Способ лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки
METHOD FOR TREATMENT OF PERFORATIVE DUODENAL ULCER

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и касается лечения пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки.
Ежегодно в мире до 4 миллионов человек заболевают язвенной болезнью (Thorsen K. et al. 2013) [25]. Перфорация возможна у 2%-14% пациентов с язвенной болезнью (Ермолов A.C. 2014; Hermansson M et al. 2009; Lau JY et al. 2011) [2, 14, 15].
Летальность при прободной язве (мировая статистика) варьирует в пределах 2,5%-27% (Chan WH. et al. 2000; Siu WT et al. 2002; Søreide K. et al. 2013) [12, 21, 22]. В Российской Федерации, по данным Черноокова А.И. и др. (2010), Сажина И.В. и др. (2014), Ермолова А.С.и др. (2014), летальность составляет 1%-10,6%, достигая 30% (Шулутко A.M. и др. 2005) у больных пожилого и старческого возраста [2, 4, 6, 7].
Все это определяет необходимость дальнейшего поиска способов лечения пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки [6, 7].
С целью прогнозирования возможного летального исхода, в группе прооперированных по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки, широко используется диагностическая шкала Boey (Boey J. 1982, 1987), согласно которой необходимо оценивать три диагностических критерия: длительность перфорации (более 24 часов), выраженность сопутствующей патологии, наличие шока (снижение уровня систолического давления ниже 100 мм рт.ст. (Lohsiriwat V et al. 2009; Saber A et al. 2012) [10, 11, 18, 20]. При отсутствии вышеуказанных факторов риска, вероятность летального исхода составляет 0%, при наличии одного - 10%. Риск летального исхода прогрессивно возрастает по мере увеличения количества факторов риска: до 45,5% при сочетании двух, и до 100%, у больных со всеми тремя факторами риска (Boey J. 1987) [10].
Вместе с тем, взгляды на лечение пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки, поступивших в хирургический стационар в тяжелом состоянии и относящихся к группе риска достаточно противоречивы.
Так, Boey J. (1987) указывал на тот факт, что при наличии двух факторов риска по шкале Воеу (1982, 1987) предпочтительной операцией является ушивание перфоративного отверстия. Стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией, в этой ситуации, может быть использована только при сочетанном стенозе и/или кровотечении [9, 10].
При наличии же у пациентов всех трех факторов риска Воеу кроме ушивания, можно попытаться применить консервативное лечение перфорации по методу Taylor (Taylor H. 1946, 1956), что и было реализовано на практике (Alizadeh N. et al. 1997; Bucher P. et al. 2007), у больных с непомерно высоким анестезиологическим риском [8, 11, 23, 24]. Однако результаты такого подхода можно признать не совсем удовлетворительными, так как консервативное лечение не всегда позволяет добиться прикрытия перфорации, а летальность в этих клинических сериях достигала 68% [8,11]. В случае самопроизвольного закрытия перфоративного отверстия, на фоне консервативного лечения и отграничения воспалительного экссудата в брюшной полости, эти локальные интраабдоминальные жидкостные скопления могут быть дренированы с использованием ультразвуковой навигации (Hanumanthappa M.B. et al. 2012) [13].
Необходимо также отметить, что применение мини-инвазивных технологий у прогностически неблагоприятных пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки также требует уточнения. Согласно данным метаанализа библиотеки Кохрана (Sanabria A et al. 2013) необходимы дальнейшие исследования в отношении эффективности лапароскопических операций [18]. Более того, отдельные хирургии рекомендуют применять лапароскопические технологии только у целенаправленно отобранных больных (Sauerland S et al. 2006) при оценке по шкале Boey 0 или 1 балл (Lunevicius R, Morkevicius M 2005) [16, 20]. Используемые в отечественной хирургии при прободной язве (Прудков М.И. 2007, Совцов С.А. 2015) операции из открытого малого доступа нуждаются в изучении применительно к группе прогностически неблагоприятных пациентов [3, 5].
