СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE IN EARLY PERIOD OF DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно физиотерапии, неврологии и нейрореабилитации, и может использоваться для лечения пациентов в раннем периоде ишемического инсульта.
Ишемический инсульт (ИИ) составляет 80% случаев всех инсультов и продолжает оставаться серьезной медико-социальной проблемой. Наиболее очевидными последствиями инсульта являются физические, когнитивные, психологические и социальные проблемы. Эффективность лекарственной терапии при ИИ остается невысокой, что влечет необходимость изучения новых методов лечебных воздействий у таких пациентов. На современном этапе методы физиотерапии преимущественно используются только в отдаленном реабилитационном периоде ИИ. Физические факторы в острейшем и остром периоде ИИ применяются ограниченно, как правило, в качестве симптоматической терапии и коррекции осложнений в виде трофических нарушений кожных покровов и воспалительных процессов. В этом случае выполняются методики локального приложения физического фактора. Транскраниальные методики физиотерапии на проекцию очага ИИ в острый период заболевания в рутинной практике применяются редко, в связи с тяжестью состояния пациентов и наличием ряда противопоказаний. Однако максимально раннее физиотерапевтическое воздействие, начиная с 3 суток, на зону ишемии и пенумбру может привести к сокращению площади потенциально обратимых повреждений головного мозга и восстановлению нарушенных функций организма [1].
Известен метод лечения больных ишемическим инсультом (ИИ), имеющий высокий класс (I) и уровень доказательности (А) в отношении влияния на прогноз заболевания и являющийся «Золотым стандартом» реперфузионной терапии при ИИ. Реперфузия представляет собой восстановление кровотока в бассейне пораженной артерии путем внутривенного системного тромболизиса рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (альтеплаза или актилизе (rt-PA)) в дозировке 0,9 мг/кг веса пациента, причем 10% дозы препарата вводятся внутривенно струйно, оставшиеся 90% -внутривенно капельно в течение 60 минут тщательно отобранным пациентам в первые 4,5 часа ИИ [2].
Являясь одним из наиболее эффективных методов медикаментозного лечения ИИ, внутривенный системный тромболизис (ТЛ) имеет существенные ограничения. Проведение ТЛ доступно строго в условиях специализированных центров с возможностью экстренной КТ или МРТ-визуализации при поступлении и в динамике через сутки после ТЛ. Методика требует тщательного подхода к отбору пациентов, ишемический очаг должен занимать не более 30% территории каротидного бассейна и не более 50% мозжечка. Таким образом, ТЛ показан лишь при ИИ средней тяжести. Мультифокальное (многоочаговое) поражение, судорожный синдром, инсульт в анамнезе являются одними из многих противопоказаний к проведению ТЛ. Благоприятные исходы после проведения тромболизиса составляют лишь 30-50% случаев, при этом вероятность повторной ранней реокклюзии у таких пациентов сохраняется в 20-34%. Внутривенное использование тромболитических препаратов является инвазивной манипуляцией, которая сопровождается риском геморрагической трансформации ишемического очага, вплоть до массивных крупноочаговых кровоизлияний [3].
Известен способ (Патент RU 2145895, 2000) лечения церебрального ишемического инсульта, заключающийся в том, что проводят внутривенную низкомощную гелий-неоновую лазерную терапию с использованием отечественной установки типа "АЛОК-1". Длина волны монохроматического излучения 0,63 мкм, мощность на торце кварцевого световода лазерной установки не более 2 мВт. Процедуры проводят ежедневно, продолжительностью не более 30 мин, в течение 8-10 дней. Перед проведением каждой процедуры лазеротерапии световод из нетоксичного стекловолокна стерилизуют в спиртовом (70%) растворе хлоргексидина в течение 60 мин, а затем протирают стерильной салфеткой, после чего световод лазера вводят через пункционную иглу в кубитальную вену на расстояние 3 - 5 см, а проксимальный световод фиксируют к коже больного лейкопластырем. После курса лазеротерапии отмечаются благоприятные сдвиги в реологических показателях крови: снижение вязкости крови, уменьшение степени агрегации эритроцитов, снижение их количества в одном агрегате [4].
Однако способ связан с ежедневными инвазивными манипуляциями, при которых неизбежно повреждение венозной стенки и возможно создание условий для вторичного инфицирования и развития воспалительного процесса. Кроме того, при проведении процедуры требуется строгое соблюдение асептики и антисептики, применение одноразовых стерильных расходных материалов.
