Медицинская экспертиза пациентов с симптоматической эпилепсией

Медицинская экспертиза пациентов с симптоматической эпилепсией

Смычек В.Б., Чапко И.Я., Филиппович А.Н., Стахейко Н.В., Черевко Т.В., Фрид О.Н., Перкова В.Е.

РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, пос. Городище, Минский район, Беларусь

Smychek V., Chapco I., Fillipovich A., Stakheika N., Cherevko T, Frid O., Percova V.

National Scientific and Practical Centre of Medical Assessment and Rehabilitation, Gorodische, Minsk Region, Belarus

Medical examination of patients with symptomatic epilepsy

Резюме. Медицинская экспертиза пациентов с симптоматической эпилепсией включает экспертизу временной нетрудоспособности и экспертизу нарушения жизнедеятельности (установление инвалидности). Разработаны критерии оценки неврологических нарушений, оптимальные сроки временной нетрудоспособности, принципы установления тяжести инвалидности. Ключевые слова: медицинская экспертиза, симптоматическая эпилепсия.

Медицинские новости. — 2015. — №5. — С. 14-18. Summary. Medical examination of patients with symptomatic epilepsy includes temporary disability examination and examination of violations of life (establishment of disability). Develop criteria for evaluation of neurological disorders, the optimal timing of temporary disabiltty, the principles of the establishment of disability.

Keywords: medical examination, symptomatic epilepsy. Meditsinskie novosti. - 2015. - N5. - P. 14-18.

Симптоматическая эпилепсия (условно называемая «вторичной эпилепсией») - одно из проявлений органических заболеваний центральной нервной системы (черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга, энцефалопатии, инсульт и др.), в клинической картине которых наряду с эпилептическим синдромом отмечаются и другие неврологические синдромы.

В основу настоящей статьи положены результаты научно-исследовательских работ по разработке методики медицинской экспертизы и реабилитации пациентов с симптоматической эпилепсией, выполненные в 2012-2014 гг. Основным аспектом (обусловливающим актуальность исследовательских разработок), влияющим на качество и правильность принимаемых экспертных решений, является использование в практике медицинской экспертизы с 1990-х годов положений «Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» [3, 6, 7]. Если ранее (во второй половине двадцатого века) основным критерием при определении инвалидности было состояние трудоспособности и степень ее снижения [1, 9], то в настоящее время оценивается влияние последствий болезней и травм на способность пациента к передвижению, самообслуживанию, общению, контролю над своим поведением, к ориентации и профессиональной деятельности [4, 5, 8]. Несмотря на нормативное внедрение в деятельность медико-реабилитационных экспертных комиссий (МРЭК) с 90-х годов общих инструктивных документов, частные

вопросы, касающиеся использования экс-пертно-диагностических методик оценки нарушений, обусловленных симптоматической эпилепсией, в практике медицинской экспертизы применительно к задачам, решаемым МРЭК, в полной мере не разработаны. Симптоматическая эпилепсия вызывает определенные трудности в объективной экспертной оценке. В практике экспертизы существуют две взаимно противоречащие тенденции. С одной стороны, ряд пациентов, желая получить группу инвалидности (из-за материальных выгод), симулируют эпилептический синдром (утверждают о наличии частых генерализованных припадков, объективно никем и ничем не подтвержденных); вторая категория пациентов, желая продолжать работу (при наличии противопоказаний), отрицает наличие эпиприпадков, бесконтрольно и в больших дозах принимают противосудо-рожные препараты в целях «нормализации результатов электроэнцефалографии» при экспертном обследовании.

Медицинская экспертиза пациентов с симптоматической эпилепсией включает: экспертизу временной нетрудоспособности и экспертизу нарушения жизнедеятельности (установление инвалидности).

Экспертиза временной нетрудоспособности. Основные показания к определению временной нетрудоспособности (ВН) следующие: первично или вторично генерализованный припадок, двигательный автоматизм; состояния, требующие госпитализации (эпилептический статус, сумеречное расстройство сознания, сложный парциальный припадок с нарушением психических функций);

декомпенсация эпилептического процесса при необходимости амбулаторного или стационарного обследования(выполнение электроэнцефалографического (ЭЭГ) мониторирования, эЭг-сомнографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и других обследований), коррекции схемы лечения; ранний восстановительный период после нейрохирургического лечения. В таблице приведены оптимальные сроки временной нетрудоспособности при симптоматической эпилепсии.

