СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТОТАЛЬНЫХ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ ТУЛОВИЩА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF TOTAL DEEP BURNS OF BODY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, комбустиологии, и может быть использовано у больных с тотальными глубокими ожогами туловища.
Проблема ожогов до настоящего времени остается одной из самых актуальных и сложных в современной медицине. Это связано со значительным распространением ожогов среди населения, в связи с чем, ее можно назвать современной травматической эпидемией густонаселенных городов и промышленно-развитых стран мира (А.В. Воробьев, С.П. Перетягин, С.А. Бухалов и соавт., 2008). Ожоговая болезнь отличается тяжестью течения, трудностью лечения, нередкими неблагоприятными исходами (Д.В. Федерякин, Д.Г. Галахова, С.В. Рамзин и соавт. 2010). Глубокие ожоги туловища занимают особое место среди всех локализаций, т.к. наиболее обширные и опасные. При ожогах туловища часто пациенты получают площади поражения от 10-30%, а по глубине часто доходят до IV степени (по классификации А.А. Вишневского, предложенной в 1961 г.), что вызывает у пациентов высокий уровень токсемии, септических осложнений и летальности.
Аналогом предполагаемого изобретения принят способ некрэктомии, описанный С.П. Пахомовым и Н.А. Пономарёвой (Кожнопластическое замещение обширных ожоговых ран: Фотоатлас. - Нижний Новгород: ФГУ «НИИТЛ Росмедтехнологий», 2008. - 32 с.). На 2-5 дни после травмы при стабилизации общего состояния больного и уточнения границ глубокого ожога, тангенциально удаляют струп. Для тангенциальной некрэктомии используют дерматом, которым срезают омертвевшие ткани толщиной до 2 мм. После завершения некрэктомии производят гемостаз. Со здоровых участков кожи производят забор аутотрансплантатов. Пластику производят при полной уверенности в жизнеспособности раны. На функционально активные области (кисти, стопы, суставы) используют неперфорированные трансплантаты, на остальные участки - аутотрансплантаты с перфорацией.
К недостаткам способа относятся:
1. Неравномерное оказание давления при наложении повязок простым медицинским бинтом и марлей.
2. Создание неконтролируемого давления на туловище.
3. Вынужденное неудобное для больного положение.
4. Образование обширного раневого дефекта после некрэктомии.
5. Большая длительность лечения.
В качестве ближайшего аналога нами принят способ лечения ожоговых ран, описанный в «Руководстве по лечению ран методом управляемого отрицательного давления» (изд. 2-е, дополненное». Под ред. С.В. Горюнова. - М.: Апрель, 2016. - С. 237-239). Больному проводили этапное оперативное лечение. Для очищения ран от фибрина была применена вакуумная система. Использовалось антимикробная марля Kerlix. Площадь ран на левой нижней конечности под вакуумную систему составила 10% поверхности тела. Вакуумную систему меняли дважды и использовали 8 дней. После этого была произведена кожная аутопластика.
К недостаткам способа относятся:
1. Проведение этапного хирургического лечения.
2. Фиксация вакуумной повязки только на здоровую кожу, что ограничивает ее использование.
3. Небольшая площадь наложения вакуумной повязки.
4. Использование вакуумной повязки только для подготовки раны к кожной пластике, без наложения на аутодермотрансплантаты.
5. Длительное стационарное лечение.
Задачи:
- усовершенствовать раннюю некрэктомию с первичной аутодермопластикой;
- усовершенствовать методику наложения вакуумной повязки на туловище;
- исключить в послеоперационном периоде образования гематом под кожными трансплантатами;
- обеспечить равномерное плотное давление на кожные трансплантаты;
- уменьшить продолжительность лечения;
- улучшить функциональные и эстетические результаты;
- усовершенствовать методику использования аллофибробластов при лечении глубоких ожогов туловища.
Сущностью изобретения, включающего некрэктомии, аутодермопластики, наложение вакуумной повязки, аппликацию аллофибробластов, является следующее: после проведения некрэктомии производят ушивание краев раны под размер XL перевязочного набора VivanoMed для вакуум системы Vivano, пленочную повязку Hydrofilm наклеивают на оставшиеся участки струпа, создают постоянное давление 110-120 мм. рт. ст. в вакуумной системе на 3 дня и затем выполняют некрэктомию оставшихся глубоких ожогов туловища с первичной или отсроченной аутодермопластикой с использованием клеточных культур замороженных дермальных аллофибробластов 5-го пассажа в физиологическом растворе NaCl 0,9% в конечной концентрации 2,0 млн. клеток в 1 мл из расчета расхода 30 тыс. клеток на 1 кв. см. поверхности раны путем орошения.
