СПОСОБ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И С СОЧЕТАНИЕМ ЭТОЙ ПАТОЛОГИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО НАЗНАЧЕНИЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ
METHOD FOR SELECTING PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE AND COMBINED PATHOLOGY AND DIABETES FOR ADDITIONAL PRESCRIPTION OF LASER THERAPY

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии и лазеротерапии, и может быть использовано для отбора пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом для дополнительного назначения лазеротерапии с гарантированно высокой эффективностью лечения.
Лазеротерапия зарегистрирована Минздравом и разрешена к применению в РФ. Существует четкая схема сочетания лазеротерапии с медикаментозной терапией, в соответствии с которой достигается наилучший лечебный эффект. Лазерная терапия эффективна и показана к назначению при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в частности при ишемической болезни сердца (ИБС).
Из уровня техники известно большое количество исследований, демонстрирующих хорошие эффекты лазеротерапии. В публикации «Липидный спектр крови, перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью на фоне проведения лазеротерапии» (найдено в интеренет www.belmapo.by/downloads/…/2009/lipidnij_spektor_krovi.doc авторы Байда А.В. и др.) указано, что применение лазеротерапии способствует нормализации показателей липидного спектра крови, ПОЛ-АОЗ, что свидетельствует о целесообразности включения в комплексную терапию больных с ИБС лазеротерапии.
В публикации «Лазерная терапия ишемической болезни сердца» (найдено http://riktamed.ru/php/content.php?id=13268, автор Барсукова Т.Ю.) приведены данные сравнительного изучения традиционных медикаментозных и дополненных лазеротерапией методов лечения ишемической болезни сердца. Наглядно представлено преимущество лазерной терапии сравнительно с медикаментозной.
Однако из клинической практики известно, что не у всех пациентов, получивших дополнительно к традиционной курс лазеротерапии, положительный эффект выражен одинаково. Встречается и непереносимость лазерного излучения в виде аллергических кожных реакций, и отсутствие эффекта лечения при дополнительном использовании лазеротерапии.
Вопросу прогнозирования степени эффективности назначения курса лазеротерапии посвящен ряд охраноспособных методик.
Известен СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ (пат. №94035531 (RU) от 27.08.1996). Авторы проводят забор крови до и после лазеротерапии, воздействие на данные и контрольные пробы крови гемолитиком и определение изменения оптической плотности до и после лечения. На пробы крови до воздействия гемолитиком проводят инкубацию их с лектинами в дозах предпороговой концентрации, не вызывающей агглютинации эритроцитов, и судят о результатах по динамике распределения эритроцитов по стойкости следующим образом: при увеличении количества повышенно-стойких эритроцитов после лазеротерапии у больных с исходно сниженным их количеством в сравнении с контролем лечение эффективно. При увеличении количества пониженно-стойких эритроцитов у больных после лазеротерапии с исходно сниженным их количеством показано продление курса лазеротерапии. При уменьшении количества эритроцитов лазеротерапия не эффективна.
Недостатки способа: методика трудоемка, требует использования дополнительного лабораторного оборудования, времени.
Известен СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СОЧЕТАННОГО МЕДИКАМЕНТОЗНО-ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ (пат. №2208461 (RU) от 20.07.2003). Способ обеспечивает объективизацию и стандартизацию оценки эффективности применения сочетанного медикаментозно-лазерного лечения. Исследуют жидкокристаллическую структуру в модельной системе с L-лецитином, 10% альбумином в 0,9% хлористом натрии и нативных средах организма после облучения низкоинтенсивным лазером, а также с добавками лекарственного препарата и в случаях их синергического влияния на жидкокристаллическую структуру и нативные среды организма рекомендуют сочетанное применение.
Недостатки способа: методика трудоемка, требует использования дополнительного лабораторного оборудования, времени, квалифицированного персонала.
Известен СПОСОБ КОНТРОЛЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ХОДЕ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИВЕННОЙ НИЗКОИНТЕНСИВНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИЕЙ (пат. №2127881 от 20.03.1999).
Способ предназначен для диагностики заболеваний сердца и быстрого контроля за эффективностью лечения ишемической болезни сердца (ИБС) внутривенной низкоинтенсивной лазерной терапией, в том числе и на фоне медикаментозного лечения по общепринятой схеме. Определяют хемилюминесценцию (ХЛ) цельной неразведенной крови в динамике до лечения и в ходе лечения. При этом кинетику ХЛ регистрируют в присутствии только люминола или другого люминесцентного зонда без активаторов окислительного взрыва нейтрофилов, что позволяет резко упростить процедуру приготовления пробы. При этом люминесцентный зонд добавляют к цельной неразведенной крови в концентрациях 10-5 - 10-3 М. Способ впервые позволяет быстро и количественно определить необходимость продолжения лечения больных ИБС низкоинтенсивной лазеротерапией.
