СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВОГО СТЕНОЗА ГОЛОСОВОГО ОТДЕЛА ГОРТАНИ
METHOD FOR TREATING CICATRICIAL STENOSIS OF THE PHARYNX OF LARYNX

Область техники
Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, может быть использовано в комплексном лечении рубцового стеноза среднего отдела гортани в виде мембраны.
Уровень техники
Известен способ лечения мембран гортани с помощью эндопротеза в форме трубки, включающий эндоларингеальное иссечение мембраны, формирование доступа для установки эндопротеза и установку эндопротеза путем введения его в просвет гортани с последующей фиксацией. При этом, в способе в ходе формирования доступа для установки эндопротеза на передней поверхности шеи по средней линии производят два вкола толстыми пункционными иглами через щитоподъязычную мембрану и через перстнещитовидную мембрану. Способ-аналог реализуют с помощью эндопротеза, выполненного в виде полиэтиленовой или силиконовой трубки. Установку эндопротеза осуществляют следующим образом. Один конец длинной нити вводят в просвет гортани через нижнюю иглу, трубочку надевают на нить и конец нити выводят наружу через верхнюю иглу. Натягивая концы нити, трубочку вводят в просвет гортани и устанавливают в области передней комиссуры. Концы нити фиксируют на передней поверхности шеи. Рану сохраняют открытой в течение 6-8 недель до полной эпителизации. (Oeken F-W., Krisch A. Plastische Chirurgie in der Otorhinolaringologie. - Leipzig: Johann Ambrosius Barth, 1978. - p. 150-151).
После операции, как правило, начинается процесс разрастания грануляционной ткани в области передней комиссуры гортани (особенно выраженный у детей), интенсивность которого в ряде случаев (особенно часто у детей) оказывается достаточной, чтобы вызвать нарушение равновесного состояния в системе упругих взаимодействий, призванных обеспечивать стабильное пространственное расположение используемого в способе эндопротеза в области передней комиссуры в течение времени, необходимого и достаточного для завершения процесса эпителизации раневых поверхностей голосовых складок. В результате указанного нарушения происходит смещение эндопротеза в просвете гортани по направлению к задним отделам и, тем самым, преждевременно устраняется экзогенный фактор, препятствующий соприкосновению раневых поверхностей голосовых складок, со всеми описанными выше последствиями (вплоть до рецидива стеноза). С другой стороны, подобное смещение эндопротеза может вызвать нарушения дыхания у пациента (ларингоспазм, шумное дыхание, стеноз гортани), которые могут потребовать неотложного (преждевременного) удаления разобщающего экзогенного фактора, что, в свою очередь, приведет к рецидиву заболевания. Таким образом, отсутствие учета совокупности причинно-значимых параметров гортанных структур и патологических образований каждого конкретного пациента, а также отсутствие учета динамических характеристик физиологических и патологических процессов в зоне оперативного вмешательства не позволяет создать преимущественные условия для протекания физиологического процесса эпителизации раневых поверхностей голосовых складок, что обусловливает относительно высокую вероятность рецидива заболевания. Кроме того, возможно инфицирование слизистых оболочек, мягких тканей и щитовидного хряща, обусловленное присутствием инородного тела, что может привести к развитию воспалительного процесса по краям голосовых складок с последующим рубцеванием и/или перихондрита и, как следствие, к рецидиву мембраны, стенозу гортани. Быстрое смещение эндопротеза в результате разрастания грануляций (как было описано выше) может также способствовать прорезыванию фиксирующих нитей, выведенных наружу, что дополнительно повышает риск инфицирования и увеличивает травматичность рассматриваемых аналогов. Отсутствует индивидуальный подбор параметров эндопротезов (в каждом конкретном случае), оказывающих (в той или иной мере) влияние на степень перекрывания просвета гортани, что может привести к затруднению дыхания у пациентов, особенно у детей младшего и грудного возраста.
Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является способ лечения мембран гортани с помощью эндопротеза в виде трубки, включающий формирование доступа для установки эндопротеза, установку эндопротеза путем его введения в просвет гортани с последующей фиксацией, удаление эндопротеза после эпителизации раневой поверхности и эндоларингеальное иссечение оставшейся части мембраны (до участка эпителизации) (Авторское свидетельство СССР N 1595477, А61В 17/00, 1990, Бюл. N 36). Способ осуществляют с помощью эндопротеза, выполненного в виде тефлоновой трубки с расширением верхнего конца в виде шляпки. В ходе реализации известного способа формирование доступа для установки эндопротеза осуществляют путем перфорации, мембрану (при прямой ларингоскопии) непосредственно у передней комиссуры диаметром соответственно диаметру эндопротеза (3,0-3,5 мм). В образованное отверстие вводят трубку соответствующего диаметра. Фиксацию эндопротеза производят шелковой нитью на передней поверхности шеи посредством прошивания специальной иглой над верхним краем щитовидного хряща. Удаление эндопротеза осуществляют через 1-1,5 месяца.
Недостатки указанного способа состоят в следующем. Согласно методике способа-прототипа, искусственное (осуществляемое с помощью экзогенного фактора) разобщение раневых поверхностей голосовых складок до полной их эпителизации предусмотрено только на ограниченном участке патологически измененной зоны - в месте расположения трубки (эпителизация краев отверстия). В случаях, когда патологически измененная зона представлена толстой мембраной из грубой соединительной ткани, упругие силы сжатия, возникающие после иссечения подобной мембраны, могут обусловить соприкосновение раневых поверхностей. В то же время известно, что в результате соприкосновения лишенных эпителия свободных краев голосовых складок друг с другом, как правило, вновь образуется рубцовая мембрана, нередко более массивная, чем до операции. Кроме того, соответствие (равенство) диаметров сформированного отверстия и эндопротеза обуславливает плотное соприкосновение трубки с рубцовыми тканями мембраны в области передней комиссуры. В этих условиях трубка, смещаясь при каждом акте глотания, будет оказывать постоянное раздражающее воздействие на окружающие ткани, вызывая перифокальное воспаление, что в значительной степени затруднит эпителизацию и при сроке удаления эндопротеза, составляющем 1-1,5 месяца, приведет к рецидиву заболевания. Таким образом, ограничение воздействия экзогенного фактора только частью патологически измененной зоны, а также физиологическая неадекватность параметров эндопротеза и условий формирования доступа для его установки, не позволяют учитывать динамические характеристики физиологических и патологических процессов, конкурентно протекающих в патологически измененной зоне при оперативном вмешательстве (и, в первую очередь, процессов эпителизации раневых поверхностей, образования соединительной рубцовой ткани), что обуславливает относительно высокую вероятность рецидива заболевания. Кроме того, при использовании указанных способа и эндопротеза возможно инфицирование слизистых оболочек, мягких тканей и щитовидного хряща через выведенную наружу нить, что может вызвать развитие воспалительного процесса по краям отверстия с последующим рубцеванием, развитие перихондрита и, как следствие, рецидив мембраны, рубцовый стеноз гортани. И, наконец, применение способа и эндопротеза - аналогов затруднительно у детей младшего возраста и невозможно у детей грудного возраста, т.к. в связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями установка указанного эндопротеза с жестко фиксированными, общими для всех случаев размерами может привести к практически полному перекрыванию просвета гортани, что вызовет резкое затруднение дыхания у ребенка.
Задачей изобретения является совершенствование технологии оперативного лечения рубцового стеноза гортани за счет выполнения рассечения рубцовой ткани с сокращением раневой поверхности, создания индивидуального эндопротеза по параметрам каждого пациента, с конструкцией эндопротеза, обеспечивающей профилактику инфицирования раневой поверхности в течение длительного времени.
