СПОСОБ КОМПЛЕКСНОЙ ГРУППОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
METHOD FOR COMPLEX GROUP REHABILITATION OF PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии и физиотерапии, и может быть использовано для реабилитации больных шизофренией, при профилактическом предупреждении рецидивов болезни.
Шизофрения как хроническое психическое заболевание с началом в молодом возрасте и ранним выходом на инвалидность, является одним из лидеров по количеству лет, прожитых с низким качеством жизни (О.В. Шилова, Р.В. Левковский Качество жизни пациентов с шизофренией, проживающих в психоневрологическом доме-интернате. Проблемы здоровья и экологии. 2015;46(4):85-89). Тревожные и депрессивные расстройства оказывают существенное негативное влияние на повседневную жизнь субъекта, значительно осложняя процесс социальной адаптации пациента с шизофренией (Григорьева И.В., Стефаненко Е.А., Иванова Е.М. и др. Влияние копинг-юмора на социальную тревожность при шизофрении. Национальный психологический журнал. 2014;14(2):80-87).
В настоящее время лечение больных шизофренией сосредоточено на устранении симптомов данного заболевания и включает использование антипсихотических препаратов, различных психосоциальных методов терапии (Schizophrenia, NIH Publication No. 09-3517, пересмотр. 2009, National Institute of Mental Health), однако удовлетворительное лечение до сих пор не разработано. Применение психофармакотерапии ограничено риском развития аллергии, привыканием к препаратам, токсическими проявлениями, побочными эффектами (Минина Е.Н., Бобрик Ю.В., Кулинченко А.В. Мониторинг риска возникновения кардиальных нарушений у больных шизофренией. Крымский терапевтический журнал. 2016;31(4):40-45). Лечение больных шизофренией осуществляется в условиях специализированных психиатрических стационаров с использованием антидепрессантов и препаратов антипсихотического и седативного действия продолжительными курсами, что способствует большому количеству нежелательных эффектов, таким как нейролептический синдром, нарушение вегетативной регуляции внутренних органов (Мосолов С.Н., Рыбкин П.В., Сердитов О.В. и др. Метаболические побочные эффекты современной антипсихотической фармакотерапии // Соц. и клинич. психиатрия. - 2008 - №3. - С. 75-90).
Учитывая тяжесть шизофренического процесса, необходимость длительного приема психотропных препаратов, приоритетными направлениями остаются разработка и совершенствование методов терапии за счет расширения арсенала дополнительных физиотерапевтических воздействий, повышающих эффективность лечения больных шизофренией и способствующих развитию стойкой ремиссии заболевания за счет возможности воздействовать на токсические, аутоиммунные, нейромедиаторные механизмы развития шизофрении.
В последние годы все большую значимость приобретает использование дополнительных не медикаментозных методов, например, физических методов лечения с воздействием на центры регуляции головного мозга, которые вызывают нормализацию нейрофизиологической функции лимбической системы, оказывают седативное, антидепрессивное, анксиолитическое влияния на пациентов, являются наиболее безопасными и достаточно эффективными.
Использование физических факторов воздействия как разновидности немедикаментозного лечения не вызывает осложнений, аллергических реакций и в большинстве случаев хорошо переносится пациентами, способствует стимуляции физиологических процессов в целом, активизирует нейрогуморально-гормональные механизмы.
Известен способ реабилитации больных шизофренией (Маслеников Н.В., Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н. Депрессии при шизофрении: оценка когнитивных функций в динамике при лечении транскраниальной магнитной стимуляцией. Социальная и клиническая психиатрия. 2013;23(1):40-45), включающий проведение на фоне психофармакотерапии курса транскраниальной магнитной стимуляции левой дорсолатеральной префронтальной коры головного мозга аппаратом «Нейро-МС» (Нейрософт, Иваново).
К недостаткам способа относятся такие, как необходимость использования физиотерапевтической аппаратуры, подключаемой к источникам электрического питания, что не позволяет использовать способ, например, при групповой терапии, применение данного алгоритма лечения затрудненно у больных шизофренией с психоэмоциональным и двигательным возбуждением, так как имеется высокий риск возникновения электротравмы у пациентов и у медицинского персонала, необходимость в фиксации больных.
