Способ диагностики низко дифференцированного нейроэндокринного рака желудка
METHOD FOR DIAGNOSTIC OF POORLY DIFFERENTIATED NEUROENDOCRINE GASTRIC CANCER

Среди опухолей желудка чаще всего встречаются злокачественные эпителиальные новообразования - раки, которые занимают четвертое место в мире в структуре онкологической заболеваемости и второе в структуре смертности взрослых людей, так как, несмотря на успехи эндоскопии, до сих пор нередко диагностируются в запущенной стадии при наличии метастазов (см. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011; 61: 69-90).
Рак желудка - неоднородная группа опухолей. Принято выделять желудочный, кишечный и смешанный желудочно-кишечный типы, отличающиеся клиническими, морфологическими, иммунологическими и цитогенетическими характеристиками.
Особое место занимает группа нейроэндокринных опухолей (НЭО), дифференцирующихся в сторону клеток диффузной эндокринной системы. За последние годы учение об этих опухолях получило широкое развитие. Резко возросла их частота - до 5 случаев на 100000 населения (см. Garcia-Carbonero R, Capdevila J, Crespo-Herrero G, et al. Incidence, patterns of care and prognostic factors for outcome of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors (GEP-NETs): results from the National Cancer Registry of Spain (RGETNE). Annals of Oncology 21: 1794-1803. 2010). Значительный рост числа НЭО желудка объясняется не только улучшением их диагностики при помощи эндоскопических и современных иммунологических методов, но и истинным увеличением их количества. Повышенный интерес к этой группе опухолей желудка объясняется их особым биологическим поведением и наличием таргетной терапии аналогами соматостатина.
Согласно последней классификации опухолей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) нейроэндокринные опухоли принято делить на высокодифференцированные НЭО (Grade 1), умереннодифференцированные НЭО (Grade 2) и низкодифференцированные нейроэндокринные карциномы (Grade 3) (см. Solcia Е, Arnold R, Capella С, et al. Neuroendocrine neoplasms of the stomach. In: Bosman FT, Jaffe ES, Lakhani SR, Ohgaki H, editors. WHO classification of tumors of the digestive system. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2010. p. 64-8). Низкодифференцированные нейроэндокринные карциномы до сих пор остаются малоизученными и практически не выделяются из общей массы раковых опухолей желудка. Их гистологическими признаками является наличие в опухоли альвеолярных, трабекулярных и солидных структур, однако подобные структуры могут наблюдаться и в низкодифференцированных аденокарциномах. Для их дифференциальной диагностики до сих пор нет четких рекомендаций.
Многие авторы считают, что диагноз «нейроэндокринная опухоль» ставится по гистологическим препаратам, окрашенных лишь гематоксилином-эозином (см. Moreira R.K., Washington K. Pathology of Gastrointestinal Neuroendocrine Tumors: An Update // Surgical Pathology Clinics, 2010-06-01, Volume 3, Issue 2, Pages 327-347), а иммуногистохимическое исследование не является обязательным. Однако по результатам наших исследований (см. Дерижанова И.С. Опухоли диффузной эндокринной системы - карциноиды. - Ростов-на-Дону, 1991) низкодифференцированные нейроэндокринные раки желудка сходны по гистологическому строению с низкодифференцированными аденокарциномами и недифференцированными раками, в то же время правильное определение цитогенеза опухоли определяет выбор методов лечения.
Из литературных источников известно применение таких ИГХ-маркеров, как нейронспецифическая энолаза (NSE), хромогранин А (ChromA), синаптофизин (Synap) для диагностики нейроэндокринного рака молочной железы (НЭРМЖ) (см. Лоскутова К.С. Кириллина М.П. Иннокентьева А.С. «Иммуногистохимическая диагностика первичного нейроэндокринного рака молочной железы», Фундаментальные исследования, №7, 2014, с. 983-987). Авторами показано, что НЭРМЖ при различной локализации, макроскопической картине и ИГХ-профиле цитокератинов и стероидных гормонов имеет четко выраженную экспрессию нейроэндокринных маркеров в различной комбинации, выявляющей гормонсекретирующие элементы и их долю в опухолевом пуле, что позволяет дифференцировать НЭРМЖ от других форм рака молочной железы, в том числе и при исследовании пункционного биоптата. Авторами показано значение иммуногистохимического метода в морфологической диагностике рака молочной железы.
Известен способ, выбранный нами в качестве прототипа, разработанный ENETS (European neuroendocrine tumors society), в основе которого для подтверждения гистологического диагноза «нейроэндокринная опухоль» используется иммуногистохимическая реакция с антителами к хромогранину А и синаптофизину. Недостатком метода является то, что он ориентирован преимущественно на высоко- и умереннодифференцированные нейроэндокринные раки, нет четких указаний, сколько блоков необходимо исследовать иммуногистохимически (см. ENETS Consensus Guidelines for the Management of Patients with Gastroduodenal Neoplasms // Neuroendocrinology 2012; 95:74-87). Однако некоторые авторы считают, что в низкодифференцированных нейроэндокринных раках реакция с антителами к хромогранину А и синаптфизину часто отрицательная, и для подтверждения диагноза необходимо использовать иммуногистохимическую реакцию с антителами к нейронспецифической энолазе (см. Ola Nilsson, Erik Van Cutsem et al. Poorly Differentiated Carcinomas of the Foregut (Gastric, Duodenal and Pancreatic) Neuroendocrinology 2006; 84:212-215).
Техническим результатом является повышение точности и объективизации при проведении дифференциальной гистологической диагностики низкодифференцированных нейроэндокринных раков желудка и низкодифференцированных аденокарцином желудка.
Технический результат достигается тем, что для гистологического исследования вырезается пластина опухоли с зоной максимальной инвазии и границами опухоли с неизмененной слизистой желудка, и в случае выявления в гистологических препаратах преобладания трабекулярных, альвеолярных и солидных структур осуществляют иммуногистохимическое исследования с антителами к хромогранину А, синаптофизину и нейронспецифической энолазе всех гистологических блоков, при выявлении положительной реакции с антителами хотя бы к одному из маркеров (хромогранин А/синаптофизин/нейронспецифическая энолаза) оценивают процент клеток с положительной реакцией каждого антитела в каждом блоке, полученные проценты суммируют и делят на общее количество блоков, если полученное число более 70%, то опухоль считают низкодифференцированным нейроэндокринным раком.
Заявляемое изобретение иллюстрируется следующими чертежами.
На фиг. 1 представлена схема вырезки кусочков из опухоли. Обозначения, принятые на этом чертеже: 1 - слизистая оболочка, 2 - подслизистый слой, 3 - собственная мышечная оболочка, 4 - серозная оболочка, 5 - жировая клетчатка малого сальника, 6 - опухоль.
На фиг. 2 представлены альвеолярные структуры. Окраска г-э. Ув. 200.
На фиг. 3 представлены трабекулярные структуры. Окраска г-э. Ув. 200.
На фиг. 4 представлены солидные структуры. Окраска г-э. Ув. 200.
Способ осуществляется следующим образом.
После резекции желудка или гастрэктомии проводят диагностику путем выявления в раковых опухолях при гистологическом исследовании альвеолярных, трабекулярных и солидных структур, характерных для нейроэндокринных новообразований, с последующим подтверждением природы опухоли иммуногистохимическими методами с антителами к хромогранину А, синаптофизину и нейронспецифической энолазе.
Резецированный желудок разрезается по большой кривизне, растягивается на картоне так, чтобы опухоль полностью была погружена в жидкость, фиксируется в 10% забуференном нейтральном формалине, не позднее чем через 30 минут после резекции, в течение 24-х часов. Далее опухоль измеряется (длина, ширина, толщина) и производятся параллельные продольные разрезы всей толщи стенки желудка в зоне опухоли на расстоянии 3 мм друг от друга в направлении сверху вниз.
Для исследования выбирается пластина опухоли с максимальной инвазией. Полученную пластину опухоли с пограничными отделами слизистой оболочки делят на кусочки размером до 1,0×1,0 см (см. фиг. 1). После стандартной парафиновой проводки готовые гистологические препараты изучают при помощи светооптического микроскопа. При выявлении альвеолярных, трабекулярных и солидных структур (фиг. 2, фиг. 3, фиг. 4) оценивают их число полуколичественным способом (единичные структуры/приблизительно равное соотношение/преобладание альвеолярных, трабекулярных и солидных структур) при увеличении 200.
