Механизм договорного регулирования отношений по оказанию медицинских услуг: пробелы и недостатки

12.6. МЕХАНИЗМ ДОГОВОРНОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ОТНОШЕНИЙ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: ПРОБЕЛЫ И НЕДОСТАТКИ

Шевчук С.С., д.ю.н., профессор, зав. кафедрой гражданско-правовых дисциплин Сев.Кав. ГТУ

Перейти на Главное МЕНЮ Вернуться к СОДЕРЖАНИЮ

Основной правовой формой оказания медицинских услуг является гражданско-правовой договор. В российской медицинской практике договорный порядок отношений между медицинской организацией (частнопрактикующим врачом) и пациентом - явление сравнительно новое, недостаточно устоявшееся и практически неисследованное, в силу чего опыта формирования правовой модели таких отношений еще не приобретено.

Гражданско-правовой договор является наиболее универсальным и оптимальным способом регулирования гражданских прав и обязанностей, который, к тому же, выполняет функции конкретизации контура порождаемых им отношений, создает определенность и устойчивость положения его участников. "Основное назначение договора сводится к регулированию в рамках закона поведения людей путем указания на пределы их возможного и должного поведения, а равно последствия нарушения соответствующих требований"1. С учетом изложенного обращение к изучению и анализу данной договорной формы представляет для теории и практики существенный интерес.

Сфера использования услуг как особого объекта гражданского оборота постоянно расширяется, в связи с чем предусмотренные ранее действовавшим ГК РСФСР договоры, опосредовавшие отношения по оказанию услуг, оказались недостаточными, поскольку не охватывали всех возможных разновидностей услуг, а отношения по предоставлению многих из них (в том числе медицинских) находились за пределами законодательного регулирования.

В часть вторую ГК РФ включена новая, ранее не существовавшая глава 39 "Возмездное оказание услуг', содержащая нормы, регулирующие отношения по предоставлению услуг, в том числе медицинских. В юридической литературе отмечено, что "специальная глава, посвященная договорам возмездного оказания услуг, рассчитана на те услуги, которые по своей значимости и индивидуализирующим их свойствам еще не достигли той степени, при которой оказывается необходимым выделение их в особые договорные типы"2. Согласиться с таким мнением весьма трудно. Распространенность и практическая значимость перечисленных в ч. 2 ст. 779 ГК РФ услуг настолько велики для современной жизни общества, что недооценка их значения и необходимости развития самостоятельных правовых форм, в которых они опосредуются, чревата нарушением законных прав и интересов участников соответствующих отношений. К тому же эти услуги имеют целый ряд существенных особенностей и отличительных признаков, о

1 Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Общие положения. М., 1997. С. 9.

2 Гражданское право России. Ч.2. Обязательственное право. Под ред. О.Н. Садикова. М., 1997. С.364.

чем свидетельствует принятие специальных нормативных актов, отражающих их специфику и им одним присущие характерные черты. Как подчеркнуто в Определении Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. № 115-0, "специфика отношений по оказанию медицинских услуг, обусловленная их непосредственной связью с такими благами, как жизнь и здоровье, требует установления в рамках специального регулирования более детальных правил, регламентирующих предоставление гражданам медицинской помощи в различных формах" . К аналогичному выводу приходит В.А. Лапач, который, анализируя институт возмездного оказания услуг (гл. 39 ГК РФ), подчеркивает существенные различия между услугами, перечисленными в п. 2 ст. 779 ГК РФ, и отмечает необходимость "дифференциации и углубления правового регулирования соответствующих отношений"4.

