Значение клинических и лабораторных данных в дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза

стояние микробиоценоза кишечника, позволили установить положительный эффект стимуляции функциональной активности нормальной, и, в первую очередь, сахароли-тической микрофлоры (по стабилизации показателей уксусной, масляной и пропионовой кислот), а также регулирующее влияние на процессы метаболизма углеводов и жиров при вирусных диареях у детей раннего возраста. Клинический эффект заключался в быстром и стойком купировании основных проявлений болезни: рвоты, диареи, абдоминального синдрома и эксикоза, что наряду с хорошей переносимостью позволяет рекомендовать смесь «Хумана ЛП + СЦТ» для использования в качестве лечебного питания у детей раннего возраста в острый период кишечных инфекций вирусной этиологии.

Литература:

1. Новокшонов А. А. Роль иммуномодулятора Гепон в комплексной терапии ОКИ у детей / А. А Новокшонов, В. Ф. Учайкин, Н. В. Соколова // Лечащий Врач. - 2003. - № 6. - С. 76-78.

2. Оценка состояния кишечной микрофлоры при острых кишечных инфекциях у детей младшего возраста / Л. Н. Мазанкова, Н. О. Ильина, О. А. Кондракова, А. А. Затевалова // Детские инфекции. - 2005. - Т. 4, № 3. - С. 11-15.

3. Белобородова Н. В. Метаболиты анаэробных бактерий (летучие жирные кислоты) и реактивность макроорганизма / Н. В. Белобородова, С. М. Белобородов // Антибиотики и химиотерапия. - 2000. - № 2. - С. 28-35.

4. Ouwehand А. The role of intestinal microflora for the development of the immune system of early childhood / A. Ouwehand, E. Isolauri // Eur. J. Nutr. - 2002. - Suppl. 1. - P. 32-37.

5. Определение метаболической активности анаэробной микрофлоры по содержанию летучих жирных кислот в кале и слюне для характеристики дисбиотических состояний кишечника и ротовой полости у детей (метод газо-жидкостной хроматографии) / О. А. Кондракова и др.// Пособие для врачей. — М., 2005. — 55 с.

6. Ардатская М. Д. «Дисбактериоз кишечника»: понятие, диагностические подходы и пути коррекции. Возможности и преимущества биохимического исследования кала / М. Д. Ардатская, О. Н. Минушкин, Н.С.Иконников// Пособие для врачей.— М., 2004. - 35 с.

7. Sandborn W.J. Are short-chain fatty acid enemas effective for left-sided ulcerative colitis? // Gastroenterology. — 1 998. — V. 114 (1). — P. 218-219.

8. Butyrate and tri-chostatin A effects on the proliferation/differentiation of human intestinal epithelial cells: induction of cyclin D3 and p2 1 expression / S. Siavoshian еt al. // Gut. — 2000. — V. 46. — P. 507-514.

9. Клинико-лабораторная эффективность пробиотика метаболического типа Хилак-форте при ОКИ у детей / Л. Н. Мазанкова, Н.О.Ильина, О. А. Кондракова, А. М. Затевалов// Consilium Medicum. Приложение «Педиатрия». — 2004. — № 2. — С. 34-37.

10. Юрсова Н. И. Современные представления о дисбиозах кишечника у детей / Н. И. Юрсова, Г. В. Римарчук // Consilium-medicum. - 2001.- T. 3, №8.- С. 13-17.

Значение клинических и лабораторных данных в дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза

Ю. Б. Белан, Т. А. Михайлова

ФГУ ГОУ ВПО ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА

Под наблюдением находились 184 ребенка в возрасте от 5 мес. до 14 лет с клиническим диагнозом инфекционный мононук-леоз (ИМ). Дети были обследованы на выявление маркеров герпесвирусных инфекций 1, 2, 4, 5 и 6-го типов (ДНК вирусов методом ПЦР в крови, М- и G-антитела в сыворотке крови методом ИФА). Клинических различий при ИМ в зависимости от этиологического агента выявлено не было, при этом в 38% случаев регистрировалась герпетическая микст инфекция. Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, дети, герпесвирусные инфекции, дифференциальный диагноз

Clinical and laboratory data significance in differential diagnostics of infectious mononucleosis

Yu. B. Belan, T. A. Mikhaylova

FGU COB VPD (Federal. StAte Institution of HigheR VocAtionAL Education) Omsk StAte MeDicAl AcADemy Ministry of Pubuc HeAlth of Russian FeDerAtion

184 children aged from 5 months until 14 years clinically diagnosed with infectious mononucleosis (IM) were observed. The children were examined for herpes viral infection markers types 1, 2, 4, 5 and 6 (DNA of viruses by PCR method in blood, serum M- and G-antibodies by ELISA method). There were no clinical discrepancies found in IM depending on etiological agent, at in 38 % cases herpetical viral mixed infection was registered. Key words: infectious mononucleosis, children, herpetical viral infection, differential diagnosis

В настоящее время известно, что с синдромом но и другими типами герпесвирусов: 1 и 2 типов (HSV-1, инфекционного мононуклеоза (ИМ) может протекать не 2), вирусом ветряной оспы, цитомегаловирусом (CMV), только инфекция, вызванная вирусом Epsteina-Barr (EBV), вирусом герпеса человека 6 типа (HHV-6); а также вирусами кори, краснухи, гепатита В, ВИЧ, аденовирусом Белан Юрий Борисович - д. м. н., профессор, зав. кафедрой и др. [1 —4]. Таким образом, на современном этапе ИМ детских инфекционных болезней ОГМА, т. (3812) 67-32-00 может рассматриваться как полиэтиологическое забо-

левание, что отражено в Международной классификации болезней 10 пересмотра, где выделяют ИМ, обусловленный вирусами EBV, CMV, другой и неуточненной этиологии.

Этиологическая структура ИМ у детей, по данным ряда авторов, может быть представлена в следующем виде: EBV-ИМ составляет от 3,7 до 50,33%, CMV-ИМ - от 1,9 до 33,0%, HHV-6-ИМ — 3,0-7,0% и HSV-1,2^M — 7,4—8,0% [1, 2, 5, 6]. Вероятность микст инфекции при ИМ также высока: сочетание EBV + CMV встречается в 3,7—31,0% случаев, EBV + HHV-6 — в 3,0—5,5%. До 27,8% приходится на EBV + HSV-1,2^M, при этом EBV + + HHV-6 + СМV-микст инфекция возможна в 2,5% случаев [1, 5, 6]. В некоторых наблюдениях этиология ИМ не расшифровывается [2, 7].

В настоящее время имеются единичные сведения о клинических различиях ИМ в зависимости от таких этиологических агентов, как HSV-1,2, EBV, CMV и HHV-6. Ряд авторов отмечает, что наиболее постоянными симптомами ИМ любой этиологии являются лихорадка, лимфаденопа-тия, тонзиллит, гепато- и спленомегалия [1, 2, 5]. Однако лихорадка выше 38°С наблюдается при EBV-ИМ в 95,0% случаев, при HHV-6-ИМ — в 71,0%, в 92,0% случаев смешанного ИМ (EBV + CMV, EBV + HHV-6 и EBV + CMV + + HHV-6) и лишь у половины больных (54,0%) с CMV-ИМ [5]. Частота ангины при EBV-ИМ, HHV-6-ИМ и смешанном ИМ составляет соответственно 80,0, 73,0 и 74,0%, при CMV-ИМ — 36,0% [5], по другим данным CMV-ИМ может протекать без тонзиллита [2]. HSV-1,2^M характеризуется тонзиллитом без гнойных налетов, при CMV-ИМ и HSV-1,2^M отмечено «выпадение» такого симптома, как зернистость задней стенки глотки [2]. Гепатомега-лия с большим постоянством сопровождает ИМ любой этиологии, а спленомегалия при CMV-ИМ встречается достоверно реже, чем при EBV-ИМ [1], к тому же степень увеличения печени и селезенки при CMV-ИМ наименее выражена [5]. Экзантема у детей с HHV-6-ИМ наблюдается в 3 раза чаще, чем при EBV-, CMV- и смешанном ИМ [5], и в 1,7 раза чаще — при CMV-ИМ, чем при EBV-ИМ [1].

