СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РИНИТОВ
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUES FOR RHINITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики ринитов.
Хроническим ринитом страдает 10-20% населения, а его симптомы в эпидемиологических исследованиях отмечаются у 40% опрошенных (Ильина Н.И., 1997; Sibbald В., 1995). Хронический ринит приводит к развитию стойкого нарушения носового дыхания и, таким образом, является важной причиной снижения качества жизни у пациентов.
Проблема дифференциальной диагностики различных форм хронического ринита связана с особенностями клинических проявлений ринита, с неполной информативностью объективных микроскопических методов исследования, с недостаточной безопасностью и целесообразностью гистологического исследования, а также экономичностью. Необходимо подчеркнуть, что точная дифференциальная диагностика различных форм хронического ринита подразумевает выбор клинически эффективного метода терапевтической коррекции.
При выборе метода диагностики необходимо руководствоваться следующими принципами: возможность выполнения их в условиях амбулаторной практики, практически проверенная эффективность, количественное определение полученных данных.
Наиболее объективным методом дифференциальной диагностики ринита является морфологическое исследование слизистой оболочки полости носа. Получить материал для гистологического исследования возможно путем хирургического вмешательства, сопряженного с инвазивностью и травматичностью. Существенную роль играют трудности в преаналитической подготовке материала, включающей приготовление образцов, окрашивание, консервацию. Как правило, это находится в компетенции врача другой специальности, что удлиняет сроки диагностики.
Наиболее близким техническим решением является способ дифференциальной диагностики ринитов путем эндоскопического исследования, при котором внутрислизисто послойно берут биоптат на участках слизистой оболочки носа на глубине 12-23 мм посредством биопсийного пистолета с биопсийной иглой. Патент РФ №2232548, М.кл. А61В 10/00, G01N 33/48, 2002 г.
Недостатками известного способа дифференциальной диагностики ринитов являются:
1. Травматичность взятия биоптата на глубине забора ткани 12-23 мм нарушает целостность структуры ткани и не позволяет достоверно верифицировать клеточные изменения: являются ли они результатом хронического воспаления либо они получены в результате травмирующей процедуры. В случае с атрофическими процессами в слизистой оболочке с учетом закономерного уменьшения ее толщины, составляющей менее 5 мм, при данной манипуляции вероятен риск повреждения костной пластинки в составе нижней носовой раковины. Нецелесообразная глубина забора ткани, включающей все слои слизистой оболочки, не оправдана, поскольку подслизистый слой не отвечает за респираторную и защитную функции.
2. Взятие исследуемого материала с помощью иглы, диаметр которой равняется 1-1,3 мм, предопределяющей получение биоптата в виде столбика, недостоверно, поскольку прогностически ценный участок слизистой оболочки может располагаться за пределами полученного биоптата.
3. Низкая оперативность исследования биоптата обусловлена длительным диагностическим периодом, составляющим от 3 до 7 дней. Методика продиктована наличием подготовительных к исследованию процедур, а также работой смежных специалистов (лаборанта, патологоанатома). Биопсийный материал требует дополнительных условий хранения, приготовления срезов, консервации, окрашивания. Ошибки, допущенные на любом из этих этапов, могут в дальнейшем значительно повлиять на правильность постановки диагноза. Отсроченная диагностика предполагает несвоевременное назначение патогенетического лечения.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности и оперативности диагностики ринитов.
Поставленная задача достигается тем, что в способе дифференциальной диагностики ринитов путем эндоскопического исследования новым является то, что предварительно проводят очищение участков слизистой оболочки полости нижней и средней носовой раковины от слизи с последующим окрашиванием оболочки 1% раствором метиленового синего и определением в слизистой оболочке полости носа при помощи микроэндоскопа в окрашенном слое эпителия формы и размера клеток, их ядер и цитоплазмы, интенсивности и однородности их окраски, расположения клеточных элементов, архитектоники сосудов, количества выводных протоков желез и продукции слизи, наличия метаплазии эпителия; при полигональной форме каждой клетки, нормальном или увеличенном размере клетки, количестве ядер, равном 90-110 штук, округлой форме ядер, нормальном или увеличенном размере ядра, темно-синем окрашивании каждого ядра и светлом цитоплазмы в модели RGB 70-120, 90-120, 170-220 у.е. и 40-150, 150-220, 200-255 у.е., соответственно, неоднородной окраске эпителия в виде чередования зон различной интенсивности окраски, рыхлом, за счет гипермукоидизации, расположении клеточных элементов, в архитектонике сосудов - извитой форме сосудов, стенотическом расширении их с преимущественной вазодилатацией, образовании микроаневризм, количестве выводных протоков желез, равных 15-40 штук, увеличенной продукции слизи, наличии метаплазии эпителия очагового характера диагностируют вазомоторный ринит; при полигональной форме каждой клетки, увеличенном размере клетки, количестве ядер, равном 110-130 штук, округлой форме ядер, увеличенном размере ядра, темно-синем окрашивании каждого ядра и синем цитоплазмы в модели RGB 0-50, 60-100, 120-150 у.е. и 90-150, 150-200, 200-230 у.е., соответственно, однородной окраске эпителия, плотном расположении клеточных элементов за счет диффузного разрастания эпителия, в архитектонике сосудов - полнокровных, расширенных сосудах с утолщенной стенкой за счет мышечного компонента, количестве выводных протоков желез, равных 3-7 штук, нормальной или сниженной продукции слизи, наличии метаплазии эпителия очагового характера диагностируют гипертрофический ринит; при деформированной форме каждой клетки, уменьшенном размере клетки, количестве ядер, равном 20-60 штук, деформированной форме ядер, уменьшенном размере ядра, синем окрашивании каждого ядра и светлом цитоплазмы в модели RGB 70-110, 40-120, 70-180 у.е. и 100-180, 70-150, 160-200 у.е., соответственно, однородной окраске эпителия, расположении клеточных элементов в виде единичных групп, в архитектонике сосудов - сужении и облитерации просвета сосудов с периваскулярным склерозом, количестве выводных протоков желез, равном 0-2 штук, сниженной продукции слизи, наличии максимально выраженной метаплазии эпителия диагностируют атрофический ринит.
