Судебно-медицинская экспертиза качества оказания медицинской помощи: организационно-тактические особенности назначения

альные формулы для исчисления размера вреда, причиненного конкретному виду охотничьих ресурсов. На наш взгляд, формулы должны решить некоторые проблемы оценки ущерба, но до тех пор, пока в ст. 258 УК РФ не будет закреплено понятие крупного ущерба между правоохранительными и природоохранными органами будут возникать споры по этому поводу и опять часть дел будет переквалифицирована в административные.

Говорить об эффективности новых такс пока рано, т.к. прошло слишком мало времени со дня вступления их в силу. Изменение такс на наш взгляд может носить и негативный характер: так можно предположить, что недобросовестные инспекторы могут не составлять протокол по факту проведения незаконной охоты, а договариваться на местах за денежное вознаграждение. В основе данной проблемы лежат: низкая заработная плата государственных охотничьих инспекторов, низкая правовая гарантия защиты жизни и здоровья работников охотнадзора.

Новые правила оценки ущерба должны привести к усилению взаимодействия лица, производящего расследование с другими службами органов внутренних дел, а также с органами госохотнадзора, ускорить выезд на место происшествия, повысить качество проведения охотоведческой экспертизы, и получения, образцов для сравнительного исследования.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ОРГАНИЗАЦИОННО-ТАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

НАЗНАЧЕНИЯ

Пристанское В.Д., кандидат юридических наук, доцент кафедры уголовного процесса и криминалистики Санкт-Петербургского государственного университета

Современный этап развития медицины характеризуется резким увеличением патологии лечения и диагностики, развитие которых обусловлено дефектами оказания медицинской помощи (МП) и их

последствиями - ятрогениями (от греч. iatros - врач и gen^s - порождаемый)1.

За небрежные или легкомысленные действия при оказании помощи пациентам медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности за причинение по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей смерти (ч. 2 ст. 109 УК РФ), тяжкого вреда (ч. 2 ст. 108 УК РФ), заражение ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК РФ), а также за неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), за причинение по неосторожности смерти или вреда здоровью при незаконном производстве аборта (ч. 3 ст. 123 УК РФ) или при незаконном занятии частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ). Указанные преступные посягательства с учетом специфики субъекта (медика) и профессиональной (медицинской) деятельности, в сфере которой они совершаются, образуют группу, получившую определение «ятрогенные преступления»2.

Судебно-следственная практика свидетельствует о том, что обоснованная и объективная юридическая оценка качества оказания медицинской помощи, имевшей неблагоприятный исход, фактически по всем уголовным делам о ятрогенных преступлениях представляет значительные трудности.

При формировании базы доказательств по делам о ятрогенных преступлениях, безусловно, особое значение имеет судебно-медицинская экспертиза качества оказания медицинской помощи, которая является одним из наиболее трудных видов судебных экспертиз. Трудности определяются, прежде всего, ретроспективным харак-

1 Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1995 году возвела ятрогении в ранг основных заболеваний, определив их как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти. В международной классификации болезней (МКБ) Х пересмотра ятрогении представлены как самостоятельные патологические процессы. См.: Некачалов В.В. Ятрогении (Патология диагностики и лечения) - СПб., 1998.

Курс криминалистики: В 3 т. / Под ред. О.Н. Коршуновой и А.А. Степанова. -Т. II. Криминалистическая методика: Методика расследования преступлений против личности, общественной безопасности и общественного порядка. -СПб., 2004. - С. 598-631.

тером оценки процесса оказания МП, имевшей неблагоприятный ис-ход1.

В постановке вопросов экспертам должны быть четко определены границы исследования, обеспечивающие полноту и всесторонность его проведения и обоснованность выводов. Это вопросы: 1) уточняющие (о причине смерти или телесных повреждений, о диагнозе заболевания), 2) освещающие (об особенностях заболевания, о качестве и полноте оказанной медицинской помощи), 3) отражающие (о причинно - следственных отношениях между факторами, детерминировавшими непосредственную причину неблагоприятного исхода МП), 4) выясняющие (о причинах ненадлежащей МП). Сгруппированные подобным образом вопросы - гарантия соблюдения в экспертных заключениях требований законов логики2.

