СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF OPEN GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения открытоугольной глаукомы.
Несмотря на существование множества способов хирургического лечения глаукомы, проблема лечения этой распространенной офтальмологической патологии остается актуальной.
Общеизвестно, что при первичной открытоугольной глаукоме ненормальное сопротивление движению водянистой влаги возникает вдоль внешней стороны трабекулярной сети и вдоль внутренней стенки шлеммова канала. При этом нарушенный метаболизм в трабекулярных клетках приводит к избыточному накоплению внеклеточного вещества в этой зоне. Одним из хирургических направлений в лечении открытоугольной глаукомы являются воздействия в зоне шлеммова канала.
Известны способы лечения глаукомы, направленные на расширение просвета шлеммова канала с помощью различных средств: имплантатов-распорок, выполненных из дегидратированного гидрогеля (RU 2224486, 27.02,2004), из дегидратированного гидрогеля, насыщенного гемостатическим и противовоспалительным препаратом (RU 2243751, 10.01.2005); упругой гибкой проволоки (RU 2289370, 20.12.2006); металлической проволоки, на которую в послеоперационном периоде воздействуют переменным магнитным полем, вызывая ее колебания (RU 2315587, 27.01.2008); дренажей из полимерного материала (RU 2317048, 20.12.2008). Однако в ситуации, когда жидкость плохо поступает в шлеммов канал через измененную трабекулу, попытка восстановить просвет шлеммова канала не будет сопровождаться хорошим гипотензивным эффектом.
Данные способы фактически являются классической непроникающей склерэктомией (НГСЭ). Со временем происходит рубцевание наружных путей оттока с потерей гипотензивного эффекта. Причина данного явления - снижение проходимости трабекулярного аппарата (внутренней стенки шлеммова канала) со временем после операции, поскольку она остается сохранной. Шлеммов канал и так является проводником жидкости из передней камеры глаза в склеральные сосуды, таким образом, без формирования отверстий в трабекуле добиться существенного увеличения фильтрации в сравнении с самой НГСЭ не представляется возможным. Практически ни один из этих способов в настоящее время не находит применения.
Известен способ лечения открытоугольной глаукомы, при котором после иссечения наружной стенки шлеммова канала под склеральным лоскутом двумя меридианальными послабляющими разрезами из глубоких слоев склеры намечают полоску длиной примерно 3 мм с основанием к экватору. Ширина полоски произвольная в пределах ложа поверхностного склерального лоскута. Край намеченной полоски, обращенный к вскрытому шлеммову каналу, прошивают нитью, и ее концы выводят через поверхностные слои склеры и конъюктиву за пределы операционной раны в конъюктивальный мешок. На втором этапе после заживления конъюнктивальной раны разрушение трабекулы в зоне операции осуществляется путем натягивания нити (SU 1599004, 15.10.1990). Данный способ, по сути, предложенная М.М. Красновым склеротомия, показан при наличии склеральной ретенции, т.е. задержки оттока жидкости на ее пути из шлеммова канала через склеральные выпускники. Отсюда и показание к ее выполнению - глаукома со склеральной ретенцией, т.е. при полностью состоятельной, т.е. проходимой для жидкости, трабекуле.
Если через какое-либо время эффект снижается и ВГД повышается, то путем тракции за свободные концы шва растягивают трабекулу, что приводит к ее ожидаемому отрыву от склеры. Однако в современной хирургии при выполнении непроникающих операций с сохранением трабекулы ее отрыв от склеры считается осложнением, принципиально меняющим ход операции и являющийся показанием для перевода ее в проникающую. При этом в трабекуле делается полноценное отверстие, через которое проводят периферическую иридэктомию, т.е. иссекают часть радужки. В углу передней камеры радужка очень близко прилежит к трабекуле, и при разрыве в районе склеры не только подлипает к зоне разрыва, полностью блокируя образованное отверстие, но и в случае широкого разрыва «вставляется» в него в силу своей тонкой стенки и эластичности. Данный способ фактически представляет собой создание отрыва радужки на неконтролируемой протяженности, что с очевидностью должно привезти к подлипанию и дальнейшему вставлению радужки. Это осложнение требует хирургической коррекции.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, в основе которого лежит идея удаления наружной стенки склерального синуса с прошиванием трабекулы нерассасывающимся швом. После разрезания конъюнктивы концентрично лимбу в верхнем сегменте и отсепаровки поверхностного склерального лоскута прямоугольной формы на 2/3 толщины склеры основанием к лимбу на ширину основания лоскута вскрывают шлеммов канал и удаляют его наружную стенку и слой юкстаканаликулярной ткани. Далее производят 3-кратное прошивание трабекулы (швом 10/0). Концы шва выводят на конъюнктиву, шов удаляют спустя 2 недели после операции.
Способ позволяет достичь нормализации внутриглазного давления, однако, после удаления шва микроскопические отверстия в трабекуле имеют тенденцию к зарастанию, что в отдаленном периоде приводит к повышению ВГД (RU 2231345, 27.06.2004).
Задачей изобретения является дальнейшее усовершенствование способа, предусматривающего удаление наружной стенки склерального синуса с прошиванием трабекулы.
Техническим результатом предлагаемого способа является стабильное дренирование внутриглазной жидкости через разрушенную трабекулу с пролонгированием гипотензивного эффекта антиглаукоматозной операции.
Технический результат достигается за счет выведения конца шва, наложенного на трабекулу на поверхность роговицы и тракции трабекулы в послеоперационном периоде за выведенный на роговицу шов.
В основе способа лежит идея увеличения оттока водянистой влаги непосредственно в шлеммов канал, что должно свести к минимуму возможность рубцевания ткани, так как зона внутреннего угла заполнена непролиферирующими трабекулярными клетками, соединенными в единую цепь. Увеличение оттока водянистой влаги непосредственно в шлеммов канал также должно свести к минимуму возможность возникновения гипотонии, так как этот канал является частью естественной системы оттока и биологически приспособлен к пропусканию обычных объемов водянистой влаги. Поскольку в послеоперационном периоде в области прошивания трабекулы происходят процессы рубцевания ткани, гипотензивный эффект вмешательства снижается. В связи с этим, как только это находит отражение в показателях ВГД, необходимо осуществить тракцию за выведенный на роговицу конец шва, что приведет к дополнительному разрыву трабекулы, и, соответственно, увеличит отток внутриглазной жидкости.
Способ осуществляется следующим образом. После анестезии и акинезии накладывают уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. Разрезают конъюнктиву концентрично лимбу в верхнем сегменте. Производят отсепаровку поверхностного склерального лоскута прямоугольной формы на 2/3 толщины склеры основанием к лимбу. На 2/3 ширины основания лоскута вскрывают шлеммов канал и удаляют его наружную стенку и слой юкстаканаликулярной ткани. Производят 3-кратное прошивание трабекулы (швом 10/0). При этом один конец шва фиксируют к глубокому слою склеры узловым швом, другой - сначала проводят через глубокий слой склеры, а затем выводят на роговицу. Ушивают поверхностный склеральный и конъюнктивальный лоскуты (шелк 8/0). В послеоперационном периоде производят тракцию шва за свободный роговичный конец, что приводит к разрыву трабекулы и снижению ВГД. В дальнейшем роговичный конец шва обрезают на уровне поверхности роговицы.
Пример. Больной Н., 74 года, поступил с диагнозом: открытоугольная глаукома III В правого глаза. Острота зрения с коррекцией - 0,6. Внутриглазное давление (Po) правого глаза составляло 30 мм рт.ст. Описанным способом произведена операция. После анестезии и акинезии наложили уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. Разрезали конъюнктиву концентрично лимбу в верхнем сегменте. Произвели отсепаровку поверхностного склерального лоскута прямоугольной формы на 2/3 толщины склеры основанием к лимбу. На 2/3 ширины основания лоскута вскрыли шлеммов канал и удалили его наружную стенку и слой юкстаканаликулярной ткани. Произвели 3-кратное прошивание трабекулы швом 10/0. При этом один конец шва зафиксировали узловым швом к глубокому слою склеры, другой - провели через глубокий слой склеры, а затем вывели на роговицу. Ушили поверхностный склеральный и конъюнктивальный лоскуты (шелк 8/0).
Послеоперационный период протекал гладко. После выписки на 6-е сутки после операции острота зрения не изменилась, передняя камера оставалась средней глубины, фильтрационная подушка - плоская, разлитая. Внутриглазное давление (Po) составило 14 мм рт.ст. Спустя 3 недели после операции Ро составило 15 мм рт.ст. Спустя 4 недели после операции Po давление повысилось до 24 мм рт.ст. Произведена тракция шва за свободный роговичный конец, что привело к разрыву части трабекулы и что нашло отражение в снижении Po до 12 мм рт.ст. Через 2 месяца роговичный конец шва отсечен на уровне поверхности роговицы. ВГД оставалось стабильным весь срок наблюдения (12 мес.).
Пример. Больной В., 68 года, поступил с диагнозом: открытоугольная глаукома II С правого глаза. Острота зрения с коррекцией - 0,8. Внутриглазное давление (Po) правого глаза составляло 32 мм рт.ст. Описанным способом произведена операция. После анестезии и акинезии наложили уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. Разрезали конъюнктиву концентрично лимбу в верхнем сегменте. Произвели отсепаровку поверхностного склерального лоскута прямоугольной формы на 2/3 толщины склеры основанием к лимбу. На 2/3 ширины основания лоскута вскрыли шлеммов канал и удалили его наружную стенку и слой юкстаканаликулярной ткани. Произвели 3-кратное прошивание трабекулы швом 10/0. При этом один конец шва зафиксировали узловым швом к глубокому слою склеры, другой - провели через глубокий слой склеры, а затем вывели на роговицу. Ушили поверхностный склеральный и конъюнктивальный лоскуты (шелк 8/0).
Послеоперационный период протекал спокойно. После выписки на 6-е сутки после операции острота зрения не изменилась, передняя камера оставалась средней глубины, фильтрационная подушка - плоская, разлитая. Внутриглазное давление (Po) составило 12 мм рт.ст. Спустя 2 недели после операции Po составило 17 мм рт.ст. Спустя 1 месяц после операции Po давление повысилось до 22 мм рт.ст., что превышает требуемый уровень ВГД для II стадии глаукомы. Была проведена тракция шва за свободный роговичный конец, сопровождающаяся разрывом части трабекулы и снижением Po до 13 мм рт.ст. Через 2 месяца роговичный конец шва отсечен на уровне поверхности роговицы. При дальнейшем наблюдении в течение 3 месяцев повышения ВГД не отмечали.
Способ осуществлен на 11 больных, у всех после тракции в послеоперационном периоде показатели ВГД возвращались к нормальным показателям.
Таким образом, способ обеспечивает стабильное дренирование внутриглазной жидкости через разрушенную трабекулу с пролонгированием гипотензивного эффекта антиглаукоматозной операции с получением стабильного гипотензивного эффекта.