О некоторых вопросах межтерриториальных расчетов в системе обязательного медицинского страхования

И.А. Гехт,

д.м.н., профессор, профессор кафедры медицинского страхования ИПО Самарского государственного медицинского университета, заслуженный врач РФ, г. Самара, Россия I.gext@yandex.ru Г.Б. Артемьева,

д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, г. Рязань, Россия

о некоторых вопросах межтерриториальных расчетов в системе обязательного медицинского страхования

УДК 614.2

Гехт И.А., Артемьева Г.Б. О некоторых вопросах межтерриториальных расчетов в системе обязательного медицинского страхования (СамГМУ, г. Самара Россия, РязГМУ, г. Рязань, Россия).

Аннотация. Вопросы межтерриториальных расчетов за оказанную застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам вне территории страхования являются актуальными и требуют более глубокого анализа. Целесообразно установить участие страховых медицинских организаций в межтерриториальных расчетах с проведением контроля объемов и условий оказания медицинской помощи и экспертизы качества медицинской помощи.

Ключевые слова: межтерриториальные расчеты, иногородние граждане, страховые медицинские организации.

При анализе региональных сегментов регистра застрахованных в территориальных фондах обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Самарской и Рязанской областей было обращено внимание на то, что значительное число застрахованных граждан являются жителями других регионов страны. В Самарской области иногородних среди всех застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) граждан оказалось 9%, в Рязанской области - на 70% больше -16%.

В задачи нашего исследования не входило выяснение причин, по которым иногородние граждане осуществляли страхование по ОМС в других субъектах Российской Федерации - вне места регистрации, они могут быть различными, в том числе может иметь значение и наследие положений утратившего силу закона «О медицинском страховании граждан в РФ», в соответствии с которыми страхователь-работодатель осуществлял выбор страховых медицинских организаций (СМО) по месту нахождения предприятия или организации, не учитывая выбор СМО работниками.

Целью настоящей работы являлось исследование объемов и стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам Самарской области в 2014 году вне территории их страхования. В ТФОМС Самарской области была разработана соответствующая компьютерная про© И.А. Гехт, Г.Б. Артемьева, 2015 г.

№ В Менеджер

2015 адравоохрвнвния /

э^Х-

грамма, с помощью которой удалось провести анализ организации и оказания медицинской помощи 27 552 застрахованным в Самарской области, но проживающим в других субъектах РФ (иногородние граждане).

Для проведения анализа оплаты медицинской помощи иногородним гражданам, застрахованным в Самарской области, мы выбрали только те субъекты РФ, в которых таких граждан оказалось более 1000. Наибольшее число застрахованных по ОМС в Самарской области проживали в 6 регионах Приволжского федерального округа: Ульяновской, Оренбургской, Пензенской, Саратовской областях, Республике Башкортостан и Республике Татарстан (таблица 1).

На указанные шесть регионов приходится 66,4% иногородних граждан, застрахованных в Самарской области, причем каждый четвертый из этого контингента приходится на жителей Ульяновской области. Подавляющее большинство иногородних застрахованных представлены взрослым контингентом. Значительное число иногородних граждан, застрахованных в Самарской области, назвали ее местом своего фактического проживания (24228 человек - 88%). Отмечается разброс показателя - численности фактически проживающих в Самарской области от 82% по Оренбургской области до 93,4% по

Пензенской области. Но еще большие различия отмечаются при рассмотрении доли иногородних жителей, застрахованных в Самарской области и прикрепленных по месту страхования к медицинским организациям для оказания первичной помощи: от 22% в Пензенской области до 45% в Республике Татарстан.

Большая часть застрахованных в Самарской области иногородних граждан прикреплены для оказания первичной медицинской помощи к медицинским организациям Самарской области, но не все из иногородних граждан, указавших местом своего постоянного проживания Самарскую область, оказались прикрепленными к медицинским организациям. Значительная часть застрахованных в Самарской области прикреплена к медицинским организациям по месту регистрации. В Самарской области прикрепленными к медицинским организациям для оказания первичной медицинской помощи оказалось 18599 человек. Отмечается некоторое несоответствие между количеством фактически проживающих и прикрепленных к медицинским организациям. Из всех иногородних жителей, застрахованных в Самарской области, проживают по месту регистрации 12%, а прикреплены к медицинским организациям по месту жительства 32,4%.

