СПОСОБ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ-ФЛЕБОГРАФИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR MULTISPIRAL COMPUTED TOMOGRAPHY AND INTRAVENOUS ANGIOGRAPHY OF LOWER EXTREMITY VEINS

Изобретение относится к области медицины, в частности к сосудистой хирургии, а именно к ее разделу флебологии.
Актуальность лечения варикозной болезни вен нижних конечностей обусловлена распространенностью и неудовлетворительным качеством ее диагностики и последующего лечения. Доминирующей причиной возврата симптомов заболевания после хирургического лечения является выполнение первичного хирургического вмешательства без учета вариативной анатомии вен пораженной конечности [Uhl J.-F., Gillot C., Verdeille S., Martin-Bouyer Y., Mugel T. Трехмерная КТ-флебография: перспективный новый метод исследования венозной системы. Флеболимфология, 2003. - №20. - 12-16].
Наиболее эффективным методом прижизненного изучения анатомии вен признана мультиспиральная компьютерная томография-флебография. Для компьютерной томографии-флебографии применяется многосрезовый и мультидетекторный спиральный компьютерный томограф, выполняющий сотни срезов за десятки секунд, который позволяет строить качественные трехмерные изображения вен с помощью автоматических протоколов на основе системы 3D визуализации. Подробное изображение венозной системы, полученное при мультиспиральной компьютерной томографии-флебографии, предохраняет от целого ряда ошибок, позволяет выбрать оптимальный метод хирургического лечения, с применением минидоступа. Это улучшает не только косметические результаты, но и повышает эффективность хирургического лечения за счет снижения риска развития рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей [Sterling M.K., Rosen M.P., Weintraub J., Kim D., Raptopoulos V. Spiral CT Venography of the lower extremity. AJR 1994; 163:451-453. Uhl J.-F., Gillot C., Verdeille S., Martin-Bouyer Y., Mugel T. Трехмерная КТ-флебография: перспективный новый метод исследования венозной системы. Флеболимфология, 2003. - №20. - 12-16].
При варикозной болезни вен нижних конечностей имеет место варикозная трансформация подкожных венозных магистральных вен (всей вены или ее части) и их притоков. Патологический процесс может ограничиваться поражением только подкожных вен либо вовлечением также и коммуникантных вен, связывающих подкожные вены с глубокими. При этом у каждого отдельного больного может встречаться различная анатомия (взаимоотношения и взаимосвязи) венозной сети конечности. Диагностика анатомических вариантов строения вен, их вовлеченности в патологическую трансформацию возможна при использовании инструментальных методов визуализация, например мультиспиральной компьютерной томографии-флебографии.
Прототип
В качестве прототипа нами взят известный способ (Sterling M.K. и соав., 1994).
Известным способом (Sterling M.K. и соав., 1994) компьютерная томография-флебография регистрируется так:
1. Больной укладывается на спину на столе для исследования.
2. Катетеризируется вена стопы.
3. Накладываются два турникета (на нижнюю треть голени и среднюю треть бедра). Конечность приподнимается над уровнем стола за счет двух поддерживателей (один под пяткой и второй - под бедро).
4. Через катетер вводится контрастное вещество вручную в объеме 300 мл 3% раствора Renografin (натрия амидотризоат (диатризоат), меглумин амидотризоат (диатризоат) в 60% водном растворе, разведенный на физиологическом растворе 1:20) одним шприцем.
5. Сканер настраивается на длину 30 см и центруется на область колена.
6. Сканирование проводится в течении 60 сек с шагом 5 мм.
7. Реконструкция трехмерного изображения вен с помощью автоматических протоколов обработки данных, заложенных в компьютерном томографе [исследование проводилось на компьютерном томографе GE Highspeed Advantage с пакетом программ для обработки изображений GE Advantage Workstation].
Недостатки прототипа
Если на мультиспиральной компьютерной томографии-флебографии отсутствует отчетливое контрастирование венозной сети (подкожных, перфорантных и глубоких вен) на всем протяжении сканированного сегмента, несмотря на то, что введен весь объем рентгенконтрастного средства, то возникают сомнения в обоснованности и правильности выбора времени задержки сканирования, т.е. правильности выполнения флебографии. Возможно, что:
A) - не было эффективной компрессии подкожных вен наложенными турникетами, и рентгенконтрастная смесь заполнила лишь подкожные вены или Б) - не было эффективного «натуживания» при введении контраста, или В) - был неверным выбор времени задержки сканирования или Г) имели место издержки при введении ренгенконтрастной смеси в вену. Во всех этих случаях необходимо выполнить мультиспиральную компьютерную томографию-флебографию повторно, иначе невозможно представить анатомию вен конечности и пациенту будет проведено недостаточно эффективное лечение (операция). Однако нет гарантий, что результат повторного исследования будет отличным от уже проведенного. Таким образом, недостатки известного способа-прототипа могут привести к серьезным диагностическим ошибкам, что, в свою очередь, значительно снизит эффективность хирургического лечения.
Цель изобретения
Целью изобретения является повышение эффективности диагностики анатомии венозной сети нижних конечностей у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей при выполнении мультиспиральной компьютерной томографии-флебографии и облегчение интерпретации полученных результатов путем создания нового способа визуализации венозной сети.
