Послевузовская подготовка врачей в Северо-Западном регионе России

ПЕРЕДОВАЯ

УДК 378.046.4:614.23

ПОСЛЕВУЗОВСКАЯ ПОДГОТОВКА ВРАЧЕЙ В СЕВЕРО-ЗАПАДНОМ РЕГИОНЕ РОССИИ

Н.Т.Гончар, О.Г.Хурцилава Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава

POSTGRADUATE MEDICAL TRAINING IN NORTH-WESTERN REGION OF RUSSIA

N.T.Gonchar, O.G.Khurtsilava Saint-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia

© Н.Т.Гончар, О.Г.Хурцилава. 2011 г.

В работе проанализирована послевузовская подготовка врачей (интернатура, клиническая ординатура) в Северо-Западном федеральном округе РФ. Основное обучение проводится в вузах и учреждениях Минздравсоцразвития, оно дополняется участием вузов других ведомств. Рост набора в интернатуру и клиническую ординатуру требует создания новых организационных и учебных структур, адаптированных к специфике преподавания, что повышает качество подготовки врачей.

Ключевые слова: послевузовское образование, формы организации обучения, качество.

Postgraduate training of doctors (internship training, residency, clinical residency training and postgraduate studies) in the North-Western Federal district of the Russian Federation has been analysed in the work. The major training is carried out in the Higher Educational Establishments of the Federal Agency of Health and Social Development with the contribution of Higher Educational Establishments and Scientific Research Institutes of other agencies. The most required specializations for training on the part of the doctors have been specified. The increase of the number of internship and resident students demands creation of new organizational and educational structures adapted to the teacher specific purposes including regional educational centres which improves the quality of medical training. Thus the programme of multilevel medical training including scientific training in postgraduate studies is being gradually implemented in the region.

Key words: postgraduate training of doctors, forms of training organization, quality of training.

В историческом аспекте отечественная система послевузовского медицинского образования закладывалось в конце 60-х годов XХ века введением дополнительной подготовки врачей после получения ими высшего образования. В этих целях было принято Постановление Совмина СССР № 130 от 10.02.1967 г. «Об организации в виде опыта одногодичной специализации (интернатуры) выпускников ряда медицинских институтов». Сущность опыта заключалась в том, что выпускники медицинских институтов направлялись в одногодичную интернатуру (специализацию) по избранной специальности в крупные лечебно-профилактические учреждения. Новая система подготовки врачей — интернатура — поэтапно была введена к 1974 году по основным клиническим специальностям.

В соответствии с Положением об одногодичной специализации (интернатуре) выпускников лечебных, педиатрических и стоматологических факультетов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов, утвержденным приказом Минздрава СССР от 20 января 1982 г. № 44 «О мерах по дальнейшему улучшению подготовки врачебных кадров в интернатуре» (аналогичном Положению, утвер-

жденному приказом Минздрава СССР и Министерства высшего и среднего специального образования СССР от 4 сентября 1972 г. № 730/670), одногодичная специализация (интернатура) являлись обязательной формой последипломной подготовки выпускников лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов, по окончании которой врачам-интернам присваивалась квалификация врача-специалиста.

Непосредственное обучение интернов осуществляли врачи, имеющие квалификационные категории, за дополнительную оплату. Ответственность за подготовку врачей в интернатуре была возложена на территориальные органы управления здравоохранением, а в части организации и проведения специализации и приема заключительных экзаменов — на базовые медицинские вузы. Основной задачей одногодичной интернатуры являлась подготовка врача-специалиста для оказания квалифицированной медицинской помощи.

Для лиц, желающих достичь более высокого профессионального уровня, была открыта ординатура. Порядок обучения в ординатуре был установлен

Положением о клинической ординатуре, утвержденным Приказом Минздрава СССР от 19 мая 1971 г. № 362, согласно которому основной задачей обучения врачей в клинической ординатуре является подготовка высококвалифицированных специалистов для самостоятельной работы в органах и учреждениях здравоохранения или в порядке частной практики.

В настоящее время правовое регулирование длительных форм медицинского последипломного образования обеспечили федеральные законы, принятые в 90-е годы XX века. Федеральный закон Российской Федерации от 10.07.1992 № 3266-1 «Об образовании» впервые ввел понятие «послевузовское профессиональное образование», которое предоставляет гражданам возможность повышения уровня образования, научной, педагогической квалификации на базе высшего образования.

Послевузовское профессиональное образование может быть получено в интернатуре, ординатуре и аспирантуре, созданных в образовательных учреждениях высшего и дополнительного профессионального образования и научных организациях, имеющих соответствующую лицензию (п. 2 в ред. Федерального закона «Об образовании» от 20.04.2007 № 56-ФЗ).

