СПОСОБ РЕВИЗИИ НАПРЯЖЕННЫХ ГЕМАТОМ С ПРИЗНАКАМИ ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ ВНУТРЕННЕГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЕ ТАЗА
METHOD OF REVISION OF TENSE HEMATOMAS WITH SIGNS OF CONTINUING INTERNAL HEMORRHAGEIN CASE OF SEVERE TRAUMA OF PELVIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, сосудистой хирургии и травматологии, и может быть использовано, когда необходимо по жизненным показаниям выполнить гемостаз при тяжелой травме таза, осложненной массивным внутренним кровотечением.
Известно, что в 54-88% случаев источником кровотечения являются поврежденные сосуды таза [1]. При повреждении магистральных сосудов таза летальность достигает 89-100%. При этом скорость кровотечения составляет около 800-1000 мл/час и значительно возрастает при сопутствующих повреждениях париетальной брюшины с дренированием гематомы в брюшную полость, а также при обширных повреждениях окружающих мягких тканей и открытых переломах костей таза [1, 2]. При такой скорости кровотечения кровопотеря составляет от 3 до 5 литров в первые часы после травмы. Повреждение сосудов малого таза различной локализации встречается в 22,1-30% случаев, причем наиболее часто - при нестабильных повреждениях заднего полукольца - повреждаются сосуды бокового клетчаточного пространства малого таза и распространение гематомы в этом случае направлено в собственно забрюшинное клетчаточное пространство и в параколон с нередким пропитыванием и околопочечной клетчатки. При нестабильных множественных переломах переднего и заднего полуколец таза кровопотеря в первые 2-3 часа превышает 40% ОЦК и достигает 87,8%. Отмечено, что при таком темпе кровотечения спонтанный гемостаз от сдавления сосудов гематомой невозможен в связи с быстрым пропитыванием кровью окружающей клетчатки и распространения гематом в забрюшинном пространстве [3]. Нередко встречается ситуация, когда происходит травма внутренней подвздошной вены ввиду анатомической особенности своего расположения, ее стенка плотно прилежит к стенке малого таза, перевязка или прошивание ее исключаются [4]. В этой ситуации больной, как правило, погибает от массивного кровотечения.
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известных способов, относится:
- трудность нахождения сосудов в массивной внутритазовой гематоме;
- почти в 80% случаев перевязка подвздошной артерии с одной стороны не приводит к гемостазу, т.к. за счет мощного коллатерального кровотока кровотечение возобновляется. Необходима перевязка сосудов с обеих сторон, но и в этих случаях окончательной остановки кровотечения не отмечается; если имеет место тяжелая травма заднего полукольца таза, то перевязка только внутренних подвздошных артерий в плане гемостаза весьма сомнительна;
- ревизия напряженной внутритазовой гематомы, направленная на поиск поврежденного магистрального сосуда, нередко заканчивается гибелью пострадавшего на фоне усиливающегося разнонаправленного кровотечения, поскольку поиск сосуда производится в основном на магистральном кровотоке без четкого представления о локализации повреждения сосуда, критических зон повреждения их соответственно характеру перелома таза и ввиду смещения отломков.
Ревизия должна носить целенаправленный характер и распространяться сверху вниз от бифуркации аорты до бифуркации общей подвздошной артерии. Основная задача, - не разрушая гематому таза, по показаниям лигировать сосуды притока к критическим зонам, создать условия для спонтанного гемостаза в ближайшем послеоперационном периоде.
Известен доступ к запирательному пространству с медиальным отведением наружных подвздошных сосудов [5], при котором выполняют разрез тазовой брюшины над проекцией подвздошных сосудов. Выделяют и отводят мочеточник в медиальном направлении. Выделяют наружные подвздошные артерию и вену от фасции, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу до уровня отхождения нижней надчревной артерии. Отводят наружные подвздошные сосуды медиально. Обеспечивают доступ к проксимальной части запирательного пространства. Таким образом, доступ к проксимальной части запирательного пространства осуществляется между наружными подвздошными сосудами (медиально) и подвздошно-поясничной мышцей (латерально).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относится то, что в экстренной хирургии повреждений таза может быть использован только этап рассечения брюшины над терминальной линией таза и медиальное отведение подвздошных сосудов. В полном объеме этот способ использоваться не может, т.к. при его выполнении одновременно вскрываются боковое и предпузырное клетчаточные пространства, что неминуемо приведет к увеличению паталогического тазового объема и к обильному кровотечению из предпузырной гематомы.
