СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО СРОКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЩИТОВИДНОЙ И ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗАХ
METHOD FOR DETERMINING INDIVIDUAL TERM OF RECOVERY PERIOD AFTER SURGERY OF THYROID AND PARATHYROID GLANDS

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндокринной хирургии, и может быть использовано для оценки степени инвазивности оперативных вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах и сроков восстановительного периода после данных операций.
Операция на щитовидной железе - это инвазивное вмешательство, которое несет в себе определенный риск развития послеоперационных осложнений в восстановительный период после операции. После операции по удалению железы, все пациенты, независимо от возраста и пола, испытывают дискомфорт и неприятные ощущения. Оперативное вмешательство, выполняемые через малый разрез и отдаленные доступы также являются инвазивными и не всегда способствуют сокращению сроков восстановительного периода, а как следствие, сроков временной нетрудоспособности. Процесс заживления послеоперационных ран и как следствие этого, восстановление анатомической целостности и функциональных свойств поврежденных во время осуществления оперативного доступа тканей у всех пациентов протекает неодинаково, поэтому при определении сроков восстановительного периода и временной нетрудоспособности к каждому пациенту необходимо подходить дифференцировано и проводить индивидуальную оценку скорости его восстановления. Для объективного определения сроков временной нетрудоспособности после операций на щитовидной и околощитовидных железах необходима методика определения степени инвазивности и неразрывно связанных с ней сроков восстановительного периода. Инвазивность - это степень нарушения анатомической целостности и повреждения тканей при осуществлении оперативного доступа к органу.
Восстановительный период это - временной отрезок, в течение которого показатели объема активных движений в шейном отделе позвоночника и интенсивность болевого синдрома возвращаются к исходным (дооперационным) показателям.
Известны разные способы объективной оценки состояния оперированной ткани и процесса заживления ран, которые являются инструментальными и неинвазивными:
- лазерная доплеровская флоуметрия (Жидков М.В. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей. М. Медицина, 2005 г., 254 с.),
- реовазография (Тихонов А.В. и др. Комбинированная сонография в профилактике осложнений в операционной ране. Казан. мед. журнал. - 2009. - №2. - С. 152-154),
- высокочастотная доплеровская ультрасонография (Гаврилин А.В. и др. Ультразвуковая диагностика изменений мягких тканей в области послеоперационной ран. Диагн. и интервенц. Радиол. - 2007, - №1, - С. 36-45).
Однако данные способы являются сложными в использовании для наблюдения за пациентом в динамике, поскольку они трудоемки, непросты в использовании, требуют применения дорогостоящей аппаратуры, специально обученных специалистов функциональной диагностики и вследствие этого не нашли широкого применения в клинической практике.
Известен способ прогнозирования направленности развития процесса заживления гнойных и инфицированных ран лица у детей (патент RU №2624352, опубл 03.07.2017 г.). До и после операции на лице ребенка с помощью резонансного ближнепольного СВЧ зондирования измеряют диэлектрическую проницаемость в области раны или инфильтрата и на коже симметричных участков здоровой стороны. При получении разности измерений 0,5 условных единиц между больной и здоровой стороной к третьим суткам прогнозируют благоприятную направленность развития патологического процесса, а при разности измерений более 0,5 условных единиц прогнозируют неблагоприятный процесс заживления. Способ позволяет повысить достоверность прогноза.
Однако данный способ также являются сложным в использовании, поскольку требуют применения дорогостоящей аппаратуры и специально обученных специалистов, работающих с аппаратурой СВЧ. Кроме этого установлено неблагоприятное воздействие СВЧ излучения на организм человека.
Известен способ (патент RU №2430680, опубл. 10.10.2011 г.) для определения типа ткани раны по изображению участка ткани раны. Для выполнения данного способа используют устройство получения изображения, маркер эталонного цвета, имеющий заранее заданный цвет, устройство обработки данных. Осуществляют прием данных изображения участка ткани ран и изображения маркера эталонного цвета для нормализации цвета изображения. Затем сравнивают цвета нормализованного изображения участка ткани раны с диапазоном цветов и проводят идентификацию ткани раны, находящейся на одинаковой стадии заживания на основании сравнения цветов. Для определения площадей типов ткани раны вычисляют площади каждой из двух областей ткани раны и отображают вычисленные значения площади. Причем упомянутые различные области имеют цвет ткани в пределах различных диапазонов цветов.
