Способ диагностики жизнеспособности пульпы при лечении начального пульпита
METHOD FOR DIAGNOSING THE VIABILITY OF THE PULP DURING TREATMENT OF INITIAL PULPITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и предназначено для диагностики состояния пульпы зубов и прогнозирования ее жизнеспособности по показателям белкового спектра десневой жидкости, что позволяет осуществлять контроль статуса пульпы в динамике лечения начального пульпита.
В современной стоматологии диагностика болезней пульпы на молекулярно-биологическом уровне приобретает новый этап развития. Это связано с несостоятельностью существующих клинических и аппаратных методов диагностики, что определяется несоответствием данных объективного исследования пульпы с истинной гистологической картиной пульпы на момент обследования (Wolters W., Duncan Н., 2017; Ricucci D., 2020). Ввиду того, что существующие методы диагностики ограничены определением субъективных признаков воспаления, истинно определить стадию воспалительного процесса и, как следствие, правильно поставить диагноз не предоставляется возможным.
Главным приоритетом лечения осложнений кариеса, в частности, начального пульпита, является сохранение жизнеспособности пульпы. Современная клиническая практика свидетельствует о том, что преждевременная утрата зубов преимущественно связана с воспалением пульпы зубов и последующим развитием периапикальной патологии (Кононова О.В., 2008; Боровский Е.В., 2011; Behnia Н., 2012; Guo W., 2014). Диагностика состояния пульпы на ранней стадии воспаления является особенно важным этапом, который предопределяет дальнейший план лечения и, в частности, возможность сохранения жизнеспособности пульпы. Тем не менее, высокий процент осложнений после лечения начального пульпита указывает на низкую диагностическую достоверность проводимого тестирования (Янушевич О.О., и соавт., 2016; Ricucci D., 2014; Harms C.S., Shafer Е., 2019; Hargreaves М., Berman L., Митронин A.B., 2020), которое не позволяет достоверно оценить воспалительный статус пульпы и прогнозировать сохранение ее жизнеспособности в долгосрочной перспективе.
Очевидно, что ведущим критерием успешного лечения начального пульпита и снижения вероятности возникновения осложнений является повышение точности диагностики состояния пульпы с определением прогностических предикторов. В контексте молекулярно-биологической диагностики особым преимуществом обладает оценка реактивности непосредственно воспаленной или невоспаленной пульпы на клеточном уровне. Тем не менее современные методы диагностики направлены на изучение физиологической и/или патофизиологической реакции пульпы ( М., et al. 2015; Levin L.G., 2018). В частности, двумя основными рекомендуемыми методами диагностики состояния пульпы в динамике лечения по данным клинических рекомендаций являются холодовая проба и электроодонтометрия, которые основаны на стимуляции нервных волокон тканей пульпы различными видами раздражителей. Было показано, что реакция пульпы на холод или электрический ток свидетельствует только о присутствии жизнеспособных нервных волокон в тканях пульпы, которые способны реагировать в ответ на применение раздражителя. Следует учитывать, что проводящие нервные пути пульпы более устойчивы при воспалении, чем строма пульпы и ее сосудистая система (Волгин М.А. и соавт., 2016; Вавилова Т.П., и соавт., 2017). Важно отметить, что витальность пульпы определяется целостностью и нормальной функцией сосудистой системы, а не состоянием нервных волокон тканей пульпы (Mainkar A., Kim S.G., 2018). Несмотря на то что был достигнут определенный прогресс в определении жизнеспособности пульпы с помощью методов диагностики микроциркуляции сосудов пульпы, таких как реодентография (Чертыковцев В.Н., 1999), лазерная допплеровская флоуметрия (Roykens Н., et al., 1999), пульсоксиметрия (Setzer F.C., Kataoka S.H., Natrielli F., et al., 2012) и другие, эта технология на сегодняшний день недостаточно совершена для ее использования на регулярной основе в условиях клинического приема. Таким образом, изыскание новых методов диагностики состояния пульпы и/или усовершенствование уже имеющихся диагностических инструментов необходимо для осуществления достоверной оценки обратимости воспалительного процесса в пульпе зубов, что позволит назначить адекватное лечение и повысить его эффективность.
