Возможности ранней реконструкции брахиоцефальных артерий в острой стадии ишемического инсульта

Заключение

Анализ отдаленных результатов лечения последствий глубоких ожогов кисти показал, что у 85% больных, прошедших хирургическую реабилитацию указанными выше способами, получены хорошие результаты, то есть объем активных движений в суставах увеличился, отмечена стабильность протезированных суставов, воссозданные покровные ткани лишены деформирующих рубцов, вызывающих ограничение движений.

Таким образом, применение современных способов хирургического лечения последствий ожогов кисти позволяет восстановить функциональные способности кисти и ее внешний вид, дает шанс данной сложной группе пациентов вернуться к трудовой деятельности.

Литвратура/References

1. Omar M.T., Hassan A.A. Evaluation of hand function after early excision and skin grafting of burns versus delayed skin grafting: a randomized clinical trial. Burns. 2011; 37 (4): 707-13.

2. Jokuszies A., Niederbichler A.D., Hirsch N., Kahlmann D., Herold C., Vogt P.M. The pedicled groin flap for defect closure of the hand. Oper. Orthop. Traumatol. 2010; 22 (4): 440-51.

3. Gong Z., Tian D., Zhang J., Zhang G., Zhang B., Wang S., Liu J. Repair of large skin defect of forearm and hand using bilateral groin flaps and abdominal flaps. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2009; 23 (8): 930-2.

4. Orbay J.L., Rosen J.G., Khouri R.K., Indriago I. The glabrous palmar flap: the new free or reversed pedicled palmar fasciocutaneous flap for volar hand reconstruction. Tech. Hand Up Extrem. Surg. 2009; 13 (3): 145-50.

5. Yang D., Morris S.F., Tang M., Geddes C.R. Reversed forearm island flap supplied by the septocutaneous perforator of the radial artery: anatomical basis and clinical applications. Plast. Reconstr. Surg. 2003; 112 (4): 1012-6.

6. Windhofer C., Michlits W., Karlbauer A., Papp C. Treatment of segmental bone and soft-tissue defects of the forearm with the free osteocutaneous lateral arm flap. J. Trauma. 2011; 70 (5): 1286-90.

7. Lin C.H., Lin C.H., Lin Y.T., Hsu C.C., Ng T.W., Wei F.C. The medial sural artery perforator flap: a versatile donor site for hand reconstruction. J. Trauma. 2011; 70 (3): 736-43.

8. To P., Watson J.T. Boutonniere deformity. J. Hand Surg. Am. 2011; 36 (1): 139-42.

9. Zhang X., Yang L., Shao X., Wen S., Zhu H., Zhang Z. Treatment of bony boutonniere deformity with a loop wire. J. Hand Surg. Am. 2011; 36 (6): 1080-5.

Поступила 07.04.2015

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.132.5-089.844:616.831-005.1

ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ РЕКОНСТРУКЦИИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ В ОСТРОЙ СТАДИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

A.И. Хрипун1, А.Б. Миронков12, А.Д. Прямиков*12, С.А. Асратян2, Ю.В. Кемеж2, М.В. Белков2,

B.П. Михайленко2

1 ФДПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ, 117997, Москва, Российская Федерация;

2 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 12 Департамента здравоохранения г. Москвы», 115516, Москва, Российская Федерация

В статье описаны два клинических случая выполнения оперативных вмешательств на брахиоцефальных артериях в острой стадии ишемического инсульта (стентирование внутренней сонной и подключичной артерий). Ранние реконструкции брахиоцефальных артерий в остром периоде ишемического инсульта у тщательно отобранных пациентов могут быть безопасны в плане вторичной хирургической профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения. Помимо этого, такие операции могут улучшать неврологический статус пациента, снижая степень двигательных и чувствительных нарушений.

Ключевые слова: стеноз сонной артерии; ишемический инсульт; ранняя реваскуляризация брахиоцефальных артерий.

Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 3: 42—6.

*Прямиков Александр Дмитриевич, канд. мед. наук, доцент кафедры хирургии и эндоскопии. E-mail: pryamikov80@rambler.ru 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

EARLY RECONSTRUCTION OF THE BRACHIOCEPHALIC ARTERIES IN THE ACUTE PHASE OF ISCHEMIC STROKE

A.I. Khripun1, A.B. Mironkov12, A.D. Pryamikov12, S.A. Asratyan2, Yu.V. Kemezh2, M.V. Belkov 2, V.P. Mikhaylenko 2

1 Faculty of Additional Professional Education, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation;

2 Municipal Clinical Hospital № 12, Moscow, Russian Federation

Two clinical cases of surgical intervention (stenting of an internal carotid and subclavian arteries) on brachiocephalic arteries in the acute ischemic stroke are described in the article. Early reconstruction of brachiocephalic arteries in the acute ischemic stroke in carefully selected patients can be safe in respect of secondary surgical prevention of repeated violations of brain blood circulation. In addition, these operations can improve the patient's neurologic status, reducing the extent of motive and sensitive violations.