Известен способ реабилитации больных шизофренией (А.И.Копытин. Руководство по групповой арт-терапии. Спб.: Речь;2003), включающий назначение психотропных средств в сочетании с арт-терапией путем предъявления зрительных стимулов в виде художественных произведений, что улучшает коммуникативность, активизирует мотивацию к деятельности, способствует повышению доверия к лечению больного шизофренией.
Известен способ реабилитации больных шизофренией (В.И.Петрушин. Музыкальная психотерапия: теория и практика. М.; 1999), включающий применение на фоне психофармакотерапии слуховых стимулов в виде музыкальных произведений, что способствует усилению синергетического воздействия на психическую деятельность больного, повышению качества жизни.
Недостатками вышеприведенных способов являются невысокая эффективность реабилитации больных шизофренией.
В качестве прототипа выбран способ групповой реабилитации больных шизофренией (Патент РФ 2424827, опубл. 27.07.2011), включающий применение психотропных средств в сочетании с групповой арт-терапией путем предъявления зрительных и слуховых стимулов в виде художественных и музыкальных произведений, причем зрительные и слуховые стимулы предъявляют одновременно в рамках монотематической направленности лирического характера с последующим обменом эмоциональными впечатлениями и активным вовлечением в творческую деятельность по заданной теме, длительность предъявлений различных стимулов 30 минут, сеанс 3 часа с перерывами 15 минут, 2 сеанса в неделю, курс 6 месяцев.
К недостаткам данного способа относятся длительный курс реабилитации, недостаточная эффективность, что может приводить к снижению приверженности больных шизофренией к процедурам.
Проведенный патентно-информационный поиск не выявил способов реабилитации больных шизофренией с существенными признаками заявляемого способа.
Существенные признаки изобретения проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и неочевидны для специалиста.
Предлагаемый способ может быть использован в практическом здравоохранении для улучшения качества лечения больных шизофренией.
Исходя из вышеприведенного уровня техники, при проведении комплексной реабилитации больных шизофренией проблемой является достижение долгосрочной и стойкой нормализации психического состояния, а также повышение уровня качества жизни пациентов.
Технический результат заключается в повышении эффективности реабилитации больных шизофренией за счет психокоррекции тревожно-депрессивных расстройств, улучшения психического состояния и повышения уровня качества жизни пациентов.
Разработка способа комплексной групповой реабилитации больных шизофренией путем сочетанного применения психофармакотерапии и физическоих факторов, оказывающих воздействие на центральную нервную систему одновременно через обонятельный и слуховой анализаторы, нормализующих работу регуляторных центров головного мозга, способствующих улучшению функций лимбической системы, оказывающих седативное, антидепрессивное, анксиолитическое влияния на пациентов, позволяет решить вышеуказанную проблему.
Предлагается, как и в прототипе, на фоне применения психотропных средств дополнительно использовать физические факторы воздействия.
Изобретение является новым, так как оно неизвестно в области медицины при лечении шизофрении.
Заявляемый способ разработан впервые.
3
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе комплексной реабилитации больных шизофренией, включающем психофармакотерапию и применение физических факторов воздействия, согласно изобретению, в качестве физических факторов используют аэрофитотерапию путем распыления аэрозоля эфирного масла шалфея мускатного в концентрации 2,5-3,0 мг/м на 1 метр кубический объема помещения, причем в начале сеанса аэрофитотерапии проводят дыхательную гимнастику в течение семи минут по следующему алгоритму: пять секунд - вдох, три секунды - пауза, пять секунд - выдох, три секунды -пауза, при выполнении упражнений пациентам рекомендуют использовать диафрагмальный тип дыхания, осуществляют музыкальное сопровождение сеанса путем прослушивания композиций Моцарта, продолжительность сеанса аэрофитотерапии составляет 30 минут, проводят сеанс через два часа после утреннего приема препаратов, курсом 14 ежедневных сеансов.
Причинно-следственная связь между совокупностью существенных признаков и обеспечиваемым изобретением техническим результатом состоит в следующем: применение психотропных средств в сочетании с процедурами аэрофитотерапии, сеансами дыхательной гимнастики на фоне прослушивания музыкальных произведений, позволяет воздействовать на центральную нервную систему одновременно через слуховой и обонятельный анализаторы, что оказывает эффективное позитивное влияние на центры регуляции головного мозга, в частности, у больных с психоэмоциональными нарушениями, вызывает нормализацию функций лимбической системы, оказывая седативное, антидепрессивное, анксиолитическое влияния на больных шизофренией. Потенцирование эффектов всех трех составляющих курса реабилитации - аэрофитотерапии, дыхательной гимнастики, музыкотерапии, позволяет добиться
положительного результата в более короткие сроки, что важно для пациентов с данной патологией, способствует коррекции у них как биологических, так и психологических нарушений, улучшить социально-трудовую реадаптацию, качество жизни.
Эфирное масло шалфея мускатного представляет собой бесцветную или слегка желтоватую жидкость с приятным запахом, напоминающим запах амбры и бергамота, а главной составной частью эфирного масла являются сложные эфиры - 50-77%, среди которых ведущее место занимает линалилацетат. Кроме того, в масле всех частей шалфея в наибольшем количестве - более 1,5% присутствуют α-пинен, камфен, лимонен, 1,8-цинеол, β-пинен, α-туйон, β-туйон, камфора, бомеол, β-кариофеллен, α-хумулен, γ-мурулен, δ-кадинен, виридифлор, скареол. Ингаляции эфирного масла шалфея мускатного повышают умственную и физическую работоспособность, положительно влияют на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, понижают кровяное давление, одновременно оказывают успокаивающее, релаксирующее и антидепрессивное действие, и общее тонизирующее действие. Активация деятельности центральной нервной системы способствует улучшению концентрации внимания, увеличивает емкость и продуктивность памяти, пробуждает творческую активность. Вдыхание паров масла шалфея способствует снятию нервного напряжения, вызывает чувство внутреннего благополучия, согласия и радости жизни. Масло шалфея является одним из самых сильных расслабляющих ароматерапевтических средств, позволяющих справиться со стрессом, умственным или эмоциональным перенапряжением, чувством тревоги и нередко возникающим при этом повышенном тонусе в мышцах, устраняет астению, апатию, тремор рук (Кудряшова, Л.В. Ароматерапия. Теория и практика. - Тверь: Издательство ГЕРС, 2010). Показаниями к применению эфирного масла шалфея мускатного являются следующие -снижение иммунитета, нарушение гемодинамики головного мозга, сердечнососудистые заболевания, функциональные расстройства нервной системы, депрессия, неврастения, ухудшение памяти и снижение умственной активности (Солдатченко С.С, Кащенко Г.Ф., Головкин В.А., Гладышев В.В. Полная книга по ароматерапии. Профилактика и лечение заболеваний эфирными маслами. Симферополь: Таврида, 2007).
Дыхательная гимнастика нормализует психоэмоциональное состояние, насыщает организм кислородом, повышает концентрацию внимания и работоспособность.
Рецептивная музыкотерапия путем прослушивания композиций Моцарта способствует активации центров коры головного мозга, позитивному эмоциональному настрою, оказывает положительное влияние на психическое состояние (Кэмпбелл Дон Дж. Эффект Моцарта. Мелодии лечат! ООО «Попурри», 1999 г.), что значительно повышает эффективность результатов программы реабилитации.
Включение сеансов аэрофитотерапии в заявляемом режиме в курс реабилитации больных шизофренией является обоснованным, так как позволяет через обонятельный анализатор осуществлять воздействие на функциональную активность головного мозга, что способствует нормализации функций лимбической системы, улучшению метаболизма в нейроцитах за счет увеличения церебрального кровоснабжения, количества кислорода в крови, которые приводят, в свою очередь, к оптимизации рефлекторной активности центральной нервной системы, к повышению объема кратковременной памяти, внимания и увеличению работоспособности, к седативному, антидепрессивному, анксиолитическому влиянию.
Выбор заявляемых режимов проведения аэрофитотерапии, таких как время процедуры, концентрация эфирного масла шалфея мускатного в воздухе и количество процедур, является оптимальным и способствует повышению эффективности курса реабилитации.
