Способ лечения опоясывающего герпеса
METHOD OF HERPES ZOSTER TREATMENT

Способ относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, предназначен для сокращения сроков клинических проявлений опоясывающей герпетической инфекции, улучшения результатов лечения этой инфекции.
Рост числа пациентов с опоясывающим герпесом, наблюдаемый в последние годы, сопряжен с увеличением его тяжелых и осложненных форм. К осложнениям относится развитие постгерпетической невралгии, что нередко приводит к значительному снижению качества жизни, а подчас и к ранней инвалидизации [Иммуномодуляторы в комплексной терапии опоясывающего герпеса / Провоторов В.Я., Бибичева Т.В., Попов В.Е., Рогова Ю.А., Харахордина Ю.Е. // Актуальные проблемы медицины. Т. 26-1, №. 11 (182), 2014. - С. 54-56].
Основными схемами противовирусной терапии опоясывающего герпеса у взрослых пациентов считаются: валацикловир по 1000 мг 3 раза/сут. перорально в течение 7 дней или фамцикловир по 500 мг 3 раза/сут. перорально в течение 7 дней, или ацикловир по 800 мг 5 раз/сут. перорально в течение 7-10 дней [Комплексное лечение герпетических поражений периферической нервной системы / Игонина И.А., Колоколов О.В., Бакулев А.Л., Кравченя С.С., Колоколова A.M., Ситкали И.В. // РМЖ. 2013. №30 № - с. 15-18; Дюдюн А.Д. Общие принципы диагностики и лечения больных герпесвирусной инфекцией (клиническая лекция). Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. 2016, №1-4. - С. 118-155].
В ходе многочисленных исследований была доказана эффективность применения препарата Суперлимф у пациентов с герпетической инфекцией. Противовирусный эффект Суперлимф обусловлен не только прямым ингибирующим действием препарата на репликацию вируса герпеса, но и опосредованным через активацию цитотоксических клеток-эффекторов, таких как макрофагов, естественных киллеров и других, что также происходит в результате действия цитокинов.
Иммунотропный препарат Суперлимф был разработан на кафедре иммунологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова. Препарат представляющий собой стандартизированный комплекс противомикробных пептидов и цитокинов, обладает противовирусным и противомикробным действием, стимулирует функциональную активность клеток фагоцитарного ряда, таких как моноциты и нейтрофилы: активирует фагоцитоз, выработку цитокинов: ИЛ-1, ФНО, индуцирует противоопухолевую цитотоксичность макрофагов, увеличивает активность естественных киллеров [найдено в интернет https://www.vidal.ru/drugs/superlymph_30595]. Указаний на эффективность использования препарата Суперлимф у пациентов с опоясывающим герпесом в доступной литературе мы не встретили.
Изобретение по патенту RU №2770293 «Способ лечения рецидивирующего бактериального вагиноза у женщин, инфицированных вирусом простого герпеса» содержит схему лечения с использование препаратом Суперлимф для лечения рецидивирующего бактериального вагиноза, ассоциированного с герпетической инфекцией. Способ включает двухэтапную терапию. На 1 этапе проводят антибактериальную терапию клиндамицином по 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней после еды, начиная с 7 дня менструального цикла, а на 2 этапе проводят иммуномодулирующую терапию препаратом Суперлимф 10 ЕД по одному суппозиторию вагинально на ночь в течение 10 дней. Курс иммуномодулирующей терапии повторяют через 2 месяца. Использование изобретения позволяет достичь снижения частоты рецидивов бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста, инфицированных вирусом простого герпеса, коррекции и нормализации микробной флоры, удлинения ремиссии и минимизации частоты осложнений за счет нормализации биоценоза урогенитального тракта, санации очага, снижения уровня про- и воспалительных цитокинов в цервикальной слизи. Однако данное исследование касается лечения баквагиноза, ассоциированного с простым герпесом, но не рассматривает лечения герпетической инфекции, вызванной опоясывающим герпесом.
