Микрохирургический тендодержатель для выполнения сухожильного шва

Изобретение относится к медицине, в частности, к травматологии и хирургии и может применяться при выполнении как микрохирургического, так и традиционного шва сухожилий конечностей.
Хирургическая реконструкция поврежденных сухожилий представляет собой широко востребованное и технически сложное оперативное вмешательство. Во-первых, это связано с увеличившейся частотой травм сухожилий. Во-вторых, с неблагоприятными исходами оперативных вмешательств, обусловленными сложностью анатомического строения сухожилий и окружающих тканей, дополнительной травматизацией ткани сухожилия (нарушение его ультраструктуры, разволокнение) при выполнении шва (сжатие пинцетом или зажимом). В процессе наложения шва для удержания сухожилия приходится неоднократно сжимать и перехватывать его рабочими частями пинцета или зажима при каждом проведении лигатуры, что увеличивает продолжительность оперативного вмешательства и травмирует сухожилие и окружающие его ткани. Результатом чего становится нарушение адаптации концов сухожилия, деформация и утолщение последнего в месте шва и как следствие нарушение его регенерации с выраженным рубцово-спаечным процессом, приводящим к нарушению функции конечности и временной или стойкой утрате трудоспособности. Нередко по этому поводу требуются ревизионные вмешательства (тенолиз, повторный шов сухожилия), а также значительные по физическим, временным и финансовым затратам усилия медиков, использование дорогостоящих медикаментов и оборудования для восстановления утраченных функций.
Вышеизложенные проблемы трактуют разработку новых способов и устройств, которые позволят щадяще работать с тканью сухожилия и обеспечить прецизионность сухожильного шва. Разработанное устройство позволит предупредить развитие осложнений, минимизировать социально-экономический ущерб и затраты на оказание специализированной помощи данной категории пострадавших.
Уровень техники
На сегодняшний день известно большое число хирургических инструментов применяемых для удерживания тканей и проведения манипуляций с ними в процессе выполнения хирургического шва. Известны медицинские пинцеты и зажимы, применяемые, в том числе и для удержания сухожилий: хирургический пинцет; анатомический пинцеты: а - прямой; 6 - изогнутый; зажим Бильрота и пр. (Medicon Instruments. Catalog No. 12. Surgical instruments and appliances. Medicon, Tuttlingen, 1986.; Г.М. Семенов, Современные хирургические инструменты. - СПб: Питер, 2006. - 352 с. ). Однако специализированный инструмент для удержания именно сухожилия обнаружен лишь в одном опубликованном патенте (полезная модель RU №42168). Данное устройство для фиксации сухожилия используется при оперативном лечении повреждений сухожильно-связочного аппарата и содержит шарнирно-соединенные бранши с кремальерой, рукоятками и рабочими концами, выполненными в виде желоба с симметрично расположенными сквозными продольными выемками и пазами на боковых кромках желоба. Рабочий конец одной из бранш снабжен штифтами, обращенными в сторону противостоящей бранши. (Большая медицинская энциклопедия. - Т. 8. - Изд. 3-е. - М., 1978. - c. 291). Данное устройство позволяет надежно фиксировать сухожилие при выполнении шва. Однако использование указанного зажима не предназначено для выполнения микрохирургического шва сухожилия, рабочие концы (желоба) могут препятствовать достаточной визуализации сухожилия и наложению швов ориентированных в различных плоскостях. Обхват сухожилия по периметру предполагает его обнажение на большом протяжении и травматизацию брыжейки, сдавление питающих его сосудов. Возможна недозированная компрессия сухожилия. Данный инструмент не нашел широкого применения в хирургии.
Задачей изобретения является разработка устройства, предполагающего атравматичную и стабильную фиксацию сухожилия в процессе выполнения его микрохирургического шва, исключающую сдавление сухожилия и нарушение его кровоснабжения, облегчающего процедуру наложения микрохирургического сухожильного шва и обеспечивающего ее прецизионность.
Раскрытие сущности полезной модели
Новизной предлагаемого устройства является то, что впервые для фиксации сухожилия при выполнении сухожильного шва применяется игольчатый компонент фиксации, диаметр игл которого меньше диаметра сухожильных пучков, что уменьшает их травматизацию. Сухожилие минимально обнажается на протяжении, что позволяет проводить работы при ограниченном операционном поле. Тендодержатель позволяет не только надежно удерживать сухожилие, но свободно перемещать отрезки сшиваемого сухожилия для их точного сопоставления (одномоментно изгибать, ротировать, отводить, потягивать сухожилие). Не требуется удержание сухожилия при помощи пинцета, с многократным перехватыванием, что позволяет минимизировать интраоперационную травму сухожилия (сдавление, сжатие, перегиб) и сократить время операции. Устройство обеспечивает сопоставление и фиксацию отрезков сухожилия для выполнения практически всех традиционных сухожильных швов, и наложения микрохирургического шва.
