Вариабельность стандартов диагностики, профилактики и лечения венозных тромбозов у пациентов в травматологии и ортопедии

Статья поступила в редакцию 01.02.2016 г.

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СТАНДАРТОВ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ У ПАЦИЕНТОВ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

VARIABILITY OF STANDARDS OF DIAGNOSTICS, PREVENTION AND TREATMENT OF VENOUS THROMBOSIS IN PATIENTS IN TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

Агаджанян В.В. Agadzhanyan V.V.

Власова И.В. Vlasova I.V.

Власов С.В. Vlasov S.V.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Regional Clinical Center

Кемеровской области «Областной клинический центр of Miners' Health Protection,

охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

В настоящее время венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии остаются одними из наиболее распространенных осложнений при травмах. При этом в большинстве травматологических центров отсутствует необходимая стандартизация их профилактики и лечения. Материалы и методы. Произведено изучение отечественных и зарубежных литературных источников с целью определения стандартных протоколов и алгоритмов при диагностике и хирургической профилактике тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии.

Результаты и обсуждение. Основным методом диагностики тромбозов глубоких вен нижних конечностей является цветное дуплексное сканирование. Однако его использование в практике ортопедов и травматологов является весьма вариабельным. Не во всех клиниках в протокол ультразвукового исследования включены мышечные вены голени. Различается оценка эмбологенности тромбов. Нет четких критериев назначения дуплексного сканирования в определенные сроки. Фармакологическая профилактика широко распространена в мире, однако используемые препараты, частота, дозы и длительность их приема крайне вариабельны. Это определяется тем, что симптоматическая анти-коагулянтная терапия не должна увеличивать риск кровотечения, начинаться только после остановки костных, полостных и интракраниальных кровоизлияний, учитывать сопутствующую патологию. Единой общепринятой концепции по поводу хирургической профилактики ТЭЛА в международной практике нет. Будучи высокоэффективными устройствами в предотвращении тромбоэмболических осложнений, ка-ва-фильтры таят угрозу развития значительного числа осложнений на всех этапах лечения. Альтернативой кава-фильтрам является хирургическое лечение пациентов с тромбозами в системе нижней полой вены, различаясь по локализации, используемому шовному материалу, проведению тромбэктомии.

Выводы. Необходимо дальнейшее изучение и внедрение современных передовых методов профилактики и лечения ВТЭ при травме. Эти исследования позволят разработать четкие рекомендации и ликвидируют неоправданную вариабельность на практике. Все это повысит качество и улучшит лечение пациентов в травматологии и ортопедии. Ключевые слова: тромбозы; эмболические осложнения.

Currently, venous thrombosis and pulmonary embolism are the common complications after injuries. However, most trauma centers do not have necessary standardization for their prevention and treatment.

Materials and methods. The domestic and foreign literature was investigated for identification of the common protocols and algorythms for diagnostics and surgical prevention of thromboembolic complications in traumatology and orthopedics.

Results and discussion. The main method of diagnostics of deep venous thrombosis in the lower extremities is duplex scanning. However its use in orthopedic and traumatological practice is quite variable. In some clinics the protocols of ultrasonic examination do not include the muscular veins of the leg. There are some differences in estimation embolic potential of clots. There are no clear criteria for prescription of duplex scanning in specified time.

Pharmacologic prevention is widely used worldwide. However, significant variability is associated with used agents, frequency, dosage and duration of administration. It is based on the facts that symptomatic anticoagulant therapy should not increase risk of bleeding, is initiated only after arrest of bleeding in bones, cavities and the cranium, and should consider concurrent pathologic states.

There is no international uniform concept of surgical prevention of pulmonary embolism. Despite of the efficiency in prevention of thromboembolic complications, cava filters are not safe because of significant amount of complications at all stages of treatment. The alternative for cava filters is surgical treatment of thrombosis in the system of inferior vena cava, with some differences in location, suturing materials and realization of thrombectomy.

Conclusion. It is necessary to implement and research the modern high tech methods for prevention and treatment of posttraumatic pulmonary embolism. Such studies will allow developing clear recommendations and will eliminate unreasonable variability. All of it will increase the quality and improve treatment in traumatology and orthopedics. Key words: thrombosis; embolic complications.

