Формирование территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи с учетом медико-демографических особенностей региона

ФОРМИРОВАНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С УЧЕТОМ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ РЕГИОНА

А.П. Столбов, С.А. Орлов, М.В. Игнатьева

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), Институт лидерства и управления здравоохранением, Москва, Россия

Описан метод расчета планируемого объема потребления медицинской помощи населением субъекта Российской Федерации с учетом демографической структуры и уровня заболеваемости.

Ключевые слова: территориальная программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, нормативы объема медицинской помощи, методы расчета

THE FORMATION OF THE TERRITORIAL PROGRAM OF STATE GUARANTEES OF FREE RENDERING TO CITIZENS OF MEDICAL AID TAKING INTO ACCOUNT DEMOGRAPHIC AND HEALTH CHARACTERISTICS OF THE REGION

A.P. Stolbov, S.A. Orlov, M.V Ignatyeva

First Moscow state medical University. I.M. Sechenov of Ministry of healthcare (Sechenovskiy University),

Institute of leadership and healthcare management, Moscow, Russia

The described method of calculation of the planned volume of consumption of medical care by the population of the Russian Federation taking into account the demographic structure and morbidity.

Keywords: territorial program of state guarantees of providing the population with free medical care, standards of medical care, methods of calculation

Формирование государственной политики в области охраны здоровья в современных условиях связано прежде всего с обеспечением населения гарантированной бесплатной медицинской помощью необходимого объема и качества. Это предъявляет особые требования к системе управления отраслью и значительно повышает роль планирования. Одной из нерешенных сегодня методологических проблем при формировании территориальной программы государственных

гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее программы госгарантий, ПГГ) является учет медико-демографических особенностей региона — половозрастного состава, структуры и уровня заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, а также типов расселения жителей и географических особенностей территории [1, 3—8]. До настоящего времени не опубликованы методики расчета федеральных нормативов Программы государст-

венных гарантий. Конкретные рекомендации по учету указанных региональных особенностей в документах Минздрава России и Фонда ОМС не приведены. Непростой методической проблемой при планировании ресурсов здравоохранения является то, что уровень заболеваемости населения учитывается и анализируется по классам болезней, а планирование ресурсов — количество должностей врачей и среднего медицинского персонала, количество коек в круглосуточных или дневных стационарах и т.д. — осуществляется по врачебным специальностям и профилям медицинской помощи. При этом очевидно, что при планировании ресурсов необходимо учитывать взаимосвязи между заболеваемостью населения и потребляемыми ресурсами лечебно-профилактических учреждений — посещениями врачей различных специальностей, количеством койко-дней лечения на профильных койках в стационарах и т.д. [1, 4, 6].

В предлагаемой работе рассматривается один из вариантов методики расчета нормативов объема (потребления) медицинской помощи населением субъекта РФ при формировании территориальной программы госгарантий с учетом указанных выше региональных особенностей. Основной целью разработки методики является определение единых подходов и правил расчета показателей и величин, используемых при решении следующих задач медико-статистического анализа и территориального планирования в системе здравоохранения:

— формирования территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью (тер-программы);

— разработки государственных заданий (заказов) для медицинских учреждений и организаций, участвующих в реализации территориальной программы госгарантий;

— анализа и оптимизации сети медицинских учреждений государственной и муниципальной системы здравоохранения на территории субъекта РФ.

Главными отличительными особенностями методики расчета потребления медицинской помощи являются:

— расчет уровней заболеваемости населения по профилям медицинской помощи и врачебным специальностям с использованием таблицы соответствия «Профиль (специальность) — классы

болезней», в которой отражены указанные выше взаимосвязи;

— использование сопряженных половозрастных коэффициентов потребления, определенных для каждой Е-ой единицы планирования объема медицинской помощи (см. далее), дифференцированных по 36 половозрастным группам: дети до 1 года, 1—2 года, 3—6 лет, 7—14 лет, 15, 16, 17 лет, 18—19 лет, 20—24 года, 25—29 лет, 30—34 года, 35—39 лет, 40—44 года, 45—49 лет, 50—54 года, 55—59 лет, 60—69 лет, 70 лет и старше — отдельно для мужчин (мальчиков) и женщин (девочек).

Далее для обозначения перечисленных выше половозрастных групп будем использовать индекс g. При расчетах будем пользоваться также группировкой по возрастным группам, принятой в отчетной форме № 12 о заболеваемости населения: дети 0—14 лет, подростки 15—17 лет, лица трудоспособного возраста 18—54\60 лет (для женщин и мужчин), лица старше трудоспособного возраста 55/60 лет (далее — возрастные С-груп-пы). Сопряженные половозрастные коэффициенты потребления медицинской помощи рассчитаны на основе коэффициентов, приведенных в [9].

В качестве базовых единиц объема медицинской помощи для расчета потребностей населения и планирования используются:

— обращение за амбулаторной помощью по поводу заболевания, включающее несколько посещений (законченный случай, далее — обращение);

— посещение врача при оказании амбулаторной медицинской помощи в неотложной форме;

— посещение врача с профилактической и иной целью, в том числе посещение центра здоровья;

— законченный случай лечения в дневном стационаре или стационаре на дому (далее — случай лечения в дневном стационаре);

— законченный случай госпитализации в условиях круглосуточного стационара (далее — случай госпитализации);

— вызов скорой медицинской помощи;

— случай госпитализации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Методика и алгоритмы расчетов разработаны исходя из следующих положений:

1. Объем потребления медицинской помощи определенного вида и профиля зависит от уровня заболеваемости населения субъекта Российской

Федерации и существенно различается для различных половозрастных групп.

2. Базовые нормативы объема (потребления) медицинской помощи в расчете на одного жителя субъекта РФ корректируются с учетом особенностей половозрастного состава, структуры и уровня заболеваемости населения субъекта.

3. Потребность населения субъекта РФ в различных видах медицинской помощи рассчитывается на основе нормативов объема медицинской помощи в расчете на 1 жителя в год, дифференцированных по:

а) возрастным группам (категориям): дети 0—17 лет и взрослые 18 лет и старше (далее — возрастные ^-группы);

б) врачебным специальностям для амбулаторной помощи, в том числе в дневном стационаре (далее — специальность), и профилям коек для медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара (далее — профиль).

Общая схема алгоритма расчета нормативов потребления населением различных видов медицинской помощи показана на рисунке.

Исходными данными для расчетов являются:

НФЕ — федеральные подушевые нормативы объема медицинской помощи, которые устанав-

ливаются постановлением Правительства РФ о программе госгарантий на очередной год — количество базовых единиц Е (см. выше) в расчете на 1 жителя Российской Федерации в год;

НБЕ{г) — базовые нормативы, которые приводятся в письме Минздрава России о формировании и экономическом обосновании территориальной программы госгарантий на очередной год — количество базовых единиц Е в расчете на 1 жителя в год по каждому г-му профилю (специальности);

НБПВ(г) — среднее количество посещений в одном обращении к врачу г-ой специальности в связи с заболеванием (также приводится в указанном письме); считается, что среднее число посещений в одном обращении к врачу определенной специальности одинаково для всех половозрастных групп и рассчитано без учета консультативных посещений врачей других специальностей;

НБдд(г) — средняя длительность лечения (дней) в круглосуточном (дневном) стационаре на один случай госпитализации для г-го профиля или специальности (также приводится в указанном письме); считается, что средняя длительность пребывания (дней) на койке определенного про-

ПН ПГГ

НФ

Подушевые нормативы

Демография

Численность населения

Промежуточные результаты расчетов

ПРР

Потребности населения

Объемы медпомощи

1. Сбор и подготовка исходных данных. Ввод федеральных подушевых нормативов объема медпомощи

2. Расчет уровней заболеваемости населения по классам болезней

3. Расчет уровней заболеваемости населения по профилям

4. Расчет индексов заболеваемости по профилям и возрастным группам

5. Расчет потребностей населения в:

• амбулаторной помощи

• разовых посещениях в связи с болезнью

• посещениях в неотложной форме

• лечении в дневных стационарах

• лечении в круглосуточных стационарах

• профилактических посещениях

• скорой медицинской помощи

• посещениях среднего медперсонала

• паллиативной помощи в стационаре

• высокотехнологичной помощи

Заболеваемость населения

ф. № 12, ф. № 9, 33, 57

Т П-З

ф. № 30

Таблица "Профили—заболевания"

Данные по ЧЛХ и стоматологии

Цикл вычислений по всем основным профилям и специальностям

БН-П

КР ОМП

ПВ КП

Базовые нормативы НБ

Коэффициенты распределения объемов медпомощи

Половозрастные коэффициенты потребления медпомощи

Общая схема алгоритма расчетов по методике

К

УЗ ВГ

филя в круглосуточном стационаре по одному законченному случаю госпитализации одинакова для всех половозрастных групп; аналогично — и для случаев лечения в дневном стационаре;

КПЕ— коэффициент потребления 1 жителем g-ой половозрастной группы для Е-ой базовой единицы объема медицинской помощи по г-му профилю (специальности); константы методики.

