СПОСОБ ФИКСАЦИИ МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ОСТАТОЧНОЙ ПОЛОСТИ В ПЕРЕДНЕМ СРЕДОСТЕНИИ
METHOD OF FIXING A MUSCULAR FLAP FOR ELIMINATING A RESIDUAL CAVITY IN AN ANTERIOR MEDIASTINUM

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии и касается способов устранения дефекта передней грудной стенки.
Известен способ ликвидации остаточной полости переднего средостения с использованием мышечного лоскута, который после выкраивания на сосудистой ножке и перемещения в дефект грудной стенки, фиксируют узловыми лигатурами ко дну раны, которой является фиброзная рубцовая ткань (1). Недостатком способа является то, что фиксирующие мышечный лоскут лигатуры могут прорезать рубцовую ткань в раннем послеоперационном периоде, что приведет к образованию остаточной полости под мышечным лоскутом.
Известен способ устранения дефекта грудной стенки с применением мышечного трансплантата, который после перемещения на переднюю грудную стенку свободно располагают на дне раны, при этом фиксируют по периметру узловыми лигатурами к грудной фасции и надхрящнице ребер (2).
Недостатком способа является то, что способ не может быть использован у пациентов, у которых после дебридмента раны, включающего резекцию створок грудины, образовался протяженный, но неширокий дефект. Другими словами, мышечный лоскут полностью перекрывая его по размеру, не в состоянии выполнить его от дна. Моделирование ширины лоскута может привести к нарушению его кровоснабжения, что нецелесообразно при восстановительной операции. В то же время фиксация лоскута по периметру к надхрящнице ребер не ликвидирует остаточную полость в переднем средостении. Удаление жизнеспособных створок грудины и резекция реберных хрящей в угоду оптимального расположения лоскута также нецелесообразна, так как обусловлена дополнительной травматизацией тканей пациента. Фиксация мышечного лоскута к дну раны в условиях ограниченного пространства между створками грудины практически невозможна. Этот способ взят нами за прототип.
Целью изобретения является создание нового способа фиксации мышечного лоскута для устранения остаточной полости в переднем средостении при восстановлении целости грудной стенки.
Эта цель достигается тем, что после выкраивания мышечного лоскута и его перемещения на переднюю грудную стенку, производят его фиксацию к окружающим тканям; узловыми рассасывающимися лигатурами накладывают горизонтальные П-образные швы с интервалом 3см таким образом, что вкол иглы осуществляют снаружи внутрь грудной фасции с выколом через край мышцы, затем вновь вкол иглы в мышечный лоскут медиальнее от места выкола на 2 см, через 5 мм вновь выкол, далее ниже на 5 мм вкол в мышцу с выколом через 5 мм и далее через 2 см вкол в край мышцы с выколом через грудную фасцию; под мышечный лоскут устанавливают перфорированный дренаж, который выводят через кожу в нижней части раны; затягивают узлы таким образом, чтобы часть мышечного лоскута, находящаяся между латеральным и медиальным вколом иглы сместилась ко дну раны.
Таким образом, мышечный лоскут фиксируют непосредственно к грудной фасции, при этом за счет создания дополнительной медиальной точки фиксации собственно к мышце горизонтальным П-образным швом, происходит смещение части лоскута книзу, и раневой дефект при этом полностью устраняется. Количество горизонтальных П-образных швов для фиксации мышечного лоскута к грудной стенке зависит от протяженности дефекта грудной стенки. Оптимальное расстояние между П-образными швами, по нашему мнению, составляет 3 см, что не нарушает кровоснабжения латеральных участков мышечного лоскута. Общее количество швов составляет от 2-х до 4-х.
С целью профилактики развития ишемии мышечного лоскута, а также для исключения прорезывания лигатур предложено расстояние в 2 см между вколами в мышечном лоскуте в поперечном направлении. При затягивании лигатур нужно добиваться смещения части лоскута ко дну раны без его чрезмерного сдавления, чтобы не вызвать локальную ишемию ткани.
Способ заключается в том, что после выкраивания мышечного лоскута и его перемещения на переднюю грудную стенку, производят его фиксацию к окружающим тканям; узловыми рассасывающимися лигатурами накладывают горизонтальные П-образные швы с интервалом 3см таким образом, что вкол иглы осуществляют снаружи внутрь грудной фасции с выколом через край мышцы, затем вновь вкол иглы в мышечный лоскут медиальнее от места выкола на 2 см, через 5 мм вновь выкол, далее ниже на 5 мм вкол в мышцу с выколом через 5 мм и далее через 2 см вкол в край мышцы с выколом через грудную фасцию; под мышечный лоскут устанавливают перфорированный дренаж, который выводят через кожу в нижней части раны; затягивают узлы таким образом, чтобы часть мышечного лоскута, находящаяся между латеральным и медиальным вколом иглы сместилась ко дну раны.
Способ с положительным эффектом выполнен у пациента Г. 68 лет с диагнозом: постстернотомный медиастинит 1 тип по Oackley-Wright. Пациент поступил в хирургическое торакальное отделение ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д.Середавина 31.10.2019 г. Ранее в кардиохирургическом стационаре 18.10.2019 г. ему была выполнена операция-стернотомия, протезирование аортального клапана. На 10-е сутки после операции в нижней части послеоперационного образовалась рана с диастазом створок грудины и ее нестабильностью. После 3-х сеансов лечения с помощью вакуум-ассистированных повязок в сочетании с дебридментом раны, пациент был подготовлен к пластике передней грудной стенки.
03.12.2019 г. проведена операция - резекция грудины, пластика ротированным лоскутом правой большой грудной мышцы, при этом его фиксация в области раны была осуществлена по предложенному способу. Заживление раны первичным натяжением. При ультразвуковом обследовании остаточной полости под мышечным лоскутом не выявлено. Дренаж удален на 4-е сутки после операции. Пациент выписан на 17-е сутки после операции. Пластика эффективна.
Способ фиксации мышечного лоскута для устранения остаточной полости в переднем средостении при восстановлении целости грудной стенки может быть рекомендован к применению в хирургических торакальных отделениях.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Патент РФ на изобретение №2683760/ 01.04.2019. Бюл. №10. Корымасов Е.А, Медведчиков-Ардия М.А., Бенян А.С. Способ комбинированной миопластики грудной стенки после резекции нижней части тела грудины и ребер.
2. Патент РФ на изобретение №2653623/ 11.05.2018. Бюл. №14. Корымасов Е.А, Бенян А.С., Пушкин С.Ю., Решетов А.П., Медведчиков-Ардия М.А., Способ комбинированной пластики передней грудной стенки при постстернотомном медиастините.