СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF BLEEDING FROM VARICOSE VEINS OF ESOPHAGUS AND STOMACH

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии различной этиологии.
Синдром портальной гипертензии (СПГ), или синдром повышения давления в системе воротной вены, не является самостоятельным заболеванием. Тем не менее, он часто встречается при патологических процессах, когда нарушается циркуляция в системе воротной вены. В промышленно развитых странах основной причиной портальной гипертензии у взрослых в 85-90% является цирроз печени. По данным ВОЗ, более 200 миллионов человек или 5% населения планеты являются носителями вируса гепатита - основного фактора, ответственного за последующее развитие цирроза печени и СПГ.
Известен способ хирургического лечения, предложенный японскими хирургами Sugiura и Futagawa, предназначенный для остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Эта операция азигопортального разобщения с транссекцией пищевода позволяет избежать развития послеоперационной энцефалопатии и печеночной недостаточности, к которым приводит декомпрессия портального тракта, и высокого уровня повторных кровотечений, которые возникают при существующих менее радикальных разобщающих операциях. Операция Sugiura включает в себя отдельный торакальный и абдоминальный доступы, выполняемые в один или два этапа, обширную параэзофагогастральную деваскуляризацию, транссекцию (пересечение) пищевода, спленэктомию, ваготомию и пилоропластику (Shunji Futagawa, M.D., Mitsuo Sugiura, M.D., Koh Hidai, M.D, and Fumio Shima, M.D. // World Journal of Surgery, 1979, 3, 229-234). Сначала пересечение и сшивание пищевода осуществляли «вручную», а затем с помощью циркулярного скрепочного аппарата. Недостатками этой операции являются достаточно высокая травматичность для пациента из-за необходимости выполнения двух доступов, вероятность несостоятельности эзофагоэзофагоанастомоза, возможное возникновение рефлюкс - эзофагита и стриктуры эзофагоэзофагоанастомоза.
Известны аналогичные способы разобщающих операций с транссекцией пищевода, отличающиеся объемом деваскуляризации пищевода и желудка, способом наложения эзофагоэзофагоанастомоза, спленэктомией, методом дренирования желудка после ваготомии.
Наиболее близким аналогом является вариант операции Sugiura, известный как «трансабдоминальное пересечение пищевода» (Transabdominal esophageal transaction, Suenaga M. // Jpn. J. Gastrointest. Surg. 84: 1373, 1987, (in Japanese) - прототип, включающий трансабдоминальную деваскуляризацию пищевода на протяжении 8-9 см и его транссекцию с использованием сшивающего аппарата для наложения реанастамоза.
Недостатки операции: возможная несостоятельность эзофагоэзофагоанастомоза в ближайшем послеоперационном периоде, вероятность стриктуры эзофагоэзофагоанастомоза и рефлюкс-эзофагита в отдаленном периоде.
Технический результат: уменьшение риска возникновения несостоятельности эзофагоэзофагоанастомоза, стриктуры эзофагоэзофагоанастомоза и рефлюкс-эзофагита.
Указанные задачи достигаются за счет применения абдоминального доступа, выполнения спленэктомии, максимально возможной деваскуляризации дистальных 8-9 см пищевода и верхних 2/3 большой и малой кривизны желудка, выполнения фундопликации по Ниссену на штанге сшивающего аппарата с последующим пересечением пищевода и его анастомозированием, и наложением на гастротомическое отверстие впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с Брауновским соустьем.
