Аневризмы головного мозга и хирургическое лечение (обзор литературы)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Алиев С.А. Психологические, морально-этические и деонтологические аспекты релапаротомии / С. А. Алиев //Хирургия. - 1998. - № 5.-С. 50-53.

2 Ахунджанов Б.А., Девятов В.Я., Ким И.П. и др. Ранняя релапаротомия. - Хирургия. - 1981. - 9. - С. 94-97.

3 Батян Н.П. Клинические вопросы релапаротомии. - Минск: Вышэйная школа. - 1982. - 124 с.

4 Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., Белокуров С.Ю. и др. Структура эндоинтоксикации при перитонитах и пути ее устранения. В кн.: Хирургия перитонита. Пленум правления хирургов РСФСР. - Омск: 1986. - С. 39-40.

5 Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. и др. Многократные плановые санации брюшной полости при тяжелых послеоперационных внутрибрюшных гнойных осложнениях. В кн.: Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Всероссийский съезд хирургов, 7-й: Тезисы. Л, 1989с - С. 32-33.

6 Гулов М. К. Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения / М. . К. Гулов, К. М. Курбонов //Хирургия.-2004.-№ Ю. - С. 24-26.

7 Кузин Н. М. Резекция желудка с формированием анастомоза по Ру / Н. М. Кузин, П. С. Ветшев, Ю. Б. Майорова // Хирургия. - 2006. - № 3. - С. 4-10.

8 Миннегалиев М. М. Хирургическое лечение осложненных постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. канд. мед.наук / М. М. 8. Миннегалиев; Казанский гос. мед.ун-т. - Казань: 2000. - 26 с.

9 Савельев В. С., Гельфанд Б.Р., Филимонова М.И.Перитонит. - М.: Литтера. - 2006. - 208 с.

Н.А. ЖАНТАЛИНОВА, Ж.О. СЕНГИРБАЕВ, Н.Ж. АБДЫКАЛИКОВ, Д. ТАЛЫМ, Ж.Ж. ТАСТАНБЕКОВА, Д.К.ТАСТАНБЕКОВ

УРГЕНТТ1 ХИРУРГИЯДАГ Ы РЕЛАПАРОТОМИЯНЫИ СЕБЕПШ1 ФАКТОРЛАРЫ

Туйш: Медицинаныц дамуына, жаца технологиялардыц енпзшуше ^арамастан, релапаротомия мэселес манызды болып ^алуда, эаресе жедел хирургияда. ^урса^ ^уысына жасалган хирургиялы^ эрекеттердН шшде релапаротомияныц кездесуi 0,5%-дан 7%-га дешн ^урап отыр. Релапаротомиядан кейiн eлiм кeрсеткiшi жогары, ягни 23,6%-дан 71,2%-га дейiн ^урайды. ¥сынылып отырган ба^ылауда релапаротомияныц непзп бeлiгi талап бойынша жасалган, ягни 12(85,7%) курайды, «багдарлама бойынша» релапаротомия - 2(14,3%). 6(42,9%) жагдайда релапаротомияга техникалы^ ^ателттер себепшi болган, 5(35,7%) - бас^а аурулардыц ^осылуы, 2(14,3) - тактикалы^ ^ателттер, 1(7,1%) - керсеткшаз релапаротомия. 2(14,3%) - ^айтыс болган, 12(85,7%) - жазылып шыдан, 1 - жагдайда релапаротомиядан кешн дамыган ас^ынулар бай^алды.

