СПОСОБ РЕПОЗИЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ, ДИСЛОЦИРОВАННОЙ ВМЕСТЕ С ФИБРОЗНО-ИЗМЕНЕННЫМ КАПСУЛЬНЫМ МЕШКОМ
REPOSITIONING METHOD FOR INTRAOCULAR LENS, DEPLOYED TOGETHER WITH FIBRO-CHANGED CAPSULAR SAC

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано в случаях, когда капсульный мешок с имплантированной в него интраокулярной линзой (ИОЛ), то есть блок ИОЛ-капсульный мешок, дислоцирован, при этом наблюдается фиброз капсульного мешка.
Когда блок ИОЛ-капсульный мешок утрачивает зонулярную поддержку и оказывается смещенным и децентрированным относительно оптической оси глаза, существует технология - репозиция блока путем шовной фиксации его к радужке (Патент РФ №244339). Шовную фиксацию блока к радужке осуществляют со стороны задней камеры.
Однако этот способ не дает возможности получить максимальную остроту зрения, если капсульный мешок был подвержен еще и фиброзному процессу - вторичная катаракта (помутнение задней капсулы), фиброз передней капсулы или обеих капсул. В таких ситуациях требуется частичное (в оптической зоне) или полное удаление фиброзно-измененных тканей мешка. Известен способ шовной фиксации ИОЛ, дислоцированной вместе с фиброзно-измененным капсульным мешком к радужке, позволяющий освободить от фиброзных тканей мешка оптическую зону (Патент РФ №2524195 - прототип). Суть его состоит в следующем. Все действия производят в задней камере глаза (за радужкой). В плоской части цилиарного тела в меридиане 1 -2 часов формируют, путем прокола, доступ и в него устанавливают порт 25G, через который заводят наконечник витреотома. На начальном этапе режущую функцию витреотома не включают, а используют наконечник в роли шпателя: им центрируют блок ИОЛ-капсульный мешок, затем поддавливают блок вверх и визуализируют контуры опорных элементов на радужке. С помощью атравматической изогнутой иглы накладывают транскорнеальный шов на первый опорный элемент.Той же иглой накладывают шов на второй опорный элемент, но полного выкола иглы не осуществляют, а создают ситуацию, когда дистальный и проксимальный конец иглы оставляют снаружи глаза. Таким приемом блок временно жестко фиксируют к радужке. Такая фиксация позволяет атравматично работать витреотомом, иссекая фиброзно-измененные ткани капсулы. Когда фиброзные ткани иссечены, оптическая зона свободна, выводят наконечник витреотома, удаляют порт. Затем полностью выкалывают из роговицы атравматическую иглу, рассекают нить, проходящую снаружи между швами. Выводят концы нитей наружу и завязывают один и второй узел, фиксируя опорные элементы к радужке. Блок ИОЛ-капсульный мешок оказывается надежно фиксирован к радужке со стороны задней камеры.
Недостатки описанного способа. Такая техника не может быть использована при контракционном капсульном синдроме, то есть, когда наблюдается фиброз передней капсулы и фимоз капсулорексиса. В прототипе действия по освобождению линзы от фиброзно-измененных тканей капсульного мешка осуществляют в задней камере, а при далеко зашедшем фиброзе выполнить эти действия атравматично в задней камере не удастся.
Задача изобретения. Разработать атравматичный способ репозиции и подшивания ИОЛ к радужке при контракционном капсульном синдроме с использованием зрачкового ретрактора Малюгина («кольцо Малюгина»).
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в атравматичном освобождении ИОЛ от фиброзно-измененного капсульного мешка, обеспечении линзе стабильного центрального положения в задней камере, получении максимально возможной остроты зрения, сокращении времени проведения операции за счет рациональных действий.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе репозиции интраокулярной линзы (ИОЛ), дислоцированной вместе с фиброзно-измененным капсульным мешком, включающем освобождение линзы от фиброзно-измененных тканей капсульного мешка, шовную фиксацию опорных элементов линзы к радужке со стороны задней камеры, обеспечивая при этом центрацию линзы, согласно изобретения ИОЛ полностью освобождают от фиброзно-измененного капсульного мешка, причем осуществляют это в передней камере, для этого сначала заполняют переднюю камеру вискоэластиком, затем фиксируют на зрачковом крае радужки ретрактор Малюгина и после этого с помощью инструмента выводят блок ИОЛ-капсульный мешок в переднюю камеру, далее бимануально цанговыми инструментами освобождают ИОЛ от капсульного мешка и выводят мешок или его фрагменты наружу, после этого заводят за радужку сначала один опорный элемент и фиксируют его узловым швом к радужке, затем заводят второй опорный элемент, центрируют линзу и фиксируют к радужке второй опорный элемент, далее снимают ретрактор, выводят его наружу и удаляют из передней камеры вискоэластик.
