Способ интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедренной кости у детей
METHOD OF INTRAMEDULLARY OSTEOSYNTHESIS OF FEMORAL FRACTURES IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано при интрамедуллярном остеосинтезе бедренной кости у детей младшего возраста до семи лет.
С биомеханической и физиологической точек зрения оптимальным способом лечения внесуставных переломов бедренной кости является закрытый блокируемый интрамедуллярный остеосинтез TEN (АО-принципы лечения переломов. Изд. второе, дополненное, Т.П. Рюди, Р.Е. Бакли, К.Г. Моран, 2013, с. 257). Согласно этому способу, первым этапом чрескостного остеосинтеза устраняют все имеющиеся компоненты деформации кости, после этого через разрез кожи около 5 см. под контролем рентгена, в костномозговой канал вводят стержень из медицинской стали или титанового сплава, диаметр которого примерно совпадает с диаметром канала. Стержень блокируется в канале винтами, проводимыми через проколы кожи до 1 см. В результате нагрузка, приходящаяся на оперированную конечность, перераспределяется между костью и стержнем. Зона перелома в процессе операции обычно не открывается, что позволяет сохранить кровоснабжение поврежденной кости и обеспечивает возможность быстрого сращения перелома. Травматизация мягких тканей при выполнении оперативного доступа также минимальна. Несмотря на высокую стабильность фиксации, возможность выбора способа фиксации конструкции в зависимости от типа перелома, а также малую травматичность, у способа имеется недостаток - невозможность его применения у детей младшей возрастной группы из-за габаритных особенностей металлоконструкции.
Известен способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при диафизарных переломах бедренной кости у детей, который выполнялся с использованием гибких и ригидных стержней, в том числе с блокированием. Эластично-стабильный остеосинтез может рассматриваться как золотой стандарт в лечении детей младшего и старшего школьного возраста при опорных повреждениях. У детей старшего школьного возраста предпочтителен закрытый интрамедуллярный остеосинтез блокируемым стержнем. Предварительная вне очаговая фиксация в условиях политравмы и открытых повреждений создает оптимальные условия для выполнения отсроченного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (Розинов В.М., Яндиев С.И., Буркин И.А. «Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в системе хирургического лечения детей с диафизарными переломами бедренной кости». Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2010, №1, стр. 60-65.)
Известен рассасывающийся интрамедуллярный стержень для остеосинтеза длинных трубчатых костей, который выполнен полым и снабжен блокирующими спицами для проведения через рассасывающуюся часть стержня и армирующим элементом в виде внутреннего натяжного устройства. Устройство установлено в полости стержня и представляет собой металлический трос с насаженными на него полусферическими сегментами, у которых поверхности контакта соседних сегментов выполнены у одного элемента вогнутой, а у другого - выпуклой. На одном конце троса установлена ограничительная олива, которая фиксирует конец троса в стержне, а на другом - механизм затягивания внутреннего натяжного устройства (Патент РФ №2316282).
Наиболее близкими к предлагаемому изобретению являются способы закрытого блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза и интрамедуллярный остеосинтез с помощью титановых эластичных стержней.
В качестве прототипа нами выбран способ интрамедуллярного остеосинтеза с помощью гибких фиксаторов TEN (АО-принципы лечения переломов. Второе переработанное и дополненное издание. Т.П. Рюди, Р.Е. Бакли, К.Г. Моран, 2013, стр. 414). Согласно этому способу, в качестве фиксаторов использовались титановые эластичные стержни (TEN). Выбор необходимого диаметра штифтов зависел от возраста пациента, и составлял не более 40% от ширины костно-мозгового канала. Способ заключается в закрытой репозиции с помощью ортопедического стола - дистрактора и при обязательном контроле рентгеноскопии. В области дистального метафиза бедренной кости латерально и медиально выполняют два линейных разреза длиной 1 см. Подкожно в направлении кости осуществляют мобилизацию мягких тканей для доступа собственно к метафизу бедренной кости с последующим перфорированием в кости канала для имплантации фиксатора. После выполненной тунелизации осуществляют имплантацию фиксаторов. При остеосинтезе титановыми эластичными стержнями перед имплантацией осуществляют предварительное дугообразное изгибание фиксатора, для создания напряженной остеофиксации.
Стабильность остеосинтеза обеспечивается как за счет предварительного изгибания стержней, что предполагает жесткость конструкции, так и за счет непосредственной имплантацией в костную ткань. Ушивают послеоперационные раны с наложением асептических повязок. Недостатками известного способа интрамедуллярного остеосинтеза с помощью гибких фиксаторов TEN являются: худший косметический результат за счет необходимости большего операционного доступа, меньшая стабильность остеосинтеза за счет возможности смещения перелома по длине, травматичность операции по удалению металлоконструкций за счет плотного прилегания концов отломков к кости.
Задачей изобретения является разработка способа интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости у детей младшей возрастной группы.
