Способ лечения псориаза ногтевых пластинок
TREATMENT OF PSORIASIS OF NAIL PLATES

Изобретение относится к медицине, в частности к дерматовенерологии, и может быть использовано для лечения псориаза.
Псориаз с поражением ногтевых пластинок представляет собой особую подгруппу псориатической болезни, которая характеризуется тяжелым вариантом течения, резистентностью к стандартной терапии, значительным ограничением трудоспособности больных, а также выраженными психологическими и физическими нарушениями, обусловленными локализацией патологического процесса и высокой активностью экзогенных триггерных факторов (физическая провокация, трение, давление).
Лечение псориаза ногтей представляет большие трудности: известные методы терапии тяжелых и резистентных форм псориаза с использованием, например, синтетических ретиноидов имеют целый ряд противопоказаний (заболевания гепатобилиарной системы, беременность и др.) и побочных эффектов, в том числе провоцирующих нарушение формирования ногтевой пластинки с развитием ониходистрофии. В связи с этим использование ретиноидов для лечения больных псориазом ногтей является не приемлемым методом.
В лечении псориаза известен метод гелиотерапии. Установлено, что в спектре от 290 до 315 нм ультрафиолетовое облучение (часть ультрафиолетового диапазона - UVB) оказывает антипролиферативное, антипсориатическое действие, в отличие от UVC спектра ультрафиолетового излучения в диапазоне длин волн 200-290 нм, которые вызывают опасные эритемогенный и фотоканцерогенный эффекты (Современная наружная терапия дерматозов с элементами физиотерапии / Под ред. Н.Г. Короткого, Тверь: Губернская медицина, 2001. - С. 379-384).
Положительное действие на течение псориаза селективной длины волны UVB обусловлено снижением избыточного синтеза ДНК, уменьшением пролиферации клеток эпидермиса и нормализацией процесса кератинизации.
Максимально безопасной является серединная часть терапевтического диапазона UVB спектра 295-310 нм, что позволяет эффективно остановить аутоиммунные патологические процессы в коже, воздействуя на Т-лимфоциты и кератиноциты в состоянии нестабильного деления посредством их разрушения без известных побочных эффектов.
Существуют медицинские приборы, излучающие ультрафиолетовые лучи различной длины волны и применяемые для лечения псориаза. Известный классический метод ПУВА-терапии (Псорален-Ультрафиолет спектра А) (Современная наружная терапия дерматозов с элементами физиотерапии / Под ред. Н.Г. Короткого, Тверь: Губернская медицина, 2001. - С. 385-386) имеет целый ряд недостатков, значительно ограничивающих его применение: широкополостный спектр с диапазоном длин волн фототерапии 320-400 нм не безопасен для человека, а необходимость применения перед сеансами терапии фотосенсебилизаторов из группы псораленов способствует токсическому эффекту, что в дальнейшем может проявляться нарушениями функции гепатобилиарной системы и трудностью терапии псориаза после проведения курса/курсов ПУВА-терапии.
Способ лечения псориаза не UVA лучами, а узкополосным UVB излучением является более эффективным и безопасным в сравнении с ПУВА. Например, разработанные приборы, излучающие UVB, такие как эксимерный лазер UVB-Laser "XTRAC" (308 нм) (British Journal Dermatology. Aubin F., Vigan M, Puzenat Eetal. Evaluation of a novel 308-nm monochromatic excimer light delivery system in dermatology: a pilot study in different chronic localized dermatoses. - 2005; 152 (1), P. 99-103; Journal Europeal Academy of Dermatoogy and Venerology. Nistico S.P., Saraceno R., Stefanescu S., Chimenti S. A 308-nm monochromatic excimer light in the treatment of palmoplanar psoriasis. - 2006; 20 (5), P. 523-526), который наряду с известными преимуществами, характеризуется и рядом недостатков, ограничивающих использование в рутинной медицинской практике для лечения большего количества больных: значительные габариты и необходимость отдельного помещения для аппарата, и, что немаловажно, в условиях экономического кризиса - высокая стоимость прибора и дорогая себестоимость процедуры. Учитывая, что на курс терапии псориаза с использованием эксимерного лазера требуется от 4 до 10 процедур, применение этого актуального метода терапии из-за дороговизны становится невозможным для значительного числа пациентов с учетом потери ими трудоспособности.
Существует бюджетный способ гелиотерапии с использованием ртутных ламп (Современная наружная терапия дерматозов с элементами физиотерапии / Под ред. Н.Г. Короткого, Тверь: Губернская медицина, 2001. - С. 379-384), однако их применение ограничено целым рядом побочных эффектов:
1) отсутствие безопасности в связи с присутствием паров ртути;
2) невозможность обычной утилизации использованных ламп;
3) зависимость мощности излучения лампы от температуры окружающей среды;
4) необходимость предварительного подогрева ртутной лампы для наработки паров ртути в газовом разряде;
5) сложности в расчете времени подогрева ртутной лампы для получения 100% мощности излучения и начала проведения лечебной процедуры;
6) длительность сеансов терапии (в зависимости от модели) от 10 до 30 мин, что ограничивает количественные возможности применения ртутной лампы;
7) отсутствие стабильности в излучении мощности в зависимости от срока службы ртутной лампы.
Известен способ лечения псориаза, наиболее близкий по технической сущности заявляемому, выбранный в качестве прототипа и описанный в руководстве «Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии)» / Под редакцией Н.Г. Короткого. - Тверь: Губернская медицина, - 2001. - С. 379-386, при котором применяются портативные настольные ртутно-кварцевые лампы (типа «МАЯК»).
Использование бюджетных ртутно-кварцевых ламп (типа «МАЯК») требует длительного периода прогрева лампы (не менее 10-15 мин), с последующим сеансом продолжительностью от 10 мин, отсутствием излучения определенной длины волны (отсутствует техническая возможность излучения узкополосной длины волны), утратой свойства постоянства мощности излучения в зависимости от длительности эксплуатации, и, как следствие, возникновение целого ряда побочных эффектов, системных и локальных рисков для здоровья пациента, которые ограничивают применение ртутно-кварцевых ламп и не позволяют достигать стойкого положительного эффекта.
Цель предлагаемого способа терапии особой формы псориаза с поражением ногтей: повышение безопасности терапии, уменьшение сроков лечения, удлинение сроков ремиссии больных и повышение экономической рентабельности терапии в условиях необходимости импортозамещения дорогостоящих медицинских приборов, излучающих UVB лучи.
Сущность заявляемого способа заключается в том, что проводят экспозицию лучей XeCl эксимерной лампы длиной волны 280-320 нм на патологические очаги псориаза в области пораженных ногтевых пластинок кистей и/или стоп.
Технический результат заявляемого способа лечения псориаза ногтей состоит в возможности стойкой реабилитации больных, увеличении периода реконвалесценции, повышении безопасности и экономической рентабельности процедуры, устранении недостатков и побочных эффектов известных способов UVB терапии, связанных с использованием ртутно-кварцевых ламп.
Указанный технический результат достигается за счет того, что в способе лечения псориаза ногтевых пластинок включающем облучение UVB - лучами, согласно изобретению, облучение пораженных ногтевых пластинок при псориазе в области кистей и/или стоп проводят на длине волны 308 нм, которое продуцируется XeCl эксимерной лампой, воздействуют с частотой 3 раза в течение пятидневной рабочей недели через день и длительностью воздействия 30 сек на первых сеансах с увеличением времени воздействия на каждом 3-м сеансе на 5 сек, до достижения времени воздействия 1,5 мин, причем воздействие осуществляют на расстоянии 2-3 см от источника излучения.
Например, лечения пораженных ногтевых пластинок при псориазе в области кистей и/или стоп может проводиться с помощью XeCl эксимерной лампы по следующей схеме: с частотой 3 раза в течение пятидневной рабочей недели через день и длительностью экспозиции от 30 сек до 1,5 мин с увеличением времени экспозиции на каждом 3-м сеансе на 5 сек по следующей схеме: 1 неделя (1-3 сеансы) по 30 сек, 2 неделя (4-6 сеансы) по 35 сек, 3 неделя (7-9 сеансы) по 40 сек, 4 неделя (10-12 сеансы) по 45 сек, 5 неделя (13-15 сеансы) по 50 сек, 6 неделя (16-18 сеансы) по 55 сек, 7 неделя (19-21 сеансы) по 60 сек, 8 неделя (22-24 сеансы) по 65 сек, 9 неделя (25-27 сеансы) по 70 сек, 10 неделя (28-30 сеансы) по 75 сек, 11 неделя (31-33 сеансы) по 80 сек, 12 неделя (34-36 сеансы) по 85 сек, 13 неделя (37-39 сеансы) по 90 сек не менее 15 сеансов на курс.
