СПОСОБ ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОГЕНЕЗА ЧЕЛЮСТЕЙ ПРИ ДЕФИЦИТЕ КОСТНОЙ ТКАНИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
METHOD FOR MANDIBULAR DISTRACTION OSTEOGENESIS IN BONE DEFICIENCY IN PATIENTS SUFFERED CANCER OPERATIONS

Изобретение относится к области медицины, в частности к стоматологии, и может быть использовано для восстановления альвеолярных частей верхней и нижней челюстей при дефиците костной ткани.
В настоящее время сохраняется достаточно большое количество пациентов с дефектами челюстей с частичной или полной адентией, возникшей после проведения онкологических операций в челюстно-лицевой области. Хирургическое лечение больных с дефектами челюстно-лицевой области относится к одному из сложных разделов реконструктивно-восстановительной хирургии и сопряжено с восстановлением утраченных анатомических форм лицевого скелета, а также восстановлением функций жевания, речеобразования, глотания и других функциональных нарушений. Данная категория больных достигает 20% от общего числа челюстно-лицевой патологии, особенно в онкологии и при устранении обширных посттравматических дефектов и деформаций. Атрофия костной ткани челюсти - это прогрессирующая убыль костной ткани с видимым уменьшением высоты и ширины альвеолярного отростка челюсти. Чаще всего атрофия кости развивается после потери зуба, а также этому могут способствовать длительные воспалительные заболевания полости рта, анатомические особенности, возрастные изменения, врожденные аномалии, различные травмы челюстно-лицевой области, в том числе и опухолевые процессы в челюстях. Хирургические операции в челюстно-лицевой области по поводу дефектов челюстей с частичной или полной адентией у онкологических больных носят обширный травмирующий характер и требуют одномоментного проведения пластики образовавшегося дефекта. Однако, как правило, после такой пластики в альвеолярных частях челюстей имеется дефицит костной ткани, который требует коррекцию данного дефекта для восстановления эстетической и каркасной функции челюстей.
На сегодняшний день существует большое разнообразие форм имплантатов и методик их применения при полной или частичной адентии, что свидетельствует об отсутствии единой стратегии имплантации для реабилитации таких больных. Это обуславливает необходимость дальнейшей разработки конструкций имплантатов, алгоритма и методик их применения с учетом анатомо-топографических нарушений, сопровождающих полную или частичную адентию.
Известен способ наращивания объема костной ткани в области дна верхнечелюстной пазухи (для поднятия дна) путем синус-лифтинга. При этом используют различные материалы: ауто-, алло-, ксеноматериалы. Выполняют перфорационное отверстие в переднебоковой стенке верхнечелюстной пазухи. Отслаивают и поднимают слизистую оболочку дна верхнечелюстной пазухи с образованием пространства над костной тканью альвеолярного отростка. Укладывают на отслоенную слизистую оболочку со стороны образованного пространства биоматериал Аллоплант в виде твердомозговой оболочки или фасции. Заполняют остальную часть пространства биоматериалом, в качестве которого используют аутотрансплантат, или биоматериал Аллоплант, или их сочетание, причем биоматериал Аллоплант используют в виде костного порошка, или костного блока, или их комбинации. Способ позволяет уменьшить риск перфораций слизистой оболочки, ускорить остеогенез (RU 2397719, 27.08.2010). Однако данный метод является травматичным и не применим в случае утраты большой части костной ткани челюсти.
Известен способ наращивания высоты атрофированной нижней челюсти путем направленной регенерации кости, суть которой заключается в формировании поднадкостничного туннеля на альвеолярном отростке и заполнении его гидроксиапатитом. Для этой цели в область дефекта устанавливают костный трансплантат. Обычно аутотрансплантаты используются из таких донорских мест, как подбородок, наружная косая линия, ветвь нижней челюсти, костный отдел неба, небный торус или гребешок подвздошной кости. Костный (донорский) блок пересаживают на участок с дефицитом кости, фиксируя его титановыми шурупами. Пространство, оставшееся вокруг фиксированного блока, заполняется гидроксиапатитом и закрывается коллагеновой пленкой. Через 5-6 месяцев проверяют срастание блока с гребнем и удаляют титановые шурупы. Позднее в эту область уже можно будет установить имплантат (Грудянов А.И., Чупахин П.В. Методика направленной регенерации тканей. Подсадочные материалы. - М.: Медицинское информационное агентство, 2007. - 64 с.). Однако данный метод имеет свои недостатки, заключающиеся в недостаточной трофике костного донорского блока, необходимости забора костного материала с донорских мест, что в дальнейшем может привести к осложнениям в приближенном и отдаленном периодах (онемение, утончение, перелом).
