СПОСОБ ПЛОМБИРОВАНИЯ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ
METHOD OF FILLING DECAY CAVITY

Изобретение относится к медицине, а именно к терапевтической стоматологии, и может быть использовано для восстановления функции и эстетики коронки зуба при глубоком кариесе, для лечения кариеса зубов у лиц зрелого возраста с низкой и очень низкой резистентностью твердых тканей зуба.
Известен способ пломбирования кариозной полости светоотверждаемым композиционным пломбировочным материалом. Способ заключается в препарировании кариозной полости, тщательном удалении всех некротизированных и размягченных твердых тканей, протравливании эмали и дентина кислотой, промывании, высушивании, нанесении адгезива, внесении пломбировочного материала в кариозную полость. Внесение материала производят до тех пор, пока не заполнится кариозная полость. Причем на завершающем этапе материал накладывают и полимеризуют в несколько большем объеме, чем это нужно для восстановления дефекта твердых тканей. После полимеризации выполняют финишную обработку и полирование пломбы, в процессе которых удаляют избыток материала и придают пломбе зеркальный блеск, который должен сохраняться в высушенном состоянии. На границе эмаль - пломбировочный материал не должно происходить задержки зонда. Зонд без всяких препятствий должен скользить как по эмали, так и по пломбировочному материалу. Задержка зонда говорит о том, что есть нарушение краевого прилегания пломбировочного материала. После окончания полирования проводят финишную полимеризацию пломбы в течение 1 мин (А.В. Борисенко. «Кариес зубов», Киев, 2000, стр. 200-215, 259-311).
Наиболее близким к предлагаемому является способ пломбирования кариозной полости, в соответствии с которым проводят препарирование кариозной полости, тщательно удаляют некротизированные ткани, на края эмали по границе кариозной полости наносят цветную линию, протравливают эмаль и дентин кислотой в виде кислотного геля в течение 30 и 15 сек соответственно, кислотный гель по истечении соответствующего времени промывают водой в течение не менее 30 сек. Кариозную полость сушат. Затем кариозную полость обрабатывают адгезивом, который полимеризуют. В кариозную полость вносят композиционный пломбировочный материал до внутренней кромки цветной линии краски. Проводят визуальный контроль по снижению интенсивности окраски этой линии. Избыток материала удаляют. Удаляют цветную линию после установки пломбы щеткой для профессиональной гигиены, борами с красной маркировкой начинают обрабатывать поверхность реставрации, переходят на боры с желтой маркировкой, добиваясь плавного скольжения зонда по границе эмаль-пломба. Проводят постбондинг адгезивом, после чего полируют поверхность реставрации, добиваясь зеркального блеска реставрации (РФ, патент №2285496, А61С 5/00, 20.05.2006).
Общий для обоих известных способов недостаток заключается в следующем. Перед нанесением адгезива выполняют травление эмали и дентина препарированной кариозной полости. При этом результат травления для эмали - это устранение неровностей в эмалевых призмах; для дентина - удаление "смазанного" слоя и раскрытие дентинных канальцев. В результате обработки препарированного зуба раствором фосфорной кислоты и покрытия обработанной кислотой поверхности адгезивом создают условия для микромеханической ретенции между дентином/эмалью и композитом при участии адгезивной системы.
Известно, что адгезивные системы способны проникать в дентинные канальцы и, полимеризуясь, образовывать на поверхности кариозной полости так называемый гибридный слой - кислотоустойчивый и непреодолимый для бактерий слой полимера с проникающими в дентинные канальцы тяжами. В идеале, адгезивная система должна герметизировать дентинные канальцы, сохранять их герметизацию. Однако на образование и прочность связки адгезива с дентином оказывает отрицательное влияние жидкость дентинных канальцев, препятствуя связке адгезива с дентином. Поэтому возможна ситуация, когда адгезив не проходит на всю глубину протравки. В результате остаются негерметизированные дентинные канальцы, что может явиться причиной возникновения вторичного кариеса. Кроме того, при использовании техники полной протравки отсутствует возможность контроля степени протравки и ее глубины, а следовательно, отсутствует возможность контроля наличия гибридного слоя на всей поверхности дентина кариозной полости после нанесения адгезива. («Послеоперационная чувствительность зубов при их восстановлении композитными материалами», 22.12.2011, © 1993-2015, ООО «АРКОМ» Карта сайта http://www.arkom-org.com/articles/view/30).
Известно также, что после полимеризации адгезива дентинная жидкость продолжает оказывать постоянное давление на сформированный гибридный слой. По данным F.R. Tay [1998] и S. Chersoni et al. [2004] этого давления (25-30 мм рт.ст.) достаточно, чтобы с течением времени деформировать и даже прорвать гибридный слой (Интернет, http://d-nicolaev.livejournal.com/5752.html). В результате канальцы дентина остаются открытыми, что способствует возникновению вторичного кариеса.
Кроме того, недостаток обоих способов заключается в том, что, при выполнении финишной обработки пломбы в соответствии с выявленными известными способами, образованию трещин на границе эмаль - пломбировочный материал способствует полимеризационная усадка пломбировочного материала. Причем, чем больше масса композита, тем больше его усадка при полимеризации, тем вероятнее нарушение краевого прилегания пломбировочного материала. В результате также увеличивается возможность развития вторичного кариеса.
