Способ коррекции положения интрастромальных роговичных сегментов в послеоперационном периоде
METHOD FOR POSTOPERATIVE INTRASTROMAL CORNEAL SEGMENTS CORRECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для коррекции положения интрастромальных роговичных сегментов при лечении кератоконуса и пеллюцидной краевой дегенерации роговицы в послеоперационном периоде в случаях их смещения и децентрации.
Интрастромальная кератопластика прошла путь от интрастомальной имплантации биологических имплантов до использования полимерных сегментов и колец и активно применяется в отечественной и зарубежной клинической практике на протяжении последних 20 лет.
Известен способ лечения кератэктазий на различных стадиях заболевания методом имплантации интрастромальных роговичных сегментов [Colin J., Simonpoli S. Keratoconus: current surgical options // J Fr Ophtalmol. 2005 Feb; 28(2): 205-217]. Расчет параметров сегментов, их местоположения относительно окружности роговицы традиционно проводится по номограмме, разработанной фирмой Mediphacos для имплантации сегментов Keraring (Implantation Reference Guidelines, 2008 г.) (http://www.gei.co.in/pdf/kerarings.pdf), разметка роговицы осуществляется мануальным способом.
На сегодняшний день наиболее прогрессивной методикой формирования интрастромальных тоннелей является фемтолазерная технология, обеспечивающая простоту, точность и предсказуемость вмешательства. Формирование интрастромального тоннеля с четко заданными параметрами по протяженности и глубине расположения позволяют свести к минимуму интраоперационные осложнения.
Так, известен способ формирования роговичного интрастромального тоннеля для имплантации интракорнеальных сегментов с помощью фемтосекундного лазера (патент РФ на изобретение 2375025). Способ позволяет добиться точного расположения роговичных тоннелей на любой заданной глубине с полным контролем ширины внутреннего и внешнего радиусов роговичного тоннеля, что, по мнению авторов, позволяет добиться максимально высоких функциональных результатов в послеоперационном периоде.
Тем не менее, в определенном проценте случаев проведение интрастромальной кератопластики не приводит к значимому улучшению кератометрических показателей роговицы и функциональных результатов [Усубов Э.Л., Бикбова Г.М., Зайнуллина Н.Б. Осложнения после имплантации интрастромальных роговичных колец и сегментов // Восток - Запад. Точка зрения. 2014. №1. С. 68-70].
Проведенный авторами предлагаемого способа анализ собственных результатов интрастромальной кератопластики, выполненной с использованием фемтосекундного лазера для формирования интрастракорнеальных тоннелей, показал, что неудовлетворительные функциональные результаты сопряжены с несоответствием фактического положения интрастромального сегмента расчетному, полученному по номограмме, на 5 и более угловых градусов. При этом максимальное отклонение в положении сегмента составляло до 30 угловых градусов. Возможными причинами данного несоответствия могут являться несовпадение горизонтального меридиана фемтосекундного лазера с горизонтальной осью глаза, возникающее при ротации головы пациента, в процессе «докинга» фемтолазера с глазной поверхностью, а также наличие циклоторсии глаза, которая не учитывается фемтосекундным лазером. В результате смещается ось вреза в интрастромальный тоннель и ориентиры, по которым проводится позиционирование интрастромальных сегментов.
Известно использование цифрового разметочного устройства VERION™ Image Guided System (Alcon, США) и операционного микроскопа LuxOR LX3 (Alcon, США) для позиционирования торических интраокулярных линз. Данная система ориентируется на анатомические структуры глаза и исключает негативное влияние неправильного положения головы пациента на операционном столе и циклоторсии глаза. Наличие проекционной метки в окулярах микроскопа позволяет производить точное позиционирование ИОЛ по заданной оси, а наличие градуированной разметки окружности роговицы дает возможность определить истинное положение ИОЛ относительно оси роговицы. Данная система доказала свое преимущество перед мануальными методиками разметки роговицы [Webers V., Bauer N., Visser N., Berendschot Т., van den Biggelaar F., Nuijts R. Image-guided system versus manual marking for toric intraocular lens alignment in cataract surgery // J Cataract Refract Surg. 2017 Jun; 43(6): 781-788. doi: 10.1016/j.jcrs.2017.03.041].
