Способ лапароскопического доступа к VII и VIII сегментам печени
METHOD OF LAPAROSCOPIC APPROACH TO VII AND VIII HEPATIC SEGMENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лапароскопических вмешательствах на VII и VIII сегментах печени.
Актуальность проблемы.
Широкое применение в клинической практике лучевых методов визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография), обусловило увеличение количества больных с выявленными объемными жидкостными и солидными образованиями печени, требующими хирургического вмешательства. Нередко эти образования, в первую очередь эхинококковые кисты, локализуются в задних сегментах правой доли печени (VII и VIII), которые являются наиболее трудными для оперативного действия, особенно в лапароскопической хирургии.
Известно, что позиция печени в брюшной полости вариабельна. Существуют четыре основных варианта ее положения: в сагиттальной плоскости вентропетальное (смещение переднего края печени вперед и вниз) и дорсопетальное (смещение переднего края печени назади вверх); во фронтальной - декстропетальное (смещение вправо) и синистропетальное (смещение влево). Эти варианты верифицируются при анализе сагиттальных и аксиальных сканов КТ и МРТ.
В настоящее время приоритетным и общепринятым в абдоминальной хирургии является лапароскопический доступ, обладающий минимальной инвазивностью по сравнению с лапаротомией. При передних локализациях патологических образований печени (II, III, IV, V, VI сегменты) их интраоперационная визуализация не затруднена, зона операционного действия открыта, лапароскопическое вмешательство технически легко выполнимо. При задних локализациях ситуация прямо противоположная, что требует решения задачи создания адекватного лапароскопического доступа с необходимой визуализацией и технической возможностью работы лапароскопическими инструментами в зоне хирургического интереса.
Уровень техники.
Известное количество лапароскопических доступов при оперативных вмешательствах на правой доле печени ограничено стандартным доступом в положении пациента на спине (1) (фиг. 1). Оптический порт устанавливается супраумбиликально, манипуляционные троакары - веером в верхнем этаже по принципу триангуляции. Пересекаются круглая и серповидная связки печени, производится тракция печени вниз. Доступ к задним сегментам правой доли печени осуществляется спереди между диафрагмальной поверхностью печени и диафрагмой (фиг. 2 и 3). Однако в операционном положении пациента на спине особенностью объемных образований правой доли печени задней локализации, даже при создании хорошей визуализации с использованием специализированных приемов (пересечение связок, скошенная оптика), является их недоступность для свободных манипуляций лапароскопическими инструментами. Выступающая в виде округлого ската поверхность верхнего контура печени не позволяет подвести рабочую часть прямого инструмента к области вмешательства (фиг. 4).
Таким образом, к недостаткам данного способа следует отнести то, что визуализация и возможность манипуляций на задневерхней поверхности правой доли печени существенно ограничена, а на задненижней отсутствует, что делает невозможным выполнение эффективного оперативного приема вышеуказанным лапароскопическим доступом при локализации патологии в нижних отделах VII и VIII сегментов.
В клинической практике применятся также методика мануально-ассистированной лапароскопической резекции печени (2), которая подразумевает установку через дополнительный разрез (примерно 10 см) газонепроницаемого "hand"-порта, через который в брюшную полость вводится рука хирурга, что позволяет, в том числе осуществить необходимую тракцию печени для доступа к задним сегментам. Данный метод представляют собой переходный вариант от открытых к полностью лапароскопическим резекциям печени. Недостатком способа является необходимость большего доступа, который нивелирует преимущества минимально инвазивной хирургии.
Прототипом заявленного способа является способ лапароскопической правосторонней адреналэктомии (3). Сущность метода заключается в операционном положении пациента на левом боку (фиг. 5). За счет бокового положения пациента происходит смещение правой половины ободочной кишки и двенадцатиперстной кишки медиально, что открывает визуальный и инструментальный доступ к гепаторенальному карману, где забрюшинно расположен правый надпочечник.
Задача изобретения.
Задача изобретения - разработка оптимального лапароскопического доступа к VII и VIII сегментам печени с учетом вариантов ее положения.
Раскрытие изобретения.
Существенное отличие предлагаемого способа заключается в том, что оперативное лапароскопическое вмешательство на печени выполняется в положении пациента на левом боку под углом 90° к поверхности операционного стола при синистропетальном и 110° при декстропетальном положении печени, а также поднятым головным концом операционного стола на 20° при вентропетальном и 30° при дорсопетальном положении печени, что приводит после пересечения связочного аппарата правой доли печени к ее медиальному смещению и попаданию в плоскость операционного действия задненижней поверхности печени (VII-VIII сегментов).