При этом в известных способах пломбирования кариозной полости, а именно: описанном в А.В. Борисенко, «Кариес зубов», Киев, 2000, стр. 200-215, 259-311, и по патенту РФ, №2285496, А61С 5/00, 20.05.2006, для улучшения краевого прилегания материала на поверхности пломбы на завершающем этапе пломбировочный материал накладывают и полимеризуют в несколько большем объеме, чем это нужно для восстановления дефекта твердых тканей, а именно с избытком. Затем производят финишную обработку и полирование пломбы, в процессе которых удаляют избыток материала и придают пломбе зеркальный блеск, который должен сохраняться в высушенном состоянии и на границе эмаль - пломбировочный материал не должно происходить задержки зонда. Однако, поскольку после нанесения адгезива цвет эмали трудно отличим от непротравленной, то не исключена вероятность нанесения пломбировочного материала на не протравленную кислотой интактную эмаль (несмотря на то, что по патенту РФ, №2285496, А61С 5/00, 20.05.2006, предварительно наносят границу кариозной полости). Это обуславливает низкую адгезию пломбировочного материала с поверхностью эмали, что способствует в дальнейшем образованию трещин и нарушению краевого прилегания пломбировочного материала и, как следствие, приводит к развитию вторичного кариеса.
Предлагаемый способ пломбирования кариозной полости решает задачу создания соответствующего способа, осуществление которого обеспечивает достижение технического результата, заключающегося в снижении вероятности образования вторичного кариеса путем уменьшения влияния жидкости дентинных канальцев на образование и прочность связки адгезива с дентином, в снижении вероятности образования вторичного кариеса, обусловленного невозможностью контроля наличия гибридного слоя на всей поверхности дентина кариозной полости после нанесения адгезива, а также в снижении вероятности возникновения вторичного кариеса из-за нарушения краевого прилегания пломбировочного материала путем создания условий, препятствующих проникновению внутрь пломбы микроорганизмов, вызывающих кариес.
Сущность заявленного способа пломбирования кариозной полости заключается в том, что в способе пломбирования кариозной полости, включающем препарирование кариозной полости, протравливание эмали и дентина, промывание, высушивание, нанесение адгезива, внесение пломбировочного материала, шлифование и полирование поверхности пломбы, постбондинг, новым является то, что перед протравливанием выполняют медикаментозную обработку подготовленной кариозной полости 2% раствором хлоргексидина биглюконата, который оставляют на стенках кариозной полости на 30-60 секунд, затем подсушивают воздухом, после чего выполняют протравливание препарированного дентина и эмали, причем протравливание выполняют гелем травильным «ETCHMASTER 36% Ag», содержащим ионы серебра, который, слегка втирая, распределяют на препарированной поверхности кариозной полости жесткой щеточкой из синтетического волокна и оставляют на 5-30 секунд, в соответствии с резистентностью тканей зуба к кариесу, после чего препарированную поверхность промывают водой в течение 1 минуты, высушивают воздухом, затем повторно выполняют медикаментозную обработку подготовленной кариозной полости 2% раствором хлоргексидина биглюконата, который оставляют на стенках кариозной полости на 1 минуту, а затем подсушивают воздухом, после чего, слегка втирая, наносят мягкой кисточкой из синтетического волокна адгезив, делают выдержку 30 секунд, после чего адгезив высушивают воздухом в течение 15-20 секунд и полимеризуют, затем вносят пломбировочный материал, формируют поверхность пломбы зуба, полимеризуют, после чего шлифуют и полируют поверхность пломбы, после этого выполняют постбондинг, который заключается в том, что после полирования на поверхность пломбы и на здоровую эмаль вдоль границы пломбы наносят гель протравочный «ETCHMASTER 36% Ag», который, втирая, распределяют на протравливаемых поверхностях жесткой щеточкой из синтетического волокна и оставляют на 5-60 секунд в соответствии с резистентностью тканей зуба к кариесу, после чего смывают водой в течение 1 минуты, обработанную гелем поверхность просушивают пелетимом, после чего на эту поверхность наносят тонким слоем покрывную систему, из которой, после истечения требуемого времени выдержки, испаряют воздухом растворитель, после этого полимеризуют зуб со всех сторон. Кроме того, протравочный гель наносят на здоровую эмаль вдоль границы пломбы на ширину 2 мм.
Технический результат достигается следующим образом. Существенные признаки формулы заявленного способа: «Способ пломбирования кариозной полости, включающий препарирование кариозной полости, протравливание эмали и дентина, промывание, высушивание, нанесение адгезива, внесение пломбировочного материала, шлифование и полирование поверхности пломбы, постбондинг, …» являются неотъемлемой частью заявленного способа и, в совокупности с оставшимися существенными признаками, обеспечивают осуществление заявленного изобретения, а следовательно, обеспечивают достижение заявленного технического результата.
В заявленном способе перед протравливанием выполняют медикаментозную обработку подготовленной кариозной полости 2% раствором хлоргексидина биглюконата. Это обеспечивает снижение бактериальной загрязненности поверхности пломбы, что, в дальнейшем, после протравливания и покрытия адгезивом, способствует образованию на поверхности обработанной кариозной полости полноценного гибридного слоя. Время, на которое оставляют раствор хлоргексидина биглюконата на стенках кариозной полости, а именно на 30-60 секунд, прямопропорционально зависит от тяжести кариеса, является оптимальным и достаточным для выполнения процедуры обеззараживания кариозной поверхности перед протравливанием. Подсушивают воздухом. В результате хлоргексидин оседает на стенках полости. Одновременно исключается попадание слюны в подготовленную к протравливанию кариозную полость.