ТYйiндi свздер: релапаротомия, релапаротомия себептерi, хирургиялы^ аурулар

N.A. ZHANTALINOVA, ZH. SENGIRBAYEV, N. ABDYKALIKOV, D. GALYM, ZH. TASTANBEKOVA, D. TASTANBEKOV

CAUSATIVE FACTORS RELAPAROTOMY IN URGENT SURGERY

Resume: Despite medicine development, introduction of new technologies and relevance of a relaparotomy remains high, especially in emergency surgery. Relaparotomy frequency ranges from 0.5 to 7% of the total number of surgical procedures performed in the abdominal cavity. Mortality after relaparotomy remains high and ranges from 23.6 to 71.2%. In the presented supervision the main quantity of a relaparotomy were executed on demand that made 12 (85.7%), relaparotomy "according to the program" - 2 (14.3%). In 6 (42.9%) cases, the cause relaparotomy were technical errors in 5 (35.7%) - the accession of a new disease, 2 (14.3%) - a tactical error, 1 (7.1%) - an unjustified relaparotomy. Died - 2 (14,3%), recovered -12 (85,7%), the developed complication after a relaparotomy was observed in one case. Keywords: relaparotomy, reasons of relaparotomy, surgical diseases

УДК: 616.831:616ю13-007.644-0015-089.8

Ж.С. ЖАНАИДАРОВ, В.К. ТЯН, А.С. КУЛЬМУХАМЕТОВ, Е.К. ТУБЕЛБАЕВ, А.А. РОМАНЧИК, К.К. ОМАРБАЕВ, Г.Т. СЕКЕНОВА, А.Н. ХОВДАШ

Кафедра нейрохирургии КАЗНМУ

АНЕВРИЗМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Аневризма - местное расширение просвета артерии вследствие изменения или повреждения ее стенки. Являются основной причиной нетравматического субарахноидального

кровоизлияния, обуславливая до 85% всех случаев внутричерепных кровоизлияний и представляют собой одну из самых сложных проблем современной нейрохирургии, что связано с высокой смертностью, частой инвалидизацией больных, вопросами диагностики и лечения. Аневризмы классифицируют по топографо-анатомическому признаку и их размерам:

1. каротидный бассейн (85~95%): передняя соединительная артерия (30%), задняя соединительная артерия (25%), средняя мозговая артерия (20%).

2. вертебробазилярный бассейн (5—15%): бифуркация основной артерии, верхняя мозжечковая артерия, слияние позвоночных артерий (10%), позвоночная артерия (5%).

По форме в основном различают мешотчатые и фузиформные аневризмы. Принято выделять единичные и множественные аневризмы сосудов головного мозга. По размеру различают милиарные (2-3 мм), средние (4-20 мм), большие (20-25 мм) и

гигантские (более 25 мм) аневризмы (Лебедев В.В. с соавт., 1996).

История активного изучения аневризм сосудов головного мозга насчитывает несколько десятилетий. J Hutchinson в 1875 году впервые при жизни больного диагностировал аневризму интракраниальной части внутренней сонной артерии, а в 1931 году W Dott произвел первую успешную операцию по поводу разорвавшейся аневризмы средней мозговой артерии (цитата по В.В. Лебедеву с соавт., 1996).

Любая аневризма сосудов головного мозга имеет 3 периода своего развития - догеморрагический, геморрагический и постгеморрагический (Иргер, 1986). Основная проблема заключается в том, что абсолютное большинство аневризм не имеет значительных клинических проявлений до своего разрыва и, как правило, выявляются только в геморрагический период, когда манифестируют синдромом субарахноидального кровоизлияния (САК). Например, в США ежегодно регистрируется 28 тыс. случаев САК, которые обусловлены разрывами аневризм (12 случаев на 100 тыс.), при этом выживают только 36 % из них (NF Kassel, CG Drake, 1982). По данным совместных исследований американских и английских нейрохирургов, причинами САК в 51 % случаев являются аневризмы сосудов головного мозга (Коновалов А.Н., 1973).

Риск кровоизлияния из неразорвавшейся аневризмы составляет около 1% в течение года, однако риск повторного кровоизлияния из аневризмы значительно повышается и в первые 2 недели после него составляет 15 - 25%, в течение полугода - 50%.При аневризмах большого размера возрастает и риск кровоизлияния. При аневризме менее 5 мм риск кровоизлияния составляет 2,5% в течение жизни, аневризма размерами 6-10 мм разрывается в 41% случаев, а при размерах её 11-15 мм кровоизлияние происходит в 87%. Если аневризма имеет размеры более 15 мм в диаметре, то риск кровоизлияния снижается, в вязи с формированием сгустков в ее полости. Риск летального исхода при повторном разрыве аневризмы в течение первой недели после кровоизлияния составляет 32%, на второй неделе - 43%, а в течение первого года после кровоизлияния достигает 63%

