Опыт применения вакуум - ассистированной лапаростомы в сочетании с фракционной проточно-инстилляционной методикой в лечении распространенного перитонита

УДК 616.381-002-089

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВАКУУМ - АССИСТИРОВАННОЙ ЛАПАРОСТОМЫ В СОЧЕТАНИИ С ФРАКЦИОННОЙ ПРОТОЧНО-ИНСТИЛЛЯЦИОННОЙ МЕТОДИКОЙ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА

Шапкина В.А.

ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф.Войно-Ясенецкого, г. Красноярск, Российская Федерация.

Аннотация. Распространенный гнойный перитонит (РГП) является одной из самых актуальных проблем абдоминальной хирургии. Уровень летальности при данной патологии достигает 50% и более при развитии полиорганной недостаточности. В связи с этим усовершенствование хирургических методов лечения РГП является актуальной задачей современной хирургической клиники. В статье представлено оригинальное научное исследование по усовершенствованию методики вакуум-асси-стированной лапаростомии (ВАЛ) путём комбинации её с фракционной проточно-инстилляционной системой - вакуум-ин-стилляционная лапаростомия (ВАКИ). Идея создания описываемого инстилляционно-дренажного устройства и методика его применения принадлежат автору статьи и защищены патентом. Использование ВАКИ предотвращает появление недрениру-емых скоплений экссудата в брюшной полости и, как следствие, улучшает качество лечения пациентов с РГП. В представленном научном исследовании продемонстрирована эффективность ВАКИ и её преимущество по сравнению с ВАЛ в лечении РГП.

Ключевые слова: вакуум - ассистированная лапаростома, фракционная проточно-инстилляционная система, распространенный гнойный перитонит, вакуум-инстилляционная лапаростомия.

Введение. Разлитой гнойный перитонит (РГП) осложняет течение заболеваний органов брюшной полости в 15-25% случаев, оставаясь одним из самых грозных осложнений абдоминальной хирургии. Число случаев перитонита на протяжении последних лет имеет тенденцию к увеличению, в тоже время показатели летальности остаются неутешительными и варьируют, по данным отечественных и зарубежных хирургов, от 30% до 70% [1,2,3]. В связи с этим, разработка и внедрение новых методик и технологий в лечение перитонита является актуальной задачей современной клинической практики.

На нынешнем этапе развития хирургии РГП принята тактика «открытого» ведения брюшной полости с проведением санирующих операций. В 2000-х годах начинается использование вакуумных (ВАК) технологий в лечении «открытого» живота, в основе действия которых лежит принцип локального отрицательного давления (ЛОД). В настоящее время вакуум-ассисти-рованной лапаростома (ВАЛ) является предпочтительной методикой временного закрытия брюшной полости (ВЗБП) при РГП. В сравнении с традиционной техникой лапаростомии и другими способами ВЗБП имеет самый низкий показатель смертности и осложнений и, наряду с этим, высокий риск образования свищей и

межпетельных абсцессов [3]. Поэтому сегодня справедливо можно заметить, что лучший метод ВЗБП еще не определен. Эволюционным этапом развития методики лечения ран отрицательным давлением является сочетание проточно-инстилляционной системы и ЛОД [4]. Эта новационная технология применяется в лечении тяжелых инфицированных хирургических ран, с выраженной степенью бактериальной обсеме-ненности, в качестве дополнительного метода, позволяя осуществлять комплексный уход за раной посредством её прерывистого автоматизированного орошения (инстилляции) и положительного воздействия на ткани ЛОД [4, 5].

Начальный опыт применения вакуум-инстилляци-онной методики (ВИМ) в клинической практике для лечения осложненных ран относится к первому десятилетию 21 века. Первые обсуждения результатов начались в 2012-2013 годах, систематизация накопленных данных и их осмысление продолжаются по сегодняшний день [6,7]. Международные рекомендации по ВИМ от 2015 года определили показания к её применению: лечение ран у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, включая диабет; инфицированные травматические раны и осложненные присоединившейся вторичной инфекцией; у пациентов

—--—

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

с физическим статусом по классификации ASA (Американского общества анестезиологов) класса > 2; инфицированные раны «диабетической» стопы. Противопоказаниями для ВИМ являются неопластические процессы и наличие некрозов в ране. Технология использования ВИМ заключается в следующем: раствор, введенный в рану (предпочтительно нормальный физиологический раствор 0,9%), оставляется на 10-20 мин для диффузии с последующим воздействием отрицательного давления (125 мм. рт.ст.) в течение 2-6 ч [8].

