СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТЕПЕНИ РУБЦОВОЙ ФАЗЫ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
METHOD OF TREATING TERMINAL DEGREE OF SCARRY PHASE OF RETINOPATHY IN PREMATURE BABIES

Предлагаемое изобретение относится к детской офтальмологии и предназначено для лечения терминальной степени рубцовой фазы ретинопатии недоношенных.
Ретинопатия недоношенных (РН), несмотря на значительные достижения в выявлении и лечении этой патологии, в настоящее время остается одной из основных причин слепоты и слабовидения с раннего детства в развитых странах. Данные о частоте РН среди детей группы риска в РФ широко варьируют (от 17 до 35%), что связано с комплексом причин. Тяжелые формы заболевания с существенным нарушением зрения возникают не у всех заболевших, а лишь у 10-40% детей. По данным ВОЗ (2007 г.) слепота вследствие РН составляет 60 человек на 10 млн детей в развитых странах, достигает 450 на 10 млн в развивающихся странах и практически не встречается в странах с низким уровнем жизни, т.к. там недоношенные не выживают.
Наиболее тяжелый прогноз по зрению и перспективам лечения имеют дети с терминальной степенью РН, к которой относится 5 степень рубцовой фазы заболевания, характеризующаяся закрытым профилем воронкообразной отслойки сетчатки с выраженным рубцеванием в стекловидном теле [7; 11].
Пациенты с терминальной степенью рубцовой фазы РН, несмотря на проведенное лечение, как правило, не имеют предметного зрения, а имеют только светопроекцию, обладают способностью ориентироваться и различать основные цвета.
Хирургическое лечение поздних стадий рубцовой РН включает витрэктомию, ленсвитрэктомию и экстраретинальное пломбирование, а также комбинированные операции. К сожалению, несмотря на использование высокотехнологичных методов с применением современного оборудования - высокоскоростных витреотомов, технология малых разрезов (20-25 G) - хирургическое лечение терминальных стадий РН остается недостаточно эффективной, нередко является попыткой сохранения глаза как органа и чревата развитием частых осложнений (образование вторичных мембран, деформация и секлюзия зрачка, развитие вторичной глаукомы, репролиферация, швартообразование, рецидивирующие внутриглазные кровоизлияния), требующих выполнения неоднократных хирургических вмешательств, что негативно сказывается на состоянии глаз и качестве жизни ребенка в целом. Кроме того, прогноз многократных операций с целью восстановления анатомических взаимоотношений в глазах недоношенных детей весьма неблагоприятен [10].
При закрытой форме воронкообразной отслойки сетчатки нередко купола ее сращены между собой фиброзными тяжами. Рассечение тяжей, фиксирующих купола отслоенной сетчатки, приводит к раскрытию воронки, что улучшает состояние оптического канала, нередко даже повышает зрительные функции.
Хирургическое рассечение интравитреальных тяжей традиционно осуществляют инструментальным путем, а именно, с помощью витреошвартотомии. Способ при данной патологии весьма травматичен, учитывая выраженную васкуляризацию витреальных шварт при РН, часто сопровождающуюся внутриглазными кровоизлияниями, вплоть до тотального гемофтальма, с потерей остаточных зрительных функций и гибелью глаза как органа [3]. Данный способ принят за ближайший аналог.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является создание нового способа лечения терминальной степени рубцовой фазы ретинопатии новорожденных.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является получение наиболее оптимальных оптических и функциональных результатов и предупреждение развития гемофтальма, субатрофии глазного яблока, гибели глаза как органа в рамках предельных функциональных возможностей зрительно-нервного аппарата при терминальных стадиях инвалидизирующей перинатальной патологии.
Технический результат достигается за счет рассечения витреальных шварт, фиксирующих купола отслоенной сетчатки, с помощью сочетания фокусированного и расфокусированного излучения ИАГ-лазера (при энергии в импульсе 1,5-8 мДж, 20-100 импульсов) с образованием оптического канала в центре витреальной полости глаза.
Известно использование у взрослых пациентов больших энергетических режимов фокусированного излучения ИАГ-лазера (до 300 импульсов с энергией импульса до 12-15,0 мДж) [5; 6], что может привести к необратимым повреждениям сетчатки [4]. Все авторы отмечают сравнительно невысокую (30-65%) эффективность лазерной витреошвартотомии [8; 9], которую считают показанной только при толщине шварт до 1 мм [4]. Однако до настоящего времени у детей лазерную витреошвартотомию не применяли.
Нами были разработаны методические приемы (сочетание фокусированного и расфокусированного излучения) и дифференцированные энергетические параметры лазерного воздействия, что значительно снижает энергетические затраты лазерной операции и соответствующий риск осложнений. Сочетанная лазерная витреошвартотомия уменьшает тракционное воздействие на сетчатку, позволяет расправить купола воронкообразной отслойки, превратить ее закрытую форму в открытую, а формирование оптически чистого центрального канала в стекловидном теле ведет к визуализации центральной зоны глазного дна. Восстановление более правильных анатомических взаимоотношений внутри глаза ведет к улучшению зрительных функций (в рамках предельных функциональных возможностей зрительно-нервного аппарата при терминальной степени этой инвалидизирующей перинатальной патологии), поведенческих реакций детей и ориентирования их в пространстве, а также предупреждает развитие гемофтальма, субатрофии глазного яблока, гибели глаза как органа.
Лазерные операции лишены риска осложнений, нередко сопровождающих аналогичные инструментальные операции у детей с РН (гемофтальм, субатрофия глазного яблока, гибели глаза как органа).
Противопоказанием к лазерной витреошвартэктомии при закрытой воронкообразной отслойке сетчатки при РН следует считать плоскостные протяженные сращения куполов отслоенной сетчатки и выраженную васкуляризацию витреальных шварт.
Сочетанная лазерная витреошвартэктомия была нами проведена на 11 глазах у 11 детей в возрасте от 11 мес до 7 лет с терминальной степенью рубцовой фазы РН. Анализ результатов лечения предложенным способом в сроки от 1 мес. до 2 лет показал, что лазерная витреошвартотомия позволила сохранить глаза у всех детей, тракционное воздействие на сетчатку было устранено у большинства из них (90,9%), купола воронкообразной отслойки уплостились, отслойка сетчатки стала открытой, стал виден ДЗН. Серьезных осложнений в ходе операции и после нее не отмечено. Микрогеморрагии из рассекаемых витреальных шварт в большинстве случаев были остановлены компрессией контактной линзой. Дети стали лучше ориентироваться пространстве, что отмечено всеми родителями.
Способ осуществляется следующим образом:
У ребенка с РН терминальной степени рубцовой фазы проводят лазерную витреошвартэктомию с помощью неодимового ИАГ-лазера (например, с помощью установки «Visulas-YAG-Argon-II» или «Combi III» фирмы «Carl Zeiss», Германия). Используют энергетические режимы ИАГ-лазера в зависимости от плотности витреальной шварты, от 1,5 до 8,0 мДж в импульсе (чем шварта плотнее, тем выше необходимая энергия импульса), число импульсов составляет от 20 до 100. Рассекают шварту фокусированным излучением в участке минимальной толщины ее и васкуляризации перпендикулярно направлению натяжения шварты; затем ударной волной расфокусированного излучения ИАГ-лазера (энергия импульса 1,0-2,0 мДж) сдвигают купола отслоенной сетчатки от центра к периферии. Завершают операцию форсированными инсталляциями раствора 0,1% индоколлира, инъекцией раствора дексазона (0,3 мл) субконъюнктивально. Детям младше 5 лет и неконтактным детям более старшего возраста лазерное вмешательство производят под наркозом.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1
Больной Л-ов, 1 г. 6 мес. находился на лечении в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России» с диагнозом OU - ретинопатия недоношенных рубцовая фаза V степень, афакия (состояние после ленсвитрэктомии с реконструкцией передней камеры в 5 мес на левом глазу, в 11 мес - на правом).
На правом глазу ребенка имелась закрытая воронкообразная отслойка сетчатки: 3 пузыря отслоенной сетчатки в центральной зоне среднего отдела стекловидного тела, сращенные между собой паукообразной плотной швартой. ДЗН не был виден. Острота зрения - светоощущение.
Под наркозом ребенку произведена ИАГ-лазерная витреошвартотомия правого глаза на установке "Combi III» фирмы «Carl Zeiss», Германия. Шварту рассекли фокусированным излучением (энергия импульса 3,2 мДж; число импульсов 28) перпендикулярно направлению натяжения шварты в наиболее тонком и натянутом ее участке, лишенном сосудов. Затем ударной волной расфокусированного излучения ИАГ-лазера (энергия импульса 2,0 мДж), сдвигая фокус лазерного луча кпереди от поверхности куполов отслоенной сетчатки на 500 мкм, добились расхождения освобожденных от сращений 3 куполов отслоенной сетчатки - от центра к периферии. Осложнений не было отмечено.
При выписке из отделения: Правый глаз ребенка спокоен, роговица прозрачная, передняя камера равномерная, средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, чист, афакия, центральный отдел витреальной полости оптически чист, на периферии видны 3 купола отслоенной сетчатки. Лазерное рассечение и деструкция витреальной шварты - перепонки, стягивавшей пузыри отслоенной сетчатки, привело к устранению витреоретинальной тракции, изменению профиля отслоенной сетчатки - из закрытой она превратилась в открытую, что значительно улучшило состояние центрального оптического канала - стал виден диск зрительного нерва и участок перипапиллярной сетчатки, на котором сетчатка не отслоена.
Ребенок, до операции различавший только свет, после операции стал видеть движение руки у лица, лучше стал ориентироваться в пространстве, что с радостью отметили его родители. Состояние глаза стабильно, осложнений нет, в течение года после операции сохраняется форма глаза, нормальное ВГД.
Пример 2
Больная Г-ова, 7 лет, амб. к. №39842 находилась на лечении в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России» с диагнозом OU -ретинопатия недоношенных рубцовая фаза V степень, афакия (состояние после ленсвитрэктомии в 6 мес на левом глазу, в 9 мес - на правом).
На левом глазу ребенка имелась закрытая воронкообразная отслойка сетчатки, тонкий фиброзный витреоретинальный тяж толщиной 2 мм фиксировал 2 купола отслоенной сетчатки в наружном отделе. ДЗН не был виден - прикрыт куполом отслоенной сетчатки. Острота зрения - неуверенное светоошущение.
Под местной анестезией (инсталляции раствора Инокаин 1% трехкратно через 5 минут) ребенку произведена ИАГ-лазерная витреошвартотомия левого глаза на установке "Combi III» фирмы «Carl Zeiss», Германия. Шварту рассекли фокусированным излучением (энергия импульса 2,5 мДж; число импульсов 34) перпендикулярно направлению натяжения шварты в наиболее тонком и натянутом ее участке, лишенном сосудов. Затем ударной волной расфокусированного излучения ИАГ-лазера (энергия импульса 1,9 мДж), сдвигая фокус лазерного луча кпереди от поверхности куполов отслоенной сетчатки на 500 мкм, добились расхождения освобожденных от сращений куполов отслоенной сетчатки - от центра к периферии. Непрямое (контузионное) кровотечение из сосуда в толще рассекаемой преретинальной шварты остановлено компрессией линзой и коагуляцией диодным лазером (532 нм, 200 мКм, 0,1 с, 140 мВт).
При выписке из отделения: Левый глаз ребенка спокоен, роговица прозрачная, передняя камера равномерная, средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, чист, афакия, центральный отдел витреальной полости оптически чист. В результате лазерной хирургии устранена витреоретинальная тракция, воронка отслоенной сетчатки стала значительно шире, отслоенная сетчатка в центральной зоне остается рубцово-измененной, но стала более плоской. Без осложнений, столь характерных для хирургического лечения терминальных стадий РН (внутриглазные кровоизлияния, гипотония, субатрофия глаза), достигнут органосохранный эффект. Ребенок стал видеть движение руки у лица, лучше ориентироваться в пространстве.
Таким образом, предложенный способ позволяет получить наиболее оптимальные оптические и функциональные результаты и предупредить развитие гемофтальма, субатрофию глазного яблока, гибель глаза как органа в рамках предельных функциональных возможностей зрительно-нервного аппарата при терминальных стадиях инвалидизирующей перинатальной патологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Хирургическое лечение поздних стадий рнтинопатии недоношенных - последний шанс видеть. Сообщение 1. Анализ анатомических результатов. // Вестн. офтальмологии. - 2012. - №4. - С.12-18.
2. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Хирургическое лечение поздних стадий рнтинопатии недоношенных - последний шанс видеть. Сообщение 2. // Вестн. офтальмологии. 2012. - №4. - С.19-25.
3. Дискаленко О.В., Бржеский В.В. Хирургическое лечение ретинопатии недоношенных, методика и тактика. // Материалы юбилейной конференции, посвященной 70-летию основания первой в Россини кафедры детской офтальмологии, «Современные проблемы детской офтальмологии» - С-Пб, 2005. - С.155-158.
4. Степанов А.В. Лазерная реконструктивная офтальмохирургия: Дисс.… докт. мед. наук. - М., 1991. - 398 с.
5. Степанов А.В., Иванов А.Н., Финагин А.А., Бахтадзе Н.Р. Лазерная оптико-реконструктивная хирургия переднего отдела глаза: Методические рекомендации. - М., 1995. - 12 с.
6. Финагин А.А. Разработка лазерных методов оптикореконструктивной хирургии «иноперабельной» посттравматической патологии: Дисс.… канд. мед. наук. - М., 1996. - 133 с.
7. Cusick, М. Anatomical and Visual Results of Vitreoretinal Surgery for Stage 5 Retinopathy of Prematurity / M. Cusick, M.K. Charles, E. Agron [et al.] // Retina. - 2006. - Vol.26. №7. - P.729-735.
8. Fankhauser F., Kwasniewska S. Laser Vitreolysis. A review // Ophthalmologica. - 2002. - V.216.- N.2. - P.73-84.
9. Fankhauser F., Kwasniewska S. Laser in ophthalmology. Basic, diagnostic and surgical aspects. Hague, Netherlands, 2003. - 452 p.
10. Hartnett, M.E. Features associated with surgical outcome in patients with stages 4 and 5 retinopathy of prematurity / M.E. Hartnett // Retina. - 2003. - Vol.23. - №3. - P.322-329.
11. Hirose, T. Vision in stage 5 retinopathy of prematurity after retinal reattachment by open-sky vitrectomy // T. Hirose, O. Katsumi, M. Mehta [et al.] // Arch. Ophthalmol. - 1993. - Vol.111, №3. - P.345-349.