Способ прогнозирования клинического течения послеоперационного периода у пациентов с перфорацией верхнечелюстного синуса, возникшей при операции экстракции зуба на верхней челюсти
METHOD FOR PREDICTING THE CLINICAL COURSE OF THE POSTOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS WITH MAXILLARY SINUS PERFORATION ARISING FROM THE OPERATION OF TOOTH EXTRACTION IN THE UPPER JAW

Изобретение относится к области медицины, а именно, к стоматологии, и может использоваться прогнозирования клинического течения послеоперационного периода и оценки риска развития воспалительных осложнений у пациентов с перфорацией верхнечелюстного синуса, возникшей при операции экстракции зуба на верхней челюсти.
Ближайшим аналогом выбран способ прогнозирования возможных осложнений после вскрытия верхнечелюстной пазухи (Способ прогнозирования возможных осложнений после вскрытия верхнечелюстной пазухи RU 2317542 С1 МПК G01N 33/48. Волков А.Г., Боджоков А.Р. Заявл. 29.01.2007, Опубл. 20.02. 2008, Бюл. №5), который заключается в том, что после неинвазивного отбора из полости носа отделяемой жидкости ее обрабатывают для получения кристаллограмм, которые затем микроскопируют и по наблюдаемой визуально картине выявляют в специфических элементах изменения, характерные для развития различных осложнений.
Причинами, которые препятствуют получению ожидаемого технического результата (прогнозирование воспалительных осложнений у пациентов с перфорацией верхнечелюстного синуса, возникшей при операции экстракции зуба на верхней челюсти), является невысокая точность, значительная трудоемкость и субъективность такого прогноза, что обусловлено необходимостью микроскопирования получаемых кристаллограмм и визуальной оценкой наблюдаемой картины.
Задачей изобретения является усовершенствование способа-прототипа и повышение точности прогнозирования клинического течения послеоперационного периода у пациентов с перфорацией верхнечелюстного синуса, возникшей при операции экстракции зуба на верхней челюсти.
Поставленная задача решается тем, что в способе прогнозирования клинического течения послеоперационного периода воспалительных осложнений у пациентов с перфорацией верхнечелюстного синусапри операции экстракции зуба на верхней челюсти, включающем неинвазивное получение образцов ротовой жидкости, определяют концентрацию С-реактивного белка в ротовой жидкости непосредственно перед операцией по закрытию ороантрального сообщения и на 3-й день после операции, и в случае повышения концентрации С-реактивного белка на 3-й день после операции в 2 и более раза делают вывод о риске развития послеоперационных воспалительных осложнений.
Признаками, которые совпадают с существенными признаками предлагаемого способа, является неинвазивное получение от пациента образца биологической жидкости и ее последующий анализ для выявления специфических изменений в составе, характерных для развития различных осложнений.
Отличительными признаками являются:
двукратное определение концентрации С-реактивного белка в образцах ротовой жидкости, которые берут непосредственно перед операцией по закрытию ороантрального сообщения и на 3-й день после операции, что позволяет достигнуть ожидаемого технического результата.
Между совокупностью существенных признаков предложенного способа и ожидаемым техническим результатом, который может быть достигнут, обнаруживается следующая причинно-следственная связь: динамика изменений концентрации С-реактивного белка в ротовой жидкости пациентов на 3-й день после операции по закрытию ороантрального сообщения объективно характеризует интенсивность локальных воспалительных процессов в ротовой полости и картину клинического течения послеоперационного периода, что позволяет повысить точность прогноза развития воспалительных осложнений у обследуемых лиц.
Способ осуществляется следующим образом.
У пациентов с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи, возникшей при удалении моляров или премоляров верхней челюсти, удаленных по поводу хронического воспалительного процесса в периапекальных тканях вне его обострения, непосредственно перед операцией по закрытию ороантрального сообщения и на 3-й день после операции по общепринятой методике производится забор ротовой жидкости. Концентрацию С-реактивного белка в образцах ротовой жидкости определяют методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческого набора реагентов для определения этого провоспалительного маркера (тест-система «СРБ-ИФА-БЕСТ высокочувствительный» производства АО «Вектор-Бест» (Российская Федерация) или аналогичные тест-системы других производителей). При повышении концентрации С-реактивного белка в ротовой жидкости пациента на 3-й день после операции по закрытию ороантрального сообщения в 2 и более раз по сравнению с его содержанием в ротовой жидкости перед операцией, риск развития послеоперационных воспалительных осложнений у данного пациента оценивается как высокий.
Применение предлагаемого способа может быть проиллюстрировано следующим образом.
