СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
METHOD OF PREDICTING DEVELOPMENT OF DIASTOLIC DYSFUNCTION OF LEFT VENTRICLE IN PATIENTS WITH HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования развития диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью.
Нормальная диастолическая функция сердца подразумевает способность левого желудочка принимать в диастолу количество крови, необходимое для поддержания сердечного выброса. Под диастолической дисфункцией (ДД) понимают невозможность левого желудочка принимать кровь под низким давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в левом предсердии вследствие структурной и функциональной перестройки кардиомиоцитов и интерстиия миокарда [1]. При гипертонической болезни (ГБ) развитие ДД ассоциировано с увеличением тяжести гипертензии: умеренные нарушения диастолической функции наблюдаются уже при I стадии артериальной гипертензии, усугубляются данные нарушения при II стадии гипертензии [2]. ДД, являясь проявлением сердечной недостаточности, ведет к снижению продолжительности жизни, ухудшению прогноза у больных ГБ [3].
Общепринято определять наличие ДД левого желудочка методом эхокардиографии, при этом используется комбинированная оценка трансмитрального диастолического потока и скорости движения митрального кольца. Выделяют три типа наполнения левого желудочка: с замедленной релаксацией, псевдонормальный и рестриктивный, которые соответствуют незначительной, умеренной и тяжелой диастолической дисфункции [4]. Рабочей группой Европейского общества кардиологов разработаны ультразвуковые диагностические нормативы определения диастолической дисфункции [5]. Метод эхокардиографии весьма точен в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка, однако не позволяет прогнозировать ее развитие.
Известен способ определения интегрального критерия для ранней инструментальной диагностики диастолической дисфункции левого желудочка у больных ГБ [6]. Сущность метода заключается в том, что у больных ГБ рассчитывают индекс массы тела, при проведении эхокардиографии определяют величину левого предсердия, при проведении суточного мониторирования АД находят среднее ночное диастолическое давление и рассчитывают интегральный критерий. При значении данного критерия более 8 условных единиц косвенно судят о наличии сегментарных нарушений расслабления миокарда несмотря на неизменные показатели его глобальной диастолической функции. Данный метод имеет высокую чувствительность (89%) и предсказующую ценность положительного результата (79%), однако не позволяет проводить прогнозирование развития диастолической дисфункции.
В качестве прототипа взят способ выявления группы риска диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [7]. Сущность этого метода заключается в том, что у больных ишемической болезнью сердца оценивают в баллах функциональный класс сердечной недостаточности, наличие стабильной или нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда или постинфарктного кардиосклероза, перенесенного аорто-коронарного шунтирования. Непосредственно после этого проводят эхокардиографию, включающую импульсно-волновую допплеровскую визуализацию миокарда с определением 18 показателей, дополнительно проводят ультразвуковое картирование сонных артерий и определяют 3 показателя, проводят расчет показателя риска ДД левого желудочка. При значении показателя менее 0,6 определяют низкий риск наличия ДД левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, а при значении более 0,6 определяют высокий риск наличия ДД.
Однако данный способ имеет ряд недостатков. Во-первых, он достаточно трудоемок: учитывается 18 показателей эхокардиографии, причем большая часть их не входит в стандарт данного метода. Во-вторых, требуется обязательное проведение ультразвукового картирования сонных артерий. В-третьих, формула расчета весьма громоздка.
Для упрощения способа пациенту измеряют диастолическое АД (ДАД), определяют активность каталазы эритроцитов. Данные показатели подвергают логарифмической трансформации и рассчитывают интегральный коэффициент диастолической дисфункции но формуле: КДД=(LnДАД)/LnKэp; где LnДАД - нормальный логарифм показателя диастолического артериального давления; LnКэр - нормальный логарифм показателя активности каталазы эритроцитов; КДД - коэффициент диастолической дисфункции. При значении этого коэффициента 1,88 и более прогнозируют развитие диастолической дисфункции левого желудочка.
Способ осуществляют следующим образом: пациенту с ГБ измеряют АД но методу Короткова [8] и утром натощак забирают кровь из локтевой вены в количестве 10 мл для определения активности каталазы эритроцитов, которое проводится но методу Королюк М.А, 1988 [9]. В дальнейшем показатели ДАД и каталазы эритроцитов подвергают логарифмической трансформации, учитывая их асимметричное распределение.
