СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРОМЕЖНОСТИ У РОДИЛЬНИЦ
METHOD FOR REPAIRING PERINEAL INJURIES IN OBSTETRIC PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, может быть использовано для повышения функционального и эстетического результата лечения женщин, перенесших травму промежности в родах.
Восстановление анатомической и функциональной целостности промежности у женщин, перенесших эпизиотомию (перинеотомию) или имеющих разрывы мышц тазового дна в родах, - одна из актуальных проблем современного акушерства. Согласно литературным данным травматизация мягких тканей родового канала наблюдается у каждой 3-5 роженицы, при этом разрывы промежности встречаются от 6 до 15% случаев [Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. - М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2011. - 688 с.]. В свою очередь, неудовлетворительные результаты заживления травм промежности с большой вероятностью приводят к развитию серьезной гинекологической патологии - опущению и выпадению половых органов. Данное заболевание сопровождается нарушением функции мочеиспускания и дефекации, частыми воспалениями органов генитального тракта, что в совокупности значительно снижает работоспособность женщины и качество ее жизни.
С целью уменьшения вероятности самопроизвольного разрыва промежности в родах и снижения частоты детского травматизма была разработана методика эпизиотомии, которая впервые предложена почти 270 лет назад и в последние годы находит широкое применение в родовспомогательных учреждениях по всему миру [Theatise of midwifery in three parts. Fielding Ould. London, 1742]. Частота использования эпизиотомии в родах может варьировать от 15 до 80% и в среднем составляет около 27%. Почти каждая 3-4 родильница переносит данное хирургическое вмешательство.
В настоящее время в акушерских стационарах используются различные методики ушивания как эпизиотомии, так и самопроизвольных разрывов промежности. К сожалению, ни одну из них нельзя признать в достаточной мере эффективной. В пользу этого факта говорят статистические данные о числе женщин с пролапсом тазовых органов, которое колеблется от 25 до 37% [Прогнозирование эффективности хирургической коррекции пролапса тазовых органов. Апоткина А.А. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2012, 25 с.]. В связи с этим совершенствование имеющихся способов восстановления промежности является весьма актуальной задачей для практического акушерства.
Известен способ зашивания разрыва промежности [Акушерство: Учебник для медицинских вузов. 4-е изд., доп./Э.К. Айламазян. - СПб.: СпецЛит, 2003. - Стр.492], заключающийся в следующем: первым этапом восстанавливают стенку влагалища отдельными кетгутовыми швами начиная от верхнего угла раны с шагом 1 см. Вкол и выкол иглы производится на 0,5-1 см от края раны. Слизистую влагалища ушивают с помощью отдельных кетгутовых швов. Далее на мышцы накладывают погружные кетгутовые швы и заключительным этапом на кожу - металлические скобки или отдельные швы кетгутовыми нитями.
К недостаткам способа относится следующее. Ушивание стенки влагалища непосредственно от верхнего угла раны сопряжено с риском перфорации прямой кишки, развитием влагалищно-прямокишечных свищей и инвалидизацией женщины, что обусловлено небольшой толщиной ректовагинальной перегородки в данной зоне (менее 3-5 мм). Неоднократные вколы и выколы иглой в стенке влагалища могут приводить к ранению сосудов (нередко варикозно-расширенных во время беременности), обильному кровотечению и возникновению гематом различных размеров. Лечение гематом влагалища требует высокой квалификации врача, в ряде случаев подразумевает их вскрытие, повторное ушивание, что приводит к дополнительной травматизации, усилению болей в послеродовом периоде, перерасходу шовного материала и анестетиков. Кетгут является высокоаллергенным шовным материалом с весьма низкими показателями прочности и широким по вариабельности периодом деградации в тканях. Использование хирургических нитей из кетгута (в том числе шелка) повышает риск возникновения гнойно-септических осложнений в операционной ране в сравнении с синтетическими шовными материалами. Металлические скобки или отдельные шелковые швы не позволяют добиваться высокого косметического эффекта при ушивании кожной раны.
