К вопросу о внебольничной пневмонии у детей раннего возраста

К ВОПРОСУ О ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

РАННЕГО ВОЗРАСТА

Ш.К. Батырханов1, Г.М. Абдуллаева1, Р.К. Мусабекова1, Л.Ж. Умбетова1, К.Р. Жуманбаева1, А.Ж. Ахенбекова2, А.М. Тажимбетова2

1Кафедра Пропедевтики детских болезней Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова г. Алматы, Республика Казахстан 2Городская детская клиническая больница №2 г. Алматы, Республика Казахстан

В данной статье представлен анализ особенностей клинических проявлений пневмонии с типичным и нетипичным течением. При назначении антибактериальной терапии у детей с внебольничной пневмонией необходимо учитывать этиологический фактор и тяжесть состояния.

Ключевые слова: дети раннего возраста, внебольничная пневмония антибактериальная терапия.

УДК 616.24 - 616/057

Актуальность. В настоящее время наиболее серьезную проблему в патологии детей раннего возраста составляют инфекции нижних дыхательных путей, особенно пневмонии. Согласно программе и современной классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний (2009), под внебольничной пневмонией понимают острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48-72 часа госпитализации [1, 2, 3]. Высокая заболеваемость пневмонией приходится на ранний возраст, что обусловлено иммунологической, функциональной и анатомической незрелостью организма ребенка. Эксперты Европейского респираторного общества отмечают, что даже в экономически развитых странах пневмония остается одной из частых причин смертности, особенно в раннем возрасте. Заболеваемость пневмониями

составляет в год около 15-20 на 1000 детей первых трех лет жизни и примерно 5-6 случаев на 1000 детей старше 3 лет. Несмотря на снижение летальности от пневмонии за последние 50 лет США и Европе она встречается с частотой от 34 до 40 случаев на 1000 детей [1, 4]. Следует отметить, что основная часть смертности от ОРЗ связана с пневмониями у детей первых лет жизни - ежегодно в мире от них умирает 1,8 млн. детей в возрасте до 5 лет. Смертность от пневмонии среди детей, согласно данным Государственной статистики МЗ РФ, в 2001 году составила 116±3 на 100 000 [4, 5, 6].

В Республике Казахстан отмечается положительная динамика в снижении показателей детской смертности от заболеваний органов дыхании, в том числе пневмоний (рисунок 1).

Болезни органов дыхания % в структуре младенческой смертности РК

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Рисунок 1 - Доля болезней органов дыхания в структуре младенческой смертности 2005-2013гг по Республике Казахстан

Подавляющее большинство внебольничных («домашних», «уличных») пневмоний - это результат активации эндогенной бактериальной флоры носоглотки, хотя возможно и экзогенное инфицирование. Многочисленные исследования показали, что клинически здоровые дети в 1020% случаев при обследовании оказываются транзиторными носителями пневмококков, в 3-7% гемофильной палочки или микоплазмы, хламидии пневмонии, в 20-45% различных стафилококков [7]. При лечении пневмонии препаратами выбора в педиатрической практике являются пенициллины широкого спектра-В-лактамы (амоксоциллин, амоксоциллин\клавунат, а в качестве альтернативы цефалоспорины Н-Ш поколений и макролиды).

Цель исследования: провести сравнительный анализ эффективности антибактериальной терапии при острой внебольничной пневмонии у детей раннего возраста. Материалы и методы исследования: Исследования проводились с 2014 по 2016 годы на базе многопрофильной детской клинической больницы г. Алматы. Ретроспективно проанализировано 125 историй болезни детей первых трех лет жизни с диагнозом внебольничная пневмония, находившиеся на лечении в пульмонологическом отделении за период с 2014 по 2016 годы.

