СПОСОБ РАННЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПРИОБРЕТЕННОЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF EARLY PROGRESSION OF ACQUIRED MYOPIA IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине к разделу офтальмология и может быть использовано в глазных стационарах.
С нарушением рефракции связаны трудности адаптации ребенка к условиям социальной жизни (учеба, выбор будущей профессии).
Среди слабовидящих детей основной контингент (78,8%) составляют дети с аномалиями рефракции. При этом наибольший удельный вес приходится на миопию, которая характеризуется быстрым прогрессированием. По итогам Всероссийской диспансеризации, заболеваемость детей и подростков миопией за 10 лет выросла в 1,5 раза. Среди выпускников школ частота миопии достигает 26%, гимназий и лицеев - 50% [Нероев В.В. Новые аспекты проблемы патологии сетчатки и зрительного нерва // Вест. офтальмол. 2000. №5. С.14-16].
В проблеме миопии выделяют два основных обстоятельства: высокая частота распространенности и склонность к развитию осложнений. Заболеваемость детей миопией за последние 10 лет возросла с 734,4 до 1175,0, а у подростков с 1333,0 до 1720,5 на 100000 населения [Тарутта Е.П. Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. - М., 2005. С.712-713]. В структуре инвалидности по стране миопия занимает III место (18%), детской инвалидности - II [Тарутта, Е.П. Материалы II Российского межрегионального симпозиума. - М., 2004.-С 112-118].
Непосредственной причиной снижения или утраты зрения при миопии являются изменения, возникающие в периферическом и проводниковом отделах зрительного анализатора. Ряд авторов считают, что снижение остроты зрения при миопии может объясняться как функциональными, так и органическими дефектами зрительного анализатора [Зольникова И.В., Маркосян Г.А., Тарутта Е.П., 2006; Тарутта Е.П., Маркосян Г.А., Кружкова Г.В., 2006]. Как отмечают профессор Э.С.Аветисов и другие, все формы миопии, за исключением врожденной, начинаются одинаково, и выделить будущую осложненную или дегенеративную миопию в отдельную нозологическую форму в самом начале прогрессирования, у детей и подростков, не представляется возможным [Аветисов Э.С, 1974; Аветисов Э.С, Флик Л.П., 1974; Аветисов Э.С,, Розенблюм Ю.З., Савицкая Н.Ф. и соавт., 1983; Аветисов Э.С, 1990; Аветисов Э.С, 1999].
Известен способ прогнозирования прогрессирования близорукости [Аветисов Э.С.Близорукость. М: Медицина, 1999. - 285 с.], он состоит в том, что определяют рефракцию и передне-задний размер глазного яблока, а через год повторяют эти исследования. При увеличении рефракции на 1,0 дптр и больше, а также передне-заднего отрезка глаза на 1 мм и больше в течение года, миопия считается прогрессирующей, и производят склероукрепляющую операцию.
Таким образом, недостатком является то, что вышеназванный способ констатирует уже свершившееся прогрессирование миопии, а прогрессирование миопии в течение года может сопровождаться осложнениями, наиболее важными из которых являются центральные и периферические хориоретинальные дистрофии, отслойка сетчатки [Тарутта Е.П., Маркосян Г.А., Ахмеджанова Е.В., Кружкова Г.В., 2006; Tano Y., 2002]. В нашей стране патологическая, дегенеративная миопия как одна из причин инвалидности по зрению уверенно занимает 2-3-е место [Антипина Н.А., Коновалова Н.А., 2007].
Прототипом является способ раннего прогнозирования прогрессирования приобретенной миопии [Патент на изобретение №2471423], который состоит в том, что при первичном обследовании детей с миопией методом конфокальной сканирующей лазерной ретинальной томографии определяли отечный коэффициент «е» в макулярной области. При значении его в зоне Rl-Central при миопии слабой степени выше 0,78±0,04, при миопии средней степени больше 1,08±0,04, при миопии высокой степени выше 2,18±0,1 прогнозируется прогрессирование приобретенной миопии при первичном обращении пациента и сразу же рекомендуется склероукрепляющая операция.
Недостатком данного способа является то, что дети с более низкими показателями отечного коэффициента «е» в зоне Rl-Central отсеиваются от склероукрепляющих операций и в соответствии с рекомендациями Э.С.Аветисова находятся на динамическом наблюдении в течение года до выявления прогрессирования миопии: увеличение передне-заднего отрезка глаза на 1 мм и больше. Таким образом, констатирует уже наступившее прогрессирование. Однако к этому моменту могут произойти органические изменения в сетчатке, приводящие к снижению зрительных функций.
