Профилактика и коррекция дизадаптационных нарушений у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью при поступлении в школу

Анализ результатов БФПП у обследованных женщин показал, что оценка в 5-7 баллов отмечена только у женщин с пере-нашиванием беременности, в остальных случаях в обеих группах БФПП было расценено в 7-12 баллов. Результаты антенатальной допплерометрии показали некоторое усиление кровотока в маточно-плацентарном ложе у 48 МРЖ и 53 ПРЖ (81,4% и 88,3% соответственно). Показаниями к кесареву сечению в группе контроля и в основной были клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, упорная слабость родовых сил.

По данным литературы, частота травматизма в родах при макросомии колеблется от 10 до 24% [2-3]. По нашим данным в группе МРЖ с родовой травмой родилось меньше детей, чем в группе контроля (5,6% и 8,5% соответственно). Данный факт, вероятно, связан с высокой частотой кесарева сечения у МРЖ. Переломы ключицы, кефалогематомы, парез ручки, кровоизлияния в конъюктиву - вот неполный перечень травм, возникающих при самостоятельных родах крупным плодом.

У новорожденных детей массой 4700,0 и более, перинатальная заболеваемость была низкой, что, опять-таки, связано с ростом оперативного родоразрешения при данной патологии.

Тщательный анализ полученных данных позволяет заключить, что проблема макросомии у МРЖ весьма актуальна. Диагностика макросомии и прогнозирование родов и у МРЖ позволяет снизить частоту осложнений гестации и улучшить перинатальные исходы у данного контингента женщин.

Литература

1. Вайнштейн Я.В., Круч А.И. // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины и фармации: Сб. науч. трудов.- Курск, 1993.- С. 69-70.

2. Черепнина А.Л., Панина О.Б. // Вопр. гинекол., акуш. и перинат.- 2005.- №1.- С. 15-19.

3. Хурасева А.Б. // Рос. вест. акуш.-гин.- 2005.- №4.-С. 32-35.

4. MulfordM., Jovanovic L. // Clin Perinatal.- 1993.- Vol. 20.-P. 1007-1018.

УДК 616.8-053.5-084

ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ДИЗАДАПТАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В ШКОЛУ

Е.А. ВОРОБЬЕВА, О.Ю. КОЧЕРОВА, Л.А. ПЫХТИНА,

О.М. ФИЛЬКИНА, Т.Г. ШАНИНА*

Начало систематического обучения в школе предъявляет повышенные требования к организму первоклассника и является критическим периодом формирования здоровья детей, когда наиболее часто возникают нарушения [3, 11]. На данный период приходится и пик проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), так как на фоне повышения педагогических нагрузок усиливается эмоциональное напряжение, которое может привести к большей выраженности симптомов СДВГ, учащению невротических расстройств. При отсутствии адекватной терапии и психолого-педагогической коррекции проявления синдрома сохраняются длительное время. У детей могут развиться вторичные эмоциональные, поведенческие проблемы, нарушения здоровья [4, 7, 13]. Поэтому разработка критериев оценки течения адаптации, выявление нарушений в состоянии здоровья детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в период начала школьного обучения, их предупреждение и коррекция является важной задачей в решении медико-социальной проблемы адаптации детей к обучению в школе.

Для оценки течения адаптации к обучению в школе ранее предлагались следующие критерии: у 7-летних первоклассников - динамика выраженности невротических расстройств и успешность обучения, у 6-летних первоклассников - динамика массы тела, частоты острых заболеваний, показатели гемоглобина, успеваемость, невротические расстройства [6, 14]. Н.В. Вострок-

* ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Росздрава»

нутов (1995) предлагал выделять 3 типа школьной дизадаптации у детей с СДВГ: 1) неуспешность в обучении по программам, соответствующим возрасту ребенка (когнитивный компонент); 2) нарушения эмоционально-личностного отношения к предмету, педагогу и т. д. (эмоционально-оценочный, личностный компонент); 3) нарушения поведения в процессе обучения (поведенческий компонент). Значит, вывод о наличии дизадаптации основывался только на основании сведений о поведении и успеваемости с проведением оценки только психической деятельности.

