СПОСОБ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ПОДУШКИ ПОСЛЕ АНТИГЛАУКОМАТОЗНОЙ ОПЕРАЦИИ
METHOD OF ESTIMATING FUNCTIONAL STATE OF FILTERING BLEB AFTER ANTI-GLAUCOMA OPERATION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для оценки функционального состояния фильтрационной подушки после антиглаукомной операции.
Эффективность хирургического вмешательства и длительное сохранение гипотензивного эффекта в большом проценте случаев определяются способностью фильтрационной подушки обеспечивать адекватный отток внутриглазной жидкости из передней камеры глазного яблока. Даже при безукоризненно выполненном (с технической точки зрения) хирургическом вмешательстве функциональная состоятельность сформированных путей оттока существенно варьирует.
Попытки охарактеризовать состояние фильтрационной подушки предпринимались неоднократно. В мировой литературе представлено несколько способов, целью которых является описание и оценка функции подушки.
Известен способ оценки функционального состояния фильтрационных подушек по морфологическим изменениям в интересующей зоне (Zhang Y., Wu Q., Zhang M., Song B.W., DU X.H., Lu B. Evaluating subconjunctival bleb function after trabeculectomy using slit-lamp optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy // Chin Med J. - 2008. - Vol.121. - No. 14. - P.1274-1279). Для получения количественной и качественной характеристики фильтрационных подушек предлагается использовать ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) и оптическую когерентную томографию (ОСТ). Независимо от выбранного метода данный способ позволяет оценить пространственные характеристики подушки по балловой шкале. При этом совершенно не учитываются клинические признаки, косвенно характеризующие выраженность реактивного процесса.
Известен способ оценки функционального состояния фильтрационных подушек путем сопоставления характеристик цветовых каналов фотоизображения фильтрационной подушки в красном (R) и синем (В) диапазоне (Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Пожарицкий М.Д., Ларионов Е.В. Цветовой спектральный анализ для объективной оценки васкуляризации фильтрационных подушек // Глаукома. - 2008. - 2. - С.31-34). Но использование отношения двух каналов трехканального (R, G, В) изображения не позволяет уйти от погрешности определения красной составляющей при изменяющейся или неравнозначной освещенности разных частей конъюнктивы. В связи с этим, для объективной оценки степени гиперемии при использовании приведенного способа необходимо жестко стандартизировать условия фоторегистрации. Кроме того, данный способ не подразумевает рассмотрение пространственных характеристик, а следовательно, не позволяет комплексно подойти к оценке состояния фильтрационной подушки в целом; что же касается оценки гиперемии, то получаемые приведенным способом данные характеризуются низкой степенью достоверности.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий в себя оценку фильтрационной подушки по бальной системе посредством сравнения ее со стандартными фотографиями по ряду параметров, таких как площадь, высота, степень васкуляризации зоны вмешательства и конъюнктивы вокруг нее, хода сосудов, выраженности границ и т.д. (Wells А.Р., Crowston J.G., Marks J., Kirwan J.F., Smith G., Clarke J.C., et al. A pilot study of a system for grading of drainage blebs after glaucoma surgery // J Glaucoma. - 2004. - Vol.13. - No.6. - P.454-460). Однако предлагаемый способ носит субъективный характер, не позволяет задать четкие характеристики каждого параметра и количественно оценить функциональную состоятельность подушки в целом, так как эксперт, оценивающий фотографию и сравнивающий ее (визуально) с контрольной, не может выразить разницу количественно, а сама оценка может варьировать в зависимости от мнения разных экспертов.
Таким образом, на сегодняшний день не существует единого способа, позволяющего проводить комплексную оценку состояния хирургически сформированной зоны оттока внутриглазной жидкости.
Задачей предлагаемого способа является разработка усовершенствованного способа оценки функционального состояния фильтрационной подушки после антиглаукомной операции.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности оценки функционального состояния фильтрационной подушки после антиглаукомной операции с прогнозом дальнейшего течения заболевания и коррекцией тактики лечения индивидуального больного.
Технический результат достигается за счет оценки сочетания одновременно трех показателей - степени гиперемии конъюнктивы в области фильтрационной подушки, высоты и ширины фильтрационной подушки.
Приведенные три показателя являются ключевыми, поскольку характеризуют весь спектр возможных состояний. Гиперемия указывает на выраженность воспалительного компонента после хирургического вмешательства, а также возможность нарушения трофики тканей при наличии аваскулярных зон. Пространственные характеристики (ширина и высота) позволяют оценить фильтрационную подушку как проводник внутриглазной жидкости, наличие и характер рубцовых блокад и кистозных изменений в зоне хирургически сформированных путей оттока водянистой влаги. Перечисленные факторы оказывают существенное влияние на эффективность работы фильтрационной подушки, которая, в свою очередь, определяет дальнейшую тактику ведения пациента. Таким образом, именно комплексная оценка состояния гиперемии, ширины и высоты фильтрационной подушки позволяет охарактеризовать ее функциональное состояние.
Нами были проведены исследования по возможности использования указанных показателей функционального состояния фильтрационной подушки и выявлены показатели, позволяющие оценить функциональное состояние подушки как удовлетворительное или неудовлетворительное. Причем, для неудовлетворительного функционального состояния подушки характерны два сочетания параметров. Последующие клинические наблюдения показали, что выявленные параметры действительно адекватно характеризуют состояние фильтрационной подушки.
