Перспективы развития психиатрической помощи детям и подросткам в Москве

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

© А.А. Портнова, Е.Л. Усачева, 2012 УДК 616.89-053.2-08

Для корреспонденции

Портнова Анна Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель Отдела неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», главный специалист детский психиатр Департамента здравоохранения г. Москвы Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: aapserbsky@yandex.ru

А.А. Портнова, Е.Л. Усачева

Перспективы развития психиатрической помощи детям и подросткам в Москве

The outlook for development of psychiatric care for children and adolescents in Moscow

A.A. Portnova, E.L. Usacheva

The paper outlines the high-priority trends in the development of child and adolescent mental health services in the context of Moscow. Based on analysis of the current state of mental health of the child and adolescent population the authors suggest ways of boosting mental health service delivery and upgrading its quality. Key words: child psychiatry, public health organization

ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва Детская психиатрическая больница № 6, Москва

The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow Children's Psychiatric Hospital N 6, Moscow

В статье определены наиболее актуальные направления развития психиатрической помощи детям и подросткам в условиях Москвы. На основе анализа современного состояния психического здоровья детско-подросткового населения предложены пути интенсификации и повышения качества оказания психиатрической помощи. Ключевые слова: детская психиатрия, организация здравоохранения

Психические расстройства относятся к социально значимым заболеваниям. Особое значение для общества имеет психическое здоровье детей и подростков.

Психопатологическая заболеваемость детей и подростков в Москве имеет тенденцию к росту в первую очередь за счет умственной отсталости, задержек психического развития, нарушений психического развития (табл. 1). С учетом успехов неонатологии в выхаживании ослабленных детей и недоношенных с критической массой тела в ближайшие годы эта тенденция будет сохраняться и даже усиливаться.

Наряду с тенденцией к увеличению количества детей с нарушениями интеллектуального развития отмечается снижение обращаемости в связи с пограничными психическими расстройствами (см. табл. 1). Но объясняется это, скорее всего, не улучшением психического здоровья населения, а увеличением предложений услуг консультативных учреждений, обращения в которые не попадают в официальную медицинскую статистику.

Наблюдается также снижение среднего возраста обращения к психиатру - значительное увеличение среди пациентов детей дошкольного и младшего школьного возраста (см. рисунок).

Российский психиатрический журнал № 3, 2012

25

# гшгш сш

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

Улучшение материально-технической базы учреждений, включая завершение строительства ранее начатых объектов, оснащение оборудованием, проведение текущего и капитального ремонта, является важной, но не единственной задачей, стоящей перед организаторами здравоохранения. Решение проблемы улучшения здоровья детей и подростков требует структурных преобразований в системе психиатрической помощи.

Основные направления развития психиатрической помощи детям

Стационарная помощь. Основным специализированным стационарным учреждением города является ДПБ № 6. Главная задача больницы - оказание высококвалифицированной консультативной и лечебной помощи детскому населению Москвы.

ДПБ № 6 обеспечивает внедрение новых методов диагностики и лечения, осуществляет организационно-методическое руководство детскими психоневрологическими учреждениями г. Москвы. Больница является базой специализации и повышения квалификации врачей, психологов, логопедов, среднего медицинского персонала психиатрических и психоневрологических учреждений города.

Ежегодно более 20 тыс. пациентов обращается за помощью в Городское консультативно-психиатрическое диспансерное отделение больницы и более 2,5 тыс. пациентов в возрасте до 18 лет получает стационарное лечение.

Больница тесно сотрудничает с ведущими научными институтами страны. В настоящее время на базе больницы работают подразделения: Российского государственного медицинского университета (кафедра психиатрии и медицинской психологии и кафедра неврологии и эпилептологии), Московского научно-исследовательского института психиатрии (отдел психической патологии детского и подросткового возраста), Российской

Таблица 1. Болезненность и заболеваемость психическими расстройствами детского населения Москвы за 2006-2010 гг.

Показатель Код по МКБ-10 2006 2007 2008 2009 2010

Заболеваемость психическими заболеваниями

Психозы и (или) состояния слабоумия F00-F05, F06 (часть), F09, F20-F25, F28, F29, F84.0-F84.4, F30-F39 (часть) 1080 1106 1124 1199 1270

Из них шизофрения, шизоаффективные психозы, шизотипическое расстройство, аффективные психозы с неконгруентным аффекту бредом F20, F21, F25, F3x.x4 371 374 414 436 433

Психические расстройства непсихотического характера F06 (часть), F07, F30-F39 (часть), F40-F69, F80-F83, F84.5, F90-F98 2908 2709 2532 2312 2086

Умственная отсталость F70-F79 3515 3543 3614 3628 3600

Всего

Болезненность психическими заболеваниями

Всего

26

500 -,

400 -

300 -

200 -

100 -

^ ^ ^

сФ

с(0- с(0- с(0

3-6 лет Ш7-14 лет  15-18 лет

Динамика возрастной структуры обращаемости за стационарной помощью в Москве

#

В настоящее время психиатрическая служба для детей и подростков в амбулаторном звене представлена 23 психоневрологическими диспансерами, в которых на конец 2011 г. работали 179 детских психиатров (укомплектованность - 0,9). Стационарная помощь оказывается в ДПБ № 6 (510 коек), ГПКБ № 15 (234 койки), ДПБ № 11 (180 коек). Лечебно-реабилитационная помощь оказывается в 5 детских психоневрологических санаториях.

Кроме того, в Москве существует широкая сеть, включающая 60 центров помощи семье и детям: 27 центров медико-социальной помощи, 19 центров психолого-педагогической реабилитации и коррекции, 6 центров диагностики и консультирования, 4 центра лечебной педагогики и дифференцированного обучения, 4 центра социально-трудовой адаптации и профориентации.

Поскольку численность детского населения на конец 2010 г. составляет 1 297 462 человек, можно говорить о том, что потребность в специализированной помощи может быть полностью удовлетворена.

0

Россиискии психиатрическим журнал № 3, 2012

Вопросы организации психиатрической помощи детям и подросткам

академии последипломного образования (кафедра детской и подростковой психиатрии и психотерапии), Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Тесное взаимодействие больницы с научными и учебными учреждениями г. Москвы позволяет совершенствовать методы диагностики и лечения детей с психопатологией, способствуя повышению качества оказываемой медицинской помощи.

На базе ДПБ № 6 функционирует Московский и Республиканский центр неонатального скрининга. В его задачи входят диагностика наследственных и врожденных заболеваний, в том числе фенилке-тонурии (ФКУ) и гипотиреоза, лечение и прогноз потомства. На базе больницы проводится амбулаторная судебная психолого-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних.

Сотрудники больницы проводят выездные консультации детей и подростков, находящихся на лечении в соматических стационарах города и имеющих наряду с выраженными соматическими заболеваниями еще и проявления психических расстройств. По показаниям дети переводятся на лечение в психиатрический стационар.

Высока заболеваемость психическими расстройствами среди детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации (сирот, социальных сирот, бездомных, мигрантов). Эта категория детей в наименьшей степени охвачена психиатрической помощью, хотя их количество в мегаполисе увеличивается в силу социальных причин. В соответствии с распоряжением Департамента здравоохранения г. Москвы сотрудники больницы осматривают всех беспризорных и безнадзорных детей и подростков, госпитализированных в Детские клинические больницы № 1 и № 7. При наличии показаний к стационарному психиатрическому лечению дети госпитализируются в ДПБ № 6 городской медико-психолого-педагогической комиссией (ГМППК), которая работает в структуре диспансерного отделения ДПБ № 6. Специалисты комиссии не только проводят консультативный прием, но и выезжают непосредственно в интернаты, детские дома, дома ребенка и т.п. Кроме того, на базе больницы функционируют комиссии по комплектованию речевых школ и интернатов, детских домов, детских дошкольных и школьных учреждений Департаментов здравоохранения и образования г. Москвы, а также комиссия по освидетельствованию детей, передаваемых на воспитание в семью.

С января 2001 г. на базе больницы функционирует Бюро медико-социальной экспертизы № 7 по определению или подтверждению группы инвалидности.

Таким образом, ДПБ № 6 является уникальным учреждением, отвечающим современным требованиям охраны психического здоровья детей.

Однако в целях оптимизации использования коечного фонда больницы возникает необходимость проведения реорганизации работы функционирующих отделений.

В последние годы сложилась тенденция к усложнению и утяжелению детской психиатрической патологии. В частности, возросло количество следующих категорий пациентов:

• с острыми психозами различной этиологии (40-60 пациентов в год), с тяжелыми депрессиями (20-30 пациентов в год);

• с активно текущими эпилептическими припадками (до 200 пациентов в год);

• с тяжелой формой нервной анорексии (до 3040 пациентов в год);

• с токсикоманиями и лекарственными интоксикациями на фоне длительного применения специфической терапии (20-30 детей в год).

