СПОСОБ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЗАДНЕЙ АГРЕССИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
METHOD OF PHOTODYNAMIC THERAPY OF POSTERIOR AGGRESSIVE RETINOPATHY IN PREMATURE NEWBORNS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для фотодинамической терапии задней агрессивной ретинопатии недоношенных в стадии ее ранних проявлений, когда отсутствует демаркационная линия или демаркационный вал.
Согласно существующей единой Международной Классификации ретинопатии недоношенных (РН) самый неблагоприятный прогноз в отношении тяжести и скорости течения активной РН наблюдается в случаях развития задней агрессивной РН - наиболее опасной, быстропрогрессирующей и трудно поддающейся лечению формы заболевания.
Как правило, задняя агрессивная РН выявляется в группе глубоко недоношенных младенцев с низкой массой тела при рождении, а также тяжелым соматическим состоянием. Частота развития задней агрессивной РН, по данным отечественных специалистов, колеблется от 7 до 24%, а эффективность ее лечения составляет 60-80% (Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Хватова А.В. и др. Факторы, влияющие на эффективность профилактической коагуляции сетчатки при активной ретинопатии недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. - 2007. - №1. - С.25-27; Кулакова М.В. Лазеркоагуляция сетчатки в лечении ретинопатии недоношенных с различными вариантами течения: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Челябинск, 2007. - 24 с.). По данным зарубежных авторов, частота благоприятных исходов после лазеркоагуляции не превышает 45% (Azuma N., Ishikawa K., Hama Y. et al. Early vitreous surgery for aggressive posterior retinopathy of prematurity // Am. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol.142. - N 4. - P.636-43).
Известен способ лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных (Кулакова М.В. Лазеркоагуляция сетчатки в лечении ретинопатии недоношенных с различными вариантами течения: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Челябинск, 2007. - 24 с.), включающий транспупиллярное лазерное воздействие на аваскулярную сетчатку. Недостатками данного способа являются поздние сроки лечения, большая энергия лазерного воздействия на сетчатку, которая провоцирует пролиферативную активность, большая длительность сеанса лечения.
Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа фотодинамической терапии задней агрессивной ретинопатии недоношенных в стадии ее ранних проявлений, когда отсутствует демаркационная линия или демаркационный вал.
Техническим результатом заявляемого способа является снижение суммарной энергии лазерного воздействия на сетчатку, уменьшение продолжительности сеанса лазеркоагуляции сетчатки и, соответственно, наркозного пособия недоношенному ребенку; стойкий регресс задней агрессивной ретинопатии недоношенных, отсутствие клинических признаков активности заболевания.
Технический результат достигается за счет того, что:
1. Применяемые фотосенсибилизаторы (ФС) отличаются высокой степенью чистоты, низкой токсичностью, способностью в малых дозах проявлять высокую фотохимическую активность при лазерном облучении;
2. ФС принимают перорально, что обеспечивает отсутствие аллергических реакций, а также риска заражения вирусными заболеваниями, который имеет место при внутривенном введении препаратов;
3. Пероральное введение ФС с последующим транспупиллярным облучением (фотодинамическая терапия (ФДТ)) аваскулярной зоны сетчатки на крайней периферии при заданных параметрах лазерного воздействия приводит к фотоиндуцированному тромбозу хориокапилляров с последующим образованием очагов хориоретинальной атрофии, соответствующих зоне лазерного воздействия, что тормозит выработку пролиферативных факторов и приводит к стойкому регрессу задней агрессивной ретинопатии недоношенных;
2
4. Параметры ФДТ: доза перорально вводимого ФС - 2,0 мг/кг, длина волны лазерного излучения 662 нм, плотность энергии - 35-40 Дж/см, диаметр пятна - 4 мм с перекрытием соседних пятен на 15% площади - позволяют существенно снизить дозу суммарной энергии лазерного воздействия на сетчатку и ускорить проведение сеанса лечения (за счет использования низкоинтенсивного лазерного излучения в пятне ⌀ 4 мм, в отличие высокоинтенсивного лазерного излучения в пятне ⌀ 300-500 мкм при стандартной лазеркоагуляции);
5. ФДТ проводят: а) на стадии ранних проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных до образования демаркационной линии или демаркационного вала; б) в аваскулярной зоне сетчатки на крайней периферии, лазерные пятна наносят по кругу в один ряд.
Заявленный технический результат может быть получен только при использовании всей совокупности приемов предложенного нами способа. Способ осуществляется следующим образом.
ФДТ проводят на стадии ранних проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных до образования демаркационной линии или демаркационного вала.
Предоперационная подготовка пациента включает осмотр врача-анестезиолога, инсталляцию и инъекцию мидриатиков, подключение приборов мониторирования жизненно-важных функций (частота сердечных сокращений, сатурация крови кислородом).