Результаты и обсуждение: этиология пневмонии с типичным течением у наблюдаемых нами больных в возрасте первых шести месяцев жизни была представлена -E.coli, S.aureus, S.epidermidis и Kl.pneumonia. Перечисленные возбудители обуславливали наиболее тяжелые формы течения заболевания. Другая группа пневмонии в этом возрасте была вызвана атипичными возбудителями, в основном Chlamydia trahomatis. С 6 месячного возраста и до 6-7 лет до 60 % всех случаев пневмонии приходилось Streptococcus pneumonia, в 7-10% случаев Haemophilus influenza тип b. Микоплазменную чаще диагностировали на 2-3 годах жизни. По особенностям клинических проявлений нами выделены пневмонии с типичным (67 детей - 53,6%) и нетипичным (58 детей - 46,4%) течением. Типичные пневмонии характеризовались четкой очаговой клинической симптоматикой и соответствующей рентгенологической картиной. Для пневмонии с нетипичным течением не было очаговой симптоматики. У детей первых 6 месяцев при типичных пневмониях препаратами выбора были ингибитор-защищенный амоксациллин (амоксициллин+клавулановая кислота) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим или цефазолин). У части больных нам не удалось определить характер возбудителя. В этой ситуации мы имели в виду, что по клинической картине и рентгенологическим данным

80

Вестник КазНМУ №4-2017

определить этиологию пневмонии не представляется возможным, так-как все методы этиологической диагностики имели ретроспективный характер. И при назначении терапии мы руководствовались клиническими показаниями и эпидемиологической ситуацией. Госпитализации подлежали больные с тяжелыми и осложненными формами пневмонии, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, дети с социально-неблагополучными условиями и пациенты раннего возраста (как правило, первого полугодия жизни) при невозможности организации и их лечения в домашних условиях, а также при отсутствии улучшения в динамике терапии.

При среднетяжелых формах пневмонии мы отдавали предпочтение монотерапии пероральным лекарственным препаратом. Правильность выбора антибиотика подтверждалась быстрой положительной динамикой клинического состояния. При отсутствии положительной динамики в течение двух суток решали вопрос о смене антибиотика или использовали комбинацию препаратов для расширения антибактериального спектра. При атипичной пневмонии, как и при отсутствии положительного эффекта от лечения В-лактамами терапию проводили препаратами макролидного ряда. Основанием для назначения этих препаратов было их антимикробная активность в отношении большинства респираторных патогенов, в том числе атипичных (хламидии, микоплазмы, легионеллы). Новые макролиды лишены недостатков, присущих эритромицину, они обладают

удовлетворительными вкусовыми качествами особенно детские формы (суспензии и саше). Реже вызывают побочные реакции, имеют лучшие фармококинетические параметры, что позволяет принимать их 1-2 раза в сутки коротким курсом.

Низкая токсичность макролидов позволяет использовать их в педиатрии для лечения детей всех возрастных групп. Для всех макролидов характерно наличие

постантибиотического эффекта, выражающегося в продолжении в подавления роста бактерии после

прекращения приема антибиотика, что имеет важное клиническое значение. Они эффективны в 80-90% больных с внебольничными пневмониями, что явилось основанием нашим Западным коллегам рекомендовать их в качестве монотерапии для лечения нетяжелой внебольничной пневмонии без серьезной сопутствующей патологии. В некоторых случаях (достаточно тяжелое состояние ребенка) нами применялся ступенчатый метод проведения терапии, когда в первые 2-3 суток лечение проводили парентерально, а затем при улучшении или стабилизации больного тот же антибиотик назначали внутрь. Длительность курса при внебольничной пневмонии составляло 6-10 суток и продолжалось 2 суток после получения стойкого эффекта. Больные с осложненной и тяжелой пневмонией находились на 2-3 недельном курсе антибиотикотерапии. Беспокойство международного сообщества врачей вызвано постепенным ростом антибиотикорезистентности возбудителей. С этих позиций внимание практических врачей привлекает препарат джозамицин, явлющейся природным 16-членным антибиотиком в отличие от 14 и 15 членных антибиотиков. Различия химической структуры имеет важное значение, так как к джозамицину не развивается устойчивость, характерная для других макролидов.

