Способ прогнозирования эффективности лечения миомы матки с применением ФУЗ-МРТ аблации у пациенток репродуктивного возраста на этапе планирования беременности
METHOD FOR PREDICTING THE EFFECTIVENESS OF TREATING UTERINE FIBROIDS USING FUS-MRI ABLATION IN THE PATIENTS OF REPRODUCTIVE AGE AT THE STAGE OF PREGNANCY PLANNING

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии.
Эффективность лечения с применением фокусированной ультразвуковой аблации под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ МРТ аблации) миомы матки коррелирует с гистологическим строением миоматозного узла [Курашвили Ю.Б., Сидорова И.С., Агеев М.Б., Батаршина О.И. Эффективность методов органосохраняющего лечения миомы матки. Архив Акушерства и Гинекологии им. В.Ф. Снегирева 2015; 2 (3): 12—16. Курашвили Ю.Б., Сидорова И.С., Агеев М.Б., Батаршина О.И. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике различных типов миомы матки. Архив Акушерства и Гинекологии им. В.Ф. Снегирева 2015; 2 (3): 16—19 - 1,2]. Это основано на технологии фокусированной ультразвуковой аблации, которая заключается в способности ткани узла адекватно поглощать энергию фокусированного ультразвука, в результате точечного ФУЗ-воздействия локально нагреваться до температуры, необходимой для ее коагуляционного некроза.
Результат процедуры и клинический эффект зависит от количества и «влажности» соединительной ткани. Метод эффективен при лечении типичных миом матки и неэффективен при «клеточных» миомах и узлах с деструктивными изменениями (уровень доказательности В) [Адамян Л.В., и соавт. Миома матки. Диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации (протокол лечения). М. 2015 - 3]. Оптимальным гистотипом являются простые миомы матки без отека или с минимальным отёком стромы. При наличии в миоматозных узлах выраженного отёка стромы и вторичных деструктивных изменений в ткани миомы нет субстрата, способного задерживать и поглощать энергию фокусированного ультразвука.
Эффективность лечения миомы матки с применением ФУЗ МРТ аблации определяется стратегией точного предварительного отбора пациенток для проведения данного метода лечения. Отбор пациенток на основании предварительных данным магнитно-резонансной томографии не всегда коррелирует с эффективностью лечения. Необходим поиск маркеров прогноза эффективности лечения с применением ФУЗ МРТ аблации миомы матки у пациенток репродуктивного возраста планирующих беременность. В  ряде случаев отмечается неполный регресс клинической симптоматики или возобновление жалоб связанных с наличием миомы матки после проведения лечения с применением ФУЗ МРТ аблации миомы матки.
Аналоги изобретения
:
1. Исследования Слабожанкиной Е.А., Китаева В.М., Кира Е.Ф. [1] и Курашвили Ю.Б., Сидоровой И.С. и соавт. [2,3] о применении комплексной МРТ с динамическим контрастным усилением и магнитно-резонансной спектроскопии для оценки магнитно-резонансной (МР) структуры миомы матки и особенностей ее кровоснабжения, что может быть применено для выбора вида органосохраняющего лечения миомы матки. Недостатки метода заключаются, во-первых, в том, что в нем не учитывается будущая клиническая эффективность лечения миомы матки после проведения ФУЗ МРТ аблации, что имеет определяющее значение для пациентки. Кроме того, данные о кровоснабжении миомы матки получены трудоемким и дорогостоящим методом магнитно-резонансной спектроскопии, а не рутинным методом ультразвуковой допплерометрии. В-третьих, отсутствует математическая модель прогнозирования эффективности органосохраняющего лечения миомы матки.
+
+
2. Изобретение «Способ диагностики морфологических типов лейомиомы матки» (патент RU 2400757, опубл. 27.09.2010 г.) [4] в котором с помощью математической модели прогнозируют морфологический тип миомы матки, используя иммунологическое исследование и общий анализ крови. В крови определяют TNF-α, абсолютное содержание CD4 лимфоцитов, относительное содержание Т-цитотоксических лимфоцитов CD8. Результат спонтанного НСТ-теста, а в сыворотке крови общую комплементарную активность и вычисляют индекс Y по формуле. При значении Y меньше 4,6 прогнозируют непролиферирующий вариант миомы матки; при Y больше 6,8 прогнозируют пролиферирующий вариант миомы; при Y от 4,6 до 6,8 – неопределенный прогноз. Использование способа позволяет повысить точность и информативность диагностики морфологических вариантов миомы матки у женщин репродуктивного возраста. Недостаток метода – трудоемкость и сложность выполнения метода, необходимость в проведении дополнительных дорогостоящих лабораторных исследований. Метод не направлен на определение клинической эффективности лечения миомы матки после проведения ФУЗ МРТ аблации.
Прототипы изобретения: нет
Задачей изобретенияявляется разработка дополнительных критериев прогнозирования эффективности лечения с применением МРТ ФУЗ аблации миомы матки у женщин репродуктивного возраста на пренравидарном этапе, заключающийся в определении прогностического индекса по формуле, определенной на основании информативных показателей анамнестических данных, результатов ультразвукового исследования органов малого таза, допплерометрических показателей и результатов магнито-резонансной томографии.
Технический результат – повышение клинической эффективности лечения миомы матки за счет тщательного отбора пациенток для проведения процедуры ФУЗ МРТ аблации.
Заявляется способ прогнозирования эффективности лечения миомы матки с применением фокусированной ультразвуковой аблации под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ МРТ аблации) у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность на прегравидарном этапе, заключающийся в вычислении прогностического индекса d по формуле:
где  - наличие меноррагии, 0 - нет, 1 - да;
- наличие гипоинтенсивного магнитно-резонансного сигнала от узла миомы матки, 0 - нет, 1 - да;
– однородность структуры узла, 0 - нет, 1 - да;
– кальцинаты, 0 - нет, 1 - да;
– индекс резистентности кровотока в маточных артериях;
х
5
- при   прогнозируют, что лечение неэффективно, при   прогнозируют, что лечение эффективно.
Для определения прогностических маркеров прогнозирования эффективности лечения с использованием ФУЗ МРТ аблации миомы матки было обследовано 27 женщин с миомой матки репродуктивного возраста, планирующих беременность. Изучен анамнез пациенток, основные жалобы, результаты ультразвукового исследования органов малого таза, допплерометрических показателей, магнитно-резонансной томографии. Методом пошагового дискриминантного анализа с помощью пакета прикладных программ «SPSS 22» были отобраны 5 предикторов эффективности лечения пациенток с миомой матки с применением ФУЗ МРТ аблации, к ним относятся наличие меноррагии, гипоинтенсивный на Т2 (1,2 тип) магнитно-резонансный-сигнал по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), однородность структуры миоматозного узла и наличие кальцинатов в узле по данным ультразвукового исследования органов малого таза, индекс резистентности в маточных артериях по результатам допплерометрии (табл. 1).
Таблица 1. Информативность предикторов эффективности ФУЗ МРТ аблации миомы матки.
Шаг
Наименование предиктора
<b>Таблица информативности предикторов</b>
F-статистика
Степени свободы1
Степени свободы2
Значимость
1
Меноррагии
23,123
1
25,000
,000
2
Гипоинтенсивный МР-сигнал
20,593
2
24,000
,000
3
Однородность структуры узла
18,494
3
23,000
,000
4
Кальцинаты
17,817
4
22,000
,000
5
ИР в маточных артериях
17,154
5
21,000
,000
В результате построено следующее прогностическое правило:
где: - наличие меноррагии, 0 - нет, 1 - да;
- наличие гипоинтенсивного магнитно-резонансного сигнала от узла миомы матки, 0 - нет, 1 - да;
– однородность структуры узла, 0 - нет, 1 - да;
– кальцинаты, 0 - нет, 1 - да;
х
5
– индекс резистентности кровотока в маточных артериях;
При  прогноз эффективности неблагоприятный (лечение неэффективно), при  прогноз эффективности благоприятный (лечение эффективно).
Чувствительность и специфичность полученных результатов была оценена при помощи ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic —операционная характеристика приемника, с англ.). По итогам скользящего экзамена чувствительность параметров прогнозирования эффективности ФУЗ-МРТ аблации до лечения составил 100%, специфичность 93,8%.
По результатам построения ROC-кривой показатель AUC (Area under ROC curve - площадь под ROC-кривой, с англ.) составил 0,960±0,5, ДИ 0,881-1,000 при р=0,000, что соответствует высокому качеству модели прогнозирования эффективности проведения лечения с применением ФУЗ-МРТ аблации.
Предлагаемый способ прогнозирования лечения с применением ФУЗ МРТ аблации эффективен в 93,8% случаев.
У женщин репродуктивного возраста с миомой матки, планирующих беременность на прегравиданом этапе, оценивают основные жалобы, проводят ультразвуковое исследование органов малого таза для оценки размеров матки, размера и количества миоматозных узлов, однородности структуры миоматозного узла, наличия кальцинатов в узле. Проводят допплерометрическое исследование капсулы узла, оценивают индекс резистентности в капсуле узла, индекс резистентности в маточных артериях. Так же для уточнения локализации, структуры и МР-типа миоматозного узла проводят магнитно-резонансную томографию органов малого таза.
Полученные результаты используют для вычисления прогностического индекса d.
Материально-техническое обеспечение метода:
1. Ультразвуковой аппарат с функцией цветного допплеровского картирования;
2. Магнитно-резонансный томограф.
Ультразвуковое исcледование и допплерометрию проводили на аппарате Hawk 2102 EXL Ultrasound Scanner (Denmark) с использованием мультичастичного абдоминального датчика с частотой 3,5-5 МГц и 5МГц и вагинального датчика 7 МГц (определение размеров матки, узла миомы, структуры узла, однородности, наличие кальцинатов, некроза, нарушения питания в узле, индекса резистентности в капсуле узла в маточных сосудах, спиральных, базальных артериях).
МРТ органов малого таза проводили на МР-сканере Signa HDx 1.5T MR system, оценивались локализация, тип, характер, размер узла, структура доминантного узла миомы.
Процедура ФУЗ МРТ аблации была выполнена на установке ExAblate-2000 (InSightec, Израиль), объединённой в единую систему с магнитно-резонансным томографом 1,5 Тесла (General Electric, США).
Эффективность процедуры ФУЗ МРТ аблации миомы матки оценивалась сразу после процедуры по данным магнитно-резонансной томографии с контрастированием: оценивалась зона отсутствия контрастирования (NPV) – неперфузированный обьем миомы непосредственно после лечения, регресс клинической симптоматики, жалоб. При объеме зоны без перфузии более 50% прогнозируется высокая эффективность процедуры. При объеме зоны без перфузии от 20-50% эффективность лечения оценивается как удовлетворительная. Если объем зоны без перфузии менее 20% прогноз эффективности лечения неудовлетворительный.
Пример №1.
Пациентка И., 37 лет, страдает миомой матки в течение 6 лет, основными клиническими проявлениями миомы матки являются меноррагии и болевой синдром. Из гинекологического анамнеза: менархе с 15 лет. Менструальный цикл 28 дней, продолжительность менструации 4 дня, обильные, болезненные первые 2 дня. В анамнезе 1 медицинский аборт. По данным УЗИ матка 66х46х62 мм, субсерозно-интерстициальная миома матки (5 тип по FIGO) моноузловая форма по передней стенке матки, размерами 66х62х60 мм, неоднордной эхо-структуры, с наличием единичных кальцинатов. При проведении допплерометрии индекс резистентности (ИР) в капсуле узла составил 0,74, в маточной артерии справа ИР составил 0,83, слева 0,87, соответственно. По данным МРТ миоматозный узел имел смешанную, неоднородную интенсивность («серый тип»).
d=6,9*1-8,1*0-4,9*0+6,5*1+18,6*0,85-14,8=14,41
d>0 – прогноз неблагоприятный - лечение неэффективно.
