СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
METHOD OF RECOVERING MOTOR-EVACUATORY FUNCTION OF GASTROINTESTINAL TRACT

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано в периоперационном периоде при лечении больных с травматическими повреждениями позвоночника, а также с коксартрозами при скрытой энтеральной недостаточности.
Известны способы восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), базирующиеся на данных аускультации, баллонографии, иономанометрии, прямой миографии, которые осуществляются путем электростимуляции, медикаментозной стимуляции, а также использовании специальных зондов (Смирнова В.И. Интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение при хирургическом лечении больных с диффузионным полипозом толстой кишки. Дисс. канд. мед. наук, М., 1980; Стручков В.И., Гостищев В.Е. Съезд хирургов Дагестана. 10-й, Махачкала, 1984 г., с.145; Панков В.И. Профилактика и лечение послеоперационных динамических нарушений моторики ЖКТ. Дисс. д-ра мед. наук, Рязань, 1980 г.).
Указанные методы восстановления моторно-эвакуаторнои функции ЖКТ мало эффективны и трудно переносимы больными из-за тяжести их состояния. Методы диагностики содержат субъективные составляющие информации и не могут использоваться для динамического мониторинга ЖКТ при восстановлении его моторно-эвакуаторной функции.
Наиболее близким к заявляемому является способ раннего энтерального питания больных после абдоминальных операций. (Курыгин А.А., Багаев В.А., Курыгин Ал.А., Сысоева Л.И. Моторная функция тонкой кишки в норме и при некоторых патологических состояниях. СПб, Наука, 1994, с.201). Энтеральное питание начинается через сутки обычными продуктами на основе клинических данных (наличие перистильтики, которое определяется аускультативно, отхождение газов и отсутствие застоя в желудке). Однако энтеральный способ питания обычными продуктами не может адекватно обеспечить потребности организма в пластических и энергетических веществах, снизить уровень гиперметаболизма после травматических операций из-за ограничения массы и несбалансированности пищевого рациона, который не направлен на регуляцию моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Отсутствие объективного мониторинга в реальном времени за этой функцией может привести к ухудшению состояния больного.
Задача изобретения разработать способ нормализации моторно-эвакуаторной функции ЖКТ под контролем объективных критериев для восстановления уровня азотистого баланса и снижения уровня гиперметаболизма
Техническим результатом использования изобретения является снижение тяжести постагрессивных реакций у больных с травмой позвоночника и коксартрозом. Использование способа значительно уменьшает число тяжелых степеней пареза ЖКТ в периоперационном периоде у больных с травмой позвоночника, а также способствует ранней активизации больных при эндопротезировании. Кроме того, способ позволяет контролировать состояние больного без проведения биохимических анализов (инвазивных для пациента и более дорогостоящих). Своевременно начатое (благодаря ранней диагностике) лечение нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ сокращает предоперационный период а хирургическое вмешательство, выполненное в кратчайшие сроки после травмы, предотвращает инвалидизацию пострадавшего, возвращает его к труду и улучшает «качество жизни».
p
p
p
Поставленная задача решается за счет того, что проводят мониторинг моторно-эвакуаторной функции ЖКТ фоноэтероскопом в динамике в реальном масштабе времени и вычисляют коэффициент паретичности (К), при нарастании К проводят раннюю нутритивную поддержку сбалансированными смесями, содержащими растворимые и нерастворимые пищевые волокна до появления устойчивой тенденции снижения К со стремлением его к нулю, что соответствует нормализации азотистого баланса и снижению уровня гиперметаболизма.
Технический результат достигается за счет того, что на ранних (скрытых) стадиях нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ проводят нутритивную поддержку сбалансированными смесями, содержащими растворимые и нерастворимые пищевые волокна, воздействуя на комплекс патофизиологических механизмов угнетения моторики, и продолжают ее до восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Ранняя диагностика нарушений и динамический мониторинг эффективности лечебно-профилактических мероприятий основаны на объективной информации о состоянии моторики ЖКТ, получаемой в реальном времени с помощью фоноэнтероскопа.
К снижению моторно-эвакуаторной функции ЖКТ может приводить длительный прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) пациентами с коксартрозом. У таких пациентов развивается скрытая энтеральная недостаточность, которая приводит к снижению иммунитета, развитию трофической недостаточности и присоединению гнойных осложнений в послеоперационном периоде при эндопротезировании сустава. Повреждение тел позвонков в результате травмы приводит к образованию забрюшинной гематомы и нарушению иннервации. В результате развивается посттравматический парез ЖКТ, при котором невозможно начать хирургическое лечение перелома позвоночника.
Как скрытая энтеральная недостаточность, так и посттравматический парез ЖКТ, проявляющиеся в снижении частоты кишечных сокращений, влекут за собой нарастание эндогенной токсемии и интоксикации. Уровень эндогенной интоксикации возможно определить путем вычисления лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле
где Ми - миелоциты, Ю - юные, П - палочкоядерные, С - сегментарные, ПЛ-плазматические, МО - моноциты, Л - лимфоциты, Э - эозинофилы.
p
p
чкш
р
лии
Клинической практикой подтверждено, что чем выше показатель ЛИИ, тем более выражены посттравматический парез ЖКТ и скрытая энтеральная недостаточность, а также выявлена корреляция ЛИИ и частоты кишечных сокращений, регистрируемых как частота кишечных шумов (ЧКШ). Тесные взаимоотношения этих параметров выражаются коэффициентом паретичности (К) К=/. Этот коэффициент объективно характеризует состояние моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и позволяет выявить ее снижение на самых ранних стадиях. Вычисление К в динамике позволяет осуществлять мониторирование эффективности мер профилактики и лечения посттравматического пареза ЖКТ и скрытой энтеральной недостаточности.
