СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭНКОПРЕЗА ПОСЛЕ АНОРЕКТОПЛАСТИКИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF PREDICTING ENCOPRESIS AFTER ANORECTOPLASTY IN CHILDREN

Аномалии развития аноректальной области в настоящее время продолжают оставаться одной из сложнейших проблем в хирургии детского возраста. За последние 10 лет более, чем в 2,5 раза увеличилось число детей с атрезиями прямой кишки и ануса. Коррекция этой патологии возможна только хирургическим путем.
Результаты хирургической коррекции данной патологии не всегда благоприятны: у части детей в последующем наблюдается анальное недержание, связанное с врожденной недостаточностью или повреждением мышечных структур запирательного аппарата. В соответствии с этим необходимым является предварительное исследование состояния аноректальной области (состояния ее мышечной ткани, степень ее склерозирования).
В основу данного изобретения положены спектрофотометрические исследования ткани с помощью аппарата ЛАКК-М. Использование неинвазивных методов лазерной допплеровской флоуметрии, оптической тканевой оксиметрии и лазерной флуоресценции основных флуорофоров ткани позволяет оценить изменения кровотока в микрососудах, гипоксию и дезорганизацию межклеточных компонентов соединительной ткани.
Данные исследования позволят прогнозировать результат анаректопластики, правильно выбрать дальнейшую тактику лечения, сроки оперативного лечения.
Известен способ прогнозирования результатов оперативного лечения атрезии прямой кишки и ануса у детей путем исследования наружного сфинктера заднего прохода рентгенологическим методом (А.Н. Смирнов и др. Рентгенологическая оценка состояния толстой кишки у больных с функциональными нарушениями в отдаленные сроки после коррекции аноректальных аномалий. (Актуальные проблемы детской хирургии, реаниматологии и анестезиологии. Сб. научи, трудов под ред. академика АМН СССР, профессора Ю.Ф. Исакова. М., 1989, с.43-49).
В данном способе оценка благоприятного прогноза осуществляется по высоте уровня атрезии и наличии прямого аноректального угла.
Недостатком данного способа является низкая достоверность прогнозирования, обусловленная тем, что у некоторых пациентов даже при прямом аноректальном угле после операции наблюдается энкопорез.
Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования энкопреза после аноректопластики у детей, включающий исследование анальной области (Пат РФ №2132152, кл. A61B 5/04, 1999 г.). В данном способе в мышцу наружного сфинктера заднего прохода внедряют концентрические игольчатые электроды, определяют частоту, амплитуду и коэффициент Вильсона, на основании которых судят положении сфинктера.
Данная методика инвазивна, проведение ее у детей первого года жизни сопряжено с необходимостью наркоза в связи с болезненностью процедуры. Также возможно кровотечение из мест внедрения игольчатых электродов, т.к. у детей первого месяца жизни повышена кровоточивость тканей.
Кроме того, функциональные возможности данного способа ограничены. Так, например, он не может быть использован в случае отсутствие мышц наружного и/или внутреннего сфинктера. Это обычно определяется визуально во время операции. Кроме того анальное недержание связано также с процессом склерозирования в послеоперационной зоне сфинктерного аппарата, что вообще не учитывается в данном способе.
В соответствии с вышеизложенным, авторами поставлена задача, направленная на устранение указанных недостатков и создание неинвазивного способа исследования аноректальной области у детей, обладающего широкими функциональными возможностями.
mi
bi
2i,
fKi,
fэi
li
2i
bi
mi
bi
fi
2
b
m
b
f
2
b
m
b
f
Для решения этой задачи в способе прогнозирования энкопреза после аноректопластики у детей, включающем исследование аноректальной области, предложено исследование аноректальной области осуществлять с помощью методов лазерной допплеровской флоуметрии, оптической тканевой оксиметрии и лазерной флуоресценции, при этом не менее чем в 4 точках аноректальной области, вокруг ануса с помощью источника лазерного излучения с длиной волны 370 нм, возбуждать флуоресценцию тканей, затем в каждой из точек определять индекс микроциркуляции - I, объем кровенаполнения - V, показатель оксигенации крови - SO интенсивность излучения флуоресценции коллагена и эластина - I I на длине волны 420-460 нм и интенсивность рассеянного лазерного излучения I на длине волны 370 нм, затем рассчитывть удельное потребление кислорода тканью, как отношение SO/V, отношение индекса микроциркуляции к объему кровенаполнения - I/V, с помощью компьютерной обработки определять коэффициент флуоресцентной контрастности фракции белков ткани η, усреднять все полученные значения по 4 точкам для получения средних значений SO/V; I/V; η и при значении SO/V=0,01-2, I/V=0,01-1; η=0,01-1 оценивать прогноз как благоприятный
Способ осуществляют следующим образом.
