Медицинские последствия аварии на ЧАЭС: прогноз и фактические данные Национального регистра

Медицинские последствия аварии на ЧАЭС: прогноз и фактические данные Национального регистра

Иванов В.К., Цыб А.Ф., Горский А.И., Максютов М.А., Шиляева Т.П., Бирюков А.П., Власов O.K., Иванова Л.В., Годько А.М.

Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск

В работе приводятся основные данные крупномасштабных радиационно-эпидемиологических исследований в России после аварии на Чернобыльской АЭС. Дан прогноз отдаленных радиационных эффектов на основе моделей МКРЗ и имеющихся демографических и дозиметрических данных. Фактические данные Национального регистра подтверждают радиационные риски заболеваемости лейкозами (за исключением ХЛЛ) среди ликвидаторов и раком щитовидной железы среди детского, на момент чернобыльской катастрофы, населения Брянской области.

Введение

В мае 2000 г. в Вене состоялась 49 сессия Научного комитета ООН по действию атомной радиации (НКДАР). Значительное внимание этой авторитетной международной организации было уделено оценке медицинских последствий Чернобыля. Были проанализированы публикации ведущих специалистов в области радиационной эпидемиологии, посвященные прогнозным и фактическим данным. Одним из самых высоких индексов цитирования НКДАР были отмечены научные исследования, выполненные Национальным радиационно-эпидемиологическим регистром, созданным по Постановлению Правительства РФ на базе Медицинского радиологического научного центра РАМН, г. Обнинск.

Отдаленные эффекты радиационного воздействия: уроки Хиросимы и Нагасаки

Основные выводы крупномасштабных радиационно-эпидемиологических исследований, проведенные в Хиросиме и Нагасаки после атомной бомбардировки этих городов в 1945 году, имеют первостепенное значение для прогноза постчернобыльской ситуации с точки зрения оценки ее медицинских последствий. Это связано, прежде всего с тем, что предложенные в настоящее время модели прогноза отдаленных радиационных эффектов, принятые Международной комиссией по радиологической защите (МКРЗ), в своей основе базируются на японских данных.

Решение о начале эпидемиологических исследований в Хиросиме и Нагасаки было принято правительством США в 1948 г. В настоящее время эти работы выполняются Фондом исследования радиационных эффектов при финансовой поддержке США и Японии.

Какие основные результаты были получены в Японии? По сути дела их два, непосредственно связанных с радиационно-обусловленным выходом онкологических заболеваний среди хибакусей (лиц, переживших атомную бомбардировку). Эпидемиологическое наблюдение за когортой в 86,5 тыс. человек с 1950 по 1990 годы показало (табл. 1):

• превышение частоты онкозаболеваемости и онкосмертности над спонтанным уровнем;

• наличие дозовой зависимости частоты онкозаболеваемости и онкосмертности в диапазоне так называемых средних и высоких доз облучения (более 0,3 Зв); радиационный риск заболеваемости лейкозами в 5-7 раз превышает аналогичный показатель для солидных раков.

Таблица 1

Результаты онкоэпидемиологического исследования в Хиросиме и Нагасаки

Смертность

Наблюдаемый Ожидаемый Н - О

Солидные раки Лейкозы 7 578 7 244 334 249 162 87

Учитывая, что средние дозы облучения населения и ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС многократно ниже, чем у хибакусей, возникает очень важный вопрос о возможности использования японских моделей для прогноза отдаленных медицинских последствий аварии на ЧАЭС.

Таким образом, на сегодняшний день по результатам более чем 45-летних наблюдений за когортой в 86 тыс. чел., выживших после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки, получивших дозы облучения до 600 бэр, установлено 420 дополнительных смертей от радиационно индуцированных раков. Общее число умерших за этот же период от спонтанных раков составило 7400 случаев.

Учитывая значительные дозы облучения в когорте японского населения по сравнению с чернобыльскими дозами, обнаружение последствий облучения в результате аварии на ЧАЭС явилось сложной задачей.

Национальный чернобыльский регистр России: цели создания, этапы функционирования, текущее состояние

Решение о создании Всесоюзного распределенного регистра лиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС, было принято уже в июне 1986 г. (Приказ Минздрава СССР № 833 от 23.06.86 г.). Какие задачи Правительство ставило перед Регистром? В качестве основных можно отметить две:

• информационная поддержка диспансеризации населения и ликвидаторов, подвергшихся радиационному воздействию с целью выработки оптимальной стратегии по смягчению медицинских последствий аварии на ЧАЭС;

• крупномасштабные радиационно-эпидемиологические исследования по объективной оценке зависимости доза-эффект и радиационных рисков.

К декабрю 1991 г. (моменту распада СССР) база данных Регистра включала персональную медицинскую и дозиметрическую информацию на 659292 человека, в том числе на 284919 участников ликвидации последствий катастрофы (ликвидаторов). В создание Регистра были вовлечены все без исключения республики бывшего Советского Союза, большое число научных и практических учреждений [1].

22 сентября 1993 года Правительством РФ было принято постановление № 948 «О государственной регистрации лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате чернобыльской и других радиационных катастроф и инцидентов». На 1 января 2000 года Российский государственный медико-дозиметрический регистр (РГМДР) содержит индивидуальные медико-дозиметрические данные на 550076 человек, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС и проживающих на территории РФ, в том числе на 179923 участника ликвидации ее последствий (рис. 1).

Население загрязненных территорий

Эвакуированные

Ликвидаторы

Дети ликвидаторов, рожденные после выезда иззоны аварии

Рис. 1. Распределение зарегистрированного контингента по группам первичного учета

(550 тыс. человек).

Ежегодный сбор индивидуальных медицинских и дозиметрических данных осуществляется Регистром через 15 региональных центров и 5 ведомственных регистров: Минатом, Минобороны, МВД, МПС и ФСБ. Брянская, Калужская, Орловская, Тульская области передают информацию непосредственно на государственный уровень Регистра в Обнинск.

Прогноз отдаленных медицинских последствий Чернобыля

Решение задачи прогноза отдаленных радиационных эффектов требует наличия двух основных факторов:

• адекватной модели прогноза для диапазона малых доз облучения, характерных для аварии на

ЧАЭС;

• оценки индивидуальных доз облучения для лиц, подвергшихся радиационному воздействию.

Как отмечено выше, модели прогноза отдаленных радиационных эффектов были разработаны в Японии и подтверждены прямыми эпидемиологическими исследованиями для диапазона средних и высоких доз облучения. Международная комиссия по радиологической защите предложила линейную экстраполяцию зависимости доза-эффект на диапазон малых доз облучения (А) (рис. 2). Вместе с тем, ввиду отсутствия прямых эпидемиологических доказательств радиационных эффектов при малых дозах облучения в научной литературе получила также распространение «пороговая модель» (Б). В рамках этой модели делается заключение об отсутствии радиационных эффектов в диапазоне доз облучения, не превышающих пороговое значение.

Дозы облучения. Рассмотрим эту проблему для ликвидаторов. В научной литературе и средствах массовой информации данный вопрос обсуждался многократно, при этом зачастую давались противоречивые оценки. Научный комитет ООН по действию атомной радиации на своем заседании в мае 2000 г. в Вене всесторонне рассмотрел этот вопрос и подтвердил правильность дозиметрических данных по ликвидаторам, собранных в Регистре.

Таким образом, базируясь на линейной беспороговой модели МКРЗ и данных о дозах внешнего облучения ликвидаторов, можно сделать прогноз отдаленных радиационных эффектов, связанных с выходом онкологических заболеваний.

Рассмотрим прогнозные оценки для ликвидаторов 1986 г., которые получили наибольшие дозы внешнего облучения (средняя доза - 16 сГр) (рис. 3).

<5 5-10 10-15 15-20 20-25 >25

ДОЗА, сГр

Рис. 3. Дозы облучения ликвидаторов.

Так, в 2000 г. из 100 тыс. ликвидаторов 1986 г. солидные онкологические заболевания (все типы злокачественных новообразований за исключением лейкозов) могут быть выявлены у 385 человек. Возникает главный вопрос: у скольких ликвидаторов онкозаболевание будет обусловлено радиационным фактором? Базируясь на индивидуальных дозиметрических данных Регистра и современных моделях прогноза радиационных рисков, можно сделать вывод, что из 385 случаев онкозаболеваний только 18 (или 4,7%) будет обусловлено полученной дозой внешнего облучения при выполнении восстановительных работ на ЧАЭС (табл. 2).

Таблица 2

Прогноз последствий облучения участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС

Год въезда в 30-км зону ЧАЭС Онкологические заболевания на 100 тыс. Ожидается в 2000 году Пожизненный риск

„ Из них Всего с радиац. обусл. „ Из них Всего с радиац. обусл.

1986 Солидные раки Лейкозы 385 18

1987 Солидные раки Лейкозы 366 10

1988-1990 Солидные раки Лейкозы 328 4

Рассмотрим теперь заболеваемость лейкозами среди ликвидаторов 1986 г. Среди 100 тыс. ликвидаторов в 2000 г. ожидается 11 случаев заболевания лейкозами, из которых 4 (36,4%) будут обусловлены радиационным фактором. Сравнивая этот показатель с солидными раками, где радиационно обусловленными, как уже отмечалось выше, будут 4,7%, следует сделать вывод, что радиационный риск лейкозов более чем в 7,5 раза превышает аналогичный показатель по солидным ракам. Вместе с тем, частота этого заболевания примерно в 35 раз ниже частоты появления солидных раков.

Как было отмечено выше, в настоящее время Регистр включает индивидуальные медицинские и дозиметрические данные на 179923 участника ликвидации последствий чернобыльской катастрофы. Среди них за всю предстоящую жизнь ожидается 37109 случаев заболевания солидными раками, из которых у 1340 человек (3,6%) это заболевание будет непосредственно связано с радиационным воздействием. Среди указанной выше группы ликвидаторов в 179923 человека за всю жизнь ожидается 809 случаев заболевания лейкозами, из которых 138 (17%) будут радиационно обусловлены.

Рассмотрим результаты прогнозных оценок по индукции радиогенных раков среди жителей загрязненных радионуклидами территорий России. В наибольшей степени радиационному воздействию подверглись жители Брянской области, особенно ее юго-западных районов. Результаты расчетов показывают, что радиационно обусловленный прирост солидных раков для всех жителей Брянской области составит 0,3%, лейкозов - 1,2%. Наиболее неблагоприятный прогноз связан с индукцией радиогенных раков щитовидной железы для детского на момент аварии на ЧАЭС населения Брянской области. Каждый третий рак щитовидной железы для этой группы населения возможно будет обусловлен радиационным фактором (инкорпорированным 1311).

Таковы прогнозные оценки отдаленных радиационных эффектов Национального регистра.

Фактические данные Национального регистра: заболеваемость, инвалидность, смертность

Насколько прогнозные оценки соответствуют фактическим данным Национального регистра, можно ли сделать какие-либо аргументированные выводы о медицинских последствиях Чернобыля уже в настоящее время (функционирование японского регистра продолжается около 50 лет)?

Рассмотрим сначала проблему заболеваемости лейкозами среди ликвидаторов. Для лейкозов, как было отмечено выше, японскими учеными в Хиросиме и Нагасаки был установлен наибольший радиационный риск.

Анализ заболеваемости лейкозами среди ликвидаторов за прошедшие годы позволил сделать ряд очень важных выводов.

Во-первых, в течение 2,5-3 лет после Чернобыля не наблюдалось отличия заболеваемости ликвидаторов лейкозами над ожидаемым уровнем. Регистрировалось около 5-7 заболевших на 100 тыс. человек в год, что соответствует данным статистической отчетности по онкозаболеваемости стандартизованного по возрасту мужского населения страны.

Во-вторых, в течение 1992-1995 гг., т.е. после окончания латентного (скрытого) периода в индукции радиогенных лейкозов, было зарегистрировано примерно двойное увеличение частоты заболеваемости ликвидаторов лейкозами над ожидаемым (спонтанным) уровнем. Важно отметить, что пик заболеваемо-

сти лейкозами среди ликвидаторов в 1992-1995 гг. был независимо зафиксирован также национальными чернобыльскими регистрами Белоруссии и Украины.

В-третьих, в последние годы наблюдения (1996-2000 гг.) частота заболеваемости лейкозами среди ликвидаторов постоянно уменьшается и приближается к ожидаемому (спонтанному) уровню.

Таким образом, можно сделать основной вывод - прогноз радиационно обусловленной заболеваемости лейкозами среди ликвидаторов в достаточной степени подтверждается фактическими данными Регистра, впервые выявлена дозовая зависимость радиационной индукции лейкозов для диапазона так называемых малых доз облучения.

Среди ликвидаторов выявлено 145 лейкозов, из которых 50 обусловлены радиационным фактором.

Что можно сказать о фактических данных Регистра о заболеваемости ликвидаторов солидными раками? Как и следовало ожидать, однозначно доказать на основе прямых эпидемиологических методов превышение частоты заболеваемости ликвидаторов солидными раками над спонтанным (ожидаемым) уровнем пока не удалось. И это не удивительно, во-первых, согласно нашему прогнозу, ожидаемый рост заболеваемости должен быть только в пределах 3-4% (эта величина близка к обычному статистическому разбросу в эпидемиологических исследованиях); во-вторых, латентный (скрытый) период в индукции солидных раков составляет около 10 лет с момента радиационного воздействия.

Инвалидизация ликвидаторов. За последние годы в системе Регистра зафиксирован серьезный рост инвалидизации среди ликвидаторов (рис. 4).

~ 35

ь 30

Ей

£ 25 | 20 2 15

== 10 к

о 5

Ч 0

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Годы наблюдения

Инвалидизация ликвидаторов

Рис. 4. Динамика инвалидизации ликвидаторов.

В настоящее время 27% ликвидаторов имеют инвалидность. Это очень высокий процент, если учесть, что средний возраст ликвидаторов в настоящее время составляет 48-49 лет. Вместе с тем, нами не выявлена дозовая зависимость инвалидизации ликвидаторов, а это по существу означает первостепенную роль социального фактора в динамике их инвалидизации.

Смертность среди ликвидаторов. В средствах массовой информации в последние два-три года был опубликован ряд работ, в которых приводятся данные о повышении частоты смертности среди ликвидаторов. Отмечается, что за эти годы ушли из жизни более десяти тысяч ликвидаторов, проживающих в России. И это, к сожалению, правда. В то же время, и это не секрет, демографическая ситуация в России становится катастрофической, смертность мужского населения в возрастной группе 40-50 лет (к этой возрастной группе относится большинство ликвидаторов) выросла почти на 70% (рис. 5). Поэтому по данным Регистра показатель смертности ликвидаторов от всех причин, включая онкологические заболевания, не превышает аналогичного показателя для мужского населения страны.

Рис. 5. Продолжительность жизни мужского населения России.

Рассмотрим фактические данные Национального регистра о жителях загрязненных радионуклидами территорий России. Как было указано выше (японские данные и наши прогнозные оценки), заболеваемость лейкозами следует рассматривать как некоторый «индикатор» роли радиационного фактора. Сравнение показателя заболеваемости лейкозами среди жителей 7 наиболее загрязненных районов Брянской области и населения страны в целом не выявило их значимого отличия, т.е. о радиационном риске в индукции гематологических заболеваний говорить нельзя (рис. 6).

2.2

2.0

1.8

1.6

1.4

1.2

1.0-

0.8

0.6

0.491 92 93 94 95 96 97 98

Календарный год

Рис. 6. Заболеваемость лейкозами населения Брянской области (контроль - Россия).

При прогнозировании отдаленных радиационных эффектов для населения ранее нами указывалась возможность неблагоприятной ситуации по раку щитовидной железы, особенно среди детей на момент аварии на ЧАЭС из Брянской области. Что же мы имеем фактически? К сожалению, прогнозные оценки были полностью подтверждены реальными данными Регистра. Среди детей на момент аварии на ЧАЭС из Брянской области около 30% выявленных случаев рака щитовидной железы обусловлены радиационным воздействием от инкорпорированного 1311.

Среди детей (на момент аварии на ЧАЭС) Брянской области выявлено 170 раков щитовидной железы, из которых 55 обусловлены радиационным фактором [2].

Это фактические данные Национального регистра спустя 14 лет после аварии на ЧАЭС.

Выводы

1. Прогноз отдаленных радиационных эффектов после аварии на ЧАЭС подтверждает необходимость проведения долгосрочных радиационно-эпидемиологических исследований.

2. К доказанным медицинским радиологическим последствиям Чернобыля следует отнести:

- заболеваемость лейкозами (за исключением ХЛЛ) среди ликвидаторов;

- заболеваемость раком щитовидной железы среди детского на момент чернобыльской катастрофы населения Брянской области.

3. Одной из наиболее актуальных проблем дальнейших постчернобыльских эпидемиологических исследований является объективная оценка соотношения радиологических и нерадиологических медицинских последствий катастрофы.

Литература

1. Ivanov V.K., Gorski A.I., Tsyb A.F., Maksioutov M.A., Rastopchin E.M. Dynamics of thyroid cancer incidence in Russia following the Chernobyl accident //J. Radiol. Prot. - 1999. - V. 19, N 4. - P. 305-318.

2. Ivanov V.K., Tsyb A.F., Ivanov S.I., Souchkevitch G.N. Low doses of ionizing radiation: health effects and assessment of radiation risks for emergency workers of the Chernobyl accident /Editors G.N.Souchkevitch, M.N.Repacholi. - Geneva: World Health Organization, 2001.