Сравнительный анализ методов лечения артериовенозных мальформаций головного мозга. Опыт национального центра нейрохирургии

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ | 3

УДК: 616.145.13:616.133.33-089

А.Б. Калиев, Е.Т. Махамбетов (к.м.н.), Т.Т. Керимбаев (д.м.н.), А.С. Шпеков, Ф.Х. Смагулов, Е.Ж. Медетов, М.А. Кульмирзаев, Б.А. Кунакбаев

АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Астана, Казахстан.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ОПЫТ НАЦИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА

НЕЙРОХИРУРГИИ

Цель исследования. Изучить результаты эндоваскулярного, хирургического и комбинированного методов лечения артериовенозных мальформаций (АВМ) головного мозга.

Материалы и методы исследования. В период с 2008 по 2014 год 336 больных с АВМ головного мозга получили лечение в нашем центре.

Результаты. В 280 случаях, была выполнена эндоваскулярная эмболизация, в то время как микрохирургическая резекция АВМ была выполнена в 56 случаях. Осложнения в эндоваскулярной группе составили 13,6%, смертность 2,1%. Осложнения микрохирургической резекции АВМ были зарегистрированы в 4%, смертность составила 0%.

Заключение. Наш опыт показывает, что эндоваскулярная эмболизация, микрохирургическая резекция, или сочетание методов является безопасной и эффективной стратегией для лечения АВМ головного мозга.

Ключевые слова: артериовенозная мальформация головного мозга, эндоваскулярная эмболизация, микрохирургическое иссечение

Актуальность

Артериовенозные мальформации (АВМ) головного мозга встречаются значительно реже артериальных аневризм и наблюдаются у 1,3 на 100000 населения в год [1]. Одним из наиболее грозных клинических проявлений артериовенозных мальформаций (АВМ) головного мозга являются спонтанные внутричерепные кровоизлияния, и наблюдаются с частотой 2-3% случаев в год [2]. Риск разрыва АВМ головного мозга по разным данным составляет от 1,2 до 4% в год [3, 4]. Предрасполагающими факторами разрыва АВМ являются разрыв АВМ в анамнезе, расположение АВМ в глубинных отделах головного мозга, дренирование АВМ только глубокой веной, наличие аневризм в составе мальформаций, женский пол [5]. Пик встречаемости АВМ приходится на возраст 20-30 лет, с преобладанием у лиц мужского пола [1, 5, 6]. Глубокий неврологический дефицит и инвалидизация после кровоизлияния отмечаются в 58-81% случаев [6]. Смертность при разрывах АВМ составляет до 29% [7]. Также наблюдаются такие клинические проявления, как эпилептические припадки и очаговая неврологическая симптоматика в основном обусловленная синдромом обкрадывания мозгового кровотока.

Согласно классификации Spetzler-Martin АВМ головного мозга делятся по размерам, локализации и наличию глубокого дренирования [8]. Основными методами лечения АВМ головного мозга являются

микрохирургическое иссечение, эндоваскулярная эмболизация, радиохирургическое лечение и комбинированные подходы, когда сочетаются несколько вышеуказанных методов [9, 10].

Основной задачей хирургического лечения является иссечение или полная облитерация АВМ с целью элиминации потенциального источника кровоизлияния. Наряду с этим, при сложных АВМ используются также этапные частичные эмболиза-ции АВМ, которые предусматривают выключение из кровотока потоковых или интранидальных аневризм, выключение высокопоточных фистул или части стромы АВМ, наиболее причинно-связанных с возможными кровоизлияниями или клиническими проявлениями АВМ.

Эндоваскулярная хирургия занимает важное место в современном лечении церебральных АВМ и используется как самостоятельный метод хирургического лечения, так и в комплексе с другими методами при мультимодальном подходе. В настоящее время применяются эмболизирующие агенты на основе гистоакрила и этиленвинилалкоголя [11]. Принципы микрохирургического иссечения АВМ головного мозга заключаются в рациональном, адекватном доступе, микрохирургическом выделении узла мальформации с применением микрохирургических инструментов, операционного микроскопа. В последнее время, все чаще применяется комбинация эндоваскулярных и микрохирургических методик, когда перед иссечением производится

А.Б. Калиев, e-mail: assylbek789@yahoo.com

4 i НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА №4 (45), 2016

предварительная эмболизация АВМ, что облегчает иссечение АВМ, уменьшает риск кровотечения, сокращает время операции [12].

