СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
METHOD FOR PREVENTION AND TREATMENT OF CICATRICAL STENOSES OF LARYNX AND TRACHEA

Изобретение относится к медицине, конкретно к оториноларингологии и торакальной хирургии, может быть использовано при лечении рубцовых стенозов гортани и трахеи, для профилактики их рестенозирования после реконструктивно-пластических операций и эндоскопического восстановления просвета дыхательных путей.
В настоящее время в большинстве случаев рубцовые стенозы трахеи развиваются вследствие реанимационных мероприятий, включающих трахеостомию и длительную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через интубационную (оротрахеальную) или трахеостомическую трубку. Разработка и применение современных термопластичных интубационных и трахеостомических трубок не решили проблему профилактики постреанимационных стенозов дыхательных путей [1-4].
Наиболее часто в основе рубцового стеноза лежит повреждение нормальных структур стенки трахеи чрезмерно раздутой манжетой дыхательной трубки, либо непосредственно прямая травма стенки трахеи при интубации или трахеостомии. Основное заболевание или состояние, которое привело к необходимости дыхательной реанимации, неизбежно сопровождающие его иммунные нарушения, снижение неспецифической резистентности и инфицирование стенки трахеи с развитием гнойно-воспалительного процесса способствуют заживлению поврежденного участка вторичным натяжением с избыточным формированием грануляционной ткани и последующим замещением грубой соединительной тканью. При рубцовом стенозе трахеи всегда развивается воспалительная инфильтрация в области сужения и супрастенотическом отделе, а также в трахеобронхиальном дереве [2].
Радикальным методом лечения рубцовых стенозов является циркулярная резекция суженного сегмента трахеи с трахеальным анастомозом по типу конец в конец [2, 5, 6]. Однако эта операция технически сложна, травматична, связана с большим операционно-анестезиологическим риском и доступна только высокоспециализированным профильным клиникам. У части больных она невыполнима из-за протяженности стеноза и тяжелой сопутствующей патологии или противопоказана при трахеогортанной локализации стеноза, двустороннем параличе гортани, гнойном трахеобронхите и наличии у больного трахеостомы. Кроме того, остается высокой частота таких грозных осложнений как несостоятельность шва анастомоза, аррозивное кровотечение, медиастинит, эмпиема плевры, паралич гортани, рецидив стеноза и послеоперационная летальность [1, 2].
Существуют способы эндоскопического лечения рубцовых стенозов трахеи, направленные на восстановление и поддержание просвета дыхательных путей. Они условно делятся на дилатирующие и методы иссечения. Дилатирующие методы заключаются в расширении места сужения путем проведения тубуса жесткого бронхоскопа, фибробронхоскопа, интубационной трубки, пластмассовых и ламинарных бужей, катетера Фогарти и т.д. Пролонгированная дилатация просвета дыхательных путей на различных трубках довольно травматична, многоэтапна и дает лишь временный эффект из-за рецидивирующего избыточного роста грануляционной и фиброзной ткани. К методам иссечения относятся воздействие электроножом, электрокаутером, биопсийными кусачками, лазерная фотокоагуляция, ультразвуковая и криодеструкция [2, 3]. Иссечение рубцовых тканей в зоне стеноза токами высокой частоты и лазерным излучением опасно из-за высокой вероятности повреждения прилежащих неизмененных участков трахеи, последующего развития в них воспалительного процесса и увеличения протяженности стеноза [7, 8]. Иссечение стеноза тубусом жесткого бронхоскопа, специальными циркулярными ножами или биопсийными щипцами чревато прободением деформированной стенки трахеи и развитием серьезных осложнений (медиастинит, кровотечение и асфиксия). Ультразвуковое воздействие на рубцовую ткань достаточно деликатно, поэтому метод неэффективен. Криохирургический метод лечения стенозов трахеи обладает такими преимуществами, как безболезненность, хорошая переносимость, отсутствие кровотечений и грубого рубцевания, однако лечение продолжительно и малоэффективно [2, 9].
Известные способы комбинированного эндоскопического воздействия на рубцовые ткани стеноза трахеи обладают большей эффективностью [2], но не предупреждают рецидивирование избыточного роста грануляционной и фиброзной ткани на поврежденном участке трахеи.
