Апоптоз и антиапоптотическая терапия при хронических гепатитах в и с

л. и. Железова и ар. Клинико-лабораторные особенности микроэкологических нарушений толстой кишки при оки v летей

дизентерией флекснер 2а с развитием дисбактериоза II—III степени выявлено значительное снижение лейкоцитов, способных связывать эндотоксин в мазках крови, обработанных эндотоксином. При расчете индекса функциональной активности ПЯЛ, равном или больше единицы 1), имела место утрата резервов связывания эндотоксина ПЯЛ, что коррелировало с тяжестью, длительностью течения инфекционного процесса и развитием микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки (дисбактериоз II—III степени), (г = 0,78). Клиническая картина у больных с дизентерией флекснер 2а (с индексом ^ 1) характеризовалась наличием выраженных симптомов интоксикации. У всех больных отмечались рвота, резкая слабость, длительная лихорадка до 38,5 °С, частота жидкого стула (до 10 раз) с примесью слизи и крови, боли в животе, болезненная сигмовидная кишка. При индексе меньше единицы (< 1) клиническая картина отличалась умеренными признаками интоксикации, непродолжительной лихорадкой и невыраженным диарейным синдромом без тошноты и рвоты.

Таким образом, ведущими механизмами в развитии микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки при ОКИ у детей являются комплекс факторов, включающих клинико-анамнестические характеристики, штаммовые особенности возбудителя и УПМ, степень экспрессии их факторов патогенности, особенности типа взаимодействия возбудителя с эпителиоци-том, низкий уровень Ig класса А в копрофильтрате и утрата резервов связывания эндотоксина ПЯЛ.

Основываясь на результате интегральной оценки показателей, определяющих гено-фенотипический профиль возбудителя и УПМ, с учетом типа взаимодействия возбудителя с колоноцитом, уровня Ig А в копро-фильтрате и функциональной активности ПЯЛ, разработаны критерии прогноза характера течения ОКИ у детей. Высокие уровни колонизационных и персистент-ных характеристик возбудителя и определенных представителей группы УПМ (гидрофобность 0,4—0,6 мл; СПА > 8; ДНК-аза > 2,1 мм; АЛА > 11 мкг; наличие

лизоцимного фермента), низкий уровень (СГТ ^ 1,8 1д) 1д класса А в копрофильтрате и индекс (^ 1) функциональной активности ПЯЛ — критерии развития глубоких микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки и затяжного течения ОКИ.

Литература:

1. Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта // В. М. Бон-даренко, Б. В. Боев, Е. А. Лыкова, А. А. Воробьев // Рос. ж. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1999. — № 1. — С. 66—70.

2. Учайкин В. ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии у детей // Детские инфекции. — 2003. — № 4. — С. 3—7.

3. Воротынцева Н. В., Мазанкова Л. Н. Острые кишечные инфекции у детей. — М.: Медицина, 2001. — 480 с.

4. Красноголовец В. Н. Дисбактериоз кишечника. — М., 1989. — 206 с.

5. Маянский А. Н. Дисбактериоз: иллюзии и реальность // Педиатрия. — 2000. — № 4. — С. 80—88.

6. Парфенов А. И. Кишечный дисбактериоз // Лечащий врач. — 2001. — № 5—6. — С. 20—25.

7. Завгородняя Е. Г. Модифицированный метод определения функциональной активности лимфоцитов крови с использованием акридина оранжевого / Е. Г. Завгородняя, М. 3. Шах-марданов, Н. П. Исаева // Ж. клин. лабораторной диагностики. — 1993. — № 2. — С. 75—76.

8. Шахмарданов М. 3. Дисбактериоз кишечника и специфическая эндотоксинемия у больных шигеллезом флекснер / М. 3. Шахмарданов, В. М. Бондаренко, В. И. Лучшев // Ж. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 1997. — № 2. — С. 64—66.

