Способ одномоментного устранения дефектов тела и ветви нижней челюсти
METHOD FOR SIMULTANEOUS ELIMINATION OF BODY DEFECTS AND MANDIBULAR BRANCH

Данное изобретение относится к медицине, а именно, к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения дефектов тела и ветви нижней челюсти, возникших в результате блоковых резекций опухолей, тяжелых механических травм и огнестрельных ранений.
Известен способ одномоментного устранения дефектов тела и ветви нижней челюсти с использованием металлоконструкции с протезом суставной головки. При этом, металлоконструкция повторяет контур удаленного фрагмента нижней челюсти, протез суставной головки позиционируют в суставной впадине, а металлоконструкцию фиксируют к основанию нижней челюсти винтами [Неробеев А.И., Караян А.С., Косова Т.А. и др. Использование ортотопических титановых конструкций для устранения дефектов нижней челюсти. - М.: Стоматология. - 1995.- №5. - С. 47-49].
Недостатком данного способа является невозможность его использования при воспалительных процессах в зоне операции, при фиброзных изменениях в тканях, вызванных лучевой терапией, а также при дефиците мягких тканей, необходимых для укрытия конструкции.
Данный способ не предусматривает зубочелюстной реабилитации пациента на стороне установки. Кроме того, возможна миграция протеза суставной головки в полость средней черепной ямки, а также инородный материал может подвергаться коррозии с ослаблением фиксации конструкции и развитием воспалительного процесса. В последующем возможно прорезывание металлоконструкции, что потребует ее удаления.
Наиболее близким к предложенному является способ одномоментного устранения дефектов тела и ветви нижней челюсти с использованием реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата и фиксацией его к культям тела и ветви нижней челюсти с целью создания условий для последующего изготовления ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты.
Согласно способу с помощью компьютерного моделирования изготавливают интраоперационные стереолитографические шаблоны.
Подготавливают воспринимающее ложе. По старым рубцам распрепаровывают мягкие ткани в проекции дефекта нижней челюсти. В подчелюстной области выделяют наружную яремную вену, лицевые артерию и вену. Выполняют резекцию тела и ветви нижней челюсти по заранее изготовленным резекционным шаблонам.
Параллельно проводят забор малоберцового аутотрансплантата. Из вертикального разреза в проекции малоберцовой кости, разделяют межмышечную перегородку между малоберцовой и камбаловидной мышцами, доходят до наружной поверхности малоберцовой кости. Далее осуществляют переднюю препаровку мышц. Обнажают межкостную перегородку с последующим ее рассечением. Далее выполняют заднюю препаровку мышц. Визуализируют малоберцовую артерию с двумя малоберцовыми венами.
Проводят забор малоберцового аутотрансплантата на сосудистой ножке (малоберцовых артерии и вены). Для этого в соответствии с интраоперационными шаблонами в местах планируемых остеотомий отслаивают надкостницу и мягкие ткани, минимизируя их повреждение.
Выполняют поднадкостничную клиновидную остеотомию забранного малоберцового аутотрансплантата по шаблону, получая дистальный и проксимальный фрагменты. Затем фиксируют полученные два фрагмента между собой под углом 110-120° титановыми мини-пластинами и мини-винтами. Отделяют сформированный малоберцовый аутотрансплантат с сосудистой ножкой от сосудов голени.
Сформированным таким образом аутотрансплантатом, замещают дефект, фиксируя его дистальным фрагментом к культе тела нижней челюсти, а проксимальным фрагментом к культе ветви нижней челюсти мини-пластинами и мини-винтами. С помощью микрохирургической техники накладывают анастомозы: лицевая артерия с артерией малоберцового аутотрансплантата по типу «конец в конец», наружная яремная вена и лицевая вена с венами малоберцового аутотрансплантата по типу «конец в конец», получая, таким образом, реваскуляризированный аутотрансплантат.
Раны дренируют и послойно ушивают [Вербо Е.В., Неробеев А.И. Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами.-М.:Медицина.-2008.-с. 70-74].
Недостатком данного способа является несоответствие толщины дистального фрагмента реваскуляризированного аутотрансплантата высоте тела нижней челюсти, что приводит к нарушению контура нижней челюсти. Впоследствии отмечают неравномерный птоз мягких тканей и возникновение деформаций на границе перехода реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата в нативную кость.
Техническим результатом данного способа является повышение функционального и эстетического результатов.