Мы разработали способ раннего прогнозирования прогрессирования приобретенной миопии при динамическом наблюдении за детьми с приобретенной миопией. Методом конфокальной сканирующей лазерной ретинальной томографии определяют отечный коэффициент «е» в макулярной области. Если при первичном обследовании отечный коэффициент «е» в зоне Rl-Central при миопии слабой степени меньше 0,78±0,04, при миопии средней степени меньше 1,08±0,04, при миопии высокой степени меньше 2,18±0,1, то рекомендуем повторить данное обследование через 6 месяцев. При увеличении коэффициента «е» в зоне Rl-Central при любой степени миопии через 6 месяцев на 9% и больше от первоначальных значений прогнозируют прогрессирование приобретенной миопии.
Нами проведены стандартные офтальмологические обследования 80 детей (160 глаз) с эмметропической рефракцией и определен коэффициент «е» в макулярной области. Данные пациенты составили контрольную группу. Нами впервые установлена норма коэффициента «е» в Rl-Central, он составил 0,65±0,04.
Лазерную ретинальную томографию с определением коэффициента «е» в макулярной области провели 360 пациентам с приобретенной миопией. Группу I составили пациенты с миопией слабой степени (88 глаз), II группа - миопия средней степени (446 глаз), III группа - миопия высокой степени (186 глаза).
При динамическом наблюдении в течение 4 лет выявлена следующая закономерность.
У 44 пациентов с миопией слабой степени (88 глаз) (I группа) показатель коэффициента «е» в Rl-Central был близок к норме и не превышал значений 0,70±0,03. В 96% случаев рефракция, передне-задний размер глазного яблока и зрительные функции оставались прежними в течение 2 лет наблюдения. Однако у 9 пациентов (18 глаз, 20% случаев) через 6 месяцев коэффициент «е» в Rl-Central увеличился до 0,77±0,01 (р<0,05),что составило 9% от первоначальных значений. А в течение 1 года у данных детей отмечалось прогрессирование миопии: увеличение рефракции на 0,75 - 1,0 дптр и передне-заднего размера более чем на 1,0 мм, зрительные функции оставались прежними. Согласно предлагаемому способу этим пациентам была бы показана склероукрепляющая операция через 6 месяцев, а не через год в отличие от прототипа [Э.С.Аветисов], когда могут появиться необратимые изменения в сетчатке.
У 223 детей с миопией средней степени (446 глаз) (в группе II) коэффициент «е» в зоне Rl-Central составлял 0,85±0,03, прогрессирование миопии незначительное: в течение 2-х лет на 0,5-0,75дптр и увеличение передне-заднего размера менее чем на 1,0 мм. Однако у 78 пациентов (156 глаз в 35% случаев) через 6 месяцев коэффициент «е» в Rl-Central увеличивался на 9% и больше от первоначальных значений и составил 0,95±0,02 (р<0,01.) А через 1 год отмечалось прогрессирование миопии: увеличение рефракции на 0,75-1,5 дптр и передне-заднего размера более чем на 1,0 мм, острота зрения с коррекцией не менялась. Данным пациентам также показана операция была уже через 6 месяцев после первоначального обследования.
У 93 детей с миопией высокой степени (186 глаз) (III группа) показатель «е» Rl-Central составлял 1,97±0,07 (увеличен по сравнению с группой контроля, р<0,001), отмечали увеличение рефракции на 0,5-0,75дптр, увеличение передне-заднего размера менее чем на 1,0 мм. У 40 детей (80 глаз, 43%) в течение 6 месяцев коэффициент «е» в Rl-Central увеличися до 2,15±0,008, что составило 9% от первоначальных значений (р<0,05). А через 1 год также отмечалось прогрессирование миопии: увеличение рефракции на 0,5-1,75 дптр, увеличение передне-заднего размера, снижение зрительных функций на 0,1-0,2 с коррекцией. Следовательно данным пациентам была показана склероукрепляющая операция через 6 месяцев после первоначального обследования.
Таким образом, если при миопии коэффициент «е» в зоне Rl-Central увеличивается через 6 месяцев на 9% и больше от первоначальных значений, то можно прогнозировать прогрессирование приобретенной миопии у этих детей. Способ позволяет прогнозировать прогрессирование миопии при динамическом наблюдении в течение 6 месяцев, что крайне важно для выбора метода лечения с целью предупреждения органических изменений в сетчатке.
Таким пациентам можно рекомендовать склероукрепляющие операции, не дожидаясь увеличения рефракции, передне-заднего размера глаза, а также увеличения коэффициента «е» Rl-Central до значений, при которых миопия может прогрессировать быстрее, что часто сопровождается изменениями в зрительном анализаторе, приводящими к снижению остроты зрения. Детям с приобретенной прогрессирующей миопией обследование конфокальной сканирующей лазерной ретинальной томографией необходимо проводить 1 раз в 6 месяцев.
