СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-ДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
METHOD FOR ENDOSCOPIC HEMOSTASIS IN GASTRIC-DUODENAL HEMORRHAGES

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной эндоскопической хирургии, и позволяет проводить эндоскопический гемостаз при желудочно-дуоденальных кровотечениях.
Способы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а, в ряде случаев, и окончательной остановки кровотечения. Среди эндоскопических способов лечения в настоящее время выделяют физические, механические, инфильтрационные и комбинированные способы гемостаза. Наиболее популярной является термокоагуляция, которая позволяет достичь первичного окончательного гемостаза у подавляющего числа больных. Аргонно-плазменная коагуляция, являясь наиболее современным способом коагуляционного гемостаза, позволяет достичь надежного гемостаза, предупредить риск возникновения кровотечения и избежать оперативного вмешательства в большинстве случаев.
Инфильтрационный гемостаз является наиболее эффективным и доступным из способов эндоскопического гемостаза независимо как от локализации источника кровотечения, так и дефекта сосуда. Техника инфильтрационного гемостаза проста: иглу эндоскопического инъектора любой модификации вкалывают в периульцерозной зоне как можно глубже. Затем вводят лечебный раствор в количестве до 50-300 мл для полного гемостаза или резкого уменьшения интенсивности кровотечения. Современная эндоскопия предусматривает выполнение инъекционного гемостаза с одновременной мультиполярной коагуляцией.
Для создания компрессионного инфильтрата вводят разнообразные масляные препараты: майодил, облепиховое и персиковое масла, йодолипол (A.M. Гранов, С.К. Айсханов, Н.А. Смирнова, В.А. Вензик. Применение масляных препаратов с целью гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях - «Вестник хирургии им. И.И. Грекова», 1986, 11, с.24-26) - [1]. Но данные средства вызывают выраженную как местную воспалительную, так и общую иммунную реакцию организма, а следствием их применения является образование масляных гранулем, определяющее серьезный недостаток способа.
При проведении эндоскопического гемостаза используют раствор адреналина 0,1% в количестве 1 мл, растворенный в 10 мл физиологического раствора, вводят его однократно с произведением последующих инъекций при возобновлении кровотечения (G.A. Valenzuella, D. McGroarty, E. Pizzani, Т. Devis Jr//Va Med, 1989, Dec, 116 (12), p.507-509) - [2]. Однако при использовании раствора адреналина у 30-40% пациентов отмечается неэффективный гемостаз, ранние рецидивы кровотечения, развитие некроза в месте инъекции препарата с образованием острых язв и эрозий.
Существует способ создания инфильтрата с помощью медицинского клея МИК-Т из группы цианоакрилатов, полимеризующегося непосредственно в тканях (Ю.В. Синев, Н.С. Утешев, А.Д. Соломатин, А.Я. Акимова. Опыт применения эндоскопических клеевых инъекций при гастродуоденальных кровотечениях неопухолевой этиологии. - «Вестник хирургии им. И.И. Грекова», 1989, 4, с.108-110-5) - [3]; (А.Д. Соломатин, Ю.В. Синев, Н.С. Утешев, А.Я. Акимова. Клеевая эндоскопическая инфильтрация и диатермокоагуляция в комплексном лечении больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями. - «Хирургия» им. Н.И. Пирогова, 1993, 3, с.110-114) - [4]. Недостатками этого способа являются удлинение сроков заживления язв и возможность возникновения асептического воспаления в зоне инфильтрата при введении более 2-2,5 мл, поскольку данный клей является чужеродным для организма веществом минерального характера.
Известно также о применении 0,5-1% раствора этоксисклерола, который вводят в стенку органа рядом с кровоточащим сосудом в количестве 2 мл однократно (J. Panes, Fome, F. Bagena, J. Viner//Am-J-Gastroenterol, 1990 Mar, 85(3), p.252-254) - [5]. Инъекция этого раствора может приводить к развитию таких осложнений, как неконтролируемый некроз стенки желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и рядом расположенных органов (печень, поджелудочная железа), рецидивирующие кровотечения из язвы после отторжения некротического струпа, кровотечения из вновь образовавшихся острых язв и эрозий в месте введения склерозанта.
