Способ определения формы тугоухости при двустороннем изменении слуха у пациентов
METHOD FOR DETERMINING FORM OF HEARING LOSS IN PATIENTS WITH BILATERAL CHANGE OF HEARING

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии.
При нарушении передачи звукового сигнала к воспринимающим структурам внутреннего уха по разным причинам у пациентов возникает кондуктивная тугоухость, которая проявляется на аудиограмме наличием высоких порогов звука, измеренных по воздуху (воздушная проводимость - ВП) через наушники (нарушение проведения звука) при нормальных костных порогах (КП), характеризующих параметры его восприятия. В таких условиях на графике тональной пороговой аудиометрии (ТПА) возникает более или менее выраженный костно-воздушный интервал (КВИ).
В случае двустороннего кондуктивного поражения при камертональных исследованиях на оба уха выявляются отрицательные опыты Ринне и Левиса-Федеричи (преобладание костного проведения над воздушным по длительности звучания), а камертональный и аудиометрический опыты Вебера демонстрируют отсутствие латерализации (направленности в какую-либо сторону) звука при равной потере слуха на оба уха или латерализацию звука в хуже слышащее ухо при ассиметричной двусторонней кондуктивной тугоухости [1-4].
Ультразвук на уровне порогового (минимального) значения при такой тугоухости направляется в сторону хуже слышащего уха (слышится в хуже слышащем ухе), пороги его не отличаются от нормальных [5].
Однако, если ВП исследуется для каждого уха через наушник изолированно, то при проведении исследования КП звук, распространяясь по костям черепа, воспринимается одновременно обоими ушами [6]. Кроме того, маскировку лучше слышащего уха рекомендуют использовать при разнице слуха по ВП в 35-40 дБ [4]. В таких условиях в связи с так называемым явлением переслушивания пороги КП на оба уха могут оказаться равными или незначительно отличаться, особенно при меньшей разнице слуха по ВП. КВИ на хуже слышащем ухе может оказаться ложно увеличенным, что дезориентирует отохирургов относительно действительного КВИ, или иначе - резерва улитки, для слухоулучшения.
Для выявления скрытого сенсоневрального (кохлеарного) компонента при двусторонней «кондуктивной» тугоухости, а также уточнения действительного КВИ, необходимого для расчета предполагаемого прироста слуха после слухоулучшающей операции, мы предлагаем свой метод исследования.
Прототипом может служить метод определения формы тугоухости с помощью ультразвука (УЗВ), представленный в работе Б.М. Сагаловича, К.П. Покрываловой [5], в котором латерализация порогового УЗВ происходит в хуже слышащее ухо при кондуктивной, в лучше слышащее - при нейросенсорной тугоухости, и УЗВ не латерализуется при нормальном слухе на оба уха и симметричном двустороннем изменении слуха. Однако эта методика не учитывает, что латерализация, как обычного звука, так и ультразвука может изменяться при увеличении громкости предъявляемого сигнала, что связано с реакцией сенсорной системы в зоне улитки, для которой характерно наличие феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГа) [7, 8, 9].
Достигаемым техническим результатом является повышение точности определения формы тугоухости при двустороннем изменении слуха у пациента, за счет применения совокупности методик исследования слуха у пациентов, которые совместно подтверждают или опровергают наличие у пациента скрытого кохлеарного компонента тугоухости, что может влиять на перспективы улучшения слуха в послеоперационном периоде.
Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков:
- определяют костную (КП) и воздушную проводимость (ВП), костно-воздушный интервал (КВИ) путем аудиологического обследования каждого уха,
- дополнительно определяют общий для обоих ушей порог слышимости ультразвукового (УЗВ) сигнала, для чего ультразвуковой излучатель устанавливают на лоб пациента по сагиттальной линии головы у границы роста волос с предварительным нанесением на поверхность кожи вазелинового масла,
- подают УЗВ сигнал с частотой 100 кГц и определяют порог слышимости УЗВ и латерализацию УЗВ сигнала на пороге слышимости УЗВ и при более громком звуке - на 5-7 дБ больше, чем порог слышимости УЗВ (надпороговая латерализация), определяя в результате всех исследований лучше слышащее ухо,
- далее проводят маскировку лучше слышащего уха узкополосным шумом +40дБ над воздушной проводимостью (ВП) лучше слышащего уха и повторно определяют пороги ВП, костной проводимости (КП) и КВИ для хуже слышащего уха;
- при сочетании:
- латерализации слышимых звуков и УЗВ в сторону хуже слышащего уха,
- отсутствия отличия порогов КП на хуже слышащем ухе до и после маскировки лучше слышащего уха,
- сохранении того же КВИ на хуже слышащем ухе до и после маскировки лучше слышащего уха,
диагностируют кондуктивную тугоухость на хуже слышащем ухе;
- при сочетании:
- латерализации слышимых звуков в сторону хуже слышащего уха,
- отсутствия латерализации порогового и надпорогового УЗВ либо наличия латерализации УЗВ в сторону лучше слышащего уха,
- увеличения показателей порогов КП хуже слышащего уха и уменьшение показателей его КВИ после маскировки лучше слышащего уха,
выявляют наличие скрытого кохлеарного компонента на хуже слышащем ухе, и, соответственно, диагностируют смешанную тугоухость на нем.
Способ осуществляется следующим образом:
1. Проводят аудиологическое обследование.
Данное обследование включает проведение камертональных проб (опыты Ринне, Левиса-Федеричи, Вебера), тональной пороговой аудиометрии с аудиометрическим опытом Вебера.
Проведение аудиологического обследования позволяет определить наличие у пациента двустороннего «кондуктивного нарушения». Данное нарушение как правило характеризуется отрицательными результатами опытов Ринне и Левиса-Федеричи, наличием более или менее выраженного КВИ на оба уха, латерализацией звука в камертональном и аудиометрическом опытах Вебера преимущественно в хуже слышащее ухо или по центру при равной потере слуха на оба уха.
2. Проводят исследование порога восприятия и латерализации порогового и надпорогового УЗВ.
Вначале определяют порог слышимости УЗВ-сигнала. Для этого ультразвуковой излучатель устанавливают на лоб пациента по сагиттальной (средней) линии головы у границы роста волос. Для более плотного контакта с поверхностью предварительно на него наносится небольшое количество вазелинового масла,
С помощью излучателя подается ультразвуковой сигнал с частотой 100 кГц (например, «Эхотест-02», Гиперион, РФ). Определяется порог слышимости УЗВ, который обычно не отличается от нормального (в норме составляет до 15 дБ), а затем латерализация сигнала на пороге слышимости и более громком звуке (плюс 5-7 дБ над порогом). По совокупности результатов всех исследований определяют лучше слышащее ухо.
3. Проводят маскировку лучше слышащего уха узкополосным шумом +40дБ над ВП лучше слышащего уха [10] и определяют пороги ВП, КП и КВИ на хуже слышащем ухе.
4. Определяют форму тугоухости при двустороннем изменении слуха
4.1. Если все параметры, полученные при проведении аудиологического обследования и исследования порога восприятия и латерализации порогового и надпорогового УЗВ не отличаются от характерных: наличие КВИ, латерализация слышимых звуков и УЗВ в сторону хуже слышащего уха, а после маскировки лучше слышащего уха пороги КП (пороги костного проведения) на хуже слышащем ухе не отличаются от порогов КП до маскировки и КВИ на нем сохраняется тем же, то диагностируют также кондуктивную тугоухость на этом ухе, как и лучше слышащем.
4.2. Если результаты аудиологического обследования демонстрируют наличие КВИ, латерализацию слышимых звуков в камертональном и аудиологическом опытах Вебера преимущественно в сторону хуже слышащего уха, а результаты исследования порога восприятия и латерализации порогового и надпорогового УЗВ выявляют либо отсутствие латерализации, или либо латерализацию в сторону лучше слышащего уха, и после маскировки показатели порогов КП увеличиваются, а КВИ сокращается, то определяют наличие скрытого кохлеарного компонента на хуже слышащем ухе, и, соответственно, диагностируют смешанную тугоухость на нем.
Способ применен у 3900 пациентов с различными заболеваниями среднего уха, обследованных в ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ за период 2013-2017 гг.
Пример 1. Больная С, 46 лет. Диагноз: Отосклероз.
Предъявляла жалобы на двустороннее снижение слуха, более на левое ухо.
