СПОСОБ МАЛОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУРЫ УРЕТРЫ
METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF URETHRAL STRICTURE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для малоинвазивного лечения стриктур уретры.
Стриктура уретры является одним из самых сложных урологических заболеваний. Частота встречаемости в структуре заболеваний мочеполовой системы составляет около 6% [Н.А. Лопаткин, 1999, G. Barbagli, 2004]. Больные со стриктурами уретры нуждаются в длительном специализированном лечении.
В настоящее время доказано, что ведущими патологическими механизмами образования спаек брюшной полости являются: травматизация уретры, нарушение микроциркуляции и как следствие образование рубцовой ткани [L. Boccon-Gibod, 2006].
До недавнего времени основными методами лечения больных со стриктурами уретры являлись сложные пластические операции, такие как Хольцова-Мариона, Соловова, Русакова и др., большинство из которых не гарантирует полного выздоровления. Неудовлетворительные результаты лечения больных со стриктурами уретры наблюдаются часто и достигают 16-25% [С.П. Даренков, 2005]. Помимо травматичности и длительного периода реабилитации, нередкими осложнениями после открытых оперативных вмешательств являются: нагноение послеоперационной раны, возникновение мочевых свищей, недержание мочи. К негативным последствиям операций на уретре следует отнести укорочение полового члена, эректильную дисфункцию и импотенцию, что связано с неизбежной травмой во время операции мышц, сосудов и нервных окончаний промежности, а также резекции уретры [L. Boccon-Gibod, 2006]. Все вышеуказанное приводит к социальной дезадаптации данной категории больных.
В связи с развитием и внедрением новых уротехнологий, большое значение в последнее время придается малоинвазивным методам лечения урологических заболеваний. При этом эндоскопические пособия являются в значительной степени менее травматичными вмешательствами. Они включают в себя, главным образом, внутреннюю оптическую уретротомию, оптическое бужирование стриктуры при проведении эндоскопа в ходе трансуретральной операции на нижних мочевых путях, уретротомию по Otis, трансуретральную резекцию рубцово-склеретических тканей уретры [И.Р. Саидов, 2000, А.Г. Мартов, 2001]. Однако при наблюдении больных в отдаленном периоде рецидивы отмечаются в 15-50% случаев. Между тем проблема эндоскопического лечения стриктур уретры в целом до настоящего времени остается нерешенной. Каждый из существующих способов эндоскопического лечения стриктур уретры несет в себе те или иные недостатки. Что в значительной мере обусловливают актуальность разработки новых способов малоинвазивного лечения стриктур уретры.
В качестве аналога взят способ лечения стриктур уретры путем выполнения внутренней оптической уретротомии (Dutkiewicz S.A., Wroblewski M. Comparison of treatment results between holmium laser endourethrotomy and optical internalurethrotomy for urethral stricture. Int Urol Nephrol. - 2012. Vol. 3, №44. - p.17-24). Способ осуществляют следующим образом: в уретру вводится цистоскоп и под оптическим контролем производится рассечение стриктуры уретры лезвием или лазером.
Недостатки:
1. метод применим при непротяженных стриктурах до 1 см, в случае большей протяженности стриктуры метод не эффективен;
2. выполнение данного способа возможно только под анестезией, что увеличивает время нахождения в стационаре.
В качестве ближайшего аналога взят способ лечения стриктур уретры путем бужирования (Voelkel H. Bougienage of urethral stricture with local use of steroids. Z Urol Nephrol. - 1970. Vol. 2, №63. - p.49-53). Способ осуществляют следующим образом: проводится введение в уретру специальных изогнутых металлических бужей Бенике, начинают введение с инструментов легко проходимых в область стриктуры и продолжают до бужа №20-22 по Шарьеру.
Недостатки:
1. учитывая тот факт, что бужи лишь раздвигают склеротически измененные ткани без воздействия на регенерацию, рецидив составляет более 50% случаев;
2. учитывая, что бужирование выполняется «вслепую» - высок риск повреждения уретры.
Задачи:
1. разработать способ лечения стриктур уретры, воздействующий на патогенез образования стриктуры;
2. расширить показания к применению малоинвазивного лечения стриктур уретры.
