Способ кожно-костной реконструкции локтевого края кисти
METHOD OF SKIN-BONE RECONSTRUCTION OF ULNAR EDGE OF HAND

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.
Известен способ кожно-костного удлинения коротких культей пястных костей, заключающийся в предварительном формировании стебля Филатова, пересадке его на кисть в виде петли и создании из него мягкотканого остова локтевого края кисти, пересадке на него бессосудистого костного трансплантата, фиксации его к культе третьей пястной кости и укрывании тканями стебля (В.В. Азолов дис. докт. мед. наук «Реконструктивно-восстановительные операции при утрате пальцев кисти и некоторые социально-экономические аспекты проблемы», 1977, Москва, с.112-113).
Способ имеет следующие недостатки: 1) бессосудистый костный трансплантат неизбежно подвергается резорбции, что приводит к утрате функционального, анатомического и косметического результатов; 2) отмечается пролабирование дистального конца трансплантата, что вызывает развитие инфекционно-воспалительных осложнений и приводит к секвестрированию трансплантата; 3) на сформированном кожно-костном пальце торец культи часто изъязвляется, отсутствует ее адекватная чувствительность; 4) некровоснабжаемые трансплантаты подвержены переломам с последующим их несращением.
Известен также способ кожно-костной реконструкции пальца, заключающийся в формировании костной основы пальца из бессосудистого трансплантата из крыла подвздошной кости, которую закрывают кожно-фасциальным лоскутом (Афанасьев Л.М. «Хирургическая тактика в лечении больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями», Автореф. дис. д.м.н., Новосибирск, 1999, с.32).
Однако бессосудистый костный трансплантат также подвергается резорбции, инфицированию, кожные покровы на рабочей поверхности пальца склонны к трофическим нарушениям и изъязвлениям из-за отсутствия его чувствительности.
В качестве прототипа выбран способ пластики локтевого края кисти при культях II-IV пястных костей (патент РФ №2061425), включающий формирование мягких тканей локтевого края кисти путем складывания в дупликатуру лоскута из стебля Филатова, восстановление костной основы локтевого края кисти путем пересадки сегментарного кожно-костного трансплантата из малоберцовой кости на микрососудистых анастомозах, укрытие торца сформированного пальца складкой дупликатуры.
Способ имеет следующие недостатки: 1) имеется высокий риск тромбоза микрососудистых анастомозов и некроза трансплантата из-за несоответствия диаметров артерий и особенно вен донорской и реципиентной областей; 2) невозможность реиннервации кожного лоскута трансплантата и восстановления чувствительности сформированного пальца; 3) наличие короткой сосудистой ножки трансплантата часто вызывает необходимость выполнения аутовенозной пластики сосудов, что увеличивает длительность и травматичность операции, повышает риск тромбирования микрососудистых анастомозов; 4) травматичность операции, вызванная вмешательством на значительных по объему мышечных массивах голени; 5) невозможность включения в кожно-костный трансплантат подкожной вены для осуществления дополнительного венозного дренажа, что также повышает вероятность развития ишемических осложнений.
Задача предполагаемого изобретения – усовершенствование способа.
Технический результат – улучшение результатов кожно-костной реконструкции локтевого края кисти за счет профилактики тромбозов микрососудистых анастомозов пересаженного трансплантата и реиннервации его кожного лоскута.
Технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем пересадку стебля Филатова на кисть, формирование мягких тканей локтевого края кисти путем складывания в дупликатуру тканей стебля Филатова, пересадку кожно-костного сегментарного трансплантата на микрососудистых анастомозах в сформированные мягкие ткани, остеосинтез костных фрагментов, на стопе формируют кожно-костно-невральный трансплантат на артерио-венозной сосудистой ножке, в состав которого включают глубокую ветвь малоберцового нерва, тыльный кожно-жировой лоскут и фрагмент второй плюсневой кости, затем его переносят в сформированное мягкотканое ложе, восстанавливают необходимую длину локтевой противоупорной бранши за счет бессосудистого костного трансплантата, располагаемого между кровоснабжаемым трансплантатом и культей пястной кости, кожно-жировой лоскут располагают на ладонно-лучевой поверхности сформированной противоупорной бранши, глубокую ветвь малоберцового нерва сшивают с кожной ветвью локтевого нерва с сохранением связей с артерио-венозной ножкой.
