Способ хирургического лечения отслойки сетчатки с нижними разрывами с применением силиконовой и газовоздушной тампонады
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF RETINAL DETACHMENT WITH LOWER RUPTURES USING SILICONE AND GAS-AIR TAMPONADE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении отслойки сетчатки с нижней локализацией разрывов.
Первичная регматогенная отслойка сетчатки (РОС) - одно из наиболее тяжелых заболеваний глаза, характеризующееся наличием разрыва сетчатки и скоплением субретинальной жидкости, попадающей через разрыв сетчатки в пространство между нейросенсорными клетками и подлежащим пигментным эпителием, и требующее срочного хирургического лечения. Без проведения хирургического лечения отслойка сетчатки может привести к полной необратимой слепоте [Аль-Рашид З.Ж., Малышев А.В., Лысенко О.И. Изменения показателей качества жизни при оперативном лечении отслойки сетчатки. Офтальмологические ведомости. 2014; 7(2):23-29]. На сегодняшний день наряду с силиконовым маслом в хирургии отслойки сетчатки применяют газовоздушную тампонаду [Purtskhvanidze K, Hillenkamp J, Tode J, Junge О, Hedderich J, Roider J, Treumer F. Thinning of Inner Retinal Layers after Vitrectomy with Silicone Oil versus Gas Endotamponade in Eyes with Macula-Off Retinal Detachment. J. Ophthalmologica. 2017; 238(3):124-132].
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения отслойки сетчатки (патент РФ №2260412), включающий витрэктомию, удаление задней гиалоидной мембраны, эндотампонаду перфторорганическим соединением (ПФОС), эндолазеркоагуляцию сетчатки, эндовитреальную замену ПФОС на силиконовое масло или газ.
Недостатком данного способа является использование тампонады силиконового масла при локализации разрывов в нижнем сегменте, т.к. это может приводить к развитию следующих осложнений: вторичная глаукома, помутнение нативного хрусталика, прогрессирование катаракты, развитие вторичной катаракты, эмульгация силиконового масла. При локализации разрывов на крайней периферии с 17.30 до 18.30 часов силикон не обеспечивает достаточного давления на нижние отделы сетчатки, что препятствует формированию хориоретинальной спайки и создает условия для затекания внутриглазной жидкости под сетчатку. Кроме того, введение силиконового масла в витреальную полость требует проведения повторной операции, что является основным недостатком существующей методики лечения отслоек сетчатки.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения отслойки сетчатки с разрывами на 4-8 часах с использованием газовоздушной тампонады витреальной полости, позволяющего добиться более высокого анатомического и функционального результата, снизить частоту рецидивов отслойки сетчатки, существенно снизить частоту послеоперационных осложнений.
Техническим результатом является повышение анатомо-функциональных результатов, снижение частоты рецидивов отслойки сетчатки, исключение второго этапа операции, снижение частоты послеоперационных осложнений, таких как: развитие и прогрессирование катаракты, вторичная катаракта, вторичная глаукома.
3
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения отслойки сетчатки с нижними разрывами сетчатки, включающем стандартную трехпортовую витрэктомию, введение в витреальную полость перфторорганического соединения (ПФОС), замену ПФОС на воздух, проведение эндолазеркоагуляции сетчатки, согласно изобретению, после эндолазеркоагуляции сетчатки в витреальную полость вводят 0,5 мл вискоэластика, завершают операцию тампонадой витреальной полости 15% газовоздушной смесью, содержащей перфторпропан (C3F8), для этого газовоздушную смесь вводят через один из портов с помощью шприца объемом 20 см, одновременно с этим ушивают два других порта, пациента в течение двух суток располагают лицом вверх, полусидя.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Введение вискоэластика позволяет полностью заблокировать периферический разрыв сетчатки, что препятствует попаданию жидкости под сетчатку, обеспечивая ее правильное анатомическое положение до формирования хориоретинальной спайки. Положение лицом вверх в течение 2 суток необходимо, поскольку именно в этом положении достигается оптимальное для прижатия сетчатки расположение вискоэластика и газового пузыря, что способствует формированию хориоретинальной спайки, которая будет удерживать сетчатку в правильном положении, и предупреждению затекания внутриглазной жидкости под сетчатку через разрыв.
Проведение факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ необходимо при любом состоянии хрусталика, т.к., во-первых, улучшается видимость, что необходимо для полного удаления стекловидного тела, во-вторых, имплантация ИОЛ позволяет добиться полной, адекватной тампонады витреальной полости газовоздушной смесью, в-третьих, после газовой тампонады витреальной полости в большинстве случаев развивается помутнение хрусталика, что требует последующего хирургического лечения.
Способ осуществляется следующим образом.
3
Первым этапом всем пациентам проводится факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Затем в плоской части цилиарного тела производится установка трех 23-27G портов, один из которых используется для подачи ирригационной жидкости, второй - для введения эндоосветителя, третий - для введения инструмента. Производится витрэктомия. В витреальную полость вводится ПФОС. Следующим этапом тщательно удаляется стекловидное тело за ora serrata. Далее проводится последовательная замена ПФОС на воздух, остаточная субретинальная жидкость аспирируется над зоной разрыва и в зоне диска зрительного нерва. Затем проводится эндолазеркоагуляцию сетчатки. После этого в витреальную полость вводится 0,5 мл вискоэластика Healon (Abbott Medical Optics, США). (Препарат имеет регистрационное удостоверение на применение в России для внутриглазного использования при различных патологиях, в том числе при отслойке сетчатки). Завершают операцию тампонадой витреальной полости 12-15% газовоздушной смесью, содержащей перфторпропан (C3F8). Введение газовоздушной смеси осуществляют через один из портов с помощью шприца объемом 20 см. Одновременно с этим ушивают два других порта. Пациента в течение 2 суток располагают лицом вверх, полусидя.
Способ поясняется клиническим примером.
Пример. Пациент П., 34 года. Жалобы на снижение остроты зрения и появление «занавески» перед правым глазом в течение 3-х недель. При офтальмоскопии OD была выявлена отслойка сетчатки с разрывом на 6 ч. с захватом макулярной зоны. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) до операции 0,01. Аксиальная длина глаза 29,06 мм. По данным эхографии OS: отслойка сетчатки с максимальной высотой 4,3 мм. Диагноз: OS - субтотальная отслойка сетчатки. Проведено хирургическое лечение по предложенному способу с введение в витреальную полость 0,5 мл вискоэластика. Операция завершена газовоздушной тампонадой витреальной полости. После операции пациенту было рекомендовано соблюдать положение вниз лицом в течение 2 суток.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. На первые сутки по данным офтальмоскопии и УЗИ глазного яблока сетчатка прилежала, в области разрыва определялся вискоэластик, рассасывание которого происходило в течение 7 дней. Газ выполняет 80% объема витреальной полости. МКОЗ через 1 месяц после операции 0,4. В отдаленном периоде после операции (через 3 и 6 месяцев) сетчатка прилежала, разрыв блокирован, вокруг области разрыва хориоретинальная атрофия; МКОЗ 0,5.
По предложенному способу было прооперировано 12 пациентов: мужчин и женщин в возрасте 34-56 лет. Давность отслойки сетчатки 1-3 недели. МКОЗ до операции - от 0,04 до 0,6.
На контрольном осмотре 1, 3, 6 месяцев после операции пациенты отмечали улучшение зрения, восстановление полей зрения. МКОЗ через 2 месяца после операции составила 0,1-1,0. Во всех случаях было достигнуто повышение остроты зрения минимум на 2 строки. Ни в одном случае не было диагностировано рецидива отслойки сетчатки. Во всех случаях интра- и послеоперационные осложнения не выявлены.