СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРОВ И ФОРМЫ ХОАН ПРИ ХОАНОТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО И ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА
METHOD FOR DETERMINING THE SIZE AND SHAPE OF CHOANAE DURING CHOANOTOMY IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Данное техническое решение может быть использовано для формирования формы и размеров хоан, сходными с возрастной нормой при проведении хоанотомии.
В настоящее время в детской оториноларингологии активно применяются малоинвазивные эндоскопические технологии для хирургического лечения травматических и врожденных пороков развития полости носа и околоносовых пазух [Хирургическое лечение заболеваний полости носа и околоносовых пазух с использованием КТ-навигации у детей / Н.С. Грачев и др. // Российская оториноларингология. 2014. №3(70). С. 40–43]. Среди детей с пороками развития наиболее часто оперативные вмешательства производят по поводу врожденной атрезии хоан [Котова Е.Н., Богомильский М.Р. Трансназальная эндоскопическая хирургия врожденной атрезии хоан у детей // Вестник РГМУ. 2015. №3. С. 41–43]. Врожденную атрезию хоан можно отнести к персистенции, поскольку у пациентов в полости носа сохраняется костная или перепончатая перегородка между носом и глоткой с полным закрытием или резким сужением одной или обеих носовых полостей, которая в процессе эмбриогенеза должна подвергнуться обратному развитию и к моменту рождения не наблюдаться. Лечение данной патологии только хирургическое, в последние годы все чаще применяется трансназальный микрохирургический метод хоанотомии с применением современной эндоскопической техники, как наиболее легко выполнимый, щадящий, безопасный и отличающийся высоким уровнем успеха [Дайхес Н.А., Янов Ю.К. Реконструктивная хирургия врожденных атрезий хоан у детей и особенности ведения в послеоперационном периоде: Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. М.-СПб. 2015]. Большинство специалистов рекомендуют проведение операций для хирургической коррекции хоанальной атрезии в течение первого года жизни, так как длительная назальная обструкция вызывает необратимые изменения роста лицевого скелета [Егоров В.И., Юнусов А.С., Сайдулаева А.И. Использование транссептального доступа при хирургическом лечении врожденных атрезий хоан в детском возрасте // Российская оториноларингология. 2017. №6(91). С. 51–55]. В публикациях описываются случаи диагностики и хирургического лечения одно- и даже двусторонней атрезии хоан у детей разного возраста и у взрослых [Тихомирова И.А.
Синдром нарушения носового дыхания у детей: диагностика и выбор лечебной тактики // Врач. 2012. №4. С. 26–31; Восстановление носового дыхания и устранение деформации костно-хрящевого отдела носа у пациента с правосторонней атрезией хоаны и врожденной левосторонней расщелиной губы и неба / Т.З. Чкадуа и др. // Стоматология. 2016. №1. С. 35–39]. Имеется мнение, что проводить хирургическое восстановление просвета хоан необходимо в возрасте от 1,5–2 до 3–5 лет, когда размеры полости носа позволяют выполнить наиболее тщательное вмешательство с применением эндоскопа, лазера, долот и фрез [Верезгов В.А., Карелина Н.Н. Современный взгляд на лечение врожденной атрезии хоан // Здоровые дети – будущее страны. 2017. С. 82–83]. В литературе подробно описывается техника самих операций, даются рекомендации как формировать хоану, сравнимую по форме и размерам с возрастной нормой, но сами возрастные морфометрические размерные данные не приводятся. При этом также остается невыясненным вопрос – имеются ли половые различия требуемых параметров у мальчиков и девочек.
В диагностике данной патологии большое значение отдается компьютерной томографии. Исходя из клинических рекомендаций, у пациентов с правильным и патологическим строениями данной области, существуют два параметра, которые помогают оценить патологическую анатомию полости носа при атрезии хоан ― размер воздушного пространства и ширину сошника. Размер хоан исчисляют расстоянием от латеральной стенки носовой полости до сошника. У новорожденных средний размер воздушного пространства хоан составляет около 0,67 см, до достижения 20-летнего возраста он ежегодно увеличивается на 0,027 см. Ширина сошника у ребенка до восьми лет при нормальном развитии составляет около 0,23 см, к 20 годам она достигает 0,28 см. При костной форме атрезии размер воздушного пространства хоаны из-за наслоения костных структур не определяется. При мембранозной форме атрезии он составляет около 1/3 нормального размера. Ширина сошниковой кости при костной форме атрезии равна примерно 0,6 см, а при мембранозной форме - 0,3 см. Полученные данные подтверждают наличие или отсутствие патологических изменений в области хоан, показаний для оперативного лечения. При необходимости вмешательства в предоперационном периоде хирург определяет выбор оперативного доступа, учитывая возраст пациента, наличие сочетанных черепно-лицевых аномалий, при этом необходимо знать форму и размеры формируемой хоаны у данного ребенка.
