О критериях оценки степени причиненного вреда здоровью в случаях смертельной термической травмы

щий о перенесенном инфаркте миокарда, встречался в 40%, и признаки гипертрофии ЛЖ наблюдались у всех этих пациентов. При эхокардиографии у всех детей, перенесших инфаркт миокарда, отмечалась выраженная дилатация левого желудочка. В анамнезе у 3 пациентов с патологическим Q-зубцом, не был документирован эпизод острого инфаркта миокарда, но в медицинских документах этих детей отмечались либо перенесенная тяжелая «пневмония», либо длительный (в течение нескольких месяцев) кашель и одышка, резистентный к антибиотикам. Нарушения ритма были зарегистрированы на ЭКГ у 6 (60%) пациентов. Синусовая брадикардия встречалась в 30%, синусовая тахикардия — в 20%, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса и миграция водителя ритма — поровну в 10%.

При эхокардиографии поражение левой КА обнаружено у 2 (20%, от 10) детей, а признаки двухсосудистого повреждения — у 8 (80%).

В группе детей с коронаритом с серьезными кардиальными осложнениями значимо чаще, чем в группе детей с коронаритом без серьезных кардиальных ослож-

ЛИТЕРАТУРА

1. Брегель Л.В., Субботин В.М. Клинические и эхокардиографические проявления коронарита при болезни Кавасаки у детей: Руководство для врачей. — Иркутск: РИО иГиУВа, 2006. - 101 с.

2. Руксин В.В. Неотложная кардиология. — 5-е изд., пере-раб. и доп. — СПб.: Невский диалект—М.: Лаборатория базовых знаний, 2003. — С.330-340.

3. Dahdah N, Jaeggi E, Fournier A. Electrocardiographic depolarization anarepolarization: long-term after Kawasaki disease // Pediatr. Cardiol. — 2002. — vol. 23, № 5. — Р.513-517.

Адрес для переписки:

664079, г. Иркутск, мкр Юбилейный, 100, ИГИУВ. Мутина А. Н. — аспирант кафедры педиатрии

нений встречались элевация STV4-V5 над изолинией более 2 мм (рьп=0,036), комплекс QS (рьп=0,005), признаки гипертрофии левого желудочка (рьп=0,005).

Таким образом, в хронической стадии СКЛС у 93,9% детей наблюдаются патологические сдвиги ЭКГ, свидетельствующие об ишемическом повреждении миокарда (отрицательный зубец Т, депрессия сегмента ST >2 мм, деформация зубца Т (высокий остроконечный, двугорбый, гигантский деформированный неправильной формы)). Это очевидно связано с тем, что корона-рит встречается у 90,9% пациентов в хронической стадии СКЛС. Электрокардиографические признаки Q-инфаркта и гипертрофии левого желудочка встречаются у 12,1% детей с коронаритом в хронической стадии СКЛС. В хронической стадии СКЛС при коронарите с серьезными кардиальными осложнениями на ЭКГ значимо чаще встречаются элевация STV4-V5 над изолинией более 2 мм, комплекс QS. Наиболее серьезные нарушения ЭКГ (ST-элевация, комплекс QS) возникают при коронарите с вовлечением левой или обеих коронарных артерий.

4. Levy D.M., Silverman E.D., Massicotte M.P, et al. Longterm outcomes in patients with giant aneurysms secondary to Kawasaki disease // J. Rheumatol. — 2005. — Vol. 32, № 5. — Р.928-934.

5. Martins V.P., Macedo A.J, Kaku S., et al. Acute myocardial infarct in infants // Acta Med. Port. — 1996. — Vol. 9, № 1012. — Р.341-346.

6. Newburger J.F, Fulton D.R. Kawasaki disease // Cur. Opin. Pediatr. —2004. — Vol. 16, № 5. — P.508-514.

7. Osada M., Tanaka Y, Komai T., et al. Coronary arterial involvement and QT dispersion in Kawasaki disease // Am. J. Cardiol. — 1999. — Vol. 84, № 4. — Р.466-468.

© ИЛЬИНСКАЯ Е.Г., ИСАЕВ Ю.С. - 2008

О КРИТЕРИЯХ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ПРИЧИНЕННОГО ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ В СЛУЧАЯХ СМЕРТЕЛЬНОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Е.Г. Ильинская, Ю.С. Исаев

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра судебной медицины, зав. — д.м.н., проф. Ю.С. Исаев; Иркутское областное Бюро судебно-медицинской экспертизы, начальник

— к.м.н., доц. В.Н. Проскурин)

Резюме. Используемыеранее в экспертной практике «Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» не полностью соответствовали статьям УК РФ и УПК РФ. Их анализ, с учетом данных клинических наблюдений и собственных исследований, архивных материалов, позволил авторам предложить и обосновать дополнительные критерии установления степени причиненного вреда здоровью в случаях термической травмы. Ключевые слова: термическая травма, ожоги, отморожения, переохлаждение, перегревание, вред здоровью.

