Изменения электрокардиограммы у детей с различным уровнем адаптации

ОУДК 616.12-073.7-053.4

Т.С. Подлевских, И.В. Попова, А.Н. Токарев, С.Ю. Наумов ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ АДАПТАЦИИ

Кировская государственная медицинская академия

T.S. Podlevskikh, I.V. Popova, A.N. Tokarev, S.Yu. Naumov ELECTROCARDIOGRAM CHANGES IN CHILDREN WITH DIFFERENT LEVELS OF ADAPTATION

Kirov state medical academy

Количество детей, имеющих изменения на ЭКГ, увеличивается по мере ухудшения адаптационных возможностей, что доказывает необходимость включения электрокардиографического исследования в общий комплекс диспансерного наблюдения за детьми раннего возраста.

Ключевые слова: дети, электрокардиограмма, адаптация, вариационная пульсометрия.

The number of children with ECG changes increases as the deterioration of adaptive capacity, which proves the need to include electrocardiographic studies in a common set of follow-up of young children.

Key words: children, electrocardiogram, adaptation, variation pulsometry.

Состояние здоровья детей в настоящее время не может рассматриваться без учета процессов адаптации. Критерием оценки адаптационных возможностей организма могут служить данные функционирования сердечно-сосудистой системы (ССС), которая активно участвует во всех адаптационно-приспособительных реакциях организма [1]. Особую значимость изучения функционального состояния ССС у детей показывают результаты изучения распространенности её патологических изменений [2, 3, 4]. В отличие от взрослых у детей признаки нестабильности миокарда и нарушения ритма протекают бессимптомно от функциональных аритмий до жизнеугрожающих и более чем в 40% случаев являются случайной находкой [5]. В связи с этим избежать поздней диагностики функциональных нарушений ССС можно только при обязательном и регулярном электрокардиологическом скрининге детей раннего возраста с одновременной оценкой адаптационных возможностей организма [3, 7, 8, 9].

Целью исследования явилось выявление изменений электрокардиограммы (ЭКГ) у детей раннего возраста при различных уровнях адаптации.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в работе задач проведено обследование 121 ребенка (56 мальчиков и 65 девочек) в возрасте до 3 лет. Все дети относились к I-II группам здоровья.

Биоэлектрическую активность миокарда изучали с помощью электрокардиографии. Регистрацию ЭКГ проводили с применением одноканального переносного электрокардиографа «Аксион ЭК 1Т-04» в стандартных и грудных отведениях в горизонтальном положении ребенка на спине после 15 минут покоя. Регистрировали не менее 6 сердечных циклов в каждом отведении, а при наличии аритмии — до 25 циклов. Скорость движения ленты 50 мм/сек.

Уровень адаптации определяли по результатам вегетативной регуляции сердечного ритма, полученным с помощью вариационной пульсометрии. Использовали «Комплекс автоматизированного медицинского освидетельствования и оценки функционального состояния человека» (КАМО-2), Челябинск, 1992.

Дети были распределены на группы: с удовлетворительной адаптацией (индекс напряжения регуляторных систем = 50-90 условных единиц), с состоянием напряжения адаптационных механизмов (индекс напряжения = 90-160 условных единиц), с неудовлетворительным состоянием адаптационных механизмов (индекс напряжения >160 условных единиц).

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке на ПЭВМ IBM Pentium с использованием стандартных программ математического обеспечения. Математическая обработка проводилась с применением корреляционно-регрессивного анализа, многофакторного дисперсионного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе электрокардиограмм у детей установлена распространенность различных изменений в

79,3 % случаев. Причем, количество детей, имеющих изменения на ЭКГ, увеличивалось по мере ухудшения адаптационных возможностей организма. Так, при удовлетворительной адаптации распространенность различных изменений на ЭКГ составила 76,5 % случаев, а при нарушениях адаптации с состоянием напряжения — 80,3 % и с неудовлетворительным состоянием адаптации — 80,8 % соответственно. В то же время клинические проявления дисфункции сердечно-сосудистой системы у большинства детей отсутствовали. Жалобы общего характера предъявляли лишь 20,7 % детей, а жалобы специфического характера — 10,7 %. Это прежде всего связано с возрастом обследуемых детей. Функциональный

