СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ
MULTIMODALITY THERAPY OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA AND CATARACT

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и касается лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы в сочетании с экстракцией катаракты.
Применение данного способа лечения возможно у больных открытоугольной глаукомой с умеренно повышенными цифрами внутриглазного давления, с наличием псевдоэксфолиативного синдрома и выраженной пигментацией структур угла передней камеры, которым с целью повышения остроты зрения и восстановления работоспособности показано удаление имеющейся у них катаракты.
Глаукома и катаракта часто носят сочетанный характер и являются одними из основных причин слепоты и слабовидения.
В основе патогенеза открытоугольной глаукомы лежит затруднение оттока внутриглазной жидкости из полости глаза вследствие изменений в его дренажной системе, доступ жидкости к которой, в отличие от закрытоугольной глаукомы, свободен. Основным звеном в этом процессе является функциональная блокада венозного синуса склеры (шлеммова канала) вследствие прижатия трабекулярной диафрагмы, плохо пропускающей влагу, к наружной стенке канала (Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. «Внутриглазное давление. Физиология и патология». М.: Наука. 1974).
Важным фактором в нарушении проницаемости трабекулы при этом являются дистрофические изменения трабекулярной сеточки (деструкция волоконистых структур, утолщение трабекулярных пластин, скопление в межтрабекулярных щелях и в юкстаканаликулярном слое белковых отложений, пигмента и аморфного вещества), наступающие с возрастом и вследствие ряда заболеваний, при эксфолиативном синдроме, атрофии стромы радужки. Способность к самоочищению трабекулярного фильтра при этом снижается.
Затруднение оттока жидкости из глазного яблока приводит к повышению внутриглазного давления. Это вызывает прогиб кзади решетчатой пластинки склеры, клинически проявляющийся в экскавации диска зрительного нерва, и атрофию нервных волокон с соответствующим нарушением зрительных функций (Волков В.В., Сухинина Л.Б., Устинова Е.И. «Глаукома, преглаукома, гипертензия» - Л.: Медицина, 1985).
Многочисленными исследованиями доказано, что катаракта на глаукомных глазах развивается на фоне нарушений гидро- и гемодинамики, микроциркуляции, дистрофических и иммунологических изменений органа зрения, присущих глаукоматозному процессу. Поэтому катаракта в глаукоматозном глазу, как правило, носит осложненный характер.
Сочетание катаракты и глаукомы ставит перед врачом задачу определения очередности хирургического вмешательства. В зависимости от степени компенсации офтальмотонуса, стадии и формы глаукомного процесса возможно проведение двухэтапного или комбинированного хирургического лечения.
На сегодняшний день специалисты ведущих офтальмологических клиник, опираясь на собственный клинический опыт, либо первоначально удаляют катаракту и в дальнейшем, при необходимости, прибегают к хирургическому лечению глаукомы, либо первым этапом нормализуют офтальмотонус с помощью гипотензивной операции, а затем на фоне компенсации внутриглазного давления производят экстракцию катаракты. При двухэтапной хирургии увеличиваются сроки зрительной и социальной реабилитации, больной дважды подвергается хирургическому лечению, что пациентам пожилого возраста тяжело как в моральном, так и в физическом смысле.
В случае более выраженного помутнения хрусталика, умеренного повышения офтальмотонуса, невозможности двухэтапного лечения по общему состоянию пациента предпочтение отдается комбинированным операциям, которые позволяют избавиться от катаракты, нормализовать внутриглазное давление, а также значительно сократить сроки реабилитации данной категории больных. В ряде случаев увеличение объема хирургического вмешательства, как, например, при комбинации фистулизирующей операции и экстракции катаракты, может приводить к увеличению количества осложнений, что снижает функциональные результаты, а следовательно, и ценность самой методики.
Таким образом, в настоящее время оптимальная тактика хирургических вмешательств по поводу глаукомы и катаракты продолжает активно дискутироваться, однако не вызывает сомнений, что основным критерием их эффективности является устойчивость и длительность нормализации офтальмотонуса в отдаленном послеоперационном периоде.
