СПОСОБ ЭКСТИРПАЦИИ ПОЛУПОЗВОНКА ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ БАЛАНСА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD FOR EXTIRPATION OF THE SEMIVERTEBRA TO RESTORE THE BALANCE OF THE SPINE

Изобретение относится к медицине, а именно к спинальной хирургии, и используется при лечении пациентов с врожденными деформациями позвоночника на фоне нарушения формирования и сегментации позвонков, применим у пациентов с аномалиями развития позвонков грудного  и поясничного отделов позвоночника.
Уровень техники.
Известные способы коррекции врожденной деформации позвоночника предусматривают использование современных версий инструментария CDI (Cotrel-Dubousset instrumentation) с симультантным выполнением корригирующей вертебротомии на вершине деформации и транспедикулярной фиксацией позвоночника после коррекции. Ключевым элементом коррекции является выполнение трехколонной вертебротомии на вершине дуги деформации.
Известен способ удаления полупозвонка из одного заднего доступа (Ruf M., Harms J., Hemivertebra resection in congenital scoliosis. Operat. Orthop.TraumatoL, - 2/2004. P.205-219; Виссарионов С.В. с соавт. Хирургическое лечение детей с врожденной деформацией верхнегрудного отдела позвоночника. Хирургия позвоночника, - 2/2011, с.35-40), который предусматривают резекцию задних отделов полупозвонка, т.е. полудуги, поперечных и суставных отростков, дужки и корня дуги, далее для доступа к телу полупозвонка резецируется дуга и ее основание, оттесняется дуральный мешок в области вершины деформации и через образованный промежуток бором и ложками удаляется тело полупозвонка. Однако указанный способ имеет следующий недостаток: при доступе к телу позвонка необходимо оттеснять дуральный мешок, что увеличивает риск неврологических осложнений и может привести к непреднамеренной травме спинного мозга. Кроме того, возникает достаточно обильная кровопотеря.  Длительность операции составляет около 3 часов.
Известен способ коррекция врожденной деформации позвоночника у детей на фоне бокового полупозвонка, заднебокового и заднего полупозвонка (Ульрих Э.В. "Аномалии позвоночника у детей", СОТИС, СПб, 1995 г., стр.238-242), согласно которому удаляют тело полупозвонка из переднебокового доступа, при этом формируется клиновидный дефект с основанием, обращенным к вершине деформации. Из заднего доступа скелетируют дуги тел позвонков только со стороны расположения аномального позвонка на протяжении не менее 3 позвонков кверху и книзу от центра деформации, удаляют полудугу полупозвонка с остатками основания полудуги. Под суставные отростки (или дуги) позвонков, отстоящих от зоны удаления на 2-3 сегмента, подводят крючки контрактора.
Однако способ не позволяет осуществить коррекцию при сколиотической деформации более 25-30 градусов в полном объеме. Во время коррекции деформированного участка позвоночника создается значительное напряжение, что может вызывать перелом между дугой и телом позвонка по ростковой зоне. Возникает обильная кровопотеря.  Длительность операции составляет более 3 часов.
Известен способ коррекции врожденной деформации позвоночника у детей, вызванной наличием полупозвонка (RU 2301041), включающий удаление полупозвонка и установку контрактора на интактные позвонки, осуществляют дополнительную мобилизацию позвоночника в области удаленного полупозвонка, для чего на стороне, противоположной удаленному полупозвонку, выполняют частичную резекцию двух соседних дуг от линии остистых отростков латерально до края дуги, а на стороне удаленного полупозвонка выполняют остеотомию дуги, отклоненной от нормальной оси позвоночника, вдоль линии остистых отростков
Недостатком данного способа является необходимость резекции до 1/3 дуг смежных позвонков, т.е. повреждение кортикального слоя и сужение дужки, что снижает опорность дужки и исключает возможность крюковой фиксацию смежных сегментов.
Известен способ резекции полупозвонков грудной и поясничной локализации методом через корень дуги (RU 2484783) включающий установку контракторов на интактные позвонки, удаление полудуг, суставных отростков вместе с суставными и поперечными отростками, удаляют ложками через основание дуги спонгиозную ткань тела позвонка, его апофизарные пластинки и контактные с полупозвонком межпозвонковые диски вместе с эпифизарными пластинками соседних позвонков до контрлатеральной боковой поверхности позвоночника, проводят коррекцию и фиксацию контрактором и спондилодезом.
Недостатком данного способа является неизбежная интраоперационная кровопотеря из губчатой ткани полупозвонка во время удаления его через корень дуги и сложности гемостаза. Длительность операции составляет около 3 часов.
Таким образом, проблема реконструкции деформации позвоночника с целью обеспечения локального (местного) баланса во фронтальной и сагиттальной плоскостях остается актуальной и требуются расширение арсенала альтернативных способов хирургического восстановления локального баланса во фронтальной и сагиттальной плоскостях в грудном и поясничном отделе позвоночника.
Сущность технического решения.
Техническая задача состоит восстановлении баланса позвоночника, с минимальной инструментацией, с минимальным риском неврологических осложнений и малым объемом кровопотери. Технический результат заключается восстановлении баланса позвоночника при врожденной деформации грудного и поясничного отделов позвоночника, причем обеспечено снижение кровопотери из губчатой костной ткани при сокращении длительности  оперативного вмешательства.
Технический результат достигается тем, что в способе экстирпации полупозвонка для восстановления баланса позвоночника при врожденной деформации грудного и поясничного отделов позвоночника путем одномоментной коррекции деформации выполняют дорсальный билатеральный доступ к оперируемому отделу позвоночника, через ножки в тела позвонков, выше и нижележащих относительно полупозвонка, билатерально устанавливают транспедикулярные винты, удаляют полупозвонок и Y-образный диск до замыкательных пластин и до образования кровавой росы, устанавливают продольные стержни транспедикулярной системы, осуществляют коррекцию деформации компрессионным маневром на выпуклой стороне сколиотической дуги, фиксируют продольные стержни гайками к транспедикулярным винтам, создают спондилодез используя аутокость. Экстирпацию полупозвонка целиком позволяет снизить кровотечение и сокращает время операции.
Оперативное вмешательство выполняется из дорсального билатерального доступа. После обнажения задних структур устанавливаютс опорные транспедикулярные винты в тела выше и нижележащих позвонков относительно полупозвонка, проводится ЭОП-контроль для оценки положения винтов. Следующим этапом выполняют экстирпацию полупозвонка en blok по типу (IV  или V уровень по классификации по Schwab). Затем осуществляют монтаж транспедикулярной системы с коррекцией деформации компрессионным маневром на выпуклой стороне сколиотической дуги. Операцию завершают спондилодезом 360° с аутокостью. Все манипуляции проводят под нейрофизиологическим контролем.
Применение экстирпации полупозвонка en blok на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника с удалением Y - образного диска позволяет выполнить адекватную коррекцию деформации с восстановлением баланса позвоночника, уменьшить интраоперационную кровопотерю, а также минимизировать риск неврологических осложнений за счет ведущего компрессионного маневра коррекции. Это позволяет сократить зону инструментальной фиксации по сравнению с классическими принципами фиксации сколиоза, что важно для сохранения осевого роста у детей.
Важным техническим моментом операции является удаление Y - образного диска до «кровавой росы». Это необходимо для формирования состоятельного переднего межтелового спондилодеза и профилактики псевдоартроза.
Клинический пример:
Пациентка, 2 года 7 месяцев, поступила в ТОО №9 Клиники патологии позвоночника и редких заболеваний Центра Илизарова с диагнозом:
Основной диагноз: Q76.3 - ВАР позвоночника. Врожденный сколиоз на фоне сверхкомплектного частично сегментированного полупозвонка L3.
Сопутствующий диагноз: F80.9 - Задеркжка речевого развития., Q63.8 - Пиелоэктазия справа, Q20.8 - ООО 0,3 см, R52.2 - Боль в послеоперационном периоде
Жалобы: на прогрессирующую деформацию позвоночника.
Анамнез: Со слов матери пациентки деформацию позвоночника заметили с рождения, лечились консервативно - без эффекта. В настоящий момент поступили на плановое лечение. Неврологический статус: не страдает
На ТРГ ГОП и ПОП в 2-х проекциях, н/конечностей в прямой проекции, определяется: ВАР поясничного отдела позвоночника - дополнительный полупозвонок справа, левосторонняя деформация позвоночника во фронтальной плоскости с углом 12 град., вершиной на теле 9 грудного позвонка, правосторонняя деформация с углом - 16 град., с вершиной на теле 2-3 поясничного позвонков, линия сагиттального баланса отклонена кпереди. Выраженная ротация тел позвонков в поясничном отделе позвоночника. Б/механическая ось справа и слева - сохранена (Фиг.1)
Показанием к оперативному лечению явилось наличие прогрессирующей деформации позвоночника.
Хирургическое лечение выполнено в 1 этап:
Экстирпация L3 сверхкомплектного полупозвонка, ЗИФ и коррекция деформации системой Medtronic pediatric, спондилодез 360гр, нейрофизиологический мониторинг.
