Способ оценки глубины седации в дентальной имплантологии
METHOD FOR ASSESSING SEDATION DEPTH IN DENTAL IMPLANTOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и касается оценки глубины седации в дентальной имплантологии.
При проведении операций по установке зубных имплантов у пациентов с фобией, повышенным рвотным рефлексом, гипертонической болезнью требуется проведение седации. Наиболее часто для седации используется в/в инфузия пропофола, как препарата с быстрым началом действия и быстрым его окончанием [Анестезиология: национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1104 с].
Важным моментом является то, что необходимо обеспечить минимальную седацию, которая устранит только психоэмоциональный стресс и не вызовет состояния сна, поскольку умеренная и глубокая седация создаст проблемы для работы хирурга-стоматолога, а также вызовет угнетение дыхания с развитием гипоксии [Practice Guidelines for Intravenous Conscious Sedation in Dentistry. Working Group on Guidelines Development for Intravenous Sedation in Dentistry, the Japanese Dental Society of Anesthesiology. Anesth Prog. 2018;65(4): 1-18]. Таким образом, проблема контроля глубины седации является актуальной в дентальной имплантологии.
В качестве прототипа для контроля за глубиной седации автор предлагает широко используемую шкалу седации Ramsay [Анестезиология: национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.-1104 с]. В основе данной шкалы лежит вербальный контакт с пациентом и оценка быстроты его ответа на задаваемые вопросы и выполнение команд.
Минимальному уровню седации соответствует 2-3 балла по шкале Ramsay [Practice Guidelines for Intravenous Conscious Sedation in Dentistry. Working Group on Guidelines Development for Intravenous Sedation in Dentistry, the Japanese Dental Society of Anesthesiology. Anesth Prog. 2018; 65(4): 1-18].
Данный способ контроля за глубиной седации при использовании его в дентальной имплантологии имеет следующие недостатки:
1. Пациент не всегда может отвечать на задаваемые вопросы, т.к. полость его рта это зона оперативного вмешательства и там находятся пальцы и инструменты хирурга.
2. Данный способ не позволяет проводить оценку седации в динамике, в реальном режиме времени, т.е. через каждые 2-3 минуты, т.к. это будет мешать работе хирурга, поскольку для ответа пациента на вопрос он должен прекратить на время операцию.
3. У пациентов с плохим слухом данный способ контроля за глубиной седации является малоприемлемым.
Авторы предлагают свой способ контроля за глубиной седации.
Как известно психоэмоциональный стресс и страх перед операцией сопровождается активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, что приводит к выбросу катехоламинов и повышению артериального давления [Анестезиология и реаниматология: Учебник / Под ред. В.Д. Малышева, С.В. Свиридова. - М.: Медицина, 2003. - 528 с.: ил.]. Устранение психоэмоционального стресса с помощью седации позволяет нормализовать артериальное давление [Ситкин С.И., Давыдова О.Б., Костин И.О., Гаспарян А.Л. Использование анальгезии и седации в дентальной имплантологии у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией. Стоматология 2015. №1., С 35-37 с.]. Таким образом, по динамике нормализации артериального давления можно оценивать глубину седации.
Суть способа заключается в следующем:
1. У пациента перед операцией измеряют артериальное давление, а также выясняют величину его повседневного (рабочего) артериального давления (АД). Для оценки используется величина систолического АД (АДс).
2. Сравнивают величины измеренного АДс и повседневного АДс. При этом чем выше значения измеренного АДс по сравнению с повседневным АДс, тем выше степень психоэмоционального стресса.
3. Начинают в/в инфузию 1% раствора пропофола (20 мл) через шприцевой дозатор со скоростью 1 мл/мин (60 мл/ч).
4. С началом инфузии пропофола измеряется АДс с интервалом в 3 минуты с помощью монитора.
