СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF TREATING ATHEROSCLEROSIS OBLITERANS OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, точнее к сосудистой хирургии, и может найти применение при операциях прямой реваскуляризации конечностей.
Распространенный атеросклероз, по данным Всемирной Организации Здравоохранения за последние 5 лет, продолжает оставаться главной причиной смерти среди взрослого населения планеты. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК), встречается у 10% населения в возрасте 60 и более лет. Прогрессирование ишемии конечности без адекватного лечения практически неизбежно приводит к ее ампутации. Почти 40% пациентов, перенесших ампутацию по поводу терминальных стадий заболевания, погибает в первый год жизни после калечащей операции. Консервативное лечение при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей малоэффективно. Наиболее проблемным для прямой реваскуляризации является поражение артериального русла на бедренно-подколенном сегменте (БПС). Особенно неудовлетворительными остаются результаты дистальных реконструкций. Таким образом, проблема улучшения качества реконструктивных операций на магистральных артериях конечностей остается крайне актуальной. Наиболее распространенным способом реконструкции БПС является бедренно-подколенное шунтирование (БПШ).
Данный вид операции был предложен и исполнен в 1935 году Н.А. Богоразом. В дальнейшем с развитием хирургической техники он стал широко применяться в практическом здравоохранении. С появлением синтетических материалов стали выполняться шунтирующие операции в бассейне БПС с использованием различных по материалу и геометрии синтетических протезов. Сущность вмешательства независимо от вида протезного вмешательства представляет собой обход окклюзированного участка путем формирования анастомозов протеза с бедренной артерией и подколенной артерией по типу “конец протеза в бок артерии”. При использовании синтетических протезов иногда при формировании дистального анастомоза между протезом и артерией имплантируется аутовенозная вставка (манжет), что позволяет снизить демпферный эффект за счет уменьшения разницы упругоэластичных свойств артерии и протеза. Отрицательными моментами использования аутовенозной вставки является ее несопоставимо меньшая эластичность по сравнению с артерией, большая склонность к фибротическим процессам, а также ограниченность количества пригодных участков аутовен как пластического материала.
Итогом успешной операции является восстановление кровотока по подколенной артерии.
При хорошем непосредственном результате в большинстве случаев, заключающемся в регрессе ишемии конечности в ближайшем послеоперационном периоде, в отдаленных сроках наблюдается тенденция к реокклюзиям реконструкций, в основном в зонах формирования дистальных анастомозов, что сопровождается прогрессированием ишемии конечности по сравнению с дооперационной.
Отдаленные результаты шунтирующих операций во многом зависят, по мнению многих авторов, от диаметра протеза и от проходимости дистального воспринимающего русла.
Кроме того, годичная проходимость бедренно-подколенных конструкций в значительной степени зависит от места формирования дистального анастомоза шунта и выбора пластического материала (синтетический протез или аутовена), но, по данным ряда авторов, не превышает 76%. Кумулятивная проходимость реконструкций через 5 лет - 58%. По данным ряда зарубежных авторов, пятилетняя проходимость БПШ иногда составляет 38%.
Опыт шунтирующих операций на аорто-бедренном сегменте (АБС) показал, что в основе более лучших результатов реконструкций на данном участке артериального русла по сравнению с БПС лежит применение менее длинных, но больших по диаметру конструкций. Для адаптации диаметра протеза и русла оттока на бедре применяют феморопрофундопластику.
При этом способе (“аутоартериальная феморопрофундопластика по Martin”) обнажается общая бедренная артерия (ОБА) и ее ветви, а также поверхностная бедренная артерия. Артериотомия ОБА выполняется длиной 5-7 см с переходом на глубокую артерию бедра (ГБА), и производится в области бифуркации общей бедренной артерии отсечение 5 см поверхностной бедренной артерии (ПБА). Выполняется открытая эндартерэктомия из общей, глубокой, начального отдела поверхностной бедренной артерии. После чего артериотомия пластируется рассеченной вставкой ПБА. При этом диаметр ГБА увеличивается в 2 раза. После этого формируется дистальный анастомоз ОБА и дистального конца аорто-бедренного шунта. Недостатком аутоартериальной феморопрофундопластики является безвозвратное выключение из кровообращения БПС.
