К вопросу об эффективности сочетанной реабилитации больных хронической ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией ii-iіі ФК пожилого возраста

К вопросу об эффективности сочетанной реабилитации больных хронической ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией П-Ш ФК пожилого возраста

Котко Д.Н., Левон М.М., Ершова Г. С.

Национальный университет физического воспитания и спорта Украины

Анотации:

Рассмотрены методические подходы к реабилитации больных хронической ишемической болезни сердца со стабильной стенокардией М-ИІ ФК старше 60 лет общепринятым медикаментозным лечением в сочетании с физическими тренировками. Показано, что включение физических тренировок в комплекс лечебных мероприятий увеличивает эффективность медикаментозного лечения. Определено, что программа тренировок должна базироваться на общих положениях их проведения с учетом возраста больных.

Ключевые слова:

реабилитация, хроническая ишемическая болезнь сердца, пожилой возраст.

Котко Д.М., Левон М.М., Ершова Г.С. До питання про ефективність поєднаної реабілітації хворих хронічною ішемічною хворобою серця зі стабільною стенокардією М-МІ ФК похилого віку. Розглянуті методичні підходи до реабілітації хворих хронічною ішемічною хворобою серця зі стабільною стенокардією И-Ш ФК старше 60 років загальноприйнятим медикаментозним лікуванням в поєднанні з фізичними тренуваннями. Показано, що включення фізичних тренувань в комплекс лікувальних заходів збільшує ефективність медикаментозного лікування. Визначено, що програма тренувань повинна базуватися на загальних положеннях їх проведення з урахуванням віку хворих.

реабілітація, хронічна ішемічна хвороба серця, похилий вік.

Kotko D.N., Levon M. M, Ershova G. S. To the question on efficiency of rehabilitation sick of the chronic ischemic heart trouble with stable stenocardia II-IN FK of advanced age. Methodical approaches of rehabilitation the patients of a chronic ischemic heart trouble to stable stenocardia II-IN FK are considered at senior 60 years to the chosen standard medical treatment in a combination to physical trainings. It is shown that inclusion of physical trainings in a complex of medical actions of patients increases efficiency of medicamentous treatment. It is defined that training programs should rest upon the general approaches of its implementation with a glance of age of sick.

rehabilitation, a chronic ischemic heart trouble, advanced age.

Введение.

Хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС) является основной причиной инвалидизации и смертности населения старше 60 лет. Поэтому вопросы реабилитации больных этим заболеванием имеют важное социальное и медицинское значение. В то же время до настоящего времени возрастные особенности проведения реабилитации таких больных не выяснены, не определены возможности различных методов реабилитации больных ХИБС в гериатрии. Особенно это относится к немедикаментозным методам реабилитации.

Из немедикаментозных методов наиболее физиологичным и наиболее доступным методом реабилитации больных ХИБС являются физические тренировки, которые в настоящее время широко применяются для реабилитации больных ХИБС среднего возраста. Однако физической реабилитации больных ХИБС пожилого возраста до сих пор уделялось недостаточно внимания.

В настоящей работе нами осуществлено лечение больных ХИБС со стабильной стенокардией П-Ш ФК пожилого возраста дифференцированно выбранным антиангинальным препаратом - анаприлином в дозе 20 мг 3 раза в сутки в течении 4 недель (методом парных велоэргометрий). Все обследованные поделены на две группы. Первая группа - 20 больных старше 60 лет, которые принимали только медикаментозное лечение. Вторая группа - 20 таких же больных, с включением в реабилитацию, помимо медикаментозного лечения, физической реабилитации.

Работа выполнена по плану НИР Национального университета физического воспитания и спорта Украины.

Цель, задачи работы, материал и методы.

Целью исследования было изучить эффективность комплексного общепринятого лечения в сочетании с дифференцированно выбранной физической реабили-

© Котко Д.Н., Левон М.М., Ершова Г.С., 2010

тацией больных ХИБС со стабильной стенокардией П-Ш ФК пожилого возраста.

