Способ изготовления и окклюзионной коррекции стабилизирующих фрезерованных шин для ночного использования
METHOD FOR MANUFACTURING AND OCCLUSAL CORRECTION OF STABILIZING MILLED SPLINTS FOR NIGHT USE

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической стоматологии и может быть использовано при формировании и коррекции окклюзионной поверхности стабилизирующей шины у пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц, для блокирования горизонтального вектора смещения нижней челюсти при бруксировании и уменьшения гипертонуса жевательных мышц.
Можно выделить несколько направлений в лечении парафункциональной активности жевательных мышц: окклюзионная терапия (инвазивная и неинвазивная), поведенческая терапия, фармакологическая терапия.
К инвазивной окклюзионной терапии относят избирательное пришлифовывание зубов, рациональное протезирование и ортодонтическое лечение. Применение вышеуказанных методик направлено на достижение гармоничной окклюзии.
К неинвазивной окклюзионной терапии относят шинотерапию. По цели применения выделяют: миорелаксирующие, разобщающие, стабилизирующие и репонирующие окклюзионные шины. В результате шинотерапии меняется статическая и функциональная окклюзия, имеющиеся патологические нейромышечные связи, исключается воздействие преждевременных контактов, что, в свою очередь, приводит к снижению активности мышц.
Для лечения бруксизма могут использоваться стабилизирующие и репонирующие шины. Они могут изготавливаться из жесткого или эластичного материала. Предпочтительнее использовать окклюзионные стабилизирующие и репонирующие шины из жесткой пластмассы. Они способствуют снижению биоэлектрической активности мышц, в то время как мягкие шины, наоборот, увеличивают мышечную активность. Шины из мягкого материала недолговечны и больше провоцируют, чем сдерживают бруксизм.
Для лечения парафункций жевательных мышц описано также применение стандартных накусочных шин, работающих на гидростатическом принципе «Aqualizer», «Gelax». Аппараты оказывают временное расслабляющее действие.
Согласно опубликованным источникам, на сегодняшний день нет единого мнения по поводу выбора метода стоматологической реабилитации пациентов с бруксизмом.
Поэтому актуально в алгоритм стоматологического лечения пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц включить изготовление ночных окклюзионных стабилизирующих шин для блокирования горизонтального вектора смещения нижней челюсти при брукс-активности и снижения гипертонуса жевательных мышц.
В результате проведенного патентного поиска были отобраны следующие источники информации.
Известна каппа для нормализации смыкания зубов после ортопедического лечения, заключающаяся в том, что она выполнена из термопластического прозрачного материала толщиной 1,5 мм, плотно прилегающего к жевательной и небной поверхностям зубного ряда верхней челюсти и в продолжении - к внутренней и внешней поверхностям передних зубов, а со щечной стороны жевательных зубов имеются пелоты высотой 2 мм, отстающие со щечной стороны от зубного ряда на 0,5-0,7 мм (ПМ РФ №175108).
Известную каппу изготавливают следующим образом:
Снимают оттиск из силиконовой массы и изготавливают гипсовую модель. В полости рта пациента или на гипсовой модели формируют окклюзионный валик с пелотами из силиконовой массы, переходящие на зубы антагонисты противоположной челюсти с щечной стороны высотой 2.0 мм, после чего на гипсовой модели, на которой расположен получившийся валик, разогревают термопластический прозрачный материал толщиной 1.0-1.5 мм накладывают и плотно обжимают модель. После охлаждения полученную каппу снимают и выполняют припасовку каппы к зубному ряду до полной конгруэнтности поверхностей.
Недостатками каппы, изготовленной методом вакуумного формования являются трудоемкие этапы припасовывания и окклюзионной коррекции. Они занимают большое количество времени, а также они недолговечны, быстро меняют свой цвет, приобретают неприятный запах и деформируются. Кроме того при изготовлении капп методом вакуумного формования невозможно воссоздать одинаковую глубину отпечатков в области всех зубов.
