Изменение показателей капилляроскопии у больных сахарным диабетом 1-го типа при развитии хронических осложнений

-1  Оригинальные исследования

L

L. /Original Researches/

International journal of endocrinology

УДК 616.379-008.64:616-072

КРУТИКОВ Е.С., ЖИТОВА В.А., КРУТИКОВА М.С.

Кафедра пропедевтики внутренней медицины ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАПИЛЛЯРОСКОПИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-го ТИПА ПРИ РАЗВИТИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Резюме. Целью данной работы явилось изучение взаимосвязи показателей капилляроскопии сосудов верхних конечностей с выраженностью нефропатии, ретинопатии, клиническими проявлениями ангио-патии нижних конечностей у больных сахарным диабетом 1-го типа.

Методы исследования. Обследовано 53 больных сахарным диабетом 1-го типа: 30 лиц женского пола и 23 — мужского. Исследуемые были разделены на 3 группы. Всем больным выполнялась компьютерная капилляроскопия.

Результаты исследования. Наибольшие изменения сосудов микроциркуляторного русла отмечены у больных III группы, имевших выраженные стадии микроангиопатий.

Поражение сосудов микроциркуляторного русла верхних конечностей прогрессировало с развитием основного заболевания и проявлялось укорочением длины капилляров, снижением плотности капиллярной сети, увеличением диаметров переходных отделов капилляров. Показатель плотности капиллярной сети наиболее четко характеризовал состояние кровотока, а его снижение свидетельствовало о глубоких нарушениях микроциркуляции на периферии. Уменьшение плотности капиллярной сети имело прямую корреляционную взаимосвязь со скоростью клубочковой фильтрации (р = 0,601) и обратную корреляционную взаимосвязь с наличием белка в моче (р = -0,644).

У пациентов с сахарным диабетом 1-го типа изменения структуры капилляров ногтевого ложа верхних конечностей прогрессировали синхронно стадиям ретинопатии и клиническим проявлениям ангиопатии нижних конечностей.

Ключевые слова: капилляроскопия, капилляры, микроангиопатия, сахарный диабет.

Введение

Увеличение продолжительности жизни больных с сахарным диабетом (СД) 1-го типа выдвинуло на первое место проблему диагностики и лечения хронических осложнений. Уже через 5—7 лет от начала заболевания у больных можно обнаружить начальные признаки микроангиопатий.

В развитии диабетического поражения сосудов ведущее место занимает гипотеза глюкозотоксичности. Повышение концентрации глюкозы приводит к повреждению основных клеток-мишеней — эндотелиоцитов [6, 8]. В условиях гипергликемии глюкоза беспрепятственно проникает внутрь эндотелиоцитов, приводя к повышению альдозоредуктазной активности, глики-рованию белков, изменению уровней вазоактивных субстанций (эндотелина, простагландинов, оксида азота, гистамина и др.), активации свободнорадикаль-ного окисления, что в итоге заканчивается повреждением сосудов [1, 7, 9].

Подобные изменения происходят и в других ин-сулинозависимых структурах: перицитах сосудов сетчатки, хрусталике, клетках почечного интерстиция и нервных волокон. В результате запускается механизм повреждения сразу нескольких органов-мишеней, приводящий к формированию ряда хронических осложнений СД [2, 10].

Выявление диабетических микроангиопатий на ранних стадиях помогает предупредить их дальнейшее развитие и длительно сохранить удовлетворительное качество жизни больных [3, 11]. Для диагностики микроангиопатий применяется капилляроскопия ногтевого ложа кистей, обладающая достаточной информативностью, универсальностью и неинвазивностью проведения. Однако представляется важным и интересным изучение связи поражения сосудов микроцир-

© Крутиков Е.С., Житова В.А., Крутикова М.С., 2014 © «Международный эндокринологический журнал», 2014 © Заславский А.Ю., 2014

Оригинальные исследования /Original Researches/

куляторного русла верхних конечностей с развитием таких хронических осложнений СД, как нефропатия, ретинопатия, ангиопатия нижних конечностей.

Целью данной работы явилось изучение взаимосвязи показателей капилляроскопии сосудов верхних конечностей с выраженностью нефропатии, ретинопатии и клиническими проявлениями ангиопатии нижних конечностей у больных СД 1-го типа.