Дальнейшее развитие послевузовского медицинского и фармацевтического образования связано с федеральным законом от 22.08.1996 № 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании». Так, в п. 7 ст. 6 (в ред. Федерального закона от 24.10.2007 № 232-ФЗ) сказано, что «для лиц, освоивших образовательные программы высшего медицинского (фармацевтического) образования, условием для занятия соответствующих должностей является первичная годичная послевузовская подготовка (интернатура), подтверждаемая удостоверениями установленного образца».

Важные правовые нормы, относящиеся к послевузовскому профессиональному образованию, содержатся в Федеральном законе от 22.07.1993 № 54877-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (далее — Основы).

В соответствии со ст. 54 Основ «право на занятие медицинской деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее медицинское образование в Российской Федерации, диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской деятельности. Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан».

Вышеуказанные федеральные законы разграничивают компетенцию и ответственность в сфере образования и здравоохранения органов государственной власти и местного самоуправления.

Конкретный порядок, сроки и формы подготовки устанавливаются подзаконными актами (далее — Приказ) Минздравсоцразвития РФ.

Ныне действующий Приказ от 23 апреля 2009 г. № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» в отличие от предыдущих (№ 337, 553н, 112н), сохранив разделение специальностей на две группы, не устанавливает порядок их получения медицинскими работниками. Такой порядок введен Приказом от 7 июля 2009 г. № 415н «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения», когда получение основной специальности возможно через обучение в интернатуре или ординатуре, а специальности, требующей углубленной подготовки — или через обучение в ординатуре, или через прохождение профессиональной переподготовки при наличии послевузовского профессионального образования по соответствующей основной специальности.

Важные коррективы в подготовку интернов внесены письмом Минздравсоцразвития РФ от 17 июня 2010 г. № 16-3/102/2-5048 и Приказом от

23.07.2010 г. 541-н. Существовавший более 40 лет порядок подготовки интернов с использованием ресурсов лечебно-профилактических учреждений прекращен, как не соответствующий действующему законодательству, поскольку ЛПУ не имеют лицензии на соответствующий вид образовательной деятельности, а, следовательно, не могут выдать документы об образовании. Должность врач-интерн выведена из «Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников сфере здравоохранения».

После прохождения интернатуры в установленном порядке специалисты могут замещать в учреждениях здравоохранения врачебные и провизорские должности, соответствующие Номенклатуре специальностей с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием.

Специалисты, желающие повысить свой профессиональный уровень, могут продолжать обучение в клинической ординатуре. Порядок обучения в ней закреплен в «Положении о клинической ординатуре», утвержденном приказом Минздрава РФ от 17.02.1993 №23.

Обучение осуществляется с отрывом от основного места работы. Продолжительность обучения составляет 2 года, однако этот срок может быть увеличен до 5 лет. Соответствующее решение принимается в каждом конкретном случае в зависимости от специальности подготовки. Лицам, прошедшим подготовку в клинической ординатуре, выдается удостоверение к диплому установленного образца о базовом высшем медицинском образовании. Врачи, окончившие интернатуру или ординатуру, получают, кроме того, сер-

тификат специалиста, предусмотренный ст. 54 Основ, в качестве документа, подтверждающего право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации. Этот сертификат выдается после сдачи квалификационного экзамена.

На основании данных, полученных от образовательных учреждений по специально разработанной нами программе и по материалам координационного совета по послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию специалистов здравоохранения в СЗФО (приказ Минздрава РФ от 13 декабря 2001г. № 436) нами проведен анализ послевузовской подготовки за 2006-2009 годы.

Организационная структура послевузовского образования имеет особое значение, поскольку сформировалась отдельная сфера подготовки специалистов,

Росздрава» (далее — СПбГМА); ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия Росздрава» (далее — СПбГХФА); ГОУ ДПО «Северный государственный медицинский университет Росздрава» (далее — Северный ГМУ); ГОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» (далее — Новгород. ГУ); ГОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет (далее — Петрозав. ГУ).

За последние два десятка лет в каждом из этих учреждений создана своя организационная структура послевузовской подготовки специалистов, которую в общем плане можно рассмотреть на примере СПбМАПО (рис. 1).

Организацией обучения в интернатуре и клинической ординатуре в Санкт-Петербургской медицин-

Ректор

ПФУ Отдел кл. ординатуры Проректор Проректор

и интернатуры по учебной работе по клинической работе

а

V

Бухгалтерия

Кафедры

А

и

Деканаты

А

и

Т ерриториальные кафедры СЗР

Клиники

А

V

Руководители подготовки, преподаватели, сотрудники клиники

Ординаторы, интерны

Прямые производственные отношения

---— выборочный контроль,

... — поддерживающие функции.

Рис. 1. Организационная структура подготовки ординаторов и интернов в СПбМАПО

потребность в которых в России в 2010 г. составляла свыше 38 тыс. человек, в том числе за счет средств федерального бюджета в интернатуре 11905 врачей и в ординатуре — 5620 врачей. В СЗФО этот уровень подготовки составляет ежегодно почти 4000 специалистов. Основная сеть образовательных учреждений, осуществляющих медицинское послевузовское образование в СЗФО, представлена следующими учреждениями: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования Росздрава» (далее — СПбМАПО) и факультетами дополнительного профессионального образования (далее — ФДПО); ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава (далее — СПбГПМА); ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Росздрава» (далее — СПбГМУ); ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная академия им. И.И. Мечникова

ской академии последипломного образования уделяется большое внимание. По мере увеличения числа интернов и клинических ординаторов, желающих пройти обучение в Академии, повышаются требования к этому виду подготовки, усложняется управление данным видом образовательной деятельности.

Непосредственной организацией подготовки занимается проректор по учебной работе. Под его руководством осуществляется работа отдела ординатуры и интернатуры, в функции которого входит не только оформление документов при приеме на обучение и завершении подготовки, но и аналитическая, и методическая работа. Учитывая большой поток интернов и клинических ординаторов, обучающихся на платной основе, важную роль играет четко отлаженная работа планово-финансового управления и бухгалтерии.

Количественные показатели, характеризующие этот вид подготовки в образовательных учреждениях Северо-Западного региона, представлены на рис. 2.

4000 ё 3500 -

Он

і 3000 -и

« 2500 -сх

0 2000

гя

У 1500

£ґ

1 1000 и

500 0

2002 2003 2004 2005 2006 2009 Годы

ИЗ Вузы М3 РФ 0 Вузы Минобразования РФ

Рис. 2. Число ординаторов и интернов в вузах Министерства здравоохранения и Министерства образования и науки по Северо-Западному округу

Всего в вузах Северо-Западного региона в 2009 г. обучалось свыше 3460 ординаторов и интернов.

В 2009 году всеми образовательными учреждениями округа в интернатуре подготовлено 2200 врачей специалистов, что на 963 человека превысило уровень 2006 г. Ежегодные темпы прироста обеспечены как за счет средств государственного бюджета, так и за счет платного обучения. Причем, объемы подготовки за счет средств федерального бюджета составили 75%, в том числе (целевая) по заявкам органов управления здравоохранения субъектов РФ — 31%, соответственно, в 2006 г. — 76% и 14%. Число интернов, успешно закончивших обучение за плату (по контракту) увеличилось в 1,7 раза, а их доля в общем числе в течение последних четырех лет составляет 25-27%.

В СПбМАПО число интернов, в целом возросло в 1,6 раза, при этом объемы подготовки по федеральному финансированию остались на прежнем уровне. Прирост обученных по контракту к уровню 2006 года составил 24%.

Вполне объяснимо, что подавляющее большинство интернов обучались на ФДПО вузов: в 2006 г. — 73%, в 2009 г. — 78%. Объем обучения врачей-специали-стов в интернатуре по федеральному бюджету — 72%, в том числе целевые — 30%. В 2006 г. соответственно, — 77% и 9%. Общие объемы подготовки этой категории специалистов возросли в 1,8 раза. Прирост подготовки за плату к уровню 2006 г. составил лишь 3%.

В 2009 г. образовательные учреждения приняли в ординатуру 1260 человек, что на 202 человека меньше, чем в 2006 г. Снижение набора произошло за счет уменьшения числа обучаемых как из средств государственного бюджета, так и за плату.

Объемы подготовки в ординатуре за счет указанных источников распределились примерно поровну. Однако имеются существенные различия в финансировании по разным учебным заведениям. Так, на ФДПО вузов в 2006 и 2009 гг. 75% интернов и ординаторов прошли подготовку за счет бюджетных средств, в вузах системы Минобрнауки РФ основная часть — за счет федерального бюджета, в СПбМАПО, соответственно, только 20% и 23%. По-видимому,

в связи с этим число интернов и ординаторов, прошедших обучение в СПбМАПО по контракту (за плату) в 3 раза выше, чем в других образовательных учреждениях (табл. 1). В общем объеме обучавшихся интернов и ординаторов около 35% составили лица, получившие подготовку за плату. Прирост их числа в 2009 г. к уровню 2006 года составил 13,6%.

Следует особенно подчеркнуть, что доля интернов и ординаторов, постоянно проживающих в Северо-Западном округе, составляет 66,5% и отмечается тенденция к ее увеличению.

Из полученных данных известно, что контрольные цифры приема в интернатуру и ординатуру за последние 3-4 года устанавливались Минздравсоцразвития РФ и Минобрнауки РФ в объеме 2100-2200 мест. Анализ корреляции числа выпускников медицинских вузов и факультетов других учебных заведений в СЗФО и их набора в интернатуру показывает, что в интернатуру в 2006 г. поступили 48% из них, а в 2009 г. — 78%. В этой ситуации, на наш взгляд, представляются целесообразными меры, принимаемые органами государственной власти в сфере здравоохранения и образования, направленные на снижение набора в ординатуру и увеличение его в интернатуру.

Учитывая высокий спрос на отдельные врачебные специальности, является также оправданным сложившийся на практике и контролируемый объем подготовки за плату на основе свободной конкуренции (табл.).

Т аблица

Число платных интернов и ординаторов в вузах Северо-Западного округа в 2009 г.

Вузы Число

Новгородский ГУ 138

Петрозаводский ГУ 36

Северный ГМУ 51

Санкт-Петербургская ХФА 45

Санкт-Петербургский ГМУ 126

им. акад. И.П.Павлова

Санкт-Петербургская ГМА 109

им. И.И.Мечникова

Санкт-Петербургская ГПМА 93

Санкт-Петербургская МАПО 700

Формирование большого потока мотивированных обучающихся, желающих получить специальность, потребовало принятия ряда решений, направленных на обеспечение качества подготовки.

В первую очередь пересмотрены принципы реализации программ обучения, расширен круг клинических баз, специализированных кафедр и курсов для послевузовской подготовки. Так, созданы кафедры для обучения интернов по общей хирургии, амбулаторной терапии, стоматологии и др. В процессе обучения в интернатуре и клинической ординатуре особенно актуальной стала проблема отработки мануальных навыков. Для ее решения в подразделениях Академии организовано несколько учебных тренинг-классов, оснащенных современным оборудованием, в первую

очередь манекенами и фантомами для отработки практических навыков [4].

Реформирование первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной (семейной) практики и реализация целевых программ, обеспечивающих появление рабочих мест для этих специалистов, сделали востребованной подготовку в клинической ординатуре по специальности общая врачебная практика (семейная медицина). Поскольку эти врачи работают в амбулаторных условиях, и их обучение не должно ограничиваться стационарной базой, был создан учебно-клинический центр семейной медицины, функционирующий в системе обязательного медицинского страхования, являющийся структурным подразделением клиник СПбМАПО [6]. Как показывает опыт кафедральных коллективов, подготовка интернов и клинических ординаторов под руководством преподавателей является самостоятельным разделом образования. Она должна быть обеспечена тренинг-классами и проводиться по унифицированным для каждой из специальностей учебным программам на всех профильных кафедрах. Для ее реализации необходимы адекватные клинические базы. Завершение подготовки должно включать комплексную оценку знаний и навыков, а при необходимости, учитывая результаты итоговой аттестации, она может быть пролонгирована.

Таким образом, в Северо-Западном Федеральном округе поэтапно реализуется программа многоуровневого обучения врачей, включающая интернатуру и ординатуру, что отвечает современным требованиям уровневой подготовки врача-специалиста и начала его трудовой деятельности [5, 6]. Основную функцию в этом процессе несут вузы и учреждения, относящиеся к системе Минздравсоцразвития РФ, вклад вузов

Минобрнауки РФ менее объемен, но важен для развития общей системы послевузовского медицинского образования в округе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вартанян Ф.Е., Ромецкая С.В. Современные подходы в подготовке медицинских кадров // Здравоохранение. — 2007. — № 8. — С. 165-170.

2. Гайдаров Г.М., Алексеевская Г.М. Совместная деятельность медицинского вуза с органами и учреждениями здравоохранения. — Иркутск, 2008. — 107 с.

3. Медицинское последипломное образование. Система образования и подготовка преподавателей / Под. ред. Н.А. Белякова и А. П. Щербо. СПб.: СПбМАПО. 2002. Т. 1. 480 с.

4. Медицинское последипломное образование. Управление и экономика / Под. ред. Н.А. Белякова и С.Л. Плавинского. СПб.: Издательский Дом СПбМАПО. 2006. Т. 2. 432 с.

5. Медицинское последипломное образование. Преподавание практических навыков и подготовка амбулаторных врачей / Под. ред. Н.А. Белякова и О.Ю. Кузнецовой. СПб.: Издательский Дом СПбМАПО. 2006. Т. 3. 360.с.

6. Пальцев М.А., Денисов.И.Н.,Чекнев Б.М. Высшая медицинская школа России и Болонский процесс. Выпуск II. — Москва, 2005. — 250 с.

7. Юргель Н.В., Хубиева М.Ю. Изучение образовательных потребностей медицинских работников в условиях модернизации первичного звена здравоохранения // Здравоохранение. — 2007. — № 11. — С. 153-157.