Интенсивная терапия угрожающих жизни осложнений у беременных с острыми лейкозами

28. Zufferey P., Merquiol F., Laporte S., Decousus H., Mismetti P., Auboy-er C. et al. Do antifibrinolytics reduce allogeneic blood transfusion in orthopedic surgery?Anesthesiology. 2006; 105: 1034-46.

29. Lebedeva M.N., Ivanova A.A., Pal'mash A.V., Statsenko I.A., Vasyura A.S. Primenenie traneksamovoy kisloty v khirurgii skolioza. Kirurgiya pozvonochnika. 2016; 13

30. Elwatidy S., Jamjoom Z., Elgamal E.,Zakaria A., Turkistani A., El-Dawlatly A. Efficacy and safety of prophylactic large dose of tranexam-ic acid in spine surgery: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Spine. 2008; 33 (24): 2577-80.

31. Wang M., Zheng X-F., Jiang L-S. Efficacy and Safety of Antifibrino-lytic Agents in Reducing Perioperative Blood Loss and Transfusion Requirements in Scoliosis Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015; 10 (9): e0137886.

32. Sigaut S., Tremey B., Ouattara A., Couturier R., Taberlet C., Grassin-Delyle S. et al. Comparison of two doses of tranexamic acid in adults undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Anesthesiology. 2014; 120 (3): 590-600.

33. Grant J.A., Howard J., Luntley J., Harder J., Aleissa S., Parsons D. Peri-

operative blood transfusion requirements in pediatric scoliosis surgery: the efficacy of tranexamic acid. J. Pediatr. Orthoped. 2009; 29 (3): 300-4.

34. Xie J., Lenke L.G., Li T., Si Y., Zhao Z., Wang Y. et al. Preliminary investigation of high-dose tranexamic acid for controlling intraoperative blood loss in patients undergoing spine correction surgery. Spine J. 2015; 15 (4): 647-54.

35. Wang Q., Liu J., Fan R., Chen Y., Yu H., Bi Y. et al. Tranexamic acid reduces postoperative blood loss of degenerative lumbar instability with stenosis in posterior approach lumbar surgery: a randomized controlled trial. Eur. Spine J. 2013; 22 (9): 2035-8.

36. Gill J.B., Chin Y., Levin A., Feng D. The use of antifibrinolytic agents in spine surgery. A meta-analysis. J. Bone Jt Surg. Am. 2008; 90 (11): 2399-407.

37. Mannucci P.M., Levi M. Prevention and treatment of major blood loss. N. Engl. J. Med. 2007; 356 (22): 2301-11.

38. Johansson T., Pettersson L.G., Lisander B. Tranexamic acid in total hip arthroplasty saves blood and money: a randomized, double-blind study in 100 patients. Acta Orthop. 2005; 76: 314-9.

Поступила 15.02.17 Принята к печати 06.04.17

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ. ВОПРОСЫ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017

УДК 618.3-06:616.155.392-036.11]-085-039.72

Галстян Г.М.1, Троицкая В.В.1, Паровичникова Е.Н.1, Баженов А.В.1, Спирин М.В.1, Махиня С.А.1, Мамонов В.Е.1, Клясова Г.А.1, Фидарова З.Т.1, Дроков М.Ю.1, Латышкевич О.А.2, Зверева А.В.2, Савченко В.Г.1

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ ОСЛОЖНЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ

ФГБУ «Гематологический Научный Центр» Минздрава РФ, 125167, Москва; 2ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» Департамента здравоохранения города Москвы, 117209, Москва

Цель - проанализировать результаты лечения угрожающих жизни осложнений, возникающих в процессе лечения у беременных, больных острыми лейкозами.

Материал и методы. В ретроспективное исследование было включено 20 беременных, больных острыми лейкозами, которые были переведены в отделение интенсивной терапии с 1996 по 2016 г. Исследовали структуру угрожающих жизни состояний, причины перевода в ОРИТ, инфекционные осложнения и их возбудители, тактику интенсивной терапии и анестезиологического пособия при выполнении родоразрешения. Произведена оценка долгосрочной общей и безрецидивной выживаемости.

Результаты. Беременность на фоне острых лейкозов встречается крайне редко - 1,6% от всех госпитализаций больных острыми лейкозами. Наиболее частыми критическими синдромами у больных гемобласто-зами во время беременности являются острая дыхательная недостаточность (ОДН) и сепсис 67 и 28% соответственно. С целью диагностики легочного поражения использовали ультразвук с последующей фи-бробронхоскопией и бронхоальвеолярным лаважем. Наиболее частым патогеном, вызывающим поражение легких, явились Pneumocystis jirovecii (38%).При установленной этиологии легочного поражения по жизненным показаниям беременным могут назначаться антибактериальные препараты, которые потенциально небезопасны для плода (триметоприм при пневмоцистной пневмонии, ганцикловир при цитомегаловирусной инфекции). Развитие угрожающих жизни состояний часто является показанием для экстренного родораз-решения беременных с острыми лейкозами. 15 беременных с острыми лейкозами, поступившие в ОРИТ в тяжелом состоянии, были экстренно родоразрешены путем кесарева сечения. В 13-15 случаях (87%) кесарево сечение проводили под общей анестезией. Из 20 беременных 2умерли от прогрессии ОДН, у одной произошла антенатальная гибель плода. 17 из 20 детей родились живыми (6-8 баллов по шкале Апгар), из них 1 ребенок умер через 11 дней после кесарева сечения от пневмонии и острой дыхательной недостаточности. Медиана общей выживаемости от госпитализации в реанимационное отделение составила 13 мес, медиана безрецидивной выживаемости - 9,7 мес.

Ключевые слова: острый лейкоз; беременность; острая дыхательная недостаточность; сепсис; анестезиологическое пособие при беременности.

Для цитирования: Галстян Г.М., Троицкая В.В., Паровичникова Е.Н., Баженов А.В., Спирин М.В., Махиня С.А., Мамонов В.Е., Клясова Г.А., Фидарова З.Т., Дроков М.Ю., Латышкевич О.А., Зверева А.В., Савченко В.Г. Интенсивная терапия угрожающих жизни осложнений у беременных с острыми лейкозами. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(4): 268-274. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-268-274

268

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62

Galstyan G.M.1, Tritskaya V.V.1, Parovichnikova E.N.1, BazhenovA.V.1, Spirin M.V.1, Makhinya S.A.1, Mamonov V.E.1,

Klyasova G.A.1, Fidarova Z.T.1, Drokov M.Y.1, Latyshkevich O.A.2, Zvereva A.V.2, Savchenko V.G.1 INTENSIVE CARE OF LIFE-THREATENING COMPLICATIONS IN PREGNANT WOMEN WITH ACUTE LEUKEMIA

'National research center for hematology, Ministry of Health of Russia, 125167, Moscow, Russian Federation; 2Center of Family Planning and Reproduction Department of Health, 117209, Moscow, Russian Federation

Purpose. To evaluate the outcomes of pregnant women with acute leukemia (AL) admitted in the intensive care unit (ICU) due to life-threatening complications before delivery.