Наиболее близким аналогом предлагаемого способа лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки является способ мини-лапаротомии с помощью набора «мини-ассистент» М.И. Прудкова, по которому осуществляют разрез брюшной стенки длиной 3-5 см в эпигастрии и в рану устанавливают кольцевой шарнирный ранорасширитель М.И. Прудкова с ретракторами [3].
Вместе с тем, адекватно санировать все отделы брюшной полости через открытый малый доступ длиной 3-5 см. в эпигастрии не представляется возможным. Использование же дополнительных лапароскопических манипуляций на фоне напряженного пневмоперитонеума крайне нежелательно в условиях нестабильной гемодинамики у больных группы риска.
Цель изобретения - разработка способа лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, включающего ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки из мини-лапаротомного доступа с последующими пункционными навигационными вмешательствами под ультразвуковым контролем, позволяющего улучшить результаты лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки у прогностически неблагоприятных больных с высокой вероятностью летального исхода.
9
Поставленная цель достигается тем, что по результатам сбора анамнеза и клинического обследования, при: длительности перфорации более 24 часов, наличии сопутствующих заболеваний и уровне систолического артериального давления ниже 100 миллиметров ртутного столба принимают решение об оперативном вмешательстве в объеме ушивания перфоративного отверстия из мини-лапаротомного доступа, для этого на границе правой подреберной области и собственно надчревной области, на 2 сантиметра ниже правой реберной дуги выполняют мини-лапаротомный разрез передней брюшной стенки длиной 4-5 сантиметра и производят ревизию предлежащих органов брюшной полости - если диаметр перфоративного отверстия двенадцатиперстной кишки не превышает 1 сантиметр то перфоративное отверстие ушивают отдельными узловыми швами рассасывающейся нитью, отступя от видимого края перфоративного отверстия 1 сантиметр со стороны серозной оболочки двенадцатиперстной кишки, с дополнительной фиксацией к линии швов пряди большого сальника, после чего при помощи электроотсоса удаляют воспалительный экссудат из доступных отделов брюшной полости, подпеченочное пространство санируют раствором гипохлорита натрия, и затем осушивают марлевой салфеткой, к месту ушитой перфорации во всех случаях производят установку улавливающего дренажа внутренним диаметром не менее 5 миллиметров и послойно ушивают мини-лапаротомную рану, на 3-е и 5-е сутки послеоперационного периода больному выполняется ультразвуковое исследование органов брюшной полости конвексным ультразвуковым датчиком частотой 3,5 МГц: при выявлении, в ходе ультразвукового исследования, в брюшной полости анэхогенного образования, производится его локация и пункция через переднюю брюшную стенку под ультразвуковым контролем при помощи иглы Хиба (G22), при выполнении ультразвукового исследования на 8-е и 10-е сутки послеоперационного периода и отсутствии анэхогенных образований в брюшной полости больного выписывают из стационара, критериями благоприятного исхода лечения являются улучшение общего состояния больного, заживление послеоперационной раны на 7-8-е сутки, уровень лейкоцитов крови не превышающий 8,6×10 единиц на литр, ультразвуковым критерием выздоровления является отсутствие анэхогеннного образования в брюшной полости.
Предлагаемый способ лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки может быть использован в учреждениях здравоохранения, занимающихся неотложной хирургией осложнений язвенной болезни, для улучшения результатов лечения прогностически неблагоприятных пациентов с высокой вероятностью летального исхода, и может быть иллюстрирован следующим клиническим наблюдением.
Пример.
Больной К., 77 лет, поступил в ГУЗ КБ СМП №7 г.Волгограда в срочном порядке 9.05.15 в 5:30. При поступлении жаловался на интенсивные боли в верхних отделах живота. Из анамнеза выяснено, что заболел остро: проснулся от резких болей в эпигастрии, которые появились примерно за 30 часов до поступления в стационар. Лекарственных препаратов не принимал. Каретой скорой медицинской помощи доставлен в стационар. Язвенный анамнез отрицает.
