СПОСОБ УЛУЧШЕНИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ С НОРМАЛИЗОВАННЫМ ОФТАЛЬМОТОНУСОМ
METHOD OF IMPROVEMENT OF VISUAL FUNCTIONS AT PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA WITH NORMALISED INTRAOCULAR TENSION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении прогрессирующей первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с нормализованным офтальмотонусом.
Несмотря на успехи в диагностике и лечении глаукомы, у части больных (до 30%) происходит прогрессирующее снижение зрительных функций даже при стойкой нормализации внутриглазного давления (ВГД). Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) составляет суть заболевания ПОУГ. Патогенез развития ГОН включает несколько факторов: биомеханический - прогиб решетчатой мембраны вследствие повышения ВГД выше толерантного и сдавление аксональных пучков зрительного нерва в просветах микротубул с нарушением аксонального тока; сосудистый - нарушения микроциркуляции в области головки зрительного нерва (склонность к вазоспазмам, реологические нарушения, венозный стаз, снижение перфузионного давления); метаболический - образование избытка свободных радикалов вследствие ишемии и усиление перекисного окисления липидов (Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Ивашина А.В. Клиническая офтальмология, т.6, 2005 г., №2, стр.67-69). Именно поэтому достичь успеха в стабилизации глаукомного процесса при наличии нормализованного ВГД можно путем улучшения кровообращения в диске зрительного нерва (ДЗН), повышения уровня метаболизма в опорных структурах решетчатой мембраны, а также с помощью нейропротекторного воздействия на сохранные аксоны.
Известен способ лечения глаукоматозной оптической нейропатии (патент РФ №2308913 от 27.10.2007 г.), заключающийся в декомпрессии зрительного нерва путем введения в ретробульбарное пространство имплантата для уменьшения S-образного изгиба зрительного нерва у заднего полюса глаза, что обуславливает повышение качества трофических процессов в зрительном нерве, стабилизацию глаукомного процесса и повышение зрительных функций.
Недостатком данного способа является необходимость проведения травматичной хирургической процедуры - разреза конъюнктивы для подхода к заднему полюсу глаза, а также механическое смещение зрительного нерва. Кроме того, имеется риск инфицирования имплантата и клетчатки орбиты, развитие ретробульбарной гематомы в ходе проведения данной манипуляции.
Также известен способ улучшения зрительных функций при ПОУГ с нормализованным офтальмотонусом (патент РФ №2259203 от 27.03.2005 г.), заключающийся в пероральном введении липоевой кислоты одновременно с бета-каротином в дозах 0,05 г и 10 мг соответственно, 3 раза в день в течение одного месяца. Это обеспечивает усиление антиокислительной активности в тканях глаз и, как следствие, улучшение показателей зрительных функций.
Однако недостатком данного способа является узкий спектр действия указанных препаратов и отсутствие патогенетического воздействия на гемодинамику и нейропротекцию клеток сетчатки (т.к. оба препарата относятся к одной группе - антиоксидантам), без чего невозможно в должной степени повысить зрительные функции.
Наиболее близким по технической сущности является способ лечения больных с оптическими нейропатиями (в том числе глаукоматозной), заключающийся во внутримышечном или внутривенном капельном применении антиоксидантного препарата Мексидол по 2-4 мл 5% раствора 1 раз в день в течение 10-12 дней (Егоров А.Е., Касимов Э.М., Обруч Б.В. Применение мексидола у больных с оптическими нейропатиями. Клиническая офтальмология, т.3, 2002 г., №2, стр.81-83).
Недостатком данного способа является то, что действие препарата осуществляется через общий кровоток, а не напрямую к тканям глаза.
Задачей предлагаемого изобретения является стабилизация и улучшение зрительных функций у больных ПОУГ с нормализованным офтальмотонусом, но ухудшающимися зрительными функциями путем назначения комплексного лечения из препаратов, воздействующих на 3 основных патогенетических звена ГОН и обладающих ангиопротекторным, нейропротекторным и антиоксидантным свойствами.