Существуют коммерческие вакуум-инстилляцион-ные устройства ведущей корпорации по производству систем отрицательного давления Kinetic Concepts, Inc. (KCI, США) (компания Acelity), позволяющие осуществлять автоматическую, периодическую подачу заданного объема инсталляционного раствора в течение заданного времени вне периода воздействия отрицательного давления с последующим его возобновлением [9].

В России известны работы Оболенского В.Н. с со-авт. (2010), описавшего опыт применения ВИМ при лечении остеомиелита, инфицированных ран и гнойных полостей [10].

В последние несколько лет для ВИМ предлагается использование специальной сетчатой пены, способной конфигурировать согласно особенностям раневой поверхности и очищать большие, сложные раны, способствуя разрыхлению, солюбилизации и отделению вязкого экссудата и сухого фибрина [6].

Описаны случаи эффективного применения ВИМ у пациентов со скелетными травмами [11], длительно незаживающими посттравматическими ранами нижних конечностей [12], при «диабетической стопе» [13], в лечении периимплантной инфекции в ортопедии [14].

В настоящее время данных по применению отрицательного давления в сочетании с проточно-инстилля-ционной методикой в лечении перитонита недостаточно. Мы встретили лишь несколько подобных публикаций в международных электронных базах данных медицинской информации (PubMed / MEDLINE).

Так, Sibaja P et al. (2017) (Hospital Mexico, Costa Rica) при применении ВАКИ у 48 пациентов с РГП и тяжелым абдоминальным сепсисом зарегистрировал более высокие показатели закрытия апоневроза, более низкую летальность и снижение продолжительности пребывания в стационаре по сравнению с другими техниками ВЗБП: Bogota bag, повязка Wittmann и ВАЛ без инсталляций [15]. Tao Q et al. (2014) при применении комбинации ВАЛ и сетчатого эндопротеза с инстилля-цией и без неё у больных с абдоминальным сепсисом также зарегистрировал более высокие показатели закрытия апоневроза и снижение продолжительности пребывания в стационаре в группе с инстилляцией, однако уровень летальности в обеих группах обследуемых был одинаковым [16]. Получены обнадеживаю-

щие результаты лечения абдоминального сепсиса у пациента после операции на поджелудочной железе с применением ВАКИ [17]. Описаны случаи (2 пациента) успешного применения ВАКИ с инстилляцией колистина/рифампицина у пациентов с абдоминальным сепсисом, вызванным Klebsiella pneumoniae, после трансплантации печени [18]. Представляет интерес проспективное исследование Sziklavari Z (2015) по оценке эффективности внутригрудной ВАК - терапии с периодической инстилляцией антисептиков у пациентов (15 человек) после мини-торакотомии по поводу эмпиемы плевры (Mini-VAC-Instill). Данное исследование иллюстрирует перспективность и расширение ниши сочетанного применения вакуумной и проточно-инстилляционной методик в хирургии [19].

Известно, что воспалительные процессы брюшины увеличивают её выделительную (экссудативную) функцию. Применение ВАЛ обеспечивает постоянную эвакуацию экссудата брюшной полости. Однако в связи его особенностями (вязкость, наличие фибрина) и формированием слипчивого процесса в брюшной полости образуются "закрытые" недренируемые участки скопления экссудата. Для предотвращения формирования таких затёков мы использовали методику хирургического лечения ВАЛ в сочетании с фракционным ла-важом брюшной полости физиологическим раствором. Такая методика позволяла уменьшить вязкость экссудата и значительно снизить риск формирования недре-нируемых полостей, улучшая тем самым результаты лечения РГП.