57

№ 1[март] 2016

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), включающие тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), являются распространенной причиной заболеваемости и смертности пациентов с травмой. ТЭЛА - третья основная причина смерти пациентов с травмой, выживших в течение первых суток после травмы [1]. При имплантации суставов ТЭЛА одна из основных причин смертности в первые месяцы после оперативного вмешательства. Учитывая значимость данной клинической проблемы, можно предположить необходимость стандартизации профилактики и лечения ВТЭО в большинстве травматологических центров. Однако опыт показывает, что это далеко не так. Существует необоснованная вариабельность даже среди зарубежных травматологических центров в вопросах использования кава-филь-тров или легирования тромбирован-ной вены, применения дуплексного ультразвукового сканирования у пациентов с отсутствием симптомов ТГВ, проведения вспомогательных тестов на предмет тромбофилии или гиперкоагуляции, а также различных схем антикоагулянтной терапии при угрозе кровотечения [1]. При этом с каждым годом увеличивается число смертельных исходов от ТЭЛА. Это является общей мировой тенденцией, которую связывают с утяжелением состояния и увеличением возраста оперируемых пациентов [2].

Основным методом диагностики ТГВ является цветное дуплексное сканирование (ЦДС). Этот метод признан золотым стандартном диагностики тромбозов вен конечностей [3, 4]. Применение ЦДС вен нижних конечностей стало в последние годы обязательным в обследовании пациентов перед плановыми оперативными вмешательствами. Соблюдение этого правила позволяет уточнить риск развития ТЭО.

Однако использование ЦДС в практике ортопедов и травматологов является весьма вариабельным. Вариабельность заключается в частоте использования ЦДС у пациентов после травмы конечностей и таза, после крупных ортопедиче-

ских операций, в различии сроков проведения ЦДС вен, а также и в объеме проводимого обследования.

Разброс частоты тромботических осложнений при травмах и после ортопедических операций очень велик: от 20 до 80 %, по данным разных исследований. Помимо других причин на частоту тромботических осложнений, по нашему мнению, может влиять и корректность использования ЦДС в клинике.

ТГВ у пациентов с ортопедической патологией или при травмах нижних конечностей имеет клинические особенности. Известно, что у пациентов после пластических ортопедических операций в течение первой недели возникает асимптом-ный ТГВ, который в 95 % случаев локализуется в венах голени и только в 5 % случаев — в проксимальных венах [5, 6]. Асимптомное течение ТГВ связано с преимущественно изолированным поражением одной из пары вен голени, что сохраняет нормальным венозный отток от голени. Начальным местом образования тромба у большинства пациентов с ТГВ являются мышечные вены голени, что связано с синусоидальным типом строения этих вен. В 20-25 % случаев тромбоз в дальнейшем распространяется на подколенную и бедренную вены и в 50 % случаев становится источником ТЭЛА [7, 8, 9]. Однако именно исследование вен голени в полном объеме сопряжено с определенными трудностями, которые связаны с тяжестью состояния пациентов, проведением лечебных мероприятий, с глубиной расположения вен у пациентов с избыточным весом или выраженным отеком конечности [10].

Не во всех клиниках в протокол ультразвукового исследования включены мышечные вены голени. При этом количество ложноотри-цательных исследований может достигнуть 40 % [11]. Сроки и периодичность использования ЦДС также являются весьма вариабельными. В основном при обязательном использовании ЦДС у всех прооперированных пациентов ЦДС проводится через 1-2 дня после оперативного лечения. В среднем интервал между исследованиями составляет 3-6 дней, начиная с

момента травмы. Эмболоопасные тромбозы выявлялись в различные сроки после травмы (от 7 до 21 дня), а также после проведения операции остеосинтеза (в сроки от 5 до 15 дней) [12]. В связи с различными вероятными сроками формирования тромба мы считали важным моментом обязательное повторение ЦДС перед повторным вмешательством, вертикализацией пациента, расширением двигательного режима, перед началом лечебной физкультуры, массажа и т.д.

Оценка эмбологенности тромбов является непростой задачей. Одним из основных критериев считается длина подвижной части тромба, степень подвижности, наличие концентрического кровотока [13-15]. Однако разные исследователи в своих работах отмечают недостаточность этих ультразвуковых признаков для определения степени их опасности и большую вероятность ошибки при определении эмбологенности. Кроме того, доказано, что при винтообразном и сегментарном видах прикрепления тромб сохраняет свою эмбологен-ность даже после фиксации [16]. Соответственно, в разных клиниках могут быть приняты несколько различные критерии эмбологенно-сти.

