Потерянная резиновая пуля: хирургическая тактика (клинико-экспериментальное исследование)

3. Новые данные о патогенетическом значении экспериментальной модели рака желудка для репродукции позволяют конкретизировать некоторые аспекты лабильности, реактивности и адаптогенности всей системы

регуляции участия самок в размножении (ово-фолликулогенеза и овуляции, становления взаимоотношений организмов матери и эмбриона или плода, эффективности физиологических условий гестационного периода и др).

Сведения об авторах статьи: Боков Дмитрий Александрович - научный сотрудник лаборатории «Морфогенез и регенерация клеток и тканей» ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России. Адрес: 460050, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Тел./факс: 8 (3532) 77-22-75. E-mail: cells-tissue .bokov2012@yandex.ru.

Рыбалко Дмитрий Юрьевич - к.м.н., доцент кафедры анатомии человека ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аршавский, И. А. Физиологические механизмы и закономерности индивидуального развития / И.А. Аршавский. - М.: Наука, 1982. - 270 с.

2. Морфофункциональная характеристика яичников малой лесной мыши из популяций санитарно-защитной зоны Оренбургского газзавода / Д.А. Боков [и др.] // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2015, Т.17. - № 5(2). - С. 333-337.

3. Вылегжанина, Т.А. Влияние введения нитрата свинца беременным крысам на печень их потомства / Т.А. Вылегжанина // Морфология. - 2016. - Т.149, № 3. - С. 54.

4. Гренберг, Т.Ф. Регенерация эпидермиса эмбрионов белых крыс / Т.Ф. Гренберг // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1960. - Т. 38, № 3. - С. 45-52.

5. Воронцова, М.А. Регенерация органов у животных / М.А. Воронцова. - М.: Советская наука, 1949. - 271 с.

6. Зайналова, С. А. Осложнения гестационного периода у женщин, проживающих в экологически не благоприятных районах / С.А. Зайналова, С.П. Синчихин, Л.В. Степанян // Известия Самарского научного центра РАН. - 2014. - № 5(2). - С. 699-701.

7. Котб, М.М. Особенности повреждающего действия структурного аналога антималярийного средства хлоридина (препарата ИЭМ-687) на разных стадиях эмбриогенеза белых крыс / М.М. Котб // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1972. -Т. 63, № 8. - С. 88-96.

8. Морфологическая характеристика эпителия закладок органов малого таза на 4-5-й неделе пренатального развития человека / Р.К. Данилов // Морфология. - 2016. - Т.149, № 3. - С. 71-72.

9. Ритмичность формирования структур органов в эмбриональном периоде развития человека / Л.В. Вихарева [и др.] // Морфология. - 2016. - Т. 149, № 3. - С. 49-50.

10. Сеньчукова, М.А. Канцерогенный эффект смеси формальдегида и перекиси водорода при внутрижелудочном введении крысам / М.А. Сеньчукова, А.А. Стадников, Д.А. Боков // Российский биотерапевтический журнал. - 2013. - Т.12, № 1. - С. 51-54.

11. Хожай, Л.И. Влияние диэтилдитиокарбамата натрия на эмбриогенез мыши / Л.И. Хожай, В.Ф. Пучков // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1990. - Т. 98, № 5. - С. 83-86.

12. Шмидт, Г.А. Периодизация эмбриогенеза и послезародышевого онтогенеза у человека и животных / Г.А. Шмидт // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1972. - Т. 63, № 8. - С. 17-28.

13. Davis, G.E. Molecular Basis of Endothelial Cell Morphogenesis in Three-Dimensional Extracellular Matrices / G.E. Davis, K.J. Bayless, A. Mavila // The Anatomical Record. - 2002. - Vol. 268. - № 3. - P. 252-275.

14. Lung organogenesis / D. Warburton [et.al.] // Current Topics in Developmental Biology. - 2010. - Vol. 90. - P. 73-158.

15. Rock, J.R. Epithelial progenitor cells in lung development, maintenance, repair, and disease / J.R. Rock, B.L. Hogan // Annual review of cell and developmental biology. - 2011. - Vol. 27. - P. 493-512.

16. Type II Pneumocytes are Preferentially Located along Thick Elastic Fibers Forming the Framework of Human Alveoli / T. Honda [et.al.] // The Anatomical Record. - 2000. - Vol. 258. - № 1. - P. 34-38.

17. VEGF is Deposited in the Subepithelial Matrix at the Leading Edge of Branching Airways and Stimulates Neovascularization in the Murine Embryonic Lung / A.M. Healy [et.al.] // Developmental Dynamics. - 2000. - Vol. 219. - № 3. - P. 341-352.

УДК 616-001:611.95-089 © Коллектив авторов, 2016

Р.Н. Гареев, Р.Р. Фаязов, Н.В. Александрова, Д.Р. Валитова, Р.Р. Шарафутдинов ПОТЕРЯННАЯ РЕЗИНОВАЯ ПУЛЯ: ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Проведено клинико-экспериментальное исследование, цель которого - определение реакции мягких тканей на резиновый снаряд, выпущенный из травматического оружия. В эксперименте на 9 морских свинках, которым имплантировали фрагменты резиновых пуль в мягкие ткани с последующим их извлечением с окружающими мягкими тканями через 3, 6 и 12 месяцев. Было доказано, что воспалительная реакция тканей на резиновые снаряды минимальна и что через 12 месяцев вокруг пули формируется соединительнотканный рубец без воспалительных явлений. При анализе клинического материала выяснено, что у 5 пострадавших с проникающим огнестрельным ранением живота из травматического оружия пуля в ходе операции найдена не была. В последующем данные пострадавшие никаких жалоб, указывающих на наличие воспаления в зоне потерянного снаряда, не предъявляли. То есть потерянный снаряд в мягких тканях ведет себя инертно. Поэтому при невозможности его найти при операции следует отказаться от его поиска и тем самым от увеличения времени оперативного вмешательства и расширения его объема.

Ключевые слова: травматическое оружие, огнестрельное ранение, травма живота.

R.N. Gareev, R.R. Fayazov, N.V. Alexandrova, D.R. Valitova, R.R. Sharafutdinov RUBBER BULLET IN THE BODY: SURGICAL TACTICS

A clinical and experimental study has been conducted aimed to define the reaction of the soft tissues to a rubber bullet fired from a traumatic weapon. The experiment was made on 9 guiney pigs implanted with fragments of rubber bullets. The subsequent extraction of the fragments and surrounding soft tissues in 3, 6 and 12 months proved that tissues inflammatory reaction to the rubber bullet was minimal. In 12 months the connective-tissue scar was formed around a bullet without any inflammatory reaction. The analysis of the clinical material showed up that in the bodies of 5 victims with penetrating gunshot stomach wound the bullet during the operation was not found. Henceforth these victims did not show any complaints indicating existence of an inflammation in a zone of the "lost" bullet. That means that it behaves inertly. So when it is impossible to find a rubber bullet during the operation, one should refuse its searching and prevent lengthening the operation time as well as the extending surgical interference.

Key words: traumatic weapon, gunshot wound, abdominal trauma.

В настоящее время все чаще стали встречаться ранения, нанесенные огнестрельным оружием ограниченного поражения (травматическим оружием). За последние 10 лет число огнестрельных ранений из травматического оружия выросло в 9 раз [5]. Нередко ранения из данного вида оружия приносят тяжкий вред здоровью. Зачастую, несмотря на то, что пуля застревает глубоко в мягких тканях или теряется в брюшной или иной полости, хирург пытается найти и любой ценой извлечь пулю из тела пострадавшего. Невольно возникает вопрос: имеет ли смысл тратить драгоценные минуты на поиск резинового снаряда в случае тяжелого состояния пострадавшего или в случае множественного сочетанного или комбинированного характера ранения? Если это имеет смысл, то надо ли это делать в острый период травмы или можно отсрочить и выполнить операцию в плановом порядке? Что касается металлического снаряда (осколка или пули), попавшего в легкое, то извлечение его рекомендуется проводить, если не в острый период травмы, то в плановом порядке, так как доказано, что вокруг металлического снаряда с течением времени происходит неоангиогенез и повышается риск развития кровотечения, о чем было доложено профессором К.Г. Жестковым на 12-м съезде хирургов России со ссылкой на монографию профессора А.А. Адамяна [4]. Касательно резиновых снарядов подобных исследований ранее не проводилось. Имеются публикации, касающиеся в основном судебно-медицинского аспекта данных ранений [1,2,3], но не известна реакция тканей на проникший резиновый снаряд в отдаленном периоде.

