Клинические проявления атопического дерматита у детей с первичным иммунодефицитом

мышиных Т-лимфоцитов была обнаружена ранняя, сильная и обширная стимуляция Vbeta 8.2 Т-лимфоцитов при сравнении с другим суперантигеном из подсемейства SEB. Причина такого сильного митогенетического потенциала этого энтеротоксина объясняется особенностью кристаллической структуры SEG. Было показано, что у SEG аффинность к Vbeta 8.2 в 40-100 раз выше, чем у остальных членов подсемейства SEB. Предполагается, что штаммы S. aureus, продуцирующие SEG, обладают улучшенным механизмом связывания с естественными лигандами, что может давать возможное преимущество бактериальным штаммам, продуцирующим SEG [21].

Выводы. Установлено наличие SE у КОС S. haemolyticus и S. warneri, выделенных при АтД у детей. Показано, что больший процент энтеро-токсигенных штаммов был обнаружен среди S. aureus, выделенных при АтД. Установлена зависимость интенсивности колонизации энте-ротоксигенными штаммами при АтД у детей от возраста. Более интенсивная колонизация энте-ротоксигенными штаммами стафилококков у детей с АтД наблюдалась у детей младшего возраста по сравнению с детьми старших возрастов. Показана необходимость тестирования КОС, выделенных от детей с АтД, на наличие SEA, SEB и TSST-1.

ЛИТЕРАТУРА

15.1de F., Matsubara T., Kaneko M. et al.

Staphylococcal enterotoxin specific IgE antibod-

ies in atopic dermatitis. // Pediatr. Int. 2004. 46: 337-341.

16. Флуер Ф.С., Прохоров В Я, Бродинова Н.С. и др. Мониторинг энтеротоксигенности Staphylococcus aureus при диагностике дисбакте-риозов кишечника у детей. // Педиатрия. -2008. - 87 (6). - С. 56-60.

17. Кудрявцева А.В., Флуер Ф.С., Балаболкин И.И. и др.. Зависимость тяжести течения атопиче-ского дерматита у детей от токсинпродуци-рующих свойств штаммов золотистого стафилококка. // Российский педиатрический журнал. - 2009. - № 3. - С. 31-37.

18.Jarraud S., Peyrat M. A., Lim A. et al. egc, A highly prevalent operon of enterotoxin gene, forms a putative nursery of superantigens in Staphylococcus aureus.//J. Immunol. 2001. 166:669-677.

19. Becker K., Friedrich A. W., Lubritz G. et al. Prevalence of genes encoding pyrogenic toxin superantigens and exfoliative toxins among strains of Staphylococcus aureus isolated from blood and nasal specimens. //J. Clin.. Microbiol. 2003.41:1434-1439.

20. Mempel M., Lina G., Hojka M. et al. High prevalence of superantigens associated with the egc locus in Staphylococcus aureus isolates from patients with atopic eczema. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2003. 22:306-309.

21.Fern6ndez M.M, Bhattacharya S. Superantigen natural affinity maturation revealed by the crystal structure of staphylococcal enterotoxin G and its binding to T-cell receptor Vbeta8.2. // Proteins. 2007, Jul. 1;68(1):389 -402.

Клинические проявления атопического дерматита у детей с первичным иммунодефицитом

Р.Ф. Хакимова, Г.Р. Камашева ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ginical aspects of atopic dermatitis in children with primary immunodeficiency

R.F. Khakimova, G.R. Kamasheva

The analysis of clinical cases of a combination of atopic dermatitis and primary immunod-

eficiency is presented in article. It is emphasized that the diagnosis quite often is established late. The treatment and prognosis of these patients depends on option of defect of immune system.

-$--

Первичные иммунодефициты (ПИД) - заболевания, в основе которых лежат врожденные дефекты иммунной системы (пороки развития центральных органов иммунной системы, нарушение процесса созревания и дифференцировки клеток иммунной системы). В настоящее время расшифровано более 150 генетических дефектов, приводящих к развитию ПИД. Показатели распространенности различных вариантов ПИД, судя по данным отечественных и зарубежных исследователей, отличаются, что связано в первую очередь с гиподиагностикой. При этом частота, тяжесть проявлений и прогноз зависят от формы ПИД [1-4].

