Способ ненатяжной пластики рецидивных вентральных грыж
METHOD FOR NON-STRETCH PLASTICITY OF RECURRENT VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может использоваться при лечении вентральных грыж, располагающихся на боковой поверхности передней брюшной стенки.
Вентральные грыжи продолжают оставаться одними из самых распространенных осложнений после операций на органах брюшной полости. Частота их возникновения, даже при благоприятном течении послеоперационного периода достигает 28% и не имеет тенденции к снижению (Щербатых А.В., 2010; Тимербулатов М.В., 2013; Михин И.В., 2014, Poulose В.K., 2011). Являясь следствием хирургической операции, послеоперационные грыжи не только снижают качество выполненного вмешательства, но и причиняют больному не меньше страданий, чем то заболевание, по поводу которого его оперировали (Деркач Н.Н., Кондратюк Э.Р., Гривенко С.Г., 2016). Это обрекает пациентов на проведение повторных операций.
Особые сложности возникают при пластике вентральных грыж, являющихся следствием обширных разрезов, призванных облегчить проведение операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. К таким хирургическим доступам можно отнести доступы к печени: Курвуазье-Кохера, подреберного Федорова, Рио-Бранко, торакофренолапаротомии по Куино, двухподреберного доступа типа «мерседес», доступы к инфраренальному отделу аорты, например, модификация трансабдоминального доступа - поперечный доступ, описанный Schlosser V. и Hickey N.C. (Schlosser V. et al., 1972; Hickey N.C. et al., 2003). При многих достоинствах таких доступов все они имеют существенный недостаток - значительную травматичность, обусловленную пересечением различных мышц передней и боковой стенки живота.
В настоящее время устранение вентральных грыж достижимо двумя основными видами пластических операций. При первом варианте - натяжной аутопластике - используют собственные ткани пациента, расположенные в районе грыжевых ворот (фасциально-апоневротическая, мышечно-апоневротическая, мышечная). Второй вариант - ненатяжная аллопластика - подразумевает применение биологических и синтетических материалов, в частности сетчатых протезов, изготовленных из полипропилена. Данный вариант является предпочтительным как при значительных дефектах передней брюшной стенки, так и в ситуациях, когда натяжная пластика может привести к значительному сокращению объема брюшной полости и, как следствие, сдавливанию внутренних органов.
Ключевым моментом ненатяжной аллопластики является способ фиксации сетчатого протеза, так как этот этап определяет прочность создаваемой конструкции и дальнейший риск рецидива грыжи.
Известен способ герниопластики при гигантских вентральных грыжах (патент РФ №2341206, 20.12.2008), включающий рассечение кожи и подкожной клетчатки над грыжевым выпячиванием, выделение грыжевого мешка и обнажение влагалищ прямых мышц живота, отличающийся тем, что производят продольное рассечение передних стенок влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении грыжевого дефекта, затем отделяют медиальные листки апоневроза от прямых мышц живота, после чего медиальные листки апоневроза сшивают между собой узловыми швами, далее на них укладывают сетчатый трансплантат и моделируют передние стенки влагалищ прямых мышц живота, для чего сетчатый трансплантат фиксируют к апоневрозу у освобожденных задних поверхностей прямых мышц живота, а свободные края сетчатого трансплантата сшивают узловыми швами с латеральными листками апоневроза.
Известен способ фиксации подкожной жировой клетчатки после герниопластики сетчатым протезом (патент РФ №2385675, 10.04.2010), включающий наложение параллельных швов из рассасывающегося шовного материала, отличающийся тем, что накладывают встречные непрерывные многостежковые идущие поперек длинника раны швы в плоскости расслоения подкожно-жировой клетчатки и фасциально-апоневротического слоя, причем начало шва производят, отступив внутрь от границы препаровки подкожной жировой клетчатки и фасциально-апоневротического слоя путем вкола иглой с нитью в фасциально-апоневротическое образование с дальнейшим выколом из него и проведением нити по подкожной жировой клетчатке по окружности, которую закрепляют узлом.
