СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАННИХ ЛАБОРАТОРНЫХ МАРКЕРОВ ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ МИЕЛОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ ПРИ НЕЙТРОПЕНИИ
METHOD OF DETERMINING EARLY LABORATORY MARKERS OF INFECTION GENERALISATION IN PATIENTS WITH ACUTE MYELOBLASTIC LEUKEMIA IN CASE OF NEUTROPENIA

Изобретение относится к медицине и касается установления уровня лабораторных маркеров инфекционного процесса, подтверждающих возможность перехода локализованной инфекции в генерализованную - синдром системного воспалительного ответа (ССВО) и сепсис у больных острым миелобластным лейкозом (ОМЛ).
Ранняя летальность при ОМЛ взрослых по данным Российской кооперативной группы по изучению острого лейкоза колеблется в зависимости от своевременности и интенсивности проводимой терапии от 10 до 15% (2). При этом наиболее частыми и опасными осложнениями являются инфекционно-септические и геморрагические.
Обязательным компонентом воспалительного ответа является увеличение концентрации белков острой фазы (БОФ), которые могут быть ранними маркерами воспаления и перехода локализованного очага инфекции в генерализованную форму. К семейству позитивных БОФ, уровень которых в крови при воспалении значительно повышается, относится С-реактивный белок (С-РБ). При различной патологии он отражает как активность воспаления, так и тяжесть состояния пациента, независимо от этиологии (6). По-мнению А.Ф.Шепеленко и соавт. (8), мониторинг плазменного уровня этого показателя одновременно с другим белком острофазного ответа церулоплазмином позволяет оценить результативность стартовой антибиотикотерапии для своевременной коррекции лечения у больных пневмонией. Исследования последних лет показали, что чувствительным и специфическим диагностическим и прогностическим маркером системной бактериальной инфекции является прокальцитонин (ПКТ) (11, 13, 15).
Согласно данным G.P.Castelli и соавторов (11), исследовавших уровни ПКТ и С-РБ при ССВО, сепсисе и органной дисфункции, было установлено, что концентрации ПКТ и С-РБ у пациентов отделения интенсивной терапии с ССВО были 0,38 нг/мл и 51 мг/л соответственно, а у пациентов с сепсисом - 1,58 нг/мл и 150 мг/л (р<0,05). Выявлена корреляция между их концентрацией в сыворотке крови и тяжестью сепсиса. Установлено также, что уровни С-РБ были высокими на менее тяжелых стадиях ССВО и органной недостаточности, но более не повышались при утяжелении состояния пациента. Напротив, уровни ПКТ особенно повышались у пациентов с органной дисфункцией, тяжелым сепсисом и септическим шоком. Кинетика показателей этих двух методов различна: уровни ПКТ быстрее, чем С-РБ достигали максимума и быстрее снижались по сравнению с С-РБ. Это различие обязывает, по мнению авторов, полноценно описывать клиническую картину для диагностики инфекции и сепсиса у пациентов в критическом состоянии.
Таким образом, С-РБ и ПКТ являются общепринятыми маркерами сепсиса, однако установка четких диагностических и прогностических уровней этих показателей затруднена в силу неоднородности групп лиц, страдающих этой патологией, и, в первую очередь, наличия у больных основного заболевания, осложнившегося инфекцией, а также состояние иммунной системы, возраста и пр. (10).
Лейкозный процесс и проведение интенсивной химиотерапии (XT) вызывают появление эндогенных патогенов, а также внедрение экзогенных, что приводит к инфекционным осложнениям. Под эндогенными патогенами подразумеваются молекулы, вышедшие в межклеточную среду в результате разрушения клеток; поврежденные молекулы, иммунные и аутоиммунные комплексы - все эти компоненты являются инициаторами воспаления (7).