Перечисленные заболевания протекают с высоким риском развития критических состояний, требующих проведения интенсивной терапии на фоне мониторинга показателей внешнего дыхания и гемодинамики. Возникает необходимость проведения парентерального питания и коррекции газоэлектролитных нарушений, проведения интенсивных дезинтоксикационных мероприятии, в том числе лечебного плазмафереза в условиях специализированного отделения реанимации и интенсивной терапии. В связи с этим крайне необходима организация в структуре ДПБ № 6 отделения реанимации и интенсивной терапии.

В последние годы отмечается тенденция к снижению среднего возраста пациентов. Этим обусловливается необходимость организации отделений для детей дошкольного возраста с возможностью совместной госпитализации ребенка с матерью.

С учетом рекомендаций ВОЗ по мерам борьбы со стигматизацией и госпитализмом душевнобольных следует развивать полустационарную помощь детям и организовать отделение дневного пребывания для детей дошкольного возраста с умеренной задержкой умственного развития и ранним детским аутизмом. Помимо лечебно-диагностической функции это отделение будет обеспечиваться бригадной работой психиатров, педагогов-дефек-тологов, детских и семейных психологов.

Важным вопросом, требующим решения в ближайшее время, является преемственность различных звеньев психиатрической помощи - амбулаторной, стационарной, лечебно-реабилитационной и санаторно-курортной. Для решения задачи преемственности необходимо проведение функционального объединения учреждений, оказывающих медицинскую помощь в сфере психического здоровья и расширение сотрудничества с учреждениями департаментов образования и соцзащиты.

Российский психиатрический журнал № 3, 2012

27

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

Таблица 2. Количество детей-инвалидов по психическому заболеванию за 2006-2010 гг. в Москве

Год Численность детского населения Первичные На конец года

абс. на 10 тыс. детского населения абс. на 10 тыс. детского населения

2006 1 552 000 378 2,4 2310 14,9

2007 1 537 000 341 2,2 2251 14,6

2008 1 124 695 355 3,2 2502 22,2

2009 1 253 781 411 3,3 2570 20,5

2010 1 297462 430 3,3 2681 20,7

#

Амбулаторная помощь. Основным связующим звеном с больницей является участковая детская психиатрическая служба, представленная детскими участковыми психиатрами в 23 ПНД (детские психиатры осуществляют прием на базе районных детских поликлиник и ПНД).

В настоящее время к основным функциям районных детских психиатров относятся консультативное и диспансерное наблюдение, участие в психолого-медико-педагогических комиссиях, в профилактических осмотрах (диспансеризациях) детей, находящихся в трудных жизненных ситуациях. Однако специалист-психиатр не входит в список специалистов, проводящих диспансерные осмотры всего детско-подросткового населения. Это не позволяет решать основную задачу здравоохранения - профилактическую. Включение психиатров в перечень специалистов, проводящих профосмотры, целесообразно с точки зрения усиления профилактической направленности работы детского психиатра.

Профилактика психических нарушений в населении должна включать просветительскую работу в образовательных учреждения: обучение учителей и школьных психологов выявлению признаков депрессии и стрессовых состояний (профилактика детских суицидов), патологической агрессивности (профилактика общественно опасных действий), игровой зависимости и других состояний, имеющих социально значимые последствия.

Лечебно-диагностическая и реабилитационная помощь детям-инвалидам. С каждым годом растет количество детей-инвалидов (табл. 2), и с каждым годом все острее ставится вопрос о поиске наиболее эффективных способов их реабилитации. Особенно актуальна эта проблема для психиатрии, где рано начавшиеся быстро прогрессирующие душевные заболевания в короткие сроки приводят к нарушению когнитивных функций, резкому снижению эмоциональных связей и социальной отгороженности больных. Как следствие, эти дети с раннего возраста становятся изгоями, которых активно отвергает общество. Эта социальная депри-вация усиливает не только эмоционально-волевой, но и интеллектуальный дефект. Семья, оставленная один на один с таким ребенком, не в силах сама справиться с ним. Как следствие, растет количест-

во детей-инвалидов по психическим заболеваниям, воспитываемых в учреждениях социальной защиты. В связи с этим все острее встает вопрос о создании дошкольных и школьных учреждений, реабилитирующих детей с ограниченными возможностями с целью интеграции их в общество (семья, детский сад, школа).

За последние годы увеличивается абсолютное количество детей с инвалидностью по психическому заболеванию, что требует усиления реабилитационных подходов наряду с лечебно-диагностическими.

