УСТРОЙСТВО ДЛЯ ВПРАВЛЕНИЯ ВЫВИХОВ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ
FOREFOOT DIAPLASIS APPARATUS

Устройство относится к медицинской технике, а именно к инструментам, применяемым в травматологии и ортопедии.
Вывихи в поперечном суставе предплюсны и в предплюсне-плюсневых суставах стопы являются одной из проблем травматологии и ортопедии с высокой частотой развития временной и стойкой инвалидности. Причиной вывихов в поперечном суставе предплюсны чаще всего бывают некоординированные падения с опорой на переднюю часть стопы, сильный удар по выступающему за край опоры среднему отделу стопы с разрывом связок между таранной и ладьевидной, пяточной и кубовидной костями. Вывихи в предплюсне-плюсневых суставах обычно возникают в результате прижатия колесом автомобиля или падения с высоты с опорой на переднюю часть стопы. Чаще встречаются латеральные и тыльные вывихи, реже - медиальные и подошвенные. Они могут быть изолированными (фиг.1, а, б, в) с вывихом одной, двух, трех и четырех плюсневых костей и полными (фиг.2, а, б, в), когда вывихиваются все пять плюсневых костей. Нередко вывихи сопровождаются переломами костей. Различают четыре основных вида смещения передней части стопы: в тыльную, подошвенную, латеральную и медиальную стороны. Разные вывихи могут сочетаться, например тыльный и медиальный. Вправление вывихов пальцев стопы обычно не представляет трудностей и достигается продольной тягой.
При лечении свежих вывихов переднего отдела стопы без сопутствующих переломов после обезболивания производят одномоментное ручное вправление. При этом помощник фиксирует голеностопный сустав, а хирург производит сильное вытяжение за передний отдел стопы. Добившись максимального вытяжения, производят сгибание стопы в вывихнутую сторону, пытаясь увеличить порочное положение, не уменьшая при этом силы вытяжения. Затем надавливанием на выступающие концы вывихнутых костей ставят их в нормальное положение. Для удобства и эффективности вытяжения по оси стопы целесообразно провести спицу через диафизарные части плюсневых костей и, закрепив ее в скобе для скелетного вытяжения, осуществить тракцию.
При безуспешности одномоментного вправления применяют дистракцию переднего отдела стопы аппаратами внешней фиксации. Для этого используют различные варианты аппарата Илизарова (фиг.3, а, б) или аппарат Черкес-Заде (фиг.4). При безуспешности закрытого вправления вывихов (при несвежих, застарелых вывихах или вывихах, сопровождающихся переломом костей), показано открытое вправление с последующим артродезом таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Однако даже при открытом вправлении вывиха необходима продольная тракция переднего отдела стопы.
Перечисленные традиционные способы вправления вывихов имеют существенные недостатки. Так, при ручном вправлении далеко не всегда удается создать адекватное вытяжение за передний отдел стопы из-за неудобства его захвата и необходимости усилий, зачастую превышающих физические возможности врача. Проведение спицы через плюсневые кости в целях их тракции в скобе для скелетного вытяжения или в аппарате Илизарова имеет следующие негативные стороны:
1) вследствие наличия поперечного свода стопы с расположением плюсневых костей не по прямой линии, а в виде дуги с кривизной в 15-20 градусов, проведение спицы через все плюсневые кости проблематично;
2) разная длина плюсневых костей является причиной того, что спицу проводят не перпендикулярно оси стопы, а с отклонением в сторону латерального края стопы, что искажает продольную тягу; если же строго придерживаться перпендикуляра, то возникает опасность выхода из ряда плюсневых костей и проведения спицы через предплюсне-плюсневые суставы с медиальной стороны стопы или плюсне-фаланговые суставы - с латеральной;
3) при изолированных вывихах одной, двух, трех или четырех плюсневых костей проведение спицы через все плюсневые кости является диафиксацией вывиха и препятствует его вправлению;
4) инвазивность манипуляции и связанные с этим осложнения: повреждения мягких и костных тканей, кровотечения, невриты, нагноения и прочие.
