Nd:YAG-лазер в комбинированном хирургическом лечении катаракты и открытоугольной глаукомы

РАБОТЫ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ

Nd:YAG-лазер в комбинированном хирургическом лечении катаракты и открытоугольной глаукомы

А.Д.Румянцев

Офтальмологическая клиническая больница, Москва

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности нового способа комбинированного лечения пациентов с открытоугольной глаукомой и катарактой. Данный способ реализуется последовательным выполнением анти-глаукоматозной операции с помощью Nd^AG-лазера и факоэмульсификации. У лиц с сочетанной патологией комбинированное лечение было выполнено у 43 пациентов. 46 пациентам контрольной группы проводилась только факоэ-мульсификация. При сравнении состояния гидродинамических показателей и уровня гипотензивного капельного режима было установлено, что комбинированное лечение по эффективности через два года превосходит факоэмуль-сификацию в 2,7 раза.

Ключевые слова: комбинированное лечение, катаракта, открытоугольная глаукома, Nd'.YAG-лазер

Nd:YAG-laser applied to combined cataract and open-angle glaucoma surgery

A.D.Rumyantsev

Ophtalmological Clinical Hospital, Moscow

The purpose of the present investigation is to estimate the efficiency of a new method of treatment provided to patients diagnosed with open-angle glaucoma and cataract. This method implies consecutive performance of glaucoma operation by Nd:YAG-laser and phacoemulsification. 43 patients with associated abnormity got combined treatment. 46 patients out of the control group had only phacoemulsification surgery. Upon the evaluation of hydrodynamic figures and the dynamics of hypertensive drop regime within two years the combined treatment proved to be 2.7 times more effective in comparison with phacoemulsification.

Key words: combined treatment, cataract, open-angle glaucoma, Nd:YAG-laser

Проблема рационального и эффективного способа хирургического лечения сочетания катаракты и открытоугольной глаукомы актуальна в связи с большим социальным значением указанных заболеваний у лиц пожилого возраста [1-4].

Совершенствование методов экстракции катаракты, а также внедрение в клиническую практику новых антиглауко-матозных операций привело к росту популярности одномоментного лечения сочетанной патологии [5, 6].

При комбинированном лечении для удаления мутного хрусталика наиболее прочные позиции занимает факоэ-мульсификация (ФЭК) [7]. Кроме отсутствия в ходе операции резких перепадов внутриглазного давления (ВГД), снижения вероятности развития воспалительных и геморрагических осложнений [8], эта операция обладает сопутствующим гипотензивным эффектом [9]. В качестве анти-

Для корреспонденции:

Румянцев Александр Дмитриевич, врач-офтальмолог Офтальмологической клинической больницы Адрес: 123001, Москва, Мамоновский пер., 7 Телефон: (495) 699-4439 E-mail: arda1983@mail.ru

Статья поступила 04.02.2011 г., принята к печати 01.03.2011 г.

глаукоматозного компонента в клинической практике получили распространение патогенетически направленные операции. В литературе описывается использование различных типов лазеров для достижения гипотензивного эффекта путем усиления трабекулярного оттока [10, 11].

Опыт применения в ходе комбинированного лечения лазерного излучения в качестве неинвазивного антиглаукома-тозного компонента, реализуемого с помощью ЫС:УАО-лазера и не требующего дорогостоящей аппаратуры, в отечественной и зарубежной литературе отсутствует.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности нового способа комбинированного лечения пациентов с открытоугольной глаукомой и катарактой, включающего ЫС:УА0-лазерную антиглаукоматозную операцию - гидродинамическую активацию оттока (ГАО) внутриглазной жидкости и факоэмульсификацию.

Пациенты и методы

Под наблюдением находилось 89 пациентов (89 глаз) с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой с умеренно повышенными цифрами внутриглазного давления на гипотензивном режиме. Пациенты были разделены на две

Таблица 1. Распределение пациентов по полу, стадиям глаукомы, степени повышения офтальмотонуса, гипотензивному режиму до операции

Характеристики Основная группа Контрольная группа ФЭК

ГАО + ФЭК

n % n %

Пол:

мужской 30 69,8 22 47,8

женский 13 30,2 24 52,2

Стадии глаукомы:

начальная 18 41,9 17 37

развитая 20 46,5 25 54,3

далеко зашедшая 5 11,6 4 8,7

Степень повышения ВГД:

A 29 67,4 36 78,2

B 14 32,6 10 21,8

Гипотензивный режим:

без капель 1 2,3 2 4,3

1 препарат 15 34,9 21 45,6

2 препарата 18 41,9 17 36,9

3 препарата 9 20,9 6 13,2

группы. В основную группу вошли 43 пациента, которым проводилось комбинированное хирургическое лечение -ГАО в сочетании с факоэмульсификацией, Пациентам контрольной группы (46 чел) проводилась только факоэмуль-сификация. Средний возраст включенных в исследование пациентов составил 71,1 года (от 56 до 84 лет). Срок наблюдения - два года. Всем пациентам были проведены стандартные методы офтальмологического обследования. Характеристика групп представлена в табл. 1.

