Показания к постоянной электрической стимуляции сердца у детей. Выбор оптимального электрокардиостимулятора

ОБЗОРЫ

© О. Л. БОКЕРИЯ, 2006

УДК 616.12-053.2-089.843-77

ПОКАЗАНИЯ К ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ. ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА

О. Л. Бокерия

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва

Одним из наиболее ярких моментов развития кардиостимуляции стал первый опыт применения электрической энергии для спасения ребенка с асистолией сердца. Сведения об этом событии датируются 1774 годом. Описание данного случая можно найти в «Registers of the Royal Human Society of London». В то время для проведения кардиостимуляции был использован трансторакальный доступ.

В XX веке восстановление ритма после 8-секундной асистолии у ребенка также при помощи трансторакальной кардиостимуляции выполнил Pall Zoll (рис. 1).

стимуляции сердца в целом. Так, основными вехами в истории кардиостимуляции в середине прошлого века стали следующие события. В 1958 г. — создание первого имплантируемого электрокардиостимулятора (ЭКС). В начале 60-х годов были созданы первые компактные ЭКС, с возможностями физиологической стимуляции сердца. Широкое применение этих устройств, однако, сдерживалось малой электрической емкостью источников питания. Поэтому переломным моментом в истории развития электрокардиостимуляции стал 1962 год, когда были изобретены и внедрены в практику литиевые аккумуляторные батареи, используемые по сей день.

Имплантация кардиостимуляторов детям имеет свои особенности. Они состоят в том, что для маленьких пациентов требуются еще более ком-

пактные устройства с возможностью частотной адаптации и высокой частотой базового пульса.

Один из наиболее важных аспектов детской элек-трокардио стимуляции — это выбор момента, когда необходимо имплантировать искусственный водитель ритма. ЭКС имплантируются в основном для предотвращения внезапной смерти и/или улучшения качества жизни и увеличения толерантности к физической нагрузке [7]. Учитывая наличие осложнений и дороговизну процедуры имплантации ЭКС, соотношение риска и пользы должно оцениваться в каждом случае индивидуально. Если решение об имплантации стимулятора положительное, необходимо также решить, когда выполнить операцию. Не менее важным является выбор режима стимуляции. Нарушения ритма, контролируемые при помощи электрической кардиостимуляции в детском возрасте, отличаются таким огромным разнообразием, что ни одна система показаний не является универсальной. Поэтому даже официально признанные на сегодняшний день показания American Heart Association (AHA), разработанные в 1984 г. и дополненные в 1991 и 1998 гг. [7], используются как рекомендации к действию.

ПОКАЗАНИЯ ПРИ НАЛИЧИИ СИМПТОМАТИКИ

Наиболее определенными являются показания к электрокардиостимуляции у ребенка при наличии обморочных состояний или эпизода клинической смерти, когда установлено, что данные события возникают на фоне брадикардии. Например, пациент с синкопальными состояниями на фоне би-фасцикулярной блокады и после радикальной коррекции тетрады Фалло является безусловным кандидатом на имплантацию ЭКС (при отрицательном

Рис. 1. Восстановление синусового ритма после 8-секундной асистолии (Zoll P., 1952).

Данный эпизод приходится по времени на момент бурного развития проблемы электрической

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2006

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2006

результате ЭФИ на наличие ЖТ и НЖТ). Аналогично этому, синкопальные состояния на фоне диагностированной врожденной атриовентрикулярной блокады сердца также расцениваются как абсолютное показание [6, 14, 15, 18, 21].

Заметим, однако, что пациенты с врожденной полной поперечной блокадой сердца не всегда нуждаются в кардиостимуляции. Так, ребенок не нуждается в ЭКС, если он рождается с желудочковым ритмом, достаточным для выполнения всех физиологических функций, а также имеет другие электрофизиологические параметры, предполагающие благоприятный прогноз [3, 4, 23]. Если пациент впоследствии остается асимптоматичным, не предъявляет жалоб, адекватно реагирует на физическую нагрузку и у него не развиваются синко-пальные состояния, то он может жить долгие годы без ЭКС [1-3].

