СВЕТОВОДЫ ДЛЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ГИПЕРТЕРМИИ ВНУТРИГЛАЗНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Полезная модель относится к медицине, и может быть использована в офтальмологии и офтальмоонкологии для интерстициальной лазерной гипертермии внутриглазных новообразований преэкваториальной и экваториальной локализации.
На современном этапе развития офтальмоонкологии предпочтение отдается органосохранным методам лечения внутриглазных новообразований, основным требованием к которым является принцип максимальной радикальности по отношению к опухоли при минимальном повреждающем воздействии на окружающие здоровые ткани.
Согласно рекомендациям А.Ф.Бровкиной (2002), проведение органосохранного лечения возможно, если наибольший диаметр основания внутриглазного новообразования при постэкваториальной локализации не превышает 13-14 мм, а проминенция - 6,5 мм.
При больших размерах опухолей принято проводить энуклеацию. Однако еще в 1978 году L.Zimmerman и М.McLean показали, что частота метастазов у пациентов, перенесших энуклеацию выше, чем у нелеченных пациентов. Показатели переживаемости 5-летнего периода после энуклеации пораженного глаза составляют от 50 до 75%, в то время как при использовании брахитерапии данный показатель существенно выше - от 86 до 93% (Е.С.Либман, А.Ф.Бровкина, 1989).
Исходя из вышеприведенных данных, становится очевидной актуальность разработки органосохранных методов лечения внутриглазных новообразований, в отношении которых традиционно проводят энуклеацию.
Одним из перспективных методов лечения внутриглазных опухолей, в частности, меланом хориоидеи (MX), считается фотодинамическая терапия (ФДТ). К сожалению, эффективность ФДТ ограничена высотой новообразования, что подвержено экспериментальными исследованиями. Тридцати двум новозеландским кроликам с пигментными меланомами хориоидеи провели ФДТ (Kim RY; Нu LK; Foster BS; Gragoudas ES; Young LH. Photodynamic therapy of pigmented choroidal melanomas of greater than 3-mm thickness // Ophthalmology. 1996 Dec; 103(12): 2029-36). Результаты гистоморфологических исследований подтвердили способность ФДТ разрушать меланомы хориоидеи толщиной не более 4,6 мм. В более раннем подобном исследовании (Gonzales VH, Нu LK, Theodossiadis PG, et al. Photodynamic therapy of pigmented choroidal melanoma // Ophthalmol Vis Sci. 1995; 36: 871-878) была показана эффективность ФДТ в отношении пигментных меланом хориоидеи толщиной не более 4,8 мм.
Эффективность брахитерапии MX составляет 70-73% при пятилетнем сроке наблюдения [Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д. Об эффективности брахитерапии при увеальных меланомах // Офтальмол. журн. - 1993. - №1. - С.1-4].
Главным условием успешной брахитерапии внутриглазных опухолей является расчет поглощенной дозы. Однако, чтобы достичь необходимых доз на «верхушке» опухоли при лечении внутриглазных новообразований большого размера, поверхностная доза офтальмоаппликатора должна быть чрезвычайно высокой, что приводит к серьезным осложнениям, связанным с лучевым воздействием на структуры глаза. К ним относятся:
- иридоциклит - возникает в случаях облучения глаза большими дозами, когда передний край офтальмоаппликатора располагался близко к цилиарному телу. Лучевые иридоциклиты протекают с гипертензией и требуют интенсивного лечения (мидриатики, кортикостероиды, гипотензивные средства и др.);
- реактивная экссудативная отслойка сетчатки. Встречается у 43% больных при больших опухолях;
- лучевой васкулит, частичный гемофальм.;
- ретино- и нейроретинопатия, неоваскулярная глаукома - являются необратимыми осложнениями и составляют соответственно 3, 1 и 1%.
Возможность развития этих осложнений коррелируется с дозой облучения, его жесткостью, размерами и локализацией опухоли;
- лучевая катаракта;
- лучевой некроз склеры [Офтальмоонкология / Под ред. А.Ф.Бровкиной. - М.: «Медицина», 2002. - С.132-133].
