СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛАБОСТИ ЦИННОВЫХ СВЯЗОК И ПОДВЫВИХА ХРУСТАЛИКА ПЕРВОЙ СТЕПЕНИ, СОПРОВОЖДАЮЩЕГОСЯ ОТРЫВОМ ЦИННОВЫХ СВЯЗОК НА ПРОТЯЖЕНИИ НЕ БОЛЕЕ ДВУХ ЧАСОВЫХ МЕРИДИАНОВ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF ZINN'S LIGAMENTS LAXITY AND LENS SUBLUXATION OF FIRST DEGREE, ACCOMPANIED BY ZINN'S LIGAMENTS ABRUPTION FOR NOT MORE THAN TWO TIME MERIDIANS

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для устранения проявлений слабости цинновых связок (ЦС) и подвывиха хрусталика первой степени, сопровождающегося отрывом ЦС на ограниченном протяжении (не более двух часовых меридианов) на глазах с имплантированной интраокулярной линзой (ИОЛ) либо в ходе ее имплантации.
Под слабостью связочного аппарата хрусталика понимается растяжение или разрыв цинновых связок, что может быть связано с дегенеративными изменениями воспалительного, травматического или возрастного характера. Предрасполагающими факторами могут явиться врожденные дефекты развития и системные заболевания соединительной ткани. Клиническими проявлениями слабости ЦС и подвывиха хрусталика первой степени являются иридо- и факоденез, неравномерное уменьшение или увеличение передней камеры глаза. В таких глазах при имплантации ИОЛ наблюдается псевдофакоденез различной степени выраженности, возможно неправильное положение ИОЛ, ее наклон относительно оптической оси, что влечет за собой появление аберраций и ухудшение качества зрения. Лечение больных с дислокацией хрусталика на протяжении многих лет остается одной из наиболее сложных проблем в офтальмологии. Это связано с выраженными клиническими проявлениями и трудностями в лечении данной патологии. Патогенетически обоснованным методом хирургического лечения подвывиха хрусталика является дополнительная фиксация капсулы хрусталика.
Известен способ хирургического лечения слабости ЦС и подвывиха хрусталика первой степени путем имплантации внутрикапсульного кольца (ВКК) перед имплантацией ИОЛ (патент РФ 2339351). На ВКК перед заправлением его в инжектор накидывают петлю двойной нити из нерассасывающего материала с иглой на конце. Имплантируют ВКК в капсульный мешок с помощью инжектора, стараясь расположить его так, чтобы середина кольца находилась в середине зоны отрыва ЦС. При этом игла и часть нити остаются снаружи. Имплантируют ИОЛ в расправленный вискоэластиком капсульный мешок. После этого вводят оставшуюся снаружи иглу с нитью в капсульный мешок и в районе экватора иглу проводят через стенку капсульного мешка, цилиарную борозду и выводят на поверхность склеры, где нить фиксируют погружным швом.
Недостатком данного изобретения является излишняя травматизация склеральной ткани и структур цилиарной борозды при подшивании, вероятность повреждения сосудов цилиарной зоны с развитием кровотечения, а также возможность развития воспалительных процессов.
Задачей изобретения является создание технически более простого способа хирургического лечения слабости и отрыва ЦС на ограниченном протяжении (не более двух часовых меридианов) при снижении риска интра- и послеоперационных осложнений.
Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке, исключение риска ее смещения, устранение псевдофакоденеза и уменьшение внутренних аббераций, источником которых является неправильное и нестабильное положение ИОЛ.
Технический результат достигается путем эндоскопической лазерной фотокоагуляции отростков цилиарного тела (ЭЦФК) непосредственно в проекции слабости ЦС, а при их отрыве - в меридианах, соседних с локализацией отсутствующих ЦС. Коагуляция цилиарных отростков (ЦО) сопровождается сокращением их длины, подтягиванием к плоской части цилиарного тела (ЦТ) и натяжением сохранных ЦС. Это приводит к натяжению и стабилизации положения капсулы хрусталика и уменьшению ее подвижности. Происходит повышение стабилизации положения ИОЛ в капсульном мешке.
Способ осуществляют следующим образом. ЭЦФК выполняют с использованием эндоскопической системы, которая имеет эндоволоконное освещение в виде ксеноновой лампы мощностью 180 Вт. Помимо канала для оптоволоконного кабеля для визуализации структур глазного яблока эндоскоп имеет лазерный канал с возможностью подсоединения к нему лазера с длиной волны от 514 до 1060 нм. Для коагуляции применяют диодный лазер с длиной волны излучения 810 нм, мощностью 1000-1500 мВт при длительности лазерного воздействия 1,0-1,5 секунды. Установленные параметры обеспечивают побледнение и сморщивание ЦО. ЭЦФК проводят через лимбальный парацентез, зрачок до операции расширяют при помощи инстилляций или субконъюнктивальных инъекций мидриатиков. Лимбальный парацентез выполняют копьем 20 Ga (возможно увеличение до 1-1,2 мм в зависимости от размеров эндозонда). В переднюю камеру и под радужку вводят когезивный вискоэластичный препарат для механического расширения прикорневой зоны радужки и лучшей визуализации ЦО. Эндонаконечник в процессе коагуляции ориентируют перпендикулярно цилиарным отросткам. Остатки вискоэластика удаляют вымыванием сбалансированным физиологическим раствором. В случаях проведения комбинированного вмешательства, включающего ЭЦФК и экстракцию катаракты, вначале выполняют факоэмульсификацию с имплантацией заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок. После окончания процедуры выполняют субконъюктивальную инъекцию антибиотика и глюкокортикостероида.
