СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СТЕНОЗА ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF STENOSIS OF INTERNAL CAROTID ARTERY

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при хирургической коррекции стеноза внутренней сонной артерии (ВСА).
Инсульт стоит на втором месте после инфаркта миокарда среди причин смертности всем мире и в России. Ежегодно 450000 человек переносят инсульт. Частота инсульта колеблется от 460 до 560 случаев на 100000 населения. До 84-87% больных умирают или остаются инвалидами, и только 10-13% пациентов полностью выздоравливают. Но даже среди выживших больных у 50% наступает повторный инсульт в последующие 5 лет жизни. 80% составляют инсульты ишемического характера. 95% ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак связаны с осложнениями эмболического характера из бляшек, локализующихся в экстракраниальных отделах артериальной системы (Покровский А.В., Кияшко В.А., 2003 г.). У симптомных больных со стенозом 70% и больше эффективность каротидной эндартерэктомии очень высока, операция снижает риск инсульта и смертность от него на 48% (Archie J., Edrington R., 2000 г.). Распространенность данного заболевания и эффективность оперативного лечения определяют актуальность проблемы.
Первая операция при стенозе сонной артерии была выполнена М. De Bakey в 1953 году. Операции при стенозе ВСА можно разделить на три вида: «классическая» эндартерэктомия, эверсионная эндартерэктомия и протезирование ВСА. Предлагаемый способ относится к эверсионной каротидной эндартерэктомии.
В настоящее время известно несколько способов эверсионой каротидной эндартерэктомии.
Известен способ М. De Bakey, предложенный в 1959 году. Способ заключается в пересечении общей сонной артерии (ОСА) на 1,5 см проксимальней ее бифуркации и удалении бляшки путем «выворачивания» дистальной части ОСА и начальных сегментов наружной сонной артерии (НСА) и ВСА. Способ применим при очень коротких бляшках ВСА и в настоящее время имеет только историческую ценность.
Известен способ Chevalie J., предложенный в 1993 году. Способ заключается в поперечном пересечении ВСА дистальнее бляшки и выполнении короткой продольной артериотомии ОСА с переходом разреза на устье НСА. Проксимальный сегмент ВСА выворачивается в просвет ОСА, стенозирующая просвет бляшка извлекается единым блоком. Затем восстанавливается целостность ВСА и зашивается артериотомия ОСА.
Известный способ имеет те же недостатки, что и предыдущий, но при лучшей визуализации зоны бифуркации. Известный способ более трудоемкий, что увеличивает время пережатия ВСА.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ хирургической коррекции сонной артерии, включающий включающем разрез кожи и платизмы вдоль кивательной мышцы; выделение бифуркации общей сонной артерии, начального отдела наружной сонной артерии с верхней артерией щитовидной железы и внутренней сонной артерии до неизмененного участка, удаление бляшки методом эверсии и выполнение анастомоза с общей сонной артерией непрерывным швом от дистального угла (А.В. Покровский. Эверсионная каротидная эндартерэктомия. Институт хирургии им. А.В. Вишневского, РАМН, Москва, Россия). Официальный сайт Российского общества Ангиологов и сосудистых хирургов. http://www.angiolsurgery.org/practical_medicine/publications/archive/everting_endarterectomy/). Известный способ был предложен в 1985 году Kieny R.
Известный способ осуществляют следующим образом.
После рассечения кожи и платизмы вдоль кивательной мышцы выделяют бифуркацию ОСА, ВСА выделяют до неизмененного участка. После пережатия наружной, внутренней и общей сонных артерий пересекают скальпелем внутреннюю сонную артерию у самого устья. При этом скальпель идет строго вниз, параллельно боковой стенке общей сонной артерии, отсекая сначала внутреннюю сонную артерию от гломуса, а затем пересекая саму артерию. Производят удаление бляшки эверсией ВСА. Затем производят короткую продольную артериотомию ОСА; проксимально по боковой стенке и эндартерэктомию из ОСА и НСА, удаление бляшки эверсией ВСА. После эндартерэктомии производят реимплантацию ВСА на то же место.