Спектрофотометрические исследования ткани проводят с помощью аппарата ЛАКК-М методом лазерной допплеровской флоуметрии, оптической тканевой оксиметрии и лазерной флуоресценции основных флуорофоров ткани. Использование этих методов позволяет оценить изменения кровотока в микрососудах, гипоксию и дезорганизацию межклеточных компонентов соединительной ткани.
Опытным путем установлено, что анальная область ребенка, как правило, поражена во всех ее участках не одинаково. Наличие рубцов, спаек размещенных на исследуемой поверхности резко изменяет количественное значение интенсивности отраженного излучения коллагена и эластина. В связи с этим, в качестве критериев оценки состояния анальной области, необходимым является определение интенсивности отраженного излучения коллагена и эластина по меньшей мере в 4 точках вокруг ануса, что позволяет определить дезорганизацию межклеточных компонентов соединительной ткани, а также изменение кровотока в микрососудах, и наличие гипоксии в данной области, существенно повысит достоверность оценки состояния анальной области.
mi
bi
2i
fki
fэi
li
2i
bi
mi
bi
fi
Все диагностические исследования проводят в помещении при нормальной комнатной температуре 20-22°C. Пациента располагают лежа на кушетке, ноги согнуты в коленях и приведены к животу. Исследование анальной области проводят не менее чем в 4 точках, размещенных вокруг ануса. В каждой из точек последовательно с помощью источника лазерного излучения с длиной волны 370 нм, возбуждают флуоресценцию тканей, затем в каждой из точек i=1-4 с помощью датчика регистрируют индекс микроциркуляции - I, объем кровенаполнения - V, показатель оксигенации крови - SO (интенсивность излучения флуоресценции коллагена и эластина - I, I на длине волны 420-460 нм и интенсивность рассеянного лазерного излучения I на длине волны 370 нм, затем определяют удельное потребление кислорода тканью, как отношение SO/V, отношение индекса микроциркуляции к объему кровенаполнения - I/V, с помощью компьютерной обработки определяют коэффициент флуоресцентной контрастности фракции белков ткани η, по известной формуле
<mrow><msub><mi>η</mi><mrow><mi>ƒ</mi><mi>i</mi></mrow></msub><mo>=</mo><mfrac><mrow><msub><mi>I</mi><mrow><mi>ƒ</mi><mi>k</mi><mi>i</mi></mrow></msub><mo>+</mo><msub><mi>I</mi><mrow><mi>ƒ</mi><mi>i</mi><mi>э</mi></mrow></msub><mo>−</mo><msub><mi>I</mi><mrow><mi>l</mi><mi>i</mi></mrow></msub></mrow><mrow><msub><mi>I</mi><mrow><mi>ƒ</mi><mi>k</mi><mi>i</mi></mrow></msub><mo>+</mo><msub><mi>I</mi><mrow><mi>ƒ</mi><mi>i</mi><mi>э</mi></mrow></msub><mo>+</mo><msub><mi>I</mi><mrow><mi>l</mi><mi>i</mi></mrow></msub></mrow></mfrac><mo>+</mo><mn>1</mn></mrow>
,
2i
bi
mi
bi
fi
далее находят по 4-м точкам значение отношений SO/V, I/V и коэффициентов η по очевидным формулам:
<mrow><mi>S</mi><msub><mi>O</mi><mn>2</mn></msub><mo>/</mo><msub><mi>V</mi><mi>b</mi></msub><mo>=</mo><mfrac><mn>1</mn><mn>4</mn></mfrac><mstyle displaystyle="true"><munderover><mo>∑</mo><mrow><mi>i</mi><mo>=</mo><mn>1</mn></mrow><mrow><mi>i</mi><mo>=</mo><mn>4</mn></mrow></munderover><mrow><mi>S</mi><msub><mi>O</mi><mrow><mn>2</mn><mi>i</mi></mrow></msub><mo>/</mo><msub><mi>V</mi><mrow><mi>b</mi><mi>i</mi></mrow></msub></mrow></mstyle></mrow>