Цель исследования. Оценить эффективность применения ВАЛ в сочетании с фракционной проточно-инстилляционной методикой в лечении распространенного перитонита. .

Материалы и методы. Объектом исследования явились 49 пациентов с РГП, находившихся на лечении в Красноярском краевом гнойно-септическом центре КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в период с 2013 по 2015 год, из них 28 женщин и 21 мужчина, средний возраст которых составил 46,7 ± 6,7 года.

Все пациенты были сопоставимы по исходной тяжести состояния (SAPS > 8), выраженности полиорганной недостаточности (ПОН) (SOFA > 12) и тяжести поражения органов брюшной полости: Мангеймский индекс перитонита (МИП) > 20, индекс брюшной полости (ИБП) > 13. Оценка эффективности терапии проводилась по динамике данных показателей на фоне лечения, а также по оценке уровня летальности и частоты осложнений. Первую группу (24 человека) составили пациенты с наложением ВАЛ аппаратом VivanoTec S 042 NPWT фирмы Hartmann (Германия) в режиме постоянного вакуумирования 130 мм рт. ст. Пациентам второй группы (25 человека) выполнялась ВАЛ по описанной выше технологии в сочетании с фракционной проточно-инстилляционной методикой при помощи оригинального инстилляционно-дренажного

устройства, позволяющего осуществлять фракционную подачу нормального физиологического 0,9% раствора (рис.1, рис.2). Идея создания описываемого ин-стилляционно-дренажного устройства и методика его применения принадлежат автору статьи и защищены патентом (заявка на патент №2017109585). Удлиненные дренажные трубки устройства располагали межпе-тельно, по боковым каналам и в малом тазу. Для сохранения герметизации, контрапертурную рану для введе-

ния устройства размещали дистальнее линии прикрепления герметизирующей пленки (рис.3, рис.4) Объём вводимого физиологического раствора для однократного сеанса инстилляции составлял 400 мл. Фракционная подача осуществлялась через каждые 8 часов. На период проведения сеанса инстилляции вакуумирова-ние прекращалось и возобновлялось через 5-7 минут после завершения введения физиологического раствора в прежнем режиме (110-130 мм.рт.ст.).

Рис.1. Инстилляционно-дренажное устройство (схема модели).

Примечание: 1 - эластичные перфорированные силиконовые дренажные трубки; 2 - разветвитель; 3 -полнительный вход для подключения инстилляции; 4 - инстилляционно-дренажное устройство

до-

' 7

Рис.2. Инстилляционно-дренажное устройство

Рис.3. Инстилляционно-дренажное устройство, введенное в брюшную полость

Рис.4. Выбор места для контрапертуры при размещении инстилляционно-дренажного устройства

Статистический анализ осуществляли при помощи пакета прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoft Inc., 2007). Описательные статистики представлены медианой, 25 и 75 перцентилями. Значимость различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Краскала-Уоллиса для связанных по критерию Фридмана и затем попарное сравнение выполнялось с помощью критериев Манна-Уитни и Вилкоксона соответственно.

Результаты. В группе пациентов с сочетанным применением ВАЛ с инсталляцией - вакуум-инстилля-ционная лапаростомия (ВАКИ), по сравнению с ВАЛ без инстилляции уже на 1 сутки послеоперационного периода отмечалось более выраженное снижение показателей SOFA с 12,9 баллов исходных до 9,7 баллов, в то время как этот показатель в группе с применением ВАЛ на 1 сутки после операции составлял 10,5 балла (p<0,01), также отмечалось более раннее и значительное уменьшение показателя SAPS на 3,4 балла в группе с применением ВАКИ на 1 сутки послеоперационного периода, против 2,1 баллов в группе с применением ВАЛ (p < 0,01). При оценке интраабдоминальной ситуации отмечалось снижение ИБП после первой санирующей операции с применением ВАКИ в среднем на 4,6 баллов, в то время как в группе ВАЛ этот показатель снизился на 3,2 балла (p<0,01). При оценке осложнений в группах отмечалось уменьшение частоты интра-абдоминальных осложнений - 52% против 72%, в том числе снижение частоты образования свищей - 47% против 62% в группах ВАКИ и ВАЛ соответственно. Осложнения со стороны передней брюшной стенки (нагноение послеоперацонной раны) также отмечались реже у пациентов с применением ВАКИ: 18% против 23% у пациентов с ВАЛ. Коэффициент осложнений на одного человека составил 2,85 против 3,78 в группах

ВАКИ и ВАЛ соответственно. Летальность в группе ВАКИ отмечалась на уровне 20,8% против 26% при применении ВАЛ без инстилляции.

