СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РУСЛА ОТТОКА ПРИ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОМ ШУНТИРОВАНИИ В ИЗОЛИРОВАННЫЙ СЕГМЕНТ У БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ
METHOD OF EVALUATING CONSISTENCY OF OUTFLOW CHANNEL IN CASE OF FEMORAL-POPLITEAL SHUNTING IN ISOLATED SEGMENT IN PATIENTS WITH CRITICAL ISCHEMIA

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть применено для дооперационной оценки русла оттока при бедренно-подколенном шунтировании в изолированный сегмент у больных с критической ишемией.
Из существующего уровня техники известна шкала оценки периферического сопротивления русла оттока Society of Vascular Surgery runoff score (R.B. Rutherford, 1997) [1], которая состоит из оценки периферического сопротивления методом присвоения баллов локализации и баллов сопротивления артериальному руслу.
Артериям оттока (магистральные артерии ниже дистального анастомоза) присваиваются 3 балла «локализации», в зависимости от их вклада в общее периферическое сопротивление (Табл. 1). Далее каждая из артерий оттока получает баллы «сопротивления», с максимальным значением 3,0 (Табл. 2). Балл «локализации» каждой из артерий оттока умножается на количество баллов «сопротивления» по этой артерии. Полученные числа суммируются и к ним прибавляется еще 1 балл «базового» сопротивления в связи с тем, что даже полностью проходимое дистальное русло создает препятствие для оттока крови. Получается значение общего периферического сопротивления дистального артериального русла. Максимальное значение периферического сопротивления составляет 10 баллов, минимальное - 1.
Недостатками данного технического решения являются:
1. При окклюзии всех магистральных артерий голени по приведенным системам оценки больные набирают максимальные значения периферического сопротивления (8,5-10,0 баллов), что является неблагоприятной ситуацией для выполнения реконструктивной операции.
2. Не учитывается степень ишемии конечности.
Прототипом нашего способа определения состоятельности русла оттока при бедренно-подколенном шунтировании в изолированный сегмент у больных с критической ишемией является балльная система оценки распределения окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей (A. Bollinger, 1981) [2].
В системе все поражения подразделяются на окклюзии, которым присваивается максимальный балл, стенозы >50%, стенозы менее <50% и стенозы менее 25%, которым присваивается соответствующий балл в зависимости от протяженности поражения. Система представлена в табл. 3.
Правила подсчета: при наличии окклюзии стеноз не учитывается, если присутствуют обе категории стеноза (>50% и <50%), стеноза менее 25% не считаются, при окклюзиях считается только одна категория длины. Общее поражение артерий голени считается как среднее из поражений каждого из 4 сегментов (тибиоперонеальный ствол, передняя и задняя большеберцовые артерии, малоберцовая артерия).
Недостатками данного технического решения являются:
1. В данной системе не учитывается коллатеральное русло оттока, которое имеет важное значение при окклюзии магистральных артерий голени в случае выполнения бедренно-подколенного шунтирования в изолированный сегмент.
2. При окклюзии всех магистральных артерий голени по приведенным системам оценки больные набирают максимальные значения периферического сопротивления (12-16 баллов), что является неблагоприятной ситуацией для выполнения реконструктивной операции.
Раскрытие изобретения
Целью настоящего изобретения является способ оценки состоятельности русла оттока при бедренно-подколенном шунтировании в изолированный сегмент у больных с критической ишемией для прогнозирования длительности проходимости шунта. Задачами изобретения являются:
1. Оценка степени ишемии по классификации R. Fontaine (1954 г.) [3] - А.В. Покровского (1979 г.) [4].
2. Выполнение ангиографии артерий нижних конечностей.
3. Оценка степени поражения магистрального кровотока.
4. Оценка степени состоятельности коллатерального кровотока.
5. Подсчет коэффициента по предложенной формуле.
Техническим результатом изобретения является более достоверная оценка русла оттока при бедренно-подколенном шунтировании в изолированный сегмент у больных с критической ишемией, а также простота, доступность и объективность определения состоятельности русла оттока.
