СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МАКСИМАЛЬНО ДОПУСТИМОЙ И МИНИМАЛЬНО ДОСТАТОЧНОЙ СУММАРНОЙ ЭНЕРГИИ ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ ФОРМ ГЛАУКОМЫ
METHOD FOR DETERMINING MAXIMUM PERMISSIBLE AND MINIMUM SUFFICIENT TOTAL ENERGY OF LASER EXPOSURE IN TREATING ABSOLUTE GLAUCOMA

Изобретение относится к области офтальмохирургии.
Ближайшим аналогом является способ определения уровня энергии лазерного воздействия при лечении терминальных форм глаукомы по патенту РФ №2288683. Однако данный способ недостаточно точен при определении уровня энергии лазерного воздействия. Уровень энергии лазерного воздействия может быть излишне высоким для тонкого цилиарного тела и недостаточным для толстого цилиарного тела. Это приводит к недостаточному снижению внутриглазного давления и/или возникновению осложнений у пациентов с терминальной глаукомой.
Техническим результатом является снятие болевого синдрома, уменьшение доли тяжелых осложнений контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции (КТДЦК) - субатрофии, фтизиса, увеита, предупреждение чрезмерного истончения цилиарного тела и тем самым гибели глаза за счет дифференцированного подхода к выбору параметров лазерной энергии с учетом состояния цилиарного тела, визуализируемого методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).
Технический результат достигается тем, что в способе определения энергии лазерного воздействия при лечении терминальных форм глаукомы дополнительно измеряют методом УБМ толщину цилиарного тела (ЦТ) оперируемого глаза, а максимально допустимую (Emax) суммарную и минимально достаточную (Emin) суммарную энергию лазерного воздействия определяют по формулам:
где Н (мм) - толщина цилиарного тела оперируемого глаза;
0,3 (мм) - величина толщины цилиарного тела, рассчитанная как критическая для оперируемого глаза. Эта величина получена при измерении цилиарного тела глаз с клинически выявленной субатрофией глазного яблока у пациентов после КТДЦК;
0,0014*Н+0,0009 - функция линейной регрессии, полученная эмпирически на основе анализа клинических данных оперируемых глаз до и в различные сроки после КТДЦК.
где Н (мм) - толщина цилиарного тела оперируемого глаза;
1
Н=0,2574*Н+0,23 (мм) - критический уровень толщины цилиарного тела оперируемого глаза, необходимый для его нормального функционирования с учетом исходной атрофии цилиарного тела по отношению к парному глазу (без диагностированной глаукомы), который получен эмпирически при анализе толщины цилиарного тела парных глаз и отражает зависимость толщины парных и оперируемых глаз (до операции);
0,0014*1-1+0,0009 - функция линейной регрессии.
Данные пропорции подобраны эмпирическим путем на основании анализа клинических данных.
Несмотря на высокую эффективность операции КТДЦК, предусматривающей функциональное выключение цилиарного тела и его отростков с гипотензивным и анальгизирующим эффектом, в ряде случаев отмечается развитие тяжелых воспалительных и геморрагических осложнений, а также гипотония с переходом в субатрофию глаза. Возникновение осложнений связывают с передозировкой используемой лазерной энергии. В других случаях даже при использовании тех же параметров лазерной энергии отмечается недостаточное снижение внутриглазного давления. Это может быть обусловлено различной степенью исходного истончения цилиарного тела оперируемого глаза и его прогрессирование в послеоперационном периоде, что учитывается при определении уровня энергии лазерного воздействия путем измерения толщины цилиарного тела оперируемого глаза. После КТДЦК происходит прогрессирование истончения цилиарного тела оперируемого глаза, его толщина уменьшается.
Предварительное исследование методом УБМ 5 пациентов (5 глаз) с терминальной глаукомой с клинически диагностированной субатрофией после ранее произведенной КТДЦК с суммарной лазерной энергией, превышающей 86,4 Дж, выявило практически полную атрофию цилиарного тела, а именно по данным УБМ толщина ЦТ колебалась от 0,18 до 0,30 мм (в среднем 0,25 мм). Толщина цилиарного тела 0,30 мм - максимальная, выявленная при исследовании глаз с клинической субатрофией глаза в последующих расчетах, была условно принята за критическую в прогнозе развития клинической субатрофии глаза.
Для определения уровня минимально достаточной и максимально допустимой суммарной энергии лазерного воздействия по клиническим данным исследовали 92 глаза 56 пациентов, у которых общепринятое офтальмологическое обследование было дополнено УБМ, проводимой на аппарате фирмы "Sonomed» (США), с частотой датчика 50 МГц. Исследование проводили до и через 1, 3, 6 месяцев после КТДЦК. Методом УБМ определена различная толщина ЦТ оперируемых глаз с терминальной глаукомой, которая составила в среднем 0,53 мм и отличалась от парных глаз (без диагностированной глаукомы) на 0,21 мм.
