СПОСОБ АУТОВЕНОЗНОГО БИФУРКАЦИОННОГО БЕДРЕННО-БЕРЦОВОГО ШУНТИРОВАНИЯ
METHOD FOR AUTOVENOUS FEMO-TIBIAL BYPASS BIFURCATION

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечнососудистой хирургии и может использоваться для хирургического лечения пациентов с пролонгированной окклюзией поверхностной бедренной и подколенной артерий.
Известен способ формирования бедренно-берцового шунтирования при пролонгированной окклюзии поверхностной бедренной и подколенной артерий синтетическим протезом. Недостатком данного метода является несоответствие диаметров протеза и дистального артериального русла, высокий риск тромбоза протеза при формировании дистального анастомоза бедренно-берцового шунтирования ниже щели коленного сустава, а также выраженная гиперплазия интимы в области анастомозов, приводящая к окклюзии синтетического шунта [Казаков Ю.И., Лукин И.Б., Казаков А.Ю. и соавт. Выбор методов реконструкции сосудов при ишемии нижних конечностей//Ангиология и сосудистая хирургия - 2015 - 2 - 152-158].
Еще одним способом бедренно-берцового шунтирования при пролонгированной окклюзии поверхностной бедренной и подколенной артерий является использование аутовены по методу in situ. Преимуществом данной методики является соответствие диаметров артерий и венозного кондуита. Недостатком данного метода является необходимость использования дополнительного инструментария - вальвулотома, техническая сложность при выполнении вальвулотомии, особенно при большой длине бедренно-берцового аутовенозного шунта, неминуемый тромбоз аутовенозного бедренно-берцового шунта при неполноценной вальвулотомии, а также необходимость качественного поиска и перевязки всех притоков БПВ. Еще одним недостатком данного метода можно считать подкожное расположение аутовенозного бедренно-берцового шунта, увеличивающее вероятность его тромбоза. Техническая невозможность реваскуляризации сразу нескольких артерий голени также следует отнести к недостаткам метода [Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Суковатых М.Б. и соавт. Выбор способа бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава//Анналы хирургии - 2016 - 21 - 5-312-320].
В качестве прототипа был выбран способ аутовенозного бифуркационного бедренно-берцового шунтирования реверсированной аутовеной техникой секвенционного шунтирования у пациентов с пролонгированной окклюзией поверхностной бедренной и подколенной артерий.
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является несоответствие диаметров аутовенозного бедренно-берцового шунта и нативных артерий, а также наличие четырех анастомозов, увеличивающее вероятность окклюзии аутовенозного шунта.
Задачей изобретения является улучшение отдаленных результатов аутовенозного бифуркационного бедренно-берцового шунтирования.
Техническим результатам изобретения является разработка способа аутовенозного бифуркационного бедренно-берцового шунтирования.
Технический результат изобретения достигается тем, что проксимальный участок большой подкожной вены рассекается продольно на длину 15-20 см, далее из свободных полуокружностей большой подкожной вены формируется У-образный аутовенозный шунт. Аутовена реверсируется. Дистальные анастомозы формируются с артериями голени, проксимальный анастомоз формируется между дистальным участком аутовенозного кондуита и общей бедренной артерией.
Способ осуществляется следующим образом: После обработки рук хирургов и операционного поля выделяется общая бедренная, поверхностная бедренная и глубокая бедренная артерии, определяется их пригодность к шунтированию по стандартному протоколу. Артерии берутся на держалки. Параллельно выделяются артерии голени ниже дистального уровня окклюзии, проверяется пригодность артерий к шунтированию по стандартному протоколу. Артерии берутся на держалки. Рассчитывается расстояние от шунтабельного участка общей бедренной артерии до наиболее удаленного шунтабельного участка артерии голени.
Далее проводится выделение большой подкожной вены на бедре и голени из отдельных разрезов длинной 4-5 см по стандартной методике. Длина аутовенозного кондуита должна быть на 10 см больше, чем максимальное расстояние между шунтабельными участками. Большая подкожная вена отсекается в области сафено-феморального соустья на 0,5 см дистальнее впадения большой подкожной вены в общую бедренную вену, сафено-феморальное соустье прошивается и перевязывается. Притоки большой подкожной вены перевязываются и отсекаются. Дистальная культя большой подкожной вены перевязывается и прошивается.
Далее ствол большой подкожной вены гидродилятируется, оценивается герметичность вены. При необходимости целостность венозной стенки восстанавливается путем перевязки или прошивания притоков.
Проксимальный участок большой подкожной вены продольно рассекается на длину 15-20 см, с формированием двух венозных полуцилиндров, которые сшиваются продольно с формированием У-образного аутовенозного шунта непрерывным швом атравматической монофиламентной нитью. Герметичность анастомоза проявляется «on table» раствором гепарина (концентрация 5000 Ед на 200 мл физ. раствора).
