Становление и развитие урологической службы Пироговского центра

СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ УРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА

Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Ханалиев Б.В., Тевлин К.П. УДК: 616.6-082«71»:06.012.2

Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва

FORMATION AND DEUELOPMENT OF ^ UROLOGICAL SERVICE OF THE PIROGOV CENTER

Nesterov S.N., Rogachikov М., Hanaliev B.V., Tevlin K.P.

Урологическая служба ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ- плод совместной координированной работы урологического отделения и кафедры урологии и нефрологии Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова», формируя единую клинику урологии. Если урологическое отделение стало функционировать с момента создания Пироговского центра, то есть с 2002 года, то кафедра была основана в январе 2007 г. на базе отделения урологии ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» после реструктурирования и разделения существовавшей с 2003 г. кафедры хирургии с курсом урологии, ортопедии и травматологии. С момента основания и до настоящего времени кафедру возглавляет д.м.н., профессор Нестеров С.Н. Кафедра имеет филиал, сформированный на базе Санкт-Петербургского многопрофильного медицинского центра.

В настоящее время преподавательский состав кафедры урологии и нефрологии включает профессора, трех доцентов, двух ассистентов и трех аспирантов (рис. 1). За время существования кафедра подготовила 42 клинических ординатора, 4 аспирантов и 1 докторанта. С 2007 г. по настоящее время на базе кафедры урологии и нефрологии проводятся курсы первичной специализации, сертификационного и тематического усовершенствования. Общее количество курсантов за эти годы составило 112. Сравнивая показатели работы кафедры за разные годы, следует

Рис. 1.

отметить увеличение количества учащихся. Так, в 2007 г. на базе кафедры проходили обучение 4 клинических ординатора, тогда как в 2011 г. обучались 12 ординаторов и 2 аспиранта, а в 2017 году - 15 ординаторов, 3 аспиранта и 1 докторант.

За время работы кафедры защищены 4 кандидатские диссертации. Идет подготовка к защите еще 3-х кандидатских и 1 докторской диссертационных работ. Изданы 3 монографии, 5 учебно-методических рекомендаций, 78 научных статей. Сотрудники кафедры принимают активное участие в подготовке научных работ и публикаций, выступают на различных научных форумах, медицинских обществах, Президентских конференциях Центра. Кафедра принимает активное участие в проведении клинических исследований. К настоящему моменту завершено 7 и продолжается 2 клинических исследования лекарственных препаратов. Следует также отметить активное участие кафедры урологии в подготовке и проведении конференции по робот-ассистированным технологиям; конференции, посвященной 85-летию Туап-синского клинического комплекса, а также в проведении Всероссийского Конгресса с международным участием «Хирургия 21 век: соединяя традиции и инновации».

В клинике урологии, как структурно-функциональном подразделении НМХЦ им. Н.И. Пирогова, представлены все современные методы диагностики и лечения урологических, онкоурологических, андрологических и урогинекологических заболеваний. На базе урологического отделения широко оказывается помощь пациентам из всех регионов РФ по направлению Министерства здравоохранения для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи - так называемые «квоты бюджета».

Клиника урологии в рамках программы сотрудничества НМХЦ и МО целенаправленно принимает на обследование и лечение пациентов Подмосковья с такими заболеваниями, как мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак предстательной железы, рак почки.

В клинике используются только современные стандарты диагностики и лечения. Принятая тактика лечения - это всегда выбор кратчайшего и наиболее эффективного способа избавления пациента от болезни.

Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Ханалиев Б.В., Тевлин К.П.

СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ УРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА

Принципами работы клиники урологии, утвержденными еще при ее создании являются следующие:

• Информированность. Пациенты полностью осведомлены о предполагаемой пользе и возможном риске любых диагностических и лечебных мероприятий. Конечная величина временных и финансовых затрат определятся уже на первичной консультации.

• Стандарты доказательной медицины. Применяются только методики лечения с доказанной эффективностью.

• Экономичность. Используется этапный подход к диагностике заболеваний с получением максимальной информации уже на первом этапе, при минимальных временных и финансовых затратах. Уточняющее обследование показано не всем пациентам, однако при необходимости и такое обследование может быть проведено уже в день обращения. Высокий уровень применяемых технологий позволяет добиваться максимальных результатов в минимальные сроки, что также сокращает финансовые и временные затраты на пребывание в медицинском учреждении.

Основной концепцией развития клиники урологии является внедрение и совершенствование лечебной помощи пациентам урологического профиля с применением всего объема самых современных диагностических и лечебных методик. Акцент ставится прежде всего на использовании современных миниинвазивных и эндоскопических методик.

Клиника урологии регулярно принимает участие в международных многоцентровых клинических исследованиях новейших лекарственных препаратов, подтверждая признание высокого уровня оказания лечебной помощи среди ведущих мировых клинических центров. Среди основных направлений - лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы, эректильная дисфункция, гиперактивный мочевой пузырь, воспалительные заболевания мочевой системы.

