СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ
METHOD OF PERFORMING LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к лапароскопической хирургии.
Более 88,3% хирургических вмешательств, выполняемых по поводу сочетанной травмы, осуществляются по поводу закрытой травмы живота. При этом повреждения селезенки встречаются в 20-40% наблюдений. Оперативное лечение разрыва селезенки выполняется на фоне острой кровопотери, и такие факторы, как неудобство анатомического расположения органа, сложности в гемостазе, привели к стереотипу в действиях большинства хирургов, выбирающих в 99% наблюдений «открытую» спленэктомию [1, 2, 3].
В настоящее время все клинические проявления, в той или иной мере связанные со спленэктомией, объединены в синдром постспленэктомического гипоспленизма. Постспленэктомический гипоспленизм в раннем послеоперационном периоде определяется повышенной восприимчивостью к хирургической инфекции, легочно-плевральными осложнениями; в отдаленном периоде - молниеносным сепсисом, снижением противомикробной и антибластической резистентности. Высокая восприимчивость к инфекции в раннем послеоперационном периоде, по разным данным, проявляется развитием гнойно-воспалительных осложнений в 13-30% наблюдений с летальностью 16-30%. Среди гнойно-воспалительных осложнений преобладают легочно-плевральные, реже развиваются раневые и внутрибрюшные процессы. Также при обширных повреждениях и после больших оперативных вмешательств отмечаются тромбоэмболические осложнения. Все эти осложнения связаны как с характером повреждений при тяжелой сочетанной травме, так и с выполненной лапаротомией и травматичными манипуляциями на органах брюшной полости в ходе «открытой» спленэктомии [1, 3, 4].
При этом необходимо отметить, что при значительных повреждениях селезенки и интенсивном внутрибрюшном кровотечении спленэктомия через лапаротомный доступ является безальтернативной операцией, направленной на спасение жизни больного. Однако по различным данным у 10-30% пострадавших с изолированной травмой селезенки имеются незначительные повреждения селезенки либо ее подкапсульная гематома в сочетании с гемоперитонеумом объемом до 500 мл. В этой группе больных возможно применение как органосохраняющих методов лечения повреждений селезенки (эмболизация или клипирование кровеносных сосудов), так и миниинвазивное хирургическое лечение (лапароскопическая спленэктомия) [1, 3, 4].
Первая лапароскопическая спленэктомия была выполнена в сентябре 1991 года у девочки, страдающей тромбоцитопенической пурпурой. В настоящее время эта операция довольно широко применяется в гематологической практике. Однако при повреждениях селезенки лапароскопическая спленэктомия не получила широкого распространения. Это связано как с ограниченными показаниями к этой операции, так и с осторожным отношением хирургов к выполнению миниинвазивных вмешательств при абдоминальной травме и внутрибрюшном кровотечении.
Преимущества лапароскопической спленэктомии очевидны и они являются общими для всех лапароскопических методов лечения большинства заболеваний (снижение частоты осложнений и уровня болевого синдрома, более короткий послеоперационный период и срок реабилитации пациентов, хороший косметический эффект и т.д.). Однако учитывая, что у части этих пациентов по существу имеются такие абсолютные противопоказания к этому методу лечения, как тромбогеморрагические состояния, определение показаний к операции является строго индивидуальным.
«Открытая» спленэктомия выполняется при значительных повреждениях селезенки и интенсивном внутрибрюшном кровотечении, при котором сохранение органа не представляется возможным. Техника данной операции отработана и не вызывает вопросов. Среднее время операции составляет 40-50 минут, при этом мобилизация селезенки и лигирование ее сосудистой ножки выполняется быстро, тем самым предотвращается большая кровопотеря.
Техника лапароскопической спленэктомии, в настоящее время, остается дискутабельным вопросом. Лапароскопическая мобилизация селезенки и лигирование ее сосудистой ножки занимает от 50 до 90 минут и зависит от адекватной визуализации зоны операции, мобильности органа и интенсивности интраоперационной кровопотери.
Таким образом, одной из основных проблем, стоящих перед хирургом после принятия решения о выполнении лапароскопической спленэктомии, является максимально быстрое лигирование сосудистой ножки селезенки с целью прекращения кровопотери и предотвращение послеоперационных осложнений, связанных с постгемморагической анемией. Приоритетная остановка кровотечения необходима также для адекватной визуализации зоны операции в ходе лапароскопической спленэктомии с целью предотвращения повреждения прилежащих анатомических структур: поджелудочная железа и желудок.
Техника выполнения лапароскопической спленэктомии, описанная различными авторами [5, 6, 7], схожа и включает в себя поэтапную мобилизацию связочного аппарата селезенки с последующим лигированием сосудистой ножки селезенки либо сшивающим аппаратом (например, Endo GIA), либо с использованием инструментов с эффектом LigaSure. Однако метод приоритетной остановки внутрибрюшного кровотечения перед началом мобилизации селезенки при лапароскопической спленэктомии в данных работах не освещен и остается открытым.
