Способ выбора хирургического доступа при выполнении супракоронарной миотомии на работающем сердце у пациентов с изолированным миокардиальным мостиком передней межжелудочковой артерии при отсутствии иной кардиальной патологии, требующей оперативного лечения
METHOD FOR CHOOSING A SURGICAL APPROACH WHEN PERFORMING A SUPRACORONARY MYOTOMY ON A BEATING HEART IN PATIENTS WITH AN ISOLATED MYOCARDIAL BRIDGE OF THE ANTERIOR INTERVENTRICULAR ARTERY IN THE ABSENCE OF OTHER CARDIAC PATHOLOGY REQUIRING SURGICAL TREATMENT

Изобретение относится к сердечно-сосудистой хирургии, в частности к способам хирургического лечения миокардиальных мостиков (ММ), конкретно - к способам оптимизации хирургического доступа к сердцу.
На сегодняшний день наиболее физиологичным и патогенетически обоснованным вариантом хирургического лечения миокардиальных мостиков коронарных артерий остается супракоронарная миотомия.
Несмотря на успехи современной хирургической техники, развивающееся анестезиологическое пособие, появление новейших материалов, которые улучшили результаты операций при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, остается актуальной проблема послеоперационных осложнений, которая зависит, в том числе, от выбора хирургического доступа.
Известно выполнение супракоронарной миотомии посредством срединного стернотомного доступа [Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов В.А. Медиастинит. - М. Медпрактика-М, 2005. - 200 с.]. Выбор в пользу данного хирургического доступа аргументируется рядом преимуществ стернотомии: широкое операционное поле, не ограничивающее объем манипуляций хирурга в ране, возможность срочной конверсии на искусственное кровообращение при экстренной ситуации; более тщательный контроль гемостаза.
Вместе с тем, выполнение стернотомии сопряжено с риском развития некоторых послеоперационных осложнений: хронический болевой синдром, стернальная дегисценция, инфекционные осложнения - поверхностная раневая инфекция, медиастинит, остеомиелит грудины; незаращение и/или смещение костных краев грудины. Согласно данным литературы, указанные осложнения после срединной стернотомии наблюдаются у 2-6% пациентов. Также срединная стернотомия связана с высокой травматичностью хирургического вмешательства и неудовлетворительным косметическим эффектом. Однако, при отсутствии иной кардиальной патологии, требующей оперативного лечения, возможно выполнение супракоронарной миотомии через минидоступ.
Техническим результатом заявленного изобретения является снижение послеоперационных осложнений, травматичности и улучшение косметического эффекта хирургического вмешательства.
Указанный технический результат достигается в способе выбора хирургического доступа при выполнении супракоронарной миотомии на работающем сердце у пациентов с изолированным миокардиальным мостиком передней межжелудочковой артерии при отсутствии иной кардиальной патологии, требующей оперативного лечения, согласно которому на дооперационном этапе пациенту выполняют мультиспиральную компьютерную томоангиографию (МСКТ-ангиография) коронарных артерий и определяют расположение интрамиокардиального сегмента коронарной артерии, при расположении миокардиального мостика в проекции среднего сегмента передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) для хирургического доступа выполняют левостороннюю переднюю миниторакотомию в IV межреберье, а при расположении миокардиального мостика в проекции дистального сегмента ПМЖА - левостороннюю передне-боковую миниторакотомию в V межреберье.
Выполнение на дооперационном этапе МСКТ-ангиографии коронарных артерий позволяет оценить морфологические особенности интрамиокардиального сегмента артерии, в частности, протяженность миокардиального мостика и глубину залегания артерии в толще миокарда. Кроме того, важнейшее значение на этапе планирования оперативного лечения имеет возможность оценки расположения интрамиокардиального сегмента коронарной артерии по отношению к проекции IV и V межреберных промежутков. Таким образом, если, по результатам МСКТ-ангиографии коронарных артерий, миокардиальный мостик располагается в проекции среднего ПМЖА, то оптимальным хирургическим доступом является передняя миниторакотомия в IV межреберье, которая позволяет визуализировать ПМЖА в средней трети. При расположении миокардиального мостика в проекции дистального сегмента ПМЖА, выполняется передне-боковая миниторакотомия в V межреберье, которая позволяет визуализировать ПМЖА в дистальной трети.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Укладку больного на операционном столе осуществляют с осевой ротацией туловища вправо на 30°, левую верхнюю конечность отводят вправо, либо располагают вдоль туловища. Подготовка пациента к операции осуществляются стандартно. До начала анестезиологического пособия на операционном столе налаживается непрерывный мониторинг важнейших витальных функций. Интубация выполняется с использованием однопросветной интубационной трубки, что позволяет проводить однолегочною вентиляцию. Данный прием имеет важнейшее значение во время основного этапа операции. После установки центрального венозного катетера проводят обработку операционного поля антисептиками и накрывают его стерильным бельем.