p
p
p
Способ осуществляется следующим образом. При поступлении больного регистрируется его ЧКШ в единицу времени. Для этого акустическая камера фоноэнтероскопа устанавливается на стандартной точке передней поверхности брюшной стенки (на 1 см выше пупка) и акустический сигнал передается на аудиокарту компьютера. Определяется исходная величина ЛИИ и рассчитывается исходный индекс паретичности. Продолжается мониторирование кишечных шумов, при их снижении вновь определяется величина ЛИИ и рассчитывается К. Если К имеет тенденцию к увеличению, начинается нутритивная поддержка сбалансированной смесью с растворимыми и нерастворимыми волокнами до появления тенденции снижения К и стремления его к нулю. Это соответствует нормализации азотистого баланса и снижению уровня гиперметаболизма, что подтвердили клинические наблюдения, проведенные при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава и по поводу перелома тел позвонков грудопоясничного отдела позвоночника. Во время этих наблюдений одновременно с вычислением коэффициента паретичности проводился контроль биохимических показателей. Анализ полученных данных выявил полную корреляцию коэффициента паретичности, азотистого баланса и уровня гиперметаболизма (Таблицы 1, 2).
p
Таким образом, ориентируясь на показатели К, можно контролировать состояние больного без проведения биохимических анализов (более дорогостоящих и инвазивных для пациента). Ранняя нутритивная поддержка позволяет усваивать питательные вещества в послеоперационном периоде, улучшить азотистый баланс, снизить уровень гиперметаболизма, а также тяжесть постагрессивных реакций, что весьма важно при операциях на позвоночнике и при эндопротезировании крупных суставов, т.к. операции связаны с имплантацией массивных конструкций и очень травматичны.
Примеры конкретного выполнения способа.
Пример 1.
1
Больной Н., 41 год, История болезни №1870/2006. Диагноз: Взрывной перелом L позвонка (в клинику госпитализирован через 2 часа с момента травмы).
p
В течение четырех часов с момента поступления К составил 0,02, при ЧКШ=55 и ЛИИ=1,2.
р
Через 12 часов после травмы показатель ЧКШ снизился до 35, ЛИИ составила 1,5, а К соответственно увеличился до 0,04.
р
Через 20 часов после травмы ЧКШ-20, ЛИИ=1,9, а, К=0,08.
р
p
p
p
p
Через 24 часа после травмы ЧКШ=15, уровень ЛИИ достиг 2,1, а К=0,14. На этом фоне выраженных признаков пареза ЖКТ еще не определялось, однако отмечалось снижение ЧКШ, прогрессивно увеличивался уровень ЛИИ, а К возрос в 7 раз по сравнению с исходным. Учитывая увеличение К в динамике, начата профилактика и лечение пареза ЖКТ путем нутритивной поддержки специализированными сбалансированными смесями с растворимыми и нерастворимыми волокнами. При проведении лечения проводилось вычисление К в динамике. К концу третьих суток произошло снижение К до 0,08 при ЧКШ=55 в единицу времени и ЛИИ=0,6. Это позволило ускорить выполнение хирургического вмешательства, которое было осуществлено на четвертые сутки после травмы.
р
Параллельно у больного контролировались биохимические показатели, анализ которых показал полную корреляцию с показателями К (Табл.1).
Таблица 1.
Срок
Альбумин (г/л)
Кортизол (нм/л)
Мочевина мочи (моль/сутки)
До операции
40,9
770
498
1 сутки
34,1
820
795
3 сутки
35,2
790
770
5 сутки
36,1
690
650
7 сутки
38,5
640
620
10 сутки
41,0
610
370
Пример 2.
Больной А., 75 лет, История болезни №1263/2006 Диагноз: Коксартроз. Сопутствующая патология: ИБС, Гипертоническая болезнь, НПВС - гастропатия, дисбактериоз. Плановая операция - эндопротезирование правого тазобедренного сустава.
p
При поступлении в клинику зарегистрированная частота кишечных шумов в единицу времени составила 50 (ЧКШ=50), величина ЛИИ=1 ед., К=0,02.
p
р
После операции в первые 12 часов произошло увеличение К до 0,06 (ЧКШ=30, ЛИИ=1,8,; через 24 часа после операции К=0,08 (ЧКШ=25, ЛИИ=2,0).
р
р
Учитывая увеличение К, начато раннее энтеральное питание с вычислением Кв динамике.
р
К концу 3-х суток К=0,016 (ЧКШ=60, ЛИИ=1).
р
На 5 сутки К=0,01 (ЧКШ=60, ЛИИ=0,6).
р
На 7-ые сутки К=0, 006 (ЧКШ=62, ЛИИ=0,4).
р
Показатели К стремятся к нулю. Это свидетельствует о том, что моторная функция восстановлена, идет нормальное пищеварение в ЖКТ, что подтверждено биохимическими данными.
Таблица 2.
Сроки
Альбумин (г/л)
Кортизол (нм/л)
Мочевина мочи (моль/сутки)
До операции
40,5
670
488
1 сутки
35,1
720
715
3 сутки
35,2
700
690
5 сутки
36,8
650
650
7 сутки
38,1
642
600
10 сутки
41,0
640
370