СПОСОБ ВОСПОЛНЕНИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЧИ ПРИ НАРУЖНОМ ЕЕ ОТВЕДЕНИИ
METHOD FOR DEFICIENT BILE REPLACEMENT WITH EXTERNAL BILIARY DRAINAGE

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, онкологии, а именно к способам лечения механической желтухи при патологии и блокаде желчевыводящих путей.
Лечение пациентов с механической желтухой является актуальной проблемой хирургии желчных путей. Для уменьшения проявлений печеночной недостаточности и эндотоксикоза при этом общепризнанным является наружное отведение желчи.
При нарушении пассажа желчи даже в случаях частичного (менее 500 мл за сутки) или полного прекращения ее поступления в кишечник происходят выраженные нарушения пищеварения, всасывания продуктов переваривания жиров и жирорастворимых витаминов - А, Д, Е, К.
Наружное отведение желчи, особенно при условии длительного существования приводит к увеличению энергетических затрат печени на синтез желчных кислот и глубоким нарушениям гомеостаза вследствие нарушения энтерогепатической циркуляции желчи.
Очевидность эффективности восполнения дефицита желчи, возникающего из-за ее потери, не вызывает сомнений.
АНАЛОГИ
В литературе описан способ восстановления желчепотери путем сбора и экстракорпоральной очистки нативной желчи (Г.И. Жидовинов, Л.А. Иголкина, И.Н. Климович. Теоретические предпосылки, обоснование и фактические сведения по применению холесорбции и лечению печеночной недостаточности у больных с механической желтухой // Новые технологии в хирургической гепатологии: Матер. Третьей конференции хирургов-гепатологов. - СБ., 1995. - С.416-417) с последующим возвращением ее больному.
Аналогичный способ предусматривает [Заявка на патент РФ 94001617, А61В 17/00, A61N 5/06] возврат желчи после предварительного очищения на сорбционных углях с ультрафиолетовым облучением и добавлением раствора гипохлорита натрия.
При экстракорпоральной очистке желчи наряду с токсинами удаляется значительное количество желчных кислот, нарушая их кишечно-печеночную циркуляцию.
Кроме того, общепринятый энтеральный путь введения через рот содержит элемент неэстетичности, а попадание желчи в желудок оказывает ульцерогенное воздействие на его слизистую оболочку [Попов А.Н. и соавт. Синдром ахолии в хирургии желчных путей. Казань: ООО «Печатный двор», 2003]. Пероральный прием желчи сопровождается воспалением слизистой оболочки желудка с развитием атрофического гастрита, отрицательно воздействует на выработку соляной кислоты [Кадыров У.З., Каротина Т.А. Всасывание воды, хлористого натрия и глюкозы из тонкого кишечника при длительной потере желчи. В кн.: Проблемы физиологии человека и животных в условиях жаркого климата. Ташкент, 1965; 222-225].
ПРОТОТИП
В качестве прототипа нами взят «Способ восстановления нарушений энтерогепатической циркуляции желчных кислот путем применения хенодезоксихолевой кислоты» [Заявка на патент РФ №98106092, А61K 31/575, А61Р 1/16]. Способ-прототип заключается в следующем: больному назначают препараты хенодезоксихолевой кислоты в дозе 10-30 мг/кг два раза в день. Применяют в зависимости от объема потери желчи два раза в день, начиная с 3 суток декомпрессии в течение всего периода наружного отведения желчи.
КРИТИКА ПРОТОТИПА
Однако применение хенодезоксихолевой кислоты противопоказано при остром и хроническом гепатите, воспалительных заболеваниях пищевода, желудка, кишечника, синдроме мальабсорбции, печеночной и/или почечной недостаточности, при холестатических синдромах и циррозе печени
ЦЕЛЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Цель предлагаемого способа состоит в коррегировании нарушенного процесса переваривания и всасывания жиров, разрешении внутрипеченочного холестаза, подавлении избыточного бактериального роста кишечных бактерий, восстановлении энтерогепатической циркуляции желчных кислот.
СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ
85-90% всего количества желчных кислот, содержащихся в желчи - желчные кислоты, которые участвуют в кишечно-печеночной циркуляции.
Дефицит желчных кислот в кишечнике приводит к снижению бактерицидности желчи и избыточному бактериальному росту в кишечнике, нарушению гидролиза липидов, замедлению моторики билиарной системы и кишечника.
