Поручения Президента России: обязательства медицинских страховщиков по действенной защите прав граждан в сфере здравоохранения

Президентом России В. Путиным по итогам заседания президиума Государственного совета 30 июля 2013 года «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи» дан ряд поручений Правительству Российской Федерации, среди которых:

а) усилить контроль за порядком и условиями бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

б) представить предложения по внесению в законодательство Российской Федерации изменений, касающихся совершенствования порядка расходования средств, полученных территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями по результатам проведенных ими контрольных проверок качества и условий предоставления медицинскими организациями медицинской помощи, изменения объема этих средств и направления их на мероприятия, связанные с устранением выявленных нарушений;

в) обеспечить развитие системы информирования населения о порядке и условиях бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе об услугах, которые не подлежат оплате за счет личных средств граждан.

A.A. Старченко,

член Общественного совета при Минздраве России, член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, г. Москва, Россия

ПОРУЧЕНИЯ ПРЕЗИДЕНТА РОССИИ: ОБЯЗАТЕЛЬСТВА МЕДИЦИНСКИХ СТРАХОВЩИКОВ ПО ДЕЙСТВЕННОЙ ЗАЩИТЕ ПРАВ ГРАЖДАН В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Разработанная Минздравом России Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015-2030 гг., представленная на Общественном совете при МЗ РФ 24 декабря 2014 года к широкому общественному обсуждению при реализации поручений Президента, предполагает:

«2. Развитие обязательного медицинского страхования основывается на принципах солидарности и социального равенства. В целях дальнейшего развития деятельности страховых медицинских организаций необходимо закрепить за ними функции по защите прав застрахованных лиц, предусматривающие:

1енеджер №<4

здравоохранения 3015

— развитие института представителей страховых медицинских организаций и наличие их в каждой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

— более активное участие в информировании застрахованных лиц о правах в сфере обязательного медицинского страхования, о профилактической направленности медицинской помощи;

— полное ведение застрахованного лица от момента подачи жалобы до момента ее разрешения (в том числе и в судебном порядке), что потребует расширения возможностей страховой медицинской организации выступать действительно «адвокатом» застрахованного лица;

— создание так называемых «участковых» страховых агентов — сотрудников страховой медицинской организации (СМО) с закрепленным контингентом застрахованных лиц».

По данным Федерального фонда ОМС, ежегодно в суды направляются около 500 исков о защите прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи в системе ОМС. Столь низкое число судебных исков связано с боязнью пациентов жаловаться на медицинские организации. В судебном же порядке с медицинских организаций при медико-юридической поддержке СМО в 2013 году взыскано 27 млн. рублей.

Правозащитники подвергают критике систему ОМС и СМО, в частности, за то, что в системе отсутствует полноценная и серьезная досудебная защита прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи.

Однако в соответствии с действующим законодательством СМО лишены реального права досудебного возмещения материального ущерба застрахованным лицам при навязывании им оплаты лекарственных средств, имплантов, медицинских изделий и платных медицинских услуг, предусмотренных Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

С целью реализации Стратегии развития здравоохранения РФ и для исполнения поручения Президента РФ «представить предложения по внесению в законодательство Российской Федерации изменений, касающихся совершенствования порядка расходования средств, полученных ТФОМС и СМО по результатам проведенных ими контрольных проверок качества и условий предоставления медицинскими организациями медицинской помощи, изменения объема этих средств и направления их на мероприятия, связанные с устранением выявленных нарушений», предлагается внедрение механизма досудебной быстрой и эффективной защиты права граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Необходимо законодательное придание страховой медицинской организации мощной исполнительной функции — права досудебного возмещения застрахованному лицу материального вреда, причиненного взиманием денежных средств за услуги, предусмотренные программой ОМС. Это существенным образом сократит временные (3-4 года) и судебные финансовые издержки гражданина.

Социальная значимость: существующее положение жителя небольших городов и сел является обременительным, так как фактически ограничивает его право на обращение за судебной защитой в силу опасения за свое здоровье, так как после решения суда он вынужден будет обращаться опять-таки за медицинской помощью в то же учреждение здравоохранение, с которым он состоял в судебном споре. Страховая медицинская организация, пользуясь финансовым и экспертным авторитетом, лицензией ЦБ РФ на ОМС, должна быть обязана в таких случаях осуществлять досудебные выплаты гражданину.

Финансовый источник досудебного возмещения застрахованным лицам — целевые средства ОМС.

