Способ прогнозирования риска развития послеоперационной панкреатической фистулы после панкреатодуоденальной резекции
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF POSTOPERATIVE PANCREATIC FISTULA FOLLOWING PANCREATICODUODENAL RESECTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и предназначено для оценки риска развития послеоперационной панкреатической фистулы у пациентов перенесших панкреатодуоденальную резекцию.
Несмотря на существенное снижение в последние годы послеоперационной летальности после ПДР (5,2 - 15%), частота послеоперационных осложнений остается значительной (30-50%) [1].
Послеоперационные панкреатические фистулы (ППФ) до сих пор остаются причиной большинства тяжелых хирургических осложнений (внутрибрюшная инфекция, тяжелый сепсис и массивные кровотечение) и летальности после ПДР [2]. Частота развития ППФ после ПДР в среднем составляет 16% [3]. Тем не менее, прогнозирование развития ППФ остается сложной и до конца не решенной проблемой современной хирургической панкреатологии.
Возможность точной и объективной оценки риска развития ППФ позволит разделять пациентов по данному параметру на группы риска (высокий, низкий) и как следствие даст возможность планировать индивидуальную стратегию периоперационного ведения пациентов, при необходимости выбирать различные модификации оперативных вмешательств, а также концентрировать пациентов высокого риска в центрах, специализирующихся на хирургии поджелудочной железы [4].
Известен способ прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при панкреатодуоденальной резекции поджелудочной железы [5]. В результате проведенных исследований авторами были разработаны прогностические таблицы индивидуального риска развития осложнений на основе информативности и удельного веса таких факторов, как наличие «мягкой» паренхимы поджелудочной железы, диаметр Вирсунгова протока, уровень прямого и общего билирубина, выраженность лейкоцитоза и некоторые другие. Факторы были проранжированы по степени значимости, и для каждого из них по формуле Байеса рассчитывали вероятность развития осложнений, которая выражалась в диагностических баллах. Сумма полученных баллов определяла низкий, средний или высокий риск развития осложнений.
Недостатком способа является его сложность и трудоемкость, поскольку требует определение целого ряда показателей, получаемых с помощью различных методов исследования.
Существует также способ прогнозирования развития послеоперационных осложнений при панкреатодуоденальной резекции у больных раком органов биллиопанкреатодуоденальной зоны [6]. Способ включает в себя исследование крови через сутки после операции, отличающийся тем, что после цитологического анализа крови с помощью компьютерной программы «Антистресс» определяют балльную оценку характера и напряженности общей неспецифической адаптационной реакции организма больного и при значении этого показателя 18 баллов и ниже прогнозируют развитие послеоперационных осложнений.
Недостатком метода является необходимость использования специальной компьютерной программы.
Наиболее близким к заявляемому способу диагностики по технической сущности является способ прогнозирования осложнений при панкреатодуоденальной резекции [7], когда при оперативном лечении рака поджелудочной железы и периампулярной зоны выполняют срочное гистологическое исследование материала, полученного при операции. Развитие послеоперационных осложнений прогнозируют на основании морфологической картины среза поджелудочной железы, оценивая особенности микрокартины главного панкреатического протока, протоков более низкого порядка, а также разрастание фиброзной ткани в капсуле железы. Способ позволяет прогнозировать гнойно-септические осложнения, обусловленные истечением панкреатического сока при наложении панкреатокишечного соустья.
Недостатком способа является то, что для оценки жесткости ткани поджелудочной железы используются технически сложные методы подготовки гистологических препаратов и имеется необходимость высокой квалификации специалистов, проводящих микроскопический анализ.
Технической задачей изобретения является разработка способа прогнозирования риска развития послеоперационной панкреатической фистулы после панкреатодуоденальной резекции.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность прогнозирования степени риска (высокого или низкого) развития в послеоперационном периоде панкреатической фистулы у пациентов перенесших панкреатодуоденальную резекцию, и как следствие возможность коррекции тактики периоперационного ведения у данных пациентов.
Поставленная техническая задача решается тем, что у пациента перенесшего панкреатодуоденальную резекцию оценивают факторы риска возникновения ППФ, жесткость ткани поджелудочной железы измеренной на компьютерно-томографических снимках, диаметр главного панкреатического протока, объем интраоперационной кровопотери, полученным данным присваивают балльные оценки и при сумме баллов ≥ 4 риск развития ППФ оценивается как высокий.
В открытых источниках информации России, стран СНГ и зарубежья аналогичного способа прогнозирования риска развития послеоперационной панкреатической фистулы после панкреатодуоденальной резекции обнаружить не удалось. Способ является промышленно применимым. Он может быть воспроизведен и многократно повторен в учреждениях здравоохранения.
Способ осуществляется следующим способом. У пациента производят оценку трех показателей, а именно измеряют среднее значение плотности паренхимы поджелудочной железы в области будущего панкреатоеюноанастомоза на предоперационных нативных компьютерно-томографических изображениях путем анализа гистограмм (единицы Хаунсфилда), измеряют диаметр главного панкреатического протока на предоперационных нативных компьютерно-томографических изображениях, объем интраоперационной кровопотери; полученным данным присваивают балльные оценки в соответствии с таблицей 1, далее полученные баллы суммируют и при сумме баллов ≥ 4 риск развития ППФ оценивается как высокий, при сумме баллов < 4 риск развития ППФ оценивается как низкий.