систолический шум выявлен при осмотре у 4,1 % обследованных, все они из группы детей с неудовлетворительным состоянием адаптации. Синусовая аритмия выявлена в 47,1 % случаев, ее зависимость от уровня адаптации не выявлена. Так, у детей с удовлетворительной адаптацией синусовая аритмия зарегистрирована в 44,1 % случаев, при напряжении адаптации — у 53,8 % детей, а при неудовлетворительной адаптации — у 45,9 %. По-видимому, ее следует рассматривать как вариант возрастной нормы (дыхательная аритмия), наиболее часто она наблюдается у детей раннего возраста в покое при преобладании автономного контура регуляции сердечного ритма. Однако стоит заметить, что у детей с напряжением адаптации синусовая аритмия встречается чаще. Кроме того, у детей с напряжением адаптации в 3,3 % случаев отмечается выраженная тахиаритмия (более 200 уд. в 1 минуту). Нарушение проводимости выявлено у 56,2 % детей (47,1 %, 65,4 % и 57,4 % соответственно уровням адаптации). Сочетанное нарушение ритма и проводимости зарегистрировано в 28,9 % случаев (29,4 %, 34,6 % и 26,2 % соответственно уровням адаптации), а проводимости и процессов реполяризации в 19 % (17,7 %, 15,4 % и

21.3 % соответственно).

Таким образом, наибольшее число детей, имеющих нарушение ритма, проводимости или сочетанные их нарушения имели напряжение адаптации, а проводимости и процессов реполяризации — неудовлетворительную адаптацию. Удлинение интервала Р-0 отмечалось у 5,6 % детей (1,9 %, 7,7 % и 8,2 % соответственно уровню адаптации). Синдром дисфункции синусового узла зарегистрирован в 14,9 % случаев (преимущественно у детей с неудовлетворительной адаптацией — 16,4 %). Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса отмечены в 54,6 % случаев (из них синдром «наджелудочкового гребешка» — в

17.4 % и неполная блокада правой ножки пучка Гиса — в 37,2 %). В группе детей с неудовлетворительной адаптацией самая высокая (14,8 %) частота встречаемости синдрома «наджелудочкового гребешка» и неполной блокады правой ножки пучка Гиса (41 %). Блокады высокой степени не были выявлены ни в одном случае.

Полученные данные говорят о том, что сердечно-сосудистая система, безусловно, играет активную роль в процессах адаптации детей к условиям окружающей среды, а ее функциональные возможности уменьшаются с ухудшением адаптации.

У двоих девочек (1,7 %) выявлена экстрасистолия, одна имела напряжение адаптации, другая — неудовлетворительную адаптацию. Обе девочки на момент обследования считались здоровыми и посещали детские ясли. При обследовании у обеих выявлена повышенная утомляемость, непереносимость физической нагрузки и наличие синкопальных состояний.

В 6,6 % случаев (соответственно уровню адаптации 3,8 % — напряженная и 11,4 % — неудовлетворительная) выявлено удлинение интервала (^-Т более 0,34 сек. Среди детей, имеющих удовлетворительную адаптацию, таких не было. Следует отметить, что все дети, у которых выявлено удлинение интервала О-Т, относились к группе часто болеющих и имели обменные изменения на электрокардиограмме. При обследовании их родители не предъявляли никаких жалоб, но в анамнезе жизни у каждого третьего из них удалось выявить наличие синкопальных состояний. Несмотря на то, что данный синдром указывает на высокий риск развития внезапной смерти, все они также считались здоровыми и посещали детские дошкольные учреждения, а обнаруженные изменения электрокардиограммы следует расценивать как случайную находку. Данный факт убедительно говорит о том, что в поликлинической сети необходимо активное выявление детей с нарушениями ритма и проводимости.

У 34,7 % детей имелось отклонение систолического показателя выше 5 % против должной величины, а у 8,3 % отклонение систолического показателя было свыше 10 %, что расценивается как признак неполноценности функции сердечной мышцы. При этом 80 % детей со значительным отклонением систолического показателя имели неудовлетворительную адаптацию. У 19,2 % детей с напряжением адаптации и у 24,6 % детей с неудовлетворительной адаптацией отмечалось смещение интервала Б-Т ишемического характера. Обнаруженное у 39,7 % детей нарушение процессов реполяризации миокарда обменно-гипоксического характера требует комплексного исследования центральной нервной системы, клеточного метаболизма, стресс-лимитирующих систем.

