СПОСОБ ЭРАДИКАЦИИ HELICOBACTER PYLORI В ТКАНЯХ ПАРОДОНТА
METHOD OF HELICOBACTER PYLORI ERADICATION IN PERIODONTAL TISSUES

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для комплексного лечения воспалительно-дегенеративных заболеваний пародонта, ассоциированных с Helicobacter pylori (Hp) в клинической и амбулаторно-поликлинической практике стоматологических и ортопедических отделений.
Существенна роль Нр-инфекции в становлении и течении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, в патогенезе пародонтита, в развитии системных процессов, приводящих к глубоким изменениям внутренней среды организма и, как следствие, к структурному поражению тканей пародонта, возникновению хронического и генерализованного пародонтита [Сойхер М.Г. Совершенствование диагностики и комплексного лечения больных с Helicobacter pylori-ассоциированной патологией желудочно-кишечного тракта и воспалительными заболеваниями пародонта: Автореф. дисс. к.м.н. - Ставрополь. - 1998. С.12-14, 18]. Анализ экспансии Нр-микроорганизмов в слизистые оболочки полости рта, являющиеся резервуаром для его персистирования и реинфекции желудка и 12-перстной кишки [Булкина Н.В. Хронический пародонтит при заболеваниях органов пищеварения. Автореф. дисс. д.м.н. - Волгоград. - 2005. - С.10-11, 13-15], позволяет сделать вывод о прямом участии Нр-инфекции в возникновении и прогрессировании хронического гингивита и пародонтита различной степени тяжести.
Известно, что материалы, применяемые в ортопедической стоматологии, отнюдь не являются индифферентными. Сами по себе они могут способствовать усугублению имеющейся стоматологической и соматической патологии либо нивелировать возникшие нарушения [Дойников А.И. с соавт. Клинико-иммунологические параллели при непереносимости разнородных сплавов металлов зубных протезов //Стоматология. - 1990. - №1. - С.55-57; Зотов В.М. с соавт. Отдаленные результаты применения несъемных протезов из нержавеющей стали с декоративным покрытием на основе нитрида титана //Стоматология. - 1990. - №4. - С.51-52].
В качестве аналога приведена методика лечения [Еремин О.В. Особенности зубного протезирования у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Автореф. дисс. к.м.н. - Волгоград, 2002. - С.14-16, 18], при которой проводится замена металлических (МЗП), ухудшающих показатели полости рта при наличии Нр - ассоциированных поражений желудка и пищевода, металлокерамическими (МКЗП) зубными протезами у лиц, имеющих легкую и средне-тяжелую формы пародонтита. К недостаткам способа аналога следует отнести то, что у всех пациентов с МЗП Нр-обсемененность ротовой полости на фоне разных видов терапевтического и стоматологического лечения сохранялась, несмотря на проведенное ортопедическое стоматологическое лечение. При МКЗП Нр-обсемененность выявлена у 80% пациентов, у 20% пациентов (у каждого пятого) произошла элиминация микроорганизма из тканей пародонта. При интактных зубных рядах (ИЗР) элиминация наблюдалась у 37,8% пациентов (у каждого третьего), обсемененность ротовой полости после лечения сохранялась в 62,5%, что соответствует показателям в группе здоровых лиц. Таким образом, металлические включения в полости рта, несмотря на активное лечение по способу аналога, поддерживали персистенцию Нр-инфекции у всех обследованных пациентов, создавая предпосылки для реинфекции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При использовании стандартных схем терапевтического лечения эрадикация Нр в пищеводе и в желудке при ИЗР и при МКПЗ достигнута в 86,6 и в 87,5% случаев, соответственно. Эффективность эрадикации по способу аналога равнозначна показателям, типичным для эффективной антихеликобактерной терапии по РФ в целом [Ивашкин В.Т. с соавт. Краткое руководство по гастроэнтерологии. М., 2001. - С.246-248]. Эффективность эрадикации у пациентов с МЗП была ниже, чем при МКЗП и чем у лиц с ИЗР, и составила 50%.
