Характер заживаения ран кисти и пальцев в зависимости от степени нарушения кровообращения

ХАРАКТЕР ЗАЖИВАЕНИЯ РАН КИСТИ И ПААЬЦЕВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Т.Р.МИНАЕВ, О.Н.НИЗОВ, Р.А.АХМЕДОВ, А.А.ЮЛДАШЕВ

Character of healing of injury of cyst and fingers in dependence of the level of disturbances of blood circulation

T.R.MINAEV, O.N.NYAZOV, R.A.AHMEDOV, A.A.YULDASHEV

Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи

Проведен сравнительный анализ сроков заживления послеоперационных ран у больных с тяжелыми травмами кисти и пальцев с нарушениями кровообращения, которых разделили на 2 группы: пациенты с неполными травматическими ампутациями сегментов конечностей (1-я гр.) и пациенты с открытыми травмами кисти и пальцев, не вошедшие в категорию неполных ампутаций, но с повреждениями магистральных сосудов (2-я гр.). Выявлена четкая статистически достоверная корреляция между скоростью и качеством заживления ран и тем, выполнялись или не выполнялись реваскуляризирующие операции.

It has been conducted the comparative analysis of healing terms of postoperative injuries at the patients with heavy traumas of cyst and fingers with disturbances of blood circulation, which are divided into 2 groups: the patients with unfull traumatic amputations of segments of limbs (the 1st gr) and the patients with open traumas of cyst and fingers, not entered into the category of unfull amputations, but with the lesion of main vessels (the 2nd gr). It has been revealed the legible statistically reliable correlation between the speed and quality of healing of injuries and those, there have been accomplished or not accomplished revascularising operations.

Открытые повреждения кисти, по различным не вошедшие в категорию неполные ампутации, но с

источникам составляют, от 55,1 до 88,5% от обшего повреждениями магистральных сосудов. Разделение на

числа травм кисти и пальцев [1,3]. Большая часть таких такие группы было выполнено согласно классификации

повреждений приходится на наиболее работоспособный А.Е.Белоусова, С.С.Ткаченко [2]. Для получения

возраст - 20-45 лет. Вместе с тем, в настояшее время достоверных результатов сравнительное изучение

изменился и сам характер получаемых травм. Снизился влияния состояния кровотока на скорость и качество

процент ран резаного или рубленого характера и заживления послеоперационных ран проводилось только

значительно возросло количество поражений, внутри каждой из групп.

полученных при работе на различных станках, которые В группу с неполными травматическими ампутациями

носят ушибленный, раздавленный, тракционный или был включен 51

смешанный характер. Изменение структуры мужчин и 3 (5,9%) женшины. Детей до 14 лет было 5

повреждений в сторону утяжеления значительно (9,8%). Средний возраст больных - 29,5+2,1 года.

уменьшило число больных, которым могут быть Как видно из таблицы 1, большинство пострадавших

выполнены реконструктивные операции [3,7]. Среди получили повреждения электропилой и в результате

таких вмешательств особое место занимают раздавливания. Последние относились к наименее

восстановительные операции при травмах кисти и перспективным в реконструктивном плане

пальцев с нарушением кровообрашения. повреждениям.

Многие авторы [2,4] неудовлетворительные При определении степени нарушения кровообрашения

результаты реконструктивных операций на конечностях использовались данные клинического осмотра и

связывают с тем, что не были своевременно результаты инструментального обследования

восстановлены сосуды. Так, при травмах с повреждением (пульсоксиметрии). Основные клинические проявления

магистральных артерий послеоперационные осложнения степени нарушения кровообрашения в пальцах

гнойно-некротического характера достигают 30% [5,6]. представлены в таблице 2.

Между тем ни в одной из работ не приводятся точные Данные пульсоксиметрии коррелировали с

данные, насколько именно нарушение кровообрашения клиническими признаками состояния кровообрашения. влияет на течение раневого процесса.

Цель исследования: изучение влияния состояния Таблица 1. Распрелеление больных по механизму

Число больных

5

Обследованы две независимые группы больных, Электропилой

которые находились на лечении в РНЦЭМП в 2006 - 2008 Тракционный

гг. 1-ю группу составили пациенты с неполными От раздавливания

травматическими ампутациями сегментов конечностей, Скальпированный

2-ю - больные с открытыми травмами кисти и пальцев, Всего

5

51

68

WWW.STA.UZ

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 1, 2009

Так, компенсации соответствовала четкая пульсовая кривая и сатурация не менее 80%; субкомпенсации -пульсовая кривая слабо выражена, сатурация ниже 80%; при декомпенсации пульсовой кривой нет, сатурация не определяется.

Данные о характере операций выполненных больным 1-й группы, в зависимости от степени нарушения кровообращения представлены в таблице 3.

