Сонографические аспекты диагностики хронического эндометрита при ранних репродуктивных потерях

ло 2,68±2,14, во второй — 2,11±0,96, после лечения — соответственно 1,19±0,75 (снизился на 55,6%, р<0,05) и 1,21±0,50 (снизился на 42,65%, р<0,001).

В первой группе на фоне лечения наступила одна беременность, которая в настоящее время прогрессирует и протекает без особенностей, во второй группе на высоте «ребаунд-эффекта» — 8 беременностей.

Таким образом, финастерид и комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным прогестагеном дроспи-реноном оказывают выраженное лечебное действие на пациенток с синдромом поликистозных яичников без метаболических нарушений. Финастерид оказывал более выраженное влияние на фолликулярный аппарат яичников по сравнению с КОК с дроспиреноном, достоверно уменьшал количество фолликулов в яичниках до нормы и одновременно с этим увеличивал их размеры, в том числе до доминантных, уменьшал долю стромы, способствовал восстановлению расположения фолликулов. При использовании КОК с дроспиреноном происходило достоверно более выраженное уменьшение объема яичников по сравнению с таковым при использовании финастерида. Применение КОК с дроспиреноном позволило снизить индекс свободных андрогенов, причем

эффект во второй группе был практически в

2 раза выраженнее, чем у пациенток, получавших финастерид. Тем не менее при лечении СПКЯ финастеридом прослеживалась тенденция к более заметному снижению соотношения ЛГ/ФСГ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. — М.: Мед. информ. агентство, 2002. -768 с.

2. Грищенко В.И., Грищенко Н.Г., ЗагребельнаяИ.В. и др. Синдром поликистозных яичников как причина эндокринного бесплодия // Мед. аспекты здор. женщ. — 2010. — №1. — С. 5 — 13.

3. Гусейнова Н.Ф., Курбанова Д. Ф, Маммедгаса-нов Р. М. Алгоритм ведения пациенток с синдромом поликистозных яичников в сочетании с различными за-болеваниямищитовиднойжелезы//Акуш.игин.—2009.— №3. — С. 71 — 72.

4. Манухин И. Б., Геворкян М. А., Студеная Л. Б. и др. Синдром поликистозных яичников // Акуш. и гин. — 2007. — №5. — С. 62 — 66.

5. Шереметьева Е.В., Карпова Е.А., Деркач Д.А. и др. Консервативная терапия (стимуляция овуляции) синдрома поликистозных яичников // Леч. врач. — 2010. — №4. — С. 60 — 67.

6. Шилин Д.Е. Синдром поликистозных яичников // Cons. Med. — 2007. — Т. 9. — №9. — С. 683 — 688.

7. Azziz, R. High Level of androgens in a main feature of polycystic ovary syndrome // Fertil Steril. — 2003. — Vol. 80. — Р. 323.

8. Laboureau-Soares Barbosa S., Rodien Р., Rohmer V. Polycystic ovary syndrome: treatment with insulin-sensitizing agents // Ann. Endocrinol. — 2002. — Vol. 63. — Р. 31 — 35.

УДК 618.14-002.2-07: 618.39: 616-073.43

СОНОГРАФИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА ПРИ РАННИХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЯХ

Юрий Алексеевич Петров Ростовский государственный медицинский университет

Реферат

Цель. Улучшение методов профилактики, диагностики и лечения хронического эндометрита у женщин репродуктивного возраста.

Методы. Проводилось клинико-сонографическое обследование 550 женщин с ранними репродуктивными потерями. Выполнен патоморфологический анализ аспирационных биоптатов эндометрия всех женщин.

Результаты. Изучались сонографические характеристики в когортах с ранними репродуктивными потерями. Определены сонографические «маски» хронического эндометрита. На основании гистероскопической визуализации выделены макротипы: гипопластический, гиперпластический, смешанный. При гиперпластическом и смешанном макротипах картину воспалительного процесса в эндометрии, особенно на фоне остатков плацентарной ткани, наиболее часто интерпретировали как очаговую гиперплазию или полип эндометрия. При гипопластиче-ском варианте хронического эндометрита наиболее часто регистрируемой маской являлись внутриматочные си-нехии. Морфологическое расхождение с сонографической картиной эндометрия, соответствующего фазе менструального цикла, чаще отмечалось при гипопластическом макротипе хронического эндометрита. Сопоставление результатов ультразвукового и морфологического методов исследования показало, что хронический эндометрит оказался нераспознанным у 12,5% женщин со смешанным макротипом, у 13,5% — с гиперпластическим. Гиподиагностика хронического эндометрита имела место у 25,8% женщин с гипопластическим вариантом.

