Вакцинация детей с тяжелым течением хронических болезней. Алгоритмы врача-иммунолога

Вакцинация в современном мире

М.В. Федосеенко, М.Г. Галицкая, Л.С. Намазова-Баранова

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Вакцинация детей с тяжелым течением хронических болезней. Алгоритмы врача-иммунолога

Контактная информация:

Федосеенко Марина Владиславовна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения вакцинопрофилактики детей с отклонениями в состоянии здоровья Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-20-92 Статья поступила: 09.09.2010 г., принята к печати: 08.11.2010 г.

В Российской Федерации, как и во всем мире, наблюдается ежегодный рост числа детей с хронической патологией. В структуре заболеваний преобладают висцеральные, метаболические, двигательные нарушения. Несмотря на проводимые мероприятия по улучшению медицинского обслуживания детей, имеющих тяжелую патологию, проблема иммунизации от инфекций остается нерешенной. В настоящее время для пациентов с хронической патологией, большинство из которых остается социально активными, особенно необходимо создание полноценного индивидуального иммунитета против управляемых инфекций. Основной принцип Расширенной программы иммунизации ВОЗ для таких пациентов — иммунизация в первую очередь. Вакцинация детей с тяжелой хронической патологией проводится по индивидуальному алгоритму, включающему несколько этапов.

Ключевые слова: вакцинопрофилактика, тяжелая хроническая патология, иммунизация.

Анализ структуры и динамики заболеваемости населения Российской Федерации свидетельствует о значительном ухудшении здоровья нации. На фоне социально-экономических преобразований, экологогигиенического неблагополучия в большинстве регионов страны продолжает ухудшаться здоровье детей и подростков (В. Р. Кучма, Л. М. Сухарева, 2007). Доля здоровых дошкольников снизилась за последние 10 лет в 2,7 раза, а доля имеющих хроническую патологию увеличилась в 1,9 раза (И. Ш. Якубова, 2001; Н. О. Березина, 2002; Н. Н. Куинджи с соавт., 2003). Ежегодный рост числа детей и подростков с различными формами хронической патологии ведет к увеличению показателя инвалидности среди детского населения РФ. Так, по результатам Всероссийской диспансеризации, в ходе которой было осмотрено 30 млн 400 тыс. детей, только 32% признаны здоровыми (I группа здоровья), чуть более половины имеют функциональные отклонения или факторы риска

заболеваний (II группа здоровья), 16% — хронические, болезни (III, IV, V группы здоровья) [1].

Накопленный мировой опыт вакцинопрофилактики свидетельствует о приоритетности ее использования у пациентов с различными формами хронической патологии. Данное положение является одним из основных принципов Расширенной программы иммунизации ВОЗ и обусловлено тем, что такие пациенты переносят инфекционные болезни значительно тяжелее, с присоединением осложнений и ухудшением течения основного заболевания.

За последние десятилетия вакцинация совершила невиданный скачок в своем развитии и сумела выйти из собственно инфекционной области в терапевтическую: разрабатываются и внедряются вакцины для профилактики и лечения онкологических, аутоиммунных, аллергических болезней и прочее. Между тем, вакцинопрофилак-тика инфекций по-прежнему способна решать самые

M.V. Fedoseenko, M.G. Galitskaya, L.S. Namazova-Baranova

Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Vaccination of children with severe chronic diseases. Algorithm for the immunologist physician

An annual growth in the number of children with chronic pathologies is registered in the Russian Federation, as in the rest of the world. The disease universe is dominated by visceral, metabolic and motor function disorders. Despite the efforts to enhance healthcare services to children with severe pathologies, the issue of immunization against infections remains unresolved. There is currently an especially strong need to create robust individual immunity against managed infections for patients with chronic pathology, most of whom continue to be socially active. The key principle of the WHO’s Expanded Programme of Immunization for such patients is priority immunization. Children with severe chronic pathologies are vaccinated by an individual algorithm in several stages.

Key words: vaccinal prevention, severe chronic pathologies, immunization.

острые проблемы мирового и российского здравоохранения, предотвращая эпидемии и защищая самых уязвимых пациентов.