3
При проведении меньшего количества процедур, уменьшении концентрации эфирного масла шалфея мускатного ниже 2,5 мг/м на 1 метр кубический объема помещения не оказывает должного воздействия на организм больного.
Опытным путем было установлено, что только при данном сочетании элементов реабилитационного курса, их продолжительности и последовательности, обеспечивается достижение заявленного технического результата. Подобранные эмпирическим путем в заявляемом способе предлагаемые режимы аэрофитотерапии, дыхательной гимнастики и музыкотерапии, позволяют получить синергетический эффект в процессе проведения комплексной реабилитации больных шизофренией.
Заявляемый способ комплексной реабилитации способствует поддержанию пациентами полученного стойкого результата в течение продолжительного периода времени, оказывает влияние на комплаентность пациентов к лечению, расширяет показания к применению.
Способ заключается в следующем.
Больным шизофренией, находящимся на стационарном лечении, дополнительно назначают физиотерапевтические процедуры в течение двух недель на фоне проведения психофармакотерапии.
Для этого применяют групповые сеансы аэрофитотерапии с одновременным использованием элементов лечебной дыхательной гимнастики и звукового воздействия за счет прослушивания музыкальных произведений.
3
В помещении для проведения сеанса распыляют аэрозоль эфирного масла шалфея мускатного в концентрации 2,5-3,0 мг/м на 1 метр кубический объема помещения. Пациенты размещаются в удобных креслах.
Во время сеанса аэрофитотерапии пациентам предлагают выполнить лечебную гимнастику путем регуляции дыхания. Упражнения выполняют по следующему алгоритму: пять секунд - вдох, три секунды - пауза, затем пять секунд - выдох, далее три секунды - пауза. При выполнении упражнений рекомендуют использовать дыхание с помощью живота - диафрагмальный тип дыхания. Вышеописанный дыхательный цикл пациенты повторяют в течении первых 5-7 минут сеанса.
Во время проведения сеанса аэрофитотерапии пациенты прослушивают музыкальные композиции Моцарта, например, «Свадьба Фигаро», «Турецкий марш», «Дон Жуан», «Волшебная флейта», «Соната для двух фортепьяно до мажор», «Соната для фортепьяно «11 ля мажор» (Лобанова К.А., Целебные свойства музыки В.А. Моцарта. «Эффект Моцарта». Молодой ученый. 2019;(6):52-53).
Использование заявляемого способа в комплексном лечении больных шизофренией, при профилактическом предупреждении рецидивов болезни позволяет осуществить индивидуализированную патогенетически ориентированную терапию как биологических, так и психологических изменений при шизофрении, что увеличивает эффективность лечебно-профилактических мероприятий, повышает стойкость достигнутых результатов, существенно снижает риск рецидивов у больных с данной патологией.
Данный способ реабилитации основан на результатах клинических наблюдений и лабораторных исследований.
Было обследовано 34 пациента с параноидной формой шизофрении, которые наряду с психофармакотерапией проходили реабилитацию в течение двух недель по заявляемому способу и составили основную группу. Контрольную группу составили 30 пациентов с параноидной формой шизофрении, лечение которых проводилось по традиционному протоколу с применением только психотропных средств.
Проведенный сравнительный статистический анализ результатов реабилитационного лечения с использованием корректурной пробы, а именно теста Бурдона, выявил следующее: у пациентов основной группы достоверно более выраженное повышение уровня умственной работоспособности: объема внимания - в 2,2 раз при р<0,01, концентрации внимания - в 2 раза при р<0,01 и устойчивости внимания - в 2,3 раза при р<0,01, по сравнению с больными в контрольной группе.
Была проведена у обследованных больных шизофренией оценка динамики позитивной, негативной и общей симптоматики по шкале оценки психопатологической симптоматики PANSS по кластерам: «анергия», «нарушение мышления», «параноидное поведение», «депрессия».
