СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ЯЗЫКА И ДНА ПОЛОСТИ РТА
METHOD FOR TONGUE AND MOUTH FLOOR REPAIR

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивной хирургии, и может быть использовано при реабилитации онкологических больных для восстановления тканей дна полости рта и языка.
Известен способ реконструкции языка при обширных дефектах полости рта, заключающийся в том, что утраченные ткани языка и полости рта восстанавливают с помощью аутотрансплантата, сформированного из свободного толстокишечно-сальникового лоскута. Питающую сосудистую ножку формируют путем создания микрососудистых анастомозов между средними ободочными артерией и веной и ветвями наружной сонной артерии и внутренней яремной веной (RU 2391925 C1).
Известный способ позволяет в один хирургический этап восстановить целостность языка и слизистой оболочки полости рта, улучшает адаптацию тканей за счет сопоставления эпителия ротовой полости и слизистой оболочки кишечного лоскута, уменьшает возможность формирования свищей и надежно изолирует сосуды шеи за счет дополнительного укрытия линии швов слизистых оболочек сальниковым фрагментом. Способ дает хорошие функциональные и анатомические результаты, однако имеет ряд недостатков:
- значительная продолжительность операции с использованием микрохирургической техники в специализированных клиниках, необходимость специально обученного персонала,
- невозможность применения у пациентов после перенесенных хирургических вмешательств в брюшной полости в анамнезе ввиду спаечного процесса,
- ограниченность применения способа у пациентов с выраженной сопутствующей патологией ввиду необходимости длительного наркоза,
- повышение травматичности операции ввиду вмешательства в несколько анатомических областей (шея и брюшная полость),
- повышение риска хирургических осложнений ввиду создания дополнительной раны с целью забора донорского материала,
- повышение риска возникновения нарушения проходимости (тромбоза) сосудистых анастомозов и, как следствие, некротических осложнений,
- чувствительность и двигательная функция органа полностью не восстанавливается ввиду того, что осуществляют соединение тканей из различных областей без реиннервации.
Известен также способ реконструкции языка свободным реиннервированным лучевым лоскутом, заключающийся в том, что утраченные ткани языка восстанавливают с помощью свободного реиннервированного кожно-фасциального лучевого лоскута, кровоснабжение которого восстанавливают за счет микрохирургического анастомозирования сосудов шеи и сосудов лоскута. Реиннервацию осуществляют путем микрохирургического анастомозирования подъязычного нерва и латерального кожного нерва предплечья (Kuriakose М.А., Loree Th.R., Spies A., Meyers S., Hicks W.L. Sensate Radial Forearm Free Flaps in Tongue Reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 127(12):1463-1466).
Известный способ позволяет в один хирургический этап восстановить целостность языка и дна полости рта реиннервированным лоскутом.
В результате проведенных исследований авторы отмечают, что при использовании реиннервированных свободных лучевых лоскутов сенсорная чувствительность восстанавливается через 8 месяцев после операции, причем сенсорная функция лоскута приближается к функции оставшейся части языка. На центральной зоне лоскута определяли способность ощущать пищу, ощущение острого и тупого, болевую чувствительность, тактильную чувствительность, статическую и динамическую чувствительность, холодовую и тепловую чувствительность, восстановление чувствительности лоскута по сравнению с нормальной остаточной частью языка.
Несмотря на перечисленные выше лечебные результаты, данный способ имеет ряд недостатков:
- при использовании данного способа реконструкции восстанавливается только сенсорная функция, но не восстанавливается двигательная функция трансплантата и как следствие нарушены функции жевания, глотания, сосания, лизания, речеобразования;
- значительная продолжительность операции с использованием микрохирургической техники в специализированных клиниках, необходимость специально обученного персонала,
- ограниченность применения способа у пациентов с выраженной сопутствующей патологией ввиду необходимости длительного наркоза;
- косметический дефект донорской области;
- повышенный риск хирургических осложнений ввиду создания дополнительной раны с целью забора донорского материала;
- повышение риска возникновения нарушения проходимости (тромбоза) сосудистых анастомозов и, как следствие, некротических осложнений,
- анастомозирование подъязычного нерва и поверхностных ветвей лучевого нерва требует длительного времени для восстановления реиннервации.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта, заключающийся в том, что осуществляют пластику перемещенным "островковым" кожно-мышечным лоскутом, сформированным одновременно из грудино-ключично-сосцевидной и грудино-подъязычных мышц, с размерами кожной площадки 8×6 см на питающей ножке, включающей верхнюю щитовидную артерию и переднюю яремную вену (RU 2184502). Принят в качестве прототипа.
