Нарушения внутрипочечной гемодинамики при остром повреждении почек

УДК 616.61-008-036.11:612.13 DOI 10.21685/2072-3032-2018-2-12

Е. К. Шраменко, И. В. Кузнецова, В. В. Потапов, О. К. Зенин

НАРУШЕНИЯ ВНУТРИПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ОСТРОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОЧЕК

Аннотация.

Актуальность и цели. В настоящее время количество случаев острого повреждения почек (ОПП) в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) составляет более 35 % пациентов, летальность превышает 50 %. Снижение почечного кровотока - основной механизм формирования ОПП. Особенности нарушения внутрипочечной гемодинамики могут определять индивидуальный подход и улучшение результатов интенсивной терапии у пациентов с ОПП. Выявить особенности нарушения почечного кровотока в зависимости от варианта, стадии и тяжести ОПП явилось целью работы.

Материалы и методы. Было проведено проспективное нерандомизированное исследование. Критерии включения: пациенты с преренальным, ре-нальным и субренальным ОПП в стадии олигоанурии и восстановления диуреза; критерии исключения: наличие острого повреждения почек у больных после кардиохирургических операций и операций на крупных сосудах. Обследовано 250 больных отделения интенсивной терапии с преренальным (130), ренальным (81) и субренальным (39) модулем ОПП.

Результаты. Приведены результаты ренологического допплерографиче-ского исследования пациентов с различными вариантами ОПП. В 100 % случаев при поступлении обнаружены различной степени нарушения почечной гемодинамики, что связано с вариантом ОПП. После восстановления диуреза результат проведенной терапии, показатели почечного кровотока улучшились. Степень тяжести повреждения почек, определяла скорость и полноту восстановления гемодинамики. Установлена неоднородность преренального модуля ОПП по данным почечного кровотока и скорости восстановления диуреза. Выделены истинно преренальное ОПП и ОПП преренальное по причинному фактору. Обоснована целесообразность такого выделения. Установлено, что индекс резистентности в основном стволе почечной артерии является ранним критерием тяжести ОПП, а его динамика в процессе лечения позволяет диагностировать трансформацию ОПП в хроническую почечную недостаточность. Выявлено, что особенности нарушения почечной гемодинамики являются важным критерием для дифференциальной диагностики модуля ОПП: данные допплерометрии почек достоверно (р < 0,05) отличаются при прере-нальном, ренальном и субренальном ОПП.

Выводы. Выявленные особенности изменения внутрипочечной гемодинамики у пациентов с различными модулями ОПП указывают на необходимость индивидуального подхода к интенсивной терапии пациентов с ОПП.

Ключевые слова: острое повреждение почек, нарушение внутрипочечной гемодинамики, допплерография, интенсивная терапия.

© 2018 Шраменко Е. К., Кузнецова И. В., Потапов В. В., Зенин О. К. Данная статья доступна по условиям всемирной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/), которая дает разрешение на неограниченное использование, копирование на любые носители при условии указания авторства, источника и ссылки на лицензию Creative Commons, а также изменений, если таковые имеют место.

E. K. Shramenko, I. V. Kuznetsova, V. V. Potapov, O. K. Zenin

DISORDERS OF INTRARENAL HEMODYNAMICS AT ACUTE KIDNEY INJURIES

Abstract.

Background. In recent years, the incidence of acute kidney injury (AKI) has increased, accounting for more than 35 % of patients in intensive care units (ICU). Mortality in this pathology remains high and exceeds 50 %. Reduction of renal blood flow is the main mechanism for the formation of AKI. Peculiarities of intrare-nal hemodynamics disorders can determine the individual intensive care and improve the outcomes in AKI patients. The aim of our study was to reveal the peculiarities of disturbed renal blood flow, depending on the underlying cause, variant, stage and severity of AKI.

Materials and methods. A prospective nonrandomized study. Inclusion criteria: patients with prerenal, renal and subrenal AKI in the stage of oligoanuria and restoration of diuresis; Exclusion criteria: AKI patients after cardiac surgery and operations on the large vessels. 250 ICU patients with prerenal (130), renal (81) and subrenal (39) AKI were examined by ultrasound dopplerography.

Results. Comparative data of intrarenal blood flow dopplerographic examination in patients with various variants of AKI are presented. All patients initially, at admission in ICU revealed disorders of renal hemodynamics, the severity of which was different depending on the AKI module. During intensive care, as diuresis was restored, the parameters of renal blood flow improved. The speed and completeness of hemodynamics recovery was determined by both the modulus and severity of AKI. The heterogeneity of the prerenal module of AKI was determined due the data of renal blood flow and the rate of restoration of diuresis. So, we divided prerenal module in 2 groups: 1) verily prerenal AKI and 2) AKI prerenal for reason. It was established that resistive index (RI) in the main trunk of the renal artery is an early criterion of severity of AKI (F), and its dynamics during intensive care makes it possible to diagnose the transformation of AKI in chronic kidney disease. Strong direct correlation RI with the duration of oligoanuria (r = 0.72), which is the main retrospective marker of the severity of AKI, was revealed yet upon admission to the ICU. It was found that the peculiarities of renal hemodynamics disturbance are an important criterion for differential diagnosis of the AKI module: renal dopplerome-try data significantly (p < 0.05) differ in prerenal, renal and subrenal AKI.

Conclusions. The revealed peculiarities of intrarenal hemodynamics disorders in AKI patients of different origin can determine the individual intensive care in these patients.

Key words: acute kidney injury, renal blood flow disorders, dopplerography, intensive care.

Введение

Сегодня лечение острого повреждения почек (ОПП) остается актуальной социальной проблемой. Количество случаев ОПП в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) составляет более 35 % пациентов [1, 2], летальность превышает 50 % [3, 4]. Отсутствие своевременной диагностики и позднее установление причины ОПП определяет сложность проведения интенсивной адекватной терапии [5, 6]. Изучение нарушений почечной гемодинамики может дать возможность уточнить диагноз в раннем периоде ОПП и незамедлительно провести этиологически обоснованную интенсивную терапию [7, 8].

Снижение почечного кровотока в результате развития вазоконстрикции артериол почки является основным механизмом формирования ОПП. Рост периферического сосудистого сопротивления и снижение кровоснабжения паренхимы почки обусловлены спазмом артериол коркового слоя. Повреждение, в первую очередь клеток проксимального отдела канальцев, связано с выраженной гипоперфузией. Истечение ультрафильтрата в интерстиций почек определяется канальциевым некрозом. Следствием этого является сдав-ление сосудов, ухудшение кровообращения и нарушение основных процессов функционирования почек [9]. В настоящее время способы исследования почечной гемодинамики существенно ограничены. Более того, в условиях сниженной почечной функции активное использование известных радиоизотопных, рентгенологических и рентгенконтрастных методов оценки почечной гемодинамики может послужить дополнительным фактором риска усугубления состояния пациентов с ОПП и не всегда является достаточно информативным [9-11]. Поэтому для клинициста большой интерес составляет возможность оперативной и неинвазивной оценки состояния почечной гемодинамики, например методом допплерографии. Выполнение комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) в режиме импульсно-волновой допплерографии позволяет визуализировать сосуды почек [10, 11], провести качественный и количественный анализ артериального и венозного кровотока в почках и аорте [12, 13]. Большинство работ ограничивается проведением анализа показателей гемодинамики у больных с нетяжелыми формами ОПП в случаях, когда стойкая олигурия и тяжелые нарушения почечных функций еще не развились [14, 15]. Оценивается возможность допплерографического исследования почечного кровотока лишь на ранних этапах (I и II стадии ОПП) по классификации AKIN, KDIGO. Некоторые авторы отдают предпочтение ранней оценке индекса резистентности (RI) в сравнении с гуморальными факторами, в частности, с пропагандируемым как ранний маркер ОПП -цистатином С [16]. Большинство публикаций посвящено возможности дифференцировать преренальную и ренальную форму ОПП с тубулярным некрозом. Анализ ограничивается проведением корреляций между RI и возможностью формирования III стадии ОПП. Основное внимание уделяли определению значений RI без оценки скоростей артериальной гемодинамики [17].

Цель исследования - выявить особенности нарушения почечного кровотока в зависимости от варианта, стадии и тяжести ОПП.

Материал и методы

Основная группа включала 250 пациентов, которые находились на лечении в период с 2009 по 2014 г. в Донецком клиническом территориальном медицинском объединении. Из них: 88 - женщины (35,3 %) и 162 - мужчины (64,7 %), возраст 18-85 лет (М± m, 53 ± 8,2 года). Пациенты с изолированным ОПП составляли 5 % общего количества. После уточнения диагноза все пациенты были разделены на группы:

1) больные с преренальным ОПП (130);

2) больные с ренальным ОПП (81);

3) больные с субренальным ОПП (39).

Группы были сформированы по принципам взаимосвязи факторов риска, непосредственных причин ОПП, этиологии и патогенетических механиз-

мов. Было проведено диализное лечение 1S2 (72,8 /) больных (всего 965 сеансов по 5,3 сеанса на одного больного). Использовали аппараты АК-200, Innova (Hospal), Tina (Baxter), диализаторы Alwal GFE,GFS, Polyflux (Gambro), F-5 (Fresenius), что, в зависимости от режима проведения и мембраны диализатора, обеспечивало гемофильтрацию, интермиттирующий гемодиализ и гемодиафильтрацию.

Сравнительную группу составили l07 пациентов, из них: с субреналь-ным (15), ренальным (32) и преренальным (60) вариантом ОПП, лечившихся в Донецком клиническом территориальном медицинском объединении до 2009 г., 74 - мужчины (69,2 /) и 33 женщины (30,8 /) в возрасте от 18 до 77 лет (M ± m, 48 ± 7,9). Изолированное ОПП составило до 25 /. Диализное лечение было проведено 73,8 / пациентам (79).

В основной группе 5 пациентов были в возрасте 85 лет, а в группе сравнения не было пациентов старше 77 лет. Более того, в группе сравнения был выше процент изолированного ОПП без полиорганных осложнений, чем в основной группе. В остальном особых отличий между группами по полу и возрасту не было. В группе сравнения лечение проводили без учета особенностей почечной гемодинамики, а сроки начала заместительной терапии определялись ургентными показаниями к проведению гемодиализа или величинами показателей креатинина и мочевины. Перед началом лечения всем пациентам выполнялись рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ почек, общеклинические и биохимические анализы; по показаниям, части из них провели магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также ЭхоКГ.

Всем больным было проведено цветовое допплеровское картирование и импульсно-волновая допплерография сосудов обеих почек на аппарате экспертного класса HDI-5000 (Philips, Голландия) в динамике - дополнительно к стандартному УЗИ. Кроме того, проводилась также допплерография брюшного отдела аорты с использованием режимов цветового и энергетического картирования и импульсно волновой допплерографии. Скорость кровотока измеряли в см/с. Определяли конечную диастолическую (Ved) и максимальную систолическую (Vps) скорость движения крови внутри почечной артерии и ее ветвях (сегментарных, междолевых и дуговых артериол). Рассчитывали индекс резистентности: RI = [(Vps - Ved) / Vps], а также систоло-диастолическое отношение (S/D) - отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости. Всем пациентам проводили как минимум два УЗИ в стадии олигоанурии и стадии восстановления диуреза.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка включала вычисление основных показателей распределения случайных величин. Если распределение величин исследуемых показателей не отличалось от нормального закона, использовали параметрические статистические методы, в противном случае - непараметрические методы. Анализ выполняли с использованием лицензионных пакетов прикладных статистических программ MedStat v.4.1 (Лях Ю. Е., Гурьянов В. Г., 20042013) и MedCalc v. 13.2.2 (MedCalc SoftWare bvba, 1993-2014).

