СПОСОБ КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ СОРБЦИИ ЛИПОПОЛИСАХАРИДА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СЕЛЕКТИВНОЙ ЛИПОПОЛИСАХАРИДНОЙ ГЕМОСОРБЦИИ
METHOD FOR CONTROL OF LIPOPOLYSACCHARIDE SORPTION EFFICIENCY DURING CONDUCTION OF SELECTIVE LIPOPOLYSACCHARIDE HEMOSORBTION

Способ относится к области медицины, а именно к интенсивной терапии критических состояний.
В настоящее время концепция взаимосвязи липополисахаридемии и полиорганной недостаточности (ПОН) у пациентов с грамотрицательным сепсисом получила абсолютное признание специалистов [1, 2]. В связи с этим широкое распространение получили методы детоксикации, позволяющие селективно удалять основные факторы патогенеза, в том числе и липополисахарид (ЛПС) грамотрицательных бактерий [3, 4].
Известен способ оценки эффективности гемосорбции у больных с синдромом эндогенной интоксикации, описанный в А.С. СССР №1649437, кл. G01N 33/48, опубл. 15.05.91 г.
Способ включает перфузию крови через массообменник с сорбентом с последующим определением концентрации средних молекул в сыворотке крови. Недостатком является длительность процесса и недостаточная точность полученных результатов.
С целью контроля эффективности селективных методов гемосорбции широко используют метод определения липополисахарида в крови пациента до и после проведения гемосорбции [5].
Однако этот метод контроля не лишен недостатков. Известно, что селективный гемосорбент имеет заявленную сорбционную емкость, которая может быть исчерпана за достаточно короткий срок у пациентов, имеющих исходно высокие значения липополисахаридов крови. Исходя из этого, достаточно длительное время селективная липополисахаридная гемосорбция (ЛПС-гемосорбция) может быть неэффективна и небезопасна для форменных элементов крови и системы гемостаза. Кроме того, интервал времени с момента забора крови до определения ЛПС в крови при использовании Limulus Amebocyte Lysate (LAL) теста составляет не менее 45 минут [6], а при использовании Endotoxin Activity Assay (ЕАА) теста 30 минут [7], что не позволяет оперативно изменить тактику детоксикации.
LAL тест предназначен для количественного определения эндотоксина в образцах культуральной среды, плазмы, сыворотки и других растворах хромогенным методом на основе ферментной реакции (по конечной точке). Длительность одного проводимого исследования составляет 45 минут [6]. ЕАА тест - это лабораторный экспресс-анализ цельной крови, который использует определенные моноклональные антитела, для измерения активности эндотоксина в пробах цельной крови с EDTA (ЭДТА). Анализ основан на реакции эндотоксина с определенным антиэндотоксическим антителом и регистрируется счетчиком фотонов люминометра. Длительность одного проводимого исследования составляет 30 минут [7].
Недостатками известного способа являются: время проводимого исследования (LAL тест, ЕАА тест) - 30-45 минут; сложность оценки эффективности проведенной ЛПС-гемосорбции; отсутствие достоверных данных о безопасности проведенной ЛПС-гемосорбции.
В связи с этим возникает потребность в экспресс-методах определения эффективности сорбции ЛПС во время селективной ЛПС-гемосорбции. В настоящее время появилась возможность оценки активности реакции фагоцитов на циркулирующий в крови ЛПС с помощью пресепсина, который представляет собой укороченную форму макрофагального рецепторного белка CD14 и является маркером ответа моноцитов на действие ЛПС [8].
Известная методика выбрана в качестве прототипа. Пресепсин (ПСП) - это белок с молекулярной массой 13 кДа, содержащий N-терминальный фрагмент CD14 и не содержащий С-терминальный участок, ответственный за связывание с ЛПС. Концентрация пресепсина в крови быстро возрастает при развитии системных инфекций, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока. Определяется пресепсин при помощи автоматического хемилюминесцентного иммуноферментного анализатора PATHFAST (Mitsubishi Chemical Medience Corporation, Япония). Длительность одного проводимого исследования составляет 17 минут. Изменение концентрации пресепсина оценивалось до и после проведения операции гемосорбции [8].