Известна каппа для лечения парафункций жевательных мышц (патент РФ №2154440). Изобретение предназначено для использования в стоматологии. Каппа выполнена методом литьевого прессования из жесткой пластмассы, разобщающей зубные ряды. Каппу изготавливают на верхнюю челюсть с пелотом и отпечатками зубов-антагонистов нижней челюсти. Пелот располагается со стороны, противоположной смещению нижней челюсти в случае трансверзальных сдвигов и/или в области верхних фронтальных зубов при дистальных смещениях нижней челюсти.
Предварительно с верхних и нижних челюстей больного снимают оттиски, отливают модели, изготавливают восковой прикусной валик, который в клинике припасовывают в полости рта. Врач выбирает величину междузубного разобщения 2 (преимущественно 3-5 мм), разогревает восковой валик и вводит его в полость рта больному, затем больной смыкает зубные ряды верхней и нижней челюстей в правильном физиологическом положении (до совмещения средней линии лица) при латеральном смещении и до минимального резцового перекрытия нижних зубов верхними - при дистальном смещении нижней челюсти. Зубной техник моделирует на восковом базисном шаблоне наклонный пелот в области шестых зубов при латеральном смещении и в области фронтальных зубов - при дистальном смещении нижней челюсти. Затем восковую композицию заменяют на жесткую пластмассовую зубонадесневую каппу, которую одевают на зубы верхней челюсти. На окклюзионной поверхности каппы при смыкании зубных рядов в процессе изготовления каппы образованы отпечатки зубов-антагонистов. Моделируют наклонные пелоты по толщине так, чтобы они не травмировали язык при пользовании каппой.
Однако недостатками данной каппы являются трудоемкие лабораторные этапы. Кроме того, большой объем лабораторных этапов и зуботехнических манипуляций вызывает появление погрешностей, что в конечном результате отражается на точности припасовки каппы на зубные ряды. Изготовление ранее существующих капп из базисной пластмассы осложняет их использование у пациентов с аллергией на компоненты пластмассы.
В качестве ближайшего аналога выбран способ изготовления стоматологической шины (ИЗ РФ №2694503) для иммобилизации зубов у пациентов с явлениями мышечно-суставной дисфункции, распечатывается на 3D принтере из полиметилметакрилата и фиксируется на оральной поверхности всех имеющихся зубов верхнего или нижнего зубного ряда, имеет толщину 3 мм, и располагается на 2 мм выше маргинальной десны, перекрывая экватор и жевательную поверхность моляров, премоляров и режущие края резцов и клыков, при этом окклюзионная поверхность шины имеет отпечатки зубов антагонистов, в случае отсутствия зубов в зубном ряду, конструкция шины может содержать искусственные фасетки зубов, при этом толщина шины располагающейся на окклюзионной поверхности зубных рядов и расположение отпечатков зубов антагонистов определяются врачом-стоматологом по индивидуальным особенностям пациента, исходя из разницы высоты нижнего отдела лица при центральном соотношении челюстей и центральной окклюзии.
Недостатками данной конструкции является ее выраженная толщина, что может вызывать дискомфорт у пациента, также не описаны этапы моделирования, глубина отпечатков зубов-антагонистов и высота разобщения зубных рядов, а они, в свою очередь являются важными факторами при лечении пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц. Также не описан режим пользования данной конструкцией.
Все имеющиеся на данный момент аналоги имеют разрозненный алгоритм изготовления, что и обосновало необходимость создания данного патента.
Задачей предлагаемого технического решения является достижение высокой точности изготовления стабилизирующей окклюзионной шины для ночного использования посредством компьютерного моделирования и фрезерования шины, возможность моделирования окклюзионных отпечатков определенной глубины, проведение высокоточной окклюзионной коррекции.
Техническим результатом является возможность блокирования горизонтального вектора смещения нижней челюсти при бруксировании и снижение гипертонуса жевательных мышц.
