СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА
METHOD OF TREATING CARIES

Изобретение относится к медицине и,  в частности, к терапевтической стоматологии, и может быть использовано для физиологичной обработки твердых тканей зубов при лечении кариеса.
Одной из самых распространенных оперативных процедур в стоматологической практике и, в частности, в терапевтической стоматологии, является обработка твердых тканей зубов различными борами при формировании кариозных полостей при лечении кариеса и его осложнений.
Современные стоматологические установки обладают достаточно высокими техническими возможностями, позволяющими использовать в процессе обработки не только широкий диапазон скоростей - от 3.000 до 250.000 оборотов в минуту, но и различные виды охлаждения - водяное, воздушное, воздушно-водяное и др.
Эти современные технические характеристики стоматологических установок позволяют не только существенно сократить время препарирования твердых тканей зубов, уменьшить степень возникновения неприятных ощущений у пациентов, но и проводить максимально щадящую обработку твердых тканей зубов.
Актуальность этих исследований заключается в том, что кариес является одной из самых распространенных заболеваний организма человека, которым страдает практически все население страны, несмотря на возраст и половую принадлежность, а также и то, что даже самые начальные формы кариеса в пределах эмали уже вызывают определенные патологические изменения не только в дентине, но и в пульпе зуба. Поэтому любое, тем более неконтролируемое механическое воздействие при обработке кариозных полостей, вызывает дополнительное, порою серьезное раздражение уже и без того видоизмененных, в той или иной степени, твердых тканях и особенно пульпы зуба (С. Зельтцер, И. Бендер. Пульпа зуба. М.: Медицина. - 1971. - с. 94).
Поэтому только одно механическое воздействие наносит очень серьезную травму не только твердым тканям зуба - эмали и дентину, но и прежде всего пульпе зуба, которая еще больше осложняется при увеличении числа оборотов вращающегося бора и одновременного применения водяного, воздушного или воздушно-водяного охлаждения. Об этом убедительно свидетельствуют исследования многочисленных авторов.
Так было установлено (Swerdlow Н. and Stanley Н. R.J.A.D.A., 1958, 56, 317), что при оперативной обработке кариозных полостей с охлаждением или без него со скоростью 20.000 об/мин, одонтобласты пульпы подвергаются травме. Но при той же скорости и без охлаждения, реакция одонтобластов является гораздо более острой.
Более того, даже при еще более низких скоростях - от 5000 до 15000 об/мин (Marsland Е.А. and Shovelton D. S. Brit. Dent. J., 1957, 102, 213) обработка кариозных полостей без охлаждения оказывает на одонтобласты пульпы человека более разрушающее действие, чем, например, скорость ниже 3000 об/мин. Скорость вращения режущего инструмента от 3000 до 30000 об/мин. даже с использованием охлаждения весьма опасна для пульпы. Но самое большое повреждение наносится одонтобластам при скорости вращения инструмента до 50000 об/мин. Было установлено (Langeland K. Acta odont. scand., 1961, 19, 397), что при использовании скорости в 300 об/мин (скорость оборотов ножной бормашины), реакция одонтобластов была минимальной или ее не было совсем. Подобные же результаты получили Marsland и Shovelton (Marsland Е.А. and Shovelton D. S. Brit. Dent. J., 1957, 102, 213) при скорости 500 об/ мин - ненамного превышающей скорость ножной бормашины.
Таким образом, как показали исследования многочисленных авторов, наиболее физиологичной, наносящей минимальный вред пульпе и отросткам одонтобластов является скорость, не превышающая 500 об/мин (в пределах 300-500 об/мин).
Проблема боли и обезболивания в стоматологии является очень важной. Большинство манипуляций стоматолога сопровождаются болевым синдромом разной степени выраженности, вплоть до очень интенсивной боли, с которой связан возникающий у многих пациентов страх перед посещением стоматолога. Таким образом, негативный опыт, связанный с отсутствием адекватного обезболивания у таких пациентов влечет за собой невозможность полноценного стоматологического лечения в дальнейшем из-за несвоевременного обращения пациента к стоматологу.
