СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОЗОМ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, ВОЗНИКШЕГО ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПО ПОВОДУ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH BLADDER NECK STENOSIS EMERGENT AFTER SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS RELATED WITH BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии, и может использоваться при хирургическом лечении пациентов со стенозом шейки мочевого пузыря, возникшего после хирургического вмешательства по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).
Стеноз шейки мочевого пузыря (ШМП) после хирургического лечения пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы, в настоящее время остается нерешенной проблемой в связи с низкой эффективностью предлагаемых методов коррекции (1).
Доступные методы лечения в рецидивирующих случаях имеют крайне низкую вероятность успеха, что создает необходимость рассмотрения более сложных реконструктивных вмешательств (1).
С это целью B.W. Young в 1953 г. предложил YV-пластику ШМП. Осуществляется доступ к мочевому пузырю и ШМП. Выполняется продольный Y-образный разрез по передней стенке мочевого пузыря с рассечением ШМП. В образовавшийся просвет вводят уретральный катетер Foley, на котором образовавшийся треугольный лоскут из передней стенки мочевого пузыря пришивается углом к месту начала разреза (V-образно), за счет чего происходит расширение просвета ШМП (2).
В дальнейшем предложена Т-пластика ШМП, где после осуществления доступа к ШМП, выполняется Т-образное рассечение передней стенки мочевого пузыря с переходом на стенозированную ШМП. В образовавшийся просвет вводят уретральный катетер Foley, на котором сформированные лоскуты ротируют и ушивают (3).
В 2019 году Avallone и соавт. опубликовали результаты робот-ассистированной лапароскопической субтригональной пластики стеноза ШМП с применением трансплантата слизистой щеки (4).
Данный способ выбран нами в качестве прототипа.
При выполнении оперативного пособия выполняется робот-ассистированный лапароскопический доступ к мочевому пузырю. Путем цистотомии, осуществляется чреспузырный доступ к ШМП. Визуализируют устья мочеточников, выполняют их катетеризацию с помощью мочеточниковых катетеров. Ретроградным путем через отверстие в ШМП в полость мочевого пузыря вводят струну, ориентируясь на которую выполняется Y-образный разрез слизистой по задней стенке мочевого пузыря, с последующим иссечением подлежащей рубцовой ткани. Выполняют забор трансплантата слизистой щеки размером 5x5x4 см. В образовавшийся дефект пришивается трансплантат из слизистой щеки с использованием шовного материала PDS 4/0. Устанавливается уретральный и цистостомический дренаж, затем мочевой пузырь ушивается двумя рядами непрерывных швов.
Недостатком данного метода является то, что рассекают чрезмерное количество измененной рубцовой ткани, что может увеличивать количество гиперпластических процессов в области шейки мочевого пузыря. Кроме того, узкий просвет ШМП не позволяет удобно и надежно подшивать трансплантат, используя обычный лапароскопический доступ. К недостатку способа прототипа следует также отнести травматичность в области стеноза.
Задачей изобретения является повышение удобства и надежности пришивания трансплантата, а также снижение травматичности операции, что снизит риск гиперпластических процессов в области шейки мочевого пузыря.
Техническим результатом, на достижение которого направлено данное изобретение, является обеспечение лучшей визуализации места пришивания трансплантата слизистой щеки, а также уменьшение травматичности в области стеноза.
Технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения пациентов со стенозом ШМП, возникшего после хирургического лечения пациентов по поводу ДГПЖ заключается в том, что на XII часах условного циферблата выполняют продольный разрез ШМП, латерально от указанного разреза накладывают швы-держалки, которые подшивают к стенке мочевого пузыря, после чего иссекают слизистую оболочку вместе с подлежащей рубцовой тканью ШМП только в области стеноза с V до VII часов условного циферблата, при этом вышеуказанное иссечение осуществляют до беспрепятственного заведения катетера Foley 24 Fr в мочевой пузырь. Сформированный трансплантат слизистой щеки пришивают в образовавшийся дефект ШМП с помощью монофиламентного, рассасывающегося шовного материала размером 3/0; продольный разрез на XII часах ШМП ушивают в поперечном направлении.
Способ осуществляется следующим образом:
При хирургическом лечении пациентов со стенозом ШМП выполняют лапароскопическую цистотомию. Через цистотомическое отверстие осуществляется доступ к ШМП. Визуализируют устья мочеточников, выполняют их катетеризацию с помощью мочеточниковых катетеров. Ретроградным путем через отверстие в ШМП в полость мочевого пузыря вводят струну, ориентируясь на которую выполняется продольный разрез ШМП на XII часах условного циферблата. Латерально от указанного разреза накладывают швы-держалки, которые подшивают к стенке мочевого пузыря. Иссекают слизистую оболочку вместе с подлежащей рубцовой тканью ШМП в области стеноза с V до VII часов условного циферблата, при этом вышеуказанное иссечение осуществляют до беспрепятственного заведения катетера Foley 24 Fr в мочевой пузырь.
Выполняют забор трансплантата слизистой щеки размером 5x5x4 см. Трансплантат слизистой щеки пришивают в образовавшийся дефект ШМП с помощью монофиламентного, рассасывающегося шовного материала размером 3/0. Продольный разрез на XII часах ШМП ушивают в поперечном направлении. Мочеточниковые катетеры извлекают. Устанавливается силиконовый уретральный катетер Foley №20. Мочевой пузырь ушивается, рану дренируют.
Причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым техническим результатом:
• Дополнительно на XII часах условного циферблата выполняют продольный разрез ШМП, латерально от указанного разреза накладывают швы-держалки, которые подшивают к стенке мочевого пузыря.
