СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА В ФОРМЕ СПАСТИЧЕСКОЙ ДИПЛЕГИИ В ПОЗДНЕЙ РЕЗИДУАЛЬНОЙ СТАДИИ
METHOD OF TREATING INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS IN FORM OF LATE RESIDUAL SPASTIC DISPLEGIA

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано для комплексного лечения больных детским церебральным параличом (ДЦП) в форме спастической диплегии в поздней резидуальной стадии.
В последние десятилетия проблема лечения детского церебрального паралича во всем мире приобрела большую актуальность и социальную значимость в связи с распространенностью и прогнозируемым ростом числа инвалидов. На современном этапе развития общества решение проблемы реабилитации инвалидов является одним из приоритетных направлений государственной социальной политики. По статистическим данным заболеваемость детским церебральным параличом в Алтайском крае выше, чем в среднем по России. Показатель распространенности в 2012 составил 3,4 на 1000 населения в Алтайском крае и 2,9 по РФ соответственно.
Возможность современных методов в лечении больных с резидуальной стадией ДЦП недостаточно эффективна и не дает желаемого результата, поэтому актуален поиск новых подходов, разработка и совершенствование методов реабилитации для более успешного лечения ДЦП.
Известен способ лечения ДЦП в форме спастической диплегии путем применения миорелаксантов, препаратов на основе ботулинистического токсина (аналог) (Зыков, В.П. Лечение заболеваний нервной системы у детей. М., 2009. - С.416).
Недостатком известного способа является низкая эффективность лечения у детей с резидуальной стадией ДЦП. Особенностью фармакотерапии больных ДЦП в данную стадию, в связи с хроническим течением заболевания, является назначение длительной медикаментозной терапии и повторных курсов лечения, что является фактором риска развития побочного действия препаратов: нарушение функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы, развитию аллергических реакций.
Наиболее близким по достигаемому техническому результату является способ лечения детского церебрального паралича «Электростимуляции ослабленных мышц при ДЦП» (прототип) путем электростимуляции (ЭС) ослабленных мышц физиотерапевтическим методом, при котором больные получают синусоидальные модулированные токи (СМТ). Электростимуляция ослабленных мышц СМТ способствует улучшению их трофики и кровоснабжения, снижает тонус спастичных мышц (Техника и методики физиотерапевтических процедур (справочник) / Под ред. В.М. Боголюбова. - Москва, 2006. - С.109).
Известный способ осуществляют с помощью аппарата «Амплипульс-4». Электроды располагают на большеберцовых мышцах обеих конечностей. Электроды размером 3×4 см располагают: один - на двигательной точке мышцы, другой - в области ее прикрепления дистально. Синусоидальные модулированные токи применяют в первом режиме, втором роде работы (П) при частоте 50 Гц, длительностью полупериодов по 2-4 с, при глубине модуляции 100%. Силу тока доводят до сокращения мышц. Продолжительность воздействия составляет 5-12 мин ежедневно. На курс назначают 10 воздействий.
Недостатком известного способа является низкая эффективность, так как электростимуляция протекает в условиях отсутствия произвольного функционирования мышц, без синхронного сокращения всех двигательных единиц, без активного участия больного и не связана с координацией двигательного акта, поэтому не может непосредственно влиять на коррекцию и на выработку нового двигательного стереотипа.
Авторами разработан и предложен высокоэффективный способ немедикаментозного лечения ДЦП путем многоканальной электростимуляции мышц нижних конечностей на аппарате «АКорД», основанный на принципе функциональной программируемой электростимуляции (ФПЭС). Нейрофизиологическая сущность метода ФПЭС заключается в точном временном соответствии программ искусственного (посредством электростимуляции) и естественного (при попытке произвольного усилия) возбуждения мышцы в двигательных актах человека (Витензон А.С. Физиологические обоснования метода искусственной коррекции движений посредством программируемой электростимуляции мышц при ходьбе / А.С. Витензон, К.А. Петрушанская // Российский журнал биомеханики. - 2010. - Т.14. - №2 (48). - C.7-27). Методика позволяет улучшить двигательные функциональные возможности, гемодинамику мышц нижних конечностей, снизить спастичность мышц, увеличить силу ослабленных мышц спины, ягодиц, бедер и голеней, увеличить объем активных движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, в результате - улучшить рисунок ходьбы, общий двигательный стереотип, снизить частоту возникновения контрактур, улучшить качество жизни пациентов.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения больных ДЦП.