Недостатком данного изобретения является то, что оно не позволяют определить срок восстановительного периода пациента при оперативных вмешательствах на щитовидной и околощитовидных железах.
В качестве прототипа к предлагаемому изобретению можно выбрать способ определения сроков восстановительного периода и временной нетрудоспособности пациента, в частности после оперативного вмешательства на щитовидной и околощитовидных железах (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2011 N 624н - Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности - Действующая последняя редакция от 02.07.2014 - Зарегистрировано в Минюсте РФ 07.07.2011 N 21286, с приложением «Порядок выдачи листков нетрудоспособности»). В приложении приведены ориентировочные сроки временной нетрудоспособности пациентов, перенесших оперативные вмешательства, в том числе на щитовидной железе, равные 30-45 дням при узловом нетоксическом зобе. Под ориентировочными сроками понимается временной промежуток освобождения от работы для проведения диагностики, лечения и реабилитации больных с целью создания возможности возврата к трудовой деятельности. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности даны в усредненной форме с учетом особенностей клинического течения каждой болезни, степени или стадии заболевания, вида лечения (консервативное или оперативное). Конкретные сроки нетрудоспособности для пациентов после оперативного вмешательства на щитовидной железе определяют вследствие осмотра состояния послеоперационного шва через 14 дней после операции и возвращения к норме лабораторных показателей (показателей общего анализа крови и гормонов щитовидной железы) через 1 месяц после вмешательства.
Недостатком является приблизительность определения сроков временной нетрудоспособности и восстановительного периода пациента, а также недостаточно объективная оценка состояния каждого пациента в функциональном плане, поскольку необходимо определять не только состояние послеоперационного шва и значения лабораторных показателей анализов, но и восстановление подвижности шейного отдела позвоночника за счет восстановления повреждения послеоперационной ткани раны. Особенно важное значение функциональное состояние имеет у пациентов, профессиональная деятельность которых требует полного восстановления объема активных движений в шейном отделе позвоночника (например, водители, военные, летчики). Таким образом данная методика не позволяет индивидуально и достоверно определять сроки восстановительного периода каждого пациента.
Техническая задача изобретения - создание способа, по которому можно произвести индивидуальное и достоверное определение сроков восстановительного периода для каждого пациента.
Поставленная задача достигается тем, что в способе определения индивидуального срока восстановительного периода после оперативного вмешательства на щитовидной и околощитовидных железах, проводят опрос пациента о болевых ощущениях после операционного вмешательства. Новым является то, что дополнительно перед оперативным вмешательством проводят измерение углов поворота головы - угла экстензии и флексии шейного отдела позвоночника пациента, угла латерального наклона головы в сторону поражения и в контралатеральную сторону, а также угла ротационного поворота головы. После оперативного вмешательства начиная со второго дня проводят ряд повторных измерений этих углов. Измерения повторяют через определенные промежутки времени в течении нескольких дней и заканчивают при получении измеренных значений этих углов, отличающихся не менее 90% от исходного. При отсутствии болевых ощущений срок восстановительного периода считают завершенным. Опрос пациента об интенсивности болевых ощущениях осуществляют по десятибальной шкале. Кроме этого измерение угла поворота головы и шейного отдела позвоночника производят при помощи угломера в положении пациента сидя или лежа. При измерении угла экстензии и флексии шейного отдела позвоночника нулевую линейку угломера устанавливают по линии, соединяющей верхний край уха и угол глазной щели. При измерении угла латерального наклона головы нулевую линейку угломера устанавливают по линии, соединяющей наружный затылочный выступ и остистый отросток 7-ого шейного позвонка. При измерении угла ротационного поворота головы угломер устанавливают в поперечной плоскости лобной и теменной областей головы.
Изобретение поясняется иллюстрациями, где на фиг. 1 представлено изображение определения угла флексии шейного отдела позвоночника (экстензии), на фиг. 2 - определение угла латерального наклона, на фиг. 3 - определение угла ротации шейного отдела позвоночника.
Способ выполняют следующим образом.
