Сопряженность характера общественно опасных действий психически больных с клинико-демографическими факторами

Проведенный нами анализ частоты возникновения переломов скуловой кости в Чувашской республике показал крайнюю необходимость сотрудничества врачей-травматологов, нейрохирургов, офтальмологов с челюстно-лицевыми хирургами, так как больных с переломами скуловой кости в этих отделениях часто "пропускают". Примером такого сотрудничества может служить нейрохирургическое отделение МУЗ "Городская больница скорой медицинской помощи" г. Чебоксары, в котором вместе работают травматологи, нейрохирурги, офтальмолог и челюстно-лицевой хирург. Предложенный нами способ остеосинтеза скуловой кости можно рекомендовать к широкому применению при оказании специализированной помощи в отделениях челюстно-лицевой хирургии и других лечебно-профилактических учреждениях, где лечат больных с травмой че-люстно-лицевой области.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. - М., 1999. - С. 79-82.

2. Трубин В.В. Сочетанная травма челюстно-лицевой области в Чувашской Республике. Организация. Диагностика. Лечение: Aaoidao. аёйй. ...

eai а. iaa. i aoe. - СПб, 1995.

3. Трубин В.В., Матвеев Р.С. Способ закрепления отломков скуловой кости. - Бюлл. №23, 2000.

Поступила 10.01.03.

NEW METHOD OF OSTEOSYNTHESIS OF ZYGOMATIC BONE

R.S. Matveev

S u m m а г у

The new method of osteosynthesis of zygomatic bone is developed and introduced. Various methods of surgical treatment of fractures of zygomatic bone were used in 105 patients: reposition by the Limberg method when zygomatic bone fragments are held on their own in the prescribed position, the Koginov method, osteosynthesis by the Makienko method, miniplates and the suggested method. While using the suggested method no complications were observed.

УДК 616. 895. 8 + 616. 831. 7] — 07

СОПРЯЖЕННОСТЬ ХАРАКТЕРА ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ С КЛИНИКОДЕМОГРАФИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ

Р.Р. Хамитов

Казанская психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением (главврач — канд. мед. наук Р.Р.Хамитов) МЗ .

Исходя из многофакторной концепции механизмов формирования общественно опасных действий (ООД) [1—5], основную рабочую гипотезу наcтоящего исследования можно сформулировать следующим образом — психически больные, представляющие наибольшую общественную опасность, обладают специфическим набором клинических, психологических и социальных характеристик, знание которых позволит прогнозировать и уменьшать вероятность совершения особо тяжких деликтов.

Всего было обследовано 568 психически больных, направленных по решению суда на принудительное лечение в Казанскую психиатрическую больницу специализированного типа с интенсивным наблюдением в 2000-2001 гг. В первую очередь нас интересовало, имела ли место сопряженность характера деликта с основными демографическими факторами - полом и возрастом обследо-

ванных пациентов (табл.1).

Данные табл. 1 показывают, что у женщин существенно больше относительная частота деликтов, направленных против личности (у 82,4%), но у них же относительно меньше число имущественных правонарушений (8,4%). Правонарушений, отнесенных к категориям "сексуальные" и "прочие", за весь период исследования у женщин не наблюдалось вовсе. Именно эти обстоятельства преимущественно обеспечивали общую достоверность различий между мужчинами и женщинами по характеру совершенного ООД. Также в целом достоверными были различия в распределении относительной частоты характера ООД по возрасту. Это обеспечивалось большей относительной частотой наблюдений имущественных ООД в возрастной группе до 29 лет (26,7%) и относительно малой их частотой в возрастной группе старше 50 лет (7,1%). Подтверждено

Таблица 1

Сравнительное распределение характера ООД по полу и возрасту

Возраст, лет

Характер ООД

иму ще ственные хулиганство против личности сексуальные прочие

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Мужчины 88 20,1 47 10,8 274 62,7 12 2,7 16 3,7