Таблица 1.

численность иногородних граждан, застрахованных в самарской области

Место регистрации застрахованных граждан в Самарской области Численность застрахованных Удельный вес

Ульяновская обл. 6804 24,7 2149 82

Оренбургская обл. 4308 15,6 943 82

Саратовская обл. 1987 7,2 584 79

Пензенская обл. 1692 6,1 582 84

Республика Башкортостан 1873 6,8 714 89

Республика Татарстан 1662 6,0 755 86

В Ульяновской области прикрепленых к медицинским организациям оказалось 31,6%, но фактически проживают по месту регистрации только 9%, в Оренбургской - 21,9% (фактически проживают 18,2%), в Саратовской - 29,4% (фактически проживают 14,3%), в Пензенской области - 34,4% (проживают фактически 7,6%), в Республике Башкортостан - 38,1% (проживают фактически 9,5%), в Республике Татарстан - 45,4% (фактически проживают 11%).

Такое несоответствие, несомненно, влияет на проведение анализа оказания медицинской помощи избранному контингенту. Поэтому было приято решение все расчеты проводить с учетом только фактически прикрепленных к медицинским организациям граждан по месту их регистрации, такой подход представляется нам более корректным.

Во всех территориях РФ наибольшая доля расходов при осуществлении межтерриториальных расчетов в системе ОМС приходится на стационарную помощь, именно на ней было решено остановиться более подробно.

Для определения объема стационарной помощи (госпитализированной заболеваемости иногородних граждан, застрахованных в Самарской области, на 1000 человек) можно воспользоваться тремя методами.

1. Рассчитать уровень госпитализации всех иногородних жителей, застрахованных в Самарской области, получивших стационарную помощь вне Самарской области без учета их прикрепления. Искомый показатель равен 44,5 госпитализаций на 1000.

2. Рассчитать уровень госпитализации иногородних жителей, застрахованных в Самарской области, с учетом только фактически проживающих вне Самарской области. Указанный показатель составил 380,9 на 1000.

3. Рассчитать госпитализированную заболеваемость с использованием числа прикрепленных иногородних граждан по месту их проживания. При таком подходе госпитализированная заболеваемость составила 228,8 на 1000.

Всего за 2014 год вне Самарской области были пролечены, по данным счетов, представленных на оплату медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара, 1267 иногородних граждан, застрахованных в Самарской области. Средняя длительность одной госпитализации составила 9,2 дня. На оплату указанной стационарной помощи было израсходовано 24588 тысяч рублей. Таким образом, средняя стоимость одной госпитализации составила 19 412 рублей, средняя стоимость одного койко-дня -2108,5 рубля. В то же время в каждом из выбранных для исследования регионов имелись свои особенности.

Так, в Ульяновской области госпитализированная заболеваемость, рассчитанная по третьему варианту (далее будет использоваться только эта методика), составила 95,2 на 1000, 91% всех пациентов получили стационарную помощь в медицинских организациях своей области. Средняя стоимость одной госпитализации составила 15605 рублей. По экстренным показаниям были госпитализированы 29% больных.

В Саратовской области госпитализированная заболеваемость составила 112 на 1000. В больницах своей области было пролечено 83% пациентов, остальные получили стационарное лечение в других субъектах РФ, в том числе в Москве 6,8%. Причем, по экстренным показаниям были госпитализированы только 11,9% пациентов. Средняя стоимость одной госпитализации жителей Саратовской области составила 16 214 рублей.

В Пензенской области госпитализированная заболеваемость составила 118,2 на 1000, причем больше половины пациентов в этой области госпитализировались, в отличие от других рассматриваемых областей, по экстренным показаниям. В своем регионе получили стационарную помощь 93,6% пролеченных пациентов. Средняя стоимость одной госпитализации составила 19649 рублей.

В Оренбургской области госпитализированная заболеваемость составила 79,2

№ В

2015

Менеджер

на 1000. В своей области стационарное лечение получили только 76,4% пациентов. По экстренным показаниям были госпитализированы 41,1% больных. Средняя стоимость стационарного лечения составила 20107 рублей.

В Республике Татарстан госпитализированная заболеваемость составила 169,1 на 1000. В своей Республике получили стационарную помощь 91% пациентов, при этом помощь по экстренным показаниям была оказана 28% пациентам. Средняя стоимость госпитализации составила в Республике 16 128 рублей.

