Способ лечения послеродового эндометрита с использованием внутриматочного введения формованного сорбента ВНИИТУ-1 ПВП
METHOD FOR POST-DELIVERY ENDOMETRITIS TREATMENT USING INTRAUTERINE INTRODUCTION OF FORMED VNIITU-1 PVP SORBENT

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для лечения послеродового (послеоперационного) эндометрита.
Актуальной проблемой современного акушерства остается послеродовая гнойно-воспалительная инфекция, наряду с тенденцией к формированию антибиотикорезистентности современной флоры. Частота данной патологии не имеет предпосылок к снижению и по-прежнему занимает лидирующее место в структуре гинекологических заболеваний, несмотря на использование современных методов диагностики и применение широкого спектра антимикробных препаратов (Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: 2004; Тирская Ю.И., Баринов С.В., Долгих Т.И. и др. Микробиологическое изучение послеродовых осложнений у беременных группы инфекционного риска. // Вестник Новосибирского университета. Серия: Биология, клиническая медицина. 2013. Т. 11. №1. С. 162-165).
Известен аппликационно-сорбционный метод применения дренажа-тампона и его использование в способах лечения острых неспецифических метроэндометритов и профилактике гнойно-септических осложнений у родильниц из группы высокого риска реализации инфекции после операции Кесарева сечения (патент РФ №2144797). Для быстрого подавления микрофлоры, купирования воспалительного процесса, предупреждения или быстрого снижения общей интоксикации, уменьшения частоты генерализации инфекционного процесса способ заключается во внутриматочном введении сорбционного дренажа-тампона, выполненного из капроновой мембраны с величиной диализных пор 1,5-3,0 нм с углеродминеральным сорбентом СУМС-1 с абсорбированным на нем метронидазолом в дозе 3 мг/мл (патент РФ №2121842).
Известен аппликационно-сорбционный метод лечения острого метроэндометрита после прерывания беременности в поздние сроки в сочетании с местным применением клеточного ксеноперфузата (патент РФ №2145808). Согласно этому в полость матки вводится сорбционный дренаж-тампон, выполненный из капроновой мембраны с величиной диализных пор 1,5-3,0 нм с углеродминеральным сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем клеточным ксеноперфузатом, представляющим собой раствор биологически активных веществ ксеноселезенки с ксеноклетками в концентрации 1,5-2,5×10*5. Основным недостатком указанного способа является небольшой размер диализных пор капроновой мембраны (1,5-3,0 нм). Патогенные микроорганизмы, образующиеся при гнойно-септических воспалительных осложнениях, имеют размеры (0,5×103÷5,0×103) нм, что превышает размер диализных пор капроновой мембраны и исключает возможность их адсорбции на пористой поверхности сорбента. Сорбент СУМС-1 также имеет существенный недостаток: основу материала составляет оксид алюминия, внешняя поверхность которого обладает кислотными свойствами (рН<6-7) и сильной полярностью.
2
Известен способ лечения послеродовых и послеабортных эндометритов с помощью дренирования полости матки двухканальным катетером с электродом и последовательного длительного промывания полости матки охлажденным до 0-4°С раствором лекарственных веществ (патент РФ №2016553): 1 - растворами антисептиков, например фурацилина, хлоргексидина биглюконата. диоксидина, бализ; 2 - растворами биологических адсорбентов; 3 - растворами антибиотиков широкого спектра действия, например группы аминогликозидов, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов с одновременно производимым воздействием постоянного электрического тока (П.Э.Т.) на матку и прилежащие органы малого таза. Заявляемый способ заключается в активной эвакуации воспалительного экссудата из полости матки путем длительного промывного дренирования ее, противовоспалительном, анестезирующем, сокращающем матку эффекте локальной гипотерапии, осуществляющемся путем промывания полости матки охлажденными растворами лекарственных веществ. Основным недостатком данного метода является его низкая воспроизводимость в силу требуемых условий: подключение полюса источника П.Э.Т., соответствующего полярности антибиотика; сила тока, подаваемая на электроды, устанавливаемая в зависимости от индивидуальной электрочувствительности больной, может составлять 0,2-5 мА/см; длительность воздействия П.Э.Т. зависит от индивидуальной переносимости больной. Таким образом, метод является оператор-зависимым и не имеет объективных критериев.