Известны способы консервативного лечения стенозов трахеи, включающие введение трахеостомических трубок через имеющуюся трахеостому или эндоскопическим путем эндопротезов различной конфигурации, которые препятствуют формированию рубцов в просвете трахеи до эпителизации слизистой оболочки; внутривенное, внутримышечное или местное в виде аппликаций назначение лекарственных препаратов (антибиотиков, стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, лидазы, сульфата цинка, биостимуляторов, витаминов); физиотерапию (магнитолазер, микроволн, электрофорез ионов кальция, лидазы, кортикостероидов) [2]. Однако они обладают эффектом только при ограниченном свежем рубцовом стенозе трахеи, сформированном за счет незрелой грануляционной ткани, при этом лечение продолжительно и требует длительного сохранения трахеостомы (канюленосительство), что инвалидизирует больного, поддерживает воспаление в дыхательных путях. Наиболее частыми осложнениями эндопротезирования являются самопроизвольное смещение стента и его обтурация бронхиальным секретом. Длительное пребывание стента в трахее может привести к увеличению протяженности стеноза в результате травмы трахеальной стенки. В большинстве случаев в отдаленные сроки после удаления стента наступает рестенозирование.
Известен способ консервативного лечения стенозов трахеи, включающий введение гормональных препаратов (триамсинолона ацетонида, метилацетата преднизолона) в сочетании с гиалуронидазой через кожу в область избыточной грануляционной ткани [10]. Недостатками являются неравномерность распределения лекарственного препарата и многократность его введения из-за непродолжительности действия, в связи с этим отмечается низкая эффективность способа и ограниченность лечебного воздействия грануляционными стенозами. Кроме того, при введении гормонального препарата непосредственно в патологический очаг существует высокий риск развития гнойно-некротических осложнений и длительно незаживающих язв в местах инъекций.
Травматичность, а в некоторых случаях и неэффективность существующих хирургических и эндоскопических вмешательств по поводу рубцовых стенозов гортани и трахеи, требует поиска новых, более эффективных способов проведения консервативной терапии у данной категории больных. Показано, что эффективность действия лекарственных препаратов повышается при их введении в лимфатическую систему. Воздействуя на лимфатическую систему прямым или опосредованным путем, стимулируя ее дренажно-детоксикационную функцию, создается возможность патогенетически воздействовать на воспалительный процесс в целом. В настоящее время накоплен опыт применения лимфотропной терапии при различных заболеваниях и состояниях [11].
Наиболее близким (прототипом) к предлагаемому является способ лечения грануляционных стенозов гортани и трахеи введением дипроспана внутрислизисто в область патологического очага [12]. Недостатками способа являются неравномерность распределения лекарственного препарата в патологическом очаге, в связи с чем трудно подобрать дозу препарата, которая необходима для достижения определенного эффекта, и ограниченность лечебного воздействия только грануляционными стенозами. Кроме того, существует высокий риск развития гнойно-некротических осложнений при введении гормонального препарата через инфицированную слизистую оболочку, замедления эпителизации и появления длительно незаживающих язв в местах инъекций.
Новая техническая задача - повышение эффективности и сокращение продолжительности лечения пациентов с рубцовыми стенозами гортани и трахеи, профилактика их рестенозирования после реконструктивно-пластических операций и эндоскопического восстановления просвета дыхательного пути за счет улучшения лимфотока, кровотока, микроциркуляции, трофики тканей, пролонгированного обезболивания и снижения уровня эндотоксикоза, в результате чего происходит более быстрое купирование воспаления и предупреждение избыточного развития рубцово-грануляционной ткани в гортани и трахее.
Для решения поставленной задачи в способе профилактики и лечения рубцовых стенозов гортани и трахеи, включающем введение лекарственного средства, загрудинно околотрахеально вводят лекарственную смесь, состоящую из дипроспана 0,5-1,0 мл, лонгидазы 1500-3000 ME, лидокаина 2% 0,04 г, кеторолака 0,03 г, разведенных до 5 мл 10% раствором глюкозы, один раз в неделю, курсом 1-3 инъекции, причем в интервалах между введениями и после окончания курса инъекций проводят ингаляции через компрессорный небулайзер лонгидазы 1500 ME, разведенной в 3 мл бронхолитического или муколитического препарата, один раз в неделю общим числом 3-5 ингаляций.