Перед оперативным вмешательством на щитовидной или околощитовидных железах проводят измерение углов поворота головы для определения объема активных движений в шейном отделе позвоночника: угла экстензии и флексии, угла латерального наклона головы в сторону поражения и в контралатеральную сторону, а также угла ротации головы. Измерения проводят накануне операции, например, за день или два до начала оперативного вмешательства. Измерение проводят с помощью прибора для измерения углов, например, угломера - самого простого и удобного механического прибора. Данный угломер можно прикладывать к любой внешней поверхности тела человека, легко и удобно снимать показания. По конструкции угломер состоит из двух пластин (линеек) - нулевой и подвижной, закрепленных с одного конца с возможностью поворота. В месте закрепления линеек нанесена шкала, выраженная в градусах. Шкала может быть линейчатой или линейчато-круговой (нанесенной по окружности вокруг точки скрепления линеек).
При измерении углов экстензии и флексии шейного отдела позвоночника определяют объем активных движений в шейном отделе позвоночника пациента при наклоне головы вперед и назад. Для этого пациент принимает исходную позицию: садится на стул, выпрямляет туловище, облокотившись о спинку стула, плечи держит неподвижно, руки опускает вдоль туловища, локти согнуты на 90°. Нулевую линейку угломера (фиг. 1) устанавливают по линии, соединяющей верхний край уха и угол глазной щели, а подвижную линейку при повороте головы - по линии от края уха до макушки. Пациент выполняет наклоны головы вперед до максимально возможного. В данном положении фиксируют угол флексии. При наклоне головы назад фиксируют угол экстензии шейного отдела позвоночника пациента.
Измерение угла латерального наклона головы в сторону поражения и в контралатеральную сторону проводят при наклоне головы в одну сторону - сторону проведения оперативного вмешательства на щитовидной железе (сторону поражения) и другую - противоположную сторону. Для этого пациент принимает исходную позицию: садится на стул, выпрямляет туловище, облокотившись о спинку стула, плечи держит неподвижно, руки опускает вдоль туловища, локти согнуты на 90°. Нулевую линейку угломера (фиг. 2) устанавливают вертикально по линии, соединяющей наружный затылочный выступ и остистый отросток 7-ого шейного позвонка, подвижную линейку поворачивают вместе с поворотом головы в одну и другую стороны. Фиксируют угол латерального наклона головы в сторону поражения и в контралатеральную сторону.
При измерении угла ротации шейного отдела позвоночника определяют объем активных движений в шейном отделе позвоночника пациента при круговом повороте головы в одну и другую стороны. Исходная позиция - пациент лежит на спине на жесткой горизонтальной поверхности, взгляд направлен вверх, руки вдоль туловища. Обе линейки угломера расположены в поперечной плоскости лобной и теменной областей головы. Пациент выполняет повороты головы в сторону поражения и в контралатеральную сторону поочередно. Подвижную линейку поворачивают вместе с поворотом головы в одну и другую стороны (фиг. 3). Полученные значения углов фиксируют.
После оперативного вмешательства производят осмотр состояния послеоперационного шва и исследование анализов крови - общего анализа крови и гормонов щитовидной железы для определения ее функционального состояния. Дополнительно проводят ряд повторных измерений углов поворота головы пациента - углов экстензии и флексии шейного отдела позвоночника пациента, углов латерального наклона головы в сторону поражения и в контралатеральную сторону, а также углов ротации головы. Измерения начинают проводить на вторые сутки после операции и повторяют через определенные промежутки времени в течение нескольких дней, например, повторяют измерения на 2-е, 4-е, 10-е, 15-е, 20-е, 30-е сутки после оперативного вмешательства. Данный промежуток времени проведения измерений подобран экспериментально. Измерения заканчивают, когда полученные значения всех углов будут сопоставимы, т.е. не менее 90% отличаться от исходного измеренного значения поворота головы до операции или будут равны этому значению. Временной промежуток от проведения оперативного вмешательства до дня, когда получены сопоставимые или равные значения всех измеренных углов может быть определен как срок восстановительного периода пациента. Сопоставимые или равные значения углов до и после оперативного вмешательства свидетельствуют о том, что восстановился объем активных движений в шейном отделе позвоночника, на основании чего можно судить о скорости заживления послеоперационных ран, восстановления анатомической целостности и функциональных свойств тканей при осуществлении оперативного доступа к органу, а также о степени инвазивности того или иного способа операции на щитовидной железе, отличающихся по варианту доступа к органу.
Одновременно с измерением углов после оперативного вмешательства проводят опрос пациента об интенсивности болевых ощущений при активных движениях в шейном отделе позвоночника. Интенсивность болевых ощущений при поворотах и наклонах головы оценивают с использованием цифровой рейтинговой шкалы (ЦРШ). Шкала представляет собой линию, на которую нанесены отметки от 0 до 10. Пациент указывает цифру, соответствующую интенсивности боли, которую пациент испытывал в предшествующие 24 часа.