В качестве прототипа выбраны рекомендации, касающиеся современных подходов к лечению больных, инфицированных Нр [Шептулин А.А. с соавт. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: основные положения согласительного совещания „Маастрихт-3" (по материалам Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Монреале и Европейской недели гастроэнтерологов в Копенгагене) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006, №2. - С.88-91]. Основной схемой эрадикации первой линии остается тройная схема, включающая в себя блокаторы протонного насоса, кларитромицин и амоксициллин. Схема эрадикации второй линии - квадротерапия с блокаторами протонного насоса, тетрациклином, метронидазолом и препаратами висмута. Эффективность 14-дневного курса эрадикации на 9-12% выше, чем 7-дневного.
К недостаткам приведенного способа следует отнести нецелесообразность эрадикации в масштабах всей инфицированной популяции (из-за отсутствия необходимости в ней у значительной части инфицированных лиц, высокой стоимости, роста устойчивости штаммов Н. pylori к антибактериальным препаратам), необходимость проведения дальнейшей терапии и обоснованность ограничения ее проведения в специально отобранных группах больных с повышенным риском. В частности, поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивость штаммов Нр, возможно назначение его в более высоких дозах (0,75 г 4 раза в сутки в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами блокаторов протонного насоса. Другим вариантом может быть замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (100-200 мг 2 раза в сутки). Альтернативой служит применение комбинации блокаторов протонного насоса с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацином (500 мг в сутки). Оптимальным путем преодоления резистентности остается традиционный подбор антибактериальных препаратов с учетом индивидуальной чувствительности данного штамма Нр. В то же время увеличение продолжительности лекарственной терапии и повышение ее многокомпонентности создает предпосылки для увеличения лекарственной непереносимости, возникновения лекарственных поражений печени и почек. Актуальным, поэтому, является создание немедикаментозных методов воздействия на возбудитель, который, наряду с его способностью вызывать и поддерживать воспалительные изменения в слизистых ЖКТ и тканях пародонта, относится к онкогенам (канцерогенам) первого порядка [Blaser M.J. et al. Assotiasion of infection due to Helicobacter pylori with upper gastrointestinal pathology //Rev. Infect. Dis. - 1991. - V. 13 - P. 704].
Нами впервые предложен способ эрадикации Нр в тканях пародонта, включающий стандартную эрадикационную медикоментозную терапию по рекомендациям Консенсуса "Маастрихт-3" с магнитолазерным воздействием на область пародонта инфракрасным лазерным излучением (ИК-ЛИ) длиной волны 0,89 мкм, максимальная импульсная мощность излучения (паспортные данные) Вт не менее 4,0; постоянным магнитным полем (ПМП) напряженностью 100±10% мТл; нестационарным переменным магнитным полем (НПеМП) с максимальной величиной мгновенного амплитудного значения напряженности 35±5% мТл, отличающуюся тем, что использовано импульсное лазерное излучение природы с частотой следования импульсов 100±5 Гц; частота модуляции НПеМП, определенная по индивидуальным показаниям реакции организма на физиотерапевтическую процедуру - 10 Гц, частота переменного поля - 50 Гц, частота коммутации излучателей - 10 Гц, однократно за сеанс в течение 5-7 мин ежедневно, по 10-15 сеансов на курс в зависимости от степени поражения слизистой оболочки пародонта.
Новизна предложенного способа заключается, прежде всего, в импульсном характере воздействия инфракрасным лазерным излучением. К импульсному воздействию, по сравнению с непрерывным, не развивается приспособительная адаптация микроорганизма, что является весьма важным аспектом при рассмотрении вопросов управления восприимчивостью микроорганизма к химиотерапевтическим препаратам [Улащик B.C. О влиянии физических факторов на действие других лечебных средств (к проблеме терапевтической интерференции). // Вопросы курортологии, физиотер. и ЛФК. - 1998, №3, - С.46-48]. Воздействующие сигналы электромагнитной природы (импульсное лазерное излучение, стационарные и нестационарные магнитные поля) интенсифицируют генерацию клетками когерентных колебаний и таким образом способствуют выполнению ими передаточной функции в условиях патологии [Немцев Н.З., Лапшин В.П. О механизме действия низкоинтенсивного лазерного излучения. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 1997. - №1. - С.22-24]. Совпадение релаксационных частот клеток тканей с частотой следования импульсов ИКЛИ (даже в кратном соотношении) обеспечивает резонансное поглощение этого излучения [Glinkowski W., Pokora L. Lasery w terapii. - Warzava. - 1993. - p.124-125]. У неадекватных раздражителей (в частности непрерывного ЛИ) стимулирующая и подавляющая интенсивности настолько близки по величине друг к другу, что трудно получить стимулирующий эффект, не нанося одновременно более или менее существенного вреда биосистеме. Этим же объяснялась увеличивающаяся по мере уменьшения частоты следования импульсов проникающая способность ИКЛИ [Девятков Н.Д., Бецкий О.В., Голант М.Б. Биологические эффекты электромагнитных полей, вопросы их использования и нормирования. - Пущино. - 1986. - С.75-94].
Способ может быть осуществлен при помощи устройства для комплексной магнитолазерной терапии (Патент РФ №40593 U1 2004), содержащего источник ИКЛИ с управляемой частотой следования импульсов, источники стационарного и нестационарного магнитных полей.
Предложенным способом проведена эрадикация Нр в слизистой ротовой полости пациентов в возрасте от 18 до 45 лет, разбитых на группы в зависимости от вида и параметров воздействующих факторов. Группу сравнения составили 30 больных, сопоставимых по полу, возрасту, клинической и морфологической картинам, эрадикация Нр у которых проведена по способу прототипа (стандартное эрадикационное медикаментозное воздействие по рекомендациям Консенсуса "Маастрихт-3"). Во всех случаях для определения Нр в слизистой оболочке тканей пародонта, нижней трети пищевода и антрального отдела желудка исследовали мазки-отпечатки с поверхности биоптатов. Контрольную группу составили 10 практически здоровых человек. Перед и по окончании лечебных мероприятий у всех пациентов, участвовавших в исследовании, оценивались эффективность эрадикации, макро- и микроскопические параметры воспаления тканей пародонта. Эффективность эрадикации Нр в тканях пародонта оценили через 6 недель после окончания курса комплексного антихелекобактерного лечения (исследовались мазки-отпечатки с поверхности биоптатов, окрашенных гематоксилином-эозином), быстрым уреазным тестом (СЛО-тест). Дополнительным критерием в оценке эффективности разных методов воздействия были показатели активности пролиферации и апопотоза эпителиоцитов десны.
Результаты исследования, приведенные в Табл.1, показали положительный антимикробный эффект по предложенному способу, позволили эмпирическим путем подтвердить оптимальные параметры физических факторов, сравнить эффект эрадикации различных факторов, воздействующих на Нр в тканях пародонта, доказать статистически преимущество предложенного способа перед способом прототипа.
Особо следует отметить стойкую ремиссию и отсутствие рецидивов пародонтита по прошествии 6 недель при сокращении сроков проведенных лечебных мероприятий на 2-4 дня.
Таблица 1Эффективность эрадикации Н. pylori в тканях пародонта
Факторы, воздействующие на Н. pylori в тканях пародонта*
Характер поражения пародонта (%) **
Степень эрадикации Н. pylori ***
до воздействия (±10%)
после воздействия (±5%)
%**
Стандартное эрадикационное медикаментозное воздействие в сочетании с предложенным способом (n=35)
52,5
17,8
56±2
Стандартное эрадикационное медикаментозное воздействие в сочетании с непрерывным лазерным излучением (n=30)
48,8
21,6
45±5
Стандартное эрадикационное медикаментозное воздействие в сочетании с импульсным лазерным излучением, частотой следования импульсов - 80 Гц (n=28)
36,8
28,5
41±4
Стандартное эрадикационное медикаментозное воздействие в сочетании с импульсным лазерным излучением, частотой следования импульсов - 120 Гц (n=30)
38,4
26,5
39±5
Стандартное эрадикационное медикаментозное воздействие в сочетании с предложенным воздействием ФФ при частоте модуляции НПеМП - 6 Гц (n=28)
40,2
31,7
35±3
Стандартное эрадикационное медикаментозное воздействие в сочетании с предложенным воздействием ФФ при частоте модуляции НПеМП - 14 Гц (n=28)
40,4
29,7
37±4
Стандартная эрадикационная медикаментозная терапия (группа сравнения n=10)
35,5
18,6
38±4
* Во всех факторах, комплексно воздействующих на Н. pylori в тканях пародонта, частота следования импульсов ИКЛИ -100±5 Гц; ** Характер поражения пародонта и степень эрадикации приведены в % исчислении исходя из 1 кв. мм слизистой оболочки десны; *** Показатели имеют достоверное различие в приведенных диапазонах в зависимости от форм заболевания и при сравнении с аналогичными параметрами в группе сравнения (р<0,05).
После воздействия на слизистую ротовой полости больных в группах по способам предложенного и прототипа у пациентов отмечено восстановление функциональной активности эпителиоцитов десны (Табл.2), причем в группе по предложенному способу показатели активности были ближе к контрольной группе, чем по способу прототипа.
Примеры конкретного применения
Пример 1: Больной Б., 22 года. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori; сопутствующий диагноз: Хронический пародонтит, легкое течение. Характер поражения пародонта - 38%. Стандартная антихеликобактерная терапия: 14-дневная тройная терапия с использованием блокаторов К - Na-АТФазы в стандартной дозировке - омепразол по 20 мг 2 раза в день в сочетании с амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день и кларитромицином по 500 мг 2 раза в день (Мааастрихт - 3,2005). Эксперимент: ИКЛИ - длина волны 0,89 мкм с частотой последовательности импульсов 102 Гц; ПМП напряженности 105 мТл, НПеМП с максимальной величиной мгновенного амплитудного значения напряженности 37 мТл, частота переменного поля - 50 Гц, частота коммутации излучателей - 10 Гц, частота модуляции нестационарного переменного магнитного поля - 10 Гц. Время экспозиции - 5 мин ежедневно, 12 сеансов на курс. Оценка полноты эрадикации Нр в слизистой оболочке полости рта - 55% (осуществлена по прошествии 6 недель после окончания курса противохеликобактерного воздействия с помощью гистобактериоскопического исследования мазков-отпечаков и проведением быстрого уреазного теста.)
Таблица 2Морфометрические показатели клеточного обновления эпителиоцитов десны в зависимости от способов эрадикационной терапии
Группы обследованных по способу воздействия на ротовую полость
Морфометрические показатели
I<sub>PCNA</sub> (%)
l<sub>apopt</sub> (%)
Стандартное эрадикационное медикаментозное воздействие в сочетании с предложенным способом (n=35)-
64,3±2,1**
0,52±0,12*
Стандартное эрадикационное медикаментозное воздействие (n=30)
49,7±2,4**
0,76±0,14**
Практически здоровые лица (n=10)
70,7±2,0
0,43±0,02
Примечание: расчеты приведены на 1 кв. мм слизистой оболочки десны; * Показатели имеют достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); ** Показатели имеют достоверное различие со значениями у больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом (р<0,05).
По прошествии 7 месяцев наблюдения рецидивов не обнаружено.
Результат: Эрадикация Нр после применения стандартного метода эрадикации при воздействии физических факторов (ИКЛИ, НПеМП, ПМП) - 55%.
