СПОСОБ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВНОГО СУЖЕНИЯ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF RECURRENT STRICTURE OF PYELOURETERAL SEGMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, и может использоваться при эндохирургическом лечении стриктур пиелоуретерального сегмента (ПУС).
В настоящее время одной из частых причин развития гидронефротической трансформации является сужение пиелоуретерального сегмента. Данное заболевание чаще встречается у женщин, преимущественно в возрасте 25-35 лет, обычно превалирует одностороннее поражение почек (Голигорский С.Д., Киселева А.Ф., Гехман Б.С. Гидронефротическая трансформация. // Киев: Здоровья, 1975. - 214 с.; Карпенко B.C. Причина гидронефроза и выбор метода оперативного лечения. // Урология. - 2002. - №3. - С.43-46; Кучера Я. Хирургия гидронефроза и гидроуретеронефроза. // Прага: Гос. изд. мед. лит., 1963. - 221 с.; Люлько А.В., Терещенко А.В. Нарушение уродинамики мочевыводящих путей у детей. // Днепропетровск, Пороги, 1995. - 380 с.). По данным Киевского НИИ урологии и нефрологии, частота гидронефроза составляет 3 случая на 100000 населения (Карпенко B.C. Причина гидронефроза и выбор метода оперативного лечения. // Урология. - 2002. - №3. - С.43-46). Гидронефроз может быть первичным или врожденным, развивающимся вследствие какой-либо аномалии лоханки, мочеточника и сосудов почки, и приобретенным вследствие осложнения какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль лоханки и мочеточника, повреждения мочевых путей и др.). У детей чаще встречаются врожденные аномалии лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). Так, М.М.Джавадзаде и Э.Я.Гусейнов у 101 оперированного ими ребенка в 74,3% случаев выявили сегментарную гипоплазию или аплазию ЛМС, в 20,8% - наличие нижнеполярного сосуда, а в 4,9% - эмбриональные тяжи и спайки в виде периуретерита со сдавлением ЛМС. Из внешних причин, вызывающих гидронефроз, на первом месте стоят нижнеполярные сосуды (Ростовская В.В., Казанская И.В., Демидов А.А., Бабанин И.Л. Функциональная обструкция мочеточника у детей с гидронефрозом. // XI съезд урологов России. Материалы. М., 2007. - С.582-583; Williams В., Таreen В., Resnick M.I. Pathophysiology and treatment of ureteropelvic junction obstruction. // Curr. Urol. Rep. - 2007. - Vol.8 (2). - P.111-117). Многие авторы считают, что одного их наличия недостаточно для развития стриктуры ЛМС, так как у определенной группы пациентов, несмотря на наличие данной аномалии, уродинамика не нарушена (Winfield H.N. Management of adult ureteropelvic junction obstruction - is it time for a new gold standard? // J. Urol. - 2006. - Vol.176, №3. - P.1073-1076; Wolf J.S., Elaashry O.M., Clayman R.V. Long-term results of endoureterotomy for benign ureteral and ureteroenteric strictures. // J. Urol. - 1997. - Vol.158 (3 Pt 1). - P.759-764). Доказательствами роли сосуда в развитии гидронефроза являются обнаруженные при обнажении почки и сегмента наличие спаечного процесса в зоне ЛМС и результаты пробы Фолея, проведенной после иссечения спаек и перемещения сосуда.
Основным патогенетически обоснованным методом лечения сужения ЛМС является операция по Хайнс-Андерсену, широко применяемая многими клиницистами (Anderson J.C., Hynes W. Retrocaval ureter: case diagnosed preoperatively and treated successfully by plastic operation. // J. Urol. - 1949. - Vol.21. - P.209; Anderson J.C. Hydronephrosis and hydrocalicosis. // In: Urology Guttersortt. London, 1953. - P.96-112). В настоящее время существуют различные способы малоинвазивного лечения стриктур верхних мочевых путей (ВМП), которые могут выполняться как перкутанным, так и трансуретральным доступом (Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Лисенок А.А., Серебряный С.А. Эндопиелотомия в лечении стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента. // Пленум Российского общества урологов. Материалы. Екатеринбург, 2006. - С.220-221). Среди них можно выделить бужирование или баллонную дилатацию суженного участка мочеточника и инцизионные методы (эндопиелотомия, эндоуретеротомия). При лечении больных с рецидивными сужениями ПУС, в основном, применяется эндопиелотомия, которую можно выполнить как перкутанным, так и трансуретральным доступами.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ перкутанной эндопиелотомии, описанной в работе Мартов А.Г., Кваша В.И. Перкутанная эндопиелотомия. // Урол. нефрол. - 1990. - №6. - С.22-26. Данный способ применяется при рецидивных стриктурах ПУС. Способ заключается в том, что вначале трансуретрально устанавливают мочеточниковый катетер, который является ориентиром при эндопиелотомии. Затем в положении больного на животе пунктируют полостную систему почки по задней подмышечной линии, по струне свищ под рентгенологическим контролем бужируют до 30 Шр, устанавливают кожух Amplatz. Выполняют нефроскопию, осмотр полостной системы почки и пиелоуретерального сегмента. Далее производят рассечение суженного пиелоуретерального сегмента по его задне-латеральной поверхности до парауретеральной клетчатки с последующей баллонной дилатацией и установкой стента.
