Новая методика перитонеовенозного шунтирования у пациентов с резистентным асцитом

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

33

ческие аспекты, диагностика и лечение. - Молодечно, 2001.

- 265 с.

3. Гельфанд Б.Р. Инфузионно-трансфузионная терапия в клинической медицине. Руководство для врачей. - М, МИА, 2009.

- 257 с.

4. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.Е., Утекшев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии. - Москва, Медэкспресс, 2005. - С.10-14.

5. Луфт В.М. Современные возможности нутриционной поддержки больных в интенсивной медицине//Вестн. ан. и реан.

- 2010 - том 7, № 5. - С. 42-51.

6. Плоткин Л.А., Подкорытов И.Л., Габбасова Л.А. и др. Абдоминальный сепсис /Под ред. профессора Бордуновского В.Н. -Челябинск, 2001. - 127 с.

7. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е.. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. - Москва, Медицина, 1991. - 240 с.

8. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критическом состоя-

нии /Москва. - ООО «Изд.дом «М-Вести», 2002. - С.226-234.

9. Brandstrup B, Tonnesen H, Beir - Horgersen R. The Danish Study Group on Perioperative Fluid Therapy. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative regiments: a randomized control trial. Ann Surgery. 2003; 238:641-648.

10. Kajdacsy- Balla Amaral A.C., Andrade F.M., Moreno R, et al. // Use of the sequential organ failure assessment score as a seventy score//Intensive Care Med. - 2005. - № 31 - р. 243 - 249.

11. Reitam A., Parm P., Kitus R, et al. Gastrointestinal Failure score in critically ill patients: a prospective observational study// Crit. Care. -2008. - № 12. - p. 90.

12. Reitam A., Parm P., Kitus R, et al. Correction: Gastrointestinal Failure score in critically ill patients: a prospective observational study// Crit. Care. - 2008. - № 12. - p. 435.

13. МальцеваЛ.А, Мосинцев Н.Ф., Аникеева Л.Ф. и др. Шкала оценки гастроинтестинальной недостаточности у пациентов с критическим состоянием //Вестник инт. тер. - 2010. - №1.

- С. 18-20.

Новая методика перитонеовенозного шунтирования у пациентов с резистентным асцитом

Антикеев А.М., Телеуов М.К., Жумадилов Ж.Ш., Бекбосынов А.Ж., Жусупов С.М. ГМУ г.Семей, МЗ РК, Центр наук о жизни «Назарбаев Университета»

Введение

В настоящее время неоспоримым является факт отрицательного влияния повторных парацентезов при асцитах у пациентов с циррозом печени [1]. В то же время доказаны преимущества возврата асцитической жидкости в виде качественного и количественного восполнение крови и снижения проявлений абдоминального компрессионного синдрома [2]. Известны следующие способы возврата асцитической жидкости: перитонеоюгулярное шунтирование (ПВШ) по Ле Вину и использование имплантируемой перитонеальной порт-системы «ОеНБйе» [3,4,5,6.7,8]. Данные вмешательства предполагают использование специальных расходных материалов, дробности работы.

Целью исследования

явилось использование шунта из аутоткани для оперативного лечения диуретикорезистентного асцита.

Материалы и методы

Показанием к оперативному лечению по разработанной нами методике были пациенты с циррозом печени (класс В, С). Проводилось обязательное исследование пунктата из брюшной полости на содержание белка и инфицирование, УЗДГ вен нижних конечностей на предмет сохранности клапанного аппарата. Суть ПВШ по собственной методике (№ 033289 РК от 29.10.10г) заключается в том, что в качестве шунта используется аутове-на с сохранным клапанным аппаратом. Оперативная техника включает следующие этапы:

1. Под интубационным наркозом проводится выделение большой подкожной вены от уровня коленного сустава до остиального клапана открытым способом. Боковые ветви вены перевязываются и пересекаются.

2. Выделенная большая подкожная вена с сохраненным клапанным аппаратом пересекается на уровне н/3 бедра, гидравлически раздувается при помощи иглы Де Бейки до уровня остиального клапана.

3. На уровне пупка, несколько латеральнее и ниже проводится разрез всех слоев брюшной стенки до париетальной брюшины.

