СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ ПЯТОЧНОЙ ОБЛАСТИ
METHOD OF TREATING TROPHIC ULCER OF CALCANEAL REGION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии стопы.
Известны различные способы лечения трофической язвы пяточной области, заключающиеся в перемещении островковых лоскутов голени (Саакян А.Б., Ягджян Г.В. Замещение дефектов стопы островковыми лоскутами с голени // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1998. - №3. - 101-102; Torii S., Nakami Y., Mori R. Reverse-flow island flap: clinical report and venous drainage // Plast. Reconstr. Surg. - 1987. - Vol.79, №4. - P.5600-609).
Однако эти способы позволяют заместить только дефекты тканей, расположенные на задней поверхности пяточной области, в области лодыжек и тыле стопы.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ, заключающийся в формировании островкового малоберцового лоскута и дополнительного мышечного лоскута на общей периферической сосудистой ножке (Б.С.Вихриев, С.А.Шалаев, С.Х.Кичемасов, А.Ю.Кочиш, Ю.Н.Юсупов, B.C.Аминов, В.А.Соколов. Первый опыт пластики островковыми сложными кожными лоскутами голени. Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 1988, №6, с.96-101).
Однако известный способ имеет следующие существенные недостатки:
1) невозможность замещения дефектов подошвенной поверхности пяточной области из-за ограниченной длины сосудистой ножки; 2) при попытке мобилизации сосудистой ножки путем перевязки перфорантных сосудов возможно нарушение кровоснабжения лоскута вплоть до необратимого; 3) дополнительный мышечный лоскут также не позволяет заместить дефекты тканей в пяточной области; 4) формирование дополнительного мышечного лоскута может привести к уменьшению силы донорской мышцы; 5) чувствительность малоберцового лоскута остается неадекватной в связи с невозможностью его реиннервации, что может привести к повторному образованию трофической язвы.
Задачей, на которую направлено предлагаемое техническое решение, является замещение язвенных дефектов тканей, расположенных на подошвенной поверхности пяточной области.
Эта задача решается за счет того, что в подошвенный дефект тканей перемещают симметричные встречные языкообразные кожно-жировые лоскуты, сформированные на заднебоковых поверхностях пяточной кости с соотношением длины и ширины 2:1, имеющие основания в области предплюсны, а дефект тканей в области заимствования лоскутов замещают островковым малоберцовым лоскутом.
Сущность способа лечения трофической язвы пяточной области поясняется чертежами, где на фиг.1 представлена подошвенная поверхность стопы после иссечения язвы в пяточной области; на фиг.2 представлены сформированный малоберцовый лоскут на сосудистой ножке и схема выкраивания языкообразных лоскутов в пяточной области; на фиг.3 - устраненный с помощью малоберцового лоскута дефект мягких тканей по задней поверхности пяточной области; на фиг.4 - устраненный с помощью языкообразных лоскутов дефект мягких тканей по подошвенной поверхности пяточной области.
Способ осуществляют следующим образом.
Иссекают трофическую язву пяточной области (фиг.1). На заднебоковых поверхностях пяточной кости формируют симметричные встречные языкообразные кожно-жировые лоскуты 1 с соотношением длины и ширины 2:1 с включением поверхностной фасции и расположением оснований лоскутов в области предплюсны (фиг.2). На одноименной голени типично формируют кожно-фасциальный островковый лоскут 2 с ретроградным кровотоком на малоберцовой артерии и сопровождающих ее глубоких венах. Донорскую рану на голени соединяют с раной в пяточной области с помощью дополнительного разреза. В образовавшуюся рану укладывают сосудистую ножку лоскута. С помощью островкового лоскута 2 замещают дефект тканей, образовавшийся в области заимствования языкообразных лоскутов 1 и неизбежно обнажающегося при этом ахиллового сухожилия (фиг.3). Лоскуты 1 смещают в дефект пяточной области и сшивают между собой в области верхушек, а также с краями язвенного дефекта (фиг.4). Зашивают донорскую рану на голени, а также рану над сосудистой ножкой. Образовавшийся донорский дефект тканей после забора малоберцового лоскута замещают толстым расщепленным дерматомным кожным трансплантатом. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой на 4 недели.
