СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH EXTENSIVE ANTERIOR CHEST WALL DEFECTS

Из научных хирургических источников известно, что для осуществления реконструктивно-восстановительного этапа в хирургической коррекции послеоперационного стерномедиастинита, хронического остеомиелита ребер и грудины было предложено использование устойчивых к деформации под воздействием сердечных сокращений и инертных никелит-титановых пластин [Муков М.Б. Реконструктивно-пластический этап в хирургическом лечении распространенных форм опухолей груди (клинико-анатомическое и экспериментальное исследование): дис… канд. мед.наук / Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (СПбМАПО). - 189 с].
Недостатком применения данной методики является необходимость покрытия имплантатов мышечными стеблями с кожным островком на сосудистой ножке [Kollar A., Drinkwater D.C. Jr. Bilateral pectoral myocutaneous advancement flaps and anatomic sternal wound reconstruction in cyanotic infants with mediastinitis // J. Card. Surg.-2003. - Vol.18, №3. - P. 245-252], формирование которых уже само по себе влечет иного рода дефект грудной стенки. К тому же само вмешательство достаточно трудоемко, требует применения микрохирургической техники и существенных фармако-экономических затрат.
Известен способ оментопластики [Вишневский А.А., Алиев Т.Р., Головня А.И., Сапин СМ., Ромашов Ю.В. Использование большого сальника при операциях на грудной стенке, органах средостения и легких: Обзор литературы // Хирургия. -1990. - N 2. - С.144-149]. Суть его заключается в использовании в качестве пластического материала аутоткани - большого сальника, сформированный лоскут которого сохраняет кровоснабжение из правой или левой сосудистой ножки. После иссечения нежизнеспособных участков грудной стенки лоскут сальника проводится через подкожный тоннель к дефекту грудной стенки, тампонирует дефект и фиксируется несколькими швами с последующим укрытием кожными лоскутами.
Недостатком данной методики является неизбежная необходимость вмешательства в брюшную полость, что вносит дополнительные коррективы в анестезиологическое пособие, кроме того, сам сальник может не иметь требуемого размера или вовсе отсутствовать по тем или иным причинам; оментопластика требует завершения аутодермальной пластикой, но последняя проводится при условии появления активных грануляций на фоне ведения обширной раны под влажной повязкой, и, наконец, созданный тоннель может служить морфологической основой для контактного распространения инфекции в полость брюшины.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является «Способ лечения больных с обширными дефектами передней грудной стенки», заключающийся в использовании лоскутов аутоткани с учетом анатомии основных снабжающих сосудов, тампонадой раневого дефекта лоскутами с фиксацией последних ко дну и одновременным расположением по дну раневого дефекта системы силиконовых трубок для последующего налаживания аспирационного проточно-промывного дренирования, при неоднократном контроле натяжения и кровообращения лоскутов у их основания, пластика осуществляется деэпидермизированными кожно-фасциальными лоскутами, которые могут быть встречными билатеральными торакальными, формируемыми в проекции большой грудной мышцы с основанием у края подмышечной впадины, или встречными торакальным и абдоминальным с его основанием в мезогастрии по среднеключичной линии или на середине расстояния между среднеключичной и передне-подмышечной линиями, пространственная ориентация лоскутов определяется пространственной ориентацией дефекта грудной стенки, истинные размеры дефекта и размеры мобилизуемых лоскутов определяются после иссечения рубцово-измененных тканей и удаления костных секвестров, лоскуты дополнительно фиксируются двухрядным швом между собой с завершающим наложением швов на кожную рану (патент №2284763 кл A61B 17/00, RU, 20 г.).
Недостатком этого способа является наличие двух кожно-фасциальных лоскутов, один из которых требует его эпидермизации и прикрывает дно раны только после этого фиксируются между собой двухрядным швом. Такой способ лечения больных с дефектами передней грудной стенки при дефиците мягких тканей требует возможности забора двух кожно-фасциальных лоскутов, их совмещение после эпидермизации одного, фиксации в ране и наложение второго ряда швов. Операция состоит из 5 этапов: 1) удаление зоны некроза, 2) формирование первого лоскута, 3) формирование второго лоскута, 4) наложения первого ряда швов, 5) наложение второго ряда швов. Размеры лоскутов сложно спланировать при предоперационной подготовке больного, поэтому дефицит донорского участка одного из лоскутов может привести к необходимости восполнения его способом свободной аутодермопластики расщепленным лоскутом.
Техническим результатом (целью) изобретения является одномоментно радикально устранить очаг хронической гнойной инфекции, а за счет донорской ткани реваскуляризовать костный и мягкотканые структуры в зоне их резекции, а также восстановить «каркас» резецированного участка грудной клетки, тем самым вернув ей защитную функцию по сохранению подлежащих органов (сердце, легкие, органы средостения, верхний купол диафрагмы).
