СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ
METHOD OF DETERMINING INTRACRANIAL PRESSURE

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для определения внутричерепного давления при тяжелой черепно-мозговой травме.
Известен способ диагностики внутричерепного давления (ВЧД) при внутричерепных кровоизлияниях травматического характера, включающий: краниотомию и открытую установку датчика внутричерепного давления. При этом вскрывают твердую мозговую оболочку. После вскрытия твердой мозговой оболочки удаляют оболочечную гематому в виде сгустков или внутримозговую гематому, пунктируя кору мозга рассекают электроножом разрезом 2-2.5 см. Затем после остановки кровотечения датчик ВЧД устанавливают непосредственно на мозг или вводят в полость желудочков (1). Однако после удаления внутричерепных кровоизлияний в остром периоде, как правило, сохраняется отек головного мозга, который приводит к дальнейшей дислокации головного мозга, при этом сохраняется длительное коматозное состояние пациента, приводящее чаще всего к вегетативным изменениям, несмотря на проводимую интенсивную терапию. Установка датчика в полость черепа сохраняет высокий риск инфекционных осложнений. Измерение внутричерепного давления определяется в цифрах, при этом причина повышения не визуализируется на мониторе (2).
Наиболее близким к предлагаемому является способ определения внутричерепного давления (ВЧД) при помощи компьютерной томографии головного мозга. Компьютерная томография является высокоэффективным средством диагностики внутричерепных кровоизлияний. Учитывая волнообразный характер повышения ВЧД, своевременная диагностика повышения ВЧД с визуализацией причины является эффективной мерой лечения заболеваний и повреждений мозга. Проводят компьютерную томографию в специально оборудованных комнатах при обездвиживании пациента, т.к. наличие артефактов не позволяет достоверно оценить повреждение мозга (3). При выявлении на томограмме деформации основной цистерны, сужения желудочков, смещения III желудочка, отека головного мозга с «масс» эффектом внутричерепное давление считают повышенным. В остальных случаях внутричерепное давление не повышено.
Однако известные способы диагностики внутричерепного давления обладают существенными недостатками, а именно:
1. Не обеспечивают радикальной диагностики повышения ВЧД вследствие отека головного мозга после удаления внутричерепной гематомы. Позволяют визуализировать дислокацию мозга на определенный момент, без режима реального времени.
2. Не позволяют применить исследование в реанимации, операционной. Отсутствует преемственность «прибор к больному», а не наоборот.
3. Имеют высокий риск инфекционных и эмболических осложнений при транспортировке больного к месту исследования.
Исходя из существующего уровня известных способов определения внутричерепного давления, а также устранения недостатков известных технологий была поставлена задача: интраоперационно в режиме реального времени определелить нейросонографические признаки повышения внутричерепного давления и исключить возможные инфекционные и эмболические осложнения головного мозга при черепно-мозговой травме на этапе диагностического обследования пациента.
Поставленная задача достигается следующим образом.
Определение внутричерепного давления осуществляют путем исследования головного мозга методом ультразвукового сканирования в режиме реального времени. Новым в решении поставленной задачи является то, что при выявлении патологических изменений головного мозга в виде гиперэхогенности перивентрикулярных областей головного мозга, смещения серповидного отростка, отсутствия обводной цистерны, асимметричной гидроцефалии и гиперэхогенности намета мозжечка внутричерепное давление считают повышенным, а в остальных случаях нормальным. При наличии патологического очага его удаляют и повторяют ультразвуковое сканирование головного мозга в динамике до устранения патологических изменений головного мозга и нормализации внутричерепного давления.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого «Способа определения внутричерепного давления»:
Определение внутричерепного давления повышенным при выявлении патологических изменений головного мозга в виде, гиперэхогенности перивентрикулярных областей головного мозга, смещения серповидного отростка, отсутствие обводной цистерны, асимметричной гидроцефалии и гиперэхогенности намета мозжечка является объективным диагностическим критерием и позволяет своевременно выявить и удалить патологический очаг, например субдуральную гематому, и снизить внутричерепное давление.
