Способ раннего функционального лечения стабильных переломов костей таза
METHOD FOR EARLY FUNCTIONAL TREATMENT OF STABLE PELVIC FRACTURES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и может использоваться для консервативного лечения стабильных переломов костей таза.
Консервативное лечение переломов костей таза на госпитальном этапе обязательно включает в себя профилактику и лечение травматического шока, которые заключаются в применение ненаркотических и наркотических анальгетиков, внутритазовой анестезии и инфузионной терапии. Для реабилитации пациентов с переломами таза обязательным является применение комплексов лечебной физкультуры, массажа и физиопроцедур [Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1104 с.].
Важным этапом лечения переломов костей таза являются различные варианты вынужденного положения пациента в койке, которые с одной стороны, обеспечивают неподвижность костных отломков, а с другой - обеспечивают возникновение и прогрессирование так называемого иммобилизационного синдрома, который представляет собой комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим ограничением двигательной и когнитивной активности больного.
Л.Г. Школьников предлагает способ лечения, когда пациента укладывают на жесткий щит с валиком в подколенной области, так чтобы нижние конечности были слегка согнуты в коленных суставах, а также согнуты, разведены и ротированы кнаружи в тазобедренных суставах, а головной конец койки был бы слегка приподнят (т.н. поза Н.М. Волковича). При этом строгий пастельный режим необходимо соблюдать в течение 5-8 недель. В дальнейшем, после контрольного клинического и рентгенологического обследования, пациенту разрешают вставать с полной нагрузкой на нижние конечности [Повреждения таза и тазовых органов / Л.Г. Школьников, В.П. Селиванов, В.М. Цодыкс. - М.: Медицина, 1966. - 265 с.].
А.В. Каплан предлагает способ лечения при котором необходим строгий пастельный режим в вынужденном положении на спине с расположением поврежденной нижней конечности на шине Белера и с использованием вытяжения (клеевого или скелетного) за одну или обе конечности в течение 3-6 недель. Ходить разрешают на 4-7 неделе после клинического и рентгенологического контроля [Повреждения костей и суставов / А.В. Каплан. - М., Медицина, 1979. - 568 с.].
Недостатками вышеуказанных способов лечения является необходимость в соблюдении длительного (от 4 до 8 недель) строгого постельного режима в вынужденном положении и поздней вертикализации пациентов, что приводит к развитию иммобилизационного синдрома, в том числе гипостатических локальных и системных расстройств (пролежни, венозные тромбозы, гипотрофии мышц, гипоксия, замедление микроциркуляции, запоры и т.д.), а также значительно замедляет процесс восстановления привычной для человека активности и способности к самообслуживанию.
Наиболее близким (прототипом) к заявляемому способу является метод лечения, при котором необходимо соблюдать строгий постельный режим в позе Н.М. Волковича до исчезновения симптома «прилипшей пятки» - в среднем 1-3 недели, а при двухсторонних повреждениях - и дольше. В дальнейшем, автор рекомендует перемещаться без опоры на поврежденную нижнюю конечность с применением дополнительной опоры, а при двухсторонних повреждениях - частичная нагрузка на нижние конечности с применением дополнительной опоры [Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.].
Недостатками прототипа является то, что, не смотря на то, что срок строгого постельного режима укорачивается, все равно он длиться минимум в течение одной недели или более до исчезновения симптома «прилипшей пятки». При двухстороннем повреждении длительность постельного режима может достигать и 1,5-2 мес. К тому же, критерием начала вертикализации является наличие отрицательного симптома «прилипшей пятки», а остаточная прочность тазового кольца, оставшаяся после повреждения косных структур автором не учитывается. Все это, в конечном итоге удлиняет период строгого постельного режима и усугубляет иммобилизационный синдром.
