К вопросу о суицидальном поведении больных шизофренией, совершивших агрессивные общественно опасные деяния

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© С.Н. Осколкова, О.И. Печенкина, 2009 УДК 343.2/.7::[159.9.019.43:616.895.8-052]

Для корреспонденции

Осколкова Софья Натановна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения эндогенных психозов ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95

С.Н. Осколкова, О.И. Печенкина

К вопросу о суицидальном поведении больных шизофренией, совершивших агрессивные общественно опасные деяния

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

В статье представлен систематизированный анализ данных литературы по проблеме аутоагрессии при психических расстройствах, преимущественно при шизофрении. Рассмотрены механизмы взаимосвязи ауто- и гетероагрессии при параноидной шизофрении, их диагностическое и судебно-психиатрическое значение.

On suicidal behaviour of schizophrenic patients with a history of aggressive socially dangerous acts

S.N. Oskolkova, O.I. Pechenkina

The paper presents a systematized review of literature on the problem of autoaggression in mental disorders, especially in schizophrenia. The mechanisms of correlation between auto- and heteroaggression in paranoid schizophrenia, their diagnostic and forensic psychiatric value are discussed.

Изучение ауто- и гетероагрессивных тенденций, нередко реализуемых при шизофрении в различной последовательности [31, 36], актуально для общей и судебной психиатрической экспертизы, поскольку их своевременное распознавание и мотивация существенны в диагностике при судебно-психиатрической оценке, выборе мер медицинского характера и профилактике первичных и повторных правонарушений. Между тем патогенетические механизмы развития гетероагрессивного и аутоагрессивного поведения (как суицид, так и несуицид), их взаимосвязь в литературе еще недавно описаны не были [11]. В последние десятилетия данные проявления у психически больных, в том числе больных шизофренией, привлекают все больше внимания. Однако они изучаются чаще отдельно, чем в сочетании. Одни авторы преимущественно исследуют аутоагрессивные (в том числе аутодеструктивные) действия психически больных [1, 15], другие - агрессивные (преимущественно судебные психиатры). При этом следует отметить, что аутоагрессия при шизофрении, даже вне связи с гетероагрессией, практически не являлась объектом анализа.

Целью настоящего обзора стало представление имеющихся данных о двух названных феноменах у больных шизофренией. При этом исходили из частоты и повторяемости гетероагрессии при указанном заболевании, что и обусловливает актуальность подобной работы.

По статистике, приводимой зарубежными авторами [48], 90% всех попыток самоубийств совершаются лицами, страдающими различными психическими нарушениями (в их числе больные шизофренией). Поэтому

10

вначале приводится ряд сведений об аутоагрессив-ном поведении у больных шизофренией как менее изученном по сравнению с гетероагрессивным.

В настоящее время окончательно не установлено, какова взаимосвязь аутоагрессивного поведения с агрессивным. Некоторые исследователи обращали внимание как на самостоятельное наличие ауто- и гетероагрессивных тенденций, так и на их «сосуществование» у больных шизофренией, что нашло отражение в описании единичных наблюдений клиники расширенных самоубийств [11].

По данным литературы, современное понимание аутоагрессии включает в себя суициды, демонстративно-шантажные тенденции и несуицидальные самоповреждения [20].

Зарубежные психиатры при психопатологии преимущественно описывают несуицидальные самоповреждения (аутоагрессию) [41]. В отечественной литературе как синоним аутоагрессии употребляется термин «аутодеструкция» [9]. Несуицидальные самоповреждения отмечает В.М. Гилод [12] при исследовании мотивации у пациентов кризисного стационара. Однако мотивы он сводит к межличностным контактам, оставляя вне поля зрения психопатологию. С нашей точки зрения, такая мотивация возможна при шизофрении как микросоциальный фактор (например, в семье).

Целеполагание при суицидах больных с психозом, по данным В.А. Тихоненко и Ф.С. Сафуанова [33], может быть весьма различно. Так, выпрыгивание из окна под влиянием бреда преследования для избавления от доставляемых «врагами» мучений путем собственной смерти необходимо относить к истинным суицидам, и это же действие с целью «доказать свое бессмертие» расценивается как несчастный случай. Указанные авторы также дифференцировали аутоагрессию по личностному смыслу:

а) протест, месть, при которых отчетливо видна трансформация гетероагрессии в аутоагрессию;

б) избежание. Смысл суицида заключается в избежании непереносимости угрозы (ухудшения состояния, наказания смертью от мнимых преследователей и т.д.) путем самоустранения;

в) самонаказание. Возможно при внутриличност-ном конфликте, расщепляющем самосознание на позиции «Я-судьи» и «Я-подсудимого». Иногда наблюдается при схизисе у больных шизофренией.

