СПОСОБ ОРХИОПЕКСИИ
METHOD OF ORCHIOPEXY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и касается способов хирургического лечения аномалий опускания (ретенция, эктопия) яичка.
Известен способ лечения крипторхизма путем вскрытия пахового канала, выделения влагалищного отростка брюшины, мобилизации элементов семенного канатика, низведения яичка с фиксацией его к мошонке созданием кожной мошоночно-бедренной манжетки (метод Китли) - «Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста». Под редакцией Ю.Ф.Исакова, Ю.М.Лопухина. - М.: Медицина, 1977, с.591.
Однако данный метод временной орхиопексии требует разъединения мошоночно-бедренного анастомоза через 6-8 недель, что естественно удлиняет сроки лечения.
Известен также способ орхиопексии, включающий вскрытие пахового канала, выделение вагинального отростка, его перевязку и пересечение ниже перевязки, мобилизацию элементов семенного канатика до внутреннего пахового кольца, низведение яичка с фиксацией его к мошонке (см. RU №2180525, А61В 17/00, 2002).
Недостаток этого способа - необходимость выполнения достаточно большого по длине разреза (разрез ориентирован неэффективно, что не позволяет выполнить разрез малой длины и далее работать, с натяжением тканей в прилегающей зоне), в т.ч. для обеспечения доступа и к наружному, и к внутреннему паховым кольцам. При этом зона выполнения разреза попадает в зону, охватываемую подгузниками (если речь идет о детях до 1-1,5 лет), что усложняет уход за ребенком в послеоперационном периоде и может стать причиной осложнения, требующего повторного вмешательства. Кроме того, выкраивание мостовидного лоскута из наружной семенной фасции - задача проблематичная, особенно при оперировании малолетних детей, а с учетом низких прочностных характеристик этой ткани, сложна и для более старших детей. Тем более, достаточно часты варианты, когда семенная фасция недоразвита. Все это существенно снижает эффективность известного способа и ограничивает круг пациентов, которым он показан.
Задача, на решение которой направлено заявленное решение, выражается в повышении эффективности оперативного лечения крипторхизма и расширении круга пациентов, которым он показан.
Технический результат, проявляющийся при решении поставленной задачи, - минимизация размеров разреза (особенно кожного покрова) при его размещении в оптимальной (по эластичности) паховой области, позволяет при малых размерах разреза обеспечить эффективный доступ и к наружному, и к внутреннему паховым кольцам. При этом получается лучший косметический результат. Кроме того, зона разреза выводится из возможного контакта с биологическими жидкостями (мочой, потом и т.п.), что облегчает уход за ребенком в послеоперационном периоде и исключает опасность инфицирования раны физиологическими выделениями ребенка. Кроме того, обеспечивается возможность выполнения орхиопексии при любых формах крипторхизма (при наличии достаточной длины семенного канатика). Все вместе позволяет сократить время пребывания в стационаре.
Для решения поставленной задачи способ орхиопексии, включающий вскрытие пахового канала, выделение вагинального отростка, его перевязку и пересечение ниже перевязки, мобилизацию элементов семенного канатика до внутреннего пахового кольца, низведение яичка с фиксацией его к мошонке, отличается тем, что разрез выполняют длиной не более 3 см параллельно паховой складке по линии между проекциями наружного и внутреннего паховых колец, при этом перевязку вагинального отростка производят в области внутреннего пахового кольца, выделение и мобилизацию семенного канатика осуществляют на длину, обеспечивающую беспрепятственное низведение яичка, в пределах до внутреннего пахового кольца, после чего извлекают из разреза семенной канатик вместе с дистальным отрезком вагинального отростка, ушивают разрез последнего рассасывающимся материалом, далее, после проверки возможности низведения яичка до дна мошонки без натяжения, формируют ложе в мошонке мобилизацией ее мясистой оболочки, для чего под кожу мошонки вводят до 3 мл 0,9% NaCl, затем мобилизованную мясистую оболочку мошонки выводят в рану, рассекают ее, после чего через это рассечение в полость, образованную удерживаемыми у раны краями разреза мясистой оболочки мошонки, низводят яичко, затем ушивают отверстие в мясистой оболочке, с фиксацией соответствующего участка вагинального отростка к мясистой оболочке рассасывающимися лигатурами, далее рану послойно ушивают.
Сопоставительный анализ признаков заявляемого и известных технических решений свидетельствует о его соответствии критерию «новизна».