С другой стороны, по мере технического усовершенствования и уменьшения размеров кардиостимуляторов показания к электрической стимуляции при врожденной полной поперечной блокаде сердца в настоящее время расширены. Например, у больных с послеоперационными синкопальными состояниями наибольшую трудность составляет дифференциальный диагноз между брадиаритми-ческой и тахиаритмической природой этих обмороков. Амбулаторное мониторирование ЭКГ таких больных и электрофизиологическое исследование имеют одинаково важное значение для постановки правильного диагноза [8, 22]. ЭКГ в 12 отведениях в состоянии покоя не является диагностически значимой при таком виде сердечной патологии. Так, пациент с бифасцикулярной блокадой будет более склонен к развитию симптомов, в основе которых лежит скорее желудочковая тахиаритмия, чем бра-дикардия. Точно так же у больного с выраженной синусовой брадикардий и выскальзывающим узловым ритмом более вероятна симптоматика, обусловленная развитием суправентрикулярной тахиаритмии, чем развитием брадикардии [5].

Необходимо помнить, что данный контингент пациентов подвержен опасности развития других осложнений, обусловленных предшествующей операцией на сердце. Это частично верно и для пациентов, которые перенесли операцию в младенчестве в условиях глубокой гипотермии. В таких случаях не представляется возможным определить причину развития внезапной сердечной смерти, которая может быть обусловлена с одинаковой вероятностью первичным неврологическим нарушением или собственно остановкой сердца. Мы до сих пор не знаем, почему у некоторых пациентов синкопальные состояния и внезапная смерть развиваются по причине синдрома малого сердечного выброса, а другие слабеют и чувствуют

себя плохо без выраженных признаков сердечной патологии. Некоторые авторы утверждают, что те пациенты, у которых имеется значительное снижение или практически полное отсутствие сердечного выброса, погибают, а при незначительном его снижении по необъяснимым причинам развиваются синкопальные состояния. Однако это утверждение не доказано и не является абсолютным.

Синкопэ очень часто становится предвестником смерти. Поэтому его наличию необходимо придавать огромное значение. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование является главным в установлении возможного механизма этого осложнения. Пресинкопальные состояния, приступы головокружения также должны приниматься во внимание, особенно если ребенок перенес операцию на открытом сердце. Другие показания, такие, как застойная сердечная недостаточность, плохая переносимость физических нагрузок, являются полезными дополнениями при решении вопроса об имплантации ЭКС. Ребенок не должен быть лишен нормального общения со сверстниками по причине брадикардии. За последнее десятилетие осложнения и отрицательные эффекты от кардиостимуляции нивелированы, что позволяет не страдать качеству жизни ребенка или подростка.

Таким образом, даже умеренная непереносимость физических нагрузок является показанием к имплантации физиологического кардиостимулятора. Пациенты с признаками недостаточности кровообращения, особенно после перенесенной операции на сердце, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет брадикардии. После оптимизации медикаментозного лечения важно тщательно отслеживать состояние сердечного ритма и определить, насколько имеющаяся брадикардия способствует развитию недостаточности кровообращения. В такой ситуации еще более важен выбор физиологического двухкамерного стимулятора с возможностью адаптации частоты.

Как известно, брадикардия предрасполагает и к развитию тахиаритмий. Так, удлинение Р-Р- и Р—^-интервалов, удлинение рефрактерных периодов предрасполагают к появлению автономных замещающих водителей ритма в различных частях предсердий и желудочков. Они также способствуют развитию кругов риентри, для которых необходимо наличие замедленного проведения и однонаправленной блокады. В связи с этим показана имплантация антитахикардитических устройств для предотвращения тахиаритмий по механизму риентри или патологического триггерного автоматизма.

Другая причина имплантации ЭКС - это необходимость назначения при его отсутствии анти-аритмических препаратов. Особенно важен этот

аспект у больных с синдромом тахикардии-бра-дикардии. Так, пациенты, перенесшие операцию венозного переключения при транспозиции крупных сосудов (операция Мастарда или Сеннинга), операцию радикальной двухжелудочковой коррекции при единственном желудочке, закрытия крупных межпредсердных дефектов часто имеют склонность к развитию как брадикардии, так и предсердной риентри тахикардии [10].

Большинство антиаритмических препаратов, за исключением дигоксина, применяемых для лечения предсердных тахиаритмий, ведут к выраженной брадикардии. Помимо этого они способствуют снижению инотропной функции сердца, удлиняют рефрактерные периоды и интервал 0—Т. Многие пациенты, перенесшие операции Мастарда, Сеннинга или классическую операцию Фонтена и получавшие антиаритмические препараты, при отсутствии постоянной электрической стимуляции сердца умирали внезапно [16, 19, 20].

В ряде случаев показанием к предсердной стимуляции является сама необходимость назначения антиаритмических препаратов, кроме дигоксина. А при сопутствующем нарушении предсердно-желудочковой проводимости требуется двухкамерная кардиостимуляция. В частности, бета-блокаторы способствуют развитию брадикардии и угнетению насосной функции сердца. Препараты классов 1 А и 1 С, такие как хинидин и флекаинид, напротив, удлиняют рефрактерность предсердной и желудочковой ткани, чем вызывают развитие непрерывно-рецидивирующей предсердной тахикардии или даже фибрилляции желудочков и внезапной смерти. Кордарон, хотя и обладает меньшим проаритмиче-ским эффектом, урежает частоту сердечных сокращений. Другие препараты, такие как пропафенон и соталол, менее изучены, но унаследовали многие качества своих предшественников. Эпизоды внезапной смерти у перенесших операцию пациентов были зарегистрированы и при применении этих препаратов тоже.

Некоторые пациенты, оперированные по поводу септальных дефектов, имеют склонность к замедлению предсердно-желудочкого проведения на уровне узла и в системе Гиса. Антиаритмики обычно способствуют появлению дополнительных проблем у таких больных. Так, бета-блокаторы и антагонисты кальция вызывают у них атриовентрикулярную блокаду на уровне узла, препараты 1 А и

1 С классов, удлиняя рефрактерность в системе Ги-са и более дистальных структурах, приводят, таким образом, к внезапным эпизодам атриовентрикулярной блокады второй степени по типу Мобиц 2. Препараты 1 В класса (фенитон и мексилетин) являются безопасными в лечении желудочковых нарушений ритма у пациентов после операции и при

отсутствии ЭКС, поскольку не угнетают функции собственной проводящей системы, однако в настоящее время не используются на територии России. Во всех других случаях у данного контингента больных необходима имплантация физиологического двухкамерного ЭКС.

ПОКАЗАНИЯ, ОСНОВАННЫЕ НА ДАННЫХ ЭКГ-МОНИТОРИРОВАНИЯ И ЧАСТОТЕ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ ОТСУТСТВИИ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ

Существует ряд показаний для электрической стимуляции сердца у детей и подростков, базирующихся на показателях частоты и характера сердечного ритма, а не на клинической симптоматике. К ним, в частности, относится врожденная полная поперечная блокада в анатомически нормальном сердце. Показана постоянная электрическая стимуляция сердца, если частота желудочковых сокращений опускается ниже 55 уд/мин [17]. Рождение плода с частотой сердечных сокращений менее 55 уд/мин должно происходить в медицинском центре, где новорожденному будет оказана квалифицированная помощь вплоть до немедленной имплантации ЭКС. Важно иметь в виду, что во всех случаях, когда частота сердечных сокращений у новорожденного колеблется в пределах 55—60 уд/мин, гемодинамический статус пациента не принимается во внимание, и имплантация водителя ритма производится даже при отсутствии симптомов сердечной недостаточности. Известны случаи, когда новорожденные с прекрасной гемодинамикой внезапно погибали в первые сутки жизни при таких показателях ритма сердца.

У новорожденных и детей первого года жизни с другими сопутствующими врожденными аномалиями сердца и/или респираторным дистресс-синдромом показанием для постоянной кардиостимуляции является частота сердечных сокращений, равная 65 и менее уд/мин. Этим младенцам, находящимся заведомо в состоянии постоянного стресса и перегрузок, требуется более мощный сердечный выброс и более быстрый ритм, чем у малышей со здоровым сердцем. В подобных ситуациях дополнительным показанием к немедленной постоянной электрической стимуляции сердца является значительное или даже умеренное удлинение корригированного 0—Г-интервала.

При полной поперечной блокаде сердца удлинение корригированного 0— Г-интервала, как правило, является вторичным по отношению к блокаде. И наоборот, если имеется блокада второй степени с проведением 2:1, удлинение корригированного интервала 0—Г чаще первично, а блок — вторичен по отношению к блокаде. В обоих случаях постоянная электрическая стимуляция сердца

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2006

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2006

Единый код ЭКС - ^8РЕ/БРв

Стимулируемые камеры Воспринимающие камеры Ответ на восприятие Программируемость Модуляция частоты Антитахиаритмическая функция

0 — нет А — предсердие V — желудочек D — обе камеры

Примечание. Позиция I—III используется исключительно для обозначения антибрадиаритмических действий.

имеет абсолютные показания. Смертность детей с вышеописанными особенностями электрокардиограммы в отсутствие кардиостимуляции достигает 50%. Если установлено, что удлинение корригированного 0—Г-интервала первично, то показано применение бета-блокаторов после имплантации двухкамерного стимулятора. У новорожденных наличие широкого ^¿-комплекса на ЭКГ является показанием к кардиостимуляции, как при блокаде в области ниже пучка Гиса, так и в случае, если регистрируется электрограмма этого образования.

Пациентов с семейными вариантами полной поперечной блокады сердца обследуют с большей тщательностью и вниманием, чем пациентов с атриовентрикулярными блокадами другой этиологии. Предполагается, хотя это и не доказано, что у каждого последующего поколения симптомы брадикардии более выражены и развиваются в более раннем возрасте.

Старшим детям с частотой сердечных сокращений менее или равной 40 уд/мин при физической нагрузке или в покое показана постоянная электрическая стимуляция сердца, так как они более склонны к развитию синкопальных состояний [14]. Если частота сердечных сокращений падает ниже 30 во время сна, показана имплантация ЭКС. При наличии пауз более трех секунд при суточном ЭКГ-мони-торировании, а порой при остановке сердца на три секунды рекомендуется кардиостимуляция. Еще более существенным это показание является при наличии множества пауз на фоне редкого желудочкового ритма. Кроме того, альтерация морфологии комплекса 0ДО, говорящая о нестабильности водителя ритма сердца, также требует электрической стимуляции сердца.

Блокада второй степени по типу Мобиц 1 не является показанием к имплантации ЭКС. Тип

Мобиц 2 блокады второй степени с внезапным выпадением Р-волны, но без удлинения интервала Р—Я, — абсолютное показание к кардиостимуляции. Но этот вид аритмии у детей встречается редко.

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ЭКС И РЕЖИМА СТИМУЛЯЦИИ

Выбор наиболее оптимального ЭКС и режима стимуляции для каждого пациента — многофакторное явление [12]. Режим кардиостимуляции описан единым кодом NASPE/BPG (см. табл.).

Схематическое изображение некоторых кодов стимуляции приведено на рисунке 2.

УУ!

АД!

УАТ

УРР

РУ!