Осуществление изобретения
Оценивают степень ишемии нижней конечности по классификации R. Fontane (1954) [3] - А.В. Покровского (1979) [4].
Выполняют дооперационную ангиографию артерий нижних конечностей, оценку состоятельности русла оттока проводят по данным дооперационной ангиографии.
Оценивают степень поражения магистрального кровотока (СПМК): каждую из берцовых артерий условно разделяют на 3 части: верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Стеноз менее 50% 1/3 берцовой артерии оценивают в 1 балл, стеноз более 50% - 0.5 балла, окклюзия - 0 баллов. Баллы складывают. Максимальное количество баллов, которое можно набрать по одной артерии - 2 (окклюзия 1/3 артерии, проходимы 2/3 артерии), минимальное количество баллов - 0 (окклюзия артерии на всем протяжении), максимальное количество баллов по трем артериям голени - 6 (проходимы 2/3 всех трех артерий голени, 1/3 каждой артерии окклюзирована), минимальное - 0 (тотальная окклюзия всех магистральных артерий голени).
Оценки степень состоятельности коллатерального кровотока (ССКК) по следующим критериям:
1) наличие a. suralis от подколенной артерии до середины голени;
2) наличие прямого коллатерального кровотока от проходимого участка берцовой артерии до нижней трети голени, который мог бы обеспечить прямой артериальный отток от шунта;
3) наличие функционирующих мажберцовых анастомозов между малоберцовой артерией и передней или задней большеберцовой артерией.
Присутствие одного из данных критериев оценивают в 1 балл. Баллы складывают. Максимальное значение ССКК может быть - 3, минимальное значение - 0.
Коэффициент состоятельности русла опока (КСРО) рассчитывают путем математического вычисления но формуле:
<mrow><mi>К</mi><mi>С</mi><mi>Р</mi><mi>О</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>С</mi><mi>П</mi><mi>М</mi><mi>К</mi><mo>+</mo><mi>С</mi><mi>С</mi><mi>К</mi><mi>К</mi></mrow><mrow><mtable><mtr><mtd><mrow><mi>С</mi><mi>т</mi><mi>е</mi><mi>п</mi><mi>е</mi><mi>н</mi><mi>ь</mi></mrow></mtd><mtd><mrow><mi>и</mi><mi>ш</mi><mi>е</mi><mi>м</mi><mi>и</mi><mi>и</mi></mrow></mtd></mtr></mtable></mrow></mfrac></mrow>
,
где КСРО - коэффициент состоятельности русла оттока,
СПМК - степень поражения магистрального кровотока,
ССКК - степень состоятельности коллатерального кровотока,
Степень ишемии - степень ишемии нижней конечности по классификации R. Fontane (1954) [3] - Л.В. Покровского (1979) [4].
При коэффициенте КСРО 0,8±0,18 ожидаемая длительность проходимости шунта составляет 0,68±0,1 года, при коэффициенте 1,22±0,05 - 2,33±0,58 года, при 1,28±0,13 - 3,80±1,30 года, при 1,65±0,25 - более 5 лет (Фиг.1).
Таким образом, по данным дооперационной ангиографии рассчитываем коэффициент состоятельности русла оттока для прогнозирования длительности проходимости шунта.
Предлагаемое техническое решение позволяет достаточно просто, доступно, объективно (т.е. независимо от человеческого сознания), с высокой степенью чувствительности определить состоятельность русла оттока.
Конкретный пример реализации технического решения
Больной Б., 62 года, поступил на лечение в отделение сосудистой хирургии ГУЗ ОКБ г. Твери с диагнозом: «Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа. Трофическая язва правой стопы. Критическая ишемия правой нижней конечности».
Жалобы при поступлении на боли при ходьбе в правой н/к на расстояние 10-15 метров, боли в и судороги в икроножной мышце справа в покое, нарушенный ночной сон из-за болей, трофическую язву правой стопы.