Совокупность признаков, приводящих к решению поставленной задачи, является новой, неизвестной из уровня техники и не вытекает явным образом для специалиста. Данный способ прошел клинические испытания. Таким образом, он соответствует критериям изобретения: «новизна», «изобретательский уровень», «промышленно применимо».
Способ осуществляют следующим образом. Накануне бужирования, дилатации, криохирургического или любого эндоскопического способа восстановления проходимости дыхательных путей при рубцовом стенозе гортани или трахеи, в случае стенозирования гортанотрахеального или трахеального анастомоза после реконструктивно-пластических вмешательств за счет избыточного роста рубцово-грануляционной ткани непосредственно перед введением путем смешивания препаратов готовят лекарственную смесь, состоящую из дипроспана 0,5-1,0 мл, лонгидазы 1500-3000 ME, лидокаина 2% 0,04 г, кеторолака 0,03 г, разведенных до 5 мл 10% раствором глюкозы, и вводят загрудинно в околотрахеальную клетчатку один раз в неделю, курсом 1-3 инъекции, причем в интервалах между введениями и после окончания курса инъекций проводят ингаляции через компрессорный небулайзер лонгидазы 1500 ME, разведенной и 3 мл бронхолитического или муколитического препарата, один раз в неделю общим числом 3-5 ингаляций.
Обоснование режима. Предлагаемый нами режим подобран на основании литературных данных по нормальной и патологической анатомии и физиологии человека, фармакодинамике и фармакокинетике лекарственных препаратов. Свойство предлагаемой лекарственной смеси влиять на формирование рубцово-грануляционной ткани в гортани и трахеи и способ ее введения были обоснованы экспериментально и подтверждены клинически.
1. Выбор места и способа введения: лимфотропное введение лекарственной смеси загрудинно (через яремную вырезку) околотрахеально обосновано наличием большого представительства лимфатических коллекторов в клетчатке переднего средостения. Загрудинный околотрахеальный способ введения способствует быстрой доставке лекарственного препарата к патологически измененному сегменту гортани и трахеи, в том числе расположенному глубоко, на уровне бифуркации трахеи, труднодостижимому традиционными способами.
2. Состав лекарственной смеси обоснован тем, что включенные препараты, обладая лимфостимулирующим и лимфомодулирующим действием, патогенетически воздействуют на воспаление и формирование рубцово-грануляционной ткани в гортани и трахее. Происходит улучшение лимфотока, кровотока, микроциркуляции, трофики, пролонгированное обезболивание, снижение уровня эндотоксикоза, проявляющего как следствие трахеобронхита, и сокращение продолжительности лечения больных с данной патологией.
Дипроспан - это глюкокортикостероид, обладающий мощным противовоспалительным, антитоксическим, десенсибилизирующим действием. Противовоспалительное действие основано на снижении проницаемости стенки капилляров, поддержании целостности клеточной и липосомальной мембран, что приводит к уменьшению отека тканей. На тканевом уровне глюкокортикостероиды подавляют ранние и поздние проявления воспаления. Дипроспан благодаря двум фракциям в своем составе обеспечивает быстрый и пролонгированный эффект.
Лонгидаза - лекарственное средство, обладающее ферментативной активностью, пролонгированным действием, иммуномодулирующими, антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Фармакологические свойства препарата обусловлены соединением фермента гиалуронидазы с полиоксидонием, обладающим собственной фармакологической активностью. Это сочетание увеличивает устойчивость фермента к разрушающим его ингибиторам и подавляет аллергические свойства фермента. Полиоксидоний увеличивает резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций, повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию лекарственных препаратов, снижает их токсичность.
Сочетание местного анестетика лидокаина и нестероидного противовоспалительного препарата кеторолака обеспечивает полноценное снятие болевого синдрома во время и после процедур бужирования, дилатации трахеи за счет потенцирования и пролонгирования обезболивающего эффекта. Кроме того, лидокаин является мощным лимфостимулирующим средством.