Проводя поиск наиболее эффективных препаратов для замены желчи, мы исходили из того, что адекватной заменой является применение третичных желчных кислот, безвредных для организма, и смеси лецитина с витаминно-аминокислотно-минеральным составом.
В доступной нам литературе отсутствуют сообщения о восполнении дефицита желчи при наружном её отведении этими препаратами.
Технический результат достигается предлагаемым способом, который включает восполнении дефицита желчи при помощи предлагаемого состава, содержащего: урсодезоксихолевую кислоту в дозе 12-20 мг/кг/сут в 2-3 приема, эслидин по 1 капсуле 3 раза в день во время еды, милайф по 0,2 г×3 раза в день.
При регулярном приеме препарата урсодезоксихолевая кислота становится основной желчной кислотой в плазме крови, составляя около 48% от общего количества желчных кислот в крови. Препарат достоверно задерживает прогрессирование фиброза, уменьшает концентрацию токсичных желчных кислот, стимулирует продукцию панкреатического секрета и желчи, оказывает гепатотропное иммуномодулирующее и антиоксидантное действие.
Так как важной составной частью желчи является фосфотидилхолин (лецитин), при восполнении дефицита желчи мы решили необходимым подключение эслидина (фосфолипиды из соевого лецитина 300 мг, метионин 100 мг, масло соевое до 550 мг).
Выбор препарата милайф (препарат растительного происхождения - биомасса мицелия монокультуры гриба Fusarium sambucinum) обусловлен тем, что препарат содержит комплекс витаминов с микроэлементами, аминокислот, жирных кислот и обладает метаболическим, общеукрепляющим, адаптогенным, регенерирующим, дезинтоксикационным, гепатопротекторным, иммуномодулирующим и противовирусным действием.
Препарат милайф зарегистрирован МЗ РФ: регистрационные удостоверения №97/292/9 от 03.10.1997 г.; Р №000880/01-2001 от 06.12.2001 г.; №2000/260/1 от 14.07.2000 г. Свидетельства о государственной регистрации №77.99.23.3.У.9505.8.05 от 18.08.2005 г. и №77.99.23.3.У.9506.8.05 от 18.08.2005 г. Запатентован в Англии, Франции, Германии, Швейцарии, Лихтенштейне, США, Японии, России.
ПРИМЕРЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Пример №1. Пациент С., 72 г., № истории болезни 2916. Госпитализирован через 7 суток после начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов. Состояние при поступлении тяжелое, кожные покровы интенсивно желтушные. Билирубин 223,4 мкмоль/л. При УЗИ: желчный пузырь размерами 88×35 мм, толщина стенки 6 мм, в полости определяются конкременты размерами до 6 мм, 3-4 шт, холедох в диаметре до 10 мм, определяются конкременты размерами 3 мм, 2 мм. Поджелудочная железа размерами 36×16×16 мм.
Клинический диагноз: холедохолитиаз, осложненный механической желтухой. Сопутствующие диагнозы: ИБС, фибрилляция предсердий, перионентная форма, нормосистолия. Гастрит.
В динамике отмечалось ухудшение состояния пациента, кожного зуда стало больше, билирубин 323,8 мкмоль/л. Оперирован в экстренном порядке, наложена декомпрессионная холецистоста. Количество желчи, отделяемой по дренажу за сутки - 400-500 мл. Произведена фистулография - определяется расширение холедоха до 16 мм, в дистальном отделе конкремент диаметром 10 мм.
Пациенту помимо основного лечения назначен предлагаемый нами лекарственный состав, содержащий: урсодезоксихолевую кислоту 12 мг/кг/сут в 3 приема, эслидин по 1 капсуле 3 раза в день во время еды, милайф по 0,2 г × 3 раза в день. При этом отмечено умеренное улучшение двигательной функции кишечника с положительной динамикой биохимических показателей периферической крови. Отмечено уменьшение кожного зуда, общей слабости, пациент становился активным.
После снижения цифр общего билирубина до 75 мкмоль/л произведена ретроградная папиллосфинктеротомия, удаление камня холедоха. Механическая желтуха разрешилась. На контрольной фистулографии холедох не расширен, свободно проходим, контуры четкие, поступление в 12-п. к-ку удовлетворительное. Ввиду того, что имеется сопутствующая патология и высокий риск оперативного вмешательства, пациенту не произведена холецистэктомия. Холецистостомическая трубка удалена. Выписан под наблюдение хирурга поликлиники.
Пример №2. Пациент У., 62 г., № истории болезни 437. Диагноз: заболевание холедоха, осложненное стриктурой и механической желтухой. Сопутствующие диагнозы: рубцовое сужение анального канала, поверхностный гастрит.
