СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА
METHOD OF COMPLEX TREATMENT OF PILONIDAL CYST

Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии, и может использоваться с целью лечения эпителиального копчикового хода у больных как первично, так и неоднократно оперированных по поводу гнойных осложнений данной патологии.
Известен способ лечения эпителиального копчикового хода, который заключается в следующем. Иссекают радикально эпителиальный копчиковый ход. Закрывают раневой дефект встречными перемещенными лоскутами, которые выкраивают путем нанесения дополнительных разрезов кожи и подкожной клетчатки на всю толщу под углом 60° к краям основного раневого дефекта. При этом из каждого края раны выкраивают по два треугольных лоскута, длина одной из сторон которых близка к половине длины раневого дефекта. Перемещают лоскуты поочередно с каждой стороны на раневой дефект, фиксируя их к дну раны за нижний край подкожной клетчатки и сшивая с краями раны между собой. Способ позволяет упростить планирование и выкраивание кожно-жировых лоскутов при сохранении полноценного кровоснабжения перемещаемых тканей, позволяет исключить вмешательства на ягодичной области и устранить неблагоприятные анатомические особенности крестцово-копчиковой области при отсутствии ее асимметричной деформации. Ограничения данного способа оговорены автором и заключаются в невозможности его применения при ассиметричной деформации крестцово-копчиковой области. Также существенно, что данный метод относится к способам с наложением глухого шва, а следовательно, это способствует ограничению дренирования образующегося раневого экссудата и увеличивает риск гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны. Данный способ также неприменим у больных ранее оперированных по поводу гнойных осложнений эпителиального копчикового хода.
Известен способ оперативного лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода у больных с высоким стоянием ягодиц и глубокой межъягодичной складкой (патент РФ №2285467, МПК A61B 17/03, Бюлл. №29, 20.10.2006).
Иссекают эпителиальный копчиковый ход и его разветвления. Закрывают операционную рану наложением шва, выполняемого путем проведения двух нитей через рану в поперечном направлении. При этом иглу с первой нитью вкалывают и выкалывают на расстоянии 8 мм от края раны. Вторую нить проводят, делая вкол и выкол на расстоянии 2-3 мм от раны. Нити проводят по дну раны через крестцово-копчиковую связку, располагая нити друг над другом или параллельно со смещением на 3-5 мм. Концы нитей оставляют свободными. За рядом швов в верхней и нижней частях раны в коже, отступя от шва на 2-3 см, делают разрезы-проколы до полости, сформировавшейся при иссечении копчикового хода, в которую вводят дренажные трубки вдоль швов. Между вколами и выколами со свободными концами нитей, с обеих сторон от раны укладывают полутрубки. При затягивании нитей шва низводят края раны до дна и завязывают нити над полутрубками. Два конца нитей обрезают. Между краями раны до дна укладывают марлевую салфетку, над которой провизорно завязывают оставшиеся два конца нитей. Через дренажи проводят санацию очага воспаления и систематически меняют салфетки до прекращения экссудации из раны. После чего салфетку и дренажи удаляют. Нити шва над полутрубками разрезают и нить латеральной части шва и полутрубки удаляют. Края раны сводят до соприкосновения, нити шва затягивают.
При этом способе нити проводятся глубоко через крестцово-копчиковую связку, что может в дальнейшем служить причиной стойкого болевого синдрома в области послеоперационного рубца. Также санация полостей, остающихся после иссечения копчикового хода, осуществляется через разрезы-проколы, но данные дренирующие каналы могут быть также и причиной послеоперационных осложнений, в случае попадания в них инфекта.
Известен способ радикального хирургического лечения с частичным ушиванием краев раны узловыми швами в шахматном порядке с оставлением неушитой узкой извилистой полоски в области дна раны, обеспечивающей отток раневого экссудата (Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин. Эпителиальный копчиковый ход. - М.: Медицина, 1988, стр 84-86).
Однако, как отмечают сами авторы, при данном способе не всегда обеспечивается плотное прилегание краев раны и избыток жировой клетчатки выступает из-под линии швов, что способствует его инфицированию и увеличению вероятности инфекционных осложнений области оперативного вмешательства.
