Неалкогольный стеатогепатит: связь с ожирением и желчнокаменной болезнью, корреляция степени морфологической активности и изменений функциональных проб печени

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

УДК 616. 716. 8 + 617. 52] - 08 - 089. 8

И.И. Вафина, Т.Т. Фаизов, А.Н. Галиуллин (Казань). Изучение удовлетворенности медицинской помощью пострадавших челюстно-лицевыми травмами по результатам социологического исследования

По данным отечественной и зарубежной литературы, общественное мнение об оптимизации деятельности ЛПУ, а также о работе специалистов является существенным инструментом в улучшении качества медицинской помощи. Было проведено социологическое исследование общественного мнения о деятельности и качестве оказания медицинской помощи пострадавшим с челюст-но-лицевыми травмами (ЧЛТ) в г. Казани с использованием разработанной нами специальной карты изучения общественного мнения пострадавших с ЧЛТ. При составлении карты были учтены рекомендации ВОЗ. Всего были сформулированы 21 вопрос и 84 их градации. Методом случайной выборки опрошены 563 человека с ЧЛТ, которые лечились в различных ЛПУ города. Они различались по возрасту, полу и социальному положению, однако все постоянно проживали в г. Казани.

Наиболее высокий удельный вес опрошенных составляли рабочие (32,8%), неработающие (30,6%), служащие (12,8%), студенты и учащиеся (10,1%), при этом значительное число (32,9%) приходилось на возрастную группу от 25 до 34 лет, наименьшее (11,4 года) - 55 лет и старше. Из 563 респондентов неполное среднее образование имели 6,2% мужчин и 1,4% женщин, среднее образование - соответственно 36,4% и 6,6%, среднеспециальное - 33,0% и 7,8%, высшее -6,7% и 1,9%. В сфере бизнеса и частных предприятиях работали 22,5% опрошенных, обслуживания - 16,5%, промышленности - 16,1%, транспорта и связи - 11,8%.

Выявлено, что свое здоровье как "очень хорошее" оценили 2,9% респондентов, как "хорошее" - 24%, "достаточно хорошее" - 55,8%, "плохое" - 16,5%, "очень плохое" - 0,8%. Высокий уровень самооценки общего состояния своего здоровья более 50% связан с тем, что ЧЛТ получили в основном в возрасте 15-35 лет. В связи с этим интересным является характеристика частоты заболеваемости пострадавших ЧЛТ. 15,1% опрошенных страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, 28,4% - острой респираторной инфекцией, 10,4% - аллергическими заболеваниями, 11,5% - вегето-сосудистой дистонией, 7,5% - ревматизмом.

Известно, что благоприятный исход лечения ЧЛТ в достоверной степени зависит от сроков оказания первой медицинской помощи с момента получения ЧЛТ. Проведенный нами анализ показал, что первая медицинская помощь была оказана через 30 минут 8,9% пострадавшим, от 30 до 60 минут - 30,9%. Больше половины травмированных получили первую медицинскую помощь спустя более одного часа.

24,3% из числа всех опрошенных получили травмы челюстно-лицевой области на улице, 41,4% - в драке, 14,4% - дома, 8,3% - при самообороне, 6,4% - при использовании неисправных электроприборов и техники и лишь 5,2% -на работе. При получении ЧЛТ на улице 47,9% респондентов не соблюдали правил уличного движения, 4,5% - вообще не знали их, и лишь 35,5% опрошенных вели себя согласно этим правилам.

Причем 40,7% из числа травмированных на улице считают, что они пострадали из-за плохого состояния дорог в г. Казани. Кроме того, было установлено, что лишь 3,4% опрошенных умеют оказывать первую помощь при ЧЛТ, 84,0% - не имеют таких навыков, 19,6% - затруднились ответить на этот вопрос. В БСМП города 2% пострадавших поступили в тяжелом состоянии, 11% -в среднетяжелом, 87% - в удовлетворительном.

Изучение недостатков в оказании медицинской помощи пострадавшим при ЧЛТ показало, что первое место среди всех причин занимает длительное ожидание медицинской помощи в ЛПУ (47,2%), второе - отсутствие соответствующих медикаментов при оказании медицинской помощи (25,2%), третье - неэффективность лечения (11,9%), четвертое - невнимательность врачей (7,5%), пятое - их грубость (4,4%), шестое - неряшливый вид врачей (0,9%).

