СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF TREATING GLAUCOMA

Изобретение относится к офтальмохирургии, а именно к способам лечения глаукомы.
Известно, что ригидность глазного яблока является одним из важных биомеханических параметров глазного яблока, позволяющая количественно и качественно судить о физических свойствах его оболочек глазного яблока: роговица, склера, хориоидея и др.
Ригидность обеспечивает тургор и форму глазного яблока, принимает участие в регуляции внутриглазного давления (ВГД), лежит в основе расчетов клинической тонометрии, тонографии, эластотонометрии, изменяется при различных заболеваниях и увеличивается с увеличением возраста пациентов.
Повышение ригидности глазного яблока при глаукоме является одним из важных патогенетических факторов, способствующих поддержанию высокого внутриглазного давления и нарушению кровообращения в тканях глаза. Повышение ригидности склеральной капсулы уменьшает способность глазного яблока к объемной деформации, что может приводить к нарушению механизма аккомодации и связанного с ним трабекулярного оттока внутриглазной жидкости.
В хирургическом лечении глаукомы последние десятилетия практически все операции и их модификации направлены на проведение фильтрующего отверстия в зоне трабекулы или формирование дополнительных путей оттока, что заставляет вытекать (или облегчать ток) внутриглазной жидкости наружу из передней камеры в субконъюнктивальное пространство. При этом, как правило, происходит резкое падение ВГД уже в ходе операции, что вызывает ряд закономерных интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также метаболических нарушений (Золотарев А.В. Способ лечения глаукомы. Патент РФ на изобретение №2097010 от 27.11.97). Различные модификации фильтрующих операций, в том числе - операция непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), позволяют снизить количество осложнений, возникающих вследствие быстрой потери влаги передней камеры, и улучшить прогноз лечения открытоугольной глаукомы.
Однако, как показали рандомизированные исследования, после стабилизации ВГД у пациентов с глаукомой в 45% случаев зрительные функции в течение первых 5 лет продолжают снижаться. Это связано с тем, что повышение ВГД при глаукоме вторично и связано с глубокими органическими изменениями дренажной зоны и тканей глазного яблока, которые в свою очередь являются следствием длительных функциональных нарушений гидро- и гемодинамики глаза. При этом применяемое хирургическое и медикаментозное лечение лишь замедляет прогрессирование глаукомной нейропатии, но не способно ее остановить. Это также подтверждается тем, что все чаще в структуре первичной глаукомы встречается глаукома нормального давления до 11-50% удельного веса, что заставляет на первый план рассматривать такие факторы риска развития глаукомы, как нарушение перфузионного давления, снижение кровотока в орбитальных сосудах и глазничной артерии.
Состояние биомеханических свойств глазного яблока и его оболочек напрямую связано с гемо- и гидродинамикой глаза. При этом питание глазного яблока в силу своего сферического строения и жидкого содержимого зависит от упругопластических свойств его оболочек. Согласно исследованиям пульсовой объем глаза, т.е. тот объем артериальной крови, который способно вместить глазное яблоко в систолу-диастолу сердечного сокращения, с возрастом уменьшается. При глаукоме пульсовой объем глаза на порядок снижен с нормой и коррелирует с повышением жесткости фиброзной капсулы глазного яблока.
При этом изменение биомеханических свойств соединительной ткани фиброзной капсулы глазного яблока продолжает ухудшать кровоток и метаболизм, а ухудшение кровотока продолжает изменять соединительную ткань фиброзной капсулы глазного яблока, вызывая потерю эластических волокон, деструкцию экстрацеллюлярного матрикса, заменой коллагеновыми волокнами и повышением жесткости глазного яблока.
Для коррекции биомеханических свойств глазного яблока была разработана методика непроникающей склеротомии, гипотензивный эффект которой обусловлен снижением механической прочности склеральной капсулы. Методика заключалась в выполнении четырех надрезов склеры в области проекции цилиарного тела в 3-4 мм от лимба, ориентированных в косом меридиане на глубину до 1/3-2/3 толщины склеры.
Проведение данной операции у пациентов с терминальной глаукомой по описанной методике снижало внутриглазное давление на 6-8 мм рт.ст.
Известно, что разные зоны склеральной оболочки отличаются между собой по прочности и деформации растяжения. Согласно нашим исследованиям надрезы в области 3-4 мм от лимба практически не увеличивали объем глазного яблока, в отличие от надрезов в экваториальной области. Так как фиброзная оболочка глаза имеет сложное строение, важным моментом в экспериментах являлся факт изучения объемной деформации на целом глазном яблоке (а не на отдельных фрагментах, как это делалось раньше), что проводилось впервые, и тем самым исключался факт искажения биомеханических свойств.
В результате наблюдений за деформацией склеральной капсулы глазного яблока при увеличении и уменьшении объема были выделены жесткие зоны склеры - малодеформируемые или недеформируемые участки склеры и мягкие зоны, где склеральная оболочка подвергалась деформационным колебаниям. В жесткую зону вошли передний сектор склеры до 6-7 мм от лимба вплоть до места прикрепления сухожилий прямых мышц и зона вокруг культи зрительного нерва (сектор с 15-16 мм от лимба). Экваториальная область - зона чередования тонких (под прямыми мышцами) и толстых по толщине сегментов склеры, которые обладали видимой деформацией при увеличении и уменьшении объема глазного яблока. Особенно реагировали участки под мышцами, напоминая порхание крыльев бабочки. Эта зона распространялась вплоть от 7 мм от лимба до 15 мм. Жесткие зоны в склеральной оболочке несут опорную функцию и напрямую не участвуют в деформации, мягкие зоны наоборот несут функциональную нагрузку в глазном яблоке, смягчая скачки давления (Патент РФ на полезную модель №101916 от 10.02.2011 на полезную модель «Устройство для определения ригидности энуклеированных глазных яблок», авторы Синеок А.Е., Золотарев А.В., Карлова Е.В.).
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту является способ антиглукоматозной операции - лазерной непроникающей гипотензивной склеротомии (ЛНГС) (Светлова О.В. Функциональные особенности взаимодействия склеры, аккомодационной и дренажной систем глаза при глаукомной и миопической патологии. Автореферат дисс.… д-ра мед. наук. М., 2009. - 40 с.).
При всех достоинствах известного способа хирургического лечения глаукомы, принятого за прототип, следует отметить недостатки: высокая себестоимость проведения операции с использованием лазерного оборудования, наличие рубцовых изменений конъюнктивы в переднем сегменте глазного яблока.
Техническим результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения, является повышение эффективности хирургического лечения глаукомы путем снижения себестоимости проведения операции, снижения ригидности склеральной капсулы глазного яблока и, как следствие, увеличение объема, глубины, угла передней камеры глазного яблока, снижение внутриглазного давления, сохранение зрительных функций у пациентов, а также уменьшения показателей инвалидности при глаукоме.
Поставленный технический результат достигается тем, что в способе лечения глаукомы, включающем выполнение непроникающей склеротомии, выполняют четыре надреза склеры длиной 6-8 мм, ориентированных перпендикулярно по отношению к фронтальной оси глазного яблока в экваториальной зоне склеральной капсулы на расстоянии 10-12 мм от лимба, в проекциях 10-11 часов, 13-14 часов, 16-17 часов, 19-20 часов, при этом с помощью лезвия линейно рассекают передние слои склеры на 2/3 ее глубины и с помощью пинцета расширяют края разреза.
На фиг.1 представлена схема размещения надрезов склеры в области экватора между прямыми мышцами, где:
1 - надрез склеры;
2 - склера;
3 - прямые мышцы;
4 - лимб;
5 - роговица глаза.
Способ лечения глаукомы осуществляют следующим образом.
Больному с диагнозом глаукома проводят измерение внутриглазного давления, ультразвуковую биометрию глазного яблока, определяют переднезаднюю ось (ПЗО), глубину передней камеры и размеры хрусталика, при этом биометрические параметры передней камеры определяют с помощью аппарата Allegro Oculyzer, основанного на технологии Pentacam.
Больному выполняют операцию - непроникающая экваториальная склеротомия глаза.
После стандартной предоперационной подготовки под эпибульбарной анестезией выполняют с помощью лезвия четыре надреза склеры длиной 6-8 мм, ориентированных перпендикулярно по отношению к фронтальной оси глазного яблока в экваториальной зоне склеральной капсулы на расстоянии 10-12 мм от лимба, в проекциях 10-11 часов, 13-14 часов, 16-17 часов, 19-20 часов, при этом линейно рассекают передние слои склеры на 2/3 ее глубины и с помощью пинцета расширяли края разреза.
Края конъюнктивального разреза в сводах глазного яблока смыкают пинцетом, не накладывая швов. Далее закапывают дезинфицирующие капли, под конъюнктиву вводят стероиды и антибиотики.
Пример. Больной А., 69 лет, поступил в глаукомное отделение СКОБ им. Т.И.Брошевского 15.12.2010 с жалобами на умеренные боли в левом глазу, слепоту левого глаза. Со слов больного левый глаз заболел около недели назад. Глаукому на оба глаза поставили около трех лет назад. Левый глаз ослеп по поводу глаукомы около двух лет назад. Капает в левый глаз комбинацию неселективных блокаторов β-, β2-адренорецепторов и ингибиторов карбоангидразы в максимальном режиме. В правый глаз неселективный блокатор β-, β2-адренорецепторов два раз в день.