Заключение. РГП представляет одну из самых актуальных проблем абдоминальной хирургии в связи с высоким уровнем летальности. Поэтому разработка и внедрение новых методик в лечение перитонита является актуальной задачей современной клинической практики. ВАЛ является предпочтительной конструкцией ВЗБП при РГП, имеет низкие показатели смертности и осложнений, но высокий риск образования свищей и недренируемых участков скопления экссудата в брюшной полости. Эволюционным этапом развития методики лечения ран с использованием ЛОД является сочетание дренажно-промывной и вакуумной систем. Данные, имеющиеся в литературе относительно применения вакуум-инстилляционной лапаро-стомии в лечении перитонита, малочисленны, обрывочны и фрагментарны. Применение ВАЛ в сочетании с разработанным нами оригинальным инстилляци-онно-дренажным устройством продемонстрировало убедительное преимущество данного метода в лечении РГП. Метод вакуум-инстилляционной лапаростомии позволяет эффективно санировать брюшную полость, в более короткие сроки улучшать интраабдоминаль-ную ситуацию, снижая риск формирования недрениру-емых внутрбрюшных полостей путём уменьшения слипчивого процесса брюшной полости, улучшая тем самым результаты лечения и снижая уровень летальности пациентов с РГП.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Озонотерапия в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита / Ю. С. Винник, С. В. Якимов, Н. М. Маркелова [и др.] // Всероссийская школа «Перитонит от А до Я» : IX Всероссийская

конференция Ассоциации общих хирургов Российской Федерации с международным участием. Ярославль, 2016. С. 174-177.

[2] Здзитовецкий Д. Э. Распространенный перитонит: обоснование объема оперативного лечения и метода ведения брюшной полости : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.17. Красноярск, 2013. 39 с.

[3] Вакуум-ассистированная лапаростома при лечении распространенного гнойного перитонита / Д. В. Черданцев, О. В. Первова, В. А. Шапкина [и др.] // В мире научных открытий. 2015. № 12.2(72). С. 517-531.

[4] Harding K. Prologue: transformational healing solutions // J. Wound Care, 2015, vol. 24, 4 Suppl., pp. 4-5.

[5] Negative pressure therapy for the treatment of complex wounds / R. V. K. S. Lima, P. S. Coltro, J. A. Farina [et al.] // Rev. Col. Bras. Cir., 2017, vol. 44, № 1, pp. 81-93.

[6] Wolvos T. The evolution of negative pressure wound therapy: negative pressure wound therapy with instillation // J. Wound Care, 2015, vol. 24, 4 Suppl., pp. 15-20.

[7] Gabriel A., Kahn K. M. New advances in instillation therapy in wounds at risk for compromised healing // Surg. Technol. Int., 2014, vol. 24, pp. 75-81.

[8] Negative pressure wound therapy with instillation: review of evidence and recommendations / P. J. Kim, C. E. Attinger, O. Olawoye [et al.] // Wounds, 2015, vol. 27, № 12, pp. S2-S19.

[9] Clinical recommendations and practical guide for negative pressure wound therapy with instillation / S. Gupta,

A. Gabriel, J. Lantis [et al.] // Int. Wound J., 2016, vol. 13, № 2, pp. 159-174.

[10] Вакуум-терапия в лечении ран и раневой инфекции /

B. Н. Оболенский, А. Ю. Семенистый, В. Г. Никитин [и др.] // Рус. мед. журн. 2010. № 17. С. 1064-1072.

[11] Lee P. Treating Fasciotomy Wounds with Negative Pressure Wound Therapy with Instillation and Dwell Time (NPWTi-d) // Cureus, 2016, vol. 8, № 10, pp. e852.