Полное выздоровление наступило у 91,1% опрошенных. Лечение завершилось осложнениями у 1,6%, что в 1,8% случаев было связано с низким профессиональным уровнем оказания медицинской помощи. В 3,9% случаев пострадавшие указали на недостатки в работе врачей, в частности стоматологов-хирургов, при этом 1,6% пострадавших потребовали повторного курса лечения.

Результаты социологического исследования пострадавших ЧЛТ могут быть использованы для своевременной коррекции мер по оказанию медицинской помощи и разработки программы по профилактике ЧЛТ.

УДК 616. 36 - 002. 43 + 616 - 056. 52 + 616. 366 - 003. 7 - 07 : 616. 153. 1 - 079

А.Х. Одинцова, А.П. Киясов (Казань). Неалкогольныш стеатогепатит: связь с ожирением и желчнокаменной болезнью, корреляция степени морфологической активности и изменений функциональных проб печени

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) - заболевание, которое характеризуется гистологическими изменениями в печени, сходными с алкогольным гепатитом, у лиц, не употребляющих алкоголь. При биопсии печени выявляются мак-ровезикулярный стеатоз и воспаление (внутри-дольковое и перипортальное), тельца Меллори с дальнейшим развитием фиброза и цирроза. НАСГ может быть частым предшественником крипто-генного цирроза печени.

Последние данные свидетельствуют о том, что у 20-30% взрослых в США и западных странах имеется чрезмерное накопление жира в печени, у 10% из них (2-3% взрослого населения) диагностируется НАСГ. Этиологическими факторами, приводящими к развитию НАСГ, являются сахарный диабет, избыточная масса тела, гипер-липидемия, прием некоторых лекарств, длительная терапия глюкокортикоидами, массивная терапия эстрогенами, синдром избыточного бактериального роста, наложение еюно-илеального шунта, общий генетический риск, так как имеется семейная предрасположенность.

Патогенез до сих пор неизвестен. Большинство больных НАСГ асимптомны. Заболевание выявляется случайно при проведении рутинных лабораторных тестов или при исследовании в связи с другими состояниями - ожирением, диабетом или гипертензией. Уровень печеночных трансами-

Казанский медицинский журнал, 2004 г., том 85, № 2.

наз может быть повышен в 2-4 раза, однако, по некоторым данным, он не имеет корреляции с тяжестью заболевания. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) чаще встречается у лиц с избыточной массой тела, поэтому стеатоз печени, выявляемый при УЗИ, был ассоциирован с повышенной частотой ЖКБ. В литературе нет данных о частоте НАСГ у лиц с ЖКБ, так как только гистологическое исследование может помочь в дифференциальной диагностике стеатоза и НАСГ.

Цель исследования: изучение частоты стеато-за и НАСГ у больных с ожирением в сочетании с ЖКБ, коррелятивный анализ морфологической активности НАСГ и изменений функциональных проб печени.

Были изучены результаты 21 пункционной биопсии печени, полученной при лапароскопической холецистэктомии, у больных с избыточной массой тела и ЖКБ. Женщин было 19, мужчин - 2 в возрасте от 32 до 72 лет с индексом массы тела (ИМТ) от 25,5 до 34. Исследованию не подлежали больные, употребляющие этанол, и больные с осложненной ЖКБ. Степень активности НАСГ устанавливали с помощью специальной шкалы по Е. Brunt (2001 г.). До операции у всех больных определяли активность аланинами-нотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансфе-разы (ACT). У 20 больных из 21 выявлена неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП). У 2 больных стеатоз был без гепатита, у 18 - стеато-гепатит различной активности (от 1 до 3): у 9 -1-я степень, у 4 - 2-я, у 5 - 3-я. Патология не была выявлена только у одного больного. Изменения на УЗИ в виде стеатоза документированы у всех больных. Изменения АЛТ и ACT отмечены в 2 случаях. Таким образом, частота НЖБП у больных этой группы составила 95%, а стеатогепатита -81%, что намного выше, чем у больных только с ожирением (15—20%). Стадии гепатита (также по шкале Е. Brunt) распределялись следующим образом: 1-я - у 4, 2-я - у 9, 3-я - у 2.