Известен способ определения высоты решетчатой пластинки решетчатой кости для хирургических вмешательств на решетчатом лабиринте и в верхнем этаже полости носа по окружности головы и высоте полости носа, значения которых необходимо подставить в математические формулы, рассчитанные авторами [патент РФ № 2189779].
Однако данный метод рассчитан только для пациентов взрослого возраста.
Известен также способ измерения толщины заращения хоан посредством разработанного инструмента, описанного в авторском свидетельстве SU на изобретение № 733650. При его проведении рабочий измерительный элемент инструмента необходимо вводить в носовую полость и через зев до соприкосновения со стенкой заращения хоаны. По заявлению авторов, измерение необходимо проводить в предоперационном периоде.
Однако данный метод является инвазивным и мало пригоден для детей, так как выполнить подобную манипуляцию невозможно без анестезии. Кроме того, при устранении атрезии во время операции необходимо не просто «проколоть» препятствующую дыханию перегородку, зная ее толщину, а сформировать хоану, сходную по форме и размерам с возрастной нормой.
Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является способ определения размеров хоан в зависимости от возраста ребенка [Wirginia Likus, Grzegorz Bajor, Katarzyna GruszczyNska, Jan Baron, JarosBaw Markowski Nasal region dimensions in children: a ct study and clinical implications // BioMed Research International. Vol. 2014], рекомендуемый для использования в хирургическом лечении патологий носа. Осуществляют многосрезовое КТ головы пациентов, строят 3d модели, по которым измеряют расстояние полости носа. Затем выбирают ширину выбранных структур в соответствии с возрастом ребенка.
Однако в данном способе рассмотрены изменения размеров хоан только для детей до 3х лет, что не дает возможность его использования при проведении хирургического лечения по данной нозологии в старших возрастных группах, а также в нем не учитываются данные о наличии половой изменчивости линейных параметров хоан и определении формы хоан в грудном возрасте.
Задачей заявляемого изобретения является разработка неинвазивного способа определения размеров и формы хоан при хоанотомии у пациентов детского и юношеского возраста с возможностью безопасного воспроизведения, в том числе у детей с рождения, и обеспечивающего повышение точности и достоверности полученных результатов.
Сущность заявляемого способа определения размеров и формы хоан при хоанотомии у пациентов детского и юношеского возраста, включающем проведение в предоперационном периоде компьютерной томографии головы, на полученных цифровых КТ-сканах измеряют следующие показатели структур полости носа: общую ширину хоан (ОШХ), высоту полости носа в переднем и заднем отделах (ВПНп, ВПНз); высоту
грушевидного отверстия (ВГО), ширину грушевидного отверстия (ШГО), длину сошника (ДС) и высоту сошника (ВС), затем определяют высоту и ширину хоан, которые будут сформированы при проведении хоанотомии, согласно следующим формулам в зависимости от возраста пациента: 1–1,5 лет: высота хоан: -9,63128 + 0,49374 × ВПНп + 0,46586 × ШГО,
ширина хоан: -0,662943 + 0,058124× ВПНз + 0,444198 × ОШХ;
2–3 лет: высота хоан: -0,567773 + 0,138564 × ДС + 0,680248 × ОШХ,
ширина хоан: -0,572934 + 0,527799 × ОШХ;
4–7 лет: высота хоан: -4,35969 + 0,23750 × ВПНз + 0,29089 × ШГО + 0,17602 × ВС + 0,27562 × ОШХ,
ширина хоан: -0,285873 + 0,491924 × ОШХ + 0,009700 × ВПНп;
8–12 лет: высота хоан: 4,616911 + 0,262997 × ВПНз + 0,259057 × ОШХ,
ширина хоан: -0,307143 + 0,507738 × ОШХ;
13–16 лет: высота хоан -3,00401 + 0,20695 × ВПНп + 0,34787 × ВС + 0,34248 × ОШХ,
ширина хоан: -0,386613 + 0,508336× ОШХ;
17–21 лет: высота хоан 13,57983 + 0,43136 × ВС,
ширина хоан: -0,207132 + 0,504337 × ОШХ,
форму хоан для пациентов от 2-х лет выполняют овальную, для детей от 1 до 1,5 лет, учитывая пол пациента, рассчитывают индекс К для каждого варианта формы, согласно следующим формулам:
1–1,5 лет, овальная форма, мужской пол: K= 11,575 × ВПНп + 11,802 × ДС - 318,413, женский пол: K=37,52 × ВПНп + 36,51 × ДС + 128,04× ВГО - 1845,46;
круглая форма, мужской пол: K= 9,887 × ВПНп + 10,294 × ДС - 238,989,
женский пол: K=34,90 × ВПНп + 39,17 × ДС + 135,17× ВГО - 1946,33;
и при проведении хоанотомии у детей от 1-1,5 лет выполняют форму хоан, соответствующую максимальному значению рассчитанного индекса К.
