СПОСОБ ПЛАНИРОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С УЧЕТОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
DENTAL THERAPY PLANNING PROCEDURE CONSIDERING FUNCTIONAL STATE OF PATIENT

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано при диагностике стоматологического статуса и лечении зубочелюстной системы.
Качество стоматологического лечения складывается из двух составляющих - это собственно медицинские манипуляции и состояние организма пациента.
Известен способ оценки качества стоматологического лечения, включающий осмотр и последовательную оценку параметров зубочелюстной системы, затем, в зависимости от оценки параметров, каждому параметру по бальной шкале присваивают условно уровень состояния (патент РФ №2299015).
В ходе стоматологического лечения характерно напряжение регуляторных систем пациентов, связанное с воздействием комплекса лечебных факторов. В связи с этим для адекватного ответа пациента на проводимое лечения необходимы: достаточный запас пластических и энергетических ресурсов, а также полноценное функционирование системы адаптации. Эти факторы при стоматологическом лечении известным способом врачом оцениваются не в полной мере.
Снижение текущего функционального состояния служит прогностически неблагоприятным признаком и может явиться одной из причин развития осложнений в ходе проводимого лечения и невозможности развития полноценной адаптации пациента к проводимому стоматологическому лечению, поэтому задачей изобретения является оценка текущего функционального состояния пациента при стоматологическом лечении.
Техническим результатом предложения является повышение качества стоматологического лечения при помощи составления индивидуального плана стоматологического лечения с учетом состояния системы адаптации.
2
2
2
2
2
Сущность изобретения заключается в том, что при стоматологическом лечении, включающем осмотр и последовательную оценку параметров зубочелюстной системы, затем, в зависимости от оценки параметров, каждому параметру по бальной шкале присваивают условно уровень состояния, согласно изобретению проводят анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), при этом определяют общую мощность спектра (ТР), мощность спектра в диапазоне частот 0,04-0,15 Гц (LF), мощность спектра в диапазоне частот 0,15-0,40 Гц (HF), отношение мощностей диапазонов частот LF/HF. Составляют две бальные шкалы, каждая из которых включают три уровня состояния, причем первую шкалу составляют по данным анализа ВСР, при этом для показаний ТР от 2448 до 4484 мс/Гц и LF/HF от 0,5 до 2,0 диагностируют физиологический оптимум и присваивают оценку «0» для каждого показателя, для показаний ТР более 4484 до 7000 мс/Гц и ТР менее 2448 до 500 мс/Гц, а LF/HF от 2,1 до 3,0 диагностируют, что функциональное состояние снижено и присваивают оценку «1» для каждого показателя, для показаний ТР более 7000 мс/Гц и ТР менее 500 мс/Гц, а LF/HF более 5,0 диагностируют, что функциональное состояние резко снижено и кодируют как «2» для каждого показателя, вторую шкалу составляют по данным первой шкалы, при этом суммируют баллы, полученные для показаний ТР и LF/HF, для суммы баллов от нуля до одного диагностируют физиологический оптимум и присваивают оценку «0», для суммы баллов, равной двум, диагностируют, что функциональное состояние снижено и присваивают оценку «1», для суммы балов более двух диагностируют, что функциональное состояние резко снижено и присваивают оценку «2».
Анализ ВСР проводят в пять этапов, при этом первый этап проводят до лечения и определяют исходное состояние зубочелюстной системы, второй этап проводят в день начала лечения, третий этап проводят через две недели после начала лечения, четвертый этап проводят через месяц после начала лечения, пятый этап проводят через три месяца. После проведения анализа ВСР на каждом из указанных выше этапов проводят распределение пациентов на три группы, при этом для пациентов с бальной оценкой «0» назначают стандартную методику стоматологического лечения, для каждого пациента с бальной оценкой «1» назначают индивидуальный план стоматологического лечения, для каждого пациента с бальной оценкой «2» предварительно определяют наличие сопутствующих патологий, а затем назначают индивидуальный план общего и стоматологического лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
Для данного исследования могут применяться любые аппаратные комплексы, позволяющие провести математический анализ вариабельности сердечного ритма в соответствии с Международным Стандартом (1996 г.). В данной работе использовался аппаратно-программный комплекс "Стелла-2", блок БОС, ТУ 9444-001-28833138-94, регистрационное удостоверение МЗ РФ №ФС 022а3757/0328-04 от 16.08.04, в гос. реестре №95/311-198. Сертификат соответствия: №РОСС RU. АЯ79.В55703.
Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) является методом оценки состояния механизмов регуляции физиологических функций в организме человека. Адаптационные реакции индивидуальны и реализуются у разных лиц с различной степенью участия функциональных систем, которые обладают в свою очередь обратной связью, изменяющейся во времени и имеющей переменную функциональную организацию.
Характерной особенностью метода является его неспецифичность по отношению к нозологическим формам патологии и высокая чувствительность к самым разнообразным внутренним и внешним воздействиям (Р.М.Баевский, Г.Г.Иванов. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения. Институт медико-биологических проблем, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, 2000 год. Стр.3).
В работе использованы стандарты измерений, физиологическая интерпретация и клиническое использования этого метода (Heart rate variability. Standarts of Measurement, Physiological interpretation and clinical use. // Circulation. 1996 - V.93. - Р.1043-1065).
Метод основан на распознавании и измерении временных интервалов между RR-интервалами электрокардиограммы, построении динамических рядов кардиоинтервалов (кардиоинтервалограммы) и последующего анализа полученных числовых рядов различными математическими методами. Здесь простота съема информации сочетается с возможностью извлечения из получаемых данных обширной и разнообразной информации о нейрогуморальной регуляции физиологических функций и адаптационных реакциях целостного организма.
Регистрируют ЭКГ-сигнал в одном из стандартных (лучше II) или грудных отведениях. Продолжительность записи должна быть 5 минут. Анализ 2-3 последовательных записей по 5 минут подтверждает условия стабильности физиологического статуса. В экспериментальных и клинических исследованиях должна быть известна ЧСС для корректного сопоставления получаемых данных.
К исследованию ВСР приступают не ранее чем через 1,5-2 часа после еды, в тихой комнате, в которой поддерживается постоянная температура 20-22 градуса Цельсия. Перед исследованием обязательна отмена физиотерапевтических процедур и медикаментозного лечения, либо эти факторы должны учитываться при оценке результатов исследования. Перед началом исследования необходим период адаптации к окружающим условиям в течение 5-10 минут.
Запись ЭКГ производят в положении лежа на спине или сидя, при спокойном дыхании. Обстановка во время исследования должна быть спокойной. Исследование у женщин проводят в межменструальный период, так как гормональные изменения в организме отражаются на кардиоинтервалограмме. Необходимо устранить все помехи, приводящие к эмоциональному возбуждению, не разговаривать с исследуемым и посторонними, исключить телефонные звонки и появление в кабинете других лиц, включая медработников. В период исследования ВСР пациент должен дышать, не делая глубоких вдохов, не кашлять, не сглатывать слюну.
Порядок измерения ВСР.
Для записи кардиоритмограммы и анализа вариабельности сердечного ритма необходимо наложить на кожу обследуемого электроды в следующем порядке:
электрод черного цвета фиксируется на внутренней поверхности голени правой ноги; электрод красного цвета - на передней поверхности правого предплечья;
электрод желтого цвета - на передней поверхности левого предплечья.
Контактные поверхности электродов для получения стойкого и стабильного сигнала смачиваются специальным электродным гелем.
Анализируемые показатели: ТР - общая мощность спектра; LF - мощность спектра в диапазоне частот 0,04-0,15 Гц; HF - мощность спектра в диапазоне частот 0,15-0,40 Гц; LF/HF - отношение мощностей соответствующих диапазонов частот.
Оценивают спектрограмму исходя из следующих нормативов:
Состояние систем адаптации по данным обследования на приборе.
Значения спектрального анализа вариабельности сердечного ритма.
2
Физиологический оптимум: ТР - 2448-4484 мс/Гц; LF/HF - 0,5-2,0.
2
2
Функциональное состояние снижено: ТР - более 4484 до 7000 мс/Гц; ТР - менее 2448 до 500 мс/Гц; LF/HF - 2,1-3,0.
2
Функциональное состояние резко снижено: ТР - менее 500 мс/Гц;
2
ТР - более 7000 мс/Гц; LF/HF - более 5,0.
Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма дает оценку исходного вегетативного тонуса и степени активности гуморально-метаболических и церебральных эрготропных структур в модуляции сердечного ритма, а также адекватности вегетативного обеспечения. Оценку баланса вегетативной нервной системы необходимо давать с учетом соотношения LF/HF в нормализованных единицах. Исходя из этого для формирования заключения используют показатель общей мощности спектра - ТР, и соотношение LF/HF, отражающее баланс вегетативной нервной системы.
По результатам исследования вариабельности сердечного ритма дают оценку функционального состояния обследуемого: состояние физиологического оптимума; функциональное состояние снижено; функциональное состояние резко снижено (Михайлов В.М Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения. // Иваново - 2000. - 200 с.).
Оценка текущего функционального состояния у стоматологических больных по данным анализа вариабельности сердечного ритма. Было обследовано 146 пациента на этапах стоматологического лечения.
Табл.1
Распределение по возрасту
До 29 лет
От 30 до 39
От 40 до 39
От 40 до 49
От 50 до 59
От 60
Всего
17,14%
21,95%
21,25%
30,14%
37,71%
17,81%
100%
n=25
n=32
n=31
n=44
n=55
n=26
n=146
Табл.2
Распределение по полу
Мужчины
Женщины
Всего
9,60%
90,40%
100%
n=14
n=132
n=146
Табл.3
Распределение по виду стоматологической патологии
Вид патологии
Количество
% от общего
Частичное вторичное отсутствие зубов, снижение межальвеолярной высоты, зубочелюстная деформация
49 больных
33,56%
Полное вторичное отсутствие зубов
13 больных
8,90%
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава
84 больных
57,54%
Всего
146 больных
Результаты наблюдения за функциональным состоянием стоматологических больных представлены в табл.4.
Табл.4
Распределение стоматологических пациентов по состоянию адаптации на этапах лечения
Периоды обследования
Текущее функциональное состояние
Физиологический оптимум
Функциональное состояние снижено
Функциональное состояние резко снижено
Исходно
16,44% (n=24)
52,74% (n=77)
30,82% (n=45)
Начало лечения
13,70% (n=20)
65,07% (n=95)
21,23% (n=31)
На этапах лечения (через две недели)
12,33% (n=18)
69,86% (n=102)
17,81% (n=26)
Через месяц
21,92% (n=32)
60,27% (п=88)
17,81% (n=26)
Отдаленно (больше 3 месяцев)
52,06% (n=76)
32,19% (n=47)
15,75% (n=23)
Исходно функциональное состояние в пределах физиологического оптимума у 16,44%, функциональное состояние снижено у 52,74% и функциональное состояние резко снижено у 30,82% больных, это обусловлено большим удельным весом сопутствующей патологии у данных групп больных. На начальных этапах лечения у 13,70% лечебный процесс оказывает положительное влияние на состояние систем, ответственных за адаптацию организма к лечебным нагрузкам. Действие сопутствующей патологии частично нивелировано.
Процент больных, находящихся в состоянии резкого снижения функционального состояния на начало непосредственно стоматологического лечения, составляет 21,23% (острый этап адаптации сопровождается снижением функциональных возможностей - стресс ожидания, нарастающая тревожность, начало лечения), что подтверждается снижением количества пациентов, находящихся в коридоре физиологического оптимума (13,70%), повышением группы со сниженным функциональным состоянием (65,07%). На этапах лечения за счет продолжающейся нагрузки на организм происходит дальнейшее уменьшение количества пациентов из группы физиологического оптимума (12,3%), несколько возрастает группа сниженного функционального состояния (69,86%), уменьшается группа резко сниженного функционального состояния (17,81%) за счет купирования болевого синдрома.
Через месяц от начала лечения отмечается увеличение количества пациентов группы физиологического оптимума (21,92%), уменьшается группа сниженного функционального состояния (60,27%). Группа резко сниженного функционального состояния без динамики.
Отдаленный эффект: увеличивается количество пациентов из группы физиологического оптимума (52,06%), что свидетельствует о стабилизации и улучшении обменных процессов у пациентов. Отмечается хорошее привыкание к протезам. Значительно снижается численность группы со сниженным функциональным состоянием 32,19%. Отмечается уменьшение группы пациентов с резко сниженным функциональным состоянием, достаточно выраженная динамика (15,75%). Наличие данного процента пациентов обусловлена отягощенностью общесоматическим статусом. Статистически выделяется зависимость - прямая корреляционная связь, (р<0,05), между состоянием системы адаптации и тяжестью сопутствующей патологии.
Клинические примеры
1. Обследование, отражающее хорошее функциональное состояние (физиологический оптимум).
Пац. Аср., 1956 г. рожд. Поступила с жалобами на сильную боль в правой и левой стороне лица (больше справа), болезненное затрудненное открывание рта.
Соматический статус: сопутствующие заболевания отсутствуют.
МРТ - переднее смещение суставного диска правого височно-нижнечелюстного сустава без вправления. Дегенеративные изменения правого суставного диска, признаки остеоартроза правого височно-нижнечелюстного сустава. Поставлен диагноз: Синдром дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, повышенная стираемость 2-ой степени.
Данные анализа ВСР, характеризующие хорошее функциональное состояние, приведены в табл.5. Прослеживается положительная динамика при установленной во рту лечебной каппе, нормализация по основным показателям, включая суммарную мощность (ТР) и уравновешивание вкладов HF и LF, что говорит о значительном снижении напряжения регуляторных систем организма.
Табл.5
Исходно
Начало лечения
Этапы лечения
Через месяц
Отдаленно (больше 3 мес.)
ТР
1387
1324,4
1354,5
2312
1879,6
LF
326,6
321,1
233,6
1169,2
656,7
HF
572,5
597,4
692,8
474,7
586,2
LF/HF
0,6
0,5
0,3
2,5
1,1
1 этап.
Исходно. Сняты оттиски для изготовления каппы. Показатель ТР=1387, снижен (N=2466-4484), коэффициент LF/HF=0,6, в пределах нормы (0,5-2,0).
2 этап.
Сдача каппы. Показатель ТР снижен по сравнению с исходным уровнем. LF/HF в пределах нормы.
3 этап.
Одна неделя ношения каппы. Снижение показателя LF/HF. Острый этап адаптации.
4 этап.
Три недели ношения каппы. Показатель ТР приближается к норме. LF/HF больше нормы, мобилизация симпатического компонента, этап продолжающегося стресс-адаптационного синдрома.
5 этап.
5 месяцев ношения каппы. Нормализация показателя LF/HF. ТР незначительно снижен. Достигнут долгосрочный адаптационный эффект. У больного отмечается полное исчезновение болевой симптоматики, нормализация жевательной функции, улучшение настроения.
2. Клинический пример, характеризующий снижение функционального состояния, приведен в табл.6.
Пац. Б., 1974 г. рожд. Поступила с жалобами на сильную боль в правой половине лица, с преимущественной локализацией в области слухового прохода.
Стоматологический статус: Включенный дефект на верхней челюсти с правой стороны, от 5 до 7 зуба включительно.
МРТ - частичное переднее латеральное смещение дисков правого и левого височно-нижнечелюстных суставов. Соматический статус: Остеохондроз. Поставлен диагноз: Синдром дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.
При исходных показателях, близких к норме, в последующем наблюдается отрицательная динамика, по основным показателям, включая суммарную мощность (ТР) и усиление вклада нервно-гуморальной регуляции, что говорит о напряжении регуляторных систем организма, снижении функционального состояния организма.
Табл.6
Исходно
Начало лечения
Этапы лечения
Через месяц
Отдаленно (больше 3 мес.)
ТР
1418,6
1757,8
1730,1
2308,8
2036,7
LF
386,1
326,8
383,1
351,9
667,1
HF
284
332,8
220
253,7
311,4
LF/HF
1,4
1
1,7
1,4
2,1
3. Клинический пример, отражающий резкое снижение функционального состояния, приведен в табл.7.
Пац. Ан., 1963 г. рожд. поступила с жалобами на боли в околоушной области с правой стороны. До этого в течение полугода беспокоили щелчки с обеих сторон. В течение нескольких лет безуспешно протезировалась в различных стоматологических поликлиниках. Боль провоцирует прием жесткой, твердой пищи, широкое открывание рта, длительная речевая функция. Состояние облегчает покой, вынужденное переднее положение нижней челюсти.
Стоматологический статус: Частичное вторичное отсутствие зубов. Включенные двусторонние дефекты на нижней челюсти, одиночные штампованные коронки.
