Способ ускорения остеоинтеграции и профилактики осложнений в раннем послеоперационном периоде при внутрикостной стоматологической имплантации
METHOD FOR OSTEOINTEGRATION ACCELERATION AND PREVENTION OF COMPLICATIONS IN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD WITH INTRAOSSEOUS STOMATOLOGICAL IMPLANTATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, физиотерапии, и может быть использовано для профилактики осложнений дентальной имплантации и ускорения остеоинтеграции.
Внутрикостная дентальная имплантация на сегодняшний день является одним из наиболее эффективных методов лечения, применяемых в ортопедической стоматологии при одиночных дефектах зубных рядов, а также частичной и полной вторичной адентии. Помимо тщательного подхода к выбору хирургической техники и используемым материалам, успех данного оперативного вмешательства определяется также факторами со стороны пациента, влияющими на характер течения послеоперационного периода и восстановление травмированной костной ткани, а в конечном итоге - приживаемость имплантатов. Многочисленные клинические наблюдения отечественных и зарубежных специалистов свидетельствуют, что именно в раннем послеоперационном периоде риск развития неспецифических воспалительных осложнений, связанных с операционной травмой и стрессовой реакцией организма на повреждение, проявляющейся как на местном, так и на системном уровне, является наиболее высоким.
Данное обстоятельство обусловливает необходимость применения в раннем восстановительном постимплантационном периоде антибактериальных, противовоспалительных, иммунокорригирующих средств и репарантов. Несмотря на это, частота развития воспалительной реакции в периимплантационной зоне остается высокой, ввиду чего с целью профилактики и купирования вышеуказанных осложнений в последние годы в протоколы ведения пациентов, подвегающихся стоматологической имплантации, все чаще включаются различные методы физиотерапии, обладающие противоотечным, противовоспалительным, регенераторным и иммуноактивирующим действием. Однако их использование на сегодняшний день носит бессистемный характер, а сведения об эффективности применения значительно расходятся по данным различных исследователей.
Так, известно использование методов лазеротерапии, дарсонвализации и ультратонотерапии с лечебно-профилактической целью в раннем послеоперационном периоде при внутрикостной стоматологической имплантации.
Лазеротерапия - это вид светотерапии, использующий в лечебных целях монохроматическое излучение оптического диапазона, источником которого является лазер. Наиболее распространенные отечественные приборы, применяемые в стоматологии - «Оптодан», «Узор». Известна методика комбинированного (местного и акупунктурного) лечения лазером, при которой частота следования импульсов составляет 80 и 1500 Гц; импульсная мощность излучения достигает 3-4 Вт, средняя мощность излучения находится в пределах 0,2-1,1 мВт (Корчажкина Н.Б., Олесова В.Н., Радзиевский С.А., Руев В.В. Влияние лазеротерапии, КВЧ-терапии и озонотерапии на состояние костной ткани в зоне имплантата // В кн. «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2002, стр. 463-464, - прототип). Время экспозиции на поле плавно увеличивается с 30 до 60 с. При местном воздействии световод устанавливается на операционную область вмешательства, системное влияние оказывается путем облучения акупунктурных точек, ответственных за активизацию неспецифических защитных сил организма. За один сеанс облучается от 5 до 8 полей, общее время процедуры 3-5 мин. Полный курс лазеротерапии состоит из 7-12 процедур, отпускаемых ежедневно. Основными заявленными лечебными эффектами метода местного значения являются противовоспалительный, бактериостатический и бактерицидный, репараторно-регенераторный. Системное влияние при облучении биологически активных точек заключается в иммуностимулирующем действии и повышении интенсивности обменно-восстановительных процессов.
Дарсонвализация - лечебное воздействие импульсными переменными синусоидальными токами высокой частоты. В современной стоматологической практике наибольшей популярностью пользуются аппараты «Ультратек» и «ДЕ-212КАРАТ», имеющие в комплектации электроды для внутриполостного применения. Для местной физиотерапии используют импульсный переменный ток частотой 110 КГц с напряжением 20 KB и силой 0,02 мА. Импульсы тока с плавно увеличивающейся и снижающейся амплитудой подаются последовательно от 50 до 100 раз в секунду. Внутриротовое применение предусматривает контактную установку обработанного антисептиком десневого вакуумного электрода на послеоперационную область и плавное перемещение по ней круговыми движениями в течение 3-5 минут. Длительность процедуры и интенсивность разряда увеличивают постепенно, ориентируясь на индивидуальную переносимость. Курс лечения составляет 5-10 процедур, назначаемых ежедневно или через день. Физиологический эффект заключается в уменьшении возбудимости вегетативных нервных окончаний за счет усиления процессов торможения, восстановлении баланса процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, снижении болевой чувствительности, активизации локальных метаболических процессов и микроциркуляции (О.И. Ефанов, Т.Ф. Дзанагова. Физиотерапия стоматологических заболеваний. М.: Медицина, 1980 г., стр. 67-69).
Ультратонотерапия - метод физиотерапии, который базируется на применении высокочастотного переменного синусоидального тока с высоким напряжением и малой силой, мощность тока 1-10 Вт (В.М. Фрейлих, Ю.В. Гавинский. Зональная и пунктурная ультратонотерапия (практическое пособие), Барнаул, 1996, стр. 59). Обнаруживает значительное сходство с методикой дарсонвализации по принципу лечебного действия и оказываемым эффектам. Реализуется с помощью приборов серий «Ультрадар-МедТеко», «Электротон», а также «Ультратон» с рабочей частотой 22 и 44 кГц. К участку тела пациента токи подводятся вакуумными или безвакуумными газоразрядными десневыми электродами, которые перед каждым применением подвергаются дезинфекции и просушке. Частота тока, используемого в стоматологии - 22 кГц. В течение всей процедуры, длящейся 5-10 минут, выполняется круговое скольжение электрода по десневой поверхности. Лечебный курс состоит из 8-10 ежедневных процедур, возможно назначение повторного курса спустя 1-2 месяца. Лечебное действие основано на сочетании теплового, ультрафиолетового, озонового факторов и коронарного разряда, которые позволяют достигать эффектов вазодилятации, миорелаксации, улучшения трофики и регенерации, аналгезии, уменьшения отека. Считается, что ультратонотерапии, в сравнении с дарсонвализацией, менее свойственно ирритативное влияние, в то же время ее воздействие оказывается более глубоким.
К недостаткам вышеописанных методик можно отнести дополнительный гигиенический и травматический риск, связанный с внутриротовым введением электродов или световода, дискомфорт из-за необходимости сплевывать слюну, низкую специфичность лечебного действия, отсутствие прямого положительного влияния на остеоинтеграцию. В случае дарсонвализации и ультратонотерапии также можно отметить преимущественно поверхностный, локальный характер воздействия и необходимость использования дорогостоящего оборудования в условиях повышенной электробезопасности.
Проведенные нами исследования показали, что выраженным положительным влиянием на восстановление костной ткани после стоматологической имплантации и приживаемость имплантатов обладает мезодиэнцефальная модуляция (МДМ-терапия).
Данный метод физиотерапии в сочетании со стандартным медикаментозным лечением в раннем постимплантационном периоде позволяет достичь скорейшего устранения неспецифической воспалительной реакции на оперативное вмешательство, редуцировать отек и гиперемию, уменьшить болевые ощущения, тем самым предотвращая развитие неблагоприятного фона, способствующего присоединению вторичной инфекции, патологическому заживлению и отторжению имплантата, и создавая оптимальные условия для нормального заживления и остеоинтеграции.
Терапевтические эффекты МДМ-терапии отличаются своим комплексным и системным характером. Они достигаются путем электростимуляции глубоких диэнцефальных структур, ответственных за регуляцию прострессорных и антагонистических им нейрогуморальных реакций системного и местного уровня. Спектр лечебного действия локального значения охватывает аналгезию, уменьшение гиперемии и отека, улучшение микроциркуляции и оксигенации тканей, уравновешивание про- и противовоспалительных компонентов клеточного и гуморального звеньев иммунопрезентирующих систем, повышение иммунокомпетентности, стимуляцию нормального репараторно-регенераторного процесса. Лечебные эффекты системного уровня, достигаемые в ходе МДМ-терапии, заключаются в активизации центральных опиатных антиноцицептивных механизмов, которые принимают участие в регуляции обезболивания, иммунных и воспалительных процессов, ингибировании прострессорных реакций центральной и вегетативной нервной системы с одновременным потенцированием стресс-стабилизирующих механизмов, что создает общий благоприятный фон для реабилитационного периода после имплантации. Общерелаксирующее и седативное действие позволяет достичь улучшения психоэмоционального состояния пациента, подвергающегося сложному и длительному стоматологическому лечению. Балансирующее влияние на тонус различных нейрогормональных регуляторных систем организма также способствует преодолению индуцированного оперативным вмешательством стресса с неотъемлемыми явлениями асептического воспаления и реакцией «хозяин-имплантат». Баланс содержания гормонов и биологически активных веществ симпатоадреналового комплекса осуществляется путем стимуляции заинтересованных диэнцефальных структур и способствует иммуностабилизации, повышению репаративных возможностей тканей наряду с сохранением высокой резистентности к действию микробных агентов. Кроме того, данные нейрогормональные механизмы наряду с системами NO, простагландинов, калликреин-кининов принимают участие в активации тромбоцитарных факторов, уменьшении воспалительной реакции после вмешательства, восстановлении адекватного кровообращения и лимфооттока, что играет немаловажную роль в восстановлении мягких тканей и параимплантатной кости. Стимуляция продукции антиоксидантов, позволяет предупредить избыточную клеточную альтерацию и стабилизировать механизмы стрессовой гибели клеток.
Техническими результатами, достигаемыми благодаря применению МДМ-терапии в раннем постимплантационном периоде являются: купирование болевого синдрома и дискомфорта, восстановление нормальной чувствительности и функциональной состоятельности тканей, улучшение микроциркуляции и оксигенации, уменьшение отека, локализация и предотвращение чрезмерной послеоперационной воспалительной реакции, ранняя эпителизация, улучшение остеоинтеграции стоматологических имплантатов.
Для подтверждения достижения заявленных эффектов в исследовании мы прибегали к тщательному клиническому наблюдению за состоянием пациентов в послеоперационном периоде, которое включало повторный объективный осмотр, а также контроль показателей дополнительных методов исследования. Визуально оценивались выраженность отека и гиперемии, процесс эпителизации. О состоянии гуморального иммунного звена судили по лабораторному анализу концентрации Ig А в слюне, клеточный иммунитет оценивался на основании фагоцитарной активности нейтрофилов (определялись фагоцитарный индекс, фагоцитарное число и индекс завершенности фагоцитоза). Содержание и уровень активности лизоцима в слюне давало представление о локальной неспецифической резистентности.
Степень остеоинтеграции имплантатов изучали путем определения коэффициента стабильности. Оценка устойчивости дентальных имплантатов проводилась методом частотно-резонансного анализа с использованием прибора Osstell mentor, в основе которого лежат вычисления коэффициента стабильностии имплантации (ISQ). С этой целью выполняется измерение резонансных электромагнитных колебаний имплантата и окружающей кости, полученных при оказании воздействия на них электромагнитного поля, исходящего от намагниченного штифта. При этом штифт измерительного прибора крепится к имплантату или абатменту винтовым соединением и возбуждается импульсом магнитного излучения, исходящим от измерительного зонда прибора.
Для достижения клинического результата нами был разработан следующий режим воздействия на подкорково-стволовые отделы мозга. Стимуляция в импульсном режиме, несущая частота токов 10000 Гц, низкочастотный диапазон с модуляцией от 20 до 100 Гц, изменяющейся в течение одного сеанса. Сила подаваемого тока в течение сеанса составляет от 0.5 до 4 мА и выбирается в зависимости от переносимости воздействия пациентом (ощущений, комфортности).
