СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ АДЕНОИДИТА И ТОНЗИЛЛИТА У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING CHRONIC ADENOIDITIS AND TONSILLITIS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при лечении хронических аденоидита и тонзиллита у детей.
Хронические аденоидит и тонзиллит занимают ведущее место в общей структуре лор-заболеваемости у детей и составляют от 20 до 56% заболеваний верхних дыхательных путей. Главным этиологическим фактором заболеваний являются инфекционные агенты. Наиболее часто альтерация ткани миндалины происходит под воздействием разновидностей Streptococcus - β-haemolyticus, pneumonia, viridians; реже - Staphylococcus aureus.
По современным представлениям лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера-Пирогова - совокупность миндалин составляет часть системы MALT (mucosal-associated lymphoid tissue) с уникальной структурной организацией, позволяющей осуществлять лимфопоэз и одновременно являться единым механизмом защиты организма от бактерий и вирусов.
При хронических аденоидите и тонзиллите возникновение и развитие местного или системного инфекционно-воспалительного процесса зависит от общей реактивности организма, слагающейся из суммы экзогенных и эндогенных факторов, среди которых главное место занимает система иммунитета.
Хронические аденоидит и тонзиллит - мультифакторные заболевания с тождественным иммунопатологическим патогенезом.
Основными методами лечения хронических аденоидита и тонзиллита на современном этапе являются консервативный и хирургический. Среди консервативных методов лечения наиболее распространенным является антибиотикотерапия.
К основным методам терапии относятся: санация миндалин - ирригация путем орошения, промывания лакун и/или носоглотки, десенсибилизация, иммунокоррекция, общая метаболическая терапия, физиотерапевтическое воздействие. При наличии или угрозе формирования местных и общих осложнений при хронических аденоидите и тонзиллите показано хирургическое лечение - соответственно аденотомия или тонзиллэктомия. Принимая во внимание важность комплекса миндалин лимфоэпителиального кольца Вальдейера-Пирогова как главного источника эффекторных клеток иммунной системы, представляется важной разработка новых консервативных комплексных подходов к лечению хронического воспаления в миндалинах с использованием патогенетически обоснованной терапии.
Существующий спектр способов консервативного лечения разнообразен и обусловлен отсутствием длительного эффекта. Кроме того, сложность консервативного лечения хронического аденоидита обусловлена труднодоступностью глоточной миндалины, близостью важных анатомических структур, сложностью доставки лекарств и проведение санационных мероприятий.
2
Известен комбинированный способ лечения хронического аденоидита у детей, включающий проведение эндоскопического орошения глоточной миндалины 10 мл 0,01% раствором мирамистина, разведенным дистиллированной водой в соотношении 1:2 с одномоментным отсасыванием промывной жидкости и дополнительным воздействием расфокусированным когерентным монохроматическим красным светом лазера λ=6328 Е, мощностью 10 мВт/см путем введения световода в каждую половину носа до носоглотки на 5 минут, по одной процедуре в день в течение 5-7 дней (Патент РФ №2307686, М. кл. A61N 5/067, А61К 31/14, 2005 г.).
Недостатками способа являются:
1) травматичность проведения лечения из-за дискомфорта введения одновременно жесткого эндоскопа и электроотсоса, а затем световода в носоглотку ребенка в течение 5-7 минут;
2) мирамистин, являясь катионным детергентом, увеличивает проницаемость клеточной стенки не только микроорганизмов, но и слизистой оболочки носа и носоглотки, тем самым приводит к цитолизу, гиперчувствительности, угнетению мукоцилиарного клиренса. Это проявляется чувством жжения;
3) широкий противомикробный спектр мирамистина не способствует уменьшению разрушительного действия свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов;
4) общепризнано, что лазерные системы монохроматичны, ограничены очень узким диапазоном частот и передают большое количество энергии. Более того, для лазерной системы характерна когерентность - временная и пространственная синхронизация движения световых волн, а, следовательно, интенсивность суммируется. Таким образом, лазер воздействует на область применения с непостоянной, неустойчивой интенсивностью. Это не дает возможности использования излучения значительно меньшей интенсивности;
5) биологический эффект, который появляется в процессе воздействия лазера, идентифицирован исключительно как активация лимфатической системы - эффект иммуностимулятора. Однако на современном этапе изучения особенностей иммуно-воспалительного процесса при хронических аденоидите и тонзиллите, исходя из изменений иммунного статуса, в лечении предпочтительнее иммуномодуляция.
Наиболее близким техническим решением является способ лечения хронического тонзиллита, включающий санацию небных миндалин активированным настоем чистотела со смазыванием путем точечной аппликации поверхности небных миндалин раствором препарата «Витагмал» 1 раз в день, на курс 10 процедур с последующим проведением иммунокоррегирующей терапии биологически активной добавкой к пище «Витагмал» однократно сублингвально под язык по 10-12 капель за 40-60 минут до еды в первой половине дня ежедневно в течение 14 дней (Патент РФ №2240132, М. кл. А61К 35/78, 2003 г.).
