СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ИЛИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНОГО СИНДРОМА ПРИ ЭНДОГЕННЫХ УВЕИТАХ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPING OR PROGRESSING PROLIFERATIVE SYNDROME IN ENDOGENOUS UVEITIS IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для прогнозирования развития или прогрессирования пролиферативного синдрома при эндогенных увеитах у детей.
Общепризнано, что для эндогенных увеитов - воспалительных заболеваний сосудистого тракта глаза - при их манифестации в детском возрасте характерна склонность к избыточной пролиферации, что нередко приводит к развитию тяжелых осложнений и снижению зрительных функций. Спектр пролиферативных осложнений при увеитах у детей достаточно широк. Характер и частота осложнений зависят от комплекса факторов: возраста манифестации увеита, его этиологии, преимущественной локализации и тяжести воспалительного процесса, своевременности диагностики и адекватности лечения, а также варьирует по данным различных исследователей. Так, передние синехии наблюдаются в 4-12% случаев, задние - в 28-76%, зрачковые мембраны - в 40-57%, эпиретинальные мембраны - в 4-65%, тракционная отслойка сетчатки - в 3-12%). Фиброзы стекловидного тела развиваются у 76% детей с врожденными увеитами, у 40% - с раноприобретенными, и у 30% - при манифестации заболевания в старшем возрасте [Катаргина Л.А., Хватова А.В. Эндогенные увеиты у детей и подростков. - М.: Медицина; 2000. 319 с.; Vitale А.Т., Graham Е., de Boer J. H. Juvenile Idiopathic Arthritis-Associated Uveitis: Clinical Features and Complications, Risk Factors for Severe Course, and Visual Outcome. Ocular Immunology & Inflammation, 2013; 21(6): 478-85].
Патогенетические механизмы пролиферативных процессов при эндогенных увеитах практически не изучены. В то же время прогнозирование развития (прогрессирования) пролиферативных изменений при увеитах является актуальной задачей, так как будет способствовать выбору оптимальной терапии, разработке новых профилактических подходов, что поможет снизить частоту развития осложнений и сохранить зрительные функции.
В настоящее время накоплен обширный клинический и экспериментальный материал о нарушениях при увеитах местной и системной цитокиновой иммунорегуляции. Однако роль этих нарушений в развитии пролиферативных осложнений мало изучена.
Вместе с тем, активно исследуется и установлена роль цитокинов в развитии избыточной пролиферации при ряде других форм офтальмопатологии: регматогенной отслойке сетчатки, ретинопатии недоношенных, диабетической ретинопатии и др. [Разик С. Профилактика прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии после операций по поводу регматогенной отслойки сетчатки. Дис.… канд. мед. наук. - М.; 2005; Кузнецова И.С. Прогнозирование и ранняя диагностика прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии после успешного хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки. Дис.… канд. мед. наук. - М.; 2012].
Известен способ прогнозирования прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии и возникновения рецидива отслойки сетчатки после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки, основанный на определении содержания в субретинальной жидкости, полученной во время хирургического вмешательства, полифункционального цитокина - фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α). При содержании ФНО-α, равном или выше 250 пкг/мл, прогнозируют высокую вероятность рецидива отслойки сетчатки [Слепова О.С., Захарова Г.Ю., Разик С. Способ прогнозирования рецидива отслойки сетчатки после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки. Патент RU 2307355 от 27.9.2007].
Известен способ того же назначения, основанный на выявлении антител к коллагену в слезной жидкости при увеитах, ассоциированных с заболеваниями суставов у детей [Старикова А.В. Клинические и иммунологические критерии прогнозирования течения, исходов и выбора лечебной тактики при увеитах, ассоциированных с поражением суставов у детей: Дис… канд. мед. наук. - М.; 2003]. Автором установлено, что фиброзы стекловидного тела, а также выраженные пролиферативные процессы в послеоперационном периоде после удаления постувеальных катаракт, наблюдаются значительно чаще у серопозитивных пациентов. Однако данный способ применим только в случаях увеитов, ассоциированных с заболеваниями суставов, а антитела к коллагену в слезной жидкости выявляются достаточно редко - у 11,9% детей. Это снижает диагностические возможности предложенного способа и диктует необходимость разработки нового метода прогнозирования развития (прогрессирования) пролиферативных осложнений при увеитах.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий определение содержания интерлейкина 2 (IL2) в сыворотке крови у детей с периферическими увеитами, и при его уровне, равном или выше 100 пг/мл, прогнозирование нарастания мембранообразования в стекловидном теле и/или эпиретинально [Денисова Е.В., Катаргина Л.А., Слепова О.С. Способ прогнозирования прогрессирования пролиферативных осложнений при периферических увеитах у детей. Патент RU 2362172, 20.07.2009]. Однако данный способ предполагает прогнозирование прогрессирования пролиферативных изменений только при периферических увеитах у детей, не охватывая процессы другой локализации (передний увеит, панувеит). Кроме того, в данном изобретении определяется содержание ИЛ-2 в сыворотке крови, в то время как определение местной выработки цитокинов (во влаге передней камеры (ВПК) глаза) является наиболее информативным.
