СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО РИНОСИНУСИТА
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ACUTE RHINOSINUSITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики острого риносинусита.
Риносинусит - воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Острый риносинусит относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека, и эта проблема с каждым годом становится все актуальнее. Практически каждый взрослый переносит 2-3 эпизода острого риносинусита в год (Косяков С.Я., Атанесян А.Г., Цаголова К.С. Рациональная антибактериальная терапия острых воспалительных заболеваний ЛОР органов // Вестник оториноларингологии. - 2014. - №1. - С. 55).
Различают вирусные, поствирусные и бактериальные риносинуситы (Европейские рекомендации по риносинуситу - EPOS 2012 г.). В настоящее время практически не существует методов, позволяющих одновременно проводить дифференциальную диагностику риносинусита, поэтому важным является разработка высокоэффективного способа дифференциальной диагностики острого риносинусита, так как правильная постановка диагноза обуславливает выбор тактики лечения.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы дифференциальной диагностики острого риносинусита.
Известен способ дифференциальной диагностики отечно-катарального и экссудативного фронтита, одной из форм риносинусита (патент РФ №2326592, опубл. 20.06.2008). Проводят диафанографию лобных пазух, которая предусматривает их просвечивание через нижние стенки и регистрацию фотоаппаратом интенсивности потока обратно рассеянного тканями лобной пазухи излучения. Просвечивание пазух выполняют монохроматическим излучением красного спектра двух сверхъярких светодиодов типа PG1N-5LRC с длиной волны 625 нм. Регистрацию интенсивности потока обратно рассеянного тканями лобной пазухи излучения осуществляют с помощью цифрового фотоаппарата модели "Dynax 5D" фирмы "Konica-Minolta" в режиме центровзвешенного экспозамера - всей передней стенки лобной пазухи, в режиме точечного экспозамера - в области внутренней трети надбровной дуги передней стенки пазухи. Вычисляют коэффициенты интенсивности потока обратно рассеянного тканями лобных пазух излучения отдельно для левой и правой лобных пазух. В зависимости от полученных результатов диагностируют отечно-катаральную или экссудативную форму фронтита.
Известен «Способ дифференциальной диагностики заболеваний околоносовых пазух» (патент РФ №2210308, опубл. 20.08.2003), заключающийся в сканировании околоносовых пазух при помощи магнитно-резонансной томографии с применением импульсных последовательностей по Т1 и Т2 - взвешенным типам и компьютерной обработке МРТ-изображений в режимах негативного снимка, амплитудного рельефа и построения денситограмм. Определяют в сопоставлении с мышечными тканями степень интенсивности и однородности магнитно-резонансного сигнала и показатели оптической плотности в очаге. При наличии неоднородного гипо- или изоинтенсивного MP-сигнала и оптической плотности в определенных пределах осуществляют дифференциальную диагностику злокачественных новообразований и доброкачественных опухолей околоносовых пазух, острые и хронические синуситы.
Недостатком перечисленных выше способов являются ограниченные функциональные возможности, т.к. они не позволяют провести дифференциальную диагностику вирусного, поствирусного и бактериального риносинусита.
Известен способ диагностики острого риносинусита (Гуслякова Р.П. и соавт. Антибиотикорезистентность основных возбудителей синусита // Российская ринология. - 2011. - №2. - С. 10). Проводят обследование пациента и исследуют его биологическую жидкость - содержимое верхнечелюстных пазух, которое получают в день обращения пациента с помощью пункции верхнечелюстной пазухи. Затем для выделения микроорганизмов производят посев материала на кровяной агар методом "тампон-петля" в соответствии с п. 1.5 приказа МЗ СССР №535 от 22 апреля 1985 г. В результате бактериологического исследования определяют микроорганизмы и тем самым диагностируют бактериальную природу риносинусита.
Недостатками этого способа являются: 1) инвазивность, т.к. для аспирации содержимого пазухи проводят пункционную гайморотомию; 2) манипуляция требует анестезии и может вызвать ряд осложнений (Пункция верхнечелюстной пазухи: история, показания, техника выполнения и возможные осложнения. Учебное пособие. Под ред. Волкова А.Г. - Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. - С. 15), а в ряде случаев при вирусном риносинусите такая манипуляция не показана; 3) ограниченные функциональные возможности, т.к. невозможно провести дифференциальную диагностику вирусного и поствирусного риносинусита; 4) длительность исследования, поскольку его результат может быть получен не ранее 2-3 суток после забора материала.
Известен способ диагностики острого риносинусита, изложенный в «Европейском согласительном документе по риносинуситу и назальному полипозу 2012» (Fokkens W.J., Lund V. J., Mullol J. et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps-EPOS 2012 // Rhinology. -2012. - №50 (1). - P. 1-12), выбранный в качестве прототипа. Способ предусматривает обследование пациента и исследование сыворотки его крови.
