МОДИФИЦИРОВАННЫЙ СПОСОБ ЗАДНЕ-БОКОВОГО ДОСТУПА К ТАЗОБЕДРЕННОМУ СУСТАВУ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
MODIFIED METHOD OF POSTERIOR-LATERAL ACCESS TO HIP JOINTS TO IMPLEMENT ENDOPROSTHESIS REPLACEMENT AT INTRAARTICULAR FRACTURES OF PROXIMAL FEMUR

Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, может быть использовано при выполнении операции эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости.
Проблема лечения переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста в современном мире приобретает все большую актуальность. Эндопротезирование тазобедренного сустава у старших возрастных лиц является «золотым стандартом» лечения данной патологии. Оперирующие хирурги расходятся лишь в тактических вопросах, таких как выбор типа эндопротеза (однополюсный, биполярный, тотальный с цементной или бесцементной фиксацией) и доступа к суставу (чаще используют доступ Хардинга, трансглютеальный или задне-боковой) [1, 6, 7].
При всех преимуществах передне-боковой группы доступов многие хирурги применяют задне-боковой из-за меньшей травматичности, кровопотери и лучших функциональных исходов, связанных с сохранением ягодичной группы мышц. Несмотря на сравнительно большую частоту вывихов эндопротеза, повреждения малоберцовой порции седалищного нерва и прочих осложнений, задне-боковой доступ привлекает возможностью полной опоры на оперированную конечность в ранние сроки, что особенно важно для пожилых и ослабленных больных [2, 3, 4, 8, 9, 11].
Аналогом изобретения является задне-боковой доступ (доступ Мура) [8], характеризующийся тем, что отсекаются сухожилия мышц всех коротких наружных ротаторов бедра (грушевидной, квадратной, обеих близнецовых и запирательных), что в последующем может приводить к нестабильности в тазобедренном суставе.
Прототипом изобретения послужил доступ, разработанный авторами Kim YS, Kwon SY, Sun DH, Han SK, Maloney WJ. [5]. Однако авторы данной хирургической техники предлагают иссекать заднюю часть капсулы тазобедренного сустава, в связи с тем, что доступ использовался у больных с заболеваниями тазобедренного сустава, с наличием патологических Рубцовых и дегенеративно-дистрофических изменений всех мягких тканей, окружающих сустав, что приводит к меньшей стабильности в тазобедренном суставе, нежели при сохранении капсулы.
Наиболее значимое отличие травмы от заболевания заключается в отсутствии патологических дегенеративных изменений мягких тканей, в связи с чем они более эластичны. Поэтому при переломе шейки бедренной кости капсулу сустава можно сохранить, при этом добиться достаточной визуализации вертлужной впадины.
Техническим результатом изобретения является при выполнении задне-бокового доступа сохранение грушевидной, внутренней запирательной и обеих близнецовых мышц бедра, а также капсулы сустава.
Разработанный нами модифицированный доступ применяется у пациентов с переломами шейки бедренной кости, при этом отличительной особенностью от прототипа является сохранение капсулы, которая играет важную роль в сохранении стабильности сустава [10].
Известно, что после задне-бокового доступа вывих эндопротеза происходит после приведения и внутренней ротации бедра, сочетающейся с небольшим сгибанием, т.е. головка эндопротеза вывихивается в задне-верхнюю область вертлужной впадины. Результат изобретения достигается тем, что при выполнении заднего доступа капсула сустава рассекается в задне-нижней проекции сустава, в ходе операции отсекаются от бедра только квадратная и наружная запирательная мышцы, которые также проецируются на задне-нижшою область сустава, тем самым наиболее опасная в плане вывиха задне-верхпяя область остается интактной.
На чертежах изображены:
Фиг.1 - кожный разрез.
Фиг.2 - рассечение фасции.
Фиг.3 - отсечение квадратной (1) и наружной запирательных (2) мышц.
Фиг.4 - рассечение капсулы сустава (3) (линия рассечения представлена пунктиром).
Фиг.5 - вид операционной раны после вправления головки эндопротеза, до ушивания раны (4 - средняя ягодичная мышца, 5 - грушевидная мышца, 6 - внутренняя запирательная и две близнецовые).
Способ осуществляется следующим образом. После укладки больного на ортопедическом столе на здоровом боку кожный разрез делается в косо-поперечном направлении от точки, располагающейся в проекции бедренной кости на 2 см ниже верхушки большого вертела кзади и кверху по оси шейки, длиной 7-10 см в зависимости от выраженности подкожной жировой клетчатки. После рассечения клетчатки и визуализации широкой фасции бедра последняя расслаивается продольно сразу кзади от бедренной кости (линии рассечения кожи и фасции не совпадают). Рассекается квадратная и наружная запирательные мышцы бедра (Фиг 3), после чего становится доступной задне-нижняя поверхность капсулы тазобедренного сустава. Последняя рассекается от области прикрепления к седалищной кости поперечной связки (от задне-нижнего края вертлужной впадины) кверху к основанию шейки (Фиг 4). В рану выводится шейка бедренной кости, которая резецируется осциллирующей пилой согласно предоперационному планированию. Головка бедренной кости вывихивается и удаляется, после чего обрабатывается костно-мозговой канал и внедряется ножка эндопротеза. При рассматриваемом доступе предпочтительно применение непрямых бедренных компонентов, например, типа Мюллера или Чанли, которые позволяют сохранить интактной внутреннюю поверхность большого вертела. После вправлення головки эндопротеза сустав сохраняет практически «природную» стабильность, вывиха можно добиться лишь при насильственном сгибании более 90° в сочетании с ротацией более 80° и приведением более 20°. Данная методика, в связи с незначительной травматизацией мягких тканей, позволяет производить раннюю безболезненную активизацию пациентов в послеоперационном периоде, что особенно важно для пациентов пожилого возраста, а также практически избежать вывихов после эндопротезирования тазобедренного сустава.
При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава для визуализации и обработки вертлужной впадины используются ретракторы типа Гомана, которые внедряются под капсулу сустава (между капсулой и хрящевой губой; последняя в дальнейшем иссекается) в проекции задне-верхнего сегмента головки, а также 2 ретрактора типа Гомана, устанавливаются по передней и задне-нижней поверхностям впадины.
Клинический пример. Пациентка В. госпитализирована по скорой помощи с диагнозом «Субкапитальный перелом левой бедренной кости», на третьи сутки выполнена операция «Биполярное эндопротезирование левого т/б сустава, цементная фиксация бедренного компонента». На операции: сохранены грушевидная, внутренняя запирательная и обе близнецовые мышцы бедра, а также капсула сустава. Объем движений достаточный, тенденции к вывиху нет. На фиг.5 представлена фотография операции после вправления эндопротеза, до ушивания послеоперационной раны. Видны интактные наружные ротаторы и средняя ягодичная мышца, а также сохранная задне-нижняя часть капсулы сустава.