Опыт применения метода интервенционного обезболивания при спондилоартрозе дугоотростчатых суставов грудного и поясничного отделов позвоночника

Статья поступила в редакцию 21.12.2015 г.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ СПОНДИЛОАРТРОЗЕ ДУГООТРОСТЧАТЫХ СУСТАВОВ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

THE EXPERIENCE IN INTERVENTIONAL ANALGESIA TECHNIQUE FOR SPONDYLARTHROSIS OF FACET JOINTS OF THE THORACIC AND LUMBAR SPINE

Сидоров А.В. Sidorov A.V.

Якушин О.А. Yakushin O.A.

Агаджанян В.В. Agadzhanyan V.V.

Новокшонов А.В. Novokshonov A.V.

Государственное автономное учреждение Regional Clinical Center

здравоохранения Кемеровской области of Miners' Health Protection,

«Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

По эпидемиологическим данным, более 70 % пациентов на первичном приеме жалуются на боль в позвоночнике. У 10-20 % пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую, на нее приходится 80 % затрат здравоохранения на лечение болей в спине. Воспаление фасеточных суставов является причиной боли в спине примерно у 10 % пациентов. Цель - улучшение результатов лечения пациентов с фасет-синдромом при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника и последствиях позвоночной спинномозговой травмы путем использования методики интервенционного обезболивания дугоотростчатых суставов. Материал и методы. За период 2014 г. на базе центра нейрохирургии ГАУЗ КО ОКЦОЗШ проведено лечение 130 больных с хроническим вертебро-генным болевым синдромом на фоне дегенеративно-дистрофических изменений и последствиями спинномозговой травмы, из них 71 (54 %) женщине и 59 (46 %) мужчинам. Средний возраст пациентов - 50,6 ± 10,8 года. После проведенного рентгенографического обследования дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника выявлены у 97 %, в 3 % выявлены последствия позвоночной спинномозговой травмы.

Результаты. По визуальной аналоговой шкале интенсивность болевых ощущений снизилась с 6,3 ± 0,5 балла до 2,5 ± 0,3 балла через 2 дня после обезболивания. Исследование поясничного отдела позвоночника до и через 2 дня после обезболивания показало увеличение максимального уровня сгибания в поясничном отделе позвоночника в среднем на 28 градусов, уровня разгибания - на 18 градусов.

Выводы. Выполненное интервенционное обезболивание межпозвонковых суставов показало свою эффективность в 92 % случаев (у 68 % больных болевой синдром регрессировал в течение 1-2 суток, а у 24 % отмечалось снижение выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в среднем на 4 балла).

Ключевые слова: спондилоартроз; интервенционное обезболивание; дуго-отростчатые суставы.

According to the epidemiologic data, more than 70 % of patients complain about spinal pain during the first attendance. In 10-20 % of employable age patients acute pain converts to chronical pain causing 80 % of medical costs for treatment of back pain. Inflammation of the facet joints is the cause of back pain in 10 % of patients. Objective - by means of administration of interventional analgesia for the facet joints to improve results of treatment of patients with facet syndrome with degenerative dystrophic spinal changes and consequences of spine and spinal cord injury.

Materials and methods. During 2014 on the basis of the neurosurgery center of Regional Clinical Center of Miners' Health Protection the treatment procedures were conducted for 130 patients (71 women [54 %], 59 med [46 %]) with chronical vertebrogenic pain syndrome at the background of degenerative dystrophic changes and consequences of spinal cord injury. The mean age of the patients was 50.6 ± 10.8. The radiologic examination identified some degenerative dystrophic processes of the spine in 97 %. The consequences of spine and spinal cord injury were identified in 3 %.

Results. The intensity of pain feelings decreased from 6.3 ± 0.4 points to 2.5 ± 0.3 points 2 days after analgesia according to the visual analogue scale. The examination of the lumbar spine before analgesia and 2 days after it showed increasing maximal level of flexion in the lumbar spine (by 28 degrees at average) and increasing level of extension (by 18 degrees).

Conclusion. Interventional analgesia of the facet joints showed the efficacy in 92 % of the cases (pain syndrome regressed in 68 % within 1-2 days; intensity of pain syndrome decreased by 4 points according to the visual analogue scale in 24 % of the cases). Key words: spondylarthrosis; interventional analgesia; facet joints.

