Способ определения центрального соотношения челюстей при изготовлении ортопедических конструкций, опирающихся на дентальные имплантаты, при полном отсутствии зубов
METHOD OF DETERMINING A CENTRAL RATIO OF JAWS WHEN MAKING ORTHOPEDIC STRUCTURES RESTING ON DENTAL IMPLANTS, WITH COMPLETE ABSENCE OF TEETH

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для изготовления ортопедических конструкций, опирающихся на дентальные имплантаты.
Проблема реабилитации пациентов с полной потерей зубов является актуальной потому, что эффективность ортопедического лечения зависит не только от технологии изготовления полных съемных протезов, но и от качества определения индивидуальных характеристик функционирования челюстно-лицевых органов в комплексе с ортопедическими конструкциями. Утрата основных ориентиров, определяющих форму лица и высоту его нижней трети, резорбция костных структур альвеолярного края, особенности анатомического строения и наличие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, неоднородная толщина и податливость мягких тканей протезного ложа определяют особую сложность восстановительного ортопедического лечения пациентов с полной потерей зубов. Практическая ортопедическая стоматология на сегодняшний день не располагает эффективными методами определения центрального соотношения челюстей у пациентов с полной утратой зубов. Широко используемый в клинике анатомо-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей в известной мере субъективен и не обладает достаточной степенью эффективности.
Так, известен метод определения центрального соотношения челюстей при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками (Копейкин В.Н., Демнер М.Л. Зубопротезная техника. Учебник 1998, стр. 208 или Копейкин В.Н., Миргазизова М.З. Ортопедическая стоматология. 2001, стр. 399 - прототип). Согласно известному методу для определения центрального соотношения необходимо на гипсовых моделях челюстей изготовить восковые базисы с окклюзионными валиками из воска. Для чего пластинку зуботехнического воска равномерно разогревают. Размягченную пластинку накладывают на гипсовую модель челюсти и прижимают ее к небной поверхности модели и к альвеолярному отростку, стараясь не продавить и не истончить ее. Разогретым шпателем обрезают воск по границе будущего протеза. Во избежание деформации воскового базиса при температуре полости рта его укрепляют проволокой. Затем приступают к формированию окклюзионных валиков. Валики изготавливают из пластинки зуботехнического воска, разогретой над пламенем с обеих сторон и скатанной. Валики шириной 1 см и высотой 1-1,5 см накладывают на восковой базис по центру альвеолярного отростка в участках отсутствующих зубов и приклеивают их к базису на всем протяжении расплавленным воском. Далее приступают к определению центрального соотношения. В повседневной практике пользуются анатомо-физиологическим методом. Первым этапом является построение протетической плоскости на прикусном шаблоне верхней челюсти. Для определения центральной окклюзии врач снимает восковые базисы с окклюзионными валиками с гипсовых моделей и вводит их в полость рта больного и определяют положение верхней губы. Затем определяют высоту валика в переднем участке.
Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых - носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика, изготовленного техником. Затем определяют вертикальный размер нижней части лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое. На лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну - выше, другую - ниже ротовой щели. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую - на подбородке. Расстояние между точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. При определении этого показателя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы расслаблены. Иногда предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время фиксируют высоту. В процессе работы с восковыми базисами надо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации время от времени охлаждать в воде. Следующий этап - припасовка нижнего валика по верхнему. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя, на 2-3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный, плоскостной контакт валиков при их смыкании.
Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, острым шпателем делают по две не параллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков. Затем окклюзионные валики выводят из полости рта, охлаждают. На данном этапе можно провести фонетические пробы. При произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре - 5 мм.
Последним этапом является нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.
Однако известный метод определения центрального соотношения челюстей имеет ряд недостатков:
• плохая фиксация, смещение прикусного шаблона при определении и фиксации центрального соотношения челюстей.
• деформация воскового прикусного шаблона при высоких температурах в помещении.
• возможность смещения прикусного шаблона вертикально в силу податливости слизистой оболочки протезного ложа.