Результаты и обсуждение

В норме гемомикрососудистое русло почек является низкорезистентным. Оценка почечного кровотока осуществлялась по данным цветового доп-плеровского картирования и импульсно-волновой допплерографии (дуплексное сканирование) в стадии олигоанурии.

Исследование показало:

1) признаки обеднения кровотока в корковом слое паренхимы почек на уровне дуговых и междолевых артерий;

2) снижение диастолического кровотока, вплоть до полного его отсутствия;

3) рост скорости венозного кровотока, что вызвано сбросом крови в венозную систему пирамидок;

4) у 8 пациентов наличие реверсивного кровотока в диастолу;

5) у 11 больных (с тромбозом основного ствола почечной артерии) -полное отсутствие кровотока.

В стадии олигоанурии у всех пациентов были выявлены значимые нарушения показателей почечной гемодинамики (p < 0,001). Скорость кровотока в главном стволе почечной артерии и в ее дочерних ветвях (дуговых, междолевых и сегментарных сосудов) была значительно ниже соответствующих показателей в группе сравнения в стадии олигоанурии. Это характерно как для максимальной систолической скорости, так и для конечной диастоли-ческой скорости кровотока. Соотношение же максимальной систолической и конечной диастолической скоростей было выше величин соответствующих показателей в группе сравнения, что, возможно, связано с отеком и лимфоги-стиоцитарной инфильтрацией интерстициальной ткани почек при ОПП. Значение индекса резистентности во всех случаях было значимо выше, чем в группе сравнения (p < 0,001). В клинической практике тяжесть ОПП определяется ретроспективно по продолжительности стадии олигоанурии. Была установлена сильная (r = 0,724) прямая корреляционная связь между значениями RI и длительности стадии олигоанурии. Установлено, что чем выше было значение индекса резистентности при поступлении пациента в клинику, тем длительнее оказывалась стадия олигоанурии. При RI в стволе основной почечной артерии >0,79 длительность стадии олигоанурии составляла более 18 сут; если значение RI в стволе основной почечной артерии находилось в пределах 0,71-0,79, длительность стадии олигоанурии составляла 8-18 сут; при RI в стволе основной почечной артерии <0,71 длительность олигоанурии была менее 8 сут. Таким образом, уже на начальных этапах обследования больного, зная величину RI, можно уверенно судить о степени тяжести ОПП. Значение индекса резистентности >0,79 свидетельствовало о тяжелой степени ОПП, значение индекса резистентности от 0,71 до 0,79 говорило о средней степени тяжести ОПП, а RI < 0,71 - о легкой степени ОПП (рис. 1).

Увеличение значения индекса резистентности и снижение скоростей почечной гемодинамики было характерным для всех пациентов с ОПП в стадии олигоанурии. Более того, были установлены значимые отличия (p < 0,001) между величинами этих показателей при различных вариантах ОПП.

Так, при ренальном ОПП наблюдали наиболее выраженное снижение скорости почечной гемодинамики. Было определено (M ± m): Vps = 42,4 ± 0,15 см/с, Ved = 6,04 ± 0,03 см/с, S/D = 8,96 ± 0,27. Значение RI

было повышено до (M± m) 0,85 ± 0,01 и оказалось самым высоким в сравнении со значениями RI при других вариантах ОПП. Величины S/D при реналь-ном варианте ОПП также были наиболее высокими в сравнении с другими вариантами ОПП. Это говорит о том, что значение имеет не только снижение общего кровотока за счет нарушения центральной гемодинамики, но и отек паренхимы почки, выраженный сброс крови в венозную сеть и обеднение коры почки. Наиболее выраженный отек паренхимы почек характерен именно для ренального варианта ОПП.