Важно отметить, что витальность пульпы при начальном пульпите диктует необходимость применения неинвазивного или малоинвазивного подхода к ее диагностике, что позволит определять состояние пульпы на разных стадиях воспаления, в том числе при наличии в зубе герметичной реставрации, а также осуществлять мониторинг состояния пульпы и контроль эффективности лечения в динамике без дополнительного ятрогенного вмешательства.
Существует мнение, что достоверным способом диагностики состояния пульпы является исследование десневой жидкости зуба (ДЖ). В исследованиях Вавиловой Т.П., Островской И.Г. (2017) сообщается, что забор десневой жидкости является простой неинвазивной процедурой, которая позволяет проводить диагностику состояния тканей пульпы в любой клинической ситуации. Это связано с тем, что пульпа зуба находится в непосредственном контакте с периодонтом и формирует единый пульпо-периодонтальный комплекс. Кроме того, нервные и сосудистые ресурсы периодонта и эндодонта функционально и анатомически связаны (Быков В.Л., 1999; Приямпольская М., 2019). В качестве диагностического критерия состояния пульпы зуба могут выступать компоненты десневой жидкости, которые являются достоверными индикаторами состояния клеток и тканей пульпы в норме и при патологии (Гильмиярова Ф.Н., 2007; Вавилова Т.П., 2008; Быков И.М., 2018; Островская И.Г., 2018; Goldberg М., 2014).
В процессе развития воспалительного процесса как в пульпе, так и в десневой жидкости появляются сигнальные белки, концентрация которых меняется в зависимости от стадии воспаления. В частности, при остром воспалении в пульпе зуба изменяется активность тканевого дыхания и, как следствие, распределение изоферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и малатдегидрогеназы (МДГ) (Bell J., Larmas М., 1978; Bell J., 1980). В условиях гипоксии в пульпе быстро истощаются эндогенные субстраты дыхания, резко уменьшается поглощение кислорода тканями пульпы, в результате чего усиливаются процессы анаэробного гликолиза, в котором важную роль играет фермент ЛДГ. Однако, при данной патологии пульпы не было отмечено существенных изменений в активности фермента МДГ (Разин А.С., 1970). Кроме того, в условиях начального воспаления и регенерации пульпы, стимулируется образование заместительного дентина, что является внутренним защитным механизмом пульпы. Было показано, что в тканях пульпы при третичном дентиногенезе повышается активность фермента щелочной фосфатазы (ЩФ), который имеет важное значение в инициации минерализации тканей зуба (Pizauro J.M., Ciancaglini P., 1992; Camilleri L., 2015; Kim S., 2019).
Исходя из этого, следует заключить, что требуется анализ активности ферментов тканевого дыхания и минерализации в норме и при патологии в десневой жидкости зубов с целью разработки неинвазивного метода диагностики состояния пульпы и прогнозирования ее жизнеспособности в процессе лечения.
С целью повышения диагностической достоверности состояния пульпы наряду с данными клинического обследования также используют данные аппаратных методов исследования.
Известен способ диагностики витальности пульпы зуба путем оптического исследования ее микроциркуляции на ранних стадиях заболеваний за счет воздействия на твердые ткани зуба световым изучением [Пат. 2355292 Российская Федерация, МПК А61В 5/00. Способ диагностики витальности пульпы зуба / С.Н. Ермольев, В.В. Сидоров, Н.К. Логинова, [и др.] заявитель и патентообладатель ФГУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и ООО «ЛАЗМА». - №2007125741; заявл. 09.07.2007; опубл. 20.05.2009, Бюл. №14. - 7 с.]. При данном методе исследования в качестве светового излучения используют когерентное лазерное излучение с длиной волны 0,81 мкм, воздействуя им на твердые ткани зуба в пришеечной области выше десневого края на 1-2 мм с вестибулярной или щечной поверхности. При получении значения сигнала на выходе выше нуля диагностируют витальность пульпы зуба. Недостатком данного способа является отсутствие возможности определения истинной причины нарушения микроциркуляции в пульпарной камере зуба, которое может носить не только воспалительных характер, но быть связано с острой травмой зуба или дегенеративными изменениями пульпы у пожилых пациентов. Данный способ не позволяет достоверно подтвердить наличие воспаления в тканях пульпы и/или провести оценку степени воспаления пульпы на клеточном уровне.
