СПОСОБ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЕРМИЧЕСКУЮ ТРАВМУ
METHOD OF PSYCHOSOMATIC REHABILITATION OF HEAT INJURY PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к психотерапии коррекционной и медицинской психологии, может быть использовано в физической, психологической и социальной реабилитации после термической травмы.
Термическая травма относится к наиболее тяжелым повреждениям организма, когда страдают все системы и органы, в том числе и психическое состояние больного.
Ожоговая болезнь состоит из периодов, каждый из которых имеет свои особенности нарушений психики и функций центральной нервной системы.
Первый период - ожоговый шок, продолжительность которого 1-3 дня. Второй период ожоговой болезни - острая ожоговая токсемия, продолжительность ее 7-14 дней. Третий период - септикотоксемия, продолжительность от одного до нескольких месяцев. Четвертый период ожоговой болезни - реконвалесценция, продолжительность которого может исчисляться несколькими годами, особенно у детей (Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий: Атлас. - М.: Медицина, 1980, 192 с.).
В основе развития нервно-психических расстройств в период реконвалесценции лежат изменения, происходящие в начальных периодах ожоговой болезни. При площади поражения свыше 20% поверхности тела у взрослых, 10% и более у детей развивается ожоговый шок. Для начального периода ожогового шока - эректильной фазы - характерна обнубиляция сознания. Это легкая степень оглушения, характеризующаяся колебаниями степени выраженности, когда легкое помрачнение сознания на время сменяется его прояснением, затем вновь наступает затемнение. В дальнейшем развивается торпидная фаза ожогового шока. В этой фазе усиливается заторможенность, адинамия, обнубиляция сознания сменяется синдромом нарушения сознания, характеризующимся значительным повышением порога восприятия всех внешних раздражителей и замедленным образованием ассоциации, затруднением их течения, неполной ориентировкой в окружающей обстановке, затрудненным пониманием смысла вопросов и неполными и неточными ответами на них с последующей амнезией происходящего - состоянием оглушенности.
В период острой ожоговой токсемии психические нарушения проявляются, прежде всего, в виде слабости, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, гиперстезии, нарушений сна, то есть астенического симптомокомплекса, тяжесть которого коррелирует с имеющейся интоксикацией. В зависимости от ее выраженности психические расстройства могут протекать на невротическом, субпсихическом и психотическом уровнях. Субпсихические и психотические состояния, развиваясь на фоне астенической симптоматики, протекают обычно стерто и атипично.
При улучшении физического состояния и уменьшении интоксикации субпсихотические и психотические расстройства редуцируются. Появляется более адекватная оценка случившегося, приводящая к формированию психогенных расстройств, ведущим синдромом которых является тревожно-депрессивный; в клинической картине на фоне депрессивной симптоматики преобладает симптоматика тревоги. Характерно постоянное тягостное ожидание несчастья, которое, по убеждению больного, неотвратимо ждет его и иногда воспринимается как проявление невезучести, рокового стечения обстоятельств.
Психические нарушения в периоде реконвалесценции возникают на фоне перенесенной ожоговой энцефалопатии, которая характеризуется дистрофическими изменениями головного мозга и сопровождается психическими нарушениями по типу психоорганического синдрома, симптоматики с преобладанием депрессивных и астенических расстройств, изменениями личности по возбудимому, тормозному и апатическому типу. У части больных возникают сверхценные идеи отношения, отличающиеся нестойкостью и переходом в подозрительность и недоверчивость. В этом периоде происходит дальнейшее формирование клинических вариантов ожоговой энцефалопатии - апатического, эксплозивного (возбудимого, взрывчатого), тормозного и смешанного. Наблюдаются такие характерные состояния, как астенические с неврозоподобными и невротическими симптомами, энцефалопатические с психопатоподобными расстройствами и признаками психоорганического синдрома, пароксизмальные расстройства (эпилептиформные припадки, вегетативные пароксизмы), органическое слабоумие.