Оптимальные сроки ВН, как правило, не должны превышать 5-7 дней. В исключительных случаях при дебюте симптоматической эпилепсии у пациента, у которого ранее не диагностировались судорожные припадки, ВН может составлять 14-21 день. За указанные сроки пациент госпитализируется в неврологическое отделение больничной организации здравоохранения (при необходимости и наличии показаний), где выполняется диагностика (дифференциальная диагностика) пароксизмального состояния, подбираются наиболее эффективные лекарственные средства, определяется дальнейшая тактики лечения и вырабатываются рекомендации. Если пациент был обследован ранее и причина симптоматической эпилепсии не вызывает сомнения, при впервые возникшей симптоматической эпилепсии сроки ВН обычно не превышают 5 дней. Указанные оптимальные сроки ВН ориентировочные и могут быть увеличены или сокращены при наличии объективных данных.

Показания к направлению пациента на МРЭК: прогрессирующее течение

ВЯЯЯЯИЯ Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности

Заболевание Сроки временной нетрудоспособности

Амбулаторное лечение Стационарное лечение Оптимальные сроки ВН

Впервые возникшая симптоматическая эпилепсия 1-2 дня 3-5 дней 1-5 дней

Повторяющиеся генерализованные судорожные припадки: - одиночные - серийные 1-3 дня 3-5 дней Госпитализация в случае повторяемости приступов 5-7 дней 1-3 дня 5-7 дней

эпилептического процесса (частые, резистентные к терапии припадки, психические нарушения, изменения личности) при недостаточной эффективности лечения и реабилитации; наличие противопоказанных видов и условий труда при невозможности равноценного трудоустройства; отсутствие эффективности нейрохирургического оперативного лечения при утрате профессиональной пригодности и невозможности равноценного трудоустройства.

Экспертиза нарушения жизнедеятельности (установление инвалидности). Основные положения, регламентирующие порядок осуществления медико-социальной экспертизы, определение группы инвалидности установлены «Инструкцией о порядке и критериях определения группы и причины инвалидности, перечне медицинских показаний, дающих право на получение социальной пенсии на детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, и степени утраты их здоровья» (утвержденной Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 25.10.2007 №97 с изменениями и дополнениями).

Основные условия, служащие основанием для признания пациента с симптоматической эпилепсией инвалидом: нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями; ограничения жизнедеятельности; необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

Основные виды оцениваемых нарушений функций организма, которые имеют место у вышеуказанной категории пациентов: периодическое нарушение сознания (периодическое приступообразное нарушение, характеризующееся полной или частичной потерей сознания или состояниями изменившегося сознания, а также разнообразными локальными церебральными признаками и симптомами); нарушение внимания периодического характера (нарушения интенсивности, объема и подвижности внимания); периодического нарушения памяти (способности запечатлевать, сохранять и воспроизводить информацию); мышления (изменение скорости и организации мыслительного процесса и способности к формированию логической последовательности мыслей); эмоциональной реакции.

В качестве дополнительных расстройств у пациентов с симптоматической эпилепсией могут рассматриваться имеющие место сопутствующие нарушения статодинамических (двигательных функций туловища, конечностей, статики, координации движений) и психических функций.

Основные виды (категории, критерии) оцениваемых ограничений жизнедеятельности у пациентов с симптоматической эпилепсией: способность к ориентации и контролю поведения, а также способность к трудовой деятельности.

При проведении медицинской экспертизы и комплексной оценки различных показателей, характеризующих нарушение основных категорий (критериев) жизнедеятельности пациента, выделяют пять функциональных классов (ФК) их выраженности в процентах: ФК0 - характеризует отсутствие нарушения жизнедеятельности (0%); ФК1 - легкое нарушение (от 1 до 25%); ФК2 - умеренно выраженное нарушение (от 26 до 50%); ФК3 - выраженное нарушение (от 51 до 75%); ФК4 - резко выраженное нарушение (от 76 до 100%).

