Способ определения целевого пункта при мандибулярной анестезии
METHOD OF DETERMINING TARGET PAINT IN MANDIBULAR ANESTHESIA

Изобретение относится к стоматологии и может быть использовано для определения целевого пункта при выполнении мандибулярной анестезии, что необходимо при проведении безопасного и эффективного обезболивания нижней челюсти в процедурах стоматологической помощи.
Известен способ местной анестезии нижнечелюстного нерва (см. RU №2294769, кл. А61М 19/00, опубл. 10.03.2007). Для определения целевого пункта отступают вниз от ВНЧС по ветви нижней челюсти на 30 мм и перемещают туда указательный палец. Вкол иглы производят в середину латеральной части крыловидно-челюстной складки и, направляя ее на кончик указательного пальца, продвигают до упора в кость с последующим введением 0,5-0,8 мл анестетика. После этого проводят анестезию щечного нерва.
Известное решение по определению целевого пункта путем отступления вниз от ВНЧС по ветви нижней челюсти не учитывает индивидуальные анатомо-топографические особенности размеров ветви нижней челюсти, вследствие чего, не может быть гарантий точного попадания инъекционной иглой в место входа нижнего луночкового нерва в нижнечелюстной канал, что будет оказывать влияние на качество обезболивания нижней челюсти. При этом возможные болезненные манипуляции снижают качество оказываемой стоматологической помощи.
Из уровня техники также известны способы определения целевого пункта при мандибулярной анестезии.
Одним из таких методов мандибулярной анестезии является способ предложенный П.М. Егоровым (Егоров, П. М. Местное обезболивание в стоматологии / П. М. Егоров. – М. : Медицина, 1985. – 160 с.). В данном случае, в качестве более точных ориентиров рекомендуется разделить ветвь нижней челюсти на 4 квадранта двумя пересекающимися линиями: вертикальной, проведенной через середину вырезки и углубление впереди угла нижней челюсти по нижнему краю ее, и горизонтальной, соединяющей самую вогнутую часть переднего края нижней челюсти и вогнутую часть ее заднего края, т.е. через центр ветви нижней челюсти. Игла, продвигаясь сквозь крыловидно-нижнечелюстное пространство, попадает в средний отдел заднего верхнего квадранта ветви нижней челюсти. Автор известного решения предлагает проводить анестезию, определяя пальцами нужные ориентиры. Большой палец левой руки вводят в преддверие рта и фиксируют его в области переднего края ветви у венечной вырезки или в этой же точке снаружи – со стороны кожных покровов. Ногтевую фалангу безымянного пальца левой руки фиксируют по заднему краю ветви нижней челюсти соответственно основанию мыщелкового отростка. Мизинец левой руки располагают в углубление кпереди от угла нижней челюсти, по нижнему краю его. Указательный палец фиксируют под нижним краем скуловой дуги. Третий палец помещают между I и IV пальцами несколько кзади (до 1 см) от средней линии ветви нижней челюсти и на одной линии с мизинцем. Таким образом, III палец в этом положении находится в передненижнем углу задневерхнего квадранта ветви, над отверстием нижней челюсти, т.е. в проекции крыловидно-нижнечелюстного пространства. Шприц располагают у противоположного угла рта. Делают вкол в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости. Иглу продвигают к участку ветви нижней челюсти, фиксированному III пальцем левой руки. Достигнув внутренней поверхности ветви нижней челюсти, проведя аспирационную пробу, выпускают 2-5 мл анестетика, который будет концентрироваться в рыхлой соединительной ткани крыловидно-нижнечелюстного пространства и диффундировать к залегающему там нижнему альвеолярному нерву. Таким образом, при «мандибулярной анестезии по Егорову» «выключают» нижний альвеолярный и язычный нервы, реже — щечный нерв.
Однако, по известному способу анестезии высока вероятность того, что игла, продвигаясь сквозь крыловидно-нижнечелюстное пространство, попадает не в средний отдел заднего верхнего квадранта ветви нижней челюсти, как утверждает автор, а в передний верхний квадрант, где кончик иглы находится вне зоны целевого пункта. В результате, нередко, обезболивание осуществляется только язычного нерва, а нижний луночковый нерв остается вне зоны блокады, что характеризует недостаточное обезболивание нижней челюсти.
Известен также способ анестезии нижнего луночкового нерва по методу Г. Гоу-Гейтса (Gow-Gates GAE. Mandibular conduction anesthesia: a new technique using extraoral landmarks // Oral surg. 1973. - Vol.36. - N.3. - P. 321-328). Целевой пункт для данной анестезии – латеральная сторона шейки мыщелкового отростка ветви нижней челюсти, у основания шейки, непосредственно под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы. При этом пациент располагается в горизонтальном или полугоризонтальном положении. Взяв шприц в правую руку, помещают его в угол рта, противоположный стороне инъекции, отводя мягкие ткани щеки на стороне инъекции большим пальцем левой руки, помещенным в рот. Просят пациента широко открыть рот, контролируя степень его открытия по выходу мыщелкового отростка на суставной бугорок. Движение мыщелкового отростка прослеживают по ощущениям под указательным пальцем левой руки, помещенным перед козелком или в наружный слуховой проход. Иглу направляют в крыловидно-нижнечелюстное пространство, медиальнее сухожилия височной мышцы. Иглу вводят в ткани медленно, продвигая ее до соприкосновения с костью, латеральным отделом мыщелкового отростка, за которым расположен кончик указательного пальца левой руки. Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм. Достижение кости соответствует расположению кончика иглы в целевом пункте. Если этого не произошло, иглу медленно выводят до слизистой оболочки, повторяют ориентацию иглы и ее продвижение к целевому пункту. В случае если целевой пункт достигнут успешно, проводят аспирационную пробу. При ее отрицательном результате медленно вводят 1,7-1,8 мл анестезирующего раствора. После введения анестезирующего раствора иглу медленно выводят из тканей. Пациента просят не закрывать рот в течение еще 2-3 мин для того, чтобы местно-анестезирующий раствор пропитал окружающие ткани в том анатомическом соотношении, в которое они приходят при открывании рта.
Недостатками известного решения являются крайне сложные анатомо-топографические ориентиры, обусловленные сложностью использования в практической работе, применяя такие пространственные образы, как «плоскость, проходящую через угол рта и межкозелковые вырезки обоих ушей» или «плоскость, простирающуюся от угла рта до нижнего края козелка на стороне инъекции и параллельно углу ушной раковины по отношению к лицу», или направление, которое «совпадает с линией, соединяющей противоположный угол рта и межкозелковую вырезку уха на стороне анестезии». В результате существует вероятность травмирования инъекционной иглой нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка, верхней челюстной артерии, латеральной крыловидной мышцы и анатомических образований височно-нижнечелюстного сустава.
Задача, на решение которой направлено заявленное изобретение, является снижение травматичности и повышение эффективности обезболивания.
Технический эффект, получаемый при решении поставленной задачи, выражается в повышении безопасности и эффективности мандибулярной анестезии, что, в свою очередь, способствует улучшению качества оказываемой стоматологической помощи и профилактики ее осложнений.
Для решения поставленной задачи способ определения целевого пункта при мандибулярной анестезии, включающий пальпаторное определение топографии целевого пункта для последующего введения анестетика с помощью шприца в область язычка нижней челюсти, отличается тем, что в качестве наружного ориентира целевого пункта используют место пересечения двух условных линий на коже лица, направленных от суставного отростка до ретромолярной ямки и от вершины венечного отростка до границы нижней и средней трети высоты заднего края ветви нижней челюсти, находящегося на уровне мыщелкового гребня выше язычка внутренней поверхности ветви нижней челюсти, фиксируемое указательным пальцем для последующего определения высоты вкола иглы шприца в крылочелюстную складку.
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию «новизна».
Совокупность существенных признаков обеспечивает решение заявленной технической задачи, а именно, повышение безопасности и эффективности анестезии путем исключения травмы сосудисто-нервного пучка и жевательных мышц. При этом обеспечивается индивидуальный подход для определения топографии целевого пункта ветви нижней челюсти независимо от ее размера, наличия и отсутствия жевательных зубов, что определяет простоту и точность определения целевого пункта.
Заявленное техническое решение иллюстрируется чертежами, где на фигурах 1 и 2 показан макет с указанием на точку пересечения двух линий на наружной и внутренней, соответственно, поверхности ветви нижней челюсти; на фигуре 3 – пример топографии целевого пункта на месте пересечения двух линий на коже лица с правой стороны; на фигуре 4 схематически показано условное проведение первой линии от суставного отростка до ретромолярной ямки (на примере с правой стороны); на фигуре 5 – второй линии от вершины венечного отростка до границы нижней и средней трети высоты заднего края ветви нижней челюсти (на примере с правой стороны); на фигурах 6 и 7 показаны схемы вкола шприцом при проведении мандибулярной анестезии с правой и левой стороны, соответственно.
Мандибулярная анестезия проводится путем определения топографии целевого пункта путем пальпации на коже лица наружных ориентиров (наружная поверхность ветви нижней челюсти), располагающегося на месте пересечения двух линий, направленных от суставного отростка до ретромолярной ямки и от вершины венечного отростка до границы нижней и средней трети высоты заднего края ветви нижней челюсти, который фиксируется указательным пальцем левой руки (см. фиг. 1). Проекция точки пересечения двух линий (целевой пункт) на внутренней поверхности ветви нижней челюсти находится над язычком нижней челюсти (см. фиг. 2).
Способ реализуется следующим образом.
Определяют на коже лица топографию целевого пункта на месте пересечения двух условных линий (см. фиг. 3), направленных от суставного отростка до ретромолярной ямки (см. фиг. 4) и от вершины венечного отростка до границы нижней и средней трети высоты заднего края ветви нижней челюсти (см. фиг. 5), который находится на уровне мыщелкового гребня выше язычка ветви нижней челюсти (см. фиг. 2), где ниже и сзади располагается сосудисто-нервный пучок перед входом в нижнечелюстное отверстие. При проведении анестезии с правой стороны пациент на стоматологическом кресле находится в вертикальном положении, при этом врач находится спереди и справа от пациента, а с левой – больной в горизонтальном положении, врач располагается сзади и справа от пациента.
Указательный палец устанавливают на коже лица в области точки пересечения двух линий для определения высоты вкола иглы в крылочелюстную складку. Во время выполнения анестезии с правой стороны голова пациента находится прямо спереди и обращена в сторону врача. Вкол производят в крылочелюстную складку на уровне указательного пальца левой руки и иглу продвигают в сторону кончика пальца (см. фиг. 6). При проведении анестезии с левой стороны пациент находится в горизонтальном положении, врач располагается сзади и справа от пациента. Вкол производят в крылочелюстную складку на уровне указательного пальца левой руки и иглу продвигают в сторону кончика пальца (см. фиг. 7).
Пример практического использования заявленного решения.
Пациент К., 1980 г.р., обратился по поводу санации полости рта. У пациента отсутствует зуб, жевательная поверхность которого является ориентиром для определения высоты вкола иглы при классическом виде анестезии. Пациент находится в полугоризонтальном положении, врач располагается сзади и справа от пациента. Пальпаторно определен целевой пункт, находящийся на месте пересечения двух линий, направленных от суставного отростка до ретромолярной ямки (первая линия) и от вершины венечного отростка до границы нижней и средней трети высоты заднего края ветви нижней челюсти (вторая линия), где фиксировался указательный палец на коже лица. Вкол осуществляли в крылочелюстную складку на уровне указательного пальца левой руки и иглу продвигали в сторону кончика пальца. Через 2 мин со слов пациента отмечалось онемение в области кончика языка. Далее, через 2 мин отмечалось появление мурашек в области подбородка и через 5-6 мин наблюдался стойкий эффект анестезии в области иннервации правого нижнего альвеолярного и язычного нервов.
Таким образом, предлагаемый способ исключает травмы нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка, верхнечелюстной артерии, а также височной и медиальной крыловидной мышц. При этом определение топографии целевого пункта ветви нижней челюсти осуществляется с учетом индивидуальных особенностей строения нижней челюсти, которые не учитываются при классическом способе мандибулярной анестезии (размер и угол ветви нижней челюсти, отсутствие жевательных зубов). Такой подход создает предпосылки для повышения безопасности и эффективности анестезии.
Преимуществами данного способа являются индивидуальный (персонифицированный) подход для определения топографии целевого пункта ветви нижней челюсти независимо от ее размера, угла ветви нижней челюсти, наличия и отсутствия жевательных зубов. Такой подход создает предпосылки для повышения безопасности и эффективности анестезии, связанные с исключением травмы сосудисто-нервного пучка и жевательных мышц.