Обследовано 92 человека в возрасте от 18 до 40 лет (48 мужчин и 44 женщины). Из них 32 здоровых волонтера (контрольная группа), которые по полу и возрасту соответствовали группе обследованных пациентов и 60 пациентов с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи, возникшей при удалении премоляров и моляров верхней челюсти по поводу хронического апикального периодонтита, либо радикулярных кист верхней челюсти в области этих зубов. В данное исследование были включены больные со сроком формирования ороантрального сообщения не более 3-х суток. Перед экстракцией зуба у пациентов стоматологами были выполнены только дентальные снимки, не позволяющие оценить состояние верхнечелюстных пазух.
При обследовании пациентов регистрировали стандартные клинико-анамнестические данные; размеры и локализацию ороантрального сообщения, а также срок возникновения перфорации. Перед операцией всем пациентам проводили антисептическую обработку верхнечелюстного синуса 0,01% раствором мирамистина. Закрытие ороантрального сообщения проводили традиционным способом, а именно - слизисто-надкостничным лоскутом, сформированным с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и слизистой преддверия рта. При этом соблюдали правила хирургии, необходимые при выполнении операций по пластике дефектов местными тканями (без натяжения, правильное сопоставление краев раневых поверхностей, наложение швов без перетяжки краев раны). После операции пациентам в течение 3-х дней назначали нестероидные противовоспалительные препараты (преимущественно нимесулид) и сосудосуживающие капли в нос для обеспечения мукоцилиарного клиренса из синуса через естественное соустье.
В послеоперационном периоде оценивали жалобы больных, их состояние, визуально оценивали воспалительные проявления в ранний послеоперационный период, а также скорость и качество заживления раны. На 7-й день после операции перед снятием швов выполняли бесконтактную ИК-термометрию слизисто-надкостничного лоскута и определяли состояние мукоцилиарного клиренса с помощью сахаринового теста.
Забор образцов ротовой жидкости (смешанной слюны) у обследуемых пациентов выполняли по общепринятой методике трижды: непосредственно перед закрытием ороантрального сообщения, а также на 3-й день после операции. Концентрацию С-реактивного белка в образцах ротовой жидкости определяли методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческой тест-системы «СРБ-ИФА-БЕСТ высокочувствительный» (АО «Вектор-Бест», Российская Федерация) в соответствии с рекомендациями производителя. Статистическую обработку результатов исследований проводили с применением программного пакета STATISTICA 10.0 (StatSoft, Inc., USA). Все численные показатели представлены в виде среднего и стандартной ошибки (М±m). Для оценки достоверности различий между изучаемыми показателями в послеоперационном периоде использовали непараметрический Т-критерий Wilcoxon. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Ретроспективно все обследованные пациенты с операцией по закрытию ороантрального сообщения (n=60) были разделены на 2 группы. В первую группу (n=46) включены пациенты, у которых послеоперационный период протекал гладко и без каких-либо осложнений воспалительной природы (табл. 1). У всех пациентов из первой группы на 3-й день после операции по закрытию ороантрального сообщения увеличение содержания С-реактивного белка в ротовой жидкости по сравнению с его уровнем непосредственно перед выполнением операции в среднем не превышало 30% (табл. 2).
Во вторую группу (n=14) вошли пациенты с послеоперационными воспалительными осложнениями в форме свища, гайморита, синусита (табл. 1). У всех пациентов из второй группы уровень С-реактивного белка в ротовой жидкости на 3-й день после операции по закрытию ороантрального сообщения возрастал не менее, чем в 2 раза по сравнению с его концентрацией до операции (табл. 2).
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Пациентка Н., 48 лет, обратилась на прием к хирургу-стоматологу по поводу ороантрального сообщения в области 1.7 зуба. Из анамнеза: 1.7 зуб был удален 2 дня назад. После удаления диагностирована перфорация верхнечелюстного синуса. Лунка рыхло тампонирована тампоном, выполнена прицельная рентгенограмма, изменений, характерных для воспаления слизистой в пазухе вокруг лунки не выявлено, пациентка направлена на операцию по закрытию ороантрального сообщения.
Объективно: лицо симметрично, открывание рта свободное. В лунке удаленного 1.7 марлевая турунда. Слизистая вокруг лунки несколько гиперемирована, отечна. После удаления тампона обнаружено сообщение с верхнечелюстной пазухой. Дефект размером около 5 мм в проекции отсутствующего небного корня. При введении в пазуху пуговчатого зонда сопротивления не выявлено.
Диагноз: перфорация дна правого верхнечелюстного синуса в области удаленного 1.7 зуба. Перед хирургическим лечением произведен забор образца ротовой жидкости. Концентрация С-реактивного белка в ротовой жидкости - 0,53 мкг/мл.
