Актуальные проблемы развития новых технологий в онкоурологии

Актуальные проблемы развития новых технологий в онкоурологии

Урология

Евгений Шпоть

врач уролог, профессор, д.м.н., заведующий онкологическим урологическим отделением, руководитель роботического центра клиники урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Д. Рощин:

Добрый вечер, дорогие зрители передачи «Разговор с онкоурологом». С вами я, Дмитрий Рощин, и наш сегодняшний гость, доцент кафедры урологии Первого медицинского института, врач-онколог, уролог, признанный мастер эндоскопии в урологии, в онкоурологии Шпоть Евгений Валерьевич. Здравствуйте, Евгений Валерьевич.

Е. Шпоть:

Добрый вечер.

Д. Рощин:

Начну нашу беседу с провокационного вопроса. Скажите, правомочно ли утверждение, что открытая хирургия в онкоурологии отживает свой век?

Е. Шпоть:

Если смотреть статистику последних нескольких лет, в частности, в нашей клинике, то можно сказать, что открытая хирургия уходит на второй план. Количество эндовидеохирургических операций, лапароскопических, ретроперитонеоскопических, робот-ассистированных в настоящее время занимает до 90% всего хирургического плана клиники. В то же время остаются ситуации, где без открытой хирургии нельзя обойтись. И, чаще всего, это ситуации, где речь идет о запущенных стадиях процесса, либо это Т-4 стадия при различных раках, либо имеются ситуации, требующие симультантных вмешательств. Например, если говорить об онкоурологии, то, например, опухолевые тромбы с наддиафрагмальным распространением, где требуется открытая, как через брюшную полость, так и торакотомия.

Количество эндовидеохирургических операций, лапароскопических, ретроперитонеоскопических, робот-ассистированных в настоящее время занимает до 90% всего хирургического плана клиники

Д. Рощин:

Изучая Вашу биографию (я готовился к передаче и читал Ваше досье), Вы прошли славный и долгий путь к эндовидеохирургическому настоящему и работали заведующим оперблоком. Вы много сделали открытых операций, что это внесло в Ваш опыт перед тем, как мы перешли к эндовидеохирургии, и сразу ли Вы ее приняли?

Е. Шпоть:

Мне повезло в какой-то степени, потому что я застал эту большую эру открытой хирургии и долгое время, и в настоящее время, продолжаю работать под руководством своего шефа Аляева Юрия Геннадьевича. Он мастер открытой хирургии, и многому я научился в хирургии благодаря тому, что стоял рядом с ним на операциях. И не имея опыта открытой хирургии, могу так сказать, что нельзя заниматься только эндовидеохирургической хирургией, потому что встречаются ситуации, когда возникают осложнения, требующие конверсии в открытую операцию, и без опыта открытой хирургии тут уже никак не обойтись, либо надо иметь рядом с собой человека, который может помочь, который подстрахует в открытой хирургии.

Нельзя заниматься только эндовидеохирургической хирургией, потому что встречаются ситуации, когда возникают осложнения, требующие конверсии в открытую операцию, и без опыта открытой хирургии тут уже никак не обойтись

Д. Рощин:

Это проблема, наверное, обучения step by step, обучение молодого хирурга. К этому мы еще вернемся. По Вашему мнению, какие основные преимущества эндовидеохирургии по сравнению с открытым методом для пациентов, и как это видится со стороны пациента и со стороны профессионала?

Е. Шпоть:

Самый главный момент, на который обращаешь внимание, когда сравниваешь пациентов, которые перенесли открытую операцию и операцию лапароскопическую, это то, что они на следующий день встают, ходят, и если клиническая ситуация позволяет, они могут быть выписаны домой на 2-ой, на 3-й день без возможных осложнений. Это меньше боль в послеоперационном периоде. Соответственно, меньше необходимость назначения обезболивающих препаратов. Естественно, косметический эффект, потому что те разрезы, которые остаются после лапароскопических операций, они не сопоставимы с открытой хирургией. Риски в дальнейшем получить послеоперационные грыжи на порядок меньше после малоинвазивных. Это преимущества для пациентов, в первую очередь.

