Современные тенденции проблемы вскармливания недоношенных детей

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Современные тенденции проблемы вскармливания недоношенных детей

В.А.Скворцова1, Т.Э.Боровик1, О.Л.Лукоянова1, С.Г.Грибакин2, А.В.Андреева2

'Научный центр здоровья детей РАМН, Москва;

2Компания «Фризленд Нутришн»

Обзор литературы посвящен современным аспектам питания преждевременно родившихся детей. Адекватное обеспечение нутриентами рассматривается как один из принципов реабилитации детей с перинатальной патологией. Обсуждается роль отдельных аминокислот, нуклеотидов, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, олигосахаридов и инозитола.

Ключевые слова: инозитол, кормление, маловесные дети, недоношенные дети, нуклеотиды, перинатальная патология, питание, полиненасыщенные жирные кислоты

Current trends in feeding of premature infants

V.A.Skvortsova1, T.E.Borovik1, O.L.Lukoyanova1, S.G.Gribakin2, A.V.Andreeva2

'Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow;

2Company «Friesland Nutrition»

" A review of literature deals with modern aspects of nutrition of prematurely born infants. The adequate provision of nutrients is considered to be one of the principles of rehabilitation of infants with perinatal pathologies. The role of particular amino acids, nucleotides, long-chain polyunsaturated fatty acids, oligosaccharides and inozitol is discussed.

Key words: premature infants, perinatal pathology, nucleotides, polyunsaturated fatty acids, inozitol, low-weight infants, nutrition, feeding

Согласно статистике, в Российской Федерации (в зависимости от региона), 6-12% детей рождаются недоношенными. Недоношенные должны находиться в центре внимания врачей-педиатров, поскольку именно у этой категории детей отмечается наиболее высокий процент перинатальной патологии и отклонений в последующем развитии, вплоть до серьезных нервно-психических нарушений, сопровождающихся в значительном числе случаев инвали-дизацией.

От того, насколько успешно, с помощью реабилитационных мероприятий и за счет семейного окружения, используются все резервы детского организма, направленные на компенсацию перинатальных нарушений, зависит результат этих усилий. В итоге реабилитация может быть в одних случаях успешной и привести к минимизации последствий, в других - неэффективной и безрезультатной. В этом плане роль адекватного питания недоношенного ребенка, как на самых ранних этапах его развития, так и на протяжении всего первого года жизни, явно недооценивается современной отечественной педиатрией. Между тем, в последние годы достигнут определенный прогресс в совершенствовании как

Для корреспонденции’.

Скворцова Вера Алексеевна, доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник отделения питания здорового и больного ребенка

Научного центра здоровья детей РАМН

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

Телефон: (095) 132-2600

Статья поступила 11.11.2004 г., принята к печати 28.02.2005 г.

методов вскармливания глубоконедоношенных детей (парентеральное и зондовое питание), так и рецептуры специальных адаптированных смесей [1, 2].

В таблице 1 представлена последовательность использования методов кормления недоношенных в зависимости от массы тела при рождении. Как следует из рисунка, предпочтение отдается кормлению грудью, несмотря на то, что сохранение и поддержка естественного вскармливания после преждевременных родов представляет собой непростую задачу.

Одним из важнейших факторов успешного выхаживания недоношенных является обеспечение их адекватным количеством энергии и пищевых веществ. Вместе с тем существует дилемма, связанная с высоким уровнем потребности недоношенных в основных нутриентах вследствие исключительно высоких темпов роста и с ограниченными их способностями к усвоению ряда пищевых веществ (в частности, лактозы и жиров). Следовательно, в основе разработки состава специальных смесей для недоношенных должны быть знания об их потребностях в макро- и микронутриентах и об особенностях развития процессов пищеварения в раннем онтогенезе [3, 4].

Наиболее высокие темпы роста плода наблюдаются в III триместре беременности. Поэтому, если ребенок рождается недоношенным, то на столь важной заключительной стадии развития он уже находится во внеутробных условиях [5]. Питание в этот критический период накладывает заметный отпечаток на всю последующую жизнь. Во многих исследованиях предпринимаются попытки выяснить, какие нутриенты

зтное обес-штологией. ислот, оли-

я

nutrients is mino acids,

етей (па->ы специ-

тальзова-и от мас-(почтение эанение и еждевре-

1ЖИВЭНИЯ ым коли-I сущест-эебности

4СКЛЮЧИ-

(способ-

1СТНОСТИ,

ютки сосны быть 1тах и об раннем

дются в эождает-1Н0Й стадиях [5]. аметный :ледова-триенты

Таблица 1. Последовательность использования методов кормления недоношенных в зависимости от массы тела при рождении

Масса тела

• Полное парентеральное питание + «трофическое» питание менее 1000 г • Частичное парентеральное питание

+ длительная зондоеая инфузия

• Частичное парентеральное питание 1000-1500 гг + длительная зондовая инфузия

• Длительная зондоеая инфузия

• Длительная зондовая инфузия

1500-2000 гг • Порционное питание зондоеое и/или из бутылочки

• Кормление грудью

2000-2500 гг * Порционное питание зондовое и/или из бутылочки

• Кормление грудью

имеют в этом отношении особую важность и в каких количествах они должны обеспечиваться. Мы обобщили современные представления о потребностях недоношенных детей в макро- и микронутриентах.

