СПОСОБ УРЕТЕРОСИГМОСТОМИИ ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
METHOD OF URETEROSIGMOSTOMY IN CASE OF URINARY BLADDER CANCER

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, и применяется для отведения мочи в кишечник после удаления мочевого пузыря.
На сегодняшний день единственным радикальным способом борьбы с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря является цистэктомия. Однако, избавив человека от раковой опухоли, цистэктомия может повлечь за собой серьезные осложнения, снижающие качество и продолжительность его жизни. Большинство таких осложнений - последствия различных способов отведения мочи. Универсального способа деривации мочи не существует, для каждого есть определенные показания. В 2015 г. Европейское общество урологов рекомендует три альтернативных способа деривации мочи после цистэктомии: отведение на переднюю брюшную стенку (уретерокутанеостомия), подвздошно-кишечный или толстокишечный резервуар и различные формы удерживающего резервуара; отведение через мочеиспускательный канал, которое включает различные варианты гастроинтестинальных резервуаров, соединяемых с мочеиспускательным каналом, ортотопическая замена мочевого пузыря; отведение мочи в прямую или сигмовидную кишку, например уретеро-(илео-)ректостомия (EUA GUIDELINE - 2015 - English. Bladder Cancer - Muscle invasive and metastatic, http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/).
Прототипом предложенной нами методики является уретеросигмостомия Mainz pouch П. Техника операции Mainz pouch II следующая. Проводят разрез париетельной брюшины по линии Toldt слева и справа, находят мочеточники. Их выделяют и пересекают по возможности дистально. Левый мочеточник протягивают позади брыжеечно направо. Ректосигмоидный сегмент кишки рассекают антимезентериально электроножом по свободной ленте сигмовидной кишки проксимально и дистально на 10-12 см. Кишку располагают в виде перевернутой буквы V. Медиальные края кишки анастомозируют по типу бок в бок двухрядным непрерывным швом. Мочеточники имплантируют по антирефлюксной методике параллельно справа и слева от срединного шва. Заднюю стенку резервуара в области краниального конца непрерывного шва фиксируют к мысу крестца или m.psoas. Переднюю стенку резервуара ушивают либо однорядными серозно-мышечными узловыми швами или двухрядным швом. (Манагадзе Л.Г. и др. Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2003, 524-544).
Разработаны многочисленные способы антирефлюксной имплантации мочеточника в кишку. Так наибольшей популярностью среди отечественных и зарубежных хирургов пользуются следующие: Ricard (1909), Coffey I (1911), Coffey II (1927), Nesbit (1948), Cordonnier (1949), Leadbetter (1951) and Goodwin-Gallo (1953), Le Duc-Camey (1979) (Urinary Diversion. Scientific Foundations and Clinical Practice. G.D. Webster, B. Goldwasser. Copyright © 2004 Informa Healthcare. P. 707).
Основными недостатками уретеросигмостомия Mainz - pouch II является следующее.
1. Частота развития гиперхлоремического ацидоза (основного метаболического нарушения при уретеросигмостомии Mainz - pouch II) достигает 31-63% (D’Elia G, Pahernik S, Fisch M et al. Mainz Pouch II technique: 10 years’ experience. BJU Int. 2004; (93): 1037-1042; Tollefson MK, Elliott DS, Zincke H, Frank I. Long-term outcome of ureterosigmoidostomy: an analysis of patients with >10 years of follow-up. BJU Int. 2010 Mar; 105(6):860-3. Epub 2009 Aug 13).
2. Стеноз анастомоза развивается в 5-31% случаев (Le Due A, Camey М, Teillac P. An original antireflux ureteroileal implantation technique: long-term follow-up. J Urol 1987; 137: 1156-8; Helal M, Pow-Sang J, Sanford E, Figueroa E, Lockhart J. Direct (nontunneled) ureterocolonic reimplantation in association with continent reservoirs. J. Urol 1993; 150:835-7).
3. Частота рефлюкса содержимого резервуара в верхние мочевыводящие пути составляет 10-25% (Kristjansson A, Engellau L, Willner J, Mansson W. Reflux, stricture and glomerular filtration rate after two antireflux techniques in continent urinary reconstruction using the right colon. Scand J Urol Nephrol 1997; 31:425-9).
4. Несостоятельность уретеросигмоанастомоза возникает в 2-3,5% случаев (Онкоурология. Национальное руководство. Под редакцией акад. РАМН В.И. Чиссова, проф. Б.Я. Алексеева, проф. И.Г. Русакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 688 с.).
Нами впервые предложен способ, уменьшающий частоту развития гиперхлоремического ацидоза, обеспечивающий повышение герметичности резервуара в раннем послеоперационном периоде, уменьшение частоты развития стеноза уретеросигмоанастомозов и рефлюкса в верхние мочевыводящие пути в отдаленном послеоперационном периоде.