1. Метод окрашивания ткани с помощью красителя метиленового синего позволяет максимально контрастировать красную слизистую оболочку и выдвигать на первый план топографию ткани. Это дает возможность выявления мелких поражений слизистой оболочки, детализации их протяженности, границ, структурных особенностей и дополняет эндоскопическое исследование.
2. Методика окрашивания проста, доступна, безопасна (т.к. метиленовый синий является витальным красителем) и не влияет на стоимость процедуры.
3. Метиленовый синий, не являясь реактивным красителем, не вступает в реакцию с эпителиальными клетками или компонентами секрета и позволяет проводить наблюдения за неподвижными изменениями.
4. Применение в качестве красителя метиленового синего обосновано патогенетически. При хроническом воспалении происходит накопление кислых гликозаминогликанов и нейтральных гликопротеидов. При повышении свободных анионов данных полисахаридов степень базофилии снижается, что отражает водородный показатель (рН). Степень базофилии при различных показателях рН выявляет метиленовый синий. По мере снижения рН интенсивность окрашивания отдельных структур снижается, а при повышении рН интенсивность окрашивания повышается.
5. Превентивное очищение слизистой оболочки от слизи проводится для увеличения поглощения красителя эпителиальными клетками.
6. При микроэндоскопии мы осматриваем поверхностные слои эпителия без дополнительной травмы и нарушения целостности слизистой оболочки, что позволяет четко дифференцировать критерии отдельных форм хронического ринита.
7. При применении микроэндоскопии исключается повреждение апикальной части клетки, снабженной ресничками, поскольку нарушение ее целостности приводит к немедленному прекращению мерцательного движения. Согласно эксперименту Брюкке извлечение даже небольшого участка мерцательного эпителия нарушает единство координации движения, что неблагоприятно отражается на защитной функции слизистой оболочки полости носа.
8. Изучение морфологических особенностей слизистой оболочки последовательно в нескольких полях зрения повышает достоверность результатов при определении патогномоничного признака при различных формах хронического ринита.
9. Микроэндоскопия как донозоологическая диагностика позволяет получить представление о начальных патологических изменениях в ткани до формирования субъективных и объективных клинических признаков хронического ринита.
10. Визуальный осмотр при микроэндоскопии представляет достоверный анализ клеточных характеристик плоскостного изображения признаков с возможностью их подсчета.
11. Клетка как репрезентативная единица измерения ткани включает количественные и качественные характеристики ядра и цитоплазмы и способна охарактеризовать состояние данной ткани при различных формах хронического ринита. Форма и размер клетки, ее ядра и цитоплазмы, интенсивность и однородность их окраски характеризуют метаболизм в клетке, клеточный цикл. Количество выводных протоков желез и продуцируемого железистыми клетками секрета определяет качество тканевого обмена. Архитектоника сосудов отражает процессы тканевого дыхания, питания, жизнеспособности. Метаплазия эпителия является следствием нарушенных процессов жизнеобеспечения клетки. Этим продиктован выбор микроэндоскопических критериев при дифференциации хронических ринитов.
Пример осуществления способа
Для осуществления способа необходим оптический микроэндоскоп фирмы «Азимут», диаметром 2,7 мм, с увеличением в 60 раз (60х).
