СПОСОБ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ ПРИ НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
OSTEOPLASTY TECHNIQUE IN DIRECT DENTAL IMPLANTATION

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии, и используется для непосредственной установки дентального имплантата вместо удаленного зуба.
Из уровня современной техники известно несколько способов непосредственного восстановления целостности зубного ряда при удалении зубов по различным показаниям, включающих элементы костной пластики ауто- и аллогенной костью или препаратами на основе гидроксиапатита кальция для обеспечения первичной стабильности устанавливаемых в лунку удаленного зуба имплантатов [1, 2, 3].
Недостатком указанных способов является низкая адаптация и стабильность устанавливаемых имплантатов в альвеоле удаленного зуба, а также слабая остеоинтеграция имплантата в кости. Чаще всего взаимодействие имплантата и кости при данных способах непосредственной имплантации происходит при помощи фиброзной ткани - по типу фиброинтеграции или фиброостеоинтеграции, при том, что наиболее устойчивой считается остеоинтеграция (П.У.Бранемарк).
Наиболее близким способом по технической сущности является «Способ непосредственной имплантации» (патент РФ №2238697 от 23.01.2003). Способ непосредственной имплантации содержит процедуры удаления зубов или их корней, обработки лунки, введения и фиксации имплантата в зубной лунке, закрытия операционной раны [4]. Обработку зубной лунки осуществляют соответствующей профильной фрезой с частичной перфорацией стенок лунки, а процедуру введения и фиксации имплантата в зубной лунке осуществляют путем инсталляции винтового имплантата с навинченным на него не более чем на 4-5 витков его внутрикостной части от дна лунки перфорированным диском для первичной фиксации и с последующей дополнительной фиксацией и ориентацией внутрикостной части при помощи перфорированных дисков разных диаметров с возможностью их вращательно-поступательного перемещения в осевом направлении по винтовой поверхности имплантата до упора в стенки зубной лунки и последовательного заполнения и уплотнения пространства между внутрикостной частью и стенками зубной лунки гранулированным биокомпозиционным материалом или измельченной деминерализованной аллокостью.
Недостатком данного способа является невозможность его использования при установке дентальных имплантатов в лунку многокорневого зуба, травмирование круговой связки зуба при его удалении, длительный период реабилитации до начала функциональной нагрузки на установленные имплантаты, отсутствие мембранной защиты имплантата и лунки зуба, что повышает риск формирования фиброзного или фиброкостного типа соединения системы имплантат-кость, а также развития воспаления с вертикальной или горизонтальной резорбцией кости - периимплантита.
Поставлена задача - повысить эффективность непосредственной дентальной имплантации и обеспечить первичную стабильность имплантатов в лунке удаленного зуба за счет костной пластики с использованием остеопластических материалов на основе гидроксиапатита кальция растительного происхождения (препарат «AlgOss») в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Пародонкол».
Поставленная задача решена путем использования ультразвукового аппарата «УТП-1» для создания депо лекарственных средств в ране и стимулирования регенераторных процессов, 30% раствора линкомицина гидрохлорида и 1% раствора диоксидина, взятых в соотношении 4:1, остеопластического материала «AlgOss», биорезорбируемой мембраны «Парадонкол» и пленки «Диплен-дента» с линкомицином.
Лечебный результат, достигаемый заявляемым способом, - повышение эффективности лечения, а именно достижение высокого уровня остеоинтеграции дентального имплантата за счет создания оптимальных условий для формирования вокруг него новообразованной костной ткани в наиболее короткие сроки.
Способ осуществляется следующим образом.
2
Проводят рентгенологическое исследование, включая панорамные снимки в прямой и боковой проекции. После адекватного обезболивания удаляют «причинный» зуб. Проводят кюретаж лунки зуба, удаляя патологически измененные ткани. Лунку удаленного зуба заполняют смесью 30% раствора линкомицина гидрохлорида и 1% раствора диоксидина, взятых в соотношении 4:1. Затем через введенную смесь лунку обрабатывают низкочастотным ультразвуком в режиме 24,5-26,5 кГц в течение 5 минут волноводом от установки «УТП-1» в импульсном режиме 0,2-0,4-0,6 Вт/см с частотой повторения импульсов 50 Гц. Затем лунку высушивают и заполняют на 1/3 биорезорбируемым остеопластическим материалом «AlgOss» (ф. Algoss, Австрия) на основе гидроксиапатита кальция, получаемого из красных морских водорослей, с размером гранул 1 мм. После этого препарируют воспринимающее костное ложе бором, затем метчиком, при этом уплотняют и равномерно распределяют по стенкам альвеолы лунки ранее введенный остеопластический материал и устанавливают винтовой титановый имплантат (например, системы «Конмет», пр. Россия, «Oraltronics», пр. Германия или «Astra Tech», пр. Швеция) и обеспечивают эффект уплотнения костной ткани и остеопластического материала непосредственно в момент введения имплантата в лунку зуба. Имплантат устанавливается на одном уровне с краями альвеолы лунки зуба, свободное пространство между имплантатом и костной тканью в области краев альвеолы заполняют, периодически уплотняя, тем же остеопластическим материалом «AlgOss». После этого костную рану и гранулы остеопластического маетриала укрывают биорезорбируемой мембраной «Пародонкол» (ЗАО «Полистом»), предварительно подготовленной по форме принимающего дефекта таким образом, чтобы мембрана на 3-4 мм перекрывала края костной раны. Мембрана смачивается кровью непосредственно в ране при накладывании ее поверх гранул остеопластического материала. Затем рана подслизисто изолируется пленкой «Диплен-дента» с линкомицином (ООО «Норд-Ост»). Рану ушивают.При помощи слепочного модуля снимают оттиск челюсти, изготавливают и устанавливают временную искусственную коронку, опирающуюся на имплантат. Назначают гигиеническую обработку полости рта 0,05% раствором мирамистина. Рекомендуют прием антибактериальных, противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов. Швы снимают через 8 дней. Через 3-4 недели приступают к изготовлению и установке постоянной искусственной коронки, чаще металлокерамической, опирающейся на имплантат.
Преимущества заявляемого способа.
Данный способ непосредственной имплантации является оптимальным по срокам проведения, поскольку при его выполнении предотвращаются вторичные патологические изменения зубочелюстной системы. Заявляемый способ малотравматичен, не сопровождается разрывом мягких тканей и разрезами, не требует обязательной специальной подготовки альвеолы зуба, может применяться у всех групп зубов, включая моляры (в этом случае для обеспечения первичной стабильности имплантата он устанавливается в межкорневую перегородку). Использование заявляемого способа непосредственной имплантации способствует формированию вокруг имплантата новообразованной плотной кости с высокой концентрацией минеральных компонентов, что, в конечном итоге, способствует остеоинтеграции имплантата и кости. Обработка лунки удаленного зуба, проводимая с помощью ультразвукового аппарата «УТП-1» через смесь 30% раствор линкомицина гидрохлорида и 1% раствор диоксидина, взятых в соотношении 4:1, позволяет создать депо лекарственных средств в ране и стимулирует регенераторные процессы. Костную рану вокруг имплантата заполняют остеопластическим материалом «AlgOss», который обладает высокой костностимулирующей способностью, остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, способствует росту новообразованной костной ткани, остео- и ангиогенезу. Препарат «AlgOss» является остеопластическим материалом растительного происхождения, поэтому более иммунокорректен, чем аналогичные препараты на основе гидроксиапатита кальция и костного коллагена, получаемые из костей животных. Остеопластический препарат «AlgOss» обладает хорошими прочностными характеристиками, позволяющими обеспечить первичную стабильность имплантата. Размер используемых гранул