Схема назначения курса МДМ-терапии предусматривает 13 сеансов длительностью 30 минут ежедневно в течение 10 дней. Из них в первые 3 дня отпускается по два сеанса интервалом минимум в 6 часов, во все последующие - по одному сеансу в день.
Наши собственные исследования показывают, что вышеуказанный режим воздействия позволяет оптимально реализовать терапевтические задачи.
Предложенный метод лечения может быть осуществлен, например, с использованием аппарата "МДМ-2000/1" производства ZAT а.д., Чешская республика, предназначенного для импульсного воздействия токами на подкорково-стволовую (мезодиэнцефальную) область головного мозга. Аппарат МДМ-2000/1 зарегистрирован в РФ, внесен в Государственный реестр изделий медицинского назначения и медицинской техники (Регистрационное удостоверение ФСЗ №2011/09144 от 24.02.2011) и имеет санитарно-эпидемиологическое заключение на применение (Регистрационный номер декларации о соответствии РОСС CZ.MH08.Д01780, от 17.12.2015).
Процедура отпускается в положении больного сидя. Для этого следует зафиксировать на голове пациента по лобно-затылочной методике два медных, никелированных электрода, соединенных оголовьем: анод - на середину лба, катод - на середину затылка. Между кожей и пластиной электрода помещается одноразовая шестнадцатислойная фланелевая прокладка, хорошо увлажненная водой.
Данные значения были получены в ходе проведенных клинико-физиологических экспериментов, в которых было зарегистрировано наличие регулирующего действия, оказываемого методом на центральные и периферические воспалительные, иммунные, трофические регенераторно-репараторные процессы. Примечательно также, что увеличение указанных выше значений параметров (частоты - свыше 10000 Гц, модуляции - более 100 Гц, силы тока - выше 5 мА) приводило к появлению у пациентов значительного чувства дискомфорта в области наложения электродов.
Индивидуальный выбор силы тока плавно повышается путем введения ее величины с клавиатуры компьютера при одновременном непрерывном мониторинге ощущений «ползания мурашек», незначительного жжения или вибрации, отдельных толчков, незначительного давления у пациента.
Прибор автоматически измеряет сопротивление электродов во время работы, на мониторе отображается мигающее сообщение соответствующего содержания. Процедура может быть прервана и возобновлена после корректировки благодаря применению функций «Выполнить», «Отменить», «Пауза», «Установка тока». Обратный отсчет времени с начала до конца сеанса производит специальный таймер, по истечении времени запрограммировано отключение аппарата, после чего связь пациента с аппаратом прерывается, электродная часть снимается с головы. При наличии желания и возможности пациенту рекомендуется сон или отдых в комнате отдыха (при амбулаторном лечении).
Все вышеперечисленные эффекты приводят к оптимизации течения послеоперационного периода, профилактике и минимизации неспецифического стресса, нежелательных явлений и осложнений локального и общего характера, что, в конечном итоге, положительно сказывается на процессе остеоинтеграции и обеспечении стабильности внутрикостного имплантата.
Таким образом, основное достоинство предложенной лечебной методики состоит в этиопатогенетической обоснованности его применения при дентальной имплантации в качестве сопровождающей терапии. Таргетность и комплексность лечебного действия способствует достижению значимого положительного эффекта в отношении всех указанных патофизиологических аспектов (стрессового, воспалительного, восстановительного, трофического, иммунного) реабилитационного периода стоматологической имплантации вне зависимости от применяемой техники операции и используемых материалов.
Дополнительные преимущества метода мезодиэнцефальной модуляции состоят в простоте его реализации, безболезненности и безопасности, отсутствии необходимости непосредственно воздействовать на послеоперационную область, что исключает риск вторичного инфицирования, дополнительного раздражения и травматизации тканей. Комплексность действия позволяет одновременно воздействовать на различные механизмы, вовлеченные в процесс восстановления местного и системного гомеостаза, морфофункциональной состоятельности биологических тканей, преодолении последствий операционной травмы, принятии имплантата. Выраженное общее антистрессорное действие мезодиэнцефальной модуляции развивается благодаря ослаблению симпатикотонического влияния вегетативной нервной системы и оптимизации активности нейрогормональных регуляторных систем.
