Этапы институционализации психиатрической службы: региональный аспект

УДК 616.89-082

ЭТАПЫ ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ:

РЕГИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ

© 2017 И.В. Климентова, Е.А. Андриянова, Е.В. Чернышкова

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов

Статья содержит ретроспективный анализ основных этапов институционализации отечественной психиатрической службы. Показано, что особо длительным явился период формирования автономности психиатрии от пенитенциарной системы. На примере Саратовской психиатрической больницы рассмотрены наиболее важные организационные аспекты, повлиявшие на развитие и становление современной психиатрической службы.

Ключевые слова: психиатрия, отечественная психиатрическая служба, этапы институционализации.

Институционализация отечественной психиатрии как области клинической медицины, по мнению ряда исследователей, началась с появления идеи создания домов для умалишенных в середине XVIII века. В тот период в качестве основного организационного критерия работы дома умалишенных использовалось пространственное деление больных по полу и заболеваниям (буйные, эпилептики, лунатики, меланхолики). При этом первому критерию следовали неукоснительно, в то время как второй критерий соблюдался не всегда строго. Это объясняется и нормами морали, оберегавшими целомудрие пациентов, и традициями организации помощи душевнобольным: поскольку долгое время она оказывалась при монастырях, пол больного был принципиален для определения его в то или иное учреждение. Помещения домов для умалишенных разделялись на две половины - мужскую и женскую, площадь помещений была примерно одинаковой, так как считалось, что частота психических заболеваний не зависит от пола пациентов [1, 2, 3].

В Российской империи учреждение первых домов умалишенных предусматривалось при создании Приказа общественного призрения (1775 г.), его исполнение возлагалось на руководство каждой губернии (местничества) и предполагало обязательное создание богаделен для лиц мужского и женского пола, а также особых домов для неизлечимых больных, увечных, убогих и сумасшедших, не имеющих пропитания [4]. Таким образом, регулярные, централизованные органы общественного призрения, подконтрольные государству, сменили стихийную помощь душевнобольным. Однако в связи с неуклонным ростом количества больных, потребность в учреждениях и структурных подразделениях такого профиля была чрезвычайно высока.

Российские дома умалишенных к первой половине XIX века еще не были элементом уже довольно широкой сети медицинских учреждений - госпиталями и больницами. Как указывает Ф. Герман, эти учреждения представляли собой «нечто среднее между тюрьмой, богадельней и смирительным домом» с весьма низким институциальным статусом. В их работе отсутствовали четко определенные правила приема и содержания контингента, а функциональные обязанности работников определялись исходя из личного понимания блага или вреда для подопечных, общим принципом оказания помощи было только представление об их обязательной изоляции [5, С. 381].

Очевидно сходство в институциональном режиме и общем modus vivendi домов умалишенных и богаделен - оба типа учреждений были предназначены для реализации функции призрения, а принципиальное отличие заключается в принудительном характере содержания душевнобольных. Важно отметить отсутствие единых и понятных критериев отбора пациентов для домов умалишенных из других учреждений. Фактически в первой половине XIX века отечественные дома умалишенных играли роль изоляторов, а их контингент составляли люди, нарушавшие привычные нормы поведения (буйные, агрессивные, непокорные в диапазоне от кликуш и алкоголиков до непослушных крепостных), то есть девиантность поведения -единственный универсальный индикатор для помещения этих людей в учреждения такого рода. Во многом это объясняется административным характером ведомств, осуществлявших отбор контингента (полицейские управления, жандармерия).

К концу XIX века работа домов умалишенных в России отличалась интеграцией трех функций - пенитенциарной, медицинской и призренческой. Роль каждой из них была детерминирована ситуативно [5, С. 382]. Популярность пенитенциарной функции дополнительно стимулировалась вертикалью власти с включением цензурных практик. Характерно, что изначально в равногендерных учреждениях преобладали мужчины.

Отмежевание домов умалишенных от их пенитенциарных функций в пользу функций чисто медицинских явилось результатом серьезной работы русских психиатров. Именно специализированное медицинское сообщество, воспринявшее в конце XIX века прогрессивные западные психиатрические теории, стало проводником гуманистического отношения к душевнобольным. Это движение подпитывалось развитием земской медицины: «начиная со второй половины 70-х гг. XIX века, психиатрия попадает в поле зрения земских деятелей и губернских съездов земских врачей; излечение больных становится коренным правилом, земства начинают активно приглашать врачей-психиатров на должности ординаторов; с 80-х гг. XIX века психиатрические отделения становятся самостоятельными учреждениями» [6, С. 84]. Такие организационные изменения сказались на положительных результатах лечения больных и на более высоком уровне медицинского обслуживания, внедрение инновационных методов лечения стало общей практикой. По данным Т.Н. Юдина, земская психиатрия получила высокую оценку передовых ученых того времени [3, С. 71]. Просвещение стало ключевой задачей, сформировавшейся к тому моменту научной психиатрии, лечение больных оставалось утопией до тех пор, пока профильные учреждения не переставали быть тюрьмами. Важно было изменить отношение к причинам заболевания, начать рассматривать их как элементы истории болезни, а не как повод для наказания и изоляции. Гуманизация, клиническое знание и их пропаганда стали базовыми составляющими профессионализации российской психиатрии, обретения ею собственного места и роли в обществе.

Важным этапом в развитии отечественной психиатрии стал труд П.И. Якобия «Основы административной психиатрии», вышедший в 1900 г. и содержавший анализ нового подхода к организации психиатрической службы, особый акцент при этом делался на отказе от пенитенциарных моделей. Так как, с позиций П.И. Якобия, стремление здорового населения оградить себя от опасности, которую несут сумасшедшие (как реальной, так и вымышленной) объясняется простым эгоизмом. Чаще всего душевнобольные оказываются изолированными в лечебнице не потому, что нуждаются в этом в соответствии с проявлениями своей болезни, а потому, что их семьи (иногда и сообщества) хотят избавиться от непроизводительного члена. Национальная культура может как способствовать этому желанию, так и нейтрализовать его. Кроме того, очевиден факт непросвещенности населения о природе психических заболе-

ваний, его неготовности относиться к нему так же серьезно, как к травме или эпидемической инфекции, нежелания лишиться лишней рабочей силы. В крестьянских семьях часто не замечали психических расстройств женщин, объясняя странности поведения «обыкновенной женской дурью», в аристократической среде - «капризами дам» [5, С. 379]. По этой причине многие женщины получали психиатрическую помощь уже на поздних стадиях заболевания, которое сопровождалось окончательной потерей трудоспособности. Эти факторы повлияли на формирование социального стереотипа о том, что женское помешательство гораздо сильнее мужского. Важно отметить, что обращаемость за психиатрической помощью в специализированные заведения была более характерна для низших классов.

Итак, в начале ХХ века психиатрия была способна сформировать рационально обоснованную социальную панораму заболеваемости и оценить причины существующего административно-экономического распределения мест в психиатрических лечебницах [3]. Гуманистический пафос этой панорамы связан с требованием относиться к душевнобольным только как к больным, не ограничивать их сильнее здоровых, избавить психиатров от пенитенциарных функций, ограничить содержание пациентов в специализированных учреждениях четко сроком, который требуется для облегчения заболевания.

Развитие отечественной психиатрии в конце XIX - начале ХХ века было достаточно интенсивным. Важным этапом стало формирование четырех моделей организации психиатрической помощи, которые В.А. Некрасов обозначил как московскую, земскую, петербургскую, министерскую [7]. Для московской модели было характерно создание самостоятельных психиатрических больниц для всех категорий пациентов. Земская модель отличалась от московской тем, что ее больницы-колонии основывались за чертой города на базе системы «нестеснения». Петербургская - предполагала жесткую централизацию при специализации отдельных больниц по контингентам психически больных (больница-лечебница, больница-колония, больница для хронических больных) с отлаженной системой движения больных по мере лечения. Министерская модель ориентировалась на создание огромных окружных больниц, подчиненных Министерству внутренних дел (эта модель восполняла отсутствие земской психиатрии в некоторых губерниях).

Земский период развития психиатрической службы заканчивается Великой Октябрьской революцией 1917 г. Начинается этап советского здравоохранения. В этот период психиатрическая помощь приобретает признаки высокоспециализированной медицинской помощи. Появляются участковые психиатры и патронаж, развивается материальная база для реабилитации психических больных (лечебно-трудовые профилактории, мастерские, цеха), специализируется детская психиатрия. К формам оказания советской психиатрической помощи относят стационарную, амбулаторно-поликлиническую, стационарозамещающую и скорую психиатрическую помощь. Методы лечения пациентов психиатрического профиля в данный период дифференцируются на медикаментозные и немедикаментозные, значительно расширяются по ассортименту и совершенствуются. На этот период пришлось так называемое использование психиатрии в политических целях, определившей появление «карательной», «политической психиатрии» [8]. Ее развитие предполагало откат от организационных форм, направленных на лечение больных, к пенитенциарным формам. Этот негативный опыт, тем не менее, принес психиатрии на мировом уровне неожиданно благие плоды - от этических дискуссий о медицинской этике и профессиональных обязанностях врачей до принятия национальных этических кодексов [9, 10]. Тем не менее, советская психиатрия выполняла и

свою основную функцию - лечила больных, совершенствуя собственные стратегии организационного менеджмента.

Рассмотрим их подробнее на примере истории Саратовской психиатрической больницы. Сведения об истории развития психиатрической помощи в Саратовской губернии в XIX веке разрознены и представлены в докладах различных комиссий Саратовской земской управы.

В Саратовской губернии к 1866 г. действовал дом душевнобольных общественного призрения, порядок содержания в котором современники считали «хуже тюремных», принципы лечения включали использование железных цепей и смирительных рубашек, практиковалось совместное содержание буйных, беспокойных больных и преступников, что во многом определяло переполненность дома душевнобольных [11, С. 19].

Во второй половине XIX века была признана острая необходимость преобразования Саратовского дома умалишенных «вследствие сознания его полной непригодности и несостоятельности», таким образом, в 1881 году принимается решение (реализованное в 1882 г.) о формировании приютов и богаделен по уездам для неизлечимых больных; организации своей (губернской) лечебницы для душевнобольных; перестройке дома умалишенных в психиатрическую лечебницу с пособием от правительства [2, С. 3]. Кроме того, был приглашен врач-психиатр С.И. Штейнберг, ставший основателем новой психиатрической больницы и выдающимся деятелем земской медицины. Он был сторонником европейской «системы нестеснения» больных, с отказом от употребления смирительных рубашек даже для лечения буйных больных. Очередным новшеством в терапии явилось введение трудотерапии и работ на воздухе [1]. В 1884 г. дом умалишенных был преобразован в Саратовскую губернскую земскую городскую психиатрическую лечебницу. Однако отсутствие финансирования, затяжные процессы и отсрочка принятия решений по нормализации работы лечебницы привело к плачевному положению, которое отчасти улучшилось после пожертвования средств по завещанию княгини Софьи Степановны Щербатовой. Ее сын князь А. А. Щербатов предложил Саратовскому земству 24000 рублей при условии, что земство построит за городом филиал Саратовской психиатрической лечебницы на 50 коек до 1 января 1894 г. и учредит в нем 3 бесплатные койки имени Софии Щербатовой. С весны 1890 г. начались строительные работы, непосредственный контроль над которыми осуществлял С.И. Штейнберг. Всего к 1891 г. в лечебнице проходили лечение 59 больных (35 мужчин и 24 женщины), но этот показатель постоянно увеличивался из-за роста числа поступлений и низкого уровня выписки больных. К 1901 г. С.И. Штейнберг добился решения о строительстве каменных корпусов с одиночными палатами для буйных и беспокойных больных.

Наряду с организационными аспектами деятельности С.И. Штейнберга, значительный интерес представляет лечебная практика возглавляемого им учреждения. Важным элементом, с точки зрения С.И. Штейнберга, являлся состав медицинского персонала для работы с пациентами психиатрического профиля. Достоверность состава персонала установить достаточно проблематично, так как многие документы того времени не сохранены. Однако в соответствии с записями в скорбных листах 1890-1903 гг., в то время в больнице, состоявшей из двух отделений, работали более тридцати человек персонала: директор, помощник директора, один старший ординатор, два ординатора, смотритель, фельдшер-надзиратель мужского отделения, надзирательница женского отделения, пять помощников надзирателей, надзиратель по хозчасти, три служанки, 10 человек прислуги на оба отделения, кухарка и помощница, два сторожа, конюх. Медицинский персонал активно внедрял в лечебный процесс трудо-

вую терапию, считавшуюся в то время революционным методом лечения, но позднее признанную учеными и практиками одним из наиболее действенных методов [5, 9, 12].

В 1906 г. на пост директора лечебницы, вместо подвергнутого репрессиям С.И. Штейнберга, был назначен В. А. Муратов. К оптимизации организационных аспектов деятельности лечебницы того периода можно отнести следующие существенные нововведения: завершение постройки каменных корпусов лечебницы; упорядочение приема больных; введение патронажной внебольничной помощи; организацию регулярных медицинских совещаний (прототип современных клинических конференций); расширение базы научной библиотеки; открытие первой в России специальной клиники для детей, страдающих нервными заболеваниями и психозами; создание патоморфологической лаборатории; расширение медицинского персонала, в том числе прием в штат 7 врачей соответствующих профилю лечебного учреждения; введение в штатное расписание должности провизора. Однако слабым звеном организации помощи в лечебнице оставались неблагоустройство канализации и недостаток питьевой воды, что явилось причиной вспышки эпидемии инфекционных заболеваний, завершившейся летальным исходом не только для ряда пациентов, но и для сотрудников лечебницы в 1910 году.

