Способ хирургического лечения дакриоцеле
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF DACRYOCOELE

Изобретение относится к области медицины, конкретнее к оториноларингологии и офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения дакриоцеле.
Иногда врожденная обструкция слезных путей сопровождается резким расширением и развитием дакриоцеле. В зависимости от локализации стеноза в проксимальном отделе, на уровне клапана Розмюллера, или в дистальном на уровне клапана Гаснера, симптоматика заболевания сильно отличается. В первом случае манифестация данного процесса очевидна, у медиального угла глаза определяется округлое, мягкотканное образование, при надавливании на которое из слезных точек выделяется вязкое слизистое, иногда гнойное отделяемое. Во втором случае происходит выраженное расширение носослезного протока с образованием эндоназальной кисты, которая исходит из-под нижней носовой раковины и располагается на дне полости носа. Эндоназальная киста приводит к развитию носовых симптомов: затруднение носового дыхания, вплоть до развития респираторного дистресс синдрома. Когда дакриоцеле локализуется в полости носа, его необходимо дифференцировать с гемангиомой, энцефалоцеле, дермойдной кистой. Иногда дакриоцеле может захватывать слезный мешок и носослезный проток. При любой локализации существует риск развития флегмоны с распространением на орбитальную клетчатку, полость черепа, процесс может вызвать тромбоз кавернозного синуса, менингит и сепсис с гематогенными очагами гнойной инфекции.
В настоящее время известны различные способы лечения дакриоцеле. Например, на сегодняшний день традиционно используется зондирование слезных путей с последующим промыванием. Отмечается недостаточная эффективность - 72%. Это объясняется тем, что зондирование эффективно при стенозе клапана Розмюллера и развитии дакриоцеле в верхних отделах (Валявская М.Е., Овчинникова А.В., Маркова Е.Ю. Результаты лечения флегмоны слезного мешка и дакриоцистоцеле у новорожденных. Офтальмология, 2013. Том 10, 4. С. 41-44). При нагнаиваниие дакрицеле возможно наружное вскрытие.
Недостатком данной методики является наличие рубца у медиального угла глаза, а также то, что не устраняется причина развития дакриоцеле - обструкции клапана Гаснера-Бианчи.
1. Более эффективный метод лечения дакриоцеле в полости носа - это марсупиализация, выкусывание стенок. Манипуляция производится под общей анестезией. Производится смещение нижней носовой раковины медиально. Под нижний носовой ход вставляется ригидный риносокоп диаметром 2,7 мм прямого видения, после чего различными щипцами - выкусывателями удаляется медиальная стенка дакриоцеле. Цель вмешательства - полностью удалить стенки (Cavazza S., Laffi G.L., Lodi L., Tassinari G., Dall'olio D. Congenital dacryocystocele: diagnosis and treatment. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2008; 28; 298-301. и Roy D., Guevara N., Santini J., Castillo L. Endoscopic marsupialization of congenital nasolacrimal duct cyst with dacryocoele. Clinical Otolaryngology 2002, 27, 167-170).
Недостатком данного метода является то, что использование различных видов выкусывателей (Блексли или аллигатор) не позволяет полностью удалить стенки дакриоцеле. Кроме того, техника выкусывания и тримминга при использовании щипцов несет риск скальпирования слизистой оболочки, что увеличивает травматичность вмешательства. Большая травматичность может приводить к развитию рубцов, последующему рецидиву эпифоры, нарушению функций носа.
Наиболее близким из известных методов по технической сущности и результату (прототипом) является способ хирургического лечения дакриоцистита (Офтальмология. Национальное руководство / под редакцией С.Э. Аветисова, Б.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г., с. 368-372), сущность которого заключается в восстановлении проходимости носового канала путем проведения ретроградного эндоназального зондирования. При этом на время операции производится медиализация нижней носовой раковины. Под нижнюю носовую раковину вводят ригидный эндоскоп диаметром 2,7 мм и углом видения 30 градусов, соединенный с видеосистемой. Параллельно в нижний носовой ход проводят инструмент (фрезу диаметром 2 мм микрошейвера Stryker). Под эндоскопическим контролем удаляют слизистую оболочку и подслизистые мягкие ткани над носовым отверстием носослезного протока в диаметре от 5 до 10 мм и до 5 мм вертикально. После чего в носовое отверстие носослезного протока с помощью специального предложенного устройства вводят гель для профилактики рубцового стеноза в раннем послеоперационном периоде. В конце операции нижнюю носовую раковину возвращают в прежнее положение.
