Клинико-экономическое обоснование химиотерапии у больных раком яичников

БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКОВ

В.Н. Журман1, Е.В. Елисеева, Л.И. Гурина, М.В. Волков

Приморский краевой онкологический диспансер, Тихоокеанский государственный медицинский университет, г. Владивосток

Проведен клинико-экономический анализ стоимости лечения первичного рака яичников. Результаты исследования позволили определить, насколько существенна экономическая разница в комбинации схем химиотерапии при лечении рака яичников. Установлено, что самой экономически затратной схемой химиотерапии является комбинация препаратов доцетаксе-ла и карбоплатина, доцетаксела и цисплатина, паклитаксела и карбоплатина и паклитаксел и цисплатин за 1 курс химиотерапии. Применение бевацизумаба значительно удорожает основную схему химиотерапии.

Ключевые слова: фармакоэкономика, клинико-экономический анализ, анализ «минимизации затрат», рак яичников, химиотерапия

За последние годы арсенал противоопухолевых средств значительно расширился и продолжает активно пополняться. Однако, несмотря на все теоретические предпосылки для нового прорыва в области лекарственного обеспечения больных злокачественными новообразованиями, абсолютный выигрыш от внедрения большинства новых противоопухолевых препаратов крайне невелик, а их цена увеличивается темпами, существенно превышающими рост эффективности. Фармакоэкономика позволяет оценить результаты применения методов лечения, лекарственных препаратов с точки зрения их кли-

1 Журман Варвара Николаевна — аспирант кафедры общей и клинической фармакологии, врач онколог-гинеколог онкологического хирургического отделения № 2 Приморского онкологического диспансера; тел.: +7-904-622-25-77; e-mail: varvara2007@yandex. ru.

нической эффективности, безопасности, влияния на качество жизни и социальных преимуществ [1, 2].

В разных странах мира заболеваемость и смертность от рака яичников имеют тенденцию к увеличению. В России за последние 10 лет показатель заболеваемости раком яичника увеличился на 8,5% [3]. Химиотерапия является одним из основных методов лечения рака яичников. К группам лекарственных препаратов, активных при раке яичников, относятся: алки-лирующие агенты, антиметаболиты, антрацик-лины, ингибиторы топоизомераз, производные платины, таксаны.

Согласно практическим рекомендациям общества онкологов-химиотерапевтов по лечению злокачественных новообразований [4], лечение рака яичников всех стадий целесообразно начинать с выполнения циторедуктивной операции.

Оптимальный ее объем предполагает экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника, а также всех видимых проявлений опухолевого процесса с целью адекватного хирургического стадирования.

Решение о проведении химиотерапии после операции основано на стадии процесса:

— больные с 1А, 1В стадиями со степенью злокачественности 01 и несветло-клеточным гистологическим типом не нуждаются в проведении адъювантной химиотерапии;

— больные с 1А, 1В стадиями со степенью злокачественности 02—3 или светло-клеточным гистологическим типом требуют проведения 6 курсов адъювантной платиносодержащей химиотерапии;

— лечебная платиносодержащая химиотерапия показана всем больным с 1С, II, III, IV стадиями.

Минимальный объем адъювантной/! линии химиотерапии: карбоплатин АиС 6 в/в в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов или режим САР (цисплатин 50 мг/м2 в/в, доксорубицин 50 мг/м2 в/в, циклофосфамид 500 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов). Комбинация СР (производное платины и циклофосфамид) не рекомендуется к использованию у больных раком яичников в связи с более низкой клинической активностью [4, 5]. В табл. 1 представлены оптимальные режимы адъювантной/I линии химиотерапии [5].

Цель исследования — провести клинико-эко-номический анализ лекарственной терапии первичного рака яичников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен экономический анализ стоимости лечения первичного рака яичников — анализ «минимизации затрат» с расчетом средней дозировки препаратов на площадь тела пациентов (1,8 м2). Для расчета стоимости каждого курса противоопухолевой терапии использовались данные стоимости лекарственных препаратов, полученные из государственного реестра лекарственных средств в единое время (10.05.2014 г.). Проанализирована ценовая доступность лекарственных средств, применяемых при злокачественных новообразованиях яичников (на основе расчета максимальных, минимальных и средних цен).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Противоопухолевые цитостатические препараты значительно отличаются друг от друга по цене, что обусловливает различную доступность при выборе лекарственных препаратов и, следовательно, альтернативных схем лечения (табл. 2). Самые дешевые препараты относятся к группе алкилирующих средств (циклофосфамид — 334,8 руб.) Наиболее дорогие — к группе алкалоидов растительного происхождения и их аналогов (доцетаксел и паклитаксел — 61 403,1 руб. и 43 382,3 руб. соответственно). Препараты тар-гетной терапии бевацизумаб — 164 090 руб.

