Способ определения показаний к хирургическому лечению приобретенного птоза верхнего века, обусловленного жировой дистрофией верхней тарзальной мышцы верхнего века
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR SURGICAL TREATMENT OF ACQUIRED PTOSIS OF THE UPPER EYELID CAUSED BY FATTY DEGENERATION OF THE UPPER TARSAL MUSCLE OF THE UPPER EYELID

Предлагаемый способ относится к офтальмологии, а именно к пластической офтальмохирургии и предназначен для определения показаний к хирургическому лечению приобретенного птоза верхнего века, вызванного жировой дистрофией верхней тарзальной мышцы (ВТМ).
Птоз верхнего века представляет собой аномально низкое положение верхнего века, которое приводит к закрытию глазной щели частично или полностью. В окулопластике данной патологии уделяется особое внимание, так как она является причиной многих осложнений, в том числе и функционального характера. При отсутствии лечения приобретенный птоз может приводить к ограничению поля зрения и заметному косметическому недостатку, что впоследствии может быть причиной серьезного психического дискомфорта у пациентов разной возрастной категории независимо от тендерной принадлежности.
К одному из этиологических факторов развития птоза верхних век в настоящее время относится жировая дистрофия верхней тарзальной мышцы верхнего века (Катаев М.Г., Дзагурова З.Р., Шацких А.В., Захарова М.А., Шахматова А.В. Особенности приобретенного птоза верхнего века, вызванного жировой дистрофией мышцы Мюллера верхнего века, подтвержденного гистологически / Современные технологии в офтальмологии, №3, с. 157-162, 2018). Изначально верхняя тарзальная мышца в литературе фигурировала как мышца Мюллера, названная так в честь автора, описавшего ее. В нашей стране более распространено название верхняя тарзальная мышца, названная так с учетом ее места прикрепления (Груша Я.О., Федоров А.А., Блинова И.В. Анатомо-функциональные особенности верхней тарзальной мышцы Мюллера // Вестник офтальмологии. 2004, №2, с. 29-32). Оба эти названия являются синонимами. Верхняя тарзальная мышца анатомически прикрепляется к тарзальной пластинке верхнего века и находится между леватором верхнего века и конъюнктивой, интимно связана с последней, образуя комплекс «конъюнктива - верхняя тарзальная мышца». Клинически при дистрофии верхней тарзальной мышцы развивается птоз верхнего века с сохраненной функцией леватора верхнего века, которая проявляется хорошей подвижностью верхнего века при его опущенном положении.
При приобретенных птозах различной этиологии с сохранной функцией леватора верхнего века, методом выбора являются операции на самом леваторе верхнего века. Смысл хирургической коррекции заключается в укорочении дистальной части только апоневроза или апоневроза и тела леватора после его предварительной мобилизации с последующей фиксацией к верхней границе тарзальной пластинки верхнего века на требуемую высоту таким образом, чтобы поднять веко. Однако несмотря на большое разнообразие имеющихся модификаций хирургического лечения приобретенного птоза с сохранной функцией леватора методом его резекции, проблема послеоперационных осложнений в виде гипокоррекции или гиперкоррекции, рецидива в раннем и позднем послеоперационном периодах остается весьма актуальной. Очевидно, это связано с недостаточно тщательной предоперационной диагностикой, небольшим количеством имеющихся данных о строении глубокого слоя - верхней тарзальной мышцы, недостаточной информации о редких и малоизученных причинах приобретенного птоза верхнего века, зачастую приводящих к ошибочному определению этиологического фактора, и, соответственно, выбору неадекватного хирургического метода устранения птоза верхнего века (Груша Я.О., Федоров А.А., Блинова И.В. Анатомо-функциональные особенности верхней тарзальной мышцы Мюллера // Вестник офтальмологии. 2004, №2, с. 29-32; Катаев М.Г., Дзагурова З.Р., Шацких А.В., Захарова М.А., Шахматова А.В. Особенности приобретенного птоза верхнего века, вызванного жировой дистрофией мышцы Мюллера верхнего века, подтвержденного гистологически / Современные технологии в офтальмологии, №3, с. 157-162, 2018).
Ключевую роль в получении высокого функционального и косметического результата будет играть устранение основного этиопатогенетического звена, вызвавшего птоз.
Существует несколько основных способов устранения приобретенного птоза верхнего века методом укорочения леватора. К основным методам относятся способ Берке, способ Фокса, способ Берда и другие (Berke R.N. Results of resection of the muscle through a skin incision in congenital ptosis. // Arch. Ophthalmol. 61:177, 1959; Fox S.A. Correction of ptosis. // In New Orleans Academy of Ophthalmology, Symposium on Surgery of the Ocular Adnexa, St. Louis, 1966, The C.V. Mosby Co.).
Известен способ, при котором выполняется одновременное укорочение апоневроза леватора и ВТМ верхнего века транскутанным доступом при птозе, вызванном синдромом Горнера, длительным ношением жестких и мягких контактных линз, инволюционными или поствоспалительными изменениями ВТМ (Noma K., Takahashi Y., Leibovitch I., Kakizaki H. Transcutaneous Blepharoptosis Surgery: Simultaneous Advancement of the Levator Aponeurosis and  Muscle (Levator Resection) // J. Open Ophthalmol. 2010, Dec, v. 14;4, p. 71-75). После выполнения разреза кожи и круговой мышцы визуализируют и отделяют от тарзальной пластинки апоневроз леватора и ВТМ, которая затем отсепаровывается от конъюнктивы. По наблюдениям автора, при функции леватора более 10 мм требуется его небольшое укорочение, при сниженной функции требуется высокая резекция леватора. Хирург поднимает веко на нужную высоту с помощью натяжения мышцы леватора. Чем слабее мышца, тем больше будет сила натяжения. Леватор и ВТМ фиксируются к передней поверхности тарзальной пластинки. Дистальную часть мышцы леватора и ВТМ резецируют.
Недостатками данного способа является субъективность ввиду отсутствия описания необходимого уровня резекции ВТМ, которая зависит от наличия дистрофического процесса - жировой дистрофии гладкомышечной ткани верхней тарзальной мышцы.
Заявителю не известны способы определения показаний к хирургическому лечению приобретенного птоза верхнего века, обусловленного жировой дистрофией верхней тарзальной мышцы верхнего века.
Задачей предлагаемого способа является разработка этиопатогенетически обоснованных показаний к хирургическому лечению приобретенного птоза верхнего века, обусловленного жировой дистрофией верхней тарзальной мышцы, доказанной на дооперационном этапе, а также повышение точности операции на этапе укорочения ВТМ с улучшением функционального результата.
Техническим результатом предлагаемого способа определения показаний к хирургическому лечению приобретенного птоза верхнего века, обусловленного жировой дистрофией верхней тарзальной мышцы верхнего века, является устранение этиопатогенетического фактора - жировой дистрофии ВТМ со снижением вероятности гиперэффекта или гипокоррекции после операции.
Технический результат достигается тем, что в способе определения показаний к хирургическому лечению приобретенного птоза верхнего века, обусловленного жировой дистрофией верхней тарзальной мышцы верхнего века, согласно изобретению, проводят ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) комплекса «конъюнктива - верхняя тарзальная мышца» и, если при УБМ толщина комплекса «конъюнктива - верхняя тарзальная мышца» составляет 0,315 мм и более, то показано хирургическое лечение, включающее резекцию верхней тарзальной мышцы с последующей рефиксацией апоневроза леватора к верхнему краю тарзальной пластинки узловыми швами.
Изобретение поясняется фигурами 1-2, где изображены этапы операции. Позицией 1 обозначен леватор верхнего века, 2 - измененная верхняя тарзальная мышца с жировой дистрофией.
