СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СНИЖЕННОГО ПРИКУСА ПУТЁМ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
METHOD FOR LOWER OCCLUSION TREATMENT BY PROSTHETIC REPAIR

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и предназначено для лечения больных с дисфункцией жевательной мускулатуры.
По литературным данным дисфункцией жевательной мускулатуры страдают до 85% населения. В основе нарушений мышечных функций лежат изменения сократительных процессов в мускулатуре. Нарушение функции жевательной мускулатуры приводит к развитию генерализованных форм пародонтита, повышенной стираемости твердых тканей зубов, осложняющихся снижением высоты прикуса и болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Известно большое разнообразие методов лечения стоматологических больных с дисфункцией жевательной мускулатуры. К ним относятся медикаментозная терапия, мануальная терапия, иглорефлексотерапия, ортопедическое лечение (протезирование) и физиотерапия. Предлагаемый способ относится к комплексному лечению, включающему протезирование.
Для разработки эффективного лечения предварительно проводят диагностику пациентов с различной степенью поражения жевательных мышц. Разработана классификация различных типов дисфункции и разработаны методики лечения для каждого типа нарушений.
Существуют различные способы определения центрального соотношения челюстей у больных со сниженным прикусом перед окончательным протезированием. По результатам определения центрального соотношения челюстей с применением аппарата «АОЦО-М» пациенты делятся на три группы по виду распределения усилий сжатия челюстей (Войтяцкая И.В., 2017. Анатомо-физиологическое обоснование объема и тактики лечения стоматологических больных со сниженным прикусом: диссертация д-ра. мед наук: 14.01.14 - Стоматология: СПБ, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 338., стр. 140-142, 187, 209-213). Три вида графиков центрального соотношения челюстей у больных со сниженным прикусом представлены в таблице 1.
Однопиковый вариант зависимости силовых показателей усилий сжатия челюстей характеризует сохранное функциональное состояние зубочелюстного аппарата. Лечение больных с однопиковым вариантом графика следует проводить по одноэтапной схеме, описанной в диссертации Войтяцкой И.В.
Беспиковый вариант зависимости силовых показателей усилий сжатия челюстей характеризует сниженное функциональное состояние зубочелюстного аппарата и требует перед протезированием изготовления лечебной каппы и лечение на каппе. Только после лечения на каппе возможно окончательное протезирование.
Двухпиковый вариант зависимости силовых показателей усилий сжатия челюстей характеризует резко сниженное функциональное состояние зубочелюстного аппарата и требует длительного комплексного лечения.
Таким образом, лечение больных с двумя последними вариантами силовых показателей усилий сжатия челюстей существенно сложнее и дольше, чем протезирование больных с первым вариантом. Сложность состоит в дополнительном этапе протезирования (с применением лечебной каппы), который может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев и в ряде случаев в дополнительном лечении у врачей других специальностей (невролог, остеопат, эндокринолог и др.)
Многолетние исследования и опыт протезирования больных показал, что у части больных с беспиковым вариантом силовых показателей усилий сжатия челюстей возможно восстановление функционального состояния зубочелюстного аппарата более простым способом по одноэтапной схеме.
Прототипом предлагаемого способа лечения можно считать лечение больных с беспиковым вариантом зависимости силовых показателей усилий сжатия челюстей, описанный в диссертации Войтяцкой И.В (Войтяцкая И.В., 2017. Анатомо-физиологическое обоснование объема и тактики лечения стоматологических больных со сниженным прикусом: диссертация д-ра. мед наук: 14.01.14 - Стоматология: СПБ, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, стр. 234-236. Учебное пособие «Функционально-физиологический метод определения соотношения челюстей» СПБ Человек. 2017, стр. 27).
Техническим результатом предлагаемого решения является упрощение лечения сниженного прикуса и повышение эффективности лечения.