Предлагаемый способ обеспечивает возможность многократного атравматичного исследования состояния внутричерепного давления методом ультразвукового сканирования головного мозга в динамике до устранения патологических изменений головного мозга и нормализации внутричерепного давления.
Диагностику повышения ВЧД после удаления внутричерепных кровоизлияний осуществляют путем визуализации нейросонографических признаков методом сканирования головного мозга интраоперационно и в послеоперационном периоде у больных, находящихся в коматозном состоянии вследствие травматических внутричерепных повреждений и сдавления головного мозга.
Возможность контроля в динамике состояния внутричерепного давления у постели пациента методом нейросонографии подтверждает объективность и своевременность оценки ВЧД, его изменения минимально-инвазивным путем. При этом риск инфекционных и эмболических осложнений отсутствует.
Проведенные патентные исследования по подклассам А61В 8/00, 8/08, а также анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень технологий определения внутричерепного давления, не выявили идентичных способов. Таким образом, предлагаемый способ диагностики является новым.
Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: интраоперационно в режиме реального времени осуществить диагностику повышения ВЧД за счет сканирования головного мозга и выявления нейросонографических признаков, радикально устранить причины повышения ВЧД, снизить риск эмболических и инфекционных осложнений на этапе диагностического обследования пациента. Таким образом, предложенное техническое решение имеет изобретательский уровень.
Предлагаемый способ определения ВЧД при черепно-мозговой травме, вызывающей коматозное состояние, может быть широко и успешно применен в практическом здравоохранении, так как не требует исключительных средств для использования.
Сущность предлагаемого «Способа определения внутричерепного давления» заключается в следующем.
Определение внутричерепного давления осуществляют путем исследования головного мозга методом ультразвукового сканирования в режиме реального времени транскраниально (через височную кость) либо через небольшие трепанационные отверстия. На экране монитора определяют наличие патологических изменений головного мозга в виде гиперэхогенности перивентрикулярных областей головного мозга, смещения серповидного отростка, отсутствия обводной цистерны, асимметричной гидроцефалии, гиперэхогенности намета мозжечка, в этом случае внутричерепное давление считают повышенным. В остальных случаях - нормальным. При наличии патологического очага (субдуральная гематома, кровоизлияния и т.д.) его удаляют и повторяют ультразвуковое сканирование головного мозга в динамике до устранения патологических изменений головного мозга и нормализации внутричерепного давления. Определение внутричерепного давления методом ультразвукового сканирования по нейросонографическим признакам указывает на повышение внутричерепного давления с выявлением патоморфологического субстрата. Визуализацию состояния головного мозга в режиме реального времени осуществляют на всех этапах использования интенсивной терапии.
Сущность предлагаемого «Способа определения внутричерепного давления» поясняется иллюстрациями.
Фиг.1 - транскраниальная нейросонография больного И. при поступлении в стационар:
1) гиперэхогенный мозг на стороне гематомы,
2) гиперэхогенный намет мозжечка,
3) субдуральная гематома справа (1 скан).
Фиг.2 - первые сутки после удаления субдуральной гематомы справа у больного И.:
1) остаточная субдуральная гематома,
2) не диагностированная внутримозговая гематома,
3) перивентрикулярная гиперэхогенность (1 скан).
Фиг.3 - четвертые сутки после операции у больного И.:
1) расширение площади внутримозговой гематомы,
2) отечное мозговое вещество,
3) боковые желудочки с асимметричной гидроцефалией. (1 скан).
Фиг.4 - восьмые сутки после операции у больного И.:
а) отек мозга на противоположной стороне,
в) подострая внутримозговая гематома (1 скан).
Фиг.5 - 12 сутки, пункция подострой внутримозговой гематомы с удалением содержимого и промыванием полости гемостатическими средствами:
1) пункционная игла, 2) гематома, 3) серповидный отросток (смещения нет) (1 скан).
Фиг.6 - 16 сутки, полный регресс повышения внутричерепного давления.