В основной группе больных шизофренией был определен более выраженный положительный эффект восстановительного лечения, чем в контрольной группе: снижение балла позитивной симптоматики на 17,4% при р<0,05, снижение балла по субшкале негативных расстройств на 13,2% при р<0,05, уменьшение балла по кластеру «анергия» на 15,5%, р<0,05, снижение балла по кластеру «нарушение мышления» на 14,2%, р<0,05, снижение балла по кластеру «параноидное поведение» на 11,3% при р<0,05, уменьшение балла по кластеру «депрессия» на 19,9%, р<0,05.
У больных шизофренией как в основной, так и в контрольной группах уровень реактивной тревоги по методике Спилберга-Ханина достоверно снизился, при этом в основной группе после реабилитации по заявляемому способу реактивная тревога уменьшилась на 20,7%, р<0,05, что более выражено, чем в контрольной группе в сравнении с показателями до начала реабилитации.
Заявляемый способ комплексной групповой реабилитации больных шизофренией за счет комбинированного использования аэрофитотерапии, приемов лечебной дыхательной гимнастики и музыкального воздействия, позволяет осуществить коррекцию когнитивных, эмоциональных расстройств, психологических проблем и патологических защит личности.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Больной 3., 1964 года рождения, диагноз: «F-20.00 Шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения. Выраженный смешанный дефект психики», длительность заболевания 31 год.
Анамнестические данные: наследственность не отягощена. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел в 7 лет, окончил десять классов, затем пожарно-техническое училище. С 1984 года работал начальником караула в пожарной части. Психическое состояние изменилось в мае 1988 года. Перестал выходить на работу, был агрессивен, неадекватен в поведении, высказывал бредовые идеи величия в связи с чем был госпитализирован в психоневрологический диспансер, находился на лечении несколько дней. Первая госпитализация в 1988 году. После неоднократно госпитализировался в данную больницу. Последняя госпитализация в 2018 году. Был выписан в удовлетворительном состоянии. Данное поступление в связи с ухудшением психического состояния. Настоящий приступ заболевания характеризовался преимущественно аффективной симптоматикой, бредовыми идеями и галлюцинациями.
Психическое состояние на момент поступления: внешне неопрятен, нелепо одет. Ориентирован в месте и собственной личности, приблизительно во времени. Контакт малопродуктивный, на вопросы отвечает односложно, после длительной паузы. Напряжен. Тревожен. Мимика дисоциированная. Двигательная активность повышена. Отмечается расторможенность. Визуальный контакт поддерживает не постоянно. Внимание рассеянное, легко отвлекаем, осматривается по сторонам, к чему-то прислушивается. Предъявляет жалобы на «голоса» императивного характера. Высказывает бредовые идеи отношения, ущерба. Неправильное поведение дома пытается рационализировать. Полностью своих болезненных переживаний не раскрывает. Эмоционально сглажен, уплощен. Дефектен. Мышление замедленное по темпу, аутистическое, паралогическое. Критика к своему состоянию отсутствует.
В отделении пациент был обследован, проконсультирован врачами специалистами. После получения письменного информированного согласия начата восстановительная терапия по заявляемому способу с применением психотропных препаратов.
В результате проведенного реабилитационного курса пациент стал доступен контакту, спокоен, упорядочен, бредовых идей не высказывает, галлюцинаций не обнаруживает, имеется критика к перенесенному состоянию. Оценка динамики позитивной, негативной и общей симптоматики по шкале оценки психопатологической симптоматики PANSS у данного больного выявлено снижение балла позитивной симптоматики на 34%, снижение балла по субшкале негативных расстройств на 48%, уменьшение балла по кластеру «анергия» на 62%, уменьшение балла по кластеру «нарушение мышления» на 52%, снижение балла по кластеру «параноидное поведение» на 77%, уменьшение балла по кластеру «депрессия» на 49%. У больного уровень реактивной тревоги по методике Спилберга-Ханина достоверно снизился на 50% в сравнении с показателем до начала реабилитации. Анализ результатов корректурной пробы – тест Бурдона выявил у пациента после восстановительного лечения повышение уровня умственной работоспособности: объема внимания - в 3 раза, концентрации - в 2 раза и устойчивости внимания - в 3,4 раза.
