СПОСОБ ЛАТЕРАЛИЗАЦИИ НИЖНЕЙ НОСОВОЙ РАКОВИНЫ С ПОМОЩЬЮ БОРОВ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ РИНИТОМ
METHOD FOR INFERIOR NASAL CONCHA LATERALIZATION DUE TO BURS IN PATIENTS WITH CHRONIC RHINITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и восстановительной хирургии и может быть использовано при операциях на нижних носовых раковинах в лечении больных хроническим ринитом.
За последние годы количество больных, страдающих нарушением носового дыхания, непрерывно растет. Затрудненное носовое дыхание пагубно сказывается на качестве жизни, работоспособности, а также является предрасполагающим фактором развития таких патологий как: воспалительные заболевания околоносовых пазух, слуховой трубы, среднего уха, глотки, гортани, и нижних отделов дыхательных путей, что может отрицательно сказаться на функциональном состоянии сердечнососудистой системы, приводит к целому комплексу неврологических расстройств. При отсутствии носового дыхания вентиляция легких уменьшается на 25-30%. Одной из причин нарушения дыхательной функции носа является патология нижних носовых раковин. [Myrthe K.S. Hot and Egbert H. Huzing. Treatment of pathology of the inferior turbinate: review and critical evaluation of different methods. K.S. Myrthe Rhinology, 38. - 2000. - p. 157-166.]. Нижняя носовая раковина - это единственная раковина, которая представлена самостоятельной костью. У нее выделяют челюстной отросток (processus maxillaris), слезный отросток (processus lacrymalis), решетчатый отросток (processus ethmoidalis). Еще один отросток - свободный конец - представлен костной пластинкой, форма которой очень вариабельна. При дыхании он создает турбулентные потоки воздуха, тем самым участвуя в барьерной и дыхательной функциях носа. Именно этот отросток становится причиной нарушения носового дыхания у пациентов. Не стоит забывать о том, что различные хирургические методики, применяемые при лечении хронического ринита, не всегда оказываются функциональными, а зачастую технически сложными. На практике отмечается тенденция к высокому проценту послеоперационных рецидивов и хирургическое вмешательство носит кратковременный эффект, а иногда и вовсе не дает никакого результата, приводит к необходимости повторного хирургического вмешательства [Neufeld G.R., Foster K.R. Electrical impedance properties of the body and the problem of alternate-site burns during electrosurgery.Med Instrum (United States) 1985; 19: 2: 83-87. Пряников П.Д., Свистушкин B.M., Егоров В.И., Мустафаев Д.М, Исаев Э.В. Современный подход к лечению больных вазомоторным ринитом методом электрохирургии. Вестник оториноларингологии том 80, №2, 2015, 63-66]. Исходя из этого можно сказать, что все известные методы хирургического лечения недостаточно эффективны, а проблема лечения хронического ринита остается актуальной.
Известен способ хирургического уменьшения объема нижних носовых раковин при хроническом рините [«Справочник по отоларингологии» под редакцией А.Г. Лихачева, 1981 г., стр. 103-105]. Способ заключается в том, что после анестезии носовой петлей и ножницами срезают дистальную часть нижней носовой раковины в ее переднем, среднем и заднем отделах. Недостатком данного метода является то, что иссекаются только мягкие ткани нижней носовой раковины, а костное искривление остова раковины (которое зачастую находится у основания раковины) не затрагивается. Тем самым общий носовой ход остается суженным.
В 1904 году Киллиан предложил латерализацию (латеральное смещение) нижней носовой раковины. Раковина надламывалась и смещалась латерально плоским элеватором или носовым зеркалом с длинными браншами. Этот метод прост и особо не снижает качество жизни в раннем послеоперационном периоде (Salam и Wengraf, 1993). С другой стороны - это неконтролируемый перелом, после которого раковина стремится занять свое прежнее положение (Goode, 1978). Латерализация - это приемлемая технология в плане сохранения функции. Поскольку ее эффект ограничен и во многом зависит от места перелома, она может быть использована как дополнительная процедура, например, в комбинации с операцией на перегородке.
Подслизистая конхотомия при помощи высокоскоростной хирургической фрезы (Патент 2312624 от 20.12.2007 - прототип). После биполярной коагуляции рассекают скальпелем слизистую оболочку переднего конца нижней носовой раковины. Затем туннелируют ее вдоль нижнего края костного остова. Затем в образовавшийся туннель до конца нижней носовой раковины вводят фрезу диаметром 3 мм в нерабочем состоянии и включают фрезу, и при возвратном движении с легкими покачиваниями из стороны в сторону, ощущая нижний костный край носовой раковины, производят редукцию носовой раковины. Визуальный контроль над процессом редукции носовой раковины производят эндоскопически. За один цикл удаляют не более 1 мм костной ткани. Повторно проводят 3-4 цикла. Изобретение направлено на быструю реабилитацию больных, снижение травматичности операции и сокращение количества осложнений в послеоперационном периоде. Из минусов данного метода стоит отметить воздействие только на нижний край костного остова нижней носовой раковины, отсутствие воздействия на место наибольшего искривления раковины.
