Способ эвакуации фрагментов камней при ультраминиперкутанной нефролитотрипсии
METHOD FOR STONE FRAGMENTS EVACUATION DURING ULTRAMINIPERCUTANEOUS NEPHROLITOTRIPSY

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для эвакуации фрагментов камней при мини- и микроперкутанной нефролитотрипсии.
Мочекаменная болезнь продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной медицины, что находит отражение в многочисленных научных трудах и проводимых исследованиях. Одним из главных вопросов, продолжающих привлекать внимание урологов, является выбор тактики и прогнозирование результатов лечения пациентов с нефролитиазом [Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.-С.А. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения. М.: Тверь, Триада, 2006].
Социальная значимость проблемы мочекаменной болезни состоит в том, что она поражает население в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 40 лет [Саенко B.C. Метафилактика мочекаменной болезни. Москва, 2007 год].
Малоинвазивные методы лечения камней почек стали применяться с 1976 года, когда Fernstrom I., и Johansson В. сформировали чрескожный (нефростомический) канал, выполнили удаления камней из чашечно-лоханочной системы при помощи эндоскопа. Данная методика названа чрескожная нефролитотрипсия [Fernstrom I., Johansson B. Percutaneouspyeiolithotomy: Anewextractiontechnique. Scand J UrolNephrol l976; 10: 257].
В 1997 году M. Helal и соавт. предложили метод перкутанной нефролитотрипсии миниэндоскопом или миниперкутанной нефролитотрипсии [Helal М, Black Т, Lockhart J, Figueroa ТЕ. The Hickman peel-away sheath: alternative for pediatric percutaneous nephrolithotomy. Journal of endourology / Endourological Society. 1997; 11: 171-2].
Методика миниперкутанной нефролитотрипсии заключается в следующем.
Первым этапом под наркозом выполняется цистоскопия и установка в чашечно-лоханочную систему на стороне операции мочеточникового катетера (наружным диаметром 2,4 мм, внутренним 1,8 мм).
Вторым этапом больного укладывают на живот. В поясничной области под комбинированным ультразвуковым и рентгенологическим контролем производится пункция чашечно-лоханочной системы. По просвету иглы в полость чашечно-лоханочной системы проводится струна-проводник. Разрезом длиной 5 мм надсекается кожа. Игла удаляется. По струне проводится двухходовый катетер для установки страховочного проводника. После удаления двухходового катетера в полость чашечно-лоханочной системы по струне проводится буж дилататор и устанавливается амплац-трубка, которая создает стабильный канал между кожей и чашечно-лоханочной системой. По просвету амплац-трубки проводится эндоскоп, с помощью которого осматривается чашечно-лоханочная система и обнаруживаются камни. По рабочему каналу эндоскопа проводится лазерное волокно и под эндоскопическим контролем осуществляется их разрушение на фоне непрерывной ирригации физиологическим раствором также по рабочему каналу эндоскопа.
Способ удаления фрагментов при данной методике заключается в том, что после дробления камня его фрагменты удаляются по амплац-трубке при помощи корзинчатых экстракторов либо щипцов.
Существует методика ультраминиперкутанной нефролитотрипсии. Основные отличия мини- и ультраминиперкутанной нефролитотрипсии в диаметре инструмента. При миниперкутанной нефролитотрипсии диаметр амплац-трубки составляет 0,45 см. При ультраминиперкутанной нерфолитотрипсии диаметр амплац-трубки 0,24 см, что требует разрушения камня до мельчайших фрагментов. Это существенно увеличивает время операции. Также возрастает вероятность миграции фрагментов в недоступные отделы чашечно-лоханочной системы.
Задачей изобретения является снижение травматичности и побочных эффектов, а также сокращение времени операции.
Поставленная задача решается способом эвакуации фрагментов камня при ультраминиперкутанной нефролитотрипсии, заключающимся в том, что устанавливают мочеточниковый кожух в полость чашечно-лоханочной системы, проводят пункцию под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, бужирование нефростомического хода, вводят ультрамининефроскоп в чашечно-лоханочную систему, осуществляют фрагментацию камня и самостоятельную эвакуацию фрагментов путем вымывания током ирригационной жидкости по мочеточниковому кожуху.
