Способ поднятия дна верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге
METHOD FOR LIFTING BOTTOM OF MAXILLARY SINUS DURING SINUS LIFTING

В современном мире, такие воспалительные процессы, как синуситы составляют 5-15% трудоспособного населения [11], из которых 56-73% приходится на верхнечелюстные пазухи [3, 6], сохраняя негативную тенденцию; при этом анатомо-физиологические особенности скуловерхнечелюстного комплекса и зубочелюстного аппарата, заключающиеся в непосредственной топографической близости, способствуют выделению такой самостоятельной нозологической единицы, как одонтогенный синусит. Согласно существующему анализу, данное заболевание коррелирует в пределах 20-30% всех гайморитов в мировой практике и 18-25% - в российской, формируя, тем самым, 3-7% всех заболеваний стоматологического профиля хирургической направленности [12].
Вышеописанная картина объясняется превалированием среди населения гиперпневмотизированного типа строения верхнечелюстной пазухи (порядка 85%) [14], что обуславливает большой процент низкого расположения её дна, сочетающегося с особенностями типов (3-4) костной ткани верхней челюсти [19] с прободением корней зубов в синус [12, 20], отягощённых в 80-100% случаев кариозными поражениями [18] с дальнейшим безуспешным лечением (более 80%) его осложнений - пульпитов и периодонтитов [8], в результате приводящих к формированию одонтогенных субантральных гранулём, кистогранулём и кист, срастающихся с мембраной Шнейдера.
Планирование имплантации в классическом варианте ведения подобных пациентов в первичном этапе предусматривает удаление вышеописанных зубов с образованием перфорации мембраны Шнейдера, вынуждая проводить синус-лифтинг в один или два этапа отсрочено, что значительно удлиняет временные промежутки до последующего ортопедического лечения на 6-9 месяцев, требующиеся для восстановления мембраны Шнейдера и костных структур альвеолярного отростка [1,7, 13, 17].
Новизна предлагаемой методики позволяет провести атравматическое удаление зуба с частичной резекцией мембраны Шнейдера и синус-лифтингом за один этап, решая три ключевые задачи:
1. вероятность инфицирования верхнечелюстного синуса;
2. необходимость изоляции гайморовой пазухи от полости рта;
3. получение достаточного объёма костной ткани для последующего этапа имплантации.
Микробиологическая инертность пазухи достигается устранением очага инфекции (удаление зуба с частичной резекцией мембраны Шнейдера), обработкой лунки зуба звуковыми (в т.ч. ультразвуковыми) волнами [5], применением оссифицирующим ограничителем [2] и системным назначением противомикробной терапии [10, 15, 16].
Герметичность пазухи достигается созданием дупликатуры её слизистой с перекрытием оссифицирующим ограничителем, пропитанным пептидом амелогениногого ряда.
Достаточный объём костной ткани достигается выполнением компактостеотомии альвеолярного отростка [9] и последующим проведением синус-лифтинга с аугментацией костной ткани по «сосидж-методике» [4] и изоляцией полученной кости от естественной среды полости рта и прорастания соединительной ткани оссифицирующим ограничителем.
Методика
1. Перед проведением предлагаемой методики пациент дополнительно осматривается оториноларингологом, выполняется томографическое исследование скуловерхнечелюстного комплекса с дальнейшей интерпретацией полученных данных и представлением профильного заключения ЛОР-врача, необходимого для будущего создания и выполнения плана лечения пациента лечащим врачом.
2. Под местной анестезией, с предварительным гидроорошением полости рта 0,05% раствором хлоргексидина, в области зуба, осложнённого периапикальным воспалением, осуществляется выкраивание слизисто-надкостничного лоскута в проекции нескольких зубов (моляров, премоляров) верхней челюсти с последующим его отсепарированием вестибулярно до или за переходную складку с обнажением боковой поверхности верхней челюсти (фиг.01-02-03).