При сохранённом адекватном венозном оттоке, но нарушении артериального кровообращения выполнялась реваскуляризация, которая подразумевает, прежде всего, наложение артериального анастомоза. При компенсации кровообращения сегмента (что имело место чаще всего при сохранении хотя бы одной артерии) выполнять реваскуляризацию не было необходимости. В этих случаях ограничивались восстановлением других повреждённых структур. При кровообращении на уровне субкомпенсации в 50% случаев анатомическая целостность сосуда не была нарушена. Имел место перегиб артерии из-за сдавления её костными отломками либо наличие травматического спазма. В остальных случаях при повреждениях всех магистральных артерий обязательно предпринималась попытка восстановления хотя бы одной их них, наиболее пригодной для реконструкции. Остеосинтез, восстановление сухожилий и нервов проводили по общепринятым методикам.

При раздавливающем механизме травмы реваскуляризация возможна только в зонах III Б - IV -V (на уровне пястно-фаланговых суставов и

проксимальнее), при условии наличия узкой зоны раздавления и относительной сохранности сегмента и культи. Обширная зона размозжения является противопоказанием к реконструкции.

Таким образом, реконструктивные операции на сосудах были выполнены у 39 (76,5%) из 51 пациента. У 5 (20%) из 25 (64,1%) больных с декомпенсацией кровообращения после операции развился артериальный тромбоз, повлекший повторную операцию - ревизию и реконструкцию анастомоза с последующей нормализацией кровообращения (1) и ретромбозом с последующей ампутацией сегмента (4). У 20 (80%) больных послеоперационный период протекал без осложнений.

У 6 (50%) из 12 (23,5%) больных с субкомпенсацией выполнена реваскуляризация. У 5 пациентов с субкомпенсацией и у 1 с компенсацией кровообращения проведено восстановление структур без реваскуляризации. У 5 (45,5%) из 11 больных с субкомпенсацией кровообращения заживление ран протекало замедленно, с явлениями краевого кожного некроза, у 4 (36,4%) течение послеоперационного периода было гладким.

Сравнительный анализ показал, что у больных, которым проводился этап реваскуляризации, раны зажили через 14,7+0,9 дня, а у пациентов, у которых, в силу объективных причин, этот этап не проводился, -через 21,0+2,0 дня (р<0,05) (рис.1).

В группу с открытыми сочетанными травмами кисти и пальцев вошли 64

Таблица 2. Клинические проявления степени нарушения кровообращения в пальцах

Степень нарушения периферического кровообращения

Клинические

проявления субкомпенсация

компенсация (за счёт коллатерального декомпенсация

кровотока)

Ранние:

цвет кожных покровов

Незначительная или умеренная, бле дноеть

капиллярным ответ на точечное прижатие

Замедлен

Бледный, бледно-цианотичный

Бледный, бледно-цианотичный

Резко ослаблен или отсутствует

Отсутствует

Кровоточивость тканей при вколе

Поздние

Ослаблена

Нормальное или несколько замедленное заживления р аньт

Капля крови выделяется лишь при сдавлив ании пальца

Развитие краев ого некроза;

очаговые трофические изменения. инфекционные осложнения

Капля крови при сдавливании фаланги отсутствует

Некроз пальца

Таблица 3. Структура операций, выполненных у больным 1-й группы

Характер заживления ран кисти и пальцев в зависимости от степени нарушения кровообращения

мужчины и 7 (10,9%) женшин, детей до 14 лет - 6 (9,4%). Средний возраст больных 32,3+2,1 года. У них, как уже говорилось, имели место открытые повреждения структур, не подходящие под категорию «неполные ампутации», но сопровождающиеся нарушениями кровообращения сегментов той или иной степени.

Распределение больных по механизму повреждения в данной группе представлено в таблице 4.

Таблица 5. Структура операций, выполненных у больных 2-й группы, абс.

Механизм травмы

Число больных

Резаный и рубленый

Электропилой

Тракционный

От раздавливания

Скальпированный

Всего

26

Наименование операции

Число операции

Рис.1. Сроки заживления послеоперационных ран у больных 1-й группы.

Как видно из таблицы 4, пострадавшие этой группы в основном получили травму в результате воздействия острым предметом и электропилой. Принципиальным различием в тактике лечения больных с резаными и рублеными повреждениями и с травмами электропилой является отсутствие необходимости выполнения радикальной первичной хирургической обработки (ПХО) и укорочения костных концов. Кроме того, при травмах электропилой первичный шов нервов не всегда выполним ввиду характера повреждения и диастаза концов. Но несмотря на эти факторы мы придерживались тактики первичного восстановления всех поврежденных анатомических структур. Данные о характере операций, выполненных у больных этой группы, представлены в таблице 5.

