СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЦИЕНТОК С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ МАЛОГО ТАЗА
METHOD OF DETERMINING SEVERITY OF PATIENTS WITH VARICOSE VEIN DISEASE OF LESSER PELVIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для клинической оценки тяжести заболевания пациенток с варикозной болезнью малого таза (ВБМТ) до и после лечения.
Для оценки тяжести заболевания разработаны, апробированы и применяются стандартные шкалы, характеризующиеся высокой степенью валидности, надежности и чувствительности (Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: руководство для врачей и научных работников. М.: Антидор. 2002; 440 с.).
Различные шкалы, тесты и опросники являются способом объективизации субъективных показателей с целью стандартизации оценки локального статуса пациента, динамики восстановления тех или иных функций у конкретного больного либо для оценки результативности лечебных мероприятий или реабилитационной программы (Иванов Д.О., Евтюков Г.М., 2009). Методология исследования оценки тяжести заболевания предполагает применение специальных предметно-ориентированных клинических шкал, т.е. ориентированных на влияние конкретного патологического процесса и проведенного лечения на здоровье и тяжесть проявлений заболевания. В настоящее время применение клинических шкал оценки тяжести заболевания проводится практически во всех областях медицины и становится обязательным компонентом в клиническом обследовании пациента (Borroni В., Agosti С., Premi Е., Cerini С., Cosseddu М., Paghera В., Bellelli G., Padovani A. The FTLD-modified Clinical Dementia Rating scale is a reliable tool for defining disease severity in frontotemporal lobar degeneration: evidence from a brain SPECT study. Eur. J. Neurol. 2010; 17: 5: 703-707; Sapolsky D., Domoto-Reilly K., Dickerson B.C. Use of the Progressive Aphasia Severity Scale (PASS) in monitoring speech and language status in PPA. Aphasiology. 2014; 28: 8-9: 993-1003; Maier F., El-lereit A.L., Eggers C., Lewis C.J., Pelzer E.A., Kalbe E., Ernstmann N., Prigatano G.P., Fink G.R., Timmermann L. Development and psychometric evaluation of a scale to measure impaired self-awareness of hyper- and hypokinetic movements in Parkinson's disease. J. Int. Neuropsychol. Soc. 2015; 17: 1-10). Эти шкалы предназначены для динамической оценки тяжести признаков заболевания, когда клинический диагноз уже установлен. Применение распространенных международных шкал в соответствии с патологией, для объективизации которой они созданы, позволяет оптимизировать диагностику, лечебную тактику и оценку динамики состояния пациента наряду с современными инструментальными и лабораторными методами исследования.
ВБМТ, в англоязычной литературе более известная как pelvic congestion syndrome (синдром тазового венозного полнокровия), является сравнительно «молодой» и тем не менее весьма актуальной и самостоятельной нозологической формой хронических заболеваний вен (ХЗВ). ВБМТ наблюдают у 10-25% женщин репродуктивного возраста. По различным данным частота заболевания может колебаться от 5,4 до 80% (Майоров М.В., 2006; Zondervan K.Т., Yudkin P.L., Vessey М.Р. et al., 2001; Bell D., Kane P.B., Liang S. et al., 2007).
В последнее время достигнуты определенные результаты в диагностике, лечении и профилактике ВБМТ. Качество диагностики пациенток с этой патологией значительно улучшилось благодаря применению современных ультразвуковых и лучевых методов визуализации венозной системы. Однако, основанием для определения показаний к оперативному лечению является глубина тяжести клинических проявлений данной болезни.
Для оценки тяжести заболевания у пациентов с ХЗВ наиболее общепринятой является специализированная клиническая шкала оценки тяжести заболевания - Venous Clinical Severity Score (VCSS), которая является модификацией международной классификации хронических заболеваний вен CEAP (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological), (Vasquez M.A., Munschauer C.E., 2008). Шкала VCSS широко применяется как в популяционных, так и в специальных исследованиях, проводимых в России и за рубежом (Покровский А.В., Сапелкин С.В. Производные полусинтетического диосмина в лечении больных с хронической венозной недостаточностью - результаты проспективного исследования с применением препарата Флебодиа 600. Ангиология и сосудистая хирургия. 2005; 4: 73-79; Бредихин Р.А., Фомина Е.Е., Игнатьев И.М. Эффективность препарата «Антистакс» в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007; 1: 40-43; Богачев В.Ю., Голованова О.В., Шекоян А.О. Фармакотерапия хронических заболеваний вен: фокус на новые международные рекомендации. Хирургия: приложение к журналу Consilium Medicum. 2008; 2: 63-67; Jayaraj A., Meissner М.Н. A comparison of Vil-lalta-Prandoni scale and venous clinical severity score in the assessment of post thrombotic syndrome. Ann. Vasc. Surg. 2014; 28: 2: 313-317).
