Витилиго: современные методы терапии

39. Saurat JH, Stingl G, Dubertret L, et al. Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs methotrexate vs placebo in patients with psoriasis (CHAMPION). Br J Dermatol2008; 158: 558-66.

40. Dogra S,Mahajan R. Systemic methotrexate therapy for psoriasis: Past, present and future. Clin Exp Dermatol 2013; 38: 573-88.

41. Braun J, Kestner P, Flaxenberg P, et al. Comparison of the clinical efficacy and safety of subcutaneous versus oral administration of methotrexate in patients with active rheumatoid

arthritis: results of a six-month, multicenter, randomized, double-blind, controlled, phase IV trial. Arthritis Rheum 2008; 58 (1): 73-81.

42. Hameed B, Jones H. Subcutaneous methotrexate is well tolerated and superior to oral methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Int J Rheum Dis 2010; 13 (4): e83-e84.

43. Pichlmeier U, Heuer K. Subcutaneous administration of methotrexate with a prefilled autoinjector pen results in a higher relative bioavailability compared with oral administration of methotrexate. Clin Exp Rheumatol 2014; 32 (4): 563-71.

УДК 616.5-003.829.85-085«312»(048.8) Обзор

ВИТИЛИГО: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ

Е.Е. Тальникова — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии; Ю. И. Свенская — ФГБОУ ВО «(Саратовский национальный исследовательский государственный университет им. Н. Г. Чернышевского», образовательно-научный институт наноструктур и биосистем, лаборатория «(Дистанционно управляемые системы для тераностики», старший научный сотрудник, кандидат физико-математических наук; А. Ю. Добдина — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии; Х. В. Фатахова — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кафедра дерматовенерологии и косметологии, студентка 6-го курса лечебного факультета; С. Р. Утц — ФГБОУ ВО «¡Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, главный врач клиники кожных и венерических болезней, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии, профессор, доктор медицинских наук.

VITILIGO: MODERN METHODS OF THERAPY

E.E. Talnikova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Skin and Venereal Diseases, Assistant; Yu. I. Svenskaya — Saratov State University, Research and education Institution of Nanostructures and Biosystems, Remotely controlled systems for theranostics laboratory, Senior Researcher, Candidate of Physical and Mathematical Science; A. Ju. Dob-dina — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Skin and Venereal Diseases, Assistant; Kh. V. Fa-takhova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Skin and Venereal Diseases, 6th-year student S. R. Utz — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of the Department of Skin and Venereal Diseases, Professor, Doctor of Medical Science.

Дата поступления — 3.07.2017 г. Дата принятия в печать — 12.09.2017 г.

Тальникова Е. Е., Свенская Ю. И., Добдина А. Ю., Фатахова Х. В., Утц С. Р. Витилиго: современные методы терапии (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2017; 13 (3): 668-673.

Обзор посвящен основным вопросам лечения витилиго. В статье приведены данные литературы о современных методах терапии дерматоза, их эффективности, безопасности, перспективности использования, а также представлены классические схемы лечения.

Ключевые слова: витилиго, фототерапия, фотосенсибилизатор, меланоциты.

Talnikova EE, Svenskaya YuI, Dobdina AJu., Fatakhova KhV, Utz SR. Vitiligo: modern methods of therapy (review). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2017; 13 (3): 668-673.

This brief review focuses on the main issues of vitiligo treatment. The article provides insight into modern methods of dermatosis therapy discussing their potential, efficiency, safety, as well as represents a variety of standard treatment regimens.

Key words: vitiligo, phototherapy, photosensitizer, melanocytes.

Витилиго — хроническое заболевание кожи, характеризующееся появлением депигментированных пятен и локализующееся на гладкой коже, ее производных (волосах) и на слизистых оболочках. Дерматоз не имеет расовой, гендерной специфики и поражает представителей различных социальных слоев общества. Распространенность витилиго составляет 0,1-2% от общей численности населения. Семейный характер заболевания регистрируется в 30% случаев. Как правило, дебют заболевания отмечается в возрасте до 20 лет [1].