Затем рассчитывают коэффициент диастолической дисфункции левого желудочка (КДД) по формуле: КДД=(LnДАД)/LnКэр. При значении этого коэффициента 1,88 и более прогнозируют развитие диастолической дисфункции левого желудочка.
Данный коэффициент является интегральным и позволяет, с одной стороны, оценить значимость повышения диастолического АД в генезе диастолической дисфункции левого желудочка, а с другой, учесть изменения процессов липопероксидации в виде снижения каталазы эритроцитов. Этот комплексный коэффициент отражает различные механизмы развития ДД левого желудочка и обладает наибольшей предсказующей ценностью, чем показатели ДАД и активности каталазы эритроцитов в отдельности.
Показатели для расчета КДД выбраны на основании многофакторного регрессионного анализа. С целью выявления признаков, влияющих на прогноз развития ДД левого желудочка, в анализ включались систолическое и диастолическое АД, число сердечных сокращений, показатели перекисного окисления липидов (каталаза сыворотки и эритроцитов, ТБК-активные продукты сыворотки и эритроцитов, перекисная резистентность эритроцитов, общая антиокислительная активность сыворотки), показатели пробы с реактивной гиперемией (поток-зависимая вазодилятация, нитроглицеризависимая вазодилятация, чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига), возраст, общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности, степень, стадия и риск ГБ, показатели интенсивности курения. Наибольшей прогностической ценностью обладали диастолическое АД и активность каталазы эритроцитов.
Полученные параметры трактуют следующим образом:
при значениях показателя КДД 1,88 и более прогнозируют развитие ДД левого желудочка в течение года;
Таблица 1
Коэффициент диастолической дисфункции левого желудочка у больных ГБ
КДД у больных ГБ
Больные с ГБ (n=185)
ГБ без (n=102)
ГБ с ДД (n=83)
КДД=(LnДАД)/LnКэр
1,84±0,057
1,93±0,049
Данный способ прогнозирования ГЛЖ у больных ГБ апробирован у 185 пациентов в возрасте от 34 до 62 лет с установленным диагнозом ГБ. Всем больным помимо общеклинического обследования было проведено определение каталазы эритроцитов.
Для оценки прогностических возможностей всех изучаемых параметров рассчитывались тесты по предсказующей ценности положительного результата (ПЦПР) и предсказующей ценности отрицательного результата (ПЦОР).
ПЦПР - доля больных с ДД среди имеющих высокий КДД.
ПЦОР - доля больных без ДД среди имеющих низкий КДД.
У обследованных ПЦПР составила 79,1%, а ПЦОР - 84,8% (табл.2).
Кроме того, вычислялись следующие показатели (таблица 3):
- чувствительность - доля больных, имеющих высокий КДД среди тех, у кого есть ДД левого желудочка - 81,9%;
- специфичность - доля больных, не имеющих высокий КДД среди тех, у кого нет ДД левого желудочка - 82,4%.
Таблица 2
Прогностические возможности использованных показателей
Ln ДАД
Ln каталазы эритроцитов
КДД
ПЦПР (%)
55,2
67,7
79,1
ПЦОР (%)
66,3
78,2
84,8
Таблица 3
Сравнение чувствительности и специфичности используемых показателей
Ln ДАД
Ln каталазы эритроцитов
КДД
Чувствительность (%)
63,8
75,9
81,9
Специфичность (%)
57,8
70,6
82,4
Клинический пример №1. Больной Л., 44 лет, предъявлял жалобы на периодическое повышение АД до 150/90 мм рт.ст. которые связывал с переутомлением. При обследовании до лечения АД 154/90 мм рт.ст., эхокардиографических признаков ДД не выявлено. Уровень каталазы эритроцитов составил 11,4 нмоль/с/мг белка. При расчете KДД=Ln90/Ln11,4=1,85 развитие ДД левого желудочка не прогнозируем. Выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь, I стадия, 1 степени, риск 2. Больному даны рекомендации по изменению образа жизни, питанию, назначена терапия пролонгированным антагонистом кальция. Через год при обследовании признаков диастолической дисфункции не отмечено, цифры ЛД стабилизировались на уровне 130/80 мм рт.ст., КДД через год 1,66.