Пациентам с толщиной ЦТ оперируемых глаз (27 глаз) более 0,53, составившей в среднем 0,60 мм, толщина которых отличалась от толщины ЦТ парных глаз на 0,14 мм, применяли суммарную лазерную энергию 84,6 Дж.
Пациентам с толщиной ЦТ оперируемых глаз (29 глаз) менее 0,53 мм, составившей в среднем 0,49 мм, толщина которых отличалась от парного глаза на 0,25 мм, применяли суммарную лазерную энергию 43,2 Дж.
Внутриглазное давление до операции колебалось от 29 до 58 мм рт. ст., составив в среднем 40,44±8,00 мм рт. ст. на фоне максимальной гипотензивной терапии.
После КТДЦК отмечено прогрессирование истончения ЦТ от его дооперационного уровня, через 6 месяцев после операции ЦТ составило в среднем 0,38±0,09 мм (в диапазоне от 0,31 до 0,49 мм). Выявлена зависимость степени уменьшения толщины ЦТ после КТДЦК, так же как и возникновение осложнений от используемой суммарной лазерной энергии.
1
На основе математического анализа зависимости уменьшения толщины ЦТ оперируемых глаз после КТДЦК от величины применяемой суммарной лазерной энергии и толщины ЦТ парных (здоровых) глаз построено уравнение линейной регрессии, отражающее эту зависимость. Полученное уравнение регрессии было взято за основу в расчетах толщины цилиарного тела после КТДЦК (H=0,2574*Н+0,2332).
Предложенная авторами совокупность существенных отличительных признаков является необходимой и достаточной для однозначного достижения заявленного технического результата.
Способ осуществляется следующим образом. При помощи УБМ исследуют передний отрезок глаза, при этом определяют толщину цилиарного тела оперируемого глаза. Полученная величина толщины цилиарного тела оперируемого глаза подставляется в формулу максимально допустимой и минимально достаточной суммарной лазерной энергии. Полученные значения минимально достаточной и максимально допустимой суммарной лазерной энергии используются при проведении КТДЦК, таким образом, чтобы суммарная лазерная энергия воздействия КТДЦК не превышала максимально допустимой или не была меньше, чем минимально достаточная суммарная лазерная энергия.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Пациент А., 75 лет, диагноз: «первичная открытоугольная глаукома 4 «С» правого глаза». Предъявляет жалобы на боли области орбиты OD.
При обследовании Vis OS=0 ноль. ВГД (по Маклакову) = 42 мм рт.ст.
Объективно: Биомикроскопия OD - Глаз раздражен, застойная инъекция, роговица отечная, передняя камера средней ширины. Радужка субатрофичная, рубеоз. Зрачок 5 мм, реакция на свет отсутствует. Хрусталик - диффузные помутнения во всех слоях. Глубжележащие образования не просматриваются.
По данным УБМ толщина ЦТ оперируемого глаза - 0,63 мм. Подставляем величину толщину цилиарного тела - 0,63 в формулу минимальной достаточной и максимальной допустимой суммарной лазерной энергии:
Суммарная лазерная энергия, которую можно использовать при проведении КТДЦК, находится в интервале от 134,68 до 185,185Дж.
Суммарная лазерная энергия подсчитывается по формуле:
Е = мощность (Вт) * экспозицию воздействия (сек) * количество коагулятов, при этом мощность лазерного излучения, количество коагулятов и экспозиция подбираются таким образом, чтобы суммарная лазерная энергия входила в интервал значений минимальной и максимальной суммарной лазерной энергии КТДЦК.
Для КТДЦК произвели расчет суммарной лазерной энергии: мощность лазерного излучения - 1,5 Вт, экспозиция 6 секунд, количество коагулятов - 18, суммарная лазерная энергия составила 162 Дж.
Для КТДЦК применялся диодный лазер АЛОД-1 (Россия) длиной волны 810 нм. Наконечником диодного лазера в 2 мм от лимба, на одинаковом расстоянии друг от друга нанесено 18 коагулятов, 9 из которых нанесены по дуге окружности 90° в верхней полусфере и 9 - по дуге окружности 90° в нижней полусфере. Мощность лазерного излучения составила 1,5 Вт, с экспозицией 6 секунд, при этом наконечник прикладывали перпендикулярно к склере, к которой его плотно прижимали.
В послеоперационном периоде (через 6 месяцев) отмечаем снижение офтальмотонуса на 18 мм рт. ст. от исходного уровня, при отсутствии тяжелых осложнений.
Объективно OD - Глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок 5 мм, реакция на свет отсутствует, радужка субатрофичная, рубеоз, хрусталик - диффузные помутнения во всех слоях. Глубжележащие образования не просматриваются.
Ультразвуковая биомикроскопия переднего отдела глаза. Толщина цилиарного тела - 0,41 мм,
Тяжелые осложнения КТДЦК - субатрофия глазного яблока, рецидивирующий увеит, цилиохориоидальная отслойка, гифема и гемофтальм не выявлены.
Пример 2
Пациент Б. Первичная открытоугольная глаукома 4 С левого глаза. При обследовании Vis OS=0 ноль. ВГД (по Маклакову) = 47 мм рт. ст.Выраженные боли области орбиты левого глаза.
При биомикроскопии передний отдел глаза - конъюнктива бледно-розовая, умеренная застойная инъекция глазного яблока. Роговица отек 2 степени. Передняя камера равномерная, глубиной 3,0 мм, влага ее прозрачная. Радужка субатрофичная, рубеоз. Зрачок круглый, реакция на свет отсутствует. Псевдоэксфолиативный синдром 3 степени. Умеренные помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика. Нитевидная деструкция стекловидного тела. Глубжележащие образования не просматриваются (отек роговицы).
Результаты дополнительных методов исследования:
По данным УБМ толщина ЦТ оперируемого глаза - 0,42 мм. Подставляем величину толщины цилиарного тела - 0,42 в формулу минимальной достаточной и максимальной допустимой суммарной лазерной энергии:
Суммарная лазерная энергия, которую можно использовать при проведении КТДЦК, находится в интервале от 53,76 до 80,64 Дж и подсчитывается по формуле:
Е = мощность (Вт) * экспозицию воздействия (сек) * количество коагулятов, при этом мощность лазерного излучения, количество коагулятов и экспозиция подбираются таким образом, чтобы суммарная лазерная энергия входила в интервал значений минимальной и максимальной суммарной лазерной энергии КТДЦК.
Для КТДЦК произвели расчет суммарной лазерной энергии: мощность лазерного излучения - 1,2 Вт, экспозиция 4 секунды, количество коагулятов - 12, суммарная лазерная энергия составила 57,2 Дж.
Для КТДЦК применялся диодный лазер АЛОД-1 (Россия) длиной волны 810 нм. Наконечником диодного лазера в 2 мм от лимба, на одинаковом расстоянии друг от друга нанесено 12 коагулятов, 6 из которых нанесены по дуге окружности 90° в верхней полусфере и 6 - по дуге окружности 90° в нижней полусфере. Мощность лазерного излучения составила 1,2 Вт, с экспозицией 4 секунд, при этом наконечник прикладывали перпендикулярно к склере, к которой его плотно прижимали.
В послеоперационном периоде назначен Индоколлир по 1 капле 3 раза в день (1 месяц) и Диакарб перрорально по 1 таблетке 1 раз в день (3 дня после операции).
Контрольный осмотр осуществляли через 1, 3, 14 дней, в 3 и 6 месяцев. При обследовании пациент жалоб не предъявлял. Болевой синдром купирован.
При обследовании через 6 месяцев Vis OS=0 (ноль). ВГД - 25 мм рт. ст. Сохранена схема инстилляций гипотензивного режима: Альфаган по 1 капле 3 раза в день постоянно.
При биомикроскопии отдел глаза спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная.
Результаты дополнительных методов исследования. УБМ иридоцилиарной зоны. Толщина цилиарного тела - 0,33 мм.
В данном клиническом случае, применяя дифференцированный подход в выборе параметров суммарной лазерной энергии КТДЦК, был снят болевой синдром, отмечено снижение исходного офтальмотонуса на 19 мм рт. ст., тяжелые осложнения КТДЦК - субатрофия глазного яблока, рецидивирующий увеит, цилиохориоидальная отслойка, гифема и гемофтальм не выявлены.
Пример 3
В поликлинику ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России обратился пациент Б. 73 лет, с диагнозом вторичная некомпенсированная болящая глаукома правого глаза. 1 год назад отмечен тромбоз центральной вены сетчатки правого глаза. Тонометрия (по Маклакову) OD=45 мм рт. ст.