Действительно, предпринятый законодателем подход по выделению в системе гражданско-правовых договоров главы о возмездном оказании услуг представляется не достаточно удачным, поскольку правовой унификации в рамках данной главы подверглись договоры, правовая природа которых существенно отличается. В особенности сказанное справедливо по отношению к медицинским услугам и к договорам, в рамках которых они предоставляются. Чего стоит хотя бы закрепленное в п.2 ст. 782 ГК РФ право исполнителя на односторонний отказ от исполнения договора, которое не только не соответствует публичной природе договора на медицинское обслуживание (ст. 426 ГК РФ), законодательству о защите прав потребителя, правилам медицинской этики и деонтологии, но и противоречит конституционному праву граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Возражение вызывает и та непоследовательность законодателя в формировании его подходов к систематизации договоров, которая особенно проявляется в п. 2 ст. 779 ГК РФ, в котором без всякого основания допускается смешение договоров по оказанию услуг и договоров подрядного типа. Логически необъяснимо, почему, с одной стороны, законодатель отграничивает договоры, опосредствующие оказание услуг, от подрядных договоров (договоров на выполнение работ), а с другой стороны, договоры на выполнение работ, предусмотренные главами 37 и 38 ГК РФ, относит к договорам на оказание услуг.

Тем не менее, недооценивать значение появления новой главы 39 ГК РФ нельзя. Необходимость создания законодательной базы регулирования договорных отношений по оказанию медицинских услуг осмыслена юристами и медиками давно. В научной литературе обращается пристальное внимание на усиление роли "договорной практики установления отношений между медицинской организацией и пациентом. Именно договор позволяет совместить правовые и этические подходы к этим отношениям... Договор позволяет сконструировать жесткую модель взаимного поведения сторон, которая, не умаляя прав и свобод каждой из них, подходит для конкретных условий и обстоятельств оказания медицинской помощи"5. В литературе неоднократно отмечается необходимость "строить отношения врача с больным на договорных началах, в основе которых - информированное согласие пациента"6, подчеркивается, что

3 Вестник КС РФ. 2003. № 1.

4 Лапач В.А. Система объектов гражданских прав. СПб., 2002. С. 458.

5 Лозовский А.В., Тихомиров А.В. Правовые и этические аспекты калечащей медицины. //Материалы конференции "Медицина и право". М., 1999. С. 63.

6 Материалы "круглого стола" От трансплантации клеток к клонированию органов. //Мед. Вестник. 1999. № 1. С. 6.

основной целью соответствующего договора "является регламентация взаимоотношений между пациентом и медицинским учреждением"7. Вместе с тем среди ученых и практиков есть и такие, которые полагают, что договорная модель отношений между исполнителем медицинских услуг и пациентом - дело далекого будущего, или что она не применима в медицине в силу своей трудоемкости, либо она в принципе излишняя, поскольку при болезненном состоянии пациента нет необходимости соблюдать юридические формальности8. Реальность опровергает такие взгляды. Договорные отношения в сфере оказания медицинских услуг активно развиваются, хотя опыта партнерства в достаточной мере не наработано, а право в силу своего несовершенства не может в должной степени влиять на положение вещей. До настоящего времени в практике правоприменения пациент и исполнитель медицинских услуг находятся в неравных условиях, ощущается состояние незащищенности (или, по крайней мере, недостаточной защищенности) пациента. В не меньшей степени в правовой защите нуждается и исполнитель медицинской услуги. Постоянно возрастающее количество судебных исков по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи "обуславливает особую важность грамотного составления договоров на предоставление платных медицинских услуг с учетом положений действующего законодательства"9, поскольку исполнители медицинских услуг, неправильно и юридически неграмотно оформившие свои взаимоотношения в пациентами, не застрахованы от необоснованных притязаний под предлогом некачественного оказания медицинской помощи, причинения вреда здоровью и т.п.

С целью детального исследования правовой природы и особенностей договора возмездного оказания услуг следует обратиться к анализу норм главы 39 ГК РФ и Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (далее - Правила). В юридической литературе справедливо отмечены две основные особенности норм главы 39 ГК РФ: во-первых, они носят преимущественно общий характер, не отражающий специфики отдельных разновидностей договоров возмездного оказания услуг, что обуславливает необходимость дальнейшего развития и совершенствования специального законодательства, регулирующего особенности предоставления различных видов услуг; а во-вторых, большинство из них носит императивный характер.10

Для императивных норм присущ обязательный характер, что ставит их в положение конкуренции с руководящим принципом гражданского права - свободой договора.. "При оценке сущности императивных норм следует исходить из того, что они представляют собой форму, которую принимает публичное начало в гражданском праве"11. С провозглашенными в ст. 1 ГК РФ основополагающими началами гражданского права в дозируемых пропорциях сочетается ограничение свободы гражданского оборота. Принципы, понуждающие законодателя вводить соответствующие ограничения,

7 Соколов П.Л. Договор с пациентом в частной клинике - фактор обеспечения прав и законных интересов пациента и врача. //Юрист. 2003. № 10. С.51.

