Возможности УЗИ в диагностике и лечении плевральных выпотов

позвоночника был значимым. Через 2—3 года после операции в связи с рецидивом болевого синдрома 3 пациента были оперированы повторно; 3 пациентам в сроки от 1 до 3 лет после нейрохирургического вмешательства были имплантированы эндопротезы тазобедренного сустава.

У пациентов группы !Б (деформация во фронтальной плоскости) при исследовании функциональной разницы длин нижних конечностей определялся наклон таза в горизонтальной плоскости. Установлено, что у человека наклон таза на 10 градусов наблюдается при укорочении ноги на 3,5 см. В нашем клиническом исследовании на 37 больных (в двух позициях — стоя и в положении наклона на 90 градусов) с помощью механических и электронных устройств установлена зависимость: 1 см укорочения конечности приводит к наклону таза в 3 градуса.

ВЫВОДЫ

• Для выявления доминирующей патологии

у пациента с синдромом hip-spine целесообразно применять диагностическую блокаду.

Обследование пациентов с синдромом hip-spine должно быть комплексным и определять не только анатомическую разницу длин конечностей, но и функциональную. Учитывая тот факт, что кососуженный таз, по нашим данным, встретился в 7% случаев у пациентов с патологией тазобедренного сустава, необходимо исследовать латеральную конъюгату. Для определения истинного укорочения и исследования комфортной компенсации конечности необходимо проводить исследования в динамике, с уменьшением неравенства функционального укорочения конечности. Для оценки имеющегося укорочения конечности и соответствующей коррекции при будущем эндопротезировании необходимо оценивать сколиометром и наклон таза, исходя из того факта, что 1 см укорочения приводит к наклону таза в 3 градуса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Matsuyama Y., Hasegawa Y., Yoshihara H. et al. Hip-spine syndrome // Spine. — 2004. — Vol. 29. — №21. — P. 2432—2437.

2. Offierski C. M., Macnab I. Hip-spine syndrome // Spine. — 1983. — Vol. 8. — №3. — P. 316—321.

3. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Под ред. Р. М. Тихилова, В. М. Шаповалова. — СПб., 2008. — 324 с.

4. Шильников В. А., Тихилов Р. М., Денисов А. О. Болевой синдром после эндопротезирования тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. — 2008. — №2. — С. 106—109.

5. Денисов А. О. Болевой синдром после эндопротезирования тазобедренного сустава / Автореф. дисс. ... к.м.н. — СПб., 2010. — 25 с.

6. Klein K. K. A study of the progression of lateral pelvice asymmetry in 585 elementary, junior and senior high school boys // Am. Correct. Ther. J. — 1969. — Vol. 23. — P. 171—173.

ВОЗМОЖНОСТИ УЗИ

В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ

Ш. Г. Авакян, Т. Д. Джанелидзе, О. П. Боженко, О. А. Кашаев, Е. В. Пуличева;

ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону

Под плевральным выпотом понимается патологическое скопление жидкости в полости плевры. Это один из синдромов, наиболее часто встречающийся при патологии органов грудной клетки, после пневмоний. Количество больных плевритами имеет тенденцию к увеличению в периоды вспышек острых респираторных заболеваний.

В основе любого плеврального выпота лежит нарушение равновесия между выделением и всасыванием плевральной жидкости. Доминирующее количество плевритов, как правило, имеет вторичный характер. Первичные плевриты у практически здоровых лиц встречаются только при травмах грудной клетки, а также в случаях туберкулеза и опухолей плевры.

Большое диагностическое и прогностическое значение имеет возможность исключить наличие выпота в плевральной полости при наличии клинической симптоматики. В диагностическом отношении важен биохимический и цитологический состав жидкости (транссудат или экссудат), что отражается на эхокартине выпота. В широком кругу врачей традиционным методом диагностики плевритов до сих пор остаются рентгенологические методы — полипозиционная рентгеноскопия, многопроекционная рентгенография, флюорография (в том числе цифровая), послойная линейная томография, а также компьютерная томография (КТ) и спиральная компьютерная томография (СКТ).

