Лечение частичных повреждений ротаторной манжеты плеча с функциональной полноценностью надостной мышцы

ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТИЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА С ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПОЛНОЦЕННОСТЬЮ

НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ

АСКЕРКО Э.А.

УО «Витебский государственный медицинский университет» кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Резюме. Статья посвящена анализу исходов лечения 23 больных с застарелыми частичными повреждениями ротаторной манжеты плеча. Анализ результатов проводился по индексной шкале с учетом 7 индексов с интегрированием в средний клинический индекс. Отмечено. что применяемая тактика лечения позволила получить хорошие результаты у всех больных и процент улучшения в первые 4 мес. после операции и проведения восстановительного лечения был стабильно выше чем в последующие. вне зависимости от начального функционального состояния плечевого сустава. Так у больных интенсивность болевого синдрома уменьшилась на 49.5 в течение первого периода после операции (средний срок 2.33±1.03 мес.). а в последующем снижение интенсивности болевых ощущений в покое или при нагрузке было меньше и составило 4.8% с практической его ликвидацией (индекс боли составил 4.93±0.15 баллов). Разница увеличения других клинических индексов между первым периодом восстановительного лечения и более отдаленным периодом (> 4мес.) после операции составила по ИА 37.4%. ИПЛУ 39.4%. ИСО 26%. ИНР 39%. ИВР 25%. ИЭ 19.2 %. ИРД 8.2 % с получение хорошего исхода лечения при СКИ = 4.73±0.08 баллов и раскрытии ПЛУ 98.73±5.9 градусов в сроки 6.21 ± 1.08 и мес.

Ключевые слова: ротаторная манжета. частичное повреждение. лечение.

Abstract. The article is dedicated to the results of treatment of 23 patients with inveterate partial damage of the rotator cuffs of the shoulder. Analysis was done on the index scale with 7 indexes with integration in mean clinical index. It is seen that the tactics used for the treatment helps to obtain good results in all patients and percentage of improvements in first four months after operation and the reparative treatment was stable. independent of the functional state of the shoulder joint. So 49.6% of the pain syndrome was decreased in the first period after operation (mean period 2.33 ± 1.03 months). and afterwards the decrease in pain in stable condition on work was less and was 4.8%with its liquidation (index 4.93 ± 0.15). The difference in the rise of other clinical indexes between the first and the latter period (>4 months) of reconstruction was IA (37.4%). ISS (26%) IVR (25%). IE (19.2%) and ISM (8.2%) accordingly. with a good result of with MCI=4.73 ± 0.08 points and opening HLA 98.73 ± 5.9degrees in the period of 6.21 ± 1.08 months.

Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь. 210023. г. Витебск. пр. Фрунзе.27. УО Витебский государственный медицинский университет. кафедра травматологии. ортопедии и военно-полевой хирургии - Аскер ко Э.А.

Лечение частичных повреждений ротаторной манжеты плеча (РМП) является актуальной проблемой хирургии плечевого сустава [3.11.13]. Выполнение классической декомпрессии предложенной Neer [7.10.12] у больных со свежими повреждениями является оправданным. Однако в застарелых случаях. такой объем оперативного пособия не приводит к желаемому результату [3.9]. У больных сохраняется болевой синдром при определенных установках плеча относительно акромиального отростка лопатки. клювовидно - акромиальной связки [14]. Поэтому выбор оптимальной тактики лечения у пациентов с полным. но болезненным объемом движений в плечевом суставе является важным обстоятельством способствующим повышению эффективности восстановления функции верхней конечности [8].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности лечения больных с частичными повреждениями РМП.

Материал и методы

Клиника травматологии и ортопедии УО «Витебский государственный медицинский университет» располагает опытом оперативного лечения 23 больных с частичными повреждениями РМП и ее функциональной состоятельностью (наличие полного но болезненного объема активных движений в плече - лопаточном сочленении) в возрасте от 39 до 66 лет. Женщины составили 73.91% (17 пациентов). Мужчины 26.09% (6 больных).