Технический результат осуществления поставленной задачи заключается в повышении осевой стабильности остеосинтеза, снижении травм мягких тканей при удалении имплантата, сокращении времени оперативного вмешательства, улучшении косметических результатов.
Сущность способа заключается в том, что при интрамедуллярном остеосинтезе внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у детей используют гибкие эластичные титановые стержни-фиксаторы круглого профиля, ширина которых должна составлять не менее   видимой ширины костного канала на рентгеноскопии, свободные концы стержней-фиксаторов загибают под углом 80 градусов и укорачивают до 0,5 см от кортикального слоя кости.
Способ осуществляют следующим образом.
Под общей анестезией под контролем рентгеноскопии при помощи электронно-оптического преобразователя производили подбор диаметра стержня-фиксатора. Ширина стержня-фиксатора при многоосевой рентгеноскопии должна составлять не менее видимой ширины костного канала. Как при высоком, так и низком поперечных переломах бедренной кости использовали стандартные точки введения: стержни-фиксаторы проводят через дистальную часть диафиза на 2 см выше зоны роста для предупреждения ее повреждения. Перед установкой стержни-фиксаторы изгибают равномерно по всей длине в форме буквы С, таким образом, чтобы вершина изгиба приходилась на центр кости, а высота изгиба равнялась трем диаметрам костного канала. Хороший косметический эффект от операции достигался путем проведения остеосинтеза через мини-доступы длиной 1 см, которые выполняли ниже точки введения по средней линии бедренной кости, после чего при помощи шила формировали канал под максимально острым углом к диафизу бедра. При необходимости выполняли репозицию, устраняя смещения по длине, достигающееся при применении ортопедической приставки к операционному столу с возможностью тракции по оси. Устранение смещения по оси выполняли при помощи самих стержней-фиксаторов, путем ротации стержня. Ручкой для проведения направляли изогнутый конец фиксатора в сторону отломка при одновременном доведении импланта. Окончательная репозиция достигалась путем ротации стержней-фиксаторов при нахождении изогнутых концов вне губчатого вещества кости под периодическим рентгеновском контролем репозиции. После достижения удовлетворительной репозиции, производят окончательное доведение стержней-фиксаторов, причем при дистальном введении один из изогнутых концов должен быть направлен в сторону шейки бедренной кости, а другой - в сторону большого вертела с захождением в губчатое вещество кости. На завершающем этапе для облегчения последующего удаления и минимизации травмирования мягких тканей загибают концы стержней-фиксаторов под углом 80 градусов, затем их концы укорачивают до 0,5 см от кортикального слоя кости.
Клинический пример осуществления способа.
Пациент С. 4 лет поступил в клинику через 4 часа после травмы. Из анамнеза известно, что травма получена на улице при падении на детской площадке. При поступлении: состояние больного средней тяжести, конечность фиксирована транспортной шиной, отмечается выраженная отечность, болезненность при пальпации, деформация в средней трети левого бедра, нарушений иннервации и микроциркуляции не отмечено. При проведенном рентгенографическом исследовании выявлен косой перелом бедренной кости (тип A3 по классификации АО) со смещением до 20 градусов, смещения по ширине на поперечник кости и смещением по длине 3 см (Фиг. 1). Через 2 часа после поступления в стационар под общим обезболиванием произведена операция - закрытая репозиция перелома, интрамедулярный остеосинтез гибкими титановыми стержнями-фиксаторами по предложенной методике (Фиг. 2). На контрольных рентгенограммах положение отломков и ось конечности удовлетворительна. Фиксация стабильна. На 7-е сутки больной выписан из стационара на амбулаторное лечение. Рентгенологическое обследование проводилось на 7-е (Фиг. 3), 45-е (Фиг. 4), и 180-е (Фиг. 5) стуки после травмы. Положение отломков и процесс консолидации удовлетворительны. При контрольном осмотре через 60 дней после травмы (Фиг. 6) движения в суставах в полном объеме, ходит без хромоты. При контрольном осмотре через 180 дней после травмы выполнено удаление фиксаторов без технических трудностей (Фиг. 7). Мальчик ходит без хромоты, ось конечности правильная, длина обоих конечностей одинаковая, движения в суставах в полном объеме, рентгенологически - полная консолидация перелома.
Предлагаемый способ является эффективным, относительно простым методом оперативного лечения, позволяющим активизировать ребенка в минимально короткие сроки после операции, не требующим внешней иммобилизации. Преимущества заявляемого способа состоят в возможности применения его у детей младшей возрастной группы.
Использование предлагаемого способа способствует повышению осевой стабильности остеосинтеза, снижению травм мягких тканей при удалении имплантата, сокращению времени оперативного вмешательства, улучшению косметических результатов.
Кроме того, способ сокращает время операции по удалению металлоконструкций за счет того, что свободные концы стержней-фиксаторов не прилежат к кости.