СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ НАЛИЧИИ МИНИМАЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
METHOD OF DETERMINING ACTIVITY OF SPECIFIC INFLAMMATION WITH MINIMUM TUBERCULOSIS CHANGES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

Уровень техники
В связи с внедрением компьютерной томографии в практику врачей разных специальностей появилась возможность выявлять минимальные изменения, в том числе, кальцинаты, невидимые ранее при рентген-обследованиях. Несмотря на минимальный объем поражения легочной ткани и внутригрудных лимфоузлов, активность туберкулезного процесса может существовать.
Комплекс диагностики позволяет в 58,8% обоснованно поставить диагноз с определением активности, локализации и распространенности специфического процесса. [Diagnostics of intrathoracic nodes tuberculosis in children whith application of new immunologic and ray-tracing methods. A.A. Старшинова, И.Ф. Довгалюк. Медицинский алфавит. - №2. - 2012. - с. 24-28]. Об активности туберкулезного воспаления свидетельствует обнаружение возбудителя туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis-МБТ). При небольшом объеме поражения легочной ткани, в том числе, кальцинатах, отсутствуют какие - либо симптомы. Отсутствие кашля с мокротой не позволяет выявить причину заболевания - МБТ. При отсутствии мокроты необходимо проведение фибробронхоскопии (ФБС) для определения МБТ в промывных водах бронхов или бронхо-альвеолярном лаваже. Это инвазивное диагностическое вмешательство проводится по строгим показаниям и сопряжено с дополнительной медикаментозной нагрузкой. Следует отметить, что отсутствие МБТ регистрируется в половине случаев туберкулеза [Нечаева О.Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России. Туберкулез и болезни легких. 2018;96(8):15-2]. Данный факт не отрицает ни самого заболевания, ни его активности.
Другим методом, позволяющим определить активность туберкулезного процесса, являются кожная проба с аллергеном туберкулезным очищенным (туберкулин) и/или аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР)- Диаскинтест.
Внутрикожные пробы с туберкулином (Манту) и Диаскинтест проводят строго в асептических условиях. Вскрывают ампулу. Одноразовым туберкулиновым шприцем со стерильной иглой №845 набирают 0,2 мл туберкулина или АТР, затем на шприц надевают прилагаемую к нему стерильную иглу и в ватный тампон выпускают туберкулин вместе с пузырьками воздуха до метки 0,1 мл. Кожу средней трети внутренней поверхности предплечья обрабатывают 70° этиловым спиртом и просушивают стерильной ватой. Кожу фиксируют снизу левой рукой так, чтобы на внутренней поверхности она была натянута, и вводят строго внутрикожно 0,1 мл препарата. При этом образуется инфильтрат беловатого цвета (лимонная корочка) диаметром 8-10 мм. Для каждого обследуемого употребляют отдельный стерильный шприц и иглу. Результат оценивают через 72 часа по размеру гиперемии или инфильтрата (Приказ МЗ РФ №951 от 29.12.2014 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию…», Приказ МЗ РФ №124н от 21.03.2017 «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров…»). Измерение проводит медработник, который не всегда точно может определить границы инфильтрата, что может привести к ложной интерпретации результатов пробы. Проба Манту считается отрицательной при уколочной реакции; сомнительной - при гиперемии любого размера или инфильтрате 2-4 мм; положительной - при размере инфильтрата 5 мм и более [Перельман М.И. с соавт., Фтизиатрия, - М: Медицина, 2004 г., - с. 519, С. 95]. Диаскинтест считается отрицательным при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или наличие «уколочной реакции» до 2 мм; сомнительной - при гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной - при любом размере инфильтрата [https://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_5609.htm]. При этом уточнить переход инфицирования в стадию заболевания затруднительно. Оба описываемых теста при наличии у пациента минимальных туберкулезных изменениях, в том числе, кальцинатов, могут помочь диагностировать активность туберкулеза при динамическом наблюдении. Для этого требуется информация о предыдущих результатах кожных тестов или повторное проведение теста(ов) через 3-6 мес. Кроме того, на результаты реакции Манту оказывают влияние вакцинация, неконтролируемый приемом антибиотиков широкого спектра действия и наличие сопутствующей патологии, в том числе аллергопатологии [Аксенова В.А., Овсянкина Е.С., Александрова Т.М. Методы контроля качества работы при массовой туберкулинодиагностике // Проблемы туберкулеза. - 2002, №2. - С. 3-5, Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е. «Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями, Проблемы туберкулеза и болезней органов дыхания - 2006, №1. - с. 9-13; Скрининг туберкулеза в современных условиях. Поддубная Л.В., Шилова Е.П., Силайкина С.Т. Туберкулез и болезни легких. - №6. - 2013. - с. 071-072].