Material and methods. 20 pregnant women with AL admitted in the ICU due to the life-threatening complications were included in the retrospective study (1996-2016). The reasons for ICU admission, infection complications, delivery features and outcomes of mothers and children were assessed.

Results. AL is a rare event during pregnancy. Between 1996-2016 years life-threatening complications in Pregnant women with AL had been observed in 20 (1.6%) of1284 patients with AL who was admitted in ICU. The most common reasons for ICU admission were hypoxemic acute respiratory failure (ARF) 67% and sepsis 28%. Lung ultrasound was used to avoid radiation exposure. Bronchoalveolar lavage was performed in 8 patients. The most common pneumonia pathogen was Pneumocystis jirovecii - 38%. In case of severe ARF despite potentially adverse effects on the fetus of antibiotic therapy with trimethoprim/sulfamethoxazole and ganciclovir may be used. Life-threatening complications required urgent cesarean section. 15 women were delivered by urgent cesarean section. Cesarean sections were performed under general anesthesia in 13/15. In total, 2 women died due to ARF and one had a prenatal mortality. 17 children was born alive (APGAR scores 6-8), 1 child died 11 days after delivery due to ARF. After delivery all women were discharged from ICU. In all patients the chemotherapy of AL was continued after delivery. The median overall survival of patients with AL was 13.9 months; median of relapse free survival was 9.7 month. Keywords: acute leukemia, pregnancy, acute respiratory failure, sepsis, pneumonia.

For citation: Galstyan G.M., Tritskaya V.V., Parovichnikova E.N., Bazhenov A.V., Spirin M.V., Makhinya S.A., Mamonov V.E., Klyasova

G.A., Fidarova Z.T., Drokov M.Y., Latyshkevich O.A., Zvereva A.V., Savchenko V.G. Intensive care of life-threatening complications in

pregnant women with acute leukemia. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017;

62(4): 268-274. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-268-274

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 03.03.17

Accepted 06.04.17

Введение. Опухолевые заболевания у беременных регистрируются нечасто - 172,6 случаев на 100 000 родов [1]. По данным ретроспективного анализа [1], с 1995 по 2013 г среди опухолей у беременных наиболее часто встречались рак молочной железы, на втором месте - опухоли желудочно-кишечного тракта и на третьем - опухолевые заболевания системы крови. Гемобластозы выявлялись с частотой 25 случаев на 100 000 беременностей [1]. Редкость сочетания беременности и лейкемии приводит к тому, что опыт ведения подобных больных в каждом отдельном гематологическом стационаре небольшой. В литературе описано несколько сот случаев терапии острых лейкозов на фоне беременности [2-5]. Поскольку большинство химиотерапевтических агентов имеют молекулярную массу менее 400 кДа и могут свободно проникать через плацентарный барьер, у беременных с гемобластозами, диагностированными на сроке гестации до 12 нед, проводится прерывание беременности в связи с высо-

Для корреспонденции:

Галстян Геннадий Мартинович, д-р мед. наук, зав. научно-клиническим отд. реанимации и интенсивной терапии ФГБУ ГНЦ МЗ РФ. E-mail: gengalst@gmail.com For correspondence:

Gennadiy M. Galstyan, Ph.D., Sc.D., head of ICU department "National research center for hematology, Ministry of Health of Russia, Moscow. E-mail: gengalst@gmail.com

Information about authors:

Galstyan G.M., http://orcid.org/0000-0001-8818-8949 Troitskaya V.V., http://orcid.org/0000-0002-4827-8947 Parovichnikova E.N., http://orcid.org/0000-0001-6177-3566 Bazhenov A.V., http://http://orcid.org/0000-0001-9597-8148 Spirin M.V., http://orcid.org/0000-0001-7048-060X Makhinya S.A., http://orcid.org/0000-0001-9923-1711 Mamonov V.E., http://orcid.org/0000-0001-7795-4564 Klyasova G.A., http://orcid.org/0000-0001-5973-5763 Fidarova Z.T., http://orcid.org/0000-0003-0934-6094 Drokov M.Y., http://orcid.org/0000-0001-9431-8316 Latyshkevich O.A., http://orcid.org/0000-0002-3467-4236 Zvereva A.V., http://orcid.org/0000-0003-1335-8266 Savchenko V.G., http://orcid.org/0000-0001-8188-5557

ким риском тератогенного воздействия цитостатиков на плод [5-10]. Начиная со второго триместра, когда органогенез плода завершен, проведение цитостатической химиотерапии относительно безопасно, и лечение гемобластоза может проводиться в полном объеме. Однако если опыт лечения гемобластоза, протекающего на фоне беременности небольшой, то опыт лечения угрожающих жизни осложнений, возникающих во время этого лечения, еще меньше. Эти осложнения могут быть обусловлены как беременностью, так и острым лейкозом, проводимым химиотерапевтическим лечением. Данные о результатах интенсивной терапии критических состояний у беременных с гемобластозами, исходах беременности и гемобластоза отсутствуют.

Цель настоящей работы - проанализировать результаты лечения угрожающих жизни осложнений, возникающих в процессе лечения у беременных, больных острыми лейкозами.

Материал и методы. В ретроспективное исследование включены беременные, больные острыми лейкозами, у которых развились угрожающие жизни осложнения, потребовавшие перевода их в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России (ГНЦ). Анализировались варианты лейкоза, проводимая химиотерапия, основные критические синдромы, причины их возникновения, сроки гестации, лечение основного заболевания и осложнений, тактика родоразрешения, исходы беременности и лечения лейкоза.

Статистический анализ. Данные представлены в виде максимального и минимального значений, медианы.

Результаты. Всего с 1996 по 2016 г. в ГНЦ были госпитализированы 71 женщина, у которых беременность протекала во время заболевания острым лейкозом. 20 (28%) из 71 беременной во время госпитализации в ГНЦ потребовался перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в связи с развитием угрожающих жизни состояний (табл. 1). Всего беременные составили 1,6% (20 из 1284) случаев от всех госпитализаций в ОРИТ больных острыми лейкозами за 20 лет.