Алгоритм действий СМО по досудебному возмещению застрахованным лицам материального ущерба:

N"4 Менеджер

2015 здравоохранения /

1. Рассмотрение жалобы застрахованного лица на незаконное взимание денежных средств медицинской организацией за медицинские услуги, предусмотренные Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, или понуждение к приобретению за личные средства лекарственных препаратов, медицинских изделий и других материальных ценностей, включенных в программу ОМС.

2. Выполнение целевой экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица с установлением показаний к выполнению медицинских услуг, назначению лекарственных препаратов или медицинских изделий, включение их в порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, обязательные перечни и формуляры, предусмотренные законодательством РФ.

3. Предъявление Акта целевой экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица и предписания в медицинскую организацию о возмещении гражданину незаконно понесенных затрат в месячный срок.

4. Отказ медицинской организации в месячный срок возместить незаконно понесенные затраты гражданину является основанием для возмещения СМО гражданину из целевых средств ОМС с последующим удержанием данной суммы из объема финансирования медицинской организации.

5. С целью предупреждения возможных злоупотреблений со стороны СМО необходимо предусмотреть формирование сдержек и противовесов: удержание суммы из объема финансирования медицинской организации проводится после реэкспертизы качества медицинской помощи ТФОМС, подтверждающей выводы о необходимости возмещения гражданину незаконно понесенных затрат.

6. Денежные средства перечисляются СМО на расчетный счет гражданина по Акту целевой экспертизы качества медицинской помощи СМО и Акту реэкспертизы ТФОМС.

С целью реализации поручения Президента России следует внести изменения в Закон РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации»:

1. Подпункт 12 пункта 2 статьи 38 «Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» изложить в следующей редакции:

«2. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

12) осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, в том числе досудебное возмещение застрахованному лицу по результатам экспертизы качества медицинской помощи материального ущерба за счет целевых средств страховой медицинской организации, причиненного взиманием денежных средств медицинской организацией за медицинские услуги, предусмотренные Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, и (или) понуждение к приобретению за личные средства лекарственных препаратов, медицинских изделий и других материальных ценностей, предусмотренных базовой программой обязательного медицинского страхования».

2. Дополнить пункт 3 статьи 39 «Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» подпунктом 4:

«3. В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

4) досудебное возмещение застрахованному лицу по результатам экспертизы качест-

1енеджер N"4

здравоохранения 3015

ва медицинской помощи материального ущерба за счет целевых средств страховой медицинской организации, причиненного взиманием денежных средств медицинской организацией за медицинские услуги, предусмотренные Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, и (или) понуждение к приобретению за личные средства лекарственных препаратов, медицинских изделий и других материальных ценностей, предусмотренных базовой программой обязательного медицинского страхования».

3. Пункт 2 статьи 28 «Формирование средств страховой медицинской организации и их расходование» изложить в следующей редакции:

«2. Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования; досудебное возмещение по результатам экспертизы качества медицинской помощи застрахованному лицу материального ущерба, причиненного взиманием денежных средств медицинской организацией за медицинские услуги, предусмотренные Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, и (или) понуж-

дение к приобретению за личные средства лекарственных препаратов, медицинских изделий и других материальных ценностей, предусмотренных базовой программой обязательного медицинского страхования».

Повсеместное введение законодательного принципа действенной досудебной защиты прав и законных интересов граждан на бесплатную медицинскую помощь приведет к изжитию практики незаконного понуждения медицинскими организациями граждан к оплате медицинской помощи, включая лекарственные препараты и медицинские изделия, включенные в Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в медицинских организациях.

Законодательное введение обязанности СМО возмещать в досудебном порядке материальный ущерб, понесенный гражданами при получении медицинской помощи навязыванием полатных услуг, приобретения лекарственных средств и медицинских изделий, предусмотренных Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, в полной мере отвечает поручению Президента России «усилить контроль за порядком и условиями бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Здравоохранение-2015

В РОССИИ НЕТ ОЧЕРЕДИ НА ПОЛУЧЕНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДПОМОЩИ

В 2014 г. произошло резкое, на 40%, увеличение объемов высокотехнологичной медпомощи. Об этом сообщила министр здравоохранения Вероника Скворцова 14 апреля на встрече с Президентом России Владимиром Путиным. По ее словам, увеличение инфраструктуры, которая может оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь, позволило резко снизить сроки ожидания высокотехнологичной помощи: в 2009 году это было 93 дня и для взрослых, и для детей; в 2011 году — 41 день для взрослых и 35 дней для детей; по результатам 2014 года — 21 и 14 дней.

Источник: Медвестник

N"4 Менеджер

3015 '

здравоохранения