Приоритетными направлениями работы клиники являются мочекаменная болезнь, стриктуры уретры

различной протяженности вплоть до субтотальных, онкоурология, а также генитальная и реконструктивная хирургия.

В клинике урологии круглосуточно оказывается экстренная урологическая помощь при:

- мочекаменной болезни,

- воспалительных заболеваниях мочеполовой системы,

- травмах органов мочеполовой системы,

- макрогематурии,

- острой задержке мочи,

- других экстренных урологических ситуациях.

Диагностика заболеваний мочеполовой системы проводится с использованием следующих методик:

• УЗИ мочеполовой системы - в отделении имеется новейший аппарат УЗ-диагностики экспертного класса компании Aloka (Япония); Мультиспиральная компьютерная томография; Магнитно-резонансная томография; Уретрография;

Цистография, цистоскопия, уретероскопия. Урофлоуметрия; Биопсия простаты и почки. В цистоскопическом кабинете (рис. 2) с помощью новейшего оборудования фирмы «Karl Storz» (рис. 3) имеется возможность проведения инструментальных манипуляций в просвете мочевой системы, зачастую не требующих общего обезболивания таких как:

• Осмотр, в том числе гинекологический, пациентов в кресле в положении для проведения промежностных манипуляций;

• Инстилляции мочевого пузыря;

• Уретро- и цистоскопию, в том числе гибкую.

• Стентирование мочеточников (при нарушении проходимости их просвета, например, камнем);

• Удаление стентов мочеточников (после восстановления условий для их нормального функционирования);

• Механическую цистолитотрипсию;

• Трансректальную мультифокальную биопсию предст-стельной жедлезы.

Рис. 2.

Рис. 3.

Оснащение цистоскопического кабинета позволяет выполнять и ряд других диагностических и лечебных манипуляций.

Оснащение перевязочного кабинета (рис. 4) позволяет выполнять все виды перевязок, катетеризацию мочевого пузыря, а также малые операции, такие как троакарная цистостомия, вправление парафимоза, бу-жирование уретры.

Смотровой кабинет (совместно с УЗИ) оборудован с 2011 г. аппаратом ультразвуковой диагностики экспертного класса Prosound Alpha 6 (Aloka, Япония), позволяющим проводить весь спектр диагностических исследований в урологии включая доплерографию (рис. 5).

Оснащение операционной эндоурологии и ДУВЛТ (рис. 6, 7, 8, 9, 15) позволяет проводить полный спектр урологических и общехирургических вмешательств. В ней же проходит дистанционное дробление камней на аппаратном комплексе Modulith SLK (Karl Storz, Германия) совместно с рентгеновской установкой

типа С-дуга (Ziehm Solo, Германия) и мобильным УЗ-аппаратом Hitachi Aloka Prosound F37 (Япония), позволяющем осуществлять дистанционное дробление конкрементов мочевой системы и малоинвазивные вмешательства под рентген- и ультразвуковым наведением (рис. 4). Он позволяет осуществлять дистанционное дробление камней почек и мочеточников, как под рентгеновским, так и под ультразвуковым наведением.

При этом не требуется проведение общего обезболивания, метод является неинвазивным и минимально травматичным для пациента.

С помощью рентгеновской установки, входящей в состав данного аппаратного комплекса, возможно проведение рентгеноскопии мочевых путей (при этом изображение на мониторе выводится в режиме реального времени, при различном положении тела пациента).

Таким образом, возможно: • Оперативное обнаружение конкрементов мочевой системы;

I

Шш

Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Ханалиев Б.В., Тевлин К.П.

СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ УРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА

Рис. 8.

• Контроль их фрагментации после сеанса дистанционной ударно-волновой литотрипсии;

• Контроль за ходом склерозирования кист почек с помощью введения ренген-контрастных препаратов в их полость;

• Контроль положения установленных стентов мочеточников, нефростомических и функциональных дренажей;

• Прослеживание проходимости и состояния просвета мочеточников с помощью введения рентген-контрастных препаратов через нефростомический дренаж (в случае, например, стриктур мочеточников).

Также в клинике урологии имеют свое развитие так называемые инновационные технологии: 1. С 2008 г. проводятся робот-ассистированные оперативные вмешательства с использованием уникального аппаратного комплекса Da Vinci (Intuitive Surgical, США) в новейшей его модификации Si:

- Радикальная простатэктомия с реконструкцией уретры при раке предстательной железы;

- Реконструкция лоханочно-мочеточникового сегмента при его стриктуре и/или вазоренальном конфликте;

- Радикальная нефрэктомия при раке почки;

Рис. 9.

- Резекция почки при локализованном раке почки ранних стадий;

- Иссечение синусных кист почек;

- Реконструкция тазового отдела мочеточника по Боари при его стриктуре или облитерации.