9. Способы диагностики дизентерии флекснер у детей, прогнозирование лечения, терапевтическая тактика и диспансеризация: Пособие для врачей / А. С. Кветная и др. — СПб., 1998. — С. 29—44.

10. А. С. Страчунский, Р. С. Козлов. Современные методы клинической микробиологии. Выпуск 1. — Смоленск: МАКМАХ, 2003. — 104 с.

11. Кветная А. С. Микробиологические основы патогенеза пневмококковой инфекции у детей: Автор. дисс. ... д.м.н. — СПб., 1995.

12. Быценко Д. С. Адаптационные механизмы формирования бактерионосительства токсигенных СогупеЬа^епит сИрМепае: Автор. дисс. ... к.м.н. — СПб., 2000.

апоптоз и антиапоптотическая терапия при хронических гепатитах в и с

А. Р. Рейзис, Н. В. Матанина, А. А. Шмаров

ФГУН ЦНИИ эпидемиологии РФ, Научный центр гематологии РАМН, Москва

В открытом контролируемом рандомизированном исследовании с участием 71 ребенка в возрасте 3 —16 лет с хроническими гепатитами В

Вирусные гепатиты относятся к числу ведущих медико-социальных проблем. При этом в связи с успешной вакцинацией против гепатитов А и В заболеваемость этими гепатитами в цивилизованных странах

заметно снижается; на первый план выдвигаются хронические гепатиты как основные заболевания печени с их неблагоприятными исходами в цирроз и гепатокар-циному. Поэтому вопросы хронических гепатитов В и

%

18 16 14 12 10 8 6 4 2

апоптоза 17,1

^5,3

0,77±0,05 норма ^

р < 0,05

р < 0,05

6,7 7,3

14,^3,8

ОГА

ОГВ

ХГВ

ХГС

реконвалесценция

РИсунок 1. Уровень апоптоза лимфоцитов периферической крови при острых и хронических гепатитах

С находятся в центре внимания гепатологов всего мира. В последние годы вирусные гепатиты все больше становятся проблемой педиатрической, так как 70—80% инфицированных вирусами В и С — подростки до 19 лет.

Успехи противовирусной терапии при многих заболеваниях огромны и неоспоримы, однако терапия хронических вирусных гепатитов недостаточно разработана. Изучая воздействие вируса на каскад сложных патогенетических механизмов: холестаз, апоптоз, оксидативный стресс, стеатоз, аутоиммунные процессы и др. исследователи в последние годы наиболее важное значение в патогенезе вирусных гепатитов придают апоптозу, особому состоянию клетки, играющему ключевую роль в развитии, течении и исходах вирусных инфекций [1—4].

Апоптоз (программированная клеточная смерть) — фундаментальный биологический процесс, обеспечивающий удаление из организма старых, поврежденных и инфицированных клеток. В здоровом организме этот процесс строго дозирован, так как любой выход за рамки нормы чреват разрушительными последствиями: полная отмена — безудержной пролиферацией и возможным опухолевым ростом, а значительное усиление — массовой гибелью клеток.

При вирусных гепатитах нарушение регуляции апоптоза имеет особое значение, так как представляет собой сочетание двух мощных факторов, инициирующих апоптоз: вирус и холестаз. При этом в качестве клетки-мишени выступают не только гепатоциты, но и иммуннокомпетент-ные клетки крови, в частности, лимфоциты, от состояния которых также существенно зависит течение и исход вирусных гепатитов, как острых, так и хронических [5].

На современном этапе делаются попытки медикаментозного воздействия на апоптоз, что могло бы по-

апоптоза 13,1

р <0,05 7,7

0,77±0,05 .-ш-,

базис- после терапия лечения урсосаном 1-1,5 мес

норма

Рисунок 2. Влияние УДХК (Урсосана) на выраженность апоптоза лимфоцитов при ХГВ и С у детей

влиять на течение вирусных гепатитов. Одним из таких препаратов является урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая обладает разносторонним патогенетическим действием, являясь одним из лучших современных средств антихолестатического и гепатопротек-торного действия. Урсодезоксихолевая кислота, согласно экспериментальным данным последних лет, проявляет также антиапоптотический эффект. Однако клинические исследования состояния апоптоза при вирусных гепатитах и возможностей воздействия на него единичны [6, 7], в педиатрии таковые вообще отсутствовали и начаты нами в 2003—2004 гг. [8—10].

