УСТРОЙСТВО И СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ И СМЫКАНИЯ ПОЛОГО ОРГАНА
DEVICE AND METHOD OF HOLLOW ORGAN RESECTION AND JOINING

Настоящее изобретение относится к хирургическим устройствам и способам резекции и смыкания полого органа, например, кишечника, в частности, в ходе лечения пациентов с карциноидными опухолями малого и среднего размера и хирургического лечения морбидного ожирения.
Более конкретно, настоящее изобретение относится к хирургическим устройствам и способам, связанным с резекцией пищевода, резекцией желудка, операциями обходного желудочного анастомоза при хирургическом лечении морбидного ожирения, любыми хирургическими операциями, требующими выполнения так называемого гастроеюноанастомоза по Ру, различными типами кишечно-ректальной резекции и различными типами хирургических операций, предполагающих наложение кисетного шва.
Одним из наиболее распространенных хирургических способов выполнения резекции нижнего отдела прямой кишки является так называемая низкая передняя резекция (НПР), которая может выполняться как с открытым доступом, так лапароскопическим путем методом Найта-Гриффена, также известным как метод двойного сшивания скобками. Под общей анестезией прямая кишка мобилизуется от крестцовой кости, в том числе выполняется отделение боковых связок под непосредственным визуальном контролем. Операция осуществляется лапароскопическим путем или путем открытого доступа. Выполняется разделение кишечника с помощью линейного сшивающего аппарата, например, на участке между сигмовидной кишкой и прямой кишкой. После этого нижний отдел прямой кишки (содержащий опухоль) рассекают линейным или циркулярным сшивающим аппаратом.
Таким образом, формируется прошитая скобками проксимальная культя ободочной кишки и прошитая скобками культя прямой кишки, которые необходимо соединить для восстановления целостности ободочной и прямой кишки.
Для этого упорную пластину циркулярного сшивающего аппарата вводят в культю ободочной кишки через небольшой кожный разрез, например, в нижней левой части живота, а ствол и устройство наложения скобок циркулярного сшивающего аппарата вводят в культю прямой кишки через заднепроходное отверстие. После этого ствол и упорную пластину циркулярного сшивающего аппарата сближают под визуальным контролем, обеспечиваемым лапароскопически, смыкают и прошивают.
Во время выполнения анастомоза «конец в конец» циркулярный шов скобками накладывается поверх предыдущих шовных скобок, использованных для рассечения прямой кишки (перекрестное наложение скоб), что может приводить к подтеканию в месте наложения анастомоза.
Более того, во время подготовки к анастомозу необходимо доставить упорную пластину циркулярного сшивающего аппарата к месту наложения анастомоза и правильно разместить ее. В этом случае потребуется введение упорной пластины со стороны, противоположной месту закрытия культи ободочной кишки эндоскопическим путем (гастроэндоскопия), что представляется невозможным, или размещение упорной пластины лапароскопическим путем или путем открытого доступа через разрез культи ободочной кишки рядом с запланированным местом наложения анастомоза.
Следовательно, в целом для выполнения резекции и смыкания полых органов (просвета) и, в частности, для выполнения резекции нижнего отдела прямой кишки и выполнения анастомоза «конец в конец» культи прямой кишки и ободочной кишки, необходимы хирургическое устройство и способ, превосходящие характеристики инструментов и способов предшествующего уровня техники.
Таким образом, настоящее изобретение направлено на хирургическое устройство для резекции и смыкания полого органа, предназначенное для использования во внутрипросветных операциях с лапароскопическим или открытым доступом, и обладающее характеристиками, устраняющие указанные недостатки устройства предшествующего уровня техники.
В частности, в рамках поставленной цели в настоящем изобретении предлагается устройство резекции и смыкания полого органа и способ, не предполагающие размещения упорной пластины циркулярного сшивающего аппарата после резекции просвета.
В соответствии с одним из аспектов изобретения достижение поставленной цели реализуется с помощью хирургического устройства резекции и смыкания просвета, включающего головку инструмента и коннектор, выполненный с возможностью соединения головки инструмента и ствола,
при этом головка инструмента включает:
- первое приспособление для смыкания культи, имеющее первую связывающую периферийную поверхность, выполненную с возможностью прижимания к ней стенки резецируемого просвета с наружной стороны просвета;
- второе приспособление для смыкания культи, имеющее вторую связывающую периферийную поверхность, выполненную с возможностью прижимания к ней стенки резецируемого просвета с наружной стороны просвета, таким образом, указанные первая и вторая связывающие поверхности образуют две прилегающие связывающие плоскости;
- фиксирующий элемент, предназначенный для разъемного соединения первого и второго приспособлений для смыкания культи;
- режущий блок, который размещается между указанными первой и второй связывающими плоскостями, прижимаясь к которым режущее устройство выполняет разрез во время резекции просвета между указанными связывающими плоскостями;
где по меньшей мере одно из указанных первого и второго приспособления для смыкания культи дополнительно включает:
- формирующую поверхность для скобок, выполненную с возможностью взаимодействия с устройством наложения скобок циркулярного сшивающего аппарата, для формирования концов скобок, которые выходят из устройства наложения скобок;
таким образом, чтобы указанное приспособление для смыкания культи могло служить упорной пластиной для указанного циркулярного сшивающего аппарата.
