Способ получения донорского трансплантата Десцеметовой мембраны с эндотелиальным слоем
METHOD FOR OBTAINING A DONOR GRAFT OF DESCEMET'S MEMBRANE WITH AN ENDOTHELIAL LAYER

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для получения донорского трансплантата Десцеметовой мембраны (ДМ) с эндотелиальным слоем для проведения эндотелиальной кератопластики.
К эндотелиальной кератопластике (ЭК) относят различные хирургические вмешательства, при которых производят селективную замену пораженного эндотелиального слоя и ДМ роговой оболочки глаза реципиента трансплантатом задних слоев роговицы донора (Price МО, Price FW. Endothelial keratoplasty - a review. Clinical and Experimental Ophthalmology. 2010; 8:128-140). Основным показанием к выполнению ЭК является прогрессирование дисфункции эндотелия, проявляющееся появлением стромального отека роговицы в сочетании с эпителиальными микрокистами и развитием буллезной кератопатии (БК). Основными признаками БК считают снижение остроты зрения и роговичный синдром (блефароспазм, слезотечение, светобоязнь).
К причинам развития данного состояния относят генетически обусловленные изменения эндотелиальных клеток и ДМ, в том числе эндотелиальную дистрофию (ЭД) Фукса (Schmedt Т, Silva MM, Ziaei А, Jurkunas U. Molecular bases of corneal endothelial dystrophies. Exp Eye Res. 2012;95(1):24-34). Вторичная БК обусловлена повреждением эндотелиального слоя при интраокулярных хирургических вмешательствах, инфекционных заболеваниях структур переднего сегмента глаза, а также может быть признаком поздней несостоятельности сквозного или заднего послойного кератотрансплантата (Price МО, Mehta JS, Jurkunas UV, Price FW Jr. Corneal endothelial dysfunction: Evolving understanding and treatment options. Prog Retin Eye Res. 2021;82:100904).
В настоящее время существуют две основные модификации ЭК: изолированная трансплантация ДМ с эндотелиальным слоем (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty, DMEK) и автоматизированная ЭК (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty, DSAEK), при которой кератотрансплантат представляет собой эндотелий, ДМ и тонкий слой задней стромы. Вместе с тем, за последние годы были разработаны и внедрены в клиническую практику различные гибридные варианты ЭК, при которых кератотрансплантат характеризуется наличием так называемого слоя Dua (Pre-Descemet's Endothelial Keratoplasty, PDEK) или включает в себя периферическое кольцо стромы (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty with a Stromal rim, DMEKS, или Descemet Membrane Endothelial Automated Keratoplasty, DMAEK).
Однако современный подход к хирургическому лечению пациентов с эндотелиальной дисфункцией роговицы в стадии БК, при отсутствии необратимых помутнений стромы и сопутствующей офтальмопатологии (состояние после антиглаукомных операций с имплантацией трубчатых дренажей, аниридия или обширные дефекты радужки, афакия, авитрия), заключается в выполнении операции DMEK. Данную модификацию ЭК отличает короткий реабилитационный период, низкий уровень индуцированных аметропий, а также невысокая частота развития ранней и поздней несостоятельности трансплантата. Вместе с тем, основной сложностью в проведении операции DMEK считают высокий риск повреждения ДМ и потери эндотелиальных клеток при получении трансплантата из корнеосклерального лоскута. В связи с этим, актуальной задачей остается разработка новых способов выкраивания донорского трансплантата ДМ с эндотелиальным слоем для ЭК.
