Способ бужирования пупочной вены и устройство для его осуществления
METHOD OF UMBILICAL VEIN BOUGIENAGE AND DEVICE FOR ITS IMPLEMENTATION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии брюшной полости, и может быть использовано при бужировании и последующей канюляции пупочной вены при распространенном перитоните.
В настоящее время патогенетическую основу программы реабилитации детоксицирующей системы печени при распространенном перитоните составляют методы внутрипортальной (трансумбиликальной) терапии. При этом осуществляется целенаправленное внутрипортальное введение различных лекарственных препаратов (антибиотиков, антикоагулянтов, дезагрегантов, антиоксидантов, антигипоксантов, аминокислот и пр.), воздействующих на различные патогенетические механизмы повреждения печени [Беляев А.Н. с соавт., 2001, 2003; Ваккаев М.Х. с соавт. 2003; Сухоруков В.П., Булдаков А.В., 2004].
С этой целью проводят бужирование и катетеризацию пупочной вены, чтобы обеспечить наиболее эффективное использование вводимых лекарственных препаратов в портальное русло.
Стоит отметить, что способ бужирования пупочной вены уже давно используется в хирургической практике. Г.Е. Островерхов, А.Д. Никольский и Т.А. Суворова (1963) детально разработали методику внебрюшинного обнажения, бужирования и катетеризации пупочной вены в эксперименте, а в 1964 г. применили эту методику в клинике для рентгеноконтрастирования сосудов портальной системы при некоторых заболеваниях печени (опухоли, цирроз). В эксперименте было показано, что при трансумбиликальной инфузии концентрация лекарственных препаратов в сосудах печени в 2-3 раза выше, чем при обычном внутривенном вливании. Это было подтверждено в клинике.
Аналогичные наблюдения были опубликованы Бейли и Гонсалесом (J. Bailey, С. Gonzales, 1964). Они рекомендовали канюлировать пупочную вену при хирургических вмешательствах на печени и желчных путях, чтобы проводить пролонгированную терапию растворами глюкозы, глутаминовой кислоты, витаминами и гормонами.
Технически сам метод заключается в следующем. После рассечения брюшины выполняется мобилизация пупочной вены на протяжении не менее 3 см. Ствол пупочной вены берут на лигатуру и выводят в рану. Скальпелем или ножницами надсекают стенку вены до появления просвета 0,5-1,5 мм. При этом иногда появляется немного крови. Если же просвет вены заполнен рыхлой соединительной тканью, то его расширяют специальными металлическими бужами или же мочеточниковыми катетерами. Для этого края рассеченной вены захватывают сосудистыми зажимами и в просвет ее вводят буж, продвигая его осторожно кверху по направлению проекции пупочной вырезки печени. Показателем успешной реканализации пупочной вены служит появление крови после извлечения бужа.
Наиболее частым осложнением при бужировании пупочной вены является прорыв стенки вены. Основным недостатком этого метода является использование прямых металлических бужей и мочеточниковых катетеров, так как при проведении самой манипуляции не учитываются варианты положения печени, в зависимости от соматотипа человека.
В.Н. Шевкуненко и его ученики изучали конституции в связи с темпами роста и развития организма и характеристиками его реактивности.
Тип телосложения испытывает на себе разнородные влияния наследственной и индивидуальной изменчивости. Он складывается из внешних очертаний и пропорций, являющихся отражением различной у каждой отдельной особи массы скелета, органов и соединительной ткани.
При анализе внешних различий физической организации отдельных людей выявляется сходство различных черт, характеризующих индивидуум в целом. Это сходство черт и закономерность их возникновения позволили свести все варианты индивидуальной изменчивости в типы. Но абсолютно полного совпадения типовых особенностей во всех системах и органах человека не встречается. При детальном анатомо-типовом исследовании учитываются типовые различия отдельных сегментов тела и больших областей (голова, шея и др.).
Основным признаком, позволившим произвести выделение типов телосложения, авторами «Типовая анатомия человека», 1935 г., была выбрана относительная длина туловища (измеряется от вырезки грудины до верхнего края симфиза). В индивидуальном развитии эта величина с возрастом уменьшается (вплоть до начала полового созревания), а длина тазовых конечностей сравнительно с туловищем увеличивается в большей мере (к периоду полового созревания их рост приостанавливается). Также принимались во внимание относительная окружность груди и относительная ширина плеч.
В настоящее время в анатомии принята классификация типов телосложения по В.Н. Шевкуненко. По ней выделяются два крайних типа - долихоморфный и брахиоморфный и средний тип - мезоморфный [Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубецкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, 1996, Издание четвертое дополненное, стр. 56-57.; Шевкуненко В.Н., Геселевич A.M. Типовая анатомия человека. Л.: Биомедгиз, 1935. - 323 с.].
