Опыт применения прокальцитонинового теста в диагностике септических осложнений острого деструктивного панкреатита

УДК: 616.37-002-07

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОКАЛЬЦИТОНИНОВОГО ТЕСТА В ДИАГНОСТИКЕ СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

А.М.ХАДЖИБАЕВ, К.С.РИЗАЕВ, Ф.С.ЮЛДАШЕВ, Д.С.САБИРОВ

Applying experience of procalcitonin test in the diagnostics of the septic complications of acute destructive pancreatitis

A.M.KHADJIBAEV, K.S.RIZAEV, F.S.YULDASHEV, D.S.SABIROV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи_

У 32 больных острым панкреатитом различной этиологии изучена информативность различных методов диагностики. Показано, что чувствительность и специфичность определения уровня прокальцитонина (ПКТ) в диагностике инфицированных форм деструктивного панкреатита выше, чем классических тестов сепсиса.

Ключевые слова: острый панкреатит, деструкция, диагностика, прокальцитонин.

At the example of 32 patients with acute pancreatitis of the different etiology, the self-descriptiveness of the different ways of diagnostics has been studied. It is shown that sensitivity of determination level of procalcitonin in the diagnostics of infected types of destructive pancreatitis is higher than classic tests of sepsis.

Key words: acute pancreatitis, destruction, diagnostics, procalcitonin.

Летальность от острого панкреатита как у нас в стране, так и за рубежом не опускается ниже 22%. Острый панкреатит в структуре смертности вследствие острой хирургической патологии органов брюшной полости прочно занимает первое место [1,2]. Одной из основных причин летальных исходов при панкрео-некрозах на поздних этапах заболевания, как правило, являются гнойно-септические осложнения и сепсис. Летальность в стадии гнойно-септических осложнений и сепсиса колеблется в пределах 40-87% [1-3, 14].

Даже при наличии распространенного панкреонекро-за, что немаловажно для процесса его инфицирования, летальность не превышает 10% до тех пор, пока очаг некротической деструкции остается стерильным [12]. Как показывают клинические и лабораторные наблюдения, панкреонекроз сопровождается развитием системной воспалительной реакции даже при отсутствии инфекции, а традиционно используемые показатели воспаления не являются специфичными и чувствительными для диагностики панкреатогенной инфекции. Учитывая отсутствие надежных клинических или лабораторных критериев, в настоящее время наиболее ранним и точным методом дифференциального диагноза стерильного и инфицированного панкреонекроза считается контролируемая ульт-расонографическая или компьютерно-томографическая тонкоигольная аспирация с последующим микробиологическим и гистологическим исследованием пунктата. Чувствительность, специфичность и точность этого инструментального метода достигают соответственно 91, 79 и 84% [13]. Вместе с тем использование новых диагностических технологий ограничено потребностью в специальном оборудовании и персонале, обладающем опытом подобных вмешательств, а в ряде ситуаций сопряжено с риском развития серьезных осложнений, в том числе вторичного нозокомиального инфицирования. В связи с этим поиск точного и простого лабораторного маркера, позволяющего улучшить качество диагностики инфицированных форм панкреонекроза, сделать ее более доступной, дешевой и менее инвазивной, является одной из основных проблем неотложной панкреатологии.

В клинической практике существуют две основные проблемы при диагностировании тяжелой инфекции. Первая - это дифференциация инфекции per se, то

есть локальной, и генерализованной, сопровождающейся соответствующими системными реакциями. Патофизиологические эффекты синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) могут быть определены клинически по наличию признаков, обозначенных в таблице 1, но тяжесть синдрома и прогноз клинически оценить гораздо труднее [7,13].

Вторая проблема при диагностировании сепсиса -это дифференцирование между инфекционной и другими причинами синдрома системного воспалительного ответа, такими как травма и иммунокомплекс-ные заболевания. Диагностика затруднена также тем, что у большой части пациентов с явной клинической картиной сепсиса гемокультура часто бывает отрицательной [5,6].

В настоящее время в зависимости от оснащенности лечебного учреждения в комплексной оценке степени тяжести состояния больного острым панкреатитом используют различные по точности и срокам выполнения клинико-лабораторные (системы-шкалы Ranson, Glasgow, APACHE II, MODS, SOFA) и биохимические (С-реактивный белок, интерлейкины, эластаза нейтрофилов) методы [1,3,10].