Проблема соотношения в патогенезе и феноменологии ауто- и гетероагрессии описана в данном обзоре применительно к шизофрении как к достаточно частому заболеванию в судебно-психиатри-ческой практике.

Патогенетические механизмы развития различных видов аутоагрессии и их соотношение (в том числе при шизофрении) также остаются неясными.

Выявление психологической антивитальной установки может способствовать более глубоко-

му пониманию аутоагрессивного поведения и его более полной клинической и экспертной оценке [37]. В статье «О сопротивлении психозу», опубликованной еще в 1927 г., профессор Е.А. Шевалев приводит мнение Э. Кречмера, который называет в числе причин, способствующих самоубийству (или попыткам), «предчувствие надвигающейся шизофрении». Автор отмечает, что приближение психоза (любого генеза) приводит в действие самые глубинные защитные механизмы, лежащие в основе психики. Происходит «включение механизма самозащиты». С нашей точки зрения, такая установка может присутствовать на инициальном этапе шизофрении, при осознавании личностью происходящих с ней изменений.

У больных шизофренией выделяют неслучайные самоповреждения - особый вариант аутоагрессивного поведения, во многих случаях принципиально или существенно отличающийся от суицидов [20].

По данным Л.А. Маркиса [21], динамика суицидальных проявлений у больных шизофренией, в частности острота, темп и интенсивность, а также устойчивость, постоянство, рецидивирование и обратное развитие, не нашла должного освещения в литературе, кроме констатации возможности возникновения [26, 27].

Н.М. Вольнов [11] изучал маркеры поведения с аутоагрессивной и гетероагрессивной направленностью у военнослужащих срочной службы с различной психической патологией и психически здоровых. Исходя из концепции поиска закономерностей суицидального поведения (как личностных, так и психопатологических) были предприняты попытки выделения факторов возникновения указанного феномена: личностные и внеличностные [4, 21].

В основе аутоагрессии при шизофрении может быть ранняя депривация (недостаточность эмоциональных, сенсорных, моторных, когнитивных стимулов) [11]. Это относительно нередкое явление при недовольстве родителями ребенком. Наличие у ребенка диагноза шизофрении редко позволяет сохранить в семье прежние отношения, но и гиперопека, тревожно-амбивалентная привязанность также не оптимальны [23]. Однако и в подобных случаях, как констатирует Н.М. Вольнов [11], неясно, почему совершаются аутоагрессия, агрессия или они сочетаются.

A. Dumais, A.D. Lerage, A. Lalovic и др. [42] установили, что повышенная агрессия и импульсивность в анамнезе коррелируют с выбором насильственного метода совершения суицида.

Феноменология аутоагрессивных действий больных шизофренией в значительной мере зависит от клинической картины психоза (содержания болезненных переживаний). Наибольшую опасность для жизни представляют аутоагрессивные действия, обусловленные императивными псевдогаллюцинациями [5, 26, 34, 39].

11

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

При анализе аутоагрессии, ассоциированной с гетероагрессией в рамках шизофрении, интересна и практически значима классификация Н.М. Вольнова [11]. Так, по его данным, аутоагрес-сия может выявляться в случаях, когда нет возможности проявить агрессию к окружающим (а), и в случаях, когда потребности в гетероагрессии нет (б). Отмечается, что о нарастающем аутоагрессивном напряжении и высокой вероятности суицидального поведения свидетельствуют косвенные суицидальные высказывания и аутоагрессивные акты, мало-осознаваемые как таковые, названные как «ауто-агрессивный дрейф», представляющий собой ряд следующих друг за другом действий с нанесением различных самповреждений [20].

Актуальным также является изучение способов суицидальных попыток в зависимости от психопатологического состояния. Г.Ш. Ахмедхановым [6] были обследованы больные шизофренией с суицидальной готовностью и ментизмом. Изучение материала показало, что вскрытие кровеносных сосудов и самопорезы - наиболее распространенный способ самоубийства у данной категории больных. В два раза реже пациентами выбирались повешение и отравление. Больные, выбравшие способом суицида отравление, чаще использовали психофармакологические средства. Среди таких больных преобладали женщины старше 35 лет, не состоящие в браке. Практически все больные находились на амбулаторном поддерживающем лечении [24].

