СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КИСТОЗНОГО ПАНКРЕАТИТА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC CYSTIC PANCREATITIS

Предлагаемый способ относится к области медицины, в частности к хирургии, и может применяться для хирургического лечения больных хроническим панкреатитом, имеющим интрапанкреатические кисты в сочетании с расширением главного панкреатического протока (ГПП).
Одним из патогенетических факторов хронического панкреатита (ХП), обуславливающих персистирующий болевой синдром, а также способствующих образованию и рецидивированию кист поджелудочной железы (КПЖ), является гипертензия в системе главного панкреатического протока (вирсунгов проток).
В 34% панкреатическая гипертензия сочетается с наличием КПЖ (1). Было показано, что при таком сочетании хирургическое вмешательство, направленное лишь на устранение полости кисты путем ее внутреннего или наружного дренирования, не решает проблемы ХП, что подтверждается возобновлением болевого синдрома в ранние сроки после операции, а также появлением новых КПЖ. Лучшие результаты дают оперативные вмешательства, направленные на одновременное дренирование кистозной полости и ГПП (2).
Известен способ дуоденоцистовирсунгостомии (3), применимый при сочетании кист головки поджелудочной железы (ПЖ) с расширением ГПП.
Способ предусматривает дуоденотомию, трансдуоденальное вскрытие КПЖ путем иссечения участка (2.5×2.0 см) медиальной стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и стенки кисты с последующим рассечением ГПП со стороны полости кисты, на протяжении 1.5-2.0 см с иссечением участка стенки протока и наложением швов между стенками двенадцатиперстной кишки, кисты и ГПП.
Данный способ позволяет осуществить внутреннее дренирование кист головки поджелудочной железы (ПЖ) и расширенного ГПП.
Однако недостатками данного способа являются:
- ограниченность его применения случаями тесного прилежания кисты головки ПЖ к медиальной стенке двенадцатиперстной кишки;
- иссечение участка двенадцатиперстной кишки и ГПП ассоциировано с высоким риском массивного, трудно останавливаемого кровотечения во время операции и в раннем послеоперационном периоде, ввиду особенностей кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и ПЖ;
- способ обеспечивает дренирование ГПП лишь на протяжении 1.5-2 см, что часто недостаточно для ликвидации гипертензии в ГПП ввиду высокой частоты его тотального поражения при ХП;
- рубцевание анастомоза может привести к рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки с развитием дуоденостаза.
Известно применение изолированного дренирования КПЖ в желудок.
При этом распространено мнение относительно нежелательности создания анастомоза кисты с желудком ввиду опасности таких осложнений, как кровотечение, нагноение кисты и прогрессирование панкреатита, что связывается с возможностью заброса содержимого желудка в полость кисты (4, 5). Однако исследования, проведенные A. Herczeg (2001), показали, что на практике заброса содержимого желудка в кисту не происходит, а частота послеоперационных осложнений, рецидива кисты и показатели летальности не отличаются от таковых при анастомозировании кисты с кишкой (6, 7). Те же исследования показали статистически достоверное снижение времени операции цистогастростомии. В хирургической практике широко применяется дренирование ГПП в желудок в виде терминолатерального анастомоза, выполняемое на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции. В отличие от анастомоза протока с кишкой, дренирование ГПП в желудок достоверно сокращает продолжительность операции, не увеличивая частоту послеоперационных осложнений и летальность (8).
Наиболее близким к предлагаемому способу по совокупности существенных признаков является известный способ продольной панкреатикоцистогастростомии, взятый авторами в качестве прототипа (9).
Известный способ осуществляют следующим образом: предварительно кисту поджелудочной железы (КПЖ) широко вскрывают продольным или косым разрезом, который по зонду, введенному в главный панкреатический проток (ГПП), продолжают на стенку последнего, с образовавшейся цистопанкреатикостомой накладывают продольный анастомоз с петлей тонкой кишки, при этом анастомозированная петля тонкой кишки должна быть выключена из пассажа пищевых масс путем дополнительного наложения межкишечного анастомоза по Braun либо У-образного анастомоза по Roux.
Данный способ позволяет осуществить внутреннее дренирование кист головки поджелудочной железы (ПЖ) с расширением главного панкреатического протока (ГПП).
Недостатками данного способа является то, что:
- он трудновыполним и ассоциирован с травматичным висцеролизом при наличии рубцово-спаечного процесса в сальниковой сумке, mesocolon и корне брыжейки тонкой кишки на фоне перенесенного панкреаонекроза;
- способ требует наложения дополнительного энтеро-энтероанастомоза (при выкраивании кишки по Roux, или наложения анастомоза по Braun в случаях дренирования ГПП в петлю тонкой кишки), что делает операцию более продолжительной и травматичной, при этом существует опасность тяжелых послеоперационных осложнений при развитии недостаточности анастомоза;
Задачей предлагаемого способа является создание способа хирургического лечения больных с хроническим кистозным панкреатитом при сочетании интрапанкреатической кисты с расширением ГПП в трудных местных топографоанатомических условиях, минимально травматичного, не продолжительного по времени выполнения, при невысокой опасности тяжелых послеоперационных осложнений и технически не сложного в выполнении.
Поставленная задача решается предлагаемым способом хирургического лечения хронического кистозного панкреатита, включающим вскрытие полости интрапанкреатической кисты и расширенного главного панкреатического протока, удаление конкрементов и последующее внутреннее дренирование полостей кисты и главного панкреатического протока, согласно изобретению вскрытие полости интрапанкреатической кисты и расширенного главного панкреатического протока осуществляют со стороны сальниковой сумки или трансгастрально через переднюю гастротомию, а внутреннее дренирование кисты и протока осуществляют в желудок путем наложения двухрядного шва, с заведением при этом в полость кисты для временного наружного дренирования аборального конца назогастрального зонда.
Предпочтительно наложение двухрядного шва осуществляют атравматичными нитями.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение его травматичности и времени выполнения при невысокой опасности тяжелых послеоперационных осложнений и технически не сложного в выполнении.
Данный технический результат обусловлен тем, что вскрытие полости интрапанкреатической кисты и расширенного главного панкреатического протока осуществляют, в зависимости от местных топографоанатомических условий, со стороны сальниковой сумки или трансгастрально через переднюю гастротомию, а внутреннее дренирование кисты и протока осуществляют в желудок путем наложения двухрядного шва атравматичных нитей, с заведением при этом в полость кисты для временного наружного дренирования аборального конца назогастрального зонда.
Это позволяет наиболее прямым и коротким путем дренировать кисту и ГПП, что в условиях рубцово-спаечного процесса в сальниковой сумке позволяет минимизировать травматичность операции и уменьшает ее продолжительность, а также устраняет необходимость наложения дополнительного межкишечного анастомоза, исключая тем самым тяжелые послеоперационные осложнения, связанные с его возможной недостаточностью.
Кроме того, при выраженном рубцово-спаечном процессе в сальниковой сумке и интимном сращении кисты с задней стенкой желудка вскрытие полости кисты и ГПП и наложение панкреатикоцистогастрального соустья осуществляется трансгастрально через переднюю гастротомию, что избавляет от необходимости травматичного висцеролиза, а следовательно, уменьшает риск интра- и послеоперационных геморрагических осложнений, сокращает время операции.
При этом в полость кисты интраоперационно заводится аборальный конец назогастрального зонда, позволяющего дополнительно осуществить временное наружное дренирование с целью декомпрессии, контроль за динамикой спадения полости кисты и возможными осложнениями в раннем послеоперационном периоде.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Предварительно осуществляют продольное вскрытие полости кисты и расширенного главного панкреатического протока (ГПП) в зависимости от местных топографоанатомических условий или со стороны сальниковой сумки, путем рассечения желудочно-толстокишечной связки, или трансгастрально через переднюю гастротомию, затем при наличии конкрементов в ГПП их удаление, после чего производят внутреннее дренирование полостей кисты и протока в желудок путем наложения анастомоза между полостью кисты, ГПП и желудком двумя рядами швов, в частности атравматичной нитью, при этом в полость кисты вводят для временного наружного дренирования аборальный конец назогастрального зонда, завершают операцию ушиванием передней гастротомии, дренированием и ушиванием брюшной полости.