Вопрос об этиологии и патогенезе витилиго остается открытым. Предполагается, что ключевая роль в его развитии принадлежит аутоиммунным процессам, оксидативному стрессу и/или нейрогуморальным нарушениям (рис. 1) [2]. По мнению других авторов [3],

Ответственный автор — Тальникова Екатерина Евгеньевна E-mail: mina_tlt@mail.ru Тел.: 89271391984

генерализованная форма витилиго имеет аутоиммунную природу, а локализованные являются результатом изменений нейрорегуляторных механизмов. Кроме того, обсуждают меланоциторрагическую, ау-тоцитотоксическую и конвергентную теории [4]. В соответствии с последней стресс, накопление токсичных соединений, мутации, аутоиммунные заболевания, инфекции, изменения клеточного состава окружающей среды в совокупности создают условия и провоцируют инициацию и прогрессирование заболевания. Среди триггеров, приводящих к развитию дерматоза, выделяют солнечные ожоги, сопутствующую аутоиммунную патологию, вирусные инфекции, физическое воздействие (давление, трение) и травмы [5].

Отсутствует консенсус в отношении единой классификации витилиго. Согласно рекомендациям Европейского дерматологического форума (2013) [6] следует выделять несегментарное, сегментарное, смешанное и неклассифицируемое витилиго. К несегментарным разновидностям относят фокальную,

дефицит факторов роста

Рис. 1. Механизм развития витилиго

акрофациальную, генерализованную, универсальную формы и витилиго слизистых оболочек. При универсальном витилиго площадь поражения достигает более 80% кожного покрова. Наиболее распространенными локализациями при генерализованном варианте являются подмышечная, паховая, орофаци-альная, периорбикулярная области, а также пальцы и запястья. В группе сегментарного типа определяют фокальный, одно-, двух- и плюрисегментарный варианты и витилиго, локализующееся на слизистых оболочках. Локализация поражения кожи при сегментарном витилиго нередко соответствует дерматомам или линиям Блашко. Смешанная форма представляет собой комбинацию сегментарного и несегментарного типов. Среди неклассифицируемого витилиго выделяют фокальную, асимметричную несегментарную мульти-фокальную формы и витилиго слизистых оболочек, представленное единственным очагом [1, 6].

Клиническая картина витилиго характеризуется наличием депигментированных, в основном симметрично расположенных пятен молочно-белого цвета различной формы и размера, с четкими границами, склонных к росту и слиянию. Возможно поражение волос, в том числе ресниц и бровей. В лучах лампы Вуда очаги витилиго имеют голубовато-белое свечение [4].

Витилиго может ассоциироваться с различными болезнями аутоиммунной природы (гипо- или гипер-тиреоз, сахарный диабет, пернициозная анемия), псориазом, патологией со стороны органов зрения (увеит, иридоциклит) и слуха (тугоухость), телеангиоэкта-тической атаксией, а также с синдромами Шмидта, Алеззандрини, Фогта — Коянаги — Харады, MELAS и аутоиммунным полигландулярным синдромом [7].

Диагностический алгоритм при витилиго-дер-матозе включает анализ данных анамнеза и клинической картины, проведение лабораторных исследований (общий и биохимический анализы крови, определение уровня антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину и др.) и консультаций специалистов (эндокринолога, иммунолога, гинеколога, офтальмолога, оториноларинголога). В ряде случаев показано выполнение биопсии с последующим гистологическим исследованием [1, 4, 5].

В литературе опубликованы данные о высокой информативности «меланин-индекса» (МИ), используемого для оценки степени тяжести несегментарного витилиго и выбора метода терапии. МИ характеризует резидуальные меланоциты, локализующиеся в эпидермисе, волосяных фолликулах, сальных и эккриновых потовых железах и являющиеся субстратом для репигментации при этой патологии. Анализ результатов проводится согласно следующим критериям: МИ>100 означает высокую степень спонтанной репигментации или после проведения курса лечения; МИ>200 свидетельствует о возможности репигментации на 25-50% после шести месяцев терапии топическими глюкокортикостероидами. МИ выступает объективным маркером при определении прогноза заболевания и играет важную роль при консультировании пациентов с витилиго [8].