Указанный способ осуществляется следующим образом. В процессе предоперационного планирования изучаются сканы КТ (или МРТ) во всех трех плоскостях, в том числе выявляют сагиттальное (вентропетальное или дорсопетальное) и фронтальное (декстропетальное или синистропетальное) смещение. Для выполнения оперативного вмешательства пациента укладывают на операционный стол на левый бок под углом 90° к поверхности операционного стола при синистропетальном положени печени (фиг. 5). При декстропетальном положении печени для более эффективного медиального смещения органа требуется создать угол 110°к поверхности операционного стола (фиг. 6). Головной конец операционного стола поднимают на 20° при вентропетальном положении печени, а при дорсопетальном - на 30° для более эффективного смещения органа вниз (фиг. 7). После создания напряженного пневмоперитонеума оптический и манипуляционные троакары вводят в правом подреберье, пересекают правые треугольную и венечную связки печени с диссекцией внебрюшинного поля печени. После пересечения фиксирующего аппарата правая доля печени под действием силы тяготения смещается медиально и вниз, что делает доступной для визуализации и выполнения лапароскопического оперативного приема задненижнюю поверхность правой доли печени (VII и VIII сегменты), кавальные ворота печени.
Технический результат
Представленный метод лапароскопического доступа к VII и VIII сегментам печени показал более высокую эффективность по сравнению со стандартными способами малоинвазивных вмешательств. Способ позволяет осуществить необходимую визуализацию и доступность для свободных манипуляций лапароскопическими инструментами в зоне VII и VIII сегментов печени и, как следствие, повысить эффективность и безопасность хирургического вмешательства со снижением вероятности интра- и послеоперационных осложнений. Данным доступом выполнено 17 лапароскопических вмешательств на задних сегментах правой доли печени, во всех случаях цель операции (удаление патологического образования) достигнута. Интраоперационных осложнений, расширения доступа не было. Послеоперационных осложнений также не отмечено.
Примеры конкретного выполнения.
Пациентка Д., 29 лет. Диагноз: Гепатома VII сегмента печени (фиг. 8). На КТ вентро-синистропетальное положение печени. По предлагаемой методике в положении пациентки на левом боку под углом 90° к поверхности операционного стола с его поднятым головным концом на 20°выполнена атипичная резекция VII сегмента. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 6 сутки после операции.
Пациент Б., 55 лет. Диагноз: Две паразитарные кисты (эхинококк) в VII и VIII сегментах печени (фиг.9). На КТ вентро-декстропетальное положение печени. По предлагаемой методике в положении пациента на левом боку под углом 110° к поверхности операционного стола с его поднятым головным концом на 20° выполнено иссечение кист с атипичной резекцией VII и VIII сегментов печени. Послеоперационный период без осложнений. Выписан на 7 сутки после операции.
Пациент В., 35 лет. Диагноз: Паразитарная киста (эхинококк) в VIII сегменте печени, вплотную прилежащая к нижней полой вене (фиг. 10). На КТ дорсо-декстропетальное положение печени. По предлагаемой методике в положении пациента на левом боку под углом 110° к поверхности операционного стола с его поднятым головным концом на 30° выполнена перицистэктомия с отделением фиброзной капсулы кисты от нижней полой вены. Послеоперационный период без осложнений. Выписан на 6 сутки после операции.
Сравнение заявляемого технического решения с аналогами и прототипом выявило признаки, отличающие заявленное решение от них, что позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения “новизна”.
Заявленный способ обеспечивает достижение технического результата, а именно позволяет свободно манипулировать на VII-VIII сегментах и кавальных воротах печени, удобен для выполнения лапароскопических вмешательств в этих зонах печени, малотравматичен для пациента, а также проще в техническом выполнении, чем способы - аналоги.
При анализе известных способов было выявлено отсутствие сведений об отличительных признаках способа для достижения технического результата, что позволяет считать заявляемое изобретение соответствующим критерию "изобретательский уровень".
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении, в частности в абдоминальной хирургии. Возможность его осуществления подтверждена описываемыми в заявке приемами и средствами.
Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности "промышленная применимость".
Таким образом, способ эффективен, технически прост, выполним в любом хирургическом стационаре. Учитывая полученные результаты при применении данной методики, уменьшается время оперативного вмешательства, повышается эргономичность хирургических манипуляций, снижается вероятность осложнений, особенно на этапе освоения лапароскопических операций. По нашему мнению, данный способ доступа является методом выбора при выполнении лапароскопических вмешательств на VII и VIII сегментах печени.
Источники информации:
1. Берелавичус С.В., Кригер А.Г., Старков Ю.Г. с соавт. / Робот-ассистированные и лапароскопические резекции печени при непаразитарных кистах задних сегментов. - Хирургия. - 2013. - № 6. - С. 14-19.
2. Алексанян Г.Б. / Лапароскопические резекции печени. Обзор литературы. - Клиническая практика. - 2014. - №2. - С. 54-60.
3. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии / Под ред. С.И. Емельянова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 218 с.