СПОСОБ ПЛАСТИКИ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ ПОСЛЕ СУБФРОНТАЛЬНОГО ДОСТУПА
METHOD OF FRONTAL SINUS PLASTY AFTER SUBFRONTAL APPROACH

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения больных, которым выполняется субфронтальный доступ, обеспечивающий подход к передней черепной ямке, например, при удалении новообразований передней черепной ямки, при спонтанных и травматических истечениях ликвора из полости носа (назоликвореях) и т.д.
При операциях на передней черепной ямке и в хиазмально-селлярной области наиболее часто применяется субфронтальный доступ. Для подхода к передней черепной ямке доступ необходимо выполнять как можно ниже к основанию черепа, чтобы при тракции головного мозга кзади и кверху минимизировать повреждения лобных долей головного мозга.
При больших лобных пазухах проведение костно-пластической трепанации неизбежно приведет к нарушению их анатомической целостности. В этом случае необходимо герметичное их закрытие для уменьшения риска назоликвореи и развития внутричерепных инфекционных осложнений. Для этого проводят пластику лобной пазухи.
Известен способ герметизации лобной пазухи при фронтальной костнопластической трепанацией черепа (патент Республики Беларусь на изобретение №12866, МПК А61В 17/24, опубл. 30.10.2007), заключающийся в том, что при трепанации из кожно-апоневротического лоскута выкраивают соединительнотканно-надкосничный лоскут, который отводят книзу, и плотно уложив на края вскрытой лобной пазухи, перегибают через них с последующей фиксацией лигатурами свободного края к твердой мозговой оболочке у передних отделов передней черепной ямки. Тем самым соединительнотканно-надкостничный лоскут плотно укрывает и закрывает лобную пазуху.
Недостаток данного метода заключается в том, что при данной методике полость фронтальных пазух не тампонируется, а объем лоскута который укрывается в лобную пазуху не может обеспечить полную ее герметизацию. Учитывая выше сказанное, недостатком данного метода является высокий риск развития назоликвореи и попадания патогенной микрофлоры из полости носа в лобную пазуху, а затем в эпидуральное пространство черепа, что может спровоцировать развитие инфекционного процесса в виде формирования внутричерепного абсцесса, менингита и менинго-энцефалита и др.
Известен способ пластики лобной пазухи при трансаназальном доступе с использованием эндоскопического оборудования (патент РФ на изобретение №2349269, МПК А61В 17/00, опубл. 20.03.2009, Бюл. №8) путем использования трансплантата в виде абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб», которое укладывают на дефект в кости под надкостницу. Использование покрытия «Тахокомб» ускоряет процессы регенерации и обеспечивает герметизацию лобных пазух.
Данный способ пластики лобной пазухи невозможно использовать при открытом субфронтальном доступе.
Наиболее близким к предлагаемому является способ пластики лобной пазухи (https://doi.org/10.1097/00005537-200006000-00028, дата обращения 22.04.2019 г.), заключающийся в том, что при вскрытии фронтальной пазухи проводят уплотнение хрящом и слоем соединительной ткани с последующей фиксацией фибрин-тромбиновым клеем. После чего проводят заполнение полости фронтальных пазух жировым трансплантатом взятым из передней стенки брюшной полости.
Недостатком данного метода является тампонада жировым аутотрансплонтатом одной лишь части пазухи, расположенной в основании черепа. Вторая часть пазухи, расположенная в костном лоскуте, не тампонируется. При укладывании костного лоскута на место проведения первичной краниопластики аутокостью и при наличии в костном лоскуте оставшейся свободной полости фронтальной пазухи высока вероятность миграции жирового аутотрансплонтата из части лобной пазухи основания черепа в оставшуюся часть лобной пазухи костного лоскута. Тем самым может нарушиться герметичность фронтальной пазухи, что в свою очередь может привести к назоликворее. Через образовавшиеся пустоты между фрагментами жирового аутотрансплантата и стенками пазухи может проникнуть ликвор и развиться назорея с последующим возникновением инфекционного процесса в полости черепа.
Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в создании способа герметичной пластики лобной пазухи после субфронтального доступа, свободного от описанных выше недостатков.
После проведения костно-пластической субфронтальной трепанации черепа вскрывается лобная пазуха и во время пропила у нее формируются две части. Одна формируется в основной кости, другая - в костном трансплантате.
Поставленная задача решается тем, что при данном способе пластики вскрытой лобной пазухи после субфронтального доступа, производят обработку образовавшихся двух ее частей в основной кости и костном лоскуте антисептическим средством, затем отслаивают слизистую оболочку, выстилающую часть пазухи основной кости, как можно дальше от краев костного дефекта к низу к входу в полость носа, удаляют слизистую оболочку, выстилающую вторую часть пазухи в костном лоскуте; жировой аутотрансплантат обрабатывают антисептическим средством и укладывают в обе эти части; в обе части лобной пазухи, тампонированные жировым аутотрансплантатом, вводят фибрин-тромбиновый клей таким образом, чтобы заполнить оставшиеся пустоты и создать адгезию жирового аутотрансплантата к внутренним стенкам обеих частей пазухи, затем в стерильном физрастворе смачивают пластину абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» и плотно укладывают ее поверх жировой ткани таким образом, чтобы полости обеих частей лобной пазухи были полностью закрыты, поверх пластины «Тахокомба» наносят слой фибрин-тромбинового клея, после чего костный лоскут устанавливают на место, восстанавливая анатомическую целостность черепа и фиксируют.
Заполнение двух частей лобной пазухи, образованных при осуществлении операционного доступа, жировым аутотрансплантатом, фибрин-тромбиновым клеем обеспечивает полное тугое заполнение лобной пазухи, исключение наличия в ней свободных полостей и предотвращает миграцию жирового аутотрансплантата. В совокупности предлагаемая последовательность операций обеспечивают надежную полную герметизацию полости фронтальных пазух, что значительно снижает риск возникновения назальной ликвореи и развитие гнойно-воспалительных внутричерепных осложнений.
Предлагаемое изобретение поясняется данными компьютерной томографии (КТ) конкретного пациента в до и послеоперационном периодах в трех плоскостях до проведения планового хирургического вмешательства: на фиг. 1 фронтальный срез, фиг. 2 - сагиттальный срез, фиг. 3 - аксиальный срез; 1 сутки после проведенного хирургического вмешательства: на фиг. 4 сагиттальный срез, фиг. 5 - аксиальный срез, фиг. 6 - фронтальный срез.
Реализация предлагаемого способа поясняется клиническим примером.
Пациент К. поступил 05.11.2015 г., в отделение нейрохирургии №1 ФГБУ «Новосибирского ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» МЗ РФ с жалобами на головные боли, раздражительность, агрессивность, боли в правых конечностях.
Из анамнеза заболевания известно: что в течение последних 12 лет беспокоят сильные головные боли, неоднократно был консультирован неврологом, назначен курс консервативной терапии, на фоне которой отмечен частичный регресс общемозговой симптоматики.
Принимая во внимание сохраняющиеся жалобы в 2005 г. выполнено КТ исследование головы, на котором было выявлено гиперваскулярное образование в проекции передней черепной ямки. От операции отказался. В течение последующих 10 лет самостоятельно принимал симптоматическую терапию. 12.09.2015 г. был избит неизвестными получил черепно-мозговую травму, в результате чего госпитализирован в стационар, где было выполнено повторное томографическое исследование КТ головы, по данным которого визуализировано экстрацеребральное гиперваскулярное гигантское объемное образование в проекции ольфакторной ямки, перифокальный отек вещества мозга лобных долей, компрессия и деформация переднего колена мозолистого тела, передних рогов боковых желудочков. Консультирован нейрохирургом Новосибирского НИИТО, рекомендовано плановое оперативное лечение, направленное на удаление экстрацеребрального образования (менингиома?). После госпитализации в отделение нейрохирургии проведено КТ головы с контрастным усилением (фигуры 1, 2, 3), по данным которого было подтверждено экстрацеребральное гиперваскулярное внемозговое объемное образование ольфакторной ямки. Размеры образования (вертикальный х ширина х переднезадний) составляли 46 мм х 68 мм х 59 мм.