В связи с этим актуальность приобретает использование тестов, способных в остром периоде заболевания решить вопрос о наличии сепсиса и, соответственно, определить оптимальные сроки оперативного вмешательства и сроки начала и длительности антибиотикотерапии. Доказано, что именно в начальной фазе сепсиса своевременное хирургическое и общее интенсивное лечение дает наилучшие результаты, а на более поздних стадиях (септицемия и септикопиемия), когда диагноз обычно не вызывает сомнений, летальность резко возрастает [2,8]. В этой связи понятен интерес исследователей и клиницистов к прогормонам кальцитонина и, прежде всего, к прокальцитонину (ПКТ), который, как считают некоторые исследователи, является специфическим маркером инфекции [4,7,8].

С этих позиций определение концентрации ПКТ плазмы привлекает все большее внимание панкреато-логов. В немногочисленных исследованиях показана тесная взаимосвязь между концентрацией ПКТ и степенью выраженности системного воспалительного

Таблица 1. Критерии тяжелой инфекции согласно классификации АССР [3].

лейкоцитов в крови > 12,000 или < 4,000 в 1 мкл; либо относительное количество незрелых форм более 10 %; частота сердечных сокращений > 90 уд. в минуту; частота дыхания > 20 дыханий в минуту; температура тела > 38° или < 36Т)

Сепсис

ССВО в сочетании с подтвержденной инфекцией

Тяжелый сепсис Сепсис в сочетании с органной дисфункцией: гипопер-фузия либо гипотензия

Септический шок Сепсис-индуцированная гипотензия несмотря на адекватное восполнение жидкости и признаки гипоперфу-зии органов и тканей

ответа, тяжестью инфекционного процесса и состоянием больных [9, 13].

Среди новейший биомаркеров сепсиса ПКТ обладает наиболее высокой диагностической точностью. При инфекционном поражении с системным действием уровень ПКТ быстро возрастает (в течение 6-12 ч). Так как лечение сепсиса можно решающим образом улучшить при раннем начале адекватной терапии, то измерение ПКТ рекомендуется для ранней диагностики у всех пациентов, у которых существует подозрение на сепсис и системную воспалительную реакцию.

Для экспресс-диагностики разработан полуколичественный метод определения концентрации ПКТ в плазме или сыворотке крови. Brachms ПКТ^ — это иммуно-хроматографический тест для полуколичественного определения ПКТ, который используется для диагностики и контроля проводимой терапии острых бактериальных инфекций и сепсиса. Brachms ПКТ^ — это тестовая система с периодом инкубации 30 минут, которая не нуждается в калибровке и выполняется у постели больного. Тест основан на использовании моноклональных мышиных антикальцитониновых антител, конъюгированных с коллоидным золотом (метка) и поликлональных антикальцитониновых антител (плотная фаза). Результаты теста коррелируют с данными, полученными при использовании точного количественного метода. Brachms PCT-Q тест прост в выполнении, не требует специального оборудования и участия обученного персонала.

Материал и методы

Изучены результаты лечения 32 больных острым панкреатитом различной этиологии, которые лечились в РНЦЭМП с ноября 2008 г. по август 2009 г. Основными критериями включения больных в исследование являлись:

— четкая верификация клинико-морфологической

формы острого панкреатита и тяжести состояния в соответствии с рекомендациями Симпозиума по острому панкреатиту (Атланта, 1991) [8];

— определение концентрации ПКТ у больных с интер-стициальным панкреатитом и очаговым стерильным панкреонекрозом до 5 суток заболевания, а среди оперированных больных по поводу стерильного пан-креонекроза до 10 суток заболевания [11,12];

— отсутствие у больного инкурабельного сопутствующего заболевания (декомпенсированная хроническая печеночная, почечная и сердечно-легочная недостаточность).

Инструментальные методы диагностики острого панкреатита включали ультрасонографию брюшной полости и забрюшинного пространства (п=32), лапароскопию (п=11), компьютерную томографию (п=26). Биохимические и общеклинические методы обследования больных дополнены расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по методике Я.Я. Кальф-Калифа:

ЛИИ=(С+2П+3Ю+4Ми)х(Пл+1)/(Мо+Ли)х(Э+1), где: С -сегментоядерные нейтрофилы, П - палочкоядерные, Ю - юные, Ми - миелоциты, Пл - плазматические клетки, Мо - моноциты, Ли - лимфоциты, Э - эозинофилы.

Всем больным до и после оперативного вмешательства проводили комплексное лечение только в условиях отделения интенсивной терапии, включавшее массивную инфузионную, антиферментную, антибактериальную терапию, селективные блокаторы желудочной и панкреатической секреции (препараты соматостатина).