Его возможности позволяют выполнять прецизионные оперативные вмешательства с помощью дистанционно управляемых инструментов, проводимых через лапароскопические доступы. Осуществляемые с помощью Da Vinci S операции являются образцовыми в техническом плане, сопровождаются минимальной кровопотерей и интраоперационной травмой и позволяют пациенту в кратчайшие сроки вернуть прежнюю трудоспособность (рис. 10, 11).

2. Постоянной практикой является проведение дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней мочевой системы с помощью аппаратного комплекса дистанционного ударно-волнового дробления камней мочевой системы Modulith SLK (Karl Storz, Германия). В сочетании с контактной уретеролитотрипсией данная методика позволяет проводить лечение пациентов с мочекаменной болезнью без открытых операций и присущей им значительной операционной травмы. В клинике существует возможность дробления и извлечения камней любой локализации, размера и химического состава. Для доступа к небольшим камням чашечек почек в 2016 г. внедрена и осваивается технология гибкой уретеропиелокаликоскопии - наиболее современный малоинвазивный метод лечения большого пула больных мочекаменной болезнью.

3. Внедрена и широко применяется с февраля 2010 г. чре-скожная нефролитолапаксия с использованием оптического оборудования фирмы Karl Storz (Германия) и комбинированного аппарата для ультразвукового и пневматического дробления камней Swiss LithoClast Master (EMS, Швейцария). Принципиально новый подход позволил проводить эффективное и щадящее

оперативное лечение пациентам с крупными и даже коралловидными камнями почек с использованием микро-, мини-, и, при необходимости, двухпортового доступа (рис. 12, 13).

4. С апреля 2010 г. в клинике урологии основным методом эндоскопической фрагментации камней мочеточников - контактной уретеролитотрипсии стало использование новейшей лазерной системы Auriga XL (Wave Light, Германия) (рис. 14). Уникальный аппарат сочетает в себе максимальную точность в наведении на конкремент, мощность воздействия на него и минимальное повреждающее влияние на окружающие ткани, что позволяет использовать его не только для контактной литотрипсии конкрементов любой локализации, но и для лазерной аблации опухолей и доброкачественной гиперплазии простаты. Эндоскопическое дробление конкрементов мочевых путей проводится с помощью гольмиевой лазерной системы Auriga XL и комбинированного аппарата

Рис. 12.

для ультразвукового и пневматического дробления Swiss LithoClast Master (EMS, Швейцария); при этом возможна одномоментная полная фрагментация конкремента и извлечение всех его осколков под оптическим контролем. За счет малой инвазивности метода и полного излечения пациента сокращается срок его госпитализации.

Рис. 13.

Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Ханалиев Б.В., Тевлин К.П.

СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ УРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА

Одним из значимых нововведений в области рекон-структивно-пластической хирургии, разработанных на кафедре является методика тотальной уретропластики у женщин, страдающих хроническим рецидивирующим посткоитальным циститом, а также тотальная уретропла-стика у мужчин при протяженных стриктурах пениль-ного отдела уретры с использованием препуциального васкуляризированного лоскута.

Клиника урологии ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» занимает 18 коек на 8-м, только что отремонтированном этаже 10-го корпуса. Отделение урологии включает в себя 8 двухместных и 3 одноместных палаты. В отделении созданы условия для пребывания пациентов и работы медицинского персонала. Все палаты оснащены противопожарной сигнализацией и сигналом вызова постовой медсестры, необходимой бытовой техникой (холодильник, телевизор, электрический чайник), шкафом для хранения одежды, столом для принятия пищи, прикроватными тумбочками, хирургическими кроватями, бактерицидной лампой, санузлом с душевой кабиной.

При анализе основных показателей работы клиники урологии, преимущества использования современных методов диагностики и лечения становятся очевидными. С 2002 г. по настоящее время отмечается неуклонный рост количества больных, получивших лечение в отделении урологии и нефрологии. Их число в 2016 году составило 1196 при 1131 выполненном оперативном вмешательстве

и минимальном среднем койко-дне равняющемся 3,5. Неуклонно снижается уровень послеоперационных осложнений, связанных с хирургическими манипуляциями. Их число в 2016 году было равно 10, что более чем в 2 раза ниже по сравнению с 2014 годом. При этом уровень послеоперационной летальности в 2016 году равнялся нулю.

Приоритетными направлениями развития клиники урологии являются более широкое и активное внедрение лазерных технологий, а также фотодинамической диагностики и терапии.

Таким образом, на сегодняшний день клиника урологии является современным высокоэффективным, хорошо оснащенным лечебным подразделением укомплектованным молодыми квалифицированными специалистами, способным на высоком современном уровне решать практически все необходимые диагностические, лечебные и хирургические задачи.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru