СПОСОБ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ С ОБШИРНОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ИНВАЗИЕЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН МЕЗЕНТЕРИКО-ПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И НАЛИЧИЕМ ДВУХ ОСНОВНЫХ СТВОЛОВ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ ВЕНЫ
PANCREATICODUODENECTOMY IN LOCAL PERIAMPULLARY CANCER WITH EXTENSIVE TUMOUR INVASION OF MAIN MESENTERICOPORTAL VEINS AND TWO MAIN TRUNKS OF SUPERIOR MESENTRIC VEIN OBSERVED

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения местнораспространенного рака периампулярной области с обширной опухолевой инвазией вен мезентерико-портальной системы.
Злокачественные образования периампулярной области в связи с высокой частотой местного распространения опухоли характеризуются весьма низкой резектабельностью - порядка 16-20%. Это в значительной степени обусловлено сравнительно поздним появлением симптомов, скудным проявлением со стороны лабораторных показателей и трудностью диагностической интерпретации начальных изменений в головке поджелудочной железы. При этом, несмотря на совершенствование современных диагностических методов визуализации очаговых образований, иммунологического и генетического методов скрининга, частота местнораспространенного рака этой локализации достигает 47,6%.
Радикальные операции при местнораспространенном раке периампулярной области с инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы выполняют крайне редко и лишь в единичных клиниках. Ограничения в операции во многом обусловлены отсутствием эффективных технологий резекции и реконструкции магистральных вен с учетом высокой вариабельности их опухолевого поражения. Эти обстоятельства в значительной мере обусловливают актуальность разработки хирургических технологий расширенной панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы.
Известен способ реконструкции воротной вены после ее резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции (Ю.А.Нестеренко, А.В.Приказчиков. Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - Т.4. - №2. - 1999. - С.13-22), который осуществляется следующим образом: при опухолевой инвазии воротной вены на уровне впадения в нее селезеночной и верхней брыжеечной вен производится перевязка селезеночной вены (без спленэктомии) в сочетании с проксимальной и дистальной резекцией пораженного сегмента воротной вены, причем реконструкция осуществляется путем наложения анастомоза "конец в конец" с оставшимся сегментом воротной вены после адекватной мобилизации брыжейки ободочной кишки.
Недостатки:
а) способ не позволяет выполнить реконструкцию магистральных вен мезентерико-портальной системы при их обширной резекции;
б) предполагаемая способом перевязка селезеночной вены приводит к сокращению портального кровотока как минимум на 50%, что может привести к ишемии печеночной паренхимы и развитию печеночноклеточной недостаточности;
в) перевязка селезеночной вены приводит к снижению линейной и объемной скорости кровотока в портальной системе, что существенно увеличивает риск тромбоза венозных анастомозов;
г) способ неприменим при наличии двух основных стволов верхней брыжеечной вены и их одновременной опухолевой инвазии.
В качестве ближайшего аналога взят способ панкреатодуоденальной резекции с циркулярной резекцией сегмента верхней брыжеечной вены (А.А.Шалимов с соавт. Хирургия, №9, 1977. - С.97-100). Способ осуществляется следующим образом: выполняется панкреатодуоденальная резекция с циркулярной резекцией сегментов двух основных стволов верхней брыжеечной вены единым блоком, реконструкция осуществляется путем наложения двух сосудистых анастомозов, причем первым формируется анастомоз между проксимальным отрезком основного ствола вены и одной из дистальных ее ветвей конец в конец, затем выполняется второй сосудистый анастомоз "конец в бок - конец" второй дистальной ветви верхней брыжеечной вены в бок селезеночной вены.
Недостатки:
а) способ не позволяет выполнить реконструкцию магистральных вен мезентерико-портальной системы при обширной резекции устья воротной вены и двух основных стволов верхней брыжеечной вены при распространении опухоли на корень брыжейки тонкой кишки;
б) способ не позволяет устранить риск перегиба кондуита в брыжейке тонкой кишки после обширной резекции верхней брыжеечной вены.
Задачи:
1. Обеспечить адекватную универсальную реконструкцию вен мезентерико-портальной системы после их обширной резекции при наличии двух основных стволов верхней брыжеечной вены.
2. Сохранить кровоток по селезеночной вене для обеспечения близкого к физиологичному портального кровотока.
3. Улучшить ближайшие и отдаленные результаты операции.
Для решения поставленных задач после циркулярной резекции единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом основных стволов верхней брыжеечной вены выполняют реконструкцию мезентерико-портального кровотока путем последовательного формирования анастомозов «конец в конец» между стволами верхней брыжеечной вены и синтетическими кондуитами из политетрафторэтилена с наружным армированием, с последующим формированием единого соустья кондуитов путем их бокового анастомозирования и наложением анастомоза между кондуитами и культей воротной вены.
По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Применение синтетических кондуитов из политетрафторэтилена с наружным армированием позволяет выполнить адекватную универсальную реконструкцию вен мезентерико-портальной системы после их обширной резекции при наличии двух основных стволов верхней брыжеечной вены, а обязательное сохранение кровотока по селезеночной вене обеспечивает близкий к физиологичному портальный кровоток и исключает развитие ишемии печеночной паренхимы, печеночноклеточной недостаточности, тромбоза вен зоны операции.
Способ поясняется фиг.1 и 2 (конфлюэнс воротной вены), где фиг.1, п.1 - правая верхняя брыжеечная вена; п.2 - левая верхняя брыжеечная вена; п.3 - селезеночная вена; п.4 - воротная вена; фиг.2, п.5 - протез правой верхней брыжеечной вены; п.6 - протез левой верхней брыжеечной вены; п.7 - анастомоз между протезами брыжеечных вен и воротной веной.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют расширенную тотальную срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией доступа. В процессе мобилизации панкреатодуоденального комплекса производят интраоперационное исследование, в ходе которого уточняют размеры и локализацию опухоли, наличие и протяженность опухолевой инвазии магистральных вен мезентерико-портальной системы и их индивидуальные анатомические особенности. После этого, при наличии обширной опухолевой инвазии конечных отделов двух основных стволов верхней брыжеечной вены выполняют резекцию единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом основных стволов верхней брыжеечной вены в условиях их полного пережатия - пп.1, 2, при этом сплено-портальный кровоток сохраняют - пп.3, 4. Во избежание перегиба венозного кондуита реконструкцию магистральных вен мезентерико-портальной системы осуществляют последовательным формированием концевых анастомозов между стволами верхней брыжеечной вены и синтетическими кондуитами из политетрафторэтилена с наружным армированием - пп.5, 6 традиционным непрерывным швом монофиламентной нерассасывающейся нитью на атравматичных иглах. Далее формируют единое соустье кондуитов путем их бокового анастомозирования, затем накладывают анастомоз между кондуитами и культей воротной вены - п.7. После этого выполняют реконструкцию пищеварительного тракта по одному из известных способов с формированием панкреато-энтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза и холедохо-энтероанастомоза.
Заявляемый способ хирургического лечения местнораспространенного периампулярного рака поджелудочной железы с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы апробирован на 11 больных. При этом всем больным выполнена расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция. Госпитальной летальности не было. Осложненное течение раннего послеоперационного периода наблюдалось в 18,2% случаев, причем тромботических осложнений со стороны вен мезентерико-портальной системы не наблюдалось.
Возможность практического применения заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.
Пример 1. Больной П., 54 года, поступил в клинику с диагнозом: местнораспространенный рак головки поджелудочной железы с инвазией верхней брыжеечной вены. По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Выполнена операция: расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция двух основных стволов верхней брыжеечной вены единым блоком с опухолью, лимфаденэктомия. Осуществлена реконструкция магистральных вен мезентерико-портальной системы с использованием синтетических кондуитов из политетрафторэтилена с наружным армированием путем последовательного формирования анастомозов «конец в конец» между стволами верхней брыжеечной вены и кондуитами, с последующим формированием единого соустья кондуитов путем их бокового анастомозирования и наложением анастомоза между кондуитами и культей воротной вены. Реконструкция желудочно-кишечного тракта осуществлена формированием конце-петлевого панкреато-энтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, холедохо-энтероанастомоза и энтероэнтероанастомоза «конец- в -бок» на одной петле. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован. Через 2 года после операции состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено. Проходимость вен мезентерико-портальной системы удовлетворительная.
Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных с местнораспространенным периампулярным раком поджелудочной железы с обширной инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы и наличием двух основных стволов верхней брыжеечной вены, осуществить адекватную и наиболее физиологичную реконструкцию резецированных сосудов.
Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет значительно повысить операбельность и отдаленную выживаемость больных местнораспространенным периампулярным раком, улучшить непосредственные и отдаленные результаты радикального хирургического лечения периампулярных опухолей с обширной инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы.