Способ лечения переломов пяточной кости с использованием канюлированных винтов у больных с политравмой

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КАНЮЛИРОВАННЫХ ВИНТОВ У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ

THE METHOD OF TREATMENT OF HEEL BONE FRACTURES WITH CANNULATED SCREWS IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA

Бондаренко А.В. Bondarenko A.V.

Подсонный А.А. Podsonniy A.A.

Алтайский государственный медицинский университет, City hospital N 1,

МУЗ «Городская больница № 1», Altai State Medical University,

г. Барнаул, Россия Barnaul, Russia

Переломы пяточной кости часто сопровождаются смещением костных отломков, неустранение которого должным образом приводит к стойкой утрате опороспособности конечности. Существующие методы лечения переломов пяточной кости не всегда отвечают необходимым требованиям. Проведена разработка нового способа лечения переломов пяточной кости. У 25 пациентов с политравмой, одним из компонентов которой являлись переломы пяточной кости, был использован способ их репозиции и фиксации с применением канюлированных винтов. Показано, что использование данного способа лечения обеспечивало прочную фиксацию и оптимальную компрессию костных отломков, позволяло добиться точной анатомической репозиции, исключить дополнительную внешнюю фиксацию. Во всех случаях послеоперационный период протекал без осложнений, что способствовало сокращению постельного режима до суток и более ранней активизации пациентов. Ввиду простоты исполнения данный способ лечения может применяться в экстренных случаях в большинстве травматологических отделений.

Ключевые слова: канюлированные винты; остеосинтез; перелом пяточной кости; политравма.

Heel bone fractures are often accompanied by dislocation of bone fragments resulting in persistent loss of support ability of the extremity if not treated properly. The existing methods of treatment of heel bone fractures don't always meet the necessary requirements. A new technique of treatment of heel bone fractures has been developed. In 25 patients with polytrauma including heel bone fractures the technique of bone fractures reposition and surgical treatment using cannulated screws were used. It was shown that the usage of the given technique provided rigid fixation and optimal compression of bone fragments, permitted exact anatomical reposition excluding external supplemental fixation. Postoperative period was uncomplicated in all cases, with reduction of bed-days (to 24 hours) and earlier activization of the patients. Being easy to perform the given method of treatment may be applied in emergency case in most traumatologic units.

Key words: cannulated screws; osteosynthesis; heel bone fractures; polytrauma.

У пострадавших с политравмой переломы пяточной кости встречаются в 10-35 % случаев [1], наиболее часто их причиной является кататравма. Указанные повреждения часто сопровождаются смещением костных отломков. Неустраненное должным образом смещение приводит к стойкому болевому синдрому, деформациям стопы, уплощению продольного свода, укорочению пяточной кости, контрактурам в голеностопном и подтаранном суставах с последующим развитием деформирующего артроза. Тяжелые переломы пяточной кости, распространяющиеся на задний отдел таранно-пяточного сустава, приводят к стойкой утрате опороспособности конечности. Всем этим объясняются пессимистические прогнозы, касающиеся

результатов консервативного лечения переломов пяточной кости.

В связи с этим, в последнее время при лечении переломов пяточной кости все более широко стали использоваться оперативные методы лечения [2-5]. Особенности анатомического строения и функции заднего отдела стопы предъявляют высокие требования к точности репозиции и последующего остеосин-теза. Существующие методы лечения переломов пяточной кости не всегда отвечают этим требованиям.

Так, при использовании чре-скостного остеосинтеза существует высокий риск возникновения нагноений мягких тканей в области спиц и развития трансфиксационных контрактур смежных суставов. Громоздкость и вес конструкций создают дополнительные неудоб-

ства при ношении одежды и обуви. Кроме того, аппараты наружной фиксации обладают низкими репозиционными возможностями при внутрисуставных переломах. Применение открытой репозиции и внутренней фиксации винтами и пластинами несет высокий риск развития некроза кожных лоскутов раны, а особенности костной архитектоники пяточной кости часто делают ненадежной фиксацию стандартными винтами и пластинами.

Цель исследования — разработка нового способа лечения переломов пяточной кости с использованием канюлированных винтов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В отделении тяжелой сочетанной травмы МУЗ «Городская больница № 1» г. Барнаула в период с 2007 по

ПОЛИТРАВМА

2009 гг. у 25 пациентов с политравмой, одним из компонентов которой являлись переломы пяточной кости, был использован способ их репозиции и оперативного лечения с применением канюлирован-ных винтов (приоритетная справка № 2010105813 от 17.02.2010 г.). У 23 пациентов был перелом одной пятки, у 2 — обеих. Мужчин было 21, женщин — 4. Возраст колебался от 19 до 59 лет. Переломы пяточной кости сочетались с переломами верхних и нижних конечностей у 20 пострадавших, с травмой грудной клетки — у 3, с тупой травмой органов живота — у 5, с черепно-мозговой травмой — у 11, с переломами костей таза — у 4, с повреждениями позвоночника — у 2.

Способ лечения перелома пяточной кости у пациентов осуществлялся следующим образом. Вмешательство проводилось под наркозом, либо региональной анестезией на флюороскопическом столе под контролем электроннооптического преобразователя рентгеновского излучения. Через разрез-прокол кожи и мягких тканей в области пяточного бугра в верхней его части с помощью троакара просверливали кортикальную пластинку сверлом диаметром 4,2 мм на

длину резьбы 6,5-миллиметрового стержня-шурупа или стандартного винта Шанца и устанавливали его (рис. 2). Стержень проводили через все толщу пяточной кости до переднего отдела в направлении, параллельном плоскости таранно-пяточного сочленения. Далее его фиксировали и удерживали в универсальной сверлильной головке с Т-образной рукояткой, при помощи которой выполнялась репозиция костных отломков путем движения рукоятки книзу в сагиттальной плоскости до анатомической репозиции, подтвержденной контролем электроннооптического преобразователя (рис. 3). Удерживая стержень в нужном положении, через пяточную кость в направлении плоскости, параллельной продольной оси пяточной кости, вводили направляющие спицы, проходящие через всю ее толщу в передний отдел, не выходя за пределы кортикальной пластинки (рис. 4). Далее через разрезы-проколы кожи у места входа спиц при помощи каню-лированного сверла формировали каналы. Выполнив измерения, для выбора нужной длины винтов, вводили их в режиме компрессии. При неудовлетворительном качестве кости дополнительно вместе с винта-

ми использовали шайбы. В случае перелома пяточной кости по типу «утиного клюва» на место введенного стержня в смещенный фрагмент устанавливали канюлированный винт в режиме компрессии. Спицы и резьбовой стержень удаляли (рис. 5а, б). Раны ушивали и закрывали асептической повязкой. Внешнюю иммобилизацию не использовали.

В течение первых четырех недель после операции мы не рекомендовали осевую нагрузку на конечность. С пятой недели пациенты начинали нагружать конечность, вначале до 10 кг, с постепенным выходом на полную нагрузку в течение 1,5-2-х месяцев. При переломах обеих пяточных костей применяли иммобилизацию целлокастовыми бинтами в течение трех месяцев. Во всех случаях послеоперационный период протекал без осложнений, что способствовало сокращению постельного режима больных до одних суток и их более ранней активизации.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В период от полугода до 2-х лет были осмотрены 23 из 25 пациентов. Все они пользовались обычной обувью. Незначительные боли

Рисунок 1

Рентгенограмма правой пяточной кости пациентки Е., 35 лет, после травмы

Рисунок 2

Рентгенограмма пяточной кости

в момент формирования канала под репозиционный

стержень

№ 2 [июнь] 2010

[Й

Рисунок 3 Рисунок 4

Рентгенограмма больного в момент репозиции Рентгенограмма в момент проведения

костных отломков направляющих спиц

Рисунок 5

Рентгенограммы пяточной кости после оперативного лечения: а — боковая проекция, б — аксиальная проекция

