Способ лечения острого кератоконуса транскорнеальной шовной фиксацией Десцеметовой мембраны
METHOD FOR TREATMENT OF ACUTE KERATOCONUS BY TRANSCORNEAL SUTURE FIXATION OF DESCEMET MEMBRANE

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения острого кератоконуса.
Острый кератоконус характеризуется возникновением отека стромы роговицы из-за проникновения влаги из передней камеры вследствие разрыва Десцеметовой мембраны (ДМ). Острый кератоконус, как правило, возникает внезапно, сопровождается резким болевым синдромом и выраженным отеком роговицы. Зона отека и помутнения стромы может быть различной - от локального помутнения в центре роговицы до ее тотального отека. Ряд авторов полагают, что поскольку данное состояние может разрешиться самопроизвольно, то активного лечения оно не требует. С другой стороны, поскольку разрешение процесса может занимать до 3-4 месяцев, ряд офтальмологов считают целесообразными придерживаться более активной лечебной тактики. В частности выполнять хирургические вмешательства, включая введение в переднюю камеру глаза крови (гемо-пломбирование), пузырька воздуха или газа, коагуляцию роговицы, ее бандажное укрепление и ряд других. Есть мнение о целесообразности выполнения экстренной сквозной кератопластики, однако при этом повышается риск помутнения трансплантата роговицы. Активная медикаментозная терапия для снятия воспаления и более скорого клинического успокоения глаза, общепризнанно считается целесообразной.
Наиболее близкой по технической сущности является способ, предложенный Yahia и соавт. (2015). Операция проводилась под местной анестезией. Вначале механически удаляли эпителий, далее производили парацентез и в переднюю камеру вводили стерильный воздух для лучшей визуализации разрыва в ДМ. После чего, используя нить нейлон 10-0, авторы накладывали непроникающие пред-Десцеметовые швы в количестве от 3 до 7 перпендикулярно разрыву ДМ. Затем, в конце операции повторно вводили стерильный воздух в переднюю камеру, заполняя ее на  объема, который оставался на длительный срок (Н Yahia Cherif, J Gueudry, M Afriat, A Delcampe, P Attal, H Gross, M Muraine. Efficacy and safety of pre-Descemet's membrane sutures for the management of acute corneal hydrops in keratoconus. Br J Ophthalmol 2015 Jun; 99(6): 773-7).
Недостатками данного способа являются наложение непроникающих пред-Десцеметовых швов и заполнение ПК стерильным воздухом, который оставляли на длительный срок. Непроникающие пред-Десцеметовые швы не дают полной аппланации роговицы, что увеличивает срок резорбции отека. Длительное нахождение воздуха в ПК может вызывать зрачковый блок, а также синдром Урретс-Завалия.
Техническим результатом способа являются ускорение резорбции отека, а также восстановление прозрачности роговицы и улучшение зрительных функций пациента.
Технический результат достигается тем, что способ согласно изобретению, включает наложение от 2 до 5 узловых швов, проводимых через всю толщу роговицы с проникновением в переднюю камеру по предварительно нанесенным меткам в пораженном участке. Сам шов уплощает роговицу, приближая ее строму к участку отслоенной ДМ, а участок нити, проходящий внутри передней камеры, позади роговицы, служит для непосредственной аппланации ДМ к задней поверхности стромы. При этом при наличии видимого участка разрыва ДМ, швы накладываются перпендикулярно его длине, а в отсутствие участка разрыва ДМ - крестообразно или в виде решетки. Способ выполняют под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии (иОКТ).
Способ осуществляют следующим образом.
Операцию проводят под местной инсталляционной анестезией. В зоне лимба делают парацентез шириной 1-1,2 мм, необходимый для доступа к передней камере на 9 или 3 часах. В переднюю камеру вводят пузырек стерильного воздуха, чтобы предотвратить опорожнение камеры в момент наложения швов. Затем в парацентез вводят 0,1 мл дисперсивного вискоэластика (ВЭ), располагая его каплю в передней камере (ПК) непосредственно у входа в парацентез. ВЭ служит для предотвращения выхода пузырька воздуха из ПК в момент наложения швов.
Далее выполняют иОКТ и определяют границы отслойки ДМ, которые отмечают маркером на передней поверхности роговицы. Данные метки послужат ориентиром для последующего прокола роговицы иглой при проведении швов. Вкол изогнутой иглы (игла длиной 15 мм, изгиб игольного наконечника 1/4) с нитью полипропилен (10-0) проводят по внешней границе метки, проводят ее сквозь роговицу через переднюю камеру и выкол делают снаружи метки в противолежащем меридиане. Нить завязывают, а узел шва сдвигают к месту входа иглы в роговицу. В случае необходимости, добавляют воздух в переднюю камеру, проводят иОКТ и накладывают следующий шов. Далее, максимально выпускают пузырек воздуха и замещают объем ПК сбалансированным солевым раствором. Операцию завершают инъекцией дексаметазона и антибиотика под конъюнктиву.
Способ поясняется фиг. 1, 2, на которых изображено наложение швов. Позицией 1 обозначена роговица, 2 - место отека роговицы, 3 и 4 - узловые швы в виде решетки (горизонтальные и вертикальные), 5 -крестообразно наложенные узловые швы.