Дифференциальная диагностика витилиго проводится с широким кругом заболеваний кожи: де-пигментированным невусом, разноцветным лишаем, склероатрофическим лихеном, каплевидным идиопатическим гипомеланозом, простым лишаем, анемическим невусом, белым лишаем, альбинизмом, синдромами Фогта — Коянаги — Харады, Блоха — Сульцбергера, Варденбурга — Клейна, Вулфа,

пьебалдизмом, гипомеланозом Ито, туберозным склерозом, депигментацией, вызванной травмой или химическими веществами, и вторичной лейкодермой, характерной для вторичного сифилиса, атопического дерматита, красной волчанки, лепры и пинты [4, 8].

Определяя тактику ведения пациентов с витилиго, устанавливают: фототип кожи; длительность и время дебюта заболевания; наличие преждевременного поседения волос и высыпаний в области гениталий; феномен Кёбнера и наличие или отсутствие предыдущей спонтанной репигментации; вид и продолжительность предыдущего лечения; сопутствующую патологию, генетическую предрасположенность к витилиго и прочим аутоиммунным болезням; оценку функции щитовидной железы и психологический статус пациента [6]. Необходимо также обращать внимание на факторы, свидетельствующие о степени активности процесса. Так, небольшая продолжительность болезни, IV—VI тип кожи по Фитцпатрику, локализация высыпаний на лице, шее и туловище позволяют прогнозировать успешность проведения лечения. Сегментарный тип витилиго не обладает склонностью к распространению, но характеризуется резистентностью к различным методам терапии. Важно учитывать, что наличие наследственной отя-гощенности, акральная локализация очагов и вовлечение слизистых оболочек в патологический процесс свидетельствуют о высоком риске прогрессирования [1, 3].

В настоящее время для лечения витилиго применяется широкий спектр терапевтических методик: от топических глюкокортикостероидов до психотерапии.

Одним из наиболее актуальных направлений является фототерапия: узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм (УфВ-терапия, Narrow-band UVB phototherapy, NB-UVB), фотохимиотерапия (ПУВА-терапия, PUVA therapy) с длиной волны 320-400 нм, а также эксимер-ный лазер с длиной волны 308 нм (рис. 2).

Впервые узкополосный УФВ при витилиго применили в 1997 г. Westerhof и Nieuweboer-Krobotova. Авторами получены обнадеживающие результаты: почти у 67% пациентов наблюдалась репигментация после четырехмесячного курса фототерапии [9-11].

Механизм действия узкополосной терапии до конца не изучен. Известно, что он носит поэтапный характер («two-step process»): первая ступень —

J Г  "Г ^—I— I  I ' г 1—г~

280 300 320 340 360 380 400

Длина волны, нм

Рис. 2. Спектры излучения, применяемые в терапии витилиго: а — NB-UVB; б — ВВ-иУВ; в — РиУА

стабилизация патологического процесса; вторая ступень — стимуляция меланоцитов, направленная на их миграцию и синтез меланина. В качестве связующего звена выступает ряд цитокинов, образующихся под воздействием ультрафиолетовых лучей В-диапазона: интерлейкин-1 (ИЛ -1), ФНО-а и др. Достоверно доказан иммуномодулирующий эффект узкополосного УФВ, заключающийся в подавлении местных и системных иммунных реакций, лежащих в основе формирования депигментации. Этот эффект достигается путем образования фотопродуктов ДНК (пиримидиновые димеры), изомеризации урокани-новой кислоты, синтеза интерлейкина-10 (ИЛ-10), снижения активности клеток-киллеров и угнетения лимфопролиферации. Кроме того, узкополосная фототерапия играет важную роль в высвобождении основного фактора роста фибробластов и эндоте-лина-1 из кератиноцитов, принимающих участие в стимуляции меланоцитов [10-17]. В литературе [18, 19] приведены данные, демонстрирующие заинтересованность УФВ в обмене витамина D. В частности, после проведения курса фототерапии в сыворотке крови пациентов отмечается повышение уровня его метаболитов.