Несомненно, хронические болезни являются значимым предрасполагающим фактором развития различных видов инфекционной патологии, усугубляют тяжесть течения инфекции, способствуют присоединению осложнений. Известно, что некоторые состояния и хронические болезни могут повышать риск присоединения инфекций (табл. 1). Например, при нефротическом синдроме может развиться перитонит, вызванный пневмококковой или гемо-фильной инфекцией типа Ь. У пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, которым проводится заместительная почечная терапия гемодиализом, по данным ряда исследований, установлен высокий риск инфицирования вирусом гепатита В (И. В. Шахгильдян с соавт., 1995; М. Л. Зубкин с соавт., 2000 и др.). Также достаточно высок уровень инфициро-ванности вирусным гепатитом В среди детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями, — в среднем

29-76%, у детей со злокачественными опухолями — 36,5%. Поэтому у этой категории пациентов необходимо проведение полноценной схемы вакцинопрофилактики против данной формы инфекции [2].

Пациенты с хроническими заболеваниями печени и, прежде всего, больные вирусными гепатитами В, С и D, а также дети с нарушениями свертываемости крови находятся в группе риска инфицирования и более тяжелого течения вирусного гепатита А и В. В дальнейшем они могут нуждаться в пересадке печени с риском инфицирования вирусным гепатитом В. Целесообразным является вакцинация этих пациентов как против гепатита А, так и против гепатита В уже в самом начале болезни [3]. При одновременном заражении вирусами гепатита В и С усиливается тяжесть поражения, риск развития цирроза и первичного рака печени. При гистологическом исследовании установлено, что микст-инфекция (хронический гепатит В, С и D) характеризуется более тяжелым поражением печени по сравнению моноинфекцией [4]. При наличии суперинфекции вирусами гепатита А, В, С и D, ВИЧ высока вероятность развития фульминантного гепатита [3].

Вирус гриппа ежегодно становится причиной высокой смертности людей с разными видами хронической патологии, прежде всего заболеваниями сердца, легких, нару-

шениями обмена веществ (сахарный диабет) и т. д. По данным W. H. Barker и J. P. Mullooly, смертность при эпидемии гриппа среди здоровых взрослых составляет 2 случая на 100 тыс. населения, тогда как среди лиц с сердечнососудистой патологией она возрастает до 104, при хронических заболеваниях легких — до 240. При сочетании диабета с нарушениями функции сердца, при комбинации респираторной и сердечно-сосудистой патологии смертность достигает 481 и 870 случаев, соответственно. Группы риска по развитию пневмококковых инфекций составляют пациенты, страдающие серповидно-клеточной анемией, аспленией; ВИЧ-инфицированные; больные онкопатологией и после трансплантации органов; с болезнями, сопровождающимися иммуносупрессией; с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, в т. ч. бронхиальной астмой; с ликвореей и кохлеарным имплантом; часто болеющие; инфицированные микобактерией туберкулеза; с хронической патологией печени; с почечной недостаточностью и нефротическим синдромом; с сахарным диабетом I типа.

Ветряная оспа наиболее тяжело протекает у пациентов с поврежденным клеточным звеном иммунной системы [5, 6]. Предрасположенными группами являются дети с онкопатологией. Так, у детей с острым лейкозом, даже в стадии ремиссии после химиотерапии, повышен риск развития диссеминированной ветряной оспы с уровнем летальности до 5-10% [7]. Иммунный ответ у больного раком или лейкозом нарушен не только вследствие основного заболевания, но и вследствие противоопухолевой терапии — химиолечения и лучевой терапии. Несмотря на то, что клиническая картина у пациентов с нарушениями иммунной системы схожа с манифестными проявлениями ветряной оспы у исходно здоровых лиц, симптомы болезни выражены ярче, инкубационный период короче, чаще регистрируются осложнения, риск летального исхода выше. Другие группы пациентов, у которых болезнь протекает более тяжело, включают в себя больных ВИЧ-инфекцией, принимающих системные кортикостероиды (например в терапии бронхиальной астмы) или иммуносупрессивные препараты до/после трансплантации органов [8-10]. Таким образом, необходимость профилактики бактериальных и вирусных инфекций у пациентов с различными формами хронической патологии очевидна. Одним из наиболее эффективных методов предупреждения

