Особенности протезирования на имплантатах при наличии у пациентов сопутствующей общей патологии

С. В. Старший, заведующий производством ООО «Зуботехнические лаборатории»

В. П. Журавлев, профессор, доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой хирургической стоматологии Уральской государственной медицинской академии

О. А. Владимиров, врач-ортопедстоматологической клиники «Промэк» Екатеринбург

Особенности протезирования на имплантатах

при наличии у пациентов сопутствующей общей патологии

т §

i щ

£ ' IV  ,

т

Р

С каждым днем в нашей стране интерес к протезированию на имплантатах возрастает как у специалистов, так и у пациентов, и современные клиники стремятся включить имплантацию в перечень предоставляемых услуг. Новейшие технологии в области медицины позволяют расширить показания к данному виду протезирования. В своей повседневной практике мы сталкиваемся как с изготовлением одиночных коронок и мостовидных протезов, так и с восстановлением дефектов на обеих челюстях, что связано с гораздо более высоким уровнем сложности. Для реализации столь непростых задач необходимо сочетание множества факторов: профессионализма врача-ортопеда, компетентности хирурга, высокой квалификации зубного техника. Отдельно отметим значимость материально-технического оснащения зуботехнической лаборатории и клиники, так как только при наличии определенного спектра оборудования и расходных материалов возможно качественное выполнение данных работ. В результате такого комплексного взаимодействия возможно достижение хорошего функционального эффекта и длительной остеоинтеграции. Непременным условием успеха является также полная диагностика состояния здоровья пациента, поскольку нередко встречаются пациенты с сопутствующей общей патологией.

Потеря зубов при сопутствующей соматической патологии чаще всего связана с применением различных медикаментов, нарушающих минеральный обмен в твердых тканях зуба (аэрозольные гормональные препараты при лечении бронхиальной астмы). В других случаях возможны процессы атрофии костной ткани альвеолярных отростков (заболевания ЖКТ, инсулин-зависимый диабет). При выборе ортопедической

конструкции для этой категории пациентов приходится отступать от общепринятых положений. По нашему мнению, преимущественным способом устранения дефектов зубного ряда в данной ситуации является протезирование съемными конструкциями с опорой на сохраненные зубы и дентальные имплантаты. В качестве примера приводим клинический случай.

Пациент Г, 55 лет, страдает инсулин-зависимой формой сахарного диабета, потеря зубов произошла в результате осложненного кариеса, генерализованного пародонтита.

Клинически: лицо симметрично, открывание рта в полном объеме, слизистая оболочка рта без изменений. Атрофия альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей II и III степени. Зубная формула: верхняя челюсть - 1.5,1.3, 1.2, 1.1, нижняя челюсть - 3.3, 4.3, 4.4, 4.5. Полость рта санирована. Коронки зубов восстановлены цементными и композитными пломбами. В качестве ортопедического лечения было предложено протезирование комбинированными протезами с замковой фиксацией, так как протезирование на дентальных имплантатах в полном объеме невозможно без восстановления костной ткани в альвеолярных отростках и синус-лифтинга обеих сторон, что в данном случае весьма рискованно. Для успешного лечения и стабилизации протезов необходимо установить минимальное количество имплантатов в места достаточного объема костной ткани.

Таким образом, принято следующее решение.

1. Установить ЦТИ (Pitt-easy) диаметром 3,75 мм в области зубов 2.1, 2.2, 2.3, 3.5, 3.4 (рис. 1).

2. Восстановить коронковые части зубов 1.5,1.3,1.2, 1.1, 3.3, 4.3, 4.4, 4.5 литыми культевыми штифтовыми вкладками.

Рис. 1. Ортопантомограмма пациента с установленными имплан-татами

3. Установить:

- металлокерамические мостовидные протезы 1.51.3-1.2-1.1; 2.1-2.2-2.3; 3.4-3.5; 4.3-4.4-4.5 и одиночную коронку на зуб 3.3;

- бюгельные протезы на верхнюю и нижнюю челюсть. В качестве фрезерных опор использовать зубы 1.5, 2.3, 3.5, 3.4, 3.3, 4.3, 4.4, 4.5.

