Хирургическое лечение прикуса и височно-нижнечелюстного сустава

Хирургическое лечение прикуса и височно-нижнечелюстного сустава

Хирургия

Георгий Захаров

челюстно-лицевой хирург, хирург-имплантолог, научный сотрудник НМИЦО ФМБА РФ

Давид Назарян:

Здравствуйте, уважаемые зрители, уважаемые слушатели! Сегодня мы ведём онлайн приём. С вами доктор Давид Назарян, челюстно-лицевой хирург, кандидат медицинских наук, руководитель отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России, основатель имплантологического центра NKclinic. С нами доктор Георгий Захаров, челюстно-лицевой хирург, хирург, который занимается такой сложной патологией, как височно-нижнечелюстной сустав. И наши пациентки Мария и Татьяна. Мария прошла уже лечение височно-нижнечелюстного сустава, ей была выполнена ортодонтическая подготовка с помощью суставной шины, операция на височно-нижнечелюстном суставе по фиксации суставного диска после травмы. Татьяне была выполнена ортодонтическая коррекция прикуса с целью хирургической остеотомии верхней и нижней челюсти и исправления асимметрии прикуса и лица с помощью ортогнатической хирургии.

Проблема височно-нижнечелюстного сустава достаточно распространена. Примерно 60 % населения имеют различные нарушения прикуса. Однако, не у всех пациентов возникает симптом боли в височно-нижнечелюстном суставе и не всякую деформацию прикуса необходимо оперировать. В ряде случаев её можно исправить ортодонтическим путем, то есть с помощью ношения брекет-системы. В ряде случаев её можно исправить с помощью различных стоматологических ортопедических конструкций, будь то виниры, коронки.

Сегодня я бы хотел задать вопрос, в первую очередь, доктору Захарову. Расскажите, пожалуйста, о патологии прикуса, связанного с патологией височно-нижнечелюстного сустава, в каких случаях возникает боль? У многих пациентов есть такой симптом хруста, щелчка в области ушей, тянущие боли в области шеи, затылка, головные боли. Каких нужно именно пациентов лечить, а какие проблемы могут пройти сами по себе?

Георгий Захаров:

Всё правильно говорит доктор Давид Назаретович, что у нас в проблеме височно-нижнечелюстного сустава нет одной-единственной проблемы. Это совокупность факторов, что и усложняет нам жизнь. Самые часто встречаемые проблемы, которые приводят к патологии сустава, это врождённые деформации прикуса, II класс по Энглю; далее ― отсутствие зубов, когда пациенты теряют зубы и длительное время не протезируют. Также доставляет нам дискомфорт и проблемы стираемость зубов, когда пациент из-за отсутствия зубов либо из-за патологического прикуса начинает стирать зубы, в результате чего мы получаем достаточно серьёзную проблему по снижению прикуса в нижней трети лица. Основные проблемы, которые приводят пациента к нам, это боли в височной области, в области уха, также шум в области уха и всевозможные звуковые эффекты – скрип, наличие «песка» при жевании. Однако, многие пациенты обращаются в первую очередь к ЛОРу с жалобами на ухо. Как правило, ЛОРы после своей диагностики отправляют к челюстно-лицевому хирургу. После того, как пациент попадает к нам, мы пациенту выполняем компьютерную томографию и МРТ. Это самый первый и важный этап в диагностике. На КТ мы видим кости и структуры именно твёрдых тканей и видим изменения, грубую патологию, как находятся корни зубов в кости или вне костной ткани, также отсутствие зубов и стираемость. На МРТ мы обязательно смотрим мышцы, то есть мягкотканый компонент – мышцы, связки, и, конечно, наш суставной диск, который вызывает все проблемы.

Давид Назарян:

Для чего нужен суставной диск? Расскажите простыми словами, какую функцию выполняет суставной диск, и немножко об анатомии височно-нижнечелюстного сустава. Есть математические аналогии, кто-то сравнивает сустав с качелями, то есть двигаются два шарнира. Чем так наш сустав уникален, для чего суставной диск и как его лечить?

Георгий Захаров:

Это хороший вопрос. Наш височно-нижнечелюстной сустав является самым сложным суставом, так как он парный и в нём много компонентов – зубы, мышцы, связки, которые удерживают его в правильном положении.

Давид Назарян:

Фактически, специалист лечит не просто сустав, а жевательный аппарат.

Георгий Захаров:

Весь комплекс, всё верно. У нас даже есть термин: височно-нижнечелюстные расстройства, связанные с полностью жевательным органом, как общей системой. То есть не только зубы, не только сустав. Суставной диск всегда находится на головке челюсти, головка у нас находится в височной ямке, то есть это две костные поверхности. Они, как правило, всегда соответствуют друг другу при отсутствии патологии. Диск, как шапка на голове, всегда находится на суставной головке. Когда пациент совершает движения, открывание и закрывание рта, сустав защищает две костные поверхности от стирания, амортизирует их и даёт плавность движениям сустава. При определённых ситуациях подключаются многие факторы: пациент может получить травму, удалить зуб, иметь изначально врождённую патологию прикуса, то есть неровные зубы. Все совокупности факторов могут привести к тому, что в какой-то момент возникает боль из ниоткуда, либо ограничение в открывании рта. Диагностика МРТ даёт нам полное понимание, это единственное исследование, по которому мы можем увидеть и поставить диагноз передний невправляемый вывих суставного диска. Многие пациенты задают вопрос: что делать с таким диагнозом, нужна операция или нет? Зачастую, после диагностики мы отправляем пациента к ортодонту, который также выполняет свой этап диагностики, делает гипсовку моделей в артикулятор, где мы видим суперконтакты, видим неправильное движение челюсти, и на выходе мы изготавливаем пациенту сплинт, либо, так называемую, капу в простонародье. Капа даёт нам возможность завысить прикус, то есть создать более комфортные условия для сустава и разгрузить его.

Давид Назарян:

К Марии вопрос: разобщение сустава даёт облегчение? Вы проходили все этапы, вам также сделали диагностику прикуса, изготовили гипсовые модели челюстей и сделали суставную шину. После неё легче становится или боль не уходит и всё так же продолжается?

Мария, пациентка:

Нет, болевые ощущения были, но в меньшей степени, естественно. С капой было более комфортно.

Давид Назарян:

Насколько она, в принципе, комфортна и с ней легко жить? Я так понимаю, это инородный предмет, с ним приходится постоянно ходить. Насколько вам было трудно к нему привыкать?

Мария, пациентка:

Привыкать было очень трудно. Во-первых, это эстетически не очень удобно. Но впоследствии понимаешь, что нужно её носить, поскольку она действительно помогает. Единственная проблема — это только эстетический вид.

Давид Назарян:

Как вы с ней ели-пили, как дикция менялась?

Мария, пациентка:

Вовремя еды я её снимала, а потом опять надевала. Дикция – естественно, была немного шепелявость, насколько я помню, но со временем прошло.

Давид Назарян:

Сколько времени вы носили суставную капу до операции?

Мария, пациентка:

До операции месяц и после операции, наверное, месяца три.

Давид Назарян:

Пациенту изготовили суставную капу, он её носит месяц. Что потом делают специалисты?

Георгий Захаров:

Мы изготавливаем капу, для того чтобы исключить мышечный компонент, потому что все мышцы болят. Болят жевательные мышцы, в основном, латерально-крыловидная мышца, но также у нас крупные мышцы –височная, сама жевательная и медиальная крыловидная. Мы расслабляем данные мышцы. Так как они связаны с мимическими мышцами, с мышцами шеи, могут болеть и мышцы шеи. Капа нам даёт исключить мышечный компонент и стабилизировать движение челюсти. Сама капа не является лечением, а является подготовкой либо к хирургическому лечению, либо к консервативному, это брекеты либо коронки. Возвращаясь к тому, нужна ли операция или нет. После постановки диагноза передний невправляемый вывих суставного диска пациент месяц носит капу. Это диагностический этап. Пациенту становится легче, мы можем спокойно принимать решение после повторной МРТ.

Давид Назарян:

Бывает ли так, что после капы суставной диск вдруг становится на место? Что тогда, нужна операция или нужно наблюдение? Я так понимаю, при переднем невправляемом вывихе происходит либо частичный надрыв суставного диска, либо полный отрыв от места, где он должен прикрепляться. Фактически, вы хирургическим способом прикрепляете диск к суставной костной головке. Как так происходит, что в некоторых случаях не нужна операция?

Георгий Захаров:

Действительно, занимаясь этой патологией уже длительный период, мы у достаточно большого количества пациентов замечаем, что при ношении капы ситуация стабилизируется. Наверное, это связано с резервами организма, мы вовремя ловим патологию, либо не полный вывих. Поэтому, когда мы видим улучшения у пациентов на повторном МРТ, даже когда мы видим неполный вывих суставного диска, мы пациента не оперируем, он продолжает только консервативное лечение. Зачастую, когда мы избавляем пациента от боли на капе, многие пациенты задумываются, нужна ли в дальнейшем операция? Мы операцию выполняем не для того, чтобы избавить от боли, хотя от неё тоже. Как мы говорили ранее, диск защищает головку от истирания. Если мы уберём только боль, но головка будет продолжать стираться, то через 10–15 лет мы можем получить полную резорбцию головки.

Давид Назарян:

Что, с возрастом у всех нас видоизменяются головки в связи с процессом стираемости и снижения высоты прикуса зубов?

Георгий Захаров:

С годами да, у многих пациентов возникает артроз, это больше свойственно возрастным изменениям. При условии, что диск не защищает головку, это происходит быстрее. Есть ряд пациентов, у которых в 35 лет уже происходит резорбция головок и остаётся единственное – операция по замене суставных головок и ямок на искусственные, то есть эндопротезирование. Радикальная операция, но она приносит хорошие результаты. Чтобы пациент через 15 лет не оказался в ситуации, что нужно протезироваться (хоть и небольшой процент, но он существует), мы выполняем операцию, принудительно фиксируем суставной диск головки к слуховому проходу, за счёт чего мы получаем более ровную биомеханику и защищаем головку от истирания. Пациент через 2-3 месяца после операции продолжает консервативное лечение. То есть высоту, которую мы получили во время операции на сплинте, комфортную для сустава, мы сохраняем с помощью коронок либо пломб, в зависимости от операции у каждого пациента.

Давид Назарян:

Пациентам, наверное, интересно, почему так мало специалистов понимают, как лечить височно-нижнечелюстной сустав. Ведь многие пациенты страдают от того, что им выполняют протезирование жевательных зубов, и вдруг возникают болевые симптомы. Как понять пациентам, к кому обратиться для своего лечения? Я как специалист знаю очень малое количество людей, которые разбираются в этой патологии, разбираются в том, как правильно исправлять прикус. Многие стоматологи вовсе не делают магнитно-резонансную томографию, когда пациент жалуется на щелчок, хруст и боль в суставе. Расскажите, как вы обучались, где учились? Мы вместе ездили в Китай в 9-ый народный госпиталь. Расскажите, пациентам будет интересно.

Георгий Захаров:

Расскажу, была интересная история. Лет 7-8 назад Давид Назаретович говорил, что проблема сустава очень интересная, мало кто разбирается. В принципе, это и послужило началом того, что мы вместе с Давидом Назаретовичем, с коллегами-ортодонтами и многими хирургами съездили 2 раза в Китай (мы были там более месяца), в Корею, были также на курсах в Испании, в Риге у специалистов, которые достаточно плотно занимаются данной патологией во всём мире. Мы ездили командой специалистов, не только хирургов, потому что хирургия принесёт в плане успеха только 20 %, без остальных манипуляций она бессмысленна. Накопив опыт вместе с коллегами, мы можем лечить пациентов.

Давид Назарян:

То есть, если какой-то хирург решит вдруг завтра заниматься суставом, ему надо готовить команду.

Георгий Захаров:

Да, это будет проблематично, потому что всех участников процесса, докторов достаточно много. Это, как я говорил уже, хирург, это рентгенолог, который должен быть грамотным, делать исследование с открытым и закрытым ртом, должен быть ортопед, который занимается контологией – прикусом с точки зрения именно мышц. Также у нас в команде неврологи, ЛОР-врачи, они нам нужны на этапах диагностики исключения своих патологий. Зачастую суставные пациенты одновременно и неврологические, которым нужна помощь невролога, поэтому тут после нашей работы подключается невролог. Также в нашей команде есть остеопат, который также понимает, как работать с пациентом до и после операции. Проблема интересная, но требует работы большого количества специалистов, которые понимают проблему и находятся в ней достаточно давно. Поэтому ей неохотно занимаются специалисты по отдельности. Взять ту же дентальную имплантацию: хирург поставил, его этап закончился – всё, ты несёшь ответственность, но более простую. Здесь многоэтапность, надо, чтобы пациента на каждом этапе доктора друг другу передавали, чтобы была общая информация про пациента: на каком этапе он находится, какова ситуация после операции, ушли боли, нормализовалось движение в челюсти. Нужен большой спектр специалистов.

Давид Назарян:

Насколько морально сложно работать с такой категорией пациентов? Ведь многим пациентам психологически довольно тяжело. Они, скажем так, срываются, им тяжело порой, потому что они проходят длительное лечение, которое хронически их изнуряет, потому что рядом с аппаратом слуха, головные болевые ощущения. Действительно, многим, наверное, врачам проще отказываться от таких пациентов. Расскажите пару слов.

Георгий Захаров:

Расскажу на примере Марии. Нам повезло в плане того, что основным этиологическим фактором, который вызвал, была травма. Поэтому, сделав операцию, мы пациента избавили от боли, получили хорошее открывание рта. Здесь количество специалистов, участвующих в лечении, было гораздо меньше. Но есть пациенты, которые с болями уже больше полугода. Американский профессор Джеффри Окесон говорит, что у пациентов с болью больше полугода уже подключается центральная нервная система, и избавить их от боли простой операцией уже невозможно.

Давид Назарян:

Сколько лет должен болеть сустав, чтобы возникла хроническая боль?

