СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ
METHOD FOR DETECTING RISK OF DEVELOPING COMPLICATIONS IN ALCOHOLIC ACUTE PANCREATITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в хирургии и реаниматологии.
Наиболее распространенными системами интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза течения острого панкреатита являются многофакторные шкалы: B.C.Савельева. [4], В.И.Филина [5], Толстого А.Д. [6], Ranson, Glasgow [7], APACHE II [8].
Наиболее распространенными системами интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза течения острого панкреатита являются многофакторные шкалы: Толстого А.Д., Ranson, Glasgow.
Шкала Ranson является наиболее доступной и широко применяемой, основана на определении 5 признаков в первые сутки заболевания и 6 признаков в третьи сутки. Однако недостатком шкалы является невозможность ее использования в динамике. [1].
Шкала Glasgow - упрощенная система, состоящая из определения 8 признаков. Использование шкалы Glasgow требует времени и значительных затрат.
Одной из самых простых и доступных является шкала А.Д.Толстого, однако она требует определения 17 критериев.
Задача предлагаемого способа - раннее прогнозирование и выявление осложнений у больных острым панкреатитом алкогольной этиологии.
Поставленную задачу решают за счет того, что определяют разности последовательных показателей формулы белой крови и диастазы мочи, взятые при поступлении и в через 24 часа после начала терапии, а именно: реактивный ответ нейтрофилов РОН, индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам ИСЛ, уровень диастазы мочи, при получении положительных значений двух из трех вышеуказанных показателей делают вывод о высоком риске развития осложнений.
Способ осуществляют следующим образом: используют результаты развернутых анализов периферической крови (РАК) и диастазы мочи, взятые при поступлении и через 24 часа после начала лечения, и определяют следующие показатели:
а) реактивный ответ нейтрофилов (РОН)
РОН=((мц+ю)*(п/я+с/я))/((лф+бз)*(мн+эз))
б) индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам (ИСЛ)
ИСЛ=(с/я)/(лф)
в) уровень диастазы мочи (УДМ), норма до 200 у.е.
где мц - процентное содержание миелоцитов, ю - процентное содержание юных нейтрофилов, п/я - процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов, с/я - процентное содержание сегментоядерных нейтрофилов, э - процентное содержание эозинофилов, лф - процентное содержание лимфоцитов, мн - процентное содержание моноцитов, пл - процентное содержание плазматических клеток в мазке периферической крови, бз - базофилы, эз - эозинофилы.
Затем определяют следующие индексы:
dPOH=POH(n+1)-POHn,
dИСЛ=ИСЛ(n+1)-ИСЛn,
dУДМ=УДМ(n+1)-УДМn
где dPOH - изменение РОН; dИСЛ - изменение ИСЛ, dУДМ - изменение уровня диастазы мочи; n и (n+1) - индексы предыдущего и последующего показателей. При получении положительных значений двух из трех вышеуказанных показателей делают вывод о высоком риске развития осложнений острого алкогольного панкреатита.
Проведен ретроспективный обзор 85 историй болезни больных с диагнозом острый алкогольный панкреатит за период с 2008 по 2011 г., находящихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Дорожной клинической больницы.
Диагноз был подтвержден на основании клинико-лабораторных данных, результатов осмотра и ультразвукового исследования.
Все больные получали традиционную терапию (инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная терапия). Возраст большинства больных с острым панкреатитом колебался от 21 до 72 лет.
Проведен анализ интегральных гематологических показателей: реактивный ответ нейтрофилов (РОН), индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам (ИСЛ), и уровня диастазы мочи (УДМ). В зависимости от динамики показателей все больные были разделены на две клинические группы: высокий риск развития осложнений и низкий риск развития осложнений. Полученные данные представлены в таблице №1.
Таблица №1
Риск развития осложнений при остром панкреатите
Показатель
Высокий риск развития осложнений
Низкий риск развития осложнений
РОН
dРОН>0
dPOH<0
ИСЛ
dИСЛ>0
dИСЛ<0
УДМ
dУДМ>0
dУДМ<0
У больных с низким риском развития осложнений патологического процесса, послеоперационных осложнений и летальности не отмечалось. Средний койко-день для них составил 8,79±0,9 дня.
У больных с высоким риском развития осложнений патологического процесса, в 40 случаях отмечен переход в деструктивные формы. Причиной летальности в 6 случаях явилось развитие полиорганной недостаточности на фоне панкреатогенного шока, в 15 случаях причиной смерти стало развитие поздних гнойных осложнений. Средний койко-день для больных этой группы составил 40,46±2,5дня.
В таблице №2 представлено присутствие осложнений, летальность при различных степенях тяжести острого панкреатита.
Таблица №2
Присутствие осложнений, летальности при различных степенях тяжести острого панкреатита
Показатель
Количество больных
Осложнения (переход в деструктивные формы)
Летальность
Ср. койко-день
Низкий риск развития осложнений
43 (50,6%)
Не отмечалось
Не отмечалось
8,79±0,9
Высокий риск развития осложнений
42 (49,4%)
40 (95,2%)
21 (50,0%)
40,46±2,5
Неблагоприятным течением заболевания, с точки зрения изменений показателей развернутого анализа крови, считают выполнение одного из следующих условий:
dРОН>0 и dИСЛ>0 (1)
dPOH>0 и dУДМ>0 (2)
dИСЛ>0 и dУДМ>0 (3)
При выполнении одного из вышеперечисленных условий риск развития осложнений и тяжелых форм острого панкреатита алкогольной этиологии является высоким.