У 14 из 20 (70%) больных был острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), в том числе у 2 - острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ), у 6 (30%) - острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ). На момент поступления в ОРИТ возраст больных составлял от 18

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62

269

Т а б л и ц а 1

Характеристика беременных, больных острыми лейкозами

Анализируемый параметр ОМЛ, ОЛЛ, Всего

n (%) n (%) n %

Количество беременных с острыми 42 29 лейкозами, поступившие в ГНЦ

71

100

Переведенные в ОРИТ: 14 6 20 100

до начала индукции 3 2 5 25

во время индукции 10 4 14 70

в полной ремиссии 1 0 1 5

Причина перевода: 20 100

ОДН 8 5 13 65

сепсис 4 2 6 30

отслойка плаценты 1 0 1 5

Доля больных с нейтропенией 8 4 12 60

Смерть в ОРИТ 2 0 2 10

Перевод из ОРИТ в гематологическое отделение 12 6 18 90

Живы на конец момента наблюдения (20 лет, 1996-2016 гг.) 5 2 7 35

до 40 лет (медиана 30 лет), срок гестации - от 14 до 36 нед (медиана - 32 нед). У 19 больных острый лейкоз был впервые выявлен во время беременности, лишь у одной больной во время беременности был констатирован рецидив ОПЛ.

До развития угрожающих жизни осложнений 15 больным проводились индукционные курсы химиотерапии (7 + 3; AIDA; ОЛЛ-2009) [6] в полном объеме без редукции доз. Ремиссия к моменту перевода в ОРИТ была достигнута только у одной больной, 12 больных находились в состоянии миело-токсического агранулоцитоза (лейкоциты крови < 0,5 • 109/л) после индукционного курса химиотерапии (табл. 1). У всех женщин была анемия (гемоглобин от 65 до 114 г/л, медиана 85 г/л) и тромбоцитопения (тромбоциты крови от 10 • 109/л до 140 • 109/л, медиана 54 • 109/л).

Показаниями к переводу в ОРИТ беременных явились: острая дыхательная недостаточность (ОДН) у 13 (67%) больных, у 6 (28%) - сепсис и у одной больной - отслойка нормально расположенной плаценты на сроке 35 нед (см. табл. 1).

ОДН развилась вследствие пневмонии у 10 из 13 больных, в 1 случае причиной ОДН был трансфузионно обусловленный отек легких (трансфузия концентрата тромбоцитов), в 1 - отек легких вследствие волемической перегрузки, в 1 - ретиноидный синдром. Для предотвращения побочного действия рентгеновского облучения на плод при диагностике легочного поражения у беременных избегали выполнять компьютерную томографию и рентгенографию. Диагноз по-

ражения легких устанавливали на основании клинических данных и результатов ультразвукового исследования легких [3]. Для верификации этиологии легочного поражения у 8 больных с ОДН при отсутствии клинического ответа на проводимую эмпирическую антибактериальную терапию был выполнен бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), при этом у 3 из 8 (38%) в жидкости БАЛ выявлены Pneumocystis jirovecii, у 1 - цитомегаловирус, у 1 - Acinetobacter baumannii. Всем больным с пневмоцистной пневмонией проводили терапию триметоприм/сульфаметоксазолом в дозе 20 мг/кг в пересчете на триметоприм. У остальных больных с эффектом проводили эмпирическую антибактериальную терапию. При во-лемической перегрузке была эффективна дегидратационная терапия. У беременной с ОПЛ, протекавшим с гиперлейкоцитозом, терапия полностью трансретиноевой кислотой была начата за сутки до родов и осложнилась развитием ретиноид-ного синдрома. У нее сразу после экстренно выполненного кесарева сечения была начата терапия ретиноидного синдрома дексаметазоном в дозе 20 мг/м2.

Респираторную поддержку проводили у 5 больных. У 4 проводилась неинвазивная вентиляция легких, которая была успешно завершена через сутки у 2 больных, другие 2 больных через 1-2 сут были переведены на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Всего ИВЛ проводилась у 3 больных, успешно завершена лишь у 1 больной, длительность ИВЛ составила от 1 до 14 сут.

Клинически сепсис был диагностирован у 6 больных, микроорганизмы в гемокультуре были выявлены у 4 больных: Staphylococcus aureus (2), Micrococcus luteus (1), Candida albicans (1). У 2 больных течение сепсиса осложнилось развитием септического шока. Структура инфекционных осложнений представлена на рис 2. Инфекция мочевых путей была выявлена у 8 больных, из них в 2 случаях Enterococcus faecalis в количестве 1 • 103 КОЕ/мл в одном случае и 3 • 103 КОЕ/мл в другом. В 6 случаях С. albicans, количество микроорганизмов варьировало от 1 • 102 до 5 • 105 КОЕ/мл. В большинстве случаев отмечалась колонизация слизистых оболочек грибами рода Candida spp. Колонизация слизистой оболочки ротоглотки Candida spp. была у 11 (55%) из 20 больных, прямой кишки - у 6 (30%) (табл. 2).

Спектр инфекционных осложнений у больных в агрануло-цитозе был шире (от 1 до 4, медиана 3), чем у пациентов без нейтропении, - от 1 до 2.

Острая почечная недостаточность развилась у 4 (20%) из 20 больных, заместительную почечную терапию проводили у 1 больной с септическим шоком, у которой в течение 3-х суток выполняли непрерывную вено-венозную гемодиафильтрацию.

Из 20 госпитализированных в ОРИТ беременных 1 женщина умерла до родов в период проведения индукции ремиссии лейкоза, 1 женщина умерла на 5-е сутки после выкидыша, 3 женщины после лечения и улучшения состояния были переведены из ОРИТ в гематологическое отделение для дальнейшего лечения и вынашивания беременности, 15 продолжили лечение в ОРИТ. Все они в последующем на сроке 35-40 нед были родоразрешены в плановом порядке: в 1 случае вагинальные роды, в 3 - кесарево сечение.

Т а б л и ц а 2

Спектр тяжелых инфекционных осложнений у беременных с острыми лейкозами, госпитализированных в ОРИТ

Осложнения Больные

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Агранулоцитоз

Пневмония

Сепсис

Септический шок

Некротическая энтеропатия

Инфекция мочевыводящих путей

Мукозит 3, 4 ст.

и  и

270

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62

15 беременных с острыми лейкозами, поступившие в ОРИТ в тяжелом состоянии, были экстренно родоразрешены путем кесарева сечения в течение 1-2 сут. В одном случае показанием к экстренному родоразрешению явилась отслойка плаценты, в одном - антенатальная гибель плода, в остальных случаях экстренность определялась тяжелыми сопутствующими осложнениями - ОДН, сепсисом.

