СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ АНГИНЫ (ОСТРОГО ТОНЗИЛЛИТА)
METHOD OF TREATING ANGINA ACUTA (ACUTE TONSILLITIS)

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и касается лечения острой ангины.
Воспаление небных миндалин - ангина - одно из самых распространенных заболеваний в мире [1]. При общей заболеваемости населения тонзиллитами, достигающей 35% (по данным комплексной проверки поликлиник Москвы), на долю острых ангин в структуре распространенности заболеваний глотки приходится 9% случаев [2]. Отличаясь сезонностью, наиболее часто (в 70-80% случаев) поражая лиц в возрасте 17-30 лет [3], острая ангина занимает одну из лидирующих позиций как причина временной нетрудоспособности [4]. Различают следующие формы острых ангин (банальных): катаральная, лакунарная, фолликулярная, фибринозная, некротическая и флегмонозная. С катаральных изменений начинаются все другие клинические варианты острых ангин. То есть острая катаральная ангина может быть как самостоятельной клинической формой, так и начальным проявлением возникновения других вариантов воспалительных заболеваний небных миндалин [5]. Тонзиллярная патология значима и в связи с тем, что острые ангины тесно ассоциированы с так называемыми тонзиллогенными заболеваниями (острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, миокардит, женское бесплодие и др.) [6-10]. Эти данные свидетельствуют о том, что воспалительные заболевания небных миндалин представляют собой актуальную проблему клинической медицины и организации здравоохранения [2, 11]. Поэтому продолжают оставаться злободневными вопросы разработки патогенетически обоснованных подходов к терапии, поиска средств и методов лечения острых ангин. Предложено и апробировано множество способов лечения острых тонзиллитов [12].
Известен способ терапии острых ангин, предусматривающий использование водного раствора инсулина путем инсталляции в нос и аппликации в рот на 30 минут в составе увлажненной ватки. Применение инсулина стимулирует активность лимфоцитов, что сопровождается восстановлением местной иммунореактивности и устранением проявлений воспаления небных миндалин [13].
Описано применение для лечения острых ангин препарата, содержащего смесь натриевых солей ацетата, пропионата и бутирата в определенном соотношении, обладающего антибактериальным и противовоспалительным действием. Препарат в виде 1% водного раствора назначается для полоскания горла в течение трех дней по шесть раз в сутки [14].
В качестве способа лечения острых ангин предложен лазерофорез (гелий-неоновым лазером при длине волны 630 нм) эмоксипина в лакунах небных миндалин. Курсовое применение (5-7 процедур) лазерофореза эмоксипина обеспечивает лечебный эффект [15].
Описано применение кальция глицерофосфата при лечении острых ангин, способствующее сокращению сроков выздоровления [16].
Предложено множество способов терапии острых тонзиллитов в рамках китайской традиционной медицины, предполагающих использование различных ингредиентов растительного и животного происхождения, малодоступных и не имеющих разрешения к применению в России [Патенты: CN 101095766; CN 1911408; CN 1911309; CN 1759878; CN 101204422; CN 101095762; CN 101317922; CN 101077379; CN 101721603; CN 101843861; CN 101810642; CN 101721603; CN 101683424].
Однако всем известным способам-аналогам присущ принципиальный недостаток - ни один из них не влияет на носительство патогенов бактериальной, вирусной природы и не стимулирует колонизацию симбионтами слизистой оболочки ротоглотки.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому изобретению является традиционный, общепринятый способ лечения острых ангин с курсовым применением лекарственных препаратов: В-лактамных антибиотиков (амоксициллин 1,5 г в три приема; или феноксиметилпенициллин 1,5 г в три приема; или амоксициллин/клавуланат 0,625 г в три приема), а при их непереносимости - макролидов (азитромицин 0,5 г в первый день и 0,25 г в последующие дни в один прием; или рокситромицин 0,3 г в два приема) в течение десяти дней. Курсовая антибиотикотерапия дополняется полосканием горла три-четыре раза в сутки раствором антисептика (фурацилин - 4 таблетки на стакан воды, диоксидин - 10 мл 1% раствора на стакан воды, перманганат калия - бледно-розовый раствор) и назначением витаминов (аскорбиновая кислота, витамины группы В) на фоне обильного питья.
Недостатки способа-прототипа:
1. В 25-40% случаев антибиотикотерапия острых ангин оказывается неэффективной по причине разрушения пенициллинов В-лактамазами, в силу внутриклеточной персистенции патогенов, либо образования бактериальных биофильмов, а также в случаях вирусной, грибковой природы инфекционного агента [17-19].
2. Антибиотики и антисептики, оказывая антибактериальное действие, способствуют углублению и консервации дисбиотического состояния слизистой оболочки ротоглотки [20].
3. Лечение острых ангин по способу-прототипу не предотвращает хронизации воспалительного процесса в небных миндалинах [20].
Цель изобретения - повышение эффективности терапии острых ангин путем применения способа лечения, позволяющего сократить срок лечения, подавить вегетирование патогенов бактериальной и вирусной природы и стимулировать рост симбионтных микроорганизмов на поверхности небных миндалин.