Устройство резекции и смыкания полого органа позволяет хирургу сомкнуть культю просвета путем прижатия стенки просвета к приспособлениям для смыкания культи, стабилизировать просвет во время затягивания и резекции и использовать приспособление для смыкания культи в качестве упорной пластины в процессе наложения анастомоза при помощи циркулярного сшивающего аппарата.
Это позволяет хирургу создать культю, по краю которой проходит кисетный шов. В этом случае культя уже соединена с упорной пластиной, благодаря чему отпадает необходимость в доставке и позиционировании, а также в перекрестной установке скобок в процессе наложения анастомоза «конец в конец».
В соответствии с одним из аспектов настоящего изобретения фиксирующий элемент может быть соединен с одним или с двумя из первого и второго приспособлений для смыкания культи или может быть выполнен с такой возможностью, чтобы режущее устройство проходило насквозь и удаляло из культи просвета, которая будет восстановлена путем наложения анастомоза, иссеченный участок просвета.
В соответствии с дополнительным аспектом настоящего изобретения устройство резекции и смыкания полого органа состоит из удлиненного вставного ствола, проходящего между частью проксимальной рукоятки и частью дистального конца, образующие продольную ось, где головка инструмента соединена с дистальным концом вставного ствола с помощью коннектора или соединительного элемента, позволяющего наклонять головку инструмента под углом относительно дистального конца вставного ствола, переводя ее таким образом из нейтрального положения, в котором указанные связывающие плоскости и режущая плоскость проходят почти параллельно продольной оси, в рабочее положение, в котором указанные связывающие плоскости и режущая плоскость направлены поперечно, предпочтительно перпендикулярно продольной оси, и наоборот.
Это позволяет снизить поперечное сопротивление головки инструмента, возникающее во время введения устройства в просвет, и осуществить правильное или необходимое угловое позиционирование головки инструмента в месте резекции.
Эти и иные цели и преимущества настоящего изобретения следуют из сопроводительных чертежей и описания, иллюстрирующего варианты осуществления настоящего изобретения, которые, наряду с вышеизложенным общим описанием изобретения и подробным описанием вариантов осуществления настоящего изобретения, представленным ниже, предназначены для пояснения принципов настоящего изобретения.
На Фиг.1 представлен схематичный вид в продольном разрезе устройства резекции и смыкания полого органа, выполненного в соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения, в нейтральном положении.
На Фиг.2 представлен схематичный вид в продольном разрезе устройства, изображенного на Фиг.1, в рабочем положении.
На Фиг.3 представлено увеличенное изображение детали III, изображенной на Фиг.2.
На Фиг.4 представлен схематичный вид головки инструмента устройства, изображенного на Фиг.1 и 2, в поперечном разрезе, выполненном в плоскости сечения IV-IV.
На Фиг.5 представлен схематичный вид в поперечном сечении, на котором показана первая культя просвета после резекции с присоединенным к ней первым приспособлением для смыкания культи устройства, изображенного на Фиг.1.
На Фиг.6 представлен схематичный вид в поперечном сечении, на котором показана вторая культя просвета после резекции с присоединенным к ней вторым приспособлением для смыкания культи устройства, изображенного на Фиг.1.
На Фиг.7-11 продемонстрировано использование устройства, изображенного на Фиг.1, для резекции, смыкания и анастомоза полого органа.
На Фиг.12 и 13 представлена затягивающая петля и режущее устройство, используемые в процессе резекции и смыкания полого органа совместно с устройством, изображенным на Фиг.1.
На Фиг. 14, 15A и 15B продемонстрировано использование устройства, изображенного на Фиг.1, в гастроеюностомии при выполнении резекции желудка или операций обходного желудочного анастомоза.
На Фиг. 16-21 продемонстрировано использование устройства резекции и смыкания полого органа во время эзофагостомии и последующих эзофагоеюностомии и дуоденоеюностомии во время общей гастроэктомии.
На Фиг. 22-24 продемонстрировано использование устройства резекции и смыкания полого органа в колоностомии и последующем наложении анастомоза на здоровые культи толстой кишки.
На Фигурах аналогичные цифровые обозначения используются для аналогичных элементов. На Фиг.1 показано хирургическое устройство 1 для резекции и смыкания полого органа.
Устройство 1 включает головку 2 инструмента, соединенную или подсоединяемую к удлиненному вставному стволу 3. Головка 2 инструмента включает первое приспособление для смыкания культи 4 с первой связывающей периферийной поверхностью 5, выполненной с возможностью прижимания к ней стенки 6 резецируемого просвета с наружной стороны просвета, и второе приспособление для смыкания культи 7 со второй связывающей периферийной поверхностью 8, выполненной с возможностью прижимания к ней стенки резецируемого просвета с наружной стороны просвета. Первое и второе приспособления для смыкания культи расположены таким образом, что первая 5 и вторая 8 связывающие поверхности образуют две прилегающие связывающие плоскости P5 и P8. Фиксирующий элемент 9 обеспечивает разъемное соединение первого приспособления для смыкания культи 4 и второго приспособления для смыкания культи 7 между двумя прилегающими связывающими плоскостями P5 и P8, и может образовывать режущий блок для режущего устройства в процессе резекции полого органа между двумя связывающими плоскостями P5 и P8.
