Способ выбора тактики проведения лучевой терапии у больных злокачественными глиомами
METHOD FOR CHOOSING THE TACTICS OF RADIATION THERAPY IN PATIENTS WITH MALIGNANT GLIOMAS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при лечении пациентов с высокой степенью злокачественности глиомы головного мозга и при отсутствии венозной тромбоэмболии.
Оптимальной тактикой лечения злокачественной глиомы головного мозга является резекция опухоли с последующим проведением адьювантной лучевой терапии. В послеоперационном периоде у 20% пациентов диагностируется тромбоэмболия вен нижних конечностей или легочной артерии, развитие которой затрудняет осуществление адьювантной лучевой терапии, а в ряде случаев является причиной отказа от ее проведения.
После резекции злокачественной глиомы в ложе удаленной опухоли имеет место окклюзия сосудов микроциркуляторного русла вещества головного мозга с формированием очагов ишемии, приводящих к росту радиорезистентности ткани резидуальной опухоли к воздействию лучевой терапии, которая осуществляется в этот интервал времени. Очаги ишемии в послеоперационном периоде могут стать причиной и неврологического дефицита, что также сопряжено со значительным снижением продолжительности жизни таких пациентов.
2
Известен способ выбора режима послеоперационной терапии при глиомах высокой степени злокачественности (В.А. Герасимов и др. «Алгоритм послеоперационной лучевой терапии с предписанной дозой 3 Гр при глиомах высокой степени злокачественности», Онкология, Журнал им. П.А. Герцена, 3, 2018, с. 27-29), который предполагает расчет индивидуального изоэффективного уровня дозы облучения по формуле определения LQED с α/β 8,5 и учет возраста - моложе или старше 55 лет.
Недостатком этого способа является то, что его применение сопровождается высоким риском развития осложнений в процессе лучевой терапии, позволяет улучшить эффективность ЛТ только в группе пациентов с глиобластомой. Кроме того, применение способа ограничено размером опухоли, возрастом пациента и требованием удовлетворительного функционального состояния.
Известен способ выбора режима фракционирования при лечении злокачественных глиом (Т.Р. Измайлов и др. «Выбор режима фракционирования при лечении глиом высокой степени злокачественности (часть 1): возраст и степень злокачественности», Сибирский онкологический ж-л, 2012, №2(50), с. 11-17), который предполагает применение среднего режима фракционирования (3 Гр) только у более молодых пациентов с глиомой высокой степени злокачественности.
Недостатком этого способа является то, что его использование в клинической практике ограничено более молодой возрастной группой пациентов (менее 60 лет), составляющих меньшинство среди ежегодно выявляемых случаев с глиобластомой, не учитывает функциональное состояние пациента.
Наиболее близким является способ выбора схемы проведения лучевой терапии у пациентов со злокачественными глиомами (М.В. Петрова и др. Профилактика тромботических осложнений у больных злокачественными глиомами. «Эффективная фармакотерапия. Анестезиология и реанимация. №2(36), https://umedp.ru/articles/profilaktika_tromboticheskikh_oslozhneniy_u_bolnykh _zlokachestvennymi_gliomami.html), включающий определение показателей гемостаза, в том числе определение в сыворотке крови уровня Д-димера, выбор режима фракционирования лучевой терапии. Кроме того, учитывалась степень злокачественности и величина индекса Карновского. В зависимости от полученных данных, применяли традиционный режим фракционирования или режим среднего фракционирования.
Недостатками способа является то, что при назначении лучевой терапии не учитываются показатели микроциркуляторных нарушений, что не позволяет провести лучевую терапию достаточно эффективно, что обуславливает высокий риск рецидива в короткие сроки после завершения лечения.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности проводимого лечения за счет учета выявления нарушения микроциркуляции в ложе резецированной глиомы и назначения наиболее эффективного режима лучевой терапии в зависимости от степени гипоксии в зоне локализации резидуальной злокачественной глиомы вне зависимости от возрастной группы пациенты.
Для решения поставленной задачи, при выборе тактики проведения лучевой терапии у больных злокачественными глиомами при отсутствии венозной тромбоэмболии, определяют показатели гемостаза, значение Д- димера в сыворотке крови, осуществляют выбор режима фракционирования послеоперационной лучевой терапии. Новым является то, что дополнительно определяют скорость роста фибринового сгустка и выявляют образование спонтанных сгустков, и если фиксируют уровень Д-димера крови ≤2 мкг/мл, скорость роста фибринового сгустка ≤29 мкм/мин и отсутствие образования спонтанных сгустков, назначают курс лучевой терапии в режиме РОД-2Гр до СОД-60Гр. Если фиксируют уровень Д-димера крови >2 мкг/мл, скорость роста фибринового сгустка >29 мкм/мин и отсутствие образования спонтанных сгустков, назначают лучевую терапию в режиме РОД-2,5 Гр до СОД 60 Гр. Если фиксируют уровень Д-димера крови >2 мкг/мл, скорость роста фибринового сгустка - >29 мкм/мин и образование спонтанных фибриновых сгустков, назначают расщепленный курс лучевой терапии в режиме РОД-3 Гр до СОД-60 Гр с перерывом 2 недели на СОД 30 Гр.зависимости от полученных данных, применяли традиционный режим фракционирования или режим среднего фракционирования.