Сущность заявляемого способа
1. Пациент укладывается на стол для исследований, при этом не имеет значения на спину или на живот;
2. Пациенту вводится под кожу живота в области пупка 5000 Ед. гепарина;
3. Катетеризируется вена тыла стопы или варикозно-расширенные вены голени [в нашем случае использовался внутривенный катетер-бабочка 18 G-22G];
4. В один из двух инфузионных шприцев (условно шприц «A») набирается 20 мл неионного контрастного вещества йоверсол 300 mg; во второй инфузионный шприц (условно шприц «B») набирается 80 мл изотонического раствора хлорида натрия, вставляется в автоматический инжектор. С помощью инфузионной магистрали шприц соединяется с внутривенным катетером и включается режим инфузии «A»→«B» (параметры инфузии для шприцев «A» и «B» - flow rate 4.0 mL/sec, pressure limit 300 PSI).
5. Исследование проводится в сосудистом протоколе Phlebography (ASIR 50%).
После предварительного сканирования в режиме Smart Prep Rx (параметры: scan type - helical full; thick speed 1.25, 39.37, 0.984:1; interval 1.250 mm; gantry tilt 50.0; SFOV - large body; kV 120; mA 350, 36.46; total exposure time 20.02; show localizer-on) задается область сканирования (голень, бедро, вся нижняя конечность, обе нижние конечности).
6. Основное сканирование (первая ступень) запускается в ручном режиме с задержкой старта в 20 секунд, после окончания введения контрастного препарата, предварительно по громкой связи дав команду пациенту «сделать вдох, задержать дыхание на 30 секунд и напрячь живот». Сканирование идет от стоп к голове.
7. По окончании основного сканирования при сохраненном самостоятельном дыхании пациента запускается дополнительное сканирование, (вторая ступень) с задержкой старта в 60 секунд после введения рентгенконтрастной смеси. Сканирование идет по направлению от области таза к стопе.
8. Реконструкция трехмерного изображения вен с помощью автоматических протоколов обработки данных, заложенных в компьютерном томографе и доступных для коммерческого использования (Фиг.1, поз.1, 2, 3). [исследование проводилось на 64-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе GE Light Speed VCT с пакетом программ для обработки изображений GE Advantage Workstation].
Способ позволяет проводить отсроченное двухступенчатое двунаправленное сканирование при достаточном и равномерном заполнении венозного русла нижней конечности рентгеноконтрастной смесью, чем улучшается качество 3D-реконструкции изображения вен после сканирования и облегчается правильная интерпретация полученных результатов.
Пример. Пациент Ш., 46 лет, 178 см рост, 88 кг вес, без сопутствующей соматической патологии, страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей около 10 лет, в 2010 г. перенес короткий стриппинг большой подкожной вены на левой нижней конечности по поводу острого восходящего варикотромбофлебита. За прошедшее время отмечает прогрессирование варикозного расширения подкожных вен на правой нижней конечности. По данным ультразвукового ангиосканирования правой нижней конечности глубокие и поверхностные вены интактны, выявляется патологический рефлюкс через остиальный и стволовые клапаны большой подкожной вены. 31.07.2013 произведена мультиспиральная компьютерная томография-флебография нижних конечностей по предложенной методике. После беседы с пациентом и подписания информированного согласия на инвазивное исследование пациент был уложен на спину стопами к аппарату. Под кожу живота в области пупка введено 5000 Ед. гепарина. В вену тыла стопы установлен катетер 22G и подключен к инфузионной магистрали автоматического инжектора. В один из двух инфузионных шприцев было набрано 20 мл неионного контрастного вещества йоверсол 300 mg; во второй инфузионный шприц набрано 80 мл изотонического раствора хлорида натрия, вставляется в автоматический инжектор. На мониторе автоинжектора был запущен режим инфузии «A»→«B» (параметры инфузии для шприцев «A» и «B» - flow rate 4.0 mL/sec, pressure limit 300 PSI). Исследование проведено в сосудистом протоколе Phlebography (ASIR 50%). После предварительного сканирования в режиме Smart Prep Rx (параметры: scan type - helical full; thick speed 1.25, 39.37, 0.984:1; interval 1.250 mm; gantry tilt 50.0; SFOV-large body; kV 120; mA 350, 36.46; total exposure time 20.02; show localizer-on) была задана область сканирования (обе нижние конечности). Основное сканирование было запущено в ручном режиме на 20 секунде введения контрастного препарата, предварительно по громкой связи дав команду пациенту «сделать вдох, задержать дыхание на 30 секунд и напрячь живот». Сканирование прошло по направлению от стоп к голове. По окончании основного сканирования было запущено дополнительное сканирование при самостоятельном дыхании пациента (вторая ступень) с задержкой в 60 секунд после введения рентгенконтрастной смеси - оно прошло от области таза к стопам. После трехмерной реконструкции полученных данных с помощью пакета программ GE Advantage Workstation изображения венозной системы доступны для анализа.
Положительный эффект, полученный от применения предлагаемого способа:
способ обеспечивает повышение эффективности диагностики вариантной анатомии вен нижних конечностей у пациентов с заболеваниями вен нижних конечностей. Применение заявляемого способа устраняет недостатки прототипа, связанные с недостаточным контрастированием исследуемых вен на протяжении конечности, за счет двухщприцевого введения рентгенконтрастной смеси и проведения двухступенчатого, двунаправленного сканирования с различной задержкой по времени основного и дополнительного сканирования после введения рентгенконтрастной смеси.
Источники информации
1. Uhl J.-F., Gillot C., Verdeille S., Martin-Bouyer Y., Mugel T. Трехмерная КТ-флебография: перспективный новый метод исследования венозной системы. Флеболимфология, 2003. - №20. - 12-16.
2. Sterling M.K., Rosen M.P., Weintraub J., Kim D., Raptopoulos V. Spiral CT Venography of the lower extremity. AJR 1994; 163: 451-453, - прототип.