СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ И ФИБРИНОТОРАКСА
TREATMENT METHOD OF PLEURAL EMPYEMA AND FIBROTHORAX

Изобретение относится к области медицины, в частности к гнойной и торакальной хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения эмпиемы плевры и фибриноторакса.
Известны различные способы лечения эмпиемы плевры, большинство их основано на длительном дренировании пораженной плевральной полости. Например, известен способ, включающий установку двух дренажных трубок с помощью троакара, при этом верхнюю устанавливают во II межреберье спереди, а нижнюю - в VIII или IX межреберье на боковой стенке грудной клетки (В.В. Лебедев и др., «Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях», М. - Медицина, - 1980 г., 179 с.).
Недостатком данного способа является относительно низкая эффективность лечения, обусловленная большой вероятностью травматизации грудных мышц и склонностью к формированию субпекторальных гнойных затеков. Кроме того, методика установки дренажных трубок часто не позволяет адекватно санировать плевральную полость и предотвратить образование гемоторакса, осумкованного плеврита, что приводит к прогрессированию пневмонии с деструкцией легкого.
Известен также способ лечения эмпиемы плевры в сочетании с бронхиальным свищем, включающий окклюзию компрометированного бронха с последующим поэтапным удалением окклюдера, при этом плевральную санацию проводят путем дренирования полости эмпиемы баллонным катетером с ведением в баллон изотонического раствора NaCl с контрастным препаратом до заполнения полости с последующим удалением введенного раствора с рентгенологическим контролем и извлечением катетера (патент РФ №2299026 по кл. A61B 17/24 от 20.05.2007 г.). Данный способ нашел ограниченное применение, поскольку увеличивает длительность операции, не во всех случаях обеспечивая улучшенный лечебный эффект.
Известен способ лечения эмпиемы плевры, при котором используют устройство, содержащее двухходовый катетер, состоящий из трубки для накачки воздуха с воздушным баллоном на конце и эвакуационной трубки с металлическим грузом на конце. Катетер вводят в четвертое межреберье по средней подмышечной линии, затем при отсутствии воздуха в воздушном баллоне двухходового катетера опускают эвакуационную трубку с небольшим металлическим грузом на дно плевральной полости и удаляют гнойное содержимое через отверстие эвакуационной трубки с последующей заменой гнойного содержимого на антисептический раствор. После нагнетают воздух в резиновый баллон для обеспечения подъема катетера над уровнем антисептического раствора в плевральной полости. Затем через эвакуационную трубку удаляют воздух из плевральной полости (патент РФ №2402354 по кл. A61M 27/00 от 27.10.2010 г.). Недостатком данного способа являются ограниченные технологические возможности лечения эмпиемы плевры, обусловленные невозможностью удаления густого детрита и фибринозных наложений с поверхности плевры.
Наиболее близким техническим решением по совокупности существенных признаков является способ лечения эмпиемы плевры и фибриноторакса, основанный на торакоскопической санации плевральной полости с удалением фибринозных и некротических масс посредством эффекта ультразвуковой кавитации и управляемого отрицательного давления (Материалы XVIII Съезда РОЭХ, М., 17-19 февраля 2015 г.).
Недостатком данного способа являются относительно низкая эффективность лечения и ограничения, связанные с воздействием ультразвуковой кавитации на биологические структуры, вовлеченные в воспаление, особенно у пациентов детского возраста.
Задача, на решение которой направлено заявленное изобретение, заключается в расширении технических возможностей способа, сокращении продолжительности хирургического вмешательства и повышении эффективности лечения больных с эмпиемой плевры и фибринотораксом.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе лечения эмпиемы плевры и фибриноторакса, включающем введение троакара в плевральную полость и удаление фибринозных и некротических масс, на начальном этапе проведения операции осуществляют увеличение плевральной полости путем эвакуации экссудата и разделения фибринозных сращений между листками плевры, затем промывают полость физиологическим раствором, после чего проводят удаление фибринозно-гнойных отложений с висцерального и париетального листков плевры и декортикацию легкого до появления диапедезного кровотечения с поверхности его паренхимы, при этом удаление фибринозно-гнойных наложений и декортикацию легкого осуществляют пульсирующей водной струей с регулировкой величины ее давления с одновременной вакуумной аспирацией фибринозно-гнойных наложений и детрита.
На начальном этапе проведения операции определяются зоны максимального скопления экссудата в плевральной полости и производится его аспирация путем плевральной пункции. Тем самым обеспечивается создание в плевральной полости необходимого пространства для безопасной установки торакопорта и введения эндотелескопа. Место установки зависит от степени коллабирования легкого и положения купола диафрагмы. После этого проводят удаление остатков экссудата из плевральной полости и разделение фибринозных сращений межу листками плевры с последующим промыванием полости физиологическим раствором. Затем проводят удаление фибринозно-гнойных отложений с висцерального и париетального листков плевры и декортикацию легкого до появления диапедезного кровотечения с поверхности паренхимы легкого, которое свидетельствует о достаточном очищении ее поверхности от формирующихся фибринозных сращений, что способствует повышению эффективности лечения.
Проведение удаления фибринозно-гнойных наложений, детрита и декортикации легкого осуществляют водной струей, подаваемой в зону обработки под давлением со скоростью 660-1700 м/сек с одновременной аспирацией продуктов санации. Это делает процесс непрерывным и позволяет одновременно удалять максимальное количество патологического детрита с поверхности плевральных листков, что создает благоприятные условия для реэкспансии легкого в раннем послеоперационном периоде и повышает технологичность процедуры.
Клинический пример
Пациент Ч., 2 года, находился на стационарном лечении в ДГКБ №9 с диагнозом: левосторонняя полисегментарная плевропневмония. Эмпиема левой плевральной полости. Левосторонний пневмоторакс.
Болен 17 суток, при поступлении в клинику отмечались гипертермия до 39 градусов, резкая слабость, кашель, затрудненное дыхание. На фоне лечения (дренирование и лаваж плевральной полости, большие дозы антибиотиков, симптоматическая терапия) положительной динамики не отмечено. Сформулированы показания к срочному оперативному вмешательству. Выполнена операция: торакоскопия, санация плевральной полости гидрохирургической установкой Versojet-2, дренирование левой плевральной полости. Произведено иссечение с одновременной элиминацией фибринозных сращений с поверхности костальной плевры и всей поверхности левого легкого. Плевральная полость промыта и дренирована. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия, выполнена однократная плевральная пункция для удаления избыточного количества воздуха. Состояние пациента постепенно улучшалось. Температура тела нормализовалась через 6 суток. Выписан в удовлетворительном состоянии на 13 сутки.