Камертональные тесты демонстрировали отрицательные результаты на оба уха (КП>ВП) с латерализацией в опыте Вебера в хуже слышащее, левое ухо. При ТПА в правом ухе пороги по ВП на частоты 125-8000 Гц равнялись 30, 30, 30, 35, 45, 50, 40 дБ и КП - 10, 10, 10, 15, 15, 10, 15 дБ, соответственно. КВИ в зоне речевых частот (ЗРЧ) от 500 до 4000 Гц был равен 27,5 дБ. Слуховые пороги по ВП в левом (хуже слышащем) ухе на эти же частоты равнялись 45, 45, 40, 50, 55, 60, 60 дБ, по КП - 5, 0, 0, 5, 10, 10, 15 дБ, соответственно. КВИ в зоне речевых (500-4000 Гц) частот составил 45 дБ. Разница слуховых порогов между ушами по ВП в ЗРЧ - 17,5 дБ. Звук в аудиометрическом опыте Вебера латерализовался преимущественно в сторону худшего, левого уха.
При интенсивности ультразвукового сигнала с частотой 100 кГц, равной 13 дБ, пациентка воспринимала его в левом ухе (латерализация в худшее ухо). При увеличении интенсивности ультразвука до 20 дБ его латерализация не изменилась.
После маскировки лучше слышащего, правого уха согласно общепринятой методике пороги по КП и ВП левого уха не изменились и составили - 50, 50, 45, 55, 55, 60, 55 дБ и, 5, 5, 5, 5, 10, 15, 20 дБ соответственно, и КВИ - 45 дБ.
Таким образом, после маскировки уточненные пороги по КП не ухудшились, КВИ остался прежним, что свидетельствует о наличии у пациентки кондуктивной тугоухости на левом ухе.
Пациентке была проведена операция на левом ухе-стапедопластика аутохрящом на вену с хорошим функциональным результатом. Спустя 3 месяца после операции слуховые пороги по ВП на оперированном, левом ухе составили 10, 10, 5, 10, 10, 15, 30 дБ и по КП, соответственно - 5, 5, 5, 5, 5, 10, 20 дБ. КВИ - 3,8 дБ. КВИ реализован полностью. Слух улучшился на 41,2дБ, а на правое, не оперированное ухо остался прежним.
Пример 2. Больная А., 48 лет. Диагноз: Двусторонний хронический средний отит.
Беспокоило снижение слуха на оба уха, примерно в равной степени.
По данным камертонального обследования у пациентки обнаружены отрицательные пробы Ринне и Левиса-Федеричи с обеих сторон (КП>ВП). Латерализация звука в опыте Вебера отсутствовала (по центру). При ТПА слуховые пороги в правом ухе в ЗРЧ при ВП были 45, 40, 30, 25, 40, 45, 50 дБ, и КП - 10, 5, 5, 5, 10, 5, 15 дБ, соответственно. КВИ составил 28.8 дБ в зоне речевых частот. В левом ухе пороги по ВП составили 50, 50, 35, 25, 40, 45, 55 дБ, а по КП - 10, 5, 0, 5, 5, 5, 10 дБ в том же интервале частот. КВИ на левое ухо в ЗРЧ - 32,5 дБ. Латерализация звука в аудиометрическом опыте Вебера была также по центру. Разница слуховых порогов между ушами по ВП в ЗРЧ - 5 дБ.
При интенсивности УЗВ с частотой 100 кГц, равной 13 дБ, больная воспринимала его в правом ухе. При увеличении интенсивности УЗВ до 20 дБ он воспринимался пациенткой также справа.
Таким образом, лучшим оказалось правое ухо.
При маскировке правого уха в левом ухе пороги по ВП в зоне речевых частот составили 55, 50, 40, 35, 45, 50, 60 дБ, по КП - 20, 15, 15, 15, 35, 35, 40 дБ, соответственно. КВИ составил 17,5 дБ.
Уточненные пороги по КП, таким образом, оказались выше исходных, а КВИ меньше, чем до маскировки. У пациентки - смешанная тугоухость на левом ухе.
Пациентка была прооперирована на левом ухе, ей проведена операция тимпанопластика, с хорошим функциональным результатом. Пороги по ВП на левом ухе спустя 3 месяца после операции составили 30, 25, 25, 20, 35, 50, 60 дБ, и по КП - 25, 20, 20, 15, 15, 35, 45 дБ. КВИ соответственно, 11,3 дБ, практически полностью реализован. Слух улучшился на 6,2 дБ. На правое, не оперированное ухо остался прежним.
