СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF POST-STROKE AFFECTIVE DISORDERS

Изобретение относится к медицине, а именно к нервным болезням, и может быть использовано для дифференцирования типов постинсультных аффективных расстройств.
Аффективные расстройства наряду с неврологическими являются частыми последствиями инсульта. Они проявляются депрессией, тревогой, апатией, эмоциональной лабильностью, манией, патологическим плачем. Наиболее часто встречаются постинсультные депрессии, достигая 11-68% по данным разных авторов (Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. - М.: МЕДпресс-информ. - 2008. - С.466-479), (Савина М.А. Постинсультная депрессия. Журн. неврол. и психиатр. - 2005. - №7. - С.67-76), (Филатова Е.Г., Добровольская Л.Е., Посохов С.И., Шаряпова Р.Б. Церебральные и психосоциальные факторы в патогенезе постинсультной депрессии. Журн. неврол. и психиатр. - 2003. - №9. - С.196).
Известно, что высокий риск развития постинсультной депрессии связывают с поражением структур фронто-стриатной системы: скорлупы, хвостатого ядра (Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. - М.: МИА, 2007. - 208 с.), (Vataja R., Pohjasvaara Т., Leppavuori A. et al. Magnetic resonance imaging correlates of depression after ischemic stroke. - Arch Gen Psysiat. - 2001; 58: 925-931), колена внутренней капсулы (Vataja R., Pohjasvaara Т., Leppavuori A., et al. Magnetic resonance imaging correlates of depression after ischemic stroke. - Arch Gen Psysiat. - 2001; 58: 925-931) и белого вещества полушарий (Beblo T., Wallesch C.W., Herrmann M. The crucial role of frontostriatal circuits for depressive disorders in the postacute stage after stroke. Neuropsychiat Neuropsychol Behavioral Neurol. - 1999; 12:4: 236-246). Лобные доли и базальные ядра обоих полушарий названы "стратегическими зонами" для развития депрессии (Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. - M.: МИА, 2007. - 208 с.).
Мы предлагаем способ дифференциальной диагностики постинсультных аффективных расстройств, заключающийся в том, что определяют силу процессов возбуждения и подвижность нервных процессов и при силе нервных процессов по возбуждению 42 балла и более, подвижности нервных процессов 42 балла и более диагностируют 1-й тип аффективных расстройств и при отсутствии противопоказаний назначают минимальные суточные дозы антидепрессантов или психотерапию; при силе нервных процессов по возбуждению менее 42 баллов, подвижности нервных процессов менее 42 баллов, диагностируют 2-й тип аффективных расстройств и при отсутствии противопоказаний назначают максимальные суточные дозы антидепрессантов в сочетании с психотерапией; при выявлении сочетания признаков обоих типов диагностируют 3-й тип аффективных расстройств и выбирают тактику лечения 2-го типа.
Техническим результатом предлагаемого способа является дифференцирование типов постинсультных аффективных расстройств на основе балльной оценки силы процессов возбуждения и подвижности нервных процессов.
В литературе описано множество способов диагностики постинсультных аффективных расстройств, однако не выявлена информация о подобных новых способах их дифференциальной диагностики, т.е. о базовом объекте.
Авторами обследовано 390 пациентов, перенесших инсульт головного мозга. У 301 пациентов (77,2% обследованных) была выявлена тревожно-депрессивная симптоматика в конце острого периода инсульта головного мозга. Из них в 45 наблюдениях (11,5%) диагностирована депрессия. В раннем восстановительном периоде 275 пациентов повторно прошли неврологическое обследование и психологическое тестирование.
30 пациентов, имеющих тревожно-депрессивную симптоматику, получали наряду с традиционным лечением месячный курс лечения прамом. Диагноз ишемического инсульта верифицировался методами нейровизуализации: компьютерной или магнитно-резонансной томографией. У всех этих пациентов определялись постинсультные очаги фронто-базальной локализации. Среди этих 30 пациентов по достигнутому эффекту было выделено две группы: 1-я, в которой отмечалось улучшение показателей опросников и шкал, с регрессом аффективных нарушений (18 случаев, 60,0%), и вторая, в которой наблюдалось ухудшение той или иной степени выраженности тех же показателей, с дальнейшим усугублением аффективных расстройств (12 случаев, 40,0%).
Был проведен анализ показателей личностных свойств пациентов обеих групп с применением личностного опросника Я.Стреляу (Елисеев О.П. Практикум по психологии личности. - СПб.: Издательство "Питер", 2000. - с.178). Согласно этой методике если по результатам исследования отмечается менее 42 баллов по тому или иному свойству, то можно говорить о наличии низкой концентрации этого свойства, и, наоборот, если отмечается 42 и более баллов, то присутствует высокая его концентрация.
