Огнестрельные ранения живота

В сложных клинических ситуациях хирургу иногда приходится выполнять лапаротомию только для уточнения диагноза. В этой связи становится понятным желание усовершенствовать старые и внедрять новые способы диагностики и лечения.

Применяющиеся при ретроперитонеоскопии аппараты и малотравматичные доступы явились для нас главным в определении щадящего подхода при выборе дополнительных диагностических возможностей и способов операций.

Необходимость использования у детей щадящего подхода возникла и в связи с увеличением в последнее время количества пациентов с травмой живота, сопровождающейся изолированными, относительно легкими повреждениями селезенки (34,7 %), печени (49,1 %) и почек (52 %), не требующими выполнения широкой лапаротомии или люмботомии для ревизии разрыва органа и осуществления гемостаза.

В отделении детской хирургии прооперировано 217 пациентов с закрытыми повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В 19 (8,7 %) случаях применен способ прямой неоптической эндоскопии. В своей работе прямую неоптическую эндоскопию, использующую щадящие хирургические доступы, мы подразделяли:

1. По цели использования:

а) диагностическая;

б) лечебная.

2. По срокам выполнения:

а) неотложная (1—2 часа);

б) экстренная (12 — 24 часа);

в) плановая (более 24 часов).

3. По характеру выполнения:

а) прицельная (например, прямая неоптическая лапароскопия (ПНЛ) при изолированном разрыве селезенки или печени, прямая неоптическая ретроперитонеоскопия (ПНР) при изолированном повреждении почки;

б) комбинированная (одновременно выполняется несколько эндоскопических исследований). Например: лапароскопия, срочная ПНЛ при раз-

рыве селезенки и экстренная ПНР при сочетанном разрыве почки.

Показания к выполнению ПНЛ и ПНР:

1) изолированный одиночный и множественный разрыв селезенки с продолжающимся кровотечением в брюшную полость;

2) спленэктомия при размозжении паренхимы селезенки и отсутствии выраженного кровотечения в брюшную полость;

3) изолированный разрыв капсулы и паренхимы печени в проекции II, III, IV, V, VI, VII и VIII сегментов с продолжающимся кровотечением в брюшную полость;

4) ушиб, гематома поджелудочной железы;

5) неоднозначная видеолапароскопическая картина повреждений органов брюшной полости при отсутствии продолжающегося внутрибрюш-ного кровотечения;

6) изолированный или сочетанный разрыв почек;

7) неоднозначная клиническая и визуализаци-онная картина повреждения почек.

ПНЛ и ПНР при закрытых повреждениях живота противопоказаны при:

1) выраженных признаках внутрибрюшного кровотечения и проявлениях нестабильной гемодинамики;

2) размозжении и отрыве селезенки с выраженным внутрибрюшным кровотечением;

3) множественных разрывах и размозжении паренхимы печени с продолжающимся внутиб-рюшным кровотечением;

4) множественных повреждениях органов брюшной полости;

5) разрывах поджелудочной железы;

6) проникающих разрывах тонкой и толстой кишки;

7) планируемой нефруретерэктомии.

Шестой и седьмой пункт противопоказаний

можно применить к доступу. Даже при тяжелых повреждениях способ прямой неоптической эндоскопии не теряет диагностической ценности.

И.И. Винокуров, Н.М. Гоголев, В.В. Савельев ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЖИВОТА

Медицинский институт Якутского государственного университета

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение оперативного лечения пострадавших с огнестрельным ранением в живот.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период 2000 — 2004 гг. из 347 пострадавших с травмами органов брюшной полости пострадавших с огнестрельными ранениями в живот было 10

(2,8 %). Из них пулевые ранения были у двух пострадавших и дробовые — у 8. Причинами ранений явилось неосторожное обращение с оружием у двух пациентов, производственное — у одного и на фоне алкогольного опьянения — у 7 пациентов. Все пациенты были мужского пола в возрасте от 19 до 53 лет.