Технический результат: данный способ предусматривает возможность фиксации вакуумной повязки на ожоговый струп при невозможности выполнения некрэктомии в один этап, позволяет обеспечить приживлени е свободных кожных трансплантатов при одномоментной пластике ран после некрэктомии на площади, превышающей 10% поверхности тела, создать удобное положение пациента в кровати после операции, уменьшить сроки лечения пострадавших с глубокими ожогами туловища в связи с быстрым приживлением пересаженной кожи, снизить вероятность раневого истощения и септических осложнений у пациентов, ускорить процесс подготовки ран к отсроченной аутодермопластике, а также оптимизировать результаты приживления кожных трансплантатов при выполнении очередной аутодермопластики путем использования клеточных культур аллофибробластов.
2
Осуществление способа хирургического лечения тотальных глубоких ожогов туловища производят следующим образом. На 2-3 день после получения травмы после стабилизации общего состояния больного берут в операционную. Выполняют стандартную обработку операционного поля. Затем электродерматомом производят забор кожных аутотрансплантатов, толщиной 0,25-0,3 мм. На донорские раны накладывают повязки с водным раствором антисептика. Кожные трансплантаты перфорируют с индексом перфорации 1:2 или 1:4. Затем электроножом или некротомом удаляют нежизнеспособные ткани до жизнеспособных слоев (поверхностная фасция, подкожно-жировая клетчатка), производят гемостаз. Края раны ушивают обвивным или узловыми швами, чтобы уменьшить общую площадь раны под размер XL перевязочного набора VivanoMed для вакуум системы Vivano, что составляет 1800 см. Затем производят аутодермопластику, кожные трансплантаты закрывают сетчатыми раневыми покрытиями, после чего накладывают две губки VivanoMed, размером 30×30 см. каждая. Далее наклеивают пленочную повязку Hydrofilm на оставшиеся участки струпа, устанавливают вакуумную систему Vivano и создают в ней постоянное давление 110-120 мм. рт. ст. на 3 дня. Через три дня выполняют очередной этап оперативного лечения. В условиях операционной вакуумную повязку снимают, после стандартной обработки операционного поля выполняют некрэктомию оставшихся глубоких ожогов туловища с первичной или отсроченной до 7-10 дней (в случае сомнительной жизнеспособности тканей на дне раны после некрэктомии) аутодермопластикой. Для ускорения приживления кожных трансплантатов на данном этапе используют путем орошения раны клеточные культуры замороженных дермальных аллофибробластов 5-го пассажа в физиологическом растворе NaCl 0,9% в конечной концентрации 2,0 млн. клеток в 1 мл из расчета расхода 30 тыс. клеток на 1 кв. см. поверхности раны, после чего выполняют свободную кожную аутопластику расщепленными перфорированными трансплантатами, взятыми с неповрежденных участков. Очередную перевязку выполняют на 4-5 сутки после аутодермопластики.
По данному способу в клинических условиях прооперированы 5 больных.