Недостатками способа является то, что при назначении лучевой терапии не учитываются показатели микроциркуляторных нарушений, что не позволяет провести лучевую терапию достаточно эффективно, что обуславливает высокий риск рецидива в короткие сроки после завершения лечения.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности проводимого лечения за счет учета выявления нарушения микроциркуляции в ложе резецированной глиомы и назначения наиболее эффективного режима лучевой терапии в зависимости от степени гипоксии в зоне локализации резидуальной злокачественной глиомы вне зависимости от возрастной группы пациенты.
Для решения поставленной задачи, при выборе тактики проведения лучевой терапии у больных злокачественными глиомами при отсутствии венозной тромбоэмболии, определяют показатели гемостаза, значение Д-димера в сыворотке крови, осуществляют выбор режима фракционирования послеоперационной лучевой терапии. Новым является то, что дополнительно определяют скорость роста фибринового сгустка и выявляют образование спонтанных сгустков, и если фиксируют уровень Д-димера крови ≤2 мкг/мл, скорость роста фибринового сгустка ≤29 мкг/мл и отсутствие образования спонтанных сгустков, назначают курс лучевой терапии в режиме РОД-2Гр до СОД-60Гр. Если фиксируют уровень Д-димера крови >2 мкг/мл, скорость роста фибринового сгустка >29 мкм/мин и отсутствие образования спонтанных сгустков, назначают лучевую терапию в режиме РОД-2,5 Гр до СОД 60 Гр. Если фиксируют уровень Д-димера крови >2 мкг/мл, скорость роста фибринового сгустка - >29 мкм/мин и образование спонтанных фибриновых сгустков, назначают расщепленный курс лучевой терапии в режиме РОД-3 Гр до СОД-60 Гр с перерывом 2 недели на СОД 30 Гр.
Предлагаемый способ позволяет дать рекомендации по проведению адьювантной лучевой терапии у пациентов со злокачественной глиомой с учетом того, что имеет место окклюзия сосудов микроциркуляторного русла вещества головного мозга после резекции злокачественной глиомы с формированием очагов ишемии, приводящих к росту резистентности ткани резидуальной опухоли к воздействию лучевой терапии, которая осуществляется в этот интервал времени. Очаги ишемии в послеоперационном периоде могут стать причиной и неврологического дефицита, что также сопряжено со значительным снижением продолжительности жизни таких пациентов как результат отказа в такой клинической ситуации от адьювантной лучевой терапии. Лучевая терапия по предлагаемому способу, позволяет осуществить лечение в полном объеме у пациентов с указанными выше изменениями сосудов в зоне резидуальной глиобластомы, являющихся следствием образованием в них тромбов.
Способ осуществляется следующим образом.
При осмотре пациента, который направлен к радиотерапевту после резекции злокачественной глиомы головного мозга, первоначально оценивается уровень когнитивных нарушений, двигательная активность, степень заживления послеоперационной раны. Для исключения венозной тромбоэмболии в области вен нижних конечностей и/или легочной артерии, пациент направляется на Эхографию сосудов нижних конечностей и компьютерную томографию легких. Так же у пациента осуществляется забор венозной крови для определения уровня Д-димера.
Если по данным инструментальных видов обследования диагностируется венозная тромбоэмболия, пациент направляется к специалисту для коррекции коагулопатических нарушения и решение о назначении и выборе тактики лучевой терапии принимается по факту регрессии симптомов тромбоэмболии.
В случае если результаты инструментальных методов обследования свидетельствуют об отсутствии венозной тромбоэмболии, то у такого пациент дополнительно проводится исследование с помощью теста «тромбодинамика» скорости роста фибринового сгустка и образования спонтанных сгустков.
Если уровень Д-димера крови составляет ≤2 мкг/мл, и по результатам теста установлено, что скорость роста фибринового сгустка составляет ≤29 мкм/мин и не фиксируется образование спонтанных сгустков, то назначается адьювантный курс лучевой терапии в режиме РОД-2Гр до СОД-60Гр.
