СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ МЕЖКИШЕЧНОГО РЕЗЕРВУАРНОГО АНАСТОМОЗА
METHOD OF FORMATION OF INTERINTESTINAL RESERVOIR ANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для формирования анастомоза после гастрэктомии.
Известен способ наложения пищеводно-резервуарного анастомоза, предложенный Репиным В.Н. и Гудковым О.С. (патент РФ №2123301). В соответствии с данным способом после гастрэктомии к пищеводу подводят позадиободочно длинную петлю тощей кишки и накладывают три капроновых шва между задней стенкой пищевода и противобрыжеечным краем кишки. Затем накладывают капроновые швы между приводящей и отводящей петлями этой кишки с захватом передней стенки пищевода. Швы завязывают - пищевод укрывают петлями в виде муфты. Проводят энтеропликацию петель тощей кишки ниже пищевода на протяжении 15-20 см. Петли рассекают, начиная от верхнего края пересеченного пищевода. Левую полуокружность пищевода сшивают с приводящей петлей, правую - с отводящей узловыми капроновыми швами в один ряд. Затем накладывают непрерывный кетгутовый шов на заднюю стенку резервуара. При формировании передней стенки резервуара анастомозированный пищевод погружают в резервуар 3-4 отдельными капроновыми нитями, начиная с муфты, и продолжают швы до конца резервуара кетгутом. Затем накладывают второй ряд отдельными капроновыми нитями. Ниже резервуара приводящую петлю перекрывают по Шалимову и накладывают межкишечное соустье бок в бок. Основным недостатком способа является несостоятельность пищеводно-кишечного соустья, которая составляет 2,5% (Профилактика постгастрэктомических расстройств у больных раком желудка; В.Н.Репин, О.С.Гудков, М.В.Репин, С.К.Цой: Материалы I Итало-российской научной конференции по онкологии и эндокринной хирургии, 23-29 мая 2010 г; г.Сполето, Италия).
Наиболее близким аналогом является способ наложения пищеводно-резервуарного анастомоза, при котором после типичной гастрэктомии тощую кишку проводят позадиободочно и складывают в виде двустволки, после чего производят однорядную непрерывную серозно-мышечную околобрыжеечную энтеропликацию кишки на протяжении 20-25 см. На расстоянии 0,5 см от этого шва оба колена сшитых кишок рассекают продольно на всем протяжении (Шелешко П.В., патент 1777834). Наружные края разреза сшивают двухрядным непрерывным шелковым швом. Затем в куполе резервуара формируют манжетку путем сшивания отводящего и приводящего колен серозно-серозными швами в виде "ракетки". Пищевод вшивают в оба колена сформированного резервуара и затем укрывают свободными концами манжетки.
Недостатками данного способа наложения является высокий процент несостоятельности анастомоза - 7,5% и сложность выполнения данного вида анастомоза.
Задачей изобретения является упрощение техники, снижение послеоперационных осложнений, профилактика рефлюкс-эзофагита и улучшение функциональных результатов.
Задача достигается тем, что в способе формирования межкишечного резервуарного анастомоза после гастрэктомии, включающем проведение тощей кишки в виде петли к пищеводу, формирование манжетки путем сшивания отводящего и приводящего колен тощей кишки серозно-мышечным швом, сшивание отводящего и приводящего колен тощей кишки проводят на протяжении 5-7 см, в отводящем колене тощей кишки формируют пищеводно-кишечный анастомоз непрерывным обвивным швом, после чего на расстоянии 50 см от сформированного анастомоза, между его отводящей петлей и тощей кишкой формируют анастомоз непосредственно у связки Трейца длиной 15-20 см, полученный подковообразный резервуар фиксируют тремя узловыми швами к брыжейке тонкой кишки.
Новизна способа заключается в том, что после гастрэктомии и наложения муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза формируют межкишечный анастомоз непосредственно у связки Трейца на всю длину изгиба приводящей петли длиной 15-20 см, образуя тем самым совмещенный подковообразный межкишечный резервуар с межкишечным анастомозом.