В качестве прототипа предлагаемого устройства приводим скелетное вытяжение за ногтевые фаланги пальцев стопы по Д.И. Черкес-Заде (1971, 2002). Обеспечивая продольную тягу пальцев стопы (фиг.4), прототип имеет ряд существенных недостатков:
1) трудность достижения адекватной дистракции и малоэффективность одномоментного устранения вывихов стопы, зачастую требующего тракции, величина которой превосходит возможности аппарата;
2) сложность и трудоемкость применения устройства;
3) инвазивность применения и связанные с этим возможные осложнения;
4) инструментарий для вытяжения за пальцы стопы не входит в арсенал традиционных средств лечения, что диктует необходимость поиска деталей для его осуществления - внешней опорной рамы, резинок, пружин и т.д.;
5) неконтролируемая потеря степени натяжения пружины или резиновой тяги, обусловленная физическими свойствами используемого материала.
В целях предупреждения этих недостатков предлагается устройство для вправления вывихов переднего отдела стопы (фиг.5), состоящее из 126-миллиметровой пластины из набора аппарата Илизарова и мягкого капронового шнура, длиной 130-210 сантиметров, проведенного в отверстия пластины с образованием петель для тяги за пальцы стопы. Количество петель шнура выбирают исходя из количества пальцев стопы, подлежащих вытяжению (от одного до пяти), а длина каждой из них варьирует от 10 до 15 см. После проведения шнура через отверстия пластины от аппарата Илизарова на концах шнура делают фиксирующие узлы. Диаметр узлов на концах капронового шнура должен превышать диаметр отверстий пластины, для чего при их завязывании следует наложить первый трехпетельный узел, закрепленный завершающим двухпетельным узлом. После этого регулируют соотношение длины петель шнура, которые могут быть равными или с некоторым преобладанием со стороны одного из краев пластины (фиг.5). Перед использованием устройства на концах каждой из петель формируют нахлест (фиг.6), диаметром 3-4 см, накидываемый на каждый из пальцев. Тягой за пластину каждая из петель затягивается на пальцах, и обеспечивается тракция переднего отдела стопы (фиг.7). При использовании устройства нужно соблюдать следующие условия: 1) чем меньше количество вытягиваемых пальцев, тем дозированнее должна быть тракция, т.к. при этом возрастает нагрузка на них; 2) при длительной и сильной тракции пальцев, во избежание ишемии их дистальных отделов, следует периодически ослаблять тягу. Второе условие, как правило, не актуально, т.к. продолжительность тракции обычно исчисляется немногими минутами, а не часами.
В качестве применения предлагаемого устройства приводим следующее наблюдение. Больной С., 32 лет, поступил в Республиканский ортопедо-травматологический центр (РОТЦ) в г.Махачкале 30.01.08 г. с диагнозом: Застарелый наружный вывих II-III-IV-V плюсневых костей с оскольчатым переломом II клиновидной кости. Обстоятельства травмы: сбила легковая машина, переехавшая через правую стопу. В травматологическом отделении Бабаюртовской ЦРБ была произведена рентгенография стопы и наложена задняя гипсовая лонгета без попытки вправления вывиха (мотивировали выраженным отеком стопы). Выполнялись перевязки вскрывшихся фликтен на тыле стопы, после заживления которых больной переведен в РОТЦ.