Таблица 1. Тяжелая соматическая патология, предрасполагающая к определенным инфекционным болезням

Хронические болезни и состояния Вакциноуправляемая инфекция

Вирусные гепатиты и хронические заболевания печени Вирусный гепатит А и В

Нарушения свертываемости крови Вирусный гепатит А и В

Аспления, спленэктомия Пневмококковая инфекция

Хроническая патология сердечно-сосудистой, бронхолегочной систем Грипп, пневмококковая, гемофильная инфекция

СПИД и ВИЧ-инфекция Пневмококковая инфекция

Онкогематологические заболевания и злокачественные новообразования Пневмококковая инфекция, ветряная оспа

Серповидно-клеточная анемия и другие виды талассемии Пневмококковая инфекция, грипп

Сахарный диабет Грипп, пневмококковая инфекция

Хроническая патология почек Пневмококковая и гемофильная инфекция, грипп

Почечная недостаточность Вирусный гепатит А и В

Частая респираторная заболеваемость Грипп, пневмококковая и гемофильная инфекция

Внутричерепная гипертензия, ликворея и кохлеарный имплант Пневмококковая инфекция

Иммуносупрессивная терапия, трансплантация органов Пневмококковая инфекция, ветряная оспа

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 6

Вакцинация в современном мире

инфекционных заболеваний признана вакцинопрофи-лактика. Активная иммунизация снижает риск обострения хронических болезней вследствие инфекции. Эффективное использование современных возможностей вакцинопрофилактики (безопасные, эффективные вакцины против многих инфекций) позволяет добиться значимого снижения смертности и лучшего контроля над некоторыми формами тяжелой патологии.

Следует отметить, что оптимизация вакцинации и разработка схем ее проведения у детей с отклонениями в состоянии здоровья и тяжелыми хроническими болезнями традиционно находятся в объективе научного интереса сотрудников Центра вакцинопрофилактики детей с отклонениями в состоянии здоровья Научного центра здоровья детей РАМН.

Мифы и страхи перед вакцинацией. Многие специалисты до сих пор с большой осторожностью подходят к вопросу о проведении профилактических прививок пациентам с различными формами хронической патологии, опасаясь побочных реакций и осложнений после прививки. По этой причине вакцинация либо вообще не выполняется, либо курс иммунизации остается незавершенным, и пациенты оказываются незащищенными перед угрозой «управляемых» инфекций. Не до конца развенчаны мифы о вреде вакцинации и о невозможности иммунизации детей с тяжелой хронической патологией.

Противопоказания к вакцинации. Современные высокие технологии позволили создать вакцины, имеющие минимум противопоказаний, поэтому их можно использовать у подавляющего большинства детей, даже страдающих той или иной хронической патологией [11]. Абсолютными противопоказаниями к проведению активной иммунизации являются тяжелые системные аллергические реакции на компонент вакцины и сильная побочная реакция/ осложнение, возникшее после введения предыдущей дозы данной вакцины (табл. 2). Временным противопоказанием для вакцинации может служить эпизод острого заболевания или обострение хронической патологии. В таком случае плановая вакцинация проводится через 2-4 нед после выздоровления, в период реконвалес-ценции или ремиссии (при нетяжелых болезнях — сразу после нормализации температуры).

Существовавший ранее широкий список дополнительных противопоказаний полностью исключен (табл. 3). Такой расширенный список противопоказаний к проведению иммунизации привел в 1990-е гг. к значительному снижению охвата прививками на территории СССР и распространению эпидемий некоторых управляемых с помощью вакцинопрофилактики инфекций (дифтерия, полиомиелит).