Протравливанием поверхности препарированной кариозной полости создают условия для микромеханической ретенции будущей пломбы. Результат травления для эмали - это устранение неровностей в эмалевых призмах; для дентина - удаление "смазанного" слоя и раскрытие дентинных канальцев.
В заявленном способе протравливание препарированных эмали и дентина выполняют гелем травильным «ETCHMASTER 36% Ag», содержащим 36% ортофосфорную кислоту и ионы серебра (Интернет: Etchmaster 36% Ag, гель травильный содержит ионы серебра (Arkona)).
Известно, что неправильная подготовка полости приводит к вторичному кариесу, который появляется по причине того, что оставленные бактерии, вызывающие кариес, имеют возможность размножаться в пространстве между композитом и зубом. Используемый в заявленном способе гель травильный Etchmaster 36% Ag содержит в своем составе наноколлоидный раствор серебра, обладающий бактерицидными свойствами широкого спектра.
Наноколлоиды - это металлы, разбитые на множество невероятно малых частиц, каждая из которых содержит около 500 атомов, диспергированных в воде. Они настолько малы, что их можно увидеть только под электронным микроскопом, и в десять раз меньше, чем даже самый маленький вирус или бактерия. Серебро является природным антибиотиком: мягким и нетоксичным. Не накапливается в организме и выводится из него в течение нескольких дней. Коллоидное серебро не является химическим соединением, содержащим серебро, это чистое металлическое серебро, находящееся во взвеси в чистой воде. Частицы серебра, имея одинаковый электрический заряд, отталкиваются друг от друга, находятся в постоянном движении. Коллоидное серебро является единственной формой этого драгоценного металла, которую можно безопасно использовать в качестве пищевой добавки. Установлено, что бактерии продолжают погибать даже после удаления протравки с поверхности полости. Патогенные микроорганизмы не могут выработать устойчивость к коллоидному серебру, а их мутации точно также восприимчивы к его моментальному действию. В научных исследованиях не было обнаружено развития бактериальных штаммов бактерий, устойчивых к действию серебра. Средний размер частиц наносеребра находится в пределах 15-60 нм, а это означает, что они очень легко перемещаются между границами фаз, таких, как раствор-клетка, а также легко проникают в призмы эмали. Кроме того, эмаль имеет отрицательный заряд, что приводит к избирательной адгезии положительно заряженных частиц серебра по отношению к эмали. Поэтому в течение времени промывки протравочного геля наночастицы серебра остаются в структуре зуба дольше, чем длится сам процесс протравливания (Кальбарчик Г. Приятный сюрприз в протравке - Etchmaster 36% с серебром 11.11.2014//Электронный ресурс, URL: http://www.arkom-org.com/articles/view/43). Это объясняет, в данном случае, и делает известным бактерицидное действие протравочного геля на поверхности протравленной эмали и дентина.
Авторами выполнено исследование на 46 зубах (премолярах и молярах, удаленных по медицинским показаниям у пациентов 40-60 лет) с кариозными полостями I и II класса по Блеку.
3
4
Подготовленные зубы были разделены на две группы по 23 штуки в каждой. Первая группа - контрольная, в которой зубы обрабатывали согласно стандартной методике (травление 15 сек в 36% HPO) (Протокол ведения больных кариесом // Электронный ресурс, URL: http://www.estomatology.ru/director/prikaz/protokol_karies/).
Вторая группа - группа наблюдения, в которой зубы обрабатывали в соответствии с заявленной формулой изобретения. Использовали гель травильный «ETCHMASTER 36% Ag». Гель, слегка втирая, распределяли на препарированной поверхности кариозной полости жесткой щеточкой из синтетического волокна и оставляли на 15 секунд. После чего препарированную поверхность промывали водой в течение 1 минуты, высушивали воздухом.
Подготовленные полости в зубах обеих групп пломбировали текучим композитом «Aeliteflo™», пакуемыми композитами «Aelite All-Purpose Body™» и «Aelite Aesthetic Enamel™» с применением адгезивных систем IV поколения «All-Bond 3™» и V поколения «Sealbond Ultima™».
Постбондинг поверхности пломб и зубной эмали производили гелями тех же типов, что использовались при пломбировании контрольной группы и группы наблюдения, и герметиком «Fortify™». При этом постбондинг во второй группе зубов проводили в соответствии с заявленной формулой изобретения с использованием геля травильного «ETCHMASTER 36% Ag».
Образцы для металлографических исследований толщиною 1 мм вырезали из середины коронковой части зуба перпендикулярно главной оси зуба.
Микроструктуру дентина и эмали вблизи границ с пломбой изучали на металлографическом микроскопе при увеличении х500. Исследования при больших увеличениях проводили на сканирующем электронном микроскопе JSM-6390LV.
Содержание серебра в зубе определяли на установке лазерной абляции LSX-500 (Cetac) (Адамович Н.Н., Киселева Д.В. Межлабораторный контроль качества ЛА-ИСП-МС микроанализа в рамках международной программы тестирования геоаналитических лабораторий G-probe. Ежегодник - 2011. Тр. ИГТ УрО РАН, вып. 159, 2012. С. 222-223).
