Физикальный способ диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы
PHYSICAL METHOD OF DIAGNOSTICS OF GASTROESOPHAGEAL HERNIA

Исследование относится к области медицины, а именно к гастроэнтерологии и торакальной хирургии.
В настоящее время, диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) основана на субъективных ощущениях пациента: жалобах на боль в груди (45-84%); признаках гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР): изжоге (47-64%), отрыжке (30-52%), дисфагии (14-31%), тошноте и рвоте (4-18%), одышке и икоте (4%), жжении языка (3%). Непостоянным и неспецифическим признаком при данном заболевании является анемический синдром (9-66%) [1].
Косвенные признаки грыжи могут быть получены также в ходе выполнения фиброгастроскопии (ФГС) в виде недостаточности кардии, смещения пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, эзофагита и гастрита, эрозий и язв слизистой оболочки желудка и пищевода. Однако эти находки сопровождают ГЭР, который не всегда сочетается с ГПОД. Кроме того, ФГС является инструментальным исследованием, которое плохо переносится пациентами психологически и является неприятным с точки зрения физических ощущений. Многие больные, которым необходимо выполнение ФГС, вообще отказываются от проведения данной диагностической процедуры. И наконец, выполнение ФГС сопряжено с риском потенциального, хотя и нечасто встречающегося, жизнеугрожающего осложнения - перфорации полого органа гастроскопом [2].
4
Широко используемым методом в диагностике ГПОД является рентгеноскопия желудка с контрастированием взвесью BaSO. Однако это исследование сопряжено с небезопасным для врача и пациента высокодозным рентгеновским излучением и не может использоваться для рутинных скрининговых исследований [3].
Единственным физикальным симптомом для диагностики ГПОД, описанным в литературе, является определение тимпанического звука при перкуссии в околопозвоночном пространстве слева [4]. Недостатком симптома является низкая специфичность - он может сопровождать множество патологических процессов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости.
Таким образом, следует признать тот факт, что физикальная диагностика ГПОД в настоящее время практически отсутствует. Между субъективными ощущениями больного с грыжей и не всегда применимыми инструментальными способами расположена «диагностическая пропасть», что приводит к поздней диагностике этого заболевания, когда консервативными методами невозможно скорректировать качество жизни пациента и единственным выходом для него остается хирургическое лечение и тяжелая, порой калечащая операция.
Цель изобретения - предложить физикальный способ диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Цель достигается тем, что у пациентов, находящихся в горизонтальном положении после приема пищи, выполняют аускультацию в точках выслушивания митрального и трикуспидального клапанов, точке Боткина-Эрба и в зоне абсолютной тупости сердца; при выслушивании перистальтических шумов хотя бы в одной из перечисленных точек аускультации, диагностируют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
Результатом исследования является получение звукового феномена в виде выслушивания исследователем перистальтических шумов в указанных выше точках. Необходимо отметить, что вышеописанные звуковые явления усиливаются или появляются в горизонтальном положении (нередко отсутствуют в положении стоя) в результате проникновения грыжевого мешка через грыжевые ворота в грудную полость. Звуковой феномен возникает и усиливается после приема пищи (слабо слышен или может отсутствовать натощак) вследствие усиления перистальтики желудка. Выбор данной локализации точек для аускультации объясняется тем, что это общепринятые точки выслушивания звуковых феноменов сердца, используемые повсеместно врачами общей практики, терапевтами, кардиологами. Кроме того, в области, ограниченной данными точками, топографически располагается и проецируется на переднюю стенку грудной клетки комплекс органов, вовлекаемых в патогенез при ГПОД (часть грудного и брюшной отделы пищевода, кардиальная часть и дно желудка), патологическая перистальтика которых и вызывает появление описанного выше звукового феномена.
В норме у здорового человека в указанных областях грудной клетки не выслушивают никаких перистальтических шумов. При ГПОД они появляются из-за патологической перистальтики пищевода и желудка вследствие усиления их моторики, обусловленной тремя компенсаторными механизмами.
Первым фактором, формирующим звуковой феномен, является перистальтика пищевода и моторная активность желудка, препятствующие забросу содержимого желудка в пищевод (G. Wind, 1997). При ГПОД в случае рефлюкса «очистительная» перистальтика пищевода быстро возвращает содержимое в желудок, сводя к минимуму время контакта агрессивной среды со слизистой оболочкой. Этот вид перистальтики обычно начинается на уровне дуги аорты и распространяется только каудально [1].
Вторым фактором, служащим появлению симптома, является усиление перистальтики желудка, возникающая в результате нарушения архитектоники желудка при его деформации в случае прохождения через грыжевые ворота [1].
Третьим фактором, определяющим возникновение перистальтических шумов, является патологическая перистальтика желудка, обусловленная нарушением секреции и метаболизма оксида азота (NO) при ГПОД. В исследованиях, проведенных в последние годы, установлено, что примерно 5% всех преганглионарных нейронов, иннервирующих желудочно-кишечный тракт, являются нитроэргическими. Именно уровень NO определяет степень расслабления стенок пищевода и желудка и является тем нейротрансмиттером, избыток которого способствует развитию ГЭР при ГПОД [5].
Способ реализуется следующим образом.
Исследования выполняли в помещении с постоянной температурой окружающего воздуха 22-24°C. Обследуемого после приема пищи помещали в горизонтальном положении на спине. При помощи стетоскопа проводили аускультацию в точке выслушивания митрального клапана (верхушка сердца, V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии), точке трикуспидального клапана (у основания мечевидного отростка), в точке Боткина-Эрба (III-IV межреберье слева от грудины), а также в зоне, ограниченной областью абсолютной тупости сердца (представляет собой треугольник, сторонами которого являются: справа - левый край грудины на уровне IV межреберья, слева - 1 см медиальнее от левой срединно-ключичной линии в V межреберье, сверху - на уровне IV ребра по левой окологрудинной линии) [6]. При выслушивании перистальтических шумов хотя бы в одной из перечисленных точек аускультации, диагностировали грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
Физикальный способ диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы сопровождается клиническими примерами.
4
Пример 1. Пациент К., 77 лет, поступил в клинику с жалобами на: изжогу, одышку в покое, боль в области сердца давящего характера, перебои в работе сердца. Боли не носили классического стенокардического характера. В ходе дальнейшего обследования, у пациента выявлена желудочковая экстрасистолия II ф.к. по градации Лауна по данным суточного мониторирования ЭКГ. При аускультации в области проекции митрального и трикуспидального клапанов, в точке Боткина-Эрба и зоне абсолютной тупости сердца обнаружены перистальтические шумы, которые выслушивались как в вертикальном, так и горизонтальном положениях. Пациент был направлен на рентгеноскопию с BaSO, по результатам которой выявлена аксиальная нефиксированная ГПОД.
Пример 2. Пациентка А., 64 лет, поступила в клинику с жалобами на: изжогу, отрыжку, боль в груди давящего характера, перебои в работе сердца. У пациентки по данным суточного мониторирования ЭКГ выявлена частая суправентрикулярная экстрасистолия. При аускультации определены перистальтические шумы в точке митрального клапана, которые выслушивались в горизонтальном положении больной на спине. По данным рентгеноскопии желудка с бариевой взвесью, у пациентки диагностирована кардиофундальная фиксированная ГПОД.
Пример 3. Пациентка К., 61 года, поступила в клинику с жалобами на: боль в груди, одышку в покое, изжогу, отрыжку. Боль не имела классического стенокардического характера, связь одышки и патологии сердечно-сосудистой системы была исключена лабораторными и инструментальными методами исследования. При аускультации у больной выявлено наличие патологических перистальтических шумов в зоне выслушивания митрального клапана в вертикальном положении. После приема пищи и помещения пациентки в горизонтальном положении, перистальтические шумы появились также в зоне выслушивания трикуспидального клапана и точке Боткина-Эрба. Больная была направлена на рентгеноскопию желудка со взвесью сульфата бария, которое выявило наличие субтотальной аксиальной фиксированной ГПОД.
Таким образом, на основании представленных клинических примеров можно сделать вывод о том, что предлагаемый способ физикальной диагностики ГПОД показал свою высокую эффективность при исследовании данной патологии, что подтвердилось при дальнейшем обследовании пациентов посредством инструментального «золотого стандарта» - рентгенологическим методом.
В ходе исследования было проведено обследование 127 пациентов с подозрением на ГПОД, из которых у 106 она была диагностирована при помощи предлагаемого способа. Посредством метода четырехпольных таблиц при использовании в качестве «золотого стандарта» рентгенологического метода были рассчитаны чувствительность и специфичность нашего симптома. Чувствительность симптома составила 84%. Специфичность - 95%.
Симптом может применяться в качестве способа диагностики ГПОД в повседневной деятельности врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, торакальных хирургов.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Пучков, К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Текст] / К.В. Пучков, В.Б. Филимонов. - М.: Медпрактика. - 2003. - 172 с.
2. Руководство по клинической эндоскопии [Текст] / под ред. В.М. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского. - М.: Медицина, 1985. - 544 с.
3. Антонович, В.Б. Рентгенологическая диагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника: Руководство для врачей [Текст] / В.Б. Антонович. - М.: Медицина, 1987. - 400 с.
4. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения [Текст] / А.Н. Окороков. - М.: Мед. лит., 2000. - 560 с.
5. Лычкова, А.Э. Оксид азота и вегетативная нервная система [Текст] / А.Э. Лычкова // Успехи физиологических наук. - 2013. - Т. 44, №1. - С. 72.
6. Василенко, В.Х. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник, 5-е издание, переработанное и дополненное [Текст] / В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, B.C. Голочевская, Н.Г. Плетнева, А.А. Шептулин. – М.: Медицина, 2001. - 592 с.