СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ ДОСТУПОМ ЧЕРЕЗ НИЖНИЙ НОСОВОЙ ХОД
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC MAXILLARY SINUSITIS ACCESS THROUGH INFERIOR NASAL MEATUS

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом.
Несмотря на профилактическую направленность современной оториноларингологии, вопрос хирургического лечения хронического верхнечелюстного синусита остается актуальным. Современная эндоскопическая техника и инструментарий позволяют проводить функциональные хирургическое вмешательства на структурах полости носа. Широкое применение в практике разработанных малоинвазивных методик позволяет сократить сроки лечения, исключить возможные осложнения и улучшить результаты лечения хронического синусита. Разработанные микрохирургические доступы к верхнечелюстному синусу можно разделить на интра- и экстраназальные, которые имеют свои преимущества и недостатки. Нет сомнений, что в выборе хирургической тактики приоритет отдается хирургу. Но следует отметить, что на сегодняшний день многие пациенты изначально «ангажированы» на то, чтобы им проводили хирургическое вмешательство «через нос». Совокупность указанных причин приводит к тому, что проведенное интраназальное хирургическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе грубо нарушает архитектонику структур остиомеатального комплекса и в конечном итоге приводят к функциональным нарушениям.
Недостатками экстраназальных (через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи) доступов являются:
1) высокая травматичностъ, так как создается широкое (до 2 см) противоестественное отверстие (риностома) под нижней носовой раковиной. Риностомы сильно кровоточат, поэтому хирург часто вынужден туго тампонировать полость пазухи и носа. Удаляют тампоны через двое суток, удаление их чрезмерно болезненно для больного. Кроме того, в послеоперационный период больные вынуждены длительно находиться в стационаре под контролем врача, который следит за состоянием риностомы, чтобы последняя не зарастала, для этого хирург ежедневно расширяет ее, через нее промывает пазуху, что требует анестезии, дополнительного инструментария и времени. Все эти манипуляции являются крайне болезненными и не всегда эффективными. В настоящий момент создание риностомы в нижнем носовом ходе является нелогичным. W. Messerklinger доказал, что мерцательный эпителий, несмотря на широкую риностому в нижнем носовом ходе, продолжает эвакуировать содержимое гайморовой пазухи в сторону естественного отверстия, а не в сторону созданного отверстия (Журнал ушных, носовых и горловых болезней. № 4, 1989 г.). Направление транспортной функции ресничек мерцательного эпителия является генетически обусловленным процессом. И по этой причине часты заращения риностомы и как следствие этого рецидивы заболевания.
2) после операции остается существенный трепанационный дефект передней стенки пазухи, который закрывается рубцовой тканью, в рубец может вовлекаться подглазничный нерв, что приводит к парестезиям и болевым ощущениям в послеоперационном периоде;
3) отсутствие возможности ревизии и расширения (при наличии стеноза) естественного соустья.
Эндоназальный доступ реже осложняется невралгией ветвей тройничного нерва, практически не дает реактивного отека мягких тканей лица и обеспечивает надежный дренаж оперированной пазухи. Также при эндоназальном доступе не требуется нарушения целости здоровой ткани для получения доступа к операционному полю. Наложение расширенного соустья в среднем носовом ходе дает возможность в последующем атравматично удалять рецидивирующие кисты в амбулаторных условиях.
Известно множество способов эндоназального вскрытия верхнечелюстных пазух:
- эндоназальная эндоскопическая гайморотомия (Messerklinder). Данный способ заключается в следующем: интраоперационно смещается средняя носовая раковина медиально, затем под контролем эндоскопа производится полная или частичная резекция крючковидного отростка. Далее под контролем эндоскопа щипцами Блэксли вскрывается решетчатая булла, так же вскрываются более мелкие клетки решетчатой кости. После этого визуализируется естественное соустье верхнечелюстной пазухи, расположенное за крючковидным отростком в нижних отделах воронки, и расширяется по направлению кзади и несколько книзу. Далее производится осмотр полости верхнечелюстной пазухи боковым 30-, 45- или 70-градусным эндоскопом. В результате данного вмешательства соустье верхнечелюстной пазухи возможно расширить от 0,3 до 0,6 см, что вполне достаточно для полноценного дренирования. После выполненного вмешательства в область среднего носового хода устанавливается тампон на несколько суток.
Однако в приведенном способе имеется ряд недостатков: установка тампона в область среднего носового хода приводит впоследствии к зиянию передних отделов среднего носового хода, резекция крючковидного отростка и расширение естественного соустья кпереди позволяют вдыхаемой воздушной струе попадать в полость верхнечелюстной пазухи. Результат - гипервентиляция пазухи необогретым и неочищенным воздухом, угнетение мукоцилиарного клиренса, воспалительный процесс в полости синуса в той или иной форме сохраняется.