Цель исследования: изучить состояние апоптоза лимфоцитов периферической крови (ЛПК) при острых и хронических вирусных гепатитах (ВГ) у детей и воздействие на него препарата УДХК (Урсосана).

Материалы и методы исследования

В открытом контролируемом рандомизированном исследовании участвовал 71 ребенок в возрасте от 3 до 16 лет с хроническими гепатитами В (ХГВ — 44) и С (ХГС — 27); 16 здоровых детей такого же возраста обследованы для установления нормальных показателей апоптоза ЛПК у детей.

В соответствии с задачами исследования пациенты были рандомизированы в две группы: дети основной группы (37 ребенка) на фоне базисной терапии получали Урсосан в дозе 10—12 мг/кг/сут. в течение 2—4 недель, группа сравнения (34 ребенка) получала базисную терапию плюс плацебо. Дети обследованы до и после лечения, кратность обследования — 2—4 раза, длительность наблюдения — 6—12 месяцев. По кли-нико-лабораторным показателям дети сравниваемых групп статистически значимо не различались.

Метод детекции апоптоза ЛПК — проточная цитофлу-ориметрия с окрашиванием ДНК клеток йодистым пропи-дием и измерением процента гиподиплоидных клеток.

Установленные нами нормальные показатели апоп-тоза ЛПК у детей низкие и равны 0,77 ± 0,05%, что статистически значимо отличается от показателей здоровых взрослых (1,2 ± 0,05%), полученных с использованием аналогичного метода и приведенных в работе Е. В. Дмитриевой [8].

Результаты и их обсуждение

В ходе исследования нами обнаружена четкая связь уровня апоптоза ЛПК с течением вирусного гепатита.

На рисунке 1 представлена характеристика апоптоза при хронических гепатитах В и С в сравнении с ранее полученными нами данными по динамике апоптоза ЛПК при острых гепатитах А и В, из которого видно, что острое циклическое течение ГА характеризуется резким (в 46 раз!) подъемом апоптоза в разгаре заболевания с быстрым снижением в фазе ранней (6,7 ± 1,1% и 7,3 ± ± 1,2%) реконвалесценции. Для хронического течения ГВ и С характерен выявляемый почти постоянно, монотонно высокий уровень апоптоза ЛПК, в 15—18 раз превышающий норму (14,08 и 13,8% соответственно), не зависящий статистически значимо от этиологии ХГ, но и не достигающий степеней, характерных для фазы разгара острого гепатита.

При ХГ степень повышения апоптоза ЛПК сопряжена с наличием или отсутствием вирусной репликации (РНК ВГС и ДНК ВГВ в ПЦР). У детей с обнаружением маркеров репликации уровень апоптоза равен 13,1 + + 1,8%, а при их отсутствии — 8,5 + 1,5% (р < 0,05). Аналогичные данные получены нами и в отношении степени цитолиза при хроническом гепатите. Так, фаза обострения ХГ с повышением активности АЛТ характеризовалась более высокими показателями апоп-тоза ЛПК (17,1 + 2,9%), чем период ремиссии, в котором трансаминазы были нормальные (9,2 + 1,4%).

Однако, если учитывать не степень повышения апоп-тоза ЛПК, а его частоту, то удается обнаружить интересную закономерность: в периоде нормализации всех обычных показателей текущего воспалительного процесса (уровень билирубина, трансаминаз) у 87% детей с хроническим гепатитом апоптоз ЛПК остается на повышенных цифрах, т. е. нормальные уровни билирубина и трансаминаз, и даже отсутствие вирусной репликации при ХГ не могут служить свидетельством закончившегося инфекционного процесса, о незавершенности и хроническом течении которого и сигнализирует продолжающий оставаться повышенным апоптоз ЛПК.

