СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ ДИАЛИЗОМ
METHOD FOR LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN PATIENTS RECEIVING TREATMENT BY PERITONEAL DIALYSIS

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано при калькулезном холецистите у пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение перитонеальным диализом в стационарных условиях.
Известно, что формирование и прогрессирование калькулезного холецистита у пациентов, получающих лечение перитонеальным диализом, зачастую сопровождается необходимостью конверсии на гемодиализ, вместе с тем, выполнение лапаротомии с холецистэктомией в 75% случаев сопровождается постоянной конверсией на гемодиализ, 25% случаев временной конверсии, сопровождающейся необходимостью формирования временного сосудистого доступа для гемодиализа, что в свою очередь имеет риск сопутствующих имплантации диализного катетера осложнений, таких как кровотечение, инфицирование мягкий тканей, а в более тяжелых случаях может формироваться ангиосепсис.
Классический способ выполнения лапароскопической холецистэктомии (http://rmj.ru/articles_2991.htm) сопровождается следующими этапами: 1) выделение желчного пузыря из сращений с окружающими органами; 2) выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и одноименной артерии; 3) отделение желчного пузыря от печени; 4) извлечение желчного пузыря из брюшной полости. Каждый из этих этапов лапароскопического вмешательства может быть достаточно сложным, что зависит от выраженности патологических изменений в желчном пузыре и окружающих его органах
Однако, как отмечено выше, применение этого способа для лечения пациентов, получающих лечение перитонеальным диализом, сопровождается высокой частотой конверсии на гемодиализ, удлинением периода госпитализации, как минимум на 1,5-2 недели в связи с подготовкой сосудистого доступа для гемодиализа, нередко этот период составляет более месяца. Следует отметить, что выполнение конверсии на гемодиализ до проведения холецистэктомии зачастую невозможно из-за наличия срочных показаний для оперативного вмешательства. Кроме того, проведение лапаротомии сопровождается высоким риском развития инфекционных осложнений у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, обусловливающей снижение иммунитета.
Вместе с тем, выполнение стандартной лапароскопической холецистэктомии не сопровождается обеспечением надежной профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде, а дренирование подпеченочного пространства имеет диагностическую цель. Кроме того, выполняющееся в послеоперационном периоде удаление дренажной трубки обусловливает невозможность возобновления лечения перитонеальным диализом в течение 2-х недель, в течение которых происходит регенерация париетальной брюшины в области дренирования и герметизация брюшной полости.
Известен способ лапароскопической холецистэктомии (Патент РФ 2145198, МПК A61B 17/94, публ. 2000). Выполняют лапаротомию, пересекают пузырную артерию и пузырный проток. Удаляют конкременты, при этом вскрывают полость желчного пузыря продольно. Пересекают желчный пузырь циркулярно по границе тела и шейки. Выделяют шейку и пузырный проток. При диссекции производят пристеночную коагуляцию ветвей пузырной артерии до достижения гемостаза. Герметизируют просвет пузырного протока проксимальнее уровня последующего пересечения. Нефиксированные стенки желчного пузыря удаляют. Фиксированные стенки желчного пузыря мукоклазируют.
Недостатком способа является высокий риск инфекционных осложнений оперативного вмешательства из-за необходимости разреза стенки желчного пузыря с истечением инфицированной желчи в брюшную полость и возможностью утери в брюшной полости инфицированных конкрементов небольших размеров. Кроме того, существует риск развития кровотечения в послеоперационном периоде при прорезывании нитями швов краев оставленной слизистой, особенно при наличии признаков воспаления стенки желчного пузыря. Остающаяся в ложе желчного пузыря дренажная трубка обусловливает необходимость конверсии способа диализа на 1,5-2 недели.
Наиболее близким является способ выполнения холецистэктомии, заключающийся в инсуфляции углекислого газа через перитонеальный катетер, ревизии гепатобилиарной зоны, выделении желчного пузыря, выделении пузырных артерии и протока, наложения на них эндоскопических клипс, выделения желчного пузыря из ложа, удаления пузыря из брюшной полости, введения в последнюю раствора диоксидина (Лосев Г.Ю. «Малоинвазивная хирургия у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих перитонеальный диализ». Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук, глава 4, раздел 1: стр. 91-94).