Кроме того, при расчетах используются также сведения о численности и заболеваемости населения Российской Федерации и субъекта РФ.

Предварительно для каждой С-ой возрастной группы рассчитывается индекс КУЗ<3 (г) общей заболеваемости населения субъекта РФ, относимой к г-му профилю — для всех основных профилей (специальностей):

КУЗ = УЗС

УЗО(г) С

/ УЗ

(г) РФе (г) '

где УЗРФо (г), УЗСФс (г) — уровни заболеваемости, относимой к г-му профилю, для населения g-ой половозрастной группы РФ в целом и субъекта РФ соответственно:

УЗРФ = 2 ЗНРФ по всем к

О

из перечня 10<г);

где — перечень классов болезней, относимых к г-му профилю в соответствии с таблицей «Профили (специальности) — заболевания» (константы методики); ЗНРФо — уровень заболеваемости населения РФ по к-му классу болезней для С-ой возрастной группы.

Расчеты уровня заболеваемости С-ой возрастной группы населения субъекта РФ по г-му профилю УЗсФо (г) выполняются аналогично.

Цикл расчетов выполняется для всех возрастных групп и профилей медицинской помощи (врачебных специальностей).

Кроме того, рассчитываются также КуЗ, КУзр — индексы общей заболеваемости всего населения субъекта РФ и заболеваемости ^-ой возрастной группы населения соответственно.

Расчет нормативной потребности населения субъекта РФ для Е-ой единицы объема г-го профиля медицинской помощи осуществляется отдельно для каждой ^-ой возрастной группы по следующим общим формулам:

ПСЕ = 2 (ЧНСФ х рнЕ ) по всем g

ЕР

где ЧНсФя — численность g-ой половозрастной группы населения субъекта РФ; 1ВГр — перечень половозрастных групп, относящихся к ^-ой группе; РНЕ^(г) — расчетный норматив количества Е-ых единиц объема медицинской помощи г-го профиля в год на 1 жителя субъекта РФ g-ой половозрастной группы:

а) для амбулаторной помощи — посещений в неотложной форме, разовых посещений по поводу заболевания, обращений:

РН„ = НФ „ х кРъ х КПЪ х к

ЕЛ

УЗ

О-В (г) '

где КРЕл — доля посещений в неотложной форме либо разовых посещений по поводу заболевания либо случаев обращения к врачу г-ой специальности от их общего числа к врачам всех специальностей соответственно — коэффициенты распределения (константы методики); рассчитываются на основе статистических данных как средневзвешенные величины по всей РФ; КУЗо (г) — индекс (коэффициент) уровня заболеваемости, отнесенной к г-ой специальности, для С-ой возрастной группы, к которой относится g-ая половозрастная группа;

б) для посещений с профилактической и иной целью:

РНЕ = НБЕ х КПЕ

ЕВ(г) Е(г) Ев(г) ;

в) для случаев госпитализации в круглосуточный и дневной стационар, вызовов скорой медицинской помощи (для скорой помощи специальность врача не учитывается):

X К

РНЕ = НФ„ X КПЕ

ЕВ

УЗ

О-В

из перечня 1В

Цикл расчетов повторяется для всех половозрастных групп и профилей (специальностей) медицинской помощи.

Нормативное количество случаев госпитализации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи рассчитывается по формуле:

ПСВТ = НФВТ Х ЧНСФ Х КУЗ>

где НФВТ — федеральный норматив числа случаев госпитализации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи на 1 жителя в год; ЧНСФ — численность населения субъекта Российской Федерации.

Для определения общего нормативного объема медицинской помощи для всего населения субъекта Российской Федерации рассчитанные таким образом значения показателей для различных половозрастных групп суммируются.

В

ё

Для полицентричной модели организации предоставления населению медицинской помощи, которая характерна для крупных субъектов Российской Федерации с низкой плотностью населения, когда центры оказания медицинской помощи равномерно распределены по всей территории региона, расчет потребностей населения в объемах медицинской помощи целесообразно проводить по зонам обслуживания лечебно-профилактических учреждений и их территориально обособленных функциональных подразделений по приведенным выше формулам.

