СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ
METHOD OF CARDIAC FIBRILLATION TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и кардиохирургии, и предназначено для инвазивного лечения мерцательной аритмии.
Известен способ лечения мерцательной аритмии на основе катетерной радиочастотной изоляции устьев легочных вен [1, 2].
Способ осуществляется следующим образом. В условиях рентгеноперационной под местной анестезией пунктируется бедренная вена, после чего в полость сердца проводится набор для транссептальной пункции и после создания отверстия в межпредсердной перегородке катетер (электрод) проводится в полость левого предсердия. Проведенным электродом создается линия, состоящая из отдельных аппликаций радиочастотной энергии, которая окружает отдельно левые и правые устья легочных вен на расстоянии не менее 5 мм от самого края устья (фиг.1; 1).
Однако эффективность данного способа в лечении мерцательной аритмии не превышает 70% при пароксизмальных формах и 40% при ее хронических формах. Помимо этого, данный способ характеризуется высокой частотой (до 40%) послеоперационных аритмий (трепетания предсердий).
Целью данного изобретения является повышение качества катетерной радиочастотной аблации у больных с мерцательной аритмией.
Поставленная цель достигается тем, что в дополнение к изоляции устьев легочных вен производится изоляция и фрагментация задней стенки левого предсердия.
Способ осуществляется следующим образом:
проводят пункцию бедренной вены, после чего в полость правого предсердия проводят набор для пункции межпредсердной перегородки и после ее осуществления орошаемый аблационный электрод вводят в полость левого предсердия,
последовательными аппликациями радиочастотной энергии (при температуре 40-45°С, мощности 45-50 Вт и скорости орошения 17 мл/мин), наносимыми через аблационный электрод, создают изолирующие линии, окружающие устья правых легочных вен (фиг.2; 1), левых легочных вен (фиг.2; 1) на расстоянии 5-10 мм от самого края устья, после чего проводят горизонтальные аблационные линии, соединяющие верхние (фиг 2; 2) и нижние (фиг 2; 3) края образовавшихся коллекторов, чем достигают изоляцию задней стенки левого предсердия,
в области изолированной задней стенки левого предсердия наносят дополнительные вертикальные и горизонтальные линии (фиг 2; 4), которые разбивают указанную область на 3-6 отдельных участка размером 1,5-3 см каждый в зависимости от величины левого предсердия, чем достигают фрагментации задней стенки левого предсердия, создают аблационную линию от нижнего края линии, изолирующей левые легочные вены, до ближайшей точки фиброзного кольца митрального клапана (фиг.2; 5),
регистрируют электрограмму через аблационный электрод, который устанавливают последовательно в каждый изолированный участок; отсутствие электрической активности в этих областях говорит об эффективности проведенного воздействия.
Физиологическая сущность способа
Последние данные говорят о том, что миокард устьев легочных вен является не единственным электрофизиологическим субстратом развития идиопатических форм мерцательной аритмии. Эктопическая активация, исходящая из устьев легочных вен, вызывает электрическое ремоделирование задней стенки левого предсердия, которая становится инициатором новых эктопических возбуждений. Поэтому изоляция задней стенки левого предсердия способна устранить несколько дополнительных механизмов мерцательной аритмии. Важным моментом является уменьшение массы активно возбуждаемого миокарда на 20-30% за счет изоляции задней стенки, что играет главную роль при увеличенном левом предсердии. Использование методики фрагментации (разделение большой изолированной области на несколько более мелких) позволяет повысить надежность изоляции за счет нескольких «дублирующих» линий так, что в случае «разблокирования» какой-либо линии, восстановится активация лишь небольшого участка, а не всей задней стенки левого предсердия. Аблационная линия от изолированного коллектора левых легочных вен к митральному клапану создается для профилактики послеоперационого трепетания предсердий с циркуляцией аритмического возбуждения вокруг изолированной задней стенки левого предсердия.
С целью оценки эффективности указанного способа проведено сравнение двух групп пациентов с мерцательной аритмией, оперированных в условиях ФГУ «ННИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Росздрава» в период 2005-2006 гг. Пациентам первой группы (n=43) выполнялась катетерная аблация по вышеописанной методике С.Pappone, пациентам второй группы (n=33) - по описанной нами методике. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, длительности существования аритмии, тяжести клинического состояния (таблица 1).
