Способ лечения и профилактики у детей рецидивирующего бронхита, ассоциированного с воздействием мелкодисперсной пыли
METHOD OF TREATMENT AND PREVENTION OF RECURRENT BRONCHITIS ASSOCIATED WITH IMPACT OF FINE DUST IN CHILDREN

Способ лечения и профилактики у детей рецидивирующего бронхита, ассоциированного с воздействием мелкодисперсной пыли
Изобретение относится к детской медицине, а именно, к пульмонологии и токсикологии, и может быть использовано для лечения и профилактики рецидивирующего бронхита в отношении детского населения, проживающего в условиях среды обитания с загрязнением атмосферного воздуха мелкодисперсной пылью в концентрациях, превышающих гигиенические нормативы (среднесуточные, среднегодовые) и наличием неприемлемого риска развития патологии органов дыхания. По Международной классификации болезней 10-я редакция (МКБ-10), рецидивирующий бронхит относится к классу: Болезни органов дыхания; Блок: (J60-J70) Болезни легкого, вызванные внешними агентами; Код: J68.8 Диагноз: Рецидивирующий бронхит, ассоциированный с воздействием мелкодисперсной пыли.
На территориях с загрязнением атмосферного воздуха мелкодисперсной пылью рост заболеваемости детей рецидивирующим бронхитом обусловлен особенностями воздействия мелкодисперсной пыли на органы дыхания при хроническом аэрогенном поступлении. Совокупность физико-химических и токсико-кинетических свойств мелкодисперсной пыли определяет как интенсивность и характер местно-воспалительного процесса в органах дыхания, вероятность развития аллергических и аутоаллергических реакций, так и выраженность общерезорбтивного и органотропного действия.
Мелкодисперсная пыль представляет собой легкие и подвижные частички размером от 2,5 до 10 мкм, которые при попадании в организм не задерживаются в носоглотке и не отторгаются при кашле или чихании, а проникают в глубокие отделы дыхательных путей и могут накапливаться в организме.
Рецидивирующий бронхит - повторно возникающее, затяжное воспаление слизистой бронхов, повторяющееся 2-3 и более раз в течение года на фоне респираторных вирусных инфекций, но не приводящее к необратимым нарушениям функции органов дыхания.
Рецидивирующий бронхит характерен для детского контингента, обычно дошкольников, реже школьников. К зрелому возрасту у таких пациентов уже формируется хронический бронхит, который протекает с периодическими обострениями и стойким повреждением структуры стенок бронхов.
Актуальность разработки вызвана необходимостью рациональной тактики лечения и профилактики данного заболевания. Поиск методов реабилитации больных детей с заболеваниями органов дыхания от воздействия мелкодисперсной пыли не потерял актуальности и требует новых подходов к разработке медицинских технологий у данной группы больных.
Основной целью профилактических мероприятий у детей, проживающих на территориях с загрязнением атмосферного воздуха мелкодисперсной пылью, является снижение частоты обострений у больных рецидивирующих бронхитов, т.е. снижение показателей общей заболеваемости.
2
3
9
Из уровня техники (Патент РФ №2348438) известен способ лечения хронической обструктивной болезни легких в форме пылевых бронхитов у работников угольной промышленности, согласно которому проводят ультразвуковые ингаляции 10 мл 1% раствора гидролизата плаценты при температуре раствора 35°с в течение 10 минут. Процедуру проводят утром натощак, или через 40-60 минут после еды. Затем выполняют сканирующую лазеротерапию инфракрасным лазерным излучением от стимулятора лазерного сканирующего физиотерапевтического - СЛСФ-03.2ИК. Выходная мощность на торце световода 2 МВТ, плотность потока мощности 50 МВТ/см. Воздействие осуществляют в положении больного лежа на животе, на поля, расположенные паравертебрально справа и слева на уровне Д-Д, в течение 3-х минут на каждое поле. Затем, в положении больного лежа на спине, воздействуют на область печени, в течение 8 минут. На курс 10 процедур, проводимых ежедневно. Способ нормализует элиминационные свойства эпителиального барьера респираторного тракта и местный иммунитет слизистой оболочки дыхательных путей.
Однако этот способ обладает тем недостатком, что предложен для реабилитации у работников угольной промышленности с профессиональными заболеваниями органов дыхания и проводится в период обострения заболевания, и неприменим для детей.
Патогенетически обосновано применение при рецидивирующей патологии верхних и нижних дыхательных путей метода аэрозоль-терапии (Середа В.П., Пономаренко Г.Н., Свистов А.С. Ингаляционная терапия хронических обструктивных болезней легких. - Санкт-Петербург. - 2004. - с. 6-8). Медицинская практика располагает рядом препаратов, полученных из природного сырья, которые сохраняют все нативные свойства. Мерцательный эпителий, выстилающий дыхательные пути, совершает около 900 колебательных движений в минуту, «выметая» из легких огромное число частиц, попадающих туда. Под влиянием ионов аэрозоли колебательные движения мерцательного эпителия ускоряются, восстанавливается реснитчатый аппарат. Кроме этого, попав в дыхательные органы человека, аэрозольные частицы вызывают раздражение нервных окончаний в легких, частично проникают через стенки легочных альвеол в кровь и скопления иммунокомпетентных клеток в близлежащих лимфатических узлах, таким образом, оказывают действие на весь организм. Этим объясняется лечебный эффект воздействия аэрозольных ионов биостимулирующего характера при профессиональных пневмокониозах (Орлов А.В., Гембицкая Т.Е. Бронхиальный секрет: образование, выведение, изменения под влиянием лекарств. - Аллергология. - 1999. - №4. - с. 37-42). Очевидно преимущество нативных аэрозольных смесей, которые имеют выраженный иммунокоррегирующий эффект на клеточный иммунитет слизистой респираторного тракта.
Однако при наличии воспалительного очага в бронхиальном дереве, недостаточно только одного воздействия на местные механизмы неспецифической резистентности. Необходимо более глубокое стимулирующее влияние на обменные процессы в целом.
Из патента РФ №2459622 известен способ профилактики бронхиальной астмы у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом в условиях повышенной контаминации биосред тяжелыми металлами и альдегидами. В период ремиссии осуществляют сочетанное применение детьми следующих лекарственных средств: Сингуляр перорально в возрастной дозировке от 2 до 5 лет - 4 мг, от 5 до 15 лет - 5 мг, старше 15 лет - 10 мг один раз в день на ночь курсом 3-4 месяца; Энтеросгель перорально за 1,5-2 часа до или через 2 часа после еды или после приема лекарственных средств в возрастной дозировке от 2 до 3 лет - 5 г два раза в сутки, от 3 до 5 лет - 5 г три раза в сутки, старше 5 лет - 10 г три раза в сутки курсом 7-14 дней; Полиоксидоний инъекционным путем внутримышечно в дозе 0,1-0,15 мг/кг веса массы тела ребенка один раз в день через день в количестве 10 инъекций. Курс не менее 2 раз в год. Способ позволяет повысить эффективность первичной профилактики бронхиальной астмы за счет обеспечения снижения частоты обострения рецидивирующего обструктивного бронхита и тяжести его течения, удлинения времени ремиссии заболевания, снижения гиперреактивности бронхов.
Недостатком указанного способа является то, что применение сингуляра эффективно при наличие только лейкотриеного механизма развития бронхоспазма.