При этом способ осуществляется следующим образом. Для облучения очагов псориаза ногтей УФВ длиной волны 308 нм применяют Хе-Cl эксимерную лампу, содержащую в одном корпусе источник электропитания, вентилятор и излучатель с размером экрана 8×10 см. Габариты лампы: 21×17×10 см, вес - 700 г. Преимущества XeCl эксимерной лампы, отличающей ее от других аналогов:
1) безопасность и возможность легкой утилизации (не содержит ртуть и имеет безопасную рабочую эксимерную молекулу XeCl);
2) отсутствие зависимости функционирования лампы от температуры окружающей среды;
3) мгновенное достижение 100% мощности лампы при ее включении и отсутствие необходимости подогрева, т.к. в рабочем газе лампы нет паров металлов;
4) узкополосный спектр ультрафиолетового излучения с единственной длиной волны излучения 308 нм;
5) длительность службы - 10000 астрономических часов без снижения мощности излучения и зависимости от срока службы лампы;
2
6) высокая плотность мощности (5-35 мВт/см), что позволяет кратно уменьшить длительность сеанса фототерапии и увеличить терапевтические возможности использования лампы большему количеству больных;
7) индивидуальный подход в лечении, выражающийся различным количеством сеансов в зависимости от формы поражения ногтевой пластинки (дистальный латеральный; проксимальный; тотальный дистрофический), площади поражения ногтевой пластинки (1/3, 2/3 или тотальный) и степени гиперкератоза (до 1 мм; 1-2 мм и более 2 мм).
Лампу прикрепляют к любой плоской поверхности при помощи пружинного штатива-кронштейна. Перед проведением процедуры лампу при помощи подвижного держателя (пружинного штатива) со стороны излучателя помещают на расстоянии 2-3 см над поверхностью пораженных псориазом ногтевых пластинок с предварительной очисткой их от наружных средств (удаляют лак, остатки мази и/или крема ватным диском). Перед включением лампы, врач и пациент надевают солнцезащитные очки или отражающий ультрафиолетовые лучи солнцезащитный пластиковый экран.
Курс терапии начинают с облучения пораженных псориазом ногтевых пластинок в течение 30 секунд. Процедуры проводят пациентам 3 раза в неделю. В амбулаторных условиях проведено лечение с применением XeCl эксимерной лампы 12 пациентам, страдающим псориазом с поражением ногтевых пластинок кистей и стоп, имеющих I-II-III фототип кожи по Фитцпатрику при условии их информированного согласия на лечение.
Количество сеансов (от 15 до 39), частота (3 раза в течение пятидневной рабочей недели через день) и длительность экспозиции (от 30 сек до 1,5 мин) с увеличением времени экспозиции через каждые 3 сеанса на 5 сек по следующей схеме: 1 неделя (1-3 сеансы) по 30 сек, 2 неделя (4-6 сеансы) по 35 сек, 3 неделя (7-9 сеансы) по 40 сек, 4 неделя (10-12 сеансы) по 45 сек, 5 неделя (13-15 сеансы) по 50 сек, 6 неделя (16-18 сеансы) по 55 сек, 7 неделя (19-21 сеансы) по 60 сек, 8 неделя (22-24 сеансы) по 65 сек, 9 неделя (25-27 сеансы) по 70 сек, 10 неделя (28-30 сеансы) по 75 сек, 11 неделя (31-33 сеансы) по 80 сек, 12 неделя (34-36 сеансы) по 85 сек, 13 неделя (37-39 сеансы) по 90 сек.
Характеристика больных с псориазом ногтей, получавших лечение XeCl эксимерной лампой длиной волны 308 нм: 4 мужчин (33,3%) и 8 женщин (66,7%). Возраст больных: от 34 до 47 лет (среднее значение - 38,4 года). Длительность заболевания псориазом составляла от 1,5 до 15 лет (среднее значение - 8,6±7,5 лет; мода - 5 лет).
Формы псориаза ногтей: поверхностный в виде точечной ониходистрофии по типу «наперстка» - 3 больных (степень гиперкератоза до 1 мм); дистальный латеральный до 1/3 площади ногтя - у 2 (степень гиперкератоза 1-2 мм); дистальный латеральный с поражением 2/3 площади ногтя - у 4 (степень гиперкератоза 1-2 мм), тотальный гиперкератотический - у 3 пациентов (степень гиперкератоза - более 2 мм).
В ходе исследования у преобладающего большинства пациентов (10 из 12) первые признаки роста здоровой ногтевой пластинки наблюдают начиная с 15-го сеанса терапии. Анализ изменений состояния ногтевой пластинки (характеристика поверхности, площадь поражения, степень гиперкератоза) до и после курса терапии также показал положительную динамику регресса признаков псориаза ногтей.
Клинический пример №1
Пациентка 34 лет, преподаватель, городская жительница, замужем, больна псориазом 5 лет. Семейный анамнез по псориазу не отягощен. Фототип кожи по Фитцпатрику II. Обследована: хронический гастрит вне обострения, патологии со стороны сердечно-сосудистой, других органов и систем нет. Лечение нерегулярное, иногда применяет смягчающие, увлажняющие средства и растительные масла. Отмечает значительные ограничения при выполнении служебных обязанностей, т.к. преимущественная локализация псориаза - ногтевые пластинки кистей и кожа волосистой части головы.