Ограничения жизнедеятельности (при решении вопроса о риске наступления инвалидности или при определении тяжести уже наступившей инвалидности) оцениваются по каждому критерию в отдельности, учитывая возможность компенсации с помощью лекарственных средств, а также степень взаимного отягощения нарушенных функций организма в рамках одной из категорий.

Освидетельствование пациента с симптоматической эпилепсией на предмет установления инвалидности осуществляется медико-реабилитационной экспертной комиссией (МРЭК) при проведении медико-социальной экспертизы, исходя из комплексной оценки состояния здоровья гражданина на основе всестороннего анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием количественной оценки основных видов нарушений функций и степени ограничений основных критериев жизнедеятельности.

Само освидетельствование пациентов на предмет установления инвалидности,

оценка степени ее тяжести предусматривает анализ врачом-экспертом МРЭК следующих данных.

При опросе (интервьюировании) пациента с симптоматической эпилепсией проводится анализ субъективных жалоб, отражающих данные о характере и частоте приступов, провоцирующих факторах. Учитывая, что эпиприпадок предполагает временную утрату или изменение состояния сознания, при медицинской экспертизе допускается опрос лиц, непосредственно находившихся во время приступа рядом с пациентом (родственники, медицинский персонал). Опрос пациентов и других лиц, наблюдавших приступ, позволяет установить обстоятельства, способствующие его появлению (физические и психические перегрузки, употребление алкоголя, гипогликемия, повышение температуры, недостаток сна; просмотр телевизора, яркий свет, громкий звук). При опросе необходимо уточнить время возникновения приступа (до или после пробуждения, днем, перед сном или после засыпания, ночью), вид, частоту, продолжительность приступов, наличие или отсутствие ауры, стереотипность приступов, наличие пост-приступных расстройств с явлениями дезориентировки (во времени, пространстве, собственной личности) или сопровождающихся постприступным глубоким сном (с уточнением его продолжительности). Также необходимо уточнить режим приема противоэпилептических препаратов и отношение пациента к лечению (положительное, негативное).

При сборе анамнеза пациента с симптоматической эпилепсией уточняются: наследственность, наличие эпилепсии или иных заболеваний, проявляющихся неврологическими пароксизмальными расстройствами, среди близких родственников; наличие в анамнезе неонатальных

приступов, судорог при повышении температуры; возраст пациента в момент первого приступа (что имеет прогностическое значение: при заболевании эпилепсией в более раннем возрасте (до 15 лет) характерно ее более тяжелое течение и неблагоприятный реабилитационный прогноз); характеристика течения заболевания с учетом возрастной эволюции (включая периоды гормональных перестроек) для выявления влияния гормонального фона на течение заболевания.

Данные, анализируемые при изучении медицинской документации (медицинской карты амбулаторного пациента, выписки из медицинских документов, «Направления на медико-социальную экспертизу», «Медицинской карты пациента МрэК», выписок со станции скорой медицинской помощи), являются одними из основных медицинских критериев при проведении медицинской экспертизы пациентов с симптоматической эпилепсией и включают: характер первичного случая заболевания, частота, вид и тяжесть приступов, медицинские мероприятия, применяемые для купирования приступа, схема медикаментозной терапии (по данным медицинской карты амбулаторного больного анализируются наименование выписываемых препаратов, дозировка, схема приема, полученные данные сопоставляются со сведениями, полученными при опросе), связь пароксизмального состояния с профессиональной деятельностью, возрастом и другими факторами. В практике медицинской экспертизы частота припадков определяется как среднее арифметическое за последние 6-12 месяцев на фоне противоэпилептического лечения, что должно быть подтверждено медицинской документацией.

При анализе материалов эпикризов, представленных из стационарных отделений, анализируются объективные данные, подтверждающие наличие симптоматической эпилепсии (клинико-функциональный диагноз), вид, частоту припадков. При осмотре и наблюдении за пациентом во время приступа оцениваются: внезапное или постепенное начало припадка, положение головы, глаз, движения в конечностях, напряжение или расслабление всего тела, изменение цвета лица, величины зрачков, продолжительность приступа (секунды, минуты), особенности поведения пациента после окончания приступа (непроизвольное мочеиспускание, сон, беспокойство, раздражительность, возбудимость и т.д.).