3
12
Данная цель достигается тем, что курсом в течение трех-четырех дней на фоне ежедневного трехкратного приема внутрь мексидола в таблетках по 0,125 г, ежедневного однократного перорального введения витаминов D в дозе 4000 ME (100 мкг), В в дозе 200 мкг, назначают последовательное полоскание горла вначале 0,1% раствором пероксида водорода, а через пятнадцать минут осуществляют повторное полоскание горла 0,125% раствором новокаина в 0,5% растворе натрия тиосульфата. Каждое полоскание осуществляют в течение двух-трех минут, процедуру полосканий повторяют три-четыре раза в сутки. Используемые при реализации заявляемого способа лечения растворы лекарственных препаратов изготовляют непосредственно перед их применением. Раствор пероксида водорода (0,1%) получают при смешивании 1,0 мл 3% раствора пероксида водорода (официнального) с 29,0 мл воды (30-кратное разведение), а 0,125% раствор новокаина в 0,5% растворе натрия тиосульфата получают при смешивании равных объемов 0,25% раствора новокаина (официнального) и 1% раствора натрия тиосульфата. 1% раствор натрия тиосульфата получают при смешивании 1,0 мл 30% раствора натрия тиосульфата (официнального) с 29 мл воды (30-кратное разведение). Растворы для полоскания горла изготовляют в объеме 90,0-120 мл. Курсовое лечение острых ангин (острых тонзиллитов) путем использования лекарственных препаратов начинали не позже двадцати четыре часов с момента манифестации симптомов заболевания.
Острые ангины отличаются явно выраженной сезонностью и обязаны своим возникновением банальной патогенной микрофлоре (Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и т.п. [21, 22]), которая при определенных условиях способна активироваться и вызывать воспаление лимфоэпителиальных образований окологлоточного кольца Пирогова-Вальдейера. В качестве факторов, нарушающих иммунореактивность и провоцирующих воспаление небных миндалин, выступают общее переохлаждение, локальное переохлаждение и механическое травмирование миндалин, респираторные вирусы и гиповитаминоз. Считается, что проникая в толщу муциновой слизи, фиксируясь на цитоплазматической мембране эпителиальных клеток, болезнетворные микроорганизмы стимулируют экспрессию провоспалительных цитокинов и/или активируют систему комплемента, инициирующие воспалительную реакцию в ткани небных миндалин [23]. В качестве одного из основных факторов, предопределяющих возможность проникновения в ткань небных миндалин патогенов, способствующих возникновению тонзиллита, еще более шести десятилетий тому назад рассматривались локальные дефекты в эпителиальной выстилке крипт [24]. Действительно, при тонзиллитах в 30,9% случаев эпителиальный барьер крипт имеет явные нарушения целостности [25]. Вместе с тем, при всем многообразии обнаруженных и описанных феноменов, наблюдающихся при острых ангинах, целостной картины патогенеза данной патологии не складывается [21, 26].
В связи с этим, в качестве базиса нового способа лечения острых ангин, предлагается новое видение патогенеза острых тонзиллитов. Под влиянием неблагоприятных факторов (переохлаждение, механическое повреждение, высоко вирулентный патоген вирусной природы и т.п.) в ткани небных миндалин вполне вероятно возникновение мелких локальных зон цитолиза (некротическая гибель клеток герминативной зоны лимфоидных фолликулов, эпителиоцитов). Репаративное замещение паренхимы миндалин соединительной тканью [27] при повторяющихся острых ангинах можно рассматривать в качестве косвенного доказательства частичной некротизации ткани небных миндалин при каждом эпизоде острого воспаления. Неконтролируемый процесс некротической гибели клеток сопровождается разрушением находящихся в них митохондрий и выделением внутриклеточного содержимого в межклеточное пространство. Каждая клетка животного организма содержит от нескольких сотен до нескольких тысяч органелл данного типа [28, 29].
Митохондрии - внутриклеточные органеллы, являющиеся потомками древних эндосимбионтных бактерий [30], несущие в себе родовые признаки грамнегативных прокариот. В частности, митохондриальная ДНК, как и ДНК бактерий, имеет неметилированные последовательно расположенные азотистые основания цитозин и гуанин (CpG-последовательности) [31]. В отличие от этого, в геноме эукариот цитозин CpG-динуклеотидов обычно метилирован [32]. Появление в межклеточной среде ткани небных миндалин фрагментов ДНК митохондрий, содержащих неметилированные CpG-олигонуклеотиды, распознается рецепторами TLR9 (локализованы в лизосомах [33, 34]), воспринимается лимфоидными [35, 36], эпителиальными [37-39] клетками и полиморфноядерными нейтрофилами как присутствие (ивазия) бактерий и сопровождается их активированием [40]. Активирование клеток ткани небных миндалин фрагментами бактериальной (митохондриальной) ДНК проявляется стимулированием экспрессии провоспалительных медиаторов [37, 41, 42].
Другими структурными компонентами матрикса митохондрий, не встречающимися в физиологических условиях в цитозоле эукариотических клеток и биосредах многоклеточных организмов, которые характерны только для бактерий, являются формил-пептиды. Трансляция (синтез белков) в митохондриях, как и у прокариот, всегда начинается с особой, модифицированной аминокислоты - N-формилметионина. Эукариотическими клетками данная аминокислота при синтезе полипептидных цепей не используется. Поэтому наличие N-формилметионина на конце полипептидной цепи - надежный индикатор присутствия бактерий. N-формилпептиды распознаются цитозольным рецептором FPR1 клеток иммунной системы (нейтрофилов), что резко стимулирует их функциональную активность [43, 44]. В последние годы формилпептидные рецепторы обнаружены и на цитоплазматической мембране эпителиальных клеток [45, 46].
