Cравнительная характеристика методов исследования внутриутробной инфекции у беременных женщин с антенатальной гибелью плода

© РУДАКОВА Е.Б., ШАКИНА И.А., ТИРСКАЯ Ю.И., ЛЮБАВИНА А.Е.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С АНТЕНАТАЛЬНОЙ ГИБЕЛЬЮ ПЛОДА

Е.Б.Рудакова, И.А. Шакина, Ю.И. Тирская, А.Е. Любавина Омская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А.И.

Новиков; кафедра акушерства и гинекологии №2, зав - д.м.н., проф.

Е.Б. Рудакова.

Резюме. В результате проведенных исследований установлена значимость клинико-анамнестических маркеров для диагностики внутриутробных инфекций (ВУИ). Выявлены наиболее значимые факторы риска и диагностические критерии ВУИ. Определена роль ВУИ в структуре антенатальных потерь.

Ключевые слова: внутриутробная инфекция, антенатальная гибель плода, маркеры внутриутробной инфекции.

Рудакова Елена Борисовна - д.м.н., проф. зав. каф. акушерства и гинекологии педиатрического факультета Омской государственной медицинской академии.

Шакина Ирина Александровна - очный аспирант кафедры акушерства и гинекологии №2 Омской государственной медицинской академии.

Тирская Юлия Игоревна - к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2 Омской государственной медицинской академии.

Актуальность проблемы внутриутробных инфекций обусловлена не только существенными пери- и постнатальными потерями, но и тем, что у детей, перенесших тяжелые формы врожденной инфекции,

очень часто развиваются серьезные нарушения здоровья, нередко приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни в целом. Внутриутробные инфекции относятся к группе заболеваний, диагностика которых связана с определенными трудностями. В связи с этим, до настоящего времени отсутствуют четкие данные о частоте ВУИ [2,9]. Тем не менее, по данным ряда авторов [3, 4, 7, 8], внутриутробная инфекция развивается у 27,4-36,6% детей, рожденных живыми, а в структуре смертности новорожденных данная патология занимает 1 - 3-е места, обусловливая от 11 до 45% гибели детей.

Учитывая частое бессимптомное течение инфекционных процессов у женщин, отсутствие четких клинических критериев диагностики внутриутробной инфекции у новорожденных, выявление данной патологии становится практически невозможным без современных лабораторных тестов. [1, 4, 5]. В связи с этим возникает необходимость рационального поэтапного исследования состояния внутриутробного плода и использования комплекса клинико-лабораторных методов обследования беременной [3, 11].

Однако отсутствие до сих пор четко определенных специфических маркеров внутриутробных инфекций, приводящих к гипердиагностике ВУИ, и как следствие способствующих полипрогмазии в лечении беременных, возникает проблема точной диагностики данной патологии, что явилось целью нашего исследования.

Цель исследования: на основе проведенного сравнительного анализа

анамнестических, морфологических и лабораторных данных, определить наиболее значимые факторы риска и критерии диагностики внутриутробных инфекций.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 301 беременная женщина с антенатально погибшими плодами в разные сроки беременности. Наблюдение проводилось на базе областного перинатального центра Омской областной

клинической больницы за период 2004-2008 г.г. Критерий включения -антенатальная гибель плода при настоящей беременности. Подозрение на внутриутробную инфекцию основывалось на результатах общепринятых сегодня методов: клинико-лабораторное обследование, данные ультразвукового исследования и кардиотокографии, патоморфологическое, бактериологическое, молекулярно-биологическое исследование плацент, выделение инфекционного агента в слизи цервикального канала с использованием метода ПЦР диагностики. Морфологически подтвержденная инфекция у антенатально погибших плодов была выявлена в 62 случаев, что составило 20,6% (основная группа). Группа сравнения - женщины с антенатально погибшими плодами и отсутствием морфологического подтверждения ВУИ - 239 женщин.

С помощью ретроспективного анализа поперечным срезом произведена сравнительная характеристика методов исследования внутриутробной инфекции у беременных женщин с антенатальной гибелью плода. При анализе полученных данных использовался однофакторный дисперсионный анализ (ЛКОУЛ) для независимых выборок. Однако предварительно для каждого исследуемого показателя проверялись условия применимости обычного дисперсионного анализа - равенство дисперсий в сравниваемых группах (тест Левене) и нормальность распределения показателя, как в каждой группе, так и для всех групп в целом (тест Шапиро-Уилка). Определялись: 1) статистическая сила связи между значением показателя и принадлежностью к той или иной из трех сравниваемых групп, или, что тоже самое, насколько сильно различались средние значения показателя в указанных группах (показателем силы связи было криволинейное корреляционное отношение Пирсона (п) и 2) статистическая значимость (р) на основании Б-статистики Фишера. Средние значения выражались в виде М±95ДИ, где М - среднее арифметическое, а 95%ДИ - 95-ти процентный доверительный интервал. Если же условия применимости ЛКОУЛ не выполнялись, использовался его непараметрический аналог - анализ Краскела-Уоллиса. Сила статистической связи в этом случае

определялась по коэффициенту «И» (аналога криволинейного корреляционного отношения Пирсона), ее значимость - на основе %2-статистики.

Результаты и обсуждение

Женщины были разделены на следующие возрастные группы: от 16 до 25 лет

- 192(64%), от 26 до 35 лет - 78 (26%), старше 36 лет - 30 женщин (10%). Средний возраст начала половой жизни у обследуемых пациенток составил -17,4 лет, первобеременные - 21,3%, повторнобеременные - 79.7%. У 17% женщин настоящая беременность протекала без осложнений, у 45% -отмечалось обострение хронического пиелонефрита, у 58% - беременность сопровождалась угрозой прерывания, у 17% - отмечались клинические проявления ОРЗ; обращает на себя внимание значительное преобладание в структуре осложнений беременности воспалительных изменений слизистой влагалища - 53,2%.

Морфологически подтвержденная инфекция у антенатально погибших плодов была выявлена в 62 случаев, что составило 20,6%. Морфологическими признаками ВУИ у этих плодов являлись: хориамнионит (5%); децидуит (22%); виллузит и очаговый виллузит (93%); мембранит (34%); фунникулит (9%); плацентит (13%). Внутриутробное инфицирование возможно двумя путями: восходящим и гематогенным. При восходящем инфицировании происходит аспирация или заглатывание плодом инфицированных околоплодных вод, в результате чего развивается пневмония или инфекционные поражения пищеварительного тракта, кроме того имеют место проявления энцефаломиелита и перикардита. Морфологическое изучение плодов в нашем исследовании выявило: пневмонию - 25%, гепатит - 15%, энтерит - 9%, энтероколит - 17%; перикардит - 8%; энцефаломиелит - 11%.

Морфологическое исследование плацент при восходящем пути инфицирования показало преобладание гнойных и некротических процессов. При гематогенном инфицировании плаценты воспалительные изменения имеют серозный и продуктивный (гранулематозный) характер [3,7, 11]. В результате проведенного исследования в основной группе преобладали восходящий и гематогенный путь

инфицирования (32,79 %). Гематогенный путь инфицирования составил 24,59 %, восходящий и кальциномотозные процессы выявлялись в 14,75 %, восходящее инфицирование с инфарктами - 4,92 %. Выявленные показатели по результатам морфологического обследования плаценты были высоко статистически значимы (р=0,0001; ф=0,89). При наличии воспалительных морфологических изменений в последах в 100% проводилась этиологическая верификация инфекционного агента в плаценте. Выявленные микроорганизмы с высокой степенью достоверности (р=0,005) соответствовали спектру выявляемых инфекционных агентов в цервикальном канале матери.

Анализ анамнестических данных показал то, что единственным признаком, имеющим статистически значимую связь с фактом наличия морфологически подтверждённой инфекции у антенатально погибших плодов (либо отсутствием такого), было наличие каких-либо инфекционно-воспалительных заболеваний половых путей (43,4%). Кольпит проявился в более чем половине случаев в группе с подтверждённой инфекцией (53,2 (40,83^65,42) %), и в 5,9 (3,24^9,18) % случаев - в группе сравнения. Хронический эндометрит в группе с подтвержденной инфекцией выявлялся в 6% случаев (40,83^65,42) и отсутствовал в группе сравнения. Хронические воспалительные процессы в придатках матки определялись в 31,2% (40,83^65,42) в группе с

подтвержденной ВУИ. Статистическая связь была средней силы, в высшей мере значима (п=0,53, р=0,000).

Угроза выкидыша также была более характерна для женщин основной группы (66,1 (53,97^77,29) %), чем для пациенток группы сравнения (15,9 (11,55^20,8) %). Различия между сравниваемыми группами по данному показателю были средней силы (п=0,46) и статистически значимыми (р=0,000).

Хронический пиелонефрит встретился почти у половины женщин в группе с подтверждённой инфекцией (46,8 (34,58^59,17) %), в то время как в группе сравнения это заболевание было обнаружено менее чем у одной из десяти - 9,2 (5,88^13,19) %. Связь между признаками была средней по силе (п=0,41), в высшей степени статистически значимой (р=0,000).

ОРЗ встречались у более, чем трети лиц с подтверждённой инфекцией - 35,5 (24,14^47,72) % и только у 5,9 (3,24^9,18) % случаев в группе сравнения. Статистическая связь между признаками была средней силы (п=0,37), и достоверной (р=0,001).

При анализе УЗ-маркеров имели значимую связь с наличием или отсутствием морфологически подтверждённой инфекции следующие признаки.

Нарушение плодово-плацентарного кровотока (ППК) 11В степени в группе с морфологическим подтверждением наблюдалось у 45,2 (33,05^57,57) % лиц. В группе сравнения этот процент был ниже - 13,4 (9,38^17,99) %. Различия между группами были средней силы (п=0,32) и статистически значимыми (р=0,000).

Маловодие наблюдалось у 38,7 (27,06^51,06) % женщин из группы с доказанной инфекцией. В группе сравнения данный показатель составил только 3,8 (1,73^6,54) %. Статистическая связь между признаками была средней силы (п=0,45, р=0,000). Многоводие отмечалось более чем у четверти лиц в группе с морфологически подтверждённой инфекцией (25,8 (15,77^37,33) %) и только у 3,3 (1,45^6,00) % в группе сравнения. Связь между многоводием и подтверждением инфекции была средней силы (п=0,34, р=0,000). Наличие ВЗРП II слабо (п=0,23), но значимо (р=0,000) зависело от принадлежности к той или иной из сравниваемых групп - наблюдалось в 19,2 (14,51^24,48) % случаев в группе сравнения и в 43,5 (31,53^55,96) % случаев в группе с морфологически подтверждённым диагнозом.

В результате нашего исследования установлено, что те маркеры, которым уделяется наибольшее внимание в диагностике ВУИ (наличие взвеси в околоплодных водах, пиелокаликоэктазия у плода, кальцинаты, утолщение плаценты и плацентите, нарушение ППК 1В) не являются статистически значимыми и обладают слабой специфичностью (п=0,14, р=0,015 и п=0,12, р=0,043). Таким образом, можно объяснить часто встречающуюся гипердиагностику ВУИ, приводящую к полипрогмазии во время беременности.

Результаты проведенных исследований показали, что существует множество причин антенатальной гибели плода. Однако выявление инфекционновоспалительных изменений последов у пациенток с мертворожденными плодами, по нашим данным, позволяют считать инфекционный фактор одним из основных. Значимыми анамнестическими факторами риска являются: воспалительные процессы женских половых органов (90,4%); осложнения в течение беременности - угроза прерывания (53,97%), обострение хронического пиелонефрита (46,8%), ОРЗ (35,5%); УЗ-маркеры - ВЗРП II (43,5%), нарушение ППК IIB (45,2%), многоводие (25,8%), маловодие (38,7%).

Частое бессимптомное течение инфекционного процесса у женщин требует наличия четких критериев диагностики. В результате наших исследований доказано наличие статистически значимых УЗ-маркеров ВУИ, на основании которых, можно с высокой степенью достоверности прогнозировать наличие инфекции у плода и своевременно провести этиологическую верификацию возбудителя путем исследования слизи цервикального канала. В этом случае сокращается объем обследования и исключаются женщины с низким риском развития ВУИ.

COMPARATIVE ANALYSIS OF METHODS TO EXAMINE FETAL INFECTION AND ANTENATAL FETUS DEATH E.B. Rudakova, I.A. Shakina, U.I. Tirskaya, A.E. Lubavina Omsk State Medical Academy

Abstract. We determined the importance of clinical-anatomical-apparatus markers for diagnostics of fetal infections. The main risk factors and diagnostics criteria of fetal infection were revealed. The role of fetal infections in the antenatal loss was estimated.

Key words: fetal infection, antenatal death, fetus, fetal infection markers.

Литература

1. Краснопольский В.И., Серова О.Ф. Влияние инфекций на репродуктивную систему женщин // Рос. вестн. акушера-гинеколога. -

2004. - № 5. - С. 11-16.

2. Орджиникидзе Н.В., Агаронян Н.Г. Современные аспекты внутриутробной инфекции // Журн. рос. общества акушеров гинекологов. -

2005. - №1. - С.9-11.

3. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белозерковцева А.Д. и др. Физиология и патология плода. - М.: Медицина, 2004. - 234 с.

4. Суханова Л.П. Количественные перинатальные показатели в оценке репродуктивного потенциала России на рубеже веков // Матер. IV съезда Рос. ассоциац. специалистов перинатальной медицины. - М., 2002. - С.63-65.

5. Тирская Ю.И. Неразвивающаяся беременность на фоне

герпетической инфекции: вопросы патогенеза, диагностики и

профилактики: автореф. дис. ... канд. мед. наук - Омск, 2008. - 22 с.

6. Шакина И. А. Комплексный подход к диагностике внутриутробной инфекции плода. // Вестн. перинатологии, акушерства и гинекологии -Красноярск, 2008. - №15. - С.32-34.

7. Цхай В.Б, Волков Н.А., Голубцов Л.С. Возможности ультразвуковых методов исследования (эхографии, кардиотокографии, доплерографии) в диагностике внутриутробного инфицирования // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии, педиатрии. -2000. - №2 - С. 89-93.

8. Bardoczy Z., Demeter A., Sembery P. et al. Genital Chlamidial infection in female adolescents // 7th Eur. Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. - Vienna-Austria. - 1997. - P.75-85.

9. Brocklehurst P., Carney O., Ross E. et al. The management of reccurent genital herpes infection in pregnancy: a postal sarvey of obstetric practice // Brit. J. Obstet. Gynaec. - 1995. - Vol.102. - P.791-794.

10. Hyde S.R., Giacoia G.P. Congenital herpes infection; placental and umbilical cord findings // Obstet. and Gynec. - 1993. - Vol.81, №5. - P.852-855.

11. Vogtmann C., Ruckhaberie K.E., Handrick W. Value of perinatal characteristics for diagnosis of perinatal infections // Zentrabl. Gynacol. - 1993.

- Vol.115, №2. - P.61-67.