СПОСОБ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИКАРДИТА
METHOD FOR THORACOSCOPIC TREATMENT OF POSTOPERATIVE PERICARDITIS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
Уровень техники
Послеоперационные перикардиты (гемо-, гидроперикард) представляют одну из острейших проблем современной хирургии. Формирование выпота (эксудата различного характера) – неизбежная реакция организма после первичного хирургического вмешательства, являющаяся этапом заживления и отчасти выполняющая защитную функцию. В кардиохирургии значимым специфическим фактором риска развития послеоперационного перикардита является искусственное кровообращение, которое влияет на фибринолитическую активность мезотелия перикарда. Наличие жидкости и остаточных элементов лизиса крови, фибриновых отложений усложняет задачу хирурга и повышает риск повторных операций. По данным ряда авторов, частота повторных операций в кардиохирургии колеблется от 10 до 20% от общего количества операций в год [Ghoreishi M., Dawood M., Hobbs G., Pasrija C., Riley P., Petrose L. et al. Repeat sternotomy: no longer a risk factor in mitral valve surgical procedures. Ann. Thorac. Surg. 2013; 96 (4): 1358–65]. Даже при отсутствии клинической картины адгезивного перикардита, несмотря на адекватную хирургическую коррекцию патологии, наличие послеоперационных спаек в отдаленные сроки может повлиять на гемодинамику, что потребует коррекции путем частичной или полной перикардэктомии, тем более при развитии тяжелого констриктивного перикардита. Основные проблемы, с которыми сталкивается хирург при повторной операции, связаны со сложным доступом, риском массивного кровотечения, визуальным изменением анатомии, повышенным риском травмирования во время кардиолиза магистральных сосудов, сердца или сформированных аортокоронарных шунтов. Летальность после повторных операций на сердце, по данным исследователей, увеличивается в два-три раза и составляет 9–15% [Launcelott S., Ouzounian M., Buth K.J., Légaré J.-F. Predicting inhospital mortality after redo cardiac operations: development of a preoperative Score card. Ann. Thorac. Surg. 2012; 94 (3): 778–84.]. Рекомендуется выполнение перикардиоцентеза или перикардэктомии пациентам с посткардиотомическим синдромом при тампонаде или выраженном, клинически значимом, эксудативном перикардите, резистентном к медикаментозному лечению для улучшения качества жизни пациента [Imazio M, Adler Y. Management of pericardial effusion. Eur Heart J 2013;34:1186–1197] (уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности С). Выполнение перикардиоцентеза направлено на эвакуацию экссудата из полости перикарда, однако не сокращает частоту рецидивов. При рецидиве посткардиотомического синдрома целесообразно формирование сообщения между перикардом и плеврой. Эта операция позволяет создать отток жидкости из полости перикарда в плевральную полость, откуда она легко эвакуируется при помощи плевральных пункций и позволяет избежать тампонады, а также получить время для продолжения медикаментозной терапии. Исходя из вышесказанного, для снижения риска повторных операций необходимо проведение лечебно-профилактических мероприятий по уменьшению развития спаек в перикарде после первичных операций.
Известен пункционный способ дренирования гидроперикарда в различных вариантах: по анатомическим ориентирам без визуализации [Pericardiocentesis in cardiac tamponade: indications and practical aspects Vol. 15, N° 19 - 11 Oct 2017 Dr. Caterina Chiara De Carlini]; с помощью УЗИ-навигации; под рентгенологическим контролем [Managing acute and recurrent idiopathic pericarditis. Schwier et.al. Journal of the American Academy of Physician Assistants: January 2020 - Volume 33 - Issue 1 - p 16-22]. Недостатками способа являются: невозможность его выполнения при скоплении жидкости за боковой или задней стенкой миокарда; при осумкованном процессе в перикарде невозможно с одного доступа осуществить удаление жидкости и санацию полости перикарда и требуются повторные пункции по мере лизиса включений; невозможно удалить сгустки крови и фибрин, так как пункционная игла имеет конечный незначительный диаметр; противопоказано выполнение пункции после коронарного шунтирования в связи с высоким риском травматизации шунта, локализовать который невозможно.
Известны открытые способы дренирования: парциальная рестернотомия [Jan-Feb 2017;59(4):407-416. doi: 10.1016/j.pcad.2017.01.005.Surgical Management of Pericardial Diseases. Douglas R Johnston ] и тотальная рестернотомия [2017 May;38(5):307-311. doi: 10.1016/j.revmed.2016.12.006. Epub 2017 Feb 6. Recurrent pericarditis M Imazio et.al.]. При адекватной визуализации и санации полости недостатками способов являются высокий риск кровотечений; последующих раневых осложнений (нагноений, диастаза и нестабильности грудины) [2012 Jul;94(1):334-5; author reply 335. doi: 10.1016/j.athoracsur .2012.01.043. Strategies to prevent complications during resternotomy. Christopher J Knott-Craig, Steven P Goldberg].