Недостатками известного способа являются форма выпуска препарата «Витагмал» в виде водно-спиртового раствора, что ограничивает его применение у детей внутрь, а также аппликационно в неразбавленном виде на слизистые оболочки.
Биологически активная добавка «Витагмал», обладающая иммуногенным действием, вводимая перорально, недостаточно эффективна и не оказывает существенного влияния на местный иммунитет при лечении хронических аденоидита и тонзиллита. Системное действие «Витагмала» обеспечивается только длительным применением. Исследователи действия «Витагмала» не рекомендуют использовать его в состоянии высокого гипертонического давления и при бессоннице.
Применение неофицинального настоя чистотела для промывания лакун миндалин у детей, с учетом возможности сглатывания раствора, не исключает риска системного токсического воздействия и требует большой осторожности. Все части растения ядовиты, длительное применение вызывает тошноту, рвоту, расстройство стула, угнетение дыхательного центра.
Органолептические свойства настоя чистотела - горький, вяжущий вкус - также ограничивает его применение у детей.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности иммунизации и улучшение результатов лечения хронических аденоидита и тонзиллита у детей путем сокращения сроков лечения. Сокращение сроков терапии и ее оптимизация возможны за счет комбинированного, последовательного и обоснованного воздействия разных видов терапии: максимально физиологичной санации, физиотерапевтической методики и применения несинтетического препарата природного происхождения, содержащего сверхмалые концентрации материальных субстанций.
2
Поставленная задача достигается тем, что в способе лечения хронических аденоидита и тонзиллита у детей, включающем санирующую и иммунокоррегирующую терапии, новым является то, что санирующую терапию ведут 0,9% раствором хлорида натрия при температуре 37-40°С ежедневно по одной процедуре в течение 7-10 дней, затем дополнительно проводят светотерапию воздействием на переносицу и/или левую и правую стороны шеи некогерентным поляризованным светом с длиной волны 400-2000 нм, с плотностью потока световой энергии в минуту 2,4 Дж/см и степенью поляризации на выходе 95-98% по 5-10 минут ежедневно в течение 7-10 дней, а иммунокоррегирующую терапию проводят препаратом «Тонзилотрен» сублингвально за 30-60 минут до еды ежедневно 3 раза через 6-8 часов по 125-500 мг в течение 7-10 дней.
Применение в качестве санирующей терапии 0,9% раствора хлорида натрия при температуре 37-40°С способствует снятию действия раздражения при применении других растворов и угнетения мукоцилиарного клиренса. Он обладает свойством увлажнять слизистую оболочку носа, разжижать густую слизь, размягчать сухие корочки в носу, а также способствует их легкому удалению. Водородный показатель (рН) раствора соответствует рН естественной секреторной жидкости слизистой оболочки носа. Раствор 0,9% раствора хлорида натрия - водный, обладает адаптивными органолептическими свойствами, безопасен, так как является физиологическим, стерильным, апирогенным. Натрия хлорид содержится в крови и в тканевых жидкостях, его содержанием обеспечивается в значительной степени постоянство осмотического давления крови. Применение в виде механических ирригаций носоглотки и небных миндалин при температуре 37-40°С безболезненное. Немаловажен фактор доступности и экономичности. Усилению суммарного положительного эффекта способствует комбинированная терапия, что позволяет не повышать концентрацию действующего вещества и получить лечебный эффект в срок до 10 дней.
2
Светотерапия воздействием некогерентным поляризованным светом с длиной волны 400-2000 нм, с плотностью потока световой энергии в минуту 2,4 Дж/см и степенью поляризации на выходе 95-98% оказывает выраженный биостимулирующий эффект на клетки, что позволяет свету позитивно влиять на различные биологические процессы в организме. Воздействуя на структуру клеток, некогерентный поляризованный свет нормализует обменные процессы, увеличивает синтез ферментов клетками, укрепляет иммунную систему, стимулирует репаративные процессы всего организма. Защитная система организма модулирует клеточные и гуморальные механизмы. Например, на клеточном уровне усиливается фагоцитоз, на гуморальном - увеличивается количество иммуноглобулинов и белков плазмы. Продление сеанса светотерапии воздействием некогерентным поляризованным светом усиливает проникающий эффект, создается температура приблизительно 37°С при расстоянии до 10 см от поверхности кожи. Температура кожи повышается максимум от 1° до 3°С. Учитывая, что температура поверхности кожи 33-34°С, при применении светотерапии не происходит никакого перегрева кожи и других тканей. Отдельные технические характеристики света делают возможным проникновение не только в кожу, но и в подлежащие ткани.
При локальном воздействии биопозитивный эффект света передается через кровь всему организму, доставляя жизненно важный кислород и энергию к каждой клетке. Известно, что число капилляров на квадратный сантиметр кожи - от 1600 до 6500. Наиболее медленно кровь течет в капиллярах, расположенных близко к поверхности кожи. Именно это - идеальное условие для фотомодуляции крови, т.е. видимый свет стимулирует иммунную реакцию крови.
Поляризация света, когда все волны распространяются в параллельных плоскостях, является одним из основных факторов, регулирующих активность мембран клеток, оказывая выраженный специфический терапевтический эффект. Действуя как триггер, поляризованные волны оптимизируют клеточный метаболизм, что способствует модуляции собственных процессов регенерации, ускорению оздоровления организма.
Видимый поляризованный свет непосредственно воздействует успокаивающе на нервные окончания, энергетические меридианы, нервную систему.
Светотерапия воздействием некогерентным поляризованным светом не содержит ультрафиолетовых лучей, не вызывает покраснения кожи или появления загара, не представляет никакой опасности для глаз или кожи.
2
Некогерентный поляризованный свет с длиной волны 400-2000 нм, с плотностью потока световой энергии в минуту 2,4 Дж/см и степенью поляризации на выходе 95-98% охватывает широкий диапазон частот, передает меньшее количество энергии и сравним со спектром, излучаемым солнцем, что позволяет охарактеризовать его как наиболее физиологичный для оздоровления. Низкая интенсивность энергии обладает выраженным биостимулирующим эффектом. Но в отличие от дневного солнечного света светотерапия видимым поляризованным светом не подчиняется суточным или сезонным колебаниям, поэтому яркость и дозировка могут быть точно определены.
Для фармакологической коррекции иммуно-воспалительных нарушений при хронических аденоидите и тонзиллите применяли курс терапии препаратом комплексного действия «Тонзилотрен» (немецкой фармацевтической компании DHU, Германия), содержащим растительные и минеральные компоненты. Данный препарат зарегистрирован Министерством здравоохранения и социального развития РФ (Регистрационный номер 012166/01 от 28.07.2000). «Тонзилотрен» в качестве действующего вещества содержит сверхмалые концентрации его материальных составляющих субстанций. Препарат быстро снимает боль в горле, гиперемию и отечность миндалин, оказывает жаропонижающее действие, способствует уменьшению гипертрофированных носоглоточной и небных миндалин, снижению отечности лимфатических узлов шеи. «Тонзилотрен» действует при рецидивирующих воспалениях, протекающих с нагноением и нарывами, эффективен при затяжных процессах с изъязвлениями, способствуя грануляции и укреплению защитных свойств организма.
Применение «Тонзилотрена» позволяет купировать, несмотря на разнообразную этиологию воспаления, основные объективные и субъективные симптомы хронических аденоидита и тонзиллита - отек, гиперемию, боль, инфильтрацию, лимфаденит.
В клиническом исследовании иммунотропных свойств согласно принципам доказательной медицины при курсовом использовании «Тонзилотрена» показано, что препарат:
1) способствует эрадикации патогенной микрофлоры при сохранении микробиоценоза;
2) повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов в биологическом материале с поверхности глоточной и небной миндалин за счет снижения общего количества нейтрофилов до нормы и увеличения процента активных фагоцитов;
3) снижает содержание продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида;
4) стабилизирует ферментативное звено антиоксидантной системы - увеличивает активность глутатион-S-трансферазы, глутатионпероксидазы, уменьшает активность каталазы.
5) снижает содержание провоспалительных цитокинов - интерлейкина-1β, фактора некроза опухолей-α;
6) повышает концентрацию противовоспалительного цитокина - интерлейкина-4.
Показанное разностороннее модулирующее влияние «Тонзилотрена» на различные звенья иммуно-воспалительного процесса при хронических аденоидите и тонзиллите обусловлено влиянием на выработку эндогенных цитокинов, регулирующих преимущественно клеточный или гуморальный иммунный ответ, а также функциональную активность макрофагов. Способность препарата влиять на соотношение активностей Th1 и Th2 указывает на перспективность его применения в условиях недостаточной функции регуляторных звеньев иммунной системы.
Таким образом, совокупное использование санирующей и иммунокоррегирующей терапии «Тонзилотреном» дополнительно со светотерапией включает принципы назначения патогенетической, системной и местной иммуномодулирующей и местной антисептической терапии при данных нозологиях и обеспечивает длительный положительный эффект.
Способ комбинированной терапии при хроническом аденоидите предполагает в условиях лор-кабинета санацию носоглотки методом ирригации (обосновано Arthur W. Proetz) 0,9% раствором хлорида натрия при температуре 37-40°С. Для выполнения необходимо иметь резиновый баллон, соединенный резиновой трубкой с оливой. Пациент ложится на спину, голова его свисает с края кушетки в запрокинутом состоянии. Этим положением головы создается условие более низкого расположения верхних отделов полости носа, что способствует удержанию в них раствора лекарственного вещества. В одну половину носа вливается 6-8 мл раствора лекарственного вещества. Затем врач сжимает рукой резиновый баллон, удаляя из него воздух. Другой рукой вставляет оливу в ноздрю, куда влит раствор лекарственного вещества, полностью закрывая половину носа. Крыло носа противоположной стороны полностью прижимается к перегородке. Таким образом, в полости носа находится лекарственный раствор, нос снаружи закрыт. Затем пациенту предлагают произнести многократное «ку-ку» и медленно отпускают сжатый в руке баллон. При произношении звуков мягкое небо прилегает к задней стенке глотки и разобщает носоглотку от ротоглотки. В результате образуется герметически изолированное пространство, состоящее из носоглотки, полости носа и околоносовых пазух, резиновой трубки и баллона. При этом воздух из полости носа отсасывается в баллон, а в полости носа создается отрицательное давление. Процедура повторяется с другой половиной носа.
2
Затем дополнительно проводят светотерапию воздействием на переносицу некогерентным поляризованным светом с длиной волны 400-2000 нм, с плотностью потока световой энергии в минуту 2,4 Дж/см и степенью поляризации на выходе 95-98% по 5-10 минут.
Одновременно проводится иммунокоррегирующая терапия «Тонзилотреном» сублингвально за 30-60 минут до еды ежедневно 3 раза через 6-8 часов по 125-500 мг в течение 7-10 дней.
Курс комбинированной терапии включает 7-10 промываний носоглотки, сеансов светотерапии, ежедневно по одной процедуре на фоне иммунокоррегирующей терапии.
К окончанию курса терапии пациенты отмечали улучшение общего состояния, повышение аппетита. Санирующая терапия способствовала быстрому очищению носоглотки от патологического отделяемого, стойкому купированию отека, гиперемии глоточной миндалины, опосредованному улучшению лимфодренажной функции регионарных лимфоузлов. Клинический положительный результат коррелировал с улучшением лабораторных показателей: нормализация лейкоцитоза, СОЭ, торможение процессов перекисного окисления липидов, повышение активности ферментов антиоксидантной защиты, снижение общей бактериальной обсемененности с эрадикацией патогенной микрофлоры, усиление фагоцитоза.
2
При верификации диагноза хронический тонзиллит в качестве санирующей терапии используют методику внутрилакунарного введения 0,9% раствора хлорида натрия при температуре 37-40°С в объеме 15-20 мл на каждую миндалину с помощью шприца и изогнутой канюли диаметром 1,2 мм, погружаемой в устье крипты небной миндалины. По окончании процедуры дополнительно проводят светотерапию воздействием на левую и правую стороны шеи некогерентным поляризованным светом с длиной волны 400-2000 нм, с плотностью потока световой энергии в минуту 2,4 Дж/см и степенью поляризации на выходе 95-98% по 5-10 минут. Одновременно проводится иммунокоррегирующая терапия «Тонзилотреном» сублингвально за 30-60 минут до еды ежедневно 3 раза через 6-8 часов по 125-500 мг в течение 7-10 дней.
Курс комбинированной терапии включал 7-10 промываний лакун миндалин, сеансов светотерапии, ежедневно по одной процедуре на фоне иммунокоррегирующей терапии.
К окончанию курса терапии пациенты отметили купирование жалоб на боли в горле, усиленное слюноотделение. Улучшилось самочувствие, нормализовалась температура. Повысилась работоспособность и аппетит. Объективно при мезофарингоскопии наблюдалась положительная динамика: купированы гиперемия утолщение и отек передних небных дужек, небных миндалин, регрессировала лимфоидная гиперплазия боковых валиков на задней стенке глотки, небные миндалины очистились от патологического содержимого, улучшилась лимфодренажная функция регионарных лимфоузлов. Достигнутый положительный клинический эффект сопровождался улучшением лабораторных показателей: в клиническом анализе крови - нормализация лейкоцитоза, СОЭ; в иммунологическом анализе - уменьшение концентрации провоспалительных цитокинов; в биохимическом - нормализовалось содержание первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов с увеличением активности ферментов антиоксидантной защиты, повысилась иммунологическая активность небных миндалин, снизилась общая бактериальная обсемененность до исчезновения патогенной микрофлоры в лакунах.
Таким образом, именно комбинированное применение по определенной схеме, установленной опытным путем, санирующей терапии, светотерапии и иммунокоррегирующей терапии препаратом «Тонзилотрен» позволяют получить стойкий эффект при лечении хронических аденоидита и тонзиллита у детей.
Изучено действие разных доз «Тонзилотрена» для получения эффекта. Нами назначались дозы препарата «Тонзилотрен» по 125-750 мг сублингвально 3 раза в день. Наиболее эффективными с учетом комплаентности оказались дозы по 125-500 мг. Сублингвальный способ приема препарата обеспечивает наилучшее всасывание из ротовой полости. Прием «Тонзилотрена» за 30-60 минут до еды, разобщенный с приемом пищи, обеспечивает активность сверхмалых концентраций материальных составляющих субстанций препарата, необходимую экспозицию на слизистой оболочке и эффективное всасывание. Изучены сроки назначения «Тонзилотрена» для достижения иммунокоррегирующего действия: 5-20 дней. Оптимальным оказался прием препарата в течение 7-10 дней.
Пример осуществления способа
Пример 1
Пациент И., возраст - 3 года 2 месяца (протокол исследования №2), обратился на поликлинический прием в Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская детская больница №8, Детская поликлиника №2» г. Красноярска 22 марта 2007 г. с жалобами на выраженное затруднение носового дыхания за счет заложенности и выделений из носа, периодическое утреннее покашливание, храп во время ночного сна, частые острые респираторно-вирусные инфекции каждые 2 месяца, снижение аппетита, быструю утомляемость и общую слабость, беспокойный сон с ночными страхами, длительный до 2-х недель субфебрилитет. Жалобы предъявляет в течение 6 месяцев. Связывает с поступлением в детское дошкольное учреждение. Острые респираторные вирусные заболевания ежемесячно, длительностью более 7 дней. Их течение осложняется гнойным насморком. Амбулаторно дважды получал лечение у педиатра и оториноларинголога по общепринятой методике, последний раз - месяц назад: системные антибиотики широкого спектра действия, на которые стало появляться транзиторное нарушение пищеварения в виде неустойчивого стула и болей в животе, сосудосуживающие капли в нос, раствор протаргола интраназально, чередуя с топическими антибиотиками, антигистаминные препараты внутрь, иммунные препараты, а также лазеротерапию. В результате проведенного лечения отмечалось некоторое улучшение в течение 10 дней: уменьшились выделения из носа и выраженность заложенности. Причиной обращения на повторный амбулаторный прием послужили сохраняющиеся выделения из носа, храп, присоединение гнусавости, запаха изо рта, с присоединением общей слабости и снижения аппетита, прерывистый сон с длительным засыпанием и ночными страхами.
При эндоскопии полости носа и носоглотки отмечен умеренно выраженный отек слизистой оболочки, преимущественно в области нижних носовых раковин, их синюшность, а также обильные слизисто-гнойные выделения в общем носовом ходе, гиперплазия глоточной миндалины II степени с преимущественным расположением в области хоан с недифференциацией борозд, наличием скудного казеозного детрита в них на фоне гиперемии. Со стороны других лор-органов - признаков патологии не выявлено. Лимфоузлы передне-шейной, задне-шейной группы увеличены до 0,7×0,7 см в диаметре, плотноэластичной консистенции, неспаянные, безболезненные.
9
Клинический анализ крови выявил слабовыраженный абсолютный лейкоцитоз без изменений лейкоцитарной формулы (9,2×10/л), слабо ускоренную СОЭ (15 мм/час), которые являются лабораторными показателями эндогенной интоксикации и свидетельствуют о воспалительном процессе.
3
3
В биохимическом анализе крови у пациента констатирована активация процесса перекисного окисления липидов и снижение активности ферментов антиоксидантной защиты с развитием синдрома адаптационного напряжения и преимущественно пероксидазном пути разрушения генерируемой митохондриями перекиси водорода: малоновый диальдегид - 3,8 нмоль/мл (контроль - 2,73 нмоль/мл), диеновые конъюгаты - 2,52 мкмоль/мл (контроль - 1,96 мкмоль/мл), глутатион-S-трансфераза - 0,96 ммоль/мин×мл клеток (контроль - 1,43 ммоль/мин×мл клеток), глутатионпероксидаза - 2,94 мкмоль/мин×мл клеток (контроль - 3,97 мкмоль/мин×мл клеток), супероксиддисмутаза - 1,7 усл.ед./мл (контроль - 1,79 усл.ед./мл), каталаза - 14,89 мкмоль·10/мин×мл клеток (контроль - 15,12 мкмоль·10/мин×мл клеток).
При иммунологическом исследовании сыворотки крови: концентрация интерлейкин-1β - 211,4 пг/мл (контроль - 65,43 пг/мл), интерлейкин-4 - 141,2 пг/мл (контроль - 58,68 пг/мл), фактор некроза опухолей-α - 201,2 пг/мл (контроль - 58,84 пг/мл). Интерлейкин-1β, фактор некроза опухолей-α являются основными провоспалительными цитокинами, определяющими остроту процесса, повышение их концентрации связано с активацией иммунного ответа по Т-хелперному пути 1 типа и взаимосвязано с развитием процессов воспаления. Высокодостоверное повышение концентрации этих цитокинов до начала терапии по сравнению с аналогичными показателями здоровых детей в 3,1 раза, что указывает на активность воспаления и массивное поступление антигена (р<0,001), развитие системного воспалительного ответа. Исходный уровень интерлейкина-4 также высокодостоверно превышает аналогичный показатель у здоровых детей (р<0,001) в 1,7 раза, что обусловлено имеющейся преактивацией Т-хелперов 2 типа антигенами in vivo. Таким образом, у пациента с хроническим аденоидитом с длительным отсутствием элиминации возбудителя выражен иммуно-воспалительный процесс, так как в равной степени активизированы механизмы регуляции как клеточного, так и гуморального иммунного ответа с возникновением в определенной степени конкуренции за переход на Т-хелперный путь 1 типа или Т-хелперный путь 2 типа.
7
При бактериологическом исследовании биологического материала с поверхности глоточной миндалины выявлено повышение степени обсемененности преимущественно за счет поликультуры патогенной микрофлоры - зеленящего стрептококка и золотистого стафилококка. Количественное содержание микроорганизмов на 1 г (мл) исследуемого материала составило до 1·10 КОЕ/г (мл). Штаммы золотистого стафилококка отличались повышенной степенью вирулентности по 5-6 признакам: давали гемолиз, расщепляли манит, коагулировали плазму, выделяли лецитиназу, обладали антилизоцимной активностью.
