Способ отбора женщин в группу риска по развитию рака молочной железы в перименопаузальном периоде
METHOD OF SELECTING WOMEN AT RISK OF DEVELOPING PERIMENOPAUSAL BREAST CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для определения риска рака молочной железы (РМЖ) у женщин в перименопаузальном периоде по анамнестическим данным.
По данным ВОЗ в 2013 г. в Российской Федерации впервые в жизни выявлено почти 97 тыс. заболевших женщин РМЖ (Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - 2017. - 250 с.). Исходя из представленных данных, становится понятной социальная значимость этой патологии, влияющая на среднюю продолжительность и качество жизни женщин.
Определенный интерес представляют исследования отдаленных последствий гестационного «сигналинга» для женского организма, обусловленного половой принадлежностью плода. Не определены характеристики структурно-функционального «следа», формирующегося в результате гестационного взаимодействия матери и плода в зависимости от его половой принадлежности. В связи с вышесказанным, особое значение имеют методы, позволяющие прогнозировать состояние репродуктивного и соматического здоровья женщин в перименопаузальном периоде в зависимости от паритета беременностей, родов, половой принадлежности рожденных детей и на их основе выявить факторы риска развития гинекологических и экстрагенитальных заболеваний в перименопаузальном периоде.
Из существующего уровня техники известен способ прогнозирования гормонозависимости рака молочной железы у первичных больных менопаузального возраста, отличающийся тем, что исследуют микровязкость мембран эритроцитов венозной крови путем определения коэффициента эксимеризации пирена в липид/липидном слое и при его значениях более 1,7 усл. ед. прогнозируют гормонозависимость рака молочной железы (патент РФ №2562538, опубл. 10.09.2015).
Недостатками данного технического решения являются инвазивность метода, и ограниченность временных рамок его использования (метод эффективен только в менопаузальном периоде).
Известен способ прогнозирования риска развития рака молочной железы у особи женского пола, которая не страдает от рака молочной железы, включающий: определение уровня про-нейротензина 1-117 с аминокислотной последовательностью, представленной на SEQ ID No. 5, или его фрагментов из, по меньшей мере, 5 аминокислот или пептидов, содержащих этот про-нейротензин 1-117, в полученной из указанной особи женского пола биологической жидкости, выбранной из группы, включающей кровь, сыворотку, плазму, мочу, цереброспинальную жидкость и слюну, где уровень про-нейротензина 1-117 определяют натощак; и корреляцию указанного уровня про-нейротензина 1-117, или его фрагментов, или пептидов, содержащих про-нейротензин 1-117, с риском развития рака молочной железы, где повышенный уровень является прогностическим для повышенного риска развития рака молочной железы (патент РФ №2642623, опубл. 25.01.2018).
Недостатками данного технического решения являются трудоемкость метода для его реализации, инвазивность и потенциальная травматичность, особенно при заборе цереброспинальной жидкости в процессе спинальной пункции.
Известен способ прогнозирования риска возникновения рака молочной железы или рака легких у женщины, которая не страдает раком, включающий: - определение уровня проэнкефалина или его фрагментов, состоящих по меньшей мере из 5 аминокислот, в общей воде организма, взятой у указанной женщины, и - установление корреляции между указанным уровнем проэнкефалина (PENK) или его фрагментов и риском возникновения рака молочной железы или рака легких, при этом пониженный уровень является прогностическим критерием повышенного риска возникновения рака молочной железы или рака легких; в котором пониженный уровень означает уровень ниже определенного порогового значения; в котором указанный проэнкефалин или его фрагмент выбирают из группы, включающей SEQ ID NO: 1, SEQ ID NO: 2, SEQ ID NO: 5, SEQ ID NO: 6, SEQ ID NO: 8, SEQ ID NO: 9, SEQ ID NO: 10 и SEQ ID NO: 11 (патент РФ №2671578, опубл. 02.11.2018).