2
Известен способ лечения эндометритов с помощью промывания полости матки 1-3% взвесью минерального сорбента Полисорб с помощью катетера и шприца Жане до получения чистых промывных вод. На манипуляцию расходуется 100-200 мл взвеси. Длительность курса индивидуальна (Электронный ресурс http: // polisorb. Okis. Ru / medicina.html). Полисорб - неорганический неселективный полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема с размерами частиц до 0,09 мм и с химической формулой SiO. Полисорб обладает сорбционными, детоксикационными, антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами. Однако минеральная основа данного сорбента, также как и в случае СУМС-1, ограничивает его внутриполостное применение в связи с кислотными свойствами поверхности и высокой неизбирательной сорбирующей активностью за счет сильной полярности. Кроме того, недостатком являются малые размеры частиц и нестабильные состав и дисперсность взвеси: размеры частиц агрегатов сорбента имеют широкое распределение и могут изменяться от 0,09 до 1,0 мм. Поскольку Полисорб МП представляет собой непористый материал в виде сферических частиц с размерами 0,09 мм, то на его внешней поверхности может сорбироваться небольшое количество бактериальных клеток, размер которых составляет 0,0005÷0,005 мм. При гнойно-септических воспалительных осложнениях данная адсорбционная активность материала является недостаточной для подавления роста патогенной микрофлоры. Высокая дисперсность частиц может привести к негативным последствиям - микроэмболии легких (В.Л. Коваленко, А.Ю. Лесных, И.М. Каточкова, О.Т. Ефремов. Микроэмболия легких частицами синтетического полимерного препарата «Полисорб» при лечении послеродового эндометрита // Архив патологии. 2000. - Т. 62, №3. - С 46-48).
Известен способ лечения эндометрита с применением низкочастотного ультразвука в комбинации с внутриматочным введением лекарственного препарата полудан (санация очага инфекции, детоксикация и импрегнация лекарственного вещества вглубь биотканей) (патент РФ 2342173). Известен способ лечения эндометрита путем внутриматочного введения инстиллагеля (патент РФ 2232575). Известен способ лечения эндометрита путем внутриматочного введения пиобактериофага с последующим использованием инфракрасного импульсного лазерного излучения (патент РФ 2493863). Недостатками данных методов является применение лекарственного вещества по показаниям, не указанным в инструкции препарата, и возможные аллергические реакции на данный медицинский препарат.
Традиционными, давно известными материалами, которые обладают хорошей биосовместимостью и не имеют побочных эффектов при контактах с биологическими системами, являются углеродные материалы. По форме сорбенты, используемые в гинекологической практике, как правило, представляют собой ткани или порошкообразные материалы с размерами гранул менее 0,5 мм. При проведении вульнеросорбционных гинекологических процедур эти сорбенты помещают в мембранные контейнеры или в случае тканевого сорбента просто складывают в трубочки. Задать форму вводимому контейнеру с гранулированным сорбентом, оптимальную для проведения лечебной процедуры, затруднительно. Сорбент-аппликатор должен быть выполнен из наиболее биосовместимого материала и иметь следующие показатели:
- высокая химическая чистота;
- форма и размеры, оптимальные для его безболезненного введения через узкую шейку в полость матки и последующего извлечения;
- развитая пористая текстура, которая должна обеспечить сорбционную активность в процессе сорбции токсинов;
- достаточная прочность, необходимая для сохранения целостности сорбента при введении в полость матки, во время процедуры сорбции и извлечении из полости матки.