У всех пациентов 1-й группы сила нервных процессов по возбуждению 42 балла и более, подвижность нервных процессов 42 балла и более. Результаты опросника Я.Стреляу пациентов второй группы показали неоднозначные результаты: силу нервных процессов по возбуждению менее 42 баллов и подвижность нервных процессов менее 42 баллов у 10 обследованных (33,3%), эти пациенты составили 2-ю группу сравнения; а также силу нервных процессов по возбуждению более 42 баллов и подвижность нервных процессов менее 42 баллов у 1 обследованного, силу нервных процессов по возбуждению менее 42 баллов и подвижность нервных процессов более 42 баллов у 1 обследованного. У последних двух пациентов выявлено сочетание признаков обоих типов аффективных расстройств, они составили 3-ю группу сравнения (6,7%). Т.е. эффективность терапии антидепрессантами у постинсультных пациентов отличалась в зависимости от их личностных свойств.
Информативными критериями способа диагностики постинсультных аффективных расстройств является выделение типов постинсультных аффективных расстройств для дифференцированной разработки реабилитационных программ этим больным и улучшения результатов проводимых мероприятий.
Способ осуществляется следующим образом.
Диагностируем инсульт головного мозга (Международная классификация болезней (МКБ - X). - 1995. - T.I. - 158 с.), (Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. // Журн. невропат. и психиатр. - 1985. - Т.85. - Вып.9. - С.1283).
Обследуем больных методами нейроимиджа (путем проведения компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии). Визуально выявляем наличие постинсультных очагов в фронто-базальных отделах полушарий головного мозга (Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов С.Б., Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга. - М.: Медицина, 1986. - 254 с.).
В конце острого периода инсульта головного мозга проводим психологическое тестирование с применением опросника депрессии Бека (Beck A.T., Ward C.H., Mendelson M., Mock J., Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry. - 1961. - 4:561-571), шкалы самооценки тревоги Ч.Д.Спилбергера, адаптированной Ю.М.Ханиным (Ханин Ю.М. Краткое руководство по применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера. - Л.: ЛНИИФК, 1976). Диагностируем аффективные нарушения на основании результатов этих психологических тестов и заключений психолога, а при согласии пациента - и психиатра.
Используя Личностный опросник Я.Стреляу, определяем силу процессов возбуждения и подвижность нервных процессов.
В тех случаях, где сила нервных процессов по возбуждению 42 балла и более, подвижность нервных процессов 42 балла и более, диагностируем 1-й тип аффективных расстройств. Обследуя соматический статус, выясняем отсутствие противопоказаний к применению антидепрессантов и назначаем минимальные их суточные дозы или психотерапию. У пациентов с силой нервных процессов по возбуждению менее 42 баллов, подвижностью нервных процессов менее 42 баллов, диагностируем 2-й тип аффективных расстройств. Исключаем противопоказания к использованию антидепрессантов и назначаем их максимальные суточные дозы антидепрессантов в сочетании с психотерапией. При выявлении сочетания признаков обоих типов аффективных расстройств, а именно силы нервных процессов по возбуждению менее 42 баллов, подвижности нервных процессов 42 балла и более или силы нервных процессов по возбуждению 42 балла и более, подвижности нервных процессов менее 42 баллов, диагностируем 3-й тип аффективных расстройств и выбираем тактику лечения 2-го типа.
Клинические примеры.
1. Пациент К., 65 лет, поступил 10.02.2008 г. в сосудистое неврологическое отделение городской клинической больницы №3 с жалобами на остро развившуюся на фоне подъема артериального давления до 210/110 мм рт.ст. интенсивную диффузную головную боль, несистемное головокружение, слабость в левых руке и ноге.
Больной в течение длительного времени страдал артериальной гипертензией, по поводу которой до инсульта не обследовался и регулярно не лечился.
Пациенту диагностировали: Геморрагический инсульт от 10.02.2008 г. с формированием внутримозговой гематомы медиобазальных отделов правой лобной области. Гипертоническая болезнь III стадии. Обострение. Артериальная гипертензия III степени. Риск IV. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. Атеросклероз церебральных сосудов. ИБС: Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. HIIA. Незначительный правосторонний спастический гемипарез. Выраженный астенический синдром.
Пациенту провели магнитно-резонансную томографию головного мозга. Визуально выявили наличие постинсультного геморрагического очага в проекции фронто-базальных отделов правого полушария головного мозга размером 34×38 мм. Других очаговых и диффузных изменений интенсивности магнитно-резонансного сигнала в веществе больших полушарий мозга, ствола и мозжечка не зарегистрировали.
В конце острого периода инсульта головного мозга провели психологическое тестирование. По результатам опросника депрессии Бека получили 30 баллов, что соответствовало явно выраженной депрессии. По результатам шкалы самооценки тревоги Ч.Д.Спилбергера показатель реактивной тревожности составил 53 балла, личностной - 52 балла. На основании результатов этих психологических тестов и заключения психолога диагностировали аффективные нарушения.