Клинический пример №2. Больной П., 49 лет, поступил с жалобами на головные боли, шум в ушах, связанные с повышением АД. При поступлении в стационар АД 175/100 мм рт.ст. Эхокардиографически признаков ДД не отмечалось. Выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь I стадия, 2 степени, риск 3 (курение, избыточная масса тела). При исследовании каталаза эритроцитов 11,1 нмоль/с/мг белка. При расчете КДД=Ln110/Ln11,1=1,91, прогнозируем развитие ДД левого желудочка. Пациенту назначена комбинированная терапия пролонгированным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и тиазидным диуретиком. Назначенную терапию пациент принимал нерегулярно, не устранил факторы риска. Через год цифры АД в пределах 150/100 мм рт.ст, эхокардиографически признаки ДД, КДД через год 1,93. По данному поводу с пациентом проведена беседа о необходимости медикаментозной терапии, через год стабильной терапии АД - 140/90 мм рт.ст., каталаза эритроцитов 11,2 нмоль/с/мг белка. Через год терапии расчет КДД=Ln90/Ln11,2=1,86 при контрольной эхокардиографии диастолическая дисфункция не выявлена.
Клинический пример №3. Больная Е., 48 лет, поступила в стационар с жалобами на периодические головные боли, связанные с повышением АД. При поступлении АД 140/100 мм рт.ст., каталаза эритроцитов составила 11,0 нмоль/с/мг белка. При эхокардиографии диастолическая функция не изменена. При расчете КДД=Ln100/Ln11=1,92 прогнозируем развитие ДД левого желудочка. Пациентка регулярно принимала двухкомпонентную антигипертензивную терапию, отказалась or курения, нормализовала массу тела. АД стойко стабилизировалось на цифрах 130/85 мм рт.ст. Через год при повторной эхокардиографии диастолическая дисфункция не выявлена, КДД составил 1,85.
Литература
1. Беленков Ю.Н. Диастолическая дисфункция сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью и методы диагностики ее нарушений с помощью тканевой миокардиальной доплер-эхокардиографии / Ю.Н.Беленков, Э.Т.Агманова // Кардиология. - 2003. - №11. - С.58-65.
2. Трушинский З.К. О связи между гипертрофией левого желудочка и нарушением его диастолической функции при артериальной гинертензии / З.К.Трушинский, Ю.В.Довгалюк, О.Ю.Скрицкая // Терапевтический архив. - 2003. - №3. - С.57-59.
3. Пристром М.С. Диастолическая дисфункция миокарда: диагностика и подходы к лечению / М.С.Пристром, В.Э.Сушинский // Медицинские новости. - 2008. - №12. - С.17-19.
4. Национальные рекомендации ВНОК и OCCН но диагностике и лечению XCH (III пересмотр) // Сердечная недосточность. - 2010. - Т.11, - №1. - С.69-160.
5. Working Group Report / How to diagnose diastolic heart failure? European study group on diastolic heart failure // Kur. Heart J. - 1998. - Vol.19. - P.990-1003.
6. Филев Л.П. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных гипертонической болезнью: механизмы формирования, ранняя диагностика, патогенетическое обоснование применения бета-адреноблокаторов: - автореф… на соиск. уч. ст.д.м.н. - Чита / Л.П.Филев - Чита, 2006. - 43 с.
7. Пат. №2356499 C1, RU, МПК А61В 8/00, А61В 8/02, А61В 8/06. Способ выявления группы риска диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца / Я.П.Хамуев, В.П.Седов, А.Л.Сыркин. - Заявлено 28.11.2007; опубликовано 27.05.2009. - 12c.
8. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации, третий пересмотр. - М., 2008. - 32 с.
9. Королюк М.Л. Метод определения каталазы / М.Л.Королюк, Л.И.Иванова, И.Г.Майорова // Лабораторное дело. - 1988. - №1. - С.16-19.