СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ В УСЛОВИЯХ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ, ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЯ ОРГАНИЗМА И ОСТАНОВКИ РАБОТЫ СЕРДЦА
METHOD FOR RESUSCITATION IN MASSIVE BLOOD LOSS, HYPOTHERMIA AND CARDIAC ARREST

Изобретение относится к медицине, а именно к медицине катастроф, военной медицине, медицине критических состояний, реаниматологии, фармакологии и может быть использовано для оживления пострадавших при остановке работы сердца в условиях массивной кровопотери и гипотермии.
Известен способ реанимации при остановке кровообращения в условиях переохлаждения пострадавшего по стандартному алгоритму, включая введение лекарственных средств после согревания тела пострадавшего выше 30°C, использование АНД и нанесение разрядов ручного дефибриллятора максимальной энергии. При этом в случае неэффективности 3-х последовательных разрядов дефибрилляцию откладывают до согревания пострадавшего. (Мороз В.В. и др. Сердечно-легочная и церебральная реанимация (учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей). М., 2011. Стр. 38-39).
Недостатком известного способа реанимации является узкая сфера применения, низкая точность, эффективность и безопасность, поскольку способ не предусматривает согревание вводимых лекарств и жидкостей до +42°C, не предусматривает согревание артериальной крови в крупных магистральных артериях и аорте с обратным перемещением крови к сердцу, что допускает удлинение периода и углубление гипотермии, поэтому снижает эффективность восстановления работы сердца, допускает продление клинической смерти особенно в условиях кровотечения и переохлаждения.
Известна сердечно-легочная и церебральная реанимация по общим правилам, включающая использование при неопределенной температуре артериальной крови путем искусственной перфузии миокарда артериальной кровью посредством непрямого массажа сердца, а также введение лекарств и жидкостей (Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю. и соавт. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. М.: НИИ ОР РАМН, ГОУ ВПО МГМСУ, 2011, 48 с.).
Существенным недостатком известного способа реанимации является узкая сфера применения, низкая точность, эффективность и безопасность, поскольку способ не предусматривает согревание вводимых лекарств и жидкостей до +42°C, а также артериальной крови в крупных магистральных артериях и аорте с обратным перемещением ее к сердцу, что допускает развитие инфаркта и углубление гипотермии миокарда, поэтому снижает вероятность восстановления работы сердца, допускает продление клинической смерти особенно в условиях кровотечения и переохлаждения.
Известен способ проведения сердечно-легочной реанимации, при котором осуществляют внутрисосудистое перемещение артериальной крови неопределенной температуры в сердце путем закрытого массажа сердца с использованием специального устройства для определения переднезаднего размера грудной клетки, производят компрессию грудной клетки в проекции средней трети грудины путем надавливания через недеформируемую плоскую поверхность контактного элемента с частотой 100 в минуту на глубину экскурсии, причем первые 2-3 надавливания производят на 50-70% от выбранной глубины экскурсии и визуально отслеживают перемещение контактного элемента, проецируя лучом видимого света его горизонтальное положение в поле столбца номограммы в пределах верхней и нижней границ соответствующего столбца (RU 2413494).
Недостатком известного способа реанимации является узкая сфера применения, низкая точность, эффективность и безопасность, поскольку способ не предусматривает использование лекарств, жидкостей и артериальной крови нагретыми до +42°C, что допускает сохранение ишемии, гипотермии миокарда, отсутствие работы сердца и продление клинической смерти особенно в условиях кровотечения и переохлаждения.
Дело в том, что восстановление работы сердца у пациента с остановкой кровообращения, вызванной острой массивной кровопотерей, невозможно без обеспечения адекватного диастолического заполнения кровью коронарных артерий. Причем объем кровенаполнения артерий миокарда, особенно левого желудочка, прямо пропорционален величине потока крови, поступающего в них во время диастолы желудочков, и величине диастолического давления. В свою очередь, величина диастолического давления в аорте, необходимая для заполнения коронарных артерий, зависит от емкости артериального русла и объема его заполнения артериальной кровью. В случае остановки кровообращения в результате острой массивной кровопотери в артериальном русле возникает дефицит заполняющего его объема крови. Поэтому проводимый в этих условиях закрытый массаж сердца по известному способу мало эффективен, поскольку выбрасываемый левым желудочком в аорту объем крови не обеспечивает заполнения артериального русла и не создает адекватной величины посткомпрессионного (диастолического) давления, необходимого для обеспечения потока крови из аорты в коронарные артерии, соответствующего потребности сердца. Это приводит к прогрессированию ишемического и гипоксического повреждения сердца и делает невозможным восстановление его функции.
