СПОСОБ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ
METHOD FOR OPERATION IN POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии, и предназначено для повышения эффективности пластики при послеоперационных вентральных грыжах.
В последние годы наибольшее распространение при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж получили способы аллопластики с использованием синтетических сетчатых протезов. Основным достоинством вышеуказанных способов является сокращение количества рецидивов.
Известен способ, который предполагает размещение протеза под апоневрозом с последующим ушиванием последнего над протезом. Грыжевые ворота ушиваются за счет брюшины, поверх которой размещается протез, фиксирующийся отдельными швами к фасциальным структурам брюшной стенки так, чтобы после завязывания швов протез был слегка натянут, а апоневроз можно было свободно сшить край в край. При грыжах в эпигастрии протез размещается субмускулярно внутри влагалищ прямых мышц живота. Положительной стороной методики является то, что отпадает необходимость в широкой мобилизации подкожной клетчатки (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. / Герниология, 2004, №1, С. 5-10).
Недостатком методики является возможность рецидива грыжи при «сморщивании» протеза, а также при расхождении швов, вследствие повышения внутрибрюшного давления, наложенных на апоневроз. Уменьшение размеров полипропиленового имплантата или так называемое «сморщивание» протеза происходит по данным некоторых авторов на 20% по длине и на 40% по площади (Amid Р.К. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. // Hernia. - 1997. - №1. - P. 5-8). Основное сморщивание полипропиленовой сетки приходится на первые 3 месяца после имплантации (Willis S., Schmpelick V. Use of progressive pneumoperitoneum in the repair of giant hernias // Hernia. - 2002. - Vol. 4. - P. 105-111; Казанский медицинский журнал, 2013, №1, С. 86-89).
Наиболее близким аналогом к изобретению является известный способ пластики при послеоперационных вентральных грыжах (Способ пластики при послеоперационных вантральных грыжах: пат. РФ 2366367, МКИ А61В 17/00 / авторы Шалашов С.В., Михайлов А.Л, Усольцев Ю.К., Егоров И.А.; заявка 2007114707/14, дата заявки 18.04.2007; опубл. 27.10.2008; Бюл. №25).
Известный способ осуществляют следующим образом. Выполняют пластику грыжевого дефекта с предбрюшинным или подмышечным расположением синтетического сетчатого протеза. Прямоугольный синтетический сетчатый протез моделируют, делая надрезы с двух противоположных или с четырех его краев по направлению к противоположным краям, выкраивая полоски. Полоски проводят через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу с последующим после подтягивания сшиванием каждой полоски с другой полоской или с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта. При возможности полного сближения краев грыжевого дефекта полоски в протезе выкраивают, делая надрезы только с двух длинных противоположных его краев. Проводят полоски через мышечно-апоневротические структуры сближаемых краев грыжевого дефекта и после подтягивания до сведения краев грыжевого дефекта сшивают с противоположно расположенными полосками. При невозможности полного сближения краев грыжевого дефекта полоски в синтетическом сетчатом протезе выкраивают, делая надрезы со всех четырех его краев, при этом вырезая углы, и каждую из выкроенных полосок после проведения ее через мышечно-апоневротические структуры сшивают с участком протеза у края грыжевого дефекта. При этом полоски, выкроенные в протезе, имеют ширину 2-4 см, проводят их через мышечно-апоневротические структуры, отступя от краев грыжевого дефекта на 2-4 см на расстоянии 2-4 см друг от друга. Ширина протеза между выкроенными полосками при возможности сведения краев грыжевого дефекта составляет 4-8 см. При невозможности сведения краев грыжевого дефекта размеры протеза между выкроенными полосками больше самого грыжевого дефекта на 2-4 см во все стороны.
Способ позволяет уменьшить эффект «сморщивания» протеза в послеоперационном периоде. Пришитые друг к другу или к протезу у края грыжевого дефекта полоски противодействуют этому. При некотором все-таки «сморщивании» сетки полоски увлекают за собой мышечно-апоневротические структуры, через которые проходят, по направлению друг к другу. Также сшитые друг с другом или с протезом полоски препятствуют расхождению швов, наложенных на апоневроз. Все сказанное приводит к повышению надежности пластики. Кроме того, не требуется установка дренажных трубок в околосеточное пространство, так как происходит дренирование указанного пространства вдоль выкроенных сетчатых полосок в подкожную клетчатку, которую дренируют одиночным дренажом.
