СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СНИЖЕНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ПОСЛЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
METHOD FOR PREDICTION OF INTRAOCULAR PRESSURE DROP FOLLOWING CATARACT PHACOEMULCIFICATION WITH INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION IN SENILE PATIENTS SUFFERING PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано для прогнозирования снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пожилых пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
У больных глаукомой старше 50 лет катаракта встречается почти втрое чаще, чем в такой же возрастной группе лиц, не страдающих глаукомой, - 4 и 1,4% соответственно, и прогрессирует быстрее: в течение 1-2 лет катаракта переходит из начальной стадии в зрелую в среднем у 25% больных глаукомой и только у 11% больных возрастной катарактой (см. Н.И.Курышева, А.А.Федоров, В.П.Еричев. Патоморфологические особенности катарактального хрусталика у больных глаукомой // Вестник офтальмологии. - 2000, №2. - С.13-16). Кроме того, прогрессирование катарактальных изменений хрусталика способствует увеличению его толщины и имеет положительную корреляцию с возрастом пациента и стадией глаукомного процесса. Физиологическая коррекция внутриглазного давления (ВГД) у этой категории больных является приоритетной и актуальной задачей, требующей своего окончательного решения.
Ультразвуковая факоэмульсификация в настоящее время является «золотым стандартом» в хирургии катаракты. Известно положительное влияние факоэмульсификации катаракты на гидродинамику глаза, заключающееся в увеличении коэффициента легкости оттока и снижении истинного внутриглазного давления после операции удаления катаракты в глазах с сопутствующей открытоугольной глаукомой. В результате удаления хрусталика происходит изменение внутриглазных взаимоотношений в переднем отрезке глаза в виде углубления передней камеры, увеличения угла передней камеры, ретенции трабекулярной зоны и увеличения площади просвета шлеммова канала, что, в свою очередь, приводит в той или иной степени к увеличению дренажа внутриглазной жидкости по естественным путям оттока.
Заявителем проведен анализ уровня техники, включающий поиск по патентным и научно-техническим источникам информации, в результате которого заявитель не выявил источников, содержащих сведения об аналогах заявляемого изобретения.
Задачей изобретения является создание способа прогнозирования снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пожилых пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в повышении точности прогнозирования снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пожилых пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Указанный технический результат достигается тем, что проводят предоперационное обследование с использованием иммерсионной ультразвуковой биомикроскопии и определяют анатомо-топографическое положение шлеммова канала.
Сущность заявляемого способа заключается в следующем.
Анализ большого клинического материала позволяет установить стойкую зависимость снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пожилых пациентов с первичной открытоугольной глаукомой от анатомо-топографических особенностей положения шлеммова канала. Показатели гидродинамики подтверждают стойкое снижение внутриглазного давления после факоэмульсификации в течение длительного срока наблюдения.
Пациентам при наличии первичной открытоугольной глаукомы в сочетании с катарактой проводили предоперационное обследование с использованием иммерсионной ультразвуковой биомикроскопии и определяли анатомо-топографическое положение шлеммова канала.
Проведенные исследования у 111 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой показали, что уровень ВГД до операции у пациентов находился в пределах от 18 до 36 мм рт.ст. (по данным метода аппланационной тонометрии) и составлял в среднем 23,52±3,87 мм рт.ст. ВГД на фоне приема гипотензивных препаратов, на момент операции, было компенсированным у 67 пациентов (60,4%), умеренно повышенным у 25 (22,5%), высоким - на 19 глазах (17,1%).
У глаз с самой низкой областью значений предоперационного внутриглазного давления (18-19 мм рт.ст.) наблюдалось незначительное снижение среднего значения ВГД на 1 мм рт.ст. по прошествии 1 года и также незначительное повышение на +0,5 мм рт.ст.(0%) на момент итоговых измерений через 3 года, и ВГД оставалось в пределах нормы.
У глаз с самой высокой областью значений предоперационного ВГД (28-35 мм рт.ст.), со средним значением 24,7 мм рт.ст., было отмечено самое большое снижение среднего значения ВГД: -7,2 мм рт.ст. по истечению 1 года (29,1%) и -10,7 мм рт.ст. на момент итоговых измерений (43%), т.е. область значений составляла от -8 до -14 мм рт.ст.
Снижение ВГД в результате факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы отражено в табл.1, где представлены данные для 111 глаз. Срок наблюдения за пациентами после операции составлял от 3 месяцев до 3 лет и составил в среднем 18,35±12,11 месяцев.
Таблица 1
ВГД, мм рт.ст.
Средний возраст (лет)
Количество месяцев
ВГД через 1 год, мм рт.ст.
Разница ВГД через год, мм рт.ст.
ВГД конечное, мм рт.ст.
Разница ВГД конечная, мм рт.ст.
35 (n=2)
67,0
32,5
25
-10
20,5
-14,5
32 (n=4)
68,75
19,0
25
-7
19,25
-12,75
31 (n=2)
73,5
19,5
24
-7
21,0
-10
30 (n=3)
68,3
9,9
24
-6
22,0
-8
28 (n=8)
71,6
19,75
22
-6
19,6
-8,4
27 (n=4)
74,25
17,75
22
-5
21,0
-6
26 (n=6)
72,66
30,0
19
-7
19,33
-6,67
25 (n=6)
73,66
16,8
21
-4
19,33
-5,67
24 (n=9)
68,75
11,75
20
-4
18,87
-5,13
23 (n=10)
74,0
15,4
18
-5
19,5
-3,5
22 (n=19)
70,42
20,47
19
-3
18,63
-3,37
21 (n=11)
73,63
23,63
18
-3
18,45
-2,55
20 (n=18)
70,38
14,22
18
-2
19,55
-0,45
19 (n=5)
61,8
16,0
18
-1
19,60
+0,6
18 (n=4)
73,25
13,0
17
-1
18,5
+0,5
Среднее значение
70,79
18,6
21
4,7
20,96
-5,7
где n - количество глаз.
Динамика анатомо-топографических показателей (толщина хрусталика, глубина передней камеры, угол передней камеры) в различных возрастных группах и на разных стадиях глаукомного процесса представлена в табл.2.
Таблица 2
Возраст
Анатомо-топографические показатели
До операции
После операции
глаукома (I-II ст.)
глаукома (III ст.)
глаукома (I-II ст.)
глаукома (III ст.)
До 50 лет
толщина хрусталика, мм
4,61±0,10
-
-
-
глубина передней камеры, мм
2,4±0,02
-
угол передней камеры, градусы
28,34±1,75
-
До 70 лет
толщина хрусталика, мм
4,62±0,05
4,65±0,11
-
-
глубина передней камеры, мм
2,38±0,13
2,29±0,04
3,89±0,34
4,11±0,32
угол передней камеры, градусы
26,90±2,05
22,7±2,15
39,79±8,52
44,16±6,74
Более 70 лет
толщина хрусталика, мм
4,72±0,08
4,75±0,05
-
-
глубина передней камеры, мм
2,25±0,06
2,13±0,13
4,01±0,42
3,82±0,28
угол передней камеры, градусы
21,9±1,75
20,8±2,25
40,54±8,55
40,39±5,87
Из табл.2 видно, что прогрессирование катарактальных помутнений хрусталика способствует увеличению его толщины и имеет положительную корреляцию с возрастом пациента и стадией глаукомного процесса.
Известно, что для пациентов с первичной открытоугольной глаукомой переднее положение шлеммова канала более характерно, но использование иммерсионной ультразвуковой биомикроскопии выявило различное анатомо-топографическое положение шлеммова канала. Исследование было проведено 56 пациентам, переднее положение шлеммова канала было обнаружено у 19 (33,9%) пациентов, среднее - у 25 (44,6%) пациентов и заднее положение шлеммова канала - у 12 (21,4%).
Было выявлено, что изменение ВГД и гидродинамических показателей было различным при различном анатомо-топографическом положении шлеммова канала. Измерение ВГД проводилось через 1 месяц после операции и через 12-24-36 месяцев.
Максимальное снижение внутриглазного давления после операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы получено у пациентов с задним и средним положением шлеммова канала.
Максимальное снижение ВГД в раннем послеоперационном периоде получено при заднем положении шлеммова канала. Изменение ВГД в зависимости от положения шлеммова канала после факоэмульсификации представлено в табл.3.
Таблица 3
Положение шлеммова канала
ВГД до операции, мм рт.ст.
ВГД после операции через 1 год, мм рт.ст.
Разница ВГД через 1 год, мм рт.ст.
