Способ прогнозирования эффективности кольпоэлонгации у пациенток с аплазией влагалища
METHOD FOR PREDICTING THE EFFICIENCY OF COLPOELONGATION IN PATIENTS WITH VAGINAL APLASIA

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, лучевой диагностике, и может быть использовано при прогнозировании эффективности бескровного лечения (кольпоэлонгации) при аплазии влагалища. Способ включает ультразвуковую эластографию влагалищной ямки с цветовым картированием, позволяющий оценить растяжимость тканей и прогнозировать лечебный эффект кольпоэлонгации.
Аплазия влагалища и матки встречается 1 случай на 4000-5000 новорожденных девочек. В подавляющем большинстве наблюдений аплазии влагалища приходится на синдром Рокитанского-Кюстера-Майера-Хаузера (90%) - аплазия влагалища и матки (Кира Е.Ф., Политова А.К., Вязьмина К.Ю., 2010 г.). Единственным средством терапии является формирование искусственного влагалища - кольпопоэз (Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. 1998 г., Стрижакова М.А. 2005 г.). Первой линией терапии в коррекции аплазии влагалища ввиду отсутствия хирургического риска и большого процента успеха - 43-94,5% (Edmonds DK et al. 2012 г.), является кольпоэлонгация - это манипуляция бескровного углубления промежности с помощью различных механических приспособлений. Однако определить плотность тканей и успеха подобной процедуры не представляется возможным в связи с отсутствием диагностической методики оценки, что в свою очередь не дает возможности прогнозирования лечения. По данным литературы и на практике известно, что эффективность кольпоэлонгации оценивается в течение первых дней лечения по растяжимости тканей влагалищной ямки (Саруханов А.Г. 1994 г.) или ограничивается гинекологическим осмотром, учитывается ригидность кожи промежности и преддверия влагалища, присутствие кольцевидного гимена с плотным свободным краем (Угрюмова Л.Ю. 2007 г.). До настоящего времени попыток определить плотность тканей влагалищной ямки методом визуальной диагностики не было. В иностранных источниках нам встретился термин «виртуальная пальпация», именно так называют эластографию за рубежом (Hall T.J. 2003 г.).
Эластография - ультразвуковое сканирование, позволяющее определить степень эластичности тканей при дозированном давлении на них (Юсупов К., 2015 г.). Термин «эластография» был предложен в 1991 г. врачами-исследователями (Ophir J. et al.) из Хьюстона (США) как методика количественного и качественного анализа механических свойств тканей. Данный метод открывает новые, перспективные возможности визуализации - определение и сравнение эластичности мягких тканей организма (Руденко О.В., Сафонов Д.В. и др. 2014 г.). Он позволяет проводить оценку тканевой жесткости и эластичности в режиме реального времени при помощи мягкого давления, осуществляемого стандартным ультразвуковым датчиком. В связи с этим в литературе эластографию отождествляют с телегистологией. Изображение на эластограмме является результатом анализа, обработки и наложения двух составляющих: базового В-режима и компрессионного изображения, полученного после давления на ткань. Время компрессии, как правило, составляет 2-5 с - до тех пор, пока на экране монитора (в окне интереса) не отображается несколько последовательных статических изображений, содержащих минимальное количество шумов и артефактов. В результате математического анализа эластичность тканей на экране визуализируется определенными цветами (цветовым картированием). Физически более плотные структуры тканей окрашиваются, как правило, оттенками синего цвета, легко сжимаемые эластичные участки маркируются красной цветовой шкалой. Возможности прибора позволяют проводить окрашивание в режиме реального времени с использованием сине-зелено-красной цветовой гаммы, оттенков красного и серого (Сенча А.Н. и др. 2010 г.).
Данный метод нашел свое применение при заболеваниях молочной железы (кисты, фиброаденомы, липомы, мастит, рак и т.д.), органов малого таза (патология матки: полип, гиперплазия эндометрия, миоматозные узлы; придатков матки: внематочная беременность, новообразования яичников), предстательной железы, мочевого пузыря, печени, селезенки, щитовидной железы, лимфатических узлов. Также эластография используется в кардиологии, трансплантологии, пластической хирургии и акушерстве (состояние шейки матки при беременности, оценка рубца на матке после кесарева сечения). Кроме того, имеются работы, в которых отражены свойства кожи при осмотре в режиме эластографии. Кожа окрашивается трехслойно (красный-зеленый-синий): неизмененный эпидермис равномерно в голубой цвет, дерма окрашивается по смешанному типу с преобладанием голубого и участками зеленого цветов, подкожно-жировая клетчатка окрашивается мозаично с равным количеством голубого, зеленого и красного цвета. Полученные данные согласуются с представлением о том, что эпидермис и дерма плотнее, чем подкожно-жировой слой (Васильченко С.А. и др. 2012 г.).
Авторы описывают в своих исследованиях эффективность эластографии. Так, при заболеваниях молочной железы чувствительность методики составляет 72,9-81,3%, специфичность и точность - 93,8-95,2% и 87,5-90,1% соответственно (Кабин Ю.В. и др. 2012 г.; Волошина М. 2016 г., Зубарев А.В. 2009 г.), при диагностике рака предстательной железы чувствительность составляет 97%, специфичность 75% (Зубарев А.В. 2009 г.).
Таким образом, данные литературы отражают широкое применение эластографии для оценки состояния тканей организма, и успешное ее использование в различных областях медицины. В связи с чем возможность применения данного метода диагностики у пациенток с аплазией влагалища, как безопасного, быстрого и высокоинформативного метода оценки растяжимости ткани на этапе выбора лечебной тактики представляется крайне актуальной.
Задача изобретения
Разработка способа прогнозирования эффективности кольпоэлонгации путем оценки растяжимости влагалищной ямки с использованием ультразвуковой эластографии у пациенток с аплазией влагалища.
Методика исследования
Исследование было произведено у 20 девушек - подростков с аплазией влагалища.
Критериями отбора в группу обследуемых девочек явились: возраст от 15 до 21 года включительно, аплазия влагалища.
На 1-м этапе проводили детальный анализ анамнестических данных девочек, включая изучение наследственной предрасположенности к заболеваниям, вредных привычек и хронических заболеваний у родителей до зачатия, течения беременности и родов у матерей девочек, острых и хронических соматических и эндокринных заболеваний, перенесенных и имеющихся у девочек к моменту осмотра.
На 2-м этапе после получения информированного согласия родителя или законного представителя девочки проводилась оценка жалоб, физического (рост, масса тела, индекс массы тела) и полового развития (половая формула), данные наружного гинекологического осмотра с измерением длины влагалищной ямки и динамическим мониторированием длины формирующегося неовлагалища (1, 2, 3,4 дни).
На 3-м этапе проводили ультразвуковую эластографию с цветовым картированием. Все исследования проводились на серийном ультразвуковом сканере фирмы HITACHI Preirus, оснащенным полным набором датчиков с программным обеспечением для проведения эластографии (в данной работе использовался внутриполостной датчик V53W с частотой 8-4 МГц). Датчик устанавливался во влагалищной ямке и на дисплей одновременно выводились два изображения - первое стандартное серо-шкальное изображение, второе цветное с отображением движения в режиме цветового картирования или так называемое базовое изображение эластографии в масштабе реального времени. Изображение в градациях серого позволяли определять местоположение влагалищной ямки. Анатомическими ориентирами исследуемых структур спереди служили уретра и мочевой пузырь, сзади - передняя стенка прямой кишки. Затем влагалищная ямка сдавливалась - мягкая компрессия (3 балла), что позволяло получить данные для более совершенного отображения деформации. Продолжительность обследования занимала 3-4 мин. Все результаты записывались в виде статических изображений или клипов на жесткий диск аппарата для последующего анализа. Далее проводилась оценка полученных эластограмм по компьютеризированной цветовой шкале (лицензионная программа APFill Ink&Toner Coverage Meter), где степень жесткости влагалищной ямки оценивалась по зеленому цвету.