Энергетическая ценность рациона в пределах 105-130 ккал/кг оказывается достаточной для детей, масса тела которых соответствует гестационному возрасту, но не всегда адекватна потребностям ребенка с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР).

Для обеспечения таких же темпов прибавки массы и длины тела, как и во время внутриутробного развития, смеси для недоношенных детей имеют энергетическую ценность в диапазоне 70-80 ккал/100 мл. Чтобы не вызывать преимущественного повышения жировой массы, предпочтительнее избегать максимальных цифр энергетического потребления. Однако следует помнить, что высокая прибавка массы тела в первые недели жизни благоприятно сказывается на дальнейшем развитии детей и состоянии их здоровья. Некоторыми авторами высказывается мнение о желательности снижения энергетической ценности до 110 ккал/кг/сут, но эта рекомендация требует дальнейших исследований. Было отмечено, что включение в состав диеты среднецепочечных триглицеридов оказывает благоприятное влияние на энергетический баланс [6].

Белок. По сравнению с детьми более старшего возраста и взрослыми скорость роста различных тканей у новорожденных имеет свои особенности. Аминокислотный состав грудного молока в наилучшей степени соответствует их потребностям [7]. В настоящее время оптимальная потребность недоношенных детей в белке окончательно не определена. Содержание его в рационе питания может колебаться в пределах от 2,9 до 4 г/кг/сут и зависит не только от степени зрелости ребенка, но и от его состояния [8]. Например, при тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваниях, сепсисе потребность в белке возрастает.

Триптофан является незаменимой аминокислотой, которая в основном содержится во фракции сывороточных белков. По данным R.A. Lawrence, содержание триптофана в грудном молоке составляет 22 мг/г белка [9]. Триптофан служит предшественником серотонина и мелатонина. Как известно, серотонин -это медиатор, образуемый нейронами, расположенными, главным образом, в гипоталамусе и стволе мозга. Мелатонин синтезируется в гипофизе под влиянием внешних факторов, в частности, солнечного света. Он является регулятором биоритмов (сон - бодрствование и др.) [10]. Снижение синтеза мелатонина - одно из объяснений низкой физической активности некоторых животных в зимний период [11]. Низкое потребление триптофана из несбалансированной смеси аминокислот может

привести к дефициту никотиновой кислоты, что оказывает негативное влияние на процессы энергетического обмена. В смеси Frisolac Premature (Фрисопре) уровень триптофана такой же, как и в грудном молоке (18,4 мг/100 мл).

Глютамин - аминокислота, которая в значительных количествах присутствует в мышцах и в плазме крови. Высокий уровень глютамина имеет существенное значение для состояния белкового обмена и глюконеогенеза [12]. Это регулятор метаболизма аминокислот, играющий важную роль в реакциях трансаминирования. Кроме того, он является источником энергии для делящихся клеток, таких как энтероциты, колоно-циты и лимфоциты [13]. Различие между глютаминовой кислотой и глютамином состоит в одной дополнительной аммониевой группе в составе последнего. Глютаминовая кислота является источником кетоглютаровой кислоты, участвующей в цикле лимонной кислоты. В энтероцитах глютамат транса-минируется с образованием аланина, который включается в процесс глюконеогенеза [14]. Считается, что высокие концентрации глютамина и глютаминовой кислоты в грудном молоке позволяют обеспечить оптимальный метаболизм энтероцитов [15]. Эти вещества обнаруживаются как в составе белка, так и в виде свободных аминокислот.

Свободные аминокислоты составляют от 3 до 5% всех аминокислот грудного молока, из них значительная часть приходится на долю глютамина, глютаминовой кислоты и таурина. На протяжении лактации уровни глютамина и глютаминовой кислоты возрастают примерно в 2,5 и 20 раз соответственно и составляют около 50% свободных аминокислот к 3-му месяцу лактации. Содержание таурина за это время не претерпевает изменений. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, полностью обеспечиваются этими веществами [16].

Как уже упоминалось, оба соединения оказывают большое влияние на состояние слизистой оболочки кишечника. Последняя действует фактически как сито, просеивая мелкие растворенные молекулы и воду, но создавая барьер для бактериальных токсинов. При этом важную роль играют плотные межклеточные связи, получившие название «tight junctions». Они пассивно открываются и закрываются. В этом процессе участвуют различные соединения, включая внутриклеточные переносчики, медиаторы воспаления, полиамины, арахидоновую кислоту и ряд аминокислот (глютамин, аргинин и др.) [17].

Влияние глютамина и глютаминовой кислоты на слизистую оболочку кишечника различно. В экспериментах на крысах показано, что глютамин пищи участвует в процессе закрытия плотных межклеточных связей, тогда как глютаминовая кислота этой способностью не обладает. Как показали исследования R.A.Lawrence, общее количество глютамина и глютаминовой кислоты в перевариваемом белке грудного молока составляет 211-217 мг/г белка [9]. Новая смесь Фрисолак Прематуре обогащена L-глютаминовой кислотой до уровня грудного молока, что составляет 440 мг/100 мл готовой смеси.

Аргинин. Обмен белка у недоношенных новорожденных происходит очень интенсивно, и скорость обмена составляет 8-16 г/кг/сут, что сопровождается значительной продукцией мочевины. При высоком потреблении белка аргинин препятствует токсическому влиянию ионов аммония на организм человека, благодаря стимуляции цикла мочевины. К тому же аргинин оказывает положительное воздействие на состояние иммунологической защиты, повышая активность клеток-киллеров. В

организме человека аргинин может синтезироваться из цит-руллина, который продуцируется в кишечнике новорожденных [15]. Цитруллин является продуктом цикла мочевины, который, в свою очередь, связан с циклом лимонной кислоты.

Таурин присутствует во всех тканях организма и выполняет роль антиоксиданта, защищая клетки от воздействия свободных радикалов. Известно, что таурин обладает профилактическим действием в отношении сахарного диабета 1-го типа. Сахарный диабет 2-го типа с гиперинсулинемией и резистентностью к инсулину, как известно, не вызывается воздействием свободных радикалов на |3-клетки. Однако, даже в этом случае таурин предупреждает развитие осложнений сахарного диабета, вероятно, благодаря своему участию в синтезе желчных кислот, улучшению липидного метаболизма и снижению резистентности к инсулину [18]. Таурин может синтезироваться эндогенно из цистеина. Однако у новорожденных (как доношенных, так и недоношенных) его образование может оказаться недостаточным. Имеются данные о стимулирующем влия-нии таурина на всасывание жира у недоношенных детей, веро-ятно, за счет улучшения синтеза желчных кислот (таурохолевой кислоты). Установлено, что у детей, которые длительно получали полное парентеральное питание без добавления таурина, отмечалось нарушение вызванных зрительных потенциалов, что подтверждено изменениями на электроретинограммах. Эти сдвиги ликвидировались после назначения таурина. Кроме того, последний, по всей видимости, оказывает положительное влияние на проводимость слухового нерва [4].

Нуклеотиды. Грудное молоко содержит 13 кислоторастворимых нуклеотидов, из которых наиболее важными являются пять, а именно:

• аденозинмонофосфат (АМФ),

• гуанинмонофосфат (ГМФ),

• уридинмонофосфат (УМФ),

• цитидинмонофосфат (ЦМФ),

• инозинмонофосфат (ИМФ).

Сведения о содержании нуклеотидов в грудном и коровьем молоке, а также европейские рекомендации по их содержанию в детских молочных смесях, принятые в 1996 г., представлены в таблице 2.

В организме нуклеотиды выполняют роль регуляторов различных процессов биосинтеза. Они могут синтезироваться в тканях организма и в обычных условиях не относятся к эссен-циальным нутриентам. Но этот процесс является энергоемким, и объем его ограничен, примером чего служит напряженный синтез нуклеотидов в слизистой кишечника у новорожденных детей. Поэтому при определенных условиях, особенно при интенсивном росте, роль пищевых нуклеотидов возрастает.

В ряде исследований показано положительное влияние нуклеотидов пищи на иммунный ответ, на уровень липопротеинов высокой плотности в плазме крови, на снижение уровня липо-

Таблица 2. Содержание нуклеотидов в грудном и коровьем молоке [20]

Нуклеотиды Коровье молоко, Грудное молоко, Рекомендации

мг/100 ккал мг/100 ккал ЕЭС, 1996

АМФ 0,4 1,1 1,5

ЦМФ 6,7 1,0 2,5

ГМФ 0,2 0,5

ИМФ 0,3 0,5 1,0

УМФ 0,7 1,8

протеинов очень низкой плотности, а также на повышение сте- блг

пени абсорбции железа и стимуляции созревания слизистой 6е\

оболочки тонкой кишки [19-21]. Есть предположение, что нук- скс

леотиды улучшают процесс элонгации и десатурации длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот как у доношен- ны

ных, так и у недоношенных детей [22]. Но этот эффект отмена- ме

ется только в том случае, когда обогащение диеты нуклеотида- koi

ми начинают в первые 48 ч после рождения [23]. че<

Нуклеотиды и иммунная система. Влияние нуклеотидов на бе.

иммунную систему является наиболее изученным. Установ- на

лено, что добавление нуклеотидов в диету сопровождается яв.

замедлением реакции гиперчувствительности, стимуляцией в j:

клеток-киллеров (NK-клеток), Т-хелперов, ответственных за бо

гуморальный ответ, и созреванием Т-лимфоцитов. Исследо- ар

вания, проведенные in vitro, свидетельствуют об оптимальной ут|

пролиферации лимфоцитов в присутствии экзогенных нук- ты

леотидов. В эксперименте на мышах назначение диеты без че

нуклеотидов приводило к угнетению функции Т-клеток, НО ИХ [3;

