СПОСОБ ОСТЕОСИНТЕЗА АППАРАТОМ Орто-СУВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИСТАЛЬНОЙ ТРЕТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
METHOD OF OSTEOSYNTHESIS WITH ORTHO-SUV APPARATUS FOR TREATING INJURIES OF DISTAL ONE-THIRD OF FEMUR

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для коррекции деформаций или лечения переломов дистальной трети бедренной кости.
Известен способ остеосинтеза аппаратом Илизарова при коррекции деформаций дистальной трети бедренной кости (Бескровное лечение ложных суставов бедра (компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова): методические рекомендации / сост. Г.А.Илизаров, В.Д.Макушин, Л.М.Куфтырев. - Курган, 1975 г. - 21 с.; А.с. 538710 (СССР) Компрессионно-дистракционный аппарат / Г.А.Илизаров. - Опубл. - Б.И. - 1976. - №6) (фиг.1).
Согласно этому способу на поврежденный сегмент конечности (бедренную кость) накладывают аппарат Илизарова, состоящий из внешних циркулярных опор, соединенных между собой унифицированными узлами для устранения деформации.
Унифицированные узлы для устранения деформации любой степени сложности детально разработаны в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова. Однако их использование является достаточно сложным и трудоемким процессом, требующим навыков и большого опыта хирурга. Поэтому недостатками применения данного аппарата являются:
1. Необходимость частичных перемонтажей аппарата при устранении многоплоскостных многокомпонентных деформаций, что связано с необходимостью замены унифицированных узлов (Виленский, В.А. Разработка основ новой технологии лечения пациентов с диафизарными повреждениями длинных костей на базе чрескостного аппарата со свойствами пассивной компьютерной навигации: дис.…канд. мед. наук / Виленский Виктор Александрович. - СПб., 2009. - 284 с.; Paley D. Principles of deformity correction / D.Paley. New York: Springer-Verlag, 2005. - 806 р.). Это повышает трудозатраты, увеличивает время пребывания больного в стационаре или количество амбулаторных визитов.
2. При устранении каждого компонента деформации необходим рентгенологический контроль, что повышает лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал.
3. Относительная громоздкость используемой конструкции.
Наиболее близким к предлагаемому является аппарат Орто-СУВ, работающий на основе компьютерной навигации (Соломин Л.Н., Виленский В.А., Утехин А.И. Орто-СУВ - новый чрескостный аппарат на основе компьютерной навигации // Российский конгресс ASAMI. - Курган, 2009. - С.129-130) (фиг.2).
Согласно способу применения этого аппарата при коррекции деформаций проксимальный и дистальный чрескостный модули соединяют шестью телескопическими стержнями оригинальной конструкции (стратами). Изменение длин каждой из страт обеспечивает перемещение одной опоры относительно другой в шести степенях свободы. Необходимое изменение длин каждой из страт определяет специальная компьютерная программа.
Недостатками способа применения аппарата Орто-СУВ при коррекции деформаций дистальной трети бедренной кости являются:
1. Расположение опор на не оптимальном расстоянии, фиксация страт не в оптимальных позициях может привести к невозможности выполнить коррекцию деформации дистальной трети бедренной кости на необходимую величину. Кроме этого, повышается опасность возникновения конфликта страта-чрескостный элемент, т.е. когда страта при коррекции "упирается" в спицу или стержень-шуруп.
2. Относительная громоздкость аппарата, использование замкнутых внешних опор, что уменьшает комфортность лечения пациентов, может привести к возникновению контрактуры в коленном суставе.
Техническим результатом изобретения является обеспечение максимальных репозиционных возможностей аппарата Орто-СУВ при сохранении минимальных габаритов конструкции.
Результат изобретения достигается тем, что используются опоры 3/4 кольца, при этом дистальная опора располагается на уровне VII, а проксимальная на оптимальном расстоянии в 150-200 мм от нее. Кроме этого используют следующие позиции для крепления страт:
- на проксимальной опоре для страты 1 - позиция 2, для страты 3 - между позициями 5 и 6, для страты 5 - позиция 10;
- на дистальной опоре для страты 2 - позиция 4, для страты 4 - позиция 8, для страты 6 - позиция 12. Z-образные платики используются для крепления страт №1 и №5 (Фиг.3-4).
Для определения позиций крепления страт использовалась система координат «Метода унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза» (Метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза длинных костей: метод, рекомендации №2002/134 / сост.: Л.Н.Соломин [и др.]. - СПб., 2004. - 21 с.) (фиг.5-9).
Для обоснования способа проведено 260 стендовых исследований (26 моделей). Исследовали зависимость репозиционных возможностей (дистракция, трансляция, ангуляция, торсия) аппарата Орто-СУВ от диаметра внешних опор, расстояния между ними и мест фиксации страт на опорах. Результаты исследования позволили установить, что компоновки с расстоянием между опорами 150-200 мм обладают наибольшими репозиционными возможностями (табл.1). При большем расстоянии увеличивается громоздкость аппарата, а при меньшем уменьшаются репозиционные возможности. Вышеобозначенное расположение страт в данной компоновке обеспечивает максимальные репозиционные возможности аппарата Орто-СУВ (табл.2), а использование Z-образных платиков для крепления страт 1 и 5 позволяет дополнительно увеличить репозиционные возможности в среднем на 11,4-25,5% (табл.3).
На фигурах изображено:
Фиг.1: Аппарат Илизарова для лечения повреждений дистальной трети бедренной кости.
Фиг.2: Аппарат Орто-СУВ.
Фиг.3: Оптимальная компоновка аппарата Орто-СУВ для коррекции деформаций дистальной трети бедренной кости, вид спереди.
Фиг.4: Оптимальная компоновка аппарата Орто-СУВ для коррекции деформаций дистальной трети бедренной кости, вид сбоку.
Фиг.5: Схема деления бедренной кости на уровни.
Фиг.6: Схема определения позиций на примере бедра.
Фиг.7: Пример обозначения спицы.
Фиг.8: Пример обозначения стержня.
Фиг.9: Пример обозначения опоры.
Фиг.10: Фотографии больной до коррекции деформации, вид спереди.
Фиг.11: Фотографии больной до коррекции деформации, вид сбоку.
Фиг.12: Фоторентгенограмма больной до коррекции деформации в прямой проекции.
Фиг.13: Фоторентгенограмма больной до коррекции деформации в боковой проекции.
Фиг.14: Фотография больной в аппарате Орто-СУВ, вид спереди.
Фиг.15: Фотография больной в аппарате Орто-СУВ, вид сбоку.
Фиг.16: Фоторентгенограмма больной в процессе коррекции деформации в прямой проекции.
Фиг.17: Фоторентгенограмма больной в процессе коррекции деформации в боковой проекции.
Фиг.18: Фоторентгенограмма больной после коррекции деформации в прямой проекции.
Фиг.19: Фоторентгенограмма больной после коррекции деформации в боковой проекции.
Фиг.20: Фотография больной после снятия аппарата Орто-СУВ, вид спереди.
Фиг.21: Фотография больной после снятия аппарата Орто-СУВ, вид сбоку.
В таблицах показаны:
Таблица 1: Зависимость репозиционных возможностей аппарата Орто-СУВ от расстояния между опорами.
Таблица 2: Зависимость репозиционных возможностей аппарата Орто-СУВ от расположения страт, где:
- компоновка №1: страта №1 в позиции 2, страта №2 в позиции 4, страта №3 в позиции 6, страта №4 в позиции 8, страта №5 в позиции 10, страта №6 в позиции 12;
- компоновка №2: страта №1 в позиции 2, страта №2 в позиции 4, страта №3 в позиции 6, страта №4 в позиции 8, страта №5 между позициями 10 и 11, страта №6 в позиции 1;
- компоновка №3: страта №1 в позиции 2, страта №2 в позиции 4, страта №3 между позициями 5 и 6, страта №4 в позиции 8, страта №5 в позиции 10, страта №6 в позиции 12;
- компоновка №4: страта №1 в позиции 2, страта №2 в позиции 4, страта №3 в позиции 5, страта №4 в позиции 8, страта №5 между позициями 10 и 11, страта №6 в позиции 12;
- компоновка №5: страта №1 в позиции 2, страта №2 в позиции 4, страта №3 в позиции 5, страта №4 в позиции 8, страта №5 между позициями 10 и 11, страта №6 между позициями 1 и 12.
Таблица 3: Репозиционные возможности оптимальной компоновки при замене прямых платиков на Z-образные.
Способ осуществляют следующим образом: дистальную опору, представляющую собой стандартное 3/4 кольцо, располагают на уровне VII бедра. Проксимальную опору размещают на расстоянии 150-200 мм от дистальной. Опоры ориентируют так, чтобы проксимальная опора была разомкнута с внутренней стороны бедра, а дистальная опора - сзади, что, соответственно, облегчает приведение конечности и не препятствует сгибанию в коленном суставе. Чрескостные элементы проводят только в проекции "Рекомендуемых позиций" (Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А.Илизарова / Л.Н.Соломин. - СПб.: «Морсар АВ», 2005. - 544 с.). Это позволяет не только уменьшить опасность возникновения трансфиксационных контрактур, но и избежать конфликта страта-чрескостный элемент, поскольку расположение "рекомендуемых позиций" строго регламентировано.
