СПОСОБ ФИКСАЦИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ТКАНИ И ЗАЖИМ ДЛЯ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR HEPATIC TISSUE FIXATION AND LIVER CLAMP

Изобретение относится к медицине, а именно к экспериментальной хирургии, и может быть использовано при выполнении резекции печени.
В настоящее время хирургия печени достигла больших успехов. Однако, несмотря на значительный прогресс в хирургической гепатологии, остался еще ряд проблем, ждущих своего решения.
Одной из них является пережатие печеночной ткани в зажимах или подобных им устройствах с целью временного гемостаза. Многие из них имеют сложную конструкцию, что усложняет и удлиняет операцию, увеличивает ее травматичность. При этом зачастую отсутствует возможность дозированного контролируемого сдавления, от чего страдает ткань печени вследствие чрезмерного сжатия, или же бывает недостаточен гемо- и желчестаз из-за неполной и (или) неравномерной компрессии. В данной ситуации именно от совершенства применяемых инструментов и техники обращения с тканью печени зависят те или иные из типичных осложнений в послеоперационном периоде (Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. Томск: Изд-во ТГУ, 1997. 605 с.).
Существует «Способ резекции печени и печеночный жом», в котором описывается наложение на печень печеночного жома с двумя браншами с фиксацией их в двух точках (авторское свидетельство на изобретение SU №1291128 А1 / Махачев М.О., Гасанов К.Г. - (22) 16.03.81 - (46) 23.02.87. Бюл. №7) - аналог, он же прототип.
Недостатками данного способа являются: обе эластичные бранши не обеспечивают равномерность и достаточный уровень компрессии ткани печени, особенно если участок печени меньше пространства между браншами жома. Кроме того, имеется риск сдвига в стороны вокруг вертикальной оси или соскальзывания жома с глиссоновой капсулы печени; для предотвращения соскальзывания приходится сильнее необходимого сжимать ткань печени в зажиме, тем самым приводя к излишней травматизации. Недостаточная или неравномерная компрессия печеночной ткани, сдвиг или соскальзывание жома приводит к подтеканию крови, желчи, накоплению раневого детрита, а вкупе с чрезмерной травматизацией может способствовать нагноению и развитию тяжелых послеоперационных осложнений (кровотечение, перитонит).
Техническим результатом изобретения является повышение надежности фиксации и равномерность компрессии печеночной ткани в зажиме вне зависимости от размера участка печени, предотвращение сдвига и соскальзывания зажима, как самопроизвольного, так и под влиянием внешних воздействий, обеспечение надежного гемо- и желчестаза.
Технический результат обеспечивается тем, что верхнюю жесткую планку зажима, шарнирно крепящуюся к нему с одной стороны, отводят вверх и в сторону, проводят неподвижный вертикальный стержень, крепящийся на нижней жесткой планке, насквозь через всю толщину паренхимы, возвращают на место верхнюю жесткую планку, накрывая и прижимая ею участок печени, защелкивают свободный край этой пластины в замке, затем на стержень надевают дополнительный подвижный фиксатор с боковым винтовым механизмом, при этом ткань печени фиксируется с равномерной стабильной компрессией и удерживается в разных плоскостях за счет неподвижного вертикального стержня и совокупного воздействия эластичной и жестких планок зажима и отверстий разной формы в верхней из них.
Изобретение поясняется чертежами:
Фиг. 1. Общий вид зажима в сборе.
Фиг. 2. Общий вид зажима с разъединенными деталями.
Фиг. 3. Наложение зажима на печень. Стержень проведен через толщу паренхимы.
Фиг. 4. Зажим наложен на печень, произведена резекция печени.
Способ осуществляется следующим образом.