Индекс резистентности

i

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,i 0

i0

i5

20

25

30

35

0

5

Длительность стадии олигоанурии

♦ Индекс резистентности -Линейный (Индекс

резистентности)

Рис. 1. Корреляционная связь между величиной индекса резистентности и продолжительностью стадии олигоанурии

По данным допплерографии, при преренальном ОПП в стадии олигоанурии обнаружены следующие значения показателей (M ± m): Vps = 59,5 ± 0,2 см/с, Ved = 15,2 ± 0,2 см/с, S/D = 4,0 ± 0,2 и RI = 0,75 ± 0,02.

При субренальном ОПП значение пиковой систолической скорости равнялось (M ± m): 64,01 ± 0,25 см/с, конечной диастолической скорости 20,3 ± 0,3 см/с, а величина S/D была выше значений соответствующих показателей в группе сравнения и равнялась 3,12 ± ,08, а RI = 0,69 ± 0,02 (рис. 2, 3).

Дальнейший анализ результатов допплерометрии в стадии олигоану-рии показал отсутствие значимых отличий между значениями показателей почечной гемодинамики в группах больных с преренальным и ренальным ОПП.

Исследование показало, что группа больных с преренальным ОПП неоднородна. Одна часть пациентов этой группы (27 человек) имела значения линейной скорости кровотока и индекса резистентности значимо отличные (p < 0,05) от большей части пациентов (53 человек) этой же группы. В этой подгруппе (27 человек) нарушения почечной гемодинамики были выражены заметно меньше (M ± m): Vps = 67,4 ± 5,0 см/с, Ved = 18,9 ± 1,2 см/с, RI = 0,715 ± 0,01. В то время как в подгруппе (53 человек) величины этих показателей составляли (M ± m): Vps = 54,8 ± 6 см/с, Ved = 13,38 ± 4,2 см/с, RI = 75 ± 0,05 (рис. 4, 5).

6G 60 55 50 45 40

P5-1=0,004

P6-2=0,004

Рэ-1,5<0,001

Р4-2,6<0,001

Tari Var2 Var3 Var4 Var5 Тагб

Рис. 2. Сравнительная характеристика УрБ в основном стволе почечной артерии при преренальной (1, 2), ренальной (3, 4) и субренальной (5, 6) ОПП в стадии олигоанурии: Уаг135 - правая почка; Уаг246 - левая почка. Различие УрБ в правой и левой почке Р1-2, 3-4, 5-6 > 0,05

0,9 0,85 0,8 0,75 0,7

Р3-1,5<0,001

Р4-2,6<0,001

Р5-1<0,001

Р6-2<0,001

Vari Var2 Var3 Var4 Var5 Var6

Рис. 3. Сравнительная характеристика RI в основном стволе почечной артерии при преренальной (1, 2), ренальной (3, 4) и субренальной (5, 6) ОПП в стадии олигоанурии: Var135 - правая почка; Var2,4,6 - левая почка.

Различие Vps в правой и левой почке Р1-2, 3-4, 5-6 > 0,05

Оказалось, что пациенты подгруппы (27 человек) с менее выраженными нарушениями ренального кровотока хорошо поддаются коррекции состояния при проведении нефропротективных мероприятий. В этой подгруппе (27 человек) диурез восстановился без применения гемодиализа или было проведено всего 1-2 сеанса. Эта группа может быть рассмотрена как вариант преренального ОПП, при котором не происходит тотального тубулярного некроза. В остальных случаях ОПП было расценено как преренальное по причинному фактору.

Группа больных с ренальным ОПП также оказалась неоднородной. Так, минимальное значение пульсовой скорости кровотока в группе ренального ОПП составило: 31,15 см/с, а максимальное - 66,8 см/с. Минимальная величина индекса резистентности была - 0,69, а максимальная - 0,94 (рис. 6, 7). В подгруппе (17 больных) выявлены низкие значения (M ± m): Vps 34,4 ± 0,5 см/с, Ved = 8,7 ± 0,3 см/с кровотока.