Георгий Захаров:

Считается, после полугода постоянной хронической боли пациент переходит в состояние того, что подключается центральная нервная система, и боль, центр боли локализуется уже не только в области сустава, но и в голове, если сказать простым языком. С такими пациентами уже сложнее работать. Но, когда есть подготовленная команда, то мы с удовольствием берём таких пациентов. Им тяжело с этим жить, потому что патология находится в области уха, это постоянные боли и звуковые эффекты, которые доставляют дискомфорт. Многие пациенты со временем лишаются работы или сами уходят с работы, потому что невозможно работать. Поэтому, естественно, это очень сложная категория пациентов, но с ними интересно работать, когда ты получаешь хороший результат и пациент доволен. Последний год тенденция такова, что таких пациентов становится больше. Помогаешь одному пациенту, есть результаты, они тоже между собой все общаются, и пациентов со временем становится больше, приходится всё больше и больше работать, накапливать опыт.

Давид Назарян:

Зададим вопросы непосредственно Марии. Как вы нашли нас, каким образом у вас происходило лечение, диагностика? Какие впечатления от специалистов, у которых вы лечились?

Мария, пациентка:

Искала долго, год. После того, как я получила травму, у меня был перелом нижней челюсти, оскольчатый перелом подбородка и два сустава. Слева был оскольчатый, поэтому были большие проблемы с суставами.

Давид Назарян:

Зрителям, наверное, важно сказать, что при подбородочной травме иногда вовсе не возникает переломов суставных отростков, хотя самый частый перелом мыщелковых отростков происходит именно при падении на подбородок. Но иногда бывает так, что перелома нет, а потом возникает большая проблема с суставом в области дисков.

Мария, пациентка:

Да, у меня, видимо, после травмы подбородка было повреждение сустава. Сначала были наложены шины, мне пришлось ходить с ними три месяца. После я обращалась во многие челюстно-лицевые центры, но мне никто не мог помочь. К вам шла по рекомендации, мне посоветовали обратиться, когда уже прошёл год. После травмы у меня также были разрушены зубы, значительная часть, значительная часть зубов была потеряна в результате травмы, нужно было делать имплантацию, восстанавливать зубы. Специалисты не могли восстановить, поскольку было ограничение открывания рта, 1,0–1,5 см, больше он не открывался. Все понимали, что мне нужна операция, единственное, был вопрос: кто сможет её сделать? Наверное, спустя год я обратилась к ортопеду, чтобы мне хоть как-то попытались поставить имплант, поскольку ходить без зубов было морально тяжело. В итоге мне посоветовали обратиться к вам на консультацию. Когда я шла, я для себя решила, что это будет последняя консультация, поскольку уже не было сил, уже морально ты измотан, постоянно приходишь, постоянно все разводят руками. Все понимают, что что-то нужно делать, понимают, что нужна операция, но помочь не могут. В итоге сказали, что «да, возьмёмся, будем оперировать». Очень быстро всё произошло. Морально я уже была готова, я себя уже готовила год. После того, как я посетила консультацию, буквально через 2 месяца меня положили в стационар.

Давид Назарян:

Пару слов о подготовке к операции. Насколько долго готовили вас к операции? Сделали диагностику прикуса, МРТ и поняли, что надо делать операцию?

Мария, пациентка:

Поскольку у меня уже были все документы, у меня было несколько заключений МРТ, все они показывали одно и то же, для меня всё было достаточно быстро. Я думала, что будет гораздо дольше, будут проблемы с получением необходимых документов, заключений. Нет, всё было очень быстро. Наверное, месяц ушёл на подготовку, это ношение капы, и затем операция. После операции капа 3 месяца и брекеты.

Давид Назарян:

Сейчас вы носите брекеты, я так понимаю, вы подходите к финишу. Как вам с ними живётся?

Мария, пациентка:

Конечно, я к брекетам была не готова, для меня это была трагедия, честно. Поскольку уже и капа, и операции, и год ходишь, до операции год рот не открывался, сустав болел, хрустел. Брекеты были, наверное, последней каплей. Я была очень расстроена, я не хотела, долго сопротивлялась.

Давид Назарян:

Альтернативой брекетам в данной ситуации является полное протезирование зубов. Наверное, брекеты проще?

Мария, пациентка:

Да, конечно. Со временем привыкла, наверное, месяца ушёл на то, чтобы привыкнуть. Конечно, зубы сначала болят, но у каждого, наверное, по-разному. Но для меня это было не самое худшее, боли не такие сильные; после смены дуг боль присутствует пару дней и потом всё проходит.

Давид Назарян:

Сейчас в области суставов всё спокойно или время от времени они дают о себе знать?

Мария, пациентка:

Всё спокойно и даже не дают о себе знать. Что удивительно, и правый сустав, у меня после операции в нём немножко был хруст. Но, наверное, прошло месяца 3-4, ― ни хруста, ни болевых ощущений, рот открывается достаточно широко, как и должно. Поэтому никаких беспокойств со стороны суставов.

