СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ УЗЛОВОЙ ЭКТОПИЧЕСКОЙ ТАХИКАРДИИ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА ВЫЯВЛЕНИЕМ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ДИССОЦИАЦИИ НА ЭКГ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ (ВАРИАНТЫ)
METHOD OF DIAGNOSING ATRIOVENTRICULAR NODAL ECTOPIC TACHICARDIA IN CHILDREN AFTER SURGICAL TREATMENT OF VALVULAR DEFECTS BY DETECTION OF ATRIOVENTRICULAR DISSOCIATION ON ECG WITH APPLICATION OF MEDICATIONS (ITS VERSIONS)

Изобретение относится к медицине, а именно к детской кардиологии, и позволяет диагностировать атриовентрикулярную узловую эктопическую тахикардию (АВУЭТ) у детей после хирургического лечения врожденных пороков сердца с применением медикаментозных препаратов.
Атриовентрикулярная узловая эктопическая тахикардия часто осложняет послеоперационный период, особенно когда манипуляции проводятся в непосредственной близости от атриовентрикулярного узла, и ассоциируется со значительной летальностью. По данным A.Dodge-Khatami, исследовавшего распространенность послеоперационной АВУЭТ у пациентов после операций с искусственным кровообращением, АВУЭТ возникает примерно у 10,8% больных, а смертность среди этих больных достигает 8% [1].
Так как тахикардия не реагирует на кардиоверсию, предполагают, что ее механизм заключается в аномальном автоматизме АВ-узла и может быть обусловлен либо прямой травмой, либо растяжением тканей около атриовентрикулярного узла. Атриовентрикулярная узловая эктопическая тахикардия обычно возникает в первые 24-48 часов после хирургического вмешательства, преимущественно у детей раннего возраста, несмотря на отсутствие каких-либо изменений на ЭКГ в периоде, предшествующем операции. Диапазон частоты сердечных сокращений от 170 до 300 ударов в минуту, в среднем 210 ударов в минуту.
Известно, что при длительной частоте сердечных сокращений более 200 ударов в минуту АВУЭТ вызывает резкое ухудшение показателей гемодинамики (в виде гипотонии, олигурии, метаболического ацидоза) со значительным количеством смертельных исходов, что указывает на необходимость раннего распознавания и лечения АВУЭТ, целью которого является замедление частоты сердечных сокращений менее 170 ударов в минуту.
Лечение АВУЭТ часто бывает затруднительным. Лишь с появлением в арсенале кардиологов мощных антиаритмических препаратов (ААП), таких как амиодарон, АВУЭТ, хотя и остается достаточно грозным осложнением, тем не менее, успешно лечится.
В настоящее время ЭКГ - единственный и самый важный метод диагностики АВУЭТ. Атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардией называют обычно тахикардию с узкими комплексами QRS (по морфологии идентичными нормальным комплексам QRS при синусовом ритме) с наличием атриовентрикулярной диссоциации с желудочковым ритмом быстрее предсердного, или ретроградным вентрикулоатриальным проведением 1:1.
Комплекс QRS может быть широким из-за ранее наблюдавшейся или хирургическим путем индуцированной блокады ножек пучка Гиса [2].
Достоверным признаком тахикардии является неучастие предсердий, которое проявляется либо спонтанной АВ-диссоциацией, либо АВ-диссоциацией, вызванной медикаментозно (при наличии ретроградного вентрикулоатриального проведения 1:1). Атриовентрикулярная диссоциация (спонтанная или медикаментозно индуцированная) с желудочковым ритмом быстрее предсердного является главным отличительным признаком АВУЭТ на ЭКГ.
