Факторы риска развития инвалидности у детей, рожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-12-63-67

УДК 618.396-036.1

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНВАЛИДНОСТИ У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ И ОЧЕНЬ НИЗКОЙ

МАССОЙ ТЕЛА

Авилов О.В., Косымов Э.А., Ванин Е.Ю., Рыбакова О.В.

ФГБОУ ВО Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск, Российская Федерация

Аннотация. Недоношенными в общей популяции, по данным большинства развитых стран мира, рождаются от 5% до 10% детей. Среди преждевременно родившихся детей наблюдают самую высокую заболеваемость и последующую инвалидность. В нашей стране, по официальным данным, на их долю приходится около 75% младенческой смертности. При этом, среди недоношенных наиболее уязвимыми являются дети с экстремально низкой и очень низкой массой тела. В этой связи была сформулирована цель исследования - оценить состояние здоровья как детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, так и их матерей. Для этого был проведен ретроспективный анализ историй болезни детей, находящихся на учете в городском кабинете катамнеза недоношенных детей на базе ДГКБ №8 на июль 2016 года. Было выявлено, что дети, рожденные с экстремально низкой и очень низкой массой тела, имеют более трех патологий уже при рождении. Выявленными факторами риска рождения недоношенных детей являются: экстрагенитальные заболевания матери, осложненный акушер-ско-гинекологический анамнез, инфекционные заболевания матери, использование вспомогательных репродуктивных технологий.

Ключевые слова: недоношенные, состояние здоровья, инвалидность, дети с экстремально низкой массой тела, дети с очень низкой массой тела

Введение. Общеизвестно, что недоношенными считают детей, родившихся в период с 22-й по 37-ю неделю беременности с массой тела менее 2500 грамм(г) и длиной тела менее 45 сантиметров.

К новорожденным с очень низкой массой тела относятся дети с весом при рождении менее 1,5 кг (1 000 г - 1 499 г). К новорожденным с экстремально низкой массой тела относятся дети с весом при рождении менее 1 кг (500 г - 999 г).

Частота преждевременных родов в последние годы во всем мире составляет в среднем 15%, в развитых странах - 5 - 10%. [1,2].

Это объясняется увеличением числа многоплодных родов, более широким использованием вспомогательных репродуктивных технологий, расширением акушерских показаний для преждевременного родоразре-шения, а также многочисленными соматическими патологиями матери [3].

Современные научные достижения в области перинатальных технологий позволили повысить уровень выживаемости недоношенных детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) [4, 5, 6]. Это оказывает влияние на рост числа детей с тяжелой неврологической патологией, в том числе детским церебральным параличом [7, 8, 9, 10].

Недоношенные дети занимают ведущее место в структуре смертности, заболеваемости и последующей инвалидизации и являются серьезной социальной нагрузкой на государство.

В этой связи целью настоящего исследования была оценка состояния здоровья детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, а также состояния здоровья их матерей.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни детей, находящихся на учете в городском кабинете катамнеза недоношенных детей на базе ДГКБ №8 на июль 2016 года.

Было исследовано 146 историй болезней детей, рожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Из них 75 (51%) девочек и 71 (49%) мальчик. Среди девочек были обнаружены: 21 (28%) ребенок с экстремально низкой массой тела и 54 (72%) ребенка с очень низкой массой тела. Среди мальчиков- 16 (22,5%) детей с экстремально низкой массой тела и 55 (77,5%) - с очень низкой массой тела.

Статистическая обработка относительных величин проводилась с помощью программы Ехе1. Использовался критерий t Стьюдента.

Результаты и их обсуждение. Всего детей с экстремально низкой массой тела было 40 (27,4%) человек

—--—

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

(первая группа), с очень низкой массой тела - 106 (72,6%) человек (вторая группа).

Самым маловесным новорожденным из исследованных был ребенок с весом при рождении 690 грамм.

Наиболее часто недоношенные дети были рождены на 31 неделе (15,8°%), на 23 неделе (15,8°% случая), на 28 неделе (14,4%), на 30 неделе (12%).

Наиболее часто рождались дети с оценкой по шкале Апгар 3/4 балла (23,2%), 4/5 и 4/6 баллов (16,1% и 11,8%), что соответствует средним отклонениям в состоянии здоровья детей при рождении.

В роддоме детям первой и второй группы были установлены следующие диагнозы: респираторный дистресс-синдром в 58,9% случаев (86 детей); бронхо-легочная дисплазия в 40,4% (59 детей); пороки сердца в 52,8% случаев (77 детей); дыхательная недостаточность 1 степени 23,9% (35 детей); дыхательная недостаточность 2 степени 19,2% (28 детей); дыхательная недостаточность 3 степени 21,9% (32 ребёнка).

Отмечены определённые различия в частоте выявления пороков сердца и дыхательных нарушений у детей, рожденных с очень низкой массой тела и с экстремально низкой массой тела. Так, у детей с экстремально низкой массой тела развитие респираторного дистресс-синдрома и бронхолегочной дисплазии наблюдалось в 100% случаев. Кроме того, в 100% (40 детей) случаев были выявлены пороки сердца: открытое овальное окно и дополнительные хорды. У детей с очень низкой массой тела респираторный дистресс-синдром был выявлен в 43,4% случаев (46 детей), бронхолегочная дисплазия - в 13,2% (19 детей) случаев, а пороки сердца - в 34,9% (37 детей). У детей с экстремально низкой массой тела среди вариантов дыхательной недостаточности наиболее часто выявлялась дыхательная недостаточность 3 степени (84% случаев), а у детей с очень низкой массой тела - 1-2 степени (72% случаев). Таким образом, согласно полученным данным, частота развития респираторного дистресс-синдрома, бронхолёгочной дисплазии и пороков сердца оказалась достоверно выше у детей с экстремально низкой массой тела, чем у детей с очень низкой массой тела (р <0,05).

Так же для обеих групп новорожденных были характерны такие диагнозы, как: ишемически-геморра-гическое поражение ЦНС 56,8% (83 ребёнка), задержка внутриутробного развития 28,7% (42 ребёнка), ангиопатия 39,7% (58 детей), церебральная ишемия 21,2% (31 ребёнок), ретинопатия 9,6% (14 детей), апноэ недоношенных 24,6% (36 детей), гидроцефальный синдром 9,6% (14 детей), пиелоэктазия 16,4% (24 ребёнка). При этом относительное количество новорожденных с указанными выше диагнозами различались в обеих группах незначительно. Причем, у каждого из

исследованных детей было не менее 3 из перечисленных диагнозов.

Кроме того, у обеих групп новорожденных были выявлены неврологические нарушения. В 8,9% случаев - синдром угнетения-гипервозбудимости (13 детей), в 10,9% - синдром двигательных нарушений (16 детей), в 15,1% - синдром угнетения (22 детей), в 7,5% - гидроцефально-гипертензионный синдром (11 детей), в 9,5% - гидроцефальный синдром (14 детей).

Во время первичного осмотра детей педиатром в кабинете катамнеза оказалось, что у детей обеих групп нормостеническое телосложение было представлено в 55,5%, астеническое в 41%, а гиперстеническое - в 3,5% случаев.

У 20% детей обеих групп были обнаружены такие пороки внутриутробного развития, как: голубые склеры - у 6,8%, гипертелоризм сосков - у 4,8%, необычная форма ушных раковин - у 3,4%, синдром Грефе - у 2,7%, гипертрихоз - у 1,4%, разная ширина глазных щелей - у 1,4%, короткая шея - у 0,7%, недоразвитые пальцы стоп - у 0,7%.

При первичном обследовании у педиатра в кабинете катамнеза у преобладающего числа детей обеих групп (79,4%) был выявлен диастаз мышц передней брюшной стенки. У 36,3% детей была выявлена пупочная грыжа, а у 13% - паховая.

Во время осмотра детей первой и второй группы неврологом было выявлено следующее: сходящееся косоглазие (у 8,9% детей), нарушение слуха (у 3,4% детей), нистагм (у 3,4% детей), ограничение пассивных движений (у 4,8% детей), ограничение активных движений (у 6,8% детей), снижение мышечной силы (у 20,5% детей), снижение тонуса мышц (у 19,2% детей), повышение тонуса мышц (у 9,6% детей), дистония (у 10,3% детей), снижение сухожильных рефлексов (у 4,1% детей), повышение сухожильных рефлексов (у 3,5% детей), патологические рефлексы (у 22,6% детей).

Относительное количество детей с указанной патологией различалось в обеих группах незначительно. Достоверных различий выявлено не было.

Следует отметить, что было выявлено 10 (6,8%) детей, которые на момент первичного осмотра педиатра в кабинете катамнеза уже имели статус инвалидов. Из них четверо имели инвалидность по окклюзионной гидроцефалии, двое - по бронхолегочной дисплазии, один - по ретинопатии недоношенных и трое - по детскому церебральному параличу.

Дети, которым к 3 месяцам жизни была установлена группа инвалидности, рождались со следующими баллами по шкале Апгар: 2/3, 3/4 (у четырёх детей), 4/5, 3/5 (у двух детей), 2/4, 1/3. Учитывая, что тяжесть патологии может быть существенно выше у детей с экстремально низкой массой тела, что было выявлено в нашем исследовании, мы сочли необходимым более

подробно остановиться на особенностях состояния здоровья детей первой группы-инвалидов.

Ребенок с инвалидностью по ретинопатиии был рожден с массой тела 720 г (первая группа). Баллы по шкале Апгар - 2/3. Беременность протекала на фоне осложненного акушерско-гинекологического

анамнеза, хронического вируса простого герпеса, ци-томегаловирусной инфекции, кандидозного кольпита, хронической внутриматочной инфекции у матери. Самостоятельные стремительные преждевременные роды произошли на 25 неделе. При выписке ребёнку были установлены следующие диагнозы: бронхолегоч-ная дисплазия средней степени тяжести; дыхательная недостаточность 1 степени; синдром вегетативно-висцеральных нарушений; задняя агрессивная ретинопатия обоих глаз; внутриутробная инфекция цитомегало-вирусной этиологии; открытое овальное окно; поздняя анемия недоношенных легкой степени.

Ребенок с инвалидностью по бронхолегочной дис-плазии был рожден с массой тела 860 г (первая группа). Баллы по шкале Апгар - 3/4. Беременность протекала на фоне маловодия, наличия ВИЧ-инфекции и гепатита С у матери. Экстренное кесарево сечение было произведено на 31 неделе. При выписке ребёнку были установлены следующие диагнозы: респираторный дистресс-синдром с исходом в бронхолегочную дис-плазию крайне тяжелой степени; дыхательная недостаточность 3 степени; гипоксически - геморрагическое поражение ЦНС 2 степени; синдром холестаза; перинатальный контакт по гепатиту С; анемия недоношенных.

Ребенок с инвалидностью по окклюзионной гидроцефалии был рожден с экстремально низкой массой тела (690 г). Баллы по шкале Апгар-2/4. Беременность у матери протекала на фоне хронической фетоплацен-тарной недостаточности, маловодия, синдрома задержки развития плода 1 степени, преэклампсии средней степени, гестационной артериальной гипертензии. Кроме того, имело место инфицирование матери вирусом простого герпеса и токсоплазмой. При выписке ребёнку были установлены диагнозы: респираторный дистресс-синдром; дыхательная недостаточность 3 степени с исходом в бронхолегочную дисплазию; ги-поксически - геморрагическое поражение ЦНС 2 степени; окклюзионная гидроцефалия; гипертензионно -гидроцефальный синдром; анемия недоношенных.

Ребенок с инвалидностью по детскому церебральному параличу родился с экстремально низкой массой тела (940 г). Баллы по шкале Апгар - 1/3. Беременность протекала на фоне хронической почечной недостаточности, заражения вирусом герпеса человека, диффузного токсического зоба у матери. При выписке ребёнку были установлены диагнозы: ателектаз легких; синдром двигательных нарушений (спастический тетрапа-

рез); задержка психическо - моторного развития; тяжелая энцефалопатия; анемия недоношенных легкой степени; задержка внутриутробного развития 3 ст.