В зависимости от расположения миокардиального мостика выполняют миниторакотомию в IV, если по данным МСКТ коронарных артерий миокардиальный мостик располагается в средней трети ПМЖА, или V межреберье, если по данным МСКТ коронарных артерий миокардиальный мостик располагается в дистальной трети ПМЖА.
В остальном, технические особенности доступа не имеют существенных отличий. Выполняют кожный разрез длиной около 8 см. Последовательно рассекают подкожно-жировую клетчатку и мышцы грудной стенки. Затем оценивают состояние плевральной полости, при необходимости выполняют пневмолиз. После установки силиконового протектора для мягких тканей и ретрактора, выполняют перикардиотомию, при этом листки перикарда фиксируют при помощи швов-держалок.
После ревизии передней межжелудочковой артерии, вовлеченной в миокардиальный мостик, и фиксации зоны вмешательства выполняют продольную миотомию тканей мышечного мостика над коронарной артерией. Для определения протяженности и локализации интрамиокардиального сегмента в качестве ориентира рассматривают диагональные артерии. Анализ синтопии указанных анатомических структур (по данным коронарографии) может послужить ценным ориентиром при выполнении основного этапа операции.
После выполнения основного этапа операции выполняют тщательный гемостаз. При этом ткани над ранее расположенной интрамиокардиально артерией не ушивают во избежание вероятности образования Рубцовых перетяжек. После установки дренажа в полость перикарда восстанавливают его целостность отдельными швами. Для оценки гемостаза в зоне прошивания используют стоматологическое зеркало. Выполняют ушивание мягких тканей, после чего пациента транспортируют в реанимационное отделение.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
1. Пациент Н., 42 лет, поступил в плановом порядке в кардиохирургическое отделение для дообследования и определения тактики дальнейшего лечения с жалобами на боли за грудиной давящего характера, с иррадиацией в левую руку при физических нагрузках, купирующиеся в покое, периодическое возникновение одышки при быстрой ходьбе.
Из анамнеза заболевания известно, что с мая 2019 г., пациент стал отмечать появление болей за грудной давящего характера при интенсивных физических нагрузках и на фоне эмоционального стресса. Кардиологом поликлиники была иницирована антиангинальная терапия. Была выполнена стресс-эхокардиография: выявлена ишемия средних и апикальных сегментов передней и перегородочной областей, тест положительный, толерантность к физической нагрузке средняя.
В кардиологическом отделении была выполнена коронарография: коронарные артерии без признаков атеросклеротического поражения, миокардиальный мостик в средней трети ПМЖА со стенозом 85% в систолу. Выполнена МСКТ-ангиография коронарных артерий с оценкой перфузии миокарда левого желудочка: суммарная средняя перфузия миокарда левого желудочка в покое - 101,6 мл/мин/100 г., суммарная средняя перфузия миокарда левого желудочка после медикаментозной нагрузки составляет 72 мл/мин/100 г. Определяется протяженный полный миокардиальный мостик ПМЖА, протяженностью 40 мм, залегающий в толще миокарда на максимальной глубине 6 мм, в фазу диастолы суживает просвет сосуда до 30%, в фазу систолы просвет компримирован миокардом до 90%.
Выполнена операция - левосторонняя миниторакотомия, супракоронарная миотомия ПМЖА на работающем сердце. В качестве хирургического доступа была выбрана левосторонняя передне-боковая миниторакотомия в IV межреберье. Протяженность кожного разреза составила 8 см. В ходе основного этапа операции была выполнена миотомия в проекции средней 1/3 ПМЖА на протяжении 4 см. Сегмент артерии, проходящий интрамиокардиально выделен из толщи миокарда на всем протяжении. Интраоперационный этап протекал без осложнений. После ушивания раны пациент был транспортирован в отделение реанимации.
Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. На первые сутки после операции пациент был переведен в палату отделения сердечно-сосудистой хирургии. В последующем продолжалось стационарное лечение. Течение послеоперационного периода отличалось минимальной степенью выраженности болевого синдрома (2 балла по визуально-аналоговой шкале оценки боли). В удовлетворительном состоянии пациент был выписан на 7-е сутки после операции. На момент выписки жалоб на рецидивирующие ангинозные боли не было, толерантность к физической нагрузке возросла.
Через 3 месяца после оперативного лечения пациент повторно выполнил стресс-эхокардиографию, по результатам которой признаков ишемии не выявлено, стресс-индуцированная гипоперфузия миокарда не установлена.
В течение последующего периода наблюдения (12 месяцев) явления стенокардии не рецидивировали. Пациент регулярно наблюдался у кардиолога, соблюдал назначенную медикаментозную терапию.
2. Пациентка К., 38 лет, поступила в кардиохирургическое отделение с жалобами на боли за грудиной давящего характера, с иррадиацией в левую верхнюю конечность при физических нагрузках, купирующиеся в покое, периодическое возникновение одышки при быстрой ходьбе.
Из анамнеза заболевания известно, что с января 2019 г., пациентка стала отмечать появление болей за грудной давящего характера при интенсивных физических нагрузках и на фоне эмоционального стресса. Пациентка обратилась к кардиологу по месту жительства в связи с вышеописанными жалобами. Была выполнена стресс-эхокардиография: выявлена ишемия средних сегментов передней и перегородочной областей, тест положительный, толерантность к физической нагрузке средняя.
В связи с затяжным ангинозным приступом пациентка вызвала бригаду СМП. С представлением о нестабильной (прогрессирующей) стенокардии пациентка была госпитализирована в кардиологическое отделение.
Была выполнена коронарография: коронарные артерии без признаков атеросклеротического поражения, миокардиальный мост в дистальной трети ПМЖА со стенозом 80% в систолу.
Выполнена МСКТ-ангиография коронарных артерий с оценкой перфузии миокарда левого желудочка: суммарная средняя перфузия миокарда левого желудочка в покое - 103,3 мл/мин/100 г., суммарная средняя перфузия миокарда левого желудочка после медикаментозной нагрузки составляет 74 мл/мин/100 г. Определяется протяженный полный миокардиальный мостик ПМЖА, протяженностью 30 мм, залегающий в толще миокарда на максимальной глубине 6 мм, в фазу диастолы суживает просвет сосуда до 30%, в фазу систолы просвет компримирован миокардом до 80%.
Выполнена операция - левосторонняя миниторакотомия, супракоронарная миотомия ПМЖА на работающем сердце. В качестве хирургического доступа была выбрана левосторонняя переднее-боковая миниторакотомия в V межреберье. Протяженность кожного разреза составила 7 см. В ходе основного этапа операции была выполнена миотомия в проекции дистальной 1/3 ПМЖА на протяжении 3 см. Сегмент артерии, проходящий интрамиокардиально, выделен из толщи миокарда на всем протяжении. Интраоперационный этап протекал без осложнений. После ушивания раны пациентка был транспортирована в отделение реанимации.
Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. На первые сутки после операции пациентка была переведена в палату отделения сердечно-сосудистой хирургии. В последующем продолжалось стационарное лечение. Течение послеоперационного периода отличалось минимальной степенью выраженности болевого синдрома (3 балла по визуально-аналоговой шкале оценки боли). В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на 7-е сутки после операции. На момент выписки жалоб на рецидивирующие ангинозные боли не было, толерантность к физической нагрузке возросла.
Через 3 месяца после оперативного лечения пациентка повторно выполнила стресс-эхокардиографию, по результатам которой признаков ишемии не выявлено, стресс-индуцированная гипоперфузия миокарда не установлена.
В течение последующего периода наблюдения (12 месяцев) явления стенокардии не рецидивировали. Пациентка регулярно наблюдалась у кардиолога, соблюдала назначенную медикаментозную терапию.
Для подтверждения эффективности заявленного способа был проведен анализ результатов 45 операций супракоронарной миотомии на работающем сердце.
В 27 случаях в качестве хирургического доступа была выполнена срединнная стернотомия, в 18 случаях - миниторакотомия: в 13 случаях - передняя миниторакотомия в IV межреберье, в 5 случаях - передне-боковая миниторакотомия в V межреберье.
Ретроспективный анализ результатов лечения показал, что выполнение миниинвазивных доступов позволило в существенной степени снизить частоту развития послеоперационных осложнений, а также способствовало скорейшей активизации и восстановлению пациентов. Характеристика интра- и послеоперационного периодов приведена в таблицах 1 и 2.
При использовании заявленного способа риски развития раневых осложнений в послеоперационном периоде сводятся к минимуму. Более того, миниинвазивные доступы обладают рядом преимуществ: минимизация интраоперационной кровопотери и, следовательно, потребности в проведении гемотрансфузионной терапии; сниженной травматичностью хирургического вмешательства; удовлетворительным косметическим эффектом; минимизация послеоперационного болевого синдрома; более ранней активизацией и восстановлением в послеоперационном периоде по сравнению со стернотомией; снижение риска развития инфекционных осложнений, ввиду уменьшения площади раневой поверхности; сохранением каркасной функции грудной клетки; сокращением длительности стационарного лечения пациента и, следовательно, снижением экономических затрат; более благоприятным психоэмоциональным настроем пациента к операции.
Таким образом, миниторакотомия может служить более предпочтительным вариантом хирургического доступа при выполнении супракоронарной миотомии ПМЖА на работающем сердце с минимальными рисками развития ранних послеоперационных осложнений.