы во время сна, обильные срыгивания; по клиническим данным и данным дообследования (НСГ, ЭЭГ, консультация нейрохирурга) отмечалось прогрессирование постгеморрагической внутренней гидроцефалии; ребенок получил курс медикаментозной терапии. Был выставлен диагноз «Перинатальное гипоксически-геморрагическое поражение головного мозга в форме синдрома двигательных нарушений (спастический тетрапарез средней степени тяжести), постгеморрагической гидроцефалии в стадии субкомпенсации». В возрасте 9 месяцев (6 месяцев, скорректированных по сроку гестации), уровень РП составил 4 балла (средний РП), однако отмечалась положительная динамика функционального компонента биологического субпотенциала по показателям развития сенсорных функций (зрения), интеллекта, улучшения функции дыхания при сохранении нарушений нейромышечных и связанных с движением функций. Были выставлены цели реабилитации: формирование статокинетических функций, стимуляция поворота со спины на живот, стимуляция вокализаций, развитие моторики кисти. Ребенок направлен на курс реабилитационной терапии (стационарное лечение). После курса реабилитационной терапии наблюдалось появление новых навыков: ребенок начал активно переворачиваться со спины на живот, манипулировать предметом (перекладывать из ручки в ручку, брать предмет из разных положений), реагировать на имя. В возрасте 12 месяцев (9 месяцев, скорректированных по сроку гестации) определен средний РП. (19 баллов). Отмечалась положительная динамика как в структурном компоненте биологического РсП (расширение ликворной системы без признаков гипертензии), так и в функциональном компоненте - улучшился вес ребенка. В то же время диагностирована более выраженная задержка в развитии когнитивных функций и речи, а также сохранялись нарушения двигательных функций, а также некоторое снижение значения социального субпотенциала за счет снижения способности к общению, в связи с чем были пересмотрены и выставлены новые реабилитационные цели: стимуляция способности удерживать внимание при коммуникации, понимание невербальных сообщений, а также стимуляция подъема на четвереньки, ползания. После курса реабилитационной терапии ребенок начал вставать на колени, держась за опору, удерживать позу сидя, начал лучше понимать невербальные сообщения (жест «иди на ручки»), появились новые слоги.
К возрасту 1-1,5 года (скорректированном по сроку гестации) был снят диагноз БЛД, нормализована функция дыхания, в то же время был выставлен диагноз «Миопия высокой степени». Сохранялась задержка речевого, когнитивного и двигательного развития, что определило отсутствие существенной динамики при оценке РП, который составил 19 баллов. Повторный курс реабилитации в возрасте 1,5 лет (1 года 2 месяцев, скорректированном по сроку гестации) включил в себя следующие цели: вертикализация и обучение ходьбе, содействие развитию навыка использовать копирование, подражание и имитацию, обучение через действия с предметами. После проведенного курса реабилитации ребенок начал ходить у опоры, совершать целенаправленные действия в игре (с планированием своей деятельности). В возрасте 1 год 6 месяцев была проведена коррекция зрения с помощью очков, что изменило уровень средового РсП.
К двум годам был определен высокий РП (13 баллов) за счет значительной динамики биологического, социального и средового РсП. Цели реабилитации включили в себя обучение ходьбе, расширение словарного запаса и улучшение артикуляции речи, содействие развитию навыка усваивать последовательные действия, обучение навыкам самостоятельного использования столовых приборов. После курса реабилитации, проведенного в 2 года, ребенок начал самостоятельно ходить, выполнять простые поручения из одного действия, расширился словарный запас (в активе около 20 слов), начал самостоятельно кушать. При этом отмечалось значительное улучшение в неврологическом статусе: был снят диагноз «спастический тетрапарез».
С 2 до 3 лет ребенок наблюдался у невролога, занимался с логопедом-дефектологом, занимался лечебной физкультурой (курс корректировался в течение года), наблюдался у офтальмолога и проходил курсы аппаратного лечения по поводу миопии и косоглазия. К 3 годам отмечалось легкое снижение способностей к обучению и остаточные явления пареза в правых конечностях (моторная неловкость), но на качество жизни ребенка и его семьи выявленные проблемы существенно не влияли.
Аналогично проводили обследование остальных 190 детей, находящихся под наблюдением с 2015 по 2020 год с перинатальным поражением головного мозга. Среди них выло выявлено 2 пациента с низким РП, 29 детей со средним РП и остальные с высоким РП. Количество детей, получивших инвалидность к первому году жизни, составило 28 (14,7%), из них у 16 (8,4%) - по заболеваниям нервной системы. При этом церебральная ишемия тяжелой степени отмечалась в анамнезе у 25 (13,1%) пациентов, и у 10 (5,2%) пациентов отмечались пери-интравентрикулярные кровоизлияния 3-4 степени, у 1 (0,5%) пациента было диагностировано субарахноидальное кровоизлияние и у 1 (0,5%) пациента - венозный ишемический инфаркт правого полушария головного мозга. У 43 (22,5%) пациентов к 1 году был снят диагноз, 18 пациентов с низким социальным РсП были направлены на межведомственный консилиум для получения ранней помощи, из них у 13 пациентов были достигнуты все выставленные цели ранней помощи, что существенно улучшило их прогноз. Дети, получившие инвалидность (16 пациентов), с низким или средним биологическим, социальным и средовым РсП были направлены в учреждения соцзащиты для получения социальной реабилитации.
Использование предлагаемого способа позволило выявлять у ребенка раннего возраста нарушение структур и функций, ограничение активности и участия, барьеры внешней среды, выстраивать маршрутизацию ребенка и в кратчайшие сроки направлять его на межведомственный консилиум для решения вопроса о необходимости получения ранней помощи, планировать реабилитационные цели и своевременно проводить реабилитационную терапию с ориентацией не столько на выявленные дефициты, сколько на компетентность ребенка и качество его жизни, улучшить развитие ребенка, уменьшить риск развития тяжелой инвалидности и уменьшить длительность катамнестического наблюдения за ребенком.
Предлагаемый способ определения РП позволяет более детально формулировать цели реабилитации и сокращает сроки восстановления пациентов (снятие диагноза и уменьшение инвалидизации); упрощает маршрутизацию пациента в формате межведомственного взаимодействия в структуре реабилитационной службы, а также предотвращает риски формирования ограничений функционирования и отставания в развитии.
Способ апробирован на базе ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ».