СПОСОБ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ЩАДЯЩЕЙ КАПСУЛОПРОСТАТВЕЗИКУЛСБЕРЕГАЮЩЕЙ ЦИСТПРОСТАТЭКТОМИИ С ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ИЛЕОЦИСТОПЛАСТИКОЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
METHOD OF FUNCTIONAL SPARING CAPSULE PROSTATE VESICLE CYSTECTOMY WITH ORTHOTOPIC ILEOCYSTOPLASTY IN SURGICAL TREATMENT OF BLADDER CANCER

Изобретение относится к медицине, точнее к онкоурологии, и может найти применение при ортотопической пластике мочевого пузыря после радикального хирургического лечения рака мочевого пузыря с целью сохранения эректильной функции, уроконтиненции, уменьшения вероятности несостоятельности мочевых соустий.
Под наркозом внебрюшинно выполняется двустороння тазовая лимфодиссекция с удалением общих, внутренних и наружних подвздошних, запирательных лимфоузлов. Внутрибрюшинно с иссечением париетальной брюшины и урахуса проводится мобилизация мочевого пузыря с лигированием и пересечением верхних и нижних мочепузырных артерий с выделением и сохранением семявыносящих протоков. Производится мобилизация шейки мочевого пузыря и основания предстательной железы до основания семенных пузырьков. Мочевой пузырь и простата выделяются в ретциевом пространстве без пересечения санториниева венозного сплетения. Выполняется лигирование боковых сосудистых ножек предстательной железы викрил - 0 (фиг. 1, поз. 2).
Капсула предстательной железы рассекается по передней стенке в поперечном направлении на границе с шейкой мочевого пузыря (фиг. 2, поз. 6) с предварительным лигированием капсулярных вен по обе стороны от линии пересечения (фиг. 2, поз. 5). Дигитально мобилизируется ткань предстательной железы (фиг. 3, поз. 7). Уретра пересекается в нижней трети интрапростатической части без дополнительного нарушения целостности капсулы предстательной железы. На катетер Foley Ch №22 накладывается зажим. Выполняется моноблочная (профилактика интраоперационной диссеминации опухоли) субкапсулярная простатэктомия с мочевым пузырем и опухолью с сохранением капсулы предстательной железы, прилегающих семенных пузырьков и семявыносящих протоков. На протяжении выделяются правый и левый мочеточники с сохранением периуретеральной клетчатки. Отступив 20 см от илеоцекального угла, мобилизируется 70 см подвздошной кишки на 2 сосудистых аркадах. Формируется двухрядный илеоилеоанастомоз конец-в-конец швом викрил 3-0. Из петли подвздошной кишки с предварительной детубуляцией формируется задняя стенка W-образного кондуита с прошиванием однорядным обвивным швом викрил 3-0 через все слои. С капсулой предстательной железы и илеонеоцистом накладывются 6 узловых однорядных шва викрил 3-0 (3 передняя губа анастомоза, 3 задняя губа анастомоза) - илеонеоцистокапсулоанастомоз (фиг. 4, поз. 7, 8)
Внебрюшиино справа с медиальным правым коленом кондуита, через брыжейку сигмовидной кишки слева с медиальным левым коленом кондуита формируются антирефлюксные изоперистальтические уретероилеоанастомозы по Le Due с предварительной спатуляцией дистальных концов мочеточников и фиксацией последних к слизистой подвздошной кишки 4 узловыми швами викрил 3-0 изнутри, к серозной оболочке подвздошной кишки 2 узловыми швами викрил 3-0 снаружи. Мочеточники стентируются до почечной лоханки с проведением стентов через неоцист в уретру. В полость неоциста вводится 3-просветный катетер Foley Ch №22. Проверяется герметичность неоциста введением около 100 мл фурацилина - герметичен (подтекания жидкости через швы не выявлено). Дистальные концы стентов подшиваются узловым швом к уздечке полового члена. Ушивается передняя стенка илеонеоциста обвивным однорядным швом викрил 3-0.
