Международные и российские рекомендации по ведению детей с пищевой аллергией и реальная практика: результаты анкетирования аллергологов 36 городов Российской Федерации

ПИТАНИЕ ЗДОРОBОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

© Коллектив авторов, 2016

С.Г. Макарова, Т.Е. Лаврова, А.В. Суржик

МЕЖДУНАРОДНЫЕ И РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ДЕТЕЙ С ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙ И РЕАЛЬНАЯ ПРАКТИКА: РЕЗУЛЬТАТЫ АНКЕТИРОВАНИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ 36 ГОРОДОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГАУ НЦЗД МЗ РФ, Москва, РФ

Целью проведения анкетирования врачей стала оценка внедрения международных и национальных рекомендаций по профилактике и ведению детей с пищевой аллергией (ПА) в клиническую практику. Анкетирование 199 аллергологов проводилось в 7 регионах РФ. Всего в анализ включено 405 анкет аллергологов по ведению детей с ПА. При обращении к аллергологу 57% детей имели кожные симптомы аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ), 33% — сочетанные кожно-гастроинтестинальные, 3% — изолированные гастроинтестинальные (ГИ), 7% — тяжелые проявления аллергии. Дети с изолированными ГИ симптомами позже попадали к аллергологу, чем дети с кожными проявлениями (р=0,035). Отягощенный семейный аллергоанамнез отмечен у 71% детей, при этом первичная диетологическая профилактика проводилась лишь у 1/3 пациентов, развивших в дальнейшем ПА. Рекомендации по коррекции питания до направления к аллергологу получали 57% детей первого года жизни с ПА, при этом только в 21% случаев диетотерапия была адекватной. Назначение аллергологом адекватной диетотерапии позволило добиться эффективности терапии АБКМ, а также снизить частоту использования медикаментозных препаратов. Анкетирование показало необходимость активного внедрения образовательных программ в практическую работу педиатров для широкого использования национальных и международных протоколов ведения детей с АБКМ. Ключевые слова: пищевая аллергия, аллергия к белкам коровьего молока, дети первого года жизни, диетотерапия, НиМЬои Пепти Аллергия, Ыи-МЬви Пепти Гастро, НиМЬои Аминокислоты.

Цит.: С.Г. Макарова, Т.Е. Лаврова, А.В. Суржик. Международные и Российские рекомендации по ведению детей с пищевой аллергией и реальная практика: результаты анкетирования аллергологов 36 городов Российской Федерации. Педиатрия. 2016; 95 (5): 123-128.

S.G. Makarova, T.E. Lavrova, A.V. Surzhik

INTERNATIONAL AND RUSSIAN RECOMMENDATIONS ON MANAGEMENT OF CHILDREN WITH FOOD ALLERGY AND ACTUAL PRACTICE: RESULTS OF QUESTIONING OF ALLERGISTS IN 36 RUSSIAN CITIES

Scientific Center of Children's Health, Moscow, Russia

Контактная информация:

Макарова Светлана Геннадиевна - д.м.н.,

врач-диетолог, зав. отделом профилактической

педиатрии ФГАУ»Научный центр здоровья детей»

МЗ РФ, проф. каф. аллергологии и клинической

иммунологии педиатрического факультета Первого

МГМУ им. И.М. Сеченова

Адрес: Россия, 119991, г. Москва,

Ломоносовский пр-кт, 2, стр. 1

Тел.: (495) 970-14-20, E-mail: sm27@yandex.ru

Статья поступила 8.08.16,

принята к печати 20.09.16.

Contact Information:

Makarova Svetlana Gennadievna - MD.,

nutritionist, Head of Preventive Pediatrics

Department, Scientific Center of Children's Health,

prof. of Allergology and Clinical Immunology

Department, Pediatrics Faculty, I.M. Sechenov

First Moscow State Medical University

Address: Russia, 119991, Moscow,

Lomonosovskiy prospekt, 2/1

Tel.: (495) 970-14-20, E-mail: sm27@yandex.ru

Received on Aug. 8, 2016,

submitted for publication on Sep. 20, 2016.

