Способ определения продолжительности безрецидивного периода при серозном раке яичников
METHOD OF DETERMINING DURATION OF RECURRENCE-FREE INTERVAL IN SEROUS OVARIAN CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для определения продолжительности безрецидивного периода при серозном раке яичников.
В настоящее время важной составляющей противораковой борьбы, способной улучшить результаты лечения, является скрининг заболеваний (см. Сергеева Н.С., Маршутина Н.В. Опухолеассоциированные маркеры в скрининговых программах, направленных на активное выявление рака яичников: реальность и перспективы. Практическая онкология 2010. - Т 11. - №2. - с. 110-119; см. Порханова Н.В. Значение биомаркеров для формирования групп риска и ранней диагностики опухолей на примере рака яичников и рака молочной железы. Практическая онкология 2011. - Т. 12. - №4. - с. 155-165). При этом поиск новых маркеров в первую очередь должен быть направлен на выявление тех злокачественных новообразований, удельный вес которых в структуре заболеваемости велик, но имеются эффективные методы лечения на ранних стадиях (см. Сергеева Н.С., Маршутина Н.В. Опухолеассоциированные маркеры в скрининговых программах, направленных на активное выявление рака яичников: реальность и перспективы. Практическая онкология 2010. - Т11. - №2. - с. 110-119; см. Чиссов В.И., Старинский В.В., Гнатюк А.П. Национальная онкологическая программа оказания специализированной медицинской помощи онкологическим больным и этапы ее развития// Российский онкологический журнал 2009. - №6. - с. 43-45).
Рак яичников (РЯ) является одним из наиболее агрессивных злокачественных заболеваний, несмотря на новые химиопрепараты, по причине безуспешности ранней диагностики. Основная причина позднего обнаружения заболевания кроется в отсутствии патогномоничных симптомов. На ранней стадии заболевания с высокодифференцированными формами опухоли успешно излечены почти 90% больных, однако при наличии прогностически неблагоприятных форм опухоли, процент успешного лечения падает до 40% (см. Жордиана К.И. Некоторые аспекты диагностики и лечения рака яичников русский медицинский журнал №24 2002.; Жорданиа К.И., Хохлова СВ. Ранний рак яичников. Наш взгляд на проблему // Онкогинекология 2012 №1 с. 51-58).
До настоящего времени нет окончательного представления о патогенезе РЯ, знание которого разрешило бы проблему ранней диагностики и проведения наиболее эффективного специализированного и персонифицированного патогенетического лечения.
НЕ4 относится к классу ингибиторов протеиназ, однако его мишень пока не идентифицирована, в нормальном эпидермисе принимает участие в созревании спермы (см. Drapkin R., von Horsten Н.Н., Lin Y. Hyman epididymis protein 4 HE4 is a secreted glycoprotein that is overexpressed by serous and endometrioid ovarian carcinomas. Cancer Res. 2005; 65:2162-2169).
У женщин HE4 определяется в железистом эпителии респираторного и генитального тракта (см. Hough CD., Sherman-Baust C.A., Pizer E.S., Montz F.J., Im D.D., Rosenshein N.B. Large-scale serial analysis of gene expression reveals genes differentially expressed in ovarian cancer. Cancer Res. 2000; 60:6281-6287). Этот протеин выделяется клетками как нормального, так и малигнизированного эндометрия. Экспрессия НЕ4 установлена в маточных трубах, эндометрии и эндоцервиксе, в дыхательном эпителии, особенно в трахее, иногда в почечных канальцах и слюнных железах. Не экспрессируется НЕ4 в ЖКТ, печени, поджелудочной железе, селезенке, лимфатических сосудах и мозге. Также не установлено наличие НЕ4 в мезенхимальных тканях - сердце и скелетных мышцах. У женщин с эндоцервикальными и эндометриальными аденокарциномами отмечается высокий уровень НЕ4, однако эти показатели меньше, чем при раке яичников (см. Santin AD, Zhan F, Bellone S, et al. Gene expression profiles in primary ovarian serous papillary tumors and normal ovarian epithelium: identification of candidate molecular markers for ovarian cancer diagnosis and therapy. Int J Cancer 2004; 112:14-25). Уровень HE4 может зависеть от репродуктивного статуса женщины: дискриминационный уровень (ДУ) у пременопаузальных женщин <70 пмоль/л, а у менопаузальных <140 пмоль/л (см. Корнеева И.А., Новикова Е.Г., Сергеева Н.С., Алентов И.И. Эволюция взгляда на маркерный рецидив рака яичников. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена 2013; №4 с 73-80). В отличие от нормального поверхностного эпителия яичника, который не выделяет НЕ4, этот протеин экспрессируется метапластическим мюллеровым эпителием, также установлено наличие НЕ4 в доброкачественных кистах.
