СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА
METHOD OF TREATING CHRONIC RHINOSINUSITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при лечении заболеваний верхних дыхательных путей.
Риносинусит - это воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух носа, обусловленное бактериальной или вирусной инфекцией, физической травмой, химической травмой, аллергической реакцией и рядом других факторов. Риносинусит подразделяют на острый (длительность симптомов <4 нед), подострый (длительность симптомов от 4 до 12 нед) и хронический (длительность симптомов >12 нед). Могут наблюдаться рецидивы острого риносинусита или обострения хронического риносинусита.
Детализировать характер поражения синусов позволяют специальные методы обследования. К таким методам относятся инструментальная эндоскопия, обзорная рентгенография и компьютерная томография околоносовых пазух, акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия.
Основными моментами в лечении риносинусита являются восстановление дренажной функции соустий синусов и подавление воспаления (вирусного или бактериального), следовательно, для эффективного лечения риносинусита необходимы методики, обеспечивающие активную эвакуацию патологического секрета из пораженных синусов, и правильно подобранная антибиотикотерапия.
Известен способ лечения хронического риносинусита путем применения антибиотиков (см. Арефьева Н.А. и др. Риногенный синусит (диагностика и лечение), Методические рекомендации. - Уфа, 1997. - 19 с.).
Известен также способ лечения хронического гнойного риносинусита путем введения антибиотика Амоксиклава (см. патент RU №2178676, А61В 17/24, 2002).
Недостатками известных способов является то, что существует ряд проблем, с которыми сталкиваются врачи отоларингологи при назначении антибиотиков. Прежде всего это постоянно растущая резистентность (устойчивость) микроорганизмов к антибактериальной терапии и высокий риск развития осложнений на фоне применения антибиотиков. Кроме того, одним из недостатков местной антибиотикотерапии является угнетение мукоцилиарного транспорта, который обеспечивает дренажную функцию околоносовых пазух. Отмеченные недостатки могут быть причинами перехода воспаления в хроническую форму и повышать риск неэффективности лечения.
Общеизвестно также применение аэрозолей или капель в нос для уменьшения отека. Сосудосуживающие капли в нос обладают единственным преимуществом - быстротой действия. Однако сосудосуживающий эффект приводит к уменьшению кровотока в слизистой носа и пазух, подавляют мукоцилиарный клиренс и секрецию иммуноглобулинов (факторов защиты), нарушают механизмы дренирования (очищения) пазух, а также вызывают привыкание.
Существует опасность передозировки капель, которая может привести к тахикардии (учащению сердцебиения), артериальной гипертензии (повышению артериального давления), угнетению деятельности ЦНС (головного мозга).
При неэффективности медикаментозного лечения прибегают к хирургическим вмешательствам. Однако радикальные методы хирургического вмешательства нарушают нормальную анатомическую структуру и основные защитные физиологические функции носа и околоносовых пазух и не всегда приводят к излечению.
В настоящее время общепризнано, что наиболее перспективно сочетание хирургического лечения с консервативным лечением, направленным на восстановление защитных функций слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. В то же время известно, что проявление воспалительного процесса в околоносовых пазухах в каждом конкретном случае имеет свои индивидуальные особенности и морфофункциональную характеристику.
Для постановки диагноза и назначения адекватного лечения заболевания очень важной является оценка состояния слизистой оболочки дыхательных путей или так называемой мукоцилиарной системы. В мукоцилиарной системе осуществляется взаимодействие секреторных процессов и двигательной активности ресничек (цилий) на поверхности мерцательного эпителия. Эти компоненты составляют единую морфо-функциональную систему.
Мукоцилиарный транспорт (далее - МЦТ) является одним из важнейших механизмов мукоцилиарного клиренса. В переводе на русский язык слово "клиренс" означает "очищение". Дыхательные пути с помощью слизи очищаются от продуктов тканевого распада, микроорганизмов, чужеродных частиц органического и неорганического происхождения (пыли) посредством фагоцитоза и МЦТ.