75=1 65-#1 '55-. 50- ¡Л*

Л Я

Л л А Л г * 1 * 1А А

/ и IV 1 и \

\ 1 V ^ у V \ /л/^

1

% 4 | 8 10 и !4 т 1-1; Ш 22 Ж ш Ш Ш Ш Ш 36 II 40 Ц 1 46 48 50: 52 -*- Правая почка -«- Левая почка « 56 Ш'. 60 62 Й 66 68 я ?'? 74 78 Ш.

Рис. 4. Кривая изменения величины Урэ в группе преренального ОПП

Последнее, возможно, объясняется отсутствием явлений нефросклероза и выраженного отека паренхимы. Величина (M ± m) И = 0,74 ± 0,02 в этой подгруппе была менее высокой, чем в подгруппе остальных больных данной группы ф < 0,05).

У пациентов подгруппы (17 больных) функция почек в полном объеме не восстановилась. Эти больные были выделены как подгруппа ОПП на фоне хронической почечной недостаточности (ХПН) или с исходом в ХПН. Более 70 % этих пациентов продолжили лечение программным гемодиализом. Части из них была проведена трансплантация почки. В фазе полиурии по данным УЗИ с импульсно-волновой допплерографией пациенты всех групп показывали: восстановление артериальной гемодинамики начиная с дуговых и междолевых артерий; нормализацию формы допплерографической кривой; уменьшение толщины и эхогенности паренхимы; восстановление кортико-медуллярной дифференциации и размеров почек. Улучшение клинического состояния, восстановление выделительной функции почек четко коррелировало с улучшением показателей почечной гемодинамики и биометрических параметров. Отсутствие достоверного улучшения показателей почечного кровотока по данным допплерографии, даже при восстановлении диуреза, свидетельствовало об утере функции и формировании ХПН. Нарушения гемодинамики при ОПП по данным допплерографии почек наиболее выражены при поступлении пациентов в стадии олигоанурии. Во всех группах ОПП изменения артериального почечного кровотока однотипны и проявляются снижением максимальной систолической и конечной диастолической скоростей, а также повышением индекса резистентности почечных артерий на всех уровнях, а также достоверным увеличением систоло-диастолического соотношения. Показатели почечного кровообращения достоверно отличаются в зависимости от группы ОПП, что наглядно представлено при сравнении в группах преренального, ренального и субренального ОПП.

Индекс резистентности является показателем, который на ранних этапах (в первые сутки олигурии) отражает степень тяжести ОПП. Его значение достоверно коррелирует с величиной продолжительности стадии олигоану-рии - основным ретроспективным маркером тяжести тубулоинтерстициаль-ного поражения почек.

Заключение

Проведение комплексного УЗИ с допплерографией сосудов почек в дополнение к общепринятым методам обследования больных с ОПП позволило:

1) уточнить причину ОПП;

2) выделить пациентов с преренальным ОПП и ОПП преренальным по причинному фактору;

3) в группе ренального ОПП выделить пациентов с ОПП на фоне ХПН или трансформацией ОПП в ХПН;

4) оценить степень тяжести повреждения почек при поступлении и назначить индивидуальную программу интенсивной терапии.

Дальнейшая работа может быть направлена на совершенствование интенсивной терапии с индивидуальным подходом в зависимости от выявленных нарушений почечной гемодинамики.

Библиографический список

1. Waikar, S. S. Diagnosis, Epidemiology and Outcomes of Acute Kidney Injury / S. S. Waikar, K. D. Liu, G. M. Chertow // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2008. - Vol. 3. -P. 844-861.

2. Case, J. Epidemiology of acute kidney injury in the intensive care unit / J. Case, S. Khan, R. Khalid, A. Khan // Crit. Care Res. Pract. - 2013. - Vol. 201. - P. 479-483.