Известен способ лечения постгерпетической невралгии у пожилых пациентов с органическими расстройствами личности [пат. RU №2285528 от 20.10.2006]. Авторы предлагают проводить комплексное лечение противовирусными средствами, иммуномодуляторами, анальгетиками, ноотропами, метаболитами, церебропротекторами, антидепрессантами и препаратами с гипохолестеринемическим действием, в определенных дозах и режиме введения. Способ обеспечивает эффективное лечение за счет комплексного воздействия на различные патогенетические звенья заболевания, с учетом специфических возрастных и нервно-психических особенностей данной группы больных.
Однако авторы не указываю какие именно иммуномодуляторы использованы и какова схема их применения. Кроме того, из описания эффективности способа не ясно, будет ли воспроизводим клинический эффект у контингента пациентов, не обладающих приведенными авторами возрастными и нервно-психическими особенностями.
Технический результат предлагаемого способа: устранение постгерпетической невралгии и удлинение межрецидивного периода после перенесенного опоясывающего герпеса, купирование клинических проявлений опоясывающего герпеса в сроки до 10 дней, в том числе болевого синдрома, аллодинии, бессоницы.
Для достижения поставленной цели обследовали 40 пациентов, находящихся на стационарном лечении на клинической базе ВГМУ им. Н.Н. Бурденко при БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая инфекционная больница» в 2021 и в 2022 годах с диагнозом опоясывающий герпес, ганглиокожная форма. Диагноз был поставлен в соответствии с действующими национальными клиническими рекомендациями по инфекционным болезням.
Среди клинических проявлений опоясывающего герпеса у всех пациентов при поступлении наблюдали: астеновегетативный синдром, везикулярная сыпь в виде групп пузырьков на гиперемированном фоне кожи, с односторонней локализацией и характерным распределением по коже в пределах одного дерматома- зоны кожи, иннервируемой нервными волокнами одного дорсального нервного корешка, болезненность по ходу сыпи, бессонница за счет выраженного болевого синдрома, аллодиния. Пациенты поступали на 2-3 день заболевания на стадии высыпаний.
Критериями включения пациентов являлись: возраст старше 18 лет, верифицированный диагноз опоясывающий герпес, ганглиокожная форма, с поражением дерматома, иннервируемого спинальными ганглиями, информированное согласие на участие в исследовании, рецидив опоясывающего лишая в течение календарного года. Критерии исключения пациентов были следующие: наличие ВИЧ-инфекции, указаний на непереносимость любого из компонентов Суперлимф, аутоиммунные и онкозаболевания в анамнезе.
Пациенты получали базисную терапию, этиотропную и патогенетическую, в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями по лечению опоясывающего герпеса. В качестве этиотропной терапии был использован ацикловир перорально в дозировке 800 мг 5 раз в сутки в течение 10 дней, назначенный с первого дня поступления в стационар. Патогенетическая терапия заключалась в обработке раствором анилинового красителя (бриллиантовый зеленый) местно зоны поражения кожи раз в день с первого дня поступления в стационар до окончания эруптивного периода. Для купирования болевого синдрома назначали амитриптиллин и габапентин по мере необходимости на 3-4 день госпитализации.
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от используемой схемы лечения методом простой рандомизации.
Основной группе, состоящей из 20 пациентов, с первого дня поступления в стационар была назначена базисная терапия в сочетании с препаратом Суперлимф 25 ЕД в виде суппозиториев ректально 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Контрольная группа, в составе 20 пациентов, получали только базисную терапию. Результаты лечения представлены в таблице.
При изучении клинической эффективности разных способов лечения было установлено, что в основной группе пациентов эруптивный период составлял 3,3±0,21 дня, в контрольной группе - 5,5±0,4 дня соответственно (Р<0,05).
Субъективно пациенты отмечали исчезновение кожного зуда и жжения по ходу высыпаний по данным анкетирования на 4±0,12 день лечения в основной группе, и к 6±0,24 дню терапии в контрольной (р<0,05).
У пациентов основной группы отмечалась тенденция к быстрому купированию болевого синдрома, в сравнении с контрольной группой, на основании шкалы оценки боли ЦРШ. Это проявлялось улучшением самочувствия, аппетита, исчезновению бессонницы, снижению интенсивности болей по ходу пораженного дерматом.
