Способ имплантации левожелудочкового электрода с целью бивентрикулярной стимуляции при дисинхронии желудочков
METHOD FOR LEFT VENTRICULAR ELECTRODE IMPLANTATION FOR BIVENTRICULAR STIMULATION IN VENTRICULAR DYSSYNCHRONY

Изобретение относится к интервенционной кардиологии, аритмологии и кардиохирургии, а именно к способам выбора зоны установки левожелудочкового электрода (ЛЖЭ) при лечении синдрома хронической сердечной недостаточности на фоне дисинхронии желудочков.
Известен общепринятый способ имплантации кардиосинхронизирующего устройства (Бокерия О.Л., Коцоева О.Т. Современное состояние проблемы сердечной ресинхронизирующей терапии // Анналы аритмологии. 2013; Т 10. №4. С. 210-220. DOI: 10.15275/annaritmol.2013.4.5.) путем разреза кожи, подкожной жировой клетчатки в левой подключичной области длинной до 6 см. В межмышечном пространстве создается карман, соответствующий размерам имплантируемого устройства. Осуществляется венозный доступ, трехкратная пункция левой подключичной вены. Через специальный разрывной интрадъюссер заводится правожелудочковый электрод (ПЖЭ) с активной фиксацией и фиксируется в область верхушки правого желудочка либо в область межжелудочковой перегородки. Далее производится канюляция коронарного синуса при помощи доставляющего устройства. Выполняется венограмма коронарного синуса с использованием обтурирующего баллона. Оценка флебограмм ветвей коронарного синуса проводится как минимум в двух проекциях. Целевой ветвью коронарного синуса при бивентрикулярной стимуляции принято считать ветви, находящееся в проекции боковой стенки левого желудочка. В целевую ветвь коронарного синуса заводится ЛЖЭ с пассивной фиксацией при помощи направляющего стилета либо коронарного проводника. Затем удаляют доставляющее устройство, стилет и коронарный проводник. В ушко правого предсердия имплантируется третий электрод с активной фиксацией. Электроды поочередно подключаются непосредственно к коннекторам кардиоресинхронизирующего устройства.
Кардиоресинхронизирующее устройство помещается, в межмышечный карман, фиксируется к мышце подшиванием. Подкожная клетчатка и кожа ушиваются послойно наглухо.
Недостатком данного способа является то, что ЛЖЭ фиксируется в просвете вены на боковой стенке левого желудочка (ЛЖ) без учета величины электрической межжелудочковой задержки (норма до 100 мс и более), эмпирически, без объективного подтверждения дальнейшей эффективности, надеясь, что нахождение ЛЖЭ в одной из ветвей коронарного синуса на боковой стенке левого желудочка обеспечит достаточное электрофизиологическое возбуждение и максимальное вовлечение миокарда левого желудочка.
Общепринятый способ не дает возможности прогнозирования в плане ответа на ресинхронизирующую терапию, по данным литературы до 30% пациентов не испытывают улучшения в функции левого желудочка и регресса клинических симптомов (William Т. Abraham, James В. Young, Angel  Stuart Adler, Alan J. Bank, Shelley A. Hall, Randy Lieberman, L. Bing Liem, John B. O'Connell, John S. Schroeder, Kevin R. Wheelan. Effects of Cardiac Resynchronization on Disease Progression in Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction, an Indication for an Implantable Cardioverter-Defibrillator, and Mildly Symptomatic Chronic Heart Failure // Circulation. 2004. №110. pp. 2864-2868). Причиной такого отрицательного эффекта сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) на фоне дисинхронии желудочков, многие считают в первую очередь неоптимальное расположение ЛЖЭ на боковой поверхности ЛЖ, связанное с индивидуальными анатомическими особенностями венозной системы сердца ЛЖ, с другой стороны, близостью расположения левого диафрагмального нерва с сохраненной активностью его электрофизиологической деятельности, служащей помехой для импульсов установленного кардиостимулятора (Elleary S., Paul V. Complication of biventricular pacing // Europ. Heart J. - 2004. - Suppl. 6. - P. S117-D121.).
