Результаты плановых чрескожных коронарных вмешательств на фоне инфузии бивалирудина или гепарина в зависимости от вида сосудистого доступа

Результаты плановых чрескожных коронарных вмешательств на фоне инфузии бивалирудина или гепарина в зависимости от вида сосудистого доступа

М.А. Синьков*, А.А. Шилов, В.И. Ганюков

ФГБНУ "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", г. Кемерово, Россия

В работе оценены результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца на фоне инфузии бивалирудина и гепарина в зависимости от вида сосудистого доступа. Было получено, что ближайшие и отдаленные результаты планового ЧКВ, выполненного трансрадиальным доступом на фоне антикоагулянтного сопровождения нефракциони-рованным гепарином, и ЧКВ, выполненного трансфеморальным доступом на фоне введения бивалирудина, сопоставимы как по количеству послеоперационных геморрагических осложнений, так и по числу неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Ключевые слова: бивалирудин, хроническая форма ишемической болезни сердца, геморрагические осложнения, трансрадиальный доступ, трансфеморальный доступ, отдаленные результаты.

Список сокращений

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

НФГ - нефракционированный гепарин ИМпБТ" - инфаркт миокарда с элевацией сегмента БТ"

ИМбпБТ" - инфаркт миокарда без элева-ции сегмента БТ"

ИБС - ишемическая болезнь сердца КА - коронарная артерия ОКС - острый коронарный синдром АЧТВ - активированное частично тром-бопластиновое время

Цель исследования: сопоставить ближайшие и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца (ИБС) на фоне инфузии бивалирудина и гепарина в зависимости от вида сосудистого доступа.

Обоснование. В настоящее время доказано, что использование бивалирудина вме-

* Адрес для переписки: Синьков Максим Алексеевич

ФГБНУ "Научно-исследовательский институт комплексных

проблем сердечно-сосудистых заболеваний"

650002 Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6

Тел.: 8-904-370-98-33

E-mail : fox2you@mail.ru

Статья получена 18 марта 2015 г

Принята к публикации 22 апреля 2015 г

сто нефракционированного гепарина (НФГ) во время первичного ЧКВ позволяет уменьшить количество геморрагических осложнений. Но в то же время нет убедительных данных о клиническом преимуществе использования бивалирудина перед НФГ во время планового ЧКВ.

Материал и методы. В исследование включено 127 больных хронической формой ИБС, которым было проведено плановое ЧКВ. Методом простой рандомизации пациенты были разделены на 2 группы: группа "бивалирудин + трансфеморальный доступ" (n = 65) - в качестве антикоагулянта во время проведения вмешательства трансфемо-ральным доступом использовался бивалирудин и группа "гепарин + трансрадиальный доступ" (n = 62). Группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям и факторам риска геморрагических осложнений (14 ± 7 против 13 ± 6 баллов по "Mehran Score", р = 0,451). Конечными точками являлись: смерть, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризации миокарда, эпизоды кровотечений во время госпитализации и общее количество неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение госпитализации и через 1 год после рандомизации.

Результаты. Ближайшие (госпитальные) и отдаленные (до 1 года) результаты оценены как по числу летальных исходов, инфарктов миокарда, случаев повторной реваску-

ляризации миокарда и эпизодов геморрагических осложнений, так и по общему числу неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Выводы. Ближайшие и отдаленые результаты планового ЧКВ, выполненного трансрадиальным доступом на фоне антикоа-гулянтного сопровождения нефракциониро-ванным гепарином, и ЧКВ, выполненного трансфеоральным доступом на фоне введения бивалирудина, сопоставимы как по количеству послеоперационных геморрагических осложнений, так и по числу неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Введение

В настоящее время продолжается поиск оптимальной антикоагулянтной терапии, сопровождающей ЧКВ. Имея в своем распоряжении весь арсенал современных анти-тромботических препаратов, необходимо помнить о риске геморрагических осложнений, которые, как правило, возрастают пропорционально увеличению антитромботиче-ского эффекта препарата (1).