При обследовании пациента из анамнеза выясняют наличие или отсутствие ухудшения состояния после исходно более легкой фазы заболевания; определяют объективные симптомы - наличие или отсутствие окрашенных и/или гнойных выделений из носа; выясняют, присутствует или нет выраженная боль в области лица; измеряют температуру тела больного и отмечают наличие или отсутствие лихорадки более 38°C. В сыворотке крови определяют величины скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка. Сравнивают полученные значения этих величин с нормой. При повышении уровня скорости оседания эритроцитов и/или уровня С-реактивного белка относительно нормы и при наличии как минимум трех из пяти перечисленных симптомов диагностируют острый риносинусит.
Недостатком прототипа является его ограниченные функциональные возможности: он не позволяет осуществлять дифференциальную диагностику вирусного, бактериального и поствирусного риносинусита. С его помощью можно диагностировать только острый бактериальный риносинусит.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа дифференциальной диагностики острого риносинусита.
Техническим результатом предложенного способа является расширение функциональных возможностей дифференциальной диагностики острого риносинусита за счет использования объективных критериев оценки, позволяющих четко, быстро и однозначно диагностировать вирусный, поствирусный или бактериальный риносинусит.
Технический результат достигается тем, что проводят обследование пациента и исследование сыворотки его крови. В сыворотке крови до начала лечения определяют уровни цитокинов интерлейкина-6 (IL-6), пг/мл и γ-интерферона (γINF), пг/мл. Вычисляют коэффициент диагностики К по формуле: K=(IL-6)/γINF. При значении K≤1,4 диагностируют вирусный риносинусит. При выполнении условия 1,4<K<2,5 диагностируют поствирусный риносинусит. При значении K≥2,5 диагностируют бактериальный риносинусит.
Цитокины модулируют направленность дифференцировки Th-лимфоцитов, обеспечивая различные варианты воспалительной реактивности (Черешнев В.А., Гусев Е.Ю. Иммунология воспаления: роль цитокинов // Медицинская иммунология. - 2001. - №3. - стр. 361-368).
Вирусная инфекция активирует дифференцировку Т-клеток-хелперов в Th-1,тогда как бактериальные антигены - в Th-2 (Симбирцев А.С. Цитокины - новая система регуляции защитных реакций организма // цитокины и воспаление. - 2002. - №1. - с. 9-17). Основным маркером Th-1-опосредованного иммунного ответа является γIFN, который стимулирует цитотоксические Т-лимфоциты и естественные киллеры. Основными маркерами Th-2-опосредованного иммунного ответа являются IL-4, IL-6, IL-10, IL-13. Цитокин IL-6 является фактором дифференцировки В-клеток, в связи с чем его относят к цитокинам бактериального воспаления (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины. - СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2008. - 552 с.)
Прогностически значимым является соотношение цитокинов IL-6/γINF. Высокие значения уровня IL-6 свидетельствуют о Th-2-опосредованной иммунной реакции. Высокие значения уровня γINF свидетельствуют о Th-1-опосредованной иммунной реакции (Viviano Е., Renius М., Ruckert J.C. et al. Selective neurogenic blockade and perioperative immune reactivity in patients undergoing lung resection // J. Int. Med. Res. - 2012. - №40 (1). - P. 141-56). Поствирусная инфекция характеризуется активацией как Th-1-опосредованного пути, так и Th-2-опосредованного пути иммунного ответа, т.к. к первоначально вирусному процессу присоединяются бактериальные возбудители. Поэтому поддерживаются высокие значения уровней обоих цитокинов. При этом преобладание IL-6 или γINF имеет четкую направленность. Абсолютные значения уровней этих цитокинов не позволяют произвести дифференциальную диагностику, и только величина соотношения уровня IL-6 к γINF отражает направленность иммунной реакции и позволяет осуществить дифференциальную диагностику острого риносинусита.
Было обследовано 120 больных, госпитализированных в оториноларингологическое отделение муниципального бюджетного учреждения здравоохранения (МБУЗ) «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону» (ГБ №1) с подтвержденными диагнозами: острый вирусный риносинусит, острый поствирусный риносинусит, острый бактериальный риносинусит.
Больные были распределены на три группы: 1 группа - пациенты с вирусным риносинуситом (43 пациента) в возрасте от 20 до 57 лет, из них 19 мужчин и 24 женщины; 2 группа - пациенты с поствирусным риносинуситом (38 пациентов) в возрасте от 19 до 60 лет, из них 20 мужчин и 18 женщин; 3 группа - с бактериальным риносинуситом (39 пациентов) в возрасте от 20 до 55 лет, из них 23 мужчин и 16 женщин. Контрольную группу составили 30 здоровых людей в возрасте 20-55 лет, 13 мужчин и 17 женщин, не страдающих хроническими заболеваниями.