Раствор глюкозы обладает сильным лимфостимулирующим действием, тем самым, проявляя выраженный дегидрационный эффект, увеличивает проницаемость лимфатических капилляров и повышает лимфоток.
3. Необходимость проведения от одной до трех загрудинных блокад связана с тем, что происходит постепенное насыщение (титрование) лекарственными препаратами до получения стойкого клинического эффекта, формирование депо в регионарной зоне патологического очага. Назначение более 3 процедур нецелесообразно из-за излишней лекарственной нагрузки на пациента и высокой вероятности развития побочных эффектов. Введение лимфоактивной лекарственной смеси раз в неделю наиболее оптимально в связи кумулятивным эффектом составляющих ее лекарственных средств.
4. Необходимость проведения ингаляционной терапии связана с тем, что патологический процесс локализован в дыхательных путях и патогенетически обоснованным представляется местное применение лекарственных веществ в виде ингаляций. Ингаляционные формы препаратов более предпочтительны, поскольку клинический эффект от их применения наступает значительно быстрее. Существенным преимуществом ингаляционного введения является также высокая концентрация лекарственного средства в дыхательных путях при низкой концентрации во всем организме за счет разбавления после поглощения. Кроме того, при ингаляциях происходит лимфостимуляция лимфатических коллекторов подслизистого слоя дыхательных путей, которые играют немаловажную роль в патогенезе развития рубцово-грануляционных стенозов гортани и трахеи, и потенцирование дренажной и детоксикационной функции лимфатической системы легких. Ингаляционное введение лимфоактивного лекарственного препарата (лонгидазы), разведенного на бронхо- или муколитике, способствует усилению активности препарата, увеличению концентрации его в очаге поражения и в целом повышению эффективности лечения.
5. Проведение ингаляций один раз в неделю наиболее оптимально с учетом продолжительности действия препарата (фармакокинетики). Доставка лекарственного средства посредством небулайзера обеспечивает высокие дозы препарата в трахеобронхиальном дереве с минимальным оседанием препарата в полости рта, возможность включения в ингаляционный контур подачи кислорода и ИВЛ, а также возможность использовать даже при самых тяжелых состояниях, у пожилых пациентов и детей, при двигательных расстройствах и нарушениях сознания.
Клинические примеры
Пример 1. Больная Н., 27 лет, история болезни №954, госпитализирована 08.11.2007 г.в госпитальную клинику СибГМУ с жалобами на затрудненное дыхание при минимальной физической нагрузке. В сентябре 2007 года получила сквозное огнестрельное дробовое торакоабдоминальное ранение слева с повреждением диафрагмы, левой реберной дуги, левой доли печени, селезенки, селезеночного угла толстой кишки, осложненное левосторонним гемопневмотораксом, контузией нижней доли левого легкого, желудка, внутрибрюшным кровотечением, шоком смешанного генеза. Была экстренно оперирована в ОКБ (г.Томск). Выполнена тораколапаротомия, резекция передних отрезков 7-9 ребер, пластика диафрагмы, спленэктомия, ушивание ран печени и толстой кишки, дренирование плевральной и брюшной полостей. В послеоперационном периоде в течение 26 дней в связи с дыхательной недостаточностью проводилась ИВЛ через оротрахеальную, а затем через трахеостомическую трубку. В результате интенсивного комплексного лечения состояние больной улучшилось, восстановилось самостоятельное дыхание. Произведена деканюляция. Однако через 4 недели появилось затрудненное дыхание. Диагностирован рубцовый стеноз трахеи. Больная экстренно переведена в клинику СибГМУ. При поступлении общее состояние тяжелое, стридор при физической нагрузке. Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые с цианотичным оттенком. Эндоскопически установлено, что просвет верхнегрудного отдела трахеи циркулярно сужен до 6 мм на протяжении 2 см за счет рубцовой деформации стенок и незначительных грануляций. Слизистая оболочка трахеи отечна, гиперемирована. Под местной инфильтрационной анестезией наложена трахеостома, произведено частичное иссечение рубцово-грануляционных тканей, бужирование зоны стеноза по возрастающей интубационными трубками, с последующей пролонгированной дилатацией на интубационной трубке №9 с наружным диаметром 12 мм. В дальнейшем через трахеостому проводилась неоднократно криодеструкция зоны стеноза, установка термопластичной трахеостомической трубки с фенестрирующим отверствием для голоса и дыхания через естественные дыхательные пути. По настоятельной просьбе больной была выписана 07.12.07 г. с рекомендациями. Ночью 13.12.07 г. жалобы на боли в животе, многократную рвоту, задержку стула и отхождения газов, доставлена в дежурный хирургический стационар с диагнозом острая спаечная кишечная непроходимость. Экстренно прооперирована - лапаротомия, рассечение спаек. Выписана 29.12.07 г., без согласования с нами трахеостомическая трубка удалена, заживление трахеостомы самостоятельное. В клинику СибГМУ не обращалась. Повторно обратилась 10.01.2008 г. и госпитализирована в клинику СибГМУ с диагнозом рестеноз трахеи, история болезни №12, с жалобами на затрудненное дыхание, плохое откашливание мокроты, удушье при минимальной физической нагрузке. При поступлении общее состояние тяжелое, стридор при минимальной физической нагрузке. Кожные покровы и видимые слизистые с цианотичным оттенком. При фибробронхоскопии (ФБС) обнаружено, что на месте ранее имевшегося стеноза просвет трахеи сужен до 4 мм, за участок стеноза пройти не удается, на осмотренном участке слизистая оболочка трахеи отечна, гиперемирована. При томографии трахеи - на уровне Th3-Th4 воздушный столб трахеи сужен до 3-4 мм, протяженностью до 2,5 см. Перед трахеостомией и планируемым восстановлением проходимости дыхательных путей ввели загрудинно в околотрахеальную клетчатку лекарственную смесь, состоящую из дипроспана 1 мл, лонгидазы 3000 ME, лидокаина 2% 0,04 г, кеторолака 0,03 г, разведенных до 5 мл 10% раствором глюкозы. Произведено ретрахеостомия, частичное иссечение рубцово-грануляционных тканей, бужирование зоны стеноза по возрастающей интубационными трубками, с последующей пролонгированной дилатацией на трахеостомичекой трубке с наружным диаметром 13,2 мм. В последующем через трахеостому один раз в неделю осуществляли криодеструкцию стеноза и устанавливали термопластичную трахеостомическую трубку с фенестрирующим отверстием для звучного голоса и дыхания через естественные дыхательные пути. Перед криодеструкцией стеноза трахеи вводили загрудинно лекарственную смесь. Всего выполнили 3 блокады. В интервалах между и после курса инъекций один раз в неделю проводили ингаляции через компрессорный небулайзер лонгидазы 1500 ME, разведенной в 3 мл лазолвана. Всего провели 5 ингаляций. Выписана 05.02.08 г в удовлетворительном состоянии с трахеостомой. Обследована через 6 и 12 месяцев после лечения, клинически и эндоскопически признаков рецидива стеноза нет, трахеостома функционирует. Готовится плановому закрытию дефекта передней стенки трахеи (трахеопластике).
Пример 2. Больная В., 60 лет, история болезни №849, госпитализирована 09.09.2008 г. в госпитальную клинику СибГМУ с диагнозом постреанимационный трахеопищеводный свищ, трахеомаляция шейно-верхнегрудного отдела трахеи, эзофагостома; посттрахеостомический ограниченный рубцовый стеноз шейного отдела трахеи II степени, трахеостома; тяжелая сопутствующая патология: Бронхиальная астма смешанного генеза, ИБС, гипертоническая болезнь III ст., риск IV, поливалентная аллергия, ожирение III ст. Из анамнеза - с апреля по сентябрь 2008 г. находилась на лечении в ТОКБ по поводу послеоперационной вентральной грыжи, осложненной ущемлением тонкой кишки, острой кишечной непроходимостью, было выполнено грыжесечение, рассечение спаек, пластика местными тканями. В связи с дыхательной недостаточностью течение 3-х недель проводилась ИВЛ через оротрахеальную, а затем через трахеостомическую трубку. Послеоперационный период осложнился эвентрацией, рецидивирующим кровотечением из стрессовых язв желудка, формированием трахеопищеводного свища в сочетании с трахеомаляцией и рубцовым стенозом трахеи. По поводу осложнений было выполнено несколько вмешательств на брюшной стенке и органах брюшной полости, эзофаго- и трахеостомия с установкой трахеостомической канюли. В результате интенсивного комплексного лечения состояние больной стабилизировалось, восстановилось самостоятельное дыхание. Переведена в госпитальную клинику им. А.Г.Савиных для дальнейшего хирургического лечения.