Технический результат достигается удалением поврежденных остеомиелитическим процессом ребер, хрящей, иссечение мягкотканных структур на месте сформировавшихся свищей, обработка резецированных участков тканей раствором антисептиков, формирование по заранее выполненной разметке на коже пациента единого «донорского» кожнофасциального торако-абдоминального лоскута с широким основанием, причем торакальная его часть располагается в противоположной стороне от реципиентной зоны раны после радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага под углом 60° от средней стернальной линии, в проекции нижнего края большой грудной мышцы, а абдоминальная часть располагается ниже под углом 120° по отношению к белой линии живота латеральнее, и включает в себя мезогастральную область, образуя тем самым нижнюю границу лоскута, верхняя его часть является нижнем краем реципиентной зоны, лоскут имеет широкое основание в латеральной мезогастральной области, ориентиром служит передняя подмышечная линия, которая кровоснабжается от глубоких надчревных сосудов, выкроенный лоскут поворачивается на 90°, одномоментно закрывая раневой дефект, причем дефицит покровных тканей донорского участка отсутствует за счет мобилизационных возможностей кожи живота и смещения медиально покровных тканей молочной железы, либо кожи от большой грудной мышцы, после ротации лоскута верхний край торакального отдела перекрывает верхний край раны, нижний край торако-абдоминального участка лоскута перекрывает боковой медиальный край, а верхний край абдоминальной части лоскута перекрывает латеральный край раны, нижний край раны представлен широким основанием лоскута, после завершения наложения швов их линия на донорском и рецепиентском участках имеет единую S-образную линию.
На фиг.1 изображена схема грудной клетки; на фиг.2 пунктиром изображены участки костно-хрящевой ткани поврежденной остеомиелитическим процессом и границы их резекции; на фиг.3 изображен предполагаемый для перемещения кожно-фасциальный торако-абдоминальный лоскут и угол его ротации; на фиг.4 изображено фиксирование перемещенного лоскута на реципиентный участок, штрихом представлен участок дефицита мягких тканей, устраняемый смещением тканей правой молочной железы книзу и медиально, указано стрелками; на фиг.5 изображен окончательный вид кожных покровов передней поверхности грудной стенки пациента после наложения швов.
Пример: Больная Я., 68 лет., история болезни №00361/6, поступила в торакальное отделение Областной клинической больницы №1 г.Воронежа 11.01.2011 г. с диагнозом - Последствие рака левой молочной железы, операции левосторонней мастэктомии, курса лучевой терапии, в виде первично-хронического постлучевого остеомиелита 4-5-6-7-8 ребер слева по среднеключичной линии с поражением их хрящей по парастернальной линии, 6- 7-8 ребер справа по парастернальной линии также с поражением их в хрящевой зоне. Свищевая форма с наличием 3-х свищей в проекции 4-5 ребер слева с переходом свищевого хода к 6-му ребру справа. Больна в течение 1,5 лет. В 2009 г. перенесла мастэктомию по Холстеду по поводу рака левой молочной железы с последующими курсами полихимиотерапии и лучевой терапии, после которых развился первично-хронический лучевой остеомиелит. Неоднократно проходила курсы стационарного лечения, выполнялась местно хирургическая обработка гнойного очага, проводилась медикаментозная антибактериальная терапия с учетом бакпосевов отделяемого из раны, местного лечения с применением антибактериальных мазей. В ходе лечения достичь стойкой ремиссии не удавалось. При обследовании больной на передней поверхности грудной клетки в проекции 4-5-6 ребер слева по среднеключичной линии имелись 3 свища в виде остеомиелитических язв, с обильным гнойным отделяемым. После выполнения фистулографии с применением контрастного вещества на рентгенограмме визуализирован свищевой ход от основного очага 4-5-6-7-8 ребер слева к 6-7 ребрам справа по парастернальной линии. Выполненные в ходе обследования дополнительные методы исследования в виде МРТ и РКТ подтвердили площадь процесса гнойной деструкции мягкотканого и костного компонентов. Кожные покровы в проекции свищей и выше представляли собой тонкий слой дермы практически без подкожно-жировой клетчатки, плотно спаянной с ребрами и межреберными мышцами. Маркером непосредственно перед операцией на коже грудной клетки больной изображен планируемый для транспозиции торакоабдоминальный лоскут. Мягкотканый дефект с учетом резекции ребер с их хрящевым компонентом и плевры составил 20x15 см. В ходе предоперационного планирования и самой операции с учетом анатомии основных снабжающих сосудов выкроен кожно-фасциальный торакоабдоминальный лоскут с верхним отделом в торакальной части справа, идущий двумя своими сторонами через срединную линию через мезогастральную и эпигастральную области. После выполнения радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага с резекцией подверженных деструкции участков ребер и хрящей, иссечения свищей и свищевого хода, обработки резецированных участков растворами антисептика, тщательного гемостаза дно раны представлено перикардом, сегментом левого легкого, куполом диафрагмы. Выкроенный торакоабдоминальный кожно-фасциальный лоскут ротирован на 90° латерально влево и вверх, фиксирован швами в верхней части. Затем в лоскуте, с учетом расположения диафрагмы, выполнена контраппертура, через которую было налажено активное дренирование грудной полости, после чего выполнен шов латеральной восходящей и медиальной горизонтальной сторон лоскута с незначительной медиализацией тканей правой молочной железы с целью формирования единой линии послеоперационного рубца S- образной формы. Операция выполнена 04.02.11 г., активный дренаж удален через трое суток, послеоперационная рана зажила первичным натяжением, выписана 20.02.11 г. При контрольном РКТ-исследовании через 1-10 месяцев после операции деструктивного процесса не выявлено, кожно-фасциальный лоскут полноценный, послеоперационный рубец белого цвета, подвижный, безболезненный при пальпации.
Предлагаемый способ с применением одного торакоабдоминального кожно-фасциального лоскута позволяет даже в период обострения хронического остеомиелита в сочетании с радикальной хирургической обработкой гнойного очага и соответствующим планированием форы и кровоснабжения лоскута добиться восстановления утраченного в ходе болезни и операции костного каркаса и мягкотканого дефекта грудной клетки, предотвратить рецидив болезни и надежную защиту подлежащих органов груди. Преследует экономическую целесообразность, сокращая время пребывания пациента в клинике и соответственно материальные затраты на его лечение.