Методы, проводимые in vitro, лишены указанных недостатков. Набор QuantiFERON-TB Gold In-Tube (IT) предназначен для диагностики in vitro в соответствии с инструкцией изготовителя («Селлестис Лимитед», Австралия). Венозную кровь собирают у каждого пациента из трех специальных эвакуированных и гепаринизированных пробирок крови, откалиброванных для введения 1 мл крови. Набор включает трубку, покрытую ТВ-Antigen, трубку NIL (отрицательный контроль) и митогенную (фитогемагглютининовую) трубку в качестве положительного контроля. Как рекомендовано, значение отсечки для положительного теста было IFN-γ >0,35 МЕ/мл, для TB-Antigen - минус NIL. Отрицательный результат регистрируют, если этот ответ составлял <0,35 МЕ/мл, а контроль митогена - минус NIL ≥0,5 МЕ/мл. Если уровень IFN-γ как для TB-Antigen-NIL, так и для mitogen-NIL был меньше, чем их соответствующие отсечки, результат интерпретируют как неопределенный. Максимальный уровень IFN-γ, точно определяемый с помощью ИФА с QFT, составлял 10 МЕ/мл, и, таким образом, превышающие значения сообщались как 10 МЕ/мл. Пептидные антигены (ESAT-6, CFP-10) стимулируют IFN-γ Т-клеточный ответ у людей, инфицированных МБТ и не стимулируют такого ответа у людей, прошедших BCG-вакцинацию, неинфицированных и лиц с низким риском развития туберкулеза. QuantiFERON-TB Gold IT является непрямым методом выявления туберкулеза и предназначен для использования в сочетании с оценкой риска наличия инфекции, рентгенографией и другими клиническими и лабораторными исследованиями. Специфичность теста у взрослых и детей составила 100%, чувствительность теста у взрослых составила 86,6%, у детей - 76,6%). [В.А. Аксенова, П.В. Сенчихин. Методы лабораторной диагностики латентной туберкулезной инфекции. Клиническая лабораторная диагностика. - №9. - 2013. - с. 53-54].
Тест T-SPOT.TB в соответствии с инструкцией изготовителя («Оксфорд Иммунотек», Великобритания) позволяет выделить лимфоциты периферической крови, которые необходимо инкубировать с антигенами теста с использованием культуральной среды GIBCO AIM-V™ (Invitrogen, Paisley, UK). Количество пятен, представляющих клетки, секретирующие IFN-γ, в каждой лунке оценивается визуально при помощи увеличительного стекла двумя независимыми наблюдателями. Результаты интерпретируют в соответствии с критериями, определенными изготовителем для использования теста за пределами США: положительный результат определяют при количестве ≥6 пятен либо в лунке ESAT-6, либо в лунке CFP-10 после вычитания количества пятен, обнаруженных в отрицательной контрольной лунке, где отрицательный контроль имеет 0-5 пятен. Если отрицательная контрольная часть имеет ≥6 пятен, панель ESAT-6 или CFP-10 для положительного результата должна содержать по крайней мере вдвое больше пятен, обнаруженных на отрицательной панели. Результат считается неопределенным, если визуально выделено более 10 пятен в отрицательной контрольной лунке или менее 20 - в контроле митогена (с <6 в лунках ESAT-6 и CFP-10). [Старшинова А.А., Павлова М.В., Довгалюк И.Ф., Якунова О.А. Диагностические возможности современных иммунологических тестов при определении активности туберкулезной инфекции у детей. Туберкулез и болезни легких. - №8. - 2012. - с. 040-043] Таким образом, этот тест кроме дороговизны, требует трудозатрат двух лаборантов, которые должны визуально подсчитывать количество пятен и производить математические действия и выполнять условия разработчиков. Этот факт не позволяет исключить человеческий фактор при интерпретации результатов.
