СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ИНФЕКЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ МИОКАРДА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
METHOD FOR ASSESSING RISK OF ADVERSE OUTCOMES OF INFECTIOUS MYOCARDIAL INJURIES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к детской кардиологии и инфекционным болезням у детей, может быть использовано для объективной оценки степени риска формирования стойких изменений миокарда, развивающихся при острых инфекционных заболеваниях.
По данным исследователей, поражения миокарда при различных острых инфекционных заболеваниях встречаются часто: от 1 до 5% всех больных острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), в том числе гриппом, имеют признаки инфекционного миокардита [1, 2]. Во многих случаях отмечаются латентные и легкие формы с полным купированием симптоматики при адекватной терапии основной патологии. Однако, возможно прогрессирующее течение с нарастанием сердечной недостаточности, нарушениями ритма, выраженным ухудшением самочувствия и, иногда, летальными исходами [3-6].
В настоящее время известно, что поражение миокарда может быть вызвано любым инфекционным агентом [1, 5]. Вероятность и прогредиентность его зависит, как от свойств возбудителя, так и от ответной реакции организма пациента, обусловленного, в первую очередь, особенностями сердечно-сосудистой и иммунной систем.
Ребенок переносит, как правило, 4-6 эпизодов ОРИ и 1-3 эпизода острых кишечных инфекций в год. Иногда общая цифра достигает 8-12, дополнительно могут присоединяться и другие инфекционные заболевания [7]. Признаки поражений миокарда у детей и подростков, по клиническим, электрокардиографическим, эхокардиографическим и лабораторным данным, выявляют часто [1, 8]. Практикующему врачу крайне важно выделить группу пациентов, имеющих наибольший риск неблагоприятного течения с формированием устойчивых изменений, которые могут в дальнейшем суммироваться с поражениями миокарда, развивающимися при новых острых инфекционных заболеваниях, существенно влияя на качество жизни и прогноз.
В настоящее время оценка вероятности того или иного исхода при некоронарогенных поражениях миокарда основывается на результатах гистологического исследования при биопсии миокарда [5]. Однако, в педиатрической практике этот метод является технически сложным, может сопровождаться развитием осложнений и поэтому рекомендуется к применению лишь в отдельных случаях прогрессирования симптоматики с неэффективностью терапии.
Неблагоприятным считают прогноз поражений миокарда при некоторых уточненных инфекционных заболеваниях, имеющих высокую летальность, например, при дифтерии и трипаносомозе [9]. Недостатком такого подхода является недооценка возможности развития миокардита и его прогрессирующего течения при неадекватном иммунном ответе у детей и подростков при распространенных сезонных, персистриующих или вовремя недиагностированных инфекционных заболеваниях.
Универсального способа оценки степени риска неблагоприятных исходов при инфекционных поражениях миокарда у детей и подростков не описано.
Наиболее близким (прототипом) к заявляемому является способ прогнозирования риска развития и течения кардиоваскулярных нарушений у больных лептоспирозом, предложенный авторами Мельник Г.В. и Андреевым Р.Е. [10]. Сущностью изобретения является то, что в сыворотке крови больных лептоспирозом определяют содержание кардиального тропонина-Т и при достоверно превышающих норму (р<0,05) его значениях прогнозируют риск развития ухудшения состояния сердца в остром периоде болезни, а у лиц, перенесших это заболевание, - формирование хронических изменений сердечнососудистой системы. Предложено определять уровень тропонина-Т в сыворотке крови больных на 1-й неделе болезни (начало заболевания), на 2-й неделе (в разгар болезни) и на 3-й неделе (в период реконвалесценции). Одновременно проводится оценка показателей центральной и периферической гемодинамики. При условии превышения содержания уровня тропонина-Т относительно нормы и наличия гиподинамического типа гемодинамики выявляют риск развития кардиоваскулярных нарушений у больных лептоспирозом.
Недостатком этого способа является ограничение только одной нозологией, вероятность проведения анализа крови на поздних этапах, при закономерной нормализации показателей уровня тропонина Т, недооценка особенностей сердечнососудистой и иммунной системы в детском и подростковом возрасте.
Технической задачей, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, является определение степени риска формирования устойчивых изменений в миокарде при острых инфекционных заболеваниях у детей и подростков доступными способами в повседневной клинической практике.
Поставленная техническая задача решается путем интегральной оценки факторов, способных влиять на развитие инфекционных поражений миокарда.
Предлагаемый метод исходит из того, что у пациентов, имеющих устойчивые признаки поражений миокарда, развившихся вследствие острых инфекционных заболеваний, отмечается ряд особенностей, по сравнению с детьми и подростками, у которых было отмечено купирование выявленных ранее клинических, электрокардиографических, эхокардиографических и лабораторных отклонений.
При осуществлении предлагаемого способа проводится оценка возраста, пола, наличия аллергических заболеваний в анамнезе, результатов биохимического анализа крови, данных электрокардиографии и эхокардиографии.