Клинический пример № 1: Больной З., 56 лет. Жалобы: активно жалоб при поступлении не предъявляет. Объективно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - без особенностей. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный эпигастральной области. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2 см.
Общий анализ крови, мочи - без видимой патологии. Биохимический анализ крови: общий белок 80 г/л, билирубин 14 мкм/л, АЛТ 24 ЕД/л, ACT 22 ЕД/л, ЩФ 100 ЕД/л. Уровень СА 19-9 - 15 Ед/мл.
При выполнении компьютерной томографии в области головки поджелудочной железы образование до 3 см, с неровным, бугристым контуром, инфильтрирующее стенку двенадцатиперстной кишки. При анализе нативных снимков выявлено, что плотность поджелудочной железы в области будущего панкреатоеюноанастомоза составляет +70 HU, диаметр главного панкреатического протока равен 7 мм.
Пациенту выполнена операция: лапаротомия, панкреатодуоденальная резекция. Объем интраоперационной кровопотери составил менее 500 мл. По результатам гистологического исследования данные за протоковую аденокарциному. В данном случае, у пациента по прогностической таблице 1 балл, что соответствует низкому риску развития ППФ. Послеоперационный период у пациента протекал гладко. Дренажи удалены на 4 сутки. Выписан на 8 послеоперационный день.
Клинический пример № 2: Больная М., 48 лет. Жалобы при поступлении: на ноющие боли в верхних отделах живота, общую слабость. Объективно: кожные покровы обычной окраски, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный в верхних отделах.
Общий анализ крови и мочи без особенностей. По данным компьютерной томографии органов брюшной полости в области головки поджелудочной железы образование до 2 см, контур размытый, инфильтрации двенадцатиперстной кишки не определяется. При анализе нативных снимков выявлено, что плотность поджелудочной железы в области будущего панкреатоеюноанастомоза составляет +20 HU, диаметр главного панкреатического протока равен 2 мм.
Пациентке выполнена операция: лапаротомия, панкреатодуоденальная резекция. Объем интраоперационной кровопотери составил 650 мл. По результатам гистологического исследования данные за протоковую аденокарциному.
В данном случае, у пациентки по прогностической таблице 6 баллов, что соответствует высокому риску развития ППФ. В послеоперационном периоде у пациентки развилась клинически значимая ППФ, что потребовало проведения дополнительного чрескожного дренирования образовавшегося внутрибрюшного жидкостного скопления. Дренажи удалены на 18 сутки после операции. Выписана на 25 сутки после операции.
Предлагаемый способ прогнозирования был применен у 50 пациентов. Послеоперационные панкреатические фистулы развились у 14 пациентов. Общая точность разработанного способа составила 85%, что свидетельствует о его высокой эффективности. Способ является простым в применении и может получить широкое распространение в клинической практике.
Список источников информации:
1. Кабанов М.Ю., Семенцов К.В., Яковлева Д.М., Алексеев В.В. Состояние проблемы развития панкреатической фистулы у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2017; 12(2): 112 - 116.
2. Ахтанин Е.А., Кригер А.Г. Причины возникновения и профилактика панкреатических свищей после резекционных операций на поджелудочной железе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; 5:79-83.
3. Cameron J, He J. Two Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies. J Am Coll Surg. 2015;220(4):530-536.
4. Søreide K, Healey AJ, Mole DJ, Parks RW. Pre-, peri-and post-operative factors for the development of pancreatic fistula after pancreatic surgery. HPB (Oxford). 2019.
5. Байчоров Э.Х., Бруснев Л.А., Новодворский С.А. и др. Прогнозирование послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при панкреатодуоденальной резекции. «Медицинский вестник Северного Кавказа», 2014, т. 9, №3, с. 231-234.
6. Патент RU2650984 «Способ прогнозирования развития послеоперационных осложнений при панкреатодуоденальной резекции у больных раком органов биллиопанкреатодуоденальной зоны».
7. Патент RU2212188 «Способ прогнозирования осложнений при панкреатодуоденальной резекции».
Способ прогнозирования риска развития послеоперационной панкреатической фистулы после панкреатодуоденальной резекции
Таблица 1. Таблица трех показателей для прогнозирования риска развития послеоперационной панкреатической фистулы после панкреатодуоденальной резекции
Фактор риска
Параметр
Баллы
Значение плотности паренхимы поджелудочной железы по данным компьютерной томографии (единиц Хаунсфилда - HU)
Плотная (> +30 единиц Хаунсфилда)
0
Мягкая (< +30 единиц Хаунсфилда)
2
Диаметр главного панкреатического протока, мм
≥ 5
0
4
1
3
2
≤ 2
3
Интраоперационная кровопотеря, мл
≤ 500
0
501-700
1
701 - 1000
2
> 1000
3