СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВЛАЖНОЙ ФОРМОЙ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ
METHOD FOR DETERMINING TACTICS OF TREATING PATIENTS WITH WET FORM OF AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения тактики лечения пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации.
С целью диагностики функциональных расстройств макулярной области сетчатки врачом-офтальмологом традиционно применяется тест Амслера на бумажном носителе [Amsler М. Earliest symptoms of diseases of the macula. Br J Ophthalmol. 1953; 37:521-537], который позволяет определить метаморфопсии и центральные скотомы.
Тест Амслера обычно используется для диагностики возрастной макулярной дегенерации, но выявленные нарушения могут также являться признаками другой патологии макулярной области, в том числе и при общих заболеваниях. Тест используется не только врачами-офтальмологами, но и самостоятельно пациентами в качестве скрининговой методики.
Однако получаемые результаты достаточно сложно интерпретировать, невозможно архивировать, они не имеют количественных характеристик, что затрудняет использование теста для контроля динамики. Так как решетка Амслера представляет собой надпороговый стимул, то при этом часто пропускаются относительные скотомы. Тест Амслера на бумажном носителе дает только косвенные представления о характере нарушений и лишь условно пригоден для самостоятельного использования пациентом.
Кроме теста Амслера функциональные изменения центральной области сетчатки можно исследовать с помощью периметрии, позволяющей выявить скотомы в поле зрения.
Начало клинической периметрии связывают с работами Яна Эвангелиста Пуркине (1787-1869) [Purkinje J.Е. Beobachtungen und Versuche zur Physiologie der Sinne. В., 1825]. К сожалению, небольшие по размеру скотомы остаются незамеченными при использовании динамической периметрии, определение границ скотомы с использованием периметра Ферстера затрудняется отсутствием постоянной фиксации взора пациента, так как центральная фиксирующая метка не видна. Индивидуальные особенности зрения пациента не учитываются, так как исследование происходит с постоянной яркостью предъявляемого стимула. Кроме того, это исследование требует больших затрат времени и обязательного участия медицинского персонала, поэтому метод не пригоден для самостоятельного применения пациентом.
Метод компьютерной статической периметрии (макулярный тест) обладает большими возможностями, чем динамическая периметрия, и позволяет количественно определить чувствительность сетчатки в единицах яркости различаемого стимула. В современных компьютерных анализаторах поля зрения приняты стандарты, рекомендованные Международным периметрическим обществом в 1979 г. Однако использование компьютерной статической периметрии требует соответствующего оборудования и, соответственно, не пригодно для самооценки. Фиксация взора пациента затруднена из-за невозможности различения центральной точки, для устранения этой проблемы используются малый и большой кристаллы, но при большой площади центральной скотомы, они также недоступны взору пациента. Кроме того, разрешающая способность метода не позволяет обнаружить небольшие скотомы.
Форму и размеры центральных и парацентральных скотом также можно определить с помощью кампиметрии. В клинической практике она была впервые использована Альбрехтом фон Грефе в середине того же века. Способ выявления на кампиметре дефектов в центральном поле зрения (ЦПЗ), примыкающем к диску зрительного нерва (в т.ч. ангиоскотом), разработал J. Bierrum в 1889 г. Метод является специфичным и высокочувствительным, но, в то же время, не лишен недостатков, среди которых большая продолжительность исследования и необходимость использования специально обученного медицинского персонала.
Обозначенные выше недостатки известных методик, позволяет устранить 3D-компьютерный пороговый тест Амслера (3D-Computer threshold Amsler grid test, 3D-CTAG).
3D-CTAG разработан в 2000 году доктором Alfredo A. Sadun (Институт глаза Доэни Университета Южной Калифорнии, Лос-Анджелес, США) и преобразован в компьютерный вариант Wolfgang Fink (Caltech, Пасадена, США) [Fink, W. and Sadun, A. 3D Computer-automated Threshold Amsler Grid Test. J Biomed Opt, 2004: Jan; 9(1): 149-53].
