Сопоставление судебно-медицинского и клинического диагнозов - инструмент повышения качества медицинской помощи

Смертность от новообразований только жителей Московской области на 100 тыс. населения составила - 52,8.

Смерть от туберкулеза:

• у жителей Московской области - 160 случаев (81,2%);

• у жителей Москвы - 2 случая (1%);

• у жителей других регионов РФ - по 7 случаев 3,6%;

• у граждан иностранных государств - 13 случаев (6,6%);

• место жительства не установлено - 15 случаев или 7,6%.

Смертность от туберкулеза только жителей Московской области на 100 тыс. населения составила - 2,2.

По мнению специалистов ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», при формировании достоверной статистической отчетности причин смерти обязательно необходимо учитывать место регистрации умершего.

При анализе основных целевых показателей снижения смертности, перечисленных в Указе Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», по итогам работы ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» установлено следующее:

• количество смертей от болезней системы кровообращения - 23047;

• количество смертей от новообразований, в т.ч. злокачественных - 4333;

• количество смертей от туберкулеза - 197;

• количество смертей от дорожно-транспортных происшествий - 1611.

По данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» по 2014 году, показатели смертности

(на 100 тыс. нас.) от:

• болезней системы кровообращения - 318,6 (по данным Мособлстата - 806,0);

• новообразований, в т.ч. злокачественных,— 59,9 (по данным Мособлстата - 228,1);

• туберкулеза (на 100 тыс. нас.) - 2,7 (по данным Мособлстата - 5,8);

• ДТП (автотравма) - 22,3 (по данным Мособлстата -10,4).

По данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», в 2014 году из 23047 умерших от болезней системы кровообращения:

• жителями Московской области были 19336 человек (83,9%);

• жителями Москвы - 2236 (9,7%);

• жителями других регионов РФ - 691 (3%);

• гражданами иностранных государств - 461 (2%);

• место жительства не установлено в 323 случаях (1,4%).

Показатель смертности от болезней системы кровообращения среди жителей Московской области в 2014 году, по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», составил 267,3 случая на 100 тыс. населения.

Статистика смертей от новообразований:

• у жителей Московской области - 3766 (86,9%);

• у жителей Москвы - 386 (8,9%);

• у жителей других регионов РФ - 109 (2,5%),

• у граждан иностранных государств - 52 (1,2%);

• место жительства не установлено в 20 случаях (0,5%).

Показатель смертности от новообразований среди жителей Московской области в 2014 году, по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», составил 52,1 случая на 100 тыс. населения.

Статистика смертей от туберкулеза:

• жители Московской области - 160 (81,2%);

• жители Москвы - 2 (1%);

• жители других регионов РФ - 7 (3,6%);

• граждане иностранных государств - 13 (6,6%);

• место жительства не установлено в 15 случаях (7,6%).

Показатель смертности от туберкулеза среди жителей

Московской области в 2014 году, по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», составил 2,2 случая на 100 тыс. населения.

Иная ситуация наблюдается при анализе показателя смертности от автомобильной травмы по месту регистрации умерших.

Статистика смертей от автомобильной травмы:

• жители Московской области - 959 (59,5%);

• жители Москвы - 173 (10,7%);

• жители других регионов РФ - 226 (14%);

• граждане иностранных государств - 181 (11,2%);

• место жительства не установлено в 72 случаях (4,5%).

Показатель смертности от автомобильной травмы среди жителей Московской области в 2014 году, по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», составил 13,3 случаев на 100 тыс. населения.

ВЫВОДЫ

Высокая миграционная активность в Московской области вносит коррективы в показатели смертности. Так, смертельные исходы от болезней системы кровообращения, новообразований, туберкулеза постоянных жителей Московской области в 2014 году, по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», составляют от 81,2% при смерти от туберкулеза до 86,9% при смерти от новообразований от общего количества этих причин смерти. При смертельных исходах от автомобильной травмы (ДТП) количество погибших постоянных жителей Московской области в 2014 году, по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», составило 59,5%.