Известен также способ дистракционного остеогенеза челюстей при дефиците костной ткани у пациентов после онкологических операций путем фиксации на челюсти с дефицитом костной ткани дистракционного аппарата, остеотомию фрагмента, компрессию свежих костных раневых поверхностей челюсти, пошаговую дистракцию костной мозоли (подвижный фрагмент кости челюсти ежедневно смещают на 1 мм) до образования регенерата необходимой величины, фиксацию до созревания регенерата. Это позволяет создать необходимый объем костной ткани (Дробышев А.Ю., Киселев А.А. Применение дистракционного метода у больных при дефектах и атрофии альвеолярной части нижней челюсти: Учебно-методическое пособие для последипломного образования. - М.: МГМСУ, 2007. - 32 с.). Однако данный метод не пригоден для онкологических больных, требующих коррекции обширных дефектов нижней челюсти после одномоментной пластики образовавшегося дефекта аутотрансплантатами на микрососудистом анастомозе.
Нами предложено использование метода дистракционного остеогенеза в послеоперационном периоде у онкологических больных с большими дефектами костей челюсти, восстановленными аутотрансплантатами на микрососудистом анастомозе.
Технический результат предлагаемого нами способа заключается в снижении травматичности и повышении эффективности восстановления утраченных анатомических форм челюсти за счет использования аутогенного трансплантата, беспрепятственного смещения дистрагируемого фрагмента и сохранения обильной трофики тканей.
Технический результат достигается тем, что дистракционный остеогенез челюстей при дефиците костной ткани у пациентов после онкологических операций проводят путем фиксации на челюсти с дефицитом костной ткани дистракционного аппарата, остеотомии, компрессии свежих костных раневых поверхностей, пошаговой дистракции костной мозоли до образования регенерата необходимой величины, фиксации до созревания регенерата, причем дистракционный аппарат фиксируют на восстановленном аутотрансплантате на микрососудистом анастомозе, размечают линии остеотомии фрагмента в сторону вектора роста кости и осуществляют вертикальную остеотомию намеченного фрагмента под углом 35-45 градусов и горизонтальную под углом 25-30 градусов в язычную или небную сторону, при этом точки пересечения горизонтальных и вертикальных линий остеотомии закругляют.
Способ осуществляется следующим образом.
После достижения обезболивания производят разрез слизистой оболочки и надкостницы, отступя от прикрепленной десны на 2-3 мм вестибулярно. При этом слизистую и надкостницу с язычной или небной стороны не отслаивают, скелетируют лишь участок альвеолярной части нижней или верхней челюсти с вестибулярной стороны. Это позволяет сохранить обильную трофику тканей. Оценивают примерные положения дистракционного аппарата и линий остеотомии. Затем фиксируют дистракционный аппарат на восстановленном аутотрансплантате на микрососудистом анастомозе и размечают линии остеотомии в сторону вектора роста кости.