8 Платные услуги "прирастают" договорами. // Мед. Газета. 1999. № 55,56. С. 4.

9 Кадыров Ф.М. Платные медицинские услуги. Экономикоправовые основы организации оказания платных медицинских услуг. М., 2000. С. 70.

10 Кабалкин А. Договор возмездного оказания услуг. //Росс. юстиция. 1998. № 3. С. 14.

11 Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Общие

положения. М., 1997. С. 72.

удачно выражены Р.З. Лифшицем: "В природе рынка социальная защищенность человека просто не заложена. Чтобы обеспечить подобную защищенность, ее нужно ввести извне. В этом одно из важнейших направлений деятельности государства и права как средства сохранения стабильности общества. Вот почему государственно-правовое вмешательство в экономику необходимо, ибо оно несет в себе социальную защищенность человека"12. И такое вмешательство осуществляется, в частности, путем закрепления императивных норм.

В ст. 779 ГК РФ определено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Согласно п. 2 ст. 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ применяются, в частности, к договорам оказания медицинских услуг.

Как установлено п. 11 Правил, предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права и обязанности сторон. В юридической литературе договоры между гражданами и медицинскими организациями (частнопрактикующими специалистами) именуются по-разному: договор на оказание медицинской помощи, договор по медицинскому обслуживанию, врачебный договор, договор о предоставлении медицинских услуг и т.п. С учетом содержания ст. 779 ГК РФ представляются целесообразными а) использование легального названия: договор возмездного оказания медицинских услуг, и, принимая во внимание существенную специфику правового регулирования оказания медицинских услуг, б) разработка научного определения такого договора, с закреплением его в последующем в нормах права.

В работах авторов, занимающихся исследованием проблем, связанных с правовым регулированием оказания медицинских услуг, на этот счет имеются конкретные предложения. Так, М.Н. Малеина считает, что "по договору на оказание медицинской помощи лечебное учреждение обязуется обеспечить гражданину квалифицированные услуги, выбрав для этого соответствующие методы врачевания и сохраняя врачебную тайну, а гражданин имеет право требовать информацию о диагнозе, методах лечения, его возможных последствиях, обязан следовать предписаниям лечебного учреждения и оплачивать медицинскую помощь в установленных законом случаях"13. Представляется, что в целом это определение может быть взято за основу с учетом следующих уточнений: во-первых, в нем неполно определен круг возможных исполнителей медицинских услуг (не учтены частнопрактикующие специалисты и медицинские организации иных организационноправовых форм); во-вторых, следует привести в соответствие со ст. 779 ГК РФ используемую в определении терминологию (название договора и т.п.); в-третьих, уточнить объем основных прав и обязанностей участников договора. С учетом этого для нужд правового регулирования предлагается следующее определение договора оказания медицинских услуг: "По договору оказания медицинских услуг одна сторона - исполнитель медицинских услуг (медицинская организация или частнопрактикующий специалист) обязуется оказать другой стороне - пациенту квалифицированные медицинские услуги, выражающиеся в совершении определенных действий или определенной деятельности профессио-

12 Лифшиц Р.З. Теория права. М., 1994. С. 178.

13 Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995. С. 32.

нального характера с целью сохранения и (или) коррекции здоровья пациента, предоставлять достоверную информацию о диагнозе, методах лечения и прогнозируемых результатах и соблюдать врачебную тайну, а пациент обязуется выполнять требования исполнителя, обеспечивающие качественное и эффективное предоставление медицинских услуг, сообщать необходимые для этого известные ему сведения о состоянии своего здоровья и в определенных соглашением случаях оплатить предоставленные ему медицинские услуги". Из такого определения следуют выводы о консенсуальном, двустороннем, взаимном и возмездном характере исследуемого договора.