Недостатками данного технического решения являются трудоемкость и высокая себестоимость метода, заключающаяся в необходимости использования специальных биохимических наборов, имеющих высокую стоимость и недоступных для амбулаторно-поликлинического звена.
Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ определения риска наследственной детерминированности рака молочной железы по анамнестическим данным, заключающийся в том, что до начала специального лечения проводят анкетирование пациентки по следующим признакам: возраст больной, число абортов, число беременностей, возраст наступления менопаузы, длительность курения, число грудных вскармливаний, длительности грудного вскармливания, затем рассчитывают прогностический коэффициент (ПК), а именно возраст больной ≤42 года ПК (+) 10, более 42 лет ПК (-) 7,7; число абортов ≤1 ПК (+) 2,0, более 1 ПК (-) 2,3; если число беременностей ≤2 ПК (+) 3,6, более 2 ПК (-) 2,6; если возраст наступления менопаузы ≤41 год ПК (+) 3,6, более 41 года ПК (-) 3,7, если менопаузы нет, то этот фактор не учитывается; при длительности курения ≤9 лет ПК (+) 3, более 9 лет ПК (-) 5,4, если женщина не курит, то 0; если число грудных вскармливаний ≤1 ПК (+) 4, более 1 ПК (-) 7; при продолжительности грудного вскармливания ≤6 месяцев ПК (+) 5,4, более 6 месяцев ПК (-) 4,6; далее определяют сумму ПК и при ПК≥(+) 18 определяют высокий риск наследственного рака молочной железы, а при ПК<(+) 18 определяют отсутствие риска генетической детерминации рака молочной железы (патент РФ №2628865, опубл. 22.08.2017).
Недостатками данного технического решения является то, что в процессе вычисления коэффициента ПК уточнятся лишь природа онкологической патологии (наследственная или приобретенная), а не дается сам прогноз возникновения опухолевого процесса в молочной железе, тогда как предлагаемый заявителем способ позволяет сформировать группу риска, в которой вероятность такого события очень велика.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение состоит в скрининговом обследовании женщин в перименопаузальном периоде по специальной разработанной анкете, выявлении женщин с высоким риском РМЖ с целью дальнейшего направления их на инструментальное, лучевое и генетическое исследование.
Данная задача решается за счет разработанного нами способа отбора женщин в группу риска развития рака молочной железы у женщин в перименопаузальном периоде, путем опроса женщин в возрасте от 44 до 58 лет и сбора данных: количество родов и абортов в анамнезе, возраст наступления первой беременности и пол рожденных детей, и если у женщин, имеющих не менее двух родов и не более 1 аборта в анамнезе первые роды наступили в возрасте 23 лет и закончились рождением ребенка мужского пола, а вторые роды - рождением ребенка женского пола, дополнительно определяют в суточной моче уровень метаболитов эстрогенов 2-гидроксиэстрон (2-ОНЕ1) и 16α-гидроксиэстрон (16α-ОНЕ1), рассчитывают их соотношение 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 и если выявляют значение индекса 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 до 1,64 и менее, то данную женщину относят в группу высокого риска по развитию рака молочной железы.
Технический результат изобретения заключается в разработке простого экспресс-метода определения риска развития рака молочной железы у женщин в перименопаузальном периоде по анамнестическим данным.
Согласно классификации возрастой периодичности по А.Г. Хрипковой (1990), перименопаузальный период (Сметник В.П., 2006), начинающийся с 40 лет, соответствует периоду второй зрелости и пожилому возрату онтогенеза. Наибольший интерес после репродуктивного период перименопаузы представляет в связи с тем, что он характеризуется существенной перестройкой всех органов и систем репродуктивного аппарата женщин. С целью изучения временных проекций гестационных процессов на характер течения перименопаузы в зависимости от пола плода у 540 женщин путем анкетирования были получены сведения о заболеваемости за период времени от момента первых родов.
