СПОСОБ ГЛОМУС-СБЕРЕГАЮЩЕЙ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
METHOD FOR GLOMUS-SAVING CAROTID ENDARTERECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечнососудистой хирургии и может использоваться при выполнении гломус-сберегающей каротидной эндартерэктомии (КЭЭ).
Известно несколько способов гломус-сберегающей каротидной эндартерэктомии. ДеБейки М.Е. разработал методику КЭЭ, иллюстрацией которой является Фиг. 1, где 1 - наружная сонная артерия, 2 - внутренняя сонная артерия, 3 - линия артериотомии, 4 -общая сонная артерия.
Общая сонная артерия (ОСА) полностью пересекалась поперечно ниже бифуркации. Далее производилась эндартерэктомия из ОСА с переходом на внутреннюю сонную артерию (ВСА) и наружную сонную артерию (НСА) по эверсионной методике в дистальном направлении [1]. Однако недостатком метода является то, что при наличии атеросклеротической бляшки (АСБ) только во ВСА, нецелесообразно вмешательство на сегменте ОСА. Еще одним недостатком данного способа операции является то, что подобная методика позволяет произвести эндартерэктомию только из начальных отделов ВСА и НСА, что не дает полной гарантии в тотальном удалении АСБ при более протяженном поражении. В дополнении, при наличии протяженной АСБ или отслойки интимы дистально за зоной эндартерэктомии, может потребоваться протезирование или формирование новой бифуркации [2]. В ситуации, когда требуется подобная трансформация, помимо анастомоза между культями ОСА, необходима сложная реконструкция для реализации этих методов операции. Таким образом, данный вид КЭЭ не всегда может быть предпочтительным вариантом вмешательства.
Виноградов Р.А. с соавторами видоизменил метод, предложенный ДеБейки М.Е. (Фиг. 2, где 1 - наружная сонная артерия, 2 - внутренняя сонная артерия, 3 - линия артериотомии, 4 - общая сонная артерия). Операция получила название «Способ лечения хронической сосудисто-мозговой недостаточности» [3]. Однако недостатки, представленные выше, не были ликвидированы. К тому же метод был усложнен S-образным типом артериосекции, что значительно затрудняло ход самой операции.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ гломус-сберегающей каротидной эндартерэктомии, разработанный Анцуповым К.А. (Фиг. 3, где 1 - наружная сонная артерия, 2 - внутренняя сонная артерия, 3 - линия артериотомии, 4 - общая сонная артерия). Артериотомия начиналась с медиальной стенки ВСА с S-образным переходом на ближайшую латеральную поверхность ОСА. Далее выполнялась открытая эндартерэктомия из ОСА и эверсионная эндартерэктомия из ВСА [4].
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:
техническая сложность выполнения S-образной артериотомии;
отсутствие возможности подконтрольно полностью удалить АСБ из наружной сонной артерии (НСА), то есть отсутствие возможности выполнения открытой эндартерэктомии из НСА, что является риском рестеноза НСА в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.
Задачей изобретения является упрощение выполнения артериотомии и снижение риска рестеноза НСА в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.
Техническим результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения, является возможность выполнения открытой эндартерэктомии из НСА.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ гломус-сберегающей каротидной эндартерэктомии заключается в выполнении артериотомии, которую начинают с медиальной поверхности НСА, прилегающей к каротидному гломусу, на 2-3 см выше устья НСА с последующим переходом на ОСА на 2-3 см ниже устья НСА. ВСА отсекают на площадке, образованной участками стенки НСА и ОСА. Выполняют эндартерэктомию из ВСА по эверсионной технике, и открытую эндартерэктомию из ОСА и НСА. ВСА на сохраненной площадке имплантируют в прежнюю позицию.
Способ осуществляется следующим образом:
Выделяют ОСА, ВСА, НСА из тканей. Далее внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина и пережимают ОСА, ВСА, НСА сосудистыми зажимами. Выполняют артериотомию с помощью сосудистых ножниц, начиная с медиальной поверхности НСА, прилегающей к каротидному синусу, на 2-3 см выше устья, в зависимости от распространения АСБ, установленного по данным ангиографии, с последующим переходом на ОСА (также на 2-3 см ниже устья НСА). ВСА отсекают на площадке, образованной участками стенки НСА и ОСА. Далее с помощью двух сосудистых пинцетов отслаивают АСБ от стенки ВСА. На следующем этапе отслоенную АСБ удерживают одним сосудистым пинцетом, а другим - выворачивают ВСА в дистальном направлении, выполняя, таким образом, эндартерэктомию из ВСА по эверсионной технике. Затем кончиками угловых ножниц отслаивают АСБ от стенок ОСА и НСА. Далее угловыми ножницами выполняют открытую эндартерэктомию из НСА и ОСА. Для удаления мелких фрагментов АСБ артерии промывают изотоническим раствором 0,9% натрия хлорида из 10,0 миллилитрового шприца. После этого выполняют анастомоз между ВСА на сохраненной площадке и ОСА с НСА, при этом применяют синтетическую нерассасывающуюся монофиламентную нить размером 6/0 (Фиг. 4, где 1 - наружная сонная артерия, 2 - внутренняя сонная артерия, 3 - линия артериотомии, 4 - общая сонная артерия).
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
Артериотомию выполняют, начиная с медиальной поверхности НСА, прилегающей к каротидному гломусу, на 2-3 см выше устья НСА с последующим переходом на ОСА на 2-3 см ниже устья НСА. Такой механизм артериотомии позволяет отсечь ВСА от бифуркации без травматизации каротидного гломуса.
На площадке, образованной участками стенки НСА и ОСА, отсекают ВСА.
Данная манипуляция открывает просвет ОСА и НСА, что создает условия для визуального удаления АСБ из обеих артерий.
После чего выполняют открытую эндартерэктомию дополнительно из НСА с последующей имплантацией ВСА на сохраненной площадке в прежнюю позицию.
Открытая эндартерэктомия из НСА способствует тотальному удалению АСБ со снижением рисков рестеноза НСА в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Имплантация ВСА на сохраненной площадке позволяет закрыть артериотомное отверстие без рестеноза ОСА и НСА.
Приводим клинические примеры:
Пример 1. Пациент А., 66 лет. Проходил скрининговое цветное дуплексное сканирование ВСА, по данным которого визуализирован 90% стеноз левой ВСА, 80% стеноз дистального сегмента левой ОСА и 80% стеноз левой НСА. Пациенту проведена мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией (МСКТ АГ) брахиоцефальных артерий (БЦА), по данным которых подтвержден 90% стеноз левой ВСА, 80% стеноз дистального сегмента левой ОСА, распространяющийся от бифуркации в проксимальном направлении на 2 см и 80% стеноз левой НСА, распространяющийся на 2 см от устья в дистальном направлении. Пациенту выполнена гломус-сберегающая КЭЭ по заявляемому способу.
Ход операции: Выделили ОСА, ВСА, НСА из тканей. Внутривенно ввели 5000 ЕД гепарина и пережали ОСА, ВСА, НСА сосудистыми зажимами. Выполнили артериотомию с помощью сосудистых ножниц, начиная с медиальной поверхности НСА, прилегающей к каротидному синусу, на 2 см выше устья с последующим переходом на ОСА (также на 2 иже устья НСА). ВСА отсекли на площадке, образованной участками стенки НСА и ОСА. Далее с помощью двух сосудистых пинцетов отслоили АСБ от стенки ВСА. На следующем этапе отслоенную АСБ удерживали одним сосудистым пинцетом, а другим - вывернули ВСА в дистальном направлении, выполняя, таким образом, эндартерэктомию из ВСА по эверсионной технике. Затем кончиками угловых ножниц отслоили АСБ от стенок ОСА и НСА. Далее с помощью угловых ножниц выполнили открытаую эндартерэктомию из НСА и ОСА. Для удаления мелких фрагментов АСБ артерии промыли изотоническим раствором 0,9% натрия хлорида из 10,0 миллилитрового шприца. После чего выполнили анастомоз между ВСА на сохраненной площадке и ОСА с НСА, при этом использовали синтетическую нерассасывающуюся монофиламентную нить размером 6/0. Получен удовлетворительный исход операции.
Пример 2. Пациент Б., 68 лет. Проходил скрининговое цветное дуплексное сканирование ВСА, по данным которого визуализирован 85% стеноз левой ВСА, 87% стеноз дистального сегмента левой ОСА и 86% стеноз левой НСА. Пациенту проведена мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией (МСКТ АГ) брахиоцефальных артерий (БЦА), по данным которых подтвержден 85% стеноз левой ВСА, 87% стеноз дистального сегмента левой ОСА, распространяющийся от бифуркации в проксимальном направлении на 2,5 см и 80% стеноз левой НСА, распространяющийся на 2,5 см от устья в дистальном направлении. Пациенту выполнена гломус-сберегающая КЭЭ по заявляемому способу.
Ход операции:
Выделили ОСА, ВСА, НСА из тканей. Внутривенно ввели 5000 ЕД гепарина и пережали ОСА, ВСА, НСА сосудистыми зажимами. Выполнили артериотомию с помощью сосудистых ножниц, начиная с медиальной поверхности НСА, прилегающей к каротидному синусу, на 2,5 см выше устья с последующим переходом на ОСА (также на 2,5 см ниже устья НСА). ВСА отсекли на площадке, образованной участками стенки НСА и ОСА.
Далее с помощью двух сосудистых пинцетов отслоили АСБ от стенки ВСА. На следующем этапе отслоенную АСБ удерживали одним сосудистым пинцетом, а другим - вывернули ВСА в дистальном направлении, выполняя, таким образом, эндартерэктомию из ВСА по эверсионной технике. Затем кончиками угловых ножниц отслоили АСБ от стенок ОСА и НСА. Далее с помощью угловых ножниц выполнили открытаую эндартерэктомию из НСА и ОСА. Для удаления мелких фрагментов АСБ артерии промыли изотоническим раствором 0,9% натрия хлорида из 10,0 миллилитрового шприца. После чего выполнили анастомоз между ВСА на сохраненной площадке и ОСА с НСА, при этом использовали синтетическую нерассасывающуюся монофиламентную нить размером 6/0. Получен удовлетворительный исход операции.
Пример 3. Пациентка В., 64 года. Проходила скрининговое цветное дуплексное сканирование ВСА, по данным которого визуализирован 99% стеноз правой ВСА, 84% стеноз дистального сегмента правой ОСА и 89% стеноз правой НСА. Пациентке проведена мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией (МСКТ АГ) брахиоцефальных артерий (БЦА), по данным которых подтвержден 99% стеноз правой ВСА, 84% стеноз дистального сегмента правой ОСА, распространяющийся от бифуркации в проксимальном направлении на 3 см и 89% стеноз левой НСА, распространяющийся на 3 см от устья в дистальном направлении. Пациентке выполнена гломус-сберегающая КЭЭ по разработанному способу. Ход операции.
Выделили ОСА, ВСА, НСА из тканей. Внутривенно ввели 5000 ЕД гепарина и пережали ОСА, ВСА, НСА сосудистыми зажимами. Выполнили артериотомию с помощью сосудистых ножниц, начиная с медиальной поверхности НСА, прилегающей к каротидному синусу, на 3 см выше устья с последующим переходом на ОСА (также на 3 см ниже устья НСА). ВСА отсекли на площадке, образованной участками стенки НСА и ОСА.
Далее с помощью двух сосудистых пинцетов отслоили АСБ от стенки ВСА. На следующем этапе отслоенную АСБ удерживали одним сосудистым пинцетом, а другим - вывернули ВСА в дистальном направлении, выполняя, таким образом, эндартерэктомию из ВСА по эверсионной технике. Затем кончиками угловых ножниц отслоили АСБ от стенок ОСА и НСА. Далее с помощью угловых ножниц выполнили открытаую эндартерэктомию из НСА и ОСА. Для удаления мелких фрагментов АСБ артерии промыли изотоническим раствором 0,9% натрия хлорида из 10,0 миллилитрового шприца. После чего выполнили анастомоз между ВСА на сохраненной площадке и ОСА с НСА, при этом использовали синтетическую нерассасывающуюся монофиламентную нить размером 6/0. Получен удовлетворительный исход операции.
По заявляемому способу прооперировано 214 пациентов с положительным результатом. По прототипу - 125 больных. В госпитальном послеоперационном периоде по заявляемому способу получено 0% рестенозов НСА, а по прототипу - 4% (n=5), получена статистическая разница (статистический метод хи-квадрат Пирсона с поправкой Йейтса: р=0,01). В отдаленном послеоперационном периоде, который составил 16,3±7,4 месяцев, по заявленному способу получено 0% рестенозов НСА, а по прототипу - 9,6% (n=12), получена статистическая разница (статистический метод хи-квадрат Пирсона с поправкой Йейтса: р<0,0001).
Таким образом, заявляемый способ позволяет упростить выполнение артериотомии, создавая условия для открытой эндартерэктомии из НСА, что снижает риск рестеноза НСА в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.
Список литературы:
1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19(2): 4-68.
2. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Адырхаев З.А. и др. Формирование «новой бифуркации» у больных с пролонгированным атеросклеротическим поражением ВСА. Атеротромбоз. 2018; 2: 141-146.
3. Виноградов Р.А., Матусевич В.В. Способ лечения хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Патент на изобретение RU 2635471 С, 13.11.2017. Заявка №2016137627 от 20.09.2016.
4. Анцупов К.А., Лаврентьев А.В., Виноградов О.А. и др. Особенности техники гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2011; 17(2):119-123.