СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АСИММЕТРИИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
METHOD OF SKULL EXAMINATION FOR BASILAR REGION ASYMMETRY

Изобретение относится к области медицины, конкретно к рентгенологии, неврологии, и касается способов определения асимметрии черепа.
Известен способ определения асимметрии шейных позвонков - атланта и аксиса [1]. Данным способом определяется степень наклона атланта путем измерения угла пересечения линий, проведенных через основание реберно-поперечных отростков атланта и по длинной оси зубовидного отростка аксиса. По асимметрии шейных позвонков косвенно можно судить об асимметрии черепа. Однако способ является недостаточно точным, поскольку отсутствуют критерии для определения асимметрии основания черепа в части кранио-цервикального перехода.
Новая техническая задача-разработка точного и информативного способа определения ассиметрии основания черепа.
Для решения поставленной задачи в способе определения асимметрии основания черепа путем рентгенологического исследования, при котором на рентгенограмме, выполненной в прямой проекции через открытый рот, определяют взаимное расположение линии проходящей через вершину сосцевидных отростков, линии проходящей через наиболее выступающую часть мыщелков и линии затылочных бугров, и если угол наклона линии, проходящей через мыщелки или сосцевидные отростки, составляет 2° и более по отношению к линии затылочных бугров, определяют асимметрию основания черепа.
Способ осуществляют следующим образом: выполняют стандартное рентгенологическое исследование краниоцервикального перехода в прямой проекции через широко открытый рот [2], на рентгенограмме определяют взаимное расположение линии, проведенной через вершины сосцевидных отростков, линии, проходящей через наиболее выступающую часть мыщелков, и линии затылочных бугров, значимой для асимметрии основания черепа, считают угол наклона линии через мыщелки или сосцевидные отростки 2° и более по отношению к линии затылочных бугров.
Для обоснования предлагаемого способа было изучено 30 анатомических препарата черепов человека. Основные размеры черепа представлены в табл. 1. Полученные значения основных размеров черепа соответствовали популяционному диапазону для мужчин и женщин, за исключением уменьшенного фронтального размера. При анализе основных черепных показателей формы и высоты были выявлены варианты. Средние варианты ортомезоцефалы, отмечались в 6 случаях, в 5 случаях ортобрахицефалы, в 1 случае ортодолихоцефалы. Наиболее часто, в 14 случаях, определялся башенный череп в сочетании с брахицефалией, в 3 случаях башенный череп сочетался с мезоцефалией, в 1 случае - с долихоцефалией. Длина ската менее 32 мм, соответствующая платибазии не выявлялась.
3
Показатели сосцевидных отростков и мыщелков представлены в табл.2. При сравнении средних показателей сосцевидных отростков и мыщелков условный объем мыщелка оказался больше слева, чем справа на 0,27 см (9%). По средним значениям других показателей достоверных асимметрий не выявилось. Коэффициент асимметрии (Кас) основных исследуемых параметров представлен в табл.3. Сравнения проводились по непараметрическому критерию Данетта. Наибольшей медианой (Me) характеризовались Кас длины выступающей части сосцевидных отростков и Кас условного объема мыщелков, что показывает важность определения этих анатомических структур для асимметрии основания черепа в части кранио-цервикального перехода.
Определялось взаимное расположение линии, проходящей через вершину сосцевидных отростков, линии через наиболее выступающую часть мыщелков с плоскостью затылочных бугров. При этом череп устанавливается основанием на ровную горизонтальную поверхность, на выступающие части затылочных бугров и самую выступающую часть сосцевидных огростков или мыщелков. При помощи штангенциркуля измеряется расстояние от плоской поверхности до свободных мыщелков или сосцевидных отростков поочередно, для удобства измерения поворачивая череп по плоской поверхности таким образом, чтобы измеряемый мыщелок или сосцевидный отросток находился около края плоской поверхности. Значимым для асимметричных вариантов считали разность расстояния до мыщелков в 1 мм и более, до сосцевидных отростков - 2 мм и более, что определяет угол наклона линии через мыщелки и сосцевидные отростки 2° и более.
