СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МАКУЛЯРНЫХ РАЗРЫВОВ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF MACULAR RUPTURES

Изобретение относится к технике хирургического лечения макулярных разрывов сетчатки, в частности к способам удаления внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки.
В доступной литературе опубликованы работы с описанием схожей технологии следующими авторами: Eckardt С, Eckardt U., Groos S. et al. Removal of the internal limiting membrane in macular holes. Clinical and morphologicalfindings. // Ophthalmologe - 1997 - Vol. 94 - P.545-551.; Kimura H., Kuroda S., Nagata M. Triamcinolone acetonide-assisted peeling of the internal limiting membrane. // Am. J. Ophthalmol. - 2004 - Vol.137 - P.172-173.
По данным некоторых авторов макулорексис может приводить к атрофии ДЗН в 47% случаев, что подтверждает опасность этой методики (Ando F., Yasui О., Hirose Н., Ohba N. Optic nerve atrophy after vitrectomy with indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling in diffuse diabetic macular edema. Adverse effect of ICG-assisted ILM peeling // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol., 2004, Dec, vol.242, p. 995-999).
Некоторые исследователи такого рода хирургических вмешательств рекомендуют максимальное удаление ВПМ по всей площади макулы. Указание на то, что мембранорексис не должен приближаться близко к ДЗН неточны, так как не показано, на сколько именно нельзя приближаться (Kumar А. et al. Indocyanine green enhanced maculorhexis in maculal hole surgery // Indian J. Ophthalmol., 2002, Jun, vol.50, №2, p.123-126).
Указания на концентричное удаление ВПМ вокруг разрыва также неточно, так как нет указаний на конкретные цифры (Kwok А.К.Н. et al. Internal limiting membrane removal in macular hole surgery for severely myopic eyes: a case-control study// Br. J. Ophthalmol., 2003, Jul, vol.87, №7, p.885-889).
Однако, в отличие от вышеперечисленных авторов, предложенная авторами методика удаления внутренней пограничной мембраны в зависимости от диаметра макулярного разрыва позволяет достичь полного закрытия разрыва на следующий день после операции. Основываясь на данных анатомии хода нервных волокон от ДЗН по поверхности сетчатки (Плитас П.С. Офтальмологический атлас // М.: Медгиз, 1960, с.126-127) и полученных авторами клинических результатах, определили оптимальное расстояние удаления носового края мембранорекса ВПМ от ДЗН, равное 1500 мкм, при котором повреждение нервных волокон является минимальным и не приводит к значительным дефектам в полях зрения после операции.
Предлагаемая методика применена для хирургического лечения 150 пациентов с макулярным разрывами и выполнена в отделении нестандартной хирургии Санкт-Петербургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с 2003 по 2007 г.
Всем пациентам, включенным в работу, были выполнены следующие исследования: визометрия (исследование остроты зрения), кератометрия, биометрия (исследование длины глаза), исследовались поля зрения, измерялось внутриглазное давление. Проводилась оптическая когерентная томография (ОКТ) на томографе последнего поколения "Stratus" фирмы Carl Zeiss.
Для пациентов была разработана отдельная регистрационная форма, а также все данные заносились в компьютер в таблицы Excel.
Техника операции
До операции с помощью оптического когерентного томографа производилось измерение диаметра макулярного разрыва. Диаметр подлежащей удалению внутренней пограничной мембраны выбирался в зависимости от диаметра разрыва: чем меньше диаметр разрыва, тем меньше был диаметр мембранорексиса. При диаметре разрыва от 200 до 450 микрон выполнялся мембранорексис диаметром до 2000 мк, при диаметре разрыва от 450 до 700 мк - диаметром от 2000 до 3500 мк, при диаметре разрыва от 700 до 900 мк применялся мембранорексис диаметром от 3500 до 4500 мк. При этом с носовой стороны край макулорексиса не приближался к ДЗН более чем на 1500 мк, а большую часть ВПМ удаляли с височной стороны. Интраоперационное измерение диаметра макулорексиса производилось по следующей методике: до операции на ОКТ производился замер диаметра ДЗН, в витреальную полость вводился пинцет для макулорексиса, его бранши раздвигали до размера ДЗН и использовали как измеритель (рис.1).
Процесс закрытия разрыва оценивался с помощью оптической когерентной томографии на первые, вторые и седьмые сутки после газовоздушной тампонады.
В нижеследующих примерах показано влияние диаметра мембранорексиса на закрытие макулярного разрыва и выпадение полей зрения после удаления ВПМ.
Примеры
Клинический пример 1 (рис.3-6)
1. а) Диаметр разрыва - 711 мкм, диаметр мембранорексиса 3000 мкм, полное закрытие макулярного разрыва было отмечено только на десятые сутки, края разрыва соединены за счет глиоза. Поля зрения не изменены.
1. б) Аналогичный диаметр разрыва - 720 мкм, но диаметр мембранорексиа уже 3500 мкм, разрыв закрылся на первые сутки, и его края полностью совпадают друг с другом, без глиоза. Поля зрения не изменены. Дополнительное уточнение: величина допустимой ошибки измерения диаметра макулярного разрыва с помощью ОКТ составляет ±25 микрон. В данном примере в обоих случаях диаметр разрыва был в среднем чуть меньше 700 микрон.
Пример 2 (рис.7-8)
2. Диаметр разрыва - 430 мкм, диаметр мембранорексиса 2000 мкм, однако он выполен на расстоянии 1000 мкм от ДЗН. В результате имеем полное закрытие макулярного разрыва, при этом зафиксированы выпадения в поле зрения в виде сужения периферических границ с височной стороны на 15 градусов.
Пример 3 (рис.9-10)
3. Диаметр разрыва - 1000 мкм, диаметр мембранорексиса максимален и равен 5000 мкм. В результате разрыв не закрыт, но при этом наблюдается сужение полей зрения на 25 градусов. Данный пример показывает, что дальнейшее увеличение диаметра мембранорексиса более 4500 мкм приводит к выпадениям полей зрения и не способствует закрытию макулярного разрыва.
По всем вышеперечисленным утверждениям можно привести множество клинических примеров. Поэтому на основании наблюдения за 150 выявили закономерность, которая отражена в формуле: при оптимальном выборе диаметра удаления внутренней пограничной мембраны в соответствии с диаметром макулярного разрыва, закрытие разрыва наблюдается на следующий день после операции и уменьшается риск развития дефектов в поле зрения. Оптимальный диаметр удаления ВПМ: при диаметре разрыва от 200 до 450 микрон - до 2000 мк, при диаметре разрыва от 450 до 700 мк - от 2000 до 3500 мк, при диаметре разрыва от 700 до 900 мк - от 3500 до 4500 мк. Оперативное лечение разрывов диаметром более 900 мкм не рекомендуется, так как при этом увеличение диаметра мембранорексиса свыше 4500 мк не способствует закрытию макулярного разрыва и приводит к выпадению полей зрения вследствие частичной атрофии ДЗН. При этом с носовой стороны край макулорексиса нельзя приближать к ДЗН более чем на 1500 мк, а большую часть ВПМ необходимо удалять с височной стороны.
Причинно-следственная связь предложенных признаков с техническим результатом состоит в том, что при избыточном удалении ВПМ без достаточного отступа от ДЗН образуются дефекты в полях зрения, а при недостаточном удалении закрытие макулярного разрыва либо не происходит, либо происходит, но за счет глиоза, что снижает остроту зрения.
Разработанный метод значительно повышает эффективность оперативного лечения, не требует дополнительных материальных затрат и, главное, времени реабилитации и восстановления зрения после операции.