Больной был выписан из стационара вне психотических расстройств в сопровождении матери под наблюдение районного психиатра. По данным катамнеза: в течение года, на фоне приема стандартной психофармакотерапии настроение у пациента было устойчивое, сон крепкий, аппетит хороший, психопродуктивной симптоматики не отмечалось. Пример 2.
Больной А., 1987 года рождения, диагноз: «F-20.00 Шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения. Выраженный смешанный дефект психики», длительность заболевания 15 лет. Доставлен в больницу машиной скорой медицинской помощью в сопровождении матери в связи с ухудшением психического состояния.
Анамнестические данные. Ранее развитие без особенностей, отец страдал шизофренией. В школе учился удовлетворительно. С 10-го класса изменился в поведении: стал замкнутым, растерял друзей. После школы окончил лицей бизнеса и права. С тех пор стал расторможенным, неадекватным, нелепым, дома без причин смеялся, к родителям стал холоден и относился к ним жестоко. Нигде не работает. Проживает с родителями. Лечился амбулаторно у психиатра, принимал галоперидол, трифтазин - без эффекта. Дважды находился на стационарном лечении в данной больнице.
Настоящий приступ заболевания характеризовался преимущественно галлюцинаторно-параноидной симптоматикой с бредовыми идеями особых возможностей, психическими автоматизмами, сопровождаемые нелепым, неадекватным поведением.
Психическое состояние на момент поступления: внешне неопрятен, нелепо одет. Сознание не помрачено. Ориентирован в месте и собственной личности, приблизительно во времени. Контакт формальный, на вопросы отвечает не всегда по-существу. Речь непоследовательная. Удалось выяснить, что пациент убежден, что обладает даром, может видеть положительную и отрицательную энергетику, влиять на людей, читать мысли окружающих людей, но обманы восприятия отрицает. Внешне грязный, запущенный. Настроение изменчивое, то приподнятое, то злобно снижено. Эмоционально холоден, сглажен. Мышление паралогическое, разорванное, с тематическими соскальзываниями. Напряжен. Тревожен. Двигательная активность повышена. Отмечается расторможенность. Визуальный контакт поддерживает не постоянно. Внимание рассеянное, легко отвлекаем, осматривается по сторонам, к чему-то прислушивается. Полностью своих болезненных переживаний не раскрывает. Эмоционально сглажен, уплощен. Мышление замедленное по темпу, аутистическое, паралогическое. Критика к своему состоянию отсутствует.
В отделении пациент был обследован, проконсультирован врачами специалистами. После получения письменного информированного согласия начат курс реабилитации по заявляемому способу, с применением психотропных препаратов.
В результате проведенного реабилитационного лечения пациент стал доступен полноценному контакту, спокоен, упорядочен, бредовых идей не высказывает, галлюцинаций не обнаруживает, имеется критика к перенесенному состоянию.
Оценка динамики позитивной, негативной и общей симптоматики по шкале оценки психопатологической симптоматики PANSS у данного больного выявлено снижение балла позитивной симптоматики на 51%, к меньшение балла по субшкале негативных расстройств на 57%, снижение балла по кластеру «анергия» на 47%, редукция балла по кластеру «нарушение мышления» на 61%, снижение балла по кластеру «параноидное поведение» на 79%, уменьшение балла по кластеру «депрессия» на 45%). У больного уровень реактивной тревоги по методике Спилберга-Ханина достоверно снизился на 63% по сравнению с данным показателем до начала реабилитации. Анализ результатов корректурной пробы - тест Бурдона выявил у пациента после восстановительного лечения повышение уровня умственной работоспособности: объема внимания - в 2,8 раза, концентрации - в 3,4 раза и устойчивости внимания - в 2,7 раза.
Больной был выписан из стационара вне психотических расстройств в сопровождении матери под наблюдение районного психиатра. По данным катамнеза: в течение года настроение устойчивое, сон крепкий, аппетит хороший, психопродуктивной симптоматики нет.
Заявляемый способ комплексной групповой реабилитации больных шизофренией позволяет сохранять у них достигнутый результат продолжительный период времени и положительно влияет на приверженность пациентов к лечению, улучшает качество жизни, расширяет показания к применению.