СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ АНАСТОМОЗА МЕЖДУ ПОЛЫМИ ОРГАНАМИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
METHOD OF APPLYING ANASTOMOSIS BETWEEN HOLLOW ORGANS OF ABDOMINAL CAVITY

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, и может быть использовано при наложении анастомозов между полыми органами брюшной полости у больных, возраст которых превышает 1 месяц.
В настоящее время анастомозы между полыми органами брюшной полости применяют при эзофагопластике у больных с атрезией и рубцовыми сужениями пищевода, при резекции толстой и тонкой кишок, с болезнью Гиршпрунга, долихосигмой, кишечными пороками развития, кишечной непроходимостью, при травмах 12-перстной кишки, кистах внепеченочных желчных протоков (Кивва А.Н. Комплексное лечение болезни Гиршпрунга у детей: автореф. дис.... докт.мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.26; Чубовский А.И. Обоснование к применению однорядного шва колоректального анастомоза у детей: автореф. дис… канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.7; Чепурной М.Г. Хирургические приемы, улучшающие функцию толстокишечного искусственного пищевода: автореф. дис… канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2009. - С.13-18).
Ретроспективный анализ различных способов наложения анастомоза между полыми органами брюшной полости выявил ряд недостатков, присущих всем этим методикам. Это - техническая сложность, длительность наложения таких анастомозов, повышенная бактериальная обсемененность поверхности сшиваемых органов в зоне анастомозирования, вызывающая тяжелое течение послеоперационного периода. Поэтому разработка новых способов наложения анастомоза между полыми органами брюшной полости является актуальной задачей современной медицины.
Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе найдены различные способы наложения анастомоза между полыми органами.
Так, в работе R.W.Motson, J.S.Bolwell, A.I.Heath et al. (Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1984. Vol.66. №1. P.19-21) описан способ наложения анастомоза между отрезками толстой кишки. Способ включает в себя общеизвестную методику сшивания задних стенок анастомозируемых концов кишки и формирование двух валиков на передних стенках сшиваемых кишечных отрезков путем двойного сквозного прокола стенок кишки с каждой стороны. Соприкосновение созданных кишечных валиков выполняют затягиванием нити.
Недостатками данного способа является высокая бактериальная обсемененность поверхности анастомоза, так как шовная нить во время формирования анастомоза проходит через инфицированный кишечный просвет, а также техническая сложность наложения шва, увеличивающая время анастомозирования полых органов.
Патентом РФ №2341205 (2008 г. БИПМ №35) защищен «Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза». Способ заключается в наложении на тонкую кишку четырех П-образных серозно-мышечных швов. Далее, отступя от края пищевода 3 см, прошивают его стенку в поперечном направлении и этой же лигатурой прошивают тонкую кишку в обратном направлении. Ряд серозно-мышечных швов передней губы анастомоза выполняют П-образными швами. Производят вкол на приводящей петле тонкой кишки с захватом серозно-мышечного слоя. Далее серозно-мышечным швом захватывают стенку пищевода в поперечном направлении выше на 0,5 см переднего ряда швов пищеводно-кишечного анастомоза. Аналогично прошивают ниже на 0,5 см стенку тонкой кишки и далее стенку приводящей петли ниже первого вкола на 1-1,5 см. Шов завязывают, соединяя вместе однородные ткани тонкой кишки и укрепляя стенку анастомоза.
Патентом РФ №2387385 (2009 г. БИПМ №12) защищен «Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза». Способ включает наложение серозно-мышечных параллельных швов между задней стенкой левой и правой сторонами пищевода и отводящей петлей кишки. Первый шов накладывают в точке, совпадающей с верхним углом стыка между петлями кишок. Последующие швы накладывают по линии, проходящей под углом к линии стыка петель кишок. Пищевод выводят на середину полуокружности отводящей петли. Осуществляют рассечение кишки на ширину анастомоза в поперечном направлении. Пересекают пищевод. Швы на переднюю губу анастомоза накладывают так, чтобы соприкасались слизистые пищевода и кишки. Узлы швов при этом располагают вне просвета анастомоза.