Острота зрения в обеих группах до операции находилась в пределах от правильной светопроекции до 0,4 (0,15 ± 0,02). Отложения псевдоэксфолиативного материала в переднем отрезке глаза выявлены на 83 глазах (93%). Угол передней камеры (УПК) у 68 пациентов (76,4%) был широким (по классификации Шаффера). Интенсивная пигментация трабеку-лярной зоны встречалась в 95% наблюдений.

Состояние гидродинамики оценивалось с помощью то-нографии, проводимой на электронном тонографе Glau Test-60. Для оценки структурных изменений диска зрительного нерва и толщины слоя нервных волокон сетчатки проводилось прижизненное морфологическое исследование на оптическом когерентном томографе Stratus OCT фирмы «Carl Zeiss».

В реализованном нами новом способе комбинированного лечения больных открытоугольной глаукомой с умеренно повышенными цифрами внутриглазного давления и катарактой, использовался лазерный антиглаукоматозный компонент в виде ГАО в сочетании с факоэмульсификаци-ей (патент РФ №2380072 от 27.01.2010).

Операция «гидродинамическая активация оттока внутриглазной жидкости» (ГАО) была разработана в России А.П.Нестеровым, Е.А.Егоровым, В.В.Новодерёжкиным и применяется в клинической практике более 10 лет (патент РФ №2124336 от 11.04.1996). Данный способ лазерного лечения осуществляется с помощью твердотельного нео-димового лазера на иттрий-алюминиевом гранате (Nd:YAG-лазер) при следующих параметрах излучения: длина волны 1064 нм, энергия 0,8-5,0 мДж, длительность импульса около 30 нс, диаметр пятна 10-30 мкм, количество аппликатов 40-80 на протяжении 360° по окружности трабекулы [12]. Количество импульсов зависит от уровня

ВГД до операции и степени пигментации УПК. Максимальное количество импульсов производят в квадранте с наиболее выраженной пигментацией.

Техника комбинированной операции

На первом этапе в лазерном отделении выполнялась ГАО с использованием вышеуказанных параметров лазерного излучения. В работе применялся лазерный офтальмохирур-гический аппарат «Оптимум» (Россия). Во время воздействия на трабекулу происходит ее сотрясение («встряхивание»). В результате возникает акустическая (гидродинамическая) волна, которая приводит в движение влагу передней камеры, вызывает деформацию и натяжение трабекулярных пластин с последующей деблокадой шлеммова канала и раскрытием межтрабекулярного пространства.

Энергия импульса подбиралась от минимума до появления визуального эффекта в виде распыления пигмента в зоне нанесения аппликата, исчезновения псевдоэксфолиа-тивных элементов при их наличии, побледнения трабекулы в зоне нанесения лазерного импульса.

Через 1-1,5 ч после ГАО и достижения необходимого ми-дриаза больному проводилась факоэмульсификация. В момент вскрытия глазного яблока происходит выход из передней камеры внутриглазной жидкости с содержащимися в ней органическими частицами и медиаторами воспаления. Факт наличия медиаторов воспаления во влаге в первые часы после лазерного воздействия неоднократно подтвержден как экспериментальными, так и клиническими исследованиями [13]. Далее в процессе аспирации хрусталиковых масс передняя камера окончательно очищается от взвеси частиц пигмента и эксфолиаций с поверхности радужки и структур УПК, добиваясь еще большего раскрытия межтра-бекулярного пространства. В конце операции удаление ви-скоэластика из УПК также способствует очистке дренажной системы. Всем пациентам были имплантированы заднека-мерные модели интраокулярных линз.

Гипотензивные результаты хирургического лечения оценивали в динамике в течение двух лет, корректируя капельный режим.

Статистическая обработка результатов выполнена с помощью приложения Microsoft Excel. Для обработки цифровых параметров данных обследования были использованы средние значения и стандартная ошибка (M ± m). Достоверность различия двух средних выборок определялась по критерию Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Уровень тонометрического давления, значения показателей гидродинамики в обеих группах до операции и спустя два года представлены в табл. 2.

К концу 2-го года наблюдения тонометрическое давление (Pt) отличалось от исходного в основной и контрольной группах на 15,8 и 15,5% соответственно. Истинное давление (Po) в группе ФЭК снизилось на 8%, а в группе ГАО + ФЭК на 15%, что может объясняться принудительным удалением при аспирации в ходе факоэмульсифика-ции из передней камеры и трабекулы органического материала (пигмента или псевдоэксфолиативного материала).

Nd^AG-лазер в комбинированном хирургическом лечении катаракты и открытоугольной глаукомы

Таблица 2. Динамика тонометрического внутриглазного давления и показателей гидродинамики в основной и контрольной группах

Вид операции Сроки наблюдения n Pt (мм рт. ст.) Po (мм рт. ст.) Показатели гидродинамики С (мм3/мм рт. ст./мин) Po/C

ГАО + ФЭК до операции 43 24 ± 0,43 19,2 ± 0,58 0,12 ± 0,01 187 ± 14,6

через 24 мес 24 20,2 ± 0,23 16,2 ± 0,41 0,18 ± 0,01 90 ± 4,2

р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

ФЭК до операции 46 23,9 ± 0,29 18,7 ± 0,52 0,13 ± 0,01 164 ± 9,7

через 24 мес 26 20,2 ± 0,25 17,2 ± 0,45 0,14 ± 0,01 126 ± 5,5

р <0,001 <0,05 >0,05 <0,001

Критерии достоверности различия р указаны при сравнении показателей до операции и через 24 мес.

Коэффициент легкости оттока (С) к концу 2-го года наблюдения снизился до уровня верхней границы нормы (0,14 мм3/мм рт. ст./мин) в группе ФЭК. Улучшение данного показателя за весь период наблюдения в этой группе составило 7,7%. В группе комбинированного хирургического лечения коэффициент легкости оттока через два года оставался выше исходного в 1,5 раза и составлял 0,18 мм3/мм рт. ст./мин.

Коэффициент Беккера (отношение Ро/С), указывающий на состояние механизмов регуляции внутриглазного давления, в группе ФЭК снизился на 23,2%. В группе ГАО + ФЭК коэффициент Беккера снизился более чем в 2 раза и к концу наблюдения оставался ниже верхней границы нормы (до 100).

В нашей работе, исходя из доказанного гипотензивного эффекта изолированного лазерного воздействия (ГАО) и гипотензивного эффекта экстракции катаракты, мы сочли возможным отмену или максимальное ослабление медикаментозной терапии в ближайшем послеоперационном периоде. В дальнейшем индивидуально при динамическом наблюдении больных режим либо сохранялся, либо ослаблялся, либо усиливался.

Через два года после факоэмульсификации катаракты (ФЭК) у глаукомных больных с 4,3 до 11,5% увеличилось число лиц, не использующих гипотензивный капельный режим. Изменилось также соотношение частоты использования одного (уменьшилось с 45,7 до 30,8%) и двух (увеличилось с 37 до 46,2%) препаратов. Уменьшение числа пациентов, закапывающих 3 препарата (с 13 до 11,5%) изменилось недостоверно (рис. 1).

Наиболее ощутимо изменились режимы гипотензивной терапии после операции ГАО + ФЭК. За два года наблюдения число пациентов, не использующих гипотензивные

препараты, увеличилось с 2,3 до 29,2%, то есть почти в 15 раз, а закапывающих один препарат - с 34,9% до 50% (в 1,5 раза). В 2 раза уменьшилось число пациентов, использующих два препарата (с 41,9 до 20,8%). При этом в течение динамического наблюдения больные этой группы не использовали более двух препаратов для снижения ВГД (рис. 2).

Критерием качества проведенного лечения в нашей работе является эффективность, означающая способность достижения с помощью гипотензивного компонента операции компенсации офтальмотонуса, улучшения состояния гидродинамики глаза и, как результат, стабилизации глаукомного процесса у каждого пациента.

Исходя из этого, эффективность считали высокой, если на фоне улучшения состояния гидродинамики через два года происходила полная отмена гипотензивных препаратов или сокращение режима с трех препаратов до одного. Эффективность считали значительной, если происходило уменьшение режима с трех препаратов до двух, с двух до одного; незначительной - если режим сохранялся на доопе-рационном уровне (рис. 3). Декомпенсация офтальмотонуса в позднем послеоперационном периоде, потребовавшая усиления гипотензивного режима по сравнению с доопера-ционным уровнем или проведение антиглаукоматозной операции, расценивалась нами как отсутствие эффекта. Из общего числа прооперированных больных (89 чел) в течение двух лет после операции пришлось прибегнуть к усилению медикаментозного режима в группе ФЭК - у 8 пациентов, в группе ГАО + ФЭК - у 1 пациента.