Технический результат заявляемого изобретения.
Такой технический прием, как использование для определения размеров и форм хоан конкретного комплекса неизменяемых взаимоотношений, а также их сопоставление с половыми и возрастными характеристиками, значительно влияющими на анатомические параметры в детском и юношеском возрасте, позволяет повысить точность полученных результатов. Обеспечение технической возможности определения всех исследумых параметров на качественных цифровых КТ-сканах значительно повышает достоверность измерений, увеличивая точность полученных результатов, которые, в дальнейшем
являются основой для проведения рационального хирургического лечения. Определение анатомических параметров хоан только по цифровым КТ-сканам, выполненным при осуществлении компьютерно-томографического исследования с наименьшим количеством облучения в зависимости, например от рентгенографии, позволяет применить данный способ у детей, в том числе раннего возраста, обеспечивая безопасность и неинвазивность предоперационнных диагностических манипуляций. Применение именно КТ-исследования, разрешенного к использованию по медицинским показаниям с рождения, позволяет не только выявить с высокой точностью наличие патологии, но и в более ранние сроки провести коррекционное хирургическое вмешательство, обеспечивающее восстановление наиболее точных параметров и форм хоан, соответствующих анатомическому развитию конкретного ребенка определенного пола и возраста, исключив возникновение дополнительных осложнений, связанных с возрастными изменениями костных структур.
Способ определения размеров и формы хоан при хоанотомии у пациентов детского возраста осуществляют следующим образом.
В предоперационном периоде проводят компьютерную томографию головы. На полученных цифровых КТ-сканах измеряют следующие показатели структур полости носа:
общую ширину хоан (ОШХ) – расстояние между наиболее латеральными точками хоан в аксиальной плоскости;
высоту полости носа в переднем и заднем отделах (ВПНп, ВПНз) – расстояние от переднего и заднего края решетчатой пластинки до дна полости носа в сагиттальной плоскости;
высоту грушевидного отверстия (ВГО) – расстояние от риниона до назо-спинальной точки;
ширину грушевидного отверстия (ШГО) – наибольшее расстояние между наружными точками отверстия во фронтальной плоскости;
длину сошника (ДС) – расстояние от передней точки сошника до хоан вдоль нижней стенки полости носа;
высоту сошника (ВС) – расстояние от верхней до нижней точки заднего края сошника в сагиттальной плоскости.
Затем полученные значения параметров подставляют в формулы в зависимости от возраста пациента:
Возраст, годы
Высота хоан
Ширина хоан
1–1,5
–9,63128 + 0,49374 * ВПНп + 0,46586 * ШГО
–0,662943 + 0,058124* ВПНз + 0,444198 * ОШХ
2–3
–0,567773 + 0,138564 * ДС + 0,680248 * ОШХ
–0,572934 + 0,527799 * ОШХ
4–7
–4,35969 + 0,23750 * ВПНз + 0,29089 * ШГО + 0,17602 * ВС + 0,27562 * ОШХ
–0,285873 + 0,491924 * ОШХ + 0,009700 * ВПНп
8–12
4,616911 + 0,262997 * ВПНз + 0,259057 * ОШХ
–0,307143 + 0,507738 * ОШХ
13–16
–3,00401 + 0,20695 * ВПНп + 0,34787 * ВС + 0,34248 * ОШХ
–0,386613 + 0,508336* ОШХ
17–21
13,57983 + 0,43136 * ВС
–0,207132 + 0,504337 * ОШХ
Затем, с учетом того, что установлено различие формы хоан по половому признаку для детей грудного возраста выполняют расчет индекса К путем подстановки измеренных параметров в следующие формулы для каждого варианта формы:
Возраст, годы
Формахоан
Пол
Уравнения
1–1,5
овальная
М
11,575 * ВПНп + 11,802 * ДС – 318,413
Ж
37,52 * ВПНп + 36,51 * ДС + 128,04* ВГО – 1845,46
круглая
М
9,887 * ВПНп + 10,294 * ДС – 238,989
Ж
34,90 * ВПНп + 39,17 * ДС + 135,17* ВГО – 1946,33
На основании полученных результатов выбирают форму с максимальным значением полученного индекса К и при проведении хоанотомии формируют выбранную форму - овальную или круглую.
