СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ "СТОРОЖЕВЫХ" ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
SENTINEL LYMPH NODE DIAGNOSTIC METHOD IN STOMACH CANCER

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и касается способов диагностики «сторожевых» лимфатических узлов (СЛУ) при раке желудка.
Известны неинвазивные методы диагностики метастазов в лимфатические узлы (клинический, ультразвуковой, рентгенографический). Но они характеризуются низкой специфичностью и недостаточной чувствительностью, позволяют выявить только группы лимфоузлов, но не определяет этапность лимфогенного метастизирования, что требует выполнения расширенной лимфодиссекции для точного стадирования опухолевого процесса. Известен способ визуализации СЛУ с помощью метиленовой синьки [3], при котором происходит прокрашивание лимфоузлов и СЛУ выявляются во время хирургической операции. Основным недостатком метиленовой синьки является то, что при ее применении происходит диффузное окрашивание опухоли, соединительной и жировой ткани, что затрудняет работу как хирурга, так и патоморфолога, также недостатком является неизбирательность ее накопления, что снижает точность диагностики. В литературе отсутствуют сведения о визуализации СЛУ с помощью метиленовой синьки при раке желудка.
Известен способ диагностики СЛУ путем их радионуклидной визуализации СЛУ при опухолях наружных локализаций, таких как меланома кожи и рак молочной железы. При опухолях внутренних локализаций: легкие, головы, шеи, желудочно-кишечного, эффективность данной методики изучается в научных исследованиях [7, 8], однако не решен вопрос о месте и времени введения радиофармпрепарата (РФП)[1-6].
Новая техническая задача - разработка способа диагностики СЛУ при раке желудка.
Для решения поставленной задачи в способе диагностики сторожевых лимфатических (СЛУ) при раке желудка вводят радиофармпрепарат по периметру опухоли в четырех точках паратуморально непосредственно во время операции, далее осуществляют поиск СЛУ с помощью цифрового гамма-сканера, определяют радиоактивность лимфатического узла и при радиоактивности лимфатического узла, втрое превышающей радиоактивность окружающих тканей, лимфоузел считают сторожевым.
99m
Способ осуществляют следующим образом. Лимфотропный РФП, меченный Тс (например, Nanocis), вводится в дозе 2 мл по периметру опухоли в четырех точках (соответственно четырем этапам метастазирования рака желудка) паратуморально непосредственно во время операции, далее осуществляют поиск СЛУ с помощью цифрового гамма-сканера. Определение радиоактивности лимфатического узла: если радиоактивность лимфатического узла втрое превышает радиоактивность окружающих тканей, лимфоузел считают сторожевым. СЛУ удаляются отдельно, затем проводят расширенную лимфодиссекцию. Контрастированные (выявленные гамма-сканером) и остальные лимфоузлы (удаленные при лимфодиссекции вместе с клетчаткой) исследуют при плановой гистологической проводке раздельно.
99m
Заявляемый способ основан на анализе результатов клинических наблюдений за пациентами при раке желудка. Доза облучения пациента при выполнении указанного исследования незначительна и составляет около 0,32 мЗв на все тело. Эта доза вполне сопоставима с уровнем облучения человека при его перелете из Лондона в Сидней и обратно от естественного космического фона (0,20 мЗв). Вполне естественно, что еще меньшую лучевую нагрузку получают оперирующие хирурги. По данным Avril et al. доза облучения врача за время операции составляет примерно 0,0018 мЗв (все тело), лучевая нагрузка на пальцы хирурга достигает 0,09 мЗв. Учитывая тот факт, что в месте инъекции остается до 95% индикатора, а в СЛУ накапливает лишь от 0,01 до 1% от введенной дозы, в исследовании Waddington et al. не было обнаружено сколько либо значимого облучения патоморфологов при работе с биопсийным материалом. Оптимальным РФП для выявления СЛУ являются меченный Тс радиоактивный коллоид. Введение РФП в четырех точках по периметру опухоли соответствует четырем бассейнам метастазирования рака желудка. Препарат вводится паратуморально субсерозно, так как лимфоотток осуществляется по лимфатическим путям, которые расположены в этой зоне.
Примеры клинического применения способа.
Пример 1 Больной К., 54 лет DS: Рак тела желудка с переходом на кардиальный отдел и н/3 пищевода, язвенно-инфильтративная форма роста. Дисфагия I ст. IV ст., T4N3M0 Гистология №22809-62 от 22.12.06: низкодифференцированная аденокарцинома. МТС в 25 лимфоузлов. 07.12.06: пациенту выполнена операция: комбинированная гастрэктомия с дистальной резекцией поджелудочной железы, ножек диафрагмы, спленэктомией, лимфодиссекцией D 2,5. Во время операции пациенту был введен РФП Nanocis по 2 мл в 4 точках за час до выполнения лимфодиссекции по периметру опухоли паратуморально. Далее осуществлялся поиск сторожевых лимфоузлов при помощи ручного гамма-сканера. Если радиоактивность узла втрое превышала уровень радиоактивности окружающих узлов тканей, узел диагностировался « сторожевым». Далее проводилась расширенная лимфодиссекции. Выявленные гамма-сканером (контрастированные, СЛУ) лимфоузлы в количестве четырех и остальные лимфоузлы (удаленные при лимфодиссекции вместе с клетчаткой) в количестве 21 исследовались при плановой гистологической проводке раздельно. Были выявлено наличие метастатического поражения трех контрастированных (сторожевых) лимфоузлов, один СЛУ не был поражен метастазами. Если СЛУ был поражен метастазами, то метастазы имелись в дистальных л/узлах соответствующего коллектора. При отсутствии метастатического поражения СЛУ дистальные л/узлы этого коллектора были интактны.
Пример 2 Пациент И., 57 лет Рак тела желудка, III В ст., T3N3M0. Гистология №23400-33 от 25.12.06: умеренно дифференцированная аденокарцинома с прорастанием до серозного слоя. МТС в 29 лимфоузлов. 12.01.07 пациенту была выполнена операция: лапаротомия, гастрэктомия, лимфодиссекция D 2. Во время операции пациенту был введен РФП Nanocis по 2 мл в 4 точки за час до выполнения лимфодиссекции по периметру опухоли субмукозно. Далее осуществлялся поиск сторожевых лимфоузлов при помощи ручного гамма-сканера. При радиоактивности узла, втрое превышающей уровень радиоактивности окружающих узел тканей, узел диагностировали как «сторожевой». Далее проводилась расширенная лимфодиссекция. Выявленные гамма-сканером (контрастированные СЛУ) лимфоузлы в количестве четырех и остальные лимфоузлы (удаленные при лимфодиссекции вместе с клетчаткой) в количестве 25 исследовались при плановой гистологической проводке раздельно. Были выявлено наличие метастатического поражения четырех контрастированных (сторожевых) лимфоузлов. Кроме того, имелись метастазы во всех лимфатических узлах, удаленных во время лимфодиссекции.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет осуществить диагностику СЛУ непосредственно во время операции, что необходимо для определения объема лимфодиссекции. Кроме того, метод радионуклидной диагностики позволяет не только обнаружить СЛУ, но и также позволяет во время операции контролировать так называемые «прыгающие» метастазы с нарушением последовательности метастазирования, т.е. поражают узлы N 2-3, минуя N1.
Литература
1. Семиглазов В.Ф., Нургазиев К.Ш., Арзуманов А.С. Опухоли молочной железы (лечение и профилактика). Алма-Ата. - 2001. - 344 с.
2. Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS. et al. Arch Surg 1992 Apr; 127 (4): 392-9.
3. Kosaka Т., Ueshige., Sugaya J. et al/ Lymphatic routes of the stomach demonstrated by gastric carcinomas with solitary lymph node metastasis || Surg. Today. 1999. Vol 29 P.696-700;
4. Albertini JJ, Cox C, Yeatman T, et al: Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. // Proc Am Soc Clin Oncol.- 1995. - Vol.14. - A.99 (abstr).
5. Alex JC, Krag DN. Surg Oncol 1993; 2 (3): 137-43.
6. Meijer S, Collet GH, Pijpers HJ, et al.: Less axillary dissection necessary due to sentinel node biopsy in patients with breast carcinoma. // Ned Tijdschr Geneesk. -1996. - Vol.140. - P. 2239-2243.
7. Takaaki Arigami, Shoji Natsugoe, et al. Evaluation of Sentinel Node Concept in Gastric Cancer Based on Lymph Node Micrometastasis Determined by Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction // Annals of Surgery-Mar 2006.
99m
8. Min-Chan Kim, Hyung-Ho Kim, et al. Lymphatic Mapping and sentinel node biopsy using Тс tin colloid in gastric cancer. // Annals of Surgery-Mar 2004.