Клиническая классификация перитонита. Алгоритм диагностики и лечения

Материалы научно-практической конференции, посвященной Дням КазНМУ. г. Алматы, 3.12. 2009 «Перитониты»

Клиническая классификация перитонита. Алгоритм диагностики и лечения

Ибадильдин A.C., Нокербекова Б.М., Ибадильдина С.А.

КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, кафедра хирургических болезней №3

Резюме. В статье авторы делятся опытом лечения 468 больных с заболеваниями и травмами органов брюшной полости, осложненными перитонитом за 2006-2009гг. Использование современных классификаций с обновленным подходом к идентификации клинической тяжести перитонита с учетом клинической классификации сепсиса, систем-шкалы - АРАСНЕII, SAPS, SOFA,MODS, Ranson для объективизации оценки тяжести состояния больных и прогноза заболевания - позволило более точно определить клинические стадии, синдромы перитоне-ального сепсиса, оптимизировать лечебную тактику и прогнозировать течение болезни. Ключевые слова: перитонит, шкалы органной недостаточности, синдром системной воспалительной реакции, перитонеальный шок, абдоминальный сепсис

Peritonit. The modern classification and principle of treatment.

A.S. Ibadildin, B.M. Nokerbekova

The key words: a peritonit, a scale of the organ insufficient, a syndrome of the system inflammation reaction, a peritoneus shok, an abdomination sepsis.

Resume. In the article the authors share with experimental of treatment...quantities of the patients with diseases and traumas the organs of the abdominis volume, complication

Актуальность

Перитонит - воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Частота: первичные перитониты встречаются редко, в 1% случаев. Вторичные перитониты - осложнение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. Прогноз: летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности - 80-90% (1) .

Цель

- изучить ценность применения современных классификаций перитонита, систем-шкал - АРАСНЕ II, SAPS, SOFA, MODS в прогнозировании сроков возможных внут-рибрюшных осложнений и пути снижения летальности при перитоните.

Материал и методы

В 2006-09 гг. в клинике прошли лечение 468 больных острой хирургической патологией, осложненной перитонитом. Возраст 16-79 лет, средний возраст - 42,7 лет. Женщин - 213, мужчин 255.

Источником перитонита явились: червеобразный отросток - 63%, желудок и двенадцатиперстная кишка - 12%, желчный пузырь -10%, органы малого таза у женщин - 1%,

Перитонит. Жаца жiктелуi жене емдеу macrndepi

А. С. Ибадильдин, Б. М. Нокербекова Резюме. Мацалада авторлар 2006-2009 жылдар аралыгында перитонитпен асцынган цурсац цуысы мYшелерiнiн, жарацаттары мен аурулары бар науцастарды емдеу тэс/'лдер/'мен бел/сед/'. Перитониттiн клиникалыц ауырлыгын идентификациялау Yшiн сепсист/'н клиникалыц жктемеан есепке ала отырып ж/'ктемен/'н сонгы жана тэс'тдер'шен АРАСНЕ II, SAPS, SOFA, MODS, Ranson-жYйе-шкалаларымен науцастардын ауырлыц жагдайын жэне аурудын болжамын багалауын объективтеу, клиникалыц сатыларды, перитонеальд сепсист н син-дромдарын дэл/'рек аныцтауга, емдеу тактикасын оп-тимальдi ет/'п жэне аурудын агымын болжауга мYмкiндiк берд .

Негзгi сездер: перитонит, агза жет/'спеушт/'г/'н/'н шкала-лары, жYйелi цабыну реакциясынын синдромы, перитоне-альд шок, абдоминальд сепсис.

with the peritonit at 2006-2009 years. Make use of the modern classification with renovate approach for identification a clinical weight of the peritonit with calculation of a clinical classification of the sepsis, the system-scale-APACHE II, SAPS, SOFA, MODS, Ranson for objectivisation of the estimation weight condition of the patients and prognosis of the disease allow more correct define the clinical stages, the syndroms of the peritonealis sepsis, to optimisate a medical tactics and to prognose course of the disease.

кишечник - 9%, поджелудочная железа - 5%.

В настоящее время по этиологическим факторам различают:

- Первичный перитонит: редкие формы заболевания, результат спонтанной гематогенной транслокации в брюшинный покров или транссудат специфической моноинфекции из других органов - спонтанный перитонит у детей, асцит-перитонит при циррозе печени у взрослых, туберкулезный перитонит.