Авторам в доступных источниках не удалось обнаружить способа коррекции положения интрастромальных роговичных сегментов в послеоперационном периоде в случаях их смещения и децентрации.
Задачей изобретения является разработка способа коррекции положения интрастромальных сегментов в послеоперационном периоде при лечении кератоконуса и пеллюцидной краевой дегенерации роговицы.
Техническим результатом является прецизионная репозиция интрастромальных роговичных сегментов по заданному меридиану, снижение показателей роговичного астигматизма, повышение остроты зрения без коррекции и остроты зрения с максимальной коррекцией.
Очевидно, что повышение функциональных результатов интрастромальной кератопластики обеспечит более высокий уровень удовлетворенности пациентов в послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что в способе коррекции положения интрастромальных роговичных сегментов в послеоперационном периоде, согласно изобретению, проводят повторный расчет параметров сегментов с учетом предоперационных данных субъективной рефракции глаза пациента, рефрактометрии и компьютерной кератотопографии по традиционным номограммам, определяют положение сегмента или сегментов относительно сильной оси, определяют параметры интрастромальных тоннелей: ширину, глубину расположения, зону вреза; путем нанесения проекции сегмента или сегментов (при необходимости имплантации 2 сегментов) на кератотопографическую карту вычисляют меридиан или меридианы, соответствующие краю сегмента, ориентированного к зоне вреза; затем проводят исследование на цифровом разметочном устройстве; после формирования диагностической карты пациента в регистре устройства, вручную вводят данные биометрии и кератометрии, при этом программируют сильную ось по меридиану, соответствующему зоне вреза, краю сегмента или сегментов; данные обследования экспортируют в электронную базу операционного микроскопа; далее в условиях операционной, ориентируясь на проекционные метки в окулярах микроскопа и градуированную шкалу окружности роговицы, проецируемую на изображение роговицы на мониторе микроскопа, в режиме реального времени, оценивают фактическое положение сегмента или сегментов и соответствие их положения относительно расчетных значений; при наличии разницы между фактическим и расчетным положением сегмента или сегментов более 5 угловых градусов проводят коррекцию положения сегмента или сегментов путем формирования дополнительного интрастромального тоннеля в проекции ранее сформированного с помощью фемтосекундного лазера; при этом тоннель программируют на глубине, составляющей 80% минимальной толщины роговицы, в зоне предполагаемой резекции; врез в тоннель планируют на расстоянии 20 угловых градусов от края сегмента при имплантации 1-го и на равном удалении от краев роговичных сегментов при имплантации 2-х сегментов; ориентируясь на проекционную метку в окулярах микроскопа, соответствующую оси предполагаемого вреза, при помощи маркера на поверхность роговицы наносится 2 точки вдоль проекционной метки в 2-х и 3-х мм от лимба; фемтосекундный лазер центрируют по оси будущего вреза, отмеченной при помощи маркера; после проведения фемторезекции роговицы выполняют вход в тоннель и проводят позиционирование сегмента согласно предоперационному расчету, продвигая сегмент внутри интрастромального тоннеля, пока край сегмента не совпадет с проекционной меткой, соответствующей расчетному положению сегмента.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) проводят оценку соответствия фактического топографического положения интрастромального сегмента или сегментов в интрастромальном канале относительно расчетного, определяемого по номограммам для имплантации сегментов Keraring, с использованием цифрового разметочного устройства VERION™ Image Guided System (Alcon, США) и операционного микроскопа LuxOR LX3 (Alcon, США) с интегрированным проекционным модулем;
2) в режиме реального времени, ориентируясь на проекционную метку в окулярах микроскопа и градуированную шкалу окружности роговицы, оценивают фактическое положение сегмента и соответствие его позиции относительно расчетного значения и при наличии разницы фактического и расчетного положения сегмента более 5 угловых градусов проводят коррекцию положения сегмента;
3) для проведения коррекции положения интрастромального сегмента в интрастромальном тоннеле роговицы выполняют формирование дополнительного интрастромального тоннеля с помощью фемтосекундного лазера в проекции ранее сформированного;
4) наложение цифровой разметки окружности роговицы от 0 до 360 градусов устройства VERION™ Image Guided System на реальную картину роговицы пациента позволяет с точностью до 1 градуса определить расстояние от зоны будущего вреза до ближайшего края сегмента;
5) для коррекции положения сегмента проводят его позиционирование согласно предоперационному расчету и продвигают сегмент внутри интрастромального тоннеля, пока проксимальный или дистальный край сегмента не совпадет с проекционной меткой, соответствующей расчетному положению сегмента;
6) корректировка положения интрастромального сегмента при наличии его смещения на 5 и более градусов относительно расчетных значений позволяет снизить показатели послеоперационного астигматизма и достичь более высоких зрительных функций.