Известен способ оценки витальности пульпы при воспалительных заболеваниях пародонтальных тканей постоянных зубов путем исследования качественного (клеточного и гуморального) и количественного состава десневой жидкости [Алеханова И.Ф. Депульпирование при пародонтите: клинико-иммунологические аспекты: дис. … канд. мед. наук / Алеханова Ирина Федоровна. Московский медицинский стоматологический институт, Москва, 1994]. Данный способ заключается в определении количества иммуноглобулинов в десневой жидкости зубов методом радиальной иммунодиффузии и соотношения иммунокомпетентных клеток с целью определения нежизнеспособности пульпы. Однако, данный способ диагностики не позволяет производить дифференцировку состояния пульпы на ранних стадиях воспаления и прогнозировать потенциал пульпы к сохранению жизнеспособности, что ограничивает его применение при диагностике обратимых форм пульпита.
Известен способ диагностики воспаления пульпы временных зубов путем определения активности ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) в десневой жидкости зубов [Пат. 2558985, Российская Федерация, МПК А61В 6/00. Способ диагностики воспаления пульпы временного зуба / И.Г. Островская, Т.П. Вавилова, Л.П. Кисельникова, Е.В. Холодкова; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова. - №2014126448; заявл. 30.06.2014; опубл. 09.07.2015, Бюл. №22. - 8 с.]. По результатам исследования десневой жидкости диагностируют воспаление пульпы временного зуба при соотношении ферментов ACT/АЛТ более 1,5. Данный способ является неинвазивным и обеспечивает объективную оценку состояния пульпы на разных стадиях воспаления. Однако его применение возможно только для дифференциальной диагностики состояния пульпы временных зубов у детей. К тому же регенераторная способность клеток пульпы временных зубов у детей в значительной степени выше, чем у взрослых.
Наиболее близким по методике сбора биологического материала для исследования и достигаемому результату является способ диагностики состояния пульпы зуба путем определения количественного содержания общего белка в десневой жидкости по интенсивности окрашивания хроматографической бумаги, а также определения индекса патологического состояния пульпы по 10 бальной шкале тонов синего цвета [Петросян, А.П. Пути оптимизации диагностики и лечения пульпита временных зубов с несформированными и сформированными корнями: дис. … канд. мед. наук: 14.01.14 / Петросян Анна Петросовна. - МГМСУ им. А.И. Евдокимова. - М., 2013]. Автор в своем диссертационном исследовании перед лечением временных зубов использовал фотоколориметрический метод определения общего белка в десневой жидкости зубов при наличии симптомов воспаления в тканях пульпы и периодонта. Степень окрашивания бумаги с десневой жидкостью определяли по 10-бальной шкале различных тонов синего цвета. Светло-голубой цвет окрашивания соответствует 3,1-5 баллам, что свидетельствует о небольших изменениях воспалительного характера, локализующихся в коронковой части пульпы; голубой цвет окрашивания соответствует 5,1-7,9 баллам, что характерно для необратимого прогрессирующего воспалительного процесса в пульпе, интенсивный голубой цвет окрашивания - 8-10 баллов соответствуют воспалительному процессу с некрозом тканей пульпы. Недостатком данного способа является то, что оценка различных оттенков синего цвета хроматографической бумаги при исследовании пульпы является достаточно субъективной, что объясняется варьирующими цветочувствительностью и цветовосприятием органов зрения у разных индивидуумов. Более того, результаты исследования могут быть искажены воздействием воспалительных элементов, образовавшихся при сопутствующем заболевании, например пародонтите. Кроме того, при данном методе диагностики производится только количественная оценка общего белка в десневой жидкости, что может искажать истинную картину состояния пульпы и активность воспалительного процесса, поскольку качественный анализ белковых фракций не предусмотрен.
Задачей изобретения является повышение точности диагностики состояния пульпы зубов при начальном пульпите и прогнозирование ее жизнеспособности в динамике лечения.
Техническим результатом заявленного изобретения является возможность объективной оценки состояния пульпы зубов путем регистрации активности ряда ферментов в десневой жидкости, а так же хорошая воспроизводимость результатов за счет высокой доступности диагностического материала, возможность проведения прижизненной неинвазивной диагностики состояния пульпы в любой клинической ситуации.
Технический результат достигается за счет изучения активности ферментов щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и их соотношения ЩФ/ЛДГ в десневой жидкости диагностируемого зуба спектрофотометрическим методом, по результатам которого определяют резервные возможности пульпы к сохранению ее жизнеспособности при повышении активности ЩФ в 1,5-2 раза и низкой активности ЛДГ и их соотношении ЩФ/ЛДГ более 2,0. Воспаление в тканях пульпы диагностируют как необратимое при соотношении ЩФ/ЛДГ менее 1,0.
При наличии воспалительного процесса в тканях пульпы ее жизнеспособность находится под угрозой, так как наблюдаются различные изменения физиологических процессов, в том числе закисление среды в результате деградации АТФ, обезвоживание, некроз и цитолиз, вызванные действием различных ферментов. Микроциркуляторные нарушения в гемодинамике пульпы и недостаток кислорода приводят к анаэробному метаболизму клетки, стимулируя активность окислительных процессов. Одним из достоверных способов оценки жизнеспособности клеток является изучение активности фермента лактатдегидрогеназы. Этот внутриклеточный белок является стабильным цитоплазматическим ферментом жизнеспособных клеток, который катализирует окисление L-лактата в пируват, что является основным этапом в производстве энергии. Повышенная активность фермента ЛДГ является сигналом нарушения стабильности клеточных мембран, вероятно, в результате окислительного повреждения. Было установлено, что активность ЛДГ повышается в условиях воспаления пульпы зубов и/или резорбтивных процессов, при которых наблюдается гибель клеточных структур в условиях гипоксии. В свою очередь, в условиях начальной фазы воспаления и достаточной кислородной обеспеченности тканей пульпы стимулируется процесс образования заместительного дентина, при котором повышается активность фермента щелочной фосфатазы. В пульпе наибольшая активность ЩФ наблюдается в субодонтобластическом слое (Lee Y.H., Kim G.E., 2013). Вероятно, это указывает на направленную дифференциацию клеток в одонтобласты, которые ответственны за образование дентина и секрецию белков внеклеточного матрикса. При сравнении активности ЩФ в здоровых и воспаленных тканях пульпы было выявлено, что в норме здоровые ткани пульпы имеют низкую активность ЩФ (Shiba Н., Nakanishi К., Rashid F., 2003). Тем не менее, была обнаружена диффузная активность ЩФ во внеклеточной строме при обратимом пульпите и локализованная активность ЩФ при необратимом пульпите (Spoto G., Fioroni М., 2015), что указывает на различия в активности данного фермента в различные фазы воспалительного процесса. Таким образом, выбор ферментов ЩФ и ЛДГ в качестве диагностического критерия жизнеспособности пульпы обусловлен их участием в реакциях окислительно-восстановительного цикла и процессов минерализации твердых тканей зуба: повышение активности ЛДГ характерно для тканей, находящихся в условиях гипоксии; активность ЩФ свидетельствует о защитной минерализации тканей с образованием дентинного барьера.
Изучение компонентов десневой жидкости дает возможность исследовать локальный статус пульпы зубов, поскольку ткани пульпы, контактируя с тканями периодонта посредством множества отверстий на поверхности корня зуба, образуют пульпо-периодонтальный комплекс. При развитии воспалительного процесса в тканях пульпы, белковые маркеры воспаления по общей системе кровоснабжения распространяются в кровеносные сосуды волокон периодонта. Десневая жидкость зуба является транссудатом периодонтальных капилляров, соответственно реактивные изменения в пульпе зуба будут проявляться изменением количественного и качественного состава десневой жидкости. Таким образом, изучение ряда ферментов десневой жидкости в качестве маркеров состояния пульпы зубов на разных стадиях воспалении является эффективным методом диагностики начального пульпита, который выполняется неинвазивным путем, что важно для профилактики осложнений и сохранения жизнеспособности пульпы.