Как отмечалось выше, аутоагрессивные и суицидальные проявления у больных шизофренией нередко сочетаются с гетероагрессивными, могут чередоваться с ними, а также внезапно трансформируются в гетероагрессивные, что проявляется в совершении общественно опасных деяний (ООД). Около 22% больных шизофренией совершают акт аутоагрессии неоднократно и комбинированно, а 6% до суицидальной попытки - ООД, чаще направленное против членов семьи. Аналогичные данные были приведены также и другими авторами с указанием на преобладание высокотравматичных способов и большую частоту повторных суицидальных попыток у больных шизофренией [19, 38, 45].

По немногочисленным сведениям, ООД гетеро- и аутоагрессивного характера у больных шизофренией наблюдаются в одних случаях как первое проявление заболевания, в других - на почве уже давно существовавшего, но ранее нераспознанного и, наконец, на почве прежде уже диагностированного (в одних случаях леченого, в других - нелеченого) шизофренического процесса.

Аутоагрессивное поведение у больных шизофренией считается критерием тяжести имеющегося психического расстройства в целом, оно интегрируется в систему критериев оценки ведущего синдрома. Искаженный тип реагирования у больных шизофренией характеризуется нарушением

психологически понятных механизмов мотивации, импульсивностью, вычурными способами реализации аутоагрессивного акта, что может являться существенным в диагностике шизофрении после этапа диагностических расхождений [14, 16].

В механизмах самоповреждений при шизофрении значительную роль играет ведущая симптоматика. Так, например, при дериализационно-деперсонали-зационных расстройствах описаны самоповреждения с целью «вновь почувствовать себя» [50, 53].

При сложном галлюцинаторно-бредовом синдроме в литературе отмечено извлечение несуществующего паразита из тела, из крови (при преобладании дерма-тозойного бреда) [43]. При бреде самообвинения аутодеструкцией «наказывали себя» [47]. Сообщается о случае, когда больной произвел самокастрацию, следуя указаниям в Интернете, и, согласно тому же источнику, отрезанный орган превратил в фетиш [51, 54]. Описаны и редкие случаи самоповреждений с введением воздуха в полости тела, в плевру [44, 52]. В офтальмологической, хирургической и соответственно в психиатрической практике есть описание самоэнуклеации, самоампутации ушных раковин -«симптом Ван-Гога» (по бредовым и галлюцинаторно-бредовым механизмам) [49].

Согласно исследованиям П.М. Попова [25], многие больные шизофренией, совершившие тяжкие ООД (убийства), в дальнейшем при ремиссии обнаруживали выраженные и стойкие суицидальные тенденции, а также совершали расширенные самоубийства. Суицидальные тенденции в исследуемой группе больных характеризовались различной тяжестью: от выражено демонстративных до истинных, носящих характер особой жестокости. В то же время, как утверждает С.Д. Левина [20], при психических расстройствах, в том числе шизофренического спектра, говорить о мотивации самоповреждений можно далеко не во всех случаях. В.М. Блейхер, И.В. Крук [10], А.А. Меграбян [22] относят стремление к убийству, самоубийству и самоувечью к «неодолимым влечениям». Они вызывают сильнейшее патологическое стремление к их реализации и удовлетворению.

По данным П.М. Попова и И.В. Самсоновой [29], больные шизофренией с суицидальными проявлениями достоверно более склонны к совершению опасных действий, направленных против жизни окружающих. Они отмечали, что такие больные представляют явную двойную общественную опасность и нуждаются в своевременной госпитализации в психиатрические больницы.

У больных шизофренией выраженные психогенные расстройства, в том числе реакции на сознание болезни, чаще развиваются при достаточной личностной сохранности в случаях малопрогреди-ентного процесса или при качественной ремиссии [8, 17]. В рамках психогений возможны аутоагрессивные действия таких больных. Реальные

12

неблагоприятные микросоциальные факторы у относительно сохранных больных шизофренией тоже могут являться причиной аутоагрессии при сниженной сопротивляемости стрессу [8, 18, 32, 46]. По данным Ф.В. Кондратьева [17], стрессовое воздействие при шизофрении нередко предшествует совершению ООД, т.е. гетероагрессии.