3. Далее выполняется формирование костного окна в зоне интереса с помощью трепанационного, шаровидногобора в составе физиодиспенсера с применением охлаждения до 3-5°С NaCI - 0,9%-ным раствором и количеством оборотов - 900 в минуту или пьезохирургического аппарата с соответствующей насадкой и программным обеспечением синус-лифтинга (фиг.04-05). Охлаждающий эффект обеспечивает более щадящее препарирование костной ткани, а сбалансированный скоростной режим исключает возможность возникновения костной эмфиземы.
4. После создания доступа к хроническому периапикальному очагу, спаянному с мембраной Шнейдера, предпринимается атравматическая попытка её отделения от кисты, а при невозможности - выполняется частичная двухэтапная резекция мембраны Шнейдера (или слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи) в радиусе 1 -2 мм от очага воспаления в пределах здоровых тканей.
а. Первым этапом резерцируется обнажённая часть мембраны Шнейдера от крайне доступной точки - к противоположному углу, что обеспечивает её отделение от кисты с вестибулярной поверхности и получение доступа к дистальной (фиг.06).
b. Вторым этапом, через полученный доступ, аналогичным способом резерцируется дистальная поверхность мембраны, полностью отделяющая кисту от мембраны Шнейдера (фиг.07). Сепарирование мембраны Шнейдера рекомендуется осуществлять скальпелем № 12, 15с или серповидным режущим инструментом.
5. Далее выполняется атравматичное удаление причинного зуба, заключающееся в сохранении вестибулярной и нёбной стенок альвеолярного отростка верхней челюсти с одномоментной цистэктомией, благодаря деликатно выполненному отделению кисты от мембраны Шнейдера (фиг.08-09).
6. Целью следующего этапа служит снижение существующего объёма микроорганизмов до нейтрально допустимого путём обработки лунки зуба звуковыми (в т.ч. ультразвуковыми) волнами (фиг. 10).
Эффективность данного воздействия на микроорганизмы обусловлена его влиянием на клеточные мембраны: ультразвуковые и звуковые волны не только значительно видоизменяют их механические и электрические свойства, но и существенно корректируют внутриклеточный состав со взаимным замещением концентраций веществ, растворимых в цитоплазме.
7. После ультразвуковой обработки лунки, выполняется компактостеотомия альвеолярного отростка с декортификацией кости, целью которых является повышение васкуляризационных способностей зоны интереса, и скарификацией мягких тканей обратной поверхности лоскута, обеспечивающих наилучшие условия для запуска ремоделизации и стимуляции роста костной ткани и пролиферации сосудов за счёт поступающей, в т.ч. – спонгиозной – из красного костного мозга, крови в область зоны интереса, содержащей камбиальные и мезенхимальные клетки (фиг.11).
8. Следующим шагом является поднятие мембраны Шнейдера с одномоментным закрытием полученной перфорации оссифицирующим ограничителем, пропитанным пептидом амелогениногого ряда, который может быть синтетическим или ксеногенным, ex tempore (фиг. 12-13).
При поднятии мембраны Шнейдера, в зоне частичной резекции, целесообразно создание дупликатуры мембраны Шнейдера, обеспечивающей самостоятельную барьерную функцию, для усиления изолирующей функции в целом применяется оссифицирующий синтетический/ксеногенный ограничитель, обеспечивающий новый уровень дна верхнечелюстной пазухи и компенсируя лизис кристаллической (кортикальной) кости с её стороны; пропитывание ограничителей пептидом амелогениногого ряда обеспечивает их наилучшее прилегание к мембране Шнейдера и усиленное изолирующее действие как со стороны костного трансплантата, так и со стороны пазухи, тем самым, восстанавливая её герметичность, дополнительно препятствуя грубому рубцеванию мембраны Шнейдера, а существующая барьерная функция позволяет сохранить инертность пазухи.
9. На костное дно верхнечелюстного синуса укладывается оссифицирующий ограничитель, который может быть синтетическим или ксеногенным, с целью изоляции образованного дефекта костной ткани от верхнего этажа лунки удалённого зуба, препятствуя прорастанию соединительной ткани, создавая условия для последующей аугментации, ремодуляции и формирования костной ткани и в области самой мембраны. Барьерная функция оссифицируемой мембраны позволяет ей соприкасаться с внешней средой, не инфицируясь (фиг. 14).
10. После создания наиболее благоприятных условий для направленной костной регенерации, выполняется забор костной аутогенной стружки из операционного поля и (или) проекции зон роста челюстей, далее полученный биоматериал смешивается с синтетической костной тканью по «сосидж-методике» и укладывается в зону дефекта в области дна верхнечелюстного синуса для воссоздания объёма костной ткани, а репарация и регенерация лунки удалённого зуба обеспечивается биологической консервацией. Применение «сосидж-методики» оправдано комбинированием в себе основных механизмов образования костной ткани: остеокондуктивных, остеоиндуктивных и остеогенного костеобразования (фиг.15).
11. Далее выполняют перекрытие трепанационного окна оссифицирующим ограничителем с последующим закрытием лунки удалённого зуба коллагеновой мембраной с остеогенным свойством с целью изоляции аугментированной кости от естественной среды полости рта и прорастания соединительной ткани (фиг. 16-17).
12. Мембранные ограничители закрываются мобилизированным слизистонадкостничным лоскутом с фиксацией нерассасывающимся монофиламентным шовным материалом (4/0 или 5/0), а при недостаточности его мобилизации - с накладыванием направляющих удерживающих швов (фиг. 18-19-20).
13. Выполняется гидроорошение полости рта антисептическим раствором (0,05 % хлоргексидин); местно на кожные покровы накладывается изолированный сухой хладагент на срок 10-15 минут.
14. Повторный осмотр пациента осуществляется на 1-е, 2-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки, на 10-14 сутки после операции выполняется снятие швов, дальнейшее наблюдение и рентгенологическое исследование выполняется на 3-6 месяце (и через год) с целью контроля полученного костного объёма зоны интереса и последующей реализацией запланированных сроков имплантации.
15. После операции пациенту назначается индивидуальное медикаментозное лечение (антибактериальная, антигистаминная, антисептическая, противовоспалительная и сосудосуживающая терапии) с выдачей рекомендаций по диетической терапии и лечебнооздоровительному режиму на весь срок реабилитации.
По данной методике было прооперировано 8 человек, объём костной ткани в зоне интереса воссоздан в пределах 8-12 мм; в пред- и послеоперационном периодах и на этапах реабилитации осложнений, в т.ч. - со стороны ЛОР-органов, выявлено не было.
ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Benlance, Е., Dauda Saheeb, В. incidence and risk factors of oroantral perforation following tooth extraction among Nigerian population in a tertiary hospital: a ten- year retrospective study / Ekaniyere Benlance, Birch Dauda Saheeb // Iraqi Dental Journal. - 2019. - Vol. 41, Issue 1, June. - P. 1-7.
2. Klinger, A., Asad, R., Shapira, L., Zubery, Y. In vivo degradation of collagen barrier membranes exposed to the oral cavity / A. Klinger, R. Asad, L. Shapira, Y. Zubery // Clinical Oral Implants Research - 2010. - Vol. 21, Issue 8, August. - P. 873-876. doi:10.1111/j.1600-0501.2010.01921.
3. Thoma, K., Pajarola, G. F., Gratz, K. W., Schmidlin, P. R. Bioabsorbable root analogue for closure of oroantral communications after tooth extraction: A prospective case-cohort study / K. Thoma, G. F. Pajarola, K. W. Gratz, P. R. Schmidlin // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. -2006. - Vol. 101, № 5. - P.558.
4. Urban, I. Vertical and Horizontal Ridge Augmentation: New Perspectives / Istvan Urban // Berlin, Germany: Quintessenz Verlags GmbH. – 2017. – P. 390.
5. Антушева, Т. И. Некоторые особенности влияния ультразвука на микроорганизмы / Т. И. Антушева // Живые и биокосные системы. – 2013. – № 4. URL: http://www.jbks.ru/archive/issue-4/article-11.
6. Байдик, О. Д. Клеточные и тканевые реакции слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при одонтогенном аспергиллёзном гайморите / О. Д. Байдик, П. Г. Сысолятин, С. В. Логвинов // Вестник оториноларингологии. – 2012. – № 1. – С. 17-19.
7. Балабанцев, А. Г. Комплексный подход к лечению одонтогенного синусита / А. Г. Балабанцев, В. В. Богданов, В. П. Гончарук [и др.] // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 2000. – № 2. – С. 121-124.
8. Буковская, Ю. В. Диагностика одонтогенных форм верхнечелюстного синусита методом спиральной компьютерной томографии с использованием дентальной программы / Буковская Ю. В., Серых М. В., Витько Н. К., Зубанов А. Г. // Радиология-практика. – 2011. – № 6. – С. 17-25.
9. Волков, А. В. Морфология репаративного остеогенеза и остеоинтеграции в челюстно-лицевой хирургии. Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук / А. В. Волков // Москва. – 2018. – 261 с.
10. Гольдштейн, Е. В., Сокирко, Е. Л. Антибактериальная терапия в стоматологии / Е. В. Гольдштейн, Е. Л. Сокирко // Институт стоматологии. – 2018. – № 1. – С. 74-76.
11. Козлов, В. С. Синуситы: современный взгляд на проблему / В. С. Козлов, В. В. Шиленкова, А. А. Шиленков // Consilium medicum. – 2003. – № 4. – С. 212-218.
12. Кошель, И. В. Одонтогенные верхнечелюстные синуситы и их патогенетическое лечение (экспериментально-клиническое исследование). Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук / И. В. Кошель // Ставрополь. – 2017. – 436 с.
13. Кулаков, А. А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: Национальное руководство / Под ред. А. А. Кулакова, Т. Г. Робустовой, А. И. Неробеева // Москва: ГЭОТАР-Медиа. – 2015. – 928 с.
14. Левенец, О. А. Характеристика типов и форм строения верхнечелюстных пазух / О. А. Левенец, А. А. Левенец, В. В. Алямовский // Сибирское медицинское обозрение. – 2016. – № 4. – С. 57-63.
15. Ломакин, М. В., Солощанский, И. И., Дружинин, А. Е. Антибиотикопрофилактика при хирургических стоматологических вмешательствах / М. В. Ломакин, И. И. Солощанский, А. Е. Дружинин // Российская стоматология. – 2012. – № 4. – С. 25-28.
16. Новиков, С. А. Оптимизация антимикробной профилактики при операции дентальной имплантации в различных клинических ситуациях. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук / С. А. Новиков // Москва. – 2009. – 103 с.
17. Носов, В. В. Реконструкция верхней челюсти для зубной имплантации. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук / В. В. Носов // Москва. – 2004. – 128 с.
18. Попруженко, Т. В. Профилактика кариеса в ямках и фиссурах зубов: учебно-методическое пособие / Т. В. Попруженко, М. И. Кленовская // Минск: БГМУ. – 2007. – 86 с.
19. Чибисова М. А. Дифференциальная компьютерно-томографическая характеристика одонтогенных интрасинусальных кист верхней челюсти / М. А. Чибисова, А. А. Зубарева, А. Л. Дударев // Институт стоматологии. – 2018. – № 4. – С. 32-36.
20. Чудаков, О. П. Травматические перфорации дна верхнечелюстной пазухи. Клиника, диагностика, лечение: учебно-методическое пособие / Чудаков О. П., Лукашевич А. П., Ластовка А. С. // Минск: БГМУ. – 2003. – 19 с.