Кроме того, известный способ обладает низкой безопасностью, поскольку не исключает охлаждение сердца пациента остывающей кровью, что снижает вероятность восстановления его сократительной функции. Дело в том, что сразу после остановки кровообращения в организме прогрессивно снижается концентрация кислорода, а вслед за этим начинает прогрессивно понижаться уровень температуры тела вплоть до температуры окружающей среды. Охлаждение тела начинается с конечностей, а затем переходит на голову и туловище. Причем скорость охлаждения тела тем выше, чем ниже температура окружающей среды.
В связи с этим оживление человека по известному способу допускает понижение температуры сердца до чрезмерно низких значений за счет крови, поступающей от остывающих участков тела к сердцу. Это снижает вероятность восстановления работы сердца.
Известен способ повышения диастолического давления в аорте за счет проведения автоматизированной компьютерной усиленной наружной контрпульсации кровеносных сосудов, обеспечивающей многократное нагнетание воздуха последовательно в изолированные сегменты манжет, облегающих икры, нижнюю и верхнюю трети бедра, с захватом ягодиц пациента, и выпускание воздуха из сегментов. Надувание и сдувание манжет контролируется электроникой и синхронизировано с ЭКГ. Во время диастолы манжеты надуваются в быстрой последовательности от икр вверх, что приводит к увеличению диастолического давления и, следовательно, к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда (Найдено в интернет URL: http://cardioline.ru/index.php/sovremennava-kardiologiya/naruzhnay kontrpulsatsiya-v-lechenii-ibs, дата обращения 07.01.2013).
Недостатком известного способа реанимации является узкая сфера применения, низкая точность, эффективность и безопасность, поскольку способ не предусматривает использование лекарств, жидкостей и артериальной крови нагретыми до +42°C, что допускает сохранение ишемии, гипотермии миокарда, отсутствие работы сердца и продление клинической смерти особенно в условиях кровотечения и переохлаждения. Более того, существенным недостатком известного способа является узкая сфера применения в связи с невозможностью его осуществления при клинической смерти.
Известен метод прогнозирования эффективности инфузионной терапии у пациентов с острой недостаточностью кровообращения, при котором пациентов размещают в горизонтальном положении лежа на спине, проводят измерение максимального и минимального пульсового давления за три дыхательных цикла до и после пассивного поднятия ног под углом 45° к линии горизонта, по формуле рассчитывают средний показатель пульсового давления, выраженный в процентах, при его увеличении более чем на 12% прогнозируют высокую эффективность инфузионной терапии (A Lafanechère, F Pène, С Goulenok et al. Changes in aortic blood flow induced by passive leg raising predict fluid responsiveness in critically ill patients. Crit Care. 2006; 10(5): R132).
Недостатком известного способа является узкая сфера применения, поскольку способ применим только при работающем сердце.
Перечисленные недостатки ограничивают сферу применения, снижают точность, эффективность и безопасность способа проведения реанимации при остановке кровообращения в условиях кровопотери и переохлаждения организма.
Цель изобретения - расширение сферы применения, повышение точности, эффективности и безопасности за счет оптимизации использования артериальной крови, лекарств и теплоносителей, предотвращающих чрезмерную гипотермию сердца, необратимое гипоксическое повреждение коры головного мозга и биологическую смерть пациента.
Техническим результатом является восстановление работы сердца и сохранение жизнеспособности коры головного мозга в условиях массивной кровопотери, остановки сердца и переохлаждения организма.
Поставленная цель достигается путем повышения температуры сердца с помощью согревания артериальной крови в крупных магистральных сосудах, что обеспечивает рефлекторную ауторегуляцию работы сердца за счет рефлекса Бейнбриджа во время непрямого массажа сердца.
Сущность способа проведения реанимации в условиях массивной кровопотери, переохлаждения организма и остановки работы сердца по общим правилам заключается в том, что на верхнюю треть бедер устанавливают пневматические манжеты, поднимают конечности в выпрямленном состоянии до угла 45°C к линии горизонта, раздувают манжеты до создания давления 180 мм рт.ст., затем опускают конечности в горизонтальное положение; при этом растворы лекарственных средств и дыхательные газы вводят подогретыми до +42°C, в пищевод и в желудок также вводят нагретый до +42°C желудочный зонд с пищеводным баллоном и заполняют зонд, баллон и желудок нагретой до +42°C питьевой водой, а манжеты оставляют раздутыми до восстановления работы сердца.
