СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ОРОАНТРАЛЬНОГО СООБЩЕНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ И ПОЛОСТИ РТА
METHOD OF ELIMINATING OROANTRAL MESSAGE OF MAXILLARY SINUS AND ORAL CAVITY

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и стоматологии хирургической, и может быть использовано для устранения ороантрального сообщения верхнечелюстной пазухи и полости рта.
Известен способ устранения ороантрального сообщения верхнечелюстной пазухи и полости рта (Min-KeunKim, WonilHanandSeong-GonKim «The use of the buccal fat pad flap for oral reconstruction» / Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery2017;39:5) путем выкраивания слизисто-надкостничного лоскута со стороны преддверия рта после экстракции моляра верхней челюсти для осуществления доступа к жировому телу щеки (ЖТЩ) с целью закрытия им ороантрального сообщения. Под местной анестезией производят круговой разрез вокруг ороантрального сообщения, отступив от края 3 мм, полностью иссекают эпителиальную выстилку и ткани с воспалительными изменениями. Производят два расходящихся разреза с каждой стороны от края лунки, направленных в сторону преддверия полости рта. Трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут откидывают и широко отслаивают кверху, чтобы обнажить латеральную поверхность верхнечелюстной кости. Доступ к ЖТЩ осуществляют путем рассечения надкостницы в верхней части лоскута кнаружи и далее тупым способом выделяют ЖТЩ, которое затем выводят в полость рта и закрывают ороантральное сообщение, после чего ЖТЩ фиксируют швами к слизистой оболочке с небной стороны без натяжения. Слизисто-надкостничный лоскут возвращают в изначальное положение и сшивают с ЖТЩ так, чтобы большая его часть находилась в полости рта.
Недостатком способа является отсутствие четких ориентиров, доступ осуществляется вслепую из раны с рассечением надкостницы, высокий риск травмы следующих анатомических образований: подглазничной артерии и вены, подглазничного нерва, протока околоушной слюнной железы. Кроме того, существует высокий риск резорбции вестибуллярной части альвеолы, что связано с нарушением кровоснабжения через широко отслоенный участок надкостницы; обширная площадь раны с наложением большого количества швов; высокая вероятность развития послеоперационных отеков и гематом, парестезий, инфекционно-воспалительных осложнений из-за выраженной травматичности способа. За счет смещения обширного лоскута могут потребоваться операции: пластика преддверия полости рта и устранение послеоперационных рубцов и тяжей. Длительность операции составляет 30-60 минут. Длительная реабилитация пациентов из-за обширной зоны вмешательства.
Технический результат изобретения заключается в снижении травматизации и вероятности инфицирования операционной раны, в отсутствии риска повреждения подглазничной артерии и вены, подглазничного нерва, протока околоушной слюнной железы, в наличии анатомических ориентиров для осуществления доступа, в меньшей площади операционной раны, в низком риске резорбции вестибулярной части альвеолы, в сохранении объема и формы преддверия полости рта, сокращении длительности операции и срока реабилитации пациентов.
Указанный технический результат достигается в способе устранения ороантрального сообщения верхнечелюстной пазухи и полости рта, включающем осуществление доступа к ЖТЩ, его мобилизацию и перекрытие им ороантрального сообщения, в котором для осуществления доступа к ЖТЩ выполняют горизонтальный разрез слизистой длиной 1,5-2,0 см в дистальной части верхнего свода преддверия полости рта, тупым способом раздвигают щечно-глоточную фасцию до визуализации ЖТЩ, на всю длину раны рассекают надкостницу, от лунки удаленного зуба до рассеченной надкостницы распатором формируют поднадкостничный тоннель для мобилизации ЖТЩ и перекрытия им ороантрального сообщения.
Анатомическим ориентиром для осуществления доступа к ЖТЩ является дистальная часть верхнего свода преддверия полости рта. Осуществление разреза в этой части позволяет работать не вслепую, а ориентируясь на щечно-глоточную фасцию и избежать высокого риска травмы подглазничной артерии и вены, подглазничного нерва.
Разрез длиной 1,5-2,0 см достаточен для последующей мобилизации ЖТЩ и позволяет значительно снизить площадь раны по сравнению с ближайшим аналогом.
Формирование поднадкостничного тоннеля для мобилизации ЖТЩ позволяет избежать травматичного выделения слизисто-надкостничного лоскута.
