СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ ПУТЕМ ТРАБЕКУЛОТОМИИ AB INTERNO
METHOD OF TREATING GLAUCOMA BY TRABECULOTOMY AB INTERNO

Изобретение относится к области медицины, а точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении открытоугольной глаукомы путем трабекулотомии ab interno.
Трабекулотомии ab interno применима при открытоугольной глаукоме и состоит в рассечении трабекулы со стороны угла передней камеры с помощью режущего инструмента, например ножа Сато. Известно, что такой способ хирургического лечения глаукомы может применяться как автономно, так и при одномоментном хирургическом лечении катаракты и глаукомы (Алексеев Б.Н., Ермолаев А.П. Трабекулотомия ab interno в комбинации с одномоментной экстракцией катаракты // Вестник офтальмологии. - 2003. - №4. - Том 119. - С.7-10).
Известен способ трабекулотомии ab interno, заключающийся в том, что под местной анестезией формируют роговичный самогерметизирующийся парацентез в области лимба, через который в переднюю камеру глаза вводят вискоэластичный материал, например Healon, для углубления передней камеры. Далее вводят в переднюю камеру через парацентез нож (Сато) и производят рассечение трабекулы на участке, определенном на этапе дооперационного обследования, под гониоскопическим контролем. Затем вискоэластичный материал полностью заменяют физиологическим раствором, завершают операцию традиционно (Alexeev В., Ermolaev A. // Materials of 2-nd International Glaucoma Symposium // Jerusalem, 1998, p.213 - прототип).
Недостатки прототипа.
Рассекая трабекулу с помощью ножа Сато большой протяженностью, возникает опасность получить сильное кровотечение (нет дозированности в действиях хирурга), по той же причине можно получить отслойку десцеметовой мембраны. Эффективность операции в отдаленном периоде может быть низкой из-за процессов фиброзирования в зоне вскрытия трабекулы.
Задача изобретения - разработать способ трабекулотомии ab interno, позволяющий снизить количество геморрагических интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также осложнений, связанных с механическим повреждением структур угла передней камеры (УПК).
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в нормализации внутриглазного давления (ВГД) с меньшим количеством геморрагических осложнений, с высокой остротой зрения в раннем послеоперационном периоде. Сокращен срок реабилитации пациентов.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе лечения глаукомы путем трабекулотомии ab interno, включающем формирование доступа в переднюю камеру, введение вискоэластика с последующим рассечением трабекулы с помощью режущего инструмента под прямым гониоскопическим контролем, рассечение трабекулы выполняют прерывисто, для чего чередуют рассечение трабекулы на протяжении 1-1,5 мм с нерассеченным участком протяженностью 1-1,5 мм, при этом в качестве режущего инструмента используют трабекулотом в виде шпателя с боковыми обоюдоострыми режущими кромками и тупым дистальным концом в форме дуги с плавно скругленными гранями, который заводят в шлеммов канал до упора дистальным концом в наружную стенку канала и, не теряя этого контакта, совершают движение по дугообразной траектории, рассекая трабекулу, причем каждый раз после рассечения участка трабекулы, не меняя положения трабекулотома, им выполняют отдавливающее движение к заднему краю шлеммова канала, расширяя просвет шлеммова канала, а заканчивают операцию введением в переднюю камеру сбалансированного солевого раствора (BSS) до гипертонуса.
Уточняющие признаки: прерывистое рассечение трабекулы осуществляют на протяжении 3-4 часов с височной или носовой стороны при глаукоме I и II стадии; прерывистое рассечение трабекулы осуществляют на протяжении 2-3 часов и с височной, и с носовой стороны при глаукоме III стадии.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- рассечение трабекулы выполняют прерывисто, для чего чередуют рассечение трабекулы на протяжении 1-1,5 мм с нерассеченным участком протяженностью 1-1,5 мм,
- в качестве режущего инструмента используют трабекулотом в виде шпателя с боковыми обоюдоострыми режущими кромками и тупым дистальным концом в форме дуги с плавно скругленными гранями,
- трабекулотом заводят в шлеммов канал до упора дистальным концом в наружную стенку канала и, не теряя этого контакта, совершают движение по дугообразной траектории, рассекая трабекулу,
- каждый раз после рассечения участка трабекулы, не меняя положения трабекулотома (т.е. дистальный конец инструмента упирается в наружную стенку канала), им выполняют отдавливающее движение к заднему краю шлеммова канала, расширяя просвет шлеммова канала,
- заканчивают операцию введением в переднюю камеру раствора BSS до гипертонуса.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Трабекулотомию выполняют прерывисто. Это обязывает хирурга во время процедуры рассечения трабекулы, выполняя рассечение дозировано (1-1,5 мм трабекулы рассекают, далее 1-1,5 мм трабекулы не рассекают и т.д.), тщательно выверять свои действия. В результате исключается отслойка десцеметовой мембраны (при стандартной технике она имела место быть из-за большой протяженности одномоментного рассечения трабекулы). Трабекулотом в виде шпателя с боковыми обоюдоострыми режущими кромками и тупым дистальным концом в форме дуги с плавно скругленными гранями позволяет рассекать трабекулу атравматично и дозированно. И что очень важно, рассекая трабекулу прерывисто, тем самым уменьшают кровотечение из шлеммова канала во время операции. Трабекулотомом каждый раз после рассечения участка трабекулы протяженностью 1-1,5 мм выполняют отдавливающее движение к заднему краю шлеммова канала, расширяя этим действием просвет канала. Это позволяет края рассеченной трабекулярной ткани развести на большее расстояние и предотвратить в дальнейшем рубцевание в этой зоне. Во время этого маневра дистальный конец инструмента упирается в наружную стенку шлеммова канала. Выбор протяженности вскрытых и невскрытых участков трабекулы позволяет атравматично рассекать трабекулу, сохраняя ее каркас в зоне вскрытия, и обеспечивать необходимое и достаточное расширение просвета шлеммова канала. Если промежуток невскрытой трабекулы оставлять больше по протяженности, то расширение просвета канала не будет единым, слитным, а будет прерывистым, что приведет в дальнейшем к рубцеванию в этой зоне. Заканчивают операцию введением в переднюю камеру раствора BSS до гипертонуса, обеспечивая тем самым временный гемостаз.
