СПОСОБ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
METHOD FOR SELECTING SURGICAL INTERVENTION IN INTESTINAL OBSTRUCTION IN NEWBORNS

Изобретение относится к хирургии детского возраста, и может быть использовано для обоснованного выбора методики оперативного лечения пороков развития органов брюшной полости у новорожденных.
Оперативные вмешательства при врожденных пороках развития новорожденных часто требуют выполнения резекции кишки. Однако успешному заживлению ушитой кишечной раны препятствуют частые осложнения в виде послеоперационного пареза, внутрикишечной гипертензии, проницаемости токсинов и вирулентной микробной флоры в области шовной полосы анастомоза, а также высокая эндогенная интоксикация в сочетании с гемодинамическими нарушениями.
Летальность при неотложной резекции кишки у новорожденных остается на уровне 11-32,1% и не имеет тенденции к снижению, что оставляет открытым вопрос о тактике хирурга в экстренных ситуациях (Цуман В.Г. с соавт. 2004; Farkouh E. 1982). Наложение межкишечного анастомоза в условиях перитонита приводило в 25% случаев к несостоятельности швов.
Эффективным приемом, позволяющим улучшить практические результаты экстренной резекции кишки, стало использование временных лечебно-декомпрессионных У- и Т-образных стом, позволяющих защитить анастомоз от несостоятельности, осуществляя декомпрессию кишечника в зоне соустья, и включить в пассаж дистальный участок кишки (Баиров Г.А. с соавт. 1979; Дорошевский Ю.Л. 1985; Сумин В.В., Жижин Ф.С. 1992; Ситко Л.А. с соавт. 2010).
Для улучшения практических результатов экстренной резекции кишки используют различные варианты стомирующих операций, например: выведение кишечной стомы в сочетании с межкишечным анастомозом, выведение концевой одноствольной либо двуствольной кишечной стомы, сочетание кишечной стомы и лапаростомы, выведение петлевой кишечной стомы (Сумин В.В., Жижин Ф.С. Неотложная резекция кишки. Ижевск: Изд-во Удм. ун-та, 1992. С.112).
Однако в неотложной абдоминальной хирургии новорожденных одной из наиболее серьезных и нерешенных проблем является проблема обоснованного выбора оптимального объема хирургического вмешательства.
В частности, не разработаны алгоритмы предоперационного обследования и не выработаны четкие показания для наложения различных вариантов временных энтеро- и (или) колостом у новорожденных в зависимости от патологии желудочно-кишечного тракта, общего состояния ребенка, преморбидного фона.
Отсутствие четких показаний к выведению кишечной стомы может явиться причиной как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений и привести к неудовлетворительным результатам лечения новорожденных, перенесших резекцию кишки (Исаков Ю.Ф. с соавт. 1980; Patwardhan N. С соавт. 2001).
Техническим результатом изобретения является снижение частоты интра- и послеоперационных осложнений у новорожденных с врожденными хирургическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта путем определения показаний к выбору конкретных вариантов формирования искусственных кишечных свищей.
Указанный результат достигается тем, что в способе выбора оперативного вмешательства при кишечной непроходимости у новорожденных на основе исследования до операции общего состояния новорожденного, метаболических нарушений, сердечно-сосудистой и легочной недостаточности, согласно заявляемому изобретению, по комплексной оценке до- и интраоперационных прогностических факторов определяют степень риска операции, лейкоцитарный индекс интоксикации и интраоперационный коэффициент и при сочетании показателей: операционного риска I-II степени, лейкоцитарном индексе интоксикации меньше трех и интраоперационном коэффициенте 1 - завершают операцию резекции пораженного участка кишки У-образной энтеро- и (или) колостомой, а при сочетании показателей: операционного риска III-IV степени, лейкоцитарном индексе интоксикации больше трех и интраоперационном коэффициенте 2-3 - завершают операцию резекции пораженного участка кишки концевой одноствольной или двойной энтеро- и (или) колостомой.
