СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА КОЖИ ОКОЛОУШНОЙ ОБЛАСТИ С МЕТАСТАЗАМИ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF DISSEMINATED SKIN CANCER OF PAROTID AREA WITH METASTASES INTO LYMPH NODES OF NECK

Изобретение относится к медицине, преимущественно к операциям по поводу распространенного рака кожи околоушной области с метастазами в лимфатические узлы шеи.
Известна методика, описанная Пачесом А.И. в 2000 году (Пачес А.И. Опухоли головы и шеи, Москва, «Медицина», 2000 г., стр.72-73, рис.37, аналог). Она заключается в широком иссечении опухоли (меланомы) кожи околоушной области с одномоментным футлярно-фасциальным иссечением лимфоузлов и клетчатки шеи, при этом разрез кожи шеи начинается от уровня мочки ушной раковины и идет в направлении книзу и кзади до середины ключицы. Другой разрез, перпендикулярный предыдущему, начинается от него на уровне границы верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы и идет кпереди и кверху до подбородочной ости. Оба разреза перпендикулярны направлению силовых линий шеи, которые начинаются в зачелюстной области и идут в направлении кпереди и книзу, дугообразно изгибаясь и приближаясь к горизонтальному направлению в соответствии с направлением естественных складок кожи шеи (Золтан Я. Cicatrix optima, Медицина, Будапешт, 1977, стр.20). В результате в последующем происходит формирование грубого рубца на боковой поверхности шеи, что приводит к нарушению сгибания, разгибания и поворота головы. Кроме того, автор предлагает закрывать дефект кожи и мягких тканей после иссечения опухоли лица свободным кожным трансплантатом, взятым с помощью дерматома. Недостатком свободной дерматомной кожной пластики дефекта лица является неудовлетворительный косметический результат операции, поскольку свободный расщепленный кожный трансплантат не соответствует по толщине дефекту кожи и мягких тканей околоушной области и после приживления пересаженной кожи образуется западение в этой зоне. Наиболее близким по технической сущности является другой способ, описанный Васильевым С.А. в 2002 году (Васильев С.А. Пластическая хирургия в онкологии. - Челябинск: ЧГМА, 2002 г., с.148-151, рис.93 А-Е, прототип). При данном методе после радикального удаления опухоли образовался обширный дефект тканей, захватывающий околоушную, щечную и височную области. С целью закрытия дефекта использован двухлепестковый лоскут со щеки и шеи, однако этого материала оказалось недостаточно для закрытия раны, что потребовало дополнительного формирования ротационного лоскута со лба. В результате этой методики реконструкции дефекта формируются грубые рубцы на коже щеки и лба, перпендикулярные направлению силовых линий лица, что резко ухудшает эстетический результат операции.
Задачей изобретения является улучшение функциональных и эстетических результатов хирургического лечения распространенного рака кожи околоушной области с метастазами в лимфатические узлы шеи.
Способ осуществляют следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом в положении больного лежа на спине с поворотом головы в сторону, противоположную операции, производится иссечение опухоли кожи околоушной области, отступя от ее краев 0,5 см (фиг.1). После тщательного гемостаза раны электрокоагулятором разрез кожи в околоушной области в соответствии с разметкой продлевается книзу от уровня козелка ушной раковины до угла нижней челюсти, далее разрез идет вниз вдоль переднего края кивательной мышцы, от уровня ее средней трети продолжается в медиальном направлении до места прикрепления медиальной ножки кивательной мышцы к грудине (фиг.2). После отсепаровки кожно-жирового лоскута до средней линии шеи, а в верхней его части - до уровня носогубной складки - становится доступной клетчатка и лимфатические узлы передне-боковой поверхности шеи, выполняют их футлярно-фасциальное иссечение в стандартных границах: медиально-средняя линия шеи, внизу - ключица, сзади - передний край трапециевидной мышцы, сверху - нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти, с сохранением кивательной мышцы, внутренней яремной вены, добавочного нерва. Сформированный кожно-жировой околоушно-шейный лоскут благодаря широкой отсепаровке легко смещается кверху и укладывается на дефект в околоушно-височной области (фиг.3). Рана в области лица и шеи ушивается подкожными швами, затем накладываются швы на кожу. Операция заканчивается активным дренированием раны. Таким образом, благодаря использованию широкого околоушно-шейного кожно-жирового лоскута удается закрыть обширный дефект кожи боковой поверхности лица, не прибегая к использованию дополнительных разрезов на лице, что обеспечивает хороший косметический результат операции (фиг.4). Разрез на шее, позволяющий осуществить широкий доступ к лимфатическим узлам и клетчатке шеи и одномоментно закрыть дефект кожи лица, совпадает с направлением силовых линий шеи, в результате послеоперационный рубец оказывается наиболее физиологичным, т.к. не затрудняет движений головы, и минимально заметным, чем достигается эстетический результат операции.