Ребенок с инвалидностью по бронхолегочной дис-плазии был рожден с массой тела 1100 г (вторая группа). Беременность наступила после применения экстракорпорального оплодотворения. С 4 недели беременности наблюдалось кровотечение. Экстренное кесарево сечение было проведено на 30 неделе. При выписке ребёнку были установлены следующие диагнозы: бронхолегочная дисплазия; гидроцефальный синдром; анемия недоношенных.

Трое детей с инвалидностью по окклюзионной гидроцефалии родились с очень низкой массой тела (вторая группа). Беременность наступила в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий. В одном случае - была беременность двумя плодами (у второго плода были обнаружены врожденные пороки развития, но он имел более высокую массу тела, чем дети первой и второй группы).

Двое детей с инвалидностью по детскому церебральному параличу родились с очень низкой массой тела (1030 и 1100 г). Обе беременности протекали на фоне предлежания плаценты. Кесарево сечение в обоих случаях произведено на 28 неделе. В обоих случаях матери имели патологию щитовидной железы (эутиреоз и гипотиреоз). Одному ребёнку, кроме того, был поставлен диагноз врожденного порока сердца бледного типа.

При изучении экстрагенитальной патологии матерей детей первой и второй группы выяснилось, что 12,8% из них имели хронический пиелонефрит, 21,9% - анемию легкой степени тяжести, 0,8% - анемию средней степени тяжести, 6,8% - гиперкоагуляцион-ный синдром, 2,3% - тромбофилию, 12,1% - гестаци-онный сахарный диабет, 11,4% - гипертоническую болезнь, 7,2% - ожирение, 14,2% - ОРВИ во время беременности.

Таким образом, на основании данных проанализированных историй болезни, чаще всего у женщин наблюдались хронические заболевания. Не было выявлено ни одной женщины без экстрагенитальной патологии.

Следует отметить, что во время беременности у ряда женщин было выявлено носительство следующих возбудителей инфекции: вирус простого герпеса (11,6%), цитомегаловирус (7,8%), гепатит С (6,1%), уреаплазма (6,2%), гарденерелла (4,8%), кандида (4,1%), ВИЧ (2,7%), микоплазма (1,4%), генитальный герпес (1,4%), хламидия (1,4%).

Кроме того, выявлены следующие заболевания репродуктивной системы женщин: истмико-цервикаль-ная недостаточность (3,7%), миома матки (6,8%), эрозия матки (0,8%). Наряду с этим, 13,7% женщин по-

ставлен диагноз бесплодие (первичное в 29% и вторичное в 71% случаев). В связи с этим, 26 детей первой и второй группы (17,8%) были рождены после использования вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения).

Выводы.

1. У детей с экстремально низкой массой тела (первая группа) частота развития респираторного дистресс - синдрома, бронхолёгочной дисплазии и пороков сердца достоверно выше, чем у детей с очень низкой массой тела (вторая группа).

2. Главными причинами инвалидности детей первой и второй групп являются следующие заболевания: окклюзионная гидроцефалия, бронхо -легочная дисплазия, детский церебральный паралич и ретинопатия.

3. Выявленными факторами риска рождения недоношенных детей первой и второй групп являются: экстрагенитальные заболевания матери, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, инфекционные заболевания матери, использование вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

4. Среди матерей детей первой и второй групп не выявлено ни одной женщины без экстрагенитальной патологии.

5. Среди детей, истории болезни которых изучались, не было выявлено ни одного ребенка, рожденного здоровым.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я., Менде-левич В.Д. Недоношенные дети в детстве и отрочестве

(медико-психосоциальное исследование). Москва, 2001.

[2] Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Фролова М.И. Выхаживание глубоко недоношенных детей: современное состояние проблемы. Педиатрия, 2004; 3: 61-67.

[3] Кулаков В.И., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Проблемы и перспективы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела на современном этапе. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006; 4: 8-11.

[4] Павлова Т.И., Арбатская О.Ю., Хайкина Е.Б., Павлов А.Б. Новорожденные с экстремально низкой массой тела: отдаленные неврологические исходы // Сибирский медицинский журнал, 2011, № 6. С. 224-228.

[5] Серебренникова Е.С., Безбородов Д.П., Баженова Л.Г, Ренге Л.В., Калинина С.Ф. Ведение детей, рожденных с экстремально низкой массой тела //Информационно-образовательный вестник «Здоровье семьи». - 2011. -Вып. 2. - С. 2-4.

[6] Серебренникова Е.С., Безбородов Д.П., Баженова Л.Г, Ренге Л.В., Калинина С.Ф. Сравнительная характеристика факторов риска детей, родившихся с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела. // Мать и дитя в Кузбассе, 2015, №1(60). С. 43-47.

[7] de Weerd Al.W., van den Bossche R.A.S. £ e development of sleep during the Q rst months of life. // Sleep Medicine Reviews. — 2003. — Vol.7. N2. — P.179-191.

[8] Intensive care for extreme prematurity-moving beyond gestational age /Tyson J., Prarikh N., Langer J., Green C., Hig-gins R. //N. Engl. J. Med. -2008. - V. 358. - P. 1672-1681.

[9] Mikkola Kaija et al. Neurodevelopmental Outcome at 5 Years of Age of a National Cohort of Extremely Low Birth Weight Infants Who Were Born in 1996-1997. // Pediatrics. — 2005. — Vol. 116. — P. 1391-1400.

[10] Stoll B.J., et al. Neurodevelopmental and Growth Impairment Among Extremely Low-Birth-Weight Infants With Neonatal Infection.// JAMA. — 2004. — Vol. 24. — P. 2357-2365.

RISK FACTORS FOR DEVELOPMENT OF DISABILITY IN CHILDREN BORN WITH EXTREMELY LOW AND VERY LOW BODY WEIGHT

Avilov O.V., Kosymov E.A., Vanin E.Y., Rybakova O.V.

South-Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russian Federation

Annotation. Premature in the general population, according to the data of most developed countries of the world, are born from 5% to 10% of children. Among premature births was observed the highest morbidity and subsequent disability and even mortality. In our country it accounts for about 75% of infant mortality. Among the most vulnerable are premature infants with extremely low and very low body weight. The aim of the study was to assess the state of health of children born with very low and extremely low birthweight and of their mothers. A retrospective analysis of case histories of children who were registered in the city's office of the follow-up of preterm infants was carried out on the base of children's city clinical hospital No. 8 in July 2016. It was revealed that children born with extremely low and very low body weight, have more than three pathologies at birth. It was found that identified risk factors for low birth-weight children were: extragenital diseases of the mother, complicated obstetric history, maternal infections, use of assisted reproductive technologies.

Key words: premature, state of the health, disability, extremely low-birth weight infants, very low birth weight infants

REFERENCES

[1] Baranov A.A., Albitsky V.U., Volgina S.U., Mendelevich V.D.

[2] Dementyeva G.M., Rumina I.I., Frolova M.I.

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

[3] de Weerd Al.W., van den Bossche R.A.S. £ e development of sleep during the Q rst months of life. // Sleep Medicine Reviews. — 2003. — Vol.7. N2. — P.179-191.

[4] Intensive care for extreme prematurity-moving beyond gestational age /Tyson J., Prarikh N., Langer J., Green C., Hig-gins R. //N. Engl. J. Med. -2008. - V. 358. - P. 1672-1681.

[5] Kulakov V.I., Antonov A.G, Baybarina E.N.

[6] Mikkola Kaija et al. Neurodevelopmental Outcome at 5 Years of Age of a National Cohort of Extremely Low Birth Weight Infants Who Were Born in 1996-1997. // Pediatrics. — 2005. — Vol. 116. — P. 1391-1400.

[7] Pavlova T.I., Arbatskaua O.U., Chaikina E.B., Pavlov A.B. (Newborns with extremely low birth weight: long-term

neurological outcomes). Sibirsky medicinsky zhurnal (Siberian medical journal). 2011, № 6. C. 224-228.

[8] Serebrennikova E.S., Bezborodov D.P., Bazhenova L.G, Renge L.V., Kalinina S.F.

[9] Serebrennikova E.S., Bezborodov D.P., Bazhenova L.G, Renge L.V., Kalinina S.F.

[10] Stoll B.J., et al. Neurodevelopmental and Growth Impairment Among Extremely Low-Birth-Weight Infants With Neonatal Infection.// JAMA. — 2004. — Vol. 24. — P. 2357-2365.

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК