СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ
METHOD FOR ENDOSCOPIC PAPILLOSPHINCTEROTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопии, и может быть использовано для лечения пациентов с патологией желчных протоков.
Известен способ эндоскопической папиллосфинктеротомии с лапароскопическим пособием, заключающийся в выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных калькулезным холециститом в сочетании с доброкачественными патологическими изменениями желчных протоков и большого дуоденального сосочка, отличающийся тем, что через пузырный проток в общий желчный проток по направлению к большому дуоденальному сосочку проводят трубку, в просвете которой располагают струну-проводник с гибким кончиком, струну выдвигают через большой дуоденальный сосочек в просвет двенадцатиперстной кишки и по ней низводят трубку, струну извлекают из трубки, а из двенадцатиперстной кишки в трубку вводят папиллотом, трубку извлекают из пузырного протока, папиллотом оказывается в желчном протоке, и выполняют классическую канюляционную эндоскопическую папиллосфинктеротомию (патент на изобретение RU 2272595, 2006 г.).
Известная операция носит сочетанной характер, т.е. элементов хирургической и эндоскопической операций. Поскольку имеются элементы полостной операции, постольку это требует привлечения, по меньшей мере, трех бригад, а также значительного времени на реабилитацию больного.
Известен ряд изобретений, например, по патенту CN 203988268, патентам на изобретения RU №№2295930, 2375008, 2336047, 2169533, где описаны технические решения, в которых используют диоксид углерода при проведении хирургических операций. При использовании диоксида углерода достигается улучшение визуальной информативности проводимой хирургической операции.
Известен способ эндоскопической папиллосфинктеротомии папиллотом (патент US 5241970, 1993), согласно которому папиллотом вводят через эндоскоп с помощью направляющей, надрез осуществляют путем подачи электрического тока через провод, направляющая представляет собой трубчатый элемент, внутренний вал и дистальный конец катушки, трубчатый элемент выполнен из экструдированного изоляционного материала, в качестве которого используют тефлон, внутренний вал выполнен из материала с высоким электрическим сопротивлением, а дистальный конец катушки выполнен из материала с высокой ренгеноконтрастностью, между трубчатым элементом и внутренним валом образована воздушная подушка, указанный внутренний вал выполнен коническим, а на его дистальном конце прикреплена дистальная катушка на дистальном конце упомянутого вала; дистальная катушка также свободно размещена внутри трубчатого элемента.
К недостаткам известного способа можно отнести отсутствие визуальной информативности проводимой эндоскопической операции.
Наиболее близким техническим решением, выбранным заявителем в качестве прототипа, является способ эндоскопической папиллосфинктеротомии по проводнику, при котором через эндоскоп, проведенный в двенадцатиперстную кишку пациента через рот, проводят боковой папиллотом. Канюлируют устье большого дуоденального сосочка (далее - БДС) с помощью ангиографического проводника 0,035inc, расположенного в канале папиллотома. Разрезают верхнюю стенку до поперечной складки слизистой двенадцатиперстной кишки натяжением проволоки, раскаленной электрическим током. Во время операции для лучшей визуализации операционного поля происходит постоянная инсуффляция воздуха через канал эндоскопа. Все этапы операции визуально контролируются с помощью рентгенологического исследования желчных протоков, для чего через канал папиллотома в желчные протоки порционно подается водорастворимый рентгенконтрастный препарат (Руководство по клинической эндоскопии, 1985, Москва, В.С. Савельев, А.С. Балалыкин, с. 290).
Недостатки вышеуказанного данного метода:
1. Повреждение ткани головки поджелудочной железы за счет распространения термического воздействия электрического тока на глубину не менее 0,5 см.
2. Повреждение ткани БДС в результате горения, возникающего от воздействия постоянного воздушного потока на область контакта ткани и раскаленной проволоки папиллотома.
3. Возможность повреждения стенки двенадцатиперстной кишки с последующей ретродуоденальной перфорацией и развитием забрюшинной флегмоны вследствие избыточной протяженности разреза верхней стенки БДС в результате нечеткой визуализации операционного поля.
Технической задачей заявляемого изобретения является повышение точности проведения разреза без повреждения стенки двенадцатиперстной кишки.