Физиологически важное мукоцилиарное очищение обеспечивается функционированием ресничек мерцательного эпителия, а также оптимальным качеством, количеством и транспортабельностью слизи. Тонкий (около 2 мкм) слой слизевого секрета (слой гель), покрывающий эпителий, вырабатывается в основном бокаловидными клетками - железами слизистой оболочки. Синхронные биения ресничек приводят в движение слой слизи (слой гель) над ними с находящимися в нем частицами и удаляют их из дыхательных путей.
Мукоцилиарный транспорт осуществляется путем координированных ударов ресничек в перицилиарном (слой золь) слое и складывается из эффективного удара и восстановительного. Во время эффективного удара реснички достигают слоя геля и перемещают его наружу. Реснички, окружающий слой слизи (золь) и слой гель образуют биологически функциональное единство. Повышение вязкости и адгезивности, уменьшение эластичности слизи при воспалении ведет к изменению ее реологических свойств, что вызывает нарушение двигательной активности ресничек.
Известно, что нарушение МЦТ является одной из первых и главных причин возникновения хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей, в том числе и риносинуситов. Экологическое неблагополучие, связанное с загрязнением воздуха промышленными отходами, радиоактивными веществами, профессиональные вредности, а также вредные привычки (табакокурение), генетическая предрасположенность приводят к нарушениям как мукоцилиарной транспортной системы, так и мукоцилиарного транспорта.
Вследствие хронического риносинусита нарушается равновесие между продукцией секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия, что приводит к снижению эффективности физиологически важного мукоцилиарного очищения.
Прием лекарственных препаратов с дифференцированным действием на продукцию секрета, или на уменьшение вязкости слизи, или на функцию ресничек позволяет восстановить нарушенное мукоцилиарное очищение.
Таким образом, включение адекватной коррекции лекарственными препаратами нарушений мукоцилиарного транспорта в комплексный способ при хроническом риносинусите позволяет значительно повысить эффективность лечения заболевания. Однако выбор консервативного лечения должен быть обусловлен научно-обоснованным методом, позволяющим дать достоверную и объективную характеристику нарушениям мукоцилиарного транспорта.
В настоящее время наблюдается переход от терапии массовой к терапии индивидуальной, позволяющей вылечить конкретного больного.
Известен способ исследования МЦТ путем телевизионной микроскопии, при котором изучают двигательную активность ресничек (пилий), наблюдая за биениями ресничек (Шабалин В.В. и др. Биофизические методы исследования МЦТ верхних и нижних дыхательных путей в норме и при патологии. В кн. «Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии», сб. материалов конф. СПб., 1997, стр.44-45).
Для этого используют биоптат слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Биоптат помещают в питательную среду, обеспечивающую прижизненное изучение тканей. Движения ресничек (частота и амплитуда колебаний) оценивают с помощью метода телевизионной микроскопии (метод прижизненной телевизионной микроскопии препаратов в переживающих тканях). При этом в световом микроскопе окуляр заменяют портативной видеокамерой, сопряженной с компьютером.
Достоинством способа телевизионной микроскопии является возможность исследования в живых тканях как функции, так и структуры реснитчатого аппарата. Преимущество телевизионной микроскопии состоит еще и в том, что использование вместо глаза человека видеокамеры с приемником излучения в виде ПЗС-матрицы позволяет преодолеть ограничение на полезное увеличение микроскопа. Это обеспечивается за счет большей (в 2-4 раза в зависимости от типа видеокамеры) разрешающей способности ПЗС-матрицы по сравнению с человеческим глазом.
Недостатком данного способа является то, что для получения материала реснитчатого эпителия слизистой оболочки дыхательных путей используют биопсию. Это вмешательство травмирует эпителий, приводит движущиеся реснички в состояние стресса. Взятие биопсии требует использования обезболивающих средств, как правило, местных анестетиков, которые значительно замедляют частоту биения ресничек мерцательного эпителия. Кроме того, визуальный осмотр в телевизионном микроскопе не позволяет дать углубленную характеристику движениям ресничек, вычислить их параметры и взаимосвязь со средой - слизью.
Таким образом, этот способ может быть использован в основном для установления наличия нормы или глубокого нарушения в системе мукоцилиарного аппарата и не позволяет верифицировать более тонкие особенности цилиарного аппарата для нормы и при патологии.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ выбора тактики лечения хронического и острого риносинусита, состоящий в определении нарушений мукоцилиарного транспорта (МЦТ) путем измерения параметров движения ресничек мерцательного эпителия, по меньшей мере, скорости мукоцилиарного транспорта (см. патент RU №2254805, А61В 5/11, G01N 33/483, 2005).
Способ включает взятие материала для исследования в виде реснитчатых эпителиальных клеток и регистрацию колебательных движений ресничек в дыхательных путях человека посредством прижизненной телевизионной микроскопии. При этом материал для исследования берут с поверхности слизистой оболочки дыхательных путей, а скорость движения кончика реснички получают на основании математического моделирования с последующими расчетами по формуле
,
c
-1
где V - скорость кончика реснички [мкм·с];
1
2
1
2
-1
-1
K, K, α вычислены в качестве средних величин, характерных для каждого из рассматриваемых состояний организма человека: здоровые, больные острой или хронической формами синусита по разработанной модели движения ресничек; K - кривизна рабочей длины реснички, константа равна 1/38 мкм; K - кривизна реснички от рабочей длины до кончика [мкм]; α - угол наклона реснички относительно вертикального положения [град];
π=3.1417 - константа;
р
е
р
е
c
L, Т и Т - параметры, измеряемые индивидуально у каждого больного; L - длина реснички [мкм]; Т - время от начала движения до максимального распрямления кончика реснички [с]; Т - время эффективного удара [с], учитывая, что значение V=9,6-11,3 мм/мин соответствует нормальному функционированию МЦТ.
Данное изобретение позволило составить алгоритм для диагностики патологического процесса. На основании определения основных параметров МЦТ у больных с клинически выраженным гнойным и острым синуситом производят выбор способа их лечения.
Для больных хроническим гнойным синуситом (вне обострения), сопровождающимся нарушением МЦТ, назначают комплексное лечение: хирургическое лечение с помощью эндоскопической микрохирургии околоносовых пазух; применение препаратов (геломиртол), обладающих секретолитическим и секретомоторным действием.
Для больных хроническим гнойным синуситом (вне обострения), не сопровождающимся нарушением МЦТ, назначают хирургическое лечение с помощью эндоскопической микрохирургии околоносовых пазух.
Всем больным острым синуситом с нарушением МЦТ в составе комплексной консервативной терапии назначают нормализующие МЦТ секретолитические и секретомоторные препараты.
Недостатком данного изобретения является то, что при комплексном лечении хронического риносинусита нельзя предсказать, какой препарат наиболее предпочтителен для конкретного больного.
Технический результат предложения заключается в повышении эффективности комплексного лечения больных хроническим риносинуситом путем индивидуального подбора мукоактивного препарата местного воздействия, который наиболее выраженно улучшает мукоцилиарный транспорт.
Для достижения указанного технического результата в способе лечения хронического риносинусита, включающем определение нарушений мукоцилиарного транспорта (МЦТ) путем измерения параметров движения ресничек мерцательного эпителия, по меньшей мере, скорости мукоцилиарного транспорта, при этом скорость движения кончика реснички получают на основании математического моделирования с последующими расчетами по формуле
,
c
-1
где V - скорость кончика реснички [мкм·с];
1
2
1
2
-1
-1
K, K, α вычислены в качестве средних величин, характерных для каждого из рассматриваемых состояний организма человека: здоровые, больные острой или хронической формами синусита по разработанной модели движения ресничек; K - кривизна рабочей длины реснички, константа равна 1/38 мкм; K - кривизна реснички от рабочей длины до кончика [мкм]; α - угол наклона реснички относительно вертикального положения [град];
π=3.1417 - константа;
р
е
р
е
L, Т и Т - параметры, измеряемые индивидуально у каждого больного; L - длина реснички [мкм]; Т - время от начала движения до максимального распрямления кончика реснички [с]; Т - время эффективного удара [с],
c
c
и, учитывая, что значение V=9,6-11,3 мм/мин соответствует нормальному функционированию МЦТ, для больных хроническим риносинуситом, сопровождающимся нарушением МЦТ, назначают комплексное консервативное лечение, включающее: общепринятую терапию, например антибиотикотерапию, противоотечную и десенсибилизирующую терапию, а также назначение препаратов, обладающих мукоактивным действием, согласно предложению назначают препарат, после воздействия которого в течение суток на слизистую оболочку полости носа больного исследование МЦТ обнаружило большую положительную динамику скорости кончика реснички V, например назначают один из препаратов: ринофлуимуцил или синупрет по 15 капель три раза в день в каждую половину носа 30 дней.
Способ осуществляют следующим образом.
Больному с хроническим риносинуситом назначают последовательно два мукоактивных препарата: ринофлуимуцил и синупрет с местным воздействием на слизистую оболочку полости носа. Реснитчатый аппарат берется для исследования до воздействия муколитиками на слизистую оболочку полости носа и после.
В первые сутки ринофлуимуцил назначают по 15 капель в каждую половину носа три раза в день. Оценку мукоцилиарного транспорта проводят на следующий день после приема препарата.
При этом измеряют скорость движения кончика реснички на основании математического моделирования с последующими расчетами по формуле
,
c
-1
где V - скорость кончика реснички [мкм·с];
1
2
1
2
-1
-1
K, K, α вычислены в качестве средних величин, характерных для каждого из рассматриваемых состояний организма человека: здоровые, больные острой или хронической формами синусита по разработанной модели движения ресничек; K - кривизна рабочей длины реснички, константа равна 1/38 мкм; K - кривизна реснички от рабочей длины до кончика [мкм]; α - угол наклона реснички относительно вертикального положения [град];
π=3.1417 - константа;
р
е
L, Т и Т - параметры, измеряемые индивидуально у каждого больного;
р
е
c
L - длина реснички [мкм]; Т - время от начала движения до максимального распрямления кончика реснички [с]; Т - время эффективного удара [с], учитывая, что значение V=9,6-11,3 мм/мин соответствует нормальному функционированию МЦТ.
Затем на третьи сутки назначают синупрет по 15 капель три раза в день в течение суток. Оценку мукоцилиарного транспорта проводят вышеуказанным способом на следующий день после приема препарата.
c
t
Для лечения больному назначают препарат с более выраженным положительным эффектом воздействия на показатели эффективности мукоцилиарного транспорта (скорость V и коэффициент K).
Схема назначения препарата: ринофлуимуцил или синупрет по 15 капель три раза в день в каждую половину носа 30 дней.
В единичных случаях, когда оба препарата не показали выраженного положительного действия на эффективность МЦТ, для консервативного лечения назначали муколитический препарат геломиртол форте и эффективность его воздействия оценивали после курса проведенной терапии.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1.
Больная У., 28 лет, поступила в ФГУ «СПб НИИ ЛОР Росмедтехнологий» 13 мая 2008 года с диагнозом хронический гнойный риносинусит (обострение) для консервативного лечения.
Кроме общепринятого клинического обследования больной проведено исследование мукоцилиарного транспорта.
Для расчетов применяли формулу:
,
были измерены соответствующие параметры:
L - длина реснички - 6,5 мкм.
е
Т - время эффективного удара - 0,22 с.
p
T - время от начала движения до максимального распрямления кончика реснички - 0,12 с.
1
-1
K - кривизна рабочей длины реснички, константа, равная 1/38 мкм.
2
-1
K - кривизна реснички от рабочей длины до кончика [мкм].
α - угол наклона реснички относительно вертикального положения 250.
