Способ лапароскопической холецистэктомии
METHOD FOR LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

Изобретение относится к хирургии и может быть применено для лапароскопической холецистэктомии.
В настоящее время общепризнанным «золотым стандартом» лечения острого и хронического холецистита является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Одновременно, с увеличением числа ЛХЭ, значительно (практически более чем в два раза - от 0,3% до 1,4%) увеличилось число повреждений желчных протоков по сравнению с традиционной открытой ХЭ, и они были более тяжелыми. Так, в опубликованных данных  мета-анализов,  частота повреждений желчных протоков (ЖПр), составляет в среднем   0,5-0,6  %  , что в пять раз выше, чем показатели для открытой ХЭ (0,1-0,2%).
Повреждение желчевыводящих протоков — наиболее серьезное осложнение ХЭ, которое может существенно влиять на качество и продолжительность жизни пациентов, являющихся, зачастую,  людьми достаточно молодого возраста (в среднем 44 - 55 лет) (Погосян Г.А., Вафин А.З., Айдемиров А.Н.  и др. Качество жизни пациентов после реконструктивно восстановительных операций при ятрогенной травме и/или стриктуре желчевыводящих протоков (Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2014. – Т.9, №1. – С.100-101). Как сообщают D.R. Flum et al., повреждение желчных протоков увеличивает риск смерти пациентов в 3 раза (Flum D.R, Cheadle A, Prela C.  et al.  Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries/ JAMA.- 2003.-290.- 2168–2173). Многие из них связаны не с неопытностью оперирующего хирурга, а с результатами неверных истолкований анатомической картины в зоне операции. Кроме того, следует также учитывать экономические последствия повреждений ЖПр. Анализ судебных претензий свидетельствует о том, что интраоперационные повреждения  ЖПр являются причиной большинства судебных процессов после ЛХЭ. Согласно одной из оценок, ежегодные затраты на судебные разбирательства, связанные с повреждениями  ЖПр, превышают 1 миллиард долларов только в США.  По оценкам, в этой стране   1400-3700 пациентов в год будут страдать от повреждения желчного протока во время ХЭ (Pucher P.H, Brunt LM, Fanelli RD. et al.  SAGES expert Delphi consensus: critical factors for safe surgical practice in laparoscopic cholecystectomy/  Surg Endosc.- 2015.- 29(11).-3074-85).
Ключевым элементом безопасности любого варианта ХЭ является выделение шейки и нижней трети тела желчного пузыря с верификацией устья пузырного протока и пузырной артерии. Только убедившись в том, что к выделенной со всех сторон и отделенной от печеночного ложа части ЖП подходят только 2 трубчатые структуры – пузырный проток и пузырная артерия – можно переходить к их пересечению. При выполнении ЛХЭ этот момент должен быть хорошо виден на экране монитора в качестве «критического взгляда на безопасность» (Strasberg S.M, Hertl M, Soper N.J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy /J Am Coll Surg. -1995.-189.-101–125).
Однако, «критический взгляд на безопасность» не всегда достижим. Технические проблемы могут быть обусловлены выраженной воспалительной инфильтрацией в сочетании со старыми рубцовыми изменениями тканей. «Войти в слой» между стенкой пузыря и паренхимой печени бывает практически невозможно. В результате, при мобилизации задней стенки происходит повреждение паренхимы печени с интенсивным кровотечением, а выделение шейки опасно травмой ОЖПП. В этих случаях следует предпочесть другой подход.
Современная концепция безопасной лапароскопической холецистэктомии предполагает в этом случае несколько вариантов завершения операции:
1. Прекратить операцию
2. Перейти на открытый доступ
3. Завершить операцию холецистостомой
4. Произвести субтотальную холецистэктомию
5. Использовать технику холецистэктомии  «от дна»
Предлагаемый нами способ лапароскопической сплит - холецистэктомии является альтернативой перечисленным вариантам выхода из трудной ситуации и позволяет безопасно завершить операцию.
Создание способа лапароскопической холецистэктомии, позволяющего свести к минимуму повреждение желчевыводящих протоков, остается актуальной проблемой.
