Способ пластики передней крестообразной связки коленного сустава
REPAIR METHOD FOR ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT OF KNEE JOINT

Предполагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано для лечения передней нестабильности коленного сустава
Известен способ подготовки и установки четырехпучкового аутотрансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы при пластике передней крестообразной связки (Пат 27647613, Российская Федерация, МПК А61В 17/00 / Сластинин В.В., Файн A.M.; заявитель и патентообладатель: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы - №2017114415; заявл. 25.04.2017; опубл. 16.03.2018; Бюл. №8).
Пластика передней крестообразной связки характеризуется установкой в костные тоннели коленного сустава четырехпучкового аутотрансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы, подготовленного следующим образом. Концы сухожилия сначала сшивают с образованием двухпучкового трансплантата, затем один из концов полученного двухпучкового трансплантата поворачивают на 180° относительно другого конца с получением фигуры в форме цифры 8 и последующим совмещением концов с образованием четырехпучкового трансплантата. В полученном четырехпучковом трансплантате с помощью отдельных нитей формируют четыре пары швов. Первую пару швов формируют со стороны дистального и проксимального концов трансплантата, продевая нити в петли, образованные пучками сухожилия, для последующего проведения трансплантата через большеберцовый и бедренный тоннели и его временного натяжения в процессе проведения пластики. Вторая пара швов представляет собой проксимальный и дистальный циркулярные швы, которые формируют на расстоянии не менее чем 2 см от концов трансплантата, прошивая поперечным швом пучки трансплантата с последующим обвязыванием трансплантата и формированием узла между концами нитей. Третью пару швов формируют вблизи от проксимального и дистального циркулярных швов со стороны центральной части трансплантата для обеспечения окончательной кортикальной фиксации трансплантата на бедренной кости и большеберцовой кости соответственно, для чего осуществляют прошивание трансплантата через два пучка сухожилия, расположенных в поперечном сечении по диагонали. Четвертую пару «гофрирующих» швов формируют на концах трансплантата таким образом, чтобы при натяжении нитей в процессе пластики обеспечивалось увеличение диаметра дистального и проксимального концов трансплантата не менее чем на 20%. После подготовки аутотрансплантата осуществляют пластику передней крестообразной связки. Протягивают трансплантат через большеберцовый и бедренный тоннели за счет тяги за проксимальную нить, продетую в петлю, образованную пучками сухожилия. Одновременно с этим осуществляют потягивание за проксимальную нить, фиксированную к одному из отверстий кортикального фиксатора. Проксимальную нить, продетую в петлю, образованную пучками сухожилия, удаляют. За счет тяги за дистальную нить, продетую в петлю, образованную пучками сухожилия, осуществляют натяжение трансплантата и окончательную установку бедренного кортикального фиксатора на наружной поверхности бедренной кости. Над кортикальным большеберцовым фиксатором завязывают нити проксимального гофрирующего шва после предварительного их потягивания. Над кортикальным большеберцовым фиксатором завязывают нити с постоянным их натяжением для окончательной дистальной кортикальной фиксации. Удаляют дистальную нить, продетую в петлю, образованную пучками сухожилия. Над кортикальным большеберцовым фиксатором завязывают нити дистального гофрирующего шва после предварительного их потягивания.
К недостаткам этого способа следует отнести дефицит сгибания коленного сустава в позднем послеоперационном периоде из-за использования в качестве трансплантата сухожилия полусухожильной мышцы, которая и является его сгибателем.
Так же к недостаткам этого способа следует отнести и возможность плохой интеграции сухожилия и кости вследствие использования значительного объема шовного материала.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ пластики крестообразных связок коленного сустава (Пат 2631107, Российская Федерация, МПК А61В 17/00 / Умханов Х.А., Умханов Х.Х.; заявитель и патентообладатель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Чеченский государственный университет" - №2016117782; заявл. 05.05.2016; опубл. 18.09.2017; Бюл. №26).
Известный способ включает обнажение, расслоение пополам на протяжении сухожилия длинной малоберцовой мышцы и отсечение части наружной порции. Далее проводят вскрытие коленного сустава наружным парапателярным разрезом и формируют канал из центра межмыщелкого пространства в направлении к боковой поверхности наружного мыщелка. Затем подводят сухожильный трансплантат к боковой поверхности наружного мыщелка и фиксируют его костно-надкостичными швами, после чего дистальный конец трансплантата выводят через сформированный канал к бугристости большеберцовой кости и фиксируют к ней костно-надкостичными швами.