Указанный способ осуществляется следующим образом. Перед забором диагностического материала необходимо тщательно очистить исследуемый зуб и окружающие его мягкие ткани от твердых и мягких зубных отложений с помощью щеточек и/или ультразвука и обильно промыть дистиллированной водой. Исследование должно быть выполнено до проведения местной анестезии и изоляции рабочего поля с помощью системы раббердам. Исследуемый зуб тщательно высушивают, изолируя от слюны и ротовой жидкости ватными тампонами. Стерильные бумажные адсорбирующие штифты конусовидной формы размером по ISO 20 вводят заостренным кончиком в десневой желобок и укладывают циркулярно в десневую борозду исследуемого зуба на 2 минуты для забора биологического материала (Фиг. 1). Затем адсорбирующие штифты, пропитанные десневой жидкостью, помещают в заранее подготовленную пробирку Эппендорфа, содержащую 0,5 мл стерильного физиологического раствора. Далее проводят элюирование компонентов десневой жидкости, а именно ферментов щелочной фосфатазы (ЩФ) и лактатдегидрогеназы и оценивают их активность спектрофотометрическим методом. По результатам исследования при повышении активности фермента ЩФ, низкой активности фермента ЛДГ и соотношении ЩФ/ЛДГ более 2,0 воспаление в пульпе постоянного зуба определяют как обратимое с положительными прогностическими показателями, что является показанием к применению пульпосохраняющих методов лечения. Воспаление в тканях пульпы диагностируют как необратимое при соотношении ЩФ/ЛДГ менее 1,0.
Для подтверждения подлинности наших рассуждений и предложенного способа было проведено исследование десневой жидкости у 60 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 35 лет, обратившихся в терапевтическое отделение стоматологической клиники (таблица 1).
Исследование проводилось на основании письменного добровольного информированного согласия. В ходе исследования был проведен сравнительный анализ полученных результатов активности ферментов щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы в элюатах десневой жидкости исследуемых зубов. Определение активности ферментов осуществляли методом спектрофотометрического анализа. Результаты проведенного исследования представлены в таблице 2.
Согласно данным, представленным в таблице 2, в ДЖ зубов при воспалении пульпы наблюдалась тенденция (р>0.001) к повышению активности ЩФ, в то время как при хроническом пульпите активность ЩФ снижалась, приближаясь к показателям, полученным из ДЖ интактных зубов (группа контроля). При этом, активность ЩФ при начальном пульпите была в 2 раза выше в сравнении с данными контрольной группы и в 1,5 раза выше показателей группы острого пульпита (р<0.001). В элюатах ДЖ интактных зубов и зубов с начальным пульпитом статистически значимых различий активности фермента ЛДГ не обнаружено (р>0.05). Однако, на уровне значимости 0.05 имеются статистически достоверные отличия показателей активности ЛДГ при начальном пульпите и остром пульпите, при этом активность фермента ЛДГ возрастает 2 раза при развитии острого воспаления в тканях пульпы.
Расчет коэффициента, полученного путем деления показателей активности ЩФ и ЛДГ, показал, что в элюатах ДЖ зубов при развитии острого и хронического воспаления соотношение ЩФ/ЛДГ достоверно снижалось (р<0.05) по сравнению с коэффициентом, рассчитанным для пульпы интактных зубов. При этом, коэффициент ЩФ/ЛДГ для пульпы интактных зубов составил 1,1-1,4. В свою очередь, значения коэффициента ЩФ/ЛДГ при начальном пульпите колебались в пределах от 2,1 до 2,6, что позволило оценить этот коэффициент в ДЖ зубов с начальным воспалением пульпы зубов выше 2,0 (Фиг. 2).
Таким образом, по результатам исследования в образцах десневой жидкости интактных зубов была выявлена низкая активность ферментов ЩФ (диапазон значений от 28,6 до 33,7 МЕ/л) и ЛДГ (диапазон значений от 20,3 до 29,5 МЕ/л), соотношение которых наблюдалось в среднем диапазоне 1,25±0,04. При начальной фазе воспаления пульпы зубов в образцах десневой жидкости была выявлена низкая активность ЛДГ и повышение активности ЩФ в 2 раза, а их соотношение, напротив, возросло до 2,34±0,05. В случае, если соотношение ЩФ/ЛДГ было определено менее 1,0, показатели десневой жидкости постоянных зубов достоверно (р<0.05) свидетельствовали о необратимости воспалительных изменений в пульпе исследуемых зубов и развитии острых и хронических форм пульпита.