На 4-м этапе полученные данные долей цветов были сопоставлены с динамикой прироста длины неовлагалища в первые 4 дня лечения с использованием статистических методов. Совокупный (среднее значение в течение 4-х дней) и детальный (каждый день отдельно) результат корреляционных взаимосвязей показал наибольшую достоверную корреляцию с зеленым спектром (r=0,46 при p=0,04). То есть при представленности зеленого спектра более 38,1% прогнозировался высокий лечебный эффект кольпоэлонгации.
Полученные результаты
Установлено, что при положении пациентки лежа на спине первым этапом проводят ультразвуковую эластографию влагалищной ямки с цветовым картированием на серийном ультразвуковом сканере фирмы HITACHI Preirus и применяют внутриполостной датчик V53W с частотой 8-4 МГц, одновременно на дисплей выводят два изображения - одно обычное серо-шкальное, второе движение в режиме цветового картирования, анатомическими ориентирами служат спереди уретра и мочевой пузырь, сзади - передняя стенка прямой кишки, далее влагалищную ямку сдавливают - мягкая компрессия в 3 балла, с продолжительностью обследования 3-4 мин, результаты записывают в виде статических изображений или клипов на жесткий диск аппарата для последующего анализа, затем проводят оценку полученных эластограмм по компьютеризированной цветовой шкале, лицензионная программа APFill Ink&Toner Coverage Meter, в процентах согласно заполнению цветовых пикселей: красный, зеленый, синий цвет, так, чтобы эластографическая картина влагалищной ямки была представлена красным, зеленым и синим спектрами в различных процентных отношениях и если представленность зеленого спектра более 38,1%, то прогнозируют высокий лечебный эффект кольпоэлонгации.
Задачей изобретения являлась разработка способа прогнозирования эффективности кольпоэлонгации путем оценки растяжимости тканей влагалищной ямки с использованием ультразвуковой эластографии у пациенток с аплазией влагалища.
Сущность способа заключается в том, что при положении пациентки лежа на спине первым этапом проводят ультразвуковую эластографию влагалищной ямки с цветовым картированием на серийном ультразвуковом сканере фирмы HITACHI Preirus и применяют внутриполостной датчик V53W с частотой 8-4 МГц, одновременно на дисплей выводят два изображения - одно обычное серо-шкальное, второе движение в режиме цветового картирования, анатомическими ориентирами служат спереди уретра и мочевой пузырь, сзади - передняя стенка прямой кишки, далее влагалищную ямку сдавливают - мягкая компрессия в 3 балла, с продолжительностью обследования 3-4 мин, результаты записывают в виде статических изображений или клипов на жесткий диск аппарата для последующего анализа, затем проводят оценку полученных эластограмм по компьютеризированной цветовой шкале, лицензионная программа APFill Ink&Toner Coverage Meter, в процентах согласно заполнению цветовых пикселей: красный, зеленый, синий цвета, так чтобы эластографическая картина влагалищной ямки была представлена красным, зеленым и синим спектрами в различных процентных отношениях, и если представленность зеленого спектра более 38,1%, то прогнозируют высокий лечебный эффект кольпоэлонгации.
Способ позволяет путем неинвазивного, доступного диагностического метода (ультразвуковая эластография), в режиме реального времени оценить растяжимость тканей влагалищной ямки.
Клинические примеры
Пример №1
Больная Г. 16 лет поступила в отделение детской и подростковой гинекологии в августе 2014 года с диагнозом: Порок развития половой системы. Аплазия влагалища и матки. Жалобы на отсутствие менструаций.
Гинекологический осмотр при поступлении: наружные половые органы развиты соответственно возрасту и полу. Оволосение по женскому типу. Клитор не увеличен. Уретра расположена типично. За гименом влагалищная ямка длиной по катетеру 1,0 см, заканчивается слепо, ткани растяжимые, отмечается умеренная болезненность при пальпации. При ректально-абдоминальном исследовании матка в виде тяжа, плотная, безболезненная. Область придатков с обеих сторон без пальпаторных особенностей. При ультразвуковом исследовании гениталий: Матка в виде тяжа, расположена в центре малого таза, размерами 3,0×0,6×0,8 см. Яичники расположены высоко у стенок малого таза. Правый яичник 3,4×1,3,×2,9 см. Левый яичник 2,9×1,6×3,1 см. Заключение: Синдром Рокитанского-Кюстера.
Больной проведено эластографическое исследование с цветовым картированием: красный (31,4%), зеленый (39,3%) и синий (29,2%) цвета, что предполагает хорошую растяжимость тканей влагалищной ямки. Данной пациентке проведено лечение: 34 процедуры кольпоэлонгации. Динамика прироста длины неовлагалища в течение первых 4 дней: 1,5 см - 2,0 см -2,3 см - 3,4 см.
При выписке длина неовлагалища составила 6,0 см; ширина 1,5 см, ткани эластичны и податливы, пальпация безболезненна.
Пример №2
Больная Н. 16 лет поступила в отделение детской и подростковой гинекологии впервые в августе 2014 года с диагнозом: Порок развития половых органов. Аплазия влагалища и матки.
Жалобы на отсутствие менструаций.
Гинекологический осмотр при поступлении: наружные половые органы развиты соответственно возрасту и полу. Оволосение по женскому типу. Клитор не увеличен. Уретра расположена типично. За гименом влагалищная ямка длиной по катетеру 1,0 см, заканчивается слепо, ткани ригидные. Отмечается болезненность при осмотре. При ректально-абдоминальном исследовании матка в виде тяжа, плотная, безболезненная. Область придатков с обеих сторон без пальпаторных особенностей. При ультразвуковом исследовании гениталий: Матка в виде тяжа, расположена в центре малого таза размерами 2,6×0,6×0,8 см. Правый яичник 3,7×1,3×2,6 см. Левый яичник 3,0×1,3×2,8 см. Яичники расположены высоко у стенок малого таза. Заключение: Синдром Рокитанского-Кюстера.
Больной проведено эластографическое исследование с цветовым картированием: красный (29,4%), зеленый (36,5%) и синий (34,1%) цвета, что предполагает неудовлетворительную (плохую) растяжимость тканей неовлагалища.
Больной проведено лечение: 34 процедуры кольпоэлонгации. Динамика прироста длины невлагалища в течение первых 4 дней: 1,2 см - 1,4 см - 1,9 - 2,0 см. Побочных эффектов и осложнений при проведении данного курса не выявлено. При выписке длина неовлагалища составила 5,0 см; ширина1,5 см, ткани умеренно эластичны, пальпация менее болезненна. Рекомендовано при повторном поступлении курс кольпоэлонгации с физиовоздействием.
Пример №3
Больная Д. 15 лет поступила в отделение детской и подростковой гинекологии впервые в сентябре 2014 года с диагнозом: Порок развития половых органов. Аплазия влагалища и матки.
Жалобы на отсутствие менструаций.
При гинекологическом осмотре: наружные половые органы развиты соответственно возрасту и полу. Оволосение по женскому типу. Клитор не увеличен. Уретра расположена типично. За гименом влагалищная ямка длиной по катетеру 1,0 см, заканчивается слепо, ткани растяжимы. При ректально-абдоминальном исследовании матка в виде тяжа, плотная, безболезненная. Область придатков с обеих сторон без пальпаторных особенностей.
При ультразвуковом исследовании гениталий: Матка в виде тяжа, размерами 1,5×1,7×3,2 см. Правый яичник 4,0×1,8×1,5 см. Левый яичник 4,5×3,9×1,9 см. Яичники расположены высоко у стенок малого таза. Заключение: Синдром Рокитанского-Кюстера.
Больной проведено эластографическое исследование с цветовым картированием: красный (29,5%), зеленый (40,2%), синий 30,3% цвета, что предполагает хорошую растяжимость тканей влагалищной ямки. Больной проведено лечение: 21 процедура кольпоэлонгации. Динамика прироста длины невлагалища в течение первых 4 дней: 6,0 см - 7,0 см - 7,0 см - 7,0 см. Побочных эффектов и осложнений при проведении данного курса не выявлено.
При выписке длина неовлагалища составила 6,5 см; ширина 2,0 см, ткани эластичны и податливы, пальпация безболезненна.
Литература
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. Пороки развития матки и влагалища. // М: Медицина, 1998. - 327 с.
2. Богданова Е.А., Киселева И.А., Стрижакова М.А. Модификация консервативного кольпопоэза (КЭ с овестином). // В кн. «Тезисы докладов X российского национального конгресса «Человек и лекарство» 2003. - С. 295.
3. Васильченко С.А., Тонэ Н.В., Костенко Л.В., Бурков С.Г. Ультразвуковая диагностика опухолей кожи в планировании объема хирургического вмешательства // SonoAce Ultrasound" 2012. №24.
4. Гурбатов С.Н., Демин И.Ю., Прончатов-Рубцов Н.В. Ультразвуковая эластография: аналитическое описание различных режимов и технологий, физическое и численное моделирование сдвиговых характеристик мягких биологических тканей // Учебно-методическое пособие. 2015. Нижний Новгород. С. 115.
5. Зыкин Б.И., Постнова Н.А., Медведев М.Е. Ультразвуковая эластография (обзор) // Медицинский алфавит. Диагностическая радиология и онкотерапия. 2013. №1-2. С. 14-19.
6. Кабин Ю.В., Громов А.И., Капустин В.В. «Ультразвуковая и функциональная диагностика» // 2012. №5. С. 30.
7. Макиян З.Н. Аномалии женских половых органов: систематизация и тактика оперативного лечения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2010.
8. Осипов Л.В. Технологии эластографии в ультразвуковой диагностики (обзор) // Медицинский алфавит. Диагностическая радиология и онкотерапия. 2013. №3-4. С. 5-21.
9. Панфилова Е.А. Эластография в дифференциальной диагностике рака предстательной железы. Автореф. дис. … к.м.н. М., 2011. с. 26.
10. Постнов Н.А., Васильев А.Ю., Зыкин Б.И., Павлинова Е.С., Выклюк М.В. Эластография сдвиговой волны: возможности дифференциальной диагностики очаговых и диффузных изменений различных органов и тканей // Вестник рентгенологии и радиологии. 2011. №2. С. 29-34.
11. Руденко О.В., Сафонов Д.В., Рыхтик П.И., Гурбатов С.Н., Романов С.В. Физические основы эластографии. Часть 1. Компрессионная эластография (лекция) // Радиология-Практика. 2014. №3 (45). С. 41-50.
12. Сенча А.Н., Могутов М.С., Беляев Д.В., Сергеева Е.Д. Ультразвуковая эластография в диагностике рака щитовидной железы // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2010. №3. С. 8-17.
13. Стрижакова М.А. Пороки развития влагалища и матки у девочек (клиническая лекция). // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2005. - №3. - с. 39-44.
14. Топильская Н.В., Морозов С.В., Исаков В.А., Трифанова Ю.М., Каганов Б.С. «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» // 2011. №6. С. 26-31.
15. Уварова Е.В. Применение геля «Контрактубекс» в практике детского гинеколога. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2005. - №4. - С. 44-47.
16. Угрюмова Л.Ю. Клиническая оценка эффективности различных методов кольпопоэза: Дис. … канд. мед.наук. - М., 2008. - 131 с.
17. Callens N., Cuypere G. De, Wolffenbuttel К. P. Long-Term Psychosexual and Anatomical Outcome after Vaginal Dilation or Vaginoplasty: A Comparative Study. // J Sex Med - 2012. - №9. - P. 1842-1851.
18. Garra BS Imaging and estimation of tissue elasticity by ultrasound // Ultrasound Q. 2007. Dec; 23(4). P. 255-268.
19. McQuillan S.K., Grover S.R. Dilation and surgical management in vaginal agenesis: a systematic review. // Int Urogynecol J 2013.
20. Hall T.J. Beyond the basics: Elasticity imaging with US // Radiographics. 2003. V. 23. P. 1657-1671.
21. Ophir J.,  I., Ponnekanti H., Yazdi Y., Li X. Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues // Ultrasonic Imaging. 1991. V. 13. №2. P. 111-134.
22. Edmonds DK, Rose GL, Lipton MG, Quek J (2012) Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: a review of 245 consecutive cases managed by a multidisciplinary approach with vaginal dilators. Fertility and Sterility 97(3):686-690.