Способ дифференциальной диагностики анемий
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ANEMIA

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики анемий.
В норме содержание гемоглобина в крови 120-140 г/л у женщин и 130-160 г/л у мужчин. Этот показатель зависит от возраста и пола пациента (наиболее высок в первые сутки после рождения). Снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л у взрослого человека называется анемией.
По данным ВОЗ, во всем мире анемию имеют 1,62 миллиарда человек, что соответствует 24,8% населения. Наибольшая распространенность отмечается у детей дошкольного возраста (47,4%), и наименьшая распространенность анемии отмечается у лиц мужского пола (12,7%).
Ежегодно среди населения Российской Федерации регистрируется около 1 миллиона 360 тысяч случаев заболевания анемиями, из которых более 50% у детей от 0-17 лет.
За последние пятнадцать лет заболеваемость взрослого населения возросла в 2,5 раза, а детей в 3,7 раз.
Анализ динамики случаев заболевания анемией на 100000 человек, по официальным данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, отчетливо показывает рост числа больных.
Из всех анемий 80% составляет железодефицитные анемии (ЖДА).
Возрастные группы, в которых анемия встречается чаще, - это женщины детородного возраста, беременные и подростки 12-17 лет. В пожилом возрасте половые различия постепенно исчезают, и даже отмечается преобладание мужчин с дефицитом железа. По данным официальной статистики Минздрава России, из числа родивших женщин в 1995 г. имели анемию 34,4%, а в 2000 г. - 43,9%. В отдельных группах населения частота встречаемости железодефицитных состояний достигает 50% и даже 70-80%.
Такая высокая частота встречаемости ЖДА зачастую вводит врачей в заблуждение - диагностирование железодефицитного характера любой анемии, что примерно в 1/5 части случаев приводит к неправильной диагностике и, как следствие, к неправильному лечению (по нашим собственным данным, основанным на тестировании врачей первичного звена здравоохранения, проходящих обучение на циклах повышения квалификации на нашей кафедре).
Целью нашего исследования являлась разработка алгоритма, позволяющего быстро и правильно диагностировать различный характер анемии без применения дополнительного оборудования и без увеличения затрат в условиях жесткого дефицита времени в реальной врачебной практике.
Аналоги двухэтапного алгоритма отсутствуют. Рекомендации по значению отклонений от нормы всех показателей общего анализа крови широко распространены (и, зачастую, не одинаковы).
Известен способ диагностики анемии при диабетических ангиопатиях (Патент РФ №2216274, опубликован 20.04.2003 г. ), включающий определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, эритроцитарных индексов, ретикулоцитов, сывороточного железа, железосвязывающей способности сыворотки, отличающийся тем, что определяют показатели метаболического стресса: гипергликемию, гликированный гемоглобин, продукты перекисного окисления липидов, показатели синдрома эндогенной интоксикации, устанавливают патогенетические критерии анемии, такие, как снижение числа эритроцитов за счет повышения эритродиереза, определяемого по концентрации ВЭГ выше 0,36 г/дл, % гемолиза выше 0,32% и снижению осмотической резистентности эритроцитов, снижение среднего объема эритроцита ниже 80 фл, увеличение количества микроцитов, изменение индекса деформируемости эритроцитов более 0,42 усл. ед., увеличение количества ретикулоцитов более 11%, выявляют дифференциальные критерии анемии при ДА и при снижении диаметра эритроцитов менее 7,0 мкм3, увеличении показателя анизоцитоза более 8,5%, увеличении доли микроцитов более 20%, снижении доли дискоцитов менее 60%, повышении количества эхиноцитов и необратимых предгемолизированных форм более 22%, сочетании повышенной или нормальной концентраций интерлейкина 1 и ферритина с нормальным уровнем сывороточного железа диагностируют анемию при ДА.
Недостатком данного способа является необходимость определения большого количества специфических параметров, наличие специальной аппаратуры и лаборатории.