Применяются также быстротвердеющие силиконовые композиции (Е.В. Наумов, О.Н. Скрябин, А.Д. Толстой, А.А. Курыгин. Двухкомпонентные силиконовые композиции в неотложной хирургии желудочно-кишечных кровотечений. - «Вестник хирургии им. И.И. Грекова», 1998, 4, с.26-29) - [6]. Способ заключается в введении в область кровоточащего сосуда двухкомпонентных силиконовых композиций «Панкреасил-п» и «СКНМ-НХ» в количестве до 2 мл. Недостатком данного способа является то, что силиконовые композиции состоят из диметилсилоксанового каучука и платиноводородной кислоты, то есть веществ минерального характера, чужеродных организму и вызывающих реакцию капсулирования имплантата и местные воспалительные тканевые реакции.
Наиболее близким способом к предлагаемому, взятым за прототип, является способ эндоскопического гемостаза с использованием полиакриламидного гидрофильного биогеля («Интерфалл»), предлагаемый авторами Корнюковым Г.В., Вороновым А.В., Потаповым А.О. // Дальневосточный государственный медицинский университет, 2002 г.) - [7]. Этот способ используется для инъекционной компрессионной инфильтрации области источника геморрагии при гастродуоденальных кровотечениях как в виде самостоятельного способа, так и в качестве предварительного этапа для подготовки зоны источника геморрагии к эндоскопическому клипированию. Биогель нагревают до 40-50°C в «водяной бане», набирают в шприц емкостью 20 мл в количестве 5-6 мл, затем в тот же шприц добавляют физиологический раствор такой же температуры из расчета в соотношении «физиологический раствор: биогель» - «2:1-3:1», тщательно перемешивают встряхиванием и вводят через эндоскопический инъектор с иглой крупного диаметра, так как препарат обладает высокой вязкостью, любое необходимое количество полученного раствора в паравазальную зону в дно язвы в 3-4 точки на расстоянии в пределах 5 мм от источника геморрагии. При хроническом изъязвлении с выраженным склерозированием окружающих тканей образуется плоский инфильтрат, характеризующийся высоким внутритканевым напряжением, достаточным для достижения цели. Однако, хотя и полиакриламид считается нетоксичным препаратом, М. Huo, J. Huang и K. Qi, изучая в эксперименте гидрогель, установили, что он не сохраняет стабильность формы и местоположения, цитотоксичен. (Huo М., Huang J, O//с. Experimental study on the toxic effects of hydrophilic polyacrilamide gel. // Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi, 2002. V.18. №2. З. 79-80) - [8].
В результате исследований было установлено, что гель в организме подвергается дегидратации и сегментированию. Отдельные фрагменты геля могут мигрировать в лимфоузлы с формированием гелеом. Другой причиной возникновения осложнений может быть вредное воздействие на организм продуктов взаимодействия «осколков» полимера и биологических компонентов среды, окружающей вещество (Calleman C.J., Bergmark E., Costa L.D. Acrylamide is metabolized to glycidamide in rat: evidence from hemoglobin adduct formation // Chem. Res. Toxicol. 1990. Vol.3. №5. P.406-12) - [9].
Технический результат, на достижение которого направлено заявляемое изобретение, заключается в повышение эффективности эндоскопического гемостаза.
Технический результат достигается тем, что по способу эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях путем использования жидкости для остановки кровотечений при инъекционной компрессионной инфильтрации паравазальной и периульцерозной зон, новым является то, что для инъекции используют жидкость для остановки капиллярного кровотечения «Гемостаб», которую вводят в область источника геморрагии с последующим проведением аргоно-плазменной коагуляции.
Жидкость «Гемостаб» вводят через эндоскопический инъектор в количестве 3-5 мл в 3-5 точках по 0,5-1,0 мл за 1 вкол в паравазальную и периульцерозную зоны в подслизистый и мышечный слои органа, отступив на 1-2 мм от источника геморрагии.
По способу эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях путем использования жидкости для остановки кровотечений, новым является то, что область источника геморрагии орошают жидкостью «Гемостаб» с последующим проведением аргоно-плазменной коагуляции.
Область источника геморрагии орошают жидкостью «Гемостаб» в количестве 1-2 мл.
По способу эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях путем использования жидкости для остановки кровотечений при инъекционной компрессионной инфильтрации паравазальной и периульцерозной зон, новым является то, что область источника геморрагии орошают жидкостью «Гемостаб», ведут наблюдение за гемостазом источника геморрагии и при отсутствии эффекта гемостаза осуществляют инъекцию жидкости «Гемостаб» в область источника геморрагии с последующим проведением аргоно-плазменной коагуляции.