Тест представляет собой решетку Амслера, отображаемую на сенсорном экране на нескольких уровнях контрастности, что позволяет добиться трехмерного изображения дефектов центрального зрения. Каждый уровень 3D-CTAG представляет собой горизонтальный срез «холма зрения» (Traquair, Harry Moss: An Introduction to clinical perimetry. London, Henry Kimpton, 1927, p. 264). С помощью 3D-CTAG теста с использованием сенсорного дисплея iPad 3 (диагональ 9,8 дюймов) выявляются изменения в центральной области зрения на протяжении 21° по вертикали и 33° по горизонтали по сравнению с 10° по вертикали и 10° по горизонтали, как и при использовании традиционного бумажного варианта теста Амслера.
Для ВМД характерны центральные дефекты поля зрения округлой формы [Nazemi РР, Fink W, Lim JI, Sadun АА. Scotomas of age-related macular degeneration detected and characterized by means of a novel three-dimensional computer-automated visual field test. Retina. 2005; 25:446-453]. При этом крутые склоны скотомы соответствуют «сухой» форме ВМД, пологие - «влажной» форме (у 57% пациентов выявлены скотомы со «ступенькой») [Robison CD, Jivrajka RV, Bababeygy SR, et al. Distinguishing wet from dry age-related macular degeneration using threedimensional computer-automated threshold Amsler grid testing. Br J Ophthalmol 2011; 95: 1419-1423]. Данные корреляции были подтверждены нами в скрининговых программах 2013-2014 гг. с использованием 3D-CTAG метода [Богатырева Е.С., Милюткина С.О. Результаты скрининга пациентов с подозрением на глаукому и возрастную макулярную дегенерацию в проекте «Предвидеть - значит видеть» // Врач-аспирант 2014. №1 (62). С. 37-45].
Нами впервые разработан патогенетически обоснованный способ определения тактики лечения пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации, основанный на применении 3D-компьютерного порогового теста Амслера (3D-Computer threshold Amsler grid test, 3D-CTAG).
Техническим результатом заявляемого способа является выбор оптимальной тактики лечения пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации на основе данных анамнеза пациентов и результатов 3D-компьютерного порогового теста Амслера.
2
Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, выявляют анамнестические данные - давность появления зрительных жалоб - и изменения параметров 3D-CTAG: количество выявленных дефектов, абсолютное число неувиденных ячеек, относительное число неувиденных ячеек [% от 3465], абсолютная величина объема потери поля зрения , отношение объема потери поля зрения к холму зрения, % от 69300.00 , уровни контрастности, площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности, град, итоговая потерянная площадь, %, итоговая сохраненная площадь, %; на основании полученных данных определяют тактику лечения, а именно: при давности жалоб на снижение остроты зрения и искажение линий менее 4 месяцев; данных 3D-CTAG: наличие одного центрального дефекта, распространяющегося на все уровни контраста, имеющего различную площадь на разных контрастных уровнях, и любой итоговой потерянной площади прогноз для зрительных функций благоприятный, рекомендуется интравитреальное введение ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов; при давности жалоб на снижение остроты зрения и пятно перед глазом более 4 месяцев, но менее 1 года и данных 3D-CTAG: наличие одного центрального дефекта, распространяющегося на все уровни контраста, имеющего наибольшую площадь на 4-м контрастном уровне или на 3-м и 4-м контрастных уровнях, итоговая потерянная площадь менее 100%, прогноз для зрительных функций благоприятный, рекомендуется интравитреальное введение ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов; при давности жалоб на снижение остроты зрения и пятно перед глазом более 1 года, данных 3D-CTAG: наличие одного центрального дефекта, распространяющегося на все уровни контраста, имеющего наибольшую площадь на 0-м, или 1-м, или 2-м контрастном уровне и любой итоговой потерянной площади, прогноз для зрительных функций при интравитреальном введении ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов неблагоприятный, рекомендуется хирургическое удаление субретинальной неоваскулярной мембраны.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) 3D-CTAG, который является 3D-компьютерным пороговым тестом Амслера, позволяет получить трехмерное изображение дефектов поля зрения, количественную оценку изменений, дает возможность сохранения и последующего сравнения данных, удобен и прост в проведения теста (около 4 минут на 1 глаз), обладает большей чувствительностью по сравнению с бумажным вариантом и возможностью самоконтроля;
2) в отличие от стандартной периметрии и кампиметрии, 3D-CTAG предоставляет информацию не только о границе между видимой и невидимой областью, но и отображает изменения контрастной чувствительности в области депрессии.
Способ осуществляется следующим образом.
