Способ хирургического лечения ринофимы средней и тяжелой степеней тяжести
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF MODERATE AND SEVERE RHINOPHYMA

Изобретение относится к медицине, а именно к области оториноларингологии, и может быть использовано для лечения ринофимы средней и тяжелой степени тяжести.
Ринофима представляет собой эстетически деформирующее заболевание, которое характеризуется прогрессирующей гиперплазией сальных желез носа, разрастанием кровеносных сосудов и соединительной ткани в области 2/3 наружного носа и считается конечной стадией розацеи. Основными причинами обращения пациентов за медицинской помощью являются косметические проблемы и функциональные нарушения, такие как затруднение носового дыхания или даже трудности с приемом пищи. Хирургия, бесспорно, является методом выбора при ринофиме.
Существует множество методов физического разрушения опухолевой ткани: с использованием «холодных» инструментов – скальпель (Шатуров А.Г. и др. "Эпонимический справочник оторинологических операций", Иркутск, 1984 г., с. 176), бритва, и «не холодных» - радиоволновая хирургия, электрохирургия (патент RU 2400164 С1, МПК А61В 17/24, публ. 2010 г.), лазерная хирургия (патент RU №2272589, МПК А61В 17/24, А61В 18/20, 2004 г.), гидрохирургическая система Versajet (Rieka Taghizadeh, Simon P Mackay, Philip M Gilbert. Treatment of rhinophyma with the Versajet Hydrosurgery System. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008; 61(3):330-3. doi: 10.1016/j.bjps.2006.11.022), дермабразия (Bogdanowski T, et al. Treatment of rhinophyma with the combined use of tissue section and dermabrasion. Przegl Dermatol. 1981. PMID: 6214815 Polish.), холодная плазма (Гилилов В.И., Наш опыт хирургического лечения ринофим. Актуальные вопросы в практической оториноларингологии. Сб. научных работ. М., Med Con, 2018, с. 25).
В качестве прототипа нами выбран способ комплексного лечения ринофимы (Патент RU 2727695C1, 2020 года, МПК A61B17/24), включающий удаление ринофиматозных масс с помощью электрода от аппарата холодноплазменной хирургии в режиме работы прибора «коблация», далее выполнение послойной декортикации измененной кожи до достижения анатомически правильной формы носа, предлагается в процессе хирургического вмешательства сохранять кожу на внутренней поверхности ноздрей интактной, а в послеоперационном периоде, на следующие сутки после операции, проводить ежедневное воздействие экзогенным оксидом азота (NO) на послеоперационную рану с помощью аппарата для NO-терапии и плазменной хирургии в максимальном режиме в течение 60-200 секунд на протяжении 5 дней. Описанный метод авторы используют в лечении ринофимы легкой степени.
По данным литературы приоритетной из всех существующих методов является лазерная хирургия за счет неоспоримых преимуществ (гемостаз, стерилизация области воздействия лазерным излучением, раны, коагуляционный некроз биологической ткани, редукция экссудативной фазы воспалительной реакции, активация макрофагов, раннее формирование грануляционной ткани, раннее развитие пролиферативной фазы воспаления). По нашему опыту, как монохирургический метод лечения, лазерное иссечение ринофимомазной ткани показывает свою хорошую эффективность при легкой степени заболевания. В случаях, когда речь идёт о средних и тяжелых формах течения ринофимы, при которых изменения кожи значительно выражены и  сопровождаются формированием в дерме микроабсцессов в результате гипертрофии сальных желез с нарушении их дренирования, то иссечение патологически-измененной ткани только лазером, во-первых, повышает риск перегрева окружающих тканей, во-вторых,  гнойное содержимое вскрывающихся микроабсцессов способствует обсемененности уже сформированной раны, что негативно сказывается на процессах заживления. Кроме того, коагуляционный эффект при применении лазеров не всегда удовлетворяет хирурга, что заставляет использовать электрокоагуляторы, тем самым увеличивая зону некроза в точке воздействия, что также отражается на процессах заживления. Радиочастотная хирургия позволяет оперировать бескровно, но добиться относительно равномерного иссечения тканей и стерилизации области воздействия не всегда удается, это способствует формированию бугристого рельефа послеоперационной раны и более выраженной демаркационной линии. Таким образом, для хирурга очень важно применить и использовать тот метод удаления патологически-измененной гипертрофированной ткани, который бы обладал достаточным коагуляционным эффектом, при этом не вызывал термического перегрева ткани и формировал как можно более равномерную раневую поверхность
Технической задачей, на решение которой направлено настоящее изобретение, является повышение эффективности хирургического лечения ринофимы средней и тяжелой степени за счет применения двух методов лечения в рамках одной операции - радиоволнового и лазерного. В результате происходит удаление гипертрофированной ткани радиоволновым методом, обладающим достаточным коагуляционным эффектом, и формирование более стерильной и равномерной раневой поверхности лазерным методом с минимальными явлениями воспаления в самой ране и в области демаркационной линии.
