СПОСОБ РАЗВИТИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕЛКОЙ МОТОРИКИ РУК У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
METHOD FOR DEVELOPMENT AND IMPROVEMENT OF FINE MOTOR SKILLS OF HANDS IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY

Изобретение относится к области медицины, в частности неврологии, и может быть использовано для развития и совершенствования мелкой моторики рук у детей, больных детским церебральным параличом (далее - ДЦП).
Для развития и совершенствования двигательных функций прежде всего необходимо выполнение повторяющихся целенаправленных движений, предусматривающих постепенное усложнение выполняемых тактильных действий.
Из уровня техники известен способ реабилитационной коррекции мелкой моторики руки (патент РФ №2616338, опубликовано 14.04.2017 г.), заключающийся в том, что курс тактильного взаимодействия пациента с сенсорной панелью цифрового графического планшета осуществляют путем последовательного выполнения пациентом упражнений, направленных на развитие моторики руки, и мотивации к активной целенаправленной деятельности пациента, где упражнение заключается в том, что пациент касается пальцем руки поверхности панели планшета в заданной точке и продолжает двигать пальцем по заданной траектории таким образом, чтобы цвет точек линии траектории по мере движения пальца менялся на заданный - свидетельствующий о положительном выполнении упражнения; при этом последовательность выполнения упражнений - от простых движений к сложным.
Данный способ позволяет восстановить и улучшить функции движений кистей, предплечья, плеча, сформировать мануальные навыки, получить психологический эффект, проявляющийся в том, что пациент в реальном времени на мониторе видит результаты и может оценить скорость прохождения задания.
Однако данный способ имеет ограниченные функциональные возможности по развитию и совершенствованию мелкой моторики рук, так как предполагает обучение в основном одному навыку - чистке зубов. При этом ребенок касается пальцами рук только гладкой поверхности планшета, что не позволяет сформировать более точные тактильные ощущения для развития хватательных рефлексов и другого взаимодействия с объемными предметами. То есть данный способ не предусматривает усложнения проведения операций, направленных на дальнейшее развитие тактильных ощущений и мелкой моторики именно пальцев рук, необходимых для выполнения бытовых задач, с которыми может столкнуться ребенок с ДЦП или человек, перенесший инсульт и имеющий грубые нарушения двигательных функций.
Известен способ обучения детей с расстройствами аутического спектра (далее - РАС) (патент РФ №2722673, опубликовано 02.06.2020 г.), заключающийся в том, что обучение проводят поэтапно с учетом особенностей здоровья и уровня развития ребенка, на первом этапе погружают его в виртуальное пространство с помощью аппаратно-программного комплекса для выполнения заданий на компьютере, фиксируют результат, находясь вне пределов видимости ребенка, который с помощью клавиатуры, мыши, педалей под ногами, джойстика и микрофона выполняет задания, получаемые от виртуального персонажа на компьютере, далее формируют реакцию виртуального персонажа, чтобы ребенок понимал, справился ли он с заданием; на последующих этапах к заданиям подключают реальные игрушки, картинки и предметы, идентичные тем, с которыми ребенок работал в компьютерной программе, затем переносят навык выполнения задания с предметами в виртуальном мире на выполнение заданий с предметами в реальном мире, заменяют реакцию на действия ребенка виртуального персонажа на компьютере сначала на реакцию виртуального персонажа на компьютере и педагога, а далее только на реакцию педагога.
Рассмотренный способ позволяет повысить степень обучения и абилитации детей с РАС, наладить взаимодействие ребенка с окружающими. При этом при использовании реальных предметов развиваются двигательные рефлексы, скорость реакции для выполнения поступающих заданий, развитие психологического эффекта.
Однако данный способ предполагает однотипное тактильное взаимодействие ребенка с реальными предметами, идентичными тому, что изображено на экране компьютера, без постепенного усложнения заданий, связанных с наработкой именно движений пальцами, необходимых для дальнейшего развития скорости реакции и совершенствования мелкой моторики пальцев рук.