Итак, сочетание избыточной массы тела с ЖКБ сопровождается повышенной частотой НЖБП и стеатогепатита. ЖКБ у больных с избыточной массой тела может быть предиктором сте-атогепатита и фиброза. Не обнаружено связи активности гепатита с изменениями активности АЛТ и ACT. Неалкогольный стеатогепатит наиболее часто сочетается с ожирением, сахарным диабетом и гиперлипидемией. При ожирении избыток триглицеридов откладывается в печени. Неясно, является ли накопление жира в печени пусковым механизмом последующего воспаления или же воспаление, вызванное какой-либо причиной, приводит к дисфункции гепатоцита с развитием стеатоза. Наиболее убедительным объяснением причины развития воспаления является теория нарушенного перекисного окисления липидов или окислительного стресса. Не исключается также, что триггером воспаления может быть бактериальный эндотоксин, вызывающий образование провоспалительных цитокинов. Нами показано, что избыточная масса тела в сочетании с ЖКБ сопровождается повышенной частотой стеатоге-патита. Согласно полученным данным, нельзя исключить, что ЖКБ у больных с избыточной массой тела может быть предиктором стеатогепа-тита и фиброза. В то же время мы не обнаружили связи активности гепатита с изменениями АЛТ и

ACT, хотя воспалительная реакция в печени отмечалась в 18 биопсиях, то есть налицо был не просто стеатоз, а имел место стеатогепатит.

УДК 615. 825. 1

A.M. Елубаева, Э.И. Аухадеев (Казань—Акмолинск, Казахстан). Возможные ошибки при определении детей и подростков в медицинские группы для занятий физической культурой в школе

Одним из главных направлений врачебного контроля в физическом воспитании в учебных заведениях является определение детей для занятий физической культурой и спортом в группы по медицинским показаниям. В основную медицинскую группу обычно входят "практически здоровые" дети, в подготовительную — отстающие в физическом развитии и в физической подготовленности или находящиеся в состоянии выздоровления после каких-либо заболеваний. В специальную группу направляют детей, у которых имеются отклонения в состоянии здоровья хронического характера при наличии стойкой ремиссии, учет этих отклонений требует применения особых методических приемов в физическом воспитании. При наличии заболевания в остром и подостром периодах или в хронической стадии с неустойчивой ремиссией дети освобождаются от занятий физической культурой в учебном заведении, и им назначаются занятия лечебной физической культурой в медицинском учреждении.

Мы наблюдали 226 детей младшего и среднего школьного возраста, обратившихся к детскому невропатологу с жалобами на часто возникающие и иногда продолжительные (до нескольких дней) головные боли. Из них у 135 (59,7%) детей головные боли возникали непосредственно после занятий физическими упражнениями. Все дети в соответствии с заключениями педиатров относились к основной медицинской группе для занятий физической культурой. Это означало, что они были обязаны выполнять все требования программы по физическому воспитанию и могли заниматься в спортивных секциях любым видом спорта. Жалобы на головные боли сопровождались и другими субъективными проявлениями нарушений со стороны центральной нервной системы — голово-кружением, тошнотой, рвотой, приступами общей мышечной слабости, ухудшением зрения. Неврологическое обследование этих детей выявило у них определенные объективные признаки нарушений в состоянии центральной нервной системы, которые ранее не были зафиксированы, — это признаки, характерные для синдрома диффузной мышечной гипотонии, обусловленной родовой травмой шейного отдела позвоночника и трансформированного в синдром вялого ребенка или гибкого подростка.

Учитывая имеющиеся данные литературы об обусловленной в результате родовой травмы позвоночника предрасположенности центральной нервной системы детей к повреждениям под влиянием неадекватных физических нагрузок, мы провели обследование, направленное на выявление этого предрасполагающего фактора. У 115 (85,2%) из 135 детей выявлены осложненный акушерский анамнез и определенные недостатки физического развития в грудном возрасте. С помощью рентгенографии шейного отдела позвоночника более чем у половины таких детей (у 61 из 115) были обнаружены различные морфологические нарушения: аномалии, прямые и кос-