СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА
TENDON SUTURE APPLICATION METHOD

Область техники.
Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, может быть использовано при лечении повреждений (разрывов, отрывов) сухожилий.
Уровень техники.
Сухожилия передают усилия от мышц и подвергаются значительным механическим нагрузкам, которые периодически многократно повторяются. Поврежденные сухожилия сшивают. При нагрузке усилия, приводят к растяжению узлов и нитей швов, в результате возможно появление диастаза между соединёнными концами сухожилия. Известные швы требует повышения механической прочности и устойчивости к полициклическим нагрузкам.
Известны сухожильные швы по типу конец-в-конец используемые при свежих разрывах сухожилий. Например, шов Кюнео, Kessler, Savage, Krakow, Baker, Adelaide, Lee, Tsuge, whip suture. Некоторые элементы вышеперечисленных швов могут быть использованы для реинсерции сухожилий при их отрывах.
Шов по Кюнео (Источник [1]: Surun cas de suture secondaire des tendons flechisseurs ducinquieme doigt. Cunéo B., Tailhefer. Bulletin set memoires de la societe de chirurgie. 1925; 51: 959-963), шов по Kessler (Источник [2]: The "grasping" technique for tendon repair. Kessler I. Hand. 1973 Oct; 5(3):253-5), шов по Savage (Источник [3]: In vitro studies of a new method of flexor tendon repair. Savage R.: J Hand Surg Br. 1985 Jun; 10(2):135-41.), шов по Krakow (Источник [4]: A new stitch for ligament-tendon fixation. Brief note. Krackow KA, Thomas SC, Jones LC. a. J Bone Joint Surg Am. 1986 Jun; 68(5):764-6. Источник [5]: Ligament-tendon fixation: analysis of a new stitch and com-parison with standard techniques. Krackow KA, Thomas SC, Jones LC. Orthopedics. 1988; 11:909-17). Указанные швы являются двух- или четырехжильными швами с одной или двумя парами узлов, погружёнными между культями повреждённого сухожилия. Содержат по 2 или 4 продольных нити, с одной или двумя парами узлов, Известен способ наложения сухожильного шва с блокирующими петлями по Krackow (источник [6]: Середа А.П. Лечение свежих разрывов ахиллова сухожилия. Виды сухожильных швов. Рисунок 50. Способ выполнения обвивного сухожильного шва с блокирующими петлями по Krackow. Рисунок 51. Вариации обвивных сухожильных швов с блокирующими петлями по Krackow. Интернет - сайт Клиники травматологии и ортопедии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, режим доступа http://travmaorto.ru/270.html), может быть выполнен одной нитью или представлять собой два шва, расположенных один выше, вокруг или поверх другого под определенным углом. Также может отличаться количество ярусов («мономеров») петель - от двух и больше. Классический шов по Krakow состоит из 3-4 пар блокирующих петель, равномерно распределяющих нагрузку на область разрыва сухожилия за счёт взаимно симметричного расположения петель и нитей. После прошивания проксимальной и дистальной культи повреждённого сухожилия формируется два узла, расположенных между культями сухожилия на лини стыка. Модификация шва Krakow-Giftbox отличается тем, что после прошивания культей сухожилия нити проводятся на противоположную сторону через волокна сухожилия, где на расстоянии от зоны разрыва формируются узлы. Таким образом, шов Krakow-Giftbox является четырёхжильным с узлами, расположенными вдали от зоны разрыва.
Недостатки аналогов [1; 2; 3; 4; 5; 6] заключаются в недостаточной прочности на разрыв и растяжение при циклических нагрузках. При этом использование трех или четырех пар петель с каждой стороны разорванного сухожилия вынуждают деваскуляризировать протяжённый участок сухожилия, что нарушает питание клеток и ведет к деградации тканей. С течением времени и возрастанием нагрузки на петли, нити натягиваются, сдавливая охваченные ими пучки сухожилия, ослабляя петлю, следовательно, чем больше в шве использовано петель, тем значительнее потери натяжения при нагрузке и выше вероятность образования диастаза между культями сухожилия. Из-за наличия продольных элементов шва сухожилие теряет гибкость и эластичность. Внествольно расположенные узлы препядствуют скольжению сухожилия в толще тканей.
Известен способ наложения сухожильного шва по Cassani (whip suture) (источник [7]: патент US 20070250163 A1). Классический шов по Cassani накладывается при помощи иглы с петлевой нитью и состоит из 3-4 пар охватывающих петель, образующихся после поперечных вколов-выколов. После прошивания проксимальной и дистальной культи повреждённого сухожилия формируется два узла, расположенных между ними. Шов был разработан как способ фиксации сухожильного аутотрансплантата при пластике передней крестообразной связки, являясь таким образом швом для инсерции сухожилия, а не для восстановления сухожилий по типу конец-в конец.