Данная клиническая шкала, в силу своей специфики, ориентирована, прежде всего, на оценку изменений, происходящих в нижних конечностях. При этом она не способна отразить проявления, беспокоящие пациенток с ВБМТ, т.к. жалобы, симптомы и ощущения, типичные для этой категории больных, не ограничиваются процессами, протекающими только в нижних конечностях. Этот фактор исключает использование клинической шкалы VCSS в оценке тяжести заболевания пациенток с ВБМТ в связи с особенностью течения этой патологии. Тем не менее шкала VCSS послужила прототипом для создания клинической шкалы оценки тяжести заболевания пациенток с ВБМТ.
В качестве прототипа использован способ определения тяжести заболевания пациенток с варикозной боленью малого таза (Meneses L. Embolization of incompetent pelvic veins for the treatment of recurrent varicose veins in lower limbs and congestion syndrome. Cardiovask Intervent. Radiol. 2013. Feb; 36 (1): 128-32 реферат). Согласно этому способу состояние нижних конечностей оценивается по шкале VCSS, а состояние малого таза по шкале VAS.
Клиническая шкала VCSS ориентирована, прежде всего, на оценку изменений происходящих в нижних конечностях, а шкала VAS определяет лишь один показатель - боль. При этом обе шкалы не способны отразить проявления, беспокоящие пациенток с ВБМТ, т.к. жалобы, симптомы и ощущения, типичные для этой категории больных, не ограничиваются процессами, протекающими только в нижних конечностях. Этот фактор исключает использование клинических шкал VCSS и VAS в оценке тяжести заболевания пациенток с ВБМТ в связи с особенностью течения этой патологии.
Целью изобретения является оптимальный выбор лечения больных с варикозной болезнью малого таза.
Поставленная в изобретении цель достигается тем, что при каждом визите у пациентки определяют наличие боли, тяжести и дискомфорте в животе, боли в крестце и копчике, дизурического расстройства, атипичного варикоза, диспареунии, нарушения менструального цикла, болезненной гиперчувствительности и отечность области промежности и проводят их балльную оценку: боль в животе оценивают как 0 баллов если она отсутствует, 1 - редкая, не требующая анальгетиков, 2 - ежедневная с умеренным ограничением активности, эпизодически анальгетики, 3 - ежедневная с выраженным ограничением активности; тяжесть в животе как 0 - нет, 1 - редкая, 2 - ежедневная, во второй половине дня или после физических нагрузок, 3 - ежедневная постоянная; дискомфорт в животе как 0 - нет, 1 - редкий, 2 - ежедневный, во второй половине дня или после физических нагрузок, 3 - ежедневный постоянный; боли в крестце и копчике как 0 - нет, 1 - редкие, 2 - появляются при длительном сидении, 3 - появляются быстро в сидячем положении; дизурические расстройства как 0 - нет, 1 - редкие, 2 - в конце рабочего дня или при физической нагрузке, 3 - при незначительной физической нагрузке; атипичный варикоз как 0 - нет, 1 - на наружных половых органах, 2 - также в промежности, в нижних отделах живота и над лоном, 3 - также в паховых областях, на задней поверхности бедра, ягодицах; диспареунию как 0 - нет, 1 - редкая, 2 - постоянная во время интимной близости, 3 - постоянная во время интимной близости, а также сохраняющаяся после нее; нарушение менструального цикла как 0 - нет, 1 - редкое, 2 - обильные или нерегулярные кровотечения, с умеренно выраженным предменструальным синдромом, 3 - длительные обильные или нерегулярные кровотечения с предменструальным синдромом, нарушающие трудоспособность; болезненную гиперчувствительность области промежности как 0 - нет, 1 - редкая, 2 - не каждый день, 3 - ежедневная; отечность промежности как 0 - нет, 1 - редкая, 2 - в конце рабочего дня при значительной физической нагрузке, 3 - при незначительной физической нагрузке, полученные баллы суммируют и при сумме баллов 1-10 определяют легкую степень, 11-20 - среднюю степень, 21-30 - тяжелую степень заболевания варикозной болезнью малого таза.
Для определения всех пунктов, включенных в таблицу 1, отсутствует необходимость в применении специальных инструментальных методов. Ответы на все вопросы могут быть получены при сборе анамнеза и обычном физикальном обследовании пациентки. Применение этого способа обеспечивает низкую вариабельность оценок для каждого больного, выполненных разными специалистами. Кроме того, расспрос и осмотр пациенток в соответствии с пунктами таблицы напоминают врачу обо всех необходимых исследованиях, которые он должен предпринять для тщательного ее обследования.
