Способ органосохраняющего оперативного родоразрешения у пациенток с врастанием плаценты
METHOD OF ORGAN-PRESERVING SURGICAL DELIVERY IN PATIENTS WITH PLACENTA INGROWTH

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может найти применение для выполнения органосохраняющего оперативного родоразразрешения у женщин с патологией врастания плаценты.
Данная методика направлена на улучшение исхода органосохраняющей операции при врастании плаценты.
Начиная с 1960, с увеличением частоты кесарева сечения, частота врастания плаценты увеличилась с 1 на 30000 беременностей до 1 случая на 533. Данная патология ассоциирована с высоким риском кровотечения во время беременности за счет ее частого сочетания с предлежанием плаценты, и непосредственно при оперативном родоразрешении, что объясняется повышенной васкуляризацией стенок матки крупными сосудами в области врастания плаценты при отсутствии возможности ее полноценного отделения единым блоком. По данным М. John и соавт. placenta accreta достигает в структуре материнской смертности составляет до 7%. Основной причиной смертности при данной патологии является массивное кровотечение. По данным ВОЗ за 2014 год кровотечение занимает лидирующую позицию в структуре причин материнской смертности в развивающихся странах и третье место (16%) в развитых странах. В большинстве случаев, основным способом предотвращения кровотечение при врастании плаценты является гистерэктомия (47% из всех случаев удаления матки). Сохранение репродуктивной функции у женщин имеет прямую корреляцию с показателями рождаемости и коэффициентом фертильности, актуальные для России, где наиболее остро стоит демографический вопрос. Репродуктивное здоровье, как категория общественного здоровья, является одним из основных критериев эффективности социальной и экономической межведомственной политики государства, фактором национальной безопасности.
Особенность кровоснабжения матки создает значительные трудности для полноценного гемостаза в ходе проведения метропластики при врастании плаценты. Это объясняется наличием большого числа анастомозов связывающих русла внутренней и наружной подвздошных артерии между собой, а также магистральные сосуды: аорту, яичниковые, внутреннюю грудную артерию и нижнюю брыжеечную артерии. Применение дистального гемостаза при органосохраняющих операциях является одним из способ снижающих величину кровопотерю, вследствие полного выключения кровоснабжения матки. В ранее выполненных работах донное кесарево сечение использовалось для извлечения плода и предшествовало проведению метропластики, что приводило к формированию двух раневых поверхностей на матке и ухудшения условий для ее заживления.
Таким образом, использование интраоперационной сонографической навигации для определения верхнего края плаценты и в последствии выполнение одного поперечного разреза является перспективным методом улучшающий репарацию после оперативного вмешательства и снижающим величину кровопотери.
Разработка и внедрение данного метода позволяет выполнять родоразрешение у пациенток с врастанием плаценты без выполнения рутинной гистерэктомии, предписанной в клинических руководствах при данной патологии. Использование интраоперационной ультразвуковой навигации для определения верхнего края плаценты, одного поперечного разреза на матке, позволяет значительно снизить кровопотерю, способствует выполнению органосохраняющего хирургического пособия, снижает количество дней госпитализации, что обуславливает социальную и экономическую часть данного вопроса. Медицинский аспект по своей сути безусловен - снижение объема кровопотери потенцирует быструю реабилитацию пациентов, а также снижает летальность, вызванную массивной кровопотерей.
Представленные сведения явились основанием для определения задачи изобретения.
Задача изобретения
Улучшение результатов оперативного органосохраняюшего родоразрешения у пациенток при врастании плаценты.
Методика исследования
Критерии включения: пациентки с одноплодной беременностью и диагнозом врастание плаценты, выставленный на основе инструментальной диагностики и подтвержденный интраоперационно.
На 1-м этапе получили информированное согласия пациенток, проводили анализ клинико-анамнестических данных пациенток, выполняли УЗИ и допплерографическое исследование матки, МРТ органов малого таза.
На 2-м этапе пациенткам, удовлетворяющим критериям отбора, проводилось кесарево сечение с метропластикой участка вросшей плаценты с наложением турникетных жгутов на шеечно-перешеечную область и широкие связки с обеих сторон. После операции выполнялся анализ степени кровопотери, возникший в ходе оперативного вмешательства.
