СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОЙ ЭНДОТРАБЕКУЛЭКТОМИИ ПРИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
METHOD OF SIMULTANEOUS ENDOTRABECULECTOMY IN CATARACT PHACOEMULSIFICATION IN PATIENTS WITH OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения глазных болезней.
Известен способ одномоментного хирургического лечения катаракты, сочетанной с открыто- или узкоугольной глаукомой, с использованием единого операционного доступа и имплантацией интраокулярной линзы (см., например, патент РФ №2295939 с приоритетом от 27.03.2007), при котором первоначально через парацентез роговицы выполняют передний круговой капсулорексис, затем делают разрез длиной 4 мм коньюктивы по лимбу со смещением ее вверх, производят разрез склеры длиной 4 мм на 1/3 ее толщины у лимба и при этом формируют склеральный козырек полуовальной формы длиной 2,5 мм со ступенькой длиной 1,5 мм. Разрез продолжают в прозрачные слои роговицы, удаляют глубокие слои склеры соответственно размерам наружного козырька до внутренней стенки Шлеммова канала, вскрывают переднюю камеру и производят факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы. Затем укладывают поверхностный склеральный лоскут на место, зону хирургического вмешательства прикрывают смещенной интактной конъюнктивой и накладывают у лимба погружной кисетный коньюктивальный шов.
Хотя использование данного способа обеспечивает ускорение процессов заживления, снижение вероятности осложнений, получение стабильных зрительных функций, а также стойкий гипотензивный эффект в отдаленном операционном периоде за счет создания оптимальных условий для образования глубокой декомпрессионной полости и предотвращения образования склеро-коньнктивальных сращений, однако к его недостаткам можно отнести необходимость выполнения при его применении большого количества травмирующих роговицу разрезов.
Наиболее близким аналогом - прототипом - является способ трабекэктомии перед факоэмульсификацией катаракты (см., например, Liu J., Jung J. and Francis B.A. Ab interno trabeculotomy: Trabectome surgical treatment for open-angle glaucoma // Expert Review of Ophthalmology, April 2009, Vol.4, No 2), включающий удаление трабекулярной ткани и передней стенки Шлеммова канала при помощи вводимого через парацентез роговицы наконечника аппарата Trabectome™.
Данный способ основан не на формировании дополнительных обходных путей оттока внутриглазной жидкости, а на восстановлении ее естественной циркуляции, однако его выполнение технически очень сложно и требует участия специально обученных хирургов с большим опытом работы и высочайшей квалификацией.
Задачей изобретения является разработка способа эндотрабекулэктомии, доступного для применения практически любому офтальмохирургу при проведении факоэмульсификации катаракты у пациентов с открытоугольной глаукомой и позволяющего получать выраженный и стойкий клинический эффект без послеоперационных осложнений.
Сущность изобретения состоит в том, что в предложенном способе одномоментной эндотрабекулэктомии при факоэмульсификации катаракты у пациентов с открытоугольной глаукомой (ПОУГ), включающем выполнение микроэлектроабляции трабекулярной сети глаза доступом ab interno и факоэмульсификацию катаракты с последующей имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), перед операцией проводят сначала регионарную, а затем местную топическую анастезии и стандартную обработку операционного поля, а при проведении операции вначале производят первый и второй парацентезы роговицы шириной 0,5-1,5 мм по меридианам 2-х и 9-ти часов соответственно, вводят в переднюю камеру глаза 0,1-0,2 мл 1%-ного раствора лидокаина и заполняют эту камеру вискоэластиком, которым также покрывают поверхность роговицы, а затем с помощью контактной операционной гониолинзы визуализируют угол передней камеры и под визуальным контролем через эту линзу, используя эндокоагулятор, наконечник которого вводят в переднюю камеру глаза через первый или второй парацентезы, проводят микроэлектроабляцию и эндотрабекулэктомию трабекулярной сети на протяжении 90-180°, после чего по меридиану 10-11 часов производят тоннельный разрез длиной 2,0-2,5 мм и шириной 1,5-2,0 мм и через этот тоннельный разрез после дополнительного введения в камеру вискоэластика осуществляют непрерывный круговой капсулорексис, гидродиссекцию и гидроделинеацию, а затем фрагментируют хрусталик и удаляют хрусталиковые массы и после этого путем проведения через первый и второй парацентезы соответственно аспирации и ирригации полируют капсульный мешок, заполняют его и переднюю камеру вискоэластиком, потом через тоннельный разрез имплантируют в капсульный мешок ИОЛ, промывают переднюю камеру и герметизируют ее физиологическим раствором, причем микроэлектроабляцию и эндотрабекулэктомию трабекулярной сети проводят двумя движениями наконечника эндокоагулятора соответственно по верхней и нижней границам трабекулярной зоны, фрагментирование хрусталика и частичное удаление хрусталиковых масс производят с помощью ультразвукового наконечника факоэмульсификатора, а аспирацию и ирригацию проводят с помощью соответствующих наконечников того же факоэмульсификатора.
