Скоба для остеосинтеза косых и оскольчатых переломов трубчатых костей и инструмент для деформации и удаления скобы
BRACE FOR OSTEOSYNTHESIS OF OBLIQUE AND COMMINUTED FRACTURES OF TUBULAR BONES AND TOOL FOR DEFORMATION AND REMOVAL OF BRACE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано для обвивной фиксации костных фрагментов при оскольчатых, спиральных и косых переломах, несращениях и ложных суставах диафиза трубчатых костей различной локализации.
Известны способы наложения проволочного шва, бандажной ленты из синтетических материалов, металлических сплавов вокруг кости при косых, спиральных, оскольчатых переломах и ложных суставах для обвивного шинирования костных фрагментов, костного трансплантата, а также наложения серкляжа вокруг накостной пластины и кости с целью защиты винтов от перегрузок, либо фиксации накостной пластины при перипротезных переломах, адаптации костных фрагментов после интрамедуллярного остеосинтеза.
Известен серкляжный бандаж из титанового сплава состоящий из бандажной ленты и соединительного элемента, причем участок бандажной ленты, примыкающий к соединительному элементу, длиной от 80 до 150 мм может иметь волнообразный профиль, может иметь профиль, представляющий собой чередование элементов, состоящих из изогнутого и прямого участка. Полированная часть ленты и остальная часть имеют разную шероховатость и микротвердость. Упрочненная часть бандажной ленты имеет парные фиксирующие шипы высотой 0,2-0,3 мм, расположенные по длине ленты на расстоянии 20-40 мм друг от друга, или на вершине волнообразно изогнутой ленты, на стороне, противоположной расположению соединительного элемента, а соединительный элемент дополнительно содержит два зажима, в виде выступов, расположенных по бокам ленты под углом 90° к ней с возможностью загиба и прижатия к ленте. (Патент RU 2393809, МПК А61В 17/60, опуб. 10.07.2010, Бюл №19).
Основными недостатками серляжного шва с использованием проволоки или бандажной ленты является необходимость, в достаточном хирургическом доступе для визуального контроля их проведения вокруг кости во избежание повреждения нервов, сосудов. Возможно травмирующее воздействие прилежащих тканей запорным элементом бандажной ленты, скрученными концами проволоки. Снижение натяжения проволоки, бандажной ленты, а также выскальзывание концов бандажной ленты из запорного элемента, что приводит к разобщению костных фрагментов. Затягивание проволоки, бандажной ленты вокруг кости нарушает кровообращение, вплоть до развития некроза. Шипы на внутренней поверхности бандажной ленты из металлического сплава в процессе ее заведения вокруг кости и натяжения могут травмировать мягкие ткани и надкостницу. Излишки участка бандажной ленты, примыкающие к соединительному элементу, после фиксации бандажной ленты в зажиме необходимо удалить с применением режущего инструмента в глубине раны, что технически затруднено.
Известно устройство для остеосинтеза косых и оскольчатых переломов трубчатых костей (Патент SU 1049054, МПК А61В 17/18, публ. 23.10.83, Бюл. №39), содержащее кольцевидные фиксаторы, выполненные из никелида титана, соединенные П-образными перемычками в плоскости перпендикулярной плоскости кольцевидных фиксаторов. П-образная перемычка и свободные концы кольцевидных фиксаторов могут быть отогнуты для захвата инструментом с целью облегчения снятия скобы, либо свободные концы фиксаторов загнуты встречно под углом 60-90° с целью предотвращения смещения скобы вдоль трубчатой кости к участку с меньшим диаметром. Установка и фиксация устройства на кости осуществляется в результате реализации эффекта термомеханической памяти формы, а постоянная равномерная компрессия обеспечивается сверхупругими свойствами никелида титана.