Известен СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА К ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ (пат. №2031408 (RU) от 20.03.1995).
У пациента до внутривенного облучения крови гелий-неоновым лазером и спустя 1 ч после сеанса в плазме крови определяют уровень малонового диальдегида и быструю вспышку хемилюминисценции, при снижении показателей после первого сеанса относительно контроля прогнозируют индивидуальную чувствительность больных к лазерной терапии, а при повышении значений этих показателей - ее отсутствие. Недостатки способа - требует дополнительного оборудования и времени.
Известен СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ВНУТРИВЕННОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА (пат. №2012885 от 15.05.1994).
Определяют активность какого-либо из лизосомальных ферментов в сыворотке крови больного, полученное значение сравнивают с критериальным, которое принимают равным 2K (где K равно величине активности данного фермента у здоровых людей), и при величине активности данного фермента ниже 2K прогнозируют положительный эффект лазеротерапии у данного больного ИБС, а при величине активности фермента выше критериальной прогнозируют бесперспективность лазеротерапии для данного больного.
Цель изобретения - разработать способ, позволяющий по объективным критериям назначить пациенту с ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом дополнительно к базовому лечение лазером. Способ базируется на индивидуальной оценке уровня биохимических показателей при поступлении, четко определяет прогноз возможной эффективность или бесперспективность использования лазеротерапии для каждого пациента.
Технический результат достигнут путем изучения динамики биохимических показателей в процессе лечения с использованием стандартных терапевтических схем и при дополнении таких схем лазеротерапией у пациентов с ИБС и при сочетании этой патологии с сахарным диабетом.
В качестве стандартных терапевтических схем для пациентов с ИБС использованы (Диагностика и лечение стабильной стенокардии: Российские рекомендации (второй пересмотр). - М., 2008. - 40 с.): антитромбоцитарные средства, в частности ацетилсалициловая кислота (Тромбо-асс), в суточной дозе от 75 до 150 мг; гиполипидемические средства - симвастатин (Вазилип) в суточной дозе от 20 до 40 мг или аторвастатин (Липтонорм) от 10 до 20 мг в сутки; β-адреноблокаторы - бисопролол (Конкор) от 5 до 10 мг/сут или метопролол (Эгилок-ретард) от 100 до 200 мг/сут; блокаторы медленных кальциевых каналов - амлодипин (Амлотоп) от 5 до 10 мг/сут; ингибиторы АПФ - эналаприл (Энап) от 10 до 20 мг/сут или периндоприл (Престариум А) от 5 до 10 мг/сут; нитраты - изосорбида динитрат (Кардикет-ретард) от 40 до 60 мг/сут или изосорбида мононитрат (Моносан) от 40 до 60 мг/сут; препараты метаболического действия: триметазидин (Предуктал MB) в стандартной дозировке 70 мг/сут.
Пациентам с ИБС в сочетании с СД в качестве стандартных терапевтических схем использовали (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой; Москва, 2009 г., 103 стр.) сахароснижающую терапию: препараты сульфанилмочевины (ПСМ) - гликлазид MB 30-90 мг/сутки или глимепирид 2-6 мг/сутки; метформин - 500-1500 мг/сутки; инсулин растворимый человеческий генно-инженерный - 8-30 ЕД/сутки, или изофан инсулин человеческий генно-инженерный - 8-32 ЕД/сутки, или инсулин детемир - 8-30 ЕД/сутки; двухфазный инсулин аспарт - 10-36 ЕД/сутки.
Препараты назначали в следующих комбинациях: ПСМ + метформин; ПСМ + метформин + инсулин (изофан инсулин человеческий генно-инженерный, инсулин детемир, двухфазный инсулин аспарт); Метформин + инсулин (изофан инсулин человеческий генно-инженерный, инсулин детемир, двухфазный инсулин аспарт); Инсулинотерапия (инсулин растворимый человеческий генно-инженерный + изофан инсулин человеческий генно-инженерный, двухфазный инсулин аспарт).