Значительные трудности интерпретации ЭКГ у детей с АВУЭТ после хирургического лечения ВПС связаны со сложностями выявления АВ-диссоциации. АВ-диссоциация определяется нахождением регулярных зубцов Р, которые видны в различных частях электрокардиограммы: попадают на зубец Т, комплексы QRS или изолинию [3]. В клинической практике выявление АВ-диссоциации во время тахикардии представляет сложную проблему, от быстроты решения которой зависит диагностика и, соответственно, купирование этой грозной тахикардии. Зачастую регистрация зубцов Р на поверхностной ЭКГ бывает невозможна, поскольку комплекс QRS и зубец Т могут накладываться на сигналы, идущие от предсердий. Кроме того, как правило, сами зубцы Р имеют очень маленькую амплитуду. Тем не менее, знание о расположении зубца Р относительно комплекса QRS на электрокардиограмме является исключительно важным для постановки правильного диагноза и выбора соответствующего лечения [4]. В настоящее время существует ряд методик, позволяющих зарегистрировать активность предсердий: чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ), электрокардиография высокого разрешения, а также временные эпикардиальные электроды, наложенные в конце оперативного вмешательства. Первые 2 метода требуют специального оборудования и не всегда применимы в условиях отделения кардиореанимации. Что касается временных эпикардиальных электродов, наложенных интраоперационно, то чаще всего они используются для проведения временной кардиостимуляции, и не всегда хирурги интраоперационно накладывают электроды на предсердия, и тогда нет возможности зарегистрировать активность предсердий с диагностической целью.
Целью предложенного изобретения является повышение эффективности лечения АВУЭТ, способствующего уменьшению летальности от тахикардии у детей после хирургического лечения врожденных пороков сердца.
Сущность изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в создании способа, позволяющего производить оперативную и достоверную диагностику атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у детей после хирургического лечения ВПС.
Сущность изобретения состоит в том, что способ диагностики атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у детей после хирургического лечения ВПС выявлением АВ-диссоциации на ЭКГ с применением медикаментозных препаратов по варианту 1 при тахикардии с умеренными нарушениями гемодинамики включает использование традиционных способов выявления АВ-диссоциации при регистрации ЭКГ в 12 общепринятых отведениях со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала, основанных на нахождении регулярных зубцов Р, которые видны в различных частях поверхностной стандартной электрокардиограммы: попадают на зубцы Т, комплексы QRS или изолинию. Если зубцы Р визуализировать не удалось и убедительных данных за АВ-диссоциацию не получено, с диагностической целью проводят пробу с АТФ для лучшего выявления АВ-диссоциации с обязательной синхронной регистрацией ЭКГ во II стандартном отведении во время введения АТФ. Дозы АТФ для выявления АВ-диссоциации соответствуют дозам, применяющимся для купирования приступа суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. АТФ вводят в/в струйно, быстро (за 3-5 секунд), без разведения, в дозе 0,05 мл/кг массы тела. Можно ориентироваться на возрастные дозировки препарата: до 6 мес - 0,5 мл; 6 мес - 1 год - 0,7 мл; 1-3 года - 0,8 мл; 4-7-лет - 1.0 мл; 8-10 лет - 1,5 мл; 11-14 лет - 2,0 мл.
Согласно второму варианту изобретения при тахикардии с критическим нарушением гемодинамики сущность изобретения состоит в том, что способ диагностики атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у детей после хирургического лечения ВПС выявлением АВ-диссоциации на ЭКГ с применением медикаментозных препаратов включает в/в введение амиодарона с лечебной целью в дозе насыщения 5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/в за 60 мин в 5% растворе глюкозы с последующей продолжительной в/в инфузией поддерживающей дозы амиодарона 10-15 мг/кг/сут (0,2-0,3 мл/кг/сутки). При усугублении гипотонии насыщение амиодароном проводят за 2-3 часа. В процессе терапии с диагностичекой целью, для выявления АВ-диссоциации, контролируют ЭКГ с монитора, с записью на длинную ленту во II стандартном отведении, регистрируют ЭКГ в 12 общепринятых отведениях со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала.
Объединение двух технических решений в одну заявку связано с тем, что два данных варианта способа решают одну и ту же задачу - дают алгоритм диагностики атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у детей после хирургического лечения ВПС. Варианты способа являются равноценными для решения задачи выявления АВ-диссоциации на ЭКГ с помощью применения медикаментозных препаратов, но из-за существенных различий в нарушении гемодинамики, вызываемых тахикардией, не могут быть объединены обобщающим параметром.
При тахикардии с умеренным нарушением гемодинамики используется первый вариант способа, когда есть возможность проведения топической диагностики тахикардии до начала терапии. Для достоверной и оперативной диагностики АВУЭТ у пациентов проводят пробу с внутривенным (в/в) введением АТФ. Эта проба выявляет АВ-диссоциацию на ЭКГ у пациентов с АВУЭТ, а в случае риентритахикардии с участием АВ-узла купирует приступ в момент введения препарата.