Известен способ выкраивания трансплантата ДМ и эндотелиального слоя для операции DMEK. Корнеосклеральный лоскут укладывают эндотелием кверху в ложе вакуумного трепана и окрашивают ДМ 0,06% раствором трипанового синего. Ножом «хоккейная клюшка» отделяют ДМ от склеральной шпоры и трабекулярной зоны по всей окружности. Затем тракцией ДМ пинцетом за край отслаивают ее от задней поверхности стромы в направлении от периферии к центру в секторе с дугой окружности 180°. После отделения около 2/3 площади ткани ирригацией сбалансированным солевым раствором ДМ, завернутую эндотелиальной поверхностью внутрь, расправляют. Высекателем диаметром 9,5 мм выполняют несквозную трепанацию роговицы со стороны эндотелия. От краев циркулярной насечки пинцетом за край ДМ выполняют ее полное отделение от задней поверхности стромы. Благодаря своим структурным особенностям полученный трансплантат скручивается в рулон эндотелиальным слоем наружу (Lie J.T, Birbal R, Ham L, van der Wees J, Melles G.R.J. (2008). Donor tissue preparation for Descemet membrane endothelial keratoplasty. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2008;34(9):1578-1583. doi:10.1016/j.jcrs.2008.05.036). К недостаткам способа можно отнести высокий риск разрыва ДМ, в связи с отсутствием этапа механического отслоения ДМ от подлежащей стромы шпателем или гидродиссекции перед ее отделением тракцией за край. Повреждение ДМ при ее полном отделении от стромы также может быть связано с большим диаметром зоны трепанации, включающей в себя периферическую область, в которой ДМ имеет высокую степень адгезии к задней поверхности стромы.
Известен способ трансплантации ДМ, включающий этап ее получения. Ранее заготовленный в донорском глазном банке и хранящийся в консервационной среде корнеосклеральный диск диаметром 16-18 мм используют как донорский материал. Его укладывают эндотелиальным слоем кверху в ложе вакуумного трепана. Высекателем диаметром 8-8,5 мм выполняют циркулярную насечку - несквозную трепанацию роговицы с захватом только ДМ и эндотелия. На следующем этапе корнеосклеральный лоскут при помощи чашеобразного колпачка фиксируют в искусственной передней камере эндотелием кверху, а затем создают адекватный уровень внутрикамерного давления, заполняя ее сбалансированным солевым раствором. ДМ с эндотелиальными клетками окрашивают 0,06% раствором трипанового синего. Тонким шпателем со скругленным кончиком край ДМ отделяют по выполненной ранее циркулярной насечке на 1-2 мм к центру. Тракцией ДМ за ее край пинцетом в направлении к центру отделяют ее до половины роговицы. Отслоенную часть ДМ укладывают на прежнее место, аналогично захватывают пинцетом край ДМ в противоположном меридиане и отслаивают вторую половину ДМ. Затем выполняют дополнительное окрашивание 0,06% раствором трипанового синего со стромальной поверхности ДМ. Для правильной ориентации ДМ с эндотелием при введении в переднюю камеру реципиента, производят краевую насечку ДМ в виде неравнобедренного треугольника. На эндотелиальный слой ДМ наносят тонкую полоску вискоэластика по центру вдоль линии ее сгибания. После этого при помощи пинцета ДМ складывают с формированием двойной дупликатуры таким образом, чтобы эндотелий располагался с внутренней стороны дупликатуры, а стромальная поверхность ДМ была обращена кнаружи (RU 2600158 20.10.2016). Недостатком данного способа является сложность определения и поддержания оптимального уровня давления, создаваемого сбалансированным солевым растворов в искусственной передней камере после фиксации в ней корнеосклерального лоскута. Так, снижение давления внутри искусственной камеры может приводить к формированию складок ДМ, тем самым увеличивая риск ее повреждения при отделении, а повышение - к пластической деформации ДМ. Выполнение циркулярной насечки трепаном диаметром 8,0 (8,5) мм до этапа механического отслоения ДМ от подлежащей стромы приводит к техническим трудностям при ее отделении шпателем и тракции и повышает риск ее разрыва с захватом центральной зоны. Нанесение вискоэластика, характеризующегося выраженными адгезивными свойствами, на эндотелиалиальный слой для образования двойной дупликатуры ДМ может быть причиной затруднения при расправлении трансплантата после его имплантации в переднюю камеру глаза реципиента.
Известен способ получения ДМ с эндотелиальным слоем при проведении микроинвазивной десцеметопластики. Высекателем диаметром 12 мм производят сквозную трепанацию роговицы нативного глазного яблока донора. Полученный корнеальный диск помещают эндотелиальным слоем кверху в ложе трепана и окрашивают ДМ 0,06% раствором трипанового синего. При помощи ножа конфигурации «хоккейная клюшка» край ДМ отделяют от задней поверхности стромы по направлению к центру - на 1-2 мм (в пределах кольца Швальбе), а по окружности - на 2-3 мм. Офтальмологическим шпателем, введенным под отслоенную ДМ, производят ее дальнейшее отделение от задней поверхности стромы корнеального диска. Затем выполняют сквозной разрез донорской роговицы высекателем необходимого диаметра в диапазоне 8,0-11,0 мм. Полученный роговичный диск помещают в сбалансированный солевой раствор. При этом ДМ самопроизвольно отделяется от задней поверхности стромы и сворачивается в рулон эндотелием наружу (RU 2394532 20.07.2010). Недостатком данного способа является необходимость использования нативного (неконсервированного) лоскута донорской роговичной ткани, что в условиях дефицита качественного материала для проведения кератопластики является затруднительным. Высокий риск перфорации ДМ при ее отделении шпателем от задней поверхности стромы обусловлен тем, что эту манипуляцию выполняют только из одной зоны длиной 2-3 мм, где она была предварительно была отслоена, а не сбалансированно по всей окружности корнеального диска.
Известен способ выкраивания трансплантата ДМ и эндотелия. Донорский корнеосклеральный лоскут располагают эндотелиальным слоем кверху в ложе вакуумного трепана, а затем окрашивают его раствором трипанового синего. Перед отделением ДМ удаляют остатки увеальной ткани. В зоне переднего пограничного кольца Швальбе, на 12 часах, ножом «хоккейная клюшка» выполняют циркулярный надрез на протяжении 320 градусов с последующим отделением ДМ от периферии к центру роговицы, в форме сегмента кольца с дугой окружности 320° и внутренним диаметром 8 мм. Затем пинцетом за край ранее отслоенного участка ДМ производят отделение ее оставшейся части от задней поверхности стромы до центра роговицы на протяжении 320° окружности корнеосклерального диска. В результате ДМ остается фиксированной к задней строме только на участке в пределах 40 градусов. Далее выполняют трепанацию корнеосклерального диска высекателем необходимого диаметра для получения рулона ДМ - эндотелиального кератотрансплантата (RU 2682495 19.03.2019). К недостаткам данного способа можно отнести риск повреждения ДМ пинцетом при тракции за ее край из-за отсутствия предварительного механического отслоения ДМ от задней поверхности стромы шпателем или гидродиссекцией. Кроме того, индивидуальные особенности прикрепления ДМ к задней поверхности стромы на периферии могут стать причиной затруднения ее отделения и разрыва при тракции.
Известен способ получения трансплантата ДМ с эндотелиальным слоем для операции DMEK. Корнеосклеральный лоскут помещают эндотелиальной стороной кверху в ложе вакуумного трепана и производят ее окрашивание раствором трипанового синего. Срезом кверху иглу 27G на шприце со стерильным воздухом вводят в задние слои стромы кнаружи от линии Швальбе, постепенно продвигая в направлении к центру. Инъекцией воздуха формируют несколько мелких пузырьков, которые вскоре образуют «большой пузырь», который отслаивает ДМ от задней поверхности стромы на всем ее протяжении. Иглу убирают и со стороны корнеосклерального кольца, на периферии, протыкают ею «большой пузырь» и аспирируют ранее введенный воздух до полного его удаления. Высекателем диаметром 8,5 мм выполняют несквозную трепанацию корнеосклерального диска с эндотелиальной стороны. Благодаря механическим особенностям ДМ полученный трансплантат скручивается в рулон эндотелиальным слоем наружу (Zarei-Ghanavati S, Khakshoor Н, Zarei-Ghanavati М. Reverse big bubble: a new technique for preparing donor tissue of Descemet membrane endothelial keratoplasty. Br J Ophthalmol. 2010;94(8):1110-1111. doi:10.1136/bjo.2009.170803). Недостатком данного способа является отсутствие возможности полноценного визуального контроля направления движения иглы при ее введении в задние слои роговицы, что может привести к инъекции воздуха в строму или к повреждению ДМ. При таком способе получения трансплантата сохраняется высокая вероятность выкраивания ДМ со слоем Dua. Кроме того, инъекция большого объема воздуха для формирования «пузыря» может вызвать растяжение и разрыв ДМ. Пластичная деформация ДМ при ее растяжении «большим пузырем» приводит к повреждению плотных и щелевидных межклеточных контактов эндотелия. Помимо этого, изменение биомеханических свойств ДМ может быть одной из причин нарушения адгезии эндотелиального трансплантата к задней поверхности стромы роговицы реципиента.
