СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ОСЛОЖНЕННОЙ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
METHOD OF DIAGNOSTICS OF COMPLICATED ESOPHAGEAL OPENING HERNIA

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для диагностики осложненной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у гастроэнтерологических больных хирургического и терапевтического профиля.
Задача диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) на сегодняшний день далека от окончательного решения. Наибольшие диагностические сложности возникают при развитии осложнений, в частности затрагивающих периферические проводники вегетативной нервной системы, которые в силу известных анатомических соотношений нередко бывают вовлечены в патологический процесс. Многие авторы отмечают полиморфизм и малопредсказуемую динамику клинической симптоматики при ГПОД и напрямую связывают это с заинтересованностью ветвей блуждающего нерва. Симптомокомплекс полиморфных вегетативных нарушений, возникающих при ГПОД, впервые был описан Бергманом в 1932 году и обозначен как эпифренальный синдром [1].
Современная инструментальная диагностика включает в первую очередь способы, предусматривающие непосредственную визуализацию-эзофагоскопию и рентгенодиагностику ГПОД. Но эти способы дают мало информации о функции вовлеченных в патологический процесс органов и, в частности, о сопутствующих осложненной ГПОД вегетативных нарушениях. Более информативна в этом отношении эзофагоманометрия, которая позволяет, во-первых, диагностировать данное заболевание и, во-вторых, установить характер и степень выраженности эзофагеальных дискинезий, которые часто сопутствуют осложненной ГПОД [1]. Однако современное оборудование для эзофагоманометрии достаточно дорого и малодоступно, само обследование занимает много времени и требует высокой квалификации персонала.
За ближайший аналог нами принят способ оценки хронотропной реакции на глоток (ХРГ), который обладает большой диагностической ценностью и позволяет судить о динамических сдвигах на сегментарном уровне вегетативной нервной системы (ВНС) в процессе выполнения глотковой пробы. Принимают во внимание такой критерий, как быстрота нарастания частоты сердечных сокращений (ЧСС) в начале реакции, которую оценивают по максимальному изменению частоты за 2 последовательных удара сердца (ΔЧСС2уд). Кроме того, вычисляют амплитуду тахикардии как разность между ”мгновенным” значением ЧСС на пике реакции и средним арифметическим 10 значений ЧСС, предшествующих моменту инициации ХРГ [2].
При этом не учитывают феномен амплитудной асимметрии ХРГ относительно фаз дыхательного цикла [3]. Игнорирование этого феномена может вести к значительной вариабельности амплитудных характеристик ХРГ у одного и того же пациента, так как почти полная редукция хронотропного ответа в одну из фаз дыхательного цикла может сопутствовать высокоамплитудной реакции в другую фазу и искажать истинный результат.
ЗАДАЧИ: обеспечение более точной диагностики функционального состояния сегментарного уровня ВНС при осложненной ГПОД, сокращение трудозатрат медицинского персонала, повышение информативности способа.
Сущность предлагаемого способа диагностики функционального состояния сегментарного уровня ВНС состоит в том, что регистрируют последовательности из шести хронотропных ответов на глоток в противоположных фазах дыхательного цикла (в конце фаз вдоха и выдоха). Если хотя бы один ответ можно выделить визуально с достаточной степенью уверенности в том, что произошло закономерное изменение частоты сердечного ритма, то реакцию определяют как ”очерченную”. Если в период функциональной нагрузки визуально отмечается сохранение частоты сердечного ритма, то реакцию определяют как "редуцированную".
Способ осуществляют следующим образом.
Исследование производили на реокардиоанализаторе «Реан» фирмы Нейрософт (г.Иванове). Дальнейшую обработку полученных данных выполняли в электронных таблицах Microsoft Excel. В качестве испытуемых в исследовании приняло участие 15 человек в возрасте от 17 до 52 лет, среди них мужчин 7(47%), женщин 8(53%). Исследование производилось с 8 до 9 часов утра в положении испытуемого лежа на кушетке, на голодный желудок, после 15-минутного отдыха. Всем испытуемым производили фоновую запись кардиоинтервалограммы с наложением электродов согласно 2 стандартному отведению ЭКГ и выполняли две серии глотковых проб: 6 глотков в конце фазы вдоха и 6 в конце фазы выдоха. Глотки производились с помощью специального одноразового дозатора с использованием дистиллированной воды в количестве 7 мл. Интервал между глотками составлял 30 с. Начало хронотропной реакции помечали маркером в момент визуальной фиксации начала движения хрящей гортани испытуемого. По кардиоинтервалограмме визуально оценивали хронотропную реакцию как ”очерченная высокоамплитудная”, ”очерченная низкоамплитудная” и ”редуцированная”. Далее для всех 12 хронотропных ответов, составляющих две серии, значения кардиоинтервалов, включая 3 предшествующих помеченному маркером, сам помеченный маркером кардиоинтервал и 8 последующих, заносили в специальную таблицу (см. таблицы 1, 2).