АТФ при быстром в/в введении при первом прохождении через сердце очень быстро и полностью гидролизуется в аденозин и АМФ. Аденозин способен замедлять или подавлять проведение в атриовентрикулярном узле (АВ-узле), вызывая кратковременную транзиторную полную атриовентрикулярную блокаду (АВ-блокаду), на фоне которой отчетливо видны зубцы Р, следующие в своем ритме. Аденозин действует в течение 15 сек после введения, его период полувыведения составляет менее 10 сек, поэтому АВ-блокада проходит очень быстро. Таким образом, АТФ при быстром внутривенном введении вызывает очень короткую полную АВ-блокаду, тем самым прерывает контур повторного входа возбуждения и мгновенно, на «кончике иглы», купирует риентритахикардии с участием АВ-узла. Большинство аритмий, наблюдаемых в послеоперационном периоде, не вовлекает АВ-узел в круг риентри или не является риентри, и блокада АВ-узла аденозином в таких случаях не купирует тахикардию, а будет приводить лишь к временному замедлению частоты сокращения желудочков, демаскируя зубцы Р, следующие в своем ритме.
Недостатками пробы с АТФ является кратковременное выявление АВ-диссоциации во время введения препарата. Поэтому проба с АТФ позволяет выявлять АВ-диссоциацию и диагностировать АВУЭТ только при синхронной регистрации ЭКГ во время введения АТФ.
Второй вариант способа находит применение в том случае, когда тахикардия вызывает критические нарушения гемодинамики и необходима жизнеспасающая терапия «универсальным антиаритмиком» амиодароном, а топическая диагностика тахикардии проводится в процессе терапии.
Тогда с лечебной целью применяют препарат амиодарон, который является «универсальным антиаритмиком», поскольку его можно использовать для лечения как суправентрикулярных, так и желудочковых пароксизмальных тахикардий. Использование амиодарона в практике отделения кардиореанимации для купирования АВУЭТ позволило выявить свойство препарата способствовать визуализации АВ-диссоциации на ЭКГ уже в первые часы его использования, вероятнее всего, за счет угнетения атриовентрикулярной проводимости. В отличие от пробы с АТФ, выявляющей кратковременную АВ-диссоциацию в момент введения препарата, применение амиодарона с лечебной целью способствует устойчивому выявлению на ЭКГ атриовентрикулярной диссоциации с желудочковым ритмом быстрее предсердного, что является главным диагностическим признаком АВУЭТ.
Значимым побочным эффектом при в/в введении амиодарона является гипотония в результате периферической вазодилатации. Этот эффект наиболее ярко выражен при использовании препарата в более высоких дозах и при быстром его введении, особенно у больных с тяжелой дисфункцией левого желудочка, имеющих большой риск развития гипотонии. Уменьшение системного А/Д коррелирует со скоростью введения или введением высоких доз препарата. При усугублении гипотонии необходимо снизить скорость инфузии амиодарона (насыщение амиодароном проводят за 2-3 часа).
Способ иллюстрируется клиническими примерами, с приведением электрокардиограмм, где:
На фиг.1 - ЭКГ больного Ш., 1 мес. Первые сутки после пластики ДМЖП, ДМПП;
На фиг.2 - ЭКГ того же больного, проба с АТФ;
На фиг.3 - тот же больной, восстановление синусового ритма;
На фиг.4 - ЭКГ больного С., 4 мес, первые сутки после радикальной коррекции тетрады Фалло, на илл. В использовано двойное усиление калибровочного сигнала;
На фиг.5 - тот же больной, на илл. В использовано двойное усиление калибровочного сигнала для лучшей виузализации зубцов Р;
На фиг.6 - тот же больной, восстановление синусового ритма;
На фиг.7 - ЭКГ больного М., 1 год 1 мес, первые сутки после пластики ДМЖП, ствола легочной артерии, ЭКГ с монитора в отделении кардиореанимации;
На фиг.8 - тот же больной, выявление АВ-диссоциации после инфузии амиодарона;
На фиг.9 - тот же больной, выявление АВ-диссоциации после инфузии амиодарона, на илл. В использовано двойное усиление калибровочного сигнала для лучшей виузализации зубцов Р;
На фиг.10 - тот же больной, восстановление синусового ритма;
На фиг.11 - ЭКГ больного Л. 20 дней, первые сутки после операции Жатене с пластикой ДМЖП;
На фиг.12 - тот же больной, проба с АТФ;
На фиг.13 - тот же больной, восстановление синусового ритма.
Способ осуществляется следующим образом.