Уточняющие признаки:
- ретрактор Малюгина представляет собой замкнутый имплантат из полипропиленовой нити, имеющий форму квадрата и содержащий 4 петли, расположенные по его углам для захвата и фиксации зрачкового края радужки;
- при выведении блока ИОЛ-капсульный мешок в переднюю камеру, блок располагают плоскостью оптической части линзы вдоль диагонали ретрактора.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- ИОЛ полностью освобождают от фиброзного капсульного мешка,
- причем осуществляют освобождение ИОЛ в передней камере,
- для этого сначала заполняют переднюю камеру вискоэластиком,
- затем фиксируют на зрачковом крае радужки ретрактор Малюгина,
- после этого с помощью инструмента выводят блок ИОЛ-капсульный мешок в переднюю камеру,
- далее бимануально цанговыми инструментами освобождают ИОЛ от капсульного мешка и выводят мешок или его фрагменты наружу,
- после этого заводят за радужку сначала один опорный элемент и его фиксируют узловым швом к радужке, затем заводят второй опорный элемент, центрируют линзу и фиксируют к радужке второй опорный элемент,
- далее снимают ретрактор и выводят его наружу,
- затем удаляют из передней камеры вискоэластик.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
При далеко зашедшем фиброзе капсульного мешка (контракционный капсульный синдром) мешок следует удалять полностью. В задней камере произвести освобождение линзы от фиброзно-измененного капсульного мешка травматично и сложно. Предлагается вывести блок ИОЛ-капсульный мешок в переднюю камеру, в которую вначале для атравматичности действий и углубления передней камеры, вводят вискоэластик. Размер зрачка не достаточен для атравматичного выведения через него блока ИОЛ-капсульный мешок в переднюю камеру. Для решения этого вопроса применили ретрактор Малюгина или «кольцо Малюгина». По конструкции это замкнутый имплантат из полипропиленовой нити, имеющий форму квадрата и содержащий 4 петли, расположенные по углам захвата и фиксации зрачкового края радужки, обеспечивающие равномерную и стабильную дилатацию зрачка в плоскости радужной оболочки. Расширив с помощью ретрактора зрачок, были созданы условия для атравматичного выведения блока ИОЛ-капсульный мешок в переднюю камеру. Еще больше увеличивается гарантия атравматичного выведения блока, если при выведении блока располажить его плоскостью оптической части линзы вдоль диагонали ретрактора (известно, что диагональ квадрата больше его стороны). После выведения блока ИОЛ-капсульный мешок в переднюю камеру бимануально с помощью цанговых инструментов (ножницы и пинцет) ИОЛ освобождается от фиброзного капсульного мешка. Выполнить эти действия быстро и атравматично также помогает ретрактор Малюгина, который фиксирован на зрачковом крае радужки. Эта конструкция позволяет не только расширить зрачок, но и выполняет надежную опорно-каркасную функцию во время всех манипуляций, проводимых в передней камере. Мешок после отделения от линзы может представлять один фрагмент, а может и несколько, которые далее выводятся наружу. Высвободив ИОЛ, далее за радужку был заведен один опорный элемент ИОЛ и фиксирован узловым швом к радужке, потом заведен второй опорный элемент, далее проводили центрацию линзы и фиксировали швом к радужке второй опорный элемент. Затем снимали ретрактор, выводили наружу и удаляли вискоэластик.
ПРИМЕР. Пациентка Ж. 1984 г.р обратилась в октябре 2019 г. с жалобами на снижение зрения, «туман» перед левым глазом в течение года. Из анамнеза: Оперативное лечение осложненной катаракты левого глаза в апреле 2017 с имплантацией гидрофильной ИОЛ (See Lens Hanita+26D). Общесоматически: Прием антиретровирусной терапии (ВИЧ+)
Предоперационный статус. Объективно: положение ИОЛ - интракапсулярно, стенки капсульного мешка фиброзно изменены, уменьшение диаметра переднего капсулорексиса до 1,5 мм, блок ИОЛ-капсульный мешок смещен во фронтальной плоскости книзу до средней трети зрачка. При положении пациента лежа блок ИОЛ-капсульный мешок находится в пределах зрачка на передней гиалоидной мембране, не смещается.
Диагноз при поступлении: Контракционный капсулярный синдром, дислокация блока ИОЛ-капсульный мешок, артифакия, хронический увеит (ст.ремиссии) левого глаза.
Предоперационные данные: VOS=0.2 Sph - 0.5 Cyl 170*=0.25; Pi - 13.0
Интраоперационно: Выполнена операция на левом глазу согласно изобретения. После введения в переднюю камеру глаза вискоэластика была проведена установка четырехугольного зрачкового ретрактора Малюгина на зрачковый край радужки. Затем блок ИОЛ-капсульный мешок при помощи цанговых пинцетов (они заведены через роговичные доступы) выведен в переднюю камеру, причем выводили блок, располагая плоскостью оптической части линзы вдоль диагонали ретрактора. В передней камере при помощи цанговых ножниц и пинцета бимануально проведено иссечение фиброзного капсульного мешка, который затем удален через основной роговичный разрез. После этого освобожденная от фиброзных тканей ИОЛ была фиксирована к радужке со стороны задней камеры. Для этого последовательно заправляли за радужку и шовно фиксировали к ней опорные элементы, центрируя при этом линзу. После шовной фиксации ИОЛ зрачковый ретрактор извлекали из полости глаза, вискоэластик удаляли. Операция завершена.
Послеоперационный данные. Объективно: положение ИОЛ правильное относительно оптической оси, стабильное во всех плоскостях (по данным УБМ), форма зрачка округлая, диафрагмальная функция сохранена.
VOS=0.6 Sph -0.75=0.65; Pi=12.0
При осмотре через три месяца линза шовно фиксирована к радужке со стороны задней камеры, она занимает центральное положение, обеспечена сохранность диафрагмальной функции зрачка. VOS=0.6 Sph - 0.75=0.65; Pi=12.0
Заявляемым способом в екатеринбургском Центре выполнено 40 операций. Все операции прошли успешно. Фиброзно-измененный капсульный мешок был атравматично отделен от ИОЛ в передней камере глаза и затем удален. Линзу с помощью наложения швов фиксировали со стороны задней камеры к радужке, при этом обеспечивая ей центральное положение.