Способ определения реабилитационного прогноза и начала реабилитационных мероприятий при 3-этапной медицинской реабилитации детей раннего возраста, перенесших церебральную ишемию
METHOD FOR DETERMINING THE REHABILITATION PROGNOSIS AND INITIATING REHABILITATION MEASURES FOR THE 3-STAGE MEDICAL REHABILITATION OF YOUNG CHILDREN WHO UNDERWENT CEREBRAL ISCHEMIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, и может быть использовано для определения реабилитационного прогноза и начала реабилитационных мероприятий при 3-этапной медицинской реабилитации у детей раннего возраста, перенесших церебральную ишемию.
В последние два десятилетия в связи с интенсивным развитием неонатальной реанимационной службы и успехами в организации эффективного выхаживания новорожденных все большее место в структуре заболеваемости детей первого года жизни занимает перинатальные гипоксически-ишемические поражения нервной системы. Актуальность проблемы характеризуется также статистическими показателями. Ведущее место в структуре заболеваний приводящих к инвалидности занимают психические расстройства, болезни нервной системы и органов чувств, до 60-70% причины детской инвалидности связаны с перинатальной патологией.
Одной из основных задач неонатологии является снижение заболеваемости и смертности (Каращук Е.В., Стрельцова В.Л. К вопросу о перинатальной заболеваемости и смертности и путях их снижения в условиях акушерского стационара и женской консультации. Тихоокеанский медицинский журнал, 2015. - №1 -. с. 74-76; Логунова Л.С. АНА.В. Современные подходы к оказанию акушерской помощи с целью снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Российский вестник акушера-гинеколога, 2012. - №6. - с. 4-6). В настоящее время основной причиной разнообразных психоневрологических нарушений, способствующих социальной дезадаптации и инвалидизации детей раннего возраста является церебральная ишемия (ЦИ) новорожденных (Михеева И.Г., Соколов О.Ю., Яковлева А.А. и др. «Клиническое значение активности дипептидилпептидазы - 4 в сыворотке крови новорожденных детей с церебральной ишемией. Педиатрия. 2015 - №1. - с. 19-23), Филоненко А.В., Филоненко В.А., «Структура факторной нагрузки системы «мать-дитя» новорожденных с церебральной ишемией». Традиционная медицина, 2014. - №2. - с. 9-14), частота встречаемости которой варьирует от 21-24,6% (Тарханова А.Э. Влияние антропогенных факторов на формирование гипоксии плода и новорожденного у жительниц крупного промышленного центра. Автореферат диссертации на соискание ученой степени КТН (Самарский ГМУ. Самара, 2004. - с. 1-26) до 68,9-80,6% всех заболеваний раннего детского возраста (Копцева А.В., Иванова О.В., Виноградов А.Ф. Особенности постнатальной адаптации и совершенствование реабилитации недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития. Верхневолжский медицинский журнал. 2008. т.с. №2. - с. 41-45). Распространенность ЦИ в Самарской области в период 2009-2014 гг. прогрессивно увеличилась с  до  (Денисова О.Н. Комплексное лечение детей с церебральной ишемией в перинатальном и неонатальном периодах с использованием физиотерапевтических методов. Автореферат диссертации д.м.н., 2014. - с. 1-48).
Церебральная ишемия (ЦИ) новорожденных подразделяется на 3 степени тяжести: легкая (ЦИ 1 степени), которая характеризуется наличием возбуждения и/или угнетения ЦНС продолжительностью не более 5-7 суток; средней тяжести (ЦИ 2 степени), при которой угнетение и/или возбуждение ЦНС длится более 7 суток, а также возникают судороги, внутричерепная гипертензия и вегетативно-висцеральные нарушения; и тяжелая (ЦИ 3 степени), при которой прогрессирующая потеря церебральной активности у новорожденных длится более 10 суток, с прогрессированием угнетения до возбуждения, судорог и/или комы, наличием судорог (возможно возникновение эпистатуса), дисфункции стволовых отделов мозга, декортикации, децеребрации, вегетативно-висцеральных нарушений и прогрессирующей внутричерепной гипертензии.
