Бактериальные инфекции в офтальмологии: стандартизация фармакотерапии на основе объективных данных

ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ: СТАНДАРТИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ НА ОСНОВЕ ОБЪЕКТИВНЫХ ДАННЫХ

Е.К. Самуйло1, Р.С. Козлов2, О.И. Кречикова, М.В. Сухорукова

Центральная клиническая больница РАН, Москва

Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии

Представлены основные результаты проведенного проспективного многоцентрового микробиологического исследования, посвященного проблеме бактериальных инфекций глаза в Российской Федерации. Выявлено, что основными возбудителями данной группы нозологийявляются стафилококки (наиболее часто — S. aureus), реже — стрептококки и H. influenza. Согласно результатам тестирования выделенных штаммов наиболее активными антибиотиками в отношении большинства возбудителей являлись аминогликозиды, фторхино-лоны III—IVпоколений и эритромицин, наименее эффективными — хлорамфеникол и тетрациклин. Данные сведения могут быть использованы для создания протоколов антибиотикоте-рапии инфекций глаза, в том числе в рамках программы стандартизации медицинской помощи.

Ключевые слова: инфекции глаз, конъюнктивит, S. aureus, чувствительность к антибиотикам, аминогликозиды, фторхинолоны, тетрациклин, хлорамфеникол, стандартизация медицинской помощи

Среди глазных болезней важное значение имеют заболевания воспалительной природы. Так, по статистике в Российской Федерации число обращающихся с воспалительными заболеваниями глаз достигает 16 млн в год, составляя

1 Самуйло Евгений Казимирович — зав. отделением клинической фармакологии; 117593, Москва, Литовский б-р, 1-а; тел.: (499) 400-50-39; e-mail: evgeniy-ckb@yandex.ru.

2 Козлов Роман Сергеевич — д-р. мед. наук, профессор, директор НИИАХ; 214019, Смоленск, ул.Крупской, 28, а/я 5; тел.: (4812)-45-06-02; e-mail: roman@antibiotic.ru.

40,2% среди амбулаторных больных офтальмологического профиля и свыше 50% среди госпитализированных [ 1 ]. При этом инфекционная этиология занимает одно из первых мест в структуре воспалительных явлений. В развитых странах больные с острым инфекционным конъюнктивитом как наиболее распространенной локализацией поражения глаз составляют 1,5—2% амбулаторных пациентов [2]. По данным литературы, бактериальная флора выявляется более чем у 70% детей с данной патологией, а у взрослых достигает половины случаев [3,4]. Поэтому

важное значение имеет разработка оптимальной стратегии фармакотерапии бактериальных инфекций глаза с учетом того разнообразного арсенала антибактериальных препаратов, который имеется сегодня в распоряжении врача-офтальмолога.

При этом необходимо учитывать требования Программы стандартизации медицинской помощи, вступившей в силу с 1 января 2013 г. в соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно современному законодательству [5], необходимо строго соблюдать наполнение утвержденных федеральных стандартов (в том числе, выбор конкретных лекарственных препаратов и среднюю частоту их применения), что по сути означает использование данных стандартов в широкой медицинской практике как непосредственное руководство к действию. Подобная практика требует особенной ответственности от разработчиков при создании вышеуказанных нормативных документов. Однако в случае разработки схемы лечения бактериальных заболеваний необходимо в первую очередь учитывать такие специфические факторы, как спектр предполагаемых возбудителей инфекции и их чувствительность к антибиотикам. Следует также помнить, что эти показатели зачастую индивидуальны для различных регионов и, кроме того, могут изменяться со временем. Общепринятым объективным источником для получения достоверных сведений об особенностях этиологии бактериальных инфекций на национальном уровне служат многоцентровые микробиологические исследования, параллельно проводимые в различных регионах страны согласно единому протоколу.

