СПОСОБ УСТАНОВЛЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ СУЩЕСТВОВАНИЯ РЕЦИДИВА ОФТАЛЬМОГИПЕРТЕНЗИИ ПОСЛЕ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ НЕПРОНИКАЮЩЕГО ТИПА МЕТОДОМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ БИОМИКРОСКОПИИ
METHOD OF DETERMINING DURATION OF OPHTHALMOHYPERTENSION RECURRENCE EXISTANCE AFTER ANTIGLAUCOMATOUS OPERATIONS OF NON-PENETRATING TYPE BY MEANS OF ULTRASONIC BIOMICROSCOPY

Изобретение относится к медицине, а конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для установления длительности существования рецидива офтальмогипертензии после антиглаукоматозных операций непроникающего типа.
Длительность существования рецидива офтальмогипертензии после антиглаукоматозных операций имеет большое практическое значение, так как при малой длительности повышения внутриглазного давления (до 3-х месяцев после операции) негативные изменения, возникшие в хирургически сформированном пути оттока (ХСПО) внутриглазной жидкости (ВГЖ) имеют локальный характер. Соответственно в этот период могут быть предприняты мероприятия, корректирующие негативные изменения, приведшие к повышению офтальмотонуса (лазерная десцеметогониопунктура, нидлинг, хирургическая ревизия наружной зоны операции и др.). При длительном существовании рецидива офтальмогипертензии (более 3-х месяцев после операции) негативные изменения ХСПО приобретают распространенный характер, постепенно захватывая все структуры ХСПО, в связи с чем комплекс мероприятий, направленный на их коррекцию, неэффективен. В этих случаях больному показано повторное хирургическое вмешательство в другом сегменте глазного яблока.
Антиглаукоматозные операции (АГО) непроникающего типа [непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГС), непроникающая синустрабекулэктомия - (НСТЭ) и др.] - наиболее распространенные методики хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
Широкое внедрение в практическую офтальмологию ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) глаза позволило прижизненно визуализировать структуры переднего сегмента. Высокая достоверность методики, возможность проведения качественной оценки и количественного определения параметров структур сделало УБМ незаменимой для оценки состояния ХСПО и позволяет достоверно установить длительность существования рецидива офтальмогипертензии после антиглаукоматозных операций непроникающего типа.
Авторам неизвестны способы установления длительности существования рецидива офтальмогипертензии после антиглаукоматозных операций непроникающего типа методом ультразвуковой биомикроскопии.
Задачей данного изобретения является создание способа установления длительности существования рецидива офтальмогипертензии после антиглаукоматозных операций непроникающего типа методом УБМ за счет высокой точности диагностики состояния ХСПО, качественной и количественной оценки характеристик его структур, что позволит целенаправленно проводить лечение, нормализующее повышенное ВГД в ранние сроки существования офтальмогипертензии, а при длительно существующей офтальмогипертензии провести повторную АГО.
Задача решается тем, что в способе установления длительности существования рецидива офтальмогипертензии после антиглаукоматозных операций непроникающего типа проводят УБМ зоны операции и оценивают взаиморасположение, размеры и акустическую плотность (АП) структур ХСПО. При этом АП измеряют в процентах от АП склеры в интактном участке, принятой за 100%. Оценивают состояние угла передней камеры (УПК), определяют акустическую плотность, толщину, ширину и профиль трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ), измеряют высоту интрасклеральной полости (ИСП), определяют объем и АП включений в ИСП, измеряют толщину и акустическую плотность склерального лоскута (СЛ), оценивают состояние гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ, и акустическую плотность включений в фильтрационной подушке (ФП) либо при отсутствии ФП-АП конъюнктивы в зоне операции,
1) и, если обнаруживают частичную или полную блокаду УПК корнем радужки при АП склерального лоскута, не превышающей 75%, АП включений в ФП находится в диапазоне 40-65% или, если при отсутствии ФП акустическая плотность конъюнктивы в области операции находится в диапазоне 40-65%, то независимо от характеристик остальных структур ХСПО (АП, толщины, ширины и профиля ТДМ, высоты ИСП, объема и АП включений в ИСП, толщины и акустической плотности СЛ, состояния гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ) устанавливают, что длительность существования офтальмогипертензии не превышает 3-х месяцев.