Основу неинвазивного диагностического комплекса при подозрении на аневризму составляют методы компьютерной нейровизуализации -компьютерная и магнитно-резонансная томография. МР-томографию необходимо проводить в сосудистом режиме, а при КТ-исследовании для успешной диагностики аневризм эффективна лишь спиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией. В настоящее время все оперативные вмешательства при аневризмах сосудов головного мозга подразделяются на «открытые» и эндоваскулярные. Главным «преимуществом «открытых» операций является возможность прямого доступа к аневризме и надежное выключение ее из кровотока путем клипирования (Yasargil MG, Smith RD, 1982, Kato Y., 2002). К недостаткам относят

необходимость длительной интраоперационной тракции мозга, что может привести к возникновению серьезных ишемических нарушений в послеоперационном периоде (Хилько В.А., Зубков Ю.Н., 1982). Основным преимуществом эндоваскулярных операций служит отсутствие необходимости проводить краниотомию, к недостаткам - отсутствие прямого доступа к аневризме и высокая зависимость методики от индивидуальных анатомических особенностей сосудов и характера самой аневризмы, а также — высокая стоимость оборудования, необходимого для операции.

Принципиально, «открытые» операции заключаются в выполнении трех основных этапов: краниотомия, осуществление микрохирургического доступа к аневризме и ее клипирование (Yasargil MG, 1984). На сегодняшний день предложена масса разновидностей нейрохирургических доступов, позволяющих клипировать аневризмы практически любой локализации (Крылов В.В., с соавт., 2004). Доступы постоянно совершенствуются, что позволяет сократить число инкурабельных аневризм (Sheikh В, et al, 2000). Принцип эндоваскулярной хирургии аневризм заключается в проведении искусственной эмболизации аневризмы различными материалами (Хилько В. А., Зубков В.Н., 1982). Самое широкое распространение нашли платиновые спирали, которые позволяют осуществить надежную эмболизацию большинства аневризм. Результаты хирургического лечения аневризм зависят не только от правильного выбора метода, но и от тяжести состояния больного и периода заболевания (Никифиров Б.М., с соавт., 1985, Hadi Manji et al., 2007). Лучшие результаты наблюдаются при оперативных вмешательствах в догеморрагическом или «холодном» периодах аневризматической болезни (Лебедев В.В., с соавт., 1996). В то же время, абсолютное большинство аневризм диагностируется после их разрыва. Больные доставляются в стационар с диагнозом - острое нарушение мозгового кровообращения. При этом, 87 % больных после первого разрыва аневризмы погибают в сроки от 1 до 6 месяцев (De la Monte, 1985). В связи с этим, в практической работе нейрохирург как правило вынужден оказывать помощь больным в остром периоде кровоизлияния. Целесообразность применения хирургической тактики в остром периоде разрыва аневризмы признана многими авторами (Лебедев В.В. с соавт., 1996, Suzuki J et al., 1982 и др.). Так, при операциях проведенных на 4-7 сутки летальность варьировала в пределах от 5 до 25 %, на 8 - 14 сутки - от 3 до 10 %. Вместе с тем, летальность среди неоперированных значительно (до 80 %) превышает летальность в группе оперированных больных. Анализ литературы позволяет считать, что эндоваскулярные и «открытые» оперативные вмешательства являются эффективными хирургическими мероприятиями для лечения интракраниальных аневризм, а внедрение этих операций в нейрохирургическую повседневную практику является остро необходимой задачей здравоохранения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Зингерман Л.С, Лебедев В.В., Поздышева И.С. Дигитальная субтракционная ангиография в диагностике неотложных нейрохирургических состояний. - Вопр. Нейрохир. - 1989. - № 2. - C. 50-53.

2 Иргер // Нейрохирургия

3 Коновалов А.Н. Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга. - М.: Медицина, 1973.