Способ иллюстрируется фиг. 1-4, где:
на фиг. 1 представлена схема лунки с ороантральным сообщением 1 и горизонтального разреза слизистой в дистальной части верхнего свода преддверия полости рта 2;
на фиг. 2 - схема формирования доступа к ЖТЩ 3 через поднадкостничный тоннель 4 между лункой удаленного зуба 1 и разрезом в области ЖТЩ 3;
на фиг. 3 - схема мобилизации ЖТЩ 3 через сформированный поднакостничный тоннель 4 для перекрытия лунки удаленного зуба 1 и устранения ороантрального сообщения 1 с верхнечелюстной пазухой;
на фиг. 4 - схема фиксации ЖТЩ 3 и сближения краев лунки 1 швами 5, ушивание донорской раны 2 в области ЖТЩ 3.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Операцию удаления верхних моляров планируют по результатам выполненной компьютерной томографии верхней челюсти и осуществляют по показаниям. Удаление зуба начинают по общепринятой методике с рассечения круговой связки зуба скальпелем или периотомом, а так же в области сосочков и пародонта соседних зубов до их средней линии, с вестибулярной и небной сторон на глубину до 2 мм. Экстракцию выполняют с применением максимально атравматичных методик с разьединением корней и поэтапным их извлечением из лунки альвеолярного отростка верхней челюсти. Проводят тщательный кюретаж и удаление грануляций из постэкстракционной лунки 1 специальной ложкой, а при необходимости, и санацию верхнечелюстного синуса с удалением патологически измененных тканей и инородных тел, в том числе с применением эндоскопических техник. Скальпелем выполняют деэпителизацию 1,5-2,0 мм краев лунки с небной и при необходимости с щечной стороны.
Производят антисептическую обработку мягкотканной и костной раны после удаления зуба и образовавшегося ороантрального сообщения в постэкстракционной лунке 1. В дистальной части преддверия полости рта по верхнему его своду производят горизонтальный разрез 2 слизистой длиной 1,5-2,0 см, далее тупым способом при помощи кровоостанавливающего зажима Бильрота типа «москит» раздвигают щечно-глоточную фасцию, продвигаясь вглубь до визуализации дольчатой массы ЖТЩ 3. Затем в этой ране 2 на всю ее длину скальпелем рассекают надкостницу до кости параллельно верхнему своду преддверия полости рта. При помощи распатора со стороны постэкстракционной лунки 1 формируют тоннель 4 под слизистой оболочкой и надкостницей вдоль альвеолярного отростка верхней челюсти до рассеченной надкостницы в ране дистального отдела преддверия полости рта в области горизонтального разреза 2. Через сформированный тоннель 4 при помощи зажима типа «москит» мобилизуют ЖТЩ 3 и перекрывают им в один слой всю лунку 1 удаленного зуба с устранением образовавшегося ороантрального сообщения 1. Края лунки 1 максимально сближают, а мобилизованное ЖТЩ 3 фиксируют узловыми или «Х»-образными швами 5. Устранение ороантрального сообщения завершают наложением узловых швов 6 в области раны 2 верхнего свода преддверия полости рта.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больной А., 27 лет, поступил с диагнозом «обострение хронического периодонтита 26 зуба, ороантральное сообщение в области лунки 26 зуба» через несколько часов после удаления 26 зуба. Под местным обезболиванием Sol. Articaini 4% -1,7 ml 1:100000 выполнена деэпителизация краев лунки 26 зуба и ее антисептическая обработка 3% раствором перекиси водорода. В дистальной части верхнего свода преддверия полости рта выполнен горизонтальный разрез слизистой длиной 1,5 см. Тупым способом кровоостанавливающим зажимом Бильрота выполнено расслоение щечно-глоточной фасции и визуализировано жировое тело щеки. Рассечена надкостница и распатором в направлении от лунки к донорской ране выполнено формирование поднадкостничного тоннеля. Москитом мобилизован лоскут ЖТЩ и перекрыто им ороантральное сообщение. Края лунки сближены, жировой лоскут в один слой фиксирован швами Vicryl 4.0, так же ушита донорская рана. Продолжительность операции 15 минут. Назначена антибактериальная и симптоматическая терапия. На следующий день после вмешательства больного беспокоила болезненная припухлость щеки в области послеоперационной раны. При объективном осмотре - незначительный отек щечной области слева, кожа которой не напряжена и собирается в складку, открывание рта свободное и слегка болезненное. Края раны адаптированы, слегка отечны и гиперемированы, без существенного количества отделяемого, швы состоятельны. Объективных признаков ороантрального сообщения нет. Произведена антисептическая обработка раны. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 14 сутки. По результатам контрольных осмотров во время динамического наблюдения признаков ороантрального сообщения не выявлено.