Кроме того, современные пациенты предъявляют все большие требования к комфортности стоматологического лечения. Качество анестезиологического обеспечения стоматологического вмешательства играет наиважнейшую роль в создании обстановки комфортности и во многом ее обуславливает. Тот факт, что выполнение обезболивания является необходимой и неотъемлемой частью стоматологического лечения на сегодня уже не вызывает сомнения
В стоматологии с целью предупреждения болевых ощущений, например, при обработке кариесной полости, наиболее широко используются медикаментозные методы. Среди них наибольшую распространенность в клинике получил метод местной анестезии, которая включает в себя инъекционные и аппликационные способы воздействия (Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Рабинович С.А. Мепивакаин в практике врача-стоматолога. Ж. Клиническая стоматология. - 1999. - №4).
Однако местная анестезия не всегда эффективна и не всегда полностью устраняет болевую чувствительность в области вмешательства.
При этом происходит системное воздействие на организм веществ, которые входят в состав местноанестезирующего препарата (местного анестетика, вазоконстриктора, консервантов и стабилизаторов). Недостатком этого способа является также то, что каждому больному во время инъекции: 1) наносится механическая травма по ходу движения инъекционной иглы; 2) существует постоянная опасность травмирования важных нервных стволов и нервных окончаний (нижнечелюстной, лицевой нервы и др.) а также другим анатомическим образованиям; 3) вводимый раствор анестетика также является серьзным инородным химическим раздражителем, который наносит дополнительную, уже химическую травму; 4) кроме того, существует опасность возникновения аллергической реакции, вплоть до анафилактического шока со всеми вытекающими последствиями. Как правило, болевая реакция возникает в момент, когда от все более увеличивающейся скорости вращения бора, твердые ткани зубов начинают интенсивно перегреваться, что приводит к определенным физико-химическим изменениям, вызывающим раздражение болевых нервных окончаний и возникновению интенсивной генерации болевых импульсов. Так при лечении зуба, при котором формирование кариозных полостей под анестезией заключается в том, что бесконтрольное увеличение оборотов вращения стоматологического бора наносит серьезную термическую травму не только твердым тканям зубов, но и, что самое важное, и мягким тканям (пульпе зуба), приводя к тяжелым, порою необратимым изменениям в пульпе - хроническому воспалению, которое через определенное время приводит к таким осложнениям, как пульпит, периодонтит и др.
Известно, что биологически активные участки поверхности кожи лица (акупунктурные точки), имеют прямую энергетическую связь с определенными конкретными зубами и адекватно изменяют величину электропотенциала в зависимости от функционального состояния зуба (Oskar Mastalier, Reflextherapien in der Zahn-Mund-und Kieferheilkunde. Quintessenz Verlags - GmbH., 1987, 551. S. 88).
Известно, что при различных изменениях и заболеваниях органов и систем человека характеристики величины электропотенциала изменяются в зависимости от характера и локализации процесса (Богатырев А.И., Лященко Д.С., Титаренко И.И. и др. - Некоторые критерии оценки эффективности и обоснование механизма действия электропунктуры. - Сб.: Электростимуляция органов и тканей. Тезисы докладов второй Всесоюзной конференции. Киев, 1979, с. 349-350; Богатырев А.И., Лященко Д.С. Динамическая пульсометрия при иглоукалывании и электропунктуре. - Сб.: Электростимуляция органов и тканей. Тезисы докладов второй Всесоюзной конференции. Киев, 1979, с. 363-366, Жаркий А.Ф., Багмутова А.Р., Гурова Л.Г., Данилова Н.В., Костенко Т.И. Рефлексотерапия некоторых болезней внутренних органов у беременных. - Теория и практика рефлексотерапии. Тезисы IV Всесоюзной конференции по рефлексотерапии (декабрь). Л., 1984, с. 176-177, Портнов Ф.Г. Электропунктурная рефлексотерапия. - Рига: Знание, 1980. - с. 220).