5. В зависимости от динамики снижения АДс уменьшается скорость инфузии пропофола. Целевым показателем АДс будет значение равное или на 10% ниже повседневного АДс, т.к. стабильная гемодинамика во время операции подразумевает интраоперационные колебания АДс не превышающие 10% от исходного АДс [Анестезиология: национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1104 с.].
6. Скорость инфузии пропофола, при которой АДс будет поддерживаться на 10%) ниже повседневного АДс и будет целевой, обеспечивающей минимальную седацию.
К преимуществам предложенного автором способа оценки глубины седации в дентальной имплантологии по отношению к прототипу являются:
1. Отсутствие необходимости постоянного вербального контакта с пациентом.
2. Оценка глубины седации проводится в непрерывном режиме (каждые 3 минуты), что позволяет своевременно корректировать дозу пропофола.
3. Обеспечение комфортной работы хирурга-стоматолога, т.к. ему не надо делать перерывы в операции, для получения ответа пациента.
4. Экономия пропофола, т.к. благодаря данному способу используется минимально достаточная доза препарата.
5. Данный способ оценки глубины седации может использоваться у пациентов являющихся инвалидами по слуху.
Главным результатом предложенного способа является повышение безопасности пациента при проведении седации в дентальной имплантологии.
Данный способ оценки глубины седации при установке зубных имплантов использован у 48 пациентов. При сопоставлении данного способа оценки глубины седации со шкалой седации Ramsey было выявлено, что снижение повышенного АДс до повседневного АДс соответствует 2 баллам седации по шкале Ramsey, а при значениях АДс на 10% ниже от повседневного АДс, уровень седации соответствует 3 баллам по шкале Ramsey. Таким образом, предложенный способ оценки глубины седации позволяет легко добиться состояния минимальной седации.
Клинический пример 1.
Пациент Р. 54 лет поступил в стоматологическую поликлинику Тверского государственного медицинского университета на операцию для установки двух зубных имплантов в условиях седации 06.02.2018 г.
Исходное АД перед операцией составило 175/100 мм рт. ст. Повседневное АД, со слов пациента, - 135/90 мм рт. ст. Пациент отмечает волнение перед операцией. Начата в/в инфузия 1% пропофола с помощью шприцевого дозатора со скоростью 60 мл/ч (1 мл/мин). Через 3 минуты АД составило 150/90 мм рт. ст., при этом пациент отмечает исчезновение страха. Скорость инфузии уменьшена до 30 мл/ч (0,5 мл/мин). Через 3 минуты АД 140/90 мм рт. ст. Скорость инфузии снижена до 20 мл/ч., при этом АДс достигло целевого значения 120 мм рт ст (на 10% меньше повседневного АДс). Такой темп инфузии пропофола продолжался до окончания операции, при этом интраоперационные значения АДс составили 120-118 мм рт. ст., что соответствовало 3 баллам по шкале седации Ramsey. Клинический пример 2.
Пациентка Т. 62 лет поступил в стоматологическую поликлинику Тверского государственного медицинского университета на операцию для установки одного зубного импланта в условиях седации 13.02.2018 г.
Исходное АД перед операцией составило 205/110 мм рт.ст. Повседневное АД, со слов пациентки, - 145/90 мм рт.ст. Пациентка отмечает волнение перед операцией. Начата в/в инфузия 1% пропофола с помощью шприцевого дозатора со скоростью 60 мл/ч (1 мл/мин). Через 3 минуты АД составило 180/100 мм рт. ст., при этом пациентка отмечает исчезновение страха. Скорость инфузии уменьшена до 30 мл/ч (0,5 мл/мин). Через 3 минуты АД 150/95 мм рт. ст. Целевые показатели АДс (на 10%) ниже повседневных значений) - 135-130 мм рт. ст. были достигнуты через 10 минут от начала инфузии пропофола при скорости инфузии 20 мл/ч. Такой темп инфузии пропофола продолжался до окончания операции, при этом интраоперационные значения АДс составили 135-130 мм рт. ст., что соответствовало 3 баллам по шкале седации Ramsey.