В предложенном способе за счет установки пневматических манжет на верхнюю треть бедер, поднятия конечностей в выпрямленном состоянии до угла 45°C к линии горизонта, раздувания манжет до создания давления 180 мм рт.ст., последующего опускания конечностей в горизонтальное положение, расширяется сфера применения, повышается эффективность и точность способа, поскольку этим обеспечиваются оптимальные условия для рефлекторной ауторегуляции работы сердца, в частности за счет рефлекса Бейнбриджа. Дело в том, что полное сдавливание всех кровеносных сосудов в области верхней трети бедер разделяет сосудистое русло на две части, а именно - на периферическую («ножную») и центральную. Причем емкость центрального сосудистого русла, наполненного кровью, предназначенной для кровоснабжения жизненно важных органов, уменьшается, что создает условия для повышения венозного и артериального давления в сосудах сердца при его сдавливании в период непрямого массажа сердца. Уменьшение емкости центрального сосудистого русла повышает величину центрального венозного давления, систолического и диастолического (посткомпрессионного) давления в аорте при непрямом массаже сердца, что обеспечивает восстановление, учащение и усиление работы сердца.
За счет создания избыточного давления 180 мм рт.ст. в манжетах и поддержания его вплоть до восстановления спонтанного кровообращения обеспечивается повышение эффективности и безопасности способа. Дело в том, что, с одной стороны, такой уровень избыточного давления обеспечивает полную окклюзию бедренных артерий в условиях клинической смерти, а это препятствует прохождению крови по сосудам остывающих конечностей и ее охлаждению, что снижает вероятность развития гипотермии сердца. С другой стороны, за счет создания давления в манжетах на уровне 180 мм рт.ст. и опускания ишемизированных конечностей в горизонтальное положение исключается вероятность нарушения механизмов ауторегуляции коронарного и церебрального кровотоков вследствие артериальной гипертензии, возникающей иногда сразу после восстановления спонтанного кровообращения. Дело в том, что созданная величина давления обеспечивает сброс «лишней» крови в нижние конечности при внезапном повышении системного артериального давления до опасных значений (выше 180 мм рт.ст.), возникающем после восстановления работы сердца. Сброс крови в сосуды нижних конечностей обеспечивает сохранение безопасного для сердца и мозга уровня артериального давления.
Опускание конечностей в горизонтальное положение обеспечивает высокую точность способа, поскольку стабилизирует и стандартизирует величину пропускного перфузионного давления в бедренных артериях на уровне 180 мм рт.ст. Кроме этого, нахождение конечностей в горизонтальном положении в период реанимации повышает эффективность и безопасность способа, поскольку исключает падение конечностей набок, смещение и повреждение манжет, а также смещение положения туловища пострадавшего и нарушение его взаимоотношения с подключенными системами медицинского назначения, используемыми для реанимации.
Использование жидкостей, жидких лекарств, дыхательных газов и желудочного зонда подогретыми до +42°C расширяет сферу применения, повышает эффективность и безопасность способа, поскольку обеспечивает согревание артериальной крови и сердца до эффективного и безопасного уровня гипертермии. В связи с согреванием артериальной крови и сердца предложенный способ применим для реанимации в условиях интенсивного переохлаждения пострадавшего при низкой температуре окружающей среды.
Введение в пищевод и желудок нагретого до +42°C желудочного зонда с пищеводным баллоном и заполнение зонда, баллона и желудка пострадавшего нагретой до +42°C питьевой водой обеспечивает расширение сферы применения, повышение эффективности, точности и безопасности способа. Дело в том, что предложенный способ применения теплоносителей обеспечивает их нахождение в положении, максимально приближенном к сердцу, что повышает точность способа. Излучение тепла из пищевода и желудка обеспечивает нагревание стенок прилегающей к нему аорты, левого предсердия и крови, заполняющей их, что обеспечивает кровоснабжение сердца теплой кровью. Кроме того, введение предварительно подогретых до +42°C зонда и воды посредством максимально приближенного к сердцу внутрисосудистого доступа обеспечивает согревание сердца со стороны его полостей. Таким образом, в данном способе исключается развитие гипотермии сердца и повышается вероятность восстановления сократительной функции сердца в ответ на механическую, электрическую и лекарственную терапию.
Введение в желудочный зонд, в пищеводный баллон и в желудок пострадавшего питьевой воды при температуре +42°C обеспечивает повышение точности, эффективности и безопасности способа, поскольку вода вводится в «нужное место», при «нужном» уровне гипертермии, что обеспечивает оптимальную локальную гипертермию артериальной крови и сердца.