При этом для проведения операции используют эндокоагулятор фирмы Alcon Inc. с наконечниками толщиной 23-25 Ga, а микроэлектроабляцию и эндотрабекулэктомию трабекулярной сети выполняют путем задания мощности эндокоагулятора, равной 0,3-0,8 Вт.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат:
добиться улучшения зрения при одновременной нормализации внутриглазного давления (ВГД) без применения гипотензивных препаратов,
получить стойкий клинический эффект с возможностью практически одновременного (одномоментного) устранения связанных с развитием заболевания рецидивов путем проведения одной операции.
Технический результат достигается за счет минимизации при проведении операции количества и величин дополнительных надрезов роговицы, а также повышения комфортности работы офтальмохирурга путем визуализации операционного поля с помощью гониолинзы и использования эндокоагулятора фирмы Alcon Inc.
Способ одномоментной эндотрабекулэктомии при факоэмульсификации катаракты у пациентов с открытоугольной глаукомой осуществляют следующим образом.
Больному в положении лежа проводят местную анестезию - крылонебно-орбитальную блокаду 2%-ным раствором лидокаина и производят стандартную обработку операционного поля (см., например, Алексеев И.Б., Кочергин С.А., Яшина Л.В. Возможности коррекции внутриглазной гидродинамики в ходе факоэмульсификации катаракты у пациентов с оперированной глаукомой. Русский медицинский журнал, 2009, www.rmj.ru), после чего вначале производят первый и второй парацентезы роговицы шириной 0,5-1,5 мм по меридианам 2-х и 9-ти часов соответственно, вводят в переднюю камеру глаза 0,1-0,2 мл 1%-ного раствора лидокаина и заполняют эту камеру вискоэластиком, например Вискоатом или Целофталом, которым также покрывают поверхность роговицы, а затем с помощью контактной операционной гониолинзы, например гониолинзы модели Swan-Jacob Gonioprism (SJG, Ocular Instruments, Inc.) с оптической силой 20 D, визуализируют угол передней камеры и под визуальным контролем через эту линзу хирурга, вводят в переднюю камеру глаза через первый или второй парацентезы наконечник толщиной 23-25 Ga эндокоагулятора фирмы Alcon Inc.
Двумя линейными движениями наконечника эндокоагулятора соответственно по верхней и нижней границам трабекулярной зоны проводят микроэлектроабляцию и эндотрабекулэктомию трабекулярной сети на протяжении 90-180°, после чего по меридиану 10-11 часов алмазным кератотомом производят тоннельный разрез длиной 2,0-2,5 мм и шириной 1,5-2,0 мм, в который дополнительно вводят вискоэластик, и через этот тоннельный разрез (после дополнительного введения в камеру вискоэластика) осуществляют непрерывный круговой капсулорексис, гидродиссекцию и гидроделинеацию, а затем с помощью ультразвукового наконечника факоэмульсификатора, например факоэмульсификатора КФЭ-01 (см., например, http://medprom.ru/medprom/mpp_0001528), фрагментируют хрусталик и удаляют хрусталиковые массы, после чего с помощью этого же факоэмульсификатора КФЭ-01, но с другими соответствующими наконечниками, через первый и второй парацентезы производят процедуры соответственно аспирации и ирригации и затем полируют капсульный мешок, заполняют его и переднюю камеру вискоэластиком, например Provisc или Discovisc, а потом через тоннельный разрез имплантируют в капсульный мешок ИОЛ (в зависимости от показаний, например, Acrysof Natural, или Acrysof IQ, или Acrysof Toric, или Acrysof Restor, или Aspira Human Optics или др.), промывают переднюю камеру и в завершение герметизируют ее физиологическим раствором.
При этом микроэлектроабляцию и эндотрабекулэктомию трабекулярной сети выполняют путем задания мощности эндокоагулятора, равной 0,3-0,8 Вт.
Заявляемый способ лечения апробирован в Офтальмологической клинической больнице г.Москвы на 98 больных (113 глаз) в возрасте от 53 до 82 лет (из них мужчин 41 и женщин 57) с компенсированной или субкомпенсированной, ранее не оперированной ПОУГ с катарактой различной степени зрелости.