- операция Клауэ (Claue, 1902) (вскрытие гайморовой пазухи через нижний носовой ход), заключающаяся в том, что после удаления 2/3 нижней носовой раковины вскрывают гайморову пазуху, удаляя почти всю латеральную стенку нижнего носового хода, образуя отверстие размерами 2.5
- 3.0∗1.0-1.5 см. Существенным недостатком данного способа является удаление нижней носовой раковины.
- вскрытие гайморовой пазухи через средний носовой ход заключается в том, что острой ложкой вскрывают гайморову пазуху через средний носовой ход, затем расширяют отверстие и выравнивают его края конхотомом. Таким образом, получается широкое отверстие, через которое легко производить систематическое промывание пазухи; операция более физиологична; лучшие условия аэрации пазухи. Однако эта операция нарушает анатомическую целостность остиомеатального комплекса, что является очень важным для восстановления дренажной функции и аэрации пазухи и идет вразрез с принципами максимального сохранения внутриносовых структур данной области. Недостатком данной операции также является плохая обозримость пазухи.
- внутриносовое вскрытие челюстной пазухи с временным смещением латеральной стенки носа (операция Галле) заключается в том, что доступ к пазухе осуществляется через медиальную стенку путем ее смещения к перегородке носа. Недостатком данного метода является его трудоемкость и большая травматичность.
- вскрытие верхнечелюстных пазух по Штурману - Галле. Способ заключается в том, что через эндоназальный вертикальный разрез по краю грушевидного отверстия отслаивается слизистая оболочка боковой стенки носа под нижней носовой раковиной и через боковую стенку вскрывается пазуха, это отверстие в дальнейшем служит соустьем пазухи с полостью носа (Ундриц В.Ф., Хилов К.Л., Лозанов Н.Н., Супрунов В.К. Болезни уха, носа и горла: Руководство для врачей. - Л.: Медгиз, 1969).
Недостатком способа является крайне узкое операционное поле и узкое трепанационное отверстие, через которое невозможно осмотреть всю пазуху, кроме этого сформированное искусственное соустье приводит к возникновению рециркуляции слизи между естественным физиологичным соустьем и сформированным соустьем, что поддерживает воспалительные явления в пазухе (Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух, 2003).
Наиболее близким заявленному нами способу является доступ к верхнечелюстной пазухи через грушевидный гребень при помощи боров (Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Федоткина К.М., Чумаков П.Л., Якобашвили И.Ю.) Способ заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом, после гидроотсепаровки области грушевидного гребня производится разрез от места крепления переднего конца нижней носовой раковины до основания передней носовой ости. Распатором поднадкостнично проводится отсепаровка мягких тканей в нижнем носовом ходу и от лицевой стенки верхней челюсти размером 0,2-0,5 см. При помощи боров в направлении 45 градусов к лицевой и латеральной стенки формируется овальное отверстие 0,3х0,5 см. Далее при помощи боров отверстие расширяется до места крепления переднего края нижней носовой раковины. Полученное трепанационное отверстие имеет овальную форму, суженное кверху, и имеет два сегмента. В верхний сегмент вводится эндоскоп. В нижний сегмент вводится хирургический инструментарий (щипцы Блексли, распатор, эвакуатор), через указанное отверстие производится удаление патологического материала из пазухи. Симметричные ткани сопоставляются. Далее накладываются два шва на область разреза, на 2-е и 4-е сутки пазуху промывают физиологическим раствором. На 7-е суки удаляют швы. Вышеуказанный метод мы берем за прототип.
Но указанный выше метод также не лишен недостатков. Методика требует наличия определенного инструментария (боров), является достаточно трудоемкой и длительной.
Целью предлагаемого изобретения является разработка способа хирургического лечения больных с хроническим синуситом путем эндоскопического эндоназального вскрытия верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход.
Указанная цель достигается тем, что производится вскрытие верхнечелюстной пазухи в области нижнего носового хода при помощи скальпеля и распатора, формируют окно в нижнем носовом ходу, осмотр пазухи производится при помощи эндоскопов, удаление патологического материала при помощи специального инструментария. Данный способ хирургического лечения обеспечивает достаточно широкий доступ к верхнечелюстной пазухе, что дает возможность эндоскопического исследования всех отделов верхнечелюстной пазухи, а также выполнение необходимых манипуляций эндоскопическим хирургическим инструментарием под визуальным контролем. Также указанный способ позволяет избежать больших разрезов, удаление костной ткани в области грушевидного гребня, что уменьшает травматичность операции и длительность ее выполнения, позволяет избежать повреждения нервных проводников и рубцевания тканей щеки и сохранить анатомические структуры среднего носового хода.