В соответствии с одним из аспектов настоящего изобретения, по меньшей мере одно из первого 4 и второго 7 приспособлений для смыкания культи дополнительно включает поверхность для скобок 10, выполненную с возможностью взаимодействия с устройством наложения скобок циркулярного сшивающего аппарата 11, для формирования концов скобок, выходящих из аппарата 11 наложения скобок, так что приспособление для смыкания культи может служить как устройство для резекции и смыкания полого органа и как упорная пластина циркулярного сшивающего аппарата 12, используемого в процессе последующего наложения анастомоза «конец в конец».
В описании хирургического устройства термины «дистальный» и «проксимальный» используются для обозначения положения в пространстве относительно хирурга. В отношении желудочно-кишечного тракта термин «дистальный» означает «направленный к ротовому отверстию», а термин «проксимальный» означает «направленный к заднепроходному отверстию».
Вставной ствол 3, например, эндоскоп или проталкивающая трубка, представляет собой нерастяжимую в продольном направлении жесткую или гибкую трубку, расположенную между проксимальной рукояткой 14 и дистальным концом 15. Вставной ствол 3 может образовывать внутренний рабочий желоб 13 для введения хирургических инструментов, которые будут более подробно описаны ниже.
Коннектор головки инструмента 12 или один или несколько переходников, вмещающих один или несколько коннекторов головки инструмента, размещен на части 15 дистального конца вставного ствола 3 и предназначен для надежного соединения головки 2 инструмента с частью 15 дистального конца вставного ствола 3.
В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения коннектор головки инструмента 12 интегрирован с частью 15 дистального конца вставного ствола 3.
В соответствии с альтернативным вариантом осуществления настоящего изобретения дистальный конец 15 имеет седло, непосредственно вмещающее головку 2 инструмента, например, путем защелкивания, винтового соединения или запрессовки.
В соответствии с дополнительным вариантом осуществления настоящего изобретения по меньшей мере часть головки 2 инструмента интегрирована с вставным стволом 3 и соединена с его дистальным концом с помощью коннектора 12, такого как узел излома, ребро излома или стенка излома, снабженные перфорацией в виде точек или линий в месте предполагаемого излома, что позволяет легко отделить головку 2 инструмента от вставного ствола 3.
В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения дистальный конец 15 вставного ствола 3 может дополнительно иметь оптические экраны или окна, обеспечивающие визуализацию стенки просвета, например, визуализацию опухоли 16 или других поражений их границ. Это позволяет хирургу правильно разместить головку 2 инструмента относительно места поражения или запланированного места наложения анастомоза и, следовательно, обеспечить контроль локализации резекции и формирования культи просвета.
Кроме того, на внешней поверхности 18 вставного ствола 3 может быть напечатана, выдавлена или нанесена каким-либо иным способом градуированная последовательность делений 17, представленная в виде, например, сантиметровой шкалы, для обеспечения непосредственной визуальной индикации глубины введения вставного ствола и расстояния между дистальным концом 15 и соответствующим отверстием организма, например, заднепроходным или ротовым отверстием пациента.
Для облегчения введения устройства 1 в полость тела пациента и снижения сопротивления головки 2 инструмента во время внутрипросветной доставки к месту резекции, коннектор головки инструмента 12 может быть выполнен таким образом, чтобы обеспечить подвижность головки инструмента в некоторых пределах относительно дистального конца вставного ствола 15.
В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения головка 2 инструмента может наклоняться относительно части 15 дистального конца между нейтральным положением головки 2 инструмента, в котором связывающие плоскости P5 и P8 расположены почти параллельно продольной оси L части 15 дистального конца вставного ствола, и рабочим положением головки 2 инструмента, в котором связывающие плоскости P5 и P8 направлены поперечно, предпочтительно перпендикулярно продольной оси L.
Это позволяет сократить поперечное сопротивление головки инструмента, возникающее во время введения устройства внутрь просвета, и осуществить правильное или необходимое угловое позиционирование головки инструмента 2 в месте резекции.
Регулирование наклонного положения головки инструмента относительно вставного ствола осуществляется с помощью ручного поворотного механизма 19.
Поворотный механизм 19 включает ручной приводной элемент 20, например, приводной рычаг или ручку управления, размещенный на проксимальной рукоятке 14 вставного ствола 2 и передающее приводное усилие приспособление 21, которое функционально соединяет ручной приводной элемент 20 с головкой 2 инструмента так, что в ответ на перемещение ручного приводного элемента 20 головка 2 инструмента перемещается из нейтрального положения в рабочее положение.
В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения головка 2 инструмента имеет поворотное соединение с вставным стволом 3, обеспечивающее вращение относительно оси поворота 22, а передающее приводное усилие приспособление 21 включает кабель управления 23, который может проходить по кабельному желобу 24, образованному во вставном стволе 3, проходящему почти по всей длине вставного ствола 3 и предназначенному для защиты кабеля управления от взаимодействия с другими инструментами и для защиты окружающих тканей от контакта с кабелем управления, в частности, во время приведения его в действие.