Известен способ развития мелкой моторики детей и взрослых с неврологическими отклонениями и патологией двигательной сферы (интернет-ресурс https://rpk-atlant.ru/p91575176-saundbim-soundbeam.html, опубликовано 23.10.2015 г., просмотрено 15.09.2020 г.), принятый за наиболее близкий аналог к заявляемому решению, заключающийся в том, что на мониторе показывают цветные картинки и используют тактильные кнопки, окрашенные в тот же цвет, что и картинки на мониторе. При этом тактильные кнопки являются ультразвуковыми сенсорами, посылающими поток ультразвуковых импульсов и получающими информацию о движении.
Рассмотренный способ и реализующая его система Саундбим позволяют создавать музыку за счет движений тела в пространстве. Использование такого способа в целом приводит к развитию мелкой моторики и гашению непроизвольных движений (гиперкинезов), улучшению общей подвижности пациента, концентрации внимания, развитию навыков общения.
Однако данный способ больше предполагает развитие координационных действий всего тела в пространстве. Непосредственное взаимодействие с экраном и цветными тактильным кнопками на нем происходит ограниченное количество времени и не предполагает постепенное усложнение заданий, которые приводили бы к развитию и совершенствованию именно мелкой моторики рук.
Технической проблемой настоящего изобретения является создание способа развития и совершенствования мелкой моторики рук у детей, больных ДЦП, позволяющего расширить функциональные возможности имеющихся способов, скорректировать механизмы сенсорного восприятия и организовать предметно-манипулятивную деятельность рук у детей с ДЦП с поэтапным усложнением заданий.
Техническим результатом изобретения является реализация указанного назначения.
Технический результат достигается при использовании способа развития и совершенствования мелкой моторики рук у детей, больных ДЦП, заключающегося в том, что подбирают сложность и количество заданий индивидуально для каждого ребенка в зависимости от характера имеющегося дефекта кисти, далее запускают окно монитора для выполнения упражнений, на котором приводят изображение клавиатуры с цветными клавишами, при этом цвета клавиш выполняют в соответствии с цветами пальцев рук по правую и левую сторону изображенной клавиатуры. Далее перед ребенком устанавливают реальную клавиатуру, которая совпадает с изображенной клавиатурой на экране монитора. Затем предлагают ребенку выполнение упражнений трех уровней сложности с пятью блоками заданий на каждом уровне, предполагающих последовательное нажатие цветных клавиш на изображенной клавиатуре пальцами с соответствующим цветом, которое реализуется при нажатии ребенком клавиш реальной клавиатуры. При этом последовательность изображения цветных клавиш на изображенной клавиатуре формируют до начала выполнения упражнений согласно настройкам доступных пальцев и правилам расширения диапазона клавиш, назначенных пальцам. Причем в первый блок упражнений включают односложные задания для точных согласованных действий пальцами рук, нажатие клавиш с минимальным временным интервалом и минимизацию ошибок, во второй блок упражнений включают задания на развитие координации движений пальцев рук и печать коротких словосочетаний из двух слов, в третий блок упражнений включают задания на развитие скорости печати и печать словосочетаний без знаков препинания из 3-6 слов, в четвертый блок упражнений включают задания для обучения печати знаков препинания и цифр и печать словосочетаний со знаками препинания и цифрами, в пятый блок упражнений включают задания, предполагающие печать отрывка из текста. После каждого блока упражнений отслеживают динамику уровня развития мелкой моторики.
Регулярное выполнение специализированных упражнений согласно заявляемому способу развития мелкой моторики рук в сочетании с работой зрительной системы предполагает выработку у занимающегося двигательного стереотипа и представляет совокупность скоординированных действий нервной, мышечной и костной систем, что благоприятно сказывается на развитии мелкой моторики рук детей с ДЦП.
Продолжительность курса реабилитации согласно заявляемому способу составляет 6 месяцев, в режиме одного раз в день с длительностью занятия 15-20 минут.
До использования заявляемого способа все дети выполняют тесты. По завершению курса реабилитации предполагается повторное выполнение тестов для оценки эффективности проведенной работы.
