Способ YAG-лазерной дисцизии вторичной катаракты на глазах с тампонадой силиконовым маслом
METHOD FOR YAG-LASER DISSECTION OF SECONDARY CATARACT IN THE EYES WITH SILICONE OIL TAMPONADE

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении вторичной катаракты при артифакии на глазах, перенесших операцию с тампонадой силиконовым маслом.
Известен способ хирургического лечения вторичной катаракты, при котором осуществляют дисцизию вторичной катаракты с использованием витреальных ножниц, пинцета, V-образного ножа или витреотома (Лечение вторичной катаракты на глазах с силиконовой тампонадой/ Мирошников В.В., Ковалев С.А., Тихонов А.В.// Современные технологии в офтальмологии. - 2019. - №5). Технология является эффективной, но имеет ряд недостатков: требуется повторное хирургическое вмешательство, а пациенты, которым в основном требуется данная операции имеют тяжелую соматическую патологию, что может являться серьезным ограничением. Также данный вид вмешательства предполагает предоперационное обследование, подготовку, большие кадровые и финансовые затраты на проведение вмешательства. Кроме того, операция технически непроста, инструмент «вязнет» в силиконе, бывает сложно начать рассечение капсулы и получить отверстие адекватных размеров и формы, а при наличии слабости связочного аппарата вмешательство становится еще более рискованным, так как повышается риск повреждения и дислокации интраокулярной линзы (ИОЛ), миграции силиконового масла в переднюю камеру, развитие вторичной глаукомы.
Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ YAG-лазерной дисцизии вторичной катаракты на глазах с тампонадой силиконовым маслом, описанный в патенте RU 2284804 (з. 08.04.2005, оп.10.10.2006), в котором рассечение фиброзного участка задней капсулы хрусталика начинают на шести часах. Производят рассечение сначала в одну сторону до образования кавитационных пузырьков между отсеченной фиброзной частью задней капсулы хрусталика и задней поверхностью интраокулярной линзы (ИОЛ), а затем в другую сторону до образования кавитационных пузырьков, далее аналогично рассекают заднюю капсулу до образования ножки на 12 часах, а после смещения всего отсеченного фиброзного лоскута задней капсулы хрусталика от задней поверхности ИОЛ ножку отсекают, при этом диаметр сформированного отверстия на 1-1,5 мм меньше диаметра ИОЛ. При этом осуществляют воздействие на фиброзный участок задней капсулы хрусталика YAG-лазерным излучением при энергии в импульсе 1,5-4,5 мДж, длительности импульсов 7 не, диаметре пятна в фокусе 12 мкм, количестве импульсов 20-120 и длине волны 1,06 мкм. Недостатками такого подхода является низкая эффективность, так как кавитационные пузырьки в высоком проценте случаев не создавали между ИОЛ и задней капсулой пространства, достаточного для «всплытия» иссеченного фрагмента. Удаление лоскута в данном случае требует дополнительных вмешательств. При попытке разбить лоскут на мелкие фрагменты, затрачивается дополнительная энергия ИАГ-лазерного излучения, что может привести к транзиторному повышению внутриглазного давления (ВГД), дистантным повреждениям ИОЛ в виде сколов, треков и трещин, которые могут существенно снижать остроту зрения, дислокации ИОЛ, повреждению роговицы. Также такой способ может привести к образованию хаотичных мелких дефектов в задней капсуле без появления в ней дисцизионного отверстия, достаточного для получения функционального результата.
Альтернативным способом является хирургическое удаление образованного лоскута. Процедура является эффективной, но создает риски интра- и постоперационных осложнений таких как миграция силиконового масла в переднюю камеру, повышение внутриглазного давления и воспалительные осложнения.
Проблемой, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является увеличение доли случаев успешного применения минимально эффективной энергии YAG-лазера для рассечения вторичной катаракты на глазах с силиконовой тампонадой с целью достижения максимально возможных зрительных функций, уменьшение временных, финансовых и кадровых расходов, затрачиваемых на проведение хирургического рассечения вторичной катаракты.
Технический результат, получаемый в результате реализации заявляемого изобретения - снижение риска возникновения интра- и постоперационных осложнений, повышение эффективности YAG-лазерной дисцизии вторичной катаракты на глазах с силиконовой тампонадой.
Для достижения заявляемого технического результата в способе YAG-лазерной дисцизии вторичной катаракты на глазах с тампонадой силиконовым маслом, включающий формирование дисцизионного отверстия в оптической зоне задней камеры в ходе проведения YAG-лазерной дисцизии, согласно изобретению, сначала пациент перемещает голову из вертикального положения в горизонтальное лицом вниз на четыре минуты, при этом внутриглазная жидкость перемещается из нижнего отдела глаза к задней капсуле, увеличивая пространство между задней капсулой и силиконовым маслом, далее пациент перемещает голову из горизонтального в вертикальное положение, после чего ему выполняют рассечение задней камеры по окружности с формированием дисцизионного отверстия путем импульсного излучения YAG-лазера мощностью 1,0 мДж, количеством импульсов - 50, при этом внутриглазная жидкость перемещаясь вниз увлекает за собой отсеченный лоскут.
