СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF RECTAL TUMORS

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано в онкопроктологии при хирургическом лечении как доброкачественных, так и злокачественных опухолей прямой кишки.
Хирургическое лечение опухолей прямой кишки является сложной и актуальной задачей в колоректальной хирургии. Среди сфинктеросохраняющих операций наибольшее распространение получила передняя резекция прямой кишки с опухолью (Park J.S., Choi G.S., Kim S.H., et al. Multicenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer excision: the Korean laparoscopic colorectal surgery study group // Ann. Surg. - 2013. - №257. - P. 665-71). Одним из ответственных и трудных этапов подобного хирургического вмешательства является наложение колоректального анастомоза в полости таза. Несостоятельность анастомоза при хирургическом лечении опухолей прямой кишки - одно из самых тяжелых осложнений и встречается от 1,5 до 21% случаев, а связанная с этим послеоперационная летальность достигает 6,0-39,3% (Попов Д.Е. Факторы риска несостоятельности колоректальныханастомозов у больных раком прямой кишки // Колопроктология. - 2014. - №2 (48). - С. 48-56). Многочисленные данные современных мультицентровых исследований не выявляют значимой тенденции к снижению частоты несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде, которая сохраняется на достаточно высоком уровне от 5 до 9% (Hirst N.A., Tiernan J.P., Millner Р.А. et al. Systematic review of methods to predict and detect anastomotic leakage in colorectal surgery. // Colorectal Disease. - 2014; 16(2): 95-109).
Неудовлетворенность результатами современных методов хирургического лечения опухолей прямой кишки требует разработки новых высокоэффективных способов оперативных вмешательств.
Проведенным поиском по научной и патентной литературе найдены разные способы хирургического лечения опухолей прямой кишки.
Известен способ хирургического лечения опухоли прямой кишки, описанный в патенте РФ №2567917 «Способ профилактики несостоятельности аппаратного колоректального анастомоза», (опубл. 10.11.2015., бюл №31). Способ осуществляют следующим образом. Выполняют переднюю резекцию прямой кишки с опухолью. В условиях операционной выполняют трансректальное УЗИ на высоте 2 см выше зубчатой линии трансректальным датчиком 7,5 МГц и измеряют толщину стенки прямой кишки. Затем интраоперационно при помощи напальчникового пульсоксиметра измеряют уровень сатурации в дистальной и проксимальной культях кишки. После этого накладывают аппаратный колоректальный анастомоз. При толщине стенки прямой кишки более 3,5 мм и при уровне сатурации в дистальной и проксимальной культях кишки менее 70 выводят илеостому.
Недостатки данного способа: 1. Техническая сложность исполнения способа, так как требуется наличие специального оборудования и специалиста ультразвуковой диагностики. 2. В отдаленном послеоперационном периоде требуется повторная операция для закрытия илеостомы.
Известен способ хирургического лечения опухоли прямой кишки, описанный в статье Абелевич. А.И. «Низкая передняя резекция прямой кишки при злокачественных новообразованиях». // Медицинский Альманах №1 (10), 2010, с. 173-176.
Способ заключается в следующем. Выполняют переднюю резекцию прямой кишки с опухолью. Прямую кишку пересекают линейным степлером. Избыток линейного механического шва погружают в просвет культи прямой кишки двумя полукисетными швами. Затем формируют аппаратный циркулярный анастомоз с помощью сшивающего аппарата.
Недостатками указанного способа являются: 1. Существует риск развития несостоятельности анастомоза, так как наложение на культю двух полукисетных швов приводит к значительной деформации стенки культи прямой кишки в области наложения колоректального анастомоза сшивающим аппаратом. 2. Техническая сложность выполнения способа, так как необходимо накладывать полукисетные швы равномерно и симметрично в узком пространстве полости малого таза.
Известен способ хирургического лечения опухолей прямой кишки, описанный в книге В.Б. Александрова «Рак прямой кишки» 1977, с 94-106. Способ осуществляют следующим образом. Выполняют переднюю резекцию прямой кишки. По линии резекции накладывают Г-образный зажим. Кишку отсекают сразу же под зажимом, стенки прямой кишки захватывают длинными зажимами Алиса. Накладывают двухрядный колоректальный анастомоз одиночными узловыми швами. Узловые швы накладывают таким образом, чтобы узелки ниток располагались со стороны слизистой оболочки.
Недостатками указанного способа являются: 1. Существует риск развития инфицирования полости малого таза, из-за ее возможного обсеменения микроорганизмами, так как вскрывается просвет культи прямой кишки. 2. Техническая сложность выполнения способа поскольку наложение ручного колоректального анастомоза в узком пространстве полости малого таза является трудной задачей.
Известен способ хирургического лечения опухолей прямой кишки, описанный в патенте РФ №2556618 (опубл. 10.07.2015, Бюл. №19) «Способ хирургического лечения рака толстой кишки». Способ выполняют следующим образом. Резецируют участок толстой кишки с опухолью. Прошивают линейным степлером культю прямой кишки. Мобилизуют для низведения вышележащий отдел ободочной кишки. Позади культи прямой кишки формируют тоннель со стороны заднего прохода как можно ближе к оральному концу культи. По задней стенке культи прямой кишки электроножом формируют отверстие, через которое при помощи проводника низводят мобилизованную ободочную кишку. Фиксируют кишку к краям отверстия четырьмя швами. Избыток кишки выводят через задний проход и фиксируют к коже промежности. Культю прямой кишки ежедневно промывают растворами антисептиков вплоть до отсечения избытка низведенной кишки на 10-14 сутки.
Способ имеет недостатки. 1. Существует риск инфицирования полости малого таза за счет попадания в нее микроорганизмов при вскрытии просвета культи прямой кишки. 2. Способ сложен в исполнении и требует выполнения повторных манипуляций на 10-14 сутки послеоперационного периода.
Наиболее близким техническому результату, взятым за прототип, является «Способ хирургического лечения опухолей прямой кишки», описанный в патенте РФ №2469655 (опубл. 20.12.2012, Бюл. №35) «Способ обработки культи нижнеампулярного отдела прямой кишки». Способ заключается в следующем. Выполняют переднюю резекцию прямой кишки, формируют ее культю наложением линейного механического шва, вводят и фиксируют головку сшивающего аппарата в приводящем отделе толстой кишки. Вводят базовую часть сшивающего аппарата трансанально в просвет культи прямой кишки, проводят его стилет из просвета культи прямой кишки в полость малого таза, соединяют базовую часть сшивающего аппарата с его головкой. Затем накладывают аппаратный циркулярный анастомоз и удаляют сшивающий аппарат из прямой кишки. После наложения линейного механического шва дополнительно прошивают центр механического шва культи прямой кишки одиночной лигатурой, проводя ее под скобками шва. Подтягивают шов вверх. Срезают 1 см механического шва непосредственно под скобками на 5 мм вправо и влево от лигатуры. Ушивают образовавшееся отверстие одиночными швами перпендикулярно оси механического шва.
Недостатками прототипа являются: 1. Существует риск развития несостоятельности анастомоза, так как наложенные одиночные узловые швы на сформированное отверстие в перпендикулярном направлении оси механического шва не обеспечивают должным образом удаления всей линии механического шва от линейного аппарата из зоны предполагаемого циркулярного колоректального анастомоза. 2. Существует риск инфицирования полости малого таза, так как вскрывается просвет культи прямой кишки срезанием 1 см механического шва непосредственно под скобками на 5 мм вправо и влево от лигатуры. 3. Сложность технического исполнения способа, поскольку в узком пространстве полости малого таза существует ограничение движений для множества хирургических манипуляций.