Мнения разных исследователей относительно прогностической значимости ПКТ и С-РБ у онкогематологических больных, находящихся в состоянии нейтропении и развитии инфекции иногда диаметрально противоположны. Так, K.S.R, Massaro с соавторами (15) в своей работе делают вывод о том, что концентрация С-РБ, в отличие от ПКТ, не может различать присутствие и отсутствие диссеминированной инфекции у пациентов с нейтропенической лихорадкой. В противоположность им, N.Erten с соавторами (13) заключают, что ПКТ и СРБ сопоставимы друг с другом в предсказании клинической тяжести лихорадки при нейтропении; кроме того, сывороточные уровни С-РБ коррелируют с продолжительностью лихорадки. Анализируя уровни ПКТ и СРБ у пациентов детского онкогематологического отделения, имевших неинфекционные эпизоды лихорадки, A Dornbusch H.J. с соавторами (12) заключают, что ПКТ и СР-Б имеют ограниченную ценность как маркеры сепсиса при Т-клеточной иммуномодуляторной терапии, поддержке гранулоцитами или острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ).
Помимо С-РБ к белкам острой фазы относится фибриноген. Его количество увеличивается при многих заболеваниях, в том числе при воспалении (14). Независимое прогностическое значение уровня фибриногена, как и С-РБ, было показано у больных нестабильной стенокардией (17) и при первом инфаркте миокарда спустя три месяца после его возникновения (16). По данным последнего автора, фибриноген явился единственным показателем, который коррелировал с уровнем С-РБ.
Миелодепрессия вплоть до агранулоцитоза, возникающая при воздействии химиопрепаратов у больных ОМЛ и вызывающая снижение иммунного ответа, не позволяет развиться классическим клиническим признакам инфекции; это затрудняет ее клиническую диагностику. Часто единственным признаком инфекционного процесса является гипертермия; однако повышение температуры тела у этих больных могут вызывать и неинфекционные факторы. Следовательно, попытки установить дифференциально-диагностические критерии инфекционной гипертермии часто затруднены. Особенностью инфекции у больных с нейтропенией является ее быстрое прогрессирование при отсутствии эффективного лечения. Несвоевременное назначение антибактериальных препаратов значительно ухудшает прогноз (3).
2
9
9
Клиническими критериями, позволяющими судить о развитии ССВО у пациентов являются следующие: t° тела выше 38°С или ниже 36°С, частота сердечных сокращений (ЧСС) более 90 ударов в минуту; частота дыхания (ЧД) более 20 в минуту и/или насыщаемость артериальной крови PaCO менее 32 мм рт.ст., количество лейкоцитов периферической крови более 12×10/л или менее 4×10/л, или незрелых форм более 10%. Наличие 2 и более из перечисленных признаков позволяет диагностировать ССВО (9). Однако у больных ОМЛ не все из перечисленных признаков применимы, в частности, снижение количества лейкоцитов (нейтропения) происходит в результате проведения цитостатической терапии и не может расцениваться как признак инфекции.
Изложенное выше является обоснованием для поиска лабораторных маркеров инфекционного процесса, которые совместно с клинической картиной стали бы достаточным основанием для назначения системной антибактериальной терапии больным ОМЛ. Эффективность начальной схемы лечения инфекции у больных с нейтропенией выявляется в течение 48-72 часов. Ее оценивают по нормализации температуры тела, уменьшению признаков токсемии, отрицательной гемокультуре. В то же время динамика лабораторных маркеров обеспечила бы объективную необходимость назначения, контроля и коррекции антибиотикотерапии в более ранние сроки. При этом следует помнить, что все БОФ являются неспецифическими маркерами воспаления и результаты их исследования приобретают практическую значимость лишь в сочетании с клиническими данными, оценивающими состояние пациента.
В качестве прототипа использовали публикацию K.S.R, Massaro и соавторов (15), которые оценивали два маркера сепсиса - С-РБ и прокальцитонин (ПКТ) у взрослых больных онкогематологическими заболеваниями в состоянии нейтропении и лихорадки. Это были пациенты с острыми лейкозами (40/52), хроническим миеломоноцитарным лейкозом (2/52), лимфомой Ходжкина (1/52) и неходжкинскинскими лимфомами (9/52). Их разделили на 2 группы: 1-я - лица с тяжелой системной инфекцией (26 человек), 2-я - с локализованными очагами инфекции, либо с лихорадкой неясного генеза (26 человек). Авторы установили, что концентрации С-РБ у пациентов 1-й группы были в пределах 5,2-341,0 мг/л (медиана 101,5), а у пациентов 2-й группы - 19,5-546,0 мг/л (медиана 87,8). Значимых различий между результатами групп выявлено не было (р=0,9198). На основании этих данных авторы сделали вывод о том, что концентрация С-РБ, в отличие от ПКТ, не может показать различия между наличием и отсутствием диссеминированной инфекции, возможно, это связано с влиянием основного злокачественного заболевания на продукцию С-РБ.
