СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НИЗКИХ ФОРМ АНОРЕКТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF NEONATAL LOWER ANORECTAL MALFORMATIONS

Изобретение относится к области медицины, а именно к детской хирургии, и может быть использовано при лечении низких форм аноректальных пороков у детей.
К низким формам аноректальных пороков относятся аномалии развития, при которых прямая кишка может заканчиваться слепо, открываться свищевым отверстием на промежность, при этом она не имеет сообщения или общей стенки с урогенитальным трактом, а диастаз между атрезированной кишкой и кожей составляет не более 1 см.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской литературе выявлен целый ряд способов лечения атрезии прямой кишки у детей.
При низкой форме атрезии прямой кишки применяют промежностную проктопластику. Идея операции при низкой атрезии прямой кишки состоит в том, что производят крестообразный разрез кожи над анальной ямкой. Раздвигая волокна наружного сфинктера проникают в подлеваторное пространство, где находят слепой купол прямой кишки, его мобилизуют и низводят на промежность; просвет кишки вскрывают и ее края подшивают к коже /Баиров Г.А., Дорошевский Ю.В., Немилова Т.К. Атлас операций у новорожденных. Ленинград. 1984. с.143/.
Применяется также промежностная анопроктопластика по методике Диффенбаха. Определяют положение наружного анального сфинктера, где должен производиться разрез. Кресто- или Z-образным разрезом над центром сфинктера формируют 2-4 лоскута. В центральной части сфинктера тупым способом с помощью зажима с сомкнутыми браншами образуют анальный канал. Выявляют атрезированный конец кишки, мобилизуют до выступания конца кишки за края кожного разреза без натяжения на 1,5-2 см. Затем фиксируют кишку к сфинктерной мышце узловыми швами, а кожные лоскуты в распластанном виде подшиваются к культе. По методике А.И.Ленюшкина свободный конец кишки не отсекается, а избыток кишки иссекают через 14-15 дней, выполняют окончательную анопластику /Лёнюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. - М.: Медицина. 1999. - с.298./
В лечении данного порока также активно применяется задне-сагиттальная аноректопластика по А.Рейа. Данный способ был предложен в 1980 году. Производится определение точного положения наружного сфинктера и срединной линии с помощью электростимуляции. Разрез проводится по срединной линии от середины крестца до центра сфинктера. Парасаггитальные волокна наружного сфинктера и мышечный комплекс разделяют строго по срединной линии. Передняя и задняя границы ануса находятся в местах пересечения волокон мышечного комплекса, определяются с помощью электростимуляции. По срединной линии расщепляют копчик и m. levator ani. Находят прямую кишку, вскрывают по средней линии. Производят мобилизацию прямой кишки на длину, достаточную для низведения. Сшиваются передние края наружного сфинктера, прямая кишка помещается в пределах мышечного комплекса спереди от леватора, ушиваются задние края леватора. Производится анопластика /
Anorectal malformations. Semin Pediatr Surg 1995; 4:35-47/.
В патентной литературе методик лечения низких форм аноректальных пороков не найдено.
Известен способ лечения ректовагинального свища при атрезии прямой кишки и ануса у детей с аноректопластикой (патент RU2096022 С1, Чепурной, Орловский, 20.11.1997). Способ включает мобилизацию слизистой оболочки ректовагильного свища со стороны влагалища на 2-5 см в литотомическом положении, осуществление лапаротомии в горизонтальном положении, мобилизацию сигмовидной, прямой кишки со стороны брюшной полости и отделение ее с мобилизованной слизистой оболочкой свища от влагалища с последующим формированием в литотомическом положении тоннеля в мышцах тазового дна и анального канала, низведение через него мобилизованной сигмовидной, прямой кишки, при этом образовавшийся дефект стенки влагалища закрывают низводимой кишкой.
Известен также способ, включающий выкраивание лоскута из участка атрезиреванной прямой кишки и формирование из него анального канала (RU 2098021 С1, Паршиков, 10.12.1997), который выбран нами в качестве прототипа. Он предусматривает формирование анального отверстия, при этом после выделения участка атрезированной прямой кишки из ее задней стенки, последовательно накладывая нити-держалки, выкраивают П-образный лоскут, основание которого внизу, ширина лоскута равна половине длины окружности прямой кишки, а соотношение ширины основания к его высоте равно 1:2, после чего из этого лоскута формируют анальный канал, последовательно накладывая швы в два этажа, дефект в прямой кишке ушивают в два ряда швов, затем низводят сформированный анальный канал на промежность через центр наружного сфинктера и край кишки подшивают к коже, а рану послойно ушивают.