Визометрия: правый глаз = 0,8 н.к., левый глаз = «0» (ноль). Справа поле зрения сужено с носовой стороны на 15-20°, слева не определяется. При осмотре правого глаза роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, оптические среды прозрачные, в хрусталике частичные помутнения, д.з.н бледный, границы четкие, глаукоматозная экскавация, внутриглазное давление по Маклакову (10 г) = 19 мм рт.ст. Слева роговица отечная, конъюнктива незначительно раздражена, передняя камера средней глубины, хрусталик частично мутный, ВГД по Маклакову (10 г) = 47 мм рт.ст.
Выставлен диагноз: OS - терминальная болящая первичная глаукома, ОД - о/у II «а» первичная глаукома, OU - неполная осложненная катаракта.
Проведены эластотонометрия, ультразвуковая биометрия глазного яблока с определением переднезадней оси (ПЗО), глубины передней камеры и размеров хрусталика (Ultrasonic А/В Scanner and Biometer UD - 6000, Tomey (Япония)), биометрические параметры передней камеры (объем, глубина и угол передней камеры) были определены с помощью аппарата Allegro Oculyzer, WaveLight AG (Германия), основанного на технологии Pentacam (табл.1-3).
Больному выполнена операция - непроникающая экваториальная склеротомия на левый глаз. Проведена стандартная предоперационная подготовка. Под эпибульбарной анестезией в сводах конъюнктивы в 10-12 мм от лимба с помощью ножниц выполнен доступ к склере в проекции 10-11 часов, 13-14 часов, 16-17 часов, 19-20 часов, при этом линейно рассекали передние слои склеры на 2/3 ее глубины и с помощью пинцета расширяли края разреза. Края конъюнктивального разреза смыкали пинцетом без наложения швов. Закапывали дезинфицирующие капли, под конъюнктиву вводили стероиды и антибиотики.
3
На следующий день оперированный глаз умеренно раздражен, болевой синдром купирован. В области оперативного доступа отмечается незначительный отек и гиперемия конъюнктивы, которая скрыта внутри сводов. Отечность роговицы уменьшилась, но сохранилась. ВГД снизилось на 5 мм рт.ст. Назначено местное противоспалительное лечение в виде инстилляций капель и продолжено гипотензивное лечение в виде капель в том же режиме, что и после операции. Данные ультразвука не показали значимых изменений в параметрах передней камеры. На аппарате Pentacam отмечено увеличение объема передней камеры на 6 мм, глубина и угол передней камеры не имели достоверных изменений до и после операции (табл.2-3).
Пациент осмотрен через три месяца после операции. Жалоб не предъявляет. При осмотре роговица незначительно отечная, конъюнктива почти спокойная, в области оперативного вмешательства нежный рубец конъюнктивы в своде.
3
3
3
Проведено повторное обследование (табл.1-3). Внутриглазное давление снизилось еще на 8 мм рт.ст, составив 34 мм рт.ст. Общее снижение внутриглазного давления от исходного составило 13 мм рт.ст. По данным УЗБ отмечено увеличение переднезадней оси на 0,1 мм, глубины передней камеры на 0,1 мм. Учитывая контрольные значения в парном глазу, вызывает сомнение в достоверности изменения глубины передней камеры с помощью ультразвукового метода обследования. На аппарате Allegro Oculyzer выявлено стабильное увеличение объема передней камеры на 7 мм (исходно до операции 118 мм, после операции 125 мм, диаметр зрачка практически не различался 4,2 мм и 4,5 мм). Глубина передней камеры увеличилась на 0,1 мм. Угол передней камеры увеличился на 7,4° (табл.3). Рекомендовано наблюдение в динамике.
Таблица 1.
Динамика эластотонометрии до и после операции на следующий день и через 3 месяца.
Эластотонометрия
Глаз
5 г
7,5 г
10 г
15 г
До операции
OD
14
18
19
25
OS
39
44
47
52
После операции
OD
12
17
18
23
на следующий
день
OS
38
40
42
46
OD
15
16
18
26
Через три месяца
OS
31
38
34
54
Таблица 2.
Результаты ультразвукового исследования переднего отрезка глазного яблока до и после операции на следующий день и через 3 месяца.
УЗБ
Глаз
ПЗО, мм
Передняя
Хрусталик, мм
камера, мм
OD
23
2,45
4,95
До операции
OS
23,28
2,55
4,91
После
OD
23
2,46
4,96
операции на
следующий
день
OS
23,27
2,54
4,92
OD
23,03
2,75
4,9
Через три
месяца
OS
23,38
2,59
4,95
Таблица 3.
Результаты исследования биометрических параметров переднего отрезка глазного яблока с помощью аппарата Allegro Oculyzer до и после операции на следующий день и через 3 месяца.
Allegro Oculyzer
Глаз
Объем передней камеры, мм<sup>3</sup>
Глубина передней камеры, мм
Угол передней камеры, град
До операции
ОД
138
2,25
28,3
OS
118
1,96
31,4
После операции на следующий
ОД
127
2,27
26,6
день
OS
124
2,0
29,4
ОД
112
2,2
26,2
Через три месяца
OS
125
2,1
38,8