Интерстициальная лазерная гипертермия не имеет подобных ФДТ ограничений эффективности по высоте опухоли и не связан с возникновением осложнений, свойственных брахитерапии.
Локальная гипертермия предполагает селективный нагрев опухолевой ткани до 43-44°С, при котором тепловая энергия подводится непосредственно к тканям-мишеням. Экспериментальные исследования позволили установить, что опухолевая ткань нагревается в большей степени, чем окружающие ее нормальные ткани. Действие гипертермии на опухолевый процесс определяется «дозой тепла» и рН клеток. Тепловое воздействие 40-42°С улучшает кровоток в тканях, оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие (Gelfond M.L., Mizgirev I.V., Barchuk A.S. et al. Selective laser hyperthermia of malignant neo-plasms: experimental and clinical research // Proc. of SPIE (Laser use in Oncology II). - 2004. - Vol.4059. - P.13-24), уменьшает метастазирование.
В температурном интервале 42,5-43°С развивается цитотоксический эффект, обусловленный термической инактивацией протеинов и повреждением цитоплазматических мембран клеток солидных новообразований (Коноплянников А.Г. Электромагнитная гипертермия (СВЧ- и УВЧ-диапазонов) при лечении опухолевых и неопухолевых заболеваний // Физическая медицина. - 1991. - T.1. - №1. - С.5-11). Кроме того, при нагревании опухоли до 42°С (и выше) индуцируется экспрессия белков теплового шока (БТШ 70), сопровождаемая развитием локальных некрозов, приводящих к выходу этих полипептидов во внеклеточную среду и появлением ассоциативных пептидов (Osinsky S., Shidnia H. The 20-th anniversary of the International Clinical Hyperthermia Society (ICHS): experimental and clinical experience // Exp.Oncology. - 2000. - Vol.22. - Р.95-96). БТШ, экспрессированные на поверхности опухолевой клетки, как антигенпрезентирующие молекулы, участвуют в активации естественных киллеров, Т-лимфоцитов, выступают шаперонами для пептидов. БТШ и их производные, поступающие во внеклеточное пространство, активируют естественные иммунные реакции. Так при температуре, к которой толерантны нормальные ткани, происходят необратимые повреждения клеток опухоли (Seegenschmiedt M.H., Erb J., Sauer R. Interstitial Hyperthermia combined with Radiotherapy: Rational Technology, Clinical Experiance // Minimal invasive Medicine. - 1993. - Vol.4. - №3. - P.22-34).
В современной онкологии интерстициальная гипертермия используется для лечения новообразований мягких тканей, головы и шеи, молочных желез, полости таза и конечностей. Для проведения интерстициальной гипертермии в этих случаях существуют различные световоды, отработана методика процедуры.
Применение интерстициальной гипертермии в офтальмологии осложняется труднодоступностью и малыми размерами новообразований. Еще одной проблемой является отсутствие световодов, модифицированных для проведения гипертермии внутриглазных опухолей.
Поэтому актуальной является модификация световодов для обеспечения возможности проведения гипертермии в объеме новообразования на различной его глубине.
Известны световоды (400 и 600 мкм) с диффузорами для проведения внутритканевых операций (http://www.laserstar.ru/pr_instr_acces.htm). Однако при использовании указанных световодов невозможно точно контролировать глубину введения световода и, соответственно, глубину, на которой проводится гипертермия.
Задачей полезной модели является модификация световодов для интерстициальной лазерной гипертермии внутриглазных новообразований пре- и экваториальной локализации.
Техническим результатом является возможность проведения гипертермии на контролируемой глубине, минимальное повреждение структур и тканей глаза, отсутствие необходимости дополнительных хирургических манипуляций после завершения гипертермии, ограниченность некроза объемом опухоли.
Технический результат достигается за счет того, что тонкий световод (⌀200 мкм) с диффузором проградуирован с ценой деления 1 мм, начиная от диффузора, на световод надет ограничитель, например, в виде кольца из резины. Передвигая ограничитель по световоду, задают глубину, на которую его вводят в структуру опухоли.
Световоды вводят следующим образом.