Для тестового исследования возможностей ребенка, проводится тест «Рабочие пальцы» с использованием компьютерной клавиатуры. Ребенку предлагается выполнить серию нажатий на клавиши клавиатуры пальцами рук. Данные позволяют оценить работоспособность каждого пальца, где 0 - отсутствие рабочих пальцев в руке, 1 - наличие 1 рабочего пальца, 2 - наличие 2 рабочих пальцев, 3 - наличие 3 рабочих пальцев, 4 - наличие 4 рабочих пальца, 5 - работают все пальцы руки. Тест является современной модификацией, в основу которого легли практический опыт заслуженных деятелей в области обследования уровня сформированности моторных и сенсорных процессов у детей - профессора Н.И. Озерецкого и профессора М.О. Гуревича.
Также для диагностики рабочего набора пальцев, то есть количества пальцев правой и левой ладоней, участвующих в повседневной работе, может быть выполнен ряд тестов:
Тест 1 - «Подвижность пальцев» - позволяет определить функцию мышечного аппарата кистей рук посредством оценки подвижности пальцев. Подвижность пальцев определяется сначала как единое целое, а затем рассматривает подвижность каждого сустава в отдельности. Ребенку предлагается плотно прижать ладонь к столу, развести все пальцы и поднять над столом кисть и каждый палец в отдельности. Характер выполнения действий регистрируется и оценивается по 4-х бальной системе. 0 баллов - движения невозможны, что указывает на наличие функциональных расстройств; 1 балл - значительная трудность в движении и их неполноценность; 2 балла - большая подвижность и трудность в приподнимание некоторых пальцев над поверхностью; 3 балла - функционируют все мышцы и нервы.
Тест 2 - «Схват-тест» - предполагает оценку возможности ребенком взять протянутый ему предмет, выполнив крупный захват предмета пятью пальцами. Оценки так же имели обратную шкалу бальной системы: от 5 баллов («Взял уверенно, быстро, целенаправленно, захват всеми пальцами») до 0 («Не взял» (W.D. Memberg, 1997)).
Тест 3 - «Тест перекладывания кубиков» - применяется для оценки не только пятипальцевого захвата кисти, но и активности и правильности выполнения задания. Кроме того, он применяется для оценки устойчивости внимания и других параметров движения, которые в целом обеспечиваются различными структурами нервной системы, а также их слаженной работой, и проявляются в устойчивой способности выполнять задание хорошо и быстро, что свидетельствует о правильном формировании зрительно-двигательных связей. Оценки также имеют обратную шкалу бальной системы: от 5 баллов («Кубик взял из коробки с правой стороны правой рукой, переложил в левую руку, перенес в коробку слева. Взял уверенно, быстро, целенаправленно, захват всеми пальцами»), до 0 («Не взял, не смог переложить кубик из одной руки в другую»).
Тест 4 - Нейропсихологическая методика оптико-кинестетической организации физиологических позовых тестов «Коза», «Ножницы», «Кольцо». Оценивается способность качественно повторить позу. Ребенку предлагается воспроизвести положение пальцев по зрительному образу в трех положениях: «Коза», «Ножницы», «Кольцо». Результаты выполнения пробы регистрируются, а затем провододится оценка в баллах от 0 до 2, где 0 - не получилось, 1 - получилось одной рукой, 2 - получилось обеими руками. Наличие абсолютного нуля и возрастание значений, позволяло также относить полученные данные к метрическим.
Пользовательская часть программы содержит окно выполнения задания и изображение клавиатуры с раскрашенными клавишами. Цвета клавиш соответствуют цветам пальцев ладоней, изображенных по правую и левую стороны от клавиатуры. Эти изображения формируются динамически на стороне сервера до начала работы с данной страницей. Формирование изображений осуществляется согласно настройкам доступных пальцев (выполняется администратором на соответствующей странице) и правилам расширения диапазонов клавиш, назначенных пальцам, в случае их неполного набора.