В назоцитограмме у пациента зарегистрировано увеличение количества нейтрофилов 66,85% со снижением количества фагоцитирующих нейтрофилов 9,56%, что соответствует логике гнойного воспаления с признаками угнетения фагоцитарной системы местного иммунитета.
С учетом жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра и комплексного клинико-лабораторно-инструментального исследования аллергологом и оториноларингологом верифицирован диагноз хронического аденоидита.
2
Пациенту предложена консервативная комбинированная терапия. Проводилась санирующая терапия путем ирригации по Proetz А. 0,9% раствором хлорида натрия при температуре 37-40°С ежедневно по одной процедуре в течение 7 дней, затем дополнительно светотерапия воздействием на переносицу некогерентным поляризованным светом с длиной волны 400-2000 нм, с плотностью потока световой энергии в минуту 2,4 Дж/см, степенью поляризации на выходе 95% по 7 минут ежедневно в течение 7 дней. Одновременно пациент получал иммунокоррегирующую терапию препаратом «Тонзилотрен» сублингвально за 30-60 минут до еды ежедневно 3 раза через 6 часов по 250 мг в течение 7 дней.
При визите к окончанию курса терапии на 8 сутки установлено достоверное клиническое улучшение: жалобы общего характера не беспокоили, самочувствие и эмоциональный тонус хорошие, ребенок активен. Аппетит удовлетворительный, сон нормализовался. Объективно отмечалась положительная динамика: носовое дыхание восстановлено, храп, гнусавость и запах изо рта купированы. При видеоэндоскопии слизистая полости носа и носоглотки розовая, чистая, купирована отечность и слизистые выделения в области хоан и полости носа, глоточная миндалина I-II степени за счет гиперплазии, с четким рельефом ткани за счет дифференциации борозд, сужение борозд, очищение их от казеозного детрита на фоне нормализации трофики ткани. Регионарные лимфоузлы вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы 0,5×0,5 см в диаметре, эластичной консистенции, безболезненные.
9
В клиническом анализе крови нормализовалось количество лейкоцитов (7,3×10/л), СОЭ (6 мм/час), что свидетельствует о снижении уровня эндогенной интоксикации и о снижении степени выраженности воспалительно-деструктивных процессов.
3
В биохимическом анализе крови произошла нормализация первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов с увеличением активности ферментов, что свидетельствует об обратимости и компенсации процессов в системе инициации перекисных соединений и их инактивации: малоновый диальдегид - 2,9 нмоль/мл, диеновые конъюгаты - 1,44 мкмоль/мл, глутатион-S-трансфераза - 1,22 ммоль/мин×мл клеток, глутатионпероксидаза - 3,76 мкмоль/мин×мл клеток, супероксиддисмутаза - 1,8 усл.ед./мл, каталаза - 16,92 мкмоль·10/мин×мл клеток.
При иммунологическом исследовании сыворотки крови отмечалось снижение выраженности системного воспалительного ответа и начальный этап развития специфического иммунного ответа: уменьшение концентрации интерлейкин-1β - 94,5 пг/мл, интерлейкин-4 - 81,7 пг/мл, фактор некроза опухолей-α - 120,5 пг/мл.
3
Сократилось бактериальное обсеменение за счет эрадикации патогенной микрофлоры - зеленящего стрептококка и уменьшения золотистого стафилококка в биологическом материале с поверхности глоточной миндалины. Количественное содержание микроорганизмов на 1 г (мл) исследуемого материала составило до 1·10 КОЕ/г (мл). Золотистый стафилококк, представленный монокультурой, по уровню вирулентности дифференцирован как низко вирулентный штамм.
В назоцитограмме у пациента зарегистрировано высокодостоверное уменьшение в 1,55 раза нейтрофилов до 43,15% с увеличением количества фагоцитирующих нейтрофилов в 1,89 раза до 17,05%, что отражает восстановление фагоцитарной функции нейтрофилов.
Пациент по окончании курса лечения в дополнительной терапии не нуждался. Плановый контрольный осмотр рекомендовался через 3 и 6 месяцев.
При анализе результатов комбинированной терапии через 3 и 6 месяцев у пациента диагностирована стойкая ремиссия: обострений не наблюдалось, ОРВИ не переносил. Лабораторные показатели без отрицательной динамики.
План реабилитации пациента предусматривал повторные курсы терапии 1 раз в шесть месяцев.
К настоящему времени длительность ремиссии полтора года. За период наблюдения отсутствовали осложнения: со стороны ушей - формирование туботита, экссудативного отита, нарушение челюстно-лицевого скелета, вегетативные дисфункции. Заболеваемость ОРВИ снизилась в 5,2 раза. Течение ОРВИ типичное: выздоровление в срок до 7 дней без применения антибиотикотерапии и при отсутствии осложнений острыми воспалительными заболеваниями со стороны лор-органов.