Известен способ субтотальной лапароскопической холецистэктомии (С.А. Совцов «Безопасная холецистэктомия» Челябинск, 2019 г., с 14-15), включающий иссечение переднебоковых стенок желчного пузыря до уровня его шейки. Слизистый слой задней стенки и шейки пузыря коагулируют до его полного разрушения.
К недостатками способа относится проблема желчеистечения из шейки желчного пузыря, герметизировать которую, по завершении операции, как правило, сложно. Также
остающаяся часть желчного пузыря может содержать не диагностированный рак.
Известен способ конверсии лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, защищенный патентом RU2661072C1, опубл. 11.07.2018, включающий выполнение мини-доступа длиной 7-8 см для введения руки хирурга, операция продолжается в условиях карбоксиперитонеума.
Недостатками этого способа является повышенная травматизация передней брюшной стенки и ухудшение косметического результата вмешательства, высокий риск развития раневых осложнений и послеоперационной вентральной грыжи, увеличение продолжительности оперативного вмешательства.
В качестве ближайшего аналога принят способ холецистэктомии «от дна» (F Köckerling, C Schneider, M A Reymond, W Hohenberger А.Н. Laparoscopic cholecystectomy in antegrade (prograde) technique, «Zentralblatt fur chirurgie» 1997;122(6):498-500), включающий проведение антеградной диссекции желчного пузыря, начиная от дна и идя к его шейке.
Однако известный способ имеет существенные недостатки.  Выделение желчного пузыря «от дна» в условиях воспаления, как правило, сопровождается выраженным кровотечением из ткани печени в ложе желчного пузыря. Отсутствует возможность осуществления краниальной тракции за дно желчного пузыря, позволяющей создавать привычную экспозицию операционного поля. Из-за перечисленных недостатков, холецистэктомия «от дна» является крайне редко выполнимой в лапароскопическом варианте.
Техническая проблема, решаемая предлагаемым изобретением, - создание эффективного и безопасного способа лапароскопической холецистэктомии, позволяющего сократить время оперативного вмешательства, уменьшить риск интра- и послеоперационных осложнений.
Технический результат от использования изобретения заключается в предотвращении повреждения желчных протоков и кровеносных сосудов.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лапароскопической холецистэктомии, включающем освобождение желчного пузыря от содержимого и выделение верхней части желчного пузыря, производят продольную холецистотомию в средней трети тела желчного пузыря, затем стенку желчного пузыря циркулярно пересекают на границе средней и нижней трети желчного пузыря, сначала через «все слои» пересекают часть стенки желчного пузыря, покрытую брюшиной, причем пересечение стенки желчного пузыря, прилежащей к его ложу, производят послойно, сначала выделяют и пересекают слизистую оболочку, затем производят антеградную диссекцию в пузырнопеченочном треугольнике, предпочтительно в подслизистом слое.
Предлагаемый способ лапароскопической холецистэктомии осуществляют следующим образом.
После создания карбоксиперитонеума, введения необходимого количества троакаров, производят попытку выделения шейки и нижней трети тела желчного пузыря с верификацией устья пузырного протока и пузырной артерии путем диссекции в печеночнопузырном треугольнике с медиальной и латеральной стороны желчного пузыря. При невозможности достичь  «критического взгляда на безопасность» из-за технических проблем, обусловленых выраженной воспалительной инфильтрацией в сочетании со старыми рубцовыми изменениями тканей, а в некоторых случаях и без попыток диссекции в пузырнопеченочном треугольнике,  производят продольную холецистотомию в средней трети тела желчного пузыря при помощи крючка. Желчный пузырь освобождают от конкрементов, которые перемещают в контейнер. Затем стенку желчного пузыря циркулярно пересекают крючком на границе средней и нижней трети желчного пузыря, что соответствует верхней границе диссекции между стенкой желчного пузыря и его ложем при достижении «критического взгляда на безопасность». Сначала через «все слои» пересекают часть стенки желчного пузыря, покрытую брюшиной, причем пересечение стенки желчного пузыря, прилежащей к его ложу, производят послойно. При помощи диссектора и крючка сначала выделяют и пересекают слизистую оболочку. Затем производят антеградную диссекцию в пузырнопеченочном треугольнике, предпочтительно в подслизистом слое. Краниальная тракция за дно желчного пузыря позволяет создавать привычную экспозицию операционного поля.