Способ осуществляют следующим образом. После гастрэктомии к пищеводу вперидиободочно подводят длинную петлю тощей кишки (50-60 см) в виде двустволки. Формируют манжетку путем сшивания отводящего и приводящего колен тощей кишки серозно-мышечными швами на протяжении 5-7 см и накладывают три капроновых шва между задней стенкой пищевода и отводящим коленном сформированной манжетки. Затем в поперечном направлении рассекают переднюю стенку подшитого к пищеводу колена тощей кишки на расстоянии, соответствующем диаметру пищевода. Формируют пищеводно-кишечный анастомоз непрерывным обвивным швом. Далее пищевод и линию непрерывного шва укрывают свободной петлей манжетки в виде муфты и фиксируют узловыми швами. После чего на расстоянии 40-50 см от сформированного анастомоза между его отводящей петлей и тощей кишкой непосредственно у связки Трейца формируют двурядный анастомоз длиной 15-20 см с изгибом в виде подковы, который фиксируют тремя узловыми швами к брыжейке тонкой кишки.
Клинические примеры
Пример 1 Пациентка В., 1939 г.р., поступила в онкологическое отделение больницы РАН г. Троицка 20.05.10 с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, дискомфорт в области эпигастрия, потерю массы тела, рвоту после приема пищи. После комплексного обследования был поставлен диагноз: Рак тела и антрального отдела желудка T3N0M0. Декомпенисрованный стеноз привратника. Хронический калькулезный холецистит. 28.05.2010 больная была оперирована в объеме гастроэктомии, спленэктомии, плоскостной резекции поджелудочной железы, резекция брыжейки поперечно-ободочной кишки, холецистэктомия с формированием эзофаго-энтероанастомоза и совмещенного межкишечного резервуара с межкишечным анастомозом: верхне-срединная лапаротомия с обходом пупка слева. При ревизии в брюшной полости асцита нет, в печени, малом тазу опухолевых изменений не найдено. В теле желудка с переходом на антральный отдел и пилорус определялась плотная циркулярно растущая бугристая опухоль, прорастающая в заднюю стенку органа, с вовлечением брыжейки поперечно-ободочной кишки. Опухолевая инфильтрация распространялась на тело поджелудочной железы. В желчном пузыре пальпировались 3 камня до 2 см в диаметре. Была выполнена типичная холецистэктомия и выделены элементы печеночно-дуоденальной связки с перевязкой правой желудочной артерии и диссекцией вдоль воротной вены. Выполнена лимфодиссекция вдоль общей печеночной и селезеночной артерий, левая желудочная артерия перевязана. Выделен абдоминальный сегмент пищевода, взят на держалку. Большая кривизна мобилизована до уровня врастания опухоли в брыжейку поперечно-ободочной кишки. 12-перстная кишка прошита аппаратом УО-40 и отсечена. Культя двенадцатиперстной кишки была погружена кисетным швом. Мобилизацию желудка продолжали по большой кривизне и задней поверхности органа, при этом была резецирована брыжейка поперечно-ободочной кишки и произведена плоскостная резекция тела поджелудочной железы. На пищевод был наложен зажим Федорова и пересечен. Желудок удален в едином блоке с большим и малым сальниками, селезенкой, брыжейкой поперечно-ободочной кишки. К пищеводу вперидиободочно была подведена петля тощей кишки в виде двустволки длиной 55 см. Формировали манжетку путем сшивания отводящего и приводящего колен тощей кишки серозно-мышечными швами на протяжении 5 см и накладывали три капроновых шва между задней стенкой пищевода и отводящим коленом манжетки. Сформирован первый ряд пищеводно-кишечного анастомоза непрерывным обвивным швом. Линию непрерывного шва укрыли свободной петлей манжетки в виде муфты и фиксировали узловыми швами. На расстоянии 45 см от сформированного анастомоза, между его отводящей петлей и тощей кишкой непосредственно у связки Трейца сформировали двурядный анастомоз длиной 15 см с изгибом в виде подковы, который фиксировали тремя узловыми швами к брыжейке тонкой кишки. По ходу операции проводили гемостаз биполярной коагуляцией. Дренирование брюшной полости осуществляли тремя силиконовыми трубками. Гистологическое заключение показало наличие диффузной низкодифференцированной аденокарциномы желудка с инвазией всех слоев стенки желудка и ткани сальников. В краях резекции опухолевого роста не обнаружено. В 3 лимфоузлах наблюдалось явление лимфаденита, лимфоидной гиперплазии. Послеоперационный период протекал без осложнений. При рентгеноконтрастном исследовании сформированных анастомозов признаков несостоятельности и рефлюкса не выявлено. Швы сняты, рана зажила первичным натяжением. Пациентка самостоятельно питается. Признаков дискомфорта нет. В удовлетворительном состоянии больная выписана 15.06.10 на амбулаторное лечение у онколога по месту жительства.
