СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ РАКЕ В НИЖНИХ КВАДРАНТАХ I ИЛИ II СТАДИИ.
METHOD OF BREAST RESECTION WITH CANCER IN LOWER QUADRANTS I OR II STAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии молочной железы (МЖ) при раке в нижних квадрантах при выполнении органосохраняющих хирургических вмешательствах.
Известен способ удаление опухолевого узла на границе наружных квадратов и несколько ниже, радикальную резекцию осуществляют путем выполнения двух полуовальных разрезов, окаймляющих подлежащий удалению сектор молочной железы и сходящихся в области соска и у края широчайшей мышцы спины. Ткань железы рассекают на всю глубину, иссекают с подлежащей фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, после отсепаровки тканей железы и отведения кнутри этой мышцы удаляют одним блоком сектор молочной железы с подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой и лимфатическими узлами (А.Д. Каприн, А.Д. Зикиряходжаев. Онкопластическая хирургия молочной железы // М., 2017, 293 с.).
Недостатки известного способа в том, что нередко возникают деформация и изменение формы молочной железы, особенно при небольших ее размерах, и чем ближе к границе нижних квадрантов опухолевый узел, тем более выраженная деформация молочной железы, а именно «клевание» сосково-ареолярного соска. Для сохранения формы молочной железы были предложены варианты онкопластических резекций (Т-инверс, Холл-Финдли), при выполнении данных операций достигают хороший эстетический эффект, но отрицательный момент данной операции только выраженная асимметрия с контралатеральной молочной железы и необходимость симметризирующей операции на контралатеральной молочной железы, что удлиняет время операции и увеличивает реабилитационной период. При локализации опухолевого узла в нижневнутреннем квадранте применяют различные варианты ротации гландулярных лоскутов после выполнения известного разреза по типу Т-инверс (А.Д. Каприн, А.Д. Зикиряходжаев. Онкопластическая хирургия молочной железы // М., 2017, 293 с.). Возможное осложнение данных операций это частичный некроз кожи молочной железы и сосково-ареолярного комплекса в случае пересечения питающих сосудов при ротации лоскутов молочной железы.
Возможен вариант выполнения операции с использованием перемещения тканей молочной железы из ближайших отделов молочной железы, так называемый лоскут «без названия» («по name Пар»). Выкраивают лоскут в форме треугольника в верхневнутреннем или нижне-внутреннем отделе молочной железы, от ареолы (острый угол) до верхней границы молочной железы или субмаммарной складки (основанием треугольника). Дефект закрывают путем ротации верхне-наружной или нижне-наружной части молочной железы.
Все вышеуказанные методики имеют определенные недостатки, т.к. существенно меняется форма молочной железы и местоположение сосково-ареолярного комплекса из-за выраженной ротации книзу в случае локализации опухолевого узла на границе нижних квадрантов. Возникает асимметрия молочных желез, которую можно предотвратить только дополнительной симметризирующей операцией на противоположной молочной железе.
Известен способ резекции молочной железы с Т-образным рубцом, при этом разрез кожи имеет вид якоря или перевернутой буквы Т (Зикиряходжаев А.Д., Рассказова Е.А., Тыщенко Е.В. Онкопластическая резекция молочной железы с одномоментной реконструкцией местными тканями (использование нижней гландулярной ножки по типу SPAIR Д.Хаммонда и методики Т-инверс) // Исследования и практика в медицине .№1, 2016-С.39-45).
Однако, данный способ подразумевает удаление нижних квадрантов молочной железы, а утраченный объем молочной железы восполняют путем мобилизации гландулярной ножки, включающей деэпителизированный железисто-жировой лоскут с сосково-ареолярным комплексом, его перемещение в зону резекции и формировании окончательного вида молочной железы. Точным местом будущего соска является точка пересечения проекции субмаммарной складки и среднего меридиана молочной железы. Новое положение ареолы определяют при помощи трафарета в виде замочной скважины по Wize. Центр округлой части трафарета должен совпасть с центром будущего соска. В известном способе удаляют нижние квадранты и смещают ткани молочной железы за счет разреза кожи в виде треугольника. В нашем изобретении перемещают ткани молочной железы и не перемещают сосково-ареолярный комплекс.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является разработка оптимального и стабильного эстетического эффекта резекции при раке молочной железы с локализацией опухолевого узла в нижнем квадранте с соблюдением принципов онкологического радикализма.