Технический результат достигается тем, что в способе одномоментного устранения дефектов тела и ветви нижней челюсти путем подготовки воспринимающего ложа распрепарованием мягких тканей в проекции дефектов нижней челюсти, резекции тела и ветви нижней челюсти, выделением в подчелюстной области лицевых артерии и вены и наружной яремной вены, забора малоберцового аутотрансплантата на сосудистой ножке, его моделированием по изготовленным шаблонам с проведением поднадкостничной клиновидной остеотомии, фиксации полученных фрагментов между собой под углом 110-120°, замещением дефектов тела и ветви нижней челюсти сформированным малоберцовым аутотрансплантатом, наложением анастомозов между лицевой артерией и артерией малоберцового аутотрансплантата и наружной яремной и лицевой венами с венами малоберцового аутотрансплантата с последующим дренированием и ушиванием ран, отличительной особенностью является то, что дополнительно к поднадкостничной клиновидной остеотомии малоберцового аутотрансплантата проводят его поднадкостничную поперечную остеотомию с получением проксимального фрагмента малоберцового аутотрансплантата длиной 3-5 см, среднего фрагмента длиной 3-6 см и дистального фрагмента длиной 3-7 см, формируют угол нижней челюсти, фиксируя между собой под углом 110-120° проксимальный и средний фрагменты, затем выполняют продольную остеотомию дистального фрагмента под углом 10-15°, ротируют дистальный фрагмент малоберцового аутотрансплантата на 180° и фиксируют его к нижней поверхности среднего фрагмента, смоделированный малоберцовый аутотрансплантат помещают в воспринимающее ложе, сдвоенный фрагмент малоберцового аутотрансплантата, полученный из дистального и среднего фрагментов фиксируют к культе тела нижней челюсти, а проксимальный фрагмент к культе ветви нижней челюсти, раны дренируют и ушивают.
Способ осуществляют следующим образом: (Фиг. 1-3)
Перед операцией выполняют мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) реципиентной и донорской областей, осуществляют компьютерное 3D-моделирование нижней челюсти и малоберцовой кости, а также изготавливают их стереолитографические модели и шаблоны.
Проводят подготовку воспринимающего ложа на лице. По старым рубцам распрепаровывают мягкие ткани в проекции дефекта нижней челюсти. В подчелюстной области выделяют наружную яремную вену, лицевые артерию и вену. Выполняют резекцию тела и ветви нижней челюсти по заранее изготовленным резекционным шаблонам.
Параллельно проводят подъем малоберцового аутотрансплантата (1) на сосудистой ножке.
Из вертикального разреза в проекции малоберцовой кости разделяют межмышечную перегородку между малоберцовой и камбаловидной мышцами, доходят до наружной поверхности малоберцовой кости. Далее осуществляют переднюю препаровку мышц. Обнажают межкостную перегородку с последующим ее рассечением. Далее выполняют заднюю препаровку мышц. Визуализируют артерию (2) с двумя венами малоберцового аутотрансплантата (1). Проводят забор малоберцового аутотрансплантата (1) на сосудистой ножке (3). Выполняют моделирование малоберцового аутотрансплантата (1) на кровотоке. Для этого, в соответствии с интраоперационными шаблонами, в местах планируемых остеотомий отслаивают надкостницу (4) и мягкие ткани, минимизируя их повреждение.
Затем выполняют поднадкостничные клиновидную (5) и поперечную (6) остеотомии по шаблонам с получением трех фрагментов - проксимального (7), среднего (8) и дистального (9). Ветвь нижней челюсти формируют из проксимального (7) фрагмента малоберцового аутотрансплантата длиной 3-5 см, тело - из среднего (8) фрагмента длиной 3-6 см и дистального (9) фрагмента длиной 3-7 см.
Формируют угол нижней челюсти, фиксируя проксимальный (7) и средний (8) фрагменты между собой под углом (10) 110-120°.
Путем припасовки малоберцового аутотрансплантата (1) к шаблону нижней челюсти определяют излишки костной ткани дистального (9) фрагмента. С помощью циркулярной пилы выполняют поднадкостничную продольную остеотомию (11) дистального (9) фрагмента под углом 10-15° в соответствии с высотой шаблона тела нижней челюсти.
Затем ротируют дистальный (9) фрагмент на 180°, фиксируют к нижней (12) поверхности среднего (8) фрагмента восстанавливая, таким образом, контур тела нижней челюсти. Фрагменты фиксируют между собой мини-пластинами и мини-винтами.
Смоделированный малоберцовый аутотрансплантат (13) перемещают в область дефекта и фиксируют проксимальным (7) фрагментом к культе ветви (14) нижней челюсти. Сдвоенный фрагмент, состоящий из дистального (9) и среднего (8) фрагментов, фиксируют к культе тела (15) нижней челюсти с помощью титановых мини-пластин и мини-винтов. С использованием микрохирургической техники формируют анастомозы: лицевая артерия с артерией малоберцового аутотрансплантата по типу «конец в конец», наружная яремная вена и лицевая вена с венами малоберцового аутотрансплантата по типу «конец в конец». Выполняют пуск кровотока, раны дренируют и послойно ушивают.
Пример 1.
Пациентка, Л., 22-х лет находилась в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» в июне 2015 года с диагнозом: комбинированный дефект и деформация нижней зоны лица.