Технический результат достигается тем, что больному на фоне комплексного лечения ежедневно проводят многоканальную низкочастотную электростимуляцию мышц нижних конечностей на аппарате «АКорД» за счет функционального активного включения мышц в работу с дополнительной электростимуляцией в соответствии с фазами двигательного акта по следующей схеме: в первый день лечения проводят электростимуляцию ягодичных мышц (1 и 2 канал), мышцы сгибатели бедра - (3 и 4 канал) (m. quadriceps femoris dex. et sin.), разгибатели стопы - (7 и 8 канал) (m. tibialis anterior dex. et sin.); во второй день лечения - электростимуляцию паравертебральных мышц - (1 и 2 канал), пояснично-крестцовых - (3 и 4 канал); в зависимости от двигательных возможностей пациента угловой или контактный датчик согласования с движением устанавливают на правую или левую нижнюю конечность; режим стимуляции: «ходьба», частота 50 Гц, сила тока до отчетливого сокращения каждой мышцы, время стимуляции - 15 минут; электростимуляцию осуществляют во время ходьбы пациента и прекращают при прекращении движения; выбор нагрузки свободный; процедуры проводят ежедневно, чередуя расположение электродов (первый, второй день), на курс назначают 10 процедур.
Способ осуществляют следующим образом.
На фоне комплексного лечения, включающего занятия лечебной физкультурой, массаж, ортопедические укладки, тепловые процедуры (парафинозокеритовые аппликации), общие гидромассажные ванны, проводят курс электростимуляции мышц нижних конечностей и спины, совмещенный с ходьбой в медленном режиме. Для проведения электростимуляции мышц используют аппарат «АКорД», представляющий собой восьмиканальный электронейромиостимулятор, который внесен в реестр медицинской техники и разрешен Министерством здравоохранения России к применению в медицинской практике «Комплекс аппаратно-программный многоканальный программируемой электростимуляции мышц низкочастотным импульсным током» «АКорД» по ТУ 9444-040-40062169-2001, разработчик ООО НТК «АЛС», совместно с ООО НМФ «Статокин», производитель ООО НПП «Гравитон», Москва, Россия (регистрационное удостоверение №29/06081001/4915-03 от 20.02.2003 г.).
Электростимуляцию проводят под врачебным контролем. В первый день лечения гибкие электроды размером 2×5 см смачивают теплой водой и при помощи эластичных бандажей закрепляют в области ягодичных мышц (1 и 2 канал) и на нижних конечностях: на мышцы сгибатели бедра - (3 и 4 канал) (m. quadriceps femoris dex. et sin.), разгибатели стопы - (7 и 8 канал) (m. tibialis anterior dex. et sin.). Во второй день лечения электроды закрепляют на паравертебральных мышцах - (1 и 2 канал), на пояснично-крестцовых - (3 и 4 канал). В зависимости от двигательных возможностей пациента устанавливается угловой или контактный датчик согласования с движением на правую или левую нижнюю конечность (на более функционально сохранную). Электростимулятор подключают через интерфейсный блок к компьютеру. На мониторе компьютера набирают заданные параметры лечения. В меню каждый канал настраивают на стимуляцию: в первый день 1 и 2 канал - ягодичные мышцы, 3 и 4 каналы - четырехглавые мышцы бедра, передние большеберцовые мышцы - 7-8 канал; во второй день - паравертебральные мышцы (1-2 канал) и пояснично-крестцовые мышцы - (3-4 канал). Выбирают режим стимуляции - «ходьба», угловой или контактный датчик, согласование справа или слева. Устанавливают частоту стимуляции - 50 Гц, проводят предварительное тестирование и подбор силы тока до отчетливого сокращения для каждой мышцы, устанавливают время стимуляции - 15 минут. Затем нажимают кнопку - старт, после чего электростимулятор отсоединяют от компьютера и крепят к поясу пациента или сопровождающего лица. С помощью программного обеспечения электростимуляция осуществляется во время движения пациента и прекращается при остановке движения. Для пациента предлагают свободный выбор нагрузки. Темп ходьбы медленный с дополнительным контролем за правильностью выполнения движения. При контроле за актом ходьбы учитывается правильность положения головы, туловища, осанка, длина шага, синхронное движение верхних конечностей, сгибание в суставах ног, опора на пятку, правильное расположение стоп. Процедуры проводят ежедневно, чередуя расположение электродов (первый, второй день), продолжительность электростимуляции 15 минут, на курс назначают 10 процедур. Методика проведения стабильная.