Выводы. Необходим комплексный подход при обследовании женщин репродуктивного возраста с учетом

*Автор для переписки: nastya141191@mail.ru 522

высокой информативности сонографического метода в рамках идентификации гистероскопических макротипов хронического эндометрита.

Ключевые слова: хронический эндометрит, сонография, макротип.

SONOGRAPHIC ASPECTS OF DIAGNOSING CHRONIC ENDOMETRITIS IN EARLY REPRODUCTIVE LOSSES. Yu.A. Petrov. Rostov State Medical University. Aim. To improve the methods of prevention, diagnosis and treatment of chronic endometritis in women of reproductive age. Methods. Conducted was a clinical and sonographic examination of 550 women with early reproductive losses. Performed was a pathomorphological analysis of the aspiration biopsies of the endometrium of all women. Results. Studied were the sonographic characteristics in cohorts with early reproductive losses. Defined were the sonographic «masks» of chronic endometritis. Based on hysteroscopic visualization identified were the macrotypes: hypoplastic, hyperplastic, mixed. In hyperplastic and mixed macrotypes the picture of the inflammation process in the endometrium, especially on the background of remaining placental tissue, was most often interpreted as focal hyperplasia or endometrial polyp. In the hypoplastic variant of chronic endometritis the most commonly registered mask are intrauterine adhesions. Morphological divergence with the sonographic appearance of the endometrium, corresponding with the phase of the menstrual cycle, was most often seen with the hypoplastic macrotype of chronic endometritis. Comparison of the results of ultrasound and morphological studies showed that chronic endometritis was undiagnosed in 12.5% of women with mixed macrotype, in 13.5% - with hyperplastic. Hypo-diagnosis of chronic endometritis occurred in 25.8% of women with a hypoplastic variant. Conclusions. An integrated approach to the examination of women of reproductive age is needed, keeping in mind high informativeness of the sonographic method in the identification of hysteroscopic macrotypes of chronic endometritis. Key words: chronic endometritis, ultrasonography, macrotype.

Проблема хронического эндометрита (ХЭ) в настоящее время весьма актуальна в связи с неуклонным ростом его частоты, провоцируемым широким распространением внутриматочных вмешательств, абортов, внутриматочных контрацептивов (ВМК), отсутствием четкой стратегии обследования и ведения подобного контингента пациенток. Латентное течение заболевания и стертая клиническая симптоматика, неоднозначность интерпретации результатов различных методов верификации ХЭ, особенно в когортах с ранними репродуктивными потерями, обусловливают гиподиагностику заболевания, усугубляя порочный круг невынашивания. С учетом особой социальной значимости охраны репродуктивного здоровья женщин в стране дальнейшая оптимизация методов верификации хронического воспалительного процесса эндометрия является актуальной проблемой, решение которой бесспорно улучшит результаты лечения ХЭ. Потребность совершенствования существующих алгоритмов диагностики ХЭ определена противоречивостью результатов ультразвуковых, эндоскопических и патоморфологических методов обследования [1, 2, 3].

Внедрение в клиническую практику гистероскопических макротипов существенно расширит возможности диагностики ХЭ, позволит конкретизировать характер поражения эндометрия и определить оптимальную патогенетически обоснованную тактику ведения каждой когорты больных.

Цель исследования: улучшить методы профилактики, диагностики и лечения ХЭ у женщин репродуктивного возраста.

Исследование проводилось на базе гине-

кологического отделения ГБ №8 г. Ростов-на-Дону и клиники гинекологии РостГМУ. Контингент исследования составляли две группы: в первую (ретроспективный анализ) вошли 160 женщин с наличием в анамнезе неразвивающейся беременности (НБ), самопроизвольного выкидыша (СВ), артифициального аборта, неудачного экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), с патоморфологически верифицированным ХЭ; во вторую (проспективный анализ) — 390 женщин с ранними репродуктивными потерями, различной частотой морфологического подтверждения ХЭ. Критерии включения в исследование: наличие в анамнезе ранних репродуктивных потерь сроком до 6 месяцев после внутриматочного вмешательства.

В работе были использованы следующие методы: клинико-статистический анализ, гистероскопическое, патоморфологическое (аспираты и биоптаты из цервикального канала и полости матки), сонографиче-ское и допплерометрическое исследования. Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью пакета статистических программ Statistica v.6.0. и программы Microsoft Office Excel 2003.