Следующим моментом использования ЦДС у пациентов после ортопедических операции является динамическое обследование пациентов в позднем послеоперационном периоде, после выписки из стационара. Четких критериев назначения ЦДС в определенные сроки нет. Назначение ЦДС проводится на амбулаторном приеме по показаниям: отечность конечности, болевой синдром. В то же время признанным фактом является бессимптомное течение ТГВ у этих пациентов в большинстве случаев. Анализ, проведенный нами в 2011 году, выявил наличие тромбо-тических осложнений у пациентов после эндопротезирования крупных суставов, которые происходили в сроки от 1 недели до 1 месяца после выписки. Частота поздних осложнений составила 1,4 % [17].

Таким образом, имеется потребность в разработке четких критериев обследования пациентов не

ПОЛИТРАВМА

58

только после травмы, в период стационарного лечения, но и в период амбулаторного наблюдения после выписки из стационара.

Фармакологическая профилактика широко распространена в мире, однако используемые препараты, частота, дозы и длительность их приема крайне вариабельны. Есть мнение, что это связано с различным риском ВТЭО у различных пациентов [18]. Однако, с нашей точки зрения, риск ТГВ связан с конкретными факторами тромбо-образования. При плановой имплантации суставов это исходная венозная патология нижних конечностей, дисфункция эндотелия и особенности оперативного вмешательства [19], тогда как при политравме это тяжесть травмы и тяжесть состояния пациента, предстоящий объем оперативного лечения и кровопотери [20]. Патогенетическая профилактика должна быть дифференцированной в зависимости от выявленных факторов риска и направлена на их быструю коррекцию. Необходима разработка новых методов лечения травматической болезни, быстрого и по возможности менее агрессивного восстановления поврежденных структур, совершенствование методов анестезиологического обеспечения. При этом нет единого подхода к периоперационному обезболиванию, но определены основные направления его развития: внедрение эффективных и безопасных регионарных методик, минимальное использование опиоидных анальгетиков, плавный переход интраоперационного обезболивания на послеоперационный период, возможность максимально ранней активизации пациента, способность методики обезболивания снижать периоперационную кровопотерю, частоту тромбоэмболических и других осложнений [21]. Кроме того, пациенты с политравмой должны обследоваться и лечиться в стационарах первого уровня, для чего при необходимости они могут транспортироваться в специально оборудованных реанимобилях подготовленными реанимационными бригадами.

Симптоматическая же антико-агулянтная терапия не должна

увеличивать риск кровотечения, начинаться только после остановки костных, полостных и интра-краниальных кровоизлияний. При этом, по нашим данным, нет достоверных различий применения низкомолекулярных гепаринов, непрерывной инфузии нефракцио-нированного гепарина, а также та-блетированных препаратов прямых и непрямых ингибиторов тромбина. Скорее, предпочтение врачами отдается удобству применения того или иного препарата.

Вопрос о тактике лечения больного с флотирующим тромбозом должен решаться индивидуально с учетом не только локализации проксимальной части тромба и ее протяженности, но и возраста больного, его соматического статуса. Некоторые авторы учитывают факт фиксации флотирующих тромбов, и, если длина верхушки тромба не превышает 2 см, придерживаются консервативной тактики лечения [22]. Однако это определяет вынужденную иммобилизацию и повышает риск осложнений у данной категории пациентов. Длинная верхушка тромба, ее неровные контуры или эпизод микроэмболии является показанием для оперативного лечения, которое абсолютно показано при невозможности проведения антикоагулянтной терапии [23].

Единой общепринятой концепции по поводу хирургической профилактики ТЭЛА в международной практике нет. В США принят радикальный подход с установкой кава-фильтров с учетом эмболо-генности тромба и ежегодно проводится более 10000 операций [24]. В странах Западной Европы рекомендуют имплантацию кава-фильтра только при невозможности проведения антикоагулянтной терапии при ТЭЛА. В большинстве случаев профилактика легочной эмболии осуществляется с помощью антико-агулянтных препаратов. Однако у больных с противопоказаниями к их приему, высоким риском кровотечений, частыми рецидивами ТГВ на фоне оптимального режима гипокоагуляции доказана высокая эффективность кава-фильтров, имплантированных в нижнюю полую вену (НПВ) [25]. Одним из показа-