Договор возмездного оказания медицинских услуг является консенсуальным, поскольку считается заключенным и порождает желаемые для сторон правовые последствия с момента достижения между ними соглашения по всем существенным условиям и облечения такого соглашения в требуемую законом форму. "Конструирование того или иного договора как реального, или, напротив, консенсуального, зависит от того, в чем выражается интерес каждой из сторон, и какова, собственно, цель договора, которая в общем виде представляет собой сумму интересов контрагентов"14. Цель договора возмездного оказания медицинских услуг состоит в получении медицинской услуги и, соответственно, в получении вознаграждения за нее. Эти действия составляют предмет договора, который законодатель формирует как консенсуальный. Поскольку в договоре участвуют две стороны: исполнитель и заказчик, данный договор относится к числу двусторонних.

Договор возмездного оказания медицинских услуг является взаимным: у каждого из его участников имеются субъективные права и корреспондирующие им субъективные обязанности.

Возмездный характер данного договора предполагает получение каждой из сторон от ее контрагента выгоды, ради которой договор и заключался. Характеристика договора оказания медицинских услуг как возмездного вытекает из легального определения, закрепленного в п. 1 ст. 779 ГК РФ, в которой имеется специальное указание на обязанность заказчика оплатить оказанные ему услуги. По общему правилу возмездность в гражданском праве не означает непременно эквивалентного предоставления обеих сторон. Однако исключения из этого правила могут быть предусмотрены законом, в частности, в соответствии со ст. 179 ГК РФ сделка может быть признана недействительной, если лицо вынуждено было совершить ее вследствие тяжелых обстоятельств на крайне невыгодных для себя условиях, при этом его контрагент такими тяжелыми обстоятельствами воспользовался.

Таким образом, как в названии главы 39 ГК РФ, так и в легальном определении договора возмездного оказания услуг указывается на возмездный характер оказываемых услуг, предусмотренных п. 2 ст. 779 ГК РФ. Признак возмездности видится законодателю имманентно присущим данному типу договоров. Возникает закономерный вопрос: каков режим правового регулирования отношений по безвозмездному оказанию медицинских услуг (т.е., когда пациент не обязан к встречному денежному предоставлению)?

Некоторые авторы делают вывод о том, что безвозмездное оказание медицинских услуг меняет правовую природу возникающих при этом отношений. Так, В.Н. Соловьев считает, что "гражданское право не регулирует отношения между медицинскими учреждениями и пациентами в случаях, когда медицинская помощь ока-

14 Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Общие положения. М., 1997. С. 315.

зывается государственным или муниципальным медицинским учреждением за счет средств бюджетов всех уровней либо фондов обязательного медицинского страхования"15. Эти отношения, по мнению автора, регулируются нормами административного права либо права социального обеспечения. Ему солидаризирует В.К. Ермолаев, утверждающий, что "основными правовыми формами оказания медицинских услуг являются административно-правовые отношения по бесплатному оказанию пациенту медицинской помощи и гражданско-правовые обязательства по предоставлению медицинских услуг на возмездных началах"16.