Существенным недостатком устройства является отсутствие вариантов ее формы. При наложении фиксатора в виде разомкнутого кольца вокруг кости, поперечное сечение которой отличается от формы кольца, не обеспечивается контакт внутренней поверхности кольцевидного устройства по всему периметру кости, соответственно не обеспечивается необходимое сближение и компрессия костных фрагментов по всей площади излома. Возможно внедрение в остеопоротичную кость дуги проволочного кольца на протяжении максимального прилегания к кости. Отогнутые свободные концы кольцевидного устройства и соединяющей перемычки могут препятствовать движению сухожилий, оказывать травмирующее воздействие на прилежащие ткани. Разгибание кольцевидного элемента устройства перед установкой на кость и при удалении без специального инструмента трудоемко. Указанные недостатки ограничивают область применения устройства при переломах различных локализаций. Для захвата концов кольцевидных фиксаторов и П-образной перемычки с целью их разведения перед наложением устройства на кость могут использоваться два известных хирургических зажима имеющие ручки с кремальерой, переходящие в бранши и соединенные шарниром, либо два роторасширителя (Г.М. Семенов, СЗО Современные хирургические инструменты. - СПб.: Питер, 2006. - 352 с. - (Серия «Краткое руководство»). ISBN 5-469-00785-5) Инструменты не адаптированны к особенностям конструкции. При деформации и удалении скоб, бранши инструмента могут соскальзывать с концов проволочного устройства, сложно обеспечить равномерность деформации, достигнутое положение концов устройства не стабилизируется.
Известно устройство для остеосинтеза из проволоки металла с эффектом памяти формы, включающее удлиненную интрамедуллярную ножку, переходящую в накостную часть, изогнутую в форме незамкнутых параллельных полуволновых встречно направленных кольцевидных элемента для создания встречно-боковой компрессии, концы накостной части устройства выполнены в виде крючка загнутого под углом 70° (Патент RU 2426512 С, МПК А61В 17/68, опубл. 20.08.2011, Бюл. 23).
Недостатками устройства являются препятствие выстоящей наружной поверхности проволочной конструкции, скольжению сухожилий после фиксации фаланг, около- и внутрисуставных переломов. Округлая внутренняя поверхность проволочных устройств может привести к продавливанию в остеопоротичную кость. Форма устройств в виде разомкнутого кольца при наложении на кость с иной формой поперечного сечения в результате отсутствия достаточного контакта с костью по ее периметру не обеспечивает компрессии по всей площади излома костных фрагментов. При многофрагментарных переломах со сложной линией изломов при позиционировании устройства с внутрикостной ножкой в виде крючка, загнутого под углом 70°, возможно ее внедрение между костными отломками. Придание формы, удобной для внедрения внутрикостных ножек и наложения вокруг кости кольцевидных элементов требует использование двух инструментов типа хирургического зажима и последовательной деформации внутрикостных и накостных элементов устройства для остеосинтеза, что требует определенной виртуозности манипуляций.
Наиболее близким к заявляемой скобе является браслет, устанавливаемый посредством упругой деформации, действующий как пружина и обеспечивающий постоянную компрессию отломков. Устройство выполнено из цельной пластины в виде разомкнутого браслета кольцевидной или треугольной формы, по периметру браслета имеются зенкованные перфорационные отверстия для установки коротких заостренных винтов, либо заостренные шипы на внутренней поверхности браслета, обеспечивающие точечные контакты при соприкосновении внутренней поверхности браслета с костью, а на концах браслета имеются петли для установки в них уступов раздвижного инструмента. (Патент US 4263904, МПК A61F 5/04, 28.04.1981).
Предлагаемый браслет предназначен для обвивного шинирования трубчатых костей при косых, оскольчатых, спиральных переломах, а также дополнительной стабилизации накостных пластин с целью профилактики перегрузки, миграции и перелома фиксирующих ее винтов.
В предлагаемой конструкции из сверхупругого материала не учитывается вероятность конфликта разнородных материалов в высокоактивной биологической среде.
Петли вышестоящие кнаружи для наложения раздвижного инструмента могут травмировать мягкие ткани.
Короткие винты с заостренными концами, предназначенные для фиксации браслета на кости могут выкручиваться, снижая стабилизацию костных фрагментов. Необходимость их внедрения в кость увеличивает время операции, а заостренные концы шипов в процессе позиционирования браслета на кости могут травмировать надкостницу и прилежащие ткани, возможно их внедрение в щель между костными отломками.
В этом же источнике (патент US 4263904, МПК A61F 5/04, 28.04.1981) описан раздвижной инструмент для удаления скобы, являющийся аналогом предлагаемого нами инструмента. Раздвижной инструмент имеет ручки, соединенные шарниром, переходящие в ветви с уступом на концах для внедрения в петли браслета. Ветви раздвижного зажима могут быть прямыми или под углом.
В раздвижном инструменте отсутствует элемент, фиксирующий достигнутое положение разведения концов накостного браслета. Для закрепления уступов инструмента на браслете необходим элемент в виде петель. В процессе деформации браслета уступы могут выскальзывать из отверстий петель.
Наиболее близким инструментом, принятым за прототип для устройства является дистрактор для работы со скобами из металла с памятью формы производства фирмы PRAESIDIA Medical devices
(http://www.praesidia.it/prodotti/flexigrip, https://youtu.be/5ajBS7waDM0).
Дистрактор для деформации скобы из сплава с термомеханической памятью формы, состоит из ручек с кремальерой, соединенных шарниром, переходящих в бранши, имеющие рабочий конец, взаимодействующий со скобой. Рабочий конец одной из бранш выполнен в виде пластинчатого блока треугольной формы, расположенного в плоскости, перпендикулярной плоскости бранш дистрактора, на верхней его площадке выполнена выемка, соответствующая форме омегообразной петли скобы после необходимой деформации, а по сторонам от выемки в толще блока имеются канавки под спинку скобы. Вторая бранша заканчивается закругленным клином, узкий конец которого направлен в сторону выемки и по ее центру пластинчатого блока первой бранши. В положении разведения бранш дистрактора омегообразную петлю помещают в выемку пластинчатого блока, а спинку в соответствующие проточки. Узкий конец закругленного клина второй бранши при сведении обеих бранш и охлаждении скобы до 5÷40°С вклинивают в разъем омегообразной петли, при продолжающемся сведении бранш изгибы омегообразной петли прижимаются к стенкам выемки с увеличением ее разъема.
Элемент для разведения встречно загнутых ножек скобы отсутствует для их деформации, чтобы обеспечить установку на кость необходим дополнительный инструмент. Для каждого размера скобы необходим точно соответствующий ей инструмент. Дистрактор не предназначен для удаления скобы с кости.
Назначение изобретения создать скобу для остеосинтеза и инструмент для ее деформации и удаления, обеспечивающие постоянную равномерную компрессию костных фрагментов по всей площади излома при косых, спиральных оскольчатых переломах и ложных суставах, диафизов трубчатых костей различной локализации, упростить технологию деформации и удаления скоб для остеосинтеза.
Назначение достигается скобой для остеосинтеза косых и оскольчатых переломов трубчатых костей в форме кольца с разъемом из цельной пластины, имеющей на внутренней поверхности упоры, в форме выступов. Скоба выполнена из сплава с термомеханической памятью формы, имеет скобообразные фиксаторы, которые соединены П-образной перемычкой расположенной в плоскости перпендикулярной плоскостям скобообразных фиксаторов. Упоры имеют форму поперечных ребер со сглаженной вершиной и расположены на равном расстоянии друг от друга, в количестве 3-5 штук. Причем скобообразные фиксаторы имеют форму: С-образную, или овальную, или треугольную, или полукольца, соответствующую поперечному сечению поврежденной кости в месте установки скобы.
Новизна предложенной скобы:
- Выполнена из сплава с термомеханической памятью формы, а именно никелида титана. Это позволяет за счет реализации эффекта памяти формы деформированную при температуре (0÷5°С скобу для остеосинтеза установить вокруг трубчатой кости, а в результате обратного фазового перехода при температуре 36°С скоба принимая первоначальную форму охватывает трубчатую кость по периметру. Сверхупругие свойства никелида титана обеспечивают постоянную равномерную компрессию в течении всего срока сращения. Никелид титана является биоинертным материалом.
- Имеет скобообразные фиксаторы, которые соединены П-образной перемычкой в плоскости перпендикулярной плоскости скобообразных фиксаторов, разъем расположен между свободными концами фиксаторов и перемычкой, что позволяет использовать скобу для остеосинтеза при переломах с протяженной плоскостью излома.
