Способ лечения повреждений С2 позвонка
METHOD FOR TREATMENT OF C2 VERTEBRA INJURY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии и нейрохирургии, к хирургическому лечению спондилолистеза второго шейного позвонка.
По статистическим данным различных источников травматические повреждения второго шейного позвонка составляют до 10% от общего числа травм позвоночника, при этом из них травматический спондилолистез второго шейного позвонка встречается в 7% случаев. Наиболее частыми причинами спондилолистеза второго шейного позвонка являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП), а также падения на голову (травма ныряльщика).
Травматический спондилолистез второго шейного позвонка является тяжелым заболеванием, зачастую приводящим к инвалидизации пациентов.
Известен способ восстановления положения смещенного позвонка при хирургическом лечении спондилолистеза (Патент РФ 2423088, МПК A61B 17/56, публ. 2011), включающий введение транспедикулярных винтов, расположенных на штангах с винтовой нарезкой в смещенный позвонок и в нижележащий. Фиксируют между собой штанги с последующей редукцией смещенного позвонка с помощью вращения гаек на штангах до анатомически правильного положения.
Недостатками этого способа является: высокая травматичность, риск повреждения позвоночных артерий, спинного мозга и спинномозговых корешков и развития в послеоперационном периоде миофасциального синдрома, усугубления вертебрально-базилярной недостаточности.
Наиболее близким является способ лечения повреждений шейного отдела позвоночника, включающий тракцию прилегающих мышц и фасций, рентгеновский контроль уровня деформации позвоночника, межтеловой спондилодез, фиксацию позвонков винтами и пластиной (Патент РФ 2434598, МПК A61B 17/56, публ. 2011).
Недостатком данного способа является: высокая трудоемкость и травматичность, поскольку осуществляют удаление межпозвонкового диска, установку пластины, что увеличивает время оперативного вмешательства, требуется длительная иммобилизация.
Задачей настоящего изобретения является устранение указанных недостатков, повышение лечебного эффекта за счет уменьшения травматичности оперативного вмешательства, снижения к минимуму риска повреждения магистральных сосудов шеи, трахеи и пищевода; исключение резекции межпозвонкового диска С2-С3 и частичной резекции тел С2, С3 позвонков; исключение риска повреждения твердой мозговой оболочки, спинного мозга и спинномозговых корешков; обеспечивается надежная стабилизация позвоночно-двигательного сегмента С2-С3, сокращение времени операции и послеоперационного периода.
Поставленная задача достигается тем, при лечении повреждений С2 позвонка, включающем тракцию прилегающих мышц и фасций, рентгеновский контроль уровня деформации позвоночника, межтеловой спондилодез, фиксацию позвонков винтами, проведение редукции смещенного позвонка, предложено осуществлять доступ в проекции С4 позвонка. При этом сначала осуществляют доступ с одной стороны шеи, проводя спицу по наружному краю кивательной мышцы в сторону между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и передней лестничной мышцей, далее проходя латерально от внутренней яремной вены, общей сонной артерии и блуждающего нерва до СЗ позвонка. Формируют канал, начиная от нижнего края основания поперечного отростка С3 позвонка, через его тело в тело С2 позвонка под углом 50-70° от аксиальной линии С3 позвонка и 5-10° во фронтальной плоскости от срединной линии позвоночника, а фиксирующий винт вводят в созданный канал. Затем аналогично осуществляют фиксацию позвонков с противоположной стороны шеи, сокращается время оперативного вмешательства.
Данный метод оперативного вмешательства является малоинвазивным, что позволяет повысить лечебный эффект операции за счет уменьшения хирургической травматизации тканей, снизить риск повреждения магистральных сосудов шеи, трахеи и пищевода.
На фиг. 1 показана схема расположения разрезов в проекции тела С4 позвонка с двух сторон; на фиг. 2 - направление спицы при доступе к передне-латеральной поверхности к телу С3 позвонка; на фиг. 3, 4 - схема введения спицы в сагиттальной и фронтальной плоскостях, соответственно; фиг. 5, 6 - КТ шейного отдела позвоночника пациента до операции в сагиттальной и аксиальной плоскостях, соответственно (пример); фиг. 7, 8 - рентген шейного отдела позвоночника после операции во фронтальной и сагиттальной плоскости (пример).
Способ осуществляется следующим образом.
Необходимо наличие увеличительной техники (микроскоп или головная лупа), микрохирургического инструментария, ригидного эндоскопа, электронно-оптического преобразователя (ЭОП).
Оперативное вмешательство выполняется под общим наркозом. Положение пациента лежа на спине. Голова запрокинута кзади. В области проекции тела С4 позвонка, по наружному краю кивательