СПОСОБ ЭКСПОЗИЦИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ МОНОДОСТУП
METHOD OF VERMIFORM APPENDIX EXPOSURE DURING LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY THROUGH MONOACCESS

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при проведении лапароскопической апендэктомии через монодоступ.
Известен способ лапароскопической аппендэктомии, включающий введение трех или четырех троакаров, один из которых используется для захвата и удержания червеобразного отростка в течение всего времени вмешательства. (Schreiber J.H. Early experience with laparoscopic appendectomy in women. Surg. Endosc. - 1987. - VI. - P.211-216).
Известный способ предусматривает создание одного из доступов для введения инструмента, для фиксации червеобразного отростка, что увеличивает его травматичность.
Наиболее близким является способ улучшения визуализации червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии через единственный доступ (K.Е.Roberts / True single-port appendectomy: first experience with the "puppeteer technique" // Surg Endosc, published online: 24.01.2009).
Один 11-мм троакар вводится через пупок или, как альтернатива, над лоном. После создания доступа используется 10-мм ригидный эндоскоп с 5-мм инструментальным каналом. Для применения 5-мм устройства Ligasure с целью диссекции и коагуляции брыжеечки аппендикса применяется 5-мм 30° эндоскоп. Отведение червеобразного отростка, обеспечивающее возможность диссекции между аппендикулярной артерией и основанием отростка, достигается натяжением аппендикса латерально, вперед и в цефалическом направлении. Для достижения точки опоры создается блок в виде петли (нитью Polysorb-0) на передней брюшной стенке внутри брюшной полости, расположенной цефально и латерально по отношению к основанию червеобразного отростка. Через петлю пропускают нить, проведенную вокруг аппендикса. Нить выводится экстракорпорально через 11-мм порт снаружи от эндоскопа без натяжения.
Это дает возможность хирургу осуществлять натяжение, подобно кукловоду, используя выведенную наружу нить, что приводит к смещению червеобразного отростка латерально и вперед к брюшной стенке, обеспечивая экспозицию основания червеобразного отростка
Устройство Ligasure используется для пересечения брыжеечки червеобразного отростка. На его основание накладываются лигатуры Polysorb-0, в 1 см от основания вокруг аппендикса завязывают дополнительную нить, между лигатурами отросток пересекают ножницами. Червеобразный отросток в контейнере извлекается из брюшной полости. Петля удаляется. Эта концепция позволяет создать адекватное натяжение для выделения, лигирования и пересечения червеобразного отростка у его основания без трудностей. Доступ включает «кукольную (марионеточную) технику», в которой применяется блок в форме интраабдоминально расположенной петли на передней брюшной стенке, как ось для поднятия аппендикса с помощью нити. Нить натягивается хирургом экстракорпорально подобно движениям кукловода. Данный способ принят за прототип.
Основным недостатком прототипа является необходимость формирования блока в виде петли на передней брюшной стенке, что усложняет технологию, а также необходимость использования дорогостоящего шовного материала - нить полисорб-0.
Постоянное присутствие нити в поле зрения лапароскопа, при использовании прототипа, приводит к ограничению объема движения эндоскопическими инструментами. Проведение нити через мягкие ткани брюшной стенки, при создании петли, может сопровождаться их инфицированием в условиях острого аппендицита.
Задача изобретения состоит в упрощении способа экспозиции червеобразного отростка во время лапароскопической аппендэктомии через монодоступ, что позволяет поводить оперативное вмешательство быстрее, с большим удобством манипуляций эндоскопическими инструментами, осуществлять профилактику инфекционных осложнений, при атипичном расположение аппендикса выполнять индивидуальный выбор места его фиксации.
Поставленная задача достигается способом экспозиции червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии через монодоступ, включающим выполнение монодоступа через пупок или над лоном, введение эндоскопов, введение нити-держалки для захвата червеобразного отростка и его экспозиции, выполнение обработки брыжеечки и пересечение червеобразного отростка с его удалением.
Эндоскопическим зажимом захватывают брыжеечку червеобразного отростка и диссектором создают сквозное отверстие на расстоянии 1,2-1,5 см от его основания. Через это отверстие диссектором проводят лигатуру, которую туго завязывают интракорпоральным способом на червеобразном отростке, перекрывая его просвет. Оставляют концы лигатуры и используют их как нить-держалку. Осуществляют тракцию за нить-держалку по направлению к передней брюшной стенке, червеобразный отросток приподнимают над куполом слепой кишки, натягивая его брыжеечку.