К недостаткам упомянутых методик аноректопластики, в том числе и прототипа, следует отнести повреждения мышечного комплекса тазового дна, повреждение наружного сфинктера за счет его рассечения и наложения швов на кожу с захватом волокон сфинктера, что приводит к рубцовому сужению анального отверстия, а в конечном итоге - к недержанию кала в послеоперационном периоде. Лапаротомический доступ требует травматическую мобилизацию органов брюшной полости и малого таза для визуализации свища, что может приводить к развитию спаечного процесса.
Настоящее изобретение направлено на устранение указанных недостатков.
Нами поставлена задача разработать радикальный, одномоментный малотравматичный способ хирургического лечения низких форм аноректальных пороков у новорожденных.
Технический результат состоит в обеспечении адекватной континенции и дефекации, за счет сохранения функции сфинктерного аппарата прямой кишки путем исключения травматизации наружного сфинктера, мышц тазового дна, околопрямокишечных нервных сплетений путем использования минимального внутрисфинктерного доступа, применения «тупого» метода формирования анального канала, минимальной диссекции прямой кишки, наложения прецизионных слизисто-кожных узловых швов, тщательного сопоставления краев операционной раны; а также за счет раннего формирования кортико-висцеральных связей, играющих ведущую роль в обеспечении континенции и дефекации.
Сущность изобретения состоит в следующем.
Выполняют одномоментную радикальную коррекцию низких форм аноректальных пороков у новорожденных. Оперативное вмешательство выполняют во время первых двух суток жизни ребенка. Для этого сначала выполняют маркировку наружного анального сфинктера. Затем циркулярно иссекают кожную анальную мембрану. Внутрисфинктерно, без повреждения окружающих тканей, формируют анальный канал до агрегированного конца кишки. Мобилизуют атрезированную кишку. Через сформированный канал без натяжения низводят атрезированную кишку на промежность, вскрывают и эвакуируют ее содержимое. Избыток кишки отсекают на уровне кожи. Выполняют анопластику путем наложения по окружности одиночных узловых швов. При этом последовательно производят вкол в слизистую прямой кишки на расстоянии около 2-3 мм от края, выкол между слизистым и подслизистым слоями, вкол в дерму, выкол в кожу на расстоянии 2-3 мм от края. Узел затягивают до сопосталления краев слизистой и кожи, инвагинируя подслизистый, мышечный, серозный слои кишки, а также подкожно-жировую клетчатку, наружный анальный сфинктер со стороны кожи в шов.
В частном случае, мобилизацию кишки проводят тупым путем и при помощи электрокоагулятора, производя тракцию за наложенные швы-держалки.
Кишка может быть вскрыта в сагиттальном направлении.
В частном случае, сначала накладывают два шва на 6 и 12 часах условного циферблата, после чего - два шва на 3 и 9 часах условного циферблата, далее швы накладывают посередине между наложенными швами и завершают вмешательство наложением швов на расстоянии около 2 мм от предыдущего шва.
Сущность изобретения поясняется чертежами, на которых:
фиг.1 - схема порока у мальчика с ректо-перинеальной фистулой; на фиг.2 показан внешний вид промежности с безсвищевой формой у девочки со схемой порока; на фиг.3-8 - последовательные этапы: наложение швов-держалок на фистулу, мобилизация свища, иссечение анальной мембраны, формирование анального канала, перемещение прямой кишки в сформированный анальный канал, анопластика.
Способ осуществляют следующим образом.
Больной находится в положении на спине, на валике с запрокинутыми ногами. Операцию выполняют во время первых двух суток жизни ребенка. Выполняют электромиографию, маркируют наружный сфинктер. В проекции сфинктера циркулярно иссекают кожную анальную мембрану в пределах собственно дермы (Фиг.5). Внутрисфинктерно, без повреждения окружающих тканей, формируют анальный канал (Фиг.6) до атрезированного конца кишки без затрагивания других структур. Анальный канал формируют тупым способом по направлению перпендикулярно коже при помощи зажима, визуализируют атрезированный конец кишки. Производят дессекцию кишки тупым способом и при помощи электрокоагулятора, проводят тракцию за швы-держалки. В сформированный анальный канал перемещают мобилизованную кишку и выводят ее на промежность без натяжения, производят вскрытие кишки в сагиттальном направлении, проводят лаваж, эвакуируя меконий (Фиг.7). Избыток кишки экономно отсекают на уровне кожи. Выполняют анопластику по нижеописанному способу (Фиг.8), используя монофиламентную биодеградирующую нить 6/0. Вкол в слизистую прямой кишки на расстоянии около 2-3 мм от края, выкалываются между слизистой и подслизистым слоем, затем вкол в дерму, выкалываются в кожу на расстоянии 2-3 мм от края, узел затягивают до сопоставления краев слизистой и кожи. Таким образом, сначала накладывают два шва на 6 и 12 часов условного циферблата, затем два шва на 3 и 9 часов, затем швы накладывают по четвертям, сначала наводящий посередине между швами, затем на расстоянии около 2 мм от предыдущего шва. Описанным образом накладывают 16 швов. Рану, после иссечения фистулы, ушивают отдельными узловыми швами.