Объективно: псориатический процесс в виде поражения всех ногтевых пластинок кистей по дистальному типу до 1/3 площади каждой ногтевой пластинки без гиперкератоза. Обнаруживаются патогномоничные симптомы псориаза ногтей: «масляного пятна» и «наперстка». Проведено 24 сеанса терапии эксимерной Хе-Cl лампой 3 раза в неделю с увеличением экспозиции облучения от начальной в 30 сек на 4-м, 7-м, 11-м, 13-м, 16-м, 19-м, 22-м до 65 сек. На 12-м сеансе было отмечено уменьшение площади поражения ногтя в дистальной части до  с одновременным выравниванием ногтевой поверхности (блеск, гладкость) и уменьшением дистрофических нарушений (число точечных пунктуаций). Курс завершен на 24-м сеансе, когда в области ногтевых пластинок разрешились признаки заболевания. Субъективных ощущений при проведении лечения не отмечалось. Наблюдение за больной в течение 6 последующих месяцев не выявило признаков рецидивирования псориаза ногтей.
Клинический пример №2
Пациентка 37 лет, служащая, замужем, городской житель, больна псориазом более 12 лет. Семейный анамнез по псориазу отягощен - дядя по линии отца болеет псориазом. Фототип кожи по Фитцпатрику II. Обследована: артериальная гипертензия 1-2 степени. Отмечает рецидивы заболевания преимущественно в осенне-зимний период. Самостоятельно регулярно применяет увлажняющие и кератопластические средства.
Объективно: в области разгибательной поверхности конечностей «дежурные» псориатические бляшки без тенденции роста, умеренно инфильтрированные. Ногтевые пластинки кистей и стоп представляются тотально утолщенными (3-4 мм), с неровной тусклой поверхностью по типу «масляного пятна». Проведено 38 сеансов терапии эксимерной Хе-Cl лампой на два поля (кисти и стопы), начиная с 30 сек с увеличением экспозиции на 5 сек на каждом третьем сеансе с частотой 3 раза в неделю (режим: понедельник - среда - пятница). На 18-м сеансе (экспозиция 55 сек) объективно наблюдалось умеренно стойкое уменьшение толщины ногтевой пластинки с одновременным выравниванием ее поверхности, из-под ногтевого ложа появление видимо здорового участка поверхности ногтя размером 1-2 мм (1-х пальцев стоп), 2-3 мм (2-5-х пальцев стоп и кистей), 3-4 мм (1-х пальцев кистей). На 30-м сеансе (экспозиция 75 сек) отмечалось увеличение размера здоровой растущей ногтевой пластинки до  в области кистей и до 1/5 в области стоп. Лечение было продолжено и завершено на 38-м сеансе (13 недель терапии) в связи с рабочей необходимостью отъезда пациентки в другой город. Субъективных ощущений при проведении лечения пациенткой не отмечалось. Наблюдение за больной через 4 месяца после завершения терапии не выявило признаков обострения псориаза и показало, что рост здоровой ногтевой пластинки продолжился: пораженный участок в дистальной части ногтей стоп сократился до 1/5 общей площади, ногтевые пластинки кистей полностью разрешились от псориатических поражений: исчезли неровность, тусклость, точечные вдавления на фоне изменения цвета.
Таким образом, предлагаемый способ терапии псориаза ногтевых пластинок характеризуется:
1) индивидуальным подходом к каждому пациенту, что определяется: количеством сеансов терапии и, соответственно, финальной длительностью экспозиции XeCl эксимерной лампы 308 нм в зависимости от локализации (ногтевые пластинки кистей и/или стоп), формы поражения и степени гиперкератоза ногтей;
2) коротким интервалом проведения процедуры - от 30 до 90 сек, что позволяет активно использовать прибор в амбулаторных условиях у большого количества больных и характеризует способ применения эксимерной лампы длиной волны 308 нм как высоко рентабельный и экономически выгодный с учетом себестоимости процедуры;
3) высокими стойкими терапевтическими эффектами ежедневной терапии и выражаются редукцией симптомов псориаза ногтей: выравниванием поверхности, восстановлением цвета и толщины ногтевой пластинки у пациентов с псориазом ногтей;
4) отсутствием достоверных различий эффективности терапии в зависимости от тендерной характеристики и длительности псориатического процесса, что позволяет применять данный способ как у мужчин, так и у женщин вне зависимости от длительности заболевания псориазом;
5) быстродействием, безопасностью и комфортностью процедур при отсутствии побочных эффектов, что позволяет рекомендовать данный способ применения XeCl эксимерной лампы длиной волны 308 нм к использованию в качестве монотерапии, так и в составе комплексного лечения больных псориазом ногтей как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.