Эти данные позволяют считать, что апоптоз ЛПК — важное звено патогенеза вирусных гепатитов. Не являясь прямым отражением холестаза, цитолиза и

вирусной репликации, он представляет собой самостоятельный и весьма информативный показатель состояния иммунокомпетентных клеток и течения вирусной инфекции. Дополняя традиционные клинико-лабо-раторные методы исследования, состояние апоптоза ЛПК может служить критерием оценки течения и эффективности терапии вирусных гепатитов.

В этой связи становится очевидной целесообразность поиска препаратов, способных влиять на уровень апоптоза ЛПК. С этой целью в ходе контролируемого рандомизированного исследования нами испытан Урсосан, препарат урсодезоксихолевой кислоты.

Убедительные результаты влияния Урсосана на апоптоз ЛПК при ХГВ и С представлены на рисунке 2: средний уровень апоптоза ЛПК 5,4 + 1,2% в основной группе и в 2,5 раза выше (13,1 + 1,7) у детей, получавших базисную терапию (р < 0,05).

Особенно благоприятное влияние на апоптоз ЛПК и течение хронического гепатита В и С оказывает Урсосан при длительном, не менее чем 6-месячном лечении (рис. 3). На примере ХГВ видно, что у детей в группе плацебо апоптоз сохранялся на уровне 12,7 + 2,3%, а в группе больных, получавших Урсосан, через 1 — 3 месяца этот показатель снижался до 4,9 + 1,3%, а в результате 6-месячного лечения — до 3,6 + 1,5%, что представляет собой самые низкие показатели

53ВН

\rJ

Урсодеоксихолевая кислота

Урсосан - препарат первого выбора для патогенетической терапии заболеваний печени и желчевыводящих путей

Лечебные эффекты Урсосана: гепатопротективный, цитопротективный, антифибротический, иммуномодулирующий, регуляция апоптоза, антихолестатический, литолитический, гипохолестеринемический, антиоксидантный

Воздействует на все известные звенья патогенеза заболеваний печени и желчевыводящих путей и не имеет аналогов по механизму действия

Урсосан

- Высокая эффективность доказана ведущими

медицинскими центрами России

- Стандарты качества Европейского Союза

- Фармакоэкономические преимущества Урсосан

Урсосан внесен в Федеральный льготный список лекарственных средств

Ф

PRO.MED.CS Praha a.s.

Представительство в Москве: Тел./факс (495) 679-0703,679-5605 e-mail: promedcs@sonet.ru

урсодеоксихолевая кислота

50 капсул

«гкула содержи! » »< урсодеексихолеаой «ислош

- >:

(1PHOjMED.CS W Praha a.s.

П №016302/01 от 22.04.2005 ..,

% апоптоза 15т 12,7

105-

р < 0,05

4,9 р<0,05 3,6

д.

базис- через через

терапия 1-3 месяца 6 месяцев лечения урсосаном

Рисунок 3. Влияние УДХК (Урсосана) на выраженность апоптоза лимфоцитов в зависимости от длительности лечения при ХГВ у детей

апоптоза, которых удалось достигнуть при хроническом течении инфекции.

Таким образом, в ходе проведенного исследования показано значение апоптоза иммунокомпетентных клеток крови как звена патогенеза при хронических вирусных гепатитах, а также документирована целесообразность применения препарата Урсосана, обладающего выраженным антиапоптотическим действием, благодаря чему его использование патогенетически оправдано и клинически благоприятно.

Выводы

1. Апоптоз лимфоцитов периферической крови — важное самостоятельное звено патогенеза вирусных гепатитов, отражающее состояние иммунокомпетент-ных клеток и неблагоприятно влияющее на их течение.