Известен способ получения трансплантата ДМ с эндотелиальным слоем. Корнеосклеральный диск укладывают эндотелиальным слоем кверху на основание искусственной передней камеры. У трепана диаметром 8-8,5 мм металлическим зажимом отламывают фрагмент лезвия длиной 3-4 мм, получая высекатель с дугой окружности 330°. Им производят несквозную трепанацию (глубиной то 50 до 500 мкм) роговицы с эндотелиальной стороны. Затем корнеосклеральный диск фиксируют чашеобразным колпачком в искусственной передней камере эндотелием кверху и создают высокий уровень внутрикамерного давления, заполняя систему воздухом. Для визуализации краев трепанационного несквозного разреза роговицы ДМ с эндотелиальным слоем наносят раствор трипанового синего. Краситель удаляют ирригацией сбалансированным солевым раствором, а после этого на эндотелиальную поверхность ДМ наносят вискоэластик защиты клеток от высыхания. Пинцетом удаляют ДМ, расположенную кнаружи от трепанационного разреза (дуга окружности 330°). При этом остается фиксированной к строме периферическая часть ДМ шириной около 2-3 мм в пределах 30°, где ранее не был выполнен трепанационный разрез (в связи с отсутствием фрагмента лезвия высекателя). В этой зоне, в направлении к центру, шпателем формируют канал между ДМ и задней поверхностью стромы, в который затем вводят канюлю 27G на шприце, заполненным сбалансированным солевым раствором или консервационной средой. Выполняют гидродиссекцию ДМ с эндотелиальным слоем от задней поверхности стромы на всем протяжении (Muraine М, Gueudry J, Не Z, Piselli S, Lefevre S, Toubeau D. Novel technique for the preparation of corneal grafts for descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2013;156(5):851-859. doi:10.1016/j.ajo.2013.05.041). К недостаткам данного способа можно отнести высокий риск повреждения центральной части ДМ краем незамкнутого лезвия высекателя при трепанации донорской роговицы. Формирование воздухом в искусственной передней камере (после фиксации в ней корнеосклерального диска) оптимального и постоянного уровня давления является одним из ключевых моментов, определяющих успешное выкраивание эндотелиального трансплантата. Как гипер-, так и гипотония на данном этапе могут привести к разрыву ДМ и увеличить риск ее повреждения при формировании шпателем канала и введении канюли. Еще одним недостатком этого способа получения трансплантата является использование вискоэластика, который, обладая высокой степенью адгезии, способствует склеиванию ДМ эндотелиальным слоем внутрь при формировании рулона, что может вызвать сложности при расправлении трансплантата в передней камере глаза реципиента.