ВГД в конце наблюдения через 3 года, мм рт.ст.
Разница ВГД в конце наблюдения через 3 года, мм рт.ст.
t
p
Переднее (n=19)
23,16±3,46
20,42±2,14
-2,74
19,26±2,94
-3,9
2,70
0,01
Среднее (n=25)
24,92±4,81
19,16±2,37
-5,76
20,45±4,26
-4,47
6,04
0,00
Заднее (n=12)
23,75±2,52
18,58±1,37
-5,17
18,91±2,02
-4,84
8,42
0,00
где t - критерий Стьюдента для связанных и несвязанных групп,
p - коэффициент достоверности отличий для параметрических и непараметрических данных.
Статистическая обработка материала осуществлялась пакетом Statistic 6.0. В материалах использованы средние статистические показатели, ошибка среднего показателя.
Таким образом, получена статистически значимая разница при анализе результата ВГД после факоэмульсификации.
Из табл.3 следует, что снижение ВГД было получено более значительное в позднем послеоперационном периоде у пациентов с различным анатомическим положением шлеммова канала, причем наибольшее - при заднем и среднем положении:
- при среднем положении шлеммова канала снижение ВГД до 4,47 мм рт.ст.,
- при заднем положении шлеммова канала снижение ВГД до 4,84 мм рт.ст.
Таким образом, можно сказать, что подтверждается гипотеза «омоложения» переднего отрезка глаза, согласно которой происходит изменение положения передней увеальной ткани, возвращение ее к первоначальному положению после операции удаления хрусталика у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Это приводит к увеличению диаметра шлеммова канала, что в свою очередь ведет к усилению оттока внутриглазной жидкости и снижению ВГД. Следовательно, сужение шлеммова канала устраняемо и появляется возможность поддерживать ВГД на нормальном уровне без дополнительных фистулизирующих вмешательств.
Изменение ВГД после факоэмульсификации в зависимости от переднего и заднего положения шлеммова канала представлено в табл.4.
Таблица 4
Переднее положение шлеммова канала
Заднее положение шлеммова канала
t
p
ВГД, мм рт.ст.
20,42±2,14
18,58±1,38
2,64
0,013
Ро, мм рт.ст.
14,39±2,15
12,41±1,36
2,61
0,011
где Ро - истинное значение ВГД.
Разница статистически значима при анализе снижения уровня ВГД (p=0,013, t=2,64) и Ро (p=0,011, t=2,61) у пациентов после факоэмульсификации с передним и задним положением шлеммова канала, более значительна при заднем положении шлеммова канала.
Изменение ВГД после факоэмульсификации в зависимости от переднего и среднего положения шлеммова канала представлено в табл.5.
Таблица 5
Переднее положение шлеммова канала
Среднее положение шлеммова канала
t
p
ВГД, мм рт.ст.
20,42±2,14
19,08±2,23
2,01
0,05
Ро, мм рт.ст.
14,42±2,14
13,00±2,19
1,92
0,05
Разница статистически значима при анализе снижения уровня ВГД (p=0,05, t=2,01) и Ро (p=0,05, t=1,92) у пациентов после факоэмульсификации с передним и средним положением шлеммова канала, более значительна при среднем положении шлеммова канала.
Учитывая выявленную ранее зависимость снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации от положения шлеммова канала у пациентов с катарактой, осложненной первичной открытоугольной глаукомой, можно утверждать, что наибольшее снижение внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты достигается у пациентов с задним и средним расположением шлеммова канала.
Были проведены измерения площади просвета шлеммова канала по сканограмме (при 20-кратном увеличении) (см. табл.6).
Таблица 6
Площадь просвета шлеммова канала по сканограмме, мм<sup>2</sup>
До операции
После операции
% увеличения
0,08
0,096
20
0,06
0,073
22,1
0,06
0,074
23,3
0,05
0,062
23
0,04
0,048
19
0,08
0,095
17,2
0,07
0,085
21,3
0,04
0,048
21
0,08
0,091
13,9
0,07
0,083
18,3
Среднее значение
0,063
0,075
19,92
2
2
Из табл.6 видно, что средняя площадь шлеммова канала до операции составляла 0,063 мм, после операции - 0,075 мм, в результате получили среднее увеличение площади шлеммова канала на 19,92% после факоэмульсификации, что подтверждает предположение о возможном увеличении размеров шлеммова канала после удаления хрусталика у больных первичной открытоугольной глаукомой.
