СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ПОДСЛИЗИСТОЙ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА
METHOD OF ENDOSCOPIC REMOVAL OF SUBMUCOUS STOMACH BLASTOMA

Изобретение относится к медицине, в частности к эндоскопической хирургии и онкологии, и может быть использовано при малоинвазивном лечении больных с неэпителиальными опухолями желудка.
Вопрос выбора метода оперативного удаления неэпителиальных опухолей желудка до сих пор является дискутабельным. К настоящему моменту накоплено большое количество сообщений о возможности успешного применения малоинвазивных вмешательств при данной патологии (Wilhelm D., Delius S., Burian M. Simultaneous use of laparoscopy and endoscopy for minimally invasive resection of gastric subepithelial masses - analisis of 93 interventions. World J Surg 2008; 32:1021-28). Подслизистые опухоли желудка удаляются при одновременном использовании эндоскопической и лапароскопической техники. В одних случаях производится лапароскопическая клиновидная резекция желудка под непосредственным контролем гибкого эндоскопа, необходимого для оценки полноты резекции опухоли. В других ситуациях производится эндоскопическая резекция неэпителиальной опухоли под визуальным контролем видеолапароскопической техники, при помощи которой ушивается возможный дефект стенки желудка.
И хотя резекция желудка при крупных опухолях все еще остается прерогативой традиционной «открытой» хирургии, малотравматичные вмешательства у больных с новообразованиями меньших размеров находят все большее число сторонников.
Особое место в оперативном лечении больных с данной патологией занимает эндоскопическая внутрипросветная хирургия. Появление новых эндоскопических лечебно-диагностических методик позволяет не только выявлять неэпителиальные опухоли желудка, но и удалять их через гибкий эндоскоп. Для минимизации частоты интраоперационной перфорации через гибкий эндоскоп рекомендуется удалять лишь те новообразования, которые исходят из мышечной пластинки слизистой оболочки или из подслизистого слоя желудка. При изолированном применении эндоскопических технологий опухоль удаляется путем формирования псевдоножки с последующей резекцией полипэктомической петлей или вылущивается при помощи методики эндоскопической диссекции.
Известен способ эндоскопического удаления подслизистой опухоли желудочно-кишечного тракта (RU 2432122, Акинфин А.Г., 27.10.2011 - прототип). Нарушение целостности слизистой оболочки осуществляют путем линейного рассечения слизистой оболочки, при этом величина разреза примерно равна диаметру новообразования. Затем производится введение физиологического раствора в подслизистый слой в основании опухоли. После создания гидростатического отека на основание опухоли накладывается диатермическая петля, выделение новообразования осуществляют путем поочередного затягивания и ослабления эндоскопической петли до формирования псевдоножки, после чего опухоль отсекается.
При относительно крупных размерах опухоли иссечение осуществляется при помощи эндоскопической диссекции подслизистого слоя с удалением всего участка слизистой оболочки, покрывающей новообразование (Yu FB, He XK, Hao L et al. Value of endoscopic submucosal dissection for treatment of gastric stromal tumors. Zhongguo Nei Jing Za Zhi 2011; 5:449-56). Принимая во внимание локальный рост опухоли и крайне низкий риск поражения регионарных лимфатических узлов, данный объем операции многими специалистами признается достаточным при условии удаления опухоли в пределах здоровых тканей.
Однако по окончании подобных эндоскопических резецирующих вмешательств остается значительных размеров дефект слизистой оболочки, что увеличивает сроки полного заживления, а также повышает риск послеоперационного кровотечения. Поэтому важнейшей задачей является совершенствование методики эндоскопического удаления неэпителиальных опухолей желудка, что способствовало бы снижению числа осложнений и расширению возможностей внутрипросветной эндоскопической хирургии у данной категории больных.
Нами поставлена задача устранения указанных недостатков прототипа.
Способ эндоскопического удаления подслизистой опухоли желудка включает рассечение слизистой оболочки в области основания опухоли, введение физиологического раствора под основание опухоли, выделение опухоли и ее удаление.
Отличие состоит в том, что при выделении опухоли выполняют частичный окаймляющий разрез слизистой оболочки вокруг ее основания на 2/3 окружности, сохраняя целостность слизистой оболочки на протяжении остальной 1/3 окружности. После этого при помощи эндоскопического трехгранного ножа мобилизуют новообразование путем поэтапной диссекции в подслизистом слое с последовательным отсечением опухоли от подлежащего мышечного слоя стенки желудка, а также от покрывающей ее слизистой оболочки с формированием слизистого лоскута на ножке. Во время мобилизации смещают опухоль, выполняя тракцию с помощью колпачка, фиксированного на дистальном конце эндоскопа. В конце операции сохраненный лоскут в виде «заплатки» укладывают на дно послеоперационной раны.
Технический результат - снижение риска послеоперационного кровотечения и ускорение срока заживления послеоперационного дефекта слизистой оболочки желудка за счет сохранения и фиксации слизистого лоскута.
Сущность изобретения поясняется на фигурах, где на:
фиг. 1 - эндоскопическое удаление неэпителиальной опухоли желудка: разрез слизистой оболочки вокруг опухоли на 2/3 окружности; хорошо просматривается ткань опухоли, расположенная в капсуле;
фиг. 2 - этап диссекции опухоли в подслизистом слое; при помощи пластикового колпачка, фиксированного на дистальном конце эндоскопа, осуществляется механическая тракция новообразования;
фиг. 3 - окончательное отсечение опухоли: удаленная опухоль в просвете желудка (справа) и сохраненный слизистый лоскут (слева);
фиг. 4 - слизистый лоскут на фоне послеоперационного дефекта, дном которого является мышечный слой;
фиг. 5 - вид послеоперационной раны; сохраненный слизистый лоскут прижимается к послеоперационному дефекту, практически полностью прикрывая его.