активность восстанавливалась после перорального введе- пс

ния нуклеотидов/нуклеозидов [24]. У доношенных детей от- бь

мечено повышение активности клеток-киллеров после двух- сч

месячного вскармливания смесью, обогащенной нуклеотида- че

ми. Одновременно за счет стимуляции мононуклеаров воз- то

растала продукция интерлейкина-2 (IL-2), который является оt

фактором роста Т-лимфоцитов и может индуцировать диф- м

ференцировку В-клеток [25]. При сравнении двух групп де- 4f

тей, получавших обогащенную и не обогащенную нуклеоти- nf

дами молочную смесь, в первой группе определялась досто- eh

верно более высокая продукция антител после иммунизации п(

против Н. influenzae типа В и дифтерии [20]. сп

Нуклеотиды и функция кишечника. В кишечнике значитель- С

ная часть нуклеотидов трансформируется в нуклеозиды. После з>

всасывания большая их часть подвергается распаду [26]. Нук- [2

леотиды оказывают воздействие непосредственно на ели- hi

зистую оболочку. Добавление ЦМФ в диету мышей приводило (с

к увеличению длины ворсинок и глубины крипт, снижению ле- HI

тальности, сопровождаясь уменьшением частоты бактериальной транслокации после инъекции липополисахарида. В иссле- ti

довании на крысах показано, что нуклеотиды стимулируют со- н

зревание и регенерацию кишечной стенки. При наблюдении за н

группой детей (141 чел.) из социально неблагополучных семей к

отмечено уменьшение частоты эпизодов диареи после обога- н

щения диеты нуклеотидами. Отчасти эту положительную дина- г

мику можно объяснить изменениями в составе кишечной мик- с

рофлоры. В частности, отмечено уменьшение числа условно- в

патогенных грамотрицательных микроорганизмов [27]. С

Положительное влияние нуклеотидов на соматический рост. р

Еще в 1971 г. P.Gyorgy в исследованиях на крысах отметил по- г

ложительное действие нуклеотидов на скорость их роста [28]. т

Это может объясняться стимуляцией синтеза белка. Существенное влияние на показатели развития детей с малой массой и

относительного гестационного возраста отмечено М.Cosgrove s

et al. [21]. Положительная динамика касалась таких показате- с

лей, как окружность головы, прибавка массы и длины тела, ко- с

торые при использовании обогащенной нуклеотидами смеси в >

течение 6 месяцев возрастали на 10%. Сопоставимые положи- t

тельные изменения отмечались и у недоношенных детей, кото- I

рые получали смеси с нуклеотидами с 10-го по 42-й день жиз- i

ни [29, 30]. Таким образом, можно предположить, что наиболее <

ение сте-

ЛИЗИСТОЙ

, что нук-

1 ДЛИННО-

цоношен-г отмеча-леотида-

иидов на

Установ-

эждается

иуляцией

энных за

Лсследо-

1мальной

ных нук-

леты без

ог- но их * ,

'; ;*веде-1етей от-:ле двух-леотида-ров воз-является ать диф-рупп де-уклеоти-;ь досто-'низации

шитель-ы. После 26]. Нук-на сли-

1ИВОДИЛО

внию ле-териаль-В исследуют со-дении за )1Х семей ю обога-/ю дина-ной мик-условно-

(ИЙ рост. ютил по-юта [28]. Сущест-1 массой ^оэдгоуе оказате-гела, ко-смеси в положи-зй, кото-

5НЬ ЖИЗ-

аиболее

благоприятные результаты достигаются в тех случаях, когда ребенку необходимо «наверстать» свой рост (согласно английскому термину, «catch-up growth»).

Жирные кислоты. Два семейства полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) - со-6 и со-3, являются производными незаменимых жирных кислот - линолевой и а-линоленовой. Они контролируют многочисленные метаболические и физиологические процессы, такие как активность мембраносвязанных белков, влияние нейротрансмиттеров, экспрессия гена [31]. Однако, вопрос о том, какие представители семейства со-6 и со-3 являются необходимыми и какими должны быть их количества вдиете детей первых месяцев жизни, не полностью ясен. Особое внимание уделяется линолевой и а-линоленовой, а также арахидоновой и докозагексаеновой кислотам. На этапе внутриутробного развития арахидоновая и докозагексаеновая кислоты из организма матери селективно и в значительных количествах через плаценту поступают в кровеносное русло плода [32]. Высокое потребление линолевой кислоты нежелательно, поскольку это приводит к побочным реакциям в результате избыточного образования продуктов перекисного окисления и за счет того, что она ингибирует инкорпорацию со-3 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот в клетки [33]. Избыточное поступление линолевой кислоты может также снижать образование докозагексаеновой кислоты из а-линоленовой кислоты, поскольку фермент дельта-6-десатураза перегружен чрезмерным количеством субстрата. Кроме того, клетки мозга преимущественно аккумулируют арахидоновую и докозагекса-еновую кислоту, а-линоленовая кислота поступает в мозг и используется в синтезе холестерина. Только небольшая ее часть становится предшественником докозагексаеновой кислоты. Синтез холестерина в тканях мозга имеет жизненно важное значение, поскольку он не может поступать в мозг из печени [32]. Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты необходимы для нормального развития мозга и поэтому являются важным компонентом в смесях не только для недоношенных, но и для доношенных детей в первые месяцы жизни [34].

В исследовании, включавшем здоровых доношенных детей, получавших грудное молоко или смеси, обогащенные и не обогащенные докозагексаеновой кислотой, постнаталь-ные изменения содержания этой кислоты в фосфолипидах крови в каждой из групп отличались большой вариабельностью. Это свидетельствует о том, что содержание докозагексаеновой кислоты в крови, помимо жирнокислотного состава грудного молока или смеси, находится под воздействием ряда других факторов - средовых и генетических. Отмечено также, что содержание обеих жирных кислот при рождении в значительной степени (на 34-54% для докозагексаеновой кислоты и на 33-64% для арахидоновой кислоты) определяет их уровень в постнатальном периоде [35].

