СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА
METHOD OF DIAGNOSING VARIOUS FORMS OF CHRONIC TONSILITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, в частности к способам диагностики воспалительных заболеваний глотки.
Хронический тонзиллит (XT) является одним из самых распространенных заболеваний верхних дыхательных путей и встречается у 4-31,1% трудоспособного населения (И.Б.Солдатов, 1997), причем у городских жителей заболеваемость этой патологией в 2 раза выше, чем у жителей сельской местности (Л.М.Ковалева и др., 1995).
Несмотря на успехи медицинской науки и практического здравоохранения не снижается удельный вес хронического тонзиллита в общей патологии. Открытым остается вопрос о целесообразности удаления небных миндалин на той или иной стадии развития заболевания. (А.В.Чернышев, 1990).
На практике диагноз и решение вопроса о тонзилэктомии основываются только на клинических симптомах (фарингоскопическая картина, частота ангин, сопряженные заболевания), но не всегда этой информации достаточно для дифференцировки форм хронического тонзиллита.
Декомпенсированная форма XT, являющаяся прямым показанием к оперативному лечению, может протекать без яркой клинической симптоматики и, в свою очередь, компенсированную форму могут сопровождать заболевания, расцениваемые как сопряженные для хронического тонзиллита и характерные для декомпенсации заболевания.
Это приводит к необходимости изыскания и разработки дополнительных методов прижизненной оценки «работоспособности» небных миндалин (Е.Г.Завгородняя, 1990).
Известен способ диагностики хронического тонзиллита посредством оценки изменений небных дужек: выраженности гиперемии, пастозности, утолщения. (И.Б.Солдатов. Руководство по оториноларингологии. - М.: Медицина, 1990. С.385).
Недостатками этого способа является то, что эти изменения говорят о наличии очага воспаления в небных миндалинах, но не позволяют определить форму хронического тонзиллита и соответственно тактику лечения.
Известен способ диагностики хронического тонзиллита измерением электрического параметра слизистой оболочки небных миндалин с помощью посеребренных электродов - импедансометрия небных миндалин (В.П.Ливенец, 2006, патент РФ №2281028 от 26.11.2004).
При этой методике производится исследование активного сопротивления при расположении пассивного электрода под языком по средней линии, а активного поочередно на поверхности правой, затем левой небной миндалин.
При значениях активного сопротивления более 150 Ом на частоте 100 кГц и 850 Ом на частоте 1 кГц автор диагностирует компенсированную форму хронического тонзиллита, а при значениях, превышающих соответственно 165 Ом и 910 Ом, диагностируют декомпенсированную форму хронического тонзиллита.
Недостатком этого метода является отсутствие промышленного производства авторского прибора.
Известен способ диагностики хронического тонзиллита, принятый авторами за прототип, основанный на определении содержания иммуноглобулинов А, М и G сыворотки крови в мг% у больных хроническим тонзиллитом (В.А.Попа. Сборник научных трудов "Диагностика и лечение нарушений сенсорных систем в 1 оториноларингологии". М., 1987. С.72-77).
Снижение всех классов иммуноглобулинов у больных XT может быть объяснено либо антигенной перегрузкой, либо является следствием антигенной конкуренции (О.Ф.Мельников, 1981). Не исключен факт наличия декомпенсации лимфоидной ткани миндалин. Для уточнения проводили исследование клеточного иммунитета у таких больных (определяли количество лимфоцитов крови, Т- и В-лимфоцитов). Иммунологические исследования показывают, что у больных XT независимо от его формы страдает как клеточный, так и гуморальный иммунитет.
Недостатками этого способа являются многоступенчатость исследования, длительная продолжительность процесса исследования и дорогостоящие реактивы, которые, при их не полном расходовании, лаборатории вынуждены утилизировать.
Новизной предложенного способа является определение различных форм хронического тонзиллита на основе оптических спектров оксигемоглобина.
Существенным отличием данного предложения является то, что исследуют кровь спектрофотометрическим анализом и при оптической плотности оксигемоглобина от 0,652 до 0,655 в зоне поглощения 540 нм и от 0,678 до 0,687 в зоне поглощения 576 нм судят о компенсированной форме XT, а при оптической плотности оксигемоглобина от 0,568 до 0,591 в зоне поглощения 540 нм и от 0,564 до 0,6 в зоне поглощения 576 нм судят о декомпенсированной форме XT.
Спектрофотометрический анализ гемоглобина крови.
Спектрофотометрический анализ гемоглобина крови проводился стандартными методами количественного спектрофотометрического анализа, а также методами дифференциальной, производной спектрофотометрии.
Наблюдения проведены на 64 больных ЛОР-отделений Оренбургского гарнизонного госпиталя и городской больницы №1 г. Оренбурга с хроническим тонзиллитом, вошедших в основную группу и 20 пациентах, проходивших профосмотр без признаков патологии со стороны небных миндалин, составивших контрольную группу. Больные были распределены на 2 группы по классификации хронического тонзиллита И.Б.Солдатова (1975). В первую группу вошли 26 больных с компенсированной формой заболевания, во вторую 38 больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита.
Подготовка проб к анализу. К 5 мл 0,3% раствора хлорида натрия добавляли 20 мкл цельной крови. Через 15 минут (время гемолиза) гемолизат центрифугировали при 6000 об/мин в течение 10 минут для его просветления.
Анализ заключался в регистрации оптического спектра в области поглощения железа гема, т.е. 500-700 нм, с последующей математической обработкой. В расчетах мет-, карбокси-, сульфгемоглобина использовались миллимолярные коэффициенты экстинкции основных производных гемоглобина (М.С.Кушаковский. Клинические формы повреждения гемоглобина. - Медицина, 1968. С.123-124). Содержание производных выражали в процентах к общему гемоглобину.
Для оценки спектральных параметров по исходным оптическим спектрам рассчитывали разностные и производные спектры. Разностные спектры, по которым судили о степени химической модификации гемоглобина, строили относительно модельного спектра специально приготовленного раствора гемоглобина. Подготовка заключалась в обработке пробы крови, полученной от здорового донора, дитионитом с последующим продуванием гемолизата кислородом для насыщения гемоглобина кислородом. Спектр гемоглобина, обработанный таким образом, брался в качестве модельного, относительно которого сравнивались все исследуемые пробы крови. Для нивелирования разницы, обусловленной неизбежной в процессе приготовления разной концентрацией гемоглобина в пробах, разностные спектры строили по нормированным (И.К.Михалюк. Метод разложения спектров на полосы по исходному спектру и набору его производных // Биофизика. - 2003. - Т.48ю - вып.3, С.405-410) относительно поглощения при 576 нм спектрам. Вторые производные спектра гемолизата рассчитывали по нормированным спектрам, используя формулу:
1
2
3
4
5
D=2D-D-2D-D+2D,
1
5
где D…D - величины оптической плотности, измеренные при пяти последовательных значениях длин волн (Физ.-хим. методы анализа под ред. В.А.Карташова, 1996).
По результатам математических данных построена диаграмма (см. фиг.1).
В нормальных условиях в крови имеется гемоглобин, оксигемоглобин, метгемоглобин. Гемоглобин присутствует в равновесии с оксигемоглобином при любых парциальных давлениях кислорода. Больше всего его в венозной крови, где парциальное давление кислорода мало. Гемоглобин можно получить восстановлением оксигемоглобина гидразином, гидросульфитом натрия и некоторыми другими восстановителями, а также эвакуацией крови или растворов оксигемоглобина.
Гемоглобин легко обнаруживается по широкой полосе поглощения в зеленой области спектра. В видимой области спектра гемоглобин имеет две полосы с максимумами поглощения при 555 и 430. Последняя полоса носит название полосы Соре.
Оксигемоглобин образуется при присоединении молекулярного кислорода к железу гема. Состояние окисления железа при этом не изменяется и железо остается закисным. В видимой области спектра оксигемоглобин характеризуется тремя полосами поглощения - 576, 540 и 414 (полоса Соре). С помощью спектроскопа оксигемоглобин легко узнать по двум четким полосам в зеленой области спектра.
Метгемоглобин образуется при окислении гемоглобина и представляет собой комплекс гемина с нативным глобином. Спектр метгемоглобина зависит от рН среды. В слабокислой и нейтральной среде метгемоглобин характеризуется полосой поглощения в красной области спектра с максимумом при 630 нм (см. фиг.1).
Несмотря на многообразие известных на сегодняшний день производных гемоглобина использовали спектры поглощения оксигемоглобина, который является наиболее информативным и легко определяемым производным гемоглобина.
На диаграмме видно, что у лиц контрольной группы и у пациентов с различными формами XT отмечается повышение оптической плотности оксигемоглобина в зоне 540 и 576 нм.
Так оптическая плотность оксигемоглобина у лиц контрольной группы I в зоне поглощения 540 нм составляет 0,737, а в зоне поглощения 576 нм - 0,772.
У пациентов с компенсированной формой ХТ2 отмечается снижение оптической плотности оксигемоглобина от 0,652 до 0,655 в зоне поглощения 540 нм и от 0,678 до 0,687 в зоне поглощения 576 нм.
У больных с декомпенсированной формой ХТ3 еще более снижается оптическая плотность оксигемоглобина от 0,568 до 0,591 в зоне поглощения 540 нм и от 0,564 до 0,6 в зоне поглощения 576 нм.
Пример 1. Контрольную группу (20 человек) составили доноры (мужчины) в возрасте от 18 до 23 лет, проходящие углубленное медицинское обследование, по результатам которого они были признаны практически здоровыми, у которых была определена оптическая плотность оксигемоглобина и составила от 0,700 до 0,850 в зоне поглощения 540 нм и от 0,720 до 0,870 в зоне поглощения 576 нм. Пациентам проведен предлагаемый способ диагностики хронического тонзиллита, предварительно получив информированное согласие на данное вмешательство. Данные величин оптической плотности оксигемоглобина приведены на диаграмме и составили 0,737 в зоне поглощения 540 нм и 0,772 в зоне поглощения 576 нм.
Пример 2. Больной В., 19 лет, обратился к ЛОР-врачу по поводу дискомфорта в глотке, отхождения пробок из лакун миндалин. В анамнезе ангин не отмечает. При фарингоскопии небные миндалины рыхлые, лакуны широкие, при ротации в лакунах казеозные пробки. Определяются положительные признаки Гизе и Зака. Слизистая задней стенки глотки розовая, без признаков воспаления. Полость рта санирована. Больному проведен предлагаемый способ диагностики хронического тонзиллита. У пациентов с компенсированной формой XT отмечается снижение оптической плотности оксигемоглобина до 0,655-0,652 в зоне поглощения 540 нм и до 0,687-0,678 в зоне поглощения 576 нм. Взята биопсия небной миндалины, которая подтвердила диагноз хронического тонзиллита, компенсированная форма.
Пример 3. Больной А. (и.б. №1780), 20 лет, поступил в ЛОР-отделение с жалобами на частые (2 и более раз в год) ангины, периодические боли в сердце и крупных суставах. Объективно: регионарные лимфоузлы в подчелюстной области увеличены до 10 мм в диметре, безболезненные, подвижные. При фарингоскопии небные миндалины не увеличены, спаяны с передними небными дужками, лакуны широкие, положительные признаки Гизе, Зака, Преображенского, при ротации миндалин из лакун выделяется жидкий гной. Больному проведен предлагаемый способ диагностики хронического тонзиллита. Отмечено большее снижение оптической плотности оксигемоглобина до 0,568 в зоне поглощения 540 нм и до 0,564 в зоне поглощения 576 нм. Больному была предложена и произведена тонзиллэктомия.
Данные величин оптической плотности оксигемоглобина приведены в диаграмме. Учитывая значения оптической плотности оксигемоглобина у больного была диагностирована декомпенсированная форма хронического тонзиллита. Больному была назначена и произведена тонзиллэктомия. Морфологическое исследование удаленных миндалин подтвердило диагноз хронического декомпенсированного тонзиллита.
Диагноз хронического тонзиллита определялся на основании местных признаков: положительных симптомов Зака, Гизе, Преображенского, широких с наличием казеозных пробок лакун небных миндалин, рубцовых сращений с передними небными дужками. А также анамнестических данных: ангин, паратонзиллитов, наличия сопряженных заболеваний. Пациентам с декомпенсированной формой заболевания выполнялось оперативное лечение и производилось гистологическое исследование небных миндалин, подтвердившее поставленный диагноз, а пациентам с компенсированной формой XT и контрольной группы была проведена биопсия небных миндалин, предварительно было получено информированное согласие на данное вмешательство.
При исследовании микропрепаратов небных миндалин, полученных в результате тонзиллэктомии, либо биопсии у больных с компенсированной формой XT и у лиц контрольной группы оценивались патологические проявления заболевания. Отмечались изменения эпителия - его выраженность, инфильтрация лимфоидными элементами, размеры и контуры фолликулов, выраженность межуточной ткани и ее отношения с фолликулярной, протяженность и количество соединительнотканных элементов, ширина и структурные изменения кровеносных сосудов.
Полученные данные гистологического исследования небных миндалин распределялись согласно морфологической классификации В.Н.Зака (1993) на 4 стадии.
В группе здоровых пациентов оптическая плотность оксигемоглобина в зоне поглощения 540 нм составляет 0,737, а в зоне поглощения 576 нм - 0,772. В микропрепаратах небных миндалин эпителий лакун был обычной толщины с выраженной ретикуляцией. В паренхиме миндалин межфолликулярная ткань по объему значительно уступает фолликулярной. Лимфоидные фолликулы крупные, четко прослеживаются граница с диффузной лимфоидной тканью, полулунный лимфоидный поясок. Соединительная ткань трабекул не выражена. Сосуды в структуре миндалин с относительно широким просветом.
В группе больных с компенсированной формой хронического тонзиллита отмечается снижение оптической плотности оксигемоглобина от 0,652 до 0,655 в зоне поглощения 540 нм и до от 0,678 до 0,687 в зоне поглощения 576 нм. Морфологически на микропрепаратах выявлены изменения, характерные для 1 и 2А стадий XT по В.Н.Заку. Эпителий небных миндалин неравномерной толщины инфильтрирован лимфоцитами, плазмоцитами. Лакуны разветвленные с гомогенным содержимым, в котором определяются клетки с лущенного эпителия, лимфоидные клетки. Незначительное утолщение диффузной лимфоидной ткани, фолликулы с активными центрами размножения и сглаженностью границ, спазм, полнокровие, утолщение стенок сосудов, редко незначительные разрастания соединительной ткани.
В группе больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита при первичном осмотре еще более снижается оптическая плотность оксигемоглобина от 0,568 до 0,591 в зоне поглощения 540 нм и от 0,564 до 0,6 в зоне поглощения 576 нм. Патогистологически отмечаются явные изменения на всей протяженности ткани небных миндалин. Эпителий как зевной поверхности, так и лакун неравномерной толщины с явлениями десквамации, гиперкератоза. Базальный слой эпителия инфильтрирован плазмоцитами, нейтрофильными лейкоцитами, базальная мембрана не прослеживается. В небных миндалинах очаги диффузного разрастания соединительной ткани как под эпителием, так и в трабекулах капсулы. Лимфатические фолликулы средних размеров с активными центрами размножения, границы их плохо прослеживаются, преобладает межфолликулярная лимфоидная ткань. В просвете лакун скопления микробов, лейкоцитов. В сосудах отмечается стаз, разрыхленность эндотелия, утолщение стенок, облитерация просвета, явления эндотелиоза посткапиллярных венул. В ткани миндалин склеротические и деструктивные изменения межуточной ткани, в избыточно развитой соединительной ткани обнаруживается дезорганизация волокон, мало клеточных элементов (бесклеточный склероз), среди которых преобладают фибробласты. Изменения в структуре небных миндалин соответствовали 2Б-3 стадиям по В.Н.Заку.
Точность диагностики компенсированной и декомпенсированной форм хронического тонзиллита составила не менее 92% по сравнению с клиническими данными.
Преимущества заявляемого способа заключаются в следующем: простота в исполнении, неинвазивность, имеет достаточную степень достоверности в диагностике хронического тонзиллита, может применяться в качестве дополнительного метода диагностики хронического тонзиллита.
Источники информации
1. Руководство по оториноларингологии // Под ред. И.Б.Солдатова. - М.: Медицина, 1994. 574 с.
2. Патент РФ №2281028 от 26.11.2004. Импедансометрия небных миндалин как способ объективизации клинических форм хронического тонзиллита.
3. Прототип. В.А.Попа. Диагностика хронического тонзиллита / Сборник научных трудов «Диагностика и лечение нарушений сенсорных систем в оториноларингологии», М., 1987. С.72-77.
4. А.М Чарный. Патофизиология гипоксических состояний. М.: Медгиз, 1961.