Женщины 11 8,4 12 9,2 108 82,4 — — — —

До 29 39 26,7 14 9,6 87 59,6 2 1,4 4 2,7

От 30 до 39 31 19,6 16 10,1 99 62,7 4 2,5 8 5,1

От 40 до 49 22 13,3 18 10,8 118 71,1 4 2,4 4 2,4

От 50 лет и старше 7 7,1 11 11,2 78 79,6 2 2,0 — —

Таблица 2

Распределение категорий характера ООД по основным синдромальным группам

Синдромальные группы

Характер ООД

имущественные хулиганство против личности сексуальные прочие

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Невротические и невро-

зоподобные 3 3,0 1

Психопатические и

психопатоподобные 46 46,5 22

Аффективные без бре-

да и галлюцинаций 12 12,1 8

Аффективные с бредом

и галлюцинациями 2 2,0 3

Острые галлюцинатор-

но-бредовые 5 5,1 3

Хронические галлюци-

наторно-бредовые 2 2,0 4

Органические 20 20,2 7

Конечные — — —

Негативные 9 9,1 10

Прочие синдромы — — 1

Всего 99 100 59

влияние на распределение больных по характеру ООД одновременно и пола, и возраста.

Кроме того, было исследовано влияние на распределение характера деликтов ряда клинических факторов. Однако достоверного подтверждения корреляции между этими категориями выявлено не было, в том числе принадлежности психического расстройства к определенной диагностической рубрике МКБ-10. Достоверным из них оказалось лишь влияние принадлежности к определенной синдромальной группе. В связи с этим распределение категорий характера ООД по основным синдромальным группам было изучено нами более подробно (табл. 2).

Следует сразу отметить, что наиболее многочисленной по всем категориям ООД была группа синдромов, отнесенных к категории психопатических и психопатоподобных, доминировавших в

37,5 12,5

12,5 37,5 100

клинической картине у большинства пациентов. Однако также очевидно, что по характеру ООД относительное число пациентов с этой категорией синдромов различается. Так, наибольшая доля психопатических и психопатоподобных синдромов (46,5%) наблюдалась среди больных, совершивших имущественные правонарушения. Среди лиц, совершивших хулиганские действия, она составляла уже 37,3%. Относительное число больных с психопатическими или психопа-топодобными расстройствами, совершивших противоправные действия против личности, было еще меньше - 23,8%. Выносить определенное суждение о больных, совершивших сексуальные ООД или имевших прочие синдромы, не представлялось возможным из-за их малого числа.

Аналогичную неравномерность можно было наблюдать и в других ведущих

1.7 10

37,3 91

13,6 26

5,1 12

5,1 66

6.8 45 11,9 48

— 3

16,9 76

1,7 5

100 382

2,6 —

23.8 6

6,8 —

3,1 —

17,3 —

11,8 1

12,6 3

0,8 —

19.9 2 1,3 — 100 12

50,0 6 —2

8,3 — 25,0 2

16,7 6

100 16

Таблица 3

Распределение категорий ООД по их психопатологическому механизму

Типы механизма Характер ООД

имущественные хулиганство против личности сексуальные прочие всего

Бредовая защита 1,0 13,6 17,5 — 6,3 13,6

Бредовая месть 4,0 6,8 11,8 — 12,5 9,7

Реализация бредовых проектов 2,0 1,7 5,2 — — 4,05

Бредовая демонстрация — 1,7 0,5 — — 0,5

Искупление мнимой

вины — — 0,3 — — 0,18

Бредовое самоутверждение — — 0,8 — — 0,5

С бредовой мотивацией всего 7,0 23,8 36,1 — 18,8 28,5

Косвенная бредовая мотивация 3,0 8,5 5,2 — — 4,9

Императивные галлюцинации и

автоматизмы 5,1 1,7 6,3 — — 5,3

Аффектогенная переоценка своих

возможностей 2,0 — 0,5 — 6,3 0,9

Дисфорическая агрессивность 1,0 11,9 5,8 — 6,3 5,5

Импульсивные действия 11,1 18,6 16,8 8,3 6,3 15,5

Состояние помраченного сознания 1,0 5,1 4,2 8,3 — 3,7

Без бредовой мотивации всего 23,2 45,8 38,8 16,6 18,9 35,8

Всего продуктивно-психотических 30,2 69,5 74,9 16,6 37,7 64,3

синдромальных группах - негативных и органических. Однако достоверные сведения о наличии или отсутствии специфичности определенного характера ООД в какой-либо группе синдромов нами не получены. Вместе с тем мы предприняли попытку исследовать в данном контексте наиболее многочисленную и важную категорию больных, а именно лиц, совершивших правонарушения против личности. Для сравнительного анализа деликты другого характера были отнесены к категории "прочие". В результате сравнения было выявлено, что в отношении трех ведущих синдромальных групп доля психопатических и психопа-топодобных расстройств среди лиц, совершивших ООД против личности (23,8%), была достоверно ниже, чем у остальных больных (43,0%). Для больных же с органическими и негативными расстройствами достоверных различий выявлено не было. Кроме того, определено, что хотя больные, у которых в психическом состоянии преобладали бредовые и галлюцинаторные расстройства, значительно чаще совершали ООД против личности (в совокупности 32,1%), чем все остальные из обследованных нами больных (10,8%), различия данных пропорций достоверными не были.

Естественным продолжением анализа связи психопатологического синдрома с характером деликта является выяснение роли собственно психопатологического

механизма реализации ООД. Для этого мы использовали классификацию, предложенную М.М. Мальцевой и В.П. Ко-товым [6]. В ходе настоящего исследования мы наблюдали все психопатологические механизмы ООД, перечисленные авторами классификации, хотя и с разной частотой. Прежде всего отметим, что в генезе противоправного поведения у обследованных больных достоверно преобладали (64,3%) продуктивно-психотические механизмы (табл. 3): психотический механизм с бредовой мотивацией деликта — в 28,5% случаев, без бредовой мотивации - в 35,8%. Некоторое преобладание числа больных, совершивших ООД в психотическом состоянии, но без бредовой мотивации носило, скорее, случайный характер и не являлось достоверным.

Психотические расстройства бредового содержания, ставшие причиной общественно опасного поведения, чаще всего проявлялись либо бредовой защитой (13,6% от общего числа), либо бредовой местью (9,7%). Деликты без бредовой мотивации совершались чаще всего вследствие импульсивных действий (15,5%).

Применительно к характеру ООД можно утверждать, что чаще всего психотические расстройства становились причиной агрессивных действий против личности (74,9% от числа ООД против

Таблица 4

Распределение категорий ООД по их психопатологическому механизму

Характер ООД

Типы механизма имущественные хулиганство против личности сексуальные прочие всего

Эмоциональная бесконтрольность 28,3 Интеллектуальная несостоятельность 8,1 Повышенная внушаемость и подчи-няемость 2,0 Ситуационно-спровоцированных

всего 38,4 Извращенность и расторможенность

влечении 17,2 Псевдосоциальная

гиперактивность 7,1

Дефицит высших эмоциИ 7,1

Инициативных действий всего 31,4

Всего негативно-личностных 69,8

личности) или квалифицировались как хулиганство (69,5%). Как в первом, так и во втором случае это преобладание было достоверным и неслучаИным.

Негативно-личностные механизмы формирования криминального поведения (табл. 4) составляли 35,7% от общего числа наблюдении. Среди них преобладали ситуационно-спровоцированные (21,7% от общего числа обследованных), однако достоверного отличия от числа инициативных противоправных деист-виИ душевнобольных (14,0%) установлено не было.

Определяющее значение негативно-личностных механизмов в формировании характера ООД можно наблюдать по категории "имущественные" — 69,8% от числа всех имущественных ООД, причем данное преобладание над числом имущественных ООД, совершенных больными в психотическом состоянии (30,3% наблюдении), было также неслучаИным.

Сравнительный анализ распределении ситуационно-спровоцированных и инициативных механизмов ООД не показал достоверных различии по каждои из категории правонарушении, хотя хулиганские деиствия чаще были следствием ситуационно-спровоцированных механизмов (27,1%), нежели инициативных действий (3,4%). То же можно сказать и о деликтах, направленных против жизни и здоровья пострадавших. Ситуационно-спровоцированные деист-

12,6 8,3 18,8 16,2

3,1 8,3 6,3 4,4

0,8 — — 1,1

0,5

16,5 16,6 25,1 21,7

3,1 58,3 18,8 7,2

1,6 12,5 2,6

3,9 8,3 6,3 4,2

8,6 66,6 37,6 14,0

25,1 83,2 62,7 35,7

вия (16,5%) преобладали над инициативными (8,6%).

Анализ распределения наблюдавшихся механизмов ООД по их характеру показал, что агрессивные деиствия против личности в наибольшеи степени соответствовали продуктивно-психотическим механизмам формирования ООД. Наличие или отсутствие бредовои мотивации деликта в данном случае не имело существенного значения. С ана-логичнои определенностью можно было утверждать соответствие инициативных деиствии деликтам, отнесенным к категории "прочие".