Во всех случаях операции прошли без осложнений, получен адекватный гипотензивный эффект и улучшение показателей гидродинамики, отсутствовало прогрессирование глаукомы.
В раннем послеоперационном периоде у нескольких больных был зафиксирован умеренный локальный роговичный отек в зоне ревизии, который в течение 3-5 дней полностью исчез после проведенной противовоспалительной терапии.
Динамическое наблюдение за больными осуществлялось в течение шести-семи месяцев.
У всех пациентов при отмене медикаментозного гипотензивного режима в послеоперационном периоде ВГД в указанные сроки наблюдения оставалось в пределах нормы.
Ухудшения зрительных функций не выявлено.
Изобретение подтверждается примерами.
Пример №1.
Больной Г., 68 лет (и/б №7783).
Поступил для плановой хирургии катаракты.
При поступлении: снижение зрения за счет катаракты в течение 2-х лет. Страдает открытоугольной глаукомой левого глаза более 10 лет.
Капельный режим: Арутимол 0,5% по 1 капле 2 раза в день и Ксалатан по 1 капле на ночь.
Антиглаукомазных операций не производилось.
Внутриглазное давление (ВГД): по Маклакову - 25 мм рт.ст.,
по Гольдману - 21,4 мм рт.ст.,
роговично-компенсированное - 25,2 мм рт.ст.
Корнеальный гистерезис - 6,6.
0
Показатели тонографии: Р=17; C=0,1; F=0,7; V=4,6; КБ=170.
Поля зрения объектом 2 III соответствуют норме.
Острота зрения - 0,02 н/к.
Гониоскопия: угол передней камеры широкого профиля, выраженно пигментирован экзо- и эндогенным пигментом.
При осмотре перед операцией на щелевой лампе:
глаз спокоен, незначительно расширены сосуды конъюнктивы (побочное действие Ксалатана), роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка субатрофичная, пигментная кайма субатрофична, единичные псевдоэксфолиации по зрачковому краю, зрачок круглый, реагирует на свет, хрусталик с помутнениями во всех слоях, рефлекс с глазного дна розовый, детали не офтальмоскопируются.
Больному была проведена комбинированная операция одномоментной эндотрабекулэктомии с факоэмульсификацией катаракты.
После регионарной и топической анестезии произведены парацентезы роговицы на 2-х и 9-ти часах, затем в переднюю камеру введен вискоэластик Целофтал. Введенным через парацентез на 2-х часах наконечником 25 Ga эндокоагулятора Alcon под визуальным контролем при помощи операционной гониолинзы Swan-Jacob Gonioprism с оптической силой 20 D в режиме заданной мощности 0,3 Вт двумя линейными движениями этого наконечника по верхней и нижней границам трабекулярной зоны произведена микроэлектроабляция и удаление (эндотрабекулэктомия) трабекулярной сети на протяжении 90° - с 2-х до 5-ти часов. Отсепарированный участок трабекулярной ткани визуализировался при этом как прямоугольный лоскуток серовато-белого цвета. Кроме того, в углу передней камеры появилось некоторое небольшое количество крови, что свидетельствовало о вскрытии внутренней стенки Шлеммова канала, однако появление крови в передней камере из венозного синуса склеры не должно в данном случае рассматриваться как осложнение.
После выполнения эндотрабекулэктомии алмазным кератотомом по меридиану 10-ти часов был произведен тоннельный роговичный разрез длиной 2,0 мм и шириной 1,5 мм, в который дополнительно ввели вискоэластик, и через этот тоннельный разрез был выполнен непрерывный круговой капсулорексис, и далее по с помощью факоэмульсификатора КФЭ-01 произвели факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ, Acrysof IQ+22,0 D.
К концу операции влага передней камеры чистая.
На следующий день после операции:
зрение левого глаза пациента 1,0.
Внутриглазное давление пальпаторно в норме.
Глаз почти спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка субатрофичная, ИОЛ в задней камере, в правильном положении.
Рефлекс розовый.
ДЗН монотонный, границы четкие.
Э/Д 0,2-0,3.
Макулярная зона и периферия без грубой патологии.
Пациент выписан из больницы с гипотензивным режимом: Арутимол 0,5% по 1 капле два раза в день.
При осмотре через месяц после операции:
режим - Арутимол 0,5% по 1 капле два раза в день.
Зрение левого глаза 1,0.
ВГД: по Маклакову - 18 мм рт.ст.,
по Гольдману - 11,2 мм рт.ст.,
роговично-компенсированное - 13,6 мм рт.ст.