Частота и тяжесть неврологических расстройств, а также нарушений нервно-психического развития у детей раннего возраста увеличивается параллельно тяжести перенесенной ЦИ в периоде новорожденности. Так, по данным Медведева М.И. и др. (Последствия перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга у доношенных новорожденных: диагностика и принципы восстановительного лечения. Педиатрия, 2011. - №1. - с. 66-70) ДЦП развился у 5% доношенных новорожденных с ЦИ различной степени тяжести. В исследовании Рогаткина С.О. (Диагностика, профилактика и лечение перинатальных постгипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста. Автореферат диссертации д.м.н. 2012 - с. - 1-59) при наличии ЦИ 1 степени абсолютный риск развития ДЦП и/или эпилепсии составляет 5%, ЦИ 2 ст. - 12,6% и ЦИ 3 ст. - 54%. В то же время, принимая во внимание активный нейрогенез и явления нейропластичности у ребенка раннего возраста, риск формирования тяжелых инвалидизирующих состояний можно минимизировать при назначении своевременно начатых реабилитационных/абилитационных мероприятий. Увеличение количества нейронов и структурная перестройка нейрональных сетей, образование новых синапсов и изменение синаптической передачи возможны только в ответ на объективно обоснованные начало (старт), объем, интенсивность, продолжительность и кратность восстановительных лечебных мероприятий, соответственно состоянию пациента и его уровню реабилитационного потенциала.
Таким образом, для детей раннего возраста, перенесших церебральную ишемию, необходимо знать реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз.
Реабилитационный потенциал - это научно обоснованный предел возможного восстановления дефицитных (нарушенных) физиологических функций в конкретном клиническом случае, а реабилитационный прогноз - это медицински обоснованная вероятность достижения намеченных целей реабилитации в намеченный отрезок времени с учетом характера заболевания, его течения, индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей. (Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., Дутикова Е.М., Организация реабилитационного процесса // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общей ред. Г.Е. Ивановой и др., М., 2010. 640. с. 182)
Реабилитационный потенциал (РПл) и реабилитационный прогноз (РПр) при легкой и средней степени тяжести ЦИ высокий и благоприятный, а при ЦИ тяжелой степени РПл существенно снижается и ухудшается РПр, следовательно, РПл и РПр связаны между собой и определяют своевременность, объем, интенсивность, длительность и кратность реабилитационных мероприятий на I, II, III этапе медицинской реабилитации.
В настоящее время медицинская реабилитация осуществляется согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ №1705н от 29.12.2012 г. «О порядке организации медицинской реабилитации», однако критериев оценки РПл и РПр для новорожденных и детей раннего возраста перенесших церебральную ишемию при 3-этапной медицинской реабилитации до настоящего времени не разработано.
Отсутствие единых унифицированных подходов старта и объема реабилитационных мероприятий у детей раннего возраста перенесших церебральную ишемию создавало значительные трудности в формировании реабилитационных задач, направленных на снижение риска формирования ограничений функционирования. Без комплексной объективной оценки реабилитационного потенциала и степени ограничений функционирований у детей, перенесших церебральную ишемию определить сроки начала I-го, II-го и III-го этапов медицинской реабилитации этих детей крайне затруднительно. В результате, реабилитация этих детей начинается поздно, иногда многие функции мозга утрачены, и восстановление их уже не представляется возможным. Объемы реабилитационной помощи I-го, II-го и III-го этапов медицинской нейрореабилитации детей, перенесших церебральную ишемию, проводятся без учета степени ограничений функционирования ребенка, что обусловливает высокую инвалидизацию этого контингента больных (детский церебральный паралич, умственная отсталость, нарушения речевой функции и др.)
Задачей изобретения является разработка способа комплексной объективной оценки реабилитационного потенциала и степени ограничений функционирования у детей, перенесших церебральную ишемию, определение реабилитационной цели, критериев старта I-го, II-го и III-го этапов медицинской реабилитации и эффективности реабилитационных мероприятий, направленных на снижение риска формирования ограничений функционирования у детей, перенесших церебральную ишемию.
Технический результат, на достижение которого направлено изобретение, состоит в повышении точности оценки восстановления нарушенных функций нервной системы у каждого ребенка, перенесшего церебральную ишемию, предотвращение риска формирования ограничений функционирования и в сокращении срока пребывания пациента в стационаре.
Для достижения этого технического результата в способе определения реабилитационного прогноза и начала реабилитационных мероприятий при 3-этапной медицинской реабилитации детей раннего возраста, перенесших церебральную ишемию, по степени нарушения функций центральной нервной системы сначала определяют функциональный класс (ФК) по пяти балльной шкале оценки и по количеству набранных баллов определяют ФК:
ФК-0 - нет нарушений функций (сумма баллов для здорового ребенка 20 баллов - 100%)
ФК-1 - легкие нарушения функций (не более 24%) - 16-18 баллов;
ФК-2 - умеренное нарушение функций (от 25 до 50%) - 10-15 баллов;
ФК-3 - значительное нарушение функций (от 51 до 75%), некомпенсируемое или слабокомпенсируемое - 4-9 баллов;
ФК-4 - резко выраженное и полное нарушение функций (свыше 75%), некомпенсируемое - 0-3 балла,
затем определяют реабилитационный потенциал (РПл), на I-м этапе реабилитации по трехбалльной шкале оценки и по количеству набранных баллов (сумма баллов здорового ребенка = 54 балла - 100%), определяют реабилитационный потенциал: высокий РПл - 41-53 балла (ограничение функций составляет 0-24%); средний РПл - 27-40 баллов (ограничение функций 25-50%); низкий РПл - 0-26 баллов (ограничение функций более 51%), и по полученным значениям ФК и РПл предварительно определяют критерии старта I-го этапа, и при количестве набранных по двухбалльной шкале баллов от 14 до 19 приступают к реабилитационным мероприятиям I-го этапа, которые начинают с формирования цели I-го этапа, например, адаптация сенсорной афферентации к функциональной активности конечностей; и/или активизация самостоятельного кормления (сосания, глотания…); и/или активизация опорной функции стопы; и/или адаптация моторной эфферентации к функциональной активности конечностей; и/или активизация вертикального удержания головы, поворотов, при этом эффективность реабилитационных мероприятий I-го этапа оценивают по шкалам, которые выбирают в зависимости от реабилитационной цели, шкалы заполняют как до начала реабилитационных мероприятий так и после завершения реабилитационных мероприятий I-го этапа (шкалы одни и те же): педиатрическая шкала комы, шкала оценки сознания у новорожденного Вольпе, шкала психомоторного развития Гриффитс, шкала INFANIB, Шкала Журбы-Мастюковой, Мюнхенская функциональная диагностика, затем осуществляют оценку критериев старта II-го этапа реабилитации по 2-балльной шкале, и при количестве 20-24 набранных баллов приступают к реабилитационным мероприятиям II-го этапа детям со средней и тяжелой церебральной ишемией, находящимся в специализированных отделениях клиники и в отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции ЦНС, а до начала реабилитационных мероприятий II-го этапа сначала определяют реабилитационный потенциал II-го этапа реабилитации по 3-балльной шкале, и по количеству набранных баллов (сумма баллов для здорового ребенка = 69 балла - 100%) определяют реабилитационный потенциал (РПл) II-го этапа: высокий РПл - 68-52 балла (ограничение функций составляет 0-24%); средний РПл - 51-35 балла (ограничение функций 25-50%); низкий РПл - меньше 34 баллов (ограничений функций составляет 51-95%), затем определяют конкретную реабилитационную цель II-го этапа, например, научить глотать; и/или снизить гиперсаливацию; и/или научить вертикализировать голову в положении на животе; и/или снизить спастичность на 1 балл по Ashworth; и/или достичь нейтрального положения стопы при опоре; и/или достичь кисте-локтевой опоры в положении на животе у мамы, при этом эффективность реабилитационных мероприятий II-го этапа оценивают по шкалам, которые выбирают в зависимости от реабилитационной цели II-го этапа, и заполняют как до начала реабилитационных мероприятий так и после завершения реабилитационных мероприятий (шкалы одни и те же): шкала Журбы-Мастюковой, шкала Ashworth, Мюнхенская функциональная диагностика, международная классификация функционирования (педиатрическая с 6-ти месяцев), шкала психомоторного развития Гриффитс и INFANIB, шкала бульбарных нарушений и скрининговое тестирование глотания, а при стабилизации состояния ребенка с церебральной ишемией, и при количестве набранных баллов 4 и более, осуществляют старт реабилитационных мероприятий III-го этапа медицинской реабилитации в условиях детских реабилитационных центров, реабилитационных кабинетов поликлиник по месту жительства и дневных стационаров больниц, в зависимости от реабилитационной цели III-го этапа, например, активизация моторных навыков с нижних конечностей (научить приемам ползания, вставания, шага…); и/или стимулирование захватов предметов кистью (ложечка, игрушка, бутылочка); и/или речевая активизация мышц языка и рта к звукообразованию (гулению, лепету); и/или научить самостоятельно садиться (сидеть, переворачиваться…); и/или научить вертикально удерживать тело (голову, спинку, стоя, сидя…).