Фиксация сетчатого протеза единым швом из рассасывающегося шовного материала, соединяющим фасциально-апоневротическое образование и подкожно-жировую клетчатку, не обеспечивает надежность формируемой конструкции. При нагноении подкожно-жировой клетчатки высок риск несостоятельности шва, утрата его прочности и рецидив грыжи. Кроме того, данная техника создает определенные технические трудности для сопоставления всех слоев передней брюшной стенки и правильного расположения сетчатого протеза. В совокупности это является недостатком данного метода.
Известен способ герниопластики при больших и гигантских послеоперационных грыжах по А.Л. Чарышкину (патент РФ №2422105, 27.06.2011), включающий выполнение разреза кожи с иссечением старого послеоперационного рубца, выделение и вскрытие грыжевого мешка, иссечение избытка грыжевого мешка, ушивание рассеченной брюшины, создание по окружности грыжевых ворот в предбрюшинном пространстве кармана под мышечно-апоневротическим слоем, в который имплантируют сетчатый эндопротез, подшивание его П-образными швами, при этом швы проходят через мышечно-апоневротический слой, завязывание ранее наложенных П-образных швов, отличающийся тем, что создают карман в предбрюшинном пространстве на протяжении 6-8 см, помещают сетчатый эндопротез на ушитую брюшину таким образом, чтобы он по окружности занимал сформированный карман, подшивают сетчатый эндопротез к мышечно-апоневротическому слою сзади наперед по периметру путем симметричного наложения восьми П-образных швов, отступив от края грыжевых ворот на 6-8 см, ушивают грыжевые ворота узловыми швами - сначала дистальный угол грыжевых ворот, а затем - проксимальный, после чего завязывают симметрично крайние верхний и нижний ранее наложенные П-образные швы, осуществляют полное симметричное расправление сетчатого эндопротеза, фиксируют сетчатый эндопротез по средней линии лигатурами на всем протяжении грыжевых ворот, проведенными через мышечно-апоневротический слой, по мере закрытия грыжевых ворот узловыми швами последовательно завязывают вначале угловые верхние и нижние П-образные швы, затем после полного закрытия грыжевых ворот завязывают средние ранее наложенные П-образные швы, расположенные справа и слева от грыжевых ворот.
К недостаткам методики можно отнести следующие. Необходимость создания широкого кармана в предбрюшинном пространстве для размещения сетчатого эндопротеза, создает высокий риск для возникновения сером в зоне пластики грыжевых ворот. Фиксация сетчатого эндопротеза П-образными швами, исходя из описательной части способа, требует для полного симметричного расправления сетчатого эндопротеза определенной схемы и последовательности, что может ввести в заблуждение хирурга и создать трудности в воспроизводимости методики. Способ не предусматривает возможность профилактики прорезывания П-образных швов, что повышает риск рецидива грыжи.
Известен способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж (патент РФ №2427328, 27.08.2011), включающий разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение и обработку грыжевого мешка, рассечение стенок влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении грыжевого дефекта и пластику грыжевого дефекта сетчатым эксплантатом с последующим ушиванием операционной раны, отличающийся тем, что выполняют полуовальный разрез переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота на всю длину грыжевого дефекта и такого же размера полуовальный разрез заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота, расправляют лоскуты листков влагалищ прямых мышц живота, затем сшивают расправленный лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота с задним листком влагалища правой прямой мышцы живота, выкраивают сетчатый эксплантат в виде буквы Н, укладывают его под прямые мышцы живота на ложе, сформированное расправленным лоскутом переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота и задним листком влагалища правой прямой мышцы живота, при этом верхние и нижние концы сетчатого эксплантата располагают за края ушитого дефекта в соответствующих влагалищах прямых мышц живота, подшивают сетчатый эксплантат по периметру и по центру без натяжения с помощью синтетических нитей редкими узловыми швами к сформированному ложу, после этого поверх сетчатого эксплантата, правой и левой прямых мышц сшивают расправленный лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота с передним листком влагалища левой прямой мышцы живота.
Известен способ герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах (патент РФ №2546927, 10.04.2015) путем рассечения передних листков влагалищ прямых мышц живота по всему периметру грыжевых ворот с формированием медиального и латерального листков, закрытия дефекта в брюшной стенке за счет оболочек грыжевого мешка, развертывание медиальных листков на 180 градусов, отличающийся тем, что в дефект развернутых медиальных листков вшивается первый синтетический эндопротез, а в дефект, образованный латеральными листками, второй синтетический эндопротез, который фиксируется к первому эндопротезу по диаметру его прикрепления к медиальным листкам.