Согласиться с такой позицией не представляется возможным. Возмездность или безвозмездность никогда не выступали основными критериями оценки гражданско-правовой природы отношений. Главными квалификационными признаками таких отношений являются правовое положение их участников и свобода в приобретении и осуществлении прав и обязанностей. При оказании медицинской услуги гражданин-пациент и исполнитель являются самостоятельными, юридически независимыми, не соподчиненными, имущественно обособленными субъектами, строящими свои отношения на основании взаимного соглашения об оказании исполнителем пациенту медицинской услуги, независимо от того, кто выступает плательщиком услуги. Основанием возникновения обязательств по оказанию медицинских услуг выступает гражданско-правовой договор. "Очевидно, что заключение договора медицинского страхования и договора на организацию и финансирование медицинских услуг по медицинскому страхованию преследует цель оплатить медицинскую помощь при наступлении у гражданина страхового случая (болезнь, травма). Эти два договора относятся к организационным и служат установлению правовых связей между медицинским (лечебным) учреждением и гражданином (пациентом)" 7 Такую позицию разделяют и другие авторы. Е.В. Муравьева считает, что "медицинские услуги, оказываемые в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно для самих пациентов, являются вариантом возмездного договора, и на них в полной мере распространяются как нормы параграфа 3 гл. 59 ГК РФ, так и нормы законы РФ "О защите прав потребителей"18. В.Л. Суховерхий указывает: "Юридическое равенство и независимость сторон, их относительная автономия и самостоятельность в выборе форм поведения, характерные для гражданско-правового метода регулирования, присущи медицинским услугам в полной мере. Существо дела не меняется от того, оказывается медицинская помощь за плату или безвозмездно, ибо предмет гражданско-правового регулирования составляют не только возмездные от-ношения"19.

Представляется, что в отношении целого ряда договоров на оказание услуг (в частности, медицинских, образовательных, консультационных и т.п.) нет никаких заслуживающих внимания оснований исключать воз-

15 Соловьев В.Н. Гражданско-правовое регулирование отношений, возникающих при реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь. Дисс. на соиск. уч.ст. к.ю.н. Красноярск. 1999. С. 7, 64.

16 Ермолаев В.К. Общетеоретические и гражданско-правовые основы медицинского обслуживания граждан в Российской Федерации. Дисс. на соиск. уч.ст. к.ю.н. М., 1997. С. 11.

1 Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995. С. 26.

18 Муравьева Е.В. Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности. Автореф. на соиск. уч. ст. к.ю.н. Ростов-на-Дону. 2004. С. 9.

19 Суховерхий В.Л. Гражданско-правовое регулирование отно-

шений по здравоохранению. //Сов. гос. и право. 1975. № 6. С. 8.

можность применения к ним правил п. 4 ст.421 ГК РФ о свободе формирования условий договора, в том числе и условий об оплате. На практике нередки случаи, когда медицинская организация предоставляет бесплатные услуги, делая исключение из общих правил, отдельным категориям граждан, например, участникам войны, бывшим сотрудникам, ушедшим на пенсию и др. Практикуется и предоставление бесплатных образовательных услуг (сиротам, особо одаренным учащимся в качестве поощрения). Поэтому, на наш взгляд, целесообразно в отношении главы 39 ГК РФ использовать конструкцию, которая действует в институтах хранения и поручения, то есть, предусмотреть возможность заключения как возмездного, так и безвозмездного договора оказания услуг, в том числе медицинских.

Договор возмездного оказания медицинских услуг может быть публичным договором, если коммерческая организация по характеру своей деятельности обязана оказать соответствующую медицинскую услугу каждому, кто к ней обратится (ст. 426 ГК РФ). Одним из основных признаков публичных договоров служит их строго ограниченный субъектный состав: коммерческая организация и потребитель (хотя, на наш взгляд, понятие "потребитель" используется законодателем в нормах ст. 426 ГК РФ в более широком смысле, нежели в законодательстве о защите прав потребителя: "каждый, кто к коммерческой организации обратился"). Такая позиция законодателя представляется спорной, поскольку для определения сущности публичного договора важна "не организационно-правовая форма организации, а предмет ее деятельности и специфика контрагента"20. Так, в соответствии со ст. 426 ГК РФ к числу публичных договоров относятся, в частности, договоры, заключенные между коммерческой организацией и гражданином на медицинское обслуживание. Коммерческая организация создается с целью извлечения прибыли в форме хозяйственного товарищества, общества, производственного кооператива, унитарного предприятия. Кроме того, к числу публичных относятся договоры с участием не любых коммерческих организаций, а только тех из них, которые по роду своей предпринимательской деятельности выполняют определенную публичную функцию. Логическое толкование п. 1 ст. 426 ГК РФ приводит к выводу о том, что если медицинская организация не является коммерческой, то договор на медицинское обслуживание с такой организацией не будет относиться к числу публичных. Между тем заслуживающих внимания аргументов в пользу ограничения круга исполнителей публичного договора только коммерческими организациями не обнаруживается. Мало того, в п. 1 Правил, регулирующих публичный договор на оказание платных медицинских услуг, предусматривается более широкий перечень исполнителей: лечебно-профилактические

