СПОСОБ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА
ANALYSIS OF PERIPHERAL OCULAR REFRACTION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для определения периферической рефракции глаза и оценки на этой основе риска возникновения и прогрессирования близорукости.
В последние годы исследованиям постнатального рефрактогенеза у детей так называемой периферической рефракции придают большое значение. Под этим понятием подразумевают преломление лучей, проецирующихся на парацентральные участки макулярной области в пределах 15° от центра фовеолы. В связи с известной неравномерностью профиля сетчатки в фовеолярной области и отклоняющимся от сферы контуром оболочек в области заднего полюса глазного яблока рефракция в центре центральной ямки сетчатки и в парацентральной зоне (периферическая рефракция) может быть различной. Предполагают, что в этом случае кривизна («крутизна») сетчатки существенно влияет на постнатальный рефрактогенез (R.Stone, D.Flitcroft. Ocular shape and myopia// Ann. Acad. Med. Singapore, 2004, v.33, 1, p.7-15), поскольку клиническая рефракция глаза может формироваться в зависимости от знака и величины разницы между центральной и периферической рефракцией в парацентральной зоне, где наблюдается либо относительная гиперметропическая, либо относительная миопическая периферическая рефракция. На чертеже показаны три возможных варианта формы заднего полюса глаза и контура сетчатки: а) вытянутый эллипсоид - относительная гиперметропическая периферическая рефракция; б) сфера - равномерная рефракция (отсутствие периферического дефокуса); в) сжатый эллипсоид - относительная миопическая периферическая рефракция. Потенциальная возможность влияния периферической рефракции на рефрактогенез и развитие миопии обосновывает диагностическую и прогностическую значимость исследования периферической рефракции.
Для измерения «крутизны» сетчатки использовали специально разработанную модельную установку - оптический низкокогерентный лазерный рефлектометр, который позволяет определять длину глаза по зрительной оси и в пределах 15° к периферии от центра фовеолы (G.Schmid. Retinal steepness vs myopic shift in children // Proc. of 10th International Myopia Conference, 2004, p.49). Показано, что этот показатель и периферическая рефракция находятся в прямой корреляционной зависимости. Таким образом, путем измерения рефракции в центральной и парацентральной зоне и вычисления разницы между ними можно определить величину «крутизны» сетчатки. При этом повышение «крутизны» сетчатки, т.е. наличие относительной гиперметропической периферической рефракции (гиперметропического дефокуса), стимулирует дальнейший рост глазного яблока и может быть фактором риска развития миопии (Mutti D.O. et al. Peripheral refraction and ocular shape in children// Invest. Ophthalmol. Vis Sci., 2000, 41, p.l022-1030).
Однако до настоящего времени исследование периферической рефракции в условиях циклоплегии проводили без строгого определения меридиана парацентральной зоны, в котором измеряется рефракция. В этом случае индивидуальные различия в размерах передне-задней оси глаз пациентов с различной рефракцией оказывают существенное влияние на расположение меридиана, в котором измеряется периферическая рефракция, и, соответственно, на ее значение, что не позволяет получить точные и сопоставимые результаты и надежно прогнозировать изменение рефракции обследуемого ребенка.
Технический результат предлагаемого способа заключается в более точном, объективно контролируемом измерении периферической рефракции в определенном участке сетчатки, а именно при отклонении взора от оптической оси именно в 10° от центра fovea.
Технический результат достигается тем, что исследование рефракции осуществляют при таком отклонении направления взора от точки фиксации в горизонтальной плоскости, при котором темпоральное и назальное отклонение от оптической оси меридианов, в которых определяют рефракцию, соответствует периферии парацентральной зоны сетчатки и составляет 10°. Выбор именно такого меридиана для измерения периферической рефракции обусловлен тем, что, с одной стороны, исследуется зона, достаточно удаленная от центра фовеолы, а с другой стороны, отсутствуют возможные оптические искажения, связанные с влиянием зрачкового края.
Способ осуществляется следующим образом. Для измерения рефракции в определенных периферических меридианах к экрану авторефрактометра (например, авторефрактометра Торсоn) прикладывают координатную (масштабную) сетку, равную по площади экрану авторефрактометра, с вертикальными и горизонтальными линиями (с шагом 3 мм), нанесенными на прозрачную пластинку. Для вычисления цены одного деления координатной сетки в реальном, не увеличенном экраном масштабе использован горизонтальный диаметр роговицы. После соотнесения количества делений сетки, укладывающихся в изображение роговицы на экране (от внутреннего до наружного лимба), с реальным диаметром роговицы вычислена цена одного деления (0,9 мм).
Исходя из известной длины передне-задней оси глаза обследуемого, выбирают для фиксации взора в назальном или темпоральном направлении такое деление на координатной сетке, при котором рефракция будет определяться в темпоральном или назальном меридиане, соответствующем отклонению в 10° от центра фовеолы.
Необходимое деление (d) рассчитывают следующим образом. Зная угол отклонения от оптической оси (А=10°) меридиана, в котором измеряется рефракция (угловое отклонение положения взора в горизонтальной плоскости от центральной точки фиксации), из соотношения
где d - расстояние на координатной сетке, ПЗО - длина передне-задней оси глаза, можно вычислить величину d
Так, при длине ПЗО глаза обследуемого ребенка, равной 22 мм, sin10°=0,17, отклонение взора от центрального направления на координатной сетке составляет 1,9 мм (2 деления).
После определения величины отклонения взора (т.е. соответствующего деления на координатной сетке) в условиях циклоплегии определяют рефракцию в центральном положении взора, а также при отведении взора кнаружи и кнутри, т.е. его фиксации на нужном делении координатной сетки соответственно в назальной и темпоральной стороне от центра. При этом при отведении взора кнаружи через парацентральную назальную зону роговицы определяют рефракцию в парацентральной темпоральной точке сетчатки и, наоборот, при отведении взора кнутри через парацентральную назальную зону роговицы определяют рефракцию в парацентральной назальной точке сетчатки. После определения рефракции в трех направлениях (центральном, назальном и темпоральном) вычисляют разницу между сферическими эквивалентами соответствующей периферической и центральной рефракции. При наличии относительной гиперметропической периферической рефракции (т.е. отрицательной разницы между сферическими эквивалентами соответствующей периферической и центральной рефракции) прогнозируют усиление рефракции, т.е. ее сдвиг в сторону миопии.
Периферическая рефракция в назальной и темпоральной областях исследована предлагаемым способом у 6 детей 7-9 лет с гиперметропией слабой и средней степени, 7 детей 8-15 лет с миопией слабой степени, а также у 6 детей 11-16 лет с миопией средней степени (таблица).
Полученные данные показывают, что по мере роста глаза и развития миопии форма заднего полюса (крутизна сетчатки) меняется и периферическая рефракция в среднем становится слабее (более гиперметропической), чем центральная. Очевидно, чем сильнее выражена относительная периферическая гиперметропия, тем выше риск формирования и прогрессирования миопии.
Ниже приводятся примеры определения периферической рефракции при различной центральной клинической рефракции.
Пример 1. Пациент Г., 7 лет. Длина ПЗО составляет 21 мм. Для исследования периферической рефракции в меридианах 10° от центра фовеолы пациент в условиях циклоплегии поочередно фиксирует взор кнаружи и кнутри на расстоянии 1,8 мм от центра, т.е. на 2-м делении координатной сетки в соответствующей стороне. В результате измерения установлено, что рефракция (по сферэквиваленту) в центре составляет +5,0 дптр, в темпоральной (Т) области +3,9 дптр, в назальной (N) +4,5 дптр. Разница периферической и центральной рефракции составляет соответственно ΔТ=-1,1 дптр и ΔN=-0,5 дптр, т.е. имеется относительная периферическая миопия, что свидетельствует об отсутствии риска усиления рефракции и развития миопии на данном глазу.
Пример 2. Пациент Ш, 10 лет. Длина ПЗО составляет 24,7 мм. Для исследования периферической рефракции в меридианах 10° от центра фовеолы пациент в условиях циклоплегии поочередно фиксирует взор кнаружи и кнутри на расстоянии 2,1 мм от центра, т.е. на 2,5 делении координатной сетки в соответствующей стороне. В результате измерения установлено, что рефракция в условиях циклоплегии в центре составляет (по сферэквиваленту) -1,4 дптр, в назальной (Т) области -0,9 дптр, в темпоральной (N) -1,0 дптр. Разница периферической и центральной рефракции составляет соответственно ΔN=+0,5 дптр и ΔТ=+0,4 дптр, т.е. имеется относительная периферическая гиперметропия, что может указывать на повышенный риск дальнейшего прогрессирования миопии на данном глазу.
Таким образом, предложенный способ исследования периферической рефракции позволяет определять рефракцию в заданном меридиане (10°) парацентральной области глазного дна, что может в последующем служить объективным ориентиром в оценке риска развития и прогрессирования миопии.
Периферическая рефракция в назальной и темпоральной областях сетчатки у детей с различной клинической (центральной) рефракцией
Вид клинической рефракции
Разница между рефракцией в темпоральной области и в центре ΔT
Разница между рефракцией в назальной области и в центре ΔN
Гиперметропия
-0.80±0.13
-0.23±0.22
Миопия слабой степени
+0.05±0.18, р<0.02
-0.16±0.16
Миопия средней степени
+0.06±0.26, р<0.02
-0.08±0.15