Случай эффективного сочетания системной тромболитической терапии и сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе

УДК 614.2:33 Е.Б. Кривилевич

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ МАКРОЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ДЛЯ ОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ФОРМИРОВАНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Владивостокский государственный медицинский университет,

Приморский краевой медицинский информационноаналитический центр

Ключевые слова: общественное здоровье, макроэкономическая политика, человеческий капитал, глобальное бремя болезней.

Определение здоровья населения как важнейшей составляющей национальной безопасности государства диктует необходимость обоснования подходов к его комплексной оценке, включающей организационно-правовые, медицинские, социально-экономические, психологические и др. аспекты. На этой основе должны быть созданы предпосылки для формирования новой здравоохранной политики государства, основанной на соразмерности потребности общества в здоровых поколениях и реально проводимой экономической и социальной политике [2, 10].

Одно из наиболее существенных противоречий современного этапа российской действительности состоит в том, что государство, располагающее мощнейшим военно-стратегическим, природно-ресурсным и экономическим потенциалом, имеющее самое высокое значение показателя накопленного национального богатства на душу населения, «не имеет здоровых, образованных и подготовленных (количественно и качественно) когорт населения» [4, 8]. В связи с этим одной из ключевых становится проблема соотношения между двумя ведущими

функциями жизнедеятельности человека: экономической и воспроизводства, определяющих уровень и качество жизни. Это соотношение может характеризоваться как «человеческий капитал», играющий ведущую роль в развитии производства и росте производительности труда [4—7].

Формирование человеческого капитала можно охарактеризовать с двух точек зрения: 1) развитие потенциала (здоровье, образование, социальный статус и т.д.) и 2) его использование в различных областях человеческой деятельности [3]. На любом этапе развития человека должны быть реализованы три группы возможностей: прожить долгую и здоровую жизнь, приобрести знания, иметь доступ к ресурсам, необходимым для поддержания здорового образа жизни.

Концепция человеческого развития опирается на 4 основных принципа: продуктивность, равенство, устойчивость, расширение возможностей [1]. Для оценки степени их реализации в условиях различных регионов современной России (на примере Приморского края) нами была использована система показателей, характеризующих уровень и качество жизни населения, процессы человекопро-изводства и человекопотребления, накопления глобального бремени болезней. Они рассматривались параллельно с традиционно применяемыми показателями общественного здоровья, характеризующими медико-демографические процессы, заболеваемость, инвалидность и самооценку населением своего здоровья. В настоящей публикации приведены фрагменты работы, характеризующие только социально-экономические аспекты формирования общественного здоровья.

В условиях социально-экономического кризиса 90-х годов прошлого века в Приморском крае, как и в целом по Российской Федерации, сформировались де-популяционные процессы, основными проявлениями которых являлись: формирование регрессивного типа населения и превышение показателей смертности над рождаемостью. Это привело к стабильной естественной

Таблица1

Динамика показателей здоровья населения Приморского края

Показатель Год

1995 1998 2000 2002 2003 2004

Рождаемость, %% 9,4 8,3 8,5 9,8 10,5 10,6

Плодовитость, % - 30,7 31,7 35,5 37,4 38,6

Суммарный коэффициент рождаемости 1,20 1,13 1,14 1,30 1,30 1,33

Смертность, % 13,1 11,8 13,6 14,6 15,6 15,7

ОПЖ1 при рождении, лет 63,4 65,7 64,0 64,4 63,1 64,0

Общая заболеваемость взрослых, % 1144,9 990,2 1033,1 1114,7 1093,1 1101,7

Общая заболеваемость подростков, % 1022,8 1085,4 1291,6 1562,8 1724,9 1690,2

Общая заболеваемость детей, % 1541,6 1670,3 1862,5 2104,4 2397,6 2414,5

1 Здесь и в табл. 2: ОПЖ — ожидаемая продолжительность жизни.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

93

Таблица 2

Динамика изменения индекса человеческого развития в Приморском крае в 1997—2003 гг.

Индекс Год

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Демографический индекс ОПЖ 0,660 0,665 0,665 0,650 0,656 0,652 0,650

Индекс достигнутого уровня образования 0,874 0,880 0,880 0,886 0,890 0,896 0,896

Скорректированный доход 0,684 0,655 0,572 0,555 0,552 0,550 0,554

Интегральный индекс 0,739 0,733 0,707 0,697 0,699 0,699 0,700

убыли населения, сокращению ожидаемой продолжительности жизни и т.д. Об интенсивности этих процессов можно судить и по характеристике общих и специальных показателей рождаемости и смертности (табл. 1).

Снижение рождаемости рассматривается демографами как ведущая причина депопуляции [1, 8, 9]. За 1989 по 2004 гг. ее уровень уменьшился с 1,47 раза. Ее рост за последние 7 лет — с 8,3 в 1998 г. до 10,6% в 2004 г. — не обеспечил не только расширенного, но и простого способа воспроизводства населения. Суммарный коэффициент рождаемости за это время изменился с 1,13 в 1998 г. до 1,33 в 2004 г. Одновременно отмечалось увеличение удельного веса внебрачных рождений. По мнению большинства демографов, наметившийся рост рождаемости в последние годы ХХ века и вплоть до 2012 г. является следствием вступления в репродуктивный возраст многочисленного поколения родившихся между 1968 и 1987 г. В последующем синусоида рождаемости будет снижаться и достигнет минимума в 2018 г.

На этом фоне особое внимание уделяется снижению показателей смертности населения. Однако начиная с 1993 г. значения коэффициента общей смертности стабильно увеличивались. По сравнению с 1989 г. они увеличились в 1,75 раза, определяя тем самым естественную убыль населения в пределах

0,72—4,8%. Особое беспокойство вызывает наличие высоких уровней младенческой и материнской смертности, гиперсмертность мужчин в трудоспособном возрасте, рост смертности от травм, отравлений и насильственных причин, туберкулеза, злокачественных новообразований. Именно они определяли сложившуюся динамику естественной убыли населения. Соответственно это привело к сокращению показателя средней продолжительности предстоящей жизни до 64,1 года, в том числе мужчин до 58,6 года и женщин до 70,5 года.

Заболеваемость населения является зеркальным отражением демографических процессов, так как характеризует уровень нагрузки на здоровье популяции в реальных условиях макроэкономической политики и условий жизни населения, загрязнения среды обитания, степени медицинской активности государственных структур, хозяйствующих субъектов и отдельных граждан. Динамика показателей общей заболеваемости показывает, что уровни этой нагрузки

постоянно растут. Особенно наглядно это видно на примере роста уровней общей заболеваемости детей и подростков, количественные параметры которых за анализируемый период увеличились соответственно в 1,56 и 1,65 раза. Уровни заболеваемости взрослого населения за анализируемый период даже несколько снизились, что во многом определялось снижением его медицинской активности, доступности медицинской помощи и др.

В современных условиях только данных о состоянии общественного здоровья недостаточно для формирования рациональной здравоохранной политики. Возникает необходимость использования широкого спектра индикаторов, интегральных показателей, позволяющих оценить не только медицинскую, но и социально-экономическую составляющую здоровья. В качестве обобщающей характеристики при оценке человеческого развития в международной статистике странами-членами ВОЗ используется индекс человеческого развития (Human Development Index — HDI). Являясь интегральной величиной, ИЧР характеризует три основных направления человеческого развития — долголетие, уровень образования и уровень жизни [3, 7].

Динамика изменения интегрального индекса человеческого развития с 1997 по 2003 г. показала снижение его значений в 1997—2000 гг. с 0,739 до

0,697 и последующий незначительный рост до 0,699 в 2001 г. и до 0,700 в 2003 г. Ведущую роль в формировании негативной динамики ИЧР играло снижение доходов населения и сокращение ожидаемой продолжительности жизни при рождении с 64,6 до 63,1 года. В соответствии с оценочными критериями ВОЗ, Приморский край относится к территориям со средним уровнем развития, что в основном определяется высокими значениями достигнутого уровня образования. Такую же направленность имеет другой индикатор — индекс качества жизни, включающий в себя значения общей заболеваемости, коэффициента платежеспособности, демографического индекса, младенческой смертности, отношения среднедушевого дохода к прожиточному минимуму и доли населения с доходами ниже прожиточного минимума. Его снижение было более длительным и охватывало период с 1997 по 2001 г., а компенсаторный рост в последующие 2 года не возместил потерь предыдущего периода (табл. 2).