Известен способ диагностики железодефицитной анемии (патент РФ № 2301023, опубликован 10.02.2007), основанный на измерении клинических параметров крови, отличающийся тем, что у диагностируемого индивидуума определяют количество гемоглобина, процентное содержание оксигемоглобина, количество эритроцитов, количество лейкоцитов, количество лимфоцитов, скорость оседания эритроцитов и нормированные отклонения этих параметров от среднестатистических параметров группы здоровых индивидуумов, формируют факторную диаграмму диагностируемого путем постановки указанных выше нормируемых отклонений параметров в факторные выражения с весовыми нагрузками, предварительно полученными по группе здоровых индивидуумов при обработке тех же параметров методом факторного анализа, а о наличии заболевания судят по отклонению факторной диаграммы диагностируемого индивидуума от факторных диаграмм определенных для группы здоровых индивидуумов, при этом начальную степень заболевания или предпатологическое состояние диагностируют, если факторные значения выходят за пределы интервала от 0 до 2 по фактору, который наполняют такие параметры как количество эритроцитов и процентное содержание оксигемоглобина, анемию легкой степени диагностируют при отклонении значений по этому фактору от 2 до 10, умеренно выраженную анемию диагностируют при отклонении значений этого фактора от 10 до 15, тяжелую степень анемии диагностируют при отклонении значений по этому фактору более 15.
Недостатками данного способа является невозможность его использования для прочих видов анемии (например, железонасыщенной, железоперераспределительной и пр.). Кроме того, процентное определение оксигемоглобина не является рутинным лабораторным методом и не используется в большинстве лабораторий. Вычисление среднестатистических параметров группы здоровых добровольцев заведомо несет в себе высокий риск погрешности, так как в малых группах индивидуальные особенности каждого организма могут сыграть решающую роль. К тому же обследование группы здоровых добровольцев сопряжено с дополнительными финансовыми затратами.
Известен способ дифференциальной диагностики анемии у беременных (патент РФ№2407011, опубликован 20.12.2010) путем иммунохимического исследования биологических жидкостей, отличающийся тем, что в сыворотке крови беременных определяют уровень гепсидина с помощью иммуноферментного анализа, при уровне гепсидина более 245 нг/мл определяют анемию хронических болезней, при уровне гепсидина менее 230 нг/мл - железодефицитную анемию.
Недостатком данного способа является ограниченность его применения - только у беременных, а также отсутствие рутинного определения уровня гепсидина в клинических лабораториях.
Известен способ дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний (патент RU 2566282 С1, опубликован 20.10.2015), включающий исследование сыворотки крови с помощью иммуноферментного анализа, отличающийся тем, что определяют уровень гепсидина-25 и при увеличении его значения более 11,8 нг/мл диагностируют анемию хронических заболеваний, а при снижении его значения менее 4,33 нг/мл диагностируют железодефицитную анемию.
Недостатком данного способа является то, что определение гепсидина-25 не выполняется в большинстве лабораторий.
Наиболее близким, принятым нами за прототип, является способ дифференциальной диагностики анемии у детей (патент РФ№2538722, опубликован 10.01.2015), включающий определение параметров метаболизма железа, отличающийся тем, что на гематологическом анализаторе определяют показатели гемограммы и индексы красной крови, такие как: гемоглобин (НВ) и гемоглобин ретикулоцитов (Ret-He), а в сыворотке крови определяют уровень растворимого рецептора трансферрина (р-ТФР), эритропоэтина сыворотки (ЭПО), сравнивают полученные показатели с референсными интервалами и при значениях: НВ<120 г/л, р-ТФР<25 нМЕ/мл, Ret-He>29 пг, ЭПО≤21 мМЕ/мл делают вывод об анемии на фоне воспаления (АВ), при значениях: НВ<120 г/л, р-ТФР>25 нМЕ/ мл, Ret-He<29 пг, ЭПО>50 мМЕ/мл делают вывод о железодефицитной анемии (ЖДА), а при промежуточных значениях, попадающих в интервалы, характеризующие ЖДА или АВ, говорят о сочетанном варианте АВ+ЖДА.
Недостатком данного способа является его применение только в педиатрической практике, невозможность выявления прочих анемий, а также дополнительные финансовые затраты на определение уровней растворимого рецептора трансферрина и эритропоэтина сыворотки.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является дифференциальная диагностика характера анемии, позволяющая на основе общего анализа крови (OAK) определить генез заболевания.
Поставленная задача решается тем, что способ дифференциальной диагностики анемии осуществляют в виде двухэтапного алгоритма, на основе показателей общего анализа крови: 1-й скрининг - по уровню МСН или цветного показателя, 2-й скрининг - по уровню ретикулоцитов, при выявлении уровня МСН или цветного показателя выше нормы диагностируют В12- или фолиеводефицитную анемию, при выявлении уровня МСН или цветного показателя ниже нормы - железодефицитную анемию, талассемию, железонасыщенные или железоперераспределительные анемии; при выявлении уровня ретикулоцитов выше нормы диагностируют кровопотерю, гемолиз, восстановление ранее поврежденного эритропоэза или метастазы опухоли в костный мозг, при выявлении уровня ретикулоцитов ниже нормы - В12- или фолиеводефицитную анемию или апластическую анемию.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является повышение точности дифференциальной диагностики анемий, экономичность (без дополнительных финансовых затрат), сокращение времени исследования.