Аналогичные данные (о характере, продолжительности, частоте приступов и др.) анализируются по представленной

выписке с подстанции скорой медицинской помощи.

Классификационная характеристика приступов. Эпилептические приступы могут иметь различные проявления в зависимости от этиологии, локализации поражения, ЭЭГ-характеристик на момент развития приступа. В практике медицинской экспертизы необходимо точно оценивать характер приступов (с отражением в медицинской документации их описания). При этом используется следующая классификационная характеристика приступов (согласно Международной классификации эпилептических припадков (1981)): простые парциальные припадками (без нарушения сознания: моторные, соматосенсорные, с вегетативно-висцеральными проявлениями, с нарушением психических функций), сложные парциальные припадки (с нарушением сознания), парциальные припадки, со вторичной генерализацией, генерализованные припадки (абсансные припадки, миоклонические, клонические, тонические, тонико-клонические, атонические), серийные припадки, эпилептический статус.

Оценка статуса пациента. Объективные данные, полученные в результате обследования специалистом МРЭК, имеют второстепенное (дополнительное) значение в оценке эпилептического синдрома, так как в межприступный период объективная неврологическая симптоматика, как правило, отсутствует. Оценка общего статуса пациента включает определение наличия внешних дефектов, обусловленных механическим травмированием во время приступа (рубцы на кожных покровах головы, следы прикусов языка, механическое повреждение зубов). Для уточнения характера и степени выраженности органического поражения головного мозга производится оценка неврологического статуса. Исследование функции черепных нервов включает осмотр формы, величины, равномерности глазных щелей и зрачков, реакцию на свет, конвергенцию, аккомодацию, объем движения глазных яблок; объем мимических сокращений; фонацию, глотание и подвижность мягкого неба; внешний вид языка, подвижность, расположение, наличие фасцикулярных подергиваний. Для диагностики нарушений в двигательной сфере исследуется способность мышц сокращаться, преодолевая определенную нагрузку во всех группах мышц; степень упругости мышц, сопротивление, которое возникает при пассивном сгибании или разгибании конечности, характер, равномерность сухожильно-периостальных и кожных рефлексов, наличие сгибательных и/или

разгибательных патологических рефлексов; способность пациента сохранять вертикальное положение тела, а также способность мгновенно и точно компенсировать отклонения туловища, которые угрожают равновесию. Исследование чувствительной сферы предусматривает оценку характера и локализации нарушения болевой, температурной чувствительности, чувства положения и движения, вибрационной чувствительности, чувства локализации, стереогноза. Оценивается походка пациента, статическое и динамическое равновесие.

Оценка вегетативного статуса имеет определенное значение при медицинской экспертизе (наличие органического поражения центральной нервной системы часто сопровождается вегетативными нарушениями). Целесообразно оценивать в динамике неврологического осмотра такие признаки, как изменение окраски кожных покровов, наличие дермографизма, степень гипергидроза (конечностей, туловища), наличие изменений температуры тела, степень лабильности артериального давления и пульса и др.

Результаты ЭЭГ-исследования также оцениваются специалистом МРЭК. Анализируются такие данные, как подтверждение диагноза симптоматической эпилепсии и дифференциация ее от других пароксизмальных состояний, контроль течения заболевания, оценка эффективности медикаментозного лечения. Приблизительно у 50% пациентов с симптоматической эпилепсией в межприступном периоде регистрируется нормальная ЭЭГ. В таких случаях анализируются результаты функциональных проб (гипервентиляции, фотостимуляции и депривации сна), во время которых в 90% случаев удается выявить изменения ЭЭГ.

Дополнительные обследования. Важное значение (преимущественно для оценки топического уровня поражения, характера морфологических изменений, определения этиопатогенетической связи заболевания с органическим поражением мозга, выявления медицинских критериев синдрома взаимного отягощения) в оценке нарушений, обусловленных симптоматической эпилепсией, имеют данные нейровизуализационной диагностики, исследования церебральной гемодинамики, стабилометрического исследования. Для оценки уровня поражения, характера морфологических изменений анализируют данные нейрови-зуализационного исследования (КТ или МРТ головного мозга). При подозрении на наличие цереброваскулярных наруше-

ний как возможной причины эпилепсии анализируются результаты транскраниальной ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования, значительно реже - ангиографии. Анализируются данные о расположении и состоянии ате-росклеротических бляшек, стенозы более 50%, нарушения хода сосудов, аномалии их развития, снижение или повышение скорости мозгового кровотока.