Среди существенных отличительных признаков данного способа лечения являются следующие:
- наложение сквозных узловых швов в количестве от 2 до 5 (по горизонтали и вертикали или крестообразно), одномоментно способствует аппланации роговицы с ее уплощением (сила воздействия снаружи внутрь) и прижатию ДМ к строме (сила воздействия изнутри - кнаружи);
- введение воздуха используют только на этапе наложения швов, затем он удаляется, что является профилактикой зрачкового блока и развития синдрома Урретс-Завалия;
- проведение иОКТ переднего отрезка глаза дает возможность оценить распространенность и величину отслойки ДМ, а также контролировать объем и глубину прошивания тканей роговицы, также как прилегание ДМ к задним слоям роговицы;
- осуществление шовной транскорнеальной фиксации способствует восстановлению нормальных анатомо-топографических соотношений слоев роговицы, обеспечивает восстановление функции ДМ и эндотелия, обеспечивая быструю резорбцию отека и восстановление прозрачности роговицы.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами:
Пример 1
Пациент К., 35 лет, обратился в ФГБУ «НМИЦ «МНТК «МГ» с жалобами на резкое снижение остроты зрения, болезненность, светобоязнь, слезотечение. Из анамнеза: в 30 лет выставлен диагноз OU Кератоконус 3 стадии. При обращении острота зрения OD 0,05 не коррегируется. Объективно: роговица изменена в виде конуса, центр смещен книзу и кнаружи, резкий отек всех слоев, роговица помутнена, включая поверхностные слои стромы, разрыв ДМ не обнаружен, отслойка ДМ и эндотелия от задних слоев. Передняя камера глубокая, радужка структурна. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются. Учитывая данные анамнеза (ранее установленный диагноз), дооперационной диагностики и объективного исследования - был выставлен диагноз: OD Острый кератоконус. Хирургическое лечение по предложенному способу на OD включало в себя парацентез на 9 ч, шовную транскорнеальную фиксацию ДМ и эндотелия к задним слоям роговицы в виде решетки при помощи полипропиленовой нити 10-0, в количестве 5, из них 2 горизонтальных узловых шва и 3 вертикальных, по нанесенным заранее параллельным меткам, используя для контроля объема и глубины прошивания иОКТ.
Пример 2
Пациент О., 38 лет, обратилась в ФГБУ «НМИЦ «МНТК «МГ» с жалобами на резкое снижение остроты зрения, болезненность, светобоязнь. Из анамнеза: в 33 года выставлен диагноз OD Кератоконус 2 стадии, OS Кератоконус 3 стадии. При обращении острота зрения OS 0,01 не коррегируется. Объективно: роговица изменена в виде конуса, центр смещен книзу и кнаружи, резкий отек всех слоев, роговица помутнена, включая поверхностные слои стромы, разрыв ДМ не визуализируется, отслойка ДМ и эндотелия от задних слоев. Передняя камера глубокая, радужка структурна. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются. Учитывая данные анамнеза, дооперационной диагностики и объективного исследования - был выставлен диагноз: OS Острый кератоконус. Хирургическое лечение по предложенному способу на OS включало в себя парацентез на 3 ч, крестообразную шовную транскорнеальную фиксацию ДМ и эндотелия к задним слоям роговицы при помощи полипропиленовой нити 10-0, в количестве 2, по нанесенным заранее параллельным меткам, используя для контроля глубины прошивания иОКТ.
Пример 3
Пациент С, 28 лет, обратилась в ФГБУ «НМИЦ «МНТК «МГ» с жалобами на резкое снижение остроты зрения, болезненность, светобоязнь, слезотечение. Из анамнеза: 2 года назад по месту жительства выставлен диагноз OU Кератоконус 3 стадии. При обращении острота зрения OS 0,02 не коррегируется. Объективно: роговица изменена в виде конуса, центр смещен книзу и кнаружи, резкий отек всех слоев, роговица помутнена, включая поверхностные слои стромы, визуализируется линейный разрыв ДМ, отслойка ДМ и эндотелия от задних слоев. Передняя камера глубокая, радужка структурна. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются. Учитывая данные анамнеза, дооперационной диагностики и объективного исследования - был выставлен диагноз: OS Острый кератоконус. Хирургическое лечение по предложенному способу на OS включало в себя парацентез на 3 ч, перпендикулярную длине разрыва транскорнеальную фиксацию ДМ и эндотелия к задним слоям роговицы при помощи полипропиленовой нити 10-0, в количестве 3, по нанесенным заранее параллельным меткам, используя для контроля глубины прошивания иОКТ.
Пример 4
Пациент Д., 27 лет, обратился в ФГБУ «НМИЦ «МНТК «МГ» с жалобами на резкое снижение остроты зрения, болезненность, светобоязнь, слезотечение. Из анамнеза: в 25 лет выставлен диагноз OD Кератоконус 3 стадии. OS Кератоконус 1 стадии. При обращении острота зрения OD 0,03 не коррегируется. Объективно: роговица изменена в виде конуса, центр смещен книзу и кнаружи, резкий отек всех слоев, роговица помутнена, включая поверхностные слои стромы, разрыв ДМ не обнаружен, отслойка ДМ и эндотелия от задних слоев. Передняя камера глубокая, радужка структурна. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются. Учитывая данные анамнеза (ранее установленный диагноз), дооперационной диагностики и объективного исследования - был выставлен диагноз: OD Острый кератоконус. Хирургическое лечение по предложенному способу на OD включало в себя парацентез на 9 ч, шовную транскорнеальную фиксацию ДМ и эндотелия к задним слоям роговицы в виде решетки при помощи полипропиленовой нити 10-0, в количестве 4 (2 горизонтальных узловых шва и 2 вертикальных), по нанесенным заранее параллельным меткам, используя для контроля объема и глубины прошивания иОКТ.
Подобным способом прооперировано шесть пациентов с острым кератоконусом. Ни в одном из случаев не наблюдались интра- или послеоперационные осложнения.