Способ дифференциальной диагностики остеомы хориоидеи и склерохориоидальной кальцификации
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CHOROID OSTEOMA AND SCLEROCHOROIDAL CALCIFICATION

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для проведения дифференциальной диагностики остеомы хориоидеи и склерохориоидальной кальцификации.
Уровень техники
Остеома хориоидеи (ОХ) и склерохориоидальная кальцификация (СХК) - патологические процессы в хориоидее, проявляющиеся по данным УЗИ формированием гиперрефлективных очагов на уровне хориоидеи, создающих феномен акустической тени. Данные заболевания имеют различную этиологическую природу и нуждаются в различных подходах при выборе метода лечения.
Остеома хориоидеи является редкой доброкачественной опухолью, характеризующейся формированием зрелой костной ткани в сосудистой оболочке глаза (Gass JDM, Guerry RK, Jack RL, Harris G. Choroidal osteoma. Arch Ophthalmol. 1978; 96 (3):428-435). Локализуется остеома чаще всего перипапиллярно или в макулярной зоне глазного дна. В процессе роста опухоли возможна ее спонтанная декальцификация.
Склерохориоидальная кальцификация - редко встречающееся доброкачественное обызвествление хориоидеи и склеры. В большинстве случаев процесс является идиопатическим, также СХК может возникать на фоне состояний, приводящих к гиперкальциемии и гипомагниемиеи (Shields C.L., Hasanreisoglu М., Saktanasate J., Shields P.W., Seibel I., Shields J.A. Sclerochoroidal calcification: clinical features, outcomes, and relationship with hypercalcemia and parathyroid adenoma in 179 eyes. Retina. 2015; 35(3):547-554.). Преимущественная локализация процесса - по ходу верхне-височной сосудистой аркады.
В работе C.L. Shields с соавторами (Shields CL1, Pellegrini М, Ferenczy SR, Shields JA. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of intraocular tumors: from placid to seasick to rock and rolling topography - the 2013 Francesco Orzalesi Lecture. Retina. 2014;34(8):1495-1512.) приведена таблица ОКТ-дифференциально-диагностических признаков различных опухолей и опухолеподобных состояний глазного дна. По мнению авторов, для ОХ характерно наличие тонких горизонтальных гиперрефлективных линий, создающих «пластинчатую» структуру хориоидеи и наличие горизонтальных и вертикальных трубчатых каналов. При СХК процесс развивается в склере, что приводит к волноообразному изменению ее поверхности и истончению вышележащей хориоидеи. Однако подробного описания дифференциально диагностических признаков в данной работе не приведено, что затрудняет проведение дифференциальной диагностики между этими двумя патологиями. Данный способ принят за ближайший аналог.
Задачей изобретения является выявление точных дифференциально-диагностических признаков ОХ и СХК.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является выбор адекватной тактики ведения пациента.
Технический результат достигается за счет детального анализа ОКТ-снимков и результатов исследования аутофлюоресценции глазного дна пациентов с ОХ и СХК с помощью OCT Spectralis в режиме HR (высокое разрешение) с применением функции ART Mean (усреднение сканов) и режима EDI (исследование глубоких тканей), исследования аутофлюоресценции глазного дна в коротковолновом диапазоне (К-АФ).
Нами были проведены исследования по выявлению дифференциальных признаков ОХ и СХК. Для этого были использованы OCT Spectralis в режиме HR (высокое разрешение) с применением функции ART Mean (усреднение сканов) и режима EDI (исследование глубоких тканей), исследование аутофлюоресценции глазного дна в коротковолновом диапазоне (К-АФ), которые позволяют визуализировать структуру хориоидеи и признаки повреждения наружных слоев сетчатки. Применение режима EDI (режим получения изображения в глубине тканей) необходимо для более детальной визуализации мембраны Бруха и хориоидеи. Исследование аутофлюоресценции глазного дна проводится в коротковолновом диапазоне (К-АФ) с использованием объектива Widefield 55° (режим BluePeak; OCT Spectralis, HeydelbergEngineering, Германия).