Самая высокая госпитализированная заболеваемость зафиксирована в Республике Башкортостан - 368 на 1000. На долю граждан, застрахованных в Самарской области, проживающих в Республике Башкортостан, пришлось 22% от всех госпитализаций иногородних пациентов, застрахованных в Самарской области. Такой высокий уровень госпитализированной заболеваемости, отмечаемый среди иногородних в Республике, в 2 раза превышает рекомендованные нормативы объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Следует отметить, что 98% пациентов были пролечены в медицинских организациях Республики Башкортостан, из них 23,8% - по экстренным показаниям. Средняя стоимость одной госпитализации в Республике Башкортостан также оказалась самой высокой среди рассматриваемых регионов - 22404 рубля (на 16,7% выше, чем в среднем на территориях).

Таким образом, выявляется большой разброс показателей уровня госпитализированной заболеваемости на 1000 прикрепленных к медицинским организациям по месту жительства: от 79,2 в Оренбургской области до 368 в Республике Башкортостан. При этом следует отметить, что доля исследуемых лиц старше трудоспособного возраста составляет в Оренбургской области 76%, а в Республике Башкортостан - 46%, то есть указан-

ные показатели нельзя объяснить большей потребностью в госпитализации лиц пожилого и старческого возраста. Во всех рассматриваемых регионах преобладали госпитализации по плановым показаниям. Исключение составила Пензенская область, где большинство госпитализаций проводилось по экстренным показаниям.

Отмечены значительные колебания средней стоимости 1 случая стационарного лечения: от 15 605 рублей в Ульяновской области до 22404 рублей в Республике Башкортостан, что характеризует не только тяжесть патологии, но и свидетельствует о различиях в тарифах территориальных программ ОМС.

Затраты на одного иногороднего жителя, застрахованного в Самарской области и прикрепленного для оказания медицинской помощи по месту регистрации, за год составляют в Оренбургской области 348,4 рубля; в Ульяновской области - 470,9 рубля; в Саратовской области - 641,9 рубля; в Пензенской области - 819,7 рубля; в Республике Татарстан - 1242,0 рубля; в Республике Башкортостане -3133,5 рубля.

Такое различие представленных показателей не может быть объяснено только одним фактором, такой разброс показателей может быть связан с особенностями организации медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара с безусловным влиянием на нее ресурсного обеспечения территориальных программ ОМС.

Все сказанное должно обратить внимание заинтересованных субъектов и участников ОМС на проблемы межтерриториальных расчетов.

В соответствии с Приказом Минздравсоц-развития РФ от 28.02.2011 года № 158-н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» все счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам вне территории страхования, поступают в территориальный фонд ОМС, где осуществляется медико-экономический контроль. В случае отсутствия поводов для

проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи следует общепринятый путь оплаты за выставленные из другого региона счета.

В настоящее время страховые медицинские организации, застраховавшие по ОМС граждан, не только никак не привлекаются к оплате медицинской помощи, оказанной их застрахованным вне территории страхования, но и не уведомляются о наступившем страховом случае, оказании застрахованным медицинской помощи в определенных объемах по соответствующему поводу и на определенную сумму.

По нашему мнению, существующую систему отказа от участия СМО в оплате медицинской помощи, оказанной вне территории страхования, пора изменить. Не так уж давно существовал период в деятельности ОМС, когда СМО уведомлялись об оказании медицинской помощи вне территории страхования и даже участвовали в ее оплате.

По нашему мнению, привлечение СМО к участию в оплате и контроле объемов, условий предоставления и качества оказанной застрахованным по ОМС медицинской помощи вне территории страхования сыграло бы положительную роль в повышении эффективности системы ОМС. Страховые медицинские организации регулярно получают из ТФОМС финансовые средства в соответствии с численностью застрахованных по среднедушевым нормативам. Неизрасходованные при оплате медицинской помощи в течение месяца средства возвращаются в ТФОМС. Теоретически СМО экономят деньги, не оплачивая медицинскую помощь своим застрахованным, когда она оказана вне территории страхования. Это создает возможность в конце года из сэкономленных средств в виде бонуса получить страховым медицинским организациям дополнительные средства. Но еще раз подчеркнем, что это теоретические выкладки, на практике не приходится говорить о существенной экономии средств СМО, наоборот, их, как правило,

недостает. Думается, что активное участие СМО в процессе оплаты медицинской помощи, оказанной вне территории страхования, привело бы к проведению анализа организации и оказания медицинской помощи застрахованным.