К недостаткам известного способа следует отнести высокую травматичность оперативного вмешательства из-за артротомии коленного сустава и, как следствие, длительную реабилитацию, а так же и наличие косметического дефекта.
Кроме этого, авторы предлагаемого способа считают, что в известном техническом решении имеется недостаточная прочность трансплантата, что связано как с формированием двухпучкового трансплантата, так и с его фиксацией.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа пластики передней крестообразной связки коленного сустава.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет предотвращения растяжения и ослабления аутотрансплантата при функциональной нагрузке коленного сустава, а также упрощение его выполнения и снижение травматичности.
Технический результат заявляемого способа пластики передней крестообразной связки коленного сустава достигается тем, что способ включает формирование каналов в большеберцовой и бедренной костях, проведение через них трансплантата из наружной части сухожилия длинной малоберцовой мышцы с усиливающим внутренним швом и его фиксацию.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что под контролем артроскопа по направителю формируют канал в наружном мыщелке бедренной кости и внутреннем мыщелке большеберцовой кости. Выделяют свободный трансплантат длиной 27-30 см. На препаровочном столике на свободных концах сухожилия выполняют накладной шов с двумя открытыми срезами. Для этого один конец сухожилия накладывают на другой, при этом выпуск среза нижнего конца составляет 5-6 мм, после чего прошитый конец отворачивают на срез и накладывают второй ряд швов по ширине сухожилия. Далее аутотрансплантат сгибают так, чтобы получился трансплантат из четырех пучков и прошивают его с двух концов на 1,0-1,5 см. обвивным швом. После этого под контролем артроскопа один из прошитых концов аутотрансплантата проводят в сформированный канал в наружном мыщелке бедренной кости и фиксируют. Другой прошитый конец аутотрансплантата проводят в тибиальном канале и тоже фиксируют, при этом фиксацию и натяжение аутотрансплантата проводят с помощью пуговиц Tightrope.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Проведенный анализ патентной и научно-медицинской литературы показал, что предлагаемый способ содержит признаки, отличающие его от известных технических решений.
Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения за счет малоинвазивного доступа и предотвращения растяжения и ослабления аутотрансплантата при функциональной нагрузке коленного сустава.
Это подтверждено экспериментальными исследованиями авторов предлагаемого способа. Так, значение силы и длины, при которой происходил разрыв трансплантата из сухожилия длинной малоберцовой мышцы (по предлагаемому способу), составило 1113,81 Н/мм, в сравнении с известным способом формирования аутотрансплантата по прототипу из двух пучков значение силы и длины составило 833,41 Н/мм.
Результаты экспериментального исследования свидетельствуют о большей механической прочности транспланта, подготовленного по предлагаемому способу.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение предназначен для использования в хирургии. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами, следовательно, заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа пластики передней крестообразной связки коленного сустава поясняется фигурами 1-5. Так на фиг. 1-3 показана схема подготовки трансплантата, где 1 - «нижний» конец трансплантата, 2 - «верхний» конец трансплантата, 3 - первый ряд шов, 4 - второй ряд швов.
На фиг. 4-5 показаны МРТ коленного сустава, где: 5 - аутотрансплантат.
Предлагаемый способ пластики передней крестообразной связки коленного сустава осуществляют следующим образом.
В асептических условиях операционной в положении пациента лежа на спине с полностью разогнутыми крупными суставами нижней конечности и внутренней ротацией голени на 30-45 градусов, чрескожно пальпируют сухожилие длинной малоберцовой мышцы на уровне голеностопного сустава, позади малоберцовой кости, отступя кзади на 1,5 см. Для забора сухожильного материала достаточно одной инцизии кожи размером не менее 3,5 см и не более 5,0 см и глубиной около 0,5 см. Выделяют наружную половину этого сухожилия, которую берут на держалку, далее теновыделителем в проксимальном направлении выделяют, отсекают и выводят в рану. При заборе сухожилия используют инструмент из набора для пластики ПКС Артекс (ФРГ). Полученный аутотрансплантат из сухожилия длинной малоберцовой мышцы должен иметь длину не менее 27 см.
После забора ткани приступают к армированию концов сухожилия. Материалом для армирования служит прочная лавсановая нить №4, которая прорастает рубцовой тканью и что, в свою очередь, дополнительно повышает прочность соединения. На препаровочном столике на концах сухожилия выполняют накладной шов с двумя открытыми срезами. Для этого один конец сухожилия накладывают на другой, при этом выпуск среза нижнего конца равен 5-6 мм. Затем прошитый конец отворачивают на срез и накладывают второй ряд швов по ширине сухожилия. Далее аутотрансплантат сгибают пополам так, чтобы получился трансплантат из четырех пучков и прошивают его обвивным швом на 1,0-1,5 см с обоих концов.