У больных шизофренией с умеренными изменениями личности М.Г. Алиев [3] тоже описал суициды, обусловленные идеями самоуничижения в связи с прошлыми агрессивными действиями, совершенными в психотическом состоянии. Страх рецидива психоза и повторных ООД создают длительный стойко подавленный фон настроения. При такой ситуации у больных нарастает эмоциональное напряжение, и некоторые из них видят выход только в самоубийстве.

По данным Н.В. Агазаде [2], показательными явились результаты ретроспективного и катамнести-ческого исследований у испытуемых с суицидальными действиями. Они позволили установить, что во многих случаях различные проявления ауто-агрессии могут предшествовать (причем нередко задолго) манифестации собственно суицидальных тенденций у больных шизофренией, трансформируясь в дальнейшем в атипичные и расширенные формы аутоагрессивного поведения, а также и в гетероагрессивные реакции.

По наблюдениям В.М. Шумакова [35], изучавшего опасные действия больных шизофренией в общей популяции, из общего числа всех опасных действий, совершенных такими больными, примерно в 8% случаев имеют место аутоагрессивные действия. Несмотря на отдельные исследования в этой области, ряд вопросов, связанных с кли-

ническими особенностями такого рода больных, организацией профилактических мероприятий, направленных на предотвращение этих действий, изучен недостаточно [7].

Четкой причинно-следственной связи аутоагрес-сии со злоупотреблением алкоголем на фоне шизофрении не выявлено [28, 30].

А.А. Двирский [13] с общепсихиатрической позиции изучал сочетание гетеро- и аутоагрессивных действий у больных шизофренией, осложненной другими психическими или соматическими расстройствами (эпилепсией, алкоголизмом, бронхиальной астмой). При этом констатировано влияние коморбидной патологии на формирование агрессивного поведения.

Систематизированное углубленное изучение ауто-и гетероагрессии при шизофрении должно способствовать уточнению всей клинической картины заболевания, совершенствованию дифференциальной диагностики спорных случаев, а также судебно-пси-хиатрической оценке в уголовно-релевантных ситуациях. Подобные работы могут иметь значение и в отграничении ауто- и гетероагрессии, обусловленной шизофреническим процессом, и культуральны-ми, религиозными причинами, на фоне личностных особенностей, что констатируют и другие авторы [20, 40].

С учетом значительной распространенности шизофрении среди других психических заболеваний и частоты совершаемых такими больными ООД изучение ауто- и гетероагрессии при данном заболевании играет большую роль в оптимизации судебно-психиатрической экспертизы, выборе мер медицинского характера и проведении принудительного лечения.

Литература

1. Агазаде Н.В. Аутоагрессивные явления в клинике психических болезней: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -М., 1989. - 43 с.

2. Агазаде Н.В. К проблеме типологии аутоагрессивных явлений у психически больных // 1-й съезд психиатров соц. стран. - М., 1987. - С. 28-32.

3. Алиев М.Г. Клинико-социологический анализ суицидальных действий больных шизофренией, совершаемых не по психотическим мотивам // Вопросы психоневрологии. - Вып. 7. - Баку, 1977. - С. 204-208.

4. Амбрумова А.Г., Антохин Г.А. К вопросу о суицидальном риске больных, страдающих шизофренией // Теоретические и организационные вопросы судебной психиатрии. - М., 1977. - С. 49-59.

5. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения: Метод. рекомендации. - М., 1980. -48 с.

6. Ахмедханов Г.Ш. Клинико-социологический анализ суи-

Российский психиатрический журнал № 1, 2009

цида при шизофрении // Вопросы психоневрологии. -Вып. 7. - Баку, 1977. - С. 218-221.

7. Балабаева А.В. Суицидальные тенденции у больных рекуррентной шизофренией в приступах болезни // Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии. - М., 1978. -С. 110-118.

8. Березанцев А.Ю. Первичная диагностика шизофрении в условиях судебно-психиатрического стационара // Практика СПЭ. - Вып. 45. - 2007. - С. 78-91.

9. Билле-Браге У, Чуприков А.П., Пилягина Г.Я. и др. Глоссарий суицидологических терминов (методическое пособие). -Киев, 1998. - 54 с.

10. Блейхер В.М, КрукИ.В. Толковый словарь психиатрических терминов. - Воронеж, 1995. - 638 с.

11. Вольнов Н.М. Аутоагрессивное поведение у военнослужащих срочной службы (клиника, типология, факторы риска): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 20 с.

