СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ГЛИОМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD OF SELECTING TACTICS OF TREATING RECURRENCE OF MALIGNANT BRAIN GLIOMA

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при лечении пациентов с рецидивом злокачественной глиомы головного мозга.
Рецидив злокачественной глиомы головного мозга диагностируется в среднем через 10-12 месяцев после завершения комбинированного лечения, включающего хирургическое удаление опухоли с последующей лучевой терапией.
Известен способ выбора тактики лечения опухоли головного мозга (Патент РФ №2237447, МПК A61B 6/03, публ. 2004), включающий визуальную оценку при помощи эндоскопической методики поверхности опухоли, выбухающей в просвет желудочковой системы мозга, и при отсутствии признаков, указывающих на прорастание опухоли в сосуды и жизненно важные центры, проводят ее резекцию.
Его недостатками являются возможность использования этого способа для решения вопроса о возможности применения только хирургического вмешательства; этот метод является инвазивным, т.е. предусматривает введение в желудочковую систему головного мозга ригидного эндоскопа, что может привести к возникновению повреждений вещества мозга; данный способ дает возможность установить резектабельность только опухоли, располагающейся в области 3 желудочка мозга, а опухолей с такой локализацией крайне мало; нет возможности оценить параметры опухолевого роста зон опухоли, которые располагаются на некоторой глубине от поверхности, что в сочетании с лишь частичной визуализации поверхности опухоли неизбежно приводит к снижению вероятности выбора правильной тактики лечения при использовании данного способа.
3
Наиболее близким к заявленному является выбор тактики лечения - проведения повторного курса лучевой терапии у пациентов с рецидивом злокачественной глиомы головного мозга, включающий проведение МРТ, определение объема рецидива, и если его размер не превышает 30 см, рекомендуют проведение фракционированного стереотаксического облучения (Lederman G., et al. Treatment of recurrent glioblastoma multiforme using fractionated stereotactic radiosurgery and concurrent paclitaxel // Am. J. Clin. Oncol - 2000. - V.23, №2. - P.155-9).
Недостатком такого способа является включение в объем облучения зон мозга, накапливающих контраст. Такой подход неизбежно приводит к включению в объем облучения участков мозга вне опухолевого роста, но накапливающих контраст вследствие трофических расстройств, возникших после ранее проведенного облучения. Проведение повторного облучения в таких условиях значительно повышает риск возникновения лучевого некроза, что приведет к снижению качества и продолжительности жизни пациента. Затрудняет использование данного способа также и высокая стоимость оборудования, необходимого для осуществления данного способа лечения.
Задачей предлагаемого способа является устранение указанных недостатков, оптимизация выбора тактики лечения, позволяющая повысить его эффективность за счет того, что проводят облучение только в зоне опухоли без захвата интактных тканей, так как более точно определена локализация и размер рецидива злокачественной глиомы.
2
2
2
Для этого в способе выбора тактики лечения рецидива злокачественной глиомы головного мозга, включающем проведение лучевого исследования, определение размера рецидива, анализ полученных данных, по которым выбирают тактику лечения, предложено в качестве лучевого исследования проводить перфузионную рентгеноконтрастную компьютерную томографию (РКТ). При этом выявляют очаг увеличения объемного кровотока, проводят измерение его площади и при его размере в пределах 50-200 мм принимают решение о проведении повторного курса лучевой терапии, при значении этой величины меньше 50 мм рекомендуют проведение контрольной перфузионной РКТ через 1-2 месяца, при выявлении площади очага объемного кровотока более 200 мм рекомендуют проведение повторного хирургического вмешательства.