Способ осуществляют следующим образом.
При отсутствии ожидаемого рефракционного эффекта после проведения интрастромальной кератопластики проводят оценку соответствия топографического положения интрастромального сегмента или сегментов в интрастромальном канале относительно расчетного положения, определяемого по номограммам фирмы Mediphacos для имплантации сегментов Keraring (Implantation Reference Guidelines, 2008). Для проведения оценки ориентируются на кератотопограмму Pentacam HR (Oculus, США, Германия) до имплантации интрастромальных сегментов. Руководствуясь стандартными принципами расчета сегментов в зависимости от типа эктазии (эктазия 1 типа - сильный меридиан делит кератотопографическую карту на две половины, при этом зона эктазии полностью расположена в нижней полусфере по одну сторону от сильного меридиана роговицы; эктазия 2 типа - сильный меридиан делит зону эктазии на неравные части: около 1/3 эктазированной области расположено по одну сторону от сильного меридиана в верхней полусфере роговицы, а 2/3 зоны эктазии - в нижней полусфере роговицы; 3 тип - сильный меридиан делит зону эктазии на две равные половины) определяют количество и параметры сегмента (протяженность дуги), после чего путем нанесения проекции сегмента на кератотопографическую карту вычисляют меридиан или меридианы, соответствующие краю сегмента или сегментов ориентированные к зоне входа в тоннель. Конкретные цифровые значения, выражающиеся в угловых градусах, являются ориентиром положения края интрастромального сегмента и ориентиром для дальнейшей центрации фемтолазера при формировании нового интрастромального тоннеля. Далее пациенту проводят исследование на цифровом разметочном устройстве VERION™ Image Guided System (Alcon, США). После формирования диагностической карты пациента в регистре устройства, вручную вводят данные биометрии и кератометрии, при этом программируют сильную ось по меридиану, соответствующему зоне вреза, краю сегмента или сегментов. Сильная ось в последующем будет визуализироваться как проекционная метка в окулярах микроскопа. Каждая карта пациента позволяет получать 1 проекцию, соответствующую сильной оси, таким образом, для получения возможности проекции нескольких меридианов, соответствующих краям сегмента или сегментов и зоне планируемого вреза в новый инрастромальный канал, для центрации фемтосекундного лазера, заводят от 2-х до 3-х диагностических карт. В настройках диагностической карты пациента ставят отметку «Axis only» (рис. 1) и проводят оптическую регистрацию глаза. Данные обследования экспортируют в электронную базу операционного микроскопа LuxOR LX3 (Alcon, США). Далее в условиях операционной, ориентируясь на проекционные метки в окулярах микроскопа микроскопа LuxOR LX3 (Alcon, США) и градуированную шкалу окружности роговицы, проецируемую на изображение роговицы на мониторе микроскопа, в режиме реального времени оценивают фактическое положение сегмента или сегментов и соответствие их положения относительно расчетных значений. При наличии разницы между фактическим и расчетным положением сегмента или сегментов более 5 угловых градусов проводят коррекцию положения сегмента или сегментов. Для проведения коррекции положения интрастромального сегмента в интрастромальном тоннеле роговицы выполняют формирование дополнительного интрастромального тоннеля с помощью фемтосекундного лазера в проекции ранее сформированного. Тоннель программируют на глубине, составляющей 80% минимальной толщины роговицы, в зоне