Способ осуществляют следующим образом: На дооперационном этапе помимо стандартных офтальмологических исследований, принятых в окулопластике, выполняют УБМ (ультразвуковая биомикроскопия) структур верхнего века с визуализацией комплекса «конъюнктива - верхняя тарзальная мышца». Если на УБМ толщина комплекса «конъюнктива - верхняя тарзальная мышца» составляет 0,315 мм и более, в таком случае подтверждается наличие жировой дистрофии ВТМ верхнего века.
Операция с целью устранения птоза верхнего века в этих случаях выполняется транскутанным доступом: разрез кожи производится по пальпебральной складке верхнего века. После разреза кожи и тупой рассепаровки круговой мышцы, выполняют рассечение тарзоорбитальной фасции, выделяют и мобилизуют апоневроз леватора. Подлежащую дистрофически измененную ВТМ верхнего века отсепаровывают от нижележащей конъюнктивы и резецируют. Дополнительно к этому, апоневроз леватора рефиксируют к верхней границе тарзальной пластинки тремя биодеградируемыми полигидроксиацетиловыми швами 6/0. Контроль высоты верхнего века определяют интраоперационно в положении пациента лежа и сидя, что позволяет получить более высокий косметический результат. Рану ушивают послойно, на кожу накладывают непрерывный шов и сухую асептическую повязку.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает:
- определение показаний к хирургическому лечению птоза верхнего века, связанного с жировой дистрофией ВТМ, которое доказано на дооперационном этапе;
- поднятие верхнего века за счет резекции дистрофичной ВТМ верхнего века и рефиксации апоневроза леватора к тарзальной пластинке;
- повышение эффективности хирургического лечения за счет этиопатогенетического подхода к устранению птоза верхнего века, тем самым снижая риск рецидива.
Пример 1
Пациентка А., 30 лет. Диагноз: правый глаз - здоров, левый глаз - приобретенный птоз верхнего века.
1
На дооперационном выполнены стандартные офтальмологические исследования, принятые в окулопластике MRD (Marginal reflex distance 1 - расстояние в миллиметрах от центра края верхнего века до светового рефлекса от роговицы) правого глаза 4 мм, левого глаза 1,5 мм; подвижность верхнего века правого глаза 16 мм, левого глаза 14 мм; функция леватора сохранена с обеих сторон. На УБМ век толщина комплекса «конъюнктива - верхняя тарзальная мышца» составила 0,315 мм, что говорит о наличии жировой дистрофии ВТМ верхнего века.
1
Хирургическое лечение выполнено по предложенному способу. Изменения ВТМ в виде жировой дистрофии мышцы были подтверждены гистологически. В послеоперационном периоде на левом глазу достигнут показатель MRD 4 мм, верхнее веко слева имеет симметричное положение по сравнению с противоположной стороной. Срок наблюдения составил 12 месяцев. За период наблюдения рецидива не было.
Пример 2
Пациентка А., 49 лет. Диагноз: правый глаз - приобретенный птоз верхнего века, левый глаз - здоров. Пациентке требуется операция по устранению приобретенного птоза верхнего века.
1
На дооперационном этапе выполнены стандартные офтальмологические исследования, принятые в окулопластике: MRDправого глаза минус 1 мм, левого глаза 2 мм; подвижность верхнего века правого глаза 14 мм, левого глаза 17 мм; функция леватора сохранена. На УБМ век толщина комплекса «конъюнктива - верхняя тарзальная мышца» составила 0,4 мм, что говорит о наличии жировой дистрофии ВТМ верхнего века
1
Хирургическое лечение выполнено по предложенному способу. Макроскопические изменения ВТМ были зафиксированы во время операции, которые проявлялись в виде ее утолщения и жировых включений в толщу мышцы. Изменения ВТМ в виде жировой дистрофии мышцы были также подтверждены гистологически. В послеоперационном периоде на правом глазу достигнута MRD 2 мм. Срок наблюдения составил 12 месяцев. За период наблюдения рецидива не было.