4. Вена разворачивается медиально и вверх, укладывается в сформировном туннеле в подкожной клетчатке до разреза в области пупка.

5. Вена сшивается с небольшим отверстием (0,3-0,4 см) в брюшине проленом №6 после предварительного удаления У объема жидкости.

Бугiнгi уацытта бауыр тiнiн тYрлi тэслдермен цалпына келтiрудih^ улкен гылыми тэжiрибесi жиналган. Дегенмен, квп жагдайларда узац шештуд1' талап ететiн бастапкы келелi мэселе асцид болып табылады. Асциттiк суйыцтыцты тамыр взенге цайтаратын амалдар бар. Авторлармен бер^гмен жэне царапайымдылыгымен ерекшеленет1'н жеке эдстеме усынылады.

Nowadays, a big experience of recovering treatment of the liver tissue has been held in various ways. But, in most cases, the main problem lies in ascites, which requires long-term solutions. Authors of the work suggest a new methodology, differentiating by its reliability and easiness of realization.

Всего оперировано 7 пациентов.

Результаты

После операции у пациентов нормализуется аппетит, сон, самочувствие, до нормальных размеров уменьшается живот. Среднее время работы шунтов составило от 3 до 4 мес. Это время было использовано для интенсивного лечения цирротически измененной печени, что само по себе уменьшало проявление портальной гипертензии.

Обсуждение

Использование для шунтирования области пупка предполагает постоянное наличие остаточной асцитической жидкости в брюшной полости, что решает проблему объемных перегрузок правых отделов сердца. Небольшое давление в брюшной полости, клапанный аппарат аутовены, отрицательный градиент в сосудистом русле связанный с работой сердца и диафрагмы обеспечивают однонаправленный ток асцитической жидкости без заброса крови в брюшную полость. После операции не наблюдалось и случаев спровоцированного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Длительность работы шунтов связана с прецизионностью техники операции, ограничивающих развитие спаечных процессов в зоне анастомоза брюшины и вены, что предполагает большее количество наблюдений.

Пример: Пациент С., 1950 г.р. В январе 2011 года было проведено ПВШ по описанной методике. Страдает циррозом печени 2 года, многократно лечился в терапевтических отделениях города, резистентен к мочегонной терапии. Состояние

34

Вестник хирургии Казахстана №4, 2011

тяжелое, живот больших размеров, выраженные отеки на ногах, одышка, признаки сердечной недостаточности (компартмент синдром). Оперирован. В настоящее время печень остается измененной, края круглые, поверхность неровная, гистологически цирроз печени. В брюшной полости жидкости нет. Сохраняется увеличенная в диаметре реканализированная пупочная вена. Шунт определяется в виде опустевшей вены. Возможно в последующем с рецидивом асцита наступит реканализация и функциональная активность шунта.

Заключение

Операция перитонеовенозного шунтирования по предложенной нами методике является обоснованным вмешательством у пациентов с декомпенсированной формой портальной ги-пертензии, доступным для выполнения в обычных клиниках, улучшает функциональное состояние печени, дает время для активизации процессов регенерации печени одним из тех или иных имеющихся способов.

Список литературы

1. Андреев Г.Н., Апсатаров Э.А., Ибадильдин А.С. Диагностика и лечение осложнений портальной гипертензии. Алматы. -1994. с.320.

2. Кирковский В.В., Третьяк С.И., Позняк А.П. Белоксберегающие

методы в комплексном лечении больных с диуретикорези-стентным асцитом цирротического генезе. /Материалы 13 международной конференции хирургов гепатологов стран СНГ/Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т11.- №3-С.163. Алматы, сентябрь 2006.

Гепатобилиарная хирургия: Руководство для врачей /Под редакцией проф. Н.А. Майстренко, проф. А.И. Нечая. - СПб.: Специальная Литература, 1999. - 268 с.: ил. Абдурахманов Б.А., Ганцев Ш.Х, Кулакеев О.К. Возможности перитонеальных порт-систем в лечении диуретикорези-стентного асцита у больных циррозом печени. /Хирургия. -2010. - №4. - С. 30-33.