Для реабилитации детей-инвалидов необходимо межведомственное взаимодействие специалистов систем здравоохранения, социальной защиты, образования, а также юристов, представителей органов опеки и попечительства, внутренних органов.

В рамках работы детских учреждений важное место занимают две проблемы - диагностическая и реабилитационная. В процессе диагностической работы детей с ограниченными возможностями дается клинико-психопатологическая, социально-психиатрическая, психолого-педагогическая, логопедическая, дефектологическая оценка психического состояния ребенка. На основании комплексной оценки состояния ребенка составляется примерный реабилитационный план на ближайшие годы, сопровождающий ребенка повсюду. Коррекция реабилитационного плана происходит в зависимости от ситуационных или перспективных задач. С ростом ребенка и освоением им представленных задач ставится вопрос о возможной профориентации в зависимости от возможностей ребенка и с учетом течения душевного заболевания.

В связи с этим целесообразно создавать межведомственные програмы по реабилитации детей-инвалидов по психическому заболеванию.

Усовершенствование нормативной базы

Многие положения и нормативные акты, на основании которых осуществляют деятельность психиатры, устарели. Так, например, Приказ № 574/579 (совместный с комитетом образования) от 21 октября 1998 г., на основании которого функционирует Городская медико-психолого-педагогическая ко-

28

Российский психиатрический журнал № 3, 2012

Вопросы организации психиатрической помощи детям и подросткам

миссия по комплектованию специальных (коррек-ционных) образовательных учреждений для умственно отсталых детей, носит временный характер. Необходимо обновить приказы по перечню психических заболеваний, с которыми детям разрешается индивидуальное обучение. В настоящее время врачи пользуются приказом Минпросвещения РСФСР и Минздрава РСФСР от 8/28 июля 1980 г. № 281-м/17-13-186.

Необходимо определить нормативы для нижней границы возраста обращения к психиатру. Традиционно психиатры не консультируют детей младше 3 лет, а отправляют их к неврологам (что целесообразно). Однако эти нормы не прописаны ни в одном положении или приказе. Следует восполнить этот пробел.

Некоторые воспитанники сиротских учреждений нуждаются в психиатрическом лечении, поэтому необходимо лицензирование этих учреждений для хранения и использования психотропных препа-ратов.

Необходима также подготовка нормативной базы для оказания амбулаторной и стационарной помощи иногородним и иностранным пациентам. Если эта помощь будет финансироваться из системы ОМС, то следует внедрить в практику детских психиатров стандарты оказания медицинской помощи.

Ф Усовершенствование

информационных систем

Следует более широко внедрять информационные системы во внестационарную работу психиатров. Целесообразна разработка электронных амбулаторных карт с персонифицированным учетом работы врача с высоким уровнем безопасности.

Более дифференцированный подход к учету статистических параметров позволит строить прогно-

зы относительно психического здоровья детской популяции, планировать коечный фонд, закупки лекарств и пр.

Необходимо более широкое внедрение компьютерных методов патопсихологической диагностики, что позволит усовершенствовать работу клинических психологов и психиатров, а также проводить скрининговые исследования, в том числе и в образовательной среде. Полученные данные дадут возможность во многом изменить и сделать более дифференцированными профилактические подходы.

Для совершенствования системы психической реабилитации детей необходимо широкое внедрение в практику амбулаторного и стационарного звена компьютерных технологий, направленных на успешное овладение детьми учебных навыков и развитие когнитивных функций в игровой форме.

Таким образом, анализ современного состояния и перспектив развития детской психиатрической службы отчетливо указывает на необходимость развития реабилитационной и социальной составляющей психиатрической помощи. Требуется введение новых форм лечебной помощи, а именно бригадных форм работы с обязательным привлечением к оказанию помощи различных специалистов (психологов, дефектологов, логопедов, семейных психологов, социальных работников). Создание научно-практического центра психического здоровья детей и подростков на базе ДПБ № 6 позволит активизировать оказание высокопрофессиональной специализированной диагностической и лечебно-реабилитационной помощи, обеспечить методологическую работу и координировать междисциплинарное и межведомственное взаимодействие, целью которого является общее повышение качества и эффективности медицинской помощи населению.

Сведения об авторах

Портнова Анна Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель Отдела неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», главный специалист детский психиатр Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: aapserbsky@yandex.ru

Усачева Елена Леонидовна - доктор медицинских наук, директор Государственного казенного учреждения здравоохранения г. Москвы «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков» (Детская психиатрическая больница № 6) E-mail: elen usacheva@mail.ru

Российский психиатрический журнал № 3, 2012 29