Боль в спине вызывает не только страдания людей, но и большие социально-экономические потери. Согласно данным эпидемиологиче-

ских исследований, проведенных в странах с развитой экономикой и медициной, более 70 % пациентов на первичном приеме жалуются на

51

боли, связанные с заболеванием позвоночника. Это вызвано широкой распространенностью патологических состояний позвоночника,

№ 1[март] 2016

таких как остеохондроз, спондило-артроз, спондилез и другие [1-3].

У 10-20 % пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую. Именно эта группа больных характеризуется неблагоприятным прогнозом в плане выздоровления, причем на нее приходится 80 % всех затрат здравоохранения на лечение болей в спине.

Позвоночно-спинномозговая травма составляет 5,5-17 % в структуре закрытой травмы опорно-двигательного аппарата [4].

Свыше 90 % выживших после спинальной травмы становятся инвалидами наиболее тяжелой группы — первой, утрачивая способность к самостоятельному передвижению и контролю за функциями тазовых органов [5].

Считается, что воспаление фасеточных суставов является причиной боли в спине примерно у 10-15 % пациентов, одной из причин является позвоночные спинномозговые травмы.

В последнее время врачи различных специальностей все больше интересуются проблемам вертебро-генной боли, методам ее изучения, способам профилактики и лечения [6-8]. За прошедшие годы был предложен ряд малоинвазивных методов лечения вертеброгенного болевого синдрома, в том числе метод блокады дугоотростчатого сустава: невротрипсия, интервенционное обезболивание: инфильтрация дугоотростчатого сустава. Этот метод является альтернативой травматичным медицинским вмешательствам на грудном и поясничном отделах позвоночника при возникновении у пациентов верте-брогенной боли и неэффективности консервативной терапии.

Цель исследования — оценить результаты эффективности лечения фасет-синдрома у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника и последствиями позвоночной спинномозговой травмы путем использования методики интервенционного обезболивания дугоотростчатых суставов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ За период 2014 г. на базе центра нейрохирургии ГАУЗ КО ОКЦОЗШ проведено лечение 130 больных: 71 (54 %) женщины и 59 (46 %) мужчин. Средний возраст пациентов — 50,6 ± 10,8 года. Пациенты по нозологии разделились на пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями

— 126 человек (97 %) и последствиями спинномозговой травмы — 4 человека (3 %). По социальному статусу пациенты делились на работающих — 68 (52 %), неработающих — 17 (13 %) и пенсионеров

— 45 (35 %) (табл.). Среди работающего населения преобладали работники с нагрузкой на позвоночник (работа связана с подъемом тяжести, длительным нахождением в статическом положении).

Все пациенты до поступления на стационарное лечение получали базисную медикаментозную терапию соответственно имеющимся в настоящее время рекомендациям по лечению боли в спине.

Основными критериями включения в исследование служили наличие у пациентов характерных признаков болевого синдрома, обусловленного «фасет-синдромом» (спондилоартрозом):

— боли усиливаются при разгибании и уменьшаются при сгибании;

- наличие кратковременной утренней скованности и нарастания боли к концу дня;

- боль усиливается от длительного стояния, разгибания, особенно если оно сочетается с наклоном или ротацией в больную сторону, при перемене положения тела из лежачего в сидячее и наоборот;

- разгрузка позвоночника — легкое его сгибание, принятие сидячего положения, использование опоры — уменьшает боль;

- изменения, не требующие оперативного вмешательства.

Для уточнения диагноза спонди-лоартроза больным были проведены следующие обследования:

- клинико-неврологическое;

- рентгенография пояснично-кре-стцового отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях без функциональных проб и с ними;

- МСКТ (МРТ) грудного или по-яснично-крестцового отдела позвоночника (в зависимости от локализации боли);

- оценка интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (0 баллов — нет боли, 10 баллов — нестерпимая интенсивная боль);

- исследование угла наклона с помощью угломера.

Все пациенты дали свое согласие на участие в исследовании. Проведенные исследования соответствовали этическим стандартам локальной биоэтической комиссии, разработанными в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения исследований с участием человека» с поправ -ками 2000 г.

Методика проведения интервенционного обезболивания дугоот-ростчатых суставов [9-10]:

Таблица

Распределение пациентов по полу и возрасту

Table

Age and gender distribution of the patients

Возраст (года) 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60 лет и старше

Age (years) years years years years years and older

Мужчины (абс) Men (abs) 4 5 12 26 12

Женщины (абс) Women (abs) 4 8 22 21 16

ПОЛИТРАВМА

Производилась пальпация пара-вертебральных мышц, находились болевые точки.