Наиболее близким к предлагаемому является способ “бедренно-подколенного шунтирования” (Ю.В. Белов “Руководство по сердечнососудистой хирургии”. Издательство “ДеНово”, 2000 г., стр.136-149). Способ заключается в том, что обнажается подколенная артерия, берутся на держалки ее ветви. После системной гепаринизации больного просвет артерии скальпелем вскрывают на уровне будущего проксимального угла, при этом необходимо следить, чтобы не было отслойки интимы, особенно при ее атеросклеротическом изменении. Войдя в просвет артерии, угловыми ножницами ее разрезают продольно в дистальном направлении, не доходя 5-10 мм до бифуркации. Просвет артерии промывают изотоническим раствором хлорида натрия и осушают, оценивая характер поражения стенок, их толщину и величину просвета артерии. Далее определяют ретроградный и антеградный кровоток, после чего, убедившись в возможности адекватного оттока крови по шунту, приступают непосредственно к шитью анастомоза.
Для формирования анастомоза чаще всего используется непрерывный обвивной шов полипропиленовой нитью 6/0, начиная от «пятки» анастомоза без первоначальной фиксации узлом протеза к артерии. Все швы анастомоза должны обязательно накладываться под визуальным контролем, особенно в дистальном отделе. При этом важно сопоставлять края протеза и артерии без вворачивания стенок сосудов внутрь. После завершения анастомоза, не снимая зажимы с артерии, протез наполняют изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином, проверяя тем самым герметичность анастомоза. Затем проводят протез в рану в верхней трети бедра, используя приготовленный канал, с помощью повторно введенных в него длинного зажима либо специального туннелизатора, тщательно следя, чтобы не было перекрута протеза. После проведения протеза в сформированном канале и выведения его конца в рану в верхней трети бедра подкраивают необходимую длину шунта и еще раз проверяют отсутствие перекрута, после чего приступают к формированию проксимального анастомоза. Артериотомию производят по передней стенке общей бедренной артерии непосредственно над глубокой бедренной артерией или выше ее, при необходимости выполняют эндартерэктомию. Анастомоз накладывают непрерывной полипропиленовой нитью, начиная от дистального угла разреза артерии без фиксации первого шва. После завершения анастомоза перед завязыванием нитей временно приоткрывают зажим выше анастомоза для эвакуации возможных сгустков крови. Нити завязывают, после чего снимают зажимы сначала с дистального, затем с проксимального анастомоза. Небольшое диффузное кровотечение из шва по линии анастомоза, как правило, можно остановить с помощью тампонады салфеткой. Струйное кровотечение следует ликвидировать наложением дополнительного поверхностного линейного, Z- или П-образного шва после временного выключения анастомоза из кровообращения.
Диаметр подколенной артерии обычно не превышает 5 мм, поэтому сопоставить ее просвет удается лишь с протезом размером 5-7 мм в диаметре.
По данным литературы такие конструкции функционируют через 2 года при диаметре 6 мм - 46%, при диаметре 7 мм - 63% [J. Vasc. Surg.1997; Jan: 25(1): 19-28; J. Vasc. Surg. 2000; Mar: 31(3): 417-425; Ангиология и сосудистая хирургия. 2007; №3: 149-152; Ангиология и сосудистая хирургия. 2008; №4: 105-108; J. Vasc. Surg. 1992; 16:209-217; J. Cardiovasc Surg. (Torino) 1988; 229:186-190].
Недостатками способа-прототипа являются: относительно небольшой срок обеспечения проходимости создаваемых артериальных конструкций ввиду использования для реконструкции подколенной артерии малого диаметра, а также недостаточного диаметра протеза.
Технический результат настоящего изобретения состоит в удлинении сроков функционирования артериальных конструкций за счет формирования в зоне дистального вмешательства на подколенной артерии русла оттока большего диаметра - до 8 мм.
Этот результат достигается тем, что в известном способе лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей посредством бедренно-подколенного шунтирования (БПШ) синтетическим протезом, согласно изобретению, дистальнее бифуркации общей бедренной артерии либо в ямке Жобера выявляют окклюзированный участок поверхностной бедренной артерии, его лигируют, отсекают, полученный отрезок рассекают продольно, эндартерэктомируют, выкраивая из него лоскут таким образом, чтобы диаметр участка пластированной подколенной артерии совпадал по размеру с диаметром протеза и был равен 8 мм, затем выделяют подколенную артерию и выполняют продольную артериотомию не менее 5 см, которую пластируют полученным ранее лоскутом, после чего формируют анастомоз протеза диаметром 8 мм с планированным участком подколенной артерии по типу «конец в бок артерии», а затем проксимальный анастомоз протеза с общей бедренной артерией по типу «конец протеза в бок общей бедренной артерии».
