СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ САКРАЛЬНОЙ АГЕНЕЗИИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF SACRAL AGENESIS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении сакральной агенезии (синдром каудальной регрессии).
Известен способ хирургического лечения сакральной агенезии путем соединения свободно расположенного грудопоясничного отдела позвоночника с костями таза при помощи нескольких стержней Харрингтона (Perry J., Bonnett С.A., Hoffer MM. Vertebral pelvic fusions in the rehabilitation of patients with sacral agenesis // J.Bone Joint Surg. Am. - 1970. - Vol.52-A. - №2. - P.288-294). Двумя стержнями, установленными в виде контракторов, фиксируется грудопоясничный отдел позвоночника с обеих сторон (справа и слева). Этим осуществляется иммобилизация свободно двигающегося грудопоясничного отдела позвоночника. Другой парой стержней, также установленных с обеих сторон позвоночника (справа и слева) как контракторы, производится соединение фиксированного поясничного отдела позвоночника с тазовой костью. В область фиксации укладывается трансплантат из большеберцовой кости. Таким образом, формируется прочное соединение поясничного отдела позвоночника с тазом, для образования надежного артифициального костного блока всего пояснично-тазового сочленения в правильном положении.
Однако надежность фиксации позвонков между собой с помощью данной конструкции является невысокой из-за слабой прочности костной ткани у оперированного ребенка. Из-за отсутствия опороспособных передних отделов позвоночника на протяжении аномалии удержание задних отделов позвоночника с помощью инструментария недостаточно для формирования полноценного костного блока. Кроме того, стержни Харрингтона из-за их прямой формы невозможно смоделировать по форме задних отделов позвоночника. С помощью стержней Харрингтона также невозможно полноценно управлять правильным перемещением позвонков относительно друг друга во всех плоскостях, что делает саму коррекцию аномальной зоны проблематичной.
Наиболее близким к заявляемому является способ хирургического лечения сакральной агенезии, при котором для коррекции врожденного дефекта свободно расположенный поясничный отдел позвоночника соединяют с тазом двумя стрежнями инструментария Котреля-Дюбуссе (Dumont С.Е., Damsin J.P., Forin V. Lumbosacral agenesis. Three cases of reconstruction using Cotrel-Dubousset or L-rod instrumentation // Spine. - 1993. - Vol.18. - №9. - P.1229-1235). Крепление инструментария осуществляется за задние отделы позвоночника и кости таза при помощи крючков с формированием двухстороннего захвата. Учитывая, что захват позвоночника осуществляется крючками в требуемом направлении и с необходимыми усилиями, между позвоночником и тазом во время операции создается достаточно надежное соединение.
Однако, несмотря на то, что сама конструкция выглядит прочной, фиксация за кости таза осуществляется с помощью крючков, которые обеспечивают только локальный контакт с костной тканью тазовых костей. Кости таза ребенка имеют достаточно мягкую губчатую структуру и не в состоянии сопротивляться выраженным нагрузкам в течение длительного периода времени. Это приводит к пролежням кости, смещению крючков в местах фиксации и, таким образом, к ослаблению металлоконструкции, что нарушает полученное взаиморасположение поясничного отдела позвоночника и таза, а значит, ухудшает созданные условия для формирования костных блоков и снижает эффект от самого оперативного лечения.
Задачей изобретения является разработка способа лечения сакральной агенезии путем создания прочного соединения между поясничным отделом позвоночника и тазом в физиологически правильном положении для надежной стабилизации позвоночника и максимально возможного восстановления его опороспособности.
Поставленная задача решается за счет того, что устанавливают направленные друг на друга крючки с обеих сторон позвоночника на задние отделы позвонков вне зоны аномалии; вводят по два разнонаправленных шурупа в заднемедиальную часть гребней таза справа и слева на разных уровнях; формируют компримирующий захват из установленных вверху крючков на стержнях сегментарного корригирующего инструментария, предварительно изогнутых в соответствии с физиологическими изгибами; соединяют стержнями верхнюю часть инструментария с шурупами, введенными в кости таза; выполняют последовательную и равномерную взаимную компрессию крючков на обоих стержнях, при необходимости дополнительно изгибая стержни до формирования нормального поясничного лордоза и симметричного расположения грудной клетки относительно таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Решение поставленной задачи позволяет восстановить биомеханику и баланс туловища, обеспечить надежную стабилизацию позвоночника в ранние сроки с момента операции, предотвратить смещение позвоночника и создать условия для формирования костных блоков. Все это способствует восстановлению опороспособности позвоночника и создает возможность вертикальной нагрузки на него.
Технический результат достигается за счет формирования соединения поясничного отдела позвоночника и таза в биомеханически выгодном положении. Установка двух пар шурупов в заднемедиальной области гребней таза с обеих сторон обеспечивает надежную фиксацию инструментария за губчатую кость таза. Расположение шурупов на разных уровнях по вертикали и в разных направлениях (под разным углом к оси туловища) позволяет максимально жестко фиксировать инструментарий к костям таза и исключить его смешение в любой плоскости. Формирование в здоровой зоне поясничного отдела позвоночника и заднемедиальной области гребней таза надежных захватов и постепенное и последовательное размещение в них двух стержней, изгибаемых в соответствии с поясничным лордозом, позволяют прочно соединить поясничный отдел позвоночника и таз и сформировать максимально возможный поясничный лордоз (вплоть до его физиологической нормы). Симметричное расположение грудной клетки относительно таза в сагиттальной и фронтальной плоскостях способствует нормализации баланса туловища, формированию прочных костных блоков и тем самым восстановлению опороспособности позвоночника.
