Опыт применения малоинвазивных способов лечения камней мочеточника

Литература

1. Ильина Т. Я., Жангиреев А. А., Сидоренко О. А Особенности бактериовыделения и чувствительности микобактерий туберкулеза химиопрепаратам у больных с рецидивами туберкулеза легких// Проблемы туберкулеза и болезней легких-2008.-№5-С.20-23.

2. Олиферовская Р.П., Норейко Б.В.Особенности течения,выявления и профилактики рецидивов туберкулеза легких // Вестник гигиены и эпидемиологии -2001.-№1-том 5

3. Ломако М.Н., Калечиц О.М. Пути совершенствования профилактики туберкулеза и неспецифических заболеваний легких // Проблемы туберкулеза. - 1985. - №2. - С.3-7.

4. Погребная М.В. Частота и структура рецидивов туберкулеза органов дыхания// Украинский пульмонологический журнал. - 1998. - №1. - С.23-25.

5. Урсов И.Г, Краснов В.А. Рецидивы деструктивного туберкулеза // Проблемы туберкулеза. - 1990. - №4. -С.58-60.

Клинико-эпидемиологический анализ и причины рецидивов туберкулеза

Цепке А.Б., Хегай Е.А., Ермагамбетова Б.К. Пономарева С.В.

Установлено, что рецидивы туберкулеза играют существенную роль в формировании контингента больных, и их интенсивный показатель отражает эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу.

На количество рецидивов туберкулеза оказывает влияние регистрация случаев оперативного лечения под типом «рецидив».

Среди причин возникновения рецидивов большое значение имеют социальные факторы и наличие лекарственной устойчивости. Причем в большей мере это выражено среди больных, у которых рецидив зарегистрирован при наблюдении по 1 (активной) группе диспансерного учета. Кроме того, к значимой причине возникновения ранних рецидивов туберкулезного процесса следует отнести наличие деструкции по окончании первого курса лечения, а также перерывы в лечении по поддерживающей фазе.

Клиникалык-эпидемиологиялык анализ жэне туберкулез рецидивтщ себептерi

Цепке А.Б., Хегай Е.А., Ермагамбетова Б.К. Пономарева С.В.

Туберкулез рецедивi наукас контингент^ калыптастыруда м8ндi орын алады жэне оньщ интенсивт керсеткш туберкулез бойынша эпидемиологиялыщ жаедайга тойтарыс бередк

Туберкулез рецидивi санына щугыл тYPдегi «рецидив» тишндеп емдеу жаедайын ^ркеу эсер

етедк

Элеуметпк фактор жэне дэр^е тезiмдiлiк рецидивтщ басталуына себеп болатын елеулi жагдай. Диспансерлк есептеп 1 (белсендО топты кадагалаганда рецидив лркелген наукастар арасында Yлкен келемде болады. Туберкулез процессшде рецидивтщ ерте айкындалуына бiрiншi ем курсы аякталуыныц бузылуы жэне емнщ жалгастыру кезецшде Yзiлiс болуы себеп болады.

Kliniko-epidemiologichesky analysis and reasons of recurrence of tuberculosis

Cepke А.B., Хегай E.A., Ermagambetova B. K. Ponomareva S. V.

It has been established that relapses of tuberculosis play a significant role in shaping the group of patients, and its intensive indicator reflects the epidemiological situation of tuberculosis.

The number of relapse cases, registration is influenced by the type of surgical treatment of "relapse."

Among the causes of relapse there are social factors and drug resistance. Moreover, it is more pronounced among patients who relapse is registered under the supervision of 1 (active) group of dispensary registration. In addition, a significant cause of early relapse of tuberculosis include the presence of destruction after a first course of treatment and treatment pauses for sustaining phase.

УДК 616.6

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ КАМНЕЙ МОЧЕТОЧНИКА

Д.Э. Ахметов

АО «Национальный научный медицинский центр», г. Астана

В настоящее время благодаря развитию медицинской науки и техники эндоскопическое лечение больных с камнями мочеточника стало широко внедряться в урологическую практику. Применение современных малоинвазивных методов лечения камней мочеточника, таких как дистанционная ударно-волновая литотрипсия и уретеропиелоскопия, позволяет в 95 - 98% избежать открытых оперативных вмешательств [3,4,10].

Мочекаменная болезнь (МКБ) - самое распространенное урологическое заболевание, частота которого в Республике Казахстан неуклонно повышается. В 2000 году средний показатель заболеваемости МКБ в Казахстане составил 47,7 на 1000 больных, а в 2010 году - 49,8. Камни мочеточника составляют 50% из всех больных уролитиазом и часто вызывают осложнения в виде атак пиелонефрита, гидронефротической трансформации, бактериемического шока [1,2,6].