Известен способ коррекции прямых мышц живота при хирургическом лечении вентральных грыж, сопровождающихся диастазом прямых мышц (патент РФ №2644268, 08.02.2018), отличающийся тем, что выполняют герниолапаротомию, вскрывая оба влагалища прямых мышц живота, мышцы тупо и остро отделяют от переднего и заднего листков, непрерывным монофиламентным швом из предлежащей париетальной брюшины и заднего листка влагалища прямых мышц живота формируют заднюю стенку влагалища прямых мышц живота, на уровне пупка к вышеуказанному шву фиксируют полипропиленовую ленту длиной 25-30 см, шириной 1,5-2 см по ее центру, один край ленты проводят справа от заднего листка правого влагалища через латеральный край к переднему листку, полностью охватывая прямую мышцу, второй край ленты аналогично проводят слева, к сформированному заднему листку влагалища прямых мышц живота и поверх ленты отдельными узловыми швами подшивают сетчатый эндопротез, правый и левый края полипропиленовой ленты стягивают между собой по направлению к центру и подшивают к точке ее фиксации к заднему листку влагалища прямых мышц живота таким образом, чтобы диастаз прямых мышц был ликвидирован, избыток ленты срезают, непрерывным монофиламентным швом из переднего листка влагалища прямых мышц живота формируют переднюю стенку влагалища прямых мышц живота.
Недостатком приведенных выше способов является обширная травма прямых мышц живота. Рассечение мышечных влагалищ существенно ухудшает заживление послеоперационной раны. В условиях трофических нарушений возникает дополнительный риск воспаления в зоне вмешательства, нагноения и, как следствие, не исключается прорезывание швов, фиксирующих сетчатый трансплантат или иной эндопротез, что влечет за собой рецидив грыжи.
Известен способ комбинированной ненатяжной герниопластики сетчатым эндопротезом при больших, средних и гигантских послеоперационных вентральных грыжах (патент РФ №2653816, 14.05.2018), отличающийся тем, что формируется комбинированный слой путем сшивания париетальной брюшины с краем большого сальника одиночными швами; поверх сформированного комбинированного слоя одиночными швами укладывается и фиксируется сетчатый эндопротез толщиной 0,5-0,6 мм, края которого также фиксируются одиночными или П-образными швами под край апоневроза с обеих сторон; лоскут грыжевого мешка накладывается поверх сетки одиночным швами; края апоневроза между собой не сшиваются, а подшиваются по два ряда швов с обеих сторон к лоскуту грыжевого мешка, фиксированному поверх сетчатого эндопротеза.
К недостаткам данного способа следует отнести его ненадежность, ввиду того, что фиксация эндопротеза происходит непосредственно к париетальной брюшине - анатомическому образованию с известной степенью растяжимости. В таких условиях сложно смоделировать эндопротез нужных размеров, способных не только закрыть грыжевой дефект, но и, обеспечить прочность формируемого комбинированного слоя в случае повышения внутрибрюшного давления. Кроме того, дополнительные риски применения такой методики сопряжены с фиксацией эндопротеза и париетальной брюшины к большому сальнику. В случае нарушения кровоснабжения пряди большого сальника высок риск его некроза, как следствие этого - воспаление брюшины, несостоятельность швов, эвентрация.
Известен способ хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами (патент РФ №2715095, 25.02.2020), заключающийся в герниолапаротомии, рассечении медиальных краев влагалищ обеих прямых мышц живота, ретромускулярной диссекции прямых мышц на протяжении от задней пластинки влагалища прямых мышц живота, рассечении стенок влагалищ прямых мышц живота по их заднелатеральной линии, отделении поперечной мышцы от внутренней косой мышцы, имплантации сетчатого протеза, отличающийся тем, что создают удлинение слоев передней брюшной стенки за счет мобилизации задней пластинки влагалищ обеих прямых мышц живота путем рассечения медиального и заднелатерального краев, послойной мобилизации внутренней косой мышцы от поперечной и наружной косой мышцы; внутреннюю косую мышцу отсекают по собственному апоневрозу от влагалища прямой мышцы, отделяют внутреннюю косую мышцу от поперечной и наружной косой мышцы, затем создают новую линию прикрепления внутренней косой мышцы путем фиксации швом свободного края внутренней косой мышцы к импланту на всем протяжении.
Недостатком даннного способа также является обширная травма прямых мышц живота. Рассечение мышечных влагалищ существенно ухудшает заживление послеоперационной раны. В условиях трофических нарушений возникает дополнительный риск воспаления в зоне вмешательства, нагноения и, как следствие, не исключается прорезывание швов, фиксирующих сетчатый трансплантат или иной эндопротез, что влечет за собой рецидив грыжи.
Известен способ ненатяжной герниопластики грыж белой линии живота, рецидивных послеоперационных вентральных грыж (патент РФ №2724486, 23.06.2020), включающий доступ к грыжевому мешку, мобилизация апоневроза от подкожно-жировой клетчатки на расстоянии 3 сантиметра по окружности от края грыжевого отверстия, рассечение белой линии живота вверх и вниз на 3 сантиметра от края грыжевого отверстия, мобилизация париетальной брюшины от белой линии и апоневроза прямых мышц живота на 3 сантиметра, выкраивание сетчатого протеза из полипропиленовой сетки эсфил стандарт, размер сетчатого имплантата подбирается с таким расчетом, чтобы наружные края его от края грыжевого дефекта отстояли на расстоянии не менее 3 см, рассечение сетчатого протеза в вертикальном направлении на две равные части, укладывание сетчатого протеза между брюшиной и задним листком апоневроза белой линии живота слева, фиксации вертикальными П-образными швами атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 0, шов начинают с верхнего угла раны на расстоянии 2,5 сантиметра в дистальном направлении от края грыжевого дефекта, продвижение нити сверху вниз, вкол через передний листок апоневроза прямой мышцы живота, далее через прямую мышцу живота, через задний листок апоневроза прямой мышцы живота, через сетчатый протез, через брюшину, возврат к переднему листку апоневроза прямой мышцы живота, прошивание вышеуказанных тканей в обратной последовательности, отступая 1 сантиметр от выкола на брюшине в каудальном направлении, интервал между швами 1 сантиметр, данным же образом фиксация сетчатого протеза с противоположной стороны, ушивание дефекта брюшины непрерывным швом атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 2/0, сшивание сетчатого протеза атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 2/0 на расстоянии 0,3 сантиметра от края сетчатого протеза, совместное ушивание переднего и заднего листков апоневроза прямых мышц живота атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 0, шов начинают с верхнего угла раны на расстоянии 0,5 сантиметра от края апоневроза, ушивание подкожной клетчатки, кожи.
Существенным недостатком представленного способа является невозможность профилактики рецидива грыжи.
Прототипом заявляемого метода выбран способ хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж (патент РФ №2685682, 04.05.2018), включающий иссечение послеоперационного рубца, выделение и обработку грыжевого мешка, ушивание брюшины, пластику грыжевого дефекта сетчатым эндопротезом, который фиксируют П-образными швами, отличающийся тем, что дополнительно предбрюшинно на расстоянии 1,5-2 см от края грыжевых ворот в виде петли проводят каркасную нить из синтетического нерассасывающегося материала, концы нити выводят в углу раны, по обе стороны грыжевых ворот через мышцы в проекции петли каркасной нити накладывают П-образные швы таким образом, чтобы захватить расположенную под мышцами каркасную нить, при этом расстояние между швами должно быть не менее 1,5 см и не более 2,5 см, поверх мышц укладывают сетчатый эндопротез, продольный размер которого соответствует продольному размеру грыжевого дефекта, а поперечный - выступает на 0,5 см от линии П-образных швов, эндопротез фиксируют ранее наложенными П-образными швами, по мере завязывания которых петлю каркасной нити подтягивают, а по завершении фиксации сетчатого эндопротеза - завязывают.
Недостатками выбранного нами прототипа являются: недостаточная прочность линии шва со стороны подкожно-жировой клетчатки; ненадежное расположение эндопротеза, не исключающее его отрыв при увеличении внутрибрюшного давления или интенсивной мышечной нагрузки, особенно при грыжевом дефекте в местах отсутствия прочных фасциальных и соединительнотканных структур передней брюшной стенки.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом техническом решении.