Независимо от варианта дефекта, ведущим признаком ПИД является так называемый инфекционный синдром, который характеризуется следующими особенностями: наличием повторных/хронических, мультифокальных, необычно протекающих инфекций, склонных к прогрессированию, полиэтиологичностью, тяжестью течения, во многих случаях отсутствием ответа на общепринятую терапию. Инфекционный синдром при ПИД может сочетаться с аутоиммунным и лимфопролиферативным синдромами. В большинстве случаев отмечается отставание в физическом развитии; некоторые варианты ПИД сопровождаются тяжелой неврологической симптоматикой.

Аллергические заболевания являются актуальной медико-социальной проблемой, обусловленной высокой распространенностью, ранним формированием тяжелых форм, влиянием на качество жизни ребенка и всей семьи [1, 5]. Частота встречаемости аллергических заболеваний у больных с ПИД, по данным М.Н. Ярцева и соавт. (2005), в среднем повышена, однако распределяется крайне неравномерно. Наиболее затруднительной является дифференциальная диагностика атопического дерматита у детей с ПИД. Согласно принятым стандартам диагностики, среди заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать атопи-ческий дерматит, значатся два варианта ПИД -гипер-^Е-синдром и синдром Вискотта-Олдрича. В то же время, как показывают клинические наблюдения, атопический дерматит может встречаться и при других вариантах ПИД.

В связи с актуальностью проблемы ПИД и аллергических заболеваний, с одной стороны, и

необходимостью расширения знаний врачей первичного звена об этой патологии - с другой, в данной работе представлены клинические случаи атопического дерматита и «атипичного» атопиче-ского у детей с ПИД.

Клинический пример 1. Мальчик Т.В., 2008 года рождения. Впервые обратились к аллергологу-иммунологу в возрасте 6 месяцев с жалобами на кожные высыпания, сопровождающиеся выраженным зудом. Status localis: кожа щек гиперемирована, везикулезные высыпания, очаги мокнутия, покрытые желтоватыми корочками, участки шелушения в области разгиба-тельных поверхностей голеней. Из анамнеза: первые кожные проявления появились в возрасте 3 месяцев, имели тенденцию к распространению. Находится на естественном вскармливании (с исключением из рациона питания мамы молочных продуктов). Вакцинирован по календарю, без реакции. Перенесенных заболеваний нет. Наследственность по атопии отягощена: у мамы - аллергический ринит, у бабушки (м) -атопическая бронхиальная астма. Результаты обследования в 6 месяцев: уровень общего IgE в сыворотке крови - 90 МЕ/мл; уровень специфических IgE к белкам коровьего молока - 4-й (высокий). С 1 года наблюдался инфекционный синдром в виде повторных ОРВИ, сопровождающихся обструктивным синдромом и двух эпизодов гнойного отита (2 года и 2 года, 3 мес.). В возрасте 2 года, 4 мес. проведено иммунологическое исследование, которое выявило дисимму-ноглобулинемию за счет низкого содержания IgG (IgA - 0,9 г/л; IgM - 1,1 г/л; IgG - 3,2 г/л). В 2,5 года - первые сезонные проявления в виде аллергического ринита и конъюнктивита, в возрасте 3 лет - первый приступ удушья на фоне аллергического конъюнктивита и ринита при контакте с кошкой; крапивница и ангиоотек -после употребления рыбы. При аллергологиче-ском обследовании в возрасте 2,5 лет выявлен высокий уровень специфических IgE к аллергенам кошки, пыльцы березы и ольхи, рыбы. Иммунологическое исследование в динамике (3 года, 6 мес.) не выявило нарушений (IgA -1,3 г/л; IgM - 1,5 г/л; IgG - 8,9 г/л).

Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует возможное сочетание ато-пического синдрома у ребенка с преходящей

гипогаммаглобулинемией (вариант ПИД), которое диагностировано ретроспективно. Как указано в Национальном руководстве [1], «... преходящая гипогаммаглобулинемия - иммунодефицит-ное состояние, диагностируемое у детей старше 1 и моложе 5 лет, проявляющееся частыми ОРЗ или «малыми» гнойными инфекциями, при снижении сывороточной концентрации одного или нескольких изотипов иммуноглобулинов.»

Клинический пример 2. Мальчик Г.Ф., 10 лет 7 мес. Обратились с жалобами на кожные высыпания, которые беспокоят практически с рождения. Status localis: кожа - выраженная бледность, распространенная сухость, множественные папулезные элементы в естественных сгибах, кровянистые корочки, экскориации, следы расчесов, выраженная лихенификация в естественных складках, в области шеи, вокруг лучезапястных и голеностопных суставов. При осмотре обращало на себя внимание наличие на волосистой части головы, в области лба, видимых подкожных образований округлой формы с диаметром основания до 5,0 см, безболезненных при пальпации, эластичных, с жидким содержимым, местная температура не повышена. Наряду с этим выявлены множественные келоидные рубцы на волосистой части головы и единичные - на коже верхних конечностей. Из анамнеза (по данным медицинской документации): от третьей беременности, трех нормальных срочных родов, вес при рождении 3 650 г, длина - 54 см. С рождения отмечались признаки генерализованного дерматита, с 5-6 лет - появление абсцессов в области волосистой части головы, после самопроизвольной перфорации которых наблюдалось образование рубцов. Перенесенные заболевания: в 2 месяца -стрептодермия, в 5 месяцев - гнойный омфалит, сепсис, септикопиемия, анемия, кардит; частые пневмонии; диарея в течение последних 5 лет.

Результаты обследования. Общий анализ крови: СОЭ - 29 мм/ч, Er - 3,9х1012 в л, Hb - 0,44 г/л, Neu - 23%, Eos - 28%, Mon - 11%, Lm - 38%. В иммунограмме выявлено снижение уровня IgG и очень высокое содержание IgE в сыворотке крови (IgA - 1,26 г/л, IgM - 3,57 г/л, IgG - 6,0 г/л, IgE общий - 3 128 МЕ/мл), снижение фагоцитарной и окислительно-восстановительной активности нейтрофилов (ФИ - 42%, ФЧ - 2,0, НСТ спонт. -14%, НСТ стимул. - 25%). Рентгенологическое

исследование придаточных пазух носа: субтотальное затемнение обеих верхнечелюстных пазух. Результаты компьютерной томографии: на серии томограмм в верхней и нижней доле правого легкого - множественные полостные образования, самые крупные - в проекции 2-го и 6-го сегментов, размеры 35х30 мм, 22х20 мм, 22х12 мм. Образования неправильной округло-овальной формы, с четкими контурами, воздушным содержимым в проекции 6-го сегмента и жидкостным содержимым с горизонтальным уровнем в проекции 2-го сегмента. Мелкие полостные образования - от 5 до 10 мм в диаметре с воздушным и жидкостным содержимым, с горизонтальным уровнем и утолщенными стенками. Вокруг полостей - выраженная перифокальная инфильтрация легочной ткани. Плевральные спайки на уровне верхней доли. Увеличены бронхопульмо-нальные лимфатические узлы (выраженно -справа), а также лимфатические узлы средостения: паратрахеальные справа на всем протяжении в виде конгломерата, а также бифуркационные. Расширены границы сердца в обе стороны. Миелограмма: костный мозг богат форменными элементами, полиморфный. Представлен тремя ростками. Миелоидный росток - в основном зрелые нейтрофилы. Мегакариоциты - в достаточном количестве. Анализ кала: эритроциты в большом количестве, лейкоциты единичные в поле зрения; билирубин непрямой ++, прямой +++. Рентгенография кистей рук: выраженный остео-пороз, костный возраст равен 9 годам.

Совокупность клинических симптомов в виде тяжелого распространенного дерматита у ребенка с рецидивирующим инфекционным синдромом, включавшим абсцессы кожи, подкожной клетчатки с формированием келоидных рубцов, глубокие инфекции (сепсис, септикопиемия, пневмонии с формированием пневмоцеле), и результатов обследования позволили диагностировать ПИД, гипер-^Е-синдром (синдром «золотистого стафилококка»).