Способ осуществляют следующим образом. При наступлении клинической смерти проводят реанимацию и непрямой массаж сердца по общим правилам, применяя жидкости, растворы лекарственных средств и дыхательные газы нагретыми до +42°C. При этом на верхнюю треть нижних конечностей временно накладывают пневматические манжеты, поднимают конечности в выпрямленном состоянии до угла 45° к линии горизонта, раздувают манжеты до создания избыточного давления 180 мм рт.ст., после чего конечности опускают в горизонтальное положение. Одновременно с этим в пищевод и в желудок вводят нагретый до +42°C желудочный зонд с пищеводным баллоном и заполняют зонд, баллон и желудок теплой питьевой водой.
Пример. Пациентка Д., 22 года, получила тяжелую травму в результате наезда на нее автомобиля. После удара автомобиля пациентка потеряла сознание, упала на землю и лежала на ней 4 минуты вплоть до прибытия бригады скорой медицинской помощи. Температура воздуха на улице в это время составляла -12°C. Через 15 минут после дорожно-транспортного происшествия пациентка была доставлена в хирургическую клинику, где был поставлен диагноз «Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб мозга. Закрытая травма груди и живота. Разрыв печени. Внутрибрюшное кровотечение. Гемоперитонеум. Геморрагический шок III степени. Анемия. Общее охлаждение». На этом основании было принято решение о проведении экстренной хирургической операции. Во время транспортировки пациентки в операционную остановилось ее сердце, в связи с чем, были немедленно начаты реанимационные мероприятия и непрямой массаж сердца по общим правилам. Температура воздуха в помещении составила +22°C. В частности, немедленно была произведена интубация трахеи интубационной трубкой комнатной температуры и было начато искусственное вентилирование легких воздушно-кислородной смесью комнатной температуры, произведена катетеризация правой подключичной вены, начато внутривенное струйное введение раствора 0,9% натрия хлорида при температуре +22°C, на верхние трети нижних конечностей наложили большие пневматические манжеты, предназначенные для автоматизированного (компьютерного) повышения диастолического давления, подняли конечности в выпрямленном состоянии до угла 45° к линии горизонта и раздули левую манжету до 40, а правую манжету - до 60 мм рт.ст. Однако по случайности в это же время прекратилось компьютерное управление динамикой величины избыточного давления в манжетах. Попытки восстановить работу манжет и работу сердца применялись на протяжении 8 минут, однако не привели к успеху. Восстановить работу сердца пациентки не удалось.
В связи с этим было принято решение о продолжении реанимации с применением заявленного способа. Для этого сняли электронные манжеты и установили на верхние трети бедер большие механические пневматические манжеты, подняли выпрямленные нижние конечности вверх до 45° к линии горизонта, раздули вручную обе пневматические манжеты до создания избыточного давления по 180 мм рт.ст. в каждой из них, сохраняя давление в манжетах опустили ноги в горизонтальное положение. Одновременно с этим с помощью электронагревателя дыхательных газов подняли их температуру до +42°C, после чего продолжили искусственную вентиляцию легких пациентки воздушно-кислородной смесью при +42°C. Параллельно с этим заменили в инфузионном устройстве холодный раствор 0,9% натрия хлорида на подогретый до +42°C и продолжили его струйное введение в вену при температуре +42°C. Кроме этого, в пищевод и желудок ввели нагретый до +42°C желудочный зонд Блэкмора с пищеводным баллоном и заполнили зонд, баллон и желудок питьевой водой, нагретой до +42°C. Через 4 минуты применения перечисленных воздействий (то есть через 12 минут после остановки кровообращения) было зафиксировано восстановление самостоятельной работы сердца в виде появления тонов сердца, пульса над сонной артерией с частотой 120 ударов в минуту и суправентрикулярных сердечных комплексов на ЭКГ-мониторе. Однако через минуту у пациентки неожиданно развилась гипертензия. При этом величина системного артериального давления в правой плечевой артерии составила 180/110 мм рт.ст. Через минуту гипертензия прекратилась самостоятельно и повторно не развивалась, а работа сердца сохранялась в последующем устойчивой без периодов остановки сердца.
В последующем на фоне работающего сердца снизили давление в пневматических манжетах до 0 мм рт.ст., удалили жидкость из желудка, зонда и баллона и выполнили хирургическую операцию, остановив внутреннее кровотечение. Через 24 часа после операции у пациентки восстановилось сознание, через 12 дней после лечения пациента в отделении реанимации удалось восстановить и стабилизировать функции всех жизненно важных органов и систем, что позволило перевести пациентку для дальнейшего лечения в хирургическое отделение.
Таким образом, предложенный способ восстанавливает работу сердца и сохраняет жизнеспособность коры головного мозга пострадавших при остановке работы сердца в условиях массивной кровопотери и переохлаждения организма.