Технический результат при использовании изобретения - усиление антиокислительной активности и кровообращения в тканях глаза, повышение регенерирующего действия нервных волокон.
Указанный технический результат достигается способом улучшения зрительных функций при ПОУГ с нормализованным офтальмотонусом путем введения 5% раствора мексидола в течение 10-12 дней, отличающимся тем, что мексидол вводят парабульбарно в дозе 0,25 мг 1 раз в день, дополнительно внутривенно вводят нимодипин в дозе 10 мг 1 раз в день в течение 10-12 дней, а также перорально ноопепт в дозе 10 мг 2 раза в день в течение одного месяца.
Мексидол (2-этил-6-метил-3-оксипиридин сукцинат) - отечественный препарат, выпускается в виде ампул, содержащих по 2 мл 5% раствора (0,1 г препарата). Регистрационный номер 96-432-8. По химической структуре мексидол является солью янтарной кислоты (сукцинатом) и относится к группе синтетических антиоксидантов. Мексидол является антиоксидантом, ингибитором свободных радикалов, мембранопротектором. Препарат уменьшает активацию перекисного окисления липидов, повышает активность физиологической антиоксидантной системы в целом. Он активирует энергосинтезирующие функции митохондрий, улучшает энергетический объем в клетке. Мексидол обладает выраженным мембраностабилизирующим действием, оказывает модулирующее влияние на мембраносвязанные ферменты, ионные каналы - транспортеры нейромедиаторов, рецепторные комплексы, в том числе бензодиазепиновые, ГАМК и ацетилхолиновые, улучшает синаптическую передачу и, следовательно, взаимосвязь структур мозга.
2+
Нимодипин (блокатор "медленных" Са-каналов) - регистрационный № UA/3871/01/01 от 09.11.2005, является единственным препаратом из этой группы, обладающим церебральным и вазодилатирующим действиями, улучшает мозговое кровообращение и используется для лечения острой и хронической сосудистой патологии заднего отдела глаза. При этом дополнительная перфузия сильнее выражена в области поврежденных и ранее недостаточно перфузируемых кровью участков головного мозга.
Ноопепт (регистрационный № ЛС-001577, от 12.05.2006) по химической структуре представляет собой этиловый эфир N-фенил-ацетил-L-пролил-глицина с ноотропной активностью и проявляет выраженное нейропротекторное действие, обусловленное антиоксидантными свойствами и антагонистическим влиянием в отношении нейротоксических эффектов избыточного глютамата и кальция, отличаясь высокой энзиматической стабильностью, что делает возможным пероральное использование данного препарата.
Сочетанное применение парабульбарных инъекций препарата Мексидол, внутривенных инфузий препарата Нимодипин, таблетированных форм препарата Ноопепт по предложенной схеме позволяет добиться стабилизации зрительных функций и улучшить остроту и поле зрения у больных с ПОУГ, а также улучшить показатели гемодинамики и функционального состояния сетчатки.
Способ лечения осуществляют следующим образом. Парабульбарно вводят 0,5 мл (0,25 мг) 5% раствора препарата Мексидол 1 раз в день в течение 10-12 дней, одновременно с первого дня лечения применяют внутривенное введение Немодипина 50 мл (10 мг) 1 раз в день в течение 10-12 дней и перорально - нейропротектор Ноопепт (10 мг) по 1 таблетке 2 раза в день в течение одного месяца.
По предлагаемому способу пролечено 12 пациентов основной группы с прогрессирующей ПОУГ 1-3 стадий и нормализованным (хирургически или медикаментозно) офтальмотонусом (пример 1). Эффективность терапии оценивали по данным визо- и периметрии. Оценку функционального состояния сетчатки проводили методом электроретинографии. Оценку состояния гемодинамических сдвигов в центральной артерии сетчатки осуществляли методом ультразвукового дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием. Параметры снижения дефицита площади центрального поля зрения (ЦПЗ) определяли с помощью компьютерного периметра. Для объективной оценки эффективности предложенного способа были взяты 3 контрольные группы пациентов с прогрессирующей ПОУГ (1-3 стадии) и нормальным ВГД.