Задачей настоящего изобретения является создание способа ревизии напряженных гематом с признаками продолжающегося внутреннего кровотечения при тяжелой травме таза, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в том, что способ позволяет качественно проводить ревизию массивных гематом таза для операционного гемостаза, осуществляя малотравматичный оперативный доступ, не повреждая фасциальные перегородки, изолированно в пределах каждого пристеночного клетчаточного пространства малого таза.
Технический результат достигается тем, что в способе ревизии напряженных гематом с признаками продолжающегося внутреннего кровотечения при тяжелой травме таза выполняют разрез тазовой брюшины в проекции терминальной линии таза над подвздошными сосудами и отводят наружные подвздошные сосуды медиально.
Особенностью является то, что выделяют критические зоны кровотечения при переломах таза, к которым относят:
а) в позадипрямокишечном и боковом клетчаточных пространствах малого таза - крестцово-подвздошный венозный комплекс и предкрестцовый венозный анастомоз между левой общей подвздошной веной и задним стволом правой внутренней подвздошной вены; справа - пятая поясничная вена - общая подздошная вена; слева - общая подвздошная вена - подвздошно-поясничный венозный анастомоз; клетчатка вдоль латеральной стенки общей подвздошной вены в местах впадения париетальных вен таза; в боковом клетчаточном пространстве - внутренняя подвздошная вена и ее притоки; общая подвздошная артерия - наружная подвздошная артерия - внутренняя подвздошная артерия и ее ветви, артериальная петля подвздошно-поясничной либо верхней ягодичной артерии вокруг бифуркации общей подвздошной вены;
б) в предпузырном пространстве - подвздошно-запирательный венозный анастомоз между наружной подвздошной веной и запирательной веной; аномально отходящая запирательная артерия и вена от наружной подвздошной артерии и вены; лонно-предстательное и пузырно-предстательное венозные сплетения;
в) разрывы париетальной фасции таза с кровотечением из зоны перелома,
затем после мобилизации аорты и наложения аортального сосудистого зажима и венозных жгутов максимально высоко на проксимальные отделы обоих бедер работу на магистральных сосудах ведут раздельно в каждом клетчаточном пространстве малого таза без широкого разрушения тазовой гематомы, хирургический прием на магистральных артериях осуществляют в пределах собственных фасциальных влагалищ, с пересечением по показаниям соединительных ветвей симпатического ствола и вначале - медиального смещения общей, наружной и внутренней подвздошных артерий для определения целости подвздошных вен без их мобилизации без необходимости, осуществляют ревизию в области подвздошно-поясничного венозного анастомоза и места его впадения в заднюю стенку общей подвздошной вены слева или пятой поясничной вены справа, предкрестцового подвздошно-внутреннеподвздошного венозного комплекса, осуществляют перевязку внутренней подвздошной артерии с пересечением ее между лигатурами на стороне повреждения и смещением дистальной культи внутренней подвздошной артерии путем ее натяжения медиально и книзу, а затем - общей и наружной подвздошных артерий - латерально, тем самым широко обнажают и становится достаточно мобильной бифуркация общей подвздошной вены и основной ствол внутренней подвздошной вены, выполняют оперативный прием на внутренней подвздошной вене, наружной и общей подвздошной венах, не разрушая широко гематом, затем выполняют перевязку заднего ствола или основного ствола внутренней подвздзошной артерии с противоположной повреждению стороны без пересечения сосуда между лигатурами для удержания спазма коллатералей дистальнее лигатуры, разрезы париетальной брюшины ушивают наглухо, брюшную полость дренируют, предпузырное пространство дренируют по показаниям, через запирательные отверстия, операционные раны ушивают послойно, после чего отломки таза стабилизируют в аппарате внешней фиксации либо на скелетном вытяжении.
Также особенностью является то, что при продолжающемся кровотечении в предпузырном клетчаточном пространстве осуществляют ревизию поврежденных аномальных запирательных сосудов или подвздошно-запирательного венозного анастомоза для исключения формирования дефектов в стенке наружной подвздошной вены и артерии, при этом используют для подхода к наружным подвздошным сосудам и запирательному пространству дополнительный внебрюшинный доступ Пирогова, обнажают дистальные отделы наружных подвздошных сосудов и лигируют аномально отходящие запирательные сосуды или ушивают дефект в стенке магистрального сосуда, а также одновременно лигируют основную коллатераль к подвздошно-поясничной артерии - глубокую огибающую крыло подвздошной кости артерию.
Сущность изобретения поясняется фиг.1-11.
Фиг.1 иллюстрирует критическую зону кровотечения: подвздошно-внутреннеподвздошный анастомоз между левой общей подвздошной веной и задним стволом правой внутренней подвздошной вены.
Фиг.2 иллюстрирует критическую зону кровотечения справа: пятая поясничная вена впадает в стенку общей подвздошной вены.