Пример 2
Пациентка X., возраст - 12 лет (протокол исследования №50), обратилась на поликлинический прием в Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская детская больница №8, Детская поликлиника №2» г. Красноярска 29 ноября 2005 г. с жалобами на затруднение при глотании, боль в горле, усиленное слюноотделение, повышение температуры до 37,1°С, недомогание. Больна в течение 4 лет. В анамнезе: 4 года назад перенесла тяжелую ангину, после курса ампициллина полного выздоровления не произошло. Ежегодно повторные ангины до 4 раз в год. Неоднократно лечилась амбулаторно у оториноларинголога. Получала системную антибактериальную терапию аугментином в обычной дозе, повторный курс антибиотиком макролидного ряда, а также санацию небных миндалин антисептическими растворами (диоксидин, октенисепт, мирамистин), физиотерапевтические методы. Но эффективность терапии была низкой, так как не обеспечивала длительной ремиссии и полного купирования всех симптомов. Сохранялись дискомфорт в глотке, периодическое формирование в небных миндалинах гнойных пробок с запахом, потливость, быстрая утомляемость.
Объективно при мезофарингоскопии: рот открывает свободно. Слизистая ротоглотки с отграниченной выраженной гиперемией передних небных дужек, небных миндалин. Лимфоидная гиперплазия боковых валиков на задней стенке глотки. Утолщение и инфильтрация передних дужек. Небные миндалины II степени за счет гипертрофии, рельеф сглажен, в лакунах обильное гнойно-казеозное содержимое, наличие спаек между небными миндалинами и небными дужками. Со стороны остальных лор-органов патологии не выявлено. Регионарные лимфоузлы тонзиллярные и подчелюстные увеличены до 1×1 см в диаметре, эластичные, неспаянные, безболезненные.
9
В это время в клиническом анализе крови выявлен слабовыраженный абсолютный лейкоцитоз за счет лимфоцитов (соответственно 9,4×10/л и 58%), ускоренную СОЭ (17 мм/час), что свидетельствует о наличии воспалительного процесса в организме.
3
3
Биохимический анализ крови демонстрирует активацию процесса перекисного окисления липидов: малоновый диальдегид - 5,8 нмоль/мл (контроль - 2,73 нмоль/мл), диеновые конъюгаты - 0,36 мкмоль/мл (контроль - 1,96 мкмоль/мл), глутатион-S-трансфераза - 1,21 ммоль/мин×мл клеток (контроль - 1,43 ммоль/мин×мл клеток), глутатионпероксидаза - 1,97 мкмоль/мин×мл клеток (контроль - 3,97 мкмоль/мин×мл клеток), супероксиддисмутаза - 1,8 усл.ед./мл (контроль - 1,79 усл.ед./мл), каталаза - 15,31 мкмоль·10/мин×мл клеток (контроль - 15,12 мкмоль·10/мин×мл клеток).
При иммунологическом исследовании сыворотки крови достоверное повышение противовоспалительных цитокинов свидетельствует о развитии системного воспалительного ответа: концентрация интерлейкин-1β - 315,4 пг/мл (контроль - 65,43 пг/мл), фактор некроза опухолей-α - 189,5 пг/мл (контроль - 58,84 пг/мл). При этом значительное повышение противовоспалительного цитокина свидетельствует о нарушении гуморального иммунного ответа, приводящем к усилению воспалительно-деструктивных процессов в небной миндалине: концентрация интерлейкин-4 - 155,4 пг/мл (контроль - 58,68 пг/мл).
7
При бактериальном исследовании биологического материала из крипт небных миндалин выявлена высокая степень бактериального обсеменения (количественное содержание микроорганизмов на 1 г (мл) исследуемого материала составило до 1·10 КОЕ/г (мл) с наличием ассоциации патогенной микрофлоры β-гемолитического стрептококка группы А и золотистого стафилококка.
Функциональная активность небных миндалин резко снижена (содержание лимфоцитов в содержимом лакун небных миндалин составляло справа 10 клеток; слева 12 клеток в одном большом квадрате камеры Горяева).
С учетом жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра и комплексного клинико-лабораторного исследования оториноларингологом верифицирован диагноз: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма - рецидивирующие ангины, субфебрилитет.
2
Пациентке предложена консервативная комбинированная терапия, включающая санирующую и иммунокоррегирующую терапии. Санацию небных миндалин осуществляли 0,9% раствором хлорида натрия при температуре 37-40°С в объеме 15-20 мл на каждую миндалину ежедневно по одной процедуре в течение 10 дней, затем дополнительно светотерапию воздействием на левую и правую стороны шеи некогерентным поляризованным светом с длиной волны 400-2000 нм, с плотностью потока световой энергии в минуту 2,4 Дж/см, степенью поляризации на выходе 95% по 8 минут в течение 10 дней. В качестве иммунокоррегирующей терапии пациентка получала препарат «Тонзилотрен» сублингвально за 30-60 минут до еды ежедневно 3 раза через 8 часов по 375 мг в течение 10 дней.
После окончания курса терапии пациентка жалоб на боль в горле, усиленное слюноотделение, недомогание не предъявляла. Глотание безболезненное. Общее самочувствие хорошее, нормализовалась температура. Повысилась работоспособность и аппетит. Объективно при мезофарингоскопии наблюдалась положительная динамика: исчезла гиперемия передних небных дужек, небных миндалин, регрессировала лимфоидная гиперплазия боковых валиков на задней стенке глотки, утолщение и инфильтрация передних дужек, небные миндалины сократились в размерах и очистились от патологического содержимого, купировано усиленное слюноотделение, уменьшились регионарные лимфоузлы тонзиллярные и подчелюстные до 0,5×0,5 см в диаметре.
