СПОСОБ ВЕДЕНИЯ РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ С ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПОЧКОЙ
METHOD OF LABOUR MANAGEMENT IN PREGNANT WOMEN WITH TRANSPLANTED KIDNEY

Примерно у 500000 людей на земном шаре ежегодно формируется хроническая почечная недостаточность (ХПН). К известным на сегодняшний день методам лечения ХПН в терминальной стадии относятся программный гемодиализ, перитониальный диализ и трансплантация почки. Ежегодно в мире выполнятся более 25000 подобных операций. При этом годичная выживаемость трансплантата в ведущих мировых центрах достигла 80%, реципиентов - 93%.
Важнейшим показателем успешной реабилитации после пересадки почки является способность женщины к рождению здоровых детей. Приблизительно одна из 50 женщин детородного возраста с функционирующим почечным трансплантатом становится беременной. К сожалению, в российской литературе нет данных по ведению родов у беременных с трансплантированной почкой. Мы впервые в нашей стране обобщили такой опыт. По зарубежным данным у женщин с трансплантированной почкой беременность заканчивается преждевременными родами в 43-57% случаев, в 57% случаев рождаются маловесные дети. Роды заканчиваются кесаревым сечением в 64-70% случаев. Как самопроизвольные роды, так и кесарево сечение могут закончиться отторжением пересаженной почки.
В иностранной литературе нет единого мнения по поводу метода родоразрешения.
В связи с этим задачей исследования явилась разработка способа родоразрешения у беременных с трансплантированной почкой.
Нами проведена впервые в России беременность у 108 женщин, из которых у 68 она закончилась родами, родилось 69 детей; у 33 - искусственным абортом и у 7 беременных - самопроизвольным выкидышем. Из 68 беременных у 5 (7,3%) роды произошли через естественные родовые пути, одна женщина имела двое родов; у остальных было произведено кесарево сечение (92,7%).
Самопроизвольные роды - 5 женщин (6 родов).
Кесарево сечение:
31-33 недели беременности - 17 женщин;
34-36 недель беременности - 18 женщин;
37-38 недель беременности - 28 женщин.
Таким образом, преждевременные роды возникли у 51,4% беременных.
Родилось 69 детей (одна из женщин имела двое родов), с массой тела от 1100 г до 3200 г., с оценкой по шкале Апгар от 5 до 9 баллов.
В 92,7% случаев родоразрешение было путем операции кесарево сечение. Это вызвано тем, что больные с ХПН имеют вторичный гиперпаратиреоз, осложнением которого является остеопороз. После трансплантации в получаемую пациентками иммуносупрессивную терапию входят кортикостероиды (преднизолон), которые усиливают остеопороз. Прием кортикостероидов после трансплантации пожизненный, поэтому, чем больше лет прошло после пересадки почки, тем более выражен остеопароз, что повышает вероятность травматизации костей таза и мягких родовых путей с возможным повреждением мочевого пузыря в процессе родов. При необходимости наложения щипцов женщина может остаться инвалидом. Избежать этих осложнений позволяет родоразрешение путем операции кесарева сечения. Именно этим объясняется высокий процент кесарева сечения. Более того, при таком методе родоразрешения отсутствуют урологические осложнения.
Предложенный нами способ ведения родов у беременных с трансплантированной почкой включает следующие пункты:
I. Кесарево сечение мы проводили поперечным надлобковым доступом. Разрез на матке - поперечный в нижнем сегменте.
При операции трансплантации собственные почки не удаляются, а аллотрансплантат помещается экстрапеританиально. При операции кесарева сечения мы делаем поперечный разрез на матке 4 см в области нижнего маточного сегмента, а затем разводим его пальцами, это позволяет избежать ранения мочеточника. Доказательством правильно выбранного метода разреза является то, что из 63 кесаревых сечений ни у одной женщины не было ранений мочеточника. Более того, мы считаем, что поперечный разрез менее травматичен и заживление раны при таком разрезе происходит лучше.
Таким образом, наш опыт проведения кесарева сечения показал возможность и безопасность производства операции поперечным надлобковым доступом при условии тщательного контроля за органами и тканями при вскрытии передней брюшной стенки.