Из анамнеза в 2010 году по месту жительства по поводу амелобластомы нижней челюсти выполнена операция - резекция нижней челюсти в пределах здоровых тканей с одномоментным устранением дефекта реконструктивной титановой пластиной в комбинации с аваскулярным ребром. Ранний послеоперационный период прошел без особенностей. Однако, в последующем, появились боли в области нижней челюсти, отек, деформация нижней зоны лица. В результате у пациентки произошла практически полная резорбция ауторебра и разобщение ветви нижней челюсти с реконструктивной титановой пластиной.
При внешнем осмотре имелась асимметрия лица за счет западения контуров нижней челюсти слева. Имелись явления пареза мышц, иннервируемых краевой ветвью лицевого нерва слева. Открывание рта ограничено до 3 см, прикус нарушен. При внутриротовом исследовании определили свищевой ход со скудным серозно-гнойным отделяемым в проекции зуба 31. Слизистая в области отсутствующих зубов левой половины нижней челюсти рубцово изменена.
При компьютерном моделировании реконструктивной операции, выполнили позиционирование малоберцового аутотрансплантата, обеспечивающее возможность установки дентальных имплантатов и изготовили ортопедической конструкции с опорой на них.
В результате компьютерного моделирования реконструктивного вмешательства изготовили стереолитографические шаблоны для забора и моделирования аутотрансплантата.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования под ЭТН провели операцию по устранению дефекта тела и ветви нижней челюсти слева.
Осуществили подготовку воспринимающего ложа на лице. По старым рубцам распрепаровали мягкие ткани в проекции дефекта нижней челюсти.
Удалили металлоконструкции, выполнили резекцию тела и ветви нижней челюсти по резекционным шаблонам. В подчелюстной области выделили наружную яремную вену, лицевые артерию и вену.
Параллельно провели подъем малоберцового аутотрансплантата на сосудистой ножке.
Из вертикального разреза в проекции малоберцовой кости разделили межмышечную перегородку между малоберцовой и камбаловидной мышцами, обнажили наружную поверхность малоберцовой кости. Далее осуществили переднюю препаровку мышц. Обнажили межкостную перегородку с последующим ее рассечением. Далее выполнили заднюю препаровку мышц. Визуализировали малоберцовую артерию с двумя малоберцовыми венами.
Провели забор малоберцового аутотрансплантата на сосудистой ножке - артерии и две вены малоберцового аутотрансплантата. Выполнили моделирование малоберцового аутотрансплантата на кровотоке. Для этого, в соответствии с интраоперационными шаблонами, в местах планируемых остеотомий отслоили надкостницу и мягкие ткани, минимизируя их повреждение.
Затем выполнили поднадкостничные клиновидную и поперечную остеотомии по шаблонам с получением проксимального, среднего и дистального фрагментов. Ветвь нижней челюсти сформировали из проксимального фрагмента малоберцового аутотрансплантата длиной 3 см, тело - из среднего фрагмента длиной 6 см и дистального фрагмента
длиной 7 см. Проксимальный и средний фрагменты зафиксировали между собой под углом 120°, таким образом, сформировали угол нижней челюсти. Путем припасовки малоберцового аутотрансплантата к шаблону тела нижней челюсти определили излишки костной ткани дистального фрагмента. С помощью циркулярной пилы выполнили поднадкостничную продольную остеотомию дистального фрагмента под углом 10° в соответствии с высотой шаблона тела нижней челюсти. Затем ротировали дистальный фрагмент на 180°, зафиксировали к нижней поверхности среднего фрагмента малоберцового аутотрансплантата и восстановили таким образом контур тела нижней челюсти. Фрагменты зафиксировали между собой мини-пластинами и мини-винтами, в области удвоения фрагменты зафиксировали между собой длинными мини-винтами.
Смоделированный малоберцовый аутотрансплантат переместили в область дефекта, зафиксировали проксимальным фрагментом к культе ветви нижней челюсти, сдвоенный фрагмент, состоящий из среднего и дистального, зафиксировали к культе тела нижней челюсти с помощью титановых мини-пластин и мини-винтов.
С использованием микрохирургической техники сформировали анастомозы: лицевая артерия с артерией малоберцового аутотрансплантата по типу «конец в конец», наружная яремная вена и лицевая вена с венами малоберцового аутотрансплантата по типу «конец в конец». Выполнили пуск кровотока, раны задренировали и послойно ушили.
В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, анальгезирующую терапию, перевязки. На 10-е сутки после вмешательства пациентку выписали из клиники под наблюдение челюстно-лицевого хирурга по месту жительства. Таким образом, пациентке была выполнена реконструктивная операция
предложенным способом одномоментного устранения дефектов тела и ветви нижней челюсти, что позволило в течение 8-ми месяцев провести полную функциональную и эстетическую реабилитацию.