В контрольной группе 90% пациентов оценили степень выраженности болевого синдрома 7 и более баллов - сильный болевой синдром и только 10% поставили от 4 до 6 баллов, что соответствует умеренному болевому синдрому. В основной группе большинство - 85% оценили болевые ощущения от 1 до 3, что расценивается как слабый болевой синдром, 15% поставили 3-5 балла - умеренный болевой синдром в остром периоде болезни.
Для купирования болевого синдрома всем пациентам из контрольной группы потребовалось назначение патогенетической противоболевой терапии: антидепрессантов (амитриптиллин) и габапентина к 3-4 дню госпитализации, а в основной группе только одному пациенту была назначена такая терапия на 4 день госпитализации.
Выявлено достоверное сокращение частоты присоединения бактериальной кожной инфекции, а именно появление пустуллезных элементов в зоне пораженного дерматома: в контрольной группе бактериальная суперинфекция была отмечена у 35% пациентов, тогда как только у одного пациент - 5% из основной группы появилось данное осложнение.
Уменьшение длительности аллодинии отмечалось статистически значимо в основной группе: 6,2±0,32, тогда как в контрольной группе этот период был 8,5±0,25 дня (р<0,05).
Нормализация сна у пациентов в основной группе, наступала к 5±0,11 дню лечения, а пациенты из контрольной группы отметили прекращение бессонницы только к 7±0,18 дню госпитализации (р<0,05).
2
2
2
2
На фоне лечения отмечено уменьшение площади поражения кожных покровов в зоне иннервации пораженного дерматома: до лечения в основной группе площадь поражения кожных покровов составляла 179±0,72 см, в контрольной группе 164±0,72 см. На фоне назначенного лечения площадь поражения кожных покровов к 5 дню уменьшилась до 63±0,54 см, в контрольной группе до 88±0,32 см.
В отдаленном периоде обращает на себя внимание частота развития постгерпетической невралгии в сравниваемых группах: ни один из пациентов основной группы не отмечал сохранения болевого синдрома после выписки из стационара, тогда как в контрольной группе более половины пациентов - 60% обратились после выписки из стационара на консультацию невролога и им был поставлен диагноз: постгерпетическая невралгия, что потребовало медикаментозной коррекции: назначением габапентина и витаминов группы В и последующего наблюдения.
Еще одним важным результатом стало удлинение межрецидивного периода: ни у одного пациента из основной группы не был зафиксирован рецидив опоясывающего герпеса в течении полугода после терапии, а в контрольной группе 8 пациентов (40%) обратись за медицинской помощью в течение этого временного промежутка с рецидивом опоясывающего герпеса.
Включение препарата, содержащего цитокины и противомикробные пептиды, в комплексное лечение опоясывающего лишая приводит к удлинению межрецидивного периода и устранению случаев возникновения постгерпетической невралгии, способствует повышению эффективности терапии, уменьшает время регрессии клинических проявлений, таких как продолжительность периода высыпаний, аллодинии, бессоницы, выраженности болевого синдрома, уменьшает площадь поражения кожных покровов, частоты возникновения бактериальной суперинфекции.
Клинические примеры
Пример 1. Пациент К., 63 года, поступил в ВОКИБ с жалобами на сыпь на правом боку, зуд, жжение по ходу высыпаний, боль в грудной клетке справа, бессонницу, плохой аппетит. 3 дня назад появились стреляющие боли в правом боку, самостоятельно местно наносил гель Диклофенак, без эффекта. Накануне дня госпитализации справа в области живота появились «пузырьки», количество которых увеличивалось. Обратился к дерматологу, направлен на консультацию инфекциониста (фиг. 1).
В анамнезе подобный эпизод возникает повторно за последний год. Хронические болезни: гипертоническая болезнь, ИБС, ожирение.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, сухие, теплые. На коже живота на отечном и гиперемированном участке кожи - группы пузырьков, наполненные серозным содержимым, распространяющиеся по ходу дерматома. Видимые слизистые розовые, влажные. Язык влажный, слегка обложен белым налетом.
Зев не гиперемирован, миндалины не гипертрофированы, налетов нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание. Хрипов аускультативно нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс-90 уд/мин., ритмичный. АД-130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Менингеальных симптомов нет.
Пациенту были назначены следующие препараты: ацикловир 800 мг 5 раз в день перорально в сочетании с препаратом Суперлимф 25 ЕД, суппозитории ректально 2 раза в сутки.
К 4 дню лечения появления новых элементов больше не было, тогда же пациент отметила исчезновения кожного зуда и жжения в местах поражения. На 5 день восстановился сон. Выраженность болевого синдрома по шкале ЦРШ составила 2 балла, что соответствует слабому болевому синдрому, соответственно назначение противоболевой терапии не потребовалось. На 7 день лечения исчезла аллодиния. За время госпитализации присоединения бактериальной инфекции не возникло. Пациент была выписана на 11 день с выздоровлением. При анкетировании по телефону через 6 месяцев у данной пациента было выяснено, что рецидивов опоясывающего герпеса за этот период не возникло.
Пример 2. Пациентка М., 78 года, поступила в ВОКИБ с жалобами на жгучие боли в правом плече, сыпь на коже справа, зуд, жжение по ходу высыпаний, плохой сон, слабость. Заболевания связывает с переохлаждением. Вчера появились интенсивные боли, принимала НПВС (нимесил), без эффекта. Сегодня по поверхности кожи в области ключицы и плеча справа появилась сыпь, самостоятельно обратилась на консультацию инфекциониста (фиг. 2).
По анамнезу перенесла опоясывающий герпес 9 месяцев назад. Хронические болезни: гипертоническая болезнь, гипотиреоз.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, сухие, теплые. На коже правого плеча на отечном и гиперемированном участке кожи - группы пузырьков, наполненные серозным содержимым, распространяющиеся по ходу дерматома. Видимые слизистые розовые, влажные. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Зев не гиперемирован, миндалины не гипертрофированы, налетов нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание. Хрипов аускультативно нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс-80 уд/мин., ритмичный. АД-125/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Менингеальных симптомов нет.
Пациентке были назначены следующие препараты: ацикловир 800 мг 5 раз в день перорально.
На фоне терапии только на 6 день лечения прекратилось появление новых элементов, тогда же пациентка отметила исчезновения кожного зуда и жжения в местах поражения (фиг. 3). Выраженной болевого синдрома по шкале ЦРШ составила 6 балла, что соответствует сильному болевому синдрому и потребовало назначения противоболевой терапии на 4 день госпитализации (амитриптиллин и габапентин). На 7 день восстановился сон, тогда же исчезла аллодиния. На 8 госпитализации было отмечено присоединение бактериальной инфекции: на месте везикул образовались пустулы с гнойным содержимым. Пациентка была выписана на 15 день с выздоровлением. При анкетировании по телефону через 6 месяцев данной пациентки было выяснено, что пациентка наблюдается у невролога амбулаторно по поводу постгерпетической невралгии, получила курс амитриптиллина, габапентина и витаминов группы В. Рецидив опоясывающего лишая был отмечен через 4 месяца после выписки из стационара, проходила лечение амбулаторно.
Описание к фигурам.
Фигура 1. Фото площади поражения кожи пациент К., 63 лет, ганглиокожная форма, на 5 день госпитализации в стационар с диагнозом: опоясывающий герпес, ганглиокожная форма.
1 - мерная палетка с шагом 1 см
2 - подсыхающая везикула с формированием чешуйки
Фигура 2. Фото площади поражения кожи пациентки М., 78 лет, с диагнозом опоясывающий герпес, ганглиокожная форма, в день госпитализации.
2 - подсыхающая везикула с формированием чешуйки
3 - сгруппированные везикулы, кожный покров гиперемирован.
Фигура 3. Фото площади поражения кожи пациентки М., 78 лет, с диагнозом опоясывающий герпес, ганглиокожная форма, на 5 день лечения в стационаре.
2 - подсыхающая везикула с формированием чешуйки
4 - грануляции.