За счет своей мультимодальности МДМ-терапия оказывается действенной даже при блокировании одного или нескольких из заявленных механизмов действия, поскольку системный эффект достигается другими доступными путями. Данное обстоятельство также выгодно отличает предложенную методику среди других физиотерапевтических процедур, лечебный эффект которых сводится преимущественно к неспецифическому местному мобилизирующему воздействию на собственные восстановительные силы организма.
Отдельным достоинством методики является ее хорошая сочетаемость с другими элементами поддерживающей терапии в послеоперационном периоде, а также ее благотворное влияние на биодоступность лекарственных средств (например, антибактериальных, противовоспалительных), что позволяет бороться с феноменами медикаментозной резистентности и привыкания. Методика не предполагает риска развития дополнительной сенсибилизации и аллергизации. Электрические параметры методики откалиброваны оптимально и исключают негативные последствия для человеческого организма, сохраняется возможность коррекции вводных биофизических параметров с учетом индивидуальных особенностей реакции организма пациента.
Пример 1. Пациент Р., 66 лет.
Диагноз: полная вторичная адентия.
Сопутствующая патология: ИБС, стенокардия напряжения.
Жалобы при обращении: на отсутствие зубов.
Из анамнеза известно, что ранее пациент носил съемные пластинчатые протезы, но в связи с плохим удержанием испытывал дискомфорт.
План лечения: комбинированное протезирование с опорой на имплантаты.
После оценки клинической ситуации выполнена классическая двухэтапная внутрикостная имплантация без наращивания костной ткани. Установлено 4 имплантата системы AstraTech на нижней челюсти. В дополнение к стандартной сопровождающей антибактериальной и противовоспалительной терапии в раннем послеоперационном периоде (со 2-го дня после вмешательства) проведен также курс МДМ-терапии: выполнено воздействие импульсными токами на подкорково-стволовые отделы мозга по лобно-затылочной методике. Параметры тока: сила тока 3,0 мА режим импульсный с несущей частотой 10000 Гц, модуляция в пределах 20-100 Гц низкочастотного диапазона. Длительность каждого сеанса - 30 мин. Сеансы проводились ежедневно в течение 10 дней. В 1-й, 2-й и 3-й день были выполнены по два сеанса с интервалом в 8 часов, с 4-го по 10-й день - по одному сеансу (итого 13 сеансов на курс). Отмечена хорошая переносимость МДМ-терапии, отрицательных реакций на протяжении курса лечения не наблюдалось.
В результате проведенного лечения отмечалось уменьшение болевого синдрома начиная со второго дня лечения нашим методом, значительный регресс гиперемии и отека - с третьего дня, раннее начало процесса эпителизации послеоперационной раны - с пятого дня после вмешательства. Пациентом отмечалось также значительное снижение выраженности локального дискомфорта, а также общее релаксирующее влияние проводимых процедур.
Помимо субъективно определяемого улучшения, положительная динамика клинического состояния больной прослеживалась и по данным специальных методов исследований.
О нормализации неспецифической иммунной резистентности судили на основании определенной концентрации лизоцима в слюне сразу после имплантации и после проведения курса физиотерапии: исходное значение составило 11,2 мкг/мг, тогда как повторное исследование показало увеличение концентрации до 14,56 мкг/мг. Активность лизоцима, определенная до МДМ-терапии, составила 75%, после - 83%. Это свидетельствует о положительном влиянии предложенного метода на первоначально сниженную локальную неспецифическую резистентность. Важность значения подобной защиты объясняется наличием условий естественно возрастающего воздействия микробных факторов после хирургического вмешательства (затруднение гигиены, образование благоприятной почвы для развития патогенной флоры, изменение естественного микробиоценоза ввиду назначения антибактериальных препаратов местного и системного действия).