Определяют схему взаимного расположения мыщелковой линии, линии сосцевидных отростков по отношению к плоскости затылочных бугров поэтапно:
1. Определение взаимного расположения линии мыщелков и линии сосцевидных отростков. При расположении мыщелковой линии выше сосцевидной определяется верхнемыщелковый или нижнесосцевидный вариант. При расположении сосцевидной линии выше мыщелковой определяется верхнесосцевидный или нижнемыщелковый вариант.
2. Определение линии, асимметричной по отношению к плоскости затылочных бугров, и определение стороны, в которую открыт угол между асимметричной линией и плоскостью затылочных бугров. Если асимметрична только сосцевидная линия, а мыщелковая параллельна затылочной, то определяют верхнесосцевидный или нижнесосцевидный вариант по отношению к мыщелковой линии с углом открытым вправо или влево. Если асимметрична только мыщелковая линия, а сосцевидная параллельна затылочной, то определяют верхнемыщелковый или нижнемыщелковый вариант по отношению к сосцевидной линии с углом открытым вправо или влево. Если мыщелковая и сосцевидная линии параллельны между собой и не параллельны затылочной, то определяют однонаправленный вариант с углом, открытым вправо или влево. Если с одной стороны мыщелок и сосцевидный отросток находятся в одной плоскости по отношению к затылочным буграм, а другие отличаются, то определяют одноуровневый вариант справа или слева.
При оценке взаимного расположения линий через мыщелки сосцевидные отростки с плоскостью затылочных бугров было выделено несколько симметричных и асимметричных вариантов, указанных в табл.4.
Симметричные варианты, когда все линии параллельны, определялись у 7 черепов - 23%. Из них у 3 черепов расположение затылочных бугров, сосцевидных отростков, мыщелков находилось в одной плоскости - параллельный одноуровневый вариант, у 2 черепов сосцевидная линия была выше плоскости затылочных бугров и мыщелков - параллельный верхнесосцевидный вариант, у 2 черепов выше находилась мыщелковая линия - параллельный верхнемыщелковый вариант.
У остальных 23 черепов (77%) определялись разнообразные варианты асимметрии, среди которых наиболее распространенным был вариант однонаправленный верхнемыщелковый с углом открытым вправо, который встречался в 5 случаях - 22% от асимметричных вариантов. Остальные асимметричные варианты были представлены одним или двумя.
Таким образом, анатомически были выделены варианты строения основания черепа в части кранио-цервикального перехода, но клинически значимым является разделение на симметричные и асимметричные. Затем предлагаемый способ был апробирован на 30 рентгеновских снимках детей 6-13 лет, выполненных по стандартной методике в прямой проекции через открытый рот. Асимметричные варианты определялись на 19 снимках - 63%.
1
Для лучшего понимания сущности способа предлагаем конкретные примеры. Пример 1. Мальчик П.В., 6 лет, с жалобами на головные боли в области темени иногда на фоне подвижной игры, уменьшающиеся в горизонтальном положении, беспокоят около 4-х месяцев с частотой 1 раз в неделю. Из анамнеза матери: два выкидыша, в период беременности 2 раза лежала на сохранении. Роды без особенностей, оценка по шкале Апгар 8-86. Вскармливание естественное до 2-х лет. Мальчик развивался в соответствии с нормой, пошел в год. С 2,5 лет страдает хроническим ринитом. Объективно: чувствительных, двигательных, координаторных расстройств не обнаружено, мышечная система развита удовлетворительно. Правая лопатка выше левой на 0,5 см. При осмотре кранио-цервикального перехода отмечается выпуклость в проекции поперечного отростка С слева и впалость справа. Определяется умеренно выраженная асимметрия паравертебральных затылочных мышц - справа толще, чем слева, в проекции атланто-аксиального сустава болезненность 2 степени с иррадиацией в область темени. При рентгенографии верхнего шейного отдела позвоночника: в боковых проекциях отклонений не выявлено, в прямой проекции определяется - вариант верхнесосцевидной однонаправленной асимметрии с углом, открытым вправо (3°). Учитывая данные анамнеза о вероятных факторах отягощения для плода, клиническую картину асимметрии паравертебральных затылочных мышц, зон проекции поперечных отростков CI с болезненностью проекции атланто-аксиального сустава справа 2 степени с иррадиацией в область темени.