Традиционные открытые оперативные вмешательства являются травматичными, могут осложняться стриктурой мочеточника в месте уретеротомии с развитием гидронефроза и хронической почечной недостаточности, атаками пиелонефрита в послеоперационном периоде. Определенные технические трудности представляют открытые операции при камнях нижней трети мочеточника, особенно при повторных операциях.

Внедрение в практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) позволило существенным образом изменить подходы к лечению мочекаменной болезни. Однако наряду с этим ДУВЛ не всегда эффективна при камнях мочеточника, особенно при множественных. При рентгеннегативных камнях мочеточника проведение ДУВЛ невозможно, за исключением прилоханочного и предпузырного отделов мочеточника [3,7,12].

В этой связи весьма актуальным является внедрение в практику эндоскопических методов лечения камней мочеточника, таких как уретеролитотрипсия и уретеролитоэкстракция, которые являются малотравматичными и экономически более выгодными в сравнении с методом ДУВЛ и открытыми оперативными вмешательствами. Кроме того, при рецидивах МКБ эти методы могут повторно применяться без особых трудностей в отличии от открытых операций [5,8,9,11].

Настоящая статья обобщают наш опыт применения УПС в лечении больных с камнями мочеточника. В течении 10 лет нами проведено более 1000 эндоскопических операций на мочеточнике. В статье излагаются показания и противопоказания к применению, техника проведения УПС, ведение послеоперационного периода.

Показаниями к проведению УПС являются:

Камень мочеточника любой локализации, неэффективность консервативного лечения и ДУВЛ камня мочеточника, некупирующийся приступ почечной колики, когда размеры камня не позволяют рассчитывать на его самостоятельное отхождение, «каменная дорожка», образовавшаяся после ДУВЛ камня почки или мочеточника.

Абсолютные противопоказания: острые воспалительные заболевания верхних и нижних мочевых путей, органические препятствия в мочеточнике, расположенные дистальнее камня (стриктура, облитерация мочеточника, фиксированный перегиб). Относительные противопоказания: заболевания, вызывающие инфравезикальную обструкцию (стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря, ДГПЖ), аномалии развития мочевых путей, операции, произведенные ранее на мочеточнике и органах малого таза.

Для проведения операции нами применяются ригидные уретеропиелоскопы фирмы "Karl Storz" (50 угол поля зрения, диаметр тубуса 11,5 Fr, диаметр рабочего канала 5 Fr) и "Richard Wolf" (100 угол поля зрения, диаметр тубуса 11,5 Fr, диаметр рабочего канала 5 Fr). Инструментальный канал уре-теропиелоскопа позволяет проводить различные инструменты для извлечения камней (щипцы различной конструкции, корзину Дормиа), зонд контактного литотриптера, катетеры, баллонные дила-таторы. Для дезинтеграции конкрементов применяются пневматические литотриптеры "Lithoclast" и "Calcusplit". Принцип действия этих литотриптеров основан на использовании энергии сжатого воздуха, подающегося импульсно в рабочую камеру, и приводящего к возвратно-поступательному движению металлического зонда, подведенного к конкременту. Мощность и тип подачи импульсов литотриптером (одиночный или непрерывный) выбирается в ходе эндоскопической операции в зависимости от конкретной ситуации. Так же в течении последний 3-х лет нами активно применяется для дезинтеграции конкрементов ультразвуковой литотриптор фирмы «Richard Wolf». Который не только способен разрушать конкременты с помощью ульрразвука, но еще и отсасывать фрагменты камней в виде песка. Аппарат "Uromat" с контролируемыми скоростью потока и давлением обеспечивает подачу промывной жидкости во время операции через рабочий канал уретеропиелоскопа и позволяет поддерживать хороший обзор поля зрения.

Источник света является мощным осветительным прибором, который при помощи гибкого световода соединяется с инструментом и обеспечивает постоянное освещение операционного поля во время эндоскопической операции.

Основными требованиями к методам обезболивания при проведении эндоскопических операций на мочеточнике являются анальгезия, релаксация и неподвижность больного. Всем этим требованиям отвечают эпидуральная.анестезия и общее обезболивание с применением миорелаксантов. Нами применяется эпидуральная анестезия, как более щадящий метод, особенно у лиц пожилого возраста, но в то же время обеспечивающий достаточную аналгезию и релаксацию. Другим преимуществом этого метода является возможность общения с пациентом и оценки его субъективных ощущений, что важно для своевременного распознавания возможных интраоперационных осложнений.

При проведении операции необходимо учитывать некоторые особенности. При проведении ригидного уретеропиелоскопа по уретре в мочевой пузырь, а затем в мочеточник необходимо вывести

на одну ось анатомически неравнозначные расположенные нижние и верхние мочевые пути. Особенно сложным является выполнение данного метода у мужчин в связи с большой протяженностью и ограниченной подвижностью уретры.