учреждения21 независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности. Таким образом, закон предоставляет право некоммерческим организациям осуществлять предпринимательскую деятельность, однако на них ограничения, предусмотренные ст. 426 Гк РФ, не распространяются, что может способствовать злоупотреблениям со стороны недобросовестных исполнителей. Поэтому правы авторы, считающие, что "непонятна логика законодателя, исключившего из числа обязательных субъектов договора некоммерческие организации"22, и что действие ст. 426 ГК РФ "распространяется и на некоммерческие организации, осущест-

20 Мищенко Е.А. Субъекты публичного договора. //Научные труды РАЮН. Т. 1. 2003. С. 772.

21 О некорректности использования в Правилах термина "учреждения" будет идти речь в 3 настоящей главы.

22 Дедиков С. Публичный договор. //Хоз. и право. 1997. № 11.

вляющие предпринимательскую деятельность в соответствии с законодательством"23. Это свидетельствует о несовершенстве п. 1 ст. 426 ГК РФ, снижает степень эффективности норм о публичном договоре и не способствует достижению тех целей, ради которых был введен институт публичного договора. Ограничение автономии воли исполнителя в публичных договорах отражает необходимость внесения публичного начала в договорное регулирование путем принятия императивных норм с целью защиты интересов наиболее слабой в договоре стороны - потребителя (гражданина).

В юридической литературе высказана заслуживающая внимания позиция, согласно которой применение правила, содержащегося в п.2 ст.782 ГК РФ и предусматривающего право на отказ исполнителя от исполнения договора возмездного оказания услуг, относящегося к категории публичных договоров, представляется, по крайней мере, спорным. Действительно, «обязательный характер заключения такого договора исполнителем лишает смысла права на отказ от его исполнения, так как исполнитель, отказавшийся от исполнения услуги, по требованию заказчика, обязан тут же вновь заключить с ним соответствующий договор»24. Как разъяснено в Определении Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. № 115-О, ".пункт 2 ст. 782 ГК Российской Федерации во взаимосвязи с положениями его статей 426 и 445 не может рассматриваться как допускающий односторонний отказ медицинского учреждения от исполнения своих обязательств по договору об оказании платных медицинских услуг при наличии у него возможности предоставить соответствующие услуги и, следовательно, как нарушающий конституционное право заявительницы на охрану здоровья и медицинскую помощь"25.Кроме того, отказ от исполнения обязательств по договору возмездного оказания медицинских услуг должен, на наш взгляд, обосновываться ссылкой на объективные обстоятельства, иначе п. 2 ст. 782 ГК РФ будет противоречить другим правовым нормам: п. 1 пп. 1.1 Приказа Минздрава России и Российской академии медицинских наук "Об организации высокотехнологических (дорогостоящих) видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения", в соответствии с которым не допускается необоснованный отказ в оказании высокотехнологичной медицинской помощи больным, направленным субъектами Российской Федерации.

Непременным условием отказа от исполнения обязательств по договору возмездного оказания медицинских услуг, таким образом, должна служить объективная невозможность оказания соответствующей медицинской услуги, в связи с чем п. 2 ст. 782 ГК РФ необходимо, на наш взгляд, изложить в следующей редакции: "Исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг при условии полного возмещения заказчику убытков, за исключением отказа от исполнения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги".

23 Парций Я. Новый Гражданский кодекс и законодательство о защите прав потребителей и сертификации. // Хоз. и право. 1996. № 6. С. 74.

24 Комментарий к ГК РФ. 4.2. / Под редакцией О.Н. Садикова. М., 1996. С.352.

25 Вестник КС РФ. 2003. № 1.