Ишемические реперфузионные проявления у больных с распространенным перитонитом

Таблица 2

Непосредственные результаты лечения больных с ЯГДК

Режим фармакотерапии Высокодозный режим (n=46) Стандартный режим (n= 42) Уровень значимости, p

Рецидивы кровотечения 2 (4,3%) 5 (11,9%) > 0,05

протонной помпы приводит кзначительному уменьшению риска возникновения рецидива кровотечения. Терапия ингибиторами протонной помпы рекомендована для выполнения всем пациентам с язвенными гастроду-оденальными кровотечениями [5, 6]. Однако режим введения указанных препаратов остается предметом дискуссий. Так, в недавнем мультицентровом интернациональном плацебо-контролируемом исследовании, включившем 767 пациентов, получено, что высокодоз-ный режим снижает количество осложнений с 10,3% до 5,9% (р=0,026) [10]. Количество исследований, сравнивающих стандартный и высокодозный режимы, невелико, и они включают небольшое количество пациентов [4, 11]. В недавнем мета-анализе, объединившем их, авторы заключили эквивалентность режимов [11]. В исследовании Chan et al. , включившем 122 пациента, продемонстрировано значительное превосходство высокодозного режима: рецидивы кровотечения при нем отмечались в 3% в сравнении с 16% при использовании стандартного режима [7]. Также недавно было опубликовано исследование Liu et al., включившее 875 пациентов, показавшее более низкую частоту рецидивов кровотечения при высокодозном режиме (6,4% vs 11%, р=0,02) [9]. Мы не получили статистически значимых отличий в эффективности высокодозного и стандартного режимов применения ИПП, хотя отмечается некоторая тенденция в сторону меньшего числа рецидивов кровотечения при применении высокодозного режима.

Следует отметить, что высокодозный режим применения ИПП безопасен для пациента и высокоэффективен. Его применение возможно в сочетании с методами эндоскопического гемостаза у пациентов высокого риска рецидива кровотечения. Необходимы дальнейшее изучение режима, установление конкретных показаний к его применению.

ЛИТЕРАТУРА

1. Винокуров М. М., Капитонова М. А. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Хирургия. - 2008. - № 2. - С. 33-36.

2. Коровин А. Я., Кулиш В. А., Лобунова Т. Н. и др. Оценка выбора метода гемостаза и прогнозирование риска рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - № 1-2. - С. 31-34.

3. Луцевич Э. В., Белов И. Н. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? // Хирургия. -2008. - № 1. - С. 4-7.

4. Andriulli A., Loperfi do S., Focareta R., et al. High-versus low-dose proton pump inhibitors after endoscopic hemostasis in patients with peptic ulcer bleeding: a multicenter, randomized study // Am. j. gastroenterol. - 2008. - № 103. - Р. 3011-3018.

5. Barkun A., Bardou M., Marshall J. K., for the nonvariceal upper gi bleeding consensus conference group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Am. intern. med. - 2003. - № 139. - Р. 843-857.

6. British society of gastroenterology endoscopy committee. Non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage: Guidelines // Gut. -2002. - № 51 (Suppl 4). - Р. 1-6.

7. Chan W. H, Khin L. W, Chung Y. F., Goh Y. C., Ong H. S., Wong W. K. Randomized controlled trial of standard versus high dose intravenous omeprazole after endoscopic therapy in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding // Br. j. surg. - 2011. - № 98. - Р. 640-664.

8. Lewis J. D., Bilker W. B., Brensinger C. et al. Hospitalization and mortality rates from peptic ulcer disease and GI bleeding in the 1990s: relationship to sales of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and acid suppression medications // Am. j. gastroenterol. - 2002. - № 97. -Р. 2540-2549.

9. Liu N., Liu L., Zhang H. B., et al. E. ect of intravenous proton pump inhibitor regimens and timing of endoscopy on clinical outcomes of peptic ulcer bleeding // J. gastroenterol. heptatol. - 2012. - № 27. -Р. 1473-1479.

10. Sung J. J., Barkun A., Kuipers E. J., et al. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial // An. intern. med. - 2009. - № 150. - Р. 455-464.

11. Wang C. H., Ma M. H., Chou H. C., et al. High-dose vs. non-high-dose proton pump inhibitors after endoscopic treatment in patients with bleeding peptic ulcer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Arch. intern. med. - 2010. - № 170. -Р. 751-758.

Поступила 03.05.2013

А. Я. КОРОВИН, С. Б. БАЗЛОВ, М. Б. АНДРЕЕВА, А. В. ЯЩЕНКО

ИШЕМИЧЕСКИЕ РЕПЕРФУЗИОННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. +79189545859. E-mail: SerB64@yandex.ru

У 132 пациентов с распространенным перитонитом изучены динамика внутрибрюшного давления и концентрация уровня лактата периферической крови как маркера ишемического реперфузионного синдрома. При этом выявлена зависимость

между тяжестью реперфузионных нарушений и степенью выраженности внутрибрюшной гипертензии, длительностью ее существования и способом декомпрессии брюшной полости.

Ключевые слова: перитонит, синдром абдоминальной компрессии, ишемический реперфузионный синдром.

A. Ja. KOROVIN, S. B. BAZLOV, M. B. ANDREEVA, A. V. YASHCHENKO MANIFISTSTIONS OF ISCHEMIA-REPERFUSION IN PATIENTS WITH GENERALIZED PERITONITIS

Chair of surgery with the course of anesthesiology and critical care medicine Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4, tel. +79189545859. E-mail: SerB64@yandex.ru

In 132 patients with generalized peritonitis studied the dynamics of intra-abdominal pressure and blood lactate concentration of peripheral blood as a marker of ischemia-reperfusion syndrome. In this case, a dependence between the severity of reperfusion injury and the severity of intra-abdominal hypertension, duration of its existence and the way decompression of the abdomen.

Key words: peritonitis, abdominal compression syndrome, ischemia-reperfusion syndrome.

Введение

Несмотря на внедрение новых хирургических технологий и успехи фармакологии, лечение больных с распространенным перитонитом остается актуальной проблемой хирургии. В последнее время большое значение при распространенном перитоните придается внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) и синдрому абдоминальной компрессии (САК) как факторам, способствующим развитию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) [1, 3, 5]. Снижение внутрибрюшного давления (ВБД) приводит к регрессии нарушений, но осложняется ишемически-реперфузионным синдромом (ИРС), который заключается в дисфункции ранее ишемизированных органов в результате восстановления артериального кровотока [4]. Поэтому комплексное лечение перитонита, осложненного САК, должно предполагать проведение мероприятий по устранению последствий ИРС [2]. Однако, несмотря на это, точных данных о показателях ВБД при различных абдоминальной патологии и частоте развития САК нет. Недостаточно исследований, посвященных взаимосвязи САК с выраженностью ИРС.

Цель - изучение процессов развития САК и ИРС у больных с вторичным перитонитом.

Материалы и методы

В рамках исследования изучено течение заболевания у 132 больных с распространенным перитонитом, находившихся на лечении в ГК БСМП г. Краснодара в 2011-2013 гг. Средний возраст пациентов составил 46,9±6,7 года. Тяжесть состояния больных и динамика инфекционно-токсического процесса в брюшной полости оценивались по шкалам APACHE II, SAPS II, Мангеймскому индексу перитонита (МИП). Для динамической оценки тяжести полиорганной дисфункции и эффективности лечебных мероприятий использовалась интегральная шкала SOFA. Динамика показателей ВБД определялась опосредованно по изменению давления в полости мочевого пузыря, через мочевой катетер с помощью аппарата «Uno Meter Abdo Pressure Kit». В качестве маркера развития ИРС использовали показатели концентрации лактата в периферической крови, которые определяли методом высокоточной капельной хроматографии с применением системы капиллярного электрофореза «Капель 104 РТ». С целью возможности сравнительной оценки результатов нами определе-

на концентрация лактата в периферической крови у 10 здоровых добровольцев, которая составила в среднем 0,12±0,03 мг/л.

Результаты и обсуждение

Наиболее частой причиной распространенного перитонита служили перфоративная язва двенадцатиперстной кишки - 32 больных и острая кишечная непроходимость - 27 пациентов (рис. 1).

Рис. 1. Причины перитонита у обследованных больных

Ущемленная грыжа с некрозом ущемленного органа, острый некротизирующий панкреатит и перфорации толстой кишки выявлены соответственно в 15, 18 и 14 наблюдениях. Другими причинами распространенного перитонита служили травмы органов брюшной полости - 6, перфорации тонкой кишки - 5, острый аппендицит - 13 и тромбоз мезентериальных сосудов - 6.