С каждым «шагом» антеградной диссекции в пузырнопеченочном треугольнике, появляется возможность все более свободного перемещения в пространстве отделенной воронкообразной нижней части желчного пузыря, что вместе с постоянным контролем стенки желчного пузыря, позволяет выделить, клипировать и пересечь пузырный проток и артерию, сведя к минимуму повреждение желчных протоков и кровеносных сосудов.  Причем в большинстве случаев удается осуществить антеградную диссекцию в пузырнопеченочном треугольнике в подслизистом слое, что практически полностью исключает повреждение внепеченочных желчных протоков и сосудов. Затем традиционным способом выделяют верхнюю часть желчного пузыря.
Предлагаемый способ сплит-холецистэктомии, может использоваться как альтернатива современной технике безопасной холецистэктомии, предполагающей диссекцию в печеночнопузырном треугольнике с медиальной и латеральной стороны желчного пузыря, в случаях, когда подобный подход изначально таит в себе опасность повреждения желчных протоков и кровеносных сосудов. Также сплит-холецистэктомия может стать основным вариантом выхода из трудной ситуации, в случае начала традиционной диссекции в печеночнопузырном треугольнике и невозможности достичь «критического взгляда на безопасность».
Предлагаемый способ лапароскопической холецистэктомии был апробирован в клинической практике. Ниже представлен пример конкретного осуществления предлагаемого способа.
Пример 1.
Пациентка С-ва А.С., 80 лет, поступила в клинику 26.04.22 с клинико – инструментальной картиной острого обтурационного калькулезного холецистита. Больна в течение недели. 26.04.22 произведена чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под УЗ–наведением. 05.05.22 после дообследования, пациентка взята в операционную для проведения лапароскопической холецистэктомии. Под наркозом при помощи иглы Вереша наложен карбоксиперитонеум, в типичных точках введены четыре лапаропорта. При ревизии выявлено: желчный пузырь 8х3,5см в рыхлом инфильтрате, стенка утолщена, ригидна, серого цвета. Произведена попытка диссекции в пузырно–печеночном треугольнике с медиальной стороны, ткани кровоточат, из-за выраженной воспалительной инфильтрации дифференцировка структур затруднена. Произведена продольная холецистотомия в средней трети тела желчного пузыря при помощи крючка протяженностью 3см. Конкременты из желчного пузыря перемещены в контейнер. Затем стенка желчного пузыря циркулярно пересечена крючком на границе средней и нижней трети желчного пузыря, причем сначала через «все слои» пересечена часть стенки желчного пузыря, покрытая брюшиной, пересечение стенки желчного пузыря, прилежащей к его ложу, произведено послойно. При помощи диссектора и крючка сначала выделена и пересечена слизистая оболочка. Затем произведена антеградная диссекция в пузырнопеченочном треугольнике. Выделены, клипированы и пересечены пузырный проток и пузырная артерия. Иссечена верхняя часть желчного пузыря. К ложу желчного пузыря подведен дренаж. Контейнер с желчным пузырем и конкрементами удален из брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж из брюшной полости удален через сутки после операции. Пациентка выписана через 3 суток после операции. Повреждения желчных протоков и кровеносных сосудов не выявлено.
За период с ноября 2020 года по апрель 2022 года выполнено 52 лапароскопических сплит – холецистэктомий. Во всех случаях практического применения заявленной методики выполнения лапароскопической холецистэктомии не отмечалось интра и послеоперационных осложнений.
Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ позволяет свести к минимуму повреждения желчных протоков и кровеносных сосудов.
Предлагаемый способ лапароскопической холецистэктомии может использоваться как альтернатива современной технике безопасной холецистэктомии, предполагающей диссекцию в печеночнопузырном треугольнике с медиальной и латеральной стороны желчного пузыря, в случаях, когда подобный подход изначально таит в себе опасность повреждения желчных протоков и кровеносных сосудов. Также способ может стать основным вариантом выхода из трудной ситуации, в случае начала традиционной диссекции в печеночнопузырном треугольнике и невозможности достичь «критического взгляда на безопасность».