Способ обеспечивает создание сферического мочевого резервуара низкого давления, сохранение сфинктерной системы уретры, включая капсулу предстательной железы, что снижает частоту мочеиспускания, не ухудшает эректильную функцию, удержание мочи.
Изобретение относится к медицине, точнее к онкоурологии, и может найти применение при ортотопической цистопластике мочевого пузыря после удалении последнего с малым процентом возникновения недержания мочи и эректильной дисфункции, несостоятельности мочевых соустий.
При мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря или при высокозлокачественных быстро рецидивирующих поверхностных опухолях, не дающих возможности провести органосохраняющее лечение, выполняется цистэктомия.
Одной из основных проблем, которую приходится решать после радикальной цистэктомии, является способ отведения мочи. Успех реконструктивных операций определяется, прежде всего, степенью удержания мочи и возможностью вести полноценную половую жизнь с достижением пациентами социальной адаптации, поэтому наиболее оптимальными считаются континентные методы отведения мочи.
В настоящее время методом выбора хирургического лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия с ортотопической цистопластикой.
В 1988 году U.E. Studer предложил ортотопическое замещение мочевого пузыря тонкокишечным резервуаром низкого давления [5, 6].
Методика выполнения операции по U.E. Studer.
После цистэктомии выполняется типичная резекция подвздошной кишки длиной 60-65 см, отступя 20-25 см от илеоцекального угла. Осуществляют рассечение брыжейки у дистальной и проксимальной границ резекции электроножом в бессосудистых промежутках от края подвздошной кишки в направлении корня брыжейки, на 1/2-2/3 этого расстояния (в зависимости от длины и мобильности брыжейки). Восстанавливают целостность ЖКТ путем наложения концевого двухрядного тонко-тонкокишечного анастомоза. Ушивают проксимальный конец резецированного сегмента подвздошной кишки наглухо.
Осуществляют рассечение кишечного сегмента со стороны дистального конца по противобрыжеечному краю на протяжении 40-45 см с сохранением тубулярной структуры проксимального сегмента - 20 см. Осуществляют симметричное U - образное складывание детубуляризированной части кишки (вершина U направлена каудально) с ушиванием задней стенки резервуара (однорядный обвивной непрерывный серозно - мышечно - подслизистый шов). Складывают в поперечном направлении U - образно сформированную заднюю стенку резервуара (дистальный край подвздошной пластины сворачивают на себя и кверху) и ушивают переднюю стенку резервуара однорядным непрерывным обвивным серозно - мышечно - подслизистым швом.
Осуществляется проведение стентированных мочеточников в брюшную полость на уровне проксимального конца приводящего сегмента и выполнение анастомозов с приводящим кишечным сегментом конец-в-бок без антирефлюксной защиты.
Мочеточниковые дренажи вводят через приводящий кишечный сегмент в просвет резервуара и далее выводят через переднюю стенку резервуара на переднюю брюшную стенку. В стенке кишки, прилежащей к уретре, формируют отверстие, пропускающее кончик указательного пальца, для наложения анастомоза с уретрой. Выполняется анастомоз с уретрой. В полость неоциста по уретре вводится катетера Foley Ch №22. Дополнительно в полость неоциста устанавливается резервуаростома, которая выводится вместе с мочеточниковыми катетерами на заключительном этапе операции на переднюю брюшную стенку.
Через 1 год после операции дневное удержание - 92%, через 2 года ночное удержание - 80%.
В 1988 году R.E. Hautmann предложил ортотопическое замещение мочевого пузыря тонкокишечным резервуаром низкого давления [4].
Методика выполнения операции по R.E. Hautmann принципиально отличается от методики по U.E. Studer в том, что из более длинного сегмента подвздошной кишки формируется полностью детубуляризированный неоцист «по типу W» с формированием полости более низкого давления за счет большего объема.
Через 1 год после операции дневное удержание - 96%, через 2 года ночное удержание - 88%.
В результате совершенствования методов диагностики и роста заболеваемости раком мочевого пузыря увеличилось количество пациентов молодого возраста, для которых кроме излечения от тяжелого заболевания, большое значение имеет качество жизни после операции [2].
Наиболее частыми проблемами у мужчин, перенесших радикальную цистэктомию с ортотопической цистопластикой, являются недержание мочи и эректильная дисфункция. Существует мнение, что перечисленные проблемы не зависят от метода цистопластики, а связаны с повреждением сосудисто-нервных пучков и/или удалением предстательной железы. Переходно-клеточный рак мочевого пузыря редко и медленно распространяется за пределы органа, поэтому выполнение нервосберегающей радикальной цистэктомии многим показалось вполне оправданным хирургическим вмешательством [1].
В 1987 году Р.С. Walsh предложил метод радикальной простатктомии с сохранением сосудисто-нервных пучков [7].
Выполнение у мужчин нервосберегающей цистэктомии с сохранением предстательной железы и, соответственно, половой функции и удержания мочи до сих пор носит дискутабельный характер.
Причиной социальной дезадаптации у больных после радикальной цистэктомии наряду с инконтиненцией является эректильная дисфункция. Так, М.Е. Gaspsrini et al. [3]. сообщили, что после нервосберегающей цистпростатэктомии потенция сохранилась у 64%, а при оставлении простаты - у 82% пациентов.
Таким образом, решение вопроса о целесообразности радикальной цистэктомии с сохранением ткани предстательной железы следует рассматривать с нескольких позиций: соответствие операции принципам удержания мочи (континенции), характера мочеиспускания и сохранения эректильной функции.
Наиболее близким к предлагаемому является способ формирования мочевого пузыря после цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря по патенту РФ №: 2371102, МКИ A61B 17/00: способ заключается в том, что после цистэктомии формируют U-образный ортотопический кишечный резервуар низкого давления из подвздошной кишки. При этом резецируют 55 см подвздошной кишки на расстоянии 20-25 см от илеоцекального угла. Рассекают резецированную подвздошную кишку по противобрыжеечному краю на протяжении 40 см. Приводящий сегмент сохраняют на протяжении 15 см. Детубуляризированную часть складывают симметрично U-образно так, что вершина U направлена каудально и максимально приближена к культе уретры. Сшивают прилежащие края. Совмещают противоположные длинные стороны таким образом, чтобы получить трубчатый резервуар U-образной формы и ушивают его наглухо. Выполняют выворачивание и разворот сформированного резервуара в малом тазу между листками брыжейки. Разворот осуществляют так, чтобы задняя стенка резервуара, свободная от брыжейки, располагалась кпереди и свободное ее низведение в малый таз дополнительно сокращало расстояние до культи уретры на 3-4 см. В нижней точке резервуара накладывают анастомоз с уретрой. Стентированные мочеточники анастомозируют с верхним краем приводящего сегмента по рефлюксной методике. Мочеточниковые стенты выводят через резервуар по уретре наружу. В обратном направлении в полость неоциста устанавливают катетер Foley Ch №22. Способ прост и надежен.
Однако несмотря на положительные стороны способа у него имеется серьезный недостаток: отсутствие сохранения в полном объеме сфинктерного механизма мочеиспускательного канала, что увеличивает риск энуреза и полового бессилия, а также частоту мочеиспусканий.
Достигаемый технический результат настоящего изобретения состоит в:
1) снижении риска недержания мочи,
2) снижении риска эректильной дисфункции,
3) снижении риска несостоятельности неоцистокапсулярного анастомоза. Этот результат достигается тем, что в предлагаемом способе хирургического
лечения рака мочевого пузыря, включающем после предварительной двусторонней тазовой лимфодиссекции моноблочное удаление мочевого пузыря с опухолью и тканью предстательной железы, сохраняется капсула предстательной железы с прилегающими семенными пузырьками и семявыносящими протоками, илеонеоцист ортотопически сшивается с капсулой простаты с формированием анастомоза проксимальнее на 3-4 см за счет сохранения капсулы предстательной железы.
Сущность способа поясняется примером.
