СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОПЛАЗМОДОНОРСТВА И ОСТРОЙ НОРМОВОЛЕМИЧЕСКОЙ ГЕМОДИЛЮЦИИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ
METHOD OF APPLYING AUTOPLASMODONORSHIP AND ACUTE NORMOVOLEMIC HEMODILUTION IN CASE OF ABDOMINAL LABOUR

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству.
Проблема кровопотери в акушерстве является одной из самых актуальных, что связано с высокой смертностью, сопровождающей это осложнение беременности и родов [2]. По данным литературы, более 2/3 всех акушерских кровотечений являются первично коагулопатическими [1]. Основным компонентом инфузионно-трансфузионной терапии при коагулопатическом кровотечении является свежезамороженная плазма (СЗП), в которой в естественном сбалансированном состоянии сохранены все необходимые факторы, способствующие стабилизации гемостатического потенциала крови за счет восстановления баланса коагулянтной и антикоагулянтной систем [4]. Однако высокий риск трансмиссивных заболеваний в сочетании с угрозой развития посттрансфузионных осложнений создают определенные проблемы использования свежезамороженной донорской плазмы, в связи с чем целесообразным является применение аутоплазмодонорства [3]. Трансфузия заготовленной аутокрови ведет к уменьшению абсолютного количества теряемых в ходе операции эритроцитов, снижая интраоперационную кровопотерю, что способствует восстановлению глобулярного компонента крови.
Известен способ аутогемодонорства в акушерстве, применимый И.С.Рубцовым: «Предупреждение посттрансфузионных осложнений в акушерстве» (патент №21427746). Суть метода заключалась в том, что у беременных в стационарных условиях при сроках беременности от 20 до 34 недель с интервалом в 10-12 недель производился от одного до двух заборов аутокрови, с последующей ее консервацией на длительный период хранения.
Существует ряд положений, ограничивающих этот эффективный метод трансфузиологической гемокоррекции:
- аутокровь при хранении претерпевает те же изменения, что и аллогенная кровь: накапливаются продукты жизнедеятельности эритроцитов (аммиак, мочевина, лактат), противосполительные цитокины (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α), внеклеточный калий, снижается pH, нарастает концентрация свободного гемоглобина, накапливаются продукты деградации фибриногена;
- предоперационная заготовка аутокрови, во многих случаях неоднократная, а также медикаментозная терапия анемии приводят к увеличению стоимости лечения;
- развитию «ятрогенной» анемии, степень которой во многом определяется интенсивностью донации, сроком заготовки аутокомпонентов, а также наличием и адекватностью терапии анемии, может увеличить потребность в транфузии аллогенной крови во время операции;
- метод не устраняет риск бактериальной контаминации;
- возможно развитие фебрильной негемолитической посттрансфузионной реакции, в результате аутолейкоцитарной контаминации, накопления в процессе хранения эндогенных противоспалительных цитокинов, которые обладают выраженными пирогенными свойствами.
Задачей изобретения является наиболее эффективный способ аутогемодонорства, позволяющий повысить эффективность кровесбережения при абдоминальном родоразрешении и значительно снизить объемы переливаемых компонентов донорской крови, а в ряде случаев полностью отказаться от их использования и тем самым снизить риск посттрансфузионных осложнений.
Поставленная задача достигается путем сочетанного применения аутоплазмодонорства и острой нормоволемической гемодилюции при абдоминальном родоразрешении.
У беременных женщин заготовка аутоплазмы методом плазмафереза проводится при сроке гестации от 32 до 38 недель. Средний интервал между забором плазмы и родоразрешением составляет две с половиной недели. Плазмовозмещение производится кристаллоидными и коллоидными растворами (растворы гидроксиэтилированного крахмала 6-10%) в соотношении к эксфузируемой плазме 2:1.
