Интубация трахеи при операциях челюстно-лицевой области у детей

Статья поступила в редакцию 31.03.2011 г.

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ

TRACHEAL INTUBATION IN MAXILLOFACIAL SURGERY IN CHILDREN

Ивлев Е.В. Григорьев Е.В. Ахапкин С.М. Штернис Т.А. Жданов Р.В. Бойко Е.А.

Ivlev E.V. Grigoryev E.V. Akhapkin S.M. Shternis T.A. Zhdanov R.V. Boyko E.A.

ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», Kemerovo regional clinical hospital, Кемеровская государственная медицинская академия, Kemerovo State Medical Academy,

г. Кемерово, Россия Kemerovo, Russia

В данном сообщении представлены результаты применения нового способа назотрахеальной интубации при челюстно-лицевых операциях у детей. Исследовались эффективность и безопасность метода, а также показатели газообмена, гемодинамики у 50 пациентов с операциями челюстно-лицевой области. Результаты исследования показали, что двухэтапная назотрахе-альная интубация эффективна и безопасна, сопровождается минимальным количеством осложнений, обеспечивает адекватный газообмен во время наркоза.

Ключевые слова: дыхательные пути; назотрахеальная интубация; проводник; оксигенация; гемодинамическая реакция; челюстно-лицевая хирургия.

The article presents the results of the new method of nasotracheal intubation in maxillofacial surgery in children. The efficiency and safety of the method were studied, as well as gas exchange and hemodynamics in 50 patients with maxillofacial surgery. The results of the study showed that two-stage nasotracheal intubation was effective and safe, had minimal complications, and provided adequate gas exchange during narcosis.

Key words: airways; nasotracheal intubation; conductor; oxygenation; he-modinamic response; maxillofacial surgery.

Одной из ключевых проблем анестезиологии является оценка состояния проходимости верхних дыхательных путей с целью минимизирования возможных осложнений и их устранения [1, 2]. Частота осложнений анестезии, связанных непосредственно с дыхательной системой, приводящих к смерти или тяжелым психоневрологическим дефицитам, по данным ASA, составляет от 27 % до 38 % случаев от общего количества осложнений анестезии [3, 4]. Обеспечение проходимости дыхательных путей при операциях на челюстно-лицевой области у детей зачастую является сложной проблемой [5, 6]. С позиции адекватной визуализации и безопасности больного при таких операциях более предпочтительным является обеспечение проходимости верхних дыхательных путей при помощи назотрахеальной интубации [1, 2, 5-9].

Назотрахеальная интубация технически более сложна в сравнении с оротрахеальной и частота успешных интубаций составляет 71,3 %, в то время как частота успешных оротрахеальных инту-

№ 3 [сентябрь]

баций колеблется от 90 до 99,1 % [1]. Назотрахеальную интубацию выполняют разными способами: под местной анестезией в сознании, под внутривенным либо ингаляционным наркозом с применением прямой ларингоскопии и щипцов Мэджила, а также при помощи фибробронхоскопа [1, 5, 6, 8-10]. Все эти способы назотрахеальной интубации имеют определенные недостатки. При проведении эндо-трахеальной трубки (ЭТТ) через полость носа возможна травматиза-ция слизистой оболочки носа, что может приводить к кровотечению, ларингоспазму, гемоаспирации [3, 11]. Повышается риск гипоксемии во время интубации трахеи (ИТ). Достаточно безопасной является фиброоптическая назотрахеальная интубация, но она требует наличия дорогостоящей аппаратуры, которая не везде доступна [4, 11-15]. Наиболее распространенные модели бронхоскопов имеют наружный диаметр 5,9 мм, что позволяет использовать ЭТТ с внутренним диаметром 7,-7,5 мм, т.е. применить ее можно только у взрослых пациентов [1, 12]. Но, надо отметить, что

55

у детей ИТ при помощи фибро-бронхоскопа требуется достаточно редко [10].

Таким образом, проблема обеспечения проходимости дыхательных путей детям при операциях в челюстно-лицевой области остается нерешенной.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование выполнено на базе ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» в период с 2008 по 2010 гг. После получения информированного согласия родителей в исследование включали детей в возрасте от 3 до 15 лет, с 1-3 степенью анестезиологического риска по ASA, оперированных на челюстно-лицевой области, требующих назотрахеальную интубацию для обеспечения проходимости дыхательных путей.

В зависимости от методики на-зотрахеальной интубации трахеи все пациенты, участвующие в исследовании, были разделены на две группы: I группа (основная) — двухэтапная назотрахеальная интубация по проводнику (n = 25) и

II группа (контрольная) — традиционная одномоментная назотрахе-альная интубация трахеи (n = 25).

В основной группе применяли способ двухэтапной назотрахе-альной интубации по проводнику (патент РФ № 2380122). Первым этапом выполняли оротрахеальную интубацию. Перед интубацией в носовые ходы закапывали нафтизин 0,05 % по 2-3 капли, выполняли орошение слизистой аэрозолем лидокаина 10 %.

Внутренний диаметр ЭТТ для оротрахеальной интубации выбирали в зависимости от возраста пациента, по формуле ID (мм.) = (age / 4) + 4 [16]. Выполнив оро-трахеальную интубацию, проводили искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через оротрахеальную ЭТТ.

Второй этап — после закапывания в полость носа 2-3 мл стерильного масла, проводили через нее проводник в ротоглотку. По проводнику в ротоглотку заводили через полость носа ЭТТ. Затем выполняли прямую ларингоскопию, визуализировали оротрахеальную и назальную ЭТТ. Оротрахеальную ЭТТ удаляли, а назальную вводили в трахею при помощи щипцов Мэджила.

В основной группе были выполнены такие хирургические вмешательства, как уранопластика

— 22 пациента (84 %), удаление новообразования — 3 ребенка (12 %) и остеосинтез нижней челюсти

— 1 пациент (4 %). В контрольной группе уранопластика была выпол-

нена 22 пациентам (84 %), удаление новообразования — 3 пациентам (1 2%) и коррекция дефекта верхней губы — одному пациенту (4 %).

Группы были сравнимы по возрасту, весу, анестезиологическому риску, длительности оперативного вмешательства (табл. 1).

Степень трудности интубации трахеи определяли по классификации Cormack R.S., Lehane J. В основной группе у 19 пациентов отмечалась 1 степень трудности интубации, у 6 пациентов — 2 степень; в контрольной группе у 20 пациентов — 1 степень трудности интубации, у 5 пациентов — 2 степень. Исследуемые группы были сопоставимы по ларингоскопической картине и трудности интубации трахеи. Статистически значимых отличий не отмечалось (р = 0,8).

Проведение операции в обеих группах обеспечивали комбинированным эндотрахеальным наркозом. Вводный наркоз был внутривенным и состоял из комбинации про-пофола (3,2 мкг/кг) с фентанилом (6,2-6,4 мкг/кг). В базис наркозе пропофол вводился внутривенно, фентанил внутривенно болюсно, N2O/O2 1/0,5 л/мин. В качестве миорелаксанта применяли тракри-ум 0,5 мг/кг внутривенно, затем 0,2 мг/кг в час внутривенно болюс-но с интервалами в 20-25 минут.

ИВЛ проводили наркозным аппаратом Datex Ohmeda Aespire по полузакрытому контуру в режиме нормовентиляции.

Изучали частоту осложнений, газообмен, системную гемодинамику.

Параметры гемодинамики и газообмена определяли с помощью кар-диомонитора «NIHON KOHDEN». Содержание кортизола определяли иммуноферментным методом на приборе «RIDER Multiscan MS». Содержание глюкозы определяли глюкозооксидазным методом на автоматическом биохимическом анализаторе SYNCHRON серия CX-4 PRO.

Для статистического анализа использовался пакет прикладных программ Statistica (версия 6.1. лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11). Статистическая обработка информации строилась с учетом характера распределения полученных данных. Характер распределения переменных величин в рассматриваемых совокупностях определялся с помощью критерия Шапиро-Уилка. Проверка нормальности распределения количественных признаков с помощью критерия Шапиро-Уилка, показала, что большая часть количественных признаков имела отличное от нормального распределение. Описание количественных данных осуществляли с помощью медианы (Ме) и интерквартильного размаха (LQ; UQ) — 25-й; 75-й процентили. Использовались непараметрические аналоги t-критерия Стьюдента: для зависимых выборок — критерий Вилкоксона (Т), для независимых выборок — критерий Манна-Уитни (U). Использовали непараметрический критерий оценки статистической значимости различий уровня исследуемых показателей — кри-

Таблица 1 Характеристика пациентов, участвующих в исследовании

Характеристика Основная группа Контрольная группа Р между группами

Возраст пациентов, годы Me 5,0 6,0 0,77

LQ (25%) 4,0 5,0

UQ (75%) 10,0 9,0

Вес, кг Me 21,0 20,0 0,88

LQ (25%) 17,0 17,0

UQ (75%) 26,0 32,0

Длительность операции, мин. Me 55,0 50,0 0,77

LQ (25%) 45,0 45,0

UQ (75%) 65,0 60,0

ASA I 13 13 0,9

ASA II 9 8

ASA III 3 4

56

ПОЛИТРАВМА

терий Манна-Уитни. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принимали равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В нашем исследовании изучалось влияние на газообмен различных способов обеспечения проходимости дыхательных путей (табл. 2).

В результате исследования в основной группе было выявлено статистически значимое повышение уровня SpO2 во время вводного наркоза (р = 0,03) и во время интубации трахеи (р = 0,04) в сравнении с исходными показателями. В контрольной группе также отмечался рост SpO2 на этапе вводного наркоза (р = 0,01). Было выявлено, что у пациентов контрольной группы SpO2 снижалось во время интубации (р = 0,00). Проводя сравнительный анализ различий по динамике SpO2 между группами выявлено, что в основной группе

SpO2 на этапе интубации (р = 0,00) и на момент начала операции (р = 0,01) был выше показателей в контрольной группе. В основной группе уровень SpO2 сохранялся выше, чем в контрольной группе и на момент разреза Период экстуба-ции сопровождался статистически незначимым снижением SpO2 в обеих группах (в основной группе р = 0,08, в контрольной группе р = 0,07).

Также изучали динамику рЕТС02 во время наркоза (табл. 3). В основной группе статистически значимое увеличение в уровне рЕТС02 по сравнению с исходными показателями произошло только на этапе экстубации (р = 0,02). Было выявлено, что при одноэтап-ной назотрахеальной интубации отмечается увеличение уровня рЕТС02 в сравнении с исходными показателями, на этапах: интубации трахеи (р = 0,00), во время разреза (р = 0,00), на травматическом этапе (р = 0,01), на этапе экстубации (р = 0,01). В основной группе уровень рЕТС02 был ниже, чем в контрольной (р = 0,00) во

время интубации и на момент начала операции. Гиперкапния в контрольной группе, обусловленная нарушениями вентиляции, постепенно регрессировала после интубации трахеи и перевода пациента на ИВЛ, но на этапе разреза еще сохранялись статистически значимые различия в рЕТС02 между группами (р = 0,01).

В исследуемых группах учитывалось количество успешных интубаций, а также сколько из них было выполнено с первой попытки. В обеих группах не было случаев неудавшейся интубации, однако в основной группе значительно чаще и статистически значимо (р = 0,02) имела место интубация трахеи с первой попытки (табл. 4).

Наши результаты подтверждают литературные данные, свидетельствующие о технических трудностях при выполнении назотрахе-альной интубации трахеи [1, 3].

Изучался характер и частота осложнений при различных способах назотрахеальной интубации у пациентов, участвующих в исследовании (табл. 5).

Таблица 2

Показатели SpO2 у пациентов, участвующих в исследовании

Этапы Описание SpO2 (%) основная SpO2(%) контрольная Р между группами

исследования признаков группа

Ме 99,0 99,0

I LQ (25%) 98,0 98,0 0,94

ид (75%) 99,0 99,0

Ме 100,0** 99,0**

II LQ (25%) 99,0 99,0 0,86

ид (75%) 100,0 100,0

Ме 100,0** 95,0**

III LQ (25%) 99,0 93,0 0,00*

ид (75%) 100,0 98,0

Ме 99,0 98,0

IV LQ (25%) 99,0 97,0 0,01*

ид (75%) 100,0 99,0

Ме 99,0 98,0

V LQ (25%) 99,0 97,0 0,42

UQ (75%) 100,0 99,0

Ме 98,0 98,0

VI LQ (25%) 97,0 96,0 0,89

UQ (75%) 99,0 99,0

Ме 98,0 98,0

VII LQ (25%) 97,0 97,0 0,15

UQ (75%) 99,0 98,0

Примечание: I - исходный этап исследования, II - вводный наркоз, III - интубация трахеи, IV - разрез, V - травматичный этап операции, VI - экстубация, VII - перевод в отделение; * - статистически значимые различия между группами; ** - статистически значимые различия внутри групп с исходными показателями.