Наличие у детей раннего возраста функциональных кардиопатий, по-видимому, следует рассматривать как клинические проявления вегетативных расстройств.

При сравнительном анализе данных электрокардиограммы по возрастным группам подавляющее количество изменений электрокардиограммы имели дети 2-3 лет, что подтверждает обнаруженный у них по данным вариационной пульсометрии худший уровень адаптации. Так, среди них на 14,8 % больше детей с наличием аритмии; на 1,3 % — с отклонением систолического показателя выше 5%; на 1,6 % — с отклонением систолического показателя выше 10 %; на 8,5 % — с удлинением интервала Р-0; на 11,5 % — с удлинением интервала О-Т; на 18,7 % — с синдромом дисфункции синусового узла; на 4,5 % — с нарушениями проводимости; на 11,3 % — с наличием синдрома «наджелудочкового гребешка»; на 3 % — с наличием экстрасистолии; на 7,8 % — с нарушением процессов реполяризации. Все дети с наличием функционального систолического шума также были в возрасте 2-3 лет. Вероятно, наличие функционального шума у них можно объяснить наряду с ухудшением адаптации их интенсивным ростом в этот период детства. Среди детей до 2 лет было на 9,8 % больше, имевших неполную блокаду правой ножки пучка Гиса, на 2,9 % больше с повышенной электрической активностью миокарда правого желудочка, и на 2,2 % больше

детей, у которых снижен вольтаж зубцов электрокардиограммы, что следует рассматривать как вариант возрастной нормы.

При сравнительном анализе данных электрокардиограммы в зависимости от пола оказалось, что у девочек изменения на электрокардиограмме были более выражены. Так, у девочек отклонение систолического показателя более 5 % от должного встречалось на 13,5 % чаще, а отклонение систолического показателя более 10 % от должного — чаще на 5,2 %. Количество девочек, у которых обнаружен синдром дисфункции синусового узла, на 4, 4 % больше, чем мальчиков с аналогичным синдромом. Удлинение интервала Q-Т и экстрасистолия обнаружены только у девочек. Нарушения процессов реполяризации у девочек на 25,2 % выше. Среди детей, у которых при обследовании выявлен функциональный систолический шум, девочек на 4,4 % больше. Однако у мальчиков чаще зарегистрировано нарушение проведения по правой ножке пучка Гиса (синдром «наджелудочкового гребешка» больше на 1 %, а неполная блокада правой ножки пучка Гиса — на 17,2 %).

Данные электрокардиограмм в зависимости от возраста, пола и уровня адаптации приведены в приложении (таблицы 1, 2, 3).

Полученные данные говорят о том, что сердечно-сосудистая система, безусловно, играет активную роль в процессах адаптации детей к условиям окружающей среды, а ее функциональные возможности уменьшаются с ухудшением адаптации. Значительное число детей (79,3 %), имеющих изменения на электрокардиограмме, доказывает необходимость включения электрокардиографического исследования в общий комплекс диспансерного наблюдения за детьми раннего возраста.

Выводы

1. Количество детей, имеющих изменения на ЭКГ, увеличивается по мере ухудшения адаптационных возможностей. При удовлетворительной адаптации изменения фиксировались в 56,5% случаев, а при состоянии напряжения адаптационных механизмов — в 80,3% и при неудовлетворительном состоянии — 80,8% случаев соответственно;

2. Значительное число детей (79,3%), имеющих изменения на ЭКГ, доказывает необходимость включения электрокардиографического исследования в общий комплекс диспансерного наблюдения за детьми раннего возраста.

Список литературы

1. Лучанинова В.Н., Транковская Е.А., Косницкая Е.А. Оценка уровня адаптационных возможностей детей с использованием современной автоматизированной технологии // Вопросы современной педиатрии. 2008. № 5. С. 6-10.

2. Бершова Т.В., Баканов М.И. и др. Состояние клеточного метаболизма у детей с кардиомиопатиями, осложненными аритмиями сердца//Российский педиатрический журнал. 2000. № 1. С. 20-23.

3. Ширяева И.С., Савельев Б.П., Куприянова О.О. Параметры функционального состояния кардиореспираторной системы ребенка // Российский педиатрический журнал. 2000. № 1. С. 41-43.