Для определения степени риска операции дают балльную оценку общего фона состояния новорожденного, метаболизма и сердечно-сосудистой и легочной недостаточности, определяемую как сумму балльных оценок соответствующих прогностических факторов, оцененных по экспресс-карте дооперационного обследования, затем на основе полученной балльной оценки определяют коэффициент общего фона состояния новорожденного, коэффициент метаболических нарушений и коэффициент оценки сердечно-сосудистой и легочной недостаточности, по совокупности которых оценивают степень риска предстоящей операции, которую варьируют от I до IV, причем к группе операционного риска первой степени относят новорожденных, у которых коэффициент оценки общего фона состояния новорожденного равнялся единице, а коэффициенты состояния метаболизма и сердечно-сосудистой и легочной систем соответствовали 2-3; к группе риска II степени относят новорожденных, у которых коэффициент оценки общего фона состояния новорожденного равнялся 2, а коэффициенты состояния метаболизма и сердечно-сосудистой и легочной систем соответствовали 1; к группе риска III степени относят новорожденных, у которых коэффициент оценки общего фона состояния новорожденного равнялся 2, а коэффициенты состояния метаболизма и сердечно-сосудистой и легочной систем соответствовали 2-3; к IV степени риска относят новорожденных, независимо от предоперационного состояния сердечно-сосудистой и легочной систем и метаболизма, если состояние общего фона новорожденного соответствовало коэффициенту 3.
Расчет лейкоцитарного индекса интоксикации осуществляют на основе исследования лейкоцитарной формулы крови по формуле
<mrow><mi>Л</mi><mi>И</mi><mi>И</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mo stretchy="false">(</mo><mn>4</mn><mi>М</mi><mi>и</mi><mi>%</mi><mo>+</mo><mn>3</mn><mi>Ю</mi><mi>%</mi><mo>+</mo><mn>2</mn><mi>П</mi><mi>%</mi><mo>+</mo><mi>С</mi><mi>%</mi><mo stretchy="false">)</mo><mo>×</mo><mo stretchy="false">(</mo><mi>П</mi><mi>Л</mi><mo>×</mo><msup><mrow><mn>10</mn></mrow><mn>9</mn></msup><mo>/</mo><mi>л</mi><mo>+</mo><mn>1</mn><mo stretchy="false">)</mo></mrow><mrow><mo stretchy="false">(</mo><mi>Л</mi><mi>%</mi><mo>+</mo><mi>М</mi><mi>о</mi><mi>%</mi><mo stretchy="false">)</mo><mo>+</mo><mo stretchy="false">(</mo><mi>Э</mi><mo>×</mo><msup><mrow><mn>10</mn></mrow><mn>9</mn></msup><mo>/</mo><mi>л</mi><mo>+</mo><mn>1</mn><mo stretchy="false">)</mo></mrow></mfrac></mrow>
, где
С - сегментоядерные нейтрофилы; П - палочкоядерные; Ю - юные; Ми - миелоциты; Пл - плазматические клетки, Л - лимфоциты; Э - эозинофилы; Мо - моноциты.
Интраоперационный коэффициент определяют по данным диагностической лапароскопии на основе балльной оценки состояния новорожденного и изменений в брюшной полости, осуществляемой по экспресс-карте оценки прогноза лечения новорожденного, причем при количестве набранных баллов от 0 до 8 состояние признается относительно благоприятным и присваивается интраоперационный коэффициент 1, при сумме баллов от 9 до 13 - состояние тяжелое, соответствующее интраоперационному коэффициенту 2, а при 14-15 баллах - состояние критическое, соответствующее интраоперационному коэффициенту 3.
Экспресс-карта дооперационного обследования новорожденного включает балльную оценку показателя по шкале Апгар, массы тела, показателя степени нарушения мозгового кровообращения, наличия сочетанных пороков развития, респираторного дистресс-синдрома (РДС), пневмонии, характеризующих общий фон состояния новорожденного перед операцией, причем данные по шкале Апгар при значении более 7 баллов оценивают в 0 баллов, при значении 5-6 баллов - в 14 баллов и при значении до 4 баллов - в 28 баллов; массу тела более 3 кг оценивают в 0 баллов, массу тела 2,5-3,0 кг оценивают в 10 баллов и до 2,5 кг - в 18 баллов; нарушение мозгового кровообращения I степени оценивают в 0 баллов, II степени - в 10 баллов и III степени - в 20 баллов, при отсутствии сочетанных пороков развития балльная оценка составляет 0 баллов, наличие одного порока развития оценивают в 7 баллов и множественные пороки развития оценивают в 14 баллов, при отсутствии респираторного дистресс-синдрома (РДС), пневмонии балльная оценка - 0, наличие РДС, пневмонии легкой или средней тяжести оценивают в 10 баллов, тяжелой - в 20 баллов.