- Упоры имеют форму поперечных ребер со сглаженной вершиной, расположены на равном расстоянии друг от друга, в количестве 3-5 штук, что позволяет после репозиции обеспечить контакт с костными фрагментами по периметру трубчатой кости, исключить внедрение поперечных ребер со сглаженными вершинами между костными фрагментами и позволяет установить скобу для остеосинтеза без скелетирования надкостницы, исключить травмирование мягких тканей при наложении скобы.
- Скобообразные фиксаторы имеют форму: С-образную, или овальную, или треугольную, или полукольца, соответствующую поперечному сечению поврежденной кости в месте установки скобы, что позволяет обеспечить контакт внутренней поверхности скобы и упоров в виде поперечных ребер с костью по ее периметру, компрессию костных отломков по всей площади излома. Это позволяет исключить травмирующее воздействие на мягкие ткани, включая сухожильно-связочный аппарат, нервы и сосуды выстоящими над уровнем кости участками скобы, обеспечивает охват трубчатой кости и компрессию по всей площади излома.
Поставленное назначение достигается также тем, что используют инструмент для деформации и удаления скобы.
Инструмент для деформации и удаления скобы состоит из двух ручек с кремальерой, соединенных шарниром, переходящих в бранши, имеющие рабочий конец. Рабочий конец, взаимодействует со скобообразными фиксаторами. Между ручками установлен возвратный механизм. Рабочие концы бранш выполнены в виде прямых треугольных призм, в основании которых лежат прямоугольные треугольники. Призмы развернуты таким образом, что их основания лежат в плоскостях параллельных продольной плоскости инструмента. Боковые стенки призм, образующие прямой угол расположены кнутри инструмента, причем одна из стенок продолжает вертикальную внутреннюю стенку бранши, а вторая опирается на конец бранши. Боковые стенки призм, проходящие через гипотенузу оснований, расположены кнаружи, образуют наклонную площадку, на их поверхности параллельно боковому ребру призмы выполнены 2-3 канавки. Верхнее боковое ребро призмы отогнуто под углом 90° кнаружи с образованием уступа. Канавки имеют дно в форме четырехугольника и вертикальные стенки.
Новизна устройства.
- Рабочий конец взаимодействует со скобообразными фиксаторами.
- Между ручками установлен возвратный механизм, упрощающий разведение-сведение бранш фиксацию их положения в кремальере.
- Форма бранш в виде треугольной призмы позволяет использовать инструмент для деформации скоб с различным размером и формой.
- Верхние ребра призмы рабочих концов бранш, отогнутые кнаружи в виде заостренного уступа, внедряясь между костью и скобой на уровне разъема скобы позволяют приподнять концы скобы, развести П-образную перемычку и концы скобы, увеличив разъем между ними, и легко удалить скобу с кости.
- Канавки имеют дно в форме четырехугольника с вертикальными стенками, выполнены параллельно боковому ребру призмы рабочего конца бранш, позволяют удержать размещенные в них концы и перемычку скобы в процессе деформации, а при смыкании бранш инструмента скобу легко снять с инструмента.
Проведенные патентные исследования по подклассам А61В 17/122, А61В 17/28, А61В 17/58, А61В 17/56, А61В 17/68 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень конструкций для остеосинтеза переломов костей, не выявили устройств, идентичных предложенным. Таким образом, предлагаемые устройства являются новыми. Взаимосвязь и взаимодействие существенных отличительных признаков предлагаемых устройств обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленного назначения, а именно расширение показаний для обвивной фиксации костных фрагментов при переломах, ложных суставах трубчатых костей различной локализации, перипротезных переломах, повышение эффективности лечения переломов трубчатых костей за счет упрощения использования металлоконструкции, малотравматичности хирургического лечения, относительной простоты выполнения операции при условии надежной, стабильной фиксации костных отломков и обеспечения постоянной равномерной компрессии по всей площади изломов костных фрагментов. Таким образом, предложенное техническое решение имеет изобретательский уровень.
Предлагаемое устройство для остеосинтеза является промышленно применимым в области практического здравоохранения, так как доступно его изготовление на современном уровне развития медицинской промышленности. Остеосинтез при помощи предлагаемого устройства может быть осуществлен неоднократно, не требует исключительных средств для выполнения.