Если уровень Д-димера крови превышает 2 мкг/мл, а скорость роста фибринового сгустка составляет более 29 мкм/мин и так же не фиксируется образование спонтанных сгустков, то назначают адьювантную лучевую терапию в режиме РОД-2,5Гр до СОД 60Гр.
Но если отмечается повышение уровня Д-димера крови >2 мкг/мл, скорость роста фибринового сгустка >29 мкм/мин и уже фиксируется образование спонтанных фибриновых сгустков, то назначается расщепленный курс адъювантной лучевой терапии в режиме гипофракционирования: 2 этапа лучевой терапии в режиме РОД-3Гр до СОД-30 с интервалами между этапами 2 недели курс. Как правило, одновременно пациенту назначается антиагрегантная терапия.
Пример 1.
Пациент Ш. 62 года. Через 4 недели после удаления глиобластомы (глиома 4 ст.злокачественности) уровень Д-димера крови и скорость роста фибринового сгустка находились на уровне 0,43 мкг/мл, и 0,24 мкм/мин соответственно. Не зафиксировано образование спонтанных фибриновых сгустков. Пациенту проведен курс адьювантной лучевой терапии в режиме РОД-2Гр до СОД-60Гр.
Через 10 месяцев после завершения лучевой терапии состояние пациента по шкале Карновского 90%, по данным МРТ головного мозга без признаков рецидива.
Пример 2.
Пациент Л. 55 лет. Через 4 недели после резекции анапластической астроцитомы головного мозга (глиома 3 степень злокачественности) при обследовании с использованием УЗДГ вен нижних конечностей и КТ легких не обнаружено признаков венозного тромбоза выше указанных сосудов. Уровень Д-димера на этот период времени составлял 2,2 мкг/мл, а скорость роста фибринового сгустка - >29 мкм/мин. Не зафиксировано образование фибриновых сгустков. Пациенту назначена лучевая терапия в режиме РОД-2,5Гр до СОД-60Гр. Через 3 месяца после завершения речения по данным МРТ зафиксировано существенное уменьшение размеров резидуальной глиомы. Через 16 месяцев после завершения лучевой терапии состояние пациента удовлетворительное, признаков рецидива нет.
Пример 3.
Пациент Д. 65 лет. Через 4 недели после резекции глиобластомы головного мозга (глиома 4 степень злокачественности) при обследовании с использованием УЗДГ вен нижних конечностей и КТ легких не обнаружено признаков венозного тромбоза выше указанных сосудов. Уровень Д-димера на этот период времени составлял 3,1 мкг/мл, а скорость роста фибринового сгустка - >32,5 мкм/мин. Зафиксировано образование фибриновых сгустков. Пациенту назначена лучевая терапия в режиме РОД-3Гр до СОД-30 Гр, после чего лечение было прервано на 2 недели. После возобновления лечения, лучевая терапия была продолжена в том же режиме - РОД 3 Гр до СОД-60 Гр. Через 12 месяца после завершения речения по данным МРТ не зафиксировано рецидива.
Пример 4.
Пациент Л. 63 года. Через 3,5 недели после удаления глиобластомы (глиома 4 ст.злокачественности) уровень Д-димера крови составил 2 мкг/мл, а скорость роста фибринового сгустка - 0,35 мкм/мин соответственно. Не зафиксировано образование спонтанных фибриновых сгустков. Пациенту проведен курс адьювантной лучевой терапии в режиме РОД-2Гр до СОД-60Гр.
Через 8 месяцев после завершения лучевой терапии состояние пациента по шкале Карновского 100%, по данным МРТ головного мозга без признаков рецидива.
Способ применялся при назначении послеоперационной лучевой терапии у 5 пациентов с анапластической астроцитомой (3 степень злокачественности) и 16 с глиобластомой (злокачественная глиома 4 степени злокачественности), у которых через 4-6 недель после резекции опухоли не обнаружены тромбозы вен нижних конечностей и/или легочной артерии. Не отмечено возникновения осложнений, в том числе при использовании режима среднего фракционирования, в течение курса лучевой терапии и после его завершения. Все пациенты, у которых использовался способ, живы и находятся в удовлетворительном состоянии через 8-14 месяцев после завершения лечения.
Использование способа позволяет назначать послеоперационную лучевую терапию при злокачественной глиоме головного мозга в независимости от возраста в режиме, который обеспечивает наивысшую эффективность этого вида лечения с учетом степени гипоксии в зоне резидуальной глиобластомы, возникающей в ответ на гиперкоагуляцию с последующим тромбообразованием в сосудах микроциркуляторного русла, расположенных в ложе резецированной опухоли, увеличить срок продолжительности жизни данной категории больных.