Целью исследования явились изучение реакции мягких тканей на резиновый снаряд, попавший в результате огнестрельного ранения из травматического оружия, и разработка хирургической тактики при ранении из данного вида гражданского оружия и потере резинового снаряда в теле пострадавшего.

Материал и методы

Эксперимент проведен на 9 морских свинках обоего пола породы короткошерстная

обыкновенная со средней массой тела 856,50±64,98 г. Животные были оперированы в специально оборудованной операционной вивария ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России при строгом соблюдении правил асептики, антисептики, этических норм и положений приказа № 742 от 13.11.84 г. «Об утверждении правил проведения работ с использованием экспериментальных животных». Оперативные вмешательства проводились под общей анестезией путем подкожного введения раствора Ке-тамина гидрохлорида в дозе 5-8 мг на 100 г массы тела животного. В асептических условиях, без периоперационного введения антибактериальных препаратов экспериментальным животным путем выполнения линейного разреза кожи и подлежащих тканей со стороны спины производилась имплантация фрагмента резиновой пули калибра 9 мм (рис. 1, 2) от травматического пистолета типа «Макарыч» в толщу мягких тканей с последующим послойным ушиванием раны атравматичным шовным материалом Полисорб 3.00.

Рис. 1. Латунная гильза и резиновый снаряд (пуля) калибра 9 мм от травматического пистолета типа «Макарыч»

Рис. 2. Имплантируемый фрагмент резинового снаряда (пули) калибра 9 мм от травматического пистолета типа «Макарыч»

В послеоперационном периоде под общим обезболиванием производился забор фрагмента резинового снаряда (пули) с окружающими тканями с последующим восстановлением целостности мягких тканей путем их послойного ушивания тем же шовным материалом. У 3-х животных забор резинового снаряда произведен через 3 месяца от начала эксперимента, у 3-х - через 6 и еще у 3-х -через 12 месяцев.

В клиническое исследование были включены 27 пострадавших с огнестрельным ранением в живот, полученным из травматического оружия, находившихся на стационарном лечении в Больнице скорой медицинской помощи г. Уфы. В выборку вошли пострадавшие с ранением живота потому, что при ранении, например, конечностей и даже грудной клетки резиновый снаряд от данного типа оружия, как правило, извлекается на этапе первичной хирургической обработки раны и случаи потери резиновой пули в таких случаях крайне редки и в нашей практике не встречались. Все пострадавшие были мужского пола. Возраст пострадавших колебался от 18 до 48 лет. Из 27 пострадавших 20 (74,1%) поступили в состоянии алкогольного опьянения. Состояние 4 (14,8%) из них с явлениями геморрагического шока было оценено как тяжелое, 12 (44,5%) как средней тяжести, 11 (40,7%) как удовлетворительное. У 7 (25,9%) пострадавших ранение живота сочеталось с ранением других областей (грудь, конечности). В 15 (55,6%) случаях применено оружие типа «Оса» калибра 18^45, в 12 (44,4%) случаях оружие типа «Макарыч» калибра 9 мм. В ходе сбора анамнеза при поступлении выяснялось, что ранение получено из травматического оружия. Всем пострадавшим проведен минимум общеклинических исследований, включающих общие анализы крови и мочи, регистрацию электрокардиографии, определение группы крови и резус-фактора, ультразвуковое исследование и рентгенографию живота. Рентгенография живота в данных случаях подтверждала важный факт, что ранение было получено именно из травматического оружия (рис. 3, 4).

Всем пострадавшим проведена первичная хирургическая обработка раны, в ходе которой выяснился характер раны (проникающая/непроникающая в брюшную полость), ход раневого канала. У 15 (55,6%) пострадавших при хирургической обработке выявлен проникающий характер ранения. Из них 8 пострадавшим выполнена неотложная лапаро-томия. В 4-х случаях повреждений внутрен-

них органов в ходе ревизии не было выявлено. Остальные 4 из 8 пострадавших, которым выполнена лапаротомия, поступили в тяжелом состоянии с признаками шока. У одного из этих пострадавших в ходе ревизии выявлено ранение печени, у одного ранение левой подвздошной артерии с тазовой гематомой, у двух - ранение брыжейки тонкой кишки и большого сальника с кровотечением.

Рис. 3. Рентгенография живота в прямой проекции у пострадавшего с проникающим огнестрельным ранением в живот из травматического оружия типа «Оса» калибра 18x45

Рис. 4. Рентгенография живота в прямой проекции у пострадавшего с проникающим огнестрельным ранением в живот из травматического оружия типа «Макарыч» калибра 9 мм

Лапароскопия выполнена 7 пострадавшим с проникающим огнестрельным ранением живота. У 1 выполнена конверсия в лапа-ротомию ввиду наличия малого гемоперито-неума и подозрения на повреждение сигмовидной кишки. В ходе ревизии повреждения кишки не выявлено. У 2-х пострадавших в ходе лапароскопии выявлено повреждение брыжейки тонкой кишки с гематомой незначительных размеров. Необходимости в конверсии не было, операция завершена санацией

и дренированием брюшной полости. У 4-х пострадавших повреждений внутренних органов при лапароскопии выявлено не было.

Результаты и обсуждение

Анализ микропрепаратов изъятых тканей, окружающих фрагменты резиновых пуль (рис. 5, 6, 7), показал, что в пограничных участках наблюдается умеренная инвазия клеток моно-нуклеарного ряда с образованием небольшого количества тонкостенных сосудов. Установлено отсутствие очагов деструкции и лейкоцитарных инфильтратов, что может свидетельствовать об отсутствии воспалительного процесса в окружающей ткани. Вокруг объекта (пули) определяется крайне малое количество лимфоцитов, что предполагает низкую активность иммунных процессов. Определяется сформированный соединительнотканный рубец, отличающийся небольшими размерами и тонкой рыхлой структурой. Рубцовая ткань не распространяется глубоко в окружающую ткань. Воспалительная реакция практически отсутствует, признаки гемоди-намических расстройств и дистрофических изменений не определяются. Таким образом, в окружающей ткани практически отсутствует ответная реакция на внесенный объект, в исходе к 12 месяцам эксперимента сформировался тонкий и рыхлый рубец.

ЗЗчДымВВМ!

Рис. 6. Фрагмент соединительной ткани вокруг резинового снаряда. Вокруг снаряда сформировалась тонкая соединительнотканная прослойка, в окружающей ткани - полнокровные сосуды, умеренный отек. 6-й месяц опыта. Окраска гематоксилином и эозином. х100

V

шг

¿г*/, ал

Рис. 5. Фрагмент мышечной и жировой ткани вокруг резинового снаряда со сформировавшейся соединительной тканью, полнокровными сосудами, умеренным отеком и воспалительной инфильтрацией. 3-й месяц опыта. Окраска гематоксилином и эозином. х100

Из 15 пострадавших с проникающим характером ранения живота у 5-ти резиновый снаряд в ходе оперативного пособия выявлен не был. Из них двое пострадавших поступили в тяжелом состоянии, им была выполнена ла-паротомия, у одного из них выявлено повреждение левой подвздошной артерии с тазовой гематомой, а у другого - повреждение большого сальника и брыжейки тонкой кишки с кровотечением.

Рис. 7. Фрагмент соединительной ткани, сформированной вокруг резинового снаряда, отличающийся небольшими размерами, тонкой рыхлой структурой. 12-й месяц опыта. Окраска гематоксилином и эозином. х100

Резиновый снаряд не был найден у 3-х пострадавших, которым была выполнена диагностическая лапароскопия. У одного из них имелось повреждение брыжейки тонкой кишки, у 2-х пострадавших повреждений внутренних органов выявлено не было. Расширять объем операции до лапаротомии с целью поиска резинового снаряда в данных случаях не стали. У остальных пострадавших пули были найдены и извлечены через троакарные порты.