ТАБЛИЦА 1
Вычисление показателя Н(Х) в случае очерченной ХРГ
№ кардиоинтервала i
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Матрица величин кардиоинтервалов
min
min
min
min
min
min
min
min
min
min
min
min
ni
0
0
0
0
10
2
0
0
0
0
0
0
pi
0
0
0
0
0,83
0,17
0
0
0
0
0
0
Н(Х)
0,45
Нумерацию кардиоинтервалов производили таким образом, что помеченный маркером всегда имел номер 4. Затем у каждого испытуемого вычисляли вероятность появления минимального интервала RRmin в позициях от 1 до 12 согласно принятой в данном исследовании нумерации. Вероятность pi вычисляли по формуле pi=ni/n, где ni - число реализации RRmin в позиции i=1÷12, а n=12 (число проведенных у каждого испытуемого глотковых проб). Далее вычисляли математическую энтропию Н(Х) как сумму произведений вероятностей различных состояний системы на логарифмы этих вероятностей, взятую с обратным знаком [4]. В настоящем исследовании использовалась формула Н(Х)=-∑pi(1n pi), i=1÷12. Как видно из формулы, минимальное значение, близкое к нулю, эта величина приобретает при повторяющихся стереотипных ответах с близкими позициями реализации RRmin. При случайных флуктуациях величины RR (с отсутствием закономерности в реализации RRmin в той или иной позиции) Н(Х), плавно увеличиваясь, стремится к максимальным значениям. Таким образом, величина Н(Х) использовалась нами как показатель закономерности изменения ЧСС в ответ на функциональную нагрузку (глоток).
ТАБЛИЦА 2
Вычисление показателя Н(Х) в случае редуцированной ХРГ
№ кардиоинтервала i
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Матрица величин кардиоинтервалов
min
min
min
min
min
min
min
min
min
min
min
min
ni
2
4
0
2
2
2
0
0
0
0
0
0
pi
0,17
0,33
0
0,17
0,17
0,17
0
0
0
0
0
0
Н(Х)
1,56
В группах с очерченной высокоамплитудной, очерченной низкоамплитудной и редуцированной ХРГ вычисляли средние величины показателя Н(Х) и оценивали межгрупповые различия по критерию Стьюдента. При этом выяснилось, что различия между группами с очерченной высокоамплитудной и очерченной низкоамплитудной реакциями недостоверны, в то время как группа с редуцированной реакцией дает достоверные различия по показателю Н(Х) с любой из групп с очерченной реакцией (см. таблицы 3, 4, 5). Это позволяет сделать вывод об обоснованности диагностирования редуцированной реакции по приведенной выше методике.
ТАБЛИЦА 3
Различия по показателю Н(Х) в группах с очерченной высокоамплитудной и очерченной низкоамплитудной реакциями
ПОКАЗАТЕЛЬ
ТИП РЕАКЦИИ
Межгрупповые различия
Очерченная высокоамплитудная, n=5
Очерченная низкоамплитудная, n=5
µ
σ
µ
σ
t<sub>эмп.</sub>
р
Н(Х)
0,57
0,01
0,69
0,04
1,05
>0,05
ТАБЛИЦА 4
Различия по показателю Н(Х) в группах с очерченной высокоамплитудной и редуцированной реакциями
ПОКАЗАТЕЛЬ
ТИП РЕАКЦИИ
Межгрупповые различия
Очерченная высокоамплитудная, n=5
Редуцированная, n-5
µ
σ
µ
σ
t<sub>эмп.</sub>
р
Н(Х)
0,57
0,01
1,25
0,05
5,58
<0,001
ТАБЛИЦА 5
Различия по показателю Н(Х) в группах с очерченной низкоамплитудной и редуцированной реакциями
ПОКАЗАТЕЛЬ
ТИП РЕАКЦИИ
Межгрупповые различия
Очерченная низкоамплитудная, n=5
Редуцированная, n=5
µ
σ
µ
σ
t<sub>эмп.</sub>
p
Н(Х)
0,69
0,04
1,25
0,05
3,68
<0,01
Диагностические возможности предлагаемого способа определены путем сравнения частоты встречаемости очерченных и редуцированных реакций в группе пациентов с установленным диагнозом ГПОД и в контрольной группе практически здоровых добровольцев, не предъявляющих гастроэнтерологических жалоб. Группа ГПОД включала 21 человека в возрасте от 23 до 57 лет, в том числе 8(38%) мужчин и 13(62%) женщин. Контрольная группа состояла из 14 испытуемых, возраст которых варьировал от 17 до 52 лет, среди них было 7(50%) мужчин и 7(50%) женщин. Полученные результаты представлены в таблице 6. При анализе табличных данных видно, что редуцированные ответы намного чаще встречаются у испытуемых с диагнозом ХРГ.
