Способ оценки тяжести перитонита
METHOD FOR ASSESSING THE SEVERITY OF PERITONITIS

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано для оценки тяжести перитонита.
Объективная оценка тяжести состояния пациента при перитоните и определение вероятности неблагоприятного исхода представляют определенные сложности. К настоящему времени существует несколько подходов к решению данной задачи.
Во-первых, использование широко распространенных интегральных шкал оценки тяжести состояния (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS и ряда других); во-вторых, использование специфических шкал, разработанных с учетом особенностей перитонита (самая известная шкала - Мангеймский индекс перитонита - MPI, прогностический индекс релапаротомий - ПИР); в-третьих, использование ряда отдельных показателей гомеостаза в качестве независимых предикторов неблагоприятного исхода.
Несмотря на продолжительную историю существования интегральных систем оценки тяжести состояния с постоянно увеличивающимся количеством этих систем, оценка тяжести состояния остается несовершенной. Все используемые шкалы имеют общие недостатки: плохая дискриминационная способность исхода для отдельного пациента при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительность шкал при достаточно высокой специфичности, что позволяет более или менее точно предсказать вероятность летального исхода, но не дает возможности достоверно выявить выживших пациентов. Эти особенности интегральных шкал позволяют стратифицировать пациентов для проведения научных исследований и написания отчетов, но практически делают шкалы непригодными для принятия решения по тактике лечения конкретного больного.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ оценки степени тяжести перитонита по степени выраженности эндогенной интоксикации. В этой связи ряд исследователей предлагают оценивать степень тяжести перитонита (абдоминального сепсиса) по величине эффективной концентрации альбумина, то есть той концентрации альбумина, которая способна выполнять специфические для альбумина функции, в первую очередь транспортную (Гридчик И.Е. Нарушения гомеостаза у экстренных хирургических больных и принципы их коррекции. Неотложная абдоминальная хирургия// Справочное пособие для врачей под редакцией Гринберга А.А.- М.: «Триада X» 2000. С. 18-73. Гридчик И.Е. К прогнозу течения абдоминального сепсиса. // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 1. - С. 32-36).
Выделено три прогностических интервала значений: ЭКА ≥ 22 г/л; ЭКА = 16-22 г/л; ЭКА ≤ 15 г/л.
Чувствительность групп прогноза при перитоните в отношении исхода заболевания 60%, специфичность 95,1%. Кроме того, при оценке тяжести перитонита по этому способу могут возникнуть разночтения из-за того, что уровень эффективной концентрации альбумина напрямую связан с общей концентрацией альбумина, что не позволяет адекватно оценить резервные способности организма.
Таким образом, в настоящее время на основании интраоперационных данных, лабораторных показателей, данных по шкалам оценки тяжести состояния возможно прогнозирование исхода перитонита, при этом все используемые методики обладают достаточно низкой чувствительностью, высокой специфичностью и низкой дискриминационной способностью в отношении индивидуального прогноза. Разработка более точных систем для прогноза требует дальнейших исследований.
Не вызывает сомнения факт, что тяжесть (выраженность) острого перитонита связана с эндогенной интоксикацией, которая слагается не только из токсических продуктов из очага поражения (брюшной полости), но и из токсических продуктов, образованных вследствие катаболических процессов на организменном уровне.
Технический результат заключается в повышении точности оценки степени тяжести перитонита на основе определения уровня токсических продуктов в локальном и организменном кровотоках, что позволяет своевременно принять меры по коррекции терапии.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе оценки тяжести перитонита у больных определяют в венозной крови уровень резерва связывания альбумина и уровень малонового диальдегида. Оценивают показатель микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии с помощью анализатора лазерного микроциркуляции крови. Показатели определяют до операции и ежедневно, начиная с первых суток после оперативного лечения больного, в динамике. На основе полученных данных рассчитывают индекс тяжести перитонита (ИТП) по формуле
1
где РСА – уровень резерва связывания альбумина в текущий момент,
н
РСА – уровень резерва связывания альбумина в норме,
1
ПМ – показатель микроциркуляции в текущий момент,
н
ПМ– показатель микроциркуляции в норме,
1
МДА– уровень малонового диальдегида в текущий момент,
н
МДА– уровень малонового диальдегида в норме.
При этом значение ИТП менее 3,4 свидетельствует о легкой степени тяжести перитонита и констатирует адекватность проводимой терапии, значение ИТП от 3,5 до 4,9 свидетельствует о тяжелой степени перитонита, предполагает высокую степень вероятности прогрессирования перитонита и обуславливает коррекцию схем терапии и назначение эфферентных методов детоксикации или повторных хирургических вмешательств, значение ИТП более 5,0 свидетельствует о критической тяжести и констатирует прогрессирование перитонита с наличием гнойного экссудата, что определяет необходимость повторных хирургических вмешательств.
