Возможности нехирургического гемостаза у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

торов АПФ сократилась в среднем на 10 дней, что связано с меньшими осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Нормализация артериального давления и снижение постнагрузки приводили работу сердца в соответствие с коронарным кровотоком.

В условиях оптимизированных вариантов анестезиологического обеспечения при объединении эпидуральной анестезии с ИВЛ достигается больший лечебный эффект симпатической блокады как в интра-, так и в послеоперационном периоде. Данное обстоятельство отражается улучшением перфузии органов, ранним восстановлением перистальтики кишечника и снижением количества послеоперационных осложнений.

Выводы:

1. При проведении обезболивания методом продленной эпидуральной ане-

стезии у больных с ИБС и гипертонической болезнью отмечена стабилизация в пределах нормальных (или близких к ним) показателей гемодинамики в интра-и раннем послеоперационных периодах.

2. Нормализация артериального давления при применении ингибиторов АПФ благодаря снижению постнагрузки приводила работу сердца в соответствие с коронарным кровотоком.

3. Стабилизация показателей гемодинамики в интра- и раннем послеоперационных периодах содействовала уменьшению частоты послеоперационных ишемий миокарда.

4. Применение эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания более эффективно (по сравнению с общей анестезией) влияет на улучшение результатов оперативных вмешательств при колоректальном раке, уменьшает

продолжительность лечения больных в стационаре и частоту релапаротомий.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Горбась 1.М. // Артериальная гипертензия. -2008. - №2 (2). - С.13-18.

2. Горбась 1.М., Смирнова О.О., Кваша 1.П., Дорогой А.П. // Артериальная гипертензия. - 2010. - №6 (14). - С.51-67.

3. Мультидисциплинарный подход в плановой хирургии колоректального рака у больных старческого возраста / П. Царьков, В. Никода, В. Стамов и др. // Хирургия. - 2012. - №2. - С.4.

4. Эпидуральная анестезия и анальгезия: рук. для врачей / В.В. Суслов и др. - 2011. - 256 с.

5. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы / А.М. Овеч-кин, С. В. Свиридов // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2006. -Т.1. - http: //www. musicaldoctor.ru /muzmed/poslebol.html

6. Lassen К. et al. // Arch. Surg. -2009. - Vol.144 (10). - P.961-969.

Поступила 07.06.2013 г.

Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.

Возможности нехирургического гемостаза у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Седун В.В.1, | Шорох Г.П.1 , Шорох С.Г.1, Тарасик Л.В.2, Козик Ю.П.2

1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 210-я городская клиническая больница, Минск

Sedun V.V.1, Shorokh G.P.1, Shorokh S.G.1, Tarasik L.V.2, Kozik Yu.P.2

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 210th City Clinical Hospital, Minsk Минск

Possibilities of nonsurgical hemostasis in patients with ulcerative gastroduodenal bleeding

Резюме. Изучена эффективность нехирургического гемостаза у пациентов с высокой степенью риска хирургического лечения, рецидива кровотечения и внутрибольничной летальности. Проводился инъекционый эндоскопический гемостаз 0,18% адреналином, 70% этанолом, либо 0,5% полидоканолом. Для фармакотерапии пантопразол (Контролок) вводили внутривенно капельно по 40 мг 2 раза в сутки. Неоднократный эндоскопический гемостаз в сочетании с пролонгированной внутривенной фармакотерапией пантопразолом позволил избежать хирургического лечения и внутрибольничной летальности в исследуемой группе. Ключевые слова: язвенные гастродуоденальные кровотечения, эндоскопический гемостаз, фармакотерапия.

Медицинские новости. — 2013. — №8. — С.69—72. Summary. The study examined the effectiveness of non-surgical hemostasis in patients with high-risk surgery, rebleeding and hospital mortality Endoscopic hemostasis was performed injecting epinephrine 0.18%, 70% ethanol, or 0.5% polidokanolom. Pharmacotherapy for pantoprazole (Kon-trolok) was administered intravenously at 40 mg two times a day. Repeated endoscopic hemostasis in combination with pharmacotherapy prolonged intravenous pantoprazole, avoiding surgery and hospital mortality in the study group. Keywords: gastroduodenal ulcer bleeding, endoscopic hemostasis, pharmacotherapy. Meditsinskie novosti. - 2013. - N8. - P. 69-72.