Изучение элементного состава дентина и эмали образцов группы наблюдения, проведенное на расстоянии около 1,25 мм от границы с пломбой, показало, что в слое твердой ткани толщиною порядка 50 мкм содержится около 10 ppm Ag.
Таким образом, в результате исследования авторами изобретения впервые выявлено, что при использовании для травления геля травильного «ETCHMASTER 36% Ag» после смывания геля водой внутри межпризменных пространств эмали и внутри дентинных канальцев остаются наночастицы серебра.
Как изложено выше, на образование и прочность связки адгезива с дентином оказывает отрицательное влияние жидкость дентинных канальцев, препятствуя связке адгезива с дентином. Поэтому возможна ситуация, когда адгезив не проходит на всю глубину протравки. В результате остаются негерметизированные дентинные канальцы, что может явиться причиной возникновения вторичного кариеса. Кроме того, при использовании техники полной протравки отсутствует возможность контроля степени протравки и ее глубины, а следовательно, отсутствует возможность контроля наличия гибридного слоя на всей поверхности дентина кариозной полости после нанесения адгезива («Послеоперационная чувствительность зубов при их восстановлении композитными материалами», 22.12.2011, © 1993-2015, ООО «АРКОМ» Карта сайта http://www.arkom-org.com/articles/view/30).
Как показано выше, авторами изобретения впервые выявлено, что после выполнения операции травления кариозной полости травильным гелем «ETCHMASTER 36% Ag» в соответствии с заявленной формулой изобретения после смывания травильного геля водой дентинные канальцы, перед нанесением на протравленную поверхность дентина адгезива, оказываются закупоренными на глубину 50 мкм осевшими в них наночастицами серебра. Это практически исключает влияние дентинной жидкости на образование и прочность связки адгезива с дентином, а следовательно, снижает вероятность образования вторичного кариеса.
Кроме того, после полимеризации адгезива дентинная жидкость продолжает оказывать постоянное давление на сформированный гибридный слой. По данным F.R. Tay [1998] и S. Chersoni et al. [2004] этого давления (25-30 мм рт.ст.) достаточно, чтобы с течением времени деформировать и даже прорвать гибридный слой (Интернет, http://d-nicolaev.livejournal.com/5752.html). Нарушение гибридного слоя приводит к тому, что дентинные канальцы остаются открытыми, что способствует возникновения вторичного кариеса.
В заявленном способе в результате использования для травления геля травильного «ETCHMASTER 36% Ag» дентинные канальцы оказываются закупоренными наночастицами серебра, что исключает непосредственное давление дентинной жидкости на адгезивный слой и тем самым ослабляет давление дентинной жидкости на адгезивный слой, способствуя сохранению образовавшегося гибридного слоя, а следовательно, и снижению вероятности возникновения вторичного кариеса.
Известно, что адгезивные системы способны проникать в открытые после травления дентинные канальцы и, полимеризуясь, образовывать на поверхности кариозной полости так называемый гибридный слой - кислотоустойчивый и непреодолимый для бактерий слой полимера с проникающими в дентинные канальцы тяжами. Однако, как показано выше, в результате выполнения операции травления дентина по методике тотального травления травильным гелем «ETCHMASTER 36% Ag» дентинные канальцы оказываются закупоренными осевшими в них частицами наносеребра на глубину 50 мкм.
Авторами изобретения в результате исследования, описанного выше, обнаружено, что травление препарированной полости гелем травильным «ETCHMASTER 36% Ag», содержащим наночастицы серебра, не влияет на прочностные свойства границ «дентин-пломба» и «эмаль-пломба» в постоянных зубах пациентов с низкой резистентностью к кариесу тканей зуба.
Наличие у геля травильного «ETCHMASTER 36% Ag» бактерицидных свойств широкого спектра в совокупности с выявленными авторами неизвестными ранее свойствами геля травильного «ETCHMASTER 36% Ag», а именно:
глубоко проникать в межпризменные пространства эмали и в дентинные канальцы и оседать в них, оставаясь после промывки,
а также отсутствие влияния присутствующих в канальцах и в межпризменных пространствах наночастиц серебра на прочностные свойства границ «дентин-пломба» и «эмаль-пломба» в постоянных зубах пациентов,
впервые использованы авторами изобретения
для снижения вероятности образования вторичного кариеса путем уменьшения влияния жидкости дентинных канальцев на образование и прочность связки адгезива с дентином,
для снижения вероятности образования вторичного кариеса, обусловленного невозможностью контроля наличия гибридного слоя на всей поверхности дентина кариозной полости после нанесения адгезива,
для создания слоя надежной антибактериальной защиты в области краевого прилегания пломбы и снижения вероятности образования вторичного кариеса из-за нарушения краевого прилегания пломбы.
При этом, как показал опыт, для получения эффекта:
«на расстоянии около 1,25 мм от границы с пломбой в слое твердой ткани толщиною порядка 50 мкм содержится около 10 ppm Ag,» -
простой аппликации на протравливаемую поверхность геля травильного «ETCHMASTER 36% Ag» (так называемое статичное травление эмали) недостаточно. В соответствии с заявленной формулой изобретения для получения такого эффекта гель травильный «ETCHMASTER 36% Ag», содержащий ионы серебра, слегка втирая, распределяют на препарированной поверхности дентина жесткой щеточкой из синтетического волокна и оставляют на 5-30 секунд, в соответствии с резистентностью эмали зуба к кариесу, после чего препарированные поверхности промывают водой в течение 1 минуты, что является оптимальным и достаточным, а затем высушивают воздухом для исключения попадания слюны.