Известен способ подготовки трансплантата ДМ и эндотелия для операции DMEK. Корнеосклеральный лоскут располагают эндотелиальным слоем кверху в чашке Петри, наполовину заполненной средой для консервации донорской роговичной ткани. Иглу 25G сгибают в центре под углом 90° срезом кверху, соединяют ее со шприцом объемом 1 мл, заполненным средой для консервации роговицы. Затем иглу вводят под трабекулярную сеть таким образом, чтобы она была на всем своем протяжении расположена в задних слоях стромы или между задней поверхностью стромы и ДМ. Инъекцией консервационной среды формируют «большой пузырь», отслаивая ДМ с захватом центральной зоны, диаметром более 10 мм. Затем аспирацией консервационной среды через ранее введенную иглу уменьшают объем пузыря и окрашивают ДМ с эндотелиальными клетками раствором трипанового синего в течение 1 минуты. В заключении высекателем необходимого диаметра выполняют несквозную трепанацию корнеосклерального диска со стороны эндотелия. Пинцетом удаляют ранее отслоенную ДМ с эндотелиальным слоем - трансплантат для операции DMEK (Parekh М, Ruzza A, Salvalaio G, Ferrari S, Camposampiero D, Busin M, Ponzin D. Descemet membrane endothelial keratoplasty tissue preparation from donor corneas using a standardized submerged hydro-separation method. American journal of ophthalmology. 2014;158(2): 277-285.e1. https://doi.org/10.1016/i.ajo.2014.04.009). Недостатком данного способа получения трансплантата ДМ с эндотелием является отсутствие визуального контроля направления хода иглы в задних слоях роговицы, что может приводить к повреждению ДМ срезом иглы или к введению консервационной среды в строму. Кроме того, формирование «большого пузыря» инъекцией жидкости под давлением может привести к разрыву ДМ. При этом создание «большого пузыря» приводит к пластичной деформации ДМ (вследствие ее растяжения), что вызывает повреждение межклеточных контактов эндотелия. В этом случае изменение биомеханических свойств ДМ может обусловить нарушение адгезии эндотелиального трансплантата к задней поверхности стромы роговицы реципиента после его имплантации в переднюю камеру глаза.
Известен способ получения ДМ гидродиссекцией. Корнеосклеральный лоскут располагают эндотелиальным слоем кверху. После удаления сектора Шлеммова канала тупоконечным шпателем формируют конусовидный тоннель длиной 3 мм под ДМ в направлении к центру. В него вводят ирригационную бимануальную канюлю (на всем протяжении), а затем дополнительно продвигают ее вперед на 1 мм. С использованием факоэмульсификатора выполняют ирригацию, обеспечивающую отслоение ДМ от подлежащей стромы. Возможно использование обычной канюли, соединенной со шприцом. В этом случае перед выполнением гидродиссекции место входа канюли прижимают тупфером. На следующем этапе под отслоенную ДМ вводят краситель - раствор трипанового синего. Производят несквозную трепанацию корнеосклерального лоскута со стороны эндотелиального слоя. Затем его помещают в питательную среду, где ДМ отделяется самостоятельно и может быть аспирирована в инжектор и иплантирована в переднюю камеру глаза реципиента (RU 2768166 23.03.2022). К недостаткам данного способа можно отнести отсутствие окрашивания ДМ на начальном этапе, что осложняет визуальный контроль формирования тоннеля и может привести к повреждению ДМ. Удаление сегмента Шлеммова канала не позволяет сохранить герметичность созданного конусовидного туннеля на этапе отделения ДМ потоком жидкости. Гидродиссекция всей ДМ, выполняемая только из одного места входа ирригационной канюли, может привести к ее пластичной деформации с повреждением межклеточных контактов эндотелия, растяжению и, как следствие - несоответствию диаметра трансплантата размерам десцеметорексиса. Также деформация ДМ приводит к изменению ее биомеханических свойств - возможной причины нарушения адгезии трансплантата к задней поверхности стромы роговицы реципиента. Кроме того, проведение несквозной трепанации корнеосклерального лоскута после полного отслоения ДМ от подлежащей стромы может приводить к нарушению целостности ДМ лезвием высекателя. Использование факоэмульсификатора является дополнительной технологической сложностью данного способа получения ДМ.