До начала лечения у больных всех 3 групп, а также в контрольной группе в сыворотке крови определили уровень цитокинов методом иммуноферментного анализа наборами реактивов ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург), используя следующие тест-системы: «Тест-система иммуноферментная для количественного определения интерлейкина - 6 человека в пг/мл» и «Тест-система иммуноферментная для количественного определения γ-интерферона человека в пг/мл». Полученные значения уровней цитокинов у больных разных групп были статистически достоверными (p<0,01) и были больше, чем соответствующие значения цитокинов в контрольной группе. Абсолютные значения уровней цитокинов в контрольной группе соответствовал норме.
У пациентов 1-й группы с вирусным риносинуситом соотношение IL-6/γINF принимало значение 1,4 и менее.
У пациентов 2-й группы с поствирусным риносинуситом соотношение IL-6/γINF колебалось от 1,4 до 2,5.
У пациентов 3-й группы с бактериальным риносинуситом соотношение IL-6/γINF принимало значение 2,5 и более.
Подробное описание способа
Проводят обследование пациента. При обследовании определяют наличие или отсутствие повышения температуры тела, степень выраженности симптомов острого риносинусита, таких как заложенности носа, выделения из носа, наличие или отсутствие локальной боли в проекции околоносовых пазух. У пациента натощак берут из локтевой вены кровь для проведения общего анализа. В сыворотке крови пациента до начала лечения определяют уровни цитокинов интерлейкина-6 (IL-6) в пг/мл и γ-интерферона (γINF) в пг/мл.
Уровни цитокинов интерлейкина-6 (IL-6), пг/мл и γ-интерферона (γINF), пг/мл в сыворотке крови пациента определяют методом иммуноферментного анализа, например, наборами реактивов ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург, Россия): «Тест-система иммуноферментная для количественного определения интерлейкина-6 человека в пг/мл» и «Тест-система иммуноферментная для количественного определения γ-интерферона человека в пг/мл». Приготовление растворов, конъюгатов, промывочного и рабочего буфера проводят согласно инструкции к наборам.
Вычисляют коэффициент диагностики K по формуле: K=IL-6/γINF. При значении K≤1,4 диагностируют вирусный риносинусит. При выполнении условия 1,4<K<2,5 диагностируют поствирусный риносинусит. При значении K≥2,5 диагностируют бактериальный риносинусит.
Практическая реализуемость заявленного способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
12
9
Пример 1: больной М., 25 лет, поступил в 1-е оториноларингологическое отделение МБУЗ ГБ №1 с предварительным диагнозом острый риносинусит. Жалобы на сильную головную боль в лобной области, затруднение носового дыхания, общую слабость. Температура тела 38,1°C. При передней риноскопии было выявлено: слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отечна, носовые ходы сужены, в просвете носовых ходов экссудат отсутствовал; перегородка носа искривлена влево. Пальпация и перкуссия левой надбровной области - умеренно болезненна. Была выполнена компьютерная томография околоносовых пазух, на которой определялся экссудат в верхнечелюстных пазухах. В анализе крови - эритроциты 4,5×10, гемоглобин 128 г/л, лейкоциты 9,1×10, нейтрофилы 67%, лимфоциты 28%, базофилы 1%, эозинофилы 1%, моноциты 2%, СОЭ 11,5 мм/ч.
Для уточнения диагноза больному М. было проведено исследование согласно заявляемому способу. Осуществляли забор крови натощак и в сыворотке крови больного М. до начала лечения определяли уровни цитокинов IL-6 и γINF, используя «Тест-систему иммуноферментную для количественного определения интерлейкина-6 человека в пг/мл» и «Тест-систему иммуноферментную для количественного определения γ-интерферона человека в пг/мл». Были получены значения: IL-6=9, 23 пг/мл и γINF=63,6 пг/мл. Вычисляли коэффициент диагностики K по формуле K=IL-6 / γINF=9,23/63,6=0,1. Поскольку было выполнено условие K=0,1<1,4, у больного М. был диагностирован вирусный риносинусит. Больной М. получил противовирусное лечение, результаты которого подтвердили достоверность поставленного диагноза. После проведенного лечения больной М. был выписан с выздоровлением на 5 день после госпитализации.