Исследование с 3D-CTAG проводят в темной комнате, желательно без окон. После темновой адаптации пациента усаживают напротив монитора компьютера на фиксированной дистанции, определяющей угол поля зрения, что достигают применением упоров для подбородка и лба.
Неисследуемый глаз полностью закрывают заслонкой. При необходимости используют корригирующие очки или линзы. Для работы с программой используют планшет с сенсорным экраном, например, Apple iPad 3, или компьютер. Угол разрешения для iPad 3 равен 60°. Есть возможность выбрать количество контрастных уровней (от 1 до 10, как правило, используют 5). Нулевой уровень контраста определяют путем калибровки: пациент выбирает наиболее бледный из предложенных крестов. Затем пациенту демонстрируют на экране сетку Амслера на выбранных уровнях контраста.
Пациент в центральной зоне отмечает участки сетки Амслера, которые выпадают из его поля зрения. Это делают путем обведения недостающих участков непосредственно на сенсорном экране с помощью пальца или специальной ручки. При исследовании четко разграничивают две задачи, поставленные перед пациентом: в одном случае - обвести участки, которые не видны, в другом - обвести участки, где выявляются искажения линий. Если тест выполняется на компьютере, при необходимости можно использовать мышь или клавиатуру вместо сенсорного экрана.
Такую же процедуру повторяют на разных уровнях серой шкалы, (уровнях контрастной чувствительности), соответствующие результаты записываются и затем автоматически отображаются компьютерной программой.
Критерии для оценки состояния центральных отделов сетчатки при использовании 3D-CTAG:
- количество выявленных дефектов;
- абсолютное число неувиденных ячеек,
- относительное число неувиденных ячеек [% от 3465];
- абсолютная величина объема потери поля зрения (ОППЗ) ;
2
- отношение объема потери поля зрения к холму зрения (ОПХЗ), % от 69300.00 [град%];
- уровни контрастности;
2
- площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности, град
- итоговая потерянная площадь, %, - отношение площади скотомы на наивысшем уровне контрастности к площади скотомы на низшем уровне контрастности, умноженное на фактическую глубину скотомы;
- итоговая сохраненная площадь, %, - отношение площади сохраненного поля зрения на наивысшем уровне контрастности к площади сохраненного поля зрения на низшем уровне контрастности, умноженное на фактическую глубину скотомы.
Для определения тактики лечения влажной формы ВМД с помощью 3D-CTAG используют следующую таблицу.
Проведенные исследования показывают, что эффективность лечения ингибиторами ФРЭС зависит от сроков выполнения 1-й инъекции: положительная динамика показателей 3D-CTAG максимальна при ИВВЛ в сроки до 4 месяцев (уменьшение ОППЗ и ОПХЗ) и несколько ниже в сроки 4-12 месяцев (уменьшение ОППЗ и ОПХЗ).
Так, при давности жалоб на снижение остроты зрения и искажение линий менее 4 месяцев, данных 3D-CTAG: наличие одного центрального дефекта, распространяющегося на все уровни контраста, имеющего различную площадь на разных контрастных уровнях, и любой итоговой потерянной площади прогноз для зрительных функций благоприятный, рекомендуется интравитреальное введение ингибиторов ФРЭС.
3D-CTAG также позволяет определить наличие отека сетчатки и активность хориоидальной неоваскуляризации при давности жалоб более 4 месяцев по наличию дефектов большей площади на 4-м или 3-м и 4-м контрастных уровнях (характерная «ступенька»), что важно для прогноза результатов интравитреального введения ингибиторов ФРЭС.
При давности жалоб на снижение остроты зрения и пятно перед глазом более 4 месяцев, но менее 1 года, данных 3D-CTAG: наличие одного центрального дефекта, распространяющегося на все уровни контраста, имеющего наибольшую площадь на 4-м контрастном уровне или на 3-м и 4-м контрастных уровнях, итоговая потерянная площадь менее 100%, прогноз для зрительных функций благоприятный, рекомендуется интравитреальное введение ингибиторов ФРЭС.
