ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
SURGICAL INSTRUMENT FOR ENDARTERECTOMY

Область техники
Изобретение относится к инструменту для сосудистой хирургии и может быть использовано в эверсионной эндартерэктомии (ЭЭ), в частности в эверсионной каротидной эндартерэктомии (ЭКЭ).
Предшествующий уровень техники
ЭЭ относится к реконструктивным сосудистым операциям, выполняемым при любом локальном, гемодинамически значимом, атеросклеротическом поражении магистральных артерий, например внутренней сонной артерии, поверхностной бедренной или глубокой бедренной артерий. Она заключается в удалении атеросклеротической бляшки (АСБ) длиной примерно до 5 см из артерии путем отделения ее от стенки сосуда в процессе эверсии (выворачивания сосуда по типу чулка) стенки в дистальном направлении.
Ответственными моментами операции являются фиксация положения пересеченной артерии, удерживание ее в зафиксированном положении для эверсии стенки сосуда с отделением прилегающей части АСБ, переход к следующему участку с повтором перечисленной последовательности процедур до полного удаления АСБ и деэверсия (возврат эверсированной артерии в исходное положение), при этом удаление АСБ должно быть быстрым, полным, без разрывов стенки и без обрывков интимы в просвете артерии. Необходимое качество этих процедур зависит в большой степени от используемых инструментов.
Известно применение двух тонких пинцетов для фиксации и удерживания положения пересеченной внутренней сонной артерии в процессе эверсии (Покровский А.В. Эверсионная каротидная эндартерэктомия. Ангиол. и сосуд. хир. 2001, 7 (2): 105-6). Результатом использования таких инструментов является локальная фиксация в четырех точках далеко не жесткой структуры стенки сосуда, что может стать причиной деформации сосуда и препятствием для качественного отделения АСБ от стенки, может привести к разрывам на внутренней, освобожденной от АСБ поверхности сосуда, к образованию обрывков в просвете. К этому следует добавить необходимость высокого профессионального уровня и уравновешенного характера хирурга для уверенного манипулирования пинцетами.
Известен пинцет для эверсии сосуда, состоящий из пары наружных упругих плоских бранш, жестко связанных между собой одними концами, имеющих на других концах поперечные дугообразные губки, совмещаемые при эверсии со сферической губкой третьей промежуточной бранши (ЕР патент № 0518856 В1, МПК А61В 17/30, опубл. 17.07.1996; US патент № 4950281, нац. кл. 606-207, опубл. 21.08.1990).
Известный пинцет предназначен для частичной эверсии, а именно для отворачивания краев сшиваемых или скрепляемых сосудов, и не пригоден для эверсии по типу выворачивания чулка.
Известен хирургический инструмент для каротидной эндартерэктомии, обеспечивающий фиксацию и удерживание оперируемой внутренней сонной артерии, содержащий две бранши, соединенные одними концами, имеющие на других изогнутых концах продольно расположенные по отношению к браншам рабочие губки, выполненные с возможностью их размещения на вышеуказанной артерии снаружи в продольном или осевом направлении (US патент № 2842132, нац. кл. 606-207, опубл. 08.07.1958). Рабочие губки известного инструмента снабжены зубцами, полному смыканию которых препятствует замок, выполненный на концах губок.
Известный инструмент локально фиксирует и удерживает артерию во время операции, он не пригоден для мигрирующей фиксации эверсируемой и деэверсируемой артерии из-за малой площади контакта с артерией, из-за наличия зубцов и особенно замка, способствующих деформированию и нарушению целостности артерии.
Термин «мигрирующая фиксация» использован для характеристики фиксации с последовательно изменяемым в продольном направлении местом на объекте (здесь на артерии) практически без отрыва от него.
Инструмент по US патенту №2842132 является наиболее близким по технической сущности и выбран в качестве ближайшего аналога (прототипа).
Раскрытие изобретения
Технической задачей, на решение которой направлено изобретение, является разработка инструмента для ЭЭ, способного упростить, упорядочить, ускорить эверсию артерии и одновременно улучшить качество отделения от нее АСБ.
Технический результат, который может быть получен при использовании изобретения, заключается в повышении качества лечения, в снижении затрат времени на проведение операции.