Фиг.3 иллюстрирует критическую зону кровотечения слева: подвздошно-поясничный венозный анастомоз между восходящей поясничной веной и задненаружной стенкой общей подвздошной вены; париетальная вена таза идет к задней стенке наружной подвздошной вены.
Фиг.4 иллюстрирует критическую зону кровотечения: петля верхней ягодичной или подвздошно-поясничной артерии в области бифуркации подвздошных вен.
Фиг.5 иллюстрирует критическую зону кровотечения: подвздошно-запирательный венозный анастомоз слева.
Фиг.6 иллюстрирует критическую зону кровотечения: аномально отходящая запирательная артерия и вена от наружных подвздошных сосудов (чаще справа).
Фиг.7 иллюстрирует рассечение брюшины над терминальной линией таза в проекции подвздошных сосудов.
Фиг.8 иллюстрирует мобилизованные в пределах собственных фасциальных влагалищ подвздошные артерии.
Фиг.9 иллюстрирует медиальное смещение подвздошных артерий и осмотр бифуркации подвздошных вен.
Фиг.10 иллюстрирует медиальное смещение культи внутренней подвздошной артерии, латеральное смещение общей и наружной подвздошных артерий, выделение петли верхней ягодичной и подвздошно-поясничной артерий.
Фиг.11 иллюстрирует мобилизацию верхней ягодичной артерии при медиальном смещении внутренней подвздошной артерии.
Способ осуществляют следующим образом.
Показанием для данной операции служат некоторые виды увеличения патологической емкости таза при смещении костных отломков, когда каким-либо другим путем тазовый объем уменьшить не представляется возможным. Это открытые тяжелые повреждения костей таза, разрыв заднего париетального листка брюшины с кровотечением в свободную брюшную полость, повреждение магистральных сосудов таза. Оперативный доступ только чрезбрюшинный, так как при любом внебрюшинном доступе приходится отслаивать париетальную брюшину на большом протяжении, что неминуемо приводит к значительному увеличению патологического тазового объема и разрушению гематомы на большом протяжении.
В связи с вышеизложенным авторами применяется средне-нижнесрединная либо нижнесрединная лапаротомия до симфиза включительно. При этом предпузырное пространство не вскрывается без показаний. При наличии показаний - разрыв мочевого пузыря, вскрывается только после выполнения операционного гемостаза на протяжении. После вскрытия брюшной полости осуществляется ее ревизия и выделение критических зон кровотечения:
а) в позадипрямокишечном и боковом клетчаточных пространствах малого таза - крестцово-подвздошный венозный комплекс и предкрестцовый венозный анастомоз (1.1 на фиг.1) между левой общей подвздошной веной (1.2 на фиг.1) и задним стволом правой внутренней подвздошной вены (1.3 на фиг.1); справа - пятая поясничная вена (2.1 на фиг.2) - общая подздошная вена (2.2 на фиг.2); слева - общая подвздошная вена (3.1 на фиг.3) - подвздошно-поясничный венозный анастомоз (3.2 на фиг.3); клетчатка вдоль латеральной стенки общей подвздошной вены в местах впадения париетальных вен таза (3.3 на фиг.3);
в боковом клетчаточном пространстве (фиг.4) - внутренняя подвздошная вена и ее притоки (4.1 на фиг.4); общая подвздошная артерия - наружная подвздошная артерия - внутренняя подвздошная артерия и ее ветви, артериальная петля подвздошно-поясничной (4.2 на фиг.4) либо верхней ягодичной артерии вокруг бифуркации общей подвздошной вены;
б) в предпузырном пространстве - подвздошно-запирательный венозный анастомоз (фиг.5) между наружной подвздошной веной (5.1 на фиг.5) и запирательной веной (5.2 на фиг.5); аномально отходящая запирательная артерия и вена (6.1 на фиг.6) от наружной подвздошной (или общей бедренной) артерии и вены (6.2 на фиг.6); лонно-предстательное и пузырно-предстательное венозные сплетения;
в) разрывы париетальной фасции таза с кровотечением из зоны перелома.
Это зоны наиболее реальных источников кровотечения, которые должны подлежать ревизии во время операции и в зависимости от операционной находки выполнению того или иного вида оперативного приема на магистральных сосудах таза. Эти зоны были локализованы авторами в эксперименте и на аутопсии при исследовании на 30 трупах мужского и женского пола с сакропетальным, симфизопетальным и переходным типом таза.
В зависимости от имеющихся повреждений в брюшной полости определяется дальнейшая хирургическая тактика.