2+
2+
Взаимодействие неметилированных CpG-содержащих фрагментов митохондриальной ДНК и формилпептидов с рецепторами TLR9 и FPR1, соответственно, сопровождается активированием фосфолипазы С, циклазы/гидролазы АДФ-рибозы и, как следствие, возрастанием в цитозоле клеток (нейтрофилов) содержания таких вторичных мессенджеров как инозитол-1,4,5-трифосфат и циклическая АДФ-рибоза [47-49]. Положительная динамика уровня инозитол-1,4,5-трифосфата и циклической АДФ-рибозы, посредством модулирования проницаемости плазмомембранных Са-каналов, обусловливает увеличение уровня ионов кальция в цитозоле клеток [31, 50]. Относительно небольшое количество ионов кальция («запальный» пул), проникшего в цитозоль извне, амплифицируется выделением внутриклеточного Са из цистерн эндоплазматического ретикулума через ионный канал рианодиновых рецепторов, высокочувствительных к уровню данного двухвалентного катиона [51, 52].
2+
2+
Повышение уровня цитозольного Са сопровождается стимуляцией активности фагоцитов [31, 50]. Активирование полиморфноядерных нейтрофилов при цитолизе опосредуется кальцинейрином - серин/треониновой фосфатазой, приобретающей фосфатазную активность под влиянием Са/кальмодулина [53, 54], обеспечивающего экспонирование активного центра каталитического домена энзима [55], и кальций-зависимыми киназами, трансформирующими ядерные факторы транскрипции в их активные формы [56-58]. Активация ядерных факторов транскрипции (AP-1, NF-AT, NF-kB, IRF-3) сопровождается стимулированием экспрессии:
- провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, IL-10, IL-12, TNF, IFNγ, IFNβ), что проявляется повышением температуры тела, тахикардией, неврологической симптоматикой и повреждением эндотелия сосудов;
- хемокинов (IL-8, MIP-1/2, МСР-1/2), увеличивающих миграционную активность нейтрофилов и продукцию прооксидантов макрофагами;
- молекул адгезии (ICAM-1, VCAM-1, E-selectin), способствующих увеличению проницаемости эндотелиальной выстилки сосудов;
- факторов коагуляции (TF, PAI-1, Factor VIII), изменяющих состояние свертывающей системы крови;
- индуцибельной NO-синтазы, что сопровождается гиперпродукцией оксида азота. Кроме того, стимулированные формил-пептидами и фрагментами митохондриальной ДНК полиморфноядерные нейтрофилы обильно секретируют матриксные металлопротеиназы (ММР-8, ММР-10), субстратами которых являются биополимеры внеклеточного матрикса и ингибиторы секреторных протеиназ [59, 60]. Активированные фагоциты в пессимальном количестве генерируют прооксиданты, повреждающие структурные элементы сосудов и тканей [61].
Провоспалительные цитокины, в свою очередь, стимулируют синтез de novo фосфолипазы А2 и циклооксигеназы-2 (под влиянием IL-1, TNFα уровень мРНК циклооксигеназы-2 увеличивается в 40 раз) [62, 63]. В условиях повышенного уровня цитозольного кальция фосфолипаза А2 транслоцируется к внутриклеточным мембранам и селективно расщепляет фосфолипиды, в состав которых входит арахидоновая кислота [64, 65]. Арахидоновая кислота, выделяемая фосфолипазой А2 из sn-2 позиции фосфолипидов, цикло- и лип-оксигеназами быстро трансформируется в эйкозаноиды и свободнорадикальные продукты, способные в условиях воспалительной реакции оказывать повреждающее действие на клетки и ткани [66, 67]. Кроме того, арахидоновая кислота - ключевой патогенетический фактор разобщения окисления и фосфорилирования в митохондриях, набухания митохондрий и формирования митохондриальной поры транзитной проницаемости с выделением проапоптотических факторов [68, 69].
Высокозначимы для развития воспалительной реакции эффекты HMGB-1 (High Mobility Group Box-1 protein), который ранее рассматривался только как фактор транскрипции [70]. HMGB-1 спонтанно выделяется из клеток различных тканей при цитолизе [71, 72], экспрессируется клетками иммунной системы под влиянием внешних стимулов [73] и выполняет роль маркера некроза [74-76]. Митохондриальные антигены, прооксиданты также проявляют свойства индукторов секреции HMGB-1 клетками иммунной системы [77-80]. Под влиянием провоспалительных цитокинов (TNFα, IL-1β, IFNγ), агонистов TLR-2 и TLR-5 HMGB1 обильно секретируют эпителиальные клетки [81] и эндотелиоциты [82, 83]. В отличие от цитокинов «раннего» провоспалительного ответа, HMGB-1 экспрессируется клетками после лаг-фазы длительностью до 12-24 часов после их стимуляции [84], что обеспечивает пролонгирование воспалительной реакции.
Значимым патогенетическим аспектом формирования симптомокомплекса воспаления небных миндалин является активация фактора ингибирования миграции макрофагов (MIF) под влиянием эндо- и экзотоксинов грамнегативных и грампозитивных бактерий, провоспалительных медиаторов (TNF-α, IFN-γ, С5a), что проявляется подавлением экспрессии противовоспалительных цитокинов [85, 86] и стимулированием продукции провоспалительных факторов, Toll-подобных рецепторов фагоцитами [87]. Кроме того, MIF-протеин, продуцируемый клетками иммунной системы и ткани небных миндалин [88-90], обеспечивает поддержание жизнеспособности и функциональной гиперактивности (продукция прооксидантов и медиаторов воспаления) стимулированных макрофагов посредством блокирования механизмов апоптоза (индуцируемого респираторным взрывом) фагоцитирующих клеток [91]. Фактор ингибирования миграции макрофагов, обладая таутомеразной и тиол-оксидоредуктазной активностями, по-видимому, влияя на трансдукцию сигналов в клетках, способен модулировать физиологические эффекты множества медиаторов [92-94].