Производилась разметка спицами Киршнера, выполнялась интраопе-рационная флюороскопия (рис. 1).

Операционное поле дважды обрабатывалось раствором спиртового хлоргексидина. Под местной ин-фильтрационной анестезией раствором местного анестетика проводилось введение внутримышечных игл на 3 см латеральнее нижнего края остистого отростка по направлению к поперечному отростку. Выполнялась интраоперацион-ная флюороскопия с использованием электронно-оптического преобразователя во время манипуляции (рис. 2).

Обычно глубина погружения иглы составляла 5-7 см, а угол введения близок к прямому. После установки иглы в нужное положение вводился местный анестетик и глюкортикоидный препарат.

Накладывалась асептическая повязка.

В течение 2 часов после интервенционного обезболивания пациенты соблюдали постельный режим. Затем больным разрешалось вставать.

На нашем опыте случаев осложнений при проведении вмешательства не отмечено.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценку эффективности лечения и полученных результатов проводили при помощи визуальной аналоговой шкалы (оценка интенсивности болевого синдрома), максимальный уровень по которой составляет 10 баллов, объем движений оценивался при помощи угломера.

Исследование проводили до проведения интервенционного обезболивания и на второй день после проведения манипуляции для оценки ближайших результатов.

Выполненное интервенционное обезболивание межпозвонковых суставов показало свою эффективность в 92 % случаев. При этом у 68 % больных болевой синдром регрессировал в течение 1-2 суток, а у 24 % отмечалось значительное улучшение (снижение выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в среднем на 4 балла (с 6,3 ± 0,5 балла до 2,5 ± 0,3 балла через 2 дня после обезболивания).

Исследование объема движений угломером поясничного отдела позвоночника до и через 2 дня после обезболивания показало, что в значительной степени увеличивается амплитуда движений в позвоночных сегментах. Максимальный уровень сгибания в поясничном отделе позвоночника увеличился в среднем на 28 градусов (с 29 ± 3,4 градуса до 57 ± 5,1 градуса), максимальный уровень разгибания увеличился в среднем на 18 градусов (с 7 ± 2,6 градуса до 25 ± 4,2 градуса).

На нашем опыте случаев осложнений вмешательства не отмечено.

Клинические примеры

Больной С., 34 года. И. б. № 670/15

Находился в клинике 7 кой-ко-дней с диагнозом: «Дорсопатия поясничного уровня. Спондило-артроз дугоотростчатых суставов L3-L4, L4-L5 с двух сторон. Синдром люмбоишалгии рефлекторного характера».

При поступлении: Жалобы на резкие, простреливающие в нижние конечности по задней поверхности до колен, боли в пояснич-но-крестцовом отделе позвоночни-

Рисунок 1

Пациент С., 34 года. Интраоперационная разметка спицами Киршнера Figure 1

The patient S, age of 34. Intrasurgical marking with k-wire

Рисунок 2

Пациент С., 34 года. Интраоперационный контроль установки игл Figure 2

The patient S., age of 34. Intrasurgical control of needle placement

№ 1[март]2016

53

ка, более выраженные в утреннее время и после длительного стояния, ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, более выраженное при разгибании, скованность движений в утренние часы, нарушение ночного сна из-за болей

Анамнез заболевания: Верте-брогенный анамнез около 5 лет. Обострения 2-3 раза в год. Ухудшение состояния в течение 3 месяцев, болевой синдром в поясничном отделе позвоночника приобрел постоянный характер, появилась скованность и ограничение движений в поясничном отделе позвоночника преимущественно в утренние часы. Амбулаторное лечение у терапевта по месту жительства без эффекта.

Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено неврологической симптоматикой, болевым синдромом. Гемодинамика стабильная.

Локальный статус: Визуально поясничный лордоз сглажен. Определяется напряжение и болезненность при пальпации параверте-бральных мышц поясничного отдела позвоночника. Объем движения ограничен в поясничном отделе до 2 степени при наклонах вперед, до 3 степени при наклонах назад. Сила во всех группах мышц 5 баллов. Нормотонус в конечностях. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей средней живости, без четкой разницы сторон, с нижних конечностей средней живости, равные. Сенсорных нарушений не выявлено.

На рентгенографии поясничного отдела позвоночника — дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника, преимущественно L3-S1. Спондилез L1-S1. Спонди-лоартроз L3-S1 2-3 степени.