Известен способ лечения болевого синдрома, при котором исследуют патологический участок тела пациента, выбирают биологически активные точки (БАТ) путем прессации, ориентируясь на болевые ощущения, с последующим воздействием на БАТ аппликацией металлических пластин, причем вначале проводят выбор точек воздействия непосредственно в зоне повреждения, ориентируясь на болевые ощущения, затем производят воздействие на каждую из выбранных БАТ прессацией в течение не менее 30 с, при этом уменьшение интенсивности болей подтверждает правильность выбора точки воздействия, после этого на выбранные БАТ накладывают аппликатор, который оставляют в точке до появления чувства зуда и жжения, лечебные сеансы проводят до полного восстановления функций травмированного органа или части тела (патент RU №2268707, МПК А61Н 39/04, А61Н 39/08).
Однако этот способ не может использоваться для предупреждения возникновения боли во время лечения зуба, которая, как правило, является сигналом о необходимости изменения режима воздействии на зуб, в процессе которого боль возникла.
Таким образом, все вышеперечисленные способы лечения недостаточно эффективны в результате того, что во время их осуществления нет возможности вовремя изменить режим лечебного воздействия, до возникновения болевого синдрома.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ лечения кариеса, включающий измерение электрического потенциала в одной из точек акупунктуры (ТА), расположенных на лице и связанных с пораженным зубом, проведение механической обработки твердых тканей зуба, пораженного кариесом, с использованием бора для формирования полостей и проведение лечебного воздействия на зуб при уменьшении электрического потенциала в ТА с ним связанной (способ лечения кариеса, представленный в описании авторского свидетельства 1194415, А, 30.11.1985 г, МПК А61Н 39/00).
Однако этот способ также не обеспечивает предупреждение возникновения болевого синдрома и недостаточно эффективен в результате того, что во время его осуществления нет возможности вовремя изменить режим лечебного воздействия до возникновения болевого синдрома.
Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности лечения кариеса путем непрерывного контроля изменений электропотенциала в акупунктурной точке лица, связанной с пораженным зубом, в процессе лечения.
Этот технический результат достигается тем, что при лечения кариеса, включающем измерение электрического потенциала в одной из точек акупунктуры (ТА), расположенных на лице и связанных с пораженным зубом, проведение механической обработки твердых тканей зуба, пораженного кариесом, с использованием бора для формирования полостей и проведение лечебного воздействия на зуб при уменьшении электрического потенциала в ТА с ним связанной, причем в соответствии с изобретением измерение электрического потенциала в ТА проводят на протяжении всего процесса механической обработки зуба, с интервалом в 5 секунд, и при резком уменьшении показателя электрического потенциала более чем на 5 мВ оказывают лечебное воздействие за зуб путем прекращения механической обработки зуба с последующим ее возобновлением ее на более низких оборотах бора.
Способ осуществляют следующим образом. С помощью прибора ″Элита-4″ находят акупунктурную точку, связанную с больным зубом. Если таких точек несколько, выбирают ту, на которой удобнее закрепить электрод. В месте расположения точки укрепляют электрод, который соединяют с универсальным электронным вольтметром В7-16, предназначенным для постоянного измерения (мониторинга) величины электропотенциала. Вольтметр подсоединен к сигнальному устройству, измерение электрического потенциала в ТА проводят на протяжении всего процесса механической обработки зуба с интервалом в 5 секунд, и при резком уменьшении показателя электрического потенциала более чем на 5 мВ оказывают лечебное воздействие за зуб путем прекращения механической обработки зуба бором для формирования полостей с последующим ее возобновлением ее на более низких оборотах бора. В случае дальнейшего механического воздействия инструментом неизбежно возникает выраженный болевой приступ.
Способ апробировался на больных, которым проводилось лечение кариеса зубов. Всего было 274 больных (108 м, 166 ж.) в возрасте от 17 до 47 лет, у них было вылечено 372 зуба, из них 189 зубов на нижней челюсти и 183 - на верхних челюстях. Из общего количества зубов было 166 интактных, и с диагнозом кариес было 206 зубов. Изучена динамика показателей электропотенциала в ТА поверхности кожи лица, связанных с исследуемыми зубами, во время механической обработки зубов бором при лечении кариеса.
В контрольной группе было 2 подгруппы: в первую подгруппу вошли 88 человек с интактными зубами, во - вторую - 73 больных с зубами, пораженными кариесом.