Таблица 1
Сравнительная характеристика двух групп пациентов, оперированных по поводу мерцательной аритмии
пп
Признак
Группа I (n=43)
Группа II (n=33)
1
Возраст, лет
42,3±1,1
43,9±1,3
2
Мужчины, %
74,4
72,7
3
Хроническая форма, %
41,9
42,4
4
Длительность существования аритмии, лет
5,9±1,5
5,3±1,7
5
Сердечная недостаточность, ФК(NYHA)
1,49±0,11
1,52±0,19
6
Размер левого предсердия, мм
52,2±3,2
53,2±1,7
Отдаленные результаты операции прослежены на протяжении от 3 месяцев до 1,5 лет (9,2±0,9 месяцев; таблица 2). Синусовый ритм отмечается у всех пациентов. Отсутствие эффекта от воздействия в 1,5 раза чаще наблюдалось у пациентов первой группы (4,6% и 3% соответственно). Абсолютный эффект операции (излечение от аритмии) в 1,4 раза чаще также отмечалось у пациентов второй группы (37,2% и 51,5% соответственно). Таблица показывает, что распределение эффективных исходов смещается у пациентов второй группы в направлении абсолютного эффекта, тогда как у пациентов первой группы в направлении относительного эффекта (сохранение редких пароксизмов с или без антиаритмической терапии). Таким образом, показано преимущество описанной нами методики по сравнению с прототипом.
Таблица 2
Отдаленные результаты двух групп пациентов, оперированных по поводу мерцательной аритмии
пп
Признак
Группа I (n=43)
Группа II (n=33)
1
Отсутствие пароксизмов без приема антиаритмической терапии, %
37,2
51,5
2
Редкие пароксизмы без необходимости постоянной антиаритмической терапии, %
34,9
30,3
3
Пароксизмы на фоне постоянной антиаритмической терапии, %
23,3
15,2
4
Отсутствие положительной динамики/ухудшение, %
4,6
3
Применение способа иллюстрируется следующим примером.
Пример. Больной М-ин А., 56 лет. Перебои в работе сердца возникли в возрасте 45 лет. В 2003 году появилась и стала нарастать одышка при физической нагрузке. Во время обследования обнаружена мерцательная аритмия, которая устранена электрической кардиоверсией, с этого времени в качестве профилактической терапии постоянно принимал кордарон в суточной дозе 200 мг. Не смотря на это в течение года четырежды отмечалась устойчивая мерцательная аритмия, которая устранялась лишь в условиях стационара, последний приступ купировать не удалось. Поступил в кардиохирургическое отделение нарушений сердечного ритма в январе 2005 года. При обследовании сопутствующей сердечной патологии не обнаружено. Размер левого предсердия - 54×58 мм, правого предсердия - 50×55 мм. Клинический диагноз: Идиопатическая хроническая мерцательная аритмия, тахиформа (продолжительность последнего эпизода 3 месяца). НК-1. ФК-II (NYHA).
Пациенту выполнена катетерная изоляция устьев легочных вен по методике С.Pappone (фиг.3), после чего электроразрядом 360 Дж восстановлен синусовый ритм. При дальнейшем наблюдении на фоне приема кордарона возникали пароксизмы мерцательной аритмии с периодичностью в 1-2 месяца, которые удавалось купировать в домашних условиях. Сохранение пароксизмов мерцательной аритмии явилось показанием для повторной операции, которая проведена в сентябре 2005 года по предложенной нами методике (фиг.4). Фигуры 3 и 4 показывают электроанатомическое изображение левого предсердия больного М. в задне-передней проекции, где темные точки - места радиочастотных аппликаций. При последующем наблюдении на протяжении 9 месяцев пароксизмы мерцательной аритмии отсутствуют, с февраля 2006 года отменен кордарон, пациент не принимает антиаритмические препараты. Размеры предсердных полостей соответствуют нормальным значениям. Представленный пример демонстрирует эффект предложенного способа, когда классическая изоляция устьев легочных вен по общепринятой методике не принесла полного эффекта.
Способ прост в применении, характеризуется высокой эффективностью в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, особенно у пациентов с хроническими формами, и может быть использован в любом Центре, выполняющем катетерные аблации.
Источники информации
1. Pappone C. et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A neu anatomic approach for curing atrial fibrillation., Circulation., 2000 Nov 21; 102(21):2619-28.
2. Pappone C., Santinelli V. The who, what, why, and how-to guide aor circumferentialy vein ablateon. J Cardiovasc Electrophysiol., 2004 Oct; 15(10):1226-30.