Известны способы физиотерапевтического лечения заболеваний органов дыхания в начальных стадиях болезни методами аэрозольтерапии и высокочастотным фактором: ЭП УВЧ-терапию на область грудной клетки. Аэрозольтерапия способствует бронхолитическому эффекту, а высокочастотная терапия способствует выведению депонированной пыли из лимфатических узлов (И.Н. Сосин, Л.Д. Тондий и другие. - Клиническая физиотерапия. - Киiв. - «Здоров'я». - 1996. - с. 596-597).
Однако данные методы оказываются эффективными только в начальной стадии заболевания, имеют противопоказания к применению в случаях с сопутствующей патологией, эффект от применения сохраняется всего до 2 месяцев.
Также известен способ лечения бронхиальной астмы (Патент РФ №2360698), согласно которому проводят базисную терапию в комбинации с разумом. Дополнительно назначают Нуклеинат натрия по 0,5 г ежедневно 2 раза в день в течение 20 дней и Гипоксен в капсулах по 0,1-0,2 г в день ежедневно в течение 7 дней. Введение такой комбинации препаратов в указанном режиме позволяет повысить эффективность лечения, в том числе за счет избирательного воздействия на определенные звенья иммунной системы и десенсибилизацию через индукцию специфического иммунного ответа на введение Рузама, его усиления Нуклеинатом натрия и устранения гипоксического состояния.
Однако, недостатком указанного известного способа является то, что Рузам в качестве противоаллергического средства вводится подкожно один раз в неделю в течение 2-3 месяцев и противопоказан у детей до 4 лет.
При лечении острых заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) у часто болеющих детей используют несколько групп лекарственных препаратов, включающих противовирусную (Римантадин и Амантадин, Рибовирон, Аиферон или Гриппферон, Арбидол, Циклоферон, Амиксин и другие), антибактериальную (Биопарокс), патогенетическую (Фенспирида гидрохлорид или Эреспал), симптоматическую (Парацетамол и Ибупрофен), противокашлевую (ингаляции аэрозолей, синекод), муколитическую и отхаркивающую (ацетил-цистеин, амбраксол), противовоспалительную (ингаляционные стероиды, эреспал), иммуномодулирующую (человеческий лейкоцитарный и рекомбинантный интерфероны, индуктор эндогенного интерферона - амиксин, арбидол, циклоферон, препараты тимического происхождения - Тималин, Тактивин, Тимоптин, Тимакрид, Тимостимулин, Вилозен; иммуномодуляторы бактериального происхождения - рибомунил, ИРС-19, бронхомунал, имудон) терапию (Балева Л.С., Балясинская Г.Л., Блистинова З.А. и др. Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей: Медицинские технологии. - Москва, 2006. - 46 с.).
Однако каждый из этих способов, взятый в отдельности, оказывает действие лишь на тот или иной механизм вторичной мукоцилиарной недостаточности (МЦН), отсутствует комплексное воздействие, не обладает достаточной терапевтической эффективностью и не устраняет в целом проявлений вторичной МЦН ВДП.
Из патента РФ №2366438 известен способ лечения рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей. При этом определяют степень дисбиотических нарушений слизистой оболочки носо- и ротоглотки. При первой степени вводят бронхомунал, бифиформ, фенспирид и ретинола ацетат. При второй - рибомунил, бифиформ, фенспирид, триовит и фенибут. Способ обеспечивает выбор оптимальный схемы терапии в зависимости от степени дисбиоза слизистых оболочек носо- и ротоглотки, нормализацию показателей функции дыхания и чувствительности дыхательных путей.
Из сведений, приведенных в интернете (http://zdorovie-legkie.ru/retsidiviruyushhij-bronhit-kak-vyyavit-i-kak-lechit/), известна Схема лечения рецидивирующего бронхита у детей в разные периоды заболевания. Так, например, в остром периоде характерны следующие назначения: комплексное питание в соответствии с возрастом, обогащенное витаминами; большое количество питья в рационе - клюквенного, брусничного морсов, чая с лимоном, фруктового или овощного соков, минеральной воды (все это помогает разжижать мокроту); прием жаропонижающих лекарственных средств при повышенной температуре (выше 38,5°С) - нурофен, цефекон; антигистаминные препараты при наличии у ребенка аллергии в анамнезе - зодак, зиртек; использование противокашлевых, отхаркивающих средств (флюдитек, эреспал); при присоединении бактериальной инфекции используют антибиотики (амоксициллин, аугментин, азитромицин, кларитромицин, цефуроксим), длительность их применения составляет от 5 до 7 дней в зависимости от состояния ребенка; ингаляции с помощью небулайзера - с их помощью восстанавливается дренажная функция легких, а также при применении муколитиков хорошо разжижается мокрота (бромгексин, амброксол, бронхосан), делают их 2-3 раза в день на протяжении 2-3 недель; физиотерапия - с 4-5 дня начала рецидива (УВЧ, УФО, СВЧ, в период улучшения электрофорез кальция или магния на область грудной клетки); мультивитамины или отдельно витамины А, С, Е, В.
В период ремиссии проводят общеукрепляющую терапию: ЛФК - комплексы, направленные на укрепление дыхательной мускулатуры; массаж грудной клетки (растирание, разминание, вибрация); для санации очагов хронической инфекции назначают фитосбор (девясил, подорожник, шалфей, липа, душица в соотношении 2:1:1:1), его принимают в течение 2 недель. Он обладает противовоспалительным, отхаркивающим действиями, стимулирует репаративные процессы.
Недостатком указанного способа лечения является то, что в период обострения терапия носит больше симптоматический характер, в период ремиссии мероприятия направлены на санацию хронических очагов инфекции, в целом, не учитываются особенности развития рецидивирующего бронхита, ассоциированного с воздействием мелкодисперсной пыли.
В медикаментозной терапии при лечении рецидивирующих бронхитов у детей используют в качестве базисного лечения кетотифен (задитен) в таблетках (0,05 мг/кг/сут), в течение 3-6 месяцев; противовоспалительные препараты, такие как Эреспал и симптоматические средства: отхаркивающие, муколитики, бронхолитики (при подозрении на бронхоспазм), антибиотики при признаках бактериального воспаления. (Практическая пульмонология детского возраста. Под редакцией В.К. Таточенко, Москва, 2001 г., с. 108-109). Недостатки известного метода: частые побочные действия при приеме кетотифена и эреспала в виде сонливости, парадоксальной реакции - гипервозбудимости ребенка. Наступление клинического эффекта в конце 1 месяца регулярного приема. Невысокая эффективность в случае лечения рецидивирующего бронхита, ассоциированного с воздействием мелкодисперсной пыли.
Также из патента РФ №2420270 известен способ лечения рецидивирующего обструктивного бронхита (РОБ) у детей. Способ включает базисную терапию и иммуномодулятор Деринат, который вводят внутримышечно 1 раз в сутки утром натощак из расчета детям до 2 лет - 0,5 мл, а с 2 лет - 0,5 мл/год жизни с интервалом 2 дня, курс лечения 5 инъекций. Использование изобретения позволяет повысить эффективность лечения РОБ, повысить содержание иммуноглобулина А, показатели фагоцитоза и активность лизоцима, увеличить длительность ремиссии. Однако, указанный способ применяется только в период обострения заболевания для активации процессов клеточного и гуморального иммунитета и не учитывал механизмы развития заболевания, а именно, от воздействия мелкодисперсной пыли.