Клинически полный благополучный выход из комы больного И.:
1) киста височно-теменной области,
0) расширенные боковые желудочки(1 скан).
Сущность предлагаемого «Способа определения внутричерепного давления» поясняется клиническим примером:
Больной И., 16 лет, ист.бол. №374. За 2 часа до поступления был сбит автомашиной. При поступлении: глубокая кома (5 баллов по ШКГ), неподвижный взор, анизокория, правый зрачок шире; реакция зрачков на свет отсутствует. Корнеальные рефлексы и рефлекторный взор, а также окулоцефалический рефлекс отсутствуют. В левых конечностях реакция на ноцицептивные стимулы в виде патологического сгибания в правых конечностях отсутствует. Диссоциация сухожильных рефлексов по оси тела (на руках высокие, на ногах угнетены). Меняющийся мышечный тонус в руках; в ногах тонус повышен в разгибателях. Двусторонние патологические стопные рефлексы. Дыхание спонтанное адекватное, ритмичное (РаO2 = 158 мм рт.ст. при ингаляции кислорода через нос, РаСO2 = 43 мм рт.ст., НвO2 98,6%). АД 130/100 мм рт.ст., пульс 56 уд/мин, ритмичный.
Больному сразу же при поступлении проведено определение внутричерепного давления (ВЧД) путем исследования головного мозга предлагаемым методом ультразвукового сканирования в режиме реального времени транскраниально. На экране монитора определены патологические изменения головного мозга: субдуральная гематома справа, гиперэхогенный мозг на стороне гематомы, гипоэхогенный мозг на противоположной стороне, смещение серповидного отростка (см. приложение к описанию фиг.1). По результатам исследования внутричерепное давление у больного считают повышенным.
Диагноз: Закрытая тяжелая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением острой субдуральной гематомой справа, отек. Дислокация головного мозга.
Больному по жизненным показаниям выполнена операция.
Резекционная трепанация черепа в правой теменно-височной области, удаление субдуральной гематомы. На следующие сутки после операции незначительный регресс неврологических расстройств, сохранение коматозного состояния. Учитывая нетранспортабельность больного, периодически психомоторное возбуждение, больному применена методика определения повышения внутричерепного давления методом нейросонографии через равные промежутки времени. Количество исследований в сутки проведено до 35 раз, при этом фиксированы наиболее информативные сканы на 1, 4, 8, 12, 16 сутки (см. приложение к описанию фиг.2, 3, 4, 5, 6) до нормализации повышенного внутричерепного давления.
К 14 суткам полностью восстановился речевой контакт, однако сохранялись элементы моторной афазии, левосторонняя пирамидная недостаточность. На 16 сутки у пациента полный регресс ВЧД. Клинически полный благополучный выход из комы. По результатам УЗС головного мозга имеется киста височно-теменной области и расширенные боковые желудочки. Выписан на 30 сутки после травмы и операции с незначительными неврологическими нарушениями.
Таким образом, предлагаемый «Способ определения внутричерепного давления» при тяжелой черепно-мозговой травме позволяет в сравнении с известными технологиями интраоперационно в режиме реального времени определить нейросонографические признаки повышения внутричерепного давления и исключить возможные инфекционные и эмболические осложнения головного мозга при черепно-мозговой травме на этапе диагностического обследования пациента.
Предлагаемый способ применен при определении внутричерепного давления при тяжелой черепно-мозговой травме у 69 больных. В большинстве случаев благодаря ее применению получены хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения. В раннем послеоперационном периоде благодаря своевременной визуализации косвенных признаков повышения ВЧД применяли щадящие методики хирургии, что позволило быстрее восстанавливать сознание у группы крайне тяжелых больных.
Источники информации
1. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. // Под редакцией А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. 1, 2, 3 т., 2001 г.
2. Лебедев, В.В. Руководство по неотложной нейрохирургии / В.В.Лебедев, В.В.Крылов // - М.: Медицина, 2000. - 336 с.
3. Dongen, К. Computer tomography in head injury / K. Dongen, R. Braakman // Progress in neurological surgery. 1981. - V.10. P.198-252.