Успешное применение джозамицина при внебольничной пневмонии обусловлено высокой активностью в отношении S. Pneumonia, в том числе ряда штаммов, устойчивых к 14-15 членным макролидам, и внутриклеточных возбудителей. Другие положительными свойствами джозамицина это стабильная биодоступность при пероральном приеме независимо от приема пищи, создание высоких концентраций в бронхолегочной ткани, низкая частота лекарственных взаимодействий, и минимальное число побочных эффектов

Заключение. Таким образом, при назначении антибактериальной терапии у детей с внебольничной пневмонией необходимо учитывать этиологический фактор, особенности клинического течения (типичные и атипичные формы) и тяжесть состояния.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 А.А. Баранов Российский национальный педиатрический формуляр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 912 с.

2 www.medinfo.kz «Медико-демографические показатели в разрезе областей Республики Казахстан»

3 Радциг Е.Ю. Кашель и противокашлевые лекарственные средства // Эффективная фармакотерапия. - 2010. - № 4. - С. 18-20.

4 Таточенко В.К. Дифференциальная диагностика и лечение кашля у детей // Детский врач. - 2007. - №1. - С. 4-7.

5 Мизерницкий Ю.Л. Пульмонология детского возраста: достижения, задачи и перспективы // Росс. Вестник перинатологии и педиатрии. - 2014. - №1, Т. 59. - С. 18-26.

6 Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. - Смоленск: Русич,1998. - 149 с.

7 Сорокина Е.В., Мизерницкий Ю.Л. Современные представления о механизмах действия макролидов // Вестн. Педиатр. фармакологии и нутрициологии. - 2006. - №3(5). - С. 9-12.

Ш.К. Батырханов1, Г.М. Абдуллаева1, Р.К. Мусабекова1, Л.Ж. Умбетова1, К.Р. Жуманбаева1, А.Ж. Ахенбекова2, А.М. Тажимбетова2

1С.Д. Асфендияров атындагы Казац ¥лттъщмедицинауниверситетшц атындагы балалар аурулары Пропедевтика кафедрасы. Алматы цаласы, Казацстан 2Калалыц балалар клиникалыц ауруханасы №2 Алматы цаласы, Казацстан

КАУЫМДАСТЬЩ АЛЬЮТАН ПНЕВМОНИЯ ТУРАЛЫ МЭСЕЛЕГЕ НЭРЕСТЕЛЕР

tywh: Бул ма;алада типтш жэне атипт курсымен пневмонияныц клиникалы; KepiHicTepi талдауын усынады. Кауымдасты;-сатып алынган пневмония бар балалардыц антибактериалды терапия тагайындау жылы жагдайыныц этиологиялы; факторы жэне ауырлыгы ;арастырылуы тшс.

ТYЙiндi сездер: сэбилер, ;огамдасты;-сатып алынган пневмония, антибиотик терапиясы.

Sh.K. Batyrkhanov1, G.M. Abdullayeva1, R.K. Musabekova1, L.Zh. Umbetova1, K.R. Zhumanbaeva1, A.Zh. Ahenbekova2, A.M. Tazhimbetova2

1Department of Propaedeutic of Children's Diseases of the Asfendiyarov Kazakh National Medical University,

Almaty, Republic of Kazakhstan 2City Children's Clinical Hospital №2, Almaty, Republic of Kazakhstan

TO THE QUESTION OF PULMONARY PNEUMONIA CHILDREN OF EARLY AGE

Resume: This article presents an analysis of the features of clinical manifestations of pneumonia with a typical and atypical course. When prescribing antibiotic therapy in children with community-acquired pneumonia, it is necessary to take into account the etiologic factor and severity of the condition.