При этом перед ребенком ставят реальную клавиатуру, которая в точности повторяет клавиатуру, изображенную на экране монитора. Ребенок сопоставляет изображенную клавиатуру с цветными клавишами и цветные пальцы рук с реальной клавиатурой и своими реальными пальцами. В процессе работы нужная клавиша изображенной клавиатуры подсвечивается цветом, соответствующим цвету пальца, которым необходимо ее нажать. При нажатии нужной клавиши нужным пальцем на реальной клавиатуре, нажимается раскрашенная клавиша на изображенной клавиатуре. Далее, после такого нажатия одной цветной клавиши на изображенной клавиатуре, программа показывает следующую цветную клавишу на изображенной клавиатуре, которую нужно также нажать нужным пальцем, имеющим соответствующий цвет. Данный процесс повторяется до конца выполнения задания.
Упражнения для развития мелкой моторики рук согласно заявляемому способу построены по принципу нарастающей сложности выполнения: упражнения со состоят из простого, среднего и сложного уровня, каждый из которых предполагает выполнение пяти блоков заданий.
Упражнения первого блока просты в выполнении и содержат односложные задания, такие как: найди на клавиатуре букву «о», добавь к букве «о» пробел, набери слово «гол» и т.д. Выполнение упражнений данного блока нацелены на точные, согласованные движения пальцами рук и нажатие клавиш с минимальным временным интервалом и отсутствием ошибок.
Упражнения второго блока содержат задания на развитие координации движений. Хорошо скоординированные движения пальцев рук необходимы для выполнения бытовых действий. Известно, что мелкая моторика способствует развитию внимания, мышления, оптико-пространственного восприятия и развитию речи. В этом блоке упражнений используются короткие по-своему содержанию словосочетания, такие как «овод у воды», «жало овода», «водяной пар» и т.д.
Третий блок включает упражнения на развитие скорости печати. В этом блоке используются словосочетания без знаков препинания, состоящие из трех слов на первом уровне сложности, 3-4 слова на втором и 4-6 слова на третьем уровне сложности, что позволяет совершенствовать точные движения пальцами рук, развивать тактильную чувствительность и ритмичность набора текста. Например, «мама мыла раму», «щенок кивает по команде», «Тимошка Трошке крошит в окрошку крошки».
В четвертом блоке присутствуют упражнения для обучения печати знаков препинания и цифр. Если рабочими являются все 10 пальцев, то к мизинцу левой руки относят кнопки shift, caps lock, tab, «ё», «1»; к безымянному пальцу левой руки - клавиша «2»; к среднему пальцу левой руки - клавиша «3»; к указательному пальцу левой руки - клавиши «4» и «5»; к указательному пальцу правой руки - клавиши «6» и «7»; к среднему пальцу правой руки - клавиша «8»; к безымянному пальцу правой руки - клавиша «9»; к мизинцу правой руки - клавиши «0», «-», «=», backspace, \, enter, shift. Если мизинцы не способны выполнить упражнения, то нажатие клавиш осуществляется безымянными пальцами. Например, могут использованы такие словосочетания, как «Счастье - это...», «Вода - это два атома водорода, один кислорода», «Мы едем, едем, едем в далекие края. Веселые соседи, счастливые друзья» и т.д.
Упражнения пятого блока содержат отрывок из текста, небольшой по объему для упражнений первого уровня сложности, средний - для второго и более объемный - для третьего уровня сложности. Выполнение этого блока предполагает согласованную работу пальцев рук, ритмичный набор текста, отсутствие трудности в поиске необходимых символов на клавиатуре.
Для того чтобы проследить динамику уровня развития мелкой моторики используемая компьютерная программа после каждого блока упражнений включает диагностический блок, состоящий из четырех заданий:
- печать строки «д ж д ж…» - 28 символов;
- печать строки «жар жар…» - 20 символов;
- печать строки «правда правда…» - 27 символов;
- печать строки «невод невод…» - 29 символов.
Программа фиксирует как время, так и количество нажатий, что позволяет определить количество ошибок.
При выполнении упражнений могут быть использованы анимированные помощники, которые реагируют на действия занимающегося и выполняют необходимую поддержку в виде движений и реплик, в результате чего происходит воздействие на сенсорные системы ребенка, что в свою очередь способствуют развитию внимания, памяти, творческих способностей. Анимированные помощники представлены в виде пальцев (три мальчика - большой, указательный, безымянный и две девочки -средний и мизинец), за основу эскизов на создание анимации были взяты рисунки детей с ДЦП, посещающих Сочинский реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями. Все «пальчики» способны выполнять некоторые действия, такие как моргать глазами, улыбаться, говорить. При выполнении упражнений они произносят фразы: «молодец», «умница», «превосходно», «отлично», «замечательно», «правильно», «хорошо» и только одна фраза «попробуй еще раз» произносится при неудачном выполнении упражнения, призывая занимающегося не расстраиваться, а отдохнуть и выполнить упражнение заново.
В процессе выполнения упражнений каждые 15 мин включается встроенный в программу таймер, который блокирует работу с основным окном, т.е. страницей выполнения упражнений и переводит занимающегося на страницу с анимированным помощником, предлагающим выполнить несколько расслабляющих и укрепляющих упражнений для рук и глаз, так как согласно санитарным правилам и нормам непрерывная работа с видео дисплейными терминалами или персональными электронно-вычислительными машинами не должна превышать указанного времени. Также страница содержит иллюстрированную схему выполнения упражнения (статическое изображение) и кнопку «Упражнение выполнено!», по которой производится переход к следующему упражнению либо возврат к основной рабочей странице. Вывод данной страницы осуществляется каждые 15 минут работы с приложением, но не может быть произведен в процессе выполнения упражнения (в этом случае вывод произойдет после завершения упражнения, на котором сработал таймер).
Для подтверждения эффективности предлагаемого способа развития и совершенствования мелкой моторики у детей с ДЦП были проведены соответствующие клинические исследования.
Для занятий отобраны 50 больных детей с диагнозом ДЦП (46 мальчиков и 4 девочки) в возрасте от 6 до 10 лет (спастическая диплегия в 45 случаях (90%) и гемипаретическая форма - в 5 (10%).
Все участники исследования являлись инвалидами детства, с сохранным интеллектом. В соответствии с системой классификации больших моторных функций (GMFCS) у детей было установлено 4 уровня двигательных нарушений: I уровень у 38 детей (76%), II - у 6 (12%), III - у 4 (8%), IV - у 2 (4%). Также у участников исследования были выявлены сенсорно-двигательные нарушения, такие как: нарушение праксиса - в 27 случаях (54%), туловищную атаксию - в 30 (60%), нарушение чувства положения или перемещения частей собственного тела - в 38 (76%), нарушение жевательной функции - в 11 (22%), дисфагию - в 21 (42%), дизартрию - в 20 (40%), задержку речевого развития (ЗРР) - в 16 (32%). Кроме того, были отмечены сенсорные нарушения: косоглазие у 20 детей (40%), близорукость - у 6 (12%), нистагм - у 4 (8%), птоз - у 4 (8%), высокочастотную тугоухость - у 4 (8%), нарушение тактильной чувствительности - у 29 (58%), нарушение стереогноза - у 20 (40%).
У всех детей была проведена оценка физического развития: кистевая динамометрия, рост, масса тела, окружность грудной клетки. Были проведены тесты для рук: «Подвижность пальцев», «Схват-тест», «Перекладывание кубиков», «Рабочие пальцы». Пространственный праксис определяли с помощью нейропсихологической методики оптико-кинестетической организации физиологических позовых тестов «Коза», «Ножницы», «Кольцо».
В зависимости от применения корректирующих воздействий больных ДЦП разделили на 2 группы (основную и контрольную), которые были сопоставимыми по частоте сенсорно-двигательных и сенсорных нарушений.
Для коррекции механизмов сенсорного восприятия и организации движений путем развития предметно-манипулятивной деятельности дети основной группы занимались по методике совершенствования мелкой моторики рук детей и выполняли специализированные упражнения компьютерной программы «Перст».
Дети основной группы занимались согласно заявляемому способу по 15-20 мин в день в течение 6-ти месяцев ежедневно. Упражнения оказывали комплексное воздействие на организм занимающихся, включая в процесс тренировки эмоциональную, психическую и когнитивную деятельность, сенсорные системы, а механическое их выполнение способствовало развитию координации и точности движений кистей рук.
Дети контрольной группы находились под наблюдением и не выполняли упражнения согласно заявляемому способу.
