СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ УТРАЧЕННОГО ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КИСТИ
METHOD OF RESTORING LOST FIRST FINGER

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для восстановления утраченного первого пальца кисти.
Для лечения таких повреждений применяют операцию фалангизации I пястной кости. Она заключается в пересечении пучков правой тыльной межкостной и короткой приводящей мышц с целью освобождения I пястной кости и углубления первого межпальцевого промежутка (P.C. Huguior. Considerations anatomiques et physiologiques pourservir a la chirurgie du pouce. Arch. Gen. Med. - 1874 - Vol.I. - P.78-82).
Однако удержание предметов осуществляется между боковыми поверхностями указанных костей, в связи с чем сила «создаваемого» I пальца ослаблена.
Известен способ восстановления первого пальца путем пересадки лучевого лоскута, заключающийся в том, что выделяют кожно-фасциальный лоскут в верхней трети предплечья, лучевую артерию перевязывают, а в нижней трети предплечья формируют трансплантат из участка лучевой кости. Выделенный комплекс тканей ротируют на 180°, кожно-фасциальный лоскут обертывают вокруг костного фрагмента, внедряют костный фрагмент в костно-мозговой канал культи. После приживления трансплантата выполняют несколько моделирующих операций на покровных тканях (G. Foucher et al. Single stage thumb recunstruction by a composite forearm island flap. The journal of hand surgery. Vol.9-B, №3, October 1984, p.245-248).
Недостатками известного способа являются следующие. Перевязка лучевой артерии приводит к снижению объемного кровотока кисти. Вследствие этого развивается сидром «обкрадывания», проявляющийся в зябкости, уменьшении силы, снижении чувствительности, парестезиях, истончении кожи, уменьшении подкожной жировой клетчатки. Отсутствие в кожно-фасциальном лоскуте нерва приводит к расстройству чувствительности. Образуется бесформенный палец, не имеющий дискриминационной чувствительности. Пересадка кожи предплечья, неустойчивой к механической травме, препятствует выполнению необходимых нагрузок.
Целью предлагаемого способа является профилактика снижения объемного кровотока кисти, формирование пальца кисти, имеющего надлежащую форму, полноценную дискриминационную чувствительность и устойчивость к механической травме.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что перемещают кожу торцовой поверхности культи основной фаланги первого пальца кисти в ладонную сторону, выпиливают в культе паз для внедрения в него костной части пересаживаемого трансплантата, выделяют лучевой пальцевой сосудисто-нервный пучок третьего пальца и формируют кожно-фасциально-костный трансплантат, имеющий в своем составе сосудисто-нервный пучок из лучевой поверхности третьего пальца кисти; формируют подкожный туннель в области возвышения большого пальца, в котором проводят трансплантат к культе первого пальца кисти, внедряют костную часть сформированного трансплантата в паз культи первого пальца, фиксируют его в пазу культи двумя спицами, сшивают кожу пересаженного трансплантата с кожей культи пальца и иммобилизируют гипсовой повязкой в течение 4 нед.
Способ осуществляют следующим образом.
Перемещают кожу торцовой поверхности культи основной фаланги первого пальца кисти в ладонную сторону, выпиливают в культе паз для внедрения в него костной части пересаживаемого трансплантата, выделяют лучевой пальцевой сосудисто-нервный пучок третьего пальца и формируют кожно-фасциально-костный трансплантат, имеющий в своем составе сосудисто-нервный пучок из лучевой поверхности третьего пальца кисти; формируют подкожный туннель в области возвышения большого пальца, в котором проводят трансплантат к культе первого пальца кисти, внедряют костную часть сформированного трансплантата в паз культи первого пальца, фиксируют его в пазу культи двумя спицами, сшивают кожу пересаженного трансплантата с кожей культи пальца и иммобилизируют гипсовой повязкой в течение 4 нед.
В эксперименте на трупах изучена возможность использования кровоснабжаемого костно-фасциально-кожного трансплантата III пальца кисти для восстановления утраченного первого пальца.
Исследование проведено на 14 кистях 7 нефиксированных трупах мужчин в возрасте 62-67 лет, нормального физического развития, умерших от патологий, не связанных с заболеванием опорно-двигательной системы. К особенностям методики относится использование средств оптического увеличения и специального инструментария. Выполняют микрохирургическое разделение ствола общего пальцевого нерва на две части, а также перевязку одной из пальцевых артерий для повышения мобильности выделенного комплекса тканей.
Путем измерений допустимых размеров кожного лоскута, костного фрагмента, мобилизованной сосудистой ножки установлено следующее. Длина лоскута покровных тканей от межпальцевой складки до ногтевой фаланги составила 6±1,2 см, ширина - 3±0,5 см. Размер выделенного костного фрагмента, предназначаемого для пересадки, должен быть 4,5±0,5 см. Длина сосудистой ножки, измеренная с учетом мобилизации общей пальцевой артерии с проксимальной границей на уровне поверхностной артериальной дуги, составила 8,5±1,7 см, расстояние от уровня артериальной дуги до кончиков пальцев после реконструкции, измеренное по скиаграмме, - 8,0±2,0 см. Оптимальный угол отклонения сосудисто-нервного пучка при перемещении его в направлении первого пальца должен быть не более 60°. Если имеет место приведение первого пальца, а также короткая сосудисто-нервная ножка, угол может уменьшаться до 45°-50°
Техника эксперимента. На торцевой поверхности культи пальца из поперечного доступа длиной около 3,0 см отпрепаровывали кожу, которая имеет высокую степень устойчивости к механической нагрузке. Ее выделяли и мобилизовали для создания подвижного запаса мягких тканей. В костной части культи основной фаланги или пястной кости выпиливали паз прямоугольной формы для помещения в него костной части трансплантата. На лучевой поверхности третьего пальца маркером наносили контуры формируемого трансплантата, предварительно измерив его длину и ширину. Сосудисто-нервный пучок выделяли от средней части ладони, прослеживая общую пальцевую артерию и общий пальцевой нерв. Нерв разделяли на две части, а артерию в месте деления на собственные пальцевые ветви перевязывали в части, которая отходит к соседнему пальцу. Это увеличивало мобильность сосудисто-нервного пучка. Формировали кожно-фасциально-костный трансплантат, в который входит артерия, нерв и костный фрагмент фаланги. Трансплантат проводили в подкожном туннеле в направлении первого пальца. Костную часть внедряли в паз и фиксировали спицами, а кожно-фасциальные лоскуты культи и трансплантата сшивали, создавая поверхность, устойчивую к механической нагрузке. Схема оперативного вмешательства представлена на фиг.1.
Предложенный способ позволяет сформировать I палец, имеющий надлежащую форму, полноценную дискриминационную чувствительность, а также устойчивость к механической нагрузке. Палец-донор сохраняет свою форму и функцию. Дефект донорской зоны минимален, так как кожу удается сшить в линию. Методика формирования кожно-костного трансплантата представлена на фиг.2 и 3.
На фигурах изображены:
Фиг.1 Схема восстановления утраченного первого пальца (вид с ладонной поверхности кисти). 1 - культя первого пальца, укрытая кожей ладонной поверхности утраченной части пальца; 2 - собственный ладонный пальцевой нерв; 3 - собственная ладонная пальцевая артерия; 4 - общая пальцевая артерия; 5 - общий пальцевой нерв; 6 - поверхностная артериальная дуга; 7 - выделенный костный фрагмент; 8 - донорский дефект; 9 - место перевязки собственной ладонной пальцевой артерии соседнего (второго) пальца; 10 - направление перемещения костно-кожного лоскута; 11 - паз, выпиленный в культе пальца; 12 - спицы, фиксирующие пересаженный фрагмент; 13 - кожно-фасциальный лоскут пересаженного комплекса; 14 - кожно-фасциальный лоскут культи пальца; 15 - проекция кожно-фасциального туннеля для проведения трансплантата.
Фиг.2. Анатомический препарат правой кисти. Этап операции. Сформированы костный трансплантат и кожно-фасциальный лоскут. Стрелками указаны: 1 - средняя фаланга III пальца; 2 - основная фаланга III пальца: 3 - костный трансплантат; 4 - кожно-фасциальный лоскут; 5 - собственный ладонный пальцевой нерв (разделен); 6 - собственная ладонная пальцевая артерия IV пальца (перевязана); 7 - собственная ладонная пальцевая артерия III пальца.
Фиг.3. Анатомический препарат правой кисти. Костный трансплантат III пальца на сосудисто-нервном пучке.
Фиг.4. Вид кисти до операции. 1 - культя первого пальца: 2 - III палец - донор с разметкой трансплантата.
Фиг.5. Рентгенограммы кисти до операции.
Фиг.6. Этап операции. Общий пальцевой нерв II-III пальцев разделен. Стрелками указаны: 1 - нерв II пальца; 2 - нерв III пальца.