Для коррекции проявлений ИБС использовали статины 10-20 мг/сутки; ацетилсалициловая кислота (АСК) 75-150 мг/сутки. Антиишемическая терапия включала селективные бета-1-блокаторы - 2,5-10 мг/сутки; блокаторы кальциевых каналов (БКК) дигидропиридиновые (ДГП) длительного действия 40-80 мг/сутки; ингибиторы АПФ - 5-20 мг/сутки.
Всего проанализировано 175 историй болезней пациентов, проходивших лечение при клинических кафедрах ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава с 2007 по 2009 годы. У пациентов регистрировали следующие показатели: вид патологии (ИБС или ИБС в сочетании с СД); терапевтическая схема (стандартная терапия или с дополнительным назначением лазеролечения); возраст (количество полных лет); пол. Дважды, до начала лечения и в течение недели после окончания курса лечения, определяли уровень триглицеридов крови (мМоль/л); уровень холестерина ЛПВП (HDL) в крови (мМоль/л); уровень холестерина ЛПНП (LDL) в крови (мМоль/л); уровень общего холестерина крови (мМоль/л); холестериновый коэффициент атерогенности (усл.ед.); АЧТВ (сек); международное нормализованное отношение (MHO); протромбин, % (по Квику); протромбиновое время (сек); тромбиновое время (сек); фибриноген крови (г/л); гликозилированный гемоглобин крови (HbAlc; %); глюкоза крови (мМоль/л); инсулин крови (DPC, USA, мкМЕ/мл); С-пептид (DPC, USA, нг/мл); общая окислительная способность (ТОС); общая антиокислительная активность; свободнорадикальное окисление ЛПНП; супероксиддисмутаза (СОД); лептин (нг/мл).
Далее определяли динамику каждого из биохимических показателей путем вычисления процента изменения показателя после лечения относительно величины этого же показателя до лечения. С использованием множественной линейной регрессии определяют влияние на динамику каждого показателя вида патологии, вида терапии, возраста, пола и уровня каждого из показателей до начала лечения. Для качественных показателей, таких как вид патологии, вид лечения, пол, используют следующие маркировки. Вид патологии: 0 - отсутствует (для контрольной группы практически здоровых людей), 1 - ИБС, 2 - ИБС в сочетании с СД; вид терапии - 0 - нет лечения (для контрольной группы практически здоровых людей), 1 - стандартная терапевтическая схема для каждой патологии; 2 - стандартаня терапевтическая схема, дополненная лазером; пол: 0 - женский, 1 - мужской. Возраст указан в количестве полных лет на момент обследования.
Пример таблицы с расчетом влияния на динамику триглицеридов крови других измеренных у пациента показателей см. ниже (табл.1).
Данные таблицы наглядно демонстрирует, что вид терапии статистически значимо влияет на динамику уровня триглицеридов.
Аналогичные расчеты были проведены для оценки виляния на динамику каждого из показателей вида терапии в общем массиве данных, включающем практически здоровых лиц (с указанием патология - 0; терапия - 0), пациентов с ИБС, одна группа которых была пролечена с использованием стандартной терапии, вторая с использованием стандартной терапии с добавлением лазеролечения, пациентов с ИБС в сочетании с СД, также разделенных на две группы - только стандартная терапия и стандартная терапия с добавлением лазеролечения.
Кроме того, эффективность терапии аналогичным образом дополнительно оценена в двух выборках данных, включающих здоровых лиц и пациентов только с ИБС и здоровых лиц и пациентов с ИБС в сочетании с СД.
В результате расчетов установлено, что вид терапии не оказывает статистически значимого влияния на динамику таких показателей, как холестерин ЛПНП крови, АЧТВ, протромбин, протромбиновое время, глюкоза крови как в общем массиве исследования, так и при разбиении массива на две группы по виду патологии. Особый интерес для пациентов с ИБС и сахарным диабетом представляют липопротеиды и уровень глюкозы, поэтому был проведен следующий этап исследования, заключающийся в расчете уровня для каждого из этих показателей, который будет являться пороговым. То есть такое значение уровня глюкозы или холестерина ЛПНП, при повышении или понижении которого вид назначаемой терапии будет иметь статистически значимое влияние на динамику этого показателя.