123

Objective of the survey was to assess of implementation of international and national guidelines on prevention and management of children with food allergy (FA) in clinical practice. The survey of 199 allergologists was conducted in 7 regions of Russia. In total, the analysis included 405 questionnaires on management of children with FA. When referring to allergologist 57% of children had skin symptoms of allergy to cow's milk protein (ACMP), 33% - combined skin and gastrointestinal, 3% - isolated gastrointestinal (GI), 7% - severe allergy symptoms. Children with isolated GI symptoms later went to allergologist than children with skin symptoms (p=0,035). Burdened family medical history of allergies was found in 71% of children, but primary nutritional prevention was conducted only in V3 of patients who developed FA in the future. Recommendations for food correction before visiting allergologist received 57% of infants with FA, while only in 21% of cases the diet therapy was adequate. Adequate diet therapy, recommended by allergologist, led to the effectiveness of ACMP therapy and reduced medical preparations use. The survey showed the need for the active implementation of educational programs in pediatricians practical work for the widespread use of national and international protocols for children with ACMP. Keywords: food allergy, allergy to cows milk protein, children of the first year of life, diet therapy, Nutrilon Pepti Allergy, Nutrilon Pepti Gastro, Nutrilon Amino Acids.

Quote: S.G. Makarova, T.E. Lavrova, A.V. Surzhik. International and Russian recommendations on management of children with food allergy and actual practice: results of questioning of allergists in 36 Russian cities. Pediatria. 2016; 95 (5): 123-128.

О масштабности проблемы пищевой аллергии (ПА) свидетельствуют цифры, приведенные Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (ЕААС1): в мире около 500 млн человек страдают ПА, из них в Европе -около 30 млн [1].

В отличие от взрослых, для которых наиболее значимы аллергены арахиса, лесного ореха, рыбы и морепродуктов, наиболее частой среди детей младшего возраста является аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) и яйцу, а для детей первого года жизни среди самых распространенных пищевых аллергенов, по-прежнему, наиболее значимыми являются аллергены белков коровьего молока (БКМ).

Данные эпидемиологических исследований, отражающие распространенность АБКМ у детей первого года жизни, разнятся в зависимости от метода диагностики, составляя от 1,6 (0,7; 3,4) - по данным обнаружения специфических ^Е-антител к БКМ [2], до 4,2 (3,2; 5,4) - по данным положительного анамнеза реакции на БКМ [3]. ЕААС1, принимая во внимание значительную гетерогенность 42 исследований, включенных в мета-анализ, определяет среднюю расчетную распространенность АБКМ во всех возрастных группах как 6 (95% ДИ 5,7-6,4) - по данным анамнеза, и 0,6% (0,5-0,8) - по данным провокационных проб [1].

Российских, хорошо спланированных, эпидемиологических исследований по распространенности аллергии к пищевым продуктам среди детей младшего возраста нет. Вместе с тем, об актуальности проблемы ПА у детей первого года жизни свидетельствуют данные опросов врачей и родителей различных городов.

Так, по данным опроса 1074 поликлинических врачей Москвы и 35 региональных городов России, около 17% детей первого года жизни на их участке имели симптомы ПА [4]. По данным независимого он-лайн опроса 452 мам, дети

которых находятся на искусственном вскармливании, проведенного в декабре 2015 г., 68% респондентов отмечали реакцию на пищу в виде кожных высыпаний/зуда/покраснения кожи, из них в 79% случаев указанные симптомы явились поводом для обращения к педиатру [5].

Сопоставляя данные о распространенности аллергических реакций на пищу по результатам исследований с данными опросов врачей и родителей, можно говорить о ПА как тотальной проблеме с тенденцией к гипердиагностике как со стороны врача, так и со стороны родителей маленьких пациентов. Гипердиагностика, наряду с отсутствием приверженности стандартной, основанной на доказательной медицине, практике диагностики и ведения детей с ПА, приводит в одних случаях к недостаточной эффективности лечения детей, а в других - к полипрагмазии. Актуальность проблемы ПА диктует необходимость донесения до каждого практикующего педиатра существующих международных и национальных рекомендаций по профилактике и лечению ПА. Опубликованные в 2014 г. рекомендации ЕААС1 [1], а также рекомендации Союза педиатров России [6] четко прописывают алгоритмы ведения детей с ПА, в частности с АБКМ, которые однако не всегда выполняются.

Цель проведения данной работы по анкетированию врачей - оценка внедрения международных и национальных рекомендаций по ведению детей с ПА в практику педиатра и аллерголога в различных регионах Российской Федерации.

Анкетирование аллергологов РФ

Методика анкетирования. Консультация аллерголога в настоящее время относится ко второму этапу специализированной медицинской помощи детям и проводится по направлению врача-педиатра или смежных специалистов. Анкетирование аллергологов, работающих с детьми первого года жизни, позволяет оценить не только работу на втором этапе оказа-

124

ния медицинском помощи, но и выявить рутинную практику ведения детей с ПА педиатром на участке, с учетом анамнестических данных.

Анкетирование 199 аллергологов проведено в Москве и 35 городах Российской Федерации c сентября 2015 по март 2016 г. Всего в анализ включено 405 анкет с описанием ведения ребенка раннего возраста с ПА. Врачам предлагалось ответить на 12 вопросов о ведении конкретного ребенка с АБКМ первого года жизни из своей практики. Оцениваемые параметры включали: отягощенность семейного аллергоанамнеза, проведение первичной диетологической профилактики, симптомы при обращении к аллергологу, возраст ребенка при дебюте ПА, назначенное лечение педиатром и его эффективность, проведение аллергологического обследования, назначения аллерголога и эффективность диетотерапии по 10-балльной аналоговой шкале (0 - эффекта нет, 10 - максимальный положительный эффект).

Статистическая обработка данных проведена с использованием ПО Excel 2010 Microsoft Office и Statistica 10.0. Оцениваемые параметры характеризовались методами описательной статистики: в случае нормального распределения признака результаты представлены средними значениями и стандартного отклонения [SD], при ненормальном распределении -как медиана, 25-й и 75-й центиль.

Результаты анкетирования

Клиническая характеристика детей с ПА, направленных к аллергологу. Оценка клинических симптомов проведена у 402 детей. Доминирующей причиной обращения к аллергологу (57%) были симптомы со стороны кожи в виде атопического дерматита (АтД) различной степени тяжести, либо папулезные высыпания, связанные с пищевыми продуктами (структура ведущих клинических проявлений ПА при обращении к аллергологу представлена на рис. 1). У 1/3 детей причиной направления к специалисту были сочетанные кожно-гастроинтестинальные (КГИ) симптомы; в 3% случаев - изолированные гастроинтестинальные (ГИ) симптомы в виде нарушения частоты и характера стула, появления в нем патологических примесей (слизи, крови); у 7% - тяжелые проявления ПА в виде тяжелого распространенного или диффузного АтД, обструктивного синдрома; анафилактических реакций не отмечалось.

Отягощенный по аллергическим заболеваниям семейный анамнез отмечался у 71% детей, направленных к аллергологу. 2/3 детей на искусственном вскармливании из группы риска по развитию аллергии не получали профилактические смеси на основе умеренно гидролизованно-го белка (рис. 2).

Дебют различных проявлений ПА отмечался в среднем в возрасте 3,42 мес [SD 2,06], различий в начале заболевания в подгруппах в зависимости от превалирующих клинических симптомов не выявлено. Возраст обращения к аллергологу составил в среднем 5,28 мес [SD 2,72], при этом

Семейный анамнез по аллергии, n=378

Применение ЧГС в случае искусственного вскармливания при отягощенном аллергоанамнезе, n=378

Рис. 2. Семейный аллергоанамнез и проведение профилактических мероприятий у детей, обратившихся за помощью к аллергологу.

- не отягощен, Ш - отягощен, Ш - да, I - нет.

дети с изолированными ГИ симптомами достоверно позже направлялись на консультацию аллерголога, чем дети с кожными симптомами (6,79 мес против 5,27 мес, р=0,035) (рис. 3).

Ведение детей с ПА педиатром на первичном этапе оказания медицинской помощи. На первом этапе оказания медицинской помощи 50% детей с различными симптомами ПА получали лекарственную терапию (рис. 4). Наиболее часто педиатры назначали антигистаминные препараты и наружную терапию топическими глюкокортикостероидами (ГКС). В 62% случаев медикаментозного лечения ПА назначались 2 и более лекарственных препарата.

Рекомендации по коррекции питания до направления к аллергологу получали лишь 57% детей первого года жизни с ПА, при этом только в 23,5% случаев она была адекватной - с исключением цельных БКМ из рациона кормящей женщины, а в случае искусственно-

8,00

7,00

„ 6,00

& 5,00 л

и 4,00 js 3,00 2,00 1,00

6,79 p=0,035

4,33

5,93

1

Рис. 3. Дебют и время обращения к аллергологу в зависимости от симптомов.

1 - гастроинтестинальные, 2 - кожные, 3 - сочетанные, 4 - тяжелые проявления; | - дебют, Ш - обращение к аллергологу.

125

Диетотерапия Другое ТГКС

Наружная терапия АГ

23%

28%

100%

20 40 60 80 Частота, %

100

Рис. 4. Терапия, назначаемая на первом и втором этапах оказания медицинской помощи детям первого года жизни с пищевой аллергией (п=405).

Возможны любые сочетания терапии. Здесь наружная терапия - увлажняющая терапия, применение различных местных негормональных средств; АГ - антигистаминные препараты системного действия, ТГКС - топические глю-кокортикостероиды; | - аллергологи, Ш - педиатры.

го вскармливания - с применением смесей на основе высоко-гидролизованных БКМ (табл. 1). В подавляющем большинстве случаев неадекватной диетотерапии дети получали смеси на основе умеренно гидролизованного белка, треть детей -смеси на основе неизмененного белка (коровьего или козьего молока) (табл. 2). Обращает на себя внимание факт, что 1/3 детей сменили 2 и более смесей (2,62 [ЯБ 1,15], не предназначенных для диетотерапии АБКМ.

Таблица 1

Адекватность проведенной диетотерапии у детей первого года жизни с пищевой аллергией до обращения к аллергологу

п_ Количество детей, п %

Адекватная диетотерапия с исключением цельных БКМ 54 23,5

Неадекватная диетотерапия 176 76,5

Всего 230 100

Таблица 2

Анализ неадекватной диетотерапии у детей первого года жизни с пищевой аллергией до обращения к аллергологу

Смесь Количество детей, п %

На основе умеренно-гидролизованного белка 108 61,36

«Перебор» смесей* 50 28,41

Базовые смеси (цельный БКМ) 20 11,36

На основе козьего молока (цельный белок) 17 9,66

Безлактозные смеси 16 9,09

Кисломолочные смеси 7 3,98

Антирефлюксные смеси 2 1,14

^Неоправданная неоднократная замена смесей на аналогичные различных производителей.

Ведение детей с ПА на втором этапе специализированной медицинской помощи. Лабораторная аллергодиагностика с определением специфических ^Е-антител к фракциям БКМ проведена у 38% детей; из них сенсибилизация выявлена лишь у 1/3 пациентов первого года жизни.