2. При хронических гепатитах В и С имеют место постоянно повышенные (в 15—18 раз) показатели апоптоза ЛПК.

3. Препарат Урсосан обладает выраженным анти-апоптотическим действием, что является патогенетиче-

ским обоснованием его применения при хронических вирусных гепатитах с целью улучшения их течения.

4. Назначение Урсосана целесообразно при хронических гепатитах В и С: 1) в нерепликативной фазе — в виде монотерапии; 2) в репликативной фазе — в сочетании с интерферонами (6—12 месяцев).

4.

5.

6.

7.

Литература:

1997.

// J. Cell.

1993.

Hepatitis С virus // P. 2397—2410.

1. Feldman G. Liver apoptosis // J. Hepatol. V. 22. — P. 1—11.

2. Chizari F. Hepatitis В vims immunopathogenesis / F. Chizari, C. Ferrari // Annu Rev. Immunol. — 1995. — V. 13. — P. 29—60.

3. Apoptosis / D. W. Banner et al. V. 73. — P. 431.

Clarke В. Molekular virology of J. Gen. Virol. — 1997. — V. 78. -

Kam P. С. Apoptosis: mechanisms and clinical implications // P. С. Kam, N. J. Ferch // J. Anaesthesia. — 2000. — V. 55. — P. 1081—1093.

A novel role for UDCA in inhibiting apoptosis by modulating mitochondrial membrane perturbation / С. М. P. Rodrigues et al. // J. of Clinical Investigation. — 1998. — V. 101 ( 12). — P. 2790—2799.

Antiapoptotic regulation by hepatitis С virus core protein through upregulation of inhibitor of caspase-activated Dnase / R. Sacco et al. // J. Virology. — 2003. — V. 5. — P. 24—35.

8. Дмитриева E. В. Роль апоптоза в патогенезе заболеваний печени различной этиологии: Автор. дисс. ... к.б.н. — M., 2003 г.

9. Матанина Н. В. Особенности апоптоза иммунокомпетент-ных клеток при HBV—инфекции у детей / Н. В. Матанина, А. Р. Рейзис, Д. А. Шмаров // Мир вирусных гепатитов. — 2004. — № 6. — С. 3.

10. Рейзис А. Р. Роль апоптоза лимфоцитов периферической крови в патогенезе вирусных гепатитов и возможности его медикаментозной коррекции / А. Р. Рейзис, Н. В. Матанина, Д. А. Шмаров // Кн.: Вирусные гепатиты — проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики. — М., 2005. — С. 276—278.

Патогенетическое обоснование системной

энзимотерапии в комплексном лечении генерализованных ФОРМ

менингококковой инфекции

Э. А. Кашуба, Т. Г. Ароздова, О. А. Рычкова, М. А. Орлов, Е. Ф. Князева, В. Г. Петров,

О. В. Пряхина, А. А. Кухтерин, В. В. Федоров, Л. П. Гри+аева, Л. В. Ханипова, О. А. Любим+ева

Тюменская медицинская академия, Областная инфекционная больница, Тюмень

В динамике изучен иммунный ответ у детей при генерализованных формах менингококковой инфекции (ГфМИ) с учетом общего адаптационного синдрома. Приведены предварительные результаты влияния препарата системной энзимо-терапии Вобэнзима при ГфМИ.

Ключевые слова: генерализованные формы менингококковой инфекции, адаптационный синдром, иммуномодулятор, Вобэнзим

Целесообразность применения системной энзимотерапии в инфектологии обусловлена противовоспалительным, противоотечным, иммунокорриги-рующим действием энзимных препаратов [1]. При любом инфекционном заболевании в ответ на действие возбудителя, его токсинов, продуктов распада для

усиления адаптивных возможностей и сохранения здоровья макроорганизм реагирует общим адаптационным синдромом или стрессом [2, 3]. Исходы стресс-реакции могут быть различными. Она может выступать либо как адаптивный механизм, ведущий к восстановлению гомеостаза, либо стать механизмом