Пример
Больной К., 1962 г.р., находился в 1 о/о ГБУ РО ОКОД с 24.03.2016 с диагнозом: cancer мочевого пузыря T3NxM0.
В декабре 2015 году в 11 ГКБ г. Рязани выполнена трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря. Направлен в ГБУ РО ОКОД, стеклопрепараты пересмотрены - гистология №1552/26964 (пересмотр 15.01.2016): картина уротелиальной карциномы G3, с врастанием в мышечные слои стенки.
При МРТ органов малого таза (25.01.2016) в области верхушки мочевого пузыря определяется эндофитное объемное образование с нечеткими неровными контурами, размерами ~ 5,1*1,5*5,2 см. Образование инфильтрирует всю толщу стенки, распространяется в окружающую жировую клетчатку. В центре образования определяется кратерообразный послеоперационный дефект с неровными контурами. Стенки мочевого пузыря в остальных отделах не утолщены. Выявляются единичные подвздошные лимфатические узлы слева размерами до 1,0 см.
Заключение: MP картина объемного образования мочевого пузыря после ТУР. Регионарная лимфаденопатия (mts?). Признаки хронического простатита.
В ГБУ РО ОКОД проведено 2 курса неоадъювантной полихимиотерапии по схеме GC (гемцитабин по 2,0 гр. в 1 и 8 день, цисплатин 100 мг в 1 день; курс 1 раз в 28 дней).
Стационарно и амбулаторно комплексно обследован.
Выполнена РКТ органов грудной клетки, ирригоскопия, ТРУЗИ - данных за органическую патологию не получено.
Повторно выполнена цистоскопия - без дополнительных находок.
При спирографии, УЗИ сердца определены достаточные функциональные возможности организма. ПСА - контроль - 0,26 нг/мл.
Anamnaesis vitae: из перенесенных заболеваний отмечает простудные.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на медикаментозные препараты отрицает.
Status praesans: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное над всеми легочными полями, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не определяются. Пульс - 78 в 1 минуту, удовлетворительных качеств. Артериальное давление -130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Опухолевых образований в брюшной полости не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, край гладкий, ровный. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Физиологические отправления: стул, мочеиспускание в норме, дизурии нет.
Больной соматически сохранный. 30.03.2016 года больной взят на операцию.
Под наркозом при ревизии органов малого таза визуально патологии не выявлено. Внебрюшинно выполнена двустороння тазовая лимфодиссекция с удалением общих, внутренних и наружних подвздошних, запирательных лимфоузлов. Внутрибрюшинно с иссечением париетальной брюшины и урахуса проведена мобилизация мочевого пузыря с лигированием и пересечением верхних и нижних мочепузырных артерий с выделением и сохранением семявыносящих протоков. Произведена мобилизация шейки мочевого пузыря и основания предстательной железы до основания семенных пузырьков. Мочевой пузырь и простата выделены в ретциевом пространстве без пересечения санториниева венозного сплетения. Выполнено лигирование боковых сосудистых ножек предстательной железы викрил - 0. Капсула предстательной железы рассечена по передней стенке в поперечном направлении на границе с шейкой мочевого пузыря с предварительным лигированием капсулярных вен по обе стороны от линии пересечения. Дигитально мобилизована ткань предстательной железы. Уретра пересечена в нижней трети интрапростатической части без дополнительного нарушения целостности капсулы предстательной железы. На катетер Foley Ch №22 наложен зажим. Выполнена моноблочная (профилактика интраоперационной диссеминации опухоли) субкапсулярная простатэктомия с мочевым пузырем и опухолью с сохранением капсулы предстательной железы, прилегающих семенных пузырьков и семявыносящих протоков. На протяжении выделены правый и левый мочеточники с сохранением периуретеральной клетчатки. Отступив 20 см от