Если мы говорим о преимуществе для хирурга, то мы, в первую очередь, должны думать об онкологических результатах таких операций. Сколько было исследований, которые сравнивали онкологические результаты открытых операций, эндовидеохирургических операций, сейчас не буду говорить о каких-то определенных нозологиях, но, как правило, они сопоставимы, не отличаются от открытой хирургии. А что касается таких технических моментов лапароскопических операций, это лучшая видимость, потому что мы увидим картину, которая увеличена. Это увеличение позволяет выполнять операцию прецизионно, то есть очень качественно, с хорошими функциональными результатами, онкологическими результатами.

Д. Рощин:

Ваш ответ натолкнул меня на еще одну ремарку и маленький вопрос, который не касается плана нашей беседы, но тем не менее. Вы верите в выполнимость Fast Track’а в российских условиях в настоящий момент?

Е. Шпоть:

Мы технологии Fast Track очень широко используем и внедряем в нашу практику, и я думаю, что это вполне реально внедрить. По большому счету, это не требует больших экономических затрат, но если мы говорим о Fast Track, то первое условие – это малоинвазивная хирургия. Мы должны выполнять лапароскопические операции, либо ретроперитонеоскопические, либо робот-ассистированные, это главное и основное условие Fast Track. Потому что течение послеоперационного периода у таких пациентов намного легче и быстрее, они быстрее встают на ноги после операции. Остальные составляющие Fast Track такие, как ранняя активизация пациента, определенное питание и так далее, они все это не требуют, еще раз повторюсь, больших затрат и физических, и финансовых, это все выполнимо.

Если мы говорим о Fast Track, то первое условие – это малоинвазивная хирургия. Мы должны выполнять лапароскопические операции, либо ретроперитонеоскопические, либо робот-ассистированные, это главное и основное условие Fast Track

Д. Рощин:

Это такая концепция должна быть.

Е. Шпоть:

Да, это концепция, которая должна быть сформирована в условиях медицинского учреждения. Это должно поменяться все полностью, весь подход хирургии. Потому что если убрать старую классическую хирургическую школу, которая требовала длительной иммобилизации пациента, длительного нахождения послеоперационных дренажей, то, как показала практика, в настоящее время в этом нет необходимости. То есть ранняя активизация в день операции пациента позволяет избежать большинства осложнений, которые могут возникнуть. Если операция прошла абсолютно гладко без каких-либо особенностей, мы можем отказаться от установки дренажа.

Д. Рощин:

В каком проценте случаев Вы не ставите дренажи?

Е. Шпоть:

Честно признаюсь, пока в небольшом, это не больше 10%. Если все гладко прошло, тогда можно отказаться от дренажей. У меня подход такой, что дренаж должен быть удален утром, на следующий день, потому что все-таки у меня есть определенное опасение в плане бездренажной техники.

Д. Рощин:

Здоровые опасения.

Е. Шпоть:

Да, здоровые опасения. Даже идеально выполненная операция не исключает кровотечений не из того места, где Вы их оперировали. Чтобы далеко не ходить, приведу реальный пример. У меня, буквально два месяца назад был пациент, абсолютно простая ситуация, крупная киста почки. Несложная операция, иссечение кисты делается, как первый этап той же лапароскопической хирургии. Вспомнил слова своего шефа: «Кисты, особенно крупные, всегда несут опасность. Есть вены, которые располагаются в дне этих кист, если, не дай Бог, они закровят, то можно получить очень много проблем». Соответственно, мы поставили дренаж, вспомнили слова, хотя ничего не предвещало, не было проблем. И при переводе пациента в реанимацию возникло массивное кровотечение, и мы вернули пациента на стол, остановили это кровотечение. Опять-таки, остановили кровотечение, поставили дренаж, повезли в операционную, не поверите – потекла моча. Редкая ситуация, парапельвикальная киста очень близко расположена к чашечно-лоханочной системе, небольшая травма привела к такой проблеме.

Д. Рощин:

Но это, мне кажется, определенная доля здоровой самокритики хирурга при довольно высоком уровне. Какие основные концептуальные игроки сейчас есть на хирургическом рынке, подчеркиваю, это в хорошем смысле этого слова. На хирургическом поле в онкоурологии какие методы мы можем рассматривать как самостоятельные подходы, среди которых может выбирать как пациент, так и врач?

Е. Шпоть:

Я правильно понимаю, что это имеется в виду медицинское оборудование …

Д. Рощин:

Оборудование, открытая лапароскопическая хирургия, роботическая или какие-либо модификации.

