Способ сосудистой изоляция печени при резекциях, с использованием временной эндоваскулярной окклюзии
METHOD OF VASCULAR LIVER ISOLATION DURING RESECTION, USING TEMPORARY ENDOVASCULAR OCCLUSION

Изобретение относится к медицине, к абдоминальной хирургии, хирургии печени.
Цель изобретения - снижение интраоперационной кровопотери, травматичности, ишемии ремнанта печени за счет полной сосудистой изоляции удаляемой доли печени и венозного контроля.
Существует множество способов резекции печени. Количество кровопотери и объем переливаемой крови, ишемия ремнанта при резекции печени отрицательно сказываются на прогнозе при раке печени. Каждый способ резекции печени обладает своими преимуществами и недостатками. Однако ни один из способов не позволяет исключить полностью кровопотерю. [Ф.Ш. Ахметзянов, М.Н. Идрисов. Способы резекции печени. Казанский медицинский журнал, 2015 г., том 96, №4 стр. 563-567]
Основным способом, позволяющим избежать массивную кровопотерю при обширных резекциях, считают полную сосудистую изоляцию печени (THVE), сочетающую прием Прингла с выключением из кровотока нижней полой вены за счет ее пережатия в над- и подпеченочных сегментах [Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Щёголев А.И. и др. Топографо-анатомическое основание атравматического экстрапаренхиматозного выделения глиссоновых ножек в воротах печени // Анн. хир. гепатол. - 2008. - Т. 13, №4. - С. 58-66]. [Blumgart L.H. Surgery of the liver and biliary tract. New York: Churchill Livingstone, 2006. - Ed. 4. - Vol. 2. - P. 1422]. [Habib N., Zografos G., Dalla Serra G. et al. Liver resection with total vascular exclusion for malignant tumors/ // Brit. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 1181-1184]. Отрицательной стороной данного метода считается резкое изменение гемодинамики из-за уменьшения притока крови к сердцу и падения сердечного выброса за счет пережатия нижней полой вены, что не позволяет считать данный способ рутинным. [Azoulay D1, Lim С, Salloum С, Andreani Р, Maggi U, Bartelmaos T, Castaing D, Pascal G, Fesuy F. Complex Liver Resection Using Standard Total Vascular Exclusion, Venovenous Bypass, and In Situ Hypothermic Portal Perfusion: An Audit of 77 Consecutive Cases. Ann. Surg. Published July 1, 2015. Vol. 262, Issue 1; Pages 93-104 Kо S, Kirihataya Y, Matsumoto Y, Takagi T, Matsusaka M, Mukogawa T, Ishikawa H, Watanabe A. Retrocaval liver lifting maneuver and modifications of total hepatic vascular exclusion for liver tumor resection - World J Hepatol - March 18, 2016; 8 (8); 411-20]. При сочетании избирательного пережатия печеночных вен с приемом Прингла возможна полная сосудистая изоляция печени без прерывания кровотока по нижней полой вене, однако, этот метод подразумевает полную ишемию печени. [Pringle manoeuvre versus selective hepatic vascular exclusion: outcome of a case series in a tertiary referral centre. Wijesurendere CN, Silva FH, Pathirana AA, Wijeratne T - Ceylon Med J - December 1, 2014; 59 (4); 139-40.]
Маневр Прингла или пережатие гепатодуоденальной связки уменьшает кровопотерю во время резекции печени, но этот прием не влияет на ретроградное кровотечение из печеночных вен, которые чаще всего являются основным источником кровопотери при резекциях печени. [Weber S., Jarnagin W.R., Blumgart L.H. Techniques of Hepatic Resection. In: Chamberlain R.S., Blumgart L.H. Hepatobiliary Surgery. 2003. Landes Bioscience. Georgetown, Texas, U.S.A. P.203 Govil S.Hepatogastroenterology. July 1, 2014; 61 (133); 1350-2].
