СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ СРОЧНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ
METHOD OF DETERMINING INDICATIONS FOR URGENT DELIVERY IN PRE-ECLAMPSIA

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и лабораторной диагностике, оно может быть использовано в акушерской практике и предназначено для определения угрожающих состояний для жизни матери и/или плода, требующих срочного родоразрешения при развитии преэклампсии.
Преэклампсия осложняет 2-8% беременностей и значительно повышает частоту материнской и перинатальной смертности (Ghulmiyyah L, Sibai В. Maternal mortality from preeclampsia/eclampsia. Semin Perinatol. 2012, 36(1), p. 56-59).
9
Известно, что для оценки состояния беременной и плода при развитии преэклампсии применяется ряд клинико-лабораторных и инструментальных параметров, определяющих наличие возможности для пролонгирования беременности или указывающих на необходимость срочного родоразрешения. При развитии преэклампсии, клинические проявления угрожающих жизни беременной состояний включают кровотечение из родовых путей, постоянную головную боль и зрительные проявления; постоянную эпигастральную боль, тошноту или рвоту; прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек; артериальную гипертензию, не поддающуюся медикаментозной коррекции. Стандартные лабораторные критерии, указывающие на необходимость срочного родоразрешения, включают снижение количества тромбоцитов менее 100×10/л (Клинические рекомендации (Протокол лечения) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» Письмо Министерства здравоохранения РФ от 07 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483. М., 2016, 73 с.).
Об ухудшении состояния плода при преэклампсии свидетельствуют данные кардиотокографии и ультразвукового исследования (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия с оценкой гемодинамики в системе мать-плацента-плод (артерии пуповины, средние мозговые артерии), а также результаты амниоскопии (трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря) и реже - амниоцентеза (Акушерство: руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. 2011, 1200 с.).
Недостаток амниоскопии и амниоцентеза состоит в том, что методы относятся к инвазивным диагностическим тестам оценки состояния плода, их применение ограничено у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями нижних отделов репродуктивного тракта, с подозрением на хориоамнионит; с частичным или полным предлежанием плаценты.
Известен другой инвазивный способ дородовой диагностики поздних нарушений состояния плода, включающий определение концентрации глюкозы в амниотической жидкости, полученной путем трансабдоминального амниоцентеза (Гайдай Г.Л., Гордиенко И.Ю. Концентрация глюкозы в амниотической жидкости у беременных группы высокого риска. Лаб. дело. 1991, N 11, с. 16-18).
Недостаток антенатальной кардиотокографии для оценки состояния плода состоит в том, что до 32 недель беременности метод не имеет существенного диагностического значения, поскольку диагностические критерии, которые выработаны для оценки параметров кардиотокограммы доношенного плода, не применимы в сроке до 32 недель гестации.
Кроме того, несмотря на высокоинформативность кардиотокографии, метод не используется для прогнозирования перинатального исхода. Недостаток ультразвуковой допплерометрии для оценки состояния плода состоит в том, что способ позволяет выявить наличие функциональных отклонений в состоянии плода, которые могут быть преходящими в зависимости от адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод.
Допплерометрия кривых скоростей кровотока в пуповинной артерии в качестве скрининговой методики не информативна при задержке роста плода, а перинатальные потери не всегда связаны со снижением кровотока в артерии пуповины.
Неинвазивные методы оценки состояния плода (кардиотокография, допплерометрия) не обнаруживают сдвиги гомеостаза, которые предшествуют нарушениям гемодинамики в системе «мать-плацента-плод», а отражают функциональное состояние указанной системы в момент обследования.
Известен способ прогнозирования развития внутриутробной гипоксии плода (RU 2334985, С1). Сущность способа: в третьем триместре беременности и перед родами в венозной крови беременных определяют фонд свободных аминокислот. При условии установления гипераминоацидемии рассчитывают коэффициент отношения незаменимых аминокислот к заменимым. При величине коэффициента 0,5 и менее прогнозируют развитие гипоксии в системе «мать-плацента-плод» на фоне метаболических нарушений беременной. Недостатком способа является невозможность оценить состояние матери.
Известен способ ранней диагностики угрожающего состояния плода путем исследования биологического материала (RU 2428936, С1), выбранный нами в качестве прототипа, при котором беременной с преэклампсией (гестозом) проводят осмотр шейки матки в зеркалах, затем производят забор материала с зоны трансформации, расположенной вокруг наружного зева и эндоцервикса, и осуществляют его цитологическое исследование. В случае выявления цитограммы воспаления, диагностируют угрожающее состояние плода.
Недостатками способа являются: влияние локальных инфекционно-воспалительных заболеваний нижних отделов репродуктивного тракта на результат, необходимость взятия соскоба с шейки матки, сопряженная с риском травматизации слизистой оболочки родовых путей, а также отсутствие в современной литературе достоверной информации о физиологических величинах количества лейкоцитов при микроскопическом и цитологическом исследовании материала, полученного из шейки матки. Кроме того, известный способ ограничивается оценкой состояния плода, не учитывая состояние матери.
Участие инфекционных патогенов и их структурных компонентов в формировании «больших акушерских синдромов», в том числе преэклампсии, подтверждается результатами ряда экспериментов in vitro, in vivo и клинических исследований. Наиболее драматические последствия для матери и плода сопряжены с инфекциями, этиологически обусловленными грамотрицательными бактериями, которые являются носителями эндотоксинов или липополисахаридов (Kell D.B. A Dormant Microbial Component in the Development of Preeclampsia. Front. Med. (Lausanne). 2016, Vol. 29, №3, P. 60).
Установлено, что воздействие липополисахаридов (ЛПС) грамотрицательных бактерий на организм беременной через цитокиновый каскад приводит к формированию эмбриональной резорбции, задержке роста и антенатальной гибели плода, преждевременным родам, преэклампсии (Бондаренко К.Р., Бондаренко В.М. Бактериальные липополисахариды в патогенезе отдельных гинекологических заболеваний и акушерских осложнений, Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 2014, №4, 80-92).
Развитие инфекций или дисбиоза сопровождается увеличением локальной концентрации и усилением транслокации ЛПС в системную гемоциркуляцию. Распознавание и связывание ЛПС обеспечивается антиэндотоксиновыми факторами врожденного иммунитета, к которым относят белки CD14, LBP, BPI, рецепторы. Адаптивный иммунный ответ при попадании больших концентраций реализуется с участием антител к О-полисахаридам ЛПС, которые обладают невысокой нейтрализующей активностью, и более эффективных специфических IgA, IgG, IgM к глубоким детерминантам core-региона ЛПС (IgG к core-региону ЛПС).
Техническая проблема состоит в разработке неинвазивного информативного лабораторного способа, позволяющего выявить предикторы, свидетельствующие о развитии стойких и необратимых изменений гомеостаза, как в организме матери, так и плода при развитии преэклампсии, требующих срочного родоразрешения.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемого способа заключается в снижении материнской и перинатальной смертности при развитии преэклампсии за счет уточнения показаний к срочному родоразрешению путем неинвазивного объективного выявления необратимых изменений гомеостаза одновременно, как в организме матери, так и плода.
Принимая во внимание роль ЛПС и факторов антиэндотоксинового иммунитета в патогенезе преэклампсии, мы предположили, что лабораторный маркер эндотоксинемии, полученный при исследовании доступного биологического материала - плазмы крови беременной, может указывать на возникновение угрожающих состояний для матери и/или плода, требующих срочного родоразрешения при развитии преэклампсии. В качестве оптимального биологического материала, взятие которого не представляет трудностей, использовали плазму крови беременной.
Развитие преэклампсии, по нашим данным, характеризуется активацией антиэндотоксинового иммунитета, проявляющейся усилением синтеза IgG к core-региону ЛПС по сравнению с беременными с физиологическим течением второй половины гестации. Однако в случае возникновения угрожающих жизни состояний для жизни матери и плода происходит падение IgG к core-региону ЛПС ниже нормальных значений, установленных для условно здоровых беременных.
Нами установлен достоверный универсальный показатель состояния гомеостаза организма матери и плода, позволяющий при развитии преэклампсии определить возникновение угрожающих состояний для матери и/или плода, требующих срочного родоразрешения.
Как показали наши исследования, высокие показатели чувствительности (85%), специфичности (85%), положительной прогностической ценности (92%) предлагаемого лабораторного показателя позволяют рассматривать его в качестве достоверного диагностического критерия, определяющего возникновение угрожающих жизни состояний со стороны матери и/или плода, требующих срочного родоразрешения, при развитии преэклампсии.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для установления показаний для срочного родоразрешения при преэклампсии у беременной при сроке беременности от 22 недель и более в плазме крови определяют концентрацию IgG к core-региону ЛПС и при величине данного показателя менее 64 MU/мл устанавливают показания для срочного родоразрешения.
Способ осуществляется следующим образом.
У беременной со сроком беременности от 22 недель с клинической картиной преэклампсии определяют содержания IgG к core-региону ЛПС в плазме крови.
Определение содержания IgG к core-региону ЛПС в плазме крови проводят следующим образом.
Для количественного определения IgG к core-региону ЛПС в плазме крови может быть применен набор Hbt EndoCab ELISA (Голландия), основанный на «сэндвич» методе твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). В качестве биологического материала используют 2 мл плазмы крови из вены натощак. Осуществляют разведение плазмы крови 1:200.