Для достижения заявленного результата в способе лечения сниженного прикуса путем протезирования, включающем определение центрального соотношение челюстей и измерение аппаратом АОЦО-М силы сжатия челюстей, меняют процедуру лечения перед окончательным протезированием. При выявлении беспикового варианта зависимости силовых показателей усилий сжатия челюстей проводят чрескожную электронейростимуляцию, после которой повторно проводят измерение аппаратом АОЦО-М силы сжатия челюстей, при получении в процессе повторного измерения однопикового вида графика силовых показателей усилий сжатия челюстей переходят к протезированию.
Замена лечения на каппе, включающее изготовление лечебной каппы и многодневное лечение с каппой, определением функциональных возможностей жевательных мышц путем одноэтапного лечения чрескожной электронейростимуляцией существенно упрощает процесс лечения дисфункции и ускоряет процесс протезирования.
Способ осуществляют следующим образом.
Больные с некомпенсированными формами проявлений общесоматической патологии перед началом протезирования проходят этап функциональной диагностики центрального соотношения челюстей с применением аппарата АОЦО-М.
При первом посещении врача у стоматологического больного получают альгинатные оттиски с верхней и нижней челюстей, отливают модели и изготавливают жесткие индивидуальные ложки из пластмассы. Особенностью верхней индивидуальной ложки является наличие опорной площадки в области твердого неба, расположенной от резцового сосочка до уровня первых моляров. На нижней индивидуальной ложке создается площадка, на которой располагается тензометрический датчик прибора АОЦО-М (рисунок 1). Нижняя индивидуальная ложка с перекидными кламмерами позволяет «выключить» периодонто-мускулярный рефлекс, что дает возможность учитывать только морфофункциональное состояние жевательных мышц и элементов ВНЧС.
Во время второго посещения врача проводят этап определения центрального соотношения челюстей с использованием прибора АОЦО-М. При этом путем последовательного разобщения прикуса с применением штифтов различной высоты оценивают значения интегрированного показателя максимального усилия сжатия челюстей, определяют величину уменьшения межальвеолярного расстояния (MAP) и смещения нижней челюсти в сагиттальной и горизонтальной плоскостях (рисунок 2). Для этого на опорную площадку нижней индивидуальной ложки устанавливают датчик с измерительным штифтом минимальной высоты, который фиксирует привычное положение челюстей. Затем определяют диапазон измерений, в котором будет проводиться исследование. Рабочим считается диапазон, в котором стрелка прибора находится в зоне шкалы. Если стрелка выходит за пределы шкалы диапазона, следует перейти на следующий диапазон с помощью нажатия на кнопку второго или третьего диапазонов. В процессе измерений высоту штифта поступательно увеличивают на 1,0 мм. Показания прибора заносят в таблицу карты обследования пациента (таблица 2).
Из таблицы 2 видно, что при поступательном изменении высоты штифтов максимальное значение усилия сжатия челюстей в 125 Н определяется при высоте штифта 9,0 мм.
Анализируя результаты первой серии измерений, которые проводились с шагом в 1 мм, выбирают высоту штифта, при которой регистрируется максимальное усилие сжатия. Для уточнения найденного положения необходимо повторить серию измерений. Абсолютные значения могут не повторяться при выборе высоты штифта, фиксирующего максимальное значение усилия сжатия челюстей. На этом этапе необходимо уточнить усилия сжатия челюстей при изменении высоты штифта с шагом в 0,5 мм.
После выбора штифта, фиксирующего максимальное значение следует повторить измерения, проводя их с шагом в 0,5 мм (таблица 3)
По мере увеличения высоты штифта регистрируемые усилия сжатия челюстей будут нарастать с последующим их снижением, либо повтором максимального значения (таблица 3).
Определив высоту штифта, при котором было выявлено максимальное усилие сжатия челюстей, осуществляют фиксацию конструктивного взаимоотношения челюстей с помощью силиконового материала класса «С» и получают силиконовые регистраты (рисунок 2, 3; 4)
У больных с беспиковым вариантом силовых показателей усилий сжатия челюстей выявлены различные дефекты зубных рядов, повышенная стираемость твердых тканей зубов, генерализованный пародонтит. Для этой категории больных наибольший лечебный эффект был выявлен при использовании чрескожной электронейростимуляции импульсами с частотой 15-30 Гц и силой тока 8-10 мА, в течение 15 мин. Т.о., после определения центрального соотношения челюстей проводят чрескожную электронейростимуляцию импульсным током с частотой 15-30 Гц и силой тока 8-10 мА, в течение 15 мин, а затем повторно осуществляют определения центрального соотношения челюстей с использованием аппарата «АОЦО-М» и выбирают алгоритм лечения в зависимости от полученного вида графика.
ПРИМЕРЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Одноэтапная схема лечения.
Сохранные возможности жевательного аппарата и сохранный реабилитационный ресурс.
Больной П., 44 лет, обратился на кафедру ортопедической стоматологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова с жалобами на неудобство при жевании, неудовлетворительную эстетичность внешнего вида лица.
Объективно. Отсутствие 16-, 17-, 18-, 25-, 26-, 27-, 28-го зубов на верхней челюсти; отсутствие 31-, 35-го зубов на нижней челюсти. Прикус ортогнатический, слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, влажная, без видимых патологических изменений. Смещение резцовой линии в привычной окклюзии влево на 1,5 мм. При открывании рта выявлена девиация нижней челюсти влево. Амплитуда открывания рта в норме. Пальпация жевательной мышцы справа вызывает боль. Патологический шум при движениях в ВНЧС справа. По клиническому индексу дисфункции ВНЧС (М. Helkimo) - легкая степень дисфункции D I (2 балла).
Сопутствующие заболевания, по данным анамнеза: хронический гастрит, остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Стоматологический диагноз при направлении: Повышенная стираемость твердых тканей зубов, генерализованная форма, 3-й степени. Частичная потеря зубов: дефекты зубного ряда верхней челюсти (1-й класс по Кеннеди), нижней челюсти (3-й класс по Кеннеди). Дисфункция ВНЧС.
С помощью функционально-физиологического метода (ФФМ) с одновременной регистрацией электромиограммы (ЭМГ) при определении межальвеолярного расстояния (MAP) выявлен беспиковый вид зависимости усилий сжатия челюстей, уменьшение MAP величиной 3,0 мм, при высоте штифта 9,0 мм. Величина смещения нижней челюсти в горизонтальной плоскости 2,0 мм, в сагиттальной плоскости 0,5 мм (таблица 4).
Из таблицы 4 следует, что при оптимизации MAP на штифте 9 мм с одновременным применением ФФМ и электромиографии выявлено повышение амплитуды биоэлектрической активности (БЭА) жевательных мышц справа и слева (от 0,7 и 0,6 мВ исходно до 1,12 и 1,16 мВ соответственно), амплитуда БЭА височных мышц также повысилась (от 1,21 и 1,19 мВ исходно до 1,35 и 1,32 мВ соответственно).
При проведении жевательной пробы реакция мышц шеи на изменение MAP отсутствует. Выявлена асимметрия амплитуд биоэлектрической активности жевательных и височных мышц.
Наблюдалось наличие патологических феноменов (ПФ) в виде веретен парафункций, выпадений активности электрогенеза в мышцах, одиночных нециклических всплесков биоэлектрической активности. Реабилитационные возможности жевательного аппарата сохранны.
Диагноз поставлен на основании наличия уменьшения MAP, мышечной дисфункции и признаков, подтверждающих верхнезаднюю асимметричную дислокацию головок нижней челюсти в суставной впадине ВНЧС, и признаков, отражающих компрессию биламинарной зоны.
Диагноз: Повышенная стираемость твердых тканей зубов 3-й степени, генерализованная форма, декомпенсированная. Частичная потеря зубов: дефекты зубного ряда на верней челюсти - 1-й класс по Кеннеди, дефекты зубного ряда на нижней челюсти - 3-й класс по Кеннеди. Реабилитационный ресурс сохранен. «Синдром сниженного прикуса», 1-й степени тяжести.
По данным функциональных нагрузочных проб и исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР), констатировались сохранные реабилитационные возможности жевательного аппарата и сохранный реабилитационный ресурс, что обеспечивает хороший реабилитационный потенциал больного. Реабилитационный прогноз у больного П. хороший, возможна полная морфофункциональная реабилитация.