ний является обнаружение протяженных флотирующих тромбозов. Процедура широко применяется вопреки значительному числу нежелательных осложнений, около 35 % [26]. Среди осложнений описаны: смещение или миграция кава-фильтра в полость правого желудочка, перфорация нижней полой вены (НПВ) с кровотечением в забрюшинное пространство, перфорация ножками устройства стенки брюшной аорты, тромбоз фильтра, тромбоз НПВ или путей доступа [27]. Через год после имплантации в условиях рецидива тромбоза глубоких вен отмечаются явные недостатки кава-фильтров: хроническая венозная недостаточность развивается у 61 % больных на обеих конечностях. Таким образом, будучи высокоэффективными устройствами в предотвращении тромбоэмболических осложнений, кава-фильтры таят угрозу развития значительного числа осложнений на всех этапах лечения. Это предполагает их применение по строгим показаниям, например, у больных с политравмой: если степень повреждения не допускает применения антикоагулянтов, но одновременно диагностирован флотирующий тромбоз или эпизоды легочной эмболии, профилактическое вживление кава-фильтров является методом выбора для профилактики развития фатальной ТЭЛА [28, 29].

В последние годы в хирургической профилактике тромбоэмболии легочной артерии все чаще используется методика имплантации временных кава-фильтров на период, необходимый для устранения преходящих факторов риска венозного тромбоза и разрешения тром-ботических ситуаций, связанных с высоким риском тромбоэмболий. Временные кава-фильтры устанавливают на срок до 28 дней (в среднем 12-14 дней). Однако и короткий период не исключает развития осложнений. Все это определяет строгое соблюдение показаний к имплантации кава-фильтра, а также соответствующий опыт хирурга, что позволяет свести к минимуму риск серьезных осложнений [30]. Это возможно только в крупных травматологических центрах с на-

№ 1[март]2016

59

личием отделений сосудистой хирургии, а также наличием рентге-но-эндоваскулярной техники.

Альтернативой кава-фильтрам является хирургическое лечение пациентов с тромбозами в системе НПВ (пликация НПВ, пересечение или лигирование абсорбирующим шовным материалом магистральных вен, тромбэктомия на фоне ускоренного кровотока или без него и др.) На долю тромбозов в системе НПВ приходится более чем 95 % всех венозных тромбозов, из которых 10 % осложняются ТЭЛА [31]. Однако лечение тромбозов в системе НПВ до сих пор не стандартизировано, отсутствует единый взгляд на многочисленные хирургические методы лечения, показания и противопоказания к ним часто противоречат друг другу.

Прежде всего, это связано с непредсказуемыми исходами оперативных вмешательств. Если при пересечении одной из глубоких вен бедра исход четко определен, венозный кровоток частично компенсируется за счет коллатерального кровотока [32]. При лигировании же бедренной вены абсорбирующим шовным материалом (например, «Дексон», «Викрил»), который рассасывается через 70-90 дней с полным восстановлением просвета вены, результат не такой однозначный. Во время ультразвукового обследования через 6 месяцев после операции мы наблюдали несколько типов изменений [32]. При первом типе в половине случаев исход соответствует течению необратимого окклюзивного венозного тромбоза. Однако у остальных пациентов

развивается восстановление просвета дистального сегмента поверхностной бедренной вены вследствие рассасывания лигатуры. В дальнейшем наблюдали реканализацию в месте тромботической окклюзии. Это свидетельствовало о том, что выполнение тромбэктомии из под-коленно-бедренного сегмента с перевязкой поверхностной бедренной вены ликвидирует окклюзию и приводит к восстановлению просвета подколенно-бедренного венозного сегмента и, соответственно — к возможности нормализации кровотока в данном венозном сегменте.

Наиболее благоприятное течение имеет второй тип возможных исходов. Все пациенты с удовлетворительной, практически полной реканализацией вен не имеют клинических проявлений венозной недостаточности. Возможность такого исхода объясняется, видимо, сохранением целостности вены во время операции, быстропротекаю-щими процессами реканализации при успешном лечении. К сожалению, группа пациентов с подобным исходом составляет только 12 % от всех наблюдаемых.

Клинически неблагоприятным нужно считать третий тип изменений венозного ремоделирования. Реканализация глубокой бедренной вены удовлетворительная, однако при этом варианте происходит фиброзная трансформация стенок, клапанного аппарата глубокой бедренной вены, она становится крупным коллектором, по которому происходит выраженный сброс крови. Это приводит к

застою в дистальных венах, дила-тации перфорантных вен и значительному сбросу по ним. Данный тип наиболее схож с картиной по-сттромбофлебитического синдрома, формирующегося у пациентов, перенесших распространенный ок-клюзивный ТГВ без оперативного вмешательства. Однако данный неблагоприятный вариант развития событий имели всего 7 % больных. Около трети пациентов имеют промежуточный вариант течения восстановления венозного кровотока. Необходимы дальнейшие исследования морфофункционального состояния перевязываемой вены для возможности более точного прогнозирования исхода операции и выбора оптимальной тактики оперативного лечения.

Таким образом, стратегическими задачами хирургического лечения ТГВ являются:

- восстановление проходимости тромбированного сегмента;

- предупреждение развития тромбоэмболии легочной артерии;

- исключение рецидивов тромбоза глубоких вен;

- минимизация проявлений хронической венозной недостаточности в отдаленном периоде [12].

Мы уверены, что необходимо дальнейшее изучение и внедрение современных передовых методов профилактики и лечения ВТЭ при травме. Эти исследования позволят разработать четкие рекомендации и ликвидируют неоправданную вариабельность на практике. Все это повысит качество и улучшит лечение пациентов в травматологии и ортопедии.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:

1. Bandle J, Shackford SR, Sise CB, Knudson MM. Variability is the standard: The management of venous thromboembolic disease following trauma. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2014; 76(1): 213-215.

2. Comerota AJ, Paolini D. Treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis: a Strategy of Thrombus Removal. Eur J. Vasc. Endo-vasc. Surg. 2007; 33(3): 351-360.

3. Mezhebitskaya LO, Trofimova EYu, Sokolov VA, Semenova MN. Ultrasonicc examination of vessels in diagnostics and prediction of outcomes of thromboembolic complications in patients with polytrauma. Ultrasonic and Functional Diagnostic. 2006; (5): 84-91. Russian (Межебицкая Л.О., Трофимова Е.Ю, Соколов ВА, Семенова М.Н. Ультразвуковое исследование сосудов в диагностике и прогнозировании исхода тромбо-

эмболических осложнений у больных с политравмой //Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. № 5. С. 84-91.)

4. Gaitini D. Current approaches and controversial issues in the diagnosis of deep vein thrombosis via duplex Doppler ultrasound. J. Clin. Ultrasound. 2006; 34(6): 289-297.

5. Pisarev VV, Lvov SE, Kutyreva OI, Molchanov OS. The features of antegrade blood flow and venous thromboembolic complications in patients with leg and hip fractures. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2009;

ПОЛИТРАВМА

6. Ho WK, Hankey GJ, Lee CH, Eikelboom JW. Venous thromboembolism: diagnosis and management of deep venous thrombosis. Med. J. Aust. 2005; 182(9): 476-481.

7. Kearon С. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 2003; 107(23, Suppl. 1): I22-I30.

8. Goodacre S, Sampson F, Stevenson M, Wailoo A, Sutton A, Thomas S, et al. Measurement of the clinical and cost effectiveness of non-invasive diagnostic testing strategies for deep vein thrombosis. Health Technol. Assess. 2006; 10(15): 1-168.

9. Ro A, Kageyama N, Fukunaga T. Significance of the soleal vein for the pathogenesis of deep vein thrombosis leading to acute massive pulmonary thromboembolism. Masui. 2007; 56(7): 801-807.

10. Goldina IM, Trofimova EYu, Kungurtsev EV, Mikhaylov IP, Leme-nev VL, Malygina MA. The features of clinical and ultrasonic diagnostics of acute venous thrombosis of deep veins of the leg. Ultrasonic and Functional Diagnostics. 2009;

11. Rose SC, Zwiebel WJ, Murdock LE, Hofmann AA, Priest DL, Knighton RA, et al. Insensitivity of color Doppler flow imaging for detection of acute calf deep venous thrombosis in asymptomatic postoperative patients. J. Vasc. Interv. Radiol. 1993; 4(1): 111-117.

12. Rusin VI, Popovich YaM, Korsak VV, Boldizhar PA, Nebylitsin YuS. Surgical prevention of pulmonary thrombembolia in deep venous thrombosis of the popliteal and femoral segment. News of Surgery. 2013; 21

13. Marushchak EA, Zubarev AP. The role of ultrasonic diagnostics in determination of surgical tactics in patients with floating thrombosis of deep veins of the system of vena cava inferior. Medical Visualization. 2013;

14. Khubutiya MSh, Goldina IM, Trofimova EYu, Mikhaylov IP, Kun-gurtsev EV. The problems of ultrasonic diagnostics of embolo-genic thrombosis. Diagnostic and Interventional Radiology. 2013; 7

15. Goldina IM, Trofimova EYu, Mikhaylov IP, Kungurtsev EV. The role of the length of a floating clot in indications for thrombectomy. Ultrasonic and Functional Diagnostics. 2013;

16. Trofimova EYu, Goldina IM, Lemenev VL, Kungurtsev EV, Mikhay-lov IP. The level of acute embologenic venous thrombosis as a

predictive criterion of risk of development of pulmonary embolism. Ultrasonic and Functional Diagnostics. 2008;

17. Vlasov IV, Tleubaeva NV, Vlasov SV, Pronskikh IV. Diagnostics of thrombotic processes in the veins of lower extremities in outpatient practice. Polytrauma. 2011;

18. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg N, Goldhaber SZ, et al. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011; 123(16): P. 1788-1830.

19. Tleubaeva NV, Vlasova IV, Vlasov SV, Agadzhanyan VV. The factor analysis of the data of ultrasonic examination of lower extremity hemodynamics in patients with osteoarthrosis of big joints. Polytrauma. 2008;

20. Vlasov SV, Vlasova IV. Risk factors of thromboembolic complications in patients with polytrauma. Polytrauma. 2013;

21. Borisov DB, Krylov OV, Uvarov DN. Perisurgical analgesia in total endoprosthetics of hip joint. Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2009;

22. Kapranov SA. Endovascular surgery for disease of venous system: the possibilities and perspectives. Phlebology. 2007; 1

23. Zhukov BN, Kostyaeva EV, Kostyaev VE, Katorkin SE. The problems of rehabilitation and restorative treatment for patients with deep venous thrombosis in lower extremities. Herald of Restorative Medicine. 2009;

24. Jaff MR, Goldhaber SZ, Tapson VF. High utilization rate of vena cava filters in deep vein thrombosis. Thromb. Haemost. 2005; 93(6): 1117-1119.

25. Mismetti P, Rivron-Guillot K, Quenet S. Décousus H, Laporte S, Epinat M, et al. A Prospective Long-term Study of 220 Patients With a Retrievable Vena Cava Filter for Secondary Prevention of Venous Thromboembolism. Chest. 2007; 131(1): 223-229.

№ 1[март] 2016

26. Assifi MM, Bagameri G, Dimuzio PJ, Eisenberg JA. Management of infected caval filter with simultaneous aortic pseudoaneurysm and retroperitoneal perforation: a case report and literature review. Vascular. 2012; 20(4): 225-228.

27. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J. Thromb. Haemost. 2007; 5(3): 632-634.

28. Kirienko AI, Mishnev OD, Tsitsiashvili MSh, Agafonov VF. The problem of postsurgical venous thromboembolic complications in surgical practice. Angiology and Vascular Surgery. 2003; 9

29. Zatevakhin II, Shipovskiy VN, Zolkin VN, Lazarev RA, Maarov KB. The rheolytic catheter thrombectomy for giant floating clot. Angiology and Vascular Surgery. 2006; 12(3): 41-44. Russian (Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Лазарев Р.А., Мааров К.Б. Реолитическая катетерная тромбэктомия при гигантском фло-

тирующем тромбе //Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. Т. 12, № 3. С. 41-44.)

30. Osadchiy AI. Surgical prevention of recurrent pulmonary embolism. The indications for cava filters and the possibilities. Medicine of Critical States. 2013;

31. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comero-ta AJ. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines (8th ed). Chest 2008; 133(6 Suppl.): 454S-545S.

32. Vlasova IV, Vlasov SV, Pronskikh IV, Agalaryan AKh, Kuznetsov AD. Ultrasonic picture of outcomes of dressing of femoral vein in patients with floating clots. Polytrauma. 2013;

Сведения об авторах:

Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, главный врач ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Власова И.В., к.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Власов С.В., к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Власов С.В., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел: + 7 (384-56) 2-34-70; + 7 (384-56) 9-54-68

E-mail: svlasof@rambler.ru

Information about authors:

Agadzhanyan V.V., MD, PhD, professor, chief physician, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Vlasova I.V., candidate of medical science, head of department of functional diagnostics, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Vlasov S.V., candidate of medical science, head of department of anesthesiology and resuscitation, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Vlasov S.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Tel: + 7 (384-56) 2-34-70; + 7 (384-56) 9-54-68

E-mail: svlasof@rambler.ru

m

62

ПОЛИТРАВМА