Цель работы - изучение особенностей течения адаптации у детей с СДВГ и разработка критериев ее оценки, системы профилактики и коррекции дизадаптационных нарушений.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 106 первоклассников с СДВГ (6-7 лет) и 30 здоровых сверстников. Проведено лонгитудинальное исследование острой заболеваемости, физического и умственного развития, эмоционального состояния, симптомов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, невротических реакций, социометрического статуса, умственной работоспособности, вегетативной регуляции (в начале учебного года и в конце каждой четверти).

Таблица

Критерии оценки течения адаптации к школьному обучению у детей с СДВГ

Критерии Методы оценки

Выраженность и динамика невротических расстройств Анкета для выявления невротических расстройств

Динамика количества симптомов СДВГ Анкета Б8М-1У

Частота острой заболеваемости По обращаемости

Динамика массы тела Измерение массы тела

Динамика балльной оценки эмоционального статуса Эмоциональные шкалы

Динамика отдельных интеллектуальных функций Методика Д. Векслера

Социометрический статус ребенка в классном коллективе Социометрия

Степень напряжения вегетативной регуляции Кардиоинтервалография

Умственная работоспособность и ее динамика Корректурные пробы

Физическое развитие оценивалось по данным антропометрических измерений, по унифицированной методике [8]. Количественная оценка эмоционально-поведенческих реакций у детей проводилась по специально разработанным шкалам с балльной оценкой отдельных эмоциональных реакций (настроения, общего самочувствия, социальных контактов, познавательной, игровой, двигательной активности, дисциплины, реакций агрессии, гнева, страха) [6]. Выявление симптомов синдрома дефицита внимания проводилось с помощью диагностических тестов, предложенных Американской Психиатрической Ассоциацией и опубликованных в классификации психических расстройств (Э8М-1У, 1994). Невротические реакции определялись с помощью специальных анкет для выявления пограничных нервно-психических расстройств у детей [6]. Оценку уровня умственного развития проводили с помощью методики Д. Векслера, адаптированной Ю.А. Панасюком (1971). Для выявления взаимоотношений в коллективе сверстников использовали социометрический тест [10]. Умственная работоспособность определялась по корректурным пробам с использованием фигурных таблиц Анфимова. Рассчитывались интегральные показатели: коэффициент точности и коэффициент работоспособности [1]. Вегетативная регуляция оценивалась по показателям кардиоинтервалограммы: мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (А х), индекс напряжения регуляторной системы (ИН) [2].

Результаты. Адаптация к началу обучения у 7-летних первоклассников с СДВГ, в отличие от здоровых детей, сопровождалась учащением острой заболеваемости, низкими прибавками массы тела с увеличением частоты встречаемости дефицита массы тела, большей частотой и выраженностью невротических расстройств, более выраженным эмоциональным напряжением, более низкими темпами интеллектуального развития, низкой успеваемостью и социальным статусом, с ранним развитием

утомления, напряжением и перенапряжением вегетативной регуляции в течение учебного года.

По степени выраженности и длительности дизадаптацион-ных проявлений у детей с СДВГ выделяли 3 типа адаптации к обучению в школе: благоприятная, условно благоприятная, неблагоприятная. Течение адаптации считалось неблагоприятным (НБА), если выявлялись выраженные невротические расстройства; увеличение количества клинических симптомов СДВГ, сохраняющихся до конца учебного года; частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) (3 раза и более); потеря массы тела в течение учебного года и отсутствие ее восстановления к концу учебного года; снижение комплексной оценки эмоционального статуса на 21 балл и более; отрицательная динамика балльной оценки по одному или нескольким субтестам методики Векслера (способность к арифметическим действиям, словарный запас, внимание, логическое мышление - 3, 5, 7, 8 субтесты) к концу учебного года; отмечалось перенапряжение вегетативной регуляции; низкий коэффициент умственной работоспособности в начале учебного года (менее 49 у.е.) со снижением к 3 четверти и ранее; социометрический статус ребенка - «изолированный».