Учитывая, что длительно существующая симптоматическая эпилепсия приводит к определенным изменениям психологического личностного профиля, результаты консультации психолога с использованием психологических тестов также имеют определенное значение в оценке нарушений и ограничений жизнедеятельности. Хроническое течение эпилепсии неизбежно порождает аффективные расстройства, которые, в свою очередь, влияют на уровень качества жизни.

Основанием для установления инвалидности служит сформировавшаяся социальная недостаточность - социальные последствия имеющегося ограничения жизнедеятельности вследствие заболевания, дефекта, приводящие к неспособности человека выполнять обычную для его положения роль в жизни (с учетом возраста, пола, образования, места жительства), поддерживать экономическую независимость, осуществлять присущую индивидууму деятельность (в том числе профессиональную), создающие потребность в дополнительной помощи и социальной защите.

При комплексной оценке социальной недостаточности (инвалидности) экспертами оцениваются: выраженность функциональных нарушений; период заболевания; характер течения заболевания; тип течения заболевания; частота припадков; ограничения жизнедеятельности, возникающие в результате заболевания; эффективность лечения и реабилитации, их адекватность и полнота; осложнения и сопутствующие заболевания; клинико-трудовой прогноз; психологические особенности личности пациента, уровень мотивации на реабилитацию и продолжение трудовой деятельности; биологические и социальные факторы (пол, возраст, профессия, условия труда, социально-бытовые условия и пр.); нуждаемость в мерах социальной помощи и защиты (прежде всего, в трудоустройстве).

В зависимости от степени выраженности ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойкими расстройствами функций организма, возникших в результате заболевания, устанавливается первая, вторая или третья группа инвалидности.

Первая группа инвалидности. Основанием для установления первой группы инвалидности является выраженное ограничение жизнедеятельности, соответствующее ФК4 вследствие заболевания, приводящее к стойко выраженной социальной недостаточности (требующее постоянного постороннего ухода (специального, медицинского и (или) бытового) и помощи других лиц), в случаях:

- резко выраженного нарушения функции одной из систем организма, приводящего к резко выраженному ограничению жизнедеятельности;

- выраженного нарушения функций двух и более систем организма, создающих синдром взаимного отягощения, приводящего к резко выраженному ограничению жизнедеятельности в одной из категорий жизнедеятельности.

Первая группа инвалидности определяется пациентам с очень частыми (ежедневными) генерализованными то-нико-клоническими, клоническими и тоническими припадками; очень частыми (ежедневными) парциальными припадками с вторичной генерализацией в тонико-клонические, клонические и тонические припадки; при эпилептическом статусе (частотой 4 раза в год и более), при наличии сопутствующих неврологических дефицитарных синдромов (нарушение статодинамических функций и др.), нарушений психических функций, что приводит к резкому выраженному ограничению жизнедеятельности (ФК4) вследствие выраженного нарушения трех и более критериев (категорий) жизнедеятельности: ориентации, контроля поведения, самообслуживания и др. (ФК3), невозможности участия в трудовой деятельности (ФК4).

Вторая группа инвалидности. Основанием для установления второй группы инвалидности является выраженное ограничение жизнедеятельности, соответствующее ФК3 вследствие заболевания, приводящее к выраженной социальной недостаточности, в случаях:

- выраженного нарушения функции одной из систем организма, приводящего к выраженному ограничению жизнедеятельности;

- умеренного нарушения функций двух и более систем организма, создающих синдром взаимного отягощения в рамках одной категории жизнедеятельности, приводящего к выраженному ограничению жизнедеятельности.

