СПОСОБ УКРЫТИЯ ОБШИРНЫХ ОКОНЧАТЫХ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ ДЕФЕКТОВ
METHOD OF COVERING MAJOR FENESTRATED THORACOABDOMINAL DEFECTS

Изобретение относится к медицинской технике.
Состоятельность объемных хирургических вмешательств в торакоабдоминальной области, связанных с обширной корпоральной травматизацией, в значительной мере определяется надежностью и функциональностью укрытия раневых дефектов - завершающей стадией операции. Поперечные размеры последних в торакальной области, с вовлечением грудины и ребер, и в абдоминальной области (например, хирургия гигантских грыж) могут достигать 30 см и более. Пластика таких травм, как правило, связана с реконструкцией укрывных тканей и составляет масштабную задачу хирургии. В истории медицины, восходящей к Галену, решение этой задачи напрямую связано с замещающими материалами с их многими требуемыми свойствами биосовместимости. В отсутствие развитого материаловедения «подручными» материалами служили аутотрансплантаты - большой сальник, кожно-, мышечно-фасциальные лоскуты на питательной ножке [например, Вишневский Α.Α., Алиев Т.Р. и др. Использование большого сальника при операциях на грудной клетке, органах средостения и легких. Обзор литературы // Хирургия, 1990. №2. С. 144-149]. Несмотря на давнюю известность, применимость аутоматериалов в современной хирургии, присущие недостатки способов ограничивают их потребность. Трансплантация аутотканей приводит к дополнительной и без того обширной травматизации, коррекции анестезиологического пособия, повышению риска постоперационных осложнений.
Целесообразность применения способов сохраняется в операциях с размерами произвольных дефектов, адекватных размерам аутотрансплантатов.
С появлением биосовместимых медицинских материалов увеличились возможности укрывных мероприятий, улучшилась статистика операбельности больных с обширной эндотомией. Для замещающей пластики обширных окончатых дефектов, в том числе с вовлечением костных структур (торакальная область), используют полимерные материалы различной номенклатуры и структурных композиций. Известно также использование титана, пористой керамики, углерода [Patent Abstracts of Japan 04-156840]. Недостатки этих материалов и сопутствующие им недостатки способов обусловлены дефицитом главного качества имплантатов - биосовместимости. Многопараметровый сопоставительный анализ материалов по качеству соответствия требованиям свидетельствует в настоящее время о преимуществе, по совокупности характеристик, медицинского сплава на основе никелида титана. Изготовленные из него технические средства успешно используются в различных разделах хирургии [патент РФ №2157151].
Из сходных аналогов предлагаемого решения выбран наиболее близкий, принятый в качестве прототипа [патент РФ №2393808 на изобретение. «Способ пластики обширных пострезекционных окончатых дефектов стенок грудной клетки и/или свода черепа». Приоритет 11.01.2009].
Кроме основных лечебных мероприятий известный способ включает комплекс действий по укрытию обширного окончатого пострезекционного дефекта. Для этого зияющий дефект укрывают сетчатой никелид-титановой тканью, выполненной по технологии текстиля или трикотажной вязки из никелид-титановой проволоки (нити) диаметра 40-60 мкм. Выкроенный лоскут фиксируют узловыми швами, предпочтительно никелид-титановым шовным материалом к маргинальным тканям дефекта. Поверх сетки, с фиксацией к ней и к краям дефекта укладывают ряд ребер жесткости из пластин никелида титана, изогнутых по анатомической привязке нормальной поверхности дефекта. Всю композицию укрывают и ушивают отсепарованными в ходе доступа кожно-фасцильными лоскутами на питающих ножках.
Статистика состоятельности операций, выполненных по методике данного способа, отчетливо свидетельствует о преимуществе последнего аналога, использующего синтетические полимеры. Технические причины преимуществ следуют из свойств никелида титана, проявляющихся в специфике указанных операций:
1. Биосовместимость. Это качество материала, крайне важное в репаративных постоперационных процессах, восходит к степени бескапсулярной интеграции с тканями на неограниченный срок присутствия.
2. Механическая и циклическая прочность, обеспечивающая нормальное функционирование хронически подвижных реконструированных стенок грудной клетки.
3. Высокая коррозионная стойкость никелида титана в агрессивных жидких средах организма, позволяющая неограниченное во времени безущербное функционирование имплантатов.
4. Сетчато-тканная структура укрывного материала, нежная в интиме с тканями, податливая в раскрое, позволяющая оперативное корректирование размеров и формы материала «по месту».
Практика клинического применения способа, наряду с его достоинствами, выявить частные недостатки, из которых наиболее значимым является пониженная адгезивность имплантата с покровными аутотканями реконструкции. Это приводит к увеличению сроков реконвалесценции, ужесточению мер стабилизации больного.
Технический результат предлагаемого изобретения - сокращение сроков реконвалесценции и постоперационного дискомфорта больного.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе укрытия обширных окончатых торакоабдоминальных дефектов путем замещения резецированных тканей композиций последовательно расположенных слоя никелид-титановой сетки и ряда анатомически сформированных по кривизне элементов жесткости из никелида титана, поверх указанной композиции укладывают дополнительный слой никелид-титановой сетки, скрепляя ее с подлежащими компонентами, и фиксируют к краям дефекта.
