Способ контроля результатов лечения отека мягких тканей лица после косметологических инъекционных процедур
METHOD FOR MONITORING THE RESULTS OF TREATMENT OF SOFT FACE TISSUE AFTER COSMETIC INJECTION PROCEDURES

Предлагаемое изобретение относится к косметологии и может быть использовано для контроля лечения негативных последствий контурной пластики лица, сопровождающихся отеком мягких тканей, после инъекций гелей на основе гиалуроновой кислоты.
Актуальность проблемы диагностики и контроля лечения осложнений после косметологических инъекционных процедур обусловлена популяризацией косметологии, увеличением количества инъекций контурной пластики, применением гелей на основе гиалуроновой кислоты в «запрещенных» зонах лица, что, в свою очередь, привело к резкому учащению случаев осложнений контурной пластики, нежелательных эффектов, гиперкоррекции и персистирующих отеков. В исследованиях, проведенных Е.И. Карповой, Л.Р. Мингазовой, О.Р. Орловой описан компрессионно-ишемический синдром и нейропатические расстройства в области лица после контурной инъекционной пластики, которые могут приводить к стойкому нарушению трофики тканей с развитием длительно сохраняющихся отеков, проявляющихся на разных сроках после инъекции имплантата [Мингазова Л.Р., Карпова Е.И., Орлова О.Р., Котенко К.В., Круглова Л.С. Осложнения в виде нейропатических расстройств в области лица после контурной инъекционной пластики // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2014. - №3 - С. 52-55.]. Заявителями не выявлены аналоги, касающиеся контроля результатов лечения отеков мягких лица после инъекционных косметологических процедур.
Существующие на сегодняшний день способы диагностики таких состояний сводятся только к осмотру пациента, сбору анамнеза и, в случае госпитализации пациента в стационар, более тщательному обследованию с применением инструментальных методов, результаты которых зачастую интерпретируют с учетом опыта специалиста, а не научных данных и клинических рекомендаций.
Отсутствие стандартов контроля результатов лечения, четких схем, инструкций и рекомендаций по ведению пациентов в случаях гиперкоррекции и отеков послужили основанием поиска эффективных, безопасных и доступных способов контроля эффективности лечения отеков, возникших после контурной пластики гелями на основе гиалуроновой кислоты, а также контроля излечения пациента после проведенной терапии. В свою очередь, расположение болюса геля в проекции сосудисто-нервного пучка может способствовать развитию компрессионно-ишемического синдрома, ухудшая кровоснабжение в прилегающих тканях и повышая риск развития длительно сохраняющихся отеков.
Аналогом предполагаемого изобретения является способ лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) - самая современная медицинская технология в области функциональной диагностики периферического кровообращения, позволяющая проводить неинвазивный контроль состояния микроциркуляции в реальном масштабе времени [Е.И. Карпова, А.В. Картелишев Руководство для врачей. Контурная инъекционная пластика мягких тканей лица. Система оптимизации. - М.: Издательство БИНОМ, 2016. - 213 с.]. По результатам определения особенностей показателей микроциркуляции в ходе интра- и послеоперационных исследований было показано, что у пациентов после контурной инъекционной пластики (КИП) наблюдается ухудшение кровоснабжения тканей, а именно снижение показателей амплитудно-частотного анализа ЛДГ-грамм в области щек после введения полиакриламидных гелей, что свидетельствует о снижении активности кровотока и перфузии тканей кровью в области вмешательства, связанное с микроангиопатией, при которой компоненты микроциркуляторного русла теряют способность активно сокращаться, и одновременно происходит застой крови в венозном звене микроциркуляторного русла, обуславливая стаз крови в капиллярах. Заявители считают, что с подобными нарушениями трофики тканей в зоне проведения косметологических инъекционных процедур связаны и отдаленные осложнения, проявляющиеся в виде лимфостаза и асептического воспаления. Данный способ является высокоточным, но труднодоступным, так как требуется необходимое лазерное оборудование, обученный персонал для проведения исследования и интерпретации параметров ЛФГ-граммы. Следует отметить, что в исследовании приведены данные после КИП полиакриламидных гелей и отсутствуют в доступной литературе данные по контролю эффективности лечения отеков мягких тканей после КИП препаратами другой природы.
Задачи:
1) Обеспечить достоверное определение достигнутого эффекта восстановления кровоснабжения мягких тканей в процессе лечения у пациентов с отеками, возникшими после косметологических инъекционных процедур;
2) Обеспечить доступность способа контроля результатов лечения отеков мягких тканей;
3)Устранить риск дальнейшего прогрессирования отека после инъекционных косметологических процедур, вызывающего компрессионно-ишемический синдром;
4) Сократить срок медико-социальной реабилитации.