На здоровую эмаль по границе пломбы гель протравочный «ETCHMASTER 36% Ag», втирая, распределяют на протравливаемых поверхностях жесткой щеточкой из синтетического волокна и оставляют на 5-60 секунд в соответствии с резистентностью эмали зуба к кариесу, после чего смывают водой в течение 1 минуты, обработанную гелем поверхность просушивают пелетимом.
Щеточка из синтетического волокна не впитывает в себя влагу из геля, что повышает эффективность его использования.
Просушивание пелетимом обработанной гелем поверхности эмали обеспечивает хорошую проницаемость адгезива, наносимого затем на эмаль.
Протравливание эмали обеспечивает растворение поверхностного слоя и образование пористого слоя эмали на глубину 50-100 мкм. В результате обеспечивается прочное сцепление адгезива с эмалью.
Протравливание дентина удаляет поверхностный (смазанный) слой, его пробки в дентинных трубках, раскрывает дентинные канальцы, частично деминерализует гидроксиапатит.
Время воздействия протравки дентина зависит от резистентности (устойчивости) эмали к кариесу.
При высокой резистентности время протравливания эмали составляет 40-60 секунд, дентина - в 2 раза меньше.
При средней резистентности время протравливания эмали составляет 25-30 секунд, время протравливания дентина - в 2 раза меньше.
При низкой резистентности время протравливания эмали составляет 10-15 секунд, дентина - от 5 до 7 секунд (в 2 раза меньше).
При очень низкой резистентности время протравливания эмали составляет 5 секунд, дентина от 1 до 2 секунд (http://allrefs.net/c49/43kl5/p23/).
В формуле изобретения указаны крайние значения времени травления, учитывающие все виды резистентности эмали.
После выполнения операции травления дентина и эмали кариозной полости выполняют медикаментозную обработку протравленной поверхности 2% раствором хлоргексидина биглюконата, который оставляют поверхности на 1 минуту, а затем подсушивают воздухом.
Это объясняется тем, что с целью повышения долговечности дентин-полимерных связей, перед применением дентинных адгезивов применяют ингибиторы активности матриксных металлопротеиназ к деминерализованной коллагеновой матрице (Pashley, D.H. et al., 2004).
Хлоргексидин - бигуанидное антимикробное вещество - было успешно применено с целью ингибирования активности ММП-2, ММП-8 и ММП-9 (Gendron, R. et al., 1999). Исследователи использовали хлоргексидин в качестве неспецифического ингибитора ММП в процессе нанесения адгезива (Pashley, D.H. et al., 2004; Hebling, J. et al., 2005; Carrilho, M.R. et al., 2007; De Munck, J., et al., 2009).
Одним из преимуществ использования хлоргексидина как антимикробного вещества является то, что он обладает сродством, находясь в связи с минерализованным дентином на протяжении, по крайней мере, 12 недель (Mohammadi, Ζ. и Abbott, P.,V., 2009). Было показано, что деминерализованный дентин может связывать больше хлоргексидина, чем минерализованный (Kim, J., 2010). Хотя связывание по своей природе является электростатическим и обратимым процессом, НЕМА не мешает связыванию, и хлоргексидин остается связанным с деминерализованным дентином после проведения процедуры нанесения адгезива (Kim, J., 2010). Это может быть причиной длительной эффективности хлоргексидина как ингибитора ММП в дентин-полимерных адгезивных соединениях. В экспериментах in vivo доказано, что выполнение данной операции при пломбировании кариозной полости может остановить клинически значимую деградацию гибридного слоя, по крайней мере, на 14 месяцев [Moon P.C. et al., 2010].
Таким образом, выполнение медикаментозной обработки протравленной кариозной полости 2% раствором хлоргексидина биглюконата способствует укреплению связки дентина с адгезивом, препятствует образованию условий для развития вторичного кариеса на границах «эмаль-адгезив», «дентин-адгезив».
Адгезив наносят на протравленную поверхность, слегка втирая. Наносят мягкой кисточкой из синтетического волокна, что позволяет равномерно распределить по поверхности, и делают выдержку 30 секунд для проникновения адгезива в дентин на всю глубину его деминерализации и профилактики наноподтеканий.
После чего адгезив высушивают воздухом в течение 15-20 секунд и полимеризуют. В результате образуется прочная связка «адгезив-дентин», «адгезив-эмаль». При этом высушивание адгезива является важнейшим этапом адгезивной подготовки кариозной полости, целью которого является полное удаление растворителя.
Внесение пломбировочного материала, формирование поверхности пломбы зуба, полимеризация пломбы - операции, обеспечивающие закрытие кариозной полости.
Шлифуют и полируют поверхность пломбы. В результате обеспечивается выравнивание поверхности пломбы, что способствует физиологичности процесса жевания, правильному распределению жевательного давления на пломбу и сохранению пломбы. В результате шлифовка и полировка поверхности пломбы предупреждает образование вторичного кариеса.
