СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СНИЖЕНИЯ ПРЕДПОЛАГАЕМОГО ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЭНДОНАЗАЛЬНОЙ РИНОХИРУРГИИ
METHOD FOR EVALUATING THE EFFICIENCY OF REDUCING PROSPECTED INTRAOPERATIVE BLEEDING IN ENDOSCOPIC ENDONASAL RHINOSURGERY

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоскопической ринохирургии, и может быть использовано для оценки эффективности снижения предполагаемого интраоперационного кровотечения при эндоскопической эндоназальной ринохирургии.
Кровотечение является одной из основных проблем при ринохирургических вмешательствах с применением эндоскопического эндоназального способа визуализации операционного поля. Выраженное кровотечение препятствует выполнению хирургического вмешательства и часто связано с осложнениями. Интенсивность интраоперационного кровотечения зависит от степени кровенаполнения капилляров (артериол, венул) слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Для снижения интенсивности интраоперационного кровотечения могут быть применены различные способы снижения интенсивности капиллярного кровотока - контролируемая гипотензия, положение больного на операционном столе, антигипертензивные препараты и др. (Thongrong С, Kasemsiri Р, Carrau RL, Bergese SD. Control of bleeding in endoscopic skull base surgery: current concepts to improve hemostasis. ISRNSurg. 2013 Junl3;2013:191543. doi: 10.1155/2013/191543. PMID: 23844295; PMCID: PMC369729). В начале операции важно оценить эффективность проведенных мероприятий по снижению интенсивности капиллярного кровотока, так как недостаточный эффект может привести к выраженному кровотечению на начальных этапах оперативного вмешательств. При этом оценить эффект снижения интенсивности капиллярного кровотока интраоперационно возможно несколькими известными методами.
Компьютерная капилляроскопия позволяет неинвазивно оценить ангиоархитектонику капиллярного русла (форму капилляров, плотность капиллярной сети и площадь кислородообменной поверхности), а также размеры единичных капилляров и гемодинамические характеристики кровотока (https://cardioweb.ru/otdel-novykh-metodov-diagnostiki/item/272-issledovanie-mikrotsirkulyatsii).
К недостаткам способа относится необходимость применения технически сложной аппаратуры, высокая стоимость обследования, сложность применения метода в челюстно-лицевой области, необходимость обработки большого количества дополнительных данных, не имеющих значимости для оценки снижения интенсивности капиллярного кровотока интраоперационно, сложность оценки результата интраоперационно.
Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет определить уровень перфузии, оценить степень вклада как активных (эндотелиальный, нейрогенный, миогенный), так и пассивных (кардиальный и венулярный) звеньев модуляции микрокровотока. Для оценки резервных возможностей сосудов микроциркуляции выполняется комплекс констрикторных (дыхательная, постуральная, с венозной окклюзией), дилататорных (тепловая, электростимуляционная, с артериальной окклюзией) и фармакологических (ионофорез ацетилхолина и нитратов) функциональных проб (https://cardioweb.ru/otdel-novykh-metodov-diagnostiki/item/272-issledovanie-mikrotsirkulyatsii).
К недостаткам способа относится необходимость применения технически сложной аппаратуры, высокая стоимость обследования, сложность применения способа в челюстно-лицевой области, необходимость обработки большого количества дополнительных данных, не имеющих значимости для оценки снижения интенсивности капиллярного кровотока интраоперационно, сложность оценки результата интраоперационно.
Техническим результатом изобретения является малоинвазивность, возможность интраоперационно визуализировать сосудистую структуру слизистой оболочки сублингвальной области и объективно в процентном отношении оценить эффективность снижения капиллярного кровотока в области оперативного вмешательства.
Указанный технический результат достигается в способе оценки эффективности снижения предполагаемого интраоперационного кровотечения при эндоскопической эндоназальной ринохирургии, в котором осуществляют визуализацию капиллярного кровотока сублингвальной области путем установки контактного ригидного эндоскопа на ее слизистую оболочку, при этом визуализируют поле с крупным сосудом, служащим для ориентира, определяют количество видимых сосудов, выполняют мероприятия по снижению интенсивности капиллярного кровотока и при снижении количества видимых сосудов на 30-50% считают снижение предполагаемого интраоперационного кровотечения в области оперативного вмешательства эффективным.