На основании проведенного анализа ОК-томограмм нами был выявлен ряд дифференциально-диагностические признаков. Ретроспективный анализ, касающийся течения заболевания и эффективности выбранной тактики лечения позволил из суммы полученных признаков выявить наиболее значимые для постановки однозначного диагноза и выбора лечения. Эти признаки касались уточненной локализации очага, характеристики элевации хориоретинального или хориоидального комплекса и зон флюоресценции.
Таким образом, для склерохориоидальной кальцификации значимыми признаками являлись наличие очага не ближе 3,6 мм от фовеолы, элевация хориоретинального комплекса с неровной бугристой поверхностью мембраны Бруха и истончение хориоидеи с усилением гиперрефлективности сигнала. При исследовании глазного дна в режиме К-АФ образованию соответствовала зона изоаутофлюоресценции с четкоочерченными множественными участками гипоауто- и гипреаутофлюоресценции по краям очага. Для остеомы хориоидеи значимыми признаками являлись локализация в центральной области глазного дна. Два томографических паттерна сочетались с различными паттернами К-АФ: наличие элевации хориоидального комплекса с «сетчатой» структурой на уровне наружных слоев хориоидеи с гиперрефлективной линией, отделяющей опухоль от непораженной резко истонченной хориоидеи, что при исследовании в режиме К-АФ проявляется зоной изоаутофлюоресценции или наличием умеренно-гиперрефлективной зоны элевации хориоидеи с пластинчатой структурой хориоидального комплекса, что при исследовании К-АФ проявляется зоной гипоаутофлюоресценции с нечеткими границами.
Способ осуществляют следующим образом
У пациента с подозрением на ОХ или СХК проводят OCT Spectralis в режиме HR (высокое разрешение) с применением функции ART Mean (усреднение сканов) и режима EDI (исследование глубоких тканей). Исследование аутофлюоресценции глазного дна проводят в коротковолновом диапазоне (К-АФ). При локализации очага не ближе 3,6 мм от фовеолы, наличии элевации хориоретинального комплекса с неровной бугристой поверхностью мембраны Бруха, истончении хориоидеи с усилением гиперрефлективности сигнала, наличии зоны изоаутофлюоресценции с четко очерченными множественными участками гипоауто- и гипераутофлюоресценции по краям очага диагносцируют склерохориоидальную кальцификацию. При локализации процесса в центральной зоне глазного дна, наличии зоны элевации хориоидального комплекса с «сетчатой» структурой на уровне наружных слоев хориоидеи с гиперрефлективной линией, отделяющей очаг от непораженной резко истонченной хориоидеи, или при наличии умеренно-гиперрефлективной зоны элевации хориоидеи с «пластинчатой» структурой хориоидального комплекса диагносцируют остеому хориоидеи.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Пациентка Б., 72 лет. Обратилась с целью уточнения диагноза активных зрительных жалоб не предъявляла. Из анамнеза известно, что впервые изменения на глазном дне были выявлены случайно около 7 лет назад. Пациентка страдает ревматоидной миалгией, за 7 лет пациентка перенесла неоднократные спонтанные переломы поясничных позвонков, замену обоих тазобедренных суставов.
Визометрия: Vis OD с корр. = 1,0; Vis OS с корр. = 1,0.
Тонометрия: ВГД OU=16 мм рт. ст.
Периметрия: Центральное и периферическое зрение обоих глаз не изменено. Биомикроскопия: OU - спокойны, передний отрезок без грубой патологии. Офтальмоскопия: на глазном дне правого глаза по ходу верхне-височной аркады неравномерно-проминирующий очаг неравномерной желтовато-белой окраски, полулунной формы размером 2,5-3 ДД. Сверху-изнутри и снизу-снаружи аналогичные очаги размерами 2 ДД, снизу на средней периферии -аналогичный очаг размером 0,5 ДД.
На глазном дне левого глаза по ходу верхне-височной аркады неравномерно проминирующий очаг полулунной формы неравномерной желтовато-белой окраски размером 2ДД, с назальной стороны и снизу - аналогичные очаги размерами 1,5 ДД.