Производят лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и мобилизацию удаляемой части печени. Верхнюю жесткую планку (1) зажима (Фиг. 1), шарнирно крепящуюся (Фиг. 2) к нему с одной стороны (4), отводят вверх и в сторону, проводят неподвижный вертикальный стержень (8), крепящийся на нижней жесткой планке, насквозь через всю толщину паренхимы (12) (Фиг. 3), возвращают на место верхнюю жесткую планку, накрывая и прижимая ею участок печени, защелкивают свободный край этой пластины в замке (Фиг. 4), затем на стержень надевают дополнительный подвижный фиксатор с боковым винтовым механизмом (9), при этом ткань печени фиксируется с равномерной стабильной компрессией и удерживается в разных плоскостях за счет неподвижного вертикального стержня и совокупного воздействия эластичной (5) и жестких планок зажима (1, 2) и отверстий разной формы в верхней из них. Отверстия разной формы в верхней планке (10) предназначены для дополнительной фиксации печени, так как при сжатии (Фиг. 4) в эти отверстия несколько «выбухает» поверхность печени (11), что препятствует соскальзыванию зажима и способствует удержанию его в заданном положении, что дополняет противоскользящие решения, реализованные в данном способе фиксации печеночной ткани. Эластичная планка (5) необходима для «подпружинивания» печени с тем, чтобы сдавление ткани печени, сосудов и желчных протоков было равномерным по всей плоскости (линии) наложения зажима; подобная амортизация препятствует чрезмерному грубому сдавлению тканей. После полного отсечения удаляют обескровленный участок печени (Фиг. 4), производя обработку культи печени известными способами. Затем снимают подвижный фиксатор, освободив его с помощью отвинчивания винтового механизма, расстегивают замок, нажав на верхние части боковой стойки, верхнюю жесткую планку зажима отводят вверх и в сторону, извлекают стержень, делая тракцию всем зажимом книзу, по извлечении стержня культя печени полностью освобождается от зажима, который выводят из брюшной полости и послойно ее ушивают.
Близким к предложенному зажиму является печеночный жом («Способ резекции печени и печеночный жом», авторское свидетельство на изобретение SU №1291128 А1 / Махачев М.О., Гасанов К.Г. - (22) 16.03.81 - (46) 23.02.87. Бюл. №7), который состоит из двух бранш с двумя общими точками фиксации - шарнирный узел с кремальерой и стяжная винтовая пара - аналог, он же прототип.
Недостатками данного жома являются: обе эластичные бранши не обеспечивают достаточный уровень и равномерность компрессии ткани печени. Работа с узлом фиксации в виде винтовой пары отличается определенной сложностью в ограниченном пространстве, требует тренировки и соответствующих мануальных навыков, а также занимает достаточно длительное время и в конечном итоге влияет на увеличение продолжительности операции. К тому же, узел фиксации неизбежно располагается в ране так, что во время операции манипуляции с ним неудобны, так как он находится в зоне с ограниченным доступом, а это, в свою очередь, увеличивает возможность сдвига жома и травмирования печеночной ткани, риски соскальзывания жома, выскальзывания самой ткани печени как самопроизвольно, так и при случайном воздействии на зажим во время манипуляций в операционной ране.
Техническим результатом является облегчение и упрощение техники наложения и снятия зажима с сокращением необходимого для этого времени, уменьшение травматичности и возможных послеоперационных осложнений в зоне манипуляций с зажимом, повышение надежности фиксации и равномерность компрессии печеночной ткани в зажиме вне зависимости от размера участка печени, предотвращение сдвига и соскальзывания зажима, как самопроизвольного, так и под влиянием внешних воздействий, облегчение и упрощение техники наложения и снятия зажима с сокращением необходимого для этого времени, обеспечение надежного гемо- и желчестаза, уменьшение травматичности и возможных послеоперационных осложнений в зоне манипуляций с зажимом,.
Технический результат обеспечивается тем, что зажим состоит из верхней и нижней жестких планок, изогнутых навстречу друг другу, соединенных между собой вертикальными стойками, состоящими каждая из двух параллельных вертикальных пластин, с одной из них подвижно соединена верхняя планка; параллельно нижней планке и поверх нее расположена эластичная планка с общими точками крепления с нижней планкой по обеим концам; замок конструктивно является элементом одной из вертикальных стоек с зубчатыми вырезами коротких пластин, отходящих внутрь пространства стойки от обеих боковых пластин вертикальной стойки; вертикальный стержень с конусовидно-закругленной формой вершины, жестко и неподвижно прикреплен к нижней планке, проходит сквозь отверстие в эластичной и верхней планках, на стержне имеется подвижный фиксатор с винтовым механизмом и возможностью изменения положения вдоль стержня и вокруг своей оси; при этом в верхней жесткой планке имеются отверстия разной формы.
Изобретение поясняется чертежами:
Фиг. 1. Общий вид зажима в сборе.
Фиг. 2. Общий вид зажима с разъединенными деталями.
Фиг. 3. Наложение зажима на печень. Стержень проведен через толщу паренхимы.
Фиг. 4. Зажим наложен на печень, произведена резекция печени.
Устройство работает следующим образом.