Лечение: под туберальной и небной анестезией Sol. Uitracaini DS 1,7 мл, верхнечелюстной синус промыт 0,01% раствором мирамистина до прозрачного промывного содержимого, освежены края лунки. С вестибулярной стороны выкроен и мобилизован трапециевидный лоскут, без натяжения перекрывающий лунку 1.7. Лоскут фиксирован узловыми швами нитями викрил 3/0.
В первые двое суток жалобы были на незначительную припухлость мягких тканей щеки справа, болезненность в области раны. Отмечался незначительный подъем температуры тела в первые часы после операции (до 37,2°С). К 3-м суткам жалобы отсутствуют. Температура тела - 36,6°С. Объективно: лицо симметрично, открывание рта свободное. Во рту слизистая розовая, в области раны незначительно гиперемированная. Швы состоятельны. Взят образец ротовой жидкости. Концентрация С-реактивного белка в ротовой жидкости - 0,68 мкг/мл. Произведена обработка раны 0,01% раствором мирамистина. На 7-е сутки жалоб пациентка не предъявляет. Объективно: лицо симметрично, открывание рта свободное. Слизистая рта бледно-розовая. Рана зажила первичным натяжением. Температура в области слизисто-надкостничного лоскута -35,5°С, время сахаринового теста - 10,9 мин. Сняты швы.
Пример 2. Пациент Е., 45 лет, обратился в клинику с целью санации рта перед протезированием. В результате стоматологического обследования был поставлен диагноз: хронический гранулематозный периодонтит 2.6 зуба. Под туберальной и палатинальной анестезией Sol. Uitracaini DS 1,7 мл был удален 2.6. После удаления обнаружено сообщение полости рта с верхнечелюстным синусом в области вестибулярных корней, размером около 0,7 см. Произведен кюретаж тканей лунки, с помощью тупого пуговчатого зонда проведена ревизия пазухи, сопротивления тканей не выявлено. Верхнечелюстной синус промыт 0,01% раствором мирамистина до прозрачного промывного содержимого, освежены края лунки. С вестибулярной стороны выкроен и мобилизован трапециевидный лоскут, без натяжения перекрывающий лунку 1.7. Лоскут фиксирован узловыми швами нитями викрил 3/0. Перед хирургическим лечением взят образец ротовой жидкости. Концентрация С-реактивного белка в ротовой жидкости - 0,45 мкг/мл.
В первые двое суток жалобы были на припухлость мягких тканей щеки слева, болезненность в области альвеолярного отростка. Отмечался незначительный подъем температуры тела через несколько часов после операции (до 37,4°С), на следующие сутки - до 37,2°С. К 3-м суткам жалобы отсутствуют. Температура тела - 36,8°С. Объективно: лицо симметрично, открывание рта свободное. Во рту слизистая розовая, в области раны незначительно гиперемированная. Швы состоятельны. Взят образец ротовой жидкости. Концентрация С-реактивного белка в ротовой жидкости - 0,61 мкг/мл. Произведена обработка раны 0,01% раствором мирамистина.
На 7-е сутки жалоб пациент не предъявляет. Объективно: лицо симметрично, открывание рта свободное. Слизистая рта бледно-розовая. Рана зажила первичным натяжением. Температура в области слизисто-надкостничного лоскута - 35,3°С, время сахаринового теста - 11,2 мин. Сняты швы.
Пример 3. Пациентка М, 28 лет, обратилась с жалобами на наличие сообщения полости рта с носом, невозможность надуть щеки, попадание жидкости в нос через сообщение между полостью рта и верхнечелюстным синусом.
Из анамнеза: перфорация возникла 6 часов назад после удаления 1.8 зуба. Объективно: имеется незначительная асимметрия лица за счет послеоперационного отека правой щеки, открывание рта несколько ограничено из-за болезненности. Лунка удаленного 1.8 зуба не содержит кровяного сгустка, из нее имеется скудное геморрагическое отделяемое. При зондировании выявлено сообщение полости рта с верхнечелюстным синусом, размером около 5 мм, сопротивления при зондировании со стороны пазухи не выявлено Ткани вокруг лунки припухшие, несколько гиперемированы.
Диагноз: перфорация верхнечелюстного синуса справа в области удаленного 1.8. Перед хирургическим лечением взят образец ротовой жидкости. Концентрация С-реактивного белка в ротовой жидкости - 0,62 мкг/мл.
Лечение: под туберальной и небной анестезией Sol. Uitracaini DS 1,7 мл, верхнечелюстной синус промыт 0,01% раствором мирамистина до прозрачного промывного содержимого, освежены края лунки. С вестибулярной стороны выкроен и мобилизован трапециевидный лоскут, без натяжения перекрывающий лунку 1.8. Лоскут фиксирован узловыми швами нитями викрил 3/0.