Новизна предлагаемого способа заключается в следующем:
1. Впервые проводится оценка не клинических данных, которые во многом носят субъективный характер, а ряда показателей гомеостаза и микроциркуляции, которые объективно отражают расстройства гомеостаза при остром перитоните – основ развития полиорганной недостаточности и смерти больных;
2. Определение указанных показателей при поступлении и в ранние сроки послеоперационного периода позволяет оценить тяжесть перитонита не только перед операцией, но и его течение (последствия) после нее, что позволяет своевременно скорректировать проводимую терапию, в том числе определить показания к повторной операции;
3.  Оценивается не только выраженность эндогенной интоксикации – важнейшего спутника острого перитонита – по уровню нерастворимых в воде токсических продуктов, но и по активности процесса перекисного окисления липидов и микроциркуляции определяется интенсивность катаболических процессов и на организменном уровне – состояние важнейшего источника эндотоксикоза;
4. В основу расчета ИТП берутся данные не только текущего момента, но и нормы, что позволяет наиболее полноценно и адекватно оценить динамику исследованных показателей, а на основе этого и тяжесть перитонита.
Способ осуществляют следующим образом. Производят определение уровня резерва связывания альбумина и уровня малонового диальдегида в венозной крови больных. Оценивают показатель микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии с помощью анализатора лазерного микроциркуляции крови. Показатели определяют до операции и ежедневно, начиная с первых суток после оперативного лечения больного, в динамике. Это обусловлено тем, что при острой хирургической патологии большое внимание уделяется эндогенной интоксикации и процессам, которые обусловливают ее поддержание после санации брюшной полости. Это в целом, может приводить к прогрессированию основного заболевания, развитию органной недостаточности и смерти больного. Своевременная диагностика, и, что более важно, прогнозирование этого патологического состояния при ургентной патологии весьма значимы для назначения точной и адекватной терапии, а также по ее своевременной коррекции. Результаты такого рода исследований могут оценивать и ее эффективность в динамике лечения и своевременного назначения повторных операций.
Далее производят расчет ИТП по формуле
1
где РСА – уровень резерва связывания альбумина в текущий момент,
н
РСА – уровень резерва связывания альбумина в норме,
1
ПМ – показатель микроциркуляции в текущий момент,
н
ПМ– показатель микроциркуляции в норме,
1
МДА– уровень малонового диальдегида в текущий момент,
н
МДА– уровень малонового диальдегида в норме.
Значение ИТП менее 3,4 свидетельствует о легкой степени тяжести перитонита и констатирует адекватность проводимой терапии.
Значение ИТП от 3,5 до 4,9 свидетельствует о тяжелой степени перитонита, предполагает высокую степень вероятности прогрессирования перитонита и обуславливает коррекцию схем терапии и назначение эфферентных методов детоксикации или повторных хирургических вмешательств.
Значение ИТП более 5,0 свидетельствует о критической тяжести и констатирует прогрессирование перитонита с наличием гнойного экссудата, что определяет необходимость повторных хирургических вмешательств (табл. 1).
Определение уровня резерва связывания альбумина (РСА). Для характеристики физико-химических свойств альбумина определяли общую (ОКА) и эффективную (ЭКА) концентрацию альбумина в сыворотке крови флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд». Использовали набор реактивов «Зонд-Альбумин» (г. Москва) в соответствии с прилагаемыми инструкциями.
Далее рассчитывали: уровень резерва связывания альбумина (РСА), отражающий долю центров альбумина в сыворотке, связывание с которыми не блокировано метаболитами или токсинами по формуле: РСА= ЭКА/ОКА.
Определение уровня малонового диальдегида (МДА). К 1 мл плазмы крови добавляют 3 мл 1%-ной фосфорной кислоты, содержащей 0,5 ммоль ЭДТА и 1 мл 0,5%-ного раствора 2-тиобарбитуровой кислоты. Образцы перемешивают и инкубируют 45 мин при 100 °С. Затем образцы охлаждают и приливают 4 мл н-бутанола, тщательно встряхивают и центрифугируют 15 мин при 1500 g. В верхней бутанольной фазе регистрируют спектр поглощения в области 515-550 нм. Определяют оптическую плотность при 532 нм, используя в качестве базовых точки спектра при 515 и 550 нм. Содержание ТБК-реагирующих продуктов выражают в нмоль/г белка (Егоров Д.Ю., Козлов А.В., 1988).
Для оценки показателей микроциркуляции используют метод лазерной допплеровской флоуметрии с помощью анализатора лазерного микроциркуляции крови компьютеризированного «ЛАКК-02» (ООО НПП «Лазма», Россия), полученные данные регистрировались и расшифровывались с помощью прилагаемого к анализатору программного обеспечения для ПК.
Определение ИТП позволяет судить не только о тяжести перитонита, но и о направленности (прогрессирование или купирование) его течения в раннем послеоперационном периоде и оценивать в динамике эффективность лечения.
Пример 1. Больная К., госпитализирована в отделение хирургии городской клинической больницы 19.11.2016 г. с диагнозом: острый аппендицит, осложненный перитонитом. Больному проведена предоперационная подготовка, после чего произведена экстренная операция. Операция: аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости. Послеоперационный диагноз: острый гангренозный аппендицит. Эмпиема червеобразного отростка. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.