Признаки отличительной части формулы изобретения решают следующие функциональные задачи.
Признаки «разрез выполняют длиной не более 3 см» позволяют минимизировать размеры операционной раны и, кроме того, обеспечить хороший косметический эффект.
Признаки, указывающие, что разрез выполняют «параллельно паховой складке по линии между проекциями наружного и внутреннего паховых колец», обеспечивают возможность размещения разреза в оптимальной (по эластичности) паховой области, что позволяет при малых размерах разреза обеспечить эффективный доступ и к наружному к внутреннему паховым кольцам за счет натяжения участков тканей, прилегающих к ране. Кроме того, разрез «выводится» из зоны, опасной контактом с физиологическими выделениями ребенка, кроме того, упрощается мобилизация семенного канатика, особенно при высоком залегании яичка (поблизости от внутреннего пахового кольца).
Признаки, указывающие, что «перевязку вагинального отростка производят в области внутреннего пахового кольца», обеспечивают сравнительно простое выполнение этой операции с учетом местоположения разреза.
Признаки, указывающие, что «выделение и мобилизацию семенного канатика осуществляют на длину, обеспечивающую беспрепятственное низведение яичка, в пределах до внутреннего пахового кольца», позволяют успешно выполнять операцию и при достаточно высоком размещении яичка.
Признаки, указывающие, что после выделения и мобилизации семенного канатика его извлекают из разреза «вместе с дистальным отрезком вагинального отростка», обеспечивают необходимое позиционирование яичка перед его низведением и возможность удобного ушивания разреза вагинального отростка.
Признаки, указывающие, что «ушивают разрез последнего (т.е. разрез вагинального отростка) рассасывающимся материалом», исключают «выход» яичка в процессе низведения из полости вагинального отростка. При этом использование рассасывающего материала исключает оставление инородных объектов (в данном случае стежков) в паховом канале.
Признаки, указывающие, что осуществляют проверку «возможности низведения яичка до дна мошонки без натяжения», обеспечивают нормальные условия для позиционирования яичка и при необходимости позволяют подкорректировать длину мобилизованной части семенного канатика.
Признаки, указывающие, что «формируют ложе в мошонке, мобилизацией ее мясистой оболочки, для чего под кожу мошонки вводят до 3 мл 0,9% NaCl», обеспечивают отслоение мясистой оболочки мошонки и возможность выведения ее в операционную рану, а также возможность «посадки» в мошонку яичка, низведенного за мясистую оболочку.
Признаки, указывающие, что «мобилизованную мясистую оболочку мошонки выводят в рану, рассекают ее», обеспечивают формирование канала, обеспечивающего проведение через него семенного канатика вкупе с дистальным отрезком вагинального отростка (с яичком внутри), т.е. возможность низведения яичка в мошонку.
Признаки, указывающие, что «через это рассечение (в мобилизованной мясистой оболочке) в полость, образованную удерживаемыми у раны краями разреза мясистой оболочки мошонки, низводят яичко», обеспечивают проведение яичка в мошонку под действием силы тяжести.
Признаки, указывающие, что после низведения яичка «ушивают отверстие в мясистой оболочке, с фиксацией соответствующего участка вагинального отростка к мясистой оболочке рассасывающимися лигатурами», обеспечивают надежное фиксирование яичка в мошонке.
Признаки указывающие, что «далее рану послойно ушивают», обеспечивают, закрытие операционной раны.
На чертежах последовательно показаны этапы операции: на фиг.1 показано местоположение доступа; на фиг.2 показан этап выделения элементов семенного канатика; на фиг.3 показано завершение процесса выделения элементов семенного канатика; на фиг.4 показан этап пересечения вагинального отростка брюшины; на фиг.5 показан начальный этап формирования ложа в мошонке (мобилизацией ее мясистой оболочки) - ввод раствора NaCl; на фиг.6 показано начало процесса вывода в операционную рану мобилизованной мясистой оболочки мошонки; на фиг.7 показан процесс рассечения мобилизованной мясистой оболочки мошонки после ее вывода в операционную рану; на фиг.8 показан вид сверху на рассечение мобилизованной мясистой оболочки мошонки; на фиг.9 дан вид операционной зоны на завершающем этапе низведения яичка через рассечение мясистой оболочки мошонки (в полость, образованную удерживаемыми у операционной раны краями разреза мясистой оболочки мошонки).
Способ лечения крипторхизма осуществляют следующим образом.
