СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПОЛНОСЛОЙНЫМ КОЖНЫМ АУТОТРАНСПЛАНТАТОМ
METHOD OF PLASTIC SURGERY BY FULL-THICKNESS SKIN AUTOGRAFT

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, комбустиологии, и может быть использовано при выполнении кожной аутопластики.
24.11.2019 будет 150 лет как Жак Реверден произвел первую свободную пересадку кожи размером 3 на 4 мм на гранулирующую рану. За этот период времени разработаны различные виды свободной пересадки кожи на раны различного генеза. Общепризнано, что полнослойный свободный кожный аутотрансплантат превосходит по своим качествам расщепленный (Золтон Я. Пересадка кожи. - Будапешт, 1984. - 304 с). Ученик Ревердена российский хирург Ю.Ю. Джанелидзе писал «Тонкие трансплантаты имеют преимущества: - быстро заживает донорский участок; - легко взять больших размеров; - почти всегда приживается. Недостатками пластики тонкими трансплантатами являются: - косметически неполноценен; - сморщивается; - в некоторых местах не может обеспечить защиту подлежащих тканей. Толстые трансплантаты имеют преимущества: - косметический эффект превосходит получаемый тонким трансплантатом; - по виду весьма близок к нормальной коже; - склонность к контрактуре минимальная; - пересаженная на всю толщу кожа служит достаточной защитой для подлежащих тканей. Основным недостатком пластики толстым трансплантатом является: - шансы приживления толстого трансплантата на гранулирующую поверхность незначительны» (Джанелидзе Ю.Ю. Свободная пересадка кожи. - Медгиз. - М., 1952. - 70 с.).
В комбустиологии основным видом оперативного лечения является расщепленная свободная кожная аутопластика. При выполнении аутопластики у больных с ожоговой травмой одной из главных задач является достижение не только положительного функционального результата, но и косметического, удовлетворяющего в первую очередь пациента, особенно в функциональных зонах (Баиндурашвили А.Г. Раннее хирургическое лечение глубоких ожогов лица и шеи у детей. - Н. - и. дет. ортопедич. ин-т им. Г.И. Турнера: Пособие для врачей. - СПб., 2000. - 23 с.).
Аналогом данной заявки является способ лечения ран (патент №2023424 (1993). Федоров В.Д., Саркисов Д.С., Алексеев А.А., Туманов В.П., Глущенко Е.В., Морозов С.С.). Способ включает хирургическую обработку раны, нанесение на ее поверхность культуры клеток аллофибробластов человека, а после приживления клеток аллофибробластов к поверхности раны - выполнение аутодермопластики, как правило, через 2-3 суток. При этом для аутодермопластики используют либо расщепленный сетчатый аутотрансплантат с перфорацией 1:6 и более, либо культуру аутоэпидермоцитов. Способ осуществляют следующим образом. После хирургической обработки раны на ее поверхность наносят готовый трансплантат культуры клеток аллофибробластов человека. После приживления клеток фибробластов - образования монослоя на ране, производят аутодермопластику, для чего используют расщепленный сетчатый аутотрансплантат с перфорацией 1:6 и более. При невозможности получить аутотрансплантат достаточных размеров используют культуру аутоэпидермоцитов. Для предупреждения механического повреждения рану закрывают парафинизированной марлевой повязкой.
Основными недостатками данного способа являются:
1. Использование аллофибробластов.
2. Использование в качестве носителя аллофибробластов пленки.
3. Выполнение аутопластики через 2-3 дня после трансплантации культуры аллофибробластов на рану.
4. Выполнение аутопластики расщепленным кожным аутотрансплантатом с перфорацией, и как следствие, достижение не максимального косметического результата лечения.
