СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОБРАЗОВАНИЙ ШЕИ
DIFFERENTIAL TECHNIQUE FOR DIAGNOSTIC OF NECK FORMATIONS

Изобретение относится к области медицины, а именно к малоинвазивным методам в хирургической эндокринологии. Может найти широкое применение в качестве способа дифференциальной диагностики образований шеи (околощитовидные железы, узлы щитовидной железы, рак щитовидной железы, лимфатические узлы, метастазы рака щитовидной железы в лимфатические узлы) при уточнении диагноза и планировании объема хирургического лечения больных с гиперпаратиреозом, узловыми формами зоба, раком щитовидной железы и при рецидивах этих заболеваний.
При обследовании пациента у хирурга-эндокринолога, хирурга, онколога возникает много вопросов, если при выполнении УЗИ щитовидной железы (органов шеи) врач У3-диагностики визуализировал какое-либо образование в проекции щитовидной железы. Это образование может являться доброкачественным узлом щитовидной железы, аденомой или раком щитовидной железы, аденомой околощитовидной железы, гиперплазией околощитовидной железы, лимфатическим узлом, метастазом рака щитовидной железы в лимфатический узел. К сожалению, известные способы диагностики не могут комплексно в короткие сроки с минимальной травматичностью решить вопрос дифференциальной диагностики. Например, при выполнении тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) образования шеи, подозрительного на околощитовидную железу или метастаз рака щитовидной железы в лимфатический узел, получаемая цитологическая картина не дает врачу-цитологу возможности уверенно определить структуру образования. При выполнении ТАПБ с определением тиреоглобулина (при подозрении на метастаз рака щитовидной железы в лимфатический узел), получив отрицательный результат, хирургу необходимо провести дополнительные исследования для уточнения природы данного образования. В таких случаях используются повторные ТАПБ с определением других показателей, что увеличивает травматичность и временной промежуток, необходимый для установки правильного диагноза и назначения адекватного объема оперативного лечения.
Известны следующие способы диагностики образований, подозрительных на узел щитовидной железы с выполнением цитологического заключения:
1. Известен способ дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы (Толстокоров А.С., Ершова Г.И., Коваленко Ю.В., Дергунова С.А. Пункционные методы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы. Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Том 6. №2. С. 464-467), заключающийся в выполнении ТАПБ с последующей морфологической верификацией диагноза. Преимуществом данного метода является его точность и специфичность при раке щитовидной железы 78%, а при аутоиммунном тиреоидите 86%, чему способствует выбор диаметра иглы (в зависимости от предполагаемого диагноза), правильная техника забора материала, достаточная квалификация хирурга и цитолога. Недостатком данного метода является возможность получения сомнительной цитологической картины, что потребует повторные ТАПБ с определением других показателей (тиреоглобулина или паратиреоидного гормона).
2. Известен способ дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы (Зубеев П.С., Потехина Ю.П., Коновалов В.А. Заявка на изобретение №2003122940/15), заключающийся в выполнении ТАПБ узлового образования щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием полученного пунктата. При этом жидкую часть пунктата исследуют методом клиновидной дегидратации, для чего сначала пунктат центрифугируют в течение 10-15 мин при 1500-3000 об/мин, затем каплю полученной надосадочной жидкости высушивают на предметном стекле и анализируют полученную структуру под микроскопом: при наличии в периферической зоне аркообразных трещин делается заключение о доброкачественной природе узла, а при обнаружении в периферической зоне сети "ломаных" трещин - о злокачественном перерождении узла. Преимуществом данного способа является возможность дифференцировать доброкачественные узлы щитовидной железы от злокачественных. Недостатком данного способа является возможность получения сомнительной цитологической картины, что потребует повторные ТАПБ с определением других показателей (тиреоглобулина или паратиреоидного гормона).