Анализ сонографических характеристик эндометрия при различных типах ранних репродуктивных потерь показал, что у 36,5% женщин с СВ и абортами, у 21,7% с НБ, у 54,5% с неудачами ЭКО признаки хронического воспаления отсутствовали. Среди наиболее часто встречаемых маркеров со-нографического «неблагополучия» — несоответствие эхоструктуры эндометрия фазе менструального цикла, регистрируемое у 33,9% женщин с СВ или абортами, у 28% с

неудачами ЭКО и у 40,8% с НБ. Неоднородность М-эхо с преобладанием гиперэхоген-ных участков несколько чаще имела место у женщин, перенесших искусственное прерывание беременности (51,2%), в 2 раза чаще, чем при при СВ, в 42% случаев при НБ и неудачах ЭКО. Гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия регистрировались у 33,3% женщин с абортами в анамнезе, у 28,8% — с неудачами ЭКО и у 12,5% — с СВ. Гипоэхогенность контура матки часто сочеталась с варикозным расширением вен параметрия — у 27,5% пациенток с СВ, у 31,3% с абортами и неудачами ЭКО, у 40,8% с НБ. В когорте с НБ частота указанных соногра-фических признаков ХЭ (изолированно и сочетанно) оказалась наибольшей — практически у 41,9% пациенток,

Сопоставление результатов сонографии и гистероскопии (с выделением смешанного, гипо- и гиперпластического вариантов ХЭ) показало, что эндометрий более чем в половине случаев не отвечал нормальным эхографическим критериям. Характерным эхографическим признаком ХЭ являлось изменение структуры эндометрия, выражавшееся в возникновении в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы с отдельными участками неправильной формы и сниженной эхогенности: в 36%, 50% и 42,9% случаев соответственно. Гиперэхогенные образования в базальном слое эндометрия (очаги фиброза, кальциноза) имели место у 20,4% пациенток со смешанным и гипо-пластическим вариантами ХЭ, у 26,9% — с гиперпластическим ХЭ. Наиболее частой сонографической находкой было сочетание гипоэхогенного контура полости матки с расширением вен параметрия: у 78,9% пациенток с гипопластическим вариантом ХЭ, у 34,1% — с гиперпластическим, у 44,8% — со смешанным макротипом.

Данные допплерометрии сосудов матки в первой фазе менструального цикла показали, что у 94,1% обследованных имелись те или иные (обычно сочетанные) нарушения кровотока в сосудах матки. Выявлено затруднение визуализации базальных и спиральных артерий: у 83,8% женщин со смешанным вариантом ХЭ, у 89,8% — с ги-попластическим макротипом, у 76,2% — с ги-перпластическим. Несимметричность вас-куляризации миометрия выявлена у 49,2%, 57% и 43,6% пациенток, соответственно снижение конечной диастолической скорости в маточных артериях (в 1,5 — 2 раза), повыше-524

ние индекса резистентности (на 30 — 45%) на уровне базальных артерий.

Частота выявления гипоэхогенного контура матки оказалась наибольшей при ги-попластическом варианте ХЭ (57%), реже в 1,5 раза — при гипопластическом (44%) и в

3 раза — при смешанном (16,2%) макротипах. При смешанном варианте истончение эндометрия менее 8 мм регистрировалось реже, чем при остальных макротипах: в 3 раза — в сравнении с таковым при гипер-пластическом варианте ХЭ, в 1,5 раза — при гипопластическом. Неоднородность М-эхо с преобладанием гиперэхогенных участков была выявлена у 46% женщин с гипопласти-ческим вариантом, тогда как при смешанном и гиперпластическом типах — у 36,6%. Гипоэхогенные включения в базальном слое обнаруживались несколько чаще при гипер-пластическом варианте — у 26,9% пациенток, при смешанном и гипопластическом варианте — у 20,4%.

Варикозное расширение вен параметрия в наибольшей степени (41,2%) обнаруживалось при смешанном варианте ХЭ, у 25% — гипопластическом и у 32,5% — гиперпласти-ческом.

Визуализация гипоэхогенного контура матки как изолированно, так и в сочетании с варикозным расширением вен параметрия имела место преимущественно при ги-попластическом варианте — соответственно у 57% и 47,6% пациенток. При смешанном макротипе комбинация указанных изменений определялась в 4 раза чаще, чем изолированный сонографический признак.

Сопоставление сонографических заключений с гистероскопическими макротипами показало, что при смешанном варианте морфологическая верификация ХЭ на фоне остатков плацентарной ткани превосходила ультразвуковую визуализацию в 2 раза, изолированного ХЭ — в обратном соотношении, т.е. сонографически несколько чаще (соответственно 39,7% и 44,8%).