В первые двое суток отмечался подъем температуры тела: в первые часы после операции - до 37,6°С, на следующие сутки - до 37,3°С. Пациентка жаловалась на незначительную припухлость мягких тканей щеки справа, болезненность в области раны. К 3-м суткам жалобы на незначительную болезненность, сложность в произношении некоторых согласных звуков. Температура тела - 36,6°С. Объективно: лицо симметрично, открывание рта свободное. Во рту слизистая розовая, в области раны швы лежат хорошо, но края гиперемированы, отечны. Взят образец ротовой жидкости. Концентрация С-реактивного белка в ротовой жидкости - 0,81 мкг/мл. Произведена обработка раны 0,01% раствором мирамистина. На рентгенограмме придаточных пазух носа выявлено гомогенное незначительное затемнение пазухи в области перфорации (данных за полипозный процесс нет).
На 7-е сутки жалоб у пациентки на вытекание жидкости из носа при ее приеме, нарушение функции произношения звуков. Объективно: Лицо симметрично, открывание рта свободное. Слизистая рта бледно-розовая. В области раны имеет место расхождение краев раны до 3 мм. Температура в области слизисто-надкостничного лоскута - 35,6°, время сахаринового теста - 12,3 мин. Сняты швы. Края раны обработаны 3% настойкой йода. Пациентке изготовлена временная силиконовая каппа. Обработка краев раны настойкой йода продолжались около 3-х недель через день, после чего рана зажила вторичным натяжением.
Пример 4. Пациент В., 47 лет, был направлен через 8 часов с ороантальным сообщением, возникшим при удалении 2.7. зуба. Пациент отмечает, что в первое время после удаления зуба его ничего не беспокоило, но через 2 часа появился дискомфорт при разговоре. Невозможность надуть щеки, выливание жидкой пищи из носа.
Объективно: имеется незначительная асимметрия лица за счет послеоперационного отека левой щеки. Открывание рта свободное. Лунка удаленного 2.7 зуба не содержит кровяного сгустка. При зондировании выявлено сообщение полости рта с верхнечелюстным синусом, размером около 3 мм, в проекции медиального щечного корня. Сопротивления при зондировании со стороны пазухи не выявлено Ткани вокруг лунки припухшие, несколько гиперемированы. Перед хирургическим лечением взят образец ротовой жидкости. Концентрация С-реактивного белка в ротовой жидкости - 0,73 мкг/мл.
Лечение: под туберальной и палатинальной анестезией Sol. Uitracaini DS 1,7 мл верхнечелюстной синус промыт 0,01% раствором мирамистина до прозрачного промывного содержимого, освежены края лунки. С вестибулярной стороны выкроен и мобилизован трапециевидный лоскут, без натяжения перекрывающий лунку 2.7. Лоскут фиксирован узловыми швами нитями викрил 3/0.
В первые двое суток жалобы были на припухлость мягких тканей щеки слева, болезненность в области альвеолярного отростка. Подъем температуры тела за этот период не отмечен. К 3-м суткам появилось чувство тяжести в области верхнечелюстной пазухи, болезненность в области раны. Температура тела - 37,2°С. Объективно: лицо симметрично, открывание рта свободное. Во рту слизистая бледно-розовая, вокруг раны - гиперемирована, отечна. Швы состоятельны. Взят образец ротовой жидкости. Концентрация С-реактивного белка в ротовой жидкости - 1,91 мкг/мл. Произведена обработка раны 0,01% раствором мирамистина.
На 7-е сутки жалобы пациента на вытекание жидкости из носа при ее приеме, нарушение функции произношения звуков, неприятный солено-кислый привкус во рту. Объективно: лицо симметрично, открывание рта свободное. Слизистая рта бледно-розовая. В области раны имеет место расхождение краев до 4 мм. Из раны вытекает серозно-гнойный экссудат. Температура в области слизисто-надкостничного лоскута - 36,9°, время сахаринового теста - 17,6 мин. Сняты швы. Края раны обработаны 3% настойкой йода. На рентгенограмме придаточных пазух носа - гомогенное полное затемнение левого верхнечелюстного синуса.
Диагноз: обострение хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита слева. Пациенту было проведено консервативное лечение для снятия острых воспалительных явлений, через 2 недели выполнена операция радикальной гайморотомии с пластикой свища. После этого рана зажила первичным натяжением.
Приведенные примеры подтверждают высокую информативность предлагаемого способа прогнозирования послеоперационных воспалительных осложнений у пациентов с перфорацией верхнечелюстного синуса, возникшей при операции экстракции зуба на верхней челюсти.