СПОСОБ ВЫДЕЛЕНИЯ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ОТДЕЛА ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА ПЛОДОВ ЧЕЛОВЕКА 18-28 НЕДЕЛЬ РАЗВИТИЯ С ПОМОЩЬЮ САПФИРОВОГО МИКРОЛЕЗВИЯ С ДЕРЖАТЕЛЕМ
METHOD FOR SEPARATION OF ATRIOVENTRICULAR CARDIAC CONDUCTION SYSTEM OF HUMAN FOETUS OF 18-28 WEEKS OF DEVELOPMENT WITH USE OF SAPPHIRE MICROBLADE WITH HOLDER

Изобретение относится к области медицины, конкретно к морфологии сердца плода человека.
Изучение анатомии сердца в пренатальном периоде онтогенеза дает широкую возможность специалистам диагностировать заболевания этого органа до рождения, планировать и разрабатывать тактику дальнейшего лечения. Работ, посвященных изучению топографии и внешнего строения проводящей системы сердца (ПСС) у плодов сравнительно мало, так как анатомическое выделение частей ПСС, а именно предсердно-желудочкового узла, одноименного пучка, его правой и левой ножек, является крайне трудоемким и не производилось на сердцах плодов. Об этом свидетельствуют работы как отечественных, так и иностранных исследователей. Первыми учеными, открывшими и описавшими атриовентрикулярную систему, были Purkinje (1845), His (1893), Tawara (1906). До 1940 г. существование ПСС у человека не вызывало сомнений, с 1940 г. появился ряд американских работ (Glomset и его сотрудники), которые на основании анатомо-гистологических исследований отрицали у человека специфическую ПСС. Однако последующие исследования (Truex и Copenhaver, 1947; Kistin, 1949; Read, Hegre и Russi, 1953, и др.) полностью отвергли концепцию Гломсета. При попытке полного выделения предсердно-желудочкового отдела ПСС исследователи испытывают значительные трудности. Например, А.В.Кузьмина-Преградова (1953) препарировала при помощи лупы 100 обычно сформированных сердец у взрослых и, только, в 66 случаях обнаружила предсердно-желудочковый пучок. K.Reemtsma и соавт. (1958) лишь в трех из 11 исследованных ими сердец с дефектами межжелудочковой перегородки смогли обнаружить и отпрепарировать предсердно-желудочковый узел и пучок. Е.Ф.Яницкая (1959) смогла отпрепарировать только левую ножку предсердно-желучкового пучка, но правую его ножку и предсердно-желучковый узел полностью выделить ей ни разу не удалось. I.Mahaim (1931) утверждал, что ПСС отпрепарировать под контролем невооруженного глаза невозможно. M.J.Davies, 1971 после безуспешной попытки препарирования ПСС заключил, что ее вообще нельзя выделить анатомически и перешел исключительно на гистологическое ее изучение. По-видимому, все это вместе взятое и является основными причинами перехода большинства современных исследователей ПСС только на гистологический метод ее изучения. В настоящее время рутинный метод препарирования ПСС в полной мере применен на препаратах взрослых и детей (А.Ф.Синев, Л.Д.Крымский, 1985, Г.А.Спирина, 1993). У детей, при врожденных дефектах перегородок сердца, ПСС исследована М.Н.Умовистом (Умовист М.Н. Проводящая система при врожденных дефектах перегородок сердца. - Киев.: Здоров'я, 1973. - С.16-25).
В качестве ближайшего аналога нами выбран способ препарирования ПСС, описанный в публикации Синев А.Ф., Крымский Л.Д. Хирургическая анатомия проводящей системы сердца. - М.: Медицина, 1985. - С.13-30.
Все указанные авторы применяли обычное препарирование в постнатальном периоде онтогенеза посредством препаровальных игл и пинцета. У плодов ПСС изучена на гистологических препаратах, что не создает полной картины о топографии и внешнем строении предсердно-желудочкового отдела ПСС сердца.
Задачей изобретения является разработка способа выделения предсердно-желудочкового отдела проводящей системы сердца плодов человека 18-28 недель развития с помощью сапфирового микролезвия с держателем. Технический результат заключается в том, что способ позволяет повысить качество выделения частей предсердно-желудочкового отдела за счет использования сапфирового микролезвия с удобным держателем, а также получить высокую точность линии и ровные края разреза, что нельзя не учитывать при работе с сердцем плода. При этом повреждения близлежащих тканей минимальны, что является важнейшим условием для дальнейшей морфометрии и гистологического исследования.
Нами предложено использовать сапфировое микролезвие с держателем, применяемое в офтальмологии для хирургического лечения катаракты и глаукомы, а также для проведения косметологических операций. В нашей работе впервые микролезвие применялось для тонкого выделения предсердно-желудочкового узла (ПЖУ), предсердно-желудочкового пучка (ПЖП), его правой и левой ножек.