ABOUT HEALTH HARM DEGREE ESTIMATION CRITERIA IN CASES OF A FATALLY THERMAL TRAUMA

E.G. Ilinckaya, U.S. Isaev

Summary. Using in expertpractice «Rules of medico-legal definition of physical injuries severity» are not completely corresponded to articles of the Criminal Code of Russian Federation and the Criminally-remedial Code of Russian Federation. Their analysis, including the clinical supervision and own researches, archival materials, has allowed authors to offer additional criteria of an establishment of health harm degree in cases of a thermal trauma.

Key words: thermal trauma, burns, overcooling, overheating, health harm.

В судебно-медицинской практике установление наличия повреждений, их характера и определение степени тяжести причиненного вреда здоровью человека по частоте занимает первое место и проводится как в уголовном так в гражданском судопроизводстве.

При этом особого внимания, по нашему мнению, в аспекте уровня объективности экспертных выводов, заслуживает установление степени причиненного вреда здоровью в случаях термической травмы. Термические повреждения сравнительно часто встречаются в быту и на производстве, сопровождаются довольно высокой смертностью.

Регламентирующим документом для судебно-медицинских экспертов при проведении данных экспертиз, до утверждения Приказа № 194н от 24.04.2008г. МЗ и Социального развития РФ «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», являлся Приказ МЗ СССР «О введении в экспертную практику Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» №1208 от 11.12.1978 г. (далее — Правила).

Однако, указанные «Правила» не полностью соответствовали статьям УК РФ и УПК РФ, в них содержался ряд позиций, порождающий определенный субъективизм в работе экспертов и снижающих объективную оценку степени причиненного вреда здоровью. Кроме того, анализ данных «Правил» показал отсутствие в них четких методологических рекомендаций по установлению степени причиненного вреда здоровью человека при повреждениях от действия низкой температуры, при условиях общего действия термического фактора на организм человека (тепловой удар, солнечный удар, общее переохлаждении организма), площадь же ожогов, при которых повреждение может относиться к категории опасных для жизни, явно завышена и не соответствует данным многочисленных клинических наблюдений. Рекомендованная «Правилами» таблица по определению процента стойкой утраты общей трудоспособности составлялась Министерством финансов СССР, предназначена для определения страховой суммы при несчастных случаях и поэтому в целом не отвечает специфическим требованиям судебно-медицинской экспертизы.

В связи с этим целью нашей работы явилась разработка и обоснование объективных критериев оценки степени причиненного вреда здоровью при термической травме. Для решения указанной проблемы нами был проведен анализ архивного материала танатологического отдела Областного Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Иркутска (ИОБСМЭ) за 5 лет (2003-2007 гг.).

В течение 5 лет (2003-2007 гг.) в таналогическом отделе было исследовано 1348 трупов со смертельной термической травмой. Из них основную массу составили трупы мужского пола — 1010, что соответствует 74,93%

от общего количества всех трупов. Трупов женского пола оказалось — 338 или 25,07% от общего количества (рис. 1).

Максимальное количество трупов с термической травмой было исследовано в 2004 и 2005 гг — 355 и 350

соответственно. В 2006 и 2007 гг отмечается значительное снижение количества трупов со смертельной термической травмой до 220 в 2006 г. и до 119 в 2007 г (рис. 2).

Основной причиной смерти послужило общее переохлаждение — 1063 случая, что составило 78,86% от всех трупов исследованных по поводу термической травмы, второе место занимают ожоги — 253 (18,77%), на третьем месте причиной смерти являются отморожения — 31 (2,30%) случая, и, наконец, смерть вследствие общего перегревание организма наблюдалось в 1

Из всех умерших по поводу термической травмы лица молодого и среднего трудоспособного возраста (от 21 до 60 лет) составили 1127 (83,61%) человек, дети, подростки и молодые люди до 20 лет включительно — всего 50 (3,7%), люди пожилого и старческого возраста с 61 года и выше — 171 (12,69%).

Согласно данным клинических наблюдений, при поверхностных гипертермических повреждениях, занимающих до 10-12% поверхности тела, или глубоких на площади, составляющей до 5-6% поверхности тела, ожоги у взрослых протекают, с позиций их клинического проявления, как преимущественно местное поражение тканей. При более распространенных по площади и глубине ожогах четко наблюдаются различные нарушения деятельности органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь. У больных детей, страдающих хроническими заболеваниями, а также у лиц пожилого и старческого возраста, ожоговая болезнь в виде выраженных симптомов может развиваться при меньших по тяжести поражениях. У данной категории лиц даже повреждение тканей на площади до 5% поверхности тела сопровождается выраженными расстройствами деятельности всех систем организма. При этом наличие поражения органов ды-

Абсолютное .

i

количество

100

0

304 355 350

220

119

2003 2004 2005 2006 2007

Рис. 1. Динамика смертельной термической травмой в г. Иркутске за период

2003-2007 гг.

Рис. 2. Распределения гипо и гипертермической смертельной травмы по г. Иркутску за 5 лет (2003-2007гг.) по временам года.

(0,07%).

хания вследствие термического воздействия по влиянию на состояние пострадавшего расценивают в клинике эквивалентно увеличению площади глубокого ожога на 10-15% поверхности тела.

Наиболее частыми причинами гибели больных при гипертермической травме являются сепсис, пневмония, ожоговый шок, эндотоксемия и вызываемые ими по-лиорганная недостаточность и системная воспалительная реакция.

Вопросы холодовой травмы всегда были актуальными для России, поскольку в силу своего географического положения наша страна охватывает обширные регионы с традиционно низкой зимней температурой — Урал, Сибирь, Дальний Восток, Крайний Север. В структуре всех термических травм холодовые поражения занимают важное место и не столько из-за процентного соотношения, сколько в связи со сложностью лечения, с длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации пострадавших, высоким уровнем летального исхода.

На основании проведенных исследований нами были обоснованы оценочные критерии по определению степени причиненного вреда здоровью человека при термической травме, которые были одобрены Российским центром Судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию г. Москвы и внесены в Приказ № 194н от 24.04.2008 г. МЗ и Социального развития РФ «Об утверждении медицинских критериев определения сте-

жения:

1.1. термические или химические, или электрические, или лучевые ожоги Ш-1У степени, превышающие 10% поверхности тела; ожоги III степени, превышающие 15% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 20% поверхности тела; ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;

1.2. отморожения Ш-ГУ степени с площадью поражения, превышающей 10% поверхности тела; отморожения III степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; отморожения II степени с площадью поражения, превышающей 20% поверхности тела;

1.3. последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, общее переохлаждение), вызвавшие угрожающее дли жизни состояние.

2. При оценке степени причиненного вреда здоровью по признаку длительности расстройства здоровья внесены следующие положения:

2.1.При длительности расстройства здоровья сроком до 21 дня включительно — легкий вред здоровью;

2.2. при длительности расстройства здоровья сроком более 21 дня — средней тяжести вред здоровью;

3. В таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности при травматических изменениях мягких тканей внесены следующие положения:

Характер изменений Процент стойкой утраты общей трудоспособности

Рубцы в результате ожогов, отморожений или ран, расположенные на лице и (или) переднебоковой поверхности шеи:

а) занимающие до 10% указанной поверхности; 5

б) занимающие 10-20%; 15

в) занимающие 20-30%; 25

г) свыше 30% данной поверхности. 35

Примечание: Условные анатомические границы области лица: верхняя — край волосистого покрова головы в номе; боковая — передний край основания ушной раковины, задний край ветви нижней челюсти; нижняя — угол и нижний край тела нижней челюсти. При производстве судебно-медицинской экспертизы границы области лица включают ушные раковины. Наличие на туловище и конечностях (без нарушения функции суставов), волосистой части головы рубцов, образовавшихся в результате различных травм:

а) площадью от 5 см2 до 0,5% поверхности тела; 5

б) площадью от 0,5-2 % поверхности тела; 10

в) площадью 2-4 % поверхности тела; 15

г) площадью от 4-6 % поверхности тела; 20

д) площадью от 6-8 % поверхности тела; 25

е) площадью от 8-10 % поверхности тела; 30

ж) площадью от 10 % и более. 35

Примечание: при определении площади рубцов следует учитывать и рубцы, образовавшиеся на месте взятия кожного аутотрансплантата для замещения дефекта пораженного участка кожи.

пени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», действующий с 16 сентября 2008 года. Данные рекомендации были утверждены приказом по следующим позициям:

1. В раздел тяжких телесных повреждений по признаку опасности для жизни внесены следующие поло-

В заключение следует отметить, что проведенные исследования позволили обеспечить судебно-медицинскую службу объективными диагностическими критериями оценки степени причиненного вреда здоровью человека при термической травме, что, несомненно, повысит качественный уровень экспертных выводов.

Адрес для переписки:

664022 г. Иркутск, б. Гагарина 4, Иркутское Областное Бюро судебно-медицинской экспертизы, Ильинской Елене Георгиевне, р.т. (3952) 203-187.

© ШАЛИНА Т.И., ВАСИЛЬЕВА Л.С. - 2008

ВЛИЯНИЕ СОЕДИНЕНИЙ ФТОРА НА РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ И АКТИВНОСТЬ РОСТА КОСТЕЙ КИСТИ У ДЕТЕЙ

Т.И. Шалина, Л.С. Васильева

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н. проф. И.В. Малов, кафедра анатомии человека, зав. — к.м.н., доц. Т.И. Шалина, кафедра гистологии, эмбриологии, цитологии, зав. — д.б.н., проф.

Л.С. Васильева)

Резюме. Представлены результаты рентгеноанатомического исследования костей кисти у детей г. Иркутска и г. Шелехова. Установлено, что в г. Мелехове, расположенном в зоне загрязнения внешней среды соединениями фтора, кости кисти у детей растут неравномерно и диспропорционально, у 76% детей имеются нарушения в развитии и росте костей.

Ключевые слова: морфогенез костей, рентгеноанатомия костей кисти, фториды.

INFLUENCE OF FLUORIDES ON X-RAY ANATOMY PARAMETERS AND GROWTH ACTIVITY OF THE HAND BONES IN CHILDREN

T.I. Shalina, L.S. Vasilyeva

Summary. The results of X-Ray anatomy research of the hand bones in children in Irkutsk and Shelekhov cities are iresented. It is established that the zone of pollution of environment by fluorides in Shelekhov influence on the growth of land — bone in children disproportionally. About 76% of children have damages in development and growth of bones.

Key words: a bones morphogenesis, hand bones X-Ray anatomy, fluorides.

Интенсивность роста костей зависит от различных факторов, в том числе от влияний окружающей среды. Вместе с тем, длина и толщина костей, ширина мета-эпифизарной пластинки роста, сроки синостозирова-ния и другие рентгеноанатомические характеристики являются отражением определенного этапа физического развития организма. В связи с этим, установление особенностей рентгеноанатомических параметров и активности роста костей в различных условиях окружающей среды представляет большой интерес для морфологов и других специалистов.

Целью настоящего исследования явилось выявление особенностей развития и роста костей кисти у детей, проживающих в зонах техногенного загрязнения окружающей среды соединениями фтора, в частности, в г. Иркутске, удаленном от источника загрязнения на 20 км, и в г. Шелехове, удаленном от источника загрязнения на 1,7 км.

Материалы и методы

Для изучения морфогенеза костей кисти был использован рентгенологический метод, который по-прежнему остается наиболее доступным и информативным. Изучены рентгенограммы 394 детей в возрасте от 5 до 16 лет, проживающих в г. Шелехове и г. Иркутске (табл. 1), обращавшихся в травматологические пункты с подозрением на переломы, по направлениям узких специалистов, а также у практически здоровых детей, предъявляющих жалобы на боли в костях и суставах. У обследуемых по рентгенологическим снимкам измеряли толщину стенки диафиза пястных костей, ширину костномозгового канала, толщину метаэпифизарной зоны роста, длину пястных костей, проксимальных, средних и дистальных фаланг. Все обследованные дети были разделены на 3 возрастных группы [2]: первое детство (5-7 лет), второе детство (8-12 лет), подростки (13-16 лет). Измерения костей проводились при помощи скользящего циркуля. Длина каждой кости определялась путем измерения расстояния от середины базиса до середины головки [1]. По полученным данным морфомет-

рии определяли величину ежегодного прироста костей в длину и толщину. Кроме того, по рентгенограммам выявляли симптомы нарушений в развитии костей.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования выявили в обоих городах различия, обусловленные как половым диморфизмом, так и условиями проживания (степенью загрязнения окружающей среды соединениями фтора).

Установлено, что величина прироста длины коротких трубчатых костей кисти у девочек г. Иркутска варьирует незначительно, обнаруживая лишь один пик — на 6 году жизни (рис. 1), следовательно, рост костей в длину идет равномерно и пропорционально, в 13 лет замедляется и в 16 лет прекращается. Рост пястных костей в толщину у девочек происходит периодично, активируясь в 6, 9-10 и 13-15 лет.

У мальчиков г. Иркутска до 10 лет кости кисти растут в длину равномерно, а затем, синхронно для всех трубчатых костей, наблюдается 2 ростовых скачка — первый в 10-11 лет, а второй — в 13 лет (рис. 1). Наращивание толщины стенки диафиза происходит равномернее, чем у девочек, а периоды максимального прироста совпадают с указанными ростовыми скачками — в 10-11 лет и в 13 лет.

В г. Шелехове величина ежегодного прироста длины костей кисти и толщины стенки диафиза пястных костей у девочек значительно варьирует. В частности, рост в длину пястных костей и проксимальных фаланг характеризуется относительно равномерными периодами активации и торможения, тогда как средние и дистальные фаланги растут неравномерно (рис. 2). При этом с 5 до 10 лет кости удлиняются медленнее, чем у девочек г. Иркутска. Рост пястных костей в толщину также характеризуется периодичностью, причем пери-