Применяемый нами метод контактной эндоскопии является малоинвазивным и позволяет в режиме реального времени и в условиях живого организма (invivo) визуализировать сосудистую структуру. Для проведения исследования используется 0- или 30-градусный контактный ригидный эндоскоп с возможностью 50-кратного увеличения. Для достижения необходимого эффекта рабочая поверхность эндоскопа приводится в контакт с поверхностью слизистой оболочки. При этом специалисту удается визуализировать сосудистый рисунок исследуемой области [Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/ otorinolaringologiya/ Primeneniekontaktnoy endoskopii v diagnostikezabolevaniy gortani/#.ixzz6iOJm PolXFollowus: rusmedjournalonFacebook]. Контактная эндоскопия является простой малоинвазивной методикой без побочных эффектов. Контактная эндоскопия позволяет объективно оценить сосудистую сеть слизистой оболочки головы и шеи [PelucchiS, BianchiniC, TravagliM, PastoreA. Contac endoscopy of the oral mucosa: preliminaryresults. ActaOtorhinolaryngolItal. 2007 Apr;27(2):59-61. PMID: 17608131; PMCID: РМС2640008].
Таким образом, оценка кровотока в сублингвальной области позволяет интраоперационно, быстро, малоинвазивно в режиме реального времени получить объективный результат об интенсивности кровотока в области ринохирургического вмешательства.
Способ иллюстрируется фиг. 1, 2, где:
на фиг. 1 - контактная эндоскопия сублингвальной области до снижения интенсивности капиллярного кровотока;
на фиг. 2 - контактная эндоскопия сублингвальной области после снижения интенсивности капиллярного кровотока.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Контактный эндоскоп устанавливают в сублингвальной области. После удаления слюны и контроля степени давления эндоскопом на слизистую оболочку визуализируют поле с крупным сосудом, который является ориентиром в течении всего времени наблюдения. Эндоскоп устанавливают таким образом, чтобы крупный сосуд находился в центре поля осмотра. Визуализируют исходную картину сосудистого рисунка до начала операции (Фиг. 1). После визуализации выполняют мероприятия по снижению интенсивности капиллярного кровотока. Вновь исследуют оцениваемое поле с крупным сосудом и при визуализации обеднения сосудистого рисунка (снижения количества видимых сосудов) на 30 - 50% (Фиг. 2) делают заключение о снижении микроциркуляции в области предполагаемого оперативного вмешательства, что говорит об эффективности снижения предполагаемого интраоперационного кровотечения.
Способ подтверждается следующим клиническим примером.
Больная Т., 26 лет, 24.12.2020 поступила в оториноларингологическую клинику с жалобами на затруднение носового дыхания, заложенность носа, стекание слизи по задней стенке глотки, периодические слизистые выделения из полости носа. Анамнез заболевания: считает себя больной в течение трех лет, когда на фоне беременности отметила затруднение носового дыхания, сопровождающееся заложенностью носа. Лечилась амбулаторно, с временным положительным эффектом. Ухудшение вышеуказанных жалоб отметила 2 месяца назад на фоне перенесенной ОРВИ, тогда же присоединилось стекание слизи по задней стенке глотки. На КТ ППН от 26.10.2020: искривление перегородки носа, увеличенные нижние носовые раковины, киста левой верхнечелюстной пазухи, буллезная средняя носовая раковина справа. Оториноларингологом рекомендовано оперативное лечение. Поступила в клиникупланово для хирургического вмешательства. Клинический диагноз: Искривление перегородки носа. Вазомоторный ринит. Хронический левосторонний верхнечелюстной синусит.Киста левой верхнечелюстной пазухи. Планируется эндоскопическая септум-операция, левосторонняя гайморотомия, удаление кистоподобного образования левой верхнечелюстной пазухи, нижняя подслизистая вазотомия в условиях общей анестезии.