РРР

Чувствительность Стимуляция - Чувствительность + Стимуляция Рис. 2. Схематическое изображение некоторых кодов стимуляции.

ПОКАЗАНИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ ПОСТОЯННОГО ЭКС В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Показания к имплантации кардиостимулятора у детей и подростков в широком понимании могут быть определены следующим образом [9]:

1. Синусовая брадикардия с клинической симптоматикой.

2. Синдром тахикардии-брадикардии.

3. Врожденная полная поперечная блокада сердца.

4. Приобретенная или постхирургическая атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени.

Несмотря на то что в целом показания к имплантации ЭКС у детей аналогичны таковым у взрослых, необходимо выделить некоторые важные особенности. Их необходимо всегда принимать во внимание при решении вопроса об имплантации искусственного водителя ритма ребенку или подростку. Первая особенность связана с резким ростом числа пациентов со сложными врожденными пороками сердца, которым выполняются паллиативные операции. У таких пациентов недостаточная насосная функция желудочка при патологической циркуляции крови вызывает выраженные расстройства при такой частоте ритма, которая в здоровом организме не вызывает ни жалоб, ни клинической симптоматики. Таким образом, у данного контингента пациентов необходимость имплантации ЭКС определяется соотношением частоты ритма и клинической симптоматики, а не собственно частотой сердечного ритма. Во-вторых, клиническое значение брадикардии различно в различных возрастных категориях. Так, ритм с частотой желудочковых сокращений 45 уд/мин, обнаруженный у подростка, может быть расценен как допустимый, в то время как у новорожденных, младенцев и детей раннего возраста такой ритм указывает на наличие выраженной брадикардии.

Часто брадикардия и ассоциированные с ней симптомы у детей — события преходящие (например, пароксизмы атриовентрикулярной блокады или остановка синусного узла — sinus arrest) и в связи с этим трудно документируемые. Несмотря на то что дисфункция синусного узла все чаще диагностируется у пациентов детского и подросткового возраста, сама по себе она не является показанием к имплантации искусственного водителя ритма. Основным критерием для такого решения служит сочетание клинических проявлений (например, наличие синкопальных и пресинкопаль-ных состояний) и выраженной брадикардии (то есть частота сердечного ритма до 35—40 уд/мин или паузы более 3-х секунд при мониторировании ЭКГ). В таких случаях необходимо длительное мо-ниторирование ЭКГ при помощи телеметрии, транстелефонной и холтеровской регистрации ЭКГ для исключения других причин, обусловливающих похожую симптоматику (апноэ, эпилептические припадки или другие нейрогенные механизмы).

Синдром тахикардии-брадикардии (чередование периодов брадикардии и трепетания предсердий или предсердной риентри тахикардии) — это чрезвычайно актуальная и часто встречающаяся проблема у молодых пациентов, перенесших операцию по поводу врожденных пороков сердца, а также операции, при которых делается широкая атриотомия, например, операция венозного пере-

ключения при транспозиции магистральных сосудов (операции Мастарда или Сеннинга), классическая процедура Фонтена и некоторые другие [11, 12]. Среди пациентов, перенесших операции такого типа, выявлена высокая частота заболеваемости и смертности в связи с пароксизмальной и хронической формами трепетания предсердий на фоне дисфункции синусного узла.

Для лечения и профилактики повторных приступов предсердной риентри тахикардии показаны оба вида стимуляции: длительная предсердная стимуляция с физиологической частотой, а также ан-титахикардитическая стимуляция предсердий. Впрочем, необходимость последней до сих пор является предметом дискуссий. Вполне понятно, что длительная лекарственная терапия (например, с помощью пропранолола или кордарона), являясь эффективной для лечения и контроля при трепетании предсердий, часто приводит к значительному урежению ритма сердца. В то же время другие препараты, такие как хинидин, на фоне выраженной брадикардии повышают риск развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти. С учетом всего вышесказанного, у молодых пациентов при повторяющихся приступах предсердной тахикардии на фоне синдрома тахикардии-брадикардии постоянная кардиостимуляция является важным и необходимым дополнением к медикаментозной терапии.

