Способ определения оптимального интервала между операциями эндопротезирования при билатеральном гонартрозе или коксартрозе у пациентов с остеопорозом
METHOD FOR DETERMINING OPTIMAL INTERVAL BETWEEN OPERATIONS OF ENDOPROSTHESIS DURING BILATERAL HONARTHROSE OR COXARTHROSIS IN PATIENTS WITH OSTEOPOROSIS

Изобретение относится к медицине, в именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для определения оптимального интервала между эндопротезированиями при билатеральном гонартрозе или коксартрозе.
Остеоартроз и остеопороз - важнейшие по своему медико-социальному значению заболевания костно-мышечной системы, которые поражают пациентов старшей возрастной группы. В возрасте 50 лет остеоартроз диагностируется у каждой десятой женщины, а суммарный риск остеопоротических переломов для нее составляет 39,7%, среди женщин старше 80 лет уже каждая вторая страдает остеоартрозом и каждая вторая - системным остеопорозом (Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 2004).
Системный остеопороз диагностирован у 14% больных гонартрозом и у 25% - гонартрозом с коксартрозом (http://www.mif-ua.com/archive/article/34656). По данным исследователей (Karvonen R.L., Miller P.R., Nelson D.A. et al., 1998), минеральная плотность костной ткани, измеренная в участке коленного сустава, с развитием гонартроза достоверно уменьшается. Garnero P., Piperno М., Gineyts S., et al. (2001) получили данные, указывающие на замедление метаболизма костной ткани у больных с остеоартрозом коленных, тазобедренных суставов и позвоночника.
Эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава является наиболее эффективным методом купирования болевого синдрома и восстановления функции сустава и у больных с терминальной стадией остеоартроза (Нуждин В.И., Кудинов О.А., Загородний Н.В. с соавт., 2011; Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., Федоров Р.Э., 2012; Stevens J.Е. et al., 2012). Ежегодно в мире выполняется около 1 млн. таких операций.
На фоне увеличения количества первичного протезирования, выросло число случаев ревизионного протезирования по поводу ранней и поздней нестабильности. При условии технически правильного выполнения протезирования достигнутая стабильность конструкции эндопротеза спустя незначительный промежуток времени оказывается несостоятельной из-за снижения прочности костных структур. Реакция костной ткани на имплантат в виде стрессового ремоделирования приводит к усиленной резорбции, снижая массу кости и создавая предпосылки к перелому или нестабильности протеза (Терновой Н.К., Булыч П.В., Вовк В.В., Туз Е.В., 2007).
При двухстороннем остеоартрозе коленного или тазобедренного сустава второе эндопротезирование может происходить на фоне усиленной резорбции костной ткани. Проведение второй операции на фоне остеопороза и усиления костной резорбции может запрограммировано приводить к асептической нестабильности эндопротеза. В связи с этим у пациентов с билатеральным остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов важно объективно определить оптимальный интервал между двумя эндопротезированиями.
Оценка прочности костной ткани осуществляется с помощью остеоденситометрического исследования DEXA. Аппарат исследования: рентгеновский двухэнергетический абсорбциометр Lunar Prodigy Advance PA+300199. Выполняют исследование минеральной плотности костной ткани (МПКТ) первых четырех поясничных позвонков и проксимального отдела бедренной кости.
Числовым выражением диагноза остеопороз являлся Т-критерий - количество стандартных отклонений (SD) от показателей МПКТ молодых здоровых лиц (20-39 лет). В 1994 году, согласно рекомендациям ВОЗ, показатели минеральной плотности костной ткани (МПКТ) были разделены по степени потери на три категории (при сравнении ее с референтной группой взрослых молодых людей), базирующиеся на Т-критерии, согласно которому были выделены «остеопороз», «остеопения» и «норма» (Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Роль FRAX в прогнозировании риска переломов // «Боль. Суставы. Позвоночник». - 2 (02). - 2011. http://www.mif-ua.com/archive/article/18511). Колебания Т-критерия в размахе ±1,0 SD относят к норме. При снижении МПКТ между -1 и -2,5 SD диагностируют остеопению (состояние предостеопороза). Если МПКТ было меньше -2,5 SD (Т-критерий ≤-2,5 SD), показатели соответствуют остеопорозу.
Для постановки диагноза остеопороз исследуют следующие лабораторные показатели: уровень кальция и фосфора, мочевины, клиренс креатинина, уровень щелочной фосфатазы, паратгормона, остеокальцина, уровень витамина Д (25-OH витамин Д) в сыворотке крови, β-Cross laps в сыворотке крови или в суточной моче.
В рекомендациях Международной ассоциации остеопороза и ВОЗ отмечено, что риск перелома, связанного с хрупкостью костей, должен выражаться в виде краткосрочного абсолютного риска, т.е. вероятности события за 10-летний период времени. Десятилетняя вероятность перелома имеет большую клиническую значимость по сравнению с его относительным риском. Кроме того, период в 10 лет выбран потому, что он покрывает предполагаемую длительность лечения и включает развитие благоприятных эффектов, продолжающихся после прекращения терапии.
В 2008 году группой экспертов ВОЗ (World Health Organization Metabolic Bone Disease Group) разработан еще один инструмент оценки риска остеопороза и его осложнений у мужчин и женщин с оценкой и без оценки показателей МПКТ. FRAX (fracture risk assessment tool) - метод оценки 10-летнего риска переломов бедренной кости и других основных остеопоротических переломов (лучевая, плечевая кости, клинически значимые переломы тел позвонков и бедренной кости), разработанный на основании использования показателей возраста, индекса массы тела и клинических факторов риска переломов с исследованием или без него минеральной плотности костной ткани шейки бедренной кости у мужчин и женщин (http://www.mif-ua.com/archive/article/18511 (таб. 1). В настоящее время данный опросник доступен в свободном доступе в Интернете (http://www.shef.ac.uk/FRAX) в моделях для 31 страны на 13 языках и представляет собой алгоритм определения 10-летнего риска остеопоротических переломов с использованием 10 простых вопросов.
Однако, как и всякий другой метод, алгоритм FRAX имеет некоторые ограничения к применению, которыми не следует пренебрегать [Silverman S.L., Calderon A.D. The Utility and Limitations of FRAX: A US Perspective // Curr. Osteoporos. Rep. - 2010. - 8(4). - P. 192-197.]:
- метод FRAX позволяет оценить степень риска перелома, но не предлагает готовый ответ «лечить или не лечить». Решение о начале терапии принимает клиницист.
- FRAX позволяет использовать только ответы «да» и «нет», результатом чего может явиться недооценка или переоценка реального риска переломов.
- в настоящее время не установлена погрешность методики FRAX.
- модель FRAX включает только показатели МПКТ бедренной кости и не использует показатели МПКТ поясничного отдела позвоночника и периферического скелета, что ограничивает расчет риска других переломов.
Метаболизм кости характеризуется двумя противоположными процессами: образование новой костной ткани остеобластами и деградацией старой - остеокластами. Масса кости зависит от баланса между резорбцией и образованием кости в данный период времени в зависимости от количества активированных участков ремоделирования. В норме количество новообразованной костной ткани эквивалентно количеству разрушенной. При всех заболеваниях скелета происходят нарушения процессов ремоделирования кости, что сопровождается возникновением отклонений в уровне биохимических маркеров.