Известен способ магнитолазерной терапии (МЛТ), который предусматривает воздействия от аппарата «МИТ-11» транскраниально на проекцию ишемического очага, на проекцию бифуркации сонной артерии на стороне очага, на глазное яблоко через закрытое веко на стороне очага и на проекцию C8-Th3 сегментов спинного мозга. За один сеанс проводится воздействие на 4 зоны при общей продолжительности процедуры до 30 минут. В первые дни заболевания процедуры проводят 2 раза в сутки. После 5-7 суток со времени возникновения инсульта процедуры МЛТ проводят раз в сутки. Транскраниальная МЛТ способствует улучшению реологических свойств крови, устранению вазоспазма, уменьшению выраженности отека мозга [5].
Недостатком известного способа является длительность и трудоемкость. Воздействию подвергаются 4 поля с необходимостью чередования переключения параметров интенсивности лазерного излучения, длины волны и частотной модуляции. Облучение проекции C8-Th3 сегментов спинного мозга предполагает поворот пациента на бок, что не всегда возможно в условиях реанимационного отделения и по тяжести состояния больного. Кроме того, двукратное за сутки проведение процедуры МЛТ в течение первых 5 дней от начала заболевания требует непосредственного участия специалиста в течение 60 минут суммарно на одного пациента в сутки, что представляется затруднительным в условиях кадрового дефицита медсестер по физиотерапии.
2
2
Известен способ (Патент RU 2523135, 2014) лечения больных с угнетением сознания в остром периоде ишемических инсультов, который заключается в воздействии на область темени больного с эпицентром в точке акупунктуры Бай-Хуэй (VG 20) инфракрасным (ИК) излучением с помощью аппарата «ИК-ДИПОЛЬ» на фоне медикаментозной терапии. Воздействуют в диапазоне длин волн от 1 до 56 мкм. терагерцевой модуляцией и пиками частот: 10,6 ТГц, 5,3, 0,2, 0,16, 0,087, 0,043, 0,09 ТГц. Максимальная мощность излучения 30 мВт у основания излучателя с площадью 79 см. Плотность излучения 2,4 мВт/см, экспозиция 22,5 минуты. Проводят по 1 процедуре ежедневно. На курс лечения 8-10 процедур. Способ сокращает длительность пребывания больных в коматозном состоянии, повышая эффективность лечения и снижая риск осложнений [6].
2
Недостатком способа является то, что физиопунктурная манипуляция задействует не только точку акупунктуры Бай-Хуэй (VG 20). Воздействие излучателя площадью 79 см происходит также на рядом расположенные структуры, без учета расположения очага поражения головного мозга.
2
Известен способ (Патент RU 2506972, 2014) лечения больных с угнетением сознания в остром периоде ишемических инсультов. На фоне интенсивной терапии больным с угнетением сознания проводят фотохромотерапию, используя аппарат «СПЕКТР-ЛЦ-02» и воздействуя трансорбитально, на сомкнутые веки, контактно поочередно на каждый глаз. Воздействуют монохромным зеленым светом со средней длиной волны 540 нм, максимальной мощностью 28,8 мВт, максимальной плотностью мощности 2,8 мВт/см, интенсивностью излучения 100%. Временная экспозиция - 5 мин для каждого глаза. С каждой последующей процедурой время воздействия на каждый глаз увеличивают на 1 мин. При доведении временной экспозиции до 10 мин при воздействии на каждый глаз увеличение времени воздействия прекращают. Лечение начинают не позднее 7 суток с момента угнетения сознания после установления диагноза. Курс лечения 8 - 10 процедур, проводимых по 1 процедуре ежедневно. Способ позволяет сократить длительность пребывания больных в коматозном состоянии и начать реабилитационные мероприятия на более раннем этапе, что повысит эффективность лечения, а также снизит риск повторных инсультов [7].
Недостатком способа является трудоемкость и длительность по времени исполнения с непосредственным участием медсестры, так как воздействию подвергаются 2 поля с необходимостью непрерывно вручную придерживать излучатель в течение от 10 до 20 минут суммарно. Способ может быть также утомительным и для пациентов в тяжелом состоянии, для которых длительное облучение зоны орбиты не всегда переносится комфортно. Кроме того, способ применяется трансорбитально, без учета расположения очага ИИ.
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ лечения больных ишемическим инсультом в раннем периоде, заключающийся в транскраниальной магнитной стимуляции бегущим магнитным полем (ТМС-БИМП) от аппарата «АМО-АТОС-Э». Воздействие проводится в положении пациента сидя, транскраниально по битемпоральной методике с применением приставки «Оголовье». Используется переменное реверсивное бегущее магнитное поле с величиной индукции поля 45 мТл, базовой частотой 50 Гц, частотой модуляции 10 Гц, представляющей собой «частотное окно» для альфа-ритма коры головного мозга. Курс лечения состоит из 10 процедур, проводимых через день, то есть длительность выполнения способа - 19 дней. Способ рекомендован к применению в раннем восстановительном периоде ИИ, который начинается с 21 дня до первых шести месяцев от начала заболевания, без уточнения сроков давности развития инсульта [8].