Фиг. 1 Подготовка аутовенозного кондуита 1а - дистальный участок большой подкожной вены (БПВ), 1б - проксимальный участок БПВ, 2 - сформированные полуокружности, 3 - сформированные бранши аутовенозного У-образного шунта
После введения 2500 Ед гепарина в/в. последовательно на артерии голени накладываются сосудистые зажимы, проводится продольная артериотомия артерий голени между зажимами, формируются дистальные анастомозы между артериями голени и вновь сформированными браншами аутовенозного У-образного аутовенозного шунта непрерывным швом атравматической монофиламентной нитью. Перед затяжением финального узла производят пуск кровотока для вымывания сформированных тромботических масс и воздуха, выполняют промывание артерии и аутовенозного бедренно-берцового шунта раствором гепарина (концентрация 5000 Ед на 200 мл физ. раствора). После формирования анастомоза с артерий голени снимаются зажимы, производят пуск кровотока и оценивают герметичность анастомозов. В областях кровоподтеков накладываются одиночные узловые швы атравматичной монофиламентной нитью.
Фиг. 2а. Формирование первого дистального анастомоза, фиг. 2б. Формирование второго дистального анастомоза, фиг 2в. Окончательный вид; 3 - дистальные бранши У-образного аутовенозного бедренно-берцового шунта, 4 - берцовые артерии, 5 - дистальные анастомозы
Аутовенозный кондуит проводится по сосудисто-нервному пучку. На бедренные артерии накладываются сосудистые зажимы. Проводится продольная артериотомия общей бедренной артерии. Формируется проксимальный анастомоз между общей бедренной артерией и дистальным участком аутовенозного бедренно-берцового шунта. Перед затяжением финального узла производят пуск кровотока для вымывания сформированных тромботических масс и воздуха, выполняют промывание артерии и аутовенозного бедренно-берцового шунта раствором гепарина (концентрация 5000 Ед на 200 мл физ. раствора). В областях кровоподтекания накладываются одиночные узловые швы атравматичной монофиламентной нитью.
Фиг. 3а Формирование проксимального анастомоза Фиг. 3Б окончательный вид; 1а - проксимальный конец аутовенозного бедренно-берцового шунта 6 - общая бедренная артерия, 7 - глубокая бедренная артерия, 8 - поверхностная бедренная артерия, 9 - проксимальный анастомоз
Осуществляют контроль гемостаза. При достижении устойчивого гемостаза в раны устанавливают активные дренажи. Производят послойное ушивание ран.
Отличительные существенные признаки изобретения:
- Разработка способа аутовенозного бифуркационного бедренно-берцового шунтирования;
- Соответствие диаметра аутовенозного кондуита и нативных артерий;
- Уменьшение количества анастомозов, и, как следствие, снижение хирургической агрессии и вероятности окклюзии аутовенозного шунта.
Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.
Приводим примеры из клинической практики:
Пример 1 (по заявленному способу)
Пациент В., 76 лет, с окклюзией правых поверхностной бедренной и подколенной артерий перенес аутовенозное бифуркационное бедренно-берцовое шунтирование по заявленному способу. При контрольной ангиографии через 60 мес. аутовенозный бифуркационный бедренно-берцовый шунт проходим.
Пример 2 (по прототипу)
Пациентка Н., 64 лет, с окклюзией левых поверхностной бедренной и подколенной артерий, перенесла аутовенозное бифуркационное бедренно-берцовое шунтирование по прототипу. Через 12 мес. подверглась окклюзии короткая бранша протеза. Через 15 мес. подвергая окклюзии весь шунт. Пациентка с клинической картиной критической хронической ишемии была повторно госпитализирована в стационар для хирургического лечения.
Пример 3 (по прототипу)
Пациент А., 72 лет, с окклюзией правых поверхностной бедренной и подколенной артерий, перенес аутовенозное бифуркационное бедренно-берцовое шунтирование по прототипу. Через 19 мес отмечен острый тромбоз шунта. Пациент с клинической картиной острой ишемии госпитализирован для хирургического лечения.
Общее количество прооперированных пациентов - 62, из них 37 пациентов прооперировано по предложенной методике, 25 - по прототипу.
ИЗ 37 пациентов, прооперированных по заявленному методу у 1 пациента через 26 месяцев после операции по данным контрольного УЗДС артерий нижних конечностей отмечен стеноз 40% в области вновь сформированной бифуркации аутовенозного бедренно-берцового шунта. Проходимость аутовенозных бедренно-берцовых шунтов составила 100%.
Из 25 пациентов, прооперированных по прототипу, у 3 пациентов (12%) отмечена окклюзия аутовенозного бедренно-берцового шунта. У первого пациента шунт подвергся окклюзии через 15 месяцев после хирургического лечения. Пациент с клинической картиной критической ишемии был госпитализирован в стационар для повторного хирургического лечения. У второго пациента через 19 месяцев после хирургического лечения отмечен тромбоз шунта с клинической картиной острой ишемии, пациент был экстренно госпитализирован в стационар для хирургического лечения. У третьего пациента окклюзия аутовенозного шунта по данным УЗДС отмечена через 42 месяца после хирургического лечения, однако возврата клинической картины хронической ишемии нижних конечностей не произошло, повторное хирургическое лечение данному пациенту не потребовалось.
Таким образом, способ аутовенозного бифуркационного бедренно-берцового шунтирования продемонстрировал преимущества по сравнению с прототипом, способствуя увеличению срока службы аутовенозного бедренно-берцового бифуркационного шунта.