Диагностика основывалась на клинических симптомах (Jobe. Hawkins-Kennedy. Yokum. теста Neer. дуги болезненного отведения). рентгенологических (цетрация плече-лопаточного сочленения. раскрытие плечелопаточного угла. наличие кистозной перестройки в области бугорков плеча. наличие склероза нижней поверхности акромиального отростка. ключично-акромиального артроза или акромиально-бугоркового артроза). сонографических (локальное или полное истончение сухожилия надостной мышцы. веретенообразное вхождение сухожилия под акромиальный отросток лопатки или сладж - манжета) и магнитно-резонансных (фокальная зона изменения интенсивности сигнала в мышцах манжеты. гофрирование верхнего или нижнего края надостной мышцы. ущемление сухожилия надостной мышцы между головкой плечевой кости и нижней поверхностью акромиального отростка лопатки. блокирование субакромиального пространства перерастянутым сухожилием надостной мышцы. при отведении плеча. сморщивание дистального отдела надостной мышцы. на косых аксиальных срезах при отведении плеча. отсутствие синовиальной жидкости в поддельтовидно-подакромиальной сумке и полости плечевого сустава) данных [1. 2].

Для лечения этой патологии использовали декомпрессию клювовидноакромиальной дуги которая заключалась в следующем. Оперативное вмешательство проводили под эндотрахеальным наркозом. в полусидячем положении пациента на операционном столе. Применяли кожный разрез Kessel. Акромиальную часть дельтовидной мышцы атравматично отсекали от акромиального отростка в пределах 4-5 см. (до заднего и переднего углов) и рассекали по ходу волокон на протяжении 5.0 см. Затем проводили

декомпрессию клювовидно-акромиальной дуги (тотальная нижняя резекция % акромиального отростка лопатки и клювовидно-акромиальной связки). При этом использовали ряд разработанных в клинике инструментов. Следующим этапом акромиальный конец дельтовидной мышцы фиксировали трансоссальными швами. Операционную рану послойно ушивали и дренировали. На операционном столе верхнюю конечность фиксировали в отводящей шине на течение 1 -2 суток.

После прекращения иммобилизации проводили восстановительного лечения в течение 2-4 нед., заключающееся в кинезотерапии на фоне традиционного физиотерапевтического лечения [1.4.5.6].

Для объективного учета отдаленных исходов лечения использовали пятибалльную индексную шкалу. При этом учитывали следующие индексы: индекс боли (ИБ). индекс активности в повседневной жизни (ИА). индекс раскрытия плече-лопаточного угла (ИПЛУ). индекс самообслуживания (ИСО). индекс наружной ротации (ИНР). индекс внутренней ротации (ИВР). индекс элевации (ИЭ) и индекс резкости движений (ИРД). Для конечной оценки исхода лечения мы пользовались трехстепенной системой оценок (хороший. удовлетворительный и неудовлетворительный) по величине среднего клинического индекса (СКИ). который сравнивали до и после лечения. К хорошим результатам лечения относили случаи когда СКИ был в пределах 4.0-

5.0 баллов. при удовлетворительных исходах СКИ = 3.0-3.9 и к

неудовлетворительным результатам были отнесены случаи когда СКИ соответствовал 1.0-2.9 баллам.

Статистическую обработку полученных данных производили на персональном компьютере с использованием программы ‘^айБйса” (версия 6.0).

Результаты и обсуждение

У больных с частичным повреждением РМП исход лечения по индексным показателям (табл.1) оценивали в сроки от 2 нед. до 8 мес. (средний срок изучения отдаленных результатов составил 6.21±1.08 мес.).

Таблица 1

Динамика индексных показателей у больных с частичными

повреждениями РМП и функциональной полноценностью надостной мышцы до и после оперативного лечения

Показатель Срок исхода (в мес.) ГО II е

Возраст больных (в год) 0 49.25±7.44

Давность патологии (в мес.) 0 6.67±4.04

Срок обследования (в мес.) 1-4 >4 3 8 .0.0 31 .3.2

Средний клинический индекс 0 1-4 >4 2.97±0.82 4.57±0.14 4.73±0.08

Процент улучшения 1-4 >6 32.00 3.20

Показатель Срок исхода (в мес.) ГО II е

0 35.30+5.05

Раскрытие ПЛУ (в град) 1-4 69,86±7,65

>4 98.73+5.90

1-4 44.47

Процент улучшения >4 34.64

0 2.21+0.67

Индекс боли 1-4 4.69+0.66

>4 4.93+0.15

1-4 49.60

Процент улучшения >4 4.80

0 2.69+0.47

Индекс активности 1-4 4.78+0.42

>4 5.00+0.00

1-4 41.80

Процент улучшения >4 4.40

0 1.82+0.58

Индекс раскрытия ПЛУ 1-4 4.35+0.48

>4 4.91+0.28

1-4 50.60

Процент улучшения >4 11.20

0 3.26+0.69

Индекс самообслуживания 1-4 4.78+0.42

>4 5.00+0.00

1-4 30.40

Процент улучшения >4 4.40

0 2.95+0.20

Индекс наружной ротации 1-4 4.95+0.20

>4 5.00+0.00

1-4 40.00

Процент улучшения >4 1.00

0 3.74+0.45

Индекс внутренней ротации 1-4 5.00+0.00

>4 5.00+0.00

1-4 25.20

Процент улучшения >4 0.00

0 3.21+0.42

Индекс элевации 1-4 4.52+0.51

>4 4.87+0.34

1-4 26.20

Процент улучшения >4 7.00

0 2.91+0.41

Индекс резкости движений 1-4 3.39+0.49

>4 4.00+0.57

1-4 20.4

Процент улучшения >4 12.20

Примечание: В графе «Срок исхода» 0 - означает исходные данные до операции.

При анализе исходов лечения больных с частичными повреждениями ротаторной манжеты плеча. исходный фон состояния функционирования плечевого сустава был неудовлетворительным по величине ИБ составил 2.21 +

0.67 баллов. ИА (2.69 + 0.47 баллов). ИПЛУ (1.82 + 0.58). ИНР (2.95 + 0.20) и ИРД (2.91 + 0.41 баллов). По другим клиническим индексам (ИСО. ИВР. ИЭ) плечевой сустав характеризовался несколько лучше при среднем клиническом индексе в 2.97 + 0.82 баллов и величине раскрытия плече-лопаточного угла соответствующем 35.3 + 5.05 град.

Более углубленный анализ исходов лечения показал. что процент улучшения в первые 4 мес. после операции и проведения курса восстановительного лечения был стабильно выше чем в последующие. вне зависимости от первичного функционального состояния плечевого сустава. от давности патологии и возраста пациентов. Так интенсивность болевого синдрома уменьшилась на 49.6% в течение первого периода. а в последующие снижение интенсивности болевых ощущений в покое или при нагрузке было меньше и составило 4.8%с практически полной его ликвидацией (ИБ= 4.93 +0.15 балла). Разница других клинических индексов после операции и последующего периода восстановительного лечения составила по ИА 37.4% с достижением к 6.21 + 1.08 мес. 5.00 + 0.00 баллов. по ИПЛУ 39.4% что соответствовало 4.91 + 0.28. по ИСО 26% с получением 5.00 + 0.00 баллов после всего периода реабилитации. Индексы ротационных движений достигли

5.00 + 0.00 баллов с восстановлением полного объема активных движений в плечевом суставе с учетом ИЭ который к исходу был равен 4.87 + 0.34 баллом и ИРД = 4.00 + 0.57 с достижением СКИ в 4.73 + 0.08 баллов. что соответствовало хорошему исходу лечения. при раскрытии плече - лопаточного угла - 98.73 + 5.90 град.