Известный способ имеет ряд недостатков. Отсутствует предоперационная диагностика в виде компьютерной или магнитнорезонансной томографии. Недостатком является и необходимость транспозиции нижней носовой раковины, использование агрессивной фрезы, удаление подслизистого слоя, что может приводить к рубцеванию с последующим развитием рецидива эпифоры и рубцовой деформации нижней носовой раковины. Кроме того, отсутствует интраоперационный контроль восстановления проходимости слезных путей. Способ также недостаточно адаптирован для применения в грудном и детском возрасте.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения дакриоцеле полости носа у детей, в том числе новорожденных, повышение эффективности лечения врожденной обструкции слезных путей, получение возможности проводить вмешательство у детей с момента рождения, упрощение операции и уменьшение стоимости лечения.
Эта задача решается тем, что в предоперационном периоде проводится компьютерная томография (Фиг. 1, 2) или магнитнорезонансная томография околоносовых пазух. При подтверждении, что новообразование в полости носа связано со слезными путями, т.е. является дакриоцеле, и установки размеров образования проводится эндоназальное эндоскопическое хирургическое вмешательство с использованием микродебрайдера.
Сравнение предлагаемого метода с известными в области медицины показало ее соответствие критериям изобретения.
Изобретение иллюстрируется изображениями, где на фиг. 1 и 2 - результаты компьютерной томографии околоносовых пазух, на фиг. 3 - результат осмотра полости носа, на фиг. 4 - используемый инструмент.
Предложенный способ проведения хирургического вмешательства для лечения дакриоцеле осуществляется следующим образом. Сначала в предоперационном периоде проводится компьютерная томография или магнитнорезонансная томография околоносовых пазух (фиг. 1, 2). При подтверждении, что новообразование в полости носа связано со слезными путями, т.е. является дакриоцеле и установки размеров образования проводится эндоназальное эндоскопическое хирургическое вмешательство с использованием микродебрайдера.
Вмешательство проводится под общим обезболиванием с эндоназальной видеоэндоскопией, используются ригидные эндоскопы диаметром 1,9 и 2,7 мм, длиной 18 см с полем зрения 45° и прямым. На первом этапе выполняется осмотр полости носа (Фиг. 3). Дакриоцеле всегда приподнимает нижнюю носовую раковину, поэтому смещение раковины не требуется. После чего эндоназальной фрезой (2.9 mm Skimmer Blade, 15°, длина 13 см) (Фиг. 4) микродебрайдера, при оборотах 50-500 оборотов в минуту полностью удаляются стенки дакриоцеле. Использование угловой фрезы Skimmer Blade позволяет сместить рукоятку микродебрайдера из плоскости расположения эндоскопа, что позволяет облегчить работу хирурга, конструкция фрезы позволяет не травмировать здоровую слизистую оболочку и подслизистые мягкие ткани. После чего производится зондирование слезных путей через слезные точки, появление кончика зонда Боумена в нижнем носовом ходе говорит о проходимости слезных путей. В конце вмешательства производится промывание слезных путей антисептическим раствором и фиксация нижней носовой раковины в приподнятом положении на ранний послеоперационный период, путем введения под конец нижней носовой раковины резорбтивного материала (гемостатическая губка). В результате хирургического вмешательства восстанавливается носовое дыхание и пассаж слезы.
Заявленным способом прооперировано 3 детей в возрасте от 14 дней до 9 месяцев, в оториноларингологическом отделении ГБУЗ СО Самарская детская городская клиническая больница №1 им. Н.Н. Ивановой. Положительный результат отмечен во всех случаях.
Предлагаемый способ лечения врожденной обструкции у детей технически применим в оториноларингологических стационарах. При этом вмешательство мало травматично, исключает резекцию костных структур и сокращает время проведения вмешательства. Не требует перевязок в послеоперационном периоде под общей анестезией. Способ хирургического лечения дакриоцеле полости носа у детей, в том числе новорожденных, повышает эффективность лечения врожденной обструкции слезных путей, создает возможность проводить вмешательство у детей с момента рождения, упрощает операции и уменьшает стоимость лечения.