Для того, чтобы вопросы экспертам отражали динамику, содержание и характер ятрогенного процесса, составляющего основную часть механизма ятрогенного посягательства, следователь должен ориентироваться на:

- структуру ятрогенного преступления, которая представляет собой цепочку взаимосвязанных, взаимообусловленных и взаимозависимых элементов (факторов), с одной стороны, детерминирующих развитие непосредственной причины неблагоприятного исхода МП, а с другой, обусловленных обстановкой: Врач ^ Пациент ^ Врачебный процесс ^ Нарушение правил оказания МП ^ Ятрогенный дефект ^ Ятрогения ^ Неблагоприятный исход ^ Место ^ Время ^ Обстановка3;

- этапы врачебного процесса (диагностика, лечение, преемственность) и технологические стадии медицинских мероприятий (подготовительная, исполнительная, завершающая), выполненных пострадавшему в ходе оказания МП, закончившейся неблагоприятным исходом4.

1 Попов В.Л. Судебно-медицинская экспертиза. Справочник. - СПб., 1997. - С. 302.

См.: Вермель И.Г. Вопросы логики в судебно-медицинских заключениях (по делам о правильности действий медицинских работников). - М., 1974.

См.: Пристансков В. Д. Особенности расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи: Учебное пособие. - СПб., 2007.

4 См.: Пристансков В. Д. Криминалистическая теория расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи. Монография. http://www.ampspb.ru/knigi/blo g

Задача экспертного исследования по делам этой категории - определить: имело ли место несоответствие оказанной медицинской помощи правилам ее осуществления и, если да, то какова динамика последующего развития ятрогенного события, т.е. каковы причинные связи между допущенным врачом нарушением правил оказания МП, последовавшим за этим ятрогенным дефектом и развитием ятрогении и непосредственной причинной неблагоприятного исхода - смертью пациента или причиненным вредом его здоровью.

На разрешение судебному эксперту не должны ставиться вопросы, имеющие юридический смысл, их разрешение относится к исключительной компетенции суда и следствия. Иной подход ослабляет доказательственное значение экспертного заключения, так как нарушает принцип разделения процессуальных функций между различными процессуальными субъектами. Эксперт относится к субъектам, которые содействуют правосудию. Задача эксперта - установить факт-доказательство, исходя из медицинской информации по делу.

При решении вопроса о наличии причинной связи по делам о ятрогенных преступлениях следует учитывать наличие медицинских данных о причинно-следственных отношениях между неблагоприятным исходом МП, ятрогенным дефектом и ятрогенией, развитие которых стало возможным в результате неадекватных действий медика по оказанию МП потерпевшему. Указанные криминалистически значимые отношения образуют механизм ятрогенного процесса, который не имеет самостоятельного уголовно-правового характера, «а имеет лишь вспомогательное значение для определения в конечном итоге причинной связи между деянием виновного и наступившей смер-тью»1.

Действия субъекта могут не находиться в объективной причинной связи с непосредственной причинной наступления неблагоприятного исхода. Однако исход может находиться в причинной связи с комплексом действий или их отсутствием, обусловленных, например, ненадлежащим исполнением субъектом своих профессиональных обязанностей. По многим делам о ятрогенных преступлениях летальный исход наступал в результате прогрессирования основного заболевания или развития осложнения от полученной травмы на фоне неоказания или ненадлежащего оказания МП.

1 Малинин В.Б. Причинная связь в уголовном праве. - СПб., 2000. - С. 241.

В медицине, как в биологической науке, причинность является онтологической т.е. характеризуется генетическими закономерностями природы. Причинная связь между медицинскими факторами, детерминирующими наступление неблагоприятного исхода (ятроген-ный дефект, ятрогения, непосредственная причина смерти), не является логической, следствие (летальный исход) вытекает из причины не в силу законов логики, а на основании законов природы. Причинно-следственная связь (ПСС), как элемент объективной стороны преступления, исследуется в рамках причинной логики, когда связь причины и следствия определяется логической формулой «если...то...». Определение после слова «если» является причиной, а после «то» -следствием.