Таблица 3

Распределение внутреннего регионального продукта в Приморском крае на душу населения по составляющим

человекопотребления и человекопроизводства, %

Составляющая Год

1999 2000 2001 2002 2003

Труд 85,30 82,51 74,52 78,45 79,87

Демографический резерв 4,59 4,97 6,22 0,63 0,65

Воспроизводство 4,46 4,94 5,97 6,62 6,12

Медицинское обслуживание 1,60 2,32 1,92 1,96 1,91

Социальные потери 8,65 10,23 11,37 12,33 11,45

Для определения потерь за счет нарастания глобального бремени болезней нами использован индекс DALY1. Динамика его изменения повторяла кривые двух предыдущих показателей. С 1994 по 2003 г. отмечались значительные изменения абсолютных потерь человеколет жизни за счет преждевременной смертности. Максимальные значения были отмечены в 1994 г., когда уровень смертности населения оказался наиболее высоким — 395 628 человеколет. В последующие 4 года они снижались. Однако после финансового кризиса 1998 г., приведшего к ухудшению общей макроэкономической ситуации, условий жизни и здоровья населения, потери за счет преждевременной смертности вновь стали увеличиваться, достигнув в 2003 г. 390 221 человекогода.

Анализ DALY был дополнен исследованиями по изучению человекозатрат и человекопроизводства по методике, предложенной В.П. Казначеевым и др., предусматривающей расчет потерь человекочасов активной жизни на 1 млн жителей [4]. Его применение позволяет в определенной степени дополнить наши представления о человеческом капитале как наиболее ценном ресурсе современного общества. Научное и практическое значение имеет расчет гипотетических потерь человекочасов (человеколет) активной жизни за счет разных причин: преждевременной смертности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и абортов. Анализ их уровней и структуры позволяет судить о степени управляемости процессом воспроизводства населения, или, иными словами, человекопроизводства, на уровне государства или его регионов.

В течение анализируемого периода (1991—2003) зарегистрировано снижение суммарных потерь человекочасов на 1 млн населения в 1,63 раза. Это происходило за счет их уменьшения от абортов в 2,1 раза и заболеваемости с временной утратой трудоспособности — в 1,6 раза. Наряду с этим в значительной степени выросли уровни человекопотребления вследствие преждевременной смертности в 2 раза и инвалидности — в 1,83 раза. Как и следовало ожидать,

2 DALY (Disability Adjusted Life Years) — индекс, отражающий число лет жизни, скорректированных с учетом нетрудоспособности.

кривые потерь от преждевременной смертности, рассчитанные данным методом и на основе определения величины DALY, совпадали. В 1991—1994 гг. их значения выросли почти в 1,9 раза. В последующие 4 года они уменьшились в 1,3 раза, а затем увеличились в 1,4 раза, достигнув максимальных значений в 2003 г. (табл. 3).

Потери, которые несет общество за счет негативной динамики показателей воспроизводства, отражаются на конечной стоимости производимой продукции — валовом внутреннем продукте, или валовом региональном продукте. В его структуре составляющая человекопотребления занимала доминирующее положение, хотя и несколько снизилась: с 85,3% в 1999 г. до 79,87% в 2003 г. Соответственно, доля составляющей человекопроизводства — расходы на воспроизводство, медицинское обслуживание, социальные потери, демографический резерв — была незначительной: от 19,29 до 20,13%. При этом необходимо отметить, что в 2002—2003 гг. за счет уменьшения значений демографического резерва (накопительной части пенсии) в связи с изменившимся порядком сбора отчислений в пенсионный фонд общие затраты на производство человеческого капитала уменьшились на 5%.

