Терапевтический лекарственный мониторинг метотрексата при применении его в высоких дозах для лечения остеосаркомы у детей

Терапевтический лекарственный мониторинг метотрексата при применении его в высоких дозах для лечения остеосаркомы у детей

Стрижевская А.М., Головня Е.Г., Кулешова И.С., Дзампаев А.З., Байкова В.Н.

ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Москва Резюме. В детской онкологии высокие дозы метотрексата (ВД Mtx) используются для лечения остеосаркомы (ОС), острого лимфобластного лейкоза и ряда других опухолей. В связи с высокой интра- и экстраиндивидуальной изменчивостью фарма-кокинетики Mtx необходимо проводить мониторинг его концентрации в сыворотке крови. Самым опасным явлением при терапии ВД Mtx является т.н. «отсроченная экскреция Mtx», «замедленное выведение Mtx». Их развитие многофакторное и непредсказуемое. В данной работе, имея большой фактический материал, была поставлена задача проанализировать фар-макокинетику ВД Mtx при остеосаркоме у детей, выявить ее особенности, установить, однотипно ли протекают нарушения выведения Mtх, провести их количественный анализ.

Ключевые слова: дети, высокие дозы метотрексата, онкология, терапевтический лекарственный мониторинг, токсико-кинетика, токсичность

Therapeutic drug monitoring of methotrexate after its administration in high doses for osteosarcoma treatment in children

Strizhevskaya A.M., Golovnya E.G., Kuleshova I.S., Dzampaeva A.Z., Baykova V.N.

FSBSI «RONC N.N. Blokhina» Moscow Abstract. In children oncology high doses of methotrexate (HD Mtx) use for treatment of osteosarcoma, acute lymphoblastic leukemia and many others tumors. Due to high intra- and interindividual Mtx pharmacokinetic variability it is essential perform monitoring its concentration in the saliva. The most dangerous phenomena in the case of HD Mtx are so-termed "delayed Mtx excretion", "prolonged Mtx excretion". Their development is multifactorial and unpredictable. Having big actual material we set task: analyze pharmacokinetics HD Mtx in case of osteosarcoma in children, determine its peculiarities, elucidate whether similar or not proceed disorders of Mtx excretion, perform their quantification.

Keywords: children, high doses of Methotrexate, oncology, therapeutic drug monitoring, toxicokinetics, toxicity

Автор, ответственный за переписку:

Стрижевская Александра Михайловна — научный сотрудник экспресс-лаборатории ЦКЛО НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», г. Москва, Каширское шоссе, д. 23, тел.: +7 (915) 432-78-79, e-mail: Strizhevsky@yandex.ru

Введение

В современной онкологии индивидуализация терапии стала необходимым условием для качественного лечения больного и гарантией реализации принципа — не навреди. У пациентов с онкологическими заболеваниями развитие патологического процесса может приводить к развитию непредсказуемых побочных эффектов, лекарственных взаимодействий. Более того, многие противоопухолевые препараты обладают нелинейной фармакокинетикой. Без поддержания необходимой для получения эффекта дозы и контроля за возможностью развития передозировки невозможно проведение множества онкологических протоколов. Действенным инструментом реализации такой персонализированной лекарственной терапии является терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ) [16].

Терапевтическим лекарственным мониторингом называется определение концентрации препарата согласно заранее описанному протоколу, основанному

на токсикокинетических параметрах лекарственных препаратов (ЛП) [1, 2].

ТЛМ позволяет проводить определение правильного режима применения и дозировки лекарства; выявление наиболее эффективной концентрации ЛП для достижения успешного лечения; предупреждение развития токсических эффектов; контроль происходящих изменений в каждый период лечения с возможностью менять дозировку препаратов в зависимости от состояния пациентов; изучение взаимозависимости различных факторов при назначенной терапии [1].

ТЛМ основан на определении концентрации ЛП, его метаболитов или других биологически активных веществ в плазме крови или других тканях организма в различные промежутки времени после введения в организм в целях установления соответствия её терапевтическому диапазону и выработки рекомендаций по коррекции режима дозирования [2]. Дети, страдающие злокачественными опухолями, особенно нуждаются в ТЛМ. Существует множество факторов,

48

Фшшкишш И фармащшмш

определяющих возрастные особенности фармакоки-нетики, что требует корректировки режима дозирования с учётом возрастных особенностей организма.