Недостатком двух последних способов является техническая сложность наложения анастомоза за счет большого количества узловых швов, накладываемых в разных направлениях сшиваемых органов, что также увеличивает время наложения анастомоза.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является способ наложения кишечного анастомоза, описанный В.П.Матешуком (Матешук В.П. Наиболее простая и совершенная методика зашиваний раны кишечника: автореф. дис· докт. мед. наук. - Ярославль, 1974, - С.15-17). Способ предусматривает общепринятое сшивание задних стенок анастомозируемых органов, формирование валиков на передних стенках однорядным швом непрерывной нерассасывающейся нитью с их последующим соединением затягиванием этой же нити. Один валик формируют путем вкола в серозную оболочку кишечной стенки на расстоянии 2-3 мм от краевого разреза и выкола в его подслизистом слое, не захватывая в шов слизистую оболочку. Второй валик создают на противоположной стенке путем вкола между подслизистым слоем и слизистой оболочкой в крае кишечного разреза и выкола из серозной оболочки, этой же стенки кишки на расстоянии 2-3 мм от кишечного края.
Недостатками прототипа являются: техническая сложность наложения анастомоза, связанная с трудностью отыскания границы между подслизистым слоем и слизистой оболочкой в краевом разрезе анастомозируемых полых органов; значительное количество послеоперационных осложнений, связанных с возможностью бактериальной обсемененности поверхности анастомоза, так как игла с нитью во время сшивания полых органов соприкасается с инфицированным краем кишечного разреза; длительность наложения анастомоза - 25-35 мин; ограниченные функциональные возможности прототипа, так как способ встречает технические трудности при его распространении на детский контингент больных, потому что пространство между подслизистым слоем и слизистой оболочкой в детском кишечнике визуально почти не определяется.
Задачей изобретения является разработка «Способа наложения анастомоза между полыми органами брюшной полости», позволяющего повысить эффективность лечения и наложить анастомоз у детского контингента больных в возрасте старше 1 месяца.
Техническим результатом, проявляющимся при реализации предлагаемого способа, является упрощение техники и сокращение времени наложения анастомоза, уменьшение бактериальной обсемененности поверхности анастомоза.
Технический результат достигается тем, что наложение анастомоза между полыми органами брюшной полости осуществляют путем сшивания их задних стенок общеизвестным способом, формирования валиков на передних стенках сшиваемых органов однорядным швом непрерывной нерассасывающейся нитью. Валики формируют из всех слоев стенок анастомозируемых органов: серозного, мышечного, подслизистого и слизистого. На одной стенке вкол выполняют через серозную оболочку па расстоянии 3-4 мм от одного края разреза сшиваемого органа, выкол - также через серозную оболочку на расстоянии не более 1 мм от этого же края разреза сшиваемого органа. На противоположной стенке вкол выполняют через серозную оболочку на расстоянии не более 1 мм, выкол - также через серозную оболочку на расстоянии 3-4 мм от другого края разреза сшиваемого органа. Соединение валиков выполняют затягиванием той же самой нерассасывающейся нити до соприкосновения серозными оболочками, обеспечивая тем самым биологическую герметичность передней стенки анастомоза.
Способ осуществляют следующим образом.
Наложение анастомоза между полыми органами брюшной полости осуществляют путем сшивания их задних стенок общеизвестным способом, описанным, например, в работах: Кивва А.Н. Комплексное лечение болезни Гиршпрунга у детей: автореф. дис… докт. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.26; Чубовский А.И. Обоснование к применению однорядного шва колоректального анастомоза у детей: автореф. дис… канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.7; Чепурной М.Г. Хирургические приемы, улучшающие функцию толстокишечного искусственного пищевода: автореф. дис… канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2009. - С.13-18, однорядным непрерывным швом нерассасывающейся нитью, например, типа Prolen 4/0 фирмы Ethicon производства США.