В 13 (87%) из 15 случаев кесарево сечение проводили под общей анестезией, у 2 больных, у которых количество тромбоцитов крови было больше 110 • 109/л, кесарево сечение было произведено в условиях спинальной анестезии.

Общую анестезию при кесаревом сечении выполняли по общепринятым принципам [11]. Проводили быструю последовательную индукцию с использованием тиопентала натрия или кетамина. Миорелаксацию достигали применением сукцинилхолина. До интубации трахеи использовали прием Селлика для предотвращения регургитации желудочного содержимого. После извлечения плода увеличивали глубину анестезии. В качестве опиоидного анальгетика использовали фентанил, во вдыхаемой смеси - севофлуран и кислород. Средняя продолжительность анестезии составила 83 мин. Объем кровопотери был от 200 до 1500 мл, медиана 803 мл. Во время анестезии осуществляли трансфузионную терапию: в 11 случаях проводили трансфузии концентратов тромбоцитов, в 3 - криопреципитата, в 12 - свежезамороженной плазмы, в 14 - эритроцитной массы. В послеоперационном периоде использовали опиоидные анальгетики (трансдермальная форма фентанила, промедол) и парацетамол. Учитывая тромбоцито-пению, геморрагический синдром, назначения нестероидных противовоспалительных препаратов избегали.

Исходы

В ОРИТ от прогрессии ОДН умерли 2 беременные, которым была начата индукция ремиссии острого лейкоза. У одной из них прогрессировала ОДН, вызванная пневмоцистной пневмонией, ей была начата ИВЛ. На сроке гестации 21 нед произошел самопроизвольный выкидыш и спустя 5 сут больная умерла от прогрессии ОДН. В другом случае смерть больной наступила в результате трансфузионно обусловленного повреждения легких после трансфузии концентрата тромбоцитов на сроке беременности 20 нед. Остальные больные были выписаны из отделения реанимации. Срок пребывания беременных в отделении реанимации составил от 2 до 27 сут, медиана 7 сут.

У одной больной была констатирована антенатальная гибель плода. 17 из 20 детей родились живыми (6-8 баллов по шкале Апгар), из них 1 ребенок умер через 11 дней после кесарева сечения от пневмонии и острой дыхательной недостаточности. Один ребенок родился с синдромом Дауна, остальные дети здоровы (см. табл. 1).

Полная ремиссия у беременных с острыми лейкозами была достигнута в 71%, обращала на себя внимание высокая частота рецидивов, особенно при ОМЛ (50%) и первично-резистентного течения (20%) острых лейкозов (различия в группах ОМЛ и ОЛЛ статистически незначимы), несмотря на адекватную химиотерапию, проводимую в полном объеме. Медиана общей выживаемости составила 13 мес, медиана безрецидивной выживаемости - 9,7 мес (рис. 1). Не было различий в общей выживаемости между больными ОМЛ и ОЛЛ.

Клиническое наблюдение

Б о л ь н а я Б., 35 лет, первая беременность в I и II триместрах протекала без особенностей. В III триместре у нее появились слабость и петехии на коже. При обследовании в гемограмме были выявлены лейкоцитоз 106 • 109/л, бласт-ные клетки 80%, тромбоцитопения 73 • 109/л, был заподозрен острый лейкоз, и больная была госпитализирована в ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России.

При поступлении 29.01.2015 состояние больной было тяжелым. В гемограмме обращали на себя внимание анемия (гемоглобин 81 г/л), тромбоцитопения 19 • 109/л, гиперлейкоцитоз 152 • 109/л (64% бластных клеток), в миелограмме - бластные клетки составляли 84%. В коагулограмме отмечалось снижение фибриногена до 1,1 г/л. Осмотрена акушером-гинекологом: беременность 33-34 нед, шевеление плода активное, мат-

Функции дожития

1,0-

0,8-

^ 0,6-1 5

щ

et

2 0,4-¡2*

0,2-

0,0-

Диагноз

-ОМЛ -ОЛЛ

- ОМЛ-цензурированные

- ОЛЛ-цензурированные

0,00 20,00 40,00 60,00 80,00

Общая выживаемость, мес

—I-1—

100,00 120,00

Рис. 1. Общая выживаемость беременных с ОМЛ и ОЛЛ. Медиана выживаемости для ОМЛ составила 13,9 мес, для ОЛЛ 9,3 мес, различие статистически незначимо.

ка в нормотонусе, выделения из половых путей слизистые. На основании клинической картины, данных гемограммы, миело-граммы, цитохимического и иммунофенотипического исследований бластных клеток, кариотипа 46ХХ, t(11;19)(q23;p13), методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) в 85% ядер выявлена транслокация с вовлечением локуса гена MLL (11q23) был диагностирован неблагоприятный вариант ОМЛ с t(11;19)(q23;p13); MLL-ENL. Учитывая гиперлейкоцитоз, была начата циторедуктивная терапия гидроксимочевиной в дозе 100 мг/кг/сут (6 г/сут), проведено 2 сеанса лейкоцитафе-реза, что позволило в течение суток снизить число лейкоцитов крови до 59 • 109/л, после чего 30.01.2015 г. произведено кесарево сечение. Больной проводилась антибиотическая терапия дорипенемом (1,5 г/сут). Перед операцией больной были перелиты концентраты тромбоцитов, криопреципитат, что позволило повысить тромбоциты до 77 • 109/л, фибриноген до 2,1 г/л. Кесарево сечение было выполнено в условиях общей эндотрахеальной анестезии (индукция: кетамин, листенон), после извлечения плода - фентанил, севофлуран, миоплегия -тракриум. Родился здоровый, живой, недоношенный мальчик, массой 2500 г, 6-8 баллов по шкале Апгар. В раннем послеоперационном периоде у больной отмечено развитие лихорадки до 39,5 °C, по данным компьютерной томографии легких выявлена двусторонняя нижнедолевая плевропневмония. Поскольку ранее назначенная антибактериальная терапия дори-пенемом была неэффективна, выполнены фибробронхоскопия с БАЛ. В жидкости бронхоальвеолярного лаважа обнаружены Pneumocystis jirovecii. К антибактериальной терапии добавлен триметоприм/сульфаметоксазол (120 мг/кг сут), что привело к нормализации температуры тела, уменьшению инфильтрации в легких.