06.11.2015 г. больному проведено плановое хирургическое вмешательство: микрохирургическое удаление экстрацеребрального объемного образования в области ольфакторной ямки из двустороннего субфронтального доступа, с применением интраоперационной навигации.
Интраоперационно: в положении больного на спине, после обработки операционного поля выполнен биаурикулярный разрез мягких тканей. Кожно-апоневротический лоскут откинут кпереди. Наложено 1 фрезевое отверстие в лобной области по средней линии, затем, используя пневмотрепан, выполнена типичная костно-пластическая трепанация с двух сторон, в виде равнобедренного треугольника, основание которого параллельно передней черепной ямке. При проведении костно-пластической трепанации была вскрыта лобная пазуха, так что образовалось две ее части -одна в основной кости, другая - в костном лоскуте. Костный лоскут временно удален. При осмотре твердая мозговая оболочка (ТМО) напряжена, обычного цвета, пульсацию подлежащего мозга не передает, целостность ее не нарушена. ТМО вскрыта линейным разрезом параллельно надбровным дугам с пересечением верхнего сагиттального синуса. В области передней черепной ямки обнаружена опухоль с хорошо выраженной капсулой серо-розового цвета. Полюса лобных долей оттеснены кверху и кзади, обнажен передний полюс опухоли, которая по внешнему виду напоминает менингиому. Матрикс опухоли расположен в проекции ольфакторной ямки. Используя операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, ультразвуковой аспиратор выполнена внутренняя декомпрессия опухоли. Она отделена от основания черепа, прилежащего мозга и удалена тотально. Степень радикальности удаления Simpson 1. Гемостаз в полости черепа биполярной коагуляцией сержджиселом и пластинками тахокомба. Контроль гемостаза, в ране сухо. Пластика ТМО обивным швом.
Часть лобной пазухи, находящаяся в основной кости, и вторая часть лобной пазухи, расположенная в удаленном костном лоскуте, обработаны антисептическим средством. Затем в части лобной пазухи, расположенной в основной кости, слизистая оболочка, выстилающая стенки лобной пазухи, максимально сдвинута вниз к входу в полость носа. Удалена слизистая и в части лобной пазухи костного лоскута. Обе части лобной пазухи последовательно тампонированы фрагментами жирового аутотрансплантата, предварительно обработанного антисептическим средством. В обе части лобной пазухи, тампонированной жировым аутотрансплантатом, введен фибрин-тромбиновый клей таким образом, чтобы заполнить оставшиеся пустоты и создать адгезию самого жирового аутотрансплантата к внутренним стенкам обеих частей лобной пазухи. Затем поверх жирового аутотрансплантата был уложен тахокомб, смоченный в стерильном физрастворе, таким образом, чтобы полость обоих частей лобной пазухи была полностью закрыта. Поверх пластины тахокомба нанесен слой фибрин-тромбинового клея. Костный лоскут установлен на место и фиксирован 3-мя краниофиксами к основной кости черепа, тем самым восстановлена анатомическая целостность черепа. Послойно швы на рану. На кожу интрадермальный шов. Асептическая повязка.
На следующие сутки после операции выполнен послеоперационный контроль (фигуры 4, 5, 6, 7) в области удаленной опухоли визуализирован гемостатический материал, обе части фронтальной пазухи туго тампонированы жировым аутотрансплантатом, фибрин-тромбинованным клеем и тахокомбом.
Послеоперационной период протекал спокойно, заживление первичным натяжением. Проводилась антибактериальная, антикоагулянтная, противоотечная, нейролептическая, гастропротективная, симптоматическая терапия. В послеоперационном периоде признаков ликвореи, развития инфекционных внутричерепных осложнений не отмечено, что говорит о полноценной герметизации вскрытой лобной пазухи. Выписан в удовлетворительном состоянии с улучшением под амбулаторное наблюдение невролога по месту жительства.
По данным гистологического заключения менинингиома (менинготелиоматозный вариант строения) Grade 1.