СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ДИАЛИЗНОМ ПЕРИТОНИТЕ
METHOD OF ESTIMATING ANTIBACTERIAL THERAPY EFFICIENCY IN CASE OF DIALYSIS PERITONITIS

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при диализном перитоните у пациентов с почечной недостаточностью, получающих лечение перитонеальным диализом в стационарных условиях.
Известно, что развитие диализного перитонита у пациентов, получающих лечение перитонеальным диализом, достигает почти 70% случаев в течение первых 6 месяцев лечения и зачастую сопровождается снижением клиренса уремических сольвентов, развитием гипоальбуминемии и гипергидратации, в результате чего снижется качество жизни, а также выживаемость пациентов, получающих этот вид заместительной почечной терапии, а также выживаемость метода (Pulliam J1 et al., Am J Kidney Dis., 2014 Jun 11).
Известно, что основным способом купирования диализного перитонита является применение антибактериальной терапии с обязательным выполнением бактериологического исследования как для идентификации микрофлоры, так и с целью определения чувствительности к антимикробным препаратам, а также оценки эффективности антибактериальной терапии (Camargo CH. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Jun 6;9(6):1074-81).
Недостатком использования бактериологического исследования с целью оценки результатов антибактериальной терапии является длительность исследования, составляющая 3 и более суток. Следует подчеркнуть, что необоснованно длительная антибактериальная терапия способствует развитию микотического поражения. Это обусловливает прекращение заместительной почечной терапии перитонеальным диализом и перевода пациентов на лечение гемодиализом, что существенно удорожает лечение.
Наиболее близким способом определения эффективности антибактериальной терапии при диализном перитоните является способ, включающий введение антибактериальных препаратов в пакет с диализным раствором с последующим введением в брюшную полость, морфологическое исследование диализата (http://www.kazmed.ru/bolezni-mochepolovoy-sistemy/peritonealnyy-dializ).
К недостаткам описанного способа относится невысокая достоверность диагностики диализного перитонита и неспецифичность исследования на цитоз.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение точности определения эффективности проводимого лечения, уменьшение сроков проведения исследований, и, следовательно, исключение необоснованно длительной терапии антибиотиками за счет получения объективной информации при исследовании диализирующего раствора, возможность быстрого получения результата исследования - в течение до 18 часов; создание технически простого и экономичного исследования.
Для этого при оценке эффективности антибактериальной терапии при диализном перитоните, включающей введение антибактериальных препаратов в пакет с диализным раствором с последующим введением в брюшную полость, морфологическое исследование диализата, предложено после проведения цикла обмена диализирующего раствора проводить исследование диализата методом клиновидной дегидратации. При этом диализат центрифугируют при 1500 об/мин в течение 10-15 минут и отбирают 2 пробы - первую из верхней половины пробирки, вторую - из нижней, выявляют структуру кристаллов солей в диализате и при наличии линейных кристаллов в центральной зоне фаций обеих проб оценивают эффективность терапии как удовлетворительную и не требующую ее продолжения. При наличии линейных кристаллов только в первой пробе оценивают эффективность терапии как удовлетворительную и требующую ее продолжения. При отсутствии линейных кристаллов в центральной зоне фаций обеих проб оценивают проводимую антибактериальную терапию как неудовлетворительную.
В последнем случае требуется срочная конверсия на лечение гемодиализом с обязательным удалением перитонеального катетера, являющегося в таких случаях источником инфекции в результате образования на его поверхности биопленки из продуктов бактериального метаболизма.
Исследование картины структур диализирующего раствора, полученного непосредственно из брюшной полости через указанное время проведения заместительной почечной терапии, является интегральным показателем взаимодействия органической составляющей и минерального вещества - соли. При хронической почечной недостаточности органическая составляющая в таком диализирующем растворе представлена детритом, т.е. продуктами распада бактериальных белков. В процессе дегидратации диализирующего раствора действие органического детрита на кристаллизацию соли проявляется разрушением ее структуры в виде системной фрагментации. При этом чем выше концентрация детрита, тем сильнее выражена фрагментация структур соли и степень ее упорядоченности. То есть наибольшая степень фрагментации структур солей и хаотичность их расположения свидетельствует о выведении из организма значительной концентрации продуктов распада белковых фракций, на что, собственно, и направлена заместительная почечная терапия у пациентов с почечной недостаточностью.
На фиг. 1а, б представлена структура проб диализата из верхней части пробирки (1) и из нижней части пробирки (2) после центрифугирования при осуществленной адекватной и эффективной терапии и не требующей ее продолжения; на фиг. 2а, б - структура проб диализата из верхней части пробирки (1) и из нижней части пробирки (2) после центрифугирования при оценке терапии как эффективной, но требующей ее продолжения; на фиг. 3а, б - структура проб диализата из верхней части пробирки (1) и из нижней части пробирки (2) после центрифугирования при неудовлетворительной терапии.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту с подтвержденным клиническими исследованиями диализным перитонитом через перитонеальный катетер вводили диализирующий раствор, осмолярность которого составила 7,5% - экстранил, в который предварительно помещали раствор антибактериального препарата, например, ванкомицина с концентрацией 500-1000 мг, затем через 1 час с помощью шприца проводили аспирацию 10-15,0 мл диализата из брюшной полости и помещали в пробирки, диализат центрифугировали при 1500 об/мин в течение 10-15 минут и отбирали 2 пробы - первую из верхней половины пробирки, вторую - из нижней.
