СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ ПЛЕВРЫ
METHOD OF INTRAOPERATIONAL PHOTODYNAMIC THERAPY IN CASE OF PLEURA AFFECTION WITH TUMOR

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения злокачественных новообразований с использованием лазерного излучения, и может быть использовано для лечения первичного (мезотелиома) и метастатического поражения плевры.
Известен способ ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапии при опухолевых плевритах, который заключается в сочетании интерлейкина-2 (ИЛ-2) или других иммуномодуляторов с лимфокинактивированными клетками-киллерами, генерированными in vitro из лимфоцитов плеврального экссудата в присутствии ИЛ-2 и затем возвращенных («adopted») в организм (Адоптированная иммунотерапия при опухолевых плевритах: клинико-лабораторное исследование, авт.: М.И.Давыдов, В.А.Нормантович, М.В.Киселевский и др., «Российский онкологический журнал», 2000, №6, стр.14). Недостатком известного способа является его чрезвычайная сложность, сопряженная с применением специальной технологии разделения экссудата на плазменную и клеточную части, а также выделением лимфоидных и опухолевых клеток.
Известен также способ региональной гипертермии плевральной полости, включающий высокочастотную терапию с внутриплевральным введением токопроводящей жидкости и нагревом ее высокочастотной электромагнитной энергией с помощью игл-электродов, имплантируемых через межреберные промежутки. В результате использования известного способа наблюдается эффект уменьшения экссудации в плевральной полости при злокачественных плевритах (патент RU №2155078). Недостатком известного способа является отсутствие опухолевой специфичности, а также высокая вероятность травматических осложнений, обусловленных тем, что установку электродов производят вслепую.
Из уровня техники известен способ, предусматривающий лечение не удаленных участках опухоли посредством интраоперационной фотодинамической терапии (далее - ФДТ) (патент RU №2160614). Недостатком данной методики является однократность проводимой процедуры, сложность расчета дозы лазерного облучения вследствие того, что сеанс ФДТ проводят во время торакотомии при вскрытой грудной клетке. Это не предоставляет возможности равномерного распределения дозы светового воздействия и, вследствие несоответствия травматичности доступа и ожидаемых результатов лечения, не позволяет достичь максимума возможного лечебного эффекта.
Наиболее близким способом того же назначения является способ ФДТ злокачественных поражений плевры, заключающийся в том, что в плевральную полость вводят от 1 до 5 диффузоров и фиксируют их к коже грудной стенки. В последующем, через 24 часа вводят фотосенсибилизатор Фотосенс и проводят от 5 до 10 сеансов лазерного облучения (патент RU №2204427). Выбран в качестве прототипа. Недостатками способа-прототипа, препятствующими достижению указанных ниже лечебных результатов, являются:
- диффузоры расположены в контакте с париетальной и висцеральной плеврой, в связи с чем распределение света при лазерном облучении происходит неравномерно, а отдельные участки плевры вовсе не получают дозы лазерного облучения;
- необходимость проведения нескольких сеансов лечения после однократного введения фотосенсибилизатора обуславливает ограничение выбора фотосенсибилизатора только препаратом Фотосенс»;
- при проведении торакоскопии в условиях дыхания обоими легкими либо при проведении ФДТ в послеоперационном периоде с использованием внутриплевральных диффузоров облучение производится в условиях отсутствия полости, практически в контакте с париетальной и висцеральной плеврой.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи лечения опухолевых поражений плевры.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- совмещение в одной процедуре и в условиях одного наркоза диагностических и лечебных мероприятий, включающий при необходимости хирургический этап и ФДТ;
- возможность осуществления ФДТ с равномерной дозой лазерного облучения для всех участков пораженной плевры;
- возможность точного расчета дозы лазерного облучения;
- возможность использовать любой из имеющихся фотосенсибилизаторов;
- возможность проведения, при необходимости, повторных сеансов торакоскопической ФДТ.
- достижение клинической ремиссии и предотвращение развития специфического плеврита.
Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе интраоперационной ФДТ при опухолевом поражении плевры осуществляют внутривенное введение фотосенсибилизатора или его предшественника и проведение облучения плевральной полости лазерным излучением посредством установленного в плевральной полости диффузора.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что по истечении времени, необходимого для максимального накопления фотосенсибилизатора в опухолевых клетках плевры, проводят торакоскопию в условиях отключения из процесса дыхания легкого на стороне выполнения операции и его коллапса, во время которой диффузор устанавливают по крайней мере в одной позиции в центр плевральной полости и проводят равномерное лазерное облучение висцеральной и париетальной плевры.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Авторами изобретения разработан способ лечения опухолевых поражений плевры, заключающийся в сочетании ФДТ с торакоскопией. При этом лазерное облучение доставляется в плевральную полость через диффузор, который вводится через торакопорт непосредственно к опухолевым изменениям на плевре под контролем торакоскопа. Совмещение в одной процедуре торакоскопии и ФДТ способствует оптимизации лечения. При этом можно использовать любой из имеющихся фотосенсибилизаторов.
Проведение торакоскопии выполняют после интубации просвета трахеи двухпросветной интубационной трубкой, которую устанавливают таким образом, чтобы легкое на стороне проведения торакоскопии было выключено из процесса дыхания, за счет этого достигается эффект колабирования легкого и образования в плевральной полости достаточного свободного объема для установки диффузора и точного расчета дозы лазерного облучения. Учитывая возможность равномерного облучения всех отделов плевральной полости, лечение можно проводить не только при наличии распространенного поражения плевры с наличием специфического плеврита, но и при наличии микродиссеминатов по плевре, определяемых только по результатам флуоресцентной диагностики даже при отсутствии специфического плеврита. При этом в результате ФДТ в данной ситуации может быть получен результат клинической ремиссии и предотвращения развития специфического плеврита.
Применение ФДТ одновременно с торакоскопией позволяет точно рассчитать дозу лазерного облучения за счет того, что диффузор устанавливают в одной или нескольких позициях в центр полости, которая создается при колабировании легкого.
Заявляемый способ используют в лечебной практике в случаях первичного или метастатического (после предшествующего лечения злокачественных опухолей различных локализаций) опухолевого поражения плевры. Заявляемый способ позволяет осуществить эффективное лечение всех проявлений опухолевого процесса в плевральной полости.
Способ осуществляют следующим образом.
Первым этапом осуществляют введение фотосенсибилизатора или его предшественника с учетом интервала времени, необходимого для максимального накопления фотосенсибилизатора в опухолевых клетках плевры до торакоскопии.
Вторым этапом проводят торакоскопию в условиях отключения из процесса дыхания легкого на стороне выполнения операции и его коллапса с оценкой наличия и распространенности опухолевого процесса. При необходимости перед ФДТ выполняют хирургический этап лечения. Проводят флуоресцентную диагностику. При наличии опухолевого поражения плевры (по данным морфологического исследования) или при наличии очагов флуоресценции (по данным флуоресцентной диагностики) выполняют ФДТ по предлагаемому способу. Диффузор для лазерного облучения устанавливают в центр плевральной полости, созданной при проведении тораскопии в условиях колабирования легкого, и проводят равномерное облучение висцеральной и париентальной плевры.
При этом в зависимости от клинической ситуации, например при выявлении обширного опухолевого поражения плевры возможно введение еще одного фотосенсибилизатора другой группы, что позволяет выполнять сеанс ФДТ с использованием лазерного излучения в более длинноволновом диапазоне.
При отсутствии морфологических данных, подтверждающих опухолевую диссеминацию по плевре, и данных за опухолевый характер плеврита - проводят однократный сеанс ФДТ по разработанной методике.
При наличии морфологических данных за опухолевый характер поражения плевры и/или наличие опухолевого плеврита - после ФДТ в плевральной полости оставляют диффузоры для проведения ФДТ в послеоперационном периоде.
Заявляемый способ может быть проиллюстрирован следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больной Ч., 56 лет. Диагноз: Периферический рак левого легкого Т4НхМ1 IV ст. (метастазы по плевре), осложненный левосторонним злокачественным плевритом с быстрыми темпами накопления жидкости. Во время торакоскопии диагностировано диффузно-узловое опухолевое поражение париетальной и висцеральной плевры, диагноз верифицирован путем многоступенчатой биопсии плевры. Произведена циторедуктивная операция - частичная деструкция опухолевых узлов. Затем выполнен сеанс торакоскопической ФДТ по предлагаемой методике с использованием двух полей лазерного облучения. Установлены диффузоры для послеоперационной ФДТ. Дренаж удален на 4-ые сутки после операции. Непосредственный результат лечения оценен через 1 месяц - стойкое снижение накопления жидкости в плевральной полости, позволившее избежать проведения повторных пункций, значительное уменьшение болевого синдрома, улучшение общего состояния больного.
Пример 2. Больная К., 54 лет. Диагноз: диффузно-узловая форма эпителиоклеточной мезотелиомы плевры справа T2N3M0 IV ст. При торакоскопии диффузно-узловое опухолевое поражение париетальной плевры, диагноз верифицирован путем многоступенчатой биопсии плевры. Выполнена циторедукцивная операция - частичная резекция опухолевых узлов. Затем выполнен сеанс торакоскопической ФДТ по предлагаемой методике. Диффузор установлен в центр плевральной полости, проведено равномерное диффузное облучение всех отделов плевры, с использованием трех полей облучения. Установлены диффузоры для послеоперационной ФДТ. Результат оценен через 1 месяц - отсутствие накопления жидкости в плевральной полости. Срок наблюдения 3 мес, без признаков накопления жидкости в плевральной полости.
Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.