Пример 1. Больная Ш., 27 лет, поступила 22.11.2017 года в плановое хирургическое отделение Клинической больницы им. Миротворцева С.Р. с диагнозом: узловой эутиреоидный зоб. Проведена трехтроакарная эндовидеохирургическая гемитиреоидэктомия газовым экстрацервикальным методом через подмышечные и грудной доступы справа. Накануне оперативного вмешательства и затем на 2-е, 4-е, 10-е, 20-е сутки после операции произведены измерения объема активных движений в шейном отделе позвоночника. Результаты измерений представлены в таблице.
Из таб. 1 видно, что углы флексии и ротации головы в сторону поражения после операции к 10-м суткам достигли исходного значения. Угол экстензии принял сопоставимое с исходным значение к 20-м суткам. Значения угла наклона головы в сторону поражения достигло исходного результата к 20-м суткам. Угол наклона головы в контралатеральную сторону к 20-м суткам составил 91,0% от исходного значения до операции, что сопоставимо со значением, измеренным до операции. Восстановление ротации в контралатеральную сторону было зафиксировано к 20-м суткам. Интенсивность болевого синдрома была максимальной на 2-е сутки и была оценена в 6 баллов, к 10-м суткам болевой синдром пациентку не беспокоил. Таким образом, длительность восстановительного периода у данной пациентки составляет 20 суток.
Пример 2. Больная А., 47 лет, поступила 30.11.2017 года в плановое хирургическое отделение Клинической больницы им. Миротворцева С.Р. с диагнозом: узловой эутиреоидный зоб. Проведена трехтроакарная эндовидеохирургическая гемитиреоидэктомия газовым экстрацервикальным методом через подмышечные и грудной доступы справа. Накануне оперативного вмешательства и затем на 2-е, 4-е, 10-е сутки после операции произведены измерения объема активных движений в шейном отделе позвоночника. Результаты измерений представлены в таблице 2.
Из таб. 2 видно, что значения углов флексии, экстензии и наклона головы в сторону поражения достигли исходного значения уже на 4-е сутки. К 10-м суткам после операции движения в шейном отделе позвоночника совершались пациенткой в полном объеме. Интенсивность болевого синдрома оценивалась в 1 балл на 4-е сутки, к 10-м суткам болевой синдром отсутствовал. Длительность восстановительного периода у данной пациентки составляет 10 суток.
Таким образом, из приведенных примеров видно, что сроки восстановительного периода у пациентов, перенесших оперативные вмешательства из схожих оперативных доступов отличаются, что подтверждают данные, полученные в примерах 1, 2 при измерении объема активных движений в шейном отделе позвоночника и интенсивности болевого синдрома.
Пример 3. Больная С., 31 года, поступила 10.10.2017 года в плановое хирургическое отделение Клинической больницы им. Миротворцева С.Р. с диагнозом: узловой эутиреоидный зоб. Проведена операция трехтроакарной эндовидеохирургической гемитиреоидэктомии газовым экстрацервикальным методом через подмышечные и грудной доступы справа. Накануне оперативного вмешательства и затем на 2-е, 4-е, 10-е, 20-е сутки после операции произведены измерения объема активных движений в шейном отделе позвоночника. Результаты измерений представлены в таблице 3.
Как видно из таб. 3, угол флексии после оперативного вмешательства уменьшался ровно в 2 раза по сравнению с измеренным до операции. На 20-е сутки значение угла флексии достигло исходного значения, полученного до операции. Значение угла экстензии снизилось на 54,5% после оперативного вмешательства, на 10-е сутки его значение достигло исходного уровня. Значение угла наклона головы в сторону поражения (в данном случае вправо) снизилось на 45% после операции, на 20-е сутки не отличалось от исходного. Угол наклона в контралатеральную сторону (влево) уменьшился на 62,5%, полное восстановление было зафиксировано к 20-м суткам. Значение угла ротации вправо было снижено на 37,5% после операции, полное восстановление при повороте головы вправо было достигнуто на 10-е сутки. Угол ротации влево уменьшился более, чем в 2 раза, достиг исходного значения на 10-е сутки. Таким образом, объем активных движений в шейном отделе позвоночника в среднем снижался в 2,1 раза после оперативного вмешательства, на 20-м суткам было зафиксировано полное восстановление объема активных движений по всем показателям, то есть длительность восстановительного периода составила 20 суток. При анкетировании по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) получено, что 10-м суткам болевые ощущения зафиксированы не были.