Микроэндоскопическое исследование слизистой оболочки проводится после эндоскопического осмотра полости носа. Перед исследованием участок слизистой оболочки носа нижней или средней носовой раковины очищают от слизи путем аспирации с помощью электроотсоса, затем наносят 0,5 мл 1% раствора метиленового синего. Окрашивание наступает через 20-30 секунд и сохраняется в течение 3-5 минут. При соприкосновении окуляра микроэндоскопа со слизистой оболочкой полости носа становятся видимыми окрашенные клетки поверхностных слоев эпителия, проводится определение формы и размера клеток, их ядер и цитоплазмы, интенсивности и однородности их окраски, расположения клеточных элементов, архитектоники сосудов, количества выводных протоков желез и продукции слизи, наличия метаплазии эпителия с возможностью подсчета в 1-3 полях зрения.
Пример 1
Пациент Б., 33 года, обратился на амбулаторный прием в «Клинику Новых Технологий» г.Красноярска с жалобами на насморк, затруднение носового дыхания за счет попеременной заложенности носа, максимально выраженной в утренние часы. Считает себя больным в течение 5 лет после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. Травмы носа отрицает. Сосудосуживающими каплями постоянно не пользуется.
1
2
При стандартном и эндоскопическом осмотре: наружный нос правильной формы; носовое дыхание затруднено с обеих сторон за счет увеличенных в объеме нижних носовых раковин; слизистая оболочка полости носа розовая, влажная; патологического отделяемого нет; носовая перегородка искривлена в хрящевом отделе влево в виде шипа; носовые раковины отечные, с синюшным оттенком, после анемизации слизистой оболочки носовые раковины сократились на /. Отоскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия без патологии.
При микроэндоскопическом исследовании полости носа: форма каждой клетки полигональная, размер клетки нормальный, количество ядер - 94 штуки, округлая форма ядер, нормальный размер ядра, темно-синее окрашивание каждого ядра и светлое цитоплазмы в модели RGB 70-100, 100-120, 180-210 у.е. и 50-90, 150-200, 200-245 у.е., соответственно, неоднородная окраска эпителия в виде чередования зон различной интенсивности окраски, рыхлое за счет гипермукоидизации расположение клеточных элементов, в архитектонике сосудов - извитая форма сосудов, стенотическое расширение их с преимущественной вазодилатацией, образование микроаневризм, количество выводных протоков желез, равных 36 штук, увеличенная продукция слизи, наличие метаплазии эпителия очагового характера (фиг.1).
По данным обследования верифицирован диагноз: вазомоторный ринит.
Пример 2
Пациентку П., 19 лет, обратившуюся на прием к оториноларингологу «Клиники Новых Технологий» в течение 3 лет беспокоит затруднение носового дыхания с 2 сторон, периодические нелокализованные головные боли. Травмы носа отрицает. Сосудосуживающие капли использует 1-2 раза в день каждый день в течение 3 лет. 3 года назад перенесла острую респираторную вирусную инфекцию, что явилось причиной применения деконгестантов.
При стандартном и эндоскопическом осмотре: наружный нос правильной формы; носовое дыхание затруднено с обеих сторон за счет увеличенных нижних носовых раковин и искривления носовой перегородки в хрящевом и костном отделах вправо; слизистая оболочка полости носа розовая, влажная; патологического отделяемого нет; носовые раковины плотные, несколько бугристые, после анемизации слизистой оболочки носовые раковины не сократились. Другие ЛОР-органы без патологии.
При микроэндоскопическом исследовании полости носа: полигональная форма каждой клетки, увеличенный размер клетки, количество ядер, равное 116 штук, округлая форма ядер, увеличенный размер ядра, темно-синее окрашивание каждого ядра и синее цитоплазмы в модели RGB 10-50, 80-100, 130-150 у.е. и 100-150, 150-200, 200-230 у.е., соответственно, однородная окраска эпителия, плотное расположение клеточных элементов за счет диффузного разрастания эпителия, в архитектонике сосудов - полнокровные, расширенные сосуды с утолщенной стенкой за счет мышечного компонента, количество выводных протоков желез, равных 5 штук, нормальная продукция слизи, наличие метаплазии эпителия очагового характера (фиг.2).
По данным обследования верифицирован диагноз: гипертрофический ринит.
Пример 3
Пациент Р., 49 лет, обратился к оториноларингологу «Клиники Новых Технологий» с жалобами на заложенность носа с 2 сторон, сухость в носу. Считает себя больным около 20 лет, связывает с наличием профессиональных вредностей на производстве. Курит. Травмы носа отрицает. Ранее самостоятельно применял сосудосуживающие капли в нос, 1 раз в неделю. В последние месяцы усилилась сухость в носу.
При стандартном и эндоскопическом осмотре: наружный нос правильной формы; носовое дыхание не затруднено; патологического отделяемого нет; носовая перегородка не искривлена; носовые раковины в объеме не увеличены; слизистая оболочка полости носа бледно-розовая, сухая. При отоскопии, фарингоскопии, ларингоскопии острой патологии не выявлено.