Полученные пробы диализирующего раствора наносили на пластиковую поверхность тест-карты в количестве 0,02 мл в форме капли и оставляли в условиях рабочей комнаты для дегидратации в стандартных условиях (температура 20-25°C, относительная влажность 55-60%, минимальная подвижность воздуха). Через 3-18 часов оценивали морфологическую картину полученной фации из первой и второй проб (после центрифугирования первая проба забирается из области верхней ½ пробирки, вторая - из нижней) при обычной микроскопии (×10-40) и давали результат исследования в виде заключения.
Так, при эффективном применении антибактериальной терапии, оцененной путем анализа структуры диализата с использованием метода клиновидной дегидратации, была получена структура, характеризующаяся наличием перпендикулярно расположенных относительно друг друга линейных фрагментов кристаллов солей в обеих пробах (фиг. 1).
В подобных случаях прекращали интраперитонеальное введение антибактериальных препаратов с продолжением диализного лечения в необходимом объеме с последующим переводом пациентов на амбулаторное наблюдение.
Определение линейных кристаллов только в первой пробе и отсутствие их во второй оценивалось как правильное, т.е. адекватно выбранное антибактериальное лекарственное средство, с помощью которого необходимо продолжить антибактериальную терапию. Повторное исследованием диализирующего раствора предлагаемым способом рекомендуется проводить через 5-7 суток.
Отсутствие линейных кристаллов в обеих пробах диализирующего раствора свидетельствовало о неэффективности текущей антибактериальной терапии и, как первый этап - необходимости смены антибактериального препарата на таковой другой группы, а в последующем при неэффективности лечения пациента с диализным перитонитом перевод его на лечение гемодиализом.
Для подтверждения результатов исследования по предлагаемому способу сравнивали с результатами исследований у контрольной группы, пациентам которой определяли содержание лейкоцитов в диализирующей жидкости, результаты бактериологического исследования, окраска пробы диализирующего раствора по Граму. Сравнительный анализ результатов клинического и бактериологического лабораторных исследований с результатами анализа структур внеклеточной жидкости, полученными путем клиновидной дегидратации диализирующего раствора, позволило выявить корреляцию определяемых параметров.
Пример 1.
Пациент В., 53 года. Поступил на стационарное лечение с диагнозом: хронический гломерулонефрит. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ в объеме 8 л в сутки низкоосмолярным диализирующим раствором в течение 1 года. Диализный перитонит.
Клинические проявления диализного перитонита: боли в животе без четкой локализации, мутный дренируемый диализирующий раствор. Была назначена антибактериальная терапия цефазолином, который был введен в мешок с диализирующим раствором.
Для оценки эффективности антибактериальной терапии был выполнен забор пробы 7,5% диализирующего раствора из брюшной полости через 1 час после его инфузии с помощью шприца в объеме 15,0 мл и помещен в пробирки для исследования по предлагаемому способу.
После центрифугирования в течение 10 минут при скорости 1500 оборотов в минуту полученный диализирующий раствор был нанесен на пластиковую поверхность тест-карты в количестве 0,03 мл в форме капли и оставлен в термостате для дегидратации. Через 5 часов при микроскопии образца диализирующего раствора, обработанного с применением метода клиновидной дегидратации, была получена морфологическая картина линейных кристаллов солей только в первой пробе (фиг. 2). Выбранный препарат был признан эффективным, и антибактериальная терапия была продолжена.
Через 5 суток повторно выполнен забор пробы 7,5% диализирующего раствора из брюшной полости через 1,5 часа после его инфузии с помощью шприца в объеме 10,0 мл и помещен в пробирки для повторного исследования.
Была получена морфологическая картина линейных кристаллов солей в обеих пробах (фиг. 1). Антибактериальная терапия прекращена.
Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение на следующие сутки.
Пример 2.
Больной О., 44 года. Обратился амбулаторно с жалобами на умеренно выраженные боли в нижней части живота, дренируемый диализирующий раствор прозрачный со 2-х суток антибактериальной терапии. Эмпирическая антибактериальная терапия в течение трех суток.
Диагноз: поликистоз почек. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ в объеме 10 л в сутки средне- и низкоосмолярными диализирующими растворами (1:1) в течение 6 месяцев. Диализный перитонит.
С целью купирования диализного перитонита было назначено интраперитонеальное введение ванкомицина в суточной дозе 2 г.
После проведения цикла обмена диализирующего раствора с целью оценки необходимости продолжения антибактериальной терапии был выполнен забор пробы 7,5% диализирующего раствора из брюшной полости через 1,5 часа после его инфузии с помощью шприца в объеме 15,0 мл и помещен в пробирки для исследования по вышеописанной предлагаемой методике.
