Внутриматочный манипулятор с жёлобом для лечения несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения

Медицинская помощь матери при несостоятельности (истончении) рубца на матке после предшествовавшего кесарева сечения (код МКБ-10О034.2) заключается в предоставлении хирургического лечения, то есть выполнения метропластики.
Предложен новый внутриматочный манипулятор с желобом для хирургического лечения несостоятельности послеоперационного рубца на матке после предшествовавшего кесарева сечения.
Описание внутриматочного желобоватого манипулятора.
Внутриматочный манипулятор с желобом (фиг. 1, 2) представляет собой металлический цилиндр из нержавеющей стали: длиной 190 мм, диаметром 13 мм (имеются также варианты с меньшим диаметром - 12,5 мм и 12,0 мм), с закругленным наконечником оживальной формы и плоской рукояткой полуцилиндрической формы.
На расстоянии 50 мм до 68 мм от наконечника имеется желобоватое углубление глубиной 6 мм. Диаметр желобоватого углубления составляет 18 мм и соответствует кривизне иглы, используемой для прошивания рубца (фиг. 3). Имеется также второй вариант манипулятора, при котором желоб расположен ближе к наконечнику - от 40 до 58 мм (при небольшой матке и более близком расположении рубца).
Внутриматочный манипулятор с желобом вводится в полость матки через цервикальный канала, после предварительного расширения расширителями Гегара (фиг. 3).
Новый внутриматочный манипулятор с желобом отличается от существующих вариантов следующими особенностями (фиг. 1):
а. внутриматочный манипулятор имеет желоб, глубиной 6 мм и диаметром окружности 18 мм, который устанавливают непосредственно под послеоперационным рубцом, что позволяет оптимально иссекать и ушивать рубец через все слои;
б. манипулятор позволяет оптимально сопоставить края раны для последующего ушивания;
в. ушивание краев разреза производится через все слои над желобом манипулятора, который соответствует кривизне иглы для прошивания атравматичной иглы V-34 (36 мм  с);
г. на манипуляторе имеются поперечные насечки, указывающие длину от наконечника - 70, 80, 90 мм для ограничения длины введения манипулятора (соответственно длине полости матки);
д. для оптимизации иссечения и прошивания рубца возможно циркулярно вращать манипулятор вокруг своей оси, для размещения желоба непосредственно под зоной манипуляций (по необходимости, располагать на 10 ч - 12 ч или 2 ч по циферблату).
е. для циркулярного вращения манипулятора имеется продольная борозда на 12 ч по «циферблату» около рукоятки.
Клинический пример.
Пациентка Г-х, 32 лет.
Из анамнеза: перенесла кесарево сечение по экстренным показаниям в сроке беременности 37-38 недель.
По данным УЗИ - имеются признаки истончения миометрия в области послеоперационного рубца до 2-3 мм, с формиованием ниши глубиной 6 мм. Произведена лапароскопия: в асептических условиях после наложения пневмоперитонеума, в брюшную полость введен лапароскоп Karl Storz и 2 боковых троакара в правой подвздошной (∅5 мм) и в левой подвздошной (∅12 мм) области.
Обнаружено: Тело матки нормальной формы и размеров, бледно-розовой окраски, отклонено кпереди. На передней стенке матки, в области пузырно-маточной складки определяется рубец после Кесарева сечения. Рубец поперечно расположен, протяженностью 25 мм; втянутый, глубиной до 3 мм. При гистероскопии, в области верхней трети цервикального канала по передней стенке и боковым стенкам имеется «ниша» неправильной формы, размерами: глубиной около 6 мм, шириной около 10 мм, протяженностью около 20 мм; стенки рубцовой ниши неровные, с выраженным сосудистым рисунком, и кистозными включениями, слизистая атрофичного типа.
Ход операции.
Цервикальный канал расширен до №12 Гегара.
Установлен внутриматочный желобоватый манипулятор диаметром 13 мм. Вскрыта брюшина в области мочепузырно-маточной складки (plica vesico-uterina). Мочевой пузырь отсепарован книзу. Обнажена область нижнего маточного сегмента вокруг послеоперационного рубца. Рубец захвачен зубчатым зажимом и поперечно иссечен вдоль в пределах здоровых тканей. Обнажена область желобоватого углубления внутриматочного манипулятора. Края раны приближены над желобоватым углублением и соединены между собой отдельными узловыми викриловыми швами №5. Перитонизация производится непрерывным швом за счет брюшины мочепузырно-маточной складки. Гемостаз биполярным коагулятором. Туалет и ревизия брюшной полости. Швы на кожу. Асептические наклейки.
Заключение.
Внутриматочный манипулятор с желобом может быть использован и внедрен в практику акушеров-гинекологов, с целью оптимизации хирургического лечения несостоятельности послеоперационного рубца на матке после предшествовавшего кесарева сечения.
Подписи к фигурам:
Фигура. 1. Внутриматочный манипулятор с желобом (в трех проекциях - А, В, С):
1) рабочая часть, стержень цилиндрической формы,
2) желоб,
3) рукоятка полуцилиндрической формы,
4) поперечное сечение цилиндрического стержня диаметром 13 мм,
5) наконечник оживальной (закругленной) формы, конусовидно сужающийся под углом 34°,
6) отметки длины рабочей части манипулятора - от наконечника,
7) продольная борозда на 12 ч по «циферблату», для циркулярного вращения манипулятора.
