Изучение давления внутри мышечно-фасциальных футляров голени при глубоких окклюзионных венозных тромбозах нижних конечностей

УДК 616.14-002:681.518.54

ИЗУЧЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ ВНУТРИ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ ФУТЛЯРОВ ГОЛЕНИ ПРИ ГЛУБОКИХ ОККЛЮЗИОННЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

© Мишустин В.Н., Мишустина Н.Н., Федосов С.А., Маркин А.П.

Кафедра хирургических болезней факультета постдипломного образования Курского государственного медицинского университета

У 58 больных с окклюзионными венозными тромбозами нижних конечностей произведено измерение давления внутри мышечно-фасциальных футляров (компартментов) голени. Определены показатели давления в норме и при различной локализации венозного тромбоза. Установлена четкая связь между локализацией венозного тромбоза и давлением в скомпрометированном мышечно-фасциальном футляре.

Ключевые слова: тромбоз окклюзионный, давление, футляр мышечно-фасциальный.

THE STUDY OF PRESSURE INSIDE THE CRURAL MUSCULAR-FASCIAL COMPARTMENT IN THE OCCLUSIVE VENOUS THROMBOSIS OF INFERIOR LIMBS Mishustin V.N., Mishustina N.N., Fedosov S.A., Markin A.P.

Surgery Department of Postgraduate Faculty of the Kursk State Medical University

The pressure inside the crural muscular-fascial compartments has been measured in 58 patients with the diagnosis of the occlusive venous thrombosis of inferior limbs. The indices of pressure have been determined in the normal state and in venous thromboses of various localization. The direct assossiacion between the localization of venous thrombosis and the pressure in the compromised muscular-fascial compartment has been found.

Key words: occlusive thrombosis, pressure, muscular-fascial compartment.

1 группа (контрольная) - 40 здоровых людей без венозного тромбоза нижних конечностей;

2 группа - 58 больных с окклюзионными венозными тромбозами нижних конечностей различной локализации.

Теоретической предпосылкой для изучения роли давления внутри мышечнофасциальных футляров нижних конечностей при посттравматических венозных тромбозах явилось то, что венозный дренаж из каждого компартмента осуществляется в определенные глубокие вены нижней конечности. Из переднего компартмента голени венозная кровь оттекает в передние большеберцовые вены (vv. tibialis anterior), из наружного фасциально-мышечного футляра - в малоберцовые вены (vv. peronea), а из заднего поверхностного и заднего глубокого компартментов - в задние большеберцовые вены (vv. tibialis posterior). Исходя из этого, нами было выдвинуто предположение, что при тромбозе передних большеберцовых вен (vv. tibialis anterior) повышается давление в переднем фасциальном футляре. При тромбозе малоберцовых

Изучение данных литературы показывает, что ранее неоднократно проводились исследования по изучению состояния венозной системы нижних конечностей при острых венозных тромбозах [1, 2]. Однако динамическое измерение давления в компартментах голени при окклюзионных острых венозных тромбозах для оценки состояния венозной гемодинамики нижней конечности широко не исследовалось. Целью данного исследования явилось изучение роли давления внутри мышечно-фасциальных футляров голени в механизме возникновения глубоких окклюзионных венозных тромбозов нижних конечностей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведено систематическое исследование показателей внутримышечного давления в мышечно-фасциальных футлярах (компартментах) голени в двух группах пациентов:

вен (vv. peronea) повышается давление в наружном фасциальном футляре голени. При тромбозе задних большеберцовых вен (vv. tibialis posterior) повышается давление в поверхностном заднем или глубоком заднем фасциальных футлярах голени. При тромбозе подколенной или бедренной вен повышается давление во всех мышечно-фасциальных футлярах голени.

Измерение давления внутри фасциальномышечных футляров голени проводили по методике, предложенной T.E. Whitesides (1975) и усовершенствованной нами в 2003 году (патент РФ № 221S074 2003 г.). Для исключения оттока крови по поверхностным венам накладывали компрессионную манжету с давлением внутри 40 мм рт. ст. на на нижней трети бедра. Измерение проводится после предварительного нахождения пациента в течение І5 минут в состоянии покоя в горизонтальном положении. В стерильных условиях производят пункцию мышечнофасциальных футляров (компартментов) голени.