Закономерным результатом стимулирования клеток иммунной системы, эпителиоцитов, эндотелиоцитов митохондриальными антигенами выступает формирование выраженной воспалительной реакции, сопровождающейся избыточной продукцией прооксидантов. Активация процессов перекисного окисления липидов на фоне истощения антиоксидантной защиты организма - характерная черта воспаления небных миндалин [95]. И особая роль как в стимулировании бактериальной инфекции, так и в поддержании свободно-радикальных реакций принадлежит ионам железа.
-18
Содержание ионов железа в биосредах организма в физиологических условиях контролируется чрезвычайно эффективно и поддерживается на экстремально низком уровне - 10 M [96]. Это делает ионы железа практически недоступными для патогенных микроорганизмов [97], для которых данный катион представляет собой фактор роста [98], определяющий экспрессию факторов вирулентности [99]. Однако на фоне избыточной продукции прооксидантов (супероксидного анион-радикала, в частности) гомеостатирование железа в зоне воспаления нарушается.
0
-•
0
-•
3+
2+
2
2
2
2
2
Известно, что супероксидный анион-радикал в отношении органических и неорганических химических соединений, в зависимости от их химической природы и физико-химических свойств, выполняет роль как окислителя (E O /HO=+0,89 B), так и восстановителя (E O/O =-0,33 B) [100]. Восстановительные свойства супероксид-радикала, продуцируемого в пессимальном количестве при воспалительной реакции, реализуются, в частности, в восстановительном высвобождении ионов железа из их комплексов с биомакромолекулами. Например, в составе трансферрина и ферритина железо представлено только в форме ионов Fe, которые под влиянием супероксидного анион-радикала восстанавливаются до Fe и покидают указанные выше белки [101-103]. Лабилизации ионов железа при воспалении небных миндалин способствуют и катехоламины, секретируемые клетками иммунной системы (лимфоцитами, фагоцитами) [104, 105]. Катехоламины обеспечивают выделение ионов железа из трансферрина и ферритина посредством прямого взаимодействия с ними и восстановления ионов данного металла переменной валентности [106]. Взаимодействие супероксидного анион-радикала, катехоламинов с трансферрином и ферритином, обогащая биосреды ионами железа, трансформирует их бактериостатическую природу в культуральную среду, стимулирующую вегетирование вирулентной микрофлоры [107, 108]. Например, вирулентность Pseudomonas aeruginosa в присутствии ионов железа может увеличиваться на пять порядков [109].
3+
При воспалении содержание ионов железа увеличивается не только во внеклеточных жидкостях, но и в цитозоле клеток в зоне воспалительной реакции. В физиологических условиях, для поддержания предельно низкого уровня свободных катионов железа в цитозоле, эффективно функционирует механизм экспорта Fe из клетки, обеспечиваемый ферропортином. Именно активность ферропортина резко ограничивает внутриклеточное вегетирование патогенов [110]. Однако при воспалении данный механизм гомеостатирования уровня железа в клетке может давать сбой. Под влиянием провоспалительных медиаторов в гепатоцитах, эпителиоцитах стимулируется экспрессия полипептида гепцидин [111, 112]. Поступив во внеклеточную среду, гепцидин быстро и необратимо связывается с ферропортином цитоплазматической мембраны клеток, инициирует интернализацию и последующую деградацию ферропортин-гепцидинового комплекса в лизосомах [113, 114] и таким образом блокирует экспорт ионов железа из цитозоля. В ткани легких, миндалин, слюнных желез гепцидин экспрессируется на низком уровне конституитивно, что, по-видимому, следует расценивать как стратегию предупреждения персистенции патогенов [115].
Таким образом, независимо от природы инициирующего этиологического фактора (холодовая травма, механическое повреждение, вирулентный вирус) цепь причинно-следственных событий при возникновении воспалительной реакции в ткани небных миндалин с неизбежностью приводит к присоединению бактериальной инфекции. И поэтому подавление патогенной микрофлоры при ангинах представляет собой основное направление терапевтических усилий.
