СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ ПРОГРАММНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ ПАЦИЕНТОВ С ХБП С5
METHOD FOR DETERMINATION OF THE TREATMENT ONSET BY PROGRAM HEMODIALYSIS OF PATIENTS WITH CKD C5

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, и может быть использовано для определения начала лечения программным гемодиализом (ГД) пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) С5.
Лечение больных ХБП С5 возможно только при помощи заместительной почечной терапии. Среди различных ее методов основным является программный ГД.
Общепринято, что на программный ГД направляются больные с терминальной почечной недостаточностью. Однако к данному жизнеугрожающему состоянию приводят различные заболевания с разной степенью активности и скорости прогрессирования. Некоторые из них позволяют продолжать лекарственную терапию в течение довольно длительного времени. Однако любое заболевание протекает у конкретного пациента нестандартно и зависит от воздействия ряда индивидуальных внешних и внутренних факторов.
2
Известен способ определения начала лечения программным ГД пациентов с ХБП С5, при котором используют только один стандартный критерий - скорость клубочковой фильтрации (СКФ). При помощи математической формулы CKD-EPI ((KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR HEMODIALYSIS ADEQUACY: 2015 UPDATE. Am J Kidney Dis. 2015; 66(5): 884-930 с.), зная концентрацию креатинина сыворотки крови, пол и возраст пациента, рассчитывают величину СКФ и при величине СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м начинают подготовку больного к программному ГД.
Недостатком способа является учет только одного фактора, являющегося показателем для начала лечения программным ГД, отсутствие дифференцированного подхода к общему состоянию пациента, отсутствие наиболее значимых показателей для оптимизации начала лечения программным ГД в каждом конкретном случае.
Подготовка к программному ГД заключается в проведении операции по созданию артериовенозной фистулы, как правило, на одной из верхних конечностей. В дальнейшем фистула является основным сосудистым доступом для забора крови с целью извлечения из нее «уремических токсинов» и жидкости в аппарате «искусственная почка». После операции фистулу можно использовать не ранее чем через месяц. Поэтому важно как можно точнее определить состояние пациента, когда промедление с началом
программного ГД может привести к летальному исходу. С другой стороны, сам ГД не лишен ряда недостатков, поэтому слишком раннее его начало в дальнейшем будет отрицательно сказываться на продолжительности жизни пациента. В связи с этим, зачастую на практике начало ГД откладывают до момента значительного ухудшения соматического статуса пациента в виде гипергидратации вплоть до отека легких или головного мозга и гиперкалиемии вплоть до развития аритмий. Однако, чем тяжелее состояние больного, тем труднее проводить вводный период ГД.
Техническим результатом изобретения является дифференцированный подход к состоянию пациента, оценка совокупности наиболее значимых показателей для оптимального начала лечения программным ГД пациентов с ХБП, что позволяет, с одной стороны, отсрочить перевод пациента на лечение программным ГД, а с другой, - не пропустить то состояние пациента, которое является критерием для оптимального начала лечения.
2
Указанный технический результат достигается в способе определения начала лечения программным ГД пациентов с ХБП С5, включающем определение СКФ по уровню креатинина, в котором при СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м дополнительно определяют концентрацию в сыворотке крови кальция, неорганического фосфата, гемоглобина, десятичного логарифма значения С-реактивного белка (lg СРБ), индекс коморбидности Чарльсон, наличие сахарного диабета, учитывают возраст пациента, каждому показателю присваивают баллы в соответствии с системой оценки баллов, приведенной в табл. 4 описания, и при сумме баллов, равной 8 и более, начинают лечение программным ГД.
