СПОСОБ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ
WAY OF RESTORATION OF TEETH AT PATHOLOGICAL ERASABILITY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии.
В стоматологии проблема реставрации зубов, подверженных патологической стираемости, является актуальной задачей.
Патологическая стираемость зубов - это быстро протекающий процесс, сопровождающийся изменениями в зубных и околозубных тканях, нарушением функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
Патологическую стираемость зубов диагностируют по данным клинического (жалобы, осмотр, сбор анамнеза жизни и заболевания) и параклинического обследования (определение электровозбудимости пульпы, рентгенография зубов, челюстей и височно-нижнечелюстного сустава, электромиография, изучение функции жевательных мышц (см. Каламкаров Х.А., Петросов Ю.А. Клиника и принципы лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. // Стоматология. - 1982 г. - № 2 - с.66-71).
Реставрационные работы при повышенной стираемости зубов предполагают использование устойчивого материала к окклюзивной нагрузке и длительного сохранения глянцевого оттенка вестибулярной поверхности.
Основными направлениями коррекции повышенной стираемости традиционно считаются: устранение этиологического фактора; замещение убыли твердых тканей зуба терапевтическими или ортопедическими методами. Наиболее эффективными методами считаются терапевтические методы коррекции, которые используются при первой стадии заболевания, реже - при второй стадии, и направленные в основном для эстетико-функциональной реставрации фронтального отдела полости рта.
Известен способ формирования полости для реставрации при дефектах развития эмали зуба, включающий удаление порочно развитой эмали до визуально определяемой границы здоровой эмали зуба и нанесение реставрационного материала, в котором определяют электропроводность эмали на здоровом участке эмали, в районе дефекта эмали, на визуально определяемой границе и затем проводят точечные измерения электропроводности, двигаясь от визуально определяемой границы в направлении здоровой эмали с шагом 1 мм, до достижения показателей, соответствующих электропроводности здоровой эмали, и принимают местонахождение этих точек за истинную границу здоровой эмали, являющуюся границей формируемой полости для реставрации (патент РФ на изобретение № 2290124, А61С 5/00).
Известен способ реставрации зубов в полости рта, включающий очистку поверхности зуба от налета, определение основного цвета зуба, выбор цвета реставрационного материала, препарирование, нанесение на препарированную поверхность бондинговой системы, моделирование анатомической формы зуба посредством композиционных материалов и контрольное отсвечивание сформированного зуба, после очистки поверхности зуба и определения основного цвета зуба изучают в проходящем свете структуру, пространственное расположение твердых тканей зуба и окраску структурных слоев зуба, при этом форму структурных слоев зуба, их геометрические размеры, оттенок, степень прозрачности и яркость фиксируют, а моделирование анатомической формы зуба осуществляют послойно в следующей последовательности: формируют наиболее непрозрачную зону, предентин и полость зуба, затем - заместительный дентин зуба, после этого - оральный лепесток собственно дентина до эмалево-дентинной границы с обязательной имитацией венечной части мамелоны, затем - вестибулярный лепесток собственно дентина, после этого - придесневую область коронки зуба с вестибулярной и оральной стороны, после чего формируют поверхностную структуру искусственного зуба и режущего края апроксимальных поверхностей, причем при выборе цвета реставрационного материала оттенок для каждого структурного слоя выбирают в соответствии с зафиксированным, кроме того, в процессе моделирования контролируют в проходящем свете соответствие каждого структурного слоя зуба зафиксированным форме, геометрическим размерам, оттенку, степени прозрачности и яркости, а также отсутствие тенеобразования на границе разделения слоев (патент РФ на изобретение № 2179834, А61С 5/00, А61С 5/04).
Известен способ послойной реставрации зубов, включающий послойное заполнение кариозной полости жидкотекучим, конденсируемым и традиционным светоотверждаемым пломбировочным материалом с их фотополимеризацией, фотополимеризацию пломбы ведут "плавным стартом", после чего покрывают пломбу и зону ее краевого прилегания к тканям зуба композиционным поверхностным герметиком (патент РФ на изобретение № 2295316, А61К 5/00).
Известен способ восстановления дефекта твердых тканей зуба, включающий протравливание и бондинговую подготовку отпрепарированной полости с матрицей или без нее, введение жидкотекучего композита и последующее его отверждение, после бондинговой подготовки вносят жидкотекучий композит, а затем без предварительного его отверждения вносят большую порцию универсального композита до уровня эмалево-дентинной границы и проводят одновременную фотополимеризацию прямым освечиванием их поверхности, далее порциями универсального композита формируют скаты бугров и проводят окончательное освечивание и пришлифовывание супраконтактов (патент РФ на изобретение № 2285495, А61К 5/00, А61К 5/11. - Прототип.)
Общеизвестна следующая последовательность действий при реставрации зубов.
Подготовка пациента и анализ уровня гигиены.
Прежде чем приступить к реставрации зубов проверяют соблюдение пациентом правил и норм гигиены. В случае неудовлетворительной гигиены ставится вопрос об отказе в реставрировании зубов.
Анестезия.
Важным этапом является обезболивание. Хорошая анестезия, исключая эмоциональный фактор в работе, позволяет спокойно работать доктору и комфортно чувствовать себя пациенту, что значительно облегчает работу.
Очистка поверхности.
Производится очистка зуба от налета и зубной пеликулы с помощью паст, не содержащих фтора. Это позволяет избежать ошибок при определении оттенка зуба.
Определение цвета.
Определение оттенка зуба имеет важное значение при художественной реставрации зубов. При этом необходимо учитывать, что зуб, как биологическая система, имеет различные оттенки и степень прозрачности от шейки зуба до режущего края.
Препарирование.
Принцип препарирования заключается в максимальном сбережении здоровых твердых тканей зуба. Для достижения хороших функциональных и косметических свойств, необходимо полностью убрать размягченный и пигментированный дентин. На вестибулярной поверхности формируют скос (фальц) 45 градусов на половину толщины эмали. Данный скос позволяет скрыть границу между зубом и реставрацией, а также увеличивает площадь адгезии композиционного материала к твердым тканям.
Макроизоляция и микроизоляция от влаги.
Макроизоляция - это изоляция от влаги в полости рта с помощью ватных валиков или латексной завесы.
Микроизоляция - это использование ретракционных нитей, матриц и клиньев. Это важный этап, т.к. излишняя влага может уменьшить прочность и сказаться на художественных свойствах реставрации зубов.
Наложение лечебной прокладки.
В случае глубокой полости, близко располагающейся к пульпе, требуется наложение лечебной (кальцийсодержащей) прокладки, т.к. в глубоких полостях зачастую начинаются воспалительные изменения в пульпе.
Кондиционирование.
Кондиционирование или протравливание производится 30-40% гелем (полугелем) фосфорной кислоты. Протравливание создает на поверхности эмали микрошероховатость, которая увеличивает силу сцепления твердых тканей зубов с материалом. Кондиционирование необходимо производить за скос эмали на 1-1,5 мм, что позволяет избежать уступа в зоне зуб-пломба и добиться плавного перехода. Для протравливания лучше использовать полугель или жидкий гель, т.к. его легче полностью удалить.
Нанесение бондинговой системы.
Для химической связи тканей зуба с реставрационным материалом используются бондинговые системы, которые состоят из праймера и адгезива. Праймер и адгезив могут быть в разных емкостях либо в одной. Сначала наносится праймер в пределах дентина. Праймер является гидрофильным компонентом, поэтому он глубоко проникает в дентинные канальцы, образуя прочную связь. Затем на дентин, покрытый праймером, и на эмаль наносится адгезив, после чего производится фотополимеризация в течение 10 с. Если используется одноэтапный адгезив, он наносится апликатором сразу на дентин и эмаль, после чего распределяется легкой струей воздуха, что также позволяет удалить излишки растворителя. До нанесения бондинговой системы важно не пересушивать дентин, т.к. это ведет к коллапсу коллагеновых волокон и ухудшению силы адгезии.
Послойное внесение и фотополимеризация материала.
Используется материал согласно подобранному оттенку. Для отверждения первого слоя материала желательно использовать направленную фотополимеризацию, т.к. это компенсирует усадку материала. Также желательно использовать плавный старт для начала фотополимеризации, что уменьшит микродеструкцию материала. В фотополимеризаторах с плавным стартом первые 10 с постепенно увеличивается интенсивность светового потока.
При реставрировании зубов необходимо учитывать трехмерное строение зуба, т.к. это влияет на эстетические свойства. Даже при правильном подборе цвета и при ошибочном их сочетании невозможно добиться идеального результата. При построении зуба нужно повторить форму дентина и эмали.
Удаление изолирующих материалов (валиков, матриц, клиньев).
Шлифовка.
Во время шлифовки производится коррекция формы зуба и его грубая обработка. Это производится с помощью боров нужной формы, а также абразивных дисков.
Полировка.
Это более тонкая обработка зуба, после которой необходимо добиться «сухого блеска». В процессе полировки используются диски убывающей абразивности, резиновые диски и чашечки, которые также могут быть разной абразивности. В конце используется полировочная паста.
Финишное отсвечивание
Финишное отсвечивание используется для увеличения надежности реставрации зубов и исключения возможности недостаточной фотополимеризации материала.
По окончании реставрации зубов необходимо учитывать, что в течение 7 дней продолжается процесс полимеризации, в результате которого происходит незначительное изменение цвета, о чем необходимо предупредить пациента.
К недостаткам известных способов реставрации зубов следует отнести травмированность пациентов.
Задачей изобретения является снижение травмированности пациентов и повышение эффективности лечения при щадящем малоинвазивном способе обработки кариозных полостей и фасеток.
Для решения поставленной задачи предлагается малоинвазивная методика восстановления дефектов зубов при повышенной стираемости, разработанная на основе экспериментальных данных изучения морфоструктурных изменений твердых тканей зуба.
Предлагается способ реставрации зубов при патологической стираемости, включающий гигиеническую подготовку, очистку поверхности зуба, определение цветовых оттенков зуба и доминирующего цветового оттенка, изоляцию влаги, инфильтрационную или проводниковую анестезию, препарирование полости зуба, нанесение бондинговой системы, послойное внесение и фотополимеризацию композитного материала, и полировку, отличающийся тем, что препарирование проводят щадящим способом алмазным бором в пределах склерозированного дентина фасетки стирания на глубину 1 мм во фронтальной группе зубов нижней челюсти, 1-1,5 мм во фронтальной группе зубов верхней челюстей и 1,5-2 мм в боковых группах зубов нижней и верхней челюстей с учетом размера коронки и групповой принадлежности зуба, сглаживание краев поврежденной эмали проводят без формирования фальца мелкозернистым алмазным бором на турбинном наконечнике с водяным охлаждением или гибким абразивным диском на низкоскоростном наконечнике, проводят медикаментозную обработку дефекта 1-3% раствором гипохлорида натрия, в качестве пломбировочных материалов используют нанонаполненные композиты и нанонаполненные ормокеры в сочетании с нанонаполненными адгезивными системами, причем поэтапное нанесение нанонаполненной системы проводят в следующей последовательности: проводят протравливание эмали дефекта на 1-1,5 мм по периметру в течение 25-30 с, протравливание дентина в течение 15 с, наносят слой праймер-адгезива на всю поверхность дефекта, раздувают воздухом, проводят полимеризацию светом в течение 10 с, восстанавливают коронку зуба путем формирования тонкого адаптационного слоя на дне полости из жидкотекучего композиционного материала, формирования дентина из дентиновых оттенков нанонаполненного композиционного материала в зависимости от цвета дентина рядом стоящих зубов до эмалево-дентинной границы, формируют прозрачную часть режущего края внесением нанонаполненного композиционного материала прозрачных оттенков, восстанавливают эмалевую поверхность с вестибулярной и оральной сторон коронки зуба эмалевым оттенком нананаполненного композиционного материала в соответствии с основным оттенком режущего края толщиной 1-2 мм с увеличением от основания к венечной части до режущего края, моделирование каждого слоя проводят под контролем транслюминации в проходящем свете волокон световода полимеризационной лампы.
В стоматологической клинике Уральской государственной медицинской академии проведено обследование и лечение 256 человек с проявлениями повышенной стираемости твердых тканей зуба первой и второй степеней. Обследование пациентов включало данные общеклинического исследования (в том числе заключения терапевта, эндокринолога, невропатолога и других специалистов), рентгенографию зубов и височно-нижнечелюстных суставов, телерентгенографию при ортодонтической патологии, электроодонтометрию, функциографию, аксиографию, электромиографию и др.
Проведено 968 реставраций фасеток стирания и кариозных полостей 6-го класса, в том числе изготовлено 125 ламинатов. Оценку качества пломбирования проводили через 20 минут после постановки пломбы, затем через 10 дней, через 6 месяцев, через 12 месяцев, через 2 года, через 3 года.
Таким образом, использование предлагаемого способа реставрации зубов при патологической стираемости снижает травматичность и повышает эффективность лечения.