Целесообразно выкраивать лоскут для пластики подколенной артерии размером 5 см×1 см, а для формирования анастомоза использовать протез из политетрафторэтилена (ПТФЭ).
В своей работе в течение ряда лет мы выполняли БПШ синтетическими протезами различного диаметра. Как показал опыт, чем больше диаметр шунта, тем лучше показатели кумулятивной проходимости. Накопление данных, сопоставление их с клиническими наблюдениями за пациентами убедили нас в необходимости применения на бедренно-подколенном сегменте протезов диаметром 8 мм. Так, по нашим данным, применение протезов диаметром 8 мм и более позволяет достичь 100% проходимости в течение 2-х лет. Проходимость протезов диаметром 6 мм через год составляет 68%. В доступной нам литературе нет данных о применении при реваскуляризации БПС ниже щели коленного сустава БПШ диаметром 8 мм. На наш взгляд, это связано с трудностью адаптации размеров протеза и подколенной артерии. Неадаптированный переход от диаметра протеза, равного 8 мм, к диаметру артерии в 5 мм вызывает локальные гемодинамические нарушения, ведущие к тромбозу конструкции.
Восстановление артериального кровотока на БПС по протезу диаметром 8 мм позволяет значительно увеличить сроки функционирования конструкции.
Выкраивание лоскута из окклюзированного участка поверхностно-бедренной артерии и последующее пластирование им просвета подколенной артерии после ее продольной артериотомии, выполненной таким образом, чтобы этот участок ее совпадал по размеру с диаметром протеза и был равен 8 мм, обеспечивает адаптацию диаметра русла оттока размеру протеза.
Пластирование ПА лоскутом позволяет применить протез диаметром 8 мм для БПШ ниже щели коленного сустава и тем самым обеспечивает достаточный приток артериальной крови.
Сущность способа заключается в том, что после выделения общей бедренной артерии, глубокой бедренной артерии, поверхностной бедренной артерии и подколенной артерии оценивают проходимость сосудов. Если поверхностная бедренная артерия проходима в верхней трети бедра, выполняют доступ на ямку Жобера. Выявляют окклюзированный участок поверхностной бедренной артерии, его лигируют и отсекают на протяжении 10 см. После этого отрезок ее рассекают продольно и эндартерэктомируют. Полученный пластический материал является лоскутом для пластики подколенной артерии. Подколенную артерию, взятую на держалки, пережимают зажимами, выполняют продольную артериотомию, при необходимости открытую эндартерэктомию. Пластируют просвет подколенной артерии путем вшивания лоскута из поверхностной бедренной артерии. Таким образом получена зона формирования дистального анастомоза БПШ, после чего формируют анастомоз протеза из ПТФЭ диаметром 8 мм с планированным участком подколенной артерии по типу “конец протеза в бок артерии”. Далее протез проводят на бедро и формируют проксимальный анастомоз протеза с общей бедренной артерии по типу “конец протеза в бок ОБА”. Кровоток запускают, контроль гемостаза.
Сущность способа поясняется примерами.
Пример 1
Пациент Г., 1950 года рождения (63 года), находился на обследовании и лечении в клинике РНЦРХТ с 11.10.2011 г. по 25.10.2011 г., история болезни номер 2598.
Пациент был госпитализирован в плановом порядке с жалобами на боли в левой нижней конечности, возникающие при ходьбе на расстояние около 50 м, парестезии, зябкость правой стопы.
Считал себя больным в течение 3-х лет, когда стали появляться боли в левой нижней конечности при ходьбе. Лечился консервативно, без особого эффекта. С течением времени заболевание прогрессировало, дистанция безболевой ходьбы уменьшалась, на момент осмотра дисбазия слева составляла около 50 метров. Отмечал также парестезии, зябкость левой стопы. Госпитализирован в плановом порядке.
Больной обследован: ангиография аорты и нижних конечностей, эхокардиография, консультация кардиолога.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий гемодинамически значимых стенозов внутренних сонных артерий не выявлено.
