СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АФАЗИЙ
METHOD OF TREATING APHASIAS

Изобретение относится к медицине, к разделу неврологии и может найти применение в неврологической и нейрореабилитационной клинике при лечении больных, нуждающихся в восстановлении речи - афазий, возникающих после перенесенных инсультов или черепно-мозговых травм.
Нейрореабилитация - это раздел медицины, связанный с восстановлением и компенсацией нарушенных высших психических функций (ВПФ), в том числе и речи, у больных с очаговыми поражениями головного мозга различного генеза. Нейрореабилитация - многоуровневая, комплексная система реабилитационных мероприятий, включающих в себя также медикаментозную терапию, физиотерапию, психо- и трудотерапию, методы социальной и психологической адаптации к окружающей среде.
Афазии - это нарушения речи, возникающие при локальных поражениях головного мозга, преимущественно левого полушария у правшей, и представляющие собой системные расстройства различных форм речевой деятельности - самостоятельной, диалогической и повествовательной речи, номинативной и отраженной речи, грамматической структуры речи и ее понимания, письменной речи. Местоположение и величина очага поражения, а также механизмы, лежащие в основе той или иной речевой патологии, определяют вариабельность системных речевых нарушений, т.е. форм афазии, на основе которых созданы различные классификации афазий. В настоящей работе использовалась классификация А.Р.Лурия (Лурия А.Р. Травматическая афазия. М., изд. АМНСССР, 1947).
Больные, нуждающиеся в речевой нейрореабилитации, получают основную помощь у логопедов и нейропсихологов-реабилитологов. В зависимости от формы и степени выраженности афазии используются различные методы и приемы логотерапии и восстановительного обучения. Для повышения эффективности логотерапевтического воздействия на больных с нарушениями речи и других ВПФ используются фармакологические средства направленного действия.
Первые опыты такого медикаментозного воздействия известны со времен ВОВ и послевоенного периода. С целью восстановления нормальной синаптической проводимости и активации временно заторможенных функций стали применять антихолинэстеразные препараты: прозерин, эзерин, дибазол. Применение прозерина в наблюдениях Перельмана (1947), приведенных в монографии А.Р.Лурия, оказывало положительное влияние на тактильную и болевую чувствительность, а также на двигательную функцию в паретичных конечностях, но не улучшало гностические, практические и речевые функции. Положительное влияние антихолинэстеразных веществ (прозерина, галантамина, амипиридина) на эфферентное звено речевой деятельности при моторных афазиях отмечали другие авторы (например, Гогитидзе Н.К. Динамика нейропсихологических синдромов под влиянием различных нейротропных препаратов у больных с черепно-мозговой травмой. Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 1990, с.14-16).
Препараты миорелаксирующего действия (мидокалм, элатин, мелликтин) в лекарственной терапии больных с афазией положительно влияли на скрытые периоды ответов больных в диалоге (Крылова Н.А., Алякринский В.В. Влияние курареподобных препаратов на состояние речедвигательного анализатора при афазии. "Журн. Невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова". 1996, т.66, в асп.12; Марков Г. О лечении афазий и дизартрии психофорином (тофранилом) и мидокалмом. "Журн. Невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова". 1973, т.73, восп.4, с.512-513).
Известен способ лечения афазий лекарственными средствами с ноотропным и стимулирующим действием (инстенон, компламин, энцефабол, пирацетам, пикамилон, гаммалон). Применение препарата инстенон у больных с моторной афазией оказывало положительное влияние на динамику речи и эмоционально-волевую сферу больных (Попова Л.Т., Пылаева Н.М., Цветкова Л.С., Шовская Н.Ю. К вопросу о направленном фармакологическом воздействии в процессе восстановительного обучения больных с афазией в постинсультном периоде. Проблемы афазии и восстановительного обучения. М., изд. МГУ, 1975, с.206-214).
Эксперименты с применением гаммалона для лечения 48 постинсультных больных с афазией показали, что у них повышалась общая и речевая активность, улучшались отраженная и номинативная речь, чтение и письмо.
Применение всех перечисленных лекарственных препаратов для лечения больных с моторной афазией в большинстве случаев осуществлялось без учета формы, степени выраженности, давности заболевания, без оценки динамики отдельных симптомов. К тому же, фармакотерапия при лечении афазий не всегда носила избирательный характер и часто вызывала побочные эффекты в виде нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной системы (антихолинэстеразные, ноотропные препараты, миорелаксанты).
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к предложенному способу является способ лечения афазии посредством введения больному фармакологического препарата (RU, патент №2123858, кл. A61K 38/11, 1994 г.).
В качестве фармакологического препарата был использован нейропептид-вазопрессин аналог аргинин-вазопрессина (ДДАВП). Лечение получили 45 больных (44 - постинсультных и 1 после черепно-мозговой травмы) с различными формами афазий. Каждый пациент подвергался тщательному обследованию с оценкой каждого речевого симптома. Применение этого метода уменьшало выраженность речевых расстройств, улучшало экспрессивную и импрессивную речь больных с разными формами афазий (кроме афферентной моторной афазии), оптимизировало внимание и работоспособность больных, улучшало качество логотерапии.
Недостатком известно способа лечения афазии является его невысокая эффективность.
Интерес к направленному медикаментозному сопровождению больных афазиями способствовал поиску новых более эффективных препаратов, способствующих улучшению речи в процессе традиционной реабилитации.
Технический результат, на достижение которого направлено настоящее изобретение, заключается в повышении эффективности лечения. Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения афазии посредством введения больному фармакологического препарата, согласно изобретению в качестве препарата применяют акатинол мемантин по следующей схеме: в течение первой недели терапии - доза 5 мг/сутки (утром во время еды); в течение второй недели - доза 10 мг/сутки (по 5 мг утром и вечером); в течение третьей недели увеличивают дозу до 15 мг/сутки (10 мг утром и 5 мг вечером); на четвертой неделе дозу повышают до 20 мг/сутки, при этом поддерживающая доза составляет 20 мг/сутки.
Кроме того, лечения акатинол мемантином могут проводить на фоне логопедических занятий.
Проведенное в настоящее время на базе института им.В.М.Бехтерева лечение акатинолом мемантином различных форм деменции, в том числе на той стадии, когда помимо интеллектуально-мнестических расстройств появляются агностико-апрактические и афатические нарушения, позволило на некоторое время стабилизировать состояние когнитивных функций у этих больных.
Это заставило проверить действие акатинола на постинсультных больных, страдающих разными формами афазий в сочетании, в некоторых случаях, с патологией других ВПФ.
акатинол, активным компонентом которого является мемантин, - неконкурентный антагонист NMDA -Н-метил-Д-аспартат рецепторов, оказывает модулирующее действие на глутаматергическую систему. Глутамат - самый важный возбуждающий нейротрансмиттер в центральной нервной системе, контролирующий 70% возбуждающих нейронов. Глутаматергическая передача отвечает за физиологические процессы формирования памяти, долгосрочное потенцирование и синаптическую пластичность. Нарушения в глутаматергической системе нейропередачи, связанные с патологически длительным притоком кальция в постсиноптические корковые и подкорковые нейроны, способствуют хроническому увеличению концентрации глутамата и приводят к потере функции и гибели нейрона. Клинически это может проявляться признаками прогрессирущей деменции. Акатинол мемантин, обладая быстрой рецептивной кинетикой, предотвращает патологическую активацию NMDA рецепторов, вызванную хронически высокими концентрациями глутамата, улучшает процесс передачи нервного импульса, восполняет когнитивные и функциональные дефициты, улучшает процессы памяти, способность к обучению, повышает повседневную активность.
При нарушении мозгового кровообращения происходит увеличение концентрации глутамата. Акатинол, блокируя избыток ионно-кальцевого канала, остается привязанным к рецептору даже в присутствии повышенной концентрации глутамата. Он улучшает функционирование нейронов, находящихся на периферии очага поражения, нормализует мембранный потенциал сохранившихся нейронов, улучшает и ускоряет процесс передачи нервного импульса, усиливая и расширяя синаптические связи. Этот механизм действия акатинола является, по мнению авторов, основой положительного эффекта его применения - восстановления речи при афазиях. В клинических исследованиях по степени безопасности и переносимости препарата акатинола мемантина были получены оценки от хороших до очень хороших. Общее число случаев возникновения побочных эффектов не отличалось от такового в группе плацебо. Мемантин не взаимодействует с другими веществами, которые необходимы постинсультным больным.