Практически способ осуществляют следующим образом. Процедуру выполняют на операционном столе до начала кесарева сечения. Предварительно в локтевую вену проводится инфузия 250 мл 6% ГЭК 200/0,5, затем под постоянным контролем АД, ЧСС, Ht, ЦВД, из другой локтевой вены проводится эксфузия крови в количестве 5-10 мл/кг массы тела в стандартные пластиковые контейнеры с антикоагулянтом, но без консерванта. Контейнеры с аутокровью обязательно маркируют и хранят в операционной при комнатной температуре. После эксфузии крови продолжается введение еще 250 мл 6% ГЭК 200/0,5. Далее производится трансфузии заранее заготовленной аутоплазмы, размораженной при комнатной температуре. При необходимости доза вводимого ГЭК может быть увеличена до 20 мл/кг массы тела пациентки. После достижения хирургического гемостаза проводится реинфузия заготовленной аутокрови. В ходе проведения ОНГ обязательно проводится кардиомониторный контроль за состоянием плода. Основным условием во время проведения ОНГ является поддержание нормоволемии, что обеспечивается использованием современных плазмозамещающих средств.
Показатели гемодинамики, периферической крови и гемостаза определяются до и после проведения ОНГ, после переливания аутоплазмы, по достижению хирургического гемостаза, в 1-е и 5-е сутки после оперативного родоразрешения. Показатели представлены в табл. 1-3.
Способ позволяет с помощью аутоплазмы, используемой в качестве возмещения объема при проведении ОНГ, стабилизировать коагуляционный потенциал крови и избежать гипокоагуляции, что дает возможность не только восстановить популяцию эритроцитов в сосудистом русле, но и обеспечить адекватное восполнение операционной кровопотери и значительно снизить объемы переливаемых компонентов донорской крови, а в ряде случаев полностью отказаться от их использования и тем самым снизить риск инфекционных и посттрансфузионных осложнений.
Следующие примеры иллюстрируют предлагаемый способ.
Пример 1. К.Н.Ю., 29 лет. Амбулаторная карта №12689/09, история родов №128/09.
Группа крови А(II) Rh-(отр.). Масса тела 76,7 кг. Рост 156 см.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузии отрицает.
Наследственность не отягощена.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, инфекционный паротит, герпетическая рецидивирующая инфекция, хронический тонзиллит, субкомпенсированный наружний геморрой.
Гинекологические заболевания: отрицает.
Менструальная функция: с 12 лет по 5-7 дней, через 28-29 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.
Генеративная функция:
I беременность: 2006 год, закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 9 недель по типу неразвивающейся беременности.
II беременность: 2007 год, закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 5 недель по типу неразвивающейся беременности.
III беременность: 2008 год, данная, наступила самопроизвольно.
Течение данной беременности: I триместр: плацентарная недостаточность; II триместр: хронический ДВС-синдром; III триместр: протекал без осложнений.
Прибавка в весе 18 кг.
Клинический диагноз: беременность 38-39 недель, головное предлежание, хроническая рецидивирующая герпетическая инфекция, гетерозиготная мутация MTHFR, привычное невынашивание беременности, Rh-отрицательная кровь без явлений сенсибилизации.
Объем обследований, проведенных перед операцией кесарева сечения:
12
9
9
Клинический анализ крови от 20.01.09: эритроциты - 4,17·10/л; лейкоциты - 10,63·10/л; гемоглобин - 114 г/л; тромбоциты - 166·10/л; СОЭ - 40 мм/ч. Гемостазиограмма от 20.01.09: фибриноген - 5,5 г/л; АЧТВ - 27 сек; ПИ -99%; r+k - 10+5/15 мм; ma - 50 мин; ИТП - 20,0 усл.ед.; РКМФ - отр.
Заключение: Умеренная гиперкоагуляция.
Биохимический анализ крови от 20.01.09: креатинин - 71,19 мкмоль/л; общий белок 69,76 г/л; мочевина - 2,5 ммоль/л; общий билирубин - 7,55 мкмоль/л; прямой билирубин - 2,09 мкмоль/л; глюкоза - 4,16 ммоль/л.