Всего проведено 67 операций, в том числе 3 повторных. По степени нарушения кровообращения у 17 (26,6%) больных отмечалась декомпенсация, у 23 (35,9%) - субкомпенсация. У 33 (51,6%) пациентов выполнены операции, включающие этап реваскуляризации. У 7 (10,9%) пострадавших с субкомпенсацией кровообращения имело место сохранение коллатерального кровотока по тыльным артериям. Ввиду отсутствия пригодного к реконструкции дистального конца артерий реваскуляризация не проводилась.

У 24 (37,5%) больных во время проведения ревизии

Таблица 4. Распрелеление больных по механизму поврежления, абс.

Остеосинтез,

шов сухожилий, реиннервация,

реваскуляризация 13 (20,3) Шов сухожилий, реиннервация,

реваскуляризация 20 (31,3) Остеосинтез, шов сухожилий,

реиннервация 12

Шов сухожилий, реиннервация 17 (26,6) Формирование культи 1 сегмента + восстановление

структур другого сегмента 2

Всего_64 (100)_

раны и ПХО были выявлены повреждения одной из артерий или её сдавление и перегиб. После устранения препятствий кровотоку и медикаментозного воздействия кровообращение в сегменте компенсировалось, и реваскуляризация не выполнялась.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 10 (14,9%) больных этой группы. У 3 (4,5%) из 33 пациентов с реваскуляризацией при суб- и декомпенсации кровообращения развился артериальный тромбоз с последующим некрозом сегмента несмотря на выполненные повторные операции. У 7 (10,4%) пострадавших без реваскуляризации при субкомпенсации кровообращения наблюдалось замедленное заживление ран с явлениями краевого некроза. У 54 (80,6%) больных послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили первичным натяжением, кровообращение в сегментах было компенсированным.

Результаты сравнительного анализа скорости заживления послеоперационных ран у больных, которым был и не был проведён этап реваскуляризации представлены на рис.2.

У больных с выполненной реваскуляризацией раны зажили в среднем на 12,4+0,3 дня, а без нее - на 19,4+1,1 дня (Р<0,001).

Выводы:

1. Степень нарушения кровообращения сегмента

Рис. 2. Сроки заживления послеоперационных ран у больных 2-й группы.

70

WWW.STA.UZ

БИОБЫИПСИ ^ЬЫуо!: ахЬого1потаБ1, 1, 2009

конечности устанавливается на основании результатов клинических и инструментальных методов обследования.

2. Особенности реконструкции зависят от характера травмы, диаметра и локализации сосудов, уровня их повреждения и возраста больного, а также достоверной оценки степени компенсации кровообращения.

3. Противопоказанием к выполнению реконструкции являются обширная зона повреждения или размозжение культи и сегмента конечности.

4. Восстановление адекватного кровообращения в травмированном сегменте статистически достоверно ускоряет процесс заживления, снижает процент осложнений и в конечном итоге определяет успех оперативного вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абалмасов К.Г., Гарелик Е.И. Реплантация пальцев и сегментов кисти. Анналы хир. 1998; 6: 19 - 23.

2. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в трав-

матологии. А. Медицина 1988; 224.

3. Богомолов М.С., Селов В.М. Микрохирургическая реплантация фрагментов кисти. СПб, 2003; 237.

4. Каюмхолжаев А.А. Реконструктивная микрохирургия в лечении повреждений верхних и нижних конечностей: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Ташкент. 2004; 34.

5. Friedel R., Dorow C., Markgraf E. Amputation injures of the supper extremity-early complications after

replantation and revascularization. Unfallchirurgie 2006; 19(4): 298 - 302.

6. Duffy F.J., Concannon M. J., Gan B.S. et al. Late digital replantation failure: pathophysiology and risk factors. Ann Plast Surg 1998; 40 (5): 538 - 541.

7. Rinker B., Vasconez H.C., Mentzer R.M. Jr. Replantation: past, present and future. J Med Assoc. 2004; 102(6): 247-253.

Кафт ва бармо^лар жарохатларининг цон айланиш бузилиши даражасига боглиц равишда битиши

Т.Р.Минаев, О.Н.Низов, Р.А.Ахмедов, А.А.Юлдашев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Огир шикастланиш натижасида кафт ва бармокдар кон айланишининг бузилиши шароитида операциядан сунги жарохатларнинг битиш мухлатлари тахдил килинган. £ул сегментлари кисман травматик ампутацияга учраган беморлар 1-гурух.ни, кафт ва бармокдарнинг очик, жарохати ва магистрал кон томирлари шикастланган, аммо кисман травматик ампутацияга учрамаган беморлар эса 2-гурух.ни ташкил килдилар. Жарохатларнинг битиш тезлиги ва сифати кон томирлари тикланганлиги ёки тикланмаганлиги билан статистик ишончли равишда корреляция килиниши курсатилган.