Недостатком известного способа является частая необходимость дополнительной эндартерэктомии из ОСА, которая приводит к образованию «порога» и частичному отслоению интимы проксимальнее зоны эндартерэктомии, что приводит к образованию турбулентного кровотока и адгезии тромбоцитов. Без эндартерэктомии из ОСА повышается частота рестенозов. Ограничение применения способа: отсутствие извитости (избытка) ВСА.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа хирургической коррекции стеноза ВСА, лишенного недостатков прототипа.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе хирургической коррекции стеноза внутренней сонной артерии, включающем разрез кожи и платизмы вдоль кивательной мышцы, выделение бифуркации общей сонной артерии, начального отдела наружной сонной артерии с верхней артерией щитовидной железы и внутренней сонной артерии до неизмененного участка, удаление бляшки методом эверсии и выполнение анастомоза с общей сонной артерией непрерывным швом от дистального угла, внутреннюю сонную артерию отсекают с широким захватом передней и боковых стенок общей сонной артерии в пределах неизмененной артерии, начиная разрез общей сонной артерии от бифуркации вдоль общей сонной артерии до окончания бляшки, затем меняют направление разреза на поперечное, удерживая пинцетом отсекаемую стенку общей сонной артерии, продолжают под визуальным контролем со стороны внутренней поверхности общей сонной артерии, вновь меняют направление разреза на продольное, проводя разрез таким образом, чтобы оставалась задняя стенка общей сонной артерии шириной 3-5 мм в виде мостика, соединяющего с наружной сонной артерии.
Способ иллюстрируется чертежами (фиг.1, 2).
На фиг.1 пунктиром изображена линия разреза ОСА.
На фиг.2 изображено начало наложения анастомоза.
Предлагаемый способ отвечает критериям «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлены источники патентной и научно-технической литературы, порочащие новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого изобретения.
Предлагаемый способ позволяет при использовании получить следующий технический эффект.
1. Возможность одномоментного удаления атеросклеротической бляшки, переходящей на ОСА, без необходимости отдельной эндартерэктомии из ОСА, что значительно удобней и снижает время пережатия ВСА.
2. Вновь созданный широкий анастомоз исключает вероятность стеноза.
3. Формируется нормальная луковица ВСА.
4. Отсутствует «порог», неизбежный при эндартерэктомии из ОСА. Даже если выполняется эндартерэктомия из задней стенки ОСА, «порог» нивелируется швами анастомоза вследствие близкого расположения рядов швов медиальной и латеральной губ анастомоза.
5. Возможность выполнения эверсионной эндартерэктомии при отсутствии извитости (избытка) ВСА.
Предлагаемый способ использован у 45 больных в отделении сосудистой хирургии ГКБ №13 города Н.Новгорода с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом
Осуществляют разрез кожи и платизмы вдоль кивательной мышцы. Выделяют бифуркацию ОСА, начальный отдел НСА с верхней артерией щитовидной железы, ВСА до неизмененного участка. Осторожной пальпацией зоны бифуркации определяют границы атеросклеротической бляшки. После чего скальпелем отсекают ВСА с широким захватом передней и боковых стенок ОСА в пределах неизмененной артерии с оставлением узкой полоски задней стенки ОСА около 3-5 мм в виде мостика. Разрез начинают от бифуркации ОСА и ведут вдоль ОСА до окончания бляшки, затем направление разреза меняют на поперечное. Пинцетом удерживая осекаемую стенку ОСА, поперечный разрез продолжают под визуальным контролем со стороны внутренней поверхности ОСА. Затем вновь меняют направление на продольное, проводя разрез таким образом, чтобы оставалась задняя стенка ОСА шириной 3-5 мм в виде мостика, соединяющего с НСА. Заканчивают разрез в углу бифуркации ОСА. Затем производят эверсию отсеченной артерии с удалением бляшки. Таким образом, одновременно освобождается от бляшки и ВСА, и ОСА. Производят дополнительное рассечение ВСА на 5-6 мм для предотвращения деформации анастомоза и формирования нормальной луковицы ВСА. При необходимости выполнения эндартерэктомии из НСА лопаточкой для эндартерэктомии отслаивают интиму по середине «мостика» задней стенки ОСА и пересекают как можно проксимальнее микрохирургическими ножницами. «Мостик» достаточно мобилен, что позволяет легко произвести эверсию НСА и удалить из нее бляшку. После тщательной ревизии внутренней поверхности артерий и удаления флотирующих остатков интимы следует этап наложения анастомоза. Анастомоз выполняют проленовой нитью 6-0. Первый вкол производят со стороны адвентиции ВСА внутрь, далее со стороны интимы ОСА в области устья НСА наружу в центре дистального угла формирующегося анастомоза. Выполняют непрерывный шов до середины наружной губы анастомоза. Далее до середины внутренней губы анастомоза. Далее шов выполняют и завершают той нитью, которая соответствует направлению вкола от ВСА к ОСА.
Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезни.
Больной К., 49 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии с диагнозом облитерирующий атеросклероз артерий головного мозга, критический стеноз левой внутренней артерии, хроническая церебральная недостаточность IV степени.
Анамнез: 23.08.12 г. перенес ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой СМА. Лечение и обследование проводилось в Региональном Сосудистом Центре в 1 неврологическом отделении ГКБ №13. Неврологические нарушения: легкий правосторонний гемипарез, элементы моторной афазии. На КТ контроле ишемический инсульт в бассейне левой ВСА. УЗДС брахицефальных артерий: стеноз левой ОСА 80%, левой ВСА 90%. Мультиспиральная ангиотомография: стеноз ВСА 90% кальцинированной атеросклеротической бляшкой, переходящей на переднебоковые стенки ОСА.
20.11.12 г. операция: эверсионная каротидная эндартерэктомия по предложенной методике.
Разрез кожи и платизмы вдоль кивательной мышцы. Выделена бифуркация ОСА, начальный отдел НСА с верхней артерией щитовидной железы. ВСА выделена до неизмененного участка. Осторожной пальпацией определены границы бляшки, распространяющиеся на 1,0 см на переднюю и боковые стенки ОСА. После чего скальпелем отсечена ВСА с широким захватом передней и боковых стенок ОСА в пределах неизмененной артерии с оставлением узкой полоски задней стенки ОСА около 3-5 мм в виде мостика следующим образом: разрез ОСА от бифуркации вдоль до окончания бляшки, затем направление разреза изменено на поперечное. Пинцетом удерживая осекаемую стенку ОСА, поперечный разрез продолжен под визуальным контролем со стороны внутренней поверхности ОСА. Затем вновь изменено направление на продольное, проводя разрез таким образом, чтобы оставалась задняя стенка ОСА шириной 3-5 мм в виде мостика, соединяющего с НСА. Завершен разрез в углу бифуркации ОСА. Затем произведена эверсия отсеченной артерии с удалением бляшки. Таким образом, одновременно освобождена от бляшки и ВСА, и ОСА. Произведено дополнительное рассечение ВСА на 5-6 мм для предотвращения деформации анастомоза и формирования нормальной луковицы ВСА. После тщательной ревизии внутренней поверхности артерий и удаления флотирующих остатков интимы наложен анастомоз. Анастомоз выполнен проленовой нитью 6-0. Первый вкол со стороны адвентиции ВСА внутрь, далее со стороны интимы ОСА в области устья НСА наружу в центре дистального угла формирующегося анастомоза. Выполнен непрерывный шов до середины наружной губы анастомоза. Далее до середины внутренней губы анастомоза. Далее шов выполнялся со стороны внутренней губы, т.к. это соответствовало направлению вкола от ВСА к ОСА. Операция завершена послойным швом и активным дренированием раны.
Послеоперационный период протекал гладко. Неврологический дефицит отсутствовал. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. На контрольной УЗДС через 5 месяцев регистрируется ламинарный кровоток по ВСА. Внутренний диаметр ВСА 7,1 мм в луковице и 3,8 мм дистальнее луковицы. Пациент работает по специальности, наблюдается у невролога поликлиники.