Система для антеградной чресфистульной рентгенэндоскопической папиллосфинктеротомии

Объект - устройство
Боровков Игорь Николаевич, Гусев Александр Владимирович.
Система для антеградной чресфистульной рентгенэндоскопической напиллосфинктеротомии.
Полезная модель относится к устройствам, применяемым в медицине, а именно в хирургии.
В последнее время интенсивно развиваются диапевтические, малоинвазивные, эндоскопические и эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи, что позволяет быстро, эффективно и, в ряде случаев, одновременно провести диагностические мероприятия, осуществить предоперационную билиарную декомпрессию либо окончательное восстановление пассажа желчи (А.Е. Борисов, Н.А. Борисова, B.C. Верховский. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. СПб, Эскулап, 1997, 152с.; P.M. Евтихов, В.А. Жзфавлев, А.М. Шулутко, Н.Н. Грошев, В.И. Сирота, В.М. Чугуевский, А.К. Гагуа, С.В. Базанов. Механическая желтуха. Хронический панкреатит. Иваново, МИК, 1999, 256 с.). При этом особую роль мы отводим антеградной папиллосфинктеротомии (АПСТ) сообщений о которой в отечественной и зарубежной литературе крайне мало. Чресфистульная АПСТ выполняется при наличии у больного наружного дренажа холедоха путем заведения в имеющийся дренаж папиллотома (Гальперин Э.И, Волкова П.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М.Медицина, 1988, 272 с.). Однако, возникают технические трудности при заведекми папиллотома в двенадцатиперстную кишку (ДПК), связанные с его жесткостью и
МКИ-А61
размерами (наружным диаметром), а так же, имеющимися «анатомическими изгибами свищевого хода, внепеченочных желчных путей и возможным сужением зоны больщого дуоденального сосочка (БДС). Во избежание определенных трудностей и облегчения выполнения АПСТ Боровков И.Н., Гусев А.В. предложили систему для чрескожной чреспеченочной АПСТ (свидетельство на полезного модель №21860 от 27.2.2002, выдано Российским агентством по патентам и товарным знакам), выбранную нами за прототип. Предложенная система (рисунок 1) состоит из 1) интродюсера, представляющего собой прямую рентген-контрастную трубку диаметром 3 мм, длиной 30 см, дистальный конец которой не имеет формы усеченного конуса, 2) рентген-контрастный катетер диметром 2,7 мм длиной 60 см (служащий проводником), дистальный конец которого имеет форму усеченного конуса, для облегчения прохождения его через сосочек Фатера, 3) стандартный ангиографический проводник, 4) укороченный папиллотом типа петли Демлинга-Классона, длиной 60 см. Однако, она применяется в , когда отсутствует  желчный свищ. Мы считаем, что при наличии наружного желчного свища применение видоизмененной коаксиальной системы имеет преимзпоцества перед имеющимися методиками: 1) исключается необходимость чрескожного чреспеченочного доступа и, соответственно, связанных с этим возмолсных осложнений, 2) облегчается д,оступ паниллотома к БДС при наличии наружного дренажа внепеченочных желчных протоков, 3) облегчается выполнение антеградной ПСТ благодаря создаваемой конструкцией жесткости, что делает зону БДС малоподвижной, 4) облегчается проведение АПСТ по сравнению с
эндоскопимческой ретроградной папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) так как канюляция БДС происходит спонтанно антеградно, при этом парапапиллярные дивертикулы, стеноз БДС, деформация двенадцатиперстной кишки, резецированный по Бильрот-П желудок не являются противопоказаниями к чресфистульной АПСТ по сравнению с ретроградной ЭПСТ, 5) система проста в изготовлении и применении, 6) не требует дополнительного медицинского оборудования и финансовых затрат, 7) расширяет возможности проведения малотравматичных вмешательств по коррекции желчеоттока при наличии наружного желчного свища, 8) способствует более широкому внедрению данной методики ПСТ в клиническую практику, при этом осложнений, связанных с оригинальным доступом не наблюдалось.
Технический результат заключается в возможности безопасного и эффективного проведения антеградной чресфистульной рентгенэндоскопической папиллосфинктеротомии при использовании предлагаемой нами системы.
