СПОСОБ ОТСРОЧЕННОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
DELAYED DENTAL IMPLANT TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической стоматологии, и может быть использовано при дентальной имплантации.
Актуальность проблемы отсроченной имплантации состоит в том, что длительное отсутствие функциональной (жевательной) нагрузки на альвеолярные части верхней и нижней челюстей приводит к атрофии костной ткани, что затрудняет или делает невозможным дальнейшее протезирование на имплантатах. Чем скорее будут установлены дентальные внутрикостные имплантаты и изготовлены ортопедические конструкции, позволяющие восстановить жевательную функцию, тем менее значительной будет атрофия костной ткани челюсти. Существует ряд способов непосредственной дентальной имплантации [1, 2], но их применение возможно только сразу или спустя несколько дней после удаления зуба или корня, то есть в том случае, когда еще нет выраженной атрофии костной ткани альвеолярного отростка.
Из уровня техники известен способ отсроченной дентальной имплантации, при котором имплантаты внедряют в кость челюсти спустя несколько месяцев после удаления зуба, то есть после завершения процесса репаративного остеогенеза, восстановления собственной костной и прилежащих мягких тканей. Ортопедические этапы лечения начинают, в среднем, через 4 месяца на нижней челюсти и через 6 месяцев - на верхней челюсти [3].
Существенным недостатком указанного способа является необходимость специальной подготовки костного воспринимающего ложа. Поскольку не всегда альвеола удаленного зуба способна заполниться новообразованной костной тканью за указываемые сроки. Кроме этого, предлагается методика выкраивания слизисто-надкостничных лоскутов, при этом не предусматривается адекватного закрытия раны мягкими тканями в области вмешательства и использования мембранной техники.
Известен способ дентальной имплантации [4], при котором имплантат после установки в кость запаковывают аллотрансплантатом, смешанным с богатой тромбоцитами плазмой аутокрови, надкорневую часть имплантата устанавливают через 3-6 месяцев. Способ позволяет уменьшить травматичность, сократить сроки комплексного лечения.
Недостатком указанного способа дентальной имплантации является большая длительность срока, проходящего от удаления зуба до его восстановления опирающейся на имплантат искусственной коронкой, то есть затягивание периода лечения пациента. Помимо этого, при длительном отсутствии зуба, помимо атрофии собственно костной ткани альвеолярной части челюсти, возникают вторичные изменения зубочелюстного аппарата, включая окклюзионные деформации (феномен Попова-Годона), воспалительно-дистрофические процессы в пародонте, патологические изменения в височно-нижнечелюстном суставе. Все эти патологические изменения ухудшают прогноз и снижают эффективность дентальной имплантации.
Наиболее близким способом по технической сущности и выбранным в качестве прототипа является «Способ первично-отсроченной дентальной имплантации» (патент РФ №2288669 от 11.01.2005). Сущность способа заключается в следующем. Дентальную имплантацию выполняют через 2-6 месяцев после удаления зуба, при этом производят разрез слизистой оболочки и надкостницы, проводят препарирование воспринимающего костного ложа в пределах бывшей зубной лунки. Для этого используют только направляющий бор, причем диаметр образующегося костного канала делают примерно на 1-1,5 мм короче и уже размеров планируемого дентального имплантата. Затем препарируют воспринимающее костное ложе метчиком, при этом уплотняют прилежащую незрелую, слабо минерализованную костную ткань и устанавливают винтовой титановый имплантат, что обеспечивает эффект уплотнения окружающей костной ткани непосредственно в момент введения имплантата. Имплантат устанавливают вровень с краями костных стенок зубной лунки, зазор между поверхностью имплантата и костной тканью в области краев бывшей альвеолы заполняют крошкой деминерализованной лиофилизированной аллокости. После этого костную рану укрывают мембраной аллогенной твердой мозговой оболочки, которую регидратируют путем смачивания кровью непосредственно в ране при укладывании поверх частиц костнопластического вещества. Рану ушивают. К изготовлению опирающейся на имплантат искусственной коронки приступают через 2-3 месяца.
Данный способ позволяет сократить сроки начала протезирования и обеспечивает оптимальную остеоинтеграцию дентального имплантата.
Недостатком указанного способа является то, что имплантат при введении в подготовленный костный канал используют в качестве уплотнителя незрелой, слабо минерализованной костной ткани. Данная прилежащая несформированная костная ткань нуждается в дополнительном стимулировании процесса остеоиндукции и активации факторов роста костной ткани. Кроме этого, авторы используют для альвеолопластики крошку деминерализованной лиофилизированной аллокости, в качестве мембраны используют аллогенную твердую мозговую оболочку (видимо, от трупного материала или абортусов). Использование аллогенного материала в дентальной имплантологии значительно повышает риск развития реакции отторжения имплантата и самого аллогенного материала, вмешательство сопряжено с развитием воспаления, а в отдаленные периоды - периимплантита.