Задачи работы:

• изучить показатели системы кровообращения и эффективность в первой группе больных.

• изучить показатели системы кровообращения и эффективность во второй группе больных.

Материал и методы исследования. С учетом патофизиологических особенностей системы кровообращения у больных ХИБС старше 60 лет, определенных на основании многолетних исследований 400 здоровых людей различного возраста (от 20 до 89 лет) и 400 больных ХИБС такого же возраста и возможностей выполнения различных упражнений этими людьми, была разработана программа физической реабилитации больных ХИБС старше 60 лет с различной толерантностью к физической нагрузке.

Результаты исследований.

Больные, включенные в исследование проходили курс тренировок в условиях стационара в течение 4 недель, под руководством врача 5 раз в неделю. Учитывались как основные принципы построений программы тренировок для больных ХИБС, так и особенности реакции пожилого организма на физическую нагрузку. В уроке выделялась вводная, подготовительная, основная и заключительная части.

Движения, включаемые в вводную часть, способствуют умеренному оживлению деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, создают бодрое настроение. Все упражнения этой части для лиц пожилого и старческого возраста простые, легко выполняемы и совершаются в медленном или среднем темпе. В подготовительную часть входят упражнения общеразвивающие и дыхательные, простейшие игры, упражнения для рук и ног.

В связи с увеличением с возрастом периода враба-тывания, вводная и подготовительная части занятия у

лиц пожилого возраста являются крайне необходимыми, длительность их составляет не менее 35% от обшей длительности урока, что на 10-15 минут больше, чем для больных среднего возраста. В основной части (40% длительности занятия) применяются в основном упражнения с ритмичными динамическими сокращениями больших мышечных групп с целью достижения необходимого уровня ЧСС и энергетических затрат. Удлиняется заключительная часть урока (до 25% длительности занятий), с включением упражнений на расслабление возбудимости сердечнососудистой и дыхательной систем, создание благоприятных условий для восстановительного периода и отдыха.

Основной задачей при проведении тренирующих занятий является адекватная дозировка интенсивности выполняемой нагрузки. В наших занятиях эта задача решалась путем выбора адекватного тренирующего режима по результатам пробы с пороговой физической нагрузкой на пике действия медикаментозных средств.

Перед началом курса тренировок определяется уровень пороговой нагрузки методом велоэргоме-трии. Отобраны больные П-Ш функционального класса с пороговой толерантностью к нагрузке до 55 Вт. Программа занятий прилагается (табл.1).

Важным показателем, позволяющим контролировать допустимый уровень физической нагрузки во время проведения тренировок, является частота сердечных сокращений. Допустимая тренирующая частота сердечных сокращений для больных ХИБС пожилого возраста определяется по формуле:

ЧСС трен. = ЧСС покой + 0,5 (ЧСС пороговая - ЧСС покой) или ЧСС трен. = ЧСС покой + 70 % от ЧСС пороговой Адекватность нагрузки во время занятий контролировалась с помощью электрокардиографии (отсутствие депрессии сегмента SТ на 1 мм и более).

При проведении тренировок допускали доведение физического состояния больного до максимального уровня, опираясь на данные ЧСС в условиях покоя и при пороговой нагрузке на пике действия медикаментозных средств.

Изучаемые параметры при выполнении пробы с физической нагрузкой

ЭКГ регистрируется в 12 общепринятых отведениях в исходном состоянии лежа, сидя, на велоэргометре в отведениях I, II, III, V1, У4, У6 на аппарате 6 №К-3. Для регистрации ЭКГ в процессе проведения нагрузки использовались I, II, III, V V У6 и для телеэлектрокардиографии в отведении МС5 (головка рукоятки грудины - место грудного отведения У5). Это отведение более чувствительно в смысле выявления смещения сегмента SТ и обеспечивает оптимальную амплитуду зубца R, что позволяет изучить при выполнении пробы состояние биоэлектрических процессов миокарда. В исходном состоянии и во время физической нагрузки при помощи телеэлектрокардиографа регистрировалась ЭКГ. Контролировался восстановительный период до нормализации ЭКГ.