В заявленном способе после шлифовки и полировки пломбы выполняют постбондинг, задачей которого является снизить вероятность образования вторичного кариеса путем обеспечения надежного краевого прилегания пломбы, а также путем снижения бактериальной активности в области краевого прилегания пломбы в случае образования краевых трещин.
Это осуществляется благодаря тому, что постбондинг заключается в том, что после полирования на поверхность пломбы и на здоровую эмаль по границе пломбы наносят гель протравочный «ETCHMASTER 36% Ag», который, втирая, распределяют на протравливаемых поверхностях жесткой щеточкой из синтетического волокна и оставляют на 5-60 секунд в соответствии с резистентностью эмали зуба к кариесу, после чего смывают водой в течение 1 минуты, обработанную гелем поверхность просушивают пелетимом. После чего на эту поверхность наносят тонким слоем покрывную систему, из которой, после истечения требуемого времени выдержки, испаряют воздухом растворитель, после этого полимеризуют зуб со всех сторон. При этом протравочный гель наносят на здоровую эмаль по границе пломбы на ширину 2 мм, что является оптимальным и получено опытным путем.
В результате травления эмали и поверхности пломбы формируется шероховатая поверхность, которая создает условия для надежной микромеханической ретенции с эмалью зуба и поверхностью пломбы материала покрывной системы.
Выдержка покрывной системы нанесенной на поверхности эмали и пломбы в течение требуемого времени обеспечивает наиболее полное заполнение ею всех шероховатостей подготовленных поверхностей, обеспечивая в дальнейшем надежное сцепление этих поверхностей с полимером покрывной системой.
Испарение растворителя воздухом не нарушает покрытия, сформировавшегося на обрабатываемых поверхностях. После испарения растворителя на поверхностях остается полимер, который затем полимеризуют, закрепляя механически его связь с обработанными поверхностями, для чего полимеризуют зуб со всех сторон. При этом одновременно происходит финишная полимеризация пломбы.
В результате полимеризации края пломбы оказываются закрытыми полимером покрывной системы, жестко скрепленным как с поверхностью здоровой эмали по границе пломбы на ширину 2 мм, так и непосредственно с поверхностью пломбы, обеспечивая механическую защиту краев пломбы и препятствуя образованию краевых трещин.
Кроме того, поскольку травление выполняют гелем травильным «ETCHMASTER 36% Ag», содержащим ионы серебра, то, как показано выше, в протравленном слое здоровой эмали зуба, в протравленной поверхности пломбы и в тканях зуба в области краевой щели пломбы присутствуют ионы серебра. В результате под слоем полимера покрывной системы находятся наночастицы серебра, которые, обладая высокой антибактериальной активностью, в случае образования краевой трещины, выполняют роль заградительного барьера для проникновения внутрь зуба бактерий, вызывающих кариес; снижают бактериальную активность в области краевого прилегания пломбы в случае образования краевых трещин.
В результате, выполнение операции постбодинга в соответствии с заявленной формулой изобретения в совокупности с остальными признаками заявленной формулы изобретения обеспечивает возможность снижения вероятности возникновения вторичного кариеса из-за нарушения краевого прилегания пломбировочного материала путем создания условий, препятствующих проникновению внутрь пломбы микроорганизмов, вызывающих кариес.
Таким образом, из вышеизложенного следует, что предлагаемый способ пломбирования кариозной полости при осуществлении обеспечивает достижение технического результата, заключающегося в снижении вероятности образования вторичного кариеса путем уменьшения влияния жидкости дентинных канальцев на образование и прочность связки адгезива с дентином, в снижении вероятности образования вторичного кариеса, обусловленного невозможностью контроля наличия гибридного слоя на всей поверхности дентина кариозной полости после нанесения адгезива, а также в снижении вероятности возникновения вторичного кариеса из-за нарушения краевого прилегания пломбировочного материала путем создания условий, препятствующих проникновению внутрь пломбы микроорганизмов, вызывающих кариес.
Заявленный способ пломбирования кариозной полости осуществляют следующим образом. Выполняют препарирование кариозной полости, протравливание эмали и дентина, промывание, высушивание, нанесение адгезива, внесение пломбировочного материала, шлифование и полирование поверхности пломбы, постбондинг. Перед протравливанием выполняют медикаментозную обработку подготовленной кариозной полости 2% раствором хлоргексидина биглюконата, который оставляют на стенках кариозной полости на 30-60 секунд, затем подсушивают воздухом. После чего выполняют протравливание препарированного дентина и эмали. Протравливание выполняют гелем травильным «ETCHMASTER 36% Ag», содержащим ионы серебра. Протравливающий гель, слегка втирая, распределяют на препарированной поверхности кариозной полости жесткой щеточкой из синтетического волокна и оставляют на 5-30 секунд, в соответствии с резистентностью эмали зуба к кариесу. После выдержки препарированную поверхность промывают водой в течение 1 минуты, высушивают воздухом. Затем повторно выполняют медикаментозную обработку подготовленной кариозной полости 2% раствором хлоргексидина биглюконата, который оставляют на стенках кариозной полости на 1 минуту, а затем подсушивают воздухом. После чего, слегка втирая, наносят мягкой кисточкой из синтетического волокна адгезив. Делают выдержку 30 секунд, после чего адгезив высушивают воздухом в течение 15-20 секунд и полимеризуют. Затем вносят пломбировочный материал, формируют поверхность пломбы зуба, полимеризуют, после чего шлифуют и полируют поверхность пломбы. После этого выполняют постбондинг, который заключается в том, что после полирования на поверхность пломбы и на здоровую эмаль по границе пломбы на ширину 2 мм наносят гель протравочный «ETCHMASTER 36% Ag». Гель, втирая, распределяют на протравливаемых поверхностях жесткой щеточкой из синтетического волокна и оставляют на 5-60 секунд в соответствии с резистентностью эмали зуба к кариесу, после чего смывают водой в течение 1 минуты. Обработанную гелем поверхность просушивают пелетимом. На просушенную поверхность наносят тонким слоем покрывную систему, из которой, после истечения требуемого времени выдержки, испаряют воздухом растворитель, после этого полимеризуют зуб со всех сторон.