Недостатком прототипа является то, что авторы не учитывали состояние печени (органа, синтезирующего С-РБ) у исследуемых больных. Так, 6 из 52 обследованных лиц (11,6%) находились в состоянии полиорганной недостаточности (ПОН), при которой, как известно, нарушаются функции внутренних органов, в том числе и печени, что может приводить к снижению синтеза С-РБ. Эти пациенты были включены в группу тяжелой системной инфекции (26 человек) и составили в ней значительную долю - 23%. Вероятно, результаты определения С-РБ именно у этих больных дали низкие значения, приведшие к отсутствию статистических различий между исследуемыми группами. Кроме того, исследуемая группа лиц была довольно разнородна по нозологическим формам гематологических заболеваний. Большую часть (76,9%) составили острые лейкозы. Однако авторы не указали, вошли ли в эту группу пациенты с острым лимфобластным лейкозом и получали ли они лечение препаратом L-аспарагиназы, которая снижает белок синтезирующую функцию печени.
Следует отметить также малую доступность метода определения ПКТ у нас в стране (1 определение - свыше 1000 рублей). Учитывая это, мы предложили два лабораторных маркера - С-РБ и фибриноген, исследование которых проводили с целью оценки их пригодности для выявления ранних стадий инфекции, начиная с локальных очагов, еще до ее генерализации, тем более до развития сепсиса со всеми вытекающими из этого последствиями.
Цель настоящего изобретения - это достоверное определение генерализации инфекции у больных ОМЛ при нейтропении путем выбора биохимических показателей, установления их уровня, а также характерных для этого состояния клинических проявлений.
2
Поставленная цель достигается тем, что при исследовании в динамике некоторых биохимических показателей у больных с локальными очагами и генерализованной инфекцией применяли следующие тесты: определение концентрации С-РБ иммунотурбидиметрическим методом (1), используя биохимический анализатор «Hitachi 902», а также определение фибриногена как белка острой фазы воспаления - гравиметрическим методом (4). ССВО пациентам диагностировали на основании клинических признаков, принятых Американской ассоциацией пульмонологов (10). Критерии ССВО - 2 и более из перечисленных признаков: t°C тела выше 38°С или ниже 36°С, ЧСС более 90 ударов в минуту, ЧД более 20 в минуту и/или насыщаемость артериальной крови PaCO менее 32 мм рт.ст. Количество лейкоцитов как критерий не учитывали.
ПРИМЕР ОПИСАНИЯ СПОСОБА
9
9
Больной П., 40 лет, с острым миелобластным лейкозом, М2 вариант по FAB классификации. С 09.09.05 начата терапия индукции ремиссии по схеме «7+3+Vp16» протокола ОМЛ 01.01. Общий анализ крови (OAK) перед началом терапии: Hb - 84 г/л, Le - 70,3×10/л, Tr - 100×10/л.
9
На 7-е сутки XT (2-й день агранулоцитоза) при отсутствии инфекционных осложнений уровень С-РБ составил 0,011 г/л, фибриногена 3,5 г/л. OAK: Hb - 72 г/л, Le - 0,8×10%, Tr - 12×10/л, СОЭ - 36/50 мин.
На 4-е сутки после этапа «7+3» (6-й день агранулоцитоза, 3-й сутки фебрильной лихорадки) у больного появилась энтеропатия средней степени тяжести. Уровень С-РБ - 0,061 г/л, фибриногена - 5,5 г/л.
