СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ПОСОБИЯ У БОЛЬНЫХ ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ПАССАЖА ПИЩЕВЫХ МАСС ПО ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
METHOD OF OPERATIVE AID TO PATIENTS TO EXCLUDE PASSAGE OF FOOD MASS IN DUODENUM

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, может быть использовано с целью выключения из пассажа пищевых масс по двенадцатиперстной кишке (12 п.к.) при наличии «порочного» холедоходуоденоанастомоза (ХДА) и вследствие этого рефлюкс-холангита, а также профилактики несостоятельности швов 12 п.к. у больных, оперированных по поводу заболеваний и травм органов желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся выраженными воспалительными изменениями в 12 п.к. и трудностями в формировании культи 12 п.к.
Основными показаниями к использованию заявленного способа являются рефлюкс-холангит после ХДА, язвенная болезнь желудка и 12 п.к. и ее осложнения, травмы 12 п.к., сопровождающиеся разрывом более 1/3 окружности, ложные кисты поджелудочной железы со сдавлением и стенозом 12 п.к., а также случаи возникшей несостоятельности швов культи 12 п.к., ушитого перфорационного отверстия желудка и 12 п.к., гастродуоденоанастомоза.
Рефлюкс-холангит после ХДА представляет серьезную угрозу для жизни больного в связи с возможным развитием холангиогенных абсцессов печени, пилефлебита, значительным ухудшением качества жизни [Багненко С.В. Современные подходы к этиологии, патогенезу и лечению холангита и билиарного сепсиса / С.В.Багненко, С.А.Шляпников, А.Ю.Корольков // Бюлл. сибир. мед. - 2007. - №3. - С.27-32]. У данной группы больных возникает необходимость в повторном оперативном вмешательстве, смысл которого заключается в разобщении ХДА или выключении из пассажа 12 п.к., что бывает технически легче выполнимым и менее опасным для жизни больного [Алтыев Б.К. Комплексное лечение гнойного холангита у больных неопухолевой обтурации внепеченочных желчных протоков / Б.К.Алтыев, Ф.Г.Назаров, М.Х.Ваккасов, Х.Т.Садыков // Анналы хир. гепатологии. - 1998. - Т.3. - №3.- С.3].
Несостоятельность швов культи 12 п.к. также является одним из самых тяжелых послеоперационных осложнений, частота которого при экстренных операциях составляет 26-40% [Никитин Н.А. Недостаточность швов дуоденальной культи в ургентной хирургии язвенной болезни. / Н.А.Никитин // Киров: Вятка. - 2002. - 215 с.]. Летальность при несостоятельности швов культи 12 п.к. достигает 50-70% [Rossi J.A. External duodenal fistula: causes, complications and treatment / J.A.Rossi, L.L.Sollenberger, R.V.Rege, J.Glenn, R.J.Joehl // Curr. Chir. - 1987. - Vol.44. - №6. - P.524-529]. В настоящее время в литературе описано около 200 способов ушивания дуоденальной культи 12 п.к., но интерес к этой проблеме не ослабевает и авторами предлагаются новые оригинальные методики [Скрипников Н.С. Закрытие культи 12 п.к. при пенетрирующей низкорасположенной язве / Н.С.Скрипников, Б.Ф.Лысенко, В.Д.Шейко, Р.Б.Лысенко // Клин. хирургия. - 1995. - №9-10. - С.15-17].
Наиболее близким техническим решением является способ оперативного лечения у больных с пептическими язвами гастродуоденоанастомоза после органосохраняющих операций [патент на изобретение РФ №2325853, опубликовано 10.06.2008, бюл. №16; МПК А61В 17/00], в котором после лапаротомии, мобилизации 1/4 дистальной части культи желудка и начального отдела 12 п.к., резекции желудка целостность желудочно-кишечного тракта восстанавливают последовательно наложением гастроэнтероанастомоза на выключенной не менее 70 см петле тощей кишки, дуоденоеюнального и энтероэнтероанастомозов.
Основным недостатком данного способа является сохранение пассажа пищи по 12 п.к. и проявлений рефлюкс-холангита, высокий риск развития несостоятельности швов 12 п.к., за счет сохраняющейся интрадуоденальной гипертензии, так как выключение 12 п.к. из пассажа не происходит.
Целью изобретения является выключение из пассажа 12 п.к., предупреждение развития несостоятельности швов 12 п.к., улучшение результатов оперативных вмешательств при заболеваниях и травмах желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся рефлюкс-холангитом, воспалительными изменениями в 12 п.к. и трудностями в формировании культи 12 п.к.
Предлагаемый нами способ устраняет эти недостатки.
Поставленная цель достигается способом оперативного пособия у больных для исключения пассажа пищевых масс по 12 п.к. путем лапаротомии, мобилизации дистальной части желудка и 12 п.к., антрумэктомии, гастроэнтеростомии «конец в бок» на длинной петле тощей кишки, формируют дуоденоеюноанастомоз «конец в бок» на длинной изолированной петле тощей кишки, в бок которой анастомозируют петлю тонкой кишки, идущую от культи желудка.
Оперативное вмешательство выполняют следующим образом (см. фиг. 1), после проведенной лапаротомии, у пациентов после ХДА проводят мобилизацию пилороантрального отдела желудка и 12 п.к. по Кохеру-Клермону. В дальнейшем выполняется антрумэктомия с формированием гастроэнтероанастомоза «конец в бок» на длинной петле тощей кишки - 1. Отступя 40-50 см от связки Трейца, пересекают тощую кишку, формируют изолированную петлю тощей кишки, которая анастомозируется «конец в бок» с 12 п.к. двухрядными узловыми швами - 2. В 20 см ниже от наложенного дуоденоеюноанастомоза накладывают дополнительный межкишечный анастомоз между приводящей и отводящей петлями отключенной тощей кишки по типу «конец в бок» двухрядными узловыми швами - 3.
Пример 1
Пациентка В., 53 года, поступила с клиникой рефлюкс-холангита, послеоперационной вентральной грыжи. В анамнезе холецистэктомия, ХДА по поводу желчекаменной болезни, острого катарального калькулезного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи 2 года назад. При проведении рентгенологического обследования установлено наличие заброса контрастной массы в печеночные протоки. После предоперационной подготовки пациентка оперирована. При ревизии в брюшной полости - выраженный спаечный процесс между передней брюшной стенкой, желудком, 12 п.к., печенью, тонкой кишкой. Сращения разделены. Установлена деформация 12 п.к., которая подтянута в ворота печени, холедоха. При дальнейшей ревизии установлено, что ХДА наложен с техническими ошибками, в непосредственной близости от привратника. Учитывая клинические проявления выраженного рефлюкс-холангита, возможные технические сложности, при разобщении ХДА, необходимость в последующем формировании билиодигестивного анастомоза и ушивания 12 п.к., произведена антрумэктомия, после пересечения 12 п.к. под привратником. При осмотре просвета 12 п.к. определяется ХДА, наложенный отступя 15 мм от края пересеченной 12 п.к. При формировании культи 12 п.к. имеется вероятность обтурации ХДА. В связи с чем сформирован дуоденоеюноанастомоз «конец в бок», на выключенной петле тощей кишки. В последующем сформирован изоперистальтический гастроэнтероанастомоз и энтероэнтероанастомоз «конец в бок». Послеоперационный диагноз: Рефлюкс-холангит после ХДА. Рубцовая деформация 12 п.к. Хронический гепатит. Спаечная болезнь брюшины. Множественные невправимые послеоперационные вентральные грыжи. Дренажные трубки удалены. Швы сняты. Рана зажила первичным натяжением. Выписана на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. В течение нескольких месяцев находилась под наблюдением хирурга РКБ.