В период реконвалесценции компенсация состояния и восстановление психических расстройств наступают медленно и в течение нескольких лет остаются неустойчивыми. При обезображивающих рубцах легко возникают сверхценные идеи отношения с субдепрессивной симптоматикой. Изменения личности приобретают психоорганические черты, могут появиться подозрительность и настороженность, а также паранойяльная симптоматика, характеризующаяся постепенным формированием систематизированного бреда, вначале эмоционально ненасыщенного и до какой-то степени правдоподобного, в ряде случаев на основе сверхценной идеи.
Помимо психических нарушений в период реконвалесценции также сохраняется очаговая неврологическая симптоматика.
Лечение и реабилитацию психических нарушений при термических травмах проводят с учетом клинических проявлений и периода ожоговой болезни. Комплекс реабилитационных программ проводится индивидуально и состоит из медикаментозной коррекции и психотерапии. Медикаментозную коррекцию психических расстройств проводят с целью купирования болезненных проявлений во время лечения, профилактики ожоговой энцефалопатии. Применение физических методов ограничено локализацией и площадью термической травмы и становится возможным только после эпителизации ожоговых ран. В коррекции психических расстройств невротического уровня значительная роль принадлежит психотерапевтическим методам: индивидуальная рациональная психотерапия, различные методы коррекции в группе, аудиовизуальные методы воздействия.
Основными задачами реабилитации являются купирование психотравмирующих переживаний, восстановление психического статуса больных, формирование механизмов и способов психологической защиты. Это достигается с использованием комплексных реабилитационных программ общеукрепляющей и стимулирующей терапии, массажа, акватермических процедур, фитотерапии, лечебной физической культуры, рефлексотерапии (Термические и радиационные ожоги: Руководство для врачей / Под ред. Л.И.Герасимовой, Г.И.Назаренко. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005 г.).
Известен способ реабилитации ожоговых больных, характеризующийся тем, что осуществляют струйное орошение под давлением обожженных участков природной сероводородной минеральной водой в сочетании с общими и/или камерными ваннами с той же минеральной водой, лечебный массаж и индивидуальную лечебную физкультуру, при ожогах верхних конечностей массажируют паравертебральные зоны иннервации верхнегрудных и шейных сегментов позвоночника, мышцы спины и грудной клетки, а также применяют сжатие, растяжение и сотрясение грудной клетки, при ожогах нижних конечностей массажируют паравертебральные зоны иннервации поясничных и нижнегрудных сегментов позвоночника, зону поясничной области и тазобедренных суставов, причем все комплексное воздействие проводят на фоне диетического питания с повышенным содержанием белков, микроэлементов и витаминов (патент RU 2266094, 2005 г.). Способ позволяет предупредить и устранить возникновение рубцовых контрактур, предупредить отторжение трансплантатов, повысить эффективность лечения.
Известен способ коррекции психоэмоциональных и психосоматических расстройств у детей с термической травмой, включающий анализ анамнеза, проведение рациональной психотерапии и релаксации, при этом коррекцию проводят по пяти личностно-ориентированным программам: первую и вторую программы осуществляют в остром периоде ожоговой болезни и стресса, третью - в подостром периоде, четвертую - в хроническом периоде посттравматического стресса и пятую - в период последствий ожоговой травмы; каждая коррекционная программа учитывает возраст, состояние здоровья и самочувствие больного, его психологические особенности, ведущую и личностно значимую психическую деятельность ребенка, его развитие, тяжесть ожога и стрессового фактора и включает пять блоков: диагностический блок, содержащий сбор и анализ анамнеза, а также выявление личностных особенностей больного; установочный блок включает создание доверительной атмосферы путем эмпатического выслушивания, сопереживания, участия; информационный блок включает повышение мотивации на выздоровление и интереса к психотерапевтическим занятиям; коррекционный блок, в котором методами музыкотерапии, арттерапии, игротерапии, сказкотерапии в рамках эмоционально-стрессовой и краткосрочной рациональной психотерапии снимают остроту переживаний, активизируют больного, создают условия для перевода событий травмы из бессознательной сферы в сознательную, развивают и формируют у ребенка ролевую позицию в достижении выздоровления, проводят упражнения по освоению профессиональных и трудовых действий, повышают мотивацию на обучение и личностное развитие, при этом осуществляют мышечную релаксацию, а на 3-5 программах плавно переводят ребенка в гипнотическое состояние с проговариванием лечебных формул самовнушения; оценочный блок включает определение изменений в эмоциональном, психологическом статусе, степени освоения и приобретения навыков эмоционального реагирования, нервно-психической устойчивости; при этом переход от одной программы к другой осуществляют при успешном достижении пациентом желаемых результатов (патент RU 2270036, 2006 г.).
Известен способ музыкотерапии - психотерапевтический метод, использующий музыку в качестве лечебного средства. Выделяют четыре основных направления лечебного действия музыкотерапии:
- Эмоциональное активирование в ходе вербальной психотерапии;
- Развитие навыков межличностного общения (коммуникативных функций и способностей);
- Регулирующее влияние на психовегетативные процессы;
- Повышение эстетических потребностей.
В качестве механизмов лечебного действия музыкотерапии указывают: катарсис, эмоциональную разрядку, регулирование эмоционального состояния, облегчение осознания собственных переживаний, конфронтацию с жизненными проблемами, повышение социальной активности, приобретение новых средств эмоциональной экспрессии, облегчение формирования новых отношений и установок. Музыкотерапия существует в двух основных формах: активной и рецептивной.
Активная музыкотерапия представляет собой терапевтически направленную, активную музыкальную деятельность: воспроизведение, фантазирование, импровизацию с помощью человеческого голоса и выбранных музыкальных инструментов.
Рецептивная музыкотерапия предполагает процесс восприятия музыки с терапевтической целью. В свою очередь, рецептивная музыкотерапия существует в трех формах:
- Коммуникативной, совместное прослушивание музыки, направленное на поддержание взаимных контактов взаимопонимания и доверия.
- Реактивной, направленной на достижение катарсиса.
- Регулятивной, способствующей снижению нервно-психического напряжения.
Рекомендуется применять обе формы музыкотерапии специалистам в рамках антистрессовой программы. Чаще используется рецептивная музыкотерапия. Участники группы прослушивают специально подобранные музыкальные произведения, а затем обсуждают собственные переживания, воспоминания, мысли, ассоциации, фантазии, возникающие у них в ходе прослушивания. На одном занятии прослушивают, как правило, три произведения или законченных отрывка (каждый по 10-15 минут). Можно использовать активный вариант музыкотерапии. Он требует наличия простейших музыкальных инструментов. Участникам группы предлагается выразить свои чувства или провести диалог с кем-либо из членов группы с помощью выбранных музыкальных инструментов. Как вариант активной музыкотерапии может рассматриваться хоровое пение (Брусиловский Л.С. Музыкотерапия, в кн.: "Руководство по психотерапии", Ташкент, 1979, с.256-275). Достоинством музыкотерапии является возможность уменьшать психоэмоциональное напряжение и раздражительность, проводить профилактику подобных нарушений и повышать жизненный тонус. Однако в данной методике не используется физическая нагрузка как способ реабилитации, а также отсутствуют скоординированные коллективные действия и возможность пережить психотравму совместно с другими участниками группы.
Прототипом изобретения является способ медицинской реабилитации организма человека при различных заболеваниях и травмах "лечебный танец", заключающийся в том, что выполняют дыхательные статические и динамические упражнения, упражнения на статическое напряжение мышц, их расслабление в танцевальной форме, эмоционально реализуя мысленный образ, возникающий у пациента под воздействием музыки, при этом упражнения выполняют с плавным постепенным повышением общей физической нагрузки в следующей последовательности: из исходного положения без напряжения "лежа", "сидя", "стоя"; дыхательные динамические упражнения с воздействием на мелкие мышечные группы, затем средние и крупные; статическое напряжение чередуется с упражнениями на расслабление, упражнения "лечебный танец" выполняют не менее 1 раза в день (заявка RU 2003129938, 2005 г.).
Задачей изобретения является разработка метода реабилитации больных, перенесших термическую травму, с физическими и психосоматическими нарушениями и социальной дезадаптацией, выполнение упражнений в танцевальной форме.