Один из 5-мм троакаров меняют на 10-мм троакар, через который в брюшную полость вводят эндоскопический клиппатор, которым фиксируют концы нити-держалки 8-мм первой клипсой к париетальной брюшине боковой брюшной стенки вентрально, латерально и цефально от основания червеобразного отростка.
Проводят биполярную коагуляцию и пересечение брыжеечки червеобразного отростка.
На основание червеобразного отростка накладывают вторую клипсу, червеобразный отросток пересекают между второй клипсой и нитью-держалкой. Червеобразный отросток вместе с нитью-держалкой и первой клипсой извлекают в полиэтиленовом контейнере через пупочную рану.
Новизна изобретения.
- Эндоскопическим зажимом захватывают брыжеечку червеобразного отростка и диссектором создают сквозное отверстие на расстоянии 1,2-1,5 см от его основания. Через это отверстие диссектором проводят лигатуру, которую туго завязывают интракорпоральным способом на червеобразном отростке, перекрывая его просвет. Оставляют концы лигатуры и используют их как нить-держалку. Осуществляют тракцию за нить-держалку по направлению к передней брюшной стенке, червеобразный отросток приподнимают над куполом слепой кишки, натягивая его брыжеечку. Это позволяет более надежно закрепить нить. Перекрытие просвета предотвращает загрязнение брюшной полости, что позволяет более качественно провести обработку культи червееобразного отростка одновременно с его тракцией.
- Один из 5-мм троакаров меняют на 10-мм троакар, через который в брюшную полость вводят эндоскопический клиппатор, которым фиксируют концы нити-держалки 8-мм первой клипсой к париетальной брюшине боковой брюшной стенки вентрально, латерально и цефально от основания червеобразного отростка. Это позволяет закрепить концы нити-держалки внутри брюшной полости, что освобождает одного из хирургов от необходимости быть «кукловодом». Улучшается лапароскопический обзор рабочего пространства доступа, так как помеха из нити-держалки смещается из зоны действия инструментов в сторону. Способ крепления позволяет выбрать оптимальное место закрепления нити-держалки, учитывая расположение червеобразного отростка.
- Проводят биполярную коагуляцию и пересечение брыжеечки червеобразного отростка. На основание червеобразного отростка накладывают вторую клипсу, червеобразный отросток пересекают между второй клипсой и нитью-держалкой. Червеобразный отросток вместе с нитью-держалкой и первой клипсой извлекают в полиэтиленовом контейнере через пупочную рану. Пересечение в предложенном месте полностью исключает инфицирование тканей раны и брюшной стенки одновременно с выполнением обработки культи червеобразного отростка.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических результатов:
- Способ позволяет освободить один из двух рабочих инструментов от необходимости осуществлять тракцию и удержание червеобразного отростка, а также позволяет свободно манипулировать обоими рабочими инструментами в процессе аппендэктомии.
- Для данного способа не требуется наложения шва в брюшной полости с целью создания блока-петли или проведения сквозных швов через переднюю брюшную стенку, что предотвращает инфицирование и упрощает методику вмешательства.
- Выбор места фиксации червеобразного отростка к брюшине и степень его тракции может варьироваться в зависимости от анатомического положения, длины брыжеечки и размеров самого аппендикса.
- Отсутствует необходимость проведения нити через рану пупочного доступа, что полностью исключает инфицирование тканей раны и брюшной стенки. Замена 5-мм троакара на 10-мм троакар, с целью введения клиппатора, не увеличивая травматичность пупочного монодоступа, позволяет обрабатывать культю червеобразного отростка методом клиппирования, что уменьшает время вмешательства. Нить-держалка, применяемая для тракции червеобразного отростка, одновременно перекрывает его просвет, предупреждая контаминацию брюшной полости во время пересечения отростка.
Предлагаемое изобретение поясняется чертежом.
