АППЛИКАТОРЫ ДЛЯ ВЫДАЧИ ХИРУРГИЧЕСКИХ КРЕПЛЕНИЙ, СОДЕРЖАЩИЕ ШАРНИРНЫЕ СТВОЛЫ И ЭЛЕМЕНТЫ УПРАВЛЕНИЯ ШАРНИРНЫМ ПОВОРОТОМ
APPLICATORS FOR DISPENSING SURGICAL FASTENERS, COMPRISING HINGE BARRELS AND HINGED ROTATION CONTROL ELEMENTS

ПРЕДПОСЫЛКИ СОЗДАНИЯ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Область применения изобретения
Настоящее изобретение в целом относится к аппликаторам для выдачи хирургических креплений, более конкретно - к аппликаторам, системам и способам, в которых используются шарнирные стволы для развертывания хирургических креплений.
Описание уровня техники
Грыжа представляет собой состояние, при котором малая петля кишки или кишечник проникает через слабое место или дефект в пределах брюшной мышечной стенки или паховой области пациента. Данное состояние широко распространено у людей, в особенности у мужчин. Грыжи такого типа могут возникать в результате врожденного дефекта, при котором пациент рождается с предрасположенностью к этой проблеме, или перед полостной хирургией, или они могут быть вызваны перенапряжением или подъемом тяжелых предметов. Известно, что подъем тяжеловесных грузов создает большое напряжение в брюшной стенке и может вызвать прободение или разрыв в слабом месте брюшной мышцы, создав дефект или отверстие. В любом случае, пациент может остаться с неприглядным выпячиванием кишечной ткани, выступающей через дефект, в результате они могут испытывать боль, сниженную способность поднимать тяжести, а в некоторых случаях защемление кишки или, возможно, другие осложнения, если прерван кровоток в выступающую ткань.
Распространенным решением вышеописанной проблемы может быть хирургическая операция. Во время хирургической процедуры дефект достигается и тщательно осматривается, либо через открытый разрез, либо эндоскопически через порт для доступа, такой как троакар. В любом случае, требуется тщательный осмотр из-за сплетения сосудов и нервов, которые присутствуют в области типичного дефекта, что требует для проведения пластики грыжи хирурга с высокими профессиональными навыками и осторожностью. В пределах данной области можно найти сосудистые структуры, такие как гастральные сосуды, внешние подвздошные сосуды и нижние эпигастральные сосуды, а также репродуктивные сосуды, такие как семявыносящие протоки, проходящие через паховое дно.
После ознакомления с анатомией пациента хирург может осторожно вернуть внутренние органы через дефект обратно в брюшную полость пациента. Устранение дефекта может включать закрытие дефекта с помощью нитей или креплений, но, как правило, включает размещение хирургических протезов, таких как сетчатый имплантат, над дефектом и прикрепление сетчатого имплантата к брюшной стенке или паховой перегородке с помощью традиционной нити или хирургических креплений. Сетчатый имплантат действует как барьер и предотвращает выталкивание кишки через дефект. Наложение сетчатой заплаты на паховое дно может быть хорошо подходящим для открытых процедур, но может быть значительно более трудным и отнимающим много времени при эндоскопических процедурах. С внедрением эндоскопической хирургии, могут использоваться эндоскопические хирургические инструменты, которые наносят хирургические крепления. Тем не менее, ткань пахового дна может часто представлять особые трудности для хирурга, когда для проникновения в структуры, такие как куперова связка, используется игла или крепление.
В настоящее время в распоряжении хирурга имеется целый ряд хирургических инструментов и креплений для использования в эндоскопической или открытой процедуре с целью прикрепления сетчатой заплаты к паховому дну. Одним из наиболее ранних типов используемых эндоскопических хирургических инструментов является хирургический сшиватель. Множество или стопа этих бесформенных скоб может в большинстве случаев содержаться в пределах сшивающего патрона серийным образом, и может последовательно продвигаться или подаваться в пределах инструмента под действием пружинного механизма. Может быть задействован вторичный распределительный или подающий механизм для отделения наиболее дистальной скобы от стопы, удержания остатка подпружиненной стопы, и он может использоваться для подачи наиболее дистальных скоб в скобоформующий механизм. Подающие механизмы данного типа представлены в патенте США № 5,470,010, Rothfuss et al., и в патенте США № 5,582,616, Rothfuss et al.
В другом инструменте для прикрепления сетки для герниопластики применяется спиралевидный проволочный крепежный элемент, который похож на отрезок пружины. Множество спиральных проволочных креплений может храниться серийно в пределах 5 мм вала, и могут двигаться по спирали или вращаться в направлении ткани. Для смещения и подачи множества спиралевидных крепежных элементов дистально внутри стержня может применяться нагрузочная пружина. В стержне располагается выступ, предназначенный для возможного предотвращения выталкивания стопки крепежных элементов под действием нагрузочной пружины, что может обеспечивать проход вращающегося крепежного элемента. Инструменты и крепежные элементы данных типов представлены в патенте США № 5,582,616, Bolduc et al., патенте США № 5,810,882, Bolduc et al., и патенте США № 5,830,221, Stein et al.
Принимая во внимание, что вышеуказанные хирургические инструменты могут использоваться для вариантов применения закрепления грыжи, они используют пружинный механизм для подачи множества креплений через хирургический инструмент. В пружинных механизмах, как правило, применяют длинную мягкую спиральную пружину, которая толкает стопку крепежных элементов через направитель или канавку внутри стержня хирургического инструмента. Данные типы подающих механизмов могут быть в целом простыми и надежными, но могут требовать дополнительного вторичного распределительного механизма или выступания для отделения и подачи одного крепления из стопы.
Для крепления противогрыжевой сетки могут использоваться другие хирургические крепления, но они используют либо перезагружаемый инструмент одноразового действия, либо поворотный магазин, который удерживает небольшое число зажимов. Данные типы хирургических сшивающих инструментов представлены в патенте США № 5,203,864 и в патенте США № 5,290,297, автором обоих патентов является Edward Phillips. Данные инструменты не получили признания хирургическим сообществом, возможно, по причине их одноразовых возможностей и крупного размера поворотного магазина, которые сводят применение таких инструментов к открытым вмешательствам.
Принимая во внимание, что вышеупомянутые хирургические инструменты могут использоваться для вариантов применения закрепления грыжи, они используют либо пружинный механизм для подачи множества креплений через хирургический инструмент, либо поворотный магазин вместо подающего механизма. В наличии могут иметься другие типы хирургических креплений, такие как хирургические зажимы, и они могут использовать подающие механизмы, которые не требуют использования пружины для дистальной подачи зажимов. Возвратно-поступательный подающий механизм описан в патенте США № 5,601,573; 5,833,700; и 5,921,997 автор Fogelberg et al. Фогельберг и др. предлагают рассмотреть приспособление для нанесения зажимов с подающим механизмом, который использует возвратно-поступательную подающую планку для подачи последовательной стопы зажимов. Подающий башмак может функционально зацепляться с дистально перемещающейся подающей планкой и двигаться вместе с нею и может скользящим образом зацепляться с проксимально перемещающейся подающей планкой. Таким образом, подающий башмак может дискретно перемещать или толкать стопку клипс дистально с помощью дистально перемещающейся подающей планки и остается неподвижным относительно проксимально перемещающейся подающей планки. Распределительный механизм может также потребоваться для отделения наиболее дистального зажима от стопы и для удержания стопы в неподвижном состоянии, поскольку наиболее дистальный зажим может быть нанесен на сосуд. Принимая во внимание то, что Фогельберг и др. предлагают рассмотреть возвратно-поступательный подающий механизм с одиночным возвратно-поступательным элементом, они не рассматривают использование приспособления для нанесения зажимов при прикреплении грыжевой сетки и не рассматривают индивидуальный привод или подачу каждого зажима перемещающимся элементом.
В патенте США № 3,740,994, автор DeCarlo Jr., описан инновационный возвратно-поступательный подающий механизм, который может дискретно перемещать множество скобок или клипс, а также может готовить их для подачи за счет возвратно-поступательного перемещения одного из пары противолежащих узлов пластинчатой пружины. Скобки размещены последовательно внутри направляющей с помощью неподвижного узла пластинчатой пружины, проходящего в плоскости направляющей. Возвратно-поступательная пластинчатая пружина в сборе может противоположно направленно простираться внутрь по направлению к неподвижной пластинчатой пружине в сборе. По мере того как возвратно-поступательный узел пластинчатой пружины перемещается дистально, каждый из индивидуальных узлов пластинчатой пружины может зацеплять скобку и перемещать ее дистально. Дистально перемещающиеся скобки отклоняют локальные индивидуальные пластинчатые пружины неподвижного узла пластинчатой пружины, а отклоненные пластинчатые пружины могут вернуться в неотклоненное положение после прохождения скобки. По мере того как перемещающийся узел пластинчатой пружины перемещается проксимально, пластинчатые пружины неподвижного узла пластинчатой пружины удерживают скобки неподвижно и предотвращают их проксимальное перемещение. Вторичная направляющая и клапанный механизм могут быть предусмотрены для отделения одной скобки из стопки для формирования и могут удерживать стопку скобок неподвижно по мере формирования одной клипсы.
Кроме того, подобные подающие механизмы раскрыты в патенте США № 4,478,220 автор DiGiovanni et al. и в патенте США № 4,471,780 автор Menges et al. Оба этих сопутствующих патента рассматривают возвратно-поступательный механизм, который использует один неподвижный элемент и один возвратно-поступательный элемент для дистальной подачи или индексирования множества зажимов. К возвратно-поступательному элементу можно шарнирно прикрепить изогнутые гибкие пальцы, которые функционально зацепляют клипсы при перемещении дистально и скользящим образом зацепляются с клипсами при перемещении проксимально. Изогнутые гибкие пальцы внутри неподвижного элемента отклоняются от пути при перемещении клипс дистально и поднимаются вверх, чтобы остановить проксимальное перемещение клипсы после прохождения клипсы. Также описан вторичный клапанный механизм.
В принадлежащем одному и тому же правообладателю патенте США № 7,485,124, описание которого настоящим включено в настоящий документ путем ссылки, рассмотрено устройство для доставки множества индивидуальных хирургических креплений. В одном из вариантов осуществления устройство доставки включает приводной механизм, имеющий дистальный и проксимальный концы. Приводной механизм имеет перемещающийся элемент и неподвижный противолежащий элемент, где перемещающийся элемент выполнен с возможностью перемещения проксимально и дистально относительно устройства доставки. Перемещающийся элемент имеет заостренный дистальный конец для прокалывания ткани. Устройство включает по меньшей мере один хирургический крепежный элемент, размещенный между первым и вторым элементами. Каждый и, как минимум, один из хирургических креплений имеет проксимальный конец и дистальный конец. Устройство также имеет привод, имеющий по меньшей мере два последовательных положения. Первое положение для дистального перемещения движущегося элемента и протыкания ткани, а второе положение для проксимального перемещения движущегося элемента, таким образом, развертывается дистальный конец крепления.
Скрепки для лапароскопической фиксации используемых сеток изготавливались большей частью из металла, такого как нержавеющая сталь, никель-титановый сплав или титан. Металлические скрепки были необходимы для обеспечения достаточной прочности удержания, проникновения в различные протезные сетки и простоты производства. До недавнего времени на рынке не были доступны рассасывающиеся скрепки и хирурги могли применять только рассасывающиеся нити, чтобы обеспечить средство фиксации, которое не оставалось в теле постоянно. Тем не менее, использование шовных материалов является исключительно трудным для лапароскопической процедуры и, поэтому, они большей частью не использовались, кроме тех случаев, когда операция выполнялась открытым способом. С тенденциями в хирургии, ведущими к более минимально инвазивным методикам при минимальном накоплении чужеродных тел, нужна абсорбируемая скрепка с минимальным профилем, которая может применяться лапароскопически.