Кабель управления 23 имеет проксимальный конец 25, соединенный с ручным приводным элементом 20 таким образом, что приведение в действие ручного приводного элемента 20 вызывает натяжение кабеля управления в проксимальном направлении, и дистальный конец 26, соединенный с головкой 2 инструмента эксцентрично относительно оси поворота 22 и направляемый путем вставного ствола 3 (например, путем кабельного желоба 24) и (или) путем направляющих поверхностей, имеющихся на головке 2 инструмента, таким образом, что в ответ на натяжение кабеля в проксимальном направлении головка 2 инструмента наклоняется, перемещаясь между нейтральным положением и рабочим положением.
В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения устройство 1 включает приспособление 27 для фиксации головки инструмента в рабочем положении, например, опорные поверхности, ограничивающие ход, имеющиеся как в головке 2 инструмента, так и в дистальном конце 15 вставного ствола 3, и приспособленные для стабилизации и удержания головки 2 инструмента в рабочем положении при натяжении кабеля управления.
В качестве альтернативы или в дополнение к этому приспособление 27 для фиксации головки инструмента в рабочем положении может включать защелки, фиксаторы или крючки, фиксирующие головку 2 инструмента при переходе в рабочее положение и препятствующие ее обратному вращению и перемещению в нейтральное положение.
Первое приспособление для смыкания культи 4 включает преимущественно кольцевой элемент в форме диска или заглушки с проксимальным фланцем 28 и трубчатую связывающую часть 29, отходящую от проксимального фланца 28 в дистальном направлении, когда головка 2 инструмента зафиксирована в рабочем положении.
Проксимальный фланец 28 образует первую обращенную дистально поверхность для скоб 10, выполненную с возможностью взаимодействия с устройством наложения скобок циркулярного сшивающего аппарата 11, для формирования концов скобок, выходящих из устройства наложения скобок 11. Первая поверхность для скобок 10 включает по меньшей мере один, а предпочтительно два расположенных по кругу ряда выемок для формирования скобок 30, где каждая отдельная выемка для формирования скобы одного ряда предпочтительно смещена относительно каждой отдельной выемки соседнего ряда, благодаря чему осуществляется наложение плотного шва с помощью скобок, исключающего подтекание.
Первая поверхность для скобок 10 и содержащиеся на ней ряды выемок для формирования скобок 30 размещаются радиально снаружи связывающей части 29 так, что часть стенки просвета 6, прижатая к связывающей части 29, помещается внутри кольцевой линии скобок, образуемой рядами выемок для формирования скобок 30.
В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения первая поверхность для скобок 10 имеет по меньшей мере в области выемок для формирования скобок 30 поверхностный слой, устойчивый к механическому воздействию, выполненный, например, из нержавеющей стали, керамики или твердых пластиков, обеспечивающий правильную деформацию концов скобок, изготовленных предпочтительно из титановой проволоки или проволоки из титанового сплава.
Проксимальный фланец 28 также может дополнительно включать обращенное дистально кольцо режущего блока 31, выполненное с возможностью взаимодействия с диском с внутренней режущей кромкой устройства наложения скобок циркулярного сшивающего аппарата 11, обеспечивая таким образом отделение так называемого тканевого «бублика» после сшивания скобками по кругу. Кольцо режущего блока 31 размещается радиально внутри круговых рядов выемок для формирования скобок 30, но радиально снаружи связывающей части 29 так, что часть стенки просвета 6, прижатая к связывающей части 29, помещается также в пределах кольцевой режущей линии, образуемой кольцом режущего блока 31. Кольцо режущего блока 31 может быть выполнено в виде пластиковой кольцевой вставки, которая обеспечивает достаточное сквозное прорезывание ткани, что свидетельствует о полном и успешном отделении тканевого «бублика» в процессе наложения анастомоза.
В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения первая поверхность для скобок 10 вместе с рядами выемок для формирования скобок 30 и кольцом режущего блока 31 является по существу плоской и круглой. В альтернативном варианте она может быть волнистой или ступенчатой как на плоскости, так и вне ее, для увеличения получаемого в результате анастомотического прохода.
Дистально выступающая связывающая часть 29 образует первую наружную кольцевую связывающую поверхность 5, проходящую по периметру первого приспособления для смыкания культи 4 и обеспечивающую опорную поверхность, к которой с наружной стороны прижимается полый орган 6 с целью смыкания первой культи просвета.
В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения первая связывающая поверхность 5 образует кольцевой желобок, облегчающий позиционирование и затягивание петли 33, которая может размещаться вокруг просвета 6 или полого органа и затем затягиваться во время операции с открытым доступом или лапароскопической операции. Благодаря наличию кольцевого желобка во время затягивания петли 33, петля самостоятельно смещается в положение точно над первой связывающей поверхностью 5, а просвет 6 сжимается между петлей 33 и первой связывающей поверхностью 5 внутри желобка по периметру окружности.
Связывающая часть 29 первого приспособления для смыкания культи 4 также может дополнительно включать сплошную или прерывистую дистальную ограничивающую кромку, проходящую по периметру окружности, 34, которая выступает радиально наружу (относительно проксимально-дистального направления головки инструмента) и препятствует соскальзыванию затягивающей петли 33 с приспособления для смыкания культи 4 после резекции просвета.