На 7-е сутки после этапа «7+3» (9-й день агранулоцитоза, 4-е сутки инфекции, 6-е сутки фебрильной лихорадки) отмечено возникновение язвенно-некротического мукозита; на фоне проводимого лечения энтеропатия приобрела легкую степень тяжести. Несмотря на антибактериальную терапию, проводимую по общепринятой схеме, уровень С-РБ в этот период составил 0,105 г/л, фибриногена 5,5 г/л. К лечению были присоединены противогрибковые препараты.
2
На 17-е сутки XT начато выполнение второго этапа схемы - пятидневный курс вепезида, однако после двух дней введения его пришлось приостановить. Причинами этого стало появление признаков ССВО: 1) температура тела выше 38°С в течение 10 дней; 2) тахикардия более 90 ударов в минуту; 3) тахипноэ более 20 в минуту, насыщаемость артериальной крови углекислым газом (PaCО) менее 32 мм рт.ст.; 4) лейкопения - 13 день агранулоцитоза. Уровень С-РБ в этот период нарастал и составил 0,141 г/л, фибриногена - 4,5 г/л. В течение последующих двух дней отмечался экзофтальм, слезотечение, выраженная инфильтрация мягких тканей параорбитальной области, заложенность носа. На основании клинической картины и данных инструментальных методов обследования были диагностированы: острый гнойный гайморит справа (аспергиллезный?), дакриоаденит справа (аспергиллезный?), острый фарингит.
На 16-й день агранулоцитоза (11-е сутки инфекции) С-РБ составил 0,197 г/л, фибриноген - 6,0 г/л.
На 20-й день агранулоцитоза (15-е сутки инфекции) отмечена отрицательная динамика: рентгенологические данные - субтотальное затемнение правой гайморовой пазухи, увеличение количества экссудата; правая глазная щель не открывается; клинические признаки двусторонней пневмонии (дыхательная недостаточность 2). На фоне антибактериальной терапии уровень С-РБ снизился незначительно, до 0,125 г/л, фибриногена - до 3,5 г/л.
Далее признаки ССВО купировались, и через 7 дней отмечен выход из агранулоцитоза, обратное развитие гайморита, дакриоаденита, пневмонии.
9
9
Уровень С-РБ в этот период снизился до 0,039 г/л, фибриногена - повысился до 6,5 г/л. OAK: Hb - 63 г/л, Le - 1,8×10/л, Tr - 85×10/л, СОЭ - 20/40 мин.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общепринятыми показателями активности воспалительного процесса в клинической практике является количество лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Однако у пациентов с острыми лейкозами при возникновении миелотоксической депрессии кроветворения они не могут быть использованы. Учитывая это, мы предложили лабораторные показатели, которые могли быть ранними маркерами наличия и развития инфекционных осложнений (белки острой фазы) - фибриноген и С-РБ.
Обследовали 64 больных ОМЛ в возрасте от 20 до 76 лет (медиана 51 год). Варианты ОМЛ по FAB классификации: М0 - 2, M1 - 6, М2 - 40, М4 - 9, М5 - 7 человек. Мужчин было 27, женщин - 37. Лечение проводили по протоколам рандомизированного Всероссийского исследования по изучению острых лейкозов - протоколу ОМЛ 01.01, руководитель - В.Г.Савченко (5) - двойная индукция и консолидация по схеме 7+3+Vp-16; поддерживающая терапия по схемам 7+3, 5+Цф и 5+6-МР. Больных обследовали во время диагностики заболевания до назначения XT - 21 человек, индукции ремиссии - 44 (на 5-7 и 22-25 дни протокола), консолидации ремиссии - 34 (в те же дни протокола) и во время поддерживающей терапии - 64. Больных без инфекционных осложнений и с таковыми выделили в две группы.
Так как полученные выборки не подчинялись закону нормального распределения, данные представляли с помощью медианы, 25-го и 75-го процентилей (межквартильный интервал), размаха (минимальное-максимальное значения выборки), 95%-ного доверительного интервала. Для сравнения выборок использовали непараметрические критерии: Манна-Уитни (для сравнения 2-х независимых групп по 1 признаку) и Крускала-Уоллиса (для сравнения нескольких независимых групп по одному признаку).