Одним из важных достоинств этого метода является безопасность применения в детском возрасте и при беременности. R. М. НаИег с соавт. [20] выделяют совокупность особенностей течения витилиго у детей, которые имеют значение для проведения фототерапии: раннее начало и семейный характер заболевания; вариабельность клинических форм, с преобладанием сегментарного вида витилиго; генетическая отягощенность по аутоиммунной и эндокринной патологии; поражение придатков кожи; повышенный уровень антител в сыворотке крови и резистентность к топической ПУВА-терапии. Кроме того, метаанализ литературы показал, что узкополосная УФВ является наиболее безопасным и эффективным методом лечения витилиго в периоде детства [20-23]. Согласно М. D. N^0 с соавт. [24], полная репигментация наблюдалась у 27 педиатрических пациентов из 51 после одного года лечения. К преимуществам данного вида фототерапии также относятся возможность применения его у пациентов с патологией гепатобилиарной системы, отсутствие тошноты, необходимости дополнительных финансовых затрат на препараты и проведения лечебно-профилактических мероприятий по защите органа зрения [9, 10].

Несмотря перечисленные достоинства, данный метод лечения имеет ряд противопоказаний, среди которых выделяют красную волчанку, пигментную ксеродерму, кожную порфирию, аутоиммунные бул-лезные дерматозы, патологию сердечно-сосудистой и дыхательной систем тяжелой степени. К числу относительных противопоказаний относят наличие в анамнезе злокачественных новообразований кожи, атипичного невуса, проведения лучевой терапии, эпилепсии; прием различных лекарственных средств, обладающих фотосенсибилизирующим действием (дилтиазем, амиодарон, тиазидные диуретики, фуросемид, сульфаниламиды, антибиотики тетрациклинового ряда, пероральные антигрибковые препараты и антидепрессанты) [25, 26]. К наиболее распространенным побочным эффектам узкополосной фототерапии относятся зуд, эритема, чувство жжения, фотостарение, ксероз, рецидив орофаци-ального герпеса. В настоящее время продолжается дискуссия по поводу ведущего отдаленного побочно-

го эффекта — канцерогенеза. В различных источниках [25-27] приведены данные о том, что ультрафиолетовые лучи В-диапазона обладают канцерогенным эффектом, вызывая повреждения ДНК человека и животных. Отсутствие функционально активных меланоцитов повышает потенциальный риск развития злокачественных новообразований кожи. Однако в зарубежной литературе [2, 9, 10, 25, 26, 28] встречаются публикации по 5-летней выживаемости пациентов, прошедших курс лечения узкополосной УФВ-терапии. Данные этих исследований свидетельствуют лишь о незначительном повышении количества случаев базально-клеточной карциномы, но показатели заболеваемости меланомой и плоскоклеточным раком кожи в исследуемой когорте пациентов оставались практически без изменений.

Классическая схема узкополосной УФВ-терапии включает 2-3 сеанса в неделю в период от 10 недель до двух лет. В отношении подбора дозы при узкополосной терапии общепринятых алгоритмов не существует. Для определения режима дозирования используют фототестирование с целью определения минимальной эритемной дозы (МЭД). Этот показатель необходим для выбора стартовой дозы излучения, которая будет составлять 70% от МЭД, с последующим пошаговым увеличением экспозиции на 15-20% до появления эритемы бледно-розовой окраски или перифолликулярной репигмен-тации. В случае развития стойкой персистирующей эритемы рекомендуется временное прекращение терапии до разрешения патологического процесса. Впоследствии в качестве начальной применяется доза на 15-20% меньше, чем предыдущая, и для достижения поддерживающей повышают дозировку на 10% до развития эритемы или появления пигментации в области волосяного фолликула. По данным E. М. Medhat с соавт., средняя начальная доза излучения составляет 0,3-0,4 Дж/см2 [29].