предполагаемой резекции. Врез в тоннель планируют на расстоянии 20 угловых градусов от края сегмента при имплантации 1-го и на равном удалении от краев роговичных сегментов при имплантации 2-х сегментов. Протяженность тоннеля определяют интраоперационно, ориентируясь на изображение роговицы с градуированной разметкой на мониторе микроскопа LuxOR LX3 (Alcon, США), как расстояние от зоны запланированного вреза до фактического края сегмента, ориентированного ко входу в тоннель. Наложение цифровой разметки окружности роговицы на картину роговицы пациента позволяет с точностью до 1 градуса определить расстояние от зоны будущего вреза до края сегмента, требующего коррекции. Ориентируясь на проекционную метку в окулярах микроскопа, соответствующую оси будущего вреза в интрастромальный канал роговицы, при помощи маркера на поверхность роговицы наносят 2 точки вдоль проекционной метки в 2-х и 3-х мм от лимба. Фемтосекундный лазер центрируют по меридиану, отмеченному при помощи маркера.
После проведения фемторезекции роговицы выполняют вход в тоннель крючком по Сински, микроперемычки роговичной ткани между концом интрастромального тоннеля и краем интрастромального сегмента преодолевают механическим способом. Для коррекции положения сегмента крючок по Сински подводят под основание сегмента, фиксируют в технологическом отверстии на краю сегмента и проводят его мобилизацию путем смещения к зоне входа в тоннель. После мобилизации сегмента проводят его позиционирование согласно предоперационному расчету. При помощи крючка по Сински продвигают сегмент внутри интрастромального тоннеля пока край сегмента не совпадет с проекционной меткой, соответствующей расчетному положению сегмента.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1.
Пациентка С., с пеллюцидной дегенерации роговицы в 2017 г. обратилась с жалобами на низкое зрение левого глаза после проведенной интрастромальной кератопластики, выполненной 6 месяцев назад. Острота зрения OS до операции составляла 0,05 с кор. Sph-4,5 D cyl-5,5 D ах 124°=0,3; Клиническая рефракция до операции: OS sph - 5,0 D cyl - 5,75 D ax 123°; K1 - 45,0 D ax 122°, К2 - 51,50 D ax 32°, Пахиметрия OS: тончайшее место 490 мкм в зоне 5-6 мм.
На момент обращения острота зрения OS 0,05 с кор. Sph-0,5 D cyl-6,5 D ах 77°=0,3; K1 - 42,50 D ах 75°, К2 - 47,50 D ах 165°. По данным ОСТ роговицы Avanti RTVue XR Optovue (США), глубина залегания сегментов соответствует расчетному значению. Согласно номограмме Keraring (Implantation Reference Guidelines, 2008) ей необходимо было имплантировать 2 сегмента: 150 мкм 120°, 300 мкм 160°. Глубина формирования интрастромального тоннеля должна была составлять 392 мкм. Согласно карте операции с помощью фемтосекундного лазера были сформированы 2 интракорнеальных тоннеля протяженностью 179°, на глубине 390 мкм, ось вреза 32°. Тоннель, располагающийся в верхней полусфере роговицы имел внутренний диаметр 5,0 мм и наружный диаметр 6,1 мм (сегмент 150 мкм 120°). Тоннель, располагающийся в нижней полусфере роговицы, имел внутренний диаметр 5,0 мм и наружный диаметр 6,4 мм (сегмент 300 мкм 160°). Расположение сегментов осуществлялось симметрично сильной оси. При симметричном расположении сегмента 120° относительно оси 32° ближний к врезу край сегмента должен располагаться по оси 62°, а аналогичный край сегмента 160° должен находиться по оси 22°. Равноудаленная зона от краев сегментов оптимальная для выполнения вреза в новый интрастромальный тоннель располагается на оси 42°.