Таблица 1
Влияние на динамику триглицеридов крови набора исследуемых показателей
Показатель
Коэффициент оценки
Стандартная ошибка
Т-статистика
Коэффициент достоверности
Константа
2,20458
1,64301
1,34179
0,1819
Вид патологии
-0,163962
0,196354
-0,835034
0,4051
Вид терапии
0,509657
0,0817986
6,23063
0,0000
Возраст
0,00617602
0,00656292
0,941047
0,3483
Пол
-0,371453
0,49866
-0,744902
0,4576
Триглицериды крови (ммоль/л)
0,464588
0,146176
3,17827
0,0018
Холестерин ЛПВП (HDL) (ммоль/л)
0,0156505
0,308135
0,050791
0,9596
Холестерин ЛПНП (LDL) (ммоль/л)
-0,0127085
0,280331
-0,0453337
0,9639
Общий холестерин крови (ммоль/л)
-0,111291
0,272906
-0,407801
0,6840
Холестериновый коэффициент атерогенности (усл.ед.)
-0,0479269
0,0396838
-1,20772
0,2292
АЧТВ (сек)
-0,0239317
0,0106899
-2,23873
0,0268
Междунар. нормализованное отношение (MHO)
-1,81749
0,567542
-3,20238
0,0017
Протромбин, % (по Квику)
-0,00824091
0,00553509
-1,48885
0,1388
Протромбиновое время (сек)
0,101094
0,049465
2,04374
0,0429
Тромбиновое время (сек)
0,0248471
0,0389423
0,638049
0,5245
Фибриноген крови (г/л)
-0,00626571
0,0723644
-0,0865855
0,9311
Гликозилир. гемоглобин крови (HbAlc %)
0,117587
0,0449601
2,61536
0,0099
Глюкоза (ммоль/л)
-0,117994
0.0832336
-1,41762
0,1585
Инсулин (DPC, USA, мкМЕ/мл)
-0,073329
0,0405192
-1,80973
0,0725
С-пептид (DPC, USA, нг/мл)
-0,0686233
0,0629738
-1,08971
0,2777
Общая окислительная способность (ТОС)
-0,0619657
0,078587
-0,788498
0,4317
Общая антиокслительная активность
-0,000964914
0,00145034
-0,665301
0,5070
Свободнорадикальное окисление ЛПНП
-0,00079478
0,00159833
-0,497256
0,6198
Супероксиддисмутаза (СОД)
-0,296464
0,236086
-1,25575
0,2113
Лептин (нг/мл)
-0,00069162
0,00598713
-0,115518
0,9082
Расчеты показали, что в группе пациентов только с ИБС значимым является уровень глюкозы крови - коэффициент регрессионного уравнения 0,0477373, уровень значимости влияния показателя 0,0651. Уровень глюкозы крови при поступлении в клинику у пациентов этой группы, превышающий значение 4,75 ммоль/л, был сопряжен с отсутствием эффективной динамики лечения при дополнительном назначении лазеротерапии. У пациентов, уровень глюкозы крови которых при поступлении был равен или ниже 4,75 ммоль/л, при дополнении стандартной терапевтической схемы лазоротерапией достоверно значимо в сравнении с пациентами, пролеченными с использованием только стандартных терапевтических схем, улучшалась субъективная оценка своего здоровья и объективные показатели.
У пациентов с ИБС в сочетании с сахарным диабетом значимым биохимическим показателем, определяющим эффективность лечения, оказался уровень общего холестерина крови - коэффициент регрессионного уравнения 0,0633541 уровень значимости влияния показателя 0,0292.
У пациентов, уровень общего холестерина крови которых при поступлении на лечение был ниже 5,5 ммоль/л, дополнительное назначение лазеротерапии давало хороший терапевтических эффект. Пациенты с ИБС в сочетании с сахарным диабетом, уровень холестерина крови которых при поступлении на лечении был выше 5,5 ммоль/л, при дополнительном назначении лазеротерапии по субъективным и объективным оценкам показывали худшую динамику лечения в сравнении с группой, получавшей только стандартное терапевтическое лечение.
Таким образом, исследования позволили выявить критерии отбора пациентов с ИБС или ИБС в сочетании с сахарным диабетом для назначения дополнительно к стандартной терапии лазеролечения.
Установлено, что пациентам с ИБС, уровень глюкозы крови которых при поступлении на лечение превышает 4,75 ммоль/л, дополнительно к стандартному лечению назначать лазеротерапию не следует.
Пациентам с сахарным диабетом в сочетании с ИБС, уровень общего холестерина крови которых при поступлении на лечение превышает 5,5 ммоль/л, дополнительно к стандартному лечению назначать лазеротерапию не следует.
Способ прост в применении, не требует проведения дополнительного дорогостоящего обследования и в то же время позволяет обоснованно назначать в качестве дополнительного метода лечения лазеротерапию.