До последнего времени лабораторная диагностика ИМ базировалась на выявлении атипичных мононукле-аров (AM) в периферической крови. В то же время, AM могут сохраняться в течение нескольких лет после перенесенного ИМ и появляться при последующих заболеваниях, вызванных другими возбудителями. Обнаружение AM при ОРВИ, краснухе и других инфекционных болезнях может быть объяснено реактивацией EBV, HHV-6 и CMV [5, 8, 9]. Так, в 2/3 случаев при ОРВИ в сочетании с микст инфекцией герпесвирусами обнаруживаются AM в количестве 6—36% и при моноинфекции HHV-6 — в 8—22% [9].

Принято считать гематологическим признаком заболевания увеличение числа AM в лейкограмме свыше 10% [2]. Однако современной особенностью EBV-ИМ у детей дошкольного возраста является умеренная выраженность общей мононуклеарной реакции по анализам пе-

риферической крови (65,0 ± 4,1 %), при этом количество AM, в среднем, составляет 10,0 ± 1,0% при среднетяже-лом и 1 5,4 ± 0,6% при тяжелом течении [1 0]. Появление в крови AM отмечается у 76,0—95,0% детей, больных EBV-ИМ, у 45,0—56,0% с CMV-ИМ и у 52,0% детей c HHV-6^M. При ИМ, вызванном ассоциациями EBV, CMV и HHV-6, атипичные клетки регистрируются в 65,0— 83,0% случаях и у 55,0% пациентов с HSV-1,2^M и ИМ неуточненной этиологии [1, 2, 5]. Количество AM в зависимости от тяжести и этиологии ИМ может колебаться в большом диапазоне — от 1 до 53% [2]. Выявление AM в периферической крови, как правило, свидетельствует о наличии герпесвирусной инфекции, при этом их количество может быть минимальным и/или отставать от клинических проявлений ИМ.

В настоящее время метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) используют для детекции всех патогенных для человека восьми типов герпесвирусов [11]. Наиболее значимой диагностической ценностью обладает выявления генома герпесвирусов в крови, в то время как выделение антигена вирусов в слюне и моче регистрируется и у здоровых людей [1]. Метод иммуноферментного анализа (ИФА) позволяет установить стадию EBV-инфекции, что необходимо для назначения адекватной терапии. Недостатком ИФА является то, что в условиях угнетения иммунного ответа антителогенез может быть нарушен. Так, чем меньше возраст ребенка, тем ниже титры антител по данным ИФА и чаще выявляется только один маркер ранней фазы EBV-инфекции (IgM-VCA, либо EA-IgG) [10]. Более качественным, высокоспецифичным методом диагностики, основанным на определении IgM и IgG к отдельным маркерным белкам EBV (р — протеины), считается иммуноблотинг [12]. Данный метод выявляет IgM и IgG к VCA (р22, р33, р40, р41, р42, р65, р125), антитела к протеинам EA-Rp93, EA-Dp45, EA-Rp43 («ранние» белки), а также р79 (EBNA), который относится к «поздним» белкам. Показано, что р27 и IgM к EBNA-1 являются маркерами первичной инфекции, в то время как IgG-антитела к VCA — р22 всегда указывают на позднюю фазу инфекции.