Известен способ билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов (патент РФ №2295308, 20.03.2007), включающий хирургический доступ, обработку впадины, имплантацию чашки, подготовку канала бедра, имплантацию ножки и головки эндопротеза и вправление эндопротеза на каждом суставе, отличающийся тем, что к операции на втором тазобедренном суставе приступают после имплантации чашки эндопротеза на первом тазобедренном суставе и в дальнейшем оперативные этапы на тазобедренных суставах выполняют с установившимся временным интервалом. Время начала операции на втором тазобедренном суставе - «после имплантации чашки на первом тазобедренном суставе» - в предлагаемом способе обусловлено тем, что данный оперативный этап является наиболее значимым в установке эндопротеза. После установки чашки можно оценить общее состояние пациента, переносимость анестезии, наличие реакции на имплантацию цемента (при использовании данного вида фиксации эндопротезов), кровоточивость тканей и примерный объем общей кровопотери. Это помогает определить возможность выполнения эндопротезирования на втором тазобедренном суставе, что уменьшает риск возникновения осложнений и определяет успешность вмешательства в целом. Кроме того, при порочном положении нижних конечностей лишь после мобилизации и резекции проксимального отдела более проблемного сустава удобнее и целесообразнее выполнять необходимые действия с противоположным тазобедренным суставом. Ведение оперативных этапов с установившимся временным интервалом позволяет улучшить взаимодействие работы хирургов на двух тазобедренных суставах в более контролируемой операционной ситуации.
Недостатком способа является то, что у пациентов старшей возрастной группы с сопутствующей патологией невозможно выполнение двух эндопротезирований в одно анестезиологическое пособие в виду тяжести состояния больных и высоких рисков осложнений соматического характера. Также способ не позволяет определить оптимальный срок между эндопротезированиями, разнесенными во времени, при билатеральном гонартрозе или коксартрозе на фоне остеопороза.
Также описан способ эндопротезирования при двухстороннем коксартрозе (ДК) (Вакуленко В.М, Вакуленко А.В. «Тотальное эндопротезирование при двустороннем коксартрозе» \\ http://alivejoint.ru/totalnoe-endoprotezirovanie-ii/). Авторы проанализировали результаты лечения 47 больных с ДК, которым было выполнено двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов (ТЭТС). Результатом исследования явился вывод о том, что при ДК спорным является интервал между операциями на тазобедренном суставе (ТС). Описаны случаи одномоментных вмешательств на обоих ТС, что представляется неоправданным риском. Спорны и рекомендации выполнять вторую операцию через 6-12 месяцев. После ТЭТС на неоперированный ТС действует дополнительная весовая нагрузка, определяющаяся длительностью послеоперационного болевого синдрома и скоростью восстановления тонуса мышц. Это способствует дегенерации неоперированного ТС. Больной увеличивает нагрузку на эндопротез, усиливая его износ. Выходом из этой ситуации является сокращение интервала между операциями до срока, определяемого длительностью послеоперационного болевого синдрома и скоростью восстановления больного от операционной травмы, что составляет, по данным авторов статьи 2-3 месяца.
Недостатком способа является то, что он также не позволяет индивидуально и дифференцированно определить оптимальный срок между эндопротезированиями при билатеральном гонартрозе или коксартрозе у конкретного пациента на фоне остеопороза.
Прототипом заявляемого технического решения нами выбрана методика двухстороннего эндопротезирования тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедренной кости /АНГБК/ (Синегубов Д.А., Лоскутов А.Е., Олейник А.Е. Двухстороннее эндопротезирование тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедренной кости //  та протезування - 2004. - №2. - С. 9-14.). Исходя из показаний к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, очередность операций на суставах определялась по степени выраженности болевого синдрома [Гурьев В.Н. Двусторонний коксартроз и его оперативное лечение. - Таллин: Валгус, 1975. - 275 с.; Панова М.И., Гурьев В.Я, Тощее В.Д. Двухстороннее эндопротезирование при тяжелой патологии тазобедренных суставов // Ортопед., травматол. и протезир. - 1977. - №12. - С. 53-55.], поскольку именно болевой синдром является ведущим в клинике двухстороннего АНГБК. В связи с этим операцию эндопротезирования тазобедренного сустава проводили в первую очередь на конечности с более выраженным болевым синдромом и нарушением опорной функции. Интервал между операциями, в наблюдаемой группе больных, составил от 2 до 34 мес., в среднем - 12,0+2,1 мес. Наибольшую группу составили пациенты со сроками между операциями эндопротезирования тазобедренного сустава до 12 мес. - 11 чел. (73,3%). При анализе первых операций и наблюдений вопрос о сроках операции на втором тазобедренном суставе решался индивидуально с учетом выраженности патологического процесса, скорости прогрессирования нарушения функции в неоперированном суставе, возможности ранее оперированной конечности принять на себя послеоперационную нагрузку.