Задачей настоящего изобретения является разработка усовершенствованного способа прогнозирования развития и прогрессирования пролиферативного синдрома при увеитах у детей.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность более точного прогнозирования развития или прогрессирования пролиферативных осложнений при увеитах у детей с назначением адекватного патогенетически ориентированного профилактического лечения, со снижением риска развития осложнений, обусловленных избыточной пролиферацией, и максимальным сохранением зрительных функций. Технический результат достигается за счет количественного определения содержания TGFβ1 во влаге передней камеры.
Патогенетическим обоснованием предлагаемого способа послужили данные, полученные при обследовании 55 детей в возрасте от 3.5 до 17 лет с эндогенными увеитами. У большинства - 44 (80%) детей был передний, у 9 (16,4%) - периферический, у 2 (3,6%) - панувеит. На момент обследования ремиссия воспалительного процесса на фоне проводимой местной и системной терапии наблюдалась в 35 (59%) глазах, минимальная активность увеита - в 25 (41%).
Оценку выраженности пролиферативных осложнений проводили в соответствии с разработанной авторами ранее классификацией [Петровская М.С., Денисова Е.В., Слепова О.С., Катаргина Л.А. Роль инфекционных факторов в развитии пролиферативного синдрома при эндогенных увеитах у детей. Российская педиатрическая офтальмология. 2012; 2: 28-31]. При 1-й степени протяженность задних синехий суммарно не превышала 6 часовых меридианов, наблюдались единичные мембраны и/или нежные диффузные помутнения стекловидного тела. Ко 2-й степени относили случаи с суммарной протяженностью задних синехий от 6 до 9 часовых меридианов, формированием частичной прехрусталиковой пленки, периферических передних синехий до ½ окружности передней камеры, интенсивными помутнениями стекловидного тела. При 3-й степени отмечались круговые задние синехии, образование плотной прехрусталиковой мембраны, передние синехии протяженностью более ½ окружности передней камеры, плотные помутнения стекловидного тела с недоступностью осмотра большей части глазного дна. При сочетанных изменениях учитывали наиболее выраженные проявления пролиферативного синдрома. Среди обследованных пациентов отсутствие клинически выраженных пролиферативных осложнений наблюдалось у 4 (6,6%), первая степень изменений - у 5 (8,2%), вторая - у 18 (29,5%), третья - у 34 (55,7%).
Материалом для исследования служила влага передней камеры (ВПК) больного глаза (61 проба), взятая во время операции (в 60 глазах при экстракции постувеальной катаракты, в 1 - забор ВПК проведен с диагностической целью).
В последние годы благодаря совершенствованию методических приемов и расширению возможностей тестирования цитокинов в малых объемах биологических жидкостей появилась возможность одновременного определения концентрации нескольких цитокинов в одной пробе, то есть мультиплексного анализа. Во ВПК определяли одновременно содержание 16 цитокинов различного биологического действия: интерлейкины (IL1β, IL2, IL4, IL5, IL6, IL8, IL10, IL12, IL17, IL18), факторы некроза опухоли (TNFα, TNFβ), интерфероны (IFNα, IFNγ), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF-А); трансформирующий фактор роста (TGFβ1). Исследование проводили с помощью мультиплексного анализа на проточном цитофлуорометре (ACS Canto II «Bector Dickinson» (США) в программе BD FACS Diva с использованием наборов CBA (Thl/Th2 Cytokines Multiplex Kit, BD Biosciences (США); обработка данных - в программе FCAP Array, SoftFlow (США).
Статистический анализ результатов выполняли в программе «BIOSTATD-1998» (t-критерий Стьюдента, критерий Фишера). Показатель статистической значимости: р<0,05.
Во ВПК определялись 14 из 16 исследованных цитокинов. При этом частота выявления различных цитокинов варьировала: TGFβ1 обнаружен в 100% случаев, IL6, IL8, IL18, VEGF-A - в 79-90%, IL1β, IL2, IL10, IL12, TNFα, IFNγ - в 16-34%, TNFβ, IFNα, IL5 - в 6-11%. Практически отсутствовали IL4 и IL17 (3,3% случаев выявления каждый).
Установлена связь между наличием и/или концентрацией во ВПК таких цитокинов, как IL6, IL8, IL18 и TGFβ1, и выраженностью пролиферативного синдрома.
Так, частота выявления IL6, IL8, IL18 при наличии пролиферативных изменений 2-3-й степени была примерно вдвое выше (78-100%), чем при отсутствии или 1-й степени изменений (44-56%). Кроме того, данные интерлейкины одновременно выявлялись достоверно чаще при пролиферативных изменениях 2-й (в 72,2% случаев) и 3-й (82,3%) степени, чем у больных без или с 1-й степенью пролиферативного синдрома (22,2%), р<0,05. Отмечено также повышение средних уровней IL6, IL8, IL18 по мере нарастания выраженности пролиферативного процесса, для IL18 - статистически значимое (125±34,6 пг/мл при 2-й и 425±96,1 пг/мл при 3-й степени изменений, р=0,04).
Кроме того, обнаружено достоверное повышение уровня TGFβ1 во ВПК при 2-й (1590±126,8 пг/мл) и 3-й (1588,5±120,3 пг/мл) степени изменений по сравнению с отсутствием и 1-й степенью (1056±156,1 пг/мл), р<0,05.
Индивидуальный анализ показал, что у больных с отсутствием или 1-й степенью пролиферативных изменений уровни TGFβ1 во ВПК, за единичным исключением, были ниже 1000 пг/мл, тогда как, начиная со 2-й степени, в большинстве случаев превышали этот предел (уровни TGFβ1 более 1000 пг/мл выявлены в 1 из 8; 12,5% случаев при 0-1 и в 29 из 46; 63% при 2-3 степени изменений, р=0,016). Таким образом, значительное повышение уровня TGFβ1 отмечалось на более ранних стадиях, чем подъем уровня IL18, что послужило основой для предлагаемого изобретения.
Трансформирующий ростовой фактор бета (Transforming growth factor beta) принадлежит к семейству димерных полипептидов с молекулярной массой 25 кДа и представлен тремя изоформами: TGFβ1, TGFβ2, TGFβ3.
В современной иммунологии TGFβ1 рассматривается как важный регулятор иммунного ответа, проявляющий иммуносупрессивные свойства, необходимые для ограничения иммунопатологических реакций. Вместе с тем установлено, что при избытке TGFβ1 может происходить конверсия его биологического эффекта с развитием хронического воспалительного и фиброзного процесса [Wahl S.M. Transforming growth factor: the good, the bad and the ugly. J. of experim. medicine. 1994; 180 (7): 1587-90]. Таким образом, эффект TGFβ1 может быть как противовоспалительным, иммуносупрессивным, так и провоспалительным и стимулирующим пролиферативный процесс.
В связи с вышеизложенным и полученными результатами авторы сочли, что определение TGFβ1 позволяет прогнозировать развитие или прогрессирование пролиферативного синдрома при эндогенных увеитах у детей. По сравнению с другими цитокинами повышение именно уровня TGFβ во ВПК происходит раньше - уже при 2-й степени пролиферативного процесса, что при своевременной диагностике и адекватном лечении позволит избежать развития более тяжелых и угрожающих зрению осложнений.
Дальнейшее наблюдение за пациентами показало, что при уровнях TGFβ1 до операции менее 1000 пг/мл пролиферативные осложнения в послеоперационном периоде (рецидив задних синехий, формирование плотной мембраны на передней поверхности интраокулярной линзы (ИОЛ)) возникли лишь в 1 (4,2%) из 24 случаев. В то же время при высоких уровнях TGFβ1 (более 1000 пг/мл) значительные пролиферативные осложнения (3 степени) отмечены достоверно чаще - в 13 (43,3%) из 30 глаз (р<0,05), что потребовало увеличения противовоспалительной терапии, а в ряде случаев дополнительных лазерных и/или хирургических вмешательств (синехотомия, иридэктомия, деструкция/удаление зрачковой мембраны).