Способ осуществляется следующим образом. У больного с сакральной агенезией осуществляется задний срединный доступ к поясничному отделу позвоночника и медиальным отделам таза с обеих сторон. Проводится ревизия зоны аномалии крестца и задних отделов позвоночника, заднемедиальных отделов гребней таза. В нижнепоясничной области задних отделов позвоночника в месте отсутствия аномалий, т.е. в анатомически опороспособной зоне, навстречу друг другу заводятся справа и слева минимум две пары крючков сегментарного корригирующего инструментария. Затем в заднемедиальную часть гребней таза справа и слева на разных по вертикали уровнях вводятся по два разнонаправленных шурупа (в зависимости от анатомических особенностей таза). Между сформированными точками опоры справа и слева укладываются два стержня соответствующей длины, изогнутых в соответствии с необходимым поясничным лордозом. Стержни последовательно и постепенно укладываются сначала в крючки с двух сторон, затем также последовательно и постепенно - в шурупы, расположенные в гребнях таза с двух сторон. При необходимости стержни дополнительно изгибаются для формирования близкого к физиологической норме поясничного лордоза. На крючках и шурупах при взаимной компрессии создается напряжение для придания металлоконструкции достаточной жесткости. Взаимодействие между крючками и шурупами осуществляется таким образом, чтобы обеспечить не только физиологически правильный сагиттальный изгиб, но и симметричное стояние грудной клетки и таза во фронтальной плоскости.
Пример конкретного применения. Больная М., с диагнозом: Синдром каудальной регрессии (сакральная агенезия), миеломенингоцеле в нижнепоясничном отделе, нижний вялый парапарез без нарушения функции тазовых органов. В возрасте 5 лет поступила в отделение вертебрологии детского и подросткового возраста ФГУ «Новосибирский НИИТО». При обследовании выявлено наличие грубой аномалии развития дистальной части позвоночника в виде отсутствия копчика, крестца и задних отделов L4 и L5 позвонка. Больная была не в состоянии самостоятельно вставать и сидеть, однако имела возможность ползать, опираясь на поверхность руками, тазом и ногами. Произведена операция: задняя фиксация поясничного отдела позвоночника и таза с применением адаптированного инструментария Новосибирского НИИТО.
После выполнения доступа к задним отделам позвоночника на уровне от L2 до гребней таза с обеих сторон проекционно в области нижнекрестцового отдела выполнена ревизия возможных точек опоры корригирующего инструментария. Выявлено отсутствие задних отделов L4 и L5 позвонков с образованием миеломенингоцеле на этом уровне. Дужки L2 и L3 позвонков представляли собой достаточно опороспособные структуры позвоночника. Между нижнемедиальными отделами гребней таза задних отделов позвонков также обнаружено не было. Этот промежуток представлял собой дефект между гребнями таза мягкоэластической консистенции. Учитывая это, за полудужку L2 позвонка справа и слева заведены крючки супраламинарно, за полудужку L3 позвонка справа и слева заведены крючки инфраламинарно. Таким образом, сформированы верхние захваты инструментария на задних отделах позвоночника в поясничном отделе. В нижнемедиальных отделах гребней таза справа и слева в переднезаднем направлении с отклонением в сторону от центральной линии введены два шурупа длиной, соответствующей толщине тазовой кости. Затем на 0,5 см ниже также в переднезаднем направлении, но с отклонением кнутри введены справа и слева еще два шурупа соответствующей длины. Таким образом, сформированы нижние захваты инструментария в области гребней таза. Затем два стержня инструментария Новосибирского НИИТО изогнуты в соответствии с предполагаемым поясничным лордозом. Последовательно оба стержня уложены в крючки верхнего захвата, а затем в шурупы нижнего захвата инструментария. Крючки и шурупы фиксированы на стержнях инструментария в положении достигнутой коррекции с помощью пробок. После компрессии крючков и шурупов достигнута достаточная жесткость фиксации. После достижения полной симметрии грудной клетки и таза в сагиттальной и фронтальной плоскостях фиксирующие пробки скушены и удалены. Оба стержня фиксированы между собой в верхнем отделе поперечным соединением. Область менингомиелоцеле в поясничном отделе находится между стержнями вне контакта с ними. Таким образом, сформирован нормальный поясничный лордоз и достигнута полная симметрия во фронтальной плоскости для нормализации биомеханики.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 7 дней после операции снята повязка и через 10 дней после операции больная выписана домой без внешней иммобилизации для амбулаторного наблюдения. Угол поясничного лордоза после операции 45°. Через полгода после операции на контрольном обследовании отмечается отсутствие потери коррекции поясничного лордоза. Больная свободно может принимать вертикальное положение, сидя с опорой на спину.