Примером такого исследования, посвященного проблеме бактериальных инфекций в офтальмологии, может служить проспективное многоцентровое микробиологическое исследование, инициированное НИИ антимикробной химиотерапии (НИИАХ) ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». В ходе данной работы изучалась структура бактериальных возбудителей наиболее распространенных инфекций глаза и их чувствительность к антибиотикам в различных регионах

России. Исследование проводилось в 10 городах России — Смоленске, Санкт-Петербурге, Казани, Вологде, Северске, Ростове-на-Дону, Екатеринбурге, Самаре, Ярославля и Иркутске.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объект исследования — клинически значимые микроорганизмы, выделенные у пациентов любого возраста и пола с инфекцией глаз (конъюнктивит, кератит, блефарит, дакриоцистит, эндофтальмит, ячмень ). Определение чувствительности полученных штаммов к широкому спектру антибиотиков проводилось методом серийных разведений с определением минимальной подавляющей концентрации (МПК). Выбор тестируемых антимикробных препаратов осуществлялся в зависимости от вида выделенного возбудителя. Интерпретацию результатов определения чувствительности проводили в соответствии с общепринятыми рекомендациями Института клинических и лабораторных стандартов США (CLSI, 2006).

Всего в ходе исследования было получено 235 штаммов аэробных микроорганизмов от пациентов с бактериальной инфекцией глаз в возрасте от 0 до 98 лет. На стационарном лечении находились 68,1% (160/235) пациентов, на амбулаторном — 31,9% (75/235). Наиболее частой локализацией инфекционного процесса являлась конъюнктива глаза — около 67% случаев, существенно реже встречались поражения роговицы, век, внутренних структур глаза. Материалом для исследования служило отделяемое, полученное непосредственно из очага воспаления.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Среди возбудителей преобладали S. aureus и Staphylococcus spp. — 40,4% (95/235) и 20,4% (48/235) соответственно. Значительно реже встречались Streptococcus spp. — 7,7% (18/235), S. pneumoniae — 6,4% (15/235), H. influenzae — 5,6% (13/235) и P. aeruginosa — 4,3% (10/235) всех полученных штаммов. Доля других бактерий была менее значительной. Соотношение штаммов наиболее часто выделяемых микроорганизмов в амбулаторных и госпитальных условиях представлено на рис. 1. Выделение S. aureus наиболее часто отмечалось в г. Смоленске (57,9% штаммов), г. Вологде (51,7%) и г. Северске (50,0%). Основная часть Staphylococcus spp. была выделена в г. Санкт-Петербурге, где она составила 70,5% всех штаммов. Анализ результатов посева биоматериала от пациентов с конъюнктивитом показал, что наиболее часто при дан-

Число штаммов, n " 55

40

36

Стационар

Поликлиника

12

10 10 я 10 5 п! JL6

D

ГА 7 6 П

Ri ,m П

0

Рис. 1. Соотношение основных штаммов микроорганизмов, выделенных в госпитальных и амбулаторных условиях, абс.

ной патологии выделялся S. aureus — 34,4% (54/157) штаммов и коагулазонегативные стафилококки — 26,1% (41/157) штаммов.

При определении чувствительности возбудителей инфекций к антибиотикам в отношении выделенных штаммов S. aureus наибольшей активностью обладали аминогликозиды (гентами-цин и тобрамицин), левофлоксацин и оксацил-лин (табл. 1).

Отмечалась низкая частота выделения мети-циллинорезистентных стафилококков (MRSA), которые составили 4,2% (4/95) общего числа штаммов, по 2 штамма от амбулаторных и госпитализированных пациентов. К эритромицину

были чувствительны 93,7% (89/95) штаммов. Несмотря на чувствительность к хлорамфенико-лу 89,5% (85/95) штаммов S. aureus, МПК для большинства (75 из 85 штаммов) из них составляла 8 мг/л, что говорит о высокой вероятности последующего развития резистентности в отношении данного препарата. Нечувствительные к ци-профлоксацину штаммы, в основном, были представлены умеренно резистентными (МПК 2 мг). Наименее активным среди протестированных препаратов в отношении золотистого стафилококка оказался тетрациклин (17,9% штаммов были устойчивы, МПК 16—64 мг/л). Следует отметить, что не были выявлены значимые различия (p > 0,05) чувствительности к различным антибиотикам штаммов золотистого стафилококка, выделенных в амбулаторных и госпитальных условиях.

