Способ лечения застарелого переломовывиха Монтеджа
METHOD OF TREATING CHRONIC MONTEGGIA DISLOCATION FRACTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть применено при лечении застарелого переломовывиха Монтеджа.
Застарелый переломовывих Монтеджа характеризуется переломом верхней трети локтевой кости с угловым смещением фрагментов, вывихом головки лучевой кости, разрывом кольцевидной связки, и значительным сроком, более 2-х недель, с момента травмы. Фрагменты локтевой кости срастаются, как правило, под углом, вершина которого направлена в лучевую сторону. При этом, из-за угла деформации, происходит укорочение локтевой кости относительно лучевой, уменьшение межкостного промежутка, ослабление натяжения межкостной мембраны, за счет чего даже открыто вправленная головка лучевой кости не удерживается в суставе. При значительном сроке с момента травмы, рост лучевой кости, лишенной упора в плечелучевом суставе, становится чрезмерно интенсивным, вследствие чего длина лучевой кости становится больше, чем длина лучевой кости на здоровой конечности. Эти особенности переломовывиха Монтеджа у детей определяют значительное число неудовлетворительных исходов оперативного и неэффективность консервативных методов его лечения.
Известен способ лечения застарелого изолированного вывиха головки лучевой кости у детей [патент РФ №2033761, А61В 17/56, БИ №12, 1995 г.], включающий артротомию плечелучевого сустава с иссечением рубцов, и открытым вправлением головки лучевой кости. Удержание головки лучевой кости производится за счет восстановления межкостного промежутка путем остеотомии локтевой кости, наложения двухсекционного дистракционного аппарата Илизарова, установки фрагментов локтевой кости с формированием регенерата с углом, открытым в лучевую сторону, и разворотом головки лучевой кости до натяжения межкостной мембраны. Способ травматичен, так как производится открытое вправление головки лучевой кости что, в свою очередь, чревато частыми артрогенными осложнениями. Применяемая двух-секционная компоновка аппарата Илизарова, с заведомо длинными, неуправляемыми, рычагами управления костными фрагментами локтевой кости, не позволяет произвести натяжение межкостной мембраны. Для разворота отломком на спицах необходим их значительный перекрест при установке на опорах, что невозможно в указанных областях предплечья из-за анатомических особенностей - опасности повреждения значительных сосудисто-нервных образований.
Наиболее близким, по своему техническому решению, является способ лечения застарелого переломовывиха Монтеджа [патент РФ №2363409 А61В 17/56, БИ №22, 2009 г.]. В этом способе через лучевую кость проводят спицы, на которых монтируют дистальную опору, а на спицах, проведенных через локтевую кость, устанавливают проксимальную опору аппарата Илизарова. В области сросшихся фрагментов локтевой кости выполняют косую остеотомию, в образовавшиеся фрагменты, перпендикулярно каждому из них, вводят внутрикостные резьбовые стержни, и устанавливают их на выносных кронштейнах, смонтированных на опорах аппарата Илизарова. Через верхнюю треть лучевой кости, в локтевом направлении, проводят спицу с упорной площадкой, и фиксируют ее в дистракционном стержне с пазом на выносном кронштейне проксимальной опоры. Устраняют укорочение локтевой кости, и производят натяжение межкостной мембраны за счет формирования изогнутого дистракционного регенерата, одновременно производят постепенное вправление вывиха головки лучевой кости спицей с упорной площадкой. Однако применение внутрикостных резьбовых стержней предполагает использование у детей стержней диаметром 3 мм, имеющих неглубокую нарезку, что на практике чревато их вырыванием, а в ряде случаев - переломом локтевой кости в местах их проведения при формировании костного регенерата локтевой кости с углом, открытым в сторону лучевой кости. Кроме того, применение открытой остеотомии травматично, сопровождается смещением фрагментов относительно друг друга по ширине, что отрицательно влияет на формирование дистракционного костного регенерата, и удлиняет сроки лечения пациента.
Сущность изобретения заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в снижении травматичности вмешательства, улучшении анатомического, и функционального, исходов лечения, при сокращении его сроков.
