СПОСОБ ОБЛИТЕРАЦИИ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ
METHOD OF FRONTAL SINUS OBLITERATION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и предназначено для хирургического лечения травматических повреждений лобных пазух и рецидивирующих гнойных и гнойно-полипозных фронтитов, в том числе посттравматических, путем «выключения» синуса его облитерацией биокомпозиционными материалами с предварительной стерилизацией воздушно-плазменными потоками с целью оптимизации эффекта облитерации и профилактики развития поздних осложнений, как пиоцеле, мукопиоцеле, менингит, абсцесс мозга, в отдаленном послеоперационном периоде.
С точки зрения тактики, лечение переломов лобных пазух представляет значительные трудности. Недооценка степени повреждения и локализации зоны перелома может приводить к развитию таких угрожающих жизни внутричерепных осложнений, как менингит, энцефалит, абсцесс мозга, ликворея, тромбоз кавернозного синуса [3]. Поздние осложнения могут развиваться спустя годы после травмы, к наиболее серьезным относятся мукоцеле, мукопиоцеле, ликворея с развитием менингита, формирование абсцесса мозга при распространении инфекции из лобной пазухи в полость черепа по диплоитическим каналам.
Основная цель, которую преследует хирургическое лечение травматических повреждений лобных пазух, заключается в предотвращении угрозы развития интракраниальных осложнений тщательной изоляцией передней черепной ямки и остановкой ликвореи, предотвращение посттравматических инфекционных осложнений и устранение косметического дефекта путем восстановления эстетической целостности передней стенки лобной пазухи.
Согласно современным представлениям, облитерация лобной пазухи является операцией выбора при подозрении на травму носолобного канала, которая может встречаться как при повреждениях передней стенки лобной пазухи в медиальных отделах, переломах верхнеглазничного края, переломах назоэтмоидоорбитального комплекса, так и при травмах дна лобной пазухи, а также при обширных переломах с размозжением одной или нескольких стенок лобной пазухи.
Известен способ стерилизации и заполнения лобной пазухи при нейрохирургическом доступе для аблации пазухи при лечении ольфакторных менингиом, менингиом в области турецкого седла и опухолей гипофиза [7], при котором стенки синуса обрабатываются СO2 лазером и для облитерации пазухи используется мышца и перикраниальный лоскут. Недостатками способа являются: возможность использования методики при операции краниализации лобной пазухи, высокий травматизм операции в связи с необходимостью выполнения коронарного доступа для доступа к лобной пазухе и создания перикраниального лоскута, ограничение техники возможностью применения для аблации лобных пазух небольших размеров, что определяется размером перикраниального доступа, высоким риском нагноения аутотрансплантата, который в лобной области подвергается риску нагноения в 2 раза чаще по сравнению с другими областями, затруднением оценки состояния лобной пазухи по результатам компьютерной и магнитно-резонансной томографии в отдаленном послеоперационном периоде в связи с идентичностью рентгенологической плотности мышечной ткани плотности мукоцеле.
Наиболее близким решением является способ обработки стенок лобной пазухи с последующей облитерацией гидроксиапатитом, при котором удаляется вся слизистая оболочка и стенки пазухи обрабатываются борами под контролем микроскопа, его мы берем за прототип [2, 4]. Недостатком способа является вероятность оставления участков слизистой в наиболее глубоких диплоитических углублениях Бреше кортикального слоя и технические сложности полного удаления кортикального слоя внутренней поверхности лобной пазухи в связи с рельефностью стенок лобного синуса, что является провоцирующим моментом в развитии поздних осложнений в виде формирования мукоцеле и мукопиоцеле вследствие ущемления не полностью санированной слизистой в этих карманах.
Для достижения оптимального результата облитерации лобной пазухи и профилактики развития отдаленных осложнений, необходимым условием является тщательное удаление всей слизистой оболочки, а также внутреннего кортикального слоя, что обусловлено инвагинацией слизистой лобной пазухи в сосудистые диплоитические углубления Бреше в кортикальном слое [1, 5, 6]. Остатки слизистой в этих карманах могут приводить к ее ущемлению с последующим формированием мукоцеле.