Пример 2. Пациент О., 1947 г.р. поступил в онкологическое отделение больницы РАН г.Троицка 16.06.10 с жалобами на боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, снижение массы тела на 10 кг за 3-месячный период. Считал себя больным в течение полугода, когда впервые стали беспокоит боли в эпигастрии. При проведении эзофагогастродуоденофиброскопии была выявлена язвенно-инфильтративная форма опухоли желудка на границе субкардии и тела. В результате исследования биопсии выявлена папиллярная аденокарцинома. 2 марта 2010 года была выполнена эксплоративная лапаротомия. Во время операции было установлено, что опухоль расположена по задней стенки малой кривизны диаметром 7,0×8,0 см, плотной консистенции. Опухоль проросла в поджелудочную железу и парааортальную клетчатку. 30.06.2010 была выполнена гастрэктомия, спленэктомия, плоскостная резекция поджелудочной железы. При ревизии в брюшной полости и вмалом тазу опухолевых изменений не найдено, асцита нет. Печень увеличена в размерах за счет цирротических изменений, метастазов не выявлено. Забрюшинно вдоль аорты и ветвей чревного ствола наблюдались множественные увеличенные лимфоузлы, плотные от 2,5 до 4,5 см в диаметре. В с/3 тела желудка с переходом на субкардиальный отдел органа и распространяющаяся на абдоминальный сегмент пищевода была выявлена плотная бугристая опухоль, прорастающая серозу органа в области задней стенки и врастающая в капсулу тела поджелудочной железы. Опухолевая инфильтрация распространялась на элементы чревного ствола, аорту. Были выделены, перевязаны и пересечены правые желудочные сосуды. Желудок мобилизовывали по малой кривизне с удалением лимфоузлов в области чревного ствола, селезеночной артерии и по ходу элементов печеночно-дуоденальной связки. Выделен абдоминальный сегмент пищевода, взят на держалку. Большая кривизна мобилизована в блоке с большим сальником и желудочно-ободочной связкой. Двенадцатиперстная кишка была прошита, отсечена, а ее культя погружена кисетным швом. Продолжили мобилизацию желудка по большой кривизне и задней поверхности органа, произвели плоскостную резекцию поджелудочной железы. На пищевод наложили зажим Федорова и пересекли. Желудок удалили в едином блоке с большим и малым сальниками, селезенкой. К пищеводу вперидиободочно подвели петлю тощей кишки в виде двустволки длиной 60 см. Формировали манжетку путем сшивания отводящего и приводящего колен тощей кишки серозно-мышечными швами на протяжении 7 см и накладывали три капроновых шва между задней стенкой пищевода и отводящим коленом манжетки. Сформирован первый ряд пищеводно-кишечного анастомоза непрерывным обвивным швом. Линию непрерывного шва укрыли свободной петлей манжетки в виде муфты и фиксировали узловыми швами. На расстоянии 50 см от сформированного анастомоза, между его отводящей петлей и тощей кишкой непосредственно у связки Трейца, был сформирован двурядный анастомоз длиной 20 см с изгибом в виде подковы, который фиксировали тремя узловыми швами к брыжейке тонкой кишки. По ходу операции проводили гемостаз биполярной коагуляцией. Дренировали брюшную полость тремя силиконовыми трубками. В результате гистологического исследования выявлена умеренно дифференцированная аденокарцинома с прорастанием всех слоев стенки желудка и в прилежащую жировую клетчатку на глубину до 5 см, в семи исследованных лимфоузлах метастазы аденокарциномы аналогичного строения. При рентгенконтрастном исследовании сформированных анастомозов признаков несостоятельности и рефлюкса не выявлено.
Пациент самостоятельно питается. Признаков дискомфорта нет. В удовлетворительном состоянии выписан 15.07.10 для проведении химиотерапии в амбулаторных условиях.
По данной методике было прооперировано 23 больных. Несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза, совмещенного резрвуарно-кишечного анастомоза и рефлюкс-эзофагита не наблюдалось.
Преимущество предложенного способа по сравнению с известными заключается в сокращении времени операции за счет совмещения межкишечного резервуара и межкишечного соустья в одном анастомозе. Кроме того, межкишечный резервуар позволяет снизить градиент давления, вызванного перистальтикой, и улучшить условия пищеварения за счет относительно максимального приближения резервуара к двенадцатиперстной кишке.