СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОВРЕЖДЕННЫХ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
METHOD OF RESTORING INJURED LIGAMENTS OF ANKLE JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении застарелых разрывов связок голеностопного сустава.
Для восстановления поврежденных связок голеностопного сустава применяются различные виды пластического материала, в том числе ауто- и аллосухожильные трансплантаты, а также синтетические эндопротезы. Аутопластика не всегда обеспечивает получение достаточного количества материала, пациенту наносится дополнительная травма, удлиняется время операции, ослабляется донорский участок, анатомия восстановленных связок сильно отличается от нормальной, что отрицательно сказывается на биомеханике голеностопного сустава (S.Noribe, К. Shino et al. Reconstruction of lateral ligaments of the ankle with allogenic tendon grafts // P.802-805. J.Bone Jt.Surg. - VOL.73-B, No.5, SEPTEMBER 1991). Высокая стоимость синтетических эндопротезов ограничивает их применение.
Известен способ восстановления связок дистального межберцового синдесмоза при застарелых разрывах путем проведения сухожильного аллотрансплантата через каналы, сформированные в зоне синдесмоза, и стабилизации «вилки» голеностопного сустава с использованием аппарата Илизарова.
Однако способ эффективен лишь при восстановлении связок дистального межберцового синдесмоза, а при комбинированных повреждениях, например еще и дельтовидной связки стопы, добиться надежной стабилизации голеностопного сустава невозможно.
Известен способ одновременного восстановления связок дистального межберцового синдесмоза и дельтовидной связки с использованием аллосухожилий (Г.Д.Никитин с соавт. Аллопластика при лечении повреждений мышц, сухожилий и связок. Санкт-Петербург, НИМИ, 1994, с.179, рис.92б).
Однако этот способ сложен по технике выполнения и травматичен, так как выполняется несколько разрезов, формируются сквозные каналы в четырех костях (большеберцовой, малоберцовой, таранной и пяточной) для проведения аллосухожилия. Требуется аллотрансплантат значительных размеров, а в послеоперационном периоде используется дополнительная фиксация гипсовой повязкой, исключающая движения в голеностопном суставе.
Поставленная задача - восстановление связок голеностопного сустава при упрощении техники операции и снижении травматичности, сокращение сроков реабилитационного периода.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе восстановления поврежденных связок голеностопного сустава путем введения аллосухожильного трансплантата через каналы в берцовых костей сначала проводят две спицы с упорами через обе берцовые кости в области синдесмоза, фиксируют в кольце аппарата Илизарова и с их помощью восстанавливают нормальные взаимоотношения берцовых костей в зоне синдесмоза. В зоне синдесмоза во фронтальной плоскости формируют два параллельных костных канала, через которые проводят аллосухожильный трансплантат в направлении изнутри кнаружи через дистальный канал и в обратном направлении через проксимальный канал, концы аллосухожильного трансплантата сшивают друг с другом на внутренней поверхности большеберцовой кости, затем вводят три спицы с упорами через пяточную кость и фиксируют их в полукольце аппарата Илизарова. Полукольцо соединяют с уже наложенным кольцом аппарата винтовыми тягами с шарнирами, придавая стопе положение супинации, после чего конец аллосухожильного трансплантата, который проведен через проксимальный канал в большеберцовых костях, фиксируют трансоссальными швами к медиальной поверхности таранной кости в области крепления передней порции дельтовидной связки.
Использование аппарата Илизарова позволяет фиксировать берцовые кости в области синдесмоза в правильном положении, устранить наружное смещение стопы, исключить смещение костей во время формирования каналов и проведения трансплантата и фиксировать стопу в положении супинации. Фиксация стопы в положении супинации препятствует возможному растяжению трансплантата в послеоперационном периоде. По сравнению с прототипом упрощается техника проведения операции, снижается ее травматичность. Одновременно восстанавливают дельтовидную связку и связки дистального межберцового синдесмоза, при этом формируется только 2 костных канала, а не 4, как в прототипе, исключается возможность перелома наружной лодыжки, так как в ней не формируют вертикальный канал, используется меньшее количество аллосухожильного трансплантата. После операции сохраняется надежное удержание стопы аппаратом Илизарова, что обеспечивает благоприятные условия формирования реконструированных связок, исключает их растяжение. Появляется возможность нагружать оперированную конечность в более ранний послеоперационный период, что благотворно сказывается на восстановлении функции голеностопного сустава, сокращается реабилитационный период.
