Способ профилактики роговичных осложнений после хирургии глаукомы с применением антиметаболитов
METHOD FOR THE PREVENTION OF CORNEAL COMPLICATIONS AFTER GLAUCOMA SURGERY USING ANTIMETABOLITES

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для профилактики роговичных осложнений после хирургии глаукомы с применением антиметаболитов.
Проблема оптимизации технологий хирургического лечения глаукомы в настоящее время решается как с помощью модификации хирургической техники, использования специальных дренажных устройств, так и с помощью специфических методов фармакологической модификации раневого процесса. В частности, применение антиметаболитов в хирургии глаукомы нашло широкое применение как в виде интраоперационного воздействия, так и в виде послеоперационных инъекций, достоверно снижающих вероятность рубцевания склеры в зоне операции. Основными препаратами, используемыми для этих целей, являются митомицин С и 5-фторурацил. Субконъюнктивальное применение 5-фторурацила ассоциировано с высоким риском роговичных осложнений, поскольку попадание даже минимальных доз препарата на поверхность глаза ингибирует деление клеток эпителия роговицы и приводит к развитию эпителиопатии и эрозии роговицы, частота которых после субконъюнктивального введения 5-фторурацила достигает 40-45%.
0
1
2
Для прогнозирования и профилактики роговичных осложнений в послеоперационном периоде разработан ряд способов. В частности, известен способ прогнозирования роговичных осложнений после хирургических вмешательств на глазном яблоке у больных сахарным диабетом (RU 2177711 C2, A61B 3/107, опубл. 10.01.2002). Способ включает измерение толщины роговой оболочки до операции, после ношения контактной линзы (КЛ) в течение 1 часа и еще через час после снятия КЛ. Высчитывают коэффициент адаптивно-восстановительных возможностей роговицы (КАВР) по формуле  где Т - толщина роговицы до КЛ; T - толщина роговицы сразу после снятия КЛ; Т - толщина роговицы через 1 час после снятия КЛ. При КАВР, равном от 80 до 100%, риск развития роговичных осложнений составляет 0%, при КАВР, равном от 60 до 80%, он составляет 7,6%, при КАВР, равном от 40 до 60%, риск развития роговичных осложнений составляет 15,4%, при КАВР, равном от 20 до 40%, он составляет 30,8%, при КАВР ниже 20% риск развития роговичных осложнений составляет 84,6%. Способ позволяет повысить точность прогнозирования роговичных осложнений после операции у больных сахарным диабетом.
К недостаткам способа относится ограниченность сферы его применения кругом пациентов с сахарным диабетом, а также отсутствие возможности осуществлять профилактику прогнозируемых осложнений.
Известен также способ профилактики осложнений после выполнения антиглаукомных операций проникающего типа (RU 2698619 С1, A61F 9/007, опубл. 28.08.2019), где для профилактики осложнений после выполнения антиглаукомных операций проникающего типа проводят проникающую антиглаукомную операцию, укладывание поверхностного склерального лоскута в склеральное ложе и наложение на него удаляемого компрессионного шва. При этом на поверхностный склеральный лоскут накладывают компрессионный шов крест-накрест, для чего сначала прошивают строму роговицы в проекции склерального лоскута в 1 мм от лимба на ширину 4,5-5,0 мм, осуществляя вкол-выкол иглы с нитью справа налево. Далее осуществляют вкол иглы с нитью у свободного края склерального лоскута также справа налево, прошивают правый угол склерального лоскута. Далее прошивают левый угол склерального лоскута, иглу выводят на склере возле левого угла склерального лоскута и связывают концы нитей без натяжения. Для шва используют нейлон 10-0. Способ позволяет снизить количество осложнений виде гипотонии глаза в послеоперационном периоде.
К недостаткам способа относится то, что при своей эффективности в отношении профилактики гипотонии глаза, он не снижает риск развития роговичных осложнений.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков является способ, представленный в работе Traverso и соавт. (Traverso C.E., Facino M., Murialdo U., Corazza M., Gandolfo E., Calabria G. Decreased corneal complications after no-reflux, low-dose 5 fluorouracil subconjunctival injection following trabeculectomy. Int. Ophthalmol. 1994-1995;18(4):247-50), включающий субконъюнктивальное введение раствора антиметаболита после антиглаукомной операции и воздействие на зону инъекции, принятый за ближайший аналог (прототип).
Указанный способ осуществляется следующим образом. При выполнении антиглаукомной операции в верхнем секторе глаза антиметаболит в виде 5-фторурацила вводили в нижнем секторе глаза, т.е. противоположно месту трабекулэктомии. Иглу 30-G вводили под конъюнктиву до ее втулки, чтобы ввести препарат как можно дальше от места пункции. При извлечении иглы на точку введения оказывалось легкое давление с помощью хирургической губки или ватного аппликатора. Настоящий способ позволяет снизить риск роговичных осложнений после хирургии глаукомы с применением антиметаболитов.
К недостаткам способа по прототипу является то, что он предполагает введение антиметаболита в месте, противоположном локализации проведенной операции, что затрудняет поступление препарата в зону сформированного склерального лоскута и фильтрационной подушечки, тем самым снижая эффективность самой процедуры. Введение иглы до ее втулки не может служить конкретной инструкцией при реализации способа, поскольку иглы различных производителей имеют различную длину от втулки до режущего края. Кроме того, давление на место пункции краем хирургической губки или ватного аппликатора повышает степень и площадь травматизации эпителия конъюнктивы, в то же время авторы не предлагают использование репаранта и кератопротектора для ускорения заживления конъюнктивальной раны. Авторы не предусматривают возможность смывания с конъюнктивы частиц препарата, попадающих на слизистую при извлечении иглы. Все это определяет несоответствие способа задачам применения антиметаболитов после хирургии глаукомы и его недостаточную эффективность в профилактике роговичных осложнений.
Техническая проблема, решаемая предлагаемым изобретением, - создание эффективного способа профилактики роговичных осложнений после хирургии глаукомы с применением антиметаболитов, обладающего высоким уровнем безопасности.
Технический результат от использования изобретения заключается в повышении эффективности и безопасности профилактики роговичных осложнений после хирургии глаукомы с применением антиметаболитов путем снижения риска эпителиопатии и эрозий роговицы после субконъюнктивального введения антиметаболитов.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе профилактики роговичных осложнений после хирургии глаукомы с применением антиметаболитов, включающем субконъюнктивальное введение раствора антиметаболита после антиглаукомной операции и воздействие на зону инъекции,  пункцию конъюнктивы выполняют на удаленном расстоянии от края склерального лоскута, иглу проводят в субконъюнктивальное пространство до места расположения склерального лоскута, вводят раствор антиметаболита в субконъюнктивальное пространство, затем иглу извлекают, место инъекции орошают стерильным раствором,  и в конъюнктивальную полость инстиллируют раствор моксифлоксацин 0,3% или левофлоксацин 0,5%, репарант или кератопротектор.
В качестве стерильного раствора используют стерильную воду для инъекций или стерильный 0,9% раствор натрия хлорида.
В качестве репаранта используют  дексапантенол 5%, а в качестве кератопротектора карбомер 0,2% или натрия гиалуронат 0,3%.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Сначала при осмотре пациента после хирургической операции по поводу глаукомы определяют локализацию склерального лоскута, затем на удаленном расстоянии от края склерального лоскута выполняют пункцию конъюнктивы, иглу проводят в субконъюнктивальное пространство до места расположения склерального лоскута. В субконъюнктивальное пространство до места расположения склерального лоскута вводят раствор антиметаболита, в частности 5-фторурацила. Затем инъекционную иглу извлекают, сразу после чего место инъекции орошают из шприца стерильным раствором. Предпочтительно, что в качестве стерильного раствора может применяться стерильная вода для инъекций или стерильный 0,9% раствор натрия хлорида. Затем в конъюнктивальную полость инстиллируют раствор моксифлоксацин 0,3% или левофлоксацин 0,5%, репарант или кератопротектор. В качестве репаранта используют дексапантенол 5%, а в качестве кератопротектора может применяться карбомер 0,2% или натрия гиалуронат 0,3%.
