Эндотелиальная дисфункция сосудов и ее коррекция при хронической ревматической болезни сердца

Реферат

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЦНС У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ НЕЙРОИНФЕКЦИЯМИ Левченко И.Л.

Ключевые слова: хронические нейроинфекции, биоэлектрическая активность, функциональное состояние ЦНС.

Изучено функциональное состояние ЦНС у 58 больных с хроническими нейроинфекциями с помощью ЭЭГ и зрительных вызванных потенциалов. Выявлены изменения биоэлектрогенеза и вызванной активности мозга, с существенными явлениями ирритации, а также дисбалансом синхронизирующих и десинхронизирующих влияний, отражающих угнетение неспецифических систем мозга и снижение функциональных резервов и адаптивности у этих пациентов. Обнаружено существенное снижение неспецифических церебральных гомеостатических механизмов, недостаточность активирующих влияний ретикулярной формации ствола головного мозга в сочетании с раздражением эмоциогенных структур вследствие формирования хронической доминанты на фоне нейроинфекции.

Summary

FUNCTIONAL CONDITION OF CNS IN PATIENTS WITH CHRONIC NEUROINFECTIONS Levtchenko I.L.

Key words: chronic neuroinfections, bioelectrical activity, functional condition of CNS.

We studied functional condition of CNS in 58 patients with chronic neuroinfections by electroencephalogram and visual evoked potentials. There were revealed the changes of bioelectrogenesis and induced brain activity with significant irritations as well as disbalance of synchronizing and desynchronizing effects reflecting the inhibition of nonspecific brain systems and the decreasing of functional reserves and adaptability in adaptability the patients. It has been found out the considerable decreasing of nonspecific cerebral homeostatic mechanisms, insufficiency of reticular activating system effects of brain steam in conjunction with the irritation of emotional structures due to the development of chronic dominant against a background of neuroinfection.

УДК 616.12-002.77:616.13/.14-018

ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ СОСУДОВ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Максимова Л.Ю., Мильнер И.А., Толстой В.А., Левада И.Н.

Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького

Хроническая ревматическая болезнь сердца сопровождается эндотелиалъной дисфункцией сосудов, которая участвует в патогенезе заболевания и проявляется повышением синтеза нитритов, циклического гуанозинмонофосфата, эндотелина-1 и интерлейкина-Ю на фоне низкого уровня простациклина, что коррелирует с характером порока сердца и степенью сердечной недостаточности. В процессе патогенетической терапии состояние функции эндотелия сосудов восстанавливается, причем наиболее эффективны в этом плане ингибиторы ангиотензинпрев-ращающего фермента.

Ключевые слова: хроническая ревматическая болезнь сердца, эндотелий, функция, лечение.

(ЭФС) с клинико-инструментальными парамет-

Введение

Хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС) в Украине страдает около 150 тыс. человек (заболеваемость составляет 15 на 100 тыс. населения) [1, 2]. Имеет место увеличение медико-социальной нагрузки на общество от ХРБС, осложнения которой являются причинами преждевременной смертности людей. При ревматических заболеваниях практически закономерно развивается эндотелиальная дисфункция сосудов (ЭДФС), что является одним из главных факторов кардиоваскулярных осложнений заболеваний [5, 7]. Эндотелию отводится первостепенная роль в поражении клапанного аппарата у больных ХРБС [6], а ЭДФС способствует образованию тромбов на клапанах, склерозированию их створок, усилению существующей легочной гипертензии [3, 4].

Гипотетически на основании сопоставлений показателей эндотелиальной функции сосудов

рами отдельных пороков сердца можно будет улучшить качество оценки активности патологического процесса, разработать критерии, позволяющие прогнозировать течение ХРБС, а путем коррекции состояния ЭДФС повысить эффективность лечебных мероприятий. Следует подчеркнуть, что клиническое значение ЭДФС при ХРБС изучено недостаточно, не определены звенья ее развития, не разработаны эффективные методы коррекции. Сказанное стало целью и задачами данного исследования.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 67 больных ХРБС (18 мужчин и 49 женщин) в возрасте 41 ±1,3 лет. Длительность пороков сердца составляла 16±1,4 лет. Недостаточность митрального клапана констатирована у 97% больных, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия - у 51%, недостаточность полулунных клапанов

* Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работДонецкого медицинского университета и является фрагментом темы «Оптимизация патогенетической терапии поражений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов при ревматических заболеваниях

Том 8, Випуск 4

121

BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш

аорты - у 64%, стеноз устья аорты - у 11%, недостаточность трехстворчатого клапана - у 12%. Комбинированный митральный порок имел место в 48% наблюдений, комбинированный аортальный - в 13%, сочетанный митрально-аортальный - в 61%, митрально-трикуспидальный и аортально-трикуспидальный

- в 2%, митрально-аортально-трикуспидальный

- в 9%. 15% больным на предыдущих этапах выполнена митральная комиссуротомия, 6% -протеизрование митрального клапана, 5% - аортального. 1 порок сердца диагностирован у 19% больных, 2 - у 36%, 3 - у 36%, 4 - у 6%, 5 - у 3%. I функциональный класс сердечной недостаточности констатирован в 19% наблюдений, II

- в 48%, III - в 33%.