Задача изобретения - разработка высокоэффективного способа хирургического лечения опухолей прямой кишки.
Технический результат заявляемого способа заключается в снижении рисков развития несостоятельности анастомоза, инфицирования полости малого таза и упрощения выполнения способа.
Технический результат заявляемого способа хирургического лечения опухоли прямой кишки достигается тем, что выполняют переднюю резекцию прямой кишки и формируют ее культю путем наложения линейного механического шва. Вводят и фиксируют головку сшивающего аппарата в приводящем отделе толстой кишки. Базовую часть сшивающего аппарата вводят трансанально в просвет культи прямой кишки. Стилет сшивающего аппарата проводят из просвета культи прямой кишки в полость малого таза. На культю прямой кишки на расстоянии 1 см в обе стороны от стилета в сагиттальном направлении накладывают одиночный П-образный шов. Для этого вкол иглы выполняют на задней поверхности культи прямой кишки в точке, отстоящей на расстоянии не менее 1 см от линейного механического шва. Выкол иглы выполняют на передней поверхности культи прямой кишки в точке, отстоящей на расстоянии не менее 1 см от линейного механического шва. Последующий вкол иглы выполняют на передней поверхности культи прямой кишки, выкол - на задней ее поверхности. Базовую часть сшивающего аппарата выводят из полости культи прямой кишки на расстоянии не менее 2 см. П-образный шов затягивают вокруг стилета сшивающего аппарата, сближая края линейного механического шва до внутреннего диаметра базовой части сшивающего аппарата. Узел П-образного шва завязывают, концы лигатуры срезают. В полость культи прямой кишки повторно вводят базовую часть сшивающего аппарата и соединяют с его головкой. Накладывают аппаратный циркулярный анастомоз, после чего сшивающий аппарат удаляют из прямой кишки.
Подробное описание способа:
В операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больного лежа на спине с разведенными ногами проводят обработку кожных покровов растворами антисептиков. Выполняют срединную лапаротомию. Проводят ревизию органов брюшной полости, определяют точную локализацию опухоли. Выполняют переднюю резекцию прямой кишки и формируют ее культю путем наложения линейного механического шва, например, линейным степлером «CONTOUR» производства фирмы JOHNSON&JOHNSON (USA). Головку сшивающего аппарата (например, аппарат ЕЕА 31, фирма Covidien, USA) вводят в приводящий отдел толстой кишки и фиксируют кисетным швом нитью, например, Пролен 2/0 с иглой 1/2. Базовую часть этого сшивающего аппарата (аппарат ЕЕА 31, фирма Covidien, USA) вводят трансанально в просвет культи прямой кишки. Стилет сшивающего аппарата (аппарат ЕЕА 31, фирма Covidien, USA) проводят из просвета культи прямой кишки в полость малого таза. На культю прямой кишки на расстоянии 1 см в обе стороны от стилета в сагиттальном направлении накладывают одиночный П-образный шов нитью, например, Биосин 3/0 с иглой 1/2. Для этого вкол иглы выполняют на задней поверхности культи прямой кишки в точке, отстоящей на расстоянии не менее 1 см от линейного механического шва. Выкол иглы выполняют на передней поверхности культи прямой кишки в точке, отстоящей на расстоянии не менее 1 см от линейного механического шва. Последующий вкол иглы выполняют на передней поверхности культи прямой кишки, выкол - на задней ее поверхности. Базовую часть сшивающего аппарата выводят из полости культи прямой кишки на расстоянии не менее 2 см. П-образный шов затягивают вокруг стилета сшивающего аппарата (аппарат ЕЕА 31, фирма Covidien, USA), сближая края линейного механического шва до внутреннего диаметра базовой части сшивающего аппарата (аппарат ЕЕА 31, фирма Covidien, USA). Узел П-образного шва завязывают, концы лигатуры срезают.В полость культи прямой кишки повторно вводят базовую часть сшивающего аппарата (аппарат ЕЕА 31, фирма Covidien, USA) и соединяют с его головкой. Накладывают аппаратный (аппарат ЕЕА 31, фирма Covidien, USA) циркулярный анастомоз, после чего сшивающий аппарат (ЕЕА 31, фирма Covidien, USA) удаляют из прямой кишки. Полость малого таза дренируют двумя силиконовыми трубками, выведенными через отдельные контраппертуры передней брюшной стенки в правой и левой латеральных областях. Лапаротомную рану послойно ушивают, накладывают асептическую повязку.