Пациенты с гастродуоденальными кровотечениями (гДк) являются «проблемными» как с клинической, так и экономической точки зрения. Частота возникновения ГДК колеблется в пределах 48-160 случаев на 100 тысяч населения [1-4].

В США продолжительность госпитализации пациентов с ГДК неварикозной этиологии в среднем составляет 4,4 суток со стоимостью лечения 5632 доллара, при отсутствии кровотечения -2,7 суток со стоимостью лечения 3402 доллара [5].

По официальным статистическим данным Минздрава Республики Беларусь за 2005-2010 годы, количество хирургических вмешательств по поводу гастро-дуоденальных кровотечений постепенно увеличивается и составляет 1246-1435 в год [6-9]. ГДК являются одной из наибо-

№8^ 2013

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б9

лее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля республики [10, 11]. Тенденция роста числа пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями прослеживается и в России. По данным академика В.Т. Ивашкина, их количество с 29 тыс. в 1990 г. увеличилось до 75 тыс. в 2004 г. [12] По сообщению академика А.С.Ермолова, за период 2003-2007 гг. только в стационары Москвы поступило 17 219 пациентов с ГДК, летальность составила 7,1% [13]. Итальянские ученые по результатам мультицентрового исследования 20032004 гг., проходившего на базе 28 клиник, также отмечают высокую летальность при ГДК - 4,5% [14]. В ряде развитых стран летальность снижается. Так, в США с 1998 до 2006 г. она уменьшилась на 23% [4], в Великобритании с 1993 до 2003 г. - на 40% [15]. В Нидерландах [16], в Канаде [2] она осталась на прежнем уровне. В Беларуси наблюдается снижение смертности: с 2005 до 2010 г. послеоперационная смертность снизилась на 56% и составляла 1,24% [7, 9].

Важные составляющие в комплексе лечения ГДК язвенной этиологии - эндоскопический гемостаз (ЭГ) и фармакотерапия [17, 18]. Наряду с интенсивной терапией и хирургическим вмешательством они позволяют снизить риск повторного кровотечения, длительность госпитализации, стоимость лечения и время нетрудоспособности. Наиболее эффективным ЭГ заслуженно считается механический гемостаз методом клипирования, однако применить его по различным причинам не всегда возможно. Вероятно, поэтому и из-за простоты технического исполнения наиболее распространен инъекционный метод введения вазоконстрикторов и склерозантов [19, 20].

Для фармакотерапии ГДК язвенной этиологии в международных согласительных рекомендациях начиная с 2003 г. предполагается использовать ингибиторы протоновой помпы (ИПП) [17]. Имеются неоспоримые доказательства их преимущества перед блокаторами Н2 рецепторов гистамина [21]. Новые поколения ИПП превосходят предыдущие по быстроте и длительности наступления

эффекта снижения внутрижелудочной рН, что в случае терапии ГДК имеет особо важную роль, однако нет достоверных данных об эффективности использования больших и малых доз этих лекарственных средств. Пепсин растворяет тромбы, находящиеся на поверхности кратера язвы, и его активность является рН-зависимой [22]. Кроме того, в исследованиях in vitro показано, что функция тромбоцитов нарушается при низких значениях pH [23]. Самый известный и часто применяемый ИПП - омепразол. Однако на относительно больших группах пациентов было продемонстрировано преимущество пан-топразола в терапии гДк [24]. Поскольку пантопразол имеет наименьший спектр взаимодействия с другими фармпрепаратами, он является препаратом выбора у пациентов с ГДК, которые получают на постоянной основе фармакотерапию сопутствующей патологии [25].