В настоящее время доказано, что развитие геморрагических осложнений при проведении ЧКВ является независимым предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, таких как летальный исход и повторный инфаркт миокарда (2). Поэтому особенно сложно найти сбалансированное решение между созданием наилучшего ан-титромботического фона для ЧКВ и риском возникновения геморрагических осложнений у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, к которым относятся пациенты старше 75 лет, женско го пола, страдающие сахарным диабетом, нарушенной функцией почек, предшествующей анемией и сниженной фракцией выброса левого желудочка (3). Таким образом, основной целью современного медикаментозного обеспечения ЧКВ является не только уменьшение количества тромботических осложнений, но и снижение количества кровотечений.

Возможными путями снижения количества геморрагических осложнений являются использование антитромботического агента с быстрой инактивацией в организме и выбор безопасного сосудистого доступа. В настоящее время возможной альтернативой НФГ является использование прямого ингибитора тромбина - бивалирудина, который характеризуется очень коротким временем

инактивации в организме (4). В настоящее время клиническая эффективность применения бивалирудина до конца не изучена. Так, рандомизированное исследование HORIZINES-AMI показало, что использование бивалирудина у больных ИМпБТ" продемонстрировало большую безопасность в отношении геморрагических осложнений, чем применение НФГ, при одновременном достоверном снижении числа летальных исходов (5, 6). Но в более поздних исследованиях были получены противоречивые результаты. В исследовании HEAT-PPCI результаты лечения бивалирудином в отношении профилактики общей смертности, цереброваску-лярных катастроф, повторных инфарктов миокарда или незапланированных операций реваскуляризации оказались хуже, чем на фоне НФГ, при равной частоте кровотечений (7). В исследовании EUROMAX, напротив, бивалирудин обеспечил достижение достоверного снижения частоты комбинированной конечной точки по сравнению с терапией на основе гепарина (как НФГ, так и энок-сапарина) в основном за счет уменьшения частоты больших кровотечений (8), что и привело к снижению класса рекомендаций для применения бивалирудина в 2014 г. с I до IIa класса у больных ИМпБТ" (9, 10).

Если для ИМпБТ" имеется некоторая положительная тенденция в снижении количества неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при использовании бивалирудина, то для пациентов с ИМбпБТ" или стабильным течением ИБС убедительной доказательной базы пока нет. Немногочисленные исследования, которые оценивали результаты планового ЧКВ на фоне использования бивалирудина, REPLACE-2 (11), ISAR-REACT-3 (12) и ARMYDA-BIVALVE (13) наряду со стабильными больными включали и когорту пациентов, которым эндоваскулярное вмешательство проводилось по поводу ИМбпБГ. В связи с вышесказанным в современных Европейских рекомендациях по проведению ЧКВ у больных хронической ИБС и ИМбпБТ" применение бивалирудина отнесено к классу рекомендации IIa (10).

Другой путь снижения риска геморрагических осложнений это выбор безопасного сосудистого доступа при проведении ЧКВ. Как показало исследование RIVAL, использование трансрадиального доступа у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) позволяет уменьшить не только количество геморрагических осложнений из места дос-

тупа,но и снизить летальность, что позволило отнести использование трансрадиального доступа у больных с ОКС к показаниям IIa класса (14, 15). В то же время доказательной базы относительно превосходства в безопасности трансрадиального доступа над трансфеморальным у больных хроническими формами ИБС в настоящее время не существует.

Таким образом, в настоящее время есть два клинически эффективных способа уменьшения количества геморрагических осложнений ОКС: применение бивалирудина или использование трансрадиального доступа. Но вопрос об эффективности представленных методов снижения геморрагических осложнений, как и их сравнительная польза у пациентов со стабильной ИБС, остается открытым.

Цель исследования

Сопоставить ближайшие и отдаленные результаты ЧКВ у больных со стабильным течением ИБС на фоне инфузии бивалирудина и гепарина в зависимости от вида сосудистого доступа.