Течение адаптации относили к условно благоприятному (УБА) при регистрации у ребенка умеренно выраженных невротических расстройств; увеличении количества клинических симптомов СДВГ в течение учебного года и уменьшении их числа к концу учебного года; учащении ОРВИ, по сравнению с предыдущим годом, но не более 2 раз в год; прибавке массы тела за учебный год менее 1500 г или отсутствии динамики массы тела; уменьшении суммарной оценки эмоционального статуса на 10 - 20 баллов; отсутствии динамики балльной оценки по 3, 5, 7, 8 субтестам методики Векслера к концу учебного года; сохранении напряжения вегетативной регуляции до конца учебного года; коэффициенте умственной работоспособности в начале учебного года 50-100 у.е. со снижением к концу учебного года; социометрическом статусе ребенка - «не принятый».

Течение адаптации оценивали как благоприятное (БА), если у ребенка определялись только слабо выраженные невротические расстройства; не наблюдалось увеличения числа клинических симптомов СДВГ в течение учебного года; отсутствовали ОРВИ; прибавка массы тела за учебный год составляла >1500 г; уменьшение суммарной оценки эмоционального статуса <9 баллов и менее; отмечалась положительная динамика балльной оценки по

3, 5, 7, 8 субтестам методики Векслера; выявлялось напряжение вегетативной регуляции в начале учебного года; коэффициент умственной работоспособности в начале учебного года >100 у.е., без его снижения или снижением только в конце учебного года; социометрический статус ребенка «лидер» или «принятый».

В соответствии с приводимыми критериями у 60,0% детей с СДВГ определялось условно благоприятное течение адаптации, у 40,0% - неблагоприятное. Благоприятное течение адаптации отмечалось лишь при проведении мероприятий по облегчению ее течения. В связи с этим сделан вывод, что дети с СДВГ нуждаются в проведении мероприятий по облегчению течения адаптации, профилактике и коррекции дизадаптационных нарушений на первом году обучения.

На основании выявленных особенностей предложены следующие мероприятия по облегчению течения адаптации к школе у детей с СДВГ: мероприятия по профилактике нарушений адаптации; контроль за течением адаптации; мероприятия по коррекции нарушений адаптации. Мероприятия по профилактике нарушений адаптации у детей с СДВГ проводились на двух этапах: дошкольном и на первом году обучения. На дошкольном этапе мероприятия включали в себя: повышение функциональных возможностей организма детей; психологическую коррекцию эмоционально-поведенческих нарушений; развитие «школьнонеобходимых» функций. С целью повышения функциональных возможностей организма и профилактики острых респираторных заболеваний на дошкольном этапе детям с СДВГ проводили закаливающие процедуры, витамино-, фитопрофилактику, рекомендовали оптимизацию двигательной активности детей, полноценное питание. Закаливание детей с СДВГ проводили по щадящей схеме. Оптимизация двигательной активности включала проведение утренней гимнастики, подвижных игр, физкультминуток, занятия по ритмопластике, занятия детей в танцевальных кружках и спортивных секциях. Для детей с СДВГ использовались упражнения, направленные на выработку координирован-

ных движений с произвольным расслаблением скелетной и дыхательной мускулатуры, на тренировку статической координации тела, гибкости, синхронности движений конечностей, формирование мышечного корсета туловища, упражнения, носящие аэробный характер в виде длительного, равномерного тренинга средней интенсивности (бег трусцой, длительные пешие прогулки, езда на велосипеде и т.д.) [5, 9]. Витаминопрофилактика проводилась у детей с СДВГ с использованием поливитаминных препаратов в возрастной дозировке, пищевых продуктов богатых витаминами и микроэлементами, соков: морковного, свекольного, яблочного, черносмородинового, апельсинового, виноградного, гранатового и др. Детям с СДВГ назначался препарат нейро-мультивит (комплекс витаминов группы В - В1, В6 и В12), витаминно-минеральный комплекс «Мульти-табс».