В этой связи, выбор показаний к операции и наиболее рациональной терапевтической тактики является важным этапом в достижении наилучших исходов лечения АВМ.

Цель исследования

Изучить результаты эндоваскулярного, хирургического и комбинированного методов лечения АВМ головного мозга.

Материалы и методы

Нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения АВМ в АО «Национальный центр нейрохирургии» г. Астана в период с июля 2008 года по декабрь 2014 года. Пролечено 336 случаев. Из них мужчин 204 пациента, что составило 60.7%, 132 женщин (39.3%), в возрасте от 7 лет до 64 лет, средний возраст составил 33 года (табл. 1). В 164 (49%) случаях клиническая картина проявилась в виде внутричерепного кровоизлияния. В 172 (51,2%) случаях наблюдался эпилептический синдром и у 68 (20,2%) - выраженная це-фалгия. Очаговая неврологическая симптоматика отмечалась у 45 (13,4%), гидроцефалия у 2 (0,6%), бессимптомные течения встречались в 54 (16,1%) случаях (табл. 2). Распределение, согласно шкале Spetzler-Martin, было следующим образом: первая градация у 27 пациентов, что составило 8%, вторая градация у 99 пациентов 29.5%, с третьей градацией 156 пациентов 46.4%, с четвертой градацией 45 пациентов 13.4%, с пятой градацией 9 пациентов 2.7% (табл. 3).

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу

Период

С 07.2008 по 12.2014 всего,

из них: мужчин

женщин

Количество случаев

336

204

Воз -раст

7 лет - 64 года

Средний возраст

33 года

Таблица 2

Характеристика клинического течения

Характеристика

С разрывом

Без разрыва

Эпилептические приступы

Головная боль

Бессимптомные

Очаговый дефицит

Гидроцефалия

Количество

164

172

172

68

54

45

2

Таблица 3

Распределение больных, согласно шкале Spetzler-Martin

Градация по шкале Spetzler-Martin

27

II

99

III

156

IV

45

9

Результаты и обсуждение

Микрохирургическое иссечение АВМ было выполнено в 56 случаях. 36 пациентов были оперированы после предварительной эмболизации мальформации, тогда как в 20 случаях микрохирургическое иссечение было выполнено без предварительной эмболизации. Необходимо отметить, что лучшие результаты после микрохирургического иссечения были отмечены в группе с предварительной эмболизацией АВМ. На рисунке 1 представлены снимки пациента с АВМ, которому было проведено комбинированное лечение АВМ (эндо-васкулярная эмболизация + микрохирургическое иссечение).

В Г

Рисунок 1 - АВМ правой лобной доли

А и Б - сагиттальный и фронтальный срезы после трех этапов парциальной эмболизации АВМ

В и Г - сагиттальный и фронтальный срезы после микрохирургического иссечения АВМ

Таким образом, в результате анализа результатов микрохирургического лечения, из 56 случаев микрохирургической резекции АВМ осложнение в виде паренхимального кровоизлияния было отмечено в 1 случае (1,8%), у одного пациента наблюдалось воспаление послеоперационной раны. Осложнения в виде послеоперационной ликвореи наблюдалось в 1 случае, которое не требовало до-

I

V

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

полнительной хирургической коррекции. У одного пациента в раннем послеоперационном периоде наблюдалась эпидуральная гематома, которая потребовала оперативного вмешательства. Летальных исходов в группе микрохирургического иссечения не наблюдалось.

Из 280 случаев эндоваскулярной эмболиза-ции АВМ тотальная эмболизация была достигнута в 52 случаях (18,6%), частичная эмболизация в 228 случаях (81,4%). В группе эндоваскулярной эмболи-зации осложнения в виде внутричерепных кровоизлияний различной локализации и объема были отмечены в 24 случаях (8,6%). Ишемический инсульт в результате окклюзии функционально значимого сосуда наблюдалось у 7 пациентов (2,5%). Особую группу осложнений составила фиксация микрокатетера в афферентном сосуде, которая в одном случае потребовала открытого хирургического вмешательства для удаления микрокатетера. В 2 случаях произошла перфорация микрокатетера. Летальность в данной группе составила 6 случаев (2,1%) (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика эндоваскулярной и микрохирургических операций в лечении АВМ головного мозга

Характеристика Микрохирургические операции Эндоваску-лярные операции

Пациенты 56

Количество резекций/эм-болизаций Всего резекций - 56 Всего эмбо-лизаций - 388

Осложнения Паренхималь-ная гематома 1

Воспаление раны 1

Ликворея раневая 1

Эпидуральная гематома 1

Перфорация микрокатетера 2

Летальность 6

На рисунке 2 представлены снимки пациента с АВМ области базальных ганглиев.

В Г

Рисунок 2 - АВМ в области базальных ядер слева

А и Б - сагиттальный и фронтальный срезы до тотальной эмболизации АВМ В и Г - сагиттальный и фронтальный срезы после тотальной эмболизации АВМ

Как показал анализ при эндоваскуляной эмболизации основную группу летальности составили АВМ головного мозга 3-4 градации по Spetzler-Martin. Так, при 3 градации по Spetzler-Martin летальные случаи были в 3 случаях (50%), при 4 градации по Spetzler-Martin в 2 случаях (33, 4%), и 1 пациент (16,6%) скончался с 5 градацией по Spetzler-Martin. Как видно из вышеизложенного, летальность на прямую зависит от размеров и локализации АВМ, наличия глубоких дренирующих вен. При этом необходимо отметить, что из 6 пациентов, 3 пациента (50%) скончались в результате тромбоэмболии легочной артерии, что указывает на осложнения, не связанные на прямую с оперативным вмешательством.

Заключение

Успех в лечении АВМ заключается в индивидуальном подходе к каждому отдельному случаю, выборе и методе лечения. Благодаря развитию эндоваскулярной хирургии и появлению новых инструментов (микрокатетеров в отделяемым концом), эта методика становится все более безопасной и оптимальной в большинстве случаев. Мы считаем обоснованным применение в части случаев сложных АВМ высокой градации так называемой методики прицельной эмболизации (target embolizasion), когда производится только эмболиза-ция в составе АВМ потоковых или интранидальных аневризм, артериовенозных фистул высокого потока. Наши предварительные наблюдения пока обосновывают подобный подход при эндоваскулярном лечении.

5

А

Б

НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА

№4 (45), 2016

Как показывает анализ наших собственных данных, наименьшее количество осложнений получено в группе пациентов которым применялось микрохирургическое лечение. В этой связи, микрохирургическое удаление АВМ головного мозга без или в комбинации с эндоваскулярным методом в наших случаях является методом выбора при АВМ 1-2 градации.

Конечно выбор наиболее безопасного метода является важным в процессе ведения пациен-

тов с АВМ. Однако цели лечения предусматривают не только пробуждение пациента после операции без нового неврологического дефицита, но и избавление пациента от первичных и повторных кровоизлияний, эпилептических припадков и очаговых неврологических проявлений в течение всей жизни. Эти аспекты являются крайне важными при выборе показаний к определенному методу лечения АВМ и требуют дальнейших исследований.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Stapf C., Mast H., Sciacca R.R. et al. New York Islands AVM Study Collaborators. The New York Islands AVM Study: design, study progress, and initial results // Stroke. - 2003. - Vol.34. P. 29-33.

2. Brown R.D., Fleming K.D. Natural history & management of intracranial vascular malformations // Mayo clinic proc. - 2005. -№80[2]. - P. 269- 281.

3. Caldarelli M., Di Rocco C., Iannelli A., Rollo M., Tamburrini G., Velardi F.J. Combined management of intracranial vascular malformations in children // Neurosurg Sci. - 1997. - Vol. 41. - P. 315-324.

4. Graf C.J., Perret G.E., Torner J.C. Bleeding from cerebral arteriovenous malformations as part of their natural history // J Neurosurg. - 1983. -Vol.58. - P. 331-337.

5. Gross B.A., Du R. Natural history of cerebral arteriovenous malformations: a meta-analysis // J Neurosurg. - 2013. - Vol. 118. - P. 437-443.

6. Perret G., Nishioka H. Report on the cooperative study of intracranial aneurysms and subarachnoidal hemorrhage. Section VI. Arteriovenous malformations // J Neurosurg. -1966. - Vol. 25. - P. 467-490.

7. Brown R.D., Wiebers D.O., Forbes G., O'Fallon W.M., Piepgras D.G., et al. The natural history

of unruptured intracranial arteriovenous malformations // J Neurosurg. - 1988. - Vol. 68. - P. 352-357.

8. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. - 7th edition. - Thieme, 2010. - 1352 p.

9. Элиава Ш.Ш., Филатов Ю.М., Ю.В. Пилипенко, О.Д. Шехтман, О.Б. Белоусова, и др. Микрохирургическое лечение артериовенозных маль-формаций головного мозга в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (опыт последних лет) // Вопросы нейрохирургии. - 2012. - № 3. - С. 34-44.

10. Spetzler R.F., Martin N.A. A proposed grading system for arteriovenous malformations // J Neurosurg. - 1986. - Vol. 65(4). - P. 476-483.

11. Krenn M. et al. Therapy of brain arteriovenous malformations: multimodality treatment from a balanced standpoint // Neurosurgery. - 2006. -Vol. 59:S3. - P. 148-157.

12. Laligam N.S. et al. Multimodality treatment of brain arteriovenous malformations with microsurgery after embolization with onyx: Single-center experience and technical nuances // Neurosurgery. - 2008. - Vol. 62. - P. 1213-1226.

ТУИ1НДЕМЕ

А.Б. Калиев, Е.Т. Махамбетов (m.f.k.), Т.Т. Керимбаев (m.fA), А.С. Шпеков, Ф.Х. Смагулов, Е.Ж. Медетов, М.А. Кульмирзаев, Б.А. Кунакбаев

«¥лттык, нейрохирургия орталыгы» АК, Астана к,., К,азак,стан

БАС МИЫНЬЩ АРТЕРИОВЕНАЛЫК МАЛЬФОРМАЦИЯЛАРЫН ЕМДЕУ ЭД1СТЕР1НЩ САЛЫСТЫРМАЛЫ ТАЛДАУЫ. ¥ЛТТЫК НЕЙРОХИРУРГИЯ

ОРТАЛЫГЫНЬЩ ТЭЖ1РИБЕС!

Зерттеу мак,саты. Бас миы артериовеналык мальформацияларын емдеудщ эндоваскулярлы, хирургиялык жэне курамдастырылтан эдктерЫщ нэтижелерЫ зерттеу.

Материалдар мен эдктер. 2008 бен 2014 жыл-дар аралытында барлыты 336 наукас емделдг

Нэтижеа. 280 жаедайда тамыр штк, 56 жатдайда микрохирургиялык емдеу жасал-ды. Тамыр штк топтаты аскыныстар 13,6%, eлiм

керсетк^ 2,1% курады. Микрохирургиялык топтаты аскыныстар 4%, eлiм 0% пайыз.

Корытындысы. Бiздiн тэжiрибе,

мальформациянын тамыр штк эмболизациясы, микрохирургиялык алып тасталуы жэне эдктердщ комбинациясы, ми АВМ емтщ каутаз жэне эффек-тивт страгегиясы болып табылатындытын керсетедг

Непзп сездер: мидын артериовеналык мальформациясы, тамыр штк эмболизация, микрохирургиялык алып тастау.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ | 7

SUMMARY

A.B. Kaliyev, Ye.T. Makhambetov, (Cand.MedSci.), T.T. Kerimbayev (D.Med.Sci.), A.S. Shpekov, F.H. Smagulov, Ye.Zh. Medetov, M.A. Kulmirzayev, B.A. Kunakbayev

JSC "National Centre for Neurosurgery", Astana, Republic of Kazakhstan

COMPARATIVE ANALYSIS OF METHODS OF TREATING BRAIN ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS. EXPERIENCE OF THE NATIONAL

CENTRE FOR NEUROSURGERY

Purpose of the study. Aneurysmal subarachnoid hemPurpose of the study. To examine the results of endovascular, surgical and combined treatments for brain arteriovenous malformations.

Materials and methods. In total, between 2008 and 2014 years 336 patients with brain AVMs were treated.

Results. In 280 cases, endovascular embolization was performed, while microsurgical resection of AVM was performed in 56 cases. Complications in

the endovascular group was 13.6%, mortality 2.1%. Complications of microsurgical resection of AVM were reported in 4%, mortality was 0%.

Conclusion. Our experience shows that endovascular embolization, microsurgical resection, or a combination of methods is safe and effective strategy for the treatment of brain AVMs.

Keywords. cerebral arteriovenous malformation, endovascular embolization, microsurgical resection.