Уровень резерва связывания альбумина, уровень малонового диальдегида, показатель микроциркуляции до операции и в раннем послеоперационном периоде представлен в табл. 2.
До операции и в раннем послеоперационном периоде на основе данных резерва связывания альбумина и малонового диальдегида, показателя микроциркуляции определен ИТП, который до операции составил 3,6 (тяжелая степень острого перитонита), а в раннем послеоперационном периоде через 1 сут составил 3,8 (тяжелая степень острого перитонита), через 2 сут – 3,4 (легкая степень тяжести острого перитонита), через 3 сут – 3,2 (легкая степень тяжести острого перитонита), через 4 сут – 3,1 (легкая степень тяжести острого перитонита). Таким образом, на фоне  интенсивной инфузионной дезинтоксикационной терапии ИТП уменьшался. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. 29.11.2016 г. больная выписана с выздоровлением.
Пример 2. Больной С., госпитализирован в отделение хирургии городской клинической больницы 13.10.2016 г. с диагнозом: язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией и перитонитом. Болен 2,5 сут. В экстренном порядке после предоперационной подготовки проведена операция: лапаротомия, ушивание прободной язвы желудка, санирование и дренирование брюшной полости. Послеоперационный диагноз: язвенная болезнь желудка. Перфорация язвы антрального отдела органа. Распространенный гнойно-фибринозный перитонит.
Уровень резерва связывания альбумина, уровень малонового диальдегида, показатель микроциркуляции до операции и в раннем послеоперационном периоде представлен в табл. 3.
До операции и в раннем послеоперационном периоде на основе данных резерва связывания альбумина и малонового диальдегида, показателя микроциркуляции определен ИТП, который до операции составил 4,4 (тяжелая степень острого перитонита), а в раннем послеоперационном периоде через 1 сут составил 4,8 (тяжелая степень острого перитонита), через 2 сут  – 4,6 (тяжелая степень тяжести острого перитонита), через 3 – 4,8 (тяжелая степень тяжести острого перитонита), через 4 сут – 5,1 (критическая степень тяжести острого перитонита). Таким образом, в течение первых 4 сут после операции ИТП свидетельствовал о тяжелой степени перитонита с явной динамикой роста. Это согласовалось с клиническим течением заболевания. Состояние больного ухудшалось. По УЗИ-исследованию выявлено жидкостное образование под печенью. Это послужило поводом для кардинального пересмотра схемы терапии.
Через 4 сут произведена повторная операция, во время которой диагностирован подпеченочный абсцесс, прогрессирование перитонита. Выполнена повторная санация брюшной полости. Перитонит купирован, стихание воспалительного процесса сопровождалось уменьшением ИТП. Так, через одни сутки после повторной операции (5 сут после первой операции) он составил 4,8, через 2 сут после повторной операции (6 сут после первой операции) – 4,4, через 5 сут после повторной операции (9 сут после первой операции) – 3,1  (легкая степень тяжести острого перитонита). Больной выписан через 19 сут после первой операции с выздоровлением.
Пример 3. Больной Д.,госпитализирован в отделение хирургии городской клинической больницы 22.02.2017 г. с диагнозом: острая кишечная непроходимость, осложненная перитонитом. Болен 2 сут. В экстренном порядке после предоперационной подготовки проведена операция: лапаротомия, резекция сигмовидной кишки с опухолью по типу операции Гартмана, санирование и дренирование брюшной полости. Послеоперационный диагноз: рак сигмовидной кишки, осложненный острой кишечной непроходимостью и перфорацией. Распространенный каловый перитонит.
Уровень резерва связывания альбумина, уровень малонового диальдегида, показатель микроциркуляции до операции и в раннем послеоперационном периоде представлен в табл. 4.
До операции и в раннем послеоперационном периоде на основе данных резерва связывания альбумина и малонового диальдегида, показателя микроциркуляции определен ИТП, который до операции составил 5,2 (критическая степень тяжести острого перитонита), а в раннем послеоперационном периоде через 1 сут составил 5,3 (критическая степень тяжести острого перитонита), через 2 сут  – 5,4 (критическая степень тяжести острого перитонита), через 3 сут – 5,6 (критическая степень тяжести острого перитонита). Таким образом, в течение первых 3 сут после операции ИТП свидетельствовал о критической степени тяжести острого перитонита с явной динамикой роста. Это согласовалось с клиническим течением заболевания. Состояние больного ухудшалось. По УЗИ-исследованию в брюшной полости выявлено увеличение количества свободной жидкости. Это послужило поводом для назначения повторной операции, во время которой диагностировано прогрессирование острого перитонита. Выполнена санация брюшной полости, планировалось проведение программированных санаций брюшной полости. Однако через 6 ч после повторной операции констатирована смерть больного.
По сравнению с известным решением предлагаемый  способ позволяет повысить точность оценки степени тяжести перитонита на основе определения уровня токсических продуктов, как маркера выраженности эндогенной интоксикации, и ведущих патологических процессов, обусловливающих ее развитие и являющихся ведущими в патогенезе катаболических процессов на местном и организменном уровнях, что позволяет своевременно принять меры по коррекции терапии.