Показанием к операции служили: 1) перитонеальный синдром, в том числе при наличии УЗИ признаков свободной жидкости в брюшной полости; 2) инфицированные формы панкреонекроза независимо от степени полиорганных нарушений; 3) неэффективность комплексной консервативной терапии в течение 1—3 суток, прогрессирующая полиорганная недостаточность, что, как правило, свидетельствует о крупномасштабном характере поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки или «латентном» развитии инфицированных форм панкреонекроза [2].

Результаты и обсуждение

Определение ПКТ было выполнено у 32 пациентов с деструктивным панкреонекрозом в возрасте от 27 до 65 лет, из них 26 мужчин и 6 женщин. У всех 32 больных традиционные маркеры воспалительного процесса были резко повышены, у 29 человек из этой группы отмечалась стойкая лихорадка >38,5°С, лейкоцитоз >12х109/л, у 28 пациентов лейкоцитоз на фоне проводимой адекватной антибактериальной терапии сопровождался палочкоядерным сдвигом до 10х109/л и более. У 9 пациентов выявлены признаки полиорганной недостаточности.

Увеличение уровня ПКТ >10 нг/мл выявлено у 9 пациентов, что подтвердило наличие инфицированного панкреонекроза и позволило поставить показания к хирургическому лечению. У 9 пациентов уровень ПКТ был >2 нг/мл, который можно считать пороговым показателем наличия системной воспалительной реакции умеренной степени. Уровень ПКТ=0,5 нг/мл обнаружен у 7 пациентов, что позволило отказаться от хирургического лечения панкреонекроза. У 15 больных с

Синдром системного воспалительного ответа Два или более признака из следующих: количество

www.sta.uz

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 1

21

Опыт применения прокальцитонинового теста в диагностике септических осложнений острого

подозрением на инфицированный панкреатит по кли-нико-лабораторным данным уровень ПКТ оказался <0,5 нг/мл, что также позволило исключить синдром системной воспалительной реакции и продолжить консервативную терапию. В то же время у 2 больных этой группы в дальнейшем был диагностирован пан-креатогенный абсцесс. Это доказывает, что определение ПКТ как тест при отграниченных гнойных образованиях малоэффективно.

По нашим данным, чувствительность и специфичность определения ПКТ в диагностике инфицированных форм деструктивного панкреатита выше, чем классических клинико-лабораторных признаков, составляющих симптомокомплекс сепсиса (температура тела, количество лейкоцитов крови, ЛИИ) (табл. 2).

Результаты наших исследований позволяют считать определение концентрации ПКТ в плазме больных деструктивным панкреатитом оптимальным лабораторным тестом для дифференциальной диагностики стерильных и инфицированных форм панкреонекроза. Важно отметить, что применение этого теста наиболее оправдано в сомнительных и трудных ситуациях, когда «исчерпан» или отсутствует арсенал имеющихся доказательных методов диагностики, а состояние больного панкреонекро-зом продолжает ухудшаться или не имеет сколько-нибудь отчетливой тенденции к улучшению при проведении адекватной интенсивной терапии.

Пороговым уровнем, подтверждающим инфицирование очагов панкреонекроза или персистирующий панкреатогенный сепсис, является концентрация ПКТ>1,8 нг/мл [9].

Наши данные согласуются с результатами исследований B.Rau и соавт. (2000), показавших, что обнаружение данной пороговой концентрации по меньшей мере в течение двух дней подряд указывает на наличие инфицированного процесса с 95% чувствительностью, 85% специфичностью и 90% точностью, что превышает соответствующие показатели при использовании метода диагностических пункций [9].

Полученные нами результаты свидетельствуют о развитии более выраженной системной воспалительной реакции при инфицированных формах панкреонекроза по сравнению со стерильным. Этот факт подтвержден и выявленной корреляцией концентрации ПКТ с тяжестью состояния больных по интегральным системам-шкалам (APACHE II, SOFA, Ranson, Glasgow, ТФС) у больных панкреонекрозом.

По нашим данным, ПКТ является «тонким» биохимическим показателем, характеризующим не только развитие инфицированного процесса, но и тяжесть системных проявлений панкреатогенной инфекции. Наблюдаемое нами быстрое снижение концентрации ПКТ вслед за адекватным оперативным вмешательством позволяет предполагать его использование в качестве точного параметра полноценности некрэктомии и этапных санаций за-брюшинного пространства и брюшной полости у больных панкреонекрозом. О специфичности ПКТ-теста в качестве маркера системной воспалительной реакции инфекционного генеза свидетельствует не только проведенный статистический анализ, но и установленное в нашем исследовании отсутствие значимого повышения концентрации ПКТ после обширных операций по поводу панкреонекроза. Этот факт подтверждает важную клинико-диагностическую характеристику ПКТ-теста — существен-

