СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF ARTERIO-VENOUS MALFORMATIONS OF BRAIN, DECLARED BY EPILEPTIC SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с артериовенозными мальформациями (АВМ) головного мозга, проявляющимися эпилептическим синдромом.
Известен способ хирургического лечения АВМ головного мозга, основанный на использовании для эндоваскулярной эмболизации АВМ цианоакрилата (гистоакрила) (Jafar J.J., Davis A.J., Berenstein A., Choi L.S. Kupersmith MJ. The effect of embolization with N-butal-cianoacrilate prior to surgical resection of cerebral arteriovenous malformations // J. Neurosurgery / - 1993. - Vol.78, №1. - P.60-69).
Недостатком способа является то, что он недостаточно эффективен, так как предполагает выключение только части АВМ. Кроме того, способ не обеспечивает возможности воздействовать непосредственно на эпилептический процесс.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ хирургического лечения АВМ головного мозга (Zhonghua Xing et al. Embolization cerebral arteriovenous malformation with HepaSphere // J. Vase. Interv. Radiol. - 2009. - Vol.25, №3. - P.193-196), принятый за прототип. В приводящий сосуд АВМ эндоваскулярно суперселективно вводят гепасферы. Гидрофильная поверхность и сферическая форма гепасфер препятствует их слипанию при прохождении через катетер и через сосуды, что облегчает их доставку и делает ее максимально точной. Размер гепасфер составляет 200-400 мкм, что позволяет осуществлять исключение из кровотока тех участков АВМ, которые имеют мелкоячеистую сеть. Нерезорбируемый материал, из которого изготовлены гепасферы, гарантирует полную постоянную окклюзию просвета приводящего сосуда АВМ. Это приводит к замедлению скорости кровотока в теле АВМ и создает условия для нормализации кровообращения в мозге, уменьшая его ишемию, развивающуюся вследствие обкрадывания мозга функционирующей АВМ.
Однако прототип недостаточно эффективен при хирургическом лечении АВМ головного мозга, проявляющихся эпилептическим синдромом, так как предполагает только эмболизацию тела АВМ, при этом отсутствует целенаправленное воздействие на эпилептический процесс в мозге и на его биоэлектрическую активность.
Изобретение направлено на создание способа хирургического лечения АВМ головного мозга, проявляющихся эпилептическим синдромом, обеспечивающего повышение эффективности лечения за счет прямой адресной доставки антиконвульсанта непосредственно в мозг и одновременного создания пролонгированного депо противосудорожного препарата в теле АВМ под контролем биоэлектрической активности головного мозга.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе хирургического лечения АВМ головного мозга, проявляющихся эпилептическим синдромом, включающем эндоваскулярное суперселективное введение в приводящий сосуд АВМ гепасфер, особенность заключается в том, что предварительно на поверхности гепасфер адсорбируют антиконвульсант, лечение проводят под динамическим контролем биоэлектрической активности головного мозга. При этом гепасферы смешивают в течение 10 минут с физиологическим раствором, неионным контрастом и антиконвульсантом в равных пропорциях общим объемом 9 мл на 50 мг гепасфер размером 200-400 мкм.
Введение гепасфер с предварительно адсорбированным на них антиконвульсантом позволяет осуществить оптимизацию эмболизации АВМ головного мозга, проявляющихся эпилептическим синдромом, за счет нормализации кровообращения в мозге вследствие устранения обкрадывания его функционирующей АВМ, а также создания в мозге медленно высвобождающегося и длительно воздействующего на окружающий мозг депо антиконвульсанта, разрешенного к парентеральному введению. Благодаря наличию на поверхности гепасфер отрицательно заряженного полимера, способного образовывать избирательные связи с отрицательно заряженными веществами с помощью ионных процессов взаимодействия, осуществляется пролонгированная (на 6-8 недель) адсорбция антиконвульсантов (вальпроатов, седуксена), которые в свою очередь высвобождаются постепенно в окружающий измененный мозг и оказывают на него непрерывное лекарственное воздействие.