На втором этапе специализированной помощи дети с ПА получали комплексную терапию. Назначения аллергологов были направлены в первую очередь на устранение причинно-значимого аллергена. Диетотерапия с исключением цельных БКМ назначалась в 100% случаев, при этом в 22% она была единственным назначением аллерголога. В соответствии с клинической картиной, аллергологи проводили дифференцированное назначение продуктов на основе высокогидролизованного белка или аминокислот. Так, например, среди линейки Ми^Поп, в соответствии с показаниями к применению продукта, в 53% случаев назначался Ми^Иоп Пепти Аллергия - для детей с кожными симптомами аллергии, в 39% случаев - Ми^Иоп Пепти Гастро - для детей с сочетанными КГИ симптомами АБКМ, в 8% случаев - Ми^Иоп Аминокислоты - для детей с тяжелыми проявлениями ПА. Аллергологи высоко оценили эффективность назначенной диетотерапии: 9,57 [ЯБ 0,7], 9,63 [ЯБ 0,71] и 9,71 [ЯБ 0,72] баллов из 10 возможных - для Ми^Поп Пепти Аллергия, Ми^Поп Пепти Гастро и Ми^Поп Аминокислоты соответственно.

Назначение адекватной диетотерапии позволило снизить частоту назначения фармакотерапии: системных антигистаминных препаратов - на 13%, наружных нестероидных средств - на 13%, топических ГКС - на 3% и добиться эффективности терапии (рис. 4).

Обсуждение

Результаты анкетирования позволяют сделать вывод о недостаточном внедрении международных и российских рекомендаций по ведению детей с ПА в практику врачей-педиатров первичного звена, низкой информированности врачей и родителей о возможностях профилактики аллергии. Об этом, по данным проведенного анкетирования, свидетельствует отсутствие профилактических мер у 63% детей с отягощенным аллергоанамнезом, находящихся на искусственном вскармливании.

В нескольких систематических обзорах показано, что в отличие от стандартных молочных смесей, смеси на основе умеренно гидроли-зованного белка могут защитить ребенка от развития ПА путем снижения антигенной нагрузки нативным БКМ при сохранении толерогенных эпитопов остаточных пептидов [7-9]. В настоящее время ведутся поиски увеличения профилактической эффективности диетотерапии за счет функциональных компонентов питания, в частности, пребиотических олигосахаридов

126

и некоторых штаммов пробиотиков. Недавний мета-анализ четырех исследований [10] показал достоверное снижение частоты атопической экземы у детей, получавших смеси с пребиоти-ческими олигосахаридами (1218 детей первого года жизни, ОР 0,68, 95% ДИ 0,48-0,97). В то же время данных за снижение частоты респираторной аллергии и крапивницы при мета-анализе исследований не получено. В отдельных исследованиях показано достоверное снижение частоты атопической экземы при обогащении смеси галакто- и фруктоолигосахаридами (ООЯ^ОЯ) (9:1) (0,8 г/100 мл) у детей с высоким риском развития аллергии [11, 12]. Перспективное направление будущих исследований по поиску более эффективной первичной профилактики аллергии заключается в возможном расширении и/или пересмотре «групп риска» с учетом различных факторов внешней среды, влияющих на реализацию аллергического ответа.

В нашей работе показано, что дебют проявлений ПА составил 3,42 мес [ЯБ 2,06], что совпадало по времени с переходом с грудного вскармливания на искусственное или смешанное в связи с лактационным кризом. Отсутствие выявления риска развития аллергии, а, следовательно, отсутствие первичной диетологической профилактики аллергии и вскармливание смесями с неизмененной структурой белка увеличивают вероятность реализации аллергического ответа.

Многоликость симптомов ПА, в частности, наиболее распространенной АБКМ среди детей первого года жизни, затрудняет своевременную диагностику. Обращает на себя внимание достоверно более позднее обращение за помощью к аллергологу детей с изолированными гастроин-тестинальными проявлениями ПА. Широкий дифференциально-диагностический поиск при наличии неспецифических симптомов ПА делает ее диагнозом исключения. Огромную диагностическую роль в этом случае играет диагностическая элиминационная (безмолочная) диета. В случае превалирующих при гастроинтести-нальных проявлениях ПА не^Е-опосредован-ных механизмов назначение безмолочной диеты и ее клиническая оценка являются на сегодня единственным методом диагностики, позволяющим верифицировать ПА у ребенка [1, 6, 13].