Кроме того, РПл I-го этапа реабилитации определяют по критериям оценки: 1) шкала Апгар на 5-10 минутах (в баллах); 2) степень выраженности нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем: ЧСС (уд. в мин), сердечная недостаточность (стадия), сердечная недостаточность (ФК), частота дыхания, апноэ (сек.), экскурсия грудной клетки (см), РоO2 на 100% O2, РаСO2 мм рт.ст., рН; 3) функциональное состояние ЦНС: судорожный синдром, мышечный тонус, сухожильные рефлексы, безусловные рефлексы, опора, шкала оценки сознания у новорожденных Вольпе; 4) инструментальные методы исследования: НСГ, МРТ/КТ, ЭКГ, а реабилитационные мероприятия I-го этапа, перевод с I-го на II-й этап, а также начало реабилитационных мероприятий II-го этапа у детей со средней и тяжелой церебральной ишемией определяют по критериям оценки: уровень сознания, продолжительность острого периода, дыхательная недостаточность, дыхание, терморегуляция, сердечная недостаточность, геморрагический синдром, анемия, сердечный ритм (ЭКГ), судорожный синдром, сопутствующая патология, врожденные пороки развития.
А, РПл II-го этапа реабилитации определяют по критериям оценки: 1) факторы перинатального периода - оценка по шкале Апгар на 5-10 мин (в баллах), срок гестации (недели), вес при рождении (в гр.); 2) степень выраженности дефекта с учетом возможностей компенсации (степень тяжести заболевания): спастичность по Ashworth (баллы), шкала Журбы-Мастюковой (баллы), шестибальная шкала оценки мышечной силы (Braddom), шкала INFANIB, скрининговое тестирование глотания, шкала бульбарных нарушений; физическое развитие (соответствие роста и веса по центильным таблицам); 3) функциональное состояние ЦНС: судорожный синдром, мышечный тонус, сухожильные рефлексы, безусловные рефлексы, опора, плач; 4) функциональное состояние сердечно-сосудистой системы: ЧСС (уд. в мин), сердечная недостаточность (стадия), сердечная недостаточность (ФК), ЭКГ; 5) функциональное состояние дыхательной системы: частота дыхания в мин, апноэ (сек), экскурсия грудной клетки (см), а перевод детей со II-го этапа на III-й проводят по критериям оценки: необходимость круглосуточного медицинского наблюдения; общее состояние; необходимость индивидуального ухода со стороны медперсонала; дыхание; питание; РПл после реабилитации на II-м этапе.
Такой предлагаемый способ оценки реабилитационного прогноза и своевременного старта реабилитационных мероприятий позволяет повысить точность оценки нарушенных функций нервной системы у каждого ребенка, перенесшего церебральную ишемию, определить конкретную реабилитационную цель, оценить эффективность проведенных реабилитационных мероприятий и снизить риск формирования детского церебрального паралича, умственной отсталости, нарушений речи и др., а также сократить сроки пребывания пациента в стационаре почти в 2 раза.