На Фиг.1 представлена схема проведения спиц и аллосухожильного трансплантата.
Способ осуществляют следующим образом.
В надлодыжечной области через берцовые кости (1, 2) проводятся две спицы с упорами во встречном направлении друг к другу (5, 6), на которые накладывается кольцо аппарата Илизарова. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) или рентгеноконтролем устраняют наружный подвывих стопы, восстанавливают нормальные взаимоотношения костей в голеностопном суставе. Затем выше спиц (5, 6) в зоне синдесмоза формируют два параллельных костных канала (3, 4), через которые проводят аллосухожилие. При этом аллосухожильный трансплантат проводится через дистальный костный канал (4) в направлении изнутри кнаружи, а через проксимальный канал (3) в обратном направлении таким образом, чтобы свободные концы аллосухожильного трансплантата оказались на внутренней поверхности голени. Свободные концы аллосухожильного трансплантата после проведения через каналы в берцовых костях (1, 2) сшивают в положении максимального натяжения и оставляют неотсеченными. В нижней трети голени в разных плоскостях проводят 2-3 спицы, которые фиксируют на втором кольце аппарата Илизарова. Оба кольца соединяют между собой винтовыми тягами. Далее выполняют передний доступ к медиальной половине голеностопного сустава длиной 5-6 см, удаляют из него рубцы, ревизуют пространство между внутренней лодыжкой и таранной костью. Через пяточную кость (8) проводят 3 спицы с упорами (7) снаружи в горизонтальной плоскости, которые закрепляют в полукольце аппарата Илизарова. Кольцо аппарата Илизарова с закрепленными в нем спицами (5, 6), фиксирующими дистальный межберцовый синдесмоз, соединяют тягами с шарнирами с полукольцом, на котором зафиксированы спицы (7), проведенные через пяточную кость (8). При помощи тяг с шарнирами стопе придается положение супинации, которое фиксируют аппаратом Илизарова. После этого конец аллосухожильного трансплантата, который проведен через проксимальный канал в большеберцовых костях, фиксируют трансоссальными швами к медиальной поверхности таранной кости в области крепления передней порции дельтовидной связки (9), а второй свободный конец отсекают. Положение супинации стопы в аппарате препятствует возможному растяжению трансплантата, позволяя пациенту дозированно нагружать оперированную конечность с двумя костылями. Демонтаж аппарата выполняется в 2 этапа: через 2 месяца освобождают голеностопный сустав и назначают курс консервативного лечения для восстановления его функции, пациентам разрешают нагрузку с 1 костылем.
Через 1 месяц аппарат демонтируют и пациентам разрешают полную нагрузку в брейсе для голеностопного сустава. Фиксация брейсом прекращается через 6-8 месяцев после операции.
Клинический пример. Пациентка Н. 51 год. Диагноз: Застарелый разрыв связок дистального межберцового синдесмоза и дельтовидной связки левой стопы. Застарелый подвывих левой стопы. Неправильно сросшийся перелом нижней трети левой малоберцовой кости (Фиг.2).
Жалобы: боли в голеностопном суставе при нагрузке, усиливающиеся после ходьбы, хромота, неустойчивость стопы при ходьбе. Ногу нагружает, используя два костыля.
Операция: выполнена ревизия голеностопного сустава, удаление рубцов из него, остеотомия малоберцовой кости, аллотендопластика дистального межберцового синдесмоза левой голени и дельтовидной связки предложенным способом, остеосинтез малоберцовой кости и фиксация синдесмоза и стопы аппаратом Илизарова (Фиг.3). Через 2 месяца после операции был выполнен частичный демонтаж аппарата Илизарова, освобожден голеностопный сустав и начата разработка движений в нем. Через месяц после этого выполнен полный демонтаж аппарата Илизарова и проведено консервативное лечение.
Результат через 3 года: взаимоотношение костей голеностопного сустава правильные (Фиг.4). Болевой синдром отсутствует, амплитуда движений обоих голеностопных суставов одинаковая, ходит без дополнительной опоры, не хромает, каких-либо ограничений в функции голеностопного сустава не отмечается.
Предлагаемый способ прост в использовании, малотравматичен, позволяет осуществлять раннюю нагрузку оперированной конечности и более раннюю разработку движений в голеностопном суставе, не снижая надежности крепления трансплантата, что сокращает сроки реабилитации.