СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR ACUTE INFECTED PANCREATONECROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в качестве способа диагностики острого инфицированного панкреонекроза.
Острый панкреатит и его осложнения - одна из важнейших проблем абдоминальной хирургии, характеризуется ростом заболеваемости, не всегда удовлетворительными результатами лечения (С.Ф Багненко с соавт. Вестник Хирургии, 2015., Т. 174., №5., С. 86-93; Е.А. Цеймах и соавт. Вестник Хирургии 2018., №6. С. 20-26.) В 40-70% случаев у больных с панкреонекрозом происходит инфицирование очагов деструкции (С.А. Алиев с соавт. Антибактериальная терапия инфицированного панкреонекроза: состояние проблемы и перспективы. Вестник Хирургии 2014., Т. 173., №5., С. 105-111; М.А. Винокуров и соавт. Антибиотикопрофилактика и терапия панкреонекроза в многопрофильном хирургическом стационаре. Вестник Хирургии 2014, Т. 173., №6. С. 60-64), что является причиной смерти до 85% случаев (В.Е. Волков Острый некротический панкреатит; актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения локальных и распространенных гнойно-некротических процессов. Вестник Чувашского университета. 2014. №2., С. 211-217; А.З. Алибеков. Прогнозирование течения заболевания и выбор тактики лечения у больных острым деструктивным панкреатитом, авт. дисс. к.м.н. Ростов-на-Дону 2015. 23 с.) Высокие показатели летальности также обусловлены отсутствием единого подхода в лечении панкреонекроза и общепринятой тактики оказания помощи пациентом с этим заболеванием. (А.С. Ермолов и соавт. Хирургия 2016., №10., С 11-15)
В практическом и научном секторе современной панкреатологии сохраняются вопросы клинико-лабораторных и инструментальных критериев, позволяющих объективно дифференцировать стерильный и инфицированный характер заболевания, расширенную и ограниченную форму некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки (В.С.Савельев с соавт., Панкреонекрозы. М,: МИА; 2008; Seidi et. al. Die bilivre Pancreatitis neue Behandlungskonzepte // Ada chir. Austriaca. 2017. Bd. 21, H. 4. - p. 255-259.) Проблемой остается рациональное соотношение консервативных и хирургических методов лечения в общем комплексе лечебных мероприятий при этой тяжелой патологии (Тюрюмина Е.Э. и соавт. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН 2016. Т1, №4, (110). С. 168-176; Д.С.Алексашина Программа дифференциальной диагностики асептического и инфицированного панкреонекроза авт. дисс. к.м.н. Волгоград, 2017 г. 24 с.) Объективизация степени тяжести, прогнозирование развитие инфекционных осложнений острого панкреатита с целью их ранней профилактики и адекватного лечения имеет большое практическое значение (Шабунин А.В., Лукин А.Ю. Кубанский научный медицинский вестник 2014 №5 (147), с 139-143)
Известен способ анализа функциональной активности макрофагов при остром перитоните, заключающийся в исследовании перитониальных макрофагов при остром билиарном панкреатите и остром небилиарном панкреатите, взятых при лапороскопическом дренировании брюшной полости. (Лазаренко В.А, и соавт. Логидаза и рефортан в коррекции функциональной активности перитонеальных макрофагов при остром панкреатите. Научные ведомости. Серия Медицина. Фармация. 2011., №4 (99). Выпуск 13 С. 42-49).
Однако данный метод подразумевает инвазивное исследование, осуществляемое в условиях операционной, требующее выполнения анестезиологического пособия, несущее в себе опасность таких тяжелых осложнений, как перфорация органов брюшной полости, повреждение магистрального сосуда.
Известен способ оценки неблагоприятного течения (нагноения) перипанкреатического инфильтрата при остром панкреатите, взятый в качестве прототипа, включающий определение иммунного статуса путем изучения блеббинга лимфоцитов при остром панкреатите в 1А фазу заболевания и при наличии гнойных осложнений острого панкреатита (Винник Ю.С и соавт.«Влияние иммунного статуса и блеббинга плазматической мембраны лимфоцитов на формирование перипанкреатического инфильтрата при остром тяжелом панкреатите», «Новости хирургии» №6, Т 26, 2018 г., с. 689-696). В ходе проведенного исследования сделан вывод о превышении блеббинга лимфоцитов при остром отечном панкреатите в терминальной фазе до 4 раз, при наличии гнойных осложнений острого панкреатита превышение терминального блеббинга до 8 раз, также отмечено превышение суммарного блеббинга при отечном панкреатите до 2 раз, при осложненном панкреатите в 3 раза.
Однако известный способ оценки состояния иммунной системы при остром панкреатите не обладает высокой точностью, так как не позволяет определять степень деструктивных изменений в поджелудочной железе.
Задачей заявленного изобретения является повышение точности способа.
