СПОСОБ ИССЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕННОГО УЧАСТКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕРВА ПРИ ЕГО ВНУТРИСТВОЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ
METHOD OF EXCISING AFFECTED SECTION OF PERIPHERAL NERVE IN CASE OF ITS INTER-TRUNK CHANGES

Способ иссечения поврежденного участка периферического нерва при его внутриствольных изменениях
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении внутриствольных изменений периферического нерва при его повреждении, в том числе с нарушением его проводимости.
Данная патология наиболее часто возникает при закрытых повреждениях периферического нерва, когда под воздействием травмирующей силы происходит разрыв части аксонов и внутри ствола периферического нерва образуется одна или несколько невром. Остальные аксоны на поврежденном участке подвергаются дегенерации и превращаются в рубец за счет сдавления периферического нерва невромами и локального нарушения кровообращения. Внутриствольные изменения, иногда на значительном протяжении, ведут к полному нарушению проводимости по нему, что существенно влияет на функцию нервно-мышечного аппарата конечности. В данном случае после комплексного интраоперационного обследования принимается решение, направленное на иссечение поврежденного участка периферического нерва, размеры которого во многом зависят от характера, протяженности и выраженности внутриствольных изменений. В дальнейшем при небольших анатомических дефектах выполняют нейрорафию, а при больших - нейропластику.
Известен способ лечения поврежденного периферического нерва [патент RU на изобретение №2254884]. Во время операции обнажают нерв, находят место его повреждения. Иссекают рубцово-измененные участки проксимального и дистального отрезков нерва до "здоровых" нервных тканей и измеряют образовавшийся дефект нерва. Производят забор аутонейротрансплантата (n.suralis и др.) с голени длиной на 15%, превышающей длину дефекта. Забранный трансплантат укладывают на место дефекта нерва и соединяют швами с центральным и периферическим концами поврежденного нерва.
Недостатком данного способа является отсутствие объективного интраоперационного контроля при иссечении неполноценных (рубцовых тканей) проксимального и дистального отрезков поврежденного периферического нерва для подготовки этих отрезков к нейропластики. В этой связи данный метод не может быть использован в случаях наличия грубых внутриствольных изменений.
Известен также способ иссечения поврежденного участка периферического нерва [Джумагишиев Д.К. Контрастная нейрография в комплексной диагностике повреждений (клинико-экспериментальное исследование). Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Саратов, 2007. - C.14-15]. Резекцию поврежденного участка периферического нерва производят с учетом данных, полученных после электронеймиографического интраоперационного тестирования и нейрографии. Последнюю выполняют путем введения рентгеноконтрастного вещества в дистальном направлении под эпиневрий периферического нерва выше зоны его повреждения.
Однако введение рентгеноконтрастного вещества в дистальном направлении под эпиневрий поврежденного участка периферического нерва только выше зоны его повреждения не позволяет достаточно достоверно оценить протяженность этого повреждения. Отсутствие инструментального контроля состояния проксимального и дистального отрезков иссекаемого периферического нерва повышает риск неполного удаления участка с патологией, что может привести к понижению эффективности проводимого в последующем лечения и возникновению осложнений.
Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является способ иссечения поврежденного участка периферического нерва [патент RU на изобретение №2305486]. Производят обнажение пораженного или травмированного нервного ствола проксимальнее уровня предполагаемой травмы и на уровне повреждения. В обнаженный нервный ствол на 2-3 см выше области повреждения под эпиневрий вводят при помощи шприца тонкой иглой под острым углом в 20-25° и небольшим давлением в дистальном направлении ствола нерва 2 мл красителя. При этом здоровый участок окрашивается в синий цвет. Проводят визуальное изучение и оценку степени и характера дегенеративно-рубцового повреждения нервного ствола в продольном направлении по изменению интенсивности окраски по ходу нерва, отмечая границу окрашенного в синий цвет здорового участка и неокрашиваемого рубцово-измененного дистального края проксимального конца ствола. Затем производят визуальный контроль степени и характера внутристволового дегенеративно-рубцового повреждения на поперечном срезе нерва по наличию, характеру расположения и интенсивности окрашивания зернистости пучка нервных волокон. При отсутствии окрашивания зернистости с проксимального конца на поперечном срезе нервного ствола тонким лезвием проводят последовательную резекцию участков проксимального конца до появления зернистости на поперечном срезе.
Данный способ в какой-то степени обеспечивает выбор адекватного хирургического пособия и объема оперативного вмешательства. Однако определение параметров резекции поврежденного участка периферического нерва является достаточно ответственным этапом операции, и если полагаться только на метод окрашивания этого участка и последующую оценку его хирургом без применения инструментальной техники, то это вносит в процесс визуализации определенные моменты субъективизма. Использование раствора метиленового синего в хирургии применяется давно для идентификации патологических тканей свищевого хода, которые во время операции резецируются вместе с красителем. В этом способе раствором метиленовой синью пропитывают неизмененные аксоны периферического нерва. В результате после резекции дегенеративно-рубцового участка периферического нерва метиленовый синий остается в нервных тканях, что может создавать опасность отрицательного влияния на репаративные процессы.
Задачей заявляемого изобретения является обеспечение полноценного удаления поврежденного участка периферического нерва с грубыми внутриствольными изменениями при повышении эффективности проводимого в последующем лечения.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе иссечения поврежденного участка периферического нерва при его внутриствольных изменениях, включающем осуществление во время проведения хирургического вмешательства контрастной нейрографии путем введения красителя под эпиневрий периферического нерва выше зоны его повреждения в направлении к ней, проведение с учетом полученных после контрастной нейрографии данных резекции измененного участка периферического нерва, в качестве красителя используют рентгеноконтрастное вещество, при осуществлении нейрографии дополнительно вводят рентгеноконтрастное вещество ниже зоны его повреждения в направлении к ней, затем выполняют рентгенологическое исследование с определением протяженности зоны повреждения за счет отсутствия контрастирования поврежденного участка перифериферического нерва, осуществляют резекцию данного участка, проводят контроль морфологической структуры поперечных срезов периферического нерва путем выполнения в поперечном направлении ультразвукового исследования созданных при резекции периферического нерва его торцевых поверхностей, анализируют полученные данные и при визуализации по всей площади поперечных срезов периферического нерва зернистой структуры продолжают хирургическое вмешательство, при полном или частичном отсутствии визуализации зернистой структуры проводят последовательную резекцию участков периферического нерва поперечных срезов до визуализации зернистой структуры по всей их площади.
Технический результат заявляемого изобретения
Введение ретгеноконтрастного вещества под эпиневрий периферического нерва с 2 сторон выше и ниже зоны повреждения в направлении к этой зоне позволяет оценить не только протяженность, но и границы внутриствольных изменений периферического нерва, что обеспечивает выполнение полноценной резекции поврежденного участка с имеющейся патологией. Введение рентгеноконтрастного вещества только с одной стороны выше зоны повреждения, как в одном из аналогов, не позволяет точно очертить границы патологического процесса, например границы невромы и/или внутриствольных рубцовых изменений.
Использование в качестве красителя рентгеноконтрастного вещества позволяет точно выделить границы между измененной и неизмененной частью нерва за счет того, что на ретгенограммах именно контрастное вещество, введенное под эпиневрий, заполняет только «здоровую» нервную ткань и не проходит через дегенеративно-рубцовые образования. Рентгеноконтрастное вещество выводится из нервной ткани через 10-15 минут и не оказывает токсического действия на организм. Выполнение после резекции поврежденного участка периферического нерва ультразвукового исследования поперечных срезов с целью контроля морфологической структуры последних позволяет более точно иссечь нежизнеспособные невральные ткани, обеспечив оптимальные условия для проведения в дальнейшем нейрорафии и/или аутонейропластики, ускорив тем самым процессы восстановления оперированного участка периферического нерва.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг.1-2, на которых изображено: на Фиг.1 - рентгенограмма поврежденного участка периферического нерва после введения рентгеноконтрастного вещества, на Фиг.2 - схема методики выполнения ультразвукового исследования поперечных срезов периферического нерва, в частности процесс установки ультразвукового датчика и полученный при этом вид поперечного среза периферического нерва с зернистой структурой.