Применение ВД Mtx (более 1г/м2) стало возможным после того, как был создан режим применения препарата, получивший название «высокодозная терапия Mtx под защитой (rescue) лейковорина». Однозначного перевода слова rescue в качестве медицинского термина в русском языке нет. Дословно этот термин означает спасение, т.е. преодоление токсичности посредством введения антидота Mtx — лейковорина [12]. При таком режиме лечения обязательно применение ТЛМ. В связи с высокой интра- и экстраиндивидуальной изменчивостью фармакокинетики Mtx необходимо проводить мониторинг его концентрации в сыворотке крови. ТЛМ Mtx необходим в первую очередь для расчёта точной дозы лейковори-на, назначаемого внутривенно струйно каждые 6 ч.

В детской онкологии ВД Mtx используются для лечения ОС, ОЛЛ и ряда других опухолей. Функция ВД Mtx обеспечивается за счёт изменения механизма проникновения в клетку Mtx путём многократного увеличения концентрации — в 100 раз выше максимальной разовой дозы препарата. При этом усиливается не только его терапевтический, но и токсический эффект [5, 9].

Самым опасным явлением при терапии ВД Mtx является т.н. «отсроченная экскреция Mtx», «замедленное выведение Mtx». Развитие этой патологии многофакторное и непредсказуемое [4]. Точно установлено, что причинами развития тяжёлых форм нарушений элиминации Mtx являются: отёки — экстра- и интра-стициальные [12], применение несовместимых ЛП [6, 7, 25], генетические особенности пациента [15, 19, 21], сопутствующие заболевания [8], неадекватный режим введения [24]. Они развиваются скоротечно, иногда в первые 24 ч протекают бессимптомно, и характеризуются развитием острой почечной недостаточности. Как у взрослых, так и у детей для спасения пациента требовалось использование экстренных мер — гемодиализ, гемофильтрация, применения антидота самого Mtx — карбоксипептидазы G2 (фермента, непосредственно разрушающего Mtx) [4].

При замедленном выведении Mtx и проявлениях его токсичности (тошнота, рвота, задержка мочи, гиперемия кожи и слизистых, головные боли, расстройства со стороны ЦНС, нарушение выведения Mtx, повышение уровня трансаминаз, билирубина, мочевины, креатинина на 50% и более по сравнению с исходными значениями) дозу лейковорина повышают и проводят форсированный алкалический диурез до 4,5л/ м2 [1].

В данной работе мы, имея большой фактический материал, поставили перед собой задачу проанализировать фармакокинетику ВД Mtx при остеосаркоме у детей, выявить её особенности, установить, однотипно ли протекают нарушения выведения Mtх, провести их количественный анализ.

Материалы и методы

В настоящую исследовательскую работу был включены данные о 246 детях в возрасте от 5 до 16 лет с ОС (средний возраст 12,2 лет), которые находились на лечении в НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Бло-хина» РАМН с 2006 по 2013 гг. Они получали лечение согласно протоколу комплексной химиотерапии ОС «ОС-2006», разработанному и утвержденному в НИИ ДОГ. Соотношение пациентов по полу составило 1,03:1 (мальчиков —125, девочек —121). Всего проведено 1137 курса ВД Mtx. Больным было проведено от 1 до 8 курсов ВД Mtx, в дозе 8 или 12 г/м2, вводимых за 4 ч ин-фузии на фоне щелочной прегидратации. Лейковорин назначался внутривенно, через каждые 6 ч, начиная с 24-го часа от начала инфузии Mtx. При замедленном выведении Mtx лейковорин рассчитывали по формуле: лейковорин (мг)= [Mtx]xмасса тела пациента (кг).

Кровь из вены забиралась на 0-; 4-; 24-; 42-; 48-; 72-й ч и далее до полного выведения Mtx, в вакуумные пробирки марки Sarstedt, тип «monovette» объёмом 7,5 мл. Кровь центрифугировали в течение 10 мин при 3000 оборотах на центрифуге Elmi CM 6M. ТЛМ Mtx проводили методом флуоресцентно-поляризацонно-го имунно-анализа (ФПИА) на анализаторе TdxFlx («Abbott», США). ФПИА — гомогенный конкурентный метод иммунного анализа, основанный на двух принципах: конкурентного связывания белков и флуоресцентной поляризации. В случаях осложненного выведения Mtx кровь забиралась чаще. Рассчитаны фармакокинетические показатели Mtx: площадь под фармакокинетической кривой, клиренс метотрекса-та, период полувыведения и общее время выведения.

