Способ предоперационного определения операбельности
METHOD FOR PREOPERATIVE DETERMINATION OF OPERABILITY

Изобретение относится к анестезиологии-реаниматологии и может быть использовано в торакальной, абдоминальной хирургии.
2
Известен способ предоперационного определения риска возникновения периоперационных кардио-пульмональных осложнений (Пригородов М.В., 2018), который включает выполнение пациентом кардио-респираторного нагрузочного теста (Пригородов М.В., 2009). От привычных проб с физической нагрузкой (Poldermans D. et al., 2009; Guazzi M. et al., 2012; Kristensen, S.D. et al., 2014) кардио-респираторный нагрузочный тест отличается тем, что кроме стандартной оценки ответной реакции на нагрузку по общепринятым критериям ВОЗ (1971) - ЭКГ, ЧСС и артериального давления (АД в мм рт.ст.) в процессе ее выполнения регистрируют показатели первичной автономной реакции энергетического обмена с достижением критического уровня 1,14-1,92 ккал/мин в сочетании с патологическим повышением a-v разницы по кислороду 60-107 мл O /1000 мл крови, что отражает достижение порога толерантности к нагрузки.
В энциклопедическом словарь медицинских терминов В.И. Покровский (2005) дает следующее определение морфологии функциональной - раздел медицины, изучающий связь структуры и функции органов, тканей, клеток и их органоидов. Под операбельностью С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова (1999) понимают состояние больного, позволяющее провести хирургическое лечение или возможность оперировать больного. Тогда как P. Schlimmer (1987) считает, что операбельность это возможность выполнения хирургической операции с целью излечения пациента, независимо от возможности удаления опухоли. Из сказанного авторами можно сформировать термин морфо-функциональная операбельность, отражающий возможность пациента перенести предстоящее оперативное вмешательство в определенной анатомической зоне. Для анализа состояния неравновесной системы целесообразно проводить исследования на трех этапах (Николис Г., Пригожий И., 1979; Князева Е.Н., Курдюмов С.П., 2002).
Недостаток: кардио-респираторное тестирование пациент выполняет на двух этапах - 50 и 75 Вт, с периодами отдыха между ними до восстановления исходных параметров гемодинамики - ЧСС и системного АД. При таком варианте кардио-респираторного нагрузочного тестирования не оценивают индивидуальную морфо-функциональную операбельность хирургического пациента в зависимости от достижения определенного порога толерантности к нагрузке.
Предлагается способ предоперационного определения морфо-функциональной операбельности.
2
2
Технический результат способа предоперационного определения морфо-функциональной операбельности заключается в трехэтапности, повышении безопасности кардио-респираторного нагрузочного тестирования на каждом этапе исследования с использованием точного прямого признака оценки изменения метаболизма. Он достигается тем, что пациенты хирургического профиля выполняют велоэргометрический тест в виде трехступенчатой физической нагрузки, причем первая ступень физической нагрузки составляет 50 Вт в течение трех мин, вторая ступень физической нагрузки -75 Вт в течение двух мин, третья ступень физической нагрузки - 100 Вт в течение одной мин, после каждой ступени нагрузки пациенту предоставляется отдых до восстановления исходных параметров АД и ЧСС. При этом до и после выполнения теста определяют энергетическую потребность и артерио-венозную (a-v) разницу по кислороду, и сочетанное достижение значений энергетической потребности от 1,14 до 1,92 ккал/мин и a-v разницы по кислороду от 60 до 107 мл O/1000 мл крови устанавливают порог толерантности к нагрузке, который расценивают как низкую морфо-функциональную операбельность на I ступени нагрузки, среднюю - на II ступени нагрузки и высокую - на III ступени нагрузки. Проводят контроль состояния пациента согласно критериям ВОЗ (1971), фиксируют показатели кардио-респираторной системы на протяжении всего теста, энергетический и кислородный обмен до и после теста. Вызванный кардио-респираторным нагрузочным тестом первичный автономный подъем энергетического обмена с достижением критического диапазона 1,14-1,92 ккал/мин в сочетании с патологическим повышением a-v разницы по кислороду от 60 до 107 мл O/1000 мл крови устанавливает порог толерантности к нагрузке с точной градацией пациентов на три ступени морфо-функциональной операбельности.