- УЗИ - желчный пузырь не увеличен, толщина стенки 5 мм, в области шейки определяется гиперэхогенное образование, не дающее акустической тени, диаметром 1 см, холедох 7 мм. Заключение: полип желчного пузыря?
На выполненных исследованиях - гастроскопия, дуоденоскопия, рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки органической патологий не выявлено. Ввиду того, что имело место нарастание механической желтухи, пациенту выполнена холецистостомия. Суточные потери желчи 500-750 мл. Пациенту помимо основного лечения назначен предлагаемый нами лекарственный состав, содержащий: урсодезоксихолевую кислоту 12 мг/кг/сут в 3 приема, эслидин по 1 капсуле 3 раза в день во время еды, милайф по 0,2 г × 3 раза в день
После снижения цифр билирубина пациент оперирован - имеется обструкция дистальной части холедоха объемным процессом и сужение просвета. Выполнено рассечение спаек, холецистэктомия, резекция холедоха и гепатикоеюностомия по Ру на дренаже. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример №3. Пациент Э., 1981 г., № истории болезни 9362. Госпитализирован в отделение хирургии через 2 суток от начала заболевания с диагнозом: острый холецистит. УЗИ печени и желчевыводящих протоков - желчный пузырь размерами 91×41 мм, толщина стенки 4 мм, в просвете конкременты размерами 0,1; 0,2; 0,3 см - множество. Холедох 12 мм, в просвете конкрементов не выявлено. Клинический диагноз: ЖКБ, осложненная флегмонозным калькулезным холециститом и механической желтухой. Сопутствующий диагноз: мочекаменная болезнь.
Операция - холецистостомия. Количество желчи, отделяемой по дренажу за сутки - 300-400 мл. Больному назначен лекарственный состав 3 раза в день с 3 суток после холецистостомии. Уровень билирубина в сыворотке крови нормализовался на 7-е сутки, моторика кишечника восстановилась полностью на 4-е сутки. На контрольной фистулографии холедох не расширен, свободно проходим, контуры четкие, поступление в 12-п. к-ку удовлетворительное. Выписан в удовлетворительном состоянии.
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ СПОСОБА
Клинические испытания предлагаемого способа лечения механической желтухи показали его существенные преимущества по сравнению с применяемыми в практике.
В процессе проведенного лечения на 3-5-е сутки отмечено улучшение общего состояния больного, ослабевание болевого синдрома, уменьшение зуда. Оживилась перистальтика кишечника, стул стал окрашенным. Выявлена положительная динамика биохимических показателей крови в процессе терапии: увеличение содержания общего белка, уменьшение билирубина, АЛТ, ACT.
Способ безопасен, прост в техническом исполнении и легко переносится больными. После приема предложенного нами лекарственного состава отмечено:
- регулирование нарушенного процесса переваривания и всасывания жиров, о чем свидетельствует появление окрашенного кала;
- оживление перистальтики кишечника, ликвидируются запоры и метеоризм, улучшается аппетит;
- отсутствие развития аллергических реакций;
- улучшение психологического статуса, повышается настроение, уменьшаются головные боли;
- стимулирование подавленной регенераторной способности тканей.
Предлагаемый способ восполнения дефицита желчи имеет преимущества в том, что составные компоненты нетоксичны, обладают гепатопротекторным действием, способствуют восстанавлению портально-билиарной циркуляции желчных кислот и процессов пищеварения.
Источники информации
- Забазный Н.П., Максимчук Ю.В., Ошейник В.А., Журавлев М.Н., Грошев И.А., Добрынин О.В. // Отведение желчи при высокой опухолевой обтурации внепеченочных желчных путей. Российский онкологический журнал, 2007. - №4. - С.32-34.
- Кондрацкене Ю., Купчинскас Л., Шумскене И. Сравнительная оценка эффективности применения урсодеоксихолевой кислоты (Урсофалька) и холестирамина при лечении внутрипеченочного холестаза беременных. Результаты рандомизированного исследования // Гастробюллетень. - 2001. - №4. - С.11-13.
- Яковенко А.В., Яковенко Э.П. Цирроз печени: вопросы терапии // Гастроэнтерология. Том 08/№7/2006.
- Способ лечения нарушения энтерогепатической циркуляции желчи у больных с наружным дренированием желчных путей [Заявка на патент РФ №98106092, А61K 31/575, А61Р 1/16] - прототип.