Однако предложенный способ располагает рядом недостатков, а именно: введение раствора диоксидина не обеспечивает длительный антисептический эффект, не используются меры для профилактики кровотечения, не выполняется дренирование подпеченочного пространства с целью контроля гемостаза и состоятельности клипирования желчевыводящих путей в послеоперационном периоде. Кроме того, возобновление заместительной почечной терапии происходило через неделю после операции, что обусловливало невозможность выполнения этого вида оперативного вмешательства у пациентов в клиниках не оснащенных аппаратурой для проведения экстракорпоральных методов гемокоррекции, а конверсия на гемодиализ сопровождалась повышенным риском развития описанных выше осложнений формирования временного сосудистого доступа.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения за счет минимизации степени риска инфицирования брюшной полости и мягких тканей передней брюшной стенки, обеспечении надежной профилактики кровотечения из области ложа желчного пузыря и тканей брюшной стенки, обеспечения надежной герметизации брюшной полости, возобновление перитонеального диализа в течение суток.
Для решения поставленной задачи при лапароскопической холецистэктомии у пациентов получающих лечение перитонеальным диализом, включающей инсуфляцию углекислого газа через перитонеальный катетер, установку троакара и введение через него лапароскопа, ревизию гепатобилиарной зоны, установку дополнительных троакаров в брюшную полость, выделение желчного пузыря из ложа, выделение пузырных артерии и протока, удаления пузыря из брюшной полости, ушивание ран, предложено после выполнения кожных разрезов, перед введением дополнительных троакаров в каждую из ран вводить предварительно охлажденный до 4-8°C материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 1-2 мл. А после выделения пузырных артерии и протока перитонеальный катетер извлекать из области малого таза и располагать его в дистальную часть в подпеченочном пространстве. Далее, после выполнения всех этапов холецистэктомии, предложено вводить в область подпеченочного пространства через перитонеальный катетер гидрогелевый материал "Колетекс-АКЛ" в объеме 75-150 мл. Затем удаляют газ и троакары из брюшной полости, повторно вводят в операционные раны предварительно охлажденный до 4-8°C материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 1-2 мл, ушивают раны. Через 12-36 часов через перитонеальный катетер повторно вводят материал гидрогелевый "Колетекс-АДЛ» в объеме 20-30 мл, после чего в просвет катетера вводят металлический стилет, предварительно обработанный этим же гелем, которым низводят катетер в область малого таза.
Применение способа в клинической практике позволяет пролонгировать лечение перитонеальным диализом при различных формах калькулезного холецистита, наличие которых предполагает выполнение хирургического вмешательства ввиду высокого риска развития диализного перитонита, обусловленного формированием воспалительного процесса в области желчного пузыря. Кроме того, в результате воспалительных изменений на фоне диализного перитонита существует высокий риск перфорации желчного пузыря, особенно при обтурации конкрементом пузырного протока, развитие которого исключает возможность продолжения лечения перитонеальным диализом, усугубляет течение диализного перитонита и диктует необходимость выполнения лапаротомии.
Таким образом, способ позволяет обеспечить надежную профилактику инфекционных осложнений и добиться более полной герметизации брюшной полости во время операции, а после выполнения всех описанных выше этапов холецистэктомии обеспечивает надежный гемостаз.
Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.
Пример 1.
Больная А., 1969 г.р. госпитализирована в стационар для начала проведения заместительной терапии с диагнозом: гипертоническая болезнь. Нефросклероз. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Анемия. Ожирение 1 ст.
Во время предоперационного обследования выявлена гиперазотемия, нормокалиемия. При УЗИ брюшной полости - конкременты желчного пузыря.
Для проведения заместительной почечной терапии перитонеальным диализом и профилактики диализного перитонита было осуществлено описанное ниже симультанное видеоэндоскопическое оперативное вмешательство.