Задачей, решаемой настоящим изобретением является разработка метода, обеспечивающего при выполнении лапароскопической спленэктомии сокращение продолжительности оперативного вмешательства и снижение интраоперационной кровопотери.
Достигаемым техническим результатом является:
- остановка внутрибрюшного кровотечения путем создания временного гемостаза перед выполнением основного этапа лапароскопической спленэктомии;
- снижение интраоперационной кровопотери (не превышает 100-200 мл);
- снижение риска развития послеоперационных осложнений, связанных с постгеммогарической анемией;
- снижение риска травматизации прилежащих к селезенке органов брюшной полости: желудок и поджелудочная железа, за счет улучшения визуализации зоны операции, что в свою очередь сокращает время выполнения оперативного вмешательства.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом
У пациентов с абдоминальной травмой и изолированном повреждении селезенки с объемом гемоперитонеума до 500 мл, а также у пострадавших с подкапсульной гематомой селезенки и риском ее «двухмоментного» разрыва при стабильной гемодинамике и отсутствии общих противопоказаний к выполнению лапароскопии устанавливаются показания к лапароскопической спленэктомии. После создания пневмоперитонеума, выполнения диагностической лапароскопии и принятия решения об удалении селезенки в брюшную полость (при положении пациента на правом боку) через троакар вводится трубка медицинская многоканальная силиконовая (ТММК) №18, которую, после частичной мобилизации селезенки путем коагуляции и пересечения селезеночно-диафрагмальной связки, оборачивают вокруг ножки селезенки, включая короткие желудочные артерии, селезеночную артерию и вену. Захватывают эндоскопическим зажимом за оба конца посередине трубки таким образом, чтобы образовавшаяся петля сдавливала сосудистую ножку селезенки в области ее ворот и осуществлялась ее тракция вверх. После достижения временного гемостаза выполняют полную мобилизацию селезенки, коагуляцию и пересечение ее сосудистой ножки инструментом с эффектом LigaSure. Удаленную селезенку погружают в эндоконтейнер, после чего контейнер извлекаются из брюшной полости. В левое поддиафрагмальное пространство устанавливают ТММК №24. Затем выполняют десуфляцию, троакарные раны ушивают.
Клинический пример №1.
Больная У., 63 года. Диагноз: Закрытая травма живота. Двухмоментный разрыв селезенки. Осложнение основного: Поддиафрагмальный абсцесс слева. Постгеморрагическая анемия. Двусторонний реактивный плеврит. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск средний. ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит. Полная блокада правой ножки пучка Гисса. Микронефролитиаз.
Из анамнеза: В течение 5 лет страдает гипертонической болезнью (АД (артериальное давление) 170/100 мм рт. ст.). Постоянно гипотензивных препаратов не принимала. Ухудшение состояния 20.04.10 г., когда проснулась от загрудинных болей. За медпомощью не обращалась. Повторный приступ 23.04.10 г. Доставлена в институт 23.04.10 г. с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, нестабильной стенокардией, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
При поступлении: Состояние пациентки тяжелое. Жалобы на боль за грудиной, затрудненное дыхание, головокружение. Дыхание самостоятельное, через естественные дыхательные пути, проводится с обеих сторон, несколько ослаблено в нижних отделах, больше слева. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС (частота сердечных сокращений) 104 в мин. АД 180/100 мм рт.ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, без перитонеальных симптомов. Кишечные шумы выслушиваются. Мочевыделение по уретральному катетеру, моча светлая.
Рентгенография грудной клетки 23.04.10 г. - Легочные поля с явлениями пневмосклероза. Диафрагма четкая. Средостение не расширено, не смещено.
Сцинтиграфия легких 23.04.10 г. - признаков тромбоэмболии легочной артерии не выявлено.
Электрокардиография 23.04.10 г. - ритм синусовый, ЧСС 71 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Полная блокада правой ножки пучка Гисса, синдром SI, Q III.
Эхокардиография 23.04.10 г. - гипертрофия миокарда левого желудочка.
Проводилась антикоагулянтная, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, бронхолитики, витаминотерапия. Отметила ухудшение состояния 29.04.10 г в виде появления боли в левом подреберье, мезогастрии.
УЗИ (ультразвуковой исследование) плевральных полостей и брюшной полости 29.04.10 г. - Разобщения листков брюшины не выявлено. Селезенка 14,2×6,3 см, контуры, четкие, ровные, эхоструктура неоднородная в верхнем полюсе: подкапсульно по диафрагмальной поверхности гипоэхогенная зона 6×3.5 см. При цветном доплеровском картировании кровоток (цдк) не определяется. Разобщение листков плевры слева на уровне синуса 1.7 см.
3
КТ (компьютерная томография) брюшной полости 29.04.10 г. - признаки подкапсульной гематомы селезенки объемом 280 см.
3
КТ груди 29.04.10 г. - признаки левостороннего гидроторакса объемом 110 см.
Учитывая высокий риск двухмоментного разрыва селезенки и развития внутрибрюшного кровотечения, больной выполнено экстренное оперативное вмешательство (с использованием предлагаемой методики).
29.04.10 г. выполнена лапароскопия, выявлено небольшое количество крови и сгустков различной давности. Селезенка несколько увеличена, по диафрагмальной поверхности имелась гематома и разрыв капсулы на 2/3 длины с незначительным кровотечением в свободную брюшную полость. По висцеральной поверхности селезенки подпаяна прядь большого сальника, при отделении которой вскрылся абсцесс с отделением 50 мл сливкообразного гноя. Гной аспирирован, взят посев.
Разделены сращения вокруг селезенки. Коагулирована и пересечена селезеночно-диафрагмальная связка. В брюшную полость введена ТММК №18, обернута вокруг селезенки. Выполнен захват ТММК за оба конца посередине эндоскопическим зажимом и тракция селезенки вверх ближе к диафрагме. Кровотечение из дефекта капсулы практически остановилось. Выполнена полная мобилизация селезенки, коагуляция и пересечение сосудистой ножки с использованием биполярного зажима с эффектом LigaSure. Удаленная селезенка погружена в эндоконтейнер и после разрушения ее пульпы зажимом Люэра удалена из брюшной полости. Выполнена санация полости поддиафрагмального абсцесса слева, санация и дренирование брюшной полости. Интраоперационная кровопотеря 150 мл.
В связи с высоким риском развития посттравматического панкреатита и наличием поддиафрагмального абсцесса слева, проводилась антибактериальная терапия - инванз 1000 мг × 1 р/д в/в 13 дней, специфическая антиферментная терапия - октреотид 0.03 мг × 4 р/д п/к 5 дней, гордокс 500 тыс. 1 р/д 5 дней, флюконазол 150 мг × 1 р/д 5 дней, инфузионная терапия.
Гладкое течение послеоперационного периода. Дренажи из брюшной полости удалены на 5-12 сутки.
УЗИ плевральных полостей и брюшной полости 30.04.10 г. - Разобщения листков брюшины не выявлено. Поддиафрагмально слева зона повышенной эхогенности с четкими контурами с небольшим количеством отграниченной жидкости р-ми 2.1×1.2 см. Разобщение листков плевры слева на уровне синуса 2 см, справа не выявлено.
Рентгенография грудной клетки 30.04.10 г. - Легочные поля с явлениями пневмосклероза. Минимальный левосторонний гидроторакс. Диафрагма четкая. Средостение не расширено, не смещено.
УЗИ плевральных полостей и брюшной полости 4.05.10 г. - Разобщения листков брюшины не выявлено. Поддиафрагмально слева зона повышенной эхогенности с четкими контурами с небольшим количеством отграниченной жидкости 0.9 см. Разобщение листков плевры слева на уровне синуса 2 см, справа - 0.6 см.
УЗИ плевральных полостей и брюшной полости 6.05.10 г. - Разобщения листков брюшины в малом тазу 0.6 см. Поддиафрагмально слева зона инфильтрации тканей с небольшим количеством отграниченной жидкости 0.3 см. Разобщение листков плевры слева на уровне синуса 2 см, справа - 0.6 см.
КТ брюшной полости 8.05.10 г. - признаки инфильтрата поддиафрагмально слева 6×3×5 см, жидкостных скоплений не выявлено.
Рентгенография грудной клетки 12.05.10 г. - Легочные поля с явлениями пневмосклероза. Минимальный левосторонний гидроторакс. Диафрагма четкая. Средостение не расширено, не смещено.
Фистулография 12.05.10 г. - Поддиафрагмально слева контрастируется дренаж без каких-либо полостей - поэтапно удален.
УЗИ плевральных полостей и брюшной полости 13.05.10 г. - Разобщения листков брюшины не выявлено. Поддиафрагмально слева зона инфильтрации тканей. Разобщение листков плевры слева на уровне синуса 2 см, справа - 0.6 см.
Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы сняты.
Больная в удовлетворительном состоянии выписана 18 мая 2010 года под наблюдение кардиолога.
Клинический пример №2.
Больной К, 51 год, поступил 19 августа 2010 года. Диагноз: Сочетанная травма: Закрытая травма груди, переломы 5-8 ребер слева. Левосторонний гидроторакс. Закрытая травма живота. Подкапсульная гематома селезенки. Поступил с жалобами на боль в левой половине груди.