Недостатки способа, выбранного нами в качестве прототипа:
- Недостаточно высокая эффективность способа, проявляющаяся в невысоком приросте баллов по шкале оценок когнитивных функций MMSE, что сопоставимо с лекарственной терапией. Это может быть связано с поздним началом физиотерапевтического воздействия у больных с ИИ, в позднюю подострую стадию заболевания, начиная с 21-го дня, когда уже необратимы деструктивные процессы в ткани мозга, сформирована постинфарктная киста, объем ткани мозга уменьшился.
- Применение ТМС-БИМП в 10-15% случаев сопровождается развитием доброкачественной головной боли, что ограничивает применение способа.
- Длительность выполнения способа. Курс лечения по способу прототипу - 10 процедур, проводимых по 1 процедуре через день, что составляет 19 дней. Кроме того, при применении способа-прототипа, по собственным данным, в 15% случаев наблюдалось развитие доброкачественной головной боли, требующей приема нестероидных анальгетических препаратов и прерывания курса лечения на 2-3 дня. И таким образом, длительность лечения составляет 20-21 день.
- Способ имеет ограничение для применения у больных с заболеваниями сетчатки глаза [9].
Задачей изобретения является:
- повышение эффективности способа, проявляющейся в улучшении когнитивного профиля с учетом такого показателя как достоверный прирост баллов по шкале MMSE.
- сокращение длительности выполнения способа лечения больных в раннем периоде ишемического инсульта;
- расширение контингента пациентов за счет пациентов с заболеваниями сетчатки глаза, для которых имеются ограничения в применении способа прототипа.
- исключение развития доброкачественной головной боли при выполнении способа и прерывания курса физиотерапевтического лечения с дополнительным приемом нестероидных анальгетических препаратов.
Техническим результатом изобретения является возможность прямого воздействия на очаг ИИ, исключая облучение других областей головного мозга.
2
Технический результат достигается тем, что способ лечения пациентов в остром периоде ИИ заключается в физиотерапевтическом воздействии на третьи сутки от начала заболевания при нормализации гемодинамических показателей с помощью аппарата «ИК-Диполь» путем транскраниального воздействия на волосистую часть головы, проекцию очага ишемического инсульта, широкополосным инфракрасным излучением с диапазоном длин волн 1-56 мкм, модулированным терагерцевым излучением от 40 до 3.5 ТГц во всем спектре излучения, плотностью интенсивности излучения 2,4 мВт/см, интегральной мощностью излучения 9-54 мВт, и при расположении излучателя с рефлектором, диаметр которого - 9 см, на расстоянии 1 см от поверхности зоны проекций очаговых поражений головного мозга, по контактной, стабильной методике со временем экспозиции 22,5 мин, курсом лечения 10 процедур, проводимых по 1 процедуре ежедневно. Способ осуществляется следующим образом: При поступлении в стационар пациенту с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения проводят магнитно-резонансное томографическое исследование (МРТ) или компьютерную томографическую (КТ) визуализацию для уточнения диагноза. Пациента с верифицированным острым ишемическим инсультом переводят в палату интенсивной терапии неврологического отделения, где выполняют базовую медикаментозную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами [Приказ МЗ РФ от 29.12.2012 г. №1740н], заключающуюся в коррекции основных жизненно важных функций: поддержание функции дыхания, оптимального артериального давления и сердечного ритма, уровня гликемии, водно-электролитных нарушений, реологических свойств крови, уменьшение явлений отека мозга.
Заявляемый способ противопоказан при наличии общих противопоказаний для проведения физиотерапии: при геморрагической трансформации ишемического очага, состоянии после проведения тромболитической терапии, объеме инфаркта мозга более 1/2 территории средней мозговой артерии, наличии постоянного кардиостимулятора, металлических внутричерепных имплантов после нейрохирургических вмешательств, объемных образований мозга и его оболочек, эпилепсии, судорожном синдроме.
2
На третьи сутки от начала заболевания при нормализации гемодинамических показателей и при отсутствии противопоказаний к физиотерапии пациенту в положении «лежа» проводят физиотерапевтическое лечение с помощью аппарата «ИК-Диполь» путем транскраниального воздействия на волосистую часть головы, проекцию очага ишемического инсульта, широкополосным инфракрасным излучением с диапазоном длин волн 1-56 мкм, модулированным терагерцевым излучением от 40 до 3.5 ТГц во всем спектре излучения, плотностью интенсивности излучения 2,4 мВт/см, интегральной мощностью излучения 9-54 мВт, и при расположении излучателя с рефлектором, диаметр которого - 9 см, на расстоянии 1 см от поверхности зоны проекций очаговых поражений головного мозга, по контактной, стабильной методике со временем экспозиции 22,5 мин, курсом лечения 10 процедур, проводимых по 1 процедуре ежедневно.
Физиотерапевтическое лечение проводят при помощи аппарата «ИК-Диполь» ООО «Дипольные структуры», г. Санкт-Петербург, Россия. Технические характеристики процедуры заложены в паспорте аппарата [10, 11].
Во время проведения процедуры пациент находится в положении лежа на спине и не ощущает на себе никаких световых, тепловых и иных явлений. Может чувствовать только прикосновение рефлектора аппарата. Аппарат располагают в изголовье кровати больного, рефлектор закреплен на штативе, позволяющем установить индивидуальный уровень расстояния до головы пациента.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
- Способ заключается в транскраниальном воздействии непосредственно на проекцию очага ишемического инсульта.
При транскраниальном воздействии на проекцию очага ишемического инсульта происходит направленное воздействие не только на зону ишемии мозга, но и на периинфарктную область, имеющую высокий потенциал обратимости энергодефицитных и деструктивных процессов. Отсроченность окончательной гибели нейронов позволяет обоснованно применить транскраниальный доступ в максимально ранние сроки, начиная с третьих суток от начала развития ИИ.
- Транскраниальное воздействие осуществляют на третьи сутки от начала заболевания при нормализации гемодинамических показателей. Ведущую роль в развитии ИИ играет нарушение мозгового кровотока и запуск «ишемического каскада», который завершается необратимым разрушением нейронов. Однако окончательная гибель клеток мозга имеет отсроченный характер, в периинфарктной зоне часть деструктивных процессов обратима. Поэтому максимально раннее физиотерапевтическое воздействие, начиная с 3 суток, на зону ишемии и пенумбру может привести к сокращению площади потенциально обратимых повреждений головного мозга и восстановлению нарушенных функций организма [1]. С этой целью патогенетически оправдано раннее восстановление адекватного кровоснабжения и проведение нейропротективной терапии, уменьшающей разрушение нейронов вследствие ишемии и деполяризации мембран. Поскольку диаметр излучателя, применяемого в заявленном способе аппарата «ИК-Диполь», составляет 9 см, то происходит воздействие не только на зону ишемии, но и на периинфарктную область пораженного полушария.
- Проводят фотохромотерапию с помощью аппарата «ИК-Диполь» путем воздействия широкополосным инфракрасным (ИК) излучением с диапазоном длин волн от 1 до 56 мкм, модулированным терагерцевым (ТГц) излучением от 40 до 3.5 ТГц во всем спектре излучения.
В заявленном способе применяется аппарат «ИК-Диполь», генерирующий ИК излучение в диапазоне длин волн от 1 до 56 мкм. Все процессы энергетического обмена в клетках происходят в диапазоне энергий, соответствующем именно этому спектральному диапазону. Кроме того, при внешнем подведении ИК излучение способно глубоко проникать в ткани до 6-8 см.
Весь спектр частот колебания отдельных частей клетки, например, внутренних и наружных мембран клетки, а также белковых молекул, характеризуется каждый своим собственным диапазоном резонансных частот. При этом резонансные частоты частей клетки значительно отличаются друг от друга по величине этих частот. Для стимулирования основных биохимических реакций для лечения и регенерации необходимо обеспечить фотобиохимические реакции на молекулярном уровне путем подвода к ним извне определенной порции энергии на резонансной частоте. При этом невозможно перенести необходимое количество энергии требуемого диапазона внутрь пораженных тканей, поскольку терагерцевое излучение обладает малой проницаемостью, поэтому требуются широкие диапазоны частот облучения при их значительной глубине проникновения вглубь тканей. Результат достигается путем облучения в диапазоне терагерцевых частот, в качестве несущей которых выступает излучение инфракрасного (ИК) диапазона длин волн от 1 до 56 мкм. За счет несущего ИК излучения обеспечивается увеличение глубины проникновения терагерцевых частот в ткани, что повышает эффективность фотостимулированных реакций вследствие совпадения частоты терагерцевого излучения от 40 до 3.5 ТГц с резонансными частотами колебаний клеточных мембран и белковых молекул. ИК-излучение может стимулировать кровообращение и важнейшие биохимические реакции в организме, тогда как терагерцевая составляющая излучения обеспечивает резонансный эффект данного воздействия, возбуждая вращательные и колебательные моды биологических молекул [10]. ТГц излучение восполняет энергетический дефицит в клетках, модулирует структурно-функциональную пластичность нейронных систем после повреждения, стабилизацию клеточных мембран и защиту целостности структуры клеток [12, 13]. В комплексе с фармакотерапией ТГц излучение служит индуктором направленной доставки биологически активных соединений в клетку [12, 13]. Для проведения в ткани ТГц излучения используется несущий диапазон - инфракрасный (ИК), при помощи его модуляции, так как он обладает способностью глубоко проникать в ткани до 6-8 см [10-13].