В ходе наших длительных научно-клинических исследований (2013-2018 гг), были изучены как особенности адаптации материнского организма при физиологической и осложненной беременности с учетом полового диморфизма, так и влияние пола плода на репродуктивное здоровье женщин в перименопаузальном периоде.
Адаптивно-приспособительные реакции материнского организма во время беременности в случае женского пола плода характеризуются более выраженной продукцией половых стероидов (эстриола, прогестерона в и плацентарного лактогена), некоторых сосудисто-эндотелиальных факторов и интерлейкинов (СЭФР-А, эндотелина-1 (в 2,5 раза), ЭФР, а также большей экспрессией интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-10, ИЛ-6), что свидетельствует о большей функциональной активности иммунной системы матери. В случае мужского пола плода более характерно повышение активности коагуляционного звена гемостаза (увеличение числа тромбоцитов, протромбинового времени, Д-димера) у беременных, что потенцирует в материнском организме более частое (в 1,8 раза) развитие коагулопатий, более выраженную стрессированность в ответ на гестационные изменения (имеют место более высокие показатели АКТГ и кортизола, повышение ситуативной и личностной тревожности и более низкие значения адаптационного потенциала беременных. (Агаджанян Н.А., Смирнов В.М., 2009; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010; Агаджанян Н.А., 2014; Савельева Г.М. с соавт., 2016; Айламазян Э.К. с соавт. 2009, 2017).
Как первая, так и каждая последующая беременность и роды, в зависимости от половой принадлежности плода, оставляют в организме матери структурно-функциональный след, который, наряду с возрастом женщины, паритетом родов, наличием абортов в анамнезе, оказывает влияние на развитие заболеваний органов репродуктивной системы женщины на более поздних этапах жизни женщины.
Перестройка функциональных процессов в материнском организме, обусловленная наступлением и прогрессированием беременности в случае мужского или женского пола плода, оставляет адаптационно-приспособительный «след», который у женщин с одними родами в анамнезе статистически значимо потенцирует развитие мастопатии в случае рождения ребенка женского пола и миомы матки и патологии яичников - при вынашивании ребенка мужского пола. Сахарный диабет 2 типа также чаще развивается у матерей мальчиков (у 71,3% женщин в случае одного ребенка и у 85,7% пациенток с двумя детьми, первый из которых мальчик).
Межполовой антагонизм, проявляющийся и в отдельных функциональных системах «мать-плацента-плод женского пола» и «мать-плацента-плод мужского пола», поддерживающий единство, иерархическую структурированность каждой из них, в конечном итоге, оборачивается фактором, увеличивающим риск развития РМЖ в перименопаузальном периоде.
Поскольку фактор «пол плода» значимо повышал вероятность патологии молочной железы, для уточнения алгоритма влияния был проведен многофакторный анализ «Деревья решений», позволивший сформировать статистически значимые прогностические алгоритмы рака молочной железы для женщин в перименопаузальном периоде. Помимо фактора «пол плода», к числу значимых сопутствующих факторов, повышающих вероятность развития данного заболевания в перименопаузальном периоде относились: «возраст женщины», «возраст женщины на момент наступления беременности», «аборты и самоаборты в анамнезе». Анализ результатов проводился с учетом паритета родов. У женщин, имевших в анамнезе двое родов, иерархия значимости факторов была представлена следующим образом: первые позиции принадлежали фактору «возраст» (нормализованная важность 100%). Вторую позицию занимал фактор «пол первого ребенка (мужской)» (нормализованная важность 75,8%). Третья позиция принадлежала фактору «наличие 1 аборта в анамнезе» (нормализованная важность 20,5%).