Большое разнообразие анатомических вариантов положения и формы печени приводит к довольно значительной вариабельности ее линейных размеров, что может привести к ложной информации относительно размеров органа в целом и отдельных сегментов в частности [Samtsov E.N. Computed tomographic diagnostics of disorders of the liver / E.N. Samtsov, N.V. Merzlikin, T.V. Bausova, T.M. Samtsova, A.YU. Fedorov, I.E. Iwanicka, V.M. Gulyaev, E.E. Ermak // Annals of surgical Hepatology, 2006. Vol.11, no. 1. pp. 24-27]. Различают следующие три основных положения печени в брюшной полости: вентропетальное (anteflexio), дорсопетальное (retroflexio) и промежуточное. При вентропетальном положении передний край печени опущен книзу, при дорсопетальном - печень приближается к задней брюшной стенке и нижняя поверхность ее открыта кпереди так, что хорошо видны все доли, а также желчный пузырь; промежуточное положение является средним между вентро- и дорсопетальным [Войленко В.Н. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости / В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко. - М.: Медицина, 1965. - 610 с.; Высоцкий Ю.А. Конституциональные особенности топографии некоторых органов брюшной полости и вегетативных ганглиев / Ю.А. Высоцкий, А.И. Стерлин, Л.А. Болгова и др. // Современные проблемы абдоминальной антропологии: юбил. сб. науч. тр. - Красноярск, 2002. - С. 33-35.].
Наблюдаются также смещения печени во фронтальной плоскости. При смещении печени вправо (декстропетальное положение) правая доля ее по средней подмышечной линии выступает из-под правого подреберья и иногда достигает гребня подвздошной кости. При смещении печени влево (синистропетальное положение) левая доля ее распространяется на несколько сантиметров кнаружи от левой среднеключичной линии.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является оптимизировать методику бужирования пупочной вены путем использования разработанных авторами изобретения бужей, на основе соматотипа человека и положения печени в брюшной полости.
Адекватного прототипа предлагаемому изобретению среди исследованной литературы не выявлено.
Технический результат заключается в снижении степени травматичности при лечебном воздействии.
Технический результат достигается следующим образом.
Способ бужирования пупочной вены, включает трансумбиликальную инфузию и характеризуется тем, что, в предоперационном периоде до проведения бужирования пупочной В соответствии с изобретением, в предоперационном периоде до проведения бужирования пупочной вены определяют соматотип пациента: долихоморфный, мезоморфный или брахиоморфный. Для этого исследуют угол впадения пупочной вены в воротную вену. При этом долихоморфному типу соответствует угол впадения пупочной вены в воротную в 98±7,2 градусов, мезоморфному - 125,4±13,6 градусов и брахиоморфному - 144,1±5,3 градусов. И для бужирования используют буж с определенным, в зависимости от выбранного соматотипа, углом изгиба рабочего стержня. Затем выбранный увлажненный буж вводят в просвет вены вращательно-поступательными движениями по направлению к воротной вене до ощущения "провала".
2. Устройство для бужирования пупочной вены способом по п. 1 содержит съемную ручку и рабочую часть в виде изогнутого металлического стержня с закругленным дистальным концом, который изогнут под углом 98, 125 и 145 градусов, что соответствует углам впадения пупочной вены в воротную вену у пациентов долихоморфного, мезоморфного и брахиморфного соматотипов.
Поставленная задача решается за счет использования набора изогнутых бужей (фиг. 1) с различными углами изгиба, подобранных таким образом, что уменьшается риск прорыва стенки пупочной вены во время ее бужирования. Изогнутость бужа выводилась путем исследования угла впадения пупочной вены в v.portae у различных соматотипов человека и положения печени в брюшной полости. Данные исследования проводились на трупах мужчин и представлены в таблицах 1-6.
Подробное описание способа и пример его клинического применения
В предоперационном периоде проводится подсчет необходимых данных для установления соматотипа (табл. 1).
Оперативное пособие проводят под эндотрахеальным наркозом после выполнения широкой срединной или поперечной лапаротомии.
В зависимости от соматотипа определяется положение печени в брюшной полости (табл. 2). После рассечения брюшины выполняется мобилизация пупочной вены на протяжении не менее 3 см. Под вену подводят две капроновые нити, между которыми в поперечном направлении на  диаметра пересекают пупочную вену. Края вены берут сосудистыми зажимами. Удерживая зажимы, в просвет вены вращательно-поступательными движениями вводят увлажненный буж с определенным углом изгиба, согласно соматотипу, (табл. 6) по направлению к v. portae, до ощущения "провала". Затем, в просвет вены вводят специальный катетер №8 или №10 с заглушкой, вытянутым дистальным концом и тремя боковыми отверстиями. В катетер медленно вводят 20 мл 0,25% раствора новокаина, одновременно завязывая дистальную держалку, концы которой не срезают, которые в последующем выводятся и фиксируются на передней брюшной стенке. Проксимальную  держалку также завязывают, а свободные концы срезают. До катетера, отдельными швами, ушивают рассеченную брюшину круглой связки печени. Катетер выводят через лапаротомную рану на переднюю брюшную стенку и фиксируют к ней отдельными швами. Свободные концы дистальной держалки фиксируют на марлевом шарике и оставляют на передней брюшной стенке.