Технический результат - ограничение термического воздействия электрического тока инструмента на ткань головки поджелудочной железы при разрезе верхней стенки БДС.
Техническая задача достигается тем, что способ эндоскопической папиллосфинктеротомии включает проведение эндоскопа через рот в двенадцатиперстную кишку пациента, затем в эндоскоп проводят боковой папиллотом, канюлируют папиллотомом устье большого дуоденального сосочка (БДС) с помощью ангиографического проводника, расположенного в канале папиллотома, производят разрез верхней стенки БДС натяжением раскаленной электрическим током проволоки папиллотома до поперечной складки слизистой двенадцатиперстной кишки, при этом через указанный канал папиллотома в желчные протоки производят инсуффляцию двуокиси углерода под давлением 150-300 мм водяного столба, причем двуокись углерода подают после канюляции папиллотомом устья БДС и до окончания разреза.
Для достижения дополнительного технического результата, связанного с сокращением времени операции, до инсуффляции двуокиси углерода из канала папиллотома предварительно удаляют ангиографический проводник.
Также при проведении эндоскопического исследования и последующей операции может быть проведена постоянная инсуффляция воздуха через канал эндоскопа, что позволяет расправить просвет полого органа.
Сравнение заявляемого технического решения с прототипом показывает, что оно отличается следующими признаками:
- через канал папиллотома в желчные протоки производят инсуффляцию двуокиси углерода;
- двуокись углерода подают под давлением 150-300 мм водяного столба;
- двуокись углерода подают после канюляции папиллотомом устья БДС и до окончания разреза.
Поэтому можно предположить, что заявляемое решение соответствует критерию «новизна».
Изобретение реализуется при помощи известных технических средств, поэтому оно соответствует критерию «промышленная применимость».
Известно применение диоксида углерода при проведении хирургических операций, а именно для улучшения визуальной информативности операции. В заявляемом техническом решении помимо вышеуказанного эффекта, достигается новый технический результат - ограничение термического воздействия электрического тока на ткань головки поджелудочной железы за счет охлаждения непрерывным потоком углекислого газа. При этом исключается возможность горения тканей БДС. В известном способе эндоскопической папиллосфинктеротомии все этапы хирургической операции визуально контролируются с помощью рентгенологического исследования желчных протоков, для чего через канал папиллотома в желчные протоки порционно подается водорастворимый рентгенконтрастный препарат. Однако в случае, если контрастная жидкость введена, а разрез не произведен, возможны осложнения, например, гнойное воспаление тканей. Кроме того, не исключается получение ложноположительных результатов в диагностике конкрементов желчных протоков за счет образования пузырьков воздуха при введении рентгенконтрастного препарата в желчные протоки. При использовании диоксида углерода такие осложнения исключаются ввиду быстрого всасывания диоксида углерода тканями. Поэтому рентгенологический контроль операции проводится без подачи рентгенконтрастного препарата, а визуализация желчных протоков обусловлена наличием в их просвете углекислого газа. Помимо вышеизложенных технических результатов уменьшается вероятность повреждения стенки двенадцатиперстной кишки за счет повышения давления в желчных протоках, увеличения размеров БДС и соответственно повышение эффективности визуализации всех элементов операционного поля. Кроме того, необходимо отметить и небольшое местное анальгезирующее действие углекислого газа.
Двуокись углерода подается под давлением 150-300 мм водяного столба. При давлении меньше чем 150 мм водяного столба не создается давление наполнения, необходимое для поступления двуокиси углерода в просвет желчных протоков. При давлении, большем, чем 300 мм водяного столба, наблюдается заброс содержимого желчных протоков в проток поджелудочной железы, что приведет к повреждению ткани поджелудочной железы и развитию острого панкреатита. Совокупность признаков заявляемого технического решения позволяет получить новый технический результат, что позволяет сделать заключение, что заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Заявляемое изобретение иллюстрируется схемами и примерами конкретного выполнения.