В период 1910-1917 гг. обязанности директора исполнял В.И. Руднев, с 1917 по 1919 гг. -А.Н. Никольский. С 1920 по 1924 гг. - профессор М.П. Кутанин, на этом этапе активизируется лечебно-диагностическая деятельность персонала: вводится метод маляротерапии в практику прогрессивного паралича; проводится психо-гигиеническая пропаганда; организуются курсы медицинских сестер; создается самостоятельная кафедра психиатрии на медицинском факультете Саратовского университета во главе с профессором М.П. Кутаниным. Последующее десятилетие ознаменовано частой сменой главных врачей Н.В. Зандер, Д.А. Желубовский, Л.Е. Черемушников, М.А. Емельянов, В.И. Таланов, А.И. Штессель, Е.И. Афанасьева, что сказалось на отсутствии значимых изменений в работе лечебницы. С 1935 по 1941 гг. главными врачами больницы были В.А. Молчанов, М.Л. Ставровский, П. К. Симонов, этот период в лечебную практику была введена инсулино-коматозная терапия и электросудорожная терапия.

Во время Великой Отечественной войны главным врачом был Г.Е. Швидлер, значительная часть врачей, среднего и младшего медицинского персонала была мобилизована на фронт, чрезвычайно возросло поступление больных, кроме того, больница обслуживала и военнопленных. С 1945 по 1953 гг. больницей руководил Г.И. Казьмин, повлиявший на значительное расширение коечного фонда и штата сотрудников, применение активных методов лечения психических заболеваний, укрепление материальной базы.

Последующие двадцать лет руководство больницей осуществлялось Т.Д. Хоревой. В этот период, в связи с ростом поступлений больных, возрос коечный фонд, были открыты детское и диспансерное отделения, в практику лечения внедрены нейролептики, резко возросла выписка больных, укреплялась связь с психиатрической клиникой Саратовского медицинского института, проводились совместные научно-практические конференции, врачи больницы были включены в научную деятельность [2, С. 7-10].

С 1975 по 1983 гг. больница являлась ведущим психиатрическим стационаром области, главным врачом больницы являлся С. А. Пяткин. Позитивные изменения в деятельности учреждения касались следующих аспектов: специализация врачей-интернов на базе больницы; внедрение новых лекарственных препаратов и реабилитационных мероприятий; обобщение результатов их применения; активизация консультативной работы врачей в учреждениях об-

ласти. В 1983-1997 гг. руководство больницей осуществлял Е.А. Леваев, под руководством которого были построены палаты детского отделения, проведена профилизация отделения по полу и возрасту детей, создана игровая комната, пробурена артезианская скважина, реорганизовано подсобное хозяйство, в штат больницы были включены врачи-консультанты различных специальностей: терапевты, невропатологи, хирурги, гинекологи, окулисты, развернуты кабинеты функциональной диагностики, рентген кабинет, кабинет электро- и эхоэнце-фалографии, создана бригада штатных психологов, клиническая, биохимическая и бактериологическая лаборатории [2].

С 1996 г. и по настоящее время главным врачом больницы является А.Ф. Паращенко. В этот период наиболее значительными мероприятиями по реформированию учреждения можно считать объединение психиатрической и наркологической служб в единую систему, реструктуризацию коечного фонда, оптимизацию материальной базы учреждения, введение в леченый процесс современных практик лечения, организацию бесплатного лекарственного обеспечения психически больных в амбулаторных условиях.

Подводя итоги вышесказанному, следует отметить, что в процессе институционализации психиатрической службы в нашей стране, особо длительным явилось формирование автономности психиатрии от пенитенциарной системы. Осознание того, что основное и главное предназначение психиатрических учреждений - лечение и излечение пациентов, формируется и распространяется сравнительно поздно, в конце XIX века. Драматический характер истории советсткого государства привел к тому, что психиатрия превратилась в карательный инструмент, ее пенитенциарная функция была вновь востребована. История Саратовской психиатрической лечебницы демонструет зависимоть психитрии от воли и предпочтений органов исполнительной власти. Базовые организационные вопросы, решавшиеся руководителями психиатрических лечебниц в XIX-ХХ веке, касались в первую очередь отношений врач-пациент и охватывали формирование дисциплинарных пространств для пациентов, направленных на различные формы контроля. Во второй половине ХХ века психиатрия становится более открытым институтом, однако организационные формы деятельности воспроизводят общие для всего здравоохранения установки, в том числе и касающиеся инструментов повышения качества работы персонала и повышения рентабельности учреждений в целом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Киценко О.С., Чернышова И.В. Становление и развитие земской психиатрической службы в России в конце XIX - начале XX вв. (на материалах Саратовской губернии) // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2016. - Т. 6. - № 1. - С. 24-26.