Предложенный способ иллюстрируют фигуры 1, 2, 3, 4, где 1 - сигмовидная кишка; 2 - свободная лента сигмовидной кишки; 3 - шов задней стенки кишечного резервуара; 4 - подслизистый тоннель; 5 - спатуляция конца мочеточника; 6 - правый мочеточник; 7 - шов передней стенки кишечного резервуара; 8 - фиксация кишечного резервуара к париетальной брюшине.
Способ состоит в следующем. Среднесрединным доступом лапаротомия. В области левой и правой подвздошной ямки рассекается париетальный листок брюшины над мочеточниками. Последние выделяются до юкставезикального отдела, пересекаются и интубируются полихлорвениловыми трубками. До мочеточников ушивается париетальный листок брюшины. Выделяется сигмовидная кишки (1), складывается в виде перевернутой буквы V и рассекается вдоль свободной ленты сигмовидной кишки (2) на 15 см (Фиг. 1). Стенки рассеченной кишки, обращенные кзади, сшиваются между собой двумя рядами непрерывных рассасывающихся швов 4-0 (3) (Фиг. 2). После формирования задней стенки резервуара левый мочеточник проводится через брыжейку сигмовидной кишки наружу, а затем в самой брыжейке проходит внебрюшинно и имплантируется в отводящее колено кишки изоперистальтически. При этом он сначала проводится в сформированном в стенке кишки подслизистом тоннеле (4). Края слизистой оболочки тщательно сшивают узловыми швами с адвентицией мочеточника. Затем слизистая оболочка кишки рассекается в виде желоба шириной 1,5-2,0 см (соответствует длине окружности мочеточника) и длиной 2,0-2,5 см (при большей протяженности может нарушаться трофика дистального конца мочеточника, меньшая - повлекла бы за собой риск развития стеноза). Конец мочеточника подвергается широкой спатуляции по передней поверхности (на протяжении 2,0-2,5 см - соответственно длине желоба) (5), укладывается в желоб и прочно сшивается со стенкой кишки, захватывая ее мышечный слой. Правый мочеточник проводится забрюшинно через брыжейку сигмовидной кишки и, отступя 2 см от устья левого мочеточника, имплантируется аналогичным способом изоперистальтически (6) (Фиг. 3). Ушивается передняя стенка резервуара 2-рядным непрерывным швом (7), а затем сам резервуар фиксируется к париетальной брюшине (8) (Фиг. 4), что предупреждает несостоятельность уретеросигмоанастомоза, а также перегиб мочеточников в малый таз.
Данный способ формирования мочевого резервуара применен у 62 больных раком мочевого пузыря. Клинически выраженный гиперхлоремический ацидоз в период наблюдения до 5 лет развивался у 7 человек (11%), стеноз у 3 больных (4,8%), рефлюкс у 3 (4,8%), несостоятельность уретеросигмоанастомоза у 2 человек (3,2%).
Клинический пример. Больной Ш., 62 лет, находился на лечении с диагнозом: Рак мочевого пузыря T3aNOMO. Состояние после трех трансуретральных резекций мочевого пузыря. Рецидив опухоли в мочевом пузыре. 15.10.2013 г. выполнена цистэктомия с уретеросигмостомией предложенным способом. Дренаж из брюшной полости удален на 4-е сутки, из полости малого таза - на 7-е сутки. Дренирующая трубка из прямой кишки удалена на 7-е сутки. Мочеточниковые интубаторы удалены на 12-е сутки после операции. Послеоперационных осложнений нет. После удаления дренажей больной начал мочиться через прямую кишку: сначала частота мочеиспусканий составляла каждые 40-60 минут, спустя 3 месяца интервал увеличился до 2-3 часов, а частота ночных мочеиспусканий составила 1-2. Недержания мочи не отмечено. Контрольное обследование через 11 месяцев после операции не выявило признаков нарушения уродинамики верхних мочевых путей. Емкость резервуара 138 мл.
В послеоперационном периоде ведения больных, оперированных заявляемым способом, по сравнению с прототипом выявлены следующие преимущества:
1) Имплантация мочеточников в отводящий отрезок кишки изоперистальтически, что предупреждает регургитацию мочи в приводящий отдел толстой кишки и тем самым снижает вероятность ее всасывания и развития гиперхлоремического ацидоза.
2) Формирование подслизистого тоннеля при имплантации мочеточника препятствует развитию рефлюкса.
3) Широкая спатуляция дистального конца мочеточника предупреждает стеноз уретеросигмоанастомоза.
4) Фиксация кишечного резервуара к париетальной брюшине в месте формирования уретеросигмоанастомоза предупреждает несостоятельность уретеросигмоанастомоза, а также перегиб мочеточника в малый таз.
Это дает основания для применения данного способа в клинике по показаниям у соответствующей категории пациентов.