Соматический статус: Остеохондроз, аллергия на пенициллин.
На МРТ выявлены дегенеративные изменения правого и левого суставных дисков, признаки остеоартроза с признаками реактивного синовита.
Табл.7
Исходно
Начало лечения
Этапы лечения
Через месяц
Отдаленно (больше 3 мес.)
ТР
1306,8
546,9
1044
973
1474,2
LF
633,3
201,4
622,5
453,7
749,5
HF
102,9
67,2
103,7
121,8
99,4
LF/HF
6,2
3
6
3,7
7,5
Данные табл.7 указывают на патологическое повышение (дисбаланс) показателя LF (симпатический компонент) по сравнению с HF (парасимпатический компонент). На ритмограмме практически отсутствуют колебания HF (парасимпатический вклад), и это свидетельствует о резком снижении функционального состояния больного.
В данном случае исходно более высокие показатели, характеризующие состояние вегетативной регуляции и их значительное изменение в дальнейшем, возможно, отражает несоответствие объема лечебной нагрузки текущему функциональному состоянию больного.
1 этап.
Исходно. Сняты оттиски для изготовления каппы. Показатель ТР снижен. LF/HF в пределах нормы.
2 этап.
Сдача каппы. Показатель ТР повышен по сравнению с исходным уровнем. LF/HF в пределах нормы. Острый этап адаптации.
3 этап. Одна неделя ношения каппы.
Показатель ТР повышен по сравнению с исходным уровнем. LF/HF в пределах нормы. Продолжающийся острый этап адаптации.
4 этап. Три неделя ношения каппы.
Некоторое повышение показателя ТР по сравнению с исходным уровнем. LF/HF в пределах нормы.
5 этап. 6 месяцев ношения каппы.
Показатель ТР повышен по сравнению с исходным уровнем. LF/HF больше нормы (незначительное возрастание симпатического компонента).
Была проведена щадящая шинотерапия, с постепенным моделированием окклюзионных контактов, с учетом остеопатических коррекций постуры. У пациента отмечено купирование болевой симптоматики, но периодически, болевые приступы возникали вновь. Отмечена нормализация жевательной функции, но повышенный изначально тонус жевательных мышц уменьшился в первый месяц незначительно, затем был купирован полностью.
Данные, полученные в результате проведенной работы, позволяют сделать следующие выводы:
1. Пациенты, функциональное состояние которых находится в коридоре физиологического оптимума, более быстро адаптируются к стоматологическому лечению и ортопедическим конструкциям и более быстро и полно восстанавливают утраченную функцию жевательного аппарата. Применение стандартных методик у данной группы пациентов дает хороший эффект. Эффекты проведенного стоматологического лечения являются адекватными и стойкими.
2. Пациенты, функциональное состояние которых снижено, характеризуются более медленной адаптацией к стоматологическому лечению и ортопедическим конструкциям и не всегда полным восстановлением функции. Для получения адекватных и стойких результатов лечения необходимо составление индивидуального плана лечения.
3. Больные с резко сниженным функциональным состоянием - у пациентов этой группы может отсутствовать адаптация к ортопедическим конструкциям, наблюдается низкая эффективность стоматологического лечения. При стандартном подходе к лечению этой группы больных наблюдается высокий риск развития осложнений. В индивидуальный план лечения необходимо включение дополнительных методов; необходима дополнительная диагностика, привлечение врачей других специальностей. Эффекты проведенного лечения не всегда адекватны объему проведенного лечения. Восстановление утраченной функции жевания неполное.
4. При адекватно составленном и проведенном плане лечения возможен переход пациентов из группы с резко сниженным функциональным состоянием в группу со сниженным функциональным состоянием, а из сниженного функционального состояния в состояние физиологического оптимума. При неадекватно спланированном и осуществленном лечении возможно отягощение и перемещение пациентов из группы функционального оптимума в группу со сниженным функциональным состоянием, и далее в группу с резко сниженным функциональным состоянием.
Следовательно, оценка функционального состояния позволяет выбрать план адекватного стоматологического лечения с хорошим, стойким эффектом и с низким риском развития осложнений. Таким образом, использование математического анализа вариабельности сердечного ритма позволит составить индивидуальный план лечения, обеспечивающий получение максимально полного и стойкого эффекта проводимого стоматологического лечения.