Показанием к использованию метода является слабость ЦС и подвывих хрусталика первой степени, сопровождающийся отрывом ЦС на ограниченном протяжении (не более двух часовых меридианов). Перед вмешательством всем пациентам проводится ультразвуковая биомикроскопия ЦТ и его отростков с датчиком 40-60 МГц для определения локализации мест растяжения или полного отсутствия ЦС.
Изобретение поясняется примерами.
Пример 1. Больной С., 80 лет, диагноз: OD - Открытоугольная III-IV с под миотиками глаукома. Деструкция стекловидного тела. Неполная осложненная катаракта. Подвывих хрусталика I степени. В анамнезе ухудшение зрения на правом глазу в течение 1-1,5 лет. Пациент в течение длительного времени применял 1% раствор пилокарпина. На правом глазу 1 месяц назад пациенту была выполнена антиглаукомная операция. Острота зрения правого глаза /OD/=pr. l. incerta. Внутриглазное давление (ВГД) OD=20 мм Hg. Данные ЭФИ: OD - нарушение проводимости зрительного нерва. Периметрия: OD - концентрическое сужение границ полей зрения до точки фиксации с носовой стороны. По данным УБМ определялось растяжение ЦС во всех меридианах, отложения псевдоэксфолиативного материала на ЦС и отростках ЦТ. При осмотре определялся иридо- и факоденез, отложение псевдоэксфолиативного материала на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю радужки. На правом глазу выполнена операция факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ и одномоментная ЭЛЦФК на протяжении 360° через 3-5 ЦО (мощность лазерного излучения = 1200 мВт, t воздействия = 1,0 сек). В ходе ЭЦФК визуализировалось растяжение ЦС, псевдоэксфолиативный материал на поверхности капсульного мешка, отростках ЦТ и ЦС. При проведении коагуляции наблюдалось сокращение цилиарных отростков, натяжение капсульной сумки, положение ИОЛ в ней стало более стабильным. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке острота зрения /OD/=сч.п. с расстояния 30 см. ВГД OD=23 мм Hg. Данные ЭФИ не изменились. Периметрия OD - концентрическое сужение границ полей зрения до 10 градусов от точки фиксации. При осмотре положение ИОЛ в капсульном мешке правильное, псевдофакоденез и иридоденез не определяются. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (1 год) глаз спокоен, положение ИОЛ в капсульном мешке правильное, показатели остроты зрения и ВГД стабильны: /OD/=0,005 эксц. ВГД OD=22 мм Hg.
30
30
30
D
Пример 2. Больная Н., 59 лет. Диагноз: OS - Полная осложненная катаракта. Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Острота зрения левого глаза /OS/=0,05 н/к. Внутриглазное давление (ВГД) OS=21 мм Hg. В анамнезе постепенное ухудшение зрения в течение 2-3 лет. Четыре года назад пациентке была выполнена субтотальная витрэктомия. Данные ультразвукового обследования /OS/ - умеренные помутнения в стекловидном теле, сосудистая оболочка утолщена, сетчатка прилежит. ЭФИ: умеренное снижение проводимости зрительного нерва. Периметрия: концентрическое сужение границ полей зрения на 15-20 градусов. По данным УБМ определялось отсутствие ЦС в проекции меридианов от 21 до 23 часов. При осмотре определялся иридо- и факоденез. На левом глазу выполнена операция факоэмульсификация катаракты, в ходе которой отмечалось нестабильное положение капсульной сумки хрусталика, подсасывание ее экватора при аспирации хрусталиковых масс, визуализировался отрыв ЦС на протяжении с 21 до 23 часовых меридианов, в связи с чем была проведена одномоментная ЭЛЦФК на протяжении 1,5 часовых меридианов с обеих сторон от места отсутствия ЦС, т.е. с 19 до 21 и с 23 до 12 часов (мощность излучения = 1000 мВт, t=1,5 сек). В ходе ЭЦФК подтвердилось отсутствие ЦС на протяжении от 21 до 23 часовых меридианов. При проведении коагуляции наблюдалось сокращение цилиарных отростков, натяжение капсульной сумки, положение ИОЛ в ней стало более стабильным. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке острота зрения Visus /OS/=0,2 н/к. ВГД OS=19 мм Hg. Данные ЭФИ не изменились. Периметрия - границы поля зрения расширились на 10 градусов по всем меридианам. При осмотре положение ИОЛ в капсульном мешке правильное, псевдофакоденез и иридоденез не определяются. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения глаз спокоен, положение ИОЛ в капсульном мешке правильное, показатели остроты зрения и ВГД стабильны: /OS/=0,1 sph + 0,75=0,2 н/к. ВГД OS=18 мм Hg.
По предложенному способу было прооперировано 6 пациентов. Во всех случаях достигнуто правильное положение ИОЛ и капсульного мешка, устранен псевдофакоденез в послеоперационном периоде.
Таким образом, способ позволяет стабилизировать положение капсульного мешка и ИОЛ, устранить псевдофакоденез, уменьшить внутренние абберации и повысить качество зрения.