Анализ исследований российских и зарубежных авторов показал, что на сегодняшний день НЕ4 обладает наибольшей чувствительностью для рака яичников (см. Сергеева Н.С., Маршутина Н.В. Опухолеассоциированные маркеры в скрининговых программах, направленных на активное выявление рака яичников: реальность и перспективы. Практическая онкология 2010. - Т 11. - №2. - с. 110-119).
Известен способ прогнозирования рецидива рака молочной железы (см. Nishimura п. et al. Clinicopathologic analysis of the prognostic factors in women with coexistence of endometrioid adenocarcinoma in the endometrium and ovary.: J Obstet Gynaecol Res. 2005 Apr; 31(2): 120-6), основанный на биохимическом исследовании менопаузальных больных после комплексного лечения. Развитие рецидива констатируют при снижении соотношения концентрации эстриола к концентрации эстрона и эстрадиола в моче в зависимости от длительности безрецидивного периода. Следует отметить, что способ применим только при раке молочной железы у женщин в постменопаузе и использует параметры, определяемые при биохимическом исследовании.
Известно использование в качестве прогностического фактора степень плоидности опухоли (см. Паниченко И.В. и соавт. "Значение биологических факторов прогноза у больных эпителиальными опухолями яичников", опубликованную в журнале "Новости клинической цитологии России", 2002, - т. 6. - №1-2. - С. 4-8). Авторы провели анализ содержания ДНК и плоидности опухоли у 77 больных раком яичников с помощью лазерной ДНК-проточной цитометрии суспензии опухолевых клеток из кусочков опухоли, полученных во время операции. Они установили, что плоидность опухоли является независимым высокозначимым прогностическим фактором. Так, 2-летняя выживаемость больных раком яичников с диплоидными новообразованиями была достоверно выше, чем больных с анэуплоидными опухолями (соответственно 93 и 67%, р<0,05). Плоидность опухоли имела наибольший коэффициент весомости по сравнению с другими факторами прогноза, такими как стадия заболевания, степень дифференцировки и гистологический тип опухоли, размер остаточной опухоли после операции и др.
Однако плоидность опухоли не была использована для предсказания хорошего или плохого прогноза у каждой конкретной больной распространенным РЯ.
Известен способ определения биологической агрессивности рака для оценки индивидуального прогноза течения заболевания и назначения адекватной терапии (см. Завалишина Л.Э., Андреева Ю.Ю., Франк Г.А. Уточняющая диагностика рака некоторых локализаций с использованием иммуногистохимических маркеров//Практическое пособие. Москва. - 2006. - 16 с), выбранный нами в качестве прототипа.
Метод основан на изучении количества и локализации одного из основных составляющих межклеточного матрикса - гликопротеида тенасцина, обладающего антиадгезивными свойствами, матричных металлопротеиназ (ММР) и их ингибиторов
Для иммуногистохимического исследования материал фиксируют нейтральным формалином в течение 24 часов, заливают в парафин, готовят срезы толщиной 4 мкм, которые наносят на высокоадгезивные свойства и высушивают при температуре 37°C. Используют моноклональные антитела к ММР1, ММР2, ММР9, TIMP1 и 2 (NovoCastra), тенасцину, бета-катенину и Е-кадгерину (Dako). Восстановление антигенной активности проводят в миниавтоклаве «2100Retrieval» (Pick Cell) при температуре 121°C в течение 20 мин. И последующем остывании 60 мин. Восстановление проводят в цитратном буфере рН 6,0 для антител к ММР1, кадтерина и катенина и в ЭДТА-буфере рН 8,0 для остальных антител. В качестве детекционной системы применяли систему «Еп Vision» (Dako), в качестве хромогена использовали диаминобензидин. Интенсивность реакции оценивали полуколичественным способом по балльной шкале от 0 до 3+.