Определение чувствительности остальных микроорганизмов, относящихся к роду Staphylo-coccus spp. (в основном представленных S. epi-dermidis), выявило 47,9% (23/48) штаммов, не чувствительных к оксациллину. Эритромицин был не активен в отношении 33,3% (16/48) протестированных штаммов. Также высокий уровень резистентности выявлен к хлорамфениколу и ципрофлоксацину — 39,5 (19/48) и 29,2% (14/48) штаммов соответственно (рис. 2). Наибольшую чувствительность данные микроорганизмы проявили к тобрамицину. Он был активен в отношении 89,6% (43/48) штаммов, при-

Таблица 1

Суммарная чувствительность к антибиотикам S. aureus

21

2

Антибиотик Ч, % У/Р, % Р, % МПК50, мг/л МПК90, мг/л Диапазон МПК, мг/л

Оксациллин 95,8 — 4,2 0,5 2 0,25—32

Ципрофлоксацин 88,4 10,5 1,1 0,5 2 0,125—32

Левофлоксацин 98,9 — 1,1 0,125 0,25 0,0625—4

Гентамицин 98,9 — 1,1 0,5 1 0,25—128

Тобрамицин 98,9 — 1,1 0,5 0,5 0,125—32

Хлорамфеникол 89,5 — 10,5 8 64 2—128

Тетрациклин 82,1 — 17,9 0,5 32 0,25—64

Эритромицин 93,7 1,1 5,2 0,25 0,5 0,25—512

Примечание. В табл. 1—4: Ч — чувствительный штамм; У/Р — умеренно резистентный штамм; Р — резистентный штамм;

МПК50 — минимальная подавляющая концентрация в отношении 50 % штаммов; МПКдо — минимальная подавляющая концентрация в отношении 90 % штаммов; Диапазон МПК — диапазон минимальных подавляющих концентраций штаммов.

Рис. 2. Суммарная чувствительность Staphylococcus spp.

чем, для 76,7% (3/43) чувствительных штаммов МПК составляла 0,125—0,5 мг/л. Доля чувствительных к гентамицину, левофлоксацину и тетрациклину протестированных микроорганизмов не превышала 80%.

Среди 15 протестированных штаммов пневмококка выявлено 2 пенициллинрезистентных штамма (полученных от госпитализированных пациентов). Данные штаммы были также не чувствительны к амоксициллину и амоксицилли-ну/клавуланату. Не было выявлено штаммов S. pneumoniae, резистентных к эритромицину, левофлоксацину, моксифлоксацину, офлоксаци-ну, норфлоксацину и хлорамфениколу (табл. 2). Однако, учитывая, что для большинства чувствительных к норфлоксацину штаммов МПК составляла 4 мг/л, можно предполагать дальнейшее снижение чувствительности пневмококков к данному препарату. Следует отметить, что актив-

ность тетрациклина в отношении штаммов, выделенных в амбулаторных условиях (МП^0 — 8 мг/л), была ниже, чем в отношении штаммов, полученных в условиях стационара (МП^0 — 0,5 мг/л). Наибольшая доля нечувствительных штаммов S. pneumoniae, представленных умеренно резистентными, была отмечена в отношении ципрофлоксацина. При этом более чем для половины чувствительных к ципрофлоксацину штаммов МПК составляла 1 мг/л.

Практически все остальные представители рода Streptococcus spp. отличались отсутствием резистентности к ß-лактамным антибиотикам и фторхинолонам (выявлено по 1 штамму, устойчивому к пенициллину и ципрофлоксацину). Не чувствительными к тетрациклину оказались 4 из 18 данных штаммов (МПК 16—32 мг/л), к эритромицину — 2 штамма (МПК 1 мг/л). Суммарные результаты определения чувствительности штаммов Streptococcus spp. представлены на рис. 3.

Из 13 штаммов H. influenzae, включенных в исследование, не было выявлено ни одного резистентного к протестированным антибактериальным препаратам. Суммарные данные по чувствительности H. influenzae к антибиотикам и распределение МПК выделенных штаммов представлены в табл. 3. Следует отметить, что МПК большинства протестированных антибиотиков в отношении штаммов, выделенных от госпитализированных пациентов, несколько превышала таковую для штаммов, полученных в амбулаторных условиях.

Таблица 2

Суммарная чувствительность к антибиотикам S. pneumoniae

Антибиотик Ч, % У/Р, % Р, % МПК50, мг/л МПК90, мг/л Диапазон МПК, мг/л

Амоксициллин 86,7 6,7 6,7 0,03125 4 0,03125—8

Амоксициллин/клавуланат 86,7 6,7 6,7 0,03125 4 0,03125—8

Пенициллин 86,7 — 13,3 0,00781 2 0,00781—4

Ципрофлоксацин 73,3 26,7 — 1 2 0,0004—2

Левофлоксацин 100,0 — — 0,5 1 0,0625—1

Моксифлоксацин 100,0 — — 0,0625 0,125 0,00781—0,125

Норфлоксацин 100,0 — — 4 4 2—4

Офлоксацин 100,0 — — 1 2 0,25—2

Хлорамфеникол 100,0 — — 1 1 0,0625—2

Тетрациклин 80,0 — 20,0 0,25 8 0,25—16

Эритромицин 100,0 — — 0,0156 0,0625 0,0156—0,0625

Кол-во штаммов, n

Р  У/Р  ч

Доля штаммов, %

I I I I П"

17

17

I "Г I  "Г "Г "Г "Г I

14

Рис. 3. Суммарная чувствительность Streptococcus spp. (исключая S. pneumoniae), абс.

Всего было протестировано 23 штамма микроорганизмов, относящихся к роду Enterobac-teriaceae (Enterobacter spp., S. marcescens, P. mirabilis, Klebsiella spp., E. coli, C. freundii, M. morganii). Все исследованные штаммы были резистентными к ампициллину, причем МПКдо составляла 512 мг/л. К гентамицину и тобра-мицину были чувствительны 91,7% (21/23) и 87,5% (20/23) выделенных штаммов соответственно. Фторхинолоны были активны в отношении 87,5% (20/23) штаммов, за исключением офлоксацина, к которому были чувствительны 82,6% (19/23) штаммов. Резистентность к по-лимиксину B, хлорамфениколу и тетрациклину выявлена у 47,8 (11/23), 43,5 (10/23) и 39,1% (9/23) штаммов соответственно. Следует отметить, что для 7 штаммов микроорганизмов, обладающих природной нечувствительностью к полимиксину B (P. mirabilis, M. morganii, S. marcescens), МПК данного антибиотика со-

Р  у/р  ч

9,1

90,9

13,0

87,0

13,0

87,0

13,0

87,0

13,0

13,0

87,0

82,6

34,!

60,9

17,4

56,5

47,8

52,1

95,7

У/////,

Рис. 4. Суммарная чувствительность Entero-bacteriaceae

ставляла 256 мг/л. Суммарные результаты определения чувствительности штаммов Enterobacte-riaceae spp. представлены на рис. 4.

Среди протестированных 10 выделенных штаммов P. aeruginosa не было выявлено устойчивости к ципрофлоксацину, левофлоксацину, норфлоксацину и тобрамицину (табл. 4). Однако МПК90 данных антибактериальных препаратов была пограничной между чувствительными и умеренно резистентными штаммами. К офлокса-цину умеренно резистентными были 2 штамма (МПК 4 мг/л), у одного из которых выявлена также устойчивость к полимиксину B (МПК 4 мг/л). Установлено, что 9 исследованных штаммов микроорганизмов были резистентными в отношении гентамицина (МП^0 16 мг/л). Протестированные 3 выделенных штамма P. putida были чувствительны к фторхинолонам, аминогли-козидам, полимиксину B и тетрациклину.