По данным ангиографии справа окклюзия поверхностной бедренной артерии на протяжении 22 см, окклюзия всех магистральных артерий голени (передняя большеберцовая и задняя большеберцовая артерии, малоберцовая артерия). Окклюзия передней большеберцовой артерии на всем протяжении. Стеноз около 20% задней большеберцовой артерии в верхней трети окклюзия в средней трети, стеноз около 70% в нижней трети. с атеросклеротическим поражением стенок (стеноз менее 50%), окклюзия в нижней трети. Малоберцовая артерия в верхней и средней третях не имеет гемодинамически значимых стенозов (менее 50%), окклюзия в нижней трети. Коллатеральная артерия (a. suralis), проходимая от подколенной артерии до середины голени, межберцовый анастомоз между проходимыми участками малоберцовой артерией и задней большеберцовой артерией в нижней трети голени. Степень ишемии 4. Артериальный сегмент выше паховой связки и глубокая артерия берда не имеет гемодинамически значимого поражения.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования большая подкожная вена на нравом бедре диаметром 3,5-4.0 мм.
Решено для спасения конечности выполнить бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование в изолированный сегмент подколенной артерии выше щели коленного состава. В качестве шунта использовать ипсилатеральную реверсированную большую подкожную вену бедра.
Для оценки русла оттока использовалась разработанный нами способ оценки состоятельности русла оттока при бедренно-подколенном шунтировании в изолированный сегмент у больных с критической ишемией.
Коэффициент состоятельности русла оттока (КСРО) рассчитывают путем математического вычисления по формуле:
<mrow><mi>К</mi><mi>С</mi><mi>Р</mi><mi>О</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>С</mi><mi>П</mi><mi>М</mi><mi>К</mi><mo>+</mo><mi>С</mi><mi>С</mi><mi>К</mi><mi>К</mi></mrow><mrow><mtable><mtr><mtd><mrow><mi>С</mi><mi>т</mi><mi>е</mi><mi>п</mi><mi>е</mi><mi>н</mi><mi>ь</mi></mrow></mtd><mtd><mrow><mi>и</mi><mi>ш</mi><mi>е</mi><mi>м</mi><mi>и</mi><mi>и</mi></mrow></mtd></mtr></mtable></mrow></mfrac></mrow>
,
где КСРО - коэффициент состоятельности русла оттока,
СПМК - степень поражения магистрального кровотока,
ССКК - степень состоятельности коллатерального кровотока,
Степень ишемии - степень ишемии нижней конечности по классификации R. Fontane (1954) [3] - А.В. Покровского (1979) [4].
Степень поражения магистрального кровотока (СПМК): поражение передней большеберцовой артерией оценивается в 0 баллов. Задняя большеберцовая артерия: 1 балл за проходимость верхней трети, окклюзия средней трети в 0 баллов, стеноз 70% нижней трети (стеноз более 50%) оценивается в 0,5 балла. Малоберцовая артерия не имеет значимых стенозов в верхней и средней третях, оценивается в 2 балла (по 1 баллу за каждую треть), окклюзия ее в нижней трети оценивается в 0 баллов.
СПМК=1+0,5+2=3,5 балла.
Степень состоятельности коллатерального кровотока (ССКК): Наличие коллатеральной артерии проходимой от подколенной артерии до середины голени оценивается в 1 балл и наличие межберцового анастомоза между проходимыми участками малоберцовой артерией и задней большеберцовой артерией в нижней трети голени оценивается в 1 балл.
ССКК=1+1=2 балла.
Степень ишемии по классификации R. Fontane (1954) [3] - А.В. Покровского (1979) [4] - 4 степень:
<mrow><mi>К</mi><mi>С</mi><mi>Р</mi><mi>О</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>С</mi><mi>П</mi><mi>М</mi><mi>К</mi><mo>+</mo><mi>С</mi><mi>С</mi><mi>К</mi><mi>К</mi></mrow><mrow><mtable><mtr><mtd><mrow><mi>С</mi><mi>т</mi><mi>е</mi><mi>п</mi><mi>е</mi><mi>н</mi><mi>ь</mi></mrow></mtd><mtd><mrow><mi>и</mi><mi>ш</mi><mi>е</mi><mi>м</mi><mi>и</mi><mi>и</mi></mrow></mtd></mtr></mtable></mrow></mfrac><mo>=</mo><mfrac><mrow><mn>3</mn><mo>,</mo><mn>5</mn><mo>+</mo><mn>2</mn></mrow><mn>4</mn></mfrac><mo>=</mo><mfrac><mrow><mn>5</mn><mo>,</mo><mn>5</mn></mrow><mn>4</mn></mfrac><mo>=</mo><mn>1</mn><mo>,</mo><mn>375</mn></mrow>
Что соответствует коэффициенту КСРО 1,28±0,13, прогнозируемая длительность работы шунта 3,80±1,30 года
Под спинальной анестезией больному выполнено бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование в изолированный сегмент подколенной артерии выше щели коленного состава. В качестве шунта использовалась ипсилатеральная реверсированная большая подкожная вена бедра.