Параметры подобраны таким образом, чтобы обеспечить наибольший лечебный эффект за счет возбуждения мышечных и нервных волокон, вызывая нейромиостимулирующий эффект, в результате улучшается трофика, кровообращение в мышцах нижних конечностей, спины. Электростимуляция большой и средней ягодичных мышц усиливает разгибательно-отводящие движения в тазобедренных суставах. Такая коррекция обеспечивает выпрямление нижней конечности в опорной фазе, и одновременное уменьшение внутренней ротации и приведения бедер, повышение устойчивости, уменьшение раскачиваний туловища относительно фронтальной и сагиттальной плоскостей. Электростимуляция передних большеберцовых мышц в конце опорной и в течение переносной фазы облегчает перенос паретичных конечностей и помогает пациенту начать следующий шаг с опорой на пятку. Стимуляция мышц спины способствует улучшению осанки, функции равновесия.
В процессе двигательного акта происходит дополнительная электростимуляция ослабленных мышц в фазу их естественного сокращения. Происходит повышение силы ослабленных мышц, уменьшение дистрофических изменений. Электростимуляция подкрепляется сознательным контролем пациента над выполняемым движением. Ребенок получает представление о выполнении движения, происходит выработка нового условного рефлекса, подавляются патологические синергии и синкинезии, что ведет к исправлению программ управления движениями, что способствует закреплению правильного двигательного стереотипа, в результате повышается эффективность лечения.
Свободный выбор нагрузки пациентом исключает побочные действия физического фактора. Больные хорошо переносят лечение, побочных эффектов не наблюдалось.
Заявленным способом пролечено 47 больных с ДЦП в форме спастической диплегии, резидуальной стадии, в возрасте от 3 до 17 лет.
Обследование больных включало:
1) изучение динамики клинических показателей: уровня двигательных нарушений; теста «скорости ходьбы»; динамики изменения длины шага; степени тяжести клинических проявлений (по Семеновой К.А.); степени повышения мышечного тонуса (оценивали по модифицированной шкале Эшуорта (Modified Ashworth Scale for Grading Spansticity), принятой для оценки мышечного тонуса при ДЦП); мышечной силы (по общепринятой 5-балльной шкале); гониометрию суставов нижних конечностей (коленных и голеностопных);
2) регистрацию биоэлектрической активности мышц в начале курса терапии и в конце лечения с помощью миографического датчика к аппарату «АКорД»;
3) изучение динамики показателей дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей у больных детским церебральным параличом до и после курса лечения;
4) качества жизни по общему опроснику Pediatric Quality of Life Inventory - PedsQL 5-7, PedsQL 8-18;
5) динамику стабилометрических показателей на стабилометрическом комплексе «Стабилан».
Клинические исследования показали, что после курса комплексного реабилитационного лечения с включением многоканальной электростимуляции с применением прибора «АКорД» за счет функционального активного включения мышц в работу с дополнительной электростимуляцией в соответствии с фазами двигательного акта отмечалось увеличение силы в mm. tibialis anterior с 2,5±0,16 до 3,4±0,18 баллов (p<0,05); возросла длительность удержания равновесия с 30,4±4,6 до 59,7±6,3 секунды (p<0,05); снизилась спастичность мышц нижних конечностей: в mm. gastrocnemius с 2,0±0,11 до 1,7±0,09 (p<0,05) по сравнению с результатами до и после лечения, отмечалось увеличение объема активных движений (сгибание-разгибание) в тазобедренных (с 60±1,6° до 78±2,3°) (p<0,05), в коленных (с 111,6±1,3° до 125,7±2,9°) (p<0,05) и голеностопных (с 34±1,2° до 42±1,7°) суставах (p<0,05) по сравнению с результатами до и после лечения. Количество шагов за одну минуту до лечения составляло 30,2±1,3, на фоне лечения зарегистрировано увеличение на 8 шагов за одну минуту (p<0,05); средняя длина шага возросла с 24,6±1,8 до 33,9±2,61 см (p<0,05); в результате лечения улучшен рисунок ходьбы и общий двигательный стереотип за счет дополнительной стимуляции групп мышц, непосредственно участвующих в локомоторном цикле, а также за счет возбуждающего эффекта с периферии как на центральные сегменты мотонейрона рефлекторной дуги, так и опосредованно через пирамидные тракты на центральную нервную систему.
По данным дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей у больных, в комплексное санаторно-курортное лечение которых была включена многоканальная электростимуляция на аппарате «АКорД», отмечено достоверное улучшение регионарной гемодинамики сосудов нижних конечностей: повышение пульсового кровенаполнения сосудов, улучшение венозного оттока, снижение тонуса сосудов.
Достоверная положительная динамика по данным электронейромиографии выявила: достоверное снижение исходно повышенной амплитуды интерференционных электромиограмм mm. gastrocnemius в покое с 75,4±4,3 до 56,4±4,7 мкВ (p<0,05), увеличение ее при максимальном произвольном сокращении в mm. tibialis anterior на 154,9 мкВ, в mm. gastrocnemius на 81,5±5,2 мкВ, улучшение координаторных взаимоотношений мышц голени (p<0,05).
Результаты исследования качества жизни пациентов по ответам детей и при опросе родителей свидетельствуют о нарастании уровня физического функционирования на 16,3%±0,6 (p<0,05) при одновременном повышении эмоционального на 21,3%±0,5 (p<0,05) и ролевого функционирования на 16,8%±0,9 (p<0,05).
В группе сравнения также отмечена положительная динамика, но она была достоверно ниже, чем в основной группе.
По данным стабилометрии после лечения площадь статокинезиограммы уменьшилась на 36±9% по сравнению с исходной (p<0,05) при стоянии с открытыми глазами и на 27±6% (p<0,05) - при стоянии с закрытыми глазами. В результате проведенного лечения скорость колебания центра тяжести тела при стоянии с открытыми глазами уменьшилась на 19±3% по сравнению с исходной (p<0,05) и на 13±2% - при стоянии с закрытыми глазами (p<0,05). Величина среднеквадратичных отклонений во фронтальной плоскости при удержании вертикального положения с открытыми глазами после лечения уменьшилась на 29±8% по сравнению с исходной (p<0,05) и на 22±7% - при удержании вертикального положения с открытыми глазами. Величина среднеквадратичных отклонений в сагиттальной плоскости уменьшились после лечения на 21±6% (p<0,05) и 18±4% (p<0,05) при стоянии с открытыми и закрытыми глазами соответственно.
Клинический пример 1
Больная А, 11 лет, поступила на санаторно-курортное лечение в Краевой психоневрологический детский санаторий г. Барнаула с жалобами на нарушение походки, нарушение функции равновесия, спастичность мышц ног, тянущие боли в мышцах ног, плосковальгусную установку стоп.
Диагноз: Детский церебральный паралич, спастическая диплегия, поздняя резидуальная стадия. Плосковальгусная деформация стоп. Сопутствующие заболевания: Вегетососудистая дистония по смешанному типу.