Показания к абдоминальному родоразрешению: Крупный плод, отягощенный акушерский анамнез (привычное невынашивание беременности).
Информированное согласие на проведение острой нормоволемической гемодилюции получено.
23.01.09. в плановом порядке произведена операция: поперечное надлобковое чревосечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.
Общая кровопотеря: 600 мл.
Характеристика околоплодных вод: светлые.
Состояние ребенка при рождении: извлечена живая доношенная девочка массой 4265 гр, длиной 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.
Диагноз при рождении: здорова.
Течение раннего неонатального периода: без осложнений.
Карта процедуры донорского плазмафереза №0745:
Дата: 26.12.08.
Беременная К.Н.Ю., 29 лет.
Беременность 35-36 недель.
Гемоглобин - 113 г/л.
Белок - 61 г/л.
ИТП - 18 усл.ед.
АД - 100/70 мм рт.ст.
Пульс - 79 уд./мин.
Объем аутоплазмы - 440 мл.
Объем реинфузируемой аутокрови - 530 мл.
Таблица 1
Показатель
До НГ
После НГ
После хирург. гемос.
После трансфуз. ч/з 5 мин
Ч/з 2 часа после ИТТ
1-е сутки
5-е сутки
Эритроциты
3,56
3,69
3,32
3,27
3,10
3,91
3,95
Гемоглобин
114
104
93
86
90
107
110
Гематокрит
35,1
36,9
32,9
30,2
30,1
30,2
30,5
Тромбоциты
257
341
250
219
200
144
183
СОЭ
30
-
-
-
-
-
-
Лейкоциты
12,56
8,2
8,4
7,1
8,1
11,8
6,61
Фибриноген
5,5
4,7
4,4
4,3
4,1
2,7
4,8
АЧТВ
27
29
32
32
30
31,9
28
ПИ
99
97
97
94
98
66,8
94
R+K
10+5/15
10+5/15
10+6/16
12+6/18
13+7/20
12+6/18
10+8/18
Ма
50
50
48
42
50
52
42
ИТП
20
20,0
15,3
12,0
17,5
18,0
11,0
РКМФ
отр.
отр.
отр.
отр.
отр.
-
сл. пол.
АДФ10
-
70%
75%
60%
65%
-
-
ПДФ
-
-
-
-
-
561
188
Заключение
Гиперкоаг.
Гиперкоаг.
Ум. гиперкоаг.
Изокоаг.
Изокоаг.
АД
118/75
111/65
115/70
119/75
120/70
100/70
110/70
Пульс
78
85
91
94
83
80
78
Диурез
Моча по постоянному катетеру Фоллея в кол-ве 150 мл (светлая)
Обезболивание
Спинально-эпидуральная анестезия
КТГ
136-158 у в 1 мин
Послеродовый период протекал без осложнений. На 7-е сутки после операции произведено ультразвуковое исследование органов малого таза: полость матки не расширена, передняя брюшная стенка и рубец на матке без особенностей. Родильница выписана домой с ребенком на 8-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Д.О.С., 25 лет. Амбулаторная карта №9224/09, история родов №772/09.
Группа крови 0(I) Rh-(отр.). Масса тела 78,5 кг. Рост 169 см. Аллергологический анамнез: реакция на препарат «тера-флю» (одышка).
Гемотрансфузии отрицает.
Наследственность: у дедушки сахарный диабет II типа.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: ветряная оспа, ОРЗ, тонзилэктомия, миопия высокой степени с 1996 г. (-8,5 Д), в 2000 г. произведена склеропластика.
Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки с 2007 г. - лечение консервативное (солковагин).
Менструальная функция: с 14 лет по 5 дней, через 40-45 дней, регулярные, умеренные, болезненные.
Генеративная функция:
I беременность: данная, наступила в 2008 году самопроизвольно.