Необходимо также отметить, что использование Прингл-маневра не может предотвратить кровотечение из печеночных вен, кроме того приводит к поражению ишемией-реперфузией остающейся части печени. [Sommacale D, Rhaiem R, Piardi T, Cagniet A, Kianmanesh R - Hepatobiliary Surg Nutr - 1 июня 2017 года; 6 (3); 207-209]. [Complex hepatectomy under total vascular exclusion of the liver: impact of ischemic preconditioning on clinical outcomes. Jeon J, Watkins A, Wagener G, Samstein B, Guarrera J, Goldstein M, Meltzer J, Kato T, Emond JC - World J Surg - April 1, 2013; 37 (4); 838-46]
Сосудистая окклюзия доли печени (THHVE) изолирует правую или левую доли печени, требующей резекции (перевязка долевой печеночной артерии и воротной вены и перевязка долевой печеночной вены), имеет преимущество относительно THVE, снижает, но не исключает кровопотерю, т.к. возникает ретроградное кровотечение из срединной вены и паренхимы остающейся доли [Sui CJ1, Lu JJ, Xu F, Shen WF, Geng L, Xie F, Dai BH, Yang JM. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. Published April 1, 2013. Vol. 51, Issue 4; Pages 331-4], но позволяет избежать ишемии остающейся печени.
Существует несколько модификаций сосудистой изоляции печени (Вишневский В.А., Ефанов М.Г., патент №2442539 РФ, МПК А61В 17). Для уменьшения интраоперационного кровотечения существует методика рентгенэндоваскулярной эмболизации афферентного кровотока и предусматривает полное или частичное прекращение кровотока по ветвям печеночной артерии и/или воротной вены [Catalano О.А., Singh А.Н., Uppot R.N. et al. Vascular and biliary variants in the liver: implications for liver surgery // Radiographics. - 2008. - Vol. 28. - P. 359-378]. [Kinoshita H., Sakai K., Hirohashi K. et al. Preoperative portal veinembolization for hepatocellular carcinoma // Worid. J. Surg. - 1986. - Vol. 10. - P. 803-808]. Однако ни один метод не позволяет полностью исключить кровопотерю при резекции печени. Причины кровопотери при используемых способах сосудистой окклюзии известны, первая, главная - ретроградный кровоток из печеночных вен, вторая кровопотеря из паренхимы печени.
Наиболее близким к предлагаемому способу является патент, предложенный Вишневским В.А. и Ефановым М.Г. (патент №2442539 РФ, МПК А61В 17).
Авторы предлагают способ управляемой атравматической сосудистой изоляции, который обеспечивает безопасное и доступное выделение глиссоновых ножек и печеночных вен в глиссоновых и кавальных воротах печени, обеспечивая полную раздельную сосудистую изоляцию долей печени без необходимости пережатия гепатодуоденальной связки. Данные преимущества позволили избежать тепловой ишемии всего органа и улучшить результаты операции. Раздельное выделение и пережатие печеночных вен в сочетании с селективным пережатием правой или левой долевой глиссоновой ножки позволило селективно выключать из кровотока правую или левую половину печени, сохраняя, таким образом, кровоток в контрлатеральной половине печени, избежать приема Прингла, венозного полнокровия органов брюшной полости и гемодинамических расстройств.
Однако, указанный способ имеет ряд недостатков, на наш взгляд.
Во-первых, нельзя считать изолированной долю печени при пережатии долевой печеночной вены, артерии и долевой воротной вене, т.к. кровоток по срединной вене сохранен, т.к. срединная вена имеет притоки от правой и левой доли печени. Во-вторых, авторы предлагают пережатие ствола срединной вены, что на наш взгляд только усиливает кровотечение, так как, при сосудистой изоляции удаляемой доли печени при сохраненном контрлатеральном кровотоке происходит кровотечение из пересеченных притоков срединной вены из линии транссекции паренхимы, и даже усиление кровотечения.
Собственный способ осуществляется следующим образом.
Выполняется пункция внутренней яремной вены передним доступом. Катетеризируется супраренальный отдел нижней полой вены с помощью J-проводника и моделированного катетера. Выполняется ретроградная супраренальная каваграфия для определения анатомии притока печеночных вен в нижнюю полую вену. Для селективной катетеризации и ангиографии средней печеночной вены используется моделированный катетер. Определяется диаметр и длина средней печеночной вены. 0,035 проводник проводится в дистальные отделы средней печеночной вены. По проводнику заводится баллонный катетер в среднюю печеночную вену. Выполняется дилятация баллона и временная окклюзия вены вместе с притоками на протяжении (рис 1.).
Выполняют лапаротомию, мобилизацию печени, холецистэктомию. Далее в портальных воротах выделяют и пересекают долевые элементы глиссоновой ножки на стороне поражения. Производят отделение печени от нижней полой вены. Лигируют короткие вены печени, проводят тесьму между печенью и полой веной, выводят ее между правой и срединной печеночной веной и подвешивают печень над нижней полой веной. Выделяют структуры кавальных ворот, пережимают правую или левую печеночную вену соответственно стороне поражения. При общем стволе срединной и левой печеночной вены, берут на турникет устье ствола вены.