Результаты и обсуждение

Метотрексат относится к группе антиметаболитов — антагонистов фолиевой кислоты. В дозах менее 20 мг/м2 быстро всасывается с помощью транспортной системы, с максимальной концентрацией 0,3—2,2 ммоль/л, и периодом полувыведения 4—6 ч, основная часть выведения приходится на почечную экскрецию. Высокие дозы Mtx, более 1,0 г/м2, применяемые под защитой лейковорина, позволяют обойти возникающую резистентность к лечению. Как для низких, так и для высоких доз Mtx характерна высокая вариабельность фармакокинетики. При терапии больных ОС ВД Mtx (8; 12 г/м2) происходит изменение фармакокинетических и фармакодинамических показателей. При получении ВД Mtx больными детьми ОС было выявлено нормальное и замедленное выведение Mtx.

Полученные результаты представлены в табл. 1. В качестве нормального выведения были приняты следующие концентрации на ключевых часах ТЛМ Mtx: на 4-й час — менее 1800 мкмоль/л; на 24-й час — менее 10 мкмоль/л; на 42-й час — менее 1,0 мкмоль/л; на 48-й час — менее 0,3 мкмоль/л; на 72-й час — менее 0,1 мкмоль/л; на 96-й час — менее 0,02 мкмоль/л.

49

етш И Фармащшмш

Таблица 1

Фармакокинетические характеристики Mtx при применении его в ВД для лечения ОС

Параметр Нормальное выведение Замедленное выведение

Доза, г/м2 8; 12 8; 12

Площадь поверхности тела, м2 1,58±0,21 1,57±0,22

Общая средняя доза, г 18,96±5,2 19,96±6,2

Концентрация метотексата в крови, мкмоль/л 4-й ч 1109±283* 1830±450*

24-й ч 4,67±0,95* 61,2±53,6*

42-й ч 0,38± 0,16* 15,3±14,3*

48-й ч 0,23±0,04* 7,2±5,7*

72-й ч 0,07±0,03* 4,3 ±4,1*

96-й ч 0,03± 0,01* 4,3±4,2*

Общее время выведения 96±24* 208±120*

Площадь под кривой 11791±500 16611±10231

Клиренс Mtx (CLmtx) 3,7±1,3 2,5±1,5

Период полувыведения ^ ?) 7,7±0,7* 11,5±10,7*

Примечание: * — статистическая Ф<0Ж

достоверность между группами

Нормальное выведение М1х характеризуется тем, что после достижения максимальной концентрации

на 4-й ч, оно подчиняется экспоненциальной зависимости и может быть описано уравнением вида:

С=С е

max

И

где: Стах —максимальная концентрация вещества, к — константа элиминации вещества, t — время от начала введения) (рис. 2А, Б).

Для наглядности и удобства воспроизведения от максимальных концентраций до минимальных ось ординат на графиках представлена в виде логарифмической шкалы (см. рис. 2Б). Тип нормальной фармакоки-нетики наблюдался при 1050 курсах выведения ВД М1х.

Как следует из табл. 1, при нормальном выведении М1х концентрация на ключевых часах ТЛМ не превышала данных литературы. Общее время выведения М1х составило 96±24 ч, площадь под фармакокинетиче-ской кривой М1х (ШхАиС) - 11791±500 мкмоль/лх-^ч"1. ШхАиС характеризует общее количество воздействовавшего на организм препарата и время контакта с ним, СЬш(х — скорость очищения организма от препарата.

В табл. 2 представлены изменения концентрации М1х у пациентов с ОС на различных курсах проведения высокодозного лечения. Пациентам было проведено от 1 до 8 курсов ВД М1х.