[12] A comparative study of negative pressure wound therapy with and without instillation of saline on wound healing / M. Omar, M. Gathen, E. Liodakis [et al.] // J. Wound Care, 2016, vol. 25, № 8, pp. 475-478.

[13] Dale A. P., Saeed K. Novel negative pressure wound therapy with instillation and the management of diabetic foot infections // Curr. Opin. Infect. Dis., 2015, vol. 28, № 2, pp. 151-157.

[14] Negative pressure therapy for the treatment of complex wounds / R. V. K. S. Lima, P. S. Coltro, J. A. Farina [et al.] // Rev. Col. Bras. Cir., 2017, vol. 44, № 1, pp. 81-93.

[15] Management of the open abdomen using negative pressure wound therapy with instillation in severe abdominal sepsis: A review of 48 cases in Hospital Mexico, Costa Rica / P. Sibaja, A. Sanchez, G. Villegas [et al.] // Int. J. Surg. Case Rep., 2017, vol. 30, pp. 26-30.

[16] VAWCM-Instillation Improves Delayed Primary Fascial Closure of Open Septic Abdomen / Q. Tao, J. Ren, Z. Ji [et al.] // Gastroenterol. Res. Pract., 2014, Available at : https://www.hindawi.com/journals/grp/2014/245182/

[17] Can vacuum-assisted closure and instillation therapy (VAC-Instill therapy) play a role in the treatment of the infected open abdomen? / M. D'Hondt, A. D'Haeninck, L. Dedrye [et al.] // Tech. Coloproctol., 2011, vol. 15, № 1, pp. 75-77.

[18] Negative pressure wound treatment of infections caused by extensively drug-resistant gram-negative bacteria after liver transplantation: two case reports / D. Dondossola, M. Cavenago, S. Piconi [et al.] // Transplant. Proc., 2015, vol. 47, № 7, pp. 2145-2149.

[19] Mini-open vacuum-assisted closure therapy with instillation for debilitated and septic patients with pleural empyema / Z. Sziklavari, M. Ried, R. Neu [et al.] // Eur. J. Cardiothorac Surg., 2015, vol. 48, № 2, pp. e9-e16.

OUR EXPERIENCE ON USAGE OF VACUUM-ASSISTED CLOSURE WITH FRACTIONAL FLOW-INSTILLATION METHOD OF THE OPEN ABDOMEN IN DIFFUSE PERITONITIS TREATMENT

Shapkina V.A.

Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russian Federation.

Annotation. Diffuse purulent peritonitis (DPP) is a problem of great current interest in general surgery. This is a disease with up to 50% fatality rate (in cases followed by multiorgan failure), and its surgical treatment methods improvement is therefore an important task for modern surgical clinic. This article presents an original research of vacuum-assisted closure in combination with fractional flow-instillation system of the open abdomen used for DPP treatment - VAC-Instill therapy of the open abdomen. Instillation and drainage device described here as well as its usage method is conceived and patented by author of this article. VAC-Instill therapy of the open abdomen usage prevents appearance of undrained cavities between intestinal loops, this way improving the quality of DPP treatment. In our research, vacuum-assisted closure of the open abdomen combined with instillation appeared more efficient than the same method without instillation.

Key words: vacuum-assisted closure of the open abdomen, fractional flow-instillation system, diffuse purulent peritonitis, VAC-Instill therapy of the open abdomen

REFERENCES

[1] Ozonoterapija v kompleksnom lechenii razlitogo gnojnogo peritonita / Ju. S. Vinnik, S. V. Jakimov, N. M. Markelova [et al.] // Vserossijskaja shkola «Peritonit ot A do Ja» : IX Vserossijskaja konferencija Associacii obshhih hirurgov

Rossijskoj Federacii s mezhdunarodnym uchastiem. Jaro-slavl', 2016. P. 174-177.

