СПОСОБ СОКРАЩЕНИЯ ВРЕМЕНИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГИПОПЕРФУЗИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПАССИВНОЙ КЛИНОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ПРОБЫ (ТИЛТ-ТЕСТА) У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С НЕЙРОМЕДИАТОРНЫМИ СИНКОПАЛЬНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ (ОБМОРОКАМИ)
METHOD FOR CUTTING TIME OF CEREBRAL HYPOPERFUSION INDUCED DURING PASSIVE CLINORTHOSTATIC TEST (TILT TEST) IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH NEURALLY MEDIATED SYNCOPE CONDITIONS (FAINTNESSES)

Изобретение относится к областям медицины, точнее педиатрии и функциональной диагностике у детей, где при проведении пассивной клино-ортостатической пробы на поворотном столе (тилт-тесте) и развитии синкопе (обморока) или пресинкопе за счет индуцированной пробой церебральной гипоперфузии в периоде восстановления при сохранении ее симптомов больной выполняет работу кистевым эспандером, что способствует поднятию артериального давления крови (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), сокращению времени гипоксического поражения центральной нервной системы (ЦНС).
Исследований по эффективности использования кистевого эспандера у детей с синкопальными состояниями при тилт-тесте ранее не проводилось. К аналогам изобретения можно отнести метод профилактики и лечения нейромедиаторных синкопальных состояний у взрослых с помощью кистевого эспандера, который применяется вне обморока или условий тилт-теста, как регулярного профилактического упражнения, выполняемого под контролем системы контроля АД «от удара-к-удару» на системах типа Finapress или аналогичной без контроля АД, в свободное время до состояния усталости. Данная методика направлена на нормализацию патологического рефлекса Бецольда-Яриша, являющегося основным патогенетическим механизмом нейромедиаторного обморока, и предупреждение падения АД и ЧСС при развитии синкопе.
Наиболее близким к заявляемому способу можно считать исследование Van Dijk N и соавторы [van Dijk N, Quartieri, BlancNynke J. et al. Effectiveness of Physical Counterpressure Maneuvers in Preventing Vasovagal Syncope The Physical Counterpressure Maneuvers Trial (PC-Trial). Journal of the American College of Cardiology 2006; Vol.48:1652-7], где в группе больных 38,6±15,4 лет проводилось в течение месяца одновременно нескольких видов противосинкопальных изометрических упражнений для предотвращения синкопе (скрещивание ног с напряжением мышц, регулярное сжатие резинового мяча до состояния усталости, напряжение рук в замок). Однако в данном исследовании проводилось одновременно несколько видов изометрических упражнений, целью которых было предупреждение возникновения обмороков в дальнейшем. Не было использования превентивных маневров с мячом или эспандером в условиях искусственно индуцируемого обморока при тилт-тесте и других ортостатических пробах, используемых при обследовании больных с синкопе с целью ослабить гипоксическое поражение ЦНС, вызванное положительной пробой. В других исследованиях, выполненных исключительно у взрослых и направленных на изучение влияния одновременного комплекса противосинкопальных упражнений, в основе которых лежали или различные изометрические, или постуральные упражнения (придание тела оптимального положения для предотвращения депонирования крови в нижних конечностях [Krediet CT, de Bruin IG, Ganzeboom KS, Linzer M, van Lieshout JJ, Wieling W. Leg crossing, muscle tensing, squatting, and the crash position are effective against vasovagal reactions solely through increases in cardiac output. J Appl Physiol 2005; 99:1697-703], наклон головы между коленями [Krediet P and Wieling W. Maneuvers to combat vasovagal syncope. Europace 2003; 5:303], изометрические упражнения, выполняемые в комплексе длительное время, психологические тренинги и другие [Krediet CT, van Dijk N, Linzer M, van Lieshout JJ, Wieling W. Management of vasovagal syncope: controlling or aborting faints by leg crossing and muscle tensing. Circulation 2002; 106:1684-9. Kim KH, Cho JG, Lee KO, et al. Usefulness of physical maneuvers for prevention of vasovagal syncope. Circ J 2005; 69:1084-8. Brignole M, Croci F, Menozzi C, et al. Isometric arm counterpressure maneuvers to abort impending vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 2002; 40:2053-9], также не было выполнено оценки эффективности упражнения с кистевым эспандером или резиновым мячом в условиях тилт-теста, с развившемся индуцированным предсинкопе или сразу после синкопе. Принципиальным отличием предлагаемого метода также является то, что он может проводиться у детей и подростков, не требует предварительного обучения и навыков, возможен в условиях проведения тилт-теста в отличие от других способов противосинкопальных изометрических упражнений (скрещивание ног, сжатие рук в «замок», приседание на колено и т.д.), т.к. больной фиксирован к поворотному столу, одна рука (как правило, левая) фиксирована повязкой, на ней проводится измерение АД несколькими методами (по Короткову и фазическому «от удара-к-удару»), с оценкой барорефлекса, в то время как другая рука (как правило, правая) рука свободна и ребенок может выполнять упражнение с кистевым эспандером.