Из уровня техники (http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_obr.pdf) известны Клинические рекомендации Союза педиатров России, 2016 г., в которых приведены следующие основные принципы лечения Бронхитов у детей:
- Рекомендовано рассмотреть назначение противокашлевого средства центрального действия в отдельных случаях коротким курсом при сухом мучительном болезненном кашле при отсутствии хрипов в легких и других признаков бронхообструкции. Например, может быть назначен бутамират (Код ATX: R05DB13): капли 4 р./день: детям 2-12 месяцев по 10; 1-3 лет по 15 капель, сироп: 3 р./день: детям 3-6 лет - по 5 мл; 6-12 лет - по 10 мл; депо-таблетки 50 мг детям старше 12 лет по 1-2 таб. в день. Дополнительно при бронхитах по показаниям могут быть назначены другие препараты.
- Рекомендовано назначение муколитических и отхаркивающих средств - при вязкой, трудно отделяемой мокроте: например, амброксол ж,вк (Код ATX: R05CB06) табл. 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл. Детям 0-5 лет по 7,5 мг, 6-12 лет по 15 мг, >12 лет по 30 мг 3 р/день после еды. Ингаляции: детям 0-5 лет по 2 мл, старше 5 лет по 2-3 мл 2 раза в день. Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей: ацетилцистеин ж,вк (Код ATX: R05CB01) внутрь детям старше 6 лет - по 200 мг 2-3 раза/сут; детям в возрасте от 2 до 6 лет - по 200 мг 2 раза/сут или по 100 мг 3 раза/сут, до 2 лет - по 100 мг 2 раза/сут.; карбоцистеин (Код ATX: R05CB03) детям в возрасте от 2,5 до 5 лет по 5 мл 2%-го сиропа дважды в день, детям старше 5 лет по 5 мл 5%-го сиропа трижды в день или 10 мл 2%-го сиропа трижды в день.
- Рекомендовано при сохранении температуры ≥38° более 3 суток решить вопрос о необходимости дообследования (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки или иного, по показаниям) и антибактериальной терапии.
- Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции. В случае первого эпизода, в зависимости от выраженности степени бронхиальной обструкции рекомендовано назначение: Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлорида ж, вк, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день: - сальбутамол ж,вк (код АТХ: R03AL02) на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл.
Однако, указанное известное лечение рекомендует только общие принципы терапии бронхитов, в основном, имеющих острое течение, при этом полностью не освещены вопросы лечения и профилактики рецидивирующих бронхитов, а также рецидивирующих бронхитов, ассоциированных с воздействием мелкодисперсной пыли.
При этом из уровня техники не были выявлены известные способы лечения и профилактики у детей рецидивирующего бронхита, ассоциированного с токсическим аэрогенным воздействием мелкодисперсной пыли, поэтому сделать выбор ближайшего аналога к заявляемому изобретению не представляется возможным.
Технический результат, достигаемый предлагаемым изобретением, заключается в обеспечении эффективного лечения и профилактики у детей рецидивирующего бронхита, ассоциированного с токсическим аэрогенным воздействием мелкодисперсной пыли, и достигается за счет детоксикации, противовоспалительного, десенсибилизирующего и местного иммуномодулирующего действия, восстановления гомеостаза основных видов обмена, естественной иммунологической резистентности, что позволит улучшить оказание медицинской помощи детям, проживающим на территориях с длительной внешнесредовой экспозицией мелкодисперсной пыли.
Указанный технический результат достигается предлагаемым Способом лечения и профилактики у детей рецидивирующего бронхита, ассоциированного с воздействием мелкодисперсной пыли, согласно которому лечение и профилактику проводят в период неполной ремиссии или ремиссии путем сочетанного применения детьми следующих лекарственных средств: препарата «Амброксол» перорально во время приема пищи, с небольшим количеством жидкости в возрастной дозе от 3 лет до 6 лет - 7,5 мг 3 раза в день, от 6 лет до 12 лет - 15 мг 2 раза в день, старше 12 лет - 15 мг 3 раза в день, курсом 7 дней, начиная с первого дня; «Гипоксен» перорально до или во время еды по 1 капсуле 2 раза в день в течение 21 дня; «Бронхо-Мунал» перорально в виде капсул утром натощак в возрастной дозе с 3 до 12 лет - 3,5 мг, с 12 лет - 7 мг курсом 10 дней, начиная с одиннадцатого дня; и одновременного с медикаментозным лечением детей, начиная со второго дня приема лекарственных средств, применяют комплекс физиотерапевтических методов: галотерапия в сочетании с аэроионотерапией курсом 10-12 процедур каждый, и, начиная с первого дня лечения, применяют аппаратный физиотерапевтический метод: низкоинтенсивная магнитотерапия курсом 10-15 процедур.
Поставленный технический результат достигается за счет следующего.
Повышенное содержание мелкодисперсной пыли в атмосферном воздухе в концентрациях, превышающих гигиенические нормативы (среднесуточные, среднегодовые) качества атмосферного воздуха, является причиной развития и более частого обострения рецидивирующих бронхитов (отношение шансов OR>5,42; вероятность р=0,02).
3
3
На территориях с неудовлетворительным качеством атмосферного воздуха по среднесуточному содержанию мелкодисперсной пыли по содержанию пыли более, чем в 1,6 раза нормы ПДК (норма среднесуточной ПДК равна 0,15 мг/м, норма ПДК максимально разовая равна 0,5 мг/м), формируется неприемлемый риск развития рецидивирующего бронхита (коэффициент опасности HQ>1,8), в то время как при допустимом воздействии коэффициент опасности HQ≤1.
2
Установлены причинно-следственные связи между уровнем загрязнения атмосферного воздуха мелкодисперсной пылью и заболеваемостью детей рецидивирующим бронхитом (коэффициент детерминации R=0,37; критерий Фишера F=81,62; вероятность р<0,03).
Повышенная частота регистрации у детей рецидивирующих бронхитов, ассоциированных с воздействием мелкодисперсной пыли, характеризуются: постепенным медленным развитием, субфебрильной температурой, упорным рецидивирующим течением с малопродуктивным кашлем в вечернее, ночное время и после физической нагрузки у 32% детей; сочетанием с аллергическими заболеваниями носоглотки, преобладанием рестриктивных нарушений над обструктивными по данным спирограммы у 84% детей; нередко осложненным течением с присоединением пневмонии, интоксикацией (слабость, снижение психомоторной активности, аппетита, бледность кожи и слизистых, периорбитальные тени и т.д.), длительным волнообразным течением и низкой эффективностью проводимой антибактериальной терапии. Патоморфоз рецидивирующего бронхита, ассоциированного с воздействием мелкодисперсной пыли, определяется выраженной структурно-метаболической перестройки бронхиального эпителия, существенными нарушениями мукоцилиарного клиренса, местного и общего иммунитета, формированием альвеолярно-капиллярного блока с последующим развитием дистрофии и склеротических процессов.