Единицы измерения показателя IgG к core-региону ЛПС являются общепринятыми, они основаны на медианах значений, полученных для 1000 здоровых взрослых (median units (MU)/ml). Диапазон колебаний концентрации IgG к core-региону ЛПС от 10 до 90 перцентиля находится в пределах от 35 MU/ml до 250 MU/ml (Barclay, G.R. Endogenous endotoxin-core antibody (Endo-CAb) as a marker of endotoxin exposure and a prognostic indicator: a review. Prog. Clin. Biol. Res. 1995, №392, P. 263-272).
Стандартную кривую получают путем построения графика зависимости оптической плотности от соответствующей концентрации 8 стандартов: 8,0; 4,0; 2,0; 1,0; 0,5; 0,3; 0,1; 0,0 MU/мл. После внесения по 100 мкл разведенных проб, стандартов и контролей в соответствующие ячейки, инкубируют плашку 1 час при температуре 37°С. Далее 4-кратно промывают ячейки с помощью 200 мкл промывочного буфера, вносят по 100 мкл разведенного трейсера в каждую ячейку, после закрытия плашки адгезивной пленкой ее инкубируют 1 час при температуре 37°С. Вновь 4-кратно промывают ячейки с помощью 200 мкл промывочного буфера, вносят по 100 мкл раствора ТМВ субстрата в каждую ячейку, после закрытия плашки адгезивной пленкой ее инкубируют 20-30 минут при комнатной температуре. Останавливают реакцию добавлением 100 мкл стоп-раствора. Измеряют абсорбцию на спектрофотометре при длине волны 450 нм. Используя значения абсорбции, полученные для каждой пробы, определяют соответствующие концентрации IgG к core-региону ЛПС по стандартной кривой, для получения окончательного результата умножают полученное значение на коэффициент разведения 200.
При содержании IgG к core-региону ЛПС в плазме крови менее 64 MU/мл устанавливают показания для срочного родоразрешения.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1
12
9
9
Беременная Г. встала на учет по беременности в женскую консультацию в сроке 7 недель. Из соматических заболеваний: хронический холецистит в стадии ремиссии. Из гинекологических заболеваний: рубец на матке вследствие кесарева сечения при первых родах. Данная беременность вторая, протекала в первом триместре с явлениями угрозы прерывания. В сроке 34 недели впервые зарегистрировано повышение артериального давления (АД) до 145/90 мм рт.ст. Беременная поступила в акушерский стационар в сроке 35-36 недель беременности. По данным объективного осмотра при госпитализации: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, АД 150/90 мм рт.ст., пульс 108 ударов в минуту, ритмичный. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствующей сроку беременности 32-33 недели, тонус матки при пальпации не повышен. Шевеления плода ощущала регулярно. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 144-156 ударов в минуту. Отеки отсутствовали. Околоплодные воды не изливались. Патологических выделений из половых путей не регистрировали. Физиологические отправления нарушены не были. По данным УЗ исследования размеры плода соответствовали 32-33 неделям беременности, выявлены признаки задержки роста плода II степени, преждевременного созревания плаценты, нарушения плодово-плацентарной гемодинамики 1Б степени по результатам допплерометрии. Оценка состояния плода методом антенатальной кардиотокографии - 6-7 баллов (по Fisher). Результаты лабораторного обследования: общий анализ мочи - протеинурия в разовой порции мочи в динамике (с интервалом 4 часа) - 1,8 и 3,0 г/л, клинический анализ крови - гемоглобин 147 г/л; гематокрит - 45%; эритроциты 4,5×10/л; тромбоциты 224×10/л; лейкоциты 7,9×10/л; лимфоциты - 29%; моноциты - 3%, палочкоядерные нейтрофилы 4%; сегментоядерные нейтрофилы - 64%; СОЭ - 21 мм/ч; биохимический анализ крови - общий белок - 57,5 г/л; глюкоза - 5,0 ммоль/л; мочевина - 4,2 ммоль/л; креатинин - 76 мкмоль/л; билирубин общий - 12,0 мкмоль/л; билирубин прямой - 1,17 мкмоль/л, ACT 36 Ед/л, АЛТ 17 Ед/л; коагулограмма - фибриноген - 3,11 г/л; АЧТВ - 35,3 сек; РФМК - 4,6 мг %, ПТВ - 13,7 сек.
У данной пациентки в момент госпитализации значение показателя IgG к core-региону ЛПС достигло 28 MU/мл (уровень менее 64 MU/мл является лабораторным предиктором возникновения угрожающих состояний со стороны матери и/или плода и показанием для срочного родоразрешения).