Настоящий способ представляет собой новый и перспективный вариант комбинированного лечения больных с катарактой и открытоугольной глаукомой, где в качестве антиглаукоматозного компонента используют лазерное воздействие на зону трабекулы, а для экстракции катаракты применяют как традиционную мануальную хирургию катаракты, так и современный метод с использованием ультразвука для разрушения хрусталика в полости глаза.
Существует много способов лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы, отличающихся параметрами излучения и многообразием биологических эффектов на ткань глаза. Основным их преимуществом по сравнению с хирургическими операциями является безопасность, возможность их проведения в амбулаторных условиях и многократное повторение. Они позволяют увеличить отток внутриглазной жидкости без вскрытия наружной стенки глазного яблока, воздействуя лазерным лучом на дренажный аппарат как бы изнутри глаза.
Впервые способ лечения глаукомы был предложен в начале 70-х годов М.М.Красновым, он назывался гониопунктура, в качестве источника излучения использовался рубиновый гранат с длиной волны 694 нм, длительностью импульса 100 нс, диаметром пятна 0,3 мм, мощностью 0,1-0,15 Дж. Воздействие осуществлялось под эпибульбарной анестезией роговицы и конъюнктивы с помощью гониоскопа. В трабекуле над проекцией шлеммова канала получали единичные перфораты (авторское свидетельство СССР №516216; А 61, 05.03.77).
Недостатком данного способа является короткий срок гипотензивного эффекта и применение достаточно высокой энергии, что может приводить к осложнениям из-за сильного гидродинамического удара.
В 1979 году Вайсом и Виттом была предложена операция под названием лазерная трабекулопластика, осуществляемая на аргоновых источниках излучения. При этом через гониоскоп на трабекулу наносят 20-25 прижиганий в каждом секторе, мощность излучения 400-1200 мВт, диаметр фокального пятна 50 мкм, длина волны 466 и 511 нм, экспозиция 0,1 с (Wise JB., Witter SL. «Argon laser therapy for open-angle glaucoma: a pilot study». Archive of Ophthalmology. 1979; 97 p.319-322).
К недостаткам существующих способов при использовании лазеров, работающих в непрерывном режиме, с мощностью 1-2 Вт является рассеяние тепла в процессе воздействия из-за теплопередачи окружающим тканям. Вследствие этого воздействие происходит не селективно, а путем нагрева всего участка ткани.
В последнее время широкое распространение получила селективная трабекулопластика, включающая воздействие импульсным лазерным излучением Nd:YAG-лазера длиной волны 532 нм, при диаметре пятна 300-400 мкм, экспозиции 3 нс, энергии в импульсе 0,8-1,2 мДж (Latina М., Sibayan S., Dong Н. Shin, Noecker R., Marcellino G., «Q-switched 532-nm Nd:YAG Laser Trabeculoplasty (Selective Laser Trabeculoplasty))), Ophthalmology, Volume 105, Number 11, November 1998, стр.2082-2090).
Данный способ по физическим параметрам лазерного излучения исключает видимую коагуляцию тканей в зоне воздействия, но большой размер пятна может стать причиной более выраженной воспалительной реакции в послеоперационном периоде. Его применение в основном осуществляется на пигментированную часть трабекулы, не оказывая влияние на ее непигментированные структуры.
Известен способ лечения первичной открытоугольной глаукомы путем селективной лазерной трабекулопластики в комбинации с крылонебными блокадами (патент РФ №2320308 от 22.11.2006). Способ состоит в том, что после воздействия на зону трабекулы лазерным излучением в лимфатический регион орбиты вводят лекарственную смесь, содержащую лидокаин 50-100 мг; гистохром 10-20 мг; эуфиллин 12-24 мг; глутоксим 5-10 мг; лидазу 16-32 Ед. Указанную смесь вводят ежедневно на стороне пораженного глаза курсом 3-5 блокад. Способ позволяет (по мнению) авторов повысить эффективность лечения и снизить побочные осложнения за счет быстрого разрушения, а затем эффективной эвакуации пигмента из передней камеры глаза и купирования процесса воспаления.
Недостатком данной методики, кроме развития реактивного синдрома вследствие большого размера аппликатов (300-400 мкм), является возможность развития осложнений крылонебной блокады («Анестезия в офтальмологии» под ред. Х.П.Тахчиди с соавт., М., 2007, стр.306), таких как формирование гематомы в месте инъекции, токсическая реакция при непреднамеренном введении анестетика, входящего в состав смеси, в артериальный сосуд, случайное попадание в овальное отверстие с блокадой Гассерова узла или субдуральным введением анестетика с развитием анестезии ствола мозга.
Известны способы лечения открытоугольной глаукомы путем гидродинамической активации оттока (патент РФ №2124336 от 11.04.1996) и лазерной активации трабекулы (патент РФ №2281743 от 05.02.2005), включающие воздействие наносекундного Nd:YAG-лазерного излучения длиной волны 1064 нм на зону трабекулы. В ходе данного воздействия образуется акустическая волна, которая вызывает деформацию и натяжение трабекулы, с последующей, в результате этого, деблокадой шлеммова канала. В результате освобождения межтрабекулярных щелей от гранул пигмента и эксфолиаций возникает активация оттока внутриглазной жидкости и развивается гипотензивный эффект. Результат применения данных методик не зависит от наличия или отсутствия пигментации трабекулярной зоны. Биологический эффект так же, как при селективной трабекулопластике, состоит в механическом воздействии на ткань и не сопровождается коагуляцией в зоне воздействия. За счет образования взвеси «выбитых» частиц может наступать временное затуманивание зрения.
Описаны методики лазерной трабекулопластики с помощью медного (желто-зеленый, 0,511 мкм и 0,578 мкм, патент РФ №2125426 от 06.05.1996), криптонового (красный, 647,1 нм или желтый, 568,2 нм, Spurny RC, Lederer CM Jr «Kripton Laser Trabeculoplasty. A clinical report», Archive of Ophthalmology and Galucoma, 1984; 102, стр.1626-1628), диодного (810 нм, McHugh D, Marshall J, et al «Diode laser trabeculoplasty (DLT) for primary open-angle galucoma and ocular hypertension», British Journal of Ophthalmology, 1990; 74, стр.743-747) лазеров.
В послеоперационном периоде после лазерных вмешательств в ряде случаев может возникать реактивный синдром, включающий умеренную болезненность глазного яблока, перикорнеальную инъекцию, опалесценцию влаги передней камеры, транзиторное повышение офтальмотонуса. Для профилактики данного осложнения до операции назначают гипотензивную терапию, а в послеоперационном периоде добавляют к лечению противовоспалительные препараты.
Наиболее близким к патентуемому способу - прототипом является способ лечения первичной открытоугольной глаукомы путем гидродинамической активации оттока внутриглазной жидкости (патент РФ №2124336 от 11.04.1996). Данная методика была разработана в России Нестеровым А.П., Егоровым Е.А., Новодережкиным В.В. и применяется в клинической практике свыше 10 лет. Нормализация офтальмотонуса и стабилизация зрительных функций и состояния зрительного нерва достигаются в 88%.
Способ состоит том, что лечение глаукомы проводят путем воздействия лазерного излучения на зону трабекулы последовательно на каждый квадрант до выделения частиц пигмента при параметрах лазерного излучения в импульсном режиме: длина волны 1064 нм, энергия 0,8-5,0 мДж, экспозиция около 30 нс, диаметр пятна 30-50 мкм, количество прижиганий 40-70 в одном секторе 90°. В зависимости от стадии глаукомы возможно расширение зоны воздействия до 270°. В ходе данного воздействия образуется акустическая (гидродинамическая) волна, которая приводит в движение влагу передней камеры, вызывает деформацию и натяжение трабекулы с последующей деблокадой шлеммова канала и раскрытием межтрабекулярного пространства. Внешне эффект воздействия выражается в распылении пигмента в месте аппликата, а также в исчезновении псевдоэксфолиативных элементов при их наличии. Часто в момент нанесения лазерного аппликата отмечается образование одного или нескольких парогазовых пузырьков, которые в конце процедуры собираются в верхнем сегменте угла передней камеры и могут служить критерием достаточного импульса при отсутствии пигментации трабекулы. В результате освобождения межтрабекулярных щелей от гранул пигмента и эксфолиаций возникает активация оттока внутриглазной жидкости и развивается гипотензивный эффект.
