СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ В ВИДЕ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ И САМОПРОИЗВОЛЬНОГО ВЫКИДЫША У ЖЕНЩИН С УГРОЖАЮЩИМ РАННИМ ВЫКИДЫШЕМ
METHOD FOR PREDICTION OF REPRODUCTIVE LOSS IN THE FORM OF NON-DEVELOPING PREGNANCY AND SPONTANEOUS MISSION IN WOMEN WITH THREATING EARLY MISSION

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования репродуктивных потерь в виде неразвивающейся беременности и самопроизвольного выкидыша в сроке до 22 недель гестации, у беременных женщин с угрожающим ранним выкидышем в 5-12 недель беременности.
Актуальность
предлагаемого способа определяется тем, что репродуктивные потери имеют не только медицинское, но и большое социальное значение. Это связано с наметившейся в последние годы неблагоприятной демографической тенденцией к снижению рождаемости в нашей стране [Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1080 с]. Несмотря на достижения в развитии акушерско-гинекологической службы и репродуктивной медицины, частота самопроизвольного прерывания беременности в России остается высокой - от 15 до 23% от всех зарегистрированных беременностей [Подзолкова Н.М., Скворцова М.Ю., Денисова Т.В. Самопроизвольное прерывание беременности: современные подходы к диагностике, лечению и профилактике. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 224 с.].
Таким образом, прогнозирование репродуктивных потерь в виде неразвивающейся беременности и самопроизвольного выкидыша у женщин с угрожающим ранним выкидышем позволит обеспечить персонифицированный подход к тактике ведения пациенток, своевременно провести профилактические и лечебные мероприятия с целью сохранения желанной беременности.
Известен способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков (до 12 недель), включающий исследование спермы отца ребенка, путем количественного определения плацентарного альфа-2 микроглобулина (ПАМГ-2). При уровне ПАМГ-2 в сперме мужа менее или равном 8 мкг/мл прогнозируют самопроизвольный выкидыш. При уровне ПАМГ-2 в сперме 16-64 мкг/мл прогнозируют донашивание беременности [Патент № 2103686 Российская Федерация. Способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков / Посисеева Л.В., Бойко Е.Л. // Изобретения. - 1998. - № 3, Ч. 2. - С. 332].
Способ имеет недостатки:
- необходимость обследования отца ребенка;
- исследование ПАМГ-2 не может объективно отражать качество спермы в момент зачатия, так как впоследствии его уровень может изменяться при инфекционно-воспалительных процессах, под действием неблагоприятных факторов окружающей среды, в стрессовых ситуациях и др.;
- длительность проведения реакции (18-24 ч).
Известен способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем, который включает определение в периферической крови женщины продукции фактора, угнетающего миграцию лейкоцитов, до и после проведения сохраняющей терапии. При его снижении на 25% и более по сравнению с исходным уровнем прогнозируют досрочное прерывание беременности [Патент № 2033607 Российская Федерация. Способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем / Барсегян О.К., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В. // Изобретения. - 1995. - № 11. - С. 200-201].
Способ имеет недостатки:
- необходимость обследования пациентки дважды;
- прогноз невозможно осуществить сразу, так как повторное обследование проводится только после проведения сохраняющей терапии;
- высокая индивидуальная вариабельность показателей;
- не стандартизированная методика.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ прогнозирования репродуктивных потерь в сроке до 22 недель беременности у женщин с угрожающим выкидышем и привычным невынашиванием в анамнезе, при котором в периферической венозной крови беременных с угрожающим выкидышем в сроке 5 - 12 недель гестации и привычным невынашиванием в анамнезе до назначения сохраняющей терапии определяют относительное содержание IL-10+ клеток среди CD20+ В-лимфоцитов, и при его значении равном 4,5% или менее прогнозируют репродуктивные потери в виде неразвивающейся беременности и самопроизвольного выкидыша в сроке гестации до 22 недель [Патент № 2746033 Российская Федерация. Способ прогнозирования репродуктивных потерь в сроке до 22 недель беременности у женщин с угрожающим выкидышем и привычным невынашиванием в анамнезе / Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю., Воронин Д.Н., Куст А.В., Таланова И.Е. //Изобретения. Полезные модели. - 2021. - № 10].