Фиг.7. Кожно-костный трансплантат на сосудисто-нервной ножке выделен и подготовлен к перемещению. Стрелками показаны: 1 - кожно-костный трансплантат III пальца; 2 - сосудисто-нервная ножка; 3 - III палец - донор; 4 - культя первого пальца (реципиентная область).
Фиг.8. Вид кисти после операции. 1 - перемещенный лоскут III пальца; 2 - ушитая донорская рана.
Фиг.9. Рентгенограммы после операции.
Фиг.10. Вид кистей рук через 2 месяца после операции.
Фиг.11. Функция схвата кисти.
Фиг.12. Рентгенограммы через 2 месяца после операции.
Оперативное вмешательство выполняли следующим образом. Из разреза длиной 9-11 см от межпальцевой складки до основания ладони выделяли общий лучевой пальцевой нерв до уровня ствола срединного нерва и общую пальцевую артерию до места деления на собственные пальцевые артерии и артерии, идущие ко второму пальцу, где ее перевязывали. В области культи I пальца выкраивали кожно-фасциальный лоскут полуовальной формы, который включал часть тыльной поверхности и торца культи пальца. Из основной фаланги III пальца кисти формировали костный трансплантат шириной 1/3 окружности с кожно-фасциальным лоскутом размерами 3,5×4 см, пальцевыми сосудом и нервом. Собственную ладонную пальцевую артерию и собственный ладонный пальцевой нерв отсекали на уровне проксимального межфалангового сустава. Тупым путем формировали подкожно-фасциальный туннель в области возвышения I пальца в направлении культи первого пальца. Выпиливали паз прямоугольной формы глубиной 10-12 мм на культе I пальца. Перемещали выделенный кожно-фасциально-костный трансплантат III пальца через подкожно-фасциальный туннель в направлении культи. Внедряли костную часть трансплантата в паз и фиксировали его двумя спицами. Кожу культи сшивали с кожно-фасциальным лоскутом трансплантата. Раны ушивали, кисть иммобилизировали гипсовой лонгетой на 4 нед.
Предложенный способ лечения позволил сохранить объемный кровоток кисти, а также сформировать первый палец, имеющий надлежащую форму, чувствительность и устойчивость к механической нагрузке.
Клиническое наблюдение.
Л., 40 лет, и.б. №7430, 21.10.10 г. получила отчленение и размозжение костей и мягких тканей первого пальца левой кисти на уровне проксимальной фаланги. Сформирована культя пальца. Ввиду укорочения сегмента схват и противопоставление I пальца были нарушены. Кроме того, была размозжена ногтевая фаланга III пальца. Выполнена ее ампутация с формированием культи. При изучении функции схвата установлено, что глубина первого межпальцевого промежутка недостаточна для осуществления схвата (фиг.4). На рентгенограммах - дефект основной и ногтевой фаланг I пальца, а также ногтевой фаланги III пальца (фиг.5). Через 4 месяца после травмы под наркозом из продольного доступа на ладонной поверхности кисти выделили сосудисто-нервный пучок III пальца. Общий пальцевой нерв разделили на 2 части до уровня основания ладони (фиг.6). Пальцевую артерию II-III пальцев перевязали в месте ее деления на собственные пальцевые артерии. Артерию II пальца отсекли от общей пальцевой артерии и перевязали. Разрез продлили на боковую поверхность III пальца, где сформировали овальный кожно-фасциальный трансплантат размерами 3×1,8×0,7 см с сосудисто-нервным пучком, состоящим из пальцевой артерии и пальцевого нерва, а также костным фрагментом основной фаланги (фиг.7). Сформированный трансплантат переместили в подкожно-фасциальном туннеле в направлении культи первого пальца. Выпилили паз прямоугольной формы в культе первого пальца, в который поместили костную часть трансплантата и фиксировали двумя спицами. Кожно-фасциальную часть лоскута сшили с кожно-фасциальным лоскутом культи пальца. Кровоснабжение трансплантата было сохранено. Проведен контроль кровотока под микроскопом. Рана ушита узловыми швами и иммобилизирована гипсовой лонгетной повязкой на 5 нед (фиг.8, 9). Костная часть трансплантата внедрена в паз культи основной фаланги и фиксирована двумя спицами (фиг.9). Осмотрена через 2 месяца. Схват кисти восстановлен (фиг.10, 11). Общая длина пальца увеличена на 29 мм. Наступило сращение пересаженного костного трансплантата с культей основной фаланги первого пальца кисти (фиг.12).
По данной методике оперировано 11 больных. У всех достигнут хороший результат.