2
Пример 1 (см. приложение 1). Больной С, 48 лет, поступил в ожоговое отделение ГБУЗ «НИИ-ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского» с диагнозом: Термический ожог (контактный) туловища, промежности, конечностей 17% III степени, ожоговая болезнь в стадии острой токсемии (рис. 1). На 2 день после получения травмы после стабилизации общего состояния больного был взят в операционную. Выполнили стандартную обработку операционного поля (рис. 2). Затем электродерматомом произвели забор кожных аутотрансплантатов, толщиной 0,3 мм. На донорские раны наложили повязки с водным раствором антисептика (0,02%) раствор хлоргексидина). Кожные трансплантаты проперфорировали с индексом перфорации 1:4. Затем электроножом удалили нежизнеспособные ткани (рис. 3) до жизнеспособных слоев (поверхностная фасция, подкожно-жировая клетчатка), произвели гемостаз. Края раны ушили узловыми швами (рис. 4), чтобы уменьшить общую площадь раны под размер XL перевязочного набора VivanoMed для вакуум системы Vivano, что составлило 1800 см. Затем произвели аутодермопластику (рис. 5), кожные трансплантаты закрыли сетчатыми раневыми покрытиями (рис. 6), после чего были наложены две губки VivanoMed, размером 30×30 см. каждая. Далее наклеили пленочную повязку Hydrofilm на оставшиеся участки струпа, установили вакуумную систему Vivano (рис. 7) и создали в ней постоянное давление 110 мм. рт. ст. на 3 дня. Через три дня выполнили очередной этап оперативного лечения. В условиях операционной вакуумную повязку сняли (рис. 8), под раневым покрытием признаков нагноения не наблюдали (рис. 9). После стандартной обработки операционного поля выполнили некрэктомию оставшихся глубоких ожогов туловища (рис. 10) с первичной аутодермопластикой. Для ускорения приживления кожных трансплантатов на данном этапе использовали путем орошения раны клеточные культуры замороженных дермальных аллофибробластов 5-го пассажа в физиологическом растворе NaCl 0,9% в конечной концентрации 2,0 млн. клеток в 1 мл из расчета расхода 30 тыс. клеток на 1 кв. см. поверхности раны, после чего выполнили свободную кожную аутопластику расщепленными перфорированными трансплантатами (рис. 11), взятыми с неповрежденных участков. Очередную перевязку выполнили на 5 сутки после аутодермопластики. Наблюдали полную адаптацию кожных трансплантатов (рис. 12). Полное приживление кожных трансплантатов после двух этапов аутодермопластики наблюдали на 15 день после получения травмы.
2
Пример 2. Больной Ш., 45 лет, поступил в ожоговое отделение ГБУЗ «НИИ-ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского» с диагнозом: Термический ожог (пламенем) головы, туловища, правой ягодицы, левой верхней и правой нижней конечностей 21% II-III степени, ожоговая болезнь в ст. острой токсемии. На 3 день после получения травмы после стабилизации общего состояния больного был взят в операционную. Выполнили стандартную обработку операционного поля. Затем электродерматомом произвели забор кожных аутотрансплантатов, толщиной 0,3 мм. На донорские раны наложили повязки с водным раствором антисептика (0,02% раствор хлоргексидина). Кожные трансплантаты проперфорировали с индексом перфорации 1:2 и 1:4. Затем электроножом удалили нежизнеспособные ткани до жизнеспособных слоев (поверхностная фасция, подкожно-жировая клетчатка), произвели гемостаз. Края раны ушили обвивным швом, чтобы уменьшить общую площадь раны под размер XL перевязочного набора VivanoMed для вакуум системы Vivano, что составлило 1800 см. Затем произвели аутодермопластику, кожные трансплантаты закрыли сетчатыми раневыми покрытиями, после чего были наложены две губки VivanoMed, размером 30×30 см. каждая. Далее наклеили пленочную повязку Hydrofilm на оставшиеся участки струпа, установили вакуумную систему Vivano и создали в ней постоянное давление 120 мм.рт.ст. на 3 дня. Через три дня выполнили очередной этап оперативного лечения. В условиях операционной вакуумную повязку сняли, под раневым покрытием признаков нагноения не наблюдали. После стандартной обработки операционного поля выполнили некрэктомию оставшихся глубоких ожогов туловища, гемостаз. Дном раны являлась поверхностная фасция сомнительной жизнеспособности с участками воспаления и парабиоза, первичную аутодермопластику не выполняли. Были наложены сетчатые раневые покрытия и марлевые повязки с водным раствором антисептика (0,02% раствор хлоргексидина). С целью подготовки ран к отсроченной аутодермопластике проводили перевязки через 2-3 дня. На 8 день после второго этапа больной взят в операционную. После снятия повязок обнаружено, что раны выполнены грануляциями, раневое отделяемое серозное, умеренное, показано выполнение аутодермопластики. Для ускорения приживления кожных трансплантатов на данном этапе использовали путем орошения ран клеточные культуры замороженных дермальных аллофибробластов 5-го пассажа в физиологическом растворе NaCl 0,9% в конечной концентрации 2,0 млн. клеток в 1 мл из расчета расхода 30 тыс. клеток на 1 кв. см. поверхности раны. Выполнили свободную кожную аутопластику расщепленными перфорированными трансплантатами, взятыми с неповрежденных участков. Очередную перевязку выполнили на 5 сутки после аутодермопластики. Наблюдали полную адаптацию кожных трансплантатов. Полное приживление кожных трансплантатов наблюдали на 24 день после получения травмы.