Материал и методы

В проспективное рандомизированное исследование включено 127 больных ИБС со стенокардией напряжения II-IV функционального класса (ФК), которым было проведено плановое ЧКВ.

Критерии включения в исследование: мужчины и женщины в возрасте до 75 лет c ИБС и стенокардией напряжения II-IV ФК по классификации Канадского сердечнососудистого общества (16), со стенозами целевой КА более 50% и диаметром от 2,5 мм. Обязательным являлось подтверждение гемодинамической значимости стенозов 50-69% при помощи стресс-теста.

Критерии исключения: ОКС, наличие в анамнезе данных о перененесенном коронарном шунтировании или тромбозы ранее имплантированных стентов, хроническая то тальная окклюзия КА и гемодинамически значимый стеноз ствола левой КА или невозможность назначения и длительного приема клопидогреля и аспирина.

В зависимости от антикоагулянтного сопровождения (бивалирудин или гепарин) и вида сосудистого доступа (трансрадиальный или трансфеморальный) методом простой рандомизации пациенты были разделены на 2 группы: группа "бивалирудин +

трансфеморальный доступ" (n = 65) - в качестве антикоагулянта во время проведения вмешательства трансфеморальным доступом использовался бивалирудин и группа "гепарин + трансрадиальный доступ" (n = 62) - в качестве антикоагулянта использовался НФГ и применялся трансрадиальный доступ.

Медикаментозное сопровождение ЧКВ: за 12 ч до вмешательства назначалась нагрузочная доза клопидогреля 600 мг и 75 мг утром в день операции.

Бивалирудин вводился по схеме: 0,75 мг/кг болюсно перед вмешательством и далее в дозе 1,75 мг/кг/ч на протяжении всей процедуры. Введение препарата прекращалось непосредственно после завершения ЧКВ.

НФГ во время ЧКВ вводился в дозировке 100 ЕД/кг и далее при необходимости дополнительные инъекции гепарина по 2500 ЕД до достижения АЧТВ = 300-350 с.

После имплантации стента всем пациентам назначалась двойная антиагрегантная терапия сроком от 1 до 6 мес в зависимости от типа имплантированного стента.

Ближайшие результаты вмешательства оценивали за время нахождения пациента в клинике с момента проведения ЧКВ до выписки из стационара.

Отдаленные результаты оценивали через 12 мес после индексного ЧКВ посредством телефонного опроса.

Анализировались: непосредственный успех вмешательства (остаточный стеноз КА в месте имплантации стента менее 10% при уровне антеградного кровотока, соответствующем 3-й градации по TIMI и отсутствии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий), ближайшие (госпитальные) и отдаленные результаты ЧКВ (все случаи смерти, инфаркт миокарда, инсульта, повторная реваскуляризация целевой артерии), эпизоды геморрагических осложнений согласно классификации BARC (17) за наблюдаемый период времен.

Риск геморрагических осложнений оценивали перед проведением ЧКВ у всех больных, используя шкалу Mehran Score (17).

Осуществление гемостаза: при выполнении ЧКВ трансрадиальным доступом ин-тродьюсер удалялся сразу после завершения процедуры. Гемостаз осуществлялся системой TRBand (Terumo) или наложением тугой бинтовой повязки. При выполнении вмешательства траснсфеморальным доступом интродьюсер удалялся через 2-4 ч по-

Таблица 1. Основная характеристка пациентов, включенных в исследование

Группа Группа

"бивалирудин + "гепарин +

Показатель трансфеморальный трансрадиальный р

доступ" доступ"

Средний возраст, годы 60,7 ± 6,5 58,9 ± 7,1 0,199

Курильщики, абс. (%) 52 (82,3) 59 (95,2) 0,271

Артериальная гипертония, абс. (%) 60 (97,1) 58 (93,5) 1,000

Сахарный диабет 2 типа, абс. (%) 10 (15,3) 9 (14,5) 0,967

Женский пол, абс. (%) 35 (53,8) 28 (43,1) 0,897

Ожирение > II степени, абс. (%) 8 (12,3) 6 (9,7) 0,365

Риск геморрагических осложнений 14 ± 7 13 ± 6 0,451

согласно Mehran Score, баллы

Таблица 2. Ангиографическая характеристика пациентов

Группа Группа

"бивалирудин + "гепарин +

Показатель трансфеморальный трансрадиальный р

доступ" доступ"

Вмешательство на бифуркационном 14 (21,5) 16 (25,8) 0,905

поражении КА, абс.