Оба современных способа определения лимфоцитов, продуцирующих γ-IFN (Т-SPOT-TB) и определение уровня γ-IFN, секретируемого иммунокомпетентными клетками в ответ на стимуляцию белками ESAT-6 CFP-10 (QuantiFERON-TB Gold In-Tube) требуют проведения дополнительных манипуляций (взятие крови из вены) и дополнительных материальных затрат. Комплекс диагностики позволяет в 58,8% обоснованно поставить диагноз с определением активности, локализации и распространенности специфического процесса. Исследование доказывает высокую информативность Диаскинтеста, QuantiFERON-TB Gold In-Tube и лучевых методов (МСКТ и МСКТ ангиография), которые должны быть применены при диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей. [Diagnostics of intrathoracic nodes tuberculosis in children whith application of new immunologic and ray-tracing methods. A.A. Старшинова, И.Ф. Довгалюк. Медицинский алфавит. - №2. -2012. - с. 24-28].
Положительное прогностическое значение тестов T-SPOT-TB, QuantiFERON-TB Gold In-Tube и кожные тесты с АТР, туберкулином слишком низкое, поэтому необходимы более информативные прогнозные тесты. Возможности этих методов ограничены, так как они не могут различать латентный и активный туберкулез. Необходима оценка риска прогрессирования от латентности к активному заболеванию. Вследствие этого, открытие биомаркеров, способных различать активную и покоящуюся бактериальную репликацию востребовано у лиц с минимальными туберкулезными изменениями, в том числе, с кальцинатами. Кроме того, крайне важно, чтобы существовала возможность воспроизвести результаты исследования и изучить маркеры и их уровень в других лабораториях, независимо от географических условий и оснащенности лаборатории. [А.С. Тарабаева, А.А. Абильбаева, А.С. Ракишева, Р.Ж. Курмашев, К.С. Сарниязова, А.Я. Абубакиров. Прогностические иммунологические биомаркеры диагностики и прогрессирования латентного туберкулеза (мини-обзор) / Вестник КазНМУ. - №4. - 2017. - с. 471-474].
Тесты T-SPOT-TB, QuantiFERON-TB Gold In-Tube, несмотря на высокую специфичность и информативность, не могут быть использованы для определения активности туберкулезного воспаления у лиц с минимальными туберкулезными изменениями и кальцинатами из-за технической сложности и высокой стоимости [Ж.Е. Белян, И.В. Буйневич, С.В. Гопоняко. Методы диагностики латентной туберкулезной инфекции. Проблемы здоровья и экологии. - №3 (53). - 2017. - с. 9-14.]. Кроме того, получаемый качественный результат (положительный/отрицательный) не позволяет оценить активность туберкулезной инфекции. Он остается положительным в течение всей жизни пациента, независимо от активности процесса и давности инфицирования: лица, инфицированные МБТ могут иметь положительный результат на протяжении всей своей жизни оставаясь в группе риска развития активного туберкулеза.
Российским эквивалентом определения уровня γ-IFN является проведение пробы in vitro в течение 72 часов на внесение специфических антигенов ППД-Л, Rv2660c, ESAT-6, гибридного белка CFP10-ESAT-6 [Патент RU 2586279, 10.06.2016]. Этот способ делает исследование несколько дешевле, чем зарубежные аналоги, но не исключает инвазивных манипуляций и увеличивает время принятия решений на 72 часа.
Наиболее перспективным методом, отвечающим требованиям персонифицированной медицины стало молекулярное типирование HLA-генов локуса DRB1* и интрона 4 гена NRAMP1. Обнаружено, что генотип СС зарегистрирован только среди здоровых детей (10%). Генотип GG - у детей, больных туберкулезом (55,6%, р<0,05). Частота встречаемости генотипа CG в обеих группах статистически не отличалась друг от друга. Изучение результатов типирования гена HLA и присущих аллельным специфичностям генетических признаков у здоровых и больных детей - носителей генотипа C/G гена NRAMP1 показало, что у больных детей в 3,3 раза (р<0,05) чаще обнаруживаются антигены HLA с генетическим признаком предрасположенности к заболеванию - *04, *16… [Иммуногенетические показатели активности латентной туберкулезной инфекции у детей. Дорошенкова А.Е., Ставицкая Н.В., Анорина Е.Е. International journal on immunorehabilitation. - №1. - 2009. - С. 124]. Учитывая, что определение активности процесса необходимо у лиц с уже обнаруженными минимальными туберкулезными изменениями, в том числе, кальцинатами, то есть среди лиц, заболевших туберкулезом, описываемый метод не может быть использован.
Метод определения индукции фактора некроза опухоли (ФНО) в образцах цельной крови в присутствии антигенов микобактерий туберкулеза: туберкулина PPD и смеси специфических рекомбинантных антигенов ESAT-6 и CFP-10 позволяет дифференцировать активность туберкулезной инфекции [Владимирский М.А., Мордовская Л.И., Шипина Л.К., Сазыкин А.Ю., Недоспасов С.А. Антиген-специфическая индукция фактора некроза опухоли в оценке активности туберкулезной инфекции / Туберкулез и болезни легких. - №11. - 2011. - с. 045-049]. В настоящее время не определены границы ФНО, характеризующие разную активность туберкулезного воспаления. Кроме того, внедрение этого метода должно быть обеспечено специальным оборудованием, реактивами и обученным медицинским персоналом лаборатории, что в ряде территориально отделенных медицинских организаций невозможно.
В практике врача - фтизиатра наиболее часто активность специфического воспаления при наличии минимальных туберкулезных изменений определяют при динамическом наблюдении (№892 от 25 декабря 2001 г. "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями), Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, п. 3) путем проведения лучевых методов исследования (Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями), Приложение №7 «Инструкция по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений»). Пациенту с интервалом в 2 месяца проводят рентгенологическое и/или компьютерное исследование органов грудной клетке. При активном процессе отмечается динамика в виде уменьшения - увеличения очагов, уплотнения кальцинатов. Однако для этого необходим интервал времени и дополнительная лучевая нагрузка.
Наиболее близким к заявляемому является способ определения активности остаточных туберкулезных изменений, заключающийся в исследовании уровня белковых фракций, альбуминов и преальбуминов для определения активности специфического процесса [Земскова З.С, Дорожкова И.Р. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция. М.: Медицина. 1984: 11]. В лабораторных условиях измеряют уровень альбуминов, преальбуминов, общего белка и его фракции: α1, α2, β и γ-фракции. При одновременном увеличении α1 и α2-фракций делается предположение об остром неспецифическом процессе, в то время как при увеличении только α2 при снижении альбуминов и/или преальбуминов - о специфическом (чаще туберкулезном) воспалении. Однако не определены границы показателей, разграничивающие активную и скрытую инфекции, отсутствует связь между белками и другими параметрами (гематологическими показателями), способными определить дисфункцию в иммунном ответе, характерную для активного процесса. Предлагаемый способ определения активности специфического воспаления нивелирует указанные недостатки, отражая взаимосвязь в организме между лабораторными, рентгенологическими параметрами и возрастом пациента. Рекомендуемые параметры включены в стандартное обследование пациентов при обращении за мед. помощью.
Технической проблемой, на решение которой направлено заявляемое техническое решение, является разработка более достоверного способа выявления активности туберкулезной инфекции у детей с наличием малых туберкулезных изменений. Предлагаемый способ доступен для лабораторий любого уровня, не требует специального оборудования, рассчитывается из показателей, которые включены в стандарты обследования. Самое основное он позволяет дать комплексную оценку состоянию иммунной системы и определить активность туберкулезного воспаления.
Раскрытие изобретения
Предложен способ выявления активности туберкулезной инфекции у детей с наличием малых туберкулезных изменений на основе совокупности лабораторных показателей, которые способны отражать состояние иммунного ответа в ответ на активность возбудителя туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis). Лабораторные параметры получены при стандартном обследовании пациентов, не требуют специального оборудования и дополнительных материальных затрат. Специальное программное обеспечение не требуется. Для расчета показателей необходим персональный компьютер с возможностью открытия приложения Excel. Этот факт позволит определять активность туберкулезной инфекции и принимать решение о тактике ведения пациента незамедлительно в медицинских организациях разного уровня и обеспеченности.
Предлагаемый способ не требует дополнительных инвазивных вмешательств, экономических затрат, так как общий анализ крови и протеинограмму проводят всем пациентам при подозрении на туберкулез. Кроме того, одномоментное внесение изучаемых показателей в формулу позволяет в течение одних суток получать информацию об активности остаточных туберкулезных изменений. Способ основан на определении уровня лейкоцитов, гемоглобина, эозинофилов, α2 и γ-фракций белков при определении кальцинатов у ребенка любого возраста.
Технический результат достигается способом определения активности специфического воспаления при наличии минимальных туберкулезных изменений у детей, включающий получение образца венозной крови пациента; определение содержания лейкоцитов, гемоглобина, эозинофилов, α2- фракции глобулинов и γ-фракции глобулинов с получением для каждого из перечисленных маркеров их количественных оценок представленности, соответственно, в расчет принимаются также возраст пациента и наличие кальцинатов x1, с последующим определением верхних и нижних границ суммы произведений этих параметров с коэффициентами и константы (компенсатора погрешности), которые рассчитываются по следующей формуле:
ВГ1=((-3,944*х1-1,01*х2-0,356*х3+1,664*х4-6,679*х5+0,574*х6+121,46);
ВГ2=(36,833*х1+3,681*х2+1,126*х3+0,916*х4-2,638*х5+1,119*х6-157,1))
НГ1=(0);
НГ2=(-25,25*х1+0,653*х2+0,42*х3+2,877*х4+0,523*х5+0,54*х6-74,34))
и в случае, когда верное неравенство соблюдается если (НГ1<РСЛ<ВГ1 и НГ2<РСЛ<ВГ2), то делаю вывод о том, что процесс неактивен, при наличии неверного неравенства в результате проверки хотя бы одного из рядов цифр, процесс признается активным.
У пациента берут кровь для проведения общего клинического анализа крови, биохимического анализа с определением функции печени, почек, а также уровня белков и их фракций. Кровь для анализа забирается однократно натощак утром из локтевой вены. Определение состояния туберкулезного процесса происходит путем сравнения реального содержания лейкоцитов в крови пациента с допустимыми границами для неактивного процесса. Допустимые границы вычисляются индивидуально для каждого пациента на основе параметров: возраста пациента, наличия кальцинатов, содержания гемоглобина, эозинофилов, α2- и γ-фракции глобулинов.
Формулы для вычисления допустимых границ были найдены на основе обучающей выборки, построенной на основе данных 204 пациентов. Для каждого параметра выведен свой коэффициент.
Точность определения неактивного туберкулезного воспаления на обучающей выборке достигает 97,5%, активного - 96%.
Описание формул для вычисления границ.
Для обозначения параметров будем использовать букву х:
Наличие кальцинатов x1
Возраст х2
Содержание гемоглобина х3
Содержание эозинофилов х4
Содержание α2- фракции глобулинов х5
Содержание γ-фракции глобулинов х6
Для обозначения коэффициентов при параметрах вводим букву а.
Для каждого параметра вычислен коэффициент (см. табл.):
Формула для верхней границы (ВГ) значений состоит из двух рядов цифр с учетом коэффициентов и константы:
ВГ1=((-3,944*х1-1,01*х2-0,356*х3+1,664*х4-6,679*х5+0,574*х6+121,46);
ВГ2=(36,833*х1+3,681*х2+1,126*х3+0,916*х4-2,638*х5+1,119*х6-157,1)).