Достижимость технического результата обусловлена организацией дополнительного слоя сетчатой ткани, жестко фиксированной к подлежащим компонентам композиции - ребрам жесткости и медиальному сетчатому имплантату. Динамика адгезии ячеистой структуры сетчатой ткани и мягкой увлажненной ткани кожного покрова тем интенсивнее, чем интимнее контакт этих объектов. Отсутствие разделяющих два слоя сетчатой ткани ребер жесткости способствует этому условию. Жидкости организма незамедлительно пропитывают структуру имплантата и претерпевают ряд органических трансформаций, включая реорганизацию соединительной и функциональной тканей. К исходу репарации образованная укрывная композиция напоминает синтезированный «сэндвич» функциональной органики, армированной высокобиосовместимым имплантатом.
Надежная и относительно быстрая интеграция композита приводит к сокращению сроков выздоровления, постоперационного дискомфорта больного и повышению зависящих от этого оценочных показателей хирургического вмешательства.
Предлагаемая комбинация действий в причинно-следственной связи признаков с техническим результатом, по данным авторов, является оригинальной и не представляется очевидной для условного специалиста данной области техники. Согласно установленным положениям это свидетельствует о соответствии предлагаемого решения критерию патентоспособности «изобретательский уровень».
На чертежах представлено:
Фиг. 1 - внешний вид имплантата для укрытия обширных окончатых торакоабдоминальных дефектов: 1 - медиальный слой сетчатой ткани; 2 - ребра жесткости; 3 - внешний слой сетчатой ткани; 4 - узловые швы.
Фиг. 2 - внешний вид торакоабдоминального обширного дефекта.
Фиг. 3 - укрытие обширного окончатого торакоабдоминального дефекта. Фрагмент операции - установка имплантата.
Фиг. 4 - укрытие обширного окончатого торакоабдоминального дефекта. Промежуточный этап: 5 - фиксирующие швы.
Фиг. 5 - укрытие обширного окончатого торакоабдоминального дефекта. Завершающий этап: 6 - кожно-фасциальные лоскуты.
Работоспособность предлагаемого способа, достижимость технического результата подтверждены конкретными примерами операций, проведенных в хирургическом торакальном отделении ОКБ г. Томска.
Пример. Больная З., 64 лет, госпитализирована 10.11.2014 после ранее проведенной терапии и хирургического вмешательства, рецидивного обострения заболевания.
Основное заболевание: хронический остеомиелит грудины и ребер, стадия ремиссии. Состояние: после резекции тела и мечевидного отростка грудины, субтотальной резекции 7, 8, 9 ребер слева, мастэктомии (злокачественное новообразование правой молочной железы), гигантская послеоперационная вправимая эпигастральная вентральная грыжа.
Больная оперирована в связи с нестабильностью каркаса грудной стенки, свищей в области послеоперационного рубца и повторно - через 1 месяц - проведена комбинированная пластика грудной и брюшной стенки с укрытием послеоперационного дефекта по методике предлагаемого способа.
Способ осуществлен следующим образом: после проведения основных санационных мероприятий (иссечения послеоперационного рубца, герниопластика с ушиванием брюшины) освеженный дефект грудной клетки и грыжевые ворота укрыты слоем 1 (фиг. 1) сетчатой никелид-титановой ткани, выкроенным с дубликаторным запасом 3 и припуском на края раны, по размерам и форме объединенного торакоабдоминального дефекта. Сетчатая ткань выполнена из проволоки (нити) диаметра 90 мкм, по трикотажной технологии с усредненным размером ячейки 1 мм. Наложенные края сетчатой ткани фиксированы к подлежащим тканям дефекта наводящими швами. В проекции дефекта грудины и ребер, поверх уложенного слоя сетчатой ткани помещены, с опорой на отрезки реконструируемых ребер, 3 элемента жесткости (2, фиг. 1), выполненных в виде отрезков никелид-титановой полосы, шириной 10 мм и толщиной 1 мм, продольно изогнутых по кривизне нормальной поверхности грудной клетки. Для улучшения интеграции с тканями организма поверхность ребер жесткости выполнена проницаемо-пористой. Ребра жесткости фиксированы обвивными швами к культям реконструируемых ребер с захватом в шов маргинальных тканей дефекта грудной стенки и сетчатой ткани 1.
Поверх установленной композиции имплантатов уложен дополнительный слой сетчатой ткани 3 дубликаторно сочлененный со слоем 1 перегибом лоскута с каудальной стороны. Образованная «сэндвич»-композиция имплантатов плотно фиксирована непрерывным обвивным швом к краям грудного дефекта и грыжевых ворот по их периметру (наружная косая, прямая мышцы живота, отрезки резецированных ребер, грудная фасция). Слой 3 сетчатой ткани дополнительно, для исключения миграции, фиксирован по площади узловыми швами (4, фиг. 1) к подлежащим компонентам 7 и 2.
Через контрапертуры в операционную полость установлены два аспирационных дренажа, и вся рана укрыта перемещенными встречными аутолоскутами на основе левой молочной железы и кожно-фасциальным вентральным лоскутом. Наложены послойные швы на кожу и асептическая повязка.
Гладкое течение послеоперационного периода завершено заживлением операционной раны первичным натяжением.
Контрольным обследованием через 5 месяцев констатировано удовлетворительное состояние больной, отсутствие нестабильности каркаса грудной клетки и грыжевого выпячивания.
Техническая проработанность способа, его готовность к клиническому использованию соответствуют критерию изобретения «промышленная применимость».