После проведения уретеропиелоскопа через уретру в мочевой пузырь необходимо осмотреть устье мочеточника, оценить его форму и ширину. При достаточной ширине устья и определенных навыках возможно проведение уретеропиелоскопа в мочеточник без дилатации устья. В случае невозможности проведения уретеропиелоскопа в мочеточник необходимо проведение дилатации устья мочеточника. Применяется дилатация с помощью оливовидных бужей или баллонного катетера. Первоначальное положение уретеропиелоскопа должно находиться под прямым углом по отношению к оси мочеточника, при этом дистальный конец уретеропиелоскопа подводится под складку мочеточ-никового устья. При синхронном перемещении уретеропиелоскопа в одинаковую осевую позицию с мочеточником и медленном его продвижением достигается прохождение интрамурального отдела. При проведении эндоскопа по мочеточнику необходимо помнить, что интрамуральный отдел мочеточника и место его пересечения с подвздошными сосудами представляют собой трудные для манипуляции места. Выше места перекреста с подвздошными сосудами мочеточник становится более подвижным и легко смещается во время операции. Потеря видимости при прохождении уретеропиелоскопа в интрамуральном отделе объясняется плотным прилеганием линз эндоскопа к слизистой оболочке мочеточника. Подобная картина наблюдается и при наличии стриктуры или физиологического изгиба. Видимость, как правило, восстанавливается легким возвратным движением уретеропиелоскопа. При гематурии и пиурии также отмечается ухудшение видимости, которое может быть устранено увеличением скорости подачи ирригационной жидкости. В некоторых случаях для облегчения проведения уретеропиелоскопа в мочеточник в качестве направителя может быть использован мочеточниковый катетер, проведенный через рабочий канал уретеропиелоскопа. Мочеточниковый катетер служит в качестве ориентира как для лучшей визуализации просвета, направления мочеточника, так и для расправления складок слизистой мочеточника, снижая риск травматизации его стенок. После успешного проведения уретеропиелоскопа в мочеточник необходимо уменьшить скорость и давление потока ирригационной жидкости и придать больному положение с приподнятым головным концом. В противном случае может произойти миграция конкремента вверх по мочеточнику, что значительно осложняет дальнейшее проведение операции. По мере приближения к конкременту его очертания становятся четкими. Основными критериями для выбора характера эндоскопического вмешательства являются величина, форма конкремента и длительность его нахождения в мочеточнике.

Уретеролитоэкстракция производится для удаления подвижных камней малых размеров или после осуществления литотрипсии крупного конкремента. Для проведения экстракции применяются различные типы литоэкстракторов. Под непрерывным визуальным контролем производится раскрытие литоэкстрактора с последующим захватом конкремента. Необходимо остерегаться возможного попадания слизистой мочеточника в экстрактор вместе с камнем, иначе во время экстракции может произойти отрыв или повреждение стенки мочеточника. Уретеролитотрипсия проводится в тех случаях, когда размеры и форма камня не позволяют провести литоэкстракцию, а также независимо от его размера при окклюзирующих и длительно стоящих камнях мочеточника. Уретеролитотрипсия осуществляется с помощью пневматического литотриптера. Во время проведения литотрипсии необходимо до минимума уменьшить поступление ирригационной жидкости с целью избежания миграции конкремента. В случаях миграции конкремента вверх по мочеточнику необходимо полностью прекратить поступление ирригационной жидкости. Дальнейший поиск конкремента осуществляется продвижением уретеропиелоскопа вверх по мочеточнику. Литотрипсия нами производилась и в почечной лоханке. Для успешного проведения литотрипсии в почечной лоханке необходимо фиксировать камень к стенке лоханки. В тех случаях, когда не удается произвести литотрипсию, конкремент смещается в лоханку почки и операция завершается установкой почечного стента для последующего проведения ДУВЛ. Уретеролитотрипсия с успехом применялась нами для ликвидации «каменной дорожки», возникающей после проведения ДУВЛ камней почки. Длительность нахождения «каменной дорожки» в мочеточнике вследствие невозможности её самостоятельного отхождения в значительной степени ухудшают проведение эндоскопического удаления камней. Это обусловлено тем, что на всем протяжении «каменной дорожки» происходят воспалительные изменения слизистой мочеточника. Конкременты при этом оказываются как бы «вросшими» в измененную слизистую мочеточника. В случае невозможности одномоментного удаления всех камней, необходимо разделить операцию на несколько моментов. По окончании уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции перед извлечением инструмента необходимо провести контрольную уретероскопию во время извлечения инструмента, чтобы своевременно установить возможные повреждения стенки мочеточника, поскольку мочеточник при этом слегка натягивается, и все изгибы его расправляются, что позволяет провести более тщательный осмотр. В большинстве случаев с помощью ригидного уретеропиелоскопа удается осмотреть весь мочеточник, лоханочно-мочеточниковый сегмент, часть лоханки и верхнюю группу чашечек.

