Способ формирования тонкокишечно-двенадцатиперстного анастомоза после гастрэктомии
METHOD OF ENTERO-DUODENAL ANASTOMOSIS FORMATION AFTER GASTRECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно, к онкохирургии и может быть использовано для хирургического лечения больных раком желудка.
При хирургическом лечении больных раком желудка наиболее частым видом операции является гастрэктомия. Данный вид операции предусматривает полное удаление желудка в едином блоке с большим и малым сальником с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта. При этом наиболее распространенными являются способы, при которых культя двенадцатиперстной кишки ушивается наглухо, формируется пищеводно-кишечный анастомоз между пищеводом и петлей тощей кишки с последующим формированием межкишечного анастомоза по Брауну[1]. Недостатком этих способов является выключение из процесса пищеварения двенадцатиперстной кишки, результатом чего является развитие тяжелых дискинезий желчевыводящих путей, холецистолитиаза, нарушение процессов пищеварения[2]. Немаловажным фактором, который останавливает хирургов после гастрэктомии восстанавливать пассаж через двенадцатиперстную кишку, является частая несостоятельность тонкокишечно-двенадцатиперстного анастомоза[3], возникающая вследствие различных причин, таких как короткая культя двенадцатиперстной кишки, рубцовые изменения в культе двенадцатиперстной кишки, спайки после ранее перенесенной холецистэктомии или других оперативных вмешательств в этой зоне, натяжение в зоне пищеводно-кишечного анастомоза из-за того, что не всегда достаточно длины пищевода и культи двенадцатиперстной кишки для свободного их соединения без натяжения. Также большое значение имеют топографо-анатомические особенности культи двенадцатиперстной кишки: после полного ее пересечения она дислоцируется из горизонтального положения в вертикальное и происходит выворачивание слизистой двенадцатиперстной кишки вследствие натяжения связочного аппарата.
Наиболее близким к предлагаемому является способ формирования тонкокишечно-двенадцатиперстного анастомоза после гастрэктомии[4], который осуществляется следующим образом: выполняют тотальную гастрэктомию, но прошитую аппаратом УКЛ-60 двенадцатиперстную кишку не погружают в кисетный шов. Над межкишечным анастомозом отводящую от пищеводно-кишечного анастомоза петлю тонкой кишки дважды на расстоянии 0,5 см прошивают аппаратом УКЛ-60 и между швами пересекают. Оставшуюся у межкишечного анастомоза культю кишки погружают в кисетный шов, а проксимальный конец петли кишки (отходящий от пищеводно-кишечного анастомоза) соединяют с культей двенадцатиперстной кишки. Танталовые швы срезают с обоих концов анастомозируемых кишок, заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным обвивным (взахлестку) кетгутовым швом, а переднюю - погружным скорняжным швом или швом Коннеля. Заканчивают анастомоз наложением серо-серозных швов на переднюю губу. Однако при таком способе формирования тонкокишечно-двенадцатиперстного анастомоза после срезания танталовых швов с обоих концов анастомозируемых кишок двенадцатиперстная кишка дислоцируется из горизонтального положения в вертикальное и ее слизистая оболочка выворачивается наружу, и при формировании анастомоза при попытке вворачивания слизистой во внутрь происходит прорезывание серозно-мышечных швов и ишемизация анастомоза вследствие натяжения, что впоследствие может привести к несостоятельности швов анастомоза.
Цель изобретения - усовершенствование способа формирования тонкокишечно-двенадцатиперстного анастомоза после гастрэктомии за счет профилактики несостоятельности анастомоза. Поставленная цель достигается тем, что при формировании тонкокишечно-двенадцатиперстного анастомоза танталовые швы с обоих концов анастомозируемых кишок срезают поэтапно по 5-7 мм.
Способ поясняется рисунками.
Рис. 1. Начало формирования тонкокишечно-двенадцатиперстного анастомоза. Наложен первый ряд узловых серо-серозных швов.
Рис. 2. Поэтапное срезание танталовых швов с обоих концов анастомозируемых кишок и поэтапное формирование задней губы анастомоза.
Рис. 3. Танталовые швы полностью срезаны с обоих концов анастомозируемых кишок. Сформирована задняя губа анастомоза.
Рис. 4. Тонкокишечно-двенадцатиперстный анастомоз окончательно сформирован.
Способ осуществляют следующим образом: производят верхнесреднесрединную лапаротомию и ревизию брюшной полости. Определяют возможность выполнения хирургического вмешательства по заявляемой методике. Выполняют мобилизацию желудка и тотальную гастрэктомию, но прошитую аппаратом УКЛ-60 двенадцатиперстную кишку не погружают в кисетный шов. Далее восстанавливают непрерывность пищеварительного тракта посредством формирования пищеводно-кишечного, тонкокишечно-двенадцатиперстного 8 и межкишечного анастомозов. При этом над межкишечным анастомозом отводящую от пищеводно-кишечного анастомоза петлю тонкой кишки дважды на расстоянии 0,5 см прошивают аппаратом УКЛ-60 и между швами пересекают. Оставшуюся у межкишечного анастомоза культю кишки погружают в кисетный шов, а проксимальный конец петли кишки (отходящий от пищеводно-кишечного анастомоза) 2 соединяют с культей двенадцатиперстной кишки 1. Накладывают первый ряд узловых серо-серозных шелковых швов 4, отступя 0,8 см от танталовых швов 3. Танталовые швы 3 с обоих концов анастомозируемых кишок срезают поэтапно по 5-7 мм 5 и также поэтапно накладывют 1-2 обвивных (взахлестку) кетгутовых шва на заднюю губу анастомоза 6, после чего продолжают срезание танталовых швов 3 с обоих концов анастомозируемых кишок. Таким образом, заднюю губу анастомоза 7 формируют последовательно по указанному алгоритму, что препятствует выворачиванию слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и резкому сокращению ее связанного аппарата и не дает ей дислоцироваться из горизонтального положение в вертикальное. Причем, срезав танталовые швы с концов кишок более 7 мм, можно столкнуться с выворачиванием слизистых оболочек анастомозируемых кишок, менее 5 мм - с более частым наложением швов и, как следствие, нарушением микроциркуляции и ишемией тканей в области анастомоза. Далее формируют переднюю губу анастомоза погружным скорняжным швом или швом Коннеля. Заканчивают анастомоз наложением серо-серозных швов на переднюю губу 9.
Пример конкретного выполнения способа. Больной В., 1962 года рождения, история болезни №, поступил в отделение предопухолевых заболеваний и лечения опухолей онкологического центра с диагнозом рак средней трети тела желудка T3N2M0 III стадия. После обследования и предоперационной подготовки произведена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии: в брюшной полости опухоль средней трети тела желудка по задней стенке, инфильтративно-язвенная форма, прорастающая все слои стенки желудка, определяются увеличенные лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии от 0,9 до 1,2 см в диаметре, плотной консистенции.
Двенадцатиперстная кишка в области верхнего горизонтального колена рубцово изменена. Больному показана гастрэктомия с восстановлением кишечной непрерывности по заявляемой методике, т.е. с формированием муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза, тонкокишечно-двенадцатиперстного анастомоза по заявляемой методике и межкишечного анастомоза ниже брыжейки поперечной ободочной кишки. Выполнена гастрэктомия с формированием муфтообразнрого пищеводно-кишечного и восстановлением пассажа по двенадцатиперстной кишке посредством формирования анастомоза между проксимальным концом пересеченной тощей кишки и культей двенадцатиперстной кишки поэтапно по заявляемой методике, что позволило сформировать данный анастомоз в более благоприятных условиях.
После операции больной получал инфузионную, антибактериальную терапию в отделении реанимации с первых по третьи сутки. На четвертые сутки после операции больной переведен в палату интенсивной терапии хирургического отделения, где ему была продолжена инфузионная, антибактериальная терапия по 6 сутки включительно. В конце четвертых суток послеоперационного периода у больного начала выслушиваться перистальтика, на 5-е сутки пациент начал самостоятельно принимать жидкую пищу и воду, на 5-е сутки начал сидеть на кровати и ходить по палате, на 6-е сутки у пациента был стул после очистительной клизмы, отменена инфузионная терапия на 7 сутки, перевязки продолжались до десятых суток, когда больному сняли швы с послеоперационной раны. На 15-е сутки больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии. Анализы крови и мочи в пределах нормы. Пациент жив по настоящее время. Последнее посещение поликлинического отделения онкологического центра 20.03.2018 года. Выполнена фиброгастродуоденоскопия - анастомозы свободно проходимы, данных за рефлюкс-эзофагит нет, данных за продолжение заболевания нет. При СКТ органов грудной, брюшной полости забрюшинного пространства, таза с контрастированием данных о продолжении заболевания нет.
Данный способ формирования тонкокишечно-двенадцатиперстного анастомоза обеспечивает высокую надежность и функциональность формируемой конструкции, предупреждает высокую частоту несостоятельности анастомоза. Способ использован в онкологическом центре с 2012 года у 275 больных. Осложнений, связанных с применением предлагаемого способа, не наблюдалось, несостоятельности тонкокишечно-двенадцатиперстного анастомоза не отмечено ни в одном случае. Отмечено отсутствие рефлюкс-эзофагита, хорошее качество жизни у больных, прооперированных по заявленному способу.
Таким образом, предлагаемый способ формирования тонкокишечно-двенадцатиперстного анастомоза после гастрэктомии позволяет получить хорошие результаты, а именно, снизить частоту несостоятельности анастомоза до 0%.
Источники информации:
1. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода / Чернявский А.А., Лавров Н.А. - Нижний Новгород: ДЕКОМ, 2008. - С. 76.
2. Холецистолитиаз как отдаленное осложнение после гастрэктомии / Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Овлашенко Е.А. / Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2009. №5. - С. 29-36.
3. Формирование «искусственного желудка» после гастрэктомии / Лазирский В.А. / Мiжнародний медичний журнал. 2015. №4 - С. 32-36.
4. Хирургия пищеварительного тракта / Шалимов А.А., Саенко В.Ф. -К.: Здоров'я, 1987. - С. 284-286.