Предложенное устройство состоит из четырех элементов (рисунок 2); 1) рентген-контрастная трубка, являющаяся интродюсером, диаметром 3 мм, длиной 25 см (она укорачивается до 25 см по сравнению с предложенной Боровковым И.П. и Гусевым А.В. (Свидетельство на полезную модель №21860 от 27.2.2002, выдано
Российским агентством по патентам и товарным знакам), так как длина «канала для прохождения папиллотома при наличии наружного желчного свиша зп 1еньшается), с канюлей на одном (наружном) конце и загнутым (под углом 100), другим (внутренним) концом (в отличии от предложенного ранее с прямым дистальным
концом), при этом на внутрипротоковой части интродьюсера (рисунок 2; 1а) имеется боковое отверстие (рисунок 2; 16) предназначенное для беспрепятственного пассажа желчи после ЧФАПСТ в случае, когда интродьюсер оставляется в качестве контрольного дренажа билиарного тракта; 2) рентген-контрастный катетер длиной 45 см (в отличие от предлоясенного ранее длиной 60 см) диметром 2,7 мм изогнутый под углом 120° (для облегчения внутрипротоковых манипуляций и сохранения з угости) с усеченным в виде конуса (внутренним) концом, 3) ангиографический проводник Лундерквиста (он является более жестким - создает каркасность и, соответственно, более удобным в отличие от предложенного ранее стандартного ангиографического проводника), 4) укороченный папиллотом типа петли Демлинга-Классона, длиной 60 см (рационализаторское предложение №2298 от 17.10.00. ИГМА).
Последовательность действий при работе с системой для чресфистульной антеградной папиллосфинктеротомии (ЧФАПСТ).
Во время операции по поводу осложненных форм ЖКБ по показаниям устанавливается наружный дренаж внепеченочных желчных путей (как правило, дренажи Холстеда-Пиковского, Вишневского, Кера), при этом мы рекомендуем использовать двойной дренаж (свидетельство на полезнз ю модель №15548 от 27.10.2000, выдано Российским агентством по патентам и товарным знакам) через культю пузырного протока, что в подавляющем большинстве  позволяет отказаться от холедохотомии (при наличии условий для выполнения в последуюп ;ем ЧФАПСТ), профилактирует возникновение желчных затеков при возможном редренировании и непосредственно самой ЧФАПСТ, если процедура
выполняется ранее 12-14 дня после операции наружного дренирования, то есть когда не сформировался достаточно устойчивый желчный ход. Если наружный желчный свищ не является двойным дренажем - ЧФАПСТ ранее двух недель после первичной операции противопоказана в связи с вышеуказанными причинами. В случаях, когда наружный дренаж по диаметру недостаточен для одномоментного введения системы для ЧФАПСТ, выполняется поэтапное редренирование свищевого хода, заменяя дренажи на возрастающие по диаметру до достижения необходимого. Это занимает 3-10 дней и не требует особых усилий. Через сформированный наружный свищевой ход в желчные протоки вводится L-проводник (проводник Лундерквиста, как более жесткий в сравнении со стандартным ангиографическим проводником). При этом совершенно необязательно сразу добиваться преодоления стенозированного БДС проводником. Создав, таким образом, каркасность, наружный дренаж холедоха удаляется. Вместо удаленного дренажа по L-проводнику вводится рентген-контрастный катетер длиной 45 см диметром 2,7 мм изогнутый под углом 120 с усеченным в виде конуса (внутренним) концом. За счет конусной формы внутреннего конца данного катетера и полученной жесткости (катетер с L-проводником) необходимо добиться проникновения системы в просвет ДПК через стенозированный БДС. По проходному катетеру во внепеченочные желчные пути вводится интродьюсер, имеющийся изгиб которого позволяет беспрепятственно не только дойти до зоны стриктуры, но и выполнить ее бужирование и проникновение через БДС в просвет ДПК. После этого проходной катетер и L-проводник удаляются. Через интродьюсер в просвет ДПК
вводится укороченный папиллотом. Следующим этапом в просвет ДПК per OS вводится дуоденоскоп, под контролем которого осуществляется коррекция положения папиллотома на БДС и интродьюсер втягивается в просвет общего желчного протока (при этом сохраняется каркасность желчных путей, что обеспечивает неподвижность зоны БДС). Под контролем дуоденоскопии выполняется ЧФАПСТ на необходимую глубину и в нужном направлении с контролем гемостаза и восстановлением желчеоттока. Дуоденоскоп и папиллотом извлекаются. Выполняется чресфистульная контрольная холангиография. При необходимости желчные протоки промываются и оставпшеся конкременты эвакуированы в ДПК, а интродьюсер может быть оставлен в качестве контрольного дренажа для последующих лечебно-диагностических манипуляций, при этом благодаря наличию бокового отверстия на его внутрипротоковой части пассаж желчи в ДПК не нарущается, а имеющийся изгиб препятствует преждевременному его отхождению, то есть выполняет еще и фиксир)тощую функцию.