Поскольку длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты легко подвергаются окислению, необходимы определенные защитные меры, в частности, добавление витаминов, обладающих антиоксидантными свойствами. Назначение смеси, обогащенной длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, теоретически может приводить к снижению содержания витаминов А и Е в плазме, если не назначать их дополнительно. Однако в исследовании с участием 7 недоношенных детей, получавших смесь, обогащенную докозагексаеновой и арахидоновой кислотами, снижения содержания

витаминов А и Е отмечено не было. По сравнению с грудным вскармливанием, уровень витамина Е был значительно ниже у детей, получавших молочную смесь, несмотря на то, что они получали дополнительное количество этого витамина (15 мг/день) [36].

Отмечено, что у доношенных детей, получавших стандартную смесь, не обогащенную докозагексаеновой кислотой, уровень последней в плазме крови снижается. Чтобы избежать этого, в состав смеси добавляли докозагексаеновую кислоту (в соотношении 4 : 1 к эйкозапентаеновой кислоте), в результате чего содержание арахидоновой кислоты снижалось до показателей, более низких, чем при грудном вскармливании. На этом основании авторами было предложено обогащение смесей этой кислотой. Однако другие исследователи не выявили различий в содержании арахидоновой кислоты в фосфолипидах плазмы между детьми, находившимися на грудном вскармливании или получавшими докозагексаеновую кислоту из рыбьего жира (0,2% от содержания жиров). В результате проведенного метаанализа выявлено важное значение со-3 полиненасыщенных жирных кислот для раннего развития органов зрения у недоношенных детей. Однако долгосрочный эффект этого влияния ставится под сомнение.

В то же время R.Uauy et al. установили, что в 12-месячном возрасте у недоношенных детей, получавших смесь с добавлением эйкозапентаеновой кислоты, улучшается как умственное развитие, так и формирование зрительного анализатора [37]. М.Martinez также подчеркивает важность докозагексаеновой кислоты (0,5-1% от суммы жирных кислот) в составе смеси для недоношенных детей [38].

Простагландины и созревание кишечника. Эйкозаноиды являются производными длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, дигомо-гаммалиноленовой и эйкозапентаеновой кислот). Помимо цитопротективного действия, они регулируют почечную функцию, влияют на развитие аллергических и воспалительных реакций, тонус гладкомышечной мускулатуры, в частности, способствуют либо сокращению, либо расслаблению сосудов и бронхов, участвуют в постнатальном закрытии Боталлова протока [39]. Наиболее интенсивно изучаются простагландины Е-серии. В результате стимуляции |3-клеток они начинают продуцировать IgG, и IgE [41]. Представляется, что простагландин (ПГ) Е2 участвует в сокращении кишечных ворсин и закрытии межклеточных плотных связей (вместе с ПГ12) во время регенерации эпителия.

Таким образом, синтезируемые из арахидоновой кислоты простагландины поддерживают функцию кишечного барьера [41].

Среднецепочечные жирные кислоты являются важным источником энергии для недоношенных детей: они быстро всасываются непосредственно в систему воротной вены без участия панкреатической липазы и не требуют для этого образования мицелл [42]. Эти жирные кислоты повышают общее всасывание жиров и уменьшают возможность образования кальциевых мыл.

Фрисолак Прематуре (Фрисопре) содержит линолевую и а-линоленовую кислоты в соотношении 7 :1, а также докозагексаеновую и арахидоновую кислоты (каждая - по 20 мг/100 мл готовой смеси). Определенная часть жирового компонента смеси представлена среднецепочечными жирными кислотами (10% от общего содержания жирных кислот).

Углеводы представляют собой важный энергетический источник, являясь первичным окислительным материалом для клеток головного мозга и почек, эритроцитов и лейкоцитов. Глюкоза также используется для синтеза жирных и ряда аминокислот. После всасывания основная часть сахаров конвертируется в глюкозу, поэтому первоначальный их источник оказывает лишь незначительное влияние на метаболизм. Для обеспечения потребностей мозга и для сбережения белков (торможение глюконеогенеза) количество углеводов в диете должно составлять 37 г/сут для новорожденных, увеличиваясь до 135 г/сут у подростков [43].

Когда состояние ребенка, родившегося преждевременно, стабилизируется, углеводы составляют 40-50% от суточной энергетической ценности.

Лактоза. У недоношенного ребенка переваривание лактозы является неполным. Фермент лактаза расположена на кишечных ворсинках наиболее апикально и поэтому в первую очередь повреждается в результате неблагоприятных воздействий на слизистую оболочку [44]. Нарушение всасывания лактозы может сопровождаться кишечными расстройствами (жидкий стул, колики, вздутие живота) и в результате приводит и к нарушению всасывания минеральных веществ, например, кальция. В наиболее тяжелых случаях мальабсорбция углеводов становится важным звеном патогенеза некротического энтероколита новорожденных [45]. Однако в исследовании с участием 100 недоношенных детей М.P.Griffin et al. не установили причинной значимости лактозосодержащих смесей в развитии этого заболевания [44].

