СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАЛИЧИЯ ТАНДЕМНОГО ПОРАЖЕНИЯ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ ПРИ ЕЁ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕГМЕНТАРНОЙ ОККЛЮЗИИ
METHOD FOR DETERMINING PRESENCE OF TANDEM INVOLVEMENT OF INTERNAL CAROTID ARTERY IN COURSE OF ITS CHRONIC SEGMENTAL OCCLUSION

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно - сосудистой хирургии, и может быть использовано для определения тандемного поражения внутренней сонной артерии у больных с хронической сегментарной окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА).
При выполнении реконструктивных операций по поводу хронической атеросклеротической окклюзии ВСА может быть выявлен сегментарный характер окклюзии ВСА, т.е. окклюзирован только шейный сегмент ВСА, а просвет артерии перед входом в полость черепа и дистальнее свободен. При таком топическом поражении возможно восстановление магистрального кровотока по сонным артериям путем выполнения каротидной эндартерэктомии. Однако в послеоперационном периоде у данной категории пациентов имеется повышенный риск тромбоза и окклюзии ВСА из-за возможных редуцированных путей оттока (стеноз внутричерепной части ВСА). И перед хирургом, выполняющим операцию по восстановлению магистрального кровотока у больных с хронической сегментарной окклюзией ВСА путем выполнения каротидной эндартерэктомии, возникает во время операции вопрос о наличии у данного больного тандемного интракраниального поражения ВСА. При обнаружении значимого тандемного стеноза ВСА в интракраниальном сегменте необходимо выполнить стентирование этого сегмента для устранения второго блока и уменьшения риска тромбоза артерии в послеоперационном периоде.
Диагностика тандемного поражения ВСА у больных с сегментарной окклюзией на дооперационном периоде сложна из-за технических возможностей диагностической аппаратуры (КТ, МРТ, УЗДГ). Известен способ определения наличия тандем-стеноза ВСА с помощью мультиспиральной компьютерной, магнитно-резонансной и рентгенографической ангиографии (Проспективное сравнение компьютерно-томографической ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии и дигитальной субтракционной ангиографии для определения степени гемодинамически значимых стенозов внутренних сонных артерий / Давыденко И.С., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Пирадов М.А. // «Анналы клинической и экспериментальной неврологии». - 2008. - №3. -Том 2. - С. 19-24) [1, 3].
Недостатками способа являются: то, что на дооперационном периоде данная методика «работает» только при сохраненном кровотоке по ВСА, при окклюзии артерии - нет. Также это исследование невозможно выполнить во время операции, когда срочно требуется решить вопрос о наличии тандемного поражения и расширения объема операции. В большей части стационаров сосудистые операционные и данная диагностическая аппаратура (КТ, МРТ) находится в разных помещениях, и для проведения исследования необходима транспортировка пациента в другое помещение. Также к недостаткам метода относятся: токсичность, лучевая нагрузка, длительное время исследования, отсутствие мобильности диагностической аппаратуры..
Также известен способ ультразвуковой диагностики тандемного стеноза ВСА (соавторы Шумилина М.В., Дарвиш Н.А., Моллаев Э.Б., Есенеев М.Ф., №0002566437 от 07.06.2017). Критерием тандемного стеноза ВСА является значение диастолической скорости в ВСА, регистрируемая выше луковицы ВСА, выше основного проксимального стеноза [5].
Недостатками способа являются то, что это исследование также должно быть проведено до операции, при сохраненном кровотоке по ВСА. Этот диагностический критерий авторы предлагают использовать для определения возможности стентирования уже верифицированного до операции тандемного стеноза.
Прототипом метода является интраоперационное измерение кровотока по сосуду при помощи флоуметрии, которая используется для контроля качества выполнения артериальной реконструкции [2, 4].
Целью создания изобретения является снижение риска развития тромбоза сонных артерий и нарушения мозгового кровообращения.
Эта цель достигается тем, что после выявления сегментарного характера окклюзии внутренней сонной артерии во время выполнения реконструктивной операции и восстановления магистрального кровотока по ней измеряют объемный кровоток по внутренней сонной артерии при помощи флоуметрии, выявление объемного кровотока по ВСА менее 150 мл/мин указывает на то, что у больного есть тандем-стеноз внутричерепной порции ВСА, и наоборот, объемный кровоток по ВСА после эндартерэктомии более 150 мл/мин указывает на отсутствие у больного тандемного стеноза.
Предлагаемый способ верификации тандемного стеноза ВСА после восстановления магистрального кровотока у больных с хронической сегментарной окклюзией по ВСА посредством измерения во время операции объемного кровотока по внутренней сонной артерии при помощи флоуметрии. При определении объемного кровотока по ВСА менее 150 мл/мин предполагалось, что у больного есть тандемное поражение внутричерепной порции ВСА. Уменьшение объемного кровотока по сонной артерии, после коррекции путей притока, связано с наличием препятствия в вышележащем сегменте (тандем-стеноз) ВСА. Этим пациентам выполняли рентгеноконтрастную ангиографию и стентирование тандем-стеноза за один наркоз. И наоборот, при объемном кровотоке по ВСА после эндартерэктомии более 150 мл/мин, предполагалось, что у больного нет тандемного стеноза. Этим пациентам не требуется выполнение церебральной ангиографии для выявления тандемного поражения.