12
9
Пример 2: больная В., 43 лет, поступила в 1-е оториноларингологическое отделение ГБ №1 с предварительным диагнозом острый риносинусит. Жалобы на затруднение носового дыхания, локальный болевой симптом в проекции верхнечелюстных пазух с обеих сторон. Температура тела 37,6°C. Болеет 10 дней. При передней риноскопии определили, что слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отечна, слизистая оболочка нижних носовых раковин инфильтрирована, общие носовые ходы сужены, в просвете носовых ходов слизистый экссудат. Перегородка носа незначительно искривлена вправо. Была выполнена компьютерная томография околоносовых пазух, на которой определялось снижение прозрачности в проекции верхнечелюстных пазух. Данные лабораторных исследований: общий анализ крови - эритроциты 4,1×10, гемоглобин 119 г/л, лейкоциты 9,7×10, эозинофилы 2%, палочко-ядерные нейтрофилы 7%, сегменто-ядерные нейтрофилы 66%, лимфоциты - 23%, моноциты 2%, СОЭ 10,7 мм/ч.
Для уточнения диагноза больной В. было проведено исследование согласно заявляемому способу. Осуществляли забор крови натощак и в сыворотке крови больной В. до начала лечения определяли уровни цитокинов IL-6 и γINF, используя «Тест-систему иммуноферментную для количественного определения интерлейкина-6 человека в пг/мл» и «Тест-систему иммуноферментную для количественного определения γ-интерферона человека в пг/мл». Были получены значения IL-6=42,56 пг/мл и γINF=20,02 пг/мл. Вычисляли коэффициент диагностики K по формуле K=IL-6/γINF=42,56/20,02=2,1. Поскольку было выполнено условие 1,4<K=2,1<2,5, у больной В. был диагностирован поствирусный риносинусит. Больной В. была назначена противовирусная и антибактериальная терапия, результаты которой подтвердили достоверность поставленного диагноза. После проведенного лечения больная В. была выписана с выздоровлением на 6 день после госпитализации.
12
9
Пример 3: больной Р., 32 лет, поступил в 1-е оториноларингологическое отделение ГБ №1 с предварительным диагнозом острый риносинусит. Жалобы на затруднение носового дыхания, ощущение тяжести в области надбровья. Болен несколько дней, ранее не лечился. Температура тела 37,4°C. При передней риноскопии определили, что слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отечна, слизистая оболочка нижних носовых раковин инфильтрирована, общие носовые ходы сужены, в просвете носовых ходов экссудата нет. Перегородка носа незначительно искривлена влево. Была выполнена компьютерная томография околоносовых пазух, на которой определялось снижение прозрачности в проекции верхнечелюстных и лобных пазух. Данные лабораторных исследований: общий анализ крови - эритроциты 4,4×10, гемоглобин 125 г/л, лейкоциты 11,8×10, эозинофилы 4%, палочко-ядерные нейтрофилы 8%, сегменто-ядерные нейтрофилы 62%, лимфоциты - 24%, моноциты 2%, СОЭ 10,7 мм/ч.
Для уточнения диагноза больному Р. было проведено исследование согласно заявляемому способу. Осуществляли забор крови натощак и в сыворотке крови больного Р. до начала лечения определяли уровни цитокинов IL-6 и γINF,используя «Тест-систему иммуноферментную для количественного определения интерлейкина-6 человека в пг/мл» и «Тест-систему иммуноферментную для количественного определения γ-интерферона человека в пг/мл». Были получены значения IL-6=37,11 пг/мл и γINF=6,24 пг/мл. Вычисляли коэффициент диагностики K по формуле K=IL-6/γINF=37,11/6,24=5,9. Поскольку было выполнено условие K=5,9>2,5,у больного Р. был диагностирован бактериальный риносинусит. Больному Р. была назначена соответствующая антибактериальная терапия, результаты которой подтвердили достоверность поставленного диагноза. После проведенного лечения больной P. был выписан с выздоровлением на 6 день после госпитализации.
Согласно заявленному способу в 1-м оториноларингологическом отделении ГБ №1 г. Ростова-на-Дону была произведена дифференциальная диагностика острого риносинусита у 50 больных. У этих больных до начала лечения определяли в сыворотке крови значение уровней цитокинов IL-6 и γINF, после чего вычисляли коэффициент диагностики K по формуле: K=IL-6/γINF. У 23 (46%) больных значение коэффициента K составляло от 1,4 и менее, поэтому всем им был диагностирован острый вирусный риносинусит. Все 23 больных получили соответствующее лечение, результаты которого подтвердили достоверность поставленного диагноза. У 3 6%) больных значение коэффициента K колебалось от 1,4 до 2,5, поэтому им был диагностирован острый поствирусный риносинусит. Все 3 больных получили соответствующее лечение, результаты которого подтвердили достоверность поставленного диагноза. У 24 больных (48%) значение коэффициента K составляло 2,5 и более, им был диагностирован острый бактериальный риносинусит. Все 24 больных получили соответствующее лечение, результаты которого подтвердили достоверность поставленного диагноза.
Таким образом, предложенный способ дифференциальной диагностики острого риносинусита позволяет осуществить с высокой степенью достоверности дифференциальную диагностику острого риносинусита.