Способ прогнозирования острого гнойного среднего отита у детей
METHOD FOR PREDICTING ACUTE PURULENT OTITIS MEDIA IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, в частности к детской оториноларингологии, может быть предназначено для врачей-педиатров, оториноларингологов, семейных врачей для определения характера течения острого неперфоративного среднего отита у детей, определения тактики лечения пациента, необходимости проведения хирургических вмешательства на фоне системной антибактериальной терапии с целью профилактики отогенных осложнений и хронизации процесса.
Известны средство и способ лечения экссудативного среднего отита у детей (патент RU 2550966), включающие традиционную фармакотерапию, продувание слуховых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок, лазеротерапию и интраназальное введение иммуномодулятора, отличающийся тем, что вводят препарат «Имунофан» по схеме: 1 доза 50 мкг в каждую половину носа 2 раза в день ежедневно в течение 7-ми дней, затем по 1 дозе 50 мкг в каждую половину носа 1 раз в день на ночь ежедневно в течение 14-ти дней и далее снова по 50 мкг в каждую половину носа 2 раза в день ежедневно в течение 7-ми дней.
Однако они предназначены для лечения экссудативного среднего отита у детей, а не прогнозирования характера течения острого среднего отита и определения тактики ведения пациента, необходимости подключения хирургического лечения для эвакуации экссудата на фоне системной антибактериальной терапии.
Известно средство и способ лечения экссудативного среднего отита (патента RU 2358743) путем проведения иммуномодулирующей терапии на фоне введения антибактериальных, муколитических, сосудосуживающих и протеолитических средств, отличающийся тем, что транстимпанально в барабанную полость вводят 0,5 мл 1,5%-ного раствора дезоксирибонуклеата натрия с интервалом в 48 ч, курсом по 4 инъекции.
Однако они предназначены для лечения экссудативного среднего отита у детей консервативным методом лечения, а не прогнозирования характера течения острого среднего отита и необходимости подключения хирургического лечения для эвакуации экссудата.
Известен способ лечения экссудативного среднего отита у детей (патент RU 2539426) путем проведения эндоуральной ультразвуковой терапии, включающей ультразвуковое воздействие на ткани среднего уха с использованием лекарственного средства в качестве среды, отличающийся тем, что в качестве среды используют раствор препарата тиамфеникола глицинат ацетилцистеината, а ультразвуковое воздействие проводят при амплитуде колебаний 40 мкм частоте 26,5 кГц продолжительностью 15 с, курсом 7 процедур, проводимых ежедневно.
Однако он предназначен для лечения экссудативного среднего отита у детей эндоуральной ультразвуковой терапии, а не прогнозирования характера течения и необходимости подключения хирургического лечения для эвакуации экссудата при остром гнойном среднем отите.
Известен способ диагностики экссудативного среднего отита (2160040), основанный на разности измеряемых физических величин, отличающийся тем, что находят разность между тимпанической и аксиллярной температурой при помощи тимпанического термометра и при разности равной 0,5 - 1°С в случае отсутствия перфорации барабанной перепонки, явных воспалительных явлений в наружном слуховом проходе и барабанной полости и на фоне снижения слуха диагносцируют экссудативный средний отит.
Однако он предназначен для диагностики экссудативного среднего отита, а не прогнозирования характера течения острого среднего отита у детей и необходимости подключения хирургического лечения для эвакуации экссудата.
Известен способ прогнозирования применения лазерной коагуляции при ретинопатии недоношенных (патент РФ № 2 621 30701.06.2017 Бюл. № 16). Для прогнозирования необходимости применения лазерной коагуляции при ретинопатии недоношенных проводят определение массы тела новорожденного и гестационного возраста, анализ лейкограммы и анамнестических данных. При массе тела новорожденного менее 1364 грамм, гестационном возрасте менее 30 недель, при показателе индекса сдвига лейкоцитов выше 1,3 и наличии в анамнезе некротического энтероколита прогнозируют необходимость применения лазерной коагуляции. Способ позволяет определить необходимость проведения лазерной коагуляции при ретинопатии недоношенных детей.
Однако он предназначен для прогнозирования применения лазерной коагуляции при ретинопатии недоношенных, а не прогнозирования характера течения экссудативного среднего отита у детей и необходимости подключения хирургического лечения для эвакуации экссудата с назначением системной антибактериальной терапии.