Отрицательной стороной способа является то, что в местах прохождения полосок через мышечно-апоневротические структуры в разные сроки после операции могут в отдельных случаях возникнуть боли. Это связано с натяжением полосок при физической нагрузке или «сморщивании» протеза и их давлением на ткани. Подобные болевые проявления именно в указанных местах мы отмечали на практике.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа операции при послеоперационных вентральных грыжах с предбрюшинным или подмышечным расположением синтетического сетчатого протеза, который фиксируют к тканям при помощи выкроенных по его краям полосок, направленного на снижение риска возникновения боли в местах прохождения полосок через мышечно-апоневротические структуры краев грыжевого дефекта.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж за счет:
- фиксации конца каждой полоски, выкроенной в синтетическом сетчатом протезе, после проведения сквозь мышечно-апоневротические структуры сближаемых краев грыжевых ворот к эластичной ткани - апоневрозу противоположного края грыжевого дефекта, что существенно снижает компрессию полосок на ткани в местах их прохождения через мышечно-апоневротические структуры;
- дополнительного пришивания полосок, выкроенных в синтетическом сетчатом протезе, после проведения сквозь мышечно-апоневротические структуры к апоневрозу своей стороны грыжевого дефекта, что, не увеличивая существенно компрессию полосок на ткани в местах их прохождения через мышечно-апоневротические структуры, одновременно снижает нагрузку на шов между листками апоневроза;
- пришивания полосок, выкроенных в синтетическом сетчатом протезе, после проведения сквозь мышечно-апоневротические структуры к обоим краям сшиваемых листков апоневроза непрерывной нерассасывающейся нитью, которой сшивают листки апоневроза, что, уменьшая компрессию полосок на ткани в местах их прохождения через мышечно-апоневротические структуры, одновременно сокращает время оперативного вмешательства;
- пришивания полосок, выкроенных в синтетическом сетчатом протезе, после проведения сквозь мышечно-апоневротические структуры к апоневрозу противоположного края грыжевого дефекта или к обоим сшиваемым листкам апоневроза рассасывающимися нитями, что приводит к расхождению в стороны по истечении времени полосок сетчатого протеза и исключению компрессии их на ткани в местах прохождения через мышечно-апоневротические структуры.
Технический результат достигается тем, что способ операции при послеоперационных вентральных грыжах включает разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение и обработку грыжевого мешка, обнажение краев грыжевого дефекта, формирование ложа предбрюшинно или подмышечно с расположением и фиксацией в нем синтетического сетчатого протеза, сшивание листков апоневроза и ушивание подкожной клетчатки и кожи с оставлением трубчатого дренажа. При этом синтетический сетчатый протез формируют из прямоугольного синтетического сетчатого протеза, делая надрезы с двух противоположных его краев по направлению друг к другу с выкраиванием полосок, которые проводят сквозь мышечно-апоневротические структуры сближаемых краев грыжевых ворот изнутри наружу с последующей после подтягивания фиксацией конца каждой полоски.
Отличительным приемом заявляемого способа является то, что конец каждой полоски, выкроенной в синтетическом сетчатом протезе, после проведения сквозь мышечно-апоневротические структуры фиксируют к апоневрозу противоположного края грыжевого дефекта.
Отличие способа заключается и в том, что полоски, выкроенные в синтетическом сетчатом протезе, после проведения сквозь мышечно-апоневротические структуры сближаемых краев грыжевых ворот дополнительно пришивают к апоневрозу своей стороны грыжевого дефекта.
Отличием способа является также и то, что полоски, выкроенные в синтетическом сетчатом протезе, после проведения сквозь мышечно-апоневротические структуры сближаемых краев грыжевых ворот пришивают к обоим краям сшиваемых листков апоневроза непрерывной нерассасывающейся нитью, которой сшивают листки апоневроза.
Отличие способа заключается также в том, что полоски, выкроенные в синтетическом сетчатом протезе, после проведения сквозь мышечно-апоневротические структуры сближаемых краев грыжевых ворот пришивают к апоневрозу противоположного края грыжевого дефекта или к обоим сшиваемым листкам апоневроза рассасывающимися нитями.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа аллопластики при послеоперационных вентральных грыжах, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
В предлагаемом способе оперативного вмешательства конец каждой полоски, выкроенной в синтетическом сетчатом протезе, после проведения сквозь мышечно-апоневротические структуры фиксируют к апоневрозу противоположного края грыжевого дефекта. За счет эластичности соединения полосок с апоневротической тканью существенно снижается компрессия полосок на ткани в местах их прохождения через мышечно-апоневротические структуры.
Полоски, выкроенные в синтетическом сетчатом протезе, после проведения сквозь мышечно-апоневротические структуры сближаемых краев грыжевых ворот дополнительно пришивают к апоневрозу своей стороны грыжевого дефекта. За счет дополнительного эластического соединения существенно не увеличивается компрессия полосок на ткани в местах их прохождения через мышечно-апоневротические структуры, но одновременно снижается нагрузка на шов между листками апоневроза.