Давид Назарян:

Спасибо за откровенный рассказ. Георгий Карленович, к вам вопрос: как и где можно обучиться специалистам диагностике патологии на МРТ? Стоматологам и челюстно-лицевым хирургам хорошо преподают, как видеть компьютерную томографию. Многие наши коллеги хирурги-стоматологи, имплантологи и челюстно-лицевые хирурги работают с твёрдыми телами – это зубы, кости. На МРТ опухоль они могут увидеть, а, скажем, обратить внимание на мышцы, на суставные диски получается с трудом. Где этому обучиться, если у людей нет возможности поехать за рубеж?

Георгий Захаров:

На мой взгляд, есть два варианта. Первый вариант ― иметь хорошего рентгенолога, который сам хорошо разбирается, правильно делает данные исследования. Зайти к нему на чашечку кофе, посидеть. Я думаю, он многие моменты, принципы МРТ объяснит, в каких проекциях что делается, потому что есть очень существенное отличие от КТ. Это первый путь. Во всяком случае, даст азы, а дальше можно самому. Второй вариант ― литература. У нас есть отечественные книги по менгналогии, также зарубежная литература. Я думаю, что таких два пути, которые можно пройти и постепенно начинать разбираться в МРТ.

Давид Назарян:

Мы сказали о травме, об изменениях с возрастом, потому что, так или иначе, каждый из нас обращается к стоматологу, выполняются какие-то манипуляции, протезирование жевательных зубов, и с возрастом возникает приобретённые деформации.

Поговорим о врожденной патологии. Есть пациенты, которые родились с очень глубоким прикусом или, наоборот, нижняя челюсть находится впереди или перекрёстно. Почему именно при глубоком дистальном прикусе, или, на нашем профессиональном языке, скелетный II класс, сустав и жевательный аппарат страдает больше, чем при остальной патологии?

Георгий Захаров:

Одним из показаний к выполнению операции на суставах является II класс по Энглю, либо дистальный прикус. При таком прикусе, если говорить обывательски, верхняя челюсть более развита, нижняя находится более сзади и в более нестабильном положении. Пациент может для себя выбирать 2 положения: он закрывает в одном положении, а во втором, более переднем положении ему более комфортно. За счёт этого мышцы могут находиться в более расслабленном тонусе, и более уязвимы мышцы и связки для суставов. Поэтому пациентам со II классом также необходима операция на суставе (не всем, по показаниям), как подготовительный этап к ортогнатическим операциям. Мы выполняем, ставим сустав на место, вторым этапом выполняем ортогнатическую операцию. Если мы выполним только фиксацию дисков, положение двойного закрывания рта может оставаться, и пациент может вернуться к болям. Поэтому в таких ситуациях мы рекомендуем пациентам с врождённой патологией II класса выполнять ещё и ортогнатические операции для стабильного прикуса. Потому что прикус является каркасом, «позвоночником», стабильным элементом для суставов.

Давид Назарян:

Но я скажу с радостью: многие мои пациенты, которых вы с Андреем Дыбовым и с Екатериной Денисовой стали лечить, обращая внимание на сустав и выполняя выдвижение нижней челюсти с помощью суставной капы, перестали нуждаться в ортогнатической операции. Я так понимаю, происходит ремоделирование суставных аппаратов, то есть ямки и головки, нижняя челюсти становится на место, и в ряде случаев нам не нужна операция.

Георгий Захаров:

Да, действительно, как и с пациентами, которые носят сплинты: через какое-то время оказывается, что операция не нужна. Так же и здесь. Самое главное, что мы не выполняем на первом этапе, не рекомендуем пациентам операцию сразу. Этап диагностики нам даёт очень много: пациенту даёт время подумать и увидеть результат уже на первичной диагностике, плюс, доктору. Когда уже мы видим более стойкие изменения и понимаем, что можем обойтись без операции, естественно, пациенту её не предлагаем.

Давид Назарян:

Поговорим о скелетных деформациях прикуса, при которых необходима операция. Есть, так называемые, скелетные деформации прикуса, которые влияют не только на смыкание зубов, но и на внешний вид, на височно-нижнечелюстной сустав и на долгосрочность зубов. С нами Татьяна, которая прошла ортодонтическое лечение у команды Дыбова и Екатерины Денисовой. Мы в феврале выполняли ей остеотомию верхней и нижней челюсти с предварительным 3D моделированием.

Татьяна сейчас замечательно выглядит. До операции была небольшая асимметрия нижней зоны лица. Мы выполняем медицинскую фотографию как один из этапов диагностики. Цефалометрические точки, которые мы расставляем на специальной 3D программе, мы сначала наносим на фотографию, для того чтобы в дальнейшем выполнять суперимпозицию фотографии и компьютерной томографии. До операции: скелетная деформация по III классу, смещение центральной линии, так называемый перекрёстный прикус. Такой прикус невозможно адекватно исправить ни с помощью протезирования, ни только с помощью брекетов. Если делать только с помощью брекетов, то зубы будут вывихнуты из костной ткани, возникнет огромное оголение корней, зубы будут потеряны. Поэтому адекватным во всём современном мире стоматологии челюстно-лицевой хирургии является комплексное лечение, то есть лечение с помощью брекетов и в дальнейшем ортогнатическая операция.