3. Bagshaw, S. M. A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients / S. M. Bagshaw, C. George, R. Bellomo // Nephrol. Dial. Transplant. - 2008. - Vol. 23, № 5. - P. 1569-1574.

4. NEFROINT investigators. Prospective multicenter study on epidemiology of acute kidney injury in the ICU: a critical care nephrology Italian collaborative effort (NEFROINT) / Р. Piccinni et al. // Minerva Anestesiol. - 2011. - Vol. 77. - Р. 1072-1083.

5. Lameire N. The prevention of acute kidney injury in depth narrative review: Part 2. / N. Lameire, Wim van Biesen, E. Hoste, R. Vanholder // NDT Plus. - 2009. - № 1. -P. 1-10.

6. Томилина, Н. А. Острая почечная недостаточность / Н. А. Томилина, О. Л. Подкорытова // Интенсивная терапия / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салта-нова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Т. I. - С. 856-879.

7. Шраменко, Е. К. Возможности допплерографии в выборе тактики нефропро-текции при остром повреждении почек различной этиологии / Е. К. Шраменко, Л. И. Шкарбун // Медицина неотложных состояний. - 2011. - № 7-8. - С. 144-146.

8. Шраменко, Е. К. Сравнительная оценка изменений почечного кровотока при различных вариантах острого повреждения почек / Е. К. Шраменко, Л. И. Шкар-бун // Медицина неотложных состояний. - 2014. - № 4. - С. 78-82.

9. Интенсивная терапия при острых расстройствах функции почек // Интенсивная терапия: национальное руководство / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. -М. : ГЭОТАР- Медиа, 2011. - Т. 1. - С. 856-907.

10. Бакстер, Г. М. Ультразвуковые исследования мочевыделительной системы / Г. М. Бакстер, П. С. Сидху ; пер. с англ. под ред. А. В. Зубарева, Л. М. Гумина, М. А. Васильевой. - М. : Медпресс-информ, 2008. - 243 c.

11. Дуган, И. В. Цветная допплерография в диагностике заболеваний почек. Принципы и практические рекомендации по применению / И. В. Дуган, В. Е. Медведев. -Киев, 2008. - 138 с.

12. Зубарев, А. В. Допплеровские ультразвуковые методы исследования в уроне-фрологии / А. В. Зубарев, В. Е. Гаженова // Методика цветового дуплексного сканирования (картирования) при исследовании почек и верхних мочевых путей. -М. : Медицина, 2004. - С. 325-352.

13. Dewitte, A. Doppler resistive index to reflect regulation of renal vascular tone during sepsis and acute kidney injury / A. Dewitte // Crit Care. - 2012. - Vol. 16. - R. 165.

14. Gheisari, A. Diagnostic value of Doppler ultrasound in differentiating prerenal azotemia from acute tubular necrosis / A. Gheisari, M. Haghihgi // Saudi J. Kidney Dis. Transpl. - 2006. - Vol. 17, № 2. - P. 68-70.

15. Schnell, D. Doppler to assess renal perfusion in the critically ill: a reappraisal / D. Schnell, M. Darmon // Intensive Care Med. - 2012. - Vol. 38, № 11. - P. 17511760.

16. Renal failure in septic shock: predictive value of Doppler - based renal arterial resistive index / N. Lerolle et al. // Intensive Care Med. - 2006. - Vol. 32, № 10. - P. 15531559.

17. Renal resistive index better predicts the occurrence of acute kidney injury than cystatin C / D. Schnell, S. Deruddre, A. Harrois, J. Pottecher et al. // Shock. - 2012. -Vol. 38 (6). - P. 592-597.

