Орбитальные имплантаты, используемые при удалении глаза для создания подвижной культи

И. Е. Ольшевский

ОРБИТАЛЬНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ УДАЛЕНИИ ГЛАЗА ДЛЯ СОЗДАНИЯ ПОДВИЖНОЙ КУЛЬТИ

Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова

В орбите после удаления глазного яблока возникает выраженный дефицит объема, приводящий к деформации анатомических структур. Назначение имплантата - компенсация дефицита орбитального содержимого и образование мобильной основы для ношения глазного протеза.

История этого вопроса начинается с первой попытки создания объемной культи, произведенной Chibret, который подсадил в орбиту цельные глаза кроликов. Попытка закончилась полным лизисом подсаженной ткани. В 1885-1886 гг. Р. Н. Mules, а затем A. D Frost применили после эвисцерации и энуклеации стеклянный имплан-тат [19]. Для обеспечения хорошего приживления орбитальных имплантатов многие авторы широко использовали аутогенные ткани.

Из аутопластических материалов в 60-70 гг. ХХ века наибольшее распространение получила дермо-жировая ткань, взятая из ягодичной области [7, 8, 10, 30, 31, 35, 40].

Анализируя результаты имплантации в орбиту различных тканей, [21], было установлено, что аутожир, подсаженный в культю, рассасывается в течение 6 месяцев после операции, его имплантация приводит к плохим косметическим результатам. Подсадка аутожира неприемлема у детей, так как жир подвергается полному или частичному рассасыванию [16].

Ряд авторов применили ауто-дермально-жировой имплантат, со всех сторон покрытый дермой. Это, по мнению авторов, способствует лучшей васкуляризации пересаженного жира и предохраняет его от рассасывания в отдаленные сроки [30, 31, 40].

Однако использование аутогенных тканей наносит дополнительную операционную травму и значительно удлиняет время операции. Параллельно с этими методами в клинической практике стали применять и аллопластические материалы, из которых наибольшее распространение получил консервированный хрящ. Esser подсаживал в орбиту трупный реберный хрящ.

В 1938 г. челюстно-лицевой хирург Ми-хельсон использовал для пластических операций трупный реберный хрящ, его идеей в 1943 году воспользовался Д. Г. Свердлов, применивший этот материал для имплантации в культю [15]. Д. Г. Свердлов отмечал, что хрящ не отторгается, хорошо переносится тканями орбиты и позволяет подшивать мышцы непосредственно к импланта-ту, это подтверждают ряд авторов [18, 27].

Е. И Стародубцева целью формирования культи вводила в орбиту измельченный хрящ при

помощи шприца и отмечала хорошие результаты имплантации [15]. Хрящ обладает высокой устойчивостью к резорбции, а при сохранении надхрящницы окружающие ткани быстро срастаются с имплантатом [9].

Была прослежена судьба хряща, пересаженного в глазницу и веки в эксперименте на кроликах. Авторы отметили, что мелкие фрагменты хряща подвергаются резорбции. Лакуны, образовавшиеся в результате резорбции, заполняются соединительной тканью.

Для формирования опорно-двигательной культи использовали трупную склеру или склеру удаленного у пациента глаза [33, 38, 39].

Hansen применил для имплантации в орбиту трупные головки плюсневых костей. Bonnet в качестве орбитального имплантата использовал сухожильный шар, отмечая высокие имплан-тационные качества этого материала.

Для формирования подвижной культи Э. Р. Мулдашев, Р. Г. Нигматуллина имплантировали в орбиту аллогенную подошвенную жировую ткань с дермой [7].

Для создания опорной культи В. А. Бутико-ва, В. А Гарин использовали брефохрящ, консервированный на холоде. Авторы подчеркивали, что брефохрящ - удобный пластический материал и рекомендовали использование его в широкой практике [3].

Р. А. Гундорова и др. проследили судьбу хрящевого имплантата у 18 пациентов и отмечали получение высокого косметического эффекта [21].