В этом случае гидродинамический блок расположен на локальном, внутреннем уровне ХСПО - блок УПК корнем радужки, а указанное сочетание сопутствующих акустических симптомов (невысокая АП склерального лоскута, отражающая его гидратацию; низкая АП включений в ФП или при отсутствии ФП - низкая АП конъюнктивы в зоне операции, отражающая отсутствие рубцовых изменений этой зоны) возможно лишь на ранних сроках существования офтальмогипертензии;
2) или, если обнаруживают проминенцию тонкой (0,07-0,09 мм) ТДМ в зону операции, исчезновение ИСП или ИСП с высотой менее 0,15 мм, АП включений в ФП, находящуюся в диапазоне 40-65%, или, если при отсутствии ФП акустическая плотность конъюнктивы в области операции находится в диапазоне 40-65%, то независимо от характеристик остальных структур ХСПО (состояния УПК, акустической плотности и ширины ТДМ, состояния гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ, акустической плотности и толщины СЛ), устанавливают, что длительность существования офтальмогипертензии не превышает 3-х месяцев.
В этом случае гидродинамический блок расположен на локальном, внутреннем уровне ХСПО - блокада ИСП трабекуло-десцеметовой мембраной, выражающаяся в утрате мембраной линейного профиля, а указанное сочетание сопутствующих акустических симптомов (низкая АП включений в ФП или при отсутствии ФП - низкая АП конъюнктивы в зоне операции, отражающая отсутствие рубцовых изменений этой зоны) возможно лишь на ранних сроках существования офтальмогипертензии, когда выражен фильтрующий эффект операции, а ТДМ не приобрела большой толщины, оказывающей сопротивление ее «втягиванию» в ИСП;
3) или, если толщина ТДМ превышает 0,15 мм, ИСП более чем на 1/2 своего объема заполнена включениями, АП которых находится в диапазоне 35-45%, АП включений в ФП находится в диапазоне 40-65% или, если при отсутствии ФП акустическая плотность конъюнктивы в области операции находится в диапазоне 40-65%, то независимо от характеристик остальных структур ХСПО (состояния УПК, АП, ширины и профиля ТДМ, высоты ИСП, толщины и акустической плотности СЛ, состояния гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ), устанавливают, что длительность существования офтальмогипертензии не превышает 3-х месяцев.
В этом случае гидродинамический блок, вызванный большой толщиной ТДМ, ограничивающей ее фильтрующую функцию, расположен на локальном, внутреннем уровне ХСПО, а указанное сочетание сопутствующих акустических симптомов при пониженной фильтрующей функции ТДМ (наличие в ИСП включений низкой акустической плотности; низкая АП включений в ФП или при отсутствии ФП - низкая АП конъюнктивы в зоне операции, отражающая отсутствие рубцовых изменений этой зоны) возможно лишь на ранних сроках существования офтальмогипертензии;
4) или, если ширина ТДМ меньше 0,4 мм, ИСП более чем на 1/2 своего объема заполнена включениями, АП которых находится в диапазоне 35-45%, АП включений в ФП в диапазоне 40-65%, или, если при отсутствии ФП акустическая плотность конъюнктивы в области операции находится в диапазоне 40-65%, то независимо от характеристик остальных структур ХСПО (состояния УПК, АП, толщины и профиля ТДМ, высоты ИСП, толщины и акустической плотности СЛ, состояния гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ) устанавливают, что длительность существования офтальмогипертензии не превышает 3-х месяцев.
В этом случае гидродинамический блок, вызванный малой шириной ТДМ, ограничивающей ее фильтрующую функцию, расположен на локальном, внутреннем уровне ХСПО, а указанное сочетание сопутствующих акустических симптомов при пониженной фильтрующей функции ТДМ (наличие в ИСП включений низкой акустической плотности; низкая АП включений в ФП или при отсутствии ФП - низкая АП конъюнктивы в зоне операции, отражающая отсутствие рубцовых изменений этой зоны) возможно лишь на ранних сроках существования офтальмогипертензии;
5) или, если акустическая плотность ТДМ превышает 80%, высота ИСП не менее 0,25 мм, ИСП более чем на 1/3 своего объема заполнена включениями, АП которых находится в диапазоне 35-45%, АП склерального лоскута превышает 80%, сохраняется возможность дифференцировать гипоэхогенный тоннель, выходящий из-под СЛ, АП включений в ФП находится в диапазоне 40-75%, или, если при отсутствии ФП акустическая плотность конъюнктивы в области операции находится в диапазоне 40-75%, то независимо от характеристик остальных структур ХСПО (состояния УПК, толщины, ширины и профиля ТДМ, толщины СЛ) устанавливают, что длительность существования офтальмогипертензии не превышает 3-х месяцев.