57

№ 3 [сентябрь] 2011

Таблица 3 Показатели pETCO2 у пациентов, участвующих в исследовании

Этапы исследования Описание признаков pETCO2 (мм рт. ст.) основная группа (n = 25) PetC02 (мм рт. ст.) контрольная группа (n = 25) р между группами

Me 34,0 34,0

I LQ (25%) 33,0 33,0 0,95

UQ (75%) 35,0 35,0

Me 34,0 42,0**

II LQ (25%) 33,0 39,0 0,00*

UQ (75%) 35,0 45,0

Me 34,0 38,0**

III LQ (25%) 33,0 36,0 0,01*

UQ (75%) 38,0 42,0

Me 34,0 35,0**

IV LQ (25%) 34,0 34,0 0,25

UQ (75%) 36,0 40,0

Me 34,8** 35,0**

V LQ (25%) 34,0 34,0 0,77

UQ (75%) 37,0 37,0

Примечание: I - вводный наркоз, II - интубация трахеи, III - разрез, IV - травматичный этап операции, V - экстубация; * - статистически значимые различия между группами; ** - статистически значимые различия внутри групп с исходными показателями.

Таблица 4

Особенности интубации у пациентов, участвующих в исследовании

Характеристика Основная группа Контрольная группа Р между группами

абс. % абс. %

Успешные интубации 25 100 25 100 0,92

Интубации с 1-й попытки 24* 96* 18 72 0,02

Интубация со 2-й попытки 1* 4* 7 28 0,02

Примечание: * статистически значимые различия между группами.

Таблица 5

Осложнения интубации у пациентов, участвующих в исследовании

Основная группа Контрольная Р между

Характеристика группа группами

абс. % абс. %

Кровотечения из полости носа 0 0 1 4 0,75

Гипоксия при интубации №0, < 92%) 0 0 5 20 0,00*

Ларингоспазм 0 0 2 8 0,1

Аспирация 0 0 0 0 0,95

Бронхоспазм 0 0 0 0 0,95

Примечание: * статистически значимые различия между группами.

В обеих группах отмечалась минимальная травматичность проведения эндотрахеальной трубки через носовые ходы, что, по нашему мнению, было достигнуто благодаря использованию гибкого проводника. Во время проведения прямой ларингоскопии и оротра-хеальной интубации визуализируется гортань, вход в трахею, и оцениваются индивидуальные

особенности строения верхних дыхательных путей. Это помогает выбрать оптимальный размер назальной ЭТТ и облегчает проведение назотрахеальной интубации. ИВЛ через оротрахеальную ЭТТ позволяет обеспечить адекватный газообмен во время выполнения собственно назотрахеальной интубации. Нами был изучен характер осложнений при разных способах

обеспечения проходимости дыхательных путей. В контрольной группе отмечалось большее количество осложнений по сравнению с основной группой. У 5 пациентов контрольной группы отмечалась гипоксемия, обусловленная нарушениями вентиляции во время интубации трахеи. Нарушения газообмена были вызваны ларин-госпазмом и несоответствием диа-

ПОЛИТРАВМА

метра назальной интубационной трубки диаметру трахеи, что было обнаружено уже после проведения ЭТТ через полость носа и привело к увеличению времени интубации, развитию гиповентиляции и гипоксии.

Литература:

ВЫВОДЫ:

1. Двухэтапный способ назотра-хеальной интубации по проводнику эффективен и безопасен, сопровождается меньшим количеством осложнений в сравнении с одноэтапной назотрахе-

альной интубацией по проводнику.

2.Двухэтапный способ назотрахе-альной интубации по проводнику при операциях челюстно-лице-вой области у детей обеспечивает адекватный газообмен в легких.

1. Богданов, А.Б. Интубация трахеи /А.Б. Богданов, В.А. Корячкин.

- СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2004.

- 183 с.

2. Богданов, А.Б. Фибробронхоскопическая назотрахеальная интубация в анестезиологии и интенсивной терапии /А.Б. Богданов, А.А. Бажанов //Интенсивная терапия угрожающих состояний.

- СПб., 2002. - С. 270-276.

3. Латто, И.М. Трудности при интубации трахеи /И. Латто, М. Роу-зен. - М., 1989. - 304 с.

4. Михельсон, В.А. Детская анестезиология и реаниматология /под ред. В.А. Михельсона, В.А. Гребенникова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001. - 480 с.