Этот способ обладает целым рядом положительных свойств, а именно:
- способ является малоинвазивным и малотравматичным;
- операция хорошо переносится пациентом;
- значительно сокращаются сроки лечения и реабилитации больного.
Критика прототипа. И все же, несмотря на положительные стороны способа, он не лишен недостатков, основным из которых является то, что производится только рассечение концентрического рубцового кольца, образовавшегося после пиелоуретероанастомоза. Этим объясняется высокий процент рецидивов сужений пиелоуретрального сегмента и снижения функции почки и ее гибели при использовании способа-прототипа - 50-60% случаев (Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Лисенок А.А., Серебряный С.А. Эндопиелотомия в лечении стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента. // Пленум Российского общества урологов. Материалы. Екатеринбург, 2006. - С.220-221). По собственным данным, при использовании способа-прототипа рецидивы сужений пиелоуретрального сегмента и снижения функции почки и ее гибель наблюдались у 42% больных (у 5 больных из 12). Таким образом, способ-прототип не исключает рецидивирования стриктуры пиелоуретерального сегмента.
Техническим результатом изобретения является снижение риска рецидивов и, как следствие этого, предотвращение снижения функции почек.
Технический результат изобретения достигается тем, что пиелоуретеральный сегмент рассекают до визуально здоровой части мочеточника, затем выполняют дополнительный косо-продольный разрез, параллельный первому, с последующим формированием лоскута рубцовой ткани в задне-латеральной поверхности пиелоуретерального сегмента, после чего сформированный лоскут удаляют.
Способ осуществляется следующим образом: устанавливают мочеточниковый катетер, тем самым создается пункционный доступ в полостную систему почки. После осмотра полостной системы почки с помощью нефроскопических ножниц проводят эндоинцизию пиелоуретерального сегмента по его задне-латеральной или латеральной поверхности. При этом выполняют два параллельных косо-продольных разреза суженной части пиелоуретерального сегмента до визуально здоровой части мочеточника. Выполнение указанных разрезов позволяет сформировать лоскут рубцовой ткани в задне-латеральной поверхности пиелоуретерального сегмента. Сформированный лоскут удаляют.
Нефростомический дренаж удаляют на 4-5 сутки и больного выписывают на амбулаторное лечение. Стент извлекают через 4 недели после операции. Контрольное обследование проводят спустя 12 месяцев.
Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:
- рассечение суженной части пиелоуретерального сегмента продолжают до визуально здоровой части мочеточника;
- выполнение дополнительного косо-продольного разреза, параллельного первому, с последующим формированием лоскута рубцовой ткани в задне-латеральной поверхности пиелоуретерального сегмента, после чего сформированный лоскут удаляют.
Причинно-следственная связь между отличительным существенным признаком и достигаемым результатом:
- Рассечение суженной части пиелоуретерального сегмента продолжают до визуально здоровой части мочеточника, что обеспечивает достаточную инцизию стриктуры по длине.
- До настоящего времени при лечении больных с вторичными сужениями пиелоуретерального сегмента применялась стандартная перкутанная эндопиелотомия с баллонной дилатацией и стентированием верхних мочевых путей. Объяснялось это тем, что после рассечения суженного пиелоуретерального сегмента и его расширения на мочеточниковом стенте формируется его достаточный просвет. А при широком рассечении пиелоуретерального сегмента возможны такие осложнения, как подтекание промывной жидкости и кровотечение, которые сами по себе могут быть причиной рецидива сужения. Однако при обычном рассечении пиелоуретерального сегмента, несмотря на его расширение, рубцовое кольцо после пиелоуретероанастомоза сохраняется, что является причиной возможного рецидива сужения пиелоуретерального сегмента.