Важным прогностическим параметром выступают критерии, отвечающие за успешность проведения терапии: фототип кожи (темные типы более эффективно реагируют на лечение), локализация очагов поражения (лицо, исключая периоральную, пери-аурикулярную и заушную области, и неакральные участки кожного покрова легче поддаются фототерапии, что, вероятно, связано с различной плотностью волосяных фолликулов, которые являются резервуаром для меланоцитов), тип витилиго (сегментарный тип более чувствителен к УФВ), длительность заболевания, отсутствие прогрессирования патологического процесса, появление репигментации на начальном этапе лечения (ранний ответ на уФв коррелирует с высоким уровнем восстановления пигментации) и приверженность пациента к проводимой терапии [23, 29-31].

Еще одним из способов стимуляции мела-ногенеза при витилиго является ПУВА-терапия (Псорален+УФА). В 1982 г. ПУВА-терапия утверждена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и впоследствии получила широкое применение в терапии ряда заболеваний: псориаза, витилиго, атопиче-ского дерматита, Т-клеточных лимфом и др. [25].

Ключевую роль в механизме фотохимиотерапев-тического (ФХТ) воздействия играет взаимодействие излучения УфА-диапазона и фотосенсибилизатора (ФС) псораленового ряда. Основными этапами ФХТ являются темновая и фотохимические реакции. Темновая реакция основана на интеркаляции моле-

кул ФС в структуру двойной спирали ДНК клетки в неполярной среде, происходящая в отсутствие ультрафиолетовых лучей. Собственно фотохимические реакции основаны на активации ФС УФА-излучением с последующим переходом его в возбужденное синглетное состояние. При витилиго ПУВА-терапия вызывает гипертрофию меланоцитов, активацию меланосом, способствует увеличению количества меланоцитов в волосяных фолликулах, стимулирует высвобождение факторов роста кератиноцитов, развитие меланоцитов и угнетает действие витилиго-ас-социированных антигенов [20].

ФХТ имеет ряд побочных эффектов. К ним относятся: тошнота и рвота, вызванные пероральным приемом ФС, ксероз, эритема, зуд, нарушение общего состояния (лихорадка, недомогание), фотоонихо-лизис, фотостарение кожи, появление телеангиэкта-зий, ожоги и пигментация, гипертрихоз, подногтевые кровоизлияния, гастрит и конъюнктивит и др. Среди отдаленных побочных эффектов выделяют мелано-му и немеланомный рак кожи, связанные с мутагенным и иммуносупрессивным эффектами ФХТ. В ряде источников [7, 32] приводятся факторы, способствующие усилению канцерогенного действия фотохимиотерапии: курение, инсоляция, прием различных лекарственных препаратов, ионизирующее излучение, новообразования кожи, I и II типы кожи, общее количество процедур свыше 200, отсутствие экранирования половых органов у мужчин и кумулятивная доза УФА более 1500 ДЖ/см2. R. Stern с соавт. [32] показали зависимость риска развития плоскоклеточного рака кожи (ПРК) от дозы УФА: в группе пациентов, получивших менее 150 процедур ПУФА, не наблюдалось критического повышения уровня заболеваемости ПРК, но в когорте пациентов, получивших более 350 сеансов, отмечалось увеличение количества случаев ПРК в 20 раз.

Помимо побочных эффектов, ПУВА-терапия имеет целый ряд противопоказаний, которые ограничивают ее применение. К наиболее важным ограничениям относится невозможность использования ФХТ в раннем детском возрасте, при беременности и периоде лактации. Кроме того, ПУВА противопоказана при непереносимости фотосенсибилизаторов, в случае патологии со стороны органа зрения (катаракта, отсутствие хрусталика), гепатобилиарной системы, заболевания почек, при наличии фоточувствительных заболеваний (альбинизм, меланоцитарные не-вусы, порфирия, красная волчанка, дерматомиозит, меланома, в том числе в анамнезе, ПРК или базаль-но-клеточная карцинома) [32, 33].