Недостатками известного способа являются: недостоверная оценка эффективности проведенной ЛПС-гемосорбции, а также отсутствие точных данных о безопасности проведенной ЛПС-гемосорбции ввиду того, что контроль концентрации пресепсина в крови осуществлялся только на момент начала и завершения операции селективной ЛПС-гемосорбции и в данном случае отсутствует возможность полноценного контроля степени снижения концентрации пресепсина из крови во время проведения операции селективной ЛПС-гемосорбции.
Задачей предполагаемого изобретения является создание оптимального по эффективности контроля выполнения процедуры селективной ЛПС-гемосорбции при грамотрицательном сепсисе.
Технический результат от использования изобретения заключается в обеспечении точного контроля за счет получения максимально достоверных результатов проведенной операции гемосорбции.
Указанный результат достигается тем, что в способе контроля эффективности сорбции липополисахарида при проведении селективной липополисахаридной гемосорбции, включающем определение концентрации пресепсина до и после колонки гемосорбента, регистрируют изменения концентрации пресепсина в крови в процессе гемосорбции до и после колонки гемосорбента не реже, чем один раз в час, и при росте концентрации пресепсина в крови после колонки гемосорбента фиксируют снижение эффективности сорбции гемосорбента.
Таким образом, превышение концентрации пресепсина в оттекающей от гемосорбента крови над притекающей может свидетельствовать об исчерпывании сорбционной емкости используемого гемосорбента.
Способ реализуют следующим образом.
У пациентов с грамотрицательным сепсисом определяют концентрацию пресепсина в венозной крови перед проведением операции селективной ЛПС-гемосорбции. Во время проведения операции селективной ЛПС-гемосорбции выполняют забор крови до и после колонки гемосорбента не реже, чем один раз в час, с определением концентрации пресепсина в крови.
Выполнение забора крови во время проведения операции селективной ЛПС-гемосорбции чаще, чем один раз в час, приводит к усложнению проводимой процедуры контроля эффективности операции селективной ЛПС-гемосорбции. В свою очередь, выполнение забора крови во время проведения операции селективной ЛПС-гемосорбции реже, чем один раз в час, приводит к снижению достоверности результатов контроля эффективности проводимой операции селективной ЛПС-гемосорбции.
Превышение концентрации пресепсина в крови, взятой после колонки гемосорбента, по сравнению с уровнем пресепсина в венозной крови пациента свидетельствует о снижении сорбционной эффективности используемого гемосорбента и возникновению риска выброса липополисахарида из колонки гемосорбента, ухудшающих состояние пациента. На основании этого операцию селективной ЛПС-гемосорбции прекращают.
Клинический пример 1.
Пациентка К., 40 лет. Диагноз: Острый субтотальный геморрагический панкреонекроз в стадии гнойных осложнений. Лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, наложение холецистостомы О.О.З.: Тяжелый сепсис. Септический шок. Распространенный серозно-фибринозный перитонит. Анемия смешанного генеза. Перед операцией селективной ЛПС-гемосорбции, концентрация пресепсина составила 1980 пкг/мл. Через 1 час проведения селективной сорбционной ЛПС-гемосорбции отмечено прогрессивное снижение концентрации пресепсина: до колонки гемосорбента - 1470 пкг/мл; после колонки гемосорбента - 1445 пкг/мл. Через 2 часа проведения операции селективной ЛПС-гемосорбции концентрация пресепсина до колонки гемосорбента - 1023 пкг/мл; после колонки гемосорбента - 1012 пкг/мл. Через 3 часа проведения операции селективной ЛПС-гемосорбции концентрация пресепсина до колонки гемосорбента - 938 пкг/мл; после колонки гемосорбента - 985 пкг/мл. Повышение концентрации пресепсина после колонки гемосорбента свидетельствовало о насыщении колонки липополисахаридом. На основании этого операция селективной ЛПС-гемосорбции прекращена. В послеоперационном периоде отмечено дальнейшее снижение пресепсина до 850 пкг/мл. Определен регресс концентрации пресепсина и синдрома полиорганной недостаточности. На 21 сутки после проведения операции селективной ЛПС-гемосорбции пациентка выписана для продолжения лечения по месту жительства
Клинический пример 2.