1 вариант. При подозрении на АВУЭТ, сопровождаемую умеренным нарушением гемодинамики (тахикардия с чсс>170 ударов в минуту, с тенденцией к гипотонии), для подтверждения диагноза используют следующий диагностический алгоритм выявления АВ-диссоциации: регистрируют ЭКГ в 12 общепринятых отведениях со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала для лучшей визуализации зубцов Р, с обязательной записью на длинную ленту отведения, где зубцы Р визуализируются лучше всего (чаще всего это II отведение или VI). Если зубцы Р визуализировать не удалось и убедительных данных за АВ-диссоциацию не получено, то проводят пробу с АТФ, для лучшего выявления АВ-диссоциации с обязательной синхронной регистрацией ЭКГ во II стандартном отведении во время введения АТФ. Дозы АТФ для выявления АВ-диссоциации соответствуют дозам, применяющимся для купирования приступа суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. АТФ вводят в/в струйно, быстро (за 3-5 секунд), без разведения, в дозе 0,05 мл/кг массы тела. Можно ориентироваться на возрастные дозировки препарата: до 6 мес - 0,5 мл; 6 мес-1 год - 0,7 мл; 1-3 года - 0,8 мл; 4-7-лет - 1.0 мл; 8-10 лет - 1,5 мл; 11-14 лет - 2,0 мл. Анализируют пробу с АТФ по ЭКГ: тахикардия не купируется, при выявлении АВ-диссоциации с желудочковым ритмом быстрее предсердного диагностируют АВУЭТ.
2 вариант. При подозрении на АВУЭТ, сопровождаемую критическим нарушением гемодинамики (тахикардия с чсс>170 ударов в минуту с гипотонией, олигурией, метаболическим ацидозом), используют следующий лечебно-диагностический алгоритм выявления АВ-диссоциации для подтверждения диагноза: с лечебной целью начинают в/в введение амиодарона в дозе насыщения 5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/в за 60 мин в 5% растворе глюкозы, с последующей продолжительной в/в инфузией поддерживающей дозы амиодарона 10-15 мг/кг/сут (0,2-0,3 мл/кг/сутки). При усугублении гипотонии насыщение амиодароном проводится за 2-3 часа. В процессе терапии с диагностической целью, для выявления АВ-диссоциации, контролируют ЭКГ с монитора с записью на длинную ленту во II стандартном отведении, регистрируют ЭКГ в 12 общепринятых отведениях со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала, диагностируют АВУЭТ при выявлении АВ-диссоциации с желудочковым ритмом быстрее предсердного.
Клинический пример 1, иллюстрирующий 1 вариант
Пациент Ш., мужского пола, возраст 1 мес, масса тела 3,1 кг, ист. бол. №019584, поступил в отделение кардиохирургии ДРКБ 16.10.2006 г. с диагнозом: ДМЖП. ДМПП. Объемная легочная гипертензия. 30.10.2006 проведена операция в условиях ИК «Пластика ДМЖП, ДМПП». В первые сутки после операции развилась тахикардия с частотой 210 ударов в минуту, с широкими деформированными комплексами QRS (по типу блокады правой ножки пучка Гиса), с умеренным нарушением гемодинамики. Регистрация ЭКГ в общепринятых отведениях не выявила зубцов Р и АВ-диссоциации (фиг.1).
С диагностической целью проведена проба с в/в введением АТФ с синхронной регистрацией ЭКГ во II стандартном отведении во время введения АТФ, результат пробы: временно замедлилась частота сокращения желудочков, выявилась кратковременная АВ-диссоциация с желудочковым ритмом быстрее предсердного, также выявился синусовый захват (фиг.2).
Установлен диагноз: АВУЭТ. Тахикардия успешно купирована в/в введением новокаинамида (фиг.3).
Клинический пример 2, иллюстрирующий 2 вариант
Пациент С., мужского пола, возраст 4 мес, масса тела 6 кг, история болезни №013059, поступил в отделение кардиохирургии 24.06.2008 г. с диагнозом: Тетрада Фалло. 01.07.2008 г. проведена операция в условиях искусственного кровообращения «Радикальная коррекция тетрады Фалло». В первые сутки после операции развилась тахикардия с частотой 200 ударов в минуту, с широкими комплексами QRS, по типу блокады правой ножки пучка Гиса.