И. М. Тихомирова [18] консервировала хрящ в смеси, состоящей из 2/3 меда, 1/3 дистиллированной воды с добавлением белого стрептоцида в соотношении 1:1000. Л. М. Бакин для имплантации использовал быстрозамороженный хрящ. В. Г. Абрамов и др. применяли для консервации 100% мед [1]. С. П. Чехова для консервации хрящевого имплантата использовала жидкие среды, представленные 1% растворами ветапро-пиолактона и окиси этилена [23].

Несмотря на это, опыт применения данного метода в течение длительного периода с использованием трупного хряща свидетельствует о наличии недостатков, связанных с ненадежностью фиксации мышц к имплантату, трудностью моделирования для получения имплантата оптимальной формы и размеров.

Д. Г. Свердлов использовал имплантат плоско-выпуклой формы, объемом 3 см3, выполненный из ЭГМАСС-12. Автор прооперировал 14 больных, у 10 результат был хорошим, у 4 на 2-5 сут края раны разошлись, у одного больного им-плантат выпал.

Т. Ф. Анненкова также имплантировала ЭГМАСС-12. Имплантаты имели плоско-выпуклую и дисковидную формы. У 12 из 19 больных им-плантаты вытолкнулись.

О. В. Груша в эксперименте подсаживал в теноновую капсулу кроликам поливинилалко-

гольную губку. Автор отметил, что через мес поры губки прорастали соединительной тканью. Через 3-5 нед. губка начинала рассасываться и замещалась соединительной тканью. Имплантат, выполненный из Акрила-7, применила М. Д. Ха-нина [22].

Л. Д. Крылова имплантировала в орбиту лавсан и биопластик. У 10 из 66 оперированных пациентов отмечалось обнажение лавсанового вкладыша, а у 14 больных имело место западе-ние орбито-пальпебральной борозды. Подсадка биопластика приводила к рубцовой деформации культи [6]. Для создания подвижной культи Л. З. Рубинчик применил пластмасстефлон и силикон. На подопытных животных была доказана безвредность тефлона и силиконовой резины для организма [13].

Л. В. Шиф и др. использовали сетчатые имплантаты, покрытые двойным слоем лавсановой сетки [25]. Т. А. Шатилова и соавт. в эксперименте на кроликах применили имплантат из корундовой керамики и получили хорошую переносимость имплантата тканями [4]. Г. Р. Дамби-те, В. Я. Акере имплантировал полиэтиленовые шарики с выступами и углублениями на поверхности и каналами для фиксации прямых мышц [5]. А. Н. Филатов для создания опорно-двигательной культи после эвисцерации имплантировал в склеральную полость тефлоновый вкладыш. Автор считал, что тефлон хорошо вживает и обеспечивает хороший косметический эффект протезирования [20].

Л. З. Рубинчик, А. Х. Тальдаева использовали шаровидные силиконовые имплантаты. У 43 пациентов из 64 прооперированных нахождение протеза, его выступ, был на уровне здорового глаза, у 9 пациентов западение составило не более 2-3 мм, у 7 пациентов имелось умеренное западение орбито-пальпебральной борозды, у 8 пациентов - незначительное [11].

Анализируя результаты имплантации силиконовых шаров диаметром 12-17 мм, Л. З. Рубинчик констатировал, что на 110 случаев в 9 отмечалось обнажение имплантата, которое в 6 случаях закончилось отторжением. Причиной отторжения автор считал плохую адаптацию краев конъюнктивальной раны [12].

Для формирования объемной культи М. И. Шкромида применял шары, изготовленные из лавсановых сосудистых протезов диаметром от 5 до 20 мм. Автор подшивал мышцы к имплантату и отмечал биологическую инертность ткани [26].

Использование большого количества синтетических материалов, предложенных для формирования опорно-двигательной культи, свидетельствует о том, что ни один из них полностью не отвечает всем необходимым требованиям.

Для обеспечения удобств при проведении операции по удалению глаза авторы производили усовершенствования искусственных орбитальных имплантатов.