Недостаточное распознавание ХЭ сонографически оказалось предопределено тем фактом, что картину воспалительного процесса в слизистой матки трактовали как очаговую гиперплазию или полип эндометрия, причем на фоне остатков плацентарной ткани практически в 2 раза чаще. У каждой восьмой женщины при смешанном гистероскопическом макротипе (12,5%) ХЭ являлся морфологической находкой.

При гиперпластическом варианте картина сонографического соответствия эндо-

метрия фазе пролиферации констатирована у четверти пациенток, что в 6 раз чаще, чем при морфологической верификации. Частота морфологического подтверждения ХЭ при гиперпластическом макротипе оказалась наибольшей (84,1%). Сонографическая диагностика ХЭ уступала морфологической верификации, причем в значительной степени в отношении ХЭ на фоне остатков плацентарной ткани — в 2 раза. Внутрима-точные синехии сонографически диагностировались несколько реже, чем гистологически определялся очаговый фиброз стромы (соответственно 3,9% и 4,8%). Сонографиче-ским путем выявленные полипы (очаговая гиперплазия) эндометрия находили морфологическое подтверждение практически в 2 раза реже (соответственно в 7,55% и 6,3%), что имеет следующее объяснение: практически половина эпизодов ХЭ на фоне остатков плацентарной ткани оказалась недиа-гностированной.

Сопоставление данных сонографическо-го и морфологического исследований при гипопластическом варианте показало, что гиподиагностика ХЭ имела место практически у 25,8% женщин. Внутриматочные си-нехии, напротив, маскировали картину ХЭ, так как морфологическое подтверждение

очагового фиброза стромы регистрировалось в 3 раза реже.

Таким образом, частота гистологической верификации ХЭ превосходила со-нографическую. Погрешности сонографи-ческого исследования при распознавании ХЭ в когортах с ранними репродуктивными потерями указывают на необходимость комплексного обследования данного контингента больных. Диагностика в рамках идентификации гистероскопических макротипов позволит упростить дифференциальную диагностику ХЭ и сонографических «масок» этого заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Caserta L, Labriola D, Torella M. et al. The use of transvaginal ultrasound following voluntary interruption of pregnancy to reduce complications due to incomplete curettage // Minerva Ginecol. — 2008. — Vol. 60. — Vol. 7 — 13.

2. Ng E.H., Yeung W.S., Ho P.C. Endometrial and subendometrial vascularity are significantly lower in patients with endometrial volume 2.5 ml or less // Reprod. Biomed. Online. — 2009. — Vol.18. — P. 262 — 268.

3. Tuckerman E., Laird S.M., Prakash A. et al. Prognostic value of the measurement of uterine natural killer cells in the endometrium of women with recurrent miscarriage // Hum. reprod. — 2007. — Vol. 22. — P. 2208 — 213.

УДК 616.13.002.2-004.6 -079

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО АНГИОСКАНИРОВАНИЯ В РАННЕМ ВЫЯВЛЕНИИ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА

Айдар Зайтунович Шарафеев1*, Камиль Шагарович Зыятдинов2, Ренат Фазылович Акберов2

‘Республиканская клиническая больница №2, г. Казань, 2Казанская государственная медицинская академия

Реферат

Цель. Определение чувствительности ультразвуковых маркеров коронарного атеросклероза.

Методы. Проводился анализ анамнеза 238 пациентов с оценкой факторов риска атеросклероза: на первом этапе исследования — дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием потоков общих сонных артерий и общих бедренных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа в указанных выше сосудах и морфологический анализ атеросклеротической бляшки. Для оценки степени коронарного атеросклероза и корреляции со степенью поражения общих сонных артерий и общих бедренных артерий выполнялась диагностическая коронарография.

Результаты. Выявлена прямая корреляция между частотой атеросклеротического поражения общих и внутренних сонных артерий, общих бедренных артерий и толщиной комплекса интима-медиа общих сонных артерий и общих бедренных артерий в группе больных с коронарным атеросклерозом в сравнении с контрольной группой. У пациентов с атеросклерозом отмечена высокая частота бессимптомных аневризм брюшного отдела аорты. Изменения брюшной аорты, стенозы и тромбозы внутренней сонной артерии и общей бедренной артерии чаще встречались у пациентов в группе с коронарным атеросклерозом.

Выводы. Сочетание увеличения толщины комплекса интима-медиа и наличие атеросклеротических бляшек общих и внутренних сонных артерий, а также общих бедренных артерий являются наиболее чувствительными маркерами коронарного атеросклероза.

Ключевые слова: мультифокальный атеросклероз, толщина интима-медиа, коронарный атеросклероз, ультразвуковое дуплексное сканирование.

*Автор для переписки: aidarch@mail.ru