Данный способ был выбран в качестве прототипа, однако он имеет ряд недостатков:
- способ является менее точным (87,9%) и специфичным (82,6%), по сравнению с заявляемым;
- способ сложный в исполнении и менее доступный, так как требует дорогостоящего оборудования и реактивов, которые доступны только учреждениям родовспоможения 3 уровня;
- способ предназначен для прогнозирования репродуктивных потерь в виде неразвивающейся беременности и самопроизвольного выкидыша только у женщин с угрожающим ранним выкидышем и привычным невынашиванием в анамнезе, что ограничивает применение данного способа у женщин без привычного невынашивания в анамнезе.
Технический результат
направлен на расширение арсенала прогностических средств и повышение точности прогнозирования репродуктивных потерь в виде самопроизвольного выкидыша и неразвивающейся беременности в сроке гестации до 22 недель у женщин с угрожающим ранним выкидышем в 5-12 недель.
Заявляемый технический результат
достигается тем, что в периферической венозной крови беременных с угрожающим ранним выкидышем в сроке 5 - 12 недель гестации до начала сохраняющей терапии определяют содержание антагониста рецептора IL-1 (IL-1RA) и при его значении равном или более 208,3 пг/мл прогнозируют репродуктивные потери в виде неразвивающейся беременности и самопроизвольного выкидыша в сроке гестации до 22 недель с точностью 90,5%.
Способ осуществляется следующим образом:
1. В сухую пробирку забирают 1 мл периферической венозной крови из кубитальной вены;
2. Кровь отстаивают до образования сгустка, а затем центрифугируют 10 мин при скорости 1500 об/мин для получения плазмы;
3. Содержание IL-1RA определяют на микропланшетном ридере Multiscan FC (Thermoscientific, China) с использованием тест-системы для определения IL-1RA (ООО «Цитокин», Санкт-Петербург) согласно методическим указаниям фирмы-производителя. Для этого во все лунки стрипов с иммобилизированными на внутренней поверхности моноклональными антителами к IL-1RA вносят по 100 мкл аналитического буферного раствора «Буфер А» и по 100 мкл калибровочных образцов и исследуемых сывороток. Затем инкубируют стрипы при температуре 37°С в течение 60 мин со втряхиванием. По окончании инкубации лунки промывают пять раз промывочным буфером.
4. Во все лунки стрипов вносят по 100 мкл раствора конъюгата Е, содержащего конъюгат анти-IL-1RA-пероксидазы. Затем инкубируют стрипы при температуре 37°С в течение 60 мин со втряхиванием. По окончании инкубации лунки промывают пять раз промывочным буфером.
5. Вносят во все лунки стрипов по 100 мкл субстратной смеси и инкубируют стрипы в темноте при температуре 18-26°С в течение 15 - 20 мин.
6. Добавляют во все лунки стрипов по 50 мкл «Стоп-реагента» для остановки ферментной реакции, встряхивают на шейкере 5 - 10 мин.
7. Измеряют величину оптической плотности растворов в лунках стрипов при длине волны 450 нм на микропланшетном ридере Multiscan FC (Labsystems, China).
8. На основании калибровочной кривой, построенной микропланшетным ридером Multiscan FC (Thermoscientific, China), определяют содержание IL-1RA в исследуемых образцах. Результат выражается в пг/мл.
При содержании IL-1RA равном или более 208,3 пг/мл прогнозируют репродуктивные потери в виде неразвивающейся беременности и самопроизвольного выкидыша в сроки до 22 недель у женщин с угрожающим ранним выкидышем в 5 - 12 недель беременномти.
Новизна
заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать репродуктивные потери в виде неразвивающейся беременности и самопроизвольного выкидыша в сроке до 22 недель гестации, у женщин с угрожающим ранним выкидышем в сроке 5 - 12 недель беременности по определению содержания IL-1RA в периферической венозной крови.
Известно, что IL-1RA использовался для диагностики ранних нарушений репродуктивной функции у мужчин [Патент № 2413949 Российская Федерация. Способ диагностики ранних нарушений репродуктивной функции у мужчин / Тарасова М.Н., Чистякова Г.Н., Ремизова И.И., Газиева И.А. // Изобретения. Полезные модели. - 2011. - № 7], определения возникновения и сохранения угрозы прерывания беременности на всем протяжении всего срока гестации [Патент № 2317554 Российская Федерация. Способ прогнозирования возникновения и сохранения угрозы прерывания беременности на всем протяжении срока гестации / Посисеева Л.В., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Лукина Н.С., Панова И.А. // Изобретения. Полезные модели. - 2008. -№ 5].
По мере прогрессирования физиологической беременности усиливается умеренное системное воспаление, несмотря на это чужеродный полуаллогеный плод не отторгается материнским организмом, что обеспечивается системой IL-1. При беременности система IL-1 опосредует связь между матерью и плодом, а также иммунологическую толерантность эндометрия к полуаллогенной бластоцисте [Левкович М.А., Линде В.А., Нефедова Д.Д. Роль про и противовоспалительных цитокинов, и полиморфизма их генов при невынашивании беременности раннего срока // Российский иммунологический журнал. - 2015. - Т. 9(18), № 3(1). - С. 125-127]. IL-1β и IL-1RA, играют ключевую роль в имплантации и развитии плаценты, в связи с чем, нарушение баланса в системе IL-1 может привести к таким осложнениям беременности, как преэклампсия и преждевременные роды. У женщин с преэклампсией повышается уровень IL-1β, который обуславливает недостаточную васкуляризацию плаценты, что в свою очередь приводит к ишемии и апоптозу плацентарной ткани, поэтому у женщин с преэклампсией также выявляется повышенное содержание IL-1RA. При преждевременных родах происходит изменение соотношения маркеров воспаления, при котором уровень IL-1β увеличивается, а IL-1RA снижается [The role of the IL-1 system in pregnancy and the use of IL-1 system markers to identify women at risk for pregnancy complications / O. Equils, C. Kellogg, J. McGregor et al. // Biol. Reprod. - 2020. - Vol. 5, № 103(4). - P. 684-694. doi: 10.1093/biolre/ioaa102].
Беременность является уникальным феноменом «мирного сосуществования» материнского организма и полуаллогенного плода. Для успешной имплантации и плацентации необходимы процессы васкуляризации и кровоснабжения, которые обеспечиваются провоспалительными цитокинами, такими как IL-1 [Cytokine induced phenotypic and epigenetic signatures are key to establishing specific macrophage phenotypes / N.A. Kittan, R.M. Allen, A. Dhaliwal et al. // PLOSONE. - 2013. - Vol. 8, Iss.10. - e. 78045, 1-15]. Однако, чрезмерное повышение IL-1 оказывает прямой эмбриотоксический эффект, нарушает процессы плацентации, формирования эмбриона, может приводить к тромбозам и ишемическим некрозам в плаценте. Во время физиологической беременности отмечается индукция реакций, направленных на сдерживание воспалительной реакции. IL-1RA является эндогенным ингибитором IL-1, отменяющим все его биологические эффекты, также, как и IL-1, в основном продуцируется клетками моноцитарно-макрофагального ряда [Negative Regulation of the IL-1 Systemby IL-1R2 and IL-1R8: Relevance in Pathophysiology and Disease / D. Supino, L. Minute, A. Mariancini et al. // Front. Immunol. - 2022. - № 13. - P. 804641. doi: 10.3389/fimmu.2022.80464].
Мы предполагаем, что повышение содержания IL-1RA в ранние сроки беременности может ингибировать процессы активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, которые сопровождаются синтезом IL-1 и ведут к развитию воспалительной реакции. Снижение уровня IL-1RA - эндогенного ингибитора IL-1, нарушает регуляцию иммунного ответа на антигены плодово-плацентарного происхождения, что в свою очередь нарушает иммунное равновесие, приводит к неадекватности процесса децидуализации, инвазии трофобласта и ангиогенеза, вследствие чего происходит прекращение развития эмбриона или самопроизвольное прерывание беременности.
Отличительные признаки способа:
определяют содержание антагониста рецептора IL-1 (IL-1RA) и при его значении равном или более 208,3 пг/мл прогнозируют репродуктивные потери в виде неразвивающейся беременности и самопроизвольного выкидыша у женщин с отсутствием привычного невынашивания беременности в анамнезе.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:
Пример 1.