Основной целью исследования стало выявление дифференциальных признаков синдрома мононуклеоза в зависимости от клинико-лабораторных и этиологических данных.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением в 2005—2007 гг. находились 1 84 ребенка с клиническим диагнозом «инфекционный мононуклеоз». Возраст больных колебался от 5 мес. до 14 лет. Дети до 1 года составили 8,7% (16 человек), дети в возрасте 1 —3 лет — 41,3% (76 детей), 3—7 лет — 33,7% (62 ребенка), старше 7 лет — 1 6,3% (30 человек). Разделение по полу детей было следующим: 1 14 мальчиков (62,0%) и 70 девочек (38,0%). У 130 детей (70,7%) течение заболевания было среднетяжелым, у 54 (29,4%) — тяжелым. В анамнезе жизни перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза выявлено у 94,0% детей, при

Таблица 1. Показатели клинического анализа крови, отличающиеся у обследованных детей

Группы Показатель Группа 1, n = 56 Группа 2, n = 35 Группа 3, n = 12 Группа 4, n = 81

Лейкоциты (109/л, при поступлении) 13,4 (4,8; 25,2)* 18,11 (7,2; 31,7)* 14,5 (7,6; 25,6) 14,84 (6,4; 29,0)*

Моноциты (%) 7,82 (3; 17)* 5,8 (1; 11)* 5,33 (0; 13) 6,19 (2; 12)*

АМ (%) 12,73 (0; 43)* 14,11 (1; 48)* 5,25 (0; 20)* 12,44 (0 32)*

Палочкоядер.(%) 2,39 (0; 7)* 3,49 (0; 7)* 4,33 (0; 13) 2,51 (0 8)*

АМ

* — достоверно различающиеся показатели

этом угрозу прерывания беременности имели 31,0% матерей. У 14,1% детей выявлена CMV-внутриутробная инфекция, у 6,0% — герпетическая, у 4,4% — токсоплазмоз. К категории часто болеющих были отнесены 84,2% детей. У всех пациентов проводилось исследование периферической крови при поступлении и в динамике заболевания, бактериологическое исследование мазков из носа и ротоглотки на микрофлору и биохимическое исследование крови (АсАТ, АлАТ, уровня общего билирубина и его фракций, тимоловая проба). В сыворотке крови методом ИФА определяли специфические антитела к EBV (IgM-VCA, EA-IgG и EBNA-IgG) и к CMV (IgG с индексом авидности и IgM) с использованием коммерческих тест-систем ЗАО «Вектор-бест» (г. Новосибирск) и фирмы «EUROIMMUN» (Германия). Методом ПЦР исследовали кровь на наличие ДНК HSV-1,2, EBV, CMV и HHV-6 тест-системами НПФ «Литех» (г. Москва). Для имму-ноблотинга к EBV использовали тест-системы фирмы «EUROIMMUN» (Германия).

Результаты и их обсуждение

По совокупности клинико-лабораторных данных все дети были разделены на следующие группы: 1 -я группа — 56 детей с EBV-моноинфекцией; 2-я группа — 35 детей с HHV-6-инфекцией (5 детей с HHV-6-моноин-фекцией, у 30 человек HHV-6-инфекция сочеталась с EBV); 3-я группа — 12 человек с CMV-инфекцией (у 3 детей CMV-инфекция сочеталась с EBV, у 3 — с HHV-6, у 3 — одновременно с EBV и HHV-6-инфекцией, лишь у 3 человек зарегистрирован CMV-мононуклеоз); 4-я группа — 81 ребенок с клиническим диагнозом ИМ. HSV-1,2

не было обнаружено ни у одного ребенка. Частота микст инфекции составила 38%.

Среди клинических симптомов заболевания в 100% случаев регистрировались симптомы интоксикации и лим-фаденопатия, в 97,3% — лихорадка различной выраженности. Поражение носоглотки в виде заложенности носа и/или храпящего дыхания и/или ринореи встречалось у 90,0% детей, гнойная ангина — у 88,6%, увеличение размеров печени — у 97,1 %, селезенки — у 82,9%. Экзантема наблюдалась в 28,3% случаев, из них в 34,6% отмечалась аллергическая реакция на ампициллин. AM в периферической крови зарегистрированы в 87,5% случаев, и в 43,5% их количество составило < 10%.

Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 6 лет 1 мес. и он достоверно превышал таковой во 2-й, 3-й и 4-й группах детей (p = 0,004, p = 0,015 и p = 0,009). В 57,1% случаев методом ПЦР был обнаружен EBV, у 44,6% детей определялись IgM-VCA, еще у 64,3% человек — «ранние» белки, EBNA-IgG были положительными у 71,4% детей, что свидетельствовало о реактивации EBV-инфекции. У 19 человек выполнено исследование иммуноблотинга. В 14 случаях выявлены EA-Rp93 и EA-Dp43 при отсутствии «ранних» белков в ИФА у 5 человек. IgM к VCA (р40, р41, р42, р 125 и р65 в различных сочетаниях) обнаружены у 1 5 человек, у трети из них IgM-VCA методом ИФА не найдены. У 6 детей при отсутствии «поздних» белков в ИФА методом имуноблотинга выявлены IgG к VCA р22 и EBNA (р79), что говорило о давнем течении инфекции.

Во 2-й группе средний возраст составил 3 года 9 мес. У всех детей были положительными ПЦР к ДНК HHV-6. При этом у 30 из 35 детей были обнаружены

Таблица 2. Другие лабораторные показатели, отличающиеся у обследованных детей

Группы Показатель Группа 1, n = 56 Группа 2, n = 35 Группа 3, n = 12 Группа 4, n = 81

Повышение тимоловой пробы (> 4,0 ед) 60,0* 80,0* 41,7* 54,3*

Повышение АсАТ (> 40,0 Ед/л) 50,0 51,4 16,7* 53,1*

Анемия (< 110 г/л) 46,4* 57,1 58,0 71,6*

Высев St. aureus из ротоглотки 30,4 45,7* 25,0* 42,0*

* — достоверно различающиеся показатели

маркеры активной EBV-инфекции: в 68,6% случаев методом ПЦР был обнаружен EBV, у 37,1% детей определялись IgM-VCA, еще у 40,0% - EA-IgG. EBNA-IgG были выявлены у 65,7% детей, при этом в случае HHV-6-моноинфекции EBNA-IgG определялись только у одного человека. Это согласуется с данными, что HHV-6 может выступать в качестве трансактивирующего фактора для репликации EBV, находившегося прежде в латентном состоянии [1].

В 3-й группе средний возраст составил 2 года 1 1 мес. У всех больных ПЦР к ДНК CMV была положительной, IgM к CMV определялись в 33,3% случаев, IgG с индексом авидности менее 40% — в 41,7%. В половине случаев методом ПЦР был обнаружен HHV-6, еще в трети — EBV, по 4 ребенка (33,3%) имели «ранние» белки и IgM-VCA. EBNA-IgG регистрировались у 75,0% человек, из них — у одного с CMV-моноинфекцией.

При сравнительном анализе клинико-лабораторных данных по группам существенных клинических различий не установлено, достоверно различающиеся лабораторные различия представлены в таблицах 1 и 2 (анализ Краскела-Уоллиса).

При парном сравнении признаков в группах использовался тест Манна-Уитни (p < 0,05). В клиническом плане следует отметить более частое выявление «пакетов» лимфоузлов (конгломераты лимфоузлов шейной группы до 3—4 см в диаметре, плотно-эластичной консистенции, которые определялись визуально) у детей в 1 группе в сравнении с 3 группой (59 против 16,67%; p = 0,021). Других достоверных различий по частоте встречаемости и выраженности клинических симптомов заболевания не установлено. Следует отметить, что во всех 4-х группах существует тесная корреляционная зависимость одновременного появления гепатомегалии и спленомегалии в первую неделю заболевания (r = 0,741, r = 0,630, r = = 0,598 и r = 0,583).