Vis OD=0. При биомикроскопии передний отдел глаза раздражен, застойная инъекция глазного яблока. Отек роговицы - 1 степени. По краю роговицы отмечается поверхностная неоваскуляризация. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная, радужка субатрофичная, рубеоз, зрачок круглый, реакция на свет отсутствует, псевдоэксфолиации по краю зрачка, умеренные помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика, нитевидная деструкция стекловидного тела, глубжележащие образования не просматриваются (отек роговицы).
Результаты дополнительных методов исследования. По данным УБМ толщина ЦТ оперируемого глаза - 0,54 мм. Подставляем величину толщину цилиарного тела - 0,54 в формулу минимальной достаточной и максимальной допустимой суммарной лазерной энергии:
Суммарная лазерная энергия, которую можно использовать при проведении КТДЦК находится в интервале от 102,65 - 144,92 Дж и подсчитывается по формуле:
Е = мощность (Вт) * экспозицию воздействия (сек) * количество коагулятов, при этом мощность лазерного излучения, количество коагулятов и экспозиция подбираются таким образом, чтобы суммарная лазерная энергия входила в интервал значений минимальной и максимальной суммарной лазерной энергии КТДЦК.
Для КТДЦК произвели расчет суммарной лазерной энергии: мощность лазерного излучения - 1,5 Вт, экспозиция 5 секунд, количество коагулятов - 16, суммарная лазерная энергия составила 120 Дж.
Для КТДЦК применялся диодный лазер АЛОД-1 (Россия) длиной волны 810 нм. Наконечником диодного лазера в 2 мм от лимба, на одинаковом расстоянии друг от друга нанесено 16 коагулятов, 8 из которых нанесены по дуге окружности 90° в верхней полусфере и 8 - по дуге окружности 90° в нижней полусфере. Мощность лазерного излучения составила 1,5 Вт, с экспозицией 5 секунд, при этом наконечник прикладывали перпендикулярно к склере, к которой его плотно прижимали.
В послеоперационном периоде назначен Индоколлир по 1 к. 3 раза в день (1 месяц), Корнерегель по 1 закладыванию 3 раза в день 2 недели и Диакарб по 1 таблетке перрорально 1 раз в день (3 дня).
Контрольный осмотр осуществляли через 1, 3, 14 дней, в 3, 6 месяцев. При обследовании пациент жалоб не предъявлял. Болевой синдром полностью купирован.
Данные обследования через 1 месяц.
Vis OD=0. Тонометрия по Маклакову = 19 мм рт. ст. В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 6 месяцев не отмечено. При биомикроскопии переднего отдела глаза отмечен регресс неоваскуляризованных сосудов радужки и уменьшение отека роговицы.
Результаты дополнительных методов исследования
УБМ иридоцилиарной зоны оперируемого глаза. Толщина цилиарного тела оперированного глаза - 0,35 мм.
Таким образом, на основе данных УБМ удалось выявить различную степень толщины цилиарного тела оперируемого глаза (с терминальной глаукомой). Полученные данные легли в основу математического моделирования зависимости толщины ЦТ оперируемых глаз от используемой лазерной энергии и по отношению к парным глазам, позволили построить номограмму (рис.1) уровня максимально допустимой и минимально достаточной суммарной лазерной энергии в зависимости от толщины ЦТ оперируемого глаза. Указанная номограмма изображена на рис. 1, отражает зависимость толщины ЦТ от применяемой суммарной лазерной энергии. При этом по горизонтальной оси отложены толщины ЦТ оперируемых глаз (мм), по вертикальной - суммарная лазерная энергия (Дж). Позицией 1 обозначена кривая максимально достаточной суммарной лазерной энергии при проведении КТДЦК; позицией 2 обозначена кривая минимально допустимой суммарной лазерной энергии при проведении КТДЦК.
Рассчитанный минимально допустимый и максимально достаточный уровень суммарной лазерной энергии позволяет уменьшить толщину ЦТ оперируемого глаза, не достигнув условно принятого критического уровня ЦТ оперируемого глаза, устранить болевой синдром, исключив или сократив тяжелые осложнения послеоперационного периода, такие как субатрофия глазного яблока, рецидивирующий увеит, цилиохориоидальная отслойка, гифема, гемофтальм, и снизить исходный офтальмотонус на 16 мм рт. ст.
Таким образом, благодаря предлагаемому способу определения уровня энергии лазерного воздействия при лечении терминальных форм глаукомы повышается эффективность КТДЦК, минимизируется возможность передозировки лазерного воздействия, приводящей к тяжелым осложнениям, происходит компенсация внутриглазного давления не менее чем на 20%.
Использование предлагаемого способа позволит обеспечить высокую точность определения максимально допустимой и минимально достаточной суммарной энергии лазерного воздействия при лечении терминальных форм глаукомы.