Экспресс-карта дооперационного обследования новорожденного включает балльную оценку РН и BE, характеризующих метаболические нарушения, причем при значениях РН 7,3-7,5 балльная оценка - 0, при РН 7,2-7,3 или 7,5-7,6 - балльная оценка 15, при значениях РН до 7,2 или более 7,6 - балльная оценка 32 балла; при значениях BE±4 - балльная оценка 0, при BE±5-8 - балльная оценка 11, при значениях BE±9 - балльная оценка 21.
Экспресс-карта дооперационного обследования новорожденного включает балльную оценку частоты дыхания (ЧД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), характеризующих сердечно-сосудистую и легочную недостаточность, причем частоту дыхания оценивают в 0 баллов при ЧД до 53, в 22 балла - при ЧД 54-67 и в 45 баллов - при ЧД более 68; частоту сердечных сокращений (ЧСС) оценивают в 0 баллов при ЧСС 120-150, в 28 баллов - при ЧСС более 151 и в 55 баллов - при ЧСС до 120.
Коэффициенты общего фона состояния новорожденного, метаболизма, сердечно-сосудистой и легочной недостаточности выбирают по сумме балльной оценки прогностических факторов этих показателей, определенной по экспресс-карте дооперационного обследования новорожденного, причем коэффициент общего фона состояния новорожденного принимают равным 1 при сумме баллов от 0 до 20, принимают равным 2 при сумме баллов от 21 до 44 и равным 3 - при сумме баллов более 45; коэффициент метаболизма принимают равным 1 при сумме баллов прогностических факторов этого показателя от 0 до 20, принимают равным 2 при сумме баллов от 21 до 39 и равным 3 - при сумме баллов более 40; коэффициент состояния сердечно-сосудистой и легочной недостаточности принимают равным 1 при сумме баллов прогностических факторов этого показателя до 30, равным 2 при сумме баллов от 31 до 59 и равным 3 при сумме баллов 60 и более.
Экспресс-карта оценки прогноза лечения новорожденного включает балльную оценку данных о наличии и распространенности перитонита, наличии визуальных изменений стенки кишки, уровню и протяженности поражения кишечника с учетом наличия сочетанных пороков развития и сопутствующих заболеваний, причем при количестве набранных баллов от 0 до 8 состояние признается относительно благоприятным и присваивается интраоперационный коэффициент 1, при сумме баллов от 9 до 13 - состояние тяжелое, соответствующее интраоперационному коэффициенту 2, а при 14-15 баллах - состояние критическое, соответствующее интраоперационному коэффициенту 3.
Способ иллюстрируется таблицами 1-3 и рис.1, позволяющими оценить до- и интраоперационные прогностические факторы, влияющие на выбор оптимального хирургического вмешательства и прогноз лечения больных:
- таблица 1 иллюстрирует экспресс-карту дооперационного обследования новорожденного для балльной оценки общего фона состояния новорожденного, метаболических нарушений и состояния сердечно-сосудистой и легочной недостаточности;
- таблица 2 - определение степени риска операции в зависимости от коэффициентов оценки прогностических факторов;
- таблица 3 - экспресс-карта балльной оценки интраоперационных факторов, обусловливающих прогноз лечения новорожденных (интраоперационный коэффициент);
- рис.1 - схема завершения операции при низкой врожденной кишечной непроходимости новорожденных.
Способ осуществляется следующим образом.
Дают балльную оценку общего фона состояния новорожденного, метаболических нарушений, сердечно-сосудистой и легочной недостаточности по экспресс-карте дооперационного обследования новорожденного, затем в зависимости от суммы баллов указанных показателей определяют коэффициенты оценки общего фона состояния новорожденного, метаболических нарушений и состояния сердечно-сосудистой и легочной недостаточности перед оперативным вмешательством.
Коэффициент общего фона состояния больного принимают равным 1 при сумме баллов от 0 до 20, принимают равным 2 при сумме баллов от 21 до 44 и равным 3 - при сумме баллов более 45.
Коэффициент метаболизма принимают равным 1 при сумме баллов прогностических факторов от 0 до 20, принимают равным 2 при сумме баллов от 21 до 39 и равным 3 - при сумме баллов более 40.
Коэффициент состояния сердечно-сосудистой и легочной недостаточности принимают равным 1 при сумме баллов прогностических факторов до 30, равным 2 при сумме баллов от 31 до 59 и равным 3 при сумме баллов 60 и более.
К группе риска I степени относили новорожденных, у которых коэффициент общего фона состояния новорожденного равен 1, состояние метаболизма и сердечно-сосудистой и легочной недостаточности соответствовало 2-3.
К группе риска II степени относили новорожденных, у которых коэффициент общего фона состояния новорожденного равен 2, а метаболизма и сердечно-сосудистой и легочной недостаточности - 1.
К группе риска III степени относили новорожденных, у которых коэффициент общего фона состояния новорожденного равен 2, а метаболизма и сердечно-сосудистой и легочной недостаточности - 2-3.
IV группу риска определяли независимо от предоперационного состояния сердечно-сосудистой и легочной систем и метаболизма, если состояние общего фона новорожденного соответствовало коэффициенту 3.
На основе исследования лейкоцитарной формулы крови расчет лейкоцитарного индекса интоксикации осуществляли по формуле
<mrow><mi>Л</mi><mi>И</mi><mi>И</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mo stretchy="false">(</mo><mn>4</mn><mi>М</mi><mi>и</mi><mi>%</mi><mo>+</mo><mn>3</mn><mi>Ю</mi><mi>%</mi><mo>+</mo><mn>2</mn><mi>П</mi><mi>%</mi><mo>+</mo><mi>С</mi><mi>%</mi><mo stretchy="false">)</mo><mo>×</mo><mo stretchy="false">(</mo><mi>П</mi><mi>Л</mi><mo>×</mo><msup><mrow><mn>10</mn></mrow><mn>9</mn></msup><mo>/</mo><mi>л</mi><mo>+</mo><mn>1</mn><mo stretchy="false">)</mo></mrow><mrow><mo stretchy="false">(</mo><mi>Л</mi><mi>%</mi><mo>+</mo><mi>М</mi><mi>о</mi><mi>%</mi><mo stretchy="false">)</mo><mo>+</mo><mo stretchy="false">(</mo><mi>Э</mi><mo>×</mo><msup><mrow><mn>10</mn></mrow><mn>9</mn></msup><mo>/</mo><mi>л</mi><mo>+</mo><mn>1</mn><mo stretchy="false">)</mo></mrow></mfrac></mrow>
, где
С - сегментоядерные нейтрофилы; П - палочкоядерные; Ю - юные; Ми - миелоциты; Пл - плазматические клетки, Л - лимфоциты; Э - эозинофилы; Мо - моноциты.
В данной формуле расчет ведется не по относительным, а по абсолютным показателям, что нивелирует влияние на результат эозинофилов и плазматических клеток, обнаруживая зависимость ЛИИ от лейкоцитоза.
Для определения интраоперационного коэффициента используется экспресс-карта оценки прогноза лечения новорожденных, которая основана на пяти признаках (факторах), оцененных в баллах, которые достаточно полно характеризуют состояние новорожденного и существенно влияют на течение и исход заболевания.
Экспресс-карта оценки прогноза лечения новорожденного включает балльную оценку данных, полученных в результате лапароскопического обследования, о наличии и распространенности перитонита, наличии визуальных изменений стенки кишки, уровню и протяженности поражения кишечника с учетом наличия сочетанных пороков развития и сопутствующих заболеваний. Наличие и распространенность перитонита оценивается от 0 до 3 баллов: при отсутствии перитонита - 0 баллов, местный перитонит - 1 балл, распространенный - 2 балла, общий - 3 балла.
Наличие и визуальные изменения стенки кишки также оцениваются от 0 до 3 баллов: отсутствие изменений - 0 баллов, некроз без перфорации - 1 балл, некроз с предперфорацией - 2 балла, некроз с перфорацией - 3 балла.
Уровень и протяженность поражения кишечника оценивается следующим образом: изолированно тонкая или толстая кишка - 1 балл, множественные поражения тонкой кишки - 2 балла, множественные поражения толстой кишки - 2 балла, поражение тонкой и толстой кишки - 3 балла.
Балльная оценка сочетанных пороков развития и сопутствующих заболеваний осуществляется следующим образом: при отсутствии сочетанных пороков и сопутствующих заболеваний - 0 баллов, один порок развития, одно сопутствующее заболевание - 1 балл, два порока развития, два сопутствующих заболевания - 2 балла, множественные - 3 балла.
При количестве набранных баллов по экспресс-карте оценки прогноза лечения новорожденного от 0 до 8 состояние признается относительно благоприятным и присваивается интраоперационный коэффициент 1, при сумме баллов от 9 до 13 - состояние тяжелое, соответствующее интраоперационному коэффициенту 2, а при 14-15 баллах - состояние критическое, соответствующее интраоперационному коэффициенту 3.
При сочетании показателей: операционного риска I-II степени, лейкоцитарном индексе интоксикации меньше трех и интраоперационном коэффициенте 1 - завершают операцию резекции пораженного участка кишки У-образной энтеро- и (или) колостомой, а при сочетании показателей: операционного риска III-IV степени, лейкоцитарном индексе интоксикации больше трех и интраоперационном коэффициенте 2-3 - завершают операцию резекции пораженного участка кишки концевой одноствольной или двойной энтеро- и (или) колостомой.
Апробация заявляемой методики выбора оперативного вмешательства при кишечной непроходимости у новорожденных в течение 2009-2012 годов в условиях клиники детской хирургии ТюмГМА на базе детских хирургических отделений ГБУЗ ТО Областной клинической больницы №2 г. Тюмени показала снижение общего количества осложнений на 20,2% и летальности на 6,4% при экстренной резекции кишки новорожденных.
Таким образом, заявляемый способ позволяет исключить субъективный фактор при выборе оперативного вмешательства по поводу кишечной непроходимости у новорожденных и осуществить правильный выбор варианта кишечной стомы, уменьшить тем самым количество осложнений и улучшить результаты лечения.
Таблица 1
ЭКСПРЕСС-КАРТА ДООПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ БАЛЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ОБЩЕГО ФОНА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО, МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Признаки
коридор 1
коридор 2
коридор 3
оценка общего фона состояния
1. Апгар
более 7 баллов
5-6 баллов
до 4 баллов
балльная оценка
0
14
28
2. Масса тела
более 3 кг
2,5-3,0 кг
до 2,5 кг
балльная оценка
0
10
18
3. Нарушение мозгового кровоснабжения
I
II
III
балльная оценка
0
10
20
4. Сочетанные пороки
нет
один
множественные
балльная оценка
0
7
14
5. РДС, пневмония
нет
легкая, средняя
тяжелая
балльная оценка
0
10
20
оценка метаболических нарушений
1. РН
7,3-7,5
7,2-7,3; 7,5-7,6
до 7,2; более 7,6
балльная оценка
0
15
32
2. ВЕ
±4
±5-8
±9
балльная оценка
0
11
21
оценка сердечно-сосудистой и легочной недостаточности
1 ЧДД
до 53
54-67
более 68
балльная оценка
0
22
45
2. ЧСС
120-150
более 151
до 120
балльная оценка
0
28
55
Таблица 2
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ РИСКА ОПЕРАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЭФФИЦИЕНТОВ ОЦЕНКИ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
Прогноз результатов лечения
Коэффициент оценки общего фона
коэффициент оценки метаболических нарушений
коэффициент оценки сердечно-сосудистой и легочной недостаточности
риск I степени
1
2-3
2-3
риск II степени
2
1
1
риск III степени
2
2-3
2-3
риск IV степени
3
при любом коэффициенте
при любом коэффициенте
Таблица 3
ЭКСПРЕСС-КАРТА БАЛЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ФАКТОРОВ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИХ ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
признаки
состояние больного и изменения в брюшной полости
перитонит
нет
местный
распространенный
общий
балльная оценка
0
1
2
3
визуальные изменения стенки кишки
нет изменений
некроз без перфорации
некроз с предперфорацией
некроз с перфорацией
балльная оценка
0
1
2
3
уровень и протяженность поражения кишечника
изолированно поражена тонкая или толстая к-ка
множественные поражения тонкой к-ки
множественные поражения толстой к-ки
поражение тонкой и толстой к-ки
балльная оценка
1
2
2
3
сочетанные пороки развития
нет
один
два
множественные
балльная оценка
0
1
2
3
сопутствующие заболевания
нет
одно
два
множественные
балльная оценка
0
1
2
3