Решаемой технической задачей является разработка способа латерализации нижней носовой раковины с помощью хирургического бора у пациентов с хроническим ринитом, позволяющего истончить костную пластинку нижней носовой раковины для контролируемого места перелома.
Техническим результатом разработанного нами метода является обеспечение расширения просвета общего носового хода за счет истончения костной пластинки для контролируемого перелома нижней носовой раковины, что позволяет обеспечить турбулентные потоки вдыхаемого воздуха, тем самым восстанавливая адекватное носовое дыхание, улучшает протекание послеоперационного периода, снижает процент послеоперационных рецидивов.
Способ осуществляется следующим образом.
После медикаментозной подготовки больного, под контролем эндоскопа 0° 4 мм выполняют инфильтрационную анестезию 2% наропином по 5 мл в область переднего края нижней носовой раковины и проводят иглу вдоль всей поверхности костного остова нижней носовой раковины.
Далее при помощи плоского элеватора люксируют раковину, затем выполняют горизонтальный разрез слизистой оболочки в области переднего края нижней носовой раковины, достаточного для прохождения распатора. Спереди назад при помощи распатора отсепаровывают слизистую оболочку. С помощью хирургического бора истончают костную пластинку нижней носовой раковины в месте предполагаемого надлома и затем длинными браншами носового зеркала смещают ее латерально. Способ позволяет добиться функционально стойкого расширения просвета общего носового хода за счет истончения костной пластинки и, как следствие, контролируемого перелома нижней носовой раковины.
Разработанная нами методика отличается от известных тем, что после выполнения люксации раковины определяется выраженное колено надлома, которое сужает общий носовой ход. При помощи хирургического бора производится истончение костного остова нижней носовой раковины более проксимальнее.
После проведенной операции проводятся периодические осмотры пациента на 3-е, 7-е, 14-е, 30-е сутки после операции.
По данной методике произведено 26 хирургических вмешательств. Отдаленные результаты прослежены от 6 месяцев до 1 года.
Клинический пример №1
Больной К., 35 лет, поступил с диагнозом: гипертрофический ринит.
При поступлении предъявлял жалобы на стойкое затруднение носового дыхания. Со слов пациента страдает в течение 10 лет. Ухудшение состояния проявляется после простудных заболеваний. Проходил 2-х кратный курс назальными кортикостероидами, без эффекта.
При осмотре: форма носа правильная. При эндоскопическом осмотре - слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Носовая перегородка не искривлена. Нижние носовые раковины увеличены, при анемизации не сокращаются. Свод носоглотки свободный, слизистая оболочка розовая, влажная. Носовое дыхание затруднено. Ротоглотка без особенностей, налетов нет. Уши: AD - AS пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненная, ушная раковина форма правильная, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серого цвета, опозновательные знаки контурируются.
На компьютерной томограмме: околоносовые пазухи воздушны, костно-деструктивных изменений нет. Отмечается утолщение на длительном протяжении проксимального отдела костной части нижних носовых раковин.
Передняя активная риноманометрия: до анемизации СПВ - 228 мл/с, СН - 0,56 сПа/мл, проба с анемизацией СПВ - 324 мл/с, СН - 0,52 сПа/мл.
Скорость мукоцилиарного транспорта: 25 минут.
Пациенту проведено хирургическое лечение - латерализация нижней носовой раковины с помощью боров.
Ход операции: после медикаментозной подготовки больного, под контролем эндоскопа 0° 4 мм выполняли инфильтрационную анестезию 2% наропином по 5 мл в область переднего края нижней носовой раковины и провели иглу вдоль всей поверхности костного остова нижней носовой раковины.
Далее при помощи плоского элеватороа люксировали раковину, затем выполнили горизонтальный разрез слизистой оболочки в области переднего края нижней носовой раковины, достаточного для прохождения распатора. Спереди назад при помощи распатора отсепаровали слизистую оболочку. С помощью хирургического бора истончили костную пластинку нижней носовой раковины в месте предполагаемого надлома и затем длинными браншами носового зеркала сместили ее латерально.
При осмотре на 3-е сутки: при эндоскопическом осмотре - слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Носовая перегородка не искривлена. Нижние носовые раковины умеренно увеличены. На переднем конце нижних носовых раковинах отмечается наложение фибрина. Патологического отделяемого нет. Носовое дыхание незначительно затруднено. После проведения анемизации слизистой оболочки полости носа нижние носовые раковины сократились, общий носовой ход широкий, свободный, носовое дыхание улучшилось. По данным ПАРМ до анемизации СПВ - 518 мл/с, СН - 0,32 сПа/мл, проба с анемизацией СПВ - 625 мл/с, СН - 0,33 сПа/мл. Скорость мукоцилиарного транспорта - 11 минут.