илеоцекального угла, мобилизировано 70 см подвздошной кишки на 2 сосудистых аркадах. Сформирован илеоилеоанастомоз конец-в-конец швом викрил 3-0. Из петли подвздошной кишки с предварительной детубуляцией сформирована задняя стенка W-образного кондуита с прошиванием однорядным обвивным швом викрил 3-0 через все слои. С капсулой предстательной железы и илеонеоцистом наложены 6 узловых однорядных шва викрил 3-0 (3 передняя губа анастомоза, 3 задняя губа анастомоза) - илеонеоцистокапсулоанастомоз. Внебрюшинно справа с медиальным правым коленом кондуита, через брыжейку сигмовидной кишки слева с медиальным левым коленом кондуита, сформированы антирефлюксные изоперистальтические уретероилеоанастомозы по Le Due с предварительной спатуляцией дистальных концов мочеточников и фиксацией последних к слизистой подвздошной кишки 4 узловыми швами викрил 3-0 изнутри, серозной оболочке подвздошной кишки 2 узловыми швами викрил 3-0 снаружи. Мочеточники стентированы до почечной лоханки с проведением стентов через неоцист в уретру. В полость неоциста введен 3-просветный катетер Foley Ch №22. Проверена герметичность неоциста введением около 100 мл фурацилина - герметичен (подтекания жидкости через швы не выявлено). Дистальные концы стентов подшиты узловым швом к уздечке полового члена. Обвивным однорядным швом викрил 3-0 через все слои ушита передняя стенка илеонеоциста.
Гистология №№15780-81, 16047-76 (05.04.2016): по краю резекции предстательной железы и простатической части уретры опухолевого роста не выявлено. На фоне выраженного фиброза и кальциноза стенки мочевого пузыря с наличием гигантоклеточных гранулем имеется очаг уротелиальной карциномы, G-3, с инвазией в околопузырную клетчатку. Лечебный патоморфоз III степени. В предстательной железе железисто-стромальная гиперплазия с очагами высокой ПИН. По краям резекции мочеточников (№№4-5) опухолевого роста не выявлено. В 10 лимфатических узлах - №2 и в 12 - №3 - гистиоцитоз синусов, метастазов не выявлено.
Послеоперационный период протекал без особенностей.
При контрольной резервуарографии 11.04.2016 контрастированы илеонеоцист, капсула предстательной железы с заполненным в ложе удаленной предстательной железы баллоном катетера Foley Ch №22 - затеков контрастного вещества не выявлено (фиг. 5, 6, поз. 8, 9).
Мочеточниковые стенты удалены на 12 сутки. Дренажи удалены на 12 и 14 сутки.
18.04.2016 выполнена внутривенная пиелография - без особенностей. Катетер Foley Ch №22 удален.
В общем анализе крови, биохимических анализах крови без особенностей от 19.04.2016 (гемоглобин 124 г/л, креатинин крови - 97 мкмоль/л, белок - 68 г/л, калий крови - 4,6 ммоль/л, натрий крови - 138 ммоль/л, хлориды крови - 97 ммоль/л, железо крови -10,3 ммоль/л, кальций крови - 2,14 ммоль/л).
Мочится самостоятельно, полный дневной и ночной контроль мочеиспускания.
20.04.2016 года больной в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение онкоуролога по месту жительства.
В послеоперационном периоде в ГБУ РО ОКОД проведено 2 курса адъювантной полихимиотерапии по схеме GC (гемцитабин по 2,0 гр в 1 и 8 день, цисплатин 100 мг в 1 день; курс 1 раз в 28 дней).
При контрольном обследовании через 2 мес. после операции состояние больного удовлетворительное. Недержания мочи не отмечает.
При рентгеновской компьютерной томографии с контрастированием (16.06.2016) визуализированы мочевыводящие пути, включая неоцист с капсулярным анастомозом, семенными пузырьками, капсулой предстательной железы. Функция почек удовлетворительная, чашечно-лоханочные системы не расширены (фиг. 7, 8 поз. 11).
В общем анализе крови, биохимических анализах крови без особенностей от 17.06.2016 (гемоглобин 138 г/л, креатинин крови - 96 мкмоль/л, белок - 73 г/л, калий крови - 4,9 ммоль/л, натрий крови - 142 ммоль/л, хлориды крови - 95 ммоль/л, железо крови - 10,1 ммоль/л, кальций крови - 2,22 ммоль/л).