На Фиг. 1 изображена схема полезной модели предлагаемого устройства, которое состоит из рукоятки многоразового использования (1). Материал рукоятки нержавеющая медицинская сталь. Длина рукоятки 11,5 см, диаметр - 5,0 мм. Рукоятка имеет цилиндрическую форму, а на поперечном срезе - форму круга. Круглая форма поперечного среза и размер рукоятки обеспечивают удобство и надежность захвата и удержания инструмента в момент использования. Верхний конец рукоятки закруглен, а другой имеет коническую форму и внутреннюю резьбу диаметром 1,5 мм, длиной - 3,0 мм. Резьба служит для соединения рукоятки с переходником (2). Переходник имеет две части. Верхняя его часть снабжена внешней резьбой диаметром 1,5 мм, длиной - 3,0 мм, служащей для соединения с рукояткой. Верхняя часть переходника имеет цилиндрическую форму, а на поперечном срезе - форму круга¸ длину - 3,0 см. диаметр - 1,5 мм. Дистальная (нижняя) часть переходника расположена под углом 135(к верхней части и имеет форму трапециевидной площадки размерами 6,0×3,0×2,0 мм, толщиной 1,0 мм. В центре площадки имеется резьбовое отверстие диаметром 1,0 мм. Отверстие служит для фиксации зажимного устройства (3). Материал, из которого изготовлено переходник - нержавеющая медицинская сталь. Зажимное устройство изготовлено из титана. Имеет трапециевидную форму размерами 6,0×3,0×2,0 мм, толщиной 1,0 мм. В центре зажимного устройства имеется отверстие с размещенным в нем микровинтом (4) диаметром 1,0 мм, длиной 5,0 мм. На внутренних поверхностях площадок, обращенных друг к другу, имеются две продольные бороздки, позволяющие надежно фиксировать рабочие насадки. Устройство комплектуется съемными рабочими насадками (5). Насадка представляет собой U-образный «двузубец» с параллельно идущими иглами длинной от 10 до 20 мм, диаметром 0,3 мм с наконечником концентрического типа. Материал из которого изготовлена насадка - нержавеющая медицинская сталь. Вышеуказанные детали соединяются между собой свинчиванием, обеспечивающим конструктивное единство и возможность реализации устройства его функционального назначения, а именно: удержание сухожилия при выполнении шва, с обеспечением его осевой прочности, возможностью ротировать и изгибать его под необходимым углом, выполнять тракцию сухожилия без компрессионного на него воздействия, не нарушая его структуры.
Заявляемый инструмент целесообразно комплектовать разными размерами рабочих насадок, так как анатомические размеры сухожилий и их форма имеют существенные отличия.
Режим стерилизации инструмента не отличается от стерилизации стандартных хирургических инструментов.
Фиг. 2 демонстрирует фото микрохирургического тендодержателя:
Фиг. 2А - рукоятка и насадка с переходником в разобранном виде;
Фиг. 2В - рукоятка и насадка с переходником в сборе, вид с боку;
Фиг. 2С - рукоятка и насадка в сборе, вид спереди.
Технический результат.
Микрохирургический тендодержатель для выполнения сухожильного шва позволяет не только надежно удерживать сухожилие, но одномоментно изгибать, ротировать, отводить, потягивать сухожилие. Не требуется удержание сухожилия при помощи пинцета, что позволяет минимизировать интраоперационную травму сухожилия (сдавление, сжатие, перегиб). Предлагаемое устройство позволяет проводить работы при ограниченном операционном поле и облегчить процедуру прошивание сухожилия, обеспечить его осевую прочность, улучшить точность адаптации концов сухожилия, сократить время операции, тем самым снизить риск осложнений и улучшить результаты сухожильного шва, повысить его прочность, сократить сроки лечения.
Заявляемый инструмент целесообразно комплектовать разными размерами рабочих насадок, так как анатомические размеры сухожилий и их форма имеют существенные отличия.
Режим стерилизации инструмента не отличается от стерилизации стандартных хирургических инструментов.
Осуществление полезной модели.
Операция с использованием микрохирургического тендодержателя проводится в положении больного лежа на спине, на операционном столе, под комбинированным обезболиванием. Верхняя конечность отведена в сторону под углом 90°, уложена на приставной столик.
В средней трети плеча накладывается пневматический жгут, операционное поле трехкратно обрабатывают раствором йодопирона. Производится операционный доступ к поврежденному сухожилию.
Выделяют и мобилизуют концы поврежденного сухожилия. Собирают компоненты тендодержателя (рукоятку и переходник с зажимным устройством) при помощи свинчивания. В зажимном устройстве фиксируют необходимого размера U-образную насадку. Прокалывая концы сухожилия, нанизывают их на насадку тендодержателя, погружая иглы в толщу сухожилия по его оси и сближают между собой, точно адаптируя их по отношению друг к другу. Концы сухожилия при помощи инструмента в процессе наложения шва можно ротировать и изгибать под необходимым углом, выполнять тракцию сухожилия без компрессионного на него воздействия, не нарушая его структуры. Для наложения швов на заднюю поверхность сухожилия используется поворот при помощи рукоятки. Выполняется любой из существующих сухожильных швов, после чего инструмент удаляется. Место шва сухожилий обертывают перитендинием, который также сшивается при помощи микрохирургического шва. Проводится гемостаз, послойное ушивание раны. Операция заканчивается наложением кожных швов и гипсовой иммобилизацией. По окончании операции инструмент разбирается на комплектующие и подвергается обработке. После снятия швов на 13 сутки пациент приступает к разработке пассивных движений в суставах оперированного пальца (ЛФК, Механотерапия). Гипсовая иммобилизация проводится сроком на 2-3 недели. После снятия гипсовой шины проводят физиолечение, лечебную физкультуру, массаж.
Пример 1. Больной Б., 45 лет, Диагноз: Застарелое повреждение сухожилий глубоких сгибателей 4 и 5 пальцев левой кисти. Пациент 1 год тому назад получил ранение кисти стеклом на уровне 4 и 5 пястно-фаланговых суставов. Выполнялась первичная хирургическая обработка раны, шов сухожилий не производился. Рана зажила первично.
Под регионарной анестезией выполнены зигзагообразные разрезы на ладонной поверхности 4 и 5 пальцев от ногтевой фаланги до основания пальцев. Дистальные концы сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей 4 и 5 пальцев иссечены с оставлением культей глубоких сгибателей по 1,0 см у места прикрепления его к дистальной фаланге. Проксимальные концы сухожилий сшиты между собой «конец в конец» основным внутриствольным четырехжильным микрохирургическим швом при помощи микрохирургического тендодержателя. В ложе сухожилий уложены силиконовые имплантата и подшиты к оставшимся культям сухожилий глубокого сгибателя 4 и 5 пальцев. Раны ушиты. Заживление первичное.
Второй этап пластики выполнен через 3 месяца по вышеописанной методике. Во время операции проведена ревизия зоны микрохирургического шва. Шов состоятелен, концы сухожилий прочно срослись между собой конец в конец без видимого диастаза. Рубцово-спаечный процесс в окружности шва не выражен. Отмечены хорошие скользящие свойства сухожилий. Операция закончена наложением швов на раны. Гипсовая иммобилизация сроком на 3 недели. Пассивные движения с 3 дня после операции, активные со 2 недели. Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде проводились магнитотерапия, курс лечебной физкультуры, массаж.
Больной осмотрен через 6 месяцев. Функция кисти полная. Больной работает по своей специальности (токарем).
Способ двухэтапный тендопластики сгибателей пальцев кисти с микрохирургическим швом применен в клинике в 10 случаях у 9 больных. Отмечены отличные (9) и хорошие (1) функциональные результаты. Плохих исходов операций не было. Средняя продолжительность операции сократилась на 25%. Послеоперационных осложнений не наблюдалось.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет сократить продолжительность операции и трудозатраты операционной бригады, уменьшить число послеоперационных осложнений.
Улучшение функциональных результатов операций сокращение продолжительности операции обусловлено тем, что в сравнении с применением пинцетов или зажимов предложенный тендодержатель обеспечивает:
1. Бережное дозированное сближение концов сухожилия и их точную адаптацию по отношению друг к другу;
2. Возможность некомпрессионной фиксации концов сухожилия на протяжении всей операции;
3. Минимальную травматизацию ткани сухожилия, исключающую ее сдавление, перегиб, повреждение брыжейки;
4. Сокращение времени наложения шва, за счет уменьшения числа нерациональных манипуляций;
5. Возможность выполнения операции без помощи ассистента.
Тендодержатель апробирован в эксперименте на кроликах (10) и в клинике на базе ГАУЗ ГКБ №4 г. Оренбурга при выполнении шва сухожилий конечностей (10 операций) и зарекомендовал себя как удобный инструмент в работе хирурга, обеспечивающий прецизионность и быстроту выполнения микрохирургического сухожильного шва.