Вторая группа инвалидности определяется пациентам с частыми (4 раза в месяц и более) генерализованными тонико-кло-ническими, клоническими и тоническими

припадками; с частыми (4 раза в месяц и более) парциальными припадки со вторичной генерализацией в тонико-клонические, клонические и тонические припадки; частыми (5 раз и более в день) абсансами; частыми (более 6 раз в месяц) простыми парциальными припадками без нарушения сознания; частыми (более 6 раз в месяц) сложными парциальными припадками без нарушения психических функций; при эпилептическом статусе (частотой 2-3 раза в год), что приводит к выраженному ограничению жизнедеятельности (ФК3) вследствие выраженного нарушения ориентации, контроля поведения (ФК3), выраженного ограничения (ФК3) или невозможности участия в трудовой деятельности (ФК4).

Третья группа инвалидности. Основанием для установления третьей группы инвалидности является умеренное нарушение жизнедеятельности, соответствующее ФК2 вследствие заболевания, приводящее к умеренно выраженной социальной недостаточности, в случаях:

- умеренно выраженного нарушения функции одной из систем организма, приводящего к стойкому умеренному ограничению жизнедеятельности;

- легкого нарушения функций двух и более систем организма, создающего синдром взаимного отягощения в рамках одной категории жизнедеятельности, приводящего к стойкому умеренному ограничению жизнедеятельности;

- легкого нарушения профессионально значимых функций у работающего, ведущего к умеренному или выраженному ограничению способности к профессиональной (трудовой) деятельности из-за снижения квалификации, объема работ или значительного изменения условий труда;

- выраженного нарушения профессионально значимых и других функций у лица, длительно не работающего, ведущего к выраженному ограничению способности к трудовой деятельности;

Третья группа инвалидности определяется пациентам со средней частоты (2-3 раза в месяц) генерализованными тонико-клоническими, клоническими и тоническими припадками; со средней частоты (2-3 раза в месяц) парциальными припадками со вторичной генерализацией в тонико-клонические, клонические и тонические припадки; средней частоты (3-4 раз в день) абсансами; средней частоты (5-6 раз в месяц) простыми парциальными припадками без нарушения сознания; средней частоты (3-4 раза в месяц) сложными парциальными припадками без нарушения психических функций; при эпилептическом статусе (1 раз в год),

что приводит к умеренному ограничению жизнедеятельности (ФК2) вследствие нарушения ориентации, контроля поведения (ФК2), участия в трудовой деятельности (ФК2) у работающих лиц вследствие необходимости значительного сужения (сокращения) объема выполняемой работы (а также вследствие утраты профессиональной пригодности и невозможности равноценного трудоустройства у лиц с противопоказанными условиями труда).

Инвалидность, как правило, не устанавливается пациентам, имеющим первый функциональный класс нарушений (ФК1), при которых отсутствуют ограничения жизнедеятельности или они не превышают параметры ФК1: редкие (1 раз в месяц и реже) генерализованные тонико-клонические, клонические и тонические припадки; редкие (1 раз в месяц и реже) парциальные припадки со вторичной генерализацией в тонико-клонические, клонические и тонические припадки; редкие (1-2 раза в день и реже) абсансы; редкие (3-4 раза в месяц) простые парциальные припадки без нарушения сознания; редкие (1-2 раза в месяц) сложные парциальные припадки без нарушения психических функций.

Вместе с тем, третья группа инвалидности может устанавливаться пациентам, имеющим первый функциональный класс нарушений (ФК1), приводящих к умеренному ограничению участия в трудовой деятельности (ФК2) вследствие утраты профессиональной пригодности и невозможности равноценного трудоустройства у лиц, занятых профессиональным трудом, при наличии противопоказанных факторов

и условий труда. В оговоренных выше случаях (при ФК1 нарушений), третья группа инвалидности устанавливается при впервые возникшем заболевании (симптоматическая эпилепсия). Инвалиду составляется индивидуальная программа реабилитации (ИПР), в которой указываются условия рационального трудоустройства с целью препятствия прогрессированию заболевания. Противопоказаниями к рациональному трудоустройству являются вредные условия труда (химические, физические и другие производственные факторы), тяжелые и напряженные условия труда, опасность травматизма (на высоте в движущихся электроустановках, на механическом оборудовании, подземных работах и др.) в соответствии с требованиями приложений 1, 2, 4 Постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь №47 от 28 апреля 2010 г. «Об утверждении инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих и признании утратившими силу некоторых постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь».