Способ иссечения поврежденного участка периферического нерва при его внутриствольных изменениях осуществляют следующим образом. Во время хирургического вмешательства больному проводят интраоперационно электронейромиографическое и ультразвуковое исследования открытого периферического нерва с целью выявления локализации места повреждения и его характера. При внутриствольных изменениях поврежденного участка периферического нерва осуществляют его контрастную нейрографию. При этом вводят при помощи шприца тонкой иглой под эпиневрий периферического нерва порядка 2 мл красителя с двух сторон на 1,5-2 см выше и ниже зоны его повреждения в направлении к ней. В качестве красителя используют рентгеноконтрастное вещество, например 50% раствор «Омнипак». Затем выполняют рентгенологическое исследование, при котором определяют протяженность зоны повреждения периферического нерва за счет отсутствия контрастирования его нежизнеспособного поврежденного участка. Осуществляют резекцию данного участка с учетом полученных при контрастной нейрографии результатов.
Во время иссечения поврежденного участка периферического нерва для контроля морфологической структуры его поперечных срезов выполненяют в поперечном направлении ультразвуковое исследование созданных при резекции периферического нерва его торцевых поверхностей. Для осуществления последнего устанавливают ультразвуковой датчик с частотой сканирования от 1,0 до 15,0 МГц со стороны торцевых поверхностей периферического нерва поперечно им. Анализируют полученные результаты. При визуализации по всей площади поперечных срезов периферического нерва зернистой структуры продолжают хирургическое вмешательство. При полном или частичном отсутствии визуализации зернистой структуры проводят последовательную резекцию участков периферического нерва поперечных срезов до визуализации зернистой структуры по всей их площади.
Дальнейший ход хирургического вмешательства зависит от возможности выполнения шва нерва конец в конец. При дефекте нерва до 3 см проводят его нейрорафию с возможной фиксацией оперированной конечности в вынужденном положении, при значительном же дефекте осуществляют аутонейропластику.
Пример
Больной С., 33 года, поступил в нейрохирургическое отделение с жалобами на отсутствие активных сгибательных движений в 1-3 пальцах левой кисти, онемение в них. Травма в быту - ранение стеклом на уровне средней и нижней трети левого предплечья. Была произведена первичная хирургическая обработка раны.
По данным электронейромиографии отмечали: признаки полного нарушения проводимости по срединному нерву с нижней трети предплечья. Однако во время операции нерв анатомически оказался целым, при интраоперационном электронейромиографическом тестировании проводимость была частично сохранена. Выполнено интраоперационное ультразвуковое исследование, при котором были обнаружены: боковая неврома срединного нерва и сдавление его рубцовыми тканями. Осуществили контрастную нейрографию по описанному в заявляемом изобретении способу, при которой был уточнен размер и границы расположения нежизнеспособной ткани ствола срединного нерва (Фиг.1). Выполнили резекцию поврежденного участка периферического нерва - иссечение невромы. Провели в поперечном направлении ультразвуковое исследование созданных при резекции периферического нерва его торцевых поверхностей. При этом визуализировалось частичное отсутствие зернистой структуры по площади поперечных срезов периферического нерва, что соответствовало наличию рубцово-измененной части срединного нерва. Проводили последовательную резекцию участков периферического нерва поперечных срезов до визуализации зернистой структуры по всей их площади при повторном ультразвуковом исследовании (Фиг.2). Периферический нерв сшили без натяжения с применением нитей в 10/0 и операционного микроскопа. На ствол периферического нерва были установлены электроды, через которые в течение 14 дней проводили восстановительную электростимуляцию. С этой целью 3 раза в день, на протяжении 30 минут, через имплантированные электроды подавали прямоугольные импульсы длительностью 0,1-0,2 мс, частотой 50-60 Гц и амплитудой 12-25 мВ в 1-е и последующие сутки после хирургического вмешательства. В дальнейшем амбулаторно осуществляли курсы медикаментозного и физиофункционального лечения. На контрольном обследовании через 3 месяца у больного при электронейромиографическом обследовании появились первые признаки восстановления проводимости по стволу срединного нерва. Клинически улучшилась функция пальцев левой кисти и купировался болевой синдром. Во время амбулаторного обследования через 6 месяцев после хирургического вмешательства функция левой кисти значительно восстановилась: сила в кисти увеличилась до 30 кг, улучшилось выполнение тонких движений в 1-3 пальцев.