Травление выполняли в соответствии с заявленной формулой изобретения гелем травильным «ETCHMASTER 36% Ag».
Подготовленные полости в зубах пломбировали текучим композитом «Aeliteflo™», пакуемыми композитами «Aelite All-Purpose Body™» и «Aelite Aesthetic Enamel™» с применением адгезивных систем IV поколения «All-Bond 3™» и V поколения «Sealbond Ultima™».
Постбондинг выполняли в соответствии с заявленной формулой изобретения с использованием геля травильного «ETCHMASTER 36% Ag». В качестве покрывной системы использовали герметик «Fortify™».
Пример 1
Больной Α., 39 лет, обратился с жалобами на наличие кариозной полости около пломбы в области зубов верхней челюсти справа. КПУ=24, ГИ=2,4.
Анамнез заболевания: зуб 1.6 лечен 3 года назад по поводу кариеса дентина, кариозная полость появилась более года назад. Объективно: на жевательной поверхности 1.6 зуба пломба с нарушением границы «пломба-зуб», по краю границы видна кариозная полость, выполненная размягченным пигментированным дентином, не сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование по дну безболезненно, реакция на холодное безболезненна, перкуссия безболезненна. ЭОД=10 мкА.
Диагноз: кариес дентина 1.6 зуба, К 02.1, 1 класс по Блеку.
Лечение выполняли в соответствии с заявленной формулой изобретения. После выполнения анестезии и снятия пломбы выполнили препарирование кариозной полости 1.6 зуба. Затем выполняли медикаментозную обработку полости 2% раствором хлоргексидина биглюконата в течение 40 секунд. Подсушивание воздухом. Внесение протравливающего геля, содержащего серебро, распределение его при помощи жесткой щеточки по поверхности эмали и дентина. Смывание водой в течение 1 минуты протравливающего геля через 15 секунд. Подсушивание подготовленных поверхностей пелетимом. Медикаментозная обработка 2% раствором хлоргексидина биглюконата, который оставляют на стенках кариозной полости на 1 минуту. Обработка подготовленных эмали и дентина универсальной адгезивной системой. Полимеризация. Постоянная пломба - Filtek Ζ - 250. Шлифование, полирование. Постбондинг - протравливание поверхности пломбы, эмали на границе «пломба-зуб» по ширине 2 мм при помощи протравливающего геля, содержащего серебро в течение 30 секунд, смывание, просушивание пелетимом, поверхностный герметик, полимеризация зуба со всех сторон в течение времени, необходимом для полимеризации полимера покрывной системы.
Через 3 месяца после лечения (02.08.2013 г.) жалоб нет, показатели электроодонтометрии снизились и составили 8 мкА, краевое прилегание не нарушено, пломба плотно прилегает к тканям зуба по всей периферии, рецидивный кариес отсутствует, первоначальная анатомическая форма пломбы сохранена, отсутствуют изменения по всему краю между пломбой и стенкой полости, пломба не отличается от окружающих тканей ни по цвету, ни по прозрачности.
Через 6 месяцев после лечения (05.11.2013 г.) жалоб нет, электровозбудимость повысилась и по данным электроодонтометрии составила 7 мкА, краевое прилегание не нарушено, пломба плотно прилегает к тканям зуба по всей периферии, рецидивный кариес отсутствует, первоначальная анатомическая форма пломбы сохранена, отсутствуют изменения по всему краю между пломбой и стенкой полости, пломба не отличается от окружающих тканей ни по цвету, ни по прозрачности.
Через 12 месяцев после лечения (01.08.2013 г.) жалобы отсутствуют, показатели электроодонтометрии снизились и составили 6 мкА, краевое прилегание не нарушено, пломба плотно прилегает к тканям зуба по всей периферии, рецидивный кариес отсутствует, первоначальная анатомическая форма пломбы сохранена, отсутствуют изменения по всему краю между пломбой и стенкой полости, пломба не отличается от окружающих тканей ни по цвету, ни по прозрачности. Через 18 месяцев после лечения (01.02.2014 г.) жалобы отсутствуют, показатели ЭОМ 6 мкА, краевое прилегание не нарушено, пломба плотно прилегает к тканям зуба по всей периферии, рецидивный кариес отсутствует, первоначальная анатомическая форма пломбы сохранена, отсутствуют изменения по всему краю между пломбой и стенкой полости, пломба не отличается от окружающих тканей ни по цвету, ни по прозрачности.