Соответственно самой экономически затратной схемой химиотерапии является комбинация препаратов доцетаксел и карбоплатин (68 017,02 руб.), доцетаксел и цисплатин (63 376,86 руб.), паклитаксел и карбоплатин (49 996,22 руб.) и паклитаксел и цисплатин

Таблица 1

Химиотерапия первичного рака яичников

Показания Режим

Больные с ¡А, ¡В стадиями при наличии факторов риска, все больные с К!-^ стадиями, а также больные, которым не выполнена циторедуктив-ная операция 1) Паклитаксел 175 мг/м2в/в 3ч в 1-й день, карбоплатин АИС 6 в/в 1ч в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов*; 2) Паклитаксел 175 мг/м2в/в 3ч в 1-й день, кисплатин 75 мг/м2 в/в 2 ч в 1-ый день 21-дневного курса, 6 курсов*; 3) Паклитаксел 80 мг/м2 в/в 1ч в 1-, 8-,15-й дни, карбоплатин АИС 6 в/в 1 ч в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов*; 4) Доцетаксел 75 мг/м2 в / в 1ч в 1-й день, цисплатин 75 мг/м2 в / в 2ч в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов*; 5) Паклитаксел 60 мг/м2 в/в 1ч еженедельно, карбоплатин АИС 2 в/в 1ч еженедельно 18 введений*

Примечание. * При III—IV стадии оптимально добавление одного из двух таргетных препаратов:

— Бевацизумаб в дозе 7,5—15 мг/кг в/в с интервалом 3 недели суммарно 22 курса, начиная с первого или второго курса химиотерапии;

— Пазопаниб 800 мг в сутки внутрь ежедневно 24 мес сразу после окончания химиотерапии.

(45 356,06 руб.) за 1 курс химиотерапии. Бева-цизумаб значительно удорожает основную схему химиотерапии — 3 609 980 руб. на 22 введения (табл. 3).

Платиновые производные составляют основу комбинаций первой линии химиотерапии распространенного рака яичников. Стандартной считается доза цисплатина 75 мг/м2 и карбоплатина АиС-6,0—7,5.

Цисплатин и карбоплатин эквивалентны по эффективности при раке яичников. Лишь в от-

дельных исследованиях [6, 7] показано преимущество карбоплатина (АиС 7,5) + паклитаксе-ла (175 мг/м2) 3-часовая инфузия, по сравнению с цисплатином (75 мг/м2) + паклитаксел (135 мг/м2) 24 -часовая инфузия. Альтернативному режиму с паклитакселом была схема с до-цетакселом и карбоплатином, показавшая одинаковую эффективность в сравнительном исследовании при большей гематологической и меньшей нейротоксичности. Наилучшим для первоначальной химиотерапии с учетом эффек-

Таблица 2

Стоимость противоопухолевых препаратов на 1 курс лечения

МНН Доза, мг Стоимость, руб.

минимальная средняя максимальная

Паклитаксел 300 15 426,09 26 419,4 43 382,3

Карбоплатин 600 1736,11 40 46,46 6613,92

Цисплатин 120 325,8 1066,2 1973,76

Доцетаксел 130 3380 38 422,78 61 403,1

Циклофосфамид 1000 69,8 136,87 334,8

Цисплатин 80 217,2 710,95 1315,84

Доксорубицин 80 470,4 1383,86 2840,4

Циклофосфамид 800 55,84 109,5 267,84

Бевацизумаб 1000 153 842,05 158 966,025 164 090

МНН Доза, мг Стоимость схемы, руб. Стоимость программы лечения (6 курсов), руб.

минимальная средняя максимальная минимальная средняя максимальная

Паклитаксел Карбоплатин 300 600 17 162,2 30 465,86 49 996,22 102 973,2 182 795,16 299 977,32

Паклитаксел Цисплатин 300 120 15 751,89 27 485,6 45 356,06 112511,34 164913,6 272 136,36

Доцетаксел Карбоплатин 130 600 5116,11 42 469,24 68 017,02 30 696,66 254 815,44 408 102,12

Доцетаксел Цисплатин 130 120 3705,8 39 488,98 63 376,86 22 234,8 236 933,88 380 261,16

Карбоплатин Циклофосфамид 600 1000 1805,91 4183,33 6948,72 10 835,46 25 099,98 41 692,32