2
ФДТ выполняют под аппаратно-масочным наркозом (смесь севофлурана, закиси азота и кислорода). Вначале пациенту перорально с детским питанием в объеме, достаточном для разового кормления, дают фотосенсибилизатор - производное порфирина растительного происхождения, - например феофитин, или феофорбид, или метилфеофорбид, в дозе 2,0 мг/кг. Через 2 часа транспупиллярно контактно с использованием контактной роговичной линзы в условиях максимального медикаментозного мидриаза в положении пациента лежа на боку облучают аваскулярную зону сетчатки на крайней периферии лазерным излучением с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения ФС светового излучения, например с длиной волны 662 нм, с плотностью энергии 35-40 Дж/см, пятнами диаметром 4 мм по кругу в один ряд с перекрытием соседних пятен на 15% площади.
Все действия с фотосенсибилизатором осуществляются в условиях затемнения, обеспечивающих невозможность проникновения в помещение прямых солнечных лучей. В течение суток после ФДТ пациента также следует содержать в затемненном помещении. Данное условие является общеизвестным и стандартным для проведения сеансов ФДТ.
Изобретение поясняется следующими данными.
Под наблюдением находились 11 недоношенных новорожденных (22 глаза) с ранними проявлениями задней агрессивной РН. Гестационный возраст - 25-30 недели, масса тела при рождении - 810-1500 граммов.
У всех пациентов отмечалась выраженная сосудистая активность: диаметр артерий (D артерий) - 96,25±2,75 мкм, вен (D вен) - 139,00±4,25 мкм, коэффициент извитости артерий (КИ) - 1,42±0,04 - при отсутствии динамики роста сосудов в аваскулярную зону (коэффициент васкуляризации сетчатки (KB) - 0,19±0,03). В большинстве случаев выявлялся демаркационный вал, распространявшийся на 4-6 часовых меридианов по границе васкуляризированной сетчатки, регистрировалось усиление извитости и прогрессирующее расширение концевых сосудов на границе с аваскулярной сетчаткой, формирование множественных артерио-венозных шунтов и появление петехиальных геморрагий из капилляров в этой области. Толщина сетчатки в fovea centralis составляла 215±9 мкм.
2
В 12 глазах (6 пациентов) (группа 1) провели ФДТ в аваскулярной зоне сетчатки по предложенному способу. Параметры ФДТ: доза перорально принимаемого ФС - 2,0 мг/кг, длина волны лазерного излучения - 662 нм, плотность энергии лазерного излучения - 35-40 Дж/см, диаметр пятна лазерного излучения - 4 мм с перекрытием соседних пятен на 15% площади. Транспупиллярное лазерное облучение выполняли через 2 часа после перорального приема ФС. В качестве ФС использовали феофитин, или феофорбид, или метилфеофорбид.
Оставшимся 5 пациентам (10 глаз) (группа 2) провели стандартную лазеркоагуляцию всей аваскулярной зоны сетчатки. Параметры лазеркоагуляции: длина волны - 532 нм, мощность излучения - 120-180 мВт, экспозиция - 0,1 с, диаметр пятна - 300-500 мкм, расстояние между соседними коагулятами - 1/2 d коагулята. Общее число коагулятов варьировало от 1750 до 2500.
В группе 1 длительность сеанса ФДТ по предложенному способу составила 16±7 минут, в группе 2 длительность сеанса лазеркоагуляции - 40±6 минут. Соответственно, продолжительность наркозного пособия в группе 1 была в 2,5 раза меньше, чем в группе 2.
В результате лечения по предложенному способу (в группе 1) устойчивый регресс задней агрессивной РН был отмечен в 9 глазах (75%). Через 1 месяц офтальмоскопически на крайней периферии наблюдали очаги хориоретинальной атрофии, соответствующие зоне лазерного воздействия при отсутствии клинических признаков активности заболевания. Через 2 месяца позитивная динамика процесса подтверждалась зафиксированной нормализацией морфометрических и томографических показателей (табл.1). Через 6 месяцев после лечения регистрация морфометрических параметров сетчатки не выявила их выраженных изменений (табл.1).
Случаев аллергических и фототоксических реакций в группе 1 выявлено не было.
В группе 2 после стандартной лазеркоагуляции сетчатки устойчивый регресс задней агрессивной РН был отмечен в 7 глазах (70%). Динамика морфометрических и томографических показателей достоверно не отличалась от таковой в группе 1 (табл.2).
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает снижение суммарной энергии лазерного воздействия на сетчатку, уменьшение продолжительности сеанса лазеркоагуляции сетчатки и, соответственно, наркозного пособия недоношенному ребенку; стойкий регресс задней агрессивной ретинопатии недоношенных, отсутствие клинических признаков активности заболевания.