Татьяна, вы замечательно сейчас выглядите, подходите уже к финишу своего лечения. Расскажите, пожалуйста, о своём долгом пути, который вы прошли. Насколько вам было трудно в плане питания, в плане разговорной речи? Эти факторы волнуют пациентов. Первое, что нам задают – вопросы про боль: «Мне больно будет после операции, доктор?» Второе: «Как долго я не буду есть нормальную пищу, которую привык?»

Татьяна, пациентка:

Вообще, к операции я шла достаточно долго. То врача не было, то возможности не было, в общем, долго. Потом каким-то чудом я нашла вас, не помню, если честно, каким, но нашла. Дальше чуть больше года были брекеты и потом операция. К операции я не готовилась морально. Я прочитала, что я буду по-другому питаться, в интернете нашла информацию, и решила, что до операции я могу есть всё, что хочу. Я себя не ограничивала в полезной пище и так далее. В общем, я ела всё, что я хочу, зная, что после операции перестану. Да, конечно, особенно первые 3-4 дня, может быть, неделя были достаточно тяжёлыми с точки зрения привыкания к пище, потому что она жидкая, я раньше такую пищу не ела. Суп – нормально, если хочется поесть, можно поесть суп, без проблем. Про боль: у меня не было момента, когда мне было больно, вообще такого момента не было. Для меня, наверное, было скорее открытие, нежели...

Давид Назарян:

Да, возникает онемение в области верхней и нижней губы, и пациенты после ортогнатической операции ничего не чувствуют. Это как плюс, так, наверное, и минус, потому что онемение иногда долго проходит, особенно в области нижней зоны, иногда даже несколько лет.

Татьяна, пациентка:

Надеюсь, у нас быстрее пройдёт. На текущий момент, да, есть онемение на подбородке, но в целом оно не мешает мне жить или ещё что-то. Поэтому, по поводу боли – мне вообще не было больно, нормально. С речью – да, с речью и после операции, и на момент постановки брекетов, недели 2, наверное, мне приходилось привыкать. Плюс, моя работа связана с постоянным общением с людьми, как очно, так и по телефону, то есть мне важно было, чтобы моя речь была достаточно быстро восстановлена. С брекетами всё прошло просто, а после операции мне приходилось делать отдельные упражнения, некоторые выговаривать звуки и так далее, чтобы я быстрее смогла выйти на работу и разговаривать с людьми. Сейчас ещё есть небольшая шепелявость, может быть, но мы только-только сняли дополнительные – не знаю, как эти штучки называются, я их называю болтики.

Давид Назарян:

Ортодонтические винты, которые мы использовали дополнительно для фиксации лигатур.

Татьяна, пациентка:

Сейчас тоже есть, но логопеда никто не отменял, логопедические упражнения помогают. По питанию: через месяц мне уже разрешили есть мягкую пищу, это были мягкий хлеб и так далее. Сейчас я ем… Не знаю, орешки я не ем. Орешки, огурцы и жёсткое мясо, – наверное, всё из еды. Шоколадная паста для меня была спасением, когда хотелось поесть сладкого и калорийного. Шоколадная паста была просто спасением, в больницу мне её тоже приносили, было вкусненько.

Давид Назарян:

Не боитесь располнеть?

Татьяна, пациентка:

Нет. На самом деле, я не знаю, с чем связано, но мой режим питания и вообще питание изменилось, не могу объяснить, с чем связано. Вес мой тоже изменился в меньшую сторону с начала лечения на брекетах, и продолжает снижаться. Бонусная программа, мне кажется. Сейчас он до сих пор либо сохраняется, либо иногда даже снижается. Сейчас я не слишком ограничиваю себя в питании.

Давид Назарян:

По поводу осанки что-то изменилось после исправления положения нижней челюсти, или вы не обращали внимания?

Татьяна, пациентка:

Я не обращала большого внимания, но мне кажется, что да, что прямее стала спина, просто по ощущениям. Но специально внимание не обращала.

Давид Назарян:

Мария, у вас как ощущения? Потому что вообще меняется наша постура, естественная поза. Можете обратить внимание: когда нас фотографируют, мы очень редко голову держим прямо в анфас. Чаще всего наклоны головы, у каждого своя индивидуальная поза. С изменением положения нижней челюсти, особенно, в течение долгого периода времени, скажем, при врождённом прикусе, к которому человек адаптировался по всем позициям – и по позвоночнику, и плечи, и всё, – эти изменения возможно заметить только когда вас фотографируют, обратите внимание.

Георгий Карленович, пару слов об остеопатах. Насколько важно их участие, раз уж мы заговорили о постуре, в целом в комплексе лечения?