В принадлежащем одному и тому же правообладателю патенте США № 8,920,439, описание которого настоящим включено в настоящий документ путем ссылки, описан аппликатор для выдачи хирургических креплений, имеющий удлиненный ствол с проксимальной секцией ствола и дистальной секцией ствола. Аппликатор имеет элемент управления шарнирным поворотом, соединенный с дистальной секцией ствола, для избирательного изменения угла между дистальной секцией ствола и проксимальной секцией ствола. Элемент управления шарнирным поворотом имеет по меньшей мере одну гибкую связь, проходящую через ствол и имеющую проксимальный конец, соединенный с пускателем, и дистальный конец, соединенный с дистальной секцией ствола. Пускатель установлен на корпус для скольжения между проксимальным и дистальным концами корпуса для перемещения по меньшей мере одной гибкой связи в проксимальном и дистальном направлениях. Хирургические крепления расположены в пределах удлиненного ствола для выдачи по одному из дистального конца удлиненного ствола.
Несмотря на вышеуказанные преимущества внутриоперационные условия во время лапароскопической хирургии по-прежнему представляют трудности для хирурга. По-прежнему существует потребность в аппликаторах для выдачи хирургических креплений, имеющих улучшенные эргономические свойства, которые обеспечивают ипсилатеральное (одностороннее) натяжение сетки и обеспечивают маневренность как внутри, так и за пределами полости тела. Также сохраняется потребность в аппликаторах для выдачи хирургических креплений, которые имеют оптимизированную прочность дистальной секции ствола, когда ствол шарнирно повернут, и которые обеспечивают предварительно заданные углы шарнирного поворота для упрощения обращения с устройством и обеспечения удобства пользователя.
ИЗЛОЖЕНИЕ СУЩНОСТИ ИЗОБРЕТЕНИЯ
В одном варианте осуществления аппликатор для выдачи хирургических креплений содержит рукоятку, имеющую дистальный конец, и шарнирный ствол, проходящий от дистального конца рукоятки, причем шарнирный ствол содержит проксимальную секцию ствола, имеющую продольную ось, дистальную секцию ствола и шарнирное сочленение, соединяющее проксимальную и дистальную секции ствола. В одном варианте осуществления проксимальная секция ствола имеет проксимальную внешнюю трубку и проксимальный внутренний элемент, расположенный внутри проксимальной внешней трубки. В одном варианте осуществления проксимальный внутренний элемент жестко закреплен на дистальном конце рукоятки, а проксимальная внешняя трубка выполнена с возможностью скольжения вдоль продольной оси в дистальном и проксимальном направлениях относительно проксимального внутреннего элемента.
В одном варианте осуществления дистальная секция ствола содержит дистальную внешнюю трубку и дистальный внутренний элемент, расположенный внутри дистальной внешней трубки. В одном варианте осуществления дистальная внешняя трубка выполнена с возможностью скольжения дистально и проксимально относительно дистального внутреннего элемента. В одном варианте осуществления дистальный внутренний элемент имеет дистальную торцевую поверхность, имеющую окно выдачи хирургических креплений.
В одном варианте осуществления шарнирное сочленение содержит первое шарнирное соединение между дистальным концом проксимальной внешней трубки и проксимальным концом дистальной внешней трубки, а также соединяющий элемент, содержащий второе шарнирное соединение с проксимальным внутренним элементом и третье шарнирное соединение с дистальной внешней трубкой.
В одном варианте осуществления элемент управления шарнирным поворотом соединен с проксимальной внешней трубкой для перемещения проксимальной внешней трубки вдоль продольной оси в дистальном и проксимальном направлениях, при этом в результате дистального перемещения проксимальной внешней трубки происходит шарнирный поворот дистальной секции ствола относительно проксимальной секции ствола посредством шарнирного сочленения.
В одном варианте осуществления аппликатор содержит несжимаемый элемент, соединяющий проксимальный внутренний элемент и дистальный внутренний элемент для поддержания фиксированного расстояния между дистальной торцевой поверхностью дистального внутреннего элемента и дистальным концом рукоятки. В одном варианте осуществления по мере перемещения шарнирной дистальной секции ствола между прямой конфигурацией и шарнирно повернутой конфигурацией расстояние между самым дистальным концом дистальной внешней трубки и дистальным концом рукоятки изменяется, в то время как несжимаемый элемент сохраняет фиксированное расстояние между дистальной торцевой поверхностью дистального внутреннего элемента и дистальным концом рукоятки.
В одном варианте осуществления аппликатор имеет пусковую систему, расположенную в рукоятке, которая содержит пусковой шток, который проходит через шарнирный ствол и перемещается в дистальном и проксимальном направлениях во время пускового цикла. В одном варианте осуществления пускатель, такой как спусковой механизм, соединен с рукояткой для активации пусковой системы. В одном варианте осуществления положение пусковой системы контролируется элементами или компонентами внутри конца рукоятки устройства.
В одном варианте осуществления несжимаемый элемент и пусковой шток являются гибкими для сгибания, когда дистальная секция ствола шарнирно повернута относительно проксимальной секции ствола. В одном варианте осуществления несжимаемый элемент и пусковой шток являются прямыми, когда шарнирный ствол находится в прямой конфигурации, и изогнутыми, когда шарнирный ствол находится в шарнирно повернутой конфигурации.
В одном варианте осуществления аппликатор содержит опору пускового штока, расположенную между пусковым штоком и первым шарнирным соединением. Опора пускового штока имеет поверхность для поддерживания наружной изогнутой поверхности пускового штока, когда дистальная секция ствола шарнирно повернута относительно проксимальной секции ствола. В одном варианте осуществления несжимаемый элемент расположен между пусковым штоком и опорой пускового штока. В другом варианте осуществления несжимаемый элемент представляет собой опору пускового штока.
В одном варианте осуществления множество хирургических креплений расположено в шарнирном стволе, при этом в течение каждого пускового цикла выдается первое из хирургических креплений. В одном варианте осуществления только одно из хирургических креплений в шарнирном стволе размещено в дистальной секции ствола в любой момент времени, в то время как оставшиеся хирургические крепления расположены в проксимальной секции ствола.
В одном варианте осуществления элемент управления шарнирным поворотом выполнен с возможностью перемещения в первом направлении для увеличения угла шарнирного поворота между дистальной секцией ствола и проксимальной секцией ствола и выполнен с возможностью перемещения во втором, противоположном направлении для уменьшения угла шарнирного поворота между дистальной секцией ствола и проксимальной секцией ствола.
В одном варианте осуществления аппликатор для выдачи хирургических креплений содержит рукоятку и шарнирный ствол, проходящий от дистального конца рукоятки, причем шарнирный ствол содержит проксимальную секцию ствола, проходящую вдоль продольной оси, дистальную секцию ствола и шарнирное сочленение, соединяющее проксимальную и дистальную секции ствола. Проксимальная секция ствола содержит проксимальную внешнюю трубку, которая выполнена с возможностью скольжения в дистальном и проксимальном направлениях вдоль продольной оси, и проксимальный внутренний элемент, расположенный внутри проксимальной внешней трубки, которая жестко закреплена на дистальном конце рукоятки. В одном варианте осуществления дистальная секция ствола содержит дистальную внешнюю трубку и дистальный внутренний элемент, расположенный внутри дистальной внешней трубки, при этом дистальная внешняя трубка выполнена с возможностью скольжения дистально и проксимально относительно дистального внутреннего элемента, и при этом дистальный внутренний элемент имеет дистальную торцевую поверхность, имеющую окно выдачи хирургических креплений. В одном варианте осуществления шарнирное соединение имеет первое шарнирное соединение между дистальным концом проксимальной внешней трубки и проксимальным концом дистальной внешней трубки, а соединительный элемент содержит второе шарнирное соединение с проксимальным внутренним элементом и третье шарнирное соединение с дистальной внешней трубкой. В одном варианте осуществления элемент управления шарнирным поворотом соединен с шарнирным стволом для изменения угла шарнирного поворота дистальной секции ствола относительно проксимальной секции ствола. В одном варианте осуществления несжимаемый элемент соединяет проксимальный внутренний элемент и дистальный внутренний элемент для поддержания фиксированного расстояния между дистальной торцевой поверхностью дистального внутреннего элемента и дистальным концом рукоятки при перемещении шарнирного ствола между прямой конфигурацией и шарнирно повернутой конфигурацией.
В одном варианте осуществления расстояние между самым дистальным концом дистальной внешней трубки и дистальным концом рукоятки изменяется по мере перемещения шарнирного ствола между прямой конфигурацией и шарнирно повернутой конфигурацией, а несжимаемый элемент поддерживает фиксированное расстояние между дистальной торцевой поверхностью дистального внутреннего элемента и дистальным концом рукоятки при перемещении шарнирного ствола между прямой конфигурацией и шарнирной конфигурацией.
В одном варианте осуществления аппликатор для выдачи хирургических креплений содержит рукоятку, шарнирный ствол, проходящий от дистального конца рукоятки, причем шарнирный ствол содержит проксимальную секцию ствола, проходящую вдоль продольной оси, дистальную секцию ствола и шарнирное сочленение, соединяющее проксимальную и дистальную секции ствола, и пусковую систему, расположенную в рукоятке, содержащую пусковой шток, проходящий через шарнирный ствол.
В одном варианте осуществления пускатель соединен с рукояткой для активации пусковой системы.
В одном варианте осуществления проксимальная секция ствола содержит проксимальную внешнюю трубку, которая выполнена с возможностью скольжения в дистальном и проксимальном направлениях вдоль продольной оси, и проксимальный внутренний элемент, расположенный внутри проксимальной внешней трубки, который жестко закреплен на дистальном конце рукоятки.
В одном варианте осуществления дистальная секция ствола содержит дистальную внешнюю трубку и дистальный внутренний элемент, расположенный внутри дистальной внешней трубки, при этом дистальная внешняя трубка выполнена с возможностью скольжения дистально и проксимально относительно дистального внутреннего элемента, и при этом дистальный внутренний элемент имеет дистальную торцевую поверхность, имеющую окно выдачи хирургических креплений.
В одном варианте осуществления элемент управления шарнирным поворотом соединен с шарнирным стволом для изменения угла шарнирного поворота дистальной секции ствола относительно проксимальной секции ствола.
В одном варианте осуществления несжимаемый элемент соединяет проксимальный внутренний элемент и дистальный внутренний элемент для поддержания фиксированного расстояния между дистальной торцевой поверхностью дистального внутреннего элемента и дистальным концом рукоятки. В одном варианте осуществления по мере перемещения шарнирного ствола между прямой конфигурацией и шарнирно повернутой конфигурацией расстояние между самым дистальным концом дистальной внешней трубки и дистальным концом рукоятки изменяется, в то время как несжимаемый элемент сохраняет фиксированное расстояние между дистальной торцевой поверхностью дистального внутреннего элемента и дистальным концом рукоятки.