В первой подгруппе контрольной группы было 88 человек (29 мужского пола, 59 женского пола) в возрасте от 23 до 47 лет, у них было обследовано 9 ТА, связанных с интактными зубами на нижней и верхних челюстях, из 166 зубов - 73 зуба было на нижней челюсти и 93 - на верхних челюстях с интактными (здоровыми) зубами, у которых проводились измерения электропотенциала в ТА, связанных с исследуемыми зубами, на протяжении всего процесса имитация лечения кариеса т.е. использование вращающегося бора, но без прикосновения к зубу, а также при имитации использования растворов, используемых для обработки сформированных кариозных полостей перед пломбированием (перекись водорода, спирт, эфир).
Во второй подгруппе контрольной группы процесс имитации лечения осуществлялся у пациентов с кариесом зубов. В этой подгруппе было 73 человека (31 мужского пола, 42 женского пола.) в возрасте от 22 до 45 лет, у них было обследовано 9 ТА, связанных с интактными зубами на нижней и верхних челюстях, из 81 зуба - 47 зубов было на нижней челюсти и 34 - на верхних челюстях.
В первой опытной группе было 54 пациента с кариесом (23 мужского пола, 31 женского пола) в возрасте от 20 до 43 лет, у них также было обследовано 9, связанных с зубами на нижней и верхних челюстях, пораженными кариесом - 58 зубов, из них 29 зубов было на нижней челюсти. Производилось формирование бором кариозных полостей зуба до появления выраженной болевой реакции. У этой группы больных, также как и первой контрольной группе проводились измерения электропотенциала в ТА поверхности кожи лица, связанных с исследуемыми зубами на протяжении всего процесс лечения с интервалом в 5 секунд.
Во  второй опытной группе было 59 больных с кариесом (25 мужчин, 34 женщин) в возрасте от 17 до 42 лет, у них было вылечено 67 зубов, из них 40 зубов на нижней челюсти, 27 - на верхних челюстях. У них также было обследовано 9 ТА, связанных с зубами нижней и верхних челюстей. С помощью стоматологических боров производилась механическая обработка - формирование кариозных полостей (удаление нависающих краев эмали, размягченного некротизированного инфицированного дентина) при регистрации электропотенциала через каждые 5 с в точке, связанной с этим зубом. Обработка по данным изменения электропотенциала прекращалась сразу же после резкого уменьшения показателей электропотенциала более чем на 5 мВ, как объективного предупреждения о скором наступлении болезненной реакции, т.е. до возникновения боли.
Для статистической обработки полученных результатов применяли методы параметрического анализа. Определяли среднюю арифметическую (М), среднее квадратичное отклонение (σ), среднюю ошибку средней арифметической (m), относительные величины (p, %) и их ошибки (p±mp). О достоверности различий между средними величинами судили по критерию t - Стьюдента. Надежность критерия обозначали символом p. Различия между группами считались достоверными при p<0,05. Математическую обработку результатов проводили с использованием пакета программ Microsoft Exel 2000.
В результате проведенных исследований было установлено, что показатели электропотенциала в ТА кожи лица, связанных с интактными зубами на протяжении всего процесса имитация лечения кариеса, т.е. использование стоматологического зонда, стоматологического экскаватора, вращающегося бора, но без прикосновения к зубу, а также при имитации использования растворов, используемых для обработки сформированных кариозных полостей перед пломбированием (перекись водорода, спирт, эфир), практически не претерпевали каких-либо значительных изменений. Эти показатели представлены на диаграмме показателей электропотенциалов в энергетически активных участках, связанных с интактными зубами при имитации формирования кариозных полостей (рис. 1).
Как видно из приведенной диаграммы, динамика электропотенциалов на всех этапах имитации лечения остается практически без изменений и не претерпевают каких-либо существенных изменений. По сравнению с показателями электропотенциала, зарегистрированными перед началом лечения - 45,906 мВ, в конце имитации лечения они снизились меньше чем на 1 мВ, всего на 0,655 мВ, т.е. до 45,251 мВ.
С целью определения различия динамики электропотенциала при имитации лечения интактных зубов и зубов, пораженных кариесом, были проведены исследования динамики электропотенциала при имитации лечения зубов, пораженных кариесом. Результаты анализа динамики электропотенциала ТА при имитации лечения зубов, пораженных кариесом, представлены на диаграмме (рис. 2).