Материалы и методы

Нами было обследовано 53 больных СД 1-го типа: 30 лиц женского пола и 23 — мужского, в возрасте от 14 до 29 лет (средний возраст 19,1 ± 5,3 года). Все пациенты находились на стационарном лечении и имели СД тяжелой степени. Длительность заболевания составила в среднем 7,1 ± 4,4 года. 35 больных имели СД в фазе декомпенсации и 18 — в фазе субкомпенсации (длительностью более 6 мес.). Больным проводилось комплексное обследование и лечение согласно принятым протоколам [4, 5].

Все исследуемые были разделены на 3 группы в зависимости от наличия и выраженности хронических осложнений: I группа — 20 больных СД с неослож-ненным течением; II группа — 19 больных, имевших непролиферативную диабетическую ретинопатию, диабетическую нефропатию в стадии микроальбуминурии, ангиопатию нижних конечностей I—II стадии согласно классификации А.С. Ефимова и соавт. (1983); III группа — 14 больных, у которых отмечалась препро-лиферативная стадия ретинопатии, диабетическая не-фропатия в стадии протеинурии, ангиопатия нижних конечностей III стадии.

Всем больным выполнялась компьютерная капилляроскопия сосудов верхних конечностей с использованием микроскопа Sigeta CAM-04 и программного обеспечения Digi-microscope v. 1.1. Исследование больных производилось в положении сидя, после 10 мин отдыха при температуре окружающей среды 18—21 °С. Изучались капилляры «первого эшелона» ногтевого валика безымянных пальцев с использованием иммерсионного масла (показатель преломления nd = 1,515 ± 0,002). Определяли длину видимой части капилляра (1 ), плотность капиллярной сети (р ), диаметр артериального отдела капилляра (d ), диаметр венозного отдела капилляра (d ), диаметр переходного отдела капилляра (d), отношение диаметра

переходного отдела капилляра к венозному (dnep/dBeH). Морфометрия капиллярной сети выполнялась в программе Micro-Measure v. 1.1, полученные результаты выражали в мкм. В качестве контроля была взята группа из 20 практически здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов прикладных программ PlanMaker Professional 2012, Statistica 6.0 for Windows. Сравнительный анализ данных производился с помощью критерия Mann — Whitney (U-тест), для описания признака использовали медиану (Me) и интерквартильный разброс (Q25—75). Для анализа связи между анализируемыми данными был использован ранговый корреляционный анализ по Спирмену с указанием коэффициента (р) и р-уровня значимости.

Результаты и их обсуждение

Капилляроскопическое исследование больных СД показало наличие связи между стадиями хронических осложнений и патологией капилляров ногтевого валика (табл. 1).

Как видно из табл. 1, наибольшие изменения сосудов микроциркуляторного русла при капилляроскопии отмечались у больных III группы, что подтверждало наличие у данных больных выраженной генерализованной микроангиопатии.

Поражение сосудов микроциркуляторного русла у больных СД 1-го типа характеризовалось укорочением длины видимой части капилляров у больных II и III групп (при U = 34,0, р = 0,021 и при U = 36,0, р = 0,007 соответственно). Следует отметить, что на ранних этапах развития диабетических микроангиопатий плотность капиллярной сети была статистически значимо выше, чем в группе контроля (при U = 39,5, р = 0,042). Данная компенсаторная реакция может свидетельствовать о функциональной нагрузке на сосуды микроциркуляторного русла в условиях повышения гидростатического давления и скорости циркуляции крови. В результате регистрируется повышение количества видимых капиллярных петель при капилляроскопии, что соответствует состоянию гиперфильтрации и вну-триклубочковой гипертензии в почках у больных на начальных стадиях СД.

Далее наблюдалось снижение плотности капиллярной сети у больных II группы (по сравнению с

Таблица 1. Показатели капилляроскопии ногтевого ложа верхней конечности у больных СД

Показатель Контроль

'кап. мкм 261,9 [223,7; 292,9] 246,0 [197,5; 298,7] 215,8 [158,9; 237,7]* 196,1 [145,8; 210,5]*/**