По характеру восстановления опороспособности можно судить о готовности оперированного ранее тазобедренного сустава функционировать в условиях физиологической нагрузки. При этом к 2 мес. после операции, по данным статометрии, конечность способна нести нагрузку в среднем 39,6±2,3% от массы тела. В более поздние сроки нагрузка на эту конечность значительно возрастает и к 4 мес. после операции составляет в среднем 50,2+2,2%, а через 5-6 мес. после операции - 55,1±1,7%. Т.о. интервал между операциями целесообразно определять на основании данных статометрии по оценке нагружения конечности. По данным авторов статьи, оптимальным интервалом между операциями является срок от 4 до 6 мес.
Недостатком данного метода является то, что он не учитывает проблему остеопороза у пациентов, решение о эндопротезирование принимается только на основании восстановления опорной функции конечности, но не учитывается состояние костной ткани больного, наличие остеопении или остеопороза.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
В основе определения интервала между операциями должен лежать объективный метод оценки состояния костной ткани. Одним из таких объективных методов может служить методика разработанная в заявляемом изобретении.
Задача изобретения - объективный выбор оптимального интервала между операциями эндопротезирования у пациентов с билатеральным гонартрозом или коксартрозом с сопутствующим остеопорозом.
Поставленная задача решается тем, что всем пациентам с билатеральным гонартрозом или коксартозом через 3 месяца после выполнения эндопротезирования сустава с одной стороны выполняют остеоденситометрическое исследование шейки бедренной кости на стороне будущей второй операции (определяют Т-критерий), оценивают 10-летний риск переломов бедренной кости и других основных остеопоротических переломов (лучевая, плечевая кости, клинически значимые переломы тел позвонков и бедренной кости) (по методике FRAX), исследуют уровень остеокальцина (маркера костеобразования), витамина Д (25-OH витамин Д) в сыворотке крови, уровень β-Cross laps (маркера резорбции костной ткани) в сыворотке крови.
Если 10-летний риск основных остеопоротических переломов менее 10%, Т-критерий шейки бедренной кости на стороне планируемой операции больше -1 SD, уровень остеокальцина (маркер костеобразования), уровень β-Cross laps (маркер костной резорбции), уровень витамина Д в сыворотке крови в норме, то операцию второго эндопротезирования сустава при билатеральном гонартрозе или коксартрозе можно выполнять через 3 месяца после первой.
Если 10-летний риск основных остеопоротических переломов более 10% и менее 20%; Т-критерий шейки бедренной кости на стороне планируемой операции меньше -1 SD и больше -2,5 SD; уровень остеокальцина (маркер костеобразования) снижен, уровень β-Cross laps (маркер костной резорбции) повышен, уровень витамина Д в сыворотке крови снижен, то операцию второго эндопротезирования сустава при билатеральном гонартрозе или коксартрозе можно выполнять не ранее чем через 6 месяцев после первого эндопротезирования. В течение всего периода до операции пациент должен получать терапию антирезорбтивными или костеобразующими препаратами совместно с препаратами кальция и витамина Д.
Если 10-летний риск основных остеопоротических переломов более 20%; Т-критерий шейки бедренной кости на стороне планируемой операции меньше -2,5 SD; уровень остеокальцина (маркер костеобразования) снижен, уровень β-Cross laps (маркер костной резорбции) повышен, уровень витамина Д в сыворотке крови снижен, то операцию второго эндопротезирования сустава при билатеральном гонартрозе или коксартрозе можно выполнять не ранее чем через 12 месяцев после первого эндопротезирования. В течение всего периода до операции пациент должен получать терапию антирезорбтивными или костеобразующими препаратами совместно с препаратами кальция и витамина Д.