Отторжение трансплантата у беременных женщин связано с тем, что содержание пролактина к концу беременности возрастает в 5-6 раз по сравнению с уровнями в нормальном менструальном цикле, сразу после кесарева сечения (т.е. удаления плода и плаценты из матки) уровни эстрадиола и прогестерона снижаются примерно на 80%, а уровень пролактина остается высоким. Известно, что пролактин и циклоспорин находятся в реципрокных отношениях, т.е. увеличение пролактина влечет за собой снижение циклоспорина и, следовательно, снижение иммуносупрессии, что может повлечь за собой отторжение трансплантата.
II. Чтобы избежать этого осложнения в качестве профилактики криза отторжения пересаженной почки и купирования стрессовой реакции во время операции и в первые сутки после родоразрешения мы проводили пульс-терапию метилпреднизолоном в суммарной дозе 500-750 мг. В результате у всех оперированных женщин нам удалось избежать отторжения трансплантата.
III. Сразу после операции кесарева сечения в комплекс иммуносупрессивной терапии добавляется азатиаприн в дозе 100 м г/сутки.
IV. В послеродовом периоде в связи с высоким риском развития инфекционных осложнений на фоне получаемой ими мощной иммуносупрессивной терапии родильницам назначали антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия в течение не менее 7-10 дней. Препаратами выбора следует считать цефалоспорины III и IV поколений.
V. Снятие послеоперационных швов производили не ранее 7-10 суток после родоразрешения (по причине замедления репоративных процессов у женщин с транспантированной почкой). Грудное вскармлвание у этих женщин противопоказано в связи со способностью проникновения иммуносупрессивных препаратов в грудное молоко. Подавление лактации осуществляли путем назначения бромкрептина и его аналогов по общепринятой схеме.
Все родильницы выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение нефрологов и акушеров.
Анализ состояния новорожденных показал, что все дети живы, развиваются соответственно возрасту и не имеют заболеваний мочеполовой системы.
Способ ведения родов у женщин с трансплантированной почкой позволил этим женщинам иметь детей и сократить искусственное прерывание беременности у этого контингента женщин, получить детей без заболеваний мочеполового тракта. И эта операция не привела к отторжению трансплантата ни у одной из женщин.
Пример №1
Беременная С.О.М., 26 лет, ист. б. №213, 2003 г.
В анамнезе: Женщина в раннем детстве (в один год) перенесла пиелонефрит, который перешел в хроническую форму. В 1997 г. во время первой беременности возник гломерулонефрит, по поводу чего в сроке 31-32 недели было кесарево сечение, ребенок умер через 2 недели от кровоизлияния в мозг. В 1997 г. - венэктомия левой голени. В 1999 г. - хроническая почечная недостаточность, в 2000 г. - произведена операция трансплантации почки слева (родственная - от отца). После трансплантации принимает иммуносупрессивную терапию: метипред 8 мг, неорал 300 мг.
Беременность наступила через 2 года после трансплантации, протекала на фоне повышения АД до 140/90-150/90 мм рт.ст., по поводу чего получала гипотензивную терапию (атенолол). В сроке 17-18 недель беременности госпитализирована для обследования в отделение патологии беременных НЦАГ и П РАМН. При госпитализации произведена биопсия почечного трансплантата с целью исследования его состояния - «Хроническая нефропатия I степени». В удовлетворительном состоянии выписана с диагнозом «Беременность 20-21 неделя. Рубец на матке после кесарева сечения в 1997 г. Состояние после трансплантации родственной почки в 2000 г. Хроническая венозная недостаточность. Эутиреоз. Гипертоническая ретинопатия. Катаракта. Кандиломы наружных половых органов».
В сроки 26-27 недель беременности была вновь госпитализирована для обследования. АД 150/90 мм рт.ст., осмотрена смежными специалистами, заключение: «Состояние после трансплантации почки в 2000 г., хронический пиелонефрит, эутиреоз, хроническая венозная недостаточность, анемия (Hb - 93 г/л)».