Пример 4. Больная Н., 30 лет, поступила 18.10.2017 года в плановое хирургическое отделение Клинической больницы им. Миротворцева С.Р. С диагнозом: Узловой эутиреоидный зоб, по поводу чего ей планировалось выполнение левосторонней гемитиреоидэктомии из доступа Кохера (открытый доступ). Накануне оперативного вмешательства, на 2-е, 4-е, 10-е, 20-е сутки после операции были произведены измерения объема активных движений в шейном отделе позвоночника. Результаты измерений приведены в таблице 4.
Как видно из таб. 4, угол флексии после оперативного вмешательства уменьшался в 1,4 раза, а к 20-м суткам достиг исходного значения. Значение угла экстензии снизилось на 17% после оперативного вмешательства, восстановление при разгибании шеи наблюдалось к 4-м суткам. Угол наклона головы в сторону поражения (в данном случае влево) уменьшился в 1,5 раза после операции, к 20-м суткам достиг исходного значения. Угол наклона головы в контралатеральную сторону (вправо) к 10-м сутками вернулся к исходному уровню. Угол ротации влево уменьшился более чем в 1,5 раза, к 20 суткам восстановился. Значение угла ротации вправо было снижено на 21%, к 10-м суткам было достигнуто полное восстановление. Таким образом, объем активных движений в шейном отделе позвоночника снижался после оперативного вмешательства, в среднем, в 1,4 раза, полное восстановление у данной пациентки зафиксировано на 20 сутки.
При анкетировании по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) получено, что к 10-м суткам болевые ощущения зафиксированы не были. Стоит отметить, что анальгетическую терапию пациентки получали только в 1-е сутки после оперативного вмешательства.
На основании данных, приведенных в примерах 3, 4, можно сделать вывод не только о восстановительном периоде у двух пациенток, сравнимых по возрасту, но и сравнить степень инвазивности разных оперативных вмешательств. Пациентки прооперированы из разных доступов - из традиционного и экстрацервикального доступа, а зафиксирован одинаковый срок восстановления объема движений в шейном отделе позвоночника. Оперативные вмешательства в приведенных примерах в обоих случаях одинаковы по объему удаляемой части щитовидной железы, но различалась по доступу к органу. При гемитиреоидэктомии из традиционного доступа по Кохеру пересекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, подкожная мышца шеи и короткие мышцы, при этом значительная отсепаровка тканей не производится. При эндовидеохирургических вмешательствах из экстрацервикального доступа отсепаровывается клетчатка на большом протяжении для создания первичной, а затем и операционной полостей для совершения манипуляций, но мышцы при этом не пересекаются. Кроме того, при данных методах операций используют различные методы коагуляции и диссекции тканей (монополярный, биполярный коагулятор-диссектор или гармонический скальпель). Таким образом предложенный способ позволяет сравнить инвазивность оперативных вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах, различающихся по способу создания рабочего пространства, способу визуализации, анатомическому доступу по отношению к щитовидной железе, используемому инструментарию, величине и количеству кожных разрезов. При этом используют комплексную оценку измерения движения головы и опроса пациентов по десятибальной шкале. Данные опроса подтверждают достоверность результатов измерений. Это позволяет объективно определять сроки восстановительного периода, а также сроки временной нетрудоспособности индивидуально для каждого пациента. Так, на основании данных, полученных при измерении объема активных движений в шейном отделе позвоночника и интенсивности болевого синдрома после операции, сроки временной нетрудоспособности могут быть сокращены при скором возвращении к исходным данным или продлены в случае продолжающегося восстановительного периода в смысле функциональной деятельности.
Таким образом, предложен способ, который дает возможность объективизировать сроки временной нетрудоспособности для конкретного пациента, т.е. позволяет осуществлять индивидуальное и достоверное определение сроков восстановления объема движений в шейном отделе позвоночника и восстановительного периода для каждого пациента, а также позволяет сравнить степень инвазивности операций, различающихся по оперативному доступу. Для выполнения предложенного способа не требуется использование дорогостоящего оборудования, способ прост в исполнении и не требует привлечения врачей других специальностей.