Обоснованность прогнозирования снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пожилых пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и эффективность предлагаемого способа демонстрируют следующие клинические наблюдения.
ПРИМЕР 1.
Пациент К-ов 67 лет находился на лечении с диагнозом: Открытоугольная развитая с умеренно повышенным ВГД глаукома, осложненная незрелая катаракта правого глаза. Открытоугольная развитая с нормальным ВГД глаукома, начальная катаракта левого глаза. Глаукомный стаж - более 5 лет. Ранее ВГД правого глаза компенсировалось консервативными средствами. При обследовании выявлено: острота зрения правого глаза 0,08 (-)3,0 Д=0,1, левого глаза - 0,5 (+)0,75 Д=0,7. ВГД 27/22 мм рт.ст., Ро 14,6/6,8 мм рт.ст., глубина передней камеры правого глаза 2,52 мм, угол передней камеры 29 градусов. Толщина роговицы 555 мкм. При иммерсионной ультразвуковой биомикроскопии правого глаза выявлено среднее расположение шлеммова канала. Учитывая умеренное повышение ВГД принято решение ограничит удаление катаракты с имплантацией искусственного хрусталика без одномоментного антиглаукомного компонента.
Пациенту выполнена ультразвуковая факоэмульсификация катаракты правого глаза по стандартной методике с имплантацией интраокулярной линзы из гидрофильного акрила в капсульный мешок. При обследовании через 1 неделю выявлено снижение ВГД до уровня - 18 мм рт.ст., через 1 год - 18 мм рт.ст., через 3 года - 17 мм рт.ст. При обследовании через 36 месяцев наблюдения глубина передней камеры 3,6 мм, угол передней камеры 40 градусов, Ро 8,6 мм рт.ст. Прирост площади просвета шлеммова канала составил 18%.
ПРИМЕР 2.
Пациентка Ч-ова 76 лет госпитализирована с диагнозом: Открытоугольная развитая с умеренно повышенным ВГД глаукома, начальная катаракта правого глаза. Открытоугольная оперированная далекозашедшая с нормальным ВГД глаукома, незрелая катаракта левого глаза. ИБС, стенокардия напряжения II ф.кл. Страдает глаукомой более 10 лет. Длительно ВГД компенсировалось β-блокаторами. 7 месяцев назад произведена фистулизирующая операция - глубокая проникающая склерэктомия левого глаза. Отмечено прогрессирование катаракты левого глаза при компенсации ВГД до уровня 22 мм рт.ст.
Результаты предоперационного обследования: острота зрения - 0,4 (+)1,0 Д=0,8, ВГД 26 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 0,1, толщина роговицы 533 мкм, глубина передней камеры 2,21 мм, угол передней камеры 26 градусов. По данным иммерсионной ультразвуковой биомикроскопии шлеммов канал имеет заднее расположение. После проведения стандартного обследования, дополненного иммерсионной ультразвуковой биомикроскопией, выявления заднего расположения шлеммова канала решено выполнить ультразвуковую факоэмульсификацию катаракты правого глаза без выполнения антиглаукомного компонента.
Пациентке выполнена стандартная факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ Rayner M 920H в капсульный мешок. Послеоперационный период протекал без осложнений. При повторном обследовании через 1 месяц получены следующие результаты: острота зрения - 0,7 (-)0,75 Д=0,9, ВГД 19 мм рт.ст. без медикаментозной поддержки, коэффициент легкости оттока 0,19, глубина передней камеры 4,04 мм, угол передней камеры - 45 градусов. Отмечено расширение поля зрения суммарно на 65 градусов. Увеличение площади просвета шлеммова канала составило 21%.
Через 34 месяца наблюдения острота зрения правого глаза пациентки равнялась 0,6 без коррекции, ВГД составило 18 мм рт.ст. без применения гипотензивных препаратов. Анатомические характеристики переднего отрезка глаза остались практически неизменными.
Таким образом, по установленным статистическим показателям в зависимости от анатомо-топографического положения шлеммова канала (заднего и среднего) оказалось возможным прогнозировать достижение наибольшего снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пожилых пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Преимущества и положительный эффект заявляемого способа заключаются в том, что способ позволяет хирургу выработать алгоритм действий при выборе способа хирургической коррекции внутриглазного давления.