ТАБЛИЦА 6
Встречаемость различных типов ХРГ в группе пациентов с ГПОД и в контроле
Группа испытуемых
Встречаемость типов реакции
Очерченная высокоамплитудная
Очерченная низкоамплитудная
Редуцированная
n
%
n
%
n
%
ГПОД, n=21
10
48
5
24
6
28
Контроль, n=14
6
43
8
57
0
0
Таким образом, предлагаемый способ диагностики показал свою эффективность в качестве простого и малозатратного метода, наряду с другими подходами позволяющего судить о выраженности регуляторных расстройств на сегментарном уровне ВНС при осложненной грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
ПРИМЕР 1
Пациент К., мужчина, возраст 34 года. Обратился с жалобами на неприятные ощущения за мечевидным отростком, периодически возникающее вздутие живота, приступы сердцебиения, неприятный привкус во рту. Такие ощущения наблюдаются в течение трех лет. Пациент неоднократно обращался к различным специалистам (терапевту, пульмонологу, кардиологу). Диагноз не был выставлен.
При проведении эзофагогастродуоденоскопии выявлены признаки небольшой аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, слизистая оболочка пищевода не изменена. При рН-метрии обнаружены умеренные признаки рефлюкса. При проведении глотковой пробы по описанному выше способу было отмечено сохранение частоты сердечного ритма при функциональной нагрузке и ХРГ расценена как редуцированная, что заставило предположить вовлечение стволов блуждающего нерва в периэзофагальный воспалительный процесс. Была проведена операция формирования рефлюксной кардии по профессору Оноприеву, в ходе которой подтверждено наличие воспалительного процесса в зоне прохождения стволов блуждающего нерва через пищеводное отверстие диафрагмы. После операции отмечался регресс клинической симптоматики в течение одного месяца. Повторная глотковая проба позволила выявить ХРГ, расцененную как очерченную, поскольку отмечалось закономерное изменение сердечного ритма в ответ на функциональную нагрузку.
Таким образом, оценка ХРГ по предложенной нами методике сыграла важную роль в диагностике осложненной ГПОД, что корреспондировало с клинической симптоматикой и с ее динамикой в ходе проводимого лечения.
ПРИМЕР 2
Пациентка И., женщина, возраст 43 года. Обратилась с жалобами на неприятные ощущения за грудиной, приступы сердцебиения, повышенную потливость. Такие ощущения наблюдались в течение пяти лет. Пациентка неоднократно обращалась к различным специалистам (терапевту, кардиологу). Диагноз не был выставлен.
При проведении глотковой пробы по описанному выше способу отмечалось закономерное изменение сердечного ритма в ответ на функциональную нагрузку, поэтому ХРГ расценена как очерченная. Были произведены эзофагогастродуоденоскопия, рентгенодиагностика и рН-метрия. При этом признаков, характерных для ГПОД, выявлено не было.
В дальнейшем пациентка наблюдалась и лечилась у психотерапевта с диагнозом вегетоневроз. Повторное нейровегетологическое исследование с проведением глотковой пробы, выполненное через 7 месяцев, не выявило существенных изменений в параметрах ХРГ.
Таким образом, оценка ХРГ по предложенной нами методике в комплексе с другими методами обследования способствовала правильной диагностике состояния пациентки, что позволило избежать необоснованного оперативного вмешательства и избрать адекватную тактику лечения.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Комаров Ф.И., Гребенев А.Л. и др. Руководство по гастроэнтерологии. Том 1. М., 1995.
2. Шерозия О.П. и др. Динамика хронотропной реакции сердца при глотании у здоровых лиц. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2003. Том 135, №4.
3. Проскурин А.В., Оноприев В.В. Асимметрия амплитуды хронотропной реакции на глоток относительно фаз дыхательного цикла. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. Приложение №3. М., 2007.
4. Вентцель Е.С. Теория вероятностей. М., 2005.