При осмотре на 7-е сутки: при эндоскопическом осмотре - слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Носовая перегородка не искривлена. Нижние носовые раковины незначительно увеличены. На переднем конце нижних носовых раковинах отмечается скудное наложение фибрина. Патологического отделяемого нет. Носовое дыхание незначительно затруднено. После проведения анемизации слизистой оболочки полости носа нижние носовые раковины сократились, общий носовой ход широкий, свободный, носовое дыхание улучшилось. По данным ПАРМ до анемизации СПВ - 614 мл/с, СН - 0,32 сПа/мл, проба с анемизацией СПВ - 644 мл/с, СН - 0,31 сПа/мл. Скорость мукоцилиарного транспорта - 9 минут.
При осмотре на 30-е сутки: при эндоскопическом осмотре - слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Носовая перегородка не искривлена. Нижние носовые раковины не увеличены. Патологического отделяемого нет. Носовое дыхание удовлетворительное. По данным ПАРМ СПВ - 702 мл/с, СН - 0,28 сПа/мл. Скорость мукоцилиарного транспорта - 6 минут.
Клинический пример №2
Больной Б., 25 лет, поступил с диагнозом: гипертрофический ринит.
При поступлении предъявлял жалобы на стойкое затруднение носового дыхания. Со слов пациента страдает около 9 месяцев, после перенесенного простудного заболевания. Постоянно использует назальные деконгестанты с улучшением носового дыхания на 2-3 часа.
При осмотре: форма носа правильная. При эндоскопическом осмотре - слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Носовая перегородка не искривлена. Нижние носовые раковины увеличены, при анемизации незначительно сокращаются. Свод носоглотки свободный, слизистая оболочка розовая, влажная. Носовое дыхание затруднено. Ротоглотка без особенностей, налетов нет. Уши: AD - AS пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненная, ушная раковина форма правильная, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серого цвета, опозновательные знаки контурируются.
На компьютерной томограмме: околоносовые пазухи воздушны, костно-деструктивных изменений нет. Отмечается извитость костной части нижних носовых раковин.
Передняя активная риноманометрия: до анемизации СПВ - 249 мл/с, СН - 0,76 сПа/мл, проба с анемизацией СПВ - 352 мл/с, СН - 0,64 сПа/мл. Скорость мукоцилиарного транспорта: 24 минут.
Пациенту проведено хирургическое лечение - латерализация нижней носовой раковины с помощью боров.
Ход операции: после медикаментозной подготовки больного, под контролем эндоскопа 0° 4 мм выполняли инфильтрационную анестезию 2% наропином по 5 мл в область переднего края нижней носовой раковины и провели иглу вдоль всей поверхности костного остова нижней носовой раковины.
Далее при помощи плоского элеватора люксировали раковину, затем выполнили горизонтальный разрез слизистой оболочки в области переднего края нижней носовой раковины, достаточного для прохождения распатора. Спереди назад при помощи распатора отсепаровали слизистую оболочку. С помощью хирургического бора истончили костную пластинку нижней носовой раковины в месте предполагаемого надлома и затем длинными браншами носового зеркала сместили ее латерально.
При осмотре на 3-е сутки: при эндоскопическом осмотре - слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Носовая перегородка не искривлена. Нижние носовые раковины незначительно увеличены. На переднем конце нижних носовых раковинах отмечается наложение фибрина. Патологического отделяемого нет. Носовое дыхание незначительно затруднено. После проведения анемизации слизистой оболочки полости носа нижние носовые раковины сократились, общий носовой ход широкий, свободный, носовое дыхание улучшилось. По данным ПАРМ до анемизации СПВ - 544 мл/с, СН - 0,38 сПа/мл, проба с анемизацией СПВ - 631 мл/с, СН - 0,34 сПа/мл. Скорость мукоцилиарного транспорта - 10 минут.
При осмотре на 7-е сутки: при эндоскопическом осмотре - слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Носовая перегородка не искривлена. Нижние носовые раковины не увеличены. Патологического отделяемого нет. Носовое дыхание не затруднено. По данным ПАРМ СПВ - 642 мл/с, СН - 0,31 сПа/мл. Скорость мукоцилиарного транспорта - 7 минут.
При осмотре на 30-е сутки: при эндоскопическом осмотре - слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Носовая перегородка не искривлена. Нижние носовые раковины не увеличены. Патологического отделяемого нет. Носовое дыхание удовлетворительное. По данным ПАРМ СПВ - 714 мл/с, СН - 0,27 сПа/мл. Скорость мукоцилиарного транспорта - 5 минут.