Способ эндовитреального удаления парамакулярной меланомы хориоидеи грибовидной формы (Варианты)
METHOD OF ENDOVITREAL REMOVAL OF PARAMYLIC MELANOMA OF MUSHROOM-SHAPED CHOROID (VARIANTS)

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения парамакулярной меланомы хориоидеи (MX) грибовидной формы путем ее эндовитреального удаления (эндорезекции) с минимальными анатомо-функциональными повреждениями сетчатки с помощью офтальмологической эндоскопической системы.
Несмотря на давность открытия MX и наличия большого количества способов лечения данного заболевания, которые постоянно совершенствуются, до сих пор нет единого подхода в лечении MX. Особенно это касается при лечении больших MX с юкстапапиллярной и парамакулярной локализацией. В большинстве стран мира, включая Россию, методом выбора являются энуклеация глаза и брахитерапия (БТ), при которых полезное зрение после проведенного лечения в 100% случаев будет отсутствовать. В последние десятилетия при лечении MX с описанными выше характеристиками стали использовать эндовитреальное удаление MX как альтернативу энуклеации и лучевым методам.
Известен способ эндовитреального удаления MX, при котором сначала выполняется стандартная трехпортовая 20 G субтотальная витрэктомия, затем производится ретинотомия над MX и выполняется удаление MX от верхушки к ее основанию в условиях контролируемой артериальной гипотонии. После завершения удаления MX производится эндолазерфотокоагуляция (ЭЛК) по краю колобомы для осуществления ретинопексии и по поверхности склерального ложа с целью разрушения остаточных опухолевых клеток. На завершающем этапе операции производится тампонада витреальной полости (ВП) силиконовым маслом (Lozaros Konstantinidis. Long-term outcome of primary endoresection of choroidal melanoma //Br J Ophthalmol. - 2014. - №98. - P. 82-85).
Недостатком описанного способа является высокий риск интраоперационного кровотечения, отслойки сосудистой оболочки, нарушение мозгового кровообращения, большая вероятность интравитреального и экстрабульбарного обсеменения опухолевыми клетками во время операции, а также большая вероятность экстрабульбарного роста и метастазирования из-за отсутствия какого-либо адъювантного лучевого воздействия на опухоль.
Ближайшим аналогом является способ эндовитреального удаления MX, включающий 20 G субтотальную витрэктомию, переднюю ретинотомию, откидывание сетчатки над опухолью с помощью перфторорганических соединений (ПФОС), ЭЛК вокруг MX с использованием лазера с длиной волны 532 нм. Затем выполняется удаление MX в пределах макроскопически видимых здоровых тканей. После завершения удаления MX производится ЭЛК по поверхности склерального ложа (колобомы) с целью разрушения остаточных опухолевых клеток. Адаптация сетчатки осуществляется с помощью ПФОС. Выполняется ретинопексия с помощью ЭЛК по краю ретинотомии с последующей тампонадой ВП силиконовым маслом. Производится адъювантная БТ с радионуклидом Рутений-106, с поглощенной дозой облучения на внутреннюю поверхность склеры 100 Гр (Sussskind D, Durr С, Paulsen et all. Endoresection with adjuvant ruthenium brachytherapy for selected uveal melanoma patients - the Tuebingen experience // Acta Ophthalmol. - 2016. - №3. - P. 1-7).
Недостатками способа является то, что при MX грибовидной формы с парамакулярной локализацией, как правило, вершина MX нависает над макулярной зоной и тем самым закрывает обзор хирургу и не позволяет определить границу основания MX в этой зоне. В связи с этим, при выполнении эндорезекции MX по описанному выше способу на этапе ЭЛК вокруг основания MX приведет, однозначно, к резекции макулярной зоны с потерей центрального и предметного зрения. При выполнении передней ретинотомии с последующим откидыванием сетчатки над MX с помощью ПФОС имеет большой риск затекание ПФОС под сетчатку с распространением его на периферическую зону, противоположную локализации MX, откуда ПФОС достаточно сложно удалить. Известно токсическое воздействие ПФОС на сетчатку при длительном его нахождении в субретинальном пространстве или в ВП. Также недостатком данного способа лечения является то, что проведение брахитерапии с радионуклидом рутением -106 с поглощенной дозой облучения на внутреннюю поверхность склеры 100 Гр является не достаточной для разрушения остаточных клеток MX на сформированной хирургической колобоме.
Задачей заявляемого изобретения является разработка двух вариантов способа эндовитреального удаления парамакулярной MX грибовидной формы с минимальным анатомо-функциональным повреждением сетчатки.
Для достижения поставленной задачи разработаны два варианта способа эндовитреального удаления парамакулярной MX грибовидной формы.
Техническим результатом предлагаемых нами двух вариантов способов является повышение эффективности лечения за счет полного удаления парамакулярной MX грибовидной формы эндовитреальным способом с максимальным сохранением здоровых функционально значимых окружающих тканей, уменьшение диссеминации опухолевых клеток во время эндовитреального удаления MX и снижение риска интраоперационного кровотечения.
Указанный технический результат, согласно первому варианту способа, достигается тем, что в способе лечения MX парамакулярной локализации грибовидной формы с вершиной MX, перекрывающей оптическую ось путем ее эндовитреального удаления, включающем субтотальную витрэктомию, ретинотомию, эндокоагуляцию вокруг видимого макроскопически основания MX, удаление MX с формированием хирургической колобомы в пределах видимых макроскопически границ здоровых тканей от ее верхушки к основанию, ЭЛК по поверхности склерального ложа после завершения удаления MX, ретинопексию с помощью ЭЛК по краю ретинотомии с последующей тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, адъювантную БТ с радионуклидом Рутений-106, согласно изобретению при расстоянии от фовеа до края основания MX меньше 2 мм субтотальную витрэктомию производят с использованием инструментов 25 G, осуществляют полную тампонаду ВП ПФОС с созданием повышенного внутриглазного давления (ВГД) до 50 мм рт. ст., выполняют диатермокоагуляцию сетчатки и сосудистой оболочки вокруг видимых в операционный микроскоп границ MX, проводят ретинотомию по границе диатермокоагуляции с последующей ретинэктомией полученной зоны над MX, при удалении части MX, обращенной к периферии глазного дна, используют частоту резов витреотома 2000 резов/мин, а при удалении части MX ближе к заднему полюсу глаза - 5000 резов/мин, по всему периметру колобомы дополнительно резецируют 1 мм слоя окружающих тканей при работе витреотома 6000 резов/мин.
Технический результат, согласно второму варианту способа, достигается тем, что в способе лечения MX парамакулярной локализации грибовидной формы с вершиной MX, перекрывающей оптическую ось путем ее эндовитреального удаления, включающем субтотальную витрэктомию, ретинотомию, эндокоагуляцию вокруг видимого макроскопически основания MX, удаление MX с формированием хирургической колобомы в пределах видимых макроскопически границ здоровых тканей от ее верхушки к основанию, ЭЛК по поверхности склерального ложа после завершения удаления MX, ретинопексию с помощью ЭЛК по краю ретинотомии с последующей тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, адъювантную БТ с радионуклидом Рутений-106, согласно изобретению при расстоянии от фовеа до края основания MX более или равно 2 мм, субтотальную витрэктомию производят с использованием инструментов 25 G, осуществляют полную тампонаду ВП ПФОС с созданием повышенного ВГД до 50 мм рт. ст., выполняют диатермокоагуляцию сетчатки и сосудистой оболочки вокруг доступных визуализации в операционный микроскоп границ основания MX, затем устанавливают дополнительный порт через плоскую часть цилиарного тела, через который вводят в ВП наконечник офтальмологического эндоскопа, подводят его к границе основания MX, недоступной визуализации в операционный микроскоп, выполняют диатермокоагуляцию сетчатки и сосудистой оболочки вокруг основания опухоли под видеоэндоскопическим контролем, проводят ретинотомию по границе диатермокоагуляции с последующей ретинэктомией полученной зоны над MX, при удалении части MX, обращенной к периферии глазного дна используют частоту резов витреотома 2000 резов/мин, а при удалении части MX ближе к заднему полюсу глаза - 5000 резов/мин, по всему периметру колобомы дополнительно резецируют 1 мм слоя окружающих тканей при работе витреотома 6000 резов/мин.
Использование для эндовитреального вмешательства инструментов 25 G, в сравнении с 20 G, уменьшает риск диссеминации клеток MX в склеральный канал и конъюнктивальную полость, уменьшает риск вставления внутренних оболочек глаза в склеральный канал, снижает риск отслойки сосудистой оболочки, субретинального и субхориоидального кровоизлияния в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах. Проведение эндорезекции MX в среде ПФОС уменьшает не только диссеминацию опухолевых клеток в ВП, но и уменьшает кровотечение во время удаления MX витреотомом. Согласно изобретению в качестве профилактики интраоперационного кровотечения также выступает создание кратковременной офтальмогипертензии и диатермокоагуляция сосудистой оболочки вокруг видимого основания опухоли. Диатермокоагуляция сосудистой оболочки вокруг всей границы основания опухоли снижает риск метастазирования MX. Когда вершина MX перекрывает оптическую ось глаза и закрывает границу основания опухоли использование офтальмологической эндоскопической системы во время выполнения диатермокоагуляции сетчатки и сосудистой оболочки дает возможность провести манипуляции под видеоэндоскопическим контролем в тех зонах, которые невозможно увидеть через операционный микроскоп. С использованием офтальмологической эндоскопической системы возможно четко определить границу основания опухоли и степень вовлечения в патологический процесс макулярной зоны, с помощью чего можно удалить MX полностью с максимально возможным сохранением здоровых функционально значимых окружающих тканей.
Таким образом, заявленный способ лечения позволяет провести полное эндовитреальное удаление парамакулярной MX грибовидной формы с максимальным сохранением здоровых функционально значимых окружающих тканей, уменьшением диссеминации опухолевых клеток во время эндовитреального удаления MX и снижением интра- и послеоперационных осложнений.
Изобретение поясняется чертежом, где на фиг. 1 изображена схема эндорезекции MX по первому варианту, на фиг. 2 - по второму варианту. Позицией 1 обозначен диатермический эндокоагулятор, 2 - MX, 3 - эндоосветитель, 4 - эндоскоп.
Первый вариант способа осуществляется следующим образом.
Сначала выполняется субтотальная витрэктомия по стандартной технологии 25 G. После удаления стекловидного тела осуществляется полная тампонада витреальной полости перфтордикалином путем замены жидкости на ПФОС с созданием повышенного ВГД до 50 мм рт. ст., если расстояние от фовеа до края основания MX менее 2 мм, то выполняется диатермокоагуляция сетчатки и сосудистой оболочки вокруг видимых в операционный микроскоп границ MX. Проводится ретинотомия по границе диатемокоагуляции с последующей ретинэктомией полученной зоны над MX. MX удаляется с использованием витреотома от верхушки к основанию. При удалении части MX, обращенной к периферии глазного дна, используется частота резов витреотома 2000 резов/мин, а при удалении части MX ближе к фовеа и ДЗН - 5000 резов/мин. После удаления MX формируется хирургическая колобома с захватом 1 мм слоя окружающих тканей при работе витреотома 6000 резов/мин. Восстанавливается нормальное ВГД путем частичного удаления ПФОС. Производится ЭЛК с использованием лазера с длиной волны 532 нм при мощности 150-250 мВт по краю колобомы для осуществления ретинопексии и по поверхности склерального ложа с целью профилактики рецидива MX. Затем осуществляется замена ПФОС на газ с последующей заменой газа на силиконовое масло. Далее производится БТ путем подшивания к эписклере на проекцию хирургической колобомы бета-аппликатора с радионуклидом Рутений-106, с поглощенной дозой облучения на внутреннюю поверхность склеры не менее 150 Гр.