Интраоперационно, в условиях общей анестезии, до начала хирургического воздействия выполнена контактная эндоскопия сублингвальной области 30-градусным контактным ригидным эндоскопом с 50-кратным увеличением. Визуализирован сосудистый рисунок слизистой оболочки. Выполнены мероприятия по снижению интенсивности капиллярного кровотока: снижение среднего артериального давления до 65 мм рт. ст., внутривенное введение метопролола 3 мг однократно. Выполнена повторная визуализация интенсивности капиллярного кровотока слизистой оболочки сублингвальной области. Зафиксировано уменьшение количества видимых сосудов микроциркуляции на 50% от исходного, что способствует снижению интраоперационного кровотечения. Далее выполнена анемизация слизистой оболочки полости носа раствором Адреналина 0,1% - 1 мл. Выполнена инфильтрация Sol. Ultracaini 2 мл подслизистого слоя перегородки носа. Разрез в преддверии полости носа. Распатор-отсосом выделен четырехугольный хрящ. Деформированные участки хряща удалены. Костный гребень сбит у основания. Листки слизистой сопоставлены. Два шва на рану. Выполнена двусторонняя подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Под контролем ригидного эндоскопа 0° наложено соустье с левой верхнечелюстной пазухой в нижнем носовом ходе. Обнаружено: кистоподобное образование - вскрыто, оболочки удалены антральными щипцами, содержимое аспирировано. Ревизия пазухи эндоскопом 30°. Соустье закрыто. Выполнена резекция латеральной порции буллезной средней носовой раковины справа. Гемостаз гемостатическими тампонами. В ходе операции интенсивность кровотечения незначительная, операционное поле хорошо обозримо, кровопотеря 10 мл.
Пример 2. Больной С, 36 лет поступил в оториноларингологическую клинику 25.12.2020 с жалобами на затруднение носового дыхания, заложенность носа, стекание слизи по задней стенке глотки, слизистые выделения из полости носа, чувство распирания в проекции правой верхнечелюстной пазухи. Анамнез заболевания: считает себя больным с конца 2019 года, когда впервые отметил вышеуказанные жалобы после перенесенной ОРВИ. Обращался к врачу, был поставлен диагноз: правосторонний гайморит. Лечился амбулаторно (перемещение по Проетцу, антибактериальная терапия), с коротким продолжительным эффектом. В связи с подозрением на кисту правой верхнечелюстной пазухи оториноларингологом была проведена пункция, получено серозное содержимое. На КТ придаточных пазух носа от 06.12.2020: искривление перегородки носа, увеличенные нижние носовые раковины, кистоподобные образования обеих верхнечелюстных пазух. Рекомендовано оперативное лечение. Клинический диагноз: искривление перегородки носа, вазомоторный ринит, хронический двусторонний верхнечелюстной синусит, кистоподобные образования верхнечелюстных пазух. Планируется эндоскопическая септум-операция, двусторонняя гайморотомия, удаление кистоподобных образований верхнечелюстных пазух, нижняя подслизистая вазотомия в условиях общей анестезии.
Интраоперационно, в условиях общей анестезии, до начала хирургического вмешательства выполнена контактная эндоскопия сублингвальной области 30-градусным контактным ригидным эндоскопом с 50-кратным увеличением. Визуализирован сосудистый рисунок слизистой оболочки. Выполнены мероприятия по снижению интенсивности капиллярного кровотока: болюсное внутривенное введение лидокаина 1%-10 мл со скоростью 1 мг/сек с последующим постоянным микроструйным введением лидокаина 190 мг/час (2 мг/кг/час). Выполнена повторная визуализация интенсивности капиллярного кровотока слизистой оболочки сублингвальной области. Зафиксировано уменьшение количества видимых сосудов микроциркуляции на 30% от исходного, что способствует снижению интраоперационного кровотечения. Выполнена анемизация слизистой оболочки полости носа раствором Адреналина 0,1% - 1 мл. Выполнена инфильтрация Sol. Ultracaini 2 мл подслизистого слоя перегородки носа. Разрез в преддверии полости носа. Распатор-отсосом выделен четырехугольный хрящ. Деформированные участки хряща удалены. Костный гребень сбит у основания. Листки слизистой сопоставлены. Два шва на рану. Выполненеа двусторонняя подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Под контролем ригидного эндоскопа 0° наложено соустье с левой верхнечелюстной пазухой в нижнем носовом ходе. Обнаружено: подушкообразное утолщение слизистой. Ревизия пазухи эндоскопом 30°. Соустье закрыто. Под контролем 0° ригидного эндоскопа наложено соустье с правой верхнечелюстной пазухой. Обнаружено: кистоподобные образования - вскрыты, оболочки удалены антральными щипцами, содержимое аспирировано. Ревизия пазухи эндоскопом 30° и 45°. Соустье закрыто. Гемостаз гемостатическими тампонами. Интенсивность интраоперационного кровотечения незначительная, кровопотеря менее 20 мл. Визуализация оставалась удовлетворительной в течение всей операции.
Способ является малоинвазивным, позволяет интраоперационно визуализировать сосудистую структуру слизистой оболочки сублингвальной области и объективно в процентном отношении оценить эффективность снижения капиллярного кровотока в области оперативного вмешательства.