Е. Шпоть:

На сегодняшний день очень много технологий, я бы их разделил на две большие группы. Это хирургические методы лечения и аблативные методы лечения. Объясняю, что такое абляция. Это воздействие какое-либо на ткани опухоли, когда она не удаляется из организма, а просто разрушается все на месте, находясь внутри организма. Методов разрушения на сегодняшний день очень много, это и термические, и радиочастотные, и криоабляции существуют, и брахитерапия, это введение радиоактивных зерен. То есть это большая группа методов, которые в настоящее время набирают обороты, и пока таких долгосрочные исследований, которые доказывают их эффективность, пока немного, но те, которые появились, показывают достаточно высокую эффективность при достаточно невысокой частоте осложнений.

Если говорить о хирургических направлениях, то это лапароскопическая хирургия. Когда мы говорим лапароскопия, подразумеваем и лапароскопические, и ретроперитонеоскопические операции, это зависит от доступа. И самое интересное новое направление, которое широко развивается во всех странах, и в нашей стране это робот Да Винчи, который позволяет выполнять робот-ассистированные операции.

Д. Рощин:

Русский аналог роботической системы существует, его можно посмотреть или это еще пока в проекте?

Е. Шпоть:

Я знаю, что Дмитрий Юрьевич Пушкарь недавно представлял эту систему. Пока не было, я не видел клинических результатов использования данной системы, я думаю, что она в чем-то аналогична иностранным системам. За этим будущее, это стоит развивать. Я знаю, что многие страны, в том числе и Китай, и Италия, и в Европе такие системы разрабатывают. Итальянский робот должен уже в ближайшее время поступить в продажу. У них есть свои плюсы, свои минусы, рынок развивается.

Д. Рощин:

Ваши слова породили во мне два вопроса. Во-первых, такой парадоксальный факт, что онкологи, которые не связаны с урологией, и онкоурологи, которые развивались в онкоурологии с молодых ногтей, изначально исторически очень плохо относятся к внебрюшинным доступам при резекции почки и говорят, что все операции должны выполняться трансперитонеально. Однако, с течением времени, эти же самые люди довольно спокойно относятся к ретроперитонеоскопическим операциям, но при этом открытые внебрюшинные операции все равно отрицают, что во мне вызывает неопределенное удивление, потому что, по сути дела, делая скидку на травматичность и на открытый доступ, в принципе, доступ один и тот же. А второй вопрос мой касается именно игроков на рынке этих услуг, определенных кластеров. Я говорю о различных модификациях, надстройках над классической лапароскопией. Это 3D-визуализация, новые инструменты, позволяющие расширить ось действия рабочего элемента. Как Вы считаете, при медленном снижении цены на уже ставшим классическим роботический подход имеет смысл достраивать лапароскопические инструменты до такого уровня, или лучше сразу заниматься роботической хирургией?

Е. Шпоть:

Идет движение навстречу друг другу: с одной стороны, лапароскопическая хирургия стремится получить преимущество робот-ассистированной хирургии, а с другой стороны, робот-ассистированная хирургия пытается в себя вобрать все преимущества лапароскопической хирургии. Если говорить о преимуществах лапароскопической хирургии глобально по сравнению с робот-ассистированной, то, конечно, это мобильность. Мы на сегодняшний день можем использовать очень большой перечень инструментов, можем быстро что-то поменять, взять какой-то инструмент, который нам нужен, мы можем быстро переставить порты так, как нам удобно или в связи с изменением хирургической тактики во время операции. С робот-ассистированной хирургией немножко сложнее. Те системы, которые есть, они достаточно громоздкие и требуют времени для того, чтобы переставить систему. И если речь идет об операциях на 2-ух этажах брюшной полости, то это занимает определенное время для того, чтобы переставить робота в другую позицию. При лапароскопических операциях такого нет. Если говорить о новых настройках, то 3D-визуализация. Сейчас многие фирмы, которые выпускают лапароскопическое оборудование, лапароскопические стойки, стараются оснастить свою систему 3D-визуализацией. Но я негативно к этому отношусь, потому что я обычно работаю на двухмерной картинке, может быть, это особенность моего организма. Я очень долго не могу видеть 3D – начинают болеть глаза, голова. И поэтому если оперировать долго или много операций делать в течение дня, то 3D-визуализация начинает немножко давить на голову. Этого нет в роботе, потому что там используется немножко другой принцип, другая техника. И там другое построение трехмерной картинки, поэтому от нее не устаешь, но визуализация, которая получается при 3D, трехмерная визуализация дает ощущение нахождения внутри организма. Это улучшает восприятие того, что ты делаешь. Но мое мнение, что при большинстве лапароскопических операций трехмерная картинка не нужна.