Key words: carotid stenosis; ischemic stroke; early revascularization of brachiocephalic arteries.

Citation: Annaly khirurgii. 2015; 3: 42—6 (in Russian).

Введение

Ишемические инсульты, в том числе повторные, представляют собой огромную медицинскую, социальную и экономическую проблему и при этом являются одной из лидирующих причин заболеваемости и смертности в мире [1]. Повторные ишемические инсульты развиваются примерно у 5—10% больных в течение месяца после первого эпизода нарушения мозгового кровообращения, а в 16—55% случаев повторный инсульт заканчивается летальным исходом [2]. Хирургическое лечение симптомных стенозов внутренних сонных артерий (ВСА) является эффективным методом профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения, что доказано международными исследованиями [3, 4]. По данным ряда авторов, хирургическое вмешательство у пациентов со значимым стенозом внутренней сонной артерии, перенесших инсульт, снижает риски повторных больших ишемических событий [5, 6]. Согласно отечественным и зарубежным рекомендациям [7—9], при малом, неинвалидизирующем, инсульте (не более 3 баллов по шкале Рэнкина) каротидную эндартер-эктомию (КЭЭ) с целью профилактики повторного ишемического события целесообразно выполнять в течение 2 нед с момента заболевания. Однако появляются работы, демонстрирующие, что более ранние реконструкции брахиоцефальных артерий (в первые сутки и даже часы от момента инсульта) не только выполняют роль ранней профилактики, но и способствуют улучшению неврологического статуса пациента [10—14]. При этом в последних американских рекомендациях сказано, что полезность выполнения срочной или экстренной КЭЭ при малом инсульте, но с большой зоной пе-нумбры на фоне критического стеноза ВСА недостаточно хорошо обоснована. Также не доказана эффективность экстренной КЭЭ у неврологически нестабильных пациентов (инсульт в развитии или многократно рецидивирующие транзиторные

ишемические атаки) (класс IIb, уровень доказательности В).

Отсутствие четких рекомендаций по хирургической тактике и противоречивые результаты лечения больных в острой стадии ишемического инсульта послужили поводом для демонстрации данных двух клинических примеров.

Клиническое наблюдение 1

Пациент М., 60 лет, 22.08.2014 г. госпитализирован в отделение нейрореанимации с жалобами на головокружение, тошноту, многократную рвоту, шаткость при ходьбе, общую слабость. Пациент заболел за 3 ч до поступления, когда отметил вышеуказанные жалобы и онемение левой половины лица. Осмотрен неврологом, диагноз — хроническая ишемия головного мозга с преимущественной недостаточностью кровообращения в вертебраль-но-базилярной системе, статико-координаторные нарушения, декомпенсация. При компьютерной томографии (КТ) головного мозга от 22.08.2014 г. очаговых изменений вещества головного мозга на момент исследования не выявлено. В анамнезе давняя ампутация левой нижней конечности по поводу травмы. После стабилизации пациент переведен в отделение неврологии.

Пациенту выполнено ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС) брахиоцефаль-ных артерий, выявившее стеноз до 50% правой внутренней сонной артерии (ВСА), стеноз 60% левой ВСА и окклюзия I сегмента левой подключичной артерии с синдромом подключичного обкрадывания. Данные УЗДАС подтверждены КТ-ан-гиографией брахиоцефальных артерий (рис. 1).

Однако 12.09.2014 г. пациент не смог встать с кровати из-за отсутствия движений в единственной правой ноге и ослабления движений в правой руке. Согласно заключению невролога, ишемический инфаркт головного мозга, осложненный плегией правой стопы и парезом правой руки, обусловлен

гипоперфузией соответствующих зон левого полушария головного мозга на фоне синдрома подключичного обкрадывания — 6 баллов по шкале NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale).

Пациент консультирован сосудистым хирургом, и с учетом стабильности неврологического статуса (5 баллов по шкале NIHSS), высокого риска повторного инсульта и необходимости попытки улучшения неврологического статуса (пациент не способен самостоятельно передвигаться на костылях на фоне пареза до 2 баллов в стопе и 4 баллов в руке) решено выполнить раннюю реконструкцию брахиоцефальных артерий.

