СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
METHOD FOR EARLY DIAGNOSIS OF ACUTE DESTRUCTIVE CHOLECYSTITIS

Изобретение относится к клинической медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для диагностики деструктивных форм острого калькулезного холецистита, основываясь на показателях гуморального иммунитета.
Холелитиаз является причиной серьезных осложнений приводящим к тяжелым последствиям, а также к летальным исходам. Одним из опасных осложнений холелитиаза является острый калькулезный холецистит, который может осложниться деструкцией желчного пузыря, развитием перитонита, абсцессов, механической желтухи и т.д. В связи с этим остается актуальным поиск новых диагностических критериев для своевременной постановки диагноза острого деструктивного холецистита. Вместе с тем, отсутствие эффективных методов ранней диагностики деструктивных форм острого холецистита, приводит к тактическим ошибкам и развитию тяжелых осложнений (Щеголев А.А. Желчнокаменная болезнь: учебное пособие / А.А. Щеголев; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова». - М.: РНИМУ, 2015. - 35 с. ISBN 5-38784-122-8).
В настоящее время летальность при остром холецистите достигает 7-10% Консервативное и оперативное лечение желчнокаменной болезни / Ю.С. Винник, Е.В. Серова, Р.И. Андреев [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2013. - №9-5. - С.954-957).
7
Известен способ дифференциальной диагностики деструктивных изменений при остром холецистите (Пат.2170935 Российская Федерация, МПК G01N 33/66; G01N 33/70. Способ дифференциальной диагностики деструктивных изменений при остром холецистите / Грибанов Г.А. с соавт.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Тверская государственная медицинская академия" (ГОУ ВПО ТГМА Росздрава) - №2000109607/14; заявл. 14.04.00; опубл. 20.07.01. - 6 с.). Способ основан на определении изменений при аутолитическом процессе следующих биохимических параметров в сыворотке крови: глюкоза, общий белок и фракции, серомукоиды, тимоловая проба, мочевина, креатинин, мочевая кислота, холестерин, триглицериды, β-липопротеиды и ряд ферментов: аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфотаза, лактатдегидрогеназа и ее термостабильная субъединица, α-амилаза γ-глютамат-трансфераза и холинэстераза. Недостатком указанного способа является трудоемкость в связи с большим числом диагностических параметров.
7
Известен способ диагностики деструктивного холецистита (Пат. 2423706 С1 Российская Федерация, МПК G01N 33/53. Способ диагностики острого холецистита / Кчибеков Э.А. с соавт.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО АГМА Росздрава) - №2009145842/15; заявл. 12.10.09; опубл. 07.10.11). Для осуществления способа исследуют уровень лактоферрина в сыворотке крови, определяют ранговый балл, при этом значения лактоферрина в сыворотке от 200 - принимают за 1 балл, соответственно уровень лактоферрина в сыворотке ниже 8 баллов позволяет судить о не деструктивной форме, при уровне лактоферрина от 8 до 10 баллов судят о катаральной форме, а при уровне выше 10 баллов о деструктивном холецистите. Использование изобретения позволяет повысить точность диагностики деструкции ткани желчного пузыря при остром холецистите. Однако, применение данного способа, ограничено в связи с малодоступностью данного метода и оборудования для общелечебной сети.
7
Наиболее близким по технической сущности является патент - (Пат. 2395085 С1 Российская Федерация, МПК G01N 33/48. Способ дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита / Зурнаджьянц В.А. с соавт.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО АГМА Росздрава) - №2009114201/15; заявл. 09.04.09; опубл. 20.07.10), который взят за прототип. В основе данного способа исследование а-макроглобулина сыворотки крови с определением баллов для каждой нозологии. Значение а-макроглобулина 200 мг/л принимается за 1 балл, соответственно уровень до 800 мг/л принят за 4 балла - свидетельствует об остром панкреатите, а при уровне а-макроглобулина выше 800 мг/л предполагается острый холецистит. Недостатком данного метода служит то, что он информативен для дифференциальной диагностики острого холецистита и острого панкреатита и недостаточно точен для ранней диагностики острого деструктивного холецистита.
IgA, IgG, IgM
IgA, IgG, IgM
IgA, IgG, IgM
Для возможности диагностики деструктивных форм острого холецистита, в сыворотке крови определяют концентрацию иммуноглобулинов A, G, М (IgG, IgA, IgМ); проводят расчет общего иммуноглобулина (Σ) по формуле Σ = IgG + IgA + IgM и при значении Σ выше 450 МЕ/мл - диагностируют деструктивную форму острого калькулезного холецистита, а при значении 0 до 450 МЕ/мл - не деструктивный холецистит.
Способ осуществляют следующим образом.
Определения IgA, IgG, IgМ проводили методом иммуноэлектрофореза по Лорею с помощью набора реагентов «Сыворотки диагностические моноспецифические против IgG (H+L), IgA (Н), Ig М (Н) человека, сухие».
IgA, IgG, IgM
IgA, IgG, IgM
IgA, IgG, IgM
IgA, IgG, IgM
При поступлении больного в стационар с подозрением на острый холецистит проводили определение концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови методами иммуноэлектрофореза по Лорею с помощью набора реагентов «Сыворотки диагностические моноспецифические против IgG (H+L), IgA (Н), Ig М (Н) человека, сухие». Затем проводили расчет общего иммуноглобулина (Σ). Σ = IgG + IgA + IgM. При значении Σ больше 450 МЕ/мл диагностировали деструктивную форму острого калькулезного холецистита, при значении Σ от 0 до 450 МЕ/мл -острый холецистит без признаков деструкции.
Примеры конкретного выполнения.
3
3
IgA, IgG, IgM
Пример 1. Больной 56 лет поступил в экстренном порядке с выраженным болевым синдромом. Предварительный диагноз: Острый холецистит? Заключение УЗИ: желчный пузырь увеличен в размерах до 34 см, стенка 6 мм, в просвете множество конкрементов, в брюшной полости жидкость не определяется. OAK: лейкоцитов - 12,9×109, п-10, с-65, м-13, л-12. Больному взята кровь на иммунологическое исследование (IgG, IgA, IgМ). По результатам исследования IgG - 112 МЕ/мл, IgА - 176 МЕ/мл, IgМ - 128 МЕ/мл. Σ=416 МЕ/мл. Поставлен диагноз острый катаральный холецистит. Учитывая отсутствие, по нашим данным, признаков деструкции назначена многокомпонентная консервативная терапия. К 4 суткам желчный пузырь пальпаторно уменьшился в размерах, болевой синдром полностью купирован. К 7 суткам отмечается положительная динамика. Температура тела нормализовалась. Контроль УЗИ на 7 сутки: желчный пузырь в размерах 15 см, стенка 3 мм, в просвете множество конкрементов, жидкости в брюшной полости нет. Лабораторные показатели в норме. Выписан на 8 сутки с выздоровлением.
9
3
IgA, IgG, IgM
Пример 2. Больной 46 лет. Предварительный диагноз: острый холецистит. При поступлении выполнено УЗИ: желчный пузырь увеличен в размерах до 53 см, стенка 9 мм, в просвете множество конкрементов, в брюшной полости жидкость не определяется. OAK: лейкоцитов - 9,5×10, п-13, с-62, м-10, л-15. Больному взята кровь на иммунологическое исследование (IgG, IgA, IgМ). По результатам исследования IgG - 198 МЕ/мл, IgА - 176 МЕ/мл, IgМ - 195 МЕ/мл. Σ=569 МЕ/мл. Поставлен диагноз: острый деструктивный холецистит. На основании поставленного диагноза предпринята активная хирургическая тактика - выполнена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Интраоперационно: желчный пузырь увеличен в размерах до 40 см, напряжен, серозная оболочка тусклая с множеством очагов некроза черно-бурого цвета. В послеоперационном периоде проводилась многокомпонентная консервативная терапия. К 6 суткам отмечается положительная динамика. Температура тела нормализовалась. Лабораторные показатели в норме. Выписан на 7 сутки с выздоровлением. Гистологическое заключение: «ЖП вскрыт, 6×3×4 см, серозная оболочка серого цвета, синюшная с обрывками спаек, в области ложа стенки размерами до 0.9 см, слизистая изъязвлена, атрофичного вида. В просвете конкременты до 1 см. Микро: слизистая оболочка ЖП местами атрофична и покрыта однослойным столбчатым эпителием с очаговыми кровоизлияниями, на фоне активной венозной гиперемии, очаговой лимфоидной инфильтрацией. Отмечается пролиферация слизистой с формированием папилломатозной структуры. Собственная пластинка инфильтрирована лимфоцитами, с формированием лимфоидных фолликулов и сегментоядерными лейкоцитами, гипертрофия мышечного слоя, ходы Люшка частично проникают в мышечную оболочку с неравномерно выраженным фиброзом всех слоев, фрагментацией мышечного слоя, мелкоколлиберными соединительнотканными прослойками. Склерозом серозного покрова с наличием соединительнотканных спаек. Диагноз: Острый гангренозный холецистит.