С целью подтверждения полученных результатов исследования, были дополнительно изучены образцы крови пульпы исследуемых зубов в процессе лечения. В группе пациентов, которым было запланировано удаление зуба по ортодонтическим показаниям, перед его удалением вскрывали полость зуба и производили забор крови пульпы. В группе пациентов с диагнозом К04.00 Начальный пульпит при вскрытии полости зуба в процессе лечения был произведен забор крови пульпы, а в группе пациентов с диагнозом К04.01 Острый пульпит, К04.02 Гнойный пульпит и К04.03 Хронический пульпит забор крови пульпы проводили на этапе экстирпации пульпы. В последующем образцы исследовали спектрофотометрическим методом. Во всех клинических случаях была определена прямая корреляционная зависимость между соотношением ферментов ЩФ/ЛДГ в образцах десневой жидкости и образцах крови пульпы, что свидетельствует о целесообразности использования спектрального анализа десневой жидкости в качестве диагностического материала для определения достоверных критериев проводимого способа диагностики и прогноза лечения.
Краткое описание чертежей и таблиц
На Фиг. 1 представлена клиническая фотография забора образцов десневой жидкости зуба для исследования.
На Фиг. 2 представлена диаграмма, отражающая показатели коэффициента ЩФ/ЛДГ в норме и при болезнях пульпы зубов.
В таблице 1 представлено распределение пациентов в контрольную и экспериментальные группы в соответствии с поставленным клиническим диагнозом.
В таблице 2 представлены показатели активности ферментов в десневой жидкости зубов в норме и при воспалении (M±m [min-max]) по данным спектрофотометрического исследования.
Клинический пример №1
Пациентка З., 1990 года рождения, обратилась с жалобами на боль в области зуба 37 при употреблении холодных напитков. По данным осмотра была выявлена глубокая кариозная полость в 37 зубе, заполненная размягченным дентином. При проведении холодовой пробы болевая реакция продолжалась в течение 10 секунд после устранения раздражителя. Показатели ЭОД были снижены до 10 мкА. На прицельной внутриротовой рентгенограмме 37 зуба был выявлен глубокий очаг кариозного поражения дентина с риском вскрытия полости зуба в процессе препарирования, периапикальные изменения отсутствовали. Был поставлен диагноз К04.00 Начальный пульпит 37 зуба. Зуб 37 очищали от мягкого зубного налета с помощью пасты и щеточек, затем проводили забор десневой жидкости исследуемого зуба по вышеописанной методике. В процессе лечения зуба методом прямого покрытия пульпы был выполнен забор образца крови пульпы зуба 37 в качестве контроля проводимого исследования. Определяли активность ферментов ЩФ и ЛДГ в элюате десневой жидкости, которая достигала 67,34 МЕ/л и 26,55 МЕ/л соответственно, соотношение ЩФ/ЛДГ было равно 2,53. В образце крови пульпы зуба 37 активность ЩФ была 113 МЕ/л и ЛДГ 39,6 МЕ/л, а соотношение ЩФ/ЛДГ было равно 2,85.
Клинический пример №2
Пациент Д., 1998 года рождения, обратился в стоматологическую клинику с острой болью. Пациент жаловался на ночную, острую боль в области зуба 26 в течение последних суток. По данным осмотра была выявлена глубокая кариозная полость в 26 зубе, заполненная размягченным дентином. При проведении холодовой пробы болевая реакция продолжалась в течение более 1 минуты после устранения раздражителя. Показатели ЭОД были снижены до 35 мкА. На прицельной внутриротовой рентгенограмме 26 зуба была выявлена глубокая кариозная полость, периапикальные изменения отсутствовали. Был поставлен диагноз К04.01 Острый пульпит 26 зуба. Зуб 26 очищали от мягкого зубного налета с помощью пасты и щеточек, затем проводили забор десневой жидкости исследуемого зуба по вышеописанной методике. В процессе лечения зуба методом витальной экстирпации был выполнен забор образца крови пульпы зуба 26 в качестве контроля проводимого исследования. Определяли активность ферментов ЩФ и ЛДГ в элюате десневой жидкости, которая достигала 42,14 МЕ/л и 68,5 МЕ/л соответственно, соотношение ЩФ/ЛДГ было равно 0,61. В образце крови пульпы зуба 26 наблюдалась активность ферментов ЩФ и ЛДГ на уровне 78,76 МЕ/л и 81,98 МЕ/л соответственно, а соотношение ЩФ/ЛДГ было равно 0,96.