L. Allen применил искусственный туннель-

ный вкладыш, имеющий каналы для прохождения прямых мышц. S. Waxier использовал для формирования объемной культи вкладыш из па-ладон-пластмассы. Вкладыши имели каналы для прохождения прямых мышц, которые сшивались на передней поверхности имплантата. Хорошее вживление в орбиту было отмечено при использовании титанового имплантата с передней сетчатой поверхностью [28, 32].

Baranowska et al. подсаживали в глазницу орбитальный имплантат с магнитом, окруженный метаплексом. В 2 случаях вмешательство оказалось успешным, а в 2 - имплантат был вытолкнут тканями [29].

По мнению Е. И. Стародубцевой, искусственные материалы нецелесообразно имплантировать детям, так как отторжение имплантата ведет к рубцеванию и деформации конъюнкти-вальной полости [15].

Р. А. Гундорова и др. [21] проанализировали результаты имплантации пенополиуретано-вой губки у 7 человек при сроках наблюдения 610 лет и установили, что у 5 человек подсаженная ткань полностью рассосалась, а у двух из-за нагноения орбитальных тканей была удалена.

Наблюдения за результатами подсадки танталового имплантата в течение двухлетнего срока показало, что у четырех из пяти больных произошло обнажение и выталкивание импланта-та. При энуклеации с имплантацией жестких или полужестких имплантатов отторжение наблюдалось от 4,7 до 12,2% случаев [2, 14].

Наиболее часто используемым полупогружным орбитальным имплантатом был имплан-тат Арруга-Моура-Бразила, который состоял из туннельного акрилового вкладыша с двумя металлическими стержнями на передней поверхности.

В настоящее время большой интерес вызывают материалы, близкие по химической структуре к тканям организма. Так, в 1996 г. было предложено применить после энуклеации и эвисцерации гидроксиапатит из морского коралла [34, 37, 36].

Московскими офтальмологами в качестве имплантатов использованы углеродные композиты в виде синтетического углеродного войлока [20].

Таким образом, большое количество различных имплантатов, применявшихся ранее, свидетельствует о том, что в настоящее время нет оптимальной конструкции, отвечающей всем необходимым требованиям. Однако, по мнению большинства авторов, наиболее оптимальной имплантационной биологической тканью является гомохрящ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрамов В. Г. Применение имплантированного трупного хряща в качестве имплантата при энуклеации /В. Г. Абрамов, Н. А. Мариничева, Т. Г. Путинцева //Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование: Сб. науч. тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца. - М., 1981. - С. 22 - 24.

2. Анненкова Т. Ф. Использование поролона для создания объемной культи после энуклеации //Материалы III межобластной научно-практической конференции офтальмологов. -Орел, 1970. - С. 96 - 99.

3. Бутикова В. А. Образование опорно-двигательной культи после энуклеации брефохрящем / В. А. Бутикова, И. А. Гарин //Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование. Сб. науч. тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца. - М., 1981. - С. 25 - 27.

4. Глазной имплантат из корундовой керамики / Т. А. Шатилова, Г. Г. Думбадзе, Г. С. Минадзе, И.

B. Ониани //Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование: Матер. I Всесоюз. семин. по глазному протезированию. - М., 1981. -

C. 68 - 69.

5. Дамбите Г. Р. Образование подвижной культи после энуклеации при помощи полиэтиленового имплантата /Г. Р. Дамбите, В. Я. Акере // Материалы конференции, посвященной 100-летию глазной клиники и кафедры офтальмологии Тартуского университета. - Тарту, 1968. - С. 243 - 246.

6. Крылова Л. Д. Клинические наблюдения над формированием культи после энуклеации // Материалы II Всерос. Съезда офтальмологов. -М., 1968. - С. 423 - 425.

7. Мулдашев Э. Р. Способ образования опорно-двигательной культи после энуклеации /Э. Р. Мулдашев, Р. Т. Нигматуллин //Вестн. офталь-мол. - 1980. - № 3. - С. 62 - 63.

8. Мулдашев Э. Р. Формирование культи после энуклеации гомотрансплантатом подкожной жировой клетчатки подошвы //Повреждения органа зрения продуктами нефтехимии и другими факторами: Сб. научн. тр. Уфимск. НИИ ГБ. - Уфа, 1975. - С. 98 - 100.