Данные конкретные признаки изобретения, такие как двухэтапный алгоритм, основанный на показателях общего анализа крови: 1-й скрининг - по уровню МСН, или цветного показателя, 2-й скрининг - по уровню ретикулоцитов, позволяют врачам первичного звена здравоохранения и узким специалистам при выявлении анемии у пациента быстро определить приоритетные направления дальнейшего диагностического поиска (следовательно, отсечь наименее вероятные причины данных изменений и не тратить на них время и деньги), что позволяет получить именно данный конкретный результат, такой как повышение точности дифференциальной диагностики, не требующего дополнительных финансовых затрат при минимальной времени исследования.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Пациентам, обращающимся к врачам первичного звена здравоохранения - врачам общей практики (семейным врачам) и врачам-терапевтам (а также к многим узким специалистам), в большинстве случаев назначают исследование общего анализа крови (OAK). Заявляемое изобретение призвано помочь практическому врачу быстро и без дополнительных финансовых затрат определить характер анемии и последующие приоритетные направления диагностического поиска. Учитывая, что при выявлении в OAK анемии очень важно определение ее генеза, мы рекомендуем проводить двухэтапный скрининг: 1-й этап - по значению цветного показателя (цветового показателя (ЦП), или показателя МСН - среднего содержания гемоглобина в эритроцитах). Это зависит от того, имеется в лаборатории геманализатор или OAK делается вручную под микроскопом. 2-й этап - по уровню ретикулоцитов. Для выполнения 2-го этапа скрининга необходимо при программировании всех геманализаторов (не зависимо от вида медицинского учреждения) обязательно включать в перечень пунктов подсчет количества ретикулоцитов.
Цветовой показатель (ЦП) - это отношение количества гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам эритроцитов (в норме 0,85-1,05).
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) отображает количество гемоглобина внутри одного эритроцита. Рассчитывается путем деления гемоглобина на количество эритроцитов. Измеряют указанный параметр в пикограммах. Норма МСН одинакова для мужчин, женщин, детей: 27,0-33,3 пг.
МСН - это аналог цветового показателя.
Цветовой показатель равен МСН умножить на 0,03.
Традиционно в геманализаторах определяется МСН. При отсутствии в лаборатории геманализатора и выполнении общего анализа крови вручную вычисляют цветовой показатель. В нашем исследовании мы использовали OAK пациентов, выполненные на различных видах геманализаторов и OAK пациентов, выполненные вручную.
1-й этап проводимого нами скрининга - определение характера анемии в зависимости от насыщения эритроцитов гемоглобином (то есть от ЦП или МСН), иллюстрируется фиг. 1 и таблицей 1.
Смысл нашего скрининга - отсечь наименее вероятные причины, не тратить на них время и деньги. Обладая информацией о небольшом количестве наиболее вероятных причин, гораздо проще провести дальнейшее дообследование и установить диагноз (на основании жалоб, анамнеза, данных физикального, лабораторного и инструментального обследований). А потом назначить лечение с учетом личных характеристик пациента (например, индивидуальная непереносимость препаратов и пр.).
На втором этапе диагностического поиска мы предлагаем анализировать уровень ретикулоцитов данный этап иллюстрируется фиг. 2 и таблицей 2).
Ретикулоциты - незрелые эритроциты, имеющие остатки ядра. Содержание ретикулоцитов в крови позволяет судить о регенераторной активности костного мозга.
Норма ретикулоцитов для взрослых 0,2-1,2% (Г.И. Козинец, В.М. Погорелов, О.А. Дягилева, И.Н. Наумова. // Кровь. Клинический анализ. Диагностика анемий и лейкозов. Интерпретация результатов. М., Медицина XXI, 2006; Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. // Лабораторная гематология. М., "Триада", 2006; Луговская С.А., Почтарь М.Е. // Ретикулоциты. М., 2006.).
Ретикулоцитоз - повышение количества ретикулоцитов более нормы. Причина ретикулоцитоза - повышенная выработка эритроцитов в костном мозге либо поступление их в кровоток из депо при острой необходимости.
Ретикулопения - снижение количества ретикулоцитов менее 0,2%. Причина ретикулопении - угнетение эритропоэза (образования эритроцитов в костном мозге).
