СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИГЛАУКОМАТОЗНОЙ ОПЕРАЦИИ
METHOD OF INTRAOPERATIVE STABILISATION OF INTRAOCULAR PRESSURE DURING ANTIGLAUCOMATOUS OPERATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для интраоперационного снижения внутриглазного давления во время проведения антиглаукоматозной операции у больных с глаукомой, независимо от вида и стадии заболевания.
Известен способ интраоперационной нормализации внутриглазного давления (С.Н.Федоров, В.И.Козлов, Н.Т.Тимошкина, Д.И.Иоффе, Т.Р.Поскачина, Т.С.Хейло. Антиглаукоматозные операции - склероангулореконструкция и глубокая склерэктомия // Методические рекомендации //), включающий проведение конъюнктивального разреза, формирование поверхностного и глубокого склеральных лоскутов с отслаиванием последнего к лимбу до обнажения поверхности цилиарного тела с разрывом круговой связки, вскрытием передней камеры и проведением базальной иридэктомии, фиксацией поверхностного лоскута к склере и наложением непрерывного шва на конъюнктиву.
Однако указанный способ обладает существенными недостатками: в момент фистулизации передней камеры глаза нередко происходит резкий сброс внутриглазной влаги с соответствующим резким перепадом внутриглазного давления и смещением иридохрусталиковой диафрагмы вперед. Это переводит глаз из состояния гипертензии в состояние гипотонии с последующим развитием отслойки сосудистой оболочки. В ряде случаев во время оперативного лечения смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед затрудняет либо делает невозможным проведение АГО, а после операции способствует развитию такого грозного осложнения, как витреохрусталиковый блок, тем самым полностью нивелируя эффект антиглаукоматозной операции.
Из-за резкого перепада давления возникает гидравлический удар, нарушается гемодинамика глаза, происходят нарушения в проницаемости мембран, что влечет за собой осложнения со стороны сосудистой оболочки глаза, в первую очередь отслойку сосудистой оболочки и гифему.
Таким образом, предложенный способ лишь отчасти стабилизирует гидро- и гемодинамику глаза, а в ряде случаев полностью сводит на нет эффект антиглаукоматозной операции (АГО).
Техническим результатом изобретения является интраоперационная нормализация офтальмотонуса и гемодинамики глаза до момента проведения основного этапа АГО и снижение интра- и послеоперационных осложнений.
Указанный технический результат достигается тем, что при проведении АГО первым этапом в 4 мм от лимба в нижне-наружном квадранте в интервале от 4 до 6 часов для левого и от 6 до 8 часов для правого глаза в оболочки глазного яблока трансконъюнктивально устанавливают канюлю 25G, добиваясь попадания внутреннего конца трубки канюли в стекловидное тело. Дозировано, под контролем контактной тонометрии, переднюю треть стекловидного тела пассивно удаляют из витреальной полости до достижении нормотонии. После контактного измерения ВГД канюлю закрывают пробкой и переходят к этапу проведения АГО. По завершении АГО канюля 25G удаляется из оболочек глазного яблока.
Новым в достижении технического результата является то, что для интраоперационной нормализации ВГД используется микроинвазивная бесшовная методика установки канюли 25G, не требующая предварительного рассечения конъюнктивы и диатермокоагуляции эписклеральных сосудов, позволяющая эффективно, без резких перепадов уровней, нормализовать ВГД за счет пассивного удаления передней трети стекловидного тела.
Новым является также то, что канюля 25G обеспечивает герметичность полости стекловидного тела и отсутствие больших перепадов внутриглазного давления, что позволяет предотвратить возникновение осложнений, связанных с отеком и отслойкой сосудистой оболочки, развитие гифем.
Новым является также то, что микроинвазивная бесшовная технология установки канюли 25G снижает травматичность проведения АГО, предотвращает гидравлический удар и смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, позволяя снизить вероятность возникновение такого осложнения, как витреохрусталиковый блок.
Разработанная совокупность существенных отличительных признаков является необходимым и достаточным для достижения заявленного технического результата, заключающегося в стабилизации нормотонуса, гемодинамики глаза до момента проведения основного этапа АГО и снижении интра- и послеоперационных осложнений.
Способ осуществляется следующим образом.
Местная анестезия достигается 3 кратной инстилляцией 0,1% раствора Инокаина и ретробульбарным введением 2% раствора новокаина. Далее в 4 мм от лимба в нижне-наружном квадранте в интервале от 4 до 6 часов для левого и от 6 до 8 часов для правого глаза в оболочки глазного яблока проколом трансконъюнктивально и далее через склеру, плоскую часть цилиарного тела устанавливают канюлю 25G, получая доступ к тканям стекловидного тела. Далее через канюлю пассивно удаляется передняя треть стекловидного тела. После контактного измерения ВГД, зафиксировав достижение нормотонии, канюлю закрывают пробкой и осуществляют переход к выполнению основного этапа АГО. По завершении АГО канюлю удаляют из оболочек глазного яблока.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Больной С, 58 лет, диагноз: первичная открытоугольная III С оперированная глаукома, псевдоэксфолиативный синдром правого глаза.
Глаукома выявлена в 2000 году, пациент предъявляет жалобы на давящие боли в течение последней недели, резкое снижение зрения правого глаза. В 2001 г. проведена синустрабекулэктомия правого глаза, с этого же времени инсталлирует азопт, бетопик дважды в день, ксалатан однократно. Периодически принимает диакарб по 1 таблетке курсом по три дня. На максимальном режиме в последние 2 недели отмечается декомпенсация ВГД. Соматически здоров. Данные осмотра: застойная инъекция глаза, среды прозрачные, атрофия пигментной каймы радужки, реакция зрачка на свет положительная. Гониоскопически - угол передней камеры открыт на I-II, пигментация 3, неравномерная. Глазное дно: рефлекс розовый, диск зрительного нерва - с сероватым оттенком, глаукоматозная экскавация 0,9, сосуды умеренно склерозированы.
Данные инструментального обследовании: Острота зрения с коррекцией - 0,3. Топография: Ро=36; С=0,06; F=0,98; Ро/С=600
Периметрия: поле зрения концентрически сужено на 30 градусов по верхне-носовому меридиану.
Произведена операция глубокая склерэктомия. Согласно изобретению первым этапом в 4 мм от лимба в нижне-наружном квадранте на 6-00 часах в оболочки глазного яблока трансконъюнктивально установили канюлю 25G, получив доступ к тканям стекловидного тела, после чего через канюлю часть передней трети стекловидного тела удалили пассивно. Для измерения ВГД груз тонометра Маклакова 10 г контактно установили на роговицу, зафиксировали ВГД в 18 мм рт.ст., после чего канюлю закрыли крышкой. Далее осуществили переход к глубокой склерэктомии, после чего канюлю удалили из оболочек глазного яблока.
Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Пациент выписан на третьи сутки после операции. Давление при выписке - 17 мм рт.ст (пневмотонометрия), острота зрения с коррекцией - 0,3. Через 6 месяцев после операции:
Данные осмотра: глаз спокоен, оптические среды прозрачны, атрофия пигментной каймы радужки, реакция зрачка на свет положительная. Гониоскопически - угол передней камеры открыт на I-II, пигментация 3, неравномерная. Зона ГСЭ визуализируется на 12 часах. Глазное дно: рефлекс розовый, диск зрительного нерва - с сероватым оттенком, глаукоматозная экскавация 0,9, сосуды умеренно склерозированы. Биомикроскопически фильтрационная подушка плоская, разлитая. По данным оптической когерентной томографии (ОСТ «Visant») - наличие протяженной фильтрационной зоны, без избыточной пролиферации. Данные инструментального обследования:
Острота зрения не изменилась. По данным компьютерной периметрии изменений в полях зрения зарегистрировано не было.
Топография: Ро=12; С=0,32; F=1,31; Po=37;
Благодаря плавному снижению ВГД до этапа проведения ГСЭ у пациента была достигнута нормализация ВГД, что позволило успешно провести фистулизирующую операцию, предотвратив развитие осложнений со стороны сосудистых оболочек глаза, достигнув стабильной фильтрации.
Пример 2.
Пациент 68 лет, диагноз: Вторичная (посттромботическая) ОУ, оперированная глаукома III С глаукома, диабетическая ангиопатия левого глаза. Тромбоз ЦВС в 2002 году. Вторичная глаукома выявлена 2003 году, в том же году - ГСЭ с аллодренированием, с 2004 г. инстиллирует проксофелин, 0,5% окумед 2 раза в день. Соматически - гипертоническая болезнь II ст., ИБС, сахарный диабет II тип.
Данные осмотра
Глаз спокоен, застойная реакция сосудов склеры, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, неоваскуляризация радужки, начальные помутнения хрусталика.
Гониоскопически - угол передней камеры средней ширины, неоваскуляризация УПК, включая корень радужки. Глазное дно: диск зрительного нерва серый, тотальная глаукоматозная экскавация диска.
Данные инструментальных исследований: острота зрения с коррекцией 0,03, поля зрения сужены до 10 градусов от точки фиксации с носовой стороны.
Тонография: Ро=36; С=0,02; F=0,95; Po/C=1800
Согласно изобретению, первым этапом в 4 мм от лимба в нижне-наружном квадранте трансконъюнктивально на 5-00 часах в оболочки глазного яблока устанавили канюлю 25G, получив доступ к тканям стекловидного тела, после чего через канюлю часть передней трети стекловидного тела пассивно удалили. ВГД измеряли, контактно установив груз тонометра Маклакова 10 г на роговицу, зафиксировали ВГД 20 мм рт.ст., канюлю закрыли крышкой, после чего осуществили переход к глубокой склерэктомии, по окончании которого удалили канюлю из оболочек глазного яблока. Интраоперационных осложнений не наблюдалось, на первые сутки зафиксирована гифема 1 мм, рассосавшаяся к 3-м суткам после операции. Пациент выписан на четвертые сутки после операции. Давление при выписке 12 мм рт.ст (пневмотонометр), острота зрения с коррекцией - 0,03.
Через 3 месяца:
острота зрения с коррекцией 0,03. Биомикроскопически и по данным когерентной томографии (ОСТ «Visant») - наличие высокой ФП, протяженной фильтрационной зоны, без избыточной пролиферации.
Глаз спокоен, застойная реакция сосудов склеры, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, неоваскуляризация радужки, начальные помутнения хрусталика. Гониоскопически - угол передней камеры средней ширины, неоваскуляризация УПК, включая корень радужки, зона ГСЭ визуализируется на 11 часах. Глазное дно: диск зрительного нерва серый, тотальная глаукоматозная экскавация диска.
По данным компьютерной периметрии изменений в полях зрения зарегистрировано не было. Тонография: Ро=18; С=0,22; F=1,20; Po/C=82.
Благодаря пассивному снижению ВГД через канюлю, установленную микроинвазивно и атравматично до этапа проведения ГСЭ, у пациента была достигнута нормализация ВГД, стабильная фильтрация, к минимуму сведены нарушения гидро- и гемодинамики, что позволило успешно провести фистулизирующую операцию, предотвратив развитие осложнений, характерных для неоваскулярной глаукомы, таких как субтотальная гифема, отслойка сосудистой оболочки глаза, требующие интенсивной терапии.
По предложенному способу было прооперировано 40 пациентов, во всех случаях был достигнут заявленный технический результат.