О необходимости усиления социальной направленности общегосударственной и региональной экономической политики убедительно свидетельствуют данные о диспропорциях в структуре индекса экономического благосостояния Приморского края в 1999—2003 гг. Несмотря на наличие позитивных моментов в динамике ряда социальноэкономических индикаторов (рост индексов личного потребления и расходов государства на конечное потребление, значительное снижение долгов по заработной плате и др.), имела место негативная динамика некоторых показателей. Остается высоким индекс бедности населения, растут коэффициент концентрации доходов (коэффициент Джини), риски потери доходов, связанных с заболеваниями и старостью, снижается ожидаемая продолжительность жизни при рождении. Если принять значение индекса в 1999 г. за 100%, то в 2000 г. оно составило 98%, в 2001 г. — 92,85%, в 2002 г. - 97,20% и в 2003 г. - 96,59%.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что государство по-прежнему во главу своей социально-экономической политики ставит задачу расширения потребления человеческого ресурса, а не его сбережения и воспроизводства. В этих условиях система здравоохранения не может выполнить в полном объеме возложенные на нее функции. Она и далее в основном будет ориентирована на обеспечение населения доступной и качественной медицинской помощью и в значительно меньшей степени связана с реализацией профилактического направления, определяющего эффективность процессов формирования общественного здоровья. Этот тезис имеет особое значение в условиях реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, одним из направлений которого является развитие первичной медико-санитарной помощи. Ставя перед этим звеном здравоохранения задачу сохранения здоровья населения и оценивая достижение конечного результата через систему стимулирования труда, необходимо учитывать, что реальные макроэкономические показатели, определяющие уровень и качество жизни населения, не позволят в короткие сроки участковым врачам педиатрам, терапевтам, врачам общей практики достигнуть улучшения показателей здоровья населения. Успех реформы возможен только при реализации широкомасштабной социально-экономической политики, охватывающей все направления реализации системы охраны здоровья населения.

Литература

1. Вишневский А.Г., Андреев Е.М., Трейвиш А.И. //

Научные труды ИЭПП. — 2003. — № 53Р. — М., 2003. — С. 6.

2. Доклад о развитии человека за 1995 г. — Нью-Йорк—

Оксфорд : Юниверсити Пресс.

УДК 615.127-005.8-085.273.55.03

B.Н. Балашова, Е.В. Пшенникова, Н.В. Тюрина,

C.В. Лебедев

СЛУЧАЙ ЭФФЕКТИВНОГО СОЧЕТАНИЯ СИСТЕМНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Станция скорой медицинской помощи г. Владивостока

Ключевые слова: инфаркт миокарда, тромболитическая терапия, сердечно-легочная реанимация.

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда является высокоэффективным методом лечения, оказывающим положительное влияние на электрическую стабильность сердца, предупрежда-

3. Ефимова М.Р., Бычкова С.Г. Социальная статистика : учебное пособие - М. : Финансы и статистика, 2003.

4. Казначеев В.П., Поляков Я.В., Акулов А.И., Минга-зов И.Ф. Проблемы «Сфинкса XXIвека». Выживание населения России. - Новосибирск: Наука, 2000.

5. Кокорина Е.П. Социально-гигиенические особенности формирования здоровья населения в современных условиях. - М., 1999.

6. Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. - М.: Эпидар, 1997.

7. Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии / под ред. проф. Ю.М. Комарова. - Т. 2. - М.: Медицина, 2001.

8. Нестеров Л., Аширова Г. // Вопросы экономики. -2003. - № 2. - С. 103-110.

9. Тишук Е.А. // Пробл. соц. гигиены и истории медицины. - 2003. - № 5. - С. 3-11.

10. Фундаментальные основы политики здравоохранения / под ред. О.П. Щепина. - М., 1999.

Поступила в редакцию 15.02.2006.

THE APPLICATION OF METHODS OF THE MACROECONOMIC ANALYSIS FOR THE ESTIMATION OF HEALTH OF THE POPULATION AND INFLUENCE ON REGIONAL POLITICS IN THE FIELD OF PUBLIC HEALTH E.B. Krivilevich

Vladivostok State Medical University, Primorsky regional medical information-analytical center

Summary — The main subjects of the research are the integral indicators, which may characterize effect of social-economic policy and quality of live to the public health. The author offers to use those indicators as the criteria for estimating effectiveness of the regional public health policy.

Research based on statistical information for the latest 10 years shows that quality of life remains very low due to modern social-economic policy. Also there are increasing economic losses arisen from short period of active life of the population.

Pacific Medical Journal, 2007, No. 1, p. 92-95.

ющим развитие гемодинамических осложнений и ремоделирования миокарда, уменьшая тем самым вероятность смерти и инвалидизации пациента [1, 2]. За последние 20 лет благодаря тромболитической терапии удалось добиться значительного снижения госпитальной летальности от острого инфаркта миокарда [1, 5]. При этом для большинства специалистов экстренной медицины необходимость проведения тромболизиса в ранние сроки является неоспоримой и общепризнанной [1].

Между тем известно, что применение тромбо-литических препаратов, позволяющих достичь быстрой канализации тромба, ведет к целому ряду прогнозируемых осложнений [2, 4, 5]. Из них на догоспитальном этапе наиболее грозными являются реперфузионные нарушения ритма, включая фибрилляцию желудочков. Именно при реперфу-зионных фатальных аритмиях (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия) от бригады

96

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

Рис. 1. Электрокардиограмма пациента В., 73 лет, до начала тромболитической терапии.

скорой медицинской помощи требуется грамотное слаженное оказание помощи, проведение реанимационного пособия, соответствующего современным международным алгоритмам. Приводим собственное наблюдение.

Больной В., 73 лет, в 1 час 52 мин 19 декабря 2005 г. обратился по телефону «03» с жалобами на загрудинные боли. Диспетчер направил на вызов специализированную кардиологическую бригаду, которая прибыла на место в 2 часа 10 мин — время ожидания 18 мин. Пациент предъявлял жалобы на давящую боль за грудиной без отчетливой иррадиации, длительностью около часа, возникшую во время сна, а также на головокружение и резкую слабость. При попытке принять вертикальное положение родственниками зафиксировано кратковременное обморочное состояние. До прибытия бригады скорой медицинской помощи самостоятельно медикаменты не принимал. До настоящего времени считал себя практически здоровым. Более подробно анамнез собрать не удалось из-за тяжести состояния.

На момент прибытия бригады скорой медицинской помощи состояние больного тяжелое, нестабильное, сознание умеренно оглушенное, положение активное (в пределах кровати), кожа бледная и влажная, акроцианоз. Слизистые оболочки цианотичные. Тоны сердца ритмичные, глухие, шумов нет, пульс ритмичный, нитевидный, дыхание жесткое, хрипов нет. Частота пульса и сердечных сокращений 58 в мин, артериальное давление 70/50 мм рт. ст., число дыханий 22 в мин. Выполнено электрокардиографическое исследование (рис. 1). Диагноз: «Ишемическая болезнь сердца. Крупноочаговый заднедиафрагмальный инфаркт миокарда. Синусовая брадикардия. Кардио-генный шок II ст. Хроническая сердечная недостаточность II функционального класса».

Начато стартовое лечение: ингаляция увлажненным кислородом, аспирин (0,25 мг) per os, установлен внутривенный доступ, начат мониторинг сердечного ритма с применением дефибриллятора Lifepak 12 с готовностью к немедленной дефибрилляции.

Лечение продолжено капельным введением 4% раствора дофамина (5 мл в 200 мл изотонического раствора). С целью анальгезии и седации внутривенно введены 2 мг раствора буторфанола тартрата («Стадол») и 2 мл 0,5% раствора сибазона. Болевой синдром купирован полностью. Благодаря непрерывному кардиомониторингу зафиксированы частые политопные желудочковые экстрасистолы. Внутривенно дробно введен кордарон (в общей дозе 450 мг). Начат сбор прицельного анамнеза с точки зрения возможности проведения тромболитической терапии.