Второй вариант способа осуществляется следующим образом.
Сначала выполняется субтотальная витрэктомия по стандартной технологии 25 G. После удаления стекловидного тела осуществляется полная тампонада витреальной полости перфтордикалином путем замены жидкости на ПФОС с созданием повышенного ВГД до 50 мм рт. ст., если расстояние от фовеа до края основания опухоли более или равно 2 мм, то сначала выполняется диатермокоагуляция сетчатки и сосудистой оболочки вокруг доступных визуализации в операционный микроскоп границ основания MX, затем устанавливается дополнительный порт через плоскую часть цилиарного тела, через который вводится в ВП наконечник офтальмологического эндоскопа, который подводится к границе основания MX, недоступной визуализации в операционный микроскоп. Выполняется диатермокоагуляция сетчатки и сосудистой оболочки вокруг основания MX под видеоэндоскопическим контролем. Проводится ретинотомия по границе диатемокоагуляции с последующей ретинэктомией полученной зоны над MX. MX удаляется с использованием витреотома от верхушки к основанию. При удалении части MX, обращенной к периферии глазного дна, используется частота резов витреотома 2000 резов/мин, а при удалении части MX ближе к фовеа и ДЗН - 5000 резов/мин. После удаления MX формируется хирургическая колобома с захватом 1 мм слоя окружающих тканей при работе витреотома 6000 резов/мин. Восстанавливается нормальное ВГД путем частичного удаления ПФОС. Производится ЭЛК с использованием лазера с длиной волны 532 нм при мощности 150-250 мВт по краю колобомы для осуществления ретинопексии и по поверхности склерального ложа с целью профилактики рецидива MX. Затем осуществляется замена ПФОС на газ с последующей заменой газа на силиконовое масло. Далее производится БТ путем подшивания к эписклере на проекцию хирургической колобомы бета-аппликатора с радионуклидом Рутений-106, с поглощенной дозой облучения на внутреннюю поверхность склеры не менее 150 Гр.
Контрольный осмотр пациентов проводится через месяц после операции и последующие каждые 3-4 месяца. МРТ печени с контрастом проводится раз в полгода, а КТ легких - раз в год.
Клинический пример 1: Больной Ш., 57 лет, с диагнозом: Меланома хориоидеи T3N0M0, вторичная отслойка сетчатки, частичный гемофтальм правого глаза. Обратился с жалобами на резкое снижение остроты зрения и появление занавески перед правым глазом. По данным В-сканирования высота опухоли 11,3 мм, максимальный диаметр основания опухоли 11,5 мм расстояние от фовеа до основания опухоли 1 мм, субтотальная отслойка сетчатки, участки гиперэхогенной взвеси в стекловидном теле. Офтальмоскопически опухоль грибовидной формы локализовалась парамакулярно с темпоральной стороны, вершина опухоли нависает над макулярной зоной, макулярная зона и граница опухоли с назальной стороны не визуализируются. Острота зрения правого глаза pr certae не корригируется.
Пациент пролечен по первому варианту способа. Сначала выполнена субтотальная витрэктомия по стандартной технологии 25 G, в среде ПФОС в условиях офтальмогипертензии (50 мм рт. ст.) выполнена диатермокоагуляция сетчатки и сосудистой оболочки вокруг вокруг видимых в операционный микроскоп границ MX. Провели ретинотомию по границе диатемокоагуляции с последующей ретинэктомией полученной зоны над MX. MX удалили с использованием витреотома от верхушки к основанию. При удалении части MX, обращенной к периферии глазного дна, использовали частоту резов витреотома 2000 резов/мин, а при удалении части MX ближе к фовеа и ДЗН - 5000 резов/мин. После удаления MX сформировали хирургическую колобому с захватом 1 мм слоя окружающих тканей при работе витреотома 6000 резов/мин. Затем восстановили нормальное ВГД путем частичного удаления ПФОС. Произвели ЭЛК с использованием лазера с длиной волны 532 нм при мощности 250 мВт по краю колобомы для осуществления ретинопексии и по поверхности склерального ложа с целью профилактики рецидива MX. Затем выполнили замена ПФОС на газ с последующей заменой газа на силиконовое масло. Далее подшили к эписклере на проекцию хирургической колобомы бета-аппликатор с радионуклидом Рутений-106. Когда поглощенная доза облучения на внутреннюю поверхность склеры составила 150 Гр, аппликатор удалили.
В раннем послеоперационном периоде осложнений не выявлено. При сроке наблюдения в 15 месяцев признаков локального рецидива и отдаленных метастазов не обнаружено. Острота зрения правого глаза составила 0,1 не корригируется.
Клинический пример 2: Больная X., 66 лет, диагноз: Меланома хориоидеи T2N0M0, вторичная отслойка сетчатки, начальная катаракта левого глаза. Обратилась с жалобами на снижение остроты зрения, мерцание «молний» и появление занавески перед левым глазом. По данным В-сканирования высота опухоли 9,5 мм, максимальный диаметр основания опухоли 12,7 мм, расстояние от фовеа до основания опухоли 2,2 мм, субтотальная отслойка сетчатки. Офтальмоскопически опухоль грибовидной формы локализовалась парамакулярно, кнаружи и книзу от диска зрительного нерва, вершина опухоли нависает над макулярной зоной. Острота зрения левого глаза 0,03 не корригируется.
Пациент пролечен по второму варианту способа. Сначала выполнена субтотальная витрэктомия по стандартной технологии 25 G, в среде ПФОС в условиях офтальмогипертензии (50 мм рт. ст.) выполнена диатермокоагуляция сетчатки и сосудистой оболочки вокруг доступных визуализации в операционный микроскоп границ основания MX, установлен дополнительный порт через плоскую часть цилиарного тела, через который ввели в ВП наконечник офтальмологического эндоскопа, подвели его к границе основания MX, недоступной визуализации в операционный микроскоп. Затем выполнили диатермокоагуляцию сетчатки и сосудистой оболочки вокруг основания MX под видеоэндоскопическим контролем. Провели ретинотомию по границе диатемокоагуляции с последующей ретинэктомией полученной зоны над MX. MX удалили с использованием витреотома от верхушки к основанию. При удалении части MX, обращенной к периферии глазного дна, использовали частоту резов витреотома 2000 резов/мин, а при удалении части MX ближе к фовеа и ДЗН - 5000 резов/мин. После удаления MX сформировали хирургическую колобому с захватом 1 мм слоя окружающих тканей при работе витреотома 6000 резов/мин. Затем восстановили нормальное ВГД путем частичного удаления ПФОС. Произвели ЭЛК с использованием лазера с длиной волны 532 нм при мощности 150 мВт по краю колобомы для осуществления ретинопексии и по поверхности склерального ложа с целью профилактики рецидива MX. Затем выполнили замена ПФОС на газ с последующей заменой газа на силиконовое масло. Далее подшили к эписклере на проекцию хирургической колобомы бета-аппликатор с радионуклидом Рутений-106. Когда поглощенная доза облучения на внутреннюю поверхность склеры составила 150 Гр, аппликатор удалили.
В раннем послеоперационном периоде осложнений не выявлено. При сроке наблюдения в 12 месяцев признаков локального рецидива и отдаленных метастазов не обнаружено. Острота зрения левого глаза составила 0,5 с коррекцией.
Таким образом, заявленный способ лечения позволяет провести полное эндовитреальное удаление парамакулярной MX грибовидной формы с максимальным сохранением здоровых функционально значимых окружающих тканей, уменьшением диссеминации опухолевых клеток во время эндовитреального удаления MX и снижением интра- и послеоперационных осложнений.