4 Крылов В.В., Ткачев В.В., Добровольский Г.Ф. Микрохирургия аневризм вилизиева многоугольника.- М. - Антидор., 2004. - 160 с.

5 Лебедев В.В., Крылов В.В., Холодов С.А., Шелковский В.Н. Хирургия аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния.- М.: Медицина, 1996.- 256 с.

6 Мацко Д.Е., Батурин Ю.А. Патологическая анатомия аневризм сосудов головного мозга (новые аспекте в свете хирургического лечения).- Артериальные аневризмы сосудов головного мозга. - Л. - Медицина, 1983. - C.92-101.

7 Медведев Ю.А., Мацко Д.Е. Патологическая анатомия аневризм сосудов головного мозга в свете их хирургического лечения. - Арх. Пат.-1983. - № 1.- C. 81-90.

8 Никифиров Б.М., Зубков Ю.Н., Семенютин В.Б. Особенности хирургического лечения и ближайшего послеоперационного периода у больных в остром периоде разрыва артериальных аневризма мозговых сосудов. - Вопр. Нейрохир. - 1985. - № 2. - C. 7 - 3 3.

9 Хилько В.А., Зубков Ю.Н. Внтурисосудистая нейрохирургия. - М.: Медицина, 1982.-360 с.

10 Fox JL Intracranial aneurysm.-NY,Berlin, Heidelberg, Tokyo: Springer-Verlag.- 1983.-Vol. 3.

11 Hadi Manji et al. Oxford handbook of neurology. - Oxford university press, inc., NY. -2007. -p. 333-336.

12 Kassel NF, Drake CG. The international cooperative study of teaming of aneurysm surgery.- Acta neurohir. - 1982.- Bd 63.- p 119-124.

13 Kato Y, Sano Y, Behary S et al. Surgical clipping of basilar aneurysms: relationship between the different approaches and the surgical corridors. Minimum Invasive Neurosurg. -2002. Sep; 45 (3): 142-145.

БАС-МИ КАНТАМЫРЫ АНЕВРИЗМАСЫН ХИРУРГИЯЛЫК ЕМДЕУ

Туйш: Ма^алада ^азфп замангы бас-ми ^антамыры аневризмасын хирургияльи^ емдеу мэселелерiне ^атысты эдебиет кeздерiне талдау жYргiзiлген. Осы та^ырып Казахстан Республикасында зерттелiп бп"пегендттен, невролог, нейрохирург жэне осы саладагы мамандарды Гана ^ызьи^тыруы мYмкiн.

SURGICAL TREATMENT OF THE BRAIN ANEURYSMS

Resume: In article is organized analysis modern literary source, concerning problems surgical treatment aneurysms container cerebrum, considering undeveloped given by subject of the Republic Kazakhstan article can be of interest neurologist, neurosurgeon and adjacent specialist.