При давности жалоб на снижение остроты зрения и пятно перед глазом более 1 года, данных 3D-CTAG: наличие одного центрального дефекта, распространяющегося на все уровни контраста, имеющего наибольшую площадь на 0-м, или 1 -м, или 2-м контрастном уровне, итоговая потерянная площадь любая, прогноз для зрительных функций при интравитреальном введении ингибиторов ФРЭС неблагоприятный (увеличение ОППЗ и ОПХЗ после интравитреального введения ФРЭС), рекомендуется хирургическое удаление субретинальной неоваскулярной мембраны.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
Клинический пример №1
Больная Р., 58 лет, клинический диагноз «OU - возрастная макулярная дегенерация, OS - влажная форма, активная СНМ. Жалобы на искажение линий перед левым глазом в течение 6 недель. Vis OS=0,06 со sph-3,5Dcyl-1,0Dax82=0,5. Офтальмоскопия: OS - в макулярной зоне очаг темного цвета диаметром 0,5 ДЗН с перифокальными геморрагиями и отеком сетчатки. ФАГ: гиперфлюоресцирующий очаг с экстравазальным выходом над фовеа, достигающий максимума в артериальную фазу, границы четкие, геморрагии вокруг фовеа. ОКТ: СНМ, отек сетчатки, серозная отслойка НЭ.
2
2
2
При проведении 3D-CTAG на OS выявлен 1 дефект, абсолютное число неувиденных ячеек - 94, относительное число неувиденных ячеек 2,71% от 3465; абсолютная величина объема потери поля зрения - 2012 [град %]; отношение объема потери поля зрения к холму зрения - 2,9% от 69300 [град %]; уровни контрастности: 0 - 12%, 1 - 20%, 2 - 34%, 3 - 58%, 4 - 100%; площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности соответственно: 20 - 18 - 13 - 20 - 23 град; итоговая потерянная площадь - 101,2%; итоговая сохраненная площадь - 88,39%).
2
2
2
Через 1 месяц после ИВВЛ выполнен 3D-CTAG: на OS выявлен 1 дефект, абсолютное число неувиденных ячеек - 34, относительное число неувиденных ячеек 0,98% от 3465; абсолютная величина объема потери поля зрения - 825 [град %]; отношение объема потери поля зрения к холму зрения - 1,19%) от 69300 [град %]; уровни контрастности: 0 - 7%, 1 - 13%, 2 - 26%, 3 - 51%, 4 - 100%; площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности соответственно: 0 - 7 - 9 - 9 - 9 град; итоговая потерянная площадь - 111,86%; итоговая сохраненная площадь - 87,25%.
Так как у данной пациентки на 3D-CTAG определяются метаморфопсии (итоговая потерянная площадь более 100%) давностью не более 4 месяцев, то это свидетельствует в пользу активной хориоидальной неоваскуляризации, поэтому рекомендуется интравитреальное введение ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов с благоприятным прогнозом для зрительных функций, что подтверждается уменьшением объема скотомы на 3D-CTAG после ИВВЛ.
Клинический пример №2
Больная Б., 57 лет, клинический диагноз: OU - возрастная макулярная дегенерация, OS - влажная форма, активная СНМ. Жалобы на пятно перед левым глазом в течение 6 месяцев. Vis OS=0,05 со sph+1,25D=0,1. Офтальмоскопия: OS - в макулярной зоне очаг темного цвета диаметром 3 ДЗН с перифокальным отеком сетчатки. ФАГ: гиперфлюоресцирующий очаг с экстравазальным выходом над фовеа, достигающий максимума в артериальную фазу, границы четкие. ОКТ: СНМ, кистозный отек сетчатки, серозная отслойка НЭ.
2
2
2
При проведении 3D-CTAG на OS выявлен 1 дефект, абсолютное число неувиденных ячеек - 2118, относительное число неувиденных ячеек 61,13% от 3465; абсолютная величина объема потери поля зрения - 36777 [град %]; отношение объема потери поля зрения к холму зрения - 53,07%) от 69300 [град %]; уровни контрастности: 0 - 13%, 1 - 22%, 2 - 36%, 3 - 62%, 4 - 100%; площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности соответственно: 493 - 534 - 395 - 488 - 208 град; итоговая потерянная площадь - 36,71%; итоговая сохраненная площадь - 35,88%.