Известен способ хирургической доставки ЛЖЭ при лечении синдрома хронической сердечной недостаточности (патент РФ №2493779, 2011, Бюлл. №27), включающий проведение эхо кардиографического (ЭхоКГ) исследования для определения поздней зоны активации ЛЖ на предоперационном этапе, дополнительное проведение коронарной ангиографии через левую коронарную артерию в шести проекциях до визуализации венозной фазы в венах сердца контрастного вещества для выяснения состояния коронарного венозного синуса, его целевой ветви, а при наличии последней, если просвет ее меньше, чем диаметр ЛЖЭ, то ЛЖЭ имплантируют торакоскопическим доступом или осуществляют мини-торакотомию, а в остальных случаях ЛЖЭ доставляют эндоваскулярно.
Недостатком данного способа является то, что не всегда удается получить четкие изображения всех ветвей коронарного синуса при возвратной венографии через артериальное русло при коронарографии. ЭхоКГ исследование для определения поздней зоны активации ЛЖ выполняется на предоперационном этапе и не дает возможности прогнозирования в плане ответа на ресинхронизирующую терапию в послеоперационном периоде. Не достигаются ключевые факторы повышения частоты ответа на кардиресинхронизирующую терапию: идентификация оптимальной позиции ЛЖЭ и точное размещение электрода на оптимальном участке. Оптимальная позиция ЛЖЭ находится в жизнеспособной области миокарда с самым отсроченным порогом стимуляции. Размещение электрода в рекомендуемом положении через ветви коронарного синуса является сложной задачей. Эта процедура требует высокой точности, поскольку разница в 20 мм в месте расположения электрода на стенке миокарда может влиять на ответ, а неправильная область стимуляции левого желудочка может привести к большей диссинхронии миокарда (Haipeng Tang, Shaojie Tang, Weihua Zhou. A review of image-guided approaches for cardiac resynchronisation therapy. School of Computing, University of Southern Mississippi, Long Beach, MS, USA; School of Automation, Xi'an University of Posts and Telecommunications, Xi'an, Shaanxi, China - Arrhythm Electrophysiol Rev. 2017 June; 6(2): 69-74).
Торакоскопию нельзя применять при фиброзе миокарда, при тонкой стенке сердца и, если в прошлом пациенту проводили операции на сердце и органах грудной клетки слева, кроме того при этом существует высокий риск интра- и послеоперационных кровотечений, требующих открытой операции (Navia J., Atik F., Grimm R., Garcia M., Vega P., Myhre U., Starling R., Wilkoff В., Martin D., Houghtaling P., Blackstone E., Cosgrove D. Minimally invasive left ventricular epicardial lead placement: surgical techniques for heart failure resynchronization therapy. Ann Thorac Surg. 2005; 79:1536-1544.).
В связи с этим, дальнейший поиск альтернативных методов имплантации ЛЖЭ является закономерным требованием современной клинической практики отрасли - интервенционной кардиологии, аритмологии и кардиохирургии.
Задачей изобретения является оптимизация условий объективного выбора имплантации ЛЖЭ на поверхности сердца.
Технический результат, достигается путем имплантации ЛЖЭ дифференцированно, в просвет только той вены боковой стенки ЛЖ, где значение физиологической электрической межжелудочковой задержки, измеренной на анализаторе-программаторе путем увеличения скорости движения эндограммы от 50 или 100 мм/с, имеет большее значение; при этом первым имплантируют правожелудочковый электрод, а правопредсердный электрод имплантируют в последнюю очередь.
Перечень фигур:
Фиг. 1 - Значимые ветви коронарного синуса
Фиг. 2 - Схема имплантации левожелудочкового электрода для бивентрикулярной стимуляции при дисинхронии желудочков
Фиг. 3 - Пример измерения межжелудочковой задержки на анализаторе
Способ осуществляется следующим образом.