Технический результат достигается при использовании предлагаемого способа изготовления и окклюзионной коррекции стабилизирующих фрезерованных шин для ночного изпользования из полиметилметакрилата, включающего получение двухслойных оттисков, сканирование моделей отдельно верхней и нижней челюстей, фиксацию моделей в артикулятор и сканирование моделей, расположенных в межрамном пространстве артикулятора с разобщением зубных рядов на (0,5 мм) в дистальных отделах с помощью сканера, последующее моделирование окклюзионных шин, состоящее в определение пути введения шины, формирование цементного зазора толщиной 30 мкм, очерчивание границ шины ниже клинических экваторов зубов, создание основного объема шины, формирование отпечатков зубов-антагонистов и высоту перекрытия вестибулярных и небных бугров зубов верхней челюсти 1-1,2 мм от вершины бугра, проведение виртуальной окклюзионной коррекции для формирования внутренней части шины, затем этап припасовывания шины на реальную модель, перебазирование ее внутренней поверхности акриловой пластмассой, проведение окклюзионной коррекции стабилизирующей шины с помощью аппарата компьютерного мониторинга окклюзии.
Техническая сущность предлагаемого решения заключается в следующем: Изготовление высокоточной фрезерованной стабилизирующей окклюзионной шины с глубиной отпечатков зубов- антагонистов 1-1,2 мм для блокирования горизонтального вектора смещения нижней челюсти при бруксировании и прецизионной окклюзионной коррекции данной шины с помощью аппарата компьютерного мониторинга окклюзии, которая необходима для равномерной активации жевательных мышц при контактировании зубов-антагонистов с шиной и снижения гипертонуса жевательных мышц у пациентов с бруксизмом.
Предлагаемое техническое решение иллюстрируется на следующих рисунках:
Рис. 1 и рис. 2 «Этап сканирования с помощью S600ARTI (Zirkonzahn)»
Рис. 3 «Определение пути введения окклюзионной шины»
Рис. 4 «Формирование цементного зазора»
Рис. 5 «Формирование границы шины»
Рис. 6 «Формирование отпечатков и высоты перекрытия бугров антагонистов»
Рис. 7 «Виртуальная окклюзионная коррекция»
Рис. 8 «Формирование внутренней поверхности шины»
Рис. 9 Фото «Окклюзионная стабилизирующая шина»
Рис. 10 Фото «Т-скан на шине до окклюзионной коррекции» (Неравномерное распределение окклюзионных контактов с шиной, нахождение значка центра силы в правом сегменте, процентное соотношение правой и левой сторон в окклюзии- 63%/36%)
Рис. 11 Фото «Т-скан на шине после окклюзионной коррекции» (Равномерное распределение окклюзионных контактов по зубному ряду, расположение значка центра силы в центре, процентное соотношение правой и левой сторон в окклюзии - 49%/51%)
Всем пациентам основной группы были изготовлены стабилизирующие фрезерованные шины на нижнюю челюсть для постоянного ночного ношения.
Для этого получали высокоточные двухслойные одноэтапные оттиски из А-силиконового материала, изготавливали модели из супергипса IV класса, накладывали лицевую дугу. Гипсовали модели в межрамное пространство артикулятора по классической методике. Поднимали резцовый штифт для создания минимального, достаточного разобщения зубов в боковых отделах (0,5 мм) для изготовления окклюзионной шины.
После чего следовал этап сканирования моделей с помощью сканера Articulatorsupport S600ARTI (Zirkonzahn). Проводили сканирование отдельно верхней и нижней челюстей, затем фиксировали модели в артикулятор, устанавливали артикулятор в специальную платформу для сканирования и проводили сканирование моделей, расположенных в межрамном пространстве артикулятора с разобщением зубных рядов на (0,5 мм) в дистальных отделах. После чего все данные автоматически переносились в виртуальный артикулятор. (рис. 1 и 2).
Затем следовал этап моделирования окклюзионной шины. Сначала визуализировали поднутрения, определяли путь введения шины и формировали цементный зазор толщиной 30 мкм. После чего очерчивали границы шины чуть ниже клинических экваторов зубов, затем создавали основной объем шины, формируя ее высоту и ширину, после чего сопоставляли модель верхней и нижней челюсти в положение, в котором происходило сканирование (разобщение в дистальных отделах 0,5 мм), формировали отпечатки антагонистов и высоту перекрытия вестибулярных и небных бугров зубов верхней челюсти (1-1,2 мм от вершины бугра). Проводили виртуальную окклюзионную коррекцию. Затем автоматически формировалась внутренняя часть шины, (рис. 3-8).