Преимущественно использовали дистракционные аппараты «Конмет» и «KLS Martin Group». Данные дистракционные аппараты системы TRACK позволяют одновременно проводить дистракцию от 9 до 20 мм. После чего аппарат снимают и производят остеотомию намеченного фрагмента. Остеотомию проводят при обильном охлаждении пилой или пьезохирургическом наконечником. Вертикальную остеотомию намеченного фрагмента осуществляют под углом 35-45 градусов относительно кости челюсти, а горизонтальную под углом 25-30 градусов в язычную или небную сторону. При этом точки пересечения горизонтальных и вертикальных линий остеотомии закругляют. Это обеспечивает при дистракции условия беспрепятственного смещения дистрагируемого фрагмента в сторону вектора роста кости. Затем вновь фиксируют дистракционный аппарат на тоже размеченное место. Окончательную мобилизацию фрагмента проводят с помощью костных долот. Далее осуществляют контрольную активацию (малый костный фрагмент, фиксированный на двигательной пластине, перемещается на всю длину запланированной ранее величины дистракции) для визуализации вектора дистракции. При необходимости проводят также оптимизацию параметров ширины и длины остеотомированного фрагмента. После контрольной активации транспортную пластину дистракционного аппарата с остеотомированным фрагментом (восстановленным аутотрансплантатом на микрососудистом анастомозе) максимально сближают с восстановленным аутотрансплантатом на микрососудистом анастомозе по линии разреза. Операционную рану зашивают таким образом, чтобы активационный винт был доступен для проведения активации. Через 7 суток осуществляют первую стимуляцию роста костной ткани восстановленного аутотрансплантата на микрососудистом анастомозе путем дистракции с шагом в 1 мм. И далее ежедневно дистрактор активируют дробно с шагом дистракции 1 мм в сутки.
После окончания фазы дистракции дистракционный аппарат не снимают до созревания регенерата (фаза ретенции).
Применение данного метода направлено на восстановление достаточного объема костной ткани для дальнейшего рационального протезирования с опорой на дентальные имплантаты.
Основные принципы реабилитации больных с дефектами челюстей - это восстановление функций: жевания, речи, дыхания, контроль слюноотделения, эстетика.
Проведено лечение 89 постоперационных онкологических больных с различными дефектами альвеолярных частей верхней и нижней челюстей (см. таблицу 1).
Установлено 89 дистракционных аппаратов и 269 дентальных имплантатов в зону проведенной дистракции. Дистракция проводилась с фиксацией дистракционного аппарата на восстановленном аутотрансплантате на микрососудистом анастомозе. Размечались линии остеотомии фрагмента в сторону вектора роста кости и осуществлялась вертикальная остеотомия намеченного фрагмента под углом 35-45 градусов и горизонтальная под углом 25-30 градусов в язычную или небную сторону. При этом точки пересечения горизонтальных и вертикальных линий остеотомии закругляли. Использовались внутритканевые накостные дистракционные аппараты с фиксацией при помощи фиксирующих винтов из титана. Основными составляющими частями дистракционных аппаратов являлись фиксирующие пластины (опорная и транспортная) и дистракционный механизм. Во всех случаях был создан необходимый объем костной ткани для дальнейшей дентальной имплантации. Использование аутогенного трансплантата - восстановленного аутотрансплантата на микрососудистом анастомозе обеспечило снижение травматичности хирургического вмешательства, а вертикальная остеотомия под углом 35-45 градусов и горизонтальная под углом 25-30 градусов в язычную или небную сторону - беспрепятственное смешение дистрагируемого фрагмента и сохранение обильной трофики тканей. Это позволило с высокой эффективностью восстановить утраченные анатомические формы челюстей.
Примеры реализации способа
Пример 1
Пациентка X., 1955 года рождения. Больной была проведена операция: «Резекция нижней челюсти по поводу рака слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти с одномоментной пластикой дефекта васкуляризированным аутотрансплантатом из малоберцовой кости». Был пройден курс лучевой терапии (120 Гр). Пациентка не могла носить съемную ортопедическую конструкцию, поскольку она не удовлетворяла ее ни по каким параметрам. Через 2 года после проведенной операции и динамического наблюдения поступила в стоматологическое отделение для проведения реконструктивной операции по восстановлению эстетических и функциональных параметров. При осмотре полости рта отмечается полная адентия нижней челюсти, значительный дефицит костной ткани на всем протяжении восстановленного аутотрансплантата на микрососудистом анастомозе.
Диагноз: Полная адентия нижней челюсти, осложненная выраженным дефицитом костной ткани. Состояние после онкологической операции и курса лучевой терапии (рис 1). На рисунке 1 показан вид полости рта до начала лечения (ортопантомограмма).