В свою очередь, известен факт того, что усилие необходимое для разрушения связочных структур крестцово-подвздошного сочленения достигает 180-250 кг, а лонного симфиза - 197 кг [Переломы костей таза / М.И. Быстрицкий. - Л.: Медгиз, 1960. - 108 с.; Повреждения таза и тазовых органов / Л.Г. Школьников, В.П. Селиванов, В.М. Цодыкс. - М.: Медицина, 1966. - 265 с.]. Кроме того, имеются данные о больших компенсаторных возможностях связочных структур крестцово-подвздошного сочленения, превышающих те силы которые возникают в реальных условиях функционирования человеческого тела [Истомин А.Г. Восстановление стабильности таза при повреждениях и заболеваниях крестцово-подвздошных суставов: дис. … д-ра мед. наук. - Харьков, 2002. - С. 256-268].
Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод, что имеются биомеханические предпосылки применения остаточной прочности крестцово-подвздошного сочленения для ранней вертикализации и начала ходьбы пациента с опорой на обе нижние конечности с применением средств дополнительной опоры в случае стабильного повреждения переднего тазового полукольца.
Техническим результатом способа является улучшение функциональных результатов лечения стабильных переломов костей таза, выражающееся в снижении проявлений иммобилизационного синдрома, раннем восстановлении способности пациента к самообслуживанию и самостоятельному перемещению, уменьшении частоты гипостатических осложнений.
Технический результат достигается за счет того, что пациент в течение первых трех суток после получения травмы, и при условии стойкого купирования болевого синдрома в покое, удовлетворительного общего состояния, стабильной работы сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем, поднимается в вертикальное положение и начинает стоять и ходить с опорой на обе нижние конечности при помощи ходунков, при этом процесс вертикализации и ходьбы контролируется показателями работы сердечнососудистой, дыхательной и центральной нервной системы, а также динамикой болевого синдрома и положением костных отломков на контрольных рентгенограммах.
Способ осуществляется следующим образом. Пациент со стабильным переломом костей таза и при отсутствии признаков травматического шока, достижении удовлетворительного общего состояния и отсутствии болевого синдрома в покое, в течение первых трех суток после получения травмы, самостоятельно переворачивается на живот, занимает положение поперек койки с опущенными на пол обеими стопами, и, используя ходунки, встает с опорой на обе нижние конечности, и далее ходит с ходунками, начиная с 5 минут по 6 раз в день, увеличивая ежедневно длительность ходьбы на 5 минут, и доводя ее до 20 минут в каждом из шести эпизодов вертикализации при отсутствии признаков плохой переносимости вертикальной нагрузки, которыми являются такие показатели как, снижение систолического артериального давления более чем на 20 мм рт.ст., а диастолического артериального давления более чем на 10 мм рт.ст., тахи- или брадикардия, тахи- или брадипноэ, снижение уровня сознания на 1 и более балл по шкале комы Глазго, усиление боли на 2-3 балла по визуальной аналоговой шкале. В случае появления этих симптомов дальнейшую активизацию пациента прекращают, и выполняют рентгенологический контроль положения костных отломков таза, на котором критерием прекращения дальнейшей активизации является появление дополнительного смещения костных отломков более чем на 5 мм от первоначального.
При отсутствии признаков плохой переносимости вертикальной нагрузки, каждые три дня в течение первой недели лечения выполняют контрольную рентгенографию костей таза. Еще один рентгенографический контроль выполняют перед выпиской из стационара, а затем его проводят амбулаторно с частотой не реже 1 раза в 2 месяца до появления клинико-рентгенологических признаков консолидации перелома.
Таким образом, способ отличатся тем, что вертикализация и мобилизация пациента с дозированной нагрузкой на нижние конечности при помощи ходунков начинается как можно раньше, и, за счет этого снижается выраженность проявлений иммобилизационного синдрома, рано восстанавливается способность к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, уменьшается количество гипостатических осложнений.
Клинический пример №1.