Предложенный способ апробирован на базе Детской республиканской клинической больницы (ДРКБ МЗ РТ) г. Казани. Под наблюдением в 2014-2015 г.г. находилось 250 детей с церебральной ишемией в возрасте от 1 дня до 1 года. Среди них 125 детей с церебральной ишемией тяжелой степени, 100 детей - со средней степенью, 25 детей - с легкой степенью тяжести. Начиная с I-го этапа, периода новорожденности, дети наблюдаются мультидисциплинарной реабилитационной командой (в составе: руководитель реабилитационной службы, невролог-реабилитолог, педиатр, физиотерапевт, врач лечебной физкультуры, психолог и другие профильные специалисты по необходимости - Реабилитационный консилиум). Реабилитационный консилиум на основе комплексной объективной оценки коллегиально на основании разработанного алгоритма определяет степень ограничений функционирования (функциональный класс) и реабилитационный потенциал (высокий, средний, низкий) у детей, перенесших глобальную церебральную ишемию. Заключение Реабилитационного консилиума оформляется в нейрофункциональный диагноз на основе международной классификации ограничений функционирования и здоровья. Исходя из реабилитационного потенциала, формируется реабилитационная цель конкретного этапа медицинской нейрореабилитации. На основании цели Реабилитационный консилиум разрабатывает индивидуальный план реабилитационных мероприятий (индивидуальная карта реабилитации), исходя из которого, формируется реабилитационная команда индивидуально для каждого пациента, перед которой ставится конкретная задача на конкретный период реабилитации. Эффективность проводимых реабилитационных мероприятий и динамика функций пациента объективно оценивается с использованием педиатрической международной классификации функционирования и шкал оценки ограничений функционирования. На основании достигнутых результатов разрабатывается цель и программа следующего этапа нейрореабилитации с введением в состав реабилитационной команды при необходимости новых специалистов.
В течение 2х лет жизни дети, перенесшие глобальную церебральную ишемию, получают комплексы реабилитационных мероприятий, согласно разработанному алгоритму этапной нейрореабилитации и находятся под динамическим наблюдением невролога-реабилитолога с объективной оценкой эффективности проводимой реабилитации с помощью предложенных шкал и опросников.
Создав и внедрив унифицированный протокол введения пациентов с церебральной ишемией, мы объективно оцениваем функциональные возможности ребенка и имеющиеся ограничения функционирования. Согласно разработанным критериям определяем перспективу восстановления утраченных функций (реабилитационный потенциал), возможность раннего начала реабилитационной помощи с формированием реабилитационной цели и оценкой эффективности проведенных реабилитационных мероприятий.
Активно используя протокол ведения пациентов с церебральной ишемией на протяжении 2х лет, можем уверенно говорить, что нам удалось сократить сроки пребывания пациента в стационаре, у части детей достичь полного восстановления нарушенных функций нервной системы, у части -предотвратить риск формирования детского церебрального паралича.
Способ осуществляли следующим образом.
По степени нарушения функций нервной системы сначала определяем функциональный класс (ФК) по 5-балльной шкале оценки из таблицы 1
и по количеству набранных баллов определяем ФК:
ФК - 0 - нет нарушений функций (сумма баллов для здорового ребенка = 20 баллов - 100%);
ФК - 1 - легкие нарушения функций (не более 24%) - 16-18 баллов;
ФК - 2 - умеренное нарушение функций (от 25% до 50%) - 10-15 баллов;
ФК - 3 - значительное нарушение функций (от 51 до 75%), некомпенсируемое или слабо компенсируемое - 4-9 баллов;
ФК - 4 - резко выраженное и полное нарушение функций (свыше 75%), некомпенсируемое - 0-3 балла (таблица 2).
Далее определяем реабилитационный потенциал (РПл) у ребенка раннего возраста с церебральной ишемией на I-м этапе реабилитации по 3-балльной шкале оценки (по таблице 3)
и по количеству набранных баллов (сумма баллов здорового ребенка - 54 балла - 100%), определяем РПл: высокий РПл - 41-53 балла (ограничение функций составляет 0-24%), средний РПл - 27-40 баллов (ограничение функций составляет 25-50%), низкий РПл - 0-26 баллов (ограничение функций составляет более 51%).
По полученным значениям ФК и РПл определяем критерии старта I-го этапа реабилитации по 2-балльной шкале оценки (таблица 4)
и при количестве набранных баллов от 14 до 19 формируем реабилитационную цель I-го этапа (таблица 5)
и приступаем к реабилитационным мероприятиям I-го этапа. Объем реабилитационных мероприятий на I-м этапе реабилитации определяется исходя из выбранной реабилитационной цели
Эффективность реабилитационных мероприятий I-го этапа оцениваем по шкалам (таблица 6),
которые заполняем в зависимости от выбранной реабилитационной цели, и которые заполняем как до начала реабилитационных мероприятий, так и после завершения реабилитационных мероприятий I-го этапа (шкалы одни и те же) при любом реабилитационном потенциале. Далее определяем реабилитационный потенциал (РПл) II-го этапа реабилитации по 3-балльной шкале оценки (таблица 7),
и по количеству набранных баллов (сумма баллов для здорового ребенка равна 69 балла - 100%) определяем реабилитационный потенциал (РПл) II-го этапа: высокий РПл - 68-52 балла (ограничение функций составляет 0-24%), средний РПл - 51-35 балла (ограничение функций составляет 25-50%о), низкий РПл - меньше 34 баллов (ограничение функций составляет 51-95%).
Затем определяем критерии старта II-го этапа реабилитации по 2-балльной шкале оценки (таблица 8),
и при количестве набранных баллов 20-24 формируем реабилитационную цель II-го этапа (таблица 9)
и приступаем к реабилитационным мероприятиям II-го этапа детям со средней и тяжелой церебральной ишемией, находящихся в специализированных отделениях клиники и в отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции ЦНС.
Объем реабилитационных мероприятий на II-м этапе реабилитации определяется исходя из выбранной реабилитационной цели.
Эффективность реабилитационных мероприятий II-го этапа оцениваем по шкалам (таблица 10),
которые выбираем в зависимости от реабилитационной цели II-го этапа, и заполняем как до начала реабилитационных мероприятий, так и после завершения реабилитационных мероприятий на II-м этапе (шкалы одни и те же) при любом реабилитационном потенциале.
При стабилизации состояния ребенка с церебральной ишемией и при количестве набранных баллов - 4 и более (таблица 11),
осуществляют старт реабилитационных мероприятий III-го этапа медицинской реабилитации в условиях детских реабилитационных центров, реабилитационных кабинетов поликлиник по месту жительства и дневных стационаров больниц в зависимости от реабилитационной цели II-го этапа (таблица 12)
Пример: Больной К. Возраст 8 дней. Диагноз: Церебральная ишемия средней степени тяжести с ПВК I степени с обеих сторон, в форме умеренного гипертензионного синдрома, диффузной мышечной гипотонии.
Родился от I беременности, протекавшей на фоне явлений раннего токсикоза в I триместре беременности, инфекции мочевыводящих путей на 34-й неделе. Роды I на сроке 40 недель. Оценка по шкале Апгар - 8/8 баллов. Вес при рождении 2400 г, длина тела - 48 см.
Особенности неврологического статуса на момент осмотра: безусловные рефлексы снижены, с истощением. Мышечный тонус - умеренная диффузная мышечная гипотония, сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей снижены, D=S. Сила мышц снижена до 4,0 баллов.
При оценке ФК по степени нарушения нервной системы у обследованного новорожденного был выявлен ФК-2, что соответствует умеренному нарушению функций (24-50%).
Следующим этапом стала оценка реабилитационного потенциала новорожденного ребенка с церебральной ишемией средней степени тяжести на I-м этапе реабилитации.
Примечание: 0 балла - тяжелая степень
1 балл - средняя степень
2 балла - легкая степень
3 балла - показатель в пределах нормальных значений
При оценке состояния ребенка 3 балла по всем 18 оцениваемым параметрам пациент набирает максимальное значение - 54 балла
В данном случае общая сумма баллов для оцениваемых параметров составила 38, т.е. 38*100/54=70%, это то, что ребенок выполняет в полном объеме. Ограничение функций составит 100%-70%=30%, что соответствует среднему реабилитационному потенциалу (РПл) (ограничение функции на 25-50% в двигательной сфере). После определения РПл были оценены критерии старта и цели реабилитации на I-м этапе (готов ли ребенок по состоянию здоровья к реабилитационным мероприятиям?).
Примечание: 0 балла - тяжелая степень
1 балл - средняя степень
2 балла - показатель в пределах нормальных значений
В связи с тем, что общая сумма баллов по критериям старта составила 17 баллов (референтные значения старта реабилитации I-го этапа 14-19 балла), и в связи с ограничением функций в двигательной сфере данному новорожденному ребенку была сформулирована реабилитационная цель I-го этапа - адаптация моторной эфферентации к функциональной активности конечностей.
Исходя из реабилитационной цели объем реабилитационных мероприятий у данного новорожденного состоял из:
1. Создание оптимального температурного режима
2. Сбалансированная нутритивная поддержка
3. Тактильно-кинестетическая стимуляция ладоней и пальцев (тонкий пальцевой тренинг)
4. Мягкая оптико-сенсорная и звуковая стимуляция
5. Пассивная лечебная гимнастика
6. Лечение «положением»
7. Активно-пассивная дыхательная гимнастика
8. Светотерапия и хромотерапия лампой линейного поляризованного видимого света «Биоптрон»
9. Психотерапевтическая коррекция в диаде «мать-дитя».
Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий I-го этапа использовались шкала INFANIB и шкала Журбы-Мастюковвой: Шкала INFANIB:
- До начала реабилитационных мероприятий I-го этапа - 32 балла
- После завершения реабилитационных мероприятий I-го этапа - 40 баллов
Шкала Журбы-Мастюковвой:
- До начала реабилитационных мероприятий I-го этапа - 17 баллов
- После завершения реабилитационных мероприятий I-го этапа - 22 балла
После объективно подтвержденной эффективности проведенных реабилитационных мероприятий на I-м этапе определены критерии старта II-го этапа реабилитации:
Примечание: 0 балла - тяжелая степень
1 балл - средняя степень
2 балла - показатель в пределах нормальных значений
В связи с тем, что общая сумма баллов по критериям старта II-го этапа составила 22 балла (референтные значения старта реабилитации II-го этапа 20-24 баллов), нами был начат второй этап реабилитации.
Сначала была проведена оценка реабилитационного потенциала на II-м этапе:
Примечание: 0 балла - тяжелая степень
1 балл - средняя степень
2 балла - легкая степень
3 балла - показатель в пределах нормальных значений
При оценке состояния ребенка 3 балла по всем 23 оцениваемым параметрам пациент набирает максимальное значение - 69 балла
В данном случае общая сумма баллов для оцениваемых параметров составила 55, т.е. 55*100/69=79%, это то, что ребенок выполняет в полном объеме. Ограничение функций составит 100%-79%=21%, что соответствует высокому реабилитационному потенциалу (РПл) (ограничение функции на 0-24% в двигательной сфере) у обследованного новорожденного с церебральной ишемией средней степени, после чего была определена реабилитационная цель II-го этапа:
1. Научить вертикализировать голову в положении на животе
Исходя из реабилитационной цели объем реабилитационных мероприятий у данного новорожденного состоял из:
1. Вибромассаж с использованием сухой иммерсии на кроватке «Сатурн»
2. Суставная гимнастика
3. Кинезиотерапия пассивная, направленная на активизацию мышц шеи и спины
4. Фитболгимнастика
5. Гидромассажная ванна
6. Общий тонизирующий массаж
Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий II-го этапа использовались шкала INFANIB и шкала Журбы-Мастюковой: Шкала INFANIB:
- До начала реабилитационных мероприятий II-го этапа - 40 баллов
- После завершения реабилитационных мероприятий II-го этапа - 49 балла
Шкала Журбы-Мастюковвой:
- До начала реабилитационных мероприятий II-го этапа - 22 балла
- После завершения реабилитационных мероприятий II-го этапа - 26 баллов
Поставленные реабилитационные цели были достигнуты в полном объеме.
Далее была проведена оценка критериев перевода ребенка со II-го этапа на III-й этап реабилитации:
Так как ребенком набрана сумма баллов была более 4, что соответствует критериям старта реабилитации III-го этапа, реабилитационной целью которого было, стимулирование захватов предметов кистью (ложечки, игрушки), ребенку начата реабилитация в условиях дневного стационара лечебно-профилактического учреждения по месту жительства, под динамическим наблюдением невролога в местной поликлинике.
Аналогично проводили обследования остальных 249 детей, находящихся под наблюдением с 2014 по 2015 год с церебральной ишемией. Среди которых выявлено 125 детей с церебральной ишемией тяжелой степени, 99 детей - со средней степенью, 25 детей - с легкой степенью тяжести.
Использование предлагаемого способа позволило на ранних этапах не только выявить ограничение функций, но и своевременно провести комплекс реабилитационных мероприятий, значительно уменьшить неврологический дефицит, сократить длительность пребывания в круглосуточном стационаре в 1,8 раза, значительно улучшить дальнейшее неврологическое развитие и качество жизни ребенка, избежать риск формирования церебрального паралича и использовать предлагаемый способ, как инструкцию, для организации этапной медицинской реабилитации детей, перенесших церебральную ишемию.
Предлагаемый способ использован в Детской республиканской клинической больнице (ГАУЗ «ДРКБ» МЗ РТ) и намечено внедрение его во всех детских клинических больницах Российской Федерации.