24

44

64 84

Время

И

104

124

10000 1000 100

£

0

1 10

м

I 1

0.1

144 0.01

14 24 34 44 54 64 74 84 94 104 Время

Рис. 2. Кривые нормального выведения Mtx: А — нормальное выведение Mtx на одном курс; Б — нормальное выведение Mtx, логарифмическая кривая

Таблица 2

Концентрация Mtx в зависимости от курса терапии ВД Mtx у больных с нормальным выведением Mtx

4

4

Номер курса Концентрация метотрексата в сыворотке крови, мкмоль/л

время от начала введения метотрексата

4-й ч 24-й ч 42-й ч 48-й ч 72-й ч 96-й ч

1-й 1340±230 4,53±0,46 0,45±0,11 0,27±0,01 0,06±0,01 0,02±0,003

2-й 1230±130 5,26±0,16 0,52±0,01 0,29±0,02 0,07±0,01 0,03±0,006

3-й 1331±323 4,96±1,07 0,50±0,11 0,26±0,03 0,09±0,01 0,03±0,006

4-й 1290±450 4,57±0,45 0,31±0,03 0,24±0,04 0,06±0,002 0,02±0,002

5-й 990±170 3,24±0,10 0,27±0,03 0,21±0,04 0,07±0,018 0,03±0,001

6-й 1040±412 3,66±0,03 0,24±0,01 0,14±0,01 0,04±0,008 0,02±0,002

7-й 880±300 4,17±0,35 0,23±0,02 0,15±0,01 0,04±0,003 0,02±0,002

8-й 770±258* 3,36±0,21 0,53±0,10 0,11±0,02 0,02±0,003 0,01±0,003

Примечание: *—статистическая достоверность между 1 и 8 курсами ВД Mtx ф<0,05).

Как следует из таблицы, наблюдалось некоторое понижение концентрации М1х на ключевых часах от курса к курсу, но статистически достоверная разница была выявлена только между 1- и 8-м курсами ВД М1х.

При подсчёте площади под фармакокинетической кривой (ШхАиС) на разных курсах ВД М1х статистически достоверной разницы также не было отмечено между курсами.

Клиренс М1х (СЬ ) при нормальном выведении составил 3,7±1,3 лхч-1, период полувыведения (1^) 7,7±0,7 ч. Однако при изучении выведения М1х важнее учитывать общее время его выведения (Т ), а не 1^, т.к. оно лучше характеризует происходящие в организме нарушения.

Вторую группу пациентов представляли пациенты с замедленным выведением М1х (см. табл. 1), где было отмечено повышение концентрации М1х в среднем на каждом из определяемых часов, увеличение ТЮа1 (до 360 ч), периода полувыведения и ШхАиС, а также снижение СЬш(х. Замедленное выведение выявлено при 87 курсах ВД М1;х, что составило 7,6% от всех исследуемых курсов ВД М1х. По всем измеряемым параметрам — концентрации выведения М1х по часам выведения, Т1оЫ периоду полувыведения, ШхАиС, СЬш(х, 1^, — по-

лучены статистически достоверные различия между нормальным и замедленным выведением М1х. Как следует из табл. 1, при замедленном выведении М1х получен большой количественный разброс показателей. Учитывая разнонаправленный характер нарушений выведения М1х, возникла необходимость их систематизации, и все пациенты с измененной, замедленной фармакокинетикой препарата были условно разделены на 3 подгруппы, в которых были посчитаны вышеназванные фармакокинетические показатели.

В 1-ю подгруппу (табл. 4) отнесены задержки выведения М1х у пациентов, описываемые в литературе словом «жёсткие», острые. Они характеризуются быстро нарастающей концентрацией М1х, начиная с 4-го часа инфузии.

Происходят коренные изменения в фармакоки-нетике М1х: она перестаёт подчиняться уравнению первого порядка; характерны резкие увеличения концентрации М1х и затем фактически отсутствие выведения М1х в течение длительного времени, что графически выражается как возникновение дополнительных пиков и плато (см. рис 3).

Общее время выведения составляло в среднем 360 ч, 1/2 — 23,0±7,1 ч, С1 , — 1,2±0,4 лхч-1, ШхАиС — 27231±6214

1/2 ' ' ' шгх ' ' '

Значения площади под кривой на разных курсах ВД Mtx

Таблица 3

Площадь под кривой Номер курса ТЛМ ВД метотрексата

1-й 2-Й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й 8-й

12891 ±523 11692±610 12781 ±534 11989 ±470 12678 ±497 11639 ±617 11595±568 11789 ±612

р<0,05 с 1-м курсом - 0,0027 0,0031 0,043 0,0045 0,025 0,0067 0,067

Таблица 4

Фармакокинетические характеристики подгрупп замедленного выведения метотрексата

Параметр Замедленное выведение метотрексата Нормальное выведение метотрексата

подгруппа 1 подгруппа 2 подгруппа 3

Концентрация метотрексата в крови (мкмоль/л) через 4 ч 1730±260 1500±340 1360±312 1300±210

24 ч 430±230 36,3±5,1 6,63±4,5 4,67±0,95

42 ч 260,0±100,2 10,0±6,7 0,58±0,34 0,38± 0,16

48 ч 70,0±10,1 1,26±0,6 0,44±0,07 0,23±0,04

72 ч 14,1±2,0 0,42±0,05 0,15±0,05 0,07±0,03

96 ч 7,1±4,2 0,25±0,02 0,06±0,04 0,03±0,01

120 ч 0,45±0,25 0,16±0,01 0,03±0,01 -

144 ч 0,24±0,11 0,11±0,01 0,02±0,02 -

192 ч 0,14±0,10 0,06±0,01 - -

240 ч 0,04±0,02 0,03±0,01 - -

360 ч 0,02±0,01 0,01±0,01 - -

АиС, мкмоль/л'хч-' 27231±6214* 15695±275* 13908±311* 11791±500

С1 ^лхм^хч-' 1,2±0,4* 2,5±0,2* 3,0±0,2 3,7±0,3

ч 23,0±7,1* 10,8±2,7 9,6±2,1 7,7±1,5

Примечание: *—статистически достоверные различия.

мкмоль/л"1хч-1. За время нашего наблюдения было 4 подобных случая — 0,35% от общего число курсов: в 2 из них для спасения пациента потребовалось применение гемофильтрации, в 2-х других — дополнительным назначением альбумина и скорректированной дозы лей-коворина. Данный вид замедленного выведения может быть связан с генетическими особенностями организма.

Во 2-ю подгруппу замедленного выведения М1х (табл. 4) были отнесены курсы ВД М1х, где на всех ключевых часах значение концентрации М1х выше, чем для группы нормы (р=0,035), однако фармакокинетиче-ская кривая выведения М1х соответствует экспоненте.

Общее время выведения М1х увеличено до 240±24 ч, т.е на 96±24 ч больше нормального выведения (рис. 4А), ^2 — 10,8±2,7 ч, М1хАиС — 15695±275 мкмоль/ л-1хч"1, С1ш1х — 2,5±0,2 лхч-1. В их число вошли 23 курса ВД М1х, всего 2% от общего числа курсов. Для этих пациентов характерно развитие сильной гепатотоксич-ности; не возникает острой почечной токсичностью и не требуется гемодиализа или других мер срочной де-токсикации М1х, достаточно только коррекции дозы лейковорина по формуле: лейковорин (мг)= [М1х]х масса тела пациента (кг). Развитие данной ситуации на 1-й курсе ВД М1х не является показанием к отмене дальнейшей терапии, однако она должна проводить-

ся с большой осторожностью. Требуется установление причин развития нарушения выведения М1х (воспаление, отёки, инфекции и т.п.).

К 3-й подгруппе замедленного выведения М1х (см. табл. 4) отнесены пациенты, у которых наблюдались повышения концентрации М1х на каком-то из часов ТЛМ относительно стандартных для мониторинга значений. Таких выделили 60 курсов, что составляет 5,2% от всех изученных курсов ВД М1х. Для них характерна следующая картина: — на каком-то из часов ТЛМ концентрация М1х укладывается в принятые в протоколе значения, в то время, как все остальные выше (р=0,22) (рис. 4Б). Время выведения также увеличено — 144±24 ч, ^ — 9,6±2,1 ч, М1хАиС — 13908±311мкмоль/л-1хч"1, С1шгх — 3,0±0,2 лхч-1. Причиной данных нарушений выведения М1х могут быть некоторые отклонения проведения гидратации и защелачивания мочи, что несёт значительную опасность для почечной функции. Между всеми подгруппами относительно нормального выведения М1х, а также относительно друг друга, определена статистически достоверная разница.