Пример №1. Пациент Г., 1994 г. р. DS: миопия средней степени обоих глаз. Показатели отечного коэффициента «е» в Rl-Central: OD=0,83 OS=0,84, что позволило предположить стабилизацию процесса. Ребенку проводилась медикаментозная терапия. Через 6 месяцев показатели отечного коэффициента «е» в Rl-Central увеличились на 9% от исходных данных и составили OD=0,90 и OS=0,92. Динамика зрительных функций, передне-заднего размера глаза и отечного коэффициента «е» в Rl-Central представлены в таблице 1.
Как видно из представленных данных, у ребенка коэффициент «е» в Rl-Central начал увеличиваться через 6 месяцев, хотя рефракция увеличилась незначительно на 0,25 D и передне-задняя ось оставалась прежней. А через 12 месяцев показатель коэффициента «е» в Rl-Central увеличился на 14,5% в OD и на 14,3% в OS; рефракция увеличилась на 0,75D; передне-задняя ось увеличилась на 0,93 мм и 0,87 мм соответственно. Склероукрепляющую операцию необходимо было сделать через 6 месяцев, не дожидаться увеличения рефракции на 1,0 дптр и передне-заднего размера на 1 мм. Дальнейшее динамическое наблюдение показало, что через 18 месяцев коэффициент «е» в Rl-Central увеличился на 24% и 25%; рефракция увеличилась на 1,0D; передне-задняя ось увеличилась на 1,02 и 1,03 мм соответственно. Прогноз подтвердился.
Пример №2. пациент Ф., 1994 г.р. DS: миопия средней степени обоих глаз. Показатели отечного коэффициента «е» в Rl-Central: OD=0,88; OS=0,87. По результатам обследования через 6 месяцев прогнозировали прогрессирование миопии, когда коэффициент «е» в Rl-Central увеличился в OD на 9%, в OS на 10% и составил 0,96 и 0,96 соответственно. Была предложена склероукрепляющая операция. Родители согласились. В течение года коэффициент «е» в Rl-Central увеличился незначительно в сравнении с показателями, полученными при обследовании через 6 месяцев, в OD на 0,02, в OS на 0,01 и составил 0,98 и 0,97 соответственно. Динамика зрительных функций, передне-заднего размера глаза и отечного коэффициента «е» в R1-Central представлены в таблице 2.
Как видно из представленных данных в таблице №2, через 12 после первичного обращения (через 6 месяцев после операции) выявлена стабилизация процесса, что подтвердилось и через 18 месяцев. Рефракция и передне-задняя ось не изменялись. Ребенок переведен на медикаментозное лечение. Правильный прогноз и своевременное проведение склероукрепляющей операции привели к положительному результату.
Пример №3. Пациент Е., 1992 г.р. DS: миопия высокой степени обоих глаз. Показатели отечного коэффициента «е» в Rl-Central: OD=1,90; OS=1,90. По результатам обследования через 6 месяцев прогнозировали прогрессирование миопии, когда коэффициент «е» в Rl-Central увеличился в OD на 9,4%, в OS на 9% и составил 2,08 и 2,07 соответственно. Была предложена склероукрепляющая операция, от которой родители отказались, мотивируя тем, что острота зрения и очки остались прежними. В течение года коэффициент «е» в Rl-Central увеличился на 25% в OD и 26% в OS и составил 2,38 и 2,39 соответственно. При этом увеличилась рефракция на 1,0 D, снизилась острота зрения и увеличилась передне-задняя ось на 0,82 мм и 0,85 мм соответственно. Динамическое наблюдение через 1,5 года показало увеличение не только коэффициента «е» в Rl-Central на 93% в OD и 94% в OS, что составило 3,66 и 3,69 соответственно, но и всех выше перечисленных показателей. Динамика зрительных функций, передне-заднего размера глаза и отечного коэффициента «е» в Rl-Central представлены в таблице 3.
Как видно из представленных данных, подтвердился прогноз. У ребенка было прогрессирование миопии. Показатели отечного коэффициента «е» через 2 года приближались к тем значениям, когда необходимо сделать склероукрепляющую операцию, согласно прототипу. Данному пациенту желательно было сделать склероукрепляющую операцию через 6 месяцев, после первичного обращения.
Таким образом, предложенный способ позволяет на более ранних стадиях развития заболевания прогнозировать прогрессирование миопии при динамическом наблюдении пациента через 6 месяцев и своевременно назначить адекватное лечение с целью предупреждения органических изменений в сетчатке, приводящих к снижению остроты зрения.