СПОСОБ ВНУТРИСИНУСОВОГО УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ ВЕРХНЕЙ СТЕНКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА И КОРРЕКЦИИ ЭНОФТАЛЬМА
METHOD FOR INTRA-SINUS ELIMINATION OF MAXILLARY SINUS UPPER WALL DEFECTS AND DEFORMATIONS AND ENOPHTHALMOS CORRECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, офтальмологии, оториноларингологии и может найти применение при устранении дефектов и деформаций верхнечелюстной пазухи и коррекции энофтальма.
Известен способ устранения дефекта нижней стенки глазницы, который заключается в выполнении разреза по переходной складке верхней челюсти, скелетировании передней стенки верхнечелюстной пазухи, формировании костного окна в области передней стенки верхнечелюстной пазухи, экстракции патологически измененных тканей, определении размеров костного дефекта нижней стенки глазницы, введение имплантата в полость глазницы (Патент №2495634 от 10.07.2012). К недостаткам способа необходимо отнести:
1) возможность миграции силиконового имплантата из-за отсутствия его фиксации;
2) повреждение мембраны Шнайдера и слизистой оболочки верхнечелюстного синуса;
2
3) невозможность устранения дефектов свыше 0,5 мм.
Наиболее близким по технической сути является способ устранения энофтальма Ф-образным имплантатом, который заключается в выполнении разреза по слизисто-десневой линии верхней челюсти от 2 до 6 зуба. Обнажается и удаляется передняя стенка верхнечелюстного синуса с сохранением подглазничного сосудисто-нервного пучка. Переднюю и среднюю трети нижней стенки глазницы перемещают в анатомическое положение. С целью устранения энофтальма заднюю треть нижней стенки глазницы поднимают, уменьшая пространство орбиты позади глазного яблока, вследствие чего оно выдвигается вперед. В таком положении нижнюю стенку глазницы фиксируют сеткой или Ф-образной минипластиной из титана, которая закрепляется шурупами. Один шуруп длиной 5 мм вводится в нижнеглазничный край, два других, длиной 9-12 мм - в бугор верхней челюсти. При таком типе фиксации достигается стабильность введенной в верхнечелюстной синус конструкции и устраняется момент вращения вокруг ее продольной оси. У пациентов с энофтальмом производят гиперкоррекцию задних отделов пластины и нижней стенки глазницы с их перемещением в полость глазницы до 10-12 мм. При этом основная плоскость титановой пластинки и опирающейся на нее фрагменты нижней стенки глазницы остаются неизменными или смещаются насколько это необходимо для устранения диплопии (Бельченко В.А. Реконструкция верхней и средней зон у больных с посттравматическими дефектами и деформациями лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения и металоконструкций из титана - Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 1996 г. - 28 с.).
Недостатки прототипа:
1. При наличии костного дефекта нижнего края глазницы, введение в него шурупа невозможно.
2. Устранение дефекта нижней стенки глазницы сетчатым эндопротезом при мягкотканых дефектах окологлазничной клетчатки не позволит устранить энофтальм.
3. Врастание в поры сетчатого эндопротеза окологлазничных тканей может вызвать ограничение подвижности глазного яблока.
Назначением изобретения является малоинвазивное внутрисинусовое устранение дефектов и деформаций верхней стенки верхнечелюстного синуса с возможностью коррекции положения глазного яблока.
Назначение достигается способом внутрисинусового устранения дефектов и деформаций верхней стенки верхнечелюстного синуса и коррекции энофтальма, включающим разрез по слизисто-десневой линии верхней челюсти, скелетирование передненаружной стенки верхнечелюстного синуса, установку и фиксацию титановой пластины, укрывание раны лоскутами, послойное ушивание. Используют титановую пластину, имеющую горизонтальную часть, дистальную часть, изогнутую под углом 90° вниз и проксимальную часть, изогнутую под углом 90°, причем дистальная и проксимальная части имеют сквозные отверстия. Выполняют компьютерную 3D томографию, проводят диагностику точного положения костного дефекта верхней стенки верхнечелюстного синуса. Моделируют титановую пластину конгруэнтно дефекту или деформации таким образом, чтобы ее горизонтальная часть, примыкающая к дефекту, превышала его размеры по периметру на 1 мм. Формируют костное окно в области передней стенки синуса при помощи фрезы. Производят мобилизацию мембраны Шнайдера от верхней стенки верхнечелюстного синуса, проводят репозицию костных отломков верхней стенки верхнечелюстного синуса. Дистальную часть титановой пластины вводят в верхнечелюстной синус, через сквозные отверстия вводят пины и фиксируют пластину к задненаружной стенке верхнечелюстного синуса. Горизонтальная часть титановой пластины восполняет дефект верхней стенки верхнечелюстного синуса. Проксимальную часть титановой пластины через сквозные отверстия фиксируют к нижнеглазничному краю при помощи пинов. Мембрана Шнайдера поднимается вверх и фиксируется к верхней стенке верхнечелюстного синуса фибриновым клеем.
При адентии верхней челюсти разрез выполняют по гребню альвеолярного отростка.
Новизна изобретения:
- Титановую пластину моделируют таким образом, чтобы ее горизонтальная часть, примыкающая к дефекту, превышала его размеры по периметру на 1 мм.