Для решения поставленных задач после выполнения бужирования уретры в зону рубцовой деформации уретры вводится катализатор регенерации - стромально-васкулярная фракция клеток собственной жировой ткани пациента. Стромально-васкулярная фракция клеток жировой ткани представляет собой стромальные и васкулярные клетки сосудов, перициты, лейкоциты, фибробластоподобные мультипотентные клетки и гемопоэтические стволовые клетки. Содержание стволовых клеток составляет от 1 до 5%.
По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Применение предлагаемого способа малоинвазивного лечения стриктур уретры путем выполнения бужирования уретры с инъекцией стромально-васкулярной фракции клеток собственной жировой ткани пациента позволяет выполнить адекватное малоинвазивное лечение стриктур уретры, с воздействием на патогенетическое звено образования рубцовой ткани, исключить возможность травмы уретры при бужировании.
Способ осуществляют следующим образом. В день операции у пациента в амбулаторных условиях под местной анестезией производится забор жировой ткани методом шприцевой липосакции в объеме до 100 мл для выделения стромально-васкулярной фракции клеток собственной жировой ткани пациента. Далее начинается основной этап манипуляции: бужирование и введение катализатора. Бужирование выполняется по стандартной методике бужами фирмы Cook под оптическим контролем для избегания травмы уретры. Бужирование выполняется до №24 по Шарьеру, затем под оптическим контролем при помощи эндоскопического инъектора фирмы Laborie выполняется введение стромально-васкулярной фракции клеток собственной жировой ткани пациента в 4-6 точек в зависимости от протяженности стриктуры. Общее количество вводимых клеток составляет 30 млн. По окончанию основного этапа в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер Фолея №20 по Шарьеру, последний удаляют через 3-е суток после манипуляции и восстанавливают самостоятельное мочеиспускание.
Отличительными преимуществами заявляемого способа является его патогенетическая направленность, основанная на каталитическом действии стромально-васкулярной фракции клеток собственной жировой ткани пациента на процессы неоваскуляризации, редукции фиброза и регенерации.
Заявляемый способ малоинвазивного лечения стриктур уретры апробирован экспериментально и клинически. На экспериментальном этапе в асептических условиях под наркозом двум сериям минипигов-самцов (по 20 животных в каждой) воспроизводилась стриктура уретры путем электрокоагуляции на протяжении 2 см в бульбозном отделе уретры (собственная методика). Лечение стриктуры начинали через 3 месяца после моделирования, в первой серии (контроль) проводили бужирование уретры по стандартной методике, во второй серии (опытная) после выполнения бужирования производилась инъекция стромально-васкулярной фракции клеток жировой ткани в зону стриктуры. На 30 сутки после операции животным выполняли уретрографию и уретроскопию, проводилось фото- и видеопротоколирование.
На клиническом этапе 10 больным, со стриктурой уретры протяженностью от 1 до 2,5 см выполнено бужирование уретры с одномоментным введением стромально-васкулярной фракции клеток собственной жировой ткани пациента. Все пациенты выписаны на 2 сутки без осложнений. При наблюдении за пациентами в течение 12 месяцев (после оперативного лечения) на основании клинического и инструментального обследования данных за стриктуру уретры не выявлено.
Клинический пример
Больной Б., 30 лет поступил в клинику с жалобами на затрудненное мочеиспускание вялой струей в анамнезе отмечает травму промежности. При обследовании: состояние удовлетворительное. По данным урофлоуметрии - обструктивный тип мочеиспускания с Qmax - 4 мл/сек. По данным уретрограммы стриктура бульбозного отдела уретры протяженностью ~2 см. Выставлен диагноз: стриктура бульбозного отдела уретры. Пациенту выполнено бужирование уретры с одномоментной инъекцией стромально-васкулярной фракции клеток собственной жировой ткани пациента, в мочевой пузырь установлен уретральный катетер, последний удален на 3-и сутки после манипуляции, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. После манипуляций на уретре больной неоднократно обследован. Через 12 месяцев после операции состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, данных за стриктуру уретры нет.
Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить патогенетическое лечение стриктуры уретры протяженностью до 2,5 см.
Социально-экономическое значение
Разработанный способ позволяет значительно снизить риск рецидива стриктуры уретры при применении малоинвазивной методики, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения патологии уретры.