СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНЫХ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ В ОБЛАСТИ СОСУДИСТОГО ПУЧКА НА КОНЕЧНОСТЯХ
METHOD OF TREATING VAST WOUND DEFECTS IN AREA OF VASCULAR FASCICLE ON EXTREMITIES

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности к лечению обширных раневых дефектов в гнойно-септической хирургии, травматологии и комбустиологии.
По данным ВОЗ сохраняется большое количество больных с обширными раневыми дефектами верхних и нижних конечностей, возникших в результате распространенных анаэробных неклостридиальных флегмон или других гнойных процессов и травматических повреждений. Образовавшиеся большие раневые поверхности требуют разработки эффективных способов их закрытия. Клинически наиболее оправданным способом является закрытие обширных ран местными тканями, применяют свободную пластику расщепленным лоскутом или спицевую дермотензию.
Однако большинство ранее предложенных способов лечения не учитывают сферического характера поверхности ран на конечностях, вследствие чего при выполнении спицевой дермотензии возникают осложнения в виде травматизации нитями подлежащих мягких тканей (мышц, фасций) и сосудистого пучка. Также не предусмотрена необходимость регулирования прилегания кожного лоскута к раневой поверхности, что затрудняет наблюдение за течением раневого процесса и уход за раной; осложняется закрытие раневого дефекта полноценным кожно-подкожно-фасциальным лоскутом, позволяющим полностью закрывать раневой дефект с хорошими косметическими результатами. Использование ранее предложенных способов и сопровождающие их осложнения показали актуальность проблемы модернизации методики спицевой дермотензии.
Известен способ закрытия ран с применением спицевого адаптационно-репозиционного аппарата (реконструированный ранорасширитель), который предусматривает при первом этапе - аппаратное соединение краев раны, сопоставление глубжележащих слоев грануляционной ткани. Затем на втором этапе адаптируют свежие участки, после чего завязывают окончательный узел /С.Г.Измайлов, В.В.Бесчастнов. «Применение адаптационно-репозиционных аппаратов для закрытия гранулирующих ран мягких тканей». Кафедра хирургических болезней Военно-медицинского института Федеральной пограничной службы России при Нижегородской государственной медицинской академии. Журнал «Вестник хирургии имени И.И.Грекова», СПб., 2000 г., №2., стр.66-70/.
Способ лечения осуществляют при помощи шин, с разведенными браншами, которые накладывают на рану так, чтобы концы шипов находились на расстоянии 4-6 см от краев раны. После чего медленно сводят бранши путем вращения ручки храпового механизма до момента вкалывания шипов в ткани. Затем предварительно проводят шовные нити через края раны и иссекают рубцовоподобную ткань краев раны косым разрезом под углом приблизительно 45 градусов к поверхности кожи. После проведения шовных нитей продолжают сведение краев раны с помощью аппарата. Сначала, при первом этапе аппаратного соединения краев раны, сопоставляют глубжележащие слои грануляционной ткани. Затем, на втором этапе, адаптируют свежие участки и после этого завязывают окончательно узел.
Недостатки способа: невозможно регулировать угол натяжения краев раны. Конструкция данного аппарата затрудняет уход за раневой поверхностью, а спицы могут травмировать рану, подлежащие мягкие ткани и сосудистый пучок. Аппарат своими браншами может вызывать расстройство кровообращения и ишемизацию тканей, что замедляет регенерацию и удлиняет сроки заживления, а изменение параметров степени натяжения кожных лоскутов возможно только во время перевязки раны.
За ближайший аналог принят способ лечения ран с помощью аппарата спицевой кожной фиксации (АСКФ), который осуществляют после хирургической обработки и внутрикожного проведения спицы Киршнера вдоль краев раны, спицы натягивают за свободные концы в скобах, которые разводят в раздвижном каркасе АСКФ, добиваясь максимального зияния раны. Фиксация конечности в АСКФ обеспечена четырьмя внутрикожно проведенными и натянутыми спицами за счет протяженности и равномерности их контакта с кожей. Лечение проводят под повязкой или в абактериальной среде. Опора попеременно на разные стороны каркаса предохраняет от неравномерной нагрузки на спицы. Наркоз нужен лишь при иссечении новых очагов некроза. Ушивание вторичными швами с проточно-аспирационным дренированием после очищения ран и уменьшения отека мышц. Успешному наложению швов способствует отсутствие ретракции кожных краев /Е.А.Чертов, А.В.Жеребицкий, Ю.Н.Юсупов. «Управляемое раскрытие ран аппаратом спицевой кожной фиксации, как метод лечения анаэробной инфекции нижних конечностей». Клиника общей хирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург. Журнал «Вестник хирургии», СПб.: «Эскулап», 1998 г., №2, стр.66-68/.
Способ лечения обширных ран при анаэробной инфекции данным аппаратом предусматривает закрытие раны в два этапа: сначала растяжение этих лоскутов, а затем их укладку на рану и ее ушивание.
Недостатки: оказывает давление на рану с высоким риском травматизации сосудистого пучка, затрудняет смену повязок и обработку раны при перевязках, удлинение заживления раны, нельзя регулировать углы прилегания к раневой поверхности кожно-подкожно-фасциального лоскута, что ограничивает применение различных методов антисептики и уход за всей поверхностью раны, в частности за дном раны.
Задачами данного предложения являются:
1) Исключение опасности ишемии и некроза мягких тканей вследствие давления отдельных узлов устройства для дермотензии, а также предотвращение травматизации нитями мышц, фасций и крупных сосудов, расположенных на дне раны.
2) Исключение давления и травматизации сосудистого пучка.
3) Обеспечение поэтапного и адекватного растяжения кожно-подкожного фасциального лоскута в любое время суток без перевязок, на месте.
4) Обеспечение дозированной дермотензии кожно-подкожно-фасциального лоскута и регулирование угла его прилегания к раневой поверхности для создания наиболее благоприятных условий для перевязок, а также достижение плотного соприкосновения стенок раны, что исключает использование вторичных швов.
5) Повышение уровня медико-социальной реабилитации за счет закрытия раны местными тканями без применения других видов кожной пластики (аутодермопластика и итальянская пластика). Последние имеют худший косметический и функциональный результат, что требует этапного хирургического лечения и удлиняет срок реабилитации больных.
Поставленные задачи достигаются тем, что способ лечения обширных раневых дефектов в области сосудистого пучка на конечностях, включающий сведение краев раны с помощью нитей, проведенных через установленные вдоль краев раны спиц Киршнера и наложение швов, при этом в кость вводят несколько спиц длиной 2-4 см, дистальные концы которых загнуты в виде петель, через которые проводят нити от спиц Киршнера, с помощью которых поэтапно сближают края раны, причем при закрытии раневых дефектов тензию осуществляют с условием наклона кожного лоскута над раневой поверхностью под острым углом.
Технический результат достигается за счет внутрикостно установленных спиц с петлевидными отверстиями на одном конце, натяжением нитей через которые осуществляют тензию краев раны с противоположных сторон выше уровня кожи; появляется возможность менять силу тензии и применения спиц разной высоты, за счет этого устраняется давление на сосудистый пучок, ишемизация и некроз по краям раны. Способ позволяет создать наиболее благоприятное направление и силу тензии на разных этапах закрытия раневых дефектов с регулированием прилегания кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. Использование данного способа обеспечивает поэтапное и адекватное растяжение кожно-подкожно-фасциального лоскута в любое время суток без перевязок на месте. Способ лечения обширных раневых дефектов в области сосудистого пучка на конечностях апробирован на 14 больных, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии КРАСНОДАРСКОЙ КРАЕВОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ №1 имени проф. С.В.Очаповского (ККБ №1), и показал хорошие результаты. У всех больных с использованием данного способа лечения удалось полностью закрыть раны без осложнений и сократить сроки пребывания в стационаре на 25%.
Способ продемонстрирован на чертеже, где 1 - спицы с петлевидными отверстиями на одном конце, 2 - спицы Киршнера, 3 - дермотензионные нити, 4 - рана.
Способ лечения выполняют следующим образом: предварительно по краям раны проводят спицы Киршнера (2), отступив 0,5-0,8 см от края раны, в виде «змейки» через всю толщу кожно-подкожно-фасциального лоскута. При этом концы спиц Киршнера (2) выводят на кожу и загибают для предотвращения травматизации кожного покрова. Дермотензионные нити (3) проводят путем прошивания с помощью иглы с внутренней поверхности лоскута с захватом спицы Киршнера (2), что создает возможность выполнять дермотензию, не травмируя и не ишемизируя мягкие ткани. В кость вводят спицы с петлевидными отверстиями на одном конце (1), над поверхностью раны (4) на высоте не менее 2 см. Один из концов лавсановых нитей (3) крепят на спицу с петлевидным отверстием на одном конце (1), а второй проводят через дермотензионные спицы Киршнера (2). Последние проводят через края кожно-подкожно-фасциальных лоскутов раневого дефекта. Количество и длина спиц Киршнера (2), нитей (3) и спиц с петлевидными отверстиями на одном конце (1) зависит от размеров, формы и расположения раневого дефекта на конечностях. Дермотензию проводят поэтапно, по 3-4 раза в сутки на месте, не выполняя перевязку, путем натягивания нитей (3). Применение спиц с петлевидными отверстиями на одном конце (1) позволяет выполнять этапную дермотензию при закрытии раневых дефектов с контролем прилегания кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, предотвращая травматизацию подлежащих мягких тканей, в том числе и сосудистого пучка, при расположении патологического процесса по внутренней поверхности бедра или плеча. Перевязки выполняют один раз в день с мазью «левомеколь» на область мягких тканей и с салфетками, пропитанными водными растворами антисептиков (борной кислоты, хлоргексидина), на дно раны. Дополнительно при перевязках, при необходимости, путем натягивания нитей изменяют силу тензии в отношении кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, достигая адаптации краев раны. После снятия спиц с петлевидными отверстиями на одном конце (1) проводят вторичную хирургическую обработку раны (4) с ушиванием.