Преимуществами предлагаемого способа являются универсальность для любого инфекционного заболевания, доступность методов в повседневной практике, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, возможность быстрой (в течение одного дня) оценки прогноза.
Техническим результатом способа является установленная степень риска: низкая, средняя, высокая или очень высокая.
Изобретение поясняется следующими материалами:
В таблице 1 представлены клинические симптомы, лабораторные, электрокардиографические и эхокардиографические отклонения, которые регистрируются у детей и подростков при различных острых инфекционных заболеваниях и должны учитываться при диагностике поражения миокарда.
В таблице 2 в качестве примера приведены изменения в динамике и варианты устойчивых нарушений, которые регистрировали спустя 6 месяцев от начала эпизода острой кишечной инфекции (сальмонеллеза) в течение 1-2 лет и более без положительной динамики.
В таблице 3 приведены данные анализа возможных факторов риска у детей с зарегистрированными устойчивыми изменениями миокарда по сравнению с группой пациентов, у которых отмечено купирование симптоматики в период от 1 до 6 месяцев.
Предложенный способ осуществляется следующим образом:
1. В ходе клинического обследования ребенка или подростка проводят аускультацию с оценкой ритмичности, звучности тонов сердца, наличия шумов; измеряют артериальное давление, затем регистрируют электрокардиограмму в 12 стандартных отведениях, проводят эхокардиографическое исследование. Для определения активности МВ-креатинкиназы (МВ-КК), α-гидроксибутиратдегидрогеназы (α-ГБДГ), аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), тропонина I и комплекса антител к миокарду у пациента натощак забирают кровь из вены в объеме 5 мл, центрифугируют со скоростью 1500 об/мин в течение 15 минут, получают сыворотку, в которой определяют уровни указанных показателей с помощью стандартных наборов реагентов и биохимического анализатора количественным способом.
2. К клиническим симптомам поражения миокарда относят впервые выявленный систолический шум, приглушенность или глухость тонов сердца, нарушение ритма, снижение артериального давления. К изменениям на электрокардиограмме относят впервые выявленные нарушения ритма и/или проводимости, нарушение реполяризации, снижение вольтажа зубца R. К отклонениям по результатам эхокардиографии относят впервые выявленные снижение фракции выброса, нарушение диастолической функции, расширение камер, гипертрофия, пролапсы, аномальную регургитацию. Любые из перечисленных изменений оцениваются в 1 балл.
3. Если возраст ребенка от 1 до 3 лет, то это оценивается в 2 балла.
4. Мужской пол оценивается в 2 балла.
5. Аллергические заболевания в анамнезе или на момент осмотра оцениваются в 2 балла
6. Уточненная этиология заболевания с высоким риском неблагоприятного течения, формирования хронической патологии сердца (дифтерия, стрептококковая инфекция, ВИЧ, трипаносомоз) или/и иммунодефицитное состояние по другим причинам - 2 балла.
7. Рассчитывается индекс цитолиза кардиомиоцитов:
N
N
N
N
ИЦК=(MB-КК/MB-КК)⋅(α-ГБДГ/α-ГБДГ)⋅(0,66 (АСТ/АЛТ)), где МВ-КК, α-ГБДГ, ACT, АЛТ - значения активности ферментов в сыворотке крови обследуемого больного, a MB-КК и α-ГБДГ - верхний предел референсных значений этих показателей. При значении более 3 присваивается 2 балла.
8. При значениях тропонина I более 0,1 нг/мл и/или положительных титрах антител к миокарду присваивается еще 2 балла.
9. Полученные баллы перемножаются, затем производится оценка степени риска:
1 балл - низкая степень риска,
2-4 балла - средняя степень риска,
8-16 баллов - высокая степень риска,
32-64 балла - очень высокая степень риска.
Примеры конкретного выполнения способа.
Пример 1. Девочка, 2 года 5 месяцев, поступила в стационар с диагнозом: острый бронхит. В анамнезе - атопический дерматит при употреблении молочных продуктов, ибупрофена. Состояние средней тяжести. Температура тела - 37,0°С. Аускультативно в легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, тоны сердца приглушены, ритмичны, умеренный систолический шум с максимумом на верхушке, частота сердечных сокращений - 140 в минуту. Артериальное давление - 100/70 мм рт. ст. На электрокардиограмме - синусовая тахикардия, нарушение реполяризации в миокарде. По данным эхокардиографии: диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу, пролапс митрального клапана 1 степени. В анализе крови: МВ-КК - 45 Ед/л, α-ГБДГ- 182 Ед/л, ACT - 42 Ед/л, АЛТ - 40 Ед/л, ИЦК=1,3; тропонин I - 0,05 нг/мл; антитела к миокарду не обнаружены.
Оценка степени риска: Клинические, электрокардиографические, эхокардиографические изменения - 1 балл; возраст от 1 до 3 лет - 2 балла; атопический дерматит в анамнезе - 2 балла. 1×2×2=4. Соответствует средней степени риска формирования устойчивых изменений миокарда. Назначена этиотропная и патогенетическая терапия по основному заболеванию, метаболическая - в соответствии с изменениями. На проводимую терапию отмечена аллергическая реакция. Проведена замена препаратов, этиотропная, патогенетическая и метаболическая терапия продолжена. Через 1 месяц отмечена положительная динамика, через 4 месяца - нормализация показателей.