2
Заявленный способ основан на исследовании 1622 пациентов, находящихся на программном ГД, наблюдавшихся и регулярно обследовавшихся в городском нефрологическом центре, отобранных случайным образом из регистра заместительной почечной терапии г. Санкт-Петербурга. Пациентов наблюдали после начала программного ГД в течение 5 лет и для всех рассчитывали риск летальности в зависимости от условий начала лечения программным ГД. На начало лечения программным ГД для всех пациентов использовали одинаковый набор показателей, среди них: пол пациента, возраст пациента, лет; СКФ, рассчитанная по формуле CKD-EPI, мл/мин/1,73 м; концентрация неорганического фосфата сыворотки крови, ммоль/л; кальция сыворотки крови, ммоль/л; калия сыворотки крови, ммоль/л; натрия сыворотки крови, ммоль/л; креатинина сыворотки крови, ммоль/л; мочевину сыворотки крови, ммоль/л; общий белок сыворотки крови, г/л; альбумин сыворотки крови, г/л; глюкозу сыворотки крови ммоль/л; билирубин сыворотки крови; рН сыворотки крови; паратиреоидный гормон сыворотки крови, пг/мл; гемоглобин сыворотки крови, г/л; СРБ сыворотки крови, г/л. Также для всех пациентов производили оценку коморбидности в баллах по индексу коморбидности Чарльсон; регистрировали уровень артериального давления; наличие сахарного диабета; ишемической болезни сердца.
Среди всех 1622 случайно отобранных пациентов составили калибрационную группу из 811 случайно отобранных пациентов и валидационную группу из 811 оставшихся пациентов.
В табл. 1 представлена сравнительная характеристика калибрационной и валидационной групп пациентов по выбранному набору показателей. Сравнение набора показателей калибрационной и валидационной групп пациентов позволило сделать вывод об их сопоставимости и возможности включения в сравнительный анализ.
С помощью пакета прикладных статистических программ SPSSver.20. (Наследов А. SPSS 19: профессиональный статистический анализ данных. - СПб.: Питер, 2011. - 400 с.) исследовали регрессионные модели с целью выбора наиболее значимых показателей, ассоциированных со смертностью больных.
Для каждого показателя определяли характер распределения, наличие выбросов. При этом, в частности, было обнаружено, что уровень СРБ в крови отличается большим разбросом данных. В связи с этим в дальнейшем использовали не абсолютную концентрацию СРБ, а величину его десятичного логарифма lg СРБ.
В табл. 2 приведены оценки риска показателей, полученных только в статистически значимых логистических регрессионных моделях с одной переменной. Таких показателей оказалось 8: возраст, СКФ, рассчитанная по формуле CKD-EPI, концентрация неорганического фосфата в сыворотке крови, концентрация кальция сыворотки крови, концентрация гемоглобина в сыворотке крови, lg СРБ сыворотки крови, количество баллов по шкале индекса коморбидности Чарльсон, наличие сахарного диабета.
Правильность выбора количества диапазонов (категорий) и точки отсечения определяли в ходе выполнения ROC-анализа (receiver operator characteristic) с учетом максимального приближения площади под кривой (AUC), рассчитанной для каждой переменной в качестве непрерывной категориальной величины (табл. 3).
Табл. 3 включает операционные характеристики показателей, необходимых для определения начала программного ГД. Было оценено соответствие кривых при делении, на группы по тертилям, квартилям и квинтилям. Оптимальным решением для возраста, коморбидности и уровня фосфатов стало деление на 5 групп; для расчетной величины СКФ, уровня кальция, гемоглобина и СРБ- деление на 4 группы. Каждой группе был присвоен определенный балл с учетом величины риска смерти, значения которого были получены в ходе проведения логистического анализа. Каждый последующий квинтиль увеличивал риск смерти в среднем на 33%, что и было принято за условную единицу (балл). Если риск не отличался достоверно от нуля, соответствующей категории присваивали балл «0». Единственное исключение было сделано для уровня фосфатов 1,33-1,65 ммоль/л с относительным риском 2,2 (95% ДИ 0,891-1,484) - пограничным по статистической значимости (р=0,087), но соответствующим 3 баллам по принятому правилу (установлен 1 балл).
Результаты ROC-анализа позволили создать систему балльной оценки показателей для определения оптимального начала лечения программным ГД, которая представлена в табл. 4.
Сущность способа иллюстрируется чертежом, на котором представлен график пятилетней выживаемости больных в зависимости от балльной оценки на момент начала лечения программным ГД.