Финишными лабораторными этапами изготовления шины были нестинг, фрезерование и припасовывание шины на реальную модель.
В клинике проводили припасовывание шины и клиническую перебазировку ее внутренней поверхности акриловой пластмассой для предупреждения возникновения острых точечных нагрузок и развития локальных периодонтальных реакций, (рис. 9).
Методика окклюзионной коррекции ночных стабилизирующих фрезерованных шин с помощью аппарата компьютерного мониторинга окклюзии.
После припасовывания и перебазировки внутренней поверхности окклюзионной шины следовал этап ее окклюзионной коррекции.
Окклюзионная коррекция с помощью артикуляционной бумаги дает возможность оценить лишь наличие контакта и место его локализации, но только с помощью аппарата компьютерного мониторинга окклюзии T-scanIV (Tekscan) можно оценить время наступления и силу окклюзионных контактов.
Чем меньше площадь окклюзионного контакта, тем выше его сила, поэтому при коррекции стабилизирующих шин с выраженными и прецизионно точными отпечатками фиссур и бугров зубов антагонистов, которые могут создавать точечные контакты, в свою очередь, приводящие к острым периодонтальным явлениям, особенно важно проводить высокоточную окклюзионную коррекцию.
Гибкость сенсорного датчика аппарата компьтерного мониторинга окклюзии Т-scan IV (Tekscan) толщиной 100 мкм позволяет провести исследование на стабилизирующих шинах с глубиной отпечатков зубов антагонистов 1-1,2 мм.
Для проведения этого этапа подключали аппарат T-scan IV (Tekscan) к компьютеру, открывали программу (Tekscan), выбирали пациента, калибровали датчик. Проводили исследование, оценивали наличие окклюзионных интерференций, окрашенных красным и малиновым цветом, долевое участие каждого зуба и правой и левой сторон зубного ряда в окклюзии в окклюзии (в %), линию траектории и место расположения значка окклюзионного центра силы. (Рис. 10).
После исследования на аппарате визуализировали окклюзионные контакты на шине с помощью артикуляционной бумаги толщиной 100 мкм, устраняли их твердосплавными фрезами.
После чего проводили повторное исследование на аппарате, соответственно добивались отсутствия суперконтактов, окрашенных красным и малиновым цветом, наличия больших по площади, а не точечных контактов зубов антагонистов с шиной, долевого участия правой и левой стороны примерно 50%/50% (+-5%), расположения значка центра силы в зоне белого овала на двухмерной диаграмме. (Рис. 11)
Проводили финишное полирование окклюзионной шины резинками для акриловой пластмассы.
Всем пациентам было рекомендовано постоянное ночное использование шин.
Полученные результаты. В отличие от известных способов изготовления шин, изготавливали шину из полиметилметакрилата методом фрезерования. Прецизионная точность изготовления облегчает работу стоматолога на этапе припасовывания и окклюзионной коррекции.
Также глубина отпечатков зубов-антагонистов на шине изготовленной заявляемым способом составляет 1-1,2 мм, что, в свою очередь, дает возможность заблокировать горизонтальные движения нижней челюсти при буксированиии, и таким образом перевести горизонтальную форму бруксирования в вертикальную и при этом провести прецизионно точную окклюзионную коррекцию с помощью аппарата компьютерного мониторинга окклюзии Т-ScanIV для равномерной активации жевательных мышц при контакте с шиной.
Проводили высокоточную окклюзионную коррекцию шины с помощью аппарата компьютерного мониторинга окклюзии для равномерной активации жевательных мышц при контакте с шиной, которая, в свою очередь, является основным условием, необходимым при лечении пациентов с бруксизмом.
При блокировании горизонтальных движений при ночном бруксировании и равномерном перераспределении окклюзионной нагрузки снижается гипертонус жевательных мышц.