Рассчитанные значения ШхАИС характеризуют как степень фармакологического эффекта, так и степень токсичности, возрастающие пропорционально друг другу (см. табл. 4). У 1-й подгруппы замедленного

Рис. 3. Кривые выведения Mtx: (А) у пациента М.Е., осложненного отёком инфекционного генеза. (Б) у пациента А.Б., применение гемофильтрации

10000 1000 100

I; л

§ 10 г

Ж 2

£ г

1 0.1 0.01

164

Рис. 4А. Кривые выведения М1х у пациентов с увеличенным временем и концентрацией на ключевых часах (подгруппа 2). 4Б. Кривая выведения М1х для пациента, отнесённого к 3 подгруппе

52

ФВМММШД И ФПРМЩШМШ

выведения ШхАиС возрастает в 2—4 раза относительно нормального выведения, в 1,5 раза — во второй подгруппе задержек, и в 1,2 — в третьей, что говорит о том, что даже самое незначительное нарушение выведения М1х оказывает токсический эффект.

Полученные значения АиС позволили рассчитать клиренс М1х (С1Шх.). В 3-й подгруппе С1М снижен в 1,2 раза, во 2-й — в 1,5 раз, а в 1-й — в 3 раза, однако следует учитывать, что для лечения пациентов 1-й подгруппы применялась гемофильтрация, а значит, СЬШх был бы ещё ниже. С помощью С1М можно вычислить 1;1/2, характеризующий время, за которое концентрация вещества в плазме должна снизится вдвое. В нашем исследовании для нормального выведения М1х объём распределения был равен Vd = 36,6 л

Чем ниже С1Шх, тем сильнее увеличивается 1^2 — в 3; 1,5 и 1,2 раза относительно нормы для 1-й, 2-й, 3-й подгрупп соответственно. Анализ причин замедленного выведения показал, что ими являются состояние пациента, правильность проведения процедуры и получаемой сопроводительной терапии, генетических особенностей.

Все три типа замедленного выведения М1х чаще всего наблюдались у пациентов женского пола, ко-

эффициент корреляции составил 0,75 (р=0,041). Часто связывают снижение элиминации Mtx с возрастом — как с младшим возрастом пациентов (до 6 лет), так и старшим (больше 16). Однако у нас такой зависимости не выявлено. Замедленное выведение Mtx у пациентов старшего возраста связано с изменением обмена Mtx у взрослых. Также не было выявлено взаимосвязи между стадией заболевания и развитием замедленного выведения Mtx (локализованная — 75%, диссеминированная — 35%, у 4 достоверно развились метастазы в лёгких уже после завершения лечения).

Приведенные нами примеры и рассчитанные фар-макокинетические показатели, как увеличение (в разы) площади под кривой, так и снижение клиренса Mtx показывают, что даже самое незначительное нарушение выведения метотрексата потенцирует его токсичность, а тщательный ТЛМ необходим на всех ключевых часах. Несмотря на достигнутые успехи в прогнозировании индивидуальной кинетики, непредвиденные реакции пациента на препарат, клиническая нестабильность, а также лекарственное взаимодействие позволяют сделать вывод, что применение ТЛМ и в будущем будет оставаться мощным средством повышения эффективности терапии.

Литература

1. Копосов П.В., Ковалев В.И., КовалевД.В. Профилактика и лечение осложнений химиотерапии злокачественных опухолей у детей: современные подходы. Руководство для врачей. М.: ООО «Клевер Принт», 2002; 73—78.

2. Соколов А.В. Терапевтический лекарственный мониторинг. Качественная клиническая практика. 2002; 1: 78—88.

3. Bacci G., Ferrari S., Longhi A. et al. Delayed methotrexate clearance in osteosarcoma patients treated with multiagentregimens of neoadjuvant chemotherapy. Oncol. Rep. 2003; 10: 4: 851—857.

4. Buchen S., Ngampolo D., Melton R.G. et al. Carboxypeptidase G2 rescue in patients with methotrexate intoxication and renal failure. Br. J. Cancer. 2005; 92: 480—487.

5. CrewsK.R., Liu T., Rodriguez- Galindo C. et al. High-dose methotrexate pharmacokinetics and outcome ofchildren and young adults with osteosarcoma. Cancer. 2004; 100: 8: 1724—1733.

6. Dalle J.H., Auvrignon A, Vassal G. et al. Interaction between methotrexate and ciprofloxacin. J Pediatr Hematol Oncol. 2002; 24: 4: 321—322.

7. Dalle J.H., Auvrignon A, Vassal G. et al. Methotrexate-ciprofloxacin interaction: report of two cases of severe intoxication. Arch Pediatr. 2001; 8: 10: 1078—1081.