На показатели здоровья и клинические проявления СДВГ у детей оказывает влияние дисмикроэлементоз с преобладанием дефицита нейроактивных элементов (магний, кальций, цинк, медь, кремний, фосфор) [12]. В связи с этим в питание детей с СДВГ включали продукты, богатые дефицитными минералами. Фитопрофилактика у детей с СДВГ была направлена на стимуляцию иммунитета, нормализацию процессов возбуждения и торможения, улучшение сна. Применялась также ароматерапия.

На этапе подготовки к обучению в школе психологом детского дошкольного учреждения проводилась психологическая коррекция эмоционально-поведенческих нарушений у детей, формировалась мотивация к обучению и личностные качества, необходимые для адаптации в коллективе сверстников и общения с учителями. Главной задачей психокоррекции при СДВГ являлась помощь детям в преодолении неадекватных форм поведения. У детей с СДВГ часто выявлялось отставание развития «школьно-необходимых» функций (праксиса, гнозиса, памяти, внимания, мелкой моторики, речи) воспитателями дошкольных учреждений и педагогами начальной школы проводились занятия для развития этих функций при подготовке к школе.

Мероприятия по профилактике нарушений адаптации у детей с СДВГ на первом году обучения были направлены на уменьшение стресса. Использовали индивидуальный подход с учетом личностных, интеллектуальных особенностей, психологической и физической подготовленности. Этому способствовало соблюдение принципов преемственности при переходе ребенка из дошкольного учреждения (или домашнего воспитания) в школу. Сведения о состоянии здоровья ребенка в школу передавались с медицинской картой для образовательных учреждений (форма № 026/У-99). Мероприятия в условиях образовательного учреждения включали в себя: создание оптимальных социальногигиенических условий обучения; повышение психофункциональных возможностей организма детей; психоэмоциональную разгрузку. Для детей с СДВГ особенно важно, чтобы педагогическая нагрузка соответствовала возрастным психофункциональным возможностям организма. С этой целью строго соблюдались гигиенические требования к расписанию занятий и методике их проведения, а также контролировалось соблюдение гигиенических требований к освещению, температурному режиму, школьной мебели и др. Для повышения функциональных возможностей организма детей с СДВГ в период адаптации использовали вита-мино- и фитопрофлактику, закаливание, оптимизацию двигательной активности, обогащение питания минеральными комплексами и белковыми добавками и др.

Для снятия психоэмоционального напряжения у детей в условиях школы применялась аутогенная тренировка, тренинги общения, музыка, фитопрофилактика. С целью удовлетворения биологической потребности в движениях, кроме уроков физкультуры, для детей проводилась утренняя гимнастика, физкультминутки на уроках, подвижные игры на перемене, спортивные часы в режиме продленного дня, школьные соревнования, подвижные игры на свежем воздухе. Контроль и оценка течения адаптации к школе детей с СДВГ осуществлялась в соответствии с выделенными критериями оценки и типами адаптации. Контроль за течением адаптации проводили медицинская сестра школы, педиатр, психолог, педагог. Медицинская сестра регистрировала острую заболеваемость детей по мере возникновения; активно выявляла невротические расстройства и симптомы СДВГ у детей путем опроса родителей по анкетам в начале учебного года и в конце каждой четверти; один раз в четверть измеряла массу тела первоклассников; осуществляла запись кардиоинтервалограммы в начале, середине и конце учебного года.