Корнеальный гистерезис - 9,2.
0
Показатели топографии: Р=12; С=0,13; F=1,3; V=8,2; КБ=92.
Поля зрения в норме.
Глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка субатрофичная, пигментная кайма субатрофична, зрачок круглый, ИОЛ в задней камере, в правильном положении.
Рефлекс розовый.
ДЗН монотонный, границы четкие.
Э/Д 0,2-0,3.
Макулярная зона и периферия без грубой патологии.
При гониоскопии УПК широкий, в зоне эндотрабекулэктономии пигментация отсутствует, визуализируется участок белесоватой ткани - задняя стенка Шлеммова канала.
При визуализации переднего отрезка на оптическом когерентном томографе в зоне операции выявляется участок отсутствия трабекулярной сети, Шлеммов канал открыт.
При осмотре через семь месяцев после операции:
параметры внутриглазной гидродинамики компенсированные на прежнем уменьшенном гипотензивном режиме.
При визуализации зоны операции выявляется участок без трабекулярной ткани и пигментации.
Каких-либо дополнительных изменений в виде гониосинехий и фиброза не выявлено.
Декомпенсации ВГД или прогрессирования течения глаутоматозного процесса не выявлено.
Пример 2.
Больная Н., 70 лет (и/б №6083).
Поступила для плановой хирургии катаракты.
При поступлении: страдает миопией средней степени с юности, открытоугольной глаукомой левого глаза около 5 лет на режиме: Окумол 0,5% по 1 капле 2 раза в день
Антиглаукомазных операций не производилось.
ВГД: по Маклакову - 26 мм рт.ст., по Гольдману - 23,2 мм рт.ст., роговично-компенсированное - 26,3 мм рт.ст.
Корнеальный гистерезис - 6,3.
Острота зрения - 0,02 н/к.
КЧСМ - 33 Гц.
Гониоскопия: угол передней камеры широкого профиля, выражено пигментирован.
При осмотре перед операцией на щелевой лампе:
глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка субатрофичная, пигментная кайма субатрофична, зрачок круглый, хрусталик с помутнениями во всех слоях, детали глазного дна не офтальмоскопируются.
Больной была проведена комбинированная операция: факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ Acrysof Natural + 15,5 D с одномоментной эндотрабекулэктомией, при которой наконечником 23 Ga эндокоагулятора Alcon в режиме заданной мощности 0,8 Вт, введенным через парацентез на 9-ти часах, под визуальным контролем при помощи операционной гониолинзы оптической силой 20 D линейными движениями этого наконечника по верхней и нижней границам трабекулярной зоны произведена микроэлектроабляция и удаление (эндотрабекулэктомия) трабекулярной сети на протяжении 180°, при этом через произведенный кератотомом по меридиану 11-ти часов тоннельный разрез длиной 2,5 мм и шириной 2,0 мм после введения вискоэластика был проведен непрерывный круговой капсулорексис, гидродиссекция, гидроделинеация и фрагментирование хрусталика, с удалением хрусталиковых масс с помощью ультразвукового наконечника факоэмульсификатора, причем аспирацию и ирригацию проводили с помощью соответствующих наконечников того же факоэмульсификатора.
При осмотре через месяц после операции:
режим - Окумпол 0,5% по 1 капле два раза в день.
Зрение левого глаза 1,0 со sph - 1,0 D.
ВГД: по Маклакову - 17 мм рт.ст., по Гольдману - 13,4 мм рт.ст., роговично-компенсированное - 15,3 мм рт.ст.
Корнеальный гистерезис - 9,1.
Поля зрения в норме.
Глаз почти спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка субатрофичная, пигментная кайма субатрофична, зрачок круглый, ИОЛ в задней камере, в правильном положении.
Рефлекс розовый. ДЗН бледно-розовый, границы четкие.
Э/Д 0,4-0,5, миопический конус. Макулярная зона и периферия без грубой патологии.
При гониоскопии УПК широкий, в зоне эндотрабекулэктономии пигментация отсутствует, визуализируется участок белесоватой ткани - наружная стенка Шлеммова канала.
При визуализации переднего отрезка на оптическом когерентном томографе в зоне операции выявляется участок отсутствия трабекулярной сети, Шлеммов канал открыт.
При осмотре через шесть месяцев после операции:
параметры внутриглазной гидродинамики компенсированные на уменьшенном гипотензивном режиме.
При визуализации зоны операции выявляется участок без трабекулярной ткани и пигментации.
Декомпенсации ВГД или прогрессирования течения глаутоматозного процесса не выявлено.