Способ осуществляют следующим образом. Операцию выполняют только из абдоминального доступа: верхне-срединная лапаротомия. Первым этапом, в обязательном порядке, выполняют спленэктомию. Пересекают левую треугольную связку печени. Производят деваскуляризацию верхних 2/3 большой и малой кривизны желудка с лигированием левых желудочно-сальниковых, коротких желудочных и левых желудочных сосудов. Лигируют все задние желудочные коллатерали. Выполняют деваскуляризацию дистальных 8-10 см пищевода после передней диафрагмотомии с предварительным лигированием нижней диафрагмальной вены. Для удлинения абдоминального отдела пищевода и снижения кислотности желудочного сока пересекают стволы обоих блуждающих нервов. В выходном отделе желудка по большой кривизне выполняют гастротомию длиной 3,5-4 см. Через отверстие в стенке желудка вводят циркулярный сшивающий аппарат диаметром 21 мм или 25 мм (Autosuture, Коннектикут, США). Последний проводят в пищевод, на расстоянии 1,5-2 см выше кардиоэзофагеального перехода, бранши аппарата разводят; между ними, без вскрытия просвета пищевода, на штангу дистальной части аппарата накладывают лигатуру. Бранши аппарата сводят, но стенку пищевода не прошивают. Выполняют фундопликацию по Ниссену с укутыванием зоны будущего анастомоза сводом желудка с обязательной фиксацией первого шва создаваемой манжетки к передней стенке пищевода на 2,5-3 см выше предполагаемой линии скрепочного шва. Длина создаваемой манжеты 6-7 см. Далее производят прошивание с циркулярным иссечением всех слоев стенки пищевода на протяжении 1,5-2 см и формированием двухрядного скрепочного эзофагоэзофагоанастомоза. Аппарат извлекают. Гастротомическое отверстие используют для наложения впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с Брауновским соустьем. Устанавливают назогастроеюнальный зонд ниже гастроэнтероанастомоза для кормления больного.
Этот способ хирургического лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка позволяет снизить риск повторных кровотечений за счет максимально допустимой деваскуляризации желудка с сохранением только правых желудочных и правых желудочно-сальниковых сосудов; уменьшить вероятность несостоятельности эзофагоэзофагоанастомоза в ближайшем послеоперационном периоде благодаря обязательной фундопликации; значительно снизить риск дисфагии, стриктуры эзофагоэзофагоанастомоза в отдаленном послеоперационном периоде в результате выполнения фундопликации по Ниссену на сшивающем аппарате до момента пересечения пищевода и наложения скрепочного шва; избежать появления рефлюкс-эзофагита в отдаленном послеоперационном периоде благодаря созданию антирефлюксной манжетки из свода желудка; компенсировать последствия стволовой ваготомии ввиде гастростаза наложением гастроэнтероанастомоза на уже имеющуюся рану желудка.
Примеры конкретного выполнения предлагаемой методики
Пример 1. Б-ая К., 50 лет. История болезни №520. Поступила в клинику в экстренном порядке 15.04.2003 г.
Диагноз: Хронический криптогенный гепатит с исходом в цирроз печени, кл. В по Child - Pugh. Синдром портальной гипертензии. Кровотечение из варикозно расширенных вен. Острая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Страдает хроническим гепатитом с 1989 г. Первый эпизод кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода - в марте 2003 г, рецидив - в апреле. 15.04.2003 госпитализирована в Пермскую Краевую клиническую больницу, где на фоне проводимой консервативной терапии 16.04.2003 - вновь эпизод кровотечения. Установлен зонд Блэкмора, но после его удаления 17.04.2003 у больной возник рецидив кровотечения - рвота кровью. Ежедневно наблюдалась мелена. Всего в дооперационном периоде была выполнена трансфузия 2314 мл эритромассы и 2200 мл СЗП. Несмотря на это, наблюдалась тяжелая анемия (эритроциты - 2,34×10/л, гемоглобин - 89 г/л, ЦП - 27%). 