Через 24 месяца после лечения (06.08.2014 г.) жалобы отсутствуют, показатели ЭОМ 6 мкА, краевое прилегание не нарушено, пломба плотно прилегает к тканям зуба по всей периферии, рецидивный кариес отсутствует, первоначальная анатомическая форма пломбы сохранена, отсутствуют изменения по всему краю между пломбой и стенкой полости, пломба не отличается от окружающих тканей ни по цвету, ни по прозрачности.
Пример 2
Больной Б., 41 год, обратился с жалобами на кратковременные боли от холодного в области зубов нижней челюсти слева.
Анамнез заболевания: боли появились месяц назад.
Объективно: на медиально-жевательный поверхности 3.6 зуба глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба, выполненная светлым размягченным дентином. Зондирование болезненно по дну кариозной полости, реакция на холодное болезненна, кратковременна. Перкуссия безболезненна. ЭОД=10 мкА.
Диагноз: кариес дентина 3.6 зуба, К 02.1, 2 класс по Блеку.
Лечение выполняли в соответствии с заявленной формулой изобретения. После выполнения анестезии и снятия пломбы выполнили препарирование кариозной полости 1.6 зуба. Затем выполняли медикаментозную обработку полости 2% раствором хлоргексидина биглюконата в течение 60 секунд. Подсушивание воздухом. Внесение протравливающего геля, содержащего серебро, распределение его при помощи жесткой щеточки по поверхности эмали и дентина. Смывание водой в течение 1 минуты протравливающего геля через 30 секунд. Подсушивание подготовленных поверхностей пелетимом. Медикаментозная обработка 2% раствором хлоргексидина биглюконата, который оставляют на стенках кариозной полости на 1 минуту. Обработка подготовленных эмали и дентина универсальной адгезивной системой. Полимеризация. Постоянная пломба - Filtek Ζ - 250. Шлифование, полирование. Постбондинг - протравливание поверхности пломбы, эмали на границе «пломба-зуб» по ширине 2 мм при помощи протравливающего геля, содержащего серебро в течение 60 секунд, смывание, просушивание пелетимом, поверхностный герметик, полимеризация зуба со всех сторон в течение времени, необходимом для полимеризации полимера покрывной системы.
Через 3 месяца после лечения (10.02.2013 г.) жалоб нет, показатели электроодонтометрии снизились и составили 8 мкА, краевое прилегание не нарушено, пломба плотно прилегает к тканям зуба по всей периферии, рецидивный кариес отсутствует, первоначальная анатомическая форма пломбы сохранена, отсутствуют изменения по всему краю между пломбой и стенкой полости, пломба не отличается от окружающих тканей ни по цвету, ни по прозрачности.
Через 6 месяцев после лечения (05.05.2013 г.) жалоб нет, электровозбудимость повысилась и по данным электроодонтометрии составила 7 мкА, краевое прилегание не нарушено, пломба плотно прилегает к тканям зуба по всей периферии, рецидивный кариес отсутствует, первоначальная анатомическая форма пломбы сохранена, отсутствуют изменения по всему краю между пломбой и стенкой полости, пломба не отличается от окружающих тканей ни по цвету, ни по прозрачности.
Через 12 месяцев после лечения (07.11.2013 г.) жалобы отсутствуют, показатели электроодонтометрии снизились и составили 6 мкА, краевое прилегание не нарушено, пломба плотно прилегает к тканям зуба по всей периферии, рецидивный кариес отсутствует, первоначальная анатомическая форма пломбы сохранена, отсутствуют изменения по всему краю между пломбой и стенкой полости, пломба не отличается от окружающих тканей ни по цвету, ни по прозрачности.
Через 18 месяцев после лечения (12.05.2014 г.) жалобы отсутствуют, показатели ЭОМ 6 мкА, краевое прилегание не нарушено, пломба плотно прилегает к тканям зуба по всей периферии, рецидивный кариес отсутствует, первоначальная анатомическая форма пломбы сохранена, отсутствуют изменения по всему краю между пломбой и стенкой полости, пломба не отличается от окружающих тканей ни по цвету, ни по прозрачности.
Через 24 месяца после лечения (01.11.2014 г.) жалобы отсутствуют, показатели ЭОМ 6 мкА, краевое прилегание не нарушено, пломба плотно прилегает к тканям зуба по всей периферии, рецидивный кариес отсутствует, первоначальная анатомическая форма пломбы сохранена, отсутствуют изменения по всему краю между пломбой и стенкой полости, пломба не отличается от окружающих тканей ни по цвету, ни по прозрачности.
Таким образом, заявленный способ пломбирования кариозной полости обеспечивает выраженное антисептическое, бактерицидное, фунгицидное действие с сохранением эффекта в течение длительного времени. В процессе лечения не было ни одного случая возникновения осложнений. Способ лечения удобен в применении, физиологичен, обеспечивает снижение вероятности образования вторичного кариеса путем уменьшения влияния жидкости дентинных канальцев на образование и прочность связки адгезива с дентином, снижение вероятности образования вторичного кариеса, обусловленного невозможностью контроля наличия гибридного слоя на всей поверхности дентина кариозной полости после нанесения адгезива, а также из-за нарушения краевого прилегания пломбировочного материала, снижая бактериальную активность в области краевого прилегания пломбы и обеспечивая механическую защиту края пломбы.