О низком риске развития осложнений свидетельствует выполнение одного из следующих условий:
dPOH<0 и dИСЛ<0 (1)
dPOH<0 и dУДМ<0 (2)
dИСЛ<0 и dУДМ<0 (3)
При выполнении одного из вышеперечисленных условий риск развития осложнений и тяжелых форм острого панкреатита алкогольной этиологии является низким.
Таким образом, можно судить о связи клинического течения заболевания с динамикой изменения интегральных гематологических показателей и уровня диастазы мочи.
Клинический пример №1. Больной Т., 34 года поступил в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: Острый панкреатит. Этиологический фактор - прием алкоголя. По данным УЗИ - очаговое образование поджелудочной железы, гепатомегалия. КТ - ангиография брюшной полости: признаки острого панкреатита. Определены исследуемые показатели: при поступлении РОН - 37,8, ИСЛ - 7,52, УДМ - 479 у.е. Назначена инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная терапия. Через сутки после начала консервативной терапии РОН - 32,3, ИСЛ - 6,08, УДМ - 256 у.е. Таким образом: dPOH - (-5,5), dИСЛ - (-1,44), dУДМ - (-223) у.е., что свидетельствует о низком риске развития осложенений. Согласно показателям риск развития осложнений - низкий. Болевой синдром купирован на 3-е сутки. Лабораторные показатели нормализовались на 5-е сутки. При УЗИ-контроле поджелудочная железа в пределах нормы. Больной выписан на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример №2. Больной Ш., 71 года поступил в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: Острый панкреатит. По данным УЗИ эхо-картина соответствует острому панкреатиту с участком инфильтрации в головке, свободная жидкость в сальниковой сумке. Определены исследуемые показатели: РОН - 44,6, ИСЛ - 9,18, УДМ - 682 у.е. Назначена инфузионная, антибактериальная терапия и секретолитики. На фоне проводимой терапии на первые сутки: РОН - 49,2, ИСЛ - 12,54, УДМ - 804 у.е. Таким образом, dPOH - 4,6, dИСЛ - 3,36, dУДМ - 122 у.е. Согласно динамике изменений показателей выставлен высокий риск развития осложнений патологического процесса. Тяжесть состояния пациента обусловлена развившейся системной воспалительной реакцией. В дальнейшем развился оментит, динамическая кишечная непроходимость, реактивная пневмония слева. В ходе проведенной массивной антибактериальной, дезинтоксикационной терапии состояние улучшилось. На 13-е сутки выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример №3. Больной Т, 67 лет поступил в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: Острый панкреатит. Перитонит. На момент осмотра состояние больного тяжелое, имеется выраженный болевой синдром, отмечена тахикардия. По данным УЗИ выраженный отек поджелудочной железы, выпот по боковым каналам брюшной полости. Определены показатели: РОН - 46,3, ИСЛ - 9,56, УДМ - 776 у.е. Назначено консервативное лечение, на фоне проводимой терапии через сутки: РОН - 52,0, ИСЛ - 13,97, УДМ - 1419 у.е. Таким образом, dPOH - 5,7, dИСЛ - 4,41, dУДМ - 643 у.е. Согласно исследуемым показателям выставлен высокий риск развития осложнений патологического процесса. После проведения массивной инфузионной и антибактериальной терапии состояние больного не улучшилось. Больному выполнена операция: лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы, холецистостомия; марсупилизация, проточное дренирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде больной находился в реанимационном отделении, развились явления панкреатогенного шока. Проводили массивную антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, ИВЛ, на фоне которой улучшение состояния не отмечалось. На 7-ые сутки после операции в связи с нарастающей полиорганной недостаточностью, явлениями панкреатогенного шока наступила смерть больного.
Предлагаемый способ выявления риска развития осложнений при остром панкреатите алкогольной этиологии с использованием интегральных гематологических показателей обладает следующими преимуществами:
1) несложность его определения и безопасность проведения;
2) высокая информативность;
3) не дорогостоящий и не требующий специального оборудования и реактивов.
Предлагаемый способ позволяет объективно и быстро оценить риск развития осложнений патологического процесса, в дальнейшем откоррегировать стартовую терапию, выявить необходимость оперативного вмешательства и, в случаях высокого риска развития осложнений, назначить усиленную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
Используемая литература
1. Брискин Б.С, Яценко А.А., Назаров В.Н. Зависимость результатов лечения острого панкреатита от правильности диагностики стадий заболевания // Веста, хирургии. - 1996 г. - №5. - стр.21-24.
2. Шустова С.Г. Особенности метаболизма желчных кислот у больных хроническим панкреатитом с осложнениями / С.Г.Шустова, Л.В.Винокурова // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. 2004. - №1. - С.116.
3. Fein F., Hermelin В., Becker М. Acute recurrent biliary pancreatitis associated with the ABCB4 gene mutation // Gastroenterologie Clinique et Biologique. - 2007. - Vol.31. - P.106-109.
4. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе // Анналы хирургии. - 1999. - №4. - стр.34-38.
5. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. // "Питер". - СПб, 1994; 410.
6. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Гольцов В.Р. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита на разных стадиях заболевания // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Матер. I конгр. моск, хирургов. - М., 2005 г. - стр.84-85.
7. Imrie C. Prognosis of acute pancreatitis // Ann. Ital. Chir. - 1995. - Vol.66. - №2.-P. 187-189.
8. Knaus W.A., Draper E.A, Wagner D.P. APACHE II. A severity of disease classification system // Crit. Care Med. - 1985. - Vol.13. - P.818-829.
9. Бескосный А.А., Касумьян С.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита // Анналы хирург. гепатологии. - 2003 г. - №1. - стр.24-32.
10. Карабанов Г.Н. Использование лейкоцитарной формулы крови для оценки тяжести интоксикации // Вестн. хирургии. - 1989. - 4. - С.146-149.