Технический результат предлагаемого решения - повышение взаимной компрессии между костными фрагментами с равномерным распределением по всей площади излома, создание условий, обеспечивающих оптимальные условия для сращения костных отломков, а именно - сохранение анатомически правильного положения костных отломков до их сращения, сохранение кровообращения кости, исключение травмирующего воздействия на окружающие ткани и препятствий для функции сухожильно-связочного аппарата, снижение травматизма операции, вероятности миграции скобы, изготовленной из биоинертного материала, например, из никелида титана с эффектом памяти формы и эластичности. Применение адаптированного к конструкции и материалу скобы инструмента позволяет использовать его как для подготовки к установке скобы так и для ее удаления
Кроме того, материал для изготовления предлагаемого устройства может быть выбран из ряда других современных биосовместимых и механически прочных материалов, обладающих термомеханическим эффектом памяти формы и сверхэластичностью, модуль упругости которых близок к соответствующему параметру костной ткани. Например, мартенситных сплавах на основе меди-алюминия-никеля, меди-молибдена, синтетических композитных материалов на основе ион-обменного полимера с поверхностью, покрытой токопроводящим металлом.
Предложенные устройства представлены на Фиг. 1-17
На Фиг. 1 Вид скобы со скобообразными фиксаторами сбоку.
На Фиг. 2 Вид скобы со скобообразными фиксаторами спереди.
На Фиг. 3 Вид скобы со скобообразными фиксаторами в аксонометрии.
На Фиг. 4 Вид скобы со скобообразными фиксаторами С-образной формы сбоку.
На Фиг. 5 Вид скобы со скобообразными фиксаторами в форме полукольца сбоку.
На Фиг. 6 Вид скобы со скобообразными фиксаторами овальной формы сбоку.
На Фиг. 7 Вид скобы со скобообразными фиксаторами треугольной формы сбоку.
На Фиг. 8 Вид инструмента спереди.
На Фиг. 9 Вид инструмента в аксонометрии.
На Фиг. 10 Показана рабочая часть инструмента при установке инструмента на скобу.
На Фиг. 11 Показана рабочая часть в положении инструмента при разгибании скобообразных фиксаторов (деформации), при установке скобы.
На Фиг. 12 Показана рабочая часть инструмента при удалении скобы.
На Фиг. 13 Показана рабочая часть в положении инструмента при разгибании скобообразных фиксаторов (деформации), при удалении скобы.
На Фиг. 14 Рентгенограмма больного с установленной скобой со скобообразными фиксаторами овальной формы.
На Фиг. 15 Рентгенограмма с установленными скобами со скобообразными фиксаторами в форме кольца с разъемом и С-образной форм.
На Фиг 16 Рентгенограмма с установленной скобой со скобообразными фиксаторами в форме овала.
На Фиг. 17 - Рентгенограмма с установленной скобой со скобообразными фиксаторами треугольной формы.
Скоба выполнена из сплава с термомеханической памятью формы ТН-1, Ак=+30°, состоит из скобообразных фиксаторов 1, имеющих разъем 2 Фиг. 1. Скобообразные фиксаторы 1 выполнены из цельной пластины Фиг. 2, Фиг. 3. Для коротких трубчатых костей толщина пластины от 1,0 до 2,2 мм ширина - от 1,7 до 2,2 мм, для длинных трубчатых костей толщина - от 1,9 до 2,8 мм, ширина - от 3,0 до 5,0 мм. Скобообразные фиксаторы 1 на внутренней поверхности 3 имеют упоры 4 в форме поперечных ребер со сглаженной вершиной и расположены на равном расстоянии друг от друга в количестве 3-5 штук Фиг. 1, Фиг. 2, Фиг. 3. Высота ребер скоб для коротких трубчатых костей 1,5-2,0 мм, ширина основания 1-1,5 мм, для длинных трубчатых костей - высота 4,0-5,0 мм, ширина основания 2,0-3,0 мм. Скобообразные фиксаторы 1, соединены П-образной перемычкой 5 Фиг. 2, Фиг. З в плоскости перпендикулярной плоскости скобообразных фиксаторов 1. Скобообразные фиксаторы 1 имеют форму, соответствующую поперечному сечению поврежденной кости в месте установки скобы. Скобообразные фиксаторы могут иметь форму кольца с разъемом Фиг. 1, или С-образную Фиг. 4, или полукольца Фиг. 5, или овальную Фиг. 6, или треугольную Фиг. 7. Края скобообразных фиксаторов скруглены.