При сроке беременности 31 неделя у беременной появился озноб, проведен консилиум с заключением - можно думать либо об атаке пиелонефрита, либо о вирусной инфекции, была усилена антибиотикотерапия (цефазолины III поколение - фортум) инфузионная терапия. Однако у больной нарастали цифра АД (170/110-180/110 мм рт.ст.), в анализах мочи количество эритроцитов 17500, рост уровня креатинина.
В связи с высокой артериальной гипертензией и невозможностью исключить кризис острого отторжения трансплантата произведено кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Родилась девочка массой 1217 г. По Апгар 5-7 баллов. Во время операции с целью предупреждения отторжения трансплантата болюсно вводился метилпреднизолон 500 мг. Операция прошла успешно. В первые сутки после операции в иммуносупрессивную терапию добавлен азатиаприн, а для подавления лактации - парлодел. В течение 10 суток получала антибактериальную терапию (меронем 2 г/сут). На 10-е сутки сняты послеоперационные швы. Выписана на 12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Ребенок растет и развивается соответственно возрасту, заболевания мочеполовой системы у ребенка отсутствуют.
Пример №2
Беременная А.Г.А., 21 год, ист.б. №, 2004 г.
В анамнезе: 2-х сторонний гидронефроз, АД повышалось до 160/100-180/110 мм рт.ст., креатинин до 800 ммоль/л - находилась на программном гемодиализе, в 1999 г. - операция аллотрансплантация почки. В 2000 г - возник пиелонефрит аллотрансплантата, была пролечена антибиотиками; затем вновь возник гидронефроз трансплантата, по поводу чего произведена операция - ревизия трансплантата: выявлены некроз интравезикального отдела мочеточника, иссечен некротизированный участок, сформирован новый анастомоз. По данным пункционной биопсии трансплантата данных за криз отторжения и циклоспориновую токсичность - нет.
Беременность наступила в 2004 г. - осложнилась анемией (Hb колебался от 78 до 94 г/л), высокий уровень креатинина и мочевины.
В 32-33 недели, в связи со страданием плода, фетоплацентарный кровоток резко снижен, в артерии пуповины нулевой кровоток, подъем артериального давления, высокие цифры протеинурии, прогрессирование плацентарной недостаточности вызвало необходимость срочного родоразрешения. Произведено кесарево сечение в нижнематочном сегменте поперечным разрезом. Родился мальчик массой 1384 г, длинной 41 см. Во время операции с целью предупреждения отторжения трансплантата болюсно вводился метилпреднизолон 500 мг. Операция прошла успешно. В первые сутки после операции в иммуносупрессивную терапию добавлен азатиаприн, а для подавления лактации - парлодел. В течение 10 суток получала антибактериальную терапию (цефабид 2 г/сут). На 10-е сутки сняты послеоперационные швы. Выписана на 12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Ребенок растет и развивается соответственно возрасту, заболевания мочеполовой системы у ребенка отсутствуют.
Литература
1. Byrd L., Donnai P., Gokal R. Outcome of pregnancy following renal transplantation. J. of Obst. and Gynaec. Vol 20. November 1 Januarry 2000, pp.15-18.
0
2. N.Shahbazian MD and H.Shahbazian MD. Pregnancy in renal transplant recipients. Medical forual of the Jslamic Republic of Jran. Vol.20, N 2, July, 2006, pp.70-73.
3. A.Report frum the U.K. Transplant Pregnancy Registry; "Pregnancy after Organ Transplantation", Transplantation: Vol.83 (10) 27, May 2007; Sibanda, Nokuthaba, Briggs J. et al.
4. Pregnancy after renal transplantation a five-yrsingle-enter experience. Clinic. Transplant. 2007, 21, 301-304.
5. Gutierrez M.J., Acebedo-Ribo M., Garcia-Donairec J.A. and Morales J.M. "Pregnancy in renal transplant recipients". Transplant Proc. 37, 3721-22, pp/2005.
6. Oliveira J.G., Sass N., Sato J.L., Orakik S.Medina Pestana J.O. "Pregnancy after renal transplantation" A five-yrsingle-center experience. Clinic. Transplant. 21: 301-304, 2007.