Затем на передних стенках анастомозируемых органов формируют валики однорядным швом таким же шовным материалом, т.е. непрерывной нерассасывающейся нитью. Валики выполняют из всех слоев стенок сшиваемых органов: серозного, мышечного, подслизистого и слизистого. На одной стенке вкол выполняют крутой круглой иглой через серозную оболочку на расстоянии 3-4 мм от одного края разреза анастомозируемого органа, выкол - также через серозную оболочку на расстоянии не более 1 мм от этого же края разреза сшиваемого органа. На противоположной стенке вкол выполняют через серозную оболочку на расстоянии не более 1 мм, выкол - также через серозную оболочку на расстоянии 3-4 мм от другого края сшиваемого органа. Соединение валиков анастомозируемых органов выполняют следующим образом: нить затягивают до соприкосновения серозных оболочек, обеспечивая тем самым биологическую герметичность передней стенки анастомоза.
Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется следующим примером из клинической практики.
Пример. Больной К., 2 мес., истор. бол. №3025, поступил в клинику детской хирургии Ростовского государственного медиинского университета (РостГМУ) по поводу имеющихся у него колостом, наложенных в качестве первого этапа хирургического вмешательства при лечении высокой атрезии прямой кишки с ректоуретральным свищом. Прошел 1 месяц после радикальной операции и теперь наступило время восстановить проходимость толстой кишки путем наложения анастомоза между концами толстой кишки.
Наложение анастомоза между концами толстой кишки осуществляли согласно заявляемому способу. Предварительно выделили оба конца толстой кишки, от которых отсекли стомы, и таким образом подготовили кишечные концы к анастомозированию по типу конец в конец. Вначале сшили их задние стенки общеизвестным способом, описанным в работе: Чепурной М.Г. Хирургические приемы, улучшающие функцию толстокишечного искусственного пищевода: автореф. дис… канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2009. - С.13-18, однорядным непрерывным швом нерассасывающейся синтетической нитью типа Prolen 4/0 фирмы Ethicon производства США.
Затем на передних стенках анастомозируемых органов сформировали валики однорядным швом таким же шовным материалом. Валики были сформированы из всех слоев стенок сшиваемых органов: серозного, мышечного, подслизистого и слизистого. На одной стенке вкол выполняли крутой круглой иглой через серозную оболочку на расстоянии 3 мм от одного края разреза сшиваемого органа, выкол - также через серозную оболочку на расстоянии 0,7 мм от этого же края разреза сшиваемого органа. На противоположной стенке вкол выполняли через серозную оболочку на расстоянии 0,7 мм, выкол - также через серозную оболочку на расстоянии 3 мм от другого края разреза сшиваемого органа. Соединение валиков анастомозируемых органов выполняли следующим образом: нить затягивали до соприкосновения серозных оболочек, обеспечивая тем самым биологическую герметичность передней стенки анастомоза. Операцию заканчивали связыванием концов нитей швов передних и задних стенок анастомоза. Время наложения анастомоза составило 11 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок был выписан из клиники на 8-е сутки после операции.
Согласно заявляемому способу в клинике детской хирургии РостГМУ было прооперировано 93 ребенка с различной хирургической патологией: непроходимостью тонкой и толстой кишок - 42, атрезией и рубцовыми стриктурами пищевода - 24, аноректальными пороками развития - 21, непроходимостью выходного отдела желудка - 2, травмой 12-перстной кишки - 2, кистами холедоха - 2 человека. Этим больным было наложено 117 анастомозов на перечисленных полых органах брюшной полости согласно заявляемому способу. Среднее время наложения одного анастомоза составило 11±1 минут. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Послеоперационный период более чем у 50% пациентов, прооперированных согласно прототипу, протекал с явлениями перитонизма, требовавшими применения интенсивной антибиотикотерапии.
Таким образом, заявляемый «Способ наложения анастомоза между полыми органами брюшной полости» позволяет упростить технику анастомозирования органов брюшной полости, значительно снижает послеоперационные осложнения и позволяет сократить на 15-23 минуты время наложения одного анастомоза. Предлагаемый способ может быть применен для детского контингента больных.