В одном варианте осуществления, опора пускового штока находится между пусковым штоком и первым шарнирным соединением шарнирного сочленения. В одном варианте осуществления опора пускового штока имеет поверхность для поддерживания наружной изогнутой поверхности пускового штока, когда дистальная секция ствола шарнирно повернута относительно проксимальной секции ствола. В одном варианте осуществления несжимаемый элемент расположен между пусковым штоком и опорой пускового штока. В другом варианте осуществления несжимаемый элемент представляет собой опору пускового штока.
В одном варианте осуществления шарнирное лапароскопическое устройство содержит проксимальный удлиненный корпус, имеющий проксимальный конец, дистальный конец и продольную ось, рукоятку, прикрепленную к проксимальному концу проксимального корпуса, и дистальный корпус, соединенный с возможностью поворота с проксимальным корпусом.
В одном варианте осуществления устройство содержит соединяющий элемент с проксимальным концом, который соединен с возможностью поворота с дистальным концом проксимального корпуса или проксимальным концом дистального корпуса, а дистальный конец с возможностью скольжения и шарнирно соединен с корпусом, не соединенным с проксимальным концом соединительного элемента.
В одном варианте осуществления, хирургические крепления расположены внутри проксимального и/или дистального корпусов.
В одном варианте осуществления визуальный индикатор на внутренней стороне проксимального корпуса совмещен с линейной шкалой меток на проксимальном корпусе, отображая текущий угол шарнирного поворота.
В одном варианте осуществления соединительный элемент имеет контур, зеркально отражающий поперечное сечение проксимального или дистального корпусов.
В одном варианте осуществления дистальный корпус перемещается между прямой конфигурацией и фиксированным углом относительно проксимального корпуса предпочтительно от 30 до 60 градусов.
В одном варианте осуществления дистальный корпус выполнен с возможностью регулирования между прямой конфигурацией и любым диапазоном углов относительно проксимального корпуса предпочтительно от 30 до 60 градусов.
В одном варианте осуществления подача и перемещение креплений происходит проксимально относительно дистального корпуса.
В одном варианте осуществления дистальный внутренний элемент, имеющий дистальную торцевую грань, представляющую дистальный конец устройства, входит в зацепление с возможностью скольжения с дистальным корпусом и соединяется с рукояткой через несжимаемое гибкое соединение, обеспечивая постоянное расстояние от рукоятки к дистальной поверхности во время шарнирного поворота, что важно для поддержания согласованного пускового такта.
Обеспечение аппликатора с проксимальной секцией ствола, дистальной секцией ствола и шарнирным сочленением, образующим шарнирное соединение для шарнирного поворота, обеспечивает множество преимуществ. Во-первых, прочность шарнирного сочленения поддерживается проксимальной и дистальной секциями ствола, которые имеют максимальный диаметр для обеспечения максимальной прочности стойки. Во-вторых, использование проксимальной и дистальной секций ствола в качестве шарнирных элементов позволяет обеспечить максимальный внутренний канал для размещения всех других компонентов механизма. В-третьих, рельефный соединительный элемент служит в качестве защитного элемента, охватывающего гибкий приводной механизм, который охватывает внутренний угол шарнирного сочленения. В-четвертых, использование секций ствола для этой дополнительной цели снижает количество частей, необходимых для достижения шарнирного поворота. В-пятых, обеспечение аппликатора, который может переключаться между заранее определенными углами шарнирного поворота, значительно упрощает обращение с устройством и обеспечивает удобство пользователя.
В одном варианте осуществления механизм шарнирного сочленения приводит к удлинению центральной оси, которая проходит от дистального конца рукоятки к дистальному концу корпуса. За счет включения скользящего дистального элемента расстояние до дистального конца этого элемента является фиксированным, что гарантирует, что приводной элемент фиксированного хода будет проходить на постоянном расстоянии от дистального конца скользящего элемента независимо от угла шарнирного поворота.
В одном из вариантов осуществления предложенное изобретение раскрывает аппликаторный прибор и методы для согласованного развертывания хирургических креплений. В одном из вариантов осуществления аппликаторный прибор используется для удержания простетического приспособления, такого как хирургическая сетка, на месте поверх ткани. В одном из вариантов осуществления аппликаторный прибор включает в себя механизм для позиционирования хирургического крепления на одной линии с пусковым стержнем. Аппликатор содержит пусковую систему, которая первоначально продвигает вперед пусковой шток по направлению к хирургическому креплению на первой скорости. В одном из примеров осуществления энергия может храниться в пусковой системе, когда пусковой стержень продвигается вперед или направляется к хирургическому креплению. Пусковая система желательно зацепляет хирургическое крепление пусковым стержнем с поддержанием хирургического крепления в неподвижном положении. Пусковая система предпочтительно высвобождает сохраненную энергию для продвижения вперед пускового стержня на второй скорости, которая превышает первую скорость, с целью развертывания хирургического крепления в ткани. В одном из вариантов осуществления в течение одного цикла пусковой системы выдается одно хирургическое крепление. Для прикрепления протеза, например, хирургической сетки, к ткани может быть выдано множество хирургических креплений.
В одном варианте осуществления аппликатор для выдачи хирургических креплений предпочтительно содержит корпус и удлиненный шарнирный ствол, проходящий от корпуса и имеющий проксимальный конец, соединенный с корпусом, и дистальный конец, удаленный от него. Аппликатор желательно содержит пусковую систему для выдачи хирургических креплений из дистального конца шарнирного ствола. Пусковая система предпочтительно включает в себя пусковой стержень, расположенный в удлиненном валу, и желательно имеет пусковой цикл с первым этапом для продвижения вперед пускового стержня к дистальному концу удлиненного вала на первой скорости и со вторым этапом для продвижения вперед пускового стержня к дистальному концу удлиненного вала на втором уровне скорости, который превышает первый уровень скорости.
В одном из вариантов осуществления дистальный конец пускового стержня включает в себя вилку для вставки. Аппликаторный прибор приспосабливается к медленному направлению вилки для вставки в ведущее хирургическое крепление с последующим быстрым пропуском хирургического крепления через протезное устройство и в ткань. Устройства предшествующего уровня техники быстро продвигают вперед толкающий элемент одним движением через крепление молоткоподобным образом, продолжая вбивать крепление в ткань, или медленно зацепляют крепление с такой же скоростью для медленного вбивания крепления в ткань. Первый тип устройства предшествующего уровня техники ограничен в своей способности зацеплять крепление надежным образом для обеспечения надлежащей вставки крепления в ткань. Первое «молоткоподобное» устройство предшествующего уровня техники может также повредить хирургическое крепление в результате ударного воздействия или может потребовать использования массивного крепления, приспособленного выдерживать ударные воздействия. Второй тип устройства предшествующего уровня техники не продвигает вперед крепление достаточно быстро, чтобы избегать деформации ткани и обеспечить возможность надлежащего проникновения в ткань. Оба этих подхода предшествующего уровня техники являются непригодными для последовательного и повторяемого проникновения крепления в ткань. В одном из вариантов осуществления предложенное изобретение устраняет эти ограничения путем медленного направления вилки для вставки в ведущее хирургическое крепление, что гарантирует надлежащее вхождение вилки для вставки в зацепление с хирургическим креплением. После надлежащего зацепления предложенное изобретение также обеспечивает быстрый пуск хирургического крепления через простетическое устройство и в ткань. В результате, каждое хирургическое крепление вставляется одинаково вне зависимости от скорости пользовательского нажатия на спусковой механизм.
В одном варианте осуществления на первом этапе пускового цикла дистальный конец пускового штока соединяется, по меньшей мере, с одним из хирургических креплений, и на втором этапе пускового цикла дистальный конец пускового штока выдает по меньшей мере одно из хирургических креплений из дистального конца ствола. Пусковая система может включать в себя элемент для хранения энергии, такой как пусковая пружина, соединенная с пусковым стержнем, таким образом, пусковая система приспосабливается к хранению энергии в пусковой пружине до наступления второго этапа пускового цикла и переносит сохраненную энергию из пусковой пружины в пусковой стержень на втором этапе пускового цикла. В отдельных вариантах осуществления элемент для хранения энергии может также включать в себя пневматическое устройство, гидравлическое устройство и/или устройство со сжатым газом.
В одном из вариантов осуществления аппликаторный прибор включает в себя пускатель, перемещаемый между первым положением и вторым положением, для активации пусковой системы. Пускателем может являться нажимаемый курок, который активирует пусковую систему. В одном из вариантов осуществления пусковая пружина, как минимум, частично сжимается перед первым этапом пускового цикла, и пусковой стержень продвигается вперед дистально со скоростью, которая пропорциональна перемещению пускателя на первом этапе пускового цикла. Пусковая пружина предпочтительно сжимается для сохранения энергии в ней, когда пускатель перемещается от первого положения ко второму положению. Энергия, сохраненная в пусковой пружине, высвобождается на втором этапе пускового цикла для быстрого вбивания пускового стержня по направлению к дистальному концу удлиненного вала. Хотя многие из вариантов осуществления раскрытых в настоящем документе, относятся к «пусковой пружине», предполагается, что другие устройства для хранения энергии, такие как устройства, раскрытые выше, могут использоваться и все еще попадают в объем предложенного изобретения.
В одном варианте осуществления пусковая система содержит отцепляющую защелку, которая ограничивает движение пускового штока по направлению к дистальному концу удлиненного стола после первого этапа пускового цикла и перед вторым этапом пускового цикла. На предпочтительном этапе пускового цикла и предпочтительно после сохранения энергии в пусковой системе отцепляющая защелка желательно отцепляет пусковой стержень для дистального перемещения.
В одном варианте осуществления аппликатор может содержать передвижчик, соединенный с пускателем и проходящий через ствол, для продвижения вперед хирургических креплений по направлению к дистальному концу ствола. Передвижчик выполнен с возможностью перемещения по направлению к дистальному концу удлиненного ствола, когда пускатель перемещается от первого положения ко второму положению. В одном варианте осуществления передвижчик выполнен с возможностью перемещения по направлению к проксимальному концу ствола, когда пускатель перемещается от второго положения к первому положению. В одном варианте осуществления передвижчик содержит множество язычков передвижчика, выдающихся по направлению к дистальному концу передвижчика, при этом каждый язычок передвижчика выполнен с возможностью зацепления одного из хирургических креплений для принудительного перемещения хирургических креплений по направлению к дистальному концу ствола.
В одном варианте осуществления хирургические крепления расположены в пределах ствола с возможностью их принудительного перемещения по направлению к дистальному концу ствола передвижчиком. В одном из вариантов осуществления наиболее дистальное из хирургических креплений является вводимым в зацепление со ступенчатым узлом в сборе для совмещения наиболее дистального из хирургических креплений с дистальным концом пускового стержня. В одном из вариантов осуществления дистальный конец пускового стержня включает в себя вилку для вставки, имеющую расставленные с промежутками зубцы, которые приспособлены к зацеплению наиболее дистального из хирургических креплений.
В одном из вариантов осуществления хирургическое крепление включает в себя первую ножку, имеющую дистальный конец с первым наконечником для вставки, проксимальный конец и первую поверхность посадки инструмента для вставки, примыкающую к первому наконечнику для вставки. В одном варианте осуществления хирургическое крепление содержит вторую ножку, имеющую дистальный конец со вторым наконечником для вставки, проксимальный конец и вторую поверхность посадки инструмента для вставки, примыкающую ко второму наконечнику для вставки. Хирургическое крепление также содержит мостик, соединяющий проксимальные концы первой и второй ножек для формирования закрытого проксимального конца хирургического крепления. В одном варианте осуществления зубцы вилки для вставки упираются в первую и вторую поверхности посадки инструмента для вставки на хирургическом креплении для приложения усилия вставки к хирургическому креплению в местонахождении, которое находится ближе к дистальному концу хирургического крепления, чем проксимальный конец хирургического крепления.