Расчеты для субъектов РФ, для которых характерна смешанная модель организации медицинской помощи на основе сочетания моно- и полицентричной моделей построения сети государственных и муниципальных учреждений, целесообразно выполнять аналогично — по зонам обслуживания лечебно-профилактических учреждений.

Описанная выше методика расчета нормативных объемов потребления медицинской помощи является частью общей методики анализа и расчета потребностей в мощностях лечебно-профилактических учреждений субъекта Российской Федерации, которая включает также блоки для расчета:

— количества коек и пациенто-мест определенного профиля в круглосуточных и дневных стационарах (отдельно для взрослых и детей);

— количества ставок врачей определенной специальности, ведущих амбулаторный прием, врачей лечебной группы для круглосуточных и дневных стационаров (отдельно для взрослых и детей);

— количества бригад скорой медицинской помощи в смену;

— производственных возможностей (мощностей) учреждений — количества указанных выше различных базовых единиц объема медицинской помощи — с учетом планируемой, прогнозируемой или фактической укомплектованности врачебными (медицинскими) кадрами, нормативов по труду, а также количества развернутых профильных коек, оснащенности медицинской техникой и санитарным автотранспортом;

— величины различия «потребности — возможности» для перечисленных выше показателей мощности медицинских учреждений.

Учитывая значительный объем и высокую трудоемкость вычислений по описанным выше

алгоритмам, в настоящее время методика реализована в виде макета программно-методического комплекса, состоящего из нескольких электронных таблиц, соответствующих средств ввода и экспорта исходных данных и отображения результатов расчетов.

Работа была выполнена в Высшей школе управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова под общим руководством директора школы д.м.н. профессора Р.А. Хальфина. Апробация методики осуществлялась на основе исходных данных по Саратовской области при активной поддержке Министерства здравоохранения области и лично Министра Жанны Алексеевны Никулиной, которой, к глубочайшему сожалению, сегодня уже нет с нами.

Полагаем, что подобный программно-методический комплекс целесообразно реализовать в виде специальной функциональной подсистемы в составе Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения — в виде централизованного Интернет-сервиса, доступного для зарегистрированных пользователей — сотрудников органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.

Авторы будут признательны всем, кто пришлет свои замечания и предложения по электронной почте — ap100Lbov@mail.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). М.: Федеральный фонд ОМС. 1998. 392 с.

2. Матвеев Э.Н., Леонов С.А., Сон И.М. Предпосылки и пути комплексной реструктуризации сети учреждений здравоохранения на региональном уровне. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2008; 1: 34—38. Доступно по: http:// vestnik.mednet.ru. Ссылка активна на 14.04.2017.

3. Стародубов В.И., Флек В.О., Сон И.М., Леонов С.А., Матвеев Э.Н., Бантьева М.Н. Методологические предпосылки построения современных региональных моделей медицинского обеспечения населения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2010; 4: 23—28.

4. Кравченко Н.А., Розанов В.Б. К методологии формирования дифференцированных нормативов потребностей в объемах стационарной медицинской помощи разным возрастным группам населения. Экономика здравоохранения. 2011; 9—10: 20—31.

5. Леонов С.А., Перхов В.И., Титова И.А., Матвеев Э.Н., Мирсков Ю.А., Бантьева М.Н. Дифференцированные нормативы объемов медицинской помощи по программе государственных гарантий и их эквивалентные единицы, рассчитанные с учетом коэффициентов транс-

портной доступности и плотности расселения населения. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2011; 20 (4). Доступно по: http://vestnik.mednet.ru. Ссылка активна на 14.04.2017.

6. Кравченко Н.А., Розанов В.Б. Особенности формирования нормативов объема амбулаторно-поликлини-ческой помощи для различных возрастных групп населения // Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2013: 2. Доступно по: http://vestnik.mednet.ru. Ссылка активна на 14.04.2017.

7. Кравченко Н.А., Розанов В.Б. Методологические подходы к формированию территориальных нормативов объема медицинской помощи. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2013, 4. Доступно по: http://vestnik.mednet.ru. Ссылка активна на 14.04.2017.

8. Пирогов М.В. Как учесть региональные особенности при реализации Программы госгарантий и «дорожной карты». Здравоохранение. 2015; 2: 24—33.