Сущность способа лечения застарелого переломовывиха Монтеджа включает наложение двухсекционного аппарата внешней фиксации (АВФ), нарушение целостности локтевой кости в области сросшихся ее фрагментов, восстановление межкостного промежутка, и разворот головки лучевой кости до натяжения межкостной мембраны. Интрамедулярно проводят спицу в локтевую кость. По рентгенограмме определяют истинную величину укорочения локтевой кости по отношению к лучевой, и вершину деформации, образованную сросшимися фрагментами локтевой кости. Перкутанно производят остеоперфорацию на вершине угловой деформации локтевой кости, и последующую ее закрытую остеоклазию. Монтируют дистальную кольцевую опору АВФ через выносные кронштейны на двух спицах Киршнера, проведенных перекрестно через дистальные отделы лучевой и локтевой кости, на спице, проведенной через проксимальный отдел локтевой кости, через выносные кронштейны, закрепляют проксимальную кольцевую опору АВФ. Вводят спицу с упорной площадкой перпендикулярно лучевой кости в верхней ее трети в локтевом направлении, и закрепляют в дистракционном стержне с пазом на выносном кронштейне, установленном на проксимальной опоре АВФ. Через проксимальный конец дистального фрагмента локтевой кости проводят вторую спицу с упорной площадкой, и фиксируют ее на дистальной опоре аппарата через выносной кронштейн в дистракционном стержне с пазом. Выполняют первичную дистракцию. Через 5-6 дней начинают дистракцию и формирование костного регенерата локтевой кости перемещением гаек по резьбовым штангам, соединяющим кольцевые опоры аппарата. Формирование изогнутого дистракционного регенерата производят перемещением гайки на упомянутом выносном штатном кронштейне, фиксирующим спицу с упорной площадкой на дистракционном стержне с пазом, установленном на дистальной кольцевой опоры АВФ. Одновременно выполняют дистракцию гайками по резьбовым штангам АВФ. Вправляют вывих головки лучевой кости перемещением спицы с упорной площадкой, фиксированной в дистракционном стержне с пазом, установленном на кронштейне проксимальной кольцевой опоры. После рентген контроля аппарат стабилизируют на 6 недель. Интрамедуллярно спицу удаляют через 2-3 недели после костной перестройки регенерата.
Монтаж дистальной кольцевой опоры АВФ на двух спицах Киршнера, проведенных перекрестно через дистальные отделы лучевой и локтевой кости, позволяет исключить подвижность кольцевой опоры.
Закрепление второй кольцевой опоры АВФ на спице, проведенной через проксимальный отдел локтевой кости, обеспечивает стабильность данной опоры, поскольку проведение спицы интрамедулярно, и спицы с упорной площадкой - перпендикулярно лучевой кости, создает пространственный перекрест.
Определение по рентгенограмме истинной величины укорочения локтевой кости по отношению к лучевой необходимо для определения величины формируемого дистракционного костного регенерата.
Введение спицы с упорной площадкой перпендикулярно проксимальному концу дистального фрагмента локтевой кости, и закрепление ее в дистракционном стержне с пазом на выносном кронштейне, зафиксированном на дистальной опоре аппарата, обеспечивает формирование изогнутого костного регенерата с углом, открытым в лучевую сторону. При этом происходит натяжение межкостной мембраны, вправление и, в последующем, удержание головки лучевой кости.
Интрамедулярное проведение спицы в локтевую кость предупреждает смещение, и обеспечивает стабильное соотношение фрагментов кости при ее удлинении и формировании изогнутого регенерата.
Перкутанная остеоперфорация на вершине угловой деформации локтевой кости обеспечивает выполнение закрытой остеоклазии, которая, по сравнению с открытой остеотомией, менее травматична, и позволяет выполнить удлинение локтевой кости при сохранении питания области формируемого дистракционного регенерата локтевой кости.
Проведение через верхнюю треть лучевой кости, в локтевом направлении, второй спицы с упорной площадкой, и фиксация ее в дистракционном стержне с пазом на кронштейне, установленном на проксимальной опоре аппарата, позволяет, при необходимости, довправить, подтянуть головку лучевой кости к суставной вырезке локтевой кости.