препарата «AlgOss» в 1 мм в диаметре является оптимальным для распознавания их остеобластами и, соответственно, роста новообразованной кости, использование гранул размером менее 1 мм в диаметре приводит к их резорбции макрофагами, что сопровождается воспалительной реакцией и не способствует полноценному остеогенезу. Костная рана изолируется сначала биорезорбируемой мембраной «Пародонкол», что предотвращает формирование фиброзного и фиброкостного типа соединения имплантата и кости, а затем парапроницаемой пленкой «Диплен-дента» с линкомицином, предотвращающей воспаление и отторжение установленного имплантата. Применение мембраны «Пародонкол» не требует повторного оперативного вмешательства по ее удалению из раны, поскольку мембрана является биорезорбируемой. Использование мембранной техники обеспечивает направленную регенерацию новообразованной костной ткани вокруг имплантата, препятствуя врастанию эпителиальных и соединительнотканных элементов в рану. Временную искусственную коронку изготавливают и устанавливают сразу после наложения швов, к сроку 3-4 недель приступают к изготовлению и установке постоянной искусственной коронки, опирающейся на имплантат, поскольку при использовании заявляемого способа данный срок является достаточным для первичного костеобразования и остеоинтеграции имплантата, причем созревание и рост новообразованной костной ткани происходит значительно быстрее под формирующим влиянием ранней жевательной нагрузки сначала на временной, а затем на постоянной искусственной коронке.
Примеры практического выполнения.
Пример 1. Больная Л., 44 лет, амб. карта №250445, обратилась с жалобой на отсутствие зубов верхней челюсти справа. Со слов больной, 16 и 17 зубы ей удалили 2 дня назад. Объективно: по данным рентгенографии отмечаются лунки удаленных 16 и 17 зубов верхней челюсти. Диагноз: частичная вторичная адентия верхней челюсти справа. Лечение. Под соответствующим обезболиванием проведена медикаментозная обработка и кюретаж лунок 16 и 17 зубов. С помощью остеотомов разного диаметра расширено и сформировано ложе для имплантатов. Установлены 2 имплантата «Конмет» с использованием заявляемого способа. Сразу после операции изготовлены и установлены временные искусственные коронки. Через 1 месяц установлены постоянные искусственные коронки на имплантатах. На контрольной рентгенограмме, выполненной через 1, 3 и 6 месяцев после операции, отмечается полная остеоинтеграция имплантатов с костной тканью. Состояние мягких тканей в области имплантатов удовлетворительное. С помощью обзорной ренгенографии (ортопантомограммы), выполненной через 1 год, оценена плотность собственной и вновь образованной костной ткани и степень ее интеграции с поверхностью имплантатов. Плотность костной ткани в зоне имплантации составила, в среднем, от 900 до 1200 единиц по шкале Хаунсфилда, что соответствует типу кости D2. Атрофия костной ткани в области установленных имплантатов отсутствует.
Пример 2. Больной Н., 32 лет, амб. карта №22019, обратился с жалобами на отсутствие коронковой части 22 зуба верхней челюсти, от несъемного протезирования категорически отказался. Объективно. На прицельной рентгенограмме в области корня 22 зуба - очаг деструкции костной ткани без четких границ. Диагноз: хронический периодонтит 22 зуба.
Операция. Под соответствующим инфильтрационным обезболиванием (sol. Ultracaini 4% с адреналином 1:100000) удален корень 22 зуба, проведен тщательный кюретаж лунки. Произведена операция дентальной имплантации по заявляемой методике. Установлен 1 винтовой имплантат ф. «Astra Tech» в лунку 22 зуба. Непосредственно после операции изготовлена и установлена временная, через 1 месяц - постоянная коронка на имплантат. На рентгенограмме, выполненной через 3, 6 месяцев и 1 год после операции, атрофии костной ткани в области имплантата не определяется.
Пример 3. Больной К., 27 лет, амб. карта №20127, обратился с жалобами на потерю 11, 21, 22 зубов в результате травмы. Со слов больного, с момента травмы прошло около 3 дня. Объективно: по данным ортопантомограммы 11, 21, 22 отсутствуют. В области отсутствующих зубов сохранены костные стенки альвеол. От несъемного протезирования больной отказался. Диагноз: полный травматический вывих 11, 21, 22 зубов.
После медикаментозной обработки раны и кюретажа, под соответствующим инфильтрационным и проводниковым обезболиванием (sol. Ultracaini 4% с адреналином 1:100000) проведена одномоментная установка 3 винтовых имплантатов ф. «Oraltronics» использованием заявляемого способа имплантации. Установлены временные коронки на имплантаты. Протезирование постоянными искусственными коронками произведено через 4 недели после операции. Через 3 месяца на рентгенограмме наблюдается формирование полноценной костно-трабекулярной структуры вокруг имплантата, через 3, 6 месяцев и 1 год по данным рентгенологического исследования структура новообразованной костной ткани вокруг имплантата полностью идентична собственной костной ткани.
Пример 4. Прототип. Больной М., 23 лет, амб. карта №201784, обратился с жалобами на отсутствие коронковой части 12 зуба. Объективно: на обзорной рентгенограмме в области корня разрушенного 12 зуба очаг деструкции костной ткани без четких границ, размером 1,5x1 см. Диагноз: хронический периодонтит 12 зуба. Лечение. Под соответствующим инфильтрационным обезболиванием (sol. Ultracaini 4% с адреналином 1:100000) проведено удаление корня 12 зуба и установка 1 винтового имплантата с использованием методики прототипа. Уже в раннем послеоперационном периоде (до 2 недель) обнаружена подвижность системы имплантат-кость, которая не позволила приступить к непосредственному протезированию больного. Протезирование произведено через 4 месяца после установки имплантации. В отдаленном периоде (1 год) в области установленного имплантата обнаружены явления периимплантита, что потребовало дополнительного оперативного вмешательства с подсадкой остеопластического материала и повторного протезирования.
При анализе эффективности применения дентальных имплантатов в сочетании с заявляемым способом установлено следующее. Всего за 5 лет работы установлено 437 имплантатов с использованием заявляемого способа костной пластики при непосредственной дентальной имплантации, из них 328 винтовых имплантата производства компании «Конмет» (Россия), 63 - компании «Astra Tech» (Швеция), 46 - компании «Oraltronics» (Германия).
Из 328 установленных винтовых имплантатов производства компании «Конмет» было удалено 9 (2,7%) в сроки от 15 дней до 1-го месяца после операции. Все имплантаты были удалены до протезирования постоянными конструкциями, при этом во всех случаях была проведена их реимплантация с применением заявляемого способа.
Из 63 установленных винтовых имплантатов фирмы «Astra Tech» (Швеция) удалили 2 (3,2%). Оба имплантата были установлены в боковых отделах челюстей и были удалены до протезирования в связи с подвижностью.
Из 46 установленных винтовых имплантатов фирмы «Oraltronics» (Германия) был удален 1 (2,2%) в связи с отсутствием признаков остеоинтеграции и явлениями периимплантита (табл.1).
Таблица 1.Анализ эффективности разработанного способа костной пластики при использовании различных систем дентиальных имплантатов
Тип имплантатов
«Конмет»
«Astra Tech»
«Oraltronics»
Установлено
328
63
46
Удалено
9 (2,7%)
2 (3,2%)
1 (2,2%)
Эффективность
97,3%
96,8%
97,9%
Применение (%)
46,5%
37,5%
16%
Всего
437
Таким образом, полученные в клинике данные свидетельствуют о высокой эффективности (в среднем, не ниже 97,2%) заявляемого способа костной пластики при непосредственной имплантации, что позволяет рекомендовать его для широкого внедрения в практику.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИИ
1. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З. Ортопедическая стоматология. - М., 2001, с.385-388, 545-568.
2. Кулаков А.А. и др. Клинико-экспериментальное обоснование методов непосредственной имплантации. Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. - М., 2000, с.368-369.
3. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. - М., 2003, с.470-476.
4. Способ непосредственной имплантации (патент РФ №2218697 от 23.01.2003).