Технический результат - оптимизация проведения билатерального эндопротезирования тазобедренных или коленных суставов для профилактики ранней асептической нестабильности и улучшения результатов эндопротезирования, снижение риска осложнений.
Срок 3 месяца после операции является минимальным и достаточным для восстановления опороспособности эндопротезированной конечности, для восстановления показателей общего и биохимического анализа крови, меняющихся на фоне периоперационной кровопотери, снижения рисков тромбоэмболических осложнений, и возможным для выполнения второго эндопротезирования.
Установлено, что определение МПКТ при остеоденситомитрии позволяет поставить диагноз остеопения или остеопороз, определить качество костной ткани, назначить лечение и прогнозировать риски нестабильности эндопротеза. Однако при равных показателях МПКТ эффект от лечения, прогрессирование остеопороза, развитие осложнений, таких как нестабильность эндопротеза и осеопоротические переломы у разных пациентов могут наступать по-разному.
Для унификации выбора оптимального интервала между операциями эндопротезирования мы также используем оценку 10-летнего риска переломов бедренной кости и других основных остеопоротических переломов (лучевая, плечевая кости, клинически значимые переломы тел позвонков и бедренной кости) (FRAX). Она позволяет индивидуализировать риски развития нестабильности эндопротеза в зависимости от возраста, наличия предшествующих переломов, семейного анамнеза, вредных привычек и т.д.
Остеоденситометрия и 10-летний риск переломов бедренной кости и других основных остеопоротических переломов являются показателями, длительно изменяющимися во времени. Лабораторные маркеры остеопороза: уровень остеокальцина (маркер костеобразования), уровень β-Cross laps (маркер костной резорбции) и уровень витамина Д в сыворотке крови меняются динамично и могут быть каждые 3 месяца использованы для оценки динамики лечения больного и изменения минеральной плотности костной ткани.
Остеокальцин - основной неколлагеновый белок кости, который участвует в процессе минерализации кости и синтезе новой костной ткани. Это показатель уровня костного метаболизма в целом и возможный прогностический индикатор прогрессирования костного заболевания. При постменопаузальном остеопорозе он находится в пределах нормальных значений или повышен. При тяжелом остеопорозе, синдроме «ленивой кости» содержание остеокальцина снижается, это свидетельствует о замедлении и процессов костеобразования. Данное исследование необходимо для диагностики остеопороза и контроля лечения. Нормальные показатели остеокальцина: 2,0-22 нг/мл.
Одним из наиболее информативных биохимических показателей в отношении процессов костного метаболизма являются различные фрагменты коллагена I типа, попадающие в кровоток из зоны резорбции костного матрикса - β-Cross laps (продукты деградации коллагена I типа). Повышение уровня β-Cross laps свидетельствует о повышенной резорбции (разрушении) кости. Референсные значения.
Пол
Возраст
Референсные значения
Женский
Меньше 55 лет
Менее 0,573 нг/мл
Больше 55 лет
Менее 1,008 нг/мл
Мужской
Меньше 50 лет
Менее 0,584 нг/мл
50-70 лет
Менее 0,704 нг/мл
Больше 70 лет
Менее 0,854 нг/мл
Дефицит витамина Д приводит к развитию остеопороза, нарушению обменных процессов. Референсные значения: 30-70 нг/мл.
Таким образом, учет выявленных нами взаимосвязей исследуемых показателей (рис. 1) при эндопротезировании у пациентов с билатеральным гонартрозом или коксартрозом и остеопорозом позволяет достигнуть снижение частоты осложнений, предотвращения ранней асептической нестабильности эндопротеза за счет аппаратной и лабораторной диагностики остеопороза, объективной оценки рисков остеопоротических переломов и объективного выбора оптимального интервала между операциями эндопротезирования, что повышает эффективность билатерального эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов в целом.
Рис. 1. Алгоритм выбора оптимального интервала между операциями эндопротезирования у пациентов с билатеральным гонартрозом или коксартрозом и остеопорозом.