Наиболее близким является способ фенестрации перикарда при хроническом рецидивирующем перикардите [Медведчиков-Ардия М.А., Бенян А.С., Мухамбеталиев С.А. Инновционный способ фенестрации перикарда при хроническом рецидивирующем перикардите: описание клинического случая // Наука и инновации в медицине.-2018.-4(12).-С.46-49 ].  Недостатками способа являются выполнение лапоротомного доступа для выполнения перикардиоскопии; из выбранного доступа невозможно оценить полость перикарда за задней стенкой сердца; дренажи устанавливаются через дополнительные трансплевральные доступы.
Технической проблемой, на решение которой направленно заявленное изобретения, является создание адекватной санации при развитии послеоперационного гидроперикарда при задне-боковой локализации выпотах без риска развития других осложнений.
Раскрытие изобретения
Техническим результатом является обеспечение безопасного дренирования полости перикарда при сдавливающих эксудативных перикардитах после операций на сердце при скоплении эксудата за боковой или задней поверхностями сердца, что снижает риски проведения рестернотомии.
Заявленный технический результат реализуется за счет нижеследующей последовательности действий.
Выполняют установку торакоскопических портов диаметром 5 мм в 4-м межреберье по передне-подмышечной линии и в 4-м и 5-ом межреберьях по средне-ключичной линии с правой или левой стороны грудной клетки в зависимости от локализации выпота в перикарде по данным эхокардиографии. Далее вводят эндоскоп с углом обзора 0͌ с эндовидеокамерой. В остальные порты вводят рабочий эндоскопический инструментарий. Затем под визуальным контролем осуществляют продольный разрез перикарда длинной 5-6 сантиметров на 1 см выше проекции диафрагмального нерва.  Осуществляют удаление патологической жидкости вакуумным аспиратором. Затем проводят контроль удаления патологической жидкости из полости перикарда с помощью чреспищеводной эхокардиографии. После чего устанавливают под визуальным контролем силиконовый дренаж диаметром 15F через порт в 5 – м межреберье по средне-ключичной линии.
Дополнительно проводят эндоскопическую ревизию синусов перикарда, для чего из продольного разреза перикарда формируют Т-образный разрез с длиной поперечного участка 1-2 сантиметра.
В качестве эндоскопического инструментария используют: пинцет, электрохирургический нож, эндоскопический аспиратор-ирригатор в зависимости от этапа вмешательства.
Осуществление изобретения
У пациента с развившимся в послеоперационном периоде перикардитом или гемоперикарде или гидроперикарде при отсутствии положительной динамики при консервативной терапии в условиях операционной под общим обезболиванием пунктируют переднюю поверхность грудной клетки в трех точках (справа или слева – выбирается в зависимости от локализации выпота в перикарде по данным эхокардиографии) в 4-м межреберье по передне-подмышечной линии и в 4-м и 5-ом межреберьях по средне-ключичной линии.
Затем посредством торакоскопических портов диаметром 5 мм в один из портов в 4-м межреберье вводят эндоскоп с 0͌ углом обзора с эндовидеокамерой; в остальные порты – рабочий эндоскопический инструмент: пинцет, электрохирургический нож, эндоскопический аспиратор-ирригатор в зависимости от этапа вмешательства. При этом визуализируют плевральную полость, оценивают состояние сердечной сумки: цвет, напряженность, выбухание в плевральную полость. Продольным разрезом длинной 5-6 сантиметров на 1 см выше проекции диафрагмального нерва вскрывают полость перикарда; подлежащую стенку правого предсердия защищают от травматизации пинцетом или аспиратором. При вскрытии перикарда высвобождается патологическая жидкость: лизированная кровь, эксудат. Производят забор патологической жидкости для биохимических, цитологических и бактериологических анализов, остаток отделяемого удаляется вакуумным аспиратором. Если полного освобождения полости перикарда от патологической жидкости нет, что определяется при проведении чреспищеводной эхокардиографии – проводят эндоскопическую ревизию синусов перикарда, в частности, косого и поперечного. Для этого разрез перикарда модифицируют из продольного в Т-образный, длина разреза перикарда составляет 1-2 сантиметра. Полость перикарда ирригационно-аспирационно освобождают от спаек, фибрина, сгустков крови. Проводят орошение растворами антисептика, противовоспалительных препаратов. Полость перикарда дренируют - через порт в 5 –м межреберье по среднеключичной линии силиконовым дренажем диаметром 15F, который позиционируют в полости перикарда пинцетом под визуальным контролем хирурга. При локализации патологической жидкости в перикарде за боковой или задней стенкой желудочка целесообразны зеркальные доступы с левой стороны грудной стенки, последовательность манипуляций аналогична правостороннему доступу.