Ход операции:
После трехкратной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина выполнен дорсальный билатеральный доступ к оперируемому отделу позвоночника через разрез кожи и мягких тканей в проекции L2-4 позвонков. Скелетирована задняя опорная колонна. Транспедикулярно билатерально через ножки в тела L2,4 позвонков установлены опорные точки, транспедикулярные винты системы MedTronic Pediatric. ЭОП-контроль: положение металлоконструкции корректное, контроль зоны вертебротомии. Набором инструментов удалена несегментированная полудуга L3 полупозвонка справа. Выполнена экстирпация полупозвонка целиком en blok при помощи костного набора со смежными дисками (фиг. 2) уделен Y-образный диск до замыкательных пластин и образования «кровавой росы». Дуральный мешок пульсирует. ЭОП-контроль экстирпации полупозвонка. Монтаж продольных стержней транспедикулярной системы. Корригирующий маневр - контракция по выпуклой стороне, дистракция по вогнутой. Фиксируют стержни гайками к транспедикулярным винтам. ЭОП-контроль: коррекция до 95%. Финальная протяжка гаек. Контроль гемостаза и ликвореи - сухо. Спондилодез аутокостью 360гр. Рана послойно ушита узловыми швами. Интрадермальный шов кожи. Ас. повязка. Все манипуляции выполнялись под нейрофизиологическим контролем. Кровопотеря: 100 мл. Длительность операции: 1 час 55 минут
После проведенного лечения отмечается улучшение оси позвоночника. Ребенок вертикализирован на 2 сутки после операции в полужестком грудопоясничном корсете.
На послеоперационных рентгенограммах: КТ-контроль: Положение металлоконструкции корректное, локальная деформация исправлена на 100% (фиг. 3).
Клинический пример:
Пациентка, 3 года, поступила в ТОО №9 Клиники патологии позвоночника и редких заболеваний Центра Илизарова с диагнозом:
Основной диагноз: Q76.3 - ВАР позвоночника. Врожденный сколиоз на фоне сверхкомплектного частично сегментированного полупозвонка D11.
ВАР поясничного отдела позвоночника - дополнительный полупозвонок справа, левосторонняя деформация позвоночника во фронтальной плоскости с углом 15 град., вершиной на теле 2 грудного позвонка, правосторонняя деформация с углом - 18 град., с вершиной на теле 11-12 поясничного позвонков, линия сагиттального баланса отклонена кпереди. Выраженная ротация тел позвонков в поясничном отделе позвоночника. Б/механическая ось справа и слева - сохранена.
Показанием к оперативному лечению явилось наличие прогрессирующей деформации позвоночника.
Хирургическое лечение выполнено в 1 этап:
Экстирпация D11 сверхкомплектного полупозвонка, ЗИФ и коррекция деформации системой Medtronic pediatric, спондилодез 360гр, нейрофизиологический мониторинг. После трехкратной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина выполнен дорсальный билатеральный доступ к оперируемому отделу позвоночника через разрез кожи и мягких тканей в проекции D10-L1 позвонков. Скелетирована задняя опорная колонна. Транспедикулярно билатерально через ножки в тела D10 D 12 позвонков установлены опорные точки, транспедикулярные винты системы MedTronic Pediatric. ЭОП-контроль: положение металлоконструкции корректное, контроль зоны вертебротомии. Набором инструментов удалена несегментированная полудуга D11 полупозвонка справа. Выполнена экстирпация полупозвонка целиком при помощи костного набора со смежными дисками уделен Y-образный диск до замыкательных пластин и образования «кровавой росы». Дуральный мешок пульсирует. ЭОП-контроль экстирпации полупозвонка. Монтаж продольных стержней транспедикулярной системы. Корригирующий маневр - контракция по выпуклой стороне, дистракция по вогнутой. Фиксируют продольные стержни гайками к транспедикулярным винтам. ЭОП-контроль: коррекция до 98%. Финальная протяжка гаек. Контроль гемостаза и ликвореи - сухо. Спондилодез аутокостью 360гр. Рана послойно ушита узловыми швами. Интрадермальный шов кожи. Ас. повязка. Все манипуляции выполнялись под нейрофизиологическим контролем. Кровопотеря: 120 мл. Длительность операции: 1 час 40 минут.
После проведенного лечения отмечается улучшение оси позвоночника. Ребенок вертикализирован на 2 сутки после операции в полужестком грудопоясничном корсете.
На послеоперационных рентгенограммах: КТ -контроль: Положение металлоконструкции корректное, локальная деформация исправлена на 100%.