Б-ая Ф-ва Н.А., 51 года, и.б. 158047, находилась на лечении в Нижегородском НИИТО в феврале-марте 2006 года по поводу нейротрофической язвы правой пяточной области. Из анамнеза известно, что в 1978 г. пациентка получила огнестрельное ранение поясничной области с повреждением позвоночника и спинного мозга. В экстренном порядке были выполнены первичная хирургическая обработка раны, ламинэктомия L4-L5, удаление инородних тел. Послеоперационное течение гладкое. Однако в 1993 году в правой пяточной области по ее подошвенной поверхности образовалась трофическая язва округлой формы диаметром 1 см. Больной выполнялись неоднократно оперативные вмешательства по устранению язвы с использованием различных методов: пластики местными тканями (3.02.94 г.), мышечным лоскутом на ножке (4.11.94 г.), островковым кожно-фасциальным лоскутом на икроножных сосудах (19.02.97 г), лопаточным кожно-фасциальным лоскутом на микроанастомозах (26.08.98 г.). Несмотря на проведенные операции, трофическая язва не только не рецидивировала, но и увеличилась в размерах.
При повторном поступлении в институт трофическая язва с плотными краями занимает всю пяточную область по подошвенной поверхности, имеет размеры 6 см на 8 см. Язва выполнена грануляциями розового цвета, покрыта фибринозным налетом. 01.02.06 г. трофическая язва была иссечена в пределах здоровых тканей, в результате чего образовался дефект мягких тканей разм. 7 см на 9 см по подошвенной поверхности пяточной области. На боковой и задней поверхностях пяточной кости сформированы встречные симметричные кожно-жировые языкообразные лоскуты размерами 7 см на 14 см с дистальными основаниями. Путем перемещения этих лоскутов был полностью замещен дефект тканей пяточной области. В области заимствования этих лоскутов на задней поверхности пяточной кости образовался дефект тканей разм. 6 см на 8 см и обнажилось ахиллово сухожилие. Этот дефект тканей замещен кожно-фасциальным перонеальным лоскутом соответствующих размеров на периферической сосудистой ножке. Донорская рана была закрыта толстым расщепленным дерматомным кожным трансплантатом. Послеоперационное течение гладкое. Все перемещенные лоскуты и кожный трансплантат прижили, раны зажили первичным натяжением. При изучении отдаленных результатов признаков рецидивирования язвы не отмечено. На подошвенной поверхности пяточной области улучшилась кожная чувствительность.
Таким образом, при реализации способа дефект пяточной области закрывают местными кожными лоскутами, а место их заимствования - кожно-фасциальным лоскутом с ретроградным кровотоком на малоберцовой артерии. Использование местных лоскутов позволяет сохранить чувствительность пяточной области, а с помощью нечувствительного, но хорошо кровоснабжаемого лоскута с осевым кровотоком закрывают нерабочую поверхность пятки. Способ позволяет устранить язвенные дефекты, занимающие всю подошвенную поверхность пяточной области, формировать адекватный кожный покров на задней поверхности пяточной кости и в области ахиллового сухожилия, устойчивый к механической нагрузке. Использование местных лоскутов позволяет также улучшить чувствительность пяточной области и уменьшить риск рецидивирования язвы. Способ не требует применения прецизионной техники, в связи с чем он доступен для использования в обычных травматологических отделениях. Местные кожные лоскуты в наибольшей степени соответствуют по текстуре подошвенной поверхности пяточной области. Способ минимизирует опасность повреждения комиссуральных сосудов и нарушение адекватного кровоснабжения лоскута, так как не требуется максимальной мобилизации его сосудистой ножки.