Легочная гипертензия: эволюция взглядов на классификацию и лечение

вопросы ИШЕМИЧЕСКОй И НЕИШЕММЧЕСКОИ КАРДИОЛОГИИ

Легочная гипертензия: эволюция взглядов на классификацию и лечение

А.А.Клименко, Д.Ю.Андрияшкина, Н.А.Твердова

Российский государственный медицинский университет,

кафедра факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова лечебного факультета, Москва

I Легочная гипертензия (ЛГ) является комплексной, мультидисциплинарной проблемой. Описано много патогенетических механизмов развития ЛГ, включая исследования на молекулярном и генетическом уровнях изменений эндотели-альных клеток и адвентиции. В данном обзоре обсуждаются основные подходы к классификации ЛГ, достижения в понимании патофизиологии и подходов к терапии данного состояния.

Ключевые слова: легочная гипертензия, легочная артериальная гипертензия, легочное сердце

Pulmonary hypertention: evolution of views on classification and treatment

A.A.Klimenko, D.Yu.Andriyashkina, N.A.Tverdova

Russian State Medical University, Department of Facultative Therapy named after Acad. A.I.Nesterov of Medical Faculty, Moscow

I Pulmonary hypertension (PH) is a complex multidisciplinary problem. Multiple pathogenic pathways have been implicated in the development of PH, including those at the molecular and genetic levels and in the smooth muscle and endothelial cells and adventitia. The article discusses classification of PH, advances in the understanding of the pathophysiology of this disorder and evolving medical therapies.

Key words: pulmonary hypertension, pulmonary arterial hypertension, cor pulmonale

Легочная гипертензия (ЛГ) - это состояние, являющееся возможным следствием целого ряда заболеваний или имеющее идиопатическую природу, которое определяют как патологический симптомокомплекс, характеризующийся постепенным повышением легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в легочной артерии (ЛА) (систолического давления в легочной артерии (СДЛА) более 30 мм рт.ст. или среднего (СрДЛА) — более 25 мм рт.ст. в покое), что приводит к развитию правожелудочковой недостаточности и гибели пациентов [1].

История вопроса и классификация ЛГ

После первого описания легочной гипертензии Ромбергом (Ernst von Romberg) в 1891 г. ЛГ стали определять как клинико-патологический синдром, характеризующийся обструкцией, склерозом мелких легочных артериол и гипертрофией правого

Для корреспонденции:

Клименко Алеся Александровна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии им. академика А.И.Нестерова лечебного факультета Российского государственного медицинского университета

Адрес: 119049, Москва, Ленинский пр-т, 8, корп. 10 Телефон: (495) 236-9920 E-mail: shostakkaf@yandex.ru;

Статья поступила 04.05.2009 г., принята к печати 10.06.2009 г.

желудочка при обязательном наличии у пациентов выраженного акроцианоза и жалоб на тяжелую одышку [2]. С этого времени началось активное исследование данной нозологии. В 1901 г. в неопубликованной лекции в Буэнос-Айресе Абель Айерза (Abel Ayerza) впервые поднял тему cardiacos negros, выделил синдром, который сегодня определяется как первичная ЛГ. Его аргентинские коллеги описали этот синдром, назвав «болезнью Айерза», предположив в качестве этиологического фактора сифилис [3]. Позднее в 1946 г. J.R.Gilmour и W.Evans описали гистологическую картину идиопатической ЛГ, уделяя большое внимание роли утолщения интимы и пролиферации эндотелиаль-ных клеток [4]. Heath и Edwards продемонстрировали клинические случаи связи врожденных пороков сердца и ЛГ, а в 1951 г. D.T.Dresdale et al. был впервые предложен термин первичной ЛГ (ПЛГ) [4, 5]. После введения в клиническую практику метода катетеризации правых отделов сердца оказалось, что многие заболевания характеризуются наличием повышенного давления в системе легочной артерии. После эпидемии ЛГ, вызванной приемом аноректиков [6-9], в 1960 г. была разработана первая международная классификация этого заболевания, которая включала в себя хроническую постэмболическую легочную гипер-тензию (ХПЛГ), легочную веноокклюзионную болезнь и первичную плексиформную артериопатию [10]. В дальнейшем исследователи активно изучали вопросы влияния серотонина, оксида азота и других соединений на легочную гемодинамику. С 1980-х

Таблица 1. Клиническая классификация ЛГ

Тип ЛГ Форма заболевания

1. Легочная 1.1. Первичная ЛГ • Спорадическая

артериальная гипертензия • Семейная

1.2. Ассоциированная с • системными заболеваниями соединительной ткани

• врожденными шунтами из большого круга

кровообращения в малый

• портальной гипертензией

• ВИЧ-инфекцией

• лекарственными и токсическими воздействиями

• персистирующей ЛГ новорожденных

• другими причинами

2. Легочная 2.1. Патология левого предсердия или левого желудочка

венозная гипертензия 2.2. Поражения клапанного аппарата левых отделов сердца

2.3. ¿давление центральных легочных вен • фиброзирующий медиастинит

внешними факторами • лимфаденопатия/опухоли

2.4. Легочная веноокклюзионная болезнь

2.5. Другие причины

3. ЛГ, ассоциированная с 3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких

заболеваниями легких 3.2. Интерстициальные заболевания легких

или гипоксемией 3.3. Обструктивное апноэ во сне

3.4. Альвеолярная гиповентиляция

3.5. Длительное пребывание в высокогорье

3.6. Аномалии развития легких

3.7. Альвеолярно-капиллярная дисплазия

3.8. Другие причины

4. ЛГ, связанная с хроническими 4.1. Тромбоэмболическая обструкция проксимальных • Эмболии легочной артерии (опухоли, тромбы, паразиты,

тромботическими или ветвей легочных артерий инородные тела)

эмболическими состояниями 4.2. Тромбоэмболическая обструкция

дистального русла легочных артерий • Тромбоз in situ

• Серповидно-клеточная анемия

5. ЛГ, ассоциированная 5.1. Воспаление • Шистосомоз

с прямым воздействием • Саркоидоз

на легочное сосудистое русло • Другие

5.2. Легочный капиллярный гемангиоматоз

годов обсуждаются вопросы генетической предрасположенности к заболеванию и роли апоптоза при ЛГ.