Течение данной беременности в I триместре осложнилось ранним токсикозом (тошнота, потеря в весе - 2 кг), во II триместре угрозой прерывания беременности, в III триместре - отеки беременных.
Прибавка в весе 13,5 кг.
Клинический диагноз: беременность 38-39 недель, головное предлежание, миопия высокой степени, периферическая хореоретинальная дистрофия сетчатки, Rh-отрицательная кровь без явлений сенсибилизации.
Объем обследований проведенных перед операцией кесарева сечения:
12
9
9
Клинический анализ крови от 26.03.09: эритроциты - 4,36·10/л; лейкоциты - 12,15·10/л; гемоглобин - 129 г/л; тромбоциты - 141·10; СОЭ -12 мм/ч. Гемостазиограмма от 26.03.09: фибриноген - 5,1 г/л; АЧТВ - 29 сек; ПИ -113%; r+k - 10+10/20 мм; ma - 50 мин; ИТП - 12,5 усл.ед.; РКМФ - сл. пол.
Заключение: изокоагуляция, не соответствующая данному сроку. Биохимический анализ крови от 26.03.09: общий белок 65,4 г/л; мочевина - 4,0 ммоль/л; общий билирубин - 6,2 мкмоль/л; прямой билирубин - 1,3 мкмоль/л; глюкоза - 5,1 ммоль/л.
Кардиотокография плода от 26.03.09: ПСП - 0,65 (норма от 0 до 1,05).
Показания к абдоминальному родоразрешению: Заключение офтальмолога.
Информированное согласие на проведение острой нормоволемической гемодилюции получено.
27.03.09 в плановом порядке произведена операция: поперечное надлобковое чревосечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.
Общая кровопотеря: 600 мл.
Характеристика околоплодных вод: светлые.
Состояние ребенка при рождении: извлечен живой доношенный мальчик массой 3355 г, длиной 54 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.
Диагноз при рождении: здоров.
Течение раннего неонатального периода: без осложнений.
Карта процедуры донорского плазмафереза №0141:
Дата: 12.03.09.
Беременная Д.О.С., 25 лет.
Беременность 36 недель.
Гемоглобин - 129 г/л.
Белок - 65,87 г/л.
ИТП - 18 усл.ед.
АД - 113/70 мм рт.ст.
Пульс - 83 уд./мин.
Объем аутоплазмы - 400 мл.
Объем реинфузируемой аутокрови - 425 мл.
Таблица 2
Показатель
До НГ
После НГ
После хирург. гемос.
После трансфуз. ч/з 5 мин
Ч/з 2 часа после ИТТ
1-е сутки
5-е сутки
Эритроциты
4,36
3,92
3,71
3,52
4,2
4,01
4,21
Гемоглобин
129
120
111
107
125
122
125
Гематокрит
0,35
0,34
0,37
0,38
0,34
0,38
0,34
Тромбоциты
180
160
165
197
170
139
161
СОЭ
12
16
27
Лейкоциты
10,5
9,6
8,3
8,2
15,37
13,5
10,11
Фибриноген
5,1
4,2
4,1
4,2
4,9
4,5
4,7
АЧТВ
29
25
33
34
31
28
30
ПИ
113
111
106
107
106
108
109
R+K
10+10/20
13+12/25
10+10/20
15+20/35
15+6/21
20+6/26
10+6/16
Ма
50
42
44
30
44
39
50
ИТП
12,5
9,8
12,9
13,1
12,5
10,7
13,6
РКМФ
сл. пол.
отр.
отр.
отр.
отр.
отр.
отр.
АДФ10
80%
78%
57%
49%
55%
ПДФ
Заключение
изокоаг.
изокоаг.
изокоаг.
изокоаг.
изокоаг.
изокоаг.
гиперк.