Критерий тандемного поражения в уменьшении объемного кровотока по ВСА менее 150 мл/мин получен в результате изучения кровотока во время операции каротидной эндартерэктомии с верифицированным значимым поражением интракраниального сегмента сонной артерии по данным дооперационной ангиографии у больных с каротидным стенозом (n=9). Также у больных с каротидным стенозом без внутричерепного поражения ВСА (по данным дооперационной ангиографии) объемный кровоток по реконструированной ВСА был более 150 мл/мин (n=13).
Данный способ диагностики тандемного поражения ВСА во время реконструктивной операции у больных с хронической сегментарной ее окклюзией применен в клинике факультетской хирургии Клиник СамГМУ у 12 пациентов. У всех пациентов данный диагностический критерий наличия тандемного поражения ВСА был подтвержден лучевыми способами диагностики.
В качестве примера приводим выписки из историй болезней пациентов.
1) Больной Ч., 62 лет, история болезни №7227/ 326, поступил 27.03.2013 г. с диагнозом: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз аорты и ее ветвей. Стенозы сонных артерий и ПА с 2-х сторон. Окклюзия ВСА справа. СХЦИ IVст. ДЭ 2 ст., прогрессирующее течение. Повторные ОНМК (05.11.09., 31.12.09.), резидуальный период. Ишемические инфаркты в бассейне правой СМА.
01.04.2013 г. выполнена операция. При ревизии сонных артерий выявлено, что имеется сегментарная окклюзия ВСА (т.е. окклюзия ограничены шейным сегментом ВСА). Пациенту выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия справа с восстановлением магистрального кровотока по ВСА. При интраоперационной флоуметрии после реконструкции объемный кровоток по ВСА оказался равен 210 мл/мин. Послеоперационный период протекал без особенностей. При УЗДГ БЦС и КТ-ангиографии после операции зона реконструкции без особенностей, данных за тандемное поражение интракраниального отдела ВСА нет.
2) Больной С, 55 лет, история болезни №26505 / 1239, поступил 19.11.2012 г. с диагнозом: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз аорты и ее ветвей. Стенозы сонных артерий с 2-х сторон. Окклюзия ВСА слева. СХЦИ IVст. ДЭ 2 ст., стационарное течение, субкомпенсация. Повторные ОНМК (неустановленных сроков давности, 30.10.2012), ранний восстановительный период. Ишемические инфаркты в бассейне левой СМА. Легкий гемипарез справа.
22.11.2012 г. выполнена операция. При ревизии сонных артерий выявлено, что имеется сегментарная окклюзия ВСА слева. Пациенту выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия слева с восстановлением магистрального кровотока по ВСА. При интраоперационной флоуметрии после реконструкции объемный кровоток по ВСА оказался равен 90 мл/мин. При церебральной ангиографии выявлен 70% тандем-стеноз внутричерепной порции ВСА слева и стентирование этого сегмента артерии с полным восстановлением кровотока. Послеоперационный период протекал без осложнений, зоны реконструкций были проходимы.
Использование представленного способа определения тандемного поражения внутренней сонной артерии во время операции каротидной эндартерэктомии у больных с сегментарной окклюзией внутренней сонной артерии позволяет определить показания к выполнению церебральной ангиографии и выполнению стентирования тандемного поражения. Это позволяет уменьшить риск тромбоза сонной артерии после операции у данной категории пациентов. Предложенный способ может быть выполнен в любое время в любой операционной, не требует введения токсичных препаратов в организм пациента и не несет лучевой нагрузки пациента.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:
1. Давыденко И.С., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Пирадов М.А. Проспективное сравнение компьютерно-томографической ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии и дигитальной субтракционной ангиографии для определения степени гемодинамически значимых стенозов внутренних сонных артерий // Анналы клинической и экспериментальной неврологии - 2008. - №3. -Том 2. - С. 19-24
2. Затевахин И.И., Золкин В.Н., Матюшкин А.В., Епифанцева Е.И. Возможности интраоперационной ультразвуковой флоуметрии как метода прогнозирования результатов артериальных реконструкций // Методология флоуметрии - Выпуск 5 - 2001 - С. 21-29.
3. Моллаев Э.Б., Есенеев М.Ф., Валиева P.P., Гветадзе И.А. Хирургическое лечение тандемного стеноза брахиоцефальных артерий // Клиническая физиология кровообращения - 2013. - №3. - С. 76-79.
4. Селиверстов А.А., Поздышев В.И. Ультразвуковая флоуметрия при операциях на каротидной бифуркации // Методология флоуметрии - 1997 - С. 23-28.
5. Шумилина М.В., Дарвиш Н.А., Моллаев Э.Б., Есенеев М.Ф. Способ определения показания к хирургической реконструкции внутренней сонной артерии // Патент на изобретение №2566437 Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 22.09.2014.