В 1998 г. на Втором Всемирном симпозиуме по ЛГ, проходившем во Франции, Всемирной организацией здравоохранения была разработана диагностическая классификация ЛГ, объединившая все случаи ЛГ в одну группу клинически схожих заболеваний, что позволило практическому врачу определять план обследования и лечения пациентов с данной патологией (табл. 1) [11]. Стали различать ПЛГ, а также ЛГ, возникшую вследствие заболеваний соединительной ткани, врожденных пороков сердца (ВПС) (системно-легочные шунты), портальной гипертензии, ВИЧ-инфекции, на фоне лекарственных воздействий.

Однако вследствие усовершенствования понимания патогенеза ЛГ, а также выявленных недоработок в 2003 г. на Третьем Международном симпозиуме данная классификация по ЛГ была модифицирована (табл. 2) [12]. В новой редакции классификации ЛГ термин «первичная» заменен на «идиопатическая», кроме того более четко определена группа «ЛАГ, ассоциированная с преимущественным поражением легочных капилляров и вен», в которую вошли легочная веноокклюзионная болезнь (ранее относившаяся к группе легочных венозных гипертензий) и легочный капиллярный гемангиоматоз. Заболевания, характеризующиеся воспалением легочного интерстиция и легочным васкулитом, включены в категорию «Смешанные варианты ЛГ». Рекомендации Четвертого Всемирного симпозиума по легочной гипер-тензии (World Symposium on Pulmonary Hypertension - 2008, Dana Point, USA) охватили проблемы генетической предрасположенности, современной диагностики и лечения ЛГ [1].

В настоящее время активно обсуждается вопрос о необходимости введения классификации ЛГ, основанной на оценке генетических мутаций. Особенно данная тема стала актуальной, когда К.В^апе et а1. выявили мутации в гене, кодирующем рецептор II типа костного морфогенетического белка (ВМРР2), локализующемся на хромосоме 2р33 и являющемся представителем суперсемейства трансформирующих факторов роста - бета (TGF-P) у 50% больных с семейной ЛГ [13]. Позже в исследованиях и.Р.ТЬют^оп et а1. идентифицированы мутации ВМРР2 в 26% случаев у больных со спорадической формой ЛГ [14]. Мутации ВМРР2 оказывают влияние на способность эндотелиальных клеток нормально реагировать на повреждающий стимул. Некоторые костные морфогенетические белки ингибируют пролиферацию глад-комышечных клеток и индуцируют в культурах определенных типов клеток апоптоз. Естественная ингибиция пролиферации сосудистых эндотелиальных клеток и взаимодействие их с гладкомышечными клетками путем TGF-P-пере-дачи сигнала при семейной и идиопатической ЛГ оказываются нарушенными.

Факторами риска считают экзогенные или эндогенные воздействия, состояния или заболевания, которые способствуют или предрасполагают к развитию ЛГ. Под термином «ассоциированные состояния» подразумевают ситуации, которые статистически увеличивают вероятность развития ЛГ. Факторами риска развития ЛГ могут быть различные заболевания, применение некоторых лекарств и химических веществ или фенотип (пол, возраст) (табл. 3) [1, 12].

Для характеристики тяжести течения ЛГ используется Функциональная классификация, предложенная Всемирной

Таблица 2. Пересмотренная клиническая классификация ЛГ

1. Легочная артериальная гипертензия

1.1. Идиопатическая ЛГ*

1.2. Семейная ЛГ

1.3. ЛГ, ассоциированная с:

1.3.1. системными заболеваниями соединительной ткани

1.3.2. врожденными шунтами из большого круга кровообращения в малый**

1.3.3. портальной гипертензией

1.3.4. ВИЧ-инфекцией

1.3.5. лекарственными и токсическими воздействиями

1.3.6. другими причинами*

1.4. ЛГ, ассоциированная с преимущественным поражением легочных капилляров и вен*:

1.4.1. легочная веноокклюзионная болезнь

1.4.2. легочный капиллярный гемангиоматоз 1.5 Персистирующая ЛГ новорожденных

2. ЛГ при патологии левых отделов сердца

2.1. Патология левого предсердия или левого желудочка

2.2. Поражения клапанного аппарата левых отделов сердца

3. ЛГ, ассоциированная с заболеваниями легких и/или гипоксемией

3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких

3.2. Интерстициальные заболевания легких

3.3. Обструктивное апноэ во сне

3.4. Альвеолярная гиповентиляция

3.5. Длительное пребывание в высокогорье

3.6. Аномалии развития легких

4. ЛГ вследствие хронических тромботических и/или эмболических заболеваний

4.1. Тромбоэмболическая обструкция проксимальных ветвей легочных артерий

4.2. Тромбоэмболическая обструкция дистального русла легочных артерий

4.3. Нетромботические легочные эмболии

5. Смешанный вариант ЛГ

Саркоидоз, гистиоцитоз Х, лимфангиоматоз, сдавление легочных вен (лим-фаденопатия, опухоли, фиброзирующий медиастинит) * Пересмотренные пункты в классификации ЛГ.

" При оценке врожденных системно-легочных шунтов следует учитывать следующие моменты:

1. Тип порока

Простой: дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытый артериальный проток, частичное аномальное впадение легочных вен в правое предсердие или полые вены. Комбинированный: описанные выше пороки в сочетании друг с другом. Сложный: единственный желудочек, транспозиция магистральных сосудов, открытый атриовентрикулярный канал.

2. Размер дефекта: малый (ДМПП < 2,0 см и ДМЖП < 1,0 см); большой (ДМПП > 2,0 см и ДМЖП > 1,0 см).

3. Наличие сопутствующих внесердечных дефектов развития.

4. Статус коррекции порока: некорригированный, частично корригированный (с указанием возраста), корригированный - спонтанно или хирургически (с указанием возраста).

организацией здравоохранения в 2003 г. для пациентов с недостаточностью кровообращения [12].

Класс I - больные с ЛГ, но без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает появления одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.

Класс II - больные с ЛГ, приводящей к некоторому снижению физической активности. В покое они ощущают себя комфортно, однако обычная физическая активность сопровождается появлением одышки или слабости, боли в грудной клетке, головокружения.

Класс III - больные с ЛГ, приводящей к выраженному ограничению физической активности. В покое они ощущают себя комфортно, небольшая физическая активность вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.

Класс IV - больные с ЛГ, не способные выполнять любую физическую нагрузку без перечисленных клинических симптомов. Одышка или слабость могут присутствовать даже в покое, дискомфорт возрастает при минимальной нагрузке.

Артериальная ЛГ

Процесс, который инициирует патологические изменения при легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), еще до конца не изучен. Увеличение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) связано с различными механизмами, включающими вазоконстрикцию, ремоделирование стенки сосудов легких, воспаление и тромбоз. Легочная вазоконстрикция является ранним компонентом повышения давления в сосудистом русле. Избыточная вазоконстрикция связана с нарушением функции или экспрессии калиевых каналов гладкомышечных клеток [15] и эндотелиальной дисфункцией [16]. В настоящее время многие исследователи считают, что эндотелиальной дисфункции принадлежит центральное место в развитии ЛГ, хотя до сих пор не понятно, является ли она причиной или следствием структурных изменений в легочных сосудах. Эн-дотелиальная дисфункция приводит к постоянному уменьшению продукции вазодилататоров, таких как оксид азота и простациклин, одновременно с избыточной продукцией вазо-констрикторов, таких как тромбоксан А2 и эндотелин-1 [16].

Таблица 3. Факторы риска и ассоциированные состояния, классифицированные в соответствии с уровнем доказанности

Факторы риска и ассоциированные состояния Лекарства и токсины

Демографические и медицинские факторы Заболевания

определенные Аминорекс Фенфлюрамин Дексфлюрамин Токсичное рапсовое масло Пол

ВИЧ-инфекция

Уровень доказанности очень возможные возможные

Амфетамин L-триптофан

Портальная гипертензия / заболевания печени Заболевания соединительной ткани Врожденные системно-легочные сердечные шунты

Мета-амфетамин Кокаин

Химиотерапевтические агенты

Беременность Системная гипертония Заболевания щитовидной железы Гематологические:

• Вторичная аспления после спленэктомии

• В-талассемия

• Хронические миелопролиферативные Редкие генетические

или метаболические:

• Болезнь накопления гликогена типа 1а

• Болезнь Гоше

• Врожденная геморрагическая телеангиэктазия

маловероятные Антидепрессанты Оральные контрацептивы Терапия эстрогенами Курение Ожирение

Рис. 1. Патогенетические и патобиологические механизмы ЛАГ.

Эти нарушения вместе с повышением сосудистого тонуса провоцируют сосудистое ремоделирование, в которое вовлекаются все слои сосудистой стенки. Усиливается пролиферация клеток эндотелия, фибробластов, в адвентиции увеличивается продукция экстрацеллюлярного матрикса, включающего коллаген, эластин, фибронектин и тенасцин [1]. Ангио-поэтин-1, ангиогенный фактор, присущий сосудистому ремо-делированию, ассоциируется с тяжестью заболевания [17]. Важную роль в развитии ЛАГ играют также клетки воспаления и тромбоциты, что проявляется повышением уровня про-воспалительных цитокинов [18] в плазме, нарушением метаболизма серотонина - сосудистого вазоконстриктора, выделяемого тромбоцитами [19]. В микроциркуляторном русле и в артериях эластического типа наблюдаются протромботиче-ские изменения и образование тромбов [20]. У пациентов с идиопатической ЛАГ в крови повышены уровни фибринопеп-тида А, который отражает активность тромбина и ТхА2.

Возможные патобиологические механизмы заключаются во взаимодействии между генетической предрасположенностью и факторами риска, которые индуцируют изменения различных типов клеток (гладкомышечных, эндотелиальных клеток, лейкоцитов и тромбоцитов) сосудов и экстрацеллюлярного матрикса (рис. 1). Дисбаланс между тромбогенны-ми, митогенными, провоспалительными, вазоконстриктор-ными факторами и антикоагулянтными, антимитотическими, вазодилататорными механизмами может инициировать и поддерживать такие взаимодействующие процессы, как ва-зоконстрикция, пролиферация, тромбоз и воспаление в легочном сосудистом русле. Последующее увеличение ЛСС приводит к правожелудочковой СН и смерти.

ЛГ, ассоциированная с гипоксемией

ЛГ, ассоциированная с гипоксемическими легочными нарушениями, составляет III группу в пересмотренной классификации [21]. Еще в 1963 г. данное состояние рассматривалось как легочное сердце и определялось ВОЗ как «гипертрофия мио-

карда правого желудочка в результате заболеваний, влияющих на функцию и/или структуру легких, за исключением случаев, когда эти легочные изменения являются следствием заболеваний, которые в первую очередь влияют на левые отделы сердца, такие как врожденные пороки сердца» [22]. Затем термин «легочное сердце» стал охватывать все состояния, приводящие как к гипертрофии и дилатации правого желудочка, так и вторичной ЛГ, вызванной заболеваниями легких [23].

ЛГ при гипоксемических состояниях является результатом многих факторов, включая легочную вазоконстрик-цию, развивающуюся в результате альвеолярной гипоксии, ацидоза, гиперкапнии, деформации легочных сосудов при паренхиматозных изменениях и увеличения сердечного выброса и вязкости крови в результате вторичной поли-цитемии [24, 25].

Основной причиной ЛГ является артериальная гипоксемия. Впервые роль альвеолярной гипоксии в развитии легочной ва-зоконстрикции была показана в 1946 г. U.S. von Euler и G.Liljestrand [26, 27]. Механизм гипоксической легочной вазо-констрикции до конца не ясен. Вероятно, он реализуется при участии симпатоадреналовой системы, а также вазоконстрик-торных эндотелиальных факторов. Эндотелины и ангиотензин II прямо стимулируют сокращение гладкой мускулатуры сосудистой стенки, тогда как снижение синтеза простагландина PGI 2, эндотелиального расслабляющего фактора (NO) еще больше усиливает эти вазоконстрикторные влияния. Другие нарушения газообмена, такие как гиперкапния (повышение РаСО2) и ацидоз, также приводят к развитию ЛГ; предполагается, что в основе повышения давления в ЛА в данном случае лежит не прямая вазоконстрикция, а повышение сердечного выброса [28, 29].