В I контрольной группе (10 человек) проводили монотерапию антиоксидантным препаратом Мексидол парабульбарно по 0,5 мл (0,25 мг) 5% раствора 1 раз в день в течение 10-12 дней (пример 2).
Во II контрольной группе (9 человек) проводили лечение с использованием внутривенного капельного введения ангиопротектора Нимодипин 50 мл (10 мг) 1 раз в день в течение 10-12 дней (пример 3).
В III контрольной группе (8 человек) лечение проводили с помощью нейропротектора Ноопепт (10 мг) по 1 таблетке 2 раза в день в течение одного месяца (пример 4).
Оценку функционального состояния сетчатки, гемодинамики и параметров снижения дефицита площади ЦПЗ в контрольных группах осуществляли аналогично основной группе. Следует отметить, что распределение пациентов в сравниваемых группах по стадиям заболевания были сопоставимы, а наблюдение за пролеченными больными осуществлялось в течение 6-8 месяцев.
Пример 1. Пациентка К. 64 лет. Диагноз: Первичная открытоугольная глаукома II "а" стадии правого глаза. Страдает глаукомой 3 года. В течение 2,5 лет ВГД было компенсировано медикаментозно (окупресс, фотил, ксалатаен). Высокое ВГД (33 мм рт.ст пневмотонометром) было снижено оперативным путем 6 месяцев назад путем проведения операции - глубокой склерэктомии) и в настоящее время составляет 18 мм рт.ст. Однако зрительные функции продолжают ухудшаться: острота зрения за последние 3 месяца уменьшалась с 0,5 до 0,3 с коррекцией -0,75 дптр., а суммарное (по 8 меридианам) поле зрения сузилось с 540 градусов до 510.
Проведено лечение предлагаемым способом - парабульбарно вводили 0,5 мл (0,25 мг) 5% раствора препарата Мексидол 1 раз в день в течение 12 дней, одновременно с первого дня лечения применяли внутривенные инфузии препарата Немодипин по 50 мл (10 мг) 1 раз в день в течение 12 дней и осуществляли пероральный прием препарата Ноопепт (10 мг) по 1 таблетке 2 раза в день в течение одного месяца.
Данные электроретинографии и допплерографии до и после лечения представлены в таблицах 1-2.
В результате проведенного лечения по предложенному способу суммарное поле зрения расширилось до 535 градусов. По данным компьютерной периметрии количество скотом в ЦПЗ уменьшилось с 48 до 8. Дефицит площади снизился на 35%.
Анализ остроты зрения показал улучшение после проведенного лечения с 0,3 с коррекцией -0,75 дптр. до 0,5 с коррекцией -1,0 дптр. Через 8 месяцев после лечения острота и поле зрения оставались стабильными.
Из приведенного выше примера видно, что после проведенного лечения было отмечено явное улучшение показателей гемодинамики, функционального состояния сетчатки, а также уменьшение скотом в ЦПЗ, что в целом привело к улучшению зрительных функций и стабилизации процесса.
Пример 2. Пациент Л. 62 лет Диагноз: Первичная открытоугольная глаукома левого глаза II "а" стадии. Глаукома выявлена 2 года назад. Высокое внутриглазное давление (ВГД) снижено с помощью инстилляций глазных капель Ксалатан 1 раз в день по 1 кап. на ночь. В настоящее время ВГД нормализовано и составляет 19 мм рт.ст. (пневмотонометром), однако зрительные функции продолжают снижаться (за последние 4 месяца с 0,6 с коррекцией +1,0 дптр. до 0,4 с коррекцией +1,0 дптр.). Поле зрения сузилось с 525 до 490 градусов.
Проведено лечение антиоксидантным препаратом Мексидол парабульбарно по 0,5 мл (0,25 мг) 5% раствора 1 раз в день в течение 10 дней.
Данные электроретинографии и допплерографии до и после лечения представлены в таблицах 3-4.
