СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
METHOD FOR INCREASING THE EFFICIENCY OF HYPOTENSIVE THERAPY

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, может быть использовано в клинической практике для повышения эффективности гипотензивной терапии пациентов с полиморбидностью.
По данным ряда эпидемиологических исследований в России и Европе контроль над уровнем артериального давления (АД) остается неудовлетворительным - целевого уровня АД достигает не более 20% пациентов с артериальной гипертонией (АГ), что во многом связано с недостаточным использованием фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов. (Журнал CONSILIUM MEDICUM, спецвыпуск, 2019. - С. 8).
Стратегия фиксированных комбинаций (ФК) при АГ и ишемической болезни сердца (ИБС) предполагает комбинацию ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина (БРА) с бета-блокатором или антагонистом кальция (АК). Одним из распространенных недостатков вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) является низкая приверженность к приему ФК иАПФ и бета-блокатора (Гиляревский С.P. ISSN 0022-9040. Кардиология. 2018; 58(11)) при сочетании АГ и ИБС, которые встречаются в реальной клинической практике у 80% пациентов. Предпочтения отдается ФК диуретик + иАПФ. Обычно бета-блокаторы включаются в схемы фармакотерапии при наличии специальных показаний - перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), фибрилляция предсердий. Тем не менее, большое значение в эффекте антигипертензивной терапии отводится исходному гемодинамическому статусу больного. Поэтому ряд авторов (А.А. Дюжиков, Б.Я. Зонис, Н.Н. Каркищенко, С.Е. Минкин и др. Вазоренальная гипертензия. Клинико-гемодинамический аспект.Ростов-на-Дону, 1989, 128 с.) рекомендуют применять бета-адреноблокаторы у лиц с эу- и гиперкинетическими типами гемодинамики. Для определения параметров гемодинамики можно использовать биоимпедансный анализ, который позволяет оценивать параметры гемодинамики с помощью цифрового анализа пульсовой волны. Метод является простым, безвредным и удобным в амбулаторных условиях. (Николаев Д.В., Смирнов А.В., Бобринская И. Г., Руднев С.Г., - Биоимпедансный анализ тела человека, Москва «Наука» 2009 год).
Целью предлагаемого способа повышения эффективности гипотензивной терапии является упрощение, ускорение и повышение точности способа подбора ФК гипотензивных препаратов у больных АГ и ИБС с помощью оценки показателей гемодинамики - сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления, полученных с помощью цифрового анализа пульсовой волны.
Предлагаемый способ повышения эффективной гипотензивной терапии заключается в подборе гипотензивной терапии у пациентов с АГ и ИБ, с помощью определения значений показателей гемодинамики: сердечного выброса (СВ) и периферического сосудистого сопротивления (ПСС), исходя из цифрового анализа пульсовой волны.
Предлагаемый способ повышения эффективной гипотензивной терапии осуществляется следующим образом: пациенту проводят биоимпедансный анализ, принцип работы «Multiscan BC-OXi»(Россиия) основан на измерении параметров биоимпеданса и гальванической реакции кожи между различными парами пластин, а также на измерении параметров цифровой пульсовой волны, полученной с датчика пульса, одевают на указательный палец. Прибор осуществляет измерение активной и реактивной компонент сопротивления в тетраполярном режиме различных сегментов тела, измерение сопротивления на постоянном токе (гальваническая реакция кожи), а также измерение параметров цифровой пульсовой волны полученной с датчика пульса.
Пациент кладет руки и ноги на пластинчатые электроды, вставляет палец в датчик пульса, далее мы нажимают кнопку «старт». Поверхности рук и ног должны быть свободны от одежды. В окне «Цифровая пульсовая волна» отображается график пульса. При помощи тонометра измеряют и вводят показания артериального давления в окне «Измерение давления». Данные показатели пульсовой волны выводятся на экране (см. Фигура. 1).
5
Обследовано 110 пациентов в возрасте от 60 до 75 лет (37 мужчин и 77 женщин, ср. возраст - 69,3±5,1 лет) с АГ 2-3 ст. и ИБС. Показатели центральной (сердечный выброс - СВ) и периферической гемодинамики (периферическое сосудистое сопротивление - ПСС) исследовали с помощью биоимпедансного анализа на аппарате Multiscan ВС - OXI (Россия). С помощью биоимпедансометрии для каждого пациента рассчитывался индивидуальный диапазон нормальных значений СВ. Для ППС за норму принимали значения в диапазоне 900-1500 дин*сек/см.