На основании денситометрии и лабораторных исследований проведен анализ состояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у 204 больных, перенесших эндопротезирование коленного сустава с 2003 по 2012 гг. Всем пациентам было выполнено первичное эндопротезирование. Двухстороннее протезирование было выполнено 40 (19,61%) пациентам, эндопротезирование правого коленного сустава - 87 (42,65%), левого - 74 (36,27%) пациентам. Трое пациентов (1,47%) имели по три эндопротеза суставов нижних конечностей. Среди всех пациентов 76,47% составили женщины, 23,52% - мужчины. Возрастной диапазон - от 19 до 82 лет, средний возраст - 61,55 лет, средний возраст женщин - 61,83, средний возраст мужчин - 60,48.
В структуре больных преобладали пациенты с первичным - 152 (74,51%) и посттравматическим 31 (15,2%) артрозом III-IV стадии по Kellgren, на втором месте пациенты с ревматоидным артритом - 14 (6,86%) человек, реже эндопротезирование требовалось по поводу хронического остеомиелита, доброкачественных и злокачественных опухолей 7(3,43%). Остеоартрозом в основном болеют пожилые люди, чаще женщины. Остеопорозу также подвержены пожилые, особенно женщины.
В исследуемой нами группе пациентов у 87 (42,65%) человек диагностировались изменения минеральной плотности костной ткани (МПКТ), соответствующие остеопении или остеопорозу, из них 84 (41,18%) составили женщины. У 22 (10,78%), из них 19 (9,31%) женщин, был диагностирован вторичный остеопороз на фоне ревматоидного артрита, гормональной терапии по поводу бронхиальной астмы, гипо- или гипертиреоза, сахарного диабета, лучевой терапии, после предшествующих тяжелых травм области коленного сустава, сопровождающихся длительной иммобилизацией. У 65 (31,86%) пациенток был выявлен постменопаузальный остеопороз, из них 21 (10,29%) пациентка имели раннюю менопаузу хирургического или гормонального генеза.
В 2004 году В.В. Поворознюк с соавт. в своем исследовании подтвердил, что у больных с прогрессированием стадии гонартроза ухудшаются и показатели структурно-функционального состояния костной ткани. Одной из причин прогрессивного снижения МПКТ у больных с остеоартрозом может быть гиперпродукция медиаторов воспаления, регулирующих ремоделирование костной ткани.
Больным, с Т-критерием меньше -2,5; пациентам младше 65 лет с Т-критерием больше -2,5, но меньше - 1,5; а также пациентам старше 65 с Т-критерием от 0 до -2,5 до операции проводили лабораторную диагностику - определяли уровень маркеров костеобразования (остеокальцина), витамина Д (25-OH витамин Д) в сыворотке крови, маркеров резорбции костной ткани (β-Cross laps).
Среди оперированных, остеопороз имели 34 (16,67%) пациента с Т-критерием ниже -2,5, из них 3 мужчины. Больным рекомендовали завершить стоматологические процедуры и не менее, чем за три месяца до операции пациенты начинали получать антирезорбтивную терапию. Критерием эффективности терапии был β-Cross laps и остеокальцин. Восстановление показателей более чем на 30% от начального уровня позволяло прогнозировать эффективность лечения и планировать оперативное вмешательство.
После операции всем пациентам рекомендовали выполнять денситометрию через 6 месяцев после операции, а при билатеральном через 3 месяца, затем 1 раз в год с обязательным исследованием минеральной плотности костной ткани проксимального отдела бедра с двух сторон. По данным Макарова С.А. (2004) наиболее интенсивная потеря костной ткани происходит в первые шесть месяцев (период стрессового ремоделирования) с последующим восстановлением к 12 месяцу после операции.