На вторые сутки после родоразрешения больной был начат индукционный курс химиотерапии по программе «7 + 3» с переносом введения даунорубицина на последние три дня курса, учитывая гиперлейкоцитоз, в соответствии с принятым протоколом [6]. В связи с массивным цитолизом выполнен плаз-маферез. Для профилактики нейролейкемии интратекально вводили, метотрексат 15 мг, цитарабин 30 мг и дексаметазон 4 мг. Миелотоксический агранулоцитоз развился на 6-е сутки химиотерапии и продолжался в течение 13 сут. На 8-е сутки после кесарева сечения у больной остро возникла выраженная головная боль, появилась анизокория и угнетение сознания до глубокого сопора (9 баллов по шкале ком Глазго). При компьютерной томографии выявлена субдуральная гематома слева со смещением срединных структур головного мозга (рис. 2).

После трансфузии концентрата тромбоцитов и введения рекомбинантного активированного VII фактора свертывания (препарат «Коагил», Генериум, Россия) в дозе 120 мг/кг, вы-

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62

271

Рис. 2. Компьютерная томография головного мозга больной Б. (06.02.2015).

полнена декомпрессионная трепанация черепа, эвакуирована гематомы, интраоперационная кровопотеря составила 300 мл (рис. 3 на вклейке).

В течение 2 сут после операции больной проводили ИВЛ. После восстановления самостоятельного дыхания и сознания она была переведена на самостоятельное дыхание, экстубиро-вана. Неврологический дефицит постепенно регрессировал. В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная терапия триметоприм/сульфаметоксазолом, меропенемом. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, на 12-е сутки миелотоксического агранулоцитоза развился послеродовой эндометрит. При бактериологическом исследовании образцов, полученных в ходе раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки, был получен рост Candida glabrata, Enterococcus faecalis. При контрольной компьютерной томографии выявлена хроническая субдуральная гематома. К 20.02.2015 отмечено восстановление костномозгового кроветворения (в гемограмме гемоглобин 84 г/л, тромбоциты 167 • 109 /л, лейкоциты 2,0 • 109/л), была констатирована костномозговая ремиссия острого лейкоза (в миелограмме бластные клетки 1,8%). 24.02.15 выполнена симультантная операция - экстирпация матки с придатками и установка субдуральной ликворной дренажной системы (рис. 4, рис. 5 на вклейке).

Состояние больной улучшилось. 03.03.2015 она была переведена из отделения реанимации в гематологическое отделение. Терапию пневмоцистной пневмонии проводили в течение 18 сут. Больной была продолжена химиотерапия: с 17.03.2015 по схеме «7 + 3». Учитывая факторы неблагоприятного прогноза (гиперлейкоцитоз в дебюте заболевания, вовлечение локуса гена MLL(11q23)), отсутствие HLA-идентичного

Рис. 4. Компьютерная томография головного мозга больной Б. до и после новки субдуральной ликворной дренажной системы.

сиблинга, больной было предложено проведение трансплантации костного мозга от неродственного донора, однако она отказалась. Продолжена химиотерапия (два курса «7 + 3», 4 курса поддерживающей терапии «5 + 5» [6]). По данным контрольного обследования 14.12.2015, в миелограмме - бластные клетки 16,8%, по данным FISH-исследования: в 9% ядер транслокация с вовлечением локуса гена М1Х/1Ц23. Констатирован первый ранний рецидив острого лейкоза. С 17.12 по 21.12.2015 г. проведен противорецидивный курс НАМ [6]. Спустя месяц 22.01.2016 констатирована вторая ремиссия (в миелограмме бластные клетки 1,8%, при FISH-исследовании транслокация с вовлечением локуса гена МЬЬ/1 ^23 не выявлена). Проведены курсы консолидации - НАМ (с 5.02.2016 по 09.02.2016 г.) и высокими дозами цитарабина (НШАС) (с 02.04.2016 по 06.04.2016 г.). В мае 2016 г. после кондиционирования в режиме пониженной интенсивности больной выполнена трансплантация аллогенного костного мозга от неродственного донора. В настоящий момент сохраняется 2-я ремиссия острого лейкоза, полный донорский химеризм, ребенок жив и развивается в соответствии с возрастными нормами.

Обсуждение. Проблема интенсивной терапии у беременных с гемобластозами освещена в литературе скудно. Само по себе вынашивание беременности и проведение химиотерапии при остром лейкозе является незаурядным явлением [12]. Проведение же интенсивной терапии в этих условиях является почти казуистикой. По данным французских исследователей [13], с 2006 по 2009 г. 11 824 беременных (или 3,62 на 1000 родов) были госпитализированы в отделения интенсивной терапии. В США эта частота варьировала в 2000-2015 гг. от 0,5 до 4,2 госпитализаций на 1000 родов [13]. Основными причинами, потребовавшими перевод беременных в отделения реанимации, были: кровотечения (34,2% случаев или 1,24 на 1000 родов), артериальная гипертензия (22,3% или 0,8 на 1000 родов). Инфекционные осложнения явились причиной перевода беременных в отделения интенсивной терапии лишь в 3,6% случаев (0,13 на 1000 родов) [13]. В наших наблюдениях у 16 (80%) из 20 беременных причиной перевода явились инфекционные осложнения (пневмония у 11, сепсис у 6 больных). Эти результаты согласуются с результатами наблюдения за беременными с ОПЛ, среди которых в период индукции ремиссии инфекционные осложнения были зарегистрированы в 83,3% случаев [4]. Столь частому развитию инфекционных осложнений у этой категории больных способствуют несколько факторов: беременность, при которой изменяется клеточный иммунитет [14], проводимая циторедуктивная терапия, нейтропения, а также иммунокомпрометированное состояние, обусловленное лейкозом. Наиболее частым инфекционным осложнением в наших наблюдениях была пневмония. Пневмония при беременности выявляется у 0,78-2,7 случаев на 1000 родов [15, 16]. Присоединение пневмонии оказывает негативное влияние на течение беременности. При обследовании 1462 беременных с пневмонией, это осложнение явилось фактором риска эклампсии/преэклампсии, рождения ребенка с малой массой тела, низкими баллами по шкале Апгар, необходимости выполнения кесарева сечения [17, 18]. Относительный риск преждевременных родов у матери с пневмонией равен 1,86 [16, 18]. Пневмония у беременных осложняется рождением детей с низкой массой тела [15]. У беременных с пневмонией в 10-20% случаев требуется проведение ИВЛ, бактериемия регистрируется у 16%, эмпиема - у 8% [15, 19]. ОДН, возникшая вследствие пневмонии, третья по частоте причина перевода (12%) на ИВЛ беременных после преэклампсии/эклампсии и преждевременных родов [20]. В наших наблюдениях причиной ОДН у беременных была не только пневмония, но и такие специфические осложнения, присущие больным острыми лейкозами, как ретиноидный синдром, транс-фузионно обусловленное повреждение легких.