Наряду с высокой диагностической возможностью рентгеновский метод имеет ряд недостатков. Прежде

всего, это лучевая нагрузка на больного и персонал, особенно в случаях неоднократного его применения для контроля по ходу лечения. Рентгенологически при оптимальном (вертикальном) положении больного можно выявить жидкость в плевральной полости в количестве 150—200 мл и более. Данный метод не позволяет оценить характер самого выпота, а также состояние прилегающих отделов легочной ткани, органов брюшной полости, полости перикарда и мягких тканей грудной клетки.

Наш многолетний опыт применения УЗИ для выявления плевральных выпотов позволяет считать УЗИ органов грудной клетки ценным методом диагностики данной патологии — не только в качестве альтернативы рентгеновскому, а как разумное сочетание этих методов визуализации, оптимально дополняющих друг друга. Наличие жидкости в плевральной полости создает хорошие условия, своего рода акустическое окно, для выявления изменений в легочной ткани, прилежащей к выпоту, особенно в базальных сегментах нижних долей легких и их кортикальных зон. Однако анатомическое строение грудной клетки (массивный костный каркас, воздушность легких) не дает возможности при УЗИ четко визуализировать медиальные зоны легких, органы средостения, глубокие участки междолевых щелей и выявить скопления жидкости в виде осумкованных плевритов. В этих случаях данные, полученные при рентгенологическом исследовании, являются основными.

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

швниц

шч

Для выполнения УЗИ грудной клетки при наличии жидкости в плевральной полости для ультразвукового сканера не требуется специального технического или программного обеспечения. Данное исследование может выполняться на любых ультразвуковых аппаратах, в том числе и портативных, в режиме абдоминального сканирования с использованием конвексного датчика. Также для УЗИ грудной клетки пациент не нуждается в специальной подготовке. Сама методика УЗИ для диагностики плевральных выпотов достаточно проста: исследование проводится при свободном дыхании больного, при необходимости — в положении глубокого вдоха или выдоха, а также с пробой на дыхательную подвижность зоны интереса. Мы выполняем исследование в вертикальном положении больного, который сидит на кушетке спиной к врачу, поворачиваясь при необходимости.

Для выявления выпота в плевральной полости и измерения его количества оптимальным положением пациента является вертикальное. Однако во многих случаях, особенно у тяжелых больных и пострадавших, находящихся на ИВЛ, проводить такое исследование становится невозможным. В таких случаях УЗИ в латеропозиции (что необходимо отметить в протоколе исследования) дает возможность получить информацию о наличии и количестве выпота в плевральной полости. При этом печень, селезенка, гиперэхогенная полоска диафрагмы являются маркерами и хорошими акустическими окнами для определения границы, количества плеврального выпота над ними, точки пункции.

Эффективность УЗИ зависит не только от технических характеристик ультразвукового сканера и квалификации врача ультразвуковой диагностики, но и от четкого взаимодействия с лечащим врачом и врачом-рентгенологом, что позволяет составить наиболее рациональный план инструментальных методов диагностики в каждом конкретном случае.

С 2005 по 2015 год в нашем многопрофильном лечебном учреждении проведено 9878 УЗИ плевральной полости, что составляет 2,7% от общего количества ультразвуковых исследований. Этот показатель в течение ряда лет достаточно стабилен, что свидетельствует о хорошей осведомленности врачей лечебных отделений об информативности УЗИ плевральной полости в диагностике и лечении плевральных выпотов. Наиболее часто за отчетный период УЗИ плевральной полости в нашем ЛПУ выполнялось больным, находящимся в отделении реанимации и палатах интенсивной терапии.

Наш большой опыт применения УЗИ для исследования плевральной полости и органов грудной клетки дает возможность определить алгоритм обследования различных групп больных (рис. 1).