После центрифугирования в течение 12 минут при скорости 1500 оборотов в минуту полученные пробы диализирующего раствора были нанесены на пластиковую поверхность тест-карты в количестве 0,04 мл в форме капли и оставлены в термостате для дегидратации. Через 3 часа при микроскопии образца диализирующего раствора получена морфологическая картина линейных кристаллов солей в обеих пробах (фиг. 1). Антибактериальная терапия прекращена. Пациент переведен на амбулаторне лечение на следующие сутки.
Пример 3.
Пациент М., 26 лет. Госпитализирован с диагнозом: аномалия развития мочевыводящих путей. Хронический пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ в объеме 8 л в сутки низкоосмолярным диализирующим раствором в течение 3 лет. Диализный перитонит.
Клинические проявления диализного перитонита: боли в животе без четкой локализации, мутный дренируемый диализирующий раствор. Назначена антибактериальная терапия цефазолином в дозе 2 г в сутки.
После проведения цикла обмена диализирующего раствора при микроскопии образцов диализата, обработанного с применением метода клиновидной дегидратации, было выявлено отсутствие линейной структуры кристаллов солей (фиг. 3).
Проведена смена антибактериального препарата, назначен абактал в суточной дозе 800 мг интраперитонеально.
После проведения цикла обмена диализирующего раствора повторно проведено исследование методом клиновидной дегидратации диализата для оценки эффективности лечения пациента с диализным перитонитом.
При микроскопии образцов диализата по предлагаемому способу было выявлено отсутствие линейной структуры кристаллов солей, получена морфологическая картина линейных кристаллов солей только в первой пробе (фиг. 2). Продолжено интраперитонеальное введение раствора абактала в прежней дозе.
Через 4 суток после очередного исследования диализата по предложенному способу проведено очередное исследование. При микроскопии получена морфологическая картина линейных кристаллов солей в обеих пробах (фиг. 1).
Антибактериальная терапия прекращена. Пациент выписан на амбулаторное лечение.
Пример 4.
Пациент М., 37 лет. Госпитализирован с диагнозом: хронический гломерулонефрит. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ в объеме 10 л в сутки низкоосмолярным диализирующим раствором в течение 3 лет. Диализный перитонит (повторный эпизод).
Клинические проявления диализного перитонита: боли в животе без четкой локализации, снижение прозрачности дренируемого диализирующего раствора. Эмпирическая антибактериальная терапия абакталом в дозе 1200 мг в сутки.
С целью оценки эффективности лечения при микроскопии образцов диализирующего раствора, обработанных с применением метода клиновидной дегидратации, было выявлено отсутствие линейной структуры кристаллов солей (фиг. 3).
Проведена смена антибактериального препарата, назначен ванкомицин в суточной дозе 3000 мг интраперитонеально.
На вторые сутки после смены антимикробного препарата было повторно проведено исследование методом клиновидной дегидратации диализата для оценки эффективности лечения пациента с диализным перитонитом.
При микроскопии образцов диализата, обработанных с применением метода клиновидной дегидратации, было выявлено отсутствие линейной структуры кристаллов солей (фиг. 3).
В связи с неэффективностью проведения антибактериальной терапии лечение перитонеальным диализом было завершено, перитонеальный катетер удален, проведена конверсия на гемодиализ.
Назначена комбинированная антимикробная терапия с антимикотиками. Через 3 суток отмечена положительная динамика. Пациент был выписан на амбулаторное лечение программным гемодиализом через 7 суток в удовлетворительном состоянии.
При клиническом лабораторном исследовании выявлен выраженный лейкоцитоз, при бактериологическом исследовании (через 5 суток) - отрицательный результат посева образца диализата на флору.
Применение предлагаемого способа для оценки эффективности антибактериальной терапии было выполнено у 26 пациентов, страдавших диализным перитонитом. В 18 случаях была подтверждена эффективность антибактериальной терапии, в 8 случаях - отсутствие целесообразности продолжения антимикробной терапии и бесперспективность лечения перитонеальным диализом, последние были переведены на лечение гемодиализом. Это позволило повысить выживаемость и качество жизни пациентов (18), получавших лечение перитонеальным диализом, а также этого вида заместительной почечной терапии, сократить стоимость лечения за счет своевременно (8) выполненной конверсии на гемодиализ и прекращения безрезультатного применения антибактериальной терапии.
Применение способа в клинической практике позволяет оценить эффективность антибактериальной терапии при диализном перитоните в течение 1-3 суток, подтверждение которой ведет к сокращению сроков госпитализации, а выявление признаков отсутствия эффективности лечения позволяет в короткие срок осуществить обоснованное завершение лечения перитонеальным диализом с переводом на лечение гемодиализом, что ведет к повышению качества жизни и выживаемости пациентов, получающих этот вид заместительной почечной терапии, снижению затрат на лечение этой категории пациентов.