Таким образом. на основании анализа исходов лечения больных по применяемой нами тактике по СКИ установлено значительное улучшение или полное восстановление функции плечевого сустава в отдаленные сроки после операции с получением хороших исходов у всех больных (100 % случаев). Процент улучшения по СКИ в первые три мес. после операции. как. правило. не превышает 30-35%. т. к. степень исходных нарушений выражена в меньшей степени у данных больных. имел место удовлетворительный объем элевации. внутренней ротации. самообслуживания (ИСО = 3.26 + 0.69 баллов. ИВР = 3.74 + 0.45 и ИЭ = 3.21 + 0.42 баллов). В более поздние сроки после операции отмечается более значительное восстановление функции плечевого сустава и соответственно увеличивается процент улучшения по величине СКИ (35.2% от исходного уровня). Окончательная оценка исходов лечения больных с частичными повреждениями сухожилий коротких ротаторов плеча и сохранением функциональной состоятельности манжеты может осуществляться не ранее чем через 4-6 мес. после оперативного вмешательства.

При функциональной состоятельности надостной мышцы у больных с застарелыми частичными повреждениями сухожилий коротких ротаторов плеча выполнение тотальной нижней акромионэктомии с резекцией клювовидно

акромиальной связки позволяет в достаточно высокой степени расширить подакромиальное пространство. устранить динамический плече - лопаточный стеноз и тем самым ликвидировать препятствия вращательным движениям головки плечевой кости в поддельтовидно - подакромиальном сочленении. Такой объем оперативного пособия является рациональным для оперативной стабилизации плечевого сустава у больных с хронической нестабильностью в форме импинджемент - синдрома и способствует в совокупности с комплексным реабилитационным лечением всестороннему восстановлению функции верхней конечности.

Литература

1. Аскерко Э.А. Практическая хирургия ротаторной манжеты плеча // Витебск: ВГМУ. 2005.- 201 с.

2. Диваков М.Г.. Аскерко Э.А. Диагностика повреждений ротаторной манжеты плеча // Здравоохранение. - 1999.-№ 10.- С.40-44.

3. Диваков М.Г.. Аскерко Э.А. Диагностика и лечение повреждений ротаторной манжеты плеча // Методические рекомендации Утверждены МЗ РБ 11.05.2000.-№ 52 - 0003.-Витебск: ВГМУ. 2000.- 38 с.

4. Кузьменко В.В.. Скороглядов А.В.. Магдиев Д.А. Борьба с болью при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.-М.: Медицина. 1996.-128 с.

5. Реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями вращательной манжетки плеча / Т.В. Буйлова. С.Е. Шафир. С.А. Афошин. О.П. Мотякина. - Нижний Новгород. 1998.-27 с.

6. Руководство по реабилитации больных с двигательными

нарушениями: Том. I / Под ред. А.Н. Беловой. О.Н. Щепетовой.- М.:. 1998.-224 с.

7. Neer C.S. II. Anterior acromioplasty for the chronic impingement

syndrome in the shoulder // J.Bone Joint Surg.-1972.-Vol.54-A.№1.-P.41-50.

8. Ryan A. Partial rotator cuff tears // Emerg. Nurse.- 2004.-

Vol.12.№4.-P.27-37.

9. Surgical treatment of the impingement syndrome and of the rotator

cuff tears: personal experience in 134 cases / S. Candiotto. A. Majoni. L. Londei e.a. // Reumatismo.- 2002.-Vol.54.№4.-P.308-315.

10. The tension required at repair to reappose the supraspinatus tendon to bone rapidly increases after injury / J.A. Gimbel. S. Mehta. J.P. Van Kleunen e.a. // Clin. Orthop. -2004.-№426.-P.258-265.

11. Ryan A. Partial rotator cuff tears // Emerg. Nurse.- 2004.-

Vol.12.№4.-P.27-37.

12. Surgical treatment of the impingement syndrome and of the rotator cuff tears: personal experience in 134 cases / S. Candiotto. A. Majoni. L. Londei e.a. // Reumatismo.- 2002.-Vol.54.№4.-P.308-315.

13. The tension required at repair to reappose the supraspinatus tendon to bone rapidly increases after injury / J.A. Gimbel. S. Mehta. J.P. Van Kleunen e.a. // Clin. Orthop. -2004.-№426.-P.258-265.

14. Wright S.A.. Cofield R.H. Management of partial-thickness rotator cuff tears. // J. Shoulder Elbow Surg.- 1996.-Vol.5.№6.-P.458-466.