Страты к проксимальной опоре крепят следующим образом: страта 1 - в проекции позиции 2, страта 3 - между позициями 5 и 6, страта 5 - в проекции позиции 10. На дистальной опоре страты крепят следующим образом: страта 2 - в проекции позиции 4, страта 4 - в проекции позиции 8, страта 6 - в проекции позиции 12. Окончательная компоновка аппарата согласно методу унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза выглядит следующим образом:
III, 10, 120; IV, 9,90; V, 8,70 - страты - VI, 8,90; VII, 3-9: VIII, 4,90
Клинический пример
Пациентка Б., 57 лет, госпитализирована 11.05.2010 в клинику РНИИТО им. P.P.Вредена с диагнозом: Дистракционный регенерат нижней трети диафиза левой бедренной кости, деформация на уровне регенерата, фиксация в аппарате внешней фиксации (фиг.10-11). В 2006 г.получила закрытый косой перелом н/3 левой бедренной кости со смещением костных фрагментов. Лечилась консервативно: скелетное вытяжение, кокситная повязка. После снятия иммобилизации появилась деформация на уровне нижней трети левого бедра. 18.02.2010 г. выполнена операция: кортикотомия с остеоклазией на уровне нижней трети левой бедренной кости, наложение аппарата внешней фиксации. В течение 3 месяцев выполнялась дистракция на уровне остеотомии в темпе 0,75 мм/сут. 11.05.2010 г. диагностирована деформация на уровне регенерата с нарушением биомеханической оси конечности (фиг.12-13). Выполнено наложение аппарата Орто-СУВ, произведена коррекция деформации в течение 14 суток с восстановлением биомеханической оси нижней конечности (фиг.14-19). После коррекции деформации страты аппарата Орто-СУВ заменены на шарнирные соединения (фиг.20-21).
Таблица 1
СПОСОБ ОСТЕОСИНТЕЗА АППАРАТОМ Орто-СУВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИИ ДИСТАЛЬНОЙ TPЕТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Перемещение, мм
Расстояние 120 мм
Расстояние 150 мм
Расстояние 200 мм
Плоскопараллельное перемещение в сагиттальной плоскости кпереди/кзади
55,1±0,5/54±0,4
66±0,4/69,9±0,2
69,9±0,5/55±0,7
Плоскопараллельное перемещение во фронтальной плоскости кнутри/кнаружи
22,8±0,2/25±0,4
85±0,3/59±0,4
43±0,3/55,3±0,4
Угловое перемещение во фронтальной плоскости варус/вальгус
27±0,2/27±0,3
36±0,2/34±0,2
34,7±0,2/37,9±0,3
Угловое перемещение в сагиттальной плоскости антекурвация/рекурвация
17±0,2/25±0,3
35±0,3/40±0,2
49,9±0,3/45±0,3
Ротация внутренняя/Ротация наружная
10±0,3/15±0,2
25±0,3/30±0,2
27,9±0,2/47±0,3
Таблица 2
СПОСОБ ОСТЕОСИНТЕЗА АППАРАТОМ Орто-СУВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИИ ДИСТАЛЬНОЙ ТРЕТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Перемещение, мм
Компоновка №1
Компоновка №2
Компоновка №3
Компоновка №4
Компоновка №5
Плоскопараллельное перемещение в сагиттальной плоскости кпереди/кзади
45,9±0,4/59,9±0,4
55±0,3/60,1±0,4
65,9±0,4/69,8±0,6
70,2±0,4/94±0,5
67±0,4/85±0,6
Плоскопараллельное перемещение во фронтальной плоскости кнутри/кнаружи
85,5±0,2/66±0,6
40±0,3/40,5±0,4
85±0,5/59,9±0,4
67,9±0,3/45±0,3
67,9±0,4/45±0,5
Угловое перемещение во фронтальной плоскости варус/вальгус
37±0,2/34,9±0,2
20±0,2/41,9±0,2
35±0,3/35±0,2
37,1±0,2/35±0,3
35±0,2/44±0,4
Угловое перемещение в сагиттальной плоскости антекурвация/рекурвация
34±0,3/40±0,2
35±0,3/10±0,4
34,9±0,2/40±0,2
35±0,4/25±0,2
34±0,2/25±0,3
Ротация внутренняя/Ротация наружная
27±0,2/30±0,2
10±0,2/25±0,2
26,9±0,2/29,5±0,2
10±0,2/23±0,2
14±0,3/29,9±0,2
Таблица 3
СПОСОБ ОСТЕОСИНТЕЗА АППАРАТОМ Орто-СУВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИИ ДИСТАЛЬНОЙ TPЕТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Перемещение, мм
Z-платик №1
Z-платик №4
Z-платик №5
Z-платик №6
Плоскопараллельное перемещение в сагиттальной плоскости кпереди/кзади
79,9±0,3/50,5±0,3
80±0,2/50,3±0,3
68,1±0,2/65,2+0,6
61,4±0,3/64,8±0,4
Плоскопараллельное перемещение во фронтальной плоскости кнутри/кнаружи
110,2±0,5/80,5±0,4
70,2±0,4/80±0,4
74,3±0,4/90±0,5
74,1±0,5/70±0,6
Угловое перемещение во фронтальной плоскости варус/вальгус
42,8±0,2/20,2±0,4
34,5±0,2/40,3±0,3
37,7±0,2/50,3±0,5
30,2±0,3/24,7±0,2
Угловое перемещение в сагиттальной плоскости антекурвация/рекурвация
36,9±0,2/39,8±0,3
38±0,2/40,5±0,4
30±0,2/42,2±0,2
36,8±0,2/35,2±0,3
Ротация внутренняя/Ротация наружная
30±0,2/31,9±0,2
16±0,2/12,7±0,2
43,4±0,3/38±0,2
28,4±0,3/37,7±0,2