В лечении сегментарного типа витилиго ведущим методом является ультрафиолетовое эксимерное лазерное излучение с длиной волны 308 нм (ЭЛИ). Этот способ также применяется для терапии разных кожных заболеваний (псориаз, атопический дерматит, красный плоский лишай, кольцевидная гранулема, очаговая алопеция и др.) [15]. В исследованиях E. Nicolaidou с соавт. [23] у 15-50% пациентов с витилиго достигнута репигментация (75%) после проведения курса терапии ЭЛИ. К достоинствам этого способа относятся: ранний ответ на проведение ЭЛИ (в течение нескольких месяцев), возможность использования высоких доз излучения в качестве стартовых, малый риск развития побочных эффектов, в том числе отдаленных [34, 35]. Курс составляет 30-60 сеансов с начальной дозой при кратности процедур 2 раза в неделю [4].

Палитра терапевтических возможностей для лечения витилиго не ограничивается только фототерапевтическими методиками. Несомненным лидером среди медикаментозных методов является применение топических глюкокортикостероидов (ТГКС). Они эффективны как в качестве монотерапии, так и в сочетании с фототерапией для лечения ограниченных форм витилиго, локализующихся экстрафациально. Однако ТГКС обладают побочными эффектами: локальными (атрофия кожи, телеангиэктазии, стероидный фолликулит, угри) и системными (катаракта, стероидный диабет, бессонница, надпочечниковая недостаточность, ожирение, гипертония, гипертрихоз, нарушения менструального цикла и др.). Курс лечения ТГКС желательно ограничить тремя месяцами [1, 7].

Альтернативной схемой лечения является использование топических ингибиторов кальциневри-на (ТИК): такролимуса и пимекролимуса. Механизм действия ТИК основан на активации и стимуляции созревания Т-лимфоцитов, ингибировании цитоки-нов (ФНО-а и др.), усилении миграции и дифферен-цировки меланоцитов. Однако применение ТИК ограничивается их возможными побочными эффектами (чувство жжения, зуд, эритема, рецидив простого герпеса, гиперпигментация кожи) и высокой стоимостью препаратов [4, 6, 36, 37].

Кроме того, среди альтернативных методов терапии выделяют аналоги витамина Д (кальципотриол), депигментацию, антиоксиданты, криотерапию, хирургические способы лечения (autologous mini-punch grafting, blister roof grafting), психотерапию и комбинации различных методов между собой [38, 39].

Несмотря на разнообразие терапевтических методик, продолжается совершенствование способов лечения данного заболевания.

Витилиго — дерматоз «с бесконечными возможностями, но без каких-либо обещаний» [8]. Это патология, в отношении которой многие вопросы остаются предметом дискуссии, а именно вопросы этиологии, патогенеза и методов терапии. Последние представляют собой наиболее актуальное направление для последующих исследований и требуют особого внимания врачей-дерматовенерологов.

Конфликт интересов не заявляется. Работа выполнена за счет средств гранта Российского научного фонда (проект №17-73-20172).

Авторский вклад: написание статьи — С. Р. Утц, Ю. И. Свенская, Е. Е. Тальникова, А. Ю. Добдина, Х. В. Фатахова; утверждение рукописи для публикации — С. Р. Утц.

References

1. Afsheen B, Irfan A. Guidelines for the management of vitiligo. Journal of Pakistan Association of Dermatologists 2014; 24 (1): 68-78.

2. Kunisada M, Kumimoto H, Ishizaki K. Narrow-band UVB induces more carcinogenic skin tumors than broad-band UVB through the formation of cyclobutane pyrimidine dimer. J Invest Dermatol 2007; 127: 2865-71.