На фиг. 1 схематически показаны значимые ветви коронарного синуса. После катетеризации коронарного синуса 1 и его ангиограммы, маркируются все ветви 2, 3, 4 коронарного синуса 1, залегающие в оптимальной позиции в области боковой стенки ЛЖ. При этом целевыми ветвями коронарного синуса являются ветви средней кардиальной вены 3 и ветви задней кардиальной вены 4. Не оптимальной принято считать большую кардиальную вену 2, так как она проходит по передней стенке ЛЖ, а стимуляция передней стенки ЛЖ не желательна при кардиоресинхронизирующей терапии.
Далее производится измерение межжелудочковой задержки, а именно задержки восприятия активации между электродами имплантированными в ПЖ и в ЛЖ. На фиг. 2 приведена схема способа имплантации ЛЖЭ для бивентрикулярной стимуляции при дисинхронии желудочков. Подключаем кабеля анализатора от предсердного электрода, маркированного как ATRIUM к ПЖЭ, кабеля от желудочкового электрода VENTRICUL к ЛЖЭ. Далее на анализаторе-программаторе измеряем расстояние от первого воспринятого сигнала до второго на соответствующих каналах эндограмм между артефактами от Atrial EGM и Ventricular EGM. Данным способом измеряется межжелудочковая задержка в средней кардиальной вене 3. Далее измеряется межжелудочковая задержка в задней кардиальной вене 4 и боковой ветви большой кардиальной вены 5. Окончательная имплантация ЛЖЭ производится в ту ветвь, которая показывает наибольшее значение межжелудочковой задержки, что говорит о большом охвате миокарда левого желудочка. Для более точного измерения необходимо увеличить скорость движения эндограммы от 50 или 100 мм/с. Для применения данной методики необходимо имплантировать ПЖЭ 2 в первую очередь. Правопредсердный электрод 1 имплантируется в последную очередь.
На фигуре 3 приведен пример измерения межжелудочковой задержки на анализаторе-программаторе. В данном примере задержка составила 90 мс.
Пример. Больной К., 68 лет, поступил в стационар в плановом порядке с диагнозом: Ишемическая кардиомиопатия. Перенесенный инфаркт миокарда с зубцом Q по передней стенке левого желудочка. Стенокардия напряжения 3 функциональный класс. Осложнения: Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность 3-4 функциональный класс (по Нью-Йоркской классификации). Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 степени, риск 4. Сопутствующий диагноз: Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2 степени. Киста левой почки. Хроническая почечная недостаточность 1 степени.
При поступлении жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, чувство нехватки воздуха, прогрессивное снижение толерантности к физической нагрузке, подъем артериального давления до 180/100 мм рт.ст. Адаптирован на фоне терапии к артериальному давлению - 140/80 мм рт.ст.
Из анамнеза, артериальная гипертония в течение многих лет, с максимальным повышением артериального давления до 200/130 мм. рт.ст. Антигипертензивная терапия не регулярна, коронарный анамнез около 5 лет, когда перенес инфаркт миокарда с зубцом Q по передней стенке левого желудочка. В динамике прогрессирование хронической недостаточности отмечает в течении 2-х лет. С этого времени фракция выброса левого желудочка снизилась до 28%. Ухудшение состояния отмечает последние 2 года в виде нарастания одышки, отеков нижних конечностей. Пациент осмотрен кардиологом, рекомендована имплантация кардиоресинхронизирующего устройства.