• неточность при изготовлении ортопедической конструкции, что приводит к необходимости неоднократной коррекции готового протеза.
• частое завышение нижнего отдела лица при определении и фиксации центрального соотношения челюстей.
Решаемой технической задачей является разработка метода определения центрального соотношения челюстей, лишенного недостатков прототипа, а также в случае изготовления ортопедических конструкций, опирающихся на дентальные имплантаты, при полном отсутствии зубов.
Достигаемым техническим результатом является точное определение центрального соотношения челюстей при изготовлении ортопедических конструкций, опирающихся на дентальные имплантаты, при полном отсутствии зубов, что обусловлено следующим:
1. надежной фиксацией шаблона в полости рта с помощью цилиндров и винтов, благодаря чему исключается риск смещения самого прикусного шаблона при определении центрального соотношения в полости рта пациента;
2. фиксацией прикусного шаблона на внутрикостных дентальных имплантатах, что исключает возможность вертикального смещения прикусного шаблона при определении центрального соотношения челюстей;
3. возможность проверки точности оттиска и правильного расположения аналогов в рабочей модели для изготовления каркаса постоянной ортопедической конструкции;
4. повышение точности изготовления ортопедической конструкции, что исключает необходимость дополнительных коррекций протеза.
5. возможностью использования прикусного шаблона для регистрации индивидуальных сагиттальных, трансверзальных суставных путей при использовании аксиографа.
Указанный результат обусловлен следующей совокупностью существенных признаков. Изготавливают рабочую модель с использованием аналогов имплантатов и искусственной десневой маски. Устанавливают по меньшей мере на два абатмента справа и слева выжигаемых цилиндров с последующей их фиксацией винтами. Формируют каркас прикусного шаблона из пластмассы холодной полимеризации. На сформированном каркасе с помощью базисного воска моделируют прикусной окклюзионный валик и формируют отверстие для винтов. Полученный прикусной шаблон фиксируют винтами к имплантатам верхней челюсти. Осуществляют построение протетической плоскости на верхнем прикусном шаблоне согласно анатомическим ориентирам, определяя тем самым высоту нижнего отдела лица. С учетом полученной величины высоты нижней части лица, фиксируют и припасовывают нижний прикусный шаблон к имплантатам нижней челюсти. Определяют индивидуальные параметры движения нижней челюсти путем регистрации суставных путей с помощью электронного аксиографа: сагиттальный суставной путь, левый и правый трансверзальный суставной путь. Для регистрации суставных путей: прикусную ложку аксиографа фиксируют к пластмассовой части прикусного шаблона нижней челюсти; лицевую дугу аксиографа с ультразвуковыми приемниками устанавливают на верхнюю челюсть; параокклюзионную вилку с ультразвуковыми датчиками устанавливают на прикусную ложку нижней челюсти. Точку пересечения суставных путей принимают за центральное соотношение.
В качестве абатментов могут быть использованы юниабатменты. Для фиксации прикусной ложки аксиографа может быть использована пластмасса холодной полимеризации.
Способ определения центрального соотношения челюстей осуществляется следующим образом.
После снятия оттисков с поверхности абатментов (юниабатментов) изготавливается рабочая модель с использованием аналогов имплантатов и искусственной десневой маски.
Затем на абатменты устанавливают выжигаемые цилиндры, фиксируют их винтами (Фиг. 1) Достаточно использовать 2 цилиндра, расположенных справа и слева на модели, но предпочтительнее использовать все, что послужит в качестве проверки правильной посадки будущего каркаса протеза в полости рта пациента.
Затем формируют будущий каркас, который объединяет цилиндры с использованием пластмассы холодной полимеризации (Pattern Resin) (Фиг. 2). После окончательной полимеризации с помощью базисного воска на сформированном каркасе моделируют прикусной окклюзионный валик, оставляя отверстие для прикручивания и выкручивания фиксирующих винтов. (Фиг. 3).