Переднего - в точке на 1S см ниже щели коленного сустава и на 2 см латеральнее гребня большеберцовой кости на глубину

2 см.

Наружного - в точке на 1S см ниже верхушки головки малоберцовой кости на линии, соединяющей ее и наружную лодыжку, на глубину 2 см.

Заднего - поверхностного в точке на 1S см ниже подколенной ямки на средней линии на глубину 3 см.

Заднего глубокого - в точке на 1S см ниже щели коленного сустава на глубину 4 см по медиальному краю большеберцовой кости.

Пункция производится иглой размером 14 G, соединенной гибким катетером длиной 30 см и диаметром 5 мм с ртутным манометром. Производили измерение давления внутри компартментов в покое, давление при 10 движениях стопой, имитирующих ходьбу, давление при напряжении мышц голени, давление при тракции грузами от б и более килограммов, а также давление при поднятии конечности выше 40 см.

Сравнительная диагностическая ценность измерения давления внутри мышечнофасциальных футляров голени при венозных тромбозах нижней конечности в сравнении с

ультразвуковой диагностикой глубоких вен представлена в табл. 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как видно из таблицы 2, показатели давления внутри фасциально-мышечных компартментов голени у здоровых людей в четырех основных фасциально-мышечных футлярах существенно не отличаются, и эти различия не являются статистически достоверными. При движении стопой происходит снижение давления во всех мышечных компар-тментах в среднем на 30% от исходного (р<0,05). При напряжении мышц голени давление внутри всех компартментов голени не возрастает. С помощью системы манжеточ-ного вытяжения мы выполняли тракцию голени с различными грузами с одновременным измерением внутрикомпартментного давления. Нами было установлено, что при трак-ции с грузом до 6 кг давление возрастало в среднем на 20% от исходного (р<0,05), за исключением заднего глубокого и наружного футляров, давление в которых не возросло. При тракции грузом от 6 до 8 кг давление в компартментах голени возрастало в среднем на 30-33% от исходного (р<0,05), а при трак-ции с грузом более 8 кг отмечалось повышение давления до 138-140% и более от исходного (р<0,001). Достоверной разницы в повышении давления при тракции грузами в 6 кг и более 6 кг нами не отмечено. При поднятии конечности давление в мышечных компартментах падало до 18-20% от исходного (р<0,05). Наименее чувствительными к изменению давления при тракции грузом в 6 кг явились задний глубокий и наружный фасциальный футляры. Для поверхностного заднего футляра не существует статистически значимого различия между давлением при трак-ции грузом от 6 кг и выше. После измерения давления по вышеописанной методике нами было выполнено аналогичное измерение, но с использованием пневматического турникета с давлением внутри 40 мм рт. ст., наложенного в нижней трети бедра тотчас выше надколенника. При этом было установлено, что первоначальное давление в мышечных футлярах и давление после наложения жгута сущест-

Таблица 1

Сравнительная диагностическая ценность предложенного метода при различных типах

тромбоза вен нижних конечностей

Характеристика Тромбоз подколенной вены N=20 Тромбоз ЗББВ N=40 Тромбоз ПББВ+МБВ N=30 Илеофемораль-ный тромбоз N=40

Чувствительность, % 90% 70% 91% 96%

Специфичность, % 88% 95% 83% 93%

Прогностичность положительного результата, % 90% 92% 95% 96%

Прогностичность отрицательного результата, % 88% 81% 71% 93%

Примечание: ЗББВ - задние большеберцовые вены, ПББВ - передние большеберцовые вены, МБВ - малоберцовые

вены.

Таблица 2

Показатели давления внутри компартментов голени у здоровых людей

Без компрессии N=40 С компрессией N=40

Давление в покое, мм рт.ст.

Давление после 10 движений стопой, мм рт.ст.

передний фасциальный футляр 4,626±0,997 4,086±0,760

наружный фасциальный футляр 4,572±1,312 4,328±1,172

поверхностный задний футляр 3,696±0,890 4,403±0,807

глубокий задний футляр 5,644±1,360 3,690±1,382

Давление при напряжении мышц голени, мм рт.ст.