Продольное рассечение стеноза ШМП расширяет его просвет, что улучшает визуализацию и позволяет свободно манипулировать инструментами в указанной области, используя лапароскопический доступ.
• После чего иссекают слизистую оболочку вместе с подлежащей рубцовой тканью ШМП в области стеноза только с V до VII часов условного циферблата.
Иссечение рубцовой ткани в области стеноза ШМП, не выходящее за пределы V и VII часов условного циферблата снижает травматичность вмешательства, что снижает выраженность гиперпластических процессов в послеоперационном периоде.
• Вышеуказанное иссечение осуществляют до беспрепятственного заведения катетера Foley 24 Fr в мочевой пузырь.
Калибровка диаметра ШМП уретральным катетером размером 24 Fr позволяет обеспечить оптимальный просвет ШМП.
• Пришивают трансплантат слизистой щеки в образовавшийся дефект ШМП с помощью монофиламентного, рассасывающегося шовного материала размером 3/0.
Монофиламентный шовный материал обладает наименьшим режущим эффектом, что позволяет уменьшить травматизм вмешательства, что снижает выраженность гиперпластических процессов в послеоперационном периоде.
• продольный разрез на XII часах ШМП ушивают в поперечном направлении.
Ушивание продольного разреза в поперечном направлении дополнительно расширяет просвет ШМП.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.
Приводим пример из клинической практики:
Пример. 1. Пациент К. 65 лет Диагноз: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. ТУР простаты от 01.2019 года.
Осложнение: Стеноз шейки мочевого пузыря. ТУР шейки мочевого пузыря от 02.2019. Рецидив стеноза шейки мочевого пузыря. ТУР шейки мочевого пузыря от 05.2020. Рецидив стеноза шейки мочевого пузыря. Трансуретральная инцизия ШМП от 07.2020. Рецидив стеноза шейки мочевого пузыря. Троакарная цистостомия от 09.2020.
Пациенту в предоперационном периоде выполнена уретроскопия, по данным которой определялось циркулярное сужение в области ШМП, непроходимое для цистоскопа. Уровень общего ПСА крови составил 1,05 нг/мл. Максимальная скорость мочеиспускания = 2 мл/сек.
02.10.2020 г. пациенту выполнена лапароскопическая цистотомия. Через цистотомическое отверстие осуществляется доступ к ШМП. Визуализированы устья мочеточников, выполнена катетеризация с помощью мочеточниковых катетеров 6 Fr. С помощью ригидного цистоскопа, ретроградным путем через отверстие в ШМП в полость мочевого пузыря заведена струна. По струне, на XII часах условного циферблата ШМП выполнен продольный разрез, латерально от которого наложены швы-держалки, которые подшиты к стенке мочевого пузыря. Слизистая оболочка вместе с подлежащей рубцовой тканью ШМП иссечена в области стеноза с V до VII часов условного циферблата до беспрепятственного заведения катетера Foley 24 Fr в мочевой пузырь.
Выполнен забор трансплантата слизистой щеки размером 5x5x4 см. Трансплантат слизистой щеки пришит в образовавшийся дефект ШМП с помощью монофиламентного, рассасывающегося шовного материала размером 3/0. Швы-держалки убраны, продольный разрез на XII часах ШМП ушит в поперечном направлении. Мочеточниковые катетеры извлечены. Устанавливается силиконовый уретральный катетер Foley №20. Мочевой пузырь ушит 2х рядным швом. Брюшная полость дренирована силиконовой трубкой 5 мм.
Силиконовый дренаж удален на 1-е сутки после операции. Пациент выписан на 4-е сутки после операции. Уретральный катетер удален на 14-е сутки в амбулаторном порядке. Восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Максимальная скорость мочеиспускания после операции составила 23 мл/сек.
Таким образом, заявляемый способ хирургического лечения пациентов со стенозом шейки мочевого пузыря, возникшего после хирургического лечения пациентов по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы обеспечивает лучшую, по сравнению с прототипом, визуализацию места пришивания трансплантата слизистой щеки, а также снижает травматичность в области стеноза, что позволяет повысить удобство и надежность пришивания трансплантата, снизить травматичность операции, что снизит риск гиперпластических процессов в области шейки мочевого пузыря.
Список литературы
1. Primiceri G, Castellan P, Marchioni M, Schips L, Cindolo L. Bladder Neck Contracture After Endoscopic Surgery for Benign Prostatic Obstruction: Incidence, Treatment, and Outcomes [Internet]. Vol. 18, Current Urology Reports. Current Medicine Group LLC 1; 2017 [cited 2020 Nov 15]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28795367/
2. Sayedahmed K, El Shazly M, Olianas R, Kaftan B, Omar M. The outcome of Y-V plasty as a final option in patients with recurrent bladder neck sclerosis following failed endoscopic treatment. Cent Eur J Urol [Internet]. 2019 [cited 2020 Nov 15]; 72(4):408-12. Available from: /pmc/articles/PMC6979556/?report=abstract
3. Reiss CP, Rosenbaum CM, Becker A, Schriefer P, Ludwig ТА, Engel O, et al. The T-plasty: a modified YV-plasty for highly recurrent bladder neck contracture after transurethral surgery for benign hyperplasia of the prostate: clinical outcome and patient satisfaction. World J Urol [Internet]. 2016 Oct 1 [cited 2020 Nov 15];34(10):1437-42. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26873595/
4. Avallone MA, Quach A, Warncke J, Nikolavsky D, Flynn BJ. Robotic-assisted Laparoscopic Subtrigonal Inlay of Buccal Mucosal Graft for Treatment of Refractory Bladder Neck Contracture. Urology [Internet]. 2019 Aug 1 [cited 2020 Nov 15]; 130:209. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31063762/