Первичная дистракция по штангам, соединяющим опоры АВФ, выполненная сразу после наложения аппарата и введения всех спиц в операционной, позволяет оценить качество выполненной закрытой остеоклазии, и величину диастаза между фрагментами в области остеоклазии.
Последующая дистракция, и формирование дистракционного регенерата на величину относительного укорочения локтевой кости с углом, открытым в лучевую сторону, обеспечивает вправление головки лучевой кости и ее удержание за счет натяжения межкостной мембраны.
Способ поясняют приведенные иллюстрации.
На фиг. 1 изображено предплечье до операции, где: 1 - лучевая кость; 2 - локтевая кость, фрагменты которой срослись под углом с вершиной 3, направленной в лучевую сторону; 4 - интрамедулярно проведенная спица через локтевую кость, 5 - перекрестно проведенные спицы через дистальные отделы лучевой и локтевой кости, на которых монтируют дистальную кольцевую опору АВФ (не показана); 6 - спица, проведенная через проксимальный отдел локтевой кости, на которой на выносных кронштейнах закреплена вторая кольцевая опора АВФ (не показана); 7 - головка лучевой кости; 8 - спица с упорной площадкой, проведенная перпендикулярно проксимальному концу дистального фрагмента локтевой кости, и закрепленная в дистракционном стержне с пазом на выносном кронштейне, установленном на дистальной опоре аппарата (не показано); 9 - вторая спица с упорной площадкой, проведенная через верхнюю треть лучевой кости, в локтевом направлении, зафиксированная в дистракционном стержне с пазом на выносном кронштейне, установленном на проксимальной опоре АВФ (не показано); 10 - линия планируемой остеоклазии на вершине деформации локтевой кости; 11 - остеоперфорация на вершине угловой деформации локтевой кости; 12 - дистракционный регенерат локтевой кости.
На фиг. 2 изображено предплечье после проведенной операции, где: локтевая кость 3 удлинена за счет сформированного изогнутого дистракционного регенерата 12 с углом, открытым в лучевую сторону; головка 7 лучевой кости 1 в состоянии вправления.
На фиг. 3 - фиг. 6 приведены рентгеновские снимки пациентки С., 7 лет (см. клинический пример):
На фиг. 3 - до операции;
На фиг. 4 - через 3 недели после операции в АВФ;
На фиг. 5 - после демонтажа АВФ;
На фиг. 6 - через 4 недели после удаления интрамедуллярной спицы.
Способ лечения застарелого переломовывиха Монтеджа осуществляют следующим образом.
После обработки кожных покровов через дистальный отдел локтевой кости - 2 интрамедуллярно проводят спицу 4 до проксимального метафиза. По рентгенограмме определяют истинную величину укорочения локтевой кости по отношению к лучевой, и вершину деформации, образованную сросшимися фрагментами локтевой кости. Перкутанно производят остеоперфорацию 3 локтевой кости 2, на вершине угловой деформации, и ее закрытую остеоклазию. Через дистальный отдел лучевой 1 и локтевой кости 2, перекрестно, проводят две спицы Киршнера 5 и монтируют на выносных кронштейнах дистальную кольцевую опору аппарата внешней фиксации (не показано). Через проксимальный отдел локтевой кости проводят спицу Киршнера 6, на которой через выносные кронштейны закрепляют проксимальную кольцевую опору АВФ (не показано). Кольцевые опоры АВФ соединяют с помощью резьбовых штанг. Рентгенологически, и клинически, определяют вершину деформации, образованной сросшимися фрагментами локтевой кости 2. Через проксимальный конец дистального фрагмента локтевой кости вводят спицу 8 с упорной площадкой, перпендикулярно фрагменту локтевой кости 2, которую фиксируют в дистракционном стержне с пазом и устанавливают на выносном штатном кронштейне, закрепленном на дистальной кольцевой опоре аппарата. Через верхнюю треть лучевой кости 1, в локтевом направлении, проводят вторую спицу с упорной площадкой 9, и фиксируют ее на дистракционном стержне с пазом через выносной кронштейн, установленный на проксимальной кольцевой опоре АВФ. Выполняют первичную дистракцию. Через 5-6 дней начинают дистракцию и формирование костного регенерата 12 локтевой кости 2, перемещением гаек по резьбовым штангам, соединяющим кольцевые опоры аппарата. Формирование изогнутого дистракционного регенерата 12 производят перемещением гайки дистракционного стержня с пазом, фиксирующим спицу 8 с упорной площадкой. Одновременно выполняют дистракцию гайками по резьбовым штангам кольцевых опор АВФ. Эти манипуляции позволяют устранить укорочение локтевой кости 2 и выполнить натяжение межкостной мембраны. Одновременно производят постепенное вправление вывиха головки 7 лучевой кости 1 перемещением спицы 9 с упорной площадкой, фиксированной в стержне с пазом, через выносной кронштейн проксимальной кольцевой опоры АВФ. После рентгенконтроля аппарат стабилизируют на 6 недель, а затем демонтируют. Интрамедуллярную спицу удаляют через 2-3 недели после костной перестройки регенерата. Назначают курс физиомеханотерапии.
Клинический пример
Пациентка С., 7 лет, поступила 09.07.2019 г. с диагнозом: Застарелый перелом Монтеджа (фиг. 3). 11.07.2019 г. произведена операция: Закрытая остеоклазия локтевой кости левого предплечья с наложением АВФ (фиг. 4).
После обработки кожных покровов, через дистальный отдел локтевой кости, интрамедуллярно, провели спицу до проксимального метафиза. По рентгенограмме определили истинную величину укорочения локтевой кости по отношению к лучевой, и вершину деформации, образованную сросшимися фрагментами локтевой кости. Перкутанно произвели остеоперфорацию локтевой кости на вершине угловой деформации и последующую ее закрытую остеоклазию. Через дистальные отделы лучевой и локтевой кости, перекрестно, провели две спицы Киршнера, и смонтировали на выносных кронштейнах дистальную кольцевую опору аппарата внешней фиксации. Через проксимальный отдел локтевой кости провели спицу Киршнера, на которой через выносные кронштейны закрепили проксимальную кольцевую опору. Кольцевые опоры АВФ соединили с помощью резьбовых штанг. Рентгенологически, и клинически, определили вершину деформации, образованную сросшимися фрагментами локтевой кости. Через проксимальный конец дистального фрагмента локтевой кости ввели спицу с упорной площадкой перпендикулярно фрагменту локтевой кости, которую фиксировали на дистракционном стержне с пазом, и установили на выносном кронштейне, закрепленном на дистальной кольцевой опоре аппарата. Через верхнюю треть лучевой кости, в локтевом направлении, провели вторую спицу с упорной площадкой, и зафиксировали ее на дистракционном стержне с пазом через выносной кронштейн, установленный на проксимальной кольцевой опоре АВФ. Выполнили первичную дистракцию. Через 5 дней начали дистракцию, и формирование костного регенерата локтевой кости, перемещением гаек по резьбовым штангам, соединяющим опоры аппарата. Формирование изогнутого дистракционного регенерата производили перемещением гайки дистракционного стержня с пазом, фиксирующим спицу с упорной площадкой, проведенную через проксимальный конец дистального фрагмента локтевой кости, закрепленную через выносной кронштейн дистальной кольцевой опоры АВФ. Одновременно выполняли дистракцию гайками по резьбовым штангам АВФ. Эти манипуляции позволили устранить укорочение локтевой кости, восстановить межкостный промежуток и выполнить натяжение межкостной мембраны. Одновременно выполняли постепенное вправление вывиха головки лучевой кости перемещением спицы с упорной площадкой, проведенной через верхнюю треть лучевой кости, в локтевом направлении и фиксированную в дистракционном стержне с пазом, через выносной кронштейн проксимальной кольцевой опоры АВФ. После рентгенконтроля аппарат стабилизировали, а через 6 недель демонтировали (фиг. 5), интрамедуллярная спица была оставлена на 3 недели, по истечении времени - удалена (фиг. 6). Пациентка выписана, ей назначен курс физиомеханотерапии.