На фиг. 1 представлена вирсунгоцистогастростомия, где
1 - желудок
2 - поджелудочная железа
3 - продольно рассеченные полости кисты и главного панкреатического протока
4 - гастротомия в антральном отделе
5 - шов
На фиг. 2 представлен вирсунгоцистогастроанастомоз, где
1 - желудок
2 - поджелудочная железа
4 - гастротомия в антральном отделе
6 - полости кисты и главного панкреатического протока, вскрытые через заднюю стенку желудка
7 - панкреатикоцистоназогастральный зонд
При этом способ хирургического лечения хронического кистозного панкреатита, включающий внутреннее дренирование интрапанкреатической кисты и ГПП в желудок есть создание вирсунгоцистогастроанастомоза (панкреатикоцистогастроанастомоза).
С использованием предлагаемого способа было оперировано 5 больных с диагнозом хронический кистозный панкреатит с дилатацией главного панкреатического протока.
При этом ни у одного больного после проведенной операции осложнений не наблюдалось.
Примеры конкретного выполнения
Пример 1.
Больной Б., 32 лет
Диагноз: хронический кистозный панкреатит с дилатацией главного панкреатического протока.
Больной страдает хроническим панкреатитом более 10 лет.
При обследовании (УЗИ брюшной полости, МРТ брюшной полости) было выявлено, что поджелудочная железа увеличена в размерах, имеет неровные, нечеткие контуры, повышенную эхогенность и неоднородную структуру за счет кистозно-фиброзных изменений в головке, главный панкреатический проток расширен до 9 мм, имеет извитой ход, в его просвете лоцированы несколько гиперэхогенных включений 3-4 мм с акустической тенью, а в области хвоста поджелудочной железы - анэхогенное, аваскулярное образование с нечеткими контурами до 2 см в диаметре (киста).
29.09.2011 больной был прооперирован с использованием предлагаемого способа, для этого предварительно было произведено продольное вскрытие полости кисты и расширенного главного панкреатического протока на протяжении 4 см по пункционной игле после предварительной пункции протока с получением панкреатического сока, из просвета главного панкреатического протока извлечено несколько конкрементов, после чего было выполнено внутреннее дренирование полостей кисты и протока в желудок путем наложения анастомоза с антральным отделом желудка двумя рядами швов атравматичных нитей, при этом с целью временного наружного дренирования за анастомоз заведен аборальный конец назогастрального зонда, операция была завершена ушиванием и дренированием брюшной полости.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Зонд удален на 4 сутки. Операционная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 8 сутки.
Больной был выписан на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример 2
Больной П., 44 лет
Диагноз: хронический кистозный панкреатит с дилатацией главного панкреатического протока.
По данным УЗИ и КТ брюшной полости была определена интрапанкреатическая киста в головке поджелудочной железы, размерами 35×15 мм, кальцинаты в паренхиме, расширение главного панкреатического протока до 10 мм.
10.07.2003 больной был оперирован предлагаемым способом.
При лапаротомии выявлен обширный плотный инфильтрат в области головки поджелудочной железы и корня брыжейки 20×18 см, разделение инфильтрата с целью подхода к сальниковой сумке опасно травматизацией тканей и кровотечением, поэтому в поперечном направлении выполнена передняя гастротомия в антральном отделе, после пункции главного панкреатического протока с получением панкреатического сока выполнено вскрытие полостей протока и кисты, непрерывным двухрядным швом атравматичных нитей был наложен анастомоз кисты и протока с желудком, с целью временного наружного дренирования, а через сформированное соустье проведен аборальный конец назогастрального зонда, фиксированного кетгутом к слизистой желудка, затем была ушита передняя стенка желудка и наложены швы на рану передней брюшной стенки.