В этом случае гидродинамический блок, вызванный высокой акустической плотностью ТДМ (характерной для больных с далеко зашедшей стадией глаукомы), резко ограничивающей ее фильтрующую функцию, расположен на локальном, внутреннем уровне ХСПО, а указанное сочетание сопутствующих акустических симптомов (наличие ИСП с высотой не менее 0,25 мм, наличие в ИСП включений низкой акустической плотности; высокая акустическая плотность СЛ, свидетельствующая о его слабой гидратации; возможность дифференциации гипоэхогенных тоннелей, выходящих из-под СЛ; низкая АП включений в ФП или при отсутствии ФП - низкая АП конъюнктивы в зоне операции, отражающая отсутствие рубцовых изменений этой зоны) возможно лишь на ранних сроках существования офтальмогипертензии;
6) или, если обнаруживают, что толщина ТДМ находится в пределах 0,13-0,15 мм и/или ширина ТДМ находится в пределах 0,4-0,5 мм, и/или акустическая плотность ТДМ находится в пределах 65-80%, а толщина СЛ превышает 0,4 мм, акустическая плотность СЛ превышает 70%, гипоэхогенный тоннель, выходящий из-под склерального лоскута, дифференцируется плохо, АП включений в ФП в диапазоне 40-65%, или, если при отсутствии ФП акустическая плотность конъюнктивы в области операции находится в диапазоне 40-65%, то независимо от характеристик остальных структур ХСПО (состояния УПК, профиля ТДМ, высоты ИСП, объема и АП включений в ИСП) устанавливают, что длительность существования офтальмогипертензии не превышает 3-х месяцев.
В этом случае гидродинамический блок расположен на двух уровнях. Негативное изменение ТДМ (либо большая толщина, либо малая ширина, либо высокая АП или их сочетание) вызывают частичную блокаду оттока на внутреннем уровне, а большая толщина СЛ создает частичную блокаду оттока ВГЖ на склеральном уровне ХСПО. Указанное сочетание сопутствующих акустических симптомов (повышенная акустическая плотность СЛ, затруднение дифференциации гипоэхогенного тоннеля, низкая АП включений в ФП или при отсутствии ФП - низкая АП конъюнктивы в зоне операции, отражающая отсутствие рубцовых изменений этой зоны) возможно лишь на ранних сроках существования офтальмогипертензии;
7) или, если толщина ТДМ превышает 0,13 мм, акустическая плотность ТДМ превышает 80%, ИСП более чем на 1/3 своего объема заполнена включениями, АП которых находится в диапазоне 45-80%, акустическая плотность СЛ превышает 80%, дифференциация гипоэхогенного тоннеля из-за его сужения или заполнения акустическими включениями затруднена, АП включений в ФП находится в диапазоне 65-100%, или, если при отсутствии ФП акустическая плотность конъюнктивы в зоне операции находится в диапазоне 65-100%, то независимо от характеристик остальных структур ХСПО (состояния УПК, ширины и профиля ТДМ, высоты ИСП, толщины СЛ) устанавливают, что длительность существования офтальмогипертензии превышает 3 месяца.
В этом случае генерализация пролиферативного процесса не позволяет выявить непосредственную причину офтальмогипертензии, блокада оттока внутриглазной жидкости захватывает все уровни ХСПО. Указанное сочетание акустических симптомов (большая толщина и высокая акустическая плотность ТДМ; наличие в ИСП включений высокой акустической плотности; высокая акустическая плотность СЛ; затруднение дифференциации гипоэхогенных тоннелей, выходящих из-под СЛ; высокая АП включений в ФП или при отсутствии ФП - высокая акустическая плотность конъюнктивы в зоне операции) возможно лишь при длительно существующей офтальмогипертензии.
Предложенная авторами совокупность существенных отличительных признаков является необходимой и достаточной для решения поставленной задачи.
Предложенный авторами способ осуществляется следующим образом.
Качественные и количественные характеристики структур дренажного пути определяют с помощью УБМ, проводимой на ультразвуковом биомикроскопе фирмы «HUMPHREY», модель 840, частота датчика - 50 МГц, проникающая способность - 5 мм, разрешение - 40-50 мкм. Первоначально определяют состояние УПК, измеряют ширину и толщину ТДМ, оценивают ее АП и форму ее профиля. Оценивают взаиморасположение структур ХСПО, измеряют высоту ИСП, определяют объем и АП включений в ИСП, устанавливают толщину и акустическую плотность СЛ, определяют состояние гипоэхогенного тоннеля, выходящего из под СЛ, измеряют АП включений в ФП или при отсутствии ФП - акустическую плотность конъюнктивы в зоне операции и, анализируя полученные показатели, устанавливают длительность существования рецидива офтальмогипертензии после антиглаукоматозных операций непроникающего типа. Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример №1
Больная 3., 58 лет. Диагноз: ПОУГ левого глаза. 4 месяца после НСТЭ.
Левый глаз: ВГД 26 мм рт.ст.
УБМ исследование левого глаза позволило обнаружить частичную блокаду УПК корнем радужки; ТДМ, характеризующуюся ровным профилем, толщиной 0,08 мм, АП 50-65%, ИСП высотой 0,25 мм, свободную от акустических включений. Толщина СЛ составляла 0,29 мм, АП склерального лоскута находилась в диапазоне 60-70%. Дифференцировался гипоэхогенный тоннель, выходящий из-под СЛ. АП включений в ФП находилась в диапазоне 40-65%, высота ФП - 0,35 мм.
Учитывая наличие всех приведенных данных, в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, установлено, что длительность существования офтальмогипертензии не превышает 3-х месяцев. Больной проведена лазерная иридогониопластика. ВГД после проведения лечения - 18 мм рт.ст.
При обследовании через год тонометрические показатели сохраняются в пределах достигнутых значений - 18-19 мм рт.ст.
Пример №2
Больная У., 72 года. Диагноз: ПОУГ левого глаза. 3,5 месяца после НГСЭ.
Левый глаз: ВГД 31 мм рт.ст.
УБМ исследование левого глаза выявило открытый УПК, полную проминенцию тонкой (0,07 мм), акустически плотной (55-75%) ТДМ в зону операции, исчезновение ИСП. Толщина СЛ не превышала 0,3 мм, АП - СЛ 60-70%, дифференцировался гипоэхогенный тоннель, выходящий из-под СЛ. Фильтрационная подушка отсутствует, акустическая плотность конъюнктивы в области операции находилась в диапазоне 40-65%.
Учитывая наличие всех приведенных данных, в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, установлено, что длительность существования офтальмогипертензии не превышает 3-х месяцев. Больной выполнена хирургическая коррекция положения ТДМ посредством введения под СЛ визитила. ВГД после проведения лечения - 16 мм рт.ст.
При обследовании через год тонометрические показатели сохраняются в пределах достигнутых значений - 16-18 мм рт.ст.
Пример №3
Больной А., 68 лет. Диагноз: ПОУГ правого глаза. 6 месяцев после НСТЭ.
Правый глаз: ВГД 26 мм рт.ст.
УБМ исследование правого глаза выявило открытый УПК, толстую (0,16 мм) гипоэхогенную (55-60%) ТДМ с ровным профилем, ширина которой соответствовала 0,7 мм. Высота ИСП - 0,31 мм, ИСП более чем на 1/2 своего объема заполнена включениями, АП которых находилась в диапазоне 35-45%. Толщина СЛ 0,27 мм, АП склерального лоскута - 65-75%. Гипоэхогенный тоннель, выходящий из-под СЛ, узкий, дифференцируется с трудом. Высота ФП - 0,26 мм, АП включений в ФП колебалась от 40-65%.
Учитывая наличие всех приведенных данных, в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, установлено, что длительность существования офтальмогипертензии не превышает 3-х месяцев, больной произведена лазерная десцеметогониопунктура (ДГП). ВГД после проведения лечения - 18 мм рт.ст.
При обследовании через 2 года сохраняются достигнутые тонометрические показатели - 18-19 мм рт.ст.
Пример №4
Больной Ж., 79 лет. Диагноз: ПОУГ правого глаза. 10 месяцев после МНГСЭ.
Правый глаз: ВГД 29 мм рт.ст.
При УБМ исследовании правого глаза обнаружены открытый УПК, ширина ТДМ 0,3 мм, толщина ТДМ 0,09, акустическая плотность ТДМ - 50-60%. ТДМ сохраняла ровный профиль. Высота ИСП составляла 0,3 мм, ИСП на 2/3 своего объема была заполнена включениями низкой АП (35-45%). Толщина СЛ - 0,31 мм, АП склерального лоскута - 60-80%, гипоэхогенный тоннель, выходящий из-под СЛ, сужен, но визуализируется. ФП отсутствовала, АП в области операции находилась в диапазоне 40-65%.