Известен способ профилактики гнойно-септических осложнений в акушерстве с помощью формованного сорбента ВНИИТУ-1 - «Всероссийский Научно-Исследовательский Институт Технического Углерода-1» (патент РФ №2516878). Заявленный способ профилактирует гнойно-септические осложнения у родильниц с инфекционным риском, включающий санацию полости матки путем помещения в нее вышеуказанного сорбента в капроновом контейнере. Недостатком данного способа является значительное накопление бактериальных клеток на поверхности сорбента, что является фактором риска дальнейшей контаминации спустя указанный период нахождения сорбента в полости матки. Так же, отличительной чертой является изученное применение данного формованного сорбента только в целях профилактики. Поэтому важной задачей стал поиск способа лечения гнойно-септических осложнений послеродового периода с применением местного лечения на раневую поверхность и возможность сорбции бактериальных клеток с их разрушением на поверхности сорбента.
Предлагаемый нами способ лечения относится к применению в медицине полученных формованных углеродных сорбентов, а именно в качестве аппликаторов для лечения послеродовых (послеоперационных) эндометритов на раневую поверхность. В последние десятилетия использование сорбентов в качестве аппликационных материалов для лечения раневых инфекций интенсивно расширяется, особенно в акушерско-гинекологической практике.
Учитывая, что при большинстве хирургических инфекций выбор стартовой антибактериальной терапии является эмпирическим, применение аппликационно-сорбционных материалов позволяет рассчитывать на улучшение исхода лечения. Сущность аппликационной сорбции (вульнеросорбции) заключается в извлечении токсических метаболитов, микробных клеток и бактериальных токсинов при прямом контакте сорбента с биологической поверхностью. Применение сорбентов позволяет снизить количество микроорганизмов в среднем в 100-1000 раз по сравнению с традиционными тампонами и перевязочными материалами. Использование сорбционных материалов при вульнеросорбции предупреждает или снижает риск распространения гнойного процесса. (Галимзянов Ф.В. Местное лечение и рациональная антибактериальная терапия инфицированных ран //Международный журнал экспериментального образования. - 2014. - №. 8-2). Возможность сорбции бактериальных клеток с их разрушением зарекомендовал водорастворимый полимер из мономера N-винилпирролидона - поливинилпирролидон (ПВП). Адсорбирующие свойства поливинилпирролидона (ПВП) позволяют использовать его в составе средств детоксикации, поэтому совместно с Федеральным государственным бюджетным учреждением Институтом проблем переработки углеводородов Сибирского отделения Российской академии наук (ИППУ СО РАН) был разработан и получен углеродный мезопористый сорбент, впервые обладающий антисептическими свойствами. Модифицированный ВНИИТУ-1 ПВП представляет собой нанодисперсный мезопористый углеродный формованный сорбент, отличительными признаками которого являются выраженные антисептические свойства за счет наличия поливинилпирролидона на его поверхности в количестве не менее 5,0%. Данная модификация сорбента позволяет добиться полноценной элиминации возбудителей, местной детоксикации с адсорбцией выделяемых ими токсинов и клеточного детрита из полости матки, блокированию локального провоспалительного каскада. Также его специальная цилиндрическая форма и геометрические размеры: диаметр 5 мм, длина 40 мм, с одним внутренним каналом круглого сечения обеспечивают легкость его введения в полость матки. Наличие канала обеспечивает доступность наружной и внутренней поверхности для сорбции бактериальных клеток. Данный сорбент доказано апирогенен и нетоксичен: токсикологическое заключение (№2099.013П от 14 августа 2013 г.).
Предлагаемый нами способ лечения послеродового (послеоперационного) эдометрита включает санацию полости матки путем помещения в нее формованного сорбента ВНИИТУ-1 ПВП в капроновом контейнере с прикрепленной нитью для последующего извлечения в стерильной форме на 24 часа, пятикратно до полного отсутствия роста патогенной микрофлоры. Формованный сорбент помещают в сетчатый капроновый контейнер с размером ячеек не менее 1 мм, с закрепленной нитью для последующего удаления и подвергают стерилизации. Применяемая капроновая сетчатая ткань не создает препятствий для прохождения через нее адсорбата и сорбент не утрачивает своих дренажных свойств. Стерильный сорбент вводят в полость матки в асептических условиях через цервикальный канал на 24 часа и через указанное время извлекают потягиванием за нить. Предварительно, в первые сутки послеродового периода, производится посев из полости матки на микрофлору на чувствительность к антибиотикам. По результатам посева в течение 24 часов оценивается степень обсемененности полости матки. Параллельно проводится лечение антибактериальными препаратами в соответствии с чувствительностью выявленной патогенной микрофлоры.