Транссклерально диафаноскопически уточняют локализацию и размеры опухоли, определяют границы проекции основания опухоли на склеру и выбирают наибольший диаметр основания опухоли и диаметр, перпендикулярный ему. На склере намечают точки введения световодов: на линии наибольшего диаметра основания и на линии перпендикулярного ему диаметра на расстоянии 2,5-3,5 мм в обе стороны от центра основания опухоли. Затем в структуру внутриглазного новообразования вводят световоды.
Для введения световодов используют копье с винтовым регулированием длины и канюли для инструментов 25 G (для световодов ⌀400 мкм). Устанавливают необходимую длину копья (длина экстрасклеральной части канюли+толщина склеры+глубина, на которую световод вводится в опухоль). Затем с помощью копья, установленного в канале канюли, выполняют склеротомию и вводят копье на всю длину в структуру опухоли перпендикулярно склере. Копье удаляют из канала канюли и в него вводят световод.
Максимальная глубина, на которую световод вводится в опухоль, определяется по данным предварительного ультразвукового исследования (серошкальное В-сканирование): высота опухоли на расстоянии 2,5-3,5 мм по склере от центра основания опухоли минус 1,5-2 мм. Для облучения всего объема опухоли (на максимальной глубине, в средней части и т.д.) глубину введения световодов можно регулировать, вводя их в канал на максимальную глубину, на 2/3 от максимальной глубины, на 1/3. Для контроля глубины введения световода используют ограничитель.
После введения световодов проводят интерстициальную лазерную гипертермию опухоли, затем удаляют световоды и канюли, склеротомии не ушивают.
Для проведения гипертермии с несколькими световодами одновременно используют несколько лазеров или оптический разветвитель.
Полезная модель поясняется следующими данными.
Клинический пример. Пациент Н., 69 лет. Поступил в Калужский филиал «Микрохирургия глаза» с подозрением на новообразование сосудистой оболочки правого глаза. По результатам комплексного обследования был поставлен диагноз: Меланома хориоидеи OD. Локализация опухоли - темпорально в экваториальной области. Размеры опухоли по данным ультразвукового В-сканирования: основание - 10,0×14,0 мм, величина проминенции - 7,5 мм. При проведении ФАГ была выявлена характерная «пятнистая» флюоресценция.
Было получено информированное согласие пациента на лечение меланомы хориоидеи методом интерстициальной лазерной гипертермии.
Интерстициальную лазерную гипертермию опухоли проводили с помощью световодов 200 мкм, которые вводили посредством канюль 25 G, расстояние между световодами составляло 5 мм. Гипертермию проводили во всем объеме опухоли, вводив световоды на максимальную глубину, на 2/3 от максимальной глубины, и на 1/3. Глубину введения световодов контролировали с помощью ограничителя, выполненного в виде резинового кольца.
Сразу после завершения гипертермии и удаления световодов на склере видны точечные склеротомии без признаков повреждения окружающих тканей. Склеротомии не ушивали.
При контрольном исследовании через 6 месяцев офтальмоскопически на месте новообразования определялся хориоретинальный очаг с неоднородной пигментацией с остаточной проминенцией до 1,4 мм. При ультразвуковом исследовании в режиме энергетического допплеровского картирования внутриопухолевой кровоток в проекции очага полностью отсутствовал. Срок наблюдения 1,5 года - без признаков продолженного роста.
Гипертермию с использованием предлагаемых световодов провели 4-м пациентам с внутриглазными новообразованиями. Использовали световоды 200 мкм, которые вводили посредством канюль 25 G, расстояние между световодами составляло от 5 до 7 мм. Ни в одном случае не потребовалось дополнительных хирургических манипуляций после завершения гипертермии, признаков повреждения тканей глаза вне опухоли не обнаружено.
Сроки наблюдения - до 18 месяцев. В двух случаях достигнуто полное, в двух - частичное разрушение опухоли по данным ультразвукового исследования.
Таким образом, заявляемая полезная модель обеспечивает возможность проведения гипертермии на контролируемой глубине, минимальное повреждение структур и тканей глаза, отсутствие необходимости дополнительных хирургических манипуляций после завершения гипертермии, ограниченность некроза объемом опухоли.