На 3-м этапе проводился анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде во время госпитализации пациенток. Анализировались следующие параметры: постоперационный объем кровопотери, тромботические осложнения (тромбозы и тромбоэмболии), ранения мочевого пузыря и мочеточника, гнойно-септических осложнения (сепсис, эндометрит, перитонит, нагноение послеоперационной раны), частота перехода к гистерэктомии, измерение общего времени оперативного пособия, а также длительность пребывания в стационаре после операции.
Способ изобретения
Поставленная задача решается способом, состоящим из нескольких последовательных этапов.
После клинико-анамнестического и стандартного лабораторного обследования, получения информированного согласия пациентки проводится стандартная средне-нижне-срединная лапаротомия, матка извлекается из брюшной полости, после чего интраоперационно выполняется ультразвуковое исследование для определения верхнего края плаценты. Затем над верхним краем плаценты рассекается брюшина пузырно-маточной складки, мочевой пузырь низводится с прицельной коагуляцией сосудов, обнажается передняя поверхность шейки матки. В широких связках матки, на уровне перешейка формируются «окна» слева и справа. Через «окна» вдоль ребра матки слева и справа накладываются турникетные жгуты из эластичных резиновых трубок, не затягиваются, фиксируются двумя зажимами. Яичники отводятся проксимальнее турникетов. Через эти же окна вокруг шейки проводится 3ий турникет, на уровне шейки, фиксируется зажимом. Затем производится поперечный разрез над верхним краем плаценты и извлекается плод, пересекается и перевязывается пуповина. Или при высоко расположенном верхнем крае плаценты разрез выполняется трансплацентарно. Плацента не отделяется. С целью снижения кровопотери после извлечения плода затягивают турникеты. Далее из данного разреза производится иссечение стенки матки в зоне врастания плаценты, с последующим извлечением плаценты из полости матки. Затем проводят кюретаж полости матки и установку внутриматочного баллона. Дефект стенки матки ушивается отдельными П-образными швами с последующей перитонизацией. После зашивания стенки матки медленно снимаются турникетные жгуты снимаются, и начинается внутривенная инфузия 10 Ед окситоцина, дефекты широкой связки ушиваются. Рана передней брюшной стенки ушивается наглухо.
Клинические примеры. Пациентка X., 26 лет была направлена в Центр из Курска в 2019 году в связи с подозрением на врастание плаценты. В анамнезе: 3 беременности, обе окончившиеся кесаревым сечением на доношенном сроке в 2007 и 2013 годах, предстояли третьи роды. При поступлении в 1 отделение патологии беременных был выставлен диагноз: Беременность 33 недели 3 дня. Центральное предлежание плаценты. Врастание плаценты. Рубец на матке после 2-х операций кесарева
сечения (КС). Проводились клинико-лабораторное обследование и терапия, направленная на пролонгирование беременности.
УЗИ плода и матки от 12.02.2019: один живой плод в головном предлежании, продольном положении. Размеры плода соответствуют сроку беременности 33 недели 6 дней. Центральное предлежание плаценты, частичное врастание.
МРТ органов малого таза от 12.02.2019 г. Плацента расположена на передней и задней стенке - полное предлежание плаценты. Толщина - 2,7 см. 0 степень зрелости. Имеются признаки врастания плаценты (больше слева), передняя стенка матки в области рубца повышенной васкуляризации. Толщина миометрия в области предполагаемого рубца на матке 0,6 см. Материнская часть плаценты в проекции нижнего сегмента матки с неровными контурами, с диффузно расширенными лакунами, усиленным сосудистым рисунком, с наличием широких сосудов, перпендикулярных стенке матки. Стенка матки справа в проекции рубцов от КС выбухает по типу маточной «грыжи» (на локальном участке протяженностью около 9,5 см.), контуры матки неровные за счет выбухающих сосудов и плацентарной ткани. Отмеченные изменения максимально выявляются на расстоянии около 11,6 см. от внутреннего зева. На локальном участке, в проекции рубцов от КС (протяженностью до 4,3 см.) миометрий с признаками выраженного истончения, местами вплоть до полного отсутствия, визуализируется фрагментарно, прилежащая клетчатка справа отечна, с признаками незначительных реактивных изменений. Состояние после 2х КС. Беременность 34-35 недель. Предлежание плаценты, головное предлежание плода. МР-картина выбухания передней стенки матки типу маточной грыжи справа с деформацией контура, расширением вен плацентарной площадки, расширением лакун материнской части плаценты, что может свидетельствовать о врастании плаценты по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте, а также в области передней губы шейки матки по типу pl.increta (gr4). MP-картина истончения рубцов на матке от КС. Варикозное расширение вен полости таза, стенки матки и шейки матки.