8. Distel L., Neubauer S., Varon R., et al. Fatal toxicity following radio- and chemotherapy of medulloblastoma in a child with unrecognized Nijmegen breakage syndrome. Med Pediatr Oncol. 2003; 41: 1: 44—48.

9. Frei E., Jaffe N., Gem M. et al. Adjuvant Chemotherapy of Osteogenic Sarcoma: Progress and Perspectives. J. Nat. Cancer Inst. 1978; 60: 1: 3—10.

10. Holmboe L. et al. High dose methotrexate chemotherapy: pharmacokinetics, folate and toxicity in osteosarcoma patients. British Journal of Clinical. Br J Clin Pharmacol. 2011;73: 1:106—114.

11. Jaffe N., Gorlick R. High-Dose Methotrexate in Osteosarcoma: Let the Questions Surcease—Time for Final Acceptance. J. of Clin.Onc. 2008; 28: 27: 4365—4366.

12. KangMin Lee et al. Two Pediatric Osteosarcoma Cases with Delayed Methotrexate Excretion: Its Clinical Course and Management. Cancer Res Treat. 2011; 43: 1: 67—70.

13. Koomdee N., Hongeng S., Apibal S., et al. Association between polymorphisms of dihydrofolate reductase and gamma glutamyl hydrolase genes and toxicity of high dose methotrexate in children with acute lymphoblastic leukemia. Asian Pac J Cancer Prev. 2012; 13: 7: 3461—3464.

14. LennardL. Therapeutic drug monitoring of antimetabolic cytotxic drugs. Brit. J. Clin. Pharmacol. 1999; 47: 2: 131—143.

15. Leveque D. et al. Pharmacokinetic drug—drug interactions with methotrexate in oncology. Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2011: 4: 6: 743-750.

16. Lingg R.M., Hempel G., Rots M.G. et al. Effects and interaction of 7-hydroxy methotrexate and methotrexate in leukaemic cells ex vivo measured by the thymidylate synthase inhibition assay. 2003; 65: 345—378.

17. Mahadeo K.M., Dhall G., Panigrahy A, Lastra C., Ettinger L.J. Subacute methotrexate neurotoxicity and cerebral venous sinus thrombosis in a 12-year-old with acute lymphoblastic leukemia and methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T polymorphism: homocysteine-mediated methotrexate neurotoxicity via direct endothelial injury. Pediatr Hematol Oncol. 2010; 27: 1: 46—52.

18. Mittal R., Mottl H., Nemec J. Acute transient cerebral toxicity associated with administration of high-dose methotrexate. Med Princ Pract. 2005; 14: 3: 202—204.

19. Müller J., Kralovänszky J., Adleff V., et al. Toxic encephalopathy and delayed MTX clearance after high-dose methotrexate therapy in a child homozygous for the MTHFR C677T polymorphism. Anticancer Res. 2008; 28: 5B: 3051—3054.

20. Reid T., Yuen A, Catolico M., Carlson R.W. Impact of omeprazole on the plasma clearance of methotrexate. Cancer Chemother Pharmacol. 1993; 33: 1: 82—84.

21. Saland J.M., Leavey P.J., Bash R.O. et al. Effective removal of methotrexate by high-flux hemodialysis. Pediatr Nephrol. 2002; 17: 10: 825—829.

22. Santucci R., Leveque D., Herbrecht R. Cola beverage and delayed elimination of methotrexate. Br J Clin Pharmacol. 2010; 70: 5: 762—764.

23. Santucci R., Leveque D., Lescoute A, Kemmel V., Herbrecht R. Delayed elimination of methotrexate associated with co-administration of proton pump inhibitors. Anticancer Res. 2010; 30: 3807—3810.

24. Yamamoto K., Sawada Y., Matsushita Y., Moriwaki K., Bessho F., Iga T. Delayed elimination of methotrexate associated with piperacillin administration. Ann. Pharmacother. 1997; 31: 1261—1262.

25. Zarychanski R., Wlodarczyk K., Ariano R., Bow E. Pharmacokinetic interaction between methotrexate and piperacillin/tazobactam resulting in prolonged toxic concentrations of methotrexate. J. Antimicrob. Chemother. 2006; 58: 228—230.

53

етш И Фармащшмш