Способ комплексной диагностики пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного возраста
METHOD OF COMPLEX DIAGNOSTICS OF FOOD ALLERGY TO PROTEINS OF COW MILK IN BABIES

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, аллергологии, детской гастроэнтерологии и может быть использовано для неинвазивной диагностики пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного возраста.
Известны различные способы диагностики пищевой аллергии [2-7]. Существует «способ диагностики гастроинтестинальной формы пищевой аллергии» у детей, заключающийся в заборе слизистой оболочки тощей кишки. Полученный биоптат окрашивают и подсчитывают количество дегранулированных и недегранулированных тучных клеток. Определяют отношение количества дегранулированных к недегранулированным и при увеличении этого отношения устанавливают гастроинтестинальную форму пищевой аллергии [3].
Известен «способ дифференциальной диагностики гастроинтестинальной пищевой аллергии». Сущность способа заключается в том, что в сыворотке крови определяют содержание пре-β-липопротеидов и β-липопротеидов. При соотношении уровней пре-β-липопротеидов к β-липопротеидам выше 0,31 дифференцируют гастроинтестинальную форму пищевой аллергии от иной патологии желудочно-кишечного тракта. Способ позволяет повысить точность диагностики гастроинтестинальной формы пищевой аллергии у детей раннего и дошкольного возраста [5].
Известен «способ диагностики гастроинтестинальной формы пищевой аллергии», основанный на определении коэффициента дегрануляции тучных клеток до и после нанесения аллергена на слизистую оболочку тощей кишки, что позволяет, при снижении дозы диагностикума в 10 раз, повысить точность диагностики и предотвратить развитие возможных осложнений, угрожаемых жизни больного [4].
Известен «способ диагностики аллергии желудочно-кишечного тракта», основанный на определении типа аллергической реакции (немедленного, замедленного). Способ заключается в проведении морфометрического исследования слизистой оболочки тонкой кишки. При сочетании количества межэпителиальных эозинофилов и тканевых макрофагов ворсин в следующих значениях: первые - от 0 до 1%, вторые - от 3 до 10%, диагностируют аллергию замедленного типа, а при первом показателе выше, а втором ниже указанных значений диагностируют аллергию немедленного типа. Способ обеспечивает повышение точности диагностики [6].
Основным недостатком известных способов диагностики пищевой аллергии является их инвазивность, заключающаяся в проведении эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта с последующей биопсией слизистой оболочки, либо в наличии внутривенного доступа для забора материала исследования.
Известен «способ диагностики аллергической энтеропатии, индуцированной белками коровьего молока», основанный на определении в копрофильтратах у детей с подозрением на энтеропатию до начала элиминационной терапии зонулина, β-дефензина 2, эозинофильного катионного протеина [2]. При повышении β-дефензина 2 более 34,8 нг/мл, зонулина более 1,59 нг/мл, эозинофильного катионного протеина более 455,57 нг/мл у пациента диагностируют аллергическую энтеропатию, индуцированную белками коровьего молока.
Однако, с помощью заявленного способа возможна диагностика лишь энтеропатии, индуцированной белками коровьего молока. Недостатком данного способа диагностики является отсутствие учета клинической симптоматики, способ не позволяет судить о других гастроинтестинальных формах пищевой аллергии, кроме того, для его осуществления необходимо использование трех маркеров, что повышает экономические затраты на исследование. Чувствительность исследования с определением 3 неинвазивных маркеров составляет 83,4%, специфичность - 89,3%.
Наиболее близким к заявляемому является способ, основанный на использовании для диагностики клиническаой шкалы распознавания и оценки симптомов, возникающих при употреблении коровьего молока у детей (CoMiSS), разработанной всемирно известными детскими гастроэнтерологами во главе с Vandenplas Y. [7]. Клиническая шкала включает бальную оценку следующих симптомов: продолжительность плача во время дня и беспокойство ребенка, наличие срыгиваний, характер и нарушение консистенции стула, наличие кожных высыпаний, наличие респираторных симптомов, не связанных с острой респираторной инфекцией.
Использование данной шкалы способствует отбору пациентов для проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями со схожими клиническими проявлениями и для подтверждения аллергической природы нарушений, то есть улучшать постановку предварительного диагноза аллергии к белкам коровьего молока.
Недостатком заявленного способа является невозможность постановки точного окончательного диагноза - аллергия к белкам коровьего молока. Кроме того, специфичность этого метода недостаточна для постановки точного диагноза, поскольку, по данным авторов, она не превышает 67%.