Оценка тяжести заболевания проводится врачом путем осмотра больного, получения от него ответов на задаваемые им вопросы и заполнения таблицы 1. Данная таблица учитывает 10 основных признаков ВБМТ: боль, тяжесть, дискомфорт в животе, боли в крестце и копчике, дизурические расстройства, атипичный варикоз, диспареунию, нарушение менструального цикла, болезненную гиперчувствительность и отечность в области промежности.
Согласно этой таблице, каждое проявление тазового венозного полнокровия оценивают в зависимости от выраженности объективных и субъективных признаков по шкале от 0 до 3 баллов следующим образом: 0 баллов - отсутствие симптома, 1 балл - эпизодическое появление симптома, 2 балла - постоянный симптом без снижения уровня качества жизни, 3 балла - выраженный симптом, снижающий качество жизни.
Врач выбирает один наиболее подходящий из 4-х вариантов ответов по каждому признаку ВБМТ и суммирует полученные баллы с вычислением индекса шкалы тяжести заболевания при завершении клинического этапа обследования.
Оптимальному состоянию пациентки соответствует минимальное количество баллов: чем выше полученный балл, тем интенсивнее проявляется заболевание. При наиболее развернутом течении заболевания пациентка набирает 30 баллов, при полном отсутствии признаков ВБМТ - 0 баллов.
После вычисления индекса шкалы тяжести, интерпретацию его проводят следующим образом: 1-10 баллов - легкая степень заболевания, 11-20 - средняя степень заболевания, 21-30 - тяжелая степень заболевания.
Для динамической оценки тяжести заболевания проводят заполнение с карты тяжести заболевания пациенток с варикозной болезнью таза (таблица 2) в различные временные контрольные визиты. Данная схема позволяет оценить степень прогрессирования или регрессирования заболевания. При заполнении таблицы 2 при каждом последующем визите, пациентка не имеет возможности ознакомиться с результатами предыдущих визитов. Контрольные точки выбраны для динамического наблюдения за изменениями тяжести заболевания в зависимости от особенности его течения и выбранного метода хирургического вмешательства. Количество визитов, а также их временные параметры, т.е. сроки проведения визитов, выбираются врачом самостоятельно.
На основании полученных данных составляется графическое изображение в виде диаграммы, демонстрирующей динамику изменений шкалы клинической оценки тяжести заболевания у пациентки с ВБМТ (клинические примеры 1, 2, 3).
Клинический пример 1
Пациентка А. 28 лет, диагноз: ВБМТ, синдром хронического венозного полнокровия. После выполнения 22.06.2012 операции рентгенэмболизирующей окклюзии левой яичниковой вены спиралями пациентка непрерывно наблюдалась на протяжении 2-летнего периода. В ходе плановых визитов врач заполнял шкалу PCSS. Результаты, полученные в ходе заполнения шкалы, объединены в карте по схеме 2 и отражены в таблице 1.
Используя эти данные, построена диаграмма, отражающая динамику пациентки А. с ВБМТ (рис. 1).
Клинический пример 2
Пациентка Б. 36 лет, диагноз: ВБМТ, синдром хронического венозного полнокровия, синдром аорто-мезентериального пинцета, стеноз левой почечной вены. После выполнения 05.03.2011 операции формирования оварикоилиакального анастомоза слева, пациентка непрерывно наблюдалась на протяжении 2-летнего периода. В ходе плановых визитов врач заполнял шкалу PCSS. Результаты, полученные в ходе заполнения шкалы, объединены в карте по схеме 2 и отражены в таблице 2.
Используя эти данные, построена диаграмма, отражающая динамику болезни пациентки Б. с ВБМТ (рис. 1).
Клинический пример 3
Пациентка В. 42 лет, диагноз: ВБМТ, синдром хронического венозного полнокровия, синдром аорто-мезентериального пинцета, стеноз левой почечной вены. После выполнения 18.10.2012 операции протезирования левой почечной вены, пациентка непрерывно наблюдалась на протяжении 2-летнего периода. В ходе плановых визитов врач заполнял шкалу PCSS. Результаты, полученные в ходе заполнения шкалы, объединены в карте по схеме 2 и отражены в таблице 3.
Используя эти данные, построена диаграмма, отражающая динамику болезни пациентки В. с ВБМТ (рис. 1).
Статистический и графический анализ PCSS пациенток с ВБМТ позволяет определять индивидуальный мониторинг PCSS пациентки и клинически значимые изменения PCSS после различных оперативных вмешательств у различных групп больных с целью выбора наиболее оптимального способа хирургического лечения при различных формах заболевания. Предлагаемый способ является методом выбора лечения при клинической оценке тяжести заболевания у больных с ВБМТ и может применяться в широкой сети различных клиник, а также в амбулаторно-поликлинических учреждениях, проводящих наблюдение, хирургическое лечение и реабилитацию пациенток с ВБМТ. Также возможно использование данного опросника при оценке консервативного лечения этой группы больных.