Эффективность вакцинации. Необходимо помнить, что эффективность поствакцинального иммунитета среди

Таблица 2. Перечень медицинских противопоказаний к проведению вакцинации [12]

Вакцина Противопоказания

Все вакцины Сильная реакция или осложнение на предыдущее введение вакцины

Все живые вакцины Первичное иммунодефицитное состояние Иммуносупрессия, злокачественные новообразования Беременность

БЦЖ Вес ребенка при рождении менее 2000 г Келлоидный рубец

АКДС Прогрессирующие заболевания нервной системы Афебрильные судороги в анамнезе

Живые вакцины против кори, краснухи, паротита Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды Анафилактическая реакция на белок куриного яйца

Вакцина против гепатита В Тяжелая системная аллергическая реакция на пекарские дрожжи

Вакцина против гриппа Тяжелая системная аллергическая реакция на белок куриного яйца, аминогликозиды

Примечание. БЦЖ — вакцина против туберкулеза — бацилла Кальметта-Герена (ВасШив Са1теИе^иепп); АКДС — адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина.

Таблица 3. Ложные противопоказания к вакцинации

Ложные противопоказания к вакцинации

Патологические состояния Данные анамнеза

Перинатальная энцефалопатия Недоношенность

Стабильные неврологические состояния Сепсис

Анемия Болезнь гиалиновых мембран

Увеличение тени тимуса Гемолитическая болезнь новорожденных

Аллергия, астма, экзема Осложнения после вакцинации в семье

Врожденные пороки развития Аллергия у родственников

Дисбактериоз Эпилепсия у родственников

Поддерживающая терапия Внезапная смерть в семье

Местное применение стероидов Недоношенность

пациентов с тяжелыми соматическими болезнями отличается от здоровых и характеризуется выработкой низкого уровня титров антител или короткой продолжительностью их циркуляции. Поэтому в современной российской школе иммунологов существует несколько направлений [13] формирования полноценной и долговременной иммунологической защиты у этой категории детей:

• повышенная доза вакцинного препарата и увеличение кратности доз иммунизации, повторные ревакцинации;

• форсифицированная вакцинация с применением различных иммуномодуляторов;

• сочетанная вакцинация с одновременным введением специфического иммуноглобулина.

Наиболее низкий уровень специфических антител после иммунизации и быстрое их снижение особенно характерны для пациентов с серповидно-клеточной анемией, онкоге-матологическими заболеваниями, со злокачественными опухолями, перенесших спленэктомию или трансплантацию костного мозга, для ВИЧ-инфицированных. У таких больных необходимо своевременно контролировать уровень специфических антител с целью решения вопроса о проведении ревакцинации.

Пациенты с клеточным иммунодефицитом иначе отвечают на вакцинацию против ветряной оспы — уровень серо-конверсии после введения одной дозы вакцины обычно слишком низок для обеспечения адекватной защиты. Поэтому в данной группе пациентов примененяется двухдозовая схема вакцинации, которая обеспечивает должную профилактическую эффективность в отношении ветряной оспы и опоясывающего герпеса. В исследовании, проведенном в Гонконге, у детей с острым лимфобластным лейкозом и другими опухолями, получающими поддерживающую химиотерапию, две дозы вакцины против ветряной оспы способствовали выработке антител у 94% вакцинированных [6]. Вакцинация хорошо переносилась. Только у одного ребенка с острым лимфобластным лейкозом, получающего поддерживающую химиотерапию, была зарегистрирована везикулярная сыпь.

В итальянском исследовании вакцинации детей против ветряной оспы из 68 пациентов с заболеваниями печени и почек, уже нуждающихся в трансплантации, у 73,5% пациентов после второй дозы специфические антитела определялись на уровне защитных, а случаев ветряной оспы не наблюдалось в течение последующих шести лет наблюдения [14]. Уровень сероконверсии после вакцинации детей с иммуноопосредованным нефротическим синдромом (исследование в Турции) и детей-реципиентов трансплантации костного мозга (исследование в Германии) составлял более 85% после введения одной дозы вакцины против ветряной оспы [15, 16]. Иммунизация против ветряной оспы ВИЧ-инфицированных детей в возрасте от 1 года до 8 лет эффективна и безопасна при уровне СD4+ лимфоцитов 15-24% от возрастной нормы [17]. Рекомендуется двукратная вакцинация с интервалом 3 месяца под клиническим и лабораторным контролем. ВИЧ-позитивных пациентов старше 8 лет рекомендуется прививать против ветряной оспы при уровне СD4+ лимфоцитов не менее 200 клеток/мкл двукратно с интервалом 3 месяца. При этом иммуноген-ность и эффективность вакцинации у ВИЧ-позитивных пациентов старше 8 лет может быть ниже, чем у ВИЧ-позитивных детей в возрасте от 1 года до 8 лет. Согласно исследованию, проведенному Веккег и соавт., 60% детей со стабильной ВИЧ-инфекцией на стадии лечения выработали защитные титры антител после введения двух доз вакцины против ветряной оспы, и у всех вакцинированных наблюдали специфический Т-клеточный ответ