Таким образом, показатель смертности среди жителей Московской области в случаях смерти от болезней системы кровообращения на 51,3 ниже общего по Бюро, в случаях смерти от новообразований на 7,8, в случаях смерти от туберкулеза на 0,5 и, наконец, в случаях смерти от автомобильной травмы на 9 ниже общего по Бюро.

Сопоставление судебно-медицинского и клинического диагнозов -инструмент повышения качества медицинской помоши

• к.м.н. С. А. Кучук, д.м.н., проф. В. А. Клевно

Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач.— д.м.н., проф. В. А. Клевно) Аннотация: Представлены пути улучшения качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях через взаимодействие при установлении причин расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов. Ключевые слова: Сопоставление, клинический диагноз, судебно-медицинский диагноз, причины расхождения

Comparison of clinical and forensic diagnosis is an instrument of increasing quality of health care

• S. A. Kuchuk, V. A. Klevno

Abstract: The ways to improve the quality of health care in medical organizations through the cooperation

in establishing of the causes of disagreements in clinical and forensic diagnoses are presented. Keywords: Comparison, clinical diagnosis, forensic medical diagnosis, the causes of disagreement, cooperation

Одной из основных задач судебно-медицинской экспертизы является оказание помощи органам здравоохранения. Для реализации этой задачи необходимо производить сопоставление прижизненного заключительного клинического и посмертного судебно-медицинского диагнозов в целях контроля качества лечебно-диагностической работы и выявления дефектов медицинской помощи (на основе посмертной диагностики травм, отравлений, действия крайних температур, болезней и установления причины смерти); повышения профессионального уровня врачей (на основе клинических разборов летальных исходов и клинико-анатомического сопоставления).

Обычно при судебно-медицинском исследовании трупов в Бюро судебно-медицинской экспертизы количество случаев лиц, умерших в медицинских организациях, составляет 5-10%. Диапазон многолетних наблюдений (10 лет) в областном Бюро судебно-медицинской экспертизы (ГБУЗ МО «Бюро СМЭ») варьирует в пределах 6-10% от общего количества исследованных трупов.

Действующие нормативно-правовые акты, регулирующие деятельность судебно-медицинской службы в Российской Федерации, не содержат прямого указания на необходимость сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов при проведении судебно-медицинского исследования (экспертизы) трупов лиц, умерших в стационарах медицинских организаций. Лишь в некоторых региональных (субъектовых) нормативно-правовых актах такая необходимость прописана. Однако такого уровня нормативно-правовых актов недостаточно.

В связи с правовым вакуумом на федеральном и субъ-ектовом уровне в некоторых Бюро судебно-медицинской экспертизы издаются внутренние приказы о сопоставлении заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов. В частности, в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» издан приказ «О рабочей группе ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», обязывающий ее членов в рамках производственной деятельности осуществлять анализ всех случаев летальных исходов в медицинских организациях, расположенных на территории Московской области, направленных на судебно-медицинское исследование (экспертизу).

Итогом этой работы является выпуск ежегодного бюллетеня «Сопоставление клинического и судебно-медицинского диагнозов по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области», в котором представлены данные статистического наблюдения за учетом расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов, анализ причин расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов при различных видах смерти, выводы, практические рекомендации и предложения.

Процент расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов в течение десятилетних наблюдений остается высоким, в 2014 году - это 25,4%, т.е. каждый четвертый умерший в стационаре, направленный на судебно-медицинскую экспертизу.

Чаще всего расхождение клинического и судебно-медицинского диагнозов отмечается по критерию «сущность нозологической формы» - 503 случая (79%).

Второй по частотности - «полнота диагностики повреждений» - это сложный критерий расхождения диагнозов - 88 случаев (13,8%). В свою очередь, он состоит из двух составляющих - «гипердиагностика повреждений» -

33 случая (5,6%) и «гиподиагностика повреждений» - 55 (8,6%).