- Интегральной мощностью излучения 9-54 мВт, диаметром излучателя 9 см, по контактной, стабильной методике, время воздействия - 22,5 мин, курс лечения -8-10 (или 8-12) процедур, ежедневно. В заявленном способе применяется аппарат «ИК-Диполь», генерирующий ИК излучение с диапазоном длин волн от 1 до 56 мкм, интегральная мощность которого технически рассчитана и заложена в аппарате и составляет от 9 до 54 мВт с автоматической подачей в потоке излучения на всех длинах волн. В случае увеличения мощности излучения возможно поражение наружных слоев облучаемой ткани. При уменьшении мощности излучения невозможно достижение эффекта в глубине, так как не будет переноса в ткани корректного количества энергии [10].
Диаметр излучателя, применяемого в заявленном способе, составляет 9 см, что обеспечивает прямое воздействие не только на очаг ишемии, но и на периинфарктную область пораженного полушария, имеющую высокий потенциал обратимости энергетического дефицита нейронов и деструктивных процессов в них.
В заявленном способе продолжительность процедуры 22,5 минуты, что регламентировано техническими характеристиками аппарата «ИК-Диполь». Время 22,5 минуты составляет продолжительность жизни солитона, который представляет собой уединенную волну, сохраняющую форму и распространяющуюся вдоль белковой молекулы. Он не подвержен дисперсии и не теряет энергию. Возбуждение солитонов может происходить не только химически, но и оптически. Такие солитоны способны приходить в очаги, где потребляется энергия, необходимая для метаболизма и регенерации, и увеличивать ее интенсивность. Оптически индуцированные солитоны могут прямо воздействовать на гидролиз АТФ с высвобождением энергии. Этот процесс резко усиливается при использовании ТГц-модуляции ИК-излучения, что проявляется, например, в оптически стимулируемом транспорте ионов через биомембраны в режиме «калий-натриевого насоса» [10].
10-дневный курс лечения обоснован ежедневным использованием мягкого низкоинтенсивного физического фактора в заявленном способе, который применялся с 3-х суток от начала развития ИИ и затрагивал важные временные сроки для потенциального сохранения жизнеспособной ткани мозга. Краткий курс лечения менее 10 сеансов в этом случае неактуален. При этом выполнение более 10 процедур не имело существенных отличий, по сравнению с заявленным способом.
Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.
Приводим клинические примеры:
Пример 1. Пациент А., 62 года. Диагноз: ЦВБ. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне ПСМА по ишемическому типу от 11.03.2018 г., атеротромботический подтип. Гипертоническая болезнь III ст., атеросклероз церебральных артерий. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.
Пациент поступил в экстренном порядке с жалобами на слабость в левых конечностях, головную боль, эмоциональную лабильность. В неврологическом статусе левосторонний гемипарез, до плегии в руке, чувствительность в левых конечностях снижена. Выполнена экстренная мультиспиральная КТ головного мозга (11.03.2018): картина острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии. Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий (УЗД БЦА) от 12.03.2018: справа снижение скорости кровотока, слева в норме. Нейрофункциональное тестирование при поступлении: тяжелая степень инсульта по шкале NIHSS 15 баллов, неспособность передвигаться без посторонней помощи и справляться со своими физическими потребностями по шкалам Рэнкин и Ривермид (4 и 2 балла, соответственно), легкая деменция 21 балл по шкале MMSE с клинически выраженной тревогой и депрессией по шкале HADS (16 и 19 баллов, соответственно).