Таблица 3

Суммарная чувствительность к антибиотикам H. influenzae

2

4

18

18

18

18

18

18

18

16

Антибиотик Ч, % У/Р, % Р, % МПК50, мг/л МПК90, мг/л Диапазон МПК, мг/л

Ампициллин 100,0 — — 0,125 0,5 0,0625—1

Амоксициллин 100,0 — — 0,125 0,5 0,03125—1

Амоксициллин/клавуланат 100,0 — — 0,125 0,5 0,0625—1

Ципрофлоксацин 100,0 — — 0,0156 0,0156 0,00781—0,03125

Левофлоксацин 100,0 — — 0,0156 0,0625 0,00781—0,03125

Моксифлоксацин 100,0 — — 0,00781 0,03125 0,00781—0,03125

Норфлоксацин 100,0 — — 0,125 0,125 0,0625—0,125

Офлоксацин 100,0 — — 0,03125 0,125 0,03125—0,03125

Хлорамфеникол 100,0 — — 1 1 0,25—2

Тетрациклин 100,0 — — 0,5 0,5 0,25—0,5

Согласно полученным результатам, наиболее часто выделяемыми микроорганизмами являлись стафилококки, в первую очередь S. aureus. Причем, 90,5% штаммов данного микроорганизма были получены из отделяемого века и конъюнктивы. Доля штаммов S. aureus преобладала во всех центрах, кроме Санкт-Петербурга, где 70,5% изолятов были представлены коагулазонегатив-ными стафилококками.

В целом представленные результаты по структуре возбудителей инфекций глаз совпадают с данными, полученными в исследованиях зарубежных авторов [6,7]. Согласно работе D. Seal и соавт., стафилококки выделялись чаще прочих микроорганизмов при любой локализации инфекции глаз у пациентов разных возрастных групп [7]. Одновременно описывается нередкое выделение таких возбудителей, как S. pneumoniae, P. aeruginosa, Enterobacteriaceae spp. Следует отметить, что в настоящее время обсуждается роль коагулазонегативных стафилококков в этиологии инфекции глаз. Нельзя исключить, что высокая частота выделения у пациентов с данной патологией S. epidermidis иногда объясняется контаминацией образцов при заборе материала, и наблюдающийся воспалительный процесс в этом случае не обусловлен Staphylococcus spp. Однако, являясь представителем нормальной флоры конъюнктивы и века, эпидермальный стафилококк тем не менее способен вызвать инфекционный процесс. Описаны случаи наблюдения кератита, блефароконъюнктивита, послеоперационного эндофтальмита, вызванного S. epidermidis [8,9]. Особое значение в возникновении инфекции глаз коагулазонегативные стафилококки принимают при наличии предрасполагающих факторов: травма (а также сухость) конъюнктивы

или роговицы, сниженный иммунитет [10]. Так, в ряде исследований было отмечено, что данные микроорганизмы выделялись преимущественно у пациентов старшей возрастной группы (старше 60 лет) [11,12]. Проведенное исследование выявило похожий результат — средний возраст пациентов, у которых были выделены штаммы коагулазонегативных стафилококков, составил 64,1 года. Поэтому, по мнению авторов, при выявлении структуры возбудителей инфекции глаз и определении их чувствительности к антибиотикам следует учитывать возможное клиническое значение данного микроорганизма.

Полученные данные анализа чувствительности штаммов S. aureus к антибиотикам показали высокую эффективность большинства использованных препаратов: аминогликозидов, хиноло-нов III поколения, оксациллина и эритромицина. К ципрофлоксацину, хлорамфениколу и тетрациклину устойчивость встречалась значительно чаще, и достигала 18% случаев в отношении последнего. Почти все не чувствительные к ципрофлоксацину штаммы были представлены умеренно резистентными. Следует обратить внимание на различия чувствительности к данному препарату штаммов S. aureus, полученных в разных центрах. Так, большинство нечувствительных изолятов было выделено в гг. Ростове-на-Дону и Смоленске, где они составили 33 и 15% соответственно. Полученные результаты, вероятно, объясняются сравнительно частым использованием ципрофлоксацина в общеклинической и, в частности, офтальмологической практике. Рассматривая данную проблему, ряд зарубежных авторов подтверждает, что в последние годы резистентность возбудителей инфекций глаз к данному препарату существенно возросла [13,14].