Под местной инфильтрационной анестезией выполнена операция: интервенционное обезболивание: инфильтрация дугоотросчатого сустава L3-L4,L4-L5 с обеих сторон.

На фоне проведенного комплексного лечения отмечается положительная динамика в виде уменьшения выраженности болевого верте-брогенного синдрома по визуальной аналоговой шкале с 7 баллов

до 2 баллов и увеличения объема движений в поясничном отделе позвоночника (угол сгибания с 24 градусов до 63 градусов, разгибание с 8 градусов до 26 градусов).

Больной К., 49 лет. И. б. № 5231/14

Находился в клинике 56 кой-ко-дней с диагнозом: «Травматическая болезнь спинного мозга. Поздний период. Нарушение проводимости по спинному мозгу с уровня Th8 — ASIA A. Нижняя параплегия. Нарушение функции тазовых органов по типу недержания. Спастический синдром. Состояние после межтелового спондило-деза, ламинарной фиксации Th4-5, Th8-9. Несостоятельность конструкции ламинарной задней фиксации, ликворный блок на уровне Th6-7 позвонков. Синдром вегетативной дисфункции с психосоматическими нарушениями».

Жалобы при поступлении на боли в грудной клетке спастического характера, отсутствие активных движений и чувствительности в нижних конечностях.

Анамнез заболевания: Травма автодорожная в августе 2013 года, в результате дорожно-транспортного происшествия пациент перевернулся на квадроцикле. После травмы отмечает боли в грудном отделе позвоночника, грудной клетке, отсутствие активных движений и чувствительности в нижних конечностях. Проходил стационарное лечение в г. Усть-Каменогорске, Новосибирске.

05.10.2013 г. выполнена операция: удаление тела Th6-7-8 позвонка. Передний межтеловой спонди-лодез. Ламинарная фиксация системой Обелиск Th4-5, Th8-9.

30.04.2014 г. в ГАУЗ КО ОКЦОЗШ под эндотрахеаль-ном наркозом выполнена операция: удаление конструкции задней фиксации ламинарными крючками, монтаж конструкции транспе-дикулярной фиксации, ламинэкто-мия Th7-8, ревизия спинного мозга, менингомиелолиз, восстановление ликвороциркуляции, пластика спинного мозга и дурального мешка.

Сохранялся болевой спастический синдром в грудной клетке.

Для снятия болей в области грудной клетки выполнено:

19.05.2014 г. под местной ин-фильтрационной анестезией операция: интервенционное обезболивание: инфильтрация дугоот-росчатого сустава ТЬ5-6, ТЬб-7, ТЬ7-8 справа (рис. 3).

27.05.2014 г. под местной ин-фильтрационной анестезией операция: интервенционное обезболивание: инфильтрация дугоотросчато-го сустава ТЬ5-6, ТЬ7-8 слева (рис. 4.).

29.05.14 г. под эндотрахеальном наркозом операция: закрытая гипотермия спинного мозга на уровне поясничного утолщения и спинномозговых корешков конского хвоста.

Неврологический статус: Сознание ясное, поведение спокойное, положение вынужденное лежа на спине. Пациент адекватен, ориентирован в месте и времени, доступен продуктивному контакту. Со стороны 12 пар черепных нервов без особенностей. Определяется гипотрофия мышц нижних конечностей. СХР с рук средней живости, D = S, нижних конечностей не вызываются. Патологические стопные знаки с обеих сторон. Мышечная сила с рук 5 баллов, в ногах плегия. Мышечный тонус в ногах с элементами спастики и патологическими мышечными подергиваниями. Гипестезия с переходом в анестезию с уровня ТЬ8.

ЭМГ [19/05/2014]: Заключение: Синдром полинейропатии в нижних конечностях блок проведения по малоберцовым нервам.

На фоне проведенного комплексного лечения отмечается положительная динамика в виде уменьшения болевого вертеброгенного синдрома по визуальной аналоговой шкале с 7 баллов до 4 баллов.

ВЫВОДЫ: 1. Интервенционное обезболивание межпозвонковых суставов вызывает снижение выраженности болевого синдрома на 4 балла при оценке по визуальной аналоговой шкале на вторые сутки после проведения манипуляции у 24 % больных, у 68 % больных болевой синдром полностью регрессировал.

