Меланома кожи 1 стадии: факторы прогноза и отдаленные результаты хирургического лечения

проникающих через гематоэнцефалитический барьер. Из иммунотерапевтических препаратов наибольшее распространение получили интерлейкин 2 (ронколейкин) в комбинации с а2 интерферонами (роферон, интрон А). Так, из 3 больных, получавших химиоиммунотерапию в 20002005 гг., в настоящее время живы все, причем 2 из них наблюдаются более 7 лет.

выводы

1. 34,2% больных с диагнозом ММБВПО ранее проводилось оперативное лечение по поводу предполагаемых доброкачественных образований или неопухолевых заболеваний кожи.

2. ММБВПо несколько чаще встречаются у женщин, с одинаковой частотой поражаются паховые и подмышечные группы лимфатических узлов. отмечается высокая частота МТС беспигментных меланом.

3. Прогноз при ММБВПО, в сравнении с синхронно развившимися МТС меланомы кожи в лимфатические узлы, менее благоприятный.

Литература

1. Иконописов Р., Райчев Р., Киров С. и др. Пигментные опухоли. - София: Медицина и физкультура, 1977. - 268 с.

2. Комаров И.Г., Комов Д.В. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага. - М.: Триада-Х, 2002. - 136 с.

3. Фрадкин С.З., Залуцкий И.В. Меланома кожи. - Минск: Беларусь, 2000. - 221 с.

4. Яворский В.В. Некоторые вопросы клиники, диагностики и лечения меланом кожи: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1975. - 36 с.

5. Baldi A., Dragonetti E., Battista T. et al. Detection of circulating malignant cells by RT-PCR in long-term clinically disease - free I stage melanoma patients // Anticancer Res. -2000. - Vol. 20, №5(C). - P. 3923-3928.

6. Brogelli L., Reali U.M., Moretti S. et al. The prognostic significance of histologic regression in cutaneous melanoma // Melanoma Res. - 1992. - Vol. 2, №2. - P. 87-91.

7. Nava M., Clemente C., Sacchini V. et al. Melanoma a sede primitiva ignota // Argomenti oncol. - 1988. - Vol. 9, №3. - P. 311-315.

8. Taran J.M., Heenan P.J. Clinical and histologic features of level 2 cutaneous malignant melanoma with metastasis // Cancer. - 2001. - Vol. 91, №9. - P. 1822-1825.

Координаты для связи с авторами: Марочко А.Ю. тел. 8-(4212)-76-09-77

удК 616.5 - 006.81 - 089-037 А.Ю. марочко

меланома кожи 1 стадии: факторы прогноза и отдаленные результаты хирургического лечения

Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск

Согласно клинической классификации ТЫМ Международного противоракового союза, к меланоме кожи (Мк) 1 стадии относят опухоли, инфильтрирующие папиллярный слой (2 уровень инвазии — Т1) или границу сосочково-сетчатого слоя кожи (3 уровень инвазии — Т2) при отсутствии метастазов (МТС) в регионарных лимфатических узлах (ЛУ) — Т1, 2ШМ0. В настоящее время единственным методом лечения таких больных является иссечение пигментного образования, отступив от края не менее 3-4 см при локализации опухоли на коже туловища или конечностей и 2 см — при поражении кожи в области головы и шеи, с пластикой образовавшегося дефекта местными тканями или свободным кожным лоскутом [5].

Целью нашей работы было изучить факторы, влияющие на выживаемость больных Мк 1 стадии после проведенного радикального хирургического лечения.

материалы и методы

Изучены данные анамнеза, проведенных клинико-диагностических и лечебных мероприятий, 5- и 10-летняя выживаемость 164 больных МК 1 стадии (Т1, 2Ы0М0), получивших лечение в различных клинических учреждениях г. Хабаровска в 1990-1999 гг. Судьба больных прослежена до мая 2008 г.

Результаты и обсуждение Из 331 больного МК, наблюдавшего нами в рассматриваемый период, на долю пациентов с 1 стадией заболевания приходилось 49,6%. Несколько чаще 1 стадия МК отмечалась у женщин (53,9% от всех опухолей), чем у мужчин (42,3%). Причем, если у женщин в возрасте 029 и старше 70 лет 1 стадия встречалась соответственно у 81,8 и 63,0% больных, то у мужчин после 60 лет она отмечена только у 30,6%.