Трехмерная визуализация дает ощущение нахождения внутри организма. Это улучшает восприятие того, что ты делаешь. Но мое мнение, что при большинстве лапароскопических операций трехмерная картинка не нужна

Д. Рощин:

То есть это бантик.

Е. Шпоть:

Такой определенный бантик. Тем более, что у трехмерной картинки есть еще свои минусы. Если брать обычные системы, есть производители, у которых прямая трехмерная камера, давайте будем говорить про массу этой камеры – два килограмма. То есть ассистенту приходится держать в руках два килограмма. Если операция длится несколько часов, это надо иметь не дюжую силу, чтобы эту камеру удержать в руках. Потом у двухмерной камеры есть свое преимущество. Мы можем заглянуть, поворачивая 30-тиградусную камеру влево или вправо, за ту структуру, за которую нам надо заглянуть. При трехмерной картинке мы имеем две линзы, которые смотрят всегда прямо, и вращая камеру, мы теряем горизонт, но при этом мы не можем заглянуть налево. Есть одна фирма, которая делает трехмерную лапароскопическую стойку, где камера изгибается, но это тоже добавляет технические сложности для инструмента, но не всегда это быстро можно все сделать.

Д. Рощин:

Это некое горе от прогресса. И тут я вспоминаю историю, рассказанную в свое время Юрием Никулиным, когда один циркач решил выделиться из толпы, из конкурентов, и научился жонглировать спичками. Но при этом драма состояла в том, что никто не мог увидеть, как он жонглирует спичками, находясь в зрительном зале. И из этого следует мой следующий вопрос по поводу разумной меры малоинвазивности и минидоступов в онкоурологии. Как Вы относитесь к таким технологиям, как одинарный Single port? Нужно это или нет? Насколько это оправдано и насколько сопоставимо по цене с классической лапароскопией?

Е. Шпоть:

Вся хирургия стремится к малоинвазивности, к минимальным доступам, но эта малоинвазивность не должна приводить к повышению частоты осложнений. Потому что когда мы используем Single port, во-первых, не весь спектр операций можно выполнить через однопортовую хирургию – это раз. Во-вторых, это очень сильно удлиняет по времени операцию. Если мы говорим о потоке пациентов, если это активно работающая клиника, временной вопрос иногда играет большую роль, большее значение, чем косметический дефект. Представим на секунду, что это молодая девушка, для нее это принципиально, сейчас есть косметологические процедуры, которые все это уберут. Вместо этого, если мы используем однопортовую хирургию, мы для себя повышаем, во-первых, риск осложнения, а во-вторых, временные параметры таких операций. Они на порядок больше чем обычная классическая лапароскопия.

Вся хирургия стремится к малоинвазивности, к минимальным доступам, но эта малоинвазивность не должна приводить к повышению частоты осложнений

Д. Рощин:

Следующий вопрос касается обучения молодых кадров и становления молодого хирурга-онкоуролога. Еще раз повторюсь, Вы владеете практически всеми доступами, методами в онкоурологии. Каков путь формирования молодого специалиста в хирургической специальности, в онкоурологии? Потому что мы не берем всю урологию, это слишком обширная зона, но, тем не менее, с чего нужно начинать хирургу: с открытых операций либо сразу учиться эндовидеохирургическому доступу?

Е. Шпоть:

К сожалению, в настоящее время складывается такая ситуация, что молодой специалист, который приходит в медицинское учреждение, в котором на поток поставлена лапароскопическая хирургия или робот-ассистированная хирургия, практически не видит открытую хирургию. Это единичные операции, которые достаточно сложные, и они не являются операциями, предназначенными для освоения той же открытой хирургии. Это определенные проблемы современной медицины, которые связаны с тем, что мы не всегда можем обучить молодого специалиста тому необходимому минимуму, которым он должен владеть. Проблемы, осложнения, связанные с малоинвазивной хирургией, молодому специалисту придется решать либо пока он обучается, либо уже сталкиваться, когда он будет работать самостоятельно.