21.04.2003 больная оперирована по разработанному способу. Выполнен абдоминальный доступ: верхне - срединная лапаротомия. Выполнена спленэктомия. Проведена деваскуляризация верхних 2/3 большой и малой кривизны желудка с лигированием левых желудочно-сальниковых, коротких желудочных и левых желудочных сосудов. Лигированы все задние желудочные коллатерали. Выполнена деваскуляризация дистальных 9 см пищевода после передней диафрагмотомии с предварительным лигированием нижней диафрагмальной вены. Пересечены стволы обоих блуждающих нервов. В выходном отделе желудка по большой кривизне выполнена гастротомия длиной 4 см. Через отверстие в стенке желудка введен циркулярный сшивающий аппарат диаметром 25 мм. Аппарат проведен в пищевод, на расстоянии 2 см выше кардиоэзофагеального перехода, бранши аппарата разведены; между ними, без вскрытия просвета пищевода, на штангу дистальной части аппарата наложена лигатура. Бранши аппарата сведены, но стенка пищевода не прошита. Выполнена фундопликация по Ниссену с укутыванием зоны будущего анастомоза сводом желудка с обязательной фиксацией первого шва создаваемой манжетки к передней стенке пищевода на 3 см выше предполагаемой линии скрепочного шва. Длина созданной манжеты около 6 см. Далее произведено прошивание с циркулярным иссечением всех слоев стенки пищевода на протяжении 1,5 см и формированием двухрядного скрепочного эзофагоэзофагоанастомоза. Аппарат извлечен. Гастротомическое отверстие использовано для наложения впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с Брауновским соустьем. Установлен назогастроеюнальный зонд ниже гастроэнтероанастомоза для кормления больного.
В послеоперационном периоде в течение 2 суток больная находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии. Проводилась антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, получала парентеральное питание. С 3 суток послеоперационного периода начато энтеральное питание через зонд. На 6 сутки зонд удален, в дальнейшем явлений дисфагии не было. Выписана в удовлетворительном состоянии на 14 сутки. Наблюдалась в течение 3 лет, рецидива кровотечения, дисфагии не было. Результат оценен как отличный.
Пример 2. Б-ой А., 43 года, история болезни №1635. Поступил в экстренном порядке 23.12.2010.
Диагноз: Алкогольный цирроз печени, кл. С по Child - Pugh. Синдром портальной гипертензии. Кровотечение из варикозно расширенных вен. Асцит. Острая постгеморрагическая анемия тяжелой степени.
В анамнезе - 2 эпизода кровотечения из варикозно расширенных вен (03.12.2010 и 13.12.2010). Лечился в стационаре по месту жительства, где неоднократно устанавливали зонд Блэкмора. Доставлен в Пермскую Краевую клиническую больницу 23.12.2010 с зондом Блекмора. Всего до операции больному была выполнена трансфузия 1570 мл эритромассы и 930 мл свежезамороженной плазмы. При эзофагогастроскопии у больного выявлено варикозное расширение вен пищевода, начиная со средней трети (вены до 4 мм в диаметре). 28.12.2010 больному выполнена операция трансабдоминального пересечения пищевода в описанной выше модификации. Выполнен абдоминальный доступ: верхне-срединная лапаротомия. Первым этапом выполнена спленэктомия. Проведена деваскуляризация верхних 2/3 большой и малой кривизны желудка с лигированием левых желудочно-сальниковых, коротких желудочных и левых желудочных сосудов. Лигированы все задние желудочные коллатерали.
Выполнена деваскуляризация дистальных 10 см пищевода после передней диафрагмотомии с предварительным лигированием нижней диафрагмальной вены. В выходном отделе желудка по большой кривизне выполнена гастротомия длиной 3,5 см. Через отверстие в стенке желудка введен циркулярный сшивающий аппарат диаметром 21 мм. Аппарат проведен в пищевод, на расстоянии 1,5 см выше кардиоэзофагеального перехода, бранши аппарата разведены; между ними, без вскрытия просвета пищевода, на штангу дистальной части аппарата наложена лигатура. Бранши аппарата сведены, но стенка пищевода не прошита. Выполнена фундопликация по Ниссену с укутыванием зоны будущего анастомоза сводом желудка с фиксацией первого шва создаваемой манжетки к передней стенке пищевода на 2,5 см выше предполагаемой линии скрепочного шва. Далее произведено прошивание с циркулярным иссечением всех слоев стенки пищевода на протяжении 1,5 см и формированием двухрядного скрепочного эзофагоэзофагоанастомоза. Гастротомическое отверстие использовано для наложения впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с Брауновским соустьем. Установлен назогастроеюнальный зонд ниже гастроэнтероанастомоза для кормления больного.
