Способ коррекции атрофических рубцов постакне
METHOD FOR CORRECTING ATROPHIC ACNE SCARRING

Изобретение относится к медицине, в частности к дерматовенерологии и косметологии, и предназначено для эстетической коррекции рубцов с помощью эрбиевого лазера.
Известно, что все методы воздействия на атрофические рубцы постакне можно разделить на неэнергетические и энергетические. Неэнергетические методы включают в себя хирургическую субцизию и эксцизию, механическую дермабразию, микронидлинг, химические пилинги, дермальные филлеры, наружные лекарственные средства. Энергетические методы включают абляционные и неабляционные лазерные технологии, радиоволновое воздействие, воздействие высокоинтенсивным импульсным светом (Kravvas G., AL-Niaimi F. A systematic review of treatments for acne scarring. Part 1: Non-energy-based techniques // Scars Burn Heal. 2017. [Электронный ресурс]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29799567 (01.03.2020 г.). Также используются сочетания нескольких методик и комбинации воздействий.
Использование неэнергетических хирургических методов, энергетических методов с высокой степенью травматизации кожи, не всегда приносят удовлетворительный косметический результат, имеют риск непрогнозируемого рубцевания в обработанной области, требуют применения анестезиологического пособия и условий операционной, а также длительное время реабилитации и высокий риск долгосрочных нежелательных явлений.
Консервативная терапия с использованием неэнергетических методов в виде наружных средств, микронидлинга, а также малотравматичные энергетические методики имеют такие преимущества как неинвазивность лечения, малая травматизация окружающих тканей, хорошая переносимость, отсутствие или короткий период реабилитации, высокий профиль безопасности, отсутствие долгосрочных нежелательных явлений, возможность многократного повторения воздействий на рубцы. Недостатком данных методов является ограниченная эффективность, особенно в отношении выраженных рубцов, а также необходимость многократных воздействий для получения, закрепления и поддержания результата.
Из высокоэнергетических абляционных методик с повреждением кожи для коррекции атрофических рубцов постакне используется лазерная шлифовка сплошным пятном и фракционная шлифовка. Для этого используются лазеры с длиной волны 10600 нм (углекислотные лазеры) и 2936-2940 нм (эрбиевые лазеры).
Известен способ коррекции атрофических рубцов постакне с помощью углекислотного лазера с длиной волны 10600 нм (Толстая А.И. Эффективность абляционного фракционного фототермолиза в комплексной терапии воспалительных акне и атрофических рубцов постакне / Толстая А.И., Зильберберг Н.В. // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии - 2013. - №4 - С. 41-49.) и разработанный к данному способу алгоритм комбинированной терапии больных акне и постакне (Патент на промышленный образец №90060, 2014), позволяющий, повысить общую эффективность терапии с уменьшением выраженности атрофических рубцов постакне. Однако данный способ предназначен для использования у пациентов с наличием активных проявлений угревой болезни.
Известны способы шлифовки кожи сплошным пятном с использованием углекислотного лазера и эрбиевого лазера, которые предполагают сплошное удаление верхних слоев кожи с целью выравнивания рельефа [Lee SJ, Kang JM, Chung WS. Ablative non-fractional lasers for atrophic facial acne scars: a new modality of erbium: YAG laser resurfacing in Asians. Lasers Med Sci. 2014; 29(2): 615-619; Abdel Hay R, Shalaby K, Zaher H, Hafez V, Chi C, Dimitri S, et al. Interventions for acne scars. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 4(4):CD011946. doi: 10.1002/14651858.CD011946.pub2.], данные методы дают хорошие результаты даже при выраженных рубцах, но имеют недостатки - повышенная травматизация, выраженная болезненность, требующая применения анестезиологического пособия в условиях операционной, медленная реэпителизация, длительная эритема, длительный реабилитационный период, повышенный риск возникновения дисхромий, рубцов, вторичного инфицирования.