Также нами был проведен анализ оказания гражданам, застрахованным в Самарской области, других видов медицинской помощи вне территории страхования, который выявил большое различие показателей, характеризующих прежде всего объемы медицинской помощи.

Так, например, число амбулаторных услуг (обращения) в расчете на одного иногороднего жителя, застрахованного в Самарской области и прикрепленного к медицинской организации по месту регистрации, составило в Ульяновской области 1,7, в Оренбургской - 1,3, в Саратовской - 1,1, в Пензенской - 4,2, в Республике Татарстан - 2,5, в Республике Башкортостан - 7,6. Вновь обращают на себя внимание увеличенные объемы медицинской помощи своим жителям, застрахованным в другой территории, в Республике Башкортостан.

При рассмотрении уровня оказания скорой медицинской помощи рассматриваемому контингенту по месту жительства заметно выделяются показатели Республики Башкортостан: 162 вызова на 1000 населения. Несколько ниже показатели в Республике Татарстан - 146,3 на 1000. В остальных областях показатели значительно ниже: в Пензенской - 76,9 на 1000, в Ульяновской - 43,4 на 1000, в Оренбургской - 24 на 1000, в Саратовской - 11,3 на 1000.

Анализ предоставления медицинской помощи застрахованным жителям Самарской области вне территории страхования показал значительную долю пациентов, получающих стационарную помощь в г. Москве -26%. Кроме Москвы и Санкт-Петербурга, достаточно большой удельный вес в структуре иногородней стационарной помощи занимают Краснодарский край, Московская

№ 8 Менеджер

2015 адравоохрвнвщ/т /

область, а также субъекты Приволжского Федерального округа. Обращает на себя внимание, что удельный вес пациентов - жителей Самарской области, получивших помощь вне территории страхования по экстренным показаниям, выше, чем аналогичные показатели у иногородних граждан, застрахованных в Самарской области (68,1%). В структуре затрат на медицинскую помощь жителям Самарской области, оказанную за ее пределами, стационарная помощь занимает ведущее место (76-95% в зависимости от региона, где оказывается помощь).

Проблема оплаты медицинской помощи застрахованным гражданам вне территории страхования актуальна и требует дальнейшей разработки.

Во-первых, следует проанализировать причины страхования иногородних жителей в больших количествах вне места жительства. Если это связано с миграционными процессами, то почему застрахованные граждане не прикрепляются к медицинским организациям по новому месту жительства, а остаются прикрепленными по месту регистрации.

Во-вторых, следует глубоко проанализировать мотивации, в том числе и экономические, в более «охотном» лечении «своих» пациентов по месту их регистрации, когда за помощь им оплачивает «чужой» территориальный фонд ОМС. Здесь вполне могут проявиться двойные стандарты, когда, с одной стороны, проявляются усилия по сдерживанию объемов госпитализации «своих» пациентов, чтобы уложиться в нормативы территориальной программы ОМС, в то же время снимаются ограничения при госпитализации пациентов, застрахованных в других регионах. В этих случаях должна проводиться глубокая экспертиза, особенности которой предстоит проработать.

Таким образом, вопросы межтерриториальных расчетов требуют более внимательного рассмотрения, особенно когда речь идет об иногородних гражданах, застрахованных не по месту своей регистрации. Необходимо возродить систему участия страховых медицинских организаций в межтерриториальных расчетах с проведением экспертизы качества медицинской помощи.

UDC 614.2

Geht I.A., Аrtem¡eva G.B. On certain questions relating to interterritorial accounting in the system of compulsory medical insurance

Abstract. Issues of interterritorial accounting for provided care to citizens registered with a compulsory medical insurance plan yet outside of the insurance territory is relevant and needs further and deeper analysis. It is safe to conclude that insurance medical organizations should participate in interritorial accounting process along with conducting control check of volumes and conditions at which medical care is provided and completing a medical aid quality check.

Keywords: interterritorial accounting, residents of other cities, medical insurance organizations.