Послеоперационное дренирование верхних мочевыводящих путей осуществляется мочеточ-никовым катетером либо почечным стентом. Мочеточниковый катетер устанавливается при полной дезинтеграции конкремента и отсутствии миграции крупных фрагментов в полость чашечно-лоха-

ночной системы почки. Почечный стент устанавливается в случаях миграции конкремента или его крупных фрагментов в полость чашечно-лоханочной системы почки, а также в тех случаях, когда камень сочетался со стриктурой мочеточника и проводилось дилатация и бужирование стриктуры мочеточника. Мочеточниковый катетер при неосложненном течении послеоперационного периода и отсутствии крупных фрагментов удаляется на первые или вторые сутки после операции. Длительность нахождения почечного стента решается индивидуально. Через 2 - 3 суток после эндоскопического удаления камней при гладком течении послеоперационного периода больные могут быть выписаны на амбулаторное лечение.

Опыт применения трансуретральной уретеропиелоскопии в клинике, а также данные зарубежных авторов позволяет рекомендовать данный метод лечения как высокоэффективный и малоинвазивный в лечении больных с камнями мочеточника.

Литература

1. Алчинбаев М.К. Пути становления, состояние и перспективы урологической службы в Республике Казахстан.// Медицина, 2001, № 1, С 7-9.

2. Алчинбаев М.К., Сарсебеков Е.К., Кожабеков Б.С., Малих М.А. Мочекаменная болезнь, Алматы, 2004, 292 с.

3. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., Камалов А.А., Гущин Б.Л. Пневматическая контактная литотрип-сия. // Урология и нефрология - 1994 - Стр. 2 - 5.

4. Камалов А.А. Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия и уретеролитоэк-стракция. // Диссертация - канд.мед.наук - Москва - 1992.

5. Возианов А.Ф., Пасечников С.П., Андреев А.А. Использование ригидной уретероскопии в эндоурологии. // Материалы IX Всероссийского съезда урологов - Курск, 1997 - Стр. 138.

6. Алчинбаев М.К., Сарсебеков Е.К., Малих М.А. Современные методы лечения мочекаменной болезни, Алматы, 1997, 141 с.

7. Волков И.Н. Неотложная дистанционная литотрипсия в лечении мочекаменной болезни. // Диссертация - канд.мед.наук - Москва - 1999.

8. Долги О.Н. Современные аспекты лечения камней мочеточника. // Диссертация - канд.мед. наук - Москва - 1998.

9. Чигогидзе Т., Тевзадзе К., Манагадзе Л. Удаление мочеточниковых камней посредством уре-терореноскопии. Актуальные проблемы урологии - 3 конгресс урологов Казахстана, Алматы, 2000, с 149-150.

10. Michael Christofos, Francis X. Keeley, M. Naeem Akhtar, Gordon Smith, David A. Tolley. Ureteroscopic treatment of ureteric stones with different endoscopic lithotriptors.// Europ. Urol. - 1998 - V. 33 - P. 122.

11. Keating M.A., Heney N.M., Yong A.A. et al. Ureteroscopy: the initial experience.// J. Urol. (Baltimore), 1986, Vol. 135, N 4, P. 689 - 693.

12. Переверзев А.С., Россихин В.В., Илюхин Ю.А., Ярославский В.Л. Камни почек и мочеточников, Харьков, 2004, 224 с.

Зэр шыгару жолдарыньщ тас ауруларында азинвазивт ем турлерш колдану тэжiрибесi

Ахметов Д.Э.

Бертген макалада зэр шыгару жолдарыньщ тас ауруларымен наукастангандарга УПС колдану н8тижелерi бертген. Соцгы 10 жылда бiз зэр шыгару жолдарна 1000 астам эндоскопиялык ота жасадык. Бапта УПС жасауга керсетмштер мен карсы керсетмштер, жасау техникасы мен отадан кешнп кезе^ жYргiзу 8дiстерi бертген.

Опыт применения малоинвазивных способов лечения камней мочеточника

Ахметов Д.Э.

Настоящая статья обобщают наш опыт применения УПС в лечении больных с камнями мочеточника. В течении 10 лет нами проведено более 1000 эндоскопических операций на мочеточнике. В статье излагаются показания и противопоказания к применению, техника проведения УПС, ведение послеоперационного периода.

Experience of using minimally invasive methods of treatment ureteral stones

Akhmetov D.E.

Experience of surgical endoscopic treatment of 1000 patients with calcules of ureter with different stereometric fashion are analyzed.

As monotherapy is used the method of ureteropieloscopy with ureterolithotripsy and yreterolithoextraction. The advantages of this modification are opportunity of simultaneous removal the concrement, minimally invasive and low maim.