фиг. 6 - контрольная ЭГДС на 2 сутки после операции: жизнеспособный слизистый лоскут прилежит ко дну послеоперационной раны.
Способ реализуют следующим образом. Перед иссечением опухоли через гибкий эндоскоп производится не циркулярный разрез слизистой вокруг новообразования, как это принято при использовании традиционной методики эндоскопической диссекции подслизистого слоя, а окаймляющий разрез на 2/3 окружности (фиг. 1). После этого начинается поэтапное отсечение опухоли методом диссекции в подслизистом слое. При помощи электрокоагуляции с использованием трехгранного ножа производится отделение опухоли от подлежащего мышечного слоя стенки желудка (фиг. 2).
Отличительной особенностью методики является то, что таким же диссекционным способом с применением тракции колпачком, фиксированным к дистальному концу эндоскопа, частично мобилизованное новообразование полностью отделяется и от покрывающего его слизистого лоскута (фиг. 3, 4), при этом сохраненный лоскут в виде «заплатки» укладывается на дно послеоперационной раны (фиг. 5), а не отсекается вместе с опухолью, как это обычно принято при подобных вмешательствах.
Слизистый лоскут, прикрывая послеоперационный дефект, защищает его от агрессивного воздействия желудочного сока. Хорошо развитая сосудистая сеть слизистой оболочки желудка обеспечивает жизнеспособность сохраненного участка слизистой, который в дальнейшем под влиянием естественных репаративных процессов самостоятельно фиксируется к послеоперационному дефекту, ускоряя сроки его заживления (фиг. 6). Способ не препятствует возможному проведению контрольной эзофагогастродуоденоскопии на 2 сутки после вмешательства, во время которой при помощи манипулятора можно частично сместить слизистый лоскут, тщательно осмотреть послеоперационный дефект и, в случае необходимости, осуществить превентивный эндоскопический гемостаз. Это обусловлено более поздними сроками (2-3 сутки после операции) самостоятельного сращения слизистого лоскута с дном послеоперационного дефекта и объясняет нецелесообразность механической (при помощи эндоклипс) фиксации лоскута в конце оперативного удаления опухоли.
Клинический пример. У больной 61 года в результате комплексного обследования выявлена крупная неэпителиальная опухоль антрального отдела желудка, располагавшаяся по передней стенке органа. По данным эндоскопической ультрасонографии новообразование исходило из мышечной пластинки слизистой оболочки, характеризовалось неоднородной эхоструктурой и имело размер 51×42×31 мм. Поражения лимфорегионарных лимфоузлов, а также отдаленных метастазов не выявлено. Учитывая характер роста опухоли, ее эхографические данные, принято решение об эндоскопическом удалении опухоли методом эндоскопической диссекции подслизистого слоя.
Вмешательство выполнялось под эндотрахеальным наркозом в положении больной на спине. После предварительной коагуляционной разметки видимых границ опухоли под ее основание введено 20 мл изотонического раствора с добавлением небольших доз адреналина и индигокармина. При помощи трехгранного электроножа вдоль основания опухоли на 2/3 ее окружности вскрыта слизистая оболочка, после чего произведено поэтапное иссечение новообразования с использованием методики эндоскопической диссекции подслизистого слоя. При помощи специального колпачка, фиксированного на дистальном конце эндоскопа, осуществлялось механическое смещение опухоли во время ее выделения с использованием диссекционного ножа. После отсечения от подлежащего мышечного слоя опухоль тем же способом отделена от сохраненного фрагмента слизистой оболочки. При этом отмечено, что после отсечения опухоли диаметр послеоперационной раны составил 45 мм, однако слизистый лоскут при помощи зажима смещен и уложен на дефект, полностью прикрывая его. Учитывая крупный размер, новообразование фрагментировано в просвете желудка при помощи полипэктомической петли и в несколько этапов извлечено для морфологической верификации. При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании подтверждено наличие эпителиоидной формы гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка с низким злокачественным потенциалом (индекс пролиферации Ki 67-4%; индекс митотической активности 1/50 п/зр).
Ближайший послеоперационный период протекал гладко. Принимая во внимание значительный объем эндоскопической резекции, на 2 сутки после оперативного вмешательства больной выполнена контрольная эзофагогастродуоденоскопия, при которой обнаружено, что жизнеспособный слизистый лоскут практически полностью прикрывает послеоперационный дефект. При помощи манипулятора лоскут частично смещен, после чего осмотрен дефект слизистой оболочки: в дне его имеется два небольших (диаметром до 1 мм) тромбированных сосуда без признаков перенесенного или продолжающегося кровотечения. Эндоскопический гемостаз не выполнялся.
На 7 сутки после операции больной выполнено еще одно контрольное эндоскопическое исследование, при котором обнаружено практически полное заживление послеоперационной раны с наличием остаточного дефекта слизистой оболочки диаметром не более 1 см. Слизистый лоскут рыхло фиксирован и жизнеспособен. В этот же день пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Через месяц после операции в проекции удаленной опухоли имеется рубец звездчатой формы без изъязвления слизистой или деформации просвета органа.
Таким образом, приведенный пример обосновывает достижение технического результата - снижение риска послеоперационного кровотечения и ускорение срока заживления послеоперационного дефекта слизистой оболочки желудка.