Технический результат изобретения- формирование равномерной раневой поверхности с минимальными явлениями воспаления раны, в том числе и в области демаркационной линии, хороший косметический результат лечения, сокращение пребывания пациента в стационаре.
Технический результат достигается тем, что при лечении ринофим средней и тяжелой степени производится электро-радиохирургическое удаление основных ринофимоматозных масс, далее выполняется послойная лазерная шлифовка измененной кожи до достижения анатомического профиля наружного носа с воздействием на демаркационную линию после электро-радиохирургического среза.
В основе радиоволновой хирургии лежит формирование радиоволнового разреза без физического мануального давления или дробления клеток тканей инструментами из тончайшей проволоки, называемыми хирургическими электродами, эмитирующие радиоволны высокой частоты. Специфическое взаимодействие радиоволн с клетками позволяет проводить тщательное и прецизионное рассечение с сохранением подлежащих тканей. Радиоволны, поглощаясь внутриклеточной жидкостью, воздействуют только на поверхностные слои тканей – риск повреждения латерально и глубже расположенных органов и тканей отсутствует. Таким образом, в результате воздействия методом радиоволновой хирургии удается практически полностью удалить ринофимоматозную ткань и сформировать анатомический профиль наружного носа с минимальной кровопотерей. Полученная раневая поверхность характеризуется относительной бугристостью, формированием четкой демаркационной линией, отсутствием эффекта стерилизации ткани, что не может положительно сказаться на результатах заживления.
Лазерное излучение обладает абляционным эффектом. Эффект абляции достигается при различных режимах его работы. Работа лазера в супер-импульсном режиме характеризуется отсутствием шоковой реакции окружающих тканей на термическое воздействие.  Возможность воздействия лазерного излучения в супер-импульсном режиме позволяет удалить ткань, т.е. отретушировать, сгладить рельеф уже сформированной электро-радиохирургической раны при минимальной глубине проникновения в окружающие ткани, в том числе и в области демаркационной линии, кроме того работая в заданном режиме окружающие ткани не успевают отреагировать на данное воздействия, что препятствует развитию выраженной демаркационной линии. Лазерное излучение также обладает способностью делать рану стерильной, что благотворно влияет на фазы заживления.  Применение сканера обеспечивает перемещение сфокусированных лазерных лучей с постоянной скоростью по спирали по всей желаемой зоне сканирования. Уровень вводимой энергии и время воздействия на каждую точку обрабатываемой зоны подобраны таким образом, чтобы возникал быстрый нагрев тканей без термической релаксации. В результате достигается абляция тканей без карбонизации путем прогнозируемой вапоризации (испарения тканей) с высокой степенью повторяемости результатов воздействия.   Таким образом, после воздействия луча СО2-лазера в супер-импульсном режиме обеспечивается активное, быстрое, без фиброзной трансформации формирование грануляционной ткани и хорошая реэпителизация раневого дефекта.
Осуществление изобретения.
2
Хирургическое вмешательство при средней и тяжелой степени ринофимы проводят либо под эндотрахеальным наркозом, либо под местной анестезией. После дополнительной инфильтрационной анестезии выполняют удаление основного патологически-гипертрофированного ринофимоматозного массива с использованием электро-радиохирургического метода, мощность воздействия 35-36 Вт. Затем выполняют послойную шлифовку раневой поверхности с заходом в зону демаркационной линии при помощи лазерного СО-излучения в супер-импульсном режиме мощностью 2,5-3Вт, с использованием cканирующего устройства.