Наиболее близким к изобретению следует считать способ прогнозирования степени потери слуха в отохирургии при хроническом среднем отите (RU  2521846 C1), который используется в предоперационном периоде реконструктивно-санирующей отохирургии у пациентов с хроническим средним отитом для прогнозирования степени потери слуха, присваивают баллы определенным критериям, полученные баллы суммируют и делают вывод о благоприятном или неблагоприятном прогнозе результата отохирургии по слуховой функции.
Однако он предназначен для прогнозирования степени потери слуха в отохирургии при хроническом среднем отите, а не прогнозирования характера течения острого среднего отита у детей и необходимости подключения хирургического лечения для эвакуации экссудата.
Технический результат способа заключается в прогнозировании возможности развития острого гнойного отита с целью дальнейшего определения тактики ведения пациента на амбулаторном этапе и приемно-диагностическом отделении.
Способ прогнозирования острого гнойного среднего отита у детей, осуществляется следующим образом: у детей в возрасте от 2 до 12 лет включительно с острым средним отитом определяется индекс сдвига лейкоцитов и при индексе сдвига лейкоцитов больше 2,08 прогнозируется развитие острого гнойного среднего отита.
При этом требуется эвакуация экссудата хирургическим методом (парацентез) с назначением системной антибактериальной терапии.
Преимущества способа заключается в простоте использования и не требует больших материальных затрат, включающий при наличии острого среднего отита определение возраста ребенка, ИСЛ крови по показателям общего анализа крови.
Формула для расчета ИСЛ: индекс сдвига лейкоцитов  = (эозинофилы + базофилы + миелоциты + метамиелоциты + палочкоядерные + сегментоядерные) / (моноциты + лимфоциты) [Д.О. Иванов, Н. П. Шабалов, Н. Н. Шабалова и др. Лейкоцитарные индексы клеточной реактивности как показатель наличия гипо- и гиперэргического вариантов неонатального сепсиса (Электронный ресурс) http://www.medlinks.ru/article.php?sid=22330; И.И. Сперанский, Г.Е. Самойленко, М.В. Лобачева. Общий анализ крови — все ли его возможности исчерпаны? Интегральные индексы интоксикации как критерии оценки тяжести течения эндогенной интоксикации, ее осложнений и эффективности проводимого лечения (Электронный ресурс).
Пример 1
Ребенок  А. Р. Х. Дата рождения  19.01.2008 г. Пол мужской.
Находился в стационаре с 18.07.2019 11:20 по 26.07.2019
Жалобы на боль в левом ухе, повышение температуры тела до 38,0°С. Анамнез заболевания: болеет около 7 дней, с 15.07.2019 г. Амбулаторно лор-врачом назначено лечение (амоксициллин, отипакс). Анамнез жизни: ребенок от 2 беременности, роды 2 самостоятельные в срок, вес при рождении 4200 г; прививки по календарю, рос и развивался согласно возрасту; из перенесенных заболеваний ОРЗ, ОРВИ, ветрянная оспа, бронхит, ангина, пневмония; хронических заболеваний нет, операции, травмы, туберкулез, сифилис, гепатиты отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен.
Объективный статус: общее состояние ср. ст. тяжести; сознание ясное; питание удовлетворительное; температура тела 38.0°C; кожные покровы физиологической окраски; лимфоузлы интактные; число дыханий в минуту 21 в мин., ЧСС: 84 в мин., зев без гиперемии; живот мягкий; стул оформленный; мочеиспускание свободное; диурез достаточный. Локальный статус. Нос: наружный нос не деформирован, слизистая розовая, чистая, носовая перегородка в срединном положении; носовые ходы свободные, отделяемое слизистого характера; носовое дыхание не затрудненно. Ротоглотка: слизистая влажная, розовая, отечная, налетов нет, небные миндалины не увеличены, нормальной консистенции; зев симметричен. Гортань: голос звонкий, дыхание свободное, форма шеи не изменена.  Уши: форма и размеры ушных раковин, околоушных и сосцевидных областей с обеих сторон не изменены; наружный слуховой проход слева, справа - не изменен. Барабанная перепонка: справа – серая, световой конус сохранен; слева – гиперемирована, инфильтрирована, световой конус отсутствует.
Диагноз: Острый левосторонний неперфоративный средний отит.
9
12
9
Назначен общий анализ крови (от 18.07.2019): Моноциты гл 7% (Норма); Лимфоциты гл 20% (Понижен); Эозинофилы, гл 1% (Понижен); Сегментоядерные 67% (Норма); Палочкоядерные 5% (Повышен); Цветовой показатель 0,8 (Норма); Тромбоциты 126*10/л (Понижен); Гемоглобин 137 г/л (Норма); Эритроциты 5,13*10/л (Повышен); Лейкоциты 8,71*10/л (Норма).
