СПОСОБ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
METHOD OF TRANSOSSEOUS OSTEOSYNTHESIS OF DIAPHYSEAL FRACTURES OF FOREARM BONES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей и подростков. Данный вид переломов характеризуется безуспешностью консервативного лечения (закрытой репозиции) при косых и винтообразных изломах и высокой частотой вторичных смещений при удачно проведенной закрытой репозиции при поперечных переломах костей предплечья. Поэтому, в большинстве случаев, преимущественным способом лечения больных с указанной патологией остается оперативный.
Известен способ лечения переломов костей предплечья у детей и подростков с применением аппарата Илизарова, включающий в себя наложение четырехсекционного аппарата Илизарова (1). Применяемая компоновка аппарата обладает хорошими репозиционными свойствами, которая позволяет проведение репозиции каждой кости предплечья изолированно, с возможностью устранения ротационного смещения лучевой кости. Однако существующий способ имеет недостатки, состоящие в громоздкости компоновки аппарата при значительном его весе и большом числе проводимых спиц. Спицевая система репозиции, из-за ограниченного «коридора безопасности» при их проведении (в зависимости от плоскости излома и характера смещения фрагментов), также является недостатком. Проведение чрескостного остеосинтеза при репозиции отломков, выполняемой за счет спиц с упорными площадками, связано с техническими сложностями, наблюдающимися вследствие различных вариантов смещения отломков и ограниченного «коридора безопасности» при их проведении, с чем связаны случаи развития ятрогенных невритов, сосудистых осложнений и контрактур смежных суставов.
Наиболее близким по своему техническому решению является способ чрескостного остеосинтеза по Г.А.Илизарову - С.И.Шведу - К.У.Кудзаеву в модификации Л.Н.Соломина (2). При использовании предлагаемой компоновки автор применяет спицестержневую систему фиксации фрагментов костей, что значительно облегчает проведение их репозиции. При этом автор использует четырехсекционную компоновку аппарата, что утяжеляет конструкцию и затрудняет проведение реабилитации смежных суставов в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, при устранении ротационного смещения лучевой кости по Г.А.Илизарову - С.И.Шведу - К.У.Кудзаеву проксимальный отдел предплечья предлагается фиксировать через оба фрагмента кости, в результате чего фрагменты становятся неуправляемыми (немобильными), а это ухудшает репозиционные свойства аппарата. К недостаткам способа относится применение на дистальном фрагменте локтевой кости 3-х элементов фиксации, из которых 2 - спицы («дистальная базовая и дистальная репозиционно-фиксационная») и 1 - репозиционный стержень, наложенный на проксимальный отдел дистального фрагмента локтевой кости. Такая фиксация кажется излишней, так как двух элементов вполне достаточно для фиксации и репозиции дистального фрагмента локтевой кости.
Сущность изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения технического результата, состоящего в обеспечении компоновки аппарата для чрескостного остеосинтеза при малом его весе, хорошими репозиционными и фиксационными свойствами при уменьшении точек фиксации параоссальных тканей к кости.
Сущность изобретения состоит в том, что способ чрескостного остеосинтеза переломов костей предплечья включает наложение аппарата Илизарова, содержащего кольцевые и полукольцевые опоры, дистракцию, устранение ротационного смещения лучевой кости и репозицию фрагментов костей предплечья. Аппарат содержит две кольцевые и одну полукольцевую опору. После установки предплечья в нейтральное положение между пронацией и супинацией проводят по одной спице во фронтальной плоскости проксимального конца локтевой кости и через пястные кости, на которых монтируют проксимальную кольцевую и полукольцевую опоры соответственно. Собирают аппарат Илизарова, соединяя резьбовыми штангами проксимальную, дистальную кольцевые и полукольцевую опоры, производят дистракцию на 1-2 мм большую, чем величина смещения отломков по длине. В каждый костный фрагмент, перпендикулярно оси положения фрагментов лучевой и локтевой костей в сагиттальной плоскости, устанавливают внутрикостные стержни. Устраняют ротационное смещение лучевой кости ротационным перемещением проксимального стержня, проведенного через проксимальный фрагмент лучевой кости. Устраняют смещение по ширине установленными на кольцевых опорах внутрикостными стержнями, после окончания репозиции проводят компрессию костных фрагментов. Производят фиксацию фрагментов костей предплечья, стабилизировав лучевую кость спицей, проведенной через ее дистальный отдел, фиксированной на дистальной кольцевой опоре, и консольной спицей, проведенной через проксимальный фрагмент лучевой кости, фиксированной к проксимальной опоре. Локтевую кость стабилизируют консольной спицей на дистальном ее отделе, производят фиксацию спиц на выносных кронштейнах в кольцевых опорах, демонтируют полукольцевую опору.
Применение в аппарате только двух кольцевых и одной полукольцевой опоры необходимо для значительного снижения веса конструкции аппарата без ухудшения репозиционных и фиксационных характеристик. Полукольцевая опора является временной и демонтируется после окончания репозиции.
Установку предплечья в нейтральное положение между пронацией и супинацией производят для обеспечения возможности устранения ротационного смещения фрагментов лучевой кости.
Проведение спицы во фронтальной плоскости проксимального конца локтевой кости и через пястные кости, на которых соответственно монтируют базовую проксимальную кольцевую и полукольцевую опоры, соединение их резьбовыми штангами необходимо для осуществления устранения смещения фрагментов по длине дистракцией по резьбовым штангам.