Развитие хронической ЛГ у пациентов с хронической об-структивной болезнью легких (ХОБЛ) практически всегда ассоциировано с развитием структурных изменений сосудистого русла: ремоделированием легочных сосудов, характеризующимся пролиферацией медии, миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток в интиму, фиброэластозом интимы, утолщением адвентиции [30]. Однако ремоделирование легочных артерий встречается не только при далеко зашедших стадиях ХОБЛ, но и у больных на ранних этапах развития заболевания. К другим структурным факторам, ведущим к развитию ЛГ при ХОБЛ, относятся сокращение площади капиллярного русла, сопровождающее деструкцию паренхимы легких, компрессия легочных сосудов в результате выраженной легочной гиперинфляции.

Полицитемия как следствие хронической артериальной гипоксемии также является независимым от гипоксемии фактором, вызывающим повышение давления в ЛА и ЛСС у больных ХОБЛ [30]. Полицитемия приводит к увеличению вязкости крови, кроме того, она служит фактором риска развития тромбоэмболий, что также ведет к повышению давления в ЛА и ЛСС [31]. Еще одним механизмом повышения ЛСС при полицитемии является ее ингибиторное действие на эндотелийзависимую релаксацию сосудов в ответ на аце-тилхолин. Данный эффект связан со способностью высоких концентраций гемоглобина к связыванию NO (scavenge effect) в легочном кровотоке, что в свою очередь усиливает гипоксическую легочную вазоконстрикцию [32, 33].

Выделяют также еще одну причину ЛГ у больных с об-структивными заболеваниями дыхательных путей: высокая

Таблица 4. Распространенность, доля и характеристика ЛГ при различных вариантах поражения легких

Источник Характеристика группы Метод диагностики Число пациентов FEV 1 PaO2 Доля пациентов с ЛГ

Himelman et al. ХОБЛ без гипоксемии Эхокардиография 33 1,0 л 70,9 мм рт.ст. У 75% диагностировано легочное сердце

Oswald-Mammosseret al. Эмфизема Катетеризация правых отделов сердца 84 0,85 л 52,0 мм рт.ст. 65 (77%) имели СрДЛА > 20 мм рт.ст. и 31 (37%) человек имел СрДЛА > 30 мм рт.ст.

Bach et al. Хирургическая редукция части легкого Эхокардиография Катетеризация правых 206/ 207 27,3% 67,0 мм рт.ст. 40,1% человек имели изменения ПЖ

отделов сердца 92 - - СрДЛА > 35 мм рт.ст. у 5,4%

Chaouat et al. Хроническая дыхательная недостаточность Катетеризация правых отделов сердца 998 50% 45,0 мм рт.ст. СрДЛА > 40 мм рт.ст. у 2,7%, среди них 1,1% (11 человек) с ХОБЛ

Doi et al. Эмфизема Катетеризация правых отделов сердца 53 39,8% 70,9 мм рт.ст. СрДЛА > 2,7 тРа в 43% случаев

Christensen at al. Смешанная группа Катетеризация правых отделов сердца с нагрузкой 17 35% 10,4 кПа СрДЛА при нагрузке > 30 мм рт.ст. в 65% случаев

амплитуда отрицательного инспираторного внутригрудного давления имеет выраженные гемодинамические последствия, в том числе и повышение давления в ЛА [34].

Процентное соотношение пациентов с ХОБЛ, у которых развивается легочное сердце, точно не определено. Имеющиеся исследования значительно различаются между собой из-за использования различных методов диагностики ЛГ (табл. 4) [35-39].

По данным аутопсийных исследований, признаки гипертрофии ПЖ встречаются у 40% всех больных, умерших от ХОБЛ [31]. В клинических исследованиях, включавших относительно небольшое число больных, были получены сходные данные: при использовании прямых методов оценки давления ЛА СрДЛА более 20 мм рт. ст. в покое выявлено у 35% больных ХОБЛ тяжелого течения [40, 41].

ЛГ является одним из важнейших факторов неблагоприятного прогноза у больных ХОБЛ. В многочисленных исследованиях была показана отрицательная прогностическая значимость таких факторов, как дисфункция ПЖ, давление в ЛА и ЛСС [41]. В результатах нескольких долгосрочных исследований продемонстрировано, что летальность больных ХОБЛ тесно связана со степенью ЛГ: при уровне давления в ЛА 20-30 мм рт. ст. 4-5-летняя выживаемость пациентов составляет 70-90%, при значениях 30-50 мм рт. ст. - 30%, а при тяжелой ЛГ (давление более 50 мм рт. ст.) 5-летняя выживаемость больных практически равна нулю [31, 41].

ЛГ вследствие хронических тромботических или эмболических заболеваний

ТЭЛА по праву считается одним из тяжелейших и катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью [42]. Существуют два принципиально различных исхода ТЭЛА [43]. Полное выздоровление наступает только в тех случаях, когда под влиянием фиб-ринолитической и антикоагулянтной терапии и иногда спонтанно происходит восстановление проходимости легочного артериального русла. Если тромбоэмболы не лизируются, то формируется легочная окклюзия (полная или частичная), которая может приводить к ХПЛГ. Как правило, она развивается у пациентов с поражением легочных артерий крупного калибра, у которых эмболия своевременно не диагностировалась и активного лечения не проводилось. О переходе заболевания в хроническую

стадию можно говорить при сохранении постэмболических изменений в артериальном русле через 3 мес с момента эмболии. Вероятность нормализации легочного кровотока и функции правых отделов сердца в дальнейшем минимальна.

Асимптоматическое течение ХПЛГ может наблюдаться от нескольких месяцев до нескольких лет. Патофизиологические этапы прогрессирования ЛГ в этот период еще хорошо не изучены. Сосудистая обструкция - главная причина развития ХПЛГ. Хроническая постэмболическая ЛГ (ХПЛГ) развивается у 4-10% больных [43], а по данным клиники В.С. Савельева - у 15% больных, перенесших эмболию крупных ЛА [44]. Гемодинамически развитие и про-грессирование данного вида ЛГ связывают с повторными ТЭЛА и тромбозом in situ, а в дальнейшем и с ремоделиро-ванием легочных сосудов и развитием тромботической и гипертензивной легочной артериопатии [44-46].

Основными звеньями патогенеза ХПЛГ являются:

1. Повышение ЛСС вследствие окклюзии легочных сосудов и высвобождения биологически активных веществ, прежде всего серотонина.

2. Нарушения газообмена и гипоксемия за счет увеличения объема мертвого пространства и уменьшения газообменной поверхности.