Полоски, выкроенные в синтетическом сетчатом протезе, после проведения сквозь мышечно-апоневротические структуры сближаемых краев грыжевых ворот пришивают к обоим краям сшиваемых листков апоневроза непрерывной нерассасывающейся нитью, которой сшивают листки апоневроза. Данный прием, уменьшая компрессию полосок на ткани в местах их прохождения через мышечно-апоневротические структуры, одновременно сокращает время оперативного вмешательства.
Полоски, выкроенные в синтетическом сетчатом протезе, после проведения сквозь мышечно-апоневротические структуры сближаемых краев грыжевых ворот пришивают к апоневрозу противоположного края грыжевого дефекта или к обоим сшиваемым листкам апоневроза рассасывающимися нитями. Это приводит к расхождению в стороны по истечении времени полосок сетчатого протеза и исключению компрессии их на ткани в местах прохождения через мышечно-апоневротические структуры.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: - «способ операции при послеоперационных вентральных грыжах, включающий разрез кожи и подкожной клетчатки» - известен и определяет характер доступа к зоне оперативного воздействия и структуры, через которые он пролегает.
Признак: - «выделение и обработка грыжевого мешка» - известен, определяет действия в отношении грыжевого мешка.
Признак: - «обнажение краев грыжевого дефекта, формирование ложа предбрюшинно или подмышечно с расположением и фиксацией в нем синтетического сетчатого протеза» - известен, он определяет этап пластики передней брюшной стенки и место размещения синтетического сетчатого протеза.
Признак: - «сшивание листков апоневроза, ушивание подкожной клетчатки и кожи с оставлением трубчатого дренажа» - известен, определяет этапы послойного сшивания тканей передней брюшной стенки.
Признак: - «синтетический сетчатый протез формируют из прямоугольного синтетического сетчатого протеза, делая надрезы с двух противоположных его краев по направлению друг к другу с выкраиванием полосок» - известен, определяет характер раскроя синтетического сетчатого протеза.
Признак: - «полоски проводят сквозь мышечно-апоневротические структуры сближаемых краев грыжевых ворот изнутри наружу с последующей после подтягивания фиксацией конца каждой полоски» - определяет характер фиксации синтетического сетчатого протеза и из уровня техники известен.
Признак: - «конец каждой полоски, выкроенной в синтетическом сетчатом протезе, после проведения сквозь мышечно-апоневротические структуры фиксируют к апоневрозу противоположного края грыжевого дефекта» - определяет фиксацию концов полосок синтетического сетчатого протеза к эластичной ткани - апоневрозу противоположного края грыжевого дефекта. Данный признак из уровня техники не известен.
Признак: - «полоски, выкроенные в синтетическом сетчатом протезе, после проведения сквозь мышечно-апоневротические структуры сближаемых краев грыжевых ворот дополнительно пришивают к апоневрозу своей стороны грыжевого дефекта» - определяет дополнительную фиксацию концов полосок синтетического сетчатого протеза к апоневрозу своей стороны грыжевого дефекта. Данный признак из уровня техники не известен.
Признак: - «полоски, выкроенные в синтетическом сетчатом протезе, после проведения сквозь мышечно-апоневротические структуры сближаемых краев грыжевых ворот пришивают к обоим краям сшиваемых листков апоневроза непрерывной нерассасывающейся нитью, которой сшивают листки апоневроза» - обеспечивает фиксацию концов полосок синтетического сетчатого протеза к обоим краям сшиваемых листков апоневроза непрерывной нерассасывающейся нитью, которой сшивают листки апоневроза. Данный признак из уровня техники не известен.
Признак: - «полоски, выкроенные в синтетическом сетчатом протезе, после проведения сквозь мышечно-апоневротические структуры сближаемых краев грыжевых ворот пришивают к апоневрозу противоположного края грыжевого дефекта или к обоим сшиваемым листкам апоневроза рассасывающимися нитями» - обеспечивает рассасывающийся характер материала для фиксации концов полосок синтетического сетчатого протеза.
При взаимодействии всех существенных признаков получается новый технический результат, а именно повышение эффективности хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.
Четыре из десяти отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован в хирургии при лечении послеоперационных вентральных грыж. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа поясняется шестью фигурами, отражающими этапы его выполнения, где: 1 - синтетический сетчатый протез; 2 - выкроенные по бокам синтетического сетчатого протеза полоски; 3 - кожа; 4 - подкожная жировая клетчатка; 5 - апоневроз; 6 - край грыжевого дефекта; 7 - нерассасывающаяся нить для соединения листков апоневроза; 8 - лигатуры для фиксации концов полосок к апоневрозу противоположного края грыжевого дефекта; 9 - лигатуры для фиксации концов полосок к апоневрозу своего края грыжевого дефекта.