При пулевом ранении живота имелось ранение тонкой кишки и почки у одного пострадав-

шего; тонкой кишки и общей подвздошной артерии — у одного пациента. Обоим пациентам была выполнена срединная лапаротомия, иссечение и ушивание ран тонкой кишки. Нефрэк-томия произведена у одного больного и восстановление целостности подвздошной артерии — У другого. Оба пациента выписаны с выздоровлением на 12 — 14 сутки.

Дробовое ранение тонкой кишки наблюдалось у двух пациентов. Дробовое сочетанное ранение тонкой и толстой кишки было у 6 пострадавших, из которых у одного обнаружено ранение почки, у одного — ранение поджелудочной железы, у двух — ранение печени. Кроме ушивания ран тонкой и толстой кишки проведены следующие операции: выведение разгрузочной кишечной стомы — у четырех, атипичная резекция pancreas — у одного, нефрэктомия — у одного, ушивание ран печени — у двух пациентов.

В послеоперационном периоде у трех пострадавших с ушиванием ран тонкой и толстой кишки без выведения разгрузочной кишечной стомы отмечено образование тонкокишечных свищей, два пациента умерли.

Всего в послеоперационном периоде умерли: один пострадавший с обширным ранением печени, доставленный в состоянии клинической смерти, умер на операционном столе; один пострадавший с ранением поджелудочной железы; один пострадавший с множественным ранением толстой и тонкой кишки. Послеоперационная летальность составила 33 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наибольшую сложность в лечении занимают пострадавшие дробовыми огнестрельными ранениями. При сочетанных ранениях тонкой и толстой кишки целесообразнее формирование разгрузочной кишечной стомы.

Б.Э. Мункожаргалов, А.Д. Козулин, B.A. Домашевский, A.M. Очиров

СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

Иркутский государственный медицинский университет

АКТУАЛЬНОСТЬ

Сочетанная травма — это повреждения двух или более органов или сегментов конечности, принадлежащих разным физиологическим системам либо анатомическим областям, возникшие в результате воздействия одного травмирующего фактора. В данной работе изучается сочетанная травма живота (СТЖ), включающая как обязательный компонент повреждение опорно-двигательной системы (ОДС). В доступной нам литературе мы обнаружили немногочисленные данные, касающиеся структуры сочетанной травмы живота. Так, Ю.Г. -Шапошников с соавт. (1986) на основании опыта лечения 251 больного в структуре изолированных и сочетанных повреждений органов живота выводит на первое место травмы тонкой кишки (26,0 %), на второе место — повреждения селезенки (25,2 %), затем — мочевого пузыря (8,2 %), почек и мочеточников (6,7 %). По данным А.А. Пушкова (1998) по частоте в сочетанных повреждениях доминирует селезенка (31,0 %), затем тонкая кишка (22,3 %), пе-

чень (19,0 %), желудок (6,7 %). По наблюдениям В.В. Кузьменко с соавт. (1986), основанным на материалах исследования 348 больных с сочетанной травмой, удельный вес больных с сочетанными повреждениями живота и ОДС составил 34,2 %, при этом общая летальность составила 28,4 %. А.А. Пуш-ков приводит цифру летальности 12,19 %.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дать количественную и структурную оценку сочетанной травмы живота, оценить тактику лечения, изучить структуру летальности, основываясь на материалах МУЗ ГКБ № 3 г. Иркутска за 1999, 2000 и 2001 гг.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование основывается на ретроспективном анализе лечения больных, поступивших в МУЗ ГКБ № 3 в 1999, 2000 и 2001 гг. Была рассмотрена группа больных с СТЖ в количестве 98 человек. Распределение больных представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по годам

Год Поступило Из них с СТЖ Мужчин Женщин Средний возраст Прооперировано Умерло больных Летальность

1999 5008 30 (0,6 %) 19 (63,4 %) 11 (36,6 %) 41,1 21 (70 %) 5 16,6 %

2000 4692 32 (0,68 %) 25 (78,2 %) 7 (21,8 %) 38,0 14 (43,7 %) 10 31,2 %

2001 4981 36 (0,72 %) 23 (63,9 %) 13 (36,1 %) 38,7 20 (55,5 %) 12 33,3 %