Способ-прототип позволяет в один хирургический этап восстановить целостность языка и дна полости рта без использования сложной микрохирургической техники, что позволяет широко использовать метод. Кроме того, известный способ имеет следующие преимущества:
- отсутствие дополнительной раны в другой анатомической зоне после забора лоскута,
- незначительная продолжительность послеоперационной реабилитации,
- хорошая адаптация лоскута вследствие отсутствия сосудистых анастомозов.
Однако способ-прототип имеет ряд недостатков, препятствующих достижению указанных ниже технических (лечебных) результатов:
- отсутствие иннервации трансплантированных тканей, что снижает функциональный результат - нарушены функции жевания, глотания, лизания, сосания, речеобразования,
- использование грудино-ключично-сосцевидной мышцы в составе лоскута не позволяет применить ее в качестве пластического материала для изоляции сосудисто-нервного пучка на шее после лимфаденэктомии.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи восстановления тканей дна полости рта и языка перемещенным кожно-мышечным иннервированным лоскутом.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- повышение функциональных результатов: восстановление двигательной функции органа за счет того, что реконструкцию тканей дна полости рта и языка осуществляют иннервированным лоскутом,
- сохранение грудино-ключично-сосцевидной мышцы для изоляции сосудисто-нервного пучка,
- способ не требует применения микрохирургической техники, возможен для использования в широкой хирургической практике.
Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как в известном способе, реконструкцию дна полости рта и языка осуществляют перемещенным кожно-мышечным лоскутом шеи, включающим кожную площадку передней поверхности шеи, грудино-подъязычные мышцы и кровоснабжаемым ветками верхней щитовидной артерии.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что пластику тканей дна полости рта и языка осуществляют кожно-мышечным лоскутом, включающим кожную площадку передней поверхности шеи, грудино-подъязычные мышцы, кровоснабжаемым ветвями верхней щитовидной артерии, иннервированным за счет нисходящей ветви подъязычного нерва. Сформированный лоскут перемещают в полость рта, кожной площадкой в позицию слизистой оболочки дна полости рта и языка. Мышечным фрагментом лоскута восстанавливают мягкие ткани дна полости рта, языка, подчелюстной области.
Иннервацию перемещенного лоскута оценивают при помощи метода электромиографии с использованием игольчатых электродов.
Способ осуществляют следующим образом.
Под ЭТН выполняют резекцию языка и нервосберегающую лимфаденэктомию на шее в требуемом по онкологическим принципам объеме.
При помощи оптического увеличения прослеживают на протяжении и мобилизуют нисходящую ветвь подъязычного нерва до уровня впадения ее ветвей в передние мышцы шеи, расположенные под подъязычной мышцей (грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, щито-подъязычная мышцы).
Далее размечают локализацию кожной площадки лоскута в нижней трети шеи по передней поверхности в соответствии с локализацией и протяженностью дефекта в полости рта. Производят разрез кожи согласно разметке, кожно-жировые лоскуты мобилизуют.
Пересекают верхнюю щитовидную артерию на уровне верхнего полюса доли щитовидной железы. Далее формируют кожно-мышечный лоскут, включающий кожную площадку передней поверхности шеи в нижней трети согласно разметке, мышечную порцию из волокон грудино-подъязычных мышц до уровня подъязычной кости, иннервированный волокнами нисходящей ветви подъязычного нерва, кровоснабжаемый за счет ветвей верхней щитовидной артерии.
Сформированный лоскут перемещают в полость рта через отверстие в области дна полости рта, при этом кожной площадкой восстанавливают слизистую оболочку полости рта с фиксацией краев кожной порции трансплантата к краям слизистой оболочки дефекта. Мышечной порцией лоскута восстанавливают мягкотканый компонент языка и дна полости рта.
Иннервацию перемещенного лоскута оценивают при помощи электромиографии с использованием игольчатых электродов.
В подчелюстной области мышечную порцию лоскута фиксируют по периферии, укрывая сосудисто-нервный пучок. Магистральные сосуды шеи укрывают волокнами грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Далее на шее формируют перемещенные кожно-фасциальные лоскуты, при помощи которых рану на шее ушивают послойно наглухо с оставлением силиконового дренажа по ходу сосудистого пучка.
Пример выполнения
Пациентка Ш., 24-х лет с клиническим диагнозом: рак языка I ст. T1N0M0. Состояние после предоперационной лучевой терапии СОД 40 Гр 07-08.2013 г.
Морфология: гистология коне. 1361/13 - инфильтративный рост умеренно дифференцированного плоскоклеточного рака.
Цитология №7497/13 от 25.09.2013 г.: пункция л/у левой подчелюстной области - элементы крови, небольшое число лимфоцитов, других клеток нет.