В качестве ближайшего аналога принят метод, описанный Богдановым С.Б. в статье «Современные способы выполнения свободной кожной пластики полнослойными аутотрансплантатами» (Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2016. - Т. 19. - №1(56). - С. 20-26). Осуществление метода хирургического лечения глубоких ожогов лица производят следующим образом. После очищения раны от некрозов (струпа) при глубоком ожоге или ране, как правило, после 17-22 дня после травмы, при формировании грануляционной ткани, в операционной выполняют стандартную подготовку и обработку операционного поля. Производят иссечение верхних слоев грануляционной ткани дерматомом и скальпелем параллельно адекватно поверхности кожи глубиной до 1-2 мм в глубину, до нижних слоев грануляционной ткани, с условием не обнажения подкожно-жировой клетчатки. Затем скальпелем, окаймляющим разрезом, перпендикулярным к поверхности кожи, отступя от раны на 0,5-2 см к здоровой коже рассекают кожу, отграничивая тем самым зону возможного краевого рубцового роста из участков краевой эпителизации. Затем скальпелем перпендикулярно выполненному рассечению кожи по направлению из раны - к краю здоровой кожи иссекают ткани в углах раны, формируя тем самым параллельную границу прилегания аутотрансплантата к здоровой коже. Осуществляют забор цельного полнослойного свободного кожного аутотрансплантата со здоровых участков кожи , равным дефекту, производят аутодермопластику, накладывают повязки с антисептиком. Рану плотно забинтовывают в 5-7 туров медицинским бинтом. Через 3-5 дней по первой перевязке визуально оценивают состояние аутотрансплантатов. Перевязку производят через день, адаптация полнослойного трансплантата медленная, приживление трансплантата отмечается, не ранее 7-9 дня.
Недостатками данного способа являются:
- медленная адаптация и приживление полнослойного кожного аутотрансплантата.
Задачи:
- усовершенствовать способ лечения глубоких кожных повреждений;
- улучшить и ускорить приживление и адаптацию полнослойного кожного аутотрансплантата;
- улучшить косметические результаты в послеоперационном периоде путем уменьшения рубцовообразования вследствии применения аутофибробластов.
Сущностью изобретения является следующее: в первые 1-3 дня после травмы производится забор расщепленного кожного аутотрансплантата толщиной 0,25-0,3 мм. площадью 10 кв. см. для получения культуры дермальных аутофибробластов третьего пассажа, которые в физиологическом растворе NaCl 0,9% в конечной концентрации 1,3 млн клеток в 1 мл из расчета расхода не менее 25 тыс. клеток на 1 кв. см поверхности раны и аутотрансплантата в ходе операции перед аутопластикой наносят на 25-30 мин. на внутреннюю поверхность полнослойного аутотрансплантата и на нижний слой гранулирующе раны.
Технический результат: способ позволяет создать условия быстрого приживления и адаптации цельного полнослойного свободного кожного аутотрансплантата на гранулирующую рану после ее иссечения в связи с применением аутофибробластов. Использование аутоклеток исключает риск передачи гемотрансмиссивных инфекций. Выполнение аутопластики цельным полнослойным кожным аутотрансплантатом с применением аутофибробластов позволяет уменьшить риск развития грубой рубцовой ткани в отдаленном послеоперационном периоде.
По данному способу в клинических условиях ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 имени профессора СВ. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края оперировано 2 больных с ожогами за период 2017 года.
