ИМПАКТОР ДЛЯ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ КИСТ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

Полезная модель относится к медицине, в частности, к травматологии и ортопедии и может быть использована при первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава с дефектами вертлужной впадины.
При первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава хирург часто сталкивается с наличием кистозных дефектов вертлужной впадины, возникших первично, как одно из проявлений деформирующего артроза тазобедренного сустава или вторично, при ревизионном эндопротезировании, вследствие воспалительной реакции кости на действие продуктов износа полиэтилена. Это, так называемые полостные дефекты вертлужной впадины типа I по классификации AAOS. Для стабильной имплантации вертлужного компонента необходима пластика кист вертлужной впадины с помощью костного ауто- или аллотрансплантата. При первичном эндопротезировании с этой целью наиболее часто используется резецированная головка бедренной кости, из которой ацетабулярным риммером малого размера высверливаются костные чипсы, а при ревизионном - лиофилизированные трупные аллоголовки, которые измельчаются до консистенции чипсов с помощью специальной мельницы или уже готовые костные чипсы, производимые различными фирмами. Костные чипсы укладываются в полостной дефект, уплотняются, с помощью чего создается ложе под вертлужный компонент.
Известны следующие инструменты, которые могут применяться для импакции костных чипсов в полостные дефекты вертлужной впадины:
1. Прямой элеватор 65-1031 фирмы Godman Johnson & Johnson (каталог хирургического инструментария фирмы Godman, 2005 г., стр.81), имеющий закругленный наконечник. С помощью этого наконечника возможно вдавливать костные чипсы в кисты вертлужной впадины. Однако работа им в вертлужной впадине неудобна, так как невозможно прямое давление плоской частью наконечника на костный трансплантат, а сила прилагается под прямым углом, чего недостаточно для плотной импакции костных чипсов.
2. Металлические набойники фирмы «Остеосинтез» http://www.pharmed.uz/books/33_tkachenko_s.s._osteosintez.pdf, представляющие собой инструменты цилиндрической формы с утолщенными наконечниками. С помощью этих наконечников можно осуществлять импакцию костных чипсов в полостные дефекты вертлужной впадины. Однако их применение неудобно в связи с недостаточной длиной инструмента, что делает неудобным работу в глубине раны при доступе к вертлужной впадине и плоской формой наконечника, которая не соответствует полусферической геометрии вертлужной впадины.
3. Инструмент для костной пластики вертлужной впадины (импактор) (патент на полезную модель №63210, опубликованный в Бюллетене изобретений от 27.05.2008 г.) представляющий собой металлические полусферы различных диаметров, фиксированные к рукоятке. Однако данный инструмент имеет относительно крупные размеры (от 44 до 58 мм) и предназначен для костной пластики больших протрузионных дефектов вертлужной впадины. С его помощью нельзя достичь адекватного уплотнения чипсов в кистах вертлужной впадины.
Прототипом полезной модели послужил инструмент для костной пластики кист вертлужной впадины (патент на полезную модель №83406, опубликованный в Бюллетене изобретений от 10.06.2009 г.), имеющий рабочую часть цилиндрической формы, диаметром 15-20 мм, закругленную на конце, фиксированную на прямой рукоятке. Однако этим инструментом удобно работать не во всех отделах вертлужной впадины. В частности, выполнять костную пластику кист крыши вертлужной впадины (наиболее частая их локализация) затруднительно из-за прямой рукоятки, так как с помощью такой рукоятки сложно завести импактор в указанную область под необходимым углом.
Задача полезной модели - импактор для костной пластики кист вертлужной впадины, с изогнутой моделируемой рукояткой, с помощью которой можно заводить рабочую часть инструмента к труднодоступным отделам вертлужной впадины, например в область крыши.
Поставленная задача решается устройством с рабочей частью (1) цилиндрической формы диаметром 15-20 мм, длиной 20-30 мм, причем рабочая часть закруглена в дистальной трети по радиусу 7-10 мм (2). Инструмент имеет цилиндрическую моделируемую рукоятку диаметром 15-20 мм, состоящую из трех сегментов соединенных между собой 2 винтами (6): первый сегмент (3), длиной 70-80 мм, к которому фиксирована рабочая часть инструмента, промежуточный (4), равный по длине 1-му сегменту, и третий (5) в 2 раза длиннее 1-го сегмента с шероховатой поверхностью для удобства захвата рукой.
С помощью винта между первым и промежуточным сегментом устанавливается изгиб рукоятки инструмента под необходимым углом, в зависимости от локализации кист вертлужной впадины, а с помощью винта между промежуточным и третьим сегментом, последний фиксируется параллельно первому для обеспечения прямого усилия на рабочую часть при импакции костных чипсов.
Клинический пример.
Пациентка А. 59 лет, №истории болезни 49720 поступила в 51 ортопедическое отделение ГКБ им. С.П.Боткина 15 октября 2009 года с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава.
Анамнез: боли в области правого тазобедренного сустава при нагрузке появились около 6 лет назад. Болевой синдром постепенно нарастал, пациентка стала отмечать прогрессирующее укорочение правой нижней конечности. В течение последних 3-х лет вынуждена пользоваться дополнительной опорой при ходьбе - тростью. Госпитализирована в плановом порядке для оперативного лечения.
При осмотре отмечается относительное укорочение правой нижней конечности - 2 см, движения в правом тазобедренном суставе болезненны, сгибательно - приводящая контрактура. Пациентка пользуется дополнительной опорой при ходьбе - тростью.
На представленных рентгенограммах - деформирующий артроз правого тазобедренного сустава III стадии, отмечаются кисты в крыше вертлужной впадины.
Клинический диагноз: правосторонний коксартроз III стадии.
После проведенной подготовки 21 октября 2008 года выполнена операция: тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава.
Ход операции: стандартным переднелатеральным доступом послойно вскрыт правый тазобедренный сустав. Головка бедренной кости вывихнута в рану, опил шейки. Вертлужная впадина обнажена с помощью ретракторов Hohmann. После разработки вертлужной впадины ацетабулярными риммерами до размера 56 мм выявлены две кисты в крыше вертлужной впадины размером 2,0*1,0*1,0 см и 1,5*1,0*1,0 см. Ацетабулярным риммером малого размера высверлены костные чипсы из резецированной головки бедренной кости. Костные чипсы уложены в кисты крыши вертлужной впадины. Винты предлагаемого нами импактора для костной пластики кист вертлужной впадины ослаблены, последний изогнут под углом 120° между первой и промежуточной частями, третья часть выставлена параллельно первой. После затягивания обоих винтов мы получили изогнутый импактор, с помощью которого легкими ударами молотка по оси уплотнили костные чипсы в кистах крыши вертлужной впадины. Таким образом, было создано полусферическое костное ложе без дефектов, в которое был установлен вертлужный компонент Trilogy фирмы Zimmer 58 мм, дополнительно фиксированный костным винтом 6,5*40 мм. По стандартной методике установлен бедренный компонент FM фирмы Zimmer. Протез вправлен, рана послойно ушита наглухо.
Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12-е сутки. Пациентка активизирована на костылях.
При контрольном осмотре через 1,5 месяца - разрешена ходьба без дополнительной опоры с полной нагрузкой на оперированную нижнюю конечность. Болевого синдрома нет. На рентгенограммах - стабильная фиксация вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза, кисты в крыше вертлужной впадины не выявляются.
Закругленный наконечник импактора для костной пластики кист вертлужной впадины позволяет плотно импактировать костные чипсы в кисты вертлужной впадины, а изогнутая, моделируемая рукоятка позволяет удобно работать импактором во всех отделах вертлужной впадины.