Перемещение пациентом головы из вертикального положения в горизонтальное, при котором внутриглазная жидкость перемещается из нижнего отдела глаза к задней капсуле, увеличивая пространство между задней капсулой и силиконовым маслом, что позволяет обеспечить оптимальный доступ к операционному полю на задней капсуле в ходе проведения YAG-лазерной дисцизии, повышая эффективность операционного воздействия, снижая риск возникновения интра- и постоперационных осложнений.
Перемещение пациентом головы из горизонтального в вертикальное положение, после которого ему выполняют рассечение задней камеры по окружности с формированием дисцизионного отверстия, при этом внутриглазная жидкость, перемещаясь вниз увлекает за собой отсеченный лоскут, позволяет повысить эффективность удаления образующегося лоскута, что также повышает эффективность операционного воздействия, снижает риск возникновения интра- и постоперационных осложнений.
Способ осуществляют следующим образом.
Перед проведением операционного воздействия пациент перемещает голову из вертикального положения в горизонтальное и четыре минуты находится в положении лицом вниз. При этом внутриглазная жидкость перемещается из нижнего отдела глаза к задней капсуле, увеличивая пространство между задней капсулой и силиконовым маслом. Перемещение внутриглазной жидкости происходит под воздействием силы тяжести из-за разницы в удельном весе легкого силиконового масла (0,96-0,98 г/см3 при температуре 25°) и воды (0,997 г/см3). Далее пациент перемещает голову из горизонтального в вертикальное положение и после эпибульбарной анестезии на поверхность роговицы устанавливают контактную линзу Абрахама. Фокусировку производят на вторичной катаракте в проекции с 12 часов. Производят рассечение задней камеры по окружности с формированием дисцизионного отверстия путем импульсного излучения YAG-лазера мощностью 1,0 мДж, количеством импульсов - 50. Параметры воздействия излучения YAG-лазера подобраны авторами эмпирически и необходимы и достаточны для решения поставленной задачи. Процедура завершается, фиброз задней капсулы хрусталика рассечен. За счет отсутствия плотного контакта силиконового масла с задней капсулой отсеченный лоскут отслаивается от задней поверхности ИОЛ и смещается вниз вместе с внутриглазной жидкостью, которая перемещается вниз за счет силы тяжести и создает отверстие в оптической зоне.
Клинические примеры.
1. Пациент А., 33 года, обратился 01.07.2021 с жалобами на низкое зрение левого глаза.
Из анамнеза: отметил постепенное снижение зрения 6 месяцев назад, операции на глазах: витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом (Oxane 5700), факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (03.04.2021) на левом глазу, соматические заболевания: ВИЧ-инфекция стадия 4Б. При осмотре левого глаза: передний отрезок - ИОЛ в правильном положении, фиброз задней капсулы II степени, силиконовое масло в витреальной полости, глазное дно: ДЗН бледный, на периферии многочисленные белые очаги с пигментом. Острота зрения левого глаза 0,03; ВГД (Pi)=8 мм рт. ст.
Диагноз: Хронический нейрохориоретинит цитомегаловирусной этиологии, оперированная отслойка сетчатки, силиконовая тампонада, вторичная частичная атрофия зрительного нерва, артифакия, вторичная катаракта левого глаза.
В день обращения на левом глазу была выполнена YAG-лазерная дисцизия вторичной катаракты по заявляемому способу.
При осмотре на 1 сутки после операции: передний отрезок - ИОЛ в правильном положении, задняя капсула рассечена, силиконовое масло в витреальной полости, сетчатка прилежит. Острота зрения с максимальной коррекцией составила 0,08; ВГД (Pi)=9 мм рт. ст.
Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.
2. Пациент Б., 68 лет, обратился 17.03.2021 с жалобами на постепенное снижение зрения правого глаза в течении нескольких лет.
Из анамнеза: витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом на левом глазу (2012), удаление силиконового масла с факоэмульсификацией катаракты с имплантацией ИОЛ (2013), реоперация с силиконовой тампонадой (2015) на правом глазу, соматические заболевания: сахарный диабет 2 типа с 1999 года, инсулинзависимый с 2004 года, не компенсирован, гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4.
При осмотре правого глаза: передний отрезок - ИОЛ в правильном положении, фиброз задней капсулы II степени, глазное дно в деталях не видно: ДЗН розовый, макулярная зона не офтальмоскопируется, на периферии преретинальные геморрагии. Острота зрения с максимальной коррекцией 0,05; ВГД (Pi)=Пмм.рт.ст.
Диагноз: Пролиферативная оперированная диабетическая ретинопатия, силиконовая тампонад, артифакия, вторичная катаракта правого глаза.
На следующий день после обращения на правом глазу была выполнена операция по заявляемому способу.
При осмотре на первые сутки после операции: - ИОЛ в правильном положении, задняя капсула рассечена, силиконовое масло в витреальной полости. Глазное дно: ДЗН розовый, новообразованные сосуды по диску, макулярная зона отек, микроаневризмы, твердые экссудаты, на периферии пролиферативная мембрана по аркадам, преретинальные геморрагии, новообразованные сосуды, сетчатка прилежит. Острота зрения с максимальной коррекцией 0,15; ВГД (Pi)=19 мм рт. ст.
Пациент был выписан домой.
При контрольном осмотре правого глаза через 1 неделю: передний отрезок без изменений. Острота зрения с максимальной коррекцией 0,2; ВГД (Pi)=15 мм рт. ст.
Пациент был направлен под наблюдение врача офтальмолога по месту жительства.