3. Известен способ дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы (Панова Т.Н., Назарочкин Ю.В. Диагностика и лечение узловых заболеваний щитовидной железы. - Астрахань, 2007. - 151 с.), заключающийся в использовании ТАПБ образования, подозрительного на узел щитовидной железы, самостоятельно или в сочетании с ультразвуковым исследованием с использованием иглы g22-25 с минимальным углом заточки ее конца, которые хорошо видны на экране сканера (чаще всего используется "Fucuda UF-5000" или "Aloka-550" с трансдьюсером 7,5 мГц без специальной пункционной насадки). Полученные мазки высушивают на воздухе и окрашивают гематологическими красителями (по Романовскому-Гимза), в некоторых случаях используют фиксацию 96% спиртом и окраску по Папаниколау. Преимуществом данного способа является забор материала из разных точек, особенно при пункции кистозных образований с тканевым компонентом, выполнение цитологического исследования сразу после ТАПБ, что позволяет в случае неинформативного заключения произвести повторную пункцию и «обескровливание» при пункции, выполняемое по методике ЭНЦ РАМН (сдавление тканей пальцами, приводящее к ишемии кожи и мышц, а не узла), что уменьшает количество крови и капель жира в мазке. Недостатком данного способа является отсутствие полной уверенности в диагнозе при наличии дополнительного очага (очагов) патологической трансформации, в том числе и неопластического в ткани, окружающей щитовидную железу, что требует дополнительных пункционных биопсий с определением дополнительных показателей.
Известны следующие способы диагностики образований, подозрительных на метастаз в шейный лимфатический узел рака щитовидной железы:
1. Известен способ дифференциальной диагностики образования шеи, подозрительного на метстаз рака щитовидной железы (Enke Baldini, Salvatore Sorrenti, Cira Di Gioia, Corrado De Vito, Alessandro Antonelli, Lucio Gnessi, Giovanni Carbotta, Eleonora D'Armiento, Paolo Miccoli, Enrico De Antoni, and Salvatore Ulisse. Cervical lymph node metastases from thyroid cancer: does thyroglobulin and calcitonin measurement in fine needle aspirates improve the diagnostic value of cytology? BMC Clin Pathol. 2013; 13: 7), заключающийся в последовательном выполнении биопсии с цитологическим исследованием, а затем при ее низкой информативности выполнение биопсии с исследованием уровня тиреоглобулина и кальцитонина. Преимуществом данного способа является выполнение и цитологического исследования и, если необходимо, определение и тиреоглебулина, и кальцитонина. Недостатком данного способа является возможность получения низкоинформативного цитологического заключения, что потребует повторных биопсий с определением дополнительных параметров (тиреоглобулина и кальцитонина).
2. Известен способ (Румянцев П.О., Чеботарева И.В., Ильин А.А., Втюрин Б.М., Северская Н.В., Абросимов А.Ю., Паршков Е.М. Определение содержания тиреоглобулина в биопунктате лимфоузлов шеи для диагностики метастазов папиллярного рака щитовидной железы. Российский онкологический журнал, 1999. - N 2. - С. 24-29), согласно которому диагностика метастазов дифференцированного рака щитовидной железы в регионарные лимфатические узлы шеи производится с определением содержания тиреоглобулина в смыве из иглы при пункции лимфатических узлов шеи больных с подозрением на метастазы папиллярного рака щитовидной железы. Преимуществом данного метода является совместное использование определения тиреоглобулина и цитологического исследования, что позволяет повысить точность диагностики от 91 до 100%. Недостатком данного метода является возможность получения недостаточно информативного цитологического заключения при ТАПБ лимфатических узлов размером меньше 1,5 см. При получении отрицательного результата при определении тиреоглобулина и сомнительного результата при цитологическом исследовании требуются повторные ТАПБ с определением других показателей или биопсии с последующим гистологическим заключением.
Известны следующие способы диагностики образований, подозрительных на измененную околощитовидную железу с выполнением ТАПБ с последующим цитологическим исследованием:
1. Известен способ диагностики образований, подозрительных на измененную околощитовидную железу (L Solbiati, G Montali, F Croce, E Bellotti, A Giangrande, С Ravetto. Parathyroid tumors detected by fine-needle aspiration biopsy under ultrasonic guidance. Radiology Sep 1983, Vol. 148, No. 3: 793-797), согласно которому диагностика патологически измененных околощитовидных желез производится при выполнении ТАПБ образования, подозрительного на патологически измененную околощитовидную железу под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием. Преимуществом данного метода является возможность дифференцировать опухоли околощитовидных желез от узлов щитовидной железы. Недостатком данного способа является то, что опухоль околощитовидной железы была обнаружена только в 31 случае из 52, что требует дополнительных ТАПБ с определением других показателей.
2. Известен способ диагностики образований, подозрительных на измененную околощитовидную железу (Agarwal AM, Bentz JS, Hungerford R, Abraham D. Parathyroid fine-needle aspiration cytology in the evaluation of parathyroid adenoma: cytologic findings from 53 patients. Diagn Cytopathol. 2009 Jun; 37(6): 407-10), согласно которому диагностика патологически измененных околощитовидных желез производится при выполнении ТАПБ образования, подозрительного на патологически измененную околощитовидную железу под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием. Преимуществом данного метода является возможность дифференцировать опухоли околощитовидных желез от узлов щитовидной железы. Недостатком данного метода является его низкая чувствительность (40,4%).