У 4 пострадавших без повреждения внутренних органов при первично выполненной ла-паротомии резиновые пули были извлечены.

При рентгенографии живота и компьютерной томографии в раннем послеоперационном периоде у одного пострадавшего в забрю-шинной клетчатке под полюсом правой почки выявлен снаряд калибра 18x45, выпущенный из травматического оружия типа «Оса». Резиновые снаряды калибра 10 мм, выпущенные из травматического оружия типа «Макарыч», у 2-х пострадавших выявлены в забрюшинной клетчатке у корня брыжейки тонкой кишки, у 2-х - в брюшной полости в малом тазу.

После выписки этим пострадавшим в плановом порядке было рекомендовано оперативное лечение через 2 месяца по извлечению резиновых снарядов. Однако не один из пострадавших на операцию не явился. В отдаленном периоде удалось связаться лишь с 2-мя больными со снарядами в полости живота. Оба неохотно шли на контакт, чувствовали себя удовлетворительно и от предложенного проведения дополнительных методов исследования по уточнению расположения снарядов и оперативного лечения по их извлечению категорически отказались.

Выводы

Таким образом, учитывая результаты исследования, можно сделать выводы, что резиновый снаряд (пуля) от травматического оружия, «потерянный» в мягких тканях, ведет себя инертно, то есть реакция мягких тканей на него минимальная. Поэтому при невозможности найти резиновый снаряд в ходе операции следует отказаться от его поиска и тем самым от увеличения времени оперативного вмешательства и расширения его объема. В отдаленном периоде при отсутствии жалоб со стороны данной категории пострадавших и воспалительных явлений вокруг «потерянного» резинового снаряда от операции по извлечению его можно также отказаться. На наш взгляд, показаниями к операции по извлечению резиновой пули являются абсцедирова-ние окружающих снаряд тканей и прочие ситуации, угрожающие здоровью и жизни данных пострадавших.

В дальнейшем планируется проведение анализа реакции тканей на резиновые снаряды в более отдаленном периоде.

Сведения об авторах статьи: Гареев Рустам Назирович - к.м.н., врач-ординатор отделения гнойной хирургии ГБУЗ РБ Больницы скорой медицинской помощи. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Батырская, 39/2. E-mail: rusdoctor@mail.ru.

Фаязов Радик Радифович - д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Александрова Наталия Владимировна - ассистент кафедры патологической анатомии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Валитова Динара Раилевна - врач-ординатор отделения анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии №1 ГБУЗ РБ Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Батырская, 39/2. Шарафутдинов Рашит Раисович - врач-ординатор отделения эндоскопии ГБУЗ РБ Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Батырская, 39/2.

ЛИТЕРАТУРА

Бабаханян, А.Р. Морфологическая характеристика повреждений из нелетального оружия резиновыми пулями: автореф. дис.... канд. мед. наук - СПб., 2007. - 22 с.

Колкутин, В.В. Морфологические особенности и механизм повреждений, причиненных эластичными пулями травматического оружия калибра 9-мм / В.В. Колкутин, Э.Х. Мусин // Проблемы экспертизы в медицине. - 2005. - Т. 5, N° 2 (18). - С. 11-12. Назаров, Ю.В. Судебно-медицинская характеристика огнестрельных повреждений 10 мм резиновыми пулями, выстреленными из револьвера Р1: автореф. дис.... канд. мед. наук. - СПб., 2007. - 24 с.

Осколочные и пулевые ранения легких многолетней давности / М. М. Воропаев [и др.] - 2-е изд., испр. и доп. - М.: Медицина, 1974. - 183 с.

Ранения шеи, груди и живота огнестрельным травматическим оружием / М.М. Абакумов [и др.] // Хирургия. - 2010. - № 11. -С. 16-22.

1

2.

3.

4

5.