На фиг. 1 показан синтетический сетчатый протез с выкроенными по бокам полосками. На фиг. 2 - синтетический сетчатый протез размещен в сформированном ложе, полоски проведены через мышечно-апоневротические края грыжевого дефекта. На фиг. 3 - сшивающая нерассасывающаяся нить проведена через края апоневроза. На фиг. 4 - концы полосок синтетического сетчатого протеза фиксированы к апоневрозу противоположного края грыжевого дефекта. На фиг. 5 - концы полосок синтетического сетчатого протеза пришиты к апоневрозу противоположного и апоневрозу своего края грыжевого дефекта. На фиг. 6 - концы полосок синтетического сетчатого протеза пришиты к обоим краям сшиваемых листков апоневроза непрерывной нерассасывающейся нитью, которой сшивают листки апоневроза.
Предлагаемый способ операции при послеоперационной вентральной грыже осуществляют следующим образом. После обработки операционного поля под общей анестезией в проекции грыжевого выпячивания выполняют разрез кожи 3 и подкожной клетчатки 4. Выделяют грыжевой мешок (на фигурах не показан), края грыжевого дефекта 6, апоневроз 5. Грыжевой мешок иссекают или вправляют в брюшную полость. По краю грыжевого дефекта 6 рассекают апоневроз 5, формируют ложе для синтетического сетчатого протеза 1 в предбрюшинном (подмышечном) пространстве. Синтетический сетчатый протез 1 моделируют, выкраивая по его противоположным краям полоски 2. Синтетический сетчатый протез 1 располагают в подготовленном ложе, выкроенные полоски 2 проводят через мышечно-апоневротические края 6 грыжевых ворот изнутри наружу. Сшивают друг с другом листки рассеченного апоневроза 5 швом 7. В последующем, после подтягивания, конец каждой полоски 2 без натяжения пришивают рассасывающейся или нерассасывающейся нитью 8 к апоневрозу 5 противоположного края 6 грыжевого дефекта. При дополнительной фиксации конца каждой полоски 2 ее пришивают рассасывающимися или нерассасывающимися нитями 8 и 9 к апоневрозу противоположного и своего края 6 грыжевого дефекта. При использовании для фиксации концов полосок 2 непрерывной нерассасывающейся нити 7 их пришивают к краям апоневроза 5 поочередно.
По заявляемому способу выполнено 18 грыжесечений у 5-ти мужчин и 13-ти женщин. В 12-ти случаях послеоперационные вентральные грыжи носили вправимый характер, у 6-ти пациентов были невправимыми. Во всех случаях грыжи были срединными, края грыжевого дефекта сводились без выраженного натяжения. В качестве синтетического сетчатого протеза использовали стандартные и легкие сетки фирмы «Линтекс».
У девяти пациентов конец каждой полоски, выкроенной в синтетическом сетчатом протезе, после проведения сквозь мышечно-апоневротические структуры фиксировали к апоневрозу противоположного края грыжевого дефекта полипропиленовой нитью 0 или 1/0.
У пяти пациентов полоски, выкроенные в синтетическом сетчатом протезе, дополнительно пришивали к апоневрозу своей стороны грыжевого дефекта. Использовали также полипропиленовые нити 0 и 1/0.
У трех пациентов полоски, выкроенные в синтетическом сетчатом протезе, пришивали к обоим краям сшиваемых листков апоневроза непрерывной нерассасывающейся нитью, которой сшивают листки апоневроза. Использовали полипропиленовую нить.
У одного пациента полоски, выкроенные в синтетическом сетчатом протезе, пришили к обоим листкам апоневроза рассасывающимися нитями PDSII.
Сроки наблюдения пациентов после операции - от 12 мес до 2 лет. Во всех случаях в ранние сроки после вмешательства болевой синдром был умеренно выражен. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рецидивов не отмечено. В отдаленные сроки после операции болевые проявления не беспокоили. Боли в местах проведения полосок через мышечно-апоневротические структуры не отметил ни один пациент.
По сравнению со способом - прототипом преимущество заявляемой техники заключается в том, что достигается значительное снижение риска возникновения болевого синдрома в отдаленные сроки после операции без уменьшения надежности пластики. Это вызвано тем, что устраняется эффект компрессии на мышечно-апоневротические ткани и нервные структуры в местах прохождения через них выкроенных в сетчатом протезе полосок.
Осуществление предлагаемого способа пластики при послеоперационных вентральных грыжах ведет к повышению качества герниопластики.