Таким образом, применяя дозированную дермотензию с контролем прилегания кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, предотвращают травматизацию подлежащих мягких тканей, в том числе и сосудистого пучка, при расположении патологического процесса по внутренней поверхности бедра или плеча.
Пример. Больная Ж., 19 лет.
Заболела 20.12.07, после удара в быту (область левого коленного сустава). Обратилась к травматологу по месту жительства 26.12.07. Назначены НПВП. Улучшение не наступило. Боль прогрессировала. 1.01.08 пациентка повторно осмотрена травматологом - рекомендовано продолжить проводимое лечение.
5.01.08 у больной появляются боли в области обоих плеч и правого бедра. Стали нарастать отеки в указанных областях. Установили сопутствующий диагноз: «Прогрессирующая беременность 18-19 недель». Больная переведена в реанимационное отделение.
Пациентка поступила в крайне тяжелом состоянии, доставлена с ЧД 25-30 в мин, АД 80/40 мм рт. ст., пульс 140 уд. в мин, с инотропной поддержкой адреналином 0,02 мкг/кг/мин. При поступлении в лабораторных тестах:
эритроциты - 2,9, гемоглобин - 79, лейкоциты - 7,5. Общий белок - 32, альбумин - 13, глюкоза крови - 5,1 ммоль/л, АЛТ - 77 у/л, АСТ-295 у/л.
Выставлен диагноз: Синовиит левого коленного сустава. Септический шок. Перикардит.
На КТ - двусторонняя полисегментарная пневмония. Гепатоспленомегалия. Больная осмотрена гнойным хирургом.
Выставлен диагноз: «Гнойный артрит левого коленного сустава. Тяжелый сепсис. Обширные анаэробные неклостридиальные флегмоны (АНФ) левой голени, правого бедра, обеих плечевых областей».
После предоперационной подготовки 6.01.08 выполнена операция: хирургическая обработка обширных анаэробных неклостридиальных флегмон (АНФ) правого бедра, левой голени, обоих плечевых областей. Все флегмоны расположены по внутренней поверхности конечностей по ходу расположения сосудистых пучков.
Вечером 6.01.2008 г. после операции констатируется замершая беременность 18-19 недель.
По решению консилиума 9.01.2008 г. после стабилизации состояния больной выполнили лапаротомию, экстирпацию матки с маточными трубами, дренирование брюшной полости.
Ежедневно с 7.01.08 проведены перевязки под наркозом в условиях операционной с выполнением хирургических обработок всех ран.
После купирования гнойного процесса с 15.01.08 начато закрытие обширных раневых дефектов с помощью дозированной дермотензии.
На правом и левом плече раны располагались по внутренней поверхности, в проекции сосудистого пучка на протяжении 15-17 см. После наложения дермотензионных швов при затягивании нити лежали на сосудистом пучке, с большим риском повреждения магистральных сосудов. В связи с этим выполнено применение следующей методики. Предварительно по краям раны на правом и левом плече провели спицы Киршнера, отступив 0,5-0,8 см от края раны, в виде «змейки» через всю толщу кожно-подкожно-фасциального лоскута. При этом концы спиц вывели на кожу и загнули для предотвращения травматизации кожного покрова. Дермотензионные нити провели путем прошивания с помощью иглы с внутренней поверхности лоскута с захватом спицы Киршнера, что дало возможность выполнять дермотензию, не травмируя и не ишемизируя мягкие ткани. Внутрикостно, с захватом переднего и заднего кортикальных слоев плечевой кости установили по 4 спицы с петлевидными отверстиями на одном конце на внутренней поверхности плечевых костей. Спицы с петлевидными отверстиями - на одном конце над поверхностью раны на высоте 2 см. Один из концов лавсановых нитей закрепили на спицу с петлевидными отверстиями на одном конце, а второй провели через дермотензионные спицы Киршнера. Дермотензию проводили поэтапно, по 3 раза в сутки на месте, не выполняя перевязку, путем натягивания нитей. Перевязки выполняли один раз в день с мазью «левомеколь» на область мягких тканей на дно раны.
21.01.08 констатировали достаточное растяжение лоскутов, позволяющее закрыть раневой дефект местными тканями.
21.01.08 выполнена операция: удаление спиц с петлевидными отверстиями на одном конце и спиц Киршнера, вторичная хирургическая обработка ран обоих верхних конечностей с ушиванием на проточных перфорированных дренажах. Раны зажили по типу первичного натяжения. 29.01.08 сняты швы с раны.