Задачей изобретения является разработка неинвазивного способа комплексной диагностики пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного возраста, обеспечивающей безопасную и эффективную раннюю диагностику аллергии у детей грудного возраста, основанную комплексных, сочетающих особенности клинических проявлений патологического процесса и лабораторных тестов, что позволит своевременно назначить лечение.
Для решения поставленной задачи в способе комплексной диагностики пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного возраста, путем выявления в копрофильтрате диагностических критериев, согласно изобретению, создают двенадцатибальную диагностическую шкалу, состоящую из анамнестических и клинических критериев, в которой каждый критерий равен 1 баллу, при наличии менее 8 баллов диагноз пищевой аллергии к белкам коровьего молока не подтверждается, а при наличии 8 и более баллов выявляют высокую вероятность аллергии к белкам коровьего молока, при высокой вероятности аллергии к белкам коровьего молока дополнительно определяют содержание в копрофильтрате диагностического критерия - эозинофильного катионного протеина, при этом в качестве анамнестических критериев используют следующие: наличие аллергических заболеваний у матери, ближайших родственников в анамнезе, обострение хронических заболеваний во время беременности, угроза прерывания беременности, обострение аллергических заболеваний во время беременности у матери, патологическое течение родов, родоразрешение путем операции кесарево сечение, нерациональное вскармливание (частая смена заменителей грудного молока), нерациональный режим питания, аллергический дерматит в первые месяцы жизни, а в качестве клинических критериев используют следующие: кишечная колика, вздутие живота, неустойчивый стул, слизистое отделяемое из носа, периодически заложенность носа, не связанные с острой респираторной инфекцией, кожные высыпания
Технический результат изобретения заключается в том, что разработан новый неинвазивный способ комплексной диагностики пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного возраста, сочетающий выявление как клинических проявлений патологического процесса так и лабораторных тестов, что обеспечивает безопасную и эффективную раннюю диагностику и позволяет своевременно назначить терапию.
Самой распространенной формой пищевой аллергии у детей грудного возраста вне зависимости от вида вскармливания, является аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) [1, 6-11]. Своевременная постановка диагноза вызывает определенные трудности у специалистов первичного звена ввиду отсутствия патогномоничных симптомов. Наряду с поражением кожи, желудочно-кишечного тракта, на практике встречаются изолированные гастроинтестинальные формы, сочетанные формы с поражением кожи, пищеварительной, дыхательной системы, которые зачастую приводят к ошибкам диагностики, необоснованным ограничениям питания, полипрагмазии. Отсутствие рекомендаций по ранней неинвазивной диагностике пищевой аллергии у детей грудного возраста делает актуальной разработку и внедрение новых диагностических подходов, в том числе, комплексных, сочетающих особенности клинических проявлений патологического процесса и лабораторных тестов.
Согласно изобретению у детей грудного возраста оцениваются клинико-анамнестические показатели, а именно наличие аллергических заболеваний у матери, ближайших родственников в анамнезе, наличие обострения хронических заболеваний во время беременности матери, угроза прерывания беременности, обострение аллергических заболеваний во время беременности у матери, патологическое течение родов, родоразрешение путем операции кесарево сечение, нерациональное вскармливание, нерациональный режим питания ребенка, аллергический дерматит в первые месяцы жизни. Также проводится оценка возможных ранних клинических проявлений пищевой аллергии у ребенка: это наличие кишечных колик, вздутие живота, нарушение консистенции и кратности стула, наличие кожного синдрома, респираторные проявления, не связанные с острой респираторной инфекцией. Наличие клинического этапа диагностики (с использованием балльной оценки) позволит оптимизировать и унифицировать процесс отбора пациентов для дальнейшего лабораторного тестирования. При наборе от 8 до 12 баллов ребенок входит в группу высокого риска по развитию пищевой аллергии (табл. 1).
В этом случае проводится лабораторное тестирование копрофильтратов на содержание эозинофильного катионного протеина. При значениях эозинофильного катионного протеина более 455,57 нг/мл у пациента диагностируется пищевая аллергия к белкам коровьего молока (табл. 2).
Применение для диагностики аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного возраста одного неинвазивного маркера - эозинофильного катионного протеина позволило повысить чувствительность метода до 85%, а специфичность до 91%, что экономически более выгодно. Положительное тестирование копрофильтратов на содержание эозинофильного катионного протеина позволяет поставить клинический диагноз. Применение 2-х этапного подхода к диагностике аллергии к белкам коровьего молока, с учетом уровня биомаркеров аллергического воспаления в копрофильтратах, позволит улучшить диагностику заболевания у детей первого года жизни, избегая инвазивные методы исследования и проведение провокационных диет. Внедрение метода в педиатрическую практику будет способствовать не только оптимизации диагностики аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного возраста и ранней постановке диагноза, но и позволит улучшить прогноз заболевания, обеспечит возможность проведения ранней адекватной патогенетической терапии.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенту проводят оценку клинико-анамнестических показателей, при наборе более 8 баллов выделяют группу высокого риска по развитию пищевой аллергии. Забор материала можно проводить в любое время дня вне зависимости от приема пищи. Биологический материал смешивают с 5 мл 0,9% физиологического раствора, центрифугируют в течение 10 минут, после чего материал разливают по эпиндорфам. Определение эозинофильного катионного протеина проводят методом иммуноферментного анализа (ELISA). Полученные значения сравнивают с нормативными показателями. При значениях эозинофильного катионного протеина, превышающего 455,57 нг/мл, у пациента регистрируется пищевая аллергия к белкам коровьего молока [2]. Клинический пример 1.
Ребенку А., 24 дня, проводится врачебный патронаж на дому. Маме ребенка предложено заполнить анкету со шкалой по определению группы риска развития пищевой аллергии у ее ребенка. Из анамнеза: ребенок от I беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания в I триместре, хронического гастрита, хронического пиелонефрита, обострившегося в III триместре, поллиноза во II-III триместрах. У матери сезонный аллергический ринит. Роды 1 всрок, родовспоможение окситоцином, эпизиотомия в родах. С 2-х недельного возраста ребенок переведен на искусственное вскармливание ввиду гипогалактии матери. Через 5 дней у ребенка появились беспокойство во время еды, вздутие живота, кишечные колики. При заполнении анкеты сумма баллов равна 8, поэтому ребенок попадает в зону высокого риска по развитию пищевой аллергии. Для ранней диагностики пищевой аллергии рекомендовано пройти обследование на содержание эозинофильного катионного протеина в копрофильтратах. У данного ребенка проведено определение содержания в копрофильтратах эозинофильного катионного протеина которое составило 458 нг/мл. Согласно изобретению выставлен диагноз: аллергия к белкам коровьего молока. Результаты проведенных провокационных тестов подтвердили наличие пищевой аллергии, аллергии к белкам коровьего молока. Ребенку назначены для питания формулы на основе полного гидролиза белка.
Клинический пример 2.
Пациент М., 3 месяца. Из анамнеза: ребенок от 2 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I, II триместрах, протекавшей на фоне обострения хронического панкреатита. Роды 1 всрок путем операции кесарево сечения. Аллергологический анамнез отягощен: у матери аллергическая реакция на пенициллины в виде крапивницы, у отца аллергический дерматит на цитрусовые. В возрасте 1 месяц ввиду низких прибавок в массе тела, появления кишечных колик, разжиженного стула и вздутия живота, ребенок переведен на искусственное вскармливание. Через 2 недели появилась пятнисто-папулезная сыпь на щеках, произведена смена питания на гипоаллергенные формулы. В 3 месяца на профилактическом осмотре матери ребенка предложено заполнить анкету по определению группы риска развития пищевой аллергии у ее ребенка. По итогам анкетирования сумма баллов составила 8. Для диагностики пищевой аллергии рекомендовано пройти обследование на содержание эозинофильного катионного протеина в копрофильтратах. У данного ребенка проведено определение содержания в копрофильтратах эозинофильного катионного протеина, которое составило 687 нг/мл. Эти показатели подтверждают наличие аллергического воспаления, выявленного при использовании диагностической шкалы. Согласно изобретению выставлен диагноз: аллергия к белкам коровьего молока. Результаты проведенных провокационных тестов подтвердили наличие пищевой аллергии к белкам коровьего молока. Ребенку назначены для питания формулы на основе полного гидролиза белка.
Клинический пример 3.
Пациент С., 6 месяцев. Из анамнеза: ребенок от 2 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I триместре. Роды 1 всрок путем операции кесарево сечения (слабая родовая деятельность). Ребенок на естественном вскармливании по требованию. Аллергологический анамнез отягощен: у матери в детском возрасте был аллергический дерматит на клубнику. С 2 месяцев у ребенка кишечные колики, явления «запорного поноса». В возрасте 4 месяцев ребенку введены прикормы - безмолочная гречневая каша, кабачок, чернослив, через неделю появились пятнисто-папулезные высыпания на нижних конечностях. При анкетировании по определению группы риска развития аллергии получен результат в 6 баллов. С дифференциально-диагностической целью в копрофильтрате определены эозинофильный катионный протеин, который составил 417 нг/мл. При комплексном клинико-лабораторном обследовании выставлен диагноз: Функциональное заболевание ЖКТ. Дисфункция билиарного тракта. Согласно изобретению диагноз пищевой аллергии к белкам коровьего молока не подтвержден. Коррекция рациона, медикаментозная коррекция состояния ЖКТ привела к нормализации характера стула, исчезновению кожных высыпаний без необходимости соблюдения элиминационных диет.
Предлагаемый способ диагностики был применен у 30 детей грудного возраста. Клинико-анамнестические критерии формирования группы высокого риска по развитию пищевой аллергии представлены в табл. 1.
Преимущества предлагаемого способа перед известными состоят в следующем:
- полная безопасность для здоровья пациента;
- возможность проведения исследования в любом возрасте;
- для исследования необходимо небольшое количество биологического материала (1 грамм копрофильтрата);
- отсутствие реактогенности со стороны организма больного;
- забор материала не представляет никаких трудностей для родителей, может производиться в домашних условиях в любое время вне зависимости от приема пищи.
Таким образом, предлагаемый информативный неинвазивный способ обеспечивает двухэтапную неинвазивную диагностику пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного возраста. Наличие клинического этапа диагностики (с использованием балльной оценки) - позволяет оптимизировать и унифицировать процесс отбора пациентов для дальнейшего лабораторного тестирования. Применение эозинофильного катионного протеина для диагностики пищевой аллергии к белкам коровьего молока экономически более выгодно. Использование данного способа позволяет определить тактику персонифицированной терапии и своевременно разработать необходимые профилактические мероприятия.
Источники информации
1. Протокол ведения детей с пищевой аллергией / под ред. А.А. Баранова, Л.С. Намазовой-Барановой, С.Г. Макаровой - М.: Педиатр, 2016. - 52 с.
2. Способ диагностики аллергической энтеропатии, индуцированной белками коровьего молока у детей RU 2613160, опубл. 17.03.2017 г. Зернова Е.С., Шуматова Т.А., Шишацкая С.Н., Григорян Л.А., Приходченко Н.Г.
3. Способ диагностики гастроинтестинальной пищевой аллергии RU 2131217, опубл. 10.06.1999 г. Субботина О.А., Балаболкин И.И., Аруин Л.И., Пелех С.Т., Шарков А.А.
4. Способ диагностики гастроинтестинальной пищевой аллергии RU 94041112, опубл. 20.09.1996 г. Субботина О.А., Балаболкин И.И., Аруин Л.И., Пелех С.Т., Шарков А.А.
5. Способ дифференциальной диагностики гастроинтестинальной формы пищевой аллергии у детей раннего и дошкольного возраста RU 2287166, опубл. 10.11.2006 г. Варначева Л.Н., Сазанова Н.Е., Волкова Е.А., Коркоташвили Л.В., Маянская И.В.
6. Способ диагностики аллергии желудочно-кишечного тракта у детей RU 2128836, опубл. 10.07.1999 г. Сазонова Н.Е., Варначева Л.Н., Новикова А.В., Хохлова Н.М.
7. A workshop report on the development of the Cow's Milk-related Symptom Score awareness tool for young children / Y. Vandenplas, C. Dupont, P. Eigenmann [et al.] // Acta Paediatr. - 2015. - Vol. 104, №4. - P. 334-339.
8. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines / S. Koletzko, B. Niggemann, A. Arato [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2012. - Vol. 55, №2. - P. 221-229.
9. Lujing, T. Cow's milk challenges in gastrointestinal cow's milk allergic diseases / T. Lujing, Z. Hong, C. Jie // Zhonghua Er Ke Za Zhi. - 2015. - Vol. 53, №4. - P. 285-289.
10. Mousan, G. Cow's Milk Protein Allergy / G. Mousan, D. Kamat // Clin Pediatr (Phila). - 2016. - №11. - P. 1054-1063.
11. Nicolaou N., Tsabouri S., Priftis KN Reintroduction of cow's milk in milk-allergic children // Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. - 2014. - Mar. - Vol. 14. - №1. - P. 54-62.