В одном из вариантов осуществления аппликаторный прибор может включать в себя систему блокировки, соединенную с пусковой системой, для предотвращения срабатывания пусковой системы после выдачи всех хирургических креплений. В одном из вариантов осуществления система блокировки блокирует пускатель или курок в закрытом положении после выдачи всех хирургических креплений.
В одном варианте осуществления способ пластики грыжи включает исследование пациента в целях определения местоположения грыжи, введение пациента первого троакара для получения доступа к брюшной полости пациента, смежной с грыжей, введение лапароскопической камеры через первый троакар для оценки состояния грыжи и брюшной стенки пациента, введение свернутой сетки через первый троакар и в брюшную полость пациента, и разворачивание сетки и помещение развернутой сетки поверх грыжи.
В одном варианте осуществления способ включает введение второго троакара в пациента, находящегося сзади первого троакара, для получения доступа к брюшной полости пациента, и предоставление аппликатора для выдачи хирургических креплений, причем аппликатор содержит рукоятку, шарнирный ствол, проходящий от дистального конца рукоятки, причем шарнирный ствол содержит проксимальную секцию ствола, проходящую вдоль продольной оси, дистальную секцию ствола, шарнирное сочленение, соединяющее проксимальную и дистальную секции ствола, и элемента управления шарнирным поворотом, соединенный с шарнирным стволом для изменения угла шарнирного поворота дистальной секции ствола относительно проксимальной секции ствола. В одном варианте осуществления по меньшей мере одно хирургическое крепление расположено в шарнирном стволе;
В одном варианте осуществления, когда шарнирный ствол находится в прямой конфигурации, вследствие чего проксимальная и дистальная секции ствола проходят вдоль продольной оси, самый дистальный конец шарнирного ствола вставляется через второй троакар и в брюшную полость пациента. Элемент управления шарнирным поворотом входит в зацепление для шарнирного поворота дистальной секции ствола относительно проксимальной секции ствола таким образом, что дистальная секция ствола проходит вдоль второй оси, образующей угол с продольной осью. Самый дистальный конец шарнирного ствола упирается в сетку, и спусковой механизм нажимают для выдачи по меньшей мере одного хирургического крепления через сетку и в брюшную стенку пациента.
Ниже будут подробно описаны эти и другие предпочтительные варианты осуществления настоящего изобретения.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ
На ФИГ. 1 показан аппликатор для выдачи хирургических креплений, содержащий рукоятку, шарнирный ствол, имеющий проксимальную секцию ствола и дистальную секцию ствола, и ручку управления шарнирным поворотом для управления углом шарнирного поворота дистальной секции ствола относительно проксимальной секции ствола в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.
На ФИГ. 2 показан вид в перспективе хирургического крепления, выданного из аппликатора, показанного на ФИГ. 1, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.
На ФИГ. 3 показан вид в поперечном разрезе рукоятки, показанной на ФИГ.1, причем пусковая система расположена внутри рукоятки, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.
На ФИГ. 4 показан вид в перспективе ручки управления шарнирным поворотом, показанной на ФИГ. 1.
На ФИГ. 5 показан вид в поперечном разрезе ручки управления шарнирным поворотом, показанной на ФИГ. 1, в первом положении, в котором шарнирный ствол является прямым.
На ФИГ. 6A показан вид в поперечном разрезе ручки управления шарнирным поворотом, показанной на ФИГ. 1, во втором положении, в котором дистальная секция шарнирного ствола шарнирно повернута относительно проксимальной секции шарнирного ствола.
На ФИГ. 6B показана ручка управления шарнирным поворотом, показанная на ФИГ. 6A, и шарнирный ствол, показанный на ФИГ. 1.
На ФИГ. 7A-7B показан аппликатор, показанный на ФИГ. 1, с дистальной секцией ствола, шарнирно повернутой под углом относительно проксимальной секции ствола.
На ФИГ. 8A показано изображение в разобранном виде шарнирного ствола, показанного на ФИГ. 1, содержащего проксимальную и дистальную внешние трубки, соединительный элемент, проксимальный и дистальный внутренние элементы, соединенные при помощи несжимаемого соединения, пусковой шток, вилку для вставки, опору пускового штока, опорный элемент пусковой системы, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.
На ФИГ. 8B показан вид в поперечном разрезе элементов, показанных на ФИГ. 8A, собранных вместе с образованием шарнирного ствола аппликатора, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.
На ФИГ. 9A показаны проксимальный и дистальный внутренние элементы, соединенные с несжимаемым элементом, показанным на ФИГ. 8A, в прямой конфигурации.
На ФИГ. 9B показаны проксимальный и дистальный внутренние элементы и несжимаемый элемент, показанный на ФИГ. 8A, в шарнирно повернутой конфигурации.
На ФИГ. 10A показан вид в поперечном разрезе шарнирного ствола, показанного на ФИГ. 1, в прямой конфигурации.
На ФИГ. 10B показан вид в поперечном разрезе шарнирного ствола, показанного на ФИГ. 10A, при этом дистальная секция ствола шарнирно повернута относительно проксимальной секции ствола.
На ФИГ. 11A и 11B показан вид в плане и вид сбоку в вертикальной проекции шарнирного ствола, показанного на ФИГ. 1.
На ФИГ. 12A-12D показан шарнирный ствол, показанный на ФИГ. 11A и 11B, при выдаче хирургического крепления из дистального конца шарнирного ствола, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.
На ФИГ. 13A-13B показан дистальный конец шарнирного ствола аппликатора, показанного на ФИГ. 1, с дистальной секцией ствола, шарнирно повернутой под углом относительно проксимальной секции ствола.
На ФИГ. 14 показан вид в поперечном разрезе по ФИГ. 13A-13B при выдаче хирургического крепления из дистального конца шарнирного ствола, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.
На ФИГ. 15A-15C показан шарнирный ствол, показанный на ФИГ. 13A-13B, при выдаче хирургического крепления из дистального конца шарнирного ствола.
На ФИГ. 16 показан аппликатор, содержащий шарнирные стволы с дистальным секциями ствола переменной длины, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.
На ФИГ. 17A и 17B показан аппликатор, показанный на ФИГ. 1, применяемый к пациенту в ходе хирургической процедуры.
На ФИГ. 18A и 18B показан аппликатор для выдачи хирургических креплений, содержащий рукоятку, шарнирный ствол, имеющий проксимальную секцию ствола и дистальную секцию ствола, и рычаг управления шарнирным поворотом для управления углом шарнирного поворота дистальной секции ствола относительно проксимальной секции ствола в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.
На ФИГ. 19A-19C показан рычаг управления шарнирным поворотом, показанный на ФИГ. 18A и 18B, в первом положении, при котором дистальная секция ствола и проксимальная секция ствола находятся в прямой, неповернутой конфигурации, показанной на ФИГ. 18A и 18B.
На ФИГ. 20 показан вид сбоку рычага управления шарнирным поворотом, показанного на ФИГ. 19A-19C, при этом рычаг находится между вторым положением и третьим положением для изменения угла поворота дистальной секции ствола относительно проксимальной секции ствола.
На ФИГ. 21A-21C показан рычаг управления шарнирным поворотом, показанный на ФИГ. 19A-19C, в третьем положении для размещения дистальной части ствола под углом относительно проксимальной секции ствола.
На ФИГ. 22A-22C показан аппликатор, показанный на ФИГ. 18A и 18B, при этом дистальная секция ствола шарнирно повернута под углом относительно проксимальной секции ствола.
На ФИГ. 23 показан вид в поперечном разрезе рукоятки и пусковой системы аппликатора, показанного на ФИГ. 18A и 18B.
На ФИГ. 24A и 24B показаны рукоятка и пусковая система, показанные на ФИГ. 23, в ходе пускового цикла для выдачи хирургического крепления.
На ФИГ. 25 показана медицинская процедура, выполняемая с использованием аппликатора, показанного на ФИГ. 18A и 18B.
На ФИГ. 26A и 26B показан аппликатор для выдачи хирургических креплений, содержащий рукоятку, шарнирный ствол, имеющий проксимальную секцию ствола и дистальную секцию ствола, и ручку управления шарнирным поворотом для управления углом шарнирного поворота дистальной секции ствола относительно проксимальной секции ствола в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.
На ФИГ. 27A и 27B показан аппликатор, показанный на ФИГ. 26A и 26B, при этом дистальная секция ствола шарнирно повернута под углом относительно проксимальной секции ствола.
ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ
1
1
1
1
Как показано на ФИГ. 1, в одном варианте осуществления аппликатор 40 для выдачи хирургических креплений содержит рукоятку 42, имеющую спусковой механизм 44, и шарнирный ствол 46 с проксимальной секцией 48 ствола и дистальной секцией 50 ствола, которая шарнирно поворачивается относительно проксимальной секции ствола. Дистальная секция 50 ствола выполнена с возможностью перемещения между первым положением, в котором она проходит по продольной оси A проксимальной секции 48 ствола, и шарнирно повернутой конфигурацией, в которой она находится под разными углами по отношению к продольной оси A проксимальной секции 48 ствола. В одном варианте осуществления дистальный конец проксимальной секции 48 ствола соединен с возможностью поворота с проксимальным концом дистальной секции 50 ствола посредством шарнирного сочленения 52, что позволяет дистальной секции 50 ствола шарнирно поворачиваться под разными углами относительно продольной оси A проксимальной секции 48 ствола. Аппликатор имеет ручку 53 управления шарнирным поворотом, которая поворачивается для изменения угла шарнирного поворота между дистальной секцией 50 ствола и проксимальной секцией 48 ствола. В одном варианте осуществления поворот ручки управления шарнирным поворотом в первом направлении увеличивает угол шарнирного поворота и поворот ручки управления шарнирным поворотом в противоположном, втором направлении, уменьшает угол шарнирного поворота. В одном варианте осуществления ручка 53 управления шарнирным поворотом может использоваться для установки дистальной секции 50 ствола с бесконечным числом углов в диапазоне от приблизительно 0 до 60. В одном варианте осуществления угол шарнирного поворота может составлять приблизительно 80 градусов. На ФИГ. 1 шарнирный ствол 46 показан прямым, вследствие чего проксимальная секция 48 ствола и дистальная секция 50 ствола проходят вдоль продольной оси A.
В одном варианте осуществления аппликатор 40 является многозарядным устройством, содержащим множество хирургических креплений, хранящихся в нем, как описано в принадлежащих одному и тому же правообладателю публикациях заявок на патент США №№ US 8,579,920; 8,728,098; 8,728,099; 8,894,669; и 8,920,439, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки. В одном варианте осуществления аппликатор содержит множество хирургических креплений, хранящихся последовательно вдоль длины шарнирного ствола 46. В одном варианте осуществления шарнирный ствол 46 содержит пару плоских высечек, имеющих элементы с язычками, встроенными в них. Одна из плоских высечек является неподвижной для предотвращения перемещения хирургических креплений проксимально внутри шарнирного ствола 46. Другая плоская высечка циклически движется в дистальном и проксимальном направлениях каждый раз при сжатии спускового механизма 44 и его последующем высвобождении, облегчая пошаговое продвижение хирургических креплений вдоль длины шарнирного ствола 46. В одном варианте осуществления переднее крепление готово к выпуску в проксимальном направлении относительно шарнирного сочленения 52. Пусковой шток проходит в переднее крепление и доставляет его через шарнирное сочленение из окна выдачи хирургических креплений. В альтернативном варианте осуществления высечки являются гибкими, вследствие чего высечка может быть изогнута таким образом, чтобы соответствовать углу шарнирного ствола, направляя хирургические крепления вдоль траектории, определенной шарнирным стволом 46. В одном варианте осуществления каждый раз при вытягивании спускового механизма выдается одно, переднее хирургическое крепление. Во время каждого вытягивания спускового механизма каждое из задних хирургических креплений продвигается дистально к дистальному концу шарнирного ствола.