На Фиг. 1 показана дуоденоскопия и ретроградная канюляция боковым проводниковым папиллотомом, где 1 - эндоскоп, 2 - двенадцатиперстная кишка, 3 - большой дуоденальный сосочек, 4 - проводник, 5 - общий желчный проток, 6 - проток поджелудочной железы, 7 - папиллотом. На Фиг. 2 показано, как согласно заявляемого способа по каналу папиллотома проводится инсуффляция углекислого газа в желчные протоки. На Фиг. 3 показан разрез верхней стенки БДС, где 8 - проволока папиллотома.
Клинический пример 1. Пациентка 68 лет поступила в приемное отделение центральной районной больницы Свердловской области в 16:45 с явлениями механической желтухи. Диагностирована желчекаменная болезнь, конкременты внутрипеченочных желчных протоков. В 21:10 бригадой Территориального Центра Медицины Катастроф Свердловской области проведена операция - эндоскопическая папиллосфинктеротомия, удаление конкрементов желчных протоков. Протокол операции: дуоденоскопия, канюляция папиллотомом устья БДС по ангиографическому проводнику, удаление указанного ангиографического проводника, инсуффляция углекислого газа в желчные протоки под давлением 300 мм водяного столба, разрез верхней стенки БДС, прекращение инсуффляции углекислого газа в желчные протоки, ревизия желчных протоков корзиной Дормиа, удаление конкрементов желчных протоков. Использовался стандартный эндоскопический инструментарий с ангиографическим проводником 0,035inc и резервуар с углекислым газом с дозатором для проведения лапароскопии. Время операции 25 минут. Осложнений нет.
Контрольная эндоскопия проведена через 5 дней. Обращает внимание полная регенерация слизистой в области разреза, отсутствие эрозий, признаков воспаления. Устье БДС достаточного диаметра. Клинически - выздоровление.
Клинический пример 2. Пациентка, 63 г., госпитализирована в Камышловскую ЦРБ 01.04.2015 г. в 11:45 в неотложном порядке. Диагноз: Желчекаменная болезнь Постхолецистэктомический синдром. Холедохолитиаз. Гнойный холангит. Механическая желтуха. С 01.04.2015 по 03.04.2015 г. проводилась консервативная терапия с отрицательной динамикой. 03.04.2015 г. Состояние пациентки значительно ухудшилось до крайне тяжелого. Диагностирован холангиогенный сепсис, бактериальный шок. 04.04.2015 г. в 01:50 пациентка консультирована бригадой ТЦМК СО. Выставлены показания к неотложной эндоскопической операции. 04.04.2015 г. в 02:30 проведена операция: Дуоденоскопия, канюляция папиллотомом устья БДС по ангиографическому проводнику, ангиографический проводник не удалялся, инсуффляция углекислого газа в желчные протоки под давлением 150 мм водяного столба, разрез верхней стенки БДС, прекращение инсуффляции углекислого газа в желчные протоки, ревизия желчных протоков корзиной Дормиа. В связи с тяжелым состоянием пациентки давление углекислого газа в желчные протоки подавали не более 150 мм водного столба. Показания к удалению ангиографического проводника отсутствуют из-за повышенной возбудимости и подвижности больной. Конкремент желчных протоков диаметром до 2,5 см удалить не удалось. Операция закончена назобилиарным дренированием желчных протоков.
Послеоперационный период с положительной динамикой. Состояние пациентки стабилизировано. 05.04.2015 г. реанимационной бригадой ТЦМК СО пациентка переведена в 1 хирургическое отделение Свердловской Областной Клинической больницы №1. 07.04.2015 г. операция: Дуоденоскопия, ревизия желчных протоков, неэффективная попытка дробления и удаления конкремента желчных протоков. 08.04.2015 г. операция: Минилапаротомия, холедохотомия, удаление конкремента желчных протоков, дренирование желчных протоков по Керу. 18.04.2015 г. пациентка выписана по месту жительства с функционирующим наружно-внутренним неполным желчным свищом, дренированием желчных протоков по Керу.
Как показывают примеры конкретного выполнения, достижение заявленного технического результата подтверждается более технически простым выполнением операции эндоскопической папиллосфинктеротомии у соматически тяжелых пациентов в ограниченных временных условиях, а также отсутствием опасных для жизни осложнений у пациентов в ближайший и отдаленный послеоперационный периоды.