Производство дистракции на 1-2 мм большей, чем величина смещения отломков по длине, обеспечивает возможность устранения ротационного смещения фрагментов лучевой кости при неровных линиях излома кости.
При этом ротационное перемещение проксимального стержня, проведенного через проксимальный фрагмент лучевой кости и установленного на проксимальной кольцевой опоре, преследует цель установки проксимального отдела лучевой кости в нейтральное положение, то есть для устранения ротационного смещения фрагментов лучевой кости.
Установка внутрикостных стержней в каждый костный фрагмент, перпендикулярно оси положения фрагментов лучевой и локтевой костей в сагиттальной плоскости, необходима для устранения смещения фрагментов костей по ширине. Это устранение достигается путем перестановки стержней в отверстиях опор, а также путем перемещения гаек по резьбовым стержням.
Фиксация фрагментов костей предплечья после окончания репозиции необходима для создания жесткости конструкции. Жесткость достигается путем стабилизации лучевой кости спицами, проведенными через ее дистальный отдел, и фиксации ее на дистальной кольцевой опоре, консольной спицей - через проксимальный фрагмент к проксимальной опоре, а локтевой кости - консольной спицей.
Фиксацию спицей на выносных кронштейнах в кольцевой опоре на дистальном отделе лучевой кости производят с целью возможности демонтажа полукольцевой опоры с кисти, освободив тем самым лучезапястный сустав для начала ранней реабилитации.
Способ поясняется иллюстрациями. На фиг.1 приведен общий вид аппарата, с помощью которого осуществляется способ, на этапе репозиции; на фиг.2 - вид аппарата по завершении репозиции.
Аппарат состоит из проксимальной 1 и дистальной 2 базовых кольцевых опор и полукольцевой опоры 3. На опоре 1 в кронштейнах 4 и 5 закреплены спица 6 и консольная спица 7, в кронштейнах 8 и 9 - соответственно резьбовые стержни 10 и 11. На опоре 2 в кронштейнах 12 и 13 установлены спица 14 и консольная спица 15, в кронштейнах 16 и 17 - стержни 18 и 19 соответственно. В полукольцевой опоре 3 закреплена спица 20. Опоры 1 и 2 соединены между собой резьбовыми штангами 21, а опора 2 и 3 - резьбовыми штангами 22.
Способ осуществляется следующим образом.
После обработки операционного поля раствором йода, спирта, с помощью ассистента устанавливают предплечье в среднефизиологическое положение, после чего с помощью дрели производят проведение спицы 6 во фронтальной плоскости в проксимальном метафизарном отделе локтевой кости, с фиксацией на выносных кронштейнах 4 и 5 в базовом кольце 1. Затем осуществляют проведение спицы 20 через пястные кости с последующей фиксацией в полукольцевой опоре 3 аппарата Илизарова. Производят монтаж аппарата Илизарова, состоящий из кольцевых опор 1, 2 и полукольцевой опоры 3. Соединение колец и полукольцевой опоры производится штатными резьбовыми штангами 21 и 22. Производят дистракцию по резьбовым штангам 22, соединяющим дистальную кольцевую опору 2 и полукольцевую опору 3, устраняют смещение по длине костей предплечья. Осуществляют дистракцию по длине на величину, большую величины смещения отломков на 1-2 (мм). Через дистальный отдел проксимального отломка лучевой кости в сагиттальной плоскости проводят стержень 10 с фиксацией последнего в нейтральном положении в выносном кронштейне 8, укрепленном в базовой опоре 1. В нейтральное положение дистальный отдел проксимального отломка лучевой кости приводят путем поворота стержня 10 в положение крайней внутренней и наружной ротации (пронацией и супинацией) и фиксируют на выносном кронштейне 8. Производят рентген-контроль, после чего приступают к устранению смещения отломков по ширине. Для этого производят проведение стержня 18 в сагиттальной плоскости через проксимальный отдел дистального отломка лучевой кости с фиксацией в выносном кронштейне 16 на кольцевой опоре 2. В сагиттальной плоскости в дистальном отделе проксимального отломка локтевой кости проводят стержень 11 с фиксацией на выносном кронштейне 9 к базовому кольцу 1. Стержень 19 проводят через локтевую кость в сагиттальной плоскости через проксимальный отдел дистального отломка и фиксируют на выносном кронштейне 17 к кольцевой опоре 2. В зависимости от плоскости смещения фрагментов костей производят его устранение, перемещая выносные кронштейны по отверстиям кольцевых опор, а также перемещением внутрикостных стержней в выносных кронштейнах за счет имеющихся на них гаек. После достигнутой репозиции осуществляют компрессию отломков за счет использования выносных кронштейнов с установленными на них резьбовыми стержнями путем перемещения гаек, фиксирующих данных конструктивный узел к кольцевой опоре 2.
После создания компрессии отломков в области переломов производят стабилизацию лучевой кости спицей 14, установленной на паре выносных кронштейнов 12 и 13 кольцевой опоры 2, и консольной спицей 7 с упорной площадкой, установленной на кронштейне 4, проведенной через ее проксимальный фрагмент. Локтевую кость стабилизируют консольной спицей 15 на дистальном фрагменте дистального отдела локтевой кости с фиксацией последней в выносном кронштейне 13.
Источники информации
1. Кудзаев К.У. Лечение больных с диафизарными переломами методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 1990, стр.8-10.
2. Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А.Илизарова. СПб., 2005, стр.201-202.