Органосохраняющее лечение шеечной беременности у женщин репродуктивного возраста

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Органосохраняюшее лечение шеечной беременности у женшин репродуктивного возраста

Козаченко А.В., ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии

Акинфиев Д.М., и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова»

Адамян Л В Минздрава России, Москва

Яроцкая Е.Л.

На основе результатов анализа данных литературы дано определение и перечислены наиболее вероятные факторы риска и особенности диагностики шеечной беременности. Опубликованы данные исследования, в ходе которого пролечено 49 женщин, дан новый взгляд на оказание медицинской помощи таким пациенткам. Рекомендуемый вид терапии заключается во внедрении в клиническую практику и использовании на всех этапах оптимального алгоритма обследования и лечения данной патологии, заключающийся в гистерорезектоскопическом удалении плодного яйца на фоне цитостатической терапии метотрексатом в сочетании с лейковорином, а в ряде случаев с эмболизацией маточных артерий.

Ключевые слова:

шеечная беременность, диагностика, органосохраняющее лечение, факторы риска

Organ preservation treatment of cervical pregnancy in women of reproductive age

Kozachenko A.V., Akinfiev D.M., Adamyan L.V., Yarotskaya E.L.

V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcаre of the Russian Federation, Moscow

Following on from the results of literature data evidence-based analysis, the most probable risk factors and features of cervical pregnancy diagnosis are defined and listed. Data about treatment of 49 women and new look at healthcare delivery in case of this pathology are reported. The recommended therapy form includes introduction into clinical practice and usage throughout all stages the optimal algorithm for this pathology examination and treatment, which is consisting in fetal egg hystero-resectoscopy on the back of cytostatic treatment with methotrexate in combination with leucovorin, and in some cases with uterine artery embolisation.

Keywords:

cervical pregnancy, diagnostics, organ preservation treatment, risk factors

В последнее время в литературе значительное внимание уделяется вопросам ранней диагностики и лечения внематочной беременности. Частота эктопической беременности продолжает возрастать -за последние 30 лет отмечено ее увеличение с 0,5 до 1-2% (11 на 1000 беременностей, из них 5% локализуется вне маточной трубы) [27].

По данным литературы, шеечная беременность описывается как один из вариантов эктопического расположения плодного яйца [5, 8, 15], а ее частота составляет

0,1-0,4% по отношению ко всем видам внематочной беременности и 0,002% по отношению ко всем беременностям [4, 5, 11] (1,7 на 10 тыс. беременностей) [31].

Шеечная беременность - редко встречающаяся патология, при которой плодное яйцо имплантируется в шейке матки. Это тяжелое заболевание, нередко приводящее к утрате репродуктивной функции и даже к материнской смертности [1]. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние 20-30 лет, проблема и диагностики, и лечения шеечной беременности по-прежнему

актуальна. По данным М.Н. Лехтмана (1973) [5], летальность при этой патологии колеблется от 14,3 до 50%. При этом описан клинический случай консервативного лечения шеечно-переешеечной беременности в сроке 20 нед с использованием хлорида калия, 2 курсов мето-трексата и эмболизации маточных артерий [28].

В настоящее время в связи с распространением в акушерско-гинекологической практике методов вспомогательных репродуктивных технологий наблюдается тенденция к увеличению частоты шеечной беременности [23], с развитием гетеротопической беременности и даже шеечной двойни [29, 30]. Впервые о наступлении шеечной беременности после стимуляции суперовуляции сообщили S. Payne и соавт. [21] в 1971 г. Эти данные подтвердили в 1972 г. S. Robertson и A. Grant [23]. Авторы полагают, что это связано с неправильной подсадкой оплодотворенной яйцеклетки и манипуляциями в церви-кальном канале.

Однако австрийские ученые R. Lehner и соавт. (2000) считают, что к факторам риска возникновения шеечной беременности относятся перенесенные генитальные инфекции и возраст пациенток в момент наступления беременности [19]. Авторы установили, что частота шеечной беременности у женщин в возрасте до 20 лет составила 0,4% на 1000 беременностей, в возрасте от 20 до 30 лет -0,7% и старше 30 лет - 1,3-2%.

Предметом специального изучения является шеечная имплантация плодного яйца. По данным ряда авторов, к факторам, предрасполагающим к развитию шеечной беременности, относят эндометриоз, субмукозную миому матки, врожденные аномалии развития половых органов, состояния после их коррекции, консервативное лечение шеечной беременности в анамнезе, изменение способности плодного яйца к нидации [8, 12].

Некоторые авторы указывают на большое значение в возникновении шеечной беременности дистрофических и атрофических изменений эндометрия, возникающих в результате его травматического повреждения при абортах, диагностических выскабливаниях и других вну-триматочных манипуляциях [5, 8].

До недавнего времени единственным методом лечения шеечной беременности была гистерэктомия. Летальность при данной патологии достигала 40-45% [1]. Благодаря использованию высоких технологий и современных методов ранней диагностики и лечения данной патологии появилась возможность проведения органосохраняющих операций у женщин с нереализованной репродуктивной функцией. Методы консервативного лечения, применяемые в настоящее время, включают механические способы остановки кровотечения, уменьшение кровоснабжения шейки матки с помощью рентгенохирургической эмболизации маточных артерий, хирургическое удаление плодного яйца, цитостатическую терапию (локальное или системное введение метотрексата) [10, 18, 20, 25, 33, 34]. Медикаментозное лечение шеечной беременности метотрексатом на современном этапе является реальной альтернативой радикальному хирургическому лечению с удалением органа у данного контингента больных [1].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами было проведено обследование и лечение 49 женщин с шеечной беременностью, поступивших в отделение оперативной гинекологии центра с 2005 по январь 2017 г. Методы исследования включали ультразвуковое исследование (УЗИ) трансвагинальным датчиком с цветным допплеровским картированием, магнитно-резонансную томографию для визуализации плодного яйца, определение границ между хорионом и стромой шейки матки, оценку выраженности кровотока в области хориона (рис. 2), определение ß-субъединицы хорио-нического гонадотропина человека (ß-ХГЧ) в сыворотке крови в динамике; общеклинические исследования: показатели клинического, биохимического анализов крови и гемостазиограммы в динамике; эндоскопический метод - гистероскопия, гистерорезектоскопия с диагностическим исследованием удаленного материала; ангиографию перед проведением эмболизации маточных артерий. Срок беременности при поступлении в стационар варьировал от 5 до 10 нед гестации.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Нами были обследованы 49 женщин с шеечной локализацией плодного яйца. Большинство из них находилось в возрастном интервале от 31 до 37 лет. Аналогичные данные отмечены в работах В.Е. Радзинского и соавт. (2004 г.) и J.I. Tay и соавт. (2000 г.) [6, 26].

По данным литературы, важную роль в возникновении шеечной беременности играют перенесенные гинекологические заболевания: аномалии развития тела и шейки матки, миома матки, длительное использование внутрима-точнх контрацептивов (ВМК), дистрофические процессы в эндометрии на фоне хронического эндометрита, консервативное лечение шеечной беременности в анамнезе, а также синехии в полости матки или состояние после их разделения [14, 16].

При исследовании перенесенных гинекологических заболеваний у данного контингента женщин было отмечено, что наиболее часто встречались инфекции, передаваемые половым путем, эрозия шейки матки и хронический сальпингоофорит.

Помимо перенесенных гинекологических заболеваний были исследованы данные анамнеза о перенесенных гинекологических операциях, предшествующих шеечной беременности. В ходе исследования было выявлено, что большинство женщин ранее подвергались гистероскопии и диагностическим выскабливаниям слизистой полости матки, искусственным абортам на ранних сроках беременности, а также оперативным вмешательствам по поводу доброкачественных образований яичников, миомы тела матки, эндоме-триоза и спаечного процесса в малом тазу.

Полученные данные позволяют предположить, что проведенные хирургические вмешательства, связанные с травматизацией шейки матки и расширением церви-кального канала, являются важным фактором риска воз-

никновения шеечной беременности. Подобного мнения придерживаются также D. Dicer и соавт. [12] и V.L. Katz (2007) [17].

Основными жалобами на момент поступления в отделение были кровяные выделения из половых путей, тянущие боли в низу живота, иррадиирущие в прямую кишку, и задержка очередной менструации. В соответствии с данными литературы, самый частый симптом при шеечной беременности - алые кровяные выделения из половых путей [31]. В 75% случаев при поступлении в стационар пациенток с шеечной беременностью на фоне кровяных выделений из половых путей в приемном покое ставится неверный диагноз - самопроизвольный выкидыш [32].

Во время гинекологического осмотра у всех женщин был выявлен цианоз шейки матки и слизистой влагалища, у большинства пациенток отмечена бочкообразная форма шейки матки. Увеличенные размеры матки, соответствующие сроку беременности, и мягковатая консистенция также наблюдались в большинстве случаев. По нашим данным, основными клиническими критериями шеечной локализации плодного яйца являются бочкообразная форма шейки матки, эксцентричность расположения наружного зева шейки матки, цианоз влагалищной порции шейки матки и слизистой влагалища, скудные кровяные выделения из половых путей на фоне задержки менструации. Подобные данные приводят В.Е. Радзинский и соавт. (2004) [3]. Однако, по мнению Ищенко и соавт. (2003), при шеечной беременности бимануальное влагалищное исследование малоинформативно, и вышеописанные клинические проявления данной патологии наблюдаются не всегда [6].

Учитывая, что наибольшей информативностью при данной патологии обладают УЗИ и определение уровня ß-ХГЧ в сыворотке крови, мы оценивали результаты данных методов исследования. Всем женщинам было проведено УЗИ трансвагинальным датчиком с цветным допплеровским картированием. Было отмечено, что в большинстве случаев плодное яйцо локализовалось в верхней трети шейки матки, четкая визуализация эмбриона отмечалась в 86% случаях, сердцебиение отмечено в 43 случаях, в 38 случаях наблюдалась выраженная васкуляризация хориона.

При исследовании уровня ß-ХГЧ в сыворотке крови была выявлена положительная реакция у всех обследованных женщин. Минимальное значение этого показателя составило 2652 МЕ/л, максимальное - 127193 МЕ/л, средний показатель находился в пределах 24425+3009 МЕ/л. Срок беременности варьировал от 5 до 10 нед гестации. Таким образом, указанные методы исследования наиболее информативны при данной патологии и позволяют установить диагноз шеечной беременности в 100% случаев, что полностью подтверждается данными мировой литературы [2, 9, 13, 22].

В отделении оперативной гинекологии центра у 47 женщин из 49 удалось сохранить репродуктивную функцию. Только 2 пациенткам была проведена радикальная операция (рис. 1): в одном случае ввиду развития про-

фузного кровотечения из-за прорастания ворсинами хориона шейки матки и стенки влагалища, в другом - из-за большого срока шеечной беременности (9 нед гестации) и отказа больной 42 лет от сохранения детородной функции при наличии двоих детей.

Подавляющему большинству пациенток (у 31, что составило 63%) проведено органосохраняющее лечение путем химиотерапии цитостатиком (метотрексат) с последующим удалением плодного яйца с помощью гистероре-зектоскопа. Медикаментозное лечение было направлено на цитостатическое воздействие на трофобласт, приводящее к гибели ворсин хориона и, в дальнейшем, эмбриона, частичному их отторжению, тромбозу, снижению кровотока в области прикрепления плодного яйца. Цитостати-ческая терапия метотрексатом широко применяется в европейских странах как при шеечной, так и при трубной локализации плодного яйца [18, 24].

Пациентки с шеечной локализацией плодного яйца получали метотрексат в среднем по 50 мг внутривенно каждые 48 ч, лейковорин вводили внутримышечно в дозе 6 мг через 28 ч после введения метотрексата. Суммарная доза вводимого метотрексата колебалась от 200 до 300 мг и зависела от массы тела пациентки, а также от срока беременности и выраженности кровотока в области хориона.

По данным литературы, вопрос о схемах и дозах метотрексата до сих пор остается дискуссионным. По мнению А.И. Ищенко [3], системное введение метотрексата малоэффективно при прогрессирующей беременности с хорошо развитым хорионом, а локальное введение данного препарата вызывает длительное персистрирование элементов плодного яйца в цервикальном канале и, как следствие, возникновение инфекции на фоне длительных кровяных выделений из половых путей.

I. Cepni и соавт. (2004) [11] предлагают в качестве медикаментозного лечения использовать метотрексат совместно с мифепристоном из расчета метотрексат в дозе 50 мг/м2 площади тела и мифепристон однократно 600 мг, аналогичные результаты были получены в ходе работы A.G. Mitra и соавт. (2000) [20].

Результаты нашего исследования показывают, что предложенная нами схема лечения шеечной беременности достаточно эффективна и практически не вызывает осложнений. Побочное действие данного препарата наблюдалось только у 2 больных из 20 и выражалось в виде афтозного стоматита и гингивита, а также незначительного выпадения волос. На фоне массивной противогрибковой терапии орунгалом данные симптомы быстро купировались.

На фоне лечения метотрексатом особое внимание уделялось динамическому наблюдению за результатами анализов крови (развернутый клинический и биохимический анализы крови с электролитами и гемостазиограм-ма) и мочи, так как метотрексат относится к группе противоопухолевых препаратов и может негативно сказываться на работе внутренних органов. Однако на фоне лечения ни в одном случае не отмечено существенных отклонений в анализах от нормативных показателей.

Рис. 1. Плодное яйцо, вросшее в шейку матки

Рис. 3. Ангиография левой маточной артерии до

На фоне проводимого нами цитостатического лечения у 31 пациентки удалось добиться снижения уровня р-ХГ в сыворотке крови (<7000 МЕ/л) и значительного уменьшения васкуляризации в области хориона по данным доп-плерографии.

У 8 пациенток с шеечной беременностью большого срока (до 9-10 нед), интенсивным кровотоком в области прикрепления хориона и признаками его инвазии в строму шейки матки была выполнена рентгенохирургическая селективная эмболизация маточных артерий с последующей резектоско-пией и удалением плодного яйца из шейки матки (рис. 3). У 7 женщин эмболизация выполнялась из традиционного феморального доступа, в 1 случае - через правую лучевую артерию. Во всех 8 случаях через 10-20 мин после эмбо-лизации пациенткам выполняли гистерорезектоскопию

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография перед проведением эмболизации маточных артерий

с удалением плодного яйца. Эмболизацию осуществляли фрагментами желатиновой губки кубической формы 2-3 мм.

Интраоперационная кровопотеря во время удаления плодного яйца после эмболизации маточных артерий колебалась от 10 до 40 мл. Только у 1 пациентки после эм-болизации отмечался выраженный болевой синдром на протяжении 48 ч, купированный нестероидными противовоспалительными препаратами. Через 1 мес после операции у 7 женщин после эмболизации маточных артерий была проведена ангиография с помощью компьютерного томографа. У 4 (57,1%) пациенток отмечалась полная реканализация маточных артерий, у 2 (28,6%) - проходимость маточной артерии только с одной стороны и только в 1 (14,3%) случае сохранялась окклюзия обеих маточных артерий.

Проведенная цитостатическая терапия и использование селективной эмболизации маточных артерий позволили выполнить малоинвазивное хирургическое лечение с минимальной интраоперационной кровопотерей и сохранить репродуктивную функцию у 47 пациенток. Проводили инструментальное удаление плодного яйца из шейки матки, выскабливание полости и шейки матки, диагностическую гистероскопию, гистерорезектоскопию, коагуляцию ложа хориона. Подобный метод органосо-храняющего лечения при шеечной беременности использовали также А.Н. Стрижаков и соавт. (2001) [7].

В работах разных авторов предлагаются другие методы хирургического лечения данной патологии. Так, Е.В. Федорова (2002) предлагает проводить вакуум-аспирацию плодного яйца без расширения цервикаль-ного канала, лазерную вапоризацию хориального ложа и обструкцию катетером Фолея [9]. А.И. Ищенко и соавт. (2003) в качестве малоинвазивного хирургического лечения шеечной беременности предлагают проведение лапароскопии и временное клипирование внутренних подвздошных артерий (на 30 мин), ваккум-аспирацию плодного яйца без расширения цервикального канала и тампонаду цервикального канала катетером Фолея [3]. Общее время операции при таком методе составляет около 70 мин и требует эндотрахеального наркоза, тогда как в нашем исследовании операция занимала в среднем 20 мин и проводилась под внутривенным наркозом, что позволяло значительно сократить реабилитационный период у данного контингента женщин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать вывод, что цитостатическая терапия метотрексатом не оказывает выраженного отрицательного влияния на организм и может использоваться в качестве подготовки к органосохраняющему лечению как наиболее безопасный метод. Новый взгляд на оказание медицинской помощи пациенткам с эктопической беременностью заключается во внедрении в клиническую практику и использовании на всех этапах оптимального

алгоритма обследования и лечения с использованием высоких медицинских технологий. Результаты органосохра-няющего лечения пациенток с шеечной беременностью демонстрируют высокую эффективность дифференцированного подхода к ведению этого контингента больных с использованием предоперационной химиотерапии под контролем уровней р-ХГЧ, показателей крови и состояния хориона и эмбриона в сочетании с применением мало-инвазивных хирургических методик удаления плодного яйца и коагуляции его ложа.

Отсюда следует, что данный метод лечения оптимален при данной патологии. Проведение гистерорезектоско-пического удаления плодного яйца на фоне цитостатиче-ской терапии метотрексатом в сочетании с лейковорином, а в ряде случаев с эмболизацией маточных артерий позволяет сохранить репродуктивную функцию у женщин с шеечной локализацией плодного яйца.

У женщин с шеечной беременностью в анамнезе преобладают хирургические вмешательства, связанные с травматизацией шейки матки и расширением цервикального канала: предшествующие аборты (70,5%), гистероскопия и диагностическое выскабливание эндометрия (40%), что является одним из важных факторов риска возникновения шеечной беременности. Применение методов ВРТ сопряжено с увеличением риска шеечной имплантации плодного яйца.

Комплексное динамическое наблюдение пациенток с шеечной беременностью должно включать МРТ органов малого таза, УЗИ с цветным допплеровским картированием, определение р-ХГЧ в сыворотке крови, клинический и биохимический анализы крови, гемостазиограмму, выполняемые каждые 2-3 дня, что позволит избежать связанных с применением цитостатической терапии осложнений или выявить их на ранних стадиях и определить оптимальный срок безопасного удаления плодного яйца.

Применение ангиохирургической селективной эм-болизации маточных артерий у пациенток с признаками врастания хориона в строму шейки матки в сочетании с выраженным кровотоком в этой области обеспечивает минимальную интраоперационную кровопотерю и сохранение детородной функции у женщин репродуктивного возраста.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва: Козаченко Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник гинекологического отделения E-mail: andreykozachenko@list.ru

Акинфиев Дмитрий Михайлович - эндоваскулярный хирург отделения лучевой диагностики E-mail: akinfiev_dmitrii@list.ru

Адамян Лейла Владимировна - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, главный специалист по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения РФ, заместитель директора по научной работе, руководитель отделения оперативной гинекологии E-mail: aleila@inbox.ru

Яроцкая Екатерина Львовна - доктор медицинских наук, заведующая отделом международного сотрудничества

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамян Л.В., Козаченко А.В., Зурабиани З.Р., Данилов

A.Ю. Современные подходы к хирургическому лечению внематочной беременности // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / под ред.

B.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., 2000. С. 533-556.

2. Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Стрижакова М.А. Внематочная беременность // Вопр. гин. акуш. и перинатол. 2003. Т. 2. № 3. С. 45-56.

3. Ищенко А.И., Липман А. Д. и др. Возможности малоинва-зивной хирургии в лечении больных шеечной беременностью // Вопр. гин. акуш. перинатол. 2004. Т 3, № 3.

C. 2-16.

4. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Акуш. и гин. 2002. № 2. С. 4-7.

5. Лехтман М.Н. Врачебная тактика при шеечной беременности // Акуш. и гин. 1973. № 6. С. 57-59.

6. Радзинский В.Е., Духин А.О. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний : сборник научных трудов. М. : РУДН, 2004.

7. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Трансвагинальная эхография : атлас. М. : Медицина,

2001. 154 с.

8. Сумовская А.Е., Вахламова И.В., Хехонская М.Л. Возможности сохранения репродуктивной функции у женщин с шеечной беременностью // Акуш. и гин. 2000. № 2. С. 57.

9. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветного допле-ровского картирования и доплерометрия в гинекологии. М. : Видар-М, 2002. 98 с.

10. Barnhart K., Esposito M., Coutifaris C. An update on the medical treatment of ectopic pregnancy // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2000. Vol. 27. P. 653-667.

11. Cepni I., Ocal P., Erkan S. et al. Conservative treatment of cervical ectopic pregnancy with transvaginal ultrasound-guided aspiration and single-dose methotrexate // Fertil. Steril. 2004. Vol. 81. P. 1130-1132.

12. Dicer D., Feldberg D., Samuel N. et al. Etiology of cervical pregnancy: association with abortion, pelvic pathology, lUDs and Asherman's syndrome // J. Reprod. Med. 1985. Vol. 30. P. 25-27.

13. Durston W. E., Carl M. L. et al. Ultrasound availability in the evaluation of ectopic pregnancy in the ED: comparison of approaches // Am. J. Emerg. Med. 2000. Vol. 18. P. 408-417.

14. Goldman G.A.., Fisch B., Ovadia S., Tadir Y. Heterotopic pregnancy after assisted reproductive technologies // Obstet. Gynecol. Surv. 1992. Vol. 47, N 4. P. 217-221.

15. Gun M., Mavrogiorgis M. Cervical ectopic pregnancy: A case report and literature review // Ultrasound Obstet. Gynecol.

2002. Vol. 19. P. 297-301.

16. Karmakar S., Das C. Modulation of ezrin and E-cadherin expression by IL-1beta and TGF-beta1 in human tropho-blasts // J. Reprod. Immunol. 2004. Vol. 64, N 1-2. P. 9-29.

17. Katz V.L., Lentz G.M., Lobo R.A., Gershenson DM. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa : Mosby, 2007.

18. Kim T.D. Clinical Outcomes of Patients treated for Cervical Pregnancy with or without Methotrexate // J. Korean Med. Sci. 2004. Vol. 19. P. 848-852.

19. Lehner R., Kucera E., Jirecek S. et al. Ectopic pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. 2000. Vol. 263. P. 87-92.

20. Mitra A. G., Harris-Owens M. Conservative medical management of advanced cervical ectopic pregnancies // Obstet. Gynecol. Surv. 2000. Vol. 55. P. 385-389.

21. Payne S., Duge J., Bradbury W. Ectopic pregnancy concomitant with twin intrauterine pregnancy. A case report // Obstet. Gynecol. 1971. Vol. 38. P. 905-906.

22. Predanic M. Differentiating tubal abortion from viable ectopic pregnancy with serum CF-125 and beta-human chorionic gonadotropin determination // Fertil. Steril. 2000. Vol. 73. P. 522-525.

23. Robertson S., Grant A. Combined intra-uterine and extrauterin pregnancy in two patients treated with human pituitary gоnadotropins // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. 1972. Vol. 12, N 2. P. 253-254.

24. Rodriguez L., Takacs P., Kang L. Single-dose methotrexate for the management of interstitial ectopic pregnancy // Int. J. Gynecol. Obstet. 2004. Vol. 84. P. 271-272.

25. Tawfiq A., Agameya A. F., Claman P. Predictors of treatment failure for ectopic pregnancy treated with single-dose methotrexate // Fertil. Steril. 2000. Vol. 74. P. 877-880.

26. Tay J.I., Moore J., Walker J.J. Ectopic pregnancy // BMJ. 2000. Vol. 320. P. 916-919.

27. Parker V.L., Srinivas M. Non-tubal ectopic pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. 2016. Vol. 294, N 1. P. 19-27.

28. English D., Verma U., Yasin S. Conservative management of a 20-week cervical ectopic pregnancy with placenta percreta // Arch. Gynecol. Obstet. 2013. Vol. 288, N 1. P. 225-228.

29. Aboulfoutouh I.I., Youssef M.A., Zakaria A.E. et al. Cervical twin ectopic pregnancy after in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET): case report // Gynecol. Endocrinol. 2011. Vol. 27, N 12. P. 1007-1009.

30. Vitner D., Lowenstein L., Deutsch M. et al. Dilation and curettage: successful treatment for a heterotopic intrauterine and a twin cervical pregnancy // Isr. Med. Assoc. J. 2011. Vol. 13, N 2. P. 115-6.

31. Breton P., Garcés M., Orós D. et al. Conservative management of cervical ectopic pregnancy // Ginecol. Obstet. Mex. 2012. Vol. 80, N 8. P. 514-520.

32. Shavell V.I., Abdallah M.E., Zakaria M.A. et al. Misdiagnosis of cervical ectopic pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. 2012. Vol. 285, № 2. P. 423-426.

33. Headley A. Management of cervical ectopic pregnancy with uterine artery embolization: a case report // J. Reprod. Med. 2014. Vol. 59, N 7-8. P. 425-428.

34. Hu J., Tao X., Yin L., Shi Y. Successful conservative treatment of cervical pregnancy with uterine artery embolization followed by curettage: a report of 19 cases // BJOG. 2016. Vol. 123, suppl. 3. P. 97-102.