Применение акатинола мемантина в исследуемой группе больных осуществлялось по следующей схеме: в течение 1-й недели терапии доза 5 мг в сутки (утром во время еды), в течение 2-й недели - в дозе 10 мг в сутки (по 5 мг утром и вечером), в течение 3-й недели - доза увеличивалась до 15 мг (10 мг - 1 таблетка - утром и 5 мг - полтаблетки вечером). На 4-й неделе доза повышалась до 20 мг в сутки (10 мг утром и 10 мг вечером). Поддерживающая доза оставалась 20 мг в сутки.
По химическому составу и фармакологическому действию акатинол мемантин не имеет аналога. Для сопоставления результатов лечения акатинолом по сравнению с другими препаратами направленного медикаментозного лечения афазий, мы остановились на ДДАВП (1-дезамино-8-Д-аргнин-вазопрессин). Аргументом в пользу этого решения явилось то, что процесс проведения исследования и обработка полученных результатов, осуществленных авторами ранее по вазопрессину, был идентичен проведению исследования по акатинолу. Исследование проводилось в клинике НИПНИ им.В.М.Бехтерева на отделении реабилитации неврологических больных. Подробное нейропсихологическое обследование больных с афазией осуществлялось по принятой в институте программе, выраженность симптомов оценивалась по разработанной нами четырехбалльной системе: от 0 - норма или минимальные нарушения, до 3 баллов - глубокий распад оцениваемой функции (Вассерман Л.И. (ред) Стандартизированный набор диагностических нейропсихологических методик. Л., 1987; и Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. СПб, 1997, изд. "Стройлеспечать"). Балльной оценке было подвергнуто состояние устной и письменной речи. Оценивались 9 речевых функций по 84 показателям: экспрессивная речь - по 9, отраженная речь (повторение) - по 15, произносительные особенности речи - по 4, парафазии (искажения слов) - по 3, номинативная речь (называние) - по 4, понимание речи - по 14, письмо - по 5, фонематический анализ слов - по 6, чтение - по 13, удержание речевых на слух - по 1 показателю. Кроме того, при нейропсихологическом обследовании в синдроме афазии определялось и состояние неречевых ВПФ: зрительного и слухового гнозиса, различных видов праксиса: моторного, идеамоторного, идеаторного, динамического, конструктивного, орального. Исследовалось ориентированка в пространстве, в географической карте, в право-левом, в «схеме тела»; определялась сохранность счетных операций.
Состояние неречевых высших психических функций оценивались по их наличию или отсутствию. 0 - нет нарушений, 1 - есть нарушения. Результаты обследования записывались в форме протокола, а оценка каждого симптома проставлялась в индивидуальной анкете больного дважды: до лечения акатинолом и при выписке. При повторных поступлениях оценка речевых возможностей больного проставлялась в динамике.
Лечение акатинолом проводилось на фоне логопедических занятий.
Препарат применялся на 30 пациентах с разными формами и с разной степенью выраженности афазии.
Результат применения препарата поясняется примером.
Пример
Больная Езд-ва А., 69 лет, до выхода на пенсию работала главным бухгалтером. Заболела остро 20/09/06, когда внезапно нарушилась речь, развился правосторонний гемипарез. Госпитализирована в городскую больницу, с диагнозом: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии с легким правосторонним гемипарезом и афазией. На фоне лечения через 2 дня (22.09.06) перенесла повторное нарушение с усилением правостороннего гемипареза и ухудшения симптоматики афазии. Данные КТ: ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии, киста в бассейне левой задней мозговой артерии. После курса лечения с незначительным улучшением 16/11/06 поступила на отделение реабилитации неврологических больных НИПНИ им.В.М.Бехтерева для курса восстановительного лечения.
При поступлении: жалобы на нарушения речи, ограничение движений в правых конечностях.
Неврологически определялся глубокий правосторонний гемипарез, больше выраженный в руке, гипестезия в правой половине тела, арефлексия в правых конечностях. Патологические рефлексы отсутствовали. Больная правша.