Психолог оценивал интеллектуальное развитие детей с СДВГ по 3, 5, 7, 8 субтестам методики Д. Векслера перед поступлением в первый класс и в конце учебного года. Педагог по специальным шкалам оценивал эмоциональный статус детей - в первой четверти один раз в две недели, затем в конце каждой четверти; проводил социометрию - раз в четверть и корректурные пробы - в начале 1-го года обучения, в конце 3-й и 4-й четверти. Педиатр в конце каждой четверти проводил оценку заболеваемости, динамики массы тела, невротических расстройств и симптомов СДВГ, показатели кардиоинтервалограмм. В конце учебного года по совокупности всех данных давал комплексную оценку течения адаптации. Для назначения коррекции и медикаментозного лечения дизадаптационных расстройств все дети с СДВГ консультировались неврологом, при необходимости -психологом, психиатром, иммунологом, аллергологом. Контроль за течением адаптации позволил своевременно назначать мероприятия по коррекции нарушений адаптации у детей с СДВГ. При выявлении эмоционально-поведенческих и невротических нарушений у детей с СДВГ стремились минимизировать психотравмирующую ситуацию (в школе или дома). Для этого психолог разъяснял учителям и родителям психологические особенности детей с СДВГ и необходимость индивидуального подхода к ним. Для коррекции нарушений вегетативной регуляции и невротических расстройств в период адаптации у детей с СДВГ в условиях школы использовался метод термопульсации, способствующий улучшению эмоционального состояния, повышению умственной работоспособности, уменьшению невротической симптоматики, нормализации исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности, облегчению венозного оттока из полости черепа. Термопульсацию проводили с помощью аппарата «Вита Терм» (фирма «Нейрософт», г. Иваново) ежедневно, преимущественно после учебных занятий, длительность процедуры составляла 20 минут, курс лечения - 10-12 процедур.

Детям с дизадаптационными нарушениями вегетативной регуляции в условиях детской поликлиники проводили физиотерапевтическое лечение (электросон, магнито-, лазеро- и иглореф-лексотерапия, точечный массаж на активные точки китайской акупунктуры). По показаниям использовались занятия ЛФК, массаж мышц позвоночника, воротниковой зоны, электрофорез на воротниковую зону. Применялись водные процедуры (контрастные, жемчужные, солено-хвойные, радоновые и сульфидные ванны, обливание прохладной водой (ниже привычной температуры), душ Шарко, циркулярный и веерный душ). В отдельных случаях, педиатром по согласованию с неврологом, назначались вегетотропные препараты. После перенесенной ОРВИ, особенно при частой заболеваемости, детям с СДВГ назначались консультации ЛОР-врача, иммунолога. Дети с дефицитом массы тела направлялись в поликлинику под наблюдение участкового педиатра для дополнительного обследования (консультации эндокринолога) и лечения. Проводилась коррекция питания. Рекомендовались продукты с большим содержанием белков животного происхождения, белково-витаминные добавки, витаминно-

кислородные коктейли, назначалась стимулирующая терапия.

Сравнительная оценка состояния здоровья детей с СДВГ, которым проводились мероприятия по облегчению адаптации, со сверстниками, которым она не проводилась, выявила, что у них в 1,4 раза реже возникали выраженные невротические расстройства, ОРВИ (в 1,6 раза), в 1,3 раза реже усиливались симптомы СДВГ, отмечалась большая прибавка массы тела, меньшее напряжение вегетативной регуляции и утомление, был выше эмоциональный статус и темпы интеллектуального развития.

Разработанная система оценки течения адаптации, профилактики и коррекции выявленных нарушений позволяют сохранить здоровье детей с СДВГ и предотвратить развитие дизадап-тационных нарушений.

Литература

1. Антропова М.В. Гигиена детей и подростков.- М., 1982.- 335 с.

2. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Рук-во для врачей: В 2 томах, Т.1.- М.: Медицина, 1987.448 с.

3. Белоусова Е.Д., Никанорова М.Ю. // Рос. вест. перинатал. и педиатрии.- 2000.- Т. 45.- №3.- С.25-29.