У пациентов исследуемых групп было выявлено 4 варианта изменений центральной и периферической гемодинамики: 1 тип - с повышенным ППС и повышенным СВ (этот вариант нарушения гемодинамики встречался у 13,7% обследованных); 2 тип - с повышенным ППС и нормальным СВ (встречался у 35,5% обследованных); 3 тип - с нормальным ППС и повышенным СВ (частота встречаемости - 40,6%) и 4 тип - с нормальным ППС и СВ (встречался у 8,2% обследованных). Все пациенты получали комбинированную терапию диуретик + иАПФ или БРА. 1 тип встречался у пациентов, у которых не удалось достигнуть целевого уровню АД на двойной комбинированной терапии.
Исследование показателей гемодинамики позволило изменить гипотензивную терапию - использовать двойную ФК (бета-блокатор + иАПФ) в сочетании диуретиком или антагонистом кальция. В результате лечения удалось добиться положительного результата -достижения целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт.ст.).
Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими примерами:
Пример 1. Пациентка С. 62 года. В течение 15 лет страдает ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим кардиосклерозом (ИБС, АГ 2 степени риск 3). Получает постоянную гипотензивную терапию (периндоприл 4 миллиграмма 1 таблетка утром и индапамид 1,5 миллиграмма 1 таблетка утром). АД выше нормы 160/100 миллиметра ртутного столба (мм рт.ст.), (при норме 110/70-140/90 мм рт.ст.) При проведении биоимпедансного анализа было выявлено повышение сердечного выброса 6,lL/min (при индивидуальной норме 4,9-6,0L/min), также повышение частоты сердечных сокращений - 77 ударов в минуту при норме 60-70 в минуту для больных с ИБС, АГ 2 степени риск 3. Данные показатели гемодинамики были выявлены с помощью биоимпедансного анализа, в частности цифрового исследования пульсовой волны. В дальнейшем пациенту была изменена терапия -назначена ФК бета-адреноблокатор + иАПФ (бисопролол 5 милиграмм + периндоприл 5 милиграмма 1 таблетка утром; препарат «Престилол»), в сочетании с блокатором кальциевых каналов (амлодипин 5 миллиграмм 1 таблетка вечером). Вывод по примеру 1: через две недели - АД - 130/85 мм рт.ст., ЧСС -65 ударов в минуту.
Пример 2. Пациентка Д. 67 лет. В течение 25 лет страдает ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим кардиосклерозом АГ 2 степени риск 2. Получает постоянную гипотензивную терапию (лозартан 50 миллиграмм 1 таблетка утром). При проведении биоимпедансного анализа было выявлено повышение сердечного выброса 6,7 L/min (при индивидуальной норме 4,8-5,8 L/min),частота сердечных сокращений 73 удара в минуту при норме 60-70 в минуту для больных ИБС, АГ 2 степени риск 3, АД 120/80 мм рт.ст., (при норме 110/70-140/90). Данные показатели гемодинамики были выявлены с помощью биоимпедансного анализа, в частности цифрового исследования пульсовой волны. В дальнейшем пациенту была изменена терапия - назначена ФК (бисопролол 5 милиграмм + периндоприл 5 милиграмм 1 таблетка утром; препарат «Престилол»).
Вывод по примеру 2: через 2 недели АД без изменений, ЧСС.- 63 удара в минуту.
Пример 3. Пациент Б. 78 лет. В течение 25 лет страдает ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим кардиосклерозом (ИБС, АГ 3 степени риск 4). Получает постоянную гипотензивную терапию (лозартан 50 миллиграмма 1 таблетка утром, индапамид 1,5 миллиграмма 1 таблетка утром, бисопролол 5 миллиграмм 1 таблетка в обед). АД выше нормы - 155/85 мм рт.ст., (при норме 110/70-140/90 мм рт.ст,). Периферическое сосудистое сопротивление (ПСС) выше нормы - 1639 ml при норме 900-1500 ml. При проведении биоимпедансного анализа было выявлено повышение АД и ПСС. Данные показатели гемодинамики были выявлены с помощью биоимпедансного анализа, в частности цифрового исследования пульсовой волны. В дальнейшем пациенту была изменена терапия - назначена ФК блокатор кальциевых каналов + иАПФ + диуретик (амлодипин 5 миллиграмм + периндоприл 5 миллиграмм + индапамид 1,25 миллиграмма, препарат «Трипликсам» 1 таблетка утром). Вывод по примеру 3: через 2 недели - АД 130/85 мм рт.ст.
Таким образом, предлагаемый способ достаточно прост и информативен, который можно проводить, даже во время амбулаторного приема, при обращении пациента с жалобами на повышения или «скачки» артериального давления, необходимо провести биоимпедасный анализ, и исходя, из показателей периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса, сразу же назначить эффективную гипотензивную терапию с использованием ФК антигипертензивных средств.