В последнее время высказывается мнение, что лактаза является субстрат-индуцируемым ферментом. Характер вскармливания в раннем возрасте, как выяснилось, влияет на динамику ее активности. К 10-му дню жизни это повышение активности фермента может составлять 100% по сравнению с исходным уровнем. Дети, получавшие грудное молоко собственной матери (7 г лактозы/100 мл), имели наиболее высокую активность этого фермента [45].

Галактоолигосахариды. Зрелое грудное молоко содержит 12-15 г/л олигосахаридов [46]. Галактоолигосахариды представляют собой короткие цепочки молекул галактозы с молекулой глюкозы на конце. Они образуются из лактозы и постоянно присутствуют в грудном молоке [47]. Основная их часть ферментируется в кишечнике. Олигосахариды, являясь пищевыми волокнами, повышают объем биомассы, увеличивают осмотическое давление (что сопровождается притоком воды в просвет толстой кишки) и в результате их ферментации образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Предполагается их стимулирующий эффект на всасывание минеральных веществ, хотя он окончательно не доказан [48].

In vitro галактоолигосахариды селективно используются бифидобактериями [47]. Бифидогенный эффект отмечен при их суточной дозе более 2,5 г, но для увеличения частоты стула потребовалось более 5 г/сут [47].

Поскольку кишечная микрофлора детей, находящихся на грудном вскармливании, представлена преимущественно бифидобактериями и бактероидами, у новорожденных, получающих искусственное вскармливание, преобладают энтерококки, поэтому добавление галактоолигосахаридов в состав смеси считается целесообразным [49]. Их энергетическая ценность составляет 1,73 ккал/г. Количество олиго-

сахаридов, которое не вызывает осмотической диареи, находится в пределах 0,3-0,4 г/кг веса [47]. Чтобы избежать отрицательного воздействия на консистенцию стула, Фрисо-лак Прематуре содержит относительно небольшое количе-ство ГОС (88 мг/100 мл). Проводимые исследования позволят определить их оптимальное содержание.

Инозитол. По данным R.C.Tsang et al., смеси для недоношенных детей должны содержать 27-47 мг/100 мл инозитола [8] В грудном молоке его уровень варьирует от 27 до 72 мг/100 мл, а в молозиве содержание его еще выше [50]. Содержание ино зитола в смеси Фрисолак Прематуре составляет 36 мг/100 мл. Этого достаточно для того, чтобы количество инозитола в плазме в первые дни после рождения было таким же, как и при грудном вскармливании. Предыдущие исследования показали, что меньшее количество инозитола (20 мг/100 мл) приводит» снижению уровня этого вещества в сыворотке крови в первые 20 нед постнатальной жизни [50]. Инозитол способствует созреванию легочной ткани сразу после рождения. Кроме того он оказывает защитное влияние на хрусталик глаза, где его содержание в 50 раз выше, чем в окружающей хрусталик жидкости. Инозитол обладает антиоксидантными свойствами и защищает полиеновые кислоты (например, арахидоновую). Образование и прогрессирование катаракты происходит в условиях неэнзиматического связывания белков с глюкозой при повышенном уровне сахара в крови. Оказывая свое защитное действие, инозитол может сам реагировать с глюкозой, предотвращая ее соединение с белками хрусталика. М.Hallman et al. также сообщил о снижении частоты ретинопатии у недоношенных детей благодаря инозитолу [50]. Это имеет значение для использования его в качестве профилактической меры при проведении оксигенотерапии.

Таким образом, характерной тенденцией последнего времени является существенное усложнение состава специальных смесей для недоношенных детей. Фактически это касается всех основных видов макронутриентов, поскольку нетрудно заметить, что в белковом компоненте пристальное внимание обращено на значение ряда аминокислот, на углубленное изучение роли нуклеотидов и их влияния на становление иммунитета, созревание кишечника, формирование кишечной микрофлоры.

Что касается жирового компонента, то очевидный прогресс связан с включением длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой и докозагексаеновой) в состав специальных смесей. Их положительное влияние на показатели липидного обмена на мембранном уровне, на состояние зрительного анализатора, на когнитивные функции уже доказано рядом исследований. Это особенно важно для недоношенных детей, где речь идет о стремлении минимизировать возможные последствия перинатальных осложнений.

Перспективным можно считать и усложнение состава углеводного компонента, когда «по модели грудного молока» в состав смеси вводятся олигосахариды, обладающие бифидоген-ными свойствами. Проблема формирования полезной кишечной микрофлоры достаточно остро стоит в отношении незрелых, недоношенных детей, учитывая гипогалактию у матерей, госпитальное окружение, антибактериальную терапию и т.д.

Вероятно, именно сочетание комплекса нутритивных факторов позволит достигнуть нового уровня в вопросах адекватного вскармливания недоношенных детей.