Из анамнеза: направлена в МНИОИ им. П.А. Герцена из Ростовского ОД с настоящим диагнозом. На первом этапе комбинированного лечения в отделении радиологии с 30.07.2013 г. по 21.08.2013 г. проведена лучевая терапия по схеме динамического фракционирования на локорегионарную область первичного опухолевого поражения языка, включая лимфоколлекторы шеи 1-11 групп с обеих сторон до СОД 40 Гр.
Вторым этапом комбинированного лечения 10.10.2013 г.выполнена операция: гемиглоссэктомия слева с РЧА, верхне-зональная лимфаденэктомия на шее слева, пластика перемешенным иннервированным кожно-мышечным лоскутом шеи, трахеостомия.
Эндоскопическая интубация через нос. Под ЭТН произведен разрез в подчелюстной области слева. Кожно-жировые лоскуты мобилизованы, разведены. Мобилизована подкожная мышца шеи слева с резекцией наружной яремной вены и нижнего полюса околоушной слюнной железы. Мобилизована кивательная мышца шеи слева. При ревизии в подчелюстной области слева, в верхней, средней трети шеи по ходу сосудистого пучка определяются множественные увеличенные лимфатические узлы от 5 до 15 мм в диаметре мягко-эластичной консистенции, подвижные. Острым и тупым путем произведена мобилизация и удаление лимфатических узлов и клетчатки подбородочной, подчелюстной, заакцессорной, преангулярной областей, по ходу сосудистого пучка верхней и средней трети шеи с сохранением добавочного нерва, подъязычного нерва и его нисходящей ветви, ветвей шейного сплетения, блуждающего нерва. Гемостаз. При осмотре полости рта в средней трети языка слева на боковой поверхности определяется эрозия около 5 мм, покрытая фибрином, пальпаторно с зоной уплотнения около 1,5 см, без перехода на окружающие структуры. При помощи гармонического скальпеля произведена гемиглоссэктомия слева с радиочастотной термоабляцией краев резекции.
При помощи оптического увеличения прослежена на протяжении, мобилизована нисходящая ветвь подъязычного перва до уровня впадения ее в передние мышцы шеи. Кожный разрез продлен вдоль медиального края кивательной мышцы, далее по передней поверхности шеи произведены два дугообразных разреза кожи с формированием кожной площадки лоскута размерами 5×3,5 см соответственно сформированному дефекту слизистой оболочки в полости рта. Кожно-жировые лоскуты мобилизованы, разведены. Сформирован перемещенный кожно-мышечный лоскут с включением грудино-подъязычных мышц, иинервированный нисходящей ветвью подъязычного нерва, кровоснабжаемый ветками верхней щитовидной артерии.
Сформированный лоскут перемещен в полость рта через отверстие в области дна полости рта, при этом кожной площадкой, края которой фиксированы к краям слизистой оболочки дефекта, восстановлена слизистая оболочка дна полости рта и языка. Мышечной порцией лоскута восстановлен мягкотканый каркас языка и дна полости рта. В подчелюстной области мышечная порция трансплантата фиксирована по периферии, укрывая сосудисто-нервный пучок. Магистральные сосуды шеи укрыты волокнами грудино-ключично-сосцевидной мышцы с оставлением силиконового дренажа по ходу сосудистого пучка. На шее сформированы перемещенные кожно-фасциальные лоскуты, при помощи которых рана ушита послойно наглухо. По принятой в отделении методике сформирована нижняя трахеостома. Переинтубация на трахеостомическую трубку №7. Установлен назогастральный зонд для кормления. При помощи метода электромиографии с использованием игольчатых электродов выявлено, что иннервация перемещенного лоскута сохранена.
Течение послеоперационного периода гладкое. Раны зажили первичным натяжением. Лоскут жизнеспособен, адаптирован удовлетворительно, без признаков нарушения кровоснабжения. В раннем послеоперационном периоде питание проводилось через назогастральный зонд. С 20-х суток начато питание через рот. На 7-е сутки больная деканулирована. В удовлетворительном состоянии выписана из стационара.
Через 3 месяца после операции отмечаются удовлетворительные функции жевания, глотания, речеобразования, лизания, сосания.
На Фиг.1 представлена схема формирования иннервированного кожно-мышечного лоскута.
На Фиг.2 представлена схема реконструкции языка и дна полости рта перемещенным иннервированным кожно-мышечным лоскутом:
1. Подъязычный нерв
2. Подъязычная кость
3. Верхняя щитовидная артерия
4. Нисходящая петля подъязычного нерва
5. Грудино-подъязычные мышцы
6. Кожная порция лоскута