- Титановую пластину вводят между мембраной Шнайдера и верхней стенкой верхнечелюстного синуса;
- Титановую пластину фиксируют к задненаружной стенке синуса и нижнеглазничному краю.
- Использование пинов позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства за счет отсутствия просверленного канала, предназначенного для фиксации винтами.
Существенность отличия данного способа заключается в отсутствии патентной и научной литературе сведений об аналогичном способе, обладающем такой же совокупностью признаков.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяется получить новый технический результат:
1) осуществить оперативное вмешательство с минимальной травматичностью;
2) избежать разрезов на лице;
3) улучшить результат лечения, в том числе косметический;
4) титановая пластина удобна в применении при манипуляциях, что сокращает время операции и травматичность;
5) провести коррекцию энофтальма.
Изобретение поясняется чертежами и фотографиями Фиг. 1-2.
Фиг. 1 - аксонометрический вид титановой пластины.
Фиг. 2 - положение тинановой пластины в верхнечелюстном синусе.
Фиг. 3 - изображение пациента до и после оперативного вмешательства.
Титановая пластина имеет горизонтальную часть 1, дистальную часть 2 изогнутую под углом 90 градусов вниз с возможностью деформирования в интраоперационном периоде, и проксимальную часть 3, изогнутую под углом 90 градусов. Дистальная 2 и проксимальная 3 части имеют сквозные отверстия 4, через которые с помощью пинов 5 титановую пластину фиксируют к задненаружной стенке верхнечелюстного синуса и нижнеглазничному краю соответственно.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят обезболивание (под ЭТН или проводниковой анестезии (туберальная + подглазничная)).
Выполняют компьютерную 3D томографию. Проводят диагностику точного положения костного дефекта верхней стенки верхнечелюстного синуса. Моделируют титановую пластину под размер дефекта (конгруэнтно дефекту или деформации) таким образом, чтобы ее горизонтальная часть 1, примыкающая к дефекту, превышала его размеры по периметру на 1 мм. Выполняют разрез по слизисто-десневой линии при наличии зубов или по гребню альвеолярного отростка при адентии. Проводят скелетирование передненаружной стенки верхнечелюстного синуса. Формируют костное окно в области передней стенки синуса при помощи фрезы. Производят мобилизацию мембраны Шнайдера от верхней стенки верхнечелюстного синуса. При необходимости проводят репозицию костных отломков верхней стенки верхнечелюстного синуса.
Дистальную часть 2 титановой пластины (Фиг. 1) вводят в верхнечелюстной синус, через сквозные отверстия 4 вводят пины 5, таким образом, фиксируют пластину к задненаружной стенке верхнечелюстного синуса. Горизонтальная часть 1 титановой пластины восполняет дефект верхней стенки верхнечелюстного синуса. Проксимальную часть 3 титановой пластины через сквозные отверстия 4 фиксируют к нижнеглазничному краю при помощи пинов 5 (Фиг. 1). Мембрана Шнайдера, деформированная, вследствие ее мобилизации вниз, поднимается вверх и фиксируется к верхней стенке верхнечелюстного синуса фибриновым клеем. Рану слизистой оболочки по слизисто-десневой линии укрывают лоскутами и послойно ушивают.
Клинический пример.
Больному В., после КТ исследования установлен диагноз - оскольчатый перелом нижней стенки правой глазницы, а именно глазничной поверхности скуловой кости в латеральных отделах с образованием костного дефекта 15 на 23 мм со смещением костных отломков в полость верхнечелюстного синуса.
В образовавшийся костный дефект смещена клетчатка глазницы в пределах 10 мм. Нижняя прямая мышца глаза прижата к дефекту. Зрительный нерв находится ниже уровня правого на 5 мм. Помимо этого, имеет место расхождение скуло-клиновидного шва с диастазом в 8 мм. Пневмотизация верхнечелюстной пазухи снижена за счет пристеночно утолщенной слизистой оболочки.
В соответствии с полученными данными СКТ проведен расчет размеров и формы титановой пластины. Расчет протеза ПЗР (переднезадний размер) = 11 мм. Ширина (во фронтальной плоскости) = 10 мм. Высота (в заднем отделе на величину энофтальма) = 4 мм. Толщина (расстояние от верхней стенки глазницы до верхнего контура глазного яблока) = 2 мм.
Опираясь на эти данные, был изготовлен объемный эндопротез из титана.
В ходе оперативного вмешательства выполнен разрез по слизисто-десневой линии от 2 до 6 зуба справа. Проведено скелетирование передненаружной стенки верхнечелюстного синуса. Сформировано костное окно в области передней стенки синуса при помощи фрезы размером 10 на 6 мм. Произведена мобилизация мембраны Шнайдера от верхней стенки верхнечелюстного синуса. Дистальная часть титановой пластины введена в верхнечелюстной синус, через сквозные отверстия пинами фиксирована к задненаружной стенке верхнечелюстного синуса. Горизонтальная часть титановой пластины восполняет дефект верхней стенки верхнечелюстного синуса. Проксимальная часть титановой пластины через сквозные отверстия фиксирована пинами к нижнеглазничному краю. Мембрана Шнайдера поднята вверх и фиксированна к верхней стенке верхнечелюстного синуса фибриновым клеем. Рана слизистой оболочки по слизисто-десневой линии послойно ушита. Швы удалены на 7 сутки.