В 2 часа 30 мин (спустя 20 мин после прибытия бригады) на мониторе зафиксирована фибрилляция желудочков. Диагностирована клиническая смерть. Немедленно начата сердечно-легочная реанимация, начиная с первичной электрической дефибрилляции разрядом бифазного тока 200 Дж, элементарная сердечно-легочная реанимация: массаж сердца и искусственная вентиляция легких (100% кислород) в соотношении 15:2. Выполнена интубация трахеи. Спустя 3 мин восстановлены самостоятельное дыхание (с частотой 10 в мин) и кровообращение с наличием пульсовых волн на сонных артериях, артериальное давление не определялось. Частота пульса и ритма по монитору — 28 в мин. Начата чрескожная электрическая кардиостимуляция с параметрами 40 тА, эффективно навязан ритм с частотой 80 в мин. Продолжено внутривенное капельное введение раствора дофамина. В 3 часа 05 мин (спустя 2 часа 05 мин от начала болевого приступа) начата тромболитическая терапия альтеплазой («Актилизе») по схеме I: 15 мг внутривенной струйно, гепарин внутривенно 5000 Ед, затем альтеплаза 50 мг внутривенно капельно за 30 мин и 35 мг внутривенно капельно во время транспортировки (10 капель в минуту).

На момент доставки (5 часов 00 мин) в отделение реанимации и интенсивной терапии Городской клинической больницы № 1 артериальное давление на фоне ино-тропной поддержки равнялось 90/60 мм рт. ст., частота пульса — 82 в мин (без кардиостимуляции), единичные желудочковые экстрасистолы, число дыханий — 20 в мин (рис. 2, а, б).

!1_а~чЬ-----lbs

III!

aVR

aVL

aVF

.uvJuJLwjLwij

II

Рис. 2. Электрокардиограммы пациента В., 73 лет.

а — электрокардиограмма после завершения введения альтеплазы (6 часов 22 мин); б — электрокардиограмма в динамике (10 часов 45 мин).

Катамнез: пациент был выписан в удовлетворительном состоянии, со стабильными гемодинамическими показателями, отсутствием одышки и приступов стенокардии, хорошей толерантностью к физической нагрузке.

Данный клинический случай подтверждает необходимость оснащения специализированных бригад СМП современным оборудованием (дефибриллятор с кардиомонитором и функцией чрескожной кардиостимуляции), важность специальных учебно-тренировочных программ для персонала СМП (сердечнолегочная реанимация, экстренная кардиологическая помощь) [3], а также обоснованность раннего применения тромболитических препаратов в условиях догоспитального этапа.

Литература

1. Груздев А.К., Сидоренко Б.А., Максимов В.Р., Яновская З.И. Проведение системной тромболитической терапии у больных острым крупноочаговым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе. — М. : Главное медицинское управление, Управление делами

Президента Российской Федерации, 2005.

2. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. — М. : Медицинское информационное агентство, 1998.

3. Шуматов В.Б., Кузнецов В.В., Лебедев С.В. // Тихоокеанский мед. журнал. — 2006. — № 1. — С. 81—84.

4. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 / ed. by Nolan J, Basskett P. // Resuscitation. — Vol. 67, Suppl. 1. — P. 189.

5. Guidelines CPR and ECC 2005. — Dallas : American Heart Association, 2005.

Поступила в редакцию 07.12.2006.

THE CASE OF TROMBOLITIC THERAPY AND CPR ON PRE-HOSPITAL STAGE

V.N. Balashova, E.V. Pshennikova, N.V. Turina, S.V. Lebedev Vladivostok Ambulance Station

Summary — The paper is devoted to the review of pre-hospital trombolitic therapy case in Vladivostok city. The trombolitic therapy (Actilyse) during cardiogenic shock and bradikardia after cardiac arrest and transcutaneous pacing was successfully made. The necessary conditions for a successful trombolitic therapy program also are determined.

Pacific Medical Journal, 2007, No. 1, p. 95—97.