Больной на фоне базового санаторно-курортного лечения проведен курс многоканальной электростимуляции на аппарате «АКорД» по следующей схеме: в первый день лечения проводили электростимуляцию ягодичных мышц - (1 и 2 канал), мышц сгибатели бедра - (3 и 4 канал) (m. quadriceps femoris dex. et sin.), разгибателей стопы - (7 и 8 канал) (m. tibialis anterior dex. et sin.); во второй день лечения - электростимуляцию паравертебральных мышц - (1 и 2 канал), пояснично-крестцовых - (3 и 4 канал); применялся угловой датчик согласования с движением на правую нижнюю конечность; режим стимуляции: «ходьба», частота 50 Гц, сила тока до отчетливого сокращения каждой мышцы, время стимуляции - 15 минут; электростимуляцию осуществляли во время ходьбы пациентки и прекращали при прекращении движения; выбор нагрузки свободный; процедуры проводили ежедневно, чередуя расположение электродов (первый, второй день), курс лечения - 10 процедур.
Больная хорошо переносила лечение, побочных эффектов не наблюдалось.
После курса лечения больная отмечала улучшение общего самочувствия, уменьшился болевой синдром в мышцах нижних конечностей, отмечалось увеличение силы в mm. tibialis anterior с 2 до 3 баллов; возросла длительность удержания равновесия с 11 до 29 секунд; снизилась спастичность в mm. gastrocnemius с 3 до 2 баллов; увеличен объем активных движений (сгибание-разгибание) в тазобедренных (с 58° до 70°), в коленных (с 90° до 115°) и голеностопных (с 20° до 30°) суставах; количество шагов за одну минуту до лечения было 12, на фоне лечения зарегистрировано увеличение на 6 шагов за одну минуту; средняя длина шага возросла с 17,4 до 20,3 см; Улучшился рисунок ходьбы, улучшилось равновесие. По показателям доплерометрии до комплексного лечения с включением многоканальной электростимуляции отмечалось уменьшение пульсового кровенаполнения, повышение сосудистого тонуса, затруднение венозного оттока. После курса комплексного лечения отмечена достоверная положительная перестройка церебральной гемодинамики, проявляющаяся нормализацией кровенаполнения сосудов нижних конечностей, снижение тонуса артериол, улучшением венозного оттока.
По данным ЭМГ активность передней большеберцовой мышцы повысилась в 2,1 раза, что достоверно выше по сравнению с данными до лечения.
По общему опроснику качества жизни Pediatric Quality of Life Inventory выявлено достоверное улучшение качества жизни пациента по следующим показателям: «физическое функционирование» на 15,3% (p<0,05) при одновременном повышении эмоционального на 20,3% (p<0,05) и ролевого функционирования на 16,2% (p<0,05).
По данным стабилометрии после лечения площадь статокинезиограммы уменьшилась на 48% по сравнению с исходной при стоянии с открытыми глазами, и на 36% - при стоянии с закрытыми глазами. В результате проведенного лечения скорость колебания центра тяжести тела при стоянии с открытыми глазами уменьшилась на 20% по сравнению с исходной, и на 14% - при стоянии с закрытыми глазами. Величина среднеквадратичных отклонений во фронтальной плоскости при удержании вертикального положения с открытыми глазами после лечения уменьшилась на 30% по сравнению с исходной, и на 24% - при удержании вертикального положения с открытыми глазами. Величина среднеквадратичных отклонений в сагиттальной плоскости уменьшились после лечения на 26% и 21% при стоянии с открытыми и закрытыми глазами соответственно.
Клинический пример 2
Больной Б. 7 лет, поступил на санаторно-курортное лечение в Краевой психоневрологический детский санаторий города Барнаула с жалобами на неустойчивую патологическую походку на цыпочках, спастичность мышц верхних и нижних конечностей, быструю утомляемость при ходьбе, задержку психического развития.