В течение последнего года перкутанная эндопиелотомия нами выполнена 12 пациентам с рецидивными стриктурами пиелоуретерального сегмента. У 5 из них результаты операции были неудовлетворительными, хотя исходное функциональное состояние почки и внутрилоханочное давление не были сильно отклонены от нормальных показателей. У одного из них при повторной эндоскопической операции, учитывая неэффективность предыдущего вмешательства, были произведены два косо-продольных разреза по задне-латеральной поверхности пиелоуретерального сегмента на расстоянии 5 мм друг от друга, а образовавшаяся между ними рубцовая полоска иссечена и удалена. В конце операции установлен эндоуретеротомический стент с расширителем, который тампонировал зону операции и исключал мочевой затек. Верхние мочевые пути дренировали в течение 4 недель. После удаления стента выполнена трансуретральная уретероскопия. При осмотре мочеточник проходим на всем протяжении, пиелоуретеральный сегмент хорошо проходим, зона резекции покрыта нормальным уротелием. Этот случай позволил нам в дальнейшем использовать такой способ эндопиелотомии у больных с рецидивными сужениями пиелоуретерального сегмента, развившегося не только после пластики пиелоуретерального сегмента, но и после пиелолитотомии. Ни у одного из прооперированных предлагаемым способом 5 пациентов мы не наблюдали послеоперационных осложнений и отмечали удовлетворительные отдаленные результаты.
Подобная методика рассечения стриктуры позволяет удалить рубцовую продольную «полоску» по задне-латеральной части сужения.
Примеры клинического использования способа.
Пример 1. Больная Г., 51 год, и\б 35674 - С/О, госпитализирована в нашу клинику в плановом порядке с жалобами на тупые боли в пояснице слева. В анамнезе пиелолитотомия слева в 2004 году по месту жительства. Однако спустя год после операции при ультразвуковом исследовании выявлен рецидивный камень левой почки, расширение ее полостной системы.
Диагноз при поступлении: стриктура пиелоуретерального сегмента слева. Мочекаменная болезнь, камень левой почки, рецидив. Хронический пиелонефрит, латентная фаза.
На обзорной рентгенограмме визуализируется тень конкремента размером 1,5 см в проекции левой почки.
На экскреторных урограммах функция почек своевременная, справа изменений нет. Слева пиелоуретеральный сегмент сужен за счет послеоперационных рубцовых изменений, расширена полостная система почки.
Учитывая сужение пиелоуретерального сегмента и рецидивные камни левой почки, решено выполнить перкутанную нефролитотрипсию слева с эндопиелотомией. Больная 25.12.2006 года взята на операцию. Выполнена цистоскопия с катетеризацией левого мочеточника. Затем больная переложена на живот, по задней аксиллярной линии пунктирована полостная система почки через среднюю чашку. После бужирования нефростомического свища по жесткой струне установлен кожух Amplatz, выполнена нефроскопия с контактной нефролитотрипсией и удалением фрагментов камня. Далее с помощью нефроскопических ножниц по задне-латеральной поверхности пиелоуретерального сегмента выполняли два параллельных косо-продольных разреза до парауретеральной жировой клетчатки. При этом разрезы продолжали до здоровой части мочеточника. Подобная методика рассечения стриктуры позволяла удалить рубцовую продольную «полоску» по задне-латеральной части сужения.
После эндотомии мочеточник дренирован эндоуретеротомическим стентом 6/12 Шр, установлена нефростома. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали, нефростомический дренаж был удален на 4-е сутки и больная выписана на амбулаторное лечение. Стент слева извлечен через 4 недели после операции. При контрольном обследовании спустя 12 месяцев жалоб со стороны мочевыводящих путей нет, на экскреторных урограммах функция почек удовлетворительная, нарушения уродинамики слева нет, пиелоуретеральный сегмент хорошо проходим.
К настоящему времени предлагаемым способом проведено хирургическое лечение 5 больных с рецидивными сужениям пиелоуретерального сегмента. Послеоперационный период у всех протекал без осложнений, все были выписаны на амбулаторное лечение. Несмотря на небольшое число клинических наблюдений, результаты операций оказались лучше, чем после стандартных перкутанных эндопиелотомий. Рецидивов после эндопиелотомии предлагаемым способом не было. Как нами уже было отмечено, рецидивы сужений пиелоуретрального сегмента и снижения функции почки и ее гибели при использовании способа-прототипа наблюдались в 50-60% случаев (Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Лисенок А.А., Серебряный С.А. Эндопиелотомия в лечении стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента. // Пленум Российского общества урологов. Материалы. Екатеринбург, 2006. - С.220-221). А по собственным данным, при использовании способа-прототипа рецидивы сужений пиелоуретрального сегмента и снижения функции почки и ее гибель наблюдались у 42% больных (у 5 больных из 12).
Таким образом, заявляемый способ значительно снижает риск рецидивов и, как следствие этого, предотвращает снижение функции почек у больных с рецидивным сужением пиелоуретерального сегмента.
Способ разработан на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова и прошел клиническую апробацию у 5 больных с положительным результатом.