Область источника геморрагии орошают жидкостью «Гемостаб» в количестве 1-2 мл, и при отсутствии эффекта гемостаза «Гемостаб» вводят через эндоскопический инъектор в количестве 3-5 мл в 3-5 точках по 0,5-1,0 мл за 1 вкол в паравазальную и периульцерозную зоны в подслизистый и мышечный слои органа, отступив на 1-2 мм от источника геморрагии.
По способу эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях используется жидкость «Гемостаб», которой либо область источника геморрагии орошают, либо которую вводят в область источника геморрагии. Препарат используют для эндоскопической инъекционной компрессионной инфильтрации паравазальной и периульцерозной зон при гастродуоденальных кровотечениях как в виде самостоятельного способа, так и в качестве предварительного этапа для подготовки зоны источника геморрагии к эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции, для чего «Гемостаб» набирают в шприц емкостью 20 мл в количестве 5-10 мл и вводят через эндоскопический инъектор с иглой крупного диаметра в паравазальную зону субмукозно, отступив на 1-2 мм от источника геморрагии, из 3-5 точек по 0,5-1,0 мл за 1 вкол. Вкол осуществляют перпендикулярно к стенке органа, вводя препарат в подслизистый и частично мышечный слой органа, где создается инфильтрат необходимого напряжения, тампонирующий сосуд. Количество вводимого препарата зависит от клинико-эндоскопической ситуации и степени тканевой агрессивности агента. Механизм гемостатического эффекта обусловлен преимущественно действием хлорида алюминия, останавливающего кровотечение, а лидокаин оказывает анестезирующее действие, кроме того, имеется эффект «сдавления», т.е. за счет так называемой «тампонады» источника кровотечения путем формирования инфильтрационного «вала». Проведение на этом фоне аргоно-плазменной коагуляции при интенсивных кровотечениях и невысокой плотности окружающих тканей, когда применение моноспособа ограничено, дает положительный гемостатический эффект, также сводит к минимуму повреждающее воздействие коагуляции на ткани. Кроме того, важным преимуществом способа является возможность обеспечения гемостаза в условиях сложной топографоанатомической локализации источника кровотечения (деформация желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки и др.) благодаря феномену сродства ионизированного (аргоновой плазмы) к таким структурам высокой электропроводности, как свежий тромб или жидкая кровь. Коагулирующее действие при аргоно-плазменной коагуляции характеризуется выраженным термическим воздействием на структуры стенки органа с глубиной поражения не более 2-4 мм. Еще одним положительным моментом является возможность проведения гемостаза данным способом в условиях видимого (в классификации по Форест-1a, 1б) кровотечения. Положительным действием аргоно-плазменной коагуляции является и то, что при свойственном ей тепловом эффекте воздействия на биологические ткани не происходит образования дыма, что очень важно в использовании способа при обеспечении эндоскопического гемостаза. При любых обстоятельствах сохраняется возможность визуального контроля манипуляции. Кроме того, автоматически регулируемая глубина термического воздействия на ткани, обычно исчисляемая 3 мм, является существенным фактором профилактики такого тяжелого осложнения, как перфорация полого органа. Исключаются такие осложнения, как некроз стенки и перфорация, ввиду того, что количество вводимого препарата минимально. Также имеет значение нетоксичность препарата и практически отсутствие аллергических реакций, положительное местное воздействие на течение патологического процесса и сокращением сроков заживления дефектов, ставших причиной геморрагии.
Таким образом, заявленный способ показал высокую эффективность эндоскопического гемостаза при желудочно-дуоденальных кровотечениях.
Клинический случай: 1. Больной П., 1960 г.р., ист.бол. №7806/1885 (дата поступления - 8.05.2011 г., 23 час. 30 мин), поступил в клинику с жалобами на боли в подложечной области, рвоту жидкостью цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул, слабость. Болен в течение 1,5 суток, когда появились вышеуказанные жалобы. Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение последних 7-8 лет. Направительный диагноз службы скорой медицинской помощи - язвенная болезнь желудка, желудочно-кишечное кровотечение. При объективном осмотре обращает внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых, пульс 88 уд/мин., АД 110/70 мм рт.ст., язык сухой, обложен. Живот не вздут, симметричный, при пальпации мягкий, болезненный в области эпигастрия, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
12
По данным лабораторных исследований: общий анализ крови - Нв - 108 г\л, эритроциты - 3,6×10/л, СОЭ - 16 мм/ч; биохимический анализ крови - амилаза - 42 Е/л, мочевина - 7,1 ммоль/л, глюкоза - 3,5 ммоль/л, билирубин - 10 мкмоль/л; коагулологическое исследование - ПТИ (по Квику) - 60,4%, свертываемость - 3 мин 15 сек, MHO - 1,2, АЧТВ - 36,5 сек, фибриноген - 2,2 г/л, Д-димер - 2,2 мкг FEU/мл, тромботест - 5 степень, протромбиновое время - 13,4 сек, тромбиновое время - 17 сек, плазминоген - 86%, волчаночный антикоагулянт - 0,71 ед., протеин С - 93%.
