СПОСОБ ПРИВЕДЕНИЯ В СООТВЕТСТВИЕ ПЕРИМЕТРОВ СЕЧЕНИЯ ТРАХЕИ И ЛЕВОГО ГЛАВНОГО БРОНХА ПРИ НАЛОЖЕНИИ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА
METHOD FOR ADJUSTMENT OF SECTION PERIMETRES OF TRACHEA AND LEFT PRIMARY BRONCHUS WHEN CREATING TRACHEOBRONCHIAL ANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии, и может быть использовано при пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи.
Пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи в основном выполняются справа, что объясняется особенностями топографии органов средостения и строением бронхиального дерева (В.П.Харченко и соавт., 1983; М.И.Перельман и соавт., 1991). При пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи важным этапом является формирование трахеобронхиального анастомоза. Всегда встречающееся несоответствие просветов анастомозируемых концов трахеи и бронха затрудняет наложение анастомоза с точной адаптацией сшиваемых концов (Ч.М.Джафаров, 1986; В.П.Харченко и соавт., 1983), это приводит к нарушениям процессов заживления, что в свою очередь ведет к росту послеоперационных осложнений - несостоятельности анастомоза или его стенозу в более отдаленные сроки.
Соответствие просветов трахеи и главных бронхов при наложении анастомоза добиваются разными способами.
1. Наложение ротационного анастомоза, особенностью которого является то, что мембранозная часть трахеи и главного бронха сшивается относительно друг друга на 30-60°, что дает возможность растянуть анастомозируемые части (М.И.Перельман и соавт., 1985, В.А.Порханов и соавт., 2007). Недостатком способа является то, что происходит принудительная ротация каудального конца сшиваемого отрезка, а чрезмерное перерастяжение мембранозной стенки может привести впоследствии к ее дистрофическим изменениям.
2. Пересечение трахеи в строго поперечном направлении, а главного бронха - в косом с применением большего расстояния между швами на трахее, чем на бронхе (В.П.Харченко и соавт., 1983, М.И.Перельман, Н.С.Королева, 1982). При выполнении этого приема плоскость сечения главного бронха выбирается произвольно, что не позволяет добиться точного сопоставления периметров сечения трахеи и бронха. Это негативно влияет на процессы заживления анастомоза.
3. Принцип телескопа, когда хрящевая часть главного бронха проводится в просвет трахеи на 1-2 мм, а мембранозная сшивается по типу край в край (В.А.Порханов и соавт., 2007). Недостатком этого приема является отсутствие точной адаптации хрящевых отделов сшиваемых концов трахеи и бронха, что приводит к нарушениям процессов заживления в виде чрезмерного образования грануляционной ткани. Таким образом возникает опасность развития недостаточности или стеноза анастомоза.
4. Гофрирование П-образным и узловыми швами мембранозной стенки трахеи (Ч.М.Джафаров, 1986), что приводит к уменьшению ее диаметра. Этот способ ведет к образованию «слепого мешка» из мембранозной стенки, что может приводить к возникновению инфекции в зоне анастомоза и неблагоприятно сказаться на процессах заживления анастомоза.
Одной из особенностей этих методов является то, что они не учитывают вариантную анатомию бифуркации трахеи. По нашим данным (М.Н.Васюков, 2009) морфометрия бифуркации трахеи имеет индивидуальные различия. Так, соотношение поперечных размеров трахеи и левого главного бронха может варьировать от 0,8 до 1,5. Причем наиболее часто встречаемый вариант (36%) - это соотношение от 1,21 до 1,5. Также изменчива и форма поперечного сечения надбифуркационного отдела трахеи. Встречается круглая, овальная, треугольная, округлая с выраженной мембранозной стенкой форма. Последняя наиболее часто встречаемая (50,6%). На аксиальных срезах томограмм сечение левого главного бронха чаще представляется овальным.
В качестве прототипа выбран способ клиновидного иссечения мембранозной стенки трахеи, ушивание которой ведет к уменьшению ее диаметра (А.П.Логинов, 1974). Преимуществом данного метода является относительная простота его применения. Недостаток - отсутствие индивидуального подхода, произвольным («на глаз») выбором размера иссекаемого клина, в связи с чем не всегда удается достичь полного сопоставления периметров сечения анастомозируемых концов, что может явиться предпосылкой для возникновения недостаточности анастомоза.
Новизна метода заключается в нивелировании длин периметров сшиваемых концов при формировании трахеобронхиального анастомоза, с учетом индивидуальных особенностей морфометрических параметров бифуркации трахеи конкретного пациента, на основе математического расчета по данным компьютерной томографии на предоперационном этапе.
Существенным отличием предложенного способа является то, что до операции по данным компьютерной томографии определяют величину основания иссекаемого клина из мембранозной стенки трахеи по формуле X=πR+2(H-R)+N-π(А+В), где В - большая полуось овала левого главного бронха, А - малая полуось овала левого главного бронха, R - радиус полуокружности передней части трахеи, Н - передне-задний размер трахеи, N - ширина мембранозной стенки, и во время операции сечение левого главного бронха производят параллельно плоскости сечения трахеи.