Анализ остроты зрения показал улучшение после проведенного лечения с 0,4 с коррекцией +1,0 дптр. до 0,5 с коррекцией +1,0 дптр. Осмотр пациента через 7 месяцев: острота зрения снизилась до 0,4 с коррекцией +1,0 дптр., а расширения границ полей зрения не наблюдалось.
Из приведенного выше примера видно, что после проведенного лечения не наблюдалось улучшения показателей гемодинамики, функционального состояния сетчатки, лишь количество скотом в ЦПЗ уменьшилось с 43 до 10 и дефицит площади снизился на 30%. Расширение поля зрения наблюдалось незначительное (с 490 до 500 градусов).
Пример 3. Пациентка С. 72 лет Диагноз: Первичная открытоугольная глаукома правого глаза III "а" стадии. Глаукома выявлена 2,5 года назад. Высокое внутриглазное давление (ВГД) снижено оперативным путем (4 месяца назад проведена операция - глубокая склерэктомия) и дополнительным применением глазных капель Арутимол 0,5% 2 раза в день. В настоящее время ВГД составляет 17 мм рт.ст. (пневмотонометром), однако зрительные функции продолжают снижаться (за последние 4 месяца с 0,2 с коррекцией -1,25 дптр. до 0,08 с коррекцией -1,25 дптр.). Суммарное поле зрения сузилось с 360 до 300 градусов.
Проведено лечение ангиопротектором Нимодипин внутривенно капельно 50 мл (10 мг) 1 раз в день в течение 12 дней.
Данные электроретинографии и допплерографии до и после лечения представлены в таблицах 5-6.
После проведенного лечения суммарное поле зрения расширилось незначительно - до 320 градусов. По данным компьютерной периметрии количество скотом в ЦПЗ уменьшилось с 42 до 40. Дефицит площади снизился на 4%.
Анализ остроты зрения показал улучшение после проведенного лечения с 0,08 с коррекцией -1,25 дптр. до 0,1 с коррекцией -1,25 дптр., однако через 6 месяцев острота зрения снизилась до 0,09 с коррекцией -1,25 дптр., а поле зрения сузилось до 310 градусов.
Из примера видно, что непосредственно после проведенного лечения отмечено улучшение только показателей гемодинамики глаза. В отдаленные сроки стойкой стабилизации зрительных функций достигнуто не было.
Пример 4. Пациент В. 67 лет Диагноз: Первичная открытоугольная глаукома левого глаза III "а" стадии. Страдает глаукомой 3,5 года. Внутриглазное давление (ВГД) компенсировано применением глазных капель Бетоптик 0,5% 2 раза в день. В настоящее время ВГД составляет 18 мм рт.ст., однако зрительные функции продолжают снижаться (за последние 4 месяца с 0,3 с коррекцией -1,5 дптр. до 0,1 с коррекцией -1,5 дптр.). Суммарное поле зрения сузилось с 380 до 310 градусов.
Проведено лечение нейропротектором Ноопепт (10 мг) по 1 таб. 2 раза в день в течение одного месяца.
Данные электроретинографии и допплерографии до и после лечения представлены в таблицах 7-8.
По данным компьютерной периметрии количество скотом в ЦПЗ уменьшилось с 43 до 38. Дефицит площади снизился на 5%.
Анализ остроты зрения показал улучшение после проведенного лечения с 0,1 с коррекцией -1,5 дптр. до 0,2 с коррекцией -1,5 дптр. Суммарное поле зрения осталось прежнее (310 градусов). Однако через 8 месяца острота зрения составила 0,09-0,1 с коррекцией -1,25 дптр., поле зрения сузилось до 290 градусов.
Из примера видно, что непосредственно после проведенного лечения отмечено улучшение только показателей функционального состояния сетчатки, а в отдаленном периоде отмечено снижение показателей как остроты, так и поля зрения.