Клинический диагноз: гипертоническая болезнь III степени, атеросклероз мозговых сосудов, последствия повторных нарушений мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом и афазией.
На отделении впервые было проведено нейропсихологическое обследование состояния высших речевых и неречевых функций. Данные обследования приведены в таблице. Была диагностирована выраженная амнестическая (теменная) афазия в сочетании с апраксической аграфией и грубой теменной симптоматикой (синдром Герстмана) с локализацией очага поражения в левой теменно-височной, затылочной области.
При обследовании: спонтанная и диалогическая речь фразовая, без отчетливого аграмматизма, лексически обедненная, изобилующая множественными вербальными заменами (парафазиями), делающими речь больной часто непонятной. Постоянно повторяет слова заданного вопроса или задания. Произносительных расстройств речи нет. Оральный и символический оральный праксис в норме. Автоматизированная речь неполноценна. Повествовательная речь не доступна. При составлении предложений к односюжетной картинке дает пространное описание, состоящее из вербальных замен, ничего общего не имеющих с сюжетом. Отраженная речь практически не пострадала. Трудности возникали при воспроизведении сложных слов, сложных и многосложных предложений. Грубые нарушения выявились при исследовании номинативной функции речи. Трудности называния проявлялись в двух вариантах: заменой номинации вербальной парафазией, никак не связанной с семантикой слова, либо попытками дать описание назначения предмета, которое также не отражало его значения. Понимание бытовой и ситуативной речи было возможно. Плохо понимала значения отдельных слов. Выраженные нарушения выявились при исследования понимания сложных логико-грамматических конструкций. Грубые нарушения при исследовании письменной речи: чтения, письма, звуко-буквенного анализа слов. Чтение вслух и про себя отсутствовало. Подписи - слова к предметным картинкам подкладывала неправильно. Письмо и копирование (левой рукой) было недоступным. При попытке списать отдельные буквы или свою фамилию рисовала несколько коротких линий с пересекающимися друг с другом окружностями, которые не напоминали графемы. Буквенная система - обобщенные представления о букве (классификация) не пострадала.
При исследовании теменных (неречевых) симптомов выявилась грубая конструктивная апраксия, акалькулия и пальцевая агнозия (синдром Герстмана).
Помимо гипотензивной терапии больной был назначен акатинол мемантин по рекомендованной производителем схеме: 1 неделя - 5 мг - утром, 2 неделя 5 мг - 2 раза в день, 3 неделя 10 мг - утро, 5 мг - вечер, 4 неделя и дальше 10 мг - 2 раза в день.
С первых дней проводились восстановительные логопедические занятия. За время лечения улучшилось общее состояние, больная стала активнее, увеличилась заинтересованность в логотерапии. Положительная динамика отмечалась в экспрессивной (спонтанной и диалогической) речи. Появились адекватные слова, улучшилось понимание отдельных слов. Начало восстанавливаться глобальное (идеограммное) чтение.
Больная была выписана через три недели, а через месяц поступила на повторное лечение. Амбулаторно больная продолжала принимать гипотензивную терапию, акатинол мемантин в дозе 10 мг - 2 раза в день. С логопедом за этот период не занималась.
При повторном нейропсихологическом обследовании выявилась значительная положительная динамика речи и других высших психических функций (таблица, графа 3). Улучшилась спонтанная и особенно диалогическая речь. Она стала понятнее, уменьшилось количество вербальных замен, значительно реже возникала персеверация - больная практически перестала в ответах повторять слова вопроса. Стала возможной повествовательная и монологическая речь. Так, больная смогла связно рассказать свою биографию, составить предложение или рассказ по сюжетной картинке. Восстановилась понимание значений слов, способность выполнений простых заданий, увеличился объем речеслуховой памяти. Значительно улучшилось понимание сложных логико-грамматических конструкций. Стала восстанавливаться номинативная функция речи. Вербальные парафазии при номинации стали ближе к понятийной семантике слова. Более адекватным стало описание предмета в случаях, когда номинация отсутствовала.