Авторы проводили исследования на операционном материале протокового рака молочной железы, рака легкого и рака мочевого пузыря. Полученные результаты показали возможность оценки индивидуальной агрессивности опухоли, позволили оценить клинически еще не реализованную биологическую агрессивность опухоли, ее инвазивный и метастатический потенциал. Полученные в результате исследования индивидуальные характеристики опухоли, по мнению авторов, должны учитываться для оценки индивидуального прогноза течения заболевания и назначения адекватной терапии. Проведение уточняющей морфологической диагностики с использованием панели антител позволят определять индивидуальные параметры карциномы разных локализаций и гистологических типов и поможет в определении индивидуального прогноза течения заболевания и выбора адекватной тактики лечения.
Однако применение этого способа ограничивают и затрудняют такие его недостатки, как длительность проведения исследования. Поэтому он не может быть использован для коррекции объема оперативного вмешательства при раке яичников и назначения специфической терапии в ближайшие сутки после операции. Кроме того, применение указанного метода требует большого количества оборудования и реактивов, что влечет за собой большие затраты.
Техническим результатом предлагаемого нами изобретения является оценка биологической активности первичной опухоли яичника, позволяющая прогнозировать продолжительность безрецидивного периода у больных серозным раком яичников.
Поставленный технический результат достигается тем, что во время проведения больным раком яичников операции полного объема в гомогенате ткани опухоли определяют уровень НЕ4 и при его значении от 4768 пМ/г до 5674 пМ/г сырой ткани прогнозируют продолжительность безрецидивного периода 6 и более месяцев, а при его значении от 7995 пМ/г до 9339 пМ/г сырой ткани прогнозируют продолжительность безрецидивного периода менее 6 месяцев.
Анализ известных способов определения биологической агрессивности опухоли, позволяющей прогнозировать направленность патологического процесса, дает основание говорить о новизне предлагаемого способа, который представлен исследованием объективного показателя-онкомаркера НЕ4 в ткани удаляемой злокачественной опухоли яичников. Изучение клеточного маркера, характеризующего биологические свойства опухоли, позволяет определить индивидуальный прогноз заболевания и тактику дальнейшего ведения пациенток. В отличие от прототипа предлагаемый способ осуществляется в течение 1 рабочего дня и дает возможность прогнозировать продолжительность безрецидивного периода у больных серозным раком яичников, что в свою очередь обеспечивает возможность назначения адекватного лечения. Разработанный способ обладает изобретательским уровнем, так как явным образом не следует для специалиста из известного уровня развития медицины и дает возможность определить индивидуальный прогноз заболевания. В известных источниках информации России, стран СНГ и за рубежом подобный способ не обнаружен.
Изобретение является промышленно применимым, так как оно может быть многократно воспроизведено в лечебных учреждениях онкологического профиля, располагающих биохимическими лабораториями.
Способ осуществляется следующим образом.
Во время операции производят забор кусочка ткани злокачественной опухоли в объеме 100-150 мг, готовят 10% гомогенат на физиологическом растворе, центрифугируют 15 мин при 3000 об/мин, отбирают надосадочную жидкость и определяют в ней уровень НЕ4 с помощью ИФА с использованием стандартных тест-систем (фирмы «Биохимак»).
При получении результата, равного 5176±498 пМ/г сырой ткани, прогнозируют продолжительность безрецидивного периода более 6 месяцев. При получении результата, равного 8667±672 пМ/г сырой ткани, прогнозируют продолжительность безрецидивного периода менее 6 месяцев.
Приводим клинические примеры применения способа.
Пример №1. Больная А., 51 года, была госпитализирована в отделение онкогинекологии 29.03.2014 г. для уточнения диагноза и лечения. Считает себя больной с февраля 2014 г., когда стали беспокоить ноющие боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу, наличие образования в малом тазу при самостоятельной пальпации. Обратилась к гинекологу по месту жительства, после осмотра с подозрением на рак яичников направлена в РНИОИ.
На догоспитальном этапе больной с целью уточнения диагноза выполнено лабораторно-инструментальное обследование в объеме: ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, фиброгастроскопия, ирригоскопия, ФЛО.
По данным ультразвукового исследования органов малого таза и брюшной полости выявлено: объемное образование в области левых придатков с частичным переходом в задний свод, умеренное количество жидкости в позадиматочном пространстве. По результатам исследований онкопатологии других органов не выявлено.
При бимануальном ректовагинальном осмотре в малом тазу определялось в едином конгломерате с маткой и придатками объемное малоподвижное образование, размерами до 12 см в диаметре, переходящее в задний свод, болезненное при осмотре. В анамнезе 2 родов, 1 аборт, перименопауза 6 мес.