Для прогнозирования периоперационных кардио-пульмональных осложнений применяют строго дозируемый велоэргометрический тест в виде трехступенчатой физической нагрузки мощностью 50, 75 и 100 Вт с периодами отдыха до восстановления исходных параметров АД (мм рт.ст.) и ЧСС (в мин). Сочетанная первичная критическая реакция энергетического, а затем и патологический рост a-v разницы по кислороду в ответ на кардио-респираторный нагрузочный тест, позволяют идентифицировать порог толерантности к нагрузке, разделяя морфо-функциональную операбельность на низкую, среднюю и высокую.
Аналогичные признаки: мощность нагрузки 1 ступени 50 Вт в течение 3-х мин, второй - 75 Вт в течение 2-х мин и третьей 100 Вт в течение 1-й мин, с периодами отдыха после каждой ступени физической нагрузки до восстановления исходных параметров АД (мм рт.ст.) и ЧСС (в мин) и достижение первичного критического уровня энергетического обмена в сочетании с последующим патологическим сдвигом a-v разницы по кислороду, указывающие на достижение порога толерантности к нагрузке, и стратифицирующие морфо-функциональную операбельность, не обнаружены в известных способах кардио-респираторного нагрузочного тестирования. Следовательно, предложенный способ обладает новизной существенных признаков и практической значимостью.
2
Предлагаемый способ предоперационного определения морфо-функциональной операбельности выполняется следующим образом. Методика велоэргометрического теста (ВЭМТ): 1 ступень нагрузки мощностью 50 Вт в течение 3-х мин, 2 ступень нагрузки мощностью 75 Вт в течение 2-х мин, 3 ступень нагрузки мощностью 100 Вт в течение 1-й мин, с периодами отдыха после каждой ступени нагрузки до восстановления исходных показателей АД (мм рт.ст.) и ЧСС (в мин). Во время физической нагрузки выполняют наблюдение и мониторинг согласно общепринятым критериям ВОЗ (1971), контролируют субъективную реакцию пациента, физиологические и клинические параметры, показатели кардио-респираторной системы во время тестирования, фиксируют параметры и энергетического и кислородного обмена до и сразу же после выполнения теста. Достижение первичного критического диапазона энергетического обмена 1,14-1,92 ккал/мин в сочетании с последующим повышением a-v разницы по кислороду от 60 до 107 мл O /1000 мл крови указывают на достижение порога толерантности к нагрузке, стратифицируя морфо-функциональную операбельность.
Клинический пример.
3
2
2
травматичной
Пациент П. В.И., 76 лет. Рост 170 см, масса тела 70 кг. Диагноз: периферический рак правого легкого S. Проведен кардио-респираторный нагрузочный тест за сутки до  операции по следующей методике: 1 ступень велоэргометрической нагрузки мощностью 50 Вт в течение 3-х мин, 1-й отдых до восстановления исходных показателей АД (мм рт.ст.) и ЧСС (в мин); 2 ступень нагрузки мощностью 75 Вт в течение 2-х мин, 2-й отдых до восстановления исходных показателей АД (мм рт.ст.) и ЧСС (в мин); 3 ступень нагрузки мощностью 100 Вт в течение 1-й мин, 3-й отдых до восстановления исходных показателей АД (мм рт.ст.) и ЧСС (в мин). Контролировали самочувствие, субъективную реакцию пациента и выполняли мониторинг, учитывая общепринятые критерии ВОЗ (1971). Показатели кардио-респираторной системы изучали во время тестирования, а параметры энергетического и кислородного обмена фиксировали до и после выполнения теста. Получен сочетанный рост энергетического и кислородного обмена: энергетическая потребность составила 1,50 ккал/мин и a-v разница по O - 48 мл O /1000 мл крови. Полученные в ответ на кардио-респираторный нагрузочный тест названные параметры указывали на достижение порога толерантности к нагрузке 100 Вт, что соответствовало высокой морфо-функциональной операбельности. Особенностей, критических инцидентов и осложнений во время выполненной физической нагрузки не было отмечено. Выполнена операция под сочетанной анестезией с ИВЛ: пневмонэктомия справа. В периоперационном периоде критических инцидентов и осложнений не наблюдали. При выполнении кардио-респираторного нагрузочного тестирования отмечается его трехэтапность и безопасность, повышается чувствительность оценки изменения метаболизма в виде сочетанного первичного критического сдвига вначале энергетического, а затем и патологического повышения a-v разницы по кислороду, определяется порог толерантности к нагрузке с последующей градацией на низкую, среднюю и высокую морфо-функциональную операбельность. Физическая нагрузка проводится под стандартным физиологическим, клиническим и инструментальным контролем, но с обязательным изучением сочетанной реакции и энергетического и кислородного обмена, с разделением на определенную морфофункциональную операбельность.