Подробности изготовления временных коронок и временных съемных протезов на первичном этапе нами опущены специально, однако на практике внимание к этим этапам ослаблять не стоит.

После окончания фазы заживления (рис. 2) приступают к этапу протезирования: для первого слепка к им-плантатам привинчиваются слепочные трансферы. Необходимо это для того, чтобы получить фактическое расположение имплантатов на модели. В нашей практике мы стараемся использовать слепочные трансферы по технике «открытой ложки», поскольку это наиболее точный способ перенесения информации в лабораторию, дающий возможность обеспечить успешное изготовление мезо- или супраструктур с точным прилеганием и отсутствием напряжения.

Рис. 2. Ситуация перед снятием рабочих слепков

Следующим этапом работы является оценка положения опорных частей имплантатов (рис. 3). Для этого необходимо установить слепочные трансферы, предварительно извлеченные из слепка, в аналоги имплантатов на первичной модели. После фиксации их соединяют в блок с помощью пластмассы Pattern-resin (рис. 4), что на следующем клиническом этапе позволит установить слепочные трансферы в полости со-

Рис. 3. Аналоги имплантатов OralTronics

•-'wi-Prj

ill

_

Рис. 4. Слепочные трансферы, объединенные между собой в блок из Pattern-resin для передачи расположения имплантатов на мастер-модель

гласно ситуации на модели (Sheffield-test). Однако не всегда расположение опорных частей имплантатов переносится на модель должным образом, и врачу-ортопеду в данном случае нужно рассегментировать блок на отдельные части. Затем его следует вновь соединить (без напряжения) в полости рта с помощью самотвердеющей пластмассы. Повторно соединенный блок послужит оптимальному переносу расположения имплантатов в окончательный слепок.

Вернемся к первичным моделям: после изготовления их устанавливают в артикулятор Protar 7 (рис. 5) с учетом индивидуальных параметров (лицевая дуга). Используя примерочный набор абатментов Pitt-easy, выбирают необходимые (рис. 6). Также для последующих этапов определяются с гарнитуром, который

Рис. 5. Фиксация центральной окклюзии с помощью термопистолета

* U

Рис. 7. Гарнитуры искусственных зубов Vita Physiodents. Индивидуально фрезеруемые абатменты

Далее приступают к диагностическому моделированию на воске. В качестве каркаса для Wax-up может применяться фотополимерный воск или обычный воск особой прочности в комбинации с адаптой. Для более точного моделирования анализируются форма зубов до препарирования по фотографиям или по ситуационным моделям. На этом этапе особое внимание уделяют формированию клыкового и резцового ведения (рис. 8, 9). При примерке Wax-up и Set-up проверяют звукообразование, наклон осей зубов, расположение режущего края верхних зубов относительно нижней губы с учетом пожеланий пациента (рис. 10). Этот клинический этап имеет особое значение, так как он повлияет на дальнейшее изготовление протезов.

Рис. 6. Рабочая модель с примерочными аналогами абатментов

используют как в предварительной, так и в окончательной постановке (рис. 7).

Рис. 9. Wax-up и Set-up

Рис. 10. Wax-up в полости рта

Моделировка каркасов несъемных и условно несъемных частей производится с учетом Wax-up и Setup по предварительно изготовленным различным силиконовым ключам (рис. 11). Они потребуются также и в дальнейшем во время облицовки керамикой и окончательной постановки.

Рис. 8. Установленные на позиционный воск заготовки Arhiteckt

Рис. 11. Перенос Wax-up and Set-up на силиконовые ключи

В нашем случае необходимо было создать индивидуальное замковое крепление (рис. 12) для соединения мостовидного протеза (с опорой на зубы 1.1,1.2, 1.3,1.5), который фиксируется на постоянный цемент с супраструктурой (в области зубов 2.1, 2.2, 2.3.), устанавливающейся на временный цемент. Такой элемент включен в конструкцию для лучшей стабилизации, поскольку структура используется в качестве

Рис. 12. Изготовление индивидуального замка в зубе 1.1 с помощью графитового электрода

опоры седла съемной части протеза. Анатомическая форма зуба 1.1 из-за медиальной фрезеровки не пострадала. Каркас супраструктуры моделируется вторым этапом после того, как каркас мостовидного протеза отлит и посажен на модель (рис. 13). Для обеспечения точного прилегания ответной части замка используется фотополимерный воск.