При разрывах полых органов, после отграничения зоны повреждения, выполняется операция ревизии гематом таза и гемостаза, после чего выполняется операция на полом органе. При разрыве паренхиматозных органов в первую очередь выполняется операция внутрибрюшного гемостаза. Затем осуществляется эвентрация тонкого кишечника вправо либо больному придается положение Тренделенбурга на операционном столе с целью открытия нижнего отдела левого брыжеечного синуса и входа в малый таз. Через корень брыжейки сигмовидной кишки в проекции III-IV поясничных позвонков открывают брюшной отдел аорты непосредственно над бифуркацией. Обычно этот участок брюшной аорты с окружающей паракольной клетчаткой при массивных гематомах таза обильно имбибирован кровью, в связи с чем, во избежание повреждения нижней полой вены и ее притоков, вскрывают собственное фасциальное влагалище аорты и мобилизуют ее диссектором в пределах паравазальной клетчаточной щели, после чего накладывают аортальный сосудистый зажим и перекрывают магистральный кровоток на протяжении. Накладывают венозные жгуты на проксимальные отделы обоих бедер максимально высоко. Работу на магистральных сосудах ведут раздельно в каждом клетчаточном пространстве малого таза без широкого разрушения тазовой гематомы. При массивных гематомах предпузырного, предбрюшинного и бокового клетчаточных пространств малого таза иногда не удается даже определить отношением магистральных сосудов к терминальной линии таза. Здесь ориентиром может служить медиальная пузырно-пупочная складка брюшины, которая соответствует проходящей здесь частично облитерированной пупочной артерии. Из-за массивной гематомы висцерального клетчаточного пространства мочевого пузыря эта складка может быть выражена. Проходящая здесь пупочная артерия является первой ветвью переднего ствола внутренней подвздошной артерии. Далее на стороне поражения в проекции терминальной линии таза над наружной подвздошной артерией вскрывают задний листок париетальной брюшины (фиг.7), постепенно продлевая разрез брюшины в проекции сосуда до общей подвздошной артерии; такая предосторожность необходима, т.к. мочеточник, более прочно связанный с соединительно-тканной основой брюшины, чем с окружающими его тканями, гематомой вместе с брюшинным листком, отдавливается кпереди от общей подвздошной или от начального отдела наружной подвздошной артерии и если сразу выходить на ствол общей подвздошной артерии через брюшину, то можно повредить мочеточник при переходе его в тазовый отдел. После идентификации мочеточник отводят медиально (8.1 на фиг.8).
Вне зависимости от вида поврежденного сосуда вскрывают собственное фасциальное влагалище магистральных артерий, пересекая проходящие здесь соединительные ветви симпатического ствола (после чего общая подвздошная артерия становится мобильной), собственное влагалище наружной подвздошной артерии на 5-7 см дистальнее бифуркации общей подвздошной артерии и влагалище внутренней подвздошной артерии по ходу ее основного ствола и вначале - медиального смещения общей, наружной и внутренней подвздошных артерий.
Хирургический прием осуществляют только в пределах собственных фасциальных влагалищ магистральных артерий (фиг.4), т.к. кзади, книзу и кнутри от них расположены тонкостенные подвздошные вены (8.2; 8.3; 8.4 на фиг.8), которые легко можно повредить в имбибированной кровью клетчатке; работа в пределах фасциальных влагалищ артерий позволяет избежать разрушения гематом и усиления кровотечения. Затем мобилизованные общую, наружную и внутреннюю подвздошные артерии (9.1; 9.2 на фиг.9) отводим медиально для определения целости магистральных вен таза без их мобилизации без необходимости, в результате чего мобилизованная внутренняя подвздошная артерия (9.3 на фиг.9) несколько подтягивается и становится доступной осмотру ее наружная поверхность, прилегающая к внутренней подвздошной вене (9.4 на фиг.9), наружная подвздошная вена и начальный отдел общей подвздошной вены (9.5 на фиг.9); достаточно хорошо определяется место отхождения подвздошно-поясничной артерии (10.1 на фиг.10), верхняя ягодичная артерия (10.2 на фиг.10) может быть прослежена без насильственного выделения до внутреннего отверстия надгрушевидного канала (между I и II крестцовыми нервными стволами).
Далее производится ревизия в области подвздошно-поясничного венозного анастомоза и места его впадения в заднюю стенку общей подвздошной вены слева (3.1, на фиг.3) или пятой поясничной вены справа, предкрестцового подвздошно-внутреннеподвздошного венозного комплекса.