Известен способ восстановления разрывов промежности [Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие/Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - Стр.637-638], который имеет схожую технику ушивания стенки влагалища и мышц тазового дна за исключением последнего этапа, в котором края кожной раны предлагают ушивать с помощью подкожного кетгутового шва.
Недостатки данного способа по своему характеру и содержанию не отличаются от описанного ранее метода восстановления промежности.
Известен способ зашивания раны промежности по Шуте [Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие/Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - Стр.639], при котором накладываются отдельные восьмиобразные швы из нехромированного кетгута с шагом 1 см друг от друга.
Недостатки способа: наложение восьмиобразного шва одномоментно через все слои раны в техническом плане является более сложной методикой, при которой точное сопоставление тканей может не быть достигнуто. Натяжение нитей при завязывании восьмиобразного шва сложнее контролировать, чем в простом. Избыточная компрессия тканей и неверное их сопоставление ведут к нарушению кровообращения, ишемии тканей, возможному воспалению и, в конечном счете, несостоятельности швов на промежности.
Известен способ восстановления разрыва промежности [Williams Obstetrics/F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom. - McGraw-Hill Professional, 2009. - 23rd Edition. - Р.402], заключающийся в непрерывном послойном ушивании тканей родового канала с помощью одной нити. Вначале с помощью нити диаметром 2-0 с верхнего угла раны ушивают стенку влагалища и ее слизистую, при этом каждый виток идет внахлест (шов по Ревердену). Вслед за этим непрерывно восстанавливают целостность мышц, фасций и, наконец, накладывают внутрикожный шов.
Недостатками способа являются: соединение краев раны непрерывным швом ведет к увеличению объема шовного материала в ней (возможность аллергических реакций и воспаления), а также площади сдавления тканей и, следовательно, к ухудшению кровообращения в тканях; прорезывание нити сквозь ткани даже на небольшом протяжении или ее разрыв может привести к ослаблению хирургического шва, расхождению краев раны, образованию полости с геморрагическим содержимым и ее воспалению; выборочное распускание 1-2 стежков нити, которое иногда бывает необходимым при локальном отеке и болезненности в области шва, является небезопасным, так как может окончиться полным расхождением краев раны. Напротив, данный прием может использоваться при восстановлении промежности отдельными швами.
Известен способ восстановления промежности [Акушерство: Учебник/Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижаков и др.; Под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000. - Стр.594-596; также Акушерство. Национальное руководство/Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Стр.134], заключающийся в следующем: накладывают узловые швы нитями из викрила на верхний угол разрыва влагалища. Концы лигатур берут на зажим и передают ассистенту. Края мышц ушивают 3-4 погружными швами из викрила или хромированного кетгута. Продолжают восстановление стенки влагалища с помощью отдельных лигатур или непрерывного шва. Края кожной раны сопоставляют с помощью 3-4 отдельных шелковых лигатур или подкожного косметического шва. Данный способ использовался как прототип.
Недостатками способа являются: сохраняется риск травмы прямой кишки и варикозно расширенных сосудов при ушивании влагалища от угла раны, что не зависит от техники наложения швов (непрерывные или узловые); в прототипе заявлено, что число швов на мышцы тазового дна должно составлять от 3 и более на всю длину раны. Однако небольшой интервал между хирургическими нитями, составляющий менее 1 см, ведет к нарушению кровообращения и ишемии тканей, болевым симптомам и ухудшению репаративных процессов в ране. На месте разреза (или разрыва) промежности формируется грубый малорастяжимый рубец, который при последующих родах может препятствовать расширению вульварного кольца и рождению плода. В прототипе, равно как в описанных ранее способах, при разрывах промежности, визуально соответствующих второй степени тяжести, не проводится оценка состояния сфинктера прямой кишки на предмет его анатомической целостности и функциональной полноценности. Вместе с тем результаты зарубежных исследований говорят о значительно большей частоте разрывов промежности третьей степени, чем считалось ранее, которые не были своевременно диагностированы [Baghurst, P. A. (2012), The case for retaining severe perineal tears as an indicator of the quality of obstetric care. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. doi: 10.1111/ajo.12014; Engelbert Hanzal. Repair of Pelvic Floor Injuries/Salzburg Medical Seminars Lecture/Austria, 2012, найдено в Интернет URL:http://www.aafonline.org/tl_files/externals/downloads/seminars/docs/docs_2012/OBGYN_Speakers_2012.pdf]. Отсутствуют целенаправленные мероприятия по снижению частоты воспалительных осложнений в операционной ране. Данная проблема является весьма актуальной, поскольку распространенность вульвовагинитов у беременных достигает 43-50%.
Технический результат - разработка способа восстановления промежности, имеющего высокую клиническую эффективность и позволяющего снизить частоту неблагоприятных исходов после эпизиотомии или разрыва мышц тазового дна в родах.
Заявленный способ осуществляют следующим образом. После рождения плода и плаценты производят осмотр родовых путей на предмет наличия разрыва промежности и определения степени его тяжести. При выявлении второй степени разрыва обязательно выполняют пальцевое ректальное исследование прямой кишки для исключения травмы анального сфинктера. Анатомическую целостность сфинктера определяют путем пальпации между указательным и большим пальцами руки. Функциональную полноценность оценивают в момент его произвольной констрикции сфинктера.
При имеющемся разрезе или самопроизвольном разрыве стенки влагалища, мышц, фасций и кожи промежности приступают к их послойному восстановлению. Для обеспечения хорошего обзора операционной раны и предупреждения попадания в нее крови из матки вводят марлевую салфетку в задний свод влагалища, отклоняют и подворачивают края шейки матки вниз до полного закрытия маточного зева. Рану промежности бережно осушают с применением электроотсоса. Для обезболивания промежности используют инфильтрационную, пудендальную или эпидуральную анестезию. С целью профилактики воспалительных осложнений и обеспечения благоприятного заживления промежности на поверхность раны наносят 0,01% раствор мирамистина, который распыляют из соответствующего флакона.
Следующим этапом определяют края разорванного влагалища и области гимена. С помощью атравматичной иглы и нити Vicryl rapid, которую проводят неглубоко под всем дном раны, накладывают один узловой шов в области гимена таким образом, чтобы добиться точного и надежного сопоставления одновременно краев раны у его верхнего угла, а именно стенки влагалища, и нижнего угла, а именно гимена. Слизистую влагалища не сшивают. Опасная зона в верхнем углу раны, где имеется сеть разветвленных сосудов и близко расположена прямая кишка под тонкой ректовагинальной перегородкой, не прошивают иглой, что исключает возможность дополнительной травмы данной области. Далее пальпаторно определяют разошедшиеся края мышц промежности, которые сопоставляют отдельными 2-3 швами нитью Vicryl 2-0 rapid или Polysorb 2-0. Расстояние между швами должно составлять 1,5 см, что не препятствует нормальному кровотоку в тканях. Пристальное внимание следует уделять качеству и надежности ушивания мышц промежности, поскольку оно является ключевым моментом в хирургии тазового дна. Поверхностную фасцию промежности ушивают 3-4 отдельными нитями Polysorb 4-0. Края кожной раны восстанавливают с помощью косметического внутрикожного шва рассасывающейся нитью Polysorb 4-0. Удаляют салфетку из влагалища. Обрабатывают шов антисептиком.
Способ апробирован на 130 родильницах, у которых использован предложенный способ восстановления промежности. В группу сравнения включены 106 пациенток, у которых ушивание проводилось по традиционной методике [Акушерство: Учебник/Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижаков и др.; Под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000. - Стр.594-596; также Акушерство. Национальное руководство/Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Стр.134].