Учитывая наличие всех приведенных данных, в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, установлено, что длительность существования офтальмогипертензии не превышает 3-х месяцев, больной произведена лазерная ДГП. ВГД после проведения лечения - 17 мм рт.ст.
При обследовании через 1 год сохраняются достигнутые тонометрические показатели - 17-19 мм рт.ст.
Пример №5
Больная К., 64 лет. Диагноз: ПОУГ левого глаза. 3 года после МНГСЭ.
Левый глаз: ВГД 30 мм рт.ст.
При УБМ исследовании левого глаза обнаружены открытый УПК, акустически плотная (80-85%), тонкая (0,08 мм) ТДМ с ровным профилем, шириной 0,8 мм. Высота ИСП - 0,3 мм, ИСП более чем на 1/2 своего объема была заполнена гипоэхогенными включениями (35-45%). Толщина СЛ - 0,28 мм, АП склерального лоскута находилась в пределах 85-95%, сохранялась возможность дифференцировать гипоэхогенный тоннель, выходящий из-под СЛ. ФП отсутствовала, АП конъюнктивы в области операции находилась в диапазоне 40-75%.
Учитывая наличие всех приведенных данных, в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, установлено, что длительность существования офтальмогипертензии не превышает 3-х месяцев, больной произведена лазерная ДГП. ВГД после проведения лечения - 18 мм рт.ст.
При обследовании через 6 месяцев после лазерной ДГП сохраняются достигнутые тонометрические показатели - 16-18 мм рт.ст.
Пример №6
Больная С., 67 лет. Диагноз: ПОУГ правого глаза, 5 лет после МНГСЭ.
Правый глаз: ВГД 26 мм рт.ст.
При УБМ исследовании правого глаза обнаружены открытый УПК, ТДМ, характеризующаяся ровным профилем, толщиной - 0,13 мм, шириной - 0,5 мм, акустической плотностью - 65-70%. Высота ИСП - 0,35 мм. Толщина СЛ - 0,5 мм, АП склерального лоскута - 80%, гипоэхогенный тоннель, выходящий из-под склерального лоскута, дифференциирется с трудом. Высота ФП составила 0,32 мм, АП включений в ФП находилась в диапазоне 40-65%.
Учитывая наличие всех приведенных данных, в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, установлено, что длительность существования офтальмогипертензии не превышает 3-х месяцев, больной произведена лазерная ДГП. ВГД после проведения лечения - 21 мм рт.ст.
При обследовании через 1,5 года после лазерной ДГП сохраняются достигнутые тонометрические показатели - 20-22 мм рт.ст.
Пример №7
Больная В., 64 лет. Диагноз: ПОУГ левого глаза. 2,5 года после НГСЭ.
Левый глаз: ВГД 29 мм рт.ст.
При УБМ исследовании левого глаза обнаружены открытый УПК, ТДМ, характеризующаяся ровным профилем, толщиной 0,14 мм, акустической плотностью 80-90%. Высота ИСП составляла 0,32 мм, 1/2 объема ИСП заполняли включения с АП 60-85%. Акустическая плотность СЛ находилась в диапазоне 80-100%, дифференциация гипоэхогенных тоннелей из-за их сужения была затруднена. ФП отсутствовала, акустическая плотность конъюнктивы в зоне операции доходила до 65-100%.
Учитывая наличие всех приведенных данных, в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, установлено, что длительность существования офтальмогипертензии превышает 3 месяца, у больной возникла генерализация пролиферативного процесса с поражением всех отделов ХСПО. Больной произведена реоперация - МНГСЭ в другом серменте глазного яблока. ВГД после реоперации - 17 мм рт.ст.
При обследовании через 1 год сохраняются достигнутые тонометрические показатели - 17-18 мм рт.ст.
Использование предложенного способа за счет высокой точности диагностики состояния ХСПО методом УБМ позволяет достоверно установить длительность существования рецидива офтальмогипертензии после антиглаукоматозных операций непроникающего типа, выбрать патогенетически обоснованную тактику коррекции рецидива офтальмогипертензии - целенаправленно проводить лечение, нормализующее повышенное ВГД в ранние сроки существования офтальмогипертензии, а при длительно существующей офтальмогипертензии провести повторную АГО.
По предложенному способу длительность существования рецидива офтальмогипертензии после антиглаукоматозных операций непроникающего типа установлена у 25 больных (25 глаз). Во всех случаях проведения патогенетически ориентированного лечения достигнута стойкая нормализация ВГД (17-20 мм рт.ст.).