Пример 2. Больная К., 34 года. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Нр, на фоне хронического Нр-ассоциированного антрального атрофического гастрита. Сопутствующий диагноз: Хронический пародонтит, средне-тяжелое течение. Характер поражения пародонта - 43%. Схема эрадикации аналогична примеру 1. Эксперимент: ИКЛИ - длина волны 0,89 мкм с частотой последовательности импульсов 98 Гц; ПМП напряженности 105 мТл, НПеМП с максимальной величиной мгновенного амплитудного значения напряженности 37 мТл, частота переменного поля - 50 Гц, частота коммутации излучателей - 10 Гц, частота модуляции нестационарного переменного магнитного поля - 10 Гц. Время экспозиции - 7 мин ежедневно, 12 сеансов на курс. Оценка полноты эрадикации Нр в слизистой оболочке полости рта - 57% (осуществлена по прошествии 6 недель после окончания курса антихеликобактерного воздействия с помощью гистобактериоскопического исследования мазков-отпечатков с поверхности биоптатов, окрашенных гематоксилином-эозином в сочетании с проведением быстрого уреазного теста). По прошествии 4 месяцев наблюдения рецидивов не обнаружено.
Результат: Эрадикация Нр после применения стандартного эрадикационного медикаментозного комплекса при воздействии физических факторов (ИКЛИ, НПеМП, ПМП) - 57%.
Пример 3. Больной И., 47 лет. Хронический пародонтит средней степени тяжести в фазе обострения. Сопутствующий диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Нр. Площадь поражения пародонта - 47%. Стандартная антихеликобактерная терапия аналогично примеру 1. Эксперимент: ИКЛИ - длина волны 0,89 мкм с частотой последовательности импульсов 100 Гц; ПМП напряженности 100 мТл, НПеМП с максимальной величиной мгновенного амплитудного значения напряженности 37 мТл, частота переменного поля - 50 Гц, частота коммутации излучателей - 10 Гц, частота модуляции нестационарного переменного магнитного поля - 10 Гц. Время экспозиции - 5 мин ежедневно, 15 сеансов на курс. Оценка полноты эрадикации Нр в слизистой оболочке полости рта - 54% (осуществлена по прошествии 6 недель после окончания курса антихеликобактерного воздействия исследованием мазков-отпечатков с поверхности биоптатов, окрашенных гематоксилин-эозином). По прошествии 6 месяцев наблюдения рецедивов не обнаружено.
Результат: Эрадикация Нр после применения стандартного эрадикационного медикаментозного комплекса при воздействии физических факторов (ИКЛИ, НПеМП, ПМП) - 58%.
Как видно из вышеприведенных примеров, оптимальные параметры физических факторов на фоне применения стандартного метода эрадикации, при которых получены максимальные результаты эрадикации Нр следующие: длина волны 0,89 мкм с частотой следования импульсов 100±10 Гц, магнитная индукция НПеМП - 35±5% мТл, частота модуляции - 10 Гц, частота переменного поля - 50 Гц, частота коммутации - 10 Гц, магнитная индукция ПМП - 100±10% мТл, время экспозиции - 5-7 мин.
Таким образом, предложенный способ, применяя стандартный эрадикационный медикаментозный комплекс по рекомендациям Консенсуса „Маастрихт-3" совместно с воздействием физических факторов, приводит к исчезновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке ротовой полости, значительному снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Критериями достижения стабильной клинико-микробиологической ремиссии у больных с хроническим генерализованным пародонтитом служат: восстановление пародонтальных индексов, нормальные показатели индекса апоптоза и клеточной пролиферации слизистой оболочки клеток десны, а также ликвидация Нр в тканях пародонта и антрального отдела желудка. Предикторами развития рецидива воспалительно-дистрофического процесса в пародонте являются: повышение активности апоптоза на фоне снижения показателей пролиферации эпителиоцитов десны и слизистой оболочки желудка, а также персистенция Нр в пародонтальных карманах и в желудке. Наличие Helicobacter pylori на слизистой оболочке десны, в пародонтальных карманах дает основание высказать мнение о необходимости проведения эрадикационной терапии совместно с воздействием ряда физических факторов у лиц с воспалительными заболеваниями пародонта.