Вывод. Определение средней степени риска формирования устойчивых изменений миокарда стало поводом поиска замены всех необходимых компонентов терапии при развитии аллергической реакции и последующего контроля в динамике за состоянием сердца, а не полной или частичной отмены лекарственных средств, что привело к выздоровлению.
Пример 2. У педиатра на участке выявлено 16 детей и подростков с изменениями на электрокардиограммах и по данным эхокардиографии после острых респираторных вирусных инфекций. В соответствии с расписанием, имеется возможность провести контрольное эхокардиографическое исследование с последующей коррекцией терапии 5 пациентам в течение недели, еще 5 пациентам через 10 дней, и 6 - через 3 недели. Оценка степени риска позволила распределить детей и подростков на группы: при очень высоком и высоком риске пациенты были обследованы в первую очередь, при среднем - во вторую, при низком - через 3 недели.
Вывод. Оценка степени риска позволяет определить пациентов, которую нуждаются в дополнительном обследовании и, возможно, коррекции терапии, в первую очередь.
Список литературы:
1. Финогеев Ю.П., Лобзин Ю.В., Волжанин В.М., Семена А.В. Поражения сердца при инфекционных болезнях. СПб: Фолиант; 2003.251 с.
2. Greaves К., Oxford J.S., Price СР., Clarke G.H., Crake Т. The prevalence of myocarditis and skeletal muscle injury during acute viral infection in adults: measurement of cardiac troponins I and T in 152 patients with acute influenza infection. Arch. Intern. Med. 2003; 163: 165-168. DOI: 10.1001/archinte. 163.2.165.
3. Палеев H.P., Палеев Ф.Н., Санина Н.П., Макарков А.И., Москалец О.В., Островский Е.И., Хишова Н.Н. Сердечная недостаточность при миокардитах и роль иммунных механизмов в ее развитии. Русский медицинский журнал 2014; 12: 878-882.
4. Руженцова Т.А. Гастроэнтерологические маски сердечно-сосудистой патологии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016;130(6):114-117.
5. Caforio A.L., Pankuweit S., Arbustini E., Basso C, Gimeno-Blanes J., Felix S.B., Fu M., Helio Т., Heymans S., Jahns R., Klingel K., Linhart A., Maisch В., McKenna W., Mogensen J., Pinto Y.M., Ristic A., Schultheiss H.P. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management and therapy of myocarditis. A position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur. Heart J. 2013; 34: 2636-2648. DOI: 10.1093/eurhearti/eht210.
6. D'Ambrosio A., Patti G., Manzoli A., Sinagrab G., Lenardab A.D., Silvestric F., Sciascio G.D. The fate of acute myocarditis between spontaneous improvement and evolution to dilated cardiomyopathy: a review. Heart 2001; 85(5): 499-504. DOI: 10.1136/heart.85.5.499.
7. Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание под ред. А.А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015: 768 с.
8. Баранов А.А., Намазова - Баранова Л.С., Басаргина Е.Н. Белозеров Ю.М., Дегтярева Е.А., Балыкова Л.А., Котлукова Н.П., Садыкова Д.И., Яковлева Л.В. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с миокардитами. 2015. http://www.pediatr-rassia.ru/sites/default/files/file/kr_mio.pdf.
9. Гиляревский СР. Миокардиты: современные подходы к диагностике и лечению. М.: Медиа Сфера, 2008. 324 с.
10. Патент №2193342 РФ, МПК А61В 5/0295. Способ прогнозирования риска развития и течения кардиоваскулярных нарушений у больных лептоспирозом / Мельник Г.В., Андреевым Р.Е. №2001116644/14 от 14.06.2001; Опубл. 27.11.2002.
11. Патент №2487361 РФ, МПК G01N 33/573. Способ оценки степени цитолиза кардиомиоцитов при инфекционных поражениях миокарда / Горелов А.В., Руженцова Т.А.; ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. №2011152260/15 от 21.11.2011; Опубл. 10.07. 2013.
Приложение. Способ оценки степени риска неблагоприятных исходов инфекционных поражений миокарда у детей и подростков
* - различия достоверны, р<0,05; # - различия высокодостоверны, р<0,01;
1
- в основной группе n=25, в группе сравнения n=27;
2
- группа О - основная - дети с ОКИ, сопровождавшейся впервые выявленными клиническими симптомами патологии ССС; группа А - дети с ОРИ, сопровождавшейся впервые выявленными клиническими симптомами патологии ССС; группа В - дети с ОКИ без клинических симптомов патологии ССС; группа С - дети с ОРИ без клинических симптомов патологии ССС.
* - достоверность разницы при сравнении с предыдущим результатом, р<0,05.
*- разница достоверна, р<0,05 (односторонний критерий значимости)