Таблица 4

Суммарная чувствительность к антибиотикам P. aeruginosa

Антибиотик Ч, % У/Р, % Р, % МПК50, мг/л МПК90, мг/л Диапазон МПК, мг/л

Ципрофлоксацин 100,0 — — 0,125 1 0,125—1

Левофлоксацин 100,0 — — 0,5 2 0,5—2

Норфлоксацин 100,0 — — 0,5 4 0,5—4

Офлоксацин 80,0 20,0 — 1 4 0,5—4

Гентамицин 20,0 60,0 20,0 8 16 4—16

Тобрамицин 100,0 — — 2 4 0,5—4

Полимиксин В 90,0 — 10,0 2 2 1—4

В отличие от изолятов S. aureus, штаммы ко-агулазонегативных стафилококков были менее чувствительны к тестируемым препаратам. Наиболее высокая частота устойчивости отмечена к оксациллину, эритромицину, хлорамфениколу и ципрофлоксацину. Недостаточно эффективными следует признать также левофлоксацин и тетрациклин, резистентными к которым оказались 25% изолятов.

Полученные штаммы S. pneumoniae обладали высокой чувствительностью к большинству антибиотиков, однако часто выделялись пневмококки, умеренно резистентные к ципрофлок-сацину. Также определялось пограничное значение МПК норфлоксацина для большинства изолятов. Тем не менее, принимая во внимание высокую концентрацию на конъюнктиве антибиотиков при местном применении (намного превышающую МПК вышеуказанных штаммов) можно предполагать, что клиническая эффективность данной группы препаратов будет удовлетворительной.

В целом, хотя активность хинолонов II поколения несколько уступала таковой аминоглико-зидов в отношении штаммов Enterobacteriacaea, обе группы препаратов целесообразно использовать при инфекции глаз, вызванной данными микроорганизмами. Напротив, высокий уровень резистентности к хлорамфениколу и тетрациклину не позволяет их рекомендовать в данной клинической ситуации.

Штаммы P. aeruginosa были получены в основном от пациентов с бактериальным кератитом. Данное заболевание, как правило, характеризуется тяжелым течением и нередко приводит к перфорации роговицы в короткие сроки, иногда в течение 1 —2 суток. В этой клинической ситуации требуется немедленное назначение антибиотиков. Учитывая недостаток времени для проведения микробиологического исследования у таких пациентов, следует проводить эмпирическую терапию, которая должна быть рассчитана на максимальный эффект. В этом случае необходимо учитывать возможную устойчивость возбудителя к антибактериальным препаратам. Так, согласно результатам тестирования полученных штаммов синегнойной палочки, была выявлена высокая частота резистентности к гента-мицину (при сохраненной чувствительности к

тобрамицину). Поэтому для проведения эмпирической терапии у пациентов с тяжелым течением бактериального кератита особенно актуально использование комбинации антисинегнойных антибиотиков (например, фторхинолонов и ами-ногликозидов) [15]. Очевидно, что не следует применять хлорамфеникол и тетрациклин при инфекционных заболеваниях глаз, предположительно вызванных P. aeruginosa, по причине природной устойчивости синегнойной палочки к данным препаратам.

ВЫВОДЫ

Учитывая полученные в ходе проведенного микробиологического исследования данные, можно в определенной степени прогнозировать наиболее вероятный спектр и антибиотикочувстви-тельность возбудителей бактериальных инфекций глаза в России. Это в свою очередь позволяет выбрать необходимый ассортимент эффективных антибактериальных препаратов при разработке нормативных документов (в том числе стандартов медицинской помощи), определяющих особенности лечения больных с данной патологией. Особенные требования к качеству данных документов определяет еще и тот факт, что в отечественной офтальмологической практике наиболее часто проводится эмпирическая антибактериальная терапия, когда отсутствует возможность своевременного проведения микробиологического исследования.