При травмах грудной клетки применение УЗИ показано для исключения гемоторакса, особенно при малых количествах жидкости в плевральной полости в тех случаях, когда при рентгенографии при высоком стоянии диафрагмы не удается выявить небольшое количество крови в синусах плевральной полости и над диафрагмой на стороне поражения (рис. 2).

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях

Подозрение на малый выпот

Характеристика выпота: свободный/осумкованный

Обнаружен плевральный выпот

Линейная томография или КТ

легких и средостения. Обследование других органов и систем

Пункция плевральной полости

под контролем эхографии

По клиническим показаниям плевроскопия и/или трансторакальная пункционная биопсия плевры под контролем УЗИ

Эхография плевральной полости

Определение характера выпота и его объема

Гистологическое, цитологическое, бактериологическое, биохимическое, иммунологическое исследование тканевого материала (аспирата,

При туберкулезном поражении легких и плевры (рис. 3) с помощью УЗИ определяем количество жидкости, ее характер и отмечаем место пункции. УЗИ позволяет контролировать процесс разрешения плеврита до его исхода — полное отсутствие жидкости, появление плевро-диафрагмальных и плевро-костальных наслоений — в процессе лечения. Такие больные требуют неоднократного обследования, что с применением УЗИ плевральной полости уменьшает лучевую нагрузку на пациента (рис. 4 а, б).

При заболеваниях сердца, печени, почек с признаками их декомпенсации УЗИ позволяет исключить наличие жидкости не только в плевральной полости, но и в брюшной полости, малом тазу, полости перикарда (рис. 5 а, б).

При заболеваниях легких неспецифического характера, особенно при пневмониях, на рентгенограммах в вертикальном положении на фоне инфильтрации базаль-ных отделов легких невозможно дифференцировать «малый» парапневмонический выпот (рис. 6 а, б, в). УЗИ помогает решить эту проблему. В некоторых случаях затруднена рентгенологическая дифференциация массивного инфильтрата, ателектаза опухолевого поражения с плевральным выпотом (рис. 7, 8).

При выявлении на рентгенограммах или флюорограммах деформации диафрагмы или ее высокого стояния (релаксация) для исключения наличия жидкости над диафрагмой, в плевральных синусах (рис. 9, 10), а также изменений

поддиафрагмальных органов (печень, селезенка, хвост поджелудочной железы) проводится УЗИ (рис. 11 а, б).

Мы проводим УЗИ плевральной полости во всех случаях перед пункцией плевральной полости для определения точки проведения пункции, а также после эвакуации жидкости для определения объема оставшейся жидкости. Для определения оптимальной точки пункции мы отмечаем место наибольшего скопления выпота в соответствующем межреберье.

Обязательным является УЗИ плевральной полости в динамике лечения основного заболевания, которое явилось причиной вторичного плеврита (см. рис. 4 а, б и рис. 11 а, б).

Контрольное УЗИ плевральной полости проводится в нашем ЛПУ больным, перенесшим обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости или травмы, а также при перитонитах и больным на ИВЛ.

Важное значение имеет определение наличия жидкости в плевральной полости, ее локализация, определение оптимальной точки пункции и приблизительного объема жидкости в данном участке плевральной полости. Самым простым методом измерения объема плеврального выпота, по нашему мнению, является метод измерения толщины слоя жидкости от диафрагмы до наиболее удаленной точки грудной стенки. Примерный расчет в этом случае следующий:

Рис. 2. Травма грудной клетки слева с переломом заднего отрезка 9—10 ребер, гемоторакс слева.

Рис. 3. Очаговый туберкулез легких, плеврит справа.

Рис. 4. Рак левой молочной железы, левосторонняя радикальная мастэктомия, гидроторакс слева:

а) до пункции количество жидкости около 1,0 литра; б) после пункции количество жидкости около 500 мл.