передний фасциальный футляр 7,128±1,514 7,014±1,235

наружный фасциальный футляр 7,012±1,156 7,116±1,874

поверхностный задний футляр 7,016±1,211 7,528±1,705

глубокий задний футляр 7,215±1,624 7,014±1,214

Давление при тракции грузом, мм рт.ст

До 6 кг

передний фасциальный футляр 7,714 ±2,166 7,222±1,324

наружный фасциальный футляр 7,624±2,102 7,215±2,286

поверхностный задний футляр 6,161±1,782 8,526±2,301

глубокий задний футляр 9,407±2,312 9,842±1,261

От 6 до 8 кг

передний фасциальный футляр 8,611±1,823 8,060 ±1,482

наружный фасциальный футляр 8,509±2,417 8,053±2,286

поверхностный задний футляр 6,768±1,654 9,523±2,507

глубокий задний футляр 10,484±2,538 10,983±1,415

Более 8 кг

передний фасциальный футляр 9,123±1,926 8,741±1,570

наружный фасциальный футляр 9,017±2,563 8,612±2,506

поверхностный задний футляр 7,172±1,754 9,988±1,441

глубокий задний футляр 10,104±2,389 11,626±1,500

Давление при поднятии конечности выше 40 см, мм рт.ст.

передний фасциальный футляр 5,460±1,154 5,112±9,382

наружный фасциальный футляр 5,404±1,537 5,108±1,620

поверхностный задний футляр 4,304±1,050 6,040±0,862

глубокий задний футляр 6,648±1,602 6,970±0,897

венно не отличаются и разница между ними не превышает 15% от исходного.

Аналогичным образом было изучено состояние давления внутри всех компартментов голени при различных типах острого венозного тромбоза нижней конечности. Анализ представленных в таблице 3 данных показывает, что при развитии тромбоза НПВ, илео-феморального венозного тромбоза бедра и тромбоза подколенной вены, давление в основных компартментах голени повышается в среднем на 62% от исходного (р<0,05). Наличие изолированного венозного тромбоза задних большеберцовых вен приводило к повышению давления в поверхностном и глубоком заднем компартментах голени по сравнению с контрольной группой, и эти различия были статистически значимыми (р<0,05). Измерение давления у 10 больных с тромбозами в области малоберцовой и передней большеберцовой вен голени показал, что по сравнению с контрольной группой у них отмечается повышение давления в переднем и наружном фасциальных футлярах голени (р<0,05). После наложения на нижнюю треть бедра компрессионной венозной манжеты, перекрывающей венозный отток по поверхностным венам голени, нами отмечено статистически значимое (р<0,05) повышение давления более чем на 16% исходного в заинтересованных компартментах голени в зависимости от локализации тромбоза. При тромбозе НПВ и илеофеморальном тромбозе во всех компар-тментах голени, при тромбозе задних большеберцовых вен - в поверхностном и глубоком заднем компартментах, а при тромбозе малоберцовых и передних большеберцовых вен - в переднем и наружном компартментах. Подобная закономерность отмечена и при тракции голени с помощью больших грузов. В заинтересованных компартментах давление при этом повышается в среднем на 18-30-55% от исходного. Искусственное прекращение поверхностного венозного оттока с помощью компрессионной манжеты еще более увеличивает это давление.

Проведя анализ показателей давления внутри компартментов голени и бедра в норме, а также при возникновении острого венозного тромбоза глубоких вен нижних конечностей и при наиболее распространенных переломах голени, осложнившихся и неос-ложнившихся венозным тромбозом, в заклю-

чение можно сделать следующие обобщения и выводы.

1. В норме показатели давления внутри мышечно-фасциальных футляров (компар-тментов) голени составляют в среднем 6,425±1,357 мм рт.ст. (95% доверительный интервал от 6,018 до 6,885 мм рт.ст.). Причем не отмечено статистически значимых различий при сравнении давления внутри всех компартментов.

2. Прекращение венозного оттока от голени и бедра по поверхностным венам не вызывает статистически значимого увеличения давления внутри компартментов бедра и голени. При движении стопой, имитирующем ходьбу, происходит снижение давления во всех мышечных компартментах в среднем на 30% от исходного и составляет в среднем 6,246±1,658 мм рт.ст. (р<0,05). При поднятии конечности давление в мышечных компар-тментах голени падало до 18-20% от исходного (р<0,05). При тракции грузом от 6 до 8 кг давление в компартментах голени возрастало в среднем на 30-33% от исходного (р<0,05) и составляло в среднем 8,661±1,823 мм рт.ст. (95% доверительный интервал от 7,91 до 9,08 мм рт.ст.), а при тракции с грузом более 8 кг отмечалось повышение давления до 138-140% и более от исходного (р<0,001). Компрессия поверхностных вен достоверно не изменяла это давление.