Для детей с рецидивирующими бронхитами, ассоциированными с воздействием мелкодисперсной пыли, характерна лимфопения и эозинофилия со снижением абсолютного содержания лимфоцитов (в 1,7 раза) и повышением эозинофилов (в 2 раза) относительно физиологические нормы. Со стороны иммунной системы характерно развитие процессов дисиммуноглобулинемии (повышение уровня IgA на 15-30% относительно нормы), гиперсенсибилизации (повышение концентрации IgE более чем в 1,5 раза от физиологической нормы), нарастание фагоцитарной активности клеток моноцитарно-макрофагальной системы (увеличение фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса в 1,2 и более раза от нормы), повышение абсолютного числа CD19+, при снижении содержания CD56+. Иммуносупрессивное действие мелкодисперсной пыли усугубляется нарушением работы антиоксидантных систем (снижение антиоксидантной активности (АОА) сыворотки крови, супероксиддисмутазы (Cu/Zn-СОД), повышение уровня малонового диальдегида (МДА) плазмы, гидроперекисей липидов в 1,2-2,0 раза).
По данным спирографии в 1,7 раза чаще выявляются рестриктивные и реже обструктивные нарушения функции внешнего дыхания. У 42% обследованных детей наблюдается увеличение общего дыхательного сопротивления (Zrs) с 5 до 15 Гц за счет снижения реактивного сопротивления дыхательных путей (Xrs) до 5 Гц и нарастания фрикционного (деформационного) сопротивления дыхательных путей (Rrs) до границ условной нормы. Нарастание Rrs сопровождается увеличением его частотной зависимости до 15 Гц. Резонансная частота смещается в область высоких частот, что может указывать на наличие хронического поражения аппарата вентиляции. У 24% обследованных выявляется значительное снижение показателя реактивного сопротивления при 5 Гц (Xrs5), что свидетельствует о развитии периферической обструкции.
2
2
2
У детей с рецидивирующим бронхитом, ассоциированным с загрязнением атмосферного воздуха мелкодисперсной пылью, доказаны достоверные причинно-следственные связи увеличения частоты встречаемости сухого малопродуктивного кашлем с повышением среднесуточного содержания мелкодисперсной пыли в атмосферном воздухе (R=0,31; F=37,82; р=0,03), повышения в крови уровня эозинофилов и эозинофильно-лейкоцитарного индекса, дисбаланса окислительных и антиоксидантных процессов (понижения общей АОА плазмы крови, супероксиддисмутазы, повышения уровня МДА и гидроперекиси липидов в крови - с повышением среднесуточного содержания мелкодисперсной пыли в атмосферном воздухе (коэффициент детерминации R=0,20-0,67; критерий Фишера F=17,62-83,77; вероятность р<0,01), снижения реактивного сопротивления Xrs дыхательных путей - с повышением среднесуточного содержания мелкодисперсной пыли в атмосферном воздухе (R=0,37; F=58,53; р≤0,03).
Рост заболеваемости детей рецидивирующими бронхитами обусловлен особенностями воздействия мелкодисперсной пыли на органы дыхания при хроническом аэрогенном поступлении. Совокупность физико-химических и токсико-кинетических свойств мелкодисперсной пыли определяет как интенсивность и характер местно-воспалительного процесса в органах дыхания, вероятность развития аллергических и аутоаллергических реакций, так и выраженность общерезорбтивного и органотропного действия.
Согласно результатам научных исследований, биологическое действие пыли в значительной мере определяется ее растворимостью. Растворимая мелкодисперсная пыль, циркулируя в межклеточной жидкости, воздействует на мембрану клетки, нарушая ее проницаемость, что приводит к развитию экссудативно-воспалительных процессов. Нерастворимая мелкодисперсная пыль, вступая во взаимодействие с рецепторами клеточных мембран, способна фиксироваться на их поверхности длительное время и стимулировать пролиферативную фазу воспалительного процесса. Растворимые пылевые частицы при поступлении в клетку вступают во взаимодействие с биологически активными веществами, образуя комплексы с функционально-активными группами белков, ферментов и в субклеточных структурах. Соединившись со структурными элементами клетки, частички мелкодисперсной пыли вызывают дестабилизацию функции цитозоля и субклеточных структур, а в последующем - развитие прогрессирующей клеточной дистрофии и гибель клетки. Кроме того, хроническая экспозиция пылью приводит к активации привлеченных макрофагов на поверхности слизистых, что усугубляет воспалительный процесс в слизистом и подслизистом слое дыхательных путей. Развитие рецидивирующего бронхита, ассоциированного с воздействием мелкодисперсной пыли, может сочетаться с развитием обструктивного синдрома в случае, если вещество химического происхождения обладает сенсибилизирующим действием истинного аллергена или гаптена.
Благодаря сочетанному применению предлагаемых лекарственных средств и методов физиотерапии, рекомендуемых предлагаемым способом, обеспечивается высокая эффективность лечения и профилактики у детей рецидивирующего бронхита, ассоциированного с аэрогенным воздействием мелкодисперсной пыли, за счет дезинтоксикации, восстановления гомеостаза основных видов обмена, естественной иммунологической резистентности, а на уровне органов-мишеней оказывает противовоспалительное, местное иммуномодулирующее, десенсибилизирующее действие.
Галотерапия (спелеотерапия) оказывает противовоспалительное и секретолитическое действие, нормализует осмолярность и реологические свойства бронхиального секрета, стимулирует работу мукоцилиарного аппарата, восстанавливает функциональную активность реснитчатого эпителия и улучшает дренажную функцию бронхов (активация моноаминоксидазы и метаболизма серотонина отрицательными аэроионами).
Физиотерапевтические процедуры при хроническом бронхите оказывают на организм больного благоприятное и многообразное воздействие, при этом они улучшают кровоснабжение органов и тканей и уменьшают активность воспалительного процесса. Применение их со второго дня профилактики обусловлено тем, чтобы повысить эффективность, т.к. на второй день лечебные препараты уже будут обеспечивать какие-то изменения в организме ребенка, которые будут усилены этими физиотерапевтическими процедурами.
Магнитное поле при заболеваниях бронхолегочной системы обладает многообразным действием на организм. Наибольшее значение имеет противовоспалительный, противоотечный, антиспастический эффекты, улучшается функция внешнего дыхания.
Рекомендуемая периодичность проведения предлагаемых специализированных профилактических программ: 1-2 раза в год, курсами в течение 21 дня.
Специализированные лечебные и профилактические программы предназначены детям в период ремиссии или находящимся в стадии субкомпенсации/компенсации основного патологического процесса.
В период реализации специализированных программ профилактики дети должны находиться под ежедневным наблюдением среднего медицинского персонала с осмотром врачом педиатром 1-2 раза в неделю.
Причем в предлагаемом способе рекомендуется использовать в сочетании следующие лекарственные средства:
«Амброксол» код ATX: R05CB06. Регистрационный номер - ЛСР-003587/07 от 06.11.2007. Таблетки белого или почти белого цвета, круглые, двояковыпуклые. 1 таблетка содержит амброксола гидрохлорид 30 мг. Вспомогательные вещества: крахмал картофельный - 46.5 мг, лактозы моногидрат (сахар молочный) - 102 мг, кальция стеарат - 1 мг, тальк - 0,5 мг. Обладает секретомоторным, секретолитическим и отхаркивающим действием. Стимулирует серозные клетки слизистой оболочки бронхов, повышает двигательную активность мерцательного эпителия путем воздействия на пневмоциты 2 типа в альвеолах и клетки Клара в бронхиолах, усиливает образование эндогенного сурфактанта поверхностно-активного вещества, обеспечивающего скольжение бронхиального секрета в просвете дыхательных путей.
«Гипоксен» Код ATX: ATX N07XX; (Регистрационный номер - Р N001939/02-071008). Состав 1 капсулы: полидигидроксифенилен-тиосульфонат натрия 250 мг; состав оболочки капсулы: желатин, железа оксид черный (Е172), железа оксид красный (Е172), железа оксид желтый (Е172), титана диоксид (Е171). Антигипоксическое средство, оказывает антиоксидантное, метаболическое, вазодилатирующее и гипотензивное действие. Повышает эффективность тканевого дыхания в условиях гипоксии, особенно в органах с высоким уровнем обмена (головной мозг, сердечная мышца, печень). Оптимизирует деятельность митохондрий клеток, снижает потребление ими кислорода, обладает мощными электронно-акцепторными свойствами, действует непосредственно на дыхательную цепь митохондрий. Наличие в полимерной структуре молекулы тиосульфатной группы обеспечивает антирадикальное и антиоксидантное действие
«Бронхо-Мунал» Код ATX: L03AX (Рег. номер: П N011632/01). 1 капсула содержит: активные вещества: стандартизированный лиофилизат лизата бактерий (ОМ-85) - 40,0 мг: лиофилизированные лизаты бактерий - 7,00 мг: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis; вспомогательные вещества: пропилгаллат (безводный) - 0,084 мг, натрия глутамат (безводный) - 3,030 мг, маннитол до 40,000 мг; магния стеарат - 3,000 мг, крахмал прежелатинизированный - 110,000 мг, маннитол - до 200,00 мг; оболочка капсулы:индиготин Е132 - 0,03 мг, титана диоксид Е171 - 0,98 мг, желатин - до 50 мг. Комбинированный иммуномодулирующий препарат бактериального происхождения. Действие препарата связано с влиянием на пейеровы бляшки в слизистой оболочке пищеварительного тракта. Препарат стимулирует активность макрофагов, повышает число и активность Т-хелперов, NK-клеток, увеличивает сывороточные концентрации IgG, IgM. У больных с хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей уменьшает сывороточную концентрацию IgE. Препарат увеличивает также выработку цитокинов: гамма-интерферона, интерлейкина-2, фактора некроза опухолей.
Одновременно с сочетанным приемом указанных лекарственных средств применяют физиотерапевтические методы, начиная со второго дня приема препаратов, а именно:
- галотерапия (спелеотерапия). Метод основан на применении сухого высокодисперсного аэрозоля природной каменной соли в условиях искусственного микроклимата, максимально приближенного к свойствам и условиям соляных пещер. Механизм действия связан с тем, что галоаэрозоль, состоящий из респирабельных отрицательно заряженных частиц хлорида натрия, способен проникать во все отделы респираторного тракта и стимулировать там защитные механизмы дыхательных путей. Аэрозоль хлорида натрия обладает саногенным, муколитическим, бронходренажным, противовоспалительным, иммуномодулирующим действием. Улучшение дренажной функции и уменьшение воспаления дыхательных путей способствует снижению гиперреактивности и уменьшению бронхоспастического компонента обструкции. Кроме того галоаэрозоль оказывает ингибирующий эффект на рост и жизнедеятельность микроорганизмов, что способствует улучшению биоценоза дыхательного тракта. Галотерапия способствует стабилизации состояния вегетативной нервной системы, оказывает нормализующее воздействие на психо-эмоциональный фон ребенка.
- аэроионотерапия. Метод основан на применении электрически заряженных газовых молекул (аэроионов). Отрицательные ионы воздуха обладают высокой реакционной способностью, благоприятно действуют на слизистые оболочки дыхательной системы, активируют мерцательный эпителий трахеи и бронхов и увеличивают эффективность дренирования мокроты, оказывают бактерицидное действие и адаптогенное воздействие на стресс-лимитирующие системы организма. Вступая во взаимодействие с молекулярными комплексами мембран эпителиальных клеток дыхательных путей и электролитами интерстициальной ткани, аэроионы образуют различные продукты обмена и биологически активные вещества. Под влиянием аэроионов активируются местные метаболические процессы в слизистых оболочках дыхательных путей, расширяются артериолы, усиливается местный кровоток, увеличивается потребление кислорода, нормализуется функция мерцательного эпителия дыхательных путей и клеточный иммунитет. Легкие отрицательно заряженные молекулы газов воздуха на организм человека оказывают бронхоспазмолитическое, иммуномодулирующее, метаболическое, антиоксидантное, вегетокоррегирующее и антистрессорное действие.
- низкоинтенсивная магнитотерапия с первого дня лечения, основанная на применении магнитного поля низкой частоты. Основу лечебного воздействия составляет активация локального кровообращения и микроциркуляции, приводящая к стимуляции метаболизма органов дыхания. Магнитное поле обладает противовоспалительным, противоотечным, антиспастическим эффектами, улучшает функцию внешнего дыхания. Под влиянием магнитного поля происходит торможение выброса гистамина и других факторов аллергии и воспаления из тучных клеток базофилов, повышение содержания гепарина в крови и тканях. Магнитные поля небольшой индукции стимулируют процессы тканевого дыхания, изменяя соотношение свободного и фосфорилирующего окисления в дыхательной цепи. Усиливается обмен нуклеиновых кислот и синтез белков, что влияет на пластические процессы. Воздействие на пролиферацию и регенерацию определяется увеличением перекисного окисления липидов.
Опытным путем было установлено, что только использование комплексной схемы применения вышеуказанных лекарственных препаратов и указанных физиотерапевтических методов, обеспечивается синергизм в достижении поставленного технического результата, за счет активации иммуномодулирующего, антигипоксического, метаболического и противовоспалительного действия.
Исследования показали, что при использовании указанных лекарственных препаратов по отдельности или при схеме из одного или двух средств не достигается излечивание у детей рецидивирующего бронхита, ассоциированного с аэрогенным воздействием мелкодисперсной пыли (таблица 3).
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что поставленный технический результат обеспечивается за счет совокупности всех операций предлагаемого способа, их последовательности и режимов.
При реализации предлагаемого способа осуществляют следующие операции в нижеуказанной последовательности:
1. Выбирают экологически неблагополучную территорию по высокому содержанию в атмосферном воздухе мелкодисперсной пыли (превышение в 1,6 и более раз предельно допустимой концентрации ПДКм.р., ПДКс.с.). Оценка качества атмосферного воздуха селитебных территорий проводится на основании результатов мониторинговых или натурных исследований по содержанию мелкодисперсной пыли в соответствии с РД 52.04.186-89 «Руководство по контролю загрязнения атмосферы».
2. Проводят отбор детей старше 3 лет, проживающих на территории с указанным загрязнением, исходя из следующего:
- постоянное проживание ребенка на территории с неудовлетворительным качеством атмосферного воздуха по гигиеническим нормативам (превышение ПДК в 1,6 и более раз);
- наличие неприемлемого уровня риска развития заболеваний органов дыхания, связанных с воздействием мелкодисперсной пыли (HI>1,0); данные о наличии риска развития заболеваний органов дыхания у детей, проживающих в условиях экспозиции (атмосферный воздух) мелкодисперсной пыли оценивают по стандартизованной методике в соответствии с «Руководством по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду» Р 2.1.10.1920-04. - М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004. - 143 с.
- на выбранной территории заболеваемость детского населения рецидивирующим бронхитом выше среднекраевого/среднероссийского уровня. Эпидемиологические данные получают на основании анализа обращаемости детского населения за медицинской помощью по поводу заболевания органов дыхания (МКБ-10: J20.9, J44.8) за три предшествующих года (данные ФОМС);
3. Выявляют детей с рецидивирующим бронхитом с учетом общих клинических проявлений заболевания: анамнестические данные, жалобы больного, результаты физикального обследования, а именно: наличие отягощенного перинатального анамнеза, частых респираторных инфекций, хронических очагов инфекции в ЛОР-органах, жалобы на умеренное повышение температуры тела, длительный сухой и навязчивый кашель, с 4-5 дня сопровождается отделением слизисто-гнойной мокроты, при осмотре перкуторный звук над легкими не изменен, аускультативно - жесткое дыхание, рассеяные сухие и/или влажные средне- и крупнопузырчастые хрипы;
4. Далее диагностируют у ребенка, проживающего в условиях загрязнения среды обитания мелкодисперсной пылью, наличие рецидивирующего бронхита, ассоциированного именно с этим токсикантом, (МКБ10 - J68.8), следующим образом: Осуществляют медико-биологические обследования ребенка, заключающиеся в установлении функциональных и лабораторных показателей (перед определением лабораторных показателей производят отбор пробы крови у ребенка). При этом в качестве функциональных показателей определяют: дыхательный импеданс Zrs и его составляющие: резистивное сопротивление Rrs и реактивное сопротивление Xrs в диапазоне частот 5-35 ГЦ, а также показатель резонансной частоты Fr. В качестве лабораторных показателей определяют: содержание лимфоцитов; показатель эозинофильно-лимфоцитарного индекса; содержание CD 19+ и CD56+ лимфоцитов; уровень АОА; уровень МДА; уровень гидроперекиси липидов; уровень Cu/Zn-СОД; содержание IgA и IgE; показатели фагоцитоза: фагоцитарное число, фагоцитарный индекс. А наличие у ребенка рецидивирующего бронхита, ассоциированного с аэрогенным воздействием мелкодисперсной пыли, диагностируют в том случае, если у ребенка одновременно наблюдаются отклонения, как в функциональных, так и в лабораторных показателях, а именно: при увеличении, по сравнению с нормой, дыхательного импеданса Zrs, при снижении реактивного сопротивления Xrs не менее, чем на 15% и повышении резистивного сопротивления Rrs не менее, чем на 20% с увеличением показателя резонансной частоты Fr; а также при превышении относительно возрастной физиологической нормы: содержания CD 19+ лимфоцитов на 15% и более; эозинофильно-лимфоцитарного индекса в 2,0 и более раз; уровня МДА в 1,5 раза и более; уровня гидроперекиси липидов в 1,2 раза и более; содержания IgA не менее, чем на 15%; содержания IgE более, чем в 1,5 раза; фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса более, чем в 1,2 раза; и снижении относительно возрастной физиологической нормы: содержания лимфоцитов в 1,3 и более раза; содержания CD56+ лимфоцитов на 15% и более; уровня АОА не менее, чем в 1,5 раза; уровня Cu/Zn-СОД не менее, чем в 1,2 раза.
При указанном диагностическом обследовании используется следующее оборудование:
- Для функциональной диагностики периферической обструкции дыхательных путей используется импульсная осциллометрия с применением оборудования фирмы Erich Jaeger, Германия. Методом импульсной осциллометрии измеряется сопротивление дыхательных путей и определяются центральные и периферические его составляющие. Оценивается дыхательный импеданс Zrs и его составляющие: резистивное сопротивление Rrs и реактивное сопротивление Xrs в диапазоне частот 5-35 ГЦ, а также показатель резонансной частоты Fr. Импульсная осциллометрия - метод оценки проходимость дыхательных путей (далее - ДП) на основе параметров импульсного сопротивления. Специальное приспособление (громкоговоритель) генерирует поток форсированных (навязанных) осцилляции с частотой колебаний от 5 до 35 Гц, которые накладываются на спонтанное дыхание пациента и через измерительную часть устройства попадают в дыхательный тракт. В отображенном выдыхаемом потоке измеряются давление и объемная скорость осцилляции воздушного потока, отношение которых представляет собой общий дыхательный импеданс Zrs, отражающий общее дыхательное сопротивление. Составляющие общего дыхательного импеданса Zrs: резистивное сопротивление - резистанс (Rrs) - характеризует неэластическое фрикционное сопротивление ДП, реактивное сопротивление - реактанс (Xrs) - представляет сумму эластического сопротивления и инерционного сопротивлений. В изучаемом диапазоне частот резистанс (Rrs) имеет обратную зависимость от частоты осцилляции, уменьшаясь от 5 до 35 Гц. В реактансе (Xrs) - эластическая часть представлена отрицательными значениями, а инерционная - положительными величинами. Точка перехода реактанса из отрицательных величин в положительные называется резонансной частотой (Fr). В настоящее время выделены наиболее информативные параметры импульсного сопротивления: 1) общий дыхательный импеданс на 5 Гц; 2) параметры резистивного компонента импеданса (резистанса) на частотах 5 и 20 Гц (Rrs5, Rrs20); 3) параметр эластической части реактивного компонента импеданса (реактанс) на частоте 5 Гц (Xrs5); 4) величина частотной зависимости резистивного компонента (43Rrss-20) в диапазоне частот от 5 до 20 Гц (43Rrs5.20), отражающая равномерность процессов вентиляции, 5) резонансная частота (Fr), которая отражает вклад эластического и инерционного сопротивлений в формировании общего дыхательного сопротивления (Wessiling GJ et al., 1992; Н.- J.Smith et al., 1997). Процедура ИО проводилась по стандартной методике, предложенной фирмой-изготовителем, и по продолжительности составляла 10-15 мин. (https://new-disser.ru/_avtoreferats/01004297539.pdf);
Лабораторная диагностика включает общеклинические, иммунологические и иммуноферментные методы с использованием следующего оборудования:
- автоматический гематологический анализатор AT5diff AL (США, Франция Backman Coulter Inc) (определение лимфоцитов, эозинофилов);
- микроскоп лабораторный «Micros МС-200» с диапазоном увеличения до 1600х (Австрия) регистрационный номер МЗ РФ N 2002/801 (фагоцитарная активность лимфоцитов);
- спектрофотометр ПЭ-5300в (Россия, г. С-Петербург) (ОАО Экохим) (АОА, МДА);
- анализатор иммуноферментный микропланшетный автоматический «Infinite F50», (Тесап, Австрия) №1008007750 (гидроперекиси липидов, Cu/Zn-СОД);
- анализатор лабораторный иммунологический «ELx808IU», (США) (Biotek) (IgE общий);
- содержание IgA оценивается методом радиальной иммунодиффузии по Манчини;
- исследование фагоцитоза выполняется методом микроскопии с использованием в качестве объектов фагоцитоза формалинизированных эритроцитов барана (определение процента фагоцитоза, фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса, абсолютного количества фагоцитов);
- изучение маркеров клеточной дифференцировки проводится методом проточной цитометрии с определением популяций и субпопуляций лимфоцитов (CD19+, CD56+) на проточном питометре FACSCalibur фирмы «Весюп Dickinson» с использованием универсальной программы CellQuestPrO.
В качестве критериев оценки отклонений функциональных и лабораторных показателей используются возрастные физиологические уровни (Н.Тиц, 2003).
Для доказательства правомерности применяемых диагностических критериев был использован корреляционный анализ между полученными функциональными и лабораторными показателями и содержанием мелкодисперсной пыли в атмосфере среды проживания ребенка с использованием модели логистической регрессии, согласно которой рассчитывают вероятность негативного изменения маркера ответа организма (вышеуказанные показатели) при воздействии на организм маркера экспозиции (мелкодисперсной пыли). Выявление и оценку связи между изменением функциональных и лабораторных показателей у детей и содержанием мелкодисперсной пыли в атмосфере выполняется на основании расчета показателя отношения шансов (OR) и его доверительного интервала (DI). Критерием наличия связи «содержание мелкодисперсной пыли в атмосфере - показатель ответа» является OR≥1. Обоснование маркеров ответа осуществляется на основании оценки параметров зависимости изменения показателя отношения шансов от содержания мелкодисперсной пыли, описываемой регрессионной моделью в виде экспоненциальной функции. В качестве критерия для проверки статистических гипотез используется критерий Фишера (F). Различия считаются статистически значимыми при вероятности р≤0,05.
Анализ полученной информации осуществлялся статистическими методами (Statistica 6.0) и с помощью программных продуктов, сопряженных с приложениями MS-Office. Сравнение групп по количественным признакам проводили с использованием двухвыборочного критерия Стьюдента; оценку зависимостей между признаками - методом корреляционно-регрессионного анализа для количественных переменных.
Математическое моделирование с расчетом приведенного индекса риска, позволяющее выполнять оценку эволюции накопления рисков действия факторов среды обитания на критические органы и системы организма, выполнено в соответствии с MP 2.1.10.0062-12 «Количественная оценка неканцерогенного риска при воздействии химических веществ на основе построения эволюционных моделей». Вероятность нарушений здоровья при воздействии факторов среды обитания с учетом нарастания общего риска здоровью по мере увеличения продолжительности экспозиции оценивали по приведенному индексу риска.
5. Осуществляют комплексное лечение детей с выявленным таким образом рецидивирующим бронхитом, ассоциированным с воздействием мелкодисперсной пыли, (МКБ10 - J68.8), путем сочетанного применения лекарственных средств и физиотерапевтических методов, указанных в таблице 1.
В период реализации специализированной программы лечения профилактики дети должны находиться под ежедневным наблюдением среднего медицинского персонала с осмотром врачом педиатром 1-2 раза в неделю.
Периодичность проведения специализированных профилактических программ: 1-2 раза в год, курсами в течение 21 дня.
Предлагаемые специализированные лечебные и профилактические мероприятия могут выполняться на базе существующих учреждений здравоохранения, а так же учреждений, осуществляющих оздоровительную и профилактическую помощь детскому населению.
Оценка эффективности заявляемого способа лечения и профилактики на индивидуальном уровне осуществляется специалистами территориальных медицинских организаций через 6 и 12 месяцев после завершения мероприятий по клиническим, функциональным и лабораторным критериям.
Проведение специализированных профилактических программ у детей с рецидивирующими бронхитами, связанными с аэрогенным воздействием мелкодисперсной пыли, считается эффективной по данным катамнеза (через 12 месяцев) если наблюдается:
- положительная динамика клинической симптоматики (укорочение периодов обострений, снижение частоты рецидивов бронхита и уменьшение числа детей с пневмониями, как осложнениями рецидивирующего бронхита);
- нормализация величины ОФВ] (объем форсированного выдоха за 1 сек) по данным спирографии, нормализация величины суммарного обструктивного показателя, отсутствие признаков периферической обструкции по данным импульсной осциллометрии;
+
- восстановление фагоцитарной активности лейкоцитов, активация пула CD56-лимфоцитов, нормализация содержания IgA, снижение продукции Ig Е общего;
- восстановление баланса окислительных и антиоксидантных процессов (антиоксидантной активности сыворотки крови, малонового диальдегида плазмы, гидроперекиси липидов).
Апробация предложенной специализированной профилактической программы показала ее высокую клиническую эффективность в отношении купирования симптомов воспаления, процессов пероксидации липидов, восстановления показателей иммунной системы. На этом фоне отмечалась положительная динамика клинических симптомов и функции внешнего дыхания.
Предлагаемый способ был апробирован у 83 детей в возрасте 5-10 лет (средний возраст 5,71±0,12 лет; 47% мальчиков и 53% девочек), с рецидивирующим бронхитом, ассоциированным с воздействием мелкодисперсной пыли, (МКБ10 - J68.8). Территория проживания этих детей характеризовалась неудовлетворительным качеством атмосферного воздуха по гигиеническим показателям (превышение содержания в воздухе мелкодисперсной пыли в 1,6 и более раз выше ПДК м.р., ПДК с.с.), умеренным риском развития заболеваний органов дыхания, связанных с воздействием мелкодисперсной пыли (HI>1,5); на выбранной территории заболеваемость детского населения болезнями органов дыхания была выше среднекраевого/среднероссийского уровня.
Диагностические показатели, указывающие, что дети страдают рецидивирующим бронхитом, ассоциированным с аэрогенным воздействием мелкодисперсной пыли, были следующими:
наличие отягощенного перинатального анамнеза, частых респираторных инфекций, хронических очагов инфекции в ЛОР-органах, жалобы на повышение температуры тела до субфебрильных цифр, длительный сухой и навязчивый кашель, с 4-5 дня сопровождается отделением слизисто-гнойной мокроты, при осмотре бледность кожных покровов, перкуторный звук над легкими не изменен, аускультативно - жесткое дыхание, рассеяные сухие и/или влажные средне- и крупнопузырчастые хрипы;
- отклонение лабораторных показателей от физиологической нормы (у 39,1-78,3% детей в зависимости от возраста), а именно: превышение относительно возрастной физиологической нормы: содержания CD19+ лимфоцитов на 15% и более; эозинофильно-лимфоцитарного индекса в 2,0 и более раз; уровня МДА в 1,5 раза и более; уровня гидроперекиси липидов в 1,2 раза и более; содержания IgA не менее, чем на 15%; содержания IgE более, чем в 1,5 раза; фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса более, чем в 1,2 раза; и снижение относительно возрастной физиологической нормы содержания лимфоцитов в 1,3 и более раза; содержания CD56+ лимфоцитов на 15% и более; уровня АОА не менее, чем в 1,5 раза; уровня Cu/Zn-СОД не менее, чем в 1,2 раза,
- отклонение функциональных показателей от нормы, а именно: увеличение дыхательного импеданса Zrs (у 23,2% детей), при снижении реактивного сопротивления Xrs не менее, чем на 15% (у 35,3% детей) и повышении резистивного сопротивления Rrs не менее, чем на 20% (у 37,1% детей) с увеличением показателя резонансной частоты Fr.
Дети проходили профилактическое лечение предлагаемым способом (таблица 1).