Хулиганские действия чаще совершались как ситуационно-спровоцированные либо в психотическом состоянии, не имея под собои какого-нибудь бредового мотива. Имущественные правонарушения также были, скорее, ситуационно-спровоцированными, и делать вывод о какои-либо достовернои их связи с другими психопатологическими механизмами не было основании. Отсутствие данных о соответствии сексуальных деликтов с определенным психопатологическим механизмом формирования ООД обусловливалось краине небольшим числом таких наблюдении.

Резюмируя результаты исследования, остановимся на некоторых существенных обобщениях. Прежде всего отметим, что распределение по основным демографическим характеристикам (пол и возраст) контингента больных, представляющих наибольшую социальную

20,3 5,1 1,7 27,1

3,4

3,4 30,5

опасность и в этой связи нуждающихся в стационарном принудительном лечении с интенсивным наблюдением, значительно отличалось от популяционно-го. Мы наблюдали относительно большее число женщин. К тому же практически не соблюдалась закономерность относительного увеличения числа женщин в возрастной группе до 29 лет. Вместе с тем можно обоснованно утверждать, что риск формирования особой общественной опасности наиболее вероятен среди душевнобольных мужчин в возрасте от 30 до 39 лет.

В соответствии с данными, полученными в ходе изучения клинико-нозоло-гической структуры, ведущую роль при формировании особо опасных форм поведения играют шизофрения и другие бредовые расстройства. На долю таких диагнозов у обследованных нами больных приходилось около двух третей, причем различные формы собственно шизофрении составляли 56,5% от общего числа обследованных. На распределение больных по клинико-нозологичес-ким категориям не влияли факторы принадлежности к определенному полу или возрастной группе.

По психопатологической картине на момент обследования расстройства у наибольшего числа больных были отнесены к синдромам, так или иначе проявляющимся поведенческими расстройствами, в том числе психопатическими, психопатоподобными, негативными и органическими. Относительное число больных с психотическими расстройствами едва превышало четверть от общего числа обследованных, но одновременно с этим была выявлена достоверно б льшая частота галлюцинаторно-бредовых расстройств среди женщин. Очевидно, что указанное обстоятельство, как показал анализ судебно-пси-хиатрических характеристик обследованных больных, обусловило относительно большее число женщин, совершивших ООД против личности, и обеспечивало достоверность различий в распределении характера ООД между мужчинами и женщинами.

Примечательным является факт отсутствия различий в распределении характера ООД по основным диагностическим рубрикам МКБ-10. В то же время распределение типов правонарушений

по основным синдоромальным группам было достоверно неоднородным, что еще раз подтверждает мнение о том, что именно синдромальная структура психических расстройств играет ведущую роль в формировании противоправного поведения у психически больных.

Исследование тесно связанного с синдромом психопатологического механизма ООД выявило тесную корреляцию продуктивно-психотических расстройств (как с бредовой мотивацией, так и без нее) с деликтами, направленными против личности. Психопатологические механизмы негативно-личностного типа обнаруживали связь с имущественными правонарушениями и хулиганством, больший удельный вес при этом имели ситуационно-спровоцированные действия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кондратьев Ф.В. Клинико-социальные аспекты профилактики ООД психически больных. — М., 1981.

2. Кондратьев Ф.В. Соотношение биологического и социального в психиатрии. — М., 1984.

3. Кондратьев Ф.В. Принудительное лечение в системе профилактики ООД психически больных. — М., 1985.

4. Кондратьев Ф.В. Теоретические и клинические проблемы современной психиатрии и наркологии. — М., 1986.

5. Кондратьев Ф.В. Системно-структурный анализ расстройств поведения как метод диагностики в психиатрии./Вопросы диагностики в су-дебно-психиатрической практике. — М., 1990.

6. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. — М, 1995.

Поступила 28.02.03.

CONNECTION OF NATURE OF SOCIAL

DANGEROUS ACTIONS OF PSYCHIC PATIENTS WITH CLINICAL AND DEMOGRAPHIC FACTORS

R.R. Khamitov

S u m m a г у

It is shown that psychic patients presenting the greatest social danger have specific clinical, psychic and social characteristics. The effect of clinical factors on nature of delict is studied. It is established that the leading role in formation of especially dangerous behaviour forms belongs to shizophrenia and other delusion derangements. Close connection of productive and psychic derangements with delict directed against personality is revealed. Psychopathologic mechanisms of negative personal type showed connection with property crimes and hooliganism, situation provoked actions had great importance in this case.