Показания к постоянной кардиостимуляции у детей с врожденной полной блокадой сердца базировались на понимании причин данной патологии, с одной стороны, и развитии научно-технического прогресса в области диагностической и лечебной стимуляционной техники, с другой. Например, в последних исследованиях было показано, что имплантация ЭКС у больных с полной атриовентрикулярной блокадой и при отсутствии клинической симптоматики повышает продолжительность и качество жизни, а также предотвращает развитие пресинкопальных и синкопальных состояний и внезапной смерти.

В последних исследованиях доказана эффективность использования электрокардиостимуляции в сочетании с бета-блокаторами у больных с врожденной формой синдрома удлиненного интервала 0—Г. Особенно эффективно такое лечение у больных с пауза-зависимой желудочковой тахикардией, или у пациентов с выраженной синусовой брадикардией, и/или при наличии атриовентрикулярной блокады высоких степеней на фоне врожденного синдрома удлиненного интервала 0—Г. Таким образом, имплантация постоянного ЭКС снижает частоту и выраженность клинической симптоматики. Однако это не решает проблему профилактики внезапной смерти, поскольку

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2006

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2006

смерть чаще обусловлена жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями, а не брадикардией. Поэтому таким пациентам показана имплантация ЭКС с функцией кардиовертера-дефибриллятора.

У больных с постоянной формой послеоперационной полной поперечной блокады плохой отдаленный прогноз, если у них не проводится поддержка сердечного ритма с помощью искусственного водителя ритма. Поэтому наличие предсердно-желудочковой блокады II—III степени, не разрешающейся в течение 7—14 дней после хирургического вмешательства, является абсолютным показанием для имплантации постоянного кардиостимулятора. Необходимость стимуляции при преходящей полной блокаде, с последующим разрешением в бифасцику-лярный блок, пока остается дискутабельной.

Ниже приведены показания American Heart Association (AHA) и American College of Cardiology (ACC) к постоянной электрической стимуляции сердца у детей [7]. Впервые они были опубликованы в 1984 г., а затем пересматривались и дополнялись в 1991 и 1998 гг.

Показания к постоянной электрической стимуляции сердца у детей

Класс I. Абсолютные показания

1. Атриовентрикулярная блокада II—III степени с выраженной брадикардией, симптомами сердечной недостаточности и/или низким сердечным выбросом.

2. Дисфункция синусного узла с клинической симптоматикой, обусловленной брадикардией. Наличие брадикардии определяется частотой сердечных сокращений.

3. Послеоперационная атриовентрикулярная блокада II—III степени, без признаков регресса после 7 дней.

4. Врожденная полная поперечная блокада сердца с широкими QÆ^-комлексами и/или желудочковой дисфункцией.

5. Врожденная полная поперечная блокада сердца у новорожденных со структурно нормальным сердцем и частотой желудочковых сокращений менее 50—55 уд/мин и менее 70 уд/мин при сопутствующих ВПС.

6. Устойчивая пауза-зависимая ЖТ, с удлиненным или нормальным интервалом Q—T, при которой доказана эффективность стимуляции.

Класс II a. Относительные показания

1. Синдром тахикардии-брадикардии, требующий длительного применения антиаритмических препаратов (кроме дигоксина).

2. Врожденная полная поперечная блокада сердца в течение первого года жизни ребенка со

средней частотой желудочковых сокращений менее 50 уд/мин или при наличии внезапных пауз между желудочковыми сокращениями, превышающих длительность базового цикла в 2—3 раза.

3. Синдром удлиненного интервала 0—Г при наличии атриовентрикулярной блокады II степени с проведением 2:1 или полной поперечной блокады сердца.