Инструмент для деформации и удаления скобы, состоит из двух ручек 6, Фиг. 4, Фиг. 5, соединенных шарниром 7, переходящих в бранши 8, имеющие рабочий конец, взаимодействующий со скобообразными фиксаторами скобы Фиг. 4, Фиг. 5. Между ручками 6 установлен возвратный механизм 9 и кремальера 10. Рабочие концы бранш 8 выполнены в виде прямых треугольных призм 11, в основании которых лежат прямоугольные треугольники. Призмы 11 развернуты таким образом, что их основания лежат в плоскостях параллельных продольной плоскости инструмента. Боковые стенки призм 11, образующие прямой угол расположены кнутри инструмента, причем одна из стенок продолжает внутреннюю поверхность бранши 8, а другая опирается на конец бранши 8. Боковые стенки призм, проходящие через гипотенузу прямоугольного треугольника, расположены кнаружи, образуют наклонную площадку 12, на их поверхности параллельно боковому ребру призмы выполнены 2-3 канавки 13, канавки имеют дно в форме четырехугольника и вертикальные стенки Верхнее боковое ребро призмы рабочего конца бранши 8 на всем протяжении отогнуто под углом 90° кнаружи с образованием заостренного уступа 14. Инструмент может быть изготовлен из нержавеющей стали, сплава титана.
Скоба для остеосинтеза косых и оскольчатых переломов трубчатых костей и инструмент для деформации и удаления скобы применяются следующим образом. Выбор типоразмера скобы определяют предварительно по рентгенограммам во фронтальной и сагиттальной плоскостях с учетом формы и размеров поврежденной трубчатой кости в месте установки скобы и пропорционально их размеру толщиной и шириной пластины, количеством ребер на внутренней поверхности - до трех у скоб диаметром 10-15 мм и до 5 - у скоб диаметром 16,0-35,0 мм. Форма скобы избирается максимально приближенной к известному анатомическому параметру, а именно поперечному сечению кости в месте установки скобы. Например, при переломах бедренной кости в средней трети, выбирают скобу со скобообразными фиксаторами в форме кольца с разъемом Фиг. 1, при переломе бедренной кости в верхней трети в форме полукольца Фиг. 5, треугольная форма скобообразных фиксаторов скобы Фиг. 7 соответствует форме поперечного сечения диафиза болыпеберцовой кости, при переломах дистального сегмента диафиза плечевой кости, и фаланг пальцев кисти ключицы скоба со скобообразными фиксаторами в форме овала Фиг. 6, при переломах плечевой кости в средней трети скоба со скобообразными фиксаторами С-образной формы Фиг. 4. Диаметры во фронтальной и сагиттальной плоскостях от внутренних поверхностей скобы со скобообразными фиксаторами в форме кольца с разъемом Фиг. 3, выполненных из цельной пластины на 5-7 мм меньше поперечного размера поврежденной кости, в месте установки скобы. После репозиции костных отломков в анатомически правильном положении накладываются костодержатели, уточняется диаметр поврежденной кости. Для наложения вокруг кости избранной скобы Фиг. 1 - Фиг. 7 ее деформируют, с этой целью в разъем 2 между П-образной перемычкой 5 и концами скобообразных фиксаторов 1 скобы вводят рабочий конец 11 бранш 8 инструмента Фиг. 10 в положении смыкания до соприкосновения вертикальных внутренних стенок рабочего конца 11 бранш 8, выполненного в виде треугольных призм. Сомкнутые рабочие концы бранш продвигают до внедрения в поперечные канавки 13 на наклонной наружной поверхности 12 рабочего конца 11 бранш 8 П-образной перемычки 5 и концов скобообразных фиксаторов 1 скобы, удерживая таким образом скобу Фиг. 10. Скобу охлаждают хладагентом до температуры 0÷5°С, ручки 6 инструмента Фиг. 8, Фиг. 9, снабженные возвратным механизмом 9 и соединенные шарниром 7, смыкают, при этом бранши 8 инструмента и их рабочий конец 11 расходятся, увеличивая размер разъема и разгибая скобу Фиг. 11, придавая форму необходимую для заведения скобы вокруг кости. Достигнутое положение скобы фиксируется в инструменте Фиг. 8, Фиг. 9 с помощью кремальеры 10. Скоба переносится в рану. Ручки 6 инструмента снимают с кремальеры 10, рабочие концы 11 бранш 8 инструмента сближают, при этом П-образная перемычка 5 и концы скобообразных фиксаторов 1 скобы легко удаляются из поперечных канавок 13 на наружной наклонной поверхности 12 рабочего конца 11 бранш 8. Скобу заводят вокруг кости, при контактном согревании до температуры 36°С скоба принимает первоначальную форму, охватывает кость, фиксируя костные фрагменты, упоры 14 в виде выступов со сглаженной вершиной на внутренней поверхности скобы из цельной пластины прижимаясь к костным фрагментам обеспечивают их сближение и компрессию, не сдавливая и не травмируя надкостницу на всем протяжении.