Задачей заявляемого изобретения является обеспечение надежной фиксации сетчатого эндопротеза за счет оптимизации методики ненатяжной герниопластики вентральных грыж, локализованных, в том числе, на удалении от срединной линии живота (боковая локализация).
Поставленная задача решается тем, что после выделения и обработки грыжевого мешка, ушивания брюшины, осуществляют пластику грыжевого дефекта сетчатым протезом, предбрюшинно на расстоянии не менее 3 см от линии шва брюшины под мышцами в виде петли укладывают первую каркасную нить из синтетического нерассасывающегося материала толщиной «0», концы первой каркасной нити выводят в одном из углов раны, поверх нее укладывают сетчатый эндопротез таким образом, чтобы он в продольном и поперечном направлении перекрывал грыжевой дефект на 0,5 см, по обе стороны грыжевых ворот в проекции петли первой каркасной нити накладывают П-образные швы таким образом, чтобы каркасная нить располагалась в петле П-образного шва между его нитью и сетчатым эндопротезом, нитями П-образных швов на расстоянии не менее 1,5 см друг от друга прошивают мышцы передней брюшной стенки, которые после прошивания опускают до соприкосновения с сетчатым эндопротезом, поверх мышц укладывают вторую каркасную нить из синтетического нерассасывающегося материала толщиной «0» таким образом, чтобы ее петля располагалась между не завязанными нитями П-образных швов, концы второй каркасной нити выводят в тот же угол раны, что и первую каркасную нить, осуществляют завязывание нитей П-образных швов, поочередно подтягивая первую и вторую каркасные нити, после окончательной фиксации эндопротеза концы обеих каркасных нитей завязывают.
Техническим результатом использования данной методики является профилактика рецидива вентральной грыжи и связанных с ним осложнений. Данный технический результат достигается за счет особенностей фиксации сетчатого эндопротеза путем укрепления линии П-образных швов каркасом из двух нерассасывающихся нитей толщиной «0», исключающих прорезывание сшиваемых тканей в условиях отсутствия фасциальных и соединительнотканных структур, а также в ситуациях, когда шов располагается продольно относительно направления мышечных волокон.
Данный технический результат достигается за счет использования в способе ненатяжной пластики рецидивных вентральных грыж совокупности основных существенных признаков. В качестве каркасных нитей мы предлагаем использовать стерильную хирургическую синтетическую нерассасывающуюся полифиламентную нить толщиной «0», изготовленную из волокон полиэстера с покрытием из полибутилата. Такая нить обладает лучшими манипуляционными свойствами, а при использовании минимально повреждает ткани. Нить практически не вызывает тканевую реакцию, обеспечивает постоянную прочность на разрыв и надежную фиксацию узлов.
Проведение каркасных нитей на расстоянии не менее 3 см от линии шва брюшины обеспечивает оптимальный контроль их положения во время операции, а расположение нитей под и над мышцами позволяет достичь стабильности и прочности фиксирующего эндопротез П-образного шва.
Расположение сетчатого эндопротеза под мышцами передней брюшной стенки обеспечивает ему более устойчивое положение в области грыжевого дефекта, а его фиксация П-образными швами, проведенными под первой каркасной нитью, позволяет снизить нагрузку на эндопротез в зоне шва за счет увеличения опорной точки.
Вследствие того, что П-образный шов захватывает не только мышцы и эндопротез, но и обе каркасные нити, создаваемая сетчато-нитевая конструкция позволяет равномерно распределить брюшное давление в зоне реконструкции передней брюшной стенки, что исключает эффект «прорезывания» шва. Таким образом, наличие второй (верхней) каркасной нити предотвращает прорезывание завязанного П-образного шва, особенно в тех случаях, когда он накладывается вдоль мышечных волокон. Фиксация каркасных нитей и сетчатого эндопротеза П-образными швами на расстоянии не менее 1,5 см друг от друга позволяет сохранять кровоснабжение мышц передней брюшной стенки, что в свою очередь, является профилактикой некроза мышц и несостоятельности накладываемых швов.