За счет оптимального соотношения места выполнения инъекции и места проведенной операции, оптимальной длины прохождения инъекционной иглы в субконъюнктивальном пространстве снижается риск рефлюкса препарата на глазную поверхность. Вместе с применением орошающего раствора, смывающего остатки препарата с поверхности глаза в случае его непреднамеренного рефлюкса из места пункции, а также применением препаратов заживляющего действия способ повышает эффективность и безопасность профилактики роговичных осложнений.
Предлагаемый способ был апробирован в клинической практике. Ниже представлены примеры конкретного осуществления предлагаемого способа.
Пример 1.
Пациент У., 65 лет, был прооперирован по поводу открытоугольной II b глаукомы правого глаза методом глубокой непроникающей склерэктомии. В послеоперационном периоде назначено проведение курса инъекций 5-фторурацила под конъюнктиву. При осмотре пациента определена локализация склерального лоскута в верхнем секторе на 12 ч. На расстоянии 6 мм от края склерального лоскута выполнена пункция конъюнктивы, игла проведена в субконъюнктивальном пространстве до места расположения лоскута, где в субконъюнктивальное пространство введен раствор 5-фторурацила. После этого инъекционная игла была удалена, сразу после чего место инъекции орошалось стерильной водой для инъекций из шприца с тупоконечной иглой со скоростью 0,5 мл в секунду на протяжении 15 секунд. Затем в конъюнктивальную полость инстиллировали моксифлоксацин 0,3%, репарант в виде геля дексапантенола 5%. В последующие дни инъекции были повторно выполнены согласно описанному в данном примере алгоритму еще дважды. В течение 1 месяца наблюдения после курса инъекций эпителиопатии, эрозий роговицы выявлено не было.
Пример 2.
Пациент В., 62 лет, был прооперирован по поводу открытоугольной III b глаукомы левого глаза методом глубокой непроникающей склерэктомии. В послеоперационном периоде назначено проведение курса инъекций 5-фторурацила под конъюнктиву. При осмотре пациента определена локализация склерального лоскута в верхнем секторе на 1 ч. На расстоянии 5 мм от края склерального лоскута выполнена пункция конъюнктивы, игла проведена в субконъюнктивальном пространстве до места расположения лоскута, где в субконъюнктивальное пространство введен раствор 5-фторурацила. После этого инъекционная игла была удалена, сразу после чего место инъекции орошалось стерильным 0,9% раствором натрия хлорида из шприца с тупоконечной иглой со скоростью 0,5 мл в секунду на протяжении 10 секунд. Затем в конъюнктивальную полость инстиллировали левофлоксацин 0,5%, и кератопротектор - карбомер 0,2%. В последующие дни инъекции были повторно выполнены согласно описанному в данном примере алгоритму еще трижды. В течение 3 месяцев наблюдения после курса инъекций эпителиопатии, эрозий роговицы выявлено не было, достигнут стойкий гипотензивный эффект.
Пример 3.
Пациент П., 57 лет, был прооперирован по поводу открытоугольной II b глаукомы левого глаза методом глубокой непроникающей склерэктомии. В послеоперационном периоде назначено проведение курса инъекций 5-фторурацила под конъюнктиву. При осмотре пациента определена локализация склерального лоскута в верхнем секторе на 11 ч. На расстоянии 6 мм от края склерального лоскута выполнена пункция конъюнктивы, игла проведена в субконъюнктивальном пространстве до места расположения лоскута, где в субконъюнктивальное пространство введен раствор 5-фторурацила. После этого инъекционная игла была удалена, сразу после чего место инъекции орошалось стерильным 0,9% раствором натрия хлорида из шприца с тупоконечной иглой со скоростью 0,5 мл в секунду на протяжении 10 секунд. Затем в конъюнктивальную полость инстиллировали левофлоксацин 0,5%, и кератопротектор - натрия гиалуронат 0,3%. В последующие дни инъекции были повторно выполнены согласно описанному в данном примере алгоритму еще дважды. В течение 6 месяцев наблюдения после курса инъекций эпителиопатии, эрозий роговицы выявлено не было, достигнут стойкий гипотензивный эффект.
Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ позволяет осуществлять профилактику роговичных осложнений после хирургии глаукомы с применением антиметаболитов с высокой эффективностью, в результате чего снижается риск эпителиопатии и эрозий роговицы после субконъюнктивального введения антиметаболитов.
Кроме того, предлагаемый способ безопасен в исполнении.