01.03.2019 в связи с вышеуказанными абсолютными показаниями: центральное предлежание с врастанием плаценты было выполнено абдоминальное родоразрешение. Срединно-нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Комплексный компрессионный гемостаз. Кюретаж матки. Метропластика. Пликация нижнего маточного сегмента. Реинфузия аутоэритроцитов. Внутриматочная баллонная тампонада.
Обезболивание: спинально-эпидуральная анестезия. Оперативное вмешательство начато в условиях реинфузии аутоэритроцитов.
Ход операции:
Выполнена срединно-нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. В рану предлежит беременная матка, соответствующая 35-36 неделям беременности. На передней стенке матки в нижней 1/3 и области истонченного рубца видны расширенные сосуды плаценты до 1,0 см. Контур передней стенки матки неровный за счет выбухающих сосудов. Произведено контрольное интраоперационное ультразвуковое обследование области врастания с целью определения верхней границы плаценты. Вскрыта пузырно-маточная складка брюшины по краю мочевого пузыря и рассечена над дефектом стенки матки и местом врастания плаценты. Мочевой пузырь острым и тупым путем низведен книзу с прицельной коагуляцией сосудов в биполярном режиме. В широких связках матки на уровне перешейка сформированы «окна» слева и справа, через которые вдоль ребра матки слева и справа наложены турникетные жгуты из эластичных резиновых трубок, фиксированы двумя зажимами. Яичники отведены латеральнее турникетов, через эти же окна вокруг шейки проведен 3-й турникет, фиксирован зажимом. Выполнена максимальная тракция матки краниально. Дефект размером 11×12 см истончен, с варикозно расширенными венами. В нижнем маточном сегменте, выше края плаценты вскрыта брюшина, произведен разрез длиной 3 см и тупо расширен до 10 см, излились светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Головка плода выведена в рану и 01.03.2019 11:31 извлечена девочка живая недоношенная массой 2820 г ростом 48 см. Произведено отсроченное пережатие пуповины. Пуповина пересечена на зажимах, проксимальный участок перевязан викриловой нитью. Оценка состояния по шкале Апгар на 1-ой минуте 7 баллов, на 5-й минуте 8 баллов. Ребенок передан неонатологам. При потягивании за пуповину признаков отделения последа нет. Произведено затягивание турникетов. Участок врастания вместе со стенкой матки иссечен в пределах здоровых тканей. Произведен кюретаж матки. Плацента располагалась по передней стенке матки в области нижнего маточного сегмента с переходом на заднюю стенку матки, полностью перекрывает область внутреннего зева матки. Остальная ее часть имела плотное прикрепление. Ввиду расположения плаценты обнаружено истончение задней стенки матки в области нижнего сегмента - отдельными викриловыми швами выполнена пликация. Произведена пластика передней стенки матки с предварительным ретроградным введением маточного баллона, дефект стенки матки ушит в два ряда: отдельными П-образными викриловыми швами и непрерывным викриловым швом. Сняты турникетные жгуты. С целью профилактики гипотонического кровотечения выполнена баллонная внутриматочная тампонада. Профилактика кровотечения введением окситоцина 10 единиц внутривенно (в/в) капельно. Места повышенной кровоточивости на висцеральной брюшине коагулированы в биполярном режиме. Контроль гемостаза - сухо. Туалет брюшной полости. Придатки осмотрены с обеих сторон - без особенностей. Рапорт операционной сестры: салфетки и инструменты посчитаны, все в наличии. Передняя брюшная стенка зашита послойно наглухо. Кожа зашита косметическим швом. Асептическая повязка.
Реинфузия аутоэритроцитов 325 мл с Ht (гематокрит) 60%.
Учитывая объем оперативного вмешательства решено провести антибактериальную терапию в полном объеме (Клиндамицин 300 мг + NaCl 0,9% - 200 мл в/в 2 раза в сутки, Гентамицин 160 мг в/в 1 раз в сутки), терапия низкомолекулярными гепаринами в послеоперационном периоде.
Кровопотеря 900 мл.
Продолжительность операции 1 часа 09 минуты.
Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 8 сутки послеоперационного наблюдения в удовлетворительном состоянии.