Больной С., 54 лет. Диагноз: Острый гангренозный перфоративный аппендицит, распространенный гнойный перитонит, тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок. Перед операцией селективной ЛПС-гемосорбции пациент находился на респираторной, вазопрессерной и инотропной поддержке, концентрация пресепсина в крови составила 2120 пкг/мл. Через 1 час проведения операции селективной ЛПС-сорбции отмечено прогрессивное снижение концентрации пресепсина: до колонки гемосорбента - 1795 пкг/мл; после колонки гемосорбента - 1754 пкг/мл. Через 2 часа проведения операции селективной ЛПС-сорбции концентрация пресепсина до колонки гемосорбента - 1534 пкг/мл; после колонки - 1497 пкг/мл. Через 3 часа проведения операции селективной ЛПС-сорбции концентрация пресепсина до колонки гемосорбента - 1293 пкг/мл; после колонки - 1270 пкг/мл. Через 4 часа проведения операции селективной ЛПС-сорбции концентрация пресепсина до колонки гемосорбента - 1021 пкг/мл; после колонки- 1058 пкг/мл. Повышение концентрации пресепсина после колонки гемосорбента свидетельствовало о насыщении колонки эндотоксином. На основании этого операция селективной ЛПС-гемосорбции прекращена. Определен регресс концентрации пресепсина и синдрома полиорганной недостаточности. В послеоперационном периоде отмечено прогрессивное снижение концентрации пресепсина до 926 пкг/мл. В течение 18 часов после проведения операции селективной ЛПС-гемосорбции отменена вазопрессорная и инотропная поддержка. Через 24 часа после завершения операции селективной ЛПС-гемосорбции пациент переведен на самостоятельное дыхание. На 14 сутки после проведения операции селективной ЛПС-гемосорбции пациент выписан для продолжения лечения по месту жительства.
Время определения концентрации пресепсина в крови на аппарате PATHFAST (Mitsubishi Chemical Medience Corporation, Япония) составляет 17 минут. Колонки ЛПС-адсорбера: сорбционная колонка «Алтеко ЛПС Адсорбер» (Швеция), сорбционная колонка «Toraymixyn» (Япония).
Таким образом, предлагаемый способ контроля эффективности сорбции ЛПС при проведении селективной ЛПС-гемосорбции позволяет обеспечить точный контроль за счет получения максимально достоверных результатов проведенной операции гемосорбции и обеспечивает ее безопасность для пациента из-за ограничения выброса липополисахарида из колонки гемосорбента.
Источники информации
1. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных // Инфекция и антимикробная терапия. - 2000. - Т. 2, №1. - С. 6-11.
2. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии, Козлов В.К. 2007 г.
3. Ершов А.Л. Диагностика стадий эндогенной интоксикации при послеоперационных осложнениях в абдоминальной хирургии //Эндогенные интоксикации.- СПб.: СПбМАПО, 1994. - С. 70-71.
4. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Практическое руководство (Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. - 3-е изд., доп. И перераб. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство», 2013. - С. 306.
5. О.И. Афанасьева. Иммуногемосорбенты для перфузии цельной крови (Синтез и характеристика).//Эфферентная терапия, 2006 г., ТОМ 12, №4. - С. 15-20.
6. «Фармацевтическая отрасль», апрель №2 (31) 2012. - С. 88-90.
7. Ярустовский М.Б. Прогностическое значение анализ активности эндотоксина у больных тяжелым сепсисом после кардиохирургических операций. // «Журнал о воспалении», 10:8, 2013.- С. 2-5.
8. Вельков В.В. Комплексная лабораторная диагностика системных инфекций и сепсиса: С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин. 2015. 117 с.