2
2
2
Через 1 месяц после ИВВЛ выполнен 3D-CTAG: на OS выявлен 1 дефект, абсолютное число неувиденных ячеек - 939, относительное число неувиденных ячеек 27,10% от 3465; абсолютная величина объема потери поля зрения - 14383 [град %]; отношение объема потери поля зрения к холму зрения - 20,75% от 69300 [град %]; уровни контрастности: 0 - 13%, 1 - 22%, 2 - 36%, 3 - 60%, 4 - 100%; площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности соответственно: 243 - 238 - 191 - 267 - 0 град; итоговая потерянная площадь - 51,64%; итоговая сохраненная площадь - 49,65%.
Так как у данной пациентки на 3D-CTAG определяется абсолютная скотома, окруженная относительной скотомой (наибольшая площадь дефектов на 4 и 3 контрастных уровнях, итоговая потерянная площадь менее 100%) давностью 6 месяцев, то это свидетельствует в пользу активной хориоидальной неоваскуляризации, поэтому рекомендуется интравитреальное введение ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов с благоприятным прогнозом для зрительных функций, что подтверждается уменьшением объема скотомы на 3D-CTAG после ИВВЛ.
Клинический пример №3
Больная А., 74 года, клинический диагноз «OU - возрастная макулярная дегенерация, OS - рубцовая форма. Жалобы на пятно перед глазом около 2-х лет. Vis OS=0,01 н/к. Офтальмоскопия: OS - в макулярной зоне очаг серого цвета диаметром 3 ДЗН. ФАГ: Гипофлюоресцентный в ранней фазе очаг с четкими границами, гиперфлюоресценция в позднюю фазу. ОКТ: субретинальная неоваскулярная мембрана, отслойка пигментного эпителия, субретинальный фиброз.
2
2
2
При проведении 3D-CTAG на OS выявлен 1 дефект, абсолютное число неувиденных ячеек - 1060, относительное число неувиденных ячеек 30,59% от 3465; абсолютная величина объема потери поля зрения - 21543 [град %]; отношение объема потери поля зрения к холму зрения - 31,09% от 69300 [град %]; уровни контрастности: 0 - 25%, 1 - 36%, 2 - 51%, 3 - 71%, 4 - 100%; площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности соответственно: 231 - 177 - 238 - 195 - 219 град; итоговая потерянная площадь - 71,1%; итоговая сохраненная площадь - 73,1%.
2
2
2
Через 1 месяц после ИВВЛ выполнен 3D-CTAG: на OS выявлен 1 дефект, абсолютное число неувиденных ячеек - 2092, относительное число неувиденных ячеек 60,38% от 3465; абсолютная величина объема потери поля зрения - 41993 [град %]; отношение объема потери поля зрения к холму зрения - 60,6% от 69300 [град %]; уровни контрастности: 0 - 13%, 1- 22%, 2 - 36%, 3 - 62%, 4 - 100%; площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности соответственно: 432 - 423 - 419 - 376 - 442 град; итоговая потерянная площадь - 89,01%; итоговая сохраненная площадь - 90,47%.
Vis OS=0,01 н/к. ОКТ: субфовеолярно субретинальная неоваскулярная мембрана с фиброзом, отслойка пигментного и нейроэпителия.
Больной рекомендовано хирургическое вмешательство: витрэктомия, ленсэктомия + ИОЛ, ревизия витреальной полости.
2
2
2
Через 1 месяц после операции выполнен 3D-CTAG: на OS выявлен 1 дефект, абсолютное число неувиденных ячеек - 1724, относительное число неувиденных ячеек 49,75% от 3465; абсолютная величина объема потери поля зрения - 33328 [град %]; отношение объема потери поля зрения к холму зрения - 48,09% от 69300 [град %]; уровни контрастности: 0 - 25%, 1 - 36%, 2 - 51%, 3 - 71%, 4 - 100%; площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности соответственно: 528 - 349 - 375 - 336 - 136 град; итоговая потерянная площадь - 19,32%; итоговая сохраненная площадь - 22,22%.
Так как у данной пациентки на 3D-CTAG определяется абсолютная скотома (наибольшая площадь дефекта на 2-м контрастном уровне) давностью около 2-х лет, то это свидетельствует в пользу отсутствия активности хориоидальной неоваскуляризации, поэтому интравитреальное введение ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов не приведет к улучшению зрительных функций, следовательно, рекомендуется хирургическое удаление субретинальной мембраны.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает выбор оптимальной тактики лечения пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации на основе данных анамнеза и результатов 3D-компьютерного порогового теста Амслера.