Шов [7] не обеспечивает прочности при больших нагрузках, что приводит к прорезыванию, разрыву шва. Недостатками шва [7] заключаются в следующем. 3-4 пары петель с каждой стороны, вынуждают подвергать диссекции и деваскуляризировать слишком протяжённый участок сухожилия. Охватывающие петли менее стабильны, чем блокирующие за счёт прорезывания сухожилия, что ведёт к потере натяжения и образованию диастаза. Особенности техники выполнения шва вынуждают позиционировать узлы между культями сухожилия (или в зоне инсерции), что ведёт к распределению нагрузки на узел, при этом узел является самой слабой зоной шва. Шов имеет мало модификаций, которые ограничиваются лишь количеством петель.
Таким образом, техническая проблема заключается в обеспечении прочного соединения концов поврежденного сухожилия без нарушения его питания и функции.
Сущность технического решения.
Задачей, на решение которой направлено техническое решение, является повышение прочности шва и его устойчивости к полициклическим нагрузкам, снижение травматизации сухожилия в результате наложения шва.
Технический результат заключается в повышении прочности шва при снижении травматичности наложения. Способ обеспечивает необходимую прочность шва, оптимальное соотношение его прочностных характеристик при меньшем нарушении жизнедеятельности сухожилия, позволяет стыковать культи повреждённого сухожилия и удерживать их в заданном положении, улучшая условия функционирования и обеспечивая условия для регенерации тканей. Обеспечивается вариативность шва.
Технический результат достигается тем, что в способе наложения сухожильного шва осуществляют доступ к сухожилию, нитью 2 с иглой 1 накладывают шов. Выполняют вкол иглы с петлевой нитью, в поперечном направлении, в центр культи сухожилия, отступая от края культи сухожилия, образуют первую петлю. Культю сухожилия охватывают слева и справа нитью, формируют первые охватывающие петли, иглу с петлевой нитью оборачивают вокруг культи сухожилия и проводят через первую петлю, первую петлю затягивают и формируют узел, блокируют нить. Далее иглу с петлевой нитью повторно оборачивают вокруг культи сухожилия, культю сухожилия охватывают слева и справа нитью, формируют вторые охватывающие петли, производят вкол иглы в поперечном направлении, с обратной стороны в центр культи сухожилия, отступая от первого вкола к краю культи сухожилия. Части петлевой нити, выходящие из первой петли, от первого блокирующего узла, перекрещивают за иглой с нитями, проведёнными в поперечном направлении, образуют двойную блокирующую петлю, которую затягивают. Иглу с петлевой нитью вкалывают и проводят в продольном направлении с выколом иглы в середине поперечного сечения культи сухожилия.
Способ поясняется описанием, примерами практического использования и иллюстрациями, на которых изображено:
фиг. 1 - схема, первый вкол иглы и формирование первой петли при наложении шва;
фиг. 2 - схема, формирование охватывающих петель и блокирование нити в первой петле шва;
фиг. 3 - схема, блокирование нити в первой петле шва, формирование узла;
фиг. 4 - схема, второй вкол иглы, формирование охватывающих петель и блокирование нити в петле шва;
фиг. 5 - схема, вид прошитой культи сухожилия;
фиг. 6 - схема, вид шва при соединении двух культей, после проведения нитей на противоположные культи перед адаптацией;
фиг. 7 - схема, при соединении двух культей, вид шва после натяжения и адаптации культей;
фиг. 8 - схема, наложения шва для инсерции сухожилия, проведение нитей в якорный фиксатор.
На фигурах с 1 по 8 цифрами обозначено:
1 - Игла;
2 - Петлевая нить;
3 - Первая культя сухожилия;
4 - Вторая культя сухожилия;
5 - Первая петля;
6 - Блокирующий узел;
7 - Первые охватывающие петли;
8 - Вторые охватывающие петли;
9 - Двойная блокирующая петля;
10 - Точка выкола;
11 - Якорный фиксатор;
12 - Узлы.
Осуществление способа.
В зависимости от цели оперативного вмешательства и размеров сухожилия заявленным способом может быть наложен шов двух- и четырёхжильный с внутри- и внествольно расположенными узлами. Количество блокирующих петель и протяжённость шва вариабельны. Наложение шва выполнют атравматичной иглой 1 (фиг. 1) с петлевой нитью 2 (фиг. 1), или «холостой» иглой с заряженной в неё нитью, свёрнутой вдвое.