АД
125/80
90/60
100/65
105/60
110/70
115/75
110/60
Пульс
79
98
97
95
84
78
79
Диурез
Моча по постоянному катетеру Фоллея в кол-ве 250 мл (светлая)
Обезболивание
Эпидуральная анестезия
КТГ
138-150 у в 1 мин
Послеродовый период протекал без осложнений. На 3-е сутки после операции произведено ультразвуковое исследование органов малого таза: состояние органов малого таза соответствует дню послеоперационного периода, миома матки. Родильница выписана домой с ребенком на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример 3. К.Е.С., 27 лет. Амбулаторная карта №35517/08, история родов №2899/08.
Группа крови А(II) Rh-(отр.). Масса тела 72,5 кг. Рост 173 см.
Аллергологический анамнез - не отягощен.
Гемотрансфузии отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: детские инфекции, ветряная оспа, пневмония, миопия высокой степени (-12 Д), в 12 лет произведена склеропластика.
Гинекологические заболевания: отрицает.
Менструальная функция: с 13 лет по 3-4 дня, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.
Генеративная функция:
I беременность: 2007 год - самопроизвольный выкидыш в сроке 8 недель.
II беременность: 2007 год - данная, наступила самопроизвольно.
Течение данной беременности в I и II триместрах осложнилось угрозой прерывания беременности; III триместр - протекал без осложнений.
Прибавка в весе 13 кг.
Клинический диагноз: беременность 38 недель, головное предлежание, гестационная артериальная гипертензия I степени, Rh-отрицательная кровь без явлений сенсибилизации, миопия высокой степени, периферическая витреохореоретинальная дистрофия, склеропластика в анамнезе.
Объем обследований, проведенных перед операцией кесарева сечения:
12
9
9
Клинический анализ крови от 11.01.09: эритроциты - 4,36·10/л; лейкоциты - 9,21·10/л; гемоглобин - 124 г/л; тромбоциты - 151·10/л; СОЭ -37 мм/ч. Гемостазиограмма от 11.01.09: фибриноген - 5,0 г/л; АЧТВ - 27 сек; ПИ - 112%; r+k - 6+14/20 мм; ma - 42 мин; ИТП - 12,0 усл.ед.; РКМФ - отр.
Заключение: активация внутрисосудистого свертывания крови.
Биохимический анализ крови от 11.01.09: общий белок 67,7 г/л; мочевина - 3,8 ммоль/л; общий билирубин - 4,71 мкмоль/л; прямой билирубин - 2,36 мкмоль/л; глюкоза - 3,86 ммоль/л, ACT - 16,12 ед/л; АЛТ - 12,4 ед/л; ЩФ - 109 ед/л; глюкоза - 3,86 ммоль/л.
Кардиотокография плода от 08.01.09: ПСП - 0,40 (норма от 0 до 1,05)
УЗИ от 01.01.09. Заключение: Прогрессирующая маточная беременность одним плодом. Размеры плода соответствуют 36 неделям и 4 дням беременности. Видимых пороков развития не выявлено.
Показания к абдоминальному родоразрешению: Заключение офтальмолога.
Информированное согласие на проведение острой нормоволемической гемодилюции получено.
16.01.09. в плановом порядке произведена операция: поперечное надлобковое чревосечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.
Общая кровопотеря: 700 мл.
Характеристика околоплодных вод: светлые.
Состояние ребенка при рождении: извлечена живая доношенная девочка массой 2985 г, длиной 48 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.
Диагноз при рождении: Внутриутробная недостаточность питания.
Течение раннего неонатального периода: без осложнений.
Карта процедуры донорского плазмафереза №0742:
Дата: 25.12.08.
Беременная К.Е.С., 27 лет.
Беременность 36 недель.
Гемоглобин - 121 г/л.
Белок - 66,3 г/л.
ИТП - 18 усл.ед.
АД - 120/80 мм рт.ст.
Пульс - 91 уд./мин.
Объем аутоплазмы - 500 мл.
Объем реинфузируемой аутокрови - 470 мл.