травматичного
2
Пациент П. Ю.И., 62 лет. Рост 182 см, масса тела 99 кг. Диагноз: центральный рак нижней доли правого легкого. За сутки до предполагаемого  оперативного вмешательства проведен кардио-респираторный нагрузочный тест: 1 ступень велоэргометрической нагрузки мощностью 50 Вт в течение 3-х мин, 1-й отдых до восстановления исходных показателей АД (мм рт.ст.) и ЧСС (в мин). Контролировали самочувствие, субъективную реакцию пациента и выполняли мониторинг, учитывая общепринятые критерии ВОЗ (1971). Показатели кардио-респираторной системы изучали во время кардио-респираторного нагрузочного тестирования, а параметры и энергетического и кислородного обмена фиксировали до и после выполнения теста. Сочетанный рост вначале энергетического - 1,20 ккал/мин, а затем и кислородного обмена - 71 мл O /1000 мл крови определил порог толерантности к нагрузке 50 Вт, который соответствовал низкой морфо-функциональной операбельности. Особенностей, критических инцидентов и осложнений во время проведенной физической нагрузки не было зафиксировано. Решено провести лечебную премедикацию, направленную на повышение морфо-функционального состояния кардио-респираторной системы. При этом отмечается безопасность тестирования, целесообразность сочетанной оценки первичного критического изменения вначале энергетического обмена, а затем патологического уровня a-v разницы по кислороду, позволяющие определить достижение порога толерантности к нагрузке с установ лением уровн я м орфо-функциональной операбельности. Через 7 суток после выполнения лечебных мероприятий повторили дозированную физическую нагрузку за сутки до предполагаемого оперативного вмешательства, которая показала следующее.
2
Пациент П. Ю.И., 62 лет. Рост 182 см, масса тела 99 кг. Диагноз: центральный рак нижней доли правого легкого. Через 7 суток после лечебной премедикации и за сутки до оперативного вмешательства проведен кардио-респираторный нагрузочный тест по следующей методике: 1 ступень велоэргометрической нагрузки мощностью 50 Вт в течение 3-х мин, 1-й отдых до восстановления исходных показателей АД (мм рт.ст.) и ЧСС (в мин); 2 ступень нагрузки мощностью 75 Вт в течение 2-х мин, 2-й отдых до восстановления исходных показателей АД (мм рт.ст.) и ЧСС (в мин). Контролировали самочувствие, субъективную реакцию пациента и выполняли мониторинг, учитывая общепринятые критерии ВОЗ (1971). Показатели кардио-респираторной системы изучали во время кардио-респираторного нагрузочного тестирования, а параметры и энергетического и кислородного обмена фиксировали до и после выполнения теста. Нагрузка 75 Вт вызвала сочетанный рост вначале энергетического 1,40 ккал/мин, а затем и кислородного обмена 55 мл O /1000 мл крови, что отражало достижение порога толерантности к нагрузке, с указанием на среднюю морфо-функциональную операбельность. Особенностей, критических инцидентов и осложнений во время проведения физической нагрузки не было зафиксировано. Выполнена операция под сочетанной анестезией с ИВЛ: резекция нижней доли правого легкого. После операции возник пароксизм фибрилляции предсердий по типу тахисистолии, с последующей гипотонией АД 100/60 мм рт.ст., который быстро купировали болюсным введением раствора кордарона в дозе 150 мг, с последующим профилактическим назначением данного антиаритмического средства. При выполнении нагрузочного тестирования при мощности 1-й нагрузки 50 Вт в течении 3-мин и второй в течении 2-мин 75 Вт с периодами отдыха после них, до восстановления исходного уровня АД (мм рт.ст.) и ЧСС (в мин) отмечается этапность, безопасность, целесообразность сочетанной оценки первичного критического изменения энергетического, установление патологического уровня a-v разницы по кислороду, отражающие достижение порога толерантности, указывающего на среднюю морфо-функциональную операбельность. Физическая нагрузка проводится под стандартным физиологическим, клиническим и инструментальным контролем, но с обязательным изучением сочетанной реакции и энергетического и кислородного обмена.
Список сокращений
АД - артериальное давление;
Вт - мощность физической нагрузки, измеряемая в ваттах;
ВЭМТ - велоэргометрический тест;
ВОЗ-Всемирная Организация Здравоохранения;
2
мл O /1000 мл крови - количество мл кислорода в 1000 мл крови;
ПТН - порог толерантности к нагрузке;
ЧСС - число сердечных сокращений;
a-v разница по кислороду - артерио-венозная разница по кислороду;
ЭКГ - электрокардиограмма.
Литература:
1. Князева Е.Н., Курдюмов СП. Основания синергетики. Режимы с обострением, самоорганизация, темпомиры. СПб.: Алетейя, 2002. - 414 с.
2. Николис Г., Пригожий И. Самоорганизация в неравновесных системах. М.: Мир, 1979. - 512 с.
3. Ожегов СИ., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка: 80 ООО слов и фразеологических выражений / Российская академия наук. Институт русского языка им. В.В. Виноградова. - 4-е изд., дополненное. -М.: Азбуковник, 1999. - 944 с.
4. Покровский В.И. Энциклопедический словарь медицинских терминов. М.: Медицина, 2005. - 1592 с.
5. Пригородов, М.В. Способ предоперационного определения риска возникновения периоперационных кардио-пульмональных осложнений / М.В. Пригородов // Решение о выдаче патента на изобретение РФ 20.08.2018. МПК А61М 19/00 №2017123169/14(040080); Заявл. 29.06.2017.
6. Пригородов, М.В. Анестезиологическое обеспечение пациентов высокого анестезиолого-операционного риска / М.В. Пригородов // Диссертация на соискание ученой степени д.м.н. - Саратов, 2009. - с. 186.
7. Guazzi, М. / М. Guazzi, V. Adams, V. Conraads, М. Halle, А. Mezzani, L. Vanhees, R. Arena, G.F. Fletcher, D.E. Forman, D.W. Kitzman, C.J. Lavie, J. Myers / European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation; American Heart Association/ EACPR/AHA Scientific Statement. Clinical recommendations for cardiopulmonary exercise testing data assessment in specific patient populations // Circulation. 2012 Oct 30; 126 (18): 2261-2274.
8. Kristensen, S.D. / S.D. Kristensen, J. Knuuti, A. Saraste, S. Anker, H.E.  S.D. Hert, I. Ford, J.R. Gonzalez-Juanatey, B. Gorenek, G.R. Heyndrickx, A. Hoeft, K. Huber, B. lung, K.P. Kjeldsen, D. Longrois, T.F. , L. Pierard, S. Pocock, S. Price, M. Roffi, P.A. Sirnes, M. Sousa-Uva, V. Voudris, С Funck-Brentano; Authors / Task Force Members /2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) // Eur. Heart. J. 2014 Sep 14; 35 (35): 2383-2431.
9. Poldermans, D., / D. Poldermans, J.J. Bax, E. Boersma, S. De Hert, E. Eeckhout, G. Fowkes, B. Gorenek, M.G. Hennerici, B. lung, M. Kelm, K.P. Kjeldsen, S.D. Kristensen, J. Lopez-Sendon, P. Pelosi, F. Philippe, L. Pierard, P. Ponikowski, J.P. Schmid, O.F. Sellevold, R. Sicari, G. Van den Berghe, F. Vermassen / Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiacsurgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in noncardiacSurgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA) // Eur Heart J. 2009; 30: 2769-2812.
10. Schlimmer P. [Functional assessment of operability and respectability in chest surgery interventions] / Prax. Klin. Pneumol. 1987 Oct; 41 Suppl 1: 756-760.