Поставленная задача решается тем, что согласно способу диагностики острого инфицированного панкреонекроза, включающему микроскопический анализ крови больного, отличающийся тем, что определяют наличие макрофагов в периферической крови: полученную кровь разводят в 200 раз раствором 0,9% хлорида натрия, окрашивают разведенную кровь 0,2% раствором метиленового синего и проводят микроскопию с увеличением объектива в 40 раз, в 6 разных полях зрения определяют наличие макрофагов; и по отсутствию макрофагов судят о стерильности панкреонекроза, а по наличию макрофагов судят об инфицированности панкреонекроза и некротических изменениях поджелудочной железы.
Заявленный способ обладает высокой точностью, так как при его осуществлении определяют не только степень инфицированности панкреонекроза, а также степень деструктивных изменений в поджелудочной железе. Кроме того, способ является неинвазивным, доступным, осуществляемым в динамике.
Заявленный способ осуществляется следующим образом. В периферической крови, взятой у пациентов с острым панкреатитом, определяют наличие макрофагов. Полученную кровь разводят в 200 раз раствором 0,9% хлорида натрия. Окрашивают разведенную кровь 0,2% раствором метиленового синего и проводят микроскопию с увеличением объектива в 40 раз. В 6 разных полях зрения определяют наличие макрофагов. Макрофаги идентифицируют по цитологическим признакам: увеличенные размеры по сравнению с лейкоцитами крови, неровный профиль поверхности, неокрашенные и окрашенные гранулы в цитоплазме, наличие окрашенного ядра.
Для реализации способа исследовалась венозная кровь пациентов, экстренно поступивших в БУЗ УР ГКБ №6 МЗ УР г. Ижевска с острым панкреатитом в ноябре 2018 - мае 2019 г. В исследование были включены 26 пациентов с диагнозом «острый панкреатит. К 85.0», которые в зависимости от степени тяжести заболевания, наличия осложнений получали консервативное лечение, или были оперированы. В группе исследования было 9 женщин (34,6%) и 17 мужчин(65,4%), средний возраст 38±14.5 лет.
Забор крови проводили три раза: при поступлении пациента в хирургический стационар, на 7-8 сутки заболевания и на 18-21 сутки у пациентов во 2 фазу развития острого панкреатита, при наличии асептической секвестрации.
Полученную кровь разводили в 200 раз раствором 0,9% хлорида натрия.
Окрашивали разведенную кровь 0,2% раствором метиленового синего, проводили микроскопию с увеличением объектива 40 раз. В 6 разных полях зрения определяли наличие макрофагов.
Оценку тяжести пациентов осуществляли по шкале Ranson 1972, «Прогностические критерии тяжести острого панкреатита».
Все пациенты, которым проводилась оценка по шкале Ranson, были оперированы по поводу инфицированных осложнений острого панкреатита в сроки 9-15 сутки.
По результату лечения исследуемая группа была разделена на 2 подгруппы: подгруппа а - 18 пациентов с острым отечным панкреатитом, получавшим консервативное лечение и выписанные с улучшением на 8-10 день; подгруппа b - 8 пациентов с развитием инфицированных осложнений острого панкреатита, требующих различных методов оперативного лечения, среди подгруппы b - 2 летальных исхода.
Полученные данные представлены в таблице «Динамика состояния пациентов с острым панкреатитом по шкале Ranson»
Анализируя результаты, сделан вывод о том, что появление макрофагов (от 1 до 5) при исследовании в 6 полях зрения, свидетельствует о развитии у пациентов деструктивного инфицированного панкреонекроза и в комплексной оценке состояния больного должно рассматриваться как показатель необходимости оперативного лечения. Метод позволяет корректировать проводимое лечение пациентов с острым панкреатитом, доступен для практического применения, позволяет снизить летальность при данной патологии.
Пример №1. Пациентка 49 лет (из подгруппы а)
Диагноз. Острый отечный панкреатит легкой степени тяжести. Курс лечения 10 к\д. При поступлении (1 сутки), тяжесть по шкале Ranson 1,0 балл. Проведен курс консервативного лечения инфузионно-детоксикационная терапия, ингибиторы протеаз, обезболивающие, спазмолитики. На 7 сутки Ranson 0,5, на микроскопии макрофаги отсутствуют. Выписана с улучшением.
Пример №2 Пациент, 40 лет (из подгруппы b).
Диагноз. Острый деструктивный панкреатит тяжелой степени тяжести. Среднеочаговый инфицированный панкреонекроз. Разлитой перитонит, оментобурсит, парапанкреатит. 31 к\д
При поступлении Ranson 3,7 балла. На 9 сутки с момента поступления оперирован: Лапоротомия, санация, дренирование брюшной полости, оментобурсостомия, дренирование сальниковой сумки, забрюшинного пространства. На 7 сутки с момента поступления Ranson 4,5, на микроскопии 4 макрофага в 4 полях зрения. Выполнялись 2 санационные релапаротомии. Переведен в терапевтическое отделение для завершения лечения.