В случае их преобладания производят иммуногистохимическое исследование с антителами к хромогранину А, синаптофизину и нейронспецифической энолазе срезов всех парафиновых блоков опухоли. При выявлении положительной реакции с антителами хотя бы к одному из маркеров оценивается процент клеток с положительной реакцией в каждом блоке при увеличении 200. Полученные проценты суммируют и делят на общее количество блоков. Если полученное число более 70%, то опухоль считается нейроэндокринным раком.
Способ обеспечивает повышение выявляемости низкодифференцированных нейроэндокринных опухолей желудка среди низкодифференцированных аденокарцином.
Предлагаемый способ позволяет выделить низкодифференцированные нейроэндокринные раки (Grade 3) желудка среди всех злокачественных эпителиальных опухолей этого органа. Способ имеет прикладное значение, так как позволяет облегчить, улучшить и объективизировать, т.е. повысить точность гистологической диагностики, особой формы рака желудка, вызывающей до сих пор значительные трудности в работе практических патологоанатомов.
Приводим клинический пример способа.
Пример 1. Пациент Т., 45 лет.
Выполнена гастрэктомия по поводу рака желудка. Препарат был залит 10% забуференным нейтральным формалином через 30 минут после резекции для фиксации на 24 часа. При макроскопическом исследовании обнаружена опухоль передней стенки дистального отдела желудка в виде инфильтрата 4,0×5,0×1,0 см. Были произведены параллельные продольные разрезы всей толщи стенки желудка в зоне опухоли на расстоянии 3 мм друг от друга в направлении сверху вниз. Для исследования была выбрана пластина опухоли с максимальной инвазией (в жировую клетчатку малого сальника). Полученная пластина опухоли с пограничными отделами слизистой оболочки была разделена на 5 кусочков размером до 1,0×1,0 см.
В гистологических препаратах выявлена низкодифференцированная эпителиальная опухоль с преобладанием альвеолярных, трабекулярных и солидных структур. Для иммуногистохимического исследования с антителами к хромогранину А, синаптофизину и нейронспецифической энолазе были взяты все 5 гистологических блоков.
В опухоли выявлена резко выраженная реакция с антителами к нейронспецифической энолазе в каждом блоке (70%+80%+75%+75%+85%/5=77%), слабоположительная к хромогранину А (10%+15%+0%+5%+10%/5=8%) и отрицательная к синаптофизину (0%), что позволило поставить диагноз «низкодифференцированный (Grade 3) нейроэндокринный рак».
Пример 2. Пациентка В., 60 лет.
Выполнена гастрэктомия по поводу рака желудка. Препарат был залит 10% забуференным нейтральным формалином через 30 минут после резекции для фиксации на 24 часа. При макроскопическом исследовании обнаружена опухоль задней стенки дистального отдела желудка в виде инфильтрата 4,0×3,5×1,0 см. Были произведены параллельные продольные разрезы всей толщи стенки желудка в зоне опухоли на расстоянии 3 мм друг от друга в направлении сверху вниз. Для исследования была выбрана пластина опухоли с максимальной инвазией (до субсерозной оболочки стенки желудка). Полученная пластина опухоли с пограничными отделами слизистой оболочки была разделена на 4 кусочка размером до 1,0×1,0 см.
В гистологических препаратах выявлена низкодифференцированная эпителиальная опухоль с преобладанием железистых и солидных структур, с единичными альвеолярными и трабекулярными структурами.
Для иммуногистохимического исследования с антителами к хромогранину А, синаптофизину и нейронспецифической энолазе были взяты все 4 гистологических блока.
В опухоли выявлена умеренно выраженная реакция с антителами к хромогранину А в каждом блоке (10%+10%+5%+15%+5%/5=9%), слабоположительная к нейронспецифической энолазе (5%+5%+10%+5%+10%/5=7%) и отрицательная к синаптофизину (0%), что позволило поставить диагноз «низкодифференцированная (Grade 3) аденокарцинома».