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ получения трансплантата ДМ с эндотелиальным слоем. Корнеосклеральный диск располагают эндотелиальным слоем кверху в ложе вакуумного трепана. Нож для парацентеза вводят под корень радужки в Шлеммов канал, а затем - в пространство между задней поверхностью стромы и ДМ. Через сформированный парацентезным ножом доступ тупоконечной канюлей отслаивают ДМ на расстоянии 2 мм от кольца Швальбе (зона наиболее плотного прикрепления ДМ к строме). Затем формируют туннель длиной 3 мм и шириной 2 мм. Тупоконечную канюлю, соединенную со шприцом, заполненным раствором трипанового синего, вводят в этот туннель и инъекцией красителя формируют пузырь, отслаивая ДМ от подлежащей стромы. При этом, с целью препятствия регургитации раствора место входа канюли при инъекции блокируют тупфером, который затем убирают для пассивного оттока введенного красителя наружу и возвращения ДМ в исходное положение. Выполняют сквозную трепанацию корнеосклерального лоскута высекателем диаметром 8,25 мм. Полученный роговичный диск помещают в чашку Петри, заполненную консервационной средой, и шпателем приподнимая ДМ со стромальной стороны, отделяют ее от корнеального диска. Благодаря своим биомеханическим свойствам ДМ самопроизвольно скручивается в рулон эндотелиальным слоем наружу и может быть использована для дальнейшей трансплантации реципиенту. К недостаткам данного способа можно отнести выполнение отслоения всей ДМ потоком жидкости (единым пузырем), выполняемое только из одного места входа тупоконечной канюли. Это может привести к растяжению ДМ, ее пластичной деформации с повреждением межклеточных контактов эндотелия, а также к нарушению ее биомеханических свойств - одной из причин нарушения адгезии трансплантата к задней поверхности стромы роговицы реципиента. Кроме того, растяжение ДМ на данном этапе может в последующем привести к несоответствию диаметра трансплантата размерам десцеметорексиса на глазу реципиента. Использование парацентезного ножа, отличающегося острым лезвием, для формирования начала канала между задней поверхностью стромы и ДМ может повредить ДМ. В результате будет невозможно создать туннель с герметичными стенками, необходимый для гидродиссекции ДМ.
Задачей изобретения является дальнейшее усовершенствование способа получения эндотелиального трансплантата, направленное на сохранение анатомически и функционально полноценной ДМ и эндотелиального слоя.
Техническим результатом предлагаемого способа является сохранение оптимальной прозрачности роговицы в ранний, поздний и отдаленный срок после кератопластики.
Технический результат достигается за счет отслоения ДМ от задней поверхности стромы в направлении к центру гидродиссекцией, произведенной в каждом из трех секторов через ранее сформированные каналы и трепанации высекателем диаметром 7,5 или 8,0 мм.
Возможность использования как нативного, так и консервированного, корнеосклерального лоскута для получения трансплантата ДМ с эндотелиальным слоем позволяет в условиях дефицита донорского материала увеличить количество проводимых ЭК. Предварительное отслоение ДМ от задней поверхности стромы с помощью гидродиссекции при введении консервационной среды в каждый из 3 каналов, расположенных на расстоянии 120°, позволяет снизить риск повреждения эндотелиального слоя, пластичной деформации ДМ при ее растяжении, а также уменьшить вероятность разрыва ДМ при ее тракции. Трепанация высекателем диаметром 7,5 или 8,0 мм позволяет выкроить эндотелиальный трансплантат, не включающий в себя периферическую область роговицы, в которой, как известно, ДМ имеет высокую степень адгезии к задней поверхности стромы, что может затруднить ее отслоение. Также расправление эндотелиального трансплантата диаметром 7,5 или 8,0 мм в передней камере глаза реципиента, как правило, не вызывает трудностей.
Способ осуществляют следующим образом.
При отделении ДМ из корнеосклерального лоскута сначала на склеру кнаружи от Шлеммова канала по окружности наносят маркерные метки на расстоянии 120° друг от друга. Формируют канал в зоне каждой метки длиной 2 мм между задней поверхностью стромы и ДМ в направлении к центру. Вводят в каждый канал канюлю и осуществляют последовательно гидродиссекцию на 1/4 всей площади ДМ. После этого расширяют начало каждого канала для пассивного оттока жидкости. Высекателем диаметром 7,5 или 8,0 мм выполняют несквозную трепанацию корнеосклерального лоскута с формированием циркулярной насечки. Затем приподнимают край ДМ в каждом из трех секторов и производят тракцию до центра с отделением ДМ от подлежащей стромы.
Способ иллюстрирован на Фиг., где 1 - граница корнеосклерального лоскута, 2 - Шлеммов канал, 3 - граница ДМ, 4 - маркерная метка, 5 - канал с выходом под ДМ, 6 - отслоенная часть ДМ, 7 - циркулярная насечка.