Клинический пример 3. Мальчик А.Г., 5 месяцев, период новорожденности протекал без особенностей. Первые кожные симптомы в виде гиперемии и отечности, микровезикуляции, экссудации с локализацией в области лица появились в возрасте 1 месяца и сопровождались выраженным зудом. Процесс имел прогрессирующий

торпидныи характер с частыми вторичными инфекционными осложнениями (бактериальной и грибковой этиологии). В 1,5-месячном возрасте присоединился инфекционный синдром (рецидивирующие вирусные инфекции, пневмония, острая кишечная инфекция). Отмечался тяжелый геморрагический синдром (экхимозы, геморрагические высыпания, кровотечения из слизистых, носовые кровотечения, кровь в рвотных массах и стуле). Поступил в тяжелом состоянии, обусловленном интоксикацией, респираторным синдромом. При обследовании диагностирована очагово-сливная пневмония, по поводу которой ребенок получал комплексную терапию с включением иммуноглобулиновых препаратов. В иммунограмме отмечался лейкоцитоз, лимфопе-

ния, резкое снижение числа CD4- и CD8-лим-фоцитов (до 1%), выраженная тромбоцитопения (до 10 тыс.), низкий уровень ^М, высокое содержание ^Е (1025 МЕ/мл) в сыворотке крови. На основании анамнестических, клинических и лабораторных данных установлен диагноз ПИД (синдром Вискотта-Олдрича), который относится к четко очерченным иммунодефицитам, поскольку включает иммунодефицит, тромбоци-топению и экзему.

Клинический пример 4. Девочка М.Д., 1998 года рождения, наблюдалась с 8-месячного возраста. В анамнезе: атопический дерматит (типичные проявления с 3-месячного возраста) непрерывно-рецидивирующего характера с частыми вторичными осложнениями (бактериальными и грибковыми), которые сочетались кандидозом слизистых. Кроме того, имели место эпизоды генерализованной крапивницы/ангиоотека, возникшие после употребления рыбы. С 4 месяцев отмечались повторные гнойные лимфадениты, сепсис, септикопиемия, бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки (фурункулез, панариций) и ЛОР-органов (гнойный отит, гнойная ангина), грибковые инфекции кожи, придатков кожи и слизистых. Ребенок отставал в физическом развитии (в возрасте 1 года вес составил 6 200 г при росте 66 см). В 6 лет впервые наблюдались сезонные проявления в виде аллергического ринита и конъюнктивита, обусловленные сенсибилизацией к пыльце деревьев (березы, ольхи, лещины). При динамическом наблюдении спектр сенсибилизации расширился, что привело к фор-

мированию персистирующего аллергического ринита. В общих анализах крови на протяжении всего периода наблюдения выявляется абсолютная нейтропения, в иммунограмме - снижение фагоцитарных показателей (ФИ - 20%, ФЧ - 3,0, НСТ спонт. - 16%, НСТ стимул. - 20%), высокий уровень IgE (425,0 МЕ/мл). Таким образом, у данной пациентки отчетливо прослеживается «атопический марш» в сочетании с тяжелым инфекционным синдромом, в основе которого лежит врожденный дефект системы фагоцитоза.

Клинический пример 5. Мальчик Ш.Д., 1987 года рождения. В связи с инфекционным (частые ОРВИ, повторные ангины, бронхиты) и гастроинтестинальным синдромами наблюдался с рождения у инфекциониста и гастроэнтеролога. С 3-месячного возраста симптомы атопического дерматита, эпизоды крапивницы/ангиоотека (на фоне применения препаратов пенициллинового ряда). Обратились к аллергологу-иммунологу в возрасте 7 лет, 5 мес. с жалобами на сохраняющиеся зудящие кожные высыпания, периодическую заложенность носа и приступообразное чихание, ежемесячные ОРВИ, осложняющиеся бронхитами. При аллергологическом обследовании выявлена сенсибилизация к бытовым аллергенам. Иммунологическое обследование в возрасте 7 и 13 лет выявило аналогичные изменения: дефицит IgA при нормальном содержании IgM и IgG. Клинические проявления атопического дерматита в подростковом возрасте соответствовали легкой степени тяжести, частота обострений инфекционного синдрома снизилась. Данный клинический пример свидетельствует о возможном сочетании атопического дерматита и ПИД (селективного дефицита IgA), что согласуется с литературными данными [6].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Как показывают клинические наблюдения, вероятность развития атопического дерматита очень высока при отдельных формах первичных иммунодефицитов, таких как синдром Вискотта-Олдрича и гипер-^Е-синдром. Однако классические проявления атопического дерматита, в ряде случаев с формированием сочетанных форм ато-пических заболеваний, встречаются при селективном дефиците IgA, преходящей гипогаммаг-лобулинемии, дефектах фагоцитоза. Необходимо