Рис. 13. Каркас мостовидного протеза с зуба 1.1 на зуб 1.5

Оптимизация посадки супраструктуры на абат-менты производится с помощью электрических импульсов в искроэрозионной установке БАЕ ЕБМ 2000 (рис. 14). Модель помещается в ванну установки, заполненную диэлектриком, а супраструктура закрепляется на специальном штативе (рис. 15). В результате периодических разрядов от первичной структуры к вторичной происходит удаление материала на преждевременных контактах. Установка позволяет менять полярность на первичной и вторичной структуре и тем самым регулировать равномерное удаление частиц металла. Все это делается для достижения безупречного пассивного прилегания каркаса к абатментам. Данная методика была разработана немецкой фирмой БАЕ и получила название 5есо1;ес (рис. 16, 17). Также этот метод можно применить для припасовки ответной части замка. В качестве катода и анода в этом случае будут использованы каркасы мостовидного протеза и структуры в месте их соединения (рис. 18). Вид сплава металлов при этом значения не имеет. Нужно отметить, что при выборе угла наклона столика ориентируются на положение отфрезерованных в 2 градуса абатментов (рис. 19, 20).

Рис. 14. Искроэрозионная установка ЭАЕ - ЕОМ 2000

Рис. 16. Оптическое измерение напряжения на имплантатах до процесса оптимизации припасовки супраструктуры

Дальнейшие этапы, по нашему мнению, не требуют детализации, так как производятся в соответствии с общепринятыми методиками: использование силиконовых ключей для определения толщины керамического покрытия, цвета и формы искусственных зубов с

Рис. 19. Каркас мостовидного протеза верхней челюсти

vnj

Рис. 17. Оптическое измерение напряжения на имплантатах после процесса оптимизации припасовки супраструктуры

Рис. 21. Облицовка керамикой происходит с учетом силиконовых ключей Wax-up and Set-up

Рис. 18. Процесс припасовки ответной части замка с помощью искро-эрозионной установки. В качестве электрода используется каркас

Рис. 20. Каркас нижней челюсти на мастер-модели

целью получения гармоничного сочетания различных по своей светопроницаемости материалов (рис. 21, 22).

Рис. 22. Несъемные и условно несъемные части протезов на нижнюю челюсть

Следующий шаг - примерка металлокерамической конструкции в полости рта - производится вместе с предварительной постановкой на нижней челюсти. Врач-ортопед контролирует высоту прикуса, эстетические параметры, функциональные движения фронтальных зубов. Также необходимо зарегистрировать пе-

реднюю и две боковые окклюзии, по которым можно будет более точно перенастроить артикулятор.

При положительном результате работа передается в лабораторию для изготовления съемных частей (рис. 23-28). Перед дублированием моделей мы применяем предварительную постановку и в боковом отделе с целью создания плавного перехода с металла на пластмассу. В качестве замкового крепления были выбраны поворотные фиксаторы (швенкригели) (рис. 29), что обеспечивает пассивное наложение протезов и очень прочную долговременную фиксацию. Одной из важных характеристик этой конструкции является простота использования ригеля и легкое снятие протеза без давления на первичные части (отсутствие воздействия горизонтальной силы) (рис. 30-32).