Рассчитан индекс ИСЛ по формуле (эозинофилы + базофилы + миелоциты + метамиелоциты + палочкоядерные + сегментоядерные) / (моноциты + лимфоциты) = 2,7 (> 2,08). Согласно заявленному способу предполагается развитие острого гнойного процесса, требующего эвакуации экссудата  хирургическим методом (парацентез) с назначением системной антибактериальной терапии.
Назначено лечение: парацентез левой барабанной перепонки (18.07.2019 г.) и курс консервативной терапии.
Проведено лечение: антибактериальная терапия - цефтриаксон - по 2 г 1 раз в день, внутривенно струйно - 9 дней; местная терапия – ципрофлоксацин 0,3% раствора – по 3 капли - 3 раза в день в каждый слуховой проход - 9 дней, ксилометазолин 0,05% раствора – по 2 капле 3 раза в день в каждый носовой ходинтраназально - 5 дней.
Локальный статус при выписке 26.07.2019 г.:
Риноскопия: носовые ходы свободные, дыхание не затруднено, носовая перегородка в срединном положении, слизистая розовая, чистая. Отоскопия: АS - слуховой проход свободный, барабанная перепонка серая, опознавательные знаки различимы; АD- слуховой проход свободный, барабанная перепонка серая, опознавательные знаки различимы. Фарингоскопия: зев симметричный, слизистая розовая, слизистая задней стенки ротоглотки не изменена, отделяемого по задней стенке глотки нет; миндалины обычной консистенции, лакуны свободны, налетов нет. Выписывается с выздоровлением.
Данный пример показывает, что у ребенка в возрасте 11 лет, имеющего воспалительную патологию среднего уха, при ИСЛ>2,08 (в данном случае 2,7) развивается острый гнойный процесс, требующий применения хирургического (парацентез барабанной перепонки) и консервативного методов лечения.
Пример 2
Ребенок Э. А. Г., 30.07.2014 года рождения, пол женский.
Находилась в стационаре с 26.05.2018 по 01.06.2018.
Жалобы на боль в правом ухе. Анамнез заболевания: со слов мамы болеет 2 суток. Из анамнеза в течение 4-х месяцев наблюдаются у ЛОР врача по месту жительства с диагнозом: экссудативный средний отит, получала консервативную терапию. Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, роды 1 путем кесарева сечения на фоне гестозов, вес при рождении 2800 гр., прививки по национальному календарю, росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные заболевания - ОРЗ, отиты. Аллергологический анамнез: виферон – сыпь. Объективный статус:  общее состояние по заболеванию средней степени тяжести; сознание ясное; питание пониженное, температура тела 36,6°C, слизистые чистые, влажные; кожные покровы чистые, физиологической окраски, лимфоузлы интактные, периферических отеков нет, число дыханий  24 в мин, ЧСС: 84 в мин, язык влажный, зев без гиперемии, живот не вздут, стул оформленный; мочеиспускание свободное, диурез достаточный. Локальный статус-нос: слизистая носа гиперемирована, отечна, в носовых ходах слизисто-гнойное отделяемое, дыхание затруднено, носовая перегородка по средней линии. Уши: AS-барабанная перепонка серая, контур четкий, световой конус, опознавательные знаки сохранены, отделяемого нет; AD - барабанная перепонка гиперемирована, отечная, выбухает, световой конус сглажен, опознавательные знаки стушеваны. Глотка: зев симметричный, слизистая-влажная, розовая, мягкое небо подвижное, налетов нет, по задней стенке глотки отделяемого нет.
Диагноз: Острый правосторонний неперфоративный средний отит.
9
12
Назначен общий анализ крови от 26.05.2018: Тромбоциты 399*10/л (Повышен); Гематокрит 38,7% (Норма); Эритроциты 4,91* 10/л (Норма); Гемоглобин 129 г/л (Норма); Цветовой показатель 0,79 - (Понижен); Эозинофилы, гл 1% (Понижен); Лимфоциты гл 12% (Понижен); Моноциты гл 9% (Повышен); Сегментоядерные 72% (Повышен); Палочкоядерные 6% (Повышен). Рассчитан индекс ИСЛ по формуле (эозинофилы + базофилы + миелоциты + метамиелоциты + палочкоядерные + сегментоядерные) / (моноциты + лимфоциты) = ИСЛ=3.76. Согласно заявленному способу предполагается развитие острого гнойного процесса, требующего эвакуации экссудата хирургическим методом (парацентез) с назначением системной антибактериальной терапии.
Проведено лечение:
26.05.2018  выполнен парацентез правой барабанной перепонки, антибактериальная терапия цефотаксим по 0,6 г 2 раза в день в/в струйно - 7 дней; местное лечение рифамицин 2,6% раствора – по 1 капле - 3 раза в день, в каждый слуховой проход - 7 дней; ксилометазолин 0,05% раствора  – интраназально по 1 капле -  3 раза в день в каждый носовой ход - 5 дней;
УВЧ - ТЕРАПИЯ № 5 на уши.
Выписывается в удовлетворительном состоянии, для дальнейшего амбулаторного наблюдения.
Локальный статус (01.06.2018 г.): передняя риноскопия: носовые ходы незначительно сужены, дыхание свободное, носовая перегородка в срединном положении, слизистая розовая, отделяемого нет, при промывании носа методом перемещения - промывные воды чистые. Отоскопия: A/S - наружный слуховой проход широкий, барабанная перепонка серая, блестящая, не выбухает, световой рефлекс сохранен, опознавательные знаки различимы, отделяемого нет; А/D - наружный слуховой проход широкий, барабанная перепонка серая, блестящая, не выбухает, световой рефлекс сохранен, опознавательные знаки различимы, отделяемого нет.
Выписана с выздоровлением.
Данный пример показывает, что у ребенка 3 лет 11 месяцев при показателе ИСЛ=3.76 развивается острый гнойный процесс, требующий эвакуации экссудата хирургическим методом (парацентез) с назначением системной антибактериальной терапии.
Пример 3
Ребенок Л. А. П.
Дата рождения: 15.02.2012 Пол: Женский
Находилась в стационаре с 09.01.2019 09:01 по 16.01.2019
Жалобы: Заложенность носа, гнойное отделяемое из носа, болезненность в левом ухе при высмаркивании
Анамнез заболевания: со слов мамы болеет с 02.01.2019 г., когда появилась боль в левом ухе на фоне насморка гнойного характера, обратились в приемное ОКБ №2, осмотрены ЛОР врачом с рекомендациями отпущены домой - амоксициллин/клавуланат внутрь, феназон+лидокаин в слуховой проход левого уха, орошение горла мирамистином, интраназально оксиметазолин. Динамика на фоне лечения слабоположительная. 09.01. осмотрены ЛОР врачом амбулаторно направлены в ОКБ №2. Анамнез жизни: Ребенок от 1 беременности, роды 1 самостоятельные в срок. Вес при рождении 3 290 гр. Прививки по нац. календарю, росла и развивалась согласно возрасту. Перенесенные заболевания – ветряная оспа, пневмония, бронхит. В 2016 г.  аденотомия.
Хронические заболевания - аллергия на белок коровьего молока. На "д" учете у аллерголога. Аллергологический анамнез на лекарственные препараты на момент госпитализации не отягощен.
Объективный статус (при поступлении): Общее состояние: ср.ст.тяжести. Сознание ясное. Питание удовлетворительное. Температура тела: 36.6°C. Слизистые чистые, влажные. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Лимфоузлы интактные. Периферические отеки нет. Число дыханий в минуту: 26 в мин. ЧСС 86 в мин. Язык влажный. Зев без гиперемии. Живот не вздут. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное. Диурез достаточный. Локальный статус (при поступлении):
НОС: слизистая носа гиперемирована, отечна, в носовых ходах гнойное отделяемое, дыхание затруднено. Носовая перегородка по средней линии.
УШИ: AS - барабанная перепонка серая, мутная, световой конус сглажен, опознавательные знаки стушеваны, отделяемого нет; AD - барабанная перепонка серая, контур четкий, световой конус сохранен, опознавательные знаки сохранены, отделяемого нет.
ГЛОТКА: зев симметричный, слизистая - влажная, розовая, мягкое небо подвижное, налетов нет; по задней стенке глотки отделяемого нет.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА от 09.01.2019:
Рентгенография придаточных пазух носа. На рентгенограмме придаточных пазух носа в прямой проекции с подворотом 09.01.19 определяется тотальное снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи, вероятнее за счет содержимого. Пневматизация лобных пазух, верхнечелюстной пазухи справа не изменена.
Диагноз: Острый левосторонний средний отит. Острый гнойный левосторонний гайморит.
12
9
Назначен общий анализ крови от 09.01.2019: Гемоглобин 128 г/л; Эритроциты 4,71x10/л, Моноциты, гл 7%, Лимфоциты, гл 51%; Эозинофилы, гл 1%; Лейкоциты 8,56, 10/л; Сегментоядерные 40%.
Рассчитан индекс ИСЛ по формуле (эозинофилы + базофилы + миелоциты + метамиелоциты + палочкоядерные + сегментоядерные) / (моноциты + лимфоциты) =(1+40)/(7+51) =0,7 (<2,08). Согласно заявленному способу развитие острого гнойного процесса не предполагается. Таким образом, нет необходимости в хирургическом лечении процесса – парацентезе, ребенку назначается курс консервативной терапии.
Проведено лечение: ампициллин/сульбактам по 1,3 г 3 раза в день, в/в струйно, 8 дней; оксиметазолин интраназально по 1 капле 0,025% раствора  3 раза в день в каждый носовой ход, 5 дней; ципрофлоксацин по 1 капле 0,3% 3 раза в день в слуховой проход левого уха, 8 дней; УВЧ - терапия на левое ухо, верхне-челюстные пазухи №5.
Результат лечения: В дальнейшем стационарном лечении по поводу гайморита, отита не нуждается. Для амбулаторного наблюдения выписывается с рекомендациями в удовлетворительном состоянии.
Объективный статус (при выписке): Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Питание удовлетворительное. Температура тела 36,4°C. Слизистые чистые, влажные. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Лимфоузлы интактные. Периферические отеки нет. Щитовидная железа обычных размеров. Число дыханий в минуту 22 в мин. Сатурация 99%. Пальпация грудной клетки безболезненная. Дыхание везикулярное. Хрипы нет. Характер одышки нет. ЧСС: 82 в мин. Пульс ритмичный. АД на левой руке 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы сердца нет. Язык влажный. Живот не вздут, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Печень безболезненная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул оформленный. Почки перкуссия безболезненная. Мочеиспускание свободное, обычного цвета. Диурез адекватный.
Локальный статус (при выписке): Передняя риноскопия - носовые ходы не сужены, дыхание свободное, носовая перегородка в срединном положении, слизистая розовая, отделяемого нет. Отоскопия. A/S: Наружный слуховой проход широкий. Барабанная перепонка серая, блестящая, не выбухает, световой рефлекс сохранен, опознавательные знаки различимы. Отделяемого нет. А/D: Наружный слуховой проход широкий. Барабанная перепонка серая, блестящая, не выбухает, световой рефлекс сохранен, опознавательные знаки различимы, отделяемого нет.
Фарингоскопия. Зев симметричный, тризма нет, слизистая его розовая, слизистая задней стенки ротоглотки розовая, отделяемого по задней стенке глотки нет, миндалины обычной консистенции, лакуны свободны, налетов нет, отделяемого нет.
Данные приведенных примеров свидетельствуют о возможности прогнозирования острого среднего отита у детей: в возрасте от 2-х до 12-ти лет при показателе ИСЛ >2,09 развивается острый гнойный процесс, требующий эвакуации экссудата хирургическим методом (парацентез) с назначением системной антибактериальной терапии.
Значение ИСЛ крови определено в результате анализа 100 пациентов с диагнозом среднего отита, которые обратились за медицинской помощью в приемное отделение детского стационара ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2» г. Тюмени в 2018 – 2019 г.г., из них у 50 пациентов имелось острое течение процесса, у 50 пациентов – хроническое.
В настоящее время способ прогнозирования острого гнойного среднего отита у детей, имеет достаточно оснований для клинического применения в практическом здравоохранении, широкого внедрения в алгоритмы профилактических обследований. Кроме того, очень важным в заявленном способе является возможность ранней диагностики гнойного процесса среднего уха как на амбулаторном приеме в условиях поликлинического звена, так и на этапе поступления в приемно-диагностическое отделение детского стационара. Доступность метода (общий анализ крови входит в объем помощи по ОМС), информативность, возможность проведения при отсутствии дорогостоящих методов диагностики (МСКТ, тимпанометрия, отомикроскопия) позволяет провести адекватное своевременное хирургическое  лечение с назначением системной антибактериальной терапии с целью  профилактики отогенных  осложнений.
Предлагаемый способ прогнозирования острого гнойного среднего отита у детей используют в лечебной практике ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2», а также в лекционном материале кафедры ортопедической и хирургической стоматологии с курсом ЛОР-болезней ФГБОУ ВО Тюменского ГМУ Минздрава России.