3. Известен способ диагностики образований, подозрительных на измененную околощитовидную железу (Ilyeong Нео, Sunhoo Park Chang Won Jung, Jae Soo Koh Seung-Sook Lee, Hyesil Seol Нее Seung Choi, Soo Youn Cho. Fine Needle Aspiration Cytology of Parathyroid Lesions. The Korean Journal of Pathology 2013; 47: 466-471), согласно которому диагностика патологически измененных околощитовидных желез производится при выполнении ТАПБ образования, подозрительного на патологически измененную околощитовидную железу под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием. Преимуществом данного метода является возможность дифференцировать опухоли околощитовидных желез от узлов щитовидной железы. Недостатком данного метода является возможность «перепутать опухоль околощитовидной железы с заболеваниями щитовидной железы», низкая чувствительность - 50% и необходимость использования клинико-радиологических данных для увеличения чувствительности до 86,7%.
Известны следующие способы диагностики образований, подозрительных на измененную околощитовидную железу с выполнением ТАПБ с определением уровня паратиреоидного гормона в образовании:
1. Известен способ диагностики образований, подозрительных на измененную околощитовидную железу (Massimo Giusti, Mara Dolcino, Lara Vera, Carla Ghiara, Francesca Massaro, Laura Fazzuoli, Diego Ferone, Michele Mussap, and Francesco Minuto. Institutional experience of PTH evaluation on fine-needle washing after aspiration biopsy to locate hyperfunctioning parathyroid tissue. Journal of Zhejiang University Science 2009 May; 10(5): 323-330), согласно которому смыв из иглы после тонкоигольной (иглой 21-G и 10-мл шприцом) биопсии ОЩЖ осуществляют 1 мл физиологического раствора, после подготовки цитологических образцов. То есть сначала забирают материал для цитологического исследования, а затем иглу промывают физиологическим раствором для определения уровня ПТГ. Значение ПТГ, при котором диагностируют патологически измененную ОЩЖ, авторы считают 132 нг/л и выше или значение большее, чем содержится в сыворотке этого же больного. При значении ПТГ<100 нг/л выявленное на УЗИ образование не является околощитовидной железой. Преимуществом данного метода является возможность дифференцировать опухоли околощитовидных желез от других образований шеи. Недостатком данного способа является низкая информативность цитологического заключения и возможность получения отрицательного или сомнительного результата иммуноферментного определения уровня ПТГ, что потребует выполнения дополнительных диагностических биопсий с определением других показателей.
2. Известен способ диагностики образований, подозрительных на измененную околощитовидную железу (Massimo Giusti, Mara Dolcino, Lara Vera, Carla Ghiara, Francesca Massaro, Laura Fazzuoli, Diego Ferone, Michele Mussap, and Francesco Minuto. Institutional experience of PTH evaluation on fine-needle washing after aspiration biopsy to locate hyperfunctioning parathyroid tissue. Journal of Zhejiang University Science 2009 May; 10 (5): 323-330), согласно которому смыв из иглы после тонкоигольной (иглой 21-G и 10-мл шприцом) биопсии ОЩЖ осуществляют 1 мл физиологического раствора, после подготовки цитологических образцов. То есть сначала забирают материал для цитологического исследования, а затем иглу промывают физиологическим раствором для определения уровня ПТГ. Значение ПТГ, при котором диагностируют патологически измененную ОЩЖ, авторы считают 132 нг/л и выше или значение большее, чем содержится в сыворотке этого же больного. При значении ПТГ < 100 нг/л выявленное на УЗИ образование не является околощитовидной железой. Преимуществом данного метода является возможность дифференцировать опухоли околощитовидных желез от других образований шеи. Недостатком данного способа является низкая информативность цитологического заключения и возможность получения отрицательного или сомнительного результата иммуноферментного определения уровня ПТГ, что потребует выполнения дополнительных диагностических биопсий с определением других показателей.
В качестве прототипа выбран способ диагностики образований, подозрительных на измененную околощитовидную железу (Massimo Giusti, Mara Dolcino, Lara Vera, Carla Ghiara, Francesca Massaro, Laura Fazzuoli, Diego Ferone, Michele Mussap, and Francesco Minuto. Institutional experience of PTH evaluation on fine-needle washing after aspiration biopsy to locate hyperfunctioning parathyroid tissue. Journal of Zhejiang University Science 2009 May; 10 (5): 323-330).