Центральная проходная зона 35, образованная в первом приспособлении для смыкания культи 4, вмещает соединительный ствол 36, который изначально не соединяется с первым приспособлением для смыкания культи 4 и вводится в центральную проходную зону 35 указанного приспособления, чтобы соединить его с блоком крепления скобок 11 циркулярного сшивающего аппарата так, чтобы первое приспособление для смыкания культи 4 могло служить упорной пластиной сшивающего аппарата во время наложения анастомоза «конец в конец». Такая проходная зона 35 может быть выполнена в виде желоба или, в альтернативном варианте, в виде секции из легко проницаемого материала, такого как резина или вспененный полимер. Соответственно, кольцевой элемент первого приспособления для смыкания культи 4 принимает круглую форму не обязательно с самого начала, а во время прокалывания соединительным стволом сшивающего аппарата 36.
В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения головка 2 инструмента и, в частности, первое приспособление для смыкания культи 4 соединяется с вставным стволом 3 так, что, находясь в рабочем положении, центральная проходная зона 35 первого приспособления для смыкания культи 4 преимущественно совпадает с дистальным выходным отверстием 37 рабочего желоба 13, поэтому соединительный ствол 36 может быть доставлен по рабочему желобу 13 к первому приспособлению для смыкания культи 4 и, направляемый выходным отверстием рабочего желоба 37, может быть введен в центральную проходную зону 35, которая образует устойчивую к натяжению опору для соединительного ствола 36.
Для этих целей устройство 1 имеет соединительное устройство 38 специальной конструкции, состоящее из указанного выше соединительного ствола 38 с проксимальной соединительной частью 39, которая используется для натяжения первого приспособления для смыкания культи 4, а также гибкого проводника 40, имеющего разъемное соединение с дистальным концом соединительного ствола 36 и предназначенного для введения по рабочему желобу 13 вставного ствола 3 и через центральную проходную зону 35 первого приспособления для смыкания культи 4 для облегчения размещения соединительного ствола 36 и обеспечения натяжения первого приспособления для смыкания культи 4, присоединенного к стенке полого органа, в положение для последующего наложения анастомоза.
В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения головка 2 инструмента устройства 1 может содержать только одно приспособление для смыкания культи, которое может действовать в качестве упорной пластины циркулярного сшивающего аппарата, как описано выше. В этом случае нет необходимости в фиксирующем элементе для присоединения второго приспособления для смыкания культи к первому приспособлению для смыкания культи, и резекция полого органа осуществляется дистальнее первой связывающей плоскости P5. Для этих целей связывающая часть 29 первого и единственного приспособления для смыкания культи 4 может включать секцию режущего блока, размещенную дистальнее (по отношению к хирургу) первой связывающей поверхности 5, к которой прижимается режущее устройство, например, РЧ-петля, прорезая стенку полого органа насквозь. Недостатком данного варианта осуществления изобретения является то, что после иссечения полого органа первое и единственное приспособление для смыкания культи 4 смыкает только проксимальную культю, тогда как дистальная культя, которая, как правило, но не обязательно, является частью полого органа, подлежащей удалению, остается открытой.
Для смыкания обеих культей просвета, в соответствии с предпочтительным вариантом осуществления настоящего изобретения, головка 2 инструмента включает второе приспособление для смыкания культи 7, размещенное дистальнее первого приспособления для смыкания культи 4 и предназначенное для смыкания второй (дистальной) культи 41 просвета.
Второе приспособление для смыкания культи 7 представляет собой преимущественно закрытый элемент в форме диска, заглушки или кольца с трубчатой связывающей частью 43.
Связывающая часть 43 образует вторую наружную кольцевую связывающую поверхность 8, проходящую по периметру второго приспособления для смыкания культи 7 и обеспечивающую опорную поверхность, к которой с наружной стороны прижимается полый орган 6 с целью смыкания второй дистальной культи 41 просвета.
В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения вторая связывающая поверхность 8 образует кольцевой желобок, облегчающий позиционирование и затягивание петли 33', которая может размещаться вокруг просвета 6 или полого органа, а затем затягиваться во время операции с открытым доступом или лапароскопической операции. Благодаря наличию кольцевого желобка во время затягивания петли 33', петля самостоятельно смещается в положение точно над второй связывающей поверхностью 8, а просвет 6 сжимается между петлей 33' и второй связывающей поверхностью 8 внутри желобка по периметру окружности.
В этом контексте необходимо отметить, что настоящее изобретение предполагает использование как отдельных затягивающих петель 33 и 33' для первого и второго приспособлений для смыкания культи, так и одной затягивающей петли или ленты, ширина которой позволяет одновременно охватить обе связывающие поверхности и которая может быть разделена или разрезана при помощи такого же режущего устройства, используемого для иссечения части просвета.
Связывающая часть 43 второго приспособления для смыкания культи 7 также может дополнительно включать сплошную или прерывистую дистальную ограничивающую кромку, проходящую по периметру окружности, 44, которая выступает радиально наружу (относительно проксимально-дистального направления головки инструмента) и препятствует соскальзыванию затягивающей петли 33' с приспособления для смыкания культи 7 после резекции просвета.