Таблица 3
Показатель
До НГ
После НГ
После хирург.гемос.
После трансфуз. ч/з 5 мин
Ч/з 2 часа после ИТТ
1-е сутки
5-е сутки
Эритроциты
4,36
3,77
3,06
3,56
4,11
3,49
3,90
Гемоглобин
124
119
100
105
120
108
114
Гематокрит
0,37
0,41
0,33
0,39
0,37
0,30
0,36
Тромбоциты
151
155
145
190
139
158
150
СОЭ
37
30
25
33
35
40
40
Лейкоциты
12,36
12,1
11,2
10,3
14,21
12,4
7,75
Фибриноген
5,5
4,9
4,5
4,6
5,1
3,2
5,9
АЧТВ
28
25
31
29
25
37
33
ПИ
108
115
105
107
104
99,1
104
R+K
10+5/15
10+5/15
11+4/15
10+4/14
14+10/24
18+8/26
12+6/18
Ма
50
48
45
45
50
40
48
ИТП
25
18,4
20,5
18
10
11,4
14,3
РКМФ
отр.
отр.
отр.
отр.
сл.пол.
отр.
отр.
АДФ10
50
45
45
40
75
65
55
ПДФ
518
145
Заключение
гиперкоаг.
ум. гиперкоаг.
гиперкоаг.
гиперкоаг.
в.а.в.с.кр.
гиперк.
АД
120/80
110/65
100/60
110/70
115/65
120/65
110/70
Пульс
80
90
95
86
85
79
78
Диурез
Моча по постоянному катетеру Фоллея в кол-ве 200 мл (светлая)
Обезболивание
Эпидуральная анестезия
КТГ
136-145 у в 1 мин
Послеродовый период протекал без осложнений. На 4-е сутки после операции произведено ультразвуковое исследование органов малого таза: состояние органов малого таза соответствует дню послеоперационного периода. Родильница выписана домой с ребенком на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
12
Проведенное обследование родильниц, которым производилась острая нормоволемическая гемодилюция в сочетании с аутоплазмодонорством при абдоминальном родоразрешении, выявило, что у всех женщин в первые сутки отмечается достоверное снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов. На 5-е сутки у женщин прослеживается тенденция к нормализации показателей (гемоглобин 115,70±4,6 г/л, гематокрит 34,3±0,6 л/л, эритроциты 3,75±0,8·10/л). Данный факт объясняется как стимуляцией гемопоэза у беременных после проведения плазмафереза, так и адекватным восстановлением популяции эритроцитов в сосудистом русле при оперативном родоразрешении. Сочетанное применение данных методов позволяют улучшить объемные показатели кровотока: минутный объем сердца увеличивается на 37%, сердечный индекс - на 30%, ударный объем - на 33%, на фоне стабильной частоты сердечных сокращений. Общее периферическое сосудистое сопротивление снижается на 29% в сравнении с исходными показателями, что позволяет обеспечить полноценную кислородтранспортную функцию крови с сохранением цитохимических структур эритроцитов. Анализ течения послеродового периода обследованных женщин выявил, что в группе женщин, которым проводилась инфузия аутоплазмы в сочетании с ОНГ, инфекционно-воспалительных осложнений не было ни в одном случае. Послеоперационный койко-день составил соответственно 7,4±0,3 и 9,3±0,4 (р<0,05) соответственно. Не выявлено неблагоприятного влияния ОНГ на плод, не возникает анемизации новорожденного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии. // -М. Триада-Х-2001. - 205 с.
2. Острая массивная кровопотеря. // Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. / - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001, 175 с.
3. Рагимов А.А. Трансфузиологическая гемокоррекция. - М.: Прак. Медицина. 2008. - С.545-580.
4. Федорова Т.А., Рогачевский О.В., Стрельникова Е.В. Кровесберегающие технологии в акушерстве и гинекологии. // - Современные медицинские технологии, 2009 г. - №6. - С.59-61.