Проведено клиническое испытание предложенного способа лечения послеродового (послеоперационного) эндометрита. Исследования проведены на базе Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» (БУЗОО «ОКБ») «гинекологическое отделение» при участии сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №2 Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрав РФ). В исследование было включено 34 родильниц, в качестве основной группы, с послеродовым (послеоперационным) эндометритом, которым проводилась комбинированная терапия, включающая внутриматочное введение формованного сорбента ВНИИТУ-1 ПВП. В качестве группы сравнения были выбраны 34 родильницы с послеродовым (послеоперационным) эндометритом, получавшие традиционную терапию. Контроль эффективности проводимого лечения осуществляли с помощью посевов из полости матки на микрофлору до и после введения сорбента, количества лейкоцитов периферической крови, определения белков плазмы крови - С-реактивного белка, концентрация провоспалительного цитокина интерлейкина-1β, a IgA и TNFα, противовоспалительного цитокина интерлейкина-4. Обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «STATISTIKA-6.1» и стандартных математических таблиц «Microsoft Excel». Сравнение двух зависимых переменных (до и после лечения) проводился с помощью Т-критерия Вилкоксона. Парные сравнения групп и подгрупп проводили с помощью критерия Манна-Уитни для независимых выборок. Относительные показатели групп сравнивали с помощью критерия χ2.
Массивный рост патогенных возбудителей в микробиоте влагалища зарегистрирован в 75,0%; умеренный - в 25%. Статистически значимо преобладал массивный рост.
В основной группе родильниц на фоне проводимой комбинированной терапии отмечалось постепенное снижение роста патогенной микрофлоры в полости матки (таблица 4). После извлечения пятого сорбента только у 10,53% наблюдаемых сохранялся умеренный рост патогенной микрофлоры в полости матки, а в группе сравнения после проведения традиционной антибактериальной терапии на пятые сутки рост возбудителей сохранялся у 60,5% родильниц (таблица 5).
Контроль посева осуществлялся сразу же после извлечения сорбента на 5 сутки. Пятикратное введения сорбента ВНИИТУ-1 ПВП в полость матки оказалось достаточно для полной элиминации возбудителей в 90% случаев, что подтверждено результатами посевов, проведенным после извлечения сорбента, что также доказывает эффективность предложенного способа лечения послеродового эндометрита. Кроме того, при использовании формованного сорбента ВНИИТУ-1 ПВП критерии излеченности достигались быстрее, что, в свою очередь, позволило снизить количество дней использования антибиотиков (в среднем на 28,5%), что особенно актуально в послеродовом периоде у лактирующих родильниц, когда имеются ограничения при выборе антибактериальных препаратов в связи с их диффузией в грудное молоко. Ниже приводится описание динамики изменения состояния больных, лечение которых проводилось путем введения сорбента ВНИИТУ-1 ПВП. Также необходимо отметить, что в группе сравнения на фоне традиционной терапии у % родильниц произошло прогрессирование послеродового эндометрита, что потребовало проведения экстирпации матки, в то время как в основной группе прогрессирование эндометрита было только у одной больной.
∧
∧
Больная Е. 35 лет. Поступила в гинекологическое отделение ОКБ с диагнозом: Послеродовый эндометрит оперированной матки после кесарева сечения. Гематометра. Подозрение на врастание плаценты. SIRS 1-2 ст. Анемия тяжелой степени. Хронический вирусный гепатит С, минимальная клинико-биохимическая активность. ВСД по гипотоническому типу. Из анамнеза - беременность 2, роды 1, наблюдалась по беременности регулярно. Родоразрешена оперативным путем в связи с клинически узким тазом, передний асинклитизм, в родах - хорионамнионит, в послеоперационном периоде подъем температуры до 38°С, нарастание лейкоцитоза до 22×10*9/л. По УЗИ расширение полости до 28 мм, содержимое гетерогенное. Пациентке выполнена операция - релапаротомия, иссечение шва на матке, иссечение зоны плацентарной площадки. Метропластика. Надплацентарные швы. Баллонная тампонада матки по Жуковскому. Во время операции взяты посевы. Полученные результаты посева выявили массивный рост Enterococcus faecalis 108; количество лейкоцитов периферической крови 27,2×10*9/л со сдвигом до палочкоядерных 41%, IL-1β 456,4 пг/мл, IL-10 29,5 пг/мл, IL-RAIL 301,43 пг/мл, sIgA 19,43 МЕ/мл, СРБ - 99,31 мг/л. Проводилось традиционное лечение антибиотиками - фторхинолон (авелокс). Схема введения препарата следующая: 1,6 мг/мл антибиотика внутривенно капельно утром в течение 10 суток. На фоне проводимой терапии количество лейкоцитов периферической крови снизилось до 8,3×10*9/л, IL-1β 370,3 пг/мл, IL-10 27,5 пг/мл, IL-RAIL 278,29 пг/мл, sIgA 16,40 МЕ/мл, уровень СРБ снизился - 43,21 мг/л. Контроль посева из полости матки после лечения - Enterococcus faecalis 102. Коллегиально решено продолжить лечение, назначена пероральная антибиотикотерапия с учетом чувствительности. Родильница выписана на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии.
∧
Больная Т. 26 лет. Поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: Несостоятельность шва на матке после операции кесарево сечения, осложнившегося продлением разреза на нижний сегмент слева. Послеродовый эндометрит. Анемия средней степени тяжести. В анамнезе роды 1 при беременности 40 недель. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания беременности, дважды находилась на стационарном лечении. При поступлении в родильный дом выставлен диагноз: Роды первые при беременности 40 недель крупным плодом. Высокое прямое стояние стреловидного шва, задний вид. Клинический узкий таз. Первичная слабость родовой деятельности. Сегментарная дистоция шейки матки. ПРПО раннее излитие околоплодных вод. Анемия средней степени тяжести. Выполнено кесарево сечение в нижнем сегменте поперечным разрезом. Билатеральная перевязка маточных сосудов. Постановка двухбаллонного модуля Жуковского. Извлечен живой мальчик 4214 г., 54 см, оценка по Апгар 8-8 баллов. Проведена утеротоническая, инфузионная, симптоматическая терапия. Послеродовый, послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 5 сутки. В течение 10 дней после выписки беспокоили кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота, повышение температуры тела до 38С, пациентка обратилась в приемное отделение БУЗОО ОКБ. Выставлен диагноз: Несостоятельность швов на матке после операции кесарева сечения, осложнившегося продлением разреза на нижний сегмент слева. Послеродовый эндометрит. Анемия средней степени тяжести. Выполнена операция: релапаротомия, иссечение шва на матке. Метропластика. Во время операции взяты посевы. Полученные результаты посева выявили массивный рост Enterococcus faecalis 107, СРБ - 109,31 мг/л, IL-1β 532,3 пг/мл, IL-10 23,96 пг/мл, IL-RAIL 267,98 пг/мл, sIgA 29,57 МЕ/мл, количество лейкоцитов периферической крови 18,8×10*9/л со сдвигом до палочкоядерных 24%, ЛИИ 11,5 ед. В асептических условиях в полость матки был введен формованный сорбент ВНИИТУ-1 ПВП на 24 часа, пятикратно. Контроль посева из полости матки после извлечения пятого сорбента показал отсутствие роста микрофлоры. Параллельно проводилось лечение антибиотиками - цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон). Схема введения препарата следующая: 1,0 г антибиотика внутривенно капельно через 8 часов трехкратно в течение 7 суток. На фоне проводимой терапии количество лейкоцитов периферической крови снизилось до 8,0×5×10*9/л, СРБ снизился до 34,09 мг/л, IL-1β до 251,7 пг/мл, IL-10 увеличился до 21,92 пг/мл, уровень IL-RAIL составил 146,05 пг/мл, sIgA значимо не изменился и составил 29,6 МЕ/мл, ЛИИ уменьшился до 1,6 ед. Родильница выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.