2
Известен, наиболее близкий к описываемому, способ коррекции атрофических рубцов постакне с помощью эрбиевого лазера с длиной волны 2936 нм, [Игошина А.В. и др. Лазерные технологии в коррекции рубцов постакне // Фарматека. - 2019. - №. 8. - С. 53-58.]. Воздействие на участки кожи с атрофическими рубцами постакне осуществляется фракционным лучом, после первичного воздействия в случае необходимости может быть произведено повторное воздействие и циклы обработки могут повторяться с интервалом в 2 месяца. Данный способ с использованием эрбиевого лазера обладает по сравнению с CO-лазером большей эффективностью, меньшей травматичностью, более быстрой эпителизацией и значительно более низким процентом осложнений [You H-Y., Kim D-W., Yoon E-S., Park S-H. Comparison of four different lasers for acne scars: Resurfacing and fractional lasers. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016;69(4):87-95. doi: 10.1016/j.bjps.2015.12.012.]. Фракционное абляционное воздействие стимулирует ремоделирование и регенерацию дермы и способствует приподниманию дна рубца, оказывает равномерное выравнивающее действие на рельеф в целом.
2
Однако недостатком данного способа является то, что для достижения сглаживания рубцового рельефа требуется проведение минимум 3-4 процедур и более при выраженных рубцовых изменениях, а также нет возможности усилить воздействие на краевую зону рубца изолированно, из-за крупных размеров рабочего пятна (в среднем 1 см).
Задачей настоящего изобретения является создание способа коррекции атрофических рубцов постакне, обладающего высокой клинической эффективностью, малой болезненностью, хорошей переносимостью, комфортной продолжительностью процедуры, коротким реабилитационным периодом, высоким профилем безопасности, возможностью проведения в амбулаторных условиях и не требующего многократного проведения процедур.
Результатом является эффективное, быстрое и комфортное для пациента проведение процедуры при безопасном воздействии лазерного излучения на кожу.
2
Согласно технического решения, результат достигается при обработке кожи с атрофическими рубцами постакне эрбиевым на иттрий-аллюминиевом гранате лазером с длиной волны 2940 нм поэтапно: первоначально осуществляют воздействие сплошным пятном маленького диаметра - 2 мм под углом 45° к поверхности только на краевую зону рубца до появления «кровяной росы», а затем производят обработку всей поверхности во фракционном режиме лучом с плотность энергии 42-48 Дж/см до появления легкого желто-коричневого оттенка кожи с белым напылением на фоне равномерной эритемы и появления небольшого количества серозного экссудата, после чего на обработанную поверхность накладывают слой мази 5% декспантенола. При этом курс лечения включает не более 3 обработок лазером с интервалом между ними 1 месяц.
Способ осуществляется следующим образом.
Для проведения лазерной обработки используют эрбиевый на иттрий-аллюминиевом гранате лазер с длиной волны 2940 нм. До проведения процедуры коррекции рубцов осуществляют подготовку кожи лица. Подготовительные мероприятия перед процедурой включали очищение кожи обрабатываемой области с применением косметического очищающего лосьона для кожи любого типа марки «HL» (производитель «Pharma Cosmetics Laboratories Ltd.», Израиль), нанесение аппликационного анестетика в виде крема, содержащего 0,025 г лидокаина и 0,025 г прилокаина в количестве 4-5 г под окклюзию пищевой полиэтиленовой пленкой с экспозицией 40-60 минут. Непосредственно перед выполнением процедуры топический анестетик удаляли с поверхности кожи косметическими ватными дисками смоченными 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата.
2
На первом этапе проводили абляционную обработку краевой зоны отдельных рубцов сплошным пятном лазерного луча с диаметром 2 мм, плотностью энергии 6 Дж/см, длительностью импульса 400 мкс, частотой импульса 4-8 Гц, под углом 45° к поверхности, в технике с перекрытием пятна на 10%-20%, до появления единичных капель «кровяной росы», розового цвета эпидермиса и оптического сглаживания краевой зоны рубца. Эти признаки свидетельствуют о достаточности первого этапа обработки и достижении механического удаления верхних слоев эпидермиса краевой зоны рубца в безопасном режиме. Затем капельки «кровяной росы» и экссудата удаляют с поверхности кожи водным раствором 0,5% хлоргексидина биглюконата и производят второй этап обработки.
