СПОСОБ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ДИСТАЛЬНОГО МЕТАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
METHOD OF INTRAMEDULLAR OSTEOSYNTHESIS OF DISTAL METAPHYSIS OF TIBIA

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для достижения интраоперационной репозиции при интрамедуллярном остеосинтезе дистального метафиза большеберцовой кости.
Внесуставные переломы дистальной трети большеберцовой кости со смещением могут вызывать трудности в лечении из-за возможных варусных, вальгусных смещений, а также рекурвации и антекурвации. Небольшой размер дистального отломка может усложнить как достижение репозиции, так и адекватное расположение дистальных блокирующих винтов, центрацию стрежня как в проксимальном, так и дистальном фрагменте.
Известен способ репозиции и полиаксиальной стабилизации отломков при интрамедуллярном остеосинтезе переломов длинных трубчатых костей (патент РФ №2353317), включающий интрамедуллярный металлоостеосинтез с блокированием без фиксации блокирующих винтов в стержне, при котором во время операции после внедрения стержня интрамедуллярно под контролем электронно-оптического преобразователя проводят репозиционно-блокирующие винты через костные отломки и резьбовые отверстия в стержне, при установке винтов достигают компрессию отломков с устранением остаточных их смещений за счет притягивания отломков к стержню головками винтов и достигают окончательную репозицию и полиаксиальную жесткую стабилизацию отломков.
Однако данный способ нарушает принципы относительной стабильности, возникающие при интрамедуллярном остеосинтезе, что может привести к замедленному сращению/несращению перелома, поломке металлофиксатора и развитию нестабильности остеосинтеза.
Известен также способ интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости, включающий наложение дистрактора, репозицию отломков под рентгеновским контролем и введение интрамедуллярного гвоздя, отличающийся тем, что для репозиции отломков используют спицевой дистрактор, состоящий из полукольца и кольца или полукольца, соединенных тремя телескопическими стержнями, и шарнирно закрепленной на полукольце подставки из двух телескопических стержней, соединенных на другом конце планкой, при этом полукольцо располагают на уровне проксимального метафиза большеберцовой кости спереди, а кольцо или полукольцо - на уровне дистального метафиза, спицы проводят по одной во фронтальной плоскости в проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости, при этом проксимальную спицу располагают в задней полуокружности кости, спицы закрепляют в дистракторе и проводят по телескопическим стержням дистракцию, после восстановления длины сегмента коленный сустав сгибают до острого угла и фиксируют конечность в этом положении с помощью подставки, после чего вводят интрамедуллярный гвоздь (патент РФ №2350295, 27.03.2009).
Недостатками способа является то, что он не позволяет добиться точной репозиции и увеличивает инвазивность операции.
Задача изобретения - повышение точности интрамедуллярного остеосинтеза и снижение числа послеоперационных осложнений.
Поставленная задача решается способом интраоперационной репозиции при интрамедуллярном остеосинтезе дистального метафиза большеберцовой кости на спице-стержневом аппарате наружной фиксации, заключающимся в том, что в проксимальный фрагмент кости проводят 2 стержня, закрепленных на штанге при помощи стержнедержателей и средства дозированного перемещения стержнедержателей вдоль штанги, затем в дистальный фрагмент кости проводят 2 спицы, закрепленные на кольце при помощи спицедержателей, кольца, фиксированного к штанге, штанг соединенных между собой шарнирным устройством с возможностью изменения угла их взаимного расположения, с последующим выполнением операции остеосинтеза большеберцовой кости интрамедуллярным стержнем.
Способ практически осуществляют следующим образом. Под контролем ЭОП после рассверливания обоих кортикальных слоев спиральным сверлом (D 3.2 mm) два винта Шанца (D 4.5 mm) вводят в проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости через разрез-укол не более 0.5 см, располагаясь взаимоперпендикулярно. 1 винт введен изнутри-кнаружи, точка введения располагается несколько кпереди от проекции головки малоберцовой кости, но также достаточно остается кзади от костно-мозгового канала, чтобы не препятствовать введению интрамедуллярного стержня. Затем под ЭОП контролем 2-й винт Шанца вводится спереди-назад, точка введения расположена на 1 см медиальнее верхушки бугристости большеберцовой кости, оставаясь достаточно медиальнее от оси костно-мозгового канала, чтобы не препятствовать введению интрамедуллярного стержня (1). Производят фиксацию винтов шанца к штанге при помощи стержнедержателей и средства дозированного перемещения стержнедержателей вдоль штанги (6) (см. чертеж).
Следующим этапом проводят 2 спицы через дистальный отломок (3), точка ввода спиц находится на 2-3 мм проксимальнее суставной поверхности большеберцовой кости в голеностопном суставе, фиксация спиц в спицедержателях на кольце (2), натяжение с помощью штуцерных устройств и стабилизация фиксирующих элементов аппарата, дальнейшая фиксация кольца к штанге (4). Штанги соединяются между собой шарнирным устройством с возможностью изменения угла их взаимного расположения (5).
Клинический пример.
Пациент поступил в травматологическое отделение ГКБ им. С.П. Боткина с диагнозом "оскольчатый бифокальный перелом большеберцовой кости в с/3 и н/3 со смещением".
После проведенной подготовки 20 января 2012 года выполнена операция остеосинтез большеберцовой кости штифтом "Synthes" с дистальным блокированием винтами с угловой стабильностью и проксимальным блокированием, с использованием интраоперационной техники репозиции и остеосинтеза.
Ход операции:
Произведено введение 2-х стержней в проксимальный фрагмент кости и 2-х спиц в дистальный отдел, закрепление их свободных концов в аппарате наружной фиксации, выполнение дальнейшей закрытой репозиции и окончательной фиксации отломков за счет установки несущей шарнирной опоры фиксирующего аппарата и последующим дальнейшим выполнением операции остеосинтеза большеберцовой кости интрамедуллярным стержнем. После обработки операционного поля выполняется разрез 2 - 2,5 см от нижнего полюса надколенника к бугристости большеберцовой кости через связку надколенника. Ориентиром для доступа является ось, проведенная по гребню большеберцовой кости. Далее костным шилом формируется канал для стержня. Оптимальная точка входа располагается по горизонтальной части эпиметафиза - переднем межмыщелковым поле. Эта точка располагается внесиновиально на переднем крае большеберцовой кости. Далее выполняется рассверливание костномозгового канала для обеспечения заведения стержня выбранного диаметра. После формирования канала в проксимальном метафизе и рассверливания костно-мозгового канала вводится стержень. Затем производится блокирование винтами по
статическому варианту. После этого спице-стержневой аппарат демонтируется и производится окончательный рентгенконтроль.
Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первично, швы сняты на 12 сутки. Пациент активизирован на костылях, выписан на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре через 6 недель разрешена полная нагрузка на оперированную нижнюю конечность Болевого синдрома нет. На рентгенограммах - стабильная фиксация костных отломков с хорошей репозицией.
Способ репозиции в условиях небольшого размера дистального отломка позволил добиться закрытой репозиции, одновременно не создавая препятствий для проведения интрамедуллярного стержня и его блокирования, как дистального, так и проксимального.
Технический результат достигается за счет фиксации спицевого компонента к стержневому компоненту аппарата наружной фиксации.
Таким образом, расположение винтов шанца и спиц в дистальном отломке по предлагаемому способу позволяет добиваться точной репозиции костных отломков, устранять их смещение как в саггитальной, так и во фронтальной плоскости, также устранить ротационные смещения, смещения по ширине и восстановить длину сегмента, одновременно не создавая препятствий для проведения интрамедуллярного стержня и его блокирования, как дистального, так и проксимального.