Под ингаляционной анестезией осуществлена имплантация перитонеального катетера в брюшную полость пункционным способом, формирование карбоксиперитонеума осуществлено через перитонеальный катетер, внутрибрюшное давление составило 12 мм рт.ст., сделаны кожные разрезы для установки троакаров, в каждый из них введен предварительно охлажденный до 8°С материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 2 мл, после чего установлены 4 троакара, через один из них установлен лапароскоп, проведена ревизия гепатобилиарной зоны, после чего перфорированная часть перитонеального катетера размещена в подпеченочном пространстве. Дно желчного пузыря фиксировано зажимом, выделены типично расположенные пузырные артерия и проток, клипированы, пересечены. Пузырь отделен от ложа с помощью термокоагуляции и извлечен из брюшной полости. В подпеченочное пространство через катетер введен гидрогелевый материал "Колетекс-АКЛ" в объеме 150 мл. Углекислый газ и троакары удалены из брюшной полости. В каждую из операционных ран введен предварительно охлажденный до 4°С материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 2 мл. Раны ушиты. Перитонеальный катетер удлинен с помощью адаптера.
В первые сутки после операции проводили контроль состояния тканей в области операции путем наружного дренирования брюшной полости через перитонеальный катетер. Для обеспечения функции перитонеального катетера через сутки после операции (36 часов) в условиях операционной через перитонеальный катетер в брюшную полость введен материал гидрогелевый "Колетекс-АДЛ» в объеме 30 мл, после чего катетер металлическим стилетом, предварительно обработанным этим же гелем, низведен в область малого таза.
Лечение перитонеальным диализом начато в автоматическом приливном режиме с использованием 14,5 литров средне-осмолярного диализирующего раствора в сутки. Через сутки проведения перитонеального диализа отмечено снижение уровня азотемии. Больная выписана из стационара с последующим переводом на ручной режим обменов диализирующих растворов. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Пример 2.
Пациент В., 1959 г.р., получающий лечение перитонеальным диализом в течение 3 лет госпитализирован в стационар в связи с жалобами на боль в области правого подреберья, горечью во рту. Диагноз при поступлении: хронический нефрит. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Острый холецистит.
При УЗИ брюшной полости выявлен конкремент, расположенный в области протока желчного пузыря.
Для купирования острого калькулезного холецистита, профилактики диализного перитонита выполнено нижеописанное срочное оперативное вмешательство.
Под ингаляционной анестезией через перитонеальный катетер сформирован карбоксиперитонеум. В операционные раны, сделанные для установки троакаров, по 1 мл введен предварительно охлажденный до 6°С материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ», после чего установлены троакары, лапароскоп, проведена ревизия гепатобилиарной зоны. Перфорированная часть перитонеального катетера размещена в подпеченочном пространстве. Дно желчного пузыря фиксировано зажимом, выделены пузырный проток и артерия, расположенная латерально относительно протока, клипированы, пересечены. Пузырь отделен от ложа и извлечен из брюшной полости. В подпеченочное пространство через катетер введен гидрогелевый материал "Колетекс-АКЛ" в объеме 75 мл. Углекислый газ и троакары удалены из брюшной полости.
В каждую из операционных ран введен предварительно охлажденный до 4°C материал гидрогелевый «Колетекс-АДЛ» в объеме 1 мл. Раны ушиты.
Через 12 часов после операции в условиях операционной через перитонеальный катетер в брюшную полость введен материал гидрогелевый "Колетекс-АДЛ» в объеме 20 мл, после чего катетер металлическим стилетом, предварительно обработанным этим же гелем, низведен в область малого таза.
Возобновлено лечение перитонеальным диализом в ручном режиме. Пациент выписан из стационара через сутки от начала возобновления лечения перитонеальным диализом. Послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений.
Предложенный способ был применен 18 пациентам. Возобновление лечения перитонеальным диализом происходило на 2-е сутки после операции, как правило, в автоматическом режиме с использованием необходимой суточной дозы диализа, но уменьшением разового объема залива до 20% от используемого обычно с постепенным увеличением объема в течение недели. Срок госпитализации в среднем составил 3-7 суток. Не было отмечено ни одного инфекционного, а также хирургического осложнения.
Таким образом, применение предложенного способа в клинической практике позволило обеспечить надежную профилактику инфекционных и хирургических осложнений оперативного вмешательства, сократить послеоперационный период, в течение которого можно возобновить лечение перитонеальным диализом, избежать конверсии на гемодиализ, тем самым исключить риск осложнений мероприятий, связанных с обеспечением временного сосудистого доступа, и в целом повысить эффективность лечения перитонеальным диализом пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.