2
Всю площадь кожи с атрофическими рубцами постакне, включая участки здоровой кожи, обрабатывают перпендикулярно направленным к поверхности фракционным лучом с плотностью энергии 42-48 Дж/см, количеством подимпульсов в одной вспышке - 4, размером рабочего пятна 13*13 мм с количеством микролучей - 169, диаметр каждого микролуча 250 мкм, расстояние между микрозонами воздействия - 700 мкм, интервалом между вспышками 0,75 с, перекрытием пятна на 10%-20%, общее количество проходов обрабатываемой зоны составляет 3, при этом осуществлялся разворот насадки в горизонтальной плоскости под углом 30°-40° после каждого прохода. Обработка считалась достаточной при достижении после трех проходов легкого желто-коричневого оттенка кожи с белым напылением на фоне равномерной эритемы и появления небольшого количества серозного экссудата. Такое воздействие на кожу позволяет создать условия для стимуляции дермы и, как следствие, выровнять рельеф кожи.
Сразу после окончания лазерной обработки на обработанную поверхность наносят толстый слой 5% мази декспантенола. В раннем восстановительном периоде (0-7 дней) пациентам рекомендовалось в течение первых суток не смачивать обработанную зону, трижды в день наносить на зону воздействия лазером 5% мазь декспантенола, со вторых суток в течение 2 дней обрабатывать зону водным раствором антисептика 0,5% хлоргексидина биглюконата два раза в день, трижды в день наносить 5% мазь декспантенола, начиная с четвертых суток использовать увлажняющий косметический крем в соответствии с типом кожи, наружные фотопротекторные средства с фактором защиты не менее SPF30.
В позднем восстановительном периоде (с восьмых суток) пациентам рекомендовались косметические средства в соответствии с типом кожи с увлажняющим и питательным эффектом, солнцезащитные средства с фактором защиты не менее SPF30 в течение не менее двух месяцев.
В зависимости от оценки атрофических рубцов постакне кожи по степени тяжести по качественной шкале G.J. Goodman et al. [Goodman G.J., Baron J.A. Postacne scarring: a qualitative global scarring grading system. Dermatol Surg. 2006. vol. 32. no. 12. P. 1458-1466.], обработку лазером по предлагаемой схеме проводят 1 -3 раза с интервалом в 1 месяц, что позволяет проводить обработку лазером до максимально возможного сглаживания рубцов.
Примеры осуществления способа. 1.
Пациент А. 28 лет.
Жирный тип кожи. Фототип кожи по Т. Фитцпатрику - 3. Атрофические рубцы постакне кожи щечно-скуловой зоны лица III степени тяжести по G.J. Goodman et al., преимущественно U-образного типа.
Для проведения процедуры используют эрбиевый на иттрий-аллюминиевом гранате лазер с длиной волны 2940 нм.
2
Амбулаторно в условиях процедурного кабинета после наружной топической анестезии,и трехкратной обработки 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата всего лица лазерную обработку начинали с обработки краевой зоны отдельных U-образных и М-образных рубцов сплошным пятном с диаметром 2 мм, под углом 45° к поверхности, плотностью энергии 6 Дж/см, длительностью импульса 400 мкс, частотой импульса 4-8 Гц, в технике с перекрытием пятна на 10%-20% до появления единичных капель «кровяной росы», розового цвета эпидермиса и оптического сглаживания краевой зоны рубца. Розовый оттенок эпидермиса свидетельствовал об отсутствие повреждения базальной мембраны.