На первом этапе операции в чашечно-лоханочную систему вместо мочеточникового катетера устанавливают мочеточниковой кожух наружным диаметром 2,6 мм и внутренним 1,9 мм. Больного укладывают на живот и осуществляют традиционный доступ к чашечно-лоханочной системе по ранее описанному методу. При этом можно отказаться от установки амплац-трубки и минимизировать травму почечной ткани. Характеристики лазерного излучателя настраивают на получение мельчайших фрагментов камня, которые свободно вымываются наружу по просвету мочеточникового кожуха. При этом минимизируется вероятность миграции фрагментов в недостижимые участки чашечно-лоханочной системы и отсутствует необходимость эвакуации фрагментов экстракторами, что экономит время операции.
Предлагаемый способ наиболее приемлем для хирургического лечения камней почки до 2 см, расположенных в различных отделах чашечно-лоханочной системы.
Приводим клинические примеры осуществления способа.
Клинический пример №1
Больная 56 лет, обратилась в клинику 13.04.2014 с жалобами на тянущие боли в поясничной области слева. При мультиспиральной компьютерной томографии диагностирован камень размером до 2 см в нижней чашечке левой почки, периодически мигрирующий в лоханку, что вызывает почечные колики с атаками пиелонефрита. От ДУВЛ воздержались ввиду высокой плотности конкремента и наличия сужения лоханочно-мочеточникового сегмента.
Под эндотрахеальным наркозом первым этапом в положении на спине в верхние мочевые пути устанавливают кожух с наружным диаметром 2,4 мм. Затем больную переводят в положение на животе. После обработки операционного поля выполняют пункцию задней нижней чашечки. Для подтверждения нахождения в полости ЧЛС вводят 38% раствор урографина. Далее проводят струну-проводник с атравматичным концом. Пункционную иглу удаляют. По струне проводят ультрамининефроскоп диаметром 1,2 мм. После попадания в чашечно-лоханочную систему струну удаляют. Камень визуализируют в лоханке. По рабочему каналу инструмента проводят лазерное волокно 220 нм. Производят лазерную фрагментацию конкремента. На протяжении всего этапа литотрипсии фрагменты камня самостоятельно эвакуируются путем вымывания током ирригационной жидкости по мочеточниковому кожуху. Инструмент удаляют. По просвету кожуха в чашечно-лоханочную систему устанавливают мочеточниковый катетер с наружным выведением. Кожух удаляют. Асептическая повязка. Холод на рану.
Послеоперационный период не осложнялся и составил 3 дня.
Клинический пример №2
Больной К. 45 лет, обратился в клинику урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Больной страдал мочекаменной болезнью в течение 10 лет. Периодически случались почечные колики как справа, так и слева, с отхождением мелких конкрементов до 6 мм. За последний месяц у больного возобновлялись трижды почечные колики справа, купировали спазмоанальгетическими препаратами, однако камни не отходили. При обследовании диагностирован камень, расположенный в средней группе чашечек 2 см. Больному выполнен сеанс дистанционной нефролитотрипсии без эффекта.
14.01.2016 больному выполнена ультраминиперкутанная нефролитотрипсия по предлагаемому способу.
Послеоперационный период протекал без особенностей. При контрольном ультразвуковом исследовании дилатации чашечно-лоханочной системы резидуальных фрагментов не отмечено.
Способ обеспечивает эффективное разрушение конкрементов при малом диаметре эндоскопа. Послеоперационные сроки лечения и уровень осложнений минимальный.
Предложенным способом с положительными результатами прооперировано 12 больных.
Способ весьма эффективен и безопасен при лечении камней почки до 2 см. Минимальный диаметр инструмента позволяет избежать осложнений, снижает риск кровотечения и уменьшает количество послеоперационных койко-дней, а следовательно, и количество используемых медикаментов, что доказывает не только клиническую, но и экономическую эффективность нового способа лечения.