3. Hann SK, Lee HJ. Segmental vitiligo: clinical findings in 208 patients. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 671-4.

4. Federal Clinical Practice Guidelines for the Management of Patients with Vitiligo. Moscow, 2015; 16 p. Russian (Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с витилиго. М., 2015; 16 с.).

5. Ghafouriani E, Ghafouriani S, Sadeghifard N. Vitiligo: symptoms, pathogenesis and treatment. International Journal of Immunopathology and Pharmacology 2014; 27 (4): 485-489.

6. Taieb A, Alomar A, Böhm M. Guidelines for the Management of Vitiligo. The British Journal of Dermatology 2013; 168 (1): 5-19.

7. Bellet JS, Prose NS. Vitiligo in children: a review of classification, hypotheses of pathogenesis and treatment. Ann Bras Dermatol 2005; 80 (6): 633-7.

8. Latanya T. B. Light-Based Procedures in Pediatric Dermatology. Therapy in Pediatric Dermatology 2017: 459-62.

9. Amanjot KA, Sunil D. Narrowband ultraviolet B and beyond: Evolving role of phototherapy in vitiligo. Pigment International 2015; 2 (1): 9-20.

10. Davinder P, Abha B, Dipankar D. Narrowband ultraviolet B for the treatment of vitiligo. Expert Rev Dermatol 2010; 5 (4): 445-59.

11. Westerhof W, Nieuweboer-Krobotova L. Treatment of vitiligo with UV-B vs topical psoralen plus UV-A. Arch. Dermatol 1997; 133: 1525-8.

12. Beissert S, Schwarz T. Role of immunomodulation in diseases responsive to phototherapy. Methods 2002; 28: 138-44.

13. El-Ghorr AA, Norval M. Biological effects of narrow-band (311 nm TL01) UVB irradiation: a review. J Photochem Photobiol B 1997; 38: 99-106.

14. Fitzpatrick TB. Mechanisms of phototherapy of vitiligo. Arch Dermatol 1997; 133: 1591-2.

15. Guckian M, Jones CD, Vestey JP. Immunomodulation at the initiation of phototherapy and photochemotherapy. Photo-dermatol Photoimmunol Photomed 1995; 11: 163-9.

16. Hruza LL, Pentland AP. Mechanisms of UV-induced inflammation. J Invest Dermatol 1993; 100: 35-41.

17. Moodycliffe AM, Kimber I, Norval M. The effect of ultraviolet B irradiation and urocanic acid isomers on dendritic cell migration. Immunology 1992; 77: 394-9.

18. Lim HW, Carucci JA, Spencer JM. Commentary: A responsible approach to maintaining adequate serum vitamin D levels. J Am Acad Dermatol 2007; 57: 59-5.

19. Bhargava P, Prakash C, Tiwari S. Correlating melanin index to repigmentation potential: A novel prognostic tool in vitiligo. Pigment Int 2016; 3: 72-6.

20. Halder RM, Grimes PE, Cowan CA. Childhood vitiligo. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 948-54.

21. Kanwar AJ, Dogra AJ. Narrow-band UVB for the treatment of generalized vitiligo in children. Clin Exp Dermatol 2005; 30: 332-6.

22. Kanwar AJ, Dogra S., Parsad D. Narrow-band UVB for the treatment of vitiligo: an emerging effective and well-tolerated therapy. Int J Dermatol 2005; 44: 57.

23. Nicolaidou E, Antoniou C, Stratigos AJ. Efficacy, predictors of response, and long-term follow-up in patients with

vitiligo treated with narrowband UVB phototherapy. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 274-8.

24. Njoo MD, Bos JD, Westerhof W. Treatment of generalized vitiligo in children with narrow-band (TL-01) UVB radiation therapy. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 245-53.

25. Hamblin MR, Huang YY. Handbook of photomedicine. CRC Press 2014: 815.

26. Pugashetti R, Lim H, Koo J. Broadband UVB revisited: Is the narrowband UVB fad limiting our therapeutic options? J Dermatolog Treat 2010; 21 (6): 326-30.

