СПОСОБ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ГРУПП ВЫСОКОГО И КРАЙНЕ ВЫСОКОГО РИСКА РЕЦИДИВА
METHOD FOR RADIOTAL TREATMENT OF PROSTATE CANCER IN HIGH AND EXTREMELY HIGH RISK OF RECURRENCY GROUPS

Изобретение относится к медицине, а именно к радиационной онкологии, и может быть использовано для лучевого лечения рака предстательной железы (РПЖ) групп высокого и крайне высокого риска рецидива.
rd
При сочетанном лучевом лечении больных групп высокого и крайне высокого риска реализуется идея облучения не только предстательной железы (ПЖ) и семенных пузырьков (СП), но и профилактическое (элективное) воздействие на зоны регионарного лимфооттока. Это обусловлено тем, что у данной категории больных имеется повышенный риск микроскопического поражения регионарных лимфатических узлов (РЛУ), не выявляемое на этапе обследования больных. Оценка риска поражения РЛУ осуществляется в соответствии с подходом, предложенным Roach, M3rd и соавт. (1994), как наиболее распространенного в радиационной онкологии (3Roach М., Marquez С, Yuo H.S. et al. Predicting the risk of lymph node involvement using the pre-treatment prostate specific antigen and Gleason score in men with clinically localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994; 28(1): 33-7). Пороговым значением для лучевого воздействия на область малого таза определен риск поражения РЛУ, превышающий 15%, что фактически соответствует всем больным, относящимся к группам высокого и крайне высокого риска рецидива по стандартам National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2020.
Важным вопросом лучевого лечения РПЖ, в том числе и с облучением РЛУ, является величина дозы за фракцию. До настоящего времени в большинстве центров реализуется конвенциональный режим облучения - 1,8-2,0 Гр за фракцию с достижением суммарной очаговой дозы (СОД) до 44-50,4 Гр. Этот вариант фракционирования, имеющий длительные сроки наблюдения, продемонстрировал приемлемый уровень ранних и поздних лучевых осложнений. Несмотря на то, что до сих пор нет окончательного ответа о влиянии элективного облучения зон РЛУ на показатели безрецидивной и, тем более, общей выживаемости у пациентов РПЖ групп высокого риска с категорией cNO, такой подход считается стандартным (EAU (2020), NCCN (2020)).
Известен способ лучевого лечения РПЖ, в котором согласно стандартам лечения рака (NCCN (2020)) осуществляют сочетанное облучение зон регионарного лимфооттока, предстательной железы и семенных пузырьков, для достижения необходимой суммарной очаговой дозы (СОД) 44-50,4 Гр требуется 22-25 фракций облучения. Суммарная продолжительность дистанционного этапа лечения с пятидневным облучением достигает 40-45 дней. Дополнительно осуществляют брахитерапию источником высокой мощности дозы в виде одной фракции в 15 Гр на область предстательной железы и семенных пузырьков, при этом очередность этапов сочетанного лучевого лечения носит произвольный характер, а перерыв между ними составляет 2-4 недели.
Недостатком способа является длительность режима дистанционного облучения области таза, что создает значительную лучевую нагрузку на здоровые ткани и органы, повышенный риск развития лучевых осложнений, доставляет существенные неудобства для пациентов, снижает пропускную способность медицинского оборудования.
Техническим результатом изобретения является сокращение длительности дистанционной лучевой терапии, что создает удобство для пациентов и повышает пропускную способность оборудования, а также снижение лучевой нагрузки на здоровые ткани и органы, снижение риска развития лучевых осложнений за счет различной радиочувствительности облучаемых тканей.
Указанный технический результат достигается в способе лучевого лечения РПЖ высокого и крайне высокого риска рецидива, включающем сочетанное облучение зон регионарного лимфооттока, предстательной железы и семенных пузырьков модулированным по интенсивности облучением в режиме дистанционного фракционирования и дополнительную брахитерапию источником высокой мощности дозы в виде одной фракции в 15 Гр на область предстательной железы и семенных пузырьков при произвольной очередности этапов сочетанного лучевого лечения и перерывом между этапами 2-4 недели, в котором модулированное по интенсивности облучение указанных областей осуществляют в режиме умеренного гипофракционирования: РОД - 3 Гр, 5 раз в неделю до СОД 39 Гр, 13 фракций.
Фундаментальные радиобиологические исследования РПЖ показали, что ацинарная аденокарцинома простаты характеризуется достаточно низким значением α/β - 1-3 Гр (по данным большинства исследователей - 1,5 Гр), то есть относиться к группе поздно реагирующих тканей (α/β от 1 до 6 Гр) (Datta N., Stutz Е., Rogers S., Bodis S. Clinical estimation of α/β values for prostate cancer from isoeffective phase III randomized trials with moderately hypofractionated radiotherapy. Acta Oncol. 2018 57 (7): 883-94). Наиболее значимые критические органы, определяющие основную лучевую токсичность при облучении предстательной железы и зоны РЛУ - прямая, тонкая, толстая кишка, уретра и мочевой пузырь, также относятся к этой категории (α/β 3-5 Гр). При этих условиях считается оправданным снижение общего числа фракций с одновременным увеличением величины разовой очаговой дозы (РОД), то есть реализуется идея гипофракционирования.