При пересечении глиссоновой ножки в портальных воротах формируется линия демаркации удаляемой доли печени, производят разметку анатомической границы путем коагуляции капсулы печени. Выполняют рассечение паренхимы печени вдоль линии демаркации, отступя внутрь удаляемой доли на 1 мм, предотвращая повреждение паренхимы и сосудов остающейся доли.
Технический результат настоящего изобретения состоит в уменьшении ретроградной кровопотери по эфферентным венам печени и травматичности резекции печени, т.к. полная сосудистая изоляция удаляемой доли, позволяет избежать кровотечения и снизить коагуляционное повреждение резекционной поверхности культи печени, а также исключает ишемию «ремнанта».
Предлагаемый способ, по сравнению с известными, имеет ряд существенных преимуществ:
1. Позволяет исключить ретроградную кровопотерю из притоков срединной вены удаляемой доли при анатомических резекциях, что является основным источником кровотечения при анатомических резекциях.
2. Позволяет сохранить срединную вену, изолированно обработать притоки срединной вены на стороне удаления, не повреждая ствол срединной вены, при этом исключается ретроградный кровоток, возможность воздушной и опухолевой эмболии при сохраненном контрлатеральном кровотоке.
3. Обеспечивает полную сосудистую изоляцию удаляемой доли печени, при этом позволяет избежать гемодинамических нарушений без снижения центрального венозного давления.
4. Уменьшает травматичность операции за счет отсутствия ишемии культи печени, снижения общей кровопотери.
Способ разработан на кафедре общей и факультетской хирургии и прошел клиническую апробацию в Окружной клинической больнице г. Ханты-Мансийск.
Список литературы:
1. Альперович Б.И., Парамонова Л.М., Мерзликин Н.В. Криохирургия печени и поджелудочной железы. - Томск: ТГУ, 1985. - 126 с. [ B.L, Paramonova L.M., Merzlikin N.V. Kriokhirurgiya pecheni i podzheludochnoy zhelezy. (Cryosurgery of liver and pancreas.) Tomsk: Tomsk State University. 1985: 126 p. (In Russ.)]
2. Вишневский B.A., Ефанов М.Г., Щёголев А.И. и др. Топографо-анатомическое основание атравматического экстрапаренхиматозного выделения глиссоновых ножек в воротах печени // Анн. хир. гепатол. - 2008. - Т. 13, №4. - С. 58-66. [Vishnevski V.A., Efanov M.G., Schegolev A.I. et al. Anatomic and topography basis of portal pedicle extraparenchimatous atraumatic isolation in the liver porta. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2008; 13 (4): 58-66. (In Russ.)]
3. Гальперин Э.И., Мочалов A.M. Пальцевое чреспеченочное выделение сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях печени // Хирургия. Ж. им. Н.И. Пирогова. - 1986. - №7. - С. 3-9. [Vishnevski V.A., Efanov M.G., Schegolev A.I. et al. Digital transhepatic extraction of vascular and secretory fascicles of liver lobes and segments at liver anatomic resections. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. 1986; 7: 3-9. (In Russ.)]
4. Джантуханова С.В., Старков Ю.Г., Шишин К.В. Лапароскопические резекции печени. // Хирургия. Ж. им. Н.И. Пирогова. - 2009. - №12. - С. 63-67. [Dzhantukhanova S.V., Starkov Iu.G., Shishin K.V. Laparoscopic liver resections. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. 2009; 12: 63-67. (In Russ.)].
5. Милонов О.Б., Колосс O.E., Минкина С.М. и др. Результаты применения криовоздействия в хирургическом лечении распространенного альвеококкоза печени // Хирургия. Ж. им. Н.И. Пирогова. - 1988. - №2. - С. 40-44. [Milonov О.В., Koloss О.Е., Minkina S.M. et al. Results of using cryosurgery in surgeries of generalized alveolar disease of liver. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. 1988; 2: 40-44. (In Russ.)].
6. Патютко Ю.И., Пылев А.Л., Сагайдак И.В., Котельников А.Г. Расширенные резекции печени при злокачественных опухолях // Хирургия. Ж. им. Н.И. Пирогова. - 2009. - №2. - С. 16-2. [Patiutko Iu.L, Pylev A.L.,  I.V.,  A.G. Advanced hepatic resection for malignancy. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. 2009; 2: 16-22. (In Russ.)].