В связи с критическим нарушением гемодинамики начаты лечебные мероприятия по купированию тахикардии, включающие внутривенное введение амиодарона в дозе насыщения 5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/в за 2 часа в 5% растворе глюкозы, с последующей продолжительной в/в инфузией поддерживающей дозы амиодарона 10 мг/кг/сут (0,2 мл/кг/сутки).
Регистрация ЭКГ сразу после начала в/в введения амиодарона в 12 общепринятых отведениях, со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала, не выявила зубцов Р и АВ-диссоциации на ЭКГ (фиг.4).
Через несколько часов после введения амиодарона при регистрации ЭКГ в общепринятых отведениях выявлена АВ-диссоциация с желудочковым ритмом, быстрее предсердного, с лучшей визуализацией зубцов Р при двойном усилении калибровочного сигнала (фиг.5).
Установлен диагноз: АВУЭТ. Применен алгоритм купирования АВУЭТ. Тахикардия успешно купирована (фиг.6).
Клинический пример 3, иллюстрирующий 2 вариант
Больной М., мужского пола, возраст 1 г 1 мес, масса тела 11 кг, история болезни №015592, поступил в отделение кардиохирургии 11.08.2009 г. с диагнозом: ДМЖП. Состояние после операции Мюллера. 04.09.09 проведена операция: «Пластика ДМЖП. Пластика ствола легочной артерии». В первые сутки после операции развилась тахикардия с частотой 200 ударов в минуту с широкими комплексами QRS, по типу блокады правой ножки пучка Гиса.
В связи с критическим нарушением гемодинамики начаты лечебные мероприятия по купированию тахикардии, включающие внутривенное введение амиодарона в дозе насыщения 5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/в за 2 часа в 5% растворе глюкозы, с последующей продолжительной в/в инфузией поддерживающей дозы амиодарона 10 мг/кг/сут (0,2 мл/кг/сутки).
Регистрация ЭКГ с монитора на длинную ленту во II стандартном отведении сразу после начала в/в введения амиодарона не выявила зубцов Р и АВ-диссоциации (фиг.7).
Через 2 часа после инфузии амиодарона при контрольной регистрации ЭКГ с монитора на длинную ленту во II стандартном отведении выявлены зубцы Р и АВ-диссоциация (фиг.8).
Регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала также подтвердила выявление зубцов Р и АВ-диссоциации с желудочковым ритмом, быстрее предсердного (фиг.9).
Установлен диагноз: АВУЭТ. Применен алгоритм купирования АВУЭТ. Тахикардия успешно купирована (фиг.10).
Клинический пример 4, иллюстрирующий вариант 1
Больной Л., мужского пола, возраст 20 дней, масса тела 4 кг, поступил в отделение кардиохирургии 27.01.09 с диагнозом: Транспозиция магистральных сосудов. ДМЖП. 10.02.09 проведена операция: «Артериальное переключение по Жатене. Пластика ДМЖП». В первые сутки после операции развилась тахикардия с частотой 170-190 ударов в минуту, с различной шириной комплексов QRS, сопровождающаяся умеренным нарушением гемодинамики (фиг.11).
Так как морфология комплексов QRS менялась и характер тахикардии требовал уточнения, потребовалось проведение пробы с в/в введением АТФ с диагностической целью с синхронной регистрацией ЭКГ во II стандартном отведении во время введения АТФ. Во время пробы комплексы QRS узкие, выявлена АВ-диссоциация с желудочковым ритмом, быстрее предсердного, синусовый захват. Установлен диагноз: АВУЭТ (фиг.12).
Применен алгоритм купирования АВУЭТ. Тахикардия успешно купирована (фиг.13).
Источники информации:
1. Surgical substrates of postoperative junctional ectopic tachycardia in congenital heart defects / A.Dodge-Khatami, O.l.Miller, R.H.Anderson et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2002. - Vol.123. - P.624- 630.
2. C.Mavroudis, C.L.Backer Pediatric Cardiac Surgery Third Edition. / C.Mavroudis C.L.Backer - Mosby, 2003. - P.734.
3. Функциональная диагностика в кардиологии: в 2-х т. / под ред. Л.А.Бокерия, Е.З.Голуховой, А.В.Иваницкого. - М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, 2005. - Т.1. - С.302.
4. Бокерия О.Л. Современные подходы к лечению остро развившихся аритмий у детей. / О.Л.Бокерия // Детские болезни сердца и сосудов. - 2004. - №1. - С.5-13.