Достижение радикальных и эстетических результатов при осуществлении изобретения достигают за счет того, что также как и в известном способе выполняют разрез кожи и удаляют опухолевый узел.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что отступив от опухолевого узла 2 см выполняют разрез кожи латерально и медиально под острым углом до субмаммарной складки и соединяют третьим разрезом в виде равнобедренного треугольника, так чтобы субмаммарная складка являлась основанием треугольника, удаляют ткань железы с опухолевым узлом в центре и подлежащую фасцию большой грудной мышцы, рану ушиваютобразно на расстоянии 0,5 см от основания боковых разрезов накладывают провизорный шов, далее ушивают подкожную клетчатку основания треугольника с переходом на боковые и выполняют второй полуовальный кожный разрез в подмышечной области, рассекают подкожную клетчатку и выделяют сторожевой лимфатический узел и выполняют подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию, рану в подмышечной области послойно ушивают, дополнительно в подмышечную область устанавливают силиконовый дренаж через контрапертуру.
Аналогов способа закрытия треугольного разреза кожи в молочной железе в отечественной и зарубежной литературе нет. Так как ушить треугольный разрез кожи возможно только выполнением дополнительного разреза кожи с формированием треугольника противоположного первому и смещения тканей с формированием Z-образного разреза.
Изобретение поясняется подробными описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - фото разреза кожи.
Фиг. 2 - на фото показан объем удаляемого сектора молочной железы.
Фиг. 3 - окончательный вид послеоперационного рубца.
Фиг. 4 - фото пациентки X., до операции: а) в прямой и б) боковой проекции.
Фиг. 5 - фото пациентки X., через 2 недели после операции: а) в прямой проекции;
б) в боковой; в) образный шов.
Показания к данному изобретению имеют пациентки с диагнозом рака молочной железы I-II стадий, как на I этапе лечения, так и после проведенной неоадъювантной лекарственной терапией при локализации опухолевого узла в нижних квадрантах.
Способ осуществляют следующим образом.
На границе нижних квадрантов МЖ, отступив от опухолевого узла 2 см выполняют разрез кожи латерально и медиально под острым углом до субмаммарной складки и соединяют третьим разрезом в виде равнобедренного треугольника, так чтобы субмаммарная складка являлась основанием треугольника (Фиг. 1). Удаляют ткань железы с опухолевым узлом в центре и подлежащую фасцию большой грудной мышцы (Фиг. 2). Рану ушивают образно на расстоянии 0,5 см от основания боковых разрезов накладывают провизорный шов (Фиг. 3). Ушивают подкожную клетчатку основания треугольника с переходом на боковые и выполняют второй полуовальный кожный разрез в подмышечной области, рассекают подкожную клетчатку и выделяют сторожевой лимфатический узел и выполняют подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию. Рану в подмышечной области послойно ушивают, дополнительно в подмышечную область устанавливают силиконовый дренаж через контрапертуру.
Для того чтобы закрыть треугольный разрез кожи в нашем способе не применяют отсепаровку тканей молочной железы или выполнение дополнительного разреза кожи до подмышечной области с полной отсепаровкой нижне-наружных и наружных квадрантов молочной железы от фасции большой грудной мышцы и смещение данных квадрантов в сторону дефекта молочной железы.
Клинический пример.
Больная X., 59 лет, госпитализирована в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А.Герцена с диагнозом: Рак левой молочной железы НА ст., cT2N0M0G3, ycT2N0M0PR. Люминальный тип В, Her2-негативный. Состояние после НАПХТ (Фиг. 4).
Из анамнеза: с 28.02.2019 г. по 22.08.2019 г. выполнена на 1 этапе НАПХТ по схеме 4АС+12Т с положительным эффектом в виде уменьшения опухолевого узла в молочной железе.
Клинически в левой молочной железе на границе нижних квадрантов в области переходной складки определяется узловое образование с втяжением кожи над ним. В правой молочной железе четкие узловые образования не пальпируются.
МРТ молочных желез от 28.02.2019: Левая молочная железа: в нижних квадрантах на расстоянии ПО мм от ареолы, 16 мм от большой грудной мышцы, 19 мм от латерального края и 5 мм от нижнего края паренхимы железы определяется образование с нечеткими неровными контурами размерами 46x37x34 мм, быстро и гетерогенно накапливающие контрастный препарат с признаками вымывания в отсроченную фазу контрастирования, ограничения диффузии.