M. Aspesi et all. The abdominal Compartment syndrome. Clinikal reverence. /Minterva Anestiol. - 2002. - Vol.68. - no 4. - P. 138-146. Diebel L.N. et all. Effect of increased intra-abdominal pressure on hepatic arterial, portal venous, and hepatic microcirculatory blood flow./ J Trauma. - 2002. - Vol. 52. - no1. - P. 852-855. Абдурахманова Б.А., Сексенбаева Д.С., Ибадильдина А.С., Абдулова А.Р. Перитеновенозное шунтирование в лечении резистентного асцита у больных циррозом печени. / Материалы 13 международной конференции хирургов гепатологов стран СНГ/Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т11.- №3-С.157. Алматы, сентябрь 2006.

Абдурахманов Б.А., Ганцев Ш.Х, Кулакеев О.К. Возможности перитонеальных порт-систем в лечении диуретикорези-стентного асцита у больных циррозом печени. /Хирургия. -2010. - № 4. - С.30-33.

Двухсторонний разрыв диафрагмы с множественным переломом ребер. Разрыв брыжейки толстой кишки. Случай из практики

Байбеков Е.Ш.

ГККП «Бурабайская ЦРБ», Акмолинская область, г. Щучинск

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорожных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы в этих случаях обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90-95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы. Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутригрудного давления наступает перемещение в плевральную полость желудка, тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органов может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя какой-либо промежуток времени. Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев сочетаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.

По данным И.В. Ермолова, к.м.н., НИИСП им. Н.В. Склифосовского, М.М. Абакумов, профессор, НИИСП им. Н.В.Склифосовского в последние годы возрастает число пострадавших с повреждениями диафрагмы при закрытой травме.

Разрывы диафрагмы по данным литературы встречаются от 0,5% до 5% всех наблюдений сочетанной травмы.

За период с 1980 по 2005 гг в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского наблюдали 125 пострадавших в возрасте от 16 до 71 года с разрывами диафрагмы.

Разрывы диафрагмы были слева - у 98 (из них в 2 случаях множественные) , справа - у 23 и с обеих сторон - у 4 пострадавших, причем у одного из них разрыв с одной половины диафрагмы через пищеводное отверстие переходил на вторую половину

На первом месте среди причин повреждений диафрагмы

автотравмы - 108 наблюдений (86,4 %), из них в 2 случаях диафрагма была повреждена сломанным ребром, затем падение с высоты- 9 наблюдений (7,2 %), 5 пациентов были придавлены плитой (4%), 2 пострадавших избиты (1,6%), 1 пациент пострадал от взрывной волны при взрыве газового баллона ( 0,8%).

У большинства пострадавших была тяжелая сочетанная травма (выявлены повреждения трех-пяти анатомических областей). Преобладала закрытая травма груди и живота.

Так, показанием к экстренной операции у 59 пострадавшего была клиническая картина внутрибрюшного или внутриплев-рального кровотечения, причем в 5 наблюдениях при первичной операции диагноз разрыва диафрагмы не был установлен, что потребовало повторных вмешательств.

По-прежнему ведущая роль в диагностике разрывов диафрагмы принадлежит рентгенологическому методу, однако в последнее время он все чаще сочетается с ультразвуковым методом (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографией, торакоскопией.

Общая летальность составила 40,8 % (умер 51 пострадавший из 125 ).В большинстве наблюдений летальный исход был связан с тяжелой сочетанной травмой, а не с разрывом диафрагмы.

По данным А. И. Гузеева (1997 г) одномоментный разрыв обоих куполов диафрагмы при тупой травме встречаются исключительно редко. В нашем случае повреждения диафрагмы сочеталось с переломами ребер, разрывом брыжейки толстого кишечника, осложненного внутрибрюшным кровотечением.

Больной А.Р. 38 лет, доставлен в приёмный покой нашей больницы бригадой скорой медицинской помощи 27.08.2007 г. через час с места дорожно-транпортного происшествия. При ДТП произошло лобовое столкновение автомобиля с бетонной стеной при плохой видимости. При этом, со слов больного, был сильный удар грудной клетки об руль автомобиля.