2
2
2
2
2
2
В качестве антибактериальных средств при лечении острых тонзиллитов традиционно используются антибиотики. Однако, в силу разных причин (персистенция микроорганизмов внутри клеток [116, 117], вегетирование патогенов в составе бактериальных биофильмов [118-121], конституитивная антибиотико-резистентность или ассоциированность патогенного микроба с бактериями, продуцирующими ферменты, разрушающие антибиотики [122]), антибиотикотерапия часто оказывается неэффективной [117]. Вместе с тем, известно, что патогенные бактерии, ассоциированные с воспалением небных миндалин, лизогенны, т.е. содержат в составе генома один или несколько профагов [123-125]. Профаги, обогащая геном микроорганизма, обеспечивают вариабильность свойств штаммов патогенных бактерий [126], часто кодируют факторы вирулентности [127] и наделяют способностью эффективно создавать бактериальные биофильмы [128]. Так же хорошо известно, что пероксид водорода, как водорастворимое неполярное соединение, способен быстро диффундировать через биологические мембраны [129, 130], проникать в бактериальные биофильмы [131]. Воздействуя в милли-, микромолярном диапазоне концентраций (не оказывающих бактерицидного действия при экспозиции в десятки минут [132]) на лизогенные штаммы микроорганизмов, пероксид водорода стимулирует экспрессию комплекса энзимов экстренной репарации бактериальной ДНК (SOS-регулона) [133]. Индукция SOS-регулонов лизогенных патогенов сопровождается активацией их резидентных профагов, мультипликацией вирусных частиц и последующей гибелью бактерий [134], что может обеспечить весьма быстрый клиренс зоны воспаления от патогенной микрофлоры при острых тонзиллитах [134]. Одновременно в эукариотических клетках под влиянием пероксида водорода (как вторичного мессенджера [135]) наблюдается возрастание активности ядерных факторов транскрипции NF-kB, AP-1, сопровождающееся локальным увеличением резистентности ткани небных миндалин к воздействию неблагоприятных факторов [136]. Продукция НO в качестве бактерицидного агента, обеспечивающего дистантно контролируемую индукцию профагов, - широко распространенная в мире бактерий стратегия вытеснения конкурентов из микроэкологических ниш [137-140]. Экспрессия НO симбионтной микрофлорой желудочно-кишечного тракта - действенный фактор колонизационной резистентности, обеспечивающий трансформацию профагов нерезидентных микроорганизмов в их литическую форму. Симбионтные лактобациллы и лактококки в условиях аэробной среды (приэпителиальная зона кишечной трубки) флавин-зависимым путем способны продуцировать пероксид водорода [141]. Поскольку молочнокислые бактерии относятся к группе каталаза-негативных микроорганизмов, постольку НO может аккумулироваться в среде вегетирования до аутоингибиторных концентраций [142]. Симбионтные штаммы молочнокислых бактерий являются носителями дефектных профагов, которые не способны трансформироваться в их литическую форму при индукции SOS-регулонов данных прокариот. Поэтому они на порядок менее чувствительны к действию пероксида водорода, чем нерезидентные микроорганизмы (Staphylococcus, Pseudomonas) [143-146]. Следовательно, 0,01-0,03 M (0,03-0,1%) раствор пероксида водорода, не оказывая бактериостатического или бактерицидного действия на симбионтов слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин, не только не формирует (не усугубляет) микроэкологических нарушений, но и способствует восстановлению эубиоза путем элиминации нерезидентных бактерий. Значимо, что элиминации подвергаются как внутриклеточные патогены (ликвидируется резервуар инфекции), так и микроорганизмы, персистирующие в составе бактериальных биофильмов. Также важно, пероксид водорода, не стимулируя экспрессию фактора ингибирования миграции макрофагов, других провоспалительных цитокинов клеточными элементами слизистой оболочки дыхательных путей (в отличие от других тканей) [147], выполняет роль аттрактанта для лейкоцитов, что способствует скорейшему разрешению воспалительной реакции [148].
10
Новокаин, попадая на слизистую оболочку ротоглотки, частично всасывается, оказывая слабое местное анестезирующее действие, и относительно быстро гидролизуется, распадаясь на парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол [149]. Парааминобензойеая кислота (витамин B) представляет собой «фактор роста» для представителей симбионтной микрофлоры [150]. А стимуляция роста симбионтной микрофлоры сопровождается подавлением вегетирования нерезидентных микроорганизмов [151]. Кроме того, парааминобензойная кислота - эффективное противовирусное средство, являясь индуктором интерферона [152], способна оказывать нормализующее воздействие на обмен в соединительной ткани и оптимизировать усвоение других витаминов группы В. Новокаин, как предшественник парааминобензойной кислоты, в организме человека также проявляет свойства индуктора интерферона [153].
Натрия тиосульфат, будучи восстановителем, проникая в ткань небных миндалин, способен эффективно выполнять роль стехиометрического антиоксиданта [154], восстанавливая пероксид водорода до воды, предотвращать чрезмерную активацию ядерных факторов транскрипции и избыточную экспрессию генов раннего стрессорного ответа [135]. Кроме того, редуцируя дисульфидные связи между молекулами муцина, натрия тиосульфат облегчает удаление вязкой слизи с поверхности и из лакун миндалин.
Мексидол (эмоксипина сукцинат) достаточно давно известен и с успехом применяется в терапии критических состояний [155]. Эмоксипина сукцинат имеет широкий спектр фармакологической активности: является антигипоксическим, стресспротективным, ноотропным, противосудорожным и анксиолитическим средством, эффективно ингибирующим свободнорадикальное окисление липидов. Данный лекарственный препарат обладает противовоспалительным действием, улучшает микроциркуляцию, и стимулирует репаративно-регенераторные процессы. Столь широкая палитра фармакологической активности мексидола (эмоксипина сукцината) обусловлена способностью препарата стимулировать сукцинатоксидазное окисление (компенсаторный путь синтеза АТФ) [156], фосфорилироваться в биологических системах и оказывать ингибирующее воздействие на сериновые, металлозависимые протеиназы [157], а также хелатировать ионы железа, исключая тем самым каталитическую продукцию прооксидантов с участием данного иона металла переменной валентности [158].
Важный аспект фармакологической активности эмоксипина сукцината - способность продуктов биотрансформации данной субстанции ингибировать различные протеиназы. Это, с одной стороны, обусловливает противовоспалительные и противоаллергические эффекты мексидола (эмоксипина сукцината), а с другой - может предопределять и противовирусную активность данного лекарственного средства. Известно, например, что для проникновения вируса гриппа А человека в клетку необходим процессинг гликопротеинов оболочки вирусной частицы, который осуществляется секреторными лейкопротеиназами (трипсин-подобными протеиназами) [159]. Естественно, что при ингибировании секреторных протеиназ фосфорилированным производным эмоксипина возможно снижение вирулентности вируса гриппа А человека, т.е. подавление процесса интернализации и, следовательно, мультициклической репликации данного ДНК-вируса. Кроме того, твердо установлено, что воспалительная реакция обеспечивает и поддерживает в зоне воспаления присутствие свободных ионов железа, которые, помимо прочего, играют роль «фактора роста» для патогенной микрофлоры [160]. Естественно ожидать, что локальное снижение уровня свободных ионов железа в ткани небных миндалин под влиянием фосфорилированных производных мексидола (эмоксипина сукцината), способных хелатировать ионы железа, будет проявляться в виде бактериостатических эффектов. Вероятно, именно противовирусные и бактериостатические проявления фармакологической активности метаболитов эмоксипина могут быть приняты в качестве объяснения эффективности мексидола (эмоксипина сукцината) в качестве средства терапии хронического фарингита [161], лечения и профилактики пневмоний при острых экзогенных отравлениях [162].
Адгезионные свойства бактерий определяются палитрой углеводсвязывающих белков клеточной стенки микроорганизма и зависят от спектра гликановой декорации полипептидных цепей муцина и цитоплазматической мембраны эукариотических клеток [163-165]. Для обеспечения колонизационной резистентности индигенные микроорганизмы оказывают влияние на профиль спектра лектинов, экспрессируемых эпителиоцитами [166]. Вместе с тем, известно, что структура цепей гликополимеров (в отличие от полипептидов) не кодируется в геноме, а определяется паттерном экспрессии и активности гликозилтрансфераз, участвующих в синтезе полисахаридов. Тем не менее, качественно-количественные характеристики гликанов, синтезируемых в организме млекопитающих, видоспецифичны и индивидуальны для каждого организма. То есть спектр экспрессируемых гликанов все же находится под жестким контролем. В данной связи, следует обратить внимание на то, что фенотип отдельной клетки и многоклеточного организма в целом определяется, главным образом, внегеномной частью ДНК (не содержащей информации об аминокислотных последовательностях полипептидных цепей), управляющей экспрессией генов [167]. Эпигенетическое управление экспрессией генов, соответственно современным представлениям, включает механизмы метилирования ДНК [168, 169], различные обратимые ковалентные модификации структуры гистонов хроматина: фосфорилирование, убиквитинирование, ацетилирование, метилирование, сумоилирование, АДФ-рибозилирование, гликозилирование [170, 171] и регуляторные эффекты различных некодирующих РНК (miRNAs, piRNAs, esiRNAs), блокирующих экспрессию генов [172, 173]. Считается, что эпигенетическая наследственная система менее стабильна, чем геном и более чувствительна к различным возмущающим влияниям [174]. Постепенно приходит понимание того, что эпигенетическое перепрограммирование - ключевой патогенетический механизм многих заболеваний [175, 176].
12
12
12
Лимитирующим звеном процессов метилирования ДНК и гистонов хроматина в условиях витамин B-дефицитных состояний может становиться метионин. Метионин, главный донор метильных групп в организме, - незаменимая аминокислота, синтезируется из ее деметилированной формы гомоцистеина при участии витамин B-зависимого энзима - метионин-синтазы [177-179]. Если учитывать распространенность B-гиповитаминоза [180, 181], то ассоциированность данного витамина с формированием/поддержанием микроэкологического дисбаланса слизистой ротоглотки, опосредованных модулированием эпигенетической регуляции экспрессии факторов колонизационной резистентности при метионин-дефиците, в конечном итоге способствующем возникновению воспаления небных миндалин, становится весьма вероятной.
12
12
Исходя из того, что даже без участия специфического механизма трансфера (фактора Кастла) около 1% от общего количества цианкобаламина, поступившего в кишечник, успешно абсорбируется, при лечении острых ангин ежедневно однократно внутрь назначали витамин В в дозе 200 мкг. Физиологическая суточная потребность человека в витамине B составляет всего 1,0-1,25 мкг/день, поэтому пероральное поступление цианкобаламина в дозе 200 мкг/день адекватно восполняло запрос организма [182].