Наиболее близким к предлагаемому способу лечения является следующий способ, заключающийся в иссечении участков подкожно-жировой клетчатки треугольной формы по краям раны и наложением П-образных швов, с асимметричным выколом в дне раны, ближе к контралатеральной стороне раны, что способствует более плотному прилеганию краев кожного лоскута к дну раны. Особенностью наложения швов также является то, что они накладываются на расстоянии 1,5-1,8 см друг от друга (Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин. Эпителиальный копчиковый ход. - М.: Медицина, 1988, стр.90-92).
Однако иссечение участка подлежащей подкожной клетчатки чревато нарушением питания кожного лоскута, что может осложниться краевым некрозом.
Задача настоящего способа - повышение эффективности лечения эпителиального копчикового хода как у первично оперируемых больных, так и у оперированных по поводу гнойных осложнений данной патологии, за счет сохранения питания кожи по краям раны и проведения местной иммунотерапии.
Поставленная задача решается способом комплексного лечения эпителиального копчикового хода, включающим иссечение копчикового хода, подведение краев раны ко дну раны и частичное ушивание раны одиночными П-образными швами без натяжения, проведение антибиотикотерапии.
Перед подведением краев раны ко дну раны на ее боковой поверхности со стороны подкожно-жировой клетчатки выполняют линейные разрезы на всю длину раны на расстоянии 0,5 см от поверхности кожи глубиной 0,5 см, ушивают рану. На расстоянии 1,0-1,5 см от краев послеоперационной раны на уровне дна раны симметрично с двух сторон устанавливают полихлорвиниловые трубки, равные длине раны, с отверстиями на боковой поверхности, расположенными через каждые 2 см. Дополнительно проводят иммунотерапию, для которой у пациента проводят забор крови, разделяют ее центрифугированием на клеточную и эритроцитарную массы. Эритроцитарную массу возвращают пациенту. Клеточную массу культивируют с 500000 ЕД интерлейкина-2 в течение 60 мин при температуре 37°С, центрифугируют с выделением надосадочной жидкости. Надосадочную жидкость, содержащую комплекс аутологичных цитокинов, вводят через полихлорвиниловые трубки в количестве 5 мл на каждые 2 см длины раны в 1 и 3 сутки после операции.
Полихлорвиниловые трубки имеют диаметр 0,9-1,0 мм, отверстия диаметром 0,3 мм на боковой поверхности выполнены через каждые 2 см.
Новизна изобретения
Перед подведением краев раны ко дну раны на ее боковой поверхности, со стороны подкожно-жировой клетчатки, на расстоянии 0,5 см от поверхности кожи и 0,5 см глубиной, выполняют линейные разрезы на всю длину раны. Это позволяет сохранить питание кожи на краях раны и профилактирует образование некроза.
На расстоянии 1,0-1,5 см от краев послеоперационной раны на уровне дна раны симметрично с обеих сторон интраоперационно устанавливают полихлорвиниловые трубки, соответствующие длине раны, с отверстиями на боковой поверхности, расположенными через каждые 2 см.
Дополнительно проводят иммунотерапию, для которой у пациента проводят забор крови, разделяют ее центрифугированием на клеточную и эритроцитарную массы. Эритроцитарную массу возвращают пациенту. Клеточную массу культивируют с 500000 ЕД интерлейкина-2 в течение 60 мин при температуре 37°С, центрифугируют с выделением надосадочной жидкости. Надосадочную жидкость, содержащую комплекс аутологичных цитокинов, вводят через полихлорвиниловые трубки в количестве 5 мл на каждые 2 см длины раны в 1 и 3 сутки после операции.
Впервые в практике лечения эпителиального копчикового хода применена комбинация хирургического вмешательства и превентивной иммунологической терапии с целью профилактики послеоперационных гнойных осложнений.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый результат, заключающийся:
в более адекватной иммунной санации области послеоперационной раны;
в уменьшении риска образования полостей краев раны;
в уменьшении риска некроза краев раны вследствие нарушения кровоснабжения.
Совокупность существенных признаков в доступной нам литературе не найдена, следовательно, изобретение соответствует критерию «новизна».
Изобретение поясняется рисунками, представленными на Фиг.1 - 3.
На Фиг.1 показана послеоперационная рана и расположение относительно нее полихлорвиниловых трубок.
На Фиг.2 показано размещение разрезов от краев послеоперационной раны.