Задачей изобретения является разработка способа дооперационной дифференциальной диагностики визуализированных при ультразвуковом исследовании образований шеи с целью уменьшения травматичности выполняемых диагностических манипуляций и сокращения времени для уточнения диагноза при планировании объема оперативного лечения.
Сущность заявляемого решения состоит в том, что под ультразвуковым контролем выполняют тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию образования шеи визуализированного при выполнении ультразвукового исследования. Забор материала осуществляют одной иглой через один кожный прокол. После извлечения иглы из мягких тканей шеи производят выдавливание поршнем шприца из иглы полученного аспирационного материала на предметные стекла для последующего цитологического исследования, которое проводят по стандартной методике с окраской азур-эозиновыми красителями. Только после этого просвет иглы с оставшимся количеством аспирационного материала промывают специально подготовленной сывороткой и полученный таким образом материал (смыв) помещают в эпиндорф (пробирка). Причем смыв из иглы при этом осуществляют предварительно подготовленной сывороткой, в качестве которой используют смесь сывороток от здоровых доноров с заведомо известным уровнем паратиреоидного гормона и уровнем тиреоглобулина. Определение этих двух показателей производится иммуноферментным методом. Применение именно сыворотки крови обусловлено условиями использования иммуноферментного анализатора для определения уровней паратиреоидного гормона и тиреоглобулина, то есть иммуноферментный анализатор предназначен для определения уровней паратиреоидного гормона и тиреоглобулина непосредственно в сыворотке крови, что создает условия для получения максимально точного результата. Использование в иммуноферментном анализаторе вместо сыворотки крови физиологического раствора приведет к снижению точности получаемых результатов в связи с разной вязкостью сыворотки крови и физиологического раствора.
Технический результат выражается в малой травматичности за счет прицельной аспирации материала одной иглой через один кожный прокол для получения одновременно нескольких показателей; в более быстром получении результатов за счет определения в одной порции полученного материала нескольких показателей: уровня паратиреоидного гормона, уровня тиреоглобулина и результатов цитологического заключения.
Предлагаемый способ позволяет в амбулаторных и стационарных условиях в дооперационном периоде провести специфическую дифференциальную диагностику образований шеи с минимальной травматичностью и значительно сократить время для уточнения диагноза при планировании объема оперативного лечения.
Предлагаемый способ выполняют следующим образом. После выявления образования шеи при выполнении ультразвукового исследования для дифференциальной диагностики необходимо выполнить тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию. В предлагаемом способе забор материала из визуализированного на УЗИ образования осуществляется путем однократной чрескожной пункции одноразовой иглой 21 G под ультразвуковой навигацией в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. Полученный таким образом аспирационный материал выдавливают поршнем шприца из иглы на предметные стекла для последующего цитологического исследования, которое проводят по стандартной методике с окраской азур-эозиновыми красителями. Только после этого оставшееся содержимое в аспирационной игле смешивают с 1,0 мл только что размороженной специально подготовленной «сливной» сыворотки путем 2-3-кратного промывания полости аспирационной иглы. Затем полученную смесь «сливной» сыворотки и содержимого аспирационной иглы помещают в эпиндорф (пробирка) для определения уровня паратиреоидного гормона и уровня тиреоглобулина иммуноферментным способом. При получении результатов исследования возникает несколько вариантов: 1) если уровень паратиреоидного гормона и тиреоглобулина не определяется, то спунктированное образование не является ни ОЩЖ, ни метастазом рака щитовидной железы в лимфатический узел, поэтому первостепенное значение приобретает цитологическое заключение - результат зависит от обнаруженного клеточного состава; 2) если уровень паратиреоидного гормона в визуализированном образовании определяется, а уровень тиреоглобулина не определяется при не информативном цитологическом заключении, то спунктированное образование является околощитовидной железой (цитологическое заключение в большинстве случаев оказывается не информативным при исследовании околощитовидной железы); 3) если уровень паратиреоидного гормона не определяется, а уровень тиреоглобулина определяется, при этом цитологическое заключение также малоинформативно (сложно определить принадлежность полученного в ходе ТАПБ клеточного материала к какому-либо органу), то спунктированное образование является метастазом рака щитовидной железы в лимфатический узел.
При методически правильном выполнении ТАПБ, последующего иммуноферментного исследования и цитологического исследования исключается одновременное выявление в визуализированном образовании и паратиреоидного гормона, и тиреоглобулина (поскольку уровень паратиреоидного гормона может определяться только в ОЩЖ, а уровень тиреоглобулина только в метастазе рака щитовидной железы в лимфатический узел). Цитологическая картина, которая в данном случае (при повышении паратиреоидного гормона и тиреоглобулина) бывает не информативна или в лучшем случае сомнительной, может только подтвердить диагноз, а не ввести в заблуждение. С другой стороны, если клеточный состав спунктированного образования принадлежит узлу щитовидной железы или лимфатическому узлу по результатам цитологического заключения, то уровень паратиреоидного гормона и тиреоглобулина не будет определяться.
Таким образом, выполнив малоинвазивную ультразвук-контролируемую минимально травматичную (один чрескожный прокол одной иглой) ТАПБ, хирург-эндокринолог получает материал, который помогает разобраться на дооперационном этапе в принадлежности визуализированного на УЗИ образования, что способствует сокращению времени на установление диагноза и назначению необходимого лечения, в большинстве случаев оперативного, в минимальные сроки.
Приводим примеры конкретного осуществления предлагаемого способа дифференциальной диагностики образований шеи.
Пример 1. Больной Мер-овой А.Г., 53 лет, 3 года назад была выполнена операция по поводу рака щитовидной железы, в рамках диспансерного наблюдения больному было выполнено УЗИ щитовидной железы (органов шеи), при выполнении которого было визуализировано мягкотканое образование размером 13×8×5 мм, располагающееся частично в ложе левой доли щитовидной железы (проекция нижнего сегмента) вытянутой формы, питающий сосуд не определялся. Дифференциальная диагностика в данном случае проводилась между околощитовидной железой, узлом щитовидной железы и метастазом рака щитовидной железы в лимфатический узел. Хирург-эндокринолог выполнил однократную ультразвук-контролируемую ТАПБ визуализированного образования с одномоментным забором материала для определения уровней тиреоглобулина, паратиреоидного гормона и для цитологического заключения. Полученный результат: уровень ПТГ - не определяется, уровень ТГ - 345 нг/мл, по цитологическому заключению - клеточный состав, характерный для лимфатического узла с реактивным воспалением. В итоге по полученным данным сделан вывод - визуализированное образование является метастазом рака щитовидной железы в шейный лимфатический узел, что способствовало сокращению времени диагностики и определению объема оперативного лечения.
Пример №2. Больная Сав-ва А.Л., 42 лет. При выполнении впервые УЗИ щитовидной железы (органы шеи) визуализировано мягкотканое образование размером 14*8*5 мм, располагающееся латеральнее нижнего полюса правой доли щитовидной железы вдоль сонной артерии. Дифференциальная диагностика в данном случае проводилась между околощитовидной железой, абберантной долей щитовидной железы, лимфатическим узлом и метастазом рака щитовидной железы в лимфатический узел. Хирургом-эндокринологом выполнена однократная ультразвук-контролируемая ТАПБ визуализированного образования с одномоментным забором материала для определения уровней тиреоглобулина, паратиреоидного гормона и для цитологического заключения. Полученный результат: уровень ПТГ - 2234,8 пг/мл, уровень ТГ - не определяется, по цитологическому заключению - клеточный материал не дал возможности цитологу уверенно определить структуру образования. В итоге по полученным данным сделан вывод - визуализированное образование является аденомой нижней правой околощитовидной железы.
Пример 3. Больная Ерм-ка К.О., 58 лет. Врач ультразвуковой диагностики, выполняя УЗИ щитовидной железы, визуализировал образование размером 12*6*4 мм, располагающееся частично интратиреоидно по задне-латеральной поверхности верхнего сегмента правой доли щитовидной железы. Дифференциальная диагностика в данном случае проводилась между околощитовидной железой, узлом щитовидной железы и метастазом рака щитовидной железы в лимфатический узел. Хирургом-эндокринологом выполнена однократная ультразвук-контролируемая ТАПБ визуализированного образования с одномоментным забором материала для определения уровней тиреоглобулина, паратиреоидного гормона и для цитологического заключения. Полученный результат: уровень ПТГ - не определялся, уровень ТГ - не определяется, по цитологическому заключению - узловой коллоидный зоб. В итоге по полученным данным сделан вывод - визуализированное образование является доброкачественным узлом щитовидной железы.
Заявляемый способ дифференциальной диагностики образований шеи был применен у 27 больных в амбулаторных и стационарных условиях.