9. Панкин В. И. Ближайшие и отдаленные исходы пересадки гетерохряща при замещении дефектов век и глазницы //Тез. докл. I зональной конф. офтальмологов Дальнего Востока. - Владивосток, 1968. - С. 106 - 107.

10. Плешков В. В. Модифицированный метод эвисцероэнуклеации с применением дермо-жиро-вого трансплантата /В. В. Плешков, В. Г. Федотов //Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование: Мат. I Всесоюз. семин. по глазному протезированию. - М., 1981. - С. 55 - 56.

11. Рубинчик Л.З. Использование простых сферических имплантатов из силиконовой резины при энуклеации глаза /Л. З. Рубинчик, А. Х. Таль-даева //Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование: Мат. I Всесоюзн. семин. по глазному протезированию. - М., 1981. - С. 57 - 59.

12. Рубинчик Л.З. Результаты имплантации силиконовых шаров //Вестн. офтальмол. - 1973. -№4. - С. 40 - 42.

13. Рубинчик Л. З. Создание объемной культи после энуклеации и эвисцерации и восстановление полости конъюнктивального мешка для ношения протеза: Автореф. дис. ...канд. мед. наук.

- Казань, 1971. - 25 с.

14. Способ формирования мягкой опорно-двигательной культи после энуклеации /А. А. Каспаров, И. И. Грязнова, А. С. Вахеди и др. // Вестн. офтальмол. - 1984. - №3. - С. 36 - 39.

15. Стародубцева Е. И. Гомотрансплантация консервированного хряща для коррекции косметических дефектов протезирования в поздние сроки после энуклеации //Офтальмол. журн. - 1968. -№5. - С. 519 - 522.

16. Стародубцева Е. И. О протезировании конъ-юнктивальной полости у детей //Офтальмол. журн. - 1961. - №2. - С. 96 - 99.

17. Стародубцева Е. И. Результаты косметического протезирования конъюнктивальной полости у детей методом опорной и контурной пластики консервированным гомохрящом при сроках наблюдения 25 лет //Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование: Мат. I Всесоюзн. семин. по глазному протезированию. - М., 1981.

- С. 61 - 63.

18. Тихомирова Н. М. Формирование опорно-двигательной культи после энуклеации гомо- и гетерохрящом //Тез. докл. I зональной науч.-практ. конф. офтальмологов Дальнего Востока. -Владивосток, 1968. - С. 72 - 74.

19. Филатова И. А. Анофтальм. - М., 2007. -267 с.

20. Филатов Л. Н. Применение тефлонового вкладыша и гомосклеры в качестве имплантатов для создания опорной культи после эвисцерации глазного яблока //Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование: Мат. I Всесоюзн. семин. по глазному протезированию - М., 1981. -С. 63 - 65.

21. Формирование культи различными материалами после энуклеации /Р. А. Гундорова, В. И. Морозов, В. А. Гречушкина, О. Д. Морозова // Вестн. офтальмол. - 1974. - №6. - С. 66 - 69.

22. Ханина М. Д. К вопросу о формировании культи аллопластическим материалом // Травматизм органа зрения в промышленности и сельском хозяйстве: Тез. Докл. науч.-практ. конф. офтальмологов. - Киев, 1967. - С. 79 - 81.

23. Чехова С. П. Применение гомохряща, консервированного химическими агентами, при некоторых пластических операциях в офтальмологии / С. П. Чехова, Л. И. Томилова, И. С. Орлова // Матер. I итоговой конф. Цнил НГМИ. - Новосибирск. 1967. - С. 282 - 284.

24. Шиф Л .В. Удаление глаза и вопросы косметики. - М.: Медицина, 1973. - 120 с.

25. Шиф Л. В. Имплантат для формирования культи после энуклеации /Л. В. Шиф, Е. И. Ковалевский, Ю. С. Друянова //Вестн. офтальмол. -1976. - №1. - С. 61 - 63.

26. Шкромида М. И. Результаты косметического протезирования у больных в зависимости от способа формирования подвижной основы для протеза после удаления глазного яблока /М. И. Шкромида, М. А. Мосяк //Офтальмол. журн. -1989. - № 6. - С. 357 - 359.

27. Шоттер Л. Х. Опыт применения имплантатов с целью увеличения подвижности глазных протезов /Л. Х. Шоттер, Н. Ю. Кайк //Матер. конф., посвященной 100-летию глазной клиники и кафедры офтальмологии Тартуского университета.

- Тарту, 1968. - С. 279 - 282.

28. Allen L. The argument against imbricating the rectya muscles over aspherical orbital implante after enucleation //Ophthalmology. - 1983. - V. 90. -№9. - P. 1116 - 1120.

29. Baranowska-George T. Proteza oczodolowa z magnesem /T. Baranowska-George, M. Danieyko-Osmanowa, M. Kowaksli //Klinica ocszna. - 1984. -V. 86. - №4. - P. 159 - 161.

30. Bullock J. D. Autogenous dermis-fat «baseball» orbital implants //Ophthalmic Surg. - 1987. - V. 18.

- №1. - P. 30 - 36.

31. Dermis-fat orbital implantation: 118 cases /B. Swith, S. Bosniak, F. Nesi, R. D. Lisman // Ophthalmic Surg. - 1983. - V. 14. - №11. - P. 941

- 943.

32. Exposure of tantalum mesh orbital implants / S.F. Wexler, B.R. Fruen, D.C. Musch, M.A. Pachhman //Ophthalmology. - 1985. - V. 92. - №5.

- P. 671 - 675.

33. Harting F. Scleroplasty after evisceration and ball implant /F. Harting, L. Koorneaf, H. J. Peeters //

Amer. J. Ophthalmol. - 1984. - V. 97. - №4. - P. 530 - 532.

34. Kaltreider S.A. Prevention and management of complications associated with the hydroxyapatite implant /S. A. Kaltreider, S. A. Newman // Ophthalmol. Plast. Reconstr. Surg. - 1996. - №12.

- Р. 18 - 31.

35. Pellister de Pelifnilo Les Greffea dermo-grais-seises dans les refections des cavites orbitaires / Pellister de Pelifnilo, F. Baubet, I. Mangery //Bull. Soc. Ophtalmol. Fr. - 1987. - V. 87. - P. 75 - 76.

36. Perry A. C. Adv. Ophthalm Plast Reconstr Surg.

- 1990. - V. 8. - P. 75 - 81.

37. Perry A.C. Ophthalm Plast Reconstr Surg. -1991. - V. 4. - №1. - Р. 173 - 182.

38. Soll D. B. Evisceration with eversion of the scleral shell and muscle cone positioning of the implant //Amer. J. Ophthalmol. - 1987. - V. 104. -№3. - P. 265 - 269.

39. Soll D. B. Ophthalm Plast Reconstr Surg. -1987. - V. 2 - Р. 1322 - 1328.

40. Varene B. Les greffes Dermo-graisseuses dana la reconstruction des cavites orbitaires. Indications -resultata /B. Varene, D. Morax //Bull. Soc. Ophthalmol. Fr. - 1985. - V. 85. - №11. - P. 1251 - 1254.

Поступила 28.04.10

I. Y. Olshevski

ORBITAL IMPLANT USED IN EYE EXCISION FOR CREATION OF MOBILED STUMP

In this review of literature the actual question of implants use as compensation of deficit of orbital contents and formation of mobile base for establishment of eye prosthesis is considered.

И. Е. Ольшевский

К9ЗД1 АЛЫП ТАСТАУ БАРЫСЫНДА КОЛДАНЫЛАТЫН К9З ¥ЯСЫНЬЩ ИМПЛАНТАТТАРЫ

Бул эдебиет шолуында имплантаттарды кез уясы курамы тапшылырыныч етемакысы жэне кез протезш орнату Yшiн уткыр непз куру ретшде колдану мэселеа карастырылран, бул офтальмологиядары мачызды проблеманыч бiрi болып саналады.