Его плавное понижение ТА, связанных с зубами, пораженными кариесом, при имитации формирования кариозных полостей интактных зубов, незначительно отличаются от динамики электропотенциала, полученного при имитации лечения интактных зубов. Так, если показатели электропотенциала до имитации лечения интактных зубов были равны 45,906 мВ, и при имитации лечения зубов, пораженных кариесом, были равны - 66,745 мВ, то величины электропотенциала, полученные в конце имитации лечения, были равны: 45,251 мВ; и 64,354 мВ - соответственно.
В процессе механической обработки твердых тканей зубов, пораженных кариесом, борами с использованием бормашины при каждой лечебной манипуляции, производимой на твердых тканях зубов, отмечались постоянные динамичные изменения электропотенциала в ТА, связанных с обрабатываемыми зубами. При этом было отмечено, что наиболее выраженные изменения в показателях электропотенциала были связаны с процедурой использования бормашины и боров, во время которой, на определенном этапе обработки, показатели электропотенциала внезапно резко уменьшались сразу более чем на 5 мВ относительно показателей, которые регистрировались вольтметром, непосредственно перед моментом уменьшения электропотенциала, а дальнейшая механическая обработка кариозной полости на этом же режиме скорости вращения бора, через определенное время (15-20 секунд), неизбежно приводила к возникновению боли.
Данные динамики электропотенциала при формировании кариозных полостей при кариесе после резкого понижения величины электропотенциала в энергетически активных участках и наступления вслед за этим болевого приступа представлены на диаграмме (рис. 3).
Как видно из приведенной диаграммы, продолжение формирования кариозных полостей при кариесе, после резкого понижения величины электропотенциала в ТА, во всех случаях, у все больных сопровождалось возникновением болевого приступа.
С учетом полученных данных в первой опытной группе - после резкого падения величины электропотенциала более 5 мВ на определенном этапе формирования кариозных полостей зубов, пораженных кариесом наступает вслед за этим выраженная болевая реакция, у больных второй опытной группы механическая обработка твердых тканей зубов бормашиной прекращалась в момент резкого уменьшения величны электропотенциала на 5 мВ, при этом, как было установлено, ни в одном из обследованных случаев лечения кариеса зубов, ни у одного из больного не возникало приступа болевой реакции.
Данные динамики электропотенциалов в ТА при механической обработке кариозных полостей при лечении зубов, пораженных кариесом, и прекращение обработки в момент резкого уменьшения величины электропотенциала, без возникновения болевого приступа, представлены на диаграмме №4.
Как видно из приведенной диаграммы, прекращение процесса формирования кариозных полостей сразу же после резкого падения величины электропотенциала в энергетически активных участках, связанных с обрабатываемым зубом, позволило полностью исключить возникновение болевого приступа во всех исследованных случаях, больных этой группы. После перерыва и уменьшения скорости вращения стоматологического бора, при необходимости, продолжалось дальнейшее формирование кариозной полости, которое также прекращалось сразу же, при следующем резком уменьшении величины электропотенциала.
Способ может применяться при лечении одного из самых распространенных заболеваний полости рта - кариеса зубов, а также при других формах патологии, например, в ортопедической стоматологии, при обтачивании коронок зубов под протезы и искусственные коронки и вторичной профилактике возможных осложнений при лечении кариеса (пульпиты, периодонтиты и др.).