4. Синусовая брадикардия без клинической симптоматики у детей со сложными ВПС с частотой желудочковых сокращений в покое менее 35 уд/мин или при наличии пауз между желудочковыми сокращениями более 3-х секунд.

Класс II Ь. Относительные показания

1. Преходящая послеоперационная атриовентрикулярная блокада III степени, перешедшая в синусовый ритм с признаками неразрешающейся бифасцикулярной блокады.

2. Врожденная полная поперечная блокада сердца без клинической симптоматики у новорожденного, ребенка или подростка с достаточной частотой желудочковых сокращений, узкими 0ДО-комплексами и нормальной насосной функцией желудочка.

3. Синусовая брадикардия без клинической симптоматики у подростков с сопутствующими ВПС с частотой желудочковых сокращений в покое менее 35 уд/мин или при наличии пауз между желудочковыми сокращениями более 3-х секунд.

Класс III. Электрокардиостимуляция не показана

1. Преходящая послеоперационная атриовентрикулярная блокада III степени, с восстановлением нормального предсердно-желудочкового проведения в течение 7 дней.

2. Послеоперационная бифасцикулярная блокада без клинической симптоматики с сопутствующей атриовентрикулярной блокадой I степени или без нее.

3. Атриовентрикулярная блокада I степени без клинической симптоматики.

4. Синусовая брадикардия без клинической симптоматики у подростков с наиболее длинным Я—Я-интервалом менее 3-х секунд или минимальная частота сердечных сокращения более 40 уд/мин.

ЛИТЕРАТУРА

1. Васичкина Е. С., Гордеев О. Л., Егоров Д. Ф. и др. Динамика спонтанного ритма у детей и подростков с имплантированными ЭКС: Тезисы докл. 7-го Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов // Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — 2001. — Т. 2, № 6. — С. 226.

2. Васичкина Е. С., Гордеев О. Л., Егоров Д. Ф. и др. Как влияет этиология нарушений сердечного ритма на острый и хронический пороги ЭС и характеристики спонтанного ритма у детей с имплантированными ЭКС: Тезисы докл. 7-го Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов // Там же.— С. 226.

3. Гордеев О. Л., Егоров Д. Ф., Адрианов А. В. и др. Динамика электрофизиологических показателей синуснопредсердного узла и предсердно-желудочкового соединения у детей, подростков и лиц молодого возраста: Тезисы докл. 7-го Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов // Там же. — С. 223.

4. Лебедева В. К., Воронцов И. М., Егоров Д.Ф. и др. Возрастные нормативы электрофизиологических показателей синусно-предсердного узла и предсердно-желудочкового соединения: Тезисы докл. 7-го Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов // Там же. — С. 227.

5. Albin G., Hayes D. L., Holmes D. R. Sinus node dysfunction in pediatric and young adult patients: treatment by implantation of a permanent pacemaker in 39 Cases // Mayo Clin. Proc. - 1985. - Vol. 60. - P. 667-672.

6. Benson D. W. Jr., Spach M. S., Edwards S. B. et al. Heart block in children. Evaluation of subsidiary ventricular pacemaker recovery times and EGG tape recordings // Pediatr. Cardiol. - 1982. - Vol. 2. - P. 39-45.

7. Dreifus L. S., Fisch C., Griffin J. C. et al. Guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices // Circulation. - 1991. - Vol. 18. - P. 1-13.

8. Friedli В., Bolens M., Taktak M.Conduction disturbances after correction of tetralogy of Fallot: are electrophysiologic studies of prognostic value? // J. Amer. Coll. Cardiol.

- 1988. - Vol. 11. - P. 162-165.

9. Gillette P., Zeigler V. Pediatric cardiac pacing. - Futura Pulishing, 1995.

10. Gillette P. C., Shannon C., Garson A. Jr. et al. Pacemaker treatment of sick sinus syndrome in children // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1983. - Vol. 1. - P. 1325-1329.