- Вторичный перитонит: перитонит, вызванный перфорацией и воспалительной деструкцией органов брюшной полости; послеоперационный перитонит; посттравматический перитонит. За последние 3 года в клинике оперировано 468 больных с вторичным острым перитонитом. Среди них:

- Острый деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом -296

- Перфоративная язва желудка и 12 п.к. - 56

- Острый деструктивный холецистит - 45

- Острый некротический панкреатит - 23

- Острая кишечная непроходимость, в т.ч. опухолевого генеза, ущемленные грыжи - 27

- Травматические повреждения органов брюшной полости и прочие заболевания - 21

- Третичный перитонит: формы гнойного перитонита, которые развиваются и протекают без выраженных кли-

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

13

нических проявлений на фоне продолжающегося лечения ослабленных больных с вторичным перитонитом и нередко

— с нарушениями иммуногенеза различной природы. Ранее такой перитонит обычно обозначался как "вялотекущий" или "персистирующий".

Индуцирующим фактом для формирования обновленного подхода к идентификации клинической тяжести распространенного перитонита как абдоминального сепсиса, явилась клиническая классификация сепсиса как синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) - Sistemic inflammatory response syndrome (SIRS, Чикаго,1991), которая утвердила четыре согласованных признака: 1-температура тела более 380 или менее 360С, 2-тахикардия более 90 в 1 минуту, тахипноэ более 20 в 1 минуту или Ра СО2 менее 32 мм рт.ст., лейкоцитоз более 12000/мм3 или лейкопения 4000 мм3 либо более 10 % незрелых форм.

Наличие более двух из четырех признаков ССВР при установленном диагнозе инфекционно-деструктивного процесса расценивается как комплексный признак сепсиса. Дополнение этого комплекса синдромом полиорганной несостоятельности (ПОН) - тяжелый сепсис, а проявление неуправляемой артериальной гипотонии ниже 90 мм рт. ст.

- признак терминальной фазы сепсиса, выражающийся в инфекционно-токсическом шоке (ИТШ).

Взамен градации распространенного перитонита по тяжести в последние годы утверждается градация по фазам:

Градация по фазам Кол-во Летальн. общая

Перитонит с отсутствием признаков сепсиса 322 0

Перитонеальный сепсис в^вЗ 67 4% 12%

Тяжелый перитонеальный сепсис в1Рв4 30 6% 20 %

Инфекционно - токсич. шок (ИТШ) 49 11% 34%

ИТОГО 468 21% 66%

- перитонит с отсутствием признаков сепсиса

- перитонит, осложненный сепсисом - SIRS -3

- перитонеальный сепсис - SIRS -4

- тяжелый перитонеальный сепсис

- инфекционно-токсический шок

VI. Осложненные и неосложненные формы Внебрюшинные осложнения - обусловлены контактной контаминацией

(нагноение операционной раны, флегмона забрюшин-ной клетчатки) или

гематогенной транслокацией (деструктивные формы нозокомиальной пневмонии или бактериальный эндокардит при перитонеальном сепсисе и др.).

Для объективизации оценки тяжести состояния больных и прогноза заболевания применяли системы-шкалы, позволяющие более точно определить клинические стадии, синдромы перитонеального сепсиса, оптимизировать лечебную тактику и прогнозировать течение болезни. АРАСНЕ II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation - США, Канада, SAPS - Simpliefied Acute Physiology Score - Европа. Шкала APACHE разработана с целью оценки состояния пациента в любой отрезок времени нахождения больного в стационаре и переводом качественных показателей состояния здоровья в количественные. Отмечено влияние предшествующих оперативных вмешательств на конечную оценку по данной шкале в сторону ее увеличения.

Система АРАСНЕ-П имеет преимущества при поступлении пациента в стационар. При оценке состояния по этой системе учитываются возраст, наличие хронических заболеваний и различных психофизиологических нарушений. Суммарный коэффициент < 7 соответствует легкой форме заболевания, тогда как более высокий коэффициент, соответственно, более тяжелой форме. При анализе выявлено, что по сравнению с SAPS шкала APACHE II у больных с абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью.

SAPS несет привычную клиническую информацию, более доступна в широкой практике.

При анализе мы использовали классификацию, основанную на характеристике патологического процесса с учетом наличия ССВР и оценки тяжести состояния больных с помощью современных шкал как наиболее соотвествую-щую сегодняшним реалиям:

Классификация перитонита

I. Основное заболевание

II. По этиологии:

• Первичный

• Вторичный

• Третичный

III. По распространенности:

1. Местный

А) отграниченный

Б) неотграниченный

2. Распространенный

IV. По характеру экссудата:

• Серозный

• Серозно-фибринозный

• Гнойный

• Каловый

• Геморрагический

• Химический

V. По фазам течения перитонита:

APACHE II Наши данные Литерат. данные SAPS Наши данные Литерат. данные

Перитонеальный сепсис - SIRS - 3 - SIRS - 4 7,3 9,5 9,3±3,3 13,6±2,8 4,5 6,9 5,4±1,5 8,9±1,7

Тяжелый перитонеальный сепсис 11,2 18,4±2,1 8,2 13,2±1,4

Инф.-токсическ. шок (ИТШ) 34,5 21,5±2,5 18,9 17,6±1,3

Алгоритм диагностики перитонита

После установления предварительного диагноза обследование больного продолжается в комплексе с предоперационной подготовкой. При этом главной целью диагностики становится определение тяжести процесса, фазы его развития, наличия проявлений перитонеального сепсиса и полиорганной недостаточности, а также выявление индивидуальных особенностей патогенеза.

Вопрос о предполагаемом источнике перитонита решается на основе анамнестических и клинических данных. Наряду с комплексным лабораторным обследованием и функциональной диагностикой по показаниям используется ультразвуковое исследование органов живота, обязательно выполняются ЭКГ и рентгенография (-скопия) груди, рентгенография живота.

Точность УЗИ - 94-96,1% Чувствительность Р-исследования - 64-70% Основной метод лечения перитонита - хирургический,

предусматривающий лапаротомию, раннее удаление или изоляцию источника перитонита, интра- и послеоперационную санацию брюшной полости, декомпрессию тонкой кишки - оперированы все 468 больных.

В общем лечении ведущая роль принадлежит массивной антибиотикотерапии направленного действия (наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии до микробиологической верификации возбудителя - комбинация цефалоспоринов (мандол), аминогликозидов (гентамицин или ванкомицин) и метронидазола).

Проводится медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза, стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами эктракорпоральной гемокоррекции - плазмаферез, УФО крови, ГБО; иммунная терапия, т.к. использование антибиотиков широкого спектра действия сопровождается иммунодепрессией.

Из специфических препаратов, улучшающих иммуно-реактивные свойства организма, применяли внутривенно иммуноглобулин, антистафилококковый гамма-глобулин, а также (по показаниям) лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, левамизол, тималин.

При запущенных формах перитонита использовали програмированную лапаротомию - в 12 случаях с целью проведения в послеоперационном периоде систематической санации, ревизии и дренирования брюшной полости.

Показания:

• перитонит, осложненный сепсисом SIRS 3 - 4 случая

• перитонеальный сепсис - SIRS 4 - 5 случаев

• тяжелый перитонеальный сепсис - 3 случая

• инфекционно-токсический шок (ИТШ) - 0

Таким образом, применение современных классификаций перитонита, использование объективных систем-шкал определения состояния больных позволило:

- дать клиническую стратификацию абдоминального

сепсиса

- оценить прогноз заболевания, прогнозировать возможность местных и внутрибрюшных осложнений, связанных с острой хирургической патологией и внебрюшинных осложнений как проявление абдоминального сепсиса и/или вследствие отягощения течения фоновых заболеваний

- оптимизировать активную хирургическую тактику,

- своевременно предпринимать повторные оперативные вмешательства

- снизить летальность при перитоните

Выводы

1. Для улучшения результатов лечения больных абдоминальным сепсисом необходимо перейти на новые классификации перитонита, использовать их в практической хирургии.

2. Применение объективных систем-шкал показало свою состоятельность в определении лечебной тактики и выбора сроков повторных оперативных вмешательств

3. Общая летальность при тяжелом абдоминальном сепсисе составила 66 %, что объясняется пожилым возрастом, поздним поступлением, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, кратковременностью пребывания в стационаре больных в группе риска

Выбраннный алгоритм диагностики и лечения позволил снизить общую летальность при перитоните - 21%.

Литература

1. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Гнойный перитонит. В кн.: «Хирургические болезни» под ред. В.С.Савельева. М. 2006

2. Симонян К.С. - Перитонит.-//М, Медицина.- 1971

3. Савчук Б.Д. - Гнойный перитонит.-//М. Медицина.- 1979

4. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. и др. -Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации // Анналы хирургии.- 1999.- № 6.С. 14- 18

5. Шуркалин Б.К - Гнойный перитонит // М.- Два Мира.- 2000