Способ формирования одноствольной кишечной стомы
SINGLE-BORE INTESTINAL STOMA FORMING METHOD

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии толстой кишки, и может быть использовано при формировании постоянной концевой кишечной стомы.
Несмотря на динамичное развитие колоректальной хирургии и внедрение сфинктеросохраняющих методов хирургического лечения, как минимум у 11% пациентов с колоректальным раком (КРР) операции заканчиваются формированием постоянной колостомы. Основным осложнением при постоянной концевой кишечной стоме является парастомальная грыжа (ПСГ) с частотой развития около 50%. По данным специальной литературы, не менее половины ПСГ возникает в течение первых 2 лет после операции, в то время как риск развития грыжи остается высоким на протяжении всей жизни пациента.
Парастомальная грыжа является фактором, затрудняющим уход за кишечной стомой, снижает качество жизни пациентов, нередко приводит к нарушению функции кишечника. Кроме того, как и все вентральные грыжи, парастомальные грыжи могут приводить к ущемлению кишки в грыжевом мешке, что часто требует выполнения экстренной операции.
С целью профилактики парастомальной грыжи Goligher J.C. в 1958 году предложил способ формирования экстраперитонельной концевой кишечной стомы, который заключался в формирования забрюшинного стомального канала [1]. При этом внутрибрюшное давление не выталкивает кишку в стомальный канал, а наоборот придавливает ее к передней брюшной стенке. Помимо этого, значительно увеличивается длина стомального канала, к стенкам которого дополнительно фиксируется кишка, несущая стому. Данное техническое решение позволило существенно снизить число парастомальных грыж [2].
Значимость плотности фиксации кишки, несущей стому, в стомальном канале отмечается многими специалистами. В связи с этим широкое распространение получил технический прием формирования стомального канала сквозь толщу прямой мышцы живота («трансректальная стома»). Данные мета-анализа не выявили преимуществ такого подхода [3].
Критически рассматривая описанные подходы, следует отметить, что при их реализации все же сохраняется основной фактор образования парастомальной грыжи - наличие сквозного дефекта передней брюшной стенки, представляющего по своей сути модель грыжевых ворот.
Общий недостаток известных способов формирования кишечных стом поиски технического решения, при котором учитывается распределение внутрибрюшного давления только в саггитальной проекции, тогда как согласно закону Лапласа, давление распределяется в трех проекциях. Мышцы брюшной стенки соединяются между собой сухожильными растяжениями, уравновешивания друг друга с противоположных сторон. С точки зрения клинической анатомии, наиболее критичными точками структурной целостности передней брюшной стенки являются белая и полулунная линия и места крепления к ним сухожильных перемычек прямых мышц.
Стремление максимально щадяще относиться к мышечно-апоневротическому каркасу передней брюшной стенки, как к основному фактору, предотвращающему образование парастомальных грыж, нашло отражение в методе Hamada M., et al. [4]. что стало прототипом предлагаемого метода. Авторы формировали стомальный канал трансректально, при этом задний листок влагалища прямой мышцы живота сохраняли и рассекали только его латеральную стенку. При всей привлекательности данного способа необходимо принять во внимание тот факт, что длина ретромускулярного стомального канала увеличивается незначительно, всего лишь на 5-7 см. В послеоперационном периоде возможно изменение веса пациента, развитие срединных послеоперационных грыж, что приводит к смещению слоев кишечной стенки и формированию сквозного стомального канала.
Цель изобретения:
- улучшить качество жизни пациентов с одноствольными (концевыми) кишечными стомами путем снижения риска развития парастомальных грыж.
Указанная цель достигается за счет выведения кишки на переднюю брюшную стенку через стомальный канал, сформированный в горизонтальном направлении от передней подмышечной линии до точки, расположенной на равном удалении между полулунной линией и срединной линией, а также на равном удалении между двумя сухожильными перемычками прямой мышцы живота. При этом стомальный канал формируется в аваскулярном пространстве между внутренней косой и поперечной мышцами живота, а также между задним листком влагалища прямой мышцы живота и самой прямой мышцей живота. Сохранение основных элементов мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки, а также сохранение сосудисто-нервных структур передней брюшной стенки позволяет существенно снизить риск развития парастомальной грыжи.
Техника операции:
В предоперационном периоде проводят маркировку места выведения концевой кишечной стомы на коже, в месте наиболее удобном для фиксации калоприемника и прямого визуального контроля стомы пациентом. Затем выполняют ультразвуковое исследование передней брюшной стенки, при котором маркируют полулунную линию, срединную линию и сухожильные перемычки прямой мышцы живота. После этого маркируют место проведения кишки через прямую мышцу живота в точке, располагающейся на равном удалении между сухожильными перемычками прямой мышцы живота - в вертикальном направлении и между срединной линией живота и полулунной (спигелиевой) линией - в горизонтальном направлении. Место стомального отверстия и трансректального стомального канала могут не совпадать, так как первая располагается обычно ближе к латеральному краю прямой мышцы живота, а вторая - на середине расстояния между срединной и полулунной линиями.
После выполнения резекции толстой кишки формируют кишечный сегмент достаточной длины, не менее 20 см, с адекватным кровоснабжением и подвижностью для свободного выведению на переднюю брюшную стенку.
Производят разрез кожи и подкожной клетчатки в ранее определенном месте стомального отверстия, длиной, соответствующей диаметру выводимой на переднюю брюшную стенку кишки. После этого ранорасширителями-крючками Фарабефа рану смещают медиально, к проекции ранее маркированного трансректального стомального канала. Здесь в вертикальном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы на протяжении, равном диаметру выводимой на переднюю брюшную стенку кишки с сохраненной частью брыжейки. Зажимом раздвигают волокна прямой мышцы на протяжении разреза переднего листка влагалища прямой мышцы живота и сохранением его заднего листка. В этот дефект вводят ранорасширители-крючки Фарабефа и латеральную порцию прямой мышцы живота отводят вверх и в сторону полулунной линии, обнажая латеральный край влагалища прямой мышцы живота. Затем его рассекают фронтально, проникая в аваскулярное пространство между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей живота и, далее, формируя стомальный канал в этом пространстве в латеральном направлении до передней подмышечной линии шириной, достаточной для свободного проведения кишки с прилежащей частью сохраненной брыжейки. В сформированный стомальный канал вводят зажим Люера и на уровне передней подмышечной линии со стороны брюшной полости рассекают в горизонтальном направлении брюшину и поперечную фасцию, а затем раздвигают волокна поперечной мышцы живота на протяжении, достаточном для проведения кишки с брыжейкой. Зажим Люера из стомального канала проникает в брюшную полость, им захватывают мобилизованный сегмент ободочной кишки и выводят на переднюю брюшную стенку. Оценивают кровоснабжение выведенного сегмента и отсутствие его натяжения. Вскрывают выведенную кишку и накладываются кожно-кишечные швы.
Клинический пример:
Больная N поступила с жалобами на выделение алой крови при дефекации.
4
x
0
По данным клинико-инструментального обследования пациентке установлен диагноз - рак нижнеампулярного отдела прямой кишки TNM с переходом на анальный канал.
Больной было выполнено оперативное вмешательство в объеме экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации, концевая стома была сформирована предложенным способом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отсутствовал болевой синдром в месте выведения стомы и стомального канала. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Стома хорошо функционировала. На 12-й день была выписана.
Срок наблюдения составил 6 месяцев. Функция стомы удовлетворительная. Данных за парастомальную грыжу и рецидив заболевания нет.
Предлагаемый способ по сравнению с известными методами формирования одноствольных кишечных стом дает возможность максимально сохранить структуры мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки, снизить риск развития парастомальной грыжи и обеспечить нормальную функцию кишечной стомы.
Список литературы:
1. Goligher JC. Extraperitoneal colostomy or ileostomy. Br J Surg. 1958;46:97-103.
2. Wang FB, Pu YW, Zhong FY, Lv XD, Yang ZX, Xing CG. Laparoscopic permanent sigmoid stoma creation through the extraperitoneal route versus transperitoneal route. A meta-analysis of stoma-related complications. Saudi Med J. 2015 Feb;36(2):159-63. doi: 10.15537/smj.2015.2.10203. PMID: 25719578; PMCID: PMC4375691.
3. Kroese LF, de Smet GH, Jeekel J, Kleinrensink GJ, Lange JF. Systematic Review and Meta-Analysis of Extraperitoneal Versus Transperitoneal Colostomy for Preventing Parastomal Hernia. Dis Colon Rectum. 2016 Jul;59(7):688-95. doi: 10.1097/DCR.0000000000000605. PMID: 27270522.
4. Hamada M, Nishioka Y, Nishimura T, Goto M, Furukita Y, Ozaki K, Nakamura T, Fukui Y, Taniki T, Horimi T. Laparoscopic permanent sigmoid stoma creation through the extraperitoneal route. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008 Oct;18(5):483-5. doi: 10.1097/SLE.0b013e3181805729. PMID: 18936671.