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1.
Больная Л., 45 лет. В OAK гемоглобин 87 г/л, ЦП 0,67, ретикулоциты 4,0. Согласно первому этапу скрининга снижение цветового показателя может встречаться при железодефицитной анемии, железоперераспределительной анемии, сидероахрестической (железонасыщенной анемии) и при талассемии. Согласно второму этапу скрининга повышение ретикулоцитов может свидетельствовать о наличии острого гемолиза, острой кровопотери, метастазов опухоли в костный мозг или восстановления ранее поврежденного эритропоэза (лечения дефицитных анемий патогенетическим препаратом). В результате совместного анализа 1-го и 2-го этапа скрининга возможны варианты:.
1. Железодефицитная анемия, на фоне которой имеется острая кровопотеря или проводится лечение препаратами железа (ориентировочно первые 2-14 суток от начала лечения) - по частоте встречаемости наиболее вероятный диагноз. Диагностическими критериями являются клинические признаки сидеропенического синдрома и лабораторные критерии железодефицита (сывороточное железо, ферритин, коэффициент насыщения трансферрина железом снижены, а ОЖСС повышена). Также необходимо расспросить пациентку на предмет приема препаратов железа и/или признаков явной кровопотери.
2. Железоперераспределительная анемия, на фоне которой имеется острая кровопотеря. Диагностическими критериями являются высокое содержание железа в организме (сывороточное железо, ферритин, коэффициент насыщения трансферрина железом высокие, а ОЖСС снижена), а также наличие клинико-лабораторных признаков активного воспалительного (инфекционного или неинфекционного) процесса, реже опухолей различной локализации. Также необходимо расспросить пациентку на предмет признаков явной кровопотери.
3. Сидероахрестическая (железонасыщенная анемия), на фоне которой имеется острая кровопотеря. Диагностическими критериями являются высокое содержание железа в организме (сывороточное железо, ферритин, коэффициент насыщения трансферрина железом высокие, а ОЖСС снижена), признаки гемосидероза внутренних органов (клинические признаки поражения печени, миокарда, инсулярного аппарата, надпочечников, а также данные биопсии кожи, печени), положительный результат лечения анемии пиридоксином или пиридоксальфосфатом (преимущественно у мужчин при пиридоксинчувствительном варианте). Также необходимо расспросить пациентку на предмет признаков явной кровопотери.
4. Метастазы опухоли в костный мозг, возможно, с развитием железодефицита вследствие потребления железа опухолью. Для уточнения диагноза необходим сбор жалоб и анамнеза, СОЭ, при необходимости -онкоскриниг.
5. Сочетание железоперераспределительной или сидероахрестической (железонасыщенной) анемии с метастазами опухоли в костный мозг (для уточнения диагноза - см. п. 2, 3, 4).
6. Талассемия - для уточнения достаточно сбора анамнеза (диагноз обычно устанавливается в детстве, имеется наследственный характер заболевания).
Разбираться во всем и всегда должен только лечащий врач в каждом конкретном случае.
Пример 2.
Больной Н., 37 лет. В OAK гемоглобин 62 г/л, ЦП 1,16, ретикулоциты 0,05%.
Согласно первому этапу скрининга повышение цветового показателя может встречаться при В12- и/или фолиеводефицитной анемии. Согласно второму этапу скрининга, снижение уровня ретикулоцитов характерно также для В12- и/или фолиеводефицитной анемии или для апластической анемии.
В результате совместного анализа 1-го и 2-го этапа скрининга возможны варианты:
1. В12-дефицитная анемия.
2. Фолиеводефицитная анемия.
Для дифференциальной диагностики В12-дефицитной анемии от фолиеводефицитной анемии возможно выполнение 1) стернальной пункции с окрашиванием мазка костного мозга ализарином красным: при В12-дефиците мегалобласты окрашиваются в красный цвет, при фолиеводефиците - не окрашиваются. 2) Более экономически выгодным и щадящим для пациента является определение уровня витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови.
Пример 3
Больная З., 19 лет. В OAK гемоглобин 104 г/л, ЦП 0,95, ретикулоциты 1,5%.
Согласно первому этапу скрининга нормальный цветовой показатель при анемии позволяет исключить ситуации, связанные с повышением цветового показателя (В12-дефицитная анемия и/или фолиеводефицитная анемия) и снижением цветового показателя (железодефицитная анемия, железоперераспределительная анемия, сидероахрестическая (железонасыщенная) анемия, талассемия). Соответственно, вероятными причинами анемии у данной пациентки могут явиться острая кровопотеря (не приведшая к развитию железодефицита), гемолиз (кроме талассемии, для которой характерно снижение цветного показателя), апластическая анемия.