2
Начата интенсивная базовая медикаментозная терапия в соответствии с клиническими рекомендациями [приказ1740]. При стабилизации гемодинамики на 3-й сутки дополнительно начато физиотерапевтическое лечение по заявленному способу путем транскраниального воздействия на волосистую часть головы, проекцию очага ишемического инсульта широкополосным инфракрасным излучением с диапазоном длин волн 1-56 мкм, модулированным терагерцевым излучением во всем спектре излучения, плотностью интенсивности излучения 2,4 мВт/см, интегральной мощностью излучения 9-54 мВт и максимальной мощностью излучения 30 мВт у основания излучателя, диаметр которого 9 см, по контактной, стабильной методике со временем экспозиции 22,5 мин.
В результате проведенного 10-дневного курса лечения выявлено нарастание мышечной силы и чувствительности в левых конечностях, отсутствии головной боли. Отмечается регресс степени тяжести инсульта до 3 баллов по шкале NIHSS, выраженное нарушение жизнедеятельности снизилось до умеренных значений по шкалам Рэнкин и Ривермид (2 и 11 баллов, соответственно), восстановились когнитивные функции до 28 баллов по шкале MMSE со снижением уровня тревоги и депрессии до субклинических расстройств по шкале HADS (9 и 12 баллов, соответственно). Не наблюдалось развития доброкачественной головной боли при выполнении способа. На протяжении лечения отмечено улучшение состояния пациента, на 21 сутки выписан для прохождения реабилитации в отделении восстановительного профиля.
Пример 2. Пациент К., 57 лет. Диагноз: ЦВБ. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне ЛСМА от 16.03.2018 г., атеротромботический подтип. Гипертоническая болезнь III ст., атеросклероз церебральных артерий. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.
Пациент поступил в экстренном порядке с жалобами на слабость в правых конечностях, головную боль, головокружение, эмоциональную лабильность. В неврологическом статусе правосторонний гемипарез, снижение чувствительности в правых конечностях. Выполнена экстренная мультиспиральная КТ головного мозга (16.03.2018): картина острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии. Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий (УЗД БЦА) от 17.03.2018: слева снижение скорости кровотока, справа в норме. Нейрофункциональное тестирование при поступлении: тяжелая степень инсульта по шкале NIHSS 15 баллов, неспособность передвигаться без посторонней помощи и справляться со своими физическими потребностями по шкалам Рэнкин и Ривермид (4 и 2 балла, соответственно), легкая деменция 22 балла по шкале MMSE с клинически выраженной тревогой и депрессией по шкале HADS (16 и 19 баллов, соответственно).
2
Начата интенсивная базовая медикаментозная терапия в соответствии с клиническими рекомендациями [приказ1740]. При стабилизации гемодинамики на 3-й сутки дополнительно начато физиотерапевтическое лечение по заявленному способу путем транскраниального воздействия на волосистую часть головы, проекцию очага ишемического инсульта широкополосным инфракрасным излучением с диапазоном длин волн 1-56 мкм, модулированным терагерцевым излучением во всем спектре излучения, плотностью интенсивности излучения 2,4 мВт/см, интегральной мощностью излучения 9-54 мВт и максимальной мощностью излучения 30 мВт у основания излучателя, диаметр которого 9 см, по контактной, стабильной методике со временем экспозиции 22,5 мин.
В результате проведенного 10-дневного курса лечения выявлено нарастание мышечной силы и чувствительности в левых конечностях, отсутствии головной боли. Отмечается регресс степени тяжести инсульта до 3 баллов по шкале NIHSS, выраженное нарушение жизнедеятельности снизилось до умеренных значений по шкалам Рэнкин и Ривермид (2 и 11 баллов, соответственно), восстановились когнитивные функции до 28 баллов по шкале MMSE со снижением уровня тревоги и депрессии до субклинических расстройств по шкале HADS (9 и 12 баллов, соответственно). Не наблюдалось развития доброкачественной головной боли при выполнении способа.
На протяжении лечения отмечено улучшение состояния пациента, на 21 сутки выписан для прохождения реабилитации в отделении восстановительного профиля.
Пример 3. Пациентка В., 68 лет. Диагноз: ЦВБ. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне ПСМА от 27.03.2018 г, атеротромботический подтип. Гипертоническая болезнь III ст., атеросклероз церебральных артерий. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.
Поступила в экстренном порядке с жалобами на слабость в левых конечностях, головную боль, эмоциональную лабильность, общую слабость. В неврологическом статусе левосторонний гемипарез, снижение чувствительности в левых конечностях. Выполнена экстренная мультиспиральная КТ головного мозга (27.03.2018): картина острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии.
Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий (УЗД БЦА) от 27.03.2018: справа снижение скорости кровотока, слева в норме. Нейрофункциональное тестирование при поступлении: тяжелая степень инсульта по шкале NIHSS 15 баллов, неспособность передвигаться без посторонней помощи и справляться со своими физическими потребностями по шкалам Рэнкин и Ривермид (4 и 2 балла, соответственно), легкая деменция 21 балл по шкале MMSE с клинически выраженной тревогой и депрессией по шкале HADS (16 и 19 баллов, соответственно).