Повышение показателей ВБД на момент операции выявлено у всех пациентов, которые были разделены на группы по степени тяжести ВБГ.

Первую группу составили 23 (16,9%) больных с 1-й степенью тяжести ВБГ с показателями внутрибрюшного давления 11,2±0,4 мм рт. ст., вторую - 39 больных с показателями ВБД 16,6±0,6 мм рт. ст. В группах с 3-й и 4-й степенью тяжести развития ВБГ уровень внутрибрюшного давления составил соответственно 27,6±1,4 и 37,9±1,2 мм рт. ст. (таблица).

Показатели интегральных шкал APACHE II, SOFA, МИП отражали четкую зависимость между тяжестью инфекционно-токсического процесса в брюшной полости и степенью выраженности ВБГ. Самые высокие показатели ВБД зарегистрированы у пациентов с острой кишечной непроходимостью, перфорациями толстой

Показатели интегральных шкал и концентрация лактата крови в зависимости от степени выраженности ВБг до операции

Показатели группы больных

I

APACHE II (баллы) 12,8±0,4 13,6±0,4 16,3±0,4 18,9±0,6

МИП (баллы) 19,7±0,3 21,1±0,3 25,2±0,8 26,4±0,7

SOFA (баллы) 3,2±0,1 3,2±0,1 3,8±0,2 4,3±0,1

ВБД (мм рт. ст.) 11,2±0,4 18,6±0,6 27,6±1,4 37,9±1,2

Лактат крови (мг/л) 0,246±0,05 0,249±0,04 0,263±0,06 0,283±0,07

кишки, острым панкреатитом и мезентериальным тромбозом. Уровень лактата крови также нарастал в зависимости от уровня ВБД.

Декомпрессивные мероприятия при ВБГ 1-2-й степени тяжести носили консервативный характер и включали в себя продленную эпидуральную анестезию, антиоксидантную, респираторную терапию, препараты, улучшающие реологические свойства крови. У больных с I и II степенью выраженности ВБГ достоверных различий концентраций лактата в периферической крови в течение всего периоперационного периода не выявлено. В течение первых 2 суток после операции отмечено умеренное повышение ВБД в среднем на 25-30% от исходных величин, обусловленное послеоперационным парезом кишечника и остаточными явлениями перитонита. В дальнейшем отмечалась тенденция к плавному снижению ВБД до нормальных величин к исходу 5-6-х суток послеоперационного периода. При этом происходили повышение концентрации лактата периферической крови в среднем до 0,36±0,03 мг/л, пик которого приходился на 1-2-е сутки после начала декомпрессии брюшной полости, а также нарастание признаков эндогенной интоксикации (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателей интегральных шкал APACHE II и SOFA у больных с 1-й и 2-й степенью выраженности ВБГ

Средний балл по шкале APACHE II составил 14,7±1,4, по шкале SOFA - 3,4±0,2. В этих группах пациентов признаков САК и полиорганной недостаточности не отмечено, но показатели интегральных шкал свидетельствовали о возможности развития СПОН в послеоперационном периоде в большинстве случаев.

Лишь у нескольких пациентов с более длительным послеоперационным парезом после декомпрессии появлялись признаки полиорганной дисфункции в виде повышения уровня билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, нарастания содержания среднемолекуляр-ных токсинов в крови.

При 3-й и 4-й степени выраженности ИАГ консервативные мероприятия дополнялись интраопераци-онной назоинтестинальной интубацией у 29 больных или декомпрессией брюшной полости путем отказа от швов на апоневроз у 45 пациентов. Последнее мероприятие выполняли только при условии высокого (>20) прогностического индекса релапаротомии. Назоинте-стинальная интубация приводила к быстрому снижению показателей ВБГ в течение суток после операции. При отказе от швов на апоневроз декомпрессия брюшной полости происходила плавно, в течение 48-72 часов после операции. При этом отмечена зависимость между повышением уровня лактата периферической крови и видом декомпрессии (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей лактата периферической крови в зависимости от вида декомпрессии брюшной полости

Очевидно, что быстрое снижение ВБГ приводит к более выраженному нарастанию уровня лактата периферической крови. Это сопровождалось резким повышением показателей оценочных шкал APACHE II и SOFA и появлением признаков СПОН во всех случаях.

