СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ФЕНЕСТРАЦИИ ЗАДАННОГО ДИАМЕТРА МЕЖДУ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫМ КОНДУИТОМ И ПОЛОСТЬЮ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ У БОЛЬНЫХ С ГИПОПЛАЗИЕЙ ЛЕГОЧНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА ПРИ ОПЕРАЦИИ ТОТАЛЬНОГО ОБХОДА ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА
METHOD OF FORMING A FENESTRATION OF A GIVEN DIAMETER BETWEEN AN EXTRACARDIAC CONDUIT AND A RIGHT ATRIUM CAVITY IN THE PATIENTS WITH PULMONARY ARTERIAL DUCT HYPOPLASIA IN THE TOTAL RIGHT HEART BYPASS OPERATION

Изобретение относится к кардиохирургии и может быть использовано при необходимости создания фенестрации между экстракардиальным кондуитом и стенкой правого предсердия (ПП) при операции тотального обхода правых отделов сердца у детей с врожденными пороками сердца. Причем создается фенестрация заданного диаметра, это обусловлено тем, что фенестрация будет нужного размера (в зависимости от анатомических особенностей и клинической ситуации), так как ее роль выполняет синтетический кондуит точно выбранного размера, погружаемый в полость ПП, а не «на глаз» формируемое отверстие.
Известен способ формирования фенестрации между экстракардиальным кондуитом и правым предсердием, при котором в качестве фенестрации используется синтетический кондуит из PTFE, один конец которого подшивается к экстракардиальному кондуиту, а другой конец к стенке ПП так, что некоторая его часть оказывается погруженной в полость ПП [1, 2].
Основным недостатком подобного способа формирования фенестрации является техническое неудобство создания анастомоза между синтетическим кондуитом из PTFE, выполняющим роль фенестрации, и стенкой ПП в условиях сокращающегося сердца.
Известен способ формирования фенестрации между экстракардиальным кондуитом и правым предсердием, при котором в качестве фенестрации используется биологический лоскут круглой формы с отверстием в центре, равным необходимому диаметру фенестрации, пришитый к боковой стенке экстракардиального кондуита [3 - прототип]. Недостатком подобного способа создания фенестрации является подшивание биологического лоскута не к краям сформированного отверстия на правом предсердии, а вокруг него, что приводит к тому, что размер самого отверстия на правом предсердии будет изменятся в соответствии с фазами сокращения ПП.
Техническая проблема, на решение которой направлено изобретение - сложность хирургической техники наложения анастомоза между синтетическим кондуитом, выполняющим роль фенестрации, и стенкой ПП, учитывая маленький диаметр создаваемого анастомоза, а также необходимость наложения кисетного и отдельных узловых швов.
Технический результат изобретения заключается в упрощении хирургической техники создания анастомоза между синтетическим кондуитом, выполняющим роль фенестрации, и стенкой ПП наряду с тотальным обходом правых отделов сердца.
Указанное «упрощение» обусловлено следующим. Наложение анастомоза между кондуитом и стенкой ПП выполнить сложно ввиду технического неудобства выполнения приема из-за сокращающегося сердца, кровотечения из отверстия на стенке ПП, а также малого диаметра фенестрации. Было выявлено, что если между дополнительным и экстракардиальным кондуитами поместить круглый ксеноперикардиальный лоскут и его пришивать к стенке ПП, то это технически упрощает технологию, так как лоскут подшивается не к краям отверстия на стенке ПП, а по свободной стенке вокруг отверстия, что увеличивает диаметр анастомоза и упрощает технику подшивания. Кроме того, выполнение отверстия в стенке ПП, позволяет разместить в нем конец дополнительного кондуита, что в свою очередь предотвращает истечение крови, осложняющее врачу визуализацию операционного поля, позволяя тем самым оптимально обшить кругом ксеноперикардиальный лоскут.
Указанный технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков:
- предварительно формируют экстракардиальный кондуит, выполняют фенестрацию на боковой стенке сформированного кондуита, формируют отверстие на боковой поверхности ПП;
- из ксеноперикардиальной заплаты вырезают лоскут круглой формы, в центре которого формируют отверстие, затем ксеноперикардиальный лоскут пришивают к боковой стенке экстракардиального кондуита таким образом, чтобы отверстие на лоскуте соответствовало области фенестрации;
- далее посредством синтетического кондуита создают анастомоз между экстракардиальным кондуитом и ПП, для чего синтетический кондуит одним концом пришивают к области отверстия на лоскуте, а другой конец погружают в полость ПП через сформированное отверстие на его боковой поверхности, затем подшивают края ксеноперикардиального лоскута к стенке ПП.
Способ осуществляется следующим образом.
Для выполнения фенестрации фиксированного диаметра на боковой стенке экстракардиального кондуита выполняется отверстие необходимого (заданного) диаметра под контролем бужа соответствующего размера. Наряду с этим, подготавливают ксеноперикардиальный лоскут, в центре которого формируют отверстие, соответствующее диаметру бокового отверстия на экстракардиальном кондуите. После этого отверстия на ксеноперикардиальном лоскуте и экстракардиальном кондуите сопоставляют и в области отверстий пришивают друг другу с помощью анастомоза по типу «бок в бок». Далее к области общего отверстия ксеноперикардиального лоскута и экстракардиального кондуита пришивается заранее выбранный по размеру синтетический кондуит, соответствующий диаметру общего отверстия. Изготовление кондуита подобной конструкции выполняется до начала основного этапа операции на отдельном столе второй бригадой хирургов.
Способ поясняется чертежами:
Фигура 1, продемонстрирован экстракардиальный кондуит 1 из PTFE со сформированным отверстием необходимого диаметра (обычно 5 мм) на одной из его стенок, а также круглый ксеноперикардиальный лоскут 2 (диаметр 15 мм) с отверстием в центре (5 мм), соответствующий диаметру отверстия на стенке кондуита.
Фигура 2 и фигура 3 (вид сбоку относительно фигуры 2), продемонстрирован ксеноперикардиальный лоскут, подшитый к отверстию в стенке экстракардиального кондуита.
Фигура 4, продемонстрирован укороченный кондуит из PTFE, частично погруженный в ПП.
Фигура 5, продемонстрирован ксеноперикардиальный лоскут, подшитый к стенке ПП, укороченный кондуит из PTFE, подшитый к ксеноперикардиальному лоскуту и отверстию в стенке экстракардиального кондуита и частично погруженный в ПП.
На фигурах 1-5 обозначены позициями следующие элементы:
1 - экстракардиальный кондуит из PTFE;
2 - ксеноперикардиальный лоскут;
3 - кондуит из PTFE;
4 - правое предсердие.
Клинический пример
Больная Е., 6 лет, поступила в профильный хирургический стационар для планового хирургического лечения врожденного порока сердца. Выставлен диагноз: единственный желудочек сердца, полная форма атриовентрикулярного канала, состояние после операции двунаправленного кавопульмонального анастомоза.
Принято решение о выполнении операции Фонтена (тотального обхода правых отделов сердца) в условиях искусственного кровообращения и гипотермии.
Во время выполнения доступа к сердцу, хирургом на отдельном столе производилось создание фенестрации заданного диаметра по следующей методике. На боковой стенке экстракардиального кондуита из PTFE №18 создавалось отверстие диаметром 5 мм под контролем бужа соответствующего размера, при этом место отверстия формировалось в планируемой зоне подшивания к боковой стенке ПП. После этого из ксеноперикардиальной заплаты вырезали лоскут круглой формы диаметром 15 мм, в центре которого формировали отверстие диаметром 5 мм. Ксеноперикардиальный лоскут пришивали в области отверстия к области бокового отверстия на экстракардиальном кондуите с помощью непрерывного обвивного шва нитью Gore-Tex 6.0. Далее к созданному анастомозу дополнительно подшивали синтетический кондуит из PTFE диаметром 5 мм и длиной 10 мм. На этом этапе кройка кондуита заканчивалась.
Далее с помощью экстракардиального кондуита выполняли соединение нижней полой вены с нижним аспектом правой легочной артерии (ранее наложенного кавопульмонального анастомоза), при этом область фенестрации позиционировали напротив той части боковой стенки ПП, с которой планировалось создание анастомоза. После этого на самой боковой стенке ПП выполняли разрез, через который в полость ПП проводили синтетический кондуит длиной 10 мм, пришитый вместе с ксеноперикардиальным лоскутом к экстракардиальному кондуиту.
Герметизация соустья выполнялась при помощи подшивания краев ксеноперикардиального лоскута к свободной стенке ПП. Таким образом, конец синтетического кондуита из PTFE диаметром 5 мм, свободно (нефискированно) располагался в полости ПП.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Кардиотоническая поддержка: адреналин - 0,06 мкг/кг/мин. Общее время ИВЛ - 12 часов. Общее время нахождения в отделении интенсивной терапии - 24 часа.
В связи с положительной динамикой пациент выписан из стационара на десятые сутки после операции. По данным контрольного ЭхоКГ-исследования перед выпиской: сброс на фенестрации диаметром 5 мм.
Список литературы
1. Turkoz R., Celik М., Palaoglu Е., Baysa A., Cindik N., Kocak G. Easy fenestration technique for extracardiac Fontan operation. World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery. 2015; 6 (4): 551-2.
2. Bradley S.M. Extracardiac conduit Fontan procedure. Operative Technique in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2006; 11 (2): 123-40.
3. Kwak J.G., Lee J.R., Jang W.S., Bae E.J. Extracardiac Fontan with T-shape conduit in non-confluent pulmonary arteries. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2008; 3:7.