Гистологические исследования ткани легких умерших больных с ХПЛГ показали выраженный склероз не только в зонах эмболии, но и выраженный склероз артериальных сосудов в непораженных зонах, который сформировался в результате длительно существовавшего супрасистемного давления [46].

В исследовании F.A.Anderson et al. изучался уровень пятилетней выживаемости пациентов с ХПЛГ, который составил всего 30% пациентов со СрДЛА более 40 мм рт. ст., причем лишь 10% пациентов имели давление более 50 мм рт. ст. [42]. В другом исследовании установлено, что СрДЛА 30 мм рт. ст. уже является фактором неблагоприятного прогноза [46].

Основные направления в лечении ЛГ

Исходя из основных аспектов патогенеза, выделяют основные задачи терапии ЛГ:

1. Вазодилатация - релаксация гладкомышечных клеток легочных сосудов.

Таблица 5. Блокаторы кальциевых каналов для лечения больных с ЛГ

Препарат Начальная доза, мг Нифедипин 20-40 (пролонгированные формы) Прирост дозы каждые 3-5 дней, мг На 20 На 2,5-5 Суточная доза, мг (СДЛА < 50 мм рт. ст.) 40-60 7 5 10 Суточная доза, мг (СДЛА 50-100 мм рт. ст.) 80-120 10 12 5 Суточная доза, мг (СДЛА>100 мм рт. ст.) 1 20-1 80 12 5 15

Амлодипин 2,5-5 На 2,5 На 2 10 4 12,5 4-8 15 8

Дилтиазем 30-60 На 30 120-180 180-240 240-360

2. Предотвращение или регресс ремоделирования легочных сосудов.

3. Хроническая антикоагулянтная терапия - предотвращение эмболии легочных сосудов и/или тромбоза in situ.

История лечения ЛГ начиналась с применения вазодила-таторов, поскольку вазоконстрикция является неотъемлемым звеном в патогенезе заболевания. Использовались препараты с различным механизмом действия - р-блокато-ры, р-агонисты, ацетилхолин, гидралазин, нитропруссид, каптоприл. Однако на фоне их применения возникала значительная системная гипотония, не позволявшая применять адекватные дозы для достижения основной цели -снижения давления в легочной артерии и повышения сердечного выброса.

В настоящее время для релаксации гладкомышечных клеток легочных сосудов показаны блокаторы кальциевых каналов (БКК) [1, 12]. Важно подчеркнуть, что терапию данной группой препаратов следует начинать под строгим гемо-динамическим контролем только больным с ЛГ, отвечающим на применение вазодилататоров. Терапия антагонистами кальция показана: пациентам с сердечным индексом более 2,1 л/мин/м2 и/или сатурацией венозной крови более 63%, и/или давлением в правом предсердии менее 10 мм рт. ст. и с положительным ответом на острое назначение вазодила-татора (табл. 5).

Для предотвращения эмболии легочных сосудов и/или развития тромбоза in situ при ЛГ используют антикоагулянты непрямого действия. ЛГ сопровождается гиперкоагуляцией и снижением фибринолитического потенциала, что объясняет высокую частоту выявления тромботических поражений легочных сосудов у больных с этой патологией. Высокое легочное сосудистое сопротивление и низкий сердечный выброс приводят к резкому снижению скорости кровотока и, следовательно, к повышению вероятности тромбоэмболиче-ских осложнений. Применение варфарина практически удваивает 3-летнюю выживаемость больных с ПЛГ, причем улучшает прогноз как у пациентов, отвечающих на терапию антагонистами кальция, так и не отвечающих на нее [1]. К сожалению, в литературе мало опубликованных данных по применению варфарина при других формах ЛГ.

Стартовая доза варфарина должна составлять 2,5-5 мг. Дальнейший режим дозирования устанавливается индивидуально под контролем международного нормализованного отношения до уровня 2-3. Полная доза препарата должна даваться один раз после вечернего приема пищи. Все пациенты с ПЛГ или тромбоэмболической формой ЛГ должны пожизненно принимать непрямые антикоагулянты. В качестве альтернативы варфарину у ряда пациентов с ЛГ с повышенным риском кровотечений или не переносящих этот препарат ранее предлагалось использовать небольшие дозы гепарина (до 15 000-20 000 ЕД в сутки) до повышения активиро-

ванного частичного тромбопластинового времени в 1,5-1,7 раза по сравнению с контролем. Важно помнить и о возможности назначения дезагрегантов у больных с ЛГ. Наиболее популярным препаратом из этой группы является аспирин (кислота ацетилсалициловая) - простой в применении препарат, назначение которого не сопряжено с необходимостью лабораторного контроля.

Альвеолярная гипоксия как следствие неадекватной вентиляции альвеол - локальной или генерализованной - имеет место при любой форме ЛГ и является мощным стимулом вазоконстрикции легочных артериол, резко ухудшая течение ЛГ. Отсюда ясна целесообразность проведения кисло-родотерапии - длительных ингаляций кислорода (2 л/мин) у больных с ЛГ.

Одним из новых направлений в лечении ЛГ является применение простагландинов (мощные эндогенные вазодилата-торы с антиагрегационным, антипролиферативным и цито-протективным эффектами), лекарственных препаратов, способствующих образованию оксида азота (предотвращают деградацию цГМФ, вызывая снижение ЛСС и перегрузки ПЖ), антагонистов рецепторов эндотелина (блокируют экспрессию эндотелина-1 в ЛА, обладают антипролифератив-ным и антифибротическим эффектами).

Алгоритм ведения больных ЛГ разработан Европейским обществом кардиологов для больных ЛГ III и IV ФК, поскольку эти пациенты преобладали в популяции при проведении контролируемых рандомизированных исследований (см. рис. 2) [1, 12]. Очень мало данных по ведению пациентов с ЛГ I и II ФК, в связи с чем необходимы специально запланированные исследования. Этих пациентов следует лечить по общепринятой схеме, а при положительной пробе с вазодилататором им должны быть назначены БКК.

После установления диагноза ЛГ при необходимости назначают диуретики, кислородотерапию при гипоксемии, гли-козиды при рефрактерной правожелудочковой СН и/или суп-равентрикулярных аритмиях. Пациентам с отрицательной или положительной пробой на вазодилататоры при III ФК показано лечение антагонистами рецепторов к эндотелину (ЭТ), ингибиторами фосфодиэстеразы или простаноидами.

Хирургические методы лечения - предсердная баллонная септостомия и/или трансплантация легких - показаны в случае рефрактерной к медикаментозному лечению ЛГ.

Оценка предоперационного риска у пациентов с ЛАГ в общей хирургии

В настоящее время опубликовано мало литературных данных доказательной медицины, посвященных вопросам предоперационного риска осложнений и смерти пациентов с ЛАГ в общехирургической практике, не связанной с операциями на сердце. Большинство публикаций посвящено

Блокаторы кальциевых каналов

Стойкий эффект

Рис. 2. Алгоритм лечения больных ЛГ.

вопросам ЛГ у пациентов с хирургической сердечно-сосудистой патологией обычно в условиях применения искусственного кровообращения. Операции на сердце и искусственное кровообращение ассоциированы с более высоким риском неблагоприятных исходов после вмешательства, в сравнении с операциями, не связанными с кардиохирургией, вне зависимости от наличия или отсутствия у больных ЛГ. Однако среди пациентов общехирургических стационаров с высоким предоперационным риском вероятность осложнений и смерти выше в группе больных ЛАГ [47-49]. Кроме того, у больных ЛАГ риски послеоперационных осложнений выражены больше, чем у пациентов с ЛГ другой этиологии [50]. При оценке предоперационного риска у этих больных должны быть учтены следующие факторы: тип оперативного вмешательства, функциональное состояние пациента, гемодинамические параметры ЛСС и функция ПЖ, наличие сопутствующей патологии.

Тип выполняемого оперативного вмешательства значимо влияет на предоперационный риск (табл. 6).

О.ЯатакпвЬта е! а1. опубликовали данные только одного исследования по исходам после оперативных вмешательств у больных ЛГ в общехирургическом стационаре [49]. Они провели ретроспективный анализ исходов операций в гетерогенной группе из 145 пациентов с ЛГ, диагностированной с помощью ЭхоКГ, и обнаружили, что в раннем послеоперационном периоде смертность составила 7%. По уровню смертности самыми неблагоприятными были ортопедические и торакальные операции [49, 51]. У детей с ЛГ высокий уровень давления в ЛА также коррелирует с повышенным риском послеоперационных осложнений [52]. Имеются данные почти о 100% смертности в группе больных со СрДЛА 50 мм рт. ст. и выше, которым

проводилась пересадка печени, в то время как смертность при СрДЛА менее 35 мм рт. ст. была намного меньше [53].

В табл. 7 приведены предикторы низкого и высокого рисков осложнений [54-63].

Любая сопутствующая патология повышает риск осложнений при хирургических вмешательствах вне зависимости от ее вида [60]. Кроме того, выраженная недостаточность ПЖ, высокое давление в ЛА, ЛСС являются основанием для откладывания операции до момента нормализации гемодинамики, в том числе с помощью специфических легочных вазодилататоров [61].

При осуществлении оперативного пособия пациентам со средним и высоким риском следует тщательно контролиро-

Таблица 6. Стратификация риска оперативных вмешательств, не связанных с хирургией на сердце Операции, связанные с низким риском

Дерматологические операции Эндоскопические манипуляции Операции при катаракте Операции на молочной железе

Операции, связанные со средним риском

Каротидная эндартериэктомия Операции на шее и голове Гинекологические операции

Гастроинтестинальные/интраабдоминальные операции Ортопедические операции Операции на простате Торакальные операции

Операции, связанные с высоким риском

Неотложные радикальные операции

Операции на аорте и других магистральных сосудах

Трансплантация печени

Другие радикальные операции с предполагаемым большим объемом инфу-зии и/или кровопотери

Таблица 7. Предикторы низкого риска операционных осложнений при наличии ЛГ в сравнении с высоким

Предикторы низкого риска

I ФК ЛГ Гемодинамика:

• Нормальное давление в правом предсердии

• ЛСС/ОПСС менее 0,5

• СрДЛА менее 35 мм рт.ст.

• Нормальное давление наполнения ЛЖ

• Сердечный индекс > 2,8 л/мин/м2 Эхокардиография:

• Нормальный размер ПЖ

• Отсутствие парадоксального движения межжелудочковой перегородки

• Отсутствие гипертрофии ПЖ

• Индекс напряженности миокарда ПЖ < 0,75 ЭКГ:

• Отсутствие отклонения электрической оси сердца вправо Лабораторные показатели:

• Нормальный уровень мозгового натрийуретического пептида Предикторы высокого риска

Ш/^ФК ЛГ Гемодинамика:

• Давление в правом предсердии более 12 мм рт. ст.

• ЛСС/ОПСС больше 0,75

• Высокое СрДЛА

• Сердечный индекс меньше 2,2 л/мин/ м2

• Снижение ударного объема ПЖ Эхокардиография:

• Увеличение размера правого предсердия

• Наличие парадоксального движения межжелудочковой перегородки

• Перикардиальный выпот

• Индекс напряженности миокарда ПЖ > 0,75

• Гипертрофия ПЖ

• Отношение систолического давления в ПЖ к систолическому артериальному давлению > 0,66

ЭКГ:

• Отклонение электрической оси сердца вправо Лабораторные показатели:

• Уровень мозгового натрийуретического пептида > 330 пг/мл

• Снижение клиренса креатинина < 60 мл/мин

Таблица 8. Рекомендуемые гемодинамические показатели в предоперационный период

Среднее артериальное давление 55-60 мм рт. ст.

Систолическое АД больше 80 мм рт. ст.

Сатурация кислорода 90-100%

Давление в правом предсердии < 10 мм рт. ст.

СрДЛА < 35 мм рт. ст.

ЛСС/ОПСС < 0,5

Давление заклинивания ЛА 8-12 мм рт. ст.

Сердечный индекс > 2,2 л/мин/м2

вать гемодинамику, в том числе с помощью катетеризации ЛА. Несмотря на то, что постановка катетера утяжеляет риск у больных ЛАГ, осложнения от этой процедуры составляют не более 1,1% (табл. 8) [62-63].

Литература

1. McLauqhlin V.V., Archer S.L., Badesch D.B. et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and American Heart Association Developed in Collaboration with the American College of Chest Physiciance; American Thoracic Society, Inc.; and the Pulmonary Hypertension Association // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - V.53. -P.1573-1619.