После проведения клинического и рентгенологического исследования принято решение о проведении метода дистракционного остеогенеза с целью подготовки альвеолярной части нижней челюсти к установке четырех дентальных имплантатов в зону полученного регенерата и изготовление ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты.
Дистракционный аппарат устанавливали на восстановленном аутотрансплантате на микрососудистом анастомозе (васкуляризированном аутотрансплантате из малоберцовой кости) с использованием фиксирующих пластин и винтов. Размечали линии остеотомии фрагмента в сторону вектора роста кости. После чего осуществляли горизонтальную остеотомию под углом 40 градусов в язычную сторону, а вертикальную под углом 30 градусов относительно кости челюсти. Точки пересечения горизонтальных и вертикальных линий остеотомии закругляли (см. рис. 2 А, Б). На рисунке 2 А, Б показана полость рта во время операции остеотомии альвеолярной части восстановленного аутотрансплантата на микрососудистом анастомозе и фиксация накостного дистракционного аппарата. А - Аутотрансплантат малоберцовой кости во время дистракции (восстановленный аутотрансплантат на микрососудистом анастомозе). Б - Фиксированный дистракционный аппарат после проведенной остеотомии аутотрансплантата с малоберцовой кости.
По завершении операции осуществляли контрольную активацию дистракционного аппарата для проверки функционирования и сопоставления линий остеотомии. Рана ушивалась. Осложнений в послеоперационном периоде выявлено не было. На 7 сутки после операции начата первая стимуляция роста костной ткани восстановленного аутотрансплантата на микрососудистом анастомозе путем дистракции с шагом в 1 мм (см. рис. 3).
На рисунке 3 показано начало активации дистракционного аппарата на 7 сутки после операции (ортопантомограмма). Далее активация проводилась дробно, с шагом дистракции в 1 мм в сутки на протяжении 12 дней. В результате была достигнута величина дистракции кости, равная 12 мм. Процесс дистракции контролировался при помощи рентгенологического исследования, после окончания фазы дистракции дистракционный аппарат не снимали до стадии консолидации кости (фаза ретенции длилась 4 месяца) (см. рис. 4).
На рисунке 4 показано окончание фазы дистракции на 23 сутки после операции и 16 сутки после начала активации (ортопантомограмма). Величина дистракции составила 16 мм. По истечении фазы ретенции (4 месяца) дистракционный аппарат снимали и производили одновременную установку четырех дентальных имплантатов (рис. 5).
После остеоинтеграции имплантатов, через 4 месяца пациентка была направлена в ортопедическое отделение, где была изготовлена ортопедическая конструкция с опорой на дентальные имплантаты (рис. 6).
Проведение метода дистракционного остеогенеза на челюстях восстановленными аутотрансплантатами на микрососудистом анастомозе обеспечивает снижение травматичности хирургического вмешательства, позволяет восстановить достаточный объем кости без использования дополнительного аутотрансплантата из донорских мест, тем самым снижая риск приближенных и отдаленных осложнений. Одновременно при получении запланированного объема кости также идет прирост мягких тканей, что очень важно на челюстях, восстановленными аутотрансплантатами из-за наличия на них достаточного количества рубцов и рубцово-измененных тканей (одновременный рост кости позволяет также растягиваться слизистой оболочке и мягким тканям, давая возможность прорастать сосудам на всю длину, увеличивая обильную трофику как новой приросшей слизистой оболочки и мягких тканей, также и костного регенерата при его растяжении и формировании).
Таким образом, предложенный способ обеспечивает высокую эффективность восстановления утраченных анатомических форм челюсти за счет использования аутогенного трансплантата, беспрепятственное смешение дистрагируемого фрагмента в сторону роста кости, предотвращения травматизации сосудов питающих аутотрансплантат, и сохранения обильной трофики тканей, достигая это путем вертикальной остеотомии намеченного фрагмента под углом 35-45 градусов относительно кости и горизонтальной под углом 25-30 градусов относительно кости в язычную или небную сторону и закругления линий остеотомии в точках пересечения горизонтальных и вертикальных линий.