Говоря о проблеме создания стандартов медицинской помощи при бактериальных инфекциях глаза, следует отметить, что в настоящий момент соответствующий актуальный документ не утвержден на федеральном уровне. Известен только «Стандарт медицинской помощи больным конъюнктивитом», разработанный Минздравсоцраз-вития России в 2006 г. (с документом можно ознакомиться на сайте www.rspor.ru) Он включает в себя широкий спектр антибактериальных препаратов, в том числе хлорамфеникол и комбинированный препарат, содержащий препарат тетрациклиновой группы, рекомендуемая частота назначения которых составляет 30 и 25% соответственно. Кроме того, согласно данному стандарту, предполагается широкое использование такого устаревшего препарата, как сульфацетамид. Высокоэффективные антибиотики в отношении

подавляющего большинства возбудителей инфекций глаза, к которым относятся фторхинолоны III—IV поколений (левофлоксацин, моксифлок-сацин), напротив, в перечень медикаментов не вошли. Поэтому по глубокому убеждению авторов исследования необходимо проводить тщательный непрерывный мониторинг проблемы бактериальных инфекций глаза, а вслед за этим широко и своевременно использовать полученные результаты в разработке тактики соответствующей фармакотерапии на локальном и государственном уровне.

ЛИТЕРАТУРА

1. Южаков А.М., Травкин А.Г., Киселева О.А. и др. // Вестник офтальмолога. 1991. № 2. С. 5—7.

2. Rietveld R.P., Riet ter G. et al. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informative-ness of combinations of signs and symptoms // BMJ. 2004. № 329. P. 206—210.

3. Rietveld R.P., Van Weert H.C., Riet ter G. et al. Diagnostic impact of signs and symptoms in acute infectious conjunctivitis: systematic literature search // BMJ. 2003. №327. P. 789.

4. Block S., Hedrick J., Tyler R. Increasing bacterial resistance in pediatric acute conjunctivitis (1997—1998) // Antimicrob Agents Chemother. 2000. № 7. P. 1650—4.

5. Постановление Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. N 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».

6. Knauf H. Silvany R. Southern P. Risser R. Wilson S. Susceptibility of corneal and conjunctival pathogens to ciprofloxacin // Cornea. 1996. № 15 (1). P. 66—71.

7. Seal D., Barret S., McGill J., Aetiology and treatment of acute bacterial infection of the external eye // Br. J. Ophthalmol. 1982. № 66. P. 357—360.

8. Mah-Sadorra J., Yavuz G., Najjar D. et al. Trends in contact lens-related corneal ulcers // Cornea. 2005. № 24. P. 51—58.

9. Miller D., Vedula A., Flynn H. Jr. at al. Endophthalmitis caused by staphylococcus epidermidis: in vitro antibiotic susceptibilities and clinical outcomes // Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2007. № 38 (6). P. 446—451.

10. Ueta M., Iida T., Sakamoto M., Sotozono C., Takahashi J., Kojima K., Okada K., Chen X., Kinoshita S., Honda T. Polyclonality of Staphylococcus epidermidis residing on the healthy ocular surface // J. Med. Microbiol. 2007. № 56. Р. 77—82.

11. Manikandan P., Bhaskar M., Revathy R., John R., et al. Speciation of coagulase negative staphylococcus causing bacterial keratitis // Indian J. Ophthalmol. 2005. № 53. P. 59—60.

12. Modarres S., Lasheii A., Nassiri Oskoii N. Bacterial etio-logic agents of ocular infection in children in the Islamic Republic of Iran // East Mediterranean Health J. 1998. № 4 (1). P. 44—49.

13. Afshari N., Ma J., Duncan S., Pineda R. et al. Trends in resistance to ciprofloxacin, cefazolin, and gentamicin in the treatment of bacterial keratitis // J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2008. № 24 (2). P. 217—23.

14. Goldstein M., Kowalski R., Gordon Y. Emerging fluoroquinolone resistance in bacterial keratitis: a 5-year review // Ophthalmol. 1999. № 106 (7). P. 1313—1318.

15. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Бело-усова, С.Н. Козлова. М., 2007.