[3] Vakuum-assistirovannaya laparostoma pri lechenii raspros-tranennogo gnoynogo peritonita / D. V. Cherdantsev, O. V. Pervova, V. A. Shapkina [et al.] // V mire nauchnykh ot-krytiy, 2015, № 12.2

[4] Harding K. Prologue: transformational healing solutions // J. Wound Care, 2015, vol. 24, 4 Suppl., pp. 4-5.

[5] Negative pressure therapy for the treatment of complex wounds / R. V. K. S. Lima, P. S. Coltro, J. A. Farina [et al.] // Rev. Col. Bras. Cir., 2017, vol. 44, № 1, pp. 81-93.

[6] Wolvos T. The evolution of negative pressure wound therapy: negative pressure wound therapy with instillation // J. Wound Care, 2015, vol. 24, 4 Suppl., pp. 15-20.

[7] Gabriel A., Kahn K. M. New advances in instillation therapy in wounds at risk for compromised healing // Surg. Technol. Int., 2014, vol. 24, pp. 75-81.

[8] Negative pressure wound therapy with instillation: review of evidence and recommendations / P. J. Kim, C. E. Attinger, O. Olawoye [et al.] // Wounds, 2015, vol. 27, № 12, pp. S2-S19.

[9] Clinical recommendations and practical guide for negative pressure wound therapy with instillation / S. Gupta, A. Gabriel, J. Lantis [et al.] // Int. Wound J., 2016, vol. 13, № 2, pp. 159-174.

[10] Vakuum-terapiya v lechenii ran i ranevoy infektsii / V. N. Obolenskiy, A. Yu. Semenistyy, V. G. Nikitin [et al.] // Rus. med. zhurn., 2010, № 17, pp. 1064-1072.

[11] Lee P. Treating Fasciotomy Wounds with Negative Pressure Wound Therapy with Instillation and Dwell Time (NPWTi-d) // Cureus, 2016, vol. 8, № 10, pp. e852.

[12] A comparative study of negative pressure wound therapy with and without instillation of saline on wound healing / M. Omar, M. Gathen, E. Liodakis [et al.] // J. Wound Care, 2016, vol. 25, № 8, pp. 475-478.

[13] Dale A. P., Saeed K. Novel negative pressure wound therapy with instillation and the management of diabetic foot infections // Curr. Opin. Infect. Dis., 2015, vol. 28, № 2, pp. 151-157.

[14] Negative pressure therapy for the treatment of complex wounds / R. V. K. S. Lima, P. S. Coltro, J. A. Farina [et al.] // Rev. Col. Bras. Cir., 2017, vol. 44, № 1, pp. 81-93.

[15] Management of the open abdomen using negative pressure wound therapy with instillation in severe abdominal sepsis: A review of 48 cases in Hospital Mexico, Costa Rica / P. Sibaja, A. Sanchez, G. Villegas [et al.] // Int. J. Surg. Case Rep., 2017, vol. 30, pp. 26-30.

[16] VAWCM-Instillation Improves Delayed Primary Fascial Closure of Open Septic Abdomen / Q. Tao, J. Ren, Z. Ji [et al.] // Gastroenterol. Res. Pract., 2014, Available at : https://www.hindawi.com/journals/grp/2014/245182/

[17] Can vacuum-assisted closure and instillation therapy (VAC-Instill therapy) play a role in the treatment of the infected open abdomen? / M. D'Hondt, A. D'Haeninck, L. De-drye [et al.] // Tech. Coloproctol., 2011, vol. 15, № 1, pp. 75-77.

[18] Negative pressure wound treatment of infections caused by extensively drug-resistant gram-negative bacteria after liver transplantation: two case reports / D. Dondossola, M. Cav-enago, S. Piconi [et al.] // Transplant. Proc., 2015, vol. 47, № 7, pp. 2145-2149.

[19] Mini-open vacuum-assisted closure therapy with instillation for debilitated and septic patients with pleural empyema / Z. Sziklavari, M. Ried, R. Neu [et al.] // Eur. J. Car-diothorac Surg., 2015, vol. 48, № 2, pp. e9-e16