Практическая реализуемость заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1: больной Н., 63 лет, поступил в хирургическое отделение Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) с клиническим диагнозом рак прямой кишки T3N0M0 2 стадия, 2 кл. группа.
В операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больного Н. лежа на спине с разведенными ногами произвели обработку кожных покровов растворами антисептиков. Выполнили срединную лапаротомию длинной до 30 см. Произвели ревизию органов брюшной полости и определили точную локализацию опухоли. Опухоль прямой кишки располагалась на 9 см от анального отверстия, плотной консистенции, бугристая, размерами 4×4×3 см. Признаков прорастания опухоли в окружающие ткани и органы не было выявлено. Мобилизовали прямую кишку с опухолью. Больному Н. было выполнено хирургическое лечение опухоли прямой кишки согласно заявляемому способу. Выполнили переднюю резекцию прямой кишки и сформировали ее культю путем наложения линейного механического шва линейным степлером «CONTOUR» производства фирмы JOHNSON&JOHNSON (USA). Зафиксировали головку сшивающего аппарата ЕЕА 31, фирмы Covidien, USA в приводящем отделе толстой кишки наложением кисетного шва нитью Пролен 2/0 с иглой 1/2. Базовую часть сшивающего аппарата ЕЕА 31, фирмы Covidien, USA ввели трансанально в просвет культи прямой кишки. Стилет сшивающего аппарата ЕЕА 31, фирмы Covidien, USA провели из просвета культи прямой кишки в полость малого таза. На культю прямой кишки на расстоянии 1 см в обе стороны от стилета в сагиттальном направлении наложили одиночный П-образный шов нитью Биосин 3/0 с иглой 1/2. Для этого вкол иглы выполнили на задней поверхности культи прямой кишки в точке, отстоящей на расстоянии 1,5 см от линейного механического шва. Выкол иглы выполнили на передней поверхности культи прямой кишки в точке, отстоящей на расстоянии 1,5 см от линейного механического шва. Последующий вкол иглы выполнили на передней поверхности культи прямой кишки, выкол - на задней ее поверхности. Базовую часть сшивающего аппарата ЕЕА 31, фирмы Covidien, USA вывели из полости культи прямой кишки на расстоянии 2 см. П-образный шов затянули вокруг стилета аппарата ЕЕА 31, фирмы Covidien, USA, сблизив края линейного механического шва до внутреннего диаметра базовой части сшивающего аппарата ЕЕА 31, фирмы Covidien, USA. Узел П-образного шва завязали, концы лигатуры срезали. В полость культи прямой кишки повторно ввели базовую часть сшивающего аппарата ЕЕА 31, фирмы Covidien, USA и соединили с его головкой. Наложили аппаратный циркулярный анастомоз аппаратом ЕЕА 31, фирмы Covidien, USA, после чего сшивающий аппарат удалили из прямой кишки. Полость малого таза дренировали двумя силиконовыми трубками, выведенные через отдельные контраппертуры передней брюшной стенки в правой и левой латеральных ее областях. Лапаротомную рану послойно ушили, наложили асептическую повязку. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Дренажи удалены на 5-е и 6-е сутки. Швы сняты на 9-е сутки. Пациент выписан из стационара на 10-е сутки.
В послеоперационном периоде у больного Н. не было выявлено несостоятельности колоректального анастомоза и инфицирования полости малого таза.
