СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
DECISION METHOD FOR INTERVENTION THERAPY OF ATRIUM PAROXYSMAL FIBRILLATION

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии.
Фибрилляция предсердий является одним из наиболее распространенных нарушений ритма сердца. Около 1% населения земного шара страдают этой патологией, с возрастом заболеваемость увеличивается и среди лиц старше 65 лет достигает 5%. На протяжении многих лет пациентам, страдающим фибрилляцией предсердий, с целью предупреждения новых пароксизмов аритмии предлагалась медикаментозная терапия антиаритмическими препаратами, но малая эффективность ее и потенциальная токсичность антиаритмиков стимулировали развитие новых методов лечения [Fuster V., Rydun L.E., Caimom D.S., et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J. Am. Coil. Cardiol. 2006; 48:el49-246]. В последние годы в связи с развитием интервенционных методов лечения появилась возможность более эффективно лечить пациентов от фибрилляции предсердий различных форм. Наибольшее распространение получили два подхода интервенционного лечения, использующие энергию радиочастотного тока. Это сегментарная аблация устьев легочных вен и окружная аблация коллекторов легочных вен [Hanssaguerre M., Jans P., Shah D.C., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl. J. Med. 1998; 339:659-666], [Circumferential Radiofrequency Ablation of Pulmonary Vein Ostia: A New Anatomic Approach for Curing Atrial Fibrillation. Pappone C., Rosanio S., Oreto G. et al., Circulation. 2000; 102:2619-2628]. Второй способ проводится только в условиях нефлюороскопических методов внутрисердечной навигации (например, электроанатомического картирования). Он занимает больше времени и требует дополнительного дорогостоящего оборудования. В настоящее время известно, что в случае персистирующей и постоянной форм фибрилляции предсердий наибольшую эффективность имеет второй вариант лечения [Medium-term efficacy of segmental ostial vein isolation for the treatment of permanent and persistent atrial fibrillation. Lim T.W., Jassal I.S., Ross D.L., Thomas S.P. PACE. 2006; 29(4):374-9], [Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl. J. Med. 2006 Mar. 2; 354(9):934-41]. Однако при пароксизмальной форме нарушения ритма различные центры инвазивной аритмологии при выборе тактики интервенционного лечения руководствуются своим опытом, неэффективностью предыдущих операций у пациента в анамнезе. Это связано со следующими недостатками: применение сегментарной аблации устьев легочных вен зачастую сопровождается частыми рецидивами аритмии и требует большого процента повторных вмешательств. В свою очередь метод окружной изоляции коллекторов легочных вен часто является более эффективным с точки зрения лечения фибрилляции предсердий, но такая операция является более длительной и дорогостоящей, после проведения операции в большом проценте случаев возникают иные послеоперационные аритмии (левопредсердное трепетание), приносящие значительный дискомфорт пациентам и также требующие повторных вмешательств [Lemola К., Hall В., Cheung P., et al. Mechanisms of recurrent atrial fibrillation after pulmonary vein isolation by segmental ostial ablation. Heart Rhythm. 2004. 1:197-202], [Pappone С., Santinelli V. Segmental pulmonary vein isolation versus the circumferencial approach: is the tide turning? Heart Rhythm. 2004. 3:326-328], [Gerstenfeld E.P., Callans D.J., Dixit S. Mechanisms of organized left atrial tachycardias occurring after pulmonary vein isolation. Circulation. 2004; 110; 1351-1357].
Настоящее изобретение предназначено для выбора наиболее оптимального метода интервенционного лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий.
Это достигается тем, что дополнительно перед оперативным вмешательством проводят суточное мониторирование электрокардиограммы пациента в 12 отведениях и определяют число источников и локализацию предсердной аритмии, потенциально инициирующей пароксизмы фибрилляции предсердий, и в случае, если источник предсердной аритмии локализуется в устьях легочных вен и количество этих источников не более двух, то назначают сегментарную радиочастотную аблацию устьев легочных вен, а в случае, если число источников предсердной эктопии, индуцирующей пароксизмы фибрилляции предсердий, составляет три и более при любой локализации источников эктопии, то назначают иной способ интервенционного лечения (окружную изоляцию правых и левых коллекторов легочных вен).
Способ осуществляется следующим образом. Конкретный источник предсердных нарушений ритма устанавливают на основании оценки полярности и формы эктопических зубцов Р на поверхностной электрокардиограмме в 12 отведениях. В случае, когда эктопический зубец Р является достаточно «ранним», то есть приходится на предшествующую волну Т, его анализ представляется практически невозможным [Kistler P., Kalman J. Locating focal atrial tachycardias from P-wave morphology. Heart Rhythm. 2005; 5(2):561-4]. В таких случаях мы используем разработанный нами метод выявления эктопического зубца Р во всех 12 отведениях поверхностной электрокардиограммы. После такой обработки ранее скрытый зубец Р предсердной экстрасистолы становится доступным для анализа. При регистрации электрокардиограммы покоя далеко не всегда удается зарегистрировать такие предсердные нарушения ритма. В то же время, при проведении суточной регистрации электрокардиограммы в 12 отведениях (холтеровское мониторирование) предсердные аритмии определяются практически у всех пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. При обработке данных холтеровского мониторирования все встретившиеся предсердные экстрасистолы и тахикардии мы подвергаем анализу на локализацию источника аритмии, в том числе после вычитания предэктопической Т волны. На основании такого обследования мы выявляем количество и источник аритмии, потенциально индуцирующей пароксизмы фибрилляции предсердий. Процедура сегментарной аблации устьев легочных вен, которая выигрывает в сравнении с иными методами интервенционного лечения по меньшей продолжительности вмешательства, меньшему объему повреждения миокарда, меньшему количеству серьезных осложнений в периоперационном периоде и значительно меньшей стоимости, может быть рекомендована пациентам с небольшим количеством аритмогенных триггерных источников в устьях легочных вен.
Для реализации изобретения пациентам с пароксизмальной фибрилляцией предсердий при подготовке к оперативному лечению проводится суточная регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях (холтеровское мониторирование) с помощью системы «Кардиотехника-04-8» (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург) в амбулаторных условиях, приближенных к повседневным. Данные холтеровского мониторирования обрабатываются. Предсердные нарушения ритма классифицируются на одиночные и парные экстрасистолы («ранние» Р на Т и «поздние»), пароксизмы тахикардии, трепетание предсердий и фибрилляцию предсердий. Рассматриваются полярность и морфология эктопических зубцов Р. В случае если эктопия носит характер Р на Т, производится математическое вычитание предэктопической волны Т во всех 12 отведениях. На основании полярности и формы зубцов Р устанавливается предположительный источник этих нарушений ритма (наиболее часто это устья легочных вен в левом предсердии, устье коронарного синуса, верхней и нижней полых вен в правом предсердии). Характеристика эктопических зубцов Р при происхождении из различных источников в предсердиях описана в литературе и верифицирована при эндокардиальной стимуляции [Rajawat Ya.S., Gerstenfeld E.P., Patel V.V. ECG criteria for localizing the pulmonary vein origin of spontaneous atrial premature complexes: validation using intracardiac recordings. PACE. 2004; 27:182-188], [Kistler P.., Kalman J. Locating focal atrial tachycardias from P-wave morphology. Heart Rhythm. 2005; 5(2):561-4]. Производится подсчет количества источников аритмий. Далее проводится интервенционное лечение фибрилляции предсердий.
Апробация способа осуществлялась на базе клиники ФГУ «Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова «Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». До внедрения изобретения в нашу повседневную практику нами был обследован 31 пациент с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, рефракторной к медикаментозной терапии. Прооперировано 15 пациентов с использованием метода сегментарной аблации устьев легочных вен. При анализе данных суточного мониторирования у 6 пациентов был выявлен только один источник предсердной аритмии, потенциально индуцирующий пароксизмы фибрилляции предсердий, у 4 пациентов - 2 источника и у 5 пациентов - 3 и более источников. При этом в течение последующих 3-6 месяцев развились рецидивы нарушения ритма (всего 40% рецидивов) у всех 5 пациентов с 3 и более источниками предсердной эктопии, у 1 пациента с 2 источниками и ни у одного из пациентов с 1 источником.
После внедрения изобретения в нашу практику, мы использовали метод сегментарной аблации устьев легочных вен у пациентов с 1-2 источниками предсердной эктопии из устьев легочных вен. После проведения операции сегментарной аблации устьев легочных вен у 25 пациентов мы отметили развитие рецидива аритмии лишь у 3 (12%) пациентов.
Пример 1. Пациентка Ш., 56 лет с гипертонической болезнью, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в течение 7 лет (несколько приступов аритмии в неделю), рефракторной к антиаритмической терапии амиодароном, пропафеноном и соталолом. При подготовке к интервенционному лечению нарушения ритма пациентке было выполнено суточное мониторирование ЭКГ в 12 отведениях, по данным которого обнаруживалась частая предсердная одиночная и парная экстрасистолия Р на Т. В течение суток экстрасистолия 15 раз индуцировала пароксизмы фибрилляции предсердий длительностью до 2 часов. После проведения математического вычитания предэктопических волн Т перед предсердными экстрасистолами было обнаружено, что экстрасистолия носит мономорфный характер, форма и полярность зубцов Р ее соответствуют происхождению из устья левой верхней легочной вены. Пациентке была выполнена сегментарная аблация устьев левой верхней и правой верхней легочных вен. Послеоперационный период протекал без особенностей. Через 3 месяца после операции не отмечалось пароксизмов фибрилляции предсердий, была отменена антиаритмическая терапия соталолом. В течение 6 месяцев наблюдения у пациентки наблюдался стабильный синусовый ритм, отменена антикоагулянтная терапия.
Пример 2. Пациент Ш., 39 лет, страдающий пароксизмальной фибрилляцией предсердий в течение 6 лет (практически ежедневные приступы аритмии), рефракторной к антиаритмической терапии, без значимой сопутствующей патологии. Перед проведением интервенционного лечения было проведено суточное мониторирование ЭКГ в 12 отведениях. Зарегистрирована частая одиночная и парная предсердная экстрасистолия Р на Т, индуцирующая пароксизмы фибрилляции предсердий (2 в течение суток длительностью до 3,5 часов). После проведения вычитания предэктопических волн Т перед экстрасистолами был обнаружен полиморфный характер предсердной экстрасистолии (3 вида), форма и полярность зубцов Р которой соответствовала происхождению из устьев верхних правой и левой легочных вен, нижней полой вены. Пациенту выполнена окружная изоляция коллекторов легочных вен. На 3 день послеоперационного периода был зарегистрирован короткий эпизод трепетания предсердий, длительностью 15 минут, самостоятельно купировавшийся. В последующие 6 месяцев не наблюдалось рецидивов нарушений ритма, пациенту была отменена антиаритмическая и антикоагулянтная терапия.