Цисплатин Циклофосфамид 120 1000 395,6 1203,07 2308,56 2373,6 7218,42 13 851,36

Цисплатин Доксорубицин Циклофосфамид 80 80 800 743,44 2204,31 4424,08 4460,64 13 225,86 26 544,48

Бевацизумаб 1000 153 842,05 158966,025 164 090 923 052,3 953 796 984 540

Таблица 3

Стоимость схем химиотерапии при лечении первичного рака яичников

тивности, токсичности и качества жизни пациента считается режим ТС (паклитаксел и карбоплатин). Цисплатин ассоциируется с большей нейро-, нефро-, ото-, и гастроинтестинальной токсичностью, но меньшей миелосупрессией, чем карбоплатин. Несмотря на отдаленные данные об эквивалентной эффективности режимов ТС, САР и монотерапии карбоплатином (ICON-3), большинство авторов считают предпочтительней схему ТС [8, 9].

Рак яичника характеризуется высоким уровнем фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) — белка, играющего ключевую роль в росте и распространении опухоли. Проведенные исследования выявили взаимосвязь между высокими уровнями VEGF и развитием асцита (избыточного количества жидкости в брюшной полости), ухудшением течения заболевания и неблагоприятным прогнозом у больных раком яичника. Бева-цизумаб — лекарственное средство, созданное для целенаправленного воздействия на VEGF. Бевацизумаб — антитело, которое специфически связывает и блокирует VEGF [10].

Применение бевацизумаба в дозе 15 мг/кг в/в каждые 3 недели показало неплохие результаты. По данным литературы, медиана выживаемости без прогрессирования заболевания составила 12,4 мес в сравнении с 8,4 мес у пациенток, получавших исключительно химиотерапию. Уменьшение опухоли (объективный ответ на терапию) отмечалось у 79% женщин, получавших терапию с включением бевацизумаба в сравнении с 57% у пациенток, получавших исключительно химиотерапию [8].

На основании данных литературы стоимость терапии осложнений и лабораторно-диагности-ческого мониторинга этой терапии составляет 20—40% средней стоимости лечения пациента. К этому следует добавить и расходы на дополнительные койко-дни, проводимые пациентом в лечебном учреждении, помимо стандартно запланированных по протоколу лечения [11].

Таким образом, проведенный анализ позволил определить, насколько существенна эконо-

мическая разница в комбинации схем химиотерапии при лечении рака яичников. Исходя из порога готовности платить, необходимо формировать более точные группы пациентов, которым показано дорогостоящее или альтернативное лечение, с учетом стадии, морфологической диф-ференцировки опухоли и наличием сопутствующей патологии с целью минимизации затрат на лечение побочные эффекты осложнений химиотерапии, что формирует стимул для дальнейшего изучения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Жуков Н.В. Роль современной системы клинических исследований в развитии лекарственного лечения злокачественных опухолей // Злокачественные опухоли. 2012. Том 2. № 2. С 19—25.

2. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. Atlanta, GA: American Cancer Society. 2009. P. 28.

3. Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф., Ульрих Е.А. Опухоли яичника (клиника, диагностика, лечение). СПб.: Изд-во Н-Л, 2012. 90 с.

4. Хохлова С.В., Коломиец Л.А, Кравец О.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению больных раком яичников Общества онкологов-химиотерапевтов. Версия 2013. С. 116—125.

5. Di Masi J.A., Grabowski H.G. Economics of new oncology drug development // Journal Clin. Oncol. 2007. Vol. 25. N. 2. P. 209—216.

6. Harper P. State of the art: Current clinical practice for gynecologic cancer. Abstr. an educational symposium on improving quality of life and treatment for cancer patients. Sep. 2000, Seville, Spain. P. 33—34.

7. Piccart M.J., Bertelsen K., Stuart G., et al. Is cisplatin-paclitaxel (P-T) the standard in first-line treatment of advanced ovarian cancer (OvCa): The EORTC-GCCG, NOCOVA, NCI-C and Scottish Intergroup experience // Proc. ASCO. 16:352A, 1997 (Abstr. 1258).

8. Переводчикова Н.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. М.: Практическая медицина, 2011. С. 196—210.

9. Kennedy A.V. et al. // Proc ASCO. 2000; Abstr. 1563.

10. Урманчеева А.Ф. Авастин (бевацизумаб) в лечении рака яичника // Фарматека, 2010. № 17. С. 34—37

11. Дорофеева Н.Д. Фармакоэкономическое обоснование выбора лекарственной терапии в онкогинекологии (на примере рака яичников): дис. ... канд. фарм. наук. М., 2007.