Из 29 больных после назоинтестинальной интубации у 17 (58,6%) течение послеоперационного периода осложнилось ИРС и развитием полиорганной дисфункции различной степени выраженности с

Рис. 4. Динамика показателей интегральных шкал в зависимости от вида декомпрессии брюшной полости

летальностью 17,9%. У пациентов с плавной декомпрессией брюшной полости признаки ИРС выявлены в 48,9% наблюдений, а послеоперационная летальность составила 15,6%.

У больных с распространенным перитонитом и явлениями интраабдоминальной гипертензии после декомпрессии брюшной полости возникают проявления ишемического реперфузионного синдрома.

Тяжесть реперфузионных нарушений зависит от степени выраженности внутрибрюшной гипертензии, длительности ее существования и способа декомпрессии брюшной полости.

Развитие ишемического реперфузионного синдрома в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом может потребовать дополнительной медикаментозной коррекции и изменения тактики лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абакумов М. М., Смоляр А. Н. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике (обзор литературы) // Хирургия. - 2003. - № 12. - С. 66-72.

2. Фаязов Р. Р., Тимербулатов Ш. В., Сибаев В. М. Ишеми-ческие реперфузионные нарушения при синдроме интраабдоминальной гипертензии // Клиническая и экспериментальная хирургия. - 2011. - № 2. - С. 48-56.

3. Chetham M. L., White M. W., Sagraves S. G. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension // Trauma. - 2000. - № 49. -Р. 621-626.

4. Malbrain M. L. Abdominal perfusion pressure as a prognostic marker in intra-abdominal hypertension. I: Vincent J. L. (eds.). Yearbook of intensive care and emergency medicine. - SpringerVerlag, Heidelberg, 2002. - Р. 792-814.

5. Ravishankar N., Hunter J., Measurement of intra-abdominal pressure in intensive care units in the United kingdom: a national postal questionnaire study // Br. j. anaesth. - 2005. - № 94. - Р. 763-766.

Поступила 26.12.2012

С. С. МАСКИН, Т. В. ДЕРБЕНЦЕВА, А. М. КАРСАНОВ, Л. А. ИГОЛКИНА, Н. К. ЕРМОЛАЕВА, Д С. ЛОПАСТЕЙСКИЙ

ПЛАНОВЫЕ И СРОЧНЫЕ РЕЛАПАРОТОМИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВНУТРИБРюШНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1. E-mail: maskins@bk.ru

Авторами проанализированы результаты лечения 140 пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями. Выявлен характер осложнений в зависимости от основного заболевания и объема первичной операции. Послеоперационный перитонит составил 46,4%. Изучены динамика течения и исход послеоперационного перитонита в зависимости от степени эндогенной интоксикации и показателей Мангеймского перитонеального индекса, варианта выполнения релапаро-томии. Применение ранней запланированной релапаротомии позволяет снизить летальность.

Ключевые слова: послеоперационные внутрибрюшные осложнения, послеоперационный перитонит, релапаротомия.

S. S. MASKIN, T. V. DERBENZEVA, A. M. KARSANOV, L. A. IGOLKINA, N. K. ERMOLAEVA, D. S. LOPASTEYSKY

PROGRAMMED AND URGENT RELAPAROTOMY IN THE TREATMENT OF POSTOPERATIVE INTRAABDOMINAL COMPLICATIONS

Volgograd state medical university, Russia, 400131, Volgograd, pl. Pavshikh borzov, 1. E-mail: maskins@bk.ru

A comparative analysis of the results of surgical treatment of 140 patients with postoperative intraabdominal complications was carried out. The type of complications according to main disease and volume of initial operation was revealed. Postoperative peritonitis took place in 46,6% of cases. Research of dynamics of the course and outcome of diffuse peritonitis, depending on the degree of endogenous intoxication, indicators of Mannheim peritoneal index (MPI), method of relaparotomy, concluded that the use of early-term programmed relaparotomy in peritonitis reduced the mortality rate.

Key words: postoperative intraabdominal complications, postoperative peritonitis, relaparotomy.