Следует отметить особенности обследования беременных. Мы не использовали рентгенологические методы для диагностики поражений легких, чтобы избежать лучевой нагрузки на плод. Облучение оказывает

уста-

272

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62

на плод тератогенный и канцерогенный эффекты, вызывает мутации в эмбриональных клетках [21]. Риск воздействия облучения на плод зависит от срока гестации, длительности и дозы облучения [21]. Наибольший риск тератогенного эффекта отмечается при облучении на 8-15-й неделе гестации. Риск аномалий плода, нарушение роста не описаны при дозах менее 50 мГр, риск развития лейкемии в 1,5-2 раза повышается при дозе 10-20 мГр [21]. При рентгенографии грудной клетки доза облучения плода не превышает 0,01 мГр, поэтому она может выполняться у беременных. Однако у больных ге-мобластозами диагностическая ценность рентгенографии при поражениях легких невелика, и большинство изменений можно выявить только при компьютерной томографии [22]. При компьютерной томографии органов грудной клетки доза фе-тального облучения составляет уже 0,66 мГр, однако в течении беременности могут понадобиться повторные исследования, и доза облучения будет больше, поэтому предлагается использовать альтернативные методы - ультразвуковое, магнитно-резонансное исследования [21]. Мы в своей практике в течение последних нескольких лет для диагностики легочного поражения используем ультразвуковое исследование легких [3].

Другой особенностью обследования больных явилось обязательное выполнение фибробронхоскопии с БАЛ для выявления патогенов в случаях, когда не было ответа на эмпирическую антибактериальную терапию. Ранее при обследовании 161 беременной с пневмонией было показано, что наиболее частыми возбудителями пневмонии являются Streptococcus pneumonia (в 17%), Haemophilus influenzae (5,5%), Mycoplasma pneumonia (3%), в 61% случаев возбудитель установить не удавалось [23]. В наших наблюдениях наиболее часто выявлялась пневмоцистная пневмония: Pneumocystis jirovecii были выявлены в 38% случаев выполнения БАЛ, еще в 1 случае выявлен цитомегаловирус. Такой спектр патогенов можно объяснить уменьшением количества Т-хелперов и активности Т-киллеров, снижением цитотоксической активности лимфоцитов при беременности [14] в совокупности с нарушениями иммунитета, вызванными химиотерапией и гемобластозом.

У беременных без нарушения иммунного статуса пневмо-цистная пневмония, как правило, не возникает, но при этом, даже у беременных без признаков пневмонии в 15% случаев в мазках со слизистой носа обнаруживают ДНК Pneumocystis jiroveci [24]. При нарушении иммунного статуса это бессимптомное носительство может осложниться пневмоцистной пневмонией. Большинство описаний случаев пневмоцистной пневмонии у беременных касаются ВИЧ-инфицированных пациенток [16, 24-27]. Нередко встречалась пневмоцистная пневмония и среди беременных, больных неходжкинскими лимфомами. Среди 7 беременных с первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомой пневмоцистная пневмония была выявлена в 2 случаях, предрасполагающим фактором ее развития послужила химиотерапия, в состав которой входили глюкокортикоидные гормоны [28]. Пневмоцистная пневмония является самой частой причиной смерти ВИЧ-инфицированных беременных женщин в США [25]. Смертность от пневмоцистной пневмонии среди беременных составила 50%, среди тех, кому проводилась ИВЛ, -69% [25, 29]. Среди ВИЧ-инфицированных беременных, леченных триметоприм/сульфаметоксазолом, выживаемость составила 66,6%, выживаемость плода - 60% [25]. В наших наблюдениях при выявлении пневмоцистной пневмонии также назначали триметоприм/сульфаметоксазол, который является препаратом выбора для лечения пневмоцистной пневмонии. Триметоприм/сульфметоксазол относится к категории С по критериям FDA [30]. Эксперименты на животных показали его тератогенность, однако доказательств его тератогенности у людей нет. Предполагается, что его прием во время беременности может способствовать преждевременным родам [30], поэтому он назначается при беременности только по витальным показаниям. Развитие пневмоцистной пневмонией у беременных с гемобластозами является угрожающим жизни осложнением. В наших наблюдениях от пневмоцистной пневмонии умерла лишь 1 из 4 больных, которая была поздно доставлена в стационар, и диагностика легочного поражения выполнялась у нее уже на фоне выраженной гипоксемии.

У большинства наблюдавшихся нами больных родораз-решение выполнено путем кесарева сечения. В целом, при острых лейкозах оперативное родоразрешение выполняется не столь часто. Из 9 женщин с ОПЛ у 3 были вагинальные роды, у 6 - кесарево сечение [31]. Исходно тяжелое состояние объясняет частое выполнение кесарева сечения в наших наблюдениях. Поскольку у больных была тромбоцитопения, в большинстве случаев использовалась эндотрахеальная анестезия.

Еще одна важная проблема - является ли беременность, фактором, отягощающим течение лейкоза? По данным М. Sanz и соавт. [31], у беременных, больных ОПЛ, все беременности первого триместра закончились абортом, из 9 женщин во 2 и 3 триметрах 8 родили здорового ребенка, 1 умер на 26-й неделе, в индукции умерли 3 (21%) из 14 больных. Из 12 женщин, которым проводилась индукционная терапия, 11 (92%) больных достигли полной ремиссии [31]. Поскольку количество наблюдений за беременными с гемобластозами в большинстве центров невелико, во многих работах анализируются данные на основании обобщения результатов опубликованных статей. В обзоре, собранном по данным базы PubMed с 1980 по 2009 г. [32], лечение больных лимфомой Ходжкина по схеме ABVD со второго триместра беременности и неход-жкинской лимфомы СНОР и СНОР-подобными курсами было безопасным и эффективным как для матери, так и для плода. Сложнее обстояло дело у беременных с острыми лейкозами (ОМЛ, ОПЛ, ОЛЛ), при которых был высок риск осложнений, вызванных инфекцией и кровотечением [32]. При ОПЛ без осложнений протекало только 12 из 22 беременностей [32]. Из 37 беременных, страдавших различными формами острых лейкозов, у 11 были такие тяжелые осложнения, как инфекция, перикардит, легочный фиброз, тромбоз портальных вен, кровотечения, перикардит [33]. В обзоре литературы [34], в который включена 71 беременная с ОПЛ, полная ремиссия после индукционной химиотерапии достигнута в 93% случаев. Консолидационную терапию проводили в 63% случаев. Без осложнений со стороны плода и новорожденного беременность протекала в 41% случаев. По данным У. С1ю^1юит и соавт. [33], наблюдавших 37 беременных острыми лейкозами, общая 5-летняя выживаемость составила 46%. Полная ремиссия после проведения индукционной химиотерапии была достигнута у 34 женщин, 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 54%. Сопоставив данные с результатами 14 ранее опубликованных исследований, суммарно включавших 277 беременных с острыми лейкозами, авторы [33] сделали вывод, что беременность не оказывает отрицательного влияния на течение острого лейкоза. Не было различий в исходе острого лейкоза у женщин, у которых беременность была прервана до начала индукционной химиотерапии, и у которых химиотерапия проводилась во время беременности [5].