Пример 2
Пациентка К., 46 лет, поступила в отделение абдоминальной хирургии с диагнозом: хронический панкреатит, ложная киста головки поджелудочной железы, кальциноз поджелудочной железы. Болеет в течение 4 месяцев, беспокоят постоянные боли в животе, затруднение прохождения твердой пищи, похудела на 9 кг за данный период. Ранее оперирована по поводу панкреонекроза, объем операции, санация и дренирование полости малого сальника и брюшной полости. Пункция и дренирование ложной кисты под УЗ-наведением технически невозможно. После проведенной предоперационной подготовки проведено оперативное вмешательство. При ревизии в брюшной полости - выраженный спаечный процесс между большим сальником, печенью, желудком, 12 п.к., желчным пузырем, брюшной стенкой. Сращения разделены. Желудок больших размеров, тонус понижен. Пилороантральный отдел резко отечен, утолщен, темно-красного цвета, с налетом фибрина. 12 п.к. также резко отечна, сращена с желчным пузырем. Желчный пузырь без признаков воспаления, конкрементов не содержит. Проходимость в 12 п.к. нарушена при проверке желудочным зондом. Сращения разделены. Под гепатодуоденальной связкой казеобразная масса и отечные ткани. Пальпаторно над привратником в стенке желудка определяется опухолевидное образование. Имеется большое количество увеличенных лимфоузлов. Один из области головки поджелудочной железы взят на экспресс-биопсию, по данным которой онкороста нет. Поджелудочная железа не увеличена, плотная. Принято решение выполнить экономную резекцию желудка с удалением измененного пилороантрального отдела желудка. После пересечения 12 п.к. под привратником обнаружено, что 12 п.к. находится в дополнительной циркулярной оболочке, которая является стенкой ложной кисты, исходящей из головки поджелудочной железы, размером 3×3×4 см. На срезе образование по форме в виде двустволки. Учитывая операционные находки, выполнена дистальная резекция 1/2 желудка с наложением гастроэнтероанастомоза «конец в бок» на длинной петле тощей кишки. В последующем в связи с выраженными воспалительными изменениями 12 п.к. и невозможностью формирования культи 12 п.к. выполнен дуоденоеюноанастомоз «конец в бок» на длинной петле с дополнительным межкишечным анастомозом. Послеоперационный диагноз: Ложная киста головки поджелудочной железы со сдавлением 12 п.к. Воспалительно-инфильтративные изменения пилороантрального отдела желудка. Субкомпенсированный стеноз привратника. Хронический индуративный панкреатит. Спаечная болезнь брюшины. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажные трубки удалены. Швы сняты. Рана зажила первичным натяжением. Выписана из стационара на 12 сутки в удовлетворительном состоянии. В течение нескольких месяцев находилась под наблюдением хирурга РКБ.
Пример 3
Пациентка А., 46 лет, переведена в хирургическое отделение по линии санитарной авиации с диагнозом: несостоятельность швов культи 12 п.к., диффузный серозно-фибринозный перитонит. ИБС. Стенокардия напряжения ФК 2. После предоперационной подготовки выполнена операция, при проведении которой обнаружена несостоятельность швов культи 12 п.к.
В связи с выраженными воспалительными изменениями в 12 п.к., невозможностью ушивания дефекта культи 12 п.к., после краевого иссечения измененных тканей 12 п.к., сформирован дуоденоеюноанастомоз по типу «конец в бок» на длинной, изолированной петле с дополнительным межкишечным анастомозом. После проведенного оперативного вмешательства послеоперационный период протекал гладко. Дренажные трубки удалены. Швы сняты. Рана зажила первичным натяжением. Выписана из стационара на 11 сутки в удовлетворительном состоянии. В течение нескольких месяцев находилась под наблюдением хирурга РКБ.
Преимуществами заявляемого способа является выключение из пассажа 12 п.к., что в свою очередь приводит к снижению внутрипросветной гипертензии, устранение рефлюкс-холангита, значительное снижение вероятности развития несостоятельности швов 12 п.к. Этим приемом достигается главная цель по недопустимости попадания пищевых масс в желчные протоки, развития холангита, перитонита. Все это в конечном итоге приводит к улучшению непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств при заболеваниях и травмах желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся выраженными воспалительными изменениями в 12 п.к. и трудностями в формировании культи 12 п.к.