Пример 1. Больная Д., 19 лет, поступила в ожоговое отд. ГБУ3-НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского 10.01.2017 г. с диагнозом: Термический ожог (пламенем) лица, шеи, туловища, верхних конечностей 31% IIIБ-IV ст. Ожог верхних дыхательных путей. Основные этапы лечения и пластики цельным полнослойным свободным кожным аутотрансплантатом с применением аутофибробластов представлены в приложении 1 на рис. 1-6. При поступлении на 2 день после травмы из района имелся глубокий ожог лица, туловища, конечностей с формированием струпа, на 2 день после травмы в условиях операционной электродерматомом ДЭ-60 с передней поверхности правого бедра взят свободный кожный расщепленный аутотрансплантат толщиной 0,25 мм и площадью 10 кв. см, и отправлен в лабораторию для получения культуры дермальных фибробластов. Для выделения фибробластов биоптат кожи измельчают до размеров 2×3 мм и инкубируют с ферментами (раствором коллагеназы 0,15% и раствором трипсина 0,25%). После обработки ферментами дерму в культуральной среде, состоящей из раствора ДМЕМ с 10% аутосывороткой, помещают в культуральный флакон площадью 25 кв. см до образования монослоя фибробластами, мигрировавшими из биоптата. Дальнейшее культивирование проводится в растворе ДМЕМ с 10% аутосывороткой до третьего пассажа для получения необходимого количества. В день операции клетки снимают с флаконов, отмывают от культуральной среды и ресуспендируют в конечной концентрации 1,3 млн клеток в 1 мл из расчета расхода не менее 25 тыс. клеток на 1 кв. см поверхности раны и аутотрансплантата. Общая длительность получения культуры фибробластов составляет 22 дня. Через 24 дня после травмы, под общим наркозом (ИВЛ), на лице рана размером 25×22 см (рис. 1). Скальпелем и дерматомом иссечены верхние слои грануляций. Сформирована рана с нижними слоями грануляций без обнажения подкожно-жировой клетчатки. Отступя 0,5-1,0 см от грануляций и вокруг полости рта, носовых ходов, глаз произведен окаймляющий разрез скальпелем, затем изнутри раны к здоровой коже иссечены края раны и краевая эпителизация (рис. 2). Гемостаз. С левого бедра взят цельный полнослойный свободный кожный аутотрансплантат размером 25×22 см. На внутреннюю поверхность полнослойного аутотрансплантата и на рану лица после иссечения грануляций на 25 мин путем орошения наносят суспензию аутофибробластов (рис. 3-4). Затем выполнена аутопластика полнослойным аутотрансплантатом на лице. Этапы операции (рис. 5). Время операции 5,5 часов. Повязки черепицей, наложены давящие повязки. Через 6 дней после операции наблюдается полная адаптация полнослойного кожного аутотрансплантата (рис. 6). В течение 2,5 месяцев наблюдения рубцовая ткань в области пластики полнослойным аутотрансплантатом в комплексе с аутофибробластами не формируется.
Пример 2. Больной 3., 22 года, поступил в ожоговое отд. ГБУ3-НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского 24.01.2017 г. с диагнозом: Термический контактный ожог лица, 1% (1%) IIIБ-IV ст. На второй день после травмы произведен забор расщепленного аутотрансплантата толщиной 0,3 мм и площадью 10 кв. см, с левого плеча для выращивания аутофибробластов. Через 24 дня после травмы, под общим наркозом (ИВЛ), скальпелем и дерматомом на ране лица 15×10 см иссечены верхние слои грануляций глубиной до 2 мм. Отступя на 0,5-1,0 см от грануляций произведен окаймляющий разрез и иссечены края раны и краевая эпителизация. Гемостаз. Электродерматомом ДЭ-100 с левого бедра произведен забор полнослойного кожного аутотрансплантата размером 10 на 15 см, толщиной 1,5 мм. Рядом забор толщиной 0,2 мм, последний трансплантат перфорирован с коэффициентом 1:4 и уложен на донорскую рану полнослойного аутотрансплантата. На внутреннюю поверхность полнослойного аутотрансплантата и на рану лица после иссечения на 30 мин путем орошения наносят суспензию аутофибробластов в концентрации 1,3 млн клеток в 1 мл из расчета расхода не менее 25 тыс. клеток на 1 кв. см поверхности раны и аутотрансплантата. Затем выполняется пластика полнослойным ауторансплантатом. Давящие повязки. В дальнейшем на первой перевязке на 5 день адаптация аутотрансплантата хорошая. В течение 2 месяцев наблюдений рубцовая ткань не формируется.