Перед проведением коррекции положения интрастромальных сегментов проводилось исследование на цифровом разметочном устройстве VERION™ Image Guided System (Alcon, США). Заведено 3 диагностические карты: сильная ось 42° ось вреза, сильная ось 62°, сильная ось 22° - для получения проекционных меток, соответствующих расчетному положению края сегмента. После проведения обследования на цифровом разметочном устройстве VERION™ Image Guided System (Alcon, США) данные экспортировались в электронную базу операционного микроскопа LuxOR LX3 (Alcon, США). В условиях операционной, при помощи проекционного модуля интегрированного в операционный микроскоп LuxOR LX3 (Alcon, США), было определено несоответствие местоположения сегментов относительно предоперационного расчета. Край первого сегмента (120°) находился по оси 74°, а край второго сегмента (160°) располагался по оси 16°, таким образом, смещение положения первого сегмента относительно предоперационного расчета составило 12°, а аналогичного края второго сегмента - на 8°. Ориентируясь на проекционную метку в окулярах микроскопа, соответствующую меридиану 42° при помощи маркера на поверхность роговицы наносится 2 точки вдоль проекционной метки в 2-х и 3-х мм от лимба. Фемтосекундный лазер центрируют по метке 42° где планируется зона вреза в тоннель, протяженность тоннеля определялась как разница между меридианом фактического положения края сегмента и меридианом зоны вреза. Таким образом были сформированы два тоннеля протяженностью 32°(74°-42°) и 26°(42°-16°) на глубине 390 мкм. Под микроскопом LuxOR LX3 (Alcon, США) крючком по Сински осуществляли вход в интрастромальные тоннели, микроперемычки роговичной ткани между концом интрастромольного тоннеля и краем интрастромального сегмента разделялись механическим способом. Для коррекции положения первого сегмента загружали карту пациента с осью 62°, крючок по Сински подводили под основание сегмента, фиксировали в технологическом отверстии на краю сегмента и проводили его мобилизацию путем смещения к зоне входа в тоннель. После мобилизации сегмента проводили его позиционирование согласно предоперационному расчету. При помощи крючка по Сински продвигали сегмент внутри интрастромального тоннеля пока проксимальный край сегмента не совпал с проекционной меткой, располагающейся по меридиану 62°, для коррекции положения второго сегмента загружали вторую карту пациента с осью 22°, крючок по Сински подводили под основание сегмента, фиксировали в технологическом отверстии на краю сегмента и проводили его мобилизацию путем смещения к зоне входа в тоннель. После мобилизации сегмента проводили его позиционирование согласно предоперационному расчету. При помощи крючка по Сински продвигали сегмент внутри интрастромального тоннеля пока проксимальный край сегмента не совпал с проекционной меткой, располагающейся по меридиану 22°.
Через 1 месяц после проведения коррекции положения сегментов острота зрения OS повысилась и составила 0,2 с кор. Sph-0,5 D cyl-2,5 D ах 42°=0,5; Клиническая рефракция OS sph - 5,0 D cyl - 2,75 D ax 43°; K1 - 42,25 D ax 43°, K2 - 45,0 D ax 133°. Полученные данные были стабильны на протяжении периода наблюдения (6 месяцев).
Клинический пример 2.