5. Молчанов, И.В. Трудный дыхательный путь с позиции анестезиолога-реаниматолога: пособие для врачей /И.В. Молчанов, И.Б. Заболотских, М.А. Магомедов. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2006. - 128 с.

6. Хаспеков, Д.В. Применение фиброволоконной оптики в интубации трахеи детям с патологией челюстно-лицевой области /Д.В. Хаспеков, В.В. Воробьев //Труды IV Всероссийской конференции детских стоматологов. Стоматологическое здоровье ребенка. - СПб., 2001. - С. 159-162.

7. Блэк, Э. Детская анестезиология: пер. с англ. /Э. Блэк, А. Ма-кьюан; ред. пер. А.М. Цейтлин. - М.: Практика, 2007. - 223 с.

8. Анестезия в педиатрии: пер. с англ. /под ред. Дж.А. Грегори.

- М.: Медицина, 2003. - 1046 с.

9. Морган-мл., Дж.Э. Клиническая анестезиология. Кн. 3: пер. с англ. /Дж.Э. Морган-мл., М.С. Михаил. - М.: Издательство БИНОМ, 2003. - 304 с.

10. Олман, К. Оксфордский справочник по анестезии: пер. с англ. /К. Олман, А. Уилсон. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009.

- 764 с.

11. Анестезиология: пер. с нем. /под ред. Р. Шефнера, М. Эбер-хардта. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 864 с.

12. Caplan, R.A. The ASA Closed Claims Project: lessons learned /R.A. Caplan //ASA Refresher Course. - 2000. - P. 1-7.

13. Golecki, N. Fiberoptishe Intubation /N. Golecki, M. Lipp //J. Anasth. Intensivbech. - 2000. - Vol. 7, N 3. - P. 26.

14. Ovassapian, A. Difficult pediatric intubation - an indication for the fiberoptic bronchoscope /A. Ovassapian, M.H.M. Dykes //Anesthesiology. - 1982. - Vol. 56. - P. 412.

15. Sudheer, P. Anaesthesia for awake intubation /P. Sudheer, M.R. Stacey //BJA CEPD Reviews. - 2003. - Vol. 3, N 4. - P. 120-123.

16. Shortcomings of cuffed paediatric tracheal tubes /M. Weiss [et al.] //British J. Anaesthesia. - 2004. - Vol. 92, N 1. - P. 78-88.

Сведения об авторах: Information about authors:

Ивлев Е.В., заведующий отделением анестезиологии-реанима- Ivlev E.V., head of pediatric anesthesiology and resuscitation depart-

ции для детей, ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», ment, Kemerovo regional clinical hospital, Kemerovo, Russia.

г. Кемерово, Россия.

Григорьев Е.В., д.м.н., проф., ГОУ ВПО «Кемеровская государ- Grigoryev E.V., PhD, professor, Kemerovo State Medical Academy,

ственная медицинская академия Росздрава», г. Кемерово, Россия. Kemerovo, Russia.

Ахапкин С.М., врач челюстно-лицевой хирург ГУЗ «Кемеровская Akhapkin S.M., maxillofacial surgeon, Kemerovo regional clinical

областная клиническая больница», г. Кемерово, Россия. hospital, Kemerovo, Russia.

Штернис Т.А., к.м.н., ГОУ ВПО «Кемеровская государственная Shternis T.A., MD, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo,

медицинская академия Росздрава», г. Кемерово, Россия. Russia.

Жданов Р.В., врач анестезиолог-реаниматолог, ГУЗ «Кемеров- Zhdanov R.V., anesthesiologist-resuscitator, Kemerovo regional clini-

ская областная клиническая больница», г. Кемерово, Россия. cal hospital, Kemerovo, Russia.

Бойко Е.А., заведующая биохимической лабораторией, ГУЗ «Ке- Boyko E.A., head of biochemical laboratory, Kemerovo regional clini-

меровская областная клиническая больница», г. Кемерово, Россия. cal hospital, Kemerovo, Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Ивлев Е.В., пр. Октябрьский 22, г. Кемерово, Россия, 650066 Ivlev E.V., Octyabrsky prospect, 22, Kemerovo, 650066, Russia

ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» Kemerovo regional clinical hospital

Тел. раб: 8 (3842) 36-9414 Office phone: 8 (3842) 36-9414

E-mail: ivlev_07@mail.ru E-mail: ivlev_07@mail.ru

№ 3 [сентябрь] 2011