[18]. После вакцинации не зафиксировано серьезных побочных явлений или ветряной оспы прорыва. Маркеры прогрессирования ВИЧ-инфекции и вирусная нагрузка были неизменными в течение нескольких недель после вакцинации, что указывает на отсутствие влияния вакцинации на течение ВИЧ-инфекции.

В Турции было проведено исследование эффективности вакцинации против ветряной оспы среди детей в возрасте от 3 до 13 лет, страдающих бронхиальной астмой и получающих ингаляционные глюкокортикостероиды. Через 4 недели после введения одной дозы вакцины у 76,4% пациентов были обнаружены специфические антитела. В течение 12 мес последующего наблюдения не зафиксировано ни одного случая развития заболевания по сравнению с 15% случаев ветряной оспы в контрольной группе непривитых детей того же возраста [19].

В проспективном рандомизированном исследовании, проведенном в Германии среди детей с атопическим дерматитом, было показано, что вакцина против ветряной оспы безопасна и эффективна [20]. Уровень серокон-версии через 8 недель после однократного введения вакцины составил более 94%, что является результатом, сравнимым с полученным у детей без атопического дерматита. Ни один из участников исследования не заболел ветряной оспой в течение 12 месяцев после вакцинации. Не было зарегистрировано серьезных нежелательных явлений, связанных с вакцинацией.

У пациентов с онкогематологическими заболеваниями наиболее эффективной оказалась вакцинация, проводимая на фоне усиления иммунного ответа с помощью иммуностимулирующих препаратов. В настоящее время в литературе можно найти небольшое число исследований по применению пневмококковых вакцин у детей с онкологической патологией. Все они показали эффективность и безопасность активной иммунизации. Лучший серологический ответ был получен при вакцинации в ранние сроки болезни — до начала химиотерапии и развития гипогаммаглобулинемии [21-25].

Алгоритм действий врача-иммунолога при проведении вакцинации детей с тяжелыми формами патологии.

Современная концепция вакцинации лиц с хронической патологией формулируется следующим образом. Каждый ребенок, в том числе и с нарушениями в состоянии здоровья, нуждается в защите от инфекционных болезней. Эта защита должна быть своевременной, безопасной и не вызывать обострения имеющейся патологии. Необходим индивидуальный подход к каждому пациенту. Прививая таких малышей, врачу следует оценить состояние здоровья пациента и возможность проведения своевременной вакцинации, а также необходимость назначения профилактической терапии перед иммунизацией.

• До начала вакцинации необходимо установить длительность клинико-лабораторной ремиссии или подтвердить стабильное состояние больного.

• Пациентам с хронической патологией помимо плановой иммунизации необходимо проведение дополнительной вакцинации против инфекций, наиболее тяжело протекающих у данного контингента больных: грипп, пневмококковая инфекция, гемофильная инфекция типа Ь, ветряная оспа (см. табл. 1).

• Медикаментозная подготовка перед проведением иммунизации и необходимое ведение поствакциналь-ного периода определяется характером сопутствующей патологии.

• У иммунокомпрометированных детей необходимо контролировать эффективность вакцинации путем определения титров специфических антител через

30-45 дней после законченной серии прививок.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 6

Вакцинация в современном мире

В случае недостаточной выработки иммунного ответа и недостижения защитного титра антител рекомендуется проведение ревакцинации.

• В поствакцинальный период необходимо контролировать общепринятые для патологии, имеющейся у ребенка, лабораторные показатели для выявления ранних признаков рецидива болезни.