Производят лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и мобилизацию удаляемой части печени.
Берут зажим, имеющий ряд отличительных особенностей. Зажим состоит из двух основных жестких планок (Фиг. 1) - верхней (1) и нижней (2), изогнутых навстречу друг другу, что соответствует конфигурации поверхности печени, соединенными между собой вертикальными стойками, состоящими каждая из двух параллельных вертикальных пластин (3). Верхняя планка соединена с одной из вертикальных стоек (Фиг. 2) концевым шарнирным узлом фиксации (4). Параллельно нижней планке, поверх нее, расположена еще одна планка - эластичная - с общими точками крепления с нижней планкой по обеим концам (5). Эластичная планка необходима для «подпружинивания» печени с тем, чтобы сдавление ткани печени, сосудов и желчных протоков было равномерным по всей плоскости (линии) наложения зажима; подобная амортизация препятствует чрезмерному грубому сдавлению тканей. В замке (6), конструктивно являющемся в то же время одной из вертикальных стоек, выполненном из эластичного упругого металла, для удобства и скорости наложения и снятия зажима предусмотрено защелкивание в зубчатых вырезах коротких пластин, отходящих внутрь пространства стойки от обеих боковых пластин этой вертикальной стойки (между боковыми стойками, эластично сходящимися при одновременном нажатии на оба верхних конца (7) этих боковых стоек и расходящимися при прекращении нажима). Защелкивать замок можно на несколько позиций (при надавливании на верхнюю планку) в зависимости от необходимой степени сдавления. Расстегивание осуществляется при нажатии на верхние части боковых стоек (7), за счет чего зубцы внутренней части замка сходятся и освобождают прорезь верхней планки. Вертикальный стержень (8), крепящийся жестко и неподвижно к нижней планке и проходящий сквозь отверстие в эластичной и верхней (подвижной) планках, предназначен для прочной надежной фиксации печени в зажиме с целью предотвращения выскальзывания. Стержень прочно и надежно фиксирует зажим, предотвращает изменение его положения по длине (во фронтальной плоскости), препятствует соскальзыванию его с культи печени после ее резекции. Наконечник стержня имеет конусовидно-закругленную форму без остро заточенной вершины, благодаря этому при вхождении в паренхиму печени он раздвигает, а не прокалывает ткани с сосудами, тем самым предотвращая их ранение. Кроме того, для дополнительной фиксации печени и коррекции степени сжатия на вертикальном стержне предусмотрен подвижный фиксатор (Фиг. 1, 2) с винтовым механизмом и возможностью изменения положения как вдоль стержня, так и вокруг своей оси (9). Также он служит в качестве страховочного элемента на случай внезапного случайного расстегивания замка. Верхняя жесткая планка (Фиг. 2) зажима выполнена с отверстиями разной формы (10), крепящейся к вертикальной стойке, противоположной стойке с замком, в одной точке подвижным соединением.
Верхнюю жесткую планку зажима отводят вверх и в сторону, тем самым свободный конец совершает движение по окружности. Зажим подводят к участку печени, в точке ввода стержня зажима, неподвижно крепящегося на нижней жесткой планке с внутренней ее поверхности и проходящего сквозь отверстия в эластичной и верхней жесткой планках, Глиссонову капсулу надсекают скальпелем, проводят неподвижный вертикальный стержень насквозь через всю толщину паренхимы и в месте выхода наконечника стержня, также надрезав Глиссонову капсулу, выводят (Фиг. 3) стержень (12), возвращают на место отведенную верхнюю жесткую планку, накрывая и прижимая ею участок печени, защелкивают свободный край этой пластины в замке на нужной позиции в зависимости от необходимой степени компрессии. После этого на стержень для дополнительной фиксации печени и коррекции степени сжатия надевают подвижный фиксатор с боковым винтовым механизмом, предназначенным для закрепления данного фиксатора в нужном положении (Фиг. 4). В результате за счет прижимного действия эластичной планки, отверстий в верхней жесткой планке и стабилизирующего действия вертикального стержня ткань печени надежно фиксируются с равномерной стабильной компрессией.
После полного отсечения удаляют обескровленный участок печени (Фиг. 4), производя обработку культи печени известными способами. Затем снимают подвижный фиксатор, освободив его с помощью отвинчивания винтового механизма, расстегивают замок, нажав на верхние части боковой стойки, верхнюю жесткую планку зажима отводят вверх и в сторону, извлекают стержень, делая тракцию всем зажимом книзу, по извлечении стержня культя печени полностью освобождается от зажима, который выводят из брюшной полости и послойно ее ушивают.