Сущность предполагаемого изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 изображены исходное состояние кисти, культи 2-5 пястных костей на уровне проксимальных третей; на фиг.2 изображен пересаженный на кисть конец стебля Филатова; на фиг.3 изображены сформированные из дупликатуры стебля мягкие ткани локтевого края кисти; на фиг.4 изображен сформированный на стопе кожно-костно-невральный трансплантат на артерио-венозной сосудистой ножке; на фиг.5 сформированный локтевой край кисти.
Способ осуществляется следующим образом.
Формируют стебель Филатова на животе. Через два месяца в области культей пястных костей иссекают рубцы, отсекают одну из ножек стебля 1 от живота и вшивают в дефект мягких тканей на кисти (Фиг.1, 2). Через 1 месяц отсекают вторую ножку стебля 1. Стебель 1 рассекают вдоль по рубцу, разворачивают с образованием кожно-жировой ленты, которую складывают в дупликатуру с последующим сшиванием листков дупликатуры между собой, а свободного конца стебля с краями кожной раны кисти (Фиг.2, 3). Далее через два месяца выполняют реконструкцию костной основы локтевого края кисти. При этом на ладони выполняют разрез между сшитыми листками дупликатуры стебля 1 с последующей их мобилизацией, формируя мягкотканое ложе для костного трансплантата. Резецируют дистальные отделы культей 3, 4 пястных костей. Разрез продлевают на предплечье, где выделяют центральный конец локтевой артерии и кожной ветви локтевого нерва. Выполняют разрез на тыльной поверхности стопы в проекции первого межплюсневого промежутка и тыльной артерии стопы (Фиг.4). Формируют кожно-костный-невральный трансплантат 2 из трубчатой кости, включающий первую тыльную плюсневую артерию, сегмент диафиза второй плюсневой кости, флажковый кожно-жировой лоскут 3, а также глубокую ветвь малоберцового нерва 4, связанную с тыльной артерией стопы с сопровождающими ее венами (Фиг.4). Формируют артерио-венозную питающую ножку 5 трансплантата 2 и кожного лоскута 3, включающую тыльную артерию стопы с сопровождающими ее венами, связанную с тыльной плюсневой артерией, и медиальной подкожной вены стопы. Далее питающую ножку 5 и глубокую ветвь малоберцового нерва 4 отсекают от стопы на уровне ее проксимальной трети. При необходимости сосудистая ножка может быть мобилизована и отсечена проксимальнее на голени в зависимости от длины формируемой локтевой противоупорной бранши. В случае невыраженности вен, сопровождающих тыльную артерию стопы, в состав комплекса включают медиальную подкожную вену стопы (Фиг.4). Кожно-костно-невральный трансплантат 2 переносят в сформированное мягкотканое ложе, дистальный его конец располагают на уровне дистального конца первого пальца или его культи. Измеряют расстояние между основанием кровоснабжаемого кожно-костно-неврального трансплантата 2 и культями пястных костей. Из крыла подвздошной кости осуществляют забор бессосудистого кортикально-губчатого трансплантата 6, длина которого соответствует измеренному расстоянию. Трансплантат 6 располагают между основанием трансплантата 2 из фрагмента плюсневой кости и культей пястной кости. Выполняют остеосинтез бессосудистого трансплантата 6 с культей пястной кости и пересаженным фрагментом второй плюсневой кости 2 перекрещивающимися спицами Киршнера (Фиг.5). Кожно-жировой лоскут трансплантата 3 располагают на ладонно-лучевой поверхности сформированной противоупорной бранши. Формируют микрососудистые анастомозы конец-в-конец артерии и вены сосудистой ножки 5 трансплантата с локтевой артерией и подкожной веной предплечья. Глубокую ветвь малоберцового нерва 4, связанную с сосудистой ножкой 5, сшивают с кожной ветвью локтевого нерва с использованием прецизионной техники (Фиг.5). Ушивают донорскую и реципиентную раны. Кисть фиксируют гипсовой лонгетой на 1 месяц.
Клинический пример.
Б-ой К.,37 лет, находился в клинике микрохирургии Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии с 20.05.2010 по 21.06.2010 по поводу культей первой, второй пястных костей на уровне головок, культей третьей, четвертой, пятой пястных костей правой кисти на уровне проксимальных третей, а также культей второго пальца на уровне проксимальной трети средней фаланги, третьего пальца на уровне средней трети основной фаланги, культи четвертой пястной кости на уровне дистальной трети, пятой пястной кости на уровне средней трети на левой кисти. Пациент пострадал в результате отморожения, полученного год назад. При поступлении схват на правой кисти отсутствовал, а на левой кисти осуществлялся между первым пальцем и культей второго пальца. Предварительно был сформирован стебель Филатова на животе. Следующим этапом была выполнена пересадка на локтевой край кисти стебля с формированием из него дупликатуры. Реконструкция локтевого края кисти была выполнена путем пересадки в сформированное мягкотканое ложе кожно-костного траснплантата, включающего фрагмент второй плюсневой кости, кожно-жировой лоскут 3 см×5 см и дистальный отдел глубокой ветви малоберцового нерва, на микрососудистых анастомозах и бессосудистого интерпозиционного кортикально-губчатого аутотрансплантата, взятого из крыла подвздошной кости (18.05.2010). Кожный лоскут комплекса расположен на рабочей поверхности созданной локтевой противоупорной бранши. Реиннервация кожного лоскута трансплантата осуществлена путем сшивания кожной ветви локтевого нерва с глубокой ветвью малоберцового нерва с сохранением его сосудистых связей с питающей артерией и венами кожно-костного трансплантата. Реконструкция первого пальца на правой кисти осуществлена путем пересадки культи 3 пальца с фрагментом соответствующей пястной кости на микрососудистых анастомозах (22.02.2011г). Послеоперационный период протекал гладко, пересаженные комплексы тканей прижили полностью, донорская и реципиентная раны зажили первичным натяжением. Признаков артериальной или венозной недостаточности пересаженного комплекса не наблюдалось. Отдаленные результаты лечения изучены через 5 лет. Длина локтевой противоупорной бранши и первого пальца с пястной костью составила 9 см. Восстановлен схват кисти, расстояние между локтевой противоупорной браншей и культей первого пальца при его отведении составило 8 см. Дискриминационная чувствительность на кожно-жировом лоскуте пересаженного комплекса равняется 8 мм. Кожные покровы сформированного пальца не имеют грубых рубцовых изменений, трофических нарушений и изъязвлений. На R-граммах кисти определяются признаки полной консолидации пересаженных кровоснабжаемого и бессосудистого костных трансплантатов. Структура пересаженного фрагмента второй плюсневой кости идентична структуре пястной кости, признаков его резорбции нет. Бессосудистый костный трансплантат хорошо консолидирован с культей четвертой пястной кости, признаков его резорбции также не отмечается.
Таким образом, разработанный способ позволяет выполнить реконструкцию локтевого края кисти, обеспечить адекватное кровоснабжение пересаженных тканей и получить стабильные анатомические и функциональные результаты.
Способ малотравматичен, так как не сопровождается вмешательствами на больших мышечных массивах донорской области.
Анастомозируемые сосуды трансплантата и реципиентной области имеют одинаковый диаметр, что минимизирует вероятность развития тромбоза микроанастомозов.
Способ позволяет восстановить чувствительность на рабочей поверхности сформированного кожно-костного пальца за счет использования реиннервируемого кожного лоскута пересаженного трансплантата.
Использование кровоснабжаемого неврального трансплантата уменьшает сроки реиннервации кожного лоскута.
При необходимости в состав трансплантата может быть включена тыльная подкожная вена стопы для улучшения венозного оттока из него и профилактики венозной недостаточности.
Хорошее кровоснабжение сегментарного костного трансплантата пересаженного комплекса тканей улучшает условия консолидации и перестройки бессосудистого костного трансплантата, а также обеспечивает профилактику его резорбции.
Возможность формирования длинной сосудистой ножки трансплантата исключает применение аутовенозной пластики сосудов, что снижает вероятность тромбирования микроанастомозов и некроза пересаженного комплекса тканей.