СПОСОБ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНОЙ И ПЛАЗМЕННОЙ ТЕХНОЛОГИЙ
METHOD FOR CURATIVE TREATMENT OF ACUTE VARICOTHROMBOPHLEBITIS OF LOWER EXTREMITIES WITH USE OF LASER AND PLASMA TECHNOLOGIES

Острый варикотромбофлебит (ОВТФ), развивающийся у 30% больных варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК), является одной из актуальных проблем общехирургической практики. Лечение этой группы больных является непростой социальной задачей, учитывая высокую распространенность фоновой нозологии среди взрослого населения и опасность тромбоэмболических осложнений. Как известно, при выраженном паравазальном воспалении радикальные интервенции на основе классической флебэктомии травматичны, повышают риск развития раневых осложнений, не всегда приемлемы с эстетических позиций. С другой стороны, рутинная консервативная терапия также не в состоянии быстро купировать локальный тромбовоспалительный процесс, затягивая его на длительный срок. Все эти моменты диктуют необходимость разработки более совершенных лечебных методик, в которых эффективные приемы традиционной хирургии рационально сочетались бы с принципиально иными энергиями, к числу которых относятся плазменная технология, эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК).
Разработанный нами способ радикального лечения ОВТФ осуществляется следующим образом. Под спинномозговой анестезией в качестве первого этапа комбинированной флебэктомии (КФ) выполняют перевязку несостоятельных перфорантных вен и варикозно расширенных притоков БПВ (МПВ) на стопе и голени из небольших эпифасциальных доступов, локальную тромбэктомию по методике K.Sigg (1976), а также кроссэктомию с лигированием всех приустьевых притоков БПВ (МПВ). При наличии флотирующего тромба с пролабированием его верхушки из БПВ (МПВ) в глубокие вены нижней конечности кроссэктомию сочетаем с удалением флотирующей «головки» тромба из сафено-феморального (сафено-поплитеального) соустья. Культя вены не более 0,5-0,6 см. Дистальный конец ствола БПВ (МПВ) раскрыт на зажимах, в просвете его определяются мягкие тромботические массы, которые затем удаляются на максимально возможном протяжении с помощью электроотсоса или баллонного ангиокатетера Фогарти. После этого мы приступаем ко второму этапу КФ - эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) ствола БПВ (МПВ), которая состроит из нескольких последовательно выполняемых:
1. Введение оптического волокна (световода) в освобожденную от тромботических масс магистральную подкожную вену. Это осуществляется в ретроградном направлении до нижней трети голени. Положение рабочего органа в дистальном сегменте БПВ (МПВ) контролируется пальпаторно, визуально (по свечению пилотного лазера), а также методом интраоперационной ультразвуковой навигации.
2. Инфильтрационная тумесцентная анестезия. Ее цель - защита паравазальных тканей и анатомических структур (лимфатические коллекторы, нервы), расположенных в проекции коагулируемого ствола БПВ (МПВ), от повреждающего термического воздействия. Мы предлагаем для этого охлажденный озонированный физиологический раствор (температура 6-7°С, концентрация озона 4-5 мкг/мл, источник - установка "Медозон"). Инфильтрация раствора осуществляется под непрерывной ультразвуковой навигацией строго в фасциальный футляр вены (дополнительная компрессия и спазм), а также над ними в подкожную клетчатку над поверхностной фасцией (дополнительная защита кожи). Общий объем раствора не превышает 500 мл: примерно 350 мл рассчитывается на бедро и 150 мл на голень.
3. Лазерная коагуляция несостоятельных стволов БПВ (МПВ). Источник - импульсно-периодический аппарат «Лазермед-1-25» (длина волны 1,06 мкм, ООО «РИК», г.Тула), режим воздействия только постоянный. Мощность излучения изменяется е учетом диаметра ствола БПВ (МПВ) в диапазоне от 20 до 25 Вт. Световод извлекается из подкожной вены с шагом 2-4 мм/сек.
2
Перед наложением швов все операционные раны, зону ЭВЛК, а также область варикотромбофлебита последовательно обрабатывают аргоно-плазменным потоком в терапевтическом режиме (источник - установка «Скальпель Плазменный - ЦПТ»). Облучение расфокусированной плазменной струей проводится ежедневно, из расчета 10 секунд на фокусное поле площадью 1 см, расстояние от сопла манипулятора до поверхности 3-4 см, температура охлажденного ионизированного потока в зоне контакта 37-38°С, продолжительность процедур от 4 до 7 мин. Плазменная стимуляция всех зон хирургической интервенции продолжается в течение первой недели послеоперационного периода ежедневно. По завершении КФ осуществляется пластическая компрессия оперированной конечности с помощью лечебного трикотажа II класса. Последняя носит постоянный характер и усиливается дополнительной компрессией БПВ (МПВ) с помощью латексных валиков, устанавливаемых по ходу коагулированного сосуда. Проводится противовоспалительная, флеботропная и симптоматическая терапия в сочетании с аппликацией гепаринсодержащих мазей. Динамический ультразвуковой контроль области ЭВЛК осуществлялся на 2, 7 и 14 сутки послеоперационного периода.
Вышеизложенная методика радикального лечения ОВТФ с использованием "высоких" энергий применен у 4 пациентов с давностью патологического процесса от 2 до 7 суток. Каких-либо особенностей течения послеоперационного периода не отмечено. Выраженность болевого синдрома отличалась от таковой у лиц, оперированных по общепринятой методике (классическая КФ) в сторону значительного уменьшения. Ни в одном случае не отмечено развития парестезии, воспалительно-гнойных осложнений и тромбоза магистральных вен. Локальная тромбэктомия в сочетании с регулярной плазменной обработкой в режиме стимуляции заметно ускоряла разрешение ОВТФ (перифлебита, болей).
ОБЩЕПРИНЯТАЯ МЕТОДИКА РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Классические радикальные вмешательства по типу КФ обычно включают кроссэктомию, механическую экстракцию пораженных несостоятельных стволов БПВ (МПВ), а также их притоков на голени и бедре с использованием традиционных оперативных приемов (операции Бэбкокка, Нарата), эпифасциальную перевязку несостоятельных перфорантных вен (НПВ) на голени (операция Кокетта), а также множественную локальную тромбэктомию (флебоцентез) из подкожных притоков БПВ (МПВ) небольшого калибра но методике K.Sigg (1979).
Список сокращений
БПВ - большая подкожная вена
ВБНК - варикозная болезнь вен нижних конечностей
КФ - комбинированная флебэктомия
МПВ - малая подкожная вена
ОВТФ - острый варикотромбофлебит
Источники информации
1. Джумабаев Э.С., Азизов Г.А., Юлчиев А.К. // Результаты хирургического радикального лечения острого варикотромбофлебита // Материалы VI коференции Ассоциации флебологов России. - Москва. 23-25 мая 2006 г. - стр.75.
2. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Брюшкова А.Ю. // Эндовазальная лазерная облитерация большой подкожной вены при варикозной болезни // Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» 2004. - №1: 35-39.
3. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. // Острый тромбофлебит // М., изд-во «Litterra» 2006. - 101 с.
4. Колобова О.И., Субботин Ю.Г., Шульгина Л.Э., Соломаха К.П. // Хирургическая тактика у больных тромбофлебитом подкожных магистральных вен нижних конечностей // Материалы V Конференции ассоциации флебологов России - М., 9-11. XII. 2004 г., с.52-53.
5. Покровский А.В., Сапелкин С.В., Летуновекий Е.А., Бурцева Е.А. // Эндовазальная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни // Материалы VI коференции Ассоциации флебологов России. - Москва. 23-25 мая 2006 г. - стр.146-147. Соколов А.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М. // Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни - МЕДПРАКТИКА - М., - 2007. 220 с.
6. Стойко Ю.М., Батрашов В.А., Мазайшвили К.В., Сергеев О.Г. // Эндовазальная лазерная облитерация подкожых вен: шаг за шагом // Учебно-методическое пособие. - Москва. - 2010. - 32 с.
7. Белиготский Н.Н., Спиридонов М.И., Сероштанов А.Л., Трушин А.С. Применение озона для лечения гнойных ран. // Клин. Хирургия, - 1994 г. - №5 - с.52-54.
8. Чудных С.М., Мумладзе Р.Б., Колесова О.Е. и др. Антиоксиданты в лечении гнойно-септических осложнений при деструктивном панкреатите. // Тезисы докладов VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 1999 - с.344.
9. Муратов И.Д., Кузьмичева Н.Е., Кузьмичев П.П. Возможности озоновых технологий для локального лечения гнойно-воспалительных процессов; Дальневост. Медицинский журнал. 2000. - №2 - с.94-98.
10. Винник Ю.С., Гульман М.И., Якимов С. В. Сочетанное применение озонированного физиологического раствора и антибиотиков в лечении и профилактике гнойных осложнений острого панкреатита. // Красноярск. - 2000. - 184 с.
11. Анчиков Т.Ю. Комбинированная озонотерапия у больных с постнекротическими осложнениями острого панкреатита. Автореферат дис. канд. мед. наук. Москва. - 2005 - 17 с.
12. John J. Bergan, М., Hon. F., Norman H., Kumins D., Erik L. Steven R. Sparks, MD // Surgical and Endovaseular Treatment of Lower Extremity Venous Insufficiency // Journal of Vase. Interv. Radiol. 2002; №13: p.563-568.
Markovic A
Lotina S
Davidovic L
Vojnovic В
D
Srp Arh Celok Lek
13. ., ., ., ., Kostic. //. Acute superficial thrombophlebitis-modern diagnosis and therapy // . 1997 Sep-Oct; 125 (9-10): 261-266.
14. Merchant R., DePalma R., Rother W., Knop J. et al. // Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: Thrombotic occlusion endoluminal thermal damage by laser - generated steam bubbles. // Journal of vascular surgery. - 2002. - vol. 35. - №4: p.729-736.
15. Murgia A., Cisno C., Pansini G. // Surgical management of ascending saphenous thrombophlebitis // Int. Angiol. - 1999. - Vol.18. - №4. - P.343-347.
16. Navvaro L., Min R., Bone C. // Endovenous laser: A New minimally Invasive Method of Treatment for varieouse Veins - Preliminary Observations Using an 810 nm Diode Laser. // Dermatol. Surg. 2001. - vol.27. №2: 117-122.
Noppeney T
Winkler М
Kurth I
Zentralbl Chir
a. . .  // Acute superficial thrombophlebitis-therapeutic strategies // . 2006 Feb; 131 (1): 51-56.