В организме эстрогены являются ключевыми стимуляторами пролиферации, в особенности эстрадиол. Эту функцию эстрадиол осуществляет посредством своих гидроксиметаболитов, в частности, таких как 2-гидроксиэстрон (2-ОНЕ1) и 16α-гидроксиэстрон (16α-ОНЕ1). Их воздействие на ткани и органы неодинаково. Экспериментально показано, что 2-ОНЕ1 ответственен за физиологическую (управляемую) пролиферацию, тогда как 16α-ОНЕ1, за счет определенных особенностей химической структуры молекулы, образует прочные ковалентные связи с рецепторами к эстрогенам, тем самым обеспечивает очень длительный (до нескольких дней) эстраген-зависимый пролиферативный (патологический) сигнал, и является мощным агонистом эстрадиола. Также, 16α-ОНЕ1 обладает способностью индуцировать канцерогенные эффекты в клетках и по генотоксическому механизму, то есть приводит к повреждению молекул ДНК, что приводит к малигнизации клеток-мишеней [Рожкова Н.И., Меских Е.В. Оценка эффективности препарата индинол при лечении различных форм мастопатии. Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Организационные медицинские и технические аспекты клинической маммологии. М., 2007. - С. 149; Crowe J.P. Jr, Gordon N.H., Hubay C.A. et al. Estrogen receptor determination and long term survival of patients with carcinoma of the breast // Surg Gynecol Obstet 1999; 173:273-8.; Guilemette C., Belanger A., Lepine J. Metabolic inactivaition of estrogens in brest tissue by UDP-glucuronosyl - transferase enzymes: an overview // Brest Cancer Res 2004; 6(6):246-54].
Поэтому одной из точек зрения на канцерогенез, с современных позиций, является мнение, о том, что дисбаланс метаболитов эстрогенов, возникающий при определенных условиях, индуцирует онкопролиферативную клеточную активность в гормон-зависимых органах и тканях, и в частности, молочной железе [Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель. М., 2014. 226 с.].
Считается установленным, что для поддержания нормального гормонального баланса у женщин в постменопаузе необходимо, чтобы концентрация 2-ОНЕ1 превышала концентрацию 16α-ОНЕ. Понижение этого соотношения, согласно нашим исследованиям, повышает риск возникновения РМЖ и отношение 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1, в сочетании с анамнестическими данными может рассматриваться как прогностический критерий развития эстроген-зависимых опухолей, таких как рак молочной железы.
На основании данных этих исследований, нами были разработаны прогностические признаки манифестации гинекологических и онкологических заболеваний на поздних этапах жизни женщины с учетом половой принадлежности рожденных детей, направленные на совершенствование профилактических мероприятий и выбор оптимального плана диспансерного наблюдения.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Во время обследования женщин перименопаузального возраста в поликлинических отделениях, женских консультациях и гинекологических отделениях проводится опрос пациенток по следующим позициям: возраст, число родов, возраст наступления первых родов, число абортов и пол рожденных детей, и, если женщина находится в перименопаузальном периоде в возрасте от 44 до 58 лет, у нее имеется не менее двух родов и не более 1 аборта в анамнезе, первые роды наступили в возрасте 23 лет и закончились рождением ребенка мужского пола, а вторые роды (независимо от возраста их наступления) - рождением ребенка женского пола, дополнительно проводятся определение в суточной порции мочи уровней метаболитов эстрогенов 2-гидроксиэстрон (2-ОНЕ1) и 16α-гидроксиэстрон (16α-ОНЕ1) и расчет их отношения 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 и если отмечается снижение индекса 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 менее 1,64, то данную женщину относят в группу высокого риска по развитию рака молочной железы.