Встречались расхождения «по этиологии» - 21 случай (3,3%); «локализации поражения, повреждения» - 15 случаев (2,4%) и «характеру патологического процесса» - 10 (1,6%).

Объективные причины расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов в 2014 году составили 35,3% (225 умерших) (41,4% - 213 умерших в 2013 г., 32,3% - 159 умерших в 2012 г.) от общего количества расхождений диагнозов - 637 (в 2013 г.— 514, в 2012 г.— 493 случая).

В абсолютном большинстве случаев - 168 (в 2013 г.— 137, в 2012 г.— 135) объективной причиной продолжает оставаться кратковременность пребывания на стационарном лечении.

В 2014 году снизился (8,0) по сравнению с 2013 годом (14,8), но остается высоким по сравнению с 2012 годом (4,9) процент такого объективного критерия расхождения диагнозов как тяжелое бессознательное состояние.

Субъективные причины расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов в 2014 году имели место в 64,7% (412 умерших), в 2013 году они составляли 58,6% (298 умерших), в 2012 году - 67,7% (334 умерших). Лидирующие позиции среди субъективных причин расхождения диагнозов, как и в 2012-2013 годах, продолжает занимать «недостаточное обследование» (147 случаев) и «недоучет клинических данных» (45 случаев).

Резко повысилось количество случаев расхождений диагнозов с неправильным построением заключительного клинического диагноза -143 случая в 2014 году (22,5%) по сравнению с 94 - в 2013 г. (18,3%) и 47 - в 2012 г. (9,5%).

Таким образом, в 35,3% случаев (41,4% - в 2013 г. и 32,3% - в 2012 г.) расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов выявлены объективные причины, что соотносится с 1-ой категорией расхождения.

В 64,7% случаев (58,6% - в 2013 г. и 67,7% - в 2012 г.) выявлены субъективные причины, которые соотносятся со 2-ой или 3-ей категориями расхождения.

То есть в 225 случаях в медицинских организациях, расположенных на территории Московской области, из которых были направлены умершие на судебно-медицинское исследование, постановка правильного клинического диагноза была невозможна, и диагностическая ошибка уже не могла повлиять на исход болезни (травмы).

В 347 случаях постановка правильного клинического диагноза была возможна, однако диагностическая ошибка, возникшая по субъективным причинам, значительно не повлияла на исход заболевания (травмы).

В 65 случаях постановка правильного клинического диагноза была возможна, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания (травмы).

Расхождение клинического и судебно-медицинского диагноза их причины разбираются, уточняются, административно утверждаются на клинико-анатомических конференциях в медицинских организациях.

В 2013 году по Московской области разбиралось 31,9% случаев, в 2014 году - 34,9% случаев расхождений диагнозов.

ВЫВОДЫ

Очевидно: для принятия управленческих решений по улучшению качества оказания медицинской помощи населению необходимо развивать активное взаимодействие судебно-медицинской службы РФ с органами здравоохра-

нения на муниципальном, субъектовом и федеральном уровнях. Один из эффективных путей взаимодействия -постоянная практика сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, выявление и анализ причин их расхождения.

I Дефекты оказания медицинской помоши, выявленные при проведении судебно-медицинских экспертиз умерших в стационарах медицинских организаций

к.м.н. А. В. Максимов

Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач.— д.м.н., проф. В. А. Клевно) Аннотация: Проведен анализ судебно-медицинских экспертиз умерших в стационарах Московской области. Изучены структура и причины дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. По данным проведённого исследования предложены организационные технологии взаимодействия между Бюро СМЭ и учреждениями практического здравоохранения.

Ключевые слова: Дефекты оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации.

Defects in the medical care identified when conducting forensic examinations of deaths in hospitals, medical organizations

• A. V. Maksimov

Abstract: The analysis of forensic investigations of deaths in hospitals the Moscow region. Studied the structure and causes of medical care and medical record. In a recent study, the proposed organizational structure of the interaction between the DFM and practical health care.