2
На втором этапе после однократной обработки кожи раствором 0,5% раствора хлоргексидина биглюконата провели 3 прохода перпендикулярно направленным к поверхности фракционным лучом всей площади кожи щечно-скуловой зоны, включая участки здоровой кожи по периферии, с плотностью энергии 42-48 Дж/см, количеством подимпульсов в одной вспышке - 4, размером рабочего пятна 13*13 мм с количеством микролучей -169, диаметром каждого микролуча 250 мкм, расстояние между микрозонами воздействия - 700 мкм, интервалом между вспышками 0,75 с, перекрытием пятна 10%-20%. После каждого прохода осуществляли разворот насадки в горизонтальной плоскости под углом 30°-40°. Обработку прекратили при достижении после трех проходов легкого желто-коричневого оттенка кожи с белым напылением на фоне равномерной эритемы и появления небольшого количества серозного экссудата. На более проблемных участках и на участках с отсутствием светло-желтого оттенка кожи на фоне эритемы произвели дополнительные проходы.
Реабилитационный период.
После лазерного воздействия на обработанную поверхность нанесли толстый слой 5% мази декспантенола. В течение первых суток пациенту рекомендовалось исключить смачивание обработанной поверхности, трижды в день наносить 5% мазь декспантенола, через сутки обработать кожу водным раствором 0,5% хлоргексидина биглюконата, в течение следующих двух дней продолжить обработку антисептиком два раза в день и трижды в день наносить 5% мазь декспантенола. С четвертых суток использовать увлажняющий косметический крем и солнцезащитный крем с фактором защиты не менее SPF30 за 20 минут до выхода на улицу. Состояние кожи пациента сразу после процедуры.
Кожа лица интенсивно гиперемирована с легким неравномерным желтовато-коричневым оттенком, небольшими петехиальными точечными кровотечениями, наличием серозного экссудата по всей поверхности, определяется умеренный отек.
Состояние кожи лица через 1 неделю.
Отмечается полная эпителизация, на некоторых участках сохраняется легкая гиперемия, отмечается легкое сглаживание общего рельефа в обработанных зонах.
Состояние кожи лица через 1 месяц.
Кожа лица физиологической окраски, тонус нормальный. Отмечается сглаживание рельефа кожи в обработанных зонах. При оценке рубцов по G.J. Goodman et al., атрофические рубцы постакне кожи щечно-скуловой зоны лица соответствуют II степени тяжести.
Проведена вторая процедура, согласно заявляемого способа.
Состояние кожи лица через 1 неделю.
Отмечается полная эпителизация, на некоторых участках сохраняется легкая гиперемия, отмечается легкое сглаживание общего рельефа в обработанных зонах.
Состояние кожи лица через 1 месяц.
Кожа лица физиологической окраски, тонус нормальный. Отмечается сглаживание рельефа кожи в обработанных зонах. При оценке рубцов по G.J. Goodman et al., атрофические рубцы постакне кожи щечно-скуловой зоны лица соответствуют II степени тяжести.
Проведена третья процедура, согласно приведенному алгоритму.
Состояние кожи лица через 1 неделю.
Отмечается полная эпителизация, на некоторых участках сохраняется легкая гиперемия, отмечается легкое сглаживание общего рельефа в обработанных зонах.
Состояние кожи лица через 1 месяц.
Кожа лица физиологической окраски, тонус нормальный. Отмечается значительное сглаживание рельефа кожи в обработанных зонах. При оценке рубцов по GJ. Goodman et al., атрофические рубцы постакне кожи щечно-скуловой зоны лица соответствуют I степени тяжести и представлены поверхностными эритематозными пятнами. Эффект от процедур оценивается как отличный.
2. Пациентка Б. 26 лет.
Комбинированный тип кожи. Фототип кожи по Т. Фитцпатрику - 2. Атрофические рубцы постакне кожи щечно-скуловой зоны лица II степени тяжести по G.J. Goodman et al., преимущественно U-образного типа.
Для проведения процедуры используют эрбиевый на иттрий-аллюминиевом гранате лазер с длиной волны 2940 нм.
