СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR THYROID RESECTION

Изобретение относится к медицине, в частности к эндоскопической хирургии щитовидной железы.
История хирургии щитовидной железы с применением видеоэндоскопических технологий насчитывает более четверти века. За это время были предложены различные технические подходы, которые представляют возможность минимизировать продолжительность госпитализации и сократить затраты на финансирование больничного звена, сократить время пребывания больного в стационаре. Другим преимущественным аспектом является возможность получить идеальный эстетический результат, исключающий каких-либо шрамов на доступной визуализации коже шее.
До сих пор для доступа к щитовидной железе используется линейный разрез кожи шеи длиной до 7 см на 2-3 см выше яремной вырезки грудины, который обеспечивает широкий обзор в зоне проведения оперативного вмешательства, но не предоставляет требуемый косметический эффект. Это связано с формированием в послеоперационном периоде рубцовой деформации кожи передних отделов шеи.
С внедрением в клиническую практику видеоэндоскопических технологий появилась новые оперативные доступы, которые применяются, в том числе, при оперативных вмешательствах на щитовидной железе. Это минимально инвазивный доступ на передней поверхности шеи, подмышечный, параареолярный, поднижнечелюстной и трансоральный оперативные доступы. Все они, требуют применения высокотехнологичной медицинской техники.
Общим недостатком всех этих доступов является наличие разреза, а, следовательно, в последующем и рубца на коже или слизистой оболочке пациента.
2
Вышеперечисленные доступы имеет свои недостатки. При подмышечном доступе невозможно выполнять одновременное билатеральное оперативное вмешательство на долях щитовидной железы. Параареолярный и поднижнечелюстной доступы ограничены в использовании размерами извлекаемого узла - не более 3 см. При осуществлении трансорального доступа рассекается слизистая оболочка полости рта и при особенностях анатомического строения возможно повреждение крупных анатомических структур. При трансоральном доступе затруднена визуализация некоторых групп лимфатических узлов шеи, следовательно, невозможно адекватно оценить распространенность процесса. В целом при эндоскопических оперативных доступах для создания рабочего пространства, используется инсуфляция газа, в частности CO, что может привести к ряду смертельных осложнений: газовая эмболия, массивные подкожные эмфиземы шеи и средостения, гипоксия и др.
Таким образом, эти оперативные доступы не удовлетворяют идеальным косметическим результатам любого оперативного вмешательства.
Эндоскопическая хирургия щитовидной железы впервые была разработана в 1997 г, один год спустя после того, как Gagner (Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br.J.Surg. 83 (1996): 875) сделал первое сообщение об эндоскопическом хирургии паращитовидной железы.
Наиболее близким (прототипом) является способ резекции щитовидной железы из подключичного доступа с использованием оригинального эндоскопического инструмента (Kazuo Shimizu, Shigeo Tanaka, Asian Perspective on Endoscopic Thyroidectomy - A Review of 193 Cases. Asian Journal of Surgery, 2003. V 26 (2), P 92-100. https://doi.org/10.1016/S1015-9584(09)60228-1). Способ включает следующие операции: после разреза кожи подключичной области длиной 4-6 см и прокола троакаром мышц устанавливается эндоскопический инструмент, состоящий из двух эндоскопов диаметром 0,5 см и длиной 18,0 см и пластинчатого крючка Фарабефа используемого для удержания кожно-мышечного лоскута и создания достаточного хирургического пространства (полости). Данный доступ позволяет выполнять оперативные эндовидеохирургические манипуляции на щитовидной железе и не оставлять рубцов на коже открытых частей тела.
Однако, известный способ обладает рядом особенностей, ограничивающих его применение. Так, данный доступ осуществляется всего из одного разреза на коже, через который заводят инструменты. При этом из-за ограниченного пространства происходит конфликт инструментов, что мешает работе хирурга. Также наличие одного разреза на коже делает невозможным полную визуализацию камерой щитовидной железы, что в свою очередь ограничивает объем операции.
Техническим решением является разработка удобного и малоинвазивного оперативного доступа к щитовидной железе, позволяющего удалить опухоль в необходимом объеме, с контролем зон регионарного метастазирования и сохранить косметический вид кожи шеи.
Технический результат достигается тем, что так же, как и в известном способе выполняют разрез кожи в подключичной области и устанавливают троакар для эндоскопического инструмента.
-
Особенностью заявляемого способа является то, что в подключичной области, согласно разметке, как на фигуре 1а, выполняют разрез кожи длиной 3,0 см, рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и платизму до медиальных ножек грудинноключично-сосцевидных мышц и устанавливают крючок Фарабефа для удержания кожно-мышечного лоскута и создания полости, далее в контралатеральной подключичной области выполняют разрез 0,7 см, как на фигуре 1б и через троакар проводят эндоскопический инструмент, гармоническим скальпелем разделяют грудинно-подъязычные и грудинно-щитовидны мышцы, рассекают вторую и третью фасции шеи и, ориентируясь на кольца трахеи, обнажают щитовидный хрящ и передние кольца трахеи, достигают пирамидальной доли щитовидной железы и верхних, нижних полюсов щитовидной железы, после чего осуществляют гемитиреоидэктомию.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - фотоиллюстрация предоперационной разметки линий хирургических разрезов: линия «а» - основной разрез кожи длиной 3,0 см; линия «б» - мини-разрез кожи длиной 0,7 см.