При поступлении общее состояние тяжелое, функционирующая эзофаго- и трахеостома. Дыхание самостоятельное через трахеостомическую трубку. Эндоскопически установлено, что трахеально-пищеводный свищ размером 3,5×1,5 см, по верхнему краю трахеостомического отверстия рубцовый стеноз трахеи с просветом треугольной формы. Учитывая протяженность поражения трахеи, наличие трахеостомы и тяжелой сопутствующей патологии, выполнение циркулярной резекции трахеи сочли крайне рискованным. Выполнили цервикомедиастинотомию, разобщение трахеопищеводного свища, установили в просвет трахеи Т-образную силиконовую трубку. В течение 4 месяцев формировали просвет трахеи. На следующие сутки после извлечения трубки появилось затрудненное дыхание через естественные дыхательные пути. При ФБС - на месте ранее имевшегося стеноза просвет трахеи вновь сужен, единичные грануляции. Выполнили однократно криодеструкцию зоны стеноза с предварительным введением загрудинно в околотрахеальную клетчатку лекарственной смеси, состоящей из дипроспана 0,5 мл, лонгидазы 1500 ME, лидокаина 2% 0,04 г, кеторолака 0,03 г, разведенных до 5 мл 10% раствора глюкозы. Всего выполнили 2 блокады. В интервалах между и после инъекций один раз в неделю проводили ингаляции через компрессорный небулайзер лонгидазы 1500 ME, разведенной в 1 мл беродуала и 2 мл лазолвана. Всего провели 5 ингаляций. Дополнительно для уменьшения бронхиальной обструкции назначали суспензию будесонида 1 мг один раз в сутки через небулайзер в течение 5 дней. После комплексного курса лечения повторно установили Т-образную трубку в просвет дыхательных путей. Через месяц Т-образную трубку удалили. Обследовали через 1 и 3 месяца после лечения, клинических и эндоскопических признаков рецидива стеноза нет, трахеостома закрылась самостоятельно.
Пример 3. Больная М., 19 лет, история болезни №42, госпитализирована 28.01.2009 г. в госпитальную клинику СибГМУ с жалобами на наличие трахеостомы, затруднение отхождения мокроты. Из анамнеза - проживает в одном из отдаленных районов Томской области. Доставлена по санзаданию в ТОКБ, где находилась на лечении с 11.01.09 по 28.01.09 г. с диагнозом острая странгуляционная спаечная тонкокишечная непроходимость, осложненная гангреной тонкой кишки, разлитым перитонитом. Экстренно прооперирована - лапаротомия, иссечение спайки, обструктивная резекция и интубация тонкой кишки, лапаростомия. Дважды программированные санации брюшной полости, наложение энтеро-энтероанастомоза по типу бок в бок, дренирование брюшной полости, ушивание лапаростомы. Проводилась продленная ИВЛ через интубационную трубку в течение 4 дней. В результате интенсивной терапии состояние больной улучшилось, восстановилось самостоятельной дыхание. Вскоре после экстубации жалобы на затрудненное дыхание. При ФБС выявлен циркулярный стеноз на уровне с/3 трахеи до 9 мм в диаметре. Хрящевые полукольца в этой зоне не дифференцируются. Состояние расценено как трахеомаляция верхнегрудного отдела трахеи протяженностью до 2,0 см, назначено консервативное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные препараты, бронхолитики, продолжена кислородо- и антибиотикотерапия. В дальнейшем жалобы на одышку в покое, клинически нарастающая дыхательная недостаточность. При ФБС обнаружено эксцентричное сужение за счет грануляционных разрастаний на мембранозной части с/3 трахеи, флотирующих при дыхании и почти полностью перекрывающих просвет трахеи.