Пример 2. Больная К., 56 лет, поступила с диагнозом «Обострение хронического периодонтита 25 зуба». Под местной анестезией Sol. Articaini 4% -1,7 ml 1:200000 выполнено рассечение круговой связки 25 зуба скальпелем, сложное удаление 25 зуба с разьединением корней бормашиной с ирригацией антисептическим раствором хлоргексидина 0.05% струйно. Выявлена перфорация верхнечелюстного синуса слева, что подтвердилось положительными ротоносовой и носоротовой пробами. В дистальной части верхнего свода преддверия полости рта выполнен горизонтальный разрез слизистой длиной 1,5 см. Тупым способом москитом выполнено раздвижение щечно-глоточной фасции с небольшой мобилизацией жирового тела щеки. Рассечена надкостница на всю длину раны и распатором в направлении от лунки к донорской ране выполнено формирование поднадкостничного тоннеля. Москитом окончательно мобилизован лоскут ЖТЩ и перекрыто ороантральное сообщение. Края лунки сближены, жировой лоскут в один слой фиксирован швами Vicryl 4.0. Продолжительность операции 30 минут. Назначена антибактериальная и симптоматическая терапия. В первые сутки после операции больную беспокоили боли в области послеоперационной раны и небольшая припухлость щеки. При осмотре - незначительная асимметрия лица, за счет небольшого отека щечной области слева, пальпация которой безболезненна, открывание рта не затруднено. В полости рта выявлены гиперемия и отек в области краев ран, края которых адаптированы хорошо, швы состоятельны. Произведена антисептическая обработка раны. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 14 сутки. По результатам контрольных осмотров во время динамического наблюдения признаков ороантрального сообщения не выявлено.
Пример 3. Больной Я., 48 лет, поступил с диагнозом «хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит слева, ороантральный свищ в области удаленного 26 зуба». Под местной анестезией Sol. Articaini 4% - 1,7 ml 1:200000 произведен горизонтальный линейный разрез слизистой и надкостницы в области 22, 23, 24, 25 зубов. Выполнена отслойка слизито-надкостничного лоскута распатором Причарда, обнажена и визуализирована поверхность верхней челюсти в области собачьей ямки. Шаровидным твердосплавным бором трепанирован верхнечелюстной синус слева. Костное окно расширено до 2 см в диаметре. Кюретажной ложкой удалены патологически измененные ткани, произведена ирригация раствором перекиси водорода 3% - 10 ml струйно. Выполнен круговой разрез вокруг ороантрального свища в области удаленного 26 зуба, отступив от края 0,5 см, полностью иссечена эпителиальная выстилка и свищевой ход к верхнечелюстному синусу слева, удалены ткани с воспалительными изменениями, произведена ревизия лунки 26 зуба. Удалена костная стенка, отделяющая верхнечелюстной синус слева от нижнего носового хода. В области нижнего носового хода сформирован и мобилизован в костное окно слизисто-надкостничный лоскут. Верхнечелюстной синус тампонирован йодоформной турундой, которая выведена через нижний носовой ход слева. Рана в области 22, 23, 24, 25 зубов ушита узловыми швами Vicryl 4.0. В дистальной части верхнего свода преддверия полости рта выполнен горизонтальный разрез слизистой длиной 2,0 см. Тупым способом с помощью кровоостанавливающего зажима Бильрота выполнено раздвижение щечно-глоточной фасции с мобилизацией жирового тела щеки. Рассечена надкостница на всю длинну раны и распатором в направлении от лунки 26 зуба к донорской ране выполнено формирование поднадко-стничного тоннеля. Лоскут жирового тела щеки окончательно мобилизован-до перекрытия ороантрального сообщения. Края сформированной лунки сближены, жировой лоскут в один слой фиксирован швами Vicryl 4.0. Продолжительность операции 60 минут. Назначена антибактериальная и симптоматическая терапия. В первые сутки после операции больного беспокоила болезненная припухлость в области верхней челюсти слева. При осмотре - асимметрия лица, за счет отека щечной области слева, пальпация которой умеренно болезненна, открывание рта не затруднено. Левый носовой ход тампонирован, турунда попитана геморрагическим отделяемым. В полости рта выявлены гиперемия и отек в области краев ран, края которых адаптированы хорошо, жировой лоскут щеки состоятелен, швы сфиксированы, умеренное количество сукровичного отделяемого из ран. Произведена антисептическая обработка раны хлоргексидином 0,05%, аппликация Метрогил Дента гель. Послеоперационный период протекал без осложнений, йодоформная турунда удалена на 7-е сутки, швы сняты на 14-е сутки. По результатам контрольных осмотров во время динамического наблюдения признаков ороантрального свища не выявлено.
Заявляемый способ применен в 30 случаях. При удалении моляров и премоляров - 25 пациентов. При устранении ороантрального свища с радикальной санирующей операцией на верхнечелюстном синусе - в 5 случаях. Во всех случаях послеопрационный период протекал без осложнений. Время операции составляло 15-30 минут при удалении моляров и премоляров и до 60 минут при радикальной санирующей операции.
Заявляемый способ позволяет значительно снизить травматизацию вмешательства и вероятность инфицирования операционной раны, исключить риск повреждения подглазничной артерии и вены, подглазничного нерва, протока околоушной слюнной железы, осуществить доступ не вслепую, а с использованием анатомических ориентиров. Способ характеризуется значительно меньшей площадью операционной раны, низким риском резорбции вестибулярной части альвеолы, сохранением объема и формы преддверия полости рта, сокращением длительности операции и срока реабилитации пациентов.