Для оценки ЭФС спектрофотометрически исследовали в крови уровень нитритов (конечных стойких продуктов метаболизма оксида азота -NO) с использованием реактива Гриса, имму-ноферментным методом определяли концентрации циклического гуанозинмонофосфата (GMP), эндотелина-1 (ЕТ1), интерлейкинов (IL) 1р и 6, туморонекротического фактора (TNF) а, простагландина (Pg) I2 и тромбоксана (Tx) A2 (ридер "PR2100 Sanofi diagnostic pasteur", Франция, наборы реагентов "ProCon", Россия и "Amercham", Великобритания). В качестве контроля обследованы 30 практически здоровых людей (12 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, регрессионного, одно- и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы «Microsoft Excel» и «Statistica»). Определяли средние значения (M), их ошибки (m), среднеквадратические отклонения, коэффициенты корреляции, критерии регрессии, дисперсии, Стьюдента, Уилкоксона-Рао, хи-квадрат и достоверность статистических показателей (р).

Результаты и их обсуждение

У больных с ХРБС показатели в крови нитритов составляют 5,4±0,09 мкмоль/л, GMP -12,8±0,39 пмоль/мл, ET1 - 6,7±0,23 пг/мл, IL1p -71,5±2,99 пг/мл, IL6 - 5,7±0,14 пг/мл, TNFa -61,3±1,62 пг/мл, PgI2 - 18,1±0,79 нг/мл, TxA2 -10,0±0,28 нг/мл. По сравнению со сдоровыми людьми контрольной группы оказались на 6% большими концентрации нитритов (p=0,031), на 15% - GMP (p=0,005), на 63% - ЕТ1 (p<0,001) и на 22% - IL1p (p=0,004) на фоне уменьшения содержания (в 4 раза) PgI2 (p<0,001).

На интегральное состояние ЭФС оказывает влияние степень активности ревматического процесса (p<0,001), которая воздействует на параметры нитритемии (p<0,001), GMP (p=0,048), IL1 р (p=0,002), IL6 (p<0,001) и TNFa (p=0,001). Регрессионный анализ показывает прямую зависимость от активности патологиче-

ского процесса показателей нитритов (р<0,001), ЕТ1 (р=0,025), 11_1р (р=0,022), 11_6 (р<0,001), ТЫРа (р<0,001) и ТхА2 (р=0,034), но обратную зависимость уровня СМР (р=0,008). Дисперсионный анализ свидетельствует о влиянии на степень активности ревматизма провоспали-тельных цитокинов И1р (р=0,007), И6 (р<0,001) и ТЫРа (р<0,001). По мере ее нарастания увеличиваются уровни в крови нитритов (р<0,001), ЕТ1 (р=0,029), 11_6 (р<0,001), ТЫРа (р<0,001) и ТхА2 (р=0,048), но уменьшаются значения вторичного мессенджера N0 СМР (р=0,026). Полученные нами данные позволяют считать, что параметры нитритов >6 мкмоль/л (>М+3т больных ХРБС) свидетельствуют об активности ревматического процесса, которую прямо отражает уровень провоспалительных цитокинов в крови.

На интегральное состояние ЭФС у больных ХРБС оказывают воздействие наличие исходно-гого стеноза левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточности полулунных клапанов аорты (соответственно р=0,008 и р=0,025), а также степень сердечной недостаточности (р<0,001). От характера порока сердца зависят показатели в крови нитритов (р=0,0з3), ЕТ1 (р=0,010), 11_6 (р=0,017) и ТхА2 (р=0,001), а от функционального класса сердечной недостаточности - вазодилататора Рд12 (р=0,007) и ва-зоконстриктора ТхА2 (р=0,001).