Определение метаболитов эстрогенов 2-гидроксиэстрон (2-ОНЕ1) и 16α-гидроксиэстрон (16α-ОНЕ1) количественно определялись в суточной порции мочи иммуноферментным методом с помощью тест-системы ESTRAMET 2/16α (ВСМ, Diagnostics, LLC, США). Референтные значения уровня метаболитов эстрогенов в моче: 2-ОНЕ1: 1-20 нг/мл; 16α-ОНЕ1: 0,6-10 нг/мл.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Пациентка С-ва Н.К., 44 года. В результате опроса в женской консультации, выявлено, что в анамнезе у пациентки было 2 родов и 1 аборт, первая беременность в 23 года, завершилась рождением ребенка мужского пола, вторая - женского пола. При обследовании уровней метаболитов эстрадиола в суточной порции мочи установлено, что уровень 2-ОНЕ1 составил 10,1 нг/мл, а уровень 16α-ОНЕ1 - 7,9 нг/мл, индекс метаболитов эстрогенов (2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1) - 1,28. Данные анамнеза и соотношения метаболитов согласно заявляемому способу позволяют отнести пациентку в группу риска по развитию рака молочной железы в перименопаузальном периоде. Пациентке рекомендовано регулярно обследоваться в специализированном онкологическом подразделении. Через 3 года, в возрасте 47 лет при плановом маммографическом исследовании выявлено злокачественное новообразование молочной железы, подтвержденное гистологическим исследованием. Диагноз: железистый рак молочной железы TNM. Таким образом, работоспособность заявленного способа подтверждена данными обследований РОИ по выявлению рака молочной железы.
Пример 2.
Пациентка С-ко А.А., 52 года. В результате планового обследования выявлено, что в анамнезе у пациентки было 2 родов и 1 аборт, первая беременность в 23 года, завершилась рождением ребенка мужского пола, вторая - женского пола. При обследовании уровней метаболитов эстрадиола в суточной порции мочи установлено, что уровень 2-ОНЕ1 составил 15,1 нг/мл, а уровень 16α-ОНЕ1 - 8,9 нг/мл, индекс метаболитов эстрогенов (2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1) - 1,69. Данные анамнеза и соотношения метаболитов согласно заявляемому способу не позволяют отнести пациентку в группу риска по развитию рака молочной железы в перименопаузальном периоде. Пациентка С-ко ежегодно проходит амбулаторное маммологическое обследование в НИИАП РостГМУ. По данным маммографических заключений структура молочных желез соответствует возрастной норме (Bi-RADS1). Таким образом, работоспособность заявленного способа подтверждена данными обследований по выявлению рака молочной железы.
Пример 3.
Пациентка Г-ко О.Ю., 57 лет. В результате опроса в женской консультации, выявлено, что в анамнезе у пациентки было 2 родов и 1 аборт, первая беременность в 23 года, завершилась рождением ребенка мужского пола, вторая - женского пола. Дополнительно было проведено определение индекса метаболитов эстрогенов. При обследовании метаболитов эстрадиола в суточной порции мочи установлено, что уровень 2-ОНЕ1 составил 13,6 нг/мл, а уровень 16α-ОНЕ1 - 8,3 нг/мл, соотношение 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 - 1,64. Данные анамнеза и результаты обследования согласно заявляемому способу позволяют отнести пациентку в группу риска по развитию рака молочной железы в перименопаузальном периоде. Пациентке рекомендовано наблюдение в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте. В 60 лет при маммографическом исследовании выявлено злокачественное новообразование молочной железы (Bi-RADS 4), подтвержденное гистологическим исследованием. Диагноз: железистый рак молочной железы TNM. Таким образом, работоспособность заявленного способа подтверждена данными обследований РОИ по выявлению рака молочной железы.
Пример 4.
Пациентка Х-ва А.А., 45 лет. В результате планового обследования выявлено, что в анамнезе у пациентки было 2 родов и 1 аборт, первая беременность в 23 года, завершилась рождением ребенка женского пола, вторая - мужского пола. При обследовании уровней метаболитов эстрадиола в суточной порции мочи установлено, что уровень 2-ОНЕ1 составил 12,8 нг/мл, уровень 16α-ОНЕ1 составил 7,8, нг/мл, соотношение 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1, составило 1,64. Согласно заявляемому способу, данные опроса и обследований не позволяют отнести данную пациентку в группу риска по развитию рака молочной железы перименопаузальном периоде, так как в (в возрасте 44-58 лет) согласно заявленной методике в анамнезе должно быть 2 и более родов и не более 1 аборта, первые роды в 23 года, завершившиеся рождением ребенка мужского пола, а вторые - женского пола и отношение 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 1,64 и менее. Пациентка Х-ва ежегодно проходит амбулаторное маммологическое обследование в НИИАП РостГМУ. По данным маммографических заключений структура молочных желез соответствует возрастной норме (Bi-RADS1). Таким образом, работоспособность заявленного способа подтверждена данными обследований по выявлению рака молочной железы.
Исследования проводились на базе научных и клинических подразделений Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации за период с 2013 по 2018 гг. в рамках направления «Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации до 2025 года» на базе платформы «Репродуктивное здоровье» и государственных заданий, утвержденных планом Министерства здравоохранения Российской Федерации в период с 2010-2016 гг.
Все женщины перед проведением исследований подписывали информированное согласие на участие в них (отраслевой стандарт Минздрава РФ, ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ» от 29.12.1998 г. ). Исследования одобрены Этическим комитетом Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии (Протокол №23/2 от 25 апреля 2013 г.).
С целью изучения влияния временных проекций гестационных процессов и пола плода на структуру заболеваемости у женщин на различных этапах онтогенеза путем анкетирования было обследовано 540 женщин в пре- и постменопаузальном периодах, а также обследовано 500 женщин с онкозаболеваниями, находившимися на лечении в отделении противоопухолевой лекарственной терапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
Нашими научными и клиническими исследованиями показано, что риск развития рака молочной железы в перименопаузальном периоде значительно повышается в случае, если возраст женщины на момент обследования находится в диапазоне от 44 до 58 лет, в анамнезе имеется не более одного аборта и двух родов, первые из которых наступили в возрасте не старше 23 лет и завершились рождением ребенка мужского пола, а вторые роды - рождением ребенка женского пола с чувствительностью 81% и специфичностью 83%. Если при этом соотношение 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 1,64 и менее, то точность прогноза риска развития рака молочной железы возрастает до 96,8%.
Для обработки полученных данных использовали методы дескриптивной статистики, с помощью которых оценивали медианы (с оценкой 1-го и 3-го квартилей). Статистическую значимость рассчитывали исходя из доверительной вероятности 95%. Оценку значимости результатов в исследуемых группах производили с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни и Вилкоксона, используя пакеты SPSS, Statistica, MedCalc. Непараметрический критерий Спирмена был использован для оценки корреляционных коэффициентов (Афифи А., Эйзен С., 1982).
Метод «Деревья решений» использовали как один из самых мощных методов для решения вопроса об отнесении какого-либо объекта к одному из ранее известных классов (Quinlan J.R., 1986). Анализ данных хронофизиологического фрагмента (временные ряды) осуществлялся с использованием быстрого преобразования Фурье (Лойко В.И., Луценко Е.В., Орлов А.И., 2013).
Для определения межгрупповых различий использовали критерий Краскела-Уоллиса - непараметрическая альтернатива однофакторного дисперсионного анализа.
Заявленный способ позволяет расширить арсенал средств для прогнозирования РМЖ у женщин в перименопаузальном периоде и может служить дополнительным и не требующим проведения инвазивных исследований новообразования предиктором выявления РМЖ у женщин в перименопаузальном периоде, не страдающих раком.
Предлагаемый способ позволяет целенаправленно учесть высокий риск предрасположенности к РМЖ и своевременно подключить диагностические мероприятия по идентификации состояния здоровья пациентки в перименопаузальном периоде и осуществлению превентивных мер профилактики либо лечения.
Заявляемый метод может быть рекомендован для использования в деятельности медицинских подразделений акушерско-гинекологического профиля, что будет способствовать прогнозированию заболеваемости РМЖ в перименопаузальном периоде, а также ее своевременной профилактике.