Подвздошно-поясничный анастомоз между общей подвздошной веной и восходящей поясничной веной (или «ключевую вену», или поперечный подвздошно-поясничный анастомоз), проекционно расположенный на уровне диска LV - SI позвонков и достигающий диаметра 8 мм, свободно увидеть нельзя, о нем нужно знать. Учитывая характер отхождения и прочной фиксации указанного венозного ствола, прежде, чем приступить к его ревизии, необходимо быть готовым к весьма выраженному магистральному венозному кровотечению, т.к. эта вена отрывается от задней стенки общей подвздошной вены, формируя в ней дефект значительных (до 8-10 мм в диаметре) размеров. По характеру повреждения выполняется либо перевязка поврежденного анастомоза, либо шов дефекта стенки общей подвздошной вены. Далее, в клетчатке, отделяющей задне-наружный отдел общей и наружной подвздошных вен от большой поясничной мышцы, осматривается стенка общей подвздошной вены на предмет отрыва париетальных вен таза (3.3 на фиг.3.) с формированием дефектов в ее стенке, при наличии таковых - накладывается шов. При нарастающей гематоме в позадипрямокишечном пространстве источником кровотечения может служить отрыв медиальной крестцовой вены, нередко являющейся анастомозом между нижней стенкой левой общей подвздошной вены и задним стволом правой внутренней подвздошной вены (1.1 на фиг.1). При этом отрыве формируется дефект в стенке левой общей подвздошной вены диаметром до 5-6 мм. При хорошей идентификации начального отдела подвздошно-поясничной артерии (4.2 на фиг.4.) производится сразу ее экономная мобилизация и перевязка - тем самым частично выключается основная магистраль окольного кровотока, после чего, по показаниям, можно перевязать основной или задний ствол внутренней подвздошной артерии.
При ревизии бифуркации общей подвздошной вены необходимо лигировать внутреннюю подвздошную артерию и пересечь между лигатурами на стороне повреждения, после чего развести концы сосуда в стороны (10.3 на фиг.10). При этом общая подвздошная и наружная подвздошная артерии смещаются латерально к терминальной линии таза (10.4, 10.5 на фиг.10). Натягивая задний ствол пересеченной внутренней подвздошной артерии и смещая его медиально (11.1 на фиг.11), определяется венозный угол между основным стволом внутренней подвздошной вены и наружной подвздошной веной. Основным элементом, прочно фиксирующим внутреннюю подвздошную вену, является петля верхней ягодичной артерии либо - подвздошно-поясничной артерии (4.2 на фиг.4; 11.1 на фиг.11). Пересечением внутренней подвздошной артерии и смещением ее дистальной культи путем ее натяжения медиально и книзу (11.1 на фиг.11) открывается достаточный доступ к внутренней подвздошной вене (10.2 на фиг.10; 11.2 на фиг.11), которая теперь может быть мобилизована и лигирована, либо наложены сосудистые зажимы, а затем - общей и наружной подвздошных артерий - латерально, тем самым широко обнажают и становится достаточно мобильной бифуркация общей подвздошной вены и основной ствол внутренней подвздошной вены. Выполняют оперативный прием на внутренней подвздошной вене, наружной и общей подвздошных венах, не разрушая широко гематом.
Затем выполняют перевязку заднего ствола или основного ствола внутренней подвздзошной артерии с противоположной повреждению стороны, но без пересечения сосуда между лигатурами с целью удержания спазма коллатералей дистальнее лигатуры.
Разрезы париетальной брюшины ушивают наглухо, брюшную полость дренируют, предпузырное пространство дренируют по показаниям, через запирательные отверстия, операционные раны ушивают послойно.
Если есть возможность закончить операцию наложением аппарата внешней фиксации (при нестабильных повреждениях заднего полукольца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения), то отломки таза стабилизируют в аппарате внешней фиксации либо на скелетном вытяжении. Перед ушиванием брюшины устраняют вертикально-ротационную дислокацию таза и полуоткрыто через задний отдел подвздошной кости фиксируют крестцово-подвздошное сочленение пучком перекрестных спиц, сворачивая таз; в последующем спицы крепят анкерно к дистракционно-компрессионному узлу аппарата.
Данный способ позволяет осуществить гемостаз в позадипрямокишечном, предпузырном пространстве и нередко - в боковых клетчаточных пространствах малого таза.
При продолжающемся кровотечении в предпузырном клетчаточном пространстве осуществляют ревизию поврежденных аномальных запирательных сосудов или подвздошно-запирательного венозного анастомоза для исключения формирования дефектов в стенке наружной подвздошной вены и артерии, используя дополнительный внебрюшинный доступ Пирогова для подхода к наружным подвздошным сосудам и запирательному пространству.