Keywords: infants, children of early age, community-acquired pneumonia, antibacterial therapy.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Д.Л. Алпысбаева, В.Ш. Атарбаева

Казахский медицинский университет «ВШОЗ»

В данной статье представлены материалы по изучению эффевтивности организации реабилитационных меропритийу детей после кардиохирургических операций. Ключевые слова: кардиохирургия, реабилитация, дети, возрост, рост

УДК 616.1:338.14

Актуальность: Актуальность изучения вопросов

реабилитации детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца определяется развитием кардиохирургической службы в Казахстане, с каждым годом растет число детей прооперированных детей по врожденному пороку сердца. Развитие кардиохирургии получила, когда приняли Программу развития и совершенствования кардиологической и

кардиохирургической службы в РК на 2007-2009 гг. и начали создавать кардиохирургические центры по всему Казахстану. На сегодняшний день пороки сердца являются одним из главных факторов риска развития, осложнений и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди детей и лиц молодого возраста. По данным статистики, врожденные пороки сердца регистрируются у 6-8 на 1000 новорожденных. Известно, что при отсутствии кардиохирургической помощи около 50% детей с пороками сердца умирает в течение первого года жизни. Следовательно, растет и потребность в реабилитационных мероприятиях, так как с экономической точки зрения не выгодно увеличение числа детей с осложнениями и их инвалидизация.

Цель исследования: Целью данной работы является анализ отечественной и зарубежной литературы в области реабилитационных мероприятий рооперированных детей. Задачи исследования:

1. Изучить программу медицинской реабилитационной у детей после кардиохирургических операций в других странах.

2. Провести анализ данных по организации медицинской реабилитации детей после кардиохирургических операций в г. Алматы.

Методы и материалы исследования: В зарубежной литературе количество специальных публикаций, посвященных физическому аспекту реабилитации, невелико. К положительным результатам программ реабилитации различные авторы относят повышение аэробной способности, мышечной массы, улучшение уровня психосоциального функционирования. Целями детской программы кардиологической реабилитации считаются увеличение функциональных возможностей ребенка, повышение качества жизни, увеличение общей физической активности, воспитание ребенка и его семьи в духе здорового образа жизни для снижения риска

прогрессирования существующих и возникновения новых сердечнососудистых заболеваний[2]. Прогресс в

медицинской диагностике и новые хирургические методы предполагают, что большинство детей со сложными ВПС (80%) теперь вступают во взрослую жизнь успешно. Исследования показали, что аномальные гемодинамики плода во время беременности и гипоксия в период внутриутробного развития, могут играть важную роль в риск отдаленных неблагоприятных неврологических исходов у детей с критическими ВПС [3.4]. В особенности неврологические и поведенческие нарушения были замечены на протяжении многих лет; это характеризуется задержкой моторного развития, когнитивных и других нарушений физического роста. Многие дети школьного возраста, прооперированные по поводу ВПС, имели трудные адаптационные моменты к школьной жизни из-за низкого уровня физической активности и низкой успеваемости, а такие проблемы могут сохраниться и в юношеском возрасте, что приводит к низкому качеству жизни для этих детей и их семей. Задержки физической активности часто встречается у детей с ВПС из-за различных причин. Исследования показали, что сердечные проблемы-это не единственная причина, ответственных за развитие задержки [3]; гиперопека родителей или основных опекунов также является фактором. Родители- это самые заинтересованные воспитатели для своих детей, и гиперопека детей с ВПС наблюдается с большинством родителей и учителей. Эти отношения и беспокойство родителей чрезмерная опека может привести к ограничению физической активности своих детей и уменьшить воздействие своих детей с их сверстниками, а это, в свою очередь, может влиять на социальную компетентность и моторного развития этих детей. В результате у детей может развиться малоподвижный образ жизни, и это может привести к увеличению рисков дополнительных сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений. Матери детей с ВПС больше заботятся и беспокоятся о поведениях детей, чем родители детей без подобных проблем со здоровьем[4]. Они часто преувеличивают риск неблагоприятных событий или медицинский прогноз ВПС, и они могут недооценивать приспособляемость своих детей. Следствием такого гиперопека может быть уменьшения физических, эмоциональных, психологических или когнитивных функций у детей.