Фиг. 2. Внутриматочный желобоватый манипулятор - фотография в проекции С.
8) желоб.
Фиг. 3. Схема ушивания рубца с помощью внутриматочного манипулятора.
9) манипулятор с желобом введен в полость матки, желоб находится непосредственно под областью рубца,
10) рубец на матке после кесарева сечения, с нишей,
11) шов через все слои,
Список используемой литературы:
1. Акушерство: Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М: ГЭОТАР-Медиа 2011;
2. Еремкина В.И., Гарифуллова Ю.В. Реконструктивно-восстановительная пластика несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом вне беременности // Практическая медицина №04. 2014 г. С 46-48
3. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. М: 2004; 160. Kulakov V.I., Chernukha Е.А., Komissarova L.M. Kesarevo sechenie.. Moscow 2004; 160. (In Russ).
4. Chilaka V.N., Cole M.Y., Habayeb O.X., Konje J.C. Risk of uterine rupture following induction of labour in women with a previous caesarean section in a large UK teaching hospital. J Obstet Gynaecol 2004; 24: 3: 264-265.
5. Айламазян, Э.К. Особенности репарации миометрия после операции кесарева сечения / Э.К. Айламазян, Т.У. Кузьминых // Акушерство и гинекология. - 2008. - №1. - С. 34-36.
6. Коган О.М., Войтенко Н.Б., Зосимова Е.А., Мартынова Э.Н., Нерсесян Д.М., Бубникович А.А.. Алгоритм ведения пациенток с несостоятельностью послеоперационного рубца на матке после Кесарева сечения. Клиническая практика. 2018(9);3:38-43. doi: 10.17816/clinpract09338-43
7. Буянова С.И., Н.В. Пучкова. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения: диагностика, тактика ведения, репродуктивные прогнозы. Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - №4. - С. 36-38.
8. Баев, О.Р. Разрыв матки в современном акушерстве. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2005. - №3. - С. 83-88
9. Краснопольский, В.И. Репродуктивные проблемы оперированной матки / В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, С.Н. Буянова. - М.: Миклош, 2005. - 159 с.
Ю.Стрижаков, А.Н. Кузьмина, Т.Е. Беременность после кесарева сечения: течение, осложнения, исходы. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2002. - №2. - С. 40-46
11. Глухов Е.Ю., Обоскалова Т.А., Столин А.В. и др. Рубец на матке после кесарева сечения в клинике и эксперименте. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; 1:10-18.
12. Ероян Л.Х., Курцер К.В. Перинатальные исходы у пациенток после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов. Акушерство и гинекология. 2003; 2:60-61.
13.Краснопольская К.В., Попов А.А., Чечнева М.А., Федоров А.А., Ершова И.Ю. Прегравидарная метропластика по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения: влияние на естественную фертильность и результаты ЭКО. Проблемы репродукции. 2015; 21(3):56-62. https://doi.org/10.17116/repro201521356-62
14. Mathai М, Hofmeyr GJ, Mathai NE. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (5):CD004453. doi: 10.1002/14651858.CD004453.pub3.
15. Bij de Vaate AJ, Brolmann HA, van der Voet LF, van der Slikke JW, Veersema S, Huirne JA. Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: relation between a niche and postmenstrual spotting. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 37(1):93-99. doi: 10.1002/uog.8864.
16. van der Voet LF, Bij de Vaate AM, Veersema S, Brolmann HA, Huirne JA. Long-term complications of caesarean section. The niche in the scar: a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding. BJOG. 2014; 121(2):236-244. doi: 10.1111/1471-0528.12542.
17. Sholapurkar SL. Surgical techniques at caesarean might modify placenta accreta risk. BJOG. 2015; 122(1):143. doi: 10.1111/1471-0528.13017.
18. Vervoort AJ, Uittenbogaard LB, Hehenkamp WJ, Brolmann HA, Mol BW, Huirne JA. Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development. Hum Reprod. 2015; 30(12):2695-2702. doi: 10.1093/humrep/dev240.
19. Nikkels C, Vervoort A, Mol BW, Hehenkamp WJK, Huirne JAF, Brolmann HAM. IDEAL framework in surgical innovation applied on laparoscopic niche repair. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017; 215:247-253. doi: 10.1016/j.ejogrb.2017.06.027.
20. The CAESAR study collaborative group. Caesarean section surgical techniques: a randomised factorial trial (CAESAR) BJOG. 2010; 117(11):1366-1376. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02686.x.
21. Abalos E, Addo V, Brocklehurst P, El Sheikh M, Farrell B, Gray S, Hardy P. et al. Caesarean section surgical techniques (CORONIS): a fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial. Lancet. 2013; 382(9888):234-248. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60441-9.
22. Marotta M.L., Donnez J., Squifflet J. et al. Laparoscopic repair of post-cesarean section uterine scar defects diagnosed in nonpregnant women // Journal Minimal Invasive Gynecology. 2013. Vol. 20. No. 3. P. 386-391.