Эхография обоих глаз - протяженная гиперрефлективная зона толщиной до 1 мм дающая за собой «дорожку». Признаков васкуляризации нет. Проведено томографическое обследование. На обоих глазах в зонах очагов выявлена элевация хориоретинального комплекса с бугристым профилем мембраны Бруха, с резким истончением хориоидеи и умеренногипорефлективной структурой, расположенной субхориоидально. По краям очагов выявлены участки полного отсутствия хориоидеи. Сетчатка плотно прилежит к подлежащим тканям на всем протяжении, профиль внутренней пограничной мембраны - ровный. В местах выпячивания хориоидального профиля отмечено уменьшения толщины сетчатки за счет атрофии наружных слоев (местами вплоть до полного ее отсутствия), наличие интраретинальных гиперрефлективных депозитов. В местах «западения» хориоидеи отмечено увеличение толщины сетчатки за счет ядерных слоев. При исследовании К-АФ в очагах выявлена изоаутофлюоресценция с учасками гипер- и гипоаутофлюоресценции по краям.
В анализе крови было выявлено повышение в 1,5 раза концентрации паратиреоидного гормона (96,17 пг/мл при норме 15-65 пг/мл). Таким образом по данным офтальмоскопии, визуализирующих методов исследования и данных анализа крови был установлен диагноз склерохориоидальной кальцификации. Пациентке рекомендовано наблюдение офтальмолога и лечение у терапевта и эндокринолога с целью коррекции системных нарушений минерального обмена.
Пример 2. Пациент Г., 22 года. Обратился с жалобами на отсутствие предметного зрения на правом глазу. Из анамнеза известно, зрение правого глаза снизилось до 0,8 в феврале 2008 году. Лечился в Морозовской ДГКБ с диагнозом OD - центральный хориоретинит подострый. После проведенного лечения зрение оставалось стабильным (0,8) до 2017 года. В апреле 2017 года - лечение в ГКБ №15 с диагнозом обострение хориоретинита с геморрагическим компонентом. В мае 2008 перенес удаление новообразования конъюнктивы правого глаза (по данным гистологического заключения - сложная хористома).
Визометрия: Vis OD - 0,03 н/к; Vis OS=1,0.
Тонометрия: ВГД OU = 14 мм рт.ст.
Периметрия: абсолютная центральная скотома справа. Биомикроскопия: OU - спокойны, передний отрезок без грубой патологии. Офтальмоскопия: справа - ДЗН бледный границы не визуализируются. Вокруг ДЗН обширная зона желтоватого цвета, практически плоская, захватывающая макулярную зону. В макулярной зоне рубец со скоплением пигмента на поверхности. Слева ДЗН бледно-розовый, с носовой стороны и книзу от ДЗН (не доходя до fovea) обширная незначительно проминирующая зона желтоватого цвета с четкими границами
Эхография обоих глаз - протяженная гиперрефлективная зона толщиной до 1,5 мм дающая за собой «дорожку». Признаков васкуляризации нет. Проведено томографическое обследование. В правом глазу выявлена незначительная элевация хориоидального комплекса с интенсивно-гиперрефлективными изменениями под РПЭ и зернистой структурой на уровне средних слоев хориоидеи. В надлежащей сетчатке выявлен обширный интенсивно-гиперрефлективный очаг на уровне РПЭ с нарушением дифференцировки и отеком вышележащих слоев сетчатки. В левом глазу в макулярной зоне выявлена незначительная элевация хориоидеи с умеренно гиперрефлективной структурой, выявлена четкая граница с интактной хориоидеей. Надлежащая сетчатка не изменена. С назальной стороны от ДЗН выявлено расширение хориоидеи с щелевидным пространством непосредственно под мембраной Бруха и неравномерным утолщением РПЭ на поверхности.
При исследовании К-АФ правого глаза с темпоральной стороны от ДЗН обширная зона гипоаутофлюоресценции с нечеткими границами, сливающаяся с ДЗН. При исследовании левого глаза патологической аутофлюоресценции на выявлено.
По данным офтальмоскопии и визуализирующих методов исследования был установлен диагноз остеомы хориоидеи. Остеома хориоидеи требует лишь динамического наблюдения. Лечение направлено на подавление хориоидальной неоваскуляризации и сопутствующей или изолированной серозной отслойки сетчатки.
Таким образом, способ позволяет провести дифференциальную диагностику между остеомой хориоидеи и склерохориоидальной кальцификацией и рекомендовать выбор адекватного лечения.