В одном варианте осуществления ряд хирургических креплений предварительно загружают в шарнирный ствол 46 аппликатора 40. Как показано на ФИГ. 2, в одном варианте осуществления одно хирургическое крепление 54 содержит проксимальный конец 56 и дистальный конец 58, имеющий наконечники 60, 62 для вставки, которые находятся на расстоянии друг от друга для захвата волокон сетки между сужающимися концами. В одном варианте осуществления хирургическое крепление 54 имеет один или более элементов, описанных в принадлежащих одному и тому же правообладателю патентах США № 8,579,920; 8,728,098; 8,728,099; 8,894,669; и 8,920,439, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки.
2
2
2
2
1
1
1
Как показано на ФИГ. 3, в одном варианте осуществления аппликатор 40 содержит рукоятку 42, содержащую пусковую систему, и участок 64 для захвата рукой, выступающий вверх от нижнего конца рукоятки. Рукоятка 42 содержит спусковой механизм 44, выполненный с возможностью вытягивания вдоль линейной траектории A-A к проксимальному концу аппликатора 40. В одном варианте осуществления спусковой механизм 44 выполнен с возможностью перемещения вдоль линейной траектории A-A, образующей угол α приблизительно 10-20°, а более предпочтительно - приблизительно 15° с продольной осью A-A проксимальной секции 48 шарнирного ствола 46 (ФИГ.1).
2
2
1
1
1
1
В одном варианте осуществления аппликатор 40 содержит пусковую систему 70, имеющую один или более элементов, аналогичных описанным в принадлежащих одному и тому же правообладателю патентах США № 8,579,920; 8,728,098; 8,728,099; 8,894,669; и 8,920,439, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки. В одном варианте осуществления пусковая система содержит пружинный блок 72, пусковой шток 74 и пусковую пружину 75, аккумулирующую энергию при сжатии спускового механизма 44. В одном варианте осуществления пусковая система 70 соединена со спусковым механизмом 44 посредством рейки 76 спускового механизма, которая скользит проксимально и дистально со спусковым механизмом вдоль оси A-A. Рейка 76 спускового механизма соединена с приводным механизмом 78, который вращается в направлении против часовой стрелки при сжатии спускового механизма 44 к проксимальному концу аппликатора 40 и вращается в направлении по часовой стрелке при высвобождении спускового механизма 44, перемещаясь дистально к дистальному концу аппликатора. Приводной механизм 78 имеет внешний зубец зубчатого колеса 80, зацепляющийся с зубцом, предусмотренном на верхнем конце скользящей направляющей траверсы 82. Когда приводной механизм 78 вращается в направлении против часовой стрелки, направляющая траверса 82 скользит в дистальном направлении вдоль оси A-A. Когда приводной механизм 78 вращается в направлении по часовой стрелке, направляющая траверса 82 скользит в проксимальном направлении вдоль оси A-A. В одном варианте осуществления передаточное отношение между приводным механизмом 78 и направляющей траверсой 82 составляет от приблизительно 0,9 до 1,5.
В одном варианте осуществления аппликатор 40 содержит храповую собачку 84, имеющую храповую пружину, как описано в принадлежащих одному и тому же правообладателю патентах США № 8,579,920; 8,728,098; 8,728,099; 8,894,669; и 8,920,439, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки. Храповая собачка 84 обеспечивает, что скользящая направляющая траверса 82 перемещается в свое наиболее дистальное положение, до того, как она может изменить направление и переместиться проксимально обратно в свое первоначальное положение, показанное на ФИГ. 3. Во время высвобождения спускового механизма храповая собачка 84 также обеспечивает перемещение скользящей направляющей траверсы 82 в ее наиболее проксимальное положение, прежде чем она сможет изменить направление.
В одном варианте осуществления аппликатор 40 содержит пружину 86 возврата спускового механизма, которая обычно подталкивает спусковой механизм 44 для перемещения дистально. Пружина 86 возврата спускового механизма содержит первый рычаг 88, закрепленный внутри формованной части участка 64 для захвата рукой, и второй рычаг 90, который зацепляет спусковой механизм 44. В одном варианте осуществления проксимальный конец спускового механизма 44 имеет язычок 92, а второй рычаг 90 пружины возврата спускового механизма зацепляет тыльную поверхность 92 язычка, обычно подталкивая спусковой механизм 44 дистально. При сжатии спускового механизма 44 пружина 86 возврата спускового механизма аккумулирует энергию. Когда спусковой механизм высвобождается, пружина возврата спускового механизма передает аккумулированную энергию обратно в спусковой механизм для дистального перемещения спускового механизма.
В одном варианте осуществления аппликатор 40 содержит первое вращающееся звено 94 и второе вращающееся звено 96, соединенное с спусковым механизмом 44. В одном варианте осуществления первое вращающееся звено 94 размещено внутри спускового механизма 44 и присоединено с возможностью поворота к спусковому механизму 44 посредством первого шарнира 98. Первое вращающееся звено 94 имеет зубец 100 зубчатого колеса, который зацепляется с рейкой 102, размещенной внутри верхнего конца участка 64 для захвата рукой. Второе вращающееся звено 96 соединено с возможностью поворота со спусковым механизмом 44 посредством второго шарнира 104. Второе вращающееся звено 96 имеет верхний конец с верхним зубцом зубчатого колеса, который зацепляется с нижним зубцом зубчатого колеса первого вращающегося звена 94. Первое и второе вращающиеся звенья 94, 96 соединены друг с другом посредством противолежащих зубцов зубчатого колеса (не показаны), что обеспечивает вращение с одинаковой скоростью первого и второго вращающихся звеньев. Второе вращающееся звено 96 имеет нижний конец, имеющий нижние зубцы 106, которые зацепляются с противолежащими зубцами, сформированными на второй рейке (не показана), расположенной на нижнем конце рукоятки 42.
2
2
Комбинация первого и второго вращающихся звеньев 94, 96 внутри рукоятки 42 и шарнирное соединение первого и второго вращающихся звеньев со спусковым механизмом 44 позволяют спусковому механизму 44 перемещаться вдоль одной линейной траектории, а именно оси A-A. Линейное движение спускового механизма 44 позволяет, чтобы усилие и расстояние, необходимые для сжатия спускового механизма, оставались постоянными независимо от того, где вдоль длины спускового механизма сконцентрированы сжимающие усилия, что сводит к минимуму вероятность заклинивания спускового механизма.
2
2
Зацепление и временная синхронизация элементов зубчатого колеса для первого и второго вращающихся звеньев 94, 96 позволяют спусковому механизму 44 перемещаться линейным образом вдоль оси A-A, а также предотвращать вращение спускового механизма вокруг центральной точки при приложении неравномерных сжимающих усилий вдоль области сжатия спускового механизма рукой. Возможность спускового механизма преобразовывать линейное движение спускового механизма во вращательное движение через приводной механизм 78 сводит к минимуму трение и любые риски заклинивания. В одном варианте осуществления первое и второе вращающиеся звенья 94, 96 изготовлены из полимера, такого как армированный стекловолокном поликарбонат.
1
1
В одном варианте осуществления рукоятка 42 содержит пусковую систему, имеющую пусковую пружину, пружинный блок и пусковой шток, как описано в принадлежащих одному и тому же правообладателю патентах США № 8,579,920; 8,728,098; 8,728,099; 8,894,669; и 8,920,439, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки. Во время пускового цикла пружинный блок 72 и пусковой шток 74 выполнены с возможностью перемещения в дистальном и проксимальном направлениях вдоль продольной оси A-A.
1
Как показано на ФИГ. 1 и 4, в одном варианте осуществления аппликатор 40 содержит ручку 53 управления шарнирным поворотом, закрепленную вблизи дистального конца рукоятки 42 и выполненную с возможностью вращения вокруг продольной оси A проксимальной секции 48 шарнирного ствола 46 для изменения угла поворота дистальной секции 50 ствола относительно проксимальной секции 48 ствола.
1
1
1
2
1
1
Как показано на ФИГ. 5, в одном варианте осуществления аппликатор содержит фланец 112, который жестко соединен с рукояткой 42. Ручка 53 управления шарнирным поворотом вращается вокруг фланца 112. Ручка 53 управления шарнирным поворотом имеет внутреннюю резьбу 114, которая зацепляется с внешней резьбой 116 на проксимальном конце проксимальной секции 48 ствола. Вращение ручки 53 управления шарнирным поворотом в первом направлении приводит к дистальному перемещению внешней резьбы 116 и проксимальной секции 48 ствола в направлении D вдоль оси A-A. Вращение ручки 53 управления шарнирным поворотом в противоположном, втором направлении приводит к проксимальному перемещению внешней резьбы 116 и проксимальной секции 48 ствола в направлении D вдоль оси A-A. Шаг внутренней резьбы 114 и внешней резьбы 116 является достаточно небольшим для того, чтобы предотвратить вращение ручки 53 управления шарнирным поворотом в результате воздействия внешних нагрузок на дистальную секцию 50 ствола. В одном варианте осуществления шаг составляет 4,24 миллиметра на оборот (0,167 дюйма на оборот).
1
3
2
1
Как показано на ФИГ. 6A и 6B, в одном варианте осуществления ручка 53 управления шарнирным поворотом вращается для перемещения внешней резьбы 116 и проксимальной секции 48 ствола дистально в направлении D, что, в свою очередь, приводит к вращению дистальной секции 50 ствола на шарнирном сочленении 52 таким образом, что дистальная секция 50 ствола проходит вдоль оси A, образующей угол α относительно продольной оси A проксимальной секции 48 ствола.
1
3
2
1
4
1
3
1
В одном варианте осуществления ручка 53 управления шарнирным поворотом выполнена с возможностью поворота таким образом, что дистальная секция 50 ствола может быть расположена под бесконечным числом углов относительно проксимальной секции 48 ствола. На ФИГ. 1 шарнирный ствол 46 является прямым, вследствие чего дистальная секция 50 ствола проходит вдоль оси A проксимальной секции 48 ствола. На ФИГ. 6B дистальная секция ствола проходит вдоль оси A, образующей угол α приблизительно 45 градусов с продольной осью A проксимальной секции 48 ствола. На ФИГ. 7A и 7B дистальная секция 50 шарнирного ствола 46 проходит вдоль оси A и проксимальная секция 48 ствола проходит вдоль оси A, в результате чего образуется угол α приблизительно 60 градусов. В одном варианте осуществления дистальная секция 50 ствола перемещается в диапазоне от 0 до 60 градусов относительно продольной оси A проксимальной секции 48 ствола. В одном варианте осуществления ручка 53 управления шарнирным поворотом может использоваться для изменения угла шарнирного поворота дистальной секции 50 ствола до любого угла в диапазоне от 0 до 80 градусов.
1
1
1
1
Обращаясь к ФИГ. 8A, в одном варианте осуществления шарнирный ствол 46 (ФИГ. 1) содержит проксимальную секцию 48 ствола, имеющую проксимальную внешнюю трубку 120, выполненную с возможностью избирательно скользить в проксимальном и дистальном направлениях по продольной оси A, и проксимальный внутренний элемент 122, который также проходит вдоль продольной оси A, которая располагается внутри проксимальной внешней трубки 120, то есть он является неподвижным и не перемещается вдоль оси A в ходе шарнирного поворота шарнирного ствола 46. Проксимальный конец проксимальной внешней трубки 120 имеет внешнюю резьбу 116 (ФИГ. 5 и 6A-6B), которая входит в зацепление с внутренней резьбой 114 ручки 53 управления шарнирным поворотом для перемещения проксимальной внешней трубки 120 в проксимальном и дистальном направлениях вдоль продольной оси A в ответ на вращение ручки 53 управления шарнирным поворотом.
В одном варианте осуществления проксимальная внешняя трубка 120 содержит проксимальный конец, имеющий внешнюю резьбу 116 (ФИГ. 6B) и дистальный конец 124, имеющий индикатор 126 угла для указания угла поворота дистальной секции 50 ствола относительно проксимальной секции 48 ствола. В одном варианте осуществления индикатор угла 126 имеет метки, указывающие углы в диапазоне от 0 до 60 градусов. В одном варианте осуществления шарнирное сочленение 52 (ФИГ. 1) содержит поворотный фланец 128, расположенный на дистальном конце 124 проксимальной внешней трубки 120. Поворотный фланец 128 имеет отверстие 130, в которое входит первый поворотный штифт 132A. В одном варианте осуществления поворотный фланец 128 расположен вблизи нижнего конца дистального конца 124 проксимальной внешней трубки 120.
В одном варианте осуществления шарнирный ствол 46 содержит дистальную секцию 50 ствола, имеющую дистальную внешнюю трубку 134, которая соединена с возможностью поворота с дистальным концом 124 проксимальной внешней трубки 120, и дистальный внутренний элемент 136, имеющий дистальную торцевую поверхность 137, где дистальный внутренний элемент 136 соединен с проксимальным внутренним элементом 122 посредством несжимаемого соединения 138. В одном варианте осуществления проксимальный конец 140 дистальной внешней трубки 134 имеет поворотный фланец 142 с отверстием 144, в которое может входить первый поворотный штифт 132A. Поворотный фланец 142 расположен вблизи нижнего конца проксимального конца 140 дистальной внешней трубки 134. В одном варианте осуществления соответствующие отверстия 130, 144 поворотных фланцев 128, 142 выровнены друг с другом, а первый поворотный штифт 132A проходит через совмещенные отверстия 130, 144 для соединения с возможностью поворота дистального конца 124 проксимальной внешней трубки 120 с проксимальным концом 140 дистальной внешней трубки 134. Поворотный штифт 132A может быть соединен с применением различных способов крепления, включая сварку, обжатие и т. д.
В одном варианте осуществления дистальный конец проксимального внутреннего элемента 122 имеет поворотный фланец 146, имеющий отверстие 148, в которое может входить второй поворотный штифт 132B. В одном варианте осуществления шарнирный ствол 46 имеет соединительный элемент 152, имеющий проксимальный конец 154 с отверстием 156 для штифта и дистальный конец 158 с отверстием 160 для штифта. В одном варианте осуществления отверстие 156 для штифта на проксимальном конце соединяющего элемента 152 совмещено с отверстием 148 на поворотном фланце 146 проксимального внутреннего элемента 122, а второй поворотный штифт 132B вставляется в совмещенные отверстия 148, 156. В одном варианте осуществления отверстие 160 для штифта на дистальном конце 158 соединяющего элемента 152 совмещено с отверстием 150 для штифта в дистальной внешней трубке 134, а третий поворотный штифт 132C вставляется в совмещенные отверстия 150, 160. Поворотные штифты 132B и 132C могут быть соединены с применением различных способов крепления, включая сварку, обжатие и т. д.
В одном варианте осуществления аппликатор содержит опорную конструкцию 162 пусковой системы и пусковую систему, имеющую один или более элементов пусковой системы, раскрытых в принадлежащих одному и тому же правообладателю патентах США № 8,579,920; 8,728,098; 8,728,099; 8,894,669; и 8,920,439, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки. В одном варианте осуществления аппликатор имеет множество хирургических креплений, предварительно загруженных в шарнирный ствол 46. В одном варианте осуществления каждый раз, когда нажимается спусковой механизм 44 (ФИГ. 1), переднее хирургическое крепление 54 выдается из дистального конца дистального внутреннего элемента 136, и задние крепления продвигаются дистально элементами пусковой системы, некоторые из которых могут быть расположены внутри опорной конструкции 162 пусковой системы.
В одном варианте осуществления аппликатор содержит опору 164 пускового штока, расположенную рядом с шарнирным сочленением 52 (ФИГ. 1). В одном варианте осуществления опора 164 пускового штока прикреплена с возможностью поворота к проксимальному внутреннему элементу 122 или дистальному внутреннему элементу 136. Неприкрепленный конец может свободно скользить в другом внутреннем элементе. Опора 164 пускового штока имеет верхнюю поверхность 166, которая выполняет функцию несущей поверхности для пускового штока 74, вследствие чего пусковой шток не подвергается скручиванию или короблению, когда дистальная секция 50 ствола шарнирно повернута относительно проксимальной секции 48 ствола. В одном варианте осуществления опора 164 пускового штока может выступать в качестве несущей опоры как для несжимаемого элемента 138, так и для пускового штока 74 для предотвращения скручивания или коробления пускового штока во время шарнирного поворота и для обеспечения возможности передачи достаточной пусковой силы через пусковой шток к переднему хирургическому креплению. Дистальный конец пускового штока 74 содержит вилку 75 для вставки, описанную в принадлежащих одному и тому же правообладателю патентах США № 8,579,920; 8,728,098; 8,728,099; 8,894,669; и 8,920,439, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки. Вилка для вставки выполнена с возможностью зацепления с передним хирургическим креплением 54 для продвижения хирургического крепления за пределы дистальной поверхности 137 дистального внутреннего элемента 136 и в ткань для прикрепления протеза (например, хирургической сетки) к ткани.
Обращаясь к ФИГ. 8A и 8B, в одном варианте осуществления шарнирный ствол 46 собирается путем размещения пускового штока 74 и вилки 75 для вставки внутри опорной конструкции 162 пусковой системы таким образом, что пусковой шток 74 перекрывает верхнюю поверхность 166 опоры 164 пускового штока. В свою очередь, опорная конструкция 162 пусковой системы, опора 164 пускового штока, пусковой шток 74 и вилка 75 для вставки расположены внутри проксимального внутреннего элемента 122 и дистального внутреннего элемента 136, которые соединены вместе несжимаемым элементом 138. Как будет более подробно описано в настоящем документе, несжимаемый элемент 138 сохраняет постоянное расстояние пути движения для хирургических креплений 54, проходящих между дистальной торцевой поверхностью 137 дистального внутреннего элемента 136 и проксимальным концом проксимального внутреннего элемента 122, прикрепленного к рукоятке. Пусковой шток 74 и вилка 75 для вставки выполнены с возможностью дистального и проксимального перемещения через продольно проходящие отверстия, образованные в проксимальном и дистальном внутренних элементах 122, 136.
В одном варианте осуществления подузел, содержащий проксимальный и дистальный внутренние элементы 122, 136, размещен внутри соответствующих проксимальной внешней трубки 120 и дистальной внешней трубки 134. Проксимальный внутренний элемент 122 расположен внутри проксимальной внешней трубки 120, а дистальный внутренний элемент 136 расположен внутри дистальной внешней трубки 134. В одном варианте осуществления проксимальный внутренний элемент 122 является неподвижным, а проксимальная внешняя трубка 120 выполнена с возможностью скольжения в дистальном и проксимальном направлениях относительно проксимального внутреннего элемента 122. В одном варианте осуществления по мере шарнирного поворота ствола 46, перемещение дистального внутреннего элемента 136 в дистальном или проксимальном направлениях предотвращается с помощью несжимаемого элемента 138, а дистальная внешняя трубка 134 выполнена с возможностью скольжения по дистальному внутреннему элементу 136. Шарнирное сочленение 52 содержит первое шарнирное соединение 168, образованное между дистальным концом 124 проксимальной внешней трубки 120 и проксимальным концом 140 дистальной внешней трубки 134 путем прохождения первого поворотного штифта 132A через совмещенные отверстия 130, 144. Второе и третье шарнирные соединения образованы с дистальным концом проксимального внутреннего элемента 122 и дистальной внешней трубкой 134 с помощью соединительного элемента 152 и второго и третьего поворотных штифтов 132B, 132C.
В одном варианте осуществления проксимальный внутренний элемент 122 неподвижен и не перемещается дистально или проксимально относительно рукоятки 42 (ФИГ. 1) по мере того, как шарнирный ствол 46 перемещается между прямой конфигурацией, показанной на ФИГ. 8B, и шарнирно повернутыми конфигурациями, показанными на ФИГ. 6B и 7A-7B. Проксимальный конец проксимального внутреннего элемента 122 жестко закреплен на рукоятке 42 таким образом, что он неподвижен и не перемещается дистально и проксимально относительно рукоятки. Несжимаемый элемент 138 является гибким, вследствие чего он изгибается во время шарнирного поворота шарнирного ствола 46, однако несжимаемый элемент 138 сохраняет постоянное расстояние между дистальной торцевой поверхностью 137 дистального внутреннего элемента 136 и проксимальным концом проксимального внутреннего элемента 122 независимо от того, находится ли шарнирный ствол в прямой или шарнирно повернутой конфигурации. Более того, дистальный внутренний элемент 136 скользит проксимально и дистально внутри дистальной внешней трубки 134 по мере того, как шарнирный ствол 46 перемещается между прямой и шарнирно повернутой конфигурациями.
Обращаясь к ФИГ. 9A и 9B, в одном варианте осуществления проксимальный внутренний элемент 136 имеет дистальную торцевую поверхность 137 с окном 139 для выдачи хирургических креплений из дистального конца шарнирного ствола 46 (ФИГ. 1). Проксимальный внутренний элемент 122 и дистальный внутренний элемент 136 шарнирного ствола 46 (ФИГ. 8A и 8B) соединены друг с другом с помощью несжимаемого элемента 138. Проксимальный конец проксимального внутреннего элемента 122 прикреплен к рукоятке 42 (ФИГ. 1) так, что он неподвижен и не перемещается в дистальном или проксимальном направлениях по мере шарнирного поворота шарнирного ствола между прямой и шарнирно повернутой конфигурациями. Несжимаемый элемент 138 гарантирует, что расстояние между дистальной торцевой поверхностью 137 дистального внутреннего элемента 136 и проксимальным концом проксимального внутреннего элемента 122 не изменяется по мере того, как дистальный внутренний элемент 136 перемещается из прямой конфигурации, показанной на ФИГ. 9A, в шарнирно повернутую конфигурацию, показанную на ФИГ. 9B.
1
2
Обращаясь к ФИГ. 10A, в одном варианте осуществления, когда шарнирный ствол 46 является прямым и пусковая система готова к выпуску переднего хирургического крепления из дистального конца 54 шарнирного ствола 46, пусковой шток 74 и вилка 75 для вставки расположены таким образом, что точки на переднем конце 58 хирургического крепления 54 определяют расстояние H от дистальной торцевой поверхности 137 дистального внутреннего элемента 136, причем дистальный конец 135 дистальной внешней трубки 134 и дистальная торцевая поверхность 137 дистального внутреннего элемента 136 определяют второе расстояние H, которое является положительным. В результате дистальный конец 137 дистального внутреннего элемента 136 находится дистально относительно дистального конца 135 дистальной внешней трубки 134.
1
1
2
1
1
Как показано на ФИГ. 10A, в одном варианте осуществления шарнирный ствол 46 находится в прямой конфигурации таким образом, что проксимальная секция 48 ствола и дистальная секция 50 ствола проходят вдоль оси A, а угол между дистальной секцией ствола и проксимальной секцией ствола составляет 0 градусов. Дистальная торцевая поверхность 137 дистального внутреннего элемента 136 проходит дистально за пределы самого дистального края 135 дистальной внешней трубки 134 на расстояние, обозначенное H. Пусковая система аппликатора размещает дистальный конец 58 хирургического крепления 54 на расстоянии H от дистальной торцевой поверхности 137 дистального внутреннего элемента 136. В одном варианте осуществления ручка 53 управления шарнирным поворотом (ФИГ. 1) выполнена с возможностью поворота вокруг проксимальной внешней трубки 120 для шарнирного поворота дистальной секции 50 ствола относительно проксимальной секции 48 ствола. В одном варианте осуществления вращение ручки управления шарнирным поворотом приводит к скольжению проксимальной внешней трубки 120 в дистальном направлении D, в то время как проксимальный внутренний элемент 122 остается неподвижным. Из-за шарнирного сочленения 52 между проксимальной и дистальной внешними трубками 120, 134 и соединительным элементом 152, соединяющим дистальный конец проксимального внутреннего элемента 122 и проксимальный конец дистальной внешней трубки 134, дистальное скользящее перемещение проксимальной внешней трубки 120 в направлении D изменяет угол поворота дистальной внешней трубки 134 относительно проксимальной внешней трубки 122.
1
2
В шарнирно повернутом положении, показанном на ФИГ. 10B, расстояние H между дистальной торцевой поверхностью 137 и самым дистальным краем 135 дистальной внешней трубки 134 уменьшено из-за скользящего движения дистальной внешней трубки. Тем не менее, расстояние H между дистальным концом 58 хирургического крепления 54 и дистальной торцевой поверхностью 137 дистального внутреннего элемента 136 остается неизменным относительно прямой конфигурации, показанной на ФИГ. 10A. Это, в свою очередь, обусловлено несжимаемым элементом 138, который сохраняет постоянное расстояние между дистальной торцевой поверхностью 137 и рукояткой при перемещении шарнирного ствола из прямой конфигурации в шарнирно повернутую конфигурацию. В одном варианте осуществления несжимаемый элемент 138 и пусковой шток 74 расположены смежно друг с другом, гарантируя, что они будут функционировать аналогично за счет шарнирного сочленения.
1
2
Таким образом, расстояние H между дистальной торцевой поверхностью 137 и самым дистальным краем 135 изменяется во время шарнирного поворота, при этом расстояние H между дистальной поверхностью 137 и передним концом 58 хирургического крепления 54 остается неизменным. Во время пускового цикла спусковой механизм сжимается так, что первая система продвигает вилку 75 для вставки на заданное расстояние за пределы дистальной торцевой поверхности 137 дистального внутреннего элемента 136 для выдачи переднего хирургического крепления 54 из дистального конца шарнирного ствола 46. Хотя это не показано, расстояние между вилкой 75 для вставки и дистальной торцевой поверхностью 137 дистального внутреннего элемента 136 также остается постоянным по мере перемещения шарнирного ствола 46 между прямой конфигурацией, показанной на ФИГ. 10A, и полностью шарнирно повернутым положением, показанным на ФИГ. 10C, что обеспечивает согласованный выпуск хирургического крепления из дистального конца дистального внутреннего элемента 136 независимо от того, находится ли шарнирный ствол в прямой конфигурации, полностью шарнирно повернутой конфигурации, или под некоторым углом между прямой и полностью шарнирно повернутой конфигурациями.
1
Обращаясь к ФИГ. 10B, в одном варианте осуществления перемещение проксимальной внешней трубки 120 в дистальном направлении D приводит к шарнирному повороту дистальной секции 50 ствола за счет поступательного перемещения проксимальной внешней трубки 120 и шарнирного сочленения 52, соединяющего проксимальную и дистальную внешние трубки 120, 134. Поскольку дистальная внешняя трубка 134 имеет соединительный элемент 152, соединяющий ее с проксимальным внутренним элементом 122, в результате смещения первого поворотного штифта 132A происходит приложение момента силы к дистальной секции 50 ствола. Данный момент силы приводит к изменению углов дистальной секции 50 ствола. В одном варианте осуществления важно поддерживать фиксированное расстояние между дистальной торцевой поверхностью 137 дистального внутреннего элемента 136 и рукояткой 42 (ФИГ. 1), которая содержит пусковую систему, используемую для развертывания хирургических креплений. Использование гибкого, но несжимаемого элемента 138 между дистальным внутренним элементом 136 и неподвижным проксимальным внутренним элементом 122 обеспечивает неизменное расстояние по мере того, как шарнирный ствол перемещается из прямой конфигурации, показанной на ФИГ. 10A, в полностью шарнирно повернутое положение, показанное на ФИГ. 10B.
1
1
Как показано на ФИГ. 11A и 11B, в одном варианте осуществления верхние стороны проксимальной и дистальной внешних трубок 120, 134 имеют выровненные пазы 170, 172, которые вмещают соединяющий элемент 152. В одном варианте осуществления корпус соединяющего элемента 152 проходит через пазы 170, 172, когда дистальная секция 50 ствола шарнирно повернута относительно проксимальной секции 48 ствола. Верхняя поверхность проксимальной внешней трубки 120 имеет предусмотренные на ней обозначения 174, указывающие угол поворота дистальной секции 50 ствола относительно проксимальной секции 48 ствола. В одном варианте осуществления обозначения 174 представляют собой числа, указывающие углы 0, 15, 30, 45 и 60 градусов. Дистальный конец проксимального внутреннего элемента 122 имеет маркер 176, предусмотренный на его верхней поверхности, который виден через паз 170. По мере шарнирного поворота дистальной секции 50 ствола относительно проксимальной секции 48 ствола, проксимальная внешняя трубка 120 скользит дистально в направлении D по продольной оси A, а проксимальный внутренний элемент 122 и маркер 176 остаются неподвижными. В результате проксимальная внешняя трубка 120 перемещается относительно маркера 176 на проксимальном внутреннем элементе 122, что указывает угол поворота дистальной секции 50 ствола относительно проксимальной секции 48 ствола. Наличие обозначений рядом с шарнирным сочленением обеспечивает хорошую видимость обозначений во время лапароскопической операции. Благодаря короткой дистальной секции 50 ствола инструмента, шарнирное сочленение 52, как правило, остается в основном в поле обзора лапароскопической камеры.
1
На ФИГ. 12A-12D показан шарнирный ствол 46 в ходе пускового цикла для выдачи переднего хирургического крепления 54 из дистальной торцевой поверхности 137 дистального внутреннего элемента 136. Вилка 75 для вставки проходит за пределы дистальной торцевой поверхности 137 дистального внутреннего элемента 136 для введения хирургического крепления в ткань. Маркер 176 угла (ФИГ. 12B) на проксимальном внутреннем элементе 122 выровнен с обозначением 174 для 0 градусов на проксимальной внешней трубке 120 для указания на то, что проксимальная и дистальная секции 48, 50 ствола находятся в прямой конфигурации и проходят вдоль оси A.
В одном варианте осуществления хирургические крепления предварительно загружаются в проксимальную секцию 48 ствола аппликатора 40 и продвигаются дистально к дистальному концу дистальной секции 50 ствола при каждом нажатии на спусковой механизм 44. В одном варианте осуществления во время одного пускового цикла только переднее хирургическое крепление в шарнирном стволе 46 продвигается вперед в дистальную секцию 50 ствола для выдачи из дистального конца дистальной секции 48 ствола. Задние хирургические крепления остаются в проксимальной секции 48 ствола.
4
3
1
Обращаясь к ФИГ. 13A и 13B, в одном варианте осуществления, когда шарнирный ствол 46 находится в полностью шарнирно повернутой конфигурации, маркер 176 угла (ФИГ. 13B) на проксимальном внутреннем элементе 122 выровнен с обозначением 174 угла для 60 градусов для указания того, что дистальная секция 50 ствола проходит вдоль оси A, что образует угол α, составляющий приблизительно 60 градусов с проксимальной секцией 48 ствола, проходящей вдоль оси A.
На ФИГ. 14 показан изгиб пускового штока 74 и несжимаемого элемента 138, приспособленный под угол 60 градусов между проксимальной секцией 48 ствола и дистальной секцией 50 ствола. Верхняя поверхность 166 опорного элемента 164 функционирует как несущая опорная поверхность для несжимаемого элемента 138 и пускового штока 74, вследствие чего изогнутые элементы не подвергаются скручиванию или короблению при нахождении в изогнутой конфигурации. Опорный элемент 164 также поддерживает пусковой шток 174 во время пускового цикла таким образом, что он может эффективно передавать усилие на вилку 75 для вставки для выдачи хирургического крепления 54.
Как показано на ФИГ. 15A-15C, в ходе пускового цикла, когда шарнирный ствол 46 находится в полностью шарнирно повернутой конфигурации, спусковой механизм 44 (ФИГ. 1) может быть сжат таким образом, что пусковая система продвигает вилку 75 для вставки на заданное расстояние за пределы дистальной торцевой поверхности 137 дистального внутреннего элемента 136 для выдачи переднего хирургического крепления 54 из дистального конца шарнирного ствола 46.
1
2
1
3
2
Как показано на ФИГ. 16, в одном варианте осуществления аппликаторы могут содержать шарнирные стволы, имеющие дистальные секции ствола различной длины. В одном варианте осуществления первый аппликатор 40A имеет шарнирный ствол 46A с дистальной секцией 50A ствола, имеющей первую длину L. Второй аппликатор 40B имеет второй шарнирный ствол 46B с дистальной секцией 50B ствола, имеющей вторую длину L, которая больше, чем L. Третий аппликатор 4°C имеет шарнирный ствол 46C с дистальной секцией 5°C ствола, имеющей третью длину L, которая больше, чем L. В одном варианте осуществления хирург может выбрать один из аппликаторов 40A, 40B, 4°C в зависимости от условий хирургической операции, возникающих во время хирургической процедуры. Дистальная длина L ствола может находиться в диапазоне от приблизительно 0,64 до 13 сантиметров (от 0,25 до 5,0 дюймов).
Как показано на ФИГ. 17A и 17B, во время хирургической процедуры шарнирный ствол 46 аппликатора 40 продвигается через канюлю к области хирургического вмешательства. Дистальная секция 50 ствола может быть шарнирно повернута под углом относительно проксимальной секции 48 ствола таким образом, что дистальная торцевая поверхность дистальной секции ствола находится на одном уровне с основной поверхностью хирургической сетки M для прикрепления хирургической сетки к нижележащей ткани T.
