Способ прогнозирования развития пороговой стадии ретинопатии недоношенных у детей с экстремально низкой массой тела
METHOD FOR PREDICTING DEVELOPMENT OF THRESHOLD STAGE OF RETHINOPATHY OF PREMATURITY IN CHILDREN WITH EXTREMELY LOW WEIGHT

Область применения
Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для раннего прогнозирования пороговой III стадии ретинопатии недоношенных (РН) с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).
Изобретение обеспечивает возможность коррекции тактики ведения недоношенных детей на этапах выхаживания.
Уровень техники: Ретинопатия недоношенных (РН) - патология незрелой, не полностью васкуляризированной сетчатки, заключающаяся в аномальном росте капилляров, что вызывает отслойку сетчатки и слепоту. Заболевание развивается исключительно у недоношенных детей, частота заболевания в популяции варьирует, и тем выше, чем менее зрелым рождается ребенок, достигая 54-72% у детей с массой тела 500-1000 г при рождении [1].
Согласно международной классификации активная РН подразделяется по стадиям процесса, его локализации и протяженности:
I стадия - появление демаркационной линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки,
II стадия - появление вала (или гребня) на месте демаркационной линии,
III стадия - характеризуется появлением экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в области вала,
IV стадия - частичная отслойка сетчатки - подразделяется на 4а (без вовлечения в процесс макулярной зоны) и 4в (с отслойкой сетчатки в макуле),
V стадия - полная, или тотальная отслойка сетчатки.
Несмотря на многолетние клинические и экспериментальные исследования, патогенез РН до конца не изучен. Наиболее сложной задачей является прогнозирование развития и характера течения заболевания.
Принятые в настоящее время в России принципы скрининга РН включают осмотр глазного дна с широким зрачком путем непрямой офтальмоскопии всех недоношенных детей, рожденных до 35 недель гестации или с весом менее 2000 г (международные критерии - гестационный возраст при рождении до 32 недель и вес менее 1500 г) с первым осмотром, как правило, в возрасте 4-6 недель жизни и последующими периодическими осмотрами, осуществляемыми многократно до полного завершения процесса васкуляризации сетчатки либо до развития так называемой пороговой стадии РН, требующей лечебного вмешательства. Пороговой принято считать III стадию активной фазы заболевания с распространением экстраретинального процесса на 5 последовательных или 8 суммарных часовых меридианов [2].
Низкая точность и высокая стоимость существующих способов прогноза течения ретинопатии недоношенных (РН) делает актуальным поиск новых простых и информативных признаков прогрессирования заболевания.
Аналогами данного изобретения являются описанные в научно-медицинской и патентной литературе способы прогнозирования ретинопатии недоношенных:
- Предложен способ прогнозирования течения ранних стадий активной ретинопатии недоношенных, заключающийся в измерении диаметра вен и артерий в границах окружности радиусом 3 мм с центром в диске зрительного нерва и расчете коэффициента извитости артерий [3], по изменению которого прогнозируют переход в следующую стадию или регресс. Однако метод применяется уже при развитии II стадии ретинопатии недоношенных, следовательно, речь идет не о профилактике, а о лечении заболевания. Способ требует дорогостоящего технического оснащения: широкопольной педиатрической ретинальной камеры и специального программного обеспечения.
- Несомненный интерес представляет способ прогнозирования развития ретинопатии недоношенных, заключающийся в иммунологическом исследовании сыворотки крови и определении антител IgG и IgM к S-антигену сетчатки методом иммуноферментного анализа. Однако способ позволяет поставить диагноз только при начальных изменениях сетчатки [4].
- Известен способ прогнозирования РН, заключающийся в том, что к группе риска относят всех новорожденных детей со сроком гестации менее 32 недель и массой тела менее 1500 г [5].
- Показана возможность использования для прогнозирования пороговой стадии ретинопатии недоношенных определения в сыворотке крови фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) до 33 недели гестационного возраста, где при уровне VEGF, равном или превышающем 1300 пг/мл, прогнозируют развитие данной патологии [6].
Несмотря на очевидные достоинства, вышеуказанные способы имеют некоторые недостатки: дорогостоящее оборудование, сложность выполнения методики, оценка прогностического порогового уровня по одному показателю, без использования комплексного подхода и математического моделирования снижает эффективность данных способов прогноза.
Прототипом данного изобретения является способ прогнозирования ретинопатии у недоношенных детей, заключающийся в комплексном обследовании, включающем клинико-анамнестические, лабораторные и инструментальные исследования ребенка в анте-, интра- и неонатальные периоды жизни (более 40 показателей). Недостатком известного способа, является его сложность и необходимость специального программного обеспечения [7].
Сущность изобретения
Целью изобретения стала разработка способа прогнозирования развития пороговой стадии ретинопатии недоношенных детей с экстремально низкой массой тела на основании клинических и лабораторных данных с использованием метода математического моделирования.