2. Romberg E. Ueber sklerose der lungen arterie // Dsch. Arch. Klein. Med. - 1891. - V.48. - P.197-206.

3. Brenner O. Pathology of the vessels of the pulmonary circulation // Arch. Intern. Med. - 1935. - V.56. - P.211-237.

4. Dresdale D.T., Michtom R.J., Schultz M. Recent studies in primary pulmonary hypertension // Bull. N Y Acad. Med. - 1954. - V.30. - P.195-207.

5. Dresdale D.T., Schultz M., Michtom R.J. Primary pulmonary hypertension: 1. Clinical and hemodynamic study // Am. J. Med. - 1951. - V.11. - P.686-705.

6. Wood P. Diseases of the heart and circulation. - Philadelphia: J.B.Lippincott. -1952.

7. Gurtner H.P. Aminorex pulmonary hypertension. - In: Fishman AP. The pulmonary circulation: normal and abnormal. - Philadelphia: University of Pennsylvania Press. 1990. - P.397-412.

8. Lategola M., Rahn H. A self-guiding catheter for cardiac and pulmonary arterial catheterization and occlusion // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. - 1953. - V.84. -P.667-668.

9. Swan H.J., Ganz W., Forrester J. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter // N. Engl. J. Med. - 1970. - V.283. -P.447-451.

10. Alpert J.S., Irwin R.S., Dalen J.E. Pulmonary hypertension // Curr. Probl. Cardiol. - 1981. -.V.5(10). - P.1-39.

11. Rich S. Executive summary from the World Symposium on Primary Pulmonary Hypertension. 1998. September 6 to 10. Evian, France // World Health Organization. - Febr., 2002.

12. Rubin L.J. Diagnosis and Management of Pulmonary Arterial Hypertension: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. - 2004. - V.126. - P.7-10.

13. Lane K.B., Machado R.D., Pauciulo M.W. et al. Heterozygous germline mutations in BMPR2, encoding a TGF-beta receptor, cause familial primary pulmonary hypertension. The International PPH Consortium // Nat. Genet. - 2000. - V.26. -P.81-84.

14. Thomson J.R., Machado R.D., Pauciulo M.W. et al. Sporadic primary pulmonary hypertension is associated with germline mutations of the gene encoding BMPR-II, a receptor member of the TGF-beta family // J. Med. Genet. - 2000. - V.37. -P.741-745.

15. Yuan J.X., Aldinger A.M., Juhaszova M. et al. Dysfunctional voltagegated K+ channels in pulmonary artery smooth muscle cells of patients with primary pulmonary hypertension // Circulation. - 1998. - V.98. - P.1400-1406.

16. Budhiraja R., Tuder R.M., Hassoun P.M. Endothelial dysfunction in pulmonary hypertension // Circulation. - 2004. - V.109. - P.159-165.

17. Du L., Sullivan C.C., Chu D. et al. Signaling molecules in nonfamilial pulmonary hypertension // N. Engl. J. Med. - 2003. - V.348. - P.500-509.

18. Dorfmuller P., Perros F., Balabanian K. et al. Inflammation in pulmonary arterial hypertension // Eur. Respir. J. - 2003. - V.22. - P.358-363.

19. Eddahibi S., Humbert M., Fadel E. et al. Serotonin transporter overexpression is responsible for pulmonary artery smooth muscle hyperplasia in primary pulmonary hypertension // J. Clin. Invest. - 2001. - V.108 - P.1141-1150.

20. Pietra G.G., Capron F., Stewart S. et al. Pathologic assessment of vasculopathies in pulmonary hypertension // Am. J. Resp. Crit. Care Med. - 2004. - V.169. -P.441-447.

21. Simonneau G., Galie N., Rubin L.J. et al. Clinical classification of pulmonary hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - V.43 (suppl. S). - P.5-12.

22. World Health Organization. Chronic cor pulmonale: a report of the expert committee // Circulation. - 1963. - V.27. - P.594 - 598.

23. Niederman M.S., Matthay R.A. Cardiovascular function in secondary pulmonary hypertension // Heart Lung. - 1986. - V.15. - P.341-351.

24. Enson Y., Giuntini C., Lewis M.L. et al. The influence of hydrogen ion concentration and hypoxia on the pulmonary circulation // J. Clin. Invest. - 1964. - V.43. -P.1146 -1162.

25. Durand J., Le Roy Ladurie M., Ranson-Bitker B. Effects of hypoxia and hypercap-nia on the repartition of pulmonary blood flow in supine subjects // Respir. Res. -1970. - V.5. - P.156-165.

26. U.S. von Euler, Liljestrand G. Observations on the pulmonary arterial blood pressure in the cat // Acta Physiol. Scand. - 1946. - V.12. - P.301-320.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

Liljestrand G. Regulation of pulmonary arterial blood pressure // Acta Physiol. Scand. - 1947. - V.14. - P.162-172.

Morgan J.M., Griffiths M., Dubois R.M. Hypoxic pulmonary vasoconstriction in systemic sclerosis and primary pulmonary hypertension // Chest. - 1991. - V.99. -P.551-556.

Cargill R.I., Kiely D.G., Clark R.A., Lipworth B.J. Hypoxaemia and release of endothe-lin-1 // Thorax. - 1995. - V.50. - P.1308-1310.

Barbera J.A., Peinado V.I., Santos S. Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Resp. J. - 2003. - V.1. - P.892-905. Hida W., Tun Y., Kikuchi Y. et al. Pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease: recent advances in pathophysiology and management // Respiration. - 2002. - V.7. - P.3-13.

Clini E., Cremona G., Campana M. et al. Production of endogenous nitric oxide in chronic obstructive pulmonary disease and patients with cor pulmonale: correlates with echo-Doppler assessment // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2000. - V.162. -P.446-450.

Cargill R.I., Kiely D.G., Clark R.A., Lipworth B.J. Hypoxaemia and release of endothe-lin-1 // Thorax. - 1995 - V.50. - P.1308-1310.

Wright J., Levy R., Churg A. Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease: current theories of pathogenesis and their implications for treatment // Thorax. - 2005. - V.60. - P.605-609.

Himelman R.B., Struve S.N., Brown J.K. et al. Improved recognition of cor pulmonale in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Med. -1988.-V.84. - P.891-898.

Oswald-Mammosser M., Weitzenblum E., Quoix E. et al. Prognostic factors in COPD patients receiving long-term oxygen therapy: importance of pulmonary artery pressure // Chest. - 1995. - V.107. - P.1193-1198.

Bach D., Curtis J., Christensen P. et al. Preoperative echocardiographic evaluation of patients referred for lung volume reduction surgery // Chest. - 1998. - V.11. -P.972-980.

Chaouat A., Bugnet A.S., Kadaoui N. et al. Severe pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease // Am. . Respir. Crit. Care Med. - 2005. -V.172. - P.189-194.

Doi M., Nakano K., Hiramoto T., Kohno N. Significance of pulmonary artery pressure in emphysema patients with mild-to-moderate hypoxemia // Respir. Med. - 2003. -V.97. - P.915-920.

Christensen C.C., Ryg M.S., Edvardsen A., Skjonsberg O.H. Relationship between exercise desaturation and pulmonary haemodynamics in COPD patients // Eur. Respir. J. - 2004. - V.24. - P.580-586.

Weitzenblum Е., Demedts M. Treatment of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. Mon. - 1998. - V.7.- Р.180-188. Anderson F.A., Wheeler H.B., Goldberg R.J. et al. A population based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism // Arch. Intern. Med. - 1991. - V.15. - P.933-938. Sasahara A.A., Sharma J.V.R.K., Barsamian E.M. et al. Pulmonary thromboembolism, diagnosis and treatment // JAMA. - 1983. - V.249. - P.2945-2949. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология. Руководство для врачей / Под ред. В.С. Савельева. - М.: Медицина, 2001. Bonderman D., Turecek P.L., Jakowitsch J. et al. High prevalence of elevated clotting factor VIII in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Thromb. Haemost. - 2003. - V.90. - P.372-376.

Khan M.G., Palmer L.B. Pulmonary embolism. - In: Pulmonary disease diagnosis and therapy. A practical approach. / Eds. M.G. Khan, J.P. Lynch - Baltimore: Williams and Wilkins, 1997. - Р. 585 - 601.

Gerson M.C., Hurst J.M., Hertzberg V.S. et al. Prediction of cardiac and pulmonary complications related to elective abdominal and noncardiac thoracic surgery in geriatric patients // Am. J. Med. - 1990. - V.88 (2). - P.101-107.

48. Liu L.L., Leung J.M. Predicting adverse postoperative outcomes in patients aged 80 years or older // J. Am. Geriatr. Soc. - 2000. - V.48 (4). - P.405-412.

49. Ramakrishna G., Sprung J., Ravi B.S, Chandrasekaran K., McGoon M.D. Impact of pulmonary hypertension on the outcomes of noncardiac surgery: predictors of perioperative morbidity and mortality // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - V.45 (10). -P.1691-1699.

50. Roberts N.V., Keast P.J. Pulmonary hypertension and pregnancy - a lethal combination // Anaesth. Intensive Care. - 1990. - V.18 (3). - P.366-734.

51. Kahn M.L. Eisenmenger's syndrome in pregnancy // New Engl. J. Med. -1993.-V.329(12). - P.88.

52. Carmosino M.J., Friesen R.H., Doran A., Ivy D.O. Perioperative complications in children with pulmonary hypertension undergoing noncardiac surgery or cardiac catheterization // Anaesth. Analg. - 2007. - V.104 (3). - P.521-527.

53. Krowka M.J., Plevak D.J., Findlay J.Y. et al. Pulmonary hemodynamics and perioperative cardiopulmonary-related mortality in patients with portopulmonary hypertension undergoing liver transplantation // Liver. Transpl. - 2000. - V.6 (4). - P.443-450.

54. Tei C., Dujardin K.S., Hodge D.O. et al. Doppler echocardiographic index for assessment of global right ventricular function // J. Am. Soc. Echocardiogr.- 1996.-V.9 (6).

- P.838-847.

55. Fijalkowska A., Kurzyna M., Torbicki A. et al. Serum N-terminal brain natriuretic pep-tide as a prognostic parameter in patients with pulmonary hypertension // Chest. -2006. - V.129 (5). - P.1313-1321,

56. Leuchte H.H., Nounou M., Tuerpe J.C. et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide and renal insufficiency as predictors of mortality in pulmonary hypertension // Chest.

- 2007. - V.131 (2). - P.402-409.

57. Mahapatra S., Nishimura R.A., Oh J.K., McGoon M.D. The prognostic value of pulmonary vascular capacitance determined by Doppler echocardiography in patients with pulmonary arterial hypertension // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2006. - V.19

(8). - P.1045-1050.

58. Wensel R., Opitz C.F., Anker S.D. et al. Assessment of survival in patients with primary pulmonary hypertension: importance of cardiopulmonary exercise testing // Circulation. - 2002. - V.106 (3).- P.319-324.

59. Forfia P.R., Fisher M.R., Mathai S.C. et al. Tricuspid annular displacement predicts survival in pulmonary hypertension // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 2006. - V.174

(9). - P.1034-1041.

60. Eagle K.A., Berger P.B., Calkins H. et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery— executive summary a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. - 2002. - V.105 (10). - P.1257-1267.

61. Lee S.H., Rubin L.J. Current treatment strategies for pulmonary arterial hypertension // J. Intern. Med. - 2005. - V.258 (3). - P.199-215.

62. Hoeper M.M., Lee S.H., Voswinckel R. et al. Complications of right heart catheterization procedures in patients with pulmonary hypertension in experienced centers // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - V.48 (12). - P.2546-2552.

63. Blaise G., Langleben D., Hubert B. Pulmonary arterial hypertension: pathophysiology and anesthetic approach // Anaesthesiology. - 2003. - V.99 (6). - P.1415-1432.

Информация об авторах:

Андрияшкина Дарья Юрьевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова лечебного факультета Российского государственного медицинского университета Адрес: 119049, Москва, Ленинский пр-т, 8, корп. 10 Телефон:(495) 236-9920 E-mail: shostakkaf@yandex.ru

Твердова Наталья Александровна, аспирант кафедры факультетской

терапии им. акад. А.И.Нестерова лечебного факультета Российского

государственного медицинского университета

Адрес: 119049, Москва, Ленинский пр-т, 8, корп. 10

Телефон: (495) 236-9920

E-mail: shostakkaf@yandex.ru