После сращения костных фрагментов, в случае необходимости, скобу удаляют, используя инструмент Фиг. 8, Фиг. 9. Заостренные уступы 14, отходящие кнаружи на протяжении верхнего ребра рабочего конца 11 бранш 8, выполненных в виде треугольных призм 11, заводят между костью 15 П-образной перемычкой 5 и концами скобообразных фиксаторов 1 скобы Фиг. 12. Скобу орошают стерильным физиологическим раствором, охлажденным до 5÷10°С, размыкая бранши 8 инструмента, П-образную перемычку и концы скобообразных фиксаторов скобы приподнимают Фиг. 13, продолжая размыкать инструмент, увеличивают разъем 2 скобы до размера, необходимого для ее снятия с кости 15 Фиг. 13.
В качестве примера приводим выписки из историй болезни.
Пример 1 (Фиг. 14).
Пациентка У., 55 лет, была госпитализирована для хирургического лечения в связи с несостоятельным накостным остеосинтезом подвертельного оскольчатого перелома левой бедренной кости. Переломом пластины, вторичным смещением костных фрагментов, сопутствующим остеопорозом. В процессе операции удалены несостоятельные конструкции, костные отломки выделены из рубцов, сопоставлены в анатомически правильном положении, выполнен остеосинтез накостной пластиной. С целью защиты винтов от перегрузки, миграции из остеопоротичной кости выполнена дополнительная фиксация с использованием скобы со скобообразными фиксаторами в форме полукольца диаметром во фронтальной плоскости 35,0 мм, радиус в сагиттальной плоскости 17,5 мм, количеством ребер на внутренней поверхности - 5, толщина пластины 2,5 мм, ширина 4,0 мм, установленной на дистальном костном отломке. Благодаря сохранению полноценного кровообращения бедренной кости, постоянной равномерной компрессии по всей площади костных отломков, по результатам рентгенологического контроля через 2 месяца после операции признаки формирования первичной костной мозоли в анатомически правильном положении костных отломков, зоны резорбции в области винтов, фиксирующих пластину, отсутствуют, по данным КТ минерализация кости на уровне перелома 1250 ед. Хаунсфилда, дистальном отделе бедренной кости 1118 ед. Хаунсфилда, что соответствует возрастной норме. При визуальном осмотре отеков нет, гипотрофия мышц незначительна - разница в объеме со здоровым бедром не более 10,0 мм, сила поврежденной конечности меньше здоровой ноги на 3,5 к.г.с, объем движений в суставах восстановлен. Разрешена осевая нагрузка с использованием трости. Через 5 месяцев после операции пациентка перестала пользоваться тростью. Через 6 месяцев после операции нагрузка при ходьбе на обе ноги равномерная, при осмотре цвет кожных покровов, сухожильные рефлекс, тонус мышц соответствует здоровой ноге. При пальпации их движение свободно. Рентгенологически определяется сращение костных отломков. Признаки миграции винтов, металлоза, резорбции отсутствуют.
Дополнительная фиксация накостной пластины с обвивной фиксацией костных фрагментов скобой со скобообразными фиксаторами в форме полукольца соответствующей форме поперечного сечения кости в области наложения скобы, обеспечило точечные контакты по всему периметру кости с распределением компрессирующих усилий по площади излома при отсутствии сдавления сосудов надкостницы, что создало благоприятные условия для сращения костных отломков, восстановления минерализации кости у пациентки с осложнениями первичного остеосинтеза и позволило добиться сращения костных фрагментов, восстановить функцию конечности через 6 месяцев после операции.