Перечень фигур поясняющих материалов
Фигура 1 иллюстрирует вид пациентки до операции.
Фигура 2 демонстрирует схему разметки разреза на шее.
Фигура 3 иллюстрирует вид раны после мобилизации лоскутов и удаления лимфоузлов и клетчатки шеи.
Фигура 4 иллюстрирует вид больной после операции.
Пример осуществления заявленного способа
В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больная Л. 68 лет поступила в отделение 16.05.2008 г., и.б. №3882, с жалобами на наличие опухоли на коже околоушно-височной области справа. При осмотре - на коже околоушно-височной области справа опухоль экзофитной формы роста, на широком основании, диаметром до 8 см, красного цвета, бугристая, кровоточит при дотрагивании. При пальпации шеи справа в III уровне группа лимфоузлов диаметром до 1,5 см, плотных, подвижных, болезненных при пальпации. Из анамнеза: больна около 15 лет, новообразование первоначально имело вид бляшки диаметром до 1 см, в последующем постепенно увеличивалось в размерах, за последние 6 месяцев стало быстро расти, начало кровоточить. Результат гистологического исследования до операции №1063-64 от 22.01.08: Низкодифференцированный плоскоклеточный рак на фоне эккринной цилиндромы. 19.05.08 выполнена операция: под эндотрахеальным наркозом производится разрез кожи отступя от краев опухоли 1 см, участок кожи с опухолью иссечен, тщательный гемостаз раны электрокоагулятором. Разрез кожи в околоушной области в соответствии с разметкой продлен книзу от уровня козелка ушной раковины до угла нижней челюсти, далее вниз по переднему краю кивательной мышцы до уровня ее средней трети, затем дугообразно в медиальном направлении до уровня прикрепления медиальной ножки кивательной мышцы к грудине. После отсепаровки кожно-жирового лоскута вверху до уровня носогубной складки, внизу - до средней линии шеи, учитывая подозрение на прорастание опухолью латеральной доли правой околоушной слюнной железы, выполнена ее латеральная резекция в плоскости ветвей лицевого нерва с предварительным выделением ствола лицевого нерва в точке Конлея. Выполнена ревизия клетчатки и лимфатических узлов передне-боковой поверхности шеи: по ходу внутренней яремной вены увеличенные метастатические лимфатические узлы в III уровне диаметром до 1,5-2 см. Мобилизованы кивательная мышца, внутренняя яремная вена справа. Мобилизована, иссечена клетчатка и лимфатические узлы всех уровней шеи, с включением в препарат нижнего полюса околоушной слюнной железы, подчелюстной слюнной железы, с оставлением кивательной мышцы, внутренней яремной вены и добавочного нерва. Гемостаз биполярной коагуляцией, прошиванием сосудов. В рану поставлен активный дренаж, рана послойно ушита. Асептическая повязка. Заживление раны - первичным натяжением. Швы сняты на 12 сутки. Послеоперационное гистологическое исследование №17142-58 от 19.06.08 в коже околоушно-височной области - низкодифференцированный рак потовых желез, прорастает в клетчатку. В лимфоузлах переднего треугольника шеи, заакцессорной области - метастазы низкодифференцированного солидного рака. При контрольном осмотре через 2 месяца без признаков продолженного роста опухоли, состояние больной удовлетворительное (фиг.4).