Больной всесторонне обследован. По данным ЭХО КГ от 15.01.2018 г.: Конечный диастолический размер левого желудочка: 71 мм; Конечный систолический размер левого желудочка: 62 мм; межжелудочковая перегородка толщина: 12,4 мм; задняя стенка левого желудочка: 15,6 мм; левое предсердие: 59,8 мм; Teichholz: конечный диастолический объем: 265 мл; Конечный систолический объем: 199 мл; Фракция выброса левого желудочка (%): 28; Дилатация всех отделов сердца. Дилатация аорты на уровне синуса Вальсальвы, в восходящем отделе и дуги аорты. Дилатация ствола легочной артерии. Диффузный гипокинез стенок ЛЖ. Гипертрофия стенок левого желудочка. Уплотнение стенок аорты и створок аортального клапана, митрального клапана и трикуспидального клапанов. Кальциноз корня аорты и створок аортального клапана - 2-3 степени, митрального клапана - 1 степени. Небольшой стеноз аортального клапана. На аортальном клапане: максимальная скорость 2,34 м/с, средняя скорость 1,56 м/с. Умеренная легочная гипертензия. Сепарация листков эпикарда, перикарда на 6,3 мм (около 90 мл). Диастолическая функция ЛЖ и ПЖ нарушены по 2 типу. По данным ЭКГ от 15.01.2018 г. - Ритм синусовый. ЧСС 88 в мин. Электрическая ось сердца: резкое отклонение оси влево. Гипертрофия левого желудочка, систолическая перегрузка левого желудочка. Изменения миокарда: ишемия. Полная блокада левой ножки пучка Гисса. Ширина комплекса QRS - 200 мсек.
После предварительной подготовки, больной взят на операцию. Под местной анестезией, после обработки операционного поля, произведен разрез длиной 6 см в левой подключичной области. Трижды пунктирована левая подключичная вена. Установлен интрадъюссер 9Fr. Правожелудочковый электрод 6947М - 62 cm имплантирован в верхушку правого желудочка. Установлен интрадъюссер 9Fr. Доставляющей системой канюлирован коронарный синус, произведена флебограмма коронарного синуса с использованием баллонной окклюзии в трех проекциях: 1) передне-задняя проекция, 2) в левой ангуляции до 30 градусов, 3) в правой ангуляции до 30 градусов. На флебограмме определяется 3 оптимальные ветви коронарного синуса: 2 ветви средней коронарной вены и ветвь задней коронарной вены. В дистальную ветвь средней коронарной ветви заведен левожелудочковый электрод 4298 - 78 cm произведен замер межжелудочковой задержки по разработанной методике. В данной ветви межжелудочковая задержка составила 70 мсек. Далее произведен замер межжелудочковой задержки в медиальной ветви средней коронарной вены. Межжелудочковая задержка составила 110 мсек. Далее замерена межжелудочковая задержка в задней коронарной вене. В данной позиции межжелудочковая задержка составила 50 мсек. Медиальная ветвь боковой кардиальной вены признана оптимальной, так как имела наиболее высокий результат межжелудочковой задержки. Произведены окончательная имплантация левожелудочкового электрода в медиальную ветвь средней коронарной вены, замер параметров и фиксация электрода. В подключичную вену установлен интрадъюссер 7 Fr. Правопредсердный электрод 5076 - 52 cm имплантирован в ушко правого предсердия. Создание ложа в подкожной клетчатке для аппарата. Имплантация в созданное ложе кардиоресинхронизирующего устройства. Ушивание ложа. Послойное ушивание раны. Интрадермальный шов на кожу. Йод. Асептическая повязка. Параметры электродов составили: правый желудочек - сопротивление на кончике электрода 1000 Ом, порог стимуляции 1,0 мВ; левый желудочек - сопротивление на кончике электрода 540 Ом, порог стимуляции 0,9 мВ; правое предсердие - сопротивление на кончике электрода 650 Ом, порог стимуляции 1,0 мВ.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы с кожи сняты на 7 сутки. Заживление ран первичным натяжением. Больной отмечает клиническое улучшение в виде уменьшения одышки и увеличения толерантности к физической нагрузке. Тест 6-минутной ходьбы соответствует 2 функциональному классу хронической сердечной недостаточности (по Нью-Йоркской классификации).
Таким образом, способ позволяет выбрать оптимальную ветвь коронарного синуса с наиболее высоким параметром межжелудочковой задержки и выполнить в данную ветвь имплантацию ЛЖЭ, прогнозировать ответ на кардиоресинхронизирующую терапию путем охвата импульса между желудочковыми электродами наибольшей массы миокарда левого желудочка и уменьшить количество больных, не отвечающих на кардиоресинхронизирующую терапию, процент которых по данным литературных источников остается высоким и доходит до 30% от всех прооперированных больных.