Особенно результативной оказалась динамика письменной речи и теменных симптомов. Появилась возможность чтения вслух и про себя. Изменился характер чтения. Если вначале процесс подкладывания слов-наименований под соответствующие предметные картинки был угадывающим, т.е. осуществлялся по типу идеограммного «схватывания», то теперь больная, хотя часто по слогам с легкими паралексиями, прочитывала слово и только тогда находила соответствующие картинки. Восстановление аналитического чтения способствовало улучшению понимание прочитанного, как при чтении вслух, так и при чтении про себя. Стало возможно понимание письменных инструкций при молчаливом чтении. Восстановление конструктивного праксиса - копирования, срисовывания и, частично, самостоятельного рисования, способствовало восстановлению апрактической аграфии, механизм которой был тесно связан с распадом конструктивного праксиса. Восстановился не только процесс списывания, но стало возможным письмо букв, слогов, слов и фраз под диктовку. При письме встречались редкие литеральные параграфии (по типу замен одной графемы другой (Псков-Тсков, мужество-бужество), и зеркальное написание некоторых букв (Я-R, И-N)). Слоговый и буквенный состав слов сохранялся. Восстановились другие теменные симптомы: пальцевой гнозис, счет в пределах первого десятка и, частично, с переходом через десяток, ориентировка в право-левом и в географической карте.
В таблице 1 приведены изменения отдельных речевых функций при лечении акатинолом мемантином больной с амнестической (теменной) афазией.
В таблице 2 - изменения отдельных неречевых высших психических функций, при лечении акатинолом мемантином больной с амнестической (теменной) афазией.
Побочных эффектов при приеме акатинола мемонтина не наблюдалось.
Предлагаемый способ лечения афазий по сравнению с лечением ДДАВП имеет следующие преимущества.
1. Более эффективен при лечении всех форм афазии (моторных, сенсорных, «теменных»), включая грубую афферентную моторную афазию с распадом артикуляторных укладов, способ лечения которой ДДАВП не дает результатов или дает незначительное улучшение речи не в артикуляторном звене.
2. Более эффективен при лечении всех видов нарушений экспрессивной, импрессивной письменной речи.
3. Особенно эффективен при комплексном воздействии - сочетании фармакотерапии акатинолом мемантином с логотерапией.
4. Влияет на процесс логотерапии, укорачивая время появления положительной динамики и улучшая результаты.
5. Улучшает речевую функцию за более короткий срок.
6. Положительная динамика не зависит от срока заболевания.
7. Постоянный прием препарата способствует прогредиентному улучшению речевой функции без логотерапии.
8. Восстанавливает или улучшает состояние неречевых ВПФ.
9. Оказывает более значительное терапевтическое влияние на такие психические состояния больных, как работоспособность, речевая активность, эмоционально-волевая сфера.
10. Восстанавливает динамику самого речевого процесса: готовность и способность к самостоятельному включению в речь, усиление способности к вербальной коммуникации, наряду с восстановлением самого речевого процесса.
Таблица 1Изменения отдельных речевых функций при лечении акатинолом мемантином больной с амнестической (теменной) афазией
№ п/п
Отдельные речевые функции и показатели, их характеризующие
Пример 1
до
после
лечения
1.0
Экспрессивная речь:
3
2+
1.1
общая оценка
1.2
Спонтанная речь
3
2+
1.3
Диалогическая
2
1+
1.4
Повествовательная
3
2+
1.5
Составление
3
2+
предложений по картинке
1.6
Составление рассказа по
3
2+
2.0
картинке
2.1
Автоматизированная:
2.2
а) счет от 1 до 10
1
0+
2.3
б) дни недели
2
0+
2.4
