Опыт эндоваскулярных вмешательств при сосудистой патологии головного мозга

По данным фиброгастродуоденоскопии слизистая пищевода на всем протяжении покрыта неоднородным толстым налетом фибрина, слизистая в кардиальном отделе эрозирована. Полость желудка большая, слизистая атрофичная. Привратник зияет, луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарный отдел значительно расширены, на слизистой - гиперплазированные фолликулы. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости - множественные чаши Клойбера. Решено выполнить релапаротомию с целью разрешения непроходимости желудочно-кишечного тракта.

При ревизии брюшной полости выпота и фибрина не обнаружено. Желудок, двенадцатиперстная кишка значительно дилатированы; в подвздошной кишке спазмированные участки чередовались с участками дилатации. Видимая перистальтика тонкой кишки резко ослаблена. Нисходящая и сигмовидная ободочные кишки спавшиеся. Анастомоз состоятелен, проходим. Выполнено назогастроинтестинальное дренирование, зонд заведен за анастомоз в нисходящую ободочную кишку.

В послеоперационном периоде продолжена комплексная стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта: состояние больного улучшилось. По зонду в первую неделю наблюдалось до 1 л отделяемого. После удаления назоинтестиналь-ного зонда состояние больного вновь ухудшилось, появились вздутие живота, тошнота, многократная рвота.

5.11.03 г. выполнена релапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружены увеличенный тонкостенный желудок; тонкая кишка была заполнена жидким содержимым, отечная, гипе-ремированная, с налетом фибрина. Наложен гастроэнтероанастомоз по В ель флеру-Брауну, произведена тотальная гастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Дедереру. В послеоперационном периоде на 3-и сутки отмечено восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, начато зондовое питание. Больного выписали домой в удовлетворительном состоянии с гастроинтестинальным зондом. В течение первой недели после выписки питание осуществлялось через гастроинтестинальный зонд, в последующие 3 недели - только внутрь. Отделяемого по гастроинтестинальному зонду на протяжении 4 недель амбулаторного лечения не было.

Повторно больного госпитализировали через один месяц после выписки. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, перистальтика кишечника активная. Стул - 1-2 раза в сутки, оформленный, без патологических примесей. Через 2 месяца после установки под внутривенным наркозом гастроин-тестинальный зонд был удален. Больного выписали домой на 3-и сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через один месяц - жалоб нет. Стул - 1-2 раза в сутки.

Исходя из изложенного выше, считаем целесообразным у пациентов с болезнью Хиршспрунга в предоперационном периоде проводить исследование моторно-эвакуаторной функции всего желудочно-кишечного тракта. Методом выбора для разрешения атонии верхних отделов желудочно-

кишечного тракта при болезни Хиршспрунга считаем гастроинтестинальную интубацию по Ю.М. Дедереру, которая позволяет, в отличие от назоинтестинальной интубации, длительно сохранять зонд в просвете тонкой кишки, лучше переносится больными и не дает легочных осложнений.

УДК 616. 831 - 005 - 089. 8

И.И. Патлай, В.В. Долматов, Р. Р. Сайганов, Г.И. Ситников, В.Б. Лоенко, А.А. Чащин (Омск) Опыт эндоваскулярных вмешательств при сосудистой патологии головного мозга

С 1999 по 2004 г. в ангиографическом отделении ОКБ г. Омска было прооперировано 14 больных с интракраниальной сосудистой патологией: 8 - с артериовенозными мальформациями (АВМ) различной локализации (бассейн левой средней мозговой артерии, область мозолистого тела, левая теменно-затылочная область, правая теменная доля, правая затылочная доля), 4 - с артериальными аневризмами различной локализации (1 - передняя соединительная артерия, 2 - внутренняя сонная артерия), 2 - с каротидно-кавер-нозным соустьем (ККС). Возраст больных колебался от 18 до 62 лет. Диагноз верифицирован цифровой субтракционой ангиографией на ангиографическом аппарате "Advantx LCV" ("General Electric"), на этом же оборудовании проводились и все операции.

Субарахноидальные кровоизлияния наблюдались в анамнезе у всех больных с артериальными аневризмами и у 3 - с артериовенозными мальформациями (АВМ); эписиндром - у 3 больных с АВМ. У 2 пациентов с артериовенозными мальформациями отмечалось сочетание эпилепсии и субарахноидального кровоизлияния в анамнезе. ККС в одном случае было травматического генеза, в другом - спонтанное, причем больная со спонтанным ККС перенесла ранее эндоваску-лярную операцию - эмболизацию отделяемым баллоном ККС с контрлатеральной стороны.

Эмболизация осуществлялась у всех больных с артериовенозными мальформациями (n = 8) путем суперселективного введения клеевой композиции, состоящей из препарата Histoacryl ( N-бу тилцианоакрилат) и жирорастворимого контрастного вещества Lipiodol ultra-fluide (в соотношении от 1:1 до 1:4). Для оценки функциональной значимости эмболизируемого сосуда и профилактики ишемических осложнений при АВМ применялся амиталовый тест (тест Wada) с суперселективным введением 50-100 мг тио-пентала и осуществлялся последующий неврологический контроль. Эмболизация афферента АВМ проводилась только при отрицательном тесте: у больных с артериальными аневризмами - отделяемыми баллонами (n=3) при больших размерах аневризм и вольфрамовыми микроспиралями (n=1), с каротидно-кавернозными соустьями (n=2) - отделяемыми баллонами. Для всех операций использовались инструменты фирмы BALT (Франция).

В 7 случаях суперселективной эмболизации АВМ удалось добиться частичного их тромбиро-вания и в одном - полного. Причины выполнения неполной облитерации АВМ были различными: функциональная важность оставшихся

а) б) в)

Рис. 1. Эмболизация АВМ левой височной доли (а - до операции; б - суперселективная ангиография АВМ; в - после эмболизации: окклюзия двух гиперплазированных афферентов - ветвей левой СМА, отсутствие контрастирования клубка АВМ, восстановление нормального кровотока по артериям левой гемисферы).

а)

б)

в)

Рис. 2. Эмболизация гигантской артериальной аневризмы левой внутренней сонной артерии: а) ангиограмма до операции; б) полость аневризмы заполнена тремя отделяемыми баллонами; в) контрольная ангиограмма: полость аневризмы не контрастируется с сохранением проходимости ВСА.

а)

б)

Рис. 3. Эмболизация каротидно-кавернозного соустья отделяемым баллоном: а) исходная ангио-грамма: артериовенозный сброс из правой сонной артерии в кавернозный синус с ретроградным кровотоком по венам; б) установленный в области соустья заполненный контрастным веществом баллон (указан стрелкой); в) контрольная ангиограмма: ККС закрыто, артериовенозный сброс прекратился, восстановлен нормальный кровоток по артериям правой гемисферы (место установки баллона указано стрелкой).

мелких афферентов и положительный амитало-вый тест (в 3 случаях), большой объем АВМ, требовавший многоэтапной эмболизации, частичная эмболизация выполнялась как первый этап (в 3), неудачная суперселективная катетеризация оставшегося афферента АВМ (в 1). В 6 случаях удалось добиться тромбирования от 50 до 90% объема АВМ. У одного пациента с гигантской АВМ, перенесшего в анамнезе 2 эмболизации в другой клинике, был получен лишь незначительный эффект -около 10% редукции кровотока по АВМ в результате эмболизации 2 афферентов (рис.1).

При эмболизации АА выключение из кровотока аневризмы успешно произведено у всех пациентов (рис.2). В одном случае, после эмболиза-ции гигантской АА супраклиноидного отдела ВСА отделяемым баллоном, при контрольной ангио-

графии через один месяц был обнаружен тромбоз внутренней сонной артерии в области аневризмы без неврологических осложнений.

Эмболизация ККС была успешной во всех случаях, с немедленным прекращением пульсирующего шума в орбитальной и височной областях, быстрым регрессом экзофтальма. В одном случае при эмболизации ККС потребовалась установка отделяемого баллона в кавернозный отдел ВСА на уровне артериовенозного соустья для полного его перекрытия (рис. 3). Окклюзия ВСА не привела к неврологическим осложнениям ввиду хорошо развитого коллатерального кровотока по соединительным артериям.

Осложнение возникло в одном случае - при тромбировании АВМ правой теменной доли в виде умеренного пареза верхней конечности,

который регрессировал в послеоперационном периоде.

Анализ опыта применения эндоваскулярных вмешательств при сосудистой патологии головного мозга позволяет нам сделать следующие заключения. Современные эндоваскулярные технологии представляют собой высокоэффективные методы лечения сосудистых заболеваний головного мозга и могут служить альтернативой традиционным травматичным интракраниальным вмешательствам. Суперселективное тромбирование является радикальным способом лечения АВМ и обеспечивает облитерацию основного объема мальформации. При АВМ большого объема требуется многоэтапное вмешательство с последовательным выключением питающих афферентов.

УДК 616. 711 - 001. 1 - 092 - 06 - 07

A.M. Хромова, Н.М. Грубер, A.B. Лазарева, Я.Х. Ибрагимов (Казань). К патогенезу осложнений при повреждении нижнегрудного отдела позвоночника в эксперименте

Известно, что травматические повреждения приводят к местным и общим реакциям организма, изменениям в системе периферического кровообращения и микроциркуляции.

Цель настоящего исследования: изучение патогенеза нарушений в системе микроциркуляции и гемостаза, выявление сроков появления осложнений на ранних этапах травматической болезни, развивающейся у подопытных животных в ответ на вертебротомию Д5-Дб.

Предварительные исследования показали, что экспериментальная вертебротомия на уровне Д5-Дб на ранних сроках (30 мин, 1 ч, 2-4 ч) после оперативного вмешательства приводит к дистрофическим и некробиотическим изменениям в тканях жизненно важных органов, изменяя их морфологию и функцию.

При изучении гемодинамических, микроцир-куляторных и гемостатических параметров было установлено, что через 30 минут у подопытных животных артериальное давление (АД) снизилось на 38%, дыхание (ЧД) участилось на 52,3%, через 4 часа - соответственно на 51% и на 10% по сравнению с нормой. В микроциркуляторном русле брыжейки тонкой кишки крысы отмечались спазм артериол и сосудистая дистония. В плазменном звене гемостаза через 30 минут после операции наблюдались снижение уровня фибриногена в 2 раза по сравнению с нормой, ускорение лизиса сгустка на 39% при нормальной толерантности к гепарину.

Структура кровотока в венулах нарушалась, появлялись сладжированные форменные элементы крови в виде монетных столбиков. Через 4 часа при сохранении гипофибриногенемии и значительном снижении толерантности к гепарину фибринолиз был угнетен на 17%. Паракоагуля-ционные тесты были слабо положительными на протяжении всего периода исследования.

Комплексное гистологическое исследование алгоритмизированного набора внутренних органов и тканей при экспериментальной вертебро-томии Д5-Д6 выявило 6 групп изменений: 1) расстройство микрогемоциркуляции; 2) нарушение микрогемореологии; 3) нарушение проницаемости сосудов; 4) отек структурных компонентов;

5) дистрофия структурных компонентов; 6) некроз структурных компонентов.

Через 30 минут после оперативного вмешательства (вертебротомии нижнегрудного отдела позвоночника у крыс на уровне Д5-Д6) на гис-тосрезах легких обнаружились тотальное малокровие и спазм сосудов, очаговые лейкостазы в капиллярах межальвеолярных перегородок, сильная десквамация альвеолярных макрофагов. Выраженность этих изменений нарастала к первому часу, когда появлялись ателектазы, чередующиеся с фокусами острой эмфиземы. Через 2 часа соотношение острой эмфиземы с дистелектазами изменялось в сторону увеличения, отмечалась абструкция просветов бронхов и бронхиол пластами бронхоцитов, наблюдалось слабовыражен-ное венозное полнокровие. К 4 часам была выявлена острая эмфизема на фоне слабовыраженно-го капиллярного полнокровия.

При исследовании гистосрезов сердца через 30 минут после оперативного вмешательства имело место повышение сосудистой проницаемости с единичными геморрагическими экстравазатами, нарушением микрогемореологии. Обращали на себя внимание артерио-, артериолоспазм, их малокровие, умеренное венозное полнокровие, паретическое расширение отдельных венозных сосудов, неравномерно расширенные капилляры, полнокровие. Подобная морфологическая картина сохранялась в течение 1- 2 часов. Через 4 часа определялось неравномерное кровенаполнение сосудов микроциркуляции (большинство полей зрения аналогично норме), но сохранялись пе-риваскулярные кровоизлияния с небольшими реактивными изменениями.

При анализе гистосрезов печени через 30 минут после операции обнаружены спазм артерий, артериол, их малокровие, резкое малокровие синусных капилляров, неравномерное расширение венозных сосудов, умеренное полнокровие. К первому часу отмечались расширение капилляров, усиление венозной гиперемии, более отчетливые нарушения микрогемореологии (сепарация крови, плазмостазы). Через 4 часа выявлено паретическое венозно-капиллярное полнокровие, единичные малые геморрагические экстравазаты, отдельные плазмостазы.

Таким образом, наибольшая выраженность нарушений микроциркуляции и дистрофических изменений в печени констатирована через 30 минут - 1 час после вертебротомии на нижнегрудном отделе позвоночника в зоне Д5-Д6, которые через 2- 4 часа уменьшались, сохранялись изменения проницаемости сосудов, микрогемо-реологии.

Кроме того, нами изучалась морфодинамика дисциркуляторных нарушений (изменения микроциркуляции, микрогемореологии, проницаемости сосудов). Через 30 минут после оперативного вмешательства в сосудах брыжейки диаметр артерий уменьшился в 2,5 раза, а вен увеличился в 1,4 раза по сравнению с нормой, возникли венозное полнокровие и дистония капилляров. Отмечались единичные малые периваскулярные кровоизлияния, эритроцитарные престазы, главным образом в капиллярах. Через 1 час после травмы спазм артерий усилился в 18 раз по сравнению с нормой, уменьшился их диаметр. Сохранялись дистония, спазм капилляров и венозное полнокровие. В капиллярах были видны эритроцитар-