СПОСОБ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ БРАХИТЕРАПИИ РАКА ПРОСТАТЫ
METHOD FOR TRANSURETHRAL PROSTATIC RESECTION PRECEDING BRACHYTHERAPY OF PROSTATE CANCER

Изобретение относится к области медицины, в частности урологии и онкологии, а именно к эндоскопическому методу хирургического лечения опухоли предстательной железы, предшествующему внутритканевой лучевой терапии рака простаты (брахитерапии).
Трансуретральная резекция (ТУР) - это разновидность эндоскопической электрохирургической операции, при которой удаление тканей (резекция) и коагуляция сосудов осуществляется электрическим током высокой частоты при помощи специального эндоскопического инструмента-резектоскопа, проведенного по просвету уретры.
Основным принципом данной операции является выполнение «трансуретральной простатэктомии», то есть наиболее полного удаления всех тканей предстательной железы с целью восстановления достаточного просвета мочеиспускательного канала. Порциальная резекция рассматриваются исключительно при необходимости сокращения времени оперативного вмешательства и минимизации кровопотери, например у пациентов старческого возраста или у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями.
После ТУР простаты, выполненной в стандартном, полном или порциальном объеме, проведение брахитерапии рака предстательной железы не рекомендуется по следующим причинам:
- наличие значительного дефекта в области удаленных тканей затрудняет установку игл-проводников,
- отсутствие достаточного объема ткани предстательной железы не позволяет установить источники излучения, в количестве, необходимом для обеспечения адекватного лечебного эффекта,
- отсутствие ткани железы в области апекальных отделов приводит к значительной лучевой травме наружного сфинктера уретры и может явится причиной возникновения недержания мочи.
Следует отметить, что проведение брахитерапии предстательной железы при большом объеме простаты (более 60 см куб.) и низком качестве мочеиспускания так же не рекомендуется. Это связано со следующими причинами:
- необходимость установки большого количества источников излучения, что вызывает значимое лучевое повреждение окружающий органов,
- высокий риск острой и хронической задержки мочеиспускания за счет интраоперационного отека предстательной железы и последующего лучевого воспаления,
- невозможность радикальной коррекции уродинамических осложнений в течение всего срока активности источников излучения, как следствие - необходимость дренажей для осуществления адекватного оттока мочи,
- крайне высокий риск развития недержания мочи после ТУР, выполненной пациентам уже перенесшим брахитерапию.
Таким образом, задачей изобретения является повышение эффективности проведения брахитерапии и профилактики послеоперационных уродинамических осложнений
Поставленная задача достигается за счет того, что в способе трансуретральной резекции предстательной железы, предшествующей брахитерапии рака простаты, состоящем в уменьшении объема железы и формировании оптимального просвета мочеиспускательного канала, осуществляют полное удаление тканей средней доли простаты и области шейки мочевого пузыря.
Сущность изобретения состоит в том, что предлагается уменьшить объем простаты за счет тщательной резекции средней доли и ткани железы в области шейки мочевого пузыря, то есть тех отделов, которые наиболее значимо влияют на уродинамику. Подобная резекция позволяет сформировать достаточный просвет простатического отдела уретры, при этом сохраненный объем боковых долей (в том числе и в области наружного сфинктера) позволяет разместить необходимое число источников и минимизировать лучевую нагрузку на область сфинктерного аппарата.
Примеры реализации предлагаемого способа.
1. Пациент К., 66 лет. В связи с повышением ПСА до 8,2 нг/мл, выполнена трансректальная биопсия предстательной железы. При гистологическом исследовании в 2-х из 12-ти столбиках фокусы аденокарциномы, сумма Глисона 6. Больной обследован, установлен диагноз: рак предстательной железы CT1CN0M0G2. При TP УЗИ органов малого таза отмечено увеличение объема предстательной железы до 93 куб.см, ООМ - 76 мл. Урофлоуметрия: максимальная скорость мочеиспускания - 12 мл/сек, средняя скорость - 5 мл/сек, объем мочеиспускания 159 мл. IPSS - 15, QoL - 4. От проведения радикальной простатэктомии решено воздержаться с учетом сопутствующих заболеваний: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (ИМ - 2006 г), ГБ II ст.с риском ССО 3, СД II типа. Пациенту первым этапом лечения выполнена ТУР предстательной железы. Во время операции была полностью резецирована средняя доля простаты, тщательно обработана шейка мочевого пузыря, боковые доли оставлены в полном объеме. Продолжительность операции составила 45 минут. Уретральный катетер удален на 4-е сутки, у больного восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Выписан без осложнений. Уровень ПСА через 1 месяц после ТУР - 6,4 нг/мл, через 2 месяца - 6,7 нг/мл, через три месяца - 6,1 нг/мл. Контрольное обследование через 3 месяца после ТУР: TP УЗИ - объем предстательной железы - 54 куб.см, ООМ менее 10 мл. Урофлоуметрия: максимальная скорость мочеиспускания - 19 мл/сек, средняя скорость - 9 мл/сек, объем мочеиспускания 183 мл. IPSS - 5, QoL - 2. Пациенту выполнена брахитерапия рака предстательной железы. Иплантация без особенностей, установлено 60 источников излучения, СОД составила 158,5 Гр. Уретральный катетер удален через сутки, самостоятельное мочеиспускание восстановилось в полном объеме. Через 3 месяца после операции: объем предстательной железы 57 куб.см, ООМ - 0. Урофлоуметрия: максимальная скорость мочеиспускания - 20 мл/сек, средняя скорость - 8 мл/сек, объем мочеиспускания 161 мл. IPSS - 7, QoL - 2. ПСА - 2,3 нг/мл.
С марта 2008 г. по апрель 2011 г. в отделении урологии ФГУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России» брахитерапия рака предстательной железы с предварительной ТУР простаты выполнена 43 пациентам. Средний возраст составил 68.7±3,2 лет. Поводом для ТУР ПЖ послужило: у 7 (16,2%) пациентов отсутствие самостоятельного мочеиспускания, у 28 (65,1%) пациентов объем предстательной железы (в среднем - 89±3,7 см куб.) не позволял выполнить брахитерапию без предварительной подготовки, 8 (18,6%) пациентов имели средний объем ПЖ -44±2,9 куб. см, но максимальная скорость мочеиспускания была ниже 10 мл/сек. ТУР простаты выполнялась по описанной методике: полностью резецировалась средняя доли и ткани предстательной железы в области шейки мочевого пузыря, боковые доли и апекальные отделы железы не затрагивались. После ТУР у всех пациентов ежемесячно осуществлялся контроль ПСА, но существенной динамики этого показателя не выявлено, дополнительное лечение (гормональная терапия) не проводилось.
Результаты. Интра- и постоперационных осложнений ТУР ПЖ не зафиксировано, у всех больных после операции восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Результаты лечения оценивались через 3 месяца: средний объем предстательной железы составил 42±4,2 куб. см, ни один пациент не имел максимальную скорость мочеиспускания<15 мл/сек. Всем пациентам брахитерапия по стандартной методике проведена в срок от 3 до 4 месяцев после ТУР ПЖ. В течение первых 2-3 месяцев после имплантации у всех больных отмечены дизурические явления различной степени выраженности, которые эффективно купированы консервативно. Значимых осложнений не выявлено. В настоящее время данных за рецидив РПЖ не получено ни у одного пациента.