Проведено исследование согласно предлагаемому способу: На основании анализа рентгенологической картины определен вариант верхнесосцевидной однонаправленной асимметрии с углом, открытым вправо (3°), на основании чего поставлен следующий диагноз: цервикокраниалгия, обусловленная периартрозом атланто-аксиального сустава справа с мышечной и костной дисплазией затылка в виде выраженной асимметрии паравертебральных затылочных мышц и верхнесосцевидной однонаправленной асимметрии с углом, открытым вправо (3°).
Пример 2. Девочка Ч.Н., 14 лет, обратилась с жалобами на боли в области надплечья слева, головные боли, беспокоящие почти ежедневно, усиливаются после физической нагрузки или школьных уроков, беспокоят с 2003 года после перелома предплечья, уменьшаются после отдыха в горизонтальном положении. Из анамнеза - отягощенный родовой и акушерский анамнез, по шкале Апгар - 2-4 балла, естественное вскармливание до 3 мес. Объективно: гипостенична, движения в суставах в полном объеме. Выраженная асимметрия затылочных мышц - слева толще, чем справа. Выраженная болезненность нейрососудистых и миофасциальных точек в области затылка, плечевого пояса слева - задняя и передняя болевая точки лопатки, точки лестничных мышц, позвоночной артерии. Легкий цианоз ладони левой руки и легкая гипостезия в виде полукуртки слева. В месте сращения перелома нарушений не обнаружено.
II
Проведено исследование согласно предлагаемому способу: При рентгенографии шейного отдела определяется сосцевидно-мыщелковая асимметрия с углом, открытым влево - 4°, смещение d вправо относительно затылка и ротационная установка шеи с уровня С вправо, относительное увеличение суставной щели атланто-окципитального сустава слева, сгибание и разгибание в пределах нормы. Таким образом, диагноз больной: цервикобрахиалгия и цервикокраниалгия с нейрососудистыми проявлениями слева после перелома левого предплечья (2003 год), смешанный вариант поражения кранио-цервикального перехода с костно-мышечной дисплазией в виде выраженной асимметрии затылочных мышц и сосцевидно-мыщедковой асимметрии с углом, открытым влево (4°). Стадия выраженных клинических проявлений, хроническое абортивное течение.
Пример 3. Девочка К.Ю., 8 лет, обратилась с жалобами на головные боли, возникающие к концу уроков в школе, 1 раз в неделю или реже, проходят после отдыха, беспокоят с пяти лет. Из анамнеза угроза выкидыша с пяти месяцев, стремительные роды, оценка по шкале Апгар 8 - 9 б. В один месяц был поставлен диагноз нейрогенной кривошеи, вскармливание естественное до двух лет. Развивалась в соответствии с нормой, пошла в 11 месяцев. Объективно: чувствительных, двигательных, координаторных расстройств не обнаружено, мышечная система развита удовлетворительно, проба Фишера отрицательная. Правая лопатка ниже левой на 1 см. При осмотре кранио-цервикального перехода отмечается незначительно выраженная асимметрия, справа мышцы несколько толще при напряжении. Зоны болезненности не выявлены.
II
Проведено исследование согласно предлагаемому способу: При рентгенографии верхнего шейного отдела позвоночника: в боковых проекциях отклонений не выявлено, в прямой проекции определяется ротационная установка С влево и нижележащих позвонков с боковым наклоном головы влево, в области затылка определяется симметричный верхнее сосцевидный вариант - асимметрии не выявлено. Таким образом, диагноз больной - краниалгия, обусловленная нейрогенной кривошеей с умеренно выраженной асимметрией затылочных мышц, верхнесосцевидный симметричный вариант затылка. Хроническое течение, незначительно выраженные клинические проявления.
Таким образом, заявляемый способ может рекомендован для использования в неврологии для диагностики асимметрии основания черепа в части кранио-цервикального перехода.
Литература
1. Луцик А.А., Раткин И.К., Никитин М.Н. Краниовертебральные повреждения и заболевания. - Новосибирск: Издатель, 1998. - 557 с.
2. Левит К., Захсе И., Янда В. Мануальная медицина. - М.: Медицина, 1993. - 512 с.