У больных ХРБС на состояние ЭФС влияют развитие внутрижелудочковой блокады (р=0,012) и степень гипертрофии левого желудочка (р=0,013). Первый признак заболевания оказывает воздействие на концентрации нитритов (р<0,001), 11_1р (р=0,001), 11_6 (р=0,001) и ТЫРа (р<0,001), а от второго зависит только интегральное состояние ЭФС. В свою очередь, как показывает дисперсионный анализ, параметры нитрит- и И6-емии влияют на развитие внутри-желудочковой блокады (соответственно р<0,001 и р=0,030), И1р и ТЫРа - на появление мерцания (трепетания) предсердий (соответственно р=0,019 и р=0,034), ТхА2 - на формирование атриовентрикулярной блокады (р=0,047), гипертрофии левого желудочка (р=0,001), левого предсердия (р=0,028) и правого желудочка (р=0,006). Проведенный регрессионный анализ свидетельствует о высокой степени зависимости (р<0,001) нарушений возбудимости миокарда и электрической проводимости сердца от наличия у больных ХРБС ЭДФС.

По данным регрессионного анализа максимальная скорость раннего желудочкового наполнения разнонаправленно зависит от нитритов (р=0,012) и СМР (р=0,049), а толщина межжелудочковой перегородки прямо связана с параметрами тромбоксанемии (р=0,028). Дисперсионный анализ свидетельствует о влиянии ЕТ1 на толщину задней стенки левого желудочка (р=0,033), И1р - на конечный диастолический объем левого желудочка (р=0,020), ТЫРа - на конечный диастолический и систолический объ-

емы (соответственно р=0,012 и р=0,035), а также размеры левого предсердия (р=0,013), Рд12 -на конечный диастолический размер левого желудочка (р=0,007) и толщину межжелудочковой перегородки (р=0,039), ТхА2 - на параметры фракции выброса (р=0,035).

Полученные данные позволяют при ХРБС сделать следующие заключения: 1) ЭДФС участвует в процессах моделирования гипертрофии миокарда камер сердца; 2) наличие ЭДФС отражают показатели напряжения стенки левого желудочка в систолу >460 динсм2 (>М+3т больных); 3) показатели в крови ТхА2>11 нг/мл являются прогнознегативными в отношении сократительной способности миокарда.

70% больных ХРБС получали в среднетерапе-втических дозах метаболические средства, 69% - диуретики, 63% - нитраты, 42% - сердечные гликозиды, 31% - ингибиторы ангиотензинпрев-ращающего фермента (ИАПФ), 24% - кардиосе-лективные р-адреноблокаторы, 19% - блокато-ры кальциевых каналов. Эффективность лечения оценивали спустя 3-53 недели от начала терапевтических мероприятий в клинике (в среднем через 16±1, 1 недель). У 7% больных отмечено отсутствие эффекта, у 30% - незначительное улучшение, у 63% - улучшение.

Не отмечается какого-либо достоверного влияния на эффективность лечебных мероприятий исходных показателей ЭФС. Существенное уменьшение (р<0,001) признаков сердечной недостаточности наблюдается от использования ИАПФ, которые являются стимуляторами синтеза N0, и диуретиков. Эти данные подтвержают-ся и дисперсионным анализом, соответственно для ИАПФ р=0,024 и для мочегонных средств р=0,034.

В процессе лечения на 8% повышается уровень в крови СМР (р=0,045) и на 20% уменьшается содержание И1р (р<0,001). На динамику интегрального состояния ЭФС оказывают влияние степень активности ревматического процесса (р<0,001), наличие митрального стеноза и аортальной недостаточности (соответственно р=0,003 и р=0,023), а также исходный функциональный класс сердечной недостаточности (р<0,001) и размеры правого желудочка (р=0,015). От активности заболевания зависят изменения параметров нитритов (р<0,001), И1р (р=0,011) и И6 (р<0,001), от степени сердечной недостаточности - Рд12 (р=0,025) и ТхА2 (р=0,009), от недостаточности полулунных клапанов аорты - СМР (р=0,017) и ЕТ1 (р<0,001).

Эффективность терапевтических мероприятий оказывает воздействие на интегральное состояние ЭФС у больных ХРБС (р<0,001). Дисперсионный анализ показывает, что характер результатов лечения влияет на изменения концентраций в крови И1р (р<0,001), Рд12 (р=0,044) и ТхА2 (р=0,017). Регрессионный анализ демонстрирует обратную связь с эффективностью лечения параметров И1р (р<0,001) и ТхА2 (р=0,025).

Следовательно, прогнозпозитивными критериями в отношении результатов терапии больных ХРБС могут быть уменьшение показателей И1р и ТхА2 в крови.