Использование перфузионной рентгеноконтрастной компьютерной томографии для выбора тактики лечения рецидива злокачественной глиомы дает ряд преимуществ перед ранее использованными способами. Прежде всего, он позволяет провести дифференциальную диагностику между истинным рецидивом и зонами, в которых резко нарушена проницаемость сосудистой стенки. Именно нарушение проницаемости стенки сосудов в ложе ранее удаленной опухоли очень часто приводит к накоплению контрастного вещества, что визуализируется при МРТ и является причиной ложноположительного решения о наличии в этой зоне рецидива глиомы. Визуализация зоны увеличения объемного кровотока при перфузионной РКТ всегда свидетельствует об увеличении количества сосудов в ходе неоангиогенеза, сопровождающего увеличение объема возобновившей свой рост злокачественной глиомы. В зоне, где имеется только нарушение проницаемости сосудов и отсутствует растущая опухолевая ткань, такого увеличения не наблюдается. Таким образом, применяя перфузионную РКТ в ходе наблюдения за пациентами, получившими комбинированное лечение по поводу злокачественной глиомы, можно выявить ее рецидив на самых ранних этапах, когда она не дает о себе знать клинически. В этом случае возможно применение обычной гамма-терапевтической аппаратуры для облучения только той зоны ложа удаленной опухоли, в которой обнаружено увеличение объемного кровотока, а не всей области послеоперационной кисты, как это осуществлялось до недавнего времени. Такой подход резко снижает риск возникновения серьезных лучевых повреждений вещества мозга в зоне повторного облучения.
Анализ результатов, полученных при применении перфузионной РКТ в ходе наблюдения за пациентами со злокачественной глиомой, позволил опытным путем установить наименьшие размеры очага, в котором фиксируется повышение кровотока, который свидетельствует о состоявшемся рецидиве, а также определить размер рецидива, при котором целесообразно проведение той или иной тактики лечения.
На фиг.1 представлены данные перфузионной РКТ (рентгеноконтрастная компьютерная томография) головного мозга (пример 1); на фиг.2 представлены данные перфузионной РКТ у пациента с рецидивом глиобластомы, который располагается по всему периметру послеоперационной кисты (пример 2); на фиг.3 представлены данные обследования при помощи перфузионной РКТ пациента после комбинированного лечения злокачественной глиомы в состоянии ремиссии (пример 3).
Способ осуществляется следующим образом.
Перфузионная РКТ может быть выполнена только при условии оснащения рентгеновского томографа специальным программным обеспечением и оборудованием для болюсного введения контрастного вещества.
2
Для анализа исходного состояния кровотока в области ложа удаленной опухоли перфузионную РКТ следует выполнять у пациента непосредственно перед началом адьювантной лучевой терапией - через 4-6 недель после удаления злокачественной глиомы. Это необходимо для того, чтобы установить, где располагаются наибольшие очаги резидуальной опухоли. Исследование, которое осуществляется сразу после завершения облучения, даст ответ на вопрос о степени и глубине повреждения резидуальной опухоли в ответ на облучение на основании оценки изменения объемного кровотока в стенках послеоперационной кисты. В дальнейшем обследовании при помощи перфузионной РКТ следует осуществлять с интервалом 3 месяца - это достаточно короткий срок, за который возникший рецидив опухоли не успевает достичь крупных размеров. При визуализации в ходе очередного исследования очага или очагов повышения объемного кровотока в зоне стенки послеоперационной кисты, располагающейся в ложе ранее проведенного хирургического вмешательства, измеряют площадь очага увеличения объемного кровотока, применяя, как уже говорилось выше, специальное программное обеспечение, и если этот показатель не превышает 50-200 мм, то диагностируется рецидив злокачественной глиомы и пациенту проводится повторный курс лучевой терапии на аппарате дистанционной гамма-терапии до СОД - 40-60 Гр с включением в объем мишени только указанной выше зоны. Следует отметить, что наличие микрорецидива злокачественной глиомы, как правило, не сопровождается появлением симптомов, свидетельствующих об ухудшении состояния пациента.
2
Если площадь зоны увеличения объемного кровотока превышает 200 мм, то пациента направляют на повторное оперативное вмешательство, так как повторное облучение такого большого объема неизбежно приведет к развитию лучевого некроза, что самым негативным образом повлияет на результат лечения.