Рис. 23. Фрезерная опора с первичной частью замка

Рис. 24. Готовый мостовидный протез с зуба 1.1 на зуб 1.5 и первичные структуры на зубах 2.1, 2.2, 2.3

Рис. 25. Условно несъемная часть верхнего протеза с небной стороны

Рис. 26. Условно несъемная часть верхнего протеза с губной стороны

Рис. 27. Готовые несъемные части протезов

Рис. 28. Мостовидные протезы верхней челюсти перед дублированием модели

Рис. 29. Процесс получения технологического отверстия под педе1-standart с помощью медного электрода соответствующего профиля

Рис. 30. Протез нижней челюсти в сборе. Ригель закрыт

Рис. 31. Нижний протез с открытым ригелем

Рис. 32. Протез верхней челюсти в сборе

В нашей практике при протезировании одновременно верхней и нижней челюсти (рис. 33, 34) независимо от конструктивных особенностей часто применяется ремонтаж протезов, который используется для правки технологически обусловленных ошибок. Например, расширения гипса в результате полиме-ризационной усадки пластмассы и невозможности создания точного соответствия контактных пунктов в артикуляторе контактным пунктам в полости рта. Для ремонтажа во время первого наложения готовых протезов снимаются два оттиска с верхней и нижней челюсти вместе с протезом. Во избежание сколов

Рис. 33. Съемная часть нижнего протеза (а), съемная часть

Рис. 34. Готовые комбинированные протезы после предварительной пришлифовки в артикуляторе

протеза

( tt '• </ и 1  <J .... . ^ " . Ш

\ * i \ ¡\г < ' • j

1 1

Рис. 36. Готовые протезы в полости рта перед фиксацией

пластмассовых частей перед изготовлением моделей седла со стороны альвеолярных отростков наполовину заполняются силиконовой массой. Для перемещения ситуации в артикулятор так же, как на предыдущем этапе, применяется лицевая дуга. После этого протезы точно пришлифовываются в артику-ляторе Protar 7 для создания равномерных точечных контактных пунктов, благодаря чему мы избегаем менее точной коррекции в полости рта. Зубные протезы теперь можно наложить окончательно (рис. 36), но не стоит забывать о том, что необходим постоянный контроль за адаптацией пациента к вновь сформированной окклюзии. Увеличить срок службы протезов можно путем регулярных, своевременных перебазировок и гигиенических процедур.

Список использованных материалов

1. Имплантаты Pitt-Easy 3,75

2. Набор для Wax-up Architect

3. Гипс Spezi-gips IV

4. Силикон для дублирования Okta-Sil

5. Сплав Vitallium 1

6. Фотополимерный воск Liwaxer-Set

7. Керамика Ceramco 3

8. Искусственные зубы Physiodents classical

9. Пластмасса Castdon DentureArt

10. Набор для индивидуализации Lightpaint-on

11. Композит Gradia

12. Поворотные фиксаторы Riegel Standart Co-Cr (SAE) информация для контактов на www.ztm.su

В. Л. Ковальский

Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи.

Практическое руководство. М.: Мед. книга, 2004. 180 с.

В книге представлены алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи взрослому и детскому населению. Данное практическое руководство предназначено для слушателей системы последипломной подготовки врачей-стоматологов и их непрерывного обучения. Ценную информацию найдут в нем также менеджеры стоматологических организаций и предприятий.

Убасси Геральд

Форма и цвет. Ключ к успеху при работе с зубопротезной керамикой Иллюстрированное учебное пособие для зубных техников Перевод с немецкого. 2-е изд. М.: Квинтэссенция, 2002. 231 с.

С высоким профессионализмом автор описывает феномен цвета, взаимосвязь формы и цвета. Подробно рассматриваются процедура нанесения керамической массы, процесс оформления десневой маски, рассказывается о маленьких «хитростях», упрощающих работу с керамикой, и др. Все главы книги (а их 19) содержат интересные клинические наблюдения, иллюстрирующие важность формы и цвета зубного протеза, точная передача которых предполагает наличие знаний, опыта, мануальных способностей специалиста, умеющего наблюдать. Наблюдение, по мнению автора, - ключевое понятие в работе каждого специалиста. Издание содержит 438 цветных иллюстраций.

Заказать книги вы можете в ооо «Дент-Инфо»

Россия, г. Екатеринбург, ул. Еремина, 12-307

Тел./факс (343) 353-62-74, (343) 353-62-86. E-mail: journals@epn.ru