Вследствие диагностических ошибок 54 пациентам (32,9%) проведено нерадикальное оперативное лечение, причем 30 из них операция выполнялась под местной анестезией, что является недопустимым [5]. однако наибольшее значение для прогноза имели сроки повторной, радикальной операции. Так, при ее проведении в течение первых 5 нед. 5-летняя выживаемость больных, первоначально оперированных под местной анестезией (93,8%), была в 3,3 раза выше, чем оперированных в более поздние сроки (р<0,001).

известно, что прогноз при Мк у женщин более благоприятный [5]. Подобная ситуация наблюдалась и в нашем исследовании при всех стадиях в целом. В то же время при 1 стадии половые различия были невыраженными, а показатели 5- и 10-летней выживаемости мужчин (65,4 и 52,5%) и женщин (72,3 и 55,3%) отличались несущественно.

Среди отдельных локализаций наиболее благоприятный прогноз отмечался при Мк верхних конечностей, значительно ниже была выживаемость при опухолях кожи спины и области головы и шеи. одной из задач, поставленных нами, было выяснить, какие факторы оказывают наибольшее влияние на прогноз при 1 стадии Мк.

Уровень инвазии. как известно, для классификации Мк по критерию «Т» учитывают: 1) толщину опухоли по Л. Breslow в мм и 2) уровень инвазии по W. Clarc. В настоящее время, по мнению большинства исследователей, фактором, определяющим прогноз, является толщина опухоли, а уровень инвазии имеет значение при Мк толщиной менее 1 мм [2-4]. В то же время В.В. Анисимов [1] считает критерий кларка более точным и рекомендует учитывать оба фактора. к сожалению, до недавнего времени толщина опухоли у больных Мк в Хабаровском крае не всегда определялась, поэтому в нашей работе мы ориентировались только на уровень инвазии.

как видно из табл. 1, прогноз при 2 уровне инвазии Мк у мужчин был более благоприятным, чем при 3 уровне. Эти различия отмечались как при 5-летнем сроке наблюдения, так и через 10 лет (р<0,01 и р<0,01). У женщин влияние уровня инвазии на выживаемость было менее выраженным и становилось значимым только спустя 10 лет после операции (р<0,05). Следует отметить, что уже при Т2 прогноз у женщин был значительно лучше (р<0,05).

Таблица 1

Влияние уровней инвазии на 5- и 10-летнюю выживаемость больных 1 стадией МК

Таблица 2

Влияние изъязвления опухоли на 5-и 10-летнюю выживаемост ь больных 1 стадией МК

Характер опухоли Мужчины Женщины

5 лет 10 лет 5 лет 10 лет

МК без изъязвления 74,2±7,9 65,2±10,2 82,4±4,6 70,8±6,6

МК с изъязвлением 52,4±11,2 35,3±11,9 56,8±7,5 28,6±8,7

Резюме

Изучена 5- и 10-летняя выживаемость 164 больных ме-ланомой кожи 1 стадии. При этом половые различия были незначительными. Соответствующие показатели составили 65,4 и 52,5% у мужчин и 72,3 и 55,3% — у женщин. Наибольшее влияние на отдаленные результаты лечения оказывали уровень инвазии, наличие изъязвления и предшествующего пигментного невуса. Были нерадикально оперированы 32,9% больных вследствие диагностических ошибок. Проведение повторной, радикальной операции в течение 5 нед. не ухудшало прогноз.

Ключевые слова: меланома кожи, уровень инвазии, изъязвление, выживаемость.

A.Y. Marochko

SKIN MELANOMA OF 1-ST STAGE: PROGNOSIS FACTORS AND REMOTE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT

Far Eastern State Medical University, Khabarovsk Summary

5- and 10-year survival rate of 164 patients with skin melanoma of the I-st stage was studied. Gender differences were insignificant. These indices were 65, 4 and 52,5% in male and 72,3 and 55,3% in female. The most important factors effecting remote results of treatment were: invasion level, presence of ulceration and pigment nevus. 32,9% patients underwent non-radical treatment because of diagnostic mistakes. Conduction of repeated radical operation in 5 weeks do not worsen prognosis.

Key words: melanocarcinoma, invasion level, ulceration, survival.

Важное значение имеет и частота появления МТС в регионарных ЛУ в послеоперационном периоде. Так, при Т1 в ходе диспансерного наблюдения МТС в ЛУ диагностированы у 12,0% больных, а при Т2 — у 31,3% (р<0,05). В целом, можно сказать, что показатели 10-летней выживаемости как у мужчин, так и у женщин существенно ниже, чем 5-летней, что особенно заметно при 3 уровне инвазии МК. В этой связи мы поддерживаем мнение В.В. Анисимова [5], что для больных 1 стадией МК 5-летний период наблюдения является недостаточным.

Вторым по значимости фактором прогноза считается наличие изъязвления опухоли [1-3]. Изъязвление МК наблюдалось у 39,6% пациентов, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Из табл. 2 видно, что изъязвление опухоли ухудшало прогноз. Причем у женщин эти различия были выражены в большей степени (р<0,05) и увеличивались с течением времени (р<0,01).

Как известно, определенная часть МК возникает на месте доброкачественных пигментных образований — невусов, другие — на внешне неизмененной коже — de novo. Однако влияние этих факторов на прогноз при МК 1 стадии до настоящего времени в литературе не рассматривалось.

Все МК, возникшие на месте врожденных либо существующих более 10 лет невусов, были нами объеди-

Уровень инвазии Мужчины Женщины

5 лет 10 лет 5 лет 10 лет

2-й 92,6±5,1 81,8±8,4 78,7±5,2 68,9±6,9

3-й 36,0±9,8 16,7±9,0 64,7±6,7 35,5±8,6

Таблица 3

Влияние фона возникновения МК 1 стадии на 5- и 10-летнюю выживаемость больных

Фон возникновения опухоли Мужчины Женщины

5 лет 10 лет 5 лет 10 лет

На фоне невуса 66,7±9,2 52,9±12,5 82,4±5,3 69,7±8,0

De novo 61,1±11,8 52,9±12,5 60,0±7,3 45,5±8,7

нены в группу невогенных МК (78 случаев — 47,6%), вторую группу составили МК de novo, т.е. развившиеся на неизмененной коже с длительностью анамнеза до 5 лет [5] — 63 больных (38,4%).

Как видно из табл. 3, прогноз при невогенной МК был лучше, особенно это заметно у женщин как при 5-летнем сроке наблюдения (р<0,05), так и через 10 лет (р<0,05). Возможно, столь выраженные различия в определенной степени связаны с большей частотой среди женщин с МК de novo лиц старше 70 лет. В то же время известно, что у пожилых наблюдается неблагоприятное течение опухоли [5].

Выводы

1. На долю 1 стадии приходится 49,6% больных МК.

2. Больные с 1 стадией МК представляют гетерогенную группу. При этом определяющим для прогноза является уровень инвазии опухоли.

3. Возникновение МК на неизмененной коже и изъязвление опухоли значительно ухудшают прогноз заболевания.

4. Вследствие диагностических ошибок 32,9% пациентов выполнены нерадикальные оперативные вмешательс-

тва. При этом важным для прогноза является проведение повторной, радикальной операции в течение 5 нед.

5. Анализ 10-летней выживаемости позволяет получить дополнительную информацию об особенностях течения МК 1 стадии.

Литература

1. Анисимов В.В. Меланома кожи (перспективы улучшения диагностики и лечения): дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2000. - 97 с.

2. Averbook B.J., Fu P., Rao J.S., Mansour E.G. A long-term analysis of 1018 patients with melanoma by classic Coxregression and treestructured survival analysis at a major referral center: Implications on the future of cancer staging // Surgery. - 2002. - Vol. 32, №4. - P. 589-602.

3. Balch C.M., Bizaid A.C., Soong S.J. et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma // J. Clin. Oncol. - 2001. - Vol. 19 (16). - P.3635-3648.

4. Bizaid A.C., Ross M., Balch C.M. et al. Critical analysis of the current American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma and proposal of a new staging system // J. Clin. Oncol. - 1997. - Vol. 15. - P. 1039-1051.

5. Owen S.A., Sanders L.L., Edvards L.J. et al. Identification of higher risk melanomas should be based on Breslow depth not Clark level IV // Cancer. - 2001. - Vol. 91, №5. - P. 983-991.

Координаты для связи с автором: Марочко А.Ю. тел. 8-(4212)-76-09-77