СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА У ПАЦИЕНТОВ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ПИЩЕВОДНОЙ ФИСТУЛОЙ
METHOD OF ESOPHAGUS RESECTION IN PATIENTS WITH MALIGNANT ESOPHAGEAL FISTULA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения пациентов с осложненным течением рака пищевода – с перфорацией опухоли пищевода в средостение.
Рак пищевода занимает шестое место в структуре смертности, связанной со злокачественными новообразованиями. При этом по данным некоторых исследователей отмечено, что во всем мире рак пищевода является одной из наиболее часто регистрируемых причин смерти от рака, в 2013 году умерло 440000 человек от этой патологии. Пятилетняя выживаемость варьирует от 15% до 25%, лучшие результаты связаны с теми случаями, когда заболевание было выявлено на ранних стадиях (Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal cancer.// N Engl J Med. 2003; 349: 2241-2252). Рак пищевода может осложняться формированием свищей.
Lancet.
Патологическое сообщение между пищеводом и прилегающими органами и структурами, вызванная опухолевым процессом, получила название злокачественной пищеводной фистулы (далее – ЗПФ) (Pennathur, A., Gibson, M. K., Jobe, B. A. & Luketich, J. D. Oesophageal carcinoma.  381, 400–412). ЗПФ являются большой проблемой современной хирургии и онкологии. Летальность у данной категории пациентов в лучших мировых хирургических центрах достигает 80%. На сегодняшний день отсутствует утвержденный алгоритм ведения пациентов со ЗПФ. Число клинических наблюдений в большинстве работ, в которых рассматривается данная проблема, не превышает 5 человек, а выводы авторов, в основном, основываются на ретроспективном анализе отдельных случаев перфорации злокачественных опухолей пищевода (Ghulam Abbas, MD, Matthew J. Schuchert, MD, Brian L. Pettiford, MD, Arjun Pennathur, MD, James Landreneau, Joshua Landreneau, James D. Luketich, MD, Rodney J. Landreneau, MD. Contemporaneous management of esophageal perforation // Surgery. – 2009. – № 4 (146). – P. 749–756).
Стоит отметить, что в настоящее время нет единого утвержденного алгоритма диагностики и лечения пациентов со ЗПФ. Что касается объема хирургических вмешательств при ЗПФ, то среди авторов нет единого мнения – одни предлагаю минимально инвазивные процедуры – стентирование пищевода вместе с дренированием средостения и плевральной полости; другие – настаивают о необходимости выполнения эзофагэктомии.
et al
et al
Клиническая картина у пациентов со злокачественными пищеводными фистулами зависит от наличия сообщения пищевода с дыхательными путями – в случае присутствия такого наблюдается кашель с примесью крови, слюны и пищи. При сообщении пищевода со средостением возникает медиастинит, при сообщении с плевральной полостью – пневмоторакс и эмпиема плевры. Классическая триада Маклера, характерная для спонтанных разрывов пищевода (синдром Бургаве) не наблюдается у пациентов со ЗПФ. Большинство рентгенологическим симптомов, выявляемых при обзорной рентгенографии органов грудной клетки, таких как подкожная эмфизема на шее и грудной клетке, пневмоторакс, гидроторакс, а также пневмомедиастинум развиваются не сразу после формирования ЗПФ и не являются специфичными (Pennathur, A., Gibson, M. K., Jobe, B. A. & Luketich, J. D. Oesophageal carcinoma. Lancet. 381, 400–412 (2013)). По данным исследователей, наибольшей точностью в выявлении злокачественных пищеводных фистул является компьютерная томография органов грудной клетки с пероральным приемом водорастворимого контраста (Ferlay, J., Soerjomataram, I. & Ervik, M. . GLOBOCAN 2012v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide. IARC Cancer; Morgan, R.A., Ellul, J.P., Denton, E.R., Glynos, M., Mason, R.C., and Adam, A. Malignant esophageal fistulas and perforations (management with plastic- covered metallic endoprostheses). //Radiology. 1997; 204: 527–532). Анализ снимков, полученных при СКТ, позволяет оценить наличие и распространенность затека контрастного препарата, определить топографию свища и соотношение с прилежащими органами.  В работе Ferguson и соавт., (1997) отмечено, что необходимо индивидуально подходить к каждому случаю ЗПФ, с учетом тяжести состояния пациента и местного распространения опухоли.  Соматически-сохранным пациентам с локализованным заболеванием предлагается выполнение стандартной эзофагэктомии с пластикой пищевода. Стентирование и операции «выключения» пищевода из пищеварительного тракта, по мнению авторов, целесообразно применять у пациентов в тяжелом состоянии и когда радикальное удаление опухоли невозможно (Ferguson MK. Esophageal perforation and caustic injury: management of perforated esophageal cancer. //Dis Esophagus. 1997 Apr;10(2):90-4). У пациентов в терминальном состоянии следует проводить симптоматическое лечение. При этом авторами отмечено, что более 50% пациентов, которым не выполняли хирургическое вмешательство или выполняли стентирование пищевода, умерли, а в группе больных, которым выполнены резекции пищевода летальность была на уровне 10%. Данные показатели сопоставимы с показателями некоторых клиник при плановых эзофагэктомиях по поводу рака, авторы акцентируют внимание на том, что агрессивное хирургическое лечение следует проводить у отобранной группы пациентов. Эти данные подтверждаются китайскими исследователями, проанализировавшими, в поисках наиболее оптимального подхода к лечению злокачественной пищеводной фистулы, 36 случаев перфорации рака пищевода.  В отобранной группе перфорация в правое легкое была в 14 случаях, в средостение в 17 случаях и в трахею в 5 случаях. 34 больным было выполнено открытое хирургическое вмешательство, одномоментная пластика из 3 доступов выполнена в 16 случаях, а у 15 больных пластика была выполнена отсрочено. Умерло 3 больных. Авторы пришли к выводу, что результаты агрессивного хирургического лечения перфорации рака пищевода были лучше, чем при консервативном ведении (Pennathur, A., Gibson, M. K., Jobe, B. A. & Luketich, J. D. Oesophageal carcinoma. Lancet. 381, 400–412 (2013)). Вместе с тем, другими авторами, опубликованы данные об эффективном применении саморасправляющихся, покрытых полиуретаном, металлических стентов у пациентов с распространенной опухолью и метастатическим заболеванием [Campion J.P.,  Boudelat D.,  Launois B.. Surgical treatment of malignant esophagotracheal fistulas, //Am J Surg , 1983, vol. 146 (pg. 641-646); Ferlay, J., Soerjomataram, I. & Ervik, M. . GLOBOCAN 2012v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide. IARC Cancer Base No. 11. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (2013); Schweigert M, Sousa HS, Solymosi N, Yankulov A, Fernadz MJ, Beattie R, Dubecz A, Rabl C, Law S, Tong D, Petrov D, Schäbitz A, Stadlhuber RJ, Gumpp J, Ofner D, McGuigan J, Costa-Maia J, Witzigmann H, Stein HJ. Spotlight on esophageal perforation: A multinational study using the Pittsburgh esophageal perforation severity scoring system. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2016 Apr; 151 (4): 1002-9).
Таким образом, по данным литературы, предлагаются следующие варианты ведения пациентов со злокачественной пищеводной фистулой:
- консервативная симптоматичекая терапия;
- эндоскопическое стентирование без дренирования средостения;
- эндоскопическое стентирование с дренированием средостения
- резекция пищевода с одномоментной пластикой;
- резекция пищевод без пластики, с формированием эзофагостомы и гастростомы;
- дренирование средостения, плевральной полости - метод «контролируемой фистулы».
Вопрос одномоментной эзофагогастропластики после эзофагэктомии остается дискутабельным, так как  одни авторы выступают в защиту минимально инвазивных методик у пациентов со ЗПФ, другие предпочитают выполнение эзофагэктомии.
Таким образом, при лечении больных раком пищевода, осложненным формированием пищеводной фистулы и сообщением ее со средостением, возникает ряд сложностей, связанных с трудностью выбора того или иного оперативного вмешательства.
В качестве прототипа является способ резекции пищевода (RU 2500358 C1).  Способ, включает левый торакоабдоминальный доступ в 6-м межреберье, диафрагмотомию, мобилизацию дистального отдела пищевода в заднем средостении и проксимального отдела желудка в брюшной полости, резекцию мобилизованных отделов пищевода и желудка, формирование внутриплеврального пищеводно-желудочного анастомоза, ушивание диафрагмы и операционной раны, отличающийся тем, что выполняют частичную диафрагмотомию с частичным рассечением левого купола диафрагмы и сохранением зоны пищеводного отверстия диафрагмы, для этого диафрагму надсекают на 4-5 см от реберной дуги по направлению к пищеводному отверстию диафрагмы.
Однако существенным недостатком данной методики является высокая травматичность и невозможность применения способа у пожилых и ослабленных пациентов, а также высокий процент осложнений.