Планируемая продолжительность лечебно-реабилитационных мероприятий 3 месяца. На основании сохранного реабилитационного потенциала выбрана одноэтапная схема лечения.
Подготовительное лечение у физиотерапевта. Для компенсации мышечной дисфункции применяли чрескожную электронейростимуляцию прибором «Электроника ЭПБ 50.01». Использовали импульсы частотой 15-30 Гц и силой тока 8-10 мА. При чрескожной электронейростимуляции отрицательный электрод накладывали на область козелка уха, а положительный электрод закрепляли на наиболее выступающей части собственно жевательной мышцы. Процедуры проводили ежедневно по 15 минут. Всего выполнено 10 процедур.
Повторное определение соотношения челюстей с применением аппарата «АОЦО-М» выявило наличие однопикового вида графика усилия сжатия челюстей.
После чего осуществлялось протезирование.
Зубное протезирование включало в себя наложение на верхнюю челюсть металлокерамического мостовидного протеза и бюгельного протеза с замковыми
креплениями; на нижнюю челюсть металлокерамических мостовидных протезов, продолжительность лечения составила 2 месяца.
На этапе адаптации к зубным протезам использовали мягкую силиконовую каппу для профилактики мышечной дисфункции (продолжительность применения каппы определяли по данным ЭМГ жевательных мышц). Пациент полностью адаптировался к зубным протезам. Жалоб не предъявлял.
С помощью лечебно-реабилитационного комплекса была достигнута полная морфофункциональная реабилитация пациента П.
Состояние зубных рядов до и после лечения представлены на рисунках 5, 6, 7, 8.
Двухэтапная схема лечения.
Снижены реабилитационные возможности и реабилитационный ресурс.
Больная С., 56 лет, преподаватель средней школы, обратилась на кафедру ортопедической стоматологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова с жалобами: на затрудненное жевание, нарушение внешнего вида лица и состояние зубов, отмечает усталость в мышцах во время разговора, иногда ощущает дискомфорт в области жевательных мышц, особенно после нагрузки.
Объективно: отсутствие 25-, 26-, 27-, 35-, 46-го зубов. Прикус ортогнатический. Деформация окклюзионной поверхности верхнего зубного ряда. Зубы 11, 12 покрыты пластмассовыми коронками. Амплитуда открывания рта в полном объеме, 45 мм. Девиация нижней челюсти при открывании рта вправо. Пальпаторно определяется боль в собственно жевательных мышцах справа.
По клиническому индексу дисфункции ВНЧС (Helkimo) - легкая степень дисфункции D I (3 балла).
Сопутствующие заболевания в анамнезе - заболевание щитовидной железы зубного ряда на верней челюсти - 3-й класс по Кеннеди, на нижней челюсти - 3-й класс по Кеннеди); деформация верхнего зубного ряда. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
Функционально-физиологический метод позволил выявить беспиковый вид графика, уменьшение MAP 3,0 мм, при высоте штифта 9,0 мм (таблица 1). вправо, в сагиттальной плоскости 1,5 мм.
Из данных таблицы 1 следует, что при увеличении MAP с одновременными ФФМ и электромиографией выявлен беспиковый вид графика. При высоте штифта 9,0 мм - оптимальная высота. На этой высоте разобщения происходило повышение амплитуды БЭА жевательных мышц справа и слева (от 0,72 мВ и 0,41 мВ исходно до 1,25 мВ и 0,67 мВ соответственно), амплитуда БЭА височных мышц незначительно повысилась (от 0,18 мВ и 0,21 мВ исходно до 0,31 мВ и 0,50 мВ соответственно).
При выполнении жевательной пробы выявлена асимметрия амплитуд БЭА жевательных и височных мышц на высоте привычной окклюзии и при разобщении. Также определялась реакция мышц шеи на изменение MAP в виде повышения амплитуды БЭА грудинноключично-сосцевидных мышц с двух сторон (от 1,25 мВ и 1,21 мВ исходно до 1,42 мВ и 1,35 мВ соответственно).