27. Seo SL, Kim IH. Squamous cell carcinoma in a patient with generalized vitiligo. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 227-9.

28. Man I, Crombie IK, Dawe RS. The photocarcinogenic risk of narrowband TL-01 ultraviolet B therapy: early follow up data. Br J Dermatol 2005; 152: 755-7.

29. Medhat E-M, Wedad M, Samia E. Phototherapy in vitiligo: a comparative evaluation of various therapeutic modalities. Journal of the Egyptian Women's Dermatologic Society 2012; 9: 123-35.

30. Pacifico A, Leone G. Photo (chemo) therapy for vitiligo. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2011; 27: 261-77.

31. Cui J, Shen LY, Wang GC. Role of hair follicles in the repigmentation of vitiligo. J Invest Dermatol 1991; 97: 410-6.

32. Stern R. The risk of squamous cell and basal cell cancer associated with psoralen and ultraviolet A therapy: A 30-year prospective study. J Am Acad Dermatol 2012; 4; 1-10.

33. Brazelli V, Prestinari F, Castello M. Useful treatment of vitiligo in 10 children with UV-B Narrowband (311 nm). Pediatr Dermatol 2005; 22: 257-61.

34. Leone G, Iacovelli P, Paro V. A. Monochromatic exci-mer light 308 nm in the treatment of vitiligo: a pilot study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17: 531-7.

35. Vangipuram R, Feldman SR. Ultraviolet phototherapy for cutaneous diseases: a concise review. Oral Diseases 2015: 1-7.

36. Mohammed ZRB, Gazi AS. Effect of Topical Tacrolimus on Vitiligo in Children. J Enam Med Col 2016; 6 (1): 33-7.

37. Zhang Y, Mooneyan-Ramchurn JS, Zuo N. Vitiligo non-surgical treatment: a review of latest treatment researches. Der-matologic Therapy 2014; 2: 1-6.

38. Kovacs D, Abdel-Raouf H, Al-Khayyat M. Vitiligo: characterization of melanocytes in repigmented skin after punch grafting. JEADV 2014: 1-10.

39. Lisa BT, Jeffrey MW, Nanette BS. Successful Treatment of Vitiligo with 0.1% Tacrolimus Ointment. Arch Dermatol 2003; 139: 571-4.

УДК 616.517-085-036.8 (048.8) Обзор

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИКЛОСПОРИНА ПРИ ПСОРИАЗЕ

Л. С. Круглова — ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии, доктор медицинских наук; Е. С. Понич — ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья, восстановительной медицины и медицинской реабилитации с курсами акушерства и гинекологии, офтальмологии, педиатрии, сестринского дела, клинической психологии и педагогики, кандидат медицинских наук; А. В. Осина — ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, ординатор кафедры дерматовенерологии и косметологии; Н. В. Грязева — ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии, кандидат медицинских наук.

ASSESSMENT OF EFFICIENCY OF CYCLOSPORINE USE IN PSORIASIS

L. S. Kruglova — Central State Medical Academy of the Administrative Directorate of the President of the Russian Federation, Head of the Department of Dermatovenereology and Cosmetology, Professor, Doctor of Medical Science; E. S. Ponich — Central State Medical Academy of the Administrative Directorate of the President of the Russian Federation, Associate Professor of the Department of Public Health Management, Rehabilitation Medicine and Medical Rehabilitation with a course of Obstetrics and Gynecology, Ophthalmology, Pediatrics, Nursing, Clinical Psychology and Pedagogics, Candidate of Medical Science; A. V. Osina — Central State Medical Academy of the Administrative Directorate of the President of the Russian Federation, Department of Dermatovene-reology and Cosmetology, Medical Resident; N. V. Gryazeva — Central State Medical Academy of the Administrative Directorate of the President of the Russian Federation, Department of Dermatovenereology and Cosmetology, Assistant Professor, Candidate of Medical Science.