СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПОСТРАВМАТИЧЕСКИМИ КОНТРАКТУРАМИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
METHOD FOR INTEGRATED REHABILITATION TREATMENT OF CHILDREN WITH POST-TRAUMATIC ELBOW CONTRACTURE

Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу «травматология и ортопедия» и «медицинская реабилитация», касается детей с посттравматическими контрактурами локтевого сустава. Контрактурой (лат. contractum - стягивать, сокращать) называется стойкое ограничение активных и пассивных движений в суставе, обусловленное нарушением конгруэнтности суставных поверхностей костей, патологическими изменениями в связках и капсуле сустава.
Травматические повреждения опорно-двигательного аппарата у детей встречаются часто. Последние десять лет характеризуются ростом всех групп заболеваний детей от 0 до 17 лет, в том числе увеличением повреждений опорно-двигательного аппарата [5, 39, 72]. За период с 1992 по 2002 год доля заболеваний костно-мышечной системы в общей структуре детской заболеваемости возросла в 2,5 раза. В структуре причин инвалидности на ортопедическую патологию приходится 18-19%. Повреждения верхних конечностей у детей составляют 69-71%. Травма локтевого сустава в детском возрасте занимает первое место среди повреждений суставов. На ее долю, по данным разных авторов, приходится от 20,5 до 30%.
Диагностика при травме значительно затруднена ввиду анатомических и рентгенологических особенностей строения детского локтевого сустава. Осложнения, связанные с ошибками лечения повреждений области локтевого сустава у детей, занимают первое место среди других повреждений опорно-двигательного аппарата и зачастую приводят к инвалидности (Фищенко П.Я., Калабкин А.Ф., 1998).
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние десятилетия в диагностике и лечении посттравматических повреждений локтевого сустава у детей, число их неблагоприятных результатов остается довольно высоким и составляет от 16 до 21%.
Полифакториальность этиологии и патогенеза затрудняют лечение данного заболевания. На нерешенность проблемы указывает появившееся в последние годы обилие схем и методов консервативного и оперативного лечения. Однако многие из них, несмотря на высокую технологичность и достаточную эффективность, не находят широкого практического применения, т.к. требуют немалых экономических затрат. В связи с этим актуальной остается разработка новых реабилитационных программ, оптимально сочетающих применение доступных, экономичных и эффективных методов реабилитации.
К лечению стойких контрактур и анкилозов локтевого сустава современными методами следует предъявлять требования, заключающиеся не только в исправлении порочного положения конечности, но и в восстановлении ее формы и функции. Выполнение этих требований существенно осложняется при лечении длительно существующих посттравматических контрактур, так как повреждения мягких тканей ведет к значительным функциональным нарушениям [23, 53, 77, 106, 121].
Лечение контрактур локтевого сустава требует противоположных действий: с одной стороны, необходим продолжительный покой для заживления поврежденных тканей сустава, с другой - ранние движения, которые поддерживают физиологический тонус мышц, препятствуют их атрофии, образованию спаек, облитерации суставной щели, оссификации околосуставных тканей, поддерживают нормальное кровообращение тканей, предупреждают ограничение движений в суставе и чрезмерное взаимное давление суставных концов.
В современной литературе прослеживаются несколько направлений в подходах к лечению детей с последствиями травм локтевого сустава. Важное место в лечении больных с посттравматическими контрактурами занимает консервативный метод. Данный метод лечения включает: медикаментозное, физиотерапевтическое, бальнеолечение и кинезотерапию, а также использование различных приспособлений и безспицевых аппаратов для устранения контрактур.
Известен способ реабилитации по методике д.м.н. профессора Атаева З.М., к.м.н. Менчукова О.Н. "Восстановительное лечение больных с повреждениями локтевого сустава" Методические рекомендации - М., 1976 г., 34 стр. Методика включает в себя занятия лечебной физкультурой с больными в группах. При этом выполняются упражнения, направленные на восстановление амплитуды движения в локтевом суставе. В более поздние сроки назначают механотерапию. Недостатком этого способа является то, что при контрактурах локтевого не учитывают возраст ребенка, развитие и течение заболевания.
Проводимая в аналоге механотерапия является насильственным методом для локтевого сустава и может вызывать микротравматизацию мышц. Известен также способ д.м.н. Ивана Б. Матева, Д. Банкова "Реабилитация при повреждениях руки". Медицина и Физкультура - София. 1981 г., стр. 207-210. В методике акцент сделан на упражнения для расслабления мыщц. Также включены элементы постизометрической релаксации.
Недостатком этого способа является то, что происходит защитное повышение тонуса мышц и фиксация контрактуры.
Наиболее близким является способ д.м.н., профессора Калтелина А.Ф. "Восстановительное лечение при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата". Издательство "Медицина" - 1969 г., стр. 261. Каптелин А.Ф. в своей методике учитывает выраженный десмогенный характер контрактуры локтевого сустава и использует метод теплокоррекции - сочетанное воздействие теплового фактора (парафина) и лечение положением. В момент проведения процедуры теплового воздействия конечности пассивно придается положение, корригирующее контрактуру. Фиксация сегментов проводится мешками с песком или специальными шинами.