В клиническом анализе крови нормализовалось абсолютное количество лейкоцитов и процентное содержание лимфоцитов (соответственно 5,3×10% и 32%), СОЭ (7 мм/час), что свидетельствует о значительном снижении уровня эндогенной интоксикации и степени выраженности воспалительно-деструктивных процессов.
3
В биохимическом анализе крови нормализовалось содержание первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов с увеличением активности ферментов: малоновый диальдегид - 3,2 нмоль/мл, диеновые конъюгаты - 0,324 мкмоль/мл, глутатион-S-трансфераза - 1,21 ммоль/мин×мл клеток, глутатионпероксидаза - 1,6 мкмоль/мин×мл клеток, супероксиддисмутаза - 1,72 усл.ед./мл, каталаза - 14,44 мкмоль·10/мин×мл клеток.
При иммунологическом исследовании сыворотки крови отмечалось уменьшение концентрации провоспалительных и противовоспалительного цитокинов: концентрация интерлейкин-1β - 112,4 пг/мл, интерлейкин-4 - 89,3 пг/мл, фактор некроза опухолей-α - 102,4 пг/мл.
4
При бактериальном исследовании биологического материала из крипт небных миндалин сократилось общее бактериальное обсеменение (количественное содержание микроорганизмов на 1 г (мл) исследуемого материала составило до 1·10 КОЕ/г (мл) с наличием микрофлоры, характерной для нормального микробиоценоза полости рта. Патогенная микрофлора, представленная до терапии β-гемолитическим стрептококком группы А и золотистым стафилококком, не обнаружена в секрете обеих небных миндалин.
Иммунологическая функция небных миндалин повысилась (содержание лимфоцитов в содержимом лакун небных миндалин составило 30 в одном большом квадрате камеры Горяева).
С учетом удовлетворительного состояния пациентки плановый контрольный осмотр рекомендовался через 3 и 6 месяцев. При повторном осмотре через 3 и 6 месяцев у пациентки диагностирована ремиссия: обострений хронического тонзиллита не наблюдалось, ОРВИ не переносила. Лабораторные показатели в пределах нормы.
Повторные курсы терапии проводились с периодичностью 1 раз в шесть месяцев.
В настоящее время пациентка продолжает наблюдаться. За период наблюдения не отмечалось дальнейшей декомпенсации: местных (паратонзиллярных абсцессов) и метатонзиллярных осложнений (поражений сердца, почек, суставов). Продолжительность ремиссии составляет более двух лет.
Динамика лабораторных показателей у детей с хроническим аденоидитом после комбинированной терапии (табл.).
Показатель, единицы измерения
Группа пациентов (n=39)
Группа здоровых детей (n=16)
до терапии
после терапии
Лейкоциты (×10<sup>9</sup>/л)
9,20±0,31
7,30±0,14
6,18±0,17
СОЭ (мм/ч)
14,92±0,88
6,18±0,44
6,06±0,43
МДА (нмоль/мл)
3,8±0,12
2,90±0,11
2,73±0,2
ДК (мкмоль/мл)
2,52±0,10
1,44±0,11
1,96±0,21
ГSТ (моль/мин×мл)
0,96±0,02
1,45±0,04
1,43±0,05
ГПО (мкмоль/мин×мл)
2,94±0,19
3,76±0,21
3,97±0,05
СОД (усл.ед./мл)
1,70±0,01
1,80±0,02
1,79±0,04
Каталаза(мкмоль·10<sup>3</sup>/мин×мл)
14,89±0,12
15,92±0,18
15,12±0,10
Интерлейкин-1β (пг/мл)
211,39±8,20
94,51±5,29
65,43±1,21
Интерлейкин-4 (пг/мл)
141,24±3,76
81,7±4,74
58,68±1,74
Фактор некроза опухолей-α (пг/мл)
201,21±6,13
120,45±3,91
58,84±1,43
Комбинированная терапия способствует уменьшению воспалительного процесса у детей с хроническим аденоидитом.
Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении местной и общей иммунизации и улучшении результатов лечения хронических аденоидита и тонзиллита у детей путем сокращения сроков лечения. Универсальный подход к пониманию механизмов функционирования системы иммунитета и антиоксидантной защиты в условиях развития хронического воспаления позволили выработать терапию хронических аденоидита и тонзиллита. Интегративная разработка и внедрение способа комбинированной терапии с использованием по определенной схеме, установленной опытным путем, адекватной санации, физиотерапии и применение нетоксичного, безвредного препарата, полученного из экологически чистого природного сырья, сводящего к минимуму риск возникновения побочных и аллергических реакций и обладающего иммуномодулирующим, метаболическим, эрадикационным эффектами обеспечивает местную и системную иммунокоррекцию, сочетающуюся с высокой пролонгированной клинической эффективностью.