Пациентка С., 29 лет, направленная на сроке 32-33 недели беременности в Центр из Ульяновска с подозрением на врастание плаценты. В анамнезе: 3 беременности, обе окончившиеся кесаревым сечением на доношенном сроке в 2002 и 2008 годах, предстояли третьи роды. При поступлении в 1 отделение патологии беременных был выставлен диагноз: Беременность 33 недели 3 дня. Центральное предлежание плаценты. Врастание плаценты. Рубец на матке после 2-х операций кесарева сечения. Проводились клинико-лабораторное обследование и терапия, направленная на пролонгирование беременности.
УЗИ плода и матки от 12.02.2019: один живой плод в головном предлежании, продольном положении. Размеры плода соответствуют сроку беременности 32-33 недели. Центральное предлежание плаценты, частичное врастание плаценты.
МРТ органов малого таза от 12.02.2019 г. Плацента с четкими, бугристыми контурами, максимальной толщиной до 8,5 см., количество околоплодных вод не увеличено. В области плацентарной площадки, по передней стенке матки, в области нижнего сегмента матки, также в области параметрия и парацервикса определяются умеренно расширенные вены. Материнская часть плаценты в проекции нижнего сегмента матки, центрально-латерально слева с неровными контурами, с расширенными лакунами, усиленным сосудистым рисунком, с наличием единичных широких сосудов, перпендикулярных стенке матки (преимущественно центрально-латерально слева). Стенка матки выбухает (на локальном участке протяженностью около 3,9 см.), контуры матки неровные за счет выбухающих сосудов. Отмеченные изменения максимально выявляются на расстоянии около 5.0 см от внутреннего зева, где отмечаются неровные контуры матки и признаки выраженного истончения миометрия. На локальном участке, в проекции рубцов от КС (протяженностью до 3,3 см.) миометрий визуализируется фрагментарно, прилежащая клетчатка не изменена, не отечна.
Заключение: Состояние после 2х КС. Беременность 32 недели, головное предлежание плода. Центральное предлежание плаценты. MP-картина расширения вен плацентарной площадки в области стенки матки и шейки матки, расширения лакун материнской части плаценты, выбухание передней стенки матки и деформация контура центрально-латерально слева - может свидетельствовать о врастании плаценты по типу pl.increta (gr4). MP-картина укорочения шейки матки с признаками пролабирования плацентарной ткани в область верхних отделов внутреннего зева. Истончение рубцов на матке от КС.
Принимая во внимание центральное предлежание плаценты. Подозрение на врастание плаценты в область рубца на матке после операций кесарева сечения в 2002, 2008 гг.
11.03.19 выполнена операция: Срединно-нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Комплексный компрессионный гемостаз. Кюретаж матки. Метропластика. Перевязка левой маточной артерии Реинфузия аутоэритроцитов. Внутриматочная баллонная тампонада.
Обезболивание: спинально-эпидуральная анестезия.
Оперативное вмешательство начато в условиях реинфузии аутоэритроцитов.
Ход операции:
Выполнена срединно-нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. В рану предлежит беременная матка, соответствующая 34-35 неделям беременности. На передней стенке матки в нижней трети слева в области истонченного рубца видны расширенные сосуды плаценты до 1,0-1,5 см. Контур передней стенки матки неровный за счет выбухающих сосудов. Интраоперационно проведено ультразвуковое исследование для определения верхнего края плаценты. Над верхним краем плаценты вскрыта пузырно-маточная складка брюшины по краю мочевого пузыря и рассечена над дефектом стенки матки и местом врастания плаценты. Мочевой пузырь острым и тупым путем низведен книзу с прицельной коагуляцией сосудов в биполярном режиме. В широких связках матки на уровне перешейка сформированы «окна» слева и справа, через которые вдоль ребра матки слева и справа наложены турникетные жгуты из эластичных резиновых трубок, фиксированы двумя зажимами. Яичники отведены латеральнее турникетов, через эти же окна вокруг шейки проведен 3-й турникет, фиксирован зажимом. Выполнена максимальная тракция матки краниально. Дефект размером 8×10 см истончен, с варикозно расширенными венами. В нижнем маточном сегменте произведен разрез длиной 3 см и тупо расширен до 10 см, излились светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Головка плода