На Фиг.3 показана послеоперационная рана, разрезы, установленные полихлорвиниловые трубки и фиксация краев раны к дну раны П-образными швами.
Способ осуществляется следующим образом.
Радикально иссекают копчиковый ход, производят гемостаз. С целью уменьшения натяжения краев раны производят разрез 1 со стороны подкожно-жировой клетчатки на расстоянии 0,5 см от края раны, на глубину около 0,5 см на всю длину послеоперационной раны. Края раны фиксируют к дну раны одиночными П-образными швами 2. Интраоперационно на расстоянии 3, равном 1,5 см от краев послеоперационной раны 4, в подкожную клетчатку на уровне дна раны по обеим сторонам симметрично устанавливают полихлорвиниловые трубки 5 диаметром 0,9-1,0 мм с отверстиями на боковых поверхностях диаметром 0,3 мм через каждые 2 см, для последующего проведения местной цитокиновой терапии, путем введения в них комплекса аутологичных цитокинов.
Перед операцией у пациентов в систему «Гемакон» производят забор 450-500 мл крови. Кровь центрифугируют при 3700 об в течение 20 мин, разделяя ее на клеточную и эритроцитарную массы. Далее в клеточную массу добавляется 200 мл физиологического раствора NaCl 0,9%, после чего производят центрифугирование в том же режиме и удаление надосадочной жидкости. В полученную клеточную массу добавляют 500000 ЕД интерлейкина-2 и 200 мл физраствора NaCl 0,9%, инкубируют в течение часа при температуре 37°С. Далее центрифугируют в том же режиме и распределяют надосадочный слой по 80 мл в стерильные флаконы, а оставшуюся клеточную массу утилизируют или возвращают пациенту. Эритроцитарную массу также возвращают пациенту.
Инъекция комплекса аутологичных цитокинов осуществляется в 1-е и 3-и сутки из расчета 5 мл раствора на каждые 2 см длины послеоперационной раны.
Клинический пример
Пациентка М., 19 лет (история болезни №2742). Поступила в экстренное хирургическое отделение МЛПУ ГКБ 1, г.Новокузнецка 5.07.2010 г. 8:35 с диагнозом:
Эпителиальный копчиковый ход, свищевая форма.
В анамнезе дважды оперирована по поводу нагноившейся эпителиальной копчиковой кисты (2003 г.), иссечение свища, резекция копчика (2004 г.).
Состояние удовлетворительное, беспокоит наличие дефекта в крестцово-копчиковой области с гнойным отделяемым, температура 36.7 градусов по Цельсию, гемодинамика стабильная, тахикардии нет, лейкоциты крови 4,8 млрд./л (палочкоядерные - 6, сегментоядерные - 61, моноциты - 7, лимфоциты - 24, эозинофилы - 2).
Вышеуказанные жалобы в течение 6 лет, периодически появляются боли в данной области отделяемое из свища увеличивается, появляется субфебрильная температура до 37,7°С.
Диагноз при поступлении не вызывал сомнений.
В плановом порядке 9.07.2010 г. операция: Иссечение эпителиального копчикового хода. В ходе операции выполнены дополнительные разрезы со стороны подкожно-жировой клетчатки по вышеописанной методике, а также в подкожную клетчатку установлены трубки для проведения местной цитокиновой терапии.
Дигноз после операции: Эпителиальный копчиковый ход, свищевая форма, хроническое воспаление.
Дальнейшее лечение в условиях экстренного хирургического отделения: антибиотикотерапия, введение комплекса аутологичных цитокинов по предложенному способу через установленные трубки в 1-е и 3-и сутки.
Состояние удовлетворительное, температура 36,6°С. Гиперлейкоцитоз в общем анализе крови не наблюдался, биохимические показатели в пределах нормы. Осложнений при введении цитокинов не наблюдалось. Течение послеоперационного периода гладкое, осложнений со стороны послеоперационной раны не отмечено, заживление раны первичное. Больная выписана на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Заживление послеоперационной раны с формированием узкого послеоперационного рубца, без выраженных болевых явлений и гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны.
Таким образом, использование предложенного комплексного способа позволяет улучшить результаты лечения пациентов с эпителиальным копчиковым ходом, уменьшить вероятность осложнений области хирургического вмешательства.