Здравоохранение в рыночной России

Л.В. Жильская*

Здравоохранение в рыночной России

Здравоохранение занимает исключительное место в рыночной экономике. Здоровье во все большей степени становится интегрированным показателем общественного прогресса. В показателях общественного здоровья кумулируется в конечном счете то, чего достигло общество в социальноэкономическом, научном и культурном плане. Охрана здоровья перечислена в ряду задач социального государства (ст. 7 Конституции РФ). Социальное значение медицины определяется тем, что человек является для нее основной целью и только в некоторых аспектах он может рассматриваться в качестве средства. Этический, нравственный идеал является для медицины имманентным признаком ее адекватного социального бытия. Таким образом, этика здесь не просто моральный закон, долг или обязательство, а непреложный принцип, результат соответствующей деятельности. Медицина по своей идее относится к сфере формирования человека, воспитания его способностей и гармонического развития в эпоху научно-технического прогресса. Социальная роль здравоохранения совершенно определенно усматривается в том, что оно поддерживает творческий потенциал народа, текущую работоспособность миллионов людей, увеличивает продолжительность трудовой жизни благодаря снижению уровня заболеваемости и смертности. Поэтому экономические проблемы здравоохранения должны рассматриваться под углом зрения социально-медицинских, гуманистических задач.

В качестве исторической справки следует отметить, что уже более 400 лет в России существует государственная медицина. Во время правления Ивана Грозного был создан Аптекарский приказ (1581 г.) с целью централизации государственного управления здравоохранением. Показателем значимости Аптекарского приказа может служить тот факт, что возглавляли его крупные сановники, приближенные царя. Основными функциями Аптекарского приказа были: организация медицинского обеспечения, выдача разрешений на право медицинской деятельности, обеспечение лекарственными средствами, врачебное освидетельствование, подготовка отечественных медицинских кадров, организация военно-медицинской службы. Таким образом, в период возникновения централизованного Московского государства и расцвета феодализма зарождается государственная медицина, которая в XVII в. занимает уже важное место, в то время как народная и монастырская медицина отходят на второй план. Наступил новый этап в развитии отечественной медицины, когда управление медицинским делом в стране перешло в руки государства1. Аптекарский приказ просуществовал практически 140 лет.

История государства Российского характеризуется наличием определенных периодов. Исторический промежуток времени, в течение которого царствовал Петр I, отличается большим количеством преобразований в различных областях государственной жизни, в том числе в законодательной регламентации медицины. Петр I проводил широкомасштабные военные компании, сопровождавшиеся значительным количеством потерь больными и ранеными. «Государственной медицине, в первую очередь, военно-медицинской службе, требовалось все больше врачей»2. Петр I осознал необходимость создания собственной медицинской школы, направленной на создание преемственности в обучении, сохранении традиций преподавания и лечения. Национальные, российские врачи становились своеобразным каркасом, на основе которого в дальнейшем разрабатывались как сугубо медицинские аспекты здравоохранения, так и организационные, социальные, правовые. Петр I осознал необходимость сохранения и создал перспективы для дальнейшего развития государственной организации медицинского дела, что выгодно отличало нашу страну от многих европейских государств того времени. Построение государственной системы медицины, использование отечественных кадров значительно облегчало управление здравоохранением России. «Несмотря на трудности, связанные с проведением масштабных реформ, государство стремилось проявлять заботу об охране здоровья своих граждан, прежде всего военных, расходуя на это определенные суммы из бюджета и управляя всей медициной в стране»3. Одним из наиболее значимых факторов, позволяющих выделить время правления Петра Великого в качестве отдельного периода, является появление целого ряда законодательных актов, осуществляющих регулирование сферы медицины. Написанный весной 1716 г., лично отредактированный Петром Великим Воинский устав определял общую систему организации армии. Принимая во внимание возросшую потребность в специалистах-медиках, становится понятным внимание, уделенное вопросам организации медицинского дела. Гл. 33 и 34 Воинского устава посвящены различным сторонам функционирования госпиталей и профессиональной деятельности докторов и аптекарей. Следует отметить, что в данных главах впервые была достаточно полно регламентирована

* Докторант кафедры конституционного права Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук, доцент, подполковник милиции.

Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 2 (26) 2005

Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 2 (26) 2005

медицинская деятельность в России, ранее носившая бессистемный характер. В Уставе сказано, что «надлежит быть при всякой дивизии одному доктору и одному штаб-лекарю, а во всяком полку полевому лекарю, также в каждой роте по цирюльнику, также надлежит быть двум аптекам, одной при кавалерии, другой при инфантерии»4. Особого внимания заслуживает отражение в Воинском уставе вопроса платы за лечение: «Доктора и лекари должны лечить всех в войсках пребывающих, от верхних даже и до нижних, без платежа, ибо они за то получают себе жалованье»5. Таким образом была законодательно определена безвозмездная система получения медицинской помощи. Впрочем, были определены случаи, когда получение платы за лечение было правомерным: «Однако с таких офицеров, которые наживают себе болезни французские, также и раны, которые они достают в драках от своего произвола, кроме службы государя своего»6 .

Положения гл. 34 Воинского устава обеспечивают правовую регламентацию функционирования госпиталей. В штат госпиталя помимо медицинского персонала были включены священник, госпитальный инспектор и обслуживающий персонал. Таким образом, впервые было разделено оказание медицинской помощи в войсках и госпитального звена, что стало основой принципа поэтапного лечения с эвакуацией по назначению. Причем главной задачей и основным предназначением госпиталя были восстановление здоровья с целью возвращения в строй. Тем самым благодаря нормативной базе создается положение, при котором увеличиваются показатели восстановления боеспособности личного состава действующей армии.

Комплексно рассматривая задачу создания военно-морских сил России, Петр I руководит разработкой основополагающего законодательного акта, регламентирующего все стороны функционирования флота, в т.ч. его медицинского обеспечения - Морского устава. В этом документе впервые законодательно закреплены противоэпидемические мероприятия: «Если объявятся больные, прежде всего с “прилипчивыми болезнями”, таковых приказывать немедленно перевозить на госпитальные корабли»7 . Важно отметить наличие в Морском уставе положений, регулирующих контроль расходования лекарственных средств, на вопросы учета и отчетности в отношении больных. Затронуты в Морском уставе и вопросы ответственности медиков за небрежное и презрительное отношение к больным: «Ежели лекарь своей небрежностью и явным презрением к больным поступит, от чего им бедство случиться, то он как злотворец наказан будет»8 . Таким образом, был определен приоритет обязанностей врача над его правами. Придание нормам уставов силы закона создали основу для дальнейшего совершенствования правового обеспечения медицины в России.

Особенно заметна деятельность Петра Великого в развитии и совершенствовании аптечного дела в России. В царском указе 1701 г. предписывалось открытие ряда аптек по всей России. Было запрещено торговать лекарственными средствами вне аптек, что обеспечивало определенные гарантии качества лекарственных препаратов. Государственные льготы, предоставляемые при открытии аптек (бесплатно предоставляемое место, жалованная грамота на наследственную передачу, возможность свободно выписывать необходимые материалы из-за границы), создавали благоприятные условия для обеспечения их деятельности.

Открытие в начале XVIII в. ряда госпиталей как центров лечебной деятельности и учебного процесса, а также аптек как центров обеспечения лекарственными средствами поставил перед государством вопрос определения единых подходов к организации их деятельности. Именно для этих целей была создана Медицинская канцелярия - центральный орган управления здравоохранением в России. Медицинская канцелярия осуществляла контроль и надзор за деятельностью госпиталей и аптек, выдавала разрешения на право медицинской деятельности, организовывала систему противоэпидемических мероприятий (организация застав и карантинов) во время эпидемий, регламентировала деятельность докторов, лекарей, аптекарей. Регламентация деятельности докторов, лекарей, аптекарей как функция органа государственного управления медициной России свидетельствует о стремлении унифицировать требования к медицинским работникам, а также о попытке гарантировать населению определенный уровень качества оказываемой помощи.

Таким образом, при Петре Великом отмечается значительное усиление роли права и государства в регулировании медицины, что заложило основы для развития государственной медицины.

Характеризуя общие черты юридического обеспечения системы здравоохранения в послепетровское время, важно указать на определенную преемственность, свойственную проводимым реформам. Значительная реорганизация всей системы управления России начала XIX в. затронула и здравоохранение - прежде всего речь идет о его ярко выраженном государственном характере. Вместо упраздненных коллегий создавались министерства, а Медицинская коллегия перешла в ведомство Министерства внутренних дел. П.Заблудовский и соавторы, освещая проблемы управления медицинским делом в России, отмечают более широкие права и полномочия коллегии по сравнению с ранее существовавшими органами управления медициной9.

Реформирование в государстве, проведенное Александром I, отразилось на медицине таким образом, что регламентация оказания медицинской помощи была обеспечена нормативно-правовой базой, состоявшей как из указов императора, так и ведомственных актов Министерства внутренних

дел. Благодаря внедрению новой системы управления медициной, в России начинают функционировать три организационно-правовых уровня:

- на местах действовали уездные и городские врачи - первая инстанция;

- врачебные управы - вторая инстанция;

- Медицинский совет, который инспектировал врачебные управы, - высшая инстанция.

В 1904 г. была предпринята очередная реорганизация государственного аппарата: взамен упраздненного Медицинского департамента было образовано два новых учреждения с целью организации оказания медицинской помощи населению - Управление главного врачебного инспектора и Отдел народного здравия и общественного призрения в составе Министерства внутренних дел. Управление главного врачебного инспектора занималось разработкой действующего законодательства и контролировало деятельность медицинских и санитарных учреждений. Отдел народного здравия руководил осуществлением оказания медицинской помощи населению и организацией земских лечебных учреждений.

В 1917 г. был представлен законопроект о создании Министерства здравоохранения как единого управляющего органа, который был отклонен Государственной Думой незадолго до февральской революции.

Таким образом, основные нормативные и организационные преобразования, произошедшие в управлении российской медициной в дореволюционный период, характеризуются следующими основными чертами:

1) усиление роли и значения государства в вопросах регулирования организации и оказания медицинской помощи;

2) усовершенствование подходов к предоставлению права на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью;

3) улучшение законодательно обусловленной вертикальной подчиненности управленческих структур здравоохранения;

4) руководство медициной представителями, имевшими медицинское образование.

В организационно-правовом отношении система здравоохранения была включена в обеспечение исполнения социальных программ, направленных на поддержание и помощь бедным и нуждающимся. Была создана медицина приказов общественного призрения. Законодательной основой так называемой «приказной медицины» стало положение «Об учреждениях для управления губерний» 1775 г. Основное предназначение Приказов общественного призрения - создание новой системы помощи нуждающимся и бедным, которая объединила в себе учреждения общественного призрения и медицинской помощи. Важным обстоятельством была финансово-хозяйственная самостоятельность учреждений Приказов общественного призрения: при образовании каждый приказ получал определенную сумму денежных средств (15 тыс. рублей), которые могли быть использованы по надобности. Медицинская помощь в больницах «приказной медицины» представителям социально незащищенных слоев оказывалась бесплатно. Контроль деятельности больниц, относящихся к «приказной медицине», был многосторонним: общий контроль осуществлял генерал-штаб-доктор гражданской части и врачебные управы соответствующей губернии. Законодательно была закреплена обязанность врачей оказывать медицинскую помощь вне зависимости от социального статуса и материального положения нуждающегося человека. В сложных клинических случаях, особенно в области хирургии, требовалось обязательное коллегиальное решение. Таким образом, организация медицинских учреждений Приказов общественного призрения позволила обеспечить быстрый рост государственной медицины, прежде всего развитие ее практического направления.