2
Начата интенсивная базовая медикаментозная терапия в соответствии с клиническими рекомендациями [приказ1740]. При стабилизации гемодинамики на 3-й сутки дополнительно начато физиотерапевтическое лечение по заявленному способу путем транскраниального воздействия на волосистую часть головы, проекцию очага ишемического инсульта широкополосным инфракрасным излучением с диапазоном длин волн 1-56 мкм, модулированным терагерцевым излучением во всем спектре излучения, плотностью интенсивности излучения 2,4 мВт/см, интегральной мощностью излучения 9-54 мВт и максимальной мощностью излучения 30 мВт у основания излучателя, диаметр которого 9 см, по контактной, стабильной методике со временем экспозиции 22,5 мин.
В результате проведенного 10-дневного курса лечения выявлено нарастание мышечной силы и чувствительности в левых конечностях, отсутствии головной боли. Отмечается регресс степени тяжести инсульта до 3 баллов по шкале NIHSS, выраженное нарушение жизнедеятельности снизилось до умеренных значений по шкалам Рэнкин и Ривермид (2 и 11 баллов, соответственно), восстановились когнитивные функции до 28 баллов по шкале MMSE со снижением уровня тревоги и депрессии до субклинических расстройств по шкале HADS (9 и 12 баллов, соответственно). Не наблюдалось развития доброкачественной головной боли при выполнении способа.
На протяжении лечения отмечено улучшение состояния пациентки, на 21 сутки выписана для прохождения реабилитации в отделении восстановительного профиля.
С целью доказательства более высокой эффективности транскраниального воздействия на проекцию очага ишемического инсульта широкополосным дальним инфракрасным излучением, модулированным терагерцевым излучением во всем спектре излучения, по заявляемому способу лечения больных в раннем периоде ИИ, в сравнении со способом прототипом, нами было принято решение о сравнении двух указанных способов физиотерапевтического воздействия в дополнение к базовой медикаментозной терапии в обоих случаях.
Нами было проведено сравнение заявляемого способа (38 пациентов - основная группа) и способа прототипа (35 пациентов -контрольная группа - по данным способа прототипа). В основной группе пациенты получали 10 ежедневных сеансов физиотерапевтического лечения по заявляемому способу. В контрольной группе, по данным способа прототипа, пациенты получали 10 сеансов через день физиотерапевтическое воздействие транскраниальной магнитной стимуляции бегущим магнитным полем (ТМС-БИМП) на аппарате АМО-АТОС-Э по битемпоральной методике с величиной индукции магнитного поля 45 мТл, базовой частотой 50 Гц, частотой модуляции 10 Гц.
Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Всего обследовано 34 женщины и 39 мужчин. Средний возраст в опытной группе составил 63,7±7,2 лет (min - 43 лет, max - 75 лет), в контрольной 61,2±8,3 лет (min - 40 лет, max - 78 лет), соответственно.
Сравнительный анализ проводился в двух экспериментальных точках - до начала лечения и после 10-дневного курса физиотерапевтических процедур. Оценка уровня психического статуса и когнитивного функционирования проводилась с помощью нейропсихологического тестирования. Применялась краткая шкала психологических расстройств MMSE (Mini-Mental State Examination, Folstein M. et al.,1975), результаты которой интерпретируются в баллах (таблица 1): 0-10 баллов - тяжелая деменция, 11-19 баллов -деменция умеренной степени выраженности, 20-23 балла - деменция легкой степени выраженности, 24-27 баллов - преддементные когнитивные нарушения, 28-30 баллов - нет нарушений когнитивных функций. Дополнительно оценивалась переносимость пациентами обеих групп транскраниальных физиотерапевтических воздействий и развитие возможных побочных эффектов, в частности, головной боли.
Как следует из таблицы 1, при анализе когнитивного функционирования выявлено, что в обеих группах сравнения исходно у пациентов наблюдались дементивные расстройства легкой степени. Применение обоих способов привело к достоверному улучшению когнитивного профиля у постинсультных пациентов после окончания курса лечения (р<0,05). При этом в заявленном способе установлен значительный достоверный прирост баллов на 6,1 по шкале MMSE с полным регрессом когнитивного дефицита (28.2±0.5, р<0,05) по сравнению со способом прототипом, при котором наблюдался прирост на 3,37 баллов, достигая в среднем уровня преддементных расстройств по окончании курса лечения (27,74±2,7, р<0,05).