В послеоперационном периоде в течение 7 суток находился в отделении реанимации и интенсивной терапии, где проводилась комплексная посиндромная терапия. Начиная со 2-х суток начато питание через зонд, с 7-х суток послеоперационного периода, после удаления зонда, больному разрешена жидкая пища. Наблюдалось длительное выделение асцитической жидкости по дренажу из брюшной полости, больной получал мочегонные препараты (верошпирон), на фоне чего количество отделяемого по дренажу уменьшилось, дренаж удален 11.01.2011. Дисфагии не отмечал. В удовлетворительном состоянии выписан на 13 сутки послеоперационного периода. Рецидива кровотечения, дисфагии через год после операции отмечено не было.
Пример 3. Б-ой В., 36 лет, история болезни №394. Доставлен в клинику в экстренном порядке 04.04.2011 г. с диагнозом: Цирроз печени смешанной этиологии (алкогольный, вирусный гепатит С), кл. С по Child - Pugh. Синдром портальной гипертензии. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени.
За 3 суток до поступления впервые в жизни был эпизод рвоты «кофейной гущей» со сгустками крови, однократно мелена. При поступлении в стационар по месту жительства показатели красной крови составляли - эритроциты - 1,5×10/л, гемоглобин - 44 г/л. Установлен зонд Блекмора. На 4 сутки с момента начала заболевания доставлен в Пермскую Краевую клиническую больницу, где проведено дообследование больного и предоперационная подготовка. До операции больному было перелито 1.033 мл эритромассы и 1.720 мл свежезамороженной плазмы. На фоне стабилизации состояния 06.04.2012 больной оперирован по предложенному способу. Выполнен абдоминальный доступ: верхне-срединная лапаротомия. Выполнена спленэктомия. Произведена деваскуляризация верхних 2/3 большой и малой кривизны желудка с лигированием левых желудочно-сальниковых, коротких желудочных и левых желудочных сосудов. Лигированы все задние желудочные коллатерали. Выполнена деваскуляризация дистальных 9 см пищевода после передней диафрагмотомии с предварительным лигированием нижней диафрагмальной вены. В выходном отделе желудка по большой кривизне выполнена гастротомия длиной 4 см. Через отверстие в стенке желудка введен циркулярный сшивающий аппарат диаметром 25 мм. Последний проведен в пищевод, на расстоянии 2 см выше кардиоэзофагеального перехода, бранши аппарата разведены; между ними наложена лигатура. Бранши аппарата сведены, но стенка пищевода не прошита. Выполнена фундопликация по Ниссену. Далее произведено прошивание с циркулярным иссечением всех слоев стенки пищевода на протяжении 1,5 см и формированием двухрядного скрепочного эзофагоэзофагоанастомоза. Гастротомическое отверстие использовано для наложения впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с Брау невским соустьем. Установлен назогастроеюнальный зонд ниже гастроэнтероанастомоза для кормления больного. В послеоперационном периоде в течение суток находился в отделении реанимации и интенсивной терапии, далее в отделении экстренной хирургии. Проводилась комплексная посиндромная терапия. С 5 суток послеоперационного периода больному разрешено пить, с 8 суток - стол №5. Была выполнена рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом: анастомоз свободно проходим, затеков контраста нет. На 25 сутки больной в удовлетворительном состояния выписан. Дисфагии не отмечал. За прошедший период рецидива кровотечения не было.
Всего выполнено 42 операции по предложенному методу. Во всех случаях достигнута полная остановка кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Ни в одном случае не было несостоятельности эзофагоэзофагоанастомоза, в послеоперационном периоде не отмечалась дисфагия.