СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ЖИЗНЕОПАСНЫХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЦА
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPING LIFE-THREATENING VENTRICULAR ARRHYTHMIAS IN PATIENTS WITH NO STRUCTURAL CARDIAC CHANGES

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования развития жизнеопасных желудочковых аритмий у пациентов с желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца.
Желудочковые нарушения ритма сердца совершенно обоснованно ассоциируются с вероятностью развития фатальных аритмий, т.е. с внезапной аритмической смертью. Доказано, что у 75-80% больных причиной внезапной смерти является фибрилляция желудочков, которой предшествуют желудочковые экстрасистолии высоких градаций по B.Lown и М.Wolf (1971, 1983). По данным J.T.Bigger, у лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка экстрасистолия, включая эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии и даже непрерывно-рецидивирующей тахикардии, не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. В то же время аритмии у пациентов без органической патологии миокарда субъективно плохо переносятся, ухудшают качество жизни и отрицательно воздействуют на гемодинамику. Кроме того, следует подчеркнуть, что желудочковые аритмии сами могут вызывать ремоделирование миокарда. Заслуживают внимания результаты проспективных наблюдений, где было показано, что у пациентов с желудочковыми аритмиями неорганического генеза увеличивается частота возникновения инфарктов миокарда и внезапной смерти. В этой связи представляется важным выделять пациентов с высоким риском развития внезапной аритмической смерти для более тщательного обследования и своевременной антиаритмической терапии. Однако простых, высокоинформативных и недорогих методов исследования, позволяющих в короткие сроки прогнозировать развитие жизнеопасных аритмий, в настоящее время практически нет.
Известен способ прогнозирования развития желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца путем расчета дисперсии интервалов QT и JT. Авторами выявлено, что с увеличением дисперсии интервала QT более 79 мс возрастал риск развития жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца. Однако этот способ отражает только один из возможных механизмов аритмогенеза - гетерогенность реполяризации миокарда.
Известен способ прогнозирования неблагоприятных исходов аритмического генеза у больных ишемической болезнью сердца с помощью сцинтиграфии миокарда и нагрузочной стресс - эхокардиографии. В ходе проведения исследования выявляются очаги ишемии, являющиеся потенциальным источником жизнеопасных аритмий. Однако эти методы не вполне безопасны для пациентов (развитие фибрилляции желудочков во время проведения нагрузочной пробы с добутамином), они не выявляют начальных функциональных изменений в миокарде и становятся информативными с развитием грубых морфологических нарушений. Кроме того, эти исследования дорогостоящие и могут проводиться только в специализированных отделениях.
Известен способ прогнозирования развития жизнеопасных желудочковых аритмий при острой алкогольной интоксикации (патент Российской Федерации №2272558 от 10.12.2003 г.). Регистрируют короткие участки электрокардиограммы. Проводят анализ высокочастотного компонента спектрального показателя вариабельности ритма сердца и дисперсии интервала QT. Рассчитывают коэффициент аритмического риска по предложенной математической формуле. Однако этот способ прогнозирования желудочковых аритмий применим только для пациентов с алкогольной интоксикацией.
Диагностическая надежность существующих предикторов желудочковых аритмий невелика, что побуждает к поиску новых маркеров развития состояний, угрожающих жизни у пациентов без структурных изменений сердца.
Недостатки известных способов: недостаточная точность, длительность диагностического процесса, сложность выполнения методики, небезопасность методов не применимы для пациентов без структурных изменений сердца.
Способов прогнозирования развития жизнеопасных желудочковых аритмий у пациентов с желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца в доступной литературе не обнаружено.
Технический результат: возможность точного и быстрого прогнозирования развития жизнеопасных желудочковых аритмий у пациентов с желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца.
Указанный результат достигается тем, что у пациентов с желудочковыми аритмиями без структурных изменений сердца определяют концентрацию интерлейкина 6 в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартной тест-системы «ИЛ-6-ИФА-Бест» - ВЕКТОР-БЕСТ (Новосибирская область, пос. Кольцово). При уровне интерлейкина 6 менее 14.9 пг/мл прогнозируют развитие нежизнеопасной желудочковой аритмии. При уровне интерлейкина 6 более 14.9 пг/мл желудочковую аритмию считают жизнеопасной.
Способ осуществляется следующим образом: уровень интерлейкина 6 определяют у пациентов с желудочковыми аритмиями без структурных изменений сердца в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартной тест-системы.