МРТ молочных желез от 11.08.2019: На границе нижних квадрантов левой молочной железы образование 25×17×16 мм, отмечено уменьшение размеров опухолевого узла. Правая молочная железа без узловых образований.
По данным КТ грудной клетки, сцинтиграфии костей скелета, узи органов брюшной полости без отдаленных метастазов.
26.09.2019 - резекция левой молочной железы с определением «сторожевого» лимфатического узла.
Под внутривенным наркозом выполнен кожный разрез согласно разметке, в виде равнобедренного треугольника, где боковые катеты равны 8 см, а основание 4 см. Удален сектор железы с опухолевым узлом и фасцией большой грудной мышцы. В область удаленного сектора установлены 3 рентгенконтрастные клипсы. Через отдельный полуовальный кожный разрез в подмышечной области выделены 3 сторожевых лимфатических узла с помощью гамма-детектора интраоперационно и лимфатические узлы удалены. При срочном цитологическом исследовании соскоба с 3 лимфатических узлов и четырех краев раны - клеток рака нет. Закрыли равнобедренный треугольник, наложили провизорный шов, отступив от боковых разрезов (катетов треугольника) на расстоянии 0,5 см выше основания и завязали нить и сформировали -┴ образный шов. Далее послойно ушили основание треугольника с переходом на боковые стенки (катеты).
Через контрапертуру в подмышечной области установили силиконовую дренажную трубку. Выполнили внутрикожный шов рассасывающей нитью.
Был получен отличный эстетический эффект формы молочной железы, деформации железы не выявлено, а также необходимости дополнительной симметриризирующей операции на контрлатеральной молочной железы нет. Время операции 40 минут. Интраоперационных осложнений нет.
Плановое гистологическое исследование: АЕ 40146-73/0.
Макроскопическое описание №1: "Сторожевые" лимфоузлы - два фрагмента жировой клетчатки размерами 2,5×2×1,5 см и 4×1,5×1 см, с 3 "сторожевыми" мягко-эластичными лимфоузлом диаметром до 2 см. Фрагмент ткани молочной железы размерами 7×3,5×6 см, с кожным лоскутом размерами 8×4 см, без соска и ареолы. На разрезе, в ткани железы, в 2,5 см от верхнего, в 1,3 см от нижнего, в 0,5 см от кожного, в 2 см от фасциального, в 1 см от латерального и в 1 см от медиального краев резекции -плотный опухолевый узел без четких границ, серого цвета, размерами 3,5×2×3,5 см. На остальном протяжении ткань железы представлена дольчатой жировой тканью с широкими, белесоватыми прослойками.
Микроскопическое описание №2: В ткани молочной железы, соответственно макроскопически описанному опухолевому узлу, определяется инфильтративный рак молочной железы без признаков специфичности, солидно-трабекулярного строения с гиалинозом и склерозом стромы. Ткань инвазивной опухоли с признаками лечебного слабо выраженного патоморфоза в виде дистрофии части клеток опухоли, выраженным фиброзом стромы, очаговой лимфоцитарной воспалительной инфильтрацией. Отмечается периневральный и периваскулярный рост, без достоверных признаков лимфоваскулярной инвазии. В окружающей ткани молочной железы среди инвазивной опухоли и по ее периферии - канцеризация долек, комплексы внутрипротоковой карнциномы in situ солидного и криброзного строения, очаговый фиброз стромы. В ткани молочной железы вдали от опухоли - апокриновая метаплазия эпителия части протоков. В краях резекции -опухолевого роста нет.
Заключение: Инфильтративный рак молочной железы без признаков специфичности с признаками лечебного патоморфоза слабой степени выраженности (1 степени).
В 3 сторожевых лимфатических узлах регионарной клетчатки - метастазов опухоли нет.
Пациентка обсуждена на консилиуме 16.10.2019 с участием химиотерапевта, радиолога, хирурга рекомендовано на 3 этапе лучевая терапия, далее гормонотерапия (ингибиторами ароматазы).
В результате данной операции послеоперационный рубец малозаметен из-за локализации в нижних квадрантах молочной железой и в подмышечной области (Фиг. 5а, б, в). Послеоперационных осложнений не выявлено.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких результатов:
- улучшить эстетический эффект после органосохраняющей операции;
- достижение симметричности молочных желез - оперированной и здоровой;
- сократить продолжительность наркоза, кровопотери и травматичности в связи с отсутствием необходимости корригирующих операций на контрлатеральной молочной железе.