Цель исследования - изучение эффективности нехирургического гемостаза у пациентов с высокой степенью риска хирургического лечения, рецидива кровотечения и внутрибольничной летальности.

Материалы и методы

Согласно цели исследования, мы определили жесткие критерии включения в исследование. На протяжении 3 месяцев все пациенты с гастродуо-денальными кровотечениями (сплошная выборка), поступающие в Минский городской центр по лечению желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии 10-й городской клинической больницы Минска, являющийся базой кафедры неотложной хирургии Бел-МАПО, обследовались и стратифицировались. Критерии включения в исследование: ГДК язвенной этиологии, кровопотеря средней и тяжелой степени тяжести, гемотрансфузия эритроцитар-ной массы, оценка 5 баллов и выше по шкале Rockall, 8 баллов и выше по шкале Blatchford, эндоскопический вид кровотечения Forrest Ia, Ib, IIa, IIb [26-29], отсутствие возможности выполнения эндоскопического гемостаза методом кли-пирования, успешно выполненный эндоскопический инъекционный гемостаз, высокая степень риска хирургического

лечения. Таким образом из поступивших 189 пациентов было отобрано 22 (11,6%) отвечающих критериям.

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи пакета прикладных программ StatSoft Statistica 8.0. В совокупностях определяли и сравнивали среднюю арифметическую (М), среднее квадратическое отклонение (ст), минимальные (min.) и максимальные (max.) значения признака и процентные доли вариант. Общая характеристика пациентов выборки представлена в табл. 1.

Среди наших пациентов преобладали мужчины, их средний возраст составил 57,3±15,4 года (меньше, чем у женщин, на 6,9 года).

Клиническая характеристика выборки. Жалобы: рвота кровью имела место у 7 (31,8%) пациентов, мелена - у 22 (100%), у 16 (72,7%) пациентов был коллапс, 9 (40,9%) из них поступили клинику в состоянии геморрагического шока. Принимали нестероидные противовоспалительные препараты 11 (50%) пациентов. У 13 (59,1%) язва была выявлена впервые, у 9 (40,9%) язвенный анамнез более 1 года, из них эпизод кровотечения с госпитализацией был у 3 (13.6%) пациентов.

Стратификацию проводили независимо по тяжести кровопотери и двум оценочно-прогностическим шкалам. C кровопотерей средней степени тяжести поступило 6 (27,3%) пациентов, тяжелой степени - 16 (72,7%). Количество баллов по шкале Rockall в среднем составило 6,3±1,1 (min. - 5, max. - 9), по шкале Blatchford 11,4±2,4 (min. - 8, max. - 18). В табл. 2 и на рис. 1 представлены отличия в балльной оценке у наших пациентов в зависимости от степени кровопотери. По шкале Rockall средние значения отличаются незначительно (р=0,27019), и в конечной оценке риска разница у пациентов с разной кровопотерей минимальна. По шкале Blatchford разница составляет более 2 единиц, и даже в нашей малой выборке р=0,05297, следовательно, эта шкала позволяет проводить стратификацию с большей точностью. Согласно прогнозу, составленному для нашей выборки, по шкале Rockall риск рецидива кровотечения составляет 33%, летальности - до 18%, по Blatchford прогнозируемый риск неблагоприятного исхода составляет 45% [27, 28].

Одна из важных характеристик любой группы пациентов с ГДК - факт проведения гемотрансфузии. Гемотрансфузия одной дозы эритроцитарной массы про-

Табпица 1 Распределение пациентов по полу и возрасту

Пол Количество пациентов, N (%) Средний возраст, лет, M ± ст Возраст, лет, rnin.-тах.