При свищевой форме атрезии ануса сначала на слизисто-кожный переход циркулярно накладывают швы-держалки (Фиг.3), выполняют окаймляющий разрез на границе слизистой; вдоль серозной оболочки, без повреждения окружающих тканей мобилизуют фистулу до атрезированного конца кишки (Фиг.4). Остальные этапы выполняют по описанной выше методике.
Патентуемый способ оперативного вмешательства был использован для лечения новорожденных с низкой формой атрезии ануса в клинике детской хирургии Российского национального исследовательского медицинского института им. Н.И.Пирогова на базе Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова.
Клинический пример. Больной Ж. и/б №3999 в возрасте 11 часов жизни поступил в клинику детской хирургии. Ребенок от III беременности, протекавшей на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, III срочных родов. При осмотре в родзале выявлена атрезия ануса. При поступлении состояние расценено как средней тяжести, при осмотре анус в типичном месте не определяется, анальная ямка сформирована, определяется положительный симптом меконеального толчка, кпереди от анальной ямки визуализируется фистула диаметром 1,0 мм, в просвете меконий. Выполнено ультразвуковое исследование промежности - диастаз между атрезированным концом прямой кишки и кожей составил 8 мм.
В первые сутки жизни ребенку была выполнена операция по патентуемому способу. Под общим обезболиванием в положении ребенка на спине, на валике, маркирован наружный анальный сфинктер. На границе слизистой и кожи по окружности фистулы наложены швы-держалки. При помощи игольчатого коагулятора выполнен окаймляющий разрез на границе слизистой, вдоль серозной оболочки мобилизована фистула до атрезированного конца кишки. Циркулярно иссекли кожную анальную мембрану, внутрисфинктерно без повреждения окружающих тканей сформировали анальный канал до атрезированного конца кишки. После мобилизации атрезированную кишку через сформированный канал без натяжения низвели на промежность. Вскрыли просвет кишки, получили большое количество темно-зеленого мекония, кишку промыли до светлых вод. Стенку кишки фиксировали в анальном канале к мышцам. Избыток кишки с фистулой около 15 мм отсекли путем электрокоагуляции на уровне кожи. Выполнили анопластику. Наложены по окружности одиночные узловые слизисто-кожные узловые швы (PDS 6/0). Для чего последовательно производили вкол в слизистую прямой кишки на расстоянии около 2-3 мм от края, выкол между слизистым и подслизистым слоями, вкол в дерму, выкол в кожу на расстоянии 2-3 мм от края. Узел затягивали до сопоставления краев слизистой и кожи, инвагинируя подслизистый, мышечный, серозный слои кишки, а также подкожно-жировую клетчатку, наружный анальный сфинктер со стороны кожи в шов.
В послеоперационном периоде ребенок в течение 2 дней находился в отделении реанимации и интенсивной терапии. Поступил на самостоятельном дыхании, получал инфузионную, антибактериальную, посиндромную терапию. Стул получен на 1 сутки после операции. Послеоперационный период протекал без осложнений. Энтеральная нагрузка начата на пятые послеоперационные сутки. Рана зажила первичным натяжением. На 10-е послеоперационные сутки ребенку выполнено калибровочное бужирование ануса при помощи расширителей Гегара. Бужи №№7,5-11 прошли свободно. В удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой 05.10.12 г. При наблюдении в катамнезе за 3 недели при постепенной дилатации достигнут возрастной размер бужа (№12), переведен на алтернирующий тип бужирования. В возрасте 2,5 месяцев состояние ребенка удовлетворительное. Находится на искусственном вскармливании, стул самостоятельный 1-2 раза в день, кашицеобразный. Физическое развитие ребенка по возрасту.
Таким образом, патентуемый способ обладает следующими преимуществами: коррекция порока производится одномоментно, радикально в первые двое суток жизни ребенка, отсутствует травматизация наружного сфинктера, мышц тазового дна, околопрямокишечных нервных сплетений за счет внутрисфинктерного доступа. Проведение оперативного вмешательства в периоде новорожденности исключает психо-эмоциональный контроль ребенка во время нахождения в стационаре. Коррекция порока в неонатальном периоде приводит к раннему формированию кортико-висцеральных связей, играющих ведущую роль в обеспечении континенции и дефекации, обеспечивает хорошую медико-социальную адаптацию ребенка в обществе. Данный способ позволяет к 6 месяцам полностью завершить анатомическую и функциональную реабилитацию детей с низкими формами аноректальных пороков.