На 3-и сутки после инсульта пациенту выполнена ретроградная механическая реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование левой

подключичной артерии с положительными техническим и ангиографическим результатами (рис. 2).

В раннем послеоперационном периоде отмечена положительная клиническая и неврологическая динамика: полное восстановление движений в стопе и остаточный парез в руке (4 балла). Пациент выписан без неврологических осложнений в удовлетворительном состоянии.

Клиническое наблюдение 2

Пациент Ц., 60 лет, поступил в отделение нейрореанимации 17.03.2015 г. сжалобами на головокружение и слабость в левых конечностях. Со слов пациента, заболел за 2 ч до поступления, когда отметил появление слабости в левых руке и ноге. Консультирован неврологом: диагноз — инфаркт головного мозга, синдром правых средней и передней мозговых артерий. Сопутствующее заболевание — артериальная гипертензия. В анамнезе каротидная эндартерэктомия слева (2014 г.) и резекция поджелудочной железы по поводу ее кисты (1990 г.).

Рис. 1. По результатам КТ-ангиографии брахиоцефальных артерий выявлены:

а — стеноз до 50% правой ВСА

Рис. 2. Баллонная ангиопластика и стентирование I сегмента левой подключичной артерии: а — интраоперационный снимок; б — конечный результат операции

Рис. 3. Очаг ишемического повреждения правого полушария головного мозга (указан стрелками): а — в поперечном срезе; б — в саггитальном срезе

(Л (Л

л

Ез

ш

'О М

чК,

6 7 Сутки

Пациент № 2

Пациент № 1

13

Рис. 4. Динамика неврологического статуса пациентов по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США

Неврологический статус пациента: левосторонний гемипарез до 2,5 баллов в руке; плегии в ноге. Симптом Бабинского слева. Координаторные пробы справа выполняет относительно удовлетворительно, слева не выполняет из-за пареза. Уровень сознания по шкале комы Глазго — 15 баллов, по шкале №Н88 — 7 баллов.

УЗДАС брахиоцефальных артерий показало осложненный стеноз 70% правой ВСА, рестеноз 20—30% левой ВСА; подключичные и позвоночные артерии проходимы, без признаков стенотическо-го поражения.

КТ головного мозга от 18.03.2015 г. выявила признаки острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в корковых отделах правой теменной доли размерами 28 х 21 х 33 мм (рис. 3).

КТ экстракраниальных сосудов с контрастом от 18.03.2015 г. показала атеросклероз брахиоцефаль-ных артерий. Состояние после левосторонней КЭЭ: стеноз 65% правой ВСА в зоне бифуркации.

Коронарография от 18.03.2015 г. выявила множественное окклюзионно-стенотическое поражение коронарных артерий.

В течение последующих 5—6 дней в неврологическом и клиническом статусе пациента наблюда-

лась незначительная положительная динамика: восстановились движения в левом локтевом суставе и минимальные движения в тазобедренном, коленном суставах.

С учетом стабилизации неврологического статуса (6 баллов по шкале №Н88 с 19.03 по 25.03.2015 г.), осложненного характера атероскле-ротической бляшки ВСА и высокого риска повторного инсульта 26.03.2015 г. (на 9-е сутки) пациенту выполнили вторичную хирургическую профилактику ишемического инсульта в объеме стентирова-ния правой ВСА. Выбор эндоваскулярного метода реваскуляризации брахиоцефальных артерий был обусловлен высоким хирургическим риском из-за распространенного окклюзионно-стенотического поражения коронарных артерий.

В послеоперационном периоде неврологический статус изменился в сторону положительной динамики в виде появления самостоятельных движений в левом плече, пациент начал самостоятельно передвигаться. На 4-е сутки после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Динамика неврологического статуса у обоих пациентов показана на рисунке 4.

Как видно из рисунка 4, реваскуляризация бра-хиоцефальных артерий в ранние сроки позволила улучшить общий неврологический статус.

Регресс двигательных и чувствительных нарушений у обоих пациентов мог совпасть с естественным восстановлением утраченных функций при обычном течении ишемического инсульта. Однако увеличение перфузионного давления, перестройка внутримозговой гемодинамики и сосудистой ауторегуляции, активация медиаторных и гуморальных систем в ответ на оперативное вмешательство могли в целом оказать положительное влияние на неврологический статус пациентов.

Заключение

Таким образом, ранние реконструкции брахио-цефальных артерий в остром периоде ишемичес-кого инсульта у тщательно отобранных пациентов могут быть безопасны в плане вторичной хирургической профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения. Помимо этого, такие операции могут улучшать неврологический статус, снижая степень двигательных и чувствительных нарушений. Однако механизмы снижения неврологического дефицита до конца не ясны и требуют дальнейшего накопления клинического материала.

Литература

1. Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M. et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: Systematic analysis of population health data. Lancet. 2006; 367: 1747-57.

2. Naylor A.R., Mackey W.C. Carotid artery surgery. A problem based approach. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000: 408.

3. European Carotid Surgery Trialists's Collaborative Group. MRC European Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet. 1991; 337: 1235-43.

4. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 445-53.

5. Barnett H.J., Taylor D.W., Eliasziw M. et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 1415-25.

6. Halliday A., Mansfield A., Marro J. et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004; 363: 1491-502.

7. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19 (2): 4-70.

8. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. Jr et al. American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013; 44 (3): 870-947.

9. Kern R., Nagayama M., Toyoda K. et al. Comparison of the European and Japanese guidelines for the management of ischemic stroke. Cerebrovasc. Dis. 2013; 35 (5): 402-18.

10. Bazan H.A., Caton G., Talebinejad S. et al. A stroke/vascular neurology service increases the volume of urgent carotid endarterec-tomies performed in a tertiary referral center. Ann. Vasc. Surg. 2014; 28 (5): 1172-7.

11. Bruls S., Van Damme H., Defraigne J.O. Timing of carotid endarterectomy: a comprehensive review. Acta Chir. Belg. 2012; 112 (1): 3-7.

12. Capoccia L., Sbarigia E., Speziale F. et al. Urgent carotid endarterectomy to prevent recurrence and improve neurologic outcome in mild-to-moderate acute neurologic events. J. Vasc. Surg. 2011; 53 (3): 622-7; discussion 627-8.

13. Capoccia L., Sbarigia E., Speziale F. et al. The need for emergency surgical treatment in carotid-related stroke in evolution and crescendo transient ischemic attack. J. Vasc. Surg. 2012; 55 (6): 1611-7.

14. Ferrero E., Ferri M., Viazzo A. et al. A retrospective study on early carotid endarterectomy within 48 hours after transient ischemic attack and stroke in evolution. Ann. Vasc. Surg. 2014; 28 (1): 227-38.

References

1. Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M. et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: Systematic analysis of population health data. Lancet. 2006; 367: 1747-57.

2. Naylor A.R., Mackey W.C. Carotid artery surgery. A problem based approach. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000: 408.

3. European Carotid Surgery Trialists's Collaborative Group. MRC European Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet. 1991; 337: 1235-43.

4. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N. Engl. J. Med.

1991; 325: 445-53.

5. Barnett H.J., Taylor D.W., Eliasziw M. et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 1415-25.

6. Halliday A., Mansfield A., Marro J. et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004; 363: 1491-502.

7. National guidelines for management of patients with diseases of brachiocephalic arteries. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2013; 19 (2): 4-70 (in Russian).

8. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. Jr et al. American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013; 44 (3): 870-947.

9. Kern R., Nagayama M., Toyoda K. et al. Comparison of the European and Japanese guidelines for the management of ischemic stroke. Cerebrovasc. Dis. 2013; 35 (5): 402-18.

10. Bazan H.A., Caton G., Talebinejad S. et al. A stroke/vascular neurology service increases the volume of urgent carotid endarterec-tomies performed in a tertiary referral center. Ann. Vasc. Surg. 2014; 28 (5): 1172-7.

11. Bruls S., Van Damme H., Defraigne J.O. Timing of carotid endarterectomy: a comprehensive review. Acta Chir. Belg. 2012; 112 (1): 3-7.

12. Capoccia L., Sbarigia E., Speziale F. et al. Urgent carotid endarterectomy to prevent recurrence and improve neurologic outcome in mild-to-moderate acute neurologic events. J. Vasc. Surg. 2011; 53 (3): 622-7; discussion 627-8.

13. Capoccia L., Sbarigia E., Speziale F. et al. The need for emergency surgical treatment in carotid-related stroke in evolution and crescendo transient ischemic attack. J. Vasc. Surg. 2012; 55 (6): 1611-7.

14. Ferrero E., Ferri M., Viazzo A. et al. A retrospective study on early carotid endarterectomy within 48 hours after transient ischemic attack and stroke in evolution. Ann. Vasc. Surg. 2014; 28 (1): 227-38.

Поступила 27.04.2015