Технический результат - купирование психотравмирующих переживаний, восстановление психического статуса больного, формирование механизмов и способов психологической защиты и социальной реабилитации.
Предлагаемый способ реабилитации больных, перенесших термическую травму, включает выполнение упражнений в танцевальной форме. Способ может проводиться с использованием известных направлений танца: классическая хореография, современная хореография, концептуальная хореография. Формирование группы производят с учетом возраста и физических возможностей пациентов, уровня психосоматических последствий перенесенной термической травмы. Физическая нагрузка определяется по возрастным и физиологическим характеристикам набранной группы. Это комплексный, естественный и бережный психотерапевтический метод исцеления и развития души через художественное творчество и физическую, социальную реабилитацию.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. В основе способа лежит этапность проведения данного вида реабилитации. На первом этапе производят формирование группы с учетом возраста и физических возможностей пациентов, а также уровня психосоматических последствий перенесенной термической травмы. На втором этапе определяют объем физической нагрузки, музыкальное сопровождение и направление репертуара. На третьем этапе проводят занятие с группой. Занятие проводят по разделам.
Разминка - подготовка организма к проведению физической нагрузки, ознакомление с музыкальным материалом и программой занятия. Данный раздел обеспечивает начальный уровень социальной адаптации, стимуляцию коммуникативных свойств пациента, осознание собственного тела, эмоциональный настрой, невербальное общение друг с другом. Продолжительность 10-15 минут.
Основной раздел - использование комплекса адаптированных упражнений и целенаправленной физической нагрузки с учетом индивидуальных возможностей и ресурсов организма, эмоционального состояния с использованием стимуляции вербальными поощрениями. Данный раздел обеспечивает повышение самооценки путем развития положительного образа тела, совершенствования посредством групповой работы социальных умений и тренировки элементарных социальных навыков. Продолжительность 10-15 минут.
Раздел смысловой физической нагрузки - включает в себя изучение специальных наборов движений, согласованных с тематикой выбранного направления репертуара, а также с учетом психосоматического состояния пациентов индивидуально и группы в целом. Приведение членов групп в контакт с их чувствами путем установления связи чувств с движениями. Продолжительность раздела 10-15 минут.
Творческий раздел - использование сюжетной физической нагрузки с созданием образов согласно тематике выбранного репертуара, создание образов с использованием костюмов. Обсуждение проведенного занятия в группе и индивидуально, создание планов для последующих встреч, работа над ошибками и неудачами. Функция групповой терапии - совместная работа, игра и опыты в ритмических действиях, экспериментирование с жестами, позами и движениями, невербальное общение друг с другом - служат созданию глубокого группового опыта. Продолжительность раздела 10-15 минут.
Четвертый, заключительный, этап предлагаемого способа включает в себя подготовку и проведение выступления на публике. Демонстрация результатов реабилитационных мероприятий и подведение итогов проведенных мероприятий.
Проведение реабилитации обожженных предлагаемым способом является сложным, но доступным комплексом медико-социальных мероприятий по профилактике множества психофизиологических, социальных и физических проблем и последствий термической травмы. Способ реабилитации больных, перенесших термическую травму, включающий выполнение упражнений в танцевальной форме, является не только эффективным способом реабилитации после перенесенных психотравмирующих ситуаций, но и способом эстетического и культурного воспитания.
В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден тождественный способ реабилитации с использованием способа реабилитации больных, перенесших термическую травму, включающий выполнение упражнений в танцевальной форме. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Новизна".
Исследованиями авторов доказано, что предлагаемый способ реабилитации ожоговых больных позволяет проводить профилактику последствий термической травмы, купировать психотравмирующие переживания, восстанавливает психический статус больного, формирует механизмы и способы психологической защиты и социальной реабилитации с удовлетворительным физическим и психологическим функциональным результатом. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Изобретательский уровень".