При проведении исследования контролировалось артериальное давление крови методом Короткова в исходном положении сидя, на велоэргометре, на 2-ой, 4-ой минутах каждой ступени физической нагрузки, а также на 1, 3, 5, 7, 10, 15 минутах восстановительного периода.

Показатели функционального состояния сердечнососудистой системы по данным инструментальных методов исследования указывают на более значительное улучшение функционального состояния системы кровообращений под влиянием комбинированной реабилитации медикаментозными средствами в сочетании с дифференцированно выбранными физическими тренировками по сравнению с изолированной терапией медикаментозными средствами (рис.1, рис.2).

Под влиянием комплексной реабилитации у 25 % больных 2-й группы наблюдалось улучшение биоэлектрической активности сердца, вследствие чего наблюдалось увеличение амплитуды зубца Т в большинстве отведений электрокардиограммы после курса комбинированной реабилитации (в 1-й группе у 15%).

Под влиянием курса комбинированной реабилитации во второй группе в условиях покоя отмечалось более значительное уменьшение частоты сердечных сокращений по сравнению с изменением этого показателя под влиянием курсового лечения медикаментозными средствами. Данные представлены на рис. 3.

Обращало на себя внимание более значительное снижение, уже в условиях покоя, систолического артериального давления крови (рис.3). Более значительно снижается двойное произведение, характеризующее потребность миокарда в кислороде (рис.4).

Этот факт свидетельствует об увеличении экономичности работы сердца. Происходит более значительное снижение, чем при лечении медикаментозными средствами, минутного объема кровообращения. Этот эффект обусловлен уменьшением частоты сердечных сокращений. Что касается ударного объема, его величина существенно не изменилась, хотя и имела тенденцию к повышению. Приведенные результаты исследования показывают, что уже в условиях покоя отмечается улучшение состояния системы кровообращения.

Динамика толерантности к физической нагрузке под влиянием комбинированной реабилитации указывает на отчетливый положительный эффект проведенного лечения: толерантность к физической нагрузке увеличивалась по сравнению с лечением только медикаментозными средствами. На высоте пороговой нагрузки не отмечено достоверных изменений частоты сердечных сокращений, минутного и ударного объема крови, артериального давления крови. Если учесть, что мощность пороговой нагрузки увеличилась, становится очевидный экономизирующий эффект лечения.

При пороговой-стандартной нагрузке произошло уменьшение частоты сердечных сокращений, артериального давления крови. За счет этих эффектов уменьшилась потребность миокарда в кислороде.

Благоприятное влияние на систему кровообращения физических тренировок, согласно данным лите-

Таблица 1

Комплекс упражнений для больных ХИБС пожилого возраста с толерантностью к физической нагрузке до 55 Вт в течении 5 минут

№ п/п Исходное положение Содержание упражнения Время выполнения Энергозатраты в 1 мин

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1 стоя Ходьба пружинистым шагом на носках, на пятках, на внутренних и наружных сводах 1 мин 1,7

2 стоя Потягивание, попеременно поднимая руки вверх 30 сек 0,56

3 стоя Вращение в плечевых суставах 35 сек 0,99

4 стоя Поворот туловища влево, руки в стороны - вдох, исходное положение - выдох. То же вправо 30 сек 0,56

5 стоя Вращение в голеностопных суставах, не отрывая стоп от пола 35 сек 0,33

6 стоя Маховые движения попеременно расслабленной ногой 35 сек 1,16

7 стоя Из исходного положения на счет 1-2-3-4 перейти в положение «ласточка», удержать поднятую ногу на счет 1-2-3-4, затем поменять опорную ногу 40 сек 2,0

8 стоя Ходьба 20 сек 1,5

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

9 Работа на тредмиле до ЧСС составляющей сумму исходной ЧСС и 70% прироста ЧСС при пороговой нагрузке на пике действия медикаментозных средств

