СПОСОБ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕРОЗНОЙ ХОРИОРЕТИНОПАТИИ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ТОЧКИ ФИЛЬТРАЦИИ В АВАСКУЛЯРНОЙ ЗОНЕ СЕТЧАТКИ
METHOD OF LASER TREATMENT OF CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY WITH LOCALISATION OF FILTRATION POINT IN AVASCULAR ZONE OF RETINA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения центральной серозной хориоретинопатии с локализацией точки фильтрации в аваскулярной зоне сетчатки.
Центральная серозная хориоретинопатия - это идиопатическое, чаще одностороннее, заболевание, возникающее у здоровых людей в возрасте от 20 до 50 лет и приводящее к незначительному снижению остроты зрения, искажению предметов, появлению темного пятна в поле зрения. В основе данной патологии лежит нарушение кровообращения на уровне хориокапиллярного слоя в макулярной и перипапиллярной зонах, ведущее к увеличению проницаемости сосудистой стенки. Кроме того, важную роль в развитии заболевания играет формирование локального дефекта в слое клеток пигментного эпителия (нарушение его барьерной и насосной функции) с появлением точки фильтрации субретинальной жидкости. Эти процессы ведут к серозной отслойке пигментного и нейроэпителия сетчатки.
Традиционная фокальная лазеркоагуляция, широко применяемая в лечении центральной серозной хориоретинопатии, эффективна при локализации точки фильтрации субретинальной жидкости в экстрафовеальной области, но не является методом выбора при локализации точки просачивания жидкости в аваскулярной зоне сетчатки.
Доказано, что фокальная лазеркоагуляция может приводить к гибели фоторецепторов, запускать процесс апоптоза и провоцировать развитие атрофии клеток пигментного эпителия. В связи с этим высока вероятность развития таких осложнений, как снижение остроты зрения и контрастной чувствительности, сужение поля зрения и появление в нем локальных скотом, развитие хориоидальной неоваскуляризации и эпиретинального фиброза.
Снижение повреждающего эффекта лазерного излучения можно достичь использованием субпорогового микроимпульсного воздействия, представляющего собой серию («пачки») повторяющихся низкоэнергетических импульсов сверхмалой длительности (менее 0,1 мс), суммарный эффект которых вызывает повышение температуры лишь в ткани-мишени, то есть в пигментном эпителии, снижая термическое воздействие на окружающие ткани (нейросенсорная сетчатка и хориоидея).
Прототипом изобретения является способ лечения центральной серозной хориоретинопатии (Мазунин И.Ю. «Способ лечения юкстафовеолярной центральной серозной хориоретинопатии», патент РФ №2340319), в котором при юкстафовеолярной точке фильтрации жидкости автор применяет лазеркоагуляцию в микроимпульсном режиме, используя инфракрасный диодный лазер IRIDEX IQ810 (США).
Прототип изобретения имеет ряд недостатков. Указанный метод лечения с использованием лазера с длиной волны 810 нм не является патогенетически обоснованным, а следовательно, максимально эффективным в плане выбора спектра излучения, который не соответствует максимуму поглощающей способности тех структур сетчатки, на которые планируется воздействие (оксигемоглобин крови хориокапилляров). В то же время, использование инфракрасного диодного лазера с длиной волны 810 нм приводит к частичному поглощению энергии ксантофильным пигментом, расположенным в наружном и внутреннем плексиформных слоях макулярной сетчатки, что делает такое воздействие небезопасным при локализации точки фильтрации жидкости в аваскулярной зоне сетчатки.
Задачей, решаемой изобретением, является создание наиболее эффективного и безопасного способа лечения центральной серозной хориоретинопатии при локализации точки фильтрации в аваскулярной области сетчатки.
Техническим результатом является закрытие точки фильтрации в аваскулярной зоне сетчатки с уменьшением высоты и площади отслойки пигментного и нейроэпителия, что сопровождается восстановлением максимально корригируемой остроты зрения у пациента.
Технический результат достигается тем, что в способе лазерного лечения центральной серозной хориоретинопатии, согласно изобретению при локализации точки фильтрации в аваскулярной зоне сетчатки воздействие осуществляют желтым твердотельным лазером с длиной волны 577 нм с параметрами: длительность микроимпульса 50 мкс, скважность 1,2%, мощность 1,5 Вт, диаметр пятна 100 мкм, интервал между импульсами в пакете 4000 мкс, длительность пакета импульсов 100 мс; при этом лазерные аппликации наносят в шахматном порядке на расстоянии одного диаметра лазерного аппликата друг от друга по всей площади поражения - в точке фильтрации, в области декомпенсации и отслойки пигментного и нейроэпителия.
Так как пик поглощения оксигемоглобина крови, содержащегося в мелких хориокапиллярах, соответствует желтой длине волны 577 нм, то действие этого излучения направлено непосредственно на ткань-мишень, а именно на один из звеньев патогенеза заболевания. В то же время ксантофильный пигмент, расположенный в наружном и внутреннем плексиформных слоях макулярной сетчатки, практически не поглощает желтую длину волны, что делает ее более безопасной. Таким образом, синергичный эффект применения микроимпульсного излучения с оптимально подобранной длиной волны 577 нм позволяет достигнуть наиболее эффективного и максимально «щадящего» терапевтического воздействия при центральной серозной хориоретинопатии с локализацией точки фильтрации в аваскулярной зоне.