Под наркозом, путем разреза мягких тканей выполняют доступ к сухожилию в месте повреждения (надрыва, разрыва, отрыва), оголяют культи 3,4 (фиг. 1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8) разорванного сухожилия. Наложение шва начинают вколом иглы 1, в поперечном направлении, в центр культи 3 сухожилия, по средней линии отступая от края культи 3 сухожилия, на расстоянии около 15 мм, образуют петлю 5 (фиг. 1). Иглу 1 с петлевой нитью 2 оборачивают вокруг культи сухожилия и проводят через петлю 5 (фиг. 2), блокируя её, петлю 5 затягивают (фиг. 3), формируя узел 6. Культю 3 сухожилия охватывают слева и справа нитью 2, формируют первые охватывающие петли 7 (фиг. 3). Охватывающие петли 7 подтягивают и блокируют. Далее иглу 1 с петлевой нитью 2 повторно оборачивают вокруг культи 3 сухожилия (фиг. 4). Культю 3 сухожилия охватывают слева и справа нитью 2, формируют вторые охватывающие петли 8 (фиг. 4). Производят вкол иглы 1 в поперечном направлении, с обратной стороны в центре культи 3 сухожилия, по средней линии отступая от первого вкола, к краю культи 3 сухожилия. Части петлевой нити 2, выходящие из первой петли 5, от первого блокирующего узла 6, перекрещивают за иглой 1 с нитями 2 (фиг. 4), проведёнными в поперечном направлении, образуют двойную блокирующую петлю 9 (фиг. 5), которую затягивают. Иглу 1 с нитями 2 вкалывают и проводят в продольном направлении с выколом иглы 1 в середине поперечного сечения культи 3 сухожилия, точка выкола 10 (фиг. 5). Наложение шва на культю 3 сухожилия завершено.
Далее, при отрыве сухожилия, осуществляют проведение нитей 2 в костный канал и осуществляют их фиксацию, подтягивая сухожилие к месту отрыва. Либо при отрыве сухожилия, осуществляют проведение нитей 2 в якорный фиксатор 11 (фиг. 8), который фиксируют в месте отрыва притягивая сухожилие. Также могут быть произведены вколы в обратном направлении с образованием дополнительных блокируемых петель.
Расположение точки выкола 10 может быть изменено с целью более равномерного распределения нагрузки на сухожилие: возможно их позиционирование ближе к периферии поперечного сечения. Для этого (в случае использования петлевой нити) одна из нитей перерезается и заряжается в холостую иглу, или вынимается из ушка холостой иглы и заряжается повторно. В случае выполнения реинсерции сухожилия шов на данном этапе завершается.
В случае выполнения шва сухожилия, по типу соединения культей конец-в-конец, противоположная культя 4 сухожилия (фиг. 6; 7) прошивается таким же образом как культя 3 сухожилия (описано выше), другой иглой и нитью. Совмещают культи 3 и 4 сухожилия. Формируют внутриствольные узлы между культями 3 и 4 сухожилия, либо осуществляют проведение нитей 2 из культи 3 в противоположную культю 4 с образованием дополнительных блокирующих петель и формированием внествольно расположенных узлов 12 (фиг. 7) которые могут быть погружены в толщу сухожилия. Нити подтягивают и вместе с иглой выводят удалённо от зоны разрыва. Нити завязывают в узлы, срезают, удаляя иглы и невостребованные остатки нитей.
Культи 3 и 4 прошивают по принципу симметричного расположения нитей. В разрыве сухожилия формируют четыре нити (жилы) (фиг. 7). Иглы с нитями одной культи 3 проводят на противоположную культю 4(фиг. 6; 7).
Наиболее подходящим шовным материалом являются плетёные полифиламентные петлевые нити на атравматичной игле, толщина которых зависит от толщины прошиваемого сухожилия, но при отсутствии петлевой нити может быть использована нить, свёрнутая вдвое и заряженная в «холостую» иглу.
Получаемый заявленным способом шов является четырёхжильным с нитями, расположенными симметрично относительно поперечного и продольного сечения сухожилия. Увеличение количества жил (нитей, проходящих внутриствольно через поперечное сечение сухожилия) способствует более равномерному распределению нагрузки, так как симметрично проведённые нити удерживают равные по объёму порции сухожилия, не допуская образования слабых мест. Шов содержит нити, проведённые через блокирующие петли с противоположной стороны, которые после формирования узла образуют пары охватывающих петель, снижая нагрузку на сами узлы, перераспределяя её на соседние петли. Удаление узлов 6,12 от зоны разрыва само по себе повышает прочность шва. Шов является менее протяжённым чем известные аналоги, что положительно сказывается на жизнеспособности сухожилия и его регенераторном потенциале. Узлы 6,12 погружают вглубь волокон сухожилия, меньше препятствуют скольжению сухожилия. В случае использования шва для инсерции сухожилия сохраняется возможность внествольного позиционирования узла и обратного блокирования шва.
Способ обеспечивает повышение прочности шва при снижении травматичности наложения. Способ обеспечивает необходимую прочность шва, оптимальное соотношение его прочностных характеристик при меньшем нарушении жизнедеятельности сухожилия, позволяет стыковать культи повреждённого сухожилия и удерживать их в заданном положении, улучшая условия функционирования и обеспечивая условия для регенерации тканей. Обеспечивается вариативность шва.