12. Гилод В.М. Клинико-социальные и клинико-психопато-

13

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

логические характеристики вариантов суицида у пациентов кризисного стационара: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2002. -24 с.

13. Двирский А.А. Гетеро- и аутоагрессивные действия (синдром Камбиса-Ван Гога) у больных шизофренией со скрытой и проявившейся эпилепсией в сочетании с алкоголизмом // Психическое здоровье и безопасность в обществе: Научные материалы Первого национального конгресса по социальной психиатрии. - М., 2004. - С. 43-44.

14. Жардецкий А.Н. Аутоагрессивное поведение обвиняемых: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: - М., 2003. - 27 с.

15. Козырев В.Н. (ред.). Диагностика суицидальных попыток в общесоматической практике: Метод. рекомендации. -М., 2004. - 30 с.

16. Кондратьев Ф.В. Судебно-психиатрическая экспертиза при шизофрении, шизотипическом расстройстве и хронических бредовых психозах // Руководство по судебной психиатрии / Под ред. акад. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича, А.А. Ткаченко. - М., 2004. - С. 165-192.

17. Кондратьев Ф.В. Особенности диагностирования шизофрении у больных, совершивших ООД: Пособие для врачей. - М., 2006. - 54 с.

18. КоцюбинскийА.П. Шизофрения: уязвимость-диатез-стресс-заболевание. - СПб., 2004. - 336 с.

19. Ласый Е.В., Евстегнеев Р.А. Оценка обстоятельств, способов и угрозы жизни суицидальных попыток больных шизофренией в прогнозировании и профилактике суицидального риска // Соц. и клин. психиатрия. - 1999. - № 2. - С. 14-17.

20. Левина С.Д. Несуицидальные самоповреждения при расстройствах шизофренического спектра (варианты, феноменология, коморбидность): Автореф. дис. . канд. мед наук. - М., 2007. - 26 с.

21. Маркис Л.А. Суицидальные попытки у больных, страдающих шизофренией: Автореф. дис. . канд. мед наук. -Тарту, 1972. - 24 с.

22. Меграбян А.А. Общая психопатология. - М., 1972. - 286 с.

23. Обухов Г.А. Синдром Менхаузена (обзор иностранной литературы) // Журн. неврол. и психиатр. - 1971. - Т. 71, № 1. - С. 144-146.

24. Пихканен Т.А., Гирман Л., Форсман Х. Попытки самоубийства больных шизофренией, предпринимаемые с помощью лекарственных средств // Судебно-психиатрическая экспертиза. Сб. 32. - М., 1979. - С. 64-73.

25. Попов П.М. Особенности судебно-психиатрической экспертизы и принудительного лечения больных шизофренией с суицидальными тенденциями // Материалы конф., посвященной вопросам принудительного лечения и реадаптации психически больных. - М., 1970. - С. 36-37.

26. Попов П.М. Типология суицидальных проявлений у больных шизофренией в связи с задачами судебно-психиатри-ческой экспертизы и профилактики общественно опасных действий: Методические рекомендации. - М., 1984. - 20 с.

27. Попов П.М. Типология суицидальных проявлений у больных шизофренией, осложненной алкоголизмом, совершивших ООД // Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии. - М., 1980. - С. 27-36.

28. Попов П.М,, Конина И.В. Особенности суицидальных проявлений у больных шизофренией, совершивших ООД //

Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии. - М., 1977. - С. 136-143.

29. Попов П.М., Самсонова И.В. Общественная опасность больных шизофренией с суицидальными тенденциями // Судебно-психиатрическая экспертиза. Сб. 32. - М., 1979. -С. 64-73.

30. Попов П.М., Самсонова И.В. Сравнительная характеристика общественной опасности больных шизофренией с суицидальными проявлениями, осложненной и не осложненной алкоголизмом // Организация психиатрической помощи и профилактика ООД психически больных. - М., 1982. -С. 42-50.

31. Саарма Ю.М., Маркис Л.А. Клиническая характеристика больных шизофренией, совершивших алло- и аутоагрес-сивные действия // Судебно-психиатрическая экспертиза. -М., 1977. - Вып. 29. - С. 35-37.

32. Симпсон М.Э. Стресс и психозы // Шизофрения. Изучение спектра психозов. - М., 2001. - С. 314-328.