2 Леваев Е.А., Воронков Л.А., Вахрамеев В.А. и др. Саратовской психиатрической больнице 100 лет. - Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1991. - 42 с.

3 Юдин Т.Н. Очерки истории отечественной психиатрии. - М.: Госмедиздат, 1951.

4 Учреждения для управления губерний. 1775 г., ноября 7. URL: http://constitution.garant.ru/history/act1600-1918/2350/ (дата обращения: 16.01.2017).

5 Янгулова Л.В. Дома умалишенных в России: филантропическая психиатрия и политика тендера // Журнал исследований социальной политики. - 2013. - Т.11. - № 3. - С. 377-390.

6 Авилова Н.Л., Третьяк А.С. Организация психиатрической службы в губерниях Центрального Черноземья в конце XIX - начале ХХ века // Вестник Челябинского государственного университета. - 2008. - № 35. - С. 84-91.

7 Некрасов В. А. Концепции организации психиатрической службы, реализованные в России дореволюционного периода // Медицинская психология, психиатрия, психотерапия. - 2012. - № 2 (43). - С. 107-109.

8 Ван Ворен Р. От политических злоупотреблений психиатрии до реформы психиатрической службы // Вестник Ассоциации психиатров Украины. - 2013. - № 2. - С. 10-21.

9 Старкова Е.В., Куковякин С.А. Психиатрическая помощь населению Вятской губернии Кировской области в конце XVIII - начале XXI в. // Фундаментальные исследования. - 2010. - № 1. - С. 84-86.

10 Климентова И.В., Андриянова Е.А., Чернышкова Е.В. Медицинские сестры психиатрической службы как особая профессиональная группа // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2016. - Т. 12. - № 2. С. 199-202.

11 Доклад комиссии, избранной губернским земским собранием очередной сессии 1900 г. для исследования положения Саратовской психиатрической лечебницы. - Саратов: Типография губернского земства, 1901.

12 Чернышкова Е.В., Андриянова Е.А. Потребление медицинских услуг пожилыми людьми в контексте социального неравенства (на примере Саратовской области) // Саратовский научно-медицинский журнал. -2011. - Т. 7. - № 1. - С. 138-141.

Рукопись получена: 21 июня 2017 г. Принята к публикации: 29 июня 2017 г.

УДК 616-082:331.436

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В РАЙОНЕ СОСРЕДОТОЧЕНИЯ ОПАСНЫХ ХИМИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВ

© 2017 В.В. Масляков1, Ю.Е. Барачевский2, А.В. Савченко1

1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Саратов

2ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет», Архангельск

Рассмотрены вопросы проведения лечебно-эвакуационных мероприятий в случае возникновения чрезвычайной ситуации химического характера. Установлено, что в этом случае предлагается комплексное использование сил и средств гражданского и ведомственного здравоохранения, функционирующего на территории. Рассмотрены вопросы заболеваемости населения, проживающего вблизи таких объектов.

Ключевые слова: медицинская помощь, население, чрезвычайная ситуация химического характера.

Одной из характерных особенностей современного периода является широкое применение различных видов токсичных соединений, используемых в химической индустрии и способных наносить ущерб здоровью людей, а в особых условиях формировать обширные зоны химического поражения.

На территории РФ функционирует более 4 тыс. химически опасных объектов (ХОО). Около 40 тыс. химических веществ (ХВ) выпускается большим тоннажем и широко используется в различных отраслях промышленности, в сельском хозяйстве, в быту и в медицине; при этом более 100 из них обладают токсичностью, сопоставимой с токсичностью боевых отравляющих веществ. Только в Европе ежегодно производится более 0,5 млрд. смертельных доз мышьяка, 5 млрд. доз бария, 100 млрд. доз аммиака, 10000 млрд. доз хлора [2]. Аварии с выбросом токсикантов и химическим заражением больших территорий происходят везде, где проживают люди. Не исключается и опасность химического терроризма [1, 3]. Особую настороженность вызывают территории с высокой концентрацией химически-опасных объектов, где вероятность возникновения чрезвычайных ситуаций химического характера доста-