Формула для нижней границы (НГ) значений состоит из двух рядов цифр с учетом коэффициентов и константы, где первая - 0:
НГ1=(0);
НГ2=(-25,25*х1+0,653*х2+0,42*х3+2,877*х4+0,523*х5+0,54*х6-74,34))
Реальное содержание лейкоцитов обозначается РСЛ
Условие: если НГ1<РСЛ<ВГ1 и НГ2<РСЛ<ВГ2 (верное неравенство), то процесс неактивен.
При несоблюдении этого условия, процесс считается активным.
При проверке двух рядов коэффициентов у пациентов с неактивным процессом неравенство должно быть верным в обоих случаях.
При наличии неверного неравенство в результате проверки одного или обоих рядов цифр, процесс признается активным.
От факта выявления активности процесса зависит объем лечебных и противоэпидемических мероприятий. В противном случае выявленные изменения на рентгенограмме органов грудной клетке у детей трактуют как неактивные и проводят мероприятия, как при латентной туберкулезной инфекции. Способ определения активности туберкулезного процесса не влияет на здоровье пациентов и позволяет ускорить и автоматизировать процесс получения окончательного результата диагностики, исключив человеческий фактор.
Среди параметров, включенных в формулу, лейкоциты характеризуют ответную реакцию организма на внедрение патогенного агента, способного к формированию хронического воспалительного процесса. Относительное содержании эозинофилов свидетельствует об активации Th2 пути иммунного ответа, не способного к ограничению туберкулезной инфекции. Об этом же свидетельствует уровень γ-фракции глобулинов, содержащих в своем составе иммуноглобулины. Таким образом, активность гуморального звена косвенно характеризуют уровень лейкоцитов, эозинофилов, иммуноглобулинов. Учитывая, что при туберкулезе активность гуморального звена не характерна, то изменение этих параметров свидетельствует о дисфункции в организме и способности МБТ выйти из-под контроля иммунной системы [Тюлькова Т.Е., Корначев А.С., Козлов Н.В. Прогностические критерии исхода туберкулезной инфекции. Медицинский альянс. 2015. №1. С. 123-124]. α2-фракция глобулинов объединяет α2-макроглобулин и гаптоглобин [Шевченко О.П., Белки острой фазы воспаления. Лаборатория №1. 1996]. Концентрация этих белков регулируется провоспалительными цитокинами, участвующие в иммунном ответе на внедрение патогена, в том числе, МБТ [Шевченко О.П., Белки острой фазы воспаления. Лаборатория «1. 1996]. Альфа-2-макроглобулин участвует в контроле за протеолитическим эффектом коллагеназ лейкоцитов, что объясняет их совместное исследование при определении активности специфического воспаления. Гаптоглобин и его комплексы с гемоглобином, уровень которого также учитывается при определении активности туберкулезного процесса, играют важную роль в поддержании резерва железа, в контроле местных воспалительных процессов, гидролизуют пероксиды, освобождающиеся в процессе действия фагоцитов, модулирует активность и пролиферацию лейкоцитов в участке воспаления. Гаптоглобин относят к природным бактериостатическим агентам при инфекциях железозависимыми бактериями (например, МБТ). Длительно сохраняющиеся высокие значения гаптоглобина являются признаком неблагоприятного течения болезни [Шевченко О.П., Белки острой фазы воспаления. Лаборатория №1. 1996]. По данным литературы одновременное увеличение α2-фракции и γ-фракции глобулинов свидетельствует об активности хронического воспаления, которым может быть туберкулез [Шевченко О.П., Белки острой фазы воспаления. Лаборатория №1. 1996, Перельман М.И.].