Через 6 месяцев при обследовании основной и контрольной групп в начале исследования антропометрические показатели детей соответствовали физиологическим проявлениям роста и развития, свойственных данному возрасту. Анализ изменчивости роста и массы тела, а также окружность грудной клетки на начало и конец исследования позволили говорить об ожидаемом процессе роста и физического развития при отсутствии значимых различий (таблица 1).
Сравнение результатов оценки сенсорно-двигательных нарушений у больных основной группы в начале исследования с данными полученными через 6 месяцев выявило ряд значимых различий. Так, нарушение выполнения целенаправленных двигательных актов (праксис), наблюдавшееся в начале исследования у 13 детей (52%) в конце его отмечали только у 4 (16%); дизартрия и ЗРР, имевшие место исходно у 9 (36%) и 8 детей (32%), через 6 мес.наблюдали соответственно у 2 (8%) и 1 (4%).
После проведения занятий согласно заявляемому способу развития и совершенствования мелкой моторики рук у детей с ДЦП сравнение основной и контрольной групп показало достоверные отличия (р<0,05) по способности выполнения целенаправленных двигательных актов (праксис), дизартрии и ЗРР.
Среди других сенсорно-двигательных нарушений достоверные различия отсутствовали (таблица 1).
Кроме того, после курса занятий наблюдалась положительная динамика таких видов сенсорных расстройств, как тактильная чувствительность и нарушение стереогноза. В основной группе исходно было 14 (56%) детей с искажением тактильной чувствительности и 11 (44%) с нарушением стереогноза. Через 6 мес. данные расстройства отмечали соответственно у 11 (44%) и 5 (20%) (р>0,05).
В контрольной группе через полгода количество детей с кинестетическими нарушениями не изменилось (таблица 1).
Проба оптико-кинестетической организации показала, что из 25 больных ДЦП основной группы только 6% детей могли повторить позу - «Коза» правой и 2% левой рукой; пальцевую позу «Ножницы» выполняли 9% детей правой и 0% левой рукой; пальцевую позу «Кольцо» выполняли 18% детей правой и 6% левой рукой. Через 6 месяцев у детей основной группы по всем тестам наблюдали значимую положительную динамику (р<0,05) по тестам «Коза», «Ножницы», «Кольцо» правой и левой руки.
В контрольной группе достоверных отличий по всем этим тестам не выявили.
После проведенного исследования сравнение основной и контрольной групп показало значимые отличия (р<0,01) по всем позовым тестам для обеих рук (таблица 2).
По результатам теста «Рабочие пальцы» подвижность пальцев правой и левой рук детей основной группы улучшилась. Наибольшее улучшение подвижности на правой руке отметили у среднего пальца, подвижность которого у 5 (20%) детей стала лучше, чем до начала выполнения упражнений согласно заявляемому способу. Лучше стали владеть безымянным пальцем 4 (16%) ребенка, большим - 3 (12%), указательным - 2 (8%), мизинцем - 1 (3%). Подвижность пальцев левой руки максимально повысилась в среднем пальце у 7 (28%) больных ДЦП, в безымянным - у 3 (12%), в указательном - у 2 (8%), в мизинце - у 1 (4%).
При оценке подвижности рук больных ДЦП контрольной группы в начале и конце исследования значимых различий в суммарной подвижности пальцев как правой, так и левой руки установлено не было (таблица 3).
Анализ результатов кистевой динамометрии детей с ДЦП основной группы в конце исследовании показал увеличение силы мышц правой кисти с 6,5±4,0 до 8,1±3,7 кг (р<0,01) после выполнения упражнений в течение 6 месяцев; в левой кисти сила мышц увеличилась соответственно с 4,1±3,5 до 6,4±3,1 кг (р<0,01).
При тестировании детей контрольной группы в динамике было отмечено положительное изменение тестируемых показателей, что могло быть связано с общим ростом и развитием детей. Однако различия были статистически незначимы. Так при исходной кистевой динамометрии мышечная сила правой руки составила 6,9±3,9 кг, а левой руки - 5,6±3,8 кг; при измерении мышечной силы через 6 мес.значимых различий не выявили, она равнялась 7,0±3,9 и 5,6±3,8 кг соответственно (таблица 4).
Время простой зрительно-моторной реакции (ПЗМР) на программно-аппаратном комплексе «Нейрософт-психотест» сократилось на 172,59 мс, так до начала тренировок среднее значение времени реакции составило 883,3±73,2 мс, по их завершении - 710,7±67,6 мс (р<0,01), что свидетельствовало о повышении внимания и сосредоточенности (таблица 4).
Выполнение теста «Подвижность пальцев» улучшилось с 1,7±0,9 до 2,2±0,8 баллов (р<0,01), теста «Перекладывание кубиков» с 9,7±5,6 до 17,2±10,2 баллов (р<0,01). «Схват-тест» левой руки до начала тренировок составил 2,8±1,3 баллов, а правой - 2,6±1,2 баллов; по завершении тренировок выполнение теста улучшилось соответственно до 4,2±0,6 баллов (р<0,01) и 4,2±0,9 баллов (р<0,01). Тестовая оценка мелкой моторики, ПЗМР и подвижности пальцев контрольной подгруппы детей с ДЦП в начале и конце периода наблюдения не показала достоверных различий между анализируемыми признаками. Сравнение основной и контрольной подгруппы через 6 месяцев показало достоверные отличия в показателях кистевой динамометрии (сила мышц кисти) правой и левой руки, ПЗМР, «Схват-тесту» на обеих руках, и по тесту «Кубики» при р<0,01 и подвижности пальцев при р<0,05 (таблица 4).
Результаты оценки скорости выполнения упражнений и частоты допущения ошибок при выполнении заданий в проверочных блоках после выполнения каждого блока упражнений заявляемого способа основной подгруппы детей с ДЦП показали достоверное улучшение навыков воспроизведения печатного текста, в том числе за счет улучшения мелкой моторики к пятому упражнению первого блока упражнений (при р<0,01), время выполнения данного упражнения составило 3,37±0,96. Также зафиксировано формирование устойчивого навыка к четвертому упражнению второго блока упражнений (при р<0,01), время выполнения данного упражнения составило 3,30±0,53. С четвертого задания простого уровня сложности дети с ДЦП совершали значительно меньше ошибок при выполнении упражнений (при высоком уровне достоверности р<0,01).
Количество ошибок в следующих проверочных блоках снижается во всех упражнениях, в сравнении с первым, что указывает на формирование устойчивого навыка воспроизведения печатного текста.
Родители 22 больных детей с ДЦП из основной группы отметили, что дети стали проявлять самостоятельность в выполнении бытовых дел, таких как наведение порядка в своей комнате, удержания столовых приборов. Родители 8 детей, принимающих участие в исследовании, сообщили, что после трех месяцев регулярных занятий дети научились читать по слогам и писать, то есть составлять слова из карточек с буквами.
Таким образом, улучшение подвижности пальцев рук и способности к выполнению целенаправленных скоординированных двигательных актов были обусловлены развитием манипулятивной деятельности рук у больных ДЦП.
Полученные результаты показали эффективность заявляемого способа развития и совершенствования предметно-манипулятивной деятельности рук детей с ДЦП. Предложенные физические упражнения в режиме - одно занятие в день (по 15-20 мин) в течение 6 месяцев были оптимальны для детей-инвалидов и способствовали развитию целенаправленных точных движений пальцев рук.
Заявляемый способ у детей с ДЦП оказал влияние на тактильно-кинестетические процессы пальцев рук и рече-двигательные расстройства за счет повышения обратной кинестетической афферентации. Это выражалось в достоверном улучшении подвижности пальцев рук и способности к выполнению целенаправленных скоординированных двигательных актов, о чем свидетельствуют полученные результаты улучшения предметно-манипулятивной деятельности и уменьшения числа пациентов с дизартрией и задержкой речевого развития среди больных ДЦП в основной подгруппе.
Таким образом, заявляемый способ может быть рекомендован для развития мелкой моторики рук у больных детским церебральным параличом, так и больных с задержкой психического и речевого развития, другими ограниченными возможностями здоровья.