Пример 2: больная С, 49 лет, поступила в хирургическое отделение РостГМУ с клиническим диагнозом тубуло-ворсинчатая опухоль прямой кишки.
В операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больной С.лежа на спине с разведенными ногами произвели обработку кожных покровов растворами антисептиков. Выполнили срединную лапаротомию длинной до 25 см. Произвели ревизию органов брюшной полости и определили точную локализацию опухоли. Опухоль прямой кишки располагалась на 10 см от анального отверстия, плотно-эластической консистенции, размерами 4×5×4 см. Признаков прорастания опухоли в окружающие ткани и органы не выявлено. Мобилизовали прямую кишку с опухолью. Больной С.было выполнено хирургическое лечение опухоли прямой кишки согласно заявляемому способу. Выполнили переднюю резекцию прямой кишки и сформировали ее культю путем наложения линейного механического шва линейным степлером «CONTOUR» производства фирмы JOHNSON&JOHNSON (USA). Зафиксировали головку сшивающего аппарата ЕЕА 31, фирмы Covidien, USA в приводящем отделе толстой кишки наложением кисетного шва нитью Пролен 2/0 с иглой 1/2. Базовую часть сшивающего аппарата ЕЕА 31, фирмы Covidien, USA ввели трансанально в просвет культи прямой кишки. Стилет сшивающего аппарата ЕЕА 31, фирмы Covidien, USA провели из просвета культи прямой кишки в полость малого таза. На культю прямой кишки на расстоянии 1 см в обе стороны от стилета в сагиттальном направлении наложили одиночный П-образный шов нитью Биосин 3/0 с иглой 1/2. Для этого вкол иглы выполнили на задней поверхности культи прямой кишки в точке, отстоящей на расстоянии 1 см от линейного механического шва. Выкол иглы выполнили на передней поверхности культи прямой кишки в точке, отстоящей на расстоянии 1 см от линейного механического шва. Последующий вкол иглы выполнили на передней поверхности культи прямой кишки, выкол - на задней ее поверхности. Базовую часть сшивающего аппарата ЕЕА 31, фирмы Covidien, USA вывели из полости культи прямой кишки на расстоянии 2,5 см. П-образный шов затянули вокруг стилета аппарата ЕЕА 31, фирмы Covidien, USA, сблизив края линейного механического шва до внутреннего диаметра базовой части сшивающего аппарата ЕЕА 31, фирмы Covidien, USA. Узел П-образного шва завязали, концы лигатуры срезали. В полость культи прямой кишки повторно ввели базовую часть сшивающего аппарата ЕЕА 31, фирмы Covidien, USA и соединили с его головкой. Наложили аппаратный циркулярный анастомоз аппаратом ЕЕА 31, фирмы Covidien, USA, после чего сшивающий аппарат удалили из прямой кишки. Полость малого таза дренировали двумя силиконовыми трубками, выведенные через отдельные контраппертуры передней брюшной стенки в правой и левой латеральных ее областях. Лапаротомную рану послойно ушили, наложили асептическую повязку. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Дренажи удалены на 4-е сутки. Швы сняты на 8-е сутки. Больная С.была выписана из стационара на 9-е сутки.
В послеоперационном периоде у больной С.не было выявлено несостоятельности колоректального анастомоза и инфицирования полости малого таза.
В хирургическом отделении клиники РостГМУ было проведено хирургическое лечение 11 больных с опухолями прямой кишки, из них 8 человек со злокачественными и 3 - с доброкачественными опухолями. В раннем и отдаленном послеоперационных периодах ни у одного из этих больных не было отмечено несостоятельности анастомоза и инфицирования полости малого таза.
Таким образом, предлагаемый способ простой, позволяет повысить эффективность хирургического лечения опухолей прямой кишки, практически исключив в послеоперационном периоде случаи несостоятельности анастомоза и инфицирования полости малого таза.