Алгоритм ведения детей, обратившихся для проведения вакцинации, по которому работают врачи Центра семейной вакцинопрофилактики, может быть использован для работы аналогичных Центров (рис.).

Безопасность и переносимость вакцинации у детей с хронической патологией. Анализ более 2 000 вакцинаций детей и взрослых против гриппа (М. Г. Галицкая) не выявил достоверного отличия по частоте и выраженности местных реакций между здоровыми детьми и группами пациентов с различными хроническими болезнями [26]. При оцеке общих реакций также не установлено достоверного отличия по частоте и выраженности. Противогриппозная вакцинация способствовала значительному снижению заболеваемости ОРИ в группе часто болеющих детей и достоверному снижению частоты обострений бронхиальной астмы на фоне ОРИ. Вакцинация при бронхиальной астме независимо от степени тяжести ее течения не стимулирует активности аллергического воспаления в респираторной системе и атопии. Иммунизацию следует осуществлять в периоде клинической ремиссии на фоне превентивной терапии

Рис. Алгоритм действий врача-иммунолога (вакцинолога), проводящего вакцинацию [25]

(антигистаминные средства по показаниям, базисная противовоспалительная терапия, бронхоспазмолитики), характер которой определяется степенью тяжести болезни. Кроме того, следует строго придерживаться гипоал-лергенного режима. Это доказано неоднократно многочисленными научными исследованиями [27-29]. Вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа детей с сахарным диабетом 1-го типа не сопровождается развитием тяжелых побочных реакций и не усугубляет характер течения основной патологии. Иммунизация проводится в фазе компенсации и субкомпенсации и характеризуется достаточным иммунным ответом [30]. Вакцинация ВИЧ-инфицированных неоднократно доказала свою клиническую безопасность. Иммунологическая эффективность как инактивированных, так и живых вакцин вполне достаточна, но все же целесообразно одновременно с противокоревой иммунизацией назначать иммуномодуляторы. ВИЧ-инфицированные дети — единственная группа, в которой было проведено рандомизированное клиническое исследование, подтвердившее эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции. Наилучший эффект был показан при использовании пневмококковой конъюгированной вакцины по сравнению с полисахаридной. Однако в катамнезе эти пациенты демонстрировали более интенсивное снижение концентрации антител, что требует проведения ревакцинации [31, 32].

В группе вакцинированных против гемофильной инфекции типа Ь, большинство детей имели сочетанную патологию, в т. ч. редкую (синдром Дауна, болезни обмена веществ, или рождены методом ЭКО и от ВИЧ-инфицированных матерей) [33]. Все пациенты продемонстрировали хорошую переносимость и безопасность иммунизации. Иммунологическое исследование показало, что значения общих иммуноглобулинов и интерлейкинов не отличались от показателей у здоровых детей ни до, ни после вакцинации. Уровни С-реактивного белка и про-кальцитонина оставались отрицательными в динамике. Все дети продемонстрировали выраженный иммунный ответ на вакцинацию, антитела против гемофильной инфекции оказались в оптимальных титрах через год после законченной серии прививок.

Терапевтическая эффективность вакцинации при некоторых формах хронической патологии. Развитие современной вакцинопрофилактики выходит на совершенно новый уровень и открывает новые возможности применения уже имеющихся вакцинных препаратов. В частности, благодаря проведенным исследованиям, был доказан терапевтический эффект использования некоторых вакцин у пациентов с отдельными видами хронической патологии.

В частности, вакцинация против гепатита В, проводимая больным с хроническими заболеваниями печени, пациентам с хроническим вирусным гепатитом В и/или С, носителям вирусов гепатита В и/или С, способствует подавлению вирусной репликации и снижению активности процесса, может играть существенную роль в контроле над виремией, а также значительно повышает эффективность лечения хронического вирусного гепатита В [4]. Многочисленными работами М. П. Костинова доказан терапевтический эффект вакцинации пневмококковой полисахаридной вакцины и вакцины против гемофиль-ной палочки типа Ь среди пациентов с бронхолегочной патологией (хроническая обструктивная бронхолегочная болезнь легких, рецидивирующий бронхит, бронхиальная астма). Это проявляется в снижении частоты обострений, увеличении длительности ремиссии, снижении объема лекарственных препаратов, сокращении эпизодов, сопут-

ствующих ОРИ, и обострений хронических очагов инфекции [34]. В основе лечебно-профилактического действия использованных вакцинных препаратов лежит элиминация носительства причинно-значимых возбудителей, а также снижение уровня общего ^Е у лиц с исходно высоким его уровнем, нормализация уровней антител к данным микроорганизмов, продукция цитокинов.

Таким образом, основной принцип, которым должен руководствоваться врач-иммунолог — для пациента с тяжелой соматической патологией гораздо опаснее инфекция, чем возможные побочные эффекты от правильно проведенной вакцинации. Для некоторых нозологических форм (патология ЦНС, наследственные заболевания и пороки развития и т. д.) недопустимы длительные и постоянные необоснованные отводы от вакцинации, а в условиях эпидемии соответствующие прививки должны проводиться без учета сроков медицинских отводов,

даже при наличии умеренных проявлений острого или обострения хронического заболевания. Для предотвращения осложнений необходим индивидуальный подход к каждому ребенку с составлением собственного плана вакцинации в условиях специализированного учреждения в период ремиссии основного заболевания.

К сожалению, в действующем в настоящее время Календаре профилактических прививок РФ (Приказ Минздравсоцразвития России № 673 от 30.10.2007 г. «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.2001) отсутствуют рекомендации по селективной вакцинации определенных категорий больных, более всего нуждающихся в защите от опасных для них инфекций. Можно надеяться, что в ближайшие годы подобные регламентации и методики проведения календарных прививок лицам с отклонениями в состоянии здоровья будут учтены при пересмотре Календаря.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году // Здравоохранение Российской Федерации. — 2004; 2: 3-5.

2. Скачкова Л. А. Вакцинопрофилактика гепатита В у детей с тяжелой соматической патологией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000.

3. Keefle L. B. Vaccination against hepatitis A and B in cronic liver disease // Viral. Hepatitis. Review. — 1999; 5 (2): 77-78.

4. Калманова В. П., Костинов М. П., Соловьева И. Л. Вакцинация против гепатита В больных с хроническими заболеваниями печени и хроническими вирусными гепатитами // Детские инфекции. — 2005; 1: 63-65.

5. Gershon A., Takakashi M., Seward J. Varicella vaccine. In Plotkin S.A., Orenstein W.A., Oxfitt PA. eds. Vaccines. Pennsylvania: W. B. Saunders, 2004. — Р 784-823.

6. Leung T.F., Li C.K., Hung E. et al. Immunogenicity of a two-dose regimen of varicella vaccine in children with cancers // Eur. J. Haematol. — 2004; 72: 353-357.

7. Feldman S., Hughes W.T., Daniel C.B. Varicella in children with cancer: Seventy-seven cases // Pediatrics. — 1975; 56: 388-97.

8. Jura E., Chadwick E.G., Josephs S.H. et al. Varicella-zoster virus infections in children infected with human immunodeficiency virus // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1989; 8: 586-90.

9. Hill G., Chauvenet A., Lovato J., McLean T. Recent steroid therapy increases severity of varicella infections in children with acute lymphoblastic leukemia // Pediatrics. — 2005; 116 (4): e525-9.

10. Giacchino R., Marcellini M., Timitilli A. et al. Varicella vaccine in children requiring renal or hepatic transplantation // Transplantation. — 1995; 60 (9): 1055-6.

11. Таточенко В.К., Озерецковский Н. А., Федоров А. М. Иммунопрофилактика — 2009. Справочник. — ИПК Континент-пресс, 2009. — 176 с.

12. Медицинские противопоказания и проведение профилактических прививок препаратами национального календаря прививок / Методические указания 3.3.1.1095-02. Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование РФ. Минздрав России. — М., 2002.

13. Шамшева О. В., Осипова М. А., Поляков В. А. Форсифици-рованная вакцинация против гепатита В у детей со злокачественными опухолями // Детские инфекции. — 2003; 4: 10-13.

14. Giacchino R., Marcellini M., Timitilli A. et al. Varicella vaccine in children requiring renal or hepatic transplantation // Transplantation. — 1995; 60: 1055-6.

15. Sauerbrei A., Prager J., Hengst U. et al. Varicella vaccination in children after bone marrow transplantation // Bone Marrow Transplant. — 1997; 20: 381-3.

16. Alpay H., Ozcay A.O.S. Response to the varicella vaccine in children with nephritic syndrome // Pediatr. Nephrol. — 1998; 12: 162 (Abstract P254).

17. Баранов А. А., Балашов Д. Н., Горелов А. В. и др. Предотвращение ветряной оспы средствами специфической профилактики в Беларуси, Казахстане, России и Украине // Педиатрическая фармакология. — 2008; 5 (3): 6-14.

18. Bekker V., Westerlaken G. H., Scherpbier H. et al. Varicella vaccination in HIV-1-infected children after immune reconstitution // AIDS. — 2006; 20 (18): 2321-9.

19. Kocabas E., Karakoc G. B., Alabaz D. et al. The effect of varicella vaccination in asthmatic children receiving inhaled steroids / 19th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID), Istanbul, Turkey, 26-28 March 2001; Abstract 2001.

20. Kreth H., Hoeger P H. and the VZV-AD study group / 4th World Society for Pediatric Infectious Diseases (WSPID), Warsaw, Poland, September 1-4, 2005; Abstract.

21. Харьянова М. Е. Факторы, влияющие на напряженность поствакцинального иммунитета против дифтерии у детей // Аллергия, астма и клиническая иммунология. — 1999; 9.

22. Бектемиров Т. А. и др. Экспериментальное изучение влияния полиоксидония на иммуногенную активность вакцины против гепатита А ГЕП-А-ИН-ВАК при сочетанном их применении // Аллергия, астма и клиническая иммунология. — 1999; 9.

23. Chan C. Y., Molrine D. C., George S. et al. Pneumococcal conjugate vaccine primes for antibody response to polysaccharide pneumococcal vaccine after treatment of Hodgkin's disease // J. Infect. Dis. — 1996; 173 (1): 256-8.

24. Melcher L. Recommendation for influenza and pneumococcal vaccinations in people receiving chemotherapy // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). — 2005; 17 (1): 12-5.

25. Sinisalo M., Vilpo J., Itata M., Vakevainen M. et al. Antibody response to 7-valent conjugated pneumococcal vaccine in patients with chronic lymphocytic leukemia // Vaccine. — 2007; 26 (1): 82-7.

26. Галицкая М. Г. Научное обоснование новых подходов к вак-цинопрофилактике гриппа у детей и членов их семей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007.

27. Костинов М. П. и соавт. Вакцинопрофилактика дифтерии и столбняка у детей, страдающих бронхиальной астмой // ЖМЭИ. — 1993; 3.

28. Малахов А. Б., Снегирева Н. Ю. и соавт. Вакцинация в профилактике обострений бронхиальной астмы // Вакцинация. — 2004; 2.

29. Балаболкин И. И. Вакцинация детей с бронхиальной астмой // Детские инфекции. — 2004; 2: 60-63.

30. Тарасова А. А. Иммунологическая эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции детей с сахарным диабетом / Мат. V Всероссийского конгресса эндокринологов. — М., 2006.

31. Харит С. М. и соавт. Результаты иммунизации ВИЧ-инфицированных детей против кори и дифтерии // Вопросы современной педиатрии. — 2006; 5 (2).

32. Costa I.C., Guilardi F., Kmiliauskis M. A., Arslanian C. еt al. Evaluation of humoral response to heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in HIV-infected children // Rev. Saude Publica. — 2008; 42 (5): 844-50.

33. Гайворонская А. Г. Клинико-иммунологические особенности вакцинации против гемофильной инфекции типа b детей с различными отклонениями в состоянии здоровья: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2010.

34. От профилактического к терапевтическому эффекту вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций у пациентов с бронхолегочной патологией / под ред. М. П. Костинова. — М., 2007. — 182 с.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 6