Для расчетов применяли формулу:
c
Объективная оценка скорости мукоцилиарного транспорта обнаружила, что показатель скорости был равен V=3,35 мм/мин, что было значительно меньше показателей нормы (у здоровых).
c
После предварительного назначения муколитиков было обнаружено, что на следующий день после суточного приема ринофлуимуцила скорость мукоцилиарного транспорта была V=4,12 мм/мин.
Были измерены соответствующие параметры:
L - длина реснички - 8 мкм.
е
Т - время эффективного удара - 0,12 с.
р
Т - время от начала движения до максимального распрямления кончика реснички - 0,09 с.
1
-1
K - кривизна рабочей длины реснички, константа, равная 1/38 мкм.
2
-1
K - кривизна реснички от рабочей длины до кончика 1/9 [мкм].
α - угол наклона реснички относительно вертикального положения 400.
Для расчетов применяли формулу:
c
На следующий день после суточного приема синупрета скорость мукоцилиарного транспорта была V=10,62 мм/мин.
Были измерены соответствующие параметры:
L - длина реснички - 8 мкм.
е
Т - время эффективного удара - 0,10 с.
р
Т - время от начала движения до максимального распрямления кончика реснички - 0,07 с.
1
-1
K - кривизна рабочей длины реснички, константа, равная 1/38 мкм.
2
-1
K - кривизна реснички от рабочей длины до кончика 1/9 [мкм].
α - угол наклона реснички относительно вертикального положения 550.
Для расчетов применяли формулу:
Учитывая, что более положительная динамика скорости мукоцилиарного транспорта была получена после приема синупрета (3,35 мм/мин до назначения и 4,12 мм/мин после назначения ринофлуимуцила и 10,62 после назначения синупрета) больной был назначен курс лечения синупредом по назначенной выше схеме в течение 30 дней.
c
c
Оценка скорости мукоцилиарного транспорта после лечения синупретом обнаружила повышение ее эффективности до V=11,12 мм/мин по сравнению с исходным до лечения показателем V=3,35 мм/мин, что свидетельствовало об объективной положительной динамике после проведенного лечения, которая совпадала с объективными показателями клинического улучшения.
Были измерены соответствующие параметры:
L - длина реснички - 8 мкм.
е
Т - время эффективного удара - 0,06 с.
р
Т - время от начала движения до максимального распрямления кончика реснички - 0,09 с.
1
-1
K - кривизна рабочей длины реснички, константа, равная 1/38 мкм.
2
-1
K - кривизна реснички от рабочей длины до кончика 1/6 [мкм].
α - угол наклона реснички относительно вертикального положения 550.
Для расчетов применяли формулу:
Пример 2.
Больной Х., 30 лет, поступил в ФГУ «СПб НИИ ЛОР Росмедтехнологий» 12 апреля 2008 года с диагнозом хронический гнойный риносинусит (обострение) для консервативного лечения. Кроме общепринятого клинического обследования больному проведено исследование мукоцилиарного транспорта.
c
Объективная оценка скорости мукоцилиарного транспорта обнаружила, что показатель скорости был равен V=4,0 мм/мин, что было значительно меньше показателей нормы (у здоровых).
c
После предварительного назначения муколитиков было обнаружено, что на следующий день после суточного приема ринофлуимуцила скорость мукоцилиарного транспорта была V=6,2 мм/мин.
c
На следующий день после суточного приема синупрета скорость мукоцилиарного транспорта была V=4,2 мм/мин.
Учитывая, что положительная динамика скорости мукоцилиарного транспорта была получена после приема ринофлуимуцила (4,0 мм/мин до назначения и 6,2 мм/мин после назначения) больному был назначен курс лечения ринофлуимуцилом по назначенной выше схеме в течение 30 дней.
c
c
Оценка скорости мукоцилиарного транспорта после лечения обнаружила повышение ее эффективности до V=9 мм/мин по сравнению с исходным до лечения показателем V=4,0 мм/мин, что свидетельствовало об объективной положительной динамике после проведенного лечения, которая совпадала с объективными показателями клинического улучшения.