Диагноз: Детский церебральный паралич, спастическая диплегия, поздняя резидуальная стадия. Эквинусная установка стоп.
Сопутствующие заболевания: Неврозоподобный энурез.
Больному на фоне базового санаторно-курортного лечения проведен курс многоканальной электростимуляции на аппарате «АКорД» по следующей схеме: в первый день лечения проводили электростимуляцию ягодичных мышц (1 и 2 канал), мышц сгибатели бедра - (3 и 4 канал) (m. quadriceps femoris dex. et sin.), разгибателей стопы - (7 и 8 канал) (m. tibialis anterior dex. et sin.); во второй день лечения - электростимуляцию паравертебральных мышц - (1 и 2 канал), пояснично-крестцовых - (3 и 4 канал); применялся угловой датчик согласования с движением на правую нижнюю конечность; режим стимуляции: «ходьба», частота 50 Гц, сила тока до отчетливого сокращения каждой мышцы, время стимуляции - 15 минут; электростимуляцию осуществляли во время ходьбы пациента и прекращали при прекращении движения; выбор нагрузки свободный; процедуры проводили ежедневно, чередуя расположение электродов (первый, второй день), курс лечения - 10 процедур.
Больной хорошо переносил лечение, побочных эффектов не наблюдалось.
После курса лечения отмечено улучшение общего самочувствия, отмечалось увеличение силы в mm. tibialis anterior с 3 до 4 баллов; возросла длительность удержания равновесия с 46 до 60 секунд; снизилась спастичность в mm. gastrocnemius с 3 до 2 баллов; увеличен объем активных движений (сгибание-разгибание) в тазобедренных (с 63° до 83°), в коленных (с 127 до 140°) и голеностопных (с 40° до 48°) суставах; количество шагов за одну минуту до лечения было 28, на фоне лечения зарегистрировано увеличение на 8 шагов за одну минуту; средняя длина шага возросла с 22,8 до 33,4 см; улучшен рисунок ходьбы, стал увереннее самостоятельно передвигаться, походка стала устойчивее, меньше раскачивающих движений туловища.
По показателям доплерометрии до комплексного лечения с включением многоканальной электростимуляции отмечалось уменьшение пульсового кровенаполнения, повышение сосудистого тонуса, затруднение венозного оттока. После курса комплексного лечения отмечена достоверная положительная перестройка церебральной гемодинамики, проявляющаяся нормализацией кровенаполнения сосудов нижних конечностей, снижение тонуса артериол, улучшением венозного оттока.
По данным ЭМГ активность передней большеберцовой мышцы повысилась в 1,9 раза, что достоверно выше по сравнению с данными до лечения.
По общему опроснику качества жизни Pediatric Quality of Life Inventory выявлено достоверное улучшение качества жизни пациента по следующим показателям: «физическое функционирование» на 17,4% (p<0,05) при одновременном повышении эмоционального на 19,2% (p<0,05) и ролевого функционирования на 18,2% (p<0,05).
По данным стабилометрии после лечения площадь статокинезиограммы уменьшилась на 24% по сравнению с исходной при стоянии с открытыми глазами, и на 18% - при стоянии с закрытыми глазами. В результате проведенного лечения скорость колебания центра тяжести тела при стоянии с открытыми глазами уменьшилась на 18% по сравнению с исходной, и на 12% - при стоянии с закрытыми глазами. Величина среднеквадратичных отклонений во фронтальной плоскости при удержании вертикального положения с открытыми глазами после лечения уменьшилась на 28% по сравнению с исходной, и на 20% - при удержании вертикального положения с открытыми глазами. Величина среднеквадратичных отклонений в сагиттальной плоскости уменьшились после лечения на 16% и 15% при стоянии с открытыми и закрытыми глазами соответственно.
Таким образом, заявляемый способ лечения больных детским церебральным параличом в форме спастической диплегии в поздней резидуальной стадии обладает высокой эффективностью, что позволяет его использовать в амбулаторных, стационарных, санаторно-курортных условиях лечения.