Было найдено, что при показателе гиперемии 4-11%, ширине подушки 8 мм и более и высоте 0,8-2,5 мм функциональное состояние фильтрационной подушки следует оценивать как удовлетворительное, а при показателе гиперемии 12% и более, ширине до 4 мм и высоте до 0,8 мм или при показателе гиперемии менее 4%, ширине подушки менее 8 мм и высоте 2,6 мм и более функциональное состояние фильтрационной подушки - как неудовлетворительное.
Способ осуществляется следующим образом:
Пациента сажают за щелевую лампу, проводят осмотр области хирургического вмешательства. С помощью интегрированного в щелевую лампу цифрового фотоаппарата производят фоторегистрацию фильтрационной подушки. Полученную цветную цифровую фотографию переводят в формат BMP.
Изображение загружают в программу «Гиперемия-3». Посредством нанесения необходимого числа точек отграничивают область фильтрационной подушки, объединяемых общим контуром. Внутри обведенного полигонального участка конъюнктивы в зоне фильтрационной подушки определяют среднюю степень показателя гиперемии как процент яркости красного канала трехканального цифрового изображения от суммарной яркости каналов. Степень показателя гиперемии рассчитывают по формуле:
H%=R/(R+G+B)·100%,
где R - доля красного канала трехканального цифрового изображения,
G - доля зеленого канала трехканального цифрового изображения,
B - доля синего канала трехканального цифрового изображения.
Полученное числовое значение отражает процент гиперемии интересующего участка. Также с помощью компьютера рассчитывают ширину фильтрационной подушки в миллиметрах (мм).
Высоту подушки оценивают с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) - метода, позволяющего качественно и количественно оценивать состояние переднего отрезка глаза на микроструктурном уровне. Процедуру УБМ проводят следующим образом: пациента укладывают на кушетку, под местной инстилляционной анестезией на глаз устанавливают иммерсионную канюлю и наливают в нее иммерсионную среду (дистиллированная вода). Далее в иммерсионную среду помещают датчик и начинают сканирование. В результате исследования получают данные о высоте фильтрационной подушки, измеряемой от поверхности склеры до поверхности конъюнктивы в миллиметрах (мм).
При показателе гиперемии 4-11%, ширине 8 мм и более и высоте 0,8-2,5 мм функциональное состояние фильтрационной подушки оценивают как удовлетворительное. При показателе гиперемии 12% и более, ширине до 4 мм и высоте до 0,8 мм, или при показателе гиперемии менее 4%, ширине менее 8 мм и высоте 2,6 мм и более функциональное состояние фильтрационной подушки как оценивают неудовлетворительное.
Примеры
Пример 1. Больной К., 65 лет.1,5 года назад произведена антиглаукомная операция в связи открытоугольной II В глаукомой на правом глазу. Уровень офтальмотонуса, измеренный по Маклакову (грузик 10.0 г), равен 18 мм рт.ст. (без медикаментозного режима). Над верхним лимбом визуализируется разлитая фильтрационная подушка с единичными сосудами нормального калибра, ход сосудов не изменен. Показатель гиперемии составил 5%, ширина подушки - 11 мм, высота - 1,0 мм. Полученные данные говорят об удовлетворительном функциональном состоянии фильтрационной подушки, что соответствует клинической картине (компенсация офтальмотонуса за счет обеспечения адекватного оттока внутриглазной жидкости). Дальнейшие наблюдения показали стабильную компенсацию гидродинамики и зрительных функций оперированного глаза; необходимости в местной гипотензивной терапии не было.
Пример 2. Больной С., 50 лет. 6 месяцев назад произведена антиглаукомная операция в связи открытоугольной III В глаукомой на правом глазу. Уровень офтальмотонуса, измеренный по Маклакову (грузик 10.0 г), равен 24 мм рт.ст. (без медикаментозного режима). Над верхним лимбом визуализируется аваскулярная, кистозно-измененная фильтрационная подушка. Показатель гиперемии составил 3%, ширина подушки - 5 мм, высота - 3,2 мм. Полученные данные указывают на неудовлетворительное функциональное состояние фильтрационной подушки, что соответствует клинической картине (недостаточная компенсация офтальмотонуса). Назначена местная гипотензивная терапия, позволившая добиться стойкой компенсации уровня внутриглазного давления.
Пример 3. Больной Г., 67 лет. 3 месяца назад произведена антиглаукомная операция в связи открытоугольной II С глаукомой на левом глазу. Уровень офтальмотонуса, измеренный по Маклакову (грузик 10.0 г), равен 27 мм рт.ст. (на фоне гипотензивного режима - раствор Арутимола 0,5% 2 раза в сутки). Фильтрационная подушка отсутствует. В области хирургического вмешательства - признаки конъюнктивально-склерального сращения, большое количество расширенных, извитых сосудов. Показатель гиперемии составил 19%, ширина подушки - 0 мм, то есть ФП по существу отсутствует, высота - 0,1 мм. Полученные данные свидетельствуют о неудовлетворительном функциональном состоянии фильтрационной подушки, что соответствует клинической картине (повышенная активность репаративного процесса с избыточным рубцеванием, недостаточная компенсация офтальмотонуса). Пациенту проведена ревизия области хирургического вмешательства с использованием раствора фторурацила, что позволило снизить скорость избыточного рубцевания и восстановить функциональную состоятельность сформированных путей оттока.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает адекватную оценку функционального состояния фильтрационной подушки после антиглаукомной операции с прогнозом дальнейшего течения заболевания и коррекцией тактики лечения индивидуального больного.