Кроме ежегодного выполнения денситометрии рекомендовали лабораторный контроль 1 раз в 3-6 месяцев с целью коррекции дальнейшей терапии. У 98 больных (48%) результаты денситометрии прослежены на протяжении 3 лет (таб. 2). Через 6 месяцев после операции наблюдалось увеличение количества больных со снижением минеральной плотности костной ткани и снижением Т-критерия как на уровне L2-L4, так и в проксимальном отделе бедренной кости. Через 1 год после операции и позже количество больных с остеопорозом и остеопенией уменьшалось, показатели МПКТ приближались к дооперационным, несмотря на увеличение среднего возраста в группе.
Уточнить характер нарушений метаболизма костной ткани позволяет лабораторный контроль маркеров костеобразования (остеокальцин) и костной резорбции (β-Cross laps), уровня витамина Д в сыворотке крови. При выявлении нарушений метаболизма будет прогрессировать остеопороз и развиваться нестабильность. Такие состояния требуют комплексной терапии в течение минимум 3 месяцев. Через 3 месяца повторенное исследование маркеров костного метаболизма позволяет судить об эффективности терапии и планировать будущее оперативное вмешательство.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения.
Способ применим у пациентов любого возраста с выявленным остеоартрозом и остеопорозом. После выполнения операции эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава с билатеральным гонартрозом или билатеральным коксартрозом больным с остеопорозом через 3 месяца выполняют остеоденситометрическое исследование шейки бедренной кости на стороне будущей второй операции (определяют Т-критерий), оценивают 10-летний риск переломов бедренной кости и других основных остеопоротических переломов (лучевая, плечевая кости, клинически значимые переломы тел позвонков и бедренной кости) (по методике FRAX), исследуют уровень остеокальцина (маркера костеобразования), витамина Д (25-OH витамин Д) в сыворотке крови, уровень (β-Cross laps (маркера резорбции костной ткани) в сыворотке крови. Оценку прочности костной ткани осуществляют с помощью остеоденситометрического исследования DEXA. Аппарат исследования: рентгеновский двухэнергетический абсорбциометр Lunar Prodigy Advance PA+300199. Выполняют исследование минеральной плотности костной ткани (МПКТ) первых четырех поясничных позвонков и проксимального отдела бедренной кости.
Количественное определение остеокальцина в обработанной гепарином плазме крови выполняют на анализаторе IMMULITE 2000 (США). В анализаторе используют клинья с реактивом L2ONA2 - конъюгированная с поликлональными кроличьими антителами к остеокальцину щелочная фосфатаза в буфере с консервантом.
Исследование β-Cross laps проводят методом иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы Immunodiagnostic Systems Ltd. (IDS) (Великобритания). Количественно уровень 25-OH витамина D в сыворотке и плазме крови человека определяют с помощью иммуноферментного набора Euroimmun AG (Германия).
Если 10-летний риск основных остеопоротических переломов менее 10%, Т-критерий шейки бедренной кости на стороне планируемой операции больше -1 SD, уровень остеокальцина (маркер костеобразования), уровень β-Cross laps (маркер костной резорбции), уровень витамина Д в сыворотке крови в норме, то операцию второго эндопротезирования сустава при билатеральном гонартрозе или коксартрозе можно выполнять через 3 месяца после первой.
Если 10-летний риск основных остеопоротических переломов более 10% и менее 20%; Т-критерий шейки бедренной кости на стороне планируемой операции меньше -1 SD и больше -2,5 SD; уровень остеокальцина (маркер костеобразования) снижен, уровень β-Cross laps (маркер костной резорбции) повышен, уровень витамина Д в сыворотке крови снижен, то операцию второго эндопротезирования сустава при билатеральном гонартрозе или коксартрозе можно выполнять не ранее чем через 6 месяцев после первого эндопротезирования. В течение всего периода до операции пациент должен получать терапию антирезорбтивными или костеобразующими препаратами совместно с препаратами кальция и витамина Д.
Если 10-летний риск основных остеопоротических переломов более 20%; Т-критерий шейки бедренной кости на стороне планируемой операции меньше -2,5 SD; уровень остеокальцина (маркер костеобразования) снижен, уровень β-Cross laps (маркер костной резорбции) повышен, уровень витамина Д в сыворотке крови снижен, то операцию второго эндопротезирования сустава при билатеральном гонартрозе или коксартрозе можно выполнять не ранее чем через 12 месяцев после первого эндопротезирования. В течение всего периода до операции пациент должен получать терапию антирезорбтивными или костеобразующими препаратами совместно с препаратами кальция и витамина Д.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Клинический пример №1.
Больная К-ва, 47 лет, была прооперирована по поводу билатерального гонартроза 1.03.2015 года. Было выполнено тотальное эндопротезирование правого коленного сустава. Через 3 месяца после операции больной выполнена остеоденситометия: Т-критерий - 0,9. Риск больших остеопоротических переломов по FRAX 9,6%. Маркеры костного метаболизма (остеокальцин, β-Cross laps, витамин Д) в пределах нормы. Пациентке выполнено эндопротезирование второго коленного сустава через 3 месяца после первого. Рисков ранней асептической нестабильности эндопротезов нет.
Клинический пример №2.
Больной М-ко, 69 лет, был прооперирован по поводу билатерального коксартроза 14.04.2015 года. Выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Через 3 месяца после операции проведена остеоденситометия: Т-критерий - 1,7. Риск больших остеопоротических переломов по FRAX 15,2%. Уровень остеокальцина, уровень витамина Д в сыворотке крови в пределах возрастной норм. Уровень β-Cross laps повышен - 1,4 нг/мл. Пациенту можно выполнять эндопротезирование второго коленного сустава не ранее чем через 6 месяцев с момента первого эндопротезирования, так как имеется риски ранней асептической нестабильности эндопротеза. Больному была назначена антирезорбтивная терапия, препараты кальция и витамина Д. Через 3 месяца после проведенного курса терапии все показатели были нормализованы: Т-критерий - 1,0, FRAX 9,8%, уровень β-Cross laps - 0,92 нг/мл. Через 6 месяцев после первого эндопротезирования было выполнено эндопротезирование второго тазобедренного сустава. Признаков нестабильности эндопротезов нет.
Клинический пример №3.
Больная Г-ва, 78 лет, была прооперирована по поводу билатерального коксартроза 18.05.2015 года. Через 3 месяца после операции проведена остеоденситометия: Т-критерий шейки бедренной кости на стороне планируемой операции -2,6. Риск больших остеопоротических переломов по FRAX 21,2%. Уровень остеокальцина (маркер костеобразования) снижен и равен 1,8 нг/мл, уровень β-Cross laps (маркер костной резорбции) повышен - 1,4 нг/мл, уровень витамина Д в сыворотке крови снижен - 21,6 нг/мл. Пациентке можно выполнять эндопротезирование второго коленного сустава не ранее чем через 12 месяцев с момента первого эндопротезирования, так как имеется высокий риск ранней асептической нестабильности эндопротеза. Пациентке была назначена антирезорбтивная терапия, препараты кальция и витамина Д. Через 6 месяца после проведенного курса терапии все показатели были нормализованы: Т-критерий - 1,0, FRAX 9,9%, β-Cross laps 0,92 нг/мл. Через 12 месяцев после первого эндопротезирования больной было выполнено эндопротезирование второго тазобедренного сустава. Признаков нестабильности эндопротезов нет.
Медико-социальная эффективность способа заключается:
- в снижении рисков нестабильности эндопротезов;
- снижении затрат на лечение осложнений;
- в улучшении качества жизни больных.
Таким образом, способ определения оптимального интервала между операциями эндопротезирования при билатеральном гонартрозе или коксартрозе у пациентов с остеопорозом позволяет оценить риски ранней асептической нестабильности эндопротеза, определить оптимальный срок выполнения второй операции, снизить количество осложнений, снизить затраты на лечение и улучшить качество жизни пациентов.
Заявляемый способ определения оптимального интервала между операциями эндопротезирования при билатеральном гонартрозе или коксартрозе у пациентов с остеопорозом может быть рекомендован к использованию в клинической практике в травматологических и ортопедических стационарах.