Таким образом, заявленный режим фракционирования позволяет подводить к опухолевым очагам высокие тумороцидные дозы и одновременно обеспечивать снижение реальной лучевой нагрузки на здоровые органы за счет различной радиочувствительности облучаемых тканей.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Дистанционную лучевую терапию проводят одновременно на зоны регионарного метастазирования по RTOG (Lawton С.A., Michalski J., El-Naqa I. et al. RTOG GU Radiation oncology specialists reach consensus on pelvic lymph node volumes for high-risk prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009; 74(2): 383-7), ПЖ и СП. Используют модулированую по интенсивности (динамические арки) лучевую терапию в режиме умеренного гипофракционирования: РОД - 3 Гр, облучение 5 раз в неделю до СОД 39 Гр (13 фракций). Для перевода доз, подаваемых при гипофракционном режиме фракционирования, в эквивалентные дозы (equi-effective dose - EQD2), подводимые при облучении в режиме стандартного фракционирования (РОД 2 Гр), используют предложенное Withers H.R. и соавт (Withers H.R., Thames Jr H.D., Peters L.J. A new isoeffect curve for change in dose per fraction // Racliother. Oncol. -1983. - Vol. 1, N 2. - P. 187-91.) понятие о конвертировании каждого режима в эквивалентный режим по 2 Гр за фракцию, дающий такой же биологический эффект. Значения величины подведенной дозы с учетом различной радиочувствительности тканей представлены в табл.1.
Подведение дополнительной дозной нагрузки (boost) на область ПЖ и СП осуществляют посредством высокомощностной брахитерапии в виде одной фракции в 15 Гр. Значения эквивалентных доз при заявленном режиме фракционирования сочетанной лучевой терапии представлены в табл.2.
(10,0)
(1,5)
Таким образом, рассчитанная суммарная эквивалентная доза за весь курс лечения находится в интервале от 73,4 Гр для ранних осложнений (EQD2) до 120,8 Гр для РПЖ (EQD2). Очевидно, что предложенный режим фракционирования позволяет подводить к опухолевым очагам высокие тумороцидные дозы и одновременно обеспечивать снижение реальной лучевой нагрузки на здоровые органы за счет различной радиочувствительности облучаемых тканей.
Очередность этапов сочетанного лучевого лечения носит произвольный характер. В зависимости от клинической ситуации в качестве первого этапа лечения может выступать БТ-ВМД или конформная дистанционная лучевая терапия в режиме умеренного фракционирования. Перерыв между этапами лучевого лечения составляет от двух до четырех (в среднем три) недель. Продолжительность межфракционного периода, определяется в первую очередь, выраженностью острых лучевых реакций со стороны желудочно-кишечного тракта и нижних отделов мочевыводящих путей.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Б., 1954 г. р. Клинический диагноз: рак предстательной железы cT3bN0M0G2. Уровень ПСА - 38,7 нг/мл. Группа крайне высокого риска рецидива по NCCN. Пациенту назначена гормональная деривационная терапия препаратом золадекс (10,8 мг). Через два месяца после начала антиандрогенной терапии проведена сочетанная лучевая терапия по заявляемому способу. В качестве первого этапа лечения выполнена конформная дистанционная лучевая терапия в режиме умеренного гипофракционирования (РОД 3 Гр, облучение 5 раз в неделю, 13 фракций, СОД 39 Гр). В объем облучения включена ПЖ, СП и область малого таза (РЛУ) с границами, соответствующими рекомендациям специалистов RTOG (2009). Через три недели после окончания дистанционного этапа лечения осуществлена брахитерапия источником высокой мощности дозы (15 Гр). В период проведения сочетанного лучевого лечения отмечено учащенное мочеиспускание, не требовавшее назначения медикаментозной терапии. Аналогичные изменения наблюдались в течение первых двух месяцев после окончания лучевого лечения, что дало основание отнести их к ранней лучевой мочеполовой токсичности 1 степени (СТСАЕ (2020)). При контрольном обследовании через 3 месяца уровень ПСА составил 0,34 нг/мл. Последующее наблюдение в течение 18 месяцев показало полное купирование каких-либо симптомов. Уровень ПСА по состоянию на октябрь 2020 г. составил 0,12 нг/мл, что свидетельствует об отсутствии прогрессирования заболевания.
Пример 2. Пациент К., 1942 г. р. Клинический диагноз: рак предстательной железы cT2cN0M0G4. Уровень ПСА - 22 нг/мл. Группа высокого риска рецидива по NCCN. Пациенту назначена гормональная деривационная терапия препаратом фирмагон (80 мг). В связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой принято решение в качестве первого этапа лечения осуществить брахитерапевтический boost на область ПЖ и СП (15 Гр). Через четыре недели выполнен дистанционный этап лечения - модулированная по интенсивности лучевая терапия с использованием технологии Rapid Arc (РОД 3 Гр, облучение 5 раз в неделю, 13 фракций, СОД 39 Гр). Через три месяца после окончания лучевого лечения отмечено ургентное мочеиспускание, потребовавшее назначения м-холинолитиков (ранняя мочеполовая лучевая токсичность 2 степени). Через 6 месяцев после окончания лучевого лечения уровень ПСА - 0,3 нг/мл. Жалобы относительно нарушения мочеиспускания частично купированы (не требуют медикаментозной коррекции).
Способ обеспечивает сокращение длительности дистанционной лучевой терапии фактически в 2 раза, значительное снижение риска развития лучевых осложнений, снижение лучевой нагрузки на здоровые ткани и органы.