33. Тихоненко В.А, Сафуанов Ф.С. Введение в суицидологию // Медицинская и судебная психология. Курс лекций: Учеб. пособие / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Ф.С. Сафуанова. - 2-е изд. - М., 2005. - С. 266-283.

34. Чуприков А.П., Пилягина Г.Я., Войцех В.Ф. Суицидология. Основные термины и понятия: Метод. пособие. - Киев, 1999. - 57 с.

35. Шумаков В.М. Клинические и социально-демографические характеристики больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия: Дис. ... д-ра мед. наук. -М., 1975. - 388 с.

36. Шумаков В.М., Пуховский Н.Н. Сравнительное эпидимиоло-гическое исследование больных шизофренией, совершивших суицидальные поступки и общественно опасные действия // Журн. суд.-мед. эксперт. - 1977. - № 3. - С. 48-52.

37. Шустов Д.И. Аутоагрессивное поведение и алкоголизм: Автореф. дис. ... д-ра мед наук: - М., 2000. - 51 с.

38. Barber M.E., MarzukP.M., Leon A.C., Portera L. Aborted suicide attempts: a new classification on suicidal behaviour // Am. J. Psychiatry. - 1998. - Vol. 155, N 3. - P. 385-389.

39. Beck A.T., Beck R., Kovacs M. Classification of Suicidal Behaviors // Am. J. Psychiatry. - 1975. - Vol. 132, N 3. -P. 285-287.

40. Becker H., Hartmann U. Genital self-injury behavior -phenomenologic and differential diagnosis considerations from the psychic viewpoint // Fortschr. Neurol. Psychiatr. -1997. - Vol. 65, N 2. - P. 71-78.

41. Carroll L., Anderson R. Body piercing, tattooing, self-esteem, and body investment in adolescent girls // Adolescence. -2002. - Vol. 37, N 147. - P. 627-637.

42. Dumais A, Lesage A.D., Lalovic A. et al. Js violent method of suicide a behavioral marker of lifetime aggression // Am. J. Psychiatry. - 2005. - Vol. 162, N 7. - P. 1375-1378.

43. Ekbom K.A. Der prasenile Dermatozenwahn // Acta Psychiatr. Neurol. - 1938. - Vol. 13. - P. 227-259.

44. Faulconer E., House M. Arterial blood gas: a rare form of self-mutilation and a review of its psychological functions // Am. J. Psychother. - 2001. - Vol. 55, N 3. - P. 406-413.

45. Fenton W.C., McGlashan T.M., Victor B.J. et al. Symptoms, subtype, and suicidality in patients with schizophrenic

14

spectrum disorders // Am. J. Psychiatry. - 1997. - Vol. 154, N 2. - P. 199-204.

46. Green M.F. Cognitive remediation in schizophrenia: is it time yet // Am. J. Psychiatry. - 1993. - Vol. 150, N 2. - P. 178-187.

47. Keil W., Betz P., Penning R. Self-castration with suicide // Arch. Kriminol. - 1994. - Vol. 194, N 1-2. - P. 8-14.

48. Mann J.J., Brent D.A., Arando V. The neurobiology and genetics of suicide and a tempted suicide: a focus on the serotonergic system // Neuropsychopharmacology. - 2001. - Vol. 24. -P. 467-477.

49. Mourits M.P., Sasim I.V., Van der Putte S.C. Grotesque bilateral eyelid swelling as a symptom of Munchausen's syndrome // Br. J. Ophtalmol. - 2001. Vol. 85, N 11. - P. 1389-1390.

50. Simeon D, Stein D.J., Hollander E. Depersonalization disorder

and self injurious behavior // J. Clin. Psychiatry. - 1995. -Vol. 56, N 4. - P. 36-39.

51. Tomita M, Maeda S, Kimura T. et al. A case of complete self-mutilation of penis // Hinyokika Kiyo. - 2002. - Vol. 48, N 4. - P. 247-249.

52. Urschel J.D., Miller J.D., Bennett W.F. Self-inflicted pneumothoraces // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 72, N 1. - P. 280-281.

53. Velacquez L, Ward-Chene L, Loosigian S.R. Fluoxetine in the treatment of self-mutilating behavior // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. - 2000. - Vol. 39, N 7. - P. 812-814.

54. Wise T.N., Kalyanam R.C. Amputee fetishism and genital mutilation: case report and literature review // J. Sex Martial. Ther. - 2000. - Vol. 26, N 4. - P. 339-344.

Ф

15