Диагноз сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3, риск 4. Перенесенный ОНМК (2005 г., с явлениями дизартрии).
Состояние больного при поступлении оценивалось как тяжелое. АД-80/40 мм рт.ст. СС - 110 в минуту. Пульс слабого наполнения. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации напряжен, болезненный во всех отделах. Печеночная тупость не определяется.
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости обнаружен свободный газ. Принято решение о выполнении срочной операции. При ЭГДС выявлена язва до 10 мм в диаметре, располагающаяся на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки.
Учитывая тяжесть состояния больного (три бала по шкале Boey), нежелательность широкой лапаротомии, высокий риск длительного пневмоперитонеума, объем оперативного вмешательства решено ограничить ушиванием перфоративной язвы из мини-доступа, санацией предлежащих отделов брюшной полости и дренированием подпеченочного пространства.
После интенсивной предоперационной подготовки, 9.05.15 в 7:30 в правом подреберье произведена паракостальная мини-лапаротомия длиной 5 см. Интраоперационно визуализировано перфоративное отверстие в области луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром 5 мм. В подпеченочном пространстве, над правой долей печени мутный выпот с примесью желудочного содержимого. Выпот удален электроотсосом. Перфоративное отверстие прошито тремя узловыми швами нитью Polysorb 3-0 однорядно. При затягивании узлов, края язвы сблизились без натяжения. Линия швов укреплена свободно лежащей прядью большого сальника. Доступные отделы брюшной полости промыты раствором антисептика.
Диагноз после операции: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Впервые выявленная. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Перитонит.
Продолжительность операции составила 50 минут.
После операции больной был переведен в отделение реанимации, где проводилась интенсивная консервативная терапия.
В послеоперационном периоде при УЗИ от 12.05.15, в поддиафрагмальном пространстве слева лоцирован анэхогенный участок 91*40 мм с гиперэхогенными включениями. При контрольном ультразвуковом (14.05.2015) исследовании выявлено увеличение образования в размерах до 122*66*70 мм. Учитывая отрицательную динамику со стороны брюшной полости в виде увеличения в размерах объемного образования в поддиафрагмальном пространстве, под контролем ультразвука произведена его пункция. Эвакуировано 150 мл жидкости соломенного цвета с фибрином. В динамике, при повторных УЗИ, имевшее место образование регрессировало, клинически больной чувствовал себя лучше и 4.06.15 в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара.
Резюмируя полученные результаты, следует отметить, что предложенный способ лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки приводит к улучшению результатов лечения больных у прогностически неблагоприятных пациентов, с высокой вероятностью летального исхода.
Список литературы
1. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Головин Р.А. Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. Хирургия 2009; 3: 10-16.
2. А.С. Ермолов, А.Н. Смоляр И.А. Шляховский М.Г. Храменков 20 лет неотложной хирургии органов брюшной полости в Москве Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; (5): 7-16.
3. Прудков, М.И. Основы минимально инвазивной хирургии / М.И. Прудков - Екатеринбург, 2007. - 63 с.
4. Сажин И.В., Сажин В.П., Бронштеин П.Г., Савельев В.М., Нуждихин А.В., Климов Д.Е. Лапароскопическое лечение перфоративных язв. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; (7): 12-16.
5. Совцов С.А. Выбор способа лечения прободной гастродуоденальной язвы Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(11): 41-45 DOI: 10.17116/hirurgia20151141-45.
6. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Яковченко А.В., Сильчук Е.С., Плугин О.Г. Тактика хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки в экстренной хирургии. Анналы хир 2010; 2: 11-18.
7. Шулутко A.M., Данилов А.И., Буров К.В. Прободная пилородуоденальная язва: ушивание или комбинированное хирургическое лечение? Рос мед журн 2005; 2: 43-46.