Согласно второму этапу скрининга повышение количества ретикулоцитов встречается при кровотечении, гемолизе, метастазах опухоли в костный мозг, восстановлении ранее поврежденного эритропоэза (то есть лечении дефицитных анемий патогенетическим препаратом).
В результате совместного анализа 1-го и 2-го этапа скрининга возможны варианты:
1. Кровотечение. Для уточнения диагноза необходим сбор жалоб и анамнеза, возможно - анализ кала на скрытую кровь и/или общий анализ мочи, прицельное дообследование (например, ЭГДС).
2. Острый гемолиз. Для уточнения диагноза необходим сбор жалоб и анамнеза, при необходимости - определение уровня сывороточного билирубина (общего и свободного) и/или гемосидерина в моче.
Заявленным способом обследовано 1012 с различной патологией.
Результаты показали, что использование данного алгоритма высокоэффективно (при условии отсутствия лабораторных ошибок). При минимальных временных затратах (требуется только запомнить или открыть алгоритм и сравнить с показателями OAK пациента) врач сразу отвергает маловероятные причины отклонений от нормы МСН и/или уровня ретикулоцитов и определяет последующие направления диагностического поиска. Финансы на проведение данного алгоритма не тратятся, а, наоборот, экономятся в связи с отсутствием дополнительных назначений ненужных анализов. Учитывая, сколько исследований нужно провести по всем направлениям диагностического поиска, гораздо меньше и быстрее получается, если с помощью нашего двухэтапного скрининга отсечь ненужные и дообследовать прицельно по наиболее вероятным причинам.
Более того, некоторые из этих причин врачи зачастую просто не знают (например, железоперераспределительные анемии или ретикулоцитоз в результате метастазов опухоли в костный мозг). Больной тратит время на неадекватное обследование или лечение, а настоящая болезнь в это время прогрессирует. Более того, выявление несоответствий при помощи данного алгоритма позволяет выявить пациентов, нуждающихся в перепроверке общего анализа крови в связи с подозрением на лабораторную ошибку.
Для пациентов с отсутствием анемии (гемоглобин в норме либо ниже нормы, но выше 110 г/л для взрослых) возможно применение данного алгоритма при выявлении отклонений от нормы цветного показателя (или МСН) - в этом случае выполняются те же два этапа алгоритма в прямом порядке.
При выявлении отклонений от нормы уровня ретикулоцитов при отсутствии анемии у пациента данный алгоритм может применяться в обратном порядке (этап 2 предшествует этапу 1).
Всего согласно предлагаемому алгоритму проведен анализ показателей общего анализа крови 1012 пациентов с анемией, обратившихся за амбулаторной помощью к кардиологу или гастроэнтерологу поликлиники за 2012-2016 гг. Всем пациентам выполнялся общий анализ крови (с подсчетом ретикулоцитов) на геманализаторах разных моделей (с вычислением МСН) либо вручную (с последующим вычислением цветного показателя консультирующим врачом).
Данные сведены в таблицу 3, где представлена информация о выявленной частоте встречаемости анемий различного генеза. Для всех групп приводятся параметры уровня гемоглобина и ретикулоцитов, а также цветного показателя. Пациентам, которым общий анализ крови производился на геманализаторе с вычислением МСН, для удобства сравнения мы осуществляли вычисление цветного показателя (ЦП).
Примечание: в столбцах 2 и 3 жирным выделены цифры, дающие в сумме 100% (1012 пациентов). Цифры из этих же столбцов, не выделенные жирным, относятся к тем же пациентам (например, у пациента имеется железодефицитная анемия - включен в цифры, выделенные жирным. У этого же пациента идет восстановление ранее поврежденного эритропоэза на фоне терапии препаратами железа - включен в цифры без жирного выделения).
Заявленный способ дифференциальной диагностики анемий при помощи двухэтапного алгоритма высоко информативен, точен и надежен, позволяет быстро и без финансовых затрат определить наиболее вероятные и, наоборот, маловероятные направления диагностического поиска при анемии, в сочетании с доступностью и простотой может использоваться как метод дифференциальной диагностики анемий в условиях дефицита времени в реальной клинической практике. Вышеперечисленное позволяет упростить и ускорить обследование пациентов с минимальными затратами сил и средств, а также избегать необоснованного назначения лекарственных препаратов.