ареи, на-ежать от-1, Фрисо-! количе-1Я позво-

рношен-чтола [8]. г/100 мл, 1ние ино-7100 мл. а в плазах и при эказали, вводит к первые вует соме того, з его со-ик жид-В-> 1 и А>вую). ит в ус-зой при щитное тредот-ш е1 а1. ношен-1ие для )Ы при

‘О вре-циаль-) каса-ку не-|ЛЬНОе на уг-а ста-|рова-

>гресс

энных

остав

1зате-

эзри-

азано

!ННЫХ

жные

угле-в со-эген-шеч-гзре-!рей, д-

1КТО-

тно-

л _

у іssr IС

Д

детское питание

с нуклеотидами

Смеси Фрисо содержат 5 важнейших нуклеотидов грудного молока:

% АДЕНОЗИН-МОНОФОСФА Т

^ ЦИТИДИН-МОНОФОСФАТ

Щ ГУАНОЗИН-МОНОФОСФАТ

^ ИНОЗИН-МОНОФОСФАТ

^ УРИДИН-МОНОФОСФАТ

Нуклеотиды:

1) Участвуют в развитии иммунной системы

2) Служат исходным компонентом

для построения рибонуклеиновой (РНК) и дезоксирибонуклеиновой (ДНК) кислот

3) Способствуют лучшему усвоению пищевых веществ

4) Стимулируют рост

и дифференцировку энтероцитов

5) Способствуют росту бифидофлоры в кишечнике

Смеси Фрисо с нуклеотидами сочетают ТРИ важнейших фактора:

сиэзпшэ

облегчается процесс пищеварения

сшэзшэ

поддерживается правильное развитие мозга и зрительного анализатора

ЗАЩИТА:

укрепляется иммунная система

Обогащенные нуклеотидами смеси оказывают положительный биологический эффект на ранних этапах развития организма.

Frisolac

ФрисОЛАК Фрисомея Frisovom

.л «(

Важное примечание: Лучшее питание для ребенка - грудное молоко. С грудным молоком ребенок получает все необходимые для гармоничного роста и развития питательные вещества.

FRIESLAND Ж NUTRITION Эксклюзивный дистрибьютор в России ООО «Аника РУ>

Информация для медицинских работников

Литература

1. Скворцова В.А. Алгоритмы вскармливания недоношенных детей. Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 2002; 36.

2. Нетребенко O.K. Некоторые эссенциальные микронутриенты в питании недоношенных детей. М., 2004; 136.

3. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. Макронутриенты в питании недоношенных детей. Детская больница 2002; (4): 28-34.

4. LSRO (Life Sciences Research Office). Nutrient requirements for preterm infant formulas. Center for Food Safety and Applied Nutrition. Food and Drug administration. Washington, DC, 2001.

5. Morley R., Lucas A. Randomized diet in the neonatal period and growth performance until 7,5-8 years of age in preterm children. Am J Clin Nutr 2000; 71; 822-8.

6. Goudoever van J.B., Sulkers E.J., Lasfeber P.J., Sauer J.J. Short-term growth and substrate use in very-low-birth-weight infants fed formulas with different energy contents. Am J Clin Nutr 2000; 71:816-21.

7. Reeds P.J., Burrin D.G., Davis T.A., et al. Protein nutrition of the neonate. Proc Nutr Soc 2000; 59: 87-97.

8. Tsang R.C., Lucas A., Uauy R., Zlotkin S. Nutritional needs of the preterm infant. Caduceus Medical Publichers/Pawling 1992.

9. Lawrence R.A. Breastfeeding: a guide for the medical profession. Mosby/St Louis, 1994; 322.

10. Wauben I.P.M., Wainwright P.E. The influence of neonatal nutrition on behavioral development: a critical reappraisal. Nutr Rev 1999; 57(2): 35-44.

11. Guyton A.C. Textbook of medical physiology. 8th edition. Saunders Company, Philadelphia, 1991; 897.

12. Watford M. Is there a requirement for glutamine catabolism in the small intestine? Br J Nutr 1999; 81: 261-2.

13. Kalhan S.C., Iben S. Protein metabolism in the extremely low-birth weight infant. Clinics in Perinatology, 2000, vol. 27 (1): 23-56.

14. Agostoni C., Carratu B.. Boniglia C., et al. Free glutamine and glutamic acid increase in human milk through a three-month lactation period. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31:508-12.

15. Reeds P.J., Burrin D.G., Davis T.A., et al. Protein nutrition of the neonate. Proc Nutr Soc 2000; 59; 87-97.

16. Agostoni C., Carratu B., Boniglia C., et al. Free amino acid content in standard infant formulas: comparison with human milk. J Am Coll Nutr 2000; 19: 434-8.

17. Dandrifosse G.. Peulen O., El Khefif N., Deloyer P. Are milk polyamines preventive against food allergy? Proc Nutr Soc 2000; 59: 81-6.

18. NakayaY., Minami A., HaradaN., et al.Taurin improves insulin sensitivity in the Otsuka Long-Evans Tokoshima Fatty rat, a model of spontaneous type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2000;71:54-8.

19. Schlimme E., Martin D. Nucleotid-supplementierung von Sauglingsnahrung. Kieler Milchwirtschaftliche Forschungsgerichte. 1999; 51(3): 215-24.

20. Walker W.A. What is the role of nucleotides and polyamines in breast milk? Acta Paediatr 1999; 88:1313-5.

21. Cosgrove М., Davies D.P., Jenkins H.R. Nucleotide supplementation and the growth of term small for gestational age infants. Arch Dis Childh 1996; 74: f122—f125.