Известные ограничения иммунологической диагностики при определении специфических ^Е-антител к аллергенам БКМ у взрослых обусловлены достаточно низкой чувствительностью (57%) и относительно высокой отрицательной прогностической ценностью (МРУ 53%) при высокой специфичности (94% ) и положительной прогностической ценности (РРУ 95%) данного теста у детей [14]. Это подтверждается и результатами настоящей работы: так, ^Е-сенсибилизация к БКМ выявлена лишь у 1/3 пациентов первого года жизни. Важно, что выявление поливалентной ^Е-сенсибилизации к различным группам аллергенов может харак-

теризовать перекрестную чувствительность или непищевую сенсибилизацию, которые могут быть причиной неэффективности диетотерапии.

Таким образом, элиминационная диета в случае подозрения на ПА у ребенка раннего возраста является и диагностическим, и лечебным методом, который должен применяться уже на первом этапе оказания медицинской помощи детям. Вместе с тем анкетирование выявило неадекватность назначенной диетотерапии педиатрами в 79%случаев. Самой распространенной практикой являлось назначение ребенку с АБКМ гипоаллергенной смеси на основе частично гидролизованного белка (ЧГБ). Важно еще раз подчеркнуть, что гипоаллергенные смеси с ЧГБ не применяются у детей с уже реализованным аллергическим ответом, а предназначены для детей из группы риска до возникновения аллергических симптомов [1, 6, 15]. Задачей диетотерапии при реализовавшейся ПА является предотвращение поступления антигенов ребенку. По сравнению с БКМ, аллергенность белкового компонента продуктов, созданных на основе высокогидролизованного белка, снижена в 10 000-100 000 раз. Согласно рекомендациям российских и международных экспертов, детям с любыми симптомами ПА показаны смеси на основе высокогидролизованного белка, обладающие минимальной остаточной аллергенностью (например, Ми^Поп Пепти Аллергия, Ми^Поп Пепти Гастро).

Практикующаяся до настоящего времени «альтернативная диетотерапия» - назначение смесей с интактным белком на основе козьего молока, безлактозных или кисломолочных смесей, «перебор» смесей (неоправданная неоднократная замена смесей на аналогичные различных производителей) - также является примером неадекватного ведения детей на первом этапе оказания медицинской помощи и характеризует низкую информированность педиатров, отсутствие приверженности протоколам ведения детей с АБКМ, основанным на доказательной медицине.

Применение адекватной диетотерапии с использованием высокогидролизных или аминокислотных смесей позволяет достичь контроля аллергического процесса при ПА и снизить лекарственную нагрузку. Как показало наше исследование, в 62% случаев отмечена высокая фармацевтическая нагрузка на ребенка с использованием 2 и более лекарственных средств. В данном контексте следует заметить, что полученные нами в ходе анкетирования сведения совпадают с результатами проспективного многоцентрового исследования по изучению эффективности у детей с АтД смеси на основе глубокого гидролиза сывороточного белка, обогащенной пре-биотическими олигосахаридами (scG0S/lcF0S 0,8 г/100 мл), где авторами было показано снижение потребности в медикаментозной терапии, в т.ч. в топических ГКС - на 80%, в цинксодер-

127

жащих топических средствах- на 92%, в анти-гистаминных препаратах - на 100%[15].

Заключение

Результаты опросов врачей и родителей свидетельствуют о чрезвычайной актуальности проблемы аллергии у детей первого года жизни. Проведенное анкетирование выявило необходимость более активного внедрения образовательных программ среди педиатров первичного звена. Адекватное ведение ребенка на первом этапе оказания медицинской помощи с использованием патогенетической диетотерапии поможет увеличить эффективность лечения. Широкое использование международных и российских алгоритмов профилактики, диа-

гностики и ведения детей с ПА позволит, с одной стороны, провести своевременную диагностику и лечение, а, с другой, - избежать необоснованных затрат как со стороны семьи, так и органов здравоохранения.