УДК 616.831

Ж.С. ЖАНАЙДАРОВ, В.К. ТЯН, А.С. КУЛЬМУХАМЕТОВ, Е.К. ТУБЕЛБАЕВ, Г.Т. СЕКЕНОВА, А.Н. ХОВДАШ, А.А. РОМАНЧИК, К.К. ОМАРБАЕВ

Кафедра нейрохирургии КАЗНМУ

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ МОНИТОРИНГА ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Распространенность черепно-мозгового травматизма служит причиной роста числа больных с черепно-мозговой травмой, что является основной причиной смертности и инвалидизации пострадавших. Внутричерепная гипертензия является одним из основных факторов, участвующих в патогенезе каскада сложных ответных физиологических реакций организма, являющихся причиной высокой смертности и грубой инвалидизации больных с травматическим повреждением головного мозга. Поскольку основным патологическим звеном дислокационного синдрома является внутричерепная гипертензия, то она же и служит основной причиной неблагоприятных исходов черепно-мозговой травмы. Согласно сформулированной более двух веков назад доктрине Монро-Келли - внутричерепной объем неизменен. В связи с этим, увеличение объема одной из составляющих внутричерепного объема (мозг, кровь и ликвор) может произойти только за счет уменьшения объема двух других составляющих. Если этого не происходит - возникает дислокационный синдром. Наиболее частый вариант дислокации - височно-тенториальный дислокационный синдром, когда происходит грыжевидное выпячивание медио-базальных отделов височной доли в тенториальную вырезку с одновременной компрессией мезенцефальных отделов ствола. Клиническая картина этого варианта дислокации является классической в неврологии и нейрохирургии. В абсолютном большинстве таких случаев используется экстренное оперативное вмешательство, направленное на удаление субстрата сдавления мозга (гематомы). Так, возрастание внутричерепного давления свыше 20 мм рт ст (внутричерепная гипертензия) наблюдается у 50 - 75 % больных, находящихся в коме [11]. Многими авторами выявлено значительное увеличение показателей смертности и ухудшение исходов среди пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ с эпизодами повышения внутричерепного давления более 20 мм рт ст [8,9,12]. Основной причиной повышения ВЧД является развитие внутричерепных гематом и других острых объемных процессов [2]. Терапевтические воздействия, направленные на снижение ВЧД и, таким образом, к разрыву патогенетически замкнутому кругу неблагоприятных следствий, являются общепризнанными и практически одинаковы во многих странах. Однако у части больных с тяжелой травмой мозга, даже после удаления хирургически значимого субстрата ЧМТ, внутричерепная гипертензия продолжает нарастать за счет отека головного мозга [13]. Эффективными мероприятиями в таких случаях могут быть, например - дегидратационная терапия и (или) декомпрессивная краниоэктомия [4]. Решение о выполнении хирургического

вмешательства и объеме дегидратационной терапии часто принимается только на основании клинических данных, которые не всегда точны, так как больные с тяжелой травмой всегда находятся под влиянием медикаментозной седации [7]. Это приводит к частым ошибкам и позднему оказанию помощи. Таким образом, точное измерение величины ВЧД способствуют увеличению выживаемости больных с тяжелой ЧМТ [5]. В мировой практике на протяжении последних лет используется инвазивный мониторинг внутричерепного давления. Данные, полученные на основании мониторинга ВЧД, являются определяющими для выбора лечебной тактики [13].

Проанализированы истории болезни 167 больных, которые находились на лечении в остром периоде тяжелой ЧМТ. Проводили оценку ближайших исходов травмы с использованием шкалы исходов ЧМТ Глазго в сроки до 4 месяцев после травмы. Одним из основных клинических критериев была степень выраженности гипертензионно -дислокационного синдрома (ГДС), которую оценивали с использованием схемы деления признаков дислокации при опухолях головного мозга супратенториальной локализации (Плам Ф., Познер Дж.Б., 1986). Для мониторинга ВЧД использовались паренхиматозные и вентрикулярные датчики фирмы Codman (MicroSensor Skull Bolt Kit, MicroSensor ventricular Kit). Среди обследованных них мужчин было 136 (81,4%), женщин -31 (18,6%) в возрасте от 16 до 74 лет (средний возраст - 32,8 ±1,3 лет).

В современной нейрохирургии используются различные методы измерения внутричерепного давления: эпидуральные, субдуральные, паренхиматозные и вентрикулярные датчики. Мониторинг ВЧД использовался в нашем исследовании лишь в трех случаях. Малое число наблюдений связано, прежде всего, с дороговизной датчиков. Во всех трех случаях у больных наблюдалось угнетение сознания ниже 8 баллов по ШКГ на фоне повышения ВЧД более 20 мм р.с. Двоим пациентам было выполнено оперативное вмешательство в связи с некупируемой внутричерепной гипертензией. В одном случае оперативное лечение не использовалось. Следует отметить относительную простоту имплантации как паренхиматозных, так и вентрикулярных датчиков. Ведение больных с имплантированными датчиками осуществлялось согласно ICP Management Protocol [13]. Проводимые терапевтические мероприятия имели хороший результат. Все больные выжили. Результаты проведенного исследования показывают, что основной причиной неблагоприятных исходов тяжелой черепно-мозговой травмы является повреждение ствола мозга первичного или