Выполняют прямой паховый доступ - разрез выполняют длиной не более 3 см, параллельно паховой складке по линии между проекциями наружного и внутреннего паховых колец. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают вдоль хода волокон.
Яичко с окружающим его вагинальным отростком отделяют от проводникового тяжа. Вагинальный отросток перевязывают в области внутреннего пахового кольца и поперечно пересекают ниже перевязки. Кремастерную мышцу также пересекают.
Брюшинную воронку мобилизуют до внутреннего пахового кольца и, подняв ее кверху, освобождают элементы семенного канатика, пересекают идущие латерально от тестикулярных сосудов тяжи (мобилизацию семенного канатика осуществляют на длину, обеспечивающую беспрепятственное низведение яичка, в пределах до внутреннего пахового кольца). Брюшинную воронку захватывают изогнутым зажимом Бильрота, прошивают неабсорбирующимся материалом.
Далее извлекают из разреза семенной канатик вместе с дистальным отрезком вагинального отростка и ушивают разрез последнего рассасывающимся материалом. Проверяют возможность низведения яичка до дна мошонки без натяжения, например, измерив соответствующие расстояния.
Формируют ложе в мошонке мобилизацией ее мясистой оболочки, для чего под кожу мошонки вводят до 3 мл 0,9% NaCl. Мобилизованную мясистую оболочку мошонки подводят к ране (пальцем или тампоном, см. фиг.6) и, ухватив зажимом, выводят из раны так, чтобы можно было рассечь ее. Рассекают выступающую из раны часть мясистой оболочки мошонки, см. фиг.7. Далее, через это рассечение в полость, образованную удерживаемыми у раны краями разреза мясистой оболочки мошонки, проводят семенной канатик вместе с дистальным отрезком вагинального отростка (с яичком внутри), т.е. низводят яичко в мошонку. При необходимости, воздействуя рукой на мошонку, обеспечивают правильное размещение яичка в мошонке, восстанавливая ее форму. Затем ушивают отверстие в мясистой оболочке, с фиксацией соответствующего участка вагинального отростка к мясистой оболочке рассасывающимися лигатурами, далее рану послойно ушивают таким образом, чтобы оставляемое отверстие соответствовало диаметру семенного канатика и не позволило яичку выскользнуть кверху. Далее рану послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку.
Эффективность кремастерного рефлекса обеспечивается за счет работы мясистой оболочки мошонки, что позволяет сохранить терморегулирующую функцию мошонки.
Пример 1. Больной А., 1 год 8 мес, Ds: Двусторонний крипторхизм, паховая ретенция яичек. В возрасте 1 год 2 мес оперирован по поводу крипторхизма справа по методу Петривальского-Шумакера. В послеоперационном периоде из-за использования памперсов отмечалось раздражение послеоперационной раны мочой, обострение пеленочного дерматита. Это потребовало дополнительного двухнедельного лечения и привело к формированию грубого рубца.
В возрасте 1 год 8 мес поступил в стационар для низведения левого яичка. Выполнена орхиопексия по заявленному способу. Послеоперационный период без осложнений. Мальчик осмотрен через 3 месяца - яичко в мошонке, послеоперационный рубец в паховой области линейный до 3 см. Контрольный осмотр через 6 месяцев. Яичко в мошонке, размером не отличается от противоположного. Хорошо выражен кремастерный рефлекс.
Пример 2. Больной Л., 1,5 года Ds: Двусторонний крипторхизм, высокая паховая ретенция яичек, оперирован с двух сторон с интервалом в 3 месяца по заявленному способу. Послеоперационный период без осложнений. Осмотрен через 3 месяца после второй операции: яички оба в мошонке. В паховых областях послеоперационные рубцы до 2 см.
Пример 3. Больной С., 9 лет Ds: Крипторхизм, бедренная эктопия левого яичка. Выполнена орхиопексия паховым доступом по заявленному способу: разрез в паховой области до 2,5 см. Осмотрен через 1 месяц после операции: низведенное яичко в мошонке.
Данным способом оперировано 6 детей с паховой ретенцией яичка. Средний койко-день - 3,2. Осложнений нет. Функциональные результаты орхиопексии хорошие. Мошоночные яички одинаковых размеров, кремастерный рефлекс хорошо выражен. Таким образом, предлагаемый способ орхиопексии обеспечивает атравматическую и надежную фиксацию яичка в мошонке.