3
3
3
2
3
2
3
3
Только в последнее десятилетие стала проясняться плейотропность физиологических эффектов витамина D (кальцитриола) и, в частности, его роль в осуществлении защитных функций эпителиальных барьеров [183]. Выявлены новые аспекты (ассоциированные с кальцитриолом) участия в реализации этих протективных функций симбионтных микроорганизмов [184]. Установлено, в частности, что эпителиоциты при контакте с нерезидентными микроорганизмами потенциально способны резко увеличить экспрессию таких полипептидных факторов защиты, как кателицидин и дефензин-β-2, обладающих широким спектром противомикробного действия, активных в отношении многих вирусов, грибков и отличающихся способностью нейтрализовать липополисахарид (эндотоксин) грамнегативных бактерий [185, 186]. Кателицидин, помимо прочего, стимулируя ангиогенез и митотическую активность клеток, способствует поддержанию структурно-функциональной полноценности эпителиальных барьеров [187]. Но эти защитные реакции эпителиоцитов эффективно реализуются только в присутствии активной формы витамина D. Превращение 25-гидроксивитамина D в его активную форму (1α, 25(OH)D) катализируется 1α-гидроксилазой CYP27B1, а катаболическая трансформация 1α, 25(OH)D осуществляется при участии монооксигеназы CYP24A1 [188]. Экспрессия данных изоформ цитохрома Р-450 (CYP27B1, CYP24A1), рецептора витамина D контролируется эпигенетическими регуляторными механизмами
3
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
[189, 190]. В физиологических условиях активная форма витамина D (1α, 25(OH)D) аутокринно/паракринным образом участвует в регуляции пролиферации, дифференциации и апоптозе эпителиоцитов [188]. In vivo оптимальный уровень активности энзимов (синтеза и катаболизма) витамин D-зависимой регуляторной системы в эпителиальных клетках индуцируется только при контакте микроорганизмов с соответствующими рецепторами распознавания эпителиоцитов (симбионтные микроорганизмы стимулируют поддержание фоновой 1α-гидроксилазной активности клеточных элементов эпителиальных барьеров) [191]. Иммуномодулирующее действие 1,25-дигидроксивитамина D опосредуется его рецепторами и осуществляется посредством влияния на активность факторов транскрипции NF-AT и NF-kB, либо реализуется при взаимодействии лиганд-рецепторного комплекса с воспринимающими витамин D элементами промоторных областей генов. В условиях витамин D-дефицита подавляется продукция антибактериальных пептидов клеточными элементами слизистых барьеров, что, например, проявляется 50-кратным увеличением показателя бактериальной обсемененности ткани кишечной стенки [192]. При использовании витамина D в программе терапии острых ангин значимы и антиоксидантные эффекты кальцитриола. Витамин D, стимулируя генную экспрессию глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (ключевой фермент пентозофосфатного пути окисления глюкозы), обеспечивающей редуцирование пиридиновых нуклеотидов [NAD(P)+] в цитозоле клеток, способствует быстрому восстановлению окисленных форм водо- и жирорастворимых антиоксидантов. То есть витамин D, интенсифицируя процесс рециклизации антиоксидантов, увеличивает их относительную антирадикальную емкость, поддерживая тем самым активность системы неферментативного гашения свободнорадикальных реакций. Кроме того, 1,25-дигидроксивитамин D существенным образом увеличивает уровень глутатиона в цитозоле клеток [193]. Поэтому, учитывая распространенность гиповитаминоза D в осенне-зимний период среди населения умеренных широт [194] и ассоциированность функционального состояния эпителиальных барьеров с обеспеченностью организма кальцитриолом, назначение витамина D в дозе 4000 ME (100 мкг), обеспечивающей суточную физиологическую потребность человека [195], представляется вполне целесообразным и необходимым при лечении острых ангин.
Все вышеизложенное позволило предположить, а в последующем и подтвердить быстрое наступление клинического эффекта при лечении острых ангин заявляемым способом. Как видно из таблицы 1, через двое суток после начала терапии острых ангин заявляемым способом ни один больной не предъявлял жалоб на боли в горле. К данному сроку не было и локальных признаков воспаления небных миндалин. При лечении острых ангин по способу-прототипу жалобы на болевые ощущения больные предъявляли и на пятые сутки после начала терапии.
Объективными неспецифическими показателями выраженности воспалительного процесса и интоксикации при острых ангинах считаются уровень малонового диальдегида и содержание среднемолекулярных пептидов в плазме крови больных
[95]. Уровень малонового диальдегида в плазме крови определяли по Michara M. и Uchiyama M. (1978) [196]. Содержание среднемолекулярных пептидов в плазме крови определяли по Николайчуку В.В. и соавт. [197] в модификации Габриловича М.И. [198].
Заявляемый способ лечения острых ангин обеспечивал более быстрое снижение уровня малонового диальдегида (таблица 2) и концентрации среднемолекулярных пептидов (таблица 3) в плазме крови больных. Как видно из таблицы 2, уже на пятые сутки при лечении острых ангин заявляемым способом концентрация малонового диальдегида в плазме крови снижалась до уровня контрольных значений. При лечении острых ангин по способу-прототипу содержание малонового диальдегида продолжало оставаться повышенным и на десятые сутки после начала терапии. Как видно из таблицы 3, при лечении острых ангин заявляемым способом содержание среднемолекулярных пептидов в плазме крови больных нормализовывалось уже к пятым суткам после начала терапии, чего не наблюдалось в группе больных, получавших лечение по способу-прототипу.
Для оценки влияния лечения острых ангин заявляемым способом и по способу-прототипу на носительство патогенов на небных миндалинах выполняли вирусологическое и микробиологическое исследования [199, 200]. Забор материала для исследования с поверхности небных миндалин производили до и после курса лечения при помощи стерильного ватного тампона, который затем помещали в транспортную среду Amies для доставки в лабораторию.
Как видно из таблицы 4, заявляемый способ лечения острых ангин обеспечивал полную санацию поверхности небных миндалин от носительства ОРВИ. Лечение острых ангин по способу-прототипу не обеспечивало санации поверхности небных миндалин от патогенов вирусной природы.
Заявляемый способ лечения острых ангин обеспечивал резкое (более чем на порядок) сокращение распространенности носительства патогенов бактериальной природы на поверхности небных миндалин (таблица 5). В отличие от этого, лечение острых ангин по способу-прототипу мало влияло на носительство патогенов бактериальной природы на небных миндалинах. Практически не изменилась распространенность носительства S.aureus.
Важным следствием лечения острых ангин заявляемым способом (таблица 6) следует признать нормализацию показателей колонизации поверхности небных миндалин симбионтными микроорганизмами. Лечение острых ангин по способу-прототипу не только не приводило к купированию микроэкологического дисбаланса на поверхности небных миндалин, но даже усугубляло дисбиотическое состояние.
Таким образом, сравнение результатов лечения острых ангин заявляемым способом и по способу-прототипу позволяет констатировать высокую эффективность заявляемого способа лечения, обеспечивающего быстрое купирование клинических проявлений заболевания, синдрома интоксикации, резкое сокращение носительства патогенов вирусной и бактериальной природы, купирование дисбиотического состояния поверхности небных миндалин.
Заявляемый способ лечения острых ангин не только более эффективен в сравнении со способом-прототипом, но и прост в исполнении, хорошо переносится больными, не вызывает каких-либо побочных эффектов и для его осуществления используются доступные отечественные официнальные препараты. Совокупность представленных данных доказывает возможность реализации заявляемого изобретения.
3
12
Заявляемое изобретение удовлетворяет критерию «новизна», так как впервые предлагается способ лечения острых ангин, основанный на неинвазивном местном применении пероксида водорода, новокаина, натрия тиосульфата на фоне перорального назначения мексидола (эмоксипина сукцината), витаминов D и В.
3
12
Заявляемое изобретение удовлетворяет критерию «изобретательский уровень», так как в известных и доступных источниках информации, содержащих описание способов лечения острых ангин, нет сведений, из которых была бы очевидна возможность эффективной терапии острых ангин посредством подавления вегетирования нерезидентной микрофлоры на небных миндалинах, стимуляции колонизации симбионтными микроорганизмами небных миндалин и стимуляции локальной противовирусной защиты при местном применении растворов пероксида водорода, новокаина и натрия тиосульфата; назначения мексидола (эмоксипина сукцината) внутрь и раствора натрия тиосульфата местно для снижения интенсивности свободнорадикальных реакций в ткани небных миндалин; перорального назначения витаминов D и B для оптимизации эпигенетического контроля экспрессии факторов защиты от патогенов в ткани небных миндалин, а также пригодность данного подхода для лечения острых ангин.
Соответствие критерию «пригодность для применения» доказывается результатами клинических испытаний, из которых видно, что заявляемый способ лечения острых ангин обеспечивает достижение выраженного клинического эффекта посредством использования доступных в Российской Федерации официнальных лекарственных препаратов. Заявляемый способ лечения острых ангин прост в исполнении и может осуществляться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Таблица 1
Динамика интенсивности болевых ощущений в горле у больных острой ангиной при лечении заявляемым способом и по способу-прототипу
Способ лечения
Интенсивность боли в горле (в баллах) по дням терапии
0
1
2
3
4
5
Заявляемый способ (n=27)
2,55±0,19
1,65±0,15
0,45±0,05
-
-
-
Способ-прототип (n=25)
2,41±0,16
2,94±0,23
2,71±0,15
2,05±0,12
1,43±0,13
0,59±0,05
Достоверность различия
P>0,5
Р<0,001
Р<0,001
-
-
-
Таблица 2
Динамика уровня малонового диальдегида в плазме крови у больных острой ангиной при лечении заявляемым способом и по способу-прототипу
Способ лечения
Уровень малонового диальдегида (мкмоль/л) по дням терапии
1
5
10
Заявляемый способ (n=27)
2,7±0,24
1,4±0,06
1,4±0,05
Способ-прототип (n=25)
2,6±0,20
2,5±0,17
1,6±0,08
Достоверность различия
P>0,5
Р<0,001
Р<0,05
Таблица 3
Динамика содержания среднемолекулярных пептидов в плазме крови у больных острой ангиной при лечении заявляемым способом и по способу-прототипу
Способ лечения
Уровень среднемолекулярных пептидов по дням терапии (ед. опт. пл.)
1
5
10
Заявляемый способ (n=27)
2,22±0,08
1,17±0,05
1,20±0,04
Способ-прототип (n=25)
2,18±0,07
1,41±0,06
1,27±0,08
Достоверность различия
Р<0,5
Р<0,01
Р<0,5
Таблица 4
Носительство патогенов вирусной природы на поверхности небных миндалин до и после лечения острой ангины заявляемым способом и по способу-прототипу
Способ лечения
Носительство вирусов ОРВИ в группе (чел./%)
Санация (крат)
До лечения
После лечения
Заявляемый способ (n=27)
19/70
0/0
Полная
Способ-прототип (n=25)
18/72
14/56
1,29
Таблица 5
Носительство патогенов бактериальной природы на поверхности небных миндалин до и после лечения острой ангины заявляемым способом и по способу-прототипу
Способ лечения
Вид возбудителя
Носительство бактерий в группе (чел./%)
Санация (крат)
До лечения
После лечения
Заявляемый способ (n=27)
S. aureus
6/22,2
-
Полная
S. pneumoniae
13/48,1
1/3,7
13,0
H. influenzae
14/51,9
1/3,7
14,0
Способ-прототип (n=25)
S. aureus
8/32,0
7/28,0
1,14
S. pneumoniae
13/52,0
5/20,0
2,6
H. influenzae
12/48,0
9/36
1,33
Таблица 6
Колонизация поверхности небных миндалин индигенными микроорганизмами до и после лечения острых ангин заявляемым способом и по способу-прототипу
Способ лечения
Вид бактерий
Колонизация миндалин (КОЭ/мл)
До лечения
После лечения
Заявляемый способ (n=27)
Lactobacterium sppBifidobacterium spp
(0-0,8) 10<sup>2</sup>
(0,9-9,9) 10<sup>3</sup>
(0-0,8) 10<sup>2</sup>
(0,9-5,1) 10<sup>3</sup>
Способ-прототип (n=25)
Lactobacterium sppBifidobacterium spp
(0-0,8) 10<sup>2</sup>
(0-0,5) 10<sup>2</sup>
(0-0,8) 10<sup>2</sup>
(0-0,3) 10<sup>2</sup>