Недостатком прототипа является то, что он не подходит для лечения детей младшей возрастной группы, приводит к защитному повышению тонуса мышц, объем движений снова ограничивается как бы вследствие отдергивания, вызванного эластическими силами за счет выполнения упражнений на сопротивление.
У выбранного нами прототипа и заявляемого изобретения имеются следующие общие признаки: применение массажа, аппликаций, лечебной гимнастики и аппаратной физиотерапии.
В качестве аппликаций у прототипа больным назначают парафиновые аппликации и лечебную гимнастику, в то время как у заявляемого изобретения в качестве аппликатора используют глины «Тереклит» Северо-Осетинского месторождения.
Тереклит (терский камень) - это спрессованные глины морского генезиса, представляющие майкопские отложения и имеющие палеоген-неогеновый возраст. В нативном виде тереклитовая глина представляет собой очень плотную породу от темно-серого до черного цвета, слабовлажную, без запаха, относительно легкую. Ее удельный вес составляет в среднем 1,38 г/см; влажность - 18,22%; теплоемкость в среднем - 0,34 кал/г град; показатель pH от 3,8 до 7,8, средний - 6,63; окислительно-восстановительный потенциал резко положительный, ЕН от +195 до +400 мв; сульфиды железа и сероводород не обнаружены; содержание органических веществ по Кноппу в среднем - 1,38%; минерализация грязевого раствора в среднем 6,5 г/л, в ионном его составе преобладают сульфаты натрия. Фракционный состав характеризуется большой дисперсностью. Засоренность минеральными включениями значительно ниже установленного для грязей. Тереклитовая глина не может быть безоговорочно отнесена ни к одному из используемых в стране пелоидов, т.к. в отличие от иловых сульфидных грязей в ней отсутствует сульфид железа, в отличие от сапропелевых и торфяных грязей содержится значительно меньше органических веществ, и в отличие от сопочных отсутствуют йод, бром, нефтяная органика, сероводород. В то же время тереклитова глина существенно отличается от обычных глин. Это проявляется в большей легкости тереклитов, в повышенном (не характерном для глин) содержании органических веществ и водорастворимых солей, в способности тереклитов быстро «размокать», принимая любую консистенцию.
Таким образом, тереклиты классифицируют как лечебные низкоминерализованные безсульфидные глины, содержащие железо в окисной форме, органический углерод, катионы натрия, кальция, магния, анионы хлора, гидрокарбонатата, сульфата. Лечебное действие грязей определяется, с одной стороны, их структурой, физическими свойствами, химическим составом, локализацией воздействия, температурой, длительностью и площадью грязевой аппликации, с другой - функциональным состоянием организма больного. Действие пелоидов на организм осуществляется нервно-рефлекторным (по типу безусловных и условных рефлексов) и гуморальным путем. В основе их действия лежат местные сдвиги и сложные приспособительные реакции, развивающиеся в организме под влиянием температурного, химического и механического факторов. Общность физиологических механизмов свидетельствует о взаимосвязанности и зависимости влияния температурного и химического факторов лечебных грязей. Непосредственное влияние грязи заключается в изменении местного кровообращения, усилении микроциркуляции, активности тканевых ферментов, появлении биологически активных веществ, усилении обменных процессов (углеводного, белкового, липидного), повышении иммунных реакций и бактерицидных свойств кожи, изменении ее структуры. Все это приводит к противовоспалительному, десенсибилизирующему влиянию пелоидов, улучшению трофики, повышению репаративных процессов.
В прототипе лечебную гимнастику проводят с помощью инструктора по лечебной гимнастике, а в заявляемом способе с помощью механотерапевтического устройства, что позволяет более равномерно дозировать нагрузку на локтевой сустав, благодаря чему улучшается функциональное состояние нервно-мышечного аппарата верхней конечности.
Заявляемое изобретение направлено на создание способа комплексного консервативного лечения больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава с использованием природных факторов местного месторождения - глины «Тереклит» и продленных пассивных движений.
Решение этой задачи обеспечит уменьшение выраженности клинических проявлений более простым и надежным способом, при котором достигается безболезненное восстановление амплитуды движений локтевого сустава, сокращаются сроки лечения и снижаются экономические затраты.
Решение поставленной задачи достигается путем реабилитации больных с контрактурами локтевого сустава при применении лечебной глины «Тереклит» и методики продленных пассивных движений. Комплекс восстановительных мероприятий включал физиотерапевтические процедуры, массаж.
Решение поставленной задачи достигается путем реабилитации больных с контрактурами локтевого сустава при применении лечебной глины «Тереклит» и методики продленных пассивных движений. Комплекс восстановительных мероприятий включал физиотерапевтические процедуры (электрофорез йодистого калия и лидазы, плотностью тока 0,01-0,07 мА/см 2, длительностью 5-15 минут) и массаж.