Кроме того, при применении способа-прототипа в 15% случаев наблюдалось развитие доброкачественной головной боли, требующей приема нестероидных анальгетических препаратов и прерывания курса лечения на 2-3 дня. При этом ни у одного из 38 пациентов, у которых проводилась апробация заявленного способа, не наблюдались случаи развития доброкачественной головной боли.
Курс лечения по способу прототипу - 10 процедур, проводимых по 1 процедуре через день, что составляет 19 дней, а в связи с развитием доброкачественной головной боли, требующей приема нестероидных анальгетических препаратов и прерывания курса лечения на 2-3 дня длительность лечения, составляет 20-21 день. Заявляемый способ лечения сокращает сроки лечения на 10-11 дней.
Таким образом, заявляемый способ лечения больных ишемическим инсультом в раннем периоде заболевания позволяет непосредственно воздействовать на очаг ИИ, исключая тем самым облучение других областей головного мозга, что обеспечивает:
- повышение эффективности способа, проявляющейся в улучшении когнитивного профиля с учетом такого показателя как достоверный прирост баллов по шкале MMSE;
- сокращение длительности выполнения способа лечения больных в раннем периоде ишемического инсульта;
- расширение контингента пациентов за счет пациентов с заболеваниями сетчатки глаза, для которых имеются ограничения в применении способа прототипа;
- исключение случаев развития доброкачественной головной боли и прерывания курса физиотерапевтического лечения с дополнительным приемом нестероидных анальгетических препаратов.
Список литературы:
1. Занин С.А., Каде А.Х., Трофименко А.И., Малышева А.В. Гистологическое обоснование эффективности ТЭС-терапии при экспериментальном ишемическом инсульте//Современные проблемы науки и образования. - 2015.- №1(1). - С. 1343.
2. Максимова М.Ю., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Стратегии антитромботической терапии при ишемическом инсульте// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2017. - №9(2). - С. 58-64.
3. Федин И.А. Диагностика и лечение инфаркта мозга в остром периоде//Невроньюс.Спецвыпуск. - 2018. - С. 2-19.
4. Пат. 2145895 РФ Способ лечения церебрального ишемического инсульта / Шматов В.И., Литвинов A.M. заявл. 24.12.1996, опубл. 27.02.2000.
5. Самосюк И.З., Головченко Ю.И., Самосюк Н.И. Магнитолазеротерапия в комплексном лечении больных в остром периоде ишемического инсульта//Международный неврологический журнал. - 5(9). - 2006.
6. Пат. 2523135 РФ Способ лечения больных с угнетением сознания в остром периоде ишемических инсультов / Баграев Н.Т., Кирьянова В.В.,Реуков А.С., Демченко Е.А., Баранцевич Е.Р., Симаков К.В., Морошкин B.C., Клячкин Л.Е, Маляренко A.M., Новиков Б.А. заявл. 12.04.2013, опубл. 20.07.2014.
7. Пат. 2506972 РФ Способ лечения больных с угнетением сознания в остром периоде ишемических инсультов / Реуков А.С., Кирьянова В.В., Гузалов П.И. заявл. 11.07.2012, опубл. 20.02.2014.
8. Верхлютов, В.М. Переливы ЭЭГ и движущиеся волны альфа-ритма коры головного мозга человека: дис. канд. мед. наук: 14.03.17: защищена 1999 / Верхлютов Виталий Михайлович. - М., 1999. - 113 с.
9. Руководство по эксплуатации аппарата АМО-АТОС-Э 944-032-26857421-2008 РЭ, регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04781 от 06.02.2009 г., Саратов.
10. Пат. 2314844 РФ Способ стимулирования биохимических реакций организма для лечения и регенерации тканей. Панель для лечения и регенерации тканей и излучатель/Патентообладатель: ООО «Дипольные структуры». Заявл. 20.07.2005, опубл. 20.01.2008.
11. http://dipolnye-struktury.tiu.ru/p15968989-apparat-dlya-dlinnovolnovoj.html
12. Запара Т.А., Трескова С.П., Ратушняк А.С.Анализ влияния антиоксидантов на взаимодействие терагерцевого (субмиллиметрового) лазерного излучения с мембраной нейрона //Поверхность. Рентгеновские, синхротронные и нейтронные исследования. - 2015. - №9. - С. 5.
13. Баграев Н.Т., Клячкин Л.Е., Маляренко A.M., Новиков Б.А. Приборы инфракрасной и терагерцевой наноэлектроники в биологии и медицине//Инновации. - 2007. - №12 (110). - С. 99-104.