9
Пример 3. Больной 72 лет. Предварительный диагноз: острый холецистит.  При поступлении выполнено УЗИ: желчный пузырь увеличен в размерах до 49 см, стенка 12 мм слоистая, в просвете множество конкрементов, в брюшной полости жидкость не определяется. OAK: лейкоцитов - 8,4×10, п-16, с-59, м-10, л-15. Больному взята кровь на иммунологическое
IgA, IgG, IgM
исследование (IgG, IgA, IgМ). По результатам исследования IgG - 230 МЕ/мл, IgА - 164 МЕ/мл, IgМ - 178 МЕ/мл. Σ=572 МЕ/мл.
3
Поставлен диагноз: Острый деструктивный холецистит. Предложена срочная операция. Пациент от оперативного вмешательства, несмотря на неоднократные разъяснения категорически отказался. Продолжена консервативная терапия. На 4 сутки от момента поступления состояние больного ухудшилось, нарастали явления интоксикации, боли в животе, появились признаки перитонита (напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины). В периферической крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. По жизненным показаниям выполнена лапаротомия холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Интраоперационно: в брюшной полости умеренное количество желчи, желчный пузырь увеличен в размерах до 67 см, напряжен, серозная оболочка тусклая с множеством очагов некроза черно-бурого цвета и перфорацией в области шейки. В послеоперационном периоде проводилась многокомпонентная консервативная терапия. К 11 суткам отмечается положительная динамика. Температура тела нормализовалась. Лабораторные показатели в норме. Выписан на 12 сутки с выздоровлением. Гистологическое заключение: «ЖП вскрыт, 9×3×3 см, серозная оболочка серого цвета, синюшная с обрывками спаек, в области ложа стенки размерами до 0.8 см, слизистая изъязвлена с перфорацией в области шейки, атрофичного вида. В просвете конкременты до 2 см. Микро: слизистая оболочка ЖП местами атрофична и покрыта однослойным столбчатым эпителием с очаговыми кровоизлияниями, на фоне активной венозной гиперемии, очаговой лимфоидной инфильтрацией. Отмечается пролиферация слизистой с формированием папилломатозной структуры. Собственная пластинка инфильтрирована лимфоцитами, с формированием лимфоидных фолликулов и сегментоядерными лейкоцитами, гипертрофия мышечного слоя, ходы Люшка частично проникают в мышечную оболочку с неравномерно выраженным фиброзом всех слоев, фрагментацией мышечного слоя, мелкоколлиберными соединительнотканными прослойками. Склерозом серозного покрова с наличием соединительнотканных спаек. Диагноз: Острый гангренозный холецистит.
3
9
3
IgA, IgG, IgM
Пример 4. Больная 89 лет поступила в экстренном порядке с выраженным болевым синдромом. Предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит? Заключение УЗИ: желчный пузырь увеличен в размерах до 36 см, стенка 8 мм слоистая с жидкостными включениями, в просвете множество конкрементов, в брюшной полости жидкость не определяется. OAK: лейкоцитов - 18,5×10, п-8, с-62, м-15, л-15. Больной взята кровь на иммунологическое исследование (IgG, IgA, IgМ). По результатам исследования IgG - 110 МЕ/мл, IgА - 126 МЕ/мл, IgМ - 115 МЕ/мл. В результате подсчета Σ=351 МЕ/мл. Поставлен диагноз острый катаральный холецистит. Учитывая данные УЗИ, где отмечается выраженные деструктивные изменения, пациенту под местной анестезией выполняется диагностическая лапароскопия. Интраоперационно: в брюшной полости выпота нет, желчный пузырь увеличен в размерах до 30 см, напряжен, серозная оболочка, блестящая с незначительной сосудистой инъекцией. Интраоперационно выставлен диагноз Острый катаральный холецистит. Учитывая возраст решено продолжить многокомпонентная консервативную терапию. К 10 суткам отмечается положительная динамика. Температура тела нормализовалась. Лабораторные показатели в норме. Выписан на 11 сутки с выздоровлением. Данный способ апробирован на 90 больных и чувствительность метода составляет 97,7%, а специфичность 98,9%.