Если произошло внедрение МБТ с малой вирулентностью и организм смог справиться самостоятельно, сформировав малые туберкулезные изменения, в том числе, кальцинаты, то иммунобиологические реакции будут свидетельствовать о равновесии в организме при невозможности распространения инфекции. При внедрении наиболее агрессивной МБТ организм не способен своими силами справиться с инфекцией, а выявленные малые туберкулезные изменения, в том числе, кальцинаты, будут свидетельствовать о начальном этапе заболевания с развитием иммунобиологических реакций, свидетельствующих об активности гуморального звена, что способствует формированию обширных поражений.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется следующими чертежами.
На фиг. 1 представлена схема лабораторных исследований.
Осуществление изобретения
При обращении в противотуберкулезную службу пациенту любого возраста проводят комплекс исследований, состоящий из общего клинического анализа крови, биохимического анализа с определением функции печени, почек, а также уровня белков и их фракций. Кровь для анализа забирается однократно натощак утром из локтевой вены по стандартной методике [http://vc4lab.lv/upload/Uploads/instrukcija_krovj.pdf.]. Полученные результаты рассчитываются по предложенным формулам.
У детей процесс диагностики отличается от общепринятого алгоритма обязательным проведением иммунологических тестов.
Детьми считают лиц до 18 лет включительно (ст. 54 СК РФ). В связи с большим разбросом показателя (годы), был введен коэффициент для правильной интерпретации показателей крови (лейкоцитов, гемоглобина, эозинофилов, α2 и γ-фракций белков).
Определение состояния туберкулезного процесса происходит путем сравнения реального содержания лейкоцитов в крови пациента с допустимыми границами для неактивного процесса. Допустимые границы вычисляются индивидуально для каждого пациента на основе параметров: возраста пациента, наличия кальцинатов, содержания гемоглобина, эозинофилов, α2- и γ-фракции глобулинов.
Возможность реализации заявляемого изобретения показана, но не ограничена, в примерах конкретного выполнения.
Пациентка М.Д., 5 лет.
БЦЖ в роддоме.
Выявлена при профосмотре по контакту, (больше года). Тубинфицирована более 1 года. Специфическая химиопрофилактика не проводилась.
Тубконтакт с родителями (О бактериовыделении у источника неизвестно). Контакт длительностью более 1 года. При наблюдении через 1 год на рентгенограмме обнаружены внутригрудные лимфатические узлы с кальцинацией. Семья асоциальная. Проба Манту - папула 4 мм, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным - 10 мм.
Общий анализ крови (ОАК) при поступлении: Л-8,3 эр-3,9 Нв-131, эф-12 п-2 с-18 л-62 м-6 СОЭ-4 о.белок - 73 альбумины - 60,74 протеинограмма: α1-1,84 α2-7,84 β-9,3 γ-20,27 Альбумино/глобулиновый индекс -1,55.
Активность процесса при обращении неизвестна. По Манту - сомнительный результат, по пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным - папула 10 мм. По рентгенограмме (Р-гр) обнаружены внутригрудные лимфатические узлы с кальцинацией.
РСЛ=8,3
ВГ1=((-3,944*1-1,01*5-0,356*131+1,664*12-6,679*7,84+0,574*20,27+121,46)=45,068
0,0<8,3<45,68 (верное неравенство)
Заключение: Процесс не имеет признаков активности.
Проверяем второй ряд цифр
ВГ2=(36,833*1+3,681*5+1,126*131+0,916*12-2,638*7,84+1,119*20,27-157,1)=58,61
НГ2=(-25,25*х1+0,653*х2+0,42*х3+2,877*х4+0,523*х5+0,54*х6-74,34)=8,26
8,26<8,3<58,61 (верное неравенство).
Заключение: Процесс не имеет признаков активности.
Продолжить наблюдение в IV А группа. Лечение не требуется. Необходимо разобщение с источником инфекции, высокобелковое питание, санаторное лечение или посещение санаторного детского сада.
Пациент П.В., 11 лет.
Выявлен при профосмотре по пробе Манту. В течение трех лет проба Манту - папула 10 мм, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным - папула 15 мм впервые. Тубконтакт не выявлен. БЦЖ - вакцинирован.
ОАК Л-4,7 эр - 4,87 Нв-123, э-2 п-2 с-52 л-32 м-12 СОЭ-5 о.белок - 66 альбумины - 57,65 протеинограмма: α1-3,76 α2-10,97 β-12,33 γ-15,28 Альбумино/глобулиновый индекс - 1,36
Р-гр - в S2 правого легкого очаговая тень высокой интенсивности до 8 мм в диаметре, незначительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов справа.
РСЛ=4,7
ВГ1=((-3,944*1-1,01*11-0,356*123+1,664*2-6,679*10,97+0,574*15,28+121,46)=1,44
0,0<4,7<1,44 (неверное неравенство)
То есть процесс имеет признаки активности.
Проверяем второй ряд цифр
ВГ2=(36,833*1+3,681*11+1,126*123+0,916*2-2,638*10,97+1,119*15,28-157,1)=58,6
НГ2=(-25,25*1+0,653*11+0,42*123+2,877*2+0,523*10,97+0,54*15,28-74,34)=-21,0
-21,0<4,7<58,6 (верное неравенство)
То есть процесс не имеет признаков активности.
Заключение: Учитывая, что один ряд цифр имеет неверное неравенство, то признается наличие активности. Процесс активный.
Диагноз: Первичный туберкулез комплекс S2 правого легкого, ф. инфильтрации. Требуется специфическая противотуберкулезная химиотерапия по III режиму.
При контроле через 3 мес.динамика уплотнения и рассасывания очага.
Пациент М.Е. 7 лет
Выявлен при профосмотре по контакту с родственниками длительностью более 1 года (у источника бактериовыделение определялось с сохраненной лекарственной чувствительностью).
По пробе Манту -папула 9 мм, вираж туберкулиновых проб 2 года назад, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным - папула 11 мм впервые. Тубконтакт установлен с родителями. Семья асоциальная. БЦЖ - вакцинирован.
ОАК Л-5,42 эр - 5,42 Нв-137, э-2 п-1 с-61 л-42 м-2 СОЭ-10 о.белок - 80 альб-44,77 α1-3,19 α2-9,87 β-13,88 γ-28,28 альбумино-глобулиновый индекс-0,81
Р-гр - в левой плевральной полости определяется уровень жидкости до 5 ребра.
Очаговых и инфильтративных теней не выявлено.
РСЛ=5,42
ВГ1=(-3,944*0-1,01*7-0,356*137+1,664*2-6,679*9,87+0,574*28,28+121,46)=19,25
0,0<5,42<19,25 (верное неравенство)
То есть процесс не имеет признаков активности.
Проверяем второй ряд цифр
ВГ2=(36,833*0+3,681*7+1,126*137+0,916*2-2,638*9,87+1,119*28,28-157,1)=30,34
НГ2=(-25,25*0+0,653*7+0,42*137+2,877*2+0,523*9,87+0,54*28,28-74,34)=13,95
13,95<5,42<30,34 (неверное неравенство)
То есть туберкулезный процесс имеет признаки активности.
Заключение: Учитывая, что один ряд цифр имеет неверное неравенство, то признается наличие активности. Процесс активный.
Диагноз: экссудативный плеврит туберкулезной этиологии слева. Требуется лечение по III режиму химиотерапии в стационарных условиях.
Диагноз выставлен на основании клинико-рентгенологических данных, подтвержденных динамикой рассасывания выпота в плевральной полости и выздоровления на фоне лечение по III режиму химиотерапии в стационарных условиях.
Таким образом, предлагаемый нами способ определения активности специфического воспаления при наличии минимальных туберкулезных изменений у детей и подростков необходим для дифференциальной диагностики активных форм туберкулеза, требующих диспансерного наблюдения и химиотерапии, от неактивных, при которых возможно только наблюдение и/или превентивный курс противотуберкулезных препаратов. Предлагаемый способ определения активности специфических изменений, используя результаты стандартного обследования, которое проходят все пациенты при подозрении на туберкулез, в том числе имеющие кальцинаты, позволяет в течение короткого времени (до 1-2 дней) без дополнительных анализов и материальных затрат соориентироваться врачу и выбрать необходимую для данного пациента тактику его ведения.