ФЭГДС (8.05.2011 г., 23 час 47 мин): пищевод свободно проходим на всем протяжении, слизистая не изменена, в желудке - картина диффузного эрозивно-геморрагического гастрита, в антральном отделе по большой кривизне на границе с н/3 тела язва диаметром 1,2 см с конвергирующими краями и фиксированным сгустком, в луковице двенадцатиперстной кишки на верхней стенке «глубокая» язва диаметром 0,5 см с «грязным» фибрином на дне. Эндоскопическое заключение: Язва желудка ст.1a, Форрест 2В. Эрозивно-геморрагический гастрит.Язва луковицы двенадцатиперстной кишки ст.1А. Рубцово-язвенная деформация луковицы 2 ст.
Больной госпитализирован в хирургическое отделение, где проводилась инфузионная, гемостатическая и противоязвенная терапия.
На контрольной ФЭГДС (9.05.2011 г., 9 час 30 мин): пищевод свободно проходим на всем протяжении, слизистая не изменена, в желудке -картина диффузного эрозивного гастрита, в антральном отделе ближе к задней стенке язва до 15 мм, покрытая «грязным» фибрином и тромбированными сосудами на дне. В луковице двенадцатиперстной кишки на верхней стенке «глубокая» язва диаметром 0,5 см с фибрином на дне. Биопсия по системе OLGA и проведен уреазный тест для выявления хеликобактерной инфекции. Эндоскопическое заключение: Язва желудка ст.1А, Форрест 2А. Эрозивный гастрит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки ст.1А. Рубцово-язвенная деформация луковицы 2 ст.
Принимая во внимание высокую вероятность рецидивного язвенного кровотечения, выполнено орошение раствором «Гемостаб».
ФОТО 1 (Здесь: Этап прицельного орошения при помощи эндоскопического катетера раствором «Гемостаб» источника кровотечения (1 - катетер с раствором «Гемостаб» подведен к кровоточащей язве, 2 - прицельное орошение язвы, 3 - в области геморрагии сформировался налет желтоватого цвета - указано стрелкой, достигнут гемостаз).
ФОТО 2 (Здесь: Этап проведения аргоно-плазменной коагуляции язвы антрального отдела желудка при помощи зонда с торцевым наконечником (1,2) (стрелкой указано на язвенный дефект).
Обкалывание краев язвы раствором 6% полиглюкина с мафусолом в разведении 1:1. Этапы выполнения комбинированного гемостаза у данного больного представлены на эндофото 3.
ФОТО 3 (Здесь: Этап субмукозной инфильтрации 6% раствором полиглюкина с мафусолом в разведении 1:1 при помощи эндоскопического инъектора (1, 2, 3, 4)).
После проведенного эндоскопического гемостаза объективное состояние больного стабилизировалось, клинических признаков кровотечения не отмечено. Ввиду положительного результата уреазного теста, проведена эрадикационная терапия по стандартной схеме.
На контрольной ФЭГДС (15.05.2011 г., 9 час 20 мин): пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, в просвете желудка - слизь, картина диффузного поверхностного гастрита, в антральном отделе по большой кривизне ближе к задней стенке язва диаметром до 5 мм, в - в луковице двенадцатиперстной кишки на верхней стенке заживающая язва с подтянутыми краями диаметром 3 мм с «перистым» налетом фибрина, слизистая умеренно гиперемирована. Эндоскопическое заключение: Язва желудка ст.1А. Поверхностный гастродуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки ст.2А. Рубцово-язвенная деформация луковицы 2 ст.Больной в удовлетворительном состоянии выписан домой под наблюдение амбулаторного хирурга и гастроэнтеролога.