Пример 2.
Пациент, С, 33-х лет находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» в мае 2017 года с диагнозом: хронический остеомиелит нижней челюсти.
Из анамнеза в 2016 году по месту жительства по поводу гигантоклеточной опухоли нижней челюсти выполнена операция - блок-резекция в области тела нижней челюсти справа с фиксацией реконструктивной пластиной на винтах. Ранний послеоперационный период прошел без особенностей. Однако, в последующем, появились боли, припухлость в области нижней челюсти, отек, появился свищевой ход в полости рта с гнойным отделяемым, деформация нижней зоны лица.
При компьютерном моделировании операции по предлагаемому способу выполнили позиционирование малоберцового аутотрансплантата, обеспечивающее возможность установки дентальных имплантатов и изготовление ортопедической конструкции с опорой на них.
В результате компьютерного моделирования изготовили стереолитографические шаблоны для забора и моделирования аутотрансплантата.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования под ЭТН провели операцию по устранению дефекта тела и ветви нижней челюсти слева.
Осуществили подготовку воспринимающего ложа на лице. По старым рубцам распрепаровали мягкие ткани в проекции дефекта нижней челюсти. Удалили металлоконструкции, выполнили резекцию тела и ветви нижней челюсти по резекционным шаблонам. В подчелюстной области выделили наружную яремную вену, лицевые артерию и вену.
Параллельно провели подъем малоберцового аутотрансплантата на сосудистой ножке.
Из вертикального разреза в проекции малоберцовой кости разделили межмышечную перегородку между малоберцовой и камбаловидной мышцами, обнажили наружную поверхность малоберцовой кости. Далее осуществили переднюю препаровку мышц. Обнажили межкостную перегородку с последующим ее рассечением. Далее выполнили заднюю препаровку мышц. Визуализировали малоберцовую артерию с двумя малоберцовыми венами.
Провели забор малоберцового аутотрансплантата на сосудистой ножке. Выполнили моделирование малоберцового аутотрансплантата на кровотоке. Для этого, в соответствии с интраоперационными шаблонами, в местах планируемых остеотомий отслоили надкостницу и мягкие ткани, минимизируя их повреждение.
Затем выполнили клиновидную и поперечную поднадкостничные остеотомии по шаблонам с получением проксимального, среднего и дистального фрагментов. Ветвь нижней челюсти сформировали из проксимального фрагмента малоберцового аутотрансплантата длиной 5 см, тело - из среднего фрагмента длиной 3 см и дистального фрагмента длиной 3 см. Проксимальный и средний фрагменты зафиксировали между собой под углом 110°, таким образом, сформировали угол нижней челюсти.
Путем припасовки малоберцового аутотрансплантата к шаблону нижней челюсти определили излишки костной ткани дистального фрагмента. С помощью циркулярной пилы выполнили продольную остеотомию дистального фрагмента под углом 15° в соответствии с высотой шаблона тела нижней челюсти. Затем ротировали дистальный фрагмент на 180°, зафиксировали к нижней поверхности среднего фрагмента и восстановили таким образом контур тела нижней челюсти. Дистальный фрагмент малоберцового аутотрансплантата зафиксировали к нижней поверхности среднего фрагмента малоберцового аутотрансплантата длинными мини-винтами.
Смоделированный малоберцовый аутотрансплантат переместили в область дефекта, зафиксировали проксимальным фрагментом к культе ветви нижней челюсти, сдвоенный фрагмент, состоящий из среднего и дистального, зафиксировали к культе тела нижней челюсти с помощью титановых мини-пластин и мини-винтов.
С использованием микрохирургической техники сформировали анастомозы: лицевая артерия с артерией малоберцового аутотрансплантата по типу «конец в конец», наружная яремная вена и лицевая вена с венами малоберцового аутотрансплантата по типу «конец в конец». Выполнили пуск кровотока, раны задренировали и послойно ушили.
В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, анальгезирующую терапию, перевязки. На 14-е сутки после вмешательства пациента выписали из клиники под наблюдение челюстно-лицевого хирурга по месту жительства.
Таким образом, предлагаемый способ одномоментного устранения дефектов тела и ветви нижней челюсти позволил провести полную функциональную и эстетическую реабилитацию.
Предлагаемый способ одномоментного устранения дефектов тела и ветви нижней челюсти может быть использован у пациентов после блоковых резекции опухолей, тяжелых механических травм и огнестрельных ранений.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
1. Возможность одномоментного устранения дефектов тела и ветви нижней челюсти с помощью реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата с восстановлением высоты тела нижней челюсти и последующим изготовлением ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты.
2. Достижение одномоментного устранения дефектов тела и ветви нижней челюсти реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата с восстановлением нижнего контура нижней челюсти и полной эстетической реабилитацией пациента.