К недостаткам прототипа следует отнести развитие воспалительной реакции в виде перикорнеальной инъекции и временного повышения внутриглазного давления, а также снижение со временем гипотензивного эффекта. Реактивный синдром связан с наличием во влаге передней камеры медиаторов воспаления. Повышение офтальмотонуса в отдаленном послеоперационном периоде связано с тем, что органические частицы, находящиеся во влаге передней камеры, с током жидкости вновь попадают в дренажный аппарат глаза и блокируют («засоряют») межтрабекулярные щели. Как правило, это состояние требует назначения гипотензивных капель или повторного лазерного вмешательства.
Настоящее изобретение решает задачу разработки эффективного способа комбинированного лечения первичной открытоугольной глаукомы и катаракты, который обеспечивает компенсацию внутриглазного давления и стабилизацию зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде.
Задачей изобретения является снижение вероятности развития реактивного синдрома после оперативного вмешательства и сокращение срока медицинской реабилитации больных.
Решение поставленной задачи достигается следующим образом.
В способе лечения больных с открытоугольной глаукомой, аналогичном приведенному в патенте РФ №2124336, включающем воздействие на зону трабекулы лазерным излучением, согласно изобретению для обеспечения комбинированного лечения первичной открытоугольной глаукомы и катаракты первым этапом в качестве предоперационной подготовки осуществляют лазерную гидродинамическую активацию оттока.
Далее больного доставляют в операционный блок, где продолжают выполнение предоперационной подготовки, которая включает в себя расширение зрачка с помощью мидриатиков и выполнение местной анестезии. В связи с этим время подготовки больного занимает 1-3 часа.
После этого вторым этапом выполняют экстракцию катаракты, в ходе которой из передней камеры удаляют органические частицы и медиаторы воспаления, находящиеся в результате лазерного воздействия во взвешенном состоянии, устраняют блокаду шлеммова канала и обеспечивают раскрытие межтрабекулярного пространства.
Изобретение предусматривает, что воздействие на зону трабекулы осуществляют лазерным излучением Nd:YAG-лазера последовательно на каждый квадрант до выделения частиц пигмента. При этом воздействие осуществляют при следующих параметрах лазерного излучения в импульсном режиме:
- длина волны 1064 нм, энергия 0,8-5,0 мДж,
- длительность импульса 30 нс, диаметр пятна 10-30 мкм,
- количество аппликатов 40-70 в секторе 90° с возможностью расширения зоны воздействия до 270°.
Согласно изобретению удаление мутного хрусталика в процессе экстракции катаракты осуществляют методом факоэмульсификации или экстракапсулярной экстракции.
Изобретение предусматривает, что удаление органических частиц и медиаторов воспаления осуществляют в момент вскрытия глазного яблока за счет выхода из передней камеры внутриглазной жидкости, а также в процессе эвакуации хрусталиковых масс с помощью ирригации-аспирации, в ходе которого происходит активное движение жидкости и обмен ее внутри камер глаза.
При этом для исключения развития интраоперационных осложнений, снижения реактивного синдрома в послеоперационном периоде и предотвращения возможного повышения внутриглазного давления в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде назначают противовоспалительные препараты и гипотензивные средства.