Второе приспособление для смыкания культи 7 может дополнительно включать дистальный фланец 42, от которого в проксимальном направлении исходит связывающая часть 43 (когда головка 2 инструмента находится в рабочем положении). Дистальный фланец 42 также может включать обращенную проксимально поверхность для скобок 45, взаимодействующую с устройством наложения скобок циркулярного сшивающего аппарата 11, для формирования концов скобок, выходящих из устройства наложения скобок 11. Вторая поверхность для скобок 45 включает по меньшей мере один, а предпочтительно - два расположенных по кругу ряда выемок для формирования скобок 30, при этом каждая выемка для формирования скобки в одном ряду предпочтительно смещена относительно каждой выемки в другом ряду, благодаря чему осуществляется наложение плотного шва из скобок, исключающего подтекание.
Вторая поверхность для скобок 43 и расположенные на ней ряды выемок для формирования скобок 30 размещаются радиально снаружи связывающей части 43 так, что часть стенки просвета 6, прижатая к связывающей части 43, размещается внутри кольцевой линии скобок, образуемой рядами выемок для формирования скобок 30.
В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения вторая поверхность для скобок 45 имеет по меньшей мере в области выемок для формирования скобок 30 поверхностный слой, устойчивый к механическому воздействию, выполненный, например, из нержавеющей стали, керамики или твердых пластиков, обеспечивающий правильную деформацию концов скобок.
Дистальный фланец 42 может дополнительно включать обращенное в проксимальном направлении кольцо режущего блока, выполненное с возможностью взаимодействия с диском внутренней режущей кромкой устройства наложения скобок циркулярного сшивающего аппарата 11, обеспечивая таким образом отделение так называемого тканевого «бублика» после сшивания скобками по кругу. Кольцо режущего блока второго приспособления для смыкания культи 7 размещается радиально внутри круговых рядов выемок для формирования скобок 30, но при этом радиально снаружи связывающей части 43 так, что часть стенки просвета 6, прижатая к связывающей части 43, помещается также внутри кольцевой режущей линии, образуемой кольцом режущего блока. Аналогично кольцу режущего блока первого приспособления для смыкания культи 4 кольцо режущего блока второго приспособления для смыкания культи может быть выполнено в виде пластиковой кольцевой вставки, которая обеспечивает достаточную степень прорезывания ткани.
Вторая поверхность для скобок 45 с рядами выемок для формирования скобок и кольцом режущего блока может быть по существу плоской и круглой или, в альтернативном варианте, она может быть волнистой или ступенчатой как на плоскости, так и за ее пределами, для увеличения анастомотического прохода.
Центральная проходная зона 46, образованная во втором приспособлении для смыкания культи 7, вмещает соединительный ствол 36, который изначально не соединяется со вторым приспособлением для смыкания культи 7 и вводится в центральную проходную зону 46 указанного приспособления, чтобы соединить его с блоком крепления скобок 11 циркулярного сшивающего аппарата так, чтобы второе приспособление для смыкания культи 7 могло служить в качестве упорной пластиной сшивающего аппарата во время наложения анастомоза «конец в конец». Такая проходная зона 46 может быть выполнена в виде желоба или, в альтернативном варианте, в виде секции из легко проницаемого материала, такого как резина или вспененный полимер. Соответственно, элемент второго приспособления для смыкания культи 7 принимает круглую форму не обязательно с самого начала, а в процессе прокалывания соединительным стволом сшивающего аппарата 36.
Во втором приспособлении для смыкания культи 7 головка 2 инструмента предпочтительно соединяется со вставным стволом 3 так, что, находясь в рабочем положении, центральная проходная зона 46 второго приспособления для смыкания культи 7 преимущественно совпадает с дистальным выходным отверстием 37 рабочего желоба 13 так, что соединительный ствол 36 может быть доставлен по рабочему желобу 13 и первому приспособлению для смыкания культи 4 ко второму приспособлению для смыкания культи 7, и, направляемый выходным отверстием рабочего желоба 37, может быть введен или соединен с центральной проходной зоной 46, которая образует проксимальный устойчивую к натяжению опору для соединительного ствола 36.
Когда оба приспособления для смыкания культи 4 и 7 используются в качестве упорных пластин во время анастомоза соответствующих проксимальной и дистальной культи просвета с другими органами или частями органов, первый соединительный ствол может соединяться со вторым приспособлением для смыкания культи 7 и после затягивания и иссечения участка просвета и отделения второго приспособления для смыкания культи 7 от первого приспособления для смыкания культи 4 второй соединительный ствол может соединяться с оставшимся первым приспособлением для смыкания культи 4. Затем вставной ствол 3 отсоединяется (путем механического расцепления или контролируемого отламывания) от первого приспособления для смыкания культи 4 и извлекается из полости тела пациента.
Первое и второе приспособления для смыкания культи 4 и 7 могут соединяться различными способами. В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения приспособления для смыкания культи 4 и 7 располагаются на одной оси, при этом их связывающие части 29 и 43 обращены друг к другу. Для разъемного соединения приспособлений 4 и 7 может быть предусмотрен фиксирующий элемент 9, позволяющий отделить культи просвета 32 и 41 после стягивания просвета вокруг соответствующих приспособлений 4 и 7 и иссечения участка просвета.
Такое разъемное соединение может быть реализовано путем разъемного зацепления, защелкивания или запрессовки фиксирующего элемента 9 на приспособлениях 4 и 7 или путем изготовления фиксирующего элемента 9 из материала (резина, полимер), который можно прорезать насквозь при помощи режущего устройства, используемого для резекции полого органа.
Для этих целей фиксирующий элемент 9 может быть интегрирован с одним приспособлением для смыкания культи и приспособлен для разъемного соединения с другим приспособлением, или он может быть интегрирован с обоими приспособлениями для смыкания культи 4 и 7, либо может образовывать режущий блок для режущего устройства, например, для лапароскопической радиочастотной петли.
В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения ограничивающие кромки 34 и 44 приспособлений для смыкания культи 4 и 7 образуют кольцевые направляющие поверхности 47, которые отдельно от фиксирующего элемента 9 или совместно с ним образуют кольцевой желобок 48, благодаря которому режущее устройство автоматически занимает положение в заранее определенной режущей плоскости между первой и второй связывающими плоскостями P5 и P8, образуемыми соответствующими первой и второй связывающими поверхностями 5 и 8.
В отношении затягивающих петель 33 и 33' необходимо отметить, что в соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения для стягивания полого органа 6 вокруг приспособлений для смыкания культи 4 и 7 может использоваться зазубренная петля. Зазубренные петли обеспечивают однонаправленное и невозвратное стягивание по принципу храпового механизма. Затягивающие петли 33 и 33' могут использоваться в рамках лапароскопической операции или в операции с открытым доступом.
В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения внутренняя поверхность затягивающих петель или затягивающей ленты, обращенная к первой и второй связывающим поверхностям 5 и 8 преимущественно дополняет форму связывающих поверхностей 5 и 8.
В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения затягивающая петля и режущий инструмент интегрированы в одном хирургическом инструменте, используемом при выполнении лапароскопической операции или операции с открытым доступом. Указанный инструмент включает ленту, образующую петлю, 49, ширина которой охватывает оба приспособления для смыкания культи 4 и 7, и режущую петлю 50, например, радиочастотную петлю, механическую или вибрационную режущую петлю, которая прикреплена к ленте и проходит параллельно ленте 49 вдоль ее осевой линии. Таким образом, затягивающая лента 49 обеспечивает правильное позиционирование интегрированной режущей петли (например, РЧ-петли 50) в процессе рассечения.
На Фиг. 7-9 продемонстрирован способ позиционирования хирургического устройства 1, прижимания стенки просвета 6 к первому и второму приспособлениям для смыкания культи и последующего рассечения просвета, а также отделения приспособлений для смыкания культи.
На Фиг. 10-11 изображен способ наложения анастомоза «конец в конец» по меньшей мере одной культи просвета, сформированной при помощи устройства 1 с использованием приспособления для смыкания культи 4 или 7, прикрепленного к культе просвета и служащего упорной пластиной для циркулярного сшивающего аппарата 51.
На Фиг. 14, 15A и 15B изображен способ использования устройства 1 для резекции и смыкания полого органа в гастроеюностомии при выполнении резекции желудка или операций обходного желудочного анастомоза.
На Фиг. 22-24 продемонстрирован способ использования устройства 1 для резекции и смыкания полого органа в колоностомии и последующем наложении анастомоза на здоровые культи толстой кишки.
На Фиг. 16-21 продемонстрирован способ использования устройства для резекции и смыкания полого органа в эзофагостомии и последующих эзофагоеюностомии и дуоденоеюностомии во время общей гастроэктомии.
На Фигурах, демонстрирующих указанные выше хирургические операции, использованы следующие обозначения анатомических структур и органов:
OE - пищевод
ST - желудок
RST - оставшийся желудок
DU - двенадцатиперстная кишка
JE - тонкая кишка
COL - толстая кишка
REC - прямая кишка
Все иллюстративные хирургические способы включают следующие этапы: выполнение резекции полого органа или просвета, смыкание культи просвета и наложение анастомоза культи просвета при помощи хирургического устройства 1 в соответствии с принципами настоящего изобретения.
Во время введения устройства 1 вовнутрь просвета, например, трансназально, головка 2 инструмента находится в нейтральном положении, а вставной ствол 3 осторожно проталкивается в дистальном направлении (относительно хирурга) до тех пор, пока головка 2 инструмента не достигнет места резекции. Глубину введения устройства 1 позволяет визуально контролировать градуированная сантиметровая шкала на внешней поверхности вставного ствола 3. После этого головка инструмента переводится из нейтрального положения в рабочее путем ручной активации поворотного механизма 19 устройства 1 и фиксируется в рабочем положении. Правильное позиционирование головки 2 инструмента и, в частности, ее режущей плоскости, осуществляется с помощью непосредственной или опосредованной внутрипросветной визуализации места резекции через оптические экраны или окна на вставном стволе 3.