Георгий Захаров:

Остеопатия относится к не доказательной области медицины. Однако, мы отправляем многих пациентов, как до операционного периода, так и после, и действительно, и сами пациенты отмечают, что есть изменения.

Давид Назарян:

Доктор, профессор Рокабадо, у которого вы учились, он же доказывающие доводы приводит? Или всё-таки его доказательства тоже интуитивные?

Георгий Захаров:

Нет, действительно, у него есть доказательная база, но в основном она связано с травмами, которые получает младенец при родах. Допустим, когда его могут неаккуратно потянуть, происходит смещение атланта, первого, второго позвонков. В зависимости от них может меняться положение головы в пространстве. Он с этой проблемой работает. Также с челюстно-лицевыми хирургами, он был на том курсе, где мы изучали сустав в комплексе. Действительно, многие остеопаты работают с пациентом, выравнивают осанку, также работают с ногами, со стопами с ортопедической точки зрения. Мы получаем улучшение у пациентов со стороны мышечных болей.

Давид Назарян:

Я в Бостоне общался с одним коллегой. Те остеопаты, которых мы считаем остеопатами, в Америке называют хиропракторы, то есть те, кто что-то делают руками. Остеопат в Штатах, это человек, который больше работает с подъязычной костью, как это ни странно, потому что он считается неким центром нашей шеи и головы, к которому прикреплён огромный пласт как гортанного аппарата, так и жевательного аппарата, и работают с позвоночным столбом. Остеопаты в России – как некий массажист, который что-то сделает, вправит, поставит на место.

Георгий Захаров:

Да, можно так сказать. Иногда у пациентов недоверие, но ты видишь положительную динамику в их работе, особенно, когда мы работаем одновременно. Поработал остеопат, потом пациент пришёл желательно в этот же день к ортодонту, который корректирует сплинтом, у пациента идёт динамика, именно болевая уходит очень быстро. То есть гораздо быстрее, чем если бы мы работали только со сплинтом. Но не все пациенты, только часть пациентов. Остеопаты приносят нам большую пользу в комплексной работе.

Давид Назарян:

Ещё такой вопрос, интересно ваше мнение. Мы вместе последние 3 года занимаемся такой проблемой, как удлинённый шиловидный отросток, или синдром игл. Помимо самой частой проблемы – боль в височно-нижнечелюстном суставе, есть малоизученная проблема – боль в шее и в горле, когда на КТ у пациента выявлен удлинённый шиловидный отросток. У ряда моих пациентов шиловидный отросток срастался с подъязычной костью. У меня на этот счёт есть гипотеза, что это пациенты с глубоким прикусом. Поскольку подъязычная кость является передней стенкой гортани, то в целях расправить дыхательные пути организм оссифицирует мышцу, которая крепится от подъязычной кости к шиловидной. У онкологических пациентов мы такое же наблюдаем в ряде случаев. Может быть, это всё одна и та же патология? Просто она настолько не до конца изучена, что мы разделяем игл-синдром от дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Георгий Захаров:

Возможно, если мы на этапах диагностики данным пациентам будем выполнять МРТ, может быть, какую-то корреляцию, то будем находить взаимосвязь. Потому что всё вызывают наши мышцы, прикус. Здесь как с травмами. Пациент получает травму, допустим, он едет в автомобиле, резкое торможение, голова резко вперёд, потом назад. Вроде бы, без последствий, но отсроченно, случайным образом выявляются изменения; пациент обратился за МРТ головного мозга и через год выполнил контроль, где случайным образом обнаружили, что именно резкое сгибание шеи и обратно вызывало изменения в суставе. Выполняя ряд исследований в динамике, врачи в Штатах заметили, что одной из причин патологии сустава может быть именно такая травма, которая получена не вследствие удара, то есть отсроченно. Возможно, если выполнять нашим пациентам МРТ, мы через какое-то время обнаружим взаимосвязь.

Давид Назарян:

У нас есть шанс. Мы участвуем в так называемой big data, то есть архивируем полностью фотографии пациента, КТ, МРТ в динамике, делаем каждый год. Не удивляйтесь, что мы вас вызываем и делаем повторное исследование. Наша команда поставила себе миссию сделать так, чтобы не столь было важно, какой врач лечил вас из нашей команды. Даже если вы обратитесь к нам через 10 лет, через 15 лет, ваши снимки никуда не будут утеряны. Проблема нашей медицины - не врачи, а недостаток электронной архивации данных. Бывает, вы в какой-то клинике сдали кровь, допустим, сделали какое-то исследование, потом вы приходите к тому замечательному доктору, который год назад там работал, а его уже нет и нет ваших данных, всё стёрто. Наша миссия - сделать таким образом, чтобы была универсальная медицинская программа, где архивируется полный комплекс исследований пациента. Не важно, доктор-кардиолог сейчас работает в клинике, или он уехал в отпуск, или заболел, всякое может быть ― данные пациента не будут утеряны. Мы видели корреляции спустя год, 2, 10 лет и могли сделать сравнение, насколько мы правильно лечим или нет. Для будущих поколений врачей важно видеть, что мы делали 20 лет назад, 10 лет назад, чтобы они лечили лучше. Мне кажется, нам надо поставить ещё цель исследовать и игл-синдром. Я считаю, что здесь прямая взаимосвязь.