22. Gil A., Lozano E., De-Lucchi C., et al. Changes in the fatty acid profiles of plasma lipid fractions induced by dietary nucleotides in infants born at term. Eur J Clin Nutr 1988; 42:473-81.

23. Pita M.L., Fernnandez H., DeLucci C., et al. Changes in the fatty acid pattern of red blood cell phospholipids induced by type of milk, dietary nucleotide supplementation, and postnatal age in preterm infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1988; 7: 740-7.

24. Duchen K., Thorell L. Nucleotide and polyamine levels in colostrum and mature milk in relation to maternal atopy and atopic development in children. Acta Paediatr 1999; 1338-43.

25. Carver J.D., Pimentel B., Cox W.I., Barness L.A. Dietary nucleotide effects upon immune function in infants. Pediatrics 1991; 88: 359-63.

26. Carver J.D., Walker W.A. The role of nucleotides in human nutrition. Nutr Biochem 1995:6:58-72.

27. Balmer S.E., Hanvey L.S., Wharton B.A. Diet and a fecal flora in the newborn: nucleotides. Arch Dis Childh 1994; 70:137-40.

28. Gyorgy P. Biochemical aspects of human milk. Am J Clin Nutr 1971; 24: 970-9.

29. Woltil H.A., Van Beukesom C.M., Siemensma A.D., et al. Erythrocyte and plasma cholesterol ester long chain polyunsaturated fatty acids of low-birth-weight infants fed preterm formula with or without ribonucleotides: comparison with human milk. Am J Clin Nutr 1995; 62: 943-9.

30. Kobuta A. Nutritional study of nucleotide components in the milk. Acta Paediatr Jap 1969; 73:197.

31. Innis S.M. The role of dietary n-6 and n-3 fatty acids in the developing brain. Dev Neurosci 2000; 22: 474-80.

32. Crawford M.A. Placental delivery of arachidonic and docosahexaenoic acids: implications for the lipid nutrition of preterm infants. Am J Clin Nutr 2000; 71: 275-84.

33. Gibson R.A., Makrides M. N-3 polyunsaturated fatty acids requirements of term infants. Am J Clin Nutr 2000; 71: 251-5.

34. Суржик А.В. Эффективность вскармливания детей грудного возраста адаптированными молочными смесями, обогащенными длинноцепочечными по-линенасыщенными жирными кислотами. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2004; 32.

35. Guesnet P., Pugo-Gunsam P., Maurage С., et al. Blood lipid concentrations of docosahexaenoic and arachidonic acids at birth determine their relative postnatal changes in term infants fed breast milk or formula. Am J Clin Nutr 1999; 70: 292-8.

36. Ghebremeskel K., Burns I., Costeloe K., Burden T.J. Plasma vitamin A and E in preterm babies fed on breast milk or formula milk with or without long-chain polyunsaturated fatty acids. Inter J Vit Nutr Res 1999; 69(2): 83-91.

37. Uauy R., Hoffman D.R. Essential fat requirements of preterm infants. Am J Clin Nutr 2000; 71:245-50.

38. Martinez M. Tissue levels of polyunsaturated fatty acids during early human development. J Pediatr 1992; 120:129-38.

39. Sellmayer A., Kolezko B. Long-chain polyunsaturated fatty acids and eicosanoids in infants: physiological and pathophysiological aspects and open questions. Lipids 1999; 34(2): 199-205.

40. Phipps R.P., Stein S.H., Roper R.l. A new view of prostaglandin E regulation of the immine response. Immunol Tod 1991; 12(10): 349-52.

41. Blikslager A.T., Roberts M.C. Mechanisms of intestinal mucosal repair. JAMA 1997; 211(11): 1437-41.

42. Ingle D.L., Driegder A., Traul K., Nakhasi D.K. Dietary energy value of medium-chain triglycerides. J Food Sci 1999; 64(6); 960-3.

43. Kalhan S.C., Kilic I. Carbohydrate as nutrient in the infant and child: range of acceptable intake. Eur J Clin Nutr 1999; 53(suppl 1): 94-100.

44. Griffin M.P., Hansen J.W. Can the elimination of lactose from formula improve feeding tolerance in premature infants? J Pediatr 1999; 135:587-92.

45. Shulman R.J., Schandler J., Lau C., et al. Early feeding, feeding tolerance and lactase activity in preterm infants. J Pediatr 1998; 133: 645-9.

46. Newburg D.S., Neubauer S.H., Carbohydrates in milks: analysis, quantities, and significance. In: Jemsen R.G. (ed.) Handbook of Milk Composition. Academic Press/San Diego. 1995; 273-350.

47. Sako T., Matsumoto K., Tanaka R. Recent progress on research and application of поп-digestible galacto-oligosaccharides. Int Dairy J 1999; 9: 69-80.

48. Van Loo J., Cummings J., Delzenne N. et al. Functional food properties of non-digestible oligosaccharides. A consensus report from the ENDO project. Br J Nutr 1999; 81:121-32.

49. Rubaltelli F.F., Biadaioli R., Pecile P., Nicoletti P. Intestinal flora of breast- and bottle fed infants. J Perinat Med 1998; 26(3): 186-91.

50. Carver J.D., Stromquist C.I., Benford V.I., et al. Postnatal inositol levels in preterm infants. J Perinatol 1997; 17: 389-92.

BE