При этом обнажают дистальные отделы наружных подвздошных сосудов и лигируют аномально отходящие запирательные сосуды или ушивают дефект в стенке магистрального сосуда, а также одновременно лигируют основную коллатераль к подвздошно-поясничной артерии - глубокую огибающую крыло подвздошной кости артерию, подающей кровь в зону перелома от наружной подвздошной артерии.
Здесь поступают в зависимости от клинической ситуации:
а) если имеется перелом переднего полукольца таза и гематома предпузырного клетчатого пространства, то из того же средне-нижнесрединного доступа, но внебрюшинно входят в предпузырное клетчатое пространство поврежденной стороны и, аккуратно отслаивая имбибированную кровью клетчатку пристеночно, подходят к внутреннему отверстию запирательного канала, ориентируясь на боковую заслонку мочевого пузыря, с целью ревизии подвздошно-запирательного венозного анастомоза (фиг.5.3), либо поврежденной аномальной запирательной артерии и вены (фиг.6.1) для исключения формирования дефектов в стенке наружной подвздошной вены и артерии. При разрыве подвздошно-запирательного венозного анастомоза (фиг.5.1) обычно дефект отмечается на внутренней стенке наружной подвздошной вены (до 7 мм в диаметре).
Затем, ориентируясь на боковую фасциальную заслонку пузырно-пупочной фасции, доходят до места ее фиксации к наружному краю бедренного кольца. Нижних надчревных сосудов обычно не видно, так как предбрюшинная и предпузырная клетчатка и поперечная фасция обильно пропитаны кровью. В связи с этим, ориентируясь на внутреннее отверстие пахового канала, рассекают кнаружи от него поперечную фасцию и находят здесь глубокую огибающую крыло подвздошной кости артерию, входящую в щель между внутренней косой и поперечной мышцами живота, лигируют ее.
б) Если необходимости в ревизии гематомы предпузырного пространства нет, а кровотечение из места переломов продолжается, то из дополнительного разреза над пупартовой связкой открывают верхнелатеральный край пахового треугольника кнаружи от внутреннего отверстия пахового канала, и находят в подбрюшинной клетчатке артерию, и лигируют ее.
С целью операционного гемостаза авторами отработан в эксперименте и внедрен в клинику способ ревизии гематом таза при тяжелой травме, осложненной продолжающимся внутренним кровотечением.
По предложенному способу авторами в течение 3 лет проведено 7 операций гемостаза при тяжелой травме таза, осложненной внутренним кровотечением. В качестве сведений, подтверждающих возможность осуществления предложенного способа, приводятся следующие клинические примеры.
Клинический пример №1
Пациент К., возраст - 40 лет. История болезни №26177/873.
Диагноз: тяжелая сочетанная травма. Закрытый оскольчатый фрагментарный перелом правой лонной и седалищной кости со смещением, разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения. Массивная внутритазовая и забрюшинная гематома справа. Массивная гематома предпузырного пространства. Тупая травма живота: разрыв брыжейки подвздошной кишки; внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря над поперечной складкой брюшины; гемоуроперитонеум. ЗЧМТ: ушиб головного мозга. Шок III ст. Алкогольное опьянение.
Операция: средне-нижнесрединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон, краевой шов правой общей подвздошной вены, лигатура аномальных запирательных сосудов справа, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостома; резекция подвздошной кишки с анастомозом «бок в бок»; дренирование брюшной полости и предпузырного пространства.