11. Gillette P. C., Wampler D. G., Shannon C. et al. Use of cardiac pacing after the Mustard operation for transposition of the great arteries // Ibid. - 1986. - Vol. 7. - P. 138-141.

12. Hofschire P. J., Nicoloff D. M., Moller J. H. Postoperative complete heart block in 64 children treated with and without cardiac pacing // Amer. J. Cardiol. - 1977. - Vol. 39.

- P. 559-562.

13. Hyman A. S. Resuscitation of the stopped heart by intracar-dial therapy. II. Experimental use of artificial pacemaker // Arch. Intern. Med. - 1932. - Vol. 50. - P. 283-305.

14. Karpawich P. P., Gillette P. C., Garson A. Jr. et al: Congenital complete atrioventricular block: Clinical and electro-physiologic predictors of need for pacemaker insertion // Amer. J. Cardiol. - 1981. - Vol. 48. - P. 1098-1102.

15. Kosmetatos N., Blackman M. S., Elrad H. et al. Congenital, complete heart block in the infant of a woman with collagen vascular disease. A case report // J. Reprod. Med. - 1979. -Vol. 22. - P. 213-216.

16. Maytal J., Eviatar L., Brunson S. C. Use of demand pacemaker in children with Guillain-Barre syndrome and cardiac arrhythmias // Pediatr. Neurol. - 1989. - Vol. 5.

- P. 303-305.

17. Michaelson M., Engle M. A. Congenital complete heart block: An international study of the natural history // Cardiovascular Clinics / Eds A. N. Brest, M. A. Engle.

- Philadelphia: FA Davis, 1972. - P. 85-101.

18. Pinsky W. W., Gillette P. C., Garson A. Jr. et al. Diagnosis, management, and long-term results of patients with congenital complete atrioventricular block // Pediatrics.

- 1982. - Vol. 69. - P. 728-733.

19. Polak P. E., Zijlstra F., Roelandt J. R. Indications for pacemaker implantation in the Kearns-Sayre syndrome // Eur. Heart J. - 1989. - Vol. 10. - P. 281-282.

20. Rheuban K. S., Ayres N. A., Sellers T. D. Near-fatal Kearns-Sayre syndrome. A case report and review of clinical manifestations // Clin. Pediatr. (Phila.). - 1983. - Vol. 22. - P. 822-825.

21. So L. Y., Sung R. Y., Ho J. K. et al. Management of a hydropic infant with congenital heart block // J. Paediatr. Child Health. - 1990. - Vol. 26. - P. 158-159.

22. Winkler R. B., Freed M. D., Nadas A. S. Exercise-induced ventricular ectopy in children and young adults with complete heart block // Amer. Heart J. - 1980. - Vol. 99. - P. 87-92.

23. Yabek S. M., Jarmakani J. M. Sinus node dysfunction in children, adolescents, and young adults // Pediatrics.

- 1978. - Vol. 61. - P. 593-598.

© О. Л. БОКЕРИЯ, 2006

УДК 616.12-007-053.2-089.168:616.12-089.843-77

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ ПО ПОВОДУ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

О. Л. Бокерия

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва

В последние несколько лет произошел мощнейший скачок в развитии детской кардиохирургии. В сущности, в данном разделе кардиохирургии наступила новая эра. Это выразилось в появлении новых и совершенствовании уже известных хирургических процедур, что в свою очередь позволило спасать жизни детей, которые еще некоторое время назад считались неоперабельными и умирали при рождении, в младенчестве или в раннем детском возрасте.

С другой стороны, такое бурное развитие хирургической техники и технологии, способствовавшее значительному увеличению числа сложных операций, привело к росту количества осложнений, обусловленных механическим повреждением структур сердца во время оперативного вмешательства. В значительной мере это касается и проводящей системы сердца. Тем не менее и в этой области достигнуты значительные успехи. Подтверждением тому служит следующая статистика:

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2006