ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ СПОСОБ РАСШИРЕНИЯ ЗРАЧКА И СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЛОЖЕНИЯ РАДУЖКИ В ХОДЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ ИЛИ ЛАЗЕРНОЙ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ
INTRAOPERATIVE METHOD FOR PUPILLARY DILATATION AND IRIS STABILISATION DURING PHACOEMULSIFICATION AND LASER CATARACT EXTRACTION

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для интраоперационного расширения зрачка и стабилизации положения радужки в ходе факоэмульсификации (ФЭ) или лазерной экстракции (ЛЭ) катаракты при невозможности достижения медикаментозного мидриаза.
Одним из моментов успешного проведения ФЭ и ЛЭ катаракты является достижение максимального мидриаза, которое обусловлено стремлением обеспечить оптимальные технические условия для выполнения основных этапов операции (William F Maloney. An approach for beginning phaco surgeons. Implants in Ophthalmology. - 1989. - Vol. 3. - №4. - P. 96-101). Наличие узкого ригидного зрачка является серьезным противопоказанием к проведению операции из-за невозможности визуального контроля над наконечником факоэмульсификатора относительно хрусталика, его задней капсулы и цинновой связки при помощи операционного микроскопа, что существенно увеличивает риск интра- и послеоперационных осложнений. К операционным осложнениям относятся: повреждение тканей радужки и задней капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела. К осложнениям послеоперационного периода относятся: отек и дистрофии роговицы, гифемы различной степени (от взвеси эритроцитов до сгустков элементов крови в полости передней камеры и на поверхности интраокулярной линзы (ИОЛ), фибринозные (транссудативные, экссудативные) реакции и ряд других (Floppy iris syndrome, Lauren Liaboe, Meredith Baker, Thomas Oetting, June 3, 2013). Одной из причин возникновения узкого ригидного зрачка является прием альфа-адреноблокаторов урологическими пациентами на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Подобное состояние трактуется как «floppy iris syndrome» и проявляется триадой признаков: смещение радужки вперед и ее дрожание, выпадение радужной оболочки в рану, интраоперационный миоз.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа исследования является способ того же назначения, при котором в переднюю камеру глаза, в область зрачка вводят кольцо, выполненное из материала, имеющего свойство к набуханию, и снабженное пазом по наружному краю, в котором фиксируется зрачковый край радужки, размеры паза соответствуют толщине радужки по ее зрачковому краю. Внешний диаметр кольца составляет 3,5-5,0 мм (в зависимости от исходного диаметра зрачка), толщина - не более 1,0 мм. Набухание материала, из которого изготовлено кольцо, сопровождается увеличением диаметра кольца и, следовательно, расширением зрачка.
Для изготовления кольца могут использоваться набухающие полимеры и сополимеры акрилового и винилового рядов, например: поливинилпирролидон, сополимер поли-2-гидроксиэтилметакрилат-поливинилпирролидон (патент РФ №2102952).
Недостатками данного способа является необходимость проведения большого разреза и наложения швов, что приводит к послеоперационному индуцированному астигматизму, в отдаленные сроки - к необходимости снятия послеоперационных швов, подбору сложных астигматических стекол (очков), кроме того, существуют трудности при манипуляциях в капсульном мешке и передней камере, особенно при выпадении стекловидного тела. Стабильность положения радужки обеспечивается кольцом, в процессе механического расширения зрачка, что приводит к повреждению тканей радужки.
Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа расширения зрачка и стабилизации положения радужки в ходе ФЭ или ЛЭ катаракты.
Техническим результатом является снижение интраоперационных осложнений, таких как повреждение радужки, разрывы задней капсулы, выпадение стекловидного тела, а также послеоперационных осложнений, связанных с возникновением индуцированного астигматизма, уменьшение времени реабилитации пациентов, что, в конечном итоге, позволяет достичь максимально возможные зрительные функции.