7.02.08 г. выполнена операция: Открытое вправление застарелого наружного вывиха II-III-IV-V плюсневых костей с фиксацией спицами Киршнера. Во время операции было применно устройство для вправления вывиха следующим образом. Накануне операции скомпоновали устройство, состоящее из 126-миллиметровой пластины из набора аппарата Илизарова и мягкого капронового шнура, длиной 2 метра, проведенного в отверстия пластины с образованием петель для тяги за 4 пальца стопы. После проведения шнура через отверстия пластины на концах шнура сделали узлы, диаметром больше диаметра отверстий пластины. Отрегулировали длину петель шнура с некоторым преобладанием длины с одного из краев. Стерилизовали устройство кипячением, поскольку в сухожаровом шкафу капроновый шнур плавится и отвердевает, становясь непригодным к применению.
Произвели два линейных продольных разреза кожи тыльной поверхности правой стопы в I и IV межплюсневых промежутках длиной 6 и 4 см. Рассечены подкожная клетчатка, фасция стопы, отодвинуты в стороны сухожилия разгибателей и обнажены предплюсне-плюсневые суставы от II до V плюсневых костей. При этом подтвержден наружно-тыльный вывих II-III-IV-V плюсневых костей. Удалены рубцовые ткани и костные осколки, препятствующие вправлению вывиха. Перед использованием устройства на концах каждой из петель сформировали нахлест диаметром 3-4 см, накинув его на каждый из четырех пальцев, предназначенных для вытяжения. При этом петли устройства со стороны наружного отдела стопы были несколько длиннее, чем компенсировали преобладание длины пальцев с внутренней стороны. Ассистент одной рукой зафиксировал область голеностопного сустава, а другой выполнил равномерную осевую тягу за II-III-IV-V пальцы стопы при помощи устройства. Хирург давлением на основания II-III-IV-V плюсневых костей осуществил их вправление. Достигнутое положение было зафиксировано тремя спицами Киршнера, две из которых проведены продольно через II и IV плюсневые кости, и одна - поперечно через все плюсневые кости (диафиксация). Наложены швы на раны, асептическая повязка и задняя гипсовая лонгета. Рентгенографически верифицировано правильное положение в предплюсне-плюсневых суставах. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Результат лечения расценен как хороший.
Следовательно, преимуществами устройства являются следующие:
1) эффективность применения с обеспечением адекватной осевой тяги и исключением соскальзывания рук хирурга с переднего отдела стопы пациента даже при наличии значительного отека;
2) возможность захвата и тяги отдельно каждого из пальцев стопы;
3) надежность и удобство захвата инструмента хирургом при выполнении осевой тяги переднего отдела стопы, что обусловлено рациональной формой устройства - с ручкой из пластины от аппарата Илизарова, имеющей достаточную площадь контакта с ладонью хирурга и, следовательно, меньшую нагрузку на единицу ее площади, и зажатыми между его пальцами шнурами;
4) дозированность и прецизионная точность усилий оператора, обусловленная, во-первых, надежностью удержания переднего отдела стопы, во-вторых, меньшей трудоемкостью манипуляций хирурга с предупреждением притупления его «мышечного чутья», связанного с утомлением кистей рук;
5) возможность создания равномерной продольной тяги за пальцы, несмотря на неравенство их длины, что обеспечивается регулировкой длины каждой из петель шнура устройства;
6) управляемость тракционных усилий и возможность регулирования силы тяги с превалированием ее с медиальной или латеральной стороны стопы для обеспечения не только равномерной, но и асимметричной продольной тяги - путем отклонения пластины устройства от перпендикуляра к оси стопы;
7) возможность обеспечения разнонаправленной тяги при сложных (например, дивергирующих) вывихах переднего отдела стопы при помощи двух устройств с разнонаправленной (продольно-расходящейся или продольно-встречной) тягой;
8) неинвазивность применения с исключением осложнений, связанных с проведением спиц через пальцы и пястные кости (повреждения мягких тканей и костей, кровотечение, нагноение и пр.);
9) простота и экономичность изготовления и применения.
Таким образом, предлагаемое устройство позволяют повысить эффективность лечения больных с вывихами переднего отдела стопы в поперечном суставе предплюсны, предплюсне-плюсневых и плюсне-фаланговых суставах.