Для зрительного контроля при удалении патологических тканей, инородных тел и оболочек кисты в верхнечелюстной пазухе используют жесткие эндоскопы с углом обзора 0 и 30 градусов, прямые и угловые щипцы Блексли, микрораспаторы, электроотсос.
В результате чего повышается качество лечения, сокращается время проведения хирургического лечения, пребывания больных в стационаре, уменьшается количество послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
Техническое решение достигается тем, что производят вскрытие верхнечелюстной пазухи в области нижнего носового хода при помощи скальпеля и распатора, осмотр пазухи производят при помощи эндоскопа, удаление содержимого пазухи при помощи специального инструментария.
Технический результат: повышается качество лечения, сокращается время хирургического лечения, пребывания пациентов в стационаре, уменьшается количество послеоперационных осложнений (невралгия тройничного нерва) и рецидивов заболевания.
Описание способа - под эндотрахеальным наркозом, после гидроотсепаровки области нижнего носового хода, латеральной стенки и нижней носовой раковины производится люксация нижней носовой раковины медиально. Скальпелем производят разрез латеральной стенки полости носа в области нижнего носового хода до преддверия полости носа, распатором остепаровывают лоскуты слизистой оболочки полости носа ко дну и к месту крепления нижней носовой раковины. Долотом формируют окно в нижнем носовом ходе размером 1,5 х 1,0 см, в виде П-образного лоскута, смещенного вверх или кзади. Производится осмотр верхнечелюстной пазухи с помощью эндоскопа и удаление патологических тканей с помощью микроинструментов (щипцы, распатор, эвакуатор), через указанное отверстие производится удаление патологического материала из пазухи. Пазуху промывают физиологическим раствором. Симметричные листки слизистой оболочки сопоставляются. Далее накладываются два шва на область разреза, на 2-е и 4-е сутки пазуху промывают физиологическим раствором. На 7-е суки удаляют швы.
По предлагаемому способу прооперировано 20 больных, из них 5 больных с хроническим гнойно-гиперпластическим гайморитом, 5 больных с хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в гайморову пазуху, 10 больных с хроническим полипозным гайморитом и 5 больных с хроническим полипозно- кистозным гайморитом.
Все пациенты страдали заболеванием от двух до восьми лет, неоднократно проходили курсы консервативной терапии, заключающейся в общей и местной противовоспалительной, антибактериальной терапии, пунктировании гайморовых пазух с промыванием растворами антисептиков.
Заявленная совокупность существующих признаков находится в прямой следственной связи к достигаемому результату.
Сравнение заявленного технического решения с прототипом позволило установить соответствие его критерию «инвазия», т.к. оно не известно из уровня техники.
Предлагаемый способ является промышленно применимым в медицине существующими техническими средствами и соответствует критерию «изобретательский уровень», так как он явным образом не следует из уровня техники.
Таким образом, предложенное техническое решение соответствует установленным условиям патентоспособности изобретения.
Клинический пример №1.
Больная Н., 45 лет. Поступила в оториноларингологическое отделение НИКИО им. Л.И. Свержевского с диагнозом: Хронический левосторонний верхнечелюстной синусит. Киста левой верхнечелюстной пазухи.
При поступлении предъявляла жалобы на дискомфорт в области проекции левой верхнечелюстной пазухи, чувство распирания, усиливающееся при наклоне головы.
Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы в течение 1 года, когда впервые перенесла гайморит на левой стороне. Периодически, в 1 раз в три месяца находилась на амбулаторном лечении, выполнялись пункции гайморовой пазухи. На фоне лечения больной отмечал временное улучшение, от оперативного лечения отказывалась.
При осмотре в левой половине полости носа скудное слизистое отделяемое, слизистая оболочка отечна, гиперемирована, носовая перегородка не искривлена, осмотр среднего носового хода затруднен.
На компьютерной томограмме - затемнение левой гайморовой пазухи, с округлыми контурами и жидкостным содержимым, гиперплазия слизистой оболочки пазухи.