Группы по акушерско-гинекологическому анамнезу, среднему возрасту, количеству беременностей и родов были статистически однородными. В ходе исследования были получены следующие результаты, представленные в таблице 1.
Таблица 1
Клиническая эффективность предложенного способа
Течение послеродового периода
Прототип
Заявленный способ
Болезненность в области шва в первые:
24 часа
80 (75,5%)*
76 (58,5%)
72 часа
42 (39,6%)*
24 (18,5%)
Отек и покраснение шва
12 (11,3%)
4 (3,1%)
Применение обезболивающих препаратов
16 (15,1%)
6 (4,6%)
Потребность в физиотерапевтическом лечении
22 (20,8%)
18 (13,8%)
Гематома влагалища
3 (2,8%)
0
Местная и системная антибиотикотерапия
6 (5,7%)
2 (1,5%)
Расхождение шва
2 (1,9%)
0
Возможность нахождения в положении «сидя» со 2-х суток после операции
0 (0%)
130 (100%)
Диспареуния в течение первых 6 месяцев
31 (29,2%)*
19 (14,6%)
Примечание: * р<0,05
Использование заявленного способа и его преимущества могут быть продемонстрированы на клинических примерах.
Пример №1.
Пациентка М., 26 лет. Диагноз: Роды первые, срочные, быстрые, осложненные разрывом промежности второй степени. Гестоз средней степени тяжести. Отягощенный гинекологический и соматический анамнез. Хроническая фетоплацентарная недостаточность.
Родился живой мальчик весом 3950 г, рост 56 см, оценка по Апгар - 6-7 баллов. Данные анамнеза: беременность протекала на фоне кандидозного кольпита, неоднократно леченного, хронического пиелонефрита в стадии обострения. В связи с инфекционным поражением влагалища и мочевой системы родильница имеет высокий риск воспалительных осложнений в области разрыва промежности. Рана промежности восстановлена послойно по общепринятой методике. При ушивании стенки влагалища был поврежден артериальный сосуд, что привело к возникновению гематомы влагалища размером 3 см на 4 см. Сосуд легирован тремя отдельными полисорбовыми швами. Достигнут окончательный гемостаз. На первые сутки послеродового периода развился отек и гиперемия шва на промежности, появилась локальная болезненность, температура тела повысилась до субфебрильной. Назначены антибактериальные, противовоспалительные и обезболивающие препараты. После купирования острой фазы воспаления назначена физиотерапия на область шва. Пациентка выписана домой на 6-е сутки. Через 8 месяцев после родов в ходе опроса пациентки было установлено, что неприятные ощущения в области промежности сохранялись в течение двух недель, признаки диспареунии - на протяжении 18 недель. В первые две недели кормление ребенка в положении матери лежа на боку или стоя, что причиняло существенный дискомфорт.
Пример №2.
Пациента С., 29 лет. Диагноз: Роды первые, срочные, быстрые, осложненные разрывом промежности второй степени. Сочетанный длительно текущий гестоз средней степени тяжести на фоне вегетососудистой дистонии по смешанному типу. Анатомически узкий таз. Отягощенный гинекологический и соматический анамнез. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Женщине предложено родоразрешение путем кесарева сечения, от которого она категорически отказалась. Родился живой мальчик весом 4150 г, рост 55 см, оценка по Апгар - 5-6 баллов. Данные анамнеза: беременность протекала на фоне кандидозного кольпита, пиодермии перианальной области. В связи с инфекционным поражением влагалища и кожных покровов женщина имеет высокий риск воспалительных осложнений в области разрыва промежности. Рана промежности ушита послойно в соответствии с заявленной методикой: произведен осмотр раны промежности, а также пальпаторное и функциональное исследование сфинктера прямой кишки для исключения его травмы, после чего поставлен диагноз разрыв промежности второй степени тяжести. Шейка матки при осмотре цела. Для обеспечения хорошего обзора операционной раны и предупреждения попадания в нее крови из матки ввели марлевую салфетку в задний свод влагалища, отклонили и подвернули края шейки матки вниз до полного закрытия маточного зева. Произвели обезболивание промежности. С целью профилактики воспалительных осложнений и обеспечения благоприятного заживления промежности на поверхность раны нанесли 0,01% раствор мирамистина из соответствующего флакона. С помощью атравматичной иглы и нити Vicryl rapid, которую провели неглубоко под всем дном раны, наложили один узловой шов в области гимена таким образом, чтобы добиться точного и надежного сопоставления одновременно краев раны у его верхнего угла - стенка влагалища и нижнего - гимен. Слизистую влагалища не сшивали. Опасная зона в верхнем углу раны, где имеется сеть разветвленных сосудов и близко расположена прямая кишка под тонкой ректовагинальной перегородкой, не прошивали иглой. Далее пальпаторно определили разошедшиеся края мышц промежности, которые тщательно и аккуратно сопоставили отдельными тремя швами нитью Vicryl 2-0 rapid. Расстояние между швами составило 1,5 см, что не препятствует нормальному кровотоку в тканях. Поверхностную фасцию промежности ушили тремя отдельными нитями Polysorb 4-0. Края кожной раны восстановили с помощью косметического внутрикожного шва рассасывающейся нитью Polysorb 4-0. Удалили салфетку из влагалища. Шов обработали антисептиком. Осложнений в ходе хирургического восстановления тканей промежности не отмечалось. В течение послеродового периода рана промежности заживала первичным натяжением без признаков отека и воспаления. Жалобы на болезненные или дискомфортные ощущения в области шва пациентка не предъявляла. Выписана домой на 5-е сутки. Через 8 месяцев после родов в ходе опроса пациентка сообщила, что не испытывала каких-либо неприятных ощущений в области промежности. Признаки диспареунии отрицает. Кормление ребенка со вторых суток в положении матери «сидя».
Таким образом, использование предложенного способа восстановления разрывов промежности позволило получить новый неизвестный ранее результат, заключающийся в снижении частоты диспареунии у женщин, перенесших травму промежности в родах.
Предложенный нами способ содержит ряд отличительных технических приемов.
Анатомическую целостность и функциональную полноценность сфинктера прямой кишки оценивают при каждом случае разрыва промежности, что позволяет исключить вероятность упущения врачом травм сфинктера, поставить верный диагноз и выбрать правильную тактику лечения.
Проводят специальную профилактику воспалительных осложнений тканей промежности с помощью раствора мирамистина.
Для обеспечения хорошего обзора операционной раны и предупреждения попадания в нее крови из матки вводят марлевую салфетку в задний свод влагалища, отклоняют и подворачивают края шейки матки вниз до полного закрытия маточного зева.
Целостность раны стенки влагалища и ее слизистой восстанавливают посредством наложения исключительно одного шва в области гимена с помощью нити Vicryl rapid и атравматической иглы. Опасная зона в верхнем углу раны, где имеется сеть разветвленных сосудов и близко расположена прямая кишка под тонкой ректовагинальной перегородкой, не прошивается иглой. Возможность дополнительной травмы данной области, таким образом, исключена.
Расстояние между хирургическими швами на мышцах промежности составляет не менее 1,5 см, что не препятствует нормальному кровотоку и тем самым обеспечивает оптимальные условия для полноценного заживления раны.
Самостоятельным этапом в пластической хирургии промежности согласно заявленному способу является восстановление поверхностной фасции промежности, что обеспечивает надежность и состоятельность шва.
Используют только современный гипоаллергенный рассасывающийся шовный материал, например Vicryl rapid, Polysorb, с атравматическими иглами, что уменьшает риск послеоперационных осложнений.
Высокий эстетический эффект ушивания раны промежности достигается путем использования косметического внутрикожного шва и нити малого диаметра.
Технические приемы, используемые в заявленном способе восстановления промежности, способствуют уменьшению частоты неблагоприятных исходов и обеспечивают благоприятное течение послеродового периода у женщин.