Ркап., КаП/ММ2 9,2 [8,1; 10,5] 10,4 [8,8; 11,1]* 8,8 [7,7; 9,4]** 4,9 [4,4; 6,1]*/**/***

d , мкм арт.' 13,0 [12,3 13,6] 12,2 [10,0 12,7] 12,1 [9,8; 12,4] 11,9 [10,5; 12,8]

dBeH., МкМ 16,8 [15,8 17,4] 17,1 [16,3 18,2] 16,6 [15,7; 17,3] 16,2 [14,9; 17,1]

d , мкм пер.' 15,5 [14,1 16,6] 15,8 [14,3 16,9] 16,1 [15,2; 17,0] 16,6 [15,5; 17,8]*

dnep./dBeH. 0,913 [0,866; 0,974] 0,947 [0,903; 0,995] 0,959 [0,908; 1,041] 1,186 [0,971;1,317]*/**/***

Примечания: * — р < 0,05 — статистически значимое различие с контролем; ** — р < 0,05 — статистически значимое различие с I группой; *** — р < 0,05 — статистически значимое различие со II группой.

Оригинальные исследования /Original Researches/

I группой при U = 12,0, р = 0,014) и прогрессирование снижения этого показателя у больных III группы (по сравнению со II группой при U = 0, р = 0,002). Это подтверждалось изменениями показателей капиллярной архитектоники (неравномерным и непараллельным расположением капилляров, их деформацией, наличием периваскулярного отека и др.), которые наиболее часто отмечались у обследованных больных III группы.

Также с возрастанием количества и выраженности хронических осложнений у больных III группы статистически значимо определялось увеличение диаметров переходных отделов капилляров в сравнении с группой контроля (при U = 8,0, р = 0,045). Статистически значимо повышался показатель отношения переходного отдела капилляра к венозному у больных опять-таки в III группе.

Другие показатели (диаметр артериальных отделов, диаметр венозных отделов) существенно не менялись. Возможно, это связано с функциональными особенностями капиллярной сети и высокой вариабельностью этих показателей даже в норме. В то же время показатель плотности капиллярной сети являлся наиболее достоверно характеризующим состояние кровотока, а его снижение свидетельствовало о глубоких нарушениях микроциркуляции на периферии.

Вышеизложенное подтвердилось в дальнейшем, когда была выявлена корреляционная взаимосвязь между плотностью капиллярной сети и скоростью клу-бочковой фильтрации (СКФ) (р = 0,601 при р = 0,003) (рис. 1).

Также уменьшение плотности капиллярной сети имело обратную корреляционную взаимосвязь с уровнем белка в моче (р = —0,644; р = 0,002) (рис. 2).

Результаты исследования глазного дна пациентов с СД показали, что у пациентов I группы патологические изменения глазного дна отсутствовали; у пациентов II группы отмечались расширение вен и спазм артерий сетчатки, отек диска зрительного нерва. Характерные изменения (спазм артериального и расширение ве-

нозного отделов с наличием периваскулярного отека) наблюдались при капилляроскопии у этой же группы больных. В III группе к вышеописанным изменениям добавлялись значительное колебание диаметров венозных сосудов и их извитость, наличие твердых и мягких ватообразных экссудатов, ретинальные геморрагии. Подобные изменения капилляроскопической картины (в т.ч. извитые, кустовидные капилляры, мегакапилля-ры) наблюдались в этой же группе, особенно у больных с выраженным кетоацидозом. Это свидетельствовало о синхронности поражения капилляров, расположенных на верхних конечностях, и ретинальных сосудов.

Дальнейшие исследования выявили, что снижение показателя плотности капиллярной сети имело обратную корреляционную взаимосвязь с клиническими проявлениями диабетической ангиопатии нижних конечностей (р = —0,589 при р = 0,004). У пациентов I группы, которая не имела клинических проявлений ангиопатии нижних конечностей, плотность капиллярной сети соответствовала нормальным значениям или была несколько повышена. Больные II группы, отмечавшие парестезии, судороги, зябкость в ногах и др., имели умеренное снижение плотности капиллярной сети (8,8 кап/мм2). Выраженная редукция капиллярной сети (4,9 кап/мм2) имела место среди больных III группы, где отмечались выраженные клинические проявления ангиопатии нижних конечностей (ослабление пульсаций артерий стопы, нарушение трофики тканей, снижение различных видов чувствительности и др.).

Таким образом, капилляроскопия позволяет определить общее состояние микроциркуляторного русла в организме. Применение капилляроскопического исследования совместно с другими методами диагностики позволяет наиболее полно охарактеризовать степень диабетической микроангиопатии, в т.ч. и на начальных стадиях, когда изменения носят преимущественно функциональный характер и трудны в обнаружении другими распространенными методами.

140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40

0 Oy о

о

о

о о

о

о о° о

эй 5 о о

О ъ u /с 'о с Q)

о ° о Ж /°

4 5 6 7 8 9 10 11 12 Плотность капиллярной сети, кап/мм2

13

Рисунок 1. Взаимосвязь изменения плотности капиллярной сети и скорости клубочковой фильтрации у больных СД

S.

£1500 , J10ОО

I 800

0 600

1 400 ^ 200

J 120

СО

-О 60

X ф

8 30 £

к

э

о

о

о

« о «о

о а>о п

8 о

о о 8 °0

о л оТ4

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Плотность капиллярной сети, кап/мм2

13

Рисунок 2. Взаимосвязь изменения плотности капиллярной сети и уровня экскреции белка с мочой у больных СД

iE!

Оригинальные исследования /Original Researches/

Выводы

1. У больных СД 1-го типа поражение сосудов ми-кроциркуляторного русла верхних конечностей прогрессировало с развитием основного заболевания и проявлялось укорочением длины видимой части капилляров, снижением плотности капиллярной сети, увеличением диаметров переходных отделов капилляров.

2. Показатель плотности капиллярной сети у больных СД 1-го типа наиболее четко характеризовал состояние кровотока, а его снижение свидетельствовало о глубоких нарушениях микроциркуляции на периферии.

3. Уменьшение показателя плотности капиллярной сети имело прямую корреляционную взаимосвязь со скоростью клубочковой фильтрации (р = 0,601) и обратную корреляционную взаимосвязь с наличием белка в моче (р = —0,644).

4. У пациентов с СД 1-го типа изменения структуры капилляров ногтевого ложа верхних конечностей прогрессировало синхронно стадиям ретинопатии и клиническим проявлениям ангиопатии нижних конечностей.

Список литературы

1. Балаболкин М.И. Роль гликирования белков, окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений при сахарном диабете / М.И. Балаболкин // Сахарный диабет. — 2002. — Т. 4, № 17. — С. 8-16.

2. Закляков И.К. Сравнительная оценка клинико-диагностической значимости некоторых адгезивных молекул в ранней диагностике микроангиопатий у больных сахарным диабетом 1 типа: Автореф. дис... на соискание ученой степени канд. мед. наук: спец. 14.00.05 «Внутренние болезни» / И.К. Закляков. — Астрахань, 2009. — 19 с.

3. Мкртумян А.М. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / А.М. Мкрту-

мян, Е.В. Суркова, А.С. Аметов[и др.]//Сахарный диабет. — 2011. — № 5. — С. 4-72.

4. Наказ вiд 03.02.2009 № 55 «Про затвердження про-токолiв лкування дтей з ендокринними захворюваннями» // Мтстерство охорони здоров'я Украгни [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/ dn_20090203_55.html.

5. Наказ вiд 05.08.2009№ 574 «Про затвердження прото-колiв надання медичног допомоги патентам з ендокринними захворюваннями» // Мтстерство охорони здоров'я Украгни [Электронныйресурс]. — Режим доступа: http://www.moz.gov. ua/ua/portal/ dn_20090805_574.html.

6. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011. — 480 с.

7. Шестакова М.В. Оценка состояния эндотелиальной функции и ригидности артериальной стенки у больных сахарным диабетом 1 типа на разных стадиях диабетической нефропатии / М.В. Шестакова, Е.П. Кособян, И.Р. Ярек-Мартынова [и др.] // Сахарный диабет. — 2011. — № 3. — С. 55-59.

8. Bourdel-Marchasson I. Hyperglycaemia, microangiopathy, diabetes and dementia risk /1. Bourdel-Marchasson, A. Mouries, C. Helmer// Diabetes & Metabolism. — 2010. — V. 36, № 3. — Р. 112-118.

9. Jin S. Endothelial dysfunction and microvascular complications in type 1 diabetes mellitus / S. Jin, C. Noh, S. Yang [et al.]// J. Korean Med. Sci. — 2008. — № 1. — P. 77-82.

10. Klein R. The relationship of diabetic retinopathy of preclinical diabetic glomerulopathy lesions in type 1 diabetic patients; the renin-angiotensin system study / R. Klein, B. Zinman, R. Gardiner [et al.]// Diabetes. — 2005. — № 54. — Р. 527-533.

11. Shore A. Capillaroscopy and the measurment of capillary pressure /A. Shore // Br. J. Clin. Pharmacol. — 2000. — Vol. 50, № 6. — P. 501-513.

Получено 31.01.14

Крутиков е.С., Житова В.А., Крутикова М.С.

Кафедра пропедевтики внутрШньо! медицини ДУ «Кримський державний медичний унверситет iMeH С.1. Георпевського», м. Смферополь

3MiHA ПОКАЗНИЮВ КАтЛЯРОСКОПШ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДiАБЕТ 1-го ТИПУ ПРИ РОЗВИТКУ ХРОШЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ

Резюме. Метою ще! роботи було вивчення взаемозв'язку по-казникш капшяроскопп судин верхнк кшцшок iз виражетстю нефропатп, ретинопати, клшчними проявами ангюпатп ни-жнк юнщвок у хворих на цукровий дiабет 1-го типу.

Метода дослщження. Обстежено 53 хворi на цукровий дiа-бет 1-го типу: 30 оаб жшочо! стай i 23 — чоловiчоl. Дослщ-жуваш були роздшеш на 3 групи. Усш хворим проводилася комп'ютерна капшяроскопш.

Результаты дослщження. Найбiльшi змши судин мжроцир-куляторного русла вщзначались у хворих III групи, як мали виражет стадп мжроангюпатш.

Ураження судин мжроциркуляторного русла верхнк юнщвок прогресувало з розвитком основного захворювання i проявлялось скороченням довжини капшярш, зниженням щшьно-

си капшярно! ситки, збшьшенням дiаметрiв перехщних вшдшв капшярш. Показник щшьносп капшярно! сики найбшьш чит-ко характеризував стан кровообпу, а його зниження свщчило про глибои порушення мжроциркуляци на периферп. Змен-шення щшьносп капшярно! ситки мало прямий кореляцшний взаемозв'язок 3i швидистю клубочково! фшьтрацп (р = 0,601) i зворотний кореляцшний взаемозв'язок i3 наявшстю бшка в сечi (р = -0,644).

У пащенпв iз цукровим дiабетом 1-го типу змши структури капшярш нптьового ложа верхн1х юнщвок прогресували синхронно до стадш ретинопати i клшчних проявiв ангюпатп ни-жн1х кшщвок.

Kro40Bi слова: капшяроскопш, капшяри, мщроангюпатш, цукровий дiабет.

Оригинальные исследования /Original Researches/

iE!

Krutikov Ye.S., Zhitova V.A., Krutikova M.S.

Department of Propedeutics of Internal Medicine of State Institution «Crimean State Medical University named after S.I. Georgiyevsky», Simferopol, Ukraine

CHANGE OF CAPILLAROSCOPY DATA IN PATIENTS WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS

IN CASE OF CHRONIC COMPLICATIONS

Summary. The aim of this work was to study the relationship of capillaroscopy indicators of the upper extremities vessels with the severity of nephropathy, retinopathy, clinical manifestations of angiopathy of lower extremities in patients with diabetes mellitus type 1.

Methods of the Study. We examined 53 patients with type 1 diabetes mellitus: 30 females and 23 males. The investigated persons were divided into 3 groups. The computer capillaroscopy was performed to all patients.

Results of the Study. The greatest changes of microvasculature were observed in patients of group III, who had marked microangiopathy stages.

Defeat of microvasculature of the upper extremities progressed with the development of the underlying disease and manifested by

shortened length of capillaries, decreased density of the capillary network, increased diameter of the capillary transition departments. A density of the capillary network is most clearly characterized the state of blood flow, and its decrease indicated profound violations of microcirculation in the periphery. Decrease in the density of the capillary network had a direct correlation with glomerular filtration rate (p = 0.601) and inverse correlation with the presence of protein in the urine (p = —0.644).

In patients with diabetes mellitus type 1 changes in the structure of the capillaries of the nail bed of the upper extremities progressed synchronously to stages of retinopathy and clinical manifestations of angiopathy of lower extremities.

Key words: capillaroscopy, capillaries, microangiopathy, diabetes mellitus.