С клиническим диагнозом рак яичников, основанным на данных осмотра, ультразвукового исследования и уровня онкомаркеров, больной выполнена диагностическая лечебная лапаротомия.
В брюшной полости обнаружена свободная жидкость соломенно-желтого цвета (эвакуировано 800 мл жидкости). При ревизии в малом тазу выявлен местно-распространенный опухолевый процесс: объемное кистозно-солидное образование до 10 см в диаметре, исходящее из левых придатков, интимно спаянное с задней стенкой матки, париетальной брюшиной заднего свода, нижним отделом сигмовидной кишки, по данным ирригоскопии не прорастающее в стенку кишки. Макроскопически большой сальник без опухолевого поражения. Диссеминации и мтс-поражения в других отделах малого таза и брюшной полости не выявлено.
Выполнена операция полного объема: пангистерэктомия, удаление большого сальника. Остаточная опухоль составила более 2 см. Гистологическое исследование удаленных органов: низкодифференцированная аденокарцинома, преимущественно солидного строения, микрометастазы в большой сальник. Окончательный диагноз: рак яичников T3cNxM0R2.
Во время операции произвели забор кусочка ткани злокачественной опухоли в объеме 150 мг, приготовили 10% гомогенат на физиологическом растворе, центрифугировали 15 мин при 3000 об/мин, отобрали надосадочную жидкость и определили в ней уровень НЕ4 с помощью ИФА с использованием стандартных тест-систем (фирма). Результат анализа: 4854 пм/г сырой ткани. Прогноз благоприятный.
В послеоперационном периоде получила 6 курсов полихимиотерапии по схеме САР (цисплатин, эндоксан, доксорубицин). Лечение закончила в августе 2014 г.
Больная находится в состоянии полной ремиссии в течение 14 месяцев.
Пример №2. Больная К., 59 лет, была госпитализирована в отделение онкогинекологии 10.03.14 г. для уточнения диагноза и лечения.
Болеет с декабря 2013 г., когда живот стал увеличиваться в размерах, постепенно появились распирающие боли внизу живота, одышка, снижение аппетита. Самостоятельно обратилась в РНИОИ. В анамнезе 1 роды и 1 аборт, менопауза 9 лет. Тяжелых сопутствующих заболеваний нет.
На догоспитальном этапе с целью уточнения диагноза выполнены ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, фиброгастроскопия, ирригоскопия, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, цитологическое исследование асцитической жидкости, полученной после пункции заднего свода.
При цитологическом исследовании асцитической жидкости обнаружены клетки карциномы. При ультразвуковом исследовании и бимануальном осмотре органов малого таза и брюшной полости выявлен выпот в брюшную полость, опухолевая инфильтрация малого таза, метастаз в задний свод. Онкопатологии других органов не выявлено.
13.03.15 г. больная взята на лечебно-диагностическую лапаротомию с диагнозом рак яичников. При лапаротомии выявлен метастатически измененный большой сальник, опухолевая инфильтрация малого таза, метастатический узел в заднем своде, свободная жидкость в малом тазу до 200 мл. Придатки уплотнены, опухолевидно изменены, нормальных размеров. Выполнена операция полного объема: экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника. Остаточная опухоль менее 1 см. Послеоперационное гистологическое исследование: умеренно дифференцированная серозно-папиллярная аденокарцинома, обширные метастазы в большом сальнике. Диагноз: рак яичников T3cNxM0R1.
Во время операции произвели забор кусочка ткани злокачественной опухоли в объеме 150 мг, приготовили 10% гомогенат на физиологическом растворе, центрифугировали 15 мин при 3000 об/мин, отобрали надосадочную жидкость и определили в ней уровень НЕ4 с помощью ИФА с использованием стандартных тест-систем (фирма). Результат анализа: 9124 пм/г сырой ткани. Прогноз неблагоприятный.
В послеоперационном периоде получила 6 курсов адъювантной ПХТ по САР схеме (цисплатин, эндоксан, доксорубицин). Лечение закончила в июле 2014 г.
Через 4 месяца после завершения комбинированного лечения при плановом осмотре выявлено продолжение заболевания в виде локального опухолевого процесса в малом тазу. Получает химиотерапию II линии.
Предлагаемым способом было обследовано 47 больных серозным раком яичников. Эффективность составила 91,5%.