СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ
METHOD OF SELECTING APPROACH TO TREATMENT OF ACUTE HEMATOGENIC OSTEOMYELITIS IN NEWBORNS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для выбора тактики лечения острого гематогенного остеомиелита (ОГО) у новорожденных.
В настоящее время заболеваемость острым гематогенным остеомиелитом новорожденных детей остается высокой. Увеличилось количество больных со стертой клинической картиной и атипичным течением заболевания. Результаты лечения и исход заболевания во многом зависят от ранней диагностики, своевременности и рациональности выбранной тактики лечения. Поэтому разработка новых способов выбора тактики лечения является актуальной.
Тактика лечения ОГО у новорожденных обычно выбирается на основании данных клинического обследования больного и результатов инструментальных методов диагностики, таких как рентгенография, радиоизотопное исследование, тепловизионное исследование, компьютерная и ЯМР-томография.
Наиболее точной считается диагностика остеомиелита в первые трое суток заболевания, однако, как правило, новорожденные поступают в стационар с подозрением на остеомиелит на 8-9 сутки. Однако клиническое обследование на поздней стадии развития заболевания не позволяет оценить степень произошедших изменений в воспалительном очаге и определить локализацию возможных гнойных затеков, а известные инструментальные способы диагностики либо позволяют получать данные о наличии патологического процесса в более поздние сроки, либо неспецифичны.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ выбора тактики лечения ОГО у новорожденных, включающий клиническое и рентгенологическое обследование больной и здоровой конечности ребенка, и по результатам полученных данных осуществляют выбор тактики лечения острого гематогенного остеомиелита (см. Костюкевич В.Н., Токарчук О.В., Суюнова A.M., Зозуляк В.Л., Федоришин В.Е., Костюк М.И. Диагностика и тактика лечения гематогенных остеомиелитов в условиях общехирургического детского отделения. Остеомиелит у детей. Тезисы докладов Российского симпозиума по детской хирургии. Ижевск, 2006.- С.127-129).
Известный способ осуществляют следующим образом: проводят общее клиническое обследование поступившего ребенка и проводят рентгенологическое обследование. По результатам клинического и рентгенологического обследования диагностируют острый гематогенный остеомиелит проксимального метаэпифизарного отдела плечевой и/или бедренной костей у новорожденных и выбирают тактику лечения.
Однако клинические проявления не всегда соответствуют степени поражения кости, особенно при маломанифестном течении заболевания. Клинические проявления разных фаз течения остеомиелитического процесса у новорожденных в силу их анатомо-физиологических возможностей не позволяют достоверно различать интрамедуллярную или экстрамедуллярную фазу, между тем успех лечения во многом зависит от правильно выбранной тактики лечения в зависимости от фазы остеомиелита. Кроме того, как показывают исследования, проведенные авторами предлагаемого изобретения, рентгенологические признаки заболевания отсутствуют в первые трое суток.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности способа, сокращение осложнений и травматичности.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе выбора тактики лечения острого гематогенного остеомиелита у новорожденных, включающем клиническое и рентгенологическое обследование ребенка и выбор тактики лечения по результатам обследования, дополнительно проводят ультразвуковое исследование эпифизов костей больной и здоровой конечности, при этом осмотр эпиметафизарной зоны кости проводят путем смещения датчика вокруг оси конечности и при одинаковых клинических проявлениях, при выявлении очага гиперэхогенности и неоднородности структуры эпифиза при ультразвуковом исследовании назначают медикаментозное лечение, при выявлении деформации суставной поверхности, изменении формы эпифизарного хряща и наличии выпота в суставе и отека мягких тканей назначают пункцию сустава, при утолщении суставной капсулы, повышении эхогенности внутрисуставного содержимого, наличии гноя в суставной полости или за пределами эпифиза в дополнение к наличию измененной формы эпифизарного хряща и деформации суставной поверхности проводят комплексное хирургическое лечение, включающее пункцию сустава и дренирование мягких тканей.
Предлагаемый способ отвечает критериям изобретения «новизна», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников научно-технической и патентной литературы, которые бы порочили новизну предлагаемого способа.
Предлагаемый способ отвечает критерию «изобретательский уровень», так как не выявлено технических решений с существенными признаками предлагаемого способа. В последнее время широкое распространение получило ультразвуковое исследование костно-суставной системы у новорожденных (Беляева О.А., Петлах В.И., Коновалов А.К., 2006; Завадовская В.Д., Полковникова С.А., Перова Т.Е., 2006; Гумеров А.А., 2000; Щитинин В.Е., 2000; Марочко Н.В., Жила Н.Г., 2005). Сведения, накопленные различными клиниками, многообразны, однако не систематизированы, отсутствует их убедительная патогенетическая трактовка. Выявленные сонографические признаки не позволяют на ранних сроках быть соотнесенными с определенной фазой острого гематогенного остеомиелита. Ультразвуковые признаки могут быть выявлены на ранних стадиях заболевания, но отсутствие их корреляции с клиническими проявлениями и фазой течения остеомиелита не позволяет с уверенностью выбирать способ лечения - только консервативная терапия или необходимость прибегнуть к операции. Ультразвуковое исследование широко применяется для диагностики острого гематогенного остеомиелита как у новорожденных, так и у детей старшего возраста. Так, в работах Т.В.Красовской и М.В.Сафоновой впервые имеются указания на костно-деструктивные изменения при остеомиелите у детей при ультразвуковом исследовании. Уже на 3-4 сутки заболевания иногда можно заметить неоднородность кости в метаэпифизарной зоне, хотя решающее значение в диагностике авторы придают состоянию суставной щели, капсулы и окружающих мягких тканей (М.В.Сафонова, Т.В.Красовская и Г.Г.Кармазановский «Актуальные вопросы диагностики остеомиелита у новорожденных и грудных детей»).
Высокая точность метода (88,9%) отмечена при поражении костей таза и проксимального отдела бедра, при этом диагностика основана на регистрации изменений со стороны суставной капсулы, ширины суставной щели и состояния окружающих мягких тканей (Гумеров А.А. с соавт., 2000). В последнее десятилетие появились данные ультразвуковых исследований новорожденных с учетом их возрастных анатомических особенностей (Щитинин В.Е. с соавт., 2000) - у обследованных пациентов отмечали инфильтрацию мягких тканей, утолщение и уплотнение капсулы сустава, скопление жидкости внутри него. При продолжающемся воспалительном процессе - изменение контуров эпифизарного хряща, формирование дополнительных ядер окостенения в хрящевых зонах. Тем не менее, описания прямых признаков поражения компактного вещества кости в остром периоде при проведении ультразвукового сканирования не встречается. (Синенкова Н.В., Цуман В.Г., Слесарев В.В. с соавт., 2006). Некоторые авторы предлагают при поражении проксимального отдела бедренной кости дополнять ультразвуковую оценку состояния суставного хряща и формы головки бедра доплеровским исследованием кровотока по огибающим артериям (Носков Н.В., 2008).
Многие авторы сходятся в том, что ультразвуковые симптомы гематогенного остеомиелита появляются уже в первые сутки заболевания, эти изменения трактуются как проявление экстрамедуллярной фазы воспаления и поднадкостничного абсцесса (Беляева И.П., Беркаусова И.А., 2006). Но в первые сутки заболевания идет формирование интрамедуллярного абсцесса (Бушмелев В.А., Стрелков Н.С., 2000), и изменения со стороны мягких тканей на данном этапе развития заболевания не могут считаться достоверным признаком остеомиелита. Сонографическая регистрация изменений в первые двое суток от начала заболевания в виде уменьшения плотности костно-хрящевых структур при ОГО (Беляева О.А., Петлах В.И., Коновалов А.К., 2006) не может достоверно трактовать процесс как остеомиелитический, так как отек в зоне патологического очага может быть вызван и другими причинами.
В.Д.Завадовская с соавт. (см. В.Д.Завадовская, Т.Б.Перова, Л.С.Босай, Н.Г.Завьялова, О.Ю.Килина, ст.Ультразвуковая диагностика остеомиелита в ж. «Визуализация в клинике», № 17, 2000 г.) определили ряд симптомов, выявляемых при ультразвуковом обследовании:
1. Визуализация жидкости на протяжении свищевого хода (33,3%) и поднадкостничного абсцесса (13,3%).
2. Деструкция (26,6%) и утолщение кортикального слоя кости (40%). Выявление секвестров возможно при мягкотканной локализации (26,6%).
3. При скоплении жидкости у больных с флегмоной без соприкосновения с кортикальным слоем кости диагноз остеомиелита исключался. Оценка метода показала высокую специфичность (100%) при невысокой чувствительности (74,2%) и низкой точности (40%).
Рядом авторов изменения на УЗИ при ОГО прослежены на протяжении всего воспалительного процесса, выявлено утолщение надкостницы, понижение ее эхогенности, неровный размытый внутренний контур, в дальнейшем повышение эхогенности надкостницы, нечеткость контура кортикальной пластинки, ко 2 неделе, появлялись признаки узурации коркового слоя, нарушалась его непрерывность, визуализировались небольшие кортикальные секвестры (11%). Первые признаки поражения костной ткани появлялись при сонографии в 1-3 сутки после возникновения клинических проявлений заболевания, чувствительность метода в первые 7 суток наблюдения составила 82% и увеличивалась со временем течения процесса.
Все описанные изменения позволяют хорошо представить изменения в костях, но не могут дать четких критериев для необходимой коррекции лечения в случае продолжающегося процесса. По мнению авторов предлагаемого способа, принципиально важным является своевременная дифференцировка интрамедуллярной и начальной экстрамедуллярной фазы ОГО, так как в первом случае оправдано назначение только консервативной терапии, а во втором необходимо оперативное вмешательство. Клинически момент перехода интра- в экстрамедуллярную фазу отличить невозможно, а ультразвуковые симптомы изолированно не могут служить показаниями к операции.
Предлагаемый способ позволяет при использовании получить следующий положительный эффект.
Для подтверждения положительного эффекта авторами изобретения были проведены обследования 32 больных на разных этапах развития заболевания. Исследование проводили новорожденным и детям раннего возраста с острым гематогенным эпифизарным остеомиелитом длинных трубчатых костей, в кабинете ультразвуковой диагностики, без предварительной подготовки. Основной задачей проводимой работы было выявление сонографических изменений эпифизов костей, характерных для разных стадий остеомиелитического процесса, и отработка тактики лечения этого заболевания в соответствии с полученными данными.
Исследование проводили на аппарате «Aloka» SSD-1400 линейным датчиком с частотой 5, 7,5 и 10 МГц в нескольких проекциях, причем при исследовании эпифиза производилось смещение датчика вокруг оси конечности, чем достигался осмотр эпифиза и метафизарной зоны в трех проекциях, что повышало вероятность обнаружения воспалительного очага в описываемых зонах. Для достоверности полученных результатов обязательно проводили осмотр по той же методике и на здоровой контралатеральной конечности. Ряду больных осуществляли ультразвуковой мониторинг на протяжении лечения в стационаре и на последующих этапах. Всем больным выполнялась рентгенография.
Выявлены следующие изменения:
1) изменение эхогенности эпифиза (очаг гиперэхогенности на фоне пониженной или нормальной эхоструктуры эпифиза, неоднородность структуры в центре эпифиза) - выявляли на 1 - 3 сут от начала заболевания. Эти симптомы соответствовали ранним признакам интрамедуллярной фазы гематогенного остеомиелита. В последующие 2 сут прогрессировало понижение эхогенности эпифизарного хряща. На данной стадии заболевания назначали консервативное лечение с ультразвуковым обследованием в динамике через 3-5 дней;
2) деформация суставной поверхности («гофрированность») и изменение формы эпифизарного хряща - выявляли в более поздние сроки, на 5-7 сутки болезни. Эти признаки авторы относили к началу экстрамедуллярной фазы течения остеомиелита. В этой стадии возможно клинически определить отек мягких тканей. Достоверных клинических признаков для внутрисуставной пункции нет, но сустав уже вовлечен в патологический процесс;
3) утолщение суставной капсулы, повышение эхогенности внутрисуставного содержимого (наряду с изменением формы эпифизарного хряща и деформацией суставной поверхности) - экстрамедуллярная фаза, гной за пределами эпифиза, чаще - в суставной полости. В сочетании с клиническими признаками показана пункция сустава;
3
4) появление периостальной реакции, неровность и узурация метафизарной зоны кости, «дефект» в метафизе, наличие поднадкостничных жидкостных включений, отек и утолщения мягких тканей в зоне пораженного сегмента конечности - признаки поздних осложнений острого гематогенного эпифизарного остеомиелита, сопровождающиеся нарушением целостности суставной капсулы. По срокам появление данных изменений следовало за нарушением формы эпифиза и гиперэхогенного содержимого в суставе. Данные изменения требовали дополнительного ультразвукового исследования пораженного отдела, целью которого являлось выявление мягкотканных затеков экссудата и их хирургическое дренирование. Положение датчика при этом определялось эмпирически, исходя из локализации находимых изменений. Выявляли жидкостные образования объемом от 2 см;
5) нарушение непрерывности и узурация метафиза расценены как прогностически неблагоприятный признак, так как в последующем отмечались нарушения роста кости в этой зоне.
В одном наблюдении имел место метадиафизарный остеомиелит, на сонограмме выявлен дефект кортикального слоя в метафизе с окружающим его мягкотканным компонентом. Клинически у данного больного имела место остеомиелитическая флегмона бедра, рентгенологически в острую фазу костно-деструктивных изменений выявлено не было. Проводя ультразвуковые исследования больным остеомиелитом на последующих этапах лечения выявлено следующее:
- деформация эпифиза;
- фрагментация, деформация точки окостенения, уменьшение ее в размерах. В ряде случаев прогнозирование ортопедических осложнений у данных больных не сочеталось с данными рентгенографии. Имея значительные деформации и фрагментацию ядра окостенения (у больных с поражением головки плечевой кости), на УЗИ визуализирована достаточно ровная, хотя уплощенная суставная поверхность головки плеча, не приводящая к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, полное отсутствие реактивных и воспалительных изменений со стороны прилежащих мягких тканей, периоста и перихондриума. Это позволило выработать определенный алгоритм диагностики стадии течения остеомиелитического процесса, выраженный в таблице. Количество баллов присваивалось признаку по степени диагностической значимости в данной фазе развития остеомиелита и специфичности этого процесса.
Алгоритм диагностики острого гематогенного остеомиелита
Стадии остеомиелитического процесса
Анамнез
Клинические проявления ССВО*
Местные проявления(**)
Рентгенографические симптомы (***)
УЗИ
Интрамедуллярная фаза (1-3 сут)
1
2
10
0
10
Экстрамедуллярная фаза (стадия поднадкостничного абсцесса, 3-4 сут)
1
4
10
20
20
Стадия межмышечной флегмоны (более 4 сут)
1
6
30
50
30
* - Синдром системного воспалительного ответаДо 25 баллов - интрамедуллярная фаза26 - 60 баллов - поднадкостничный абсцесс (экстрамедуллярная фаза)61 и более баллов - стадия межмышечной флегмоны (или гнойного артрита при эпифизарной локализации очага).Если суммарное количество баллов было 25 и более, но число четное - необходима инструментальная дифференциальная диагностика (электромиография с конечности, компьютерная томография), так как нет четких анамнестических указаний на наличие патогенных факторов развития остеомиелита.** - Значение местных проявлений в интрамедуллярную и начале экстрамедуллярной фаз заболевания были практически равны как по специфичности, так и по диагностической значимости. В фазу остеомиелитической флегмоны значение местных проявлений увеличивалось по значимости, поскольку появлялись клинические признаки наличия гноя в мягких тканях (флюктуация).*** - Значение рентгенологических данных в интрамедуллярную фазу остеомиелита незначительное, в начале заболевания рентгенологические признаки отсутствуют, в экстрамедуллярную фазу при поднадкостничном абсцессе возможно выявление периостита (реакции надкостницы на воспаление), но данный признак неспецифичен для остеомиелита, может присутствовать и при травме. Наибольшее диагностическое значение рентгенологические признаки имеют на поздних стадиях заболевания. Они достоверны, но не удовлетворяют по срокам их манифестации.
На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы.
Определяемые изменения в костях при УЗИ позволяют дифференцировать остеомиелитический процесс, позволяют дифференцировать процесс с другими заболеваниями, проявляющимися на ранних этапах сходными клиническими признаками, - брахиоплекситы, парезы конечностей, травмы.
Установление стадии заболевания помогает в выборе оптимального способа лечения остеомиелитического очага (медикаментозное лечение, пункция смежного сустава, вскрытие межмышечной флегмоны или пункция околосуставных затеков). Определение сонографических симптомов всех стадий позволяет назначать адекватную терапию и избежать неоправданных, эксплоративных хирургических вмешательств.
3
Выявление на поздних стадиях острого гематогенного остеомиелита затеков инфицированного экссудата в прилежащие мягкие ткани, ничем себя не проявляющих клинически. В данных случаях прицельное ультразвуковое обследование может выявлять такие полости с содержимым, объемом от 2 см.
В случаях, когда рентгенограммы не выявляют костно-деструктивных изменений, данные ультразвукового исследования служат в пользу подтверждения диагноза «острый гематогенный остеомиелит», и тогда требуется дальнейшее этапное лечение и наблюдение больного. Кроме того, УЗИ является наиболее щадящим инструментальным способом исследования новорожденных при ОГО. Способ является безболезненным и неинвазивным, что особенно важно при исследовании детей первого месяца жизни. Выявленные ультразвуковые симптомы в сочетании с данными физикального обследования классической рентгенографией позволяют правильно выбрать способ лечения, раньше прекращать иммобилизацию в послеоперационном периоде и добавлять активные методы реабилитации, что приводит к ускорению восстановления костных структур и скорейшему полному выздоровлению.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
При поступлении больного в стационар проводят клиническое и рентгенологическое обследование новорожденного. Больного укладывают на пеленальный столик, при осмотре выявляют внешние проявления воспалительного процесса: уменьшение или отсутствие активных движений в конечности, «сглаженность» контуров сустава,увеличение сегмента конечности в объеме, цвет кожных покровов (неспецифические признаки при остеомиелите). Затем пальпаторно определяют болезненность при пассивных движениях, тонус мышц, отек мягких тканей, флюктуацию, повышение местной температуры над очагом воспаления. Затем проводят ультразвуковое исследование, без предварительной подготовки, на аппарате «Aloka» SSD-1400 линейным датчиком с частотой 5, 7,5 и 10 МГц в нескольких проекциях, причем при исследовании эпифиза производят смещение датчика вокруг оси конечности, чем достигают осмотр эпифиза и метафизарной зоны в разных проекциях, что повышает вероятность обнаружения воспалительного очага в описываемых зонах. Для достоверности полученных результатов обязательно проводят осмотр по той же методике и на здоровой конечности. При одинаковых клинических проявлениях при выявлении очага гиперэхогенности и неоднородности структуры эпифиза назначают медикаментозное лечение. При выявлении деформации суставной поверхности и изменении формы эпифизарного хряща, а также наличии выпота в суставе и отека мягких тканей назначают пункцию сустава. При утолщении суставной капсулы, повышении эхогенности внутрисуставного содержимого, наличии гноя в суставной полости или за пределами эпифиза в дополнение к наличию измененной формы эпифизарного хряща и деформации суставной поверхности проводят комплексное хирургическое лечение, включающее пункцию сустава и дренирование мягких тканей.
Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезней.
3
Больная Алина О. (№ и/б 14413) поступила в отделение хирургии новорожденных ГУ «НОДКБ» в возрасте 24 сут. Со слов родителей, после выписки из род. дома (на 9 сутки жизни, роды путем кесарева сечения) ребенок беспокоился при пеленании, были ограничены активные движения в правом бедре. С 20 сут температура тела повышалась до 37,5°, ребенок стал вялым, плохо брал грудь. Состояние при поступлении тяжелое, температура тела не повышена, на коже имеются явления везикулопустулеза, гнойный омфалит, правое бедро в согнутом положении, при пассивных движениях в нем - резкое беспокойство ребенка. Имеется отек мягких тканей в области тазобедренного сустава, преимущественно по передненаружной поверхности, незначительная болезненность при пальпации. Гиперемии кожи, флюктуации мягких тканей не определяется. В общем анализе крови при поступлении лейкоцитоз 23×10×9/л, СОЭ 3 мм/ч. На рентгенографическом исследовании правой бедренной кости - очаг деструкции в проксимальном метаэпифизе правого бедра, периостальная реакция до средней трети кости. Был поставлен диагноз: Острый гематогенный остеомиелит верхнего метаэпифиза правой бедренной кости. В день поступления при пункции тазобедренного сустава из передней точки выпота не получено, при поисковой пункции мягких тканей в верхней трети бедра также гноя не получено. Проводилась консервативная терапия, в процессе которой местные изменения были без существенной динамики. Выполнено УЗИ верхней трети правого бедра и тазобедренного сустава - на передней и боковой поверхностях в средней трети бедра выявлены два жидкостных образования объемом до 7 мм каждое. Под сонографическим контролем выполнена пункция образований, получено 10 мл мутного экссудата с хлопьями фибрина. При бактериологическом исследовании пунктата выявлен золотистый стафилококк. В последующие 10 дней отек в области бедра уменьшился, появились активные движения в тазобедренном суставе. Девочка выписана в удовлетворительном состоянии, правое бедро в состоянии патологического вывиха, движения в нем безболезненные. В последующие 3 месяца рецидивов воспалительного процесса не отмечали, при поступлении на этапное лечение - признаков воспаления со стороны правого бедра нет, движения безболезненны, ограничено отведение в тазобедренном суставе вследствие вывиха. Рентгенологически очаг деструкции уменьшился в размерах, новых костно-деструктивных изменений и периостальной реакции нет.
Выписка из истории болезни Шмелевой А.О., (МЛПУ «ДГКБ №1», отделение патологии новорожденных)
Шмелева Алена поступила в стационар в возрасте 8 сут.
Ребенок от третьей беременности, первых родов путем кесарева сечения, от возрастной первородящей, с анемией 1 степени.
Диагноз: Сепсис, септикопиемия: острый гематогенный остеомиелит верхнего метаэпифиза правой плечевой кости.
На 8 сутки жизни переведена из роддома №7 с повышенной температурой тела до 38°С, омфалитом. Уже в стационаре отмечено уменьшение движений в правой верхней конечности, сохранялась лихорадка. Местно имелась болезненность при пальпации в области правого плеча, кожа не изменена. В анализе крови: лейкоцитоз, умеренный «сдвиг» лейкоцитарной формулы влево. Выполнено ультразвуковое исследование верхних эпифизов плечевых костей, на которых выявлено повышение эхогенности эпифиза справа, неоднородность его структуры, повышение эхогенности внутрисуставной жидкости.
В связи с наличием остеомиелитического процесса антибактериальная терапия усилена: цефобид + селемицин в/в. Проведена пункция правого плечевого сустава с эвакуацией внутрисуставного содержимого (посев на флору роста не дал). Выполнена иммобилизация плеча повязкой Дезо. Проведено 3 курса антибактериальной терапии (сульперазон, тиенам, лендацин), иммунотерапия, курс лазеротерапии.
Ультразвуковое исследование в динамике подтвердило нарастание неоднородности эпифиза, утолщение суставной капсулы, повышение эхогенности эпифиза.
Проведено рентгенологическое обследование - в верхнем метаэпифизе правой плечевой кости крупный очаг деструкции с неровным нечетким контуром 0,7×0,7 см, замыкательная пластина частично разрушена, вокруг верхней трети диафиза - периостальная реакция - признаки эпиметафизарного остеомиелита.
Больная выписана через 36 дней в удовлетворительном состоянии, находилась на диспансерном наблюдении в течение 18 месяцев. Обострения воспалительного процесса не отмечали, ортопедических нарушений в отдаленные сроки нет.