Из анамнеза: Со слов больного, травма в быту 15.08.10 г. Упал на даче с высоты примерно 3 метров. 19.08.10 г. обратился в травмпункт в связи с ухудшением состояния, откуда доставлен в институт.
При поступлении: Состояние пациента средней тяжести. Жалобы на боль в левой половине груди, затрудненное дыхание, головокружение. Дыхание самостоятельное, через естественные дыхательные пути, проводится с обеих сторон, несколько ослаблено в нижних отделах, больше слева. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 100 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в левом подреберье, без перитонеальных симптомов. Кишечные шумы выслушиваются.
Рентгенография грудной клетки 19.08.10 г. - Переломы 5-8 ребер слева. Левосторонний минимальный гидроторакс. Легочные поля с явлениями пневмосклероза. Диафрагма четкая. Средостение не расширено, не смещено.
УЗИ плевральных полостей и брюшной полости 19.08.10 г. - Разобщения листков брюшины не выявлено. Селезенка 10.5×4.3 см, контуры, четкие, ровные, эхоструктура неоднородная в нижнем полюсе: подкапсульно по диафрагмальной поверхности гипоэхогенная зона 3.6×3.5 см. При цдк кровоток не определяется. Разобщение листков плевры слева на уровне синуса 1.4 см.
УЗИ плевральных полостей и брюшной полости 20.08.10 г. - Разобщения листков брюшины не выявлено. Селезенка 10.5×4.3 см, контуры, четкие, ровные, эхоструктура неоднородная в нижнем полюсе: подкапсульно по диафрагмальной поверхности гипоэхогенная зона 3.6×3.5 см. При цдк кровоток не определяется.
Учитывая высокий риск двухмоментного разрыва селезенки и развития внутрибрюшного кровотечения, больному 20.08.10 г. выполнена лапароскопия. В левом поддиафрагмальном пространстве скудный геморрагический выпот. Селезенка 12×7 см, в области нижнего полюса подкапсульная гематома 5×4 см с участком надрыва 1×0.2 см и умеренным кровотечением. В брюшную полость введена ТММК №18, обернута вокруг селезенки (с использованием предлагаемой методики). Кровотечение из дефекта капсулы практически остановилось. Выполнена лапароскопическая спленэктомия с использованием биполярного зажима с эффектом LigaSure, санация и дренирование брюшной полости.
Проведен курс антибактериальной (цефатоксим 1.0×3 р/д в/м), инфузионной и противовоспалительной терапии, УФО, ингаляции.
Гладкое течение послеоперационного периода. Дренажи из брюшной полости удалены на 5-е сутки.
Рентгенография грудной клетки 25.08.10 г. - Переломы 5-8 ребер слева. Левосторонний минимальный гидроторакс. Легочные поля с явлениями пневмосклероза. Диафрагма четкая. Средостение не расширено, не смещено.
УЗИ плевральных полостей и брюшной полости 24.08.10 г. 14.00 - Разобщения листков брюшины не выявлено. Разобщение листков плевры слева на уровне синуса 1,7 см.
Больной в удовлетворительном состоянии выписан 4 сентября 2010 года.
Литература
1. Абакумов М.М., Смоляр А.Н. Показания к органосохраняющим операциям при травме селезенки. Методические рекомендации. Московский НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. М., 1997; 10.
2. Брюсов П.Г., Розанов В.Е. Хирургическая тактика у пострадавших с сочетанной травмой. В кн.: «Оказание помощи при сочетанной травме». М., 1997; 64-66.
3. Сафронов Э.П. и др. Роль органосохраняющих операций на селезенке при сочетанной травме. М.: Актуальные вопросы неотложной специализированной помощи в городской клинической больнице г.Москвы. Ноябрь 2001: 134-137.
4. Органосохраняющие методики в лечении закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей / В.В.Подкаменев, П.С.Юрков, Н.И.Михайлов, В.О.Иванов, Н.Р.Нигмадьянов // Хирургия. - 2010. - №4. - С.47-50.
5. Оптимизация техники лапароскопической спленэктомии у детей / Поддубный И.В., Толстов К.Н., Исаев А.А., Тернавский А.П. и др. // Хирургия. - 2007. - №8. - С.60-65 (прототип).
6. Рациональное использование лапароскопии в лечебно-диагностической тактике повреждений селезенки при закрытой травме живота / Алимов А.Н., Исаев А.Ф., Сафронов Э.Ф., Отлыгин Ю.В. и др. // Хирургия. - 2006. - №2. - С.4-5.
7. Пучков К.В., Иванов В.В., Поддубный И.В., Толстов К.Н. Лапароскопическая спленэктомия: хирургическая тактика и технические аспекты: Монография. - М., - 2007. - 88 с.