Метод определения основан на твердофазном «сэндвич» - варианте иммуноферментного анализа. Анализ проводят в три стадии. На первой стадии исследуемые и контрольные образцы инкубируют в лунках с иммобилизованным и антителами. Далее связавшийся интерлейкин 6 взаимодействует при инкубации с конъюгатом №1 (антитела к интерлейкину №6 человека с биотином), несвязавшийся конъюгат удаляют отмывкой. На третьей стадии связавшийся конъюгат №1 взаимодействует при инкубации с конъюгатом №2 (стрептавиин с пероксидазой хрена). После третьей отмывки количество связавшегося конъюгата №2 определяют цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы хрена - перекиси водорода и хромогена - тетраметилбензидина. Реакцию останавливают добавлением стоп-реагента и измеряют оптическую плотность растворов в лунках при длине волны 450 нм. Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна количеству содержащегося в образце интерлекина - 6.
Результат оценивают следующим образом:
- Уровень интерлейкина 6 менее 14.9 пг/мл, имеется низкий риск развития жизнеопасых аритмий (вероятность благоприятного исхода - 71%).
- Уровень интерлейина 6 более 14.9 пг/мл, отмечается высокий риск неблагоприятного исхода (вероятность развития жизнеопасных желудочковых нарушений ритма составляет 85%).
Примеры конкретного применения:
Пример 1: Пациентка С., 46 лет, поступила в кардиологическое отделение ККБ г.Перми с жалобами: перебои в сердце, дискомфорт в прекардиальной области без четкой связи с физической нагрузкой.
Из анамнеза: перебои в сердце в течение 2 лет, дискомфорт в прекардиальной области в последние полгода. На ХМ-ЭКГ в течение 2 лет регистрируется частая мономорфная желудочковая экстрасистолия. Антиаритмическую терапию регулярно не получала, ситуационно принимала атенолол 25 мг с положительным эффектом.
У отца в возрасте 47 лет - внезапная сердечная смерть.
Объективно: состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт.ст., тоны сердца звучные, ритм правильный.
В OAK: эр - 4.9 млн/мкл; Hb - 137 г/л; Tr - 199 тыс/мкл; Le - 5.1 тыс/мкл (эозинофилы 4%, палочкоядерные нейтрофилы 2%, сегментоядерные нейтрофилы 60%, лимфоциты 27%, моноциты 7%); СОЭ - 11 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: общий белок 78.2 г/л, глюкоза 4.18 ммоль/л, креатинин 64.7 мкмоль/л, билирубин 12,0 ммоль/л, АсАТ 22.1ед/л, АлАТ 21.8 ед/л, калий 4.5 ммоль/л.
Липидный спектр: холестерин общий - 5.2 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 3.2 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 1.7 ммоль/л, триглицериды - 1.57 ммоль/л. Гормоны щитовидной железы: ТТГ - 1.33 мкМЕ/мл, Т4 свободный - 1.1 нг/дл.
На ЭКГ: ритм синусовый правильный с ЧСС 52 в мин.
Эхокардиография: корень аорты 2.5 см, раскрытие аортального клапана 2,0 см, легочная артерия 1,9 см, КДР МЖП 1,0 см, КДР ЗСЛЖ 1,1 см, КДР ЛЖ 4,9 см, КCР ЛЖ 3,2 см, ФУ ЛЖ 34,7%, КДО ЛЖ 112 мл, КСО ЛЖ 41 мл, УО ЛЖ 96 мл, ФВ ЛЖ 63,6%, КДР ПЖ 1,8 см, КДР ЛП 2,3 см. Заключение: полости сердца не расширены. Глобальная сократимость сохранена. Гипертрофии миокарда не выявлено. Кинетика и морфология клапанов без особенности.
ХМ-ЭКГ: за время мониторирования ЧСС средняя 82 в минуту (максимальная - 148, минимальная - 56 в минуту). Зарегистрированы одиночные желудочковые экстрасистолы - 4252/сутки, 388/ час, в том числе по типу спаренных 526/сутки, (максимально 112 в час). Других НРС, изменений ST, Т не выявлено.
Маркёры воспаления: СРП 2.1 мг/л, фибриноген 3.0 г/л. Интерлейкин 6-23.5 пкг/мл, т.е. установлен высокий риск развития жизнерпасной желудочковой аритмии.
Установлен Ds: Идиопатическая желудочковая эктрасистолия 4а градации по Lown. Проведено лечение: кордарон 400 мг в сутки, аспирин-кардио 100 мг в сутки. На фоне лечения состояние улучшилось - перебои в сердце уменьшились, дискомфорт в прекардиальной области не беспокоит.