Рекомендовано динамическое наблюдение, контрольное обследование через 3 месяца.
Реабилитация больного завершена.
Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ, а именно:
1. снижение риска недержания мочи,
2. снижение риска эректильной дисфункции,
3. снижение риска несостоятельности неоцистокапсулярного анастомоза.
Способ разработан в 1 онкологическом отделении ГБУ РО ОКОД г. Рязань, применяется с положительными результатами.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ
Фиг. 1 Лигирование боковых сосудистых ножек предстательной железы
1 - зона перехода основания предстательной железы и шейки мочевого пузыря
2 - лигатура на левой боковой сосудистой ножке предстательной железы
3 - семенные пузырьки
4 - прямая кишка
Фиг. 2 Рассечение капсулы предстательной железы на границе с шейкой мочевого пузыря
5 - лигатуры на капсулярных венах
6 - поперечный разрез передней стенки капсулы предстательной железы
Фиг. 3 Пальцевое выделение ткани предстательной железы
7 - капсула предстательной железы
Фиг. 4 Формирование илеонеоцистокалсулоанастомоза
7 - капсула предстательной железы
8 - илеонеоцист
Фиг. 5. Контрастирование неоцисга с капсулонеоцистоанастомозом (прямая проекция):
8 - илеонеоцист
9 - контуры капсулы предстательной железы с заполненным в ложе удаленной предстательной железы баллоном катетера Foley Ch №22
10 - внешний контур сигмовидной кишки
Фиг. 6. Контрастирование неоциста с капсулонеоцистоанастомозом (боковая проекция):
8 - илеонеоцист
9 - контуры капсулы предстательной железы с заполненным в ложе удаленной предстательной железы баллоном катетера Foley Ch №22
10 - внешний контур сигмовидной кишки
Фиг. 7 3D - реконструкция мочевыводящих путей (вид спереди):
7 - капсула предстательной железы
8 - илеонеоцист
11 - чашечно-лоханочные системы правой и левой почек (не расширены)
Фиг. 8 3D - реконструкция мочевыводящих путей (вид сзади):
3 - семенные пузырьки
7 - капсула предстательной железы
8 - илеонеоцист
11 - чашечно-лоханочные системы правой и левой почек (не расширены)
Список источников информации
1. Нечипоренко А.З., Лобков Л.Н., Гагалинский В.А. и др. Множественный рак мочеиспускательного канала после экстирпации мочевого пузыря // Урология и нефрология. 1983. - №2. - С. 67-68.
2. Шимкус Э.М., Чебанов В.А., Шимкус С.Э. Цистэктомия при раке мочевого пузыря // VIII пленум Всесоюзного общества урологов; тезисы докладов. Вильнюс, 1988. - С. 170.
3. Gaspsrini М.Е., Hinmann F.J., Presti J.C., Schmidt R.A., Carrol P.R. Continence after radical cystoprostatectomy and total bladder replacement: a urodynarnic analisis // J. Urol. - 1992. - V. 146. - P. 1861.
4. Hautmann R.E., Egghart G., Frohneberg D. et al. The ileal neobladder // J. Urol. 1988. - Vol. 139, №3. - P. 39-42.
5. Studer U.E., Ackermann D, Casanova GA, Zingg EJ. Three years' experience with an ileal low pressure bladder substitute. Br. J. Urol. 1989; 63: 43-52.
6. Studer U.E., Danuser H., Thalmann G.N., Springer J., Turner H. Antireflux nipples or afferent tubular segments in 70 patients with ileal low pressure bladder substitutes: Long term results of a prospective randomized trial. J Urol. 1996; 156: 1913-17.
7. Walsh P.C., Quinlan C.M., Morton R.A., Steiner M.S. Radical retropubic prostatectomy. Improved anastomosis and urinary continence // Urol. Clin. N. Amer. - 1987. - V. 17. - Р. 679.