2
Амбулаторно в условиях процедурного кабинета после наружной топической анестезии и трехкратной обработки 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата всего лица лазерную обработку начинали с обработки краевой зоны отдельных U-образных и М-образных рубцов сплошным пятном с диаметром 2 мм, под углом 45° к поверхности, плотностью энергии 6 Дж/см, длительностью импульса 400 мкс, частотой импульса 4-8 Гц, в технике с перекрытием пятна на 10%-20% до появления единичных капель «кровяной росы», розового цвета эпидермиса и оптического сглаживания краевой зоны рубца. Розовый оттенок эпидермиса свидетельствовал об отсутствие повреждения базальной мембраны.
2
На втором этапе после однократной обработки кожи раствором 0,5% раствора хлоргексидина биглюконата проводилось 3 прохода перпендикулярно направленным к поверхности фракционным лучом всей площади кожи щечно-скуловой зоны, включая участки здоровой кожи по периферии, с плотностью энергии 42-48 Дж/см, количеством подимпульсов в одной вспышке - 4, размером рабочего пятна 13*13 мм с количеством микролучей - 169, диаметром каждого микролуча 250 мкм, расстояние между микрозонами воздействия - 700 мкм, интервалом между вспышками 0,75 с, перекрытием пятна 10%-20%. После каждого прохода осуществлялся разворот насадки в горизонтальной плоскости под углом 30°-40°. Обработка считалась достаточной при достижении после трех проходов легкого желто-коричневого оттенка кожи с белым напылением на фоне равномерной эритемы и появления небольшого количества серозного экссудата. На более проблемных участках и на участках с отсутствием светло-желтого оттенка кожи на фоне эритемы производились дополнительные проходы. Реабилитационный период.
После лазерного воздействия на обработанную поверхность нанесли толстый слой 5% мази декспантенола. В течение первых суток пациенту рекомендовалось исключить смачивание обработанной поверхности, трижды в день наносить 5% мазь декспантенола, через сутки обработать кожу водным раствором 0,5% хлоргексидина биглюконата, в течение следующих двух дней продолжить обработку антисептиком два раза в день и трижды в день наносить 5% мазь декспантенола. С четвертых суток использовать увлажняющий косметический крем и солнцезащитный крем с фактором защиты не менее SPF30 за 20 минут до выхода на улицу.
Состояние кожи пациента сразу после процедуры.
Кожа лица интенсивно гиперемирована с легким неравномерным желтовато-коричневым оттенком, небольшими петехиальными точечными кровотечениями, наличием серозного экссудата по всей поверхности, определяется умеренный отек.
Состояние кожи лица через 1 неделю.
Отмечается полная эпителизация, на некоторых участках сохраняется умеренная гиперемия, отмечается умеренное сглаживание общего рельефа в обработанных зонах.
Состояние кожи лица через 1 месяц.
Кожа лица физиологической окраски, тонус нормальный. Отмечается значительное сглаживание рельефа кожи в обработанных зонах. При оценке рубцов по GJ. Goodman et al., атрофические рубцы постакне кожи щечно-скуловой зоны лица соответствуют II степени тяжести, сохраняются единичные рубцы U-образного типа, но большая часть рубцов представлена поверхностными эритематозными пятнами, не влияющими на рельеф.
Проведена вторая процедура, согласно приведенному алгоритму.
Состояние кожи лица через 1 неделю.
Отмечается полная эпителизация, на некоторых участках сохраняется умеренная гиперемия, отмечается сглаживание общего рельефа в обработанных зонах.
Состояние кожи лица через 1 месяц.
Кожа лица физиологической окраски, тонус нормальный. Отмечается значительное сглаживание рельефа кожи в обработанных зонах. При оценке рубцов по G.J. Goodman et al., атрофические рубцы постакне кожи щечно-скуловой зоны лица соответствуют I степени тяжести и представлены единичными поверхностными гипопигментыми пятнами, не меняющими рельеф кожи. Эффект от процедур оценивается как отличный.
3. Пациентка П. 25 лет.
Комбинированный тип кожи. Фототип кожи по Т. Фитцпатрику - 2. Атрофические рубцы постакне кожи щечно-скуловой зоны лица II степени тяжести по G.J. Goodman et al., представлены единичными U-образными рубцами и множественными поверхностными рубцами в виде эритематозных пятен.
Для проведения процедуры используют эрбиевый на иттрий-аллюминиевом гранате лазер с длиной волны 2940 нм.
2
Амбулаторно в условиях процедурного кабинета после наружной топической анестезии и трехкратной обработки 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата всего лица лазерную обработку начинали с обработки краевой зоны отдельных U-образных и М-образных рубцов сплошным пятном с диаметром 2 мм, под углом 45° к поверхности, плотностью энергии 6 Дж/см, длительностью импульса 400 мкс, частотой импульса 4-8 Гц, в технике с перекрытием пятна на 10%-20% до появления единичных капель «кровяной росы», розового цвета эпидермиса и оптического сглаживания краевой зоны рубца. Розовый оттенок эпидермиса свидетельствовал об отсутствие повреждения базальной мембраны.
2
На втором этапе после однократной обработки кожи раствором 0,5% раствора хлоргексидина биглюконата проводилось 3 прохода перпендикулярно направленным к поверхности фракционным лучом всей площади кожи щечно-скуловой зоны, включая участки здоровой кожи по периферии, с плотностью энергии 42-48 Дж/см, количеством подимпульсов в одной вспышке - 4, размером рабочего пятна 13*13 мм с количеством микролучей - 169, диаметром каждого микролуча 250 мкм, расстояние между микрозонами воздействия - 700 мкм, интервалом между вспышками 0,75 с, перекрытием пятна 10%-20%. После каждого прохода осуществлялся разворот насадки в горизонтальной плоскости под углом 30°-40°. Обработка считалась достаточной при достижении после трех проходов легкого желто-коричневого оттенка кожи с белым напылением на фоне равномерной эритемы и появления небольшого количества серозного экссудата. На более проблемных участках и на участках с отсутствием светло-желтого оттенка кожи на фоне эритемы производились дополнительные проходы.
Реабилитационный период.
После лазерного воздействия на обработанную поверхность нанесли толстый слой 5% мази декспантенола. В течение первых суток пациенту рекомендовалось исключить смачивание обработанной поверхности, трижды в день наносить 5% мазь декспантенола, через сутки обработать кожу водным раствором 0,5% хлоргексидина биглюконата, в течение следующих двух дней продолжить обработку антисептиком два раза в день и трижды в день наносить 5% мазь декспантенола. С четвертых суток использовать увлажняющий косметический крем и солнцезащитный крем с фактором защиты не менее SPF30 за 20 минут до выхода на улицу. Состояние кожи пациента сразу после процедуры.
Кожа лица интенсивно гиперемирована с легким неравномерным желтовато-коричневым оттенком, небольшими петехиальными точечными кровотечениями, наличием серозного экссудата по всей поверхности, определяется умеренный отек.
Состояние кожи лица через 1 неделю.
Отмечается полная эпителизация, на некоторых участках сохраняется легкая гиперемия, отмечается значительное сглаживание общего рельефа в обработанных зонах.
Состояние кожи лица через 1 месяц.
Кожа лица физиологической окраски, тонус нормальный. Отмечается сглаживание рельефа кожи в обработанных зонах. При оценке рубцов по G.J. Goodman et al., атрофические рубцы постакне кожи щечно-скуловой зоны лица соответствуют I степени тяжести и представлены единичными поверхностными эритематозными и гипопигментными пятнами, не меняющими рельеф кожи.
Эффект от одной процедуры оценивается как отличный.
Таким образом, предлагаемый способ по сравнению с известными способами обработки кожи позволяет получить выраженный косметический эффект при уменьшении количества процедур, сокращении реабилитационного периода, хорошей переносимости процедур.