Способ осуществляют следующим образом. Во время проведения хирургического вмешательства на переднем отрезке глаза у ребенка с увеитом забирают пробу ВПК и определяют в ней содержание TGFβ1. В случаях когда концентрация его составляет более 1000 пг/мл, прогнозируют развитие или прогрессирование пролиферативного синдрома.
Ниже приведен ряд клинических примеров, иллюстрирующих возможность прогнозирования развития или прогрессирования пролиферативных осложнений при увеитах у детей на основании исследования содержания TGFβ1 во ВПК глаза.
Пример №1. Больная А.А., 10 лет. Диагноз: OU - увеит передний неясной этиологии в стадии ремиссии, OD - осложненная катаракта, OS - артифакия.
При поступлении. Острота зрения OD 0,3 н/к, OS 0,7 н/к. ОИ - спокойные, OD - роговица прозрачная, OS - минимальный отек эндотелия. OU - передняя камера средней глубины, равномерная, радужка спокойная, зрачок округлый, в центре. OD - помутнения вещества и задней капсулы хрусталика, глубжележащие структуры не просматриваются из-за помутнения хрусталика. OS - артифакия, положение ИОЛ правильное, стекловидное тело структурное, глазное дно - без патологии. Внутриглазное давление (ВГД) в норме OU.
Учитывая степень помутнения хрусталика OD, проведена операция - экстракция осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ. Без осложнений.
Во время операции взята для исследования ВПК (0,1 мл). При иммунологическом обследовании выявлен уровень TGFβ1 934 пг/мл.
В раннем послеоперационном периоде и при дальнейшем наблюдении за пациенткой в течение 2,5 лет пролиферативных осложнений в OD не выявлено.
Данный пример показывает, что уровень TGFβ1 во ВПК менее 1000 пг/мл ассоциируется с отсутствием пролиферативных осложнений до операции и благоприятным исходом хирургического лечения осложненной катаракты. Пациент не нуждается в дополнительном лечении.
Пример №2. Больная Т.П., 12 лет. Диагноз: OU - увеит передний ревматоидный в стадии ремиссии, осложненная катаракта OD - полная, OS - частичная, OU - глаукома вторичная оперированная компенсированная.
При поступлении. Острота зрения OD движение руки у лица н/к, OS 0,3-0,4 со sph - 3,5D 0,7-0,8 н/к. OU - спокойные, OD - лентовидная дистрофия роговицы парацентрально снизу, OS - начальная дистрофия паралимбально на 3 час. Передняя камера OD - мелкая, OS - средней глубины, OU - радужка спокойная, зрачок округлый, в центре. OD - задняя синехия на 5,5-6,5 час (пролиферативные изменения 1 степени), хрусталик мутный с набуханием, глубжележащие структуры не просматриваются из-за помутнения хрусталика. OS - помутнения вещества и задней капсулы хрусталика, в стекловидном теле единичные мелкие клетки, глазное дно: ДЗН монотонный, границы прослеживаются, сосуды умеренно сужены, макула - рефлексы сглажены, видимая периферия без патологии. ВГД в норме OU.
Учитывая степень помутнения хрусталика OD, проведена операция - экстракция осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ. Без осложнений.
Во время операции взята для исследования ВПК (0,1 мл). При иммунологическом обследовании выявлен уровень TGFβ1 988 пг/мл.
В раннем послеоперационном периоде и при дальнейшем наблюдении за пациенткой в течение 1 года пролиферативных осложнений в OD не выявлено.
Данный пример также показывает, что уровень TGFβ1 во ВПК менее 1000 пг/мл ассоциируется с минимальной выраженностью пролиферативных осложнений и благоприятным течением послеоперационного периода. Данный пациент не нуждается в усилении противовоспалительного лечения.
Пример №3. Больной П.И., 14 лет. Диагноз: OU - увеит передний ревматоидный, OD - в стадии ремиссии, OS - субактивный, OU - дистрофия роговицы, OD - артифакия, OS - частичная осложненная катаракта.