3. При венозном тробозе голени повышение давления в компартментах статистически значимо коррелирует с локализацией тромбоза. При тромбозе подколенной вены давление достоверно повышается во всех компартмен-тах голени. При тромбозе ЗББВ давление статистически значимо повышается только в задних компартментах голени, при тромбозе МБВ и ПББВ - в переднем и наружном ком-партментах. Искусственное прекращение кровотока по поверхностным венах голени вызывает значительное (от 15 до 20%) повышение давления внутри тех компарментов голени, которые дренируются в пораженную тромбозом вену.

4. Если давление внутри всех мышечно-

фасциальных футляров голени превышает 10 мм рт. ст и увеличивается более чем на 15% от исходного при компрессии поверхностных вен с целью прекращения по ним венозного оттока, то диагностируется

Таблица 3

Показатели давления внутри мышечно-фасциальных футляров голени у больных с различной

локализацией тромбоза глубоких вен

ТРОМБОЗ N=58

НПВ илеофемо- подколенный ЗББВ МБВ+ ПББВ

Показатели (фасциальный N=8 ральный N=16 N 12 N 12 № 10

футляр) Компрессия Компрессия Компрессия Компрессия Компрессия

40 мм рт. ст. 40 мм рт.ст. 40 мм рт.ст. 40 мм рт.ст. 40 мм рт.ст.

нет да нет да нет да нет да нет да

Давление в покое, мм рт.ст.

передний 10,432 11,046 11,124 11,876 10,183 12,726 6,425 6,648 10,034 11,840

±1,965 ±2,143 ±1,783 ±1,873 ±1,674 ±1,678 ±1,357 ±1,896 ±1,655 ±1,231

наружный 10,128 11,495 10,579 11,342 11,058 13,162 6,35± 7,748 9,458 11,368

±2,003 ±2,142 ±1,745 ±1,674 ±1,943 ±1,964 1,805 ±2,058 ±1,762 ±1,322

поверхностный задний 11,082 ±1,487 11,000 ±1,932 10,786 ±1,983 11,854 ±1,962 9,062 ±1,739 10,593 ±1,783 5,052 ±1,235 9,695 ±2,048 6,786 ±1,737 7,021 ±1,742

глубокий зад- 9,0123 10,043 9,652 10,247 9,002 10,087 7,82± 9,590 6,342 6,543

ний ±1,698 ±1,648 ±1,674 ±1,438 ±1,871 ±1,473 1,895 ±1,756 ±1,328 ±1,437

Давление при тракции грузом, мм рт.ст.

До 6 кг

передний 12,500±1,235 13,807 13,350 14,487 12,423 15,645 7,645 8,002 12,141 14,918

±1,280 ±1,236 ±1,324 ±1,234 ±1,004 ±1,023 ±1,262 ±1,007 ±1,090

наружный 12,155 14,253 12,800 13,950 13,600 16,452 7,468 9,375 11,350 14,230

±1,462 ±1,645 ±1,545 ±1,150 ±1,428 ±1,246 ±1,001 ±1,004 ±1,068 ±1,154

поверхностный задний 13,400 ±1,542 13,750 ±1,435 13,158 ±1,376 14,248 ±1,020 10,874 ±1,258 12,605 ±1,004 6,061 ±1,100 12,118 ±1,768 8,140 ±1,004 8,458 ±1,300