- нвнииппап

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Рис. 5. Двустронний гидроторакс при декомпенсации ХСН:

а) количество жидкости в правой плевральной полости до 800 мл; б) количество жидкости в левой плевральной полости около 400 мл.

Рис. 6а. Малый туберкулезный плеврит не дифференцированный при рентгенографии, Рис. 6в. Малый гидроторакс

количество жидкости около 60 мл (б — в вертикальном положении). при декомпенсации ХСН, количество

жидкости около 70 мл.

• при толщине слоя жидкости до 5,0 см каждый сантиметр равен 100 мл;

• при толщине слоя жидкости более 5,0 см каждый сантиметр равен 150 мл.

Для точного определения объема жидкости в плевральной полости приводятся различные формулы расчета. Но в практической работе метод измерения толщины

/¿чш<и и г*

:

Рис. 7. Внебольничная полисегментарная левосторонняя пневмония, парапневмонический плеврит с признаками организации и количеством жидкости около 800 мл.

жидкости, используемый нами, мы считаем наиболее простым и удобным. Тем более что точное определение объема плеврального выпота большого клинического значения не имеет. Наш опыт показывает, что определяемый нами предварительный объем жидкости и полученное при пункции количество жидкости совпадают в 60 —70% случаев, так как при большом количестве плеврального выпота, как правило, весь объем эвакуируют не всегда,

Рис. 8. Опухоль правого реберно-позвоночного угла, исходящая из позвоночника, с плевральным выпотом.

www.akvarel2002.ru

МВРАЧ

ги риш

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Рис. 11. Крупный абсцесс правой доли печени, реактивный плеврит справа:

а) до пункции абсцесса, количество жидкости до 200 мл; б) после пункции абсцесса.

жидкость на уровне синуса остается. Здесь важно отсутствие повторного накопления жидкости, которое часто является прогностически неблагоприятным и указывает на активность процесса (опухолевое поражение, туберкулез), продолжающееся кровотечение при травмах (особенно при поражении крупного сосуда), глубокую декомпенсацию основного заболевания.

Протокол УЗИ, принятый в нашем ЛПУ, отражает факт наличия жидкости, ее локализацию, ее характер, наличие осумкования, признаков организации (плевро-диафрагмальные и плевро-костальные спайки), свободное перемещение жидкости при изменении положения тела больного, приблизительный объем выпота, точки на коже для проведения плевральной пункции.

Наш многолетний опыт позволяет определить следующие показания к УЗИ плевральной полости:

• клинические признаки (боли в грудной клетке при дыхании, субфебрилитет, одышка, шум трения плевры, воспалительные изменения в общем анализе крови и т. п.), свидетельствующие

о возможном плеврите и/или пневмонии, поражении легких специфического характера;

• травмы грудной клетки с переломом ребер или без них, сочетанные травмы грудной клетки и органов брюшной полости, особенно в случае высокого стояния диафрагмы, когда затруднительно

рентгенологическое определение наличия жидкости в плевральной полости;

• декомпенсация основного заболевания (хронической сердечной недостаточности, цирроза печени, нефротического синдрома и т. д.), что может привести к накоплению жидкости

в плевральной полости;

• опухоли плевры и легких, как первичные, так и метастатические;

• оперативные вмешательства на органах грудной клетки, при болезнях крови и терапии антикоагулянтами для исключения гемоторакса.

ВЫВОДЫ

1. Метод УЗИ плевральной полости — разумная альтернатива рентгеновским методам для диагностики наличия жидкости в плевральной полости, обладающий рядом преимуществ, что позволяет широко использовать его в клинической практике.

2. При клиническом подозрении на наличие жидкости в плевральной полости и при травмах грудной клетки для исключения гемоторакса УЗИ среди методов визуализации должно выполняться как обязательное обследование.

3. УЗИ плевральной полости в качестве контроля по ходу лечения должно рассматриваться как метод выбора.

www.akvarel2002.ru