Данные об эффективности предлагаемого способа лечения и профилактики детей с диагнозом «Рецидивирующий бронхит, ассоциированный с аэрогенным воздействием мелкодисперсной пыли» по динамике показателей до и после медико-профилактических процедур, приведены в таблице 2.
Данные, приведенные в таблице 2, показывают, что после проведенного лечения предлагаемым способом произошло улучшение всех основных групп показателей у детей:
- положительная динамика клинической симптоматики (укорочение периодов обострений на 60%, снижение частоты рецидивов бронхита в 1,5 раза и уменьшение числа детей с пневмониями, как осложнениями рецидивирующего бронхита на 39%);
1
- нормализация величины ОФВ по данным спирографии у более чем 85% детей, нормализация величины суммарного обструктивного показателя у 95%, отсутствие признаков периферической обструкции по данным импульсной осциллометрии;
+
- восстановление фагоцитарной активности лейкоцитов, активация пула CD56-лимфоцитов, нормализация содержания IgA, снижение продукции Ig Е общего у 74-86% детей;
- восстановление баланса окислительных и антиоксидантных процессов (антиоксидантной активности сыворотки крови, малонового диальдегида плазмы, гидроперекиси липидов) у 79-87% детей.
Апробация предложенной специализированной профилактической программы показала ее высокую клиническую эффективность в отношении купирования симптомов воспаления, процессов пероксидации липидов, восстановления показателей иммунной системы. На этом фоне отмечалась положительная динамика клинических симптомов и функции внешнего дыхания.
Для доказательства синергизма воздействия в заявляемом способе именно трех предлагаемых лекарственных средств в указанной дозировке и необходимости проведения наряду с ними рекомендуемых физиотерапевтических методов, ниже приводим таблицу 3, отражающую клиническую эффективность в катамнезе (через 12 месяцев) при различных схемах приема лекарственных средств для лечения и профилактики.
Как показали исследования и данные, приведенные в таблице 3, эффект предлагаемого способа не является следствием простого действия используемых препаратов и процедур, а имеет место выраженный положительный синергизм лекарственных средств и одновременно физиотерапевтических методов по лечению и профилактике у детей рецидивирующего бронхита, обусловленного воздействием мелкодисперсной пыли (сумма эффектов отдельных препаратов в тех же дозах дает эффект существенно менее выраженный, чем при сочетанном применении рекомендуемых в заявляемом способе трех лекарственных средств и физиотерапевтических методов).
Ниже приводим пример одного пациента, которому поставлен диагноз «Рецидивирующий бронхит, ассоциированный с воздействием мелкодисперсной пыли» и который прошел курс профилактики предлагаемым способом.
Больная А., 6,5 лет, с диагнозом «Рецидивирующий бронхит, ассоциированный с аэрогенным воздействием мелкодисперсной пыли из атмосферного воздуха». Проживает на территории, на которой среднесуточное превышение содержания мелкодисперсной пыли в воздухе в 1,7 раза выше ПДК.
Жалобы: на повторные простудные заболевания (более 5 раз в год), протекавшие с субфебрильной температурой и приступообразным затяжным сухим кашлем с трудноотделяемой мокротой.
В общем клиническом анализе крови содержание лимфоцитов составило 30,5% (физиологическая норма 40-44%), эозинофильно-лимфоцитарный индекс - 0,07 у.е. (физиологическая норма 0,015-0,02 у.е).
3
3
3
Анализ биохимических показателей показал повышение содержания МДА в плазме крови до 3,78 мкмоль/см, гидроперекиси липидов - 421,5 мкмоль/дм, снижение супероксиддисмутазы - до 35,6 нг/см, АОА плазмы крови до 23,9%.
+
9
+
9
3
3
В иммунологическом анализе крови абсолютное число CD19 клеток составило 0,71*10/л, абсолютное число CD56 клеток - 0,12*10/л, показатель фагоцитарного числа - 1,37 у.е., фагоцитарный индекс - 2,24 у.е., содержание IgA в сыворотке крови - 1,65 г/дм, IgE общего - 75,8 МЕ/см.
-1
-1
Проведенная импульсная осциллометрия выявила признаки периферической обструкции: дыхательный импеданс Zrs составил 125,7%, реактивное сопротивление Xrs5 (при 5 Гц) - 170,2%, резистивное сопротивление Rrs5 (при 5 Гц) - 120,8% (выше нормы на 21%; норма (0,34±0,09) кПа⋅с⋅л), резистивное сопротивление Rrs20 (при 20 Гц) - 77,3% ниже нормы на 22,6%; норма (-0,09±0,05) кПа⋅с⋅л), резонансная частота Fr находилась на уровне 21,3 Гц.
В данном случае, у пациента были выявлены отклонения как функциональных, так и лабораторных показателей, и был поставлен диагноз «Рецидивирующий бронхит, ассоциированный с аэрогенным воздействием мелкодисперсной пыли».
Ребенку было проведено 2 курса лечения в течение года.
3
3
+
9
+
9
3
3
Через 12 месяцев произошли следующие изменения показателей: содержание лимфоцитов составило 41% (физиологическая норма 40-44%), эозинофильно-лимфоцитарный индекс - 0,02 у.е. (физиологическая норма 0,015-0,02 у.е); содержание МДА в плазме крови 2,1 мкмоль/см, гидроперекиси липидов - 338,4 мкмоль/дм, супероксиддисмутазы - 46 нг/см, АОА плазмы крови 46,7%. В иммунологическом анализе крови абсолютное число CD19 клеток составило 0,55*10/л, абсолютное число CD56 клеток - 0,38*10/л, показатель фагоцитарного числа - 1,1 у.е., фагоцитарный индекс - 1,87 у.е., содержание IgA в сыворотке крови - 1,28 г/дм, IgE общего - 53,72 МЕ/см.
-1
-1
Проведенная импульсная осциллометрия показала: дыхательный импеданс Zrs составил 101,6%, реактивное сопротивление Xrs5 (при 5 Гц) - 140,3%, резистивное сопротивление Rrs5 (при 5 Гц) - 107,5% (норма (0,34±0,09) кПа⋅с⋅л), резистивное сопротивление Rrs20 (при 20 Гц) - 64,1%; норма (-0,09±0,05) кПа⋅с⋅л), резонансная частота Fr находилась на уровне 19,9 Гц.
Таким образом, приведенные результаты показывают, что эффективность лечения предлагаемым способом рецидивирующего бронхита, обусловленного воздействием мелкодисперсной пыли, подтверждена.
Комплекс специализированной медико-профилактической помощи детям с указанным заболеванием, расширяет стандартные подходы к лечению, включает дополнительный набор медицинских мероприятий, базирующийся на патогенетически обоснованном сочетании гепатопротекторной, антиоксидантной, поливитаминной терапии и определенных физиотерапевтических методах.
Таким образом, предлагаемый способ лечения и профилактики имеет ярко выраженный клинический эффект и способствует восстановлению показателей антиоксидантной защиты и может быть рекомендован для лечения и профилактики детей с таким заболеванием, длительно проживающих на индустриально развитых территориях и имеющих повышенный уровень в атмосфере воздуха мелкодисперсной пыли.
Оценка эффективности специализированных медико-профилактических мероприятий на индивидуальном уровне через 1 год после их реализации показала снижение на 35% числа зарегистрированных случаев обращений детей за медицинской помощью по поводу рецидивирующего бронхита.