Технический результат при использовании изобретения - повышение эффективности формирования группы риска по развитию пороговой РН.
Способ осуществляют следующим образом: оценивают пол ребенка и массу тела при рождении, содержание гемоглобина в периферической крови на гематологическом анализаторе «АВХ Micros 60-ОТ18» (Франция) на 1-е сутки жизни и продолжительность нахождения ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН).
Нами проведено обследование 55 детей с экстремально низкой массой тела. Срок гестации детей на момент рождения составлял от 22 до 30 недель. Было произведено разделение на 2 группы (методом копи-пар):
1 группа: дети, не имевшие РН III стадии (n=23);
2 группа: дети с диагностированной РН III стадии (n=22).
При формировании групп учитывали сопоставимость детей по основным, конкурирующим и сопутствующим заболеваниям. Офтальмологическое обследование проводили у детей, начиная с 4 недель жизни, регулярно, каждые 1-2 недели до полного завершения процесса васкуляризации сетчатки либо до развития пороговой стадии РН, требующей лечебного вмешательства.
В результате проведенных исследований выявлены предикторы высокого риска реализации ретинопатии III стадии у новорожденных с экстремально низкой массой тела. С использованием метода дискриминантного анализа разработана математическая модель прогнозирования данной патологии, заключающаяся в определении прогностического индекса (PIi) по формуле
1
2
3
4
PI=1,804×Х-0,0095×Х-0,0285×Х+0,0963×X+9,563,
1
где X - пол ребенка (женский/мужской) (1/0);
2
Х - масса тела при рождении, г;
3
Х - содержание гемоглобина в периферической крови на 1-е сутки жизни, г/л;
4
Х - количество суток, проведенных в ОРИТН;
9,563 - Const
При PI более 0 прогнозируют высокий риск реализации ретинопатии III степени, а при PI менее 0 делают заключение о низком риске прогрессирования данной патологии.
Специфичность предлагаемого способа составляет 80,6% чувствительность - 87,2%. Эффективность способа - 83,9%.
12
Пример 1. Новорожденная девочка, родилась у 23-летней повторнородящей женщины, соматически отягощенной нейро-циркуляторной дистонией по гипертоническому типу. В анамнезе 1 срочные роды. Беременность вторая настоящая протекала на фоне хронической фето-плацентарной недостаточности, декомпенсированная форма, нарушения маточно-плацентарного кровотока III степени без централизации кровообращения, тяжелой преэклампсии. Преждевременные оперативные роды в поперечном положении в сроке гестации 28 недель. Масса тела при рождении составила 820 г, длина 34 см, оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Искусственная вентиляция легких с рождения в течение 9 суток, затем дыхательная поддержка методом BNCPAP 9 суток. На этап реабилитации переведена в возрасте 23 суток жизни. Показатели красной крови при рождении составили: гемоглобин 151 г/л, гематокрит 43,8%, эритроциты 3,78×10/л.
По формуле определили значение прогностического индекса:
PI=1,804×1-0,0095×820-0,0285×151+0,0963×23+9,563=1,477,
что больше 0 и свидетельствует о высоком риске развития пороговой ретинопатии.
В возрасте 35 суток жизни при плановом офтальмологическом осмотре была диагностирована РН II степени, к 42 суткам жизни - РН III стадии обоих глаз, потребовавшая оперативного лечения. В возрасте 82 дней жизни ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан домой с массой тела 2152 г.
Пример 2. Новорожденный мальчик, родился у 37-летней первобеременной женщины. Беременность протекала на фоне отягощенного акушерского анамнеза (первичное бесплодие, экстракорпоральное оплодотворение, 4 попытка), хроническая фето-плацентарная недостаточность, декомпенсированная форма, нарушение маточно-плацентарного кровотока III степени, гестационного сахарного диабета, преэклампсия тяжелой степени, HELLP синдром (кардиальная форма). Роды преждевременные оперативные в 26-27 недель, головное предлежание.
12
Масса тела при рождении составила 690 г, длина 28 см, оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Искусственная вентиляция легких с рождения в течение 25 суток, затем дыхательная поддержка методом BNCPAP 15 суток. На этап реабилитации переведен в возрасте 42 суток жизни. Показатели красной крови при рождении составили: гемоглобин 146 г/л, гематокрит 42,6%, эритроциты 3,58×10/л.
По формуле определили значение прогностического индекса:
PI=1,804×0-0,0095×690-0,0285×146+0,0963×42+9,563=2,8916,
что больше 0 и свидетельствует о высоком риске развития пороговой ретинопатии.
В возрасте 42 суток жизни при плановом офтальмологическом осмотре была диагностирована РН II степени, к 92 суткам жизни - РН III стадии обоих глаз, потребовавшая оперативного вмешательства. В возрасте 108 дней жизни ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан домой с массой тела 2300 г.
Пример 3. Новорожденная девочка, родилась у 34-летней повторнородящей женщины, соматически В-20 III степени. В анамнезе 1 срочные роды и 3 медицинских аборта по желанию женщины. Беременность 5 настоящая протекала на фоне отягощенного акушерского анамнеза (3 медицинских аборта), бактериального вагиноза (без санации), генитального герпеса, анемии I степени. Роды быстрые преждевременные в 29 недель, затылочное предлежание.
12
Масса тела при рождении составила 840 г, длина 32 см, оценка по шкале Апгар 5/6 баллов. Искусственная вентиляция легких с рождения в течение 6 суток, затем дыхательная поддержка методом BNCPAP 4 суток. На этап реабилитации переведен в возрасте 14 суток жизни. Показатели красной крови при рождении составили: гемоглобин 160 г/л, гематокрит 46,7%, эритроциты 3,71×10/л.
По формуле определили значение прогностического индекса:
PI=1,804×1-0,0095×990-0,0285×160+0,0963×14+9,563=-1,2498,
что меньше 0 и свидетельствует о низком риске развития пороговой ретинопатии.
В возрасте 30 суток жизни при плановом офтальмологическом осмотре была диагностирована РН I степени, к 65 суткам жизни - РН II стадии обоих глаз без последующего прогрессирования. В возрасте 73 дней жизни ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан домой с массой тела 2256 г.
12
Пример 4. Новорожденный мальчик, родился у 41-летней повторнородящей женщины, соматически отягощенной параноидальной формой шизофрении. В анамнезе 1 искусственное прерывание беременности. Данная беременность вторая настоящая протекала на фоне отягощенного акушерского анамнеза (медицинский аборт), хронической фето-плацентарной недостаточности, декомпенсированная форма, нарушения маточно-плацентарного кровотока III степени без централизации кровообращения, тяжелой преэклампсии, двухстороннего гидроторакса, гидроперикарда. Роды преждевременные оперативные в 25-26 недель, ножное предлежание. Масса тела при рождении 770 грамм, длина - 30 см, оценка по шкале Апгар 5/5 баллов. ИВЛ с рождения в течение 7 суток жизни, затем респираторная поддержка методом BNCPAP 10 суток. На этап ранней реабилитации переведен в возрасте 19 суток жизни. Показатели красной крови при рождении: гемоглобин 168 г/л, гематокрит 49,5%, эритроциты 4,31×10/л.
По формуле определили значение прогностического индекса:
PI=1,804×0-0,0095×770-0,0285×168+0,0963×19+9,563=-0,71,
что меньше 0 и свидетельствует о низком риске развития пороговой ретинопатии.
В возрасте 35 суток жизни при плановом офтальмологическом осмотре диагностирована РН I стадии, в возрасте 42 суток - РН II стадии без последующего прогрессирования. В возрасте 75 дней жизни ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан домой с массой тела 2356 г.
Таким образом, прогнозирование развития пороговой ретинопатии недоношенных предлагаемым способом позволяет уменьшить число тяжелых стадий РН за счет раннего выявления детей, склонных к развитию заболевания.
Заявляемый способ прогнозирования развития пороговой стадии ретинопатии недоношенных детей с экстремально низкой массой тела в сравнении с существующими имеет следующие преимущества: способ прост в исполнении, включает оценку клинических и лабораторных исследований, которые проводятся в соответствии со стандартом в любом лечебном учреждении, не требует дорогостоящего оборудования.
Источники информации, принятые во внимание
1. Антонов А.Г., Борисевич О.А., Буркова А.С. и др. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела при рождении: методическое письмо // Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова. - М., 2011. - 70 с.
2. Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Ретинопатия недоношенных // Избранные лекции по детской офтальмологии под редакцией В.В. Нероева. - 2009, С. 27-61.
3. Патент РФ №2303942, 10.08.2007. Способ прогнозирования течения ранних стадий ретинопатии недоношенных Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С.
4. Патент РФ №2216740, 20.11.2003. Способ прогнозирования развития ретинопатии недоношенных. Катаргина Л.А., Слепова О.С., Скрипец П.П. и др.
5. Сидоренко Е.И. Факторы риска и прогнозирование ретинопатии недоношенных // Рос. мед. журн., 2000. - №5. - С. 30-33.
6. Патент РФ №2526827, 23.05.2015. Способ прогнозирования развития пороговой стадии ретинопатии недоношенных у детей без офтальмологических признаков заболевания. Катаргина Л.А., Слепова О.С., Демченко Е.Н., Осипова Н.А.
7. Патент РФ №2008112453/14, 31.03.2008. Способ прогнозирования степени риска ретинопатии у недоношенных детей. Власова Е.В., Марчук Ю.В., Блохина С.И., Кожевников М.А., Ковтун О.П.