Пациентка Г., 30 лет, данная беременность третья, желанная, брак зарегистрирован. В анамнезе 1 медицинский аборт и 1 неразвивающаяся беременность в сроке 6 недель. Поступила в гинекологический стационар с жалобами на тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. На основании клинических и функциональных методов исследования поставлен диагноз: Беременность 7 - 8 недель. Угрожающий ранний выкидыш.
До назначения сохраняющей терапии было проведено обследование по заявляемому способу: содержание IL-1RA составило 2272 пг/мл.
Заключение: прогноз - репродуктивные потери в виде самопроизвольного выкидыша или неразвивающейся беременности в сроке до 22 недель беременности.
Пациентке начата сохраняющая терапия - без эффекта: на 2 день пребывания в стационаре усилились кровянистые выделения из половых путей. Проведено УЗИ органов малого таза, заключение: сердцебиение эмбриона отсутствует, неразвивающаяся беременность.
Диагноз: Неразвивающаяся беременность в сроке 7 - 8 недель.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2.
Пациентка С., 36 лет, данная беременность вторая, желанная, брак зарегистрирован. В анамнезе 1 своевременные роды. Поступила в гинекологический стационар с жалобами на тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. На основании клинических и функциональных методов исследования поставлен диагноз: Беременность 10 недель. Угрожающий ранний выкидыш.
До назначения сохраняющей терапии было проведено обследование по заявляемому способу: содержание IL-1RA составило 208,3 пг/мл.
Заключение: прогноз - репродуктивные потери в виде самопроизвольного выкидыша или неразвивающейся беременности в сроке до 22 недель беременности.
После проведения сохраняющей терапии женщина была выписана с прогрессирующей беременностью 11 недель.
В сроке 11 недель 3 дня женщина повторно поступила в стационар с клиническими признаками угрожающего раннего выкидыша. Сохраняющая терапия оказалась неэффективной, в 11 недель 5 дней произошел самопроизвольный выкидыш.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3.
Пациентка К., 31 год, данная беременность первая, желанная, в зарегистрированном браке. Поступила в гинекологический стационар с жалобами на тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. На основании клинических и функциональных методов исследования поставлен диагноз: Беременность 6 - 7 недель. Угрожающий ранний выкидыш.
До назначения сохраняющей терапии было проведено обследование по заявляемому способу: содержание IL-1RA составило 89,53 пг/мл.
Заключение: прогноз - пролонгирование беременности.
Проведена сохраняющая терапия, с положительным эффектом, женщина выписана из стационара под наблюдение врача акушера-гинеколога женской консультации с диагнозом: Прогрессирующая беременность 8 - 9 недель. Беременность завершилась своевременными родами в 38 недель гестации. Родился живой доношенный мальчик массой 3560 г, ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8 - 9 баллов.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Указанным способом обследована 42 женщина с угрожающим ранним выкидышем в сроке 5-12 недель.
Результаты исследования приведены в таблице № 1.
Таблица №1
Показатель
Количество обследованных
Истинно-положительный результат
16
Ложно-положительный результат
3
Истинно-отрицательный результат
22
Ложно-отрицательный результат
1
точность способа
90,5%
чувствительность
94%
специфичность
88%
Преимущества способа:
1. Предлагаемый способ имеет высокую точность 90,4% и специфичность 88%.
2. Предлагаемый способ не требует дорогостоящего оборудования и реактивов, является более доступным, так как согласно Приказу Минздрава России от 18 мая 2021 г. N 464н "Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований" микропланшетный ридер, необходимый для его выполнения, входит в перечень оборудования лабораторий учреждений родовспоможения 2 уровня.
3. Предлагаемый способ позволяет прогнозировать репродуктивные потери в виде неразвивающейся беременности и самопроизвольного выкидыша у женщин с угрожающим ранним выкидышем без привычного невынашивания в анамнезе.
4. Предлагаемый способ позволяет применить персонифицированный подход к ведению пациенток с угрожающим ранним выкидышем, своевременно провести профилактические и лечебные мероприятия с целью снижения риска репродуктивных потерь в виде неразвивающейся беременности и самопроизвольного выкидыша.