Поставлена задача - усовершенствовать технику отсроченной дентальной имплантации, повысить эффективность лечения за счет использования остеопластического материала растительного происхождения и биорезорбируемой мембраны на основе гидроксиапатита кальция для направленной регенерации костной ткани.
Поставленная задача решена путем использования в качестве остеопластического материала «Биальгина» - препарата на основе аморфного, полностью резорбируемого гидроксиапатита кальция, включенного в полисахаридную матрицу альгината натрия с размером гранул 500-1000 мкм (ЗАО «Биомед», Россия), остеопластического геля «Индост» на основе гидроксиапатита кальция и трикальцийфосфата (ЗАО НПО «Полистом», Россия) и биорезорбируемой мембраны «Пародонкол» (ЗАО НПО «Полистом», Россия).
Сущность изобретения заключается в следующем.
1
2
Дентальную имплантацию выполняют через 2-6 месяцев после удаления зуба. Производят разрез слизистой оболочки и надкостницы, выкраивают трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, основанием обращенный к переходной складке, удаляют грануляции и мягкотканые структуры, располагающиеся вблизи краев лунки зуба. Препарирование воспринимающего костного ложа выполняют в пределах бывшей зубной лунки. Для этого последовательно используют направляющий бор и метчик, причем диаметр костного канала делают на 2 мм короче и на 1,5 мм уже размеров планируемого к установке дентального имплантата. Сформированный костный канал промывают 0,05% раствором мирамистина, высушивают, заполняют на / остеопластическим гелем «Индост», устанавливают винтовой или цилиндрический имплантат на одном уровне с краями костных стенок лунки зуба, пустоты и зазоры между имплантатом и краями лунки заполняют гранулами «Биальгина» размером 500-1000 мкм, предварительно смешанными с остеопластически гелем «Индост» в соотношении 2:1. После этого костную рану укрывают сверху биорезорбируемой мембраной «Пародонкол» таким образом, чтобы ее края на 2-3 мм перекрывали костный дефект. Трапециевидный слизисто-надкостный лоскут укладывают на место и ушивают. К изготовлению опирающейся на имплантат искусственной коронки приступают через 2 месяца.
На практике способ осуществляется следующим образом. В срок от 2 до 6 месяцев после удаления зуба выполняют обзорную рентгенографию для оценки регенераторных процессов и измерения параметров бывшей альвеолы. Затем производят антисептическую обработку операционного поля и соответствующее местное обезболивание (например, инфильтрационную и проводниковую анестезию sol. Ultracaini4% с адреналином 1:100000). Производят разрез слизистой оболочки и надкостницы, выкраивают и смещают трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, основанием обращенный к переходной складке. Удаляют мягкотканые структуры, находящиеся в области краев лунки зуба до подлежащей плотной, минерализованной ткани. Препарирование воспринимающего костного ложа выполняют в пределах бывшей зубной лунки. Для этого последовательно используют направляющий бор и метчик, причем диаметр костного канала делают на 2 мм короче и на 1,5 мм уже размеров планируемого к установке дентального имплантата.
1
2
Сформированный костный канал промывают 0,05% раствором мирамистина, высушивают, заполняют на / остеопластическим гелем «Индост», устанавливают винтовой или цилиндрический имплантат на одном уровне с краями костных стенок лунки зуба, пустоты и зазоры между имплантатом и краями лунки заполняют гранулами «Биальгина» размером 500-1000 мкм, предварительно смешанными с остеопластическим гелем «Индост» в соотношении 2:1. После этого костную рану укрывают сверху биорезорбируемой мембраной «Пародонкол» таким образом, чтобы ее края на 2-3 мм перекрывали костный дефект. Рану ушивают. Назначают обработку полости рта антисептиками (как правило, 0,05% раствором мирамистина или хлоргексидина биглюконата). Больным рекомендуют прием антимикробных, противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов. Швы снимают через 8 дней. Дефект зубного ряда восполняют временным зубным протезом. К ортопедическому этапу лечения приступают через 2 месяца. Для этого предварительно проводят рентгенологическое исследование для определения степени восстановления костной ткани альвеолярного отростка и остеоинтеграции имплантата. Под соответствующей анестезией (как правило, sol. Ultracaini 4% с адреналином 1:100000) через небольшой разрез слизистой оболочки временную заглушку имплантата заменяют на формирователь десны. Спустя 7 дней снимают оттиски челюстей и изготавливают постоянный зубной протез. Затем устанавливают головку имплантата и фиксируют к ней готовую искусственную коронку стеклоиономерным цементом (например, «Core Max II», ф. Densply).
Основные преимущества заявляемого метода:
- заявляемый способ не требует специальной подготовки альвеолы зуба, осуществляемой одномоментно с удалением зуба, и может применяться у всех групп больных с различными по протяженности дефектами зубных рядов;
- подготовленную лунку перед введением имплантата заполняют остеопластическим гелем «Индост», что приводит к активации системы остеорегенерации незрелой слабо минерализованной костной ткани и имплантата;
- пространство между поверхностью имплантата и костной тканью в области краев бывшей альвеолы заполняют смесью остеопластического геля «Индост» и остеопластического материала «Биальгин», обладающей высокой регенеративной эффективностью, стимулирующей репаративный остеогенез.