Техническим результатом является резекции пищевода у ослабленных, возрастных пациентов с наличием злокачественной пищеводной фистулы, сообщающейся со средостением.
Технический результат достигается тем, что также как и в известном способе осуществляют левый торакоабдоминальный доступ в 6-м межреберье, диафрагмотомию, мобилизацию дистального отдела пищевода в заднем средостении и проксимального отдела желудка в брюшной полости, резекцию мобилизованных отделов пищевода и желудка, формирование внутриплеврального пищеводно-желудочного анастомоза, ушивание диафрагмы и операционной раны, отличающийся тем, что выполняют частичную диафрагмотомию с частичным рассечением левого купола диафрагмы и сохранением зоны пищеводного отверстия диафрагмы, для этого диафрагму надсекают на 4-5 см от реберной дуги по направлению к пищеводному отверстию диафрагмы.
2
Особенностью заявляемого способа является то, что справа в 7-ом межреберьи на 1 см кнаружи от лопаточной линии устанавливают торакопорт диаметром 10 мм, в 5-ом межреберьи по средней подмышечной линии  устанавливают торакопорт диаметром 12 мм и торакопорт диаметром 5 мм в 9 межреберьи по задней подмышечной линии справа,   в  случае если правое легкое не спадается в условиях левосторонней однолегочной вентиляции, то проводят  инсуфляцию СО до 8 мм рт.ст.,  выполняют ревизию правой плевральной полости, визуализируют пищевод с перфорировавшей опухолью и при помощи ультразвукового скальпеля выполняют рассечение медиастинальной плевры между пищеводом и перикардом, воротами правого легкого, трахеей, причем разделение медиастинальной плевры начинают снизу от диафрагмы, пищевод мобилизуют  выше и ниже опухоли таким образом, чтобы была видна его контролатеральная стенка, далее рассекают медиастинальную плевру между пищеводом и полунепарной вены и от полунепарной вены вниз осуществляют диссекцию, затем клипируют и пересекают полунепарную вену, рассекают до правой подключичной артерии медиастинальную плевру между пищеводом и позвоночником, пищевод берут на марлевые обтяжки выше и ниже места опухоли,  пересекают пищевод в куполе правой плевральной полости и осуществляют тракцию в каудальном направлении за дистальный конец пересеченного пищевода, его  мобилизуют и пересекают пищеводные сосуды, в  случае, если опухоль пищевода не удается полностью отделить от перикарда, главных бронхов, трахеи, аорты и других структур средостения, то выполняют R2 резекцию с оставлением опухолевой ткани, причем поверхность оставленной опухолевой ткани коагулируют и по периметру клипируют танталовыми скрепками, дистальный конец пищевода, ниже фистулы и опухоли пересекают,  препарат удаляют, плевральную  полость многократно промывают теплым физиологическим раствором хлорида натрия, далее позади правого легкого и в купол плевральной полости по передней поверхности правого легкого устанавливают к реберно-диафрагмальному синусу ПХВ трубки Ø 1 см, пациента переворачивают на спину и осуществляют гастростомию по Витцелю  и цервикотомию слева по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, концевая эзофагостомия.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - Больная О., СКТ, сагиттальные срезы. Затек контраста в средостение из пищевода.
Фиг. 2 - Больная О., удаленный пищевод с опухолью и злокачественной пищеводной фистулой.
Фиг. 3 -  Больная О., сформированная концевая эзофагостома.
Фиг. 4 -  Больная О., Сформированная гастростома.
Способ осуществляют следующим образом.
2
В условиях общего обезболивания с интубацией левого главного бронха и однолегочной (левосторонней) ИВЛ, в положении пациента лежа на животе на операционном столе (Prone-позиция), после обработки операционного поля и отграничения его стерильным операционным материалом, через разрез длиной 1 см в 7-ом межреберьи на 1 см кнаружи от лопаточной линии справа устанавливают торакопорт диаметром 10 мм, далее, под контролем зрения устанавливают торакопорт диаметрм 12 мм в 5-ом межреберьи по средней подмышечной линии справа и торакопорт диаметром 5 мм в 9-ом межреберьи по задней подмышечной линии справа. Для торакосокпии используют 30 градусную оптику. Инсуфляцию СО до 8 мм рт.ст. проводят только в том случае, если правое легкое не спадается в условиях левосторонней однолегочной вентиляции. Выполняют ревизию правой плевральной полости, визуализируют пищевод с перфорировавшей опухолью. При помощи ультразвукового скальпеля (например, Harmoic) выполняют рассечение медиастинальной плевры между пищеводом и перикардом, воротами правого легкого, трахеей. Разделение медиастинальной плевры начинают снизу, от диафрагмы. Пищевод мобилизуют  выше и ниже опухоли таким образом, чтобы была видна его контролатеральная (левая) стенка. Далее рассекают медиастинальную плевру между пищеводом и полунепарной вены. Направление диссекции осуществляют от полунепарной вены вниз. Затем клипируют и пересекают полунепарную вену, рассекают медиастинальную плевру между пищеводом и позвоночником до правой подключичной артерии. Пищевод берут на марлевые обтяжки выше и ниже места опухоли. Далее, в куполе правой плевральной полости пищевода пересекают пищевод при помощи аппарата Eshelon, синей кассетой длиной 60 мм. Осуществляют тракцию в каудальном направлении за дистальный конец пересеченного пищевода. Выполняют его мобилизацию и при помощи электролигирующего аппарата Ligasure 5 мм пересекают пищеводные сосуды. В том случае, если опухоль пищевода не удается полностью отделить от перикарда, главных бронхов, трахеи, аорты и других структур средостения, то выполняют R2 резекцию с оставлением опухолевой ткани. Поверхность оставленной опухолевой ткани коагулирую и по периметру клипируют танталовыми скрепками – для проведения последующей лучевой терапии. Дистальный конец пищевода (ниже фистулы и опухоли) пересекают при помощи линейного сшивающего аппарата Eshelon 60 мм (синяя кассета). Далее препарат удаляют при помощи эндоконтейнера. Плевральную полость многократно промывают теплым (39 Гр. Цельсия) физиологическим раствором хлорида натрия. ПХВ трубки диаметром 1 см устанавливают к реберно-диафрагмальному синусу, позади правого легкого и в купол плевральной полости по передней поверхности правого легкого. Пациента переворачивают на спину, осуществляют гастростомию по Витцелю по стандартной методике и цервикотомию слева по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, концевая эзофагостомия.
Клинический пример.
Больная О., 86 лет, обратилась с жалобами на невозможность принятия твердой и жидкой пищи, обильное отделение слюны, периодическую рвоту. По Данным ФГДС была выявлена опухоль средней трети пищевода, которая полностью перекрывает просвет. Выполнение эндоскопического стентирования было признано невозможным ввиду невозможности безопасного проведения проводника. По данным гистологического заключения – плоскоклеточный рак, G1. По данным рентгеноскопии контраст в желудок не попадает. По данным СКТ ОГК и ОБП опухоль средней трети пищевода, без инвазии в соседние органы, а также без признаков поражения регионарных лимфоузлов, отдаленных метастазов выявлено не было.  Сопутствующая патология: ИБС. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск ССО 4. Стенокардия напряжения, 2 ФК. СН I. ECOG 1. Учитывая клинику дисфагии 3 степени больной было запланировано формирование питательной гастростомы.  На следующий день после госпитализации, в 07.00 обратилась к дежурному врачу с жалобами на повышение температуры тела до 38.5 С, озноб, болью за грудиной, припухлостью шеи. При осмотре выявлена подкожная эмфизема на шее слева, на СКТ ОГК – рак пищевода, пневмомедиастинум. При принятии водорастворимого контраста – отграниченный затек в параэзофагеальное пространство. Визуализируется выход контраста за переделы пищевода в средостение – признаки фистулы (Фиг. 1).  Установлен диагноз: рак средней трети пищевода, сT4NxM0, осложненный формированием злокачественной пищеводной фистулы.
Пациентка транспортирована в операционную, где ей была выполнена торакоскопия, субтотальная эзофагэктомия по предложенной методике. Единым блоком удален пищевод и злокачественная фистула (Фиг. 2), сформирована эзофагостома (Фиг.3) и гастростома (Фиг. 4). Послеоперационный диагноз: рак средней трети пищевода (плоскоклеточный рак) pT3N0M0 IIА ст, G1, 3 кл гр., осложненный распадом и формированием злокачественной пищеводной фистулы.
Больная выписана из отделения в удовлетворительном состоянии через 2 недели после операции. Период наблюдения: 6 месяцев, без признаков прогрессирования.
Применение предложенного способа в клинической практике  позволил у ослабленных и возрастных пациентов с наличием злокачественной пищеводной фистулы удалить  пищевод  и улучшить результаты лечения у данной категории пациентов.