Пациентке проведено хирургическое лечение верхнечелюстного синусита через нижний носовой ход. Под эндотрахеальным наркозом, после гидроотсепаровки области нижнего носового хода, латеральной стенки и нижней носовой раковины слева произведена люксация нижней носовой раковины слева медиально. Скальпелем произведен разрез латеральной стенки полости носа в области нижнего носового хода до преддверия полости носа, распатором остепарованы лоскуты слизистой оболочки полости носа ко дну и к месту крепления нижней носовой раковины. Долотом сформировано окно в нижнем носовом ходе размером 1,5 х 1,0 см, в виде П-образного лоскута, смещенного кзади. Произведен осмотр левой верхнечелюстной пазухи с помощью эндоскопа. Выявлена киста в области альвеолярной бухты, занимающая 2/3 объема пазухи. С помощью щипцов и эвакуатора произведено удаление кисты левой верхнечелюстной пазухи. Пазуха промыта физиологическим раствором. Симметричные листки слизистой оболочки сопоставлены и наложены два шва на область разреза. На 2-е сутки после проведенной операции после пункции полость правой гайморовой пазухи промыта водным раствором антисептика (0,02% раствор хлоргексидинабиглюконата), в промывных водах скудное количество слизисто-сукровичного отделяемого. Швы в области операционной раны удалены на 7-й день. Контрольный осмотр пациентки проведен через шесть и двенадцать месяцев. На момент осмотра жалоб нет носовое дыхание свободное, слизистая полости носа розовая, влажная, носовые ходы свободные. Соустье в среднем носовом ходе свободно проходимо, крючковидный отросток в нормальном положении, отделяемое в гайморовой пазухе отсутствует, рентгенологические данные показали восстановление пневмотизации гайморовой пазухи, отсутствие патологических тканей.
Клинический пример № 2.
Пациентка К., 20 лет. Поступила в оториноларингологическое отделение НИКИО им. Л.И. Свержевского с диагнозом: Хронический правосторонний гнойный одонтогенный гайморит, инородное тело правой гайморовой пазухи (пломбировочный материал).
При поступлении предъявляла жалобы на головную боль, заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, снижение обоняния, выделения из правой половины полости носа с запахом.
Со слов пациентки, вышеуказанные жалобы в течение 2 лет. Впервые заболела гайморитом после лечения зубов верхней челюсти на правой стороне. Периодически, в среднем два раза в год, находилась на амбулаторном или стационарном лечении, выполнялись пункции гайморовой пазухи. На фоне лечения больная отмечала временное улучшение, от оперативного лечения отказывалась.
При осмотре в правой половине полости носа скудное слизисто-гнойное отделяемое, слизистая оболочка отечна, гиперемирована, носовая перегородка не искривлена, осмотр среднего носового хода затруднен.
На компьютерной томограмме - затемнение правой гайморовой пазухи, наличие инородного тела в пазухе, размерами 0,3×0,4 см, утолщение, гиперплазия слизистой оболочки пазухи.
При пункции правой гайморовой пазухи получено скудное слизисто-гнойное отделяемое.
Пациентке проведено хирургическое лечение верхнечелюстного синусита через нижний носовой ход. Под эндотрахеальным наркозом, после гидроотсепаровки области нижнего носового хода, латеральной стенки и нижней носовой раковины справа произведена люксация нижней носовой раковины справа медиально. Скальпелем произведен разрез латеральной стенки полости носа в области нижнего носового хода до преддверия полости носа, распатором остепарованы лоскуты слизистой оболочки полости носа ко дну и к месту крепления нижней носовой раковины. Долотом сформировано окно в нижнем носовом ходе размером 1,5 х 1,0 см, в виде П-образного лоскута, смещенного вверх. Произведен осмотр правой верхнечелюстной пазухи с помощью эндоскопа. Выявлено инородное тело правой верхнечелюстной пазухи. С помощью щипцов и эвакуатора произведено удаление инородного тела правой верхнечелюстной пазухи. Пазуха промыта физиологическим раствором. Симметричные листки слизистой оболочки сопоставлены и наложены два шва на область разреза. На 2-е сутки после проведенной операции после пункции полость правой гайморовой пазухи промыта водным раствором антисептика (0,02% раствор хлоргексидинабиглюконата), в промывных водах скудное количество слизисто-сукровичного отделяемого. Швы в области операционной раны удалены на 7-й день. Контрольный осмотр пациентки проведен через шесть и двенадцать месяцев. На момент осмотра жалоб нет, носовое дыхание свободное, слизистая полости носа розовая, влажная, носовые ходы свободные. Соустье в среднем носовом ходе свободно проходимо, крючковидный отросток в нормальном положении, отделяемое в гайморовой пазухе отсутствует, рентгенологические данные показали восстановление пневмотизации гайморовой пазухи, отсутствие патологических тканей и инородных тел.