На снимке показан угол передней камеры глаза в зоне оперативного вмешательства: внешний вид трабекулы после выполнения прерывистой трабекулотомии (стрелками показаны участки вскрытой и невскрытой внутренней стенки шлеммова канала).
Способ осуществляется следующим образом.
Традиционная анестезия с профилактикой геморрагических осложнений.
Выполняется парацентез напротив предполагаемой зоны вскрытия трабекулы (на протяжении 3-4 часов с височной или носовой стороны при глаукоме I и II стадии; на протяжении 2-3 часов и с височной, и с носовой стороны при глаукоме III стадии). Вводится вискоэластик в переднюю камеру и вводится трабекулотом в виде шпателя с боковыми обоюдоострыми режущими кромками и тупым дистальным концом в форме дуги с плавно скругленными гранями. На роговицу устанавливается гониолинза и под гониоскопическим контролем прерывисто вскрывают трабекулу, каждый раз при вскрытии трабекулы на протяжении 1-1,5 мм выполняют отдавливающее движение к заднему краю шлеммова канала, расширяя его просвет. После того как трабекула вскрыта (прерывисто), вискоэластик из передней камеры удаляется, и раствором BSS, заведенным через парацентез, создается повышенный гипертонус. Операция завершена.
Пример №1. Пациент А., 1952 г.р., поступил в Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: открытоугольная глаукома, I стадия (на гипотензивных каплях), правого глаза.
ВГД OD=32 мм рт.ст,
Vis OD=0,7 н/к.
Была проведена операция прерывистая трабекулотомия ab interno на правом глазу согласно изобретению. Трабекулотомию выполняли с помощью трабекулотома, имеющего округлый дистальный конец и боковые обоюдоострые режущие кромки, чередовали рассечение трабекулы с нерассеченными участками 1,5 мм через 1,5 с носовой стороны, на протяжении 3-х часов (90°). Заканчивали операцию введением в переднюю камеру раствора BSS до гипертонуса (для снижения геморрагических проявлений).
На первый день ВГД OD=13 мм рт.ст.,
Vis OD=0,7 н/к.
Срок наблюдения составил 4 месяца.
К концу наблюдения: ВГД OD=17 мм рт.ст.,
Vis OD=0,8 н/к.
Пример №2.
Пациент С., 1951 г.р., поступил в Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: открытоугольная глаукома, III стадия (на гипотензивных каплях), осложненная катаракта левого глаза.
ВГД OS=28 мм рт.ст.,
Vis OS=0,2 н/к.
Была проведена операция факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ Acrysof МА60 ВМ и прерывистая трабекулотомия ab interno на левом глазу согласно изобретению. Трабекулотомию выполняли с помощью трабекулотома, имеющего округлый дистальный конец и боковые обоюдоострые режущие кромки, чередовали рассечение трабекулы с нерассеченными участками 1,5 мм через 1,5, и с носовой, и с височной стороны, на протяжении 2 часов с каждой, при этом с помощью инструмента расширяли просвет шлеммова канала. Заканчивали операцию введением в переднюю камеру раствора BSS до гипертонуса (для снижения геморрагических проявлений).
На первый день ВГД OS=17 мм рт.ст.,
Vis OS=0,5 н/к.
Срок наблюдения составил 6 месяцев.
К концу наблюдения: ВГД OS - 18 мм рт.ст.,
Vis OS=0,6 н/к.
Пример №3. Пациент М., 1948 г.р, поступил в Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: открытоугольная глаукома, I стадия (на гипотензивных каплях), левого глаза.
ВГД OS=31 мм рт.ст.,
Vis OS=0,6 н/к.
Была проведена операция прерывистая трабекулотомия ab interno на левом глазу согласно изобретению. Трабекулотомию выполняли с помощью трабекулотома, имеющего округлый дистальный конец и боковые обоюдоострые режущие кромки, чередовали рассечение трабекулы с нерассеченными участками 1,0 мм через 1,0 с носовой стороны, на протяжении 3-х часов (90°). Заканчивали операцию введением в переднюю камеру раствора BSS до гипертонуса (для снижения геморрагических проявлений).
На первый день ВГД OS=14 мм рт.ст.,
Vis OS=0,7 н/к.
Срок наблюдения составил 6 месяцев.
К концу наблюдения: ВГД OS=17 мм рт.ст.,
Vis OS=0,7 н/к.
В Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» с использованием заявляемой технологии выполнено 16 антиглаукомных операций и 62 комбинированных операции (прерывистая трабекулотомия ab interno с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ). Все операции прошли успешно, геморрагических осложнений не наблюдалось. Срок реабилитации пациентов составил в среднем 3 дня. В сроки наблюдения до 6 месяцев ВГД и острота зрения оставались стабильными.