Исследование фагоцитарной активности (ФА) слюны как показателя, характеризующего клеточное иммунное звено, выявило следующую картину: фагоцитарный индекс (ФИ) сразу после имплантации составил 91,2%; фагоцитарное число (ФЧ) - 10,9; индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ) - 61,5%. По завершении курса МДМ-терапии показатели выгодно отличались, указывая на стимулирующее действие проведенного лечения в отношении клеточного иммунитета: ФИ - 94,6%; ФЧ - 12,1; ИЗФ - 74,2%.
Гуморальный иммунный компонент оценивался путем определения концентрации IgA в слюне. Непосредственно перед курсом физиотерапевтического лечения ее значение было в пределах 0,15 г/л, а после МДМ-терапии повысилось до 0,26 г/л.
Коэффициент стабильности измеряли сразу после установки имплантатов и спустя 3 месяца после вмешательства. Значения для каждого из 4-х установленных на нижней челюсти имплантатов слева направо сразу после имплантации составили 65, 64, 65 и 66 ед. ISQ. Через 3 месяца показатели изменились: 68, 66, 67 и 69 ед. ISQ соответственно, что свидетельствует о повышении степени остеоинтеграции.
Пример 2. Пациентка А., 33 года.
Диагноз: единичный дефект зубного ряда нижней челюсти, обусловленный отсутствием 46 зуба.
Жалобы: на наличие дефекта зубного ряда.
Из анамнеза известно, что 46-й зуб длительно лечился в связи с периодонтитом и ввиду безуспешности лечения был удален за 5 месяцев до настоящего обращения.
Выполнена установка внутрикостного имплантата системы AstraTech классическим двухэтапным методом без наращивания костной ткани. Помимо стандартной сопровождающей антибактериальной и противовоспалительной терапии в раннем послеоперационном периоде (со 2-го дня после вмешательства) проведен курс МДМ-терапии. Воздействие токами в импульсном режиме на мезодиэнцефальную зону по лобно-затылочной методике. Параметры тока: сила тока 2,5 мА, режим импульсный с несущей частотой 10000 Гц, модуляция в пределах 20-100 Гц низкочастотного диапазона. Длительность сеансов составляла 30 мин. Сеансы проводились ежедневно в течение 10 дней: с 1-го по 3-й день по два сеанса с интервалом 6 часов, с 4-го по 10-й день по одному сеансу (13 сеансов на курс). Отмечена хорошая переносимость МДМ-терапии, отрицательных реакций на протяжении курса лечения не наблюдалось.
В результате проведенного лечения установлена полная редукция болевого синдрома на второй день лечения предложенным методом, отмечен значительный регресс гиперемии и отека начиная со второго дня после операции, ранняя эпителизация послеоперационной раны - с четвертого дня после вмешательства. Пациентка обратила внимание на наличие седативного эффекта, улучшение сна на фоне проводимых процедур.
Данные специальных методов исследования также убедительно свидетельствовали о благоприятном течении послеоперационного периода.
Концентрация лизоцима в слюне сразу после имплантации составила 13,7 мкг/мг, а после проведения курса физиотерапии - 17,4 мкг/мг. Активность лизоцима, определенная до МДМ-терапии, составила 79%, после - 86%.
Показатели фагоцитарной активности (ФА) слюны: ФИ непосредственно после имплантации - 90,7%; ФЧ - 9,7; ИЗФ - 62,9%. По завершении курса МДМ-терапии: ФИ - 93,4%; ФЧ - 11,6; ИЗФ - 75,8%.
Концентрация IgA в слюне до физиотерапевтического лечения составила 0,17 г/л, после МДМ-терапии - 0,27 г/л.
Коэффициент стабильности дентального имплантата при установке составил 63 ед. ISQ, а спустя 3 месяца - 69 ед. ISQ, что свидетельствует о положительном влиянии МДМ-терапии на процесс остеоинтеграции дентальных имплантатов.