В целом, в основной группе после лечения по предлагаемому способу у 9 больных (75%) было отмечено улучшение зрительных функций (остроты и поля зрения) и у 3-х (25%) - стойкая их стабилизация, т.е. поставленная цель была достигнута у всех пациентов. Для сравнения укажем, что в первой контрольной группе, где монотерапию проводили парабульбарными инъекциями антиоксидантного препарата Мексидол, улучшение зрительных функций наблюдалось у 4-х больных (40%) и у 2-х (20%) их стабилизация, т.е. положительный эффект был достигнут всего в 60% случаев. Во второй контрольной группе, где лечение проводили внутривенными инфузиями ангиопротектора Немодипин, положительный эффект был достигнут в 44,4% случаев (у 3 больных было отмечено улучшение зрительных функций - 33,3% и у 1 (11,1%) - их стабилизация). В 3 контрольной группе, где лечение проведено с помощью нейропротектора Ноопепт перорально, положительный эффект был достигнут всего в 25% случаев (у 1 больного (12,5%) наблюдалось улучшение зрительных функций и у 1 больного (12,5%) - их стабилизация).
Таким образом, стабилизация и улучшение зрительных функций при прогрессирующей первичной открытоугольной глаукоме с нормализованным офтальмотонусом предлагаемым способом достигается значительно более эффективно, чем монотерапия с использованием каждого препарата в отдельности. Предлагаемый способ лечения позволяет улучшить состояние антиокислительной активности, кровообращения в тканях глаза, усилить регенерирующее действие нервных волокон, что приводит к стабилизации и улучшению зрительных функций у больных с прогрессирующей первичной открытоугольной глаукомой и нормальным внутриглазным давлением.
Таблица 1
Влияние лечения на показатели электроретинографии больной К. (пример 1)
Показатель
Норма
До лечения
После лечения
правый глаз
правый глаз
Волна "А"
30-60 мкВ
28,7
49,4
Волна "В"
225-400 мкВ
220,4
269,2
Таблица 2
Влияние лечения на показатели кровотока в центральной артерии сетчатки больной К.
Показатели
Правый глаз
До лечения
После лечения
Vsyst., см/c
7,7
9,1
Vdiast., см/c
1,3
2,8
Vm., см/с
3,4
4,9
RI
0,83
0,69
Таблица 3
Влияние лечения на показатели электроретинографии больного Л. (пример 2)
Показатель
Норма
До лечения
После лечения
левый глаз
левый глаз
Волна "А"
30-60 мкВ
29,1
29,4
Волна "В"
225-400 мкВ
230,4
231,2
Таблица 4
Влияние лечения на показатели кровотока в центральной артерии сетчатки больного Л.
Показатели
Левый глаз
До лечения
После лечения
Vsyst., см/c
8,0
8,1
Vdiast., см/c
1,4
1,4
Vm., см/с
3,6
3,7
RI
0,82
0,82
Таблица 5
Влияние лечения на показатели электроретинографии больного С. (пример 3)
Показатель
Норма
До лечения
После лечения
правый глаз
правый глаз
Волна "А"
30-60 мкВ
29,2
29,3
Волна "В"
225-400 мкВ
220,1,
220,2
Таблица 6
Влияние лечения на показатели кровотока в центральной артерии сетчатки больного С.
Показатели
правый глаз
До лечения
После лечения
Vsyst., см/c
7,0
8,3
Vdiast., см/c
1,4
2,1
Vm., см/с
3,1
4,5
RI
0,80
0,75
Таблица 7
Влияние лечения на показатели электроретинографии больного В. (пример 4)
Показатель
Норма
До лечения
После лечения
левый глаз
левый глаз
Волна "А"
30-60 мкВ
26,2
37,6
Волна "В"
225-400 мкВ
215,1
231,2
Таблица 8
Влияние лечения на показатели кровотока в центральной артерии сетчатки больного В.
Показатели
Левый глаз
До лечения
После лечения
Vsyst., см/c
7,0
7,0
Vdiast., см/c
1,2
1,3
Vm., см/с
2,9
3,0
RI
0,83
0,83