При поступлении. Острота зрения OD 0,5 sph -2,0D cyl -1,0D ax 15° - 0,6-0,7 н/к; OS 0,3 н/к. OU - спокойные, дистрофия роговицы паралимбально OD на 3 и 9 час, OS - на 7-9 час, передняя камера средней глубины, клетки OD - 0, OS - 0,5+, OU - радужка субатрофичная, зрачок округлый, в центре, OS - задние синехии на 3, 5, 6, 8, 9, 10 и 12 час, OD - артифакия, положение ИОЛ правильное, глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы нечеткие, вены полнокровные, эпипапиллярная фиброзная пленка, макула - рефлексы сглажены, видимая периферия - без патологии. OS - нежная прехрусталиковая фиброзная пленка (пролиферативные изменения 2 степени), помутнение вещества и задней капсулы хрусталика, глубжележащие структуры не просматриваются из-за помутнения хрусталика. ВГД OU в норме.
Учитывая степень помутнения хрусталика OS, проведена операция - экстракция осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ. Без осложнений.
Во время операции взята для исследования ВПК (0,1 мл). При иммунологическом обследовании выявлен уровень TGFβ1 2080 пг/мл. В раннем послеоперационном периоде отмечалась умеренная экссудативная реакция с тенденцией к образованию задних синехий, в связи с чем проведена активная местная и системная кортикостероидная терапия с положительным эффектом (формирования синехий и прехрусталиковой мембраны удалось избежать).
Данный пример показывает, что уровень TGFβ1 во ВПК более 1000 пг/мл ассоциируется с умеренно выраженными пролиферативными изменениями (2 степени) и риском их развития (прогрессирования) в послеоперационном периоде, что требует усиления противовоспалительного и антипролиферативного лечения. В результате проведения интенсивной кортикостериодной терапии развития пролиферативных осложнений удалось избежать. В настоящее время отсутствуют препараты, селективно ингибирующие TGFβ1. Однако глюкокортикостероиды и иммуносупрессивные препараты обладают широким спектром действия, в том числе подавляют секрецию и эффекты основных провоспалительных цитокинов (возможно, антипролиферативный эффект этих препаратов достигается за счет воздействия на комплекс медиаторов, участвующих в данном процессе).
Пример №4. Больной У.В., 14 лет. Диагноз: OS - увеит передний ревматоидный субактивный, дистрофия роговицы, частичная осложненная катаракта.
При поступлении. Острота зрения OS 0,1-0,2 н/к. OS - спокойный, начальная дистрофия роговицы паралимбально на 3 и 9 час, передняя камера средней глубины, клетки 0,5+, радужка субатрофичная, зрачок неправильно округлый, в центре, почти круговая задняя синехия, прехрусталиковая фиброзная мембрана (пролиферативные изменения 3 степени), интенсивное помутнение вещества и задней капсулы хрусталика, глубжележащие структуры не просматриваются из-за помутнения хрусталика. ВГД в норме.
Учитывая степень помутнения хрусталика, проведена операция - экстракция осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ. Без осложнений.
Во время операции взята для исследования ВПК (0,1 мл). При иммунологическом обследовании выявлен уровень TGFβ1 3215,4 пг/мл, что свидетельствует о высоком риске пролиферативных осложнений.
В раннем послеоперационном периоде, несмотря на активную противовоспалительную терапию, наблюдалось формирование задней синехии на 9 час, а в дальнейшем на фоне нерегулярного наблюдения и бесконтрольного уменьшения противовоспалительного лечения - образование фиброзной мембраны на передней поверхности ИОЛ, что потребовало проведения лазерной деструкции мембраны через 5 мес после операции.
Данный пример показывает, что уровень TGFβ1 во ВПК более 1000 пг/мл ассоциируется с выраженными пролиферативными изменениями и развитием пролиферативных осложнений в послеоперационном периоде. В связи с высоким риском пролиферативных осложнений при проведении внутриглазных хирургических вмешательств пациентам с высокими (более 1000 пг/мл) уровнями TGFβ1 во ВПК, необходимо длительное (не менее 3 мес) интенсивное противовоспалительное лечение в послеоперационном периоде, направленное на профилактику развития (рецидива) и прогрессирования пролиферативных осложнений.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет более точно прогнозировать развитие или прогрессирование пролиферативных осложнений при эндогенных увеитах различной локализации у детей, что является основой для выбора оптимальной тактики лечения, разработки профилактических подходов, позволяющих снизить частоту развития осложнений и максимально сохранить зрительные функции.