В послеоперационном периоде больной получал варфарин в дозе, обеспечивающей показатели МНО от 2,0 до 3,0.
У данного больного шунт проработал 3 года 4 месяца.
Таким образом, дооперационная оценка русла оттока помогла прогнозировать длительность проходимости шунта.
Список используемой литературы
1. Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst С, Johnston K.W., Porter J.M., Ahn S. et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J. Vase. Surg. 1997; 26:517-538.
2. Bollinger A., Breddin K., Hess H., Heystraten F.M.J, Kollath J., Kontilla A., Pouliadis G., Marshall M., MeyT., Mietaschk A., Roth F.-J. Semiquantitative assessment of lower limb atherosclerosis from routine angiographic images. Atherosclerosis. 1981; 38:339-346.
3. Fontaine R., Kim M., Kieny R.: Surgical treatment of peripheral circulation disorders. Helv Chir Acta 1954; 21:499-533.
4. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. - М.: Медицина, 1979.
Таблица 1
Тяжесть поражения артерий оттока (всего три балла) - локализация (R.B. Rutherford, 1997).
Локализация дистального анастомоза (артерия)
Количество присваиваемых баллов
3
2
1
Общая подвздошная
Наружная подвздошная
Внутренняя подвздошная
Наружная подвздошная
Общая бедренная
Поверхностная бедренная
Глубокая бедренная
Общая бедренная
Поверхностная бедренная
Глубокая бедренная
Подколенная выше щели коленного сустава
Дистальная часть подколенной
Передняя большеберцовая
Подколенная ниже щели коленного сустава
Задняя большеберцовая
Малоберцовая
Передняя большеберцовая
Дистальная часть большеберцовой
Плантарная дуга
Задняя большеберцовая
Дистальная часть большеберцовой
Плантарная дуга
Малоберцовая
Стопный отток
Коллатерали к передней и задней большеберцовым артериям
Стопная / ниже лодыжечная
Таблица 2
Тяжесть поражения артерий оттока (всего три балла) - сопротивление (R.B. Rutherford, 1997).
Уровень окклюзии
Количество присваиваемых баллов
3
2.5
2
1
0
Крупные артерии оттока
Окклюзия на всем протяжении
Окклюзия менее чем на <maths num="4"><math display="block"><mrow><mfrac bevelled="true"><mn>1</mn><mn>2</mn></mfrac></mrow></math><img file="00000003.tif" he="4" wi="7" img-content="undefined" img-format="tif" /></maths>
длины, видимые коллатерали
Стеноз от 50% до 99%
Стеноз от 20% до 49%
Стеноз менее 20%
Стопный отток
Нет проходимых артерий стопы
Артерии, являющиеся продолжением окклюдированной и создающей основной блок, частично или полностью проходимы
Артерии, являющиеся продолжением окклюдированной и создающей основной блок, полностью проходимы, но дуга стопы разомкнута
Один или несколько субкритических стенозов артерий стопы, не являющихся продолжением окклюдированной артерии, создающей основной блок
Полностью проходимая стопная дуга (стеноз <20%)
Таблица 3
Количественная система балльной оценки поражений артерий нижних конечностей на основе агиографических изображений (A. Bollinger, 1981).
Окклюзия
Изменение длины
Стеноз >50%
Стеноз <50%
Бляшка <25%
Дополнительная оценка локализации
12
13
4
2
1
Единичные
14
5
3
2
Множественные < половины сегмента
15
16
6
4
3
Множественные > половины сегмента