глубокий зад- 10,900 12,450 11,775 12,300 10,712 12,003 9,384 11,998 7,673 7,851

ний ±1,200 ±1,208 ±1,200 ±1,000 ±1,024 ±1,006 ±1,178 ±1,430 ±1,240 ±1,125

От 6 до 8 кг

передний 13,978 15,022 15,017 16,032 13,645 16,925 8,545 8,909 13,646 16,102

±1,246 ±1,050 ±1,105 ±1,186 ±1,186 ±1,670 ±1,548 ±1,542 ±1,346 ±1,080

наружный 13,572 15,633 14,387 15,200 14,928 17,768 8,509 10,460 12,768 15,460

±1,243 ±1,108 ±1,085 ±1,550 ±1,048 ±1,286 ±1,254 ±1,489 ±1,320 ±1,100

поверхностный задний 14,960 ±1,100 14,850 ±1,042 14,561 ±1,250 16,004 ±1,654 12,143 ±1,350 14,300 ±1,075 6,820 ±1,307 13,310 ±1,190 9,025 ±1,050 9,326 ±1,250

глубокий зад- 12,076 13,457 12,933 13,935 11,972 13,618 10,400 12,850 8,500 8,702

ний ±1,245 ±1,020 ±1,190 ±1,190 ±1,086 ±1,253 ±1,100 ±1,253 ±1,550 ±1,658

Более 8 кг

передний 14,813 15,570 15,571 16,745 14,358 17,816 8,995 9,240 14,147 16,459

±1,746 ±1,258 ±1,345 ±1,760 ±1,420 ±1,500 ±1,400 ±1,043 ±1,279 ±1,057

наружный 14,078 16,322 14,916 15,990 15,480 18,426 8,826 10,982 13,246 16,041

±1,560 ±1,450 ±1,540 ±1,376 ±1,465 ±1,670 ±1,478 ±1,540 ±1,238 ±1,012

поверхностный задний 15,626 ±1,080 15,730 ±1,100 15,208 ±1,238 16,832 ±1,078 12,868 ±1,578 14,936 ±1,420 7,022 ±1,564 13,573 ±1,217 9,658 ±1,545 9,830 ±1,254

глубокий зад- 12,617 14,160 13,705 14,235 12,602 14,323 11,026 13,396 8,815 9,225

ний ±1,690 ±1,075 ±1,543 ±1,467 ±1,206 ±1,050 ±1,432 ±1,328 ±1,542 ±1,175

Давление при поднятии конечности выше 40 см, мм рт.ст.

передний 9,432 11,046 10,124 11,876 9,183 12,726 6,425 6,648 9,034 11,840

±1,965 ±2,143 ±1,783 ±1,873 ±1,674 ±1,678 ±1,357 ±1,896 ±1,655 ±1,231

наружный 9,128 11,495 9,579 11,342 10,058 13,162 6,350 7,748 8,458 11,368

±2,003 ±2,142 ±1,745 ±1,674 ±1,943 ±1,964 ±1,805 ±2,058 ±1,762 ±1,322

поверхностный задний 9,082 ±1,487 11,000 ±1,932 9,786 ±1,983 11,854 ±1,962 8,062 ±1,739 10,593 ±1,783 5,052 ±1,235 9,695 ±2,048 6,786 ±1,737 6,021 ±1,742

глубокий зад- 8,0123 10,043 8,652 10,247 8,002 10,087 7,82 9,590 6,342 6,543

ний ±1,698 ±1,648 ±1,674 ±1,438 ±1,871 ±1,473 ±1,895 ±1,756 ±1,328 ±1,437

тромбоз подколенной вены.

5. Если давление внутри переднего ком-партмента голени увеличивается до 10,034±1,655 мм рт.ст. и выше (95% доверительный интервал от 8,84 до 11,21 мм рт.ст.), а давление в других компартментах остается в норме, причем это давление после компрессионной пробы увеличивается более чем на 15% от исходного, то диагностируется тромбоз передних большеберцовых вен.

6. Увеличение давления внутри наружного компартмента голени от 8,458±1,762 мм рт.ст. и выше с последующим его увеличением более чем на 15% от исходного позволяет диагностировать тромбоз малоберцовых вен.

7. Тромбоз задних большеберцовых вен диагностируется при повышении давления

внутри задних компартментов голени (поверхностного и глубокого) более чем на 15% от исходного давления после выполнения компрессионной манжеточной пробы. Причем обязательным является не только измерение давления внутри поверхностного, но и глубокого заднего компартмента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Даудярис Й.П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей. - М.: Медицина, 1984. -192 с.

2. Полуэктов Л.В., Цуканов Ю.Т. Ангиографи-ческая диагностика заболеваний вен нижних конечностей. - Омск, 1983. - 124 с.