Способ осуществляется следующим образом. Перед внутрисосудистой операцией записывают исходный паттерн ЭЭГ. Во время эндоваскулярной операции, после того как было принято решение о проведении эмболизации через данный приводящий сосуд, производят подготовку эмболизационной композиции: во флакон, содержащий 50 мг гепасфер первоначальным размером 50-100 мкм, вводят в равных количествах физиологический раствор (с целью набухания гепасфер), неионный контраст (омнипак-300) и антиконвульсант, после чего начинают энергично смешивать все введенные компоненты путем встряхивания флакона в течение 10 минут. За указанный период времени гепасферы восстанавливают свой первоначальный размер за счет набухания, увеличиваясь в 4 раза и достигая заданного необходимого размера 200-400 мкм, и одновременно адсорбируют на своей поверхности антиконвульсант. Затем взвесь гепасфер, адсорбировавших на своей поверхности антиконвульсант, вводят суперселективно в выбранный для эмболизации приводящий сосуд АВМ. Непосредственно перед операцией, сразу после окончания операции, а также в течение последующих 4-5 дней проводят регистрацию ЭЭГ с целью оценки динамики биоэлектрической активности головного мозга. Оценку ЭЭГ поводят также через 3-6 месяцев после операции.
Способ разработан в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова и прошел клинические испытания при лечении 15 больных с неразорвавшимися АВМ различной локализации, проявляющимися эпилептическим синдромом. Всем больным выполнены эндоваскулярные суперселективные операции согласно заявляемому способу, которые привели к полному или частичному выключению АВМ. У всех 15 пациентов отмечена положительная клиническая динамика в виде снижения частоты эпилептических припадков, изменения их структуры, улучшения показателей биоэлектрической активности головного мозга по данным ЭЭГ-мониторинга.
Приводим пример - выписку из истории болезни.
Больной М., 29 лет, и/б №848-09.
Диагноз: АВМ правой височной доли. Эпилептический синдром с наличием частых вторично-генерализованных судорожных припадков. Перед операцией произведена запись исходного паттерна ЭЭГ. На ЭЭГ от 24.03.09 (Фиг.1) основной ритм практически отсутствует. По всем отделам мозга доминирует высокоамплитудная генерализованная патологическая активность пароксизмального характера в сочетании с острыми волнами и явлениями гиперсинхронии. Периодически возникают билатерально-синхронные вспышки пароксизмальных колебаний с акцентом изменений в передних отделах правого полушария. 25.03.09 проведена хирургическая операция: эндоваскулярная суперселективная эмболизация АВМ гепасферами, адсорбировашими на своей поверхности антиконвульсант. Для создания эмболизата используют седуксен 3 мл, 3 мл физиологического раствора и 3 мл омнипака-300. В результате эмболизации через ветвь правой средней мозговой артерии достигнуто уменьшение скорости шунтирования крови, разрежение плотности тела АВМ, уменьшение ее объема на 30%. В послеоперационном периоде наблюдалась отчетливая положительная динамика неврологической и психопатологической симптоматики. На ЭЭГ от 29.03.09 (Фиг.2) (4-й день после эндоваскулярной операции) по сравнению с предыдущими данными отмечается положительная динамика: общая амплитуда биопотенциалов снизилась, явления генерализованной гиперсинхронии практически исчезли из записи; сохранилась острая активность с периодическим формированием ее в кратковременные билатеральные вспышки. Очаговый акцент изменений менее выражен.
Через полгода проведена повторная госпитализация больного для планового второго этапа эмболизации АВМ (и/б №2905-09). За период наблюдения отмечен полный регресс припадков на фоне приема финлепсина 200 мг в сутки. Дальнейшая положительная динамика ЭЭГ с восстановлением элементов альфа-ритма. На ЭЭГ от 14.10.09 (Фиг.3) дальнейшая положительная динамика по сравнению с данными от 29.03.09: уменьшилось количество острых волн, появились элементы основного (альфа) ритма, очаговый акцент изменений биопотенциалов практически отсутствует. 15.10.09 произведена суперселективная эмболизация АВМ гепасферами, адсорбировашими на своей поверхности антиконвульсант. Для создания эмболизата использовали седуксен 3 мл, 3 мл физиологического раствора и 3 мл омнипака-300. В результате эмболизации достигнуто выключение из кровотока 70% объема АВМ. На ЭЭГ от 19.10.09 (Фиг.4) (4-й день после повторной плановой операции) отмечена дальнейшая положительная динамика биоэлектрической активности головного мозга с формированием регулярного основного (альфа) ритма, практическим исчезновением из записи острых волн, пароксизмальная активность не зарегистрирована.
Использование заявляемого способа позволяет эффективно выключать из кровообращениям АВМ и создавать в мозге депо длительно высвобождающегося противосудорожного препарата у больных, страдающих АВМ головного мозга, проявляющимися эпилептическим синдромом, благодаря применению эмболизационной композиции - гепасфер, адсорбировавших на своей поверхности антиконвульсант.