Пример 2: Пациент О., 38 лет, поступил в кардиологическое отделение ККБ г.Перми с жалобами: боли в сердце колющего характера в покое и при физической нагрузке, учащенное сердцебиение, эпизоды головокружения.
Из анамнеза: повышение АД в течение 5 лет, боли в сердце 2 года. Антигипертензивную терапию регулярно не получал, ситуационно принимал каптоприл 25 мг с положительным эффектом. Эпизоды учащенного сердцебиения и головокружения появились в последние 3 месяца.
Объективно: состояние удовлетворительное, АД 150/90 мм рт.ст., тоны сердца звучные, ритм правильный.
В OAK: эр - 5.7 млн/мкл; Hb - 154 г/л; Tr - 260 тыс/мкл; Le - 4.5 тыс/мкл (эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 2%, сегментоядерные нейтрофилы 58%, лимфоциты 37%, моноциты 10%); СОЭ - 10 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: общий белок 72 г/л, глюкоза 5.1 ммоль/л, креатинин 77 мкмоль/л, билирубин 14.0 ммоль/л, АсАТ 24.1 ед/л, АлАТ 28.5 ед/л, калий 4.66 ммоль/л.
Липидный спектр: холестерин общий - 4.1 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 2.2 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 1.61 ммоль/л, триглицериды - 1.1 ммоль/л. Гормоны щитовидной железы: ТТГ - 1.60 мкМЕ/мл, Т4 свободный - 1.3 нг/дл.
На ЭКГ: ритм синусовый правильный с ЧСС 70 в мин.
Эхокардиография: корень аорты 2,7 см, раскрытие аортального клапана 1,8 см, легочная артерия 1,7 см, КДР МЖП 0,9 см, КДР ЗСЛЖ 0,85 см, КДР ЛЖ 4,2 см, КСР ЛЖ 62 см, ФУ ЛЖ 34%, КДО ЛЖ 88,9 мл, КСО ЛЖ 25,1 мл, УО ЛЖ 53,7 мл, ФВ ЛЖ 68,1%, КДР ПЖ 2,18 см, КДР ЛП 3,7 см. Заключение: полости сердца не расширены. Глобальная сократимость сохранена. Гипертрофии миокарда не выявлено. Кинетика и морфология клапанов без особенности.
ХМ-ЭКГ: за время мониторирования ЧСС средняя 77 в минуту (максимальная - 174, минимальная - 52 в минуту). Зарегистрированы одиночные желудочковые экстрасистолы - 2506/сутки, 181.5/ час, в том числе по типу бигеминии 1834/сутки. Других НРС, изменений ST, Т не выявлено.
Велоэргометрия: проба в отношении стенокардии отрицательная, достигнута максимальная ЧСС 152 в минуту, АД максимальное 170/90 мм Hg, толерантность к физической нагрузке не снижена, восстановительный период без особенностей.
Маркёры воспаления: СРП 3.81 мг/л, фибриноген 3,15 г/л. Интерлейкин 6 - 10.6 пкг/мл, т.е. определен низкий риск развития жизнеопасной желудочковой аритмии.
Установлен Ds: Гипертоническая болезнь I ст., 2 ст. по АД, риск 2. НРС по типу желудочковой экстрасистолии 2 градации по Lown. Проведено лечение: престариум 5 мг в сутки, аспирин-кардио 100 мг в сутки. Антиаритмической терапии не проводилось. На фоне лечения состояние улучшилось - боли в сердце уменьшились, головокружения и сердцебиения не отмечает, АД нормализовано.
Пример 3: Пациент М., 48 лет, поступил в кардиологическое отделение ККБ г.Перми с жалобами: перебои в сердце, сжимающие боли в прекардиалыюй области, после интенсивной физической нагрузки.
Из анамнеза: перебои в сердце в течение 5 лет, боли в прекардиальной области в течение последних 2 месяцев. Ранее не обследован, лечения не получал.
Объективно: состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт.ст., тоны сердца приглушены, ритм правильный.
В OAK: эр - 4.6 млн/мкл; Hb - 126 г/л; Tr - 205 тыс/мкл; Le - 4.1 тыс/мкл (эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 2%, сегментоядерные нейтрофилы 56%, лимфоциты 29%, моноциты 8%); СОЭ - 7 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: общий белок 76 г/л, глюкоза 5.1 ммоль/л, креатинин 72.5 мкмоль/л, билирубин 9.0 ммоль/л, АсАТ 25.1 ед/л, АлАТ 27.1 ед/л, калий 4.7 ммоль/л.