В послеоперационном периоде была проведена активная аспирация по зонду в течение полутора суток, промывание кисты водным раствором хлоргексидина. Удаление зонда осуществлено на 5 сутки.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы с операционной раны сняты на 8 сутки. На 11 сутки выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога поликлиники.
Пример 3
Больной Ш., 46 лет
Диагноз: хронический кистозный панкреатит, с дилатацией главного панкреатического протока
При КТ брюшной полости в головке поджелудочной железы выявлены больших размеров кистозное округлое образование, поперечными размерами 70×68 мм и вертикальным 90 мм, спускающееся вниз и блокирующее вирсунгов проток (ГПП), последний расширен до 10 мм. Множественные кальцинаты также визуализировались в паренхиме тела железы.
Проперирован с применением предлагаемого способа 12.03.2008: выполнено наложение вирсунгоцистогастроанастомоза.
Для этого верхне-срединным доступом была вскрыта брюшная полость по старому послеоперационному рубцу, из рубцовых сращений выделены желудок и головка поджелудочной железы, которая представляла собой шарообразное образование - кисту, диаметром до 7-8 см, соединенное с желудком сращением, после пункции кисты выполнено вскрытие ее полости по пункционной игле, разрез был продолжен на главный панкреатический проток, из полости последнего был извлечен конкремент, желудок был вскрыт по большой кривизне, и далее сформирован вирсунгоцистогастроанастомоз узловыми двухрядными швами атравматичной нитью, при этом через образованное соустье в полость кисты заведен аборальный конец назогастрального зонда с целью временной декомпрессии анастомоза, был осуществлен улавливающий дренаж в сальниковую сумку и послойный шов операционной раны. Послеоперационный период протекал без осложнений, назогастральный зонд извлечен на 5 сутки. После снятия швов с операционной раны на 10 сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом, имеющем интрапанкреатических кисты в сочетании с расширением главного панкреатического протока, является минимально травматичным, не продолжительным по времени выполнения, при невысокой опасности тяжелых послеоперационных осложнений, и технически не сложным в выполнении.
Источники информации
1. Prinz R.A., Greenlee Н.В. Pancreatic duct drainage in chronic pancreatitis. Hepato-gastroenterol, 1990, Vol. 37, №3, p. 295.
2. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Семененко И.А., Шефер А.Ф. Максимально корригирующие операции при хроническом панкреатите. Тез. XII съезда хирургов России Ростов на Дону, 7-9 окт. 2015. Альманах инст. хир. им. А.В. Вишневского, ISSN 2075-6895, с. 1203.
3. Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г., Щастный А.Т. Способ дуоденоцистовирсунгостомии. Патент Беларуси №4887, МПК А61В 17/00, дата публ. 30.12.2002.
4. Гейниц А.В., Гульмурадова Н.Т., Люлько Л.С. Применение высокоэнергетического лазерного излучения при хирургическом лечении постнекротических кист поджелудочной железы. Московский хирургический журнал, 2011, №4(20), с.42.
5. Padalino P., Chiara О., De-Rai P. et al. Open treatmen in severe pancreatitis. Chir. Ital, 1995, Vol. 47, p. 35.
6. Мохов E.M., Силаев В.H., Бозова Е.Ю. Сравнительная оценка операций прямого и шунтирующего внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы. Хирургическая практика. 2013, №2, с. 40.
7. Newell K.А., Liu Т., Aranha G.V. et al. Are cystgastrostomy and cystjejunostomy equivalent operations for pancreatic pseudocysts. Surgery. 1990, Vol. 108, c. 635.
8. Байчоров Э.X., Новодворский С.А., Хациев Б.Б. и др. Панкреатикогастроанастомоз при операции панкреатодуоденальной резекции. Хирургия журн. им. Н. И. Пирогова, 2012, №6, с. 19.
9. Прототип. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. Руководство для врачей. М., Медицина, 1995, с. 356.