Следующим этапом развития российской медицины стало возникновение непосредственно связанной с земской реформой (введение в 1864 г. земского хозяйственного самоуправления в 34 губерниях Российской империи) земской медицины. Важность рассмотрения правовых и организационных особенностей функционирования в России земской медицины объясняется тем фактом, что развитие данной формы охраны здоровья граждан сыграло значительную роль, как в системе медицины, так и в общих вопросах государственного управления общественными отношениями. Основная задача земской медицины, которая ясно просматривается при анализе организации здравоохранения в России после 1864 г. - обеспечение равной доступности медицинской помощи всему населению страны, в первую очередь сельскому. Комплексный анализ организации системы здравоохранения в России второй половины XIX в. позволяет сделать вывод о том, что основными законодательными новшествами земской медицины были:

1) участковость в медицинском обслуживании сельского населения;

2) плановость в проведении мероприятий медицинского обеспечения населения;

3) универсальность оказываемой медицинской помощи одним земским врачом;

4) сочетание лечебной и профилактической направленности в деятельности по организации охраны здоровья населения;

5) бесплатность оказания медицинской помощи.

За счет бесплатности оказания медицинской помощи достигался двойной эффект - увеличение обращаемости на ранних стадиях заболевания и, как следствие этого, снижение смертности и пресечение распространения инфекционных заболеваний в виде эпидемий.

Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 2 (26) 2005

Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 2 (26) 2005

Таким образом, земская медицина в России - оригинальная, не имевшая аналогов в мире система организации медицинской помощи, которая позволила обеспечить равную доступность качественной медицинской помощи населению Российской империи.

Советский период существования нашей страны характеризовался значительными изменениями социально-экономической и правовой формации, затронувшими практически все сферы общественных отношений. Принимая во внимание доминирующую роль государства во многих сферах общественных отношений, развитие системы организации и управления медициной в России после 1917 г. было в значительной степени предопределено. В 1918 г. было создано единое государственное здравоохранение, объединившее все ранее существовавшие системы и формы российской медицины. Руководить охраной здоровья страны начал Наркомздрав - первое в мире министерство здравоохранения10. Наблюдение и контроль за соблюдением правовых норм со стороны Наркомздрава свидетельствуют о стремлении государства унифицировать подходы к медицинскому делу на всей территории страны вне зависимости от различных внешних факторов. Издание общеобязательных для всех учреждений и граждан РСФСР распоряжений и постановлений в области медико-санитарного дела как одна из задач, стоявших перед комиссариатом, также свидетельствует о комплексном организационно-правовом подходе к построению системы здравоохранения в России.

В соответствии с Законом СССР от 15 марта 1946 г. Совет Народных Комиссаров был преобразован в Совет Министров, а все комиссариаты - в министерства. Правопреемником Народного комиссариата здравоохранения стало Министерство здравоохранения. Серьезные задачи, стоявшие перед Министерством здравоохранения, были как следствием их детализации, так и следствием прогресса медицины вообще: развития науки, создания новых медицинских технологий и приборов, открытия новых направлений в медицине. Созданный ученый медицинский совет предназначался для осуществления планирования и организации научных исследований по важнейшим научно-практическим медицинским проблемам. Для контроля за соблюдением требований законодательства был создан разветвленный административный аппарат, состоявший из множества управлений по блокам отдельных видов деятельности, в свою очередь делившихся на отделы. В этой связи целесообразно отметить наличие действительно значительного, даже излишне большого управленческого аппарата, предназначенного для выполнения стоящих перед Министерством здравоохранения задач.

22 декабря 1918 г. был принят декрет «О страховании на случай болезни», который был первым нормативно-правовым актом в условиях Советской власти, регулирующим вопросы медицинского страхования. В соответствии с указанным декретом страхование распространялось на рабочих и служащих при всех видах нетрудоспособности: по болезни, инвалидности, старости, в случае утраты кормильца и др. Основной функцией медицинского страхования в первые годы Советской власти была попытка государства обеспечить всем слоям населения одинаковый доступ к оказанию медицинской помощи. Для этого осуществлялась жесткая централизация средств, направляемых на социальное и медицинское обеспечение.

19 декабря 1969 г. сессия Верховного Совета СССР приняла Закон СССР, в соответствии с которым были утверждены Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении. Этот нормативно-правовой акт послужил своего рода законодательным базисом, на основе которого в дальнейшем были приняты другие законы и подзаконные акты, регулирующие вопросы охраны здоровья граждан. Основы законодательства регулировали общественные отношения в области охраны здоровья населения в целях обеспечения гармонического развития физических и духовных сил, здоровья, высокого уровня трудоспособности и долголетней активности жизни граждан; предупреждения и снижения заболеваемости, дальнейшего сокращения инвалидности и снижения смертности; устранения факторов и условий, вредно влияющих на здоровье граждан. Это сыграло положительную роль в деле усовершенствования правовой регламентации медицинской деятельности как за счет единых принципов и подходов к созданию Основ законодательства, так и за счет большей доступности данного закона для руководящих работников службы охраны здоровья и специалистов практического звена медицины. Право человека на охрану здоровья, согласно Основам законодательства, обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения; расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан; мерами по оздоровлению окружающей среды; развертыванием научных исследований, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости, на обеспечение долголетней активной жизни граждан11. Одно лишь перечисление направлений, по которым в соответствии с законодательством планировалось обеспечить реализацию права граждан на охрану здоровья, заслуживает уважения. Советское здравоохранение обеспечивало доступ граждан к программам оказания медицинской помощи на бесплатной основе вне зависимости от социальных и финансовых возможностей человека. При этом существующая система диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий характеризовалась продуманностью, системным подходом и гарантиями со стороны государства.

Существующая сегодня система здравоохранения характеризуется как сложная и громоздкая. Долгие годы у руководителей отрасли действовал стереотип: возникла проблема - необходимо создать

новую структуру для ее решения. В результате сегодня, согласно последнему варианту номенклатуры учреждений здравоохранения, утвержденному в июне 2001 г., в стране насчитывается 135 типов учреждений здравоохранения, в т.ч. 47 больничных, 35 амбулаторно-поликлинических, 24 -специализированных больниц и больничных центров, 10 - санаторно-курортных учреждений. Многие из них дублируют друг друга в своих функциях. Кроме того, для каждого требуются ведомственные инструкции и специальные документы, особые формы отчетности и учета и т.п. При целом ряде министерств и ведомств (около 20) существуют свои медицинские подразделения - «мини-минздравы», действующие автономно. Таким образом, систем создано много, но они не ориентированы на гражданина и не способны оперативно решать возникающие проблемы. При этом нельзя не признать, что, созданная за десятилетия материальная база отрасли функционально вполне современна и рациональна. Российская медицина перешла на новый качественный уровень - молекулярное понимание болезней, на вооружении врачей появились средства, о которых ранее можно было только мечтать.

Все сложнейшие вопросы организации здравоохранения находятся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Такое объединение представляется неправильным, поскольку в сферу действия нового объединенного министерства вошло не только здравоохранение, но и трудовые отношения, споры и конфликты, выплата зарплат, пособий, пенсий, предоставление льгот, защита прав потребителей, альтернативная гражданская служба, демографическая политика и многое другое, что позволяет предположить большую загруженность руководства министерства решением срочных и сиюминутных задач, необходимостью снимать наиболее болезненные в тот или иной период проблемы, вызывающие раздражение населения, средств массовой информации или верховной власти. Стратегические проблемы отрасли здравоохранения вновь отойдут на второй план. На современном этапе главными проблемами можно считать следующие:

- дисбаланс между размерами государственного финансирования здравоохранения и гарантиями представления гражданам бесплатной медицинской помощи;

- несогласованность действий и противоречия во взаимоотношениях субъектов государственного финансирования здравоохранения, порожденные децентрализацией управления и переходом к системе обязательного медицинского страхования;

- отсутствие конкурентного поведения страховых компаний и медицинских учреждений, несмотря на введение институтов рыночной экономики в систему здравоохранения.

Таким образом, возникшие на современном этапе в области здравоохранения проблемы требуют модернизации отрасли, которая невозможна без внесения финансовой определенности и прозрачности в работу всех медицинских учреждений. Система финансирования российского здравоохранения строится в основном по бюджетно-страховой схеме. Основным источником финансирования является государственный бюджет, однако консолидированный бюджет здравоохранения в последние годы был намного меньше, чем, например, расходы на оборону. Финансирование здравоохранения в 2005 г., по оценкам, составит 2,8% к объему ВВП, в 2002 г. этот показатель был 3,1%, в 2003-м - 2,9%, т.е. удельный вес бюджетных ассигнований на важнейшую социальную отрасль постоянно уменьшается. Кроме того, из-за снижения ставки единого социального налога (ЕСН), поступление средств в государственный бюджет значительно уменьшится. Такого финансирования, безусловно, недостаточно для обеспечения основного принципа нашего здравоохранения - бесплатности. Специалисты считают, что для обеспечения охраны здоровья населения страны необходимо выделять не менее 6% ВВП. В соответствии со ст. 10 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» одним из источников финансирования является медицинское страхование. К сожалению, та страховая медицина, которая у нас есть, глубоко порочна потому, что львиную долю средств съедает аппарат страховых компаний. В России создана уникальная система страховой медицины, при которой огромные государственные деньги текут через частные карманы, оставляя в них добротный осадок. К нищему здравоохранению пристроились две распределительные коммерческие системы - страховые фонды и страховые компании. Англия и многие другие страны отказались от страховой медицины вообще, т.к. бюджетное финансирование обеспечивает потребности медицинских центров без потерь на содержание страховых компаний. Кроме того, применяемые медико-экономические стандарты страховой медицины в России не гарантируют бесплатной помощи для каждого больного в нужном для него объеме. Некоторые методы лечения и диагностики, необходимые для успешного оказания медицинской помощи, могут оставаться недоступными и не обеспечиваться обязательным медицинским страхованием. Высокотехнологичная помощь должна финансироваться из бюджета. Практически ни один гражданин страны не сможет оплатить лечение лейкоза, поскольку средняя цена за курс лечения необходимыми препаратами - около 70 тыс. долларов, а трансплантация костного мозга стоит 100-150 тыс. долларов. Сейчас люди продают машины, квартиры, дома для того, чтобы помочь своим родным. Решение этой проблемы должно быть полностью в ведении государства, если оно заинтересовано в сохранении людского ресурса. Никакая страховая медицина тут не поможет.

Дополнительным источником финансирования являются также платные услуги. Вопрос оказания платных услуг в государственных учреждениях здравоохранения или невозможность получения в них бесплатной квалифицированной медицинской помощи становится наиболее

Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 2 (26) 2005

Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 2 (26) 2005

болезненным для людей, постоянным источником недовольства, напряженности, политических спекуляций. Порядок предоставления платных медицинских услуг был утвержден соответствующим Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. как временная, вынужденная мера, которая была необходима для выживания медицинских учреждений в период инфляции и хронического недофинансирования. Однако такой способ решения тактической задачи, который действительно помог выжить в трудные 90-е гг., имел и оборотную сторону. Не желающая улучшать свою структуру, государственная система здравоохранения не передала часть избыточной производственной базы частной системе. В результате частная система здравоохранения так и не сложилась, государственный сектор перехватил ее функции. Фактически сейчас можно выделить три типа государственных медицинских учреждений. В первом из них платная помощь официально не оказывается, но существует теневой рынок платных медицинских услуг. Во втором бесплатно выполняют свою основную уставную функцию, но имеют также право на оказание платных услуг, включенных в прейскурант. В третьих удельный вес платной помощи практически сравнялся с бесплатной или значительно превышает ее. Уже многие медицинские учреждения фактически уклоняются от выполнения своей основной миссии - оказания бесплатных услуг населению и стремятся работать на платной основе. Объем личных средств населения, затраченный на медицинские нужды, составляет около 600 млн. долларов в год, что равно почти половине всех средств федерального бюджета, выделяемых на здравоохранение. Естественно, что медицинские учреждения, оказывающие платные услуги, не хотят терять и бюджетное финансирование. Становится очевидным, что реализация предложений по расширению платности медицинских услуг без структурных перемен вызовет неизбежный распад системы медицинского обслуживания на две практически не связанные между собой части: «использующую современные медицинские технологии, платную элитарную медицинскую помощь для очень незначительной части населения и безусловно и навсегда отстающую медицину для остальных граждан, которым станут недоступны многие современные виды медицинской помощи, в том числе и по жизненным показаниям. Процесс коммерциализации российского здравоохранения в последние годы идет именно в этом направлении»12. Платная медицинская помощь и частная система здравоохранения - не синонимы. Большая часть платных услуг оказывается сегодня не в частном секторе, а в государственном, что дает основания заявлять о тотальной и повсеместной платности медицинской помощи. В современной рыночной России управленцы во всех отраслях фактически узурпировали полномочия собственников. Такая ситуация характерна и для здравоохранения, где право на хозяйственную деятельность главных врачей фактически предоставляет им права собственников, хотя формально они являются управляющими вверенными им учреждениями. Оказывающее платные услуги населению медицинское учреждение фактически работает как предприятие, а его руководитель невольно и постоянно находится в противоречии между Бюджетным кодексом РФ и гражданским законодательством. В такой ситуации любая реструктуризация и рационализация имеющегося коечного фонда может привести к уменьшению сметного финансирования и невыгодна главным врачам. От такого положения страдает и медицинская наука. Известные кафедры и научные коллективы, возглавляемые учеными-клиницистами, утратили свои руководящие функции в пользу главных врачей, которые в любой момент могут попросить их освободить помещения клиник, т.к. юридических прав на исконно занимаемые помещения у кафедр чаще всего нет. Арендные отношения регулируются в основном ежегодно продлеваемыми договорами (такая форма не требует по закону государственной регистрации) и приводит к неизбежному ограничению хозяйственно-правовой дееспособности юридического лица со стороны арендодателя, позволяет разрушить или захватить предприятие путем расторжения аренды. Такая ситуация парализует работу, формирует психологию временщиков, зависимость от колебаний конъюнктуры. К тому же неизвестно, какая площадь нежилых помещений принадлежит Минздравсоцразвития, каков норматив общей и полезной площади на одну клиническую койку и как он выполняется, как эти помещения эксплуатируются, что сдается в аренду и по каким ставкам и т.п. Таким образом следует признать, что открытого предложения аренды (рынка) производственных площадей здравоохранения не существует.

В части прав пациента законодательно сегодня сделано все возможное. В Конституции РФ, Основах охраны здоровья, Законе о медицинском страховании, в Гражданском и Уголовном кодексах РФ, Законе о защите прав потребителя обобщено все лучшее из мирового опыта. Тем не менее главное, основное право человека, которое неизменно на протяжении нескольких столетий обеспечивалось в России - право на бесплатную помощь в государственных учреждениях - сегодня окончательно теряет нормы реализации. Выход из сложившейся ситуации следует искать не в консервации отношений, получивших развитие в кризисных условиях, а на пути четкого разграничения сферы платных и бесплатных услуг. Задачу реструктуризации следует рассматривать, помня о доминировании государственной системы здравоохранения. Такая форма должна составлять примерно 60-70% от всех медицинских организаций и объединять производственную базу здравоохранения территорий, скорой и неотложной видов помощи, работать в рамках сметно-бюджетного финансирования (по тарифам). В современную эпоху изменилась структура заболеваемости и причин смертности. Львиная доля смертей сегодня связана с онкологией и сердечно-сосудистой патологией.

Врачи способны излечить многие смертельно опасные болезни, если их вовремя распознать, поэтому нужны активные действия, связанные с пересмотром организации профилактических и диагностических служб. Необходимо создавать государственные специализированные службы, во главе которых должны стоять профильные институты Академии медицинских наук, выстраивать вертикаль, при которой ведущие научные центры, их руководители будут уполномочены проводить экспертную оценку состояния качества медицинской помощи на местах, определять уровень подготовки кадров, оснащенности, адекватность финансирования. Имущество государственных медицинских учреждений остается в государственной собственности, заработная плата персонала, коммунальные платежи, текущий и капитальный ремонт, оснащение и переоснащение осуществляются государством как собственником. Основная уставная функция государственных медицинских учреждений - оказание бесплатной медицинской помощи населению в рамках принятых государственных гарантий в соответствии со ст.41 Конституции РФ. Финансирование должно осуществляться из государственного бюджета. Проект реформы, предполагающий передачу всех средств в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, может окончиться катастрофой для здравоохранения. Принцип советской бесплатной медицины - за больного платит здоровый - оправдал себя на протяжении десятилетий. Пока ты здоров, ты накапливаешь, но не в персональную, а в общую копилку, которая оплатит расходы, когда ты заболеешь. Здравоохранение Советского Союза породило уникальное явление - бескорыстную и самоотверженную борьбу врача за жизнь больного вопреки собственной репутации. В условиях страховой медицины этого не будет. Американский больной содержит адвоката для борьбы с хирургом, хирург - для борьбы с пациентом. При страховой медицине никто не станет рисковать и оперировать больного, который может умереть. Но ведь он может и выжить! Страшно осознавать, что созданная гуманная бесплатная организация российского здравоохранения может быть безвозвратно потеряна. Отказ от обязательного медицинского страхования через посредников - ФОМС и страховые компании - позволит сэкономить средства для обеспечения государственного здравоохранения. Не секрет, что часть средств ФОМС и страховых компаний сегодня имеет нецелевое или нерациональное расходование (например, на повышенную зарплату своим сотрудникам, строительство современных офисов, закупку иномарок и пр.). Следует заметить, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) не рекомендует странам с переходной экономикой, к которым относится и Россия, отводить главное место в обеспечении медицины финансовыми ресурсами страховыми источниками средств.

Для частной медицины, осуществляющей платные услуги, необходимо создать четкую правовую базу, определяющую ее статус, и базу экономическую (производственную). В соответствии со ст. 2, 17-19 Конституции РФ государство и муниципальные образования на деле должны принимать меры, способствующие становлению и укреплению частной медицины. Здесь должны господствовать частная собственность, финансирование осуществляться за счет прямой оплаты, средств добровольного медицинского страхования (обеспечивает получение медицинских услуг исключительно за свой счет), платежей предприятий за лечение своих сотрудников. В сфере частной медицины должен действовать принцип полного самообеспечения и финансирования при рыночном ценообразовании. Важным условием для роста эффективности платного здравоохранения является разделение покупателей и производителей медицинских услуг, введение контрактных отношений между ними. Для обеспечения прав пациента при оказании платных медицинских услуг необходимо принять закон об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских работников.

Четкость разграничения платной и бесплатной медицины позволит снять многие проблемы, вызывающие сегодня особое недовольство у подавляющей части населения. Только на такой основе станут возможными рациональное расходование бюджетных средств, привлечение в отрасль средств дополнительных и снижение экономических, бюрократических и правовых издержек функционирования индустрии здоровья.

1 См.: Кузьмин М.К. История медицины. М., 1978. С. 34.

2 Мирский М.Б. Очерки истории медицины в России ХУІ-ХУІІІ вв. Владикавказ, 1995. С. 42.

3 Мирский М.Б. Медицина России ХУІ-ХІХ веков. С. 52.

4 См.: Книга Устав Воинский. СПб., 1716.

5 См. там же.

6 См. там же.

7 Книга Устав Морской. СПб., 1720.

8 См. там же.

9 См.: Заблудовский П.Е., Крючок Г.Р. и др. История медицины. М., 1981.

10 См.: Мирский М.Б. Государственная медицина России как оптимальная модель развития здравоохранения // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Материалы УІ научно-практической конференции 24-25 апреля 2001 г. М., 2001.

11 См.: Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении // Ведомости Верховного Совета СССР. 1969. № 52.

12 См.: Болдов О.Н., Иванов В.Н., Розенфельд Б.А., Суворов А.В. Ресурсный потенциал социальной сферы в 90-е годы // Проблемы прогнозирования. 2002. № 1.

Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 2 (26) 2005