При последующем освидетельствовании (второе освидетельствование) врачами-экспертами оценивается выполнение индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида в части рационального трудоустройства. При невыполнении инвалидом ИПР экспертная оценка производится, в первую очередь, по критериям степени функциональных нарушений (частота припадков, характер

течения заболевания). При сохраняющихся нарушениях, не превышающих ФК1, и отсутствии прогрессирования заболевания (по данным медицинской документации), при невыполнении мероприятий в отношении рационального трудоустройства (по видам и условиям труда) инвалидность, как правило, не устанавливается.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Арбатская Ю.Д. Руководство по врачебно-трудо-вой экспертизе (специальная часть). - М.: Медицина, 1977. - 680 с.

2. Инструкция о порядке и критериях определения группы и причины инвалидности, перечне медицинских показаний, дающих право на получение социальной пенсии на детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, и степени утраты их здоровья: утв. Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 25.10.07. - Минск, 2007. - 28 с.

3. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности: руководство по классификации болезней и причин инвалидности. - М: РАМН, 1994. - 105 с.

4. Лаврова Д.И. [и др.] // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 1998. - №1. - С.8-12.

5. Смычёк В.Б, Хулуп Г.Я, Милькаманович В.К. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -Минск: ЮНИПАК, 2005. - 420 с.

6. Смычёк В.Б. Современная медицинская концепция последствий болезни и «составляющих здоровья». - Минск, 2008. - 74 с.

7. Смычёк В.Б. Современные аспекты инвалидности. - Минск: БГАТУ 2012. - 268 с.

8. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / М.В.Коробов [и др.]; под общ. ред. М.В.Коробова. - 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Гиппократ, 2010. - 1032 с.

9. Тепина ММ, Агрба М.В., Котова Л.А. Социально-трудовое прогнозирование и рациональное трудовое устройство инвалидов вследствие эпилепсии в условиях сельской местности: метод. рекомендации. - Л: ЛИЭТИН, 1982. - 45 с.

Поступила 03.12.2014 г.

Стоматологу на заметку!

С появлением в Республике Беларусь специализированных стоматологических журналов большинство стоматологов переключились на узкопрофильные издания. Однако стоматология - это междисциплинарная наука. Для повышения квалификации следует знакомиться с достижениями современной медицины, освещаемыми в многопрофильных журналах. С другой стороны, врачам общей практики и специалистам по смежным со стоматологией дисциплинам полезно знать о достижениях современной стоматологии.

Ежемесячный научно-практический информационно-аналитический журнал «Медицинские новости» открывает новую ежемесячную рубрику «Стоматология: современные технологии» с № 8 2015 г.

Таким образом, у стоматологов появляется возможность публиковать свои статьи в ежемесячном журнале (то есть более оперативно), а также повышать квалификацию, узнавать о новых стоматологических технологиях и препаратах, о новинках смежных медицинских дисциплин.

Именно журнал «Медицинские новости» впервые в республике выступил с инициативой создания первого узкоспециализированного стоматологического издания. Так, в 1997 г. вышел в свет первый номер журнала «Современная стоматология».

«Медицинские новости» и «Современная стоматология» включены в перечень вАк в качестве изданий, рекомендуемых для публикации диссертационных исследований, входят в ряд электронных библиотек, в том числе в Российский индекс научного цитирования (eLibrary.ru), согласно которому наши издания являются наиболее цитируемыми журналами Беларуси.

Предлагаем всем стоматологам подписаться на наши научные журналы и публиковать в них свои статьи.

Подписка на журналы «Медицинские новости» и «Современная стоматология» осуществляется по каталогу РУП «Белпочта». Кроме того, можно подписаться на электронную версию наших журналов: на сайте www.mednovosti.by, оплатив подписку в любом банке; а также в магазинах элетронных изданий на сайте www.kiosker.by - оплата пластиковой карточкой или с помощью электронных денег.

Все подробности на сайте www.mednovosti.by.

Телефоны для справок: 226-03-95,226-00-31, 327-07-54.