Диагноз: Частичная потеря зубов; дефекты зубного ряда на верхней челюсти (3-й класс по Кеннеди), на нижней челюсти (3-й класс по Кеннеди). Деформация зубных рядов. Реабилитационный ресурс снижен. «Синдром сниженного прикуса», 2-й степени тяжести.
По данным функциональных нагрузочных проб и исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР), констатировались низкие реабилитационные возможности жевательного аппарата и низкий реабилитационный ресурс, что отражало снижение реабилитационного потенциала больной С. Это обстоятельство позволило сделать реабилитационный прогноз о возможности полной морфофункциональной реабилитации при использовании двухэтапной схемы лечения. Общая продолжительность лечебно-реабилитационных мероприятий составила 6 месяцев.
Проведено подготовительное лечение у физиотерапевта. Для компенсации мышечной дисфункции использовалась чрескожная электронейростимуляция. Использовали импульсы частотой 15-30 Гц и силой тока 8-10 мА. При чрескожной электронейростимуляции отрицательный электрод накладывали на область козелка уха, а положительный электрод закрепляли на наиболее выступающей части собственно жевательной мышцы. Процедуры проводили ежедневно по 15 минут. Всего выполнено 10 процедур.
Повторное определение соотношения челюстей выявило наличие беспикового вида графика усилия сжатия челюстей.
Принято решение провести лечение с наложением жесткой пластмассовой каппы.
В этот период наложена жесткая пластмассовая каппа на нижний зубной ряд с разобщением на 1,5-2 мм от найденного оптимального MAP. В течение 1 месяца проводилось пришлифовывание каппы. На протяжении этапа необходимо добиваться уменьшения высоты пластмассовой каппы до оптимального двустороннего контакта на высоту, определенную с помощью ФФМ.
Предложенная методика лечебных мероприятий направлена на установление головок нижней челюсти в оптимальное положение для комфортной деятельности элементов ВНЧС и восстановления электрогенеза жевательной мускулатуры и мышцах шеи. Критерием положительного эффекта использования каппы являлось отсутствие патологической феноменологии на ЭМГ и включения мышц шеи в покое и в момент проведения специфических проб. Достижение положительного результата являлось показанием для проведения окончательного ортопедического лечения. На следующем этапе проводилось протезирование на оптимальном MAP.
Зубное протезирование осуществляли при оптимальном MAP: на верхнюю челюсть - металлокерамический мостовидный протез, на нижнюю - металлокерамические мостовидные протезы.
Продолжительность лечебных мероприятий составила 2 месяца.
На этапе адаптации к зубным протезам использовали мягкую силиконовую каппу для профилактики мышечной дисфункции. В связи с профессиональной нагрузкой рекомендовано длительное использование мягкой каппы. Пациентка полностью адаптировалась к зубным протезам. Жалоб не предъявляла. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий определяли по данным функциональной диагностики.
На ЭМГ жевательных мышц была выявлена нормализация амплитуды БЭА жевательных мышц в покое и при функционировании. Показатель асимметрии соответствовал физиологическому коридору, патологическая феноменология (ПФ) не выявлена. Данные ЭМГ после лечения представлены в таблице 6.
По данным компьютерной стабилометрии, нарушения функции статокинетической системы не выявлены.
При использовании данного лечебно-реабилитационного комплекса была достигнута полная морфофункциональная реабилитация пациентки С. Исходное состояние и результат лечебных мероприятий представлен на рисунках 9, 10, 11, 12. При использовании данного лечебно-реабилитационного комплекса была достигнута полная морфофункциональная реабилитация пациентки С.
Таким образом, предлагаемое решение после диагностики определения соотношения челюстей, среди пациентов с беспиковым вариантом силовых показателей усилий сжатия челюстей позволяет выявить больных, которые после дополнительной процедуры черескожной электронейростимуляции могут быть отнесены к пациентам однопикового варианта силовых показателей усилий сжатия челюстей. Это позволило существенно упростить и сократить время лечения больных со сниженным прикусом.