Сущность изобретения заключается в том, что при помощи сапфирового микролезвия первоначально выделялся ствол ПЖП, при этом послойно рассекали эндокард и миокард, разрез проводили параллельно проекции ПЖП, который расположен в основании перепончатой части межжелудочковой перегородки. При увеличении в 4,8-32 раза рассекали правое фиброзное кольцо параллельно основанию перегородочной створки трехстворчатого клапана, для разрыхления соединительной ткани в разрез ватным шариком постоянно добавляли 3% раствор уксусной кислоты, после чего находили ствол ПЖП, который отличался от предлежащих тканей более бледной окраской по сравнению с сократительным миокардом. Далее разрез продолжали кзади, осторожно снимая эндокард, а в большинстве случаев только лишь выделяя границы ПЖУ. Затем разрез продолжали кпереди, продолжая выделение ствола ПЖП до его анатомической бифуркации, с последующим выделением правой и левой ножек.
На Фиг.1, Фиг.2, Фиг.4 показано микролезвие сапфировое с держателем.
На Фиг.3 показано микролезвие сапфировое в увеличении.
На Фиг.5 показано сопоставление сапфирового микролезвия 1) с препаровальной иглой (2).
На Фиг.6 показан предсердно-желудочковый отдел ПСС, где:
1 - Предсердно-желудочковый узел (ПЖУ) плода 22 недель;
2 - Предсердно-желудочковый пучок (ПЖП);
3 - Правая ножка пучка Гиса. Фото с препарата. Увеличено при печати.
На Фиг.7 показана левая ножка предсердно-желудочковго отдела ПСС,
где:
4 - Левая ножка пучка Гиса.
Сердце плода человека 22 недель. Фото с препарата. Увеличено при печати.
Изобретение реализуется следующим образом.
У плодов 18-28 недель развития вскрывали грудную полость, извлекали сердце, промывали камеры проточной водой, фиксировали его в 5% растворе нейтрального формалина в течение 4-5 дней. Вскрывали сердце по току крови (метод Абрикосова, 1936), затем определяли синусную, трабекулярную, конусную части на правой стороне межжелудочковой перегородки (МЖП), с которыми сопряжены части ПСС. Микропрепарирование ПСС осуществляли под микроскопом МБС-9 (увеличение 12-36 раз), при помощи препаровальной иглы, пинцета и ножниц. Вместо скальпеля использовали сапфировое микролезвие с держателем, оптимально подходящее для выделения предсердно-желудочкового отдела ПСС плода (Фиг.1-4). Каждый препарат сердца плода, фиксированный в 5% растворе нейтрального формалина, подвергался препарированию в условиях постоянного воздействия на него 3% раствора уксусной кислоты, что способствовало разрыхлению соединительной ткани. Лишь на единичных препаратах первоначально выделяли ПЖУ, который находили на задней поверхности центрального фиброзного тела, и ориентиром для его обнаружения являлась одноименная артерия. В подавляющем большинстве случаев препарировался ствол ПЖП, который располагался в основании перепончатой части межжелудочковой перегородки. При выделении ПЖП разрез продолжаем кпереди, с выделением ствола ПЖП до его анатомической бифуркации, с последующим выделением его ножек. Применение сапфирового микролезвия позволяет максимально точно выделить границы правой и левой ножки пучка Гиса, не повредив их (Фиг 6, 7). Стоит подчеркнуть, что в основном использовался рутинный метод изучения отделов ПСС, а у плодов - гистологический. Предлагаемый нами инструмент для выделения ПЖУ, ПЖП, правой и левой ножек пучка Гиса позволяет быстрее, а в ряде случаев точнее и нагляднее, выделить данные части ПСС, получить представление об их внешнем строении и расположении относительно других образований сердца.
В отличие от ближайшего аналога, препарирование начинали с ПЖП.
Учитывая строение и расположение ПЖУ под эндокардом, а в некоторых случаях и трудности при нахождения одноименной артерии у плода, макроскопическое исследование начинали, как правило, с ПЖП. Сапфировым микролезвием послойно рассекался миокард, разрез проводили параллельно проекции ПЖП, который расположен в основании перепончатой части межжелудочковой перегородки. При увеличении в 4,8-32 раза рассекали правое фиброзное кольцо параллельно основанию перегородочной створки трехстворчатого клапана, для разрыхления соединительной ткани в разрез ватным шариком постоянно добавляли 3% раствор уксусной кислоты, после чего находили ствол ПЖП, который отличался от предлежащих тканей более бледной окраской по сравнению с сократительным миокардом. Далее разрез продолжали кзади, осторожно снимая эндокард, а в большинстве случаев только лишь выделяя границы ПЖУ. Затем разрез продолжали кпереди, продолжая выделения частей ПЖП до его анатомической бифуркации. Качество выделения частей предсердно-желудочкового отдела достигалось размерами и остротой сапфирового микролезвия, удобным держателем, см. Фиг.2, а также высокой точностью линии и ровными краями разреза, что нельзя не учитывать при работе с сердцем плода. Имелось также и минимальное повреждения близлежащих тканей, что является важнейшим условием для дальнейшей морфометрии и гистологического исследования.