- использование остеопластического геля «Индост» в сочетании с остеопластическим материалом «Биальги» при отсроченной дентальной имплантации особенно эффективно в тех случаях, когда в области причинного зуба наблюдается деструкция костной ткани;
- подготовленный диаметр костного канала на 2 мм короче и на 1,5 мм уже размеров планируемого к установке дентального имплантата, а также укладывание смеси остеопластического геля «Индост» и остеопластического материала «Биальгин» позволяет обеспечить первичную стабилизацию имплантата;
- костную рану поверх частиц костно-пластического вещества укрывают биорезорбируемой мембраной «Пародонкол» в качестве барьера, препятствующего росту фиброзной ткани от эпителиального источника регенерации, что позволяет добиться формирования полноценной новообразованной костной ткани, полной остеоинтеграции системы имплантат-кость, снизить риск воспаления;
- к изготовлению опирающейся на имплантат искусственной коронки приступают через 2 месяца, что является оптимальным сроком для начального костеобразования и остеоинтеграции имплантата в кости, при этом последующее новообразование и репарация костной ткани происходит под формирующим влиянием жевательной функции.
Примеры практического выполнения.
Пример 1. Больной К., 54 лет, амб. карта №221097 обратился с жалобами на отсутствие жевательной группы зубов на нижней и верхней челюсти. Корни 13, 11, 24, 26, 32, 33, 42, 43 зубов удалены 3 месяца назад. Диагноз: частичная вторичная адентия верхней и нижней челюсти. План лечения: восстановить зубные ряды верхней и нижней челюсти несъемными искусственными конструкциями с опорой на установленные имплантаты.
1
2
Под инфильтрационной анестезией sol. Ultracaini4% с адреналином 1:100000 проведен разрез и отслоен трапециевидный полный слизисто-надкостничный лоскут, основанием обращенный к переходной складке. Выполнено препарирование воспринимающего костного ложа в пределах бывших зубных лунок 13, 11, 24, 26, 32, 33, 42, 43 зубов. Сформированный костный канал промыт 0,05% раствором мирамистина и заполнен на / остеопластическим гелем «Индост». Установлены винтовые имплантаты фирмы «Конмет» (Россия) на одном уровне с краями костных стенок лунки зуба, пустоты и зазоры между имплантатом и краями лунки заполнены гранулами «Биальгина» размером 500-1000 мкм, предварительно смешанными с остеопластическим гелем «Индост» в соотношении 2:1. Костная рана изолирована биорезорбируемой мембраной «Пародонкол» с перекрытием краев лунки на 2-3 мм. Рана ушита. Через 1, 3, 6 и 12 месяцев на обзорных рентгенограммах наблюдается полное восстановление костной ткани. Ортопедические конструкции на установленные имплантаты изготовлены через 2 месяца. Через 2 года после хирургического лечения и протезирования в области установленных имплантатов отмечается полное восстановление и репаративная остеоинтеграция костной ткани и имплантата (по данным рентгенографии).
Всего по заявляемой методике отсроченной дентальной имплантации за 4 года было прооперировано 97 пациентов, установлено 187 винтовых и цилиндрических имплантатов. Следует отметить, что во всех случаях использования заявляемого способа отмечалось интимное прилегание новообразованной кости к имплантату, что характеризует динамику остеоинтеграционного процесса как позитивную. Трабекулярный рисунок в области установленных имплантатов, по данным обзорных рентгенограмм, был полностью идентичен нативной кости. Осложнение в виде периимлантита наблюдались у 2 больных (2,06%), эффективность лечения составила 97,9%.
По методу прототипа было прооперировано 28 пациентов, установлено 62 винтовых имплантата, из которых удалено из-за осложнений в виде периимплантита, деструкции костной ткани в зоне имплантации и потери первичной стабильности установленных имплантатов - 24 (38,7%). Эффективность метода лечения по методу прототипа составила 61,3%.
Таким образом, применение заявляемого способа отсроченной дентальной имплантации с использованием остеопластического материала растительного происхождения и биорезорбируемой мембраны на основе гидроксиапатита кальция для направленной регенерации костной ткани позволяет усовершенствовать технику отсроченной дентальной имплантации и повысить эффективность имплантологического лечения на 36,6% по сравнению с методикой прототипа.
Источники информации
1. Способ непосредственной дентальной имплантации. Патент РФ №2180197 от 10.03.2002.
2. Робустова Т.Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). - М.: Медицина, 2003. - с.366-367.
3. Способ дентальной имплантации. Патент РФ №2269969 от 31.05.2004
4. Робустова Т.Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). - М.: Медицина, 2003. - с.382-385.
5. Способ первично-отсроченной дентальной имплантации // Патент РФ №2288669 от 11.01.2005. М