Основной задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является минимизация времени гипоксического поражения ЦНС при положительном ответе на тилт-тест у детей и юношей от 8 до 18 лет при развитии нейромедиаторного синкопе (обморока) во время проведении пассивной ортостатической пробы (тилт-теста). Это достигается тем, что больному при сохранении низких значений артериального давления, симптомной брадикардии, клинике пресинкопе, после прекращения пробы и принятия поворотным столом исходного горизонтального положения (0°) дают кистевой эспандер в виде упругого резинового мячика для ритмичного сжатия в течение 1 мин. Подобная процедура статистически достоверно поднимает артериальное давление и ЧСС, что улучшает самочувствие ребенка, и минимизирует время церебральной постобморочной гипоксии, и предупреждает развитие гипоксических осложнений со стороны центральной нервной системы, индуцированных пробой.
На рис.1 представлен поворотный стол, на котором осуществляется проба с пассивным ортостазом (тилт-тест).
Всем детям с подозрением на нейромедиаторный генез обмороков (синкопе) показано проведение пассивной клиноортостатической пробы на поворотном столе (тилт-тест). [Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal August 27, 2009]. Внешний вид прибора показан на рис.1. Предварительно в горизонтальном положении проводится фиксация на теле ребенка датчиков ЭКГ, на неподвижной левой (или правой) руке на уровне сердца с датчиков измерения АД несколькими методами (по Короткову и осцилометрическому, т.н. «от удара-к-удару»), в то время как другая рука (как правило, правая) остается свободной. Проба (тилт-тест) осуществляется путем плавного автоматического подъема испытуемого на столе от горизонтального положения (0°) (Рис.1а) до угла 60° (рис.1б), после чего больной остается в этом положении до 30-40 минут (от возраста) или до появления симптомов (синкопе или пресинкопе). Одновременно проводится регистрация в постоянном мониторном режиме электрокардиограммы (ЭКГ), артериального давления (АД), функции барорефлекса, вариабельности ритма сердца (временным и спектральным методом) и диастолического артериального давления (спектральным методом). Проба считается положительной при развитии синкопальных или пресинкопальных состояний вследствие церебральной гипоперфузии по вариантам: вазодепрессорный (изолированное падением САД, как правило ниже 60 мм рт.ст. и ДАД менее 40 вплоть до 0 мм рт.ст.), смешанный с падением САД и ЧСС одновременно, или кардиоингибиторный при развитии изолированной симптомной брадикардии или рефлекторной асистолии). После развития синкопе/пресинкопе поворотный стол с больным плавно в автоматическом режиме опускается в исходное горизонтальное положение (рис.1б). При этом падение САД и ДАД (систолического и диастолического артериального давления) может достигать 40 на 0 мм рт.ст, кардиоингибиторные паузы ритма могут длиться до 1 минуты и более, и клинически проявляться симптомами глубокого гипоксического поражения центральной нервной системы: затуманенность сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и др. (Пример 1). Поэтому при развитии нейромедиаторного синкопе или пресинкопе самостоятельное восстановление ребенка до исходного состояния может длиться достаточно долго и проходить с разной, непредсказуемой степенью гипоксического поражения ЦНС.
ПРИМЕР 1
Лука З. Подросток 14 лет. Из анамнеза известно, что обмороками страдает с 2 лет, которые имели клиническую картину респираторно-аффективных приступов после ушибов, негативных реакций. С 8 лет синкопе возникали на фоне жары, ортостаза. Неврологическое обследование патологии не выявило. ЭКГ, холтеровское мониторирование, велоэргометрия, эхокардиограмма - без патологии. Соматическими заболеваниями не страдает. Рекомендовано проведение тилт-теста. Во время пробы на 28 минуте ортостаза развился внезапно развился обморок с падением давления до и асистолией 40 сек (рис.2). Проба была прекращена, больной переведен в горизонтальное положение. Эспандер больному не предлагался (ввиду отсутствия рекомендаций по его использованию на тот период) и длительная церебральная гипоксия привела к развитию судорог и непроизвольному мочеиспусканию.
Для предупреждения подобных реакций после принятия столом горизонтального исходного положения ребенку дают резиновый мячик 5-7 мм диаметром, кистевой эспандер или заменяющая его мягкая упругая шарообразная игрушка (в зависимости от возраста и физических данных больного) для ритмичного сжатия с максимальной силой в течение 1 минуты (рис.3).
Подобная процедура статистически достоверно поднимает систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД за счет блокирования патологического рефлекса Бецольда-Яриша (Brignole М, Croci F, Menozzi С, et al. Isometric arm counterpressure maneuvers to abort impending vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 2002; 40:2053-9) и предупреждает развитие усугубления гипоксических реакций со стороны центральной нервной системы, что делает пробу более безопасной для здоровья ребенка.
ПРИМЕР 2
Мальчик 13 лет, с неотягощенной наследственностью по внезапной смерти, имеющий в анамнезе неоднократные эпизоды потери сознания в транспорте, в душном помещении, при длительном вертикальном положении. При кардиологическом обследовании (ЭКГ, ХМ ЭКГ, ЭХО-КГ, ЭЭГ) - патологии не выявлено. Проведен тилт-тест по стандартному протоколу. На 17-й мин ортостаза мальчик пожаловался на чувство жара, стал зевать, на ЭКГ появилась брадикардия при нормальном АД. На 18-й минуте брадикардия резко усилилась, появился узловой ритм на ЭКГ, ЧСС упало до 40 уд./мин при АД 92/50 мм р.ст. Стол переведен в горизонтальное положение, во время перевода на ЭКГ зарегистрирована асистолия длительностью 3937 мс, у мальчика развилась кратковременная потеря сознания с судорожными крупноразмашистыми подергиваниями конечностей (рис.4а, б).
В горизонтальном положении пациенту дан резиновый мячик для работы. При ритмичном сжатии мячика в течение 1 мин произошло учащение ЧСС с 38 до 82 уд./мин, АД поднялось с 59/39 до 108/64 мм рт.ст., среднее АД увеличилось с 71 до 82 мм рт.ст., быстро улучшилось общее состояние.
ПРИМЕР 3
Девочка 14 лет. В анамнезе частые приступы потери сознания, провоцирующиеся длительным ортостазом, иногда после сна во время утреннего туалета. Проведен тилт-тест. В исходе синусовый ритм, выраженная брадиаритмия с ЧСС 46-64 уд./мин, АД 116/70 мм рт.ст. После перевода в ортостаз ритм синусовый, прирост ЧСС сначала до 75 уд./мин, АД 118/93 мм рт.ст, С 13-й мин появились жалобы на головную боль, АД поднялось до 154/111 мм рт.ст. при ЧСС 71 уд./мин. На 20-й мин появилось головокружение, холодный пот, усилилась головная боль, отмечается нарастание ЧСС до 110-115 уд./мин. На 21-й мин АД резко упало до 56/36 мм рт.ст, пульс 100 уд./мин, появилась выраженная бледность, слабость, развилось предсинкопальное состояние, переведена в горизонтальное положение. После перевода в горизонтальное положение отмечено максимальное снижение АД - 36/22 мм рт.ст, ЧСС до 41 уд./мин. Работа с кистевым эспандером привела к улучшению самочувствия: ЧСС увеличилось с 43 до 65 уд./мин (35%), АД со 95/48 увеличилось до 115/75 мм рт.ст. (Рис.5).
ПРИМЕР 4
Мальчик 16 лет, в анамнезе 3 синкопе (в душном помещении, при резком переходе в ортоположение, в период отдыха после интенсивной физнагрузки. Проведен тилт-тест.В исходе нижнепредсердный ритм, брадикардия со средней ЧСС 51 уд./мин, АД 104/63 мм рт.ст. После перевода в вертикальное положение сохраняется миграция водителя ритма с эпизодами нижнепредсердного ритма. ЧСС среднее в вертикальном положении 82 уд./мин (прирост 61%), АД практически не изменилось (106/67 мм рт.ст). На 21-й мин ортостаза отмечается тенденция к повышению ЧСС (макс. до 99 уд./мин), АД начало падать, появилась бледность кожи, резкое головокружение. АД снизилось до 47/20 мм рт.ст., стол переведен в горизонтальное положение. ЧСС при переводе снизилось до 50 уд./мин, произошла кратковременная потеря сознания без судорог. Пациент быстро пришел в себя, отмечается легкая кратковременная дезориентация в пространстве. На ЭКГ - брадиаритмия с ЧСС 38 уд./мин, нижнепредсердный ритм. Минимальное АД при переводе 25/5 мм рт.ст., затем постепенно увеличилось (среднее АД после перевода в горизонтальное положение 92/44 мм рт.ст.).
Работа с эспандером в течение 1 мин привела к росту ЧСС на 28,5% (с 49 до 63 уд./мин), повышению АД с 92/44 до 107/76 мм рт.ст., значительному улучшению самочувствия (Рис.6).
Всего за период 2012-2013 гг. тилт-тест с применением кистевого эспандера при положительной пробе был проведен у 118 детей и подростков с нейромедиаторными синкопальными состояниями 8-18 лет (14±6,2), в том числе у 32 спортсменов уровня высшего спортивного мастерства, членов юношеских сборных России.
Положительные результаты в виде улучшения самочувствия после работы с эспандером у 100% детей, отмечается подъем САД (в среднем на 22±15,6 мм рт.ст., на 23%), ДАД (в среднем на 21,9±15,5 мм рт.ст. на 46%) и ЧСС (в среднем на 21,9±9,5 уд./мин, на 39%) были достигнуты у 105 (89%) детей и подростков. Частота положительного результата пробы с кистевым эспандером достоверно не различались в зависимости от варианта обморока: вазодепрессорный, кардиоингибиторный или смешанный (см. ПРИМЕРЫ 2-4), возраста, пола и уровня тренированности обследуемых.