Диагноз: Беременность 35-36 недели. Головное предлежание. Преэклампсия средней тяжести. СЗРП. Рубец на матке. В условиях отделения интенсивной терапии и реанимации беременной была назначена магнезиальная и антигипертензивная терапия. В соответствии с предлагаемым способом, пациентка была досрочно родоразрешена через 1 сутки после поступления путем операции кесарева сечения. Пролонгировать беременность до физиологического срока родов не удалось. Родился живой недоношенный мальчик массой тела 2290 гр., длиной 38 см, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. У новорожденного диагностировали недоношенность и РДС, в связи с чем ребенок после лечения в отделении реанимации был переведен на второй этап выхаживания и выписан под наблюдение педиатра на 21 сутки после рождения.
Клинический пример 2
Беременная Т. встала на учет по беременности в женскую консультацию в сроке 13 недель. Из соматических заболеваний: хронический цистит вне обострения. Из гинекологических заболеваний: ювенильное маточное кровотечение. Менструальная функция не нарушена. Данная беременность пятая, роды - вторые, первые роды 3 года назад завершились рождением здорового доношенного мальчика, имеются указания на наличие 2 абортов и 1 самопроизвольного выкидыша до первых родов. Настоящая беременность в первом триместре осложнилась «рвотой беременных». В сроке 34 недели впервые зарегистрировано повышение АД до 140/90 мм рт.ст. Беременная поступила в акушерский стационар в сроке 35-36 недель беременности. По данным объективного осмотра при госпитализации: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, АД 140/90 мм рт.ст., пульс 104 удара в минуту, ритмичный. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствующей сроку беременности 35-36 неделям, тело матки возбудимо при пальпации.
12
9
9
Шевеления плода ощущала регулярно. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140-143 удара в минуту. Отмечались отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Околоплодные воды не изливались. Патологические выделения из половых путей отсутствовали. Физиологические отправления нарушены не были. По данным УЗ исследования размеры плода соответствовали 35-36 неделям беременности, выявлены признаки преждевременного созревания плаценты, нарушений плацентарного кровотока не установлено. Оценка состояния плода методом антенатальной кардиотокографии - 7-8 баллов (по Fisher). Результаты лабораторного обследования: общий анализ мочи - протеинурия в разовой порции мочи в динамике (с интервалом 4 часа) - 2,8 и 2,1 г/л, клинический анализ крови - гемоглобин 138 г/л; гематокрит - 43%; эритроциты 4,4×10/л: тромбоциты 239×10/л; лейкоциты 8,6×10/л; лимфоциты - 30%; моноциты - 2%, палочкоядерные нейтрофилы 2%; сегментоядерные нейтрофилы - 62%, эозинофилы - 3%; СОЭ - 35 мм/ч; биохимический анализ крови - общий белок - 58,2 г/л; глюкоза - 4,9 ммоль/л; мочевина - 4,1 ммоль/л; креатинин - 84 мкмоль/л; билирубин общий - 15,0 мкмоль/л; билирубин прямой - 2,1 мкмоль/л, ACT 33 Ед/л, АЛТ 28 коагулограмма - фибриноген - 5,2 г/л; АЧТВ - 31,4 сек; РФМК - 7,1 мг %, ПТВ - 14,0 сек.
У данной пациентки в момент госпитализации значение показателя IgG к core-региону ЛПС достигло 156 MU/мл (уровень более 64 MU/мл указывает на возможность дальнейшего пролонгирования беременности и отсутствие угрожающих состояний для матери и плода, требующих немедленного родоразрешения).
Диагноз: Беременность 35-36 недели. Головное предлежание. Преэклампсия средней тяжести.
Беременной была назначена магнезиальная и антигипертензивная терапия. В соответствии с предлагаемым способом, принято решение о пролонгировании беременности под наблюдением в условиях акушерского стационара. Динамическая оценка состояния матери и плода не обнаружила ухудшения результатов клинико-лабораторных и инструментальных обследований. К концу второй недели наблюдения уровень протеинурии в общем анализе мочи снизился до 1,3 г/л в разовой порции мочи.
Через 2 недели после госпитализации у беременной Т. на 37-38 неделе гестации произошли срочные роды через естественные родовые пути. Родился живой мальчик массой тела 3180 гр., длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Ребенок был выписан вместе с матерью на 6 сутки после родов.
Предлагаемый способ был использован у 74 беременных с преэклампсией в сроки 22-37 недель беременности; из них у 52 были определены показания к срочному родоразрешению, у 22 беременность пролонгирована до физиологического срока. Материнская и перинатальная смертность отсутствовала.
Таким образом, предложенный способ универсален, удобен в применении, не травматичен и не инвазивен, обладает высокой чувствительностью, специфичностью. Заявленное изобретение позволит определять показания к срочному родоразрешению при развитии преэклампсии. Использование данного изобретения будет способствовать более точной диагностики состояний, угрожающих жизни матери и/или плода и позволит избежать перинатальных потерь вследствие необоснованного пролонгирования беременности при возникновении преэклампсии.