Пример 3. Больной 3., 21 года. Диагноз: Отосклероз.
Пациентка предъявляла жалобы на снижение слуха, более выраженное на левое ухо.
При камертональном исследовании получены отрицательные опыты Ринне и Левиса-Федеричи (КП>ВП) с латерализацией звука в опыте Вебера в левое, хуже слышащее ухо. При ТПА в правом ухе слуховые пороги по ВП на частоты 125-8000 Гц равнялись 45, 45, 35, 35, 30, 20, 15 дБ и по КП - 15, 5, 5, 15, 15, 15, 15 дБ, соответственно. КВИ составил 17,5 дБ. Слуховые пороги в левом (хуже слышащем) ухе на эти же частоты по ВП равнялись 65, 60, 60, 55, 50, 40, 40 дБ, а по КП - 10, 0, 0, 10, 15, 15, 20 дБ, соответственно. КВИ в зоне речевых частот на этом ухе составил 41,3 дБ. Разница слуховых порогов по ВП в ЗРЧ - 20 дБ. Латерализация звука в аудиометрическом опыте Вебера была в хуже слышащее (левое) ухо.
При интенсивности УЗВ-сигнала с частотой 100 кГц, равной пороговому значению в 9 дБ, больной воспринимал его в правом ухе (латерализация в лучше слышащее ухо). При увеличении интенсивности до 16 дБ УЗВ латерализовался также в правое, лучше слышащее, ухо.
После маскировки правого уха в хуже слышащем, левом, ухе пороги по ВП составили 70, 65, 65, 55, 55, 55, 50 дБ, по КП - 25, 15, 20, 25, 35, 30, 35 дБ, соответственно. КВИ стал 30 дБ. Пороги по КП таким образом также оказались выше исходных, а КВИ - меньше, чем до маскировки. На левом ухе у больного - смешанная форма тугоухости.
Пациентка была прооперирована на левом ухе, ей проведена стапедопластика протезом на вену с хорошим приростом слуха. Спустя 3 месяца после операции пороги слуха по ВП на левом ухе в том же диапазоне составили 25, 20, 25, 30, 35, 40, 45, а по КП соответственно - 25, 15, 20, 20, 30, 30, 35 дБ. КВИ в послеоперационном периоде стал 7,5 дБ. Слух, соответственно улучшился на левом ухе на 22,5 дБ. КВИ реализован практически полностью.
Во всех представленных случаях разница порогов по ВП между ушами в речевой зоне составила менее 35-40 дБ, что, согласно современным представлениям, не предполагает использование заглушения (маскировки) лучше слышащего уха. Однако отсутствие маскировки в таких случаях может приводить к ошибкам в подсчете КВИ - размера возможного слухоулучшения после операции, и использование представленной методики обследования пациентов позволит их избежать.
Литература
1. Ермолаев В.Г., Левин А.Л. Практическая аудиология. - Л., 1969. - С. 240.
2. Быстшановска Т. Клиническая аудиология. - Варшава, 1965. - С. 240.
3. Хечинашвили С.Н. Вопросы аудиологии. - Тбилиси, 1978. - С. 63.
4. Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А. Руководство по аудиологии. М., 2003. - С. 360.
5. Сагалович Б.М., Покрывалова К.П. «Слуховое восприятие ультразвуков и его значение для дифференциальной диагностики поражений слуха» // Вестн. оторинолар. - 1963. - №5. - С. 31-38.
6. Руководство по аудиологии и слухопротезированию. Под ред. проф. Лятковского Я.Б. Пер. с польского. Под ред. Дайхеса Н.А. МИА, 2009 г. - С. 240.
7. Шеремет А.С. Динамическая характеристика состояния функций внутреннего уха при болезни Меньера: автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2003. - С. 20.
8. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гаров Е.В., Загорская Е.Е., Антонян Р.Г. Патент РФ №2467687 от 27.11.2012 г. «Способ выявления уровня поражения слухового анализатора с помощью ультразвука».
9. Шеремет А.С., Антонян Р.Г., Гаров Е.В. Патент РФ №2322186 от 20.04.2008 г. «Способ диагностики одностороннего эндолимфатического гидропса и определения стадии его развития».
10. Клиническая маскировка при тональной аудиометрии. - Метод, рек. - Л., 1983, - С. 15.