Выполнили трахеотомию, иссечение грануляций, установили трахеостомическую трубку в качестве эндостента. Переведена в госпитальную клинику им. А.Г.Савиных для дальнейшего лечения.
При поступлении общее состояние средней степени тяжести, функционирующая трахеостома. Дыхание самостоятельное через трахеостомическую трубку. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. После удаления трахеостомической трубки выполнена ФБС. Эндоскопически обнаружено, что начиная от нижнего края трахеостомы имеются рубцово-грануляционные разрастания, эксцентрично сужающие просвет трахеи на 1/3 диаметра дыхательного пути. Слизистая оболочка трахеи отечна, гиперемирована. Перед криохирургическим восстановлением проходимости дыхательных путей ввели однократно загрудинно в околотрахеальную клетчатку лекарственную смесь, состоящую из дипроспана 0,5 мл, лонгидазы 1500 ME, лидокаина 2% 0,04 г, кеторолака 0,03 г, разведенных до 5 мл 10% раствором глюкозы. После инъекции один раз в неделю проводили ингаляции через компрессорный небулайзер лонгидазы 1500 ME, разведенной в 3 мл лазолвана. Всего провели 3 ингаляции. После каждой ингаляции через трахеостому устанавливали термопластичную трахеостомическую трубку с фенестрирующим отверстием для звучного голоса и дыхания через естественные дыхательные пути. Трахеостомическая трубка удалена. Заживление трахеостомы самостоятельное. Выписана 18.02.09 г. в удовлетворительном состоянии. Пациентка обследована через 1 и 2 месяца после лечения, клинических и эндоскопических признаков рецидива стеноза не обнаружено. Выполнена спирография - функция внешнего дыхания в пределах нормы.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность, сократить продолжительность лечения пациентов с рубцовыми стенозами гортани и трахеи, предупредить их рестенозирование после реконструктивно-пластических операций и эндоскопического восстановления просвета дыхательного пути.
Источники информации
1. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Повреждения гортани и трахеи. М.: Медицина, 1991. - 221 с.
2. Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи. - М., 2003. 152 с.
3. Перельман М.И., Бирюков Ю.В., Королева Н.С., Самохин А.Я. Клиника, диагностика и лечение стенозирующих заболеваний трахеи // Клиническая медицина. - 1990. - Т.68.- №11. - С.3-6.
4. Фоломеев В.Н., Чернеховская Н.Е., Аранова О.А. и др. Сравнительная оценка результатов лечения больных со стенозами трахеи, перенесших длительную искусственную вентиляцию легких // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1998. - №6. - С.47-49.
5. Перельман М.И. Хирургия трахеи. М., 1975. - 207 с.
6. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. М., 1978. - 294 с.
7. Русаков М.А., Бирюков Ю.В., Галлингер Ю.И., Самохин А.Я. Эндоскопическая электро- и лазерная хирургия заболеваний трахеи и бронхов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - №1. - С.58-62.
8. Грубник В.В., Шипулин П.П., Потапенко М.А., Поляк С.Д., Со Бон Хо. Опасность и осложнения эндоскопических лазерных операций в грудной хирургии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1991. - №10. - С.44-46.
9. Саркисян Р.С., Русаков М.А., Фомина Н.И., Машковцева Н.Б. Эндоскопическая криохирургия при опухолях и рубцовых стенозах трахеи и бронхов // Хирургия. - 1983. - №4. - С.23-26.
10. Rosen G., Vered I.Y. Triamcinolone acetoide injection for laryngeal stenosis // J. Laryng. 1975. - Vol.89, №10. - P.1043-1044.
11. Очерки по клинической лимфологии / Под ред. Ю.И.Бородина. - Новосибирск: СО РАМН, 2001. - 192 с.
7
12. Патент 2252025, МПК А61К 31/573, 38/22. Способ лечения избыточной грануляционной ткани гортани и трахеи / В.Э.Кокорина, А.Н.Евсеев. - №2003134657; заявлено 28.11.2003; опубл. 20.05.2005, Бюл. №14, приоритет 28.11.2003 (Россия). - 7 с.