В регрессионной модели Кокса с зависящими от времени ковариатами были получены 3 кривые пятилетней выживаемости пациентов (фиг.), подтверждающие эффективность разработанной бальной системы для определения оптимального начала лечения программным ГД. Сумма баллов от 0 до 7 соответствует кривой низкого риска, от 8 до 15 - среднего риска и более 15 - высокого риска.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
2
Пациенту с ХБП проводят мониторинг скорости клубочковой фильтрации. При выявлении величины СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м каждые 3 месяца дополнительно определяют концентрацию в сыворотке крови кальция, креатинина, неорганического фосфата, гемоглобина, СРБ и определяют десятичный логарифм его значения, индекс коморбидности Чарльсон, наличие сахарного диабета, учитывают возраст пациента. При определении всех лабораторных показателей используют известные методы (Клиническое руководство по лабораторным тестам. Под редакцией Н.У. Тица. М.: ООО «ЮНИМЕД-пресс», - 2003. - 942 стр.).
Каждый показатель оценивают в баллах в соответствии с табл. 4 и при сумме баллов, равной 8 и более, начинают лечение программным ГД, включающее этап подготовки и последующий старт программного ГД. Для этого пациента направляют в специализированное сосудистое отделение для наложения артериовенозной фистулы и не ранее чем через месяц начинают программный ГД.
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
2
2
Пример. Пациентка Н., 49 лет, СКФ (показатель CKD-EPI) 8 мл/мин/1,73 м. В связи с этим пациентка была направлена в городской нефрологический центр для постановки на учет в регистр заместительной почечной терапии для начала лечения программным ГД, так как согласно критериям KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR HEMODIALYSIS ADEQUACY пациентка нуждается в плановом начале терапии гемодиализом при CKD-EPI менее 15 мл/мин/1,73 м.
2
2
При поступлении в нефрологический центр пациентка была обследована по балльной системе в соответствии с заявляемым способом по следующим показателям: возраст - 49 лет (1 балл), CKD-EPI - 8 мл/мин/1,73 м(1 балл), неорганический фосфат крови - 1.24 ммоль/л (1 балл), кальций крови - 2.21 ммоль/л (1 балл), гемоглобин крови - 109 г/л (0 баллов), lg СРБ - 0.483 (0 баллов), коморбидность по Чарлсон - 3 балла (0 баллов), сахарный диабет - нет (0 баллов). Таким образом, для определения оптимального начала лечения программным ГД пациентка набрала всего 4 балла, в связи с чем было принято решение отложить лечение программным ГД. В последующем каждые три месяца пациентка проходила обследование в рамках балльной системы для определения оптимального начала лечения программным ГД. Через три месяца сумма баллов составила 4 балла, через 6 месяцев сумма баллов составила 6 баллов, через 9 месяцев - 7 баллов и через 1 год -10 баллов (возраст - 50 лет (1 балл), CKD-EPI - 6 мл/мин/1,73 м (2 балла), неорганический фосфат крови - 1.67 ммоль/л (3 балла), кальций крови - 2.45 ммоль/л (2 балла), гемоглобин крови - 99 г/л (1 балл), lg СРБ - 0,502 (0 баллов), коморбидность - 5 баллов по Чарлсон (1 балл)). При достижении пациенткой 10 баллов в рамках балльной системы для определения оптимального начала лечения программным ГД ей был проведен комплекс мер, необходимых для планового начала программного ГД, после чего начата терапия программным ГД. В течение последующих 6 месяцев (вводный период ГД) пациентка активно наблюдалась, соматический статус соответствовал основной патологии, значимых осложнений вводного периода ГД не отмечалось. Таким образом, индивидуальный подход к оценке состояния пациентки с ХБП С5 позволил не только отсрочить на 1 год перевод данной пациентки на лечение программным ГД без ухудшения общего соматического статуса, но и никак не осложнил вводный период программного ГД.
Заявленный способ позволяет осуществить дифференцированный подход к состоянию пациента, оценить совокупность наиболее значимых показателей для оптимального начала лечения программным ГД с ХБП С5.