По данным ангиографии нижних конечностей: аорта, общие подвздошные артерии с 2-х сторон, наружная подвздошная артерия слева без гемодинамически значимых стенозов. Слева: окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья на всем протяжении, многоуровневые локальные стенозы глубокой бедренной артерии. Подколенные и берцовые артерии с обеих сторон проходимы, с многочисленными стенозами, особенно в устье передней большеберцовой артерии.
Установлен диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии слева. Стенозы подколенной артерии и берцовых артерий слева. Хроническая ишемия левой нижней конечности II Б ст. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4 ст.
После предоперационной подготовки 18 октября 2011 года пациенту выполнено оперативное вмешательство: Дистальное бедренно-подколенное шунтирование слева протезом “BARD” 8 мм, аутоартериальная пластика подколенной артерии с переходом на переднюю большеберцовую артерию слева.
В послеоперационном периоде без особенностей, значительное улучшение в виде прекращения болей в левой нижней конечности при ходьбе, она теплая, чувствительность, движения в полном объеме. Кровообращение в конечности восстановлено, пульс на артерии стопы отчетливый. По данным дуплексного ангиосканирования все магистральные артерии оперированной конечности проходимы, плече-лодыжечный индекс 0,9.
Больной выписан из клиники 25.10.2011 г. на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства в удовлетворительном состоянии.
Срок наблюдения за пациентом составляет 2 года, контрольное исследование проводилось 25.11.2013 года - конструкция проходима.
Пример 2
Пациент X., 1958 года рождения (55 лет), находился на обследовании и лечении в клинике РНЦРХТ с 30.05.2011 г. по 14.06.2011 г., история болезни номер 2106.
Пациент был госпитализирован в плановом порядке с жалобами на боли в правой нижней конечности при ходьбе, возникающие при ходьбе на расстояние около 100 м, парестезии, зябкость правой стопы.
Считал себя больным в течение 1 года, когда стали появляться боли в правой нижней конечности при ходьбе. Лечился консервативно, без особого эффекта. С течением времени заболевание прогрессировало, дистанция безболевой ходьбы уменьшалась, на момент осмотра дисбазия справа составляла около 100 метров. Отмечал также парестезии, зябкость левой стопы. Госпитализирован в плановом порядке.
Больной обследован: ангиография аорты и нижних конечностей, эхокардиография, консультация кардиолога.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий гемодинамически значимых стенозов внутренних сонных артерий не выявлено.
По данным ангиографии нижних конечностей: аорта, общие подвздошные артерии с 2-х сторон, наружная подвздошная артерия справа без гемодинамически значимых стенозов. Справа: окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья на всем протяжении. Подколенные и берцовые артерии с обеих сторон проходимы, с многочисленными стенозами.
Установлен диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии справа. Хроническая ишемия правой нижней конечности II Б ст. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда 2005 г). Гипертоническая болезнь II ст.
После предоперационной подготовки 06 июня 2009 года пациенту выполнено оперативное вмешательство: аутоартериальная пластика подколенной артерии справа, дистальное бедренно-подколенное шунтирование справа протезом “BARD” 8 мм.
В послеоперационном периоде без особенностей, значительное улучшение в виде прекращения болей в правой нижней конечности при ходьбе, она теплая; чувствительна, движения в полном объеме. Кровообращение в конечности восстановлено, пульс на задней берцовой артерии отчетливый. По данным дуплексного ангиосканирования все магистральные артерии оперированной конечности проходимы, плече-лодыжечный индекс 1,0.
Больной выписан 14.06.2011 г. на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства в удовлетворительном состоянии.
Срок наблюдения за пациентом составляет более 2-х лет, контрольное исследование проводилось 10.10.2013 гола - конструкция проходима.
К настоящему времени предлагаемым способом прооперировано 12 пациентов. Сроки наблюдения составили от 1 до 2-х лет.
Предлагаемый способ лечения по сравнению с известными, в том числе прототипом, имеет преимущества:
1) сроки проходимости конструкций у 100% оперированных больных составляют более 2-х лет, в то время как в прототипе не превышают общепринятые 63%;
2) снижается риск тромбоза и реокклюзии подколенной артерии за счет аутоартериальной пластики.
Способ разработан в отделении сердечно-сосудистой хирургии РНЦ РХТ и прошел клиническую апробацию у 12 больных с положительным результатом.