в) называние месяцев
3
0+
2.5
Отраженная речь: общая
0
0
2.6
оценка
2.7
Повторение согласных
0
0
2.8
Повторение гласных
0
0
Повторение простых слов
0
0
2.9
2.10
Повторение слогов
0
0
2.11
Повторение сложных
2
1+
2.12
слов
2.13
Повторение иностранных
2
1+
2.14
слов
3.0
Повторение псевдослов
2
1+
Повторение серии гласных
0
0
3.1
Повторение серии слогов
1
0+
3.2
Повторение
0
0
3.3
предложений из 2-3 слов
4.0
Повторение
2
1+
4.1
предложений из 4-7 слов
4.25.0
Повторение серий слов
1
0+
5.1
Повторение
0
0
5.2
оппозиционных слогов
5.3
Повторение
0
0
6.0
оппозиционных слов
6.1
Произносительные
0
0
6.26.3
особенности
6.4
общая оценка:
Усилия, напряжения,
0
0
запоминание
Произнесение речевых
0
0
звуков
Просодии
0
0
Парафазии: общая
2
2
оценка
Парафазии литеральные
0
0
Парафазии вербальные
2
1+
Называние: общая
3
2+
оценка предметов
3
2+
действий
3
2+
одновременно несколько
3
3
предметов
7.0
понимание: общая оценка
0
0
7.1
7.2
ситуативной речи
0
0
7.3
отдельных слов
2
0+
7.4
простых заданий
0
0
8.0
сложных грамматических
3
1+
8.1
конструкций:
а) отношений,
1
0+
8.2
выраженных одним
8.3
предлогом
8.4
б) -"- двумя предлогами
2
1+
8.5
в) флективные
2
1+
9.0
отношения
9.1
9.2
г) -"- инвертированные
конструкции
2
1+
9.3
д) страдательный залог
9.49.5
е) пробы Хеда
2
1+
9.6
ж) временные
2
1+
9.79.8
конструкции
1
0+
9.9
з) конструкции
9.10
родительного падежа
2
1+
9.11
и) сенсибилизированные
9.12
пробы
2
2
к) удержание речевых
рядов на слух
3
2+
Письмо: общая оценка
Списывание
3
1+
письмо слов под
3
0+
диктовку
3
1+
письмо фраз под
диктовку
3
1+
самостоятельное письмо
фонематический анализ:
3
2+
общая оценка
3
1+
определение количества
букв в слове
3
2+
определение числа букв в
3
2+
припоминаемом слове
-"- определение числа слогов в слове
0
0
-"- первой буквы в слове
2
1+
-"- последней-"-
3
1+
Чтение: общая оценка
3
1+
Подкладывание подписей под картинки
3
1+
Подкладывание подписей под сюжетные картинки
3
1+
Чтение
3
1+
автоматизированных идеограмм
Чтение отдельных букв
3
1+
Чтение отдельных слогов
3
1+
Чтение простых слов
3
1+
Чтение сложных слов
3
1+
Чтение предложений
3
1+
Чтение текста вслух
3
1+
Чтение про себя письменных инструкций
3
1+
Чтение про себя и понимание текста
3
2+
Чтение псевдослов
3
2+
Условные обозначения:
+улучшения показателей
Таблица 2Изменение отдельных неречевых высших психических функций, при лечении акатинолом мемантином больной с амнестической (теменной) афазией
До лечения
После лечения
10.0
10.0 исследование движений и действий
10.1 пространственный праксис - одноручные пробы руки
0
0
10.2 двуручные - рука - рука
0
0
10.3 пробы Хэда: однорсторонние
0
0
10.4 пробы Хэда: перекрестные
1
1
11.0 динамический праксис:
11.1 правой рукой
0
0
11.2 левой рукой
1
0
12.реципрокная координация
0
0
13. конструктивный праксис
13.1 копирование
1
0
13.2 перевертывание
1
0
13.3 рисование самостоятельное
1
0
13.4 срисовывание
1
0
13.5 обведение
1
0
14.0 праксис
14.1. артикуляторный праксис
0
0
14.2 оральный праксис
0
0
14.3 символический оральный праксис
0
0
14.4 моторный праксис
0
0
14.5 идеаторный праксис
0
0
14.6 идеамоторный праксис
0
0
15.0 исследование системы счета
15.1 чтение простых чисел
1
0
15.2 чтение сложных чисел
1
1
16.3 письмо сложных чисел
1
1
17.0 выполнение простых счетных операций
17.1 сложение в пределах первого десятка
1
0
17.2 вычитание в пределах первого десятка
1
1
17.3 сложение с переходом через десяток
1
1
17.4 вычитание с переходом через десяток
1
1
17.5 повторение таблицы умножения
1
1
17.6 выполнение серийного отсчета
1
1
18.0 исследование соматосенсорного гнозиса
18.1 пальцевой гнозис
0
0
18.2 поза пальцев
1
0
18.3 стереогноз
0
0