Сердечные гликозиды способны воздействовать на изменения показателей в крови СМР (р=0,020), ЕТ1 (р=0,042) и !1_1р (р=0,038), ИАПФ - на И6 (р=0,046), антагонисты кальция - на ЕТ1 (р=0,005), р-адреноблокаторы - на ТхА2 (р=0,012), метаболические средства - на TNFa (р=0,024). Необходимо подчеркнуть, что влияние использованных групп препаратов на уровень в крови нитритов отсутствует. ИАПФ (стимуляторы синтеза N0 и регуляторы ЭФС) повышают на 14% уровень в крови СМР (р=0,008) и снижают на 18% концентрацию ЕТ1 (р=0,048), но при этом на 7% увеличивают содержание TNFa (р=0,023). Нитраты - единственная группа препаратов, увеличивающая средние показатели нитритемии с 5,3±0,10 мкмоль/л до 5,5±0,11 мкмоль/л (р=0,035). При этом возрастает на 8% концентрация СМР (р=0,006), уменьшается на 19% ЕТ1 (р=0,043), на 23% !1_1р (р=0,001) и на 10% ТхА2 (р=0,003).

Если положительное действие р-адреноблокаторов на показатели ЭФС замыкается в рамках только увеличения на 7% концентрации в крови СМР (р=0,044), то антагонисты кальция повышают на 10% содержание СМР (р=0,001) при уменьшении на 18% концентраций ЕТ1 (р=0,036), на 21% !1_1р (р<0,001) и на 6% ТхА2 (р=0,024). Однако, как и ИАПФ, эта группа лекарств способствует повышению на 7% концентрации TNFa (р=0,021). Сердечные гликозиды на параметры ЭФС при ХРБС практически не воздействуют, а диуретики вызывают снижение уровней в крови И1р (на 23%, р=0,001) и ТхА2 (на 11%, р=0,002).

Выводы

1. ХРБС сопровождается ЭДФС, проявляющейся повышением синтеза нитритов, СМР, ЕТ1 и И1р на фоне низкого уровня Рд12, показатели которых коррелируют между собой, взаимозависят со степенью активности патологического процесса, определяются характером порока сердца, тяжестью гипертензии в малом круге кровообращения, а также степенью сердечной недостаточности.

2. Интегральный характер ЭДФС у больных ХРБС связан с нарушениями возбудимости миокарда и электрической проводимости сердца, степени гипертрофии и дилатации камер, а нарушенный синтез вазодилататоров и вазоконст-рикторов (метаболитов N0, ЕТ1, провоспали-тельных цитокинов, эйкозаноидов) участвует в патогенезе заболевания и отражает изменения внутрисердечной гемодинамики.

3. В процессе проведения терапевтических мероприятий возрастают показатели в крови СМР и уменьшается синтез И1р. Результаты терапии улучшаются путем использования в

Том 8, Выпуск 4

123

BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академИ'

комплексе лечебных мероприятий ИАПФ, а их эффективность обратно соотносится с уровнями в крови И1р и ТхА2. Помимо ИАПФ синтез вазо-констрикторов ЕТ1 и ТхА2 способны угнетать нитраты, антагонисты кальция, диуретики и метаболические средства.

Литература

1. Гайдаев Ю.О., Коваленко В.М., Корнацький В.М. Стан здоров'я населения УкраТни та забезпечення надання медичноТ допомоги.-К.: МОЗУ, 2007.-97 с.

2. Коваленко В.М., Корнацький В.М., Манойленко Т.С. та ¡н. Сучасний стан здоров'я народу та напрямки його покра-щання в Укра'шк-К.: В1ПОЛ, 2005.-140 с.

3. Baidoshvili A., Niessen H.W., Stooker W. et al. N (omega)-(carboxymethyl)lysine depositions in human aortic heart valves: similarities with atherosclerotic blood vessels // Atherosclerosis.-2004.-Vol.174, N2.-P.287-292.

4. Hagendorff A., Pfeiffer D. Echocardiography functional analysis of patients with rheumatoid arthritis and collagen diseases // Z. Rheumatol.-2005.-Vol.64, N4.-P.239-248.

5. Hansel S., Lassig G., Pistrosch F., Passauer J. Endothelial dysfunction in young patients with long-term rheumatoid arthritis and low disease activity // Atherosclerosis.-2003.-Vol.170, N1.-P.177-180.

6. Leask R.L., Jain N., Butany J. Endothelium and valvular diseases of the heart // Microsc. Res. Tech.-2003.-Vol.60, N2.-P.129-137.

7. Wang L., Feng G. Rheumatoid arthritis increases the risk of coronary heart disease via vascular endothelial injuries // Med. Hypotheses.-2004.-Vol.63, N3.-P.442-445.