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
В 2009 году на базе Республиканского реабилитационного центра для детей и подростков с ограниченными возможностями была создана группа детей в количестве 10 человек, перенесших ожог площадью 10-30% с преимущественной локализацией на туловище и верхних конечностях, в возрасте от 8-12 лет, прошедших лечение в ожоговом отделении МУ ГКБ №18 г.Уфы. Время занятия - спустя 1-3 месяца после выписки из стационара. Основными соматическими жалобами у детей и родителей были зуд в рубцах, быстрая утомляемость, ограничения в движениях в суставах, потеря веса, снижение уровня физических нагрузок. Со стороны психического состояния - плохой сон, плаксивость, снижение общительности, страх пребывания в коллективе, нарушение контакта со сверстниками.
Занятия проводились в зале лечебной и восстановительной физкультуры в присутствии родителей, врача, под руководством репетитора-хореографа. Разминка проводилась в течение 10-15 минут под аккомпанемент на группы мышц сверху вниз, начиная с мышц шеи. Провели ознакомление с музыкальным материалом и программой занятия. После разминки и короткого отдыха, совмещенного с прослушиванием подобранной музыкальной темы, провели раздел смысловой физической нагрузки, продолжительность которого 10-15 минут по репертуару «испанского танца». В последующем, после освоения минимальных навыков согласно выбранному репертуару, участники подобранной группы принимали участие в театрально-танцевальной постановочной композиции, где каждый из участников имел как сольную партию, так и танцевал в ансамбле. На протяжении всего занятия создавались мотивации и использовались стимуляции вербальными поощрениями. В конце занятия детям и родителям предоставляется домашние задание для закрепления освоенных навыков. Занятие проводится по расписанию, 3 раза в неделю. После освоения запланированного репертуара и подготовки театрально-танцевальной постановки подогнаны и изготовлены костюмы согласно репертуару. Провели публичное выступление перед родителями, детьми и подростками в реабилитационном центре.
По итогам использования способа за период обучения в течение 2 месяцев увеличился объем движений в суставах, стабилизировался психосоматический статус, пропал страх нахождения в коллективе и публичного выступления.
Пример 2.
В 2009 году на базе Республиканского реабилитационного центра для детей и подростков с ограниченными возможностями была создана группа детей в количестве 10 человек, перенесших ожог площадью 10-30% с преимущественной локализацией на туловище и нижних конечностях, в возрасте от 8-12 лет, прошедших лечение в ожоговом отделении МУ ГКБ №18 г.Уфы. Время занятия - спустя 1-3 месяца после выписки из стационара. Основными соматическими жалобами у детей и родителей были зуд в рубцах, быстрая утомляемость, ограничения в движениях в суставах, потеря веса, снижение уровня физических нагрузок. Со стороны психического состояния - плохой сон, плаксивость, снижение общительности, страх пребывания в коллективе, нарушение контакта со сверстниками.
Занятия проводили в зале лечебной и восстановительной физкультуры в присутствии родителей, врача, под руководством репетитора-хореографа. Разминку проводили в течение 10-15 минут под аккомпанемент на группы мышц сверху вниз, начиная с мышц шеи. Провели ознакомление с музыкальным материалом и программой занятия. После разминки и короткого отдыха, совмещенного с прослушиванием подобранной музыкальной темы, провели раздел смысловой физической нагрузки, продолжительность которого 10-15 минут по репертуару матросского танца «Яблочко». В последующем, после освоения минимальных навыков согласно выбранному репертуару, участники подобранной группы принимали участие в театрально-танцевальной постановочной композиции, где каждый из участников имел как сольную партию, так и танцевал в ансамбле. На протяжении всего занятия создавались мотивации и использовались стимуляции вербальными поощрениями. В конце занятия детям и родителям предоставляется домашнее задание для закрепления освоенных навыков. Занятие проводилось по расписанию, 3 раза в неделю. После освоения запланированного репертуара и подготовки театрально-танцевальной постановки подогнаны и изготовлены костюмы согласно репертуару. Провели публичное выступление перед родителями, детьми и подростками в реабилитационном центре.
По итогам использования способа за период обучения в течение 2 месяцев увеличился объем движений в суставах, стабилизировался психосоматический статус, пропал страх нахождения в коллективе и публичного выступления.
Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».