Необходимо отметить, что в грудном возрасте форма хоан может быть в зависимости от пола – у мальчиков овальная форма (88,6%) и круглая (11,4%); у девочек – овальная (65,5%), круглая (20,7%), реже – яйцевидная (13,8%). В 2–3 года у мальчиков и девочек преобладает овальная форма (67,4% и 63,2%) и в трети случаев – яйцевидная (32,6% и 36,8%).  Однако на практике формирование хоаны яйцевидной формы затруднительно, в связи с чем проще и правильно формировать хоану овальной формы. Поэтому для детей с 2х лет рекомендуют выполнять форму хоан овальную.
После определения высоты и ширины, а также формы хоан проводят хоанотомию путем формирования хоаны с полученными параметрами.
Пример 1.
В собственных исследованиях, на большом объеме клинического материала, а именно 400 снимках КТ головы пациентов в возрасте от 1 до 21 года без патологии полости носа и околоносовых пазух, без хирургических вмешательств в анамнезе авторами получены морфометрические показатели возрастной нормы линейных параметров хоан (столбец Возрастные нормы в табл. 1).
Материал разделен по полу и на 6 возрастных групп, согласно принятой возрастной периодизации на VII Всесоюзном съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (1965):  I период – грудной возраст (1–1,5 года); II период – раннее детство (2–3 года); III период – первое детство (4–7 лет); IV период – второе детство (8–12 лет); V период – подростковый возраст (13–16 лет); VI период – юношеский возраст (17–21 год).
Для определения возрастной нормы линейных размеров хоан на КТ измеряли их высоту: ВХЛ (верхнее число в строке в табл.1) , ВХП  (нижнее число в строке в табл.1)– это расстояние между верхней и нижней точками хоаны слева и справа, и ширину: ШХЛ  (верхнее число в строке в табл.1), ШХП (нижнее число в строке в табл.1) – расстояние между медиальной и латеральной точками хоаны слева и справа во фронтальной плоскости, оценивали их форму.
Достоверность данного способа была подтверждена авторами на основании сравнительного  анализа изученных  линейных  размеров  структур  черепа,  полученных  при  стандартной краниометрии и с помощью КТ этих же черепов.
В ходе проведения предоперационных исследований пациентов, поступивших на базу клинической больницы СГМУ им. В.И. Разумовского с показаниями к проведению хоанотомии, было выполнено КТ исследование на 4-срезовом компьютерном томографе «Asteion-S4» фирмы «Toshiba» с толщиной срезов 0,5–1,0 мм. На полученных цифровых КТ-сканах были измерены показатели в соответствии с описанным способом. Данные параметры были подставлены в расчетные формулы согласно данному изобретению (табл.1) и вычислены значения высоты и ширины хоан.
Таблица 1 – Морфометрические показатели линейных параметров хоан и полости носа у детей, (М ± m), мм
Возраст, годы
Пол
Параметры хоан
Возрастные нормы
Высота хоан
Ширина хоан
Высота хоан
Ширина хоан
1–1,5
М
–9,63128 + 0,49374 * 29 + 0,46586 * 15,2=11,8
–0,662943 + 0,058124* 27,1 + 0,444198 * 16,9=8,4
11,8±0,311,8±0,3
8,6±0,28,5±0,2
Ж
–9,63128 + 0,49374 * 24,8 + 0,46586 * 15,8=10,3
–0,662943 + 0,058124* 26,8 + 0,444198 * 14,9=7,7
10,6±0,210,6±0,2
7,9±0,17,9±0,1
2-3
М
–0,567773 + 0,138564 * 27,2 + 0,680248 * 19=16,1
–0,572934 + 0,527799 * 19=9,4
16,1±0,216,3±0,2
9,5±0,19,7±0,1
Ж
–0,567773 + 0,138564 * 26,5  + 0,680248 * 18,5=15,7
–0,572934 + 0,527799 * 18,5=9,2
15,1±0,415,2±0,4
9,0±0,28,9±0,2
4-7
М
–4,35969 + 0,23750 * 35,1 + 0,29089 * 20 + 0,17602 * 20,1 + 0,27562 * 23=19,7
–0,285873 + 0,491924 * 23 + 0,009700 * 39=11,4
20,0±0,320,1±0,2
11,1±0,211,7±0,2
Ж
–4,35969 + 0,23750 * 35 + 0,29089 * 20 + 0,17602 * 15,9 + 0,27562 * 22,3=18,7
–0,285873 + 0,491924 * 22,3 + 0,009700 * 40,4=11,1
18,0±0,218,2±0,3
11,4±0,111,1±0,2
8-12
М
4,616911 + 0,262997 * 37,6 + 0,259057 * 24,7=21,0
–0,307143 + 0,507738 * 24,7=12,2
21,1±0,321,2±0,3
12,0±0,212,0±0,2
Ж
4,616911 + 0,262997 * 39* + 0,259057 * 25=21,3
–0,307143 + 0,507738 * 25=12,4
20,9±0,420,8±0,4
12,6±0,312,6±0,2
13-16
М
–3,00401 + 0,20695 * 48,4 + 0,34787 * 21 + 0,34248 * 26=23,4
–0,386613 + 0,508336* 26=12,7
22,7±0,422,5±0,4
13,0±0,212,8±0,2
Ж
–3,00401 + 0,20695 * 43,1 + 0,34787 *20,5 +0,34248 *24,3=21,4
–0,386613 + 0,508336* 24,3=12,0
22,1±0,622,0±0,6
12,0±0,211,8±0,2
17-21
М
13,57983 + 0,43136 * 22,8=23,4
–0,207132 + 0,504337 * 25,9=12,9
23,7±0,323,7±0,3
13,0±0,312,7±0,2
Ж
13,57983 + 0,43136 * 22=23,1
–0,207132 + 0,504337 * 26,2=13,0
22,8±0,322,7±0,3
12,9±0,212,8±0,2
Билатеральных различий высоты и ширины хоан с возрастными нормами не получено в каждой возрастной группе (p> 0,05). Коэффициенты и значения дискриминантных функций не несут смысловой нагрузки, а используются исключительно для отнесения пациента к той или иной возрастной группе.
В дальнейшем всем пациентам были выполнены операции по рекомендациям с расчетными параметрами высоты и ширины хоан. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Пример 2. На цифровом КТ-скане головы девочки в возрасте 1 г 2 месяцев измерены и получены цифровые значения выявленных значимых для этого возраста параметров полости носа: высота полости носа в переднем и заднем отделах (ВПНп = 25 мм, ВПНз = 26 мм), высота и ширина грушевидного отверстия (ВГО = 16 мм, ШГО = 15,5 мм), длина сошника (ДС = 23 мм), общая ширина хоан (ОШХ = 16 мм). Для проведения сравнительного анализа линейных параметров хоан ребенка и рассчитанных параметров по предлагаемому способу также измерены их высота и ширина (ВХ = 9 мм, ШХ = 8 мм), определена форма хоан – круглая. Расчет линейных размеров и формы хоан проведен по описанному выше способу:
высота хоаны = –9,63128 + 0,49374 * 25 + 0,46586 * 15,5 = 9,9 мм;
ширина хоаны = –0,662943 + 0,058124* 26 + 0,444198 * 16 = 7,7 мм;
форма хоаны овальная = 37,52 * 25 + 36,51 * 23 + 128,04* 16 – 1845,46 = 1980,9;
форма хоаны круглая = 34,90 * 25 + 39,17 * 23 + 135,17* 16 – 1946,33 = 1989,8.
Для выбора формы хоан было проведено сравнение значений дискриминантных функций и выбрано с максимальным значением К= 1989,8, следовательно, форма хоаны при проведении хоанотомии выбрана круглая. Послеоперационный период в период наблюдения протекал без осложнений.