Пример конкретного применения.
Было проведено экспериментальное исследование на 8 органокомплексах трупов людей и 12 кроликах.
Для проверки надежности гемо- и желчестазастаза при реализации нашего способа способа фиксации печеночной ткани и зажима для печени мы использовали органокомплексы (печень, диафрагма, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкий, толстый кишечник и большой сальник) трупов людей, смерть которых не была связана с заболеваниями органов брюшной полости. На 8 органокомплексах мы выполнили 8 левосторонних резеций (преимущественно резецировали II, III сегменты) с учетом всех этапов этих операций. Перед операцией, выполняемой на органокомплексе, для проверки полноты гемостаза производили раздельное канюлирование билиарной и сосудистых систем печени (артериальной и венозной) по методике И.А. Буракова (1979 г.) (устройство, состоящее из аппарата Боброва и манометра). Через канюли нагнетались красители под давлениями, равными прижизненным давлениям в каждой из систем печени. Производили резекцию левой доли печени, окончательный гемостаз и пластику раневой поверхности печени с помощью участка большого сальника и двойного спирального непрерывного гемостатического печеночного шва (Патент на изобретение RU 2566213. Способ наложения двойного спирального непрерывного гемостатического печеночного шва / Перьков А.А., Лазаренко В.А., Лазаренко С.В. - опубл. 20.10.2015 Бюл. №29). О степени гемостаза можно было судить по появлению капелек окрашенных жидкостей на раневой поверхности печени. После наложения зажима по нашему способу появления красителей на раневой поверхности культи печени мы не отмечали. Кроме того, в ходе экспериментов мы выяснили, что герметичность сохранялась не только при нормальном давлении в системе воротной вены, но и при повышении его до 130-140 см вод. ст.
Все оперативные вмешательства на 12 кроликах выполнялись из лапаротомного доступа под внутривенным гексеналовым наркозом. Препарат вводился из расчета 30 мг/кг веса животного. Фиксация печеночной ткани в зажиме по предлагаемому нами способу с последующей резекцией левой наружной доли печени и наложением двойного спирального непрерывного гемостатического печеночного шва осуществлялась следующим образом. После обработки операционного поля 1% раствором хлоргексидина биглюконата производили лапаротомию. После этого в области междолевой борозды печени накладывали зажим по предлагаемому нами способу. Производили резекцию левой доли печени и дополнительный гемостаз на крупных сосудисто-желчных образованиях, хорошо видимых на раневой поверхности печени, которые нами прошивались и перевязывались лавсаном. Затем накладывали двойной спиральный непрерывный гемостатический шов, производили контроль гемостаза. После этого снимали зажим. Примечательно, что в дополнительной обработке канал, остающийся после снятия зажима и извлечения стержня, не нуждался, так как благодаря специальной конусовидно-закругленной без остро заточенной вершины форме наконечника стержня практически не повреждаются значимые сосудисто-желчные образования, а в мелких сосудах за счет компрессии на протяжении определенного времени (пока был наложен зажим и производилась резекция участка печени) наступал гемо- и желчестаз. Осложнений в виде кровотечения, желчеистечения, связанных с применением предлагаемого нами способа, не отмечалось. Послеоперационную рану брюшной полости послойно зашивали наглухо. Оперированные животные наблюдались в течение 30 суток. Послеоперационный период у всех животных протекал удовлетворительно. Все животные после операции выжили.
Таким образом, можно отметить, что разработанный нами способ фиксации печеночной ткани с зажимом для печени является эффективным, обеспечивает надежный гемо- и желчестаз, универсален в применении на различных участках печени. Используемый нами зажим компактен, эргономичен, удобен и прост в использовании, благодаря чему создается хороший визуальный контроль и удобный доступ для проведения сложных манипуляций в поддиафрагмальном пространстве в ходе операции, что способствует улучшению качества и сокращению времени оперативного вмешательства. В результате применения предложенного нами способа повышаются надежность фиксации и равномерность компрессии печеночной ткани в зажиме вне зависимости от размера участка печени, предотвращаются сдвиг и соскальзывание зажима, как самопроизвольные, так и под влиянием внешних воздействий, облегчается и упрощается техника наложения и снятия зажима с сокращением необходимого для этого времени, уменьшается возможность развития послеоперационных осложнений в зоне культи печени после ее резекции.