выведена в рану и 11.03.2019 12:41 излечен мальчик живой недоношенный массой 3130 г ростом 52 см. Произведено отсроченное пережатие пуповины. Оценка состояния по шкале Апгар на 1-ой минуте 7 баллов, на 5-й минуте 8 баллов. Ребенок передан неонатологам. При потягивании за пуповину признаков отделения последа нет. Пуповина пересечена на зажимах, проксимальный участок перевязан викриловой нитью. Произведено затягивание турникетов. Участок врастания вместе со стенкой матки иссечен в пределах здоровых тканей. Произведен кюретаж матки. Плацента располагалась по передней стенке матки в области нижнего маточного сегмента с переходом на заднюю стенку матки, полностью перекрывает область внутреннего зева. Остальная ее часть имела плотное прикрепление. Затем произведена пластика передней стенки матки с предварительным ретроградным введением маточного баллона, дефект стенки матки зашит в два ряда: отдельными П-образными викриловыми швами и непрерывным викриловым швом. Сняты турникетные жгуты. С целью профилактики гипотонического кровотечения выполнена баллонная внутриматочная тампонада. Профилактика кровотечения введением окситоцина 10 единиц в/в капельно. Отмечалась повышенная кровоточивость из левой ветви маточной артерии в проекции внутреннего зева-прошита, перевязана. Места повышенной кровоточивости на висцеральной брюшине коагулированы в биполярном режиме. Отверстия в широких связках матки зашиты. Контроль гемостаза - сухо. Туалет брюшной полости. Придатки осмотрены с обеих сторон - без особенностей. К задней стенке матки в области левого ребра матки припаяна петля толстой кишки. Рапорт операционной сестры: салфетки и инструменты посчитаны, все в наличии. Передняя брюшная стенка зашита послойно наглухо. Кожа зашита косметическим швом. Асептическая повязка. Туалет влагалища. Реинфузия аутоэритроцитов 400 мл с Ht 60%.
Учитывая объем оперативного вмешательства решено провести антибактериальную терапию в полном объеме (Амоксиклав 1,2×3 раза в сутки), терапия низкомолекулярными гепаринами в послеоперационном периоде. Продолжительность операции 1 час 20 минут
Кровопотеря 1200 мл.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Выписана на 8 сутки послеоперационного наблюдения в удовлетворительном состоянии. Библиографический список
1. MacDorman MF, Menacker F, Declercq E. Cesarean birth in the United States: epidemiology, trends, and outcomes. Clin Perinatol 2008; 35(2): 293-307.
2. Shellhaas et al: The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2009, Aug; 114 (2 Pt 1): 224-229.
3. Flood KM, Said S, Geary M, et al. Changing trends in peripartum hysterectomy over the last 4 decades. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 632.el-632.e6.
4. Rossi AC, Lee RH, Chmait RH. Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol, 2010; 115(3): 637-44.
5. Martha Gracia Knuttinen, Aarti Jani, Ron C. Gaba, James T. Bui, and Tami C. Carrillo. Balloon Occlusion of the Hypogastric Arteries in the Management of Placenta Accreta: A Case Report and Review of the Literature. Semin Intervent Radiol. 2012, Sep; 29(3): 161-168.
6. Сосудистая хирургия по Хаймовичу: в 2 т.; пер. с англ. / под ред. Э. Ашера, А.В. Покровского. - 5-е изд. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010. - Т. 1. - 644 с.
7. Chantraine F, Blacher S, Berndt S, et al. Abnormal vascular architecture at the placental-maternal interface in placenta increta. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 188.e1-9.
8. R Hassen. Khodjal, M Batt, С Michetti and P Le Bas. Radiologic anatomy of the anastomotic systems of the internal iliac artery. Surg Radiol Anat (1987) 9: 135-140.
9. D'Souza DL, Kingdom JC, Amsalem H, Beecroft JR, Windrim RC, Kachura JR. Conservative Management of Invasive Placenta Using Combined Prophylactic Internal Iliac Artery Balloon Occlusion and Immediate Postoperative Uterine Artery Embolization. Can Assoc Radiol J. 2015 May; 66(2): 179-84.
10. Katelyn Dannheim, Scott A. Shainker, Jonathan L. Hecht. Hysterectomy for placenta accreta; methods for gross and microscopic pathology examination. Arch Gynecol Obstet. 2016, May; 293(5): 951-8.
11. Matsubara S, Kuwata T, Usui R, Watanabe T, Izumi A, Ohkuchi A, Suzuki M, Nakata M. Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta. Acta Obstet Gynecol Scand, 2013; 92: 372-377.