Под эндотрахеальным обезболиванием произведена средненижнесрединная лапаротомия. При ревизии - в брюшной полости до 700 мл мочи с примесью крови, обнаружен внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря продольно над поперечной складкой брюшины размером 5 на 2 см. При осмотре тонкого кишечника выявлен продольный разрыв брыжейки подвздошной кишки на участке до 25 см без признаков продолжающегося кровотечения. При дальнейшей ревизии выявлена массивная, треугольной формы, нависающая вместе с передним листком париетальной брюшины, гематома предпузырного пространства, гематома бокового пристеночного пространства малого таза, разделенные хорошо определяемой медиальной пузырно-пупочной складкой, гематома правого paracolon до нижнего полюса правой почки и гематома правой подвздошной ямки справа до илеоцекального угла (здесь - в правый ретроколон с ушибом и субсерозной гематомой купола слепой кишки). Гематома занимает весь правый параколон. Петли тонкого кишечника эвентрированы вправо, отведением сигмовидной кишки влево натянут корень ее брыжейки. Брюшина корня брыжейки вскрыта выше бифуркации над аортой, вскрыто собственное фасциальное влагалище аорты, аорта мобилизована, наложен аортальный сосудистый зажим. Наложены венозные жгуты на оба бедра. Гемостаз. Париетальный листок брюшины рассечен по ходу подвздошных сосудов справа. При осмотре ложа гематомы справа от крестцово-подвздошного сочленения - она распространяется вверх до нижнего полюса почки, «скелетируя» и разделяя мочеточник и тестикулярные сосуды, которые лежат совершенно свободно. Медиальнее правого мочеточника обнажен ствол правой общей подвздошной артерии, мочеточник смещен медиально и вверх, после чего вскрыто собственное фасциальное влагалище общей подвздошной, наружной подвздошной и основного ствола внутренней подвздошной артерии, которая мобилизована в пределах этого влагалища и перевязана с пересечением между лигатурами. При натягивании дистальной культи переднего ствола внутренней подвздошной артерии идентифицирована бифуркация общей подвздошной вены - кровотечения нет. Общая и наружная подвздошные артерии смещены медиально, обнажена общая подвздошная вена. При ее небольшом смещении тупфером выявлено кровотечение из задней ее стенки - место отрыва пятой поясничной вены. Дефект стенки диаметром 6 мм ушит пристеночным обвивным швом. Далее, после смещения корня сигмовидной кишки влево вверх вместе с мочеточником и тестикулярными сосудами, обнажена левая общая подвздошная артерия и ее бифуркация. Левая внутренняя подвздошная артерия мобилизована в собственном фасциальном влагалище, перевязана без рассечения. При попытке мобилизации мочевого пузыря - достаточно сильное венозное кровотечение из правого отдела предпузырного пространства. Выявлено, что смещенный фрагмент горизонтальной ветви лонной кости разорвал поперечную фасцию и свободно лежит в предпузырной клетчатке, а из места перелома сюда продолжается венозное кровотечение. Предпузырное пространство в этом месте туго тампонировано. Из доступа Пирогова разрезом длиной 7 см в правой подвздошной области обнажены дистальные отделы подвздошных сосудов. Выявлен разрыв аномальной запирательной артерии и вены на уровне верхней гребневой связки Купера. Сосуды лигированы. Гемостаз. Лигатура на глубокую огибающую подвздошную кость артерию. Аортальный зажим снят. Кровотечение в предпузырное простраство незначительное из мест переломов лонных костей в области повреждения париетального листка тазовой фасции, легко остановлено тампонадой гемостатической губкой. Через мышечную лакуну подведен дренаж к подбрюшинному пространству подвздошной ямки, корень брыжейки и париетальный листок брюшины ушиты непрерывным кетгутовым швом. Рана мочевого пузыря ушита после его мобилизации, наложена эпицистостома, предпузырное пространство дренировано по Буяльскому - Мак-Уортеру. Брюшная полость изолирована от предпузырного пространства, осушена. Произведена резекция подвздошной кишки на участке 30 см с наложением кишечного анастомоза «бок в бок». Брюшная полость широко дренирована через контрапертуры, ушита послойно. Стабилизация отломков таза на скелетном вытяжении. Осложнения - постгипоксическая энцефалопатия, восстановление через 5 недель. Выздоровление.
Клинический пример №2
Больной Л., 40 лет. История болезни №37049/1137.
Поступил через 40 мин после травмы - в траншее придавило землей. Диагноз: Тяжелая сочетанная компрессионная травма грудной клетки, таза. Закрытый перелом 6, 7, 8 ребер слева со смещением. Ушиб сердца, легких, органов средостения. Закрытый оскольчатый перелом обеих лонных и седалищных костей со смещением. Разрыв обоих крестцово-подвздошных сочленений с переломом задних отделов крыльев обеих подвздошных костей. Смещение обеих половин таза проксимально. Вертикальная двухсторонняя нестабильность таза. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Внутреннее кровотечение. Травматический шок III ст. На фоне проводимых противошоковых мероприятий с одновременной инфузией в две магистральные вены начата операция: средне-нижнесрединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон, основного ствола внутренней подвздошной вены слева, подвздошно-запирательного венозного анастомоза слева, боковой шов наружной подвздошной вены.