4. Брязгунов И.П. и др. //Рос. педиатр. ж.- 2001.- №5.-

С.24-25.

5. Воробушкова М.В. и др. // Реабилитология: сб. науч. тр.-М., 2003.- С.129

6. Жданова Л.А. Системная деятельность организма ребенка при адаптации к школьному обучению: Автореф.дис. ... докт.мед. наук.- М.- 1990.- 41 с.

7. Заваденко Н.Н. и др. // Ж. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова.- 1997.- №1.- С.57-61.

8. Рывкин А.И. и др. Здоровье ребенка и критерии его оценки.- Иваново, 1998.- 53 с.

9. Ионова М.Ю., Суслова Г.А. // Реабилитология: сб. науч. тр.- М., 2003.- С.139

10. Коломенский Я.Л. Психология личных взаимоотношений в детском коллективе.- Минск,1969.

11. Кучма В.Р. // Рос. вест. перинатол. и педиатрии.- 1996.-Т.41, № 2.- С.42-26.

12. Лиманова О.А. Комплексная оценка содержания макро-и микроэлементов в волосах у детей 6-8 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Иваново, 2004.- 23с.

13. Лохов М.И. и др. Плохой хороший ребенок: Проблемы развития, нарушения поведения, внимания, письма и речи.-СПб., 2003.- 320 с.

14. Русова Т.В. Возрастные закономерности физического, интеллектуального развития, системной деятельности организма школьников 6-11 лет и их заболеваемость: Автореф. дис. ... докт. мед. наук.- Иваново, 1996.- 38 с.

УДК 618.14-002-02:618.7

ПРЕИМУЩЕСТВА ПРИМЕНЕНИЯ ОЗОНО-ЛАЗЕРНОЙ И ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН С ПОСЛЕРОДОВЫМ ЭНДОМЕТРИТОМ

Д.Р. МЕДЖИДОВА*

Одной из ведущих актуальных проблем послеродового периода в современном акушерстве являются инфекционновоспалительные заболевания. Несмотря на проводимую профилактику, своевременную диагностику и лечение урогенитальных заболеваний, число случаев эндометрита не имеет тенденции к снижению [1, 3-6, 9, 11].

Цель исследования - разработка алгоритма лечения послеоперационного эндометрита.

Материалы и методы исследования. Нами проанализированы результаты комплексного обследования и лечения 145 родильниц с послеоперационным метроэндометритом. Все обследованные нами женщины были разделены на группы: основная группа (ОГ) - 110 пациенток, прошедших комплексное лечение (медицинский озон, лимфотропную и лазерную терапию), группа сравнения - 35 родильниц, получивших традиционное обследование и получавших традиционную терапию, контрольная группа (КГ) - 50 женщин с физиологическим течением послеродового периода. Пациентки ОГ также были разделены: 1-я подгруппа - 50 женщин с послеоперационным эндометритом и 2я подгруппа - 60 родильниц с послеродовым эндометритом.

Средний возраст родильниц составил 26±1.2 лет. Первородящие составили 58,5% от общего числа обследованных, повторнородящие - 41,5%. У 46% женщин с эндометритом во время настоящая беременность протекала на фоне гестоза, у 14% - на фоне железодефицитной анемии, обострение хронического пиелонефрита отмечено у 38,2%. Преждевременное излитие околоплодных вод было у 23,4% родильниц. Кесарево сечение произведено в 54% случаев.

Средняя продолжительность родов у женщин 2-й подгруппы и группы сравнения была сопоставима и составила 7.2±1.2 часа. Средняя продолжительность операции кесарева сечения в 1й подгруппе равнялась 43±0.12 мин. На его частоту влияет в 34% случаях длительный безводный промежуток (1-я группа -16,4%; 2-я группа - 14,3%; 3-я группа - 2%). Гипотоническое кровотечение отмечено у 3,7% родильниц 1-й подгруппы, у 5,7% - группы

* Дагестанский научный центр РАМН, г.Махачкала