На чертеже: 1 - сквозное отверстие брыжеечки червеобразного отростка 2. Лигатура, которую используют как нить-держалку 3. Первая клипса 4 для крепления нити-держалки 3 к париетальной брюшине боковой брюшной стенки 5. Вторая клипса 6 на основании червеобразного отростка.
Изобретение осуществляют следующим образом.
С целью создания монодоступа пупок прошивается двумя швами-держалками и выворачивается наружу. Разрез кожи 1,5-2,0 см длиной выполняется в центре пупка не выходя за пределы пупочного кольца. Подкожная соединительная ткань разводится в стороны с помощью зажима типа Бильрот. Проводится прямая пункция брюшной полости 10-мм троакаром. После начала подачи углекислого газа создается пневмоперитонеум 12-14 мм рт.ст. Пациент переводится в положение Тренделенбурга с наклоном операционного стола влево на 15°. После обзорной видеолапароскопии, подтверждения диагноза острого аппендицита и оценки распространенности воспалительного процесса в рану пупочного доступа устанавливаются два 5-мм троакара путем раздельной пункции апоневроза, отступая 2-3 мм от первого троакара. Через 5-мм троакары в брюшную полость вводится атравматичный эндоскопический зажим и эндоскопический диссектор. Эндоскопическим зажимом захватывают брыжеечку червеобразного отростка, в которой диссектором создают сквозное отверстие 1 вблизи стенки червеобразного отростка 2 на расстоянии 1,2-1,5 см от его основания. Через отверстие 1 в брыжеечке диссектором проводят лигатуру, которую туго завязывают интракорпоральным способом на червеобразном отростке, перекрывая его просвет и используют как нить-держалку 3. Осуществляя тракцию за нить-держалку 3 по направлению к передней брюшной стенке, червеобразный отросток приподнимают над куполом слепой кишки, натягивая его брыжеечку. Один из 5-мм троакаров меняют на второй 10-мм троакар, через который в брюшную полость вводят эндоскопический клиппатор. С помощью 8-мм первой титановой клипсы 4 нить-держалку 3 фиксируют к париетальной брюшине боковой брюшной стенки 5 вентрально, латерально и цефально от основания червеобразного отростка, натягивая его брыжеечку. Таким образом, создается адекватная визуализация основания червеобразного отростка и его брыжеечки. После биполярной коагуляции брыжеечки червеобразного отростка она пересекается, на основание червеобразного отростка накладывается вторая клипса 6. Червеобразный отросток пересекается ножницами между второй клипсой 6 и нитью-держалкой 3, которая перекрывает его просвет, препятствуя поступлению содержимого в брюшную полость. Червеобразный отросток 2 вместе с нитью-держалкой 3 и фиксирующей клипсой 4 извлекается в полиэтиленовом контейнере через пупочную рану.
Клинический пример.
Пациентка Л., 41 год, история болезни №3889, госпитализирована в отделение общей хирургии МЛПУ ГКБ №29 г.Новокузнецка с диагнозом: Острый аппендицит. Длительность заболевания 12 часов. Проведен трансумбиликальный доступ в брюшную полость длиной до 1,5 см. Пневмоперитонеум 12-14 мм рт.ст. В рану пупочного доступа установлено три троакара - два 10-мм троакара и один 5-мм троакар. Червеобразный отросток расположен типично, флегмонозно изменен. Через отверстие в брыжейке аппендикса, выполненное на расстоянии 1,5 см от основания, проводят лигатуру. Лигатура служит нитью-держалкой, ее фиксируют первой клипсой к париетальной брюшине боковой брюшной стенки с созданием экспозиции основания и брыжейки червеобразного отростка. Вторую клипсу накладывают на основание червеобразного отростка. Проведена трансумбиликальная лапароскопическая аппендэктомия с биполярной обработкой брыжеечки червеобразного отростка. Пересечение проведено между второй клипсой и нитью-держалкой. Червеобразный отросток вместе с нитью-держалкой и фиксирующей первой клипсой извлекаются в полиэтиленовом контейнере через пупочную рану. Послеоперационный период - без осложнений. Время оперативного вмешательства сократилось на 15 минут.
При выполнении заявленного способа значительно улучшилась экспозиция брыжейки и основания червеобразного отростка, что облегчило выполнение лапароскопической аппендэктомии через монодоступ. Способ позволяет осуществлять профилактику инфекционных осложнений.