Женский 9 (59,09) 64,2±16,4 36-83

Мужской 13 (40,90) 57,3±15,4 31-77

Всего 22 (100,0) 60,1±16,4 31-83

Таблица 2 Зависимость оценки Rockall и Blatchford от степени кровопотери

Кровопотеря Баллы по шкале Rockall Баллы по шкале Blatchford

М±ст ДИ 95% М±ст ДИ 95%

Средняя, N=6 5,83±0,45 4,89-6,78 9,83±0,89 7,96-11,71

Тяжелая, N=16 6,44±0,28 5,86-7,02 12,00±0,55 10,85-13,15

Рисунок 1

I Распределение пациентов в зависимости от степени кровопотери и оценки по шкалам Rockall и Blatchford

Таблица 3 Клинико-эндоскопическая характеристика источников гастродуоденальных кровотечений

Формы язвенной болезни Вид кровотечения N (% Всего

Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb

Хроническая язва желудка 0 0 1

Хроническая язва двенадцатиперстной кишки 2

Острая язва желудка 2

Острая язва двенадцатиперстной кишки 2

Всего 6

Таблица 4 Зависимость частоты рецидивов кровотечения от вида по Forrest

Рецидив кровотечения Вид кровотечения, N (%) Всего

Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb

Да 4

Нет 2

Всего 6

ведена 6 (27,3%) нашим пациентам, двух доз - 2 (9,1%). Три дозы и более перелито 14 (63,6%) пациентам, объем гемотранс-фузии составил от 800 до 3700 мл.

По мнению многих авторов, эндоскопическая характеристика источника кровотечения является основополагающей в тактике лечения ГДК.

Характер язвы и ее локализация в представленной выборке: хроническая язва желудка диагностирована у 6

пациентов, хроническая язва двенадцатиперстной кишки - у 12 (54,5%), острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки - у 2 (9,1%) каждой локализации. В желудке у 6 (75%) больных язва локализовалась в теле по малой кривизне и в области угла, в двенадцатиперстной кишке в 50% случаев поражалась задняя стенка, в 25% - верхняя. Размер язвы желудка у 4 (50%) пациентов превышал 2 см, у 3 (37,5%) был от 1 до 2 см; в две-

надцатиперстной кишке: 1,5 см и более -у 3 (21,4%), от 0,5 до 1,5 см - у 7 (50%) пациентов.

Клинические формы язвенной болезни и вид кровотечения по классификации Forrest представлены в табл. 3.

Результаты и обсуждение

Первичный эндоскопический гемостаз проводился при обнаружении источника кровотечения во время эзо-фагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Использовалась инъекционная методика. В случае продолжающегося кровотечения Forrest I предварительно вводили физиологический раствор с 0,18% адреналином в разведении 10:1, далее - 70% этанол, либо 0,5% полидоканол объемом до 4 мл. При состоявшемся кровотечении Forrest II предварительная инъекция не выполнялась. (емостаз этанолом выполнен у 6 (27,3%), полидоканолом - у 16 (72,7%) пациентов.

Рецидив кровотечения наступил у 5 (22,7%) пациентов, что на 10,3% лучше прогнозируемого по оценочно-прогностической шкале Rockall. После Эг этанолом рецидив наблюдался у 2 (33,3%) из 6 пациентов, после гемостаза полидока-нолом реже - у 3 (18,8%) из 16 пациентов (р=0,4589). В табл. 4 представлены отличия в частоте возникновения повторного кровотечения от его эндоскопического вида. По нашим данным, чаще рецидивы происходят при кровотечении Forrest Ia -у 4 (66,7%) из 6 пациентов, это достоверно выше, чем в остальной группе, даже в условиях малой выборки (р=0,0425).

Повторный ЭГ по описанной выше методике успешно выполнен всем 5 пациентам. У 3 (60%) больных наступил очередной рецидив кровотечения, что потребовало выполнения третьего ЭГ, который был эффективен.

Для фармакотерапии нами использовался пантопразол в виде его оригинальной инъекционной формы «Контролок». Особенности фармакотерапии заключались в схеме введения. После проведения ЭГ и стратификации выполнялось внутривенное болюсное введение 40 мг препарата. Далее пантопразол вводился внутривенно капельно по 40 мг 2 раза в сутки в течение 72 часов, после чего пациентов переводили на таблетированную форму. В случае рецидива кровотечения пантопразол вводился внутривенно ка-пельно по 40 мг через 12 часов до 5 суток.

После проведения эффективного ЭГ заживление язвенного дефекта контролировалось на 10-12-е сутки. Результаты интерпретировались по нашей методике [30]. Динамика заживления отсутство-

№8« 2013

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |71

вала у одного (4,6%) пациента с гигантской язвой угла и длительным язвенным анамнезом. Слабо положительная и положительная динамика наблюдалась у 3 (13,6%) и 11 (50%) пациентов соответственно. У 7 (31,8%) пациентов язва зажила с образованием красного рубца.

В исследуемой группе летальности не было. Пациенты выписаны из клиники с выздоровлением либо улучшением. Койко-день в среднем составил 16,6±8,2.

Выводы:

1. При гастродуоденальном кровотечении язвенной этиологии инъекционный эндоскопический гемостаз в сочетании с фармакотерапией пантопразолом (Контролок) позволяет снизить рецидивы кровотечения.

2. При высокой степени риска хирургического лечения пациентам с рецидивирующим гастродуоденальным кровотечением язвенной этиологии неоднократный эндоскопический гемостаз в сочетании с пролонгированной внутривенной фармакотерапией пантопра-золом (Контролок) позволяет избежать хирургического лечения и внутриболь-ничной летальности.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Lewis J.D., Bilker W.B., Brensinger C. et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2002. - Vol.97. - P.2540-2549.

2. TargownikL.E, Nabalamba A.. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2006. - Vol.4. - P.1459-1466.

3. Lassen A, Hallas J., Schaffalitzky de Muckadell O.B. // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol.101. -P.945-953.

4. Zhao Y, Encinosa W. // www.hcup-us.ahrq.gov/re-ports /statbriefs/sb65.pdf on 23 November 2009.

5. Adam V, Barkun A. // Value Health. - 2008. -Vol.11. - P.1-3.

6. Здравоохранение в Республике Беларусь. Офиц. стат. сб. за 2003 г. - Минск: РНМБ, 2004. - 360 с.

7. Здравоохранение в Республике Беларусь. Офиц. стат. сб. за 2005 г. - Минск: РНМБ, 2006. - 276 с.

8. Здравоохранение в Республике Беларусь. Офиц. стат. сб. за 2007 г. - Минск: РНМБ, 2008. - 276 с.

9. Здравоохранение в Республике Беларусь. Офиц. стат. сб. за 2010 г. - Минск: РНМБ, 2011. - 308 с.

10. Кондратенко Г.Г. // Актуал. вопр. соврем. медицины: сб. науч. труд. - Гродно, 2002. - С.172-173.

11. Лобанков В.М. // Вопр. организации и информатизации здравоохр. - 2005. - N2. - С.30-37.

12. Ивашкин В.Т. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - №3. - С.4-9.

13. Ермолов А.С., КарасевН.А., Турко А.П. // Хирургия. - 2009. - №8. - С.4-10.

14. Riccardo Marmo M.D. at al. // AJG. - 2008. -Vol.103. - P.1639-1647

15. Dalton D, Grant-Casey J, HearnshawS. et al. - http:// hospital.blood.co.uk /library/pdf/ UGI_Bleed_Audit_Re-port_ Transfusion_Extract.pdf on 23 November 2009.

16. Leerdam M.E, Vreeburg E.M, Rauws E.A. et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2003. - Vol.98. - P.1494-1499.

17. Barkun A.N. et al. // Ann. Intern. Med. - 2010. -Vol.152. - P.101-113.

18. Leontiadis G.I, Sharma VX, Howden CWW. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006: CD002094.

19. Цурупа С.Д. Сравнительная оценка эндоскопических методов гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: автореф. дис. ...канд. мед наук. - СПб., 2004. - 124 с.

20. Завада Н.В, Седун В. В, Кондратенко Г.Г. и др. // Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: сб. инструкт.-метод. док. - Минск, 2005. - Вып.5. - Т.3. - С.207-218.

21. Aris R, Karlstadt R, Paoletti V. et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2001. - Vol.96 (suppl.). - P.146-149.

22. Patchett S.E, Enright H, AfdhalN. et al. // Gut. -1989. - Vol.30. - P.1704-1707.

23. Chaimoff C, CreterD, DjaldettiM. // Am. J. Surg. -1978. - Vol.136. - P.257-259.

24. Chahin N.J, Meli M, Zaca F// Can. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol.20 (suppl. A). - P.112

25. Blume H. et al. // Drug Safety. - 2006. - Vol.29 (9). - P.15-20.

26. Завада Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения). - Минск: БелМАПО, 2005. - 118 с.

27. Rockall T.A, Logan R.F, Devlin H.B, Northfield TC. // Gut. - 1996. - Vol.38. - P.316-321.

28. Blatchford O, Murray W.R., Blatchford M. // Lancet. - 2000. - Vol.356. - P.1318-1321.

29. ForrestJ.A.H. // Lancet. - 1974. - Vol.17. - N11. -P.394-397

30. Нарубанов П.Г., Кулаженко В.П, Седун В.В. // Здравоохранение. - 2008. - №3. - С.8-11.

Поступила 11.03.2013 г.

Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.

Взаимосвязь заболеваний периодонта и ревматоидного артрита

Юдина НА1, Костюк СА1, Мартусевич Н.А.2, Полуян О.С.1

1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Yudina N.A.1, Kostiuk S.A.1, Martusevitch N.A.2, Poluyan O.S.1

1Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Belarusian State Medical University, Minsk

Interrelation of periodontal diseases and rheumatoid arthritis

Резюме. Проведены пилотные исследования с участием 48 пациентов с хроническим сложным периодонтитом, которые были разделены на 2 группы по возрасту на начало заболевания и характеру прогрессирования заболевания. У молодых пациентов с агрессивным течением периодонтита чаще отмечалась моноинфекция, обусловленная Aggregatibacter actinomycetemcomitans или Tannerella forsythensis, устойчивыми к антибактериальным препаратам. В старшей группе с быстро прогрессирующим течением хронического сложного периодонтита преобладала смешанная периодонтопатогенная флора, при этом преобладающим возбудителем, индентифицированным у 79,2% пациентов, был Porphyromonas gingivalis. Ревматологическое обследование выявило превышение уровня антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду у пяти женщин из группы взрослого населения с тяжелыми формами заболеваний периодонта. В обеих группах установлена суставная патология: у молодых с агрессивной патологией периодонтита превалировала гипермобильность суставов, в старшей группе пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием периодонта - остеоартроз. Ключевые слова: периодонтит, ревматоидный артрит, периодонтопатогенная флора, остеоартроз.

Медицинские новости. — 2013. — №8. — С.72—76. Summary. Pilot researches with participation of 48 patients wtth complex chronic periodontitis which were divided into 2 groups on age onset and progressing characteristics indicators were conducted. At young patients with the aggressive course of periodontitis the monoinfection caused by Aggregatibacter actinomycetemcomitans or Tannerella forsythensis which were steady against antibacterial preparations was more often noted. In the senior group with complex chronic periodontitis aggressive type course the mixed periodontopatogenic flora prevailed, thus prevailing activator was Porphyromonas gingivalis which was identified in 79,2% of patients. Inspection of these patients at the rheumatologist revealed excess of level of antibodies to cyclic citrullinated peptides (ACCP) which was established at five women from group of adult population wtth heavy forms of periodontal diseases. At patients of both groups articulate pathology is established: at young wtth aggressive periodontal pathology hyper mobility of joints, in the senior group of patients with periodontal diseases - osteoarthrosis prevailed. Key words: periodontitis, rheumatoid arthritis, periodontopatogenic flora, osteoarthrosis.

Meditsinskie novosti. - 2013. - N8. - P.72 -76.