Аппликации глины «Тереклит» на область контрактур, проводились по методикам, разработанным на бальнеогрязевых курортах. Температурный режим и продолжительность процедур определялись возрастом и исходным функциональным состоянием локтевого сустава. В среднем температура глины составляла 36-42°C, продолжительность 8-15 минут. Аппликации назначались ежедневно, от 8 до 15 процедур. Благодаря глине Тереклит происходят изменения местного кровообращения, усиление микроциркуляции, активности тканевых ферментов, повышаются иммунные реакции. Все это приводит к противовоспалительному, десенсибилизирующему влиянию пелоидов, улучшению трофики, повышению репаративных процессов.
Через 30-40 минут после глинолечения назначались продленные пассивные движения (ППД) (CPM-therapy) - направленные на увеличение подвижности в изолированном суставе, продолжительностью 10-15 минут, причем длительность и количество процедур определялись исходя из возраста и исходного функционального состояния локтевого сустава ребенка. С целью ППД-терапии использовался аппарат ARTROMOT(R)E2.
В течение всего курса пелоидотерапии проводилось наблюдение за общим состоянием организма: измерение частоты дыхания; сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), кожной температуры непосредственно перед процедурой, после нее и через 60 минут. Эффективность восстановительного лечения оценивалась на 7, 15 и 30 сутки по данным клинического осмотра и состояния функции локтевого сустава. Также заслуживает внимания дисциплинирующее воздействие на пациентов ППД-терапии, и субъективно меньший дискомфорт при занятиях на аппаратах ARTROMOT(R), по сравнению с классической лечебной физкультурой. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значительном сокращении сроков реабилитации пациентов после переломов и возможности в раннем и позднем реабилитационном периодах при сочетании стандартного метода ЛФК с ППД-терапией предотвратить развитие устойчивой контрактуры в локтевом суставе.
Предлагаемый метод лечения использовался у 98 детей, в возрасте от 5 до 17 лет, с посттравматическими контрактурами локтевого сустава. Со сгибательной контрактурой было 32 ребенка (32,6%), с разгибательной - 33 ребенка (33,7%), с разгибательно-разгибательной - 33 ребенка (33,7%).
В зависимости от выбранной лечебной методики обследуемые пациенты были разделены на 2 рандомизированные группы:
Больные I группы (48 детей) получали комплекс традиционных методов восстановительной терапии: все виды лечебного массажа, лечебную гимнастику, аппаратную физиотерапию, водолечение (гидромассаж, гидрокинезотерапия);
II группу (50 детей) составили больные, в лечении которых использовалось комплексное применение аппликаций глины тереклит Северо-Осетинского месторождения и методики продленных пассивных движений (ППД) (CPM-therapy) на аппарате ARTROMOT(R) Е2. Аппликации глины «Тереклит» проводились по традиционным методикам, разработанным на отечественных бальнеогрязевых курортах, на область контрактур и спастичные мышцы. Температурный режим и продолжительность процедур определялись возрастом и исходным функциональным состоянием больного. В среднем температура глины составляла 36-42°C, продолжительность 8-15 минут. Процедуру глинолечения проводили за 30-40 минут до ППД.
Анализ результатов лечения выявил наиболее выраженную терапевтическую эффективность во 2 группе больных.
Результаты лечения распределились следующим образом: в 1 группе значительное улучшение у 14 (45,2%), незначительное улучшение у 11 (35,5%) и у 6 (19,4%) в состоянии не выявлено динамики. Во второй группе значительное улучшение отмечено у 19 (57,6%о), незначительное улучшение у 13 (39,4%) и у 1 (3,03%) в состоянии не выявлено динамики.
В 1 группе с умеренным ограничением средний угол движений в локтевом суставе увеличился на 15,3°, с выраженным - на 20,2°, с резко выраженным на 10,5°. Во второй группе средний угол с умеренным ограничением движений увеличился на 22,3°, с выраженным - на 35,4°, с резко выраженным на 18,2°(Фиг. 1).
Клинически улучшение проявлялось в уменьшении отека, снижении болевого синдрома, увеличении объема активных и пассивных движений. Улучшение клинических показателей больных 2 группы коррелировало с положительными гемодинамическими сдвигами: нормализацией тонуса магистральных артерий, улучшением венозного оттока. Эхографически определялось восстановление нормальной анатомической архитектоники в локтевом суставе, снижалась эхогенность окружающих мышечно-сухожильных образований, уменьшалось количество свободных внутрисуставных тел и гетеротопических оссификатов.
Суммарно оценивая результаты лечения в исследуемых группах, можно с уверенностью утверждать о наиболее высокой терапевтической активности комплексного применения глины тереклит и МПД (p<0,05). Предложенная методика значительно увеличивает амплитуду движений в локтевом суставе, улучшает функциональное состояние нервно-мышечного аппарата верхней конечности, сокращает сроки лечения и является экономически эффективным.