Оценка по SYNTAX Score 19,4 ± 6,8 20,2 ± 6,1 0,541

Среднее количество стентов на 1 пациента 1,15 1,2 -

Средняя длина имплантированных стентов, мм 21,6±7,5 22,4 ± 7,5 0,599

Средний диаметр имплантированных стентов, мм 3,3±0,5 3,2 ± 0,5 0,306

Использование стента с лекарственным покрытием 54 (83,1) 48 (77,5) 0,334

сле прекращения инфузии бивалирудина, а при использовании гепарина - при снижении АТВ < 150 с. Для достижения гемостаза осуществлялось пальцевое прижатие артерии или применением устройство "Femo-Stop", далее накладывалась тугая бинтовая повязка на 8 ч с соблюдением строгого постельного режима 24 ч.

Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США). Дискретные переменные были представлены медианой, непрерывные — средним ± стандартное отклонение. При оценке качественных признаков использовали критерий X2, при оценке количественных признаков -критерий Стьюдента. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.

Результаты

При сопоставлении исследуемых групп не отмечено достоверных отличий по основным клинико-демографическим показателям и факторам риска кровотечений (табл. 1).

Пациенты обеих групп имели преимущественно однососудистое поражение коронарного русла (группа "бивалирудин + трансфеморальный доступ" - 55,4%, группа "гепарин+трансрадиальный доступ" - 51,6%;

р = 0,804), среднее значение по шкале SYNTAX составило 19,4 ± 6,8 и 20,2 ± 6,1 балла соответственно, р = 0,541. Преимущественно имплантировались стенты с лекарственным покрытием, которые были использованы более чем у 75% пациентов обеих групп. При проведении бифуркационного стентирования, которое встречалось у 21,5% пациентов группы "бивалирудин + трансфеморальный доступ" и 25,8% - группы "гепарин+трансрадиальный доступ" (р = 0,905), предпочтение отдавалось методикам с использованием одного стента, таким как Provisional-T стентирование (в 70% случаев бифуркационного вмешательства). Ангиографическая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 2.

Непосредственный успех вмешательства был достигнут у 98,4% (n = 64) пациентов группы "бивалирудин + трансфеморальный доступ" и 100% (n = 62) пациентов группы "гепарин + трансрадиальный доступ" (р = 1,00). У 1 пациента группы "бивали-рудин + трансфеморальный доступ" при проведении планового бифуркационного стентирования передней нисходящей артерии произошло развитие интраоперацион-ного инфаркта миокарда вследствие окклю-

Таблица 3. Госпитальные результаты ЧКВ у больных хронической формой ИБС на фоне сопровождения бивалирудином или гепарином

Показатель Группа "бивалирудин + трансфеморальный доступ" (п = 65) Группа "гепарин + трансрадиальный доступ" (п = 62) р

Нефатальный ИМ, абс. (%) 2(3,1) 1 (1,6) 0,899

Инсульт, абс. (%) - - -

Смерть, абс. (%) - - -

Повторная реваскуляризация целевого сосуда, абс. (%) 1 (1,5) 1 (1,6) 0,998

Геморрагические осложнения 3 (4,6) 2 (3,2) 0,899

(кровотечения 1-2 типа по ВА1РС или подкожная

гематома >5 см), абс.

Общее количество неблагоприятных 6 (9,2) 4 (6,4) 0,675

сердечно-сосудистых осложнений, абс.