Заявленный способ дренирования перикарда осуществляют при полной эндоскопической визуализации из торакоскопического доступа, что позволяет обеспечить возможность длительной санацией и дренирование задне-боковых отделов сердечной сумки.
Приемы заявленного способа позволяют удалить жидкости с включениями фибрина и сгустков крови одномоментно без необходимости повторных пункций и манипуляций.
Кроме того, заявленный способ позволяет осуществить полноценное орошения полости противовоспалительными, антибактериальными препаратами и антисептиками.
Наряду с вышесказанным способ позволяет сформировать длительно функционирующую плевроперикардиостому, которую возможно атравматично удалить.
Клинический пример 1.
Пациент мужского пола, 62 лет, ранее выполнялась операция коронарного шунтирования из срединной стернотомии, перикард не ушивался. Ранний послеоперационной период протекал без особенностей. На 8 послеоперационные сутки пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.  Повторное обращение через 3 месяца после операции, при ультразвуковом контроле зарегистрирован перикардиальный выпот с компрессией правых камер сердца (колабирование полых вен на вдохе – менее 10%) Ранее проводимая консервативная терапия без положительного результата. Скопления жидкости в превалирующем количестве (по данным эхокардиографии 4 сантиметра) локализуются за боковой стенкой левого желудочка, что исключает возможность пункционного разрешения. Наличие и локализация жидкостных скоплений также подтверждена по данным МСКТ сердца с контрастированием, коронарные шунты проходимы.
Пациент доставлен в операционную, после индукции наркоза, интубации трахеи выполнена постановка эндоскопических портов диаметром 5 мм, в 4-м межреберье по передне-подмышечной линии и в 4-м и 5-ом межреберьях по средне-ключичной линии слева. Под визуальным контролем выполнен разрез длиной 5 см на 1 см выше проекции диафрагмального нерва выполнена продольная перикардиотомия. Обильное поступление прозрачного желтого серозного отделяемого в объеме около 600 мл. Материал взят на посев, биохимический и цитологический анализ. Остаточный объем экссудата удален вакуумным аспиратором. Выполнен эхокардиографический контроль полости перикарда при помощи транспищеводного датчика, жидкостные скопления в полости перикарда не визуализируются.  Дренирование косого синуса перикарда рентгенконтрастным дренажем диаметром 15Fr. Дренирование левой плевральной полости.  Пациент переведен в отделение реанимации, экстубация через 2 часа после оперативного вмешательства. Удаление перикардиального и плеврального дренажа через 8 часов от завершения вмешательства. Пациент выписан на 2 послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии. Эхокардиографичекий контроль через 1 месяц, в полости перикарда сухо, полые вены колабируют на вдохе на 70%.
Клинический пример 2.
Пациент мужского пола 52 лет, выполнялось плановое оперативное вмешательство в объеме пластики митрального клапана и хирургического лечения нарушений ритма сердца, перикард не ушивался. На 3 сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии переведен из реанимации в кардиохирургическое отделение. При контрольном послеоперационном эхокардиографическом исследовании визуализирован перикардиальный выпот, лоцирующийся по передней стенке правого желудочка, диафрагмальной и боковой поверхности левого желудочка. Объем экссудата около 500-600 мл, имеется компрессия правых камер сердца (отсутствует реакция полых вен при дыхании).
Пациент доставлен в операционную, под общей анестезией выполнена постановка эндоскопических портов диаметром 5 мм, в 4-м межреберье по пердне-подмышечной линии и в 4-м и 5-ом межреберьях по средне-ключичной линии справа, учитывая характер расположения экссудата. Под визуальным контролем на 1 см выше проекции диафрагмального нерва выполнена продольная перикардиотомия длиной 6 см. Ревизия полости перикарда: имеются отграничение осумкованные гематомы, фибринозные наложения, тупым путем при помощи эндоскопического пинцета и вакуумного аспиратора удален геморрагический экссудат, наложения фибрина удалены. Ревизия поперечного и косого синуса перикарда с целью дренирования скопления за боковой стенкой левого желудочка. Дренаж 15Fr заведен за боковую стенку левого желудочка через косой синус перикарда под визуальным контролем эндовидеокамеры. Дренирование правой плевральной полости. При чреспищеводном эхокардиографическом контроле положительная динамика, скоплений в полости перикарда нет, полые вены колабируют при дыхании на 60%. Пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии в удовлетворительном состоянии. Экстубация через 2 часа после оперативного вмешательства.  Дренажи удалены через 12 часов. На 2 послеоперационные сутки переведен в кардиохирургическое отделение. Выписка осуществлена на 6 сутки. По данным ультразвуковой диагностики, рецидива накопления в полости перикарда нет.
Таким образом, данный способ используется в клинике ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, г. Москва и позволяет сократить сроки лечения пациентов с послеоперационным перикардитом и минимизировать риски раневых осложнений при необходимости его разрешения.