Так, дежурный фельдшер О. отделения скорой медицинской помощи (ОСМП) Кировской центральной районной больницы (ЦРБ) прибыв по вызову в адрес, обнаружил в ванной комнате гр-на М., совершившего попытку суицида. В нарушение «Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий», утвержденной приказом МЗ РФ №73 от 04.03.2003 г. и должностной инструкции фельдшера выездной бригады ОСМП, не произвел осмотра пациента, визуально оценил его состояние, характер резаных ран и, проявив преступную самонадеянность, необоснованно констатировал смерть М. Прибывший на место происшествия дознаватель ОВД Кировского района во время осмотра обнаружил, что гр-н М. жив. Прибывший повторно фельдшер О. доставил гр-на М. в больницу. При первичном посещении фельдшер О. не осмотрел пациента и необоснованно констатировал смерть, при вторичном - не осуществил показанную терапию для восполнения утраченного объема крови. В выводах СМЭ отмечено, что ненадлежащее исполнение фельдшером О. своих профессиональных обязанностей по оказанию МП гр-ну М. «крайне неблагоприятно повлияло на исход травмы». Эксперты, отметив наличие причинной связи между имевшими место телесными повреждениями, которые гр-н М нанес себе сам и непосредственной причинной его смерти, указали, что «состояние М. на момент его обнаружения требовало срочного оказания медицинской помощи в условиях стационара. При первичном посещении 13.02.05 г. в 05:15 фельдшер скорой помощи О. должен был провести подробный осмотр М., установить тяжесть состояния здоровья его, оказать на месте экстренную меди-

цинскую помощь и срочно госпитализировать. В случае оказания фельдшером О. своевременной адекватной медицинской помощи при первичном осмотре пациента его жизнь могла быть спасена»1.

По данному уголовному делу судмедэксперты не вторглись в прерогативу следственных органов по установлению причинно-следственной связи между деянием медика и наступившей смертью гражданина, указав в выводах экспертного заключения, что установление или отсутствие причинной связи между деянием субъекта и наступившими последствиями относится к компетенции следственных органов.

Задача судмедэкспертов - проанализировать условия ведения больного, отраженные в медицинских документах и в материалах уголовного дела и установить были ли они адекватными существующим правилам оказания МП.

Условия неадекватного ведения больного во взаимодействии с этиологическими факторами (причинами заболевания) определяют лишь пространственно-временные характеристики ПСС, как элемента объективной стороны ятрогенного преступления.

При проведении СМЭ КМП объектами, как правило, являются материалы уголовного дела, содержащие сведения медицинского характера, и медицинская документация, в которой отражен процесс оказания МП потерпевшему. Следует иметь ввиду, что единого перечня обязательной медицинской документации по ведению пациентов нет, но имеются утвержденные формы первичной медицинской документации. Чтобы обеспечить полноту изымаемых меддокумен-тов, необходимо заранее уточнить существующий в регионе и в конкретном ЛПУ документооборот, сопровождающий врачебный процесс или оказание конкретной медицинской услуги в виде выполнения отдельного медицинского мероприятия (манипуляции, процедуры, оперативного вмешательства). Необходимо учитывать, что документы могут быть полностью или частично утрачены, не соответствовать установленным правилам и формам, содержать большое количество дефектов от незначительных (дописок, исправлений, подчисток, вклеек) до серьезных (полного переоформления документов, умышленного искажения сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

1 Уголовное дело № 1-26/2006 // Архив Кировского городского суда Ленинградской области, 2006 г.

Назначение СМЭ КМП имеет ряд существенных организационных особенностей. Среди них выбор экспертов и экспертного учреждения имеет первостепенное значение, поскольку ЛПУ, где совершено ятрогенное преступление и эксперты Бюро СМЭ принадлежат к одному региональному ведомству здравоохранения.

Выбор судебных экспертов законом полностью отнесен на усмотрение следственных органов и суда. Для обеспечения реальной независимости экспертов и получения объективного экспертного заключения по делам о ятрогенных преступлениях целесообразно назначать проведение СМЭ КМП в независимых экспертных организациях.

Хорошо продуманный системный подход к решению организационно-тактических задач по подготовке и назначению СМЭ КМП является залогом надлежащей защиты уголовно-правовыми мерами конституционных прав граждан на получение медицинской помощи, охрану здоровья и защиту жизни.

К ВОПРОСУ О РАЗРАБОТКЕ КРИМИНАЛИСТИЧЕСКОГО ПОНЯТИЯ ПРЕСТУПЛЕНИЯ

Серова Е.Б., кандидат юридических наук, профессор кафедры уголовного процесса и

криминалистики Санкт-

Петербургского юридического

института (филиала) Академии Генеральной прокуратуры РФ

В настоящее время в криминалистике активно разрабатывается криминалистическая теория преступления, исследующая преступление как явление действительности со всеми присущими ему элементами, связями и закономерностями. Как отмечал Г.А. Густов, для успешного расследования преступлений и осуществления научных криминалистических разработок недостаточно получить знания только о следах преступного посягательства, способах, орудиях, мотивах преступления и проч. Необходимы также знания о структуре преступного посягательства как общего, видового и