СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ РЕГУЛИРУЕМОЙ КОЛОСТОМЫ
METHOD OF FORMATION OF REGULATED COLOSTOMY OF LARGE INTESTINE

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии, и касается способов формирования колостомы.
Известен способ реконструкции чрезбрюшинной колостомы при ее выпадении (Патент: RU №2445010 МПК А61В 17/00 (2006.01). Павленко С.Г. (RU), Агаджанян Д.3. (RU), Физулин М.М. (RU). Дата публикации 20.03.2012.), в котором рассекают кожу вокруг колостомы. Отсепаровывают колостому из брюшной стенки. Погружают колостому в брюшную полость. Колостомическую рану расширяют вверх. Край брюшины в области переходной складки берут на зажимы и подтягивают. Отслаивают брюшину до латерального края колостомической раны. Проводят через образованный забрюшинный канал инструмент, захватывают стомируемый отрезок кишки и тракцией проводят забрюшинно в старое колостомическое раневое отверстие. Формируют концевую колостому на том же месте. Способ позволяет уменьшить травматичность, обеспечить визуальный контроль, избежать дополнительного разреза.
Основополагающим недостатком известного способа является непредсказуемость опорожнения.
Наиболее близким техническим решением является способ формирования колостомы (Жерлов Г.К., Баширов С.Р. Красноперов А.В. Патент RU №2175527, МПК А61В 17/00. Дата Публикации 10.11.2001), взятый нами в качестве прототипа, включающим герметизацию проксимальной петли механическим швом, создание забрюшинного канала и отверстия в передней брюшной стенке в направлении намеченной проекции стомы и формирование экстроперитонеального резервуарно-удерживающего механизма: проксимальную петлю пересеченной кишки пристеночно мобилизуют от брыжейки и подвесков на протяжении 20-25 мм, отступив 5-6 мм от линии механического шва производят циркулярное рассечение серозно-мышечного слоя кишки, освобожденный крайсерозно-мышечной оболочки циркулярно отсепарируют от подслизистой основы на протяжении 14-16 мм, заворачивают в форме манжетки и фиксируют узловыми швами, проводят серозомиотомию приводящей петли на протяжении 9-10 см путем нанесения на свободных или предварительно освобожденных от подвесков участках тений кишки поперечных рассечений серозно мышечного слоя через каждые 3 см таким образом, чтобы на каждой следующей тении насечки располагались в шахматном порядке по отношению к рассечениям предыдущей тении, затем брюшину, рассеченную латеральнее от кишки, отслаивают в направлении отверстия в передней брюшной стенки, приводящую кишку проводят через сформированный забрюшинный канал, обнаженную подслизистую оболочку дистального конца выведенной кишки фиксируют непосредственно над мышечной манжеткой по окружности к апоневрозу и коже, брюшину внутреннего отверстия забрюшинного канала ушивают по окружности кишки узловыми швами, одновременно вскрывают просвет стомы.
Недостатком существующего способа является то, что завернутый в виде манжетки циркулярно отсепарованный серозно-мышечный слой лишенный адекватного кровоснабжения и имея на всем протяжении раневую поверхность начинает деградировать и замещаться рубцовой тканью, теряет эластичность и стриктурирует просвет, то есть не выполняет роль клапана, что создает неустойчивость к опорожнению.
Технический результат формирование нового клапана, устойчивого к произвольному опорожнению.
Техническое решение заявленного объекта заключается в том, что после экстирпации прямой кишки производят выделение трансплантата на сосудистой ножке, состоящего из участка подвздошной кишки длиною равной толщине передней брюшной стенки, дополнительно к ней 2-3 см, слепой кишки с баугиниевой заслонкой и части восходящей кишки, а трансплантат толстокишечным концом анастомозируется с проксимальной культей, и на передней брюшной стенке из подвздошной кишки формируется «илеостома».
Способ осуществляется следующим образом, под общим обезболиванием после экстирпации прямой кишки производят выделение трансплантата на сосудистой ножке, состоящего из участка подвздошной кишки длиною равной толщине передней брюшной стенки дополнительно к ней 2-3 см, слепой кишки с баугиниевой заслонкой и части восходящей кишки. Затем трансплантат толстокишечным концом анастомозируется с проксимальной культей. На передней брюшной стенке из подвздошной кишки формируется «илеостома». Длина участка подвздошной кишки должна быть равной в примерной толщине передней брюшной стенке дополнительно к ней 2-3 см, при уменьшении подвздошной кишки не возможно будет сформировать плоскую стому на уровне кожи, при более длинной подвздошной кишки возникает необходимость резецирования избытка кишки.
Таким образом создается стома с искусственным клапаном из баугиниевой заслонки.
Сущность способа подтверждена графически, где на фиг.1 изображена толстокишечная регулируемая колостома. 1 - брюшная стенка; 2 - культя подвздошной кишки; 3 - нисходящая кишка; 4 - слепая кишка.
По имеющимся у авторов сведениям совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения, не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна».
По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует для специалистов явным образом из известного уровня медицины, так как из него не выявляется вышеуказанная возможность создания стомы с искусственным клапаном из баугиниевой заслонки, что позволяет сделать вывод о соответствии критерию «изобретательский уровень».
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе может быть многократно использована в медицине с получением результата, заключающегося в создании стомы с искусственным клапаном из баугиниевой заслонки, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».
Способ внедрен в клинику и применяется у больных с раком прямой кишки.
Клинический пример.
Больная П., 64 лет, госпитализирована в хирургический стационар 15.11.2010 года с клиникой острой кишечной непроходимости. В ходе изучения анамнеза заболевания выявлено, что уже в течение последних 2-3 месяцев больная отмечает чередование поноса и запора с непостоянным появлением в испражнениях примеси алой крови. Около 3 суток до поступления стала отмечать вздутие живота, нарушение отхождения стула и газов, боли, тошноту, общую слабость. Обследование: Общий анализ крови (15.11.2010) НЬ 104 г/л.; эритр. 3,2»1012/л; цв.пок-ль 0,8; ретик.; тромб. 312,3; лейк 7,8'109/л; п 7%; с 51%: э 2%; л 37%; м 3%; СОЭ 40 мм в час. Обзорная рентгенография брюшной полости (15.11.2010). Заключение: признаки острой толстокишечной непроходимости. УЗИ органов брюшной полости (15.11.2010 г.) Заключение: явления толстокишечной непроходимости. Осмотр perrectum: (15.11.2010 г.) На удалении 5-6 см от ануса определяется циркулярная опухоль, стенозирующая просвет кишки. Ректороманоскопия: (15.11.2010 г.) На удалении 5-6 см от ануса определяется циркулярная опухоль, стенозирующая просвет кишкидо 1-1,5 см, протяженность опухолевой стриктуры до 6 см. Во время манипуляции удалось установить силиконовый дренаж через опухолевый канал и произвести декомпрессию проксимальных отделов толстой кишки. Выполнена биопсия. Заключение: умеренно дифференцированная аденокарцинома.
Назначена декомпрессионная и инфузионная терапия, на фоне которой острая обтурационная толстокишечная непроходимость разрешилась, что подтверждено клинически и рентгенологически.
После разрешения непроходимости и проведения необходимой предоперационной подготовки больная была оперирована в отсроченном порядке. Под общей анестезией 22.11.2010 года больной произведена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости данных за регионарное и отдаленное распространение опухолевого процесса не обнаружено. Учитывая низкую локализацию раковой опухоли, решено выполнить брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формированием колостомы по разработанному в клинике способу. У основания сигмовидной кишки с двух сторон рассечена брюшина лирообразным разрезом. Дистальнее отхождения левой ободочной артерии перевязана нижняя брыжеечная артерия. Сигмовидная кишка мобилизована от сосудов брыжейки на протяжении 5 см до входа в малый таз и пересечена. Далее рассечены фасциальные оболочки у основания брыжейки дистальной петли пересеченной сигмовидной кишки. Острым путем выделена задняя полуокружность прямой кишки между ее собственной фасцией и передней фасцией крестца до копчика. Прямая кишка мобилизована с окружающей клетчаткой до анального канала с прошиванием и пересечением средних прямокишечных артерий.