Конфликт интересов: С.Г. Макарова - консультант по вопросам питания ООО «Нутриция» и ООО «Friesland Campina». Т.Е. Лаврова - Старший научный менеджер ООО «Нутриция». А.В. Суржик - руководитель научно-медицинского отдела ООО «Нутриция».

Авторы выражают благодарность Акимен-ко Н.Л. (Нижневартовск), Гертс К.В. (Сургут), Набиевой Н.Н. (Екатеринбург), Усович НА. (Нижневартовск), Шалиной Т. В. (Екатеринбург) за активное участие в проведении исследования.

Литература

1. Muraro A, Werf el T, Hoffmann-Sommergruber K, Roberts G, Beyer K, Bindslev-Jensen C, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014; 69 (8): 1008-1025. doi: 10.1111/ all.12429.

2. J0hnke H, Norberg LA, Vach W, H0st A, Andersen KE. Patterns of sensitization in infants and its relation to atopic dermatitis. Pediatr. Allergy Immunol. 2006; 17 (8): 591-600.

3. Kristinsdottir HL, Clausen M, Ragnarsdottir HS, Halldorsdottir IH, McBride D, Beyer K, Sigurdardottir ST. Prevalence of food allergy in Icelandic infants during first year of life. Laeknabladid. 2011; 97 (1): 11-18.

4. Данные исследования компании IPSOS. Tracking of Pediatritions. wave 3, Spring 2016. http://ipsos.com/

5. Опыт применения лечебных молочных смесей при проявлениях аллергии у детей до 2-х лет. Исследование ООО «Мейксенс» на платформе Tiburon, декабрь 2015. http:// ipsos.com

6. Баранов АА., Намазова-Баранова Л.С., Боровик Т.Э., Макарова С.Г. Диагностика и лечение аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста: практические рекомендации. М.: ПедиатрЪ, 2014.

7. Osborn DA, Sinn J. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 4: CD003664.

8. Szajewska H, Horvath A. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr. Med. Res. Opin. 2010; 26 (2): 423-437.

9. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U, Link E, Bollrath C, Brockow I, Koletzko S, Grübl A, Heinrich J, Wichmann HE, Bauer CP, Reinhardt D, Berdel D и group. GINI plus study. Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German

Infant Nutritional Intervention Study (GINI). Prebiotics in infants for prevention of allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2008; 121 (6): 1442-1447.

10. Moro G, Arslanoglu S. Stahl B, Jelinek J, Wahn U, Boehm G. A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatitis during the first six months of age. Arch. Dis. Child. 2006; 91 (10): 814-819.

11. Arslanoglu S, Moro GE, Schmitt J, Tandoi L, Rizzar-di S, Boehm G. Early dietary intervention with a mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of allergic manifestations and infections during the first two years of life. J. Nutr. 2008; 138 (6): 1091-1095.

12. Diagnostic Approach and Management of Cow's-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. JPGN. 2012; 55: 221-229.

13. Macchia D, Melioli G, Pravettoni V, Nucera E, Pian-tanida M, Caminati M, Campochiaro C, Yacoub MR, Schia-vino D, Paganelli R, Di Gioacchino M; Food Allergy Study Group (ATI) of the Italian Society of Allergy, Asthma and Clinical Immunology (SIAAIC). Erratum to: Guidelines for the use and interpretation of diagnostic methods in adult food allergy. Clin. Mol. Allergy. 2015; 13: 31. doi: 10.1186/s12948-015-0037-5.

14. Пампура А.Н., Лаврова Т.Е., Филатова ТА. и др. Результаты открытого многоцентрового исследования в России: высокогидролизная смесь на основе сывороточного белка с пребиотиками галакто- и фруктоолигосахаридами эффективно купирует симптомы атопического дерматита. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2014; 4: 96-104.

15. Баранов АА., Намазова-Баранова Л.С., Боровик Т.Э. и др. Пищевая аллергия. М.: ПедиатрЪ, 2013. Серия: Болезни детского возраста от А до Я.

128