Также онкологические пациенты. У нас каждую неделю проходит реконструкция нижней или верхней челюсти после резекции челюсти, или же одномоментно мы выполняем фасциально-футлярную диссекцию, резекцию челюсти и реконструкцию тем или иным костным трансплантатом на сосудистой ножке. Расскажите о суставном аппарате этих пациентов. Почему у них у всех закрывается рот? Совсем небольшое открывание рта, ни один стоматолог не может попасть, зубы, естественно, портятся у этих пациентов, лучевая терапия способствует всему. Как с такими пациентами работать?

Георгий Захаров:

Как говорится, это уже совсем другая история и совсем сложная. Дело в том, что у пациентов со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области зачастую вовлекаются вышеупомянутые мышцы. Возникают тризмы, связанные именно с опухолью. Это полбеды, потому что во время операции мы можем открыть рот, убрать тризмы. Однако, многие пациенты проходят химию и лучевую терапию, и у них постлучевые, постхимические тризмы, то есть происходит закрывание рта либо анкилоз, срастание костных головок. Это очень большая проблема, я думаю, проблема всём мире. В мире понимают, что у таких пациентов зачастую открывание действительно 1 сантиметр, потому что формируются рубцы; выполняя каждую следующую манипуляцию с целью облегчить пациенту жизнь, мы только ухудшаем ситуацию. Соответственно, к ним нужен только индивидуальный подход. Норма открывания наших суставных пациентов 3,5-4,5 см, то есть 3,5 - уже норма. Если мы получаем 2,0-2,5 см у онкологических пациентов, то уже считается хорошим результатом, прогрессом, потому что ширина открытия хотя бы 1-2 пальца, для того чтобы человек мог хотя бы элементарно питаться. Поэтому очень сложная проблема.

Некоторым пациентам помогаем за счёт использования эндопротезов. Но они не всегда являются панацеей. Поэтому я думаю, что это то направление, в котором надо будет разбираться, развиваться и искать подход индивидуально к каждому пациенту. Могут выполняться реконструкции костные, мягкотканные, облучение может быть до или после. В зависимости от этого нужно понимать, может быть, заранее прогнозировать некоторые моменты, чтобы пациенты после операции имели открывание рта. Это достаточно сложная патология, во всем мире она считается проблемой ― борьба с тризмами, с закрыванием рта у онкологических пациентов.

Давид Назарян:

Георгий Карленович, наш эфир подходит к концу. Рекомендации для пациентов. Многие пациенты не обращают внимания, как стискивают зубы, когда их что-то беспокоит, когда они нервничают. Они сильно сжимают челюсти, во сне это вовсе происходит неконтролируемо. Что нужно делать простому обывателю, чтобы не иметь проблем с височно-нижнечелюстным суставом, если нет явной, видимой проблемы с прикусом, для того чтобы в последующем она не возникла? Диета, или не нервничать?

Георгий Захаров:

Да, стресс действительно является очень важным фактором. Но, как мы говорили ранее, проблемы с суставом могут возникнуть из-за многих причин, комплекса причин. Достаточно тяжело вести профилактику, так как лечение многокомпонентное. Единственное, что можно посоветовать пациентам, которые видят напряжение в мышцах, которые обращают внимание, либо щелчки, которые были эпизодически и пропали, – не затягивать, хотя бы выполнить МРТ. На ранних этапах ловить патологию, чтобы можно было только с помощью капы полечиться и уйти от проблемы. Профилактика достаточно сложна, много факторов. Если бы мы знали до конца все точные причины, то заболеваемость не была бы 75-80 %, расстройств не было бы в таком количестве. Поэтому – следить за собой, прислушиваться и выполнять вовремя исследования.

Давид Назарян:

Спасибо большое! Наш эфир подходит к концу. Я хотел бы прежде всего поблагодарить наших пациентов за то, что они проявили такой шаг, откровенно рассказали об этапах лечения. Многих пациентов пугает именно болевая симптоматика и неудобство ношения конструкций, ― они меняют жизнь, делают более трудной работу, особенно, если она связана с общением с людьми. Хочу поблагодарить доктора Георгия Карленовича Захарова, челюстно-лицевого хирурга научно-клинического центра оториноларингологии, занимается такой серьёзной и сложной патологией как височно-нижнечелюстной сустав, как после травмы, так и у стоматологических пациентов, и у онкологических пациентов.

Георгий Захаров:

Спасибо большое, Давид Назаретович, за приглашение!