Авторами изобретения были разработаны нижеследующие параметры лазерного воздействия.
Использование мощности лазерного воздействия в 1,5 Вт связано с созданием ударной волны в точке приложения лазера, что дает возможность прицельного действия на ткань-мишень (клетки пигментного эпителия), не вызывая термического повреждения в окружающих тканях.
Использование диаметра лазерного пятна в 100 мкм связано с созданием минимальной площади воздействия, тем самым четко дозируя лазерную энергию, препятствуя ее распространению на окружающие ткани (нейроэпителий и хориоидея).
Выбор длительности 1 микроимпульса в пакете, равного 50 мкс, связано с минимальной разрешающей способностью лазера IRIDEX IQ 577 (США): чем меньше длительность одного микроимпульса, тем меньше нагревание окружающих тканей - нейроэпителия и хориоидеи.
Длительность интервала между импульсами в пакете составила 4000 мкс, так как при таком промежутке времени (нерабочий цикл) ткань-мишень успевает остыть от термического воздействия и не происходит нагревание окружающих структур с каждым новым импульсом. Тогда скважность составит 1,2% в соответствии с физической формулой.
Длительность пакета импульсов составляет 100 мс, так как при таком времени воздействия не происходит нагрев тканей до коагуляционного уровня.
Лазерные аппликации наносят в шахматном порядке на расстоянии одного диаметра лазерного аппликата друг от друга в точке фильтрации, а также в области декомпенсации и отслойки пигментного и нейроэпителия, так как при этом происходит наиболее полное покрытие всей зоны поражения.
Способ осуществляется следующим образом.
При помощи мидриатиков достигают максимального расширения зрачка.
После местной анестезии 0,5% раствором алкаина на глаз больного устанавливают контактную линзу Reichel-Mainster 1×(0,95×). С использованием коаксиального освещения осматривают макулярную область и намечают место воздействия.
При наличии в артериальной фазе по данным флюоресцеиновой ангиографии (ФАГ) точки фильтрации субретинальной жидкости в аваскулярной зоне сетчатки и отслойки пигментного и/или нейроэпителия сетчатки по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) производят микроимпульсное воздействие на желтом лазере IRIS Medical IQ 577 (IRIDEX Corporation, США).
Лазерное терапевтическое воздействие осуществляют на следующих параметрах: длительность микроимпульса 50 мкс, скважность 1,2%, мощность 1,5 Вт, диаметр пятна 100 мкм, интервал между импульсами в пакете 4000 мкс, длительность пакета импульсов 100 мс. Лазерные аппликации наносят по всей площади поражения: в зоне гиперфлюоресценции (точки фильтрации), а также в области декомпенсации и отслойки пигментного и нейроэпителия в шахматном порядке на расстоянии одного диаметра лазерного аппликата друг от друга.
Изобретение поясняется следующим примером.
Пример 1.
Пациент 27 лет. Жалобы на появление в течение 3-х месяцев темного пятна, искривление рассматриваемых предметов, снижения зрения на левом глазу: 0,65; sph+1,0=0,7.
Офтальмоскопически выявлена зона серозной отслойки пигментного и нейроэпителия в макулярной зоне. При проведении ФАГ глазного дна в артериальную фазу выявлена точка фильтрации субретинальной жидкости, определяемая в области дефекта пигментного эпителия в аваскулярной зоне сетчатки. На ОКТ определена локальная отслойка пигментного и нейроэпителия сетчатки. По данным микропериметрии выявлено наличие относительной скотомы со снижением светочувствительности в среднем до 15,8 дБ.
Было проведено микроимпульсное воздействие с использованием желтого лазера IRIS Medical IQ 577 (IRIDEX Corporation, США) согласно изобретению. Нанесено 55 аппликаций в шахматном порядке на расстоянии 100 мкм друг от друга по всей поверхности выявленных нарушений, включая точку фильтрации в аваскулярной зоне.
Через 1 месяц острота зрения на левом глазу составила 1,0, исчезли темное пятно и искривления рассматриваемых предметов. По результатам ФАГ точка фильтрации закрылась. По данным ОСТ пигментный эпителий и нейросенсорная сетчатка полностью прилежат. Отмечается увеличение светочувствительности в среднем до 18,8 дБ.
В Центре лазерной МНТК «Микрохирургия глаза» было пролечено 10 больных с локализацией точки фильтрации субретинальной жидкости в аваскулярной зоне сетчатки и отслойкой пигментного и нейроэпителия, при этом использовали согласно изобретению микроимпульсный режим желтого лазера с длиной волны 577 нм.
Через месяц все пациенты отмечали улучшение качества зрения, по данным ОКТ и ФАГ определялась резорбция серозной жидкости и отсутствие отслойки пигментного и нейроэпителия и, соответственно, закрытие точки фильтрации жидкости, восстановление максимально корригируемой остроты зрения.