В таблице 1 представлены результаты определения С-РБ и фибриногена у больных ОМЛ в периоды диагностики и на этапах лечения заболевания. Концентрация фибриногена у лихорадящих больных была достоверно повышена по сравнению с нормальными величинами лишь при диагностике заболевания и на первой неделе проведения индукции ремиссии (р<0,05). Она составила 6,5 г/л и 4,8 г/л соответственно. У пациентов без инфекции на этих этапах значения фибриногена равнялись 4,0 г/л и 3,3 г/л. На последующих этапах XT подобной зависимости не прослеживалось.
Таблица 1
Уровни С-РБ и фибриногена у больных ОМЛ на этапах XT при развитии инфекционных осложнений и без них
Этап XT
Наличие инфекции
С-РБ, г/л (Норма 0,000-0,005)
Фибриноген, г/л (Норма 2-4)
Le ×10<sup>9</sup>/л (Норма 4-10)
До XT (период диагностики)
без инфекции (n=13)
0,015 (0,005; 0,043)
4,0 (2,5; 5,3)
18,4 (1,4-39,9)
лихорадящие больные (n=8)
0,182* (0,152; 0,245)
6,5* (5,0; 7,5)
12,5 (0,9-104)
Индукция ремиссии 5-7 день
без инфекции (n=12)
0,004 (0,002-0,007)
3,3 (2,5; 4,3)
1,3 (0,4-4,8)
с инфекцией (n=11)
0,094* (0,089; 0,120)
4,8* (4,1; 5,3)
0,9 (0,4- 9,2)
Индукция ремиссии 22-25 день
без инфекции (n=10)
0,011 (0,003-0.025)
4,5 (3,7; 5,0)
1,2 (0,6- 4,6)
с инфекцией (n=11)
0,081* (0,032; 0,111)
5,3 (4,1; 6,5)
1,2 (0,2- 2,9)
Консолидация ремиссии 5-7 день
без инфекции (n=17)
0,011 (0,006; 0,022)
4,5 (3,5; 5,0)
2,6 (0,5- 10,1)
с инфекцией (n=7)
0,058* (0,026; 0,076)
4,5 (3,4:4,8)
1,3 (0,25 - 3.9)
Консолидация ремиссии 22-25 день
без инфекции (n=6)
0,007 (0,004; 0,010)
4,6 (3,7; 6,5)
1,3 (0,25 - 7,8)
с инфекцией (n=4)
0,050* (0,037; 0,093)
6,5 (4,8; 7.8)
0,7 (0,5-1,6)
Поддержка 3-7 день
без инфекции (n=51)
0,006 (0,002; 0,010)
4,0 (3,0; 4,5)
4,2 (0,3-11,3)
с инфекцией (n=13)
0,070* (0,049; 0,094)
4,5 (3,9; 5,6)
0,9 (0,4-4,5)
Примечание: данные представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей; количество лейкоцитов - медианы, минимального-максимального значений;
* - р<0,05 при сравнении с группой без инфекции.
Достоверное увеличение уровня С-РБ у больных с инфекционными осложнениями отмечено не только при диагностике и в начале лечения, но и на всех последующих этапах проведения химиотерапии, включая поддерживающую. Следовательно, этот показатель является несомненным маркером наличия инфекционно-воспалительных процессов у больных ОМЛ на всех этапах ведения протокола.
9
Для того чтобы определить критерий возможного перехода локализованной инфекции в генерализованную у больных ОМЛ в состоянии нейтропении, обследовали 40 пациентов, имевших инфекционные осложнения. Возраст больных составил 20-66 лет (медиана - 49). Из них мужчин было 20, женщин - 20. Варианты ОМЛ по FAB-классификации: М0 - 1, M1 - 8, M2 - 22, М4 - 5 и М5 - 4. Все пациенты находились в состоянии индуцированной нейтропении (лейкоциты - ниже 0,5×10/л) и имели следующие инфекционные осложнения: лихорадку без видимого очага/очагов инфекции - 2 человека, мукозиты разной степени выраженности - 27, ОРЗ - 3, острый гайморит - 2, энтеропатия разной степени тяжести - 9, острая пневмония - 14 и сепсис - 8. При этом у ряда лиц наблюдали сочетание инфекционных очагов. Больные с полиорганной недостаточностью и септическим шоком в исследование не входили.
В таблице 2 представлены результаты определения С-РБ при развитии инфекционных осложнений у больных ОМЛ на фоне индуцированной нейтропении. В зависимости от локализации очага инфекции концентрация С-РБ была: при лихорадке без очага инфекции - 0,043 г/л, мукозите - 0,057 г/л, пневмонии - 0,070 г/л, при сочетании нескольких очагов инфекции - 0,173 г/л и при сепсисе - 0,274 г/л.
На основании клинической картины и степени тяжести состояния пациента к разряду локализованных инфекций мы отнесли мукозит, афтозный стоматит, тромбофлебит, неосложненную пневмонию, а к числу генерализованных - сочетание нескольких очагов инфекции, пневмонию, осложненную плевритом, и сепсис.
Таблица 2
Уровни С-РБ при инфекционных осложнениях разной степени тяжести у больных ОМЛ
Инфекционное осложнение
Концентрация С-РБ, г/л
Медиана
25-й - 75-й процентили
95%-ный доверительный интервал
Лихорадка без очага инфекции
0,043
0,041-0,046
0,038-0,048
Мукозит
0,057
0,038-0,074
0,027-0,099
Пневмония
0,070
0,062-0,071
0,054-0,071
Сочетание нескольких очагов инфекции
0,173
0,131-0,192
0,106-0,210
Сепсис
0,274
0,14-0,34
0,109-0,368
Статистически обработанные результаты показали, что уровень С-РБ у больных с отдельными группами локализованных инфекций значимо не различается (р>0,05). При сочетании нескольких очагов инфекции и сепсисе также не установлено достоверного различия количества С-РБ (р>0,05). На основании этого мы объединили значения концентрации С-РБ в 2 группы: группу локализованной (1) и группу генерализованной (2) инфекции. Уровни С-РБ в 1-й группе были в пределах 0,026-0,104 г/л (медиана - 0,055 г/л); во 2-й - 0,103-0,373 г/л (медиана - 0,173 г/л). Различия между данными группами статистически значимы: р<0,001. Учитывая, что значения, входящие в данные группы практически не перекрещиваются (максимальный уровень концентрации С-РБ в 1-й группе - 0,104 г/л, а минимальный во 2-й - 0,103), можно сделать вывод о высокой диагностической значимости этого показателя для разграничения локализованной и генерализованной инфекции у больных ОМЛ в состоянии нейтропении. В качестве разграничивающего критерия можно принять концентрацию С-РБ 0,106 г/л - нижнюю границу 95%-го доверительного интервала, вычисленного для группы сочетанной инфекции (таблица 2).
s
s
Чтобы выявить статистическую зависимость между концентрацией С-РБ и тяжестью инфекции, последней был присвоен соответствующий балл: 1 - лихорадка без очага инфекции, или ОРЗ, или мукозит легкой либо средней тяжести; 2 - генерализованный афтозный стоматит, или не осложненная пневмония; 3 - пневмония, осложненная плевритом, или протекающая одновременно с мукозитом, либо энтеропатией; 4 - микробиологически и/или клинически документированный сепсис. Зависимость между С-РБ и инфекционными осложнениями оценивали по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена (r). Уровень С-РБ достоверно коррелировал с тяжестью инфекционных осложнений (r=0,880; р<0,001). Следовательно, этот показатель является маркером тяжести инфекционного процесса, а его динамика может быть ценным дополнением к комплексу клинических признаков, помогающих врачу оценивать состояние больного и эффективность назначаемой антибактериальной терапии.
Руководствуясь полученными результатами, мы считаем, что мониторинг концентрации С-РБ у лихорадящих больных ОМЛ должен быть обязательным. Это необходимо для оценки динамики инфекционного процесса и эффективности назначаемой при этом осложнении терапии. Полученные результаты обосновывают целесообразность использования уровня С-РБ в качестве более раннего, нежели клинические проявления, лабораторного показателя прогнозирования, возникновения и генерализации тяжелых инфекционно-септических осложнений у пациентов с ОМЛ в состоянии нейтропении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Камышников B.C. Определение содержания С-реактивного белка // Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике. - М.: «МЕДпресс-информ», 2004. - С.208.
2. Паровичникова Е.Н., Савченко В.Г., Исаев В.Г. и др. Итоги многоцентрового рандомизированного исследования по лечению острых миелоидных лейкозов взрослых // Терапевт, архив. - 2007. - №7. - С.14-19.
3. Птушкин В.В, Багирова Н.С. Инфекционные осложнения у больных с онкогематологическими заболеваниями // Клиническая онкогематология: Руководство для врачей / Под ред. М.А.Волковой - М.: Медицина, 2001. - С.507-528.
4. Ройтман Е.В., Смоляницкий А.Я. Методы исследования системы гемостаза // Клиническая лабораторная аналитика. Том III. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории / Под ред. В.В.Меньшикова. - М.: Лабпресс, 2000. - С.156-345.
5. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., Исаев В.Г. Программное лечение лейкозов. - М.: ГНЦ РАМН, 2002. - 238 с.
6. Титов В.Н., Близнюков О.П. С реактивный белок: физико-химические свойства, методы определения и диагностическое значение // Клин. лаб. диагностика - 2004. - №4. - С.3-9.
7. Титов В.Н. Экзогенные и эндогенные патологические факторы (патогены) как причина воспаления. Клин. Лаб. Диагн. 2004. - №5. - С.3-10.
8. Шепеленко А.Ф., Хацкевич В.Л., Лищенюк О.А. и др. Роль гуморальных маркеров активности воспаления в оценке адекватности стартовой антибактериальной химиотерапии внебольничной пневмонии // Военно-медицинский журнал. - 2005. - №1. - С.25-30.
9. Bone, R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Crit. Care Med. - 1992. - Vol.20. - P.864-874.
10. Bozza FA, Bozza PT, Castro Faria Neto HC. Beyond sepsis pathophysiology with cytokines: what is their value as biomarkers for disease severity? // Mem. Inst. Oswaldo. Cruz. - 2005. - Vol.100, Suppl 1. - P.217-221.
11. Castelli GP, Pognani С, Meisner M et al. Procalcitonin and C-reactive protein during systemic inflammatory response syndrome, sepsis and organ dysfunction // Crit Care. - 2004. - 8(4). - R234-R242.
12. Dombusch HJ, Stronger V, Sovinz P, et al. Non-infectious causes of elevated procalcitonin and C-reactive protein serum levels in pediatric patients with hematologic and oncologic disorders // Support Care Cancer. - 2008. - Jan 15 [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 18196287?Ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2. PEntrez. Pubmed. Pubmed _ResultsPanel. Pubmed_ RVDoc-Sum]
13. Erten N., Gene S., Besisik S.K. et al. The predictive and diagnostic values of procalcitonin and C-reactive protein for clinical outcome in febrile neutropenic patients // J. Chin. Med. Assoc. - 2004. - Vol.67, №5. - P.217-221.
14. Koenig W. Fibrin (ogen) in cardiovascular disease: update. // Thromb Haemostasis. - 2003. - Vol.89. - №4. - P.601-609.
15. Massaro K.S.R., Costa S.F., Leone C., Chamone D.A.F. Procalcitonin (PCT) and C-reactive Protein (CRP) as severe systemic infection markers in febrile neutropenic adults // BMC Infect. Dis. - 2007. - Vol.22, №7. - P.137-144.
16. Retterstol L., Eikvar L., Bonn M., Bakken A., Erikssen J., Berg K. C-reactive protein predict death in patients with previous premature myocardial infarction - A 10 year follow - up study. // Aterosclerosis. - 2002. - Vol.160. - №2. - P.433-440.
17. Toss H., Lindall В., Siegbahn Wallentin L. for the FRISC Study Group. Prognostic Influence of Increased Fibrinogen and C-reactive protein Levels in Unstable Coronary Artery Disease. // Circulation. - 1997. - Vol.96. - №12. - P.4204-4210.