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ

10 стоя Вращение тазом по 6 раз вправо и влево (руки на пояс, на плечи, на голову) 1,5 мин 2,1

11 стоя Медленные повороты головы вправо и влево 30 сек 0,85

12 стоя Игра с мячом - броски снизу вверх, сверху вниз, правой рукой, левой рукой 1 мин 2,0

13 стоя Ходьба 30 сек 1,7

14 стоя Руки через стороны вверх - вдох, вперед вниз - выдох 30 сек 1,65

(АД*ЧСС)/100

1 - наибольший эффект препарата; 2 - отсутствие эффекта;

Д% - сдвиг в % от исходной величины

Рис 1. Изменение мощности и двойного произведения при пороговой нагрузке под влиянием медикаментозного лечения

ЧСС

10

5

0

-5

-10

-15

-20

АДс

1 - наибольший эффект препарата

2 - отсутствие эффекта

Д% - сдвиг в % от исходной величины

Рис 2. Изменение гемодинамических параметров под влиянием стандартного лечения

ЧСС

10

-10

-15

-20

Л

2 г Р

5

0

1

1 - наибольший эффект препарата

2 - отсутствие эффекта

Д% - сдвиг в % от исходной величины

Рис 3. Изменение гемодинамических параметров под влиянием стандартного лечения в сочетании с физической реабилитацией

(АД*ЧСС)/100

10

0

< -10 1 2

-20 V

-30

1 - наибольший эффект препарата

2 - отсутствие эффекта

Д% - сдвиг в % от исходной величины

Рис 4. Изменение мощности и двойного произведения при пороговой нагрузке под влиянием медикаментозного лечения в сочетании с физической реабилитацией

ратуры, обусловлено несколькими факторами. Прежде всего это снижение активности симпатоадреналовой системы и уменьшение концентрации ренина и ангиотензина в плазме. Известно также, что физические тренировки, увеличивая окислительный потенциал систем тканевого дыхания, содержания миоглоби-на, количество митохондрий, способствует увеличению экстракции кислорода и увеличению артерио-венозной разности содержания кислорода.

Выводы.

Программа тренировок должна базироваться на общих положениях их проведения с учетом возраста больных.

Включение в комплекс терапии физической реабилитации приводило к более значительному росту толерантности к физической нагрузке, чем при изолированной медикаментозной терапии.

Физические тренировки оказывали экономизирующий эффект, обусловленный снижением частоты сердечных сокращений и уменьшением систолического артериального давления крови.

Результаты исследования свидетельствуют о целесообразности включения физической реабилитации в комплекс реабилитационных мероприятий больных ХИБС старше 60 лет.

Дальнейшие исследования предполагается провести в направлении изучения физической реабилитации больных ХИБС старше 60 лет.

Литература:

1. Горлин Р. Болезни коронарних аретрий / Р. Горлин. - М.: Медицина, 1980. - 336с.

2. Грицюк А.И. Пособие по кардиологии / А.И. Грицюк.- К.: Здоров'я, 1984.- 560 с.

3. Коркушко О.В. Фізична реабілітація хворих хронічною ішемічною хворобою серця похилого віку / О.В. Коркушко, Ю.Т Ярошенко, Д.Н. Котко. - Київ, 1994. - 19с.

4. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии / В.И. Метелица. - М.: Медицина, 1987. - С.126-149.

5. Основи внутрішньої медицини: пропедевтика внутрішніх хвороб / За ред. проф. О.Г Яворського.- К.: Здоров’я, 2004.- С. 236240.

6. Соловьев В.В. Атлас клинической фонокардиографии / В.В. Соловьев, Г.И. Кассирский. - М.: Медицина, 1993. - 226 с.

7. Сучасні інструментальні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб / Під ред. О.І.Волошина. - Чернівці, 2003. - С. 30-34.

Поступила в редакцию 04.11.2010г.

Котко Дина Николаевна Левон Мария Михайловна Ершова Галина Сергеевна masha_levon@mail.ru