Технический результат достигается тем, что в интраоперационном способе расширения зрачка в ходе факоэмульсификации или лазерной экстракции катаракты, включающем его механическое расширение путем введения кольца, согласно изобретению кольцо вводят на переднюю поверхность радужки через корнеосклеральный разрез длиной 2,2 мм и шириной 2,0 мм, при этом внешний диаметр кольца составляет 6-11 мм, внутренний диаметр 4-6 мм, толщина не более 1 мм, оно снабжено 4-6 опорными элементами, расположенными на его внутренней поверхности, на одинаковом угловом расстоянии друг от друга, перпендикулярно плоскости кольца и 5-7 сквозными манипуляционными отверстиями, расположенными равномерно по окружности, концентричной кольцу, при этом количество манипуляционных отверстий на одно превышает количество опорных элементов; продольные оси этих отверстий параллельны опорным элементам, при этом одно из манипуляционных отверстий располагают на 12 часах, опорные элементы через манипуляционные отверстия с помощью ротационного крючка последовательно заводят под радужку, проводят экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ, после чего ротационным крючком через манипуляционное отверстие кольца на 12 часах извлекают его из передней камеры глаза и герметизируют разрез физиологическим раствором.
Кольцо изготовлено из полимера и сополимера акрилового и винилового рядов, например: поливинилпирролидон, сополимер поли-2-гидроксиэтилметакрилат-поливинилпирролидон. Внешний диаметр кольца составляет 6-11 мм, внутренний диаметр кольца составляет 4-6 мм, толщина не более 1 мм. Внешний диаметр от 6-7 мм и внутренний диаметр от 4-4,5 мм используют при мелкой передней камере, а 8-11 мм и 4,6-6 мм, соответственно, при камере средней и глубокой глубины. Кольцо имеет от 5 до 7 манипуляционных отверстий, которые расположены равномерно по окружности, на одинаковом угловом расстоянии друг от друга, четыре - шесть отверстий предназначены для заведения через них каждого из четырех - шести опорных элементов под радужку, а одно отверстие, которое ориентируют при имплантации на 12 часах, используют для извлекания кольца из передней камеры глаза.
Количество манипуляционных отверстий на одно превышает количество опорных элементов.
Преимуществами данного способа являются: корнеосклеральный разрез шириной 2,0 мм и длиной не менее 2,2 мм не требует наложения шва и тем самым препятствует возникновению послеоперационного индуцированного астигматизма, в отдаленные сроки нет необходимости к снятию послеоперационных швов и подбору сложных астигматических стекол (очков). Стабильное положение радужки обеспечивается путем введения кольца на переднюю поверхность радужки, тем самым уменьшается повреждение ткани радужки и препятствует ее выпадению через разрезы. Через манипуляционные отверстия кольца с помощью ротационного крючка заводят опорные элементы под радужку, которые обеспечивают более щадящий способ механического расширения зрачка. Манипуляционное отверстие, ориентированное при имплантации на 12 часах, используют для извлекания кольца из передней камеры глаза.
Способ осуществляется следующим образом. После акинезии и анестезии проводят корнеосклеральный разрез шириной 2,0 мм и длиной не менее 2,2 мм. В переднюю камеру глаза вводят с помощью канюли дисперсно-когезивный вискоэластик по окружности в области корня радужки для защиты эндотелия роговицы, создания хорошего объема и стабилизации радужки. Внутри инжектора располагается картридж с предложенным кольцом, опорными элементами и манипуляционными отверстиями.
Производят имплантацию кольца на переднюю поверхность радужки и ротационным крючком последовательно заходят в каждое из манипуляционных отверстий для заведения опорных элементов под радужку. Затем заполняют когезивным вискоэластиком с целью поддержания дальнейшего объема и стабилизации радужки. Проводят экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ, после чего ротационным крючком через манипуляционное отверстие кольца извлекают его из передней камеры глаза. Затем вискоэластик удаляют ирригационной канюлей и герметизируют разрез физиологическим раствором.
Пример 1
Пациент К., 60 лет, обратился в клинику с жалобами на ухудшение зрения левого глаза (OS). Из анамнеза известно, что 1 год назад по месту жительства диагностирована возрастная катаракта. В течение 3 лет принимает тамсулазин по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
При обследовании visus OS: 0,1 sph-2,0=0,2.
При ультразвуковой биометрии OS: Глубина передней камеры 3,0. Толщина хрусталика 5,0. Длина переднезадней оси глаза 23,00 мм.
0
0
Кератометрия (KR) OS: 42,50-10, 43,00-100.
Объективно: OS: спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага чистая, зрачок округлый, 2,5 мм, хрусталик мутный во всех слоях. Рефлекс с глазного дна розовый. ВГД пальпаторно в норме. Глублежащие среды не офтальмоскопируются.
После трехкратного закапывания 1% цикломеда диаметр зрачка 3,5 мм.
Рекомендована и проведена: ФЭ катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).
После акинезии и анестезии проводят корнеосклеральный разрез шириной 2,0 мм и длиной 2,2 мм. В переднюю камеру глаза с помощью канюли вводим мезатон 1%, лидокаин 2%, после чего интраоперационно возникло дрожание радужки. Для защиты эндотелия роговицы, создания хорошего объема и стабилизации радужки вводим дисперсно-когезивный вискоэластик по окружности в области корня радужки. Производят имплантацию кольца с четырьмя опорными элементами и пятью манипуляционными отверстиями, выполненного согласно изобретению, внешним диаметром 9 мм и внутренним диаметром 5 мм на переднюю поверхность радужки, затем каждый из четырех опорных элементов через соответствующее манипуляционное отверстие заводят под радужку. Затем заполняют когезивным вискоэластиком с целью поддержания дальнейшего объема и стабилизации радужки. Проводят экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ, после чего ротационным крючком через манипуляционное отверстие кольца на 12 часах извлекают его из передней камеры глаза и герметизируют разрез физиологическим раствором.
При выписке visus OS: 1,0. ВГД OS = пальпаторно норма.
Пример 2
Пациент Н., 68 лет, обратился в клинику с жалобами на ухудшение зрения левого глаза (OD). Из анамнеза известно, что 1 год назад по месту жительства диагностирована возрастная катаракта. В течение 5 лет принимает тамсулазин по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
При обследование visus OD: 0,05 sph -4,0=0,1.
При ультразвуковой биометрии OS: Глубина передней камеры 3,5. Толщина хрусталика 5,0. Длина переднезадней оси глаза 22,50 мм.
0
0
Кератометрия (KR) OD: 42,50-10, 43,00-100.
Объективно: OD: спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага чистая, зрачок округлый, 2,3 мм, хрусталик мутный во всех слоях. Рефлекс с глазного дна розовый. ВГД пальпаторно в норме. Глублежащие среды не офтальмоскопируются. После трех кратного закапывания 1% цикломеда диаметр зрачка 2,8 мм.
Рекомендована и проведена: ЛЭ катаракты с имплантацией ИОЛ.
После акинезии и анестезии проводят корнеосклеральный разрез шириной 2,0 мм и длиной 2,2 мм. В переднюю камеру глаза с помощью канюли вводят мезатон 1%, лидокаин 2%, после чего интраоперационно возникло дрожание радужки. Для защиты эндотелия роговицы, создания хорошего объема и стабилизации радужки вводят дисперсно-когезивный вискоэластик по окружности в области корня радужки. Производят имплантацию кольца с шестью опорными элементами и семью манипуляционными отверстиями, выполненного согласно изобретению, внешним диаметром 6 мм и внутренним диаметром 4,5 мм на переднюю поверхность радужки, шесть опорных элементов заводят под радужку. Затем заполняют когезивным вискоэластиком с целью поддержания дальнейшего объема и стабилизации радужки. Проводят экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ, после чего ротационным крючком через манипуляционное отверстие кольца на 12 часах извлекают его из передней камеры глаза и герметизируют разрез физиологическим раствором.
При выписке visus OD: 1,0. ВГД OD = пальпаторно норма.
Таким образом, предлагаемый способ интраоперационно препятствует выпадению радужки через корнеосклеральный разрез за счет стабилизации ее вводимым в переднюю камеру кольцом, а опорные элементы, заводимые под радужкой, способствуют более щадящему механическому расширению зрачка, в результате чего снижается травматичность и риск интра- и послеоперационных осложнений, связанных с возникновением интраоперационного миоза.