Для решения поставленной задачи хирургический инструмент для эндартерэктомии, обеспечивающий фиксацию и удерживание оперируемой артерии, содержащий две бранши, соединенные одними концами, имеющие на других изогнутых концах рабочие губки, выполненные с возможностью их размещения на вышеуказанной артерии снаружи в ее продольном или осевом направлении, согласно изобретению, для осуществления ЭЭ он выполнен с возможностью образования из его рабочих губок временного, технологического каркаса, способного исключить тракцию за АСБ в процессе эверсии и обеспечить, дополнительно к фиксации и удерживанию артерии вместе с АСБ, сохранность анатомической формы артерии в процессе эверсии и деэверсии, при этом рабочие губки его бранш выполнены в виде профильных шин, расположенных в плоскостях соответствующих бранш дистанционно к ним и поперек к их продольным осям, в направлении угла обратного перегиба их двоякоизогнутых в поперечном направлении концов, профильные шины выполнены с переменным поперечным сечением в виде сектора кольца, увеличивающимся к затупленному концу шины, и с переменной толщиной стенок, уменьшающейся к затупленным боковым кромкам, размеры шин соответствуют размерам стенозированного участка артерии, утолщенного к устью, внутренние и наружные поверхности шин выполнены гладкими и предназначены: внутренние для мигрирующей последовательной фиксации и удерживания артерии в процессе эверсии и деэверсии ее стенки, а наружные, каркасообразующие, для удерживания эверсированной стенки в недеформированном состоянии, при этом в частном случае при использовании инструмента в ЭКЭ угол изгиба конца любой из бранш составляет 140°±30', а угол его обратного перегиба - 60°±30' к продольной оси соответствующей бранши.
Отличительными от прототипа признаками заявленного инструмента являются следующие:
а) признаки, обеспечивающие получение технического результата во всех случаях:
- выполнение инструмента для осуществления ЭЭ с возможностью образования из его рабочих губок временного, технологического каркаса, способного исключить тракцию за АСБ в процессе эверсии и обеспечить, дополнительно к фиксации и удерживанию артерии вместе с АСБ, сохранность анатомической формы артерии в процессе ее эверсии и деэверсии,
- выполнение рабочих губок его бранш в виде профильных шин, расположенных в плоскостях соответствующих бранш дистанционно к ним и поперек к их продольным осям, в направлении угла обратного перегиба их двоякоизогнутых в поперечном направлении концов,
- выполнение профильных шин с переменным поперечным сечением в виде сектора кольца, увеличивающимся к затупленным концам шин, и с переменной толщиной стенок, уменьшающейся к затупленным боковым кромкам,
- соответствие размеров шин размерам стенозированного участка артерии, утолщенного к устью,
- выполнение внутренних и наружных поверхностей шин гладкими и их предназначение: внутренних - для мигрирующей последовательной фиксации и удерживания артерии в процессе эверсии и деэверсии ее стенки, наружных, каркасообразующих, - для удерживания эверсированной стенки в недеформированном состоянии;
б) признак, обеспечивающий получение технического результата в частном случае:
- при использовании инструмента в ЭКЭ угол изгиба конца любой из бранш, составляющий 140°±30', и угол его обратного перегиба, составляющий 60°±30', к продольной оси соответствующей бранши.
Указанные отличительные признаки, каждый в отдельности и все совместно, направлены на решение поставленной задачи и являются существенными.
Использование совокупности этих признаков в известном уровне техники, аналогах и прототипе не обнаружено.
Единая совокупность новых существенных признаков с общими известными позволяет решить поставленную задачу.
Заявленный инструмент обеспечивает повышенное качество лечения за счет обеспечения возможности выполнения динамичной и одновременно щадящей эверсии стенозированной стенки артерии без тракции за АСБ с сохранением целостности самой стенки, за счет удерживания эверсируемой стенки вкупе с АСБ в фиксированном недеформированном состоянии до момента схода АСБ «на нет», за счет возможности беспрепятственной деэверсии сосуда, и за счет возможности повторной эверсии эндартерэктомированной артерии с целью ревизии зоны эндартерэктомии и зоны «схода на нет» АСБ.
Выполнение предложенного инструмента с рабочими губками в виде шин с гладкими внутренней и наружной поверхностями позволяет расширить его функциональные возможности и использовать не только для фиксации и удерживания артерии, но и в качестве временного технологического каркаса для укладки на него эверсированной стенки сосуда и для возврата эверсированного сосуда в исходное положение после удаления АСБ, а это, в свою очередь, упрощает и ускоряет эверсию, обеспечивает чистоту стенок и беспрепятственный просвет в оперированной артерии.
Выбор угла расположения шин относительно бранши производится экспериментально для конкретного случая применения и обусловлен, с одной стороны, необходимостью ориентации бранш при операции, близкой к вертикальной, с другой - необходимостью достижения равномерной плотности прилегания шин к артерии с сохранением их точного продольного расположения на артерии.