Таблица 2. Чувствительность различных показателей системной воспалительной реакции у больных с деструктивными формами панкреонекроза

Группа больных Чувствитель-

ность, %

Прокальцитонин >0,5 нг/мл Стерильный панкреонекроз 90,4

Инфицированный панкреонекроз 91,3

Температура тела <36°С или >38°С Стерильный панкреонекроз 43,7

Инфицированный панкреонекроз 75,5

Лейкоциты крови <4х109/л или >12х109/л Стерильный панкреонекроз 55,2

Инфицированный панкреонекроз 60,8

ЛИИ >1,6 ед. Стерильный панкреонекроз 23,8

Инфицированный панкреонекроз 80,3

ное увеличение концентрации ПКТ происходит только при генерализованной бактериальной инфекции.

Выводы

1. Определение концентрации ПКТ является высокоспецифичным и чувствительным биохимическим тестом в дифференциальной диагностике инфицированного и стерильного панкреонекроза.

2.ПКТ позволяет в ранние сроки (в первые 6-12 ч) диагностировать септическое течение заболевания.

3.Ежедневные изменения уровня ПКТ в плазме дают информацию о течении заболевания и позволяют прогнозировать исход сепсиса.

4.Уровень ПКТ плазмы в сопоставлении с температурной и лейкоцитарной реакцией позволяет представить количественную характеристику выраженности системной воспалительной реакции у больных с различными формами острого панкреатита.

Литература

1. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. и др. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза. Анналы хир 2001; 4: 44-49.

2. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Комплексное лечение панкреонекроза. Анналы хир гепатол 2000; 2: 61-67.

3. Bernard G.R., Vincent J.L., Laterre P.F. et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. New Engl J Med 2001; 344: 699-709.

4. Beat Mullera, Kenneth L. Becker. Procalcitonin: how a hormone became a marker and mediator of sepsis. SWISS MED WKLY 2001; 131: 595-602.

5. Brunkhorst F.M., Wegscheider K., Forycky Z.E., Brunkhorst R. Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock. Intens Care Med 2000; 26: 148-152.

6. Reith H.B., Lehmkuhl P., Beier W. et al. Procalcitonin — ein prognostischer Infektionsparameter bei der Peritonitis. Chir Gastroenterol 1995, 11 (suppl 2): 47-50.

7. Brunkhorst R., Eberhardt O.K., Haubitz M., Brunkhorst FM. Procalcitonin for discrimination between activity

of systemic autoimmune disease and systemic bacterial infection. Intens Care Med 2000; 26: 199-201.

8. American College of Chest Physician - Society of Critical Care Medicine Conference. Definitions of sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-875.

9. Rau B., Steinbach G., Baumgart K. et al. The clinical value of procalcitonin in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. Intens Care Med 2000; 26: 159-164.

10.Wicher J., Bienvenu J., Monneret G. Procalcitonin as an acute phase marker. Ann Clin Biochem 2001; 38: 483-493.

11.Kylänpää-Bäck M.-L., Takala A., Kemppainen E.A. et al. Procalcitonin strip test in the early detection of severe acute pancreatitis. Brit J Surg 2001; 88. 222-227.

12.Wicher J., Bienvenu J., Monneret G. Procalcitonin as an acute phase marker. Ann Clin Biochem 2001; 38: 483-493.

13.Meisner M. Procalcitonin — a new, innovative infection parameter. Berlin: Brahms Diagnostica, 1996: 3: 41-49.

УТКИР ДЕСТРУКТИВ ПАНКРЕАТИТНИНГ СЕПТИК АСОРАТЛАРИ ДИАГНОСТИКАСИДА

ПРОКАЛЬЦИТОНИН ТЕСТИНИ КУЛЛАШ ТАЖРИБАСИ

А.М.Хаджибаев, К.С.Ризаев, Ф.С.Юлдашев, Д.С.Сабиров Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Турли этиологияли уткир панкреатити бор 32 беморда мавжуд диагностика усулларининг ахбо-рот бера олиш даражаси урганилган. Деструктив панкреатитнинг инфекциялашган турларининг диагностикасида прокальцитонин (ПКТ) микдорини улчаш сепсисни анъанавий аниклаш усуллари (тана харорати, кондаги лейкоцитлар микдори, интоксикациянинг лейкоцитар индекси) га нисбатан сезувчанлиги ва хусусийлиги юкори эканлиги курсатилган.

Контакт: Ризаев Камол Саидакбарович.

Ташкент, 100107, ул. Фархадская, 2.

Тел.: +99871-150-46-01.

www.sta.uz

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 1

23