<mrow><msub><mi>I</mi><mi>m</mi></msub><mo>/</mo><msub><mi>V</mi><mi>b</mi></msub><mo>=</mo><mfrac><mn>1</mn><mn>4</mn></mfrac><mstyle displaystyle="true"><munderover><mo>∑</mo><mrow><mi>i</mi><mo>=</mo><mn>1</mn></mrow><mrow><mi>i</mi><mo>=</mo><mn>4</mn></mrow></munderover><mrow><msub><mi>I</mi><mrow><mi>m</mi><mi>i</mi></mrow></msub><mo>/</mo><msub><mi>V</mi><mrow><mi>b</mi><mi>i</mi></mrow></msub></mrow></mstyle></mrow>
<mrow><msub><mi>η</mi><mi>ƒ</mi></msub><mo>=</mo><mfrac><mn>1</mn><mn>4</mn></mfrac><mstyle displaystyle="true"><munderover><mo>∑</mo><mrow><mi>i</mi><mo>=</mo><mn>1</mn></mrow><mrow><mi>i</mi><mo>=</mo><mn>4</mn></mrow></munderover><mrow><msub><mi>η</mi><mrow><mi>ƒ</mi><mi>i</mi></mrow></msub></mrow></mstyle></mrow>
2
b
m
b
f
и при значении SO/V=0,01-2; I/V=0,01-1; a η=0,01-1 оценивают прогноз как благоприятный.
Конкретные примеры выполнения способа
Пример 1
m1
m2
m3
m4
b1
b2
b3
b4
21
22
23
24
2i
bi
mi
bi
fki
fэi
fk1
fk2
fk3
fk4
fэ1
fэ2
fэ3
fэ4
11
12
13
14
fi
2
b
m
b
f
Кесарева В., 1 год 3 мес, №24129 родилась с атрезией ануса, ректовестибулярным свищом. Находилась в ДХО МОНИКИ в сентябре 2009 года, месяц назад выполнена передняя сагиттальная аноректопластика по Риццолли. Перед проведением последующего оперативного лечения - закрытия сигмостомы, с помощью аппарата ЛАКК-М проведено исследование методом лазерной допплеровской флоуметрии, оптической тканевой оксиметрии и лазерной флуоресценции основных флуорофоров ткани. После возбуждения флуоресценции с помощью источника лазерного излучения с длиной волны 370 нм, в 4 точках вокруг ануса возбуждают флуоресценцию тканей, затем в каждой из точек с помощью датчика регистрируют индекс микроциркуляции - I, I, I, I=11, 8, 14, 17 объем кровенаполнения - V, V, V, V=11, 19, 17, 19 показатель оксигенации крови - SO, SO, SO, SO=11, 20, 17, 15, удельное потребление кислорода тканью, как отношение SO/V=1, 0,9, 1, 0,8, отношение индекса микроциркуляции к объему кровенаполнения - I/V=1, 0,4, 0,8, 0,9 интенсивность излучения флуоресценции коллагена и эластина - I, I на длине волны 420-460 нм = I, I, I, I=10; 5; 9; 2,1; I, I, I, I=12, 4, 6, 18 соответственно и интенсивность обратного рассеянного лазерного излучения I, I, I, I на длине волны 370 нм =156; 160; 92; 67. По полученным данным с помощью компьютерной обработки определили коэффициент флуоресцентной контрастности фракции белков ткани η =0,25; 0,1; 0,28; 0,35, все данные усреднили по 4-м точкам, в результате чего получили: SO/V=0,93; I/V=0,78; η=0,24. Следовательно, прогноз благоприятный. После закрытия стомы недержания кала нет.
Пример 2
2
b
m
b
f
Мурашов И., 17 лет, №2885, родился с атрезией ануса, в период новорожденности наложена сигмостома, в возрасте 3-х лет произведена промежностная проктопластика. Находился в ДХО МОНИКИ в январе 2009 года. Поступил для решения вопроса об оперативном закрытии сигмостомы. Проведено исследование предложенным способом с целью прогнозирования результатов операции. При исследовании аноректальной области установлено SO/V=2,7; I/V=1,45; η=1,2. Следовательно, прогноз неблагоприятный. Проведение курсов консервативного лечения недостаточно. Показана пересадка в ткани анальной области костного мозга со стволовыми клетками.
Создание простого, неинвазивного способа исследования позволит достоверно оценить состояние аноректальной области у ребенка и сделать прогностические выводы, касающиеся выбора индивидуального лечения.