Клинический пример.
Больной Леонов Е.А., 54 лет, находился на лечении в хирургическом отделении с 10.05.99. с диагнозом: Желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, механическая желтуха, холедохолитиаз Проводилась консервативная терапия, эффект от которой был незначительным и 12.05.99. пациент оперирован по срочным показаниям. По эндотрахеальным наркозом выполнена минилапаротомическая холецистэктомия с использованием набора хирургических инструментов Мини-ассистент фирмы САП г.
Екатеринбург, наружное дренирование внепеченочных желчных протоков через культю пузырного протока. В послеоперационном периоде явления механической желтухи купировались, однако по дренажу наблюдалось стабильное, достаточно большое желчевыделение, что свидетельствовало о нарушенном ее пассаже в двенадцатиперстную кишку. Выполнена чресфистульная холангиография, при которой выявлена стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки. С целью восстановления нарз шенного пассажа желчи решено провести эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ) и эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), что и было предпринято 21.05.99. Однако выполнить ЭПСТ не удалось, так как была выявлена протяженная стриктура терминального отдела холедоха и парапапиллярный дивертикул, что затрудняло проведение ретроградной ЭПСТ. Учитывая наличие наружного дренажа внепеченочных желчных протоков и возможность использования в данной ситуации системы для чресфистульной антеградной папиллосфинктеротомии (собственного изготовления), решено провести антеградную коррекцию желчеоттока, как альтернативу широкой лапаротомии, трансдуоденальной ПСТ, либо наложению желчеотводяш;его анастомоза. Поэтому 24.05.99. пациенту по имеюшейся билиарной фистуле введен во внепеченочные желчные протоки проводник Лундерквиста, а дренажная трубка удалена. По Lпроводнику заведен рентген-контрастный катетер длиной 45 см диаметром 2,7мм с усеченным в виде конуса внутренним концом и изогнутый под )тлом 120 , которым, благодаря его конструкции, удалось не только пройти в ДИК, но и разбужировать зону стриктзфы.
Далее по рентген-контрастному катетеру в ДПК введен интродьюсер, а сам катетер с усеченным дистальным концом и L-проводником удалены. Укороченный паниллотом по интродьюсеру антеградно введен в ДПК, а последний подтянут из просвета кишки в желчные протоки. Под контролем дуоденоскопа, введенного per os, проведена чресфистульная рентгенэндоскопическая папиллосфинктеротомия (длиной 1,3 см) с полным восстановлением пассажа желчи в ДПК. Послеоперационный период протекал без осложнений. Клинические и биохимические показатели крови и мочи нормализовались. Паружный дренаж внепеченочных желчных протоков (интродьюсер) после контрольной холангиографии удален. Швы с кожной раны сняты на 7 сутки. Заживление первичным натяжением. Выписан с выздоровлением в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, использование в клинической практике системы для антеградной чресфистульной папиллосфинктеротомии, проводимой под рентгенологическим и эндоскопическим контролем, расширяет показания и возможности проведения малотравматичных вмешательств больным с осложненными формами желчекаменной болезни (включая холедохолитиаз, стеноз БДС, стрикт)фы терминального отдела o6ni;ero желчного протока, причем наличие парапапиллярного дивертикула или резецированного по Бильрот-П желудка не являются протавогрказани
Авторы:  /Боровков И.Н./
8/w
: I g Ш /J /Гусев А.В./
, Д.М.Н., профессор / /Иванищзтс П.П./
Jf