В одном варианте осуществления пациента с брюшной или послеоперационной грыжей готовят к процедуре лапароскопической герниопластики, как изложено ниже. Пациента исследуют, и местоположение грыжи определяют с помощью пальпации или других способов. Пациенту дают стандартный общий наркоз стандартным способом путем индукции и ингаляции. В брюшную полость через кожу вводят иглу Вереша. Обеспечивают пневмоперитонеум 1,1-2,0 кПа (8-15 мм рт. ст.). Один 10-мм троакар вводят в левый верхний квадрант брюшной полости как можно дальше в боковом направлении. Через троакар вводят 30-градусную лапароскопическую камеру, и оцениваются содержимое брюшной полости. Два дополнительных 5-мм троакара размещают позади 10-мм отверстия. Лапароскопические инструменты используют для уменьшения содержимого грыжи. Края здоровой фасции вокруг дефекта обследуют и любые соединения внутренних органов с брюшной стенкой разделяют, чтобы создать свободное пространство для фиксации сетки. Оценивают размер дефекта. В одном варианте осуществления дефект может в первую очередь быть закрыт шовными нитями при необходимости.
На данном этапе процедуры хирург готовит сетчатый имплантат для пластики грыжи. Размер сетки должен быть таким, чтобы обеспечить надлежащее перекрытие за пределами дефекта со всех сторон. Сетку сворачивают и вводят в брюшную полость через 10-мм троакар. Сетку разворачивают и помещают поверх дефекта. Фиксирующие швы можно накладывать через сетку в ткани брюшной полости по необходимости, например по четырем сторонам света сетки (Север, Юг, Восток, Запад).
В одном варианте осуществления аппликатор, описанный в настоящем документе и показанный на ФИГ. 1 в неповернутой конфигурации, вводят через один из 5-мм троакаров. При необходимости хирург может шарнирно повернуть дистальный конец аппликатора (ФИГ. 7A-7B) для улучшения доступа аппликатора к сетке, размещенной рядом с брюшной стенкой. Дистальный конец аппликатора может использоваться для манипулирования сеткой и помещения сетки в нужное место до ее фиксации. В одном варианте осуществления аппликатор переводят в шарнирно повернутое положение, манипулируя ипсилатеральным краем сетки, ближайшим к участкам троакара. Независимо от того, шарнирно повернут или не повернут аппликатор, задействуют (например, сжимают) спусковой механизм аппликатора для доставки хирургических креплений через сетку в брюшную стенку. Затем периметр сетки фиксируют при помощи множества хирургический креплений в конфигурации в виде короны. Для каждого приведения в действие аппликатора, аппликатор можно шарнирно поворачивать или сворачивать, в соответствии с целевым местоположением крепления. В одном варианте осуществления, при необходимости, может быть также применена внутренняя корона хирургических креплений. В одном варианте осуществления хирург может при необходимости сворачивать и перемещать аппликатор к одному из других троакаров.
Сетчатый имплантат осматривают с целью обеспечения его достаточной фиксации к брюшной стенке. Аппликатор сворачивают и извлекают из троакара. Камеру, лапароскопические инструменты и троакары извлекают из брюшной полости. Разрез для введения троакара можно закрыть, применяя соответствующие методики сшивания или закрытия. Пациента перемещают в послеоперационную палату.
5
4
1
1
Как показано на ФИГ. 18A и 18B, в одном варианте осуществления аппликатор 240 для хирургических креплений предпочтительно содержит рукоятку 242, имеющую спусковой механизм 244 и шарнирный ствол 246, имеющий проксимальную секцию 248 ствола, дистальную секцию 250 ствола и шарнирное сочленение 252, размещенное между проксимальной и дистальной секциями ствола. Рукоятка 242 содержит участок 264 для захвата рукой, который расположен напротив спускового механизма 244. Участок 264 для захвата рукой проходит вдоль оси A, что образует острый угол α, составляющий приблизительно 20 градусов, по отношению к продольной оси A проксимальной секции 248 ствола. Аппликатор 240 содержит рычаг 253 управления шарнирным поворотом, расположенный на дистальном конце рукоятки 242, который может перемещаться между различными положениями для изменения угла поворота дистальной секции 250 ствола относительно проксимальной секции 248 ствола. В одном варианте осуществления рычаг 253 управления шарнирным поворотом соединен с проксимальным концом проксимальной внешней трубки 320 для скольжения проксимальной внешней трубки в дистальном и проксимальном направлениях вдоль оси A.
Как показано на ФИГ. 19A-19C, в одном варианте осуществления рычаг 253 управления шарнирным поворотом соединен со скользящим элементом 255, который, в свою очередь, соединен с проксимальным концом проксимальной внешней трубки 320 проксимальной секции 248 ствола. В одном варианте осуществления при перемещении рычага 253 дистально проксимальная внешняя трубка 320 скользит в дистальном направлении от рукоятки 242, и при перемещении рычага 253 проксимально проксимальная внешняя трубка 320 скользит проксимально к рукоятке 242.
В одном варианте осуществления рычаг 253 управления шарнирным поворотом взаимодействует с кулачковой поверхностью 257, имеющей расположенные на расстоянии стопоры 259A-259C, связанные с различными углами шарнирного поворота (например, 0, 30, 60 градусов). Вместо обеспечения элемента управления шарнирным поворотом, который неограниченно регулируется под различные углы шарнирного поворота, рычаг управления шарнирным поворотом обеспечивает шарнирный поворот под определенные заданные углы, которые, как правило, используются или предпочитаются хирургами.
В одном варианте осуществления рычаг 253 управления шарнирным поворотом предпочтительно содержит подпружиненный фиксатор 261, соединенный с ручкой 263 высвобождения фиксатора. В одном варианте осуществления ручка 263 высвобождения фиксатора выполнена с возможностью втягивания подпружиненного фиксатора 261 таким образом, что рычаг 253 может перемещаться между разнесенными стопорами 259A-259C для установки угла шарнирного поворота дистальной секции 250 ствола относительно проксимальной секции 248 ствола (ФИГ. 18A).
1
На ФИГ. 20 показан рычаг 253 управления шарнирным поворотом, расположенный между вторым разнесенным стопором 259B, связанным с углом 30 градусов, и третьим разнесенным стопором 259C, связанным с углом 60 градусов. Ручка 263 высвобождения фиксатора и подпружиненный фиксатор 261 втягиваются таким образом, что подпружиненный фиксатор 261 может скользить по кулачковой поверхности 257 между вторым разнесенным стопором 259B и третьим разнесенным стопором 259C. Как показано на ФИГ. 21A-21C, когда рычаг 253 полностью продвинут в самое дистальное положение, ручка 263 высвобождения фиксатора и подпружиненный фиксатор 261 выдвигаются для блокировки рычага 253 в положении, выровненном с третьим разнесенным стопором 259C (например, в положении 45 градусов). Скользящий элемент 255 и проксимальная внешняя трубка 320 не могут совершать скользящее перемещения вдоль оси A до тех пор, пока рычаг 253 зафиксирован на месте в одном из разнесенных стопоров 259A-259C при помощи подпружиненного фиксатора 261.
Как показано на ФИГ. 22A-22C, в одном варианте осуществления, когда рычаг 253 управления шарнирным поворотом продвигается в самое дистальное положение переключения, дистальная секция 250 ствола поворачивается вокруг шарнирного сочленения 252 так, что дистальная секция 250 ствола проходит вдоль оси A6, которая образует угол α5, равный приблизительно 60 градусов, относительно продольной оси A1 проксимальной секции 248 ствола.
Как показано на ФИГ. 23, в одном варианте осуществления аппликатор 240 содержит пусковую систему 270 с аккумулированной энергией, расположенную внутри рукоятки 242. Пусковая система 270 содержит один или более из элементов и работает так, как описано в данном документе и в принадлежащих одному и тому же правообладателю патентах США № 8,579,920; 8,728,098; 8,728,099; 8,894,669; и 8,920,439, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки. Как показано на ФИГ. 23 и 24A-24B, пусковая система 270 выдает одно хирургическое крепление из дистального конца ствола каждый раз, когда нажимают спусковой механизм 244 к участку 264 для захвата рукой рукоятки 242.
Как показано на ФИГ. 25, в ходе хирургической процедуры шарнирный ствол 246 аппликатора 240 может продвигаться через канюлю 275 и к области хирургического вмешательства для выдачи хирургических креплений в области хирургического вмешательства. Хирург может использовать рычаг 253 управления шарнирным поворотом для изменения угла поворота дистальной секции ствола относительно проксимальной секции ствола.
1
1
1
1
Как показано на ФИГ. 26A и 26B, в одном варианте осуществления аппликатор 340 для выдачи хирургических креплений содержит рукоятку 342, имеющую спусковой механизм 344, и шарнирный ствол 346 с проксимальной секцией 348 ствола и дистальной секцией 350 ствола, которая шарнирно поворачивается относительно проксимальной секции ствола. Дистальная секция 350 ствола выполнена с возможностью перемещения между первым положением, в котором она проходит по продольной оси A проксимальной секции 348 ствола, и шарнирно повернутой конфигурацией, в которой она находится под разными углами по отношению к продольной оси A проксимальной секции 348 ствола. В одном варианте осуществления дистальный конец проксимальной секции 348 ствола соединен с возможностью поворота с проксимальным концом дистальной секции 350 ствола посредством шарнирного сочленения 352, что позволяет дистальной секции 350 ствола шарнирно поворачиваться под разными углами относительно продольной оси A проксимальной секции 348 ствола. Аппликатор имеет ручку 353 управления шарнирным поворотом, которая поворачивается для изменения угла шарнирного поворота между дистальной секцией 350 ствола и проксимальной секцией 348 ствола. В одном варианте осуществления поворот ручки управления шарнирным поворотом в первом направлении увеличивает угол шарнирного поворота и поворот ручки управления шарнирным поворотом в противоположном, втором направлении, уменьшает угол шарнирного поворота. В одном варианте осуществления ручка 353 управления шарнирным поворотом может использоваться для установки дистальной секции 350 ствола с бесконечным числом углов в диапазоне от приблизительно 0 до 60. В одном варианте осуществления угол шарнирного поворота может составлять приблизительно 80 градусов. На ФИГ. 26A и 26B шарнирный ствол 346 показан прямым, вследствие чего проксимальная секция 348 ствола и дистальная секция 350 ствола проходят вдоль продольной оси A.
7
1
6
1
В одном варианте осуществления ручка 353 управления шарнирным поворотом аппликатора 340 выполнена с возможностью шарнирного поворота дистальной секции 350 ствола относительно проксимальной секции 348 ствола. Как показано на ФИГ. 27A и 27B, в одном варианте осуществления ручка 353 управления шарнирным поворотом задействована таким образом, что дистальная секция 350 ствола проходит вдоль оси A и проксимальная секция 348 ствола проходит вдоль оси A, образующей угол α, составляющий приблизительно 60. В одном варианте осуществления дистальная секция 50 ствола перемещается в диапазоне от 0 до 60 градусов относительно продольной оси A проксимальной секции 48 ствола. В одном варианте осуществления ручка 53 управления шарнирным поворотом может использоваться для изменения угла шарнирного поворота дистальной секции 50 ствола до любого угла в диапазоне от 0 до 80 градусов.
Хотя вышесказанное относится к вариантам осуществления настоящего изобретения, могут быть разработаны другие и дополнительные варианты осуществления настоящего изобретения, не отклоняясь от его основного объема, который ограничивается только объемом формулы изобретения, представленной ниже. Например, настоящее изобретение предполагает, что любая из характеристик, представленных в любом из вариантов осуществления, описанных в настоящем документе или включенных в настоящий документ путем ссылки, может быть объединена с любой из характеристик, представленных в любом из других вариантов осуществления, описанных в настоящем документе или включенных в настоящий документ путем ссылки, и по-прежнему входить в объем настоящего изобретения.