7. Сандомирский Б.П., Коцько Н.И., Золочевская Л.И. Эффективность криовоздействия при резекции печени в эксперименте // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 1979. - №4. - С. 24-26. [Sandomirskiy В.Р.,  N.I., Zolochevskaya L.I. Effects of cryoprocedures at liver resection in experiment. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova. 1979; 4: 24-26. (In Russ.)].
8. Скобелкин O.K., Брехов Е.И., Елисеенко В.И. и др. Использование плазменных хирургических установок для гемостаза при операциях на печени и селезенке // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 1988. - №5. - С. 32-33. [Skobelkin O.K., Brekhov E.I., Eliseenko V.I. et al. Using the units for plasma surgery for hemostasis in liver and spleen surgeries. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova. 1988; 5: 32-33. (In Russ.)]
9. Старков Ю.Г., Вишневский B.A., Шишин K.B. Лапароскопические операции при очаговых образованиях печени // Анн. хир. гепатол. - 2008. - Т. 13, №1. - С. 34-41. [Starkov Yu.G., Vishnevsky V.A., Shishin K.V. An experience of laparoscipic operations in the liver local lesions. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2008; 13 (1): 34-41. (In Russ.)]
10. Andrus C.H., Kaminski D.L. Segmental hepatic resection itilizing the ultrasonic dissector // Arch. Surg. - 1986. - Vol.121, N 5. - P. 515-521.
11. Blumgart L.H. Surgery of the liver and biliary tract. New York: Churchill Livingstone, 2006. - Ed. 4. - Vol. 2. - P. 1422.
12. Catalano O.A., Singh A.H., Uppot R.N. et al. Vascular and biliary variants in the liver: implications for liver surgery // Radiographics. - 2008. - Vol. 28. - P. 359-378.
13. Cerny J. Reseccia lateralneho segmentu laveho latoka pa-cene turnicetovu metodu // Rozhl. Chir. - 1973. - Vol. 52, N 3. - P. 169-172.
14. Couinaud C. Plaidoyer pour une segmentation hepatique exacte et une technique anatomique de resection reglee du foie // Presse medic. - 1966. - Vol. 74, N 55. - P. 2849-2852.
15. Corcione F., Esposito C, Cuccurullo D. et al. Advantages and limits of robot-assisted laparoscopic surgery // Surg. Endosc. - 2005. - Vol. 19. - P. 117-119.
16. Fineberg C., Goldburgh W.P., Templeton I.Y. Right hepatic lobectomy for primary carcinoma of the liver // Ann. Surg. - 1956. - Vol. 144. - P. 882-892.
17. Habib N., Zografos G., Dalla Serra G. et al. Liver resection with total vascular exclusion for malignant tumors/ // Brit. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 1181-1184.
18. Hodgson W.J., DelGuercio L.R. Preliminary experience in liver surgery using the ultrasonic scalpel // Surgery. - 1984. - Vol. 95, N 2. - P. 230-234.
19. Kim F.J., Charmas M.F., Gewehr E. et al. Temperature safety profile of laparoscopic devices: harmonic ACE (ACE), LigaSure V (LV), and plasma trisector (PT) // Surg. Endosc. - 2007. - Vol. 22, N 6. - P. 1464-1469.
20. Kinoshita H., Sakai K., Hirohashi K. et al. Preoperative portal veinembolization for hepatocellular carcinoma // Worid. J. Surg. - 1986. - Vol. 10. - P. 803-808.
21. Kondo K., Chijiiwa K., Funagayama M. et al. Hepatic resection is justified for elderly patients with hepatocellular carcinoma // World J. Surg. - 2008. - Vol. 32. - P. 2223-2229.
22. Lin T.Y., Tsu K.Y., Mien C. et al. Study on lobectomy of the liver // J. Formos. Med. Ass. - 1958. - Vol. 11. - P. 742-759.
23. Longmire W.P., Marable S.A. Clinical experience with major hepatic resections // Ann. Surg. - 1961. - Vol. 154, N 3. - P. 460-474.
24. Papachristou D.N., Bartes R. Resection of the liver with a water jet // Brit. J. Surg. - 1982. - Vol. 69, N 2. - P. 93-94.
25. Quattelbaum J.K. Massive resection of the liver // Ann. Surg. - 1953. - Vol. 137. - P. 787-796.
26. Ravikumar T.S., Kane R., Cady B. et al. Hepatic cryosurgery with intraoperative ultrasound monitoring.