Таблица 4. Отдаленные результаты ЧКВ у больных хронической формой ИБС на фоне сопровождения бивалирудином или гепарином

Группа Группа

"бивалирудин + "гепарин +

Показатель трансфеморальный трансрадиальный р

доступ" доступ"

Нефатальный инфаркт миокарда, абс. (%) 5 (7,7) 4 (6,5) 0,656

Инсульт, абс. (%) - - -

Смерть, абс. (%) - 1 (1,6) 0,946

Повторная реваскуляризация целевого сосуда, абс. (%) 5 (7,7) 3 (4,8) 0,785

Общее количество неблагоприятных 10 (15,3) 8 (11,3) 0,677

сердечно-сосудистых осложнений, абс.

зии диагональной артерии. В обеих группах было зафиксировано суммарно 2 случая (1,6%) тромбоза стентов, причиной тромбоза в одном случае была диссекция КА, во втором случае причина тромбоза не установлена.

За госпитальный период наблюдения не зафиксировано таких серьезных сердечнососудистых событий, как смерть и инсульт. Общее число неблагоприятных сердечнососудистых событий составило 9,2% в группе "бивалирудин + трансфеморальный доступ" и 6,4% в группе "гепарин + трансрадиальный доступ" (р = 0,675) - табл. 3.

Геморрагические осложнения были зафиксированы у 4,6% (п = 3) больных группы "бивалирудин + трансфеморальный доступ" и 3,2% (п = 2) больных - "гепарин + трансрадиальный доступ" (р = 0,899). В основном они были представлены подкожными гематомами (>5 см в диаметре) и кровотечениями из места пункции артерии. Все осложнения относились к 1-му и 2-му типу по классификации ВАРС. В группе "гепарин + трансрадиальный доступ" в 1 случае на 2-е сутки после ЧКВ выявлена пульсирующая гематома в месте пункции бедренной артерии. На фоне консервативной терапии тром-

бирование полости гематомы произошло на 3-4-е сутки.

По данным 12-месячного наблюдения общее количество неблагоприятных событий в обеих группа сопоставимо и составило в группе "бивалирудин+трансфеморальный доступ" 15,3% (п = 10), в группе "гепарин + трансрадиальный доступ" 11,3% (п = 8), р = 0,677. Наибольшую частоту в структуре неблагоприятных событий имели повторные реваскуляризации целевого сосуда и рецидивы инфарктов миокарда (табл. 4).

Обсуждение

Как показало проведенное исследование, ближайшие и отдаленные результаты ЧКВ у больных хронической формой ИБС в группе с использованием бивалирудина и в группе трансрадиального доступа сопоставимы. При этом количество геморрагических осложнений в группе бивалирудина и трансфеморального доступа было сопоставимо с группой НФГ и трансрадиального доступа. Можно сделать предположение о том, что использование трансрадиального доступа так же эффективно предотвращает развитие геморрагических осложнений во время ЧКВ, как и использование медикамен-

тозного сопровождения бивалирудином. Это предположение подтверждается еще и тем, что, по данным литературы, более 50% эпизодов кровотечений после эндо-васкулярного вмешательства происходит из места сосудистого доступа (18).

Как показало исследование HORIZINES-AMI, применение бивалирудина во время первичного ЧКВ у больных ИМпБ7 может сопровождаться увеличением количества случаев тромбозов стента в 1-е сутки после вмешательства (4). Это связано с тем, что к тому моменту, когда бивалирудин инакти-вируется в организме, нагрузочная доза клопидогреля еще не успевает в достаточной степени ингибировать функцию тромбоцитов. В проведенном исследовании не зафиксировано увеличения количества тром-ботических осложнений в 1 -е сутки после вмешательства. Был зафиксирован один случай (1,6%) тромбоза стента в группе с использованием бивалирудина, при этом причиной осложнения явилась диссекция КА. Это, вероятно, связано с тем, что все пациенты перед проведением стентирования получали нагрузочную дозу клопидогреля не позднее чем за 12 ч, и к моменту операции он успевал в полной мере проявить свою антитромбоцитарную активность.