После установки головки 2 инструмента первая и вторая затягивающие петли 33 и 33', в частности, зазубренные петли, обматываются вокруг полого органа 6 в процессе лапароскопической операции или операции с открытым доступом (Фиг.7), после чего петли затягиваются вокруг первой и второй связывающих поверхностей 5 и 8 первого приспособления для смыкания культи 4 и второго приспособления для смыкания культи 7, соответственно, тем самым затягивая полый орган вокруг приспособлений для смыкания культи 4 и 7, которые в свою очередь охватывают и стабилизируют вставной ствол 3, с которым они все еще жестко соединены. На этом этапе зазубренные петли 33 и 33' размещаются в кольцевых желобках для смыкания культи 4 и 7 и обеспечения правильного позиционирования петель (Фиг.8).
После того как просвет 6 будет плотно прижат к приспособлениям для смыкания культи 4 и 7, между двумя связывающими плоскостями выполняется резекция. Для этих целей во время операции с открытым доступом или лапароскопической операции режущее устройство устанавливается в соответствующую позицию и выполняется рассечение прямой кишки на участке между двумя зазубренными петлями 33 и 33'. В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения предполагается использование радиочастотной петли, которая надевается на полый орган и затягивается между первым и вторым приспособлением для смыкания культи 4 и 7. Благодаря направляющим поверхностям 47 между этими двумя приспособлениями 4 и 7 образуется желобок 48, который способствует самовыравниванию РЧ-петли в процессе рассечения.
В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения режущий инструмент насквозь прорезает стенки полого органа и фиксирующий элемент 9, отделяя, таким образом, здоровую культю просвета от участка, который необходимо удалить, и второе приспособление для смыкания культи 7 от первого приспособления для смыкания культи 4 (Фиг.8 и 9).
В соответствии с другим вариантом осуществления настоящего изобретения режущий инструмент прорезает насквозь стенки полого органа 6, но не рассекает фиксирующий элемент 9, который позволяет разъединить приспособления 4 и 7, чтобы отделить получившиеся в результате культи просвета друг от друга. По завершении резекции (Фиг.9 и 10) пораженный участок полого органа извлекается из полости тела пациента.
Здоровая культя просвета тщательно промывается и прополаскивается, чтобы удалить остатки опухолевых клеток, которые случайно могли попасть или обсеменить здоровую ткань.
Оставшаяся культя просвета, все еще привязанная к приспособлению для смыкания культи 4 или 7, готова к анастомозу с дополнительной третьей культей просвета 53, предварительно подготовленной путем наложения кисетного шва или линейного сшивания скобками.
Для этих целей соединительный ствол 36 может быть доставлен по рабочему желобу 13 вставного ствола 3 к одному или к обоим приспособлениям для смыкания культи 4 и 7 головки 2 инструмента и подсоединен к нему. После этого вставной ствол 3 может быть отсоединен от первого приспособления для смыкания культи 4 и извлечен из полости тела пациента.
В соответствии с одним из вариантов осуществления настоящего изобретения вставной ствол 3, например, аноскоп, может быть отсоединен от первого приспособления для смыкания культи 4 путем переламывания одной или нескольких перемычек, соединяющих дистальный конец аноскопа 15 и первое приспособление для смыкания культи 4.
Затем циркулярный сшивающий аппарат 51 вводится вовнутрь просвета до тех пор, пока блок крепления скобок 11 не достигнет дополнительной культи просвета. Соединительный троакар 52, дистально исходящий от блока крепления скобок 11, вводится или прокалывает дополнительную культю просвета и под лапароскопическим контролем подсоединяется к соединительному стволу 36 приспособления для смыкания культи 4. При этом приспособление служит упорной пластиной для циркулярного сшивающего аппарата 51. Затем сшивающий аппарат 51 смыкается и накладывает шов. Иссеченный участок ткани вместе с затягивающей петлей 33 отделяется от полого органа, присоединенного путем наложения анастомоза, но при этом остается в соединении с приспособлением для смыкания культи.
Затем циркулярный сшивающий аппарат 51 вместе с приспособлением для смыкания культи 4 вытягивается в проксимальном направлении и извлекается из полости тела пациента, тканевый «бублик» проверяется и испытывается на герметичность, чтобы убедиться в том, что анастомоз не пропускает воздух и не допускает подтекания.
Описанные выше устройство и способ имеют ряд преимуществ. Описанный способ позволяет обойтись без использования дополнительного линейного сшивающего аппарата для смыкания полого органа и дополнительного введения упорной пластины для сшивающего аппарата. Кроме того, изобретение позволяет сформировать культю просвета без наложения кисетного шва вокруг ствола с упорной пластиной и снизить поперечное сопротивление головки инструмента во время введения устройства вовнутрь просвета. Специалистам в данной области техники будет очевидно, что устройство и способы, составляющие предмет настоящего изобретения, обладают преимуществами для создания эзофагоеюнального и гастроеюнального анастомозов, а также дуоденально-еюнального, коло-ободочного и колоректального анастомозов.
Несмотря на то что данное изобретение было проиллюстрировано с помощью различных вариантов осуществления, и указанные варианты осуществления были описаны достаточно подробно, заявитель не имеет намерения сократить или иным образом ограничить сферу действия изобретения.