Клинический пример 1.
2
2
Пациентка П., 63 лет, обратилась в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» с жалобами на слезотечение, периодическую светобоязнь и снижение зрения левого глаза, возникшими несколько лет назад и усилившимися после выполнения факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы на протяжении 8 последующих месяцев. Из анамнеза известно, что на правом глазу ранее была выполнена кератопластика в модификации DMEK по поводу эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса в стадии декомпенсации. При осмотре максимальная острота зрения правого глаза составляла 0,7 н/к, левого глаза - 0,05 н/к. Внутриглазное давление на правом глазу равно 16 мм рт.ст, на левом глазу - 18 мм рт.ст. Пациентке был подтвержден диагноз эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса, на левом глазу - стадия булл. В связи с этим была произведения операция DMEK на левом глазу. Эндотелиальный трансплантат был выкроен из корнеосклерального лоскута предложенным нами способом. После размещения нативного корнеосклерального лоскута эндотелиальным слоем кверху в ложе вакуумного трепана была произведена его окраска раствором трипанового синего (0,06%). На склеру кнаружи от Шлеммова канала по окружности нанесли 3 маркерные метки на расстоянии 120°. Круглый зонд был введен под Шлеммов канал в каждой из меток таким образом, чтобы он оказался между задней поверхностью стромы и ДМ, и сформирован канал длиной 2 мм в направлении к центру. В каждый из каналов последовательно введена офтальмологическая канюля и инъекцией консервационной среды, отслоена ДМ на 1/4 всей ее площади. Круглым зондом расширено начало каждого канала для пассивного оттока жидкости, поддерживающей объем пузырей, и прилегания ДМ к задней поверхности стромы. Высекателем диаметром 7,5 мм произведена несквозная трепанация корнеосклерального лоскута со стороны эндотелия с формированием циркулярной насечки. Край ДМ приподнят в каждом из трех секторов и выполнена тракция до центра на протяжении 120°. Таким образом, ДМ отделена от подлежащей стромы, а затем перенесена в чашку Петри, заполненную средой для консервации тканей, где, благодаря своим механическим свойствам, ДМ свернулась в рулон эндотелиальной стороной наружу. На глазу реципиента крючком Сински выполнен круговой десцеметорексис диаметром 7.5 мм с последующим удалением ДМ через роговичный разрез. Эндотелиальный трансплантат имплантирован инжектором в переднюю камеру глаза реципиента. Разглаживающими движениями шпателя по поверхности роговицы трансплантат расправлен и центрирован. В переднюю камеру под эндотелиальный трансплантат введена газо-воздушную смесь (SF6 20%) для полной его адгезии к задней поверхности стромы. На 5 сутки после операции максимальная острота зрения правого глаза составила 0,5 н/к, внутриглазное давление равно 13,2 мм рт.ст. без гипотензивного режима. Собственная роговица сферичная, прозрачная, гладкая, полностью эпителизирована (эпителий блестит), легкий отек стромы, эндотелиальный трансплантат адаптирован в ложе на всем протяжении. Через 1 месяц после кератопластики острота зрения с коррекцией равна 0,9, внутриглазное давление 14,7 мм рт.ст. Плотность эндотелиальных клеток была равна 2480 кл./мм. Собственная роговица реципиента прозрачная, гладкая, полностью эпителизирована, эндотелиальный трансплантат адаптирован в ложе. Через 12 месяцев после операции максимально корригированная острота зрения равна 0,9, внутриглазное давление 15,4 мм рт.ст. Плотность эндотелиальных клеток была равна 2320 кл./мм. Роговица реципиента прозрачная, гладкая, полностью эпителизирована, эпителий блестит, эндотелиальный трансплантат адаптирован в ложе (ложе без признаков инфильтрации).
Клинический пример 2.
Пациентка С., 78 лет, консультирована в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» по поводу слезотечения, светобоязни и снижения зрения левого глаза. У пациентки на правом глазу первичная открытоугольная глаукома ПА, на левом глазу - первичная открытоугольная неоднократная оперированная глаукома (непроникающая антиглаукомная операция, лазерная иридэктомия и синустрабекулэктомия в анамнезе) глаукома IIIА. Около 10 лет назад пациентке выполнена факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы на обоих глазах. При госпитализации максимальная острота зрения правого глаза составляла 0.8 н/к, левого глаза - 0,03 н/к. Внутриглазное давление на правом глазу составило 15 мм рт.ст (на фоне регулярных инсталляций антиглаукомных капель), на левом глазу - 10 мм рт.ст. - без гипотензивного режима. Пациентке был поставлен диагноз вторичная буллезная кератопатия на левом глазу и выполнена операция DMEK. Эндотелиальный трансплантат получен из корнеосклерального лоскута по предложенному способу. После размещения донорского консервированного корнеосклерального лоскута эндотелиальным слоем кверху в ложе вакуумного трепана была произведена его окраска раствором трипанового синего (0,06%). На склеру кнаружи от Шлеммова канала по окружности нанесли 3 маркерные метки на расстоянии 120°. Круглый зонд был введен под Шлеммов канал в каждой из меток таким образом, чтобы он оказался между задней поверхностью стромы и ДМ, и сформирован канал длиной 2 мм в направлении к центру. В каждый из каналов последовательно введена офтальмологическая канюля и инъекцией консервационной среды отслоена ДМ на 1/4 всей ее площади. Круглым зондом расширено начало каждого канала для пассивного оттока жидкости, поддерживающей объем пузырей, и прилегания ДМ к задней поверхности стромы. Высекателем диаметром 8,0 мм произведена несквозная трепанация корнеосклерального лоскута со стороны эндотелия с формированием циркулярной насечки. Край ДМ приподнят в каждом из трех секторов и выполнена тракция до центра на протяжении 120°. Таким образом, ДМ отделена от подлежащей стромы, а затем перенесена в чашку Петри, заполненную средой для консервации тканей, где, благодаря своим механическим свойствам, ДМ свернулась в рулон эндотелиальной стороной наружу. На глазу реципиента крючком Сински выполнен круговой десцеметорексис диаметром 8.0 мм с последующим удалением ДМ через роговичный разрез. Эндотелиальный трансплантат имплантирован инжектором в переднюю камеру глаза реципиента. Разглаживающими движениями шпателя по поверхности роговицы трансплантат расправлен и центрирован. В переднюю камеру под эндотелиальный трансплантат введена газо-воздушную смесь (SF6 20%) для полной его адгезии к задней поверхности стромы.
2
2
На 6 сутки после операции максимальная острота зрения левого глаза составила 0,4 н/к, внутриглазное давление равно 14,1 мм рт.ст. без гипотензивного режима. Собственная роговица реципиента прозрачная, гладкая, полностью эпителизирована (эпителий блестит), умеренный отек стромы на периферии, эндотелиальный трансплантат полностью адаптирован в ложе. Через 1 месяц после операции острота зрения с коррекцией равна 0,6, внутриглазное давление 12,5 мм рт.ст. Плотность эндотелиальных клеток была равна 2301 кл./мм. Собственная роговица прозрачная, гладкая, сферичная, полностью эпителизирована, эндотелиальный трансплантат адаптирован в ложе на всем протяжении. Через 10 месяцев после хирургического вмешательства максимально корригированная острота зрения равна 0,7, внутриглазное давление 16,1 мм рт.ст. Плотность эндотелиальных клеток была равна 2120 кл./мм. Роговица реципиента прозрачная, гладкая, полностью эпителизирована, эпителий блестит, эндотелиальный трансплантат адаптирован в ложе (ложе без признаков инфильтрации).
Таким образом, предложенный способ обеспечивает получение донорского трансплантата десцеметовой мембраны с эндотелиальным слоем с минимальным риском повреждения, сохранением высокой плотности эндотелиальных клеток, уменьшением длительности его выкраивания и имплантации в переднюю камеру, а также снижением риска неполной адаптации трансплантата к задней поверхности стромы реципиента.