Фиг. 2 - Фотоиллюстрация этапа операции на щитовидной железе: вид доступа к щитовидной железе из основного разреза с использованием крючка Фарабефа.
Фиг. 3 - фотоиллюстрация этапа операции: мобилизация щитовидной железы.
Фиг. 4 - фотоиллюстрация: завершающий этап операции на щитовидной железе.
Фиг. 5 - фотоиллюстрация пациентки Х.: а) покровные ткани в области операции через 2 месяца после вмешательства (без одежды); б) в одежде.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациента укладывают на спину, без гиперэкстензии. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Осуществляют доступ к щитовидной железе через подключичную область, согласно разметке (Фиг. 1, линия «а») и выполняют разрез кожи длиной 3,0 см. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, платизму до медиальных ножек грудинно-ключично-сосцевидных мышц. Через данный разрез устанавливают крючок Фарабефа для удержания кожно-мышечного лоскута и создания достаточного хирургического пространства - полости (Фиг. 2). Еще один разрез 0,7 см (Фиг. 1, линия «б») выполняют в контралатеральной подключичной области для проведения через троакар эндоскопического инструмента. Гармоническим скальпелем разделяют грудинно-подъязычные и грудинно-щитовидны мышцы. Рассекают вторую и третью фасции шеи и, ориентируясь на кольца трахеи, обнажают щитовидный хрящ и передние кольца трахеи. Ориентируясь на них, достигают пирамидальной доли щитовидной железы и верхних полюсов щитовидной железы. После того, как обеспечен доступ к оперируемым органам, осуществляют резекцию щитовидной железы (Фиг. 3). Вид раны и удаленного препарата (Фиг. 4). Далее ушивают разведённые грудинно-подъязычные и грудинно-щитовидные мышцы, подкожную клетчатку и кожу внутрикожным швом.
Максимально удобный обзор зоны операционного действия достигается выполнением двух разрезов: основного - до 3см и мини-разреза до 0,7 см в контралатеральной подключичной области для проведения троакаров. Так как через основной разрез вводится эндоскоп, в другой - рабочий инструмент, это позволило увеличить расстояние между троакарами для предотвращения возможного «конфликта инструментов» при любых конституциональных особенностях пациента, а также создать возможности для визуализации операционного поля в трехмерном пространстве.
Клинический пример.
Пациентка Х, 30 лет, поступила с диагнозом: Рак щитовидной железы сT1bN0M0. По данным УЗИ ЩЖ, узел размерами 1,8х1,0 см находился в правой доле. По результатам цитологического исследования: папиллярный рак щитовидной железы, по системе Bethesda, 2017 - 6 категория.
Операцию проводили под эндотрахеальным наркозом.
-
Доступ к щитовидной железе, осуществляли через подключичную область, согласно разметке, выполнили разрез кожи длиной 3,0 см (Фиг. 1а). Рассекли кожу, подкожно-жировую клетчатку, платизму до медиальных ножек грудинноключично-сосцевидных мышц. Через данный разрез устанавливают крючок Фарабефа для удержания кожно-мышечного лоскута (Фиг. 2). Еще один разрез - 0,7 см (Фиг. 1б) выполнили в контралатеральной подключичной области для проведения через троакар эндоскопического инструмента. Гармоническим скальпелем разделили грудинно-подъязычные и грудинно-щитовидны мышцы. Рассекли вторую и третью фасции шеи и, ориентируясь на кольца трахеи, обнажили щитовидный хрящ и передние кольца трахеи. Достигли пирамидальной доли щитовидной железы и верхних полюсов щитовидной железы. После того, как был обеспечен доступ к оперируемым органам, осуществили гемитиреоидэктомию. (Фиг. 4).
Через 2 месяца после операции послеоперационные рубцы без особенностей, косметический результат хороший (Фиг. 5 а, б).
2
Данный способ не требует использования инсуфляции СО, и соответственно, полностью исключены смертельные осложнения, такие как: газовая эмболия при повреждениях крупных сосудов шеи и нарушение кровообращения, приводящее к гипоксии, при массивных подкожных эмфиземах шеи и средостения.
Предложенный способ в клинической практике позволяет:
- обеспечить оперативный доступ к щитовидной железе;
- исключить появление послеоперационного рубца на коже шеи;
- извлечь из раны препарат практически любых размеров;
- оценить все группы лимфатических узлов на переднебоковой поверхности шеи и справиться практически со всем комплексом интраоперационных осложнениях без конверсии доступа;
- избежать риска повреждения крупных нервных стволов и сосудов;
- использовать обычные аппараты для интраоперационного гемостаза.