9. Методика формирования территориальных программ ОМС с использованием коэффициентов потребления медицинской помощи различными возрастно-половы-ми категориями. Методические рекомендации Федерального фонда ОМС от 24.04.2012 г.

Поступила 27.04.2017 Принята к опубликованию 13.06.2017

REFERENCES

1. Kravchenko N.A. Polyakov I.V. Scientific substantiation of the methodology of forecasting of resource provision of health care of Russia (history and modernity). M.: the Federal mandatory medical insurance Fund. 1998. 392 p. (in Russ.).

2. Matveev E.N., Leonov S.A., Son I.M. Background and comprehensive restructuring of the network of healthcare institutions at the regional level. Social aspekty Zdorovya naseleniya [online scientific journal]. 2008; 1: 34—38. Avail-

able at: http://vestnik.mednet.ru. Accessed on 14.04.2017 (in Russ.).

3. Starodubov V.I., FLEK V.O., Son I.M., Leonov S.A., Matveyev E.N., Bantawa M.N. The methodological background of building a modern regional models of medical provision for the population. Problems of social hygiene, healthcare and history of medicine. 2010; 4: 23—28 (in Russ.).

4. Kravchenko N.A. Rozanov V.B. the methodology for the formation of differentiated norms of needs in the volume of inpatient care in different age groups. Health Economics. 2011; 9—10: 20—31 (in Russ.).

5. Leonov S.A., Perkhov V.I., Titova I.A., Matveyev E.N., Mirskov J.A., Badtieva M.N. Differential standards of volumes of medical aid under the program of state guarantees and their equivalent units are calculated taking into account factors of transport accessibility and density of population settlement. Social aspekty Zdorovya naseleniya [online scientific journal]. 2011; 20 (4). Available at: http://vestnik.mednet.ru. Accessed on 14.04.2017 (in Russ.).

6. Kravchenko N.A. Rozanov V.B. the peculiarities of the formation of standards of outpatient care for different age groups // Social aspekty Zdorovya naseleniya [online scientific journal]. 2013: 2. Available at: http://vestnik.mednet.ru. Accessed on 14.04.2017 (in Russ.).

7. Kravchenko N.A. Rozanov V.B. Methodological approaches to the formation of regional standards of medical care. Social aspekty Zdorovya naseleniya [online scientific journal]. 2013, 4. Available at: http://vestnik.mednet.ru. Accessed on 14.04.2017 (in Russ.).

8. Pirogov M.V. As to take into account regional differences when implementing the Programme of state guarantees and the road map. Health. 2015; 2: 24—33 (in Russ.).

9. The method of formation of the territorial compulsory health insurance programs using the consumption of medical care of different age-sex categories. Guidelines Federal mandatory medical insurance Fund from 24.04.2012 (in Russ.).

Received 27.04.2017 Accepted 13.06.2017

Сведения об авторах:

Столбов Андрей Павлович — д. т. н., профессор Высшей школы управления здравоохранением Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. 109004, г. Москва, ул. Александра Солженицына, 28. Тел.: 8 (495) 724-70-46. E-mail: ap100Lbov@mail.ru

Орлов Сергей Александрович — ассистент Высшей Школы Управления Здравоохранением Института лидерства и управления здравоохранением Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 109004, Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28. Тел.: (499) 763-68-02. E-mail: orlovsergio@mail.ru

Игнатьева Мария Витальевна — ассистент Высшей Школы Управления Здравоохранением Института лидерства и управления здравоохранением Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 109004, Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28. Тел.: 7 (916)-576-80-89. E-mail: mvi@hsha.ru

About the authors:

Stolbov Andrei P. — Doctor of Technical Sciences, professor of Higher School of Health Management, I.M. Seche-nov First Moscow State Medical University. 109004, Moscow, 28, Aleksandra Solzhenitsyna St. Tel: 8-495-724-70-46. E-mail: ap100Lbov@mail.ru

Orlov Sergey A. — assistant to the Higher School of Health Management, Institute of Leadership and Health Management, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 109004, Moscow, 28, Alexander Solzhenitsyn St. Tel.: (499) 763-68-02. E-mail: orlovsergio@mail.ru.

Ignatieva Maria V. — assistant to the Higher School of Health Management, Institute of Leadership and Health Management, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 109004, Moscow, 28, Alexander Solzhenitsyn St. Tel.: 7 (916)-576-80-89. E-mail: mvi@hsha.ru.