Изготовленный таким методом комбинированный прикусной шаблон неподвижно фиксируется винтами к имплантатам верхней челюсти.
Далее осуществляется построение протетической плоскости на верхнем прикусном шаблоне согласно анатомическим ориентирам. Определяют высоту нижнего отдела лица.
Затем следует фиксация и припасовка нижнего прикусного шаблона на ранее определенную высоту нижней части лица. Таким образом получаем абсолютно неподвижные прикусные шаблоны, фиксированные к имплантатам верхней и нижней челюстей.
Следующим этапом является запись индивидуальных суставных путей, например, с помощью электронного аксиографа Arcus Digma. Неподвижные прикусные шаблоны имитируют зубные ряды пациента.
К пластмассовой части прикусного шаблона нижней челюсти фиксируют прикусную ложку аксиографа. Для этого используют пластмассу холодной полимеризации. Фиксируют прикусные шаблоны в полости рта винтами. Затем устанавливают на верхнюю челюсть пациента лицевую дугу аксиографа с ультразвуковыми приемниками согласно инструкции. Устанавливают параокклюзионную вилку с ультразвуковыми датчиками на прикусную ложку нижней челюсти.
Просят пациента сомкнуть поверхности прикусных шаблонов, проверяя плотность смыкания. По возможности, крепление параокклюзионной вилки не должно препятствовать привычному смыканию зубных рядов.
В начале просят пациента совершить сагиттальные движения нижней челюсти - записывают сагиттальный суставной путь. Затем пациент совершает трансверзальные движения влево (записываем левый трансверзальный суставной путь) и вправо (записываем правый трансверзальный суставной путь). Точку пересечения суставных путей принимают за центральное соотношение. Таким образом получают индивидуальные параметры движения нижней челюсти, что позволяет сконструировать зубные ряды согласно индивидуальным особенностям пациента, что в конечном итоге обеспечивает длительность и комфортность использования зубных протезов.
Изобретение иллюстрируется рядом фигур:
Фиг. 1. Рабочая модель с установленными выжигаемыми цилиндрами
Фиг.2. Каркас прикусного шаблона из пластмассы холодной полимеризации (Pattern Resin).
Фиг. 3. Прикусной шаблон на рабочей модели.
Фиг. 4. Регистрация суставных путей с использованием аксиографа Arcus Digma и прикусного шаблона.
Клинический пример.
Пациентка В. 56 лет с диагнозом частичная вторичная адентия, полное отсутствие зубов на нижней челюсти.
Из анамнеза: неоднократно изготавливали в разных клиниках полный съемный пластинчатый протез на нижнюю челюсть, пользоваться протезом не могла в силу плохой фиксации и невозможности откусывать и пережевывать пишу.
Был составлен план лечения:
1. Установка 4-х имплантатов во фронтальном отделе нижней челюсти.
2. Ортопедическое лечение частичным съемным пластинчатым протезом на верхнюю челюсть и полным съемным пластинчатым протезом на нижнюю челюсть с фиксацией на дентальных имплантатах.
Через 3 месяца после установки дентальных имплантатов были установлены формирователи десны. Спустя 12 дней формирователи десны были заменены на юниабатменты.
После снятия оттисков были изготовлены рабочие модели. На рабочей модели нижней челюсти был изготовлен прикусной шаблон с использованием выжигаемых цилиндров и пластмассы холодной полимеризации (Pattern Resin), согласно разработанному нами методу. Затем было определено центральное соотношение челюстей в полости рта с использованием прикусного шаблона и аксиографа Arcus Digma. Полученные результаты позволили воссоздать у пациентки индивидуальную окклюзию.
Изготовленный протез на нижнюю челюсть надежно фиксировался на дентальных имплантатах и не требовал дополнительной коррекции. Срок наблюдения составил 1,5 года.
В проведенных нами клинических исследованиях мы устанавливали от 2 до 5 выжигаемых цилиндров, а также устанавливали на все абатменты. Во всех клинических случаях достигался технический результат.