СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF RECTOVAGINAL FISTULA

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения ректовагинальных свищей низкого и среднего уровня (внутреннее свищевое отверстие прямой кишки располагается не более 6 см от края заднего прохода).
Известны следующие способы лечения ректовагинальных свищей.
1. Иссечение свища с ушиванием дефектов стенки прямой кишки и влагалища. Данный способ позволяет ликвидировать ректовагинальный свищ.
Недостатками его являются:
- Значительное количество рецидивов заболевания, что связано с наличием подострых воспалительных изменений в ректовагинальной перегородке.
- У 25% больных вследствие травматических повреждений (разрывы в родах, перенесенные операции), длительного текущего гнойного процесса в ректовагинальной перегородке имеется недостаточность анального сфинктера, обусловленная дефектом анального сфинктера по передней полуокружности. В этой группе больных необходимо не только ликвидировать свищ, но и выполнить пластику промежности - переднюю сфинктеролеваторопластику.
2. Иссечение свища в просвет кишки позволяет ликвидировать свищ, однако рассечение мышц анального сфинктера по передней полуокружности приводит к развитию недостаточности анального сфинктера.
3. Иссечение свища в просвет кишки со сфинктеролеваторопластикой. Недостатками этого метода являются:
- При данном способе, учитывая воспалительный характер заболевания, выраженный рубцовый процесс в ректовагинальной перегородке, часто затруднено формирование промежности, что обуславливает значительное число послеоперационных осложнений (диастаз кожных и/или мышечных швов, нагноение послеоперационной раны).
- У 25% больных вследствие травматических повреждений (разрывы в родах, перенесенные операции), длительного текущего гнойного процесса в ректовагинальной перегородке имеется недостаточность анального сфинктера, обусловленная дефектом анального сфинктера по передней полуокружности. В этой группе больных необходимо не только ликвидировать свищ, но и выполнить пластику промежности - переднюю сфинктеролеваторопластику.
4. Ликвидация ректовагинального свища с низведением полнослойного сегмента стенки прямой кишки по передней полуокружности.
Недостатками этого метода являются:
- При сохранении нормального пассажа кишечного содержимого (без формирования превентивной кишечной стомы) значительно возрастает риск ретракции низведенного сегмента стенки прямой кишки по передней полуокружности и развитие рецидива заболевания.
- Мобилизация стенки прямой кишки по передней полуокружности часто затруднена из-за выраженных рубцовых изменений.
- У 25% больных вследствие травматических повреждений (разрывы в родах, перенесенные операции), длительного текущего гнойного процесса в ректовагинальной перегородке имеется недостаточность анального сфинктера, обусловленная дефектом анального сфинктера по передней полуокружности. В этой группе больных необходимо не только ликвидировать свищ, но и выполнить пластику промежности - переднюю сфинктеролеваторопластику.
Прототипом предложенного способа лечения ректоцеле является иссечение ректовагинального свища, передняя сфинктеролеваторопластика.
Цель изобретения:
- улучшить результаты хирургического лечения ректовагитнальных свищей путем снижения риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений, а также осуществить переднюю сфинктеролеваторопластику.
Техника операции: Производится рассечение свища в просвет кишки. Иссекаются патологически измененные ткани, свищевые отверстия. После этого производится разрез стенки влагалища. Выделенный полнослойный сегмент задней стенки влагалища мобилизуется в каудальном направлении.
Выделенный и мобилизованный сегмент стенки влагалища откидывается назад. После этого производится гидропрепаровка и расщепление ректовагинальной перегодки. Выделяются передняя стенка прямой кишки, передние порции мышц леваторов и концы анального сфинктера. Выделенные мышцы леваторов сводятся отдельными швами с захватом передней стенки прямой кишки. После этого производится сведение выделенных концов анального сфинктера над дистальным отделом передней стенки прямой кишки и выделенным и мобилизованным лоскутом стенки влагалища. Далее сформированным лоскутом выполняется пластика передней стенки анального канала и формируется промежность путем подшивания лоскута отдельными швами к коже. После этого влагалище ушивается в продольном направлении. Предлагаемая технология позволяет ликвидировать ректовагинальный свищ, осуществить переднюю сфинктеролеваторопластику, сформировать промежность.
Клинический пример
Больная Д., 33 лет, ИБ №534-07, поступила с жалобами на выделение кала и газов из влагалища, недержание жидкого кала и газов.
При вагинальном исследовании на границе преддверия и нижней трети влагалища располагается свищевое отверстие до 0,3 см в размерах.
При наружном осмотре перианальной области расчесов мацерации нет. Анус сомкнут. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера, волевые усилия ослаблены, определяется дефект анального сфинктера с 11 до 2 часов. В нижнеампулярном отделе прямой кишки на 12 часах, у верхнего края анального канала определяется воронкообразное углубление до 0.5-0.6 см в диаметре с рубцово-измененными краями. При исследовании с помощью пуговчатого зонда через свищевое отверстие во влагалище - конец зонда выведен через свищевое отверстие в прямой кишке. Ход свища располагается проксимальнее наружного сфинктера.
При функциональном исследовании запирательного аппарата прямой кишки - электрофизиологические показатели сократительной способности мышц наружного сфинктера снижены за счет дефекта сфинктера с 11 до 2 часов.
Больной был установлен диагноз - ректовагинальный свищ. Недостаточность анального сфинктера 2 ст.
24.03.2007 г. больной было выполнено оперативное вмешательство предложенным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационная рана в промежности зажила первичным натяжением. На 11 день была выписана.
Сроки наблюдения составили 3 месяца. За указанный период данных за рецидив заболевания нет. Больная удерживает все компоненты кишечного содержимого. При контрольном функциональном исследовании запирательного аппарата прямой кишки электрофизиологические показатели сократительной способности мышц наружного сфинктера - в пределах физиологической нормы.
Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического лечения ректовагинальных свищей низкого и среднего уровня дает возможность:
- снизить риск развития рецидива заболевания;
- адекватно выполнить сфинктеролеваторопластику и сформировать промежность;
- улучшить функциональные результаты лечения данной категории больных.
Список литературы
1. Клиническая оперативная колопроктология (Под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И.). М., 1994, с.363-367.
2. Колопроктология и тазовое дно (под редакцией М.М.Генри, М.Своша).
3. Medscape Womens Health 1998 Jul; 3(4): 4.
Pelvic prolapse: diagnosing and treating cystoceles, rectoceles and enteroceles. Cespedes RD, Cross CA, McGuire EJ.
4. Surgical management of anorectal and colonic diseases. Marc-Claude Marti, Jean-Claude Givel. 1998.
5. Основы колопроктологии. Под редакцией Воробьева Г.И., М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006, с.193-209.