Таким образом, каркасные нити призваны распределять нагрузку на все П-образные швы, что обеспечивает не только гибкость создаваемой конструкции при повышении внутрибрюшного давления и/или напряжении мышц передней брюшной стенки при их работе, но и ее прочность.
Ввиду того, что эндопротез имеет сетчатую структуру, его надежная фиксация возможна, только если фиксирующая нить будет проведена через две точки, что обеспечивает П-образный шов. П-образный шов должен быть наложен путем отступа от края эндопротеза на 0,5 см, при этом по размеру протез должен превосходить размер грыжевого дефекта на 0,5 см, как в продольном, так и поперечном направлении.
Заявляемое изобретение иллюстрируется фигурами 1-6:
Фиг. 1 - Предбрюшинная укладка первой каркасной нити в виде петли по окружности грыжевых ворот под сетчатым эндопротезом.
Фиг. 2 - Проведение нитей П-образных швов с захватом каркасной нити через сетчатый эндопротез и мышцы передней брюшной стенки.
Фиг. 3 - Проведение и укладка второй каркасной нити в виде петли по окружности грыжевых ворот между нитями П-образных швов поверх мышц передней брюшной стенки.
Фиг. 4 - Подтягивание каркасных нитей и одномоментная их фиксация П-образными швами вместе с сетчатым эндопротезом.
Фиг. 5 - Завязывание каркасный нитей для сведения мышц передней брюшной стенки.
Фиг. 6 - Окончательный вид операции. Вид «А»: поперечный срез передней брюшной стенки.
Обозначения позиций, принятые на фигурах:
1 - брюшина;
2 - мышцы передней брюшной стенки;
3 - первая каркасная нить;
4 - сетчатый эндопротез;
5 - нити П-образных швов;
6 - вторая каркасная нить.
Подробное описание метода и пример его клинического выполнения.
По стандартной методике осуществляют обработку грыжевого мешка и ушивание брюшины (Фиг. 1, поз.1). Предбрюшинно на расстоянии не менее 3 см от линии шва брюшины под мышцами (Фиг. 1, поз.2) в виде петли укладывают стерильную хирургическую нерассасывающуюся полифиламентную первую каркасную нить толщиной «О», изготовленную из волокон полиэстера с покрытием из полибутилата (Фиг. 1, поз.3), концы которой выводят в одном из углов раны. Поверх первой каркасной нити укладывают сетчатый эндопротез (Фиг. 1 поз.4) таким образом, чтобы его продольный и поперечный размер превосходил на 0,5 см размеры грыжевого дефекта.
По обе стороны грыжевых ворот в проекции петли первой каркасной нити (Фиг. 2, поз.3) накладывают П-образные швы (Фиг. 2, поз.5) таким образом, чтобы первая каркасная нить располагалась в петле П-образного шва между его нитью и сетчатым эндопротезом (Фиг. 2, поз.4). Нитями П-образных швов (Фиг. 2, поз.5) прошивают мышцы передней брюшной стенки (Фиг. 2, поз.2) и опускают их до соприкосновения с сетчатым эндопротезом. С целью сохранения кровоснабжения мышц передней брюшной стенки и, в то же время, надежной фиксации сетчатого эндопротеза, расстояние между П-образными швами выдерживают не менее 1,5 см. Количество П-образных швов определяется протяженностью грыжевого дефекта. П-образные швы оставляют не завязанными.
Поверх мышц передней брюшной стенки (Фиг. 3, поз.2) укладывают вторую каркасную нить (Фиг. 3, поз.6) аналогичную по своим характеристикам первой каркасной нити, при этом укладку производят таким образом, чтобы ее петля располагалась между нитями ранее проведенных через мышцы передней брюшной стенки П-образных швов (Фиг. 3, поз.5). Концы второй каркасной нити выводят в том же углу раны, где ранее были выведены свободные концы первой каркасной нити.
На следующем этапе осуществляют завязывание нитей П-образных швов (Фиг. 4, поз.5). По мере завязывания нитей первую и вторую каркасные нити (Фиг. 4, поз.3 и поз.6) поочередно подтягивают. Завязыванием нитей П-образных швов достигают фиксации сетчатого эндопротеза (Фиг. 4 поз.4) в грыжевых воротах к мышцам передней брюшной стенки.