По другим данным [1], смертность при гемобластозах после родов составляет 31%. В исследовании I. Dilek и соавт. [35], из 21 беременной с гемобластозами умерли 6 женщин, ремиссия достигнута лишь у 4, а среди родившихся 15 детей лишь 5 были здоровы. Авторы [35] делают вывод о том, что химиотерапия гемобластоза, проводимая на любом сроке беременности, имеет неблагоприятное прогностическое значение. Отмечается, что результаты лечения больных ОПЛ, диагностируемого на фоне беременности, не столь впечатляющие как в общей популяции больных данной нозологической формой миелоидных лейкозов [4]. По данным V. Тш^кауа и соавт. [36], сравнивших результаты лечения ОМЛ у 29 женщин, у которых ОМЛ был диагностирован во время беременности, и женщин репродуктивного возраста, у которых во время лечения ОМЛ не было беременности, беременность явилась неблагоприятным прогностическим фактором: у беременных с ОМЛ была ниже общая выживаемость (относительный риск 4,088) и 3-летняя безрецидивная выживаемость (относительный риск 6,799). Невысокая общая (медиана 13 мес) и безрецидивная (медиана 9,7 мес.) выживаемость в нашем исследовании сопоставима с данными, полученными V. Тш^кауа и соавт. [36] на большей популяции больных. Не было значимых различий между больными ОМЛ и ОЛЛ.

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62

273

ВЫВОДЫ

1. Беременность у больных острыми лейкозами встречается редко, но при ней в трети случаев развиваются угрожающие жизни осложнения.

2. Наиболее частыми критическими синдромами у больных гемобластозами во время беременности являются ОДН и сепсис.

3. ОДН чаще всего обусловлена пневмонией. При обследовании больных отдается предпочтение неинвазивным методам, не оказывающим негативного влияния на плод (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография и др.), но при необходимости должны выполняться и инвазив-ные методы обследования (фибробронхоскопия, БАЛ).

4. У беременных с острыми лейкозами и пневмонией, протекающей с ОДН, наиболее частым возбудителем является Pneumocystis jirovecii.

5. При установленной этиологии легочного поражения по жизненным показаниям беременным могут назначаться антибактериальные препараты, которые потенциально могут быть небезопасными для плода (триметоприм при пневмоцистной пневмонии, ганцикловир при цитомегаловирусной инфекции).

6. Развитие угрожающих жизни состояний часто является показанием для экстренного родоразрешения беременных с острыми лейкозами.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

3. Галстян Г.М., Новиков В.А., Троицкая В.В., Барях Е.А., Махиня С.А., Паровичникова Е.Н. и др. Диагностика пневмонии с помощью ультразвукового исследования легких у беременных с опухолевыми заболеваниями системы крови. Тер. арх. 2015; 87: 79-87.

4. Троицкая В.В., Паровичникова Е.Н., Соколов А.Н., Кохно А.В., Махиня С.А., Галстян Г.М. и др. Лечение острого промиелоцитар-ного лейкоза у беременных. Тер. арх. 2013; 85: 56-63.

6. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., Троицкая В.В., Кохно А.В, Виноградова М.А., Махиня С.А. Протокол лечения острых лейкозов у беременных. В кн.: Савченко В.Г. (ред.). Программное лечение заболеваний системы крови. Сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови. М.: Практика; 2012; т. 2: 359-81.

10. Савченко В.Г., Кохно А.В., Соколов А.Н., Федер З.М., Исаев В.Г., Устинова Е.Н. и др. Острые лейкозы и беременность. Успешное родоразрешение у двух больных острыми миелоидоными лейкозами. Пробл. гематол. 1998; 11 (3): 34-6.

11. Серов В.Н. (ред.). Анестезия при операции кесарева сечения: Клинические рекомендации. 2014. Available at: http://zdrav.spb.ru/ media/komzdrav/documents/document/file/kesarevo_sechenie.pdf

12. Савченко В.Г. Острые лейкозы и беременность - некоторые постулаты. Тер. арх. 2009; 81: 5-7.

22. Готман Л.Н., Костина И.Э., Вишневская Е.С., Тогонидзе Д.К., Менделеева Л.П., Любимова Л.С. и др. Возможности компьютерной томографии высокого разрешения в диагностике поражений легких после трансплантации при заболеваниях системы крови. Тер. арх. 2004; 76: 75-. 28. Мангасарова Я.К., Барях Е.А., Воробьев В.И., Хлавно А.Б., Магомедова А.У, Шмаков Р.Г. и др. Терапия первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы у беременных. Тер. арх. 2014; 86: 53-8.

REFERENCES

1. Shim M., Mok C., Chang K., Sung J., Choi S., Oh S. et al. Clinical characteristics and outcome of cancer diagnosed during pregnancy. Obstetr. Gynecol. Sci. 2016; 59: 1-8.

2. Yang D., Hladnik L. Treatment of acute promyelocytic leukemia during pregnancy. Pharmacotherapy. 2009; 29: 24-79.

3. Galstyan G.M., Novikov V.A., Troitskaya V.V., Baryakh E.A., Makh-inya S.A., Parovichnikova E.N. et al. Lung ultrasonography for the diagnosis of pneumonia in pregnant women with blood system tumor. Ter. arkh. 2015; 87: 79-87.

4. Troitskaya V.V., Parovichnikova E.N., Sokolov A.N., Kokhno V.A., Makhinya S.A., Galstyan G.M. et al. Treatment for acute promyelocytic leukemia during pregnancy. Ter. arkh. 2013; 85: 56-63.

5. Nakajima Y., Hattori Y., Ito S., Ohshima R., Kuwabara H., Machida S. et al. Acute leukemia during pregnancy: An investigative survey of the past 11 years. Int. J. Lab. Hematol. 2015; 37: 174-80.