При микроэндоскопическом исследовании полости носа: деформированная форма каждой клетки, уменьшенный размер клетки, количество ядер - 21 штука, деформированная форма ядер, уменьшенный размер ядра, синее окрашивание каждого ядра и светлое цитоплазмы в модели RGB 70-110, 60-120, 70-180 у.е. и 110-180, 70-140, 170-200 у.е., соответственно, однородная окраска эпителия, расположение клеточных элементов в виде единичных групп, в архитектонике сосудов - сужение и облитерация просвета сосудов с периваскулярным склерозом, количество выводных протоков желез, равных 0 штук, сниженная продукция слизи, наличие максимально выраженной метаплазии эпителия (фиг.3).
По данным обследования верифицирован диагноз: атрофический ринит.
Предлагаемый способ дифференциальной диагностики ринитов поясняется чертежами:
На Фиг.1 - Микроэндоскопическая картина слизистой оболочки полости носа при вазомоторном рините.
На Фиг.2 - Микроэндоскопическая картина слизистой оболочки полости носа при гипертрофическом рините.
На Фиг.3 - Микроэндоскопическая картина слизистой оболочки полости носа при атрофическом рините.
С февраля по июнь 2009 г. на базе ЛОР-отделения «Клиники Новых Технологий» г.Красноярска было обследовано 66 человек, из них 34 мужчин и 32 женщины в возрасте от 18 до 58 лет. Распределение по нозологическим формам хронического ринита было представлено следующим образом: вазомоторный ринит - 36 человек, гипертрофический ринит - 23 человека, атрофический ринит - 7 человек.
Формы хронического ринита диагностируют на основании клеточных характеристик плоскостного изображения признаков с возможностью их подсчета. Интенсивность окраски ядра и цитоплазмы была описана с помощью аддитивной цветовой модели RGB (Red, Green, Blue - красный, зеленый, синий), измеряемой в условных единицах (у.е.), с использованием компьютерной программы Adobe Photoshop CS2. Была применена статистическая обработка материала, что позволило выработать преемственность в понимании цветовой палитры (табл.1).
Таблица 1Объективные микроэндоскопические критерии различных форм хронического ринита
Признак
Норма
Вазомоторный ринит
Гипертрофический ринит
Атрофический ринит
1
2
3
4
5
Форма клеток
полигональная
полигональная
полигональная
деформированная
Размер клетки
нормальный
нормальный или увеличенный
увеличенный
уменьшенный
Количество ядер в поле зрения (шт.)
80-90
90-110
110-130
20-60
Форма ядра
округлая
округлая
округлая
деформированная
Размер ядра
нормальный
нормальный или увеличенный
увеличенный
уменьшенный
Интенсивность окраски ядра в модели RGB (у.е.)
темно-синее:
темно-синее:
темно-синее:
синее:
R 70-90
R 70-120
R 0-50
R 70-110
G 110-130
G 90-120
G 60-100
G 40-120
В 170-190
В 170-220
В 120-150
В 70-180
Интенсивность окраски цитоплазмы в модели RGB (y.e.)
светло-синяя:
светлая:
синяя:
светлая:
R 100-150
R 40-150
R 90-150
R 100-180
G 150-170
G 150-220
G 150-200
G 70-150
В 210-240
В 200-255
В 200-230
В 160-200
Однородность окраски эпителия
однородная
неоднородная, с чередованием зон различной интенсивности окраски
однородная
однородная
Расположение клеточных элементов
равномерное
рыхлое за счет гипермукоидизации
плотное за счет диффузного разрастания эпителия
единичные группы клеточных элементов
Архитектоника сосудов
равномерное распределение сосудов
извитая форма сосудов, стенотическое расширение их с преимущественной вазодилатацией, образование микроаневризм
полнокровные, расширенные сосуды с утолщенной стенкой за счет мышечного компонента
сужение и облитерация просвета сосудов с периваскулярным склерозом
Количество выводных протоков желез в поле зрения (шт.)
5-7
15-40
3-7
0-2
Продукция слизи
нормальная
увеличенная
нормальная или сниженная
сниженная
Метаплазия эпителия
нет
есть, очагового характера
есть, очагового характера
есть, максимально выраженная
Технический результат
Способ диагностики является прижизненным экспресс-диагностическим методом и позволяет оперативно в течение 1 часа на амбулаторном приеме диагностировать форму хронического ринита.
Анализируемые при микроэндоскопии критерии достоверно отражают клинико-морфологические изменения при вазомоторном, гипертрофическом, атрофическом ринитах. Оперативная и достоверная диагностика предопределяет своевременное в день обращения пациента назначение патогенетической терапии.
Безопасный, экономичный, доступный способ диагностики позволяет достичь комплаентности и комфортности для пациента.