ПОЛИТРАВМА

54

Рисунок 3

Пациент К., 49 лет. Интраоперационный контроль установки игл Th5-6,Th6-7,Th7-8 справа Figure 3

The patient K., age of 49. Intrasurgical control of needle placement for Th5-6, Th6-7 and Th7-8 to the right

Рисунок 4

Пациент К., 49 лет. Интраоперационный контроль установки игл Th5-6,Th7-8 ^ева Figure 4

The patient K., age of 49. Intrasurgical control of needle placement for Th5-6,Th7-8 to the left

2.В значительной степени увеличивается амплитуда движений в позвоночных сегментах, уровень сгибания в поясничном отделе позвоночника увеличился в среднем на 28 градусов (с 29 ± 3,4 градуса до 57 ± 5,1 градуса), максимальный уровень разги-

бания увеличился в среднем на 18 градусов (с 7 ± 2,6 градуса до 25 ± 4,2 градуса).

3.Главными преимуществами метода интервенционного обезболивания являются: подтверждение правильности расположения иглы методом рентгенологиче-

ского контроля, проведение манипуляции под местной анестезией, короткий восстановительный период после проведения обезболивания, низкая частота осложнений, возможность повторного проведения манипуляции.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Podchufarova EV, Yakhno NN. Back pain. Moscow : GEOTAR-Media Publ., 2014. 368 p. Russian

2. Sidorov AV, Yakushin OA, Novokshonov AV. Use of interventional analgesia technique for spondylarthrosis of facet joints of thoracic and lumbar spine. In: The multidisciplinary hospital: the interdisciplinary aspects of medicine : the materials from XlXth All-Russian scientific practical conference, Leninsk-Kuznetsky, Russia, September, 11, 2015. Kemerovo: Primula Publ., 2015. p. 68-69. Russian

3. Shchedrenok VV, Moguchaya OV, Sebelev KI, Zuev IV. Spine and spinal cord diseases: clinical radial diagnostics and treatment.

Saint Petersburg: Leningrad Regional Institute of Education Development Publ., 2015. 494 p. Russian

4. Lutsik AA, Shevelev IN, Perlmutter OA, Shulev YuA, Konovalov NA, Grin AA, The committee of neurosurgical pathology of the spine and the spinal cord by Association of neurosurgeons of Russia. Diagnostics and treatment of acute spine and spinal cord injury

5. Filatov EV. Surgical treatment of decubital wounds in patients with traumatic disease of the spinal cord. Polytrauma. 2010; (4): 51-55. Russian (Филатов Е.В. Хирургическое лечение пролежневых

№ 1[март] 2016

ран у больных с травматической болезнью спинного мозга // Политравма. 2010. № 4. С. 51-55.)

6. Fisher Yu. Local treatment of pain : translated from German. Levin OS, edited. 5th edition. M.: MEDpress-inform Publ., 2013. 192 p. Russian

7. Pavlenko SS. Pain in lower back. Novosibirsk, 2007. 172 p. Russian

8. Khabirov FA. The manual for clinical neurology of the spine. Kazan: Medicine Publ., 2006. 518 p. Russian

9. Kraemer J, Theodoridis T. Spinal injection techniques. New York: Thieme Publishing Group, 2009. 253 p.

10. Brummett CM, Cohen SP. Facet Joint Pain. In: Raj's Practical Management ûf Pain. Benzon HT, Wu CL, Rathmell JP, Turk DC, Argoff CE, eds. 4th ed. London: Mosby Elsevier, 2008. p. 10031038.

Сведения об авторах:

Сидоров А.В., врач невролог нейрохирургического отделения № 2, ГАУЗ КО ОКЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Якушин О.А., к.м.н., врач травматолог-ортопед нейрохирургического отделения № 2, ГАУЗ КО ОКЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Агаджанян В.В., д.м.н., профессор., главный врач, ГАУЗ КО ОК-ЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Новокшонов А.В., д.м.н. заведующий нейрохирургического отделения № 2, ГАУЗ КО ОКЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Сидоров А.В., ул. Лесной городок, 29а-4, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел: +7 (38456) 9-53-58

Information about authors:

Sidorov A.V., neurologist, neurology department N 2, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Yakushin O.A., candidate of medical science, traumatologist-orthopedist, neurosurgery department N 2, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Agadzhanyan V.V., MD, PhD, professor, chief physician, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Novokshonov A.V., MD, PhD, head of neurosurgery department N 2, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Sidorov A.V., Lesnoy Gorodok St., 29a-4, Leninsk-Luznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Tel: +7 (38456) 9-53-58

E-mail: sidorovalexsey@mail.ru E-mail: sidorovalexsey@mail.ru

ПОЛИТРАВМА