Пациентка П., с диагнозом кератоконус II ст. левого глаза обратилась с жалобами на низкое зрение правого глаза после проведенной интрастромальной кератопластики, выполненной 4 месяца назад. Острота зрения OD до операции 0,05 с кор. Sph-3,0 D cyl-4,5 D ах 130°=0,4; Клиническая рефракция до операции: OS sph - 3,0 D cyl - 4,75 D ax 132°; K1 - 46,0 D ax 131°, К2 - 51,0 D ax 41°. Пахиметрия OS: тончайшее место 510 мкм в зоне 5-6 мм.
На момент обращения острота зрения OD 0,05 с кор. Sph-1,0 D cyl-5,5 D ах 103°=0,3; K1 - 43,50 D ах 11°, К2 - 48,50 D ах 101°. По данным ОСТ роговицы, глубина залегания сегментов соответствует расчетному значению. Согласно номограмме Keraring (Implantation Reference Guidelines, 2008), ей необходимо было имплантировать 1 сегмент - 300 мкм 160°, глубина формирования интрастромального тоннеля должна была составлять 408 мкм. Согласно карте операции, с помощью фемтосекундного лазера был сформирован 1 интракорнеальный тоннель протяженностью 179°, на глубине 390 мкм, ось вреза 41°. Расположение сегмента осуществлялось симметрично сильной оси. При симметричном позиционировании сегмента ближний к входу в тоннель край сегмента должен располагаться по оси 31°. Ось вреза в новый интрастромальный тоннель планировалась на расстоянии 20 угловых градусов от края сегмента и составила 51°.
Перед проведением коррекции положения интрастромальных сегментов проводилось исследование на цифровом разметочном устройстве VERION™ Image Guided System (Alcon, США). Для получения проекционной метки в окулярах операционного микроскопа, соответствующей оси 31° и 51°, пациентке были заведены 2 диагностические карты и экспортированы в электронную базу микроскопа LuxOR LX3 (Alcon, США).
В условиях операционной при помощи градуированной разметки, проецируемой на поверхность роговицы при помощи проекционного модуля, интегрированного в операционный микроскоп LuxOR LX3 (Alcon, США), было определено несоответствие местоположения сегмента относительно предоперационного расчета. При симметричном расположении сегмента 160° относительно оси 41° проксимальный край сегмента должен располагаться по оси 31°, фактическое положение края сегмента оказалось по оси 10°, таким образом, несоответствие положения сегмента относительно предоперационного расчета составило 21°.
При помощи фемтосекундного лазера проводилось формирование нового интрастромального тоннеля. Фемтосекундный лазер центрировался по метке 51°, где выполнялся врез в интрастромальный тоннель. Протяженность определялась как разница между фактическим положением края сегмента и запланированной осью вреза: 41°(51°-10°). Глубина тоннеля 405 мкм. Под микроскопом LuxOR LX3 (Alcon, США) крючком по Сински осуществляли вход в интрастромальный тоннель, микроперемычки роговичной ткани между концом интрастромального тоннеля и краем интрастромального сегмента разделялись механическим способом. Для коррекции положения первого сегмента загружали карту пациента с осью 31°, крючок по Сински подводили под основание сегмента, фиксировали в технологическом отверстии на краю сегмента и проводили его мобилизацию путем смещения к зоне входа в тоннель. После мобилизации сегмента проводили его позиционирование согласно предоперационному расчету. При помощи крючка по Сински продвигали сегмент внутри интрастромального тоннеля пока проксимальный край сегмента не совпал с проекционной меткой, располагающейся по меридиану 31°.
Через 1 месяц после проведения коррекции положения сегментов острота зрения OS повысилась и составила 0,4 с кор. Sph-0,5 D cyl-1,5 D ах 24°=0,7; Клиническая рефракция OS sph - 1,0 D cyl - 2,0 D ax 21°; K1 - 42,50 D ax 21°, K2-44,50 D ax 111°. Полученные данные были стабильны на протяжении периода наблюдения (6 месяцев).
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает прецизионную репозицию интрастромальных роговичных сегментов по заданному меридиану, снижение показателей роговичного астигматизма, повышение остроты зрения без коррекции и остроты зрения с максимальной коррекцией.