После этого под контролем артроскопа один из прошитых концов аутотрансплантата проводят в сформированный канал в наружном мыщелке бедренной кости и фиксируют. Другой прошитый конец аутотрансплантата проводят в тибиальном канале и тоже фиксируют. Фиксацию и натяжение аутотрансплантата в бедренном и тибиальном каналах проводят при помощи пуговиц Tightrope по методике «all inside».
Предлагаемый способ пластики передней крестообразной связки коленного сустава поясняется примером конкретного выполнения.
Больной К. 34 года, поступил в клинику на плановое оперативное лечение с диагнозом: Застарелое полное повреждение передней крестообразной связки левого коленного сустава. Передняя посттравматическая нестабильность левого коленного сустава III степени. Застарелое повреждение медиального мениска. Левосторонний гонартроз II степени. Комбинированная контрактура левого коленного сустава. Болевой синдром.
Жалобы на боль и нестабильность в левом коленном суставе, на невозможность полноценно пользоваться левой нижней конечностью.
Анамнез заболевания: травма получена полгода назад во время тренировки по единоборствам - получил удар в область верхней трети левой голени. Обратился в травмпункт по месту жительства, где диагностировали гемартроз, повреждение капсульно-связочного аппарата левого коленного сустава. Назначенное консервативное лечение неэффективно и пациент был направлен на консультацию в клинику ФГБНУ «ИНЦХТ», где был выполнен клинический осмотр поврежденного коленного сустава, рентгенографическое исследование, МРТ левого коленного сустава. Выставлен предварительный диагноз: Полное повреждение передней крестообразной связки (ПКС) левого коленного сустава. Передняя посттравматическая нестабильность левого коленного сустава 3 степени. Рекомендовано дальнейшее оперативное лечение - пластика ПКС в плановом порядке.
25.09.2017 пациент госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение ФГБНУ «ИНЦХТ».
26.09.2017 выполнена операция (код операции - А 16.04.015.002) - «пластика передней крестообразной связки аутотендоэндопротезом из половины сухожилия длинной малоберцовой мышцы слева по методике «all inside» с использованием фиксаторов Arthrex с системой фиксации TightRope».
Послеоперационная МРТ коленного сустава больного К. представлена на фиг 4, где позицией 5 отмечен аутотрансплантат.
На 3 сутки после операции пациент предъявлял жалобы на незначительные боли в области оперативного вмешательства. Оперированная нижняя конечность фиксирована брейсом в положении полной экстензии.
На 6-е сутки после оперативного лечения пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение с рекомендациями.
К моменту выписки общее состояние пациента соответствовало следующим требованиям:
1. Отсутствовал стойкий болевой синдром, как в области забора сухожилия, так и в области непосредственно пластики ПКС;
2. Температура тела в пределах возрастной нормы;
3. Полное восстановление опороспособности оперированной нижней конечности в условиях фиксации оперированного сустава официнальным брейсом в положении полной экстензии;
4. Отсутствие клинически значимых венозных тромбозов;
5. Отсутствие клинически значимого синовита или гемартроза оперированного сустава.
На контрольном осмотре через 1,5 года после операции у пациента отсутствуют какие-либо проявления болевого синдрома и дискомфорта в оперированном коленном суставе и в области забора длинной малоберцовой мышцы (область голеностопного сустава), тест «переднего выдвижного ящика», Lachman, Pivot-shift тесты отрицательные, явлений гипотрофии четырехглавной, икроножной мышц оперированной нижней конечности не наблюдалось, пронация и супинация стопы на стороне оперированной нижней конечности в полном объеме.
МРТ-контроль через 1,5 года после аутотендопластики ПКС (фиг. 5, аутотрансплантат 5) позволил определить анатомичное расположение аутотрансплантата в коленном суставе.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения за счет усиления внутреннего шва аутотрансплантата, а так же обеспечивает возможность ранней реабилитации пациентов, так как не происходит растяжения и ослабления аутотрансплантата при ранних функциональных нагрузках оперированной нижней конечности. Использование наружной части сухожилия длинной малоберцовой мышцы в качестве аутотрансплантата не приводит к ослаблению капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава и нарушению функции голеностопного сустава и стопы.
Заявляемый способ может быть рекомендован к использованию в клинической практике при пластике передней крестообразной связки коленного сустава.