Цель изобретения - повышение эффективности хирургического вмешательства и профилактика развития поздних осложнений при травматических повреждениях лобной пазухи путем создания «безопасного» синуса его облитерацией биокомпозиционными материалами с предварительной коагуляцией и стерилизацией внутренних стенок лобной пазухи воздушно-плазменными потоками.
Цель достигается коагуляцией и стерилизацией внутренних стенок лобной пазухи воздушно-плазменным потоком в режиме мягкого дистанционного воздействия манипулятором в режиме коагуляции с последующей облитерацией лобной пазухи биокомпозиционными материалами - гидроксиаполом (ГАП 99) и колаполом (КП-3Л, КП-3М).
Предлагаемый способ осуществляется следующим способом.
Способ оперативного вмешательства
Послойное обнажение передней стенки лобной пазухи производилось из разных доступов (горизонтального по естественной кожной складке лба, коронарным), отдельно отсепаровывалась надкостница с выделением, по возможности, из ущемленных костных фрагментов. Свободные костные отломки удалялись, передняя стенка резецировалась как можно шире для полного обнажения лобной пазухи для ее ревизии. При наличии показаний к облитерации лобной пазухи производилось полное удаление всей слизистой оболочки лобной пазухи кюреткой, далее обработка кортикального слоя высокоскоростными борами под контролем операционного микроскопа. Для прецизионной санации внутренней стенки лобной пазухи использовались воздушно-плазменные потоки. Источником плазменных потоков, генерируемых из атмосферного воздуха, являлся аппарат «ПЛАЗОН» - Скальпель-коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный СКСВП/NO-01, ЗАО «Центр высоких технологий в машиностроении при МГТУ имени Н.Э.Баумана», Россия. В основе данной медицинской технологии лежит воздействие на ткани организма постоянного потока воздушной плазмы с целю получения эффектов коагуляции и стерилизации раневых поверхностей, испарения и деструкции нежизнеспособных тканей и патологических образований. Противопоказаний для применения потока воздушной плазмы нет. Для достижения оптимальной коагуляции и стерилизации внутренней поверхности стенок лобной пазухи нами использовался манипулятор-коагулятор с диаметром выходного канала 1,2 мм. Нагретый воздушно-плазменный поток истекал непосредственно в окружающее пространство в виде ярко светящегося факела со скоростью истечения воздушно-плазменной струи - до 200 м/сек. Температура воздушно-плазменного потока на срезе выходного канала соответствовала 3000-3500°С, что достаточно для получения хирургических эффектов коагуляции и деструкции. С удалением от выходного канала манипулятора температура потока быстро снижается и на расстоянии 100 мм не превышает 100°С. Для достижения максимальной коагуляции и стерилизации лобной пазухи ее внутренние стенки обрабатывались воздушно-плазменными потоками мягким дистанционным воздействием манипулятором с температурой на выходе 3000-3500°С в режиме коагуляции сканирующими движениями со скоростью 3 см в секунду с расстояния 15-20 см с экспозицией 1-3 минуты в зависимости от объема операционной полости. Для получения равномерной коагуляционной пленки постоянно изменялся угол наклона плазменного потока к поверхности стенки пазухи в соответствии с ее рельефом. При проведении манипуляции постоянно контролировалось расстояние от выходного канала манипулятора до области обработки для исключения возможности нанесения термических повреждений. Критерием достаточной экспозиции являлось подсыхание раневой поверхности и появление тонкого термического струпа. Получение «сухой» полости пазухи перед облитерацией является залогом успеха всей операции, так как присутствие излишней жидкости в пазухе препятствует адгезии гидроксиапатита. Затем лобная пазуха облитерировалась биосовместимыми композиционными материалами с высокими остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами - гидроксиапол (ГАП 99) и колапол (КП-3Л, КП-3М). Производился остеосинтез передней стенки лобной пазухи или замещение ее титановой сеткой с напылением биоситалом. Рана послойно ушивалась.
Пример 1
Пациент Родик С.В., 25 лет, № и/б 5607, поступил 23.02.01 с жалобами на нарастающие головные боли слева, повышение температуры до 37,5-38,0, появления отечности левого века. 02.02 - избит неизвестными. Сознание не терял, отмечал тошноту и рвоту, носовое кровотечение. Находился дома. При осмотре определяется припухлость и пастозность мягких тканей в области левой лобной пазухи, при пальпации - болезненность. При передней риноскопии - носовая перегородка с незначительной девиацией вправо, слева - выраженный отек и гиперемия среднего носового хода, яркая гиперемия передней конца средней носовой раковины. При задней риноскопии - хоаны и свод носоголотки свободны. OS - вертикальная дистопия со смещением глазного яблока книзу и кнаружи (4 мм). На серии компьютерных томограмм - перелом передней стенки левой лобной пазухи с выраженной фрагментацией и вдавлением отломков, дефект верхнеорбитальной стенки слева, целостность задней стенки лобных пазух сохранена, гомогенное затемнение левой лобной пазухи, повышение интерсивности сигнала до 60 ед. Н, затемнение клеток решетчатого лабиринта слева. 01.03.01 (через 26 суток после травмы) в условиях эндотрахеального наркоза разрезом по брови произведено обнажение передней стенки правой лобной пазухи, создано трепанационное отверстие, в пазухе выявлено - многооскольчатый дефект предней стенки левой лобной пазухи 4,0×4,5 см, сгустки старой крови, сгустки густого гноя и жидкий свободный гной, дефект орбитальной стенки (2,0×2,0), блок лобно-носового соустья. Произведена санирующая часть операции - удаление патологического содержимого, удаление слизистой кюреткой, сглаживание кортикального слоя борами под контролем операционного микроскопа. Стерилизация стенок пазухи достигнута обработкой воздушно-плазменными потоками аппаратом «Плазон» мягким дистанционным воздействием манипулятором с температурой на выходе 3500°C в режиме коагуляции сканирующими движениями со скоростью 3 см в секунду с расстояния 15-20 см с экспозицией 1-3 минуты. Далее произведена окклюзия лобно-носового канала и облитерация лобной пазухи гидроксиаполом (ГАП-99). Под края костной раны и на весь костный дефект уложены пластины колапола (КП-3Л). На завершающем этапе костный дефект поднадкостнично закрыт смоделированным металлокерамическим имплантом, превышающим размер костного дефекта по периметру на 0,3-0,5 см, рана послойно ушита с выведением активного дренажа в наружный угол раны. Асептическая повязка. В послеоперационном периоде пациент получал антибиотикотерапию (аугментин 875 мг 2 раза в день) в течение 7 дней, и полиоксидоний в свечах (по 1 свече на ночь 3 дня подряд, а затем по 1 свече через день в течение 10 дней). Послеоперационное течение было гладким. Реактивные явления купировались в течение 5-6- дней, швы с кожной раны сняты на 7-й день. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии через 10 суток после операции. За период наблюдения обострения заболевания не отмечалось, при динамическом наблюдении (1 раз в год) - КТ признаки состоятельности облитерации левой лобной пазухи: гомогенность облитерированной полости без участков разрежения, признаков костной деструкции стенок лобной пазухи не определяется, что говорит об эффективности облитерации лобной пазухи.
Пример 2
Пациентка Л-на Е.В., 37 лет, № и/б 2696, поступила 20.01.03 с жалобами на головную боль в правой половине лба, усиливающуюся при наклоне головы вниз, припухлость в области лба справа. Больна в течение 2-х лет, неоднократно лечилась в условиях ЛОР-стационара, 4 раза выполнялась трепанопункция правой лобной пазухи с временным эффектом. Заболевание обостряется в холодное время года. За 2 недели до поступления в клинику появилась боль во лбу и припухлость мягких тканей с покраснением кожи. При осмотре определяется припухлость и пастозность мягких тканей в области правой лобной пазухи, при пальпации - болезненность. При передней риноскопии - носовая перегородка с незначительной девиацией вправо, слизистая оболочка полости носа розовая, отделяемого нет. При задней риноскопии - хоаны и свод носоголотки свободны. На серии компьютерных томограмм - гомогенное затемнение правой лобной пазухи с выраженным утолщением слизистой оболочки. 24.01.03 в условиях эндотрахеального наркоза разрезом по брови произведено обнажение передней стенки правой лобной пазухи, создано трепанационное отверстие, в пазухе выявлено обильное количество густого гноя, полипозно-измененная слизистая и окклюзия лобно-носового канала. Произведена санирующая часть операции - удаление патологического содержимого, удаление слизистой кюреткой, сглаживание кортикального слоя борами под контролем операционного микроскопа. Стерилизация стенок пазухи достигнута обработкой воздушно-плазменными потоками аппаратом «Плазон» мягким дистанционным воздействием манипулятором с температурой на выходе 3500°C в режиме коагуляции сканирующими движениями со скоростью 3 см в секунду с расстояния 15-20 см с экспозицией 1-3 минуты. Далее произведена окклюзия лобно-носового канала и облитерация лобной пазухи гидроксиаполом (ГАП-99). Под края костной раны и на весь костный дефект уложены пластины колапола (КП-ЗЛ). На завершающем этапе костный дефект поднадкостнично закрыт смоделированным металлокерамическим имплантом, превышающим размер костного дефекта по периметру на 0,3-0,5 см, рана послойно ушита с выведением активного дренажа в наружный угол раны. Асептическая повязка. В послеоперационном периоде пациента получала антибиотикотерапию (аугментин 875 мг 2 раза в день) в течение 7 дней, и полиоксидоний в свечах (по 1 свече на ночь 3 дня подряд, а затем по 1 свече через день в течение 10 дней). Послеоперационное течение было гладким. Реактивные явления купировались в течение 5-6 дней, швы с кожной раны сняты на 7-й день. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии 03.02.03. За период наблюдения обострения заболевания не отмечалось, при динамическом наблюдении (1 раз в год) - КТ признаки состоятельности облитерации правой лобной пазухи: гомогенность облитерированной полости без участков разрежения, признаков костной деструкции стенок лобной пазухи не определяется. По описанной методике прооперировано 25 больных.
Список литературы
1. Heckler F.R. Discussion of frontal sinus fractures. Guidelines to Management of Plastic Reconstructive Surgery. - 1987. - Vol.80. - P.509-520.
2. Hydroxyapatite. An Alternative Method of Frontal Sinus Obliteration / C.H.Snyderman [et al.]. // Otolaryngologic Clinics of North America/ - 2001 - N1. - Vol.34. - P.179-191.
3. Metzinger S.E., Guerra A.B., Garcia R.E. Frontal sinus fractures: management guidelines. // Facial Plast. Surg. - 2005. - V.21. - N.3. - P.199-206.
4. Petruzelli G.J., Staniewicz J.A. Frontal Sinus Obliteration with Hydroxyapatite Cement. // Laryngoscope. - 2002. - N1. - Vol.112. - P.32-36.
5. Rohrich R. J, Hollier L. H. Management of frontal sinus fractures. Changing concepts. // Clin. Plast. Surg. - 1992. - Vol.19. - P.219-232.
6. Rohrich R. J, Mickel T. J. Frontal sinus obliteration: in search of the ideal autogenous material. / Plast. Reconstr. Surg. - 1995. - Vol.95. - P.580-585.
7. Пат. RO 115495 (B1) Румыния МПК: A61B 17/00. Method for sterilizing and filling up the frontal sinus / Danaila Leon, опубл. 30.10.2000.