Используя Личностный опросник Я.Стреляу, определили, что сила процессов возбуждения составила 56 баллов, подвижность нервных процессов - 51 балл.
Так как сила нервных процессов по возбуждению 56 баллов, что более 42 баллов, подвижность нервных процессов 51 балл, что также больше 42 баллов, диагностировали 1-й тип аффективных расстройств. Обследуя соматический статус, выяснили отсутствие противопоказаний к применению антидепрессантов и назначили минимальные их суточные дозы.
2. Пациентка К., 56 лет, поступила 15.03.2008 г. в сосудистое неврологическое отделение №1 городской клинической больницы №3 с жалобами на остро развившуюся на фоне подъема артериального давления до 180/100 мм рт.ст. умеренную диффузную головную боль, несистемное головокружение, слабость в правых руке и ноге.
Больная в течение длительного времени страдала артериальной гипертензией, по поводу которой до инсульта не обследовалась и регулярно не лечилась.
Пациентке К. диагностировали: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 15.03.2008 г. Гипертоническая болезнь III стадии. Обострение. Артериальная гипертензия III степени. Риск IV. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. Атеросклероз церебральных сосудов. Миокардиодистрофия. HI. Незначительный правосторонний спастический гемипарез. Незначительная статическая атаксия. Выраженный астенический синдром. Ожирение III ст.
При проведении магнитно-резонансной томографии в белом веществе левой лобно-базальной, субкортикально теменных долей определили мелкие постишемические очаги неправильной формы размерами 3×2 мм, максимально до 4 мм в левой лобно-базальной области.
В конце острого периода инсульта головного мозга провели психологическое тестирование. По результатам опросника депрессии Бека получили 34 балла, что соответствовало явно выраженной депрессии. По результатам шкалы самооценки тревоги Ч.Д.Спилбергера показатель реактивной тревожности составил 51 балла, личностной - 54 балла. На основании результатов этих психологических тестов и заключения психолога диагностировали аффективные нарушения.
Используя Личностный опросник Я. Стреляу, определили, что сила процессов возбуждения составила 38 баллов, подвижность нервных процессов - 30 балл.
Так как сила нервных процессов по возбуждению 38 баллов, что менее 42 баллов, подвижность нервных процессов 30 баллов, что также меньше 42 баллов, диагностировали 2-й тип аффективных расстройств. Обследуя соматический статус, выяснили отсутствие противопоказаний к использования антидепрессантов и рекомендовали прием максимальной суточной дозы антидепрессантов в сочетании с психотерапией.
3. Пациент С., 63 лет, поступил 16.02.2008 г. в сосудистое неврологическое отделение №1 городской клинической больницы №3 с жалобами на остро развившуюся на фоне подъема артериального давления до 210/100 мм рт.ст. умеренную диффузную головную боль, неуверенность в правых руке и ноге, ухудшение памяти на текущие события.
Больной в течение длительного времени страдал артериальной гипертензией, по поводу которой до инсульта не обследовался и не лечился. В 2005 г. перенес инфаркт миокарда.
Пациенту С. диагностировали: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 15.02.2008 г. Гипертоническая болезнь III стадии. Обострение. Артериальная гипертензия III степени. Риск IV. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. HIIA. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. Атеросклероз церебральных сосудов. Незначительный правосторонний центральный гемипарез. Снижение когнитивных функций. Незначительная статическая атаксия.
При проведении магнитно-резонансной томографии в белом веществе левой лобно-базальной области определили постишемический очаг "острой дисгемии" размерами 2,4×1,4×2,2 см; в теменно-затылочной области справа выявили постинсультную (ранее клинически "молчаливую") кисту размерами 7,3×4,6×6,1 см; субкортикально и перивентрикулярно в белом веществе лобных и теменных долей отметили мелкие постишемические очаги размерами от 0,3×0,3 см до 0,8×0,7 см.
В конце острого периода инсульта головного мозга провели психологическое тестирование. По результатам опросника депрессии Бека получили 24 балла, что соответствовало критическому уровню показателей депрессии. По результатам шкалы самооценки тревоги Ч.Д.Спилбергера показатель реактивной тревожности составил 52 балла, личностной - 50 балла. На основании результатов этих психологических тестов и заключения психолога диагностировали аффективные нарушения.
Используя Личностный опросник Я.Стреляу, определили, что сила процессов возбуждения составила 34 балла, подвижность нервных процессов - 42 балла.
Так как сила нервных процессов по возбуждению 34 балла, что менее 42 баллов, подвижность нервных процессов соответствует критическому значению в 42 балла, выявили сочетание признаков обоих типов аффективных расстройств и диагностировали 3-й тип аффективных расстройств. Выбрали тактику лечения 2-го типа аффективных расстройств. Обследуя соматический статус, выяснили отсутствие противопоказаний к использования антидепрессантов и рекомендовали прием максимальной суточной дозы антидепрессантов в сочетании с психотерапией.