Переменность поперечного сечения шин обусловлена формой артерии, заполненной АСБ с ее наибольшими размерами у устья артерии. Именно на устье перед началом эверсии размещают расширенные концы шин.
Переменность толщины стенки, уменьшающейся к боковым кромкам, вызвана необходимостью не допустить нежелательного чрезмерного растягивания эверсированного сосуда из-за общей толщины каркаса, которую составляет сумма толщин обеих шин.
Инструмент выполнен с возможностью его возвратно-поступательного перемещения по сосуду в продольном направлении практически без отрыва от его стенки.
Все вышеперечисленное позволяет сделать вывод, что основными преимуществами предложенного инструмента перед инструментом по прототипу является дополнительная функциональная возможность использования его в качестве каркаса и возможность проведения эверсии стенозированной стенки артерии без тракции за АСБ. Другие преимущества связаны с возможностью использования инструмента для мигрирующей, многократной фиксации сосуда с длительным удерживанием его для проведения качественной эверсии.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 представлен заявленный инструмент, общий вид, на фиг.2 представлена бранша инструмента, общий вид, на фиг.3 показан вид I фиг.2, на фиг.4а - увеличенное сечение по А-А фиг.3, на фиг.4б - увеличенное сечение по Б-Б фиг.3, на фиг.5 показана схема размещения эверсированной стенки артерии на каркасе, образованном шинами предложенного инструмента.
Инструмент для ЭЭ, обеспечивающий в процессе эверсии и деэверсии фиксацию, удерживание и сохранение анатомической формы артерии, состоит из двух одинаковых подпружиненных бранш 1 и 2, скрепленных между собой одними их концами 3, имеющих на других двоякоизогнутых концах 4 шины 5 в качестве рабочих губок (фиг.1, 2; на фиг.2 для примера представлена бранша 1).
Бранши 1 и 2 скреплены любым, пригодным для этой цели, соединением, например винтовым соединением.
Двоякоизогнутый конец 4 любой из бранш 1 или 2 включает изгиб 6 в поперечном направлении относительно оси О бранши под углом α и обратный перегиб 7 изгиба 6, или разворот, в том же направлении под углом β. В случае использования инструмента для ЭКЭ угол α составит 140°±30', а угол β 60°±30'.
Шина 5 любой из бранш 1 или 2 расположена дистанционно поперек по отношению к оси О ее бранши в направлении обратного перегиба 7. Она имеет переменное поперечное сечение, увеличивающееся к затупленному концу 8. Она имеет также переменную толщину стенки, уменьшающуюся к боковым скругленным кромкам 9, и гладкие поверхности: внутреннюю 10 и наружную, каркасообразующую, 11 (фиг.3, 4). Поверхности 10 шин 5 обеих бранш 1 и 2 контактируют с артерией 12 при фиксации и удерживании ее в процессе эверсии и отделения АСБ 13, а поверхности 11 формируют временный технологический каркас 14 для эверсированной стенки 15 артерии 12 (фиг.5).
Работа инструмента.
Для удаления АСБ 13 артерию 12 пересекают у устья, удерживая отсеченную стенозированную часть шинами 5 заявленного инструмента. Шины 5 размещают вдоль артерии 12 с совмещением их концов 8 с ее устьем и с обеспечением контакта с нею их внутренних поверхностей 10. Отгибают край артерии 12, отделяя тело АСБ 13, и производят эверсию освобожденной стенки 15 с одновременным натягиванием ее на наружные поверхности 11 шин 5. С этого момента шины 5 становятся каркасом 14 для эверсированной стенки 15 артерии 12, а их наружные поверхности 11 - каркасообразующими, обеспечивающими контакт с артерией 12. Удаление АСБ 13 и эверсию освобожденной артерии 12 производят до схода АСБ 13 «на нет», перемещая шины 5 в продольном направлении, практически не отрывая их от артерии 12. По окончании удаления АСБ 13 артерию 12 деэверсируют, перемещая шины 5 в обратном направлении.
Опыт использования заявленного инструмента в ЭКЭ подтвердил стойкий клинический эффект от его применения и адекватную проходимость в реконструированных артериях. Он также подтвердил снижение времени пережатия сонной артерии, а следовательно, и длительности операции, на 5,5 мин.
Промышленная применимость
Заявленный хирургический инструмент изготавливают в промышленных условиях из материала, пригодного для этой цели, например из металла.