Лейкоцитоз при первом исследовании крови был более выражен в 2-й, чем в 1 -й группе детей (p = 0,007). Количество палочкоядерных клеток было достоверно выше во 2-й группе детей, чем в 1-й и 4-й (p = 0,008 и p = = 0,023). Это, вероятно, обусловлено активным бактериальным компонентом на фоне микст инфекции EBV + + HHV-6 во 2-й группе. Это же подтверждает более частый высев Staphylococcus aureus из ротоглотки у детей 2-й группы. Моноцитоз был более выражен в 1 -й группе по сравнению со 2-й и 4-й группами (p = 0,037 и p = 0,023). Количество AM было минимальным в 3-й группе при сравнении с тремя другими группами (p = 0,044, p = = 0,007 и p = 0,017), что согласуется с данными литературы о невысоком содержании AM при CMV-MM [3]. При повторном исследовании крови процент AM был выше во 2-й, чем в 1-й и 3-й группах (p = 0,005 и p = 0,007). Повышение тимоловой пробы чаще отмечалось при сочетании EBV и HHV-6, чем в 1-й, 3-й и 4-й группах (p = 0,016, p = 0,048 и p = 0,028).

Выводы

1. Клиническая картина ИМ, определяемая семейством герпесвирусов, независимо от этиологического фактора (EBV, CMV, HHV-6 и их сочетания), характеризуется типичным симтомокомплексом и не имеет существенных достоверных клинических различий, при этом в 38% случаев регистрируется герпетическая микст инфекция.

2. Моноинфекция EBV, регистрируемая в 54,0% случаев, имеет сходную клиническую картину с микст вариантами ИМ (ассоциации EBV, CMV и HHV-6), но протекает с более выраженной моноцитарной реакцией крови. Микст инфекция EBV и HHV-6 характеризуется наиболее выраженными лабораторными изменениями (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, атипичная трансформация лимфоцитов, повышение тимоловой пробы и высев из ротоглотки Staphylococcus aureus).

3. На современном этапе с учетом практически однотипной клинической картины этиологическая расшифровка синдрома мононуклеоза возможна только на основании комплексного подхода с использованием высокоспецифичных методов идентификации возбудителя — ПЦР, ИФА и иммуноблотинга.

Литература:

1. Вирусы семейства герпеса и иммунитет/ Ф.С.Харламова и др.// Детские инфекции. — 2006. — № 3. — С. 3 — 10.

2. Уразова О. И. Мононуклеары крови при инфекционном моно-нуклеозе у детей: Научное издание / О. И. Уразова, В. В. Новицкий, А. П. Помогаева. — Томск: Изд-во Томского ун-та, 2003. — 166 с.

3. Мононуклеозоподобный синдром цитомегаловирусной этиологии у ребенка раннего возраста / М. А. Мазурина и др. // Педиатрия. — 1996. — № 1. — С. 88—89.

4. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) у детей и подростков / B. Е. Поляков и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1998. — № 6. — С. 50—54.

5. Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусами герпеса IV, V, VI типов / А. Д. Черноусов и др. // Детские инфекции. — 2005. — № 3. — C. 7—11.

6. Комелева Е. В. Исследование экспрессии антигенов вируса Эпштейна- Барр, простого герпеса и цитомегаловируса при инфекционном мононуклеозе у детей / Е. В. Комелева, В. В. Иванова, Р. А. Насыров // Акт. вопр. инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Мат. III Конгресса детских инфекционистов. — М., 2004. — С. 67.

7. Этиопатогенетические особенности инфекционного мононук-леоза у детей / В. В. Краснов и др. // Детские инфекции. — 2007. — № 2. — С. 36—38.

8. Определение атипичных мононуклеаров в крови как диагностический тест на герпесвирусные инфекции у детей / А. Г. Боковой и др. // Детские инфекции. — 2006. — № 2. — С. 70—72.

7. Боковой А. Г. Роль герпесвирусных инфекций в формировании контингента часто болеющих детей// Детские инфекции.— 2007. — № 3. — С. 3—7.

10. Краснова Е. И. Инфекционный мононуклеоз у детей: руководство / Е. И. Краснова, А. В. Васюнин. — Новосибирск: Изд-во «Сибмедиздат» НГМУ, 2007. — 96 с.

11. Лабораторная диагностика герпесвирусной инфекции человека / Н. Д. Львов и др. // Вопр. вирусологии. — 2000. — № 4. — С. 7—13.

12. Исаков В. А. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / В. А. Исаков, Е. И. Архипова, Д. В. Исаков. — СПб.: СпецЛит, 2006. — 302 с.