После окончательной фиксации эндопротеза концы обеих каркасных нитей (Фиг. 5, поз.3 и поз.6), выведенные в углу раны, завязывают, тем самым дополнительно сближают мышцы передней брюшной стенки (Фиг. 5, поз.2) уменьшая грыжевой дефект.
Операцию завершают ушиванием подкожной клетчатки и кожи (Фиг. 5). Работоспособность заявляемого способа подтверждается клиническим примером.
Клинический пример.
Пациентка К-ва 39 лет, поступила в хирургическое отделение №1 РОКБ 13.05.2019 с диагнозом: послеоперационная рецидивная вентральная грыжа. Из анамнеза известно, что в октябре 2018 года ей была выполнена резекция левой доли печени по поводу гемангиомы. Спустя два месяца стала отмечать выпячивание в области послеоперационного рубца. В январе 2019 по поводу грыжи была оперирована - выполнено грыжесечение, ненатяжная пластика местными тканями. В течение последующих двух месяцев состояние оставалось удовлетворительным, но с конца марта 2019 вновь обратила внимание на появление выпячивания в области послеоперационного рубца.
При осмотре живота в правом подреберье (в проекции подреберного разреза по Федорову) определялось грыжевое выпячивание размерами 10×11×7 см, мягко-эластичной консистенции. В плановом порядке больной 15.05.2019 выполнили грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по заявляемому способу. Произвели иссечение послеоперационного рубца, выделили и вскрыли грыжевой мешок с размерами грыжевых ворот - 8×9 см, содержимым которого были прядь большого сальника, петля тонкой кишки (без признаков ущемления). После грыжесечения и ушивания брюшины выполнили пластику передней брюшной стенки с укреплением грыжевых ворот конструкцией «каркасная нить - эндопротез - П-образный шов - каркасная нить», что позволило равномерно распределить брюшное давление в зоне реконструкции передней брюшной стенки, исключить возможность «прорезывания» шва. Предбрюшинно на расстоянии 3 см от линии шва брюшины под мышцами в виде петли укложли первую каркасную нить из синтетического нерассасывающегося материала толщиной «0». Эндопротез расположили сверху таким образом, чтобы его продольный и поперечный размер превосходил на 0,5 см размеры грыжевого дефекта и фиксировали к мышцам передней брюшной стенки П-образными швами, расстояние между П-образными швами выдержали 1,5 см. Поверх мышц передней брюшной стенки уложили вторую каркасную нить, аналогичную по своим характеристикам первой каркасной нити, при этом укладку производят таким образом, чтобы ее петля располагалась между нитями ранее проведенных через мышцы передней брюшной стенки П-образных швов.
Таким образм, в ходе операции, в основании П-образных швов под и над мышцами по окружности грыжевых ворот в виде петли расположили две каркасные нити из синтетического нерассасывающегося материала толщиной «0», тем самым укрепили линию П-образных швов. Концы первой и второй каркасных нитей, выведенные в верхнем углу раны, после фиксации эндопротеза завязали. Операцию завершили ушиванием подкожной клетчатки и кожи.
Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии на 18-е сутки после операции пациентка была выписана из стационара.
Апробация заявляемого способа ненатяжной пластики рецидивных вентральных грыж проведена у 12 человек. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не наблюдалось. Сроки наблюдения за пациентами составили от 1,2 месяца до 1,5 лет. Критериями эффективности примененного способа стали отсутствие гнойно-воспалительных осложнений и рецидива грыжи.
Проведенные клинические исследования показали высокую эффективность заявляемого способа ненатяжной пластики рецидивных вентральных грыж. Его преимуществами являются: простота исполнения; минимальная травматичность; надежная фиксация сетчатого эндопротеза; возможность закрытия грыжевого дефекта в условиях отсутствия прочных фасциальных и соединительнотканных структур, обычно используемых для пластики грыж; универсальность применения.
Таким образом, данный способ позволяет производить пластику вентральных грыж любой локализации, в том числе, располагающихся на боковой поверхности передней брюшной стенки, осуществлять надежную профилактику грыжеобразования.
Заявляемый способ апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в хирургических стационарах при пластике рецидивных вентральных грыжах.