6. Savchenko V.G., Parovichnikova E.N., Troitskaya V.V., Kokhno A.V., Vinogradova M.A., Makhinya S.A. Acute leukemia and pregnancy act of treatment. In: Savchenko V.G. (Ed.). Treatment of Blood System

Disease. Moscow: Praktika; 2012; vol. 2: 359-81.

7. Thomas X. Acute myeloid leukemia in the pregnant patient. Eur. J. Haematol. 2015; 95 (2): 124-36.

8. Abadi U., Koren G., Lishner M. Leukemia and Lymphoma in Pregnancy. Hematol. Oncol. Clin. N. Am. 2011; 25 (2): 277-91.

9. Amit O., Barzilai M., Avivi I. Management of hematologic malignancies: special considerations in pregnant women. Drugs. 2015; 75: 1725-38.

10. Savchenko V.G., Kokhno A.V., Sokolov A.N., Feder Z.M., Isaev VG., Usti-nova E.N. et al. Acute leukemia and pregnancy. Successful delivery in two patients with acute leukemia. Probl. gematol. 1998; 11

11. Serov V.N.

12. Savchenko V.G. Acute leukemia and pregnancy - some postulates. Ter. arkh. 2009; 81: 5-7.

13. Zieleskiewicz L., Chantry A., Duclos G., Bourgoin A., Mignon A., De-neux C. et al. Intensive care and pregnancy: epidemiology and general principles of management of obstetrics ICU patients during pregnancy. Anaesth. Crit. Care Pain Med. 2016; 35 (1): S51-7.

14. Goodnight W., Soper D. Pneumonia in pregnancy. Crit. Care Med. 2005; 33: 390-7.

15. Munn M., Groome L., Atterbury J., Baker S., Hoff C. Pneumonia as a complication of pregnancy. J. Matern.-fetalMed. 1999; 8: 151-4.

16. Berkowitz K., LaSala A. Risk factors associated with the increasing prevalence of pneumonia during pregnancy. Am. J. Obstetr. Gynecol. 1990; 163: 981-5.

17. Chen Y., Keller J., Wang I., Lin C., Lin H. Pneumonia and pregnancy outcomes: a nationwide population-based study. Am. J. Obstetr. Gynecol. 2012; 207 (4): 1-7.

18. Jin Y., Carriere K., Marrie T., Predy G., Johnson D. The effects of community-acquired pneumonia during pregnancy ending with a live birth. Am. J. Obstetr. Gynecol. 2003; 188: 800-6.

19. Madinger N., Greenspoon J., Ellrodt A. Pneumonia during pregnancy: has modern technology improved maternal and fetal outcome? Am. J. Obstetr. Gynecol. 1989; 161: 657-62.

20. Jenkins T., Troiano N., Graves C., Baird S., Boehm F. Mechanical ventilation in an obstetric population: characteristics and delivery rates. Am. J. Obstetr. Gynecol. 2003; 188: 549-52.

21. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 656: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation. Obstetr. and Gynecol. 2016; 127: 75-80.

22. Gotman L.N., Kostina I.E., Vishnevskaya E.A., Togonidze D.K., Men-deleeva L.P., Lubimova L.S. et al. Features high-resolution computed tomography in the diagnosis of lung lesions after transplantation in blood diseases. Ter. arkh. 2004; 76: 75-.

23. Lim W., Macfarlane J., Colthorpe C. Pneumonia and pregnancy. Thorax. 2001; 56: 398-405.

24. Vargas S., Ponce C., Sanchez C., Ulloa A., Bustamante R., Juarez G. Pregnancy and asymptomatic carriage of Pneumocystis jiroveci. Emerg. Infect. Dis. 2003; 9: 605-6.

25. Ahmad H., Mehta N., Manikal V., Lamoste T., Chapnick E., Lutwick L. et al. Pneumocystis carinii pneumonia in pregnancy. Chest. 2001; 120: 666-71.

26. Israel R., Dorer R., Aboulafia D. Case report of human immunodeficiency virus infection, Hodgkin lymphoma, and pregnancy. Am. J. Med. Sci. 2010; 339: 185-7.

27. Maccato M. Pneumonia in pregnancy. Infect. Dis. Obstetr. Gynecol. 1995; 2: 283-8.

28. Mangasarova Y.K., Baryakh E.A., Vorob'ev V.I., Khlavno A.B., Magome-dova A.U., Shmakov A.G. et al. Therapy of mediastenal diffuse large B-cell lymphoma during pregnancy. Ter. arkh. 2014; 86: 53-8.

29. Parisaei M., Hemelaar J., Govind A. HIV in pregnancy: a case of Pneumo-cystis (carinii) jiroveci pneumonia. Arch. Gynecol. Obstetr. 2010; 281: 1-3.

30. Yang J., Xie R., Krewski D., Wang Y., Walker M., Wen S. Exposure to trimethoprim/sulfamethoxazole but not other FDA category C and D anti-infectives is associated with increased risks of preterm birth and low birth weight. Int. J. Infect. Dis. 2011; 15: 336-41.

31. Sanz M., Montesinos P., Casale M., Díaz-Mediavilla J., Jiménez S., Fernández I. et al. Maternal and fetal outcomes in pregnant women with acute promyelocytic leukemia. Ann. Hematol. 2015; 94: 1357-61.

32. Azim H., Peccatori F., Pavlidis N. Treatment of the pregnant mother with cancer: A systematic review on the use of cytotoxic, endocrine, targeted agents and immunotherapy during pregnancy. Part I: Solid tumors. Cancer Treat. Rev. 2010; 36: 110-21.

33. Chelghoum Y., Vey N., Raffoux E., Huguet F., Pigneux A., Witz B. et al. Acute leukemia during pregnancy: a report on 37 patients and a review of the literature. Cancer. 2005; 104: 110-7.

34. Verma V., Giri S., Manandhar S., Pathak R., Bhatt V. Acute promyelocytic leukemia during pregnancy: A systematic review. Leukemia & Lymphoma. 2015; 57: 612-22.

35. Dilek I., Topcu N., Demir C., Bay A., Uzun K., Gul A. et al. Hemama-lignancy and pregnancy: A single-institution experience of 21 cases. Clin. Lab. Haematol. 2006; 28: 170-6.

36. Troitskaya V., Parovichnikova E., Sokolov A., Kokhno A., Fidarova Z., Sidorova A. et al. Pregnancy is a poor prognostic factor for AML outcome. Blood. 2016; 127.

Поступила 03.03.17 Принята к печати 06.04.17

274

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62