подчеркнуть, что атопический дерматит у детей с ПИД имеет характерные особенности: сочетание с инфекционным синдромом, выраженность которого зависит от варианта дефекта иммунной системы, раннее начало, тяжелое течение, тор-пидное к терапии, частое инфицирование.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аллергология и иммунология. Национальное руководство / Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-656 с.

2. Аллергология и иммунология. Клинические рекомендации для педиатров / Под ред. А.А. Баранова, Р.М. Хаитова. - М.: Союз педиатров России, 2008.-248 с.

3. Кондратенко И.В., Бологов А.А. Первичные иммунодефициты. - М.: Медпрактика-М, 2005. - 232 с.

4. Ярцев М.Н., Яковлева К.П., Плахтиенко М.В. Иммунная недостаточность у детей: первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, «иммунокомпрометированный ребенок», подходы к иммуномодулирующей терапии // Цитокины и воспаление. - 2005. - № 3. - С. 49-53.

5. Johannes Ring. Allergy is a Global Problem // WAO Journal. - 2008. - January. - Р. 3.

6. Румянцев М.Н., Зиновьева Н.В. и др. IgA-дефи-цит: вопросы клиники и патогенеза // Педиатрия.. - 2001. - № 4. - С. 51-55.

Mark BJ, Becker BA, Halloran DR et al.

Prevalence of atopic disorders and immunodeficiency in patients with ectodermal dysplasia syndromes

[Распространенность аллергических заболеваний и иммунодефицита у пациентов с врожденной эктодермальной дисплазией]

Ann Allergy Asthma Immunol. 2012 Jun;108(6):435-8.

Синдром эктодермальной дисплазии (ЭД) представляет собой разнородную группу заболеваний, которые затрагивают многочисленные ткани эктодермального происхождения. Небольшие исследования и отчеты свидетельствуют о росте атопии и первичных иммунодефи-цитов (ПИД) у пациентов с синдромом ЭД.

Целью данного исследования было определение распространенности клинических симптомов, свидетельствующих об атопии или иммунодефиците среди большой группы детей с синдромом ЭД.

Семьям, членам Национального фонда экто-дермальной дисплазии, была разослала анкета на 9 страницах. Исследование проводилось среди родителей детей младше 18-ти лет с диагнозом синдрома ЭД или носителя состояния. Части анкеты были адаптированы из ранее утвержденных опросников, разработанных для программы «Международное исследование астмы и аллергии у детей» (ISAAC).

Авторами получено 347 заполненных анкет (41%). При сравнении 13-14-летних детей, опрошенными ISAAC, с общей детской популяцией

было обнаружено, что и дети разных возрастов, и подобранные по возрасту дети с синдромом ЭД, соответственно, имели значительно более высокие показатели астмы (32,2 и 37,2% против 16,4%) , симптомов ринита (76,1 и 78,3% против 38,9%) и экземы (58,9 и 48,9% против 8,2%). Распространенность диагностированной врачом пищевой аллергии (20,7%) и ПИД (6,1%) у этих пациентов с синдромом ЭД также превысила известные уровни в общей детской популяции.

Данное масштабное ретроспективное исследование демонстрирует более высокую распространенность симптомов, свидетельствующих об атопических заболеваниях и ПИД среди детей с синдромом ЭД, чем в общей детской популяции. Комбинация наследственных факторов и факторов окружающей среды при синдроме ЭД могут привести к поражениям кожи и барьера слизистой оболочки, способствующих повышенной проницаемости и сенсибилизации к ирритантам, аллергенам и болезнетворным микроорганизмам.

О.Р.