В послеоперационном периоде на рану накладывают асептическую повязку с антибактериальными мазями, повязку меняют ежедневно. Пациента выписывают на вторые-третьи сутки.
Клинический пример №1.
В лор-стационар ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ для проведения планового хирургического лечения, поступил больной 1957 г.р., с диагнозом ринофима средней тяжести.
Больному проведено стандартное оториноларингологическое исследование. Детально выполняли осмотр и оценку ринофиматозных изменений. Пальпаторно определяли тургор кожного покрова, консистенцию ринофимы, смещаемость ее относительно окружающих тканей, болезненность.
2
2
Для выполнения операции использовали электро-радиохирургический прибор «Surgitron» и СО- лазер. Хирургическое вмешательство проводили под местной анестезией. После инфильтрационной анестезии (Sol. Ropivacaini 1% 10,0) c помощью электро-радиохирургического прибора «Surgitron», мощность 35 Вт, было выполнено удаление основного патологически-гипертрофированного ринофимоматозного массива ткани, с последующей шлифовкой раневой поверхности с заходом в зону демаркационной линии при помощи лазерного излучения СО-лазера в супер-импульсном режиме, мощность 3Вт, с использованием cканирующего устройства SHARPLAN 780 SurgiTouch. В послеоперационном периоде на рану накладывали асептическую повязку с мазью Левомеколь, которую меняли ежедневно в течение 5 дней. Пациент выписан на 2 сутки. Заживление под струпом на 12 сутки с хорошим косметическим результатом.
Клинический пример №2.
Больная 58 лет, поступила в лор-стационар ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ для проведения планового хирургического лечения с диагнозом ринофима, тяжёлая степень тяжести.
Больной проведено стандартное оториноларингологическое исследование. Детально выполняли осмотр и оценку ринофиматозных изменений. Пальпаторно определяли тургор кожного покрова, консистенцию ринофимы, смещаемость ее относительно окружающих тканей, болезненность.
2
2
Для выполнения операции использовали электро-радиохирургический прибор «Surgitron» и СО- лазер. Хирургическое вмешательство проводили под эндотрахеальным наркозом. После дополнительной инфильтрационной анестезии (Sol. Ropivacaini 1% 10,0) c помощью электро-радиохирургического прибора «Surgitron», мощность 36 Вт, было выполнено удаление основного патологически-гипертрофированного ринофимоматозного массива ткани, с последующей шлифовкой раневой поверхности с заходом в зону демаркационной линии при помощи лазерного излучения СО-лазера в супер-импульсном режиме, мощность 2,5 Вт, с использованием cканирующего устройства SHARPLAN 780 SurgiTouch. В послеоперационном периоде на рану накладывали асептическую повязку с мазью Левомеколь, которую меняли ежедневно в течение 6 дней. Пациент выписан на 3 сутки. Заживление под струпом на 16 сутки с хорошим косметическим результатом.
Учитывая стадийность раневого процесса ранние послеоперационные изменения оценивали на 3-ий, 10-ый и между 20-30 днями. Отдаленные результаты лечения выявляли между 5 и 6 месяцем после проведения операции.
Данным методомобследовано и прооперировано 7 человек (средний возраст пациентов – 57,2± 2,5лет; распределение по полу: женщин – 1 пациентка, мужчин- 6 человек). Средняя степень ринофимы диагностирована у 5 человек, тяжелая – 2. Операция выполнялась с применением сразу двух методов воздействия – радиоволновой и лазерной хирургии.
Результат: из семи оперированных пациентов, которым выполнялось хирургическое иссечение ринофимоматозной ткани электро-радиохирургическим методом с последующей лазерной шлифовкой, у пяти пациентов добились отличного или очень хорошего результата. Средний балл по критерию «гиперемия» составил 0,4 балла, «гематома» 0,08 балла, «отечность» 1,4 балла, «рубец» 0,9 баллов, «рецидив» 0 баллов.
Вывод: заявленный способ хирургического лечения ринофимы характеризуется минимальной частотой и степенью выраженности воспалительных реакций, хорошим косметическим результатом лечения за счет снижения частоты развития процессов рубцевания.