Липидный спектр: холестерин общий - 4.9 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 2.4 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 1.57 ммоль/л, триглицериды - 1.3 ммоль/л. Гормоны щитовидной железы: ТТГ - 1.12 мкМЕ/мл, Т4 свободный - 2.4 нг/дл.
На ЭКГ: ритм синусовый правильный с ЧСС 72 в мин. Желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии, тригеминии.
Эхокардиография: корень аорты 2,3 см, раскрытие аортального клапана 1,9 см, легочная артерия 1,8 см, КДР МЖП 1,1 см, КДР ЗСЛЖ 1,0 см, КДР ЛЖ 4,6 см, КСР ЛЖ 3,7 см, ФУ ЛЖ 35%, КДО ЛЖ 98 мл, КСО ЛЖ 47 мл, УО ЛЖ 89 мл, ФВ ЛЖ 65%, КДР ПЖ 2,3 см, КДР ЛП 2,1 см. Заключение: полости сердца не расширены. Глобальная сократимость сохранена. Гипертрофии миокарда не выявлено. Кинетика и морфология клапанов без особенности.
ХМ-ЭКГ: за время мониторирования ЧСС средняя 68 в минуту (максимальная - 125, минимальная - 43 в минуту). Зарегистрированы одиночные желудочковые экстрасистолы - 14250/сутки, 412/ час, в том числе по типу спаренных 321/сутки, (максимально 110 в час), бигеминии, тригеминии, 2 коротких пароксизма мономорфной желудочковой тахикардии (5 комплексов) с ЧСС=178/мин. Редкие одиночные наджелудочковые экстрасистолы. Других НРС, изменений ST, Т не выявлено.
Коронарография: Коронарные артерии без патологии. Тип кровообращения правый. ЛВГА в норме.
Маркеры воспаления: СРП 1.5 мг/л, фибриноген 2.8 г/л. Интерлейкин 6 - 46.3 пкг/мл, т.е. определен высокий риск развития жизнеопасной желудочковой аритмии.
Установлен Ds: Идиопатическая желудочковая эктрасистолия 5 градации по Lown. Проведено антиаритмическое лечение: кордарон 400 мг в сутки, аспирин-кардио 100 мг в сутки. На фоне лечения состояние улучшилось - перебои в сердце уменьшились, боли в прекардиальной области не рецидивировали.
Указанным способом были обследованы 80 пациентов кардиологического отделения Пермской краевой клинической больницы с желудочковыми аритмиями. Всем больным помимо общеклинического обследования проводилось тщательное кардиологическое дообследование (электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, электрофизиологическое исследование, по показаниям коронаровентрикулография). Получены следующие результаты: у 33 пациентов (47,1%) без структурных изменений миокарда выявлена желудочковая экстрасистолия высоких градаций по В.Lown и М.Wolf, отсутствовали острые воспалительные заболевания и уровень интерлейкина 6 в сыворотке крови составил >14,9 пг/мл (средний уровень 23,33±11,83 пг/мл). У таких пациентов желудочковые аритмии расценивались как жизнеопасные, и проводилась антиаритмическая терапия. У 47 пациентов (52,9%) без структурных изменений миокарда диагностирована желудочковая экстрасистолия высоких градаций по B.Lown и М.Wolf, отсутствовали острые воспалительные заболевания и уровень интерлейкина 6 в сыворотке крови составил от 0.2 до 14.6 пг/мл (средний уровень 5.26±4.8 пг/мл). В этом случае желудочковые аритмии считали нежизнеопасными и антиаритмическую терапию не проводили. Группу сравнения составили 20 практически здоровых человек, сопоставимых с основными группами по возрасту и гендерному составу, и уровень интерлейкина 6 в сыворотке крови был в пределах от 0 до 10,2 пг/мл (средний уровень 4,63±2,51 пг/мл). Для интерлейкина 6 была получена точка разделения, она составила 14,9 (именно для этого значения наблюдались оптимальное соотношение чувствительности 86,7 и специфичности 88,6).
Положительный эффект заявленного способа состоит в следующем: способ высоко чувствителен, специфичен, техничен; позволяет прогнозировать развитие жизнеопасных желудочковых аритмий у пациентов с желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца, тем самым позволяет обеспечить адекватную лечебную тактику; высокая скорость выполнения; высокая доступность; простота выполнения исследования и анализа результатов.
Предложенная методика может применяться в качестве метода отбора больных, нуждающихся в активной антиаритмической терапии.