References

1. Waikar S. S., Liu K. D., Chertow G. M. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008, vol. 3, pp. 844-861.

2. Case J., Khan S., Khalid R., Khan A. Crit. Care Res. Pract. 2013, vol. 201, pp. 479483.

3. Bagshaw S. M., George C., Bellomo R. Nephrol. Dial. Transplant. 2008, vol. 23, no. 5, pp. 1569-1574.

4. Piccinni R. et al.Minerva Anestesiol. 2011, vol. 77, pp. 1072-1083.

5. Lameire N., Wim van Biesen, E. Hoste, R. Vanholder NDTPlus. 2009, no. 1, pp. 1-10.

6. Tomilina N. A., Podkorytova O. L. Intensivnaya terapiya [Intensive care]. Moscow: GEOTAR-Media, 2011, vol. I, pp. 856-879.

7. Shramenko E. K., Shkarbun L. I. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy [Emergency medical treatment]. 2011, no. 7-8, pp. 144-146.

8. Shramenko E. K., Shkarbun L. I. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy [Emergency medical treatment]. 2014, no. 4, pp. 78-82.

9. Intensivnaya terapiya: natsional'noe rukovodstvo [Intensive care: national guidelines]. Eds. B. R. Gel'fand, A. I. Saltanov. Moscow: GEOTAR- Media, 2011, vol. 1, pp. 856907.

10. Bakster G. M., Sidkhu P. S. Ul'trazvukovye issledovaniya mochevydelitel'noy sistemy [Ultrasound examination of the urinary system]; transl. from English, eds. A. V. Zubarev, L. M. Gumin, M. A. Vasil'eva. Moscow: Medpress-inform, 2008, 243 p.

11. Dugan I. V., Medvedev V. E. Tsvetnaya dopplerografiya v diagnostike zabolevaniy pochek. Printsipy i prakticheskie rekomendatsii po primeneniyu [Color Doppler ultra-sonography in renal disease diagnostics. Principles and practical recommendations]. Kiev, 2008, 138 p.

12. Zubarev A. V., Gazhenova V. E. Metodika tsvetovogo dupleksnogo skanirovaniya (kar-tirovaniya) pri issledovanii pochek i verkhnikh mochevykh putey [The method of color duplex scanning (mapping) of kidneys and superior urinary tracts]. Moscow: Meditsina, 2004, pp. 325-352.

13. Dewitte A. Crit Care. 2012, vol. 16, p. 165.

14. Gheisari A., Haghihgi M. Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 2006, vol. 17, no. 2, pp. 68-70.

15. Schnell D., Darmon M. Intensive Care Med. 2012, vol. 38, no. 11, pp. 1751-1760.

16. Lerolle N. et al. Intensive Care Med. 2006, vol. 32, no. 10, pp. 1553-1559.

17. Schnell D., Deruddre S., Harrois A., Pottecher J. et al. Shock. 2012, vol. 38 (6), pp. 592-597.

Шраменко

Екатерина Константиновна

доктор медицинских наук, доцент, кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького

E-mail: k.shramenko@gmail.com

Shramenko Ekaterina Konstantinovna Doctor of medical sciences, associate professor, sub-department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine, Donetsk National Medical University after M. Gorky

Кузнецова Ирина Вадимовна

доктор медицинских наук, профессор, кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького

E-mail: kiv@mail.ru

Потапов Владимир Владимирович ординатор, кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького

E-mail: x3x3x23@rambler.ru

Зенин Олег Константинович

доктор медицинских наук, профессор, кафедра анатомии человека, Пензенский государственный университет

E-mail: zen.olegz@gmail.com

Kuznetsova Irina Vadimovna Doctor of medical sciences, professor, sub-department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine, Donetsk National Medical University after M. Gorky

Potapov Vladimir Vladimirovich Resident, sub-department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine, Donetsk National Medical University after M. Gorky

Zenin Oleg Konstantinovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of human anatomy, Penza State University

УДК 616.61-008-036.11:612.13 Шраменко, Е. К.

Нарушения внутрипочечной гемодинамики при остром повреждении почек / Е. К. Шраменко, И. В. Кузнецова, В. В. Потапов, О. К. Зенин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2018. - № 2 (46). - С. 107-119. - БОТ 10.21685/2072-3032-2018-2-12.