Пример. 1 Больной Ф., 36 лет. обратился с жалобами на боли, возникающие при попадании в полость зуба кислой, сладкой, соленой и жесткой пищи. Объективно: на жевательной поверхности средней глубины кариозная полость, дно и стенки серого цвета. При зондировании - дно и стенки рыхлые, податливые, зондирование болезненно. Края эмали белесоватого цвета, хрупкие. Диагноз: средний кариес. Лечение. На поверхности кожи лица с помощью аппарата ″Элита-4″ находили ТА, связанную с пораженным зубом 2, и на ней лейкопластырем укрепляли электрод, соединенный с электронным вольтметром В7-16. В руку пациент брал смоченный физраствором пассивный электрод, соединенный с пассивной клеммой электронного вольтметра. Вольтметр включался в режим измерения электропотенциала, производилось контрольное измерение показателей электропотенциала до начала лечебных мероприятий, которые у этого пациента оказались равными 82,809 мВ, а затем с интервалом в 5 секунд автоматическое, постоянное измерение динамики электропотенциала на протяжении всего процесса лечения кариеса 2 зуба. На всех этапах лечения: зонирование, удаление стоматологическим экскаватором размягченного дентина, отмечалась динамика изменений величины электропотенциала в энергетически активном участке поверхности кожи лица, связанном с пораженным 2 зубом. При механической обработке кариозной полости с помощью стоматологического бора и бормашинки также отмечались постоянные динамичные изменения электропотенциала, который на определенном этапе оперативной обработки кариозной полости с величины 80,203 мВ резко снизился до показателя, равного 75,008 мВ (на 5,195 мВ), и при дальнейшей обработке кариозной полости в этом режиме, через 15 секунд после резкого уменьшения величины электропотенциала, у пациента возникла сильная болевая реакция. При возникновении боли механическая обработка кариозной полости с помощью стоматологического бора и бормашины была прекращена, и после того, как боль прошла, была закончена оперативная обработка кариозной полости бором, но уже в более щадящем режиме и на более низких оборотах вращения стоматологического бора. После окончания формирования кариозной полости ее дно и стенки были обработаны перекисью водорода, обезвожены спиртом, высушены эфиром, затем наложена изолирующая прокладка и постоянная пломба.
Пример 2. Больной А., 40 лет обратился с жалобами на острую резкую боль в момент попадания в кариозную полость сладкой, соленой и кислой пищи. Объективно: на боковой дистальной поверхности 2 зуба средней глубины кариозная полость, дно и стенки грязно-серого цвета. При обследовании кариозной полости дно и стенки рыхлые, зондирование болезненно, края кариозной полости хрупкие. Диагноз: острый средний кариес. Лечение. На поверхности кожи лица с помощью аппарата ″Элита-4″ находили ТА, связанную с пораженным 2 зубом, и на ней лейкопластырем укрепляли электрод, соединенный с электронным вольтметром В7-16. В руку пациент брал смоченный физраствором пассивный электрод, соединенный с пассивной клеммой электронного вольтметра. Вольтметр включался в режим измерения электропотенциала начиная с 0 мВ, производилось контрольное измерение показателей электропотенциала до начала лечебных мероприятий, которые у этого пациента оказались равными 84,604 мВ, а затем с интервалом в 5 секунд автоматическое, постоянное измерение динамики электропотенциала на протяжении всего процесса лечения кариеса 2 зуба. На всех этапах лечения: зонирование, эвакуации размягченного дентина стоматологическим экскаватором, отмечалась постоянная динамика изменений величины электропотенциала в ТА, связанной с пораженным 2 зубом. При механической обработке кариозной полости с помощью стоматологического бора и бормашинки также отмечались постоянные динамичные изменения электропотенциала, который на определенном этапе оперативной обработки кариозной полости с величины 82,164 мВ резко снизился до показателя, равного 76,133 мВ, то есть на 6,031 мВ, и дальнейшая обработка кариозной полости в этом режиме была прекращена. Обработка была закончена бором, но уже на более низких оборотах вращения стоматологического бора. После окончания формирования кариозной полости ее дно и стенки были обработаны перекисью водорода, обезвожены спиртом, высушены эфиром, затем наложена изолирующая прокладка и постоянная пломба.
Таким образом, заявляемый способ режима обработки твердых тканей зубов, позволяет индивидуально производить у каждого конкретного пациента, формирование кариозных полостей в самых физиологичных оптимальных режимах, безболезненно, без инъекционного обезболивания, без введения в организм человека инородных химических препаратов - анестетиков, исключая этим самым возникновение аллергической реакции, нанесение механической травмы мягким тканям полости рта инъекционной иглой, исключает возможность травмирования важных нервных окончаний острием иглы.
Способ режима обработки твердых тканей зубов может применяться при лечении одного из самых распространенных заболеваний полости рта - кариеса зубов, а также при других формах патологии, например, в ортопедической стоматологии, при обтачивании зубов под протезы, искусственные коронки и вторичной профилактики возможных осложнений при лечении кариеса (пульпиты, периодонтиты и др.).