При ревизии брюшной полости и органов брюшинного этажа малого таза выявлено: задний листок париетальной брюшины цел, но отслоен от крестца, прямой кишки, боковых поверхностей малого таза с обеих сторон массивной забрюшинной гематомой, распространяющейся в брыжейку сигмовидной кишки и тонкого кишечника спереди от аорты, в латеральном отделе забрюшинного пространства до нижнего полюса левой почки - справа до нижнего полюса правой почки в проекции правого бокового канала. Спереди нависает массивная позадипузырная гематома. Четко определяется медиальная пузырно-пупочная складка, что свидетельствует о массивной гематоме висцерального пространства мочевого пузыря. Работа в предпузырном пространстве внебрюшинно невозможна из-за сильного смешанного кровотечения. Двумя разрезами заднего листка париетальной брюшины длиной до 5 см справа и 7 см слева вскрыто боковое клетчаточное пространство по ходу подвздошных сосудов в области бифуркации общей подвздошной артерии. Мочеточники отделены гематомой от брюшины, свободно лежат в гематоме на подвздошных сосудах. Осторожно, не разрушая сгустков крови, мобилизованы обе общие подвздошные артерии на 3 см проксимальнее бифуркации, наружные подвздошные артерии - дистальнее бифуркации на 4 см, обе внутренние подвздошные артерии в пределах собственных фасциальных влагалищ без технических трудностей. При смещении тупфером бифуркации общей подвздошной артерии слева - достаточно сильное венозное кровотечение из под задне-нижнего края общей подвздошной и внутренней подвздошной артерий. Левая внутренняя подвздошная артерия пересечена между лигатурами, общая и наружная подвздошные артерии смещены латерально. Дистальная культя внутренней подвздошной артерии смещена максиально медиально и натянута. Тупфером прижаты общая и наружная подвздошные вены, проекционно-внутренняя подвздошная вена. Выявлен разрыв стенки основного ствола внутренней подвздошной вены поперечно диаметром 3 мм в области проходящей здесь петли верхней ягодичной артерии. Наложены сосудистые зажимы типа «Бульдог» на общую, наружную и внутреннюю подвздошные вены. Внутренняя подвздошная вена лигирована с прошиванием на оба конца. Гемостаз. Разрезы париетальной брюшины ушиты отдельными узловыми шелковыми швами плотно. Гемостаз достаточный. Гематома не нарастает. Гемодинамика стабилизировалась на 90/60 мм рт.ст. Произведена ревизия органов брюшной полости: в нижних отделах имеется до 300 мл серозно-геморрагической жидкости. Интраоперационно обнаружен внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Рана поперечно расположенная, в проекции дна мочевого пузыря, на расстоянии 7-8 см от переходной складки, размерами - 2,0×1,5 см, дефект брюшины в области раны - 6×2,5 см. Забрюшинно со стороны таза из-под мочевого пузыря вверх распространяется обширная гематома. Других повреждений в брюшной полости не выявлено. Рана мочевого пузыря наглухо ушита двухрядным кетгутовым швом. При осуществлении внебрюшинного доступа к мочевому пузырю для наложения эпицистостомы - сильное венозное кровотечение из области перелома горизонтальной ветви лонной кости слева. Тампонада предпузырного пространства. Из внебрюшинного доступа к подвздошным сосудам разрезом длиной 9 см послойно обнажено подбрюшинное пространство от боковой заслонки мочевого пузыря до пупартовой связки. Обнаружен отрыв подвздошно-запирательного венозного анастомоза от стенки наружной подвздошной вены с формированием дефекта в последней диаметром 4 мм. Сам анастомоз задавлен между отломками. Наложены сосудистые зажимы на наружную подвздошную вену, ушивание дефекта пристеночным обвивным швом. Гемостаз. Лигатура на культю венозного анастомоза. Свободно осуществлен внебрюшинный доступ к мочевому пузырю с сохранением массивных сгустков предпузырной гематомы (т.к. разрыв пузыря был внутрибрюшинный), наложена эпицистостома. Проверка на герметичность - сухо. Предпузырное пространство дренировано резиновой трубкой через запирательное отверстие. В брюшную полость введены (ч/з контрапертуры) дренажные трубки - справа в полость малого таза по правому боковому каналу, слева в пузырно-прямокишечное пространство (фиксированы к коже живота). В корень брыжейки тонкой кишки введено 50 мл 0,5% раствора новокаина. Операционные раны ушиты послойно. Учитывая стабильный характер гемодинамики послеоперационного гемостаза, произведен остеосинтез костей таза в аппарате внешней фиксации. Период интенсивной терапии в течение 12 дней с последующим переводом в профильное отделение. Выздоровление.
Литература
1. Дятлов М.М. «Массивное кровотечение при травмах таза. Что делать?». Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2001, №1, с.66-73.
2. Гостев B.C. «Забрюшинные кровоизлияния при закрытых переломах костей таза», «Вестник хирургии», 1971 г., № 2, с.49-53.
3. Гостев B.C. «Перевязка внутренних подвздошных артерий при тяжелой травме таза». Вестник хирургии, 1972 г., № 3, с.99-102.
4. Кованов В.В., Аникина Т.Н. «Хирургическая анатомия паравазальных соединительно-тканных структур человека» Москва, «Медицина», 1985.
5. Патент RU №2210991, опубл. 07.02.2002 г.