Все морфометрические параметры, необходимые для расчетов, определяются на аксиальных срезах компьютерных томограмм. Надо учитывать, что плоскости аксиальных компьютерных томограмм соответствуют плоскостям рассечения трахеи и левого главного бронха.
тр
тр
бр
бр
В основе определения величины основания иссекаемого клина лежит разница длин периметров сечения трахеи и левого главного бронха. Округлая с выраженной мембранозной стенкой форма трахеи представляет собой геометрическую фигуру, состоящую из полуокружности с радиусом R и четырехугольника abcd, приближающегося по форме к прямоугольнику (см. фиг 1). Следовательно, длина периметра такой формы трахеи определяется как сумма периметров полуокружности (πR) и сумма длин сторон ab, bc, cd четырехугольника abcd. R рассчитывается с помощью инструментов измерений программы для просмотра томограмм из площади круга, вписываемого в полуокружность, как  (см. фиг.3). Длина периметра трахеи (L) составит L=πR+2(H-R)+N. Косое сечение левого главного бронха представляется овальным и длина периметра определяется по формуле L=π(А+В), где L - длина периметра сечения бронха, В - большая полуось левого главного бронха, А - малая полуось левого главного бронха (см. фиг.2).
Пример расчета
На предоперационном этапе на компьютерных томограммах определяют аксиальные срезы, на уровне которых будут проходить плоскости сечения трахеи и левого главного бронха. На снимках определяют величины N (24 мм), Н (20 мм), R (7 мм) (см. фиг.3 и 4) и величины А (5 мм) и В (13,5 мм) (см. фиг.5). На фиг.6 изображен изолированный трахеобронхиальный комплекс, на котором выполнялся данный эксперимент. Комплекс взят у умершего пациента, на прижизненных томограммах которого производятся расчеты. По формуле определяется величина основания клина, который необходимо будет иссечь из мембранозной стенки трахеи во время операции: Х=3,14×7+2(20-7)+24-3,14(5+13,5)=13,89 мм
Во время операции иссекается клин из мембранозной стенки трахеи согласно размеру, определенному до операции, а сечение левого главного бронха производят параллельно плоскости сечения трахеи (см. фиг.7 - вид спереди; фиг.8 - вид сзади). Ушивая дефект мембранозной части трахеи после иссечения «клина», добиваемся уменьшения периметра сечения трахеи до периметра культи левого главного бронха, после чего формируется трахеобронхиальный анастомоз (см. фиг.9 - вид спереди; фиг.10 - вид сзади).
Эксперименты выполнены на 15 изолированных трахеобронхиальных комплексах, взятых у трупов людей.
Преимуществом предлагаемого способа является то, что он учитывает индивидуальные особенности строения трахеи и бронхов. Данный способ позволяет выполнить оптимальный трахеобронхиальный анастомоз при округлой с выраженной мембранозной стенкой формы надбифуркационного отдела трахеи, как наиболее часто встречающейся практически при любых размерах ее и левого главного бронха, когда величина длины периметра поперечного сечения трахеи преобладает над длиной периметра параллельного косого сечения левого главного бронха.
Созданное равенство периметров сечения сшиваемых концов анастомоза позволяет идеально сопоставить слои стенок трахеи и бронха. Пересечение левого главного бронха параллельно плоскости сечения трахеи позволяет сохранить левый трахеобронхиальный угол, что снижает натяжение и риск прорезывания швов анастомоза, позволяет избежать нарушения его герметичности и перегиба - все это создает условия для оптимального заживления и положительно отражается на вентиляции единственного легкого.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Васюков М.Н. Различия во внешнем строении и топографии бифуркации трахеи по данным компьютерной томографии. Морфологические ведомости. - 2009. - №3. - с.46-48.
2. Васюков М.Н. Морфометрическая характеристика бифуркации трахеи и главных бронхов. Морфология. - 2009. - №4. - т.136. - c.29.
3. Джафаров Ч.М. Способ соединения трахеи и бронхов // Грудная хирургия. - 1986. - №4. - С.64-66.
4. Логинов А.П. Резекция бифуркации трахеи с сохранением обоих легких // Вестник хирургии. - 1974. - №5. - С.121-123 (прототип).
5. М.И.Перельман, Н.С.Королева. Циркулярная резекция и реконструкция бифуркации трахеи // Хирургия. - 1982. - №9. - С.51-55.
6. М.И.Перельман, Ю.А.Рабинович, С.Р.Добровольский, З.П.Фишкова // Грудная хирургия. - 1985. №1. - с.38-42.
7. М.И.Перельман, Ю.В.Бирюков, Н.С.Королева, Л.М.Гудовский, Э.Н.Коляров. Хирургия бифуркации трахеи // Хирургия. - 1991. - №1. - С.37-42.
8. Порханов В.А., Поляков И.С., Сельващук А.П., Конаненко В.Б. Циркулярная бифуркация трахеи при различной легочной патологии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. - №3. - С.58-66.
9. В.П.Харченко, В.Д.Чхиквадзе, А.И.Вершинин, М.П.Вахрамова. Пневонэктомия с резекцией бифуркации трахеи при хирургическом и комбинированном лечении рака легкого // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1983. - №2. - с.37-41.