8. Alizadeh N. Conservative treatment of gastroduodenal peptic ulcer perforations: indications and results / Alizadeh N,  L, Huber O and others. - Schweiz Med Wochenschr Suppl. 1997; 89: 17S-19S.
9. Boey J, Wong J, Ong GB. A prospective study of operative risk factors in perforated duodenal ulcers. Ann Surg. 1982; 195: 265-9. doi: 10.1097/00000658-198203000-00004.
10. Boey J, Choi SK, Poon A, Alagaratnam TT. Risk stratification in perforated duodenal ulcers. A prospective validation of predictive factors. Ann Surg. 1987;205:22-6. doi: 10.1097/00000658-198701000-00005.
11. Bucher P, Oulhaci W, Morel P, Ris F, Huber O. Conservative treatment of perforated gastroduodenal ulcer. Swiss Med Wkly. 2007; 137: 337-40.
12. Chan WH, Wong WK, Khin LW, Soo KC. Adverse operative risk factors for perforated peptic ulcer. Ann Acad Med. 2000; 29: 164-167.
13. Hanumanthappa M.B., Gopinathan S., Guruprasad Rai D., Neil Dsouza. A Non-operative Treatment of Perforated Peptic Ulcer: A Prospective Study with 50 Cases. Journal of Clinical and Diagnostic Research May 2012 (Suppl-2), Vol-6(4): 696-699.
14. Hermansson M, Ekedahl A, Ranstam J, Zilling T. Decreasing incidence of peptic ulcer complications after the introduction of the proton pump inhibitors, a study of the Swedish population from 1974-2002. BMC Gastroenterol. 2009; 9(1): 25. doi: 10.1186/1471 -230x-9-25.
15. Lau, J., Sung, J., Hill, C, Henderson, C, Howden, C. and Metz, D. (2011). Systematic Review of the Epidemiology of Complicated Peptic Ulcer Disease: Incidence, Recurrence, Risk Factors and Mortality. Digestion, 84(2), pp. 102-113.
16. Lunevicius R., Morkevicius M. Comparison of laparoscopic versus open repair for perforated duodenal ulcers. SurgEndosc 2005; 19: 1565-1571.
17. Lohsiriwat V, Prapasrivorakul S, Lohsiriwat D. Perforated peptic ulcer: clinical presentation, surgical outcomes, and the accuracy of the Boey scoring system in predicting postoperative morbidity and mortality. World J Surg. 2009; 33(1): 80-85. doi: 10.1007/s00268-008-9796-l.
18. Sanabria A, Villegas MI, Morales Uribe CH. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2. Art. No.: CD004778. DOI: 10.1002/14651858.CD004778.pub3.
19. Saber A, Gad M, Ellabban G Perforated duodenal ulcer in high risk patients: Is percutaneous drainage justified? North American Journal of Medical Sciences. 2012; 4(1): 35. doi: 10.4103/1947-2714.92902.
20. Sauerland S., Agresta F., Bergamaschi R. et al. Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2006; 20: 14-29.
21. Siu W, Leong H, Law В et al. Laparoscopic Repair for Perforated Peptic Ulcer. Annals of Surgery. 2002; 235(3): 313-319. doi: 10.1097/00000658-200203000-00001.
22.  K, Thorsen K,  J. Strategies to improve the outcome of emergency surgery for perforated peptic ulcer. British Journal of Surgery. 2013; 101 (1): e51-e64. doi: 10.1002/bjs.9368.
23. Taylor H. Perforated peptic ulcer treated without operation. The Lancet. 1946; 248(6422): 441-444. doi:10.1016/s0140-6736(46)90971-3.
24. Taylor H, Warren R. Perforated acute and chronic peptic ulcer. Conservative treatment. The Lancet. 1956; 267(6920): 397-399. doi:10.1016/s0140-6736(56)90469-x.
25. Thorsen K,  J,  K. Scoring systems for outcome prediction in patients with perforated peptic ulcer. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013; 21(1):25. doi:10.1186/1757-7241-21-25.