2
Если величина очага увеличения объемного кровотока меньше 50 мм - считают, что в этом случае нельзя исключить визуализацию сосудистого сплетения интактной ткани мозга и назначают проведение контрольной перфузионной РКТ через 1-2 месяца.
Пример 1
2
Пациентка Д. 62 г. После того, как у пациентки была диагностирована глиобластома левой затылочной доли головного мозга, проведено комбинированное лечение, включающее субтотальную резекцию и адьювантный курс лучевой терапии. Перфузионная РКТ выполнена до лучевой терапии, после ее завершения и через каждые 3-4 месяца в процессе наблюдения. Через 9 месяцев у пациентки появились жалобы на утомляемость, сонливость. При перфузионной РКТ (фиг.1) обнаружено появление в области стенки послеоперационной кисты зоны увеличения объемного кровотока. Было выполнено измерения площади данной зоны, которая оказалась 120 мм. Появление данной зоны расценено как рецидив глиобластомы. Проведен повторный курс лучевой терапии с включением в объем мишени только зоны повышенного объемного кровотока. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Продолжительность жизни после повторного облучения составила 8 месяцев, а общая продолжительность жизни (с момента проведения резекции глиобластомы) составила 18 месяцев, что значительно превысило среднюю продолжительность жизни в этой возрастной группе пациентов с глиобластомой.
Пример 2
2
Пациент Е. 55 лет. Пациент получил комбинированное лечение (субтотальная резекция и адьювантная лучевая терапия) по поводу глиобластомы головного мозга. Контроль состояния ложа удаленной опухоли включал проведение перфузионной РКТ головного мозга и сравнение полученных данных с результатами вышеназванного обследования, выполненного до и сразу после завершения лучевой терапии. Через 14 месяцев при очередном обследовании обнаружено появление зоны повышения объемного кровотока, занимающий тотально всю стенку послеоперационной кисты: площадь данной зоны составила более 200 мм (фиг.2). При обсуждении тактики лечения выбор пал на проведение реоперации, которая и была успешно выполнена. Модулирование повторного облучения у данного пациента показало, что поглощенная доза облучения будет непозволительно высокой в веществе мозга, что неизбежно приведет к глубоким лучевым повреждениям. Было принято решения отказаться от проведения повторного облучения. Пациенту назначен химиотерапевтический препарат темодал в количестве 6 курсов. Через 12 месяцев после повторного облучения - при последнем контрольном обследовании у пациента зафиксирована ремиссия.
Пример 3
2
Пациентка 3. 55 лет. Через 6 месяцев после проведения комбинированного лечения, включавшего адьювантную лучевую терапию, при очередной перфузионной РКТ установлено наличие ранее не определявшегося очага повышения объемного кровотока в области стенки послеоперационной кисты. Измерение площади этого очага показало, что его размеры не превышают 40 мм. Пациенту назначены глюкортикоиды, ноотропы и ангиопротекторы. Через 1 месяц снова выполнена перфузионная РКТ - очагов повышенного объемного кровотока в зоне послеоперационной кисты не обнаружено.
В соответствии с предлагаемым способом выбор тактики лечения рецидива злокачественной глиомы головного мозга был осуществлен у 19 пациентов. Используя метод перфузионной РКТ удалось выявить рецидив на начальных стадиях у 3 пациентов. Во всех трех случаях проведен курс дистанционной гамма-терапии на аппарате Рокус AM до 40-60 Гр.
Продолжительность жизни этих пациентов с момента диагностики у них глиобластомы составила 17-21 месяцев, что существенно превышает аналогичные показатели при использовании традиционных подходов лечения рецидива при этом тяжелом заболевании. Таким образом, предлагаемый способ является эффективным методом, позволяющим объективно оценить характеристики рецидива злокачественной глиомы и на основании полученных данных принять решение о тактике ведения таких пациентов, что существенно увеличит продолжительность их жизни.
Способ может быть воспроизведен в любом специализированном лечебном учреждении, предполагает использование медицинского оборудования, повсеместно используемого для диагностики и лечения злокачественной глиомы головного мозга.