Пациентка П., 29 лет, поступила в травматологическое отделение спустя 6 часов после уличной травмы (падение с высоты собственного роста). В условиях стационара выполнено комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, в т.ч. рентгенография костей таза в прямой проекции и компьютерная томография таза. Поставлен клинический диагноз: закрытый неосложненный оскольчатый перелом верхней ветви правой лонной кости без смещения, поперечный перелом обеих седалищных костей без смещения, линейный перелом боковых масс крестца слева без смещения. В день поступления проведено: введение ненаркотических и наркотических анальгетиков, внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову, инфузионная терапия кристаллоидными растворами. Назначены: комплекс лечебной физкультуры I периода, электрофорез с новокаином №7 на область таза. После стабилизации гемодинамических показателей и уменьшения болевого синдрома в покое, а также учитывая характер перелома и конституциональные особенности тела пациентки (масса тела 60 кг, нормостеническое телосложение, индекс массы тела (ИМТ) = 23,5), на вторые сутки пребывания в стационаре пациенту начато раннее функциональное лечение с ранней вертикализацией при помощи ходунков по предложенной нами методике. Оценка динамики лечения проводилась с использованием индекса ходьбы по S. Hauser. До начала вертикализации он составил 7 баллов, через три дня после начала лечения - 5 баллов, ко дню выписки из стационара (всего 7 койко-дней) - 4 балла. Также была применена шкала «Мера функциональной независимости» (Functional Independence Measure: FIM): до начала вертикализации - 45 балла, и ко дню выписки - 69 баллов. Динамика болевого синдрома по шкале ВАШ: в день поступления - 8 баллов, перед началом вертикализации - 4 балла, ко дню выписки из стационара - 3 балла. Пациент самостоятельно перемещается с опорой на обе нижние конечности и с использованием дополнительной опоры в виде ходунков. На контрольных рентгенограммах ко дню выписки из стационара вторичных смещений отломков не выявлено. Через три месяца после травмы на рентгенограммах таза отмечаются признаки консолидации отломков в правильном положении.
Клинический пример №2.
Пациентка О., 75 лет, поступила в травматологическое отделение спустя 3 часа после уличной травмы (падение с высоты собственного роста). В условиях стационара выполнено комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, в т.ч. рентгенография костей таза в прямой проекции. Поставлен клинический диагноз: закрытый неосложненный поперечный перелом горизонтальной ветви левой лонной кости без смещения. В день поступления проведено: введение ненаркотических и наркотических анальгетиков, внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову, инфузионная терапия кристаллоидными растворами. Назначены: комплекс лечебной физкультуры I периода, электрофорез с новокаином №7 на область таза. После стабилизации гемодинамических показателей и уменьшения болевого синдрома в покое, а также учитывая характер перелома и конституциональные особенности тела пациентки (масса тела 70 кг, нормостеническое телосложение, индекс массы тела (ИМТ) = 25,0), на вторые сутки пребывания в стационаре пациенту начато раннее функциональное лечение с ранней вертикализацией при помощи ходунков по предложенной нами методике. Оценка динамики лечения проводилась с использованием индекса ходьбы по S. Hauser. До начала вертикализации он составил 7 баллов, через три дня после начала лечения - 6 баллов, ко дню выписки из стационара (всего 10 койко-дней) - 4 балла. Также была применена шкала «Мера функциональной независимости» (Functional Independence Measure: FIM): до начала вертикализации - 43 балла, и ко дню выписки - 67 баллов. Динамика болевого синдрома по шкале ВАШ: в день поступления - 8 баллов, перед началом вертикализации - 4 балла, ко дню выписки из стационара - 2 балла. Пациент самостоятельно перемещается с опорой на обе нижние конечности и с использованием дополнительной опоры в виде ходунков. На контрольных рентгенограммах ко дню выписки из стационара вторичных смещений отломков не выявлено. Через три месяца после травмы на рентгенограммах таза отмечаются признаки консолидации отломков в правильном положении.
Таким образом, предлагаемый способ раннего функционального лечения переломов костей таза позволил вертикализировать и мобилизировать пациентов с закрытым неосложненным стабильным переломом костей таза уже в первых двух суток после травмы с формированием ежедневной положительной динамики, не вызвал усиления болевого синдрома и вторичного смещения отломков, позволив предотвратить развитие иммобилизационного синдрома, и, тем самым, сократить период пребывания пациента в стационаре до 7-10 койко-дней.