Если говорить об этапности обучения лапароскопической хирургии, уже давно известны уровни операции, и эти уровни каждому хирургу нужно пройти. Если говорить о лапароскопической урологии, то самые простые операции – это иссечение кисты, следующий этап – это обычная нефрэктомия, следующий этап – это резекция почки. Достаточно сложные – это простатэктомия. Ну, и самая сложная онкоурологическая операция – это цистпростатэктомия. По мере освоения каждого из этих этапов можно переходить на следующий уровень.

Если говорить о количестве операций, которые должен сделать хирург, чтобы сказать, что он может это сделать, тут четкой цифры нет, все по-разному оценивают эту цифру. Кто-то говорит о 50 операциях, кто-то о 70, кто-то о 100 операциях, которые нужно сделать, чтобы сказать, что ты эту операцию освоил. Однозначного критерия нет.

Молодой специалист, который приходит в медицинское учреждение, в котором на поток поставлена лапароскопическая хирургия или робот-ассистированная хирургия, практически не видит открытую хирургию

Д. Рощин:

В идеале человек, который подходит к лапароскопической или роботической стойке, должен иметь в себе силы услышать страшное слово «конверсия» и сделать ее.

Е. Шпоть:

Конечно, он должен быть готовым. Потому что бывают осложнения, которые чреваты гибелью пациентов. В частности, это повреждение крупных сосудов внутри брюшной полости. Это может произойти на этапе установки портов или на этапе работы с брюшной полностью. И здесь есть несколько минут, чтобы это кровотечение остановить. Тут должен быть у лапароскопического хирурга навык открытой хирургии.

Д. Рощин:

Возвращаясь к данным рандомизированных исследований, касательно открытых лапароскопических, роботических операций, прокомментируйте это более подробно. Возьмем две такие щекотливые темы – это резекция почки и радикальная простатэктомия, кровотечение, кровопотеря, положительные края. Что сейчас происходит в этой сфере?

Е. Шпоть:

Например, опухоль почки. На сегодняшний день достаточно много сравнительных работ, и эти работы говорят о том, что онкологические результаты не отличаются. То есть и робот-ассистированная, и лапароскопическая хирургия не уступает открытой по конечному результату. А для нас это самый важный результат, это избавление пациента от рака. Что касается отдельных параметров, то тут есть отличия. И, в основном, они связаны с особенностью того или иного метода. Если говорить про робот- ассистированную хирургию, то мы тратим достаточно значимый промежуток времени на установку роботической системы непосредственно перед началом.

Д. Рощин:

Сколько в среднем времени это займет?

Е. Шпоть:

Минут 20-30 уходит. Поэтому те работы, которые сравнивают открытую лапароскопическую и робот-асситированную хирургию, не в пользу робот-ассистированной хирургии. Если говорить о других параметрах, таких как кровопотери, то ее меньше при лапароскопической, робот-ассистированной хирургии. Кроме того, самый важный параметр, экономический параметр – время, когда пациент уходит домой. То, что в медицине называется койко-день. Так вот, койко-день пациентов, которые перенесли малоинвазивную хирургию, робот-ассистированную хирургию, значимо меньше, чем пациентов, которые перенесли открытую хирургию. В остальном принципиальных отличий выявлено не было.

Д. Рощин:

Стоит отметить, что есть локализации, которые буквально воссозданы для роботической хирургии. Это все, что связано с предстательной железой, радикальная простатэктомия в разных ее модификациях. Но говоря о других локализациях, не кажется ли Вам, что использование роботической техники – это излишество? И когда пациент платит за использование робот-ассистированной операции, мы не вправе его за это упрекать, просто специалист обязан сделать операцию ту, которую хочет больной. Но если касательно ресурсов клиники, оправданы ли с точки зрения cost-эффективности роботические операции, не связанные с полостью малого таза?

Е. Шпоть:

Эту проблему можно смотреть с двух сторон. Наверное, робот-ассистированная хирургия – это хирургия уже настоящего и завтрашнего дня. И наработка опыта просто необходима. Я согласен, что на сегодняшний день экономическая составляющая робот-ассистированной хирургии при операциях на почке не очень эффективна. Но если есть возможность использовать робот-ассистированую систему достаточно эффективно в рамках учреждения медицинского, то почему бы и нет. Если выполнять не одну, не две, а 4,5,6, иногда 8 операций в день, то, конечно, экономическая составляющая потихоньку начинает смещаться в сторону робот-ассистированной хирургии.

Если говорить о хирургических моментах, то в настоящее время есть очень много новых направлений в хирургии опухоли почки, где робот-ассистированная хирургия дает свои преимущества. В частности, это резекция почки, которая осуществляется без перекрытия почечного кровотока, то, что широко называется зеро ишемия и в отечественной, и в иностранной литературе, то есть когда мы резицируем почки, не перекрывая кровоток. Известно, что если перекрытие кровотока будет длиться больше 30 минут, это приводит к потере функции почки, и это негативно может сказаться на дальнейшей жизни пациента. В настоящее время зеро ишемия – это такое направление, где и лапароскопическая, и робот-ассистированная хирургия, в частности, дает свои преимущества. Преимущество это связано с тем, что хорошая визуализация, о которой мы с Вами говорили, она позволяет видеть мельчайшие сосуды, которые идут к опухоли, и легировать, клипировать, коагулировать их.

На сегодняшний день экономическая составляющая робот-ассистированной хирургии при операциях на почке не очень эффективна. Но если есть возможность использовать робот-ассистированую систему достаточно эффективно в рамках учреждения медицинского, то почему бы и нет

Д. Рощин:

Как Вы относитесь к супер-селективному легированию? Сколько Вы таких операций делаете и во всех ли случаях это оправдано?

Е. Шпоть:

В настоящее время процент смещается в пользу операций, которые выполняются в условиях зеро ишемии и в условиях селективной ишемии. Недавно было исследование, которое показало, что разницы нет, если использовать селективную ишемию и использовать резекцию с пережатием почечного кровотока. В то же время если говорить о зеро ишемии, тем более, у пациентов, у которых функция почки либо уже пострадала в результате ранее перенесенных заболеваний, или есть риск ее дальнейшего снижения, например, одна из частых проблем – это опухоль единственной почки, когда перекрытие кровотока единственного функционирующего органа может привести к потере функции, и в дальнейшем пациент может быть обречен на гемодиализ. Соответственно, и у этой категории пациентов зеро необходим. И отдаленные результаты показывают, что вероятность снижения функции почек у таких пациентов, которые перенесли зеро ишемию, меньше, чем у пациентов, у которых резекция выполнялась пережатием почечного кровотока.

Д. Рощин:

Говоря о кривой обучения, о накоплении опыта хирургом-онкоурологом и подводя это к сфере нефрометрии. Для кого важна нефрометрия – для начинающего хирурга или Вы тоже обращаете внимание на индекс R.E.N.A.L. и другие нефрометрические системы?

Е. Шпоть:

Я Вам честно признаюсь, что практически не пользуюсь этими системами. Я не ориентируюсь на эти системы. Мы их используем, в большей степени, для статистической обработки материала, в дальнейшем для научных исследований, для представления этих материалов для публикаций в нашей литературе и зарубежной. Но я не ориентируюсь на те баллы, которые мы получаем для того, чтобы сказать: можно сделать здесь операцию или нельзя делать резекцию почки, или органосохраняющую операцию. Мы в клинике в настоящее время используем методику трехмерного моделирования опухолевого процесса. Что это такое? Мы совмещаем четыре фазы исследований, которые получаем при компьютерной томографии, получаем трехмерную модель органа с патологическим процессом, в частности, с опухолью. И для хирурга, зачастую, это намного полезнее и информативнее, чем пустые цифры, которые мы получаем по этим шакалам. И когда я смотрю на трехмерную модель, я вижу, как, где эта опухоль располагается, я определяю доступ этой лапароскопической операции.

Д. Рощин:

Прикладная анатомия, по сути дела.

Е. Шпоть:

Да, либо это ретроперитонеоскопический доступ. Какие сосуды питает эта опухоль, к каким крупным магистральным сосудам эта опухоль прилежит, как она соотносится с чашечно-лоханочной системой почки. Поэтому я заранее, еще до операции, могу себе хорошо представлять, как я буду этого пациента оперировать. И, соответственно, что мне нужно для операции, и какие осложнения я могу получить в дальнейшем. Почему я об этом говорю? Потому что это еще один очень важный момент для освоения лапароскопической, робот-ассистированной хирургии. Неслучайно на последнем конгрессе, посвященном робот-ассистированной хирургии, во время живой хирургии президент ассоциации роботических хирургов представлял трехмерную почку, сделанную с помощью 3D-принтинга. Он показывал это соотношение патологического процесса с почкой, соответственно, в отличие от открытой хирургии, где мы можем почку выделить, взять ее в руки и посмотреть.

Д. Рощин:

Как бы 3D-модель для себя в голове составить.

Е. Шпоть:

Да, то есть Вы можете взять, просто выделить почку, взять в руки, посмотреть, сориентироваться: я буду делать так, для себя определиться. Когда мы делаем лапароскопические операции или ретроперитонеоскопические, мы будем смотреть на почку только со стороны, на картинку, мы не будем ее держать в руках. Трехмерное моделирование, которое выполнено до операции, позволяет в голове смоделировать этот процесс, соответственно, для себя решить, как я буду делать эту операцию, сделать виртуальный тренинг операции.

Трехмерное моделирование, которое выполнено до операции, позволяет в голове смоделировать этот процесс, соответственно, для себя решить, как я буду делать эту операцию

Д. Рощин:

Два блиц-вопроса. Скажите, часто ли Вы используете ретроперитонеоскопический доступ, и часто ли Вы производите стентирование перед операцией, если опухоль располагается в центральном сегменте?

Е. Шпоть:

Ретро-доступ стали в последнее время использовать чаще. Я считаю его очень удобным, быстрым. Есть ситуации, когда без него не обойтись.

Д. Рощин:

Да, и живот отграничен, по сути дела.

Е. Шпоть:

Да. Во-первых, это интрасинусное образование, которое находится позади почечных сосудов. Я считаю, что только ретро-доступ обеспечивает вариант избавления пациента от опухоли при такой локализации. Мы достаточно часто в последнее время используем симультанные операции с двух сторон, например, при двусторонних образованиях почки. Комбинируем доступ через брюшную полость и ретро. Получается ограничение двух пространств для операции.

Д. Рощин:

Второй вопрос про стентирование.

Е. Шпоть:

Стентирование редко используется. Мы обычно исходим из ситуации, если что-то нас смущает, мы ставим сразу же, пока пациент находится в наркозе, переворачиваем и ставим стент.

Д. Рощин:

Итак, поговорим о ретро, о местнораспространенных формах опухоли. Как Вы относитесь к выполнению радикальной цистэктомии при местнораспространенном раке, и как этап этой же операции радикальной простатэктомии при местнораспространенных формах опухоли?

Е. Шпоть:

Вопрос важный, потому что это связано с тем, что в настоящее время очень много стало местнораспространенных форм. К сожалению, есть проблемы у нас с диспансеризацией пациентов, и около 30 %, а иногда и даже 50 % пациенты приходят с запущенными стадиями. И перед хирургом стоит дилемма, что с ними делать: оперировать их или отправлять на паллиативные методы или консервативную терапию. Тут надо подходить в каждый ситуации индивидуально. Очень много факторов на это влияет. Мы должны отдавать себе отчет, что, если это местнораспространенный процесс, соответственно, и простатэктомия, и цистпростэктомия может быть сопряжена с высокой частотой осложнений. Если брать, например, ту же предстательную железу, одно из возможных осложнений – это повреждение прямой кишки при простатэктомии. И, как правило, это связано именно с инфильтрацией и выходом рака за пределы не только предстательной железы. В этой ситуации решение надо принимать индивидуально.

Если говорить о простате, то самый простой способ, чтобы для себя это понять, – это пальцевое ректальное исследование, Вы можете почувствовать, есть ли там какие-то изменения или нет. Почему я об этом говорю? Потому что второй момент – это лучевые методы диагностики. Возникают ситуации, когда у пациента имеется либо недостадирование по данным лучевой диагностики, либо наоборот, у пациента ставится более высокая стадия.

В первой ситуации мы идем на операцию, рассчитывая на локализованный процесс, а получаем инфильтративный процесс. А во второй ситуации мы такого пациента не возьмем на операцию, и, к сожалению, он не получит правильного радикального лечения. Поэтому здесь надо использовать максимум диагностических методов, которые у нас есть, и КТ, и МРТ, и не надо забывать о таких простых, как пальцевое ректальное исследование, если мы говорим о предстательной железе. Касаемо рака предстательной железы, в настоящее время мы выбираем агрессивную тактику лечения. То есть мы стараемся, по возможности, брать пациентов оперировать.

