СПОСОБ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
TOTAL HIP REPLACEMENT METHOD

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии и травматологии, и может быть использовано в случаях ревизионного эндопротезирования в условиях комбинированного костного дефекта вертлужной впадины, увеличивающего ее размер в два раза.
Благоприятным условием для длительной и эффективной эксплуатации эндопротеза тазобедренного сустава является установка вертлужного компонента в зону истинной вертлужной впадины - истинную вертлужную область. В условиях дефицита костных структур вертлужной впадины установка и правильное позиционирование вертлужного компонента в истинной вертлужной области требует заполнения верхних и медиальных дефектов охвата компонента костным трансплантатом или костным цементом.
Как правило, эта необходимость возникают у пациентов:
- пожилого возраста, когда невозможно проведение ревизионных вмешательств в будущем;
- с недостаточными возможностями костной регенерации у пациентов с системным заболеванием соединительной ткани, с длительной иммуносупрессией, с обширным остеосклерозом стенок вертлужной впадины.
Кроме того, у пациентов, у которых прогноз приживления и перестройка костного трансплантата, как правило, неблагоприятный.
Известен способ эндопротезирования тотального отдела тазобедренного сустава, включающий заполнение вертлужной области костным цементом и формирование в нем ложа для установки вертлужной чаши (Tanaka Н.К. The double cementation technique ne method of acetabular rekonstruction in total hip arthroplastu. Материалы 13-й научно-практической конференции SICOT. Тезисы докладов - Сб., 2002, 254). В данном способе для формирования зоны истинной вертлужной впадины, необходимой для установки вертлужной чаши, производят асимметричное цементирование.
Недостатком данного способа является то, что в области верхнего отдела вертлужной впадины, над вертлужным компонентом, формируется достаточно толстый слой цемента, который часто является причиной теплового некроза окружающей кости, что очень опасно для пациентов с недостаточными возможностями костной регенерации.
В соответствии с этим поставлена задача, направленная на повышение эффективности лечения путем защиты верхней стенки металлической конструкцией и последующего постепенного создания (в два приема) ложа под вертлужную чашу, что исключит осложнения у пациентов пожилого возраста.
Эта задача достигается тем, что в способе эндопротезирования тотального отдела тазобедренного сустава, включающем заполнение вертлужной впадины костным цементом и формирование в нем ложа для установки вертлужного компонента, предложено предварительно верхнюю стенку вертлужной впадины армировать кольцом Мюллера, затем верхний отдел вертлужной впадины на 1/2-1/3 его объема заполнять костным цементом и формировать в нем полусферическое вогнутое ложе, диаметром больше диаметра устанавливаемого вертлужного компонента на 4-5 мм, после чего одновременно с установкой вертлужного компонента заполнять костным цементом медиальный отдел и оставшийся участок верхнего отдела вертлужной впадины.
Способ осуществляют следующим образом. После доступа проводят армирование верхней стенки вертлужной впадины кольцом Мюллера, которое фиксируют к верхней стенке вертлужной впадины 4-5 винтами. Кольцо Мюлера представляет собой металлическую опору толщиной 2 мм, в соответствии с чем, оно выполняет двойную функцию, а именно укрепляет стенку и является прокладкой между слоем цемента и костью.
Медиальный отдел дефекта заполняют костным цементом на 1/2-2/3 его объема. В массе костного цемента формируют полноразмерное ложе для вертлужного компонента. Диаметр этого ложа на 4-5 мм больше диаметра устанавливаемой вертлужной чаши. Толщина слоя костного цемента после первой стадии цементирования в верхних отделах созданного цементного ложа определяется вертикальным размером дефекта охвата вертлужного компонента. Затем одновременно заполняют медиальный участок и оставшийся участок верхнего отдела вертлужной впадины и в нем устанавливают вертлужную чашку необходимого размера.
В отделении травматологии и ортопедии МОНИКИ за последние два года двойное цементирование вертлужного компонента произведено в 5 случаях. В 1 случае данный метод применен у больного пожилого возраста (74 года), в 4 случаях у больных с недостаточными возможностями костной регенерации на почве ревматоидного полиартрита и дисгормональной перестройки.
Конкретные примеры выполнения способа
Пример 1
Больная Г., 02.05.1947 г.р., и.б. №2271. Диагноз: Асептическое расшатывание тотального эндопротеза левого тазобедренного сустава, обширный дефект тазовой и бедренной костей.
Во время операции проведен передненаружный модифицированный доступ по Хардингу с формированием единого переднего капсульно-мышечного лоскута и иссечением послеоперационного рубца. Головка бедренного компонента в верхнем подвывихе, вертлужный компонент развернут в дефекте таза. Для удаления эндопротеза частично резецирован препятствующий этому нависающий козырек псевдовпадины и перекрывающий основание бедренного компонента выступ большого вертела. Компоненты эндопротеза удалены. Вертлужная впадина выстлана изнутри толстым слоем пигментированной рубцовой ткани, после удаления которой определяется полостной и верхнесегментарный комбинированный дефект. Произведен осторожный кюрретаж впадины от остатков грануляций. Впадина объемная с тонкими стенками, углублениями от выступов вертлужного компонента, у некоторых дно закрыто тонкой мембраной. Произведена осторожная обработка впадины фрезой 60 мм. Для армирования впадины плотно вбито укрепляющее кольцо Мюллера 58 мм с интраацетабулярной опорой в верхнем отделе впадины на кость, которое зафиксировано 4 титановыми винтами (2 по краю и 2 из полости). Затем верхний отдел вертлужной впадины на 1/2 обьема заполнен измельченной аутокостью из резецированного края и в нем сформировано полусферическое вогнутое ложе, диаметром больше диаметра необходимой вертлужной чашки на 4-5 мм, затем одновременно заполнили медиальный участок и оставшийся участок верхнего отдела вертлужной впадины цементом (Polamed) и после его полимеризации в анатомическое место на костном цементе была установлена полиэтиленовая чашка 48/28 мм, ориентированная в стандартном положении.
В послеоперационном периоде осуществлена активизация больной на 4 сутки при помощи костылей. Через 4 месяца после операции больная ходила без дополнительных средств опоры. В конечном итоге восстановлена безболезненная опороспособность ноги, достигнут хороший объем движений в левом тазобедренном суставе.
Пример 2
Больная К., 25.01.1939 г.р., и.б. №5155. Диагноз: Асептическое расшатывание вертлужного компонента эндопротеза правого тазобедренного сустава с протрузией в таз.
При проведении операции осуществлен передненаружный модифицированный доступ по Хардингу с формированием единого переднего капсульно-мышечного лоскута с иссечением послеоперационного рубца. Под давлением выделилась желтоватая прозрачная жидкость с творожистым осадком (взят посев на микрофлору). Головка бедренного компонента - в верхнем подвывихе, вертлужный компонент развернут в дефекте таза. Вертлужный компонент (Компомед 54) и металлическая головка удалены. Вертлужная впадина овальной формы, выстлана изнутри толстым слоем белесой рубцовой ткани, после удаления которой определяется полостной и верхнесегментарный комбинированный дефект. Проведен осторожный кюрретаж впадины от остатков грануляций. Впадина с тонкими стенками, дно имеет дефект до 2 см. Проведена осторожная обработка впадины фрезой 56 мм. Для армирования впадины установлено укрепляющее кольцо Мюллера 52 мм с интраацетабулярной опорой в верхнем отделе впадины на кость и фиксацией 4 титановыми винтами (2 по краю и 2 из полости). Для сокращения объема полости верхняя часть ее заполнена цементом (Polamed) с моделированием нижнего контура под чашку с диаметром на 4-5 мм больше необходимой. После полимеризации цемента в анатомическое место на костном цементе установлена полиэтиленовая чашка 50/28 мм, ориентированная в стандартном положении.
В послеоперационном периоде осуществлена активизация больной на 6 сутки при помощи костылей. Через 4 месяца после операции больная ходила без дополнительных средств опоры. В конечном итоге восстановлена безболезненная опороспособность ноги, достигнут хороший объем движений в левом тазобедренном суставе.
В результате применения данного способа формируется асимметричная цементная мантия, которая позволяет заполнить пространство дефекта над вертлужным компонентом, образующееся при его низведении.
Представленный способ двойного цементирования вертлужного компонента с армированием укрепляющей конструкцией позволяет оптимизировать технику эндопротезирования, ускорить оперативное вмешательство, уменьшить отрицательное влияние костного цемента, сократить послеоперационную реабилитацию пациентов до сроков реабилитации в случаях стандартного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.