после длительной физической нагрузки отмечались у 5 пациентов. Отеков, сосудистых расстройств, атрофии мягких тканей, видимой деформации задних отделов стоп не отмечалось. Рентгенологические признаки сращения костных отломков наблюдались во всех случаях. Контрактур смежных суставов не выявлено. У всех оперированных пациентов в подтаранных су-

ставах отмечались безболезненные качательные движения объемом до 5-7 градусов. Сменили профессию четверо пациентов по причинам, не связанным с переломом пяточной кости. У 11 пациентов через год после операции винты были удалены.

Применение указанного способа лечения переломов пяточной кости обеспечивало прочную фиксацию и оптимальную компрессию костных

^ 28

отломков, а использование стандартного 6,5 мм стержня-шурупа или винта Шанца позволило достичь репозиции отломков во всех случаях. Данный способ лечения позволял прочно стабилизировать костные отломки, добиться точной анатомической репозиции, исключить дополнительную внешнюю фиксацию, уменьшить риск гнойных осложнений.

ПОЛИТРАВМА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Предлагаемый способ может быть рекомендован как метод выбора при оперативном лечении переломов пяточной кости у пациентов с политравмой. Он обеспечивает

Литература:

прочную фиксацию и достаточную компрессию костных отломков без использования внешней иммобилизации. Риск воспаления мягких тканей и разрушения костной ткани сведен к минимуму вследствие

малой инвазивности вмешательства. Ввиду простоты исполнения данный способ лечения может применяться в экстренных случаях в большинстве травматологических отделений.

1. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы /В.А. Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.

2. Золотов, А.С. Закрытая репозиция компрессионного перелома пяточной кости /А.С. Золотов //Вестник травматологии и ортопедии. - 2005. - №4. - С. 29 - 31.

3. Реконструктивный остеосинтез при внутрисуставных импрес-сионных переломах пяточной кости /В.А. Копысова, В.А. Каплун, Ю.М. Батрак и др. //Вестник травматологии и ортопедии.

- 2008. - № 2. - С. 40-43.

4. Корышков, Н.А. Лечение переломов пяточной кости с применением устройства для репозиции отломков /Н.А. Корышков, С.М. Платонов //Вестник травматологии и ортопедии. - 2005.

- № 4. - С. 33-35.

5. Опыт хирургического лечения пациентов с оскольчатыми чрес-суставными переломами пяточной кости со смещением фрагментов /В.М. Прохоренко, И.А. Пахомов, М.А. Садовой и др. //Вестник травматологии и ортопедии. - 2008. - № 3. - С. 14-19.

Сведения об авторах: Information about authors:

Бондаренко А.В., д.м.н., профессор кафедры травматологии и Bondarenko A.V., PhD, professor of traumatology and orthopedics

ортопедии ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава», заведующий отделением chair by Altai State Medical University, head of severe concomitant injury

тяжелой сочетанной травмы МУЗ «Городская больница № 1», г. Бар- department, Municipal healthcare facility «City Hospital N 1», Barnaul,

наул, Россия. Russia.

Подсонный А.А., врач травматолог-ортопед отделения тяжелой Podsonniy A.A., traumatologist-orthopedist, severe concomitant

сочетанной травмы МУЗ «Городская больница № 1», г. Барнаул, Рос- injury department, Municipal healthcare facility «City Hospital N 1», Bar-

сия. naul, Russia.

Адрес для переписки: Adress for correspondence:

Подсонный А.А., ул. Никитина 59-а, кв. 12, г. Барнаул, Россия, Podsonniy A.A., Nikitina street., 59-a, 12, Barnaul, Russia, 656049

656049 Tel: 8 (385-2) 26-21-60

Тел.: 8 (385-2) 26-21-60 E-mail: pmedic@rambler.ru

№ 2 [июнь] 2010