Касаемо рака предстательной железы, в настоящее время мы выбираем агрессивную тактику лечения

Д. Рощин:

Локальный контроль повышается, естественно.

Е. Шпоть:

Всегда можно провести дополнительное лечение в дальнейшем, это либо лучевая терапия, либо гормональная. Это даст лучшие результаты, чем гормональная терапия без хирургического лечения.

Д. Рощин:

Тут какой парадокс, что с развитием амбулативных методик, брахитерапии, всего остального хирургам остается сейчас оперировать не только локализованную опухоль умеренного прогноза или даже хорошего прогноза, а как раз в хирургические руки попадает больше местнораспространенных раков, а часть локализованных опухолей уходит в аблативные методы либо брахитерапию. И тут еще один такой вопрос, приходилось ли Вам делать спасительные простатэктомии эндовидеохирургические, роботические после лучевых методов лечения?

Е. Шпоть:

Несколько таких пациентов было, после брахитерапии, после лучевой терапии. Не могу сказать, что операции более сложные в связи с тем, что анатомические ориентиры отсутствуют, как правило, но это выполнимо.

Д. Рощин:

Недавно сеть интернет, Фэйсбук всколыхнули операции, которые сделал уважаемый, любимый нами профессор Галлямов, когда он выполнил пять локализаций, очень успешные операции, у одного пациента. Ваше отношение к симультанным операциям в эндовидеохирургии. Вы упомянули про симультанные резекции или резекция нефрэктомия у одного пациента. А где грань разумной длительности пневмоперитонеума? И какие существенные, несущественные осложнения Вы наблюдали во время таких операций?

Е. Шпоть:

Могу сказать, что если все технические моменты операции соблюдены, то по длительности нет никаких ограничений. Если соматический статус пациента позволяет выполнить операцию, то нужно делать те операции, которые ему показаны. То есть если у пациента есть несколько болезней, почему это не сделать за один наркоз и избавить его от необходимости в дальнейшем снова ложиться в больницу и снова делать какую-либо операцию. Тем более, что каждый раз, когда мы делаем операцию, у пациента возникают риски получить осложнения, не связанные с хирургическим вмешательством. Та же тромбоэмболия, связанная с длительной иммобилизацией. Поэтому я считаю, что если есть такая возможность, то лучше делать такие операции симультанно.

Если соматический статус пациента позволяет выполнить операцию, то нужно делать те операции, которые ему показаны

Д. Рощин:

По поводу нефрометрии и всего остального, как Вы считаете, с точки зрения уже больше не хирурга, а ученого и человека, который систематизирует эту информацию, возможны ли такие же шкалы при цистэктомии и простатэктомии, и нужны ли они вообще?

Е. Шпоть:

Степени злокачественности этих образований определяется по своим параметрам. Но если брать опухоль почки, здесь важна сложность, соотношение со структурами, возможность выполнения органосохраняющего пособия. Ели мы говорим о мочевом пузыре, такого понятия, как органосохраняющие операции на сегодняшний день не существует. Уже давно доказано, что резекция мочевого пузыря – недопустимая операция, которая приводит очень часто к рецидиву и прогрессированию болезни. Поэтому тут только один вариант. И в какой-то степени мне надо определять возможности.

Уже давно доказано, что резекция мочевого пузыря – недопустимая операция, которая приводит очень часто к рецидиву и прогрессированию болезни

Д. Рощин:

Я имел больше в виду выбор хирургического доступа.

Е. Шпоть:

Если говорить о хирургическом доступе, то по мере освоения той же цистпростатэктомии граница расширяется. Мы всегда должны помнить о том, что даже при цистпростатэктомии мы всегда имеем право делать конверсии, перейти в открытую операцию. Потому что, возвращаясь к вопросу о недостадировании, очень часто возникают ситуации, когда мы заходим в живот, видим, что есть инфильтрация, и, к сожалению, уже без открытого доступа здесь можем не обойтись.

Д. Рощин:

Но я думаю, что со временем, как говорил герой фильма «Москва слезам не верит»: «Телевидение заменит все, и будет только телевидение». У нас будет только лапароскопия и роботическая хирургия. Евгений Валерьевич, спасибо Вам большое за то, что Вы пришли к нам и так подробно и профессионально рассказали про современные тренды в онкоурологии, в хирургической онкоурологии. Всего Вам доброго!

Е. Шпоть:

Спасибо большое.