Оценивая суммарно высокую и значительную эффективность, что означает ослабление медикаментозного режима при нормализации офтальмотонуса, можно отме-

50 г

40

3 30

о 20

10

Без капель

1 препарат

До операции

2 препарата 3 препарата

Через 24-мес

Рис. 1. Динамика гипотензивного режима в группе ФЭК.

50

40

3 30

о 20

10

I I

Без капель 1 препарат До операции

2 препарата 3 препарата Через 24-мес

Рис. 2. Динамика гипотензивного режима в группе ГАО + ФЭК.

0

0

80 70

о 60

,0 X

J 40

о

¡30 20 10

ФЭК n = 21 Высокая

Значительная

ГАО + ФЭК n = 23

Незначительная

Рис. 3. Эффективность лечения через 24 мес в исследуемых группах.

тить, что при ФЭК она составила 28,5% через 24 мес после операции. В группе пациентов, перенесших операцию ГАО + ФЭК, суммарная эффективность составляет 78,3% через два года послеоперационного наблюдения. Таким образом, комбинированный метод хирургического лечения пациентов с катарактой и некомпенсированной глаукомой по эффективности через два года после операции превосходит в 2,7 раза изолированное воздействие, несущее в себе гипотензивный эффект.

Заключение

Описанный способ комбинированного лечения больных открытоугольной глаукомы с умеренно повышенными цифрами ВГД и катарактой позволяет:

1. добиться компенсации офтальмотонуса и стабилизации зрительных функций в отдаленном периоде;

2. снизить интенсивность капельного режима, а в некоторых случаях избежать ежедневных инстилляций гипотензивных препаратов и материальных затрат на приобретение лекарственных средств;

3. значительно ускорить срок медицинской реабилитации

данной категории больных;

4. избежать повторной госпитализации, неизбежной при

этапном лечении катаракты и глаукомы.

Литература

1. Астахов С.Ю. Современные методы хирургической реабилитации больных катарактой и глаукомой: Автореф. ... дис. ... д.м.н. - СПб., 1999. - 37 с.

2. Курмангалиева М.М. Хирургическое лечение глаукомы в сочетании с катарактой // Клиническая офтальмология. - 2004. - Т.5. - №2. - С. 66-68.

3. Vass C., Menapace R. Surgical strategies in patients with combined cataract and glaucoma // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2004. - V.15(1). - P. 61-66.

4. Офтальмология: национальное руководство / Под ред. С.Э.Аветисова, Е.А.Егорова, Л.К.Мошетовой, В.В.Нероева, Х.П.Тахчиди. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 944 с.

5. Casson R.J., Salmon J.F. Combined surgery in the treatment of patients with cataract and primary open-angle glaucoma // J.Cataract Refract. Surg. - 2001. -V. 27 (11). - P.1854-1863.

6. Jurowski P., Gos R. Effectiveness of the combined surgical treatment for glaucoma and cataract // Klin. Oczna. - 2005. - V.107. - №4-6. - P.212-216

7. Першин К.Б. Занимательная факоэмульсификация. Записки катарактально-го хирурга. - СПб.: Изд-во «Борей Арт», 2007. - 133 с.

8. Тахчиди Х.П., Мачехин В.А., Николашин С.И. Факоэмульсификация катаракты на глаукомных глазах с узким ригидным зрачком // Глаукома. - 2009. - №1. -С.18-23.

9. Shrivastava A., Singh K. The effect of cataract extraction on intraocular pressure // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2010. - V.15 (2). - P.114-116.

10. Feltgen N., Mueller H., Ott B., Frenz M., Funk J. Combined endoscopic erbium:YAG laser goniopuncture and cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. - 2003. -V.29 (11). - P.2155-2162.

11. Kendrick R.M., Kollarits C.R. Combined cataract-glaucoma surgery using the THC:YAG (holmium) laser ab interno without gonioscopy // Ophthalmic. Surg. -1992. - V.23(10) - P.697-699.

12. Егоров Е.А., Нестеров А.П., Новодерёжкин В.В. Гидродинамическая активация оттока в лазерном лечении глаукомы: Пособие для врачей. - М.: РГМУ, 2004. - 11 с.

13. Sugiyama K., Kitazava Y., Kawai K. Apraclonidine effects on ocular responses to YAG laser irradiation to the rabbit iris // Investigative ophthalmology and visual science - 1998. - V.31(4). - P.708-714.

0