Пример 2 (Фиг. 15).
У пациентки К., 45 лет, в процессе установки ножки бесцементного эндопротеза тазобедренного сустава произошло раскалывание диафиза бедренной кости. Демонтаж бедренного компонента эндопротеза или фиксация с использованием накостной пластины были нежелательны из-за высокой хирургической агрессии. Под контролем электронно-оптического преобразователя выполнена репозиция, определена локализация скоб для сближения и фиксации костных отломков. С использованием малоинвазивной технологии из доступа 4-5 см. Проксимально наложена скоба со скобообразными фиксаторами С-образной формы, дистально скоба со скобообразными фиксаторами в форме кольца с разъемом максимально соответствующие форме поперечного сечения кости диаметром 30,0 мм и 28,0 мм с 5 поперечными ребрами. После операции осевые нагрузки в течении двух месяцев не рекомендовали и до трех месяцев ограничивали. Сращение костных отломков достигнуто через 5,5 месяцев после операции. При контрольном осмотре через 12 месяцев нарушений ходьбы, ограничения движений в суставах поврежденной конечности не выявлено, сращение в анатомически правильном положении костных отломков за счет первичной костной мозоли, структура кости не изменена. Использование скоб позволило адаптировать костные отломки, удержать их от расхождения по длине и по ширине, сохранить полноценное кровообращение кости, исключив скелетирование надкостницы, и исключить применение травматичного вмешательства опасного для жизни пациента.
Пример 3 (Фиг. 16).
Пациентке В., 21 год, профессия - музыкант, с косым переломом основной фаланги IV пальца правой кисти амбулаторно выполнена закрытая одномоментная репозиция, которая оказалась неэффективной. Во избежание развития конфликта сухожилий сгибателей IV пальца с костной мозолью и ограничения движений IV пальца принято решение выполнить остеосинтез с применением скобы со скобообразными фиксаторами в форме овала из пластины толщиной 1,0 мм, шириной 1,7 мм, ширина скобы 5,0 мм, разъем между концами пластины и перемычкой 5,0 мм. После репозиции с устранением всех видов смещения из бокового доступа 1,5 см с помощью инструмента наложена предварительно продеформированная скоба, П-образная перемычка и концы скобы последовательно проведены между костью глубокими сгибателем и разгибателем кисти таким образом, чтобы разъем между П-образной перемычкой и концами скобообразных фиксаторов скобы позиционировался под сухожилием сгибателя, исключая препятствия для его движения. Иммобилизацию ладонной шиной проводили до спадения отека в течения 3 суток. Через 2 месяца после операции достигнуто сращение костных отломков за счет первичной костной мозоли. Движения во всех суставах кисти в полном объеме. Сила кисти восстановлена и соответствует здоровой. Пациентка приступила к привычным профессиональным обязанностям. Пример 4 (Фиг. 17).
Пациентка Ч., 60 лет, при наезде мотоцикла получила оскольчатый перелом диафиза болыпеберцовой кости и перелом малоберцовой кости. В процессе обследования после госпитализации выявлена гормональная остеопатия. Выполнен накостный остеосинтез с дополнительной фиксацией пластины и промежуточного костного фрагмента скобами со скобообразными фиксаторами треугольной формы с диаметром во фронтальной плоскости 26,0 мм, в сагиттальной - 17,5 мм. Благодаря отсутствию выступающих над контуром кости элементов скоб на фоне недостаточной укрывистости мягкими тканями гребня болыпеберцовой кости при ушивании раны затруднений не было. Рана ушита без натяжения, опасность появления пролежня кожи отсутствовала. В послеоперационном периоде внешнюю иммобилизацию не выполняли. Активные дренажи удалили через 2 суток после операции и пациентке рекомендовали восстанавливать движения в суставах поврежденной конечности с ограничением осевых нагрузок. Сращение за счет первичной костной мозоли достигнуто через 4,5 месяца. Функция конечности восстановлена полностью, трофические расстройства отсутствовали.