Проведенные заявителем исследования подтверждают, что сущность изобретения выражается патентуемой совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения обеспечиваемого изобретением технического результата, который заключается в том, что патентуемый способ позволяет:
- добиться компенсации внутриглазного давления и стабилизации зрительных функций в отдаленном периоде;
- существенно снизить вероятность развития реактивного синдрома в послеоперационном периоде за счет удаления медиаторов воспаления из передней камеры;
- избежать ежедневных инсталляций гипотензивных препаратов и материальных затрат на приобретение лекарственных средств;
- значительно ускорить срок медицинской реабилитации данной категории больных;
- избежать повторной госпитализации, неизбежной при этапном лечении глаукомы и катаракты.
Сущность изобретения поясняется конкретным примером реализации способа комбинированного лечения первичной открытоугольной глаукомы и катаракты, который осуществляют следующим образом.
На первом этапе проводят гидродинамическую активацию оттока с использованием ИАГ-лазерного офтальмохирургического аппарата, например, АЛОФмх-01 - «Оптимум» (Россия), (регистрационный №29/10020401/3887-02 от 11 июня 2002 года) или других аналогичных Nd:YAG-лазеров.
После местной анестезии (инстилляции капель) на роговицу устанавливают контактную линзу для гониоскопии типа Гольдмана, через боковые зеркала линзы осуществляют воздействие лазерного луча непосредственно на зону трабекулы последовательно на каждый квадрант до выделения частиц пигмента при параметрах лазерного излучения в импульсном режиме: длина волны 1064 нм, энергия 0,8-5,0 мДж, экспозиция около 30 нс, диаметр пятна 10-30 мкм, количество прижиганий 40-70 в одном секторе 90° с возможностью расширения зоны воздействия до 270°.
В ходе данного воздействия образуется акустическая (гидродинамическая) волна, которая приводит в движение влагу передней камеры, вызывает деформацию и натяжение трабекулы с последующей деблокадой шлеммова канала и раскрытием межтрабекулярного пространства. Внешне эффект воздействия выражается в распылении пигмента в месте аппликата, а также в исчезновении псевдоэксфолиативных элементов при их наличии. Часто в момент нанесения лазерного аппликата отмечается образование одного или нескольких парогазовых пузырьков, которые в конце процедуры собираются в верхнем сегменте угла передней камеры и могут служить критерием достаточного импульса при отсутствии пигментации трабекулы.
После проведения гидродинамической активации оттока больного доставляют из лазерного отделения в операционный блок, где продолжают выполнение предоперационной подготовки. Данная подготовка включает в себя расширение зрачка с помощью мидриатиков, необходимое для обеспечения нормального хода экстракции катаракты, и выполнение местной анестезии для достижения анестезии и акинезии глазного яблока, чувствительной анестезии окологлазничной области и двигательной блокады век. В связи с этим время подготовки больного занимает 1-3 часа. Так как в результате лазерного воздействия органические частицы и медиаторы воспаления находятся во влаге во взвешенном состоянии, то предпочтительна более быстрая их эвакуация из передней камеры в ходе экстракции катаракты с целью достижения требуемого эффекта, поэтому увеличение интервала между этапами нежелательно.
Далее вторым этапом выполняют экстракцию катаракты. Удаление мутного хрусталика осуществляют методом факоэмульсификации и экстракапсулярной экстракции катаракты. После обработки операционного поля, анестезии и акинезии раствором анестетика выполняют разрез роговицы различной ширины в зависимости от используемого метода, вводят раствор вискоэластика, осуществляют вскрытие передней капсулы хрусталика, дробление или выведение мутного ядра, эвакуацию хрусталиковых масс с помощью аспирации при поддержании глубины передней камеры с помощью ирригационной жидкости. В момент вскрытия глазного яблока происходит выход из передней камеры внутриглазной жидкости с содержащимися органическими частицами и медиаторами воспаления, попавшими в нее в ходе лазерной процедуры. В процессе удаления хрусталиковых масс происходит активное движение жидкости и обмен ее внутри камер глаза, что позволяет дополнительно удалить оставшиеся частицы пигмента и эксфолиации, добившись еще большего раскрытия межтрабекулярного пространства. На заключительном этапе имплантируют искусственную оптическую линзу требуемой силы и герметизируют глаз с помощью физиологического раствора.
Для снижения интраоперационных осложнений и предотвращения возможного повышения внутриглазного давления в первые дни после операции в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде назначают противовоспалительные препараты и гипотензивные средства. Например, ингибиторы карбоангидразы (азопт, диакарб), нестероидные противовоспалительные средства (наклоф) и др.
Таким образом, определяющим отличием и существенным достоинством патентуемого способа от прототипа и известных традиционных методик лечения является то, что поэтапно и последовательно осуществляют сначала гидродинамическую активацию оттока внутриглазной жидкости, а затем проводят экстракцию катаракты. Это позволяет значительно повысить эффективность лечения и заметно снизить послеоперационные осложнения.
Изобретение поясняется следующими примерами конкретной реализации патентуемого способа лечения.
Пример 1: Больной, 65 лет, поступил в стационар для экстракции катаракты правого глаза. Страдает открытоугольной глаукомой обоих глаз в течение 3х лет, закапывает гипотензивные препараты. При обследовании правого глаза: острота зрения - 0,2 н/к, внутриглазное давление 24-25 мм рт.ст., отсутствие пигментной каймы радужки глаза, гиперпигментация угла передней камеры, сниженный коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости, нормальные границы поля зрения. Накануне операции назначено - 1 таблетка диакарба и капли Наклоф. За 2 часа до экстракции катаракты произведена гидродинамическая активация оттока. После операции назначены капли Макситрол по схеме на 1 месяц и Окумол 0,5% 2 раза в день на 1 неделю. При контрольном обследовании в клинике через 3 и 6 месяцев после операции состояние больного удовлетворительное, острота зрения - 0,9 н/к, внутриглазное давление 18-19 мм рт.ст. без капель, умеренная пигментация угла передней камеры, нормальный уровень коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости.
Пример 2: Больной, 69 лет, страдает открытоугольной глаукомой в течение 10 лет. В последнее время закапывает бетоптик 0,5% 2 раза в день и азопт 2 раза в день (не переносит ксалатан). Больному предлагалась антиглаукоматозная операция правого глаза. Внутриглазное давление (ВГД) 26-27 мм рт.ст. правого и 22-23 мм рт.ст. левого глаза. Отмечается также помутнение в ядре и кортикальных слоях хрусталиков. Острота зрения обоих глаз с коррекцией 0,2-0,3. Учитывая состояние угла передней камеры (выраженную пигментацию трабекулы и шлеммова канала), низкое предметное зрение, вызванное помутнением хрусталика, больному за 1,5 часа до экстракции катаракты правого глаза произведена гидродинамическая активация оттока. Перед операцией назначены азопт, диакарб, наклоф. В послеоперационном периоде не было отмечено реактивного синдрома и гипертензии. При контрольном осмотре через 1 и 3 месяца ВГД правого глаза 17 мм рт.ст. без капель. Острота зрения правого глаза с коррекцией 0,8.
Пример 3: Больная, 72 года, обратилась с жалобами на низкое предметное зрение обоих глаз. Зрение снижалось постепенно в течение 10-15 лет. При обследовании обнаружено: острота зрения обоих глаз 0,09-0,1, не корригирует. ВГД до 28-30 мм рт.ст. В хрусталиках помутнение во всех слоях без признаков набухания. Радужка субатрофичная. На зрачковом крае радужки, передней поверхности хрусталика и в углу передней камеры псевдоэксфолиации трабекула и шлемов канал умеренно пигментированы. Назначение гипотензивного лечения оказалось неэффективно (ВГД снизилось до 27 мм рт.ст.). Больному за 1 час до экстракции катаракты левого глаза на фоне адекватной предоперационной подготовки (1 таблетка диакарба, азопт 2 раза в день) произведена гидродинамическая активация оттока внутриглазной жидкости. Через месяц такая же тактика лечения использована для правого глаза. Через 3 месяца у больной острота зрения 0,3-0,5 на оба глаза (явления возрастной макулодистрофии), ВГД 19-20 мм рт.ст. без капель.