Сущностью изобретения является то, что определяют индекс резистентности (RI) инфраорбитальной артерии в месте ее выхода из одноименного отверстия, угловой артерии, лицевой артерии в области носогубных складок с помощью допплеровского исследования (ДИ) до лечения и однократно через 10-14 дней от начала лечения и при нормализации показателя RI выше - 0,75÷0,85 завершают лечение, а при отсутствии нормализации значения RI назначают повторный курс терапии через месяц.
Технический результат:
1) Способ обеспечивает с достоверностью р<0,05 определение достигнутого эффекта восстановления кровообращения в мягких тканях в процессе лечения после косметологических инъекционных процедур у пациентов с отеками, возникших после косметологических инъекционных процедур;
2) Обеспечивает доступность способа контроля результатов лечения отеков мягких тканей для пациентов и медицинского персонала;
3) Устраняет риск дальнейшего прогрессирования отека после инъекционных косметологических процедур и предупреждает возможность развития компрессионно-ишемического синдрома;
4) Сокращает срок медико-социальной реабилитации на 20-30%.
Предлагаемый способ апробирован на 30-ти пациентах в течение 2014-2017 гг. Группа включала женщин в возрасте от 25-ти до 44-х лет.
Жалобы включали:
- неудовлетворенность эстетическим результатом - 100%;
- отечность в зоне введения препарата - 80%;
- гиперкоррекция - 80%;
- асимметрия лица - 60%.
После сбора анамнеза проводили осмотр зоны поражения, пальпацию, затем - ультразвуковое исследование на аппарате MyLab Twice (производитель Esaote, Италия).
В группе обследованных пациентов, которым вводили филлер на основе гиалуроновой кислоты, по зонам гель распределялся следующим образом: 15 человек (50%) - носослезная борозда, 20 человек (66,6%) - инфраорбитальная область (fossa canina), 10 человек (33%) - область скуловой кости, 8 человек (26,6%) - область губ и носогубных складок, 2 человека (6,6%) - область подбородка. В 20-ти случаях (66,6%) гель прилегал к сосудам, в 22-ти (73,3%) - выявлены УЗ-признаки фиброза мягких тканей лица. В 2-х случаях были инъецированы препараты не гиалуроновой природы.
Предлагаемый способ контроля результатов лечения отека мягких тканей лица осуществляют следующим образом. Во время ультразвукового исследования производят поиск подкожных фрагментов геля, четко определяют их локализацию относительно анатомических структур лицевого скелета и глубины залегания от эпидермального слоя кожи лица, устанавливают продольные и поперечные размеры локусов филлера, измеряют объем, отмечают взаимоотношения анатомических структур (сосудов, мышц лица, нервных стволов разной степени ветвления, фиброзных образований) и болюсов филлера. Также определяют структуру окружающих тканей: повышенную пастозность (дермы, ПЖК), наличие или отсутствие васкуляризации, избыточное фиброзирование, прочие особенности, если таковые имеются, например, наличие имплантатов негиалуроновой природы. Ультразвуковую навигацию выполняют на аппарате линейным датчиком с частотой сканирования 15-18 МГц в режиме small parts probe. При этом используют как режим серой шкалы, так и допплеровское исследование (ДИ), что позволяет получать более качественное изображение. Индекс резистентности (RI) измеряют в инфраорбитальной артерии в месте выхода из одноименного отверстия, угловой артерии, лицевой артерия в области носогубных складок.
Сонографическая картина геля на основе гиалуроновой кислоты сочетается с ультразвуковыми признаками отека дермы с повышением ее васкуляризации в 80% случаев и отека жировой ткани по типу септального панникулита в - 60%. При этом у пациентов с клиникой отека (80%) наблюдается снижение RI ниже 0,75 (при норме от 0,75 до 0,85), с максимальным снижением RI до 0,49.
После диагностики приступают к лечению. Назначают курс фонофореза с однопроцентной гидрокортизоновой мазью в количестве 6-10 процедур ежедневно. В некоторых случаях в зависимости от клинической картины лечение фонофорезом сочеталось с введением в зону локализации филлера препарата гиалуронидазы - «Лонгидаза», с последующим контрольным УЗИ зон воздействия, оценкой динамики уменьшения размеров геля и контрольным измерением RI через 10-14 дней от начала лечения. У пациентов с филлерами гиалуроновой природы на фоне проводимого лечения, уменьшается отек окружающих тканей, уменьшается васкуляризация дермы, гель биодеградирует: из анэхогенных и гипоэхогенных болюсов с четкими и достаточно ровными контурами до лечения приобретает вид неоднородных по структуре локусов с УЗ-признаками фиброзирования в виде гиперэхогенных нежных тяжей и явлениями фрагментации данных болюсов.
После проведения курса терапии, в случае восстановления RI выше значений - 0,75÷0,85 завершают лечение. В случае сохраняющихся показателях RI ниже 0,75 назначают курс повторной терапии через месяц. У пациентов, которым назначался повторный курс терапии, сохранялась клиника отека мягких тканей лица.
3
3
3
3
Клинический пример 1. Пациент А., 36 лет, после инъекции препарат на основе гиалуроновой кислоты Juvederm Voluma в скуло-щечную зону в объеме 0,4 мл с каждой стороны, поступил через 3 месяца с клинической картиной персистирующих выраженных отеков средней трети лица, периорбитальной зоны. Введенный в скуло-щечную область в объеме 0,4 мл с каждой стороны препарат, увеличился с правой стороны, по данным УЗИ, в четыре раза от исходного объема, и его фактический объем составил 1,7 см. При этом препарат мигрировал с обеих сторон из зоны инъекции в область скуловой кости, в инфраорбитальную область, лоцировался в fossa canina и контактировал с веточками подглазничного (инфраорбитального) сосудисто-нервного пучка, хорошо пальпировался как уплотнение тканей. После введения препарата «Лонгидаза» на вторые сутки локус геля с правой стороны уменьшился в два раза, но при этом все равно оставался в полтора раза больше от исходного введенного объема - 0,7 см. С противоположной стороны размеры локуса до введения «Лонгидазы» и на вторые сутки после введения были без динамики, по 0,4 см. При УЗИ кожи - дерма утолщена за счет отека, интенсивно васкуляризирована, подкожно-жировая клетчатка с признаками отека по типу септального панникулита. Интересен тот факт, что при контрольном исследовании после введения «Лонгидазы» гель обнаружили в носослезной борозде подкожно (субдермально). При первичном осмотре на УЗИ геля в этой зоне не было, и изначально в зону носослезных борозд гель не вводился. Создается впечатление, что в зоне отека тканей лицевого скелета гель мигрировал предположительно по градиенту давления. Индекс резистентности (RI) при допплеровском исследовании лицевой артерии при поступлении и контрольном осмотре на вторые сутки после введения «Лонгидазы» с обеих сторон был снижен до 0,50. Пациенту назначили фонофорез с однопроцентной гидрокортизоновой мазью. В динамике на десятые сутки после инъекции «Лонгидазы» и шести процедур фонофореза с однопроцентной гидрокортизоновой мазью у пациента наступило значительное улучшение клинической картины, уменьшился отек лица, пальпаторно ткани лица стали мягкие, фактический объем болюса в правой инфраорбитальной области составил 0,33 см, RI вырос с 0,50 до 0,61 с обеих сторон. Пациенту был рекомендован повторный курс лечения через месяц, после прохождения которого RI восстановился до 0,76, ткани без признаков отека.
3
3
2
Клинический пример 2. Пациент Б., 28 лет обратилась с жалобами на отечность периорбитальной области после КИП гелем на основе гиалуроновой кислоты, возникшей через 3 месяца после КИП. При осмотре отмечалась пастозность средней трети лица, с выраженной отечностью периорбитальной зоны, больше слева. При УЗИ слева лоцируется гипоэхогенное образование с четкими, ровными контурами, объемом 0,488 см, прилегающее к инфраорбитальному сосудисто-нервному пучку. RI инфраорбитальной артерии слева, в месте выхода из инфраорбитального отверстия составил 0,59. В правой инфраорбитальной области лоцируется гипоэхогенное образование объемом 0,465 см с четкими, довольно ровными контурами. RI правой инфраорбитальной артерии в месте выхода из одноименного отверстия составил 0,59. Проведено лечение фонофорезом с гидрокортизоном 6 процедур, с последующим УЗ-контролем на 10 день от начала лечения. Болюсы геля слева и справа из гипоэхогенных образований приобрели вид неоднородных по структуре локусов с признаками фиброзирования в виде гиперэхогенных нежных тяжей и явлениями фрагментации данных болюсов с нечеткими контурами. RI инфраорбитальной артерии справа составил 0,75, слева - 0,72, при этом слева локально в периорбитальной области при осмотре сохранялся «островок» отека с четким контуром диаметром 1 см, с васкуляризацией дермы в этой зоне при УЗИ. Пациент был удовлетворен результатом лечения, в связи с чем, несмотря на рекомендации продолжить лечение до 10 процедур, самостоятельно прекратил его. При контрольном осмотре через два месяца пациент жалоб не предъявлял, RI с обеих сторон 0,77.