Таким образом, применение бивалирудина у больных ИБС при плановом ЧКВ сопровождается низким количеством неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. В проведенном исследовании применение бивалирудина не показало своих преимуществ в плане снижения количества геморрагических осложнений перед трансрадиальным доступом.

Заключение

Ближайшие и отдаленные результаты планового ЧКВ, выполненного трансрадиальным доступом на фоне антикоагулянтного сопровождения НФГ, и ЧКВ, выполненного трансфеморальным доступом на фоне введения бивалирудина, сопоставимы как по количеству послеоперационных геморрагических осложнений, так и по числу неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Список литературы

1. Popma J.J., Berger P., Ohman E.M. et al. Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention. The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest. 2004, 126, 576-599.

2. Sumeet S., Bach R.G., Chen A.Y. et al. Baseline Risk of Major Bleeding in Non-S7~- Segment-Elevation Myocardial

Infarction The CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) Bleeding Score. Circulation. 2009, 119, 1873-1882.

3. Mehran R., Pocock S., Nikolsky E. et al. A Risk Score to Predict Bleeding in Patients With Acute Coronary Syndromes. J. Am. Coll. Cardiol. 2010, 55, 2556-2566.

4. Stone G.W., Witzenbichler B., Guagliumi G. et al. Bivalirudin during Primary PCI in Acute Myocardial Infarction. N. Engl. J. Med. 2008, 358, 2218-2230.

5. Kastrati A., Neumann F.-J., Mehilli J. et al. Bivalirudin versus Unfractionated Heparin during Percutaneous Coronary Intervention. N. Engl. J. Med. 2008, 359, 688-696.

6. Stone G.W., Witzenbichler B., Guagliumi G. et al. HORIZONS-AMI Trial Investigators. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2008, 358, 2218-2230.

7. ShahzadA., Kemp I., Mars C. et al. On behalf of the HEAT-PPCI trial investigators. Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT-PPCI): an open-label, single centre, randomised controlled trial. Lancet. 2014, 7, 2541-2619.

8. Zeymer U., van 't Hof A., Adgey J. et al. Bivalirudin is superior to heparins alone with bailout GP IIb/IIIa inhibitors in patients with S7-segment elevation myocardial infarction transported emergently for primary percutaneous coronary intervention: a pre-specified analysis from the EUROMAX trial. Eur. Heart J. 2014, 5, 2457-2602.

9. Wijns W., Kolh P., Danchin N. et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart. J. 2010, 31 (20), 2501-2555.

10. Kolh P., Windecker S., Alfonso F. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2014, 46 (4), 517-592.

11. Lincoff A.M., Bittl J.A., Harrington R.A. et al. Bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomized trial. J. Am. Med. Assoc. 2003, 289, 853-863.

12. Kastrati A., Neumann F.-J., Mehilli J. et al. ISAR-REACT 3 Trial Investigators. Bivalirudin versus unfractionated hepa-rin during percutaneous coronary intervention. N. Engl. J. Med. 2008, 359, 688-696.

13. Patti G., Pasceri V., D'Antonio L. et al. Comparison of safety and efficacy of bivalirudin versus unfractionated heparin in high-risk patients undergoing percutaneous coronary intervention (from the Anti-Thrombotic Strategy for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty-Bivalirudin vs Heparin study). Am. J. Cardiol. 2012, 110 (4), 478-484.

14. Jolly S.S., Yusuf S. et al. Radial vs. femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet. 2011, 377 (9775), 1409-1420.

15. Hamon M., Pristipino C. et al. Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions: position paper by the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions and Working Groups on Acute Cardiac Care** and Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eurointerventions. 2013, 8, 1242-1251.

16. Campeau L. The Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris revisited 30 years later. Can. J. Cardiol. 2002, 18, 371-379.

17. Mehran R., Rao S.V., Bhatt D.L. et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: A consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation. 2011, 123, 2736-2747.

18. Jolly S.S., Amlani S., Hamon M., Yusuf S., Mehta S.R. Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am. Heart J. 2009, 157, 132-140.