4. Сударева О.О., Волосников Д.А., Миронов В.А. Вегетативная регуляция синусового ритма у детей с брадиаритмиями // Педиатрия. 2007. № 86. С. 12-15.

5. Ващенко Л.В., Школьникова Я.В., Абатурова Н.И., Лацинская С.А. Ритм сердечной деятельности у детей в структуре кардиальной патологии // Сб. Мат. XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». М. 2010. С. 147.

6. Соболев A.B., Созыкина М.А., РябыкинаГ.В. Новый подход к оценке суточной вариабельности ритма сердца у здоровых детей // Педиатрия. 2005. № 5. С. 108-112.

7. Рябухин Ю. В., Цурцилина Е.А. Роль электрокардиографического метода при диспансерном обследовании детей-сирот в выявлении патологии сердечно-сосудистой системы // Сб. Мат. XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». М. 2010. С. 697.

Сведения об авторах

Подлевских Татьяна Сергеевна — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней Кировской ГМА, e-mail: tatyana-pts@mail.ru;

Попова Ирина Викторовна — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней Кировской ГМА, e-mail: pivkirov@yandex.ru;

Токарев Алексей Николаевич — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней Кировской ГМА, e-mail: tan_propeda@mail.ru;

Наумов Сергей Юрьевич — КОГБУЗ Кировский детский городской клинический

лечебно-диагностический центр, клинический фармаколог, e-mail: s.naumov69@mail.ru.

Таблица № 1

Средние значения интервалов ЭКГ у детей в зависимости от адаптации.__________________________________________________

Адаптация Длитель- Ампли- Интервал Интервал Интервал СП в % Откло-нен Интервал Ампли- Инн

ность Р туда Р P-Q QRS Q-T ие S-T туда Т R-B

СП в %

Удовлетво 0,069± 0,028± 0,1071± 0,0612± 0,293 5± 55,62± 3,91± 0,076± 0,066± 0,5:

рительная 0,0017 0,0017 0,0024 0,0022 0,0043 0,91 0,39 0,0034 0,003 0,01

Напряжен 0,07± 0,03± 0,11± 0,062± 0,29± 58,73± 5,08± 0,75± 0,069± 0,4е

ие 0,002 0,0023 0,0036 0,0018 0,004 1,92 0,62 0,0043 0,0044 0,4е

Неудовлет 0,069± 0,0315± 0,1074± 0,0643± 0,3± 57,33± 5,13± 0,076± 0,0554± 0,51

ве- рительная 0,0013 0,0013 0,0022 0,0012 0,0088 0,75 0,37 0,003 0,0028 0,0(

Таблица № 2

Средние значения интервалов ЭКГ у детей в зависимости от пола________________________________________________________

Пол Длительность Р Амплитуда Р Интервал р-о Интервал ОЯБ Интервал 0-т СП в % Отклонение СП в % Интервал Б-Т Амплитуда Т Инн я-в

Мальчики 0,069± 0,029± 0,11± 0,064± 0,3± 57,09± 4,32± 0,074± 0,0631± 0,5]

0,0013 0,0013 0,0024 0,0016 0,0097 1,04 0,34 0,0031 0,0028 0,0]

Девочки 0,07± 0,0308± 0,106± 0,637± 0,295± 57,2± 5,17± 0,078± 0,0597± о,5:

0,0012 0,0013 0,00119 0,0012 0,0029 0,73 0,37 0,0027 0,0029 0,0(

Таблица № 3

Средние значения интервалов ЭКГ у детей в зависимости от возраста___________________________________________________

Возраст Длительность Р Амплитуда Р Интервал р-о Интервал ОЯБ Интервал 0-т СП в % Отклонение СП в % Интервал Б-Т Амплитуда Т Интерв я-в.

До 2 лет 0,068± 0,0291± 0,1± 0,063± 0,28± 57,76± 4,5± 0,069± 0,067± 0,49±

0,0013 0,0015 0,0021 0,0014 0,0027 0,78 0,39 0,0024 0,0034 0,0084

2-3 года 0,713± 0,03± 0,1099± 0,064± 0,31± 56,65± 5,07± 0,082± 0,057± 0,53±

0,0012 0,0012 0,0021 0,0013 0,0078 0,92 0,34 0,0029 0,0022 0,0118