Keywords: Defects of medical care and medical record.

В настоящее время выявление лечебно-диагностических ошибок при оказании медицинской помощи не потеряло своей актуальности. В соответствии с приказом от 22.12.2014 №159 «О рабочей группе ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», в рамках ее производственной деятельности проведен анализ судебно-медицинских экспертиз умерших в стационарах медицинских организаций, расположенных на территории Московской области, изучены дефекты оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации.

Изучены 2522 медицинских карт стационарного больного, актов и заключений судебно-медицинского исследования (экспертизы) трупов лиц, умерших в стационарах Московской области за 2014 год.

Исследование качества оформления медицинской документации проводилось путём сопоставления с требованиями Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации.

Оценивался объем и содержание диагностических и лечебных мероприятий, проведенных больным на стационарном этапе оказания медицинской помощи. При разборе каждого случая использовался единый методический подход - выделялись дефекты, которые не имели взаимосвязи с летальным исходом, а также устанавливалась совокупность первичных дефектов, которые не позволили определить основное повреждение (заболевание), осложнение, провести адекватное лечение. В соответствии с

требованиями МКБ-10 выполнялось сопоставление заключительных клинических диагнозов со структурой и особенностями летальных исходов, определённых после судебно-медицинских исследований трупов.

Выявлены и изучены наиболее типичные дефекты оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. Проведена систематизация выявленных дефектов, определена частота их встречаемости. Статистическую обработку результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ МсгозоЙ Ехсе1 2007. Регистрация выявляемых дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации вносилась в разработанное "Дополнение к статкарте по трупам", включающее 4-е раздела: 1. дефекты медицинской документации; 2. дефекты диагностики; 3. дефекты лечебного процесса; 4. дефекты организации лечебной работы.

При исследовании медицинских карт стационарного больного дефекты их ведения встречались во всех разделах документов: в заполнении титульного листа, в заполнении первичного и последующих осмотров. Среди дефектов заполнения титульного листа чаще всего наблюдались: не заполнение графы даты установления диагноза. В группе дефектов заполнения первичного осмотра чаще других встречались: неполный сбор анамнеза, отсутствие времени осмотра, незаполненные графы в шаблонах; малоинформативное описание следов повреждений на теле; отсутствие плана обследования больных. В группе дефектов заполнения последующих осмотров преобладали: недостаточная информативность дневниковых записей и нарушение регулярности их ведения; отсутствие этапных эпикризов и обоснования при направлении медицинские вмешательства; отсутствие протоколов инструментальных исследований и описания рентгенограмм костей скелет. Дефекты в оформлении медицинских документов были представлены исправлениями, нечитаемым и небрежным почерком, использованием непонятных и не принятых сокращений.

Дефекты диагностики концентрировались в недостаточным инструментальном исследовании, неправильной трактовке данных дополнительных методов исследования и отсутствием повторных инструментальных исследований. Негативные моменты диагностического процесса определяли дефекты лечебного процесса: непроведение, неполный объем и несвоевременное проведение операционного вмешательства; недифференцированное или недостаточное проведение этиопатогенетической терапии. Дефекты организации лечебной работы характеризовались в помещении больных в непрофильное отделение, непроведением консультаций специалистов, отсутствием повторной консультативной помощи.

Ограниченные клинико-экспертные возможности не позволяли нам устанавливать причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом в каждой клинической ситуации. Полученные данные являются исходной информацией для формирования организационных технологий взаимодействия между Бюро СМЭ и учреждениями практического здравоохранения по вопросам надлежащего оформления медицинских документов и качеству лечебно-диагностической работы.

ВЫВОДЫ

На основе проведенного исследования будет продолжена многолетняя работа ГБУЗ МО "Бюро СМЭ" - формирование ежегодного бюллетеня о структуре расхождений заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, дефектов оказания медицинской помощи и