2
Для решения поставленной задачи мы предлагаем способ лечения рубцового стеноза среднего отдела гортани, включающий введение эндопротеза в форме трубки, фиксацию эндопротеза нитью к передней поверхности шеи, при котором под наркозом проводят прямую опорную ларингоскопию в процессе которой в просвет ларингоскопа выводят участок рубцового стеноза, при помощи жесткого эндоскопа диаметром 4 мм и углом обзора 0 и 70 градусов определяют протяженность стеноза, измеряя его путем регистрации глубины введения эндоскопа от начала стеноза до его окончания по меткам на эндоскопе, с ценой деления 1 мм, на основании полученных данных готовят эндопротез индивидуально для каждого пациента, длина эндопротеза на 4 мм больше протяженности стеноза, эндопротез состоит из полой силиконовой трубки диаметром 5 мм, обернутой снаружи свиным ксеноперикардом, обработанным хлоргексидином путем ионно-ковалентной иммобилизации хлоргексидина, ксеноперикард фиксируют к силиконовой трубке при помощи швов леской с укрытием торцов, с завязыванием узлов на внутренней поверхности силиконовой трубки, при помощи CO-лазера в режиме «суперпульс» мощностью 3 Вт под контролем микроскопа, совмещенного с лазером при помощи микроманипулятора, проводят иссечение рубцовой ткани и формируют просвет гортани, высвобождая голосовые связки, при этом на передней стенке гортани между правой и левой голосовыми связками выкраивают лоскут, покрытый неизмененным эпителием, обращенный основанием к передней поверхности гортани, шириной 4 мм, подслизистые ткани лоскута и краев голосовых связок вапоризируют, оставляя верхний и нижний слои эпителия размерами, достаточными для закрытия раневой поверхности, указанными слоями закрывают края раневых поверхностей, затем с помощью иглы через просвет гортани выводят на переднюю поверхность шеи первый конец шелковой лигатуры на 3 мм ниже стеноза точно по средней линии, на лигатуру с внутренней стороны гортани одевают сформированный заранее эндопротез, второй конец лигатуры выводят на переднюю поверхность шеи также по средней линии выше стеноза на 3 мм, далее эндопротез вводят при помощи микрощипцов до уровня выхода второго конца лигатуры и плотно фиксируют на коже шеи путем завязывания концов лигатуры, при этом под шов подкладывают марлевую турунду, свернутую в валик, назначают системную медикаментозную терапию, по истечении 2 недель под наркозом или местной аппликационной анестезией при помощи гортанного зажима эндопротез захватывают, удаляют шов, расположенный снаружи на поверхности шеи, и проводят удаление эндопротеза.
Дополнительно способ включает проведение послеоперационной антибактериальной терапии, ингаляций с глюкокортикостероидами, муколитиками, нанесение на марлевую турунду в области шва водного раствора хлоргексидина 0,02% 2 раза в день в течение 1 недели.
Техническими результатами изобретения являются:
- проведение прямой опорной ларингоскопии при помощи жесткого эндоскопа обеспечивает точное измерение протяженности стеноза, что позволяет изготовить эндопротез индивидуально для каждого пациента, это обеспечивает максимальный эффект разобщения раневых поверхностей, фиксации лоскутов с минимальными функциональными нарушениями на период установки эндопротеза.
- длина эндопротеза на 4 мм больше протяженности стеноза, что создает возможность его прилегания в этой зоне на 2 мм выше и на 2 мм ниже, разобщая раневые поверхности на всем протяжении.
- эндопротез состоит из полой силиконовой трубки диаметром 5 мм, обернутой снаружи свиным ксеноперикардом, который обеспечивает максимальную биоинертность.
- свиной ксеноперикард обработан раствором хлоргексидина, что реализовано путем ионно-ковалентной иммобилизации хлоргексидина (методика указанной обработки описана в патенте RU 2196424), чрезвычайно активного в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, и позволяет создать депо препарата, препятствующего развитию раневой инфекции на период установки эндопротеза.
- использование углекислого лазера в режиме «суперпульс» мощностью 3 Вт под контролем микроскопа обеспечивает возможность более точной работы, учитывая небольшую глубину проникновения, при этом создается возможность максимального сохранения эпителиального слоя на поверхности рубца.
- проведение рассечения тканей стеноза с высвобождением голосовых связок и оставлением лоскута между ними на передней поверхности гортани и последующее истончение подслизистых слоев, прилежащих к раневым поверхностям, с последующей фиксацией оставшихся эпителиальных слоев позволяет одновременно укрыть раневую поверхность и максимально сократить дефект слизистой оболочки.
- фиксация эндопротеза с помощью заявленного способа препятствует его смещению и обеспечивает его равномерное давление на раневую поверхность. Установленный эндопротез обеспечивает профилактику процесса рестенозирования в области комиссуры не только за счет механического препятствия росту рубца в этой зоне, но и за счет фиксации эпителиальных слоев, укрывающих раневую поверхность в заданном положении. При этом под шов с наружной поверхности шеи подкладывают марлевую турунду, свернутую в валик, для профилактики пролежня и инфицирования.
- проведение предлагаемой системной медикаментозной терапии: антибактериальной, ингаляций с глюкокортикостероидами, муколитиков, нанесение на марлевую турунду в области шва водного раствора хлоргексидина 0,02% обеспечивает профилактику инфицирования и создает наиболее благоприятную среду для протекания раневого процесса и уменьшения риска формирования грануляционной и избыточной рубцовой ткани.
Таким образом, применение способа позволяет сократить вероятность развития осложнений, связанных с установкой эндопротеза, его локализация, диаметр и метод фиксации не препятствуют дыхательной и разделительной функциям гортани, не задействуют каркас гортани и минимально травмируют ткани, также применение способа позволяет снизить вероятность рецидива образования рубцов, сократить сроки установки эндопротеза с 1-1,5 месяцев до двух недель.
Способ поясняется следующими фигурами.
Фиг. 1. Измерение протяженности стеноза
Фиг. 2, 3, 4. Этапы изготовления эндопротеза
Фиг. 5. Эндоскопическая картина рубцового стеноза среднего отдела гортани
2
Фиг. 6 Рассечение участка стеноза CO-лазером
Фиг. 7. Формирование лоскутов, покрытых неизмененным эпителием
2
Фиг. 8. Истончение краев связок и лоскута при помощи вапоризации подслизистой ткани CO-лазером.
Фиг. 9. Установка эндопротеза
Фиг. 10. Эндоскопическая картина фиксации эндопротеза в зоне стеноза
Фиг. 11. Вид шва на шее, фиксирующего эндопротез.
Фиг 12. Вид шеи после удаления лигатуры через 14 дней.
Фиг. 13. Эндоскопическая картина гортани через 6 месяцев после удаления эндопротеза.
Способ осуществляется следующим образом.
Под тотальной внутривенной анестезией и миорелаксацией проводят прямую опорную ларингоскопию, в просвет ларингоскопа выводят участок рубцового стеноза, при помощи жесткого эндоскопа измеряют протяженность стеноза путем регистрации глубины введения эндоскопа диаметром 4 мм и углом обзора 0 и 70 градусов определяют протяженность стеноза, измеряя его путем регистрации глубины введения эндоскопа от начала стеноза до его окончания по меткам на эндоскопе, с ценой деления 1 мм (фиг. 1). На основании полученных данных готовят эндопротез длиной на 4 мм больше протяженности стеноза.
Эндопротез состоит из полой силиконовой трубки диаметром 4 мм, обернутой снаружи свиным ксеноперикардом, насыщенным хлоргексидином, что реализовано путем ионно-ковалентной иммобилизации хлоргексидина, чрезвычайно активного в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, ксеноперикард фиксируют к силиконовой трубке при помощи швов леской с укрытием торцов, с завязыванием узлов на внутренней поверхности силиконовой трубки (фиг. 2, 3, 4).
Лоскут свиного ксеноперикарда для обертывания силиконовой трубки выкраивают длиной на 2 мм больше протяженности стеноза, шириной 4 мм, насыщенный водным раствором хлоргексидина, что реализовано путем ионно-ковалентной иммобилизации хлоргексидина, чрезвычайно активного в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
2
2
При помощи CO-лазера в режиме «суперпульс» мощностью 3 Вт под контролем микроскопа, совмещенного с лазером при помощи микроманипулятора, в области голосовых связок проводят иссечение рубцовой ткани и формируют нормальный просвет гортани, высвобождая голосовые связки (фиг. 5), при этом на передней стенке гортани между правой и левой голосовыми связками формируют лоскут, покрытый неизмененным эпителием, обращенный основанием к передней поверхности гортани, шириной 4 мм (фиг. 7). Затем при помощи CO-лазера подслизистые ткани лоскута и краев голосовых связок вапоризируют, оставляя верхний и нижний слои эпителия размерами, достаточными для закрытия раневой поверхности (фиг. 8). Указанными слоями закрывают края раневых поверхностей.
Затем при помощи иглы Лихтенберга через просвет гортани выводят на переднюю поверхность шеи первый конец шелковой лигатуры на 3 мм ниже стеноза точно по средней линии, на лигатуру с внутренней стороны гортани одевают сформированный заранее эндопротез, второй конец лигатуры выводят на переднюю поверхность шеи также по средней линии выше стеноза на 3 мм, далее эндопротез вводят при помощи микрощипцов до уровня выхода второго конца лигатуры и плотно фиксируют на коже шеи путем завязывания концов лигатуры, при этом под шов подкладывают марлевую турунду, свернутую в валик (фиг. 9, 10, 11, 12). Назначают системную медикаментозную терапию. По истечении 2 недель под наркозом или местной аппликационной анестезией при помощи гортанного зажима эндопротез захватывают, удаляют шов, расположенный снаружи на поверхности шеи и проводят удаление эндопротеза. В последующем проводят ингаляции глюкокортикостероидами, антибактериальную терапию, муколитики, нанесение на марлевую турунду в области шва водного раствора хлоргексидина 0,02% 2 раза в день в течение 1 недели.
Осуществление изобретения
2
Пример. Пациент К. 20 лет. В анамнезе проведено 38 оперативных эндоларингеальных вмешательств по поводу рецидивирующего папилломатоза гортани. Трехкратно проводилось иссечение рубцовой мембраны гортани эндоларингеально с рецидивом и прогрессированием стеноза в сроки до 3 месяцев. На момент поступления рубцовая мембрана закрывает  дыхательной щели, протяженность 8 мм. Под тотальной внутривенной анестезией проведена опорная ларингоскопия, при помощи жесткого эндоскопа диаметром 4 мм и углом обзора 0 и -70 градусов определена протяженность стеноза, путем измерения его путем регистрации глубины введения эндоскопа от начала стеноза до его окончания по меткам на эндоскопе, с ценой деления 1 мм, протяженность равна 8 мм. На основании полученных данных изготовлен эндопротез на 2 мм больше протяженности стеноза, состоит из полой силиконовой трубки диаметром 4 мм, обернутой снаружи свиным ксеноперикардом, насыщенным водным раствором хлоргексидина, ксеноперикард фиксирован к силиконовой трубке при помощи швов леской с укрытием торцов, с завязыванием узлов на внутренней поверхности силиконовой трубки, при помощи CO-лазера в режиме «суперпульс» мощностью 3 Вт под контролем микроскопа, совмещенного с лазером при помощи микроманипулятора, проведено иссечение рубцовой ткани и сформирован нормальный просвет гортани, высвобождены голосовые связки, при этом на передней стенке гортани между правой и левой голосовыми связками сформировали лоскут, покрытый неизмененным эпителием, обращенный основанием к передней поверхности гортани шириной 4 мм, подслизистые ткани вапоризиризированы при установлении мощности 8 Вт, оставлены верхний и нижний слои эпителия, которыми закрыты раневые поверхности на передней стенке гортани и на краях голосовых связок, затем при помощи иглы Лихтенберга через просвет гортани выведен на переднюю поверхность шеи первый конец шелковой лигатуры на 3 мм ниже стеноза точно по средней линии, на лигатуру одет сформированный эндопротез, второй конец лигатуры выведен на переднюю поверхность шеи также по средней линии выше стеноза на 3 мм, далее эндопротез введен при помощи микрощипцов до уровня выхода второго конца лигатуры и плотно фиксирован на коже шеи путем завязывания концов лигатуры, при этом под шов подложена марлевая турунду, свернутая в валик, назначен цефтриаксон 2,0 в/в 1 раз в день 7 дней, ингаляции с гидрокортизоном ежедневно 7 дней, на марлевую турунду наносился 0,02% раствор водного хлоргексидина 2 раза в день. Через 2 недели под местной аппликационной анестезией 10% лидокаином спреем при помощи гортанного зажима эндопротез захватывают, удаляют шов, расположенный снаружи на поверхности шеи и проводят удаление эндопротеза. При ларингоскопии отмечена хорошая фиксация лоскута. Просвет сохранен. Динамическое наблюдение в течение 3 лет позволило отметить сохранение просвета в прежнем объеме, и хороший функциональный результат (фиг 13).
Заявленным способом было пролечено 8 пациентов. При этом рецидивов не наблюдалось, эндопротез в процессе использования не смещался, сроки установки эндопротеза составляли 1,5-2 недели.