Реферат

ЕНДОТЕЛ1АЛЫНА ДИСФУНКЦ1Я СУДИН ТА 11 КОРЕКЦ1Я ПРИ ХРОН1ЧН1Й РЕВМАТИЧН1Й ХВОРОБ1 СЕРЦЯ Максимова Л.Ю., Мтьнер I.A., Толстой В.А., Левада I.M.

Ключов1 слова: хроннна ревматична хвороба серця, ендотелш, функцт, лкування.

Хрон1чна ревматична хвороба серця супроводжуеться ендотел1альною дисфункцию судин, яка бере участь в патогенез! захво-рювання i виявляеться пщвищенням синтезу нпритш, цикпнного гуанозинмонофосфату, ендотелшу-1 й ¡нтерлейшу-1  на тл1 низького ршня простацикпшу, що корелюе з характером пороку серця та ступеней серцевоТ недостатност1. В процеа патогене-тичноТ Tepanii стан функцп ендотел1ю судин вщновлюеться, причому найбтьш ефективы в цьому плат ¡Hri6iTopn анпотензинпе-ретворюючого ферменту.

Summary

ENDOTHELIAL VASCULAR DYSFUNCTUIN AND ITS CORRECTION UNDER CHRONIC RHEUMATIC HEART DISEASE

Maksimova L.U., Milner I.A., Tolstoy V.A., Levada I.M.

Key words: chronic rheumatic heart disease, endothelium, function, therapy.

Chronic rheumatic heart disease is associated with endothelial-vascular dysfunction which partakes in pathogenesis of the disease and is manifested by increased synthesis of nitrites, cyclic guanosine monophosphate, endothelin-1 and interleukin-1 against the low prostacyclin. This correlates with the type of heart valvular disease and the cardiac decompensation degree. During the pathogenic therapy functions of vascular endothelium are regenerating, and inhibitors of angiotensin converting enzyme are the most effective in the case.

613.34:546.134:578:628.162

ЕСН0-В1РУСИ ЯК К0НТАМ1НАНТИ ПИТН01 ВОДИ: ДО АНАЛ13У ПРОБЛЕМИ I 0Ц1НКИ Д10КСИДУ ХЛОРУ ЯК В1РУЛ1ЦИДУ

MonieHKO А. В., Петренко Н.Ф., Дзюблик I.B., Засипка Л. Г., КотлЫ Л.С., Тарасюк О. Ф., Тихенко Н. M.

Державне пщприемство Украшський науково-дослщний ¡нститут медицини транспорту Мастерства охоро-ни здоров'я УкраТни, м. Одеса;

Нацюнальна медична академ1я шслядипломноТ осв1ти ¡м. П. Л. Шупика, м. Кшв; Одеська обласна санп"арно - епщемюлопчна служба, м. Одеса

Представлено анал{з даних Aimepamypu i результаты власних досл{дженъ щодо zizieniuHoi оцтки в{рулщидног ди дюксиду хлору на ECHO-eipycu при знезаражувант води. Як mecm-eipyc нами був застосований cвiжoвuдiлeнuй i адаптований до культури клimuн штам ECHO-вipycy (се-ротип 7). Для оцтки цumoпamoгeннoi ди (ЦПД) вipycy використали культуру клтин рабдомi-осаркоми людини RD. Розведення становили 10-5-10-6-10-7, з яких розведення 10-5-10-6 iдeнmuчнi контамтацп ст1чних вод з урахуванням концентрування у 50 paзiв. Зниження титру вipycy ECHO м^мум на 1 lg ТЦД5д/мл при вплuвi мiнiмaльнoi дози дюксиду хлору 1,5 мг/дм3 було ефективне i стшке у вciх дocлiдaх. Об^рунтовано застосування дюксиду хлору як ефективного вipyлiцuднoгo засобу для знезаражування num^'i води й ст1чних вод.

Ключов1 слова: ECHO-Bipycn, вода, дюксид хлору, знезаражування

Питання якост1 води в нашш KpaiHi надобувае Основними джерелами забруднення водо-

особливоТ гостроти, зважаючи на те, що в евро- ймищ р1зного виду користування е недостатньо

пейському perioHi Укра'ша - одна з найменш за- очищеш побутов1 CTi4Hi води i CTi4Hi води проми-

безпечених водними ресурсами краТн. 1х забру- слових i комунальних пщприемств; води шахт i

днення зб1льшуеться в ктька раз1в, а середньо- рудниш; скидання водного i зал1зничного транс-

добове споживання води на одного мюького порту; пестициди тощо. 75% питного водопоста-

мешканця - у 1,5-3 рази вище у пор1вняны з Gb- чання в УкраТш зд1йснюеться з поверхневих

ропейськими мютами [1]. джерел, у 61льшост1 з яких вода мае як1сть 3-го