Одновременно с выделением передней полуокружности кишки, со стороны промежности ушито и иссечено двумя окаймляющими разрезами анальное отверстие. После пересечения и перевязки заднебоковых порций леваторов передняя полуокружность прямой кишки отделена от задней стенки влагалища. Рассечены переднебоковые порции леваторов и мобилизованы остающиеся фиксированными участки прямой кишки. Кишка удалена через промежностную рану. Гемостаз. Восстановление тазовой брюшины, послойное ушивание брюшной полости. Санация и дренирование полости малого таза с выведением дренажных трубок через контрапертуры на промежность. Герметизация промежностной раны узловыми швами, определение толщины передней брюшной стенки, которая ровна 4 см. Далее произведено выделение трансплантата на сосудистой ножке, состоящего из участка подвздошной кишки длиною до 5-7 см, слепой кишки с баугиниевой заслонкой и части восходящей кишки(до 5-7 см.). Затем трансплантат перемещается в левую подвздощную область и толстокишечным концом анастомозирован с проксимальной культей сигмовидной кишки. В левой подвздошной области на передней брюшной стенке создается канал диаметром равное диаметру культи подвздошной кишки, через которую на переднюю брюшную стенку выводится культя подвздошной кишки и формируется «илеостома».
Препарат: удаленная прямая кишка с параректальной клетчаткой и лимфатическими узлами. На 5 см от ануса в нижнеампулярном отделе определяется циркулярная опухоль, инфильтрирующая стенку прямой кишки.
Диагноз: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки T4N0MO
В послеоперационном периоде в течение 3 суток проводилось проточно-промывное дренирование полости малого таза через установленные дренажные трубки на промежности, которые удалены на 4 сутки. Отделяемое по стоме на 3 сутки. Заживление лапаротомной и промежностной ран первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки.
Больная выписана на 17 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники.
#
Через три месяца 1.03.2011 года больная П, 64 лет госпитализирована в клинику для контрольного обследования и изучения функциональных результатов формирования разработанной колостомы. Жалоб не предъявляет, результатами лечения довольна, считает себя социально реабилитированной. Континентальная функция колостомы удовлетворительная. У больной появились субъективные ощущения готовности к испражнению - позыв на дефекацию, в связи с чем больная не пользуется калоприемником. Опорожнение стомы происходит не чаще 1-2-х раз в сутки оформленными испражнениями, с обязательно предшествующим позывом. На фоне инконтиненции кишечных газов явлений подтекания жидкой части кишечного содержимого пациентка не наблюдала. В ходе обследования данных за генерализацию основного процесса не обнаружено. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники. Обследование: Общий анализ крови (1.03.2011 г.) НЬ 123 г/л; эритроциты 4,11012/л; цв. показатель 0,9; лейкоциты 5,4»109/л; палоч. 4; сегмент.45; э. 1; лимфоциты 41; моноциты 9; СОЭ 11 мм в час. Биохимический анализ крови (1.03.12 г.) Общ. белок 68 г/л; глюкоза 4,5 ммоль/л; билирубин общий 12,5 ммоль/л; креатинин 58 ммоль/л; холестерин 3,3 ммолъ/л; АсАТ 0,17 мкмоль/л; АлАТ 0,17 мкмоль/л. Коагулограмма (1.03.2011). ПТИ 95%; фибриноген 3,99 г/л: эт. тестотр. ЭКГ (1.03.2011 г.) Ритм синусовый, ЧСС 73 в.мин, электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Ультразвуковое исследование стомы (2.03.2011 г.).
В области дистальной части выведенной культи подвздошной кишки лоцируется резервуар в виде увеличения просвета размером 89×63 мм.