Клинический пример
9
Больной А., 45 лет, поступил в клинику на 4-е сутки от начала заболевания с диагнозом: острый деструктивный аппендицит? перитонит? При поступлении состояние больного тяжелое (по шкале SAPS 5-9 баллов, прогностическая летальность 7,9%, оценка тяжести по шкале Глазго - 14), больной вял, кожные покровы бледно-розовой окраски, покрыты холодным потом. В легких с обеих сторон везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Артериальное давление 130/90 мм рт.ст., ЧСС 98 в минуту. Язык сухой обложен белым налетом, живот равномерно вздут. При пальпации живот резко болезненный во всех отделах, преимущественно в нижних отделах (левая и правая подвздошные области), напряжен. Определяются положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно над всей поверхностью живота определяется тимпанит, аускультативно перистальтика резко ослаблена. В общем анализе крови лейкоцитоз 21,2×10/л, ЛИИ=12,3 расч.ед., мочевина 9,5 ммоль/л, креатинин 150 мкмоль/л, билирубин 12,1 мкмоль/л. Рост пациента 178 см, длина туловища составляет 55,5 см, индекс относительной длины туловища составил 31,0. Определен мезоморфный соматотип. При лапаротомии в брюшинной полости до 1000 мл мутного фибринозно-гнойного выпота, обращают на себя внимание спаянные между собой рыхлыми спайками, преимущественно в нижних отделах, расширенные до 5 см петли тонкой кишки, в просвете отмечается наличие секвестрированной жидкости, перистальтика отсутствует. В правой подвздошной ямке визуализирован червеобразный отросток, увеличен в размерах, напряжен, у основания перфорация до 0,2 см. Выполнена аппендэктомия. После блокады корня брыжейки тонкой кишки 0,25% раствором новокаина в количестве 100 мл, выполнена тотальная назоинтестинальная интубация с интраоперационной энтеросорбцией. Положение печени в брюшной полости мезопетальное. Произведено выделение пупочной вены из круглой связки, диаметр вены 7,5 мм, что соответствует мезоморфному типу. Далее согласно методике выполнено бужирование пупочной вены бужом с изгибом рабочего стержня под 125 градусов. В просвет вены введен специальный катетер №8 с заглушкой. Брюшинная полость промыта 6 литрами раствора хлоргексидина и хлорамина до чистых  промывных вод. Брюшинная полость дренирована полихлорвиниловыми трубками. Катетер выведен через лапаротомную рану на переднюю брюшную стенку и фиксирован к ней отдельными швами.
Предлагаемый способ бужирования в зависимости от соматотипа апробирован на 15 больных с распространенным перитонитом, 7 из которых составили пациенты с мезоморфным соматотипом, 4 пациента с долихоморфным и 4 с брахиморфным. При непосредственном бужировании пупочной вены осложнений не возникло.
Предлагаемое изобретение в части способа проиллюстрировано фотоснимком, где изображено расположение изогнутого рабочего стержня бужа в просвете пупочной вены (см. приложение к заявке - фотоснимок).
Предлагаемое изобретение в части устройства проиллюстрировано чертежами, где:
На фиг. 1 изображен буж с изгибом рабочего стержня под углом 98 градусов.
На фиг. 2 - буж с изгибом рабочего стержня под углом 125 градусов.
На фиг. 3 изображен буж с изгибом рабочего стержня под углом 145 градусов.
Устройство для бужирования пупочной вены представляет собой комплект из трех бужей, выполненных из любого металла, разрешенного к применению в медицине. Каждый из этих бужей снабжен съемной ручкой 1, и дистальный конец 2 его закруглен с целью уменьшения травматичности. Рабочая часть каждого бужа выполнена в виде изогнутого металлического стержня 3, длиной 70 мм и внутренним диаметром 5 мм. При этом углы изгиба стержней составляют 98, 125 и 145 градусов, что соответствует углам впадения пупочной вены в v.portae у определенных соматотипов пациентов, а именно: долихоморфному, мезоморфному и брахиморфному типу.
Согласно данным, подсчитанным в результате исследований, установлено, что угол впадения между пупочной веной и левой главной ветвью воротной вены у долихоморфного соматотипа составляет 98,3±7,2 градусов. Буж с изгибом рабочего стержня под углом 98 градусов подходит к исследуемому соматотипу (фиг. 1).
При мезоморфном соматотипе данный угол впадения составил 125,4±13,6. Буж с изгибом рабочего стержня под углом 125 градусов подходит к данному соматотипу (фиг. 2).
При брахиморфном соматотипе данный угол впадения составил 144,1±5,3. Буж с изгибом рабочего стержня под углом 145 градусов подходит к этому соматотипу (фиг. 3). Работа устройства подробнейшим образом описана в разделе осуществление способа.
Таким образом, предлагаемая конструкция обеспечивает надежное управление инструментами, используемыми в совокупности с комплектом бужей, предотвращает излишнюю травматизацию органов и окружающих их тканей и более удобна в эксплуатации при оперативном лечении.