СПОСОБ ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩЕГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КРЕСТЦА, ОСЛОЖНЕННЫХ СТЕНОЗОМ КРЕСТЦОВОГО КАНАЛА
METHOD FOR DECOMPRESSIVE-STABILISING OPERATIVE TREATMENT OF FRACTURES OF SACRUM, COMPLICATED WITH SACRAL CANAL STENOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к лечению нестабильных повреждений пояснично-крестцовой области при стенозе крестцового канала.
Известен способ хирургического лечения нестабильных повреждений задних отделов таза, когда линия перелома проходит через крестцовый канал и отломки крестца вызывают компрессию невральных структур, в котором изначально выполняют декомпрессию корешков «конского хвоста» и только после освобождения невральных структур выполняют стабилизацию костных фрагментов пластинами. (Анкин Н.П. hirurgicheskoe-lechenie-vertikalno-nestabilnyih-povrezhdeniv-taza-shagi-uspehi-i-oshibki-chast-2/)
Однако способ не предусматривает восстановление резецированных структур крестца, для установления пластины необходимо обширное скелетирование костной ткани и как следствие, увеличение продолжительности и травматичности операции, к тому же выполнение декомпрессии невральных структур крестца на нефиксированном переломе может привести к их вторичной травматизации.
Известны способы устранения посттравматического стеноза и восстановление формы и размера позвоночного канала путем выполнения резекции тела позвонка и клина Урбана, за счет чего происходит восстановление размера и формы позвоночного канала с последующим замещением полученного дефекта костным аутотрансплантатом или синтетическими материалами, например гидроксиапатитами (Корнилов Н.В., Усиков В.Д. Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения. - СПб.: МОРСАР АВ, 2000. - С. 136-145; пат. РФ 2147844).
I
Данный оперативный прием осуществляется из вентральных доступов и затруднен для выполнения при повреждениях позвонков дистальнее S, что связано с углом наклона крестца и передними отделами тазового кольца, которые резко ограничивают «угол атаки» операционного поля.
Также известен способ декомпрессии невральных структур позвоночного канала из дорзального доступа, когда после выполнения резекции заднего опорного комплекса выполняют удаление либо импактизацию фрагментов тела позвонка, которые компремируют дуральный мешок (пат. РФ 2306887).
Однако после выполнения данного оперативного вмешательства необходимо стабилизировать оперированный позвоночно-двигательный сегмент, например, транспедикулярной конструкцией. На крестце выполнение дорзальной фиксации не получило широкого применения, что связано с пирамидальной формой крестца, из-за которой крайне ограниченно количество мест для установки винтов. При этом небольшое количество мягких тканей над костью не позволяет использовать массивные фиксаторы из-за угрозы образования пролежней. Кроме того, пластинчатые фиксаторы, расположенные на задних отделах таза, мешают проведению адекватной ревизии и полноценной декомпрессии невральных структур крестцового канала.
Известен способ декомпрессивно-стабилизирующего оперативного лечения переломов крестца, включающий в себя выполнение остеосинтеза задних отделов таза илиосакральными винтами (Котельников Г.П. и др. Травматология. Национальное руководство. М.: «ГЭОТАР. Медиа, 2008, с. 545-581).
Однако способ эффективен только при переломах крестца и не предназначен для лечения переломов при стенозе крестцового канала.
Задачей изобретения является разработка эффективного малотравматичного способа декомпрессивно-стабилизирующего оперативного лечения переломов крестца, осложненных стенозом крестцового канала.
Технический результат - декомпрессия невральных структур «конского хвоста», восстановление формы и размера крестцового канала при минимальной травматичности оперативного лечения, решается следующим образом.
При декомпрессивно-стабилизирующем оперативном лечении переломов крестца, осложненных стенозом крестцового канала, включающем остеосинтез задних отделов таза илиосакральными винтами, согласно техническому решению, после остеосинтеза задних отделов таза на уровне стеноза выполняют костно-пластическую резекцию задней стенки крестцового канала по П-образной линии, откидывают полученный фрагмент на мягкотканой ножке кверху, осуществляют ревизию содержимого крестцового канала и мобилизацию корешков спинного мозга, после чего устраняют вентральный стеноз крестцового канала и укладывают на место откинутый кверху фрагмент, дефект по линии остеотомии заполняют костной крошкой и сверху фиксируют сетчатой пластиной.
Остеосинтез поврежденных задних отделов таза илиосакральными винтами позволяет выполнять декомпрессию невральных структур в условиях стабильного остеосинтеза, при этом фиксаторы (илиосакральные вины) располагаются в телах крестцовых позвонков и не препятствуют выполнению декомпрессивного этапа оперативного лечения.
Выполнение костнопластической резекции задней стенки крестцового канала, используя П-образную остеотомию, позволяет получить доступ к невральным структурам, не теряя при этом связь ламинэктомированного фрагмента с окружающими тканями и сохраняя его кровоснабжение. Доступ обеспечивает достаточный угол операционного поля, поэтому без лишней травматизации возможно осуществлять ревизию содержимого крестцового канала, мобилизацию корешков спинного мозга и восстанавливать форму передней стенки крестцового канала.
Возвращение на место откинутого кверху фрагмента, заполнение полученного дефекта по линии остеотомии костной крошкой и фиксация фрагмента по лини остеотомии сверху сетчатой пластиной, позволяет воссоздать форму крестцового канала предотвратить вторичную компрессию невральных структур крестцового канала.
Таким образом, способ позволяет уменьшить операционную агрессию и в условиях стабильного остеосинтеза задних отделов таза, осуществить декомпрессию «конского хвоста» с полным восстановлением формы и размера крестцового канала.
Способ осуществляют следующим образом.
I
II
III
Сначала стабилизируют поврежденные отделы таза, например, используя илиосакральные вины (один или несколько по необходимости). Затем через разрез по срединной линии крестца обнажают остистые отростки и дуги S, S, S позвонков. На уровне стеноза выполняют костнопластическую остеотомию задней стенки крестцового канала по П-образной линии. Ламинектомированный фрагмент на мягкотканной ножке откидывают кверху, получая тем самым доступ к невральным структурам. Осуществляют ревизию содержимого крестцового канала и мобилизацию корешков спинного мозга, после чего выполняют резекцию и(или) импактизацию клина Урбана, восстанавливая тем самым форму передней стенки крестцового канала. После устранения вентрального стеноза резецированный фрагмент задней стенки крестцового канала укладывают на место. Дефект по линии остеотомии заполняют костной крошкой, например утильной аутокостью. Для стабильной фиксации остеотомированного фрагмента сверху по линии остеотомии укладывают сетчатую пластину. При этом достигается полное восстановление формы и размера крестцового канала и целостность его задней стенки.
В Уральском институте травматологии и ортопедии предлагаемым способом выполнено 7 операций у больных с нестабильными переломами задних отделов таза, осложненными стенозами крестцового канала. Во всех случаях, исправлена деформация и достигнуто полное восстановление формы и размера крестцового канала. Больные активизированы на 1-3-е сутки после операции. Ни у кого не отмечалось воспалительных явлений со стороны оперированных тканей, сохранялась надежная стабилизация задних отделов таза, в случаях анатомической целостности корешков «конского хвоста» получен регресс неврологической симптоматики.
Таким образом, предлагаемый способ при минимальной травматичности операции позволяет проводить декомпрессию невральных структур и восстанавливать форму и размер крестцового канала, что повышает эффективность декомпрессивно-стабилизирующих операций при переломах крестца, осложненных стенозом крестцового канала.
II
1
2
3
Клинический пример. Пациентка М., 21 год, поступила в клинику через 1,5 месяца после ДТП с диагнозом: ротационно-нестабильное повреждение таза; U-образный перелом крестца с вершиной над S. Оскольчатый перелом крыла правой подвздошной кости с частичным повреждением правого крестцово-подвздошного сочленения. Радикулопатия S справа, S, S с обеих сторон средней степени (Фиг. 1 - обзорная рентгенограмма таза (а); КТ сканы в сагиттальной (б) и горизонтальной (в) плоскости при поступлении).
По предлагаемому способу в одну операционную сессию выполнен:
- остеосинтез крыла подвздошной кости винтами и фиксация U-образного перелома крестца илиосакральным винтом для стабилизации повреждений тазовых костей;
- костнопластическая остеотомия задней стенки крестцового канала, открытая декомпрессия дурального мешка, ремоделирование крестцового канала;
- фиксация ламинектомированного фрагмента по линии остеотомии сетчатой пластиной (Фиг. 2 - представлена обзорная рентгенограмма таза (а) и КТ сканы в сагиттальной (б) и горизонтальной (в) плоскости после операции. После операции пациентка активизирована на третьи сутки, рана заживлена первичным натяжением, швы сняты не 12 сутки. Проводилась медикаментозная и электоронейростимуляция. Выписана из стационара на 17 сутки после операции.
На контрольном осмотре через 1 месяц после операции пациентка жалоб не предъявляла. Достигнуты: полный регресс неврологической симптоматики, консолидация переломов костей таза. Получен хороший функциональный результат.