Размер области отсутствия контрастирования после процедуры (магневист 15 мл) – 42%.
По данным ультразвукового исследования через 3 месяца после лечения размеры матки составили 65х41х61 мм, средний размер узла миомы 61,33 мм. Через 3 месяца после проведения лечения с применением ФУЗ МРТ аблации у пациентки сохранялись клинические проявления миомы матки в виде менометроррагий, в связи с чем пациентке было выполнено оперативное лечение в объеме лапароскопии миомэктомии. По данным гистологического исследования - узел лейомиомы с отеком и некрозом.
Пример №2.
Пациентка У., 30 лет, страдает миомой матки в течение 2-х лет, основные жалобы на меноррагии. Из анамнеза: менархе с 11 лет, цикл через 28 дней по 5 дней, обильные, безболезненные. В анамнезе одна неразвивающаяся беременность, затем вторичное бесплодие в течение 2-х лет. По данным УЗИ матка 68х75х84 мм, содержит интерстициально-субсерозную миому матки (5 тип по FIGO), узел располагается по передней стенке матки, однородной эхоструктуры, без кальцинатов. По данным допплерометрии ИР в капсуле узла не определяется, ИР в маточной артерии справа – 0,56, слева - 0,58, соответственно. По данным МРТ доминантный миоматозный узел имеет преимущественно однородный гипоинтенсивный МР-сигнал («черный тип»).
d=6,9*1-8,1*1-4,9*1+6,5*0+18,6*0,57-14,8= - 10,3
d<0 – прогноз лечения благоприятный - лечение эффективно.
Размер области отсутствия контрастирования после процедуры (магневист 15 мл) – 66%.
Через 3 месяца после лечения по данным ультразвукового исследования размеры матки составили 58х52х56 мм, средний размер узла миомы составил 57,33 мм. В динамике наблюдения через 3 месяца после проведения лечения с применением ФУЗ МРТ аблации миомы матки клинические проявления миомы матки в виде менометроррагий купировались. Через 8 месяцев после проведенного лечения с применением метода МРТ-ФУЗ аблации у пациентки самостоятельно наступила спонтанная беременность, которая завершилась срочными родами без осложнений.
Таким образом, заявленный способ прогнозирования эффективности лечения с применением ФУЗ МРТ аблации миомы матки у пациенток репродуктивного возраста на прегравидарном этапе дает возможность выделить группу пациенток наиболее подходящих для проведения лечения миомы с применением фокусированной ультразвуковой аблации под контролем МРТ, а также позволяет проводить более тщательный отбор пациенток для проведения процедуры ФУЗ МРТ аблации миомы матки, и таким образом повышает эффективность проведение лечения у отобранной категории пациенток.
Список литературы
1. Слабожанкина Е.А., Китаева В.М., Кира Е.Ф. Эффективность ультразвуковой  HIFU-абляции миомы матки в зависимости от МР-типов миоматозных узлов. Вестник Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова 2015; 10 (1): 51-54.
2. Курашвили Ю.Б., Сидорова И.С., Агеев М.Б., Батаршина О.И. Эффективность методов органосохраняющего лечения миомы матки. Архив Акушерства и Гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2015; 2 (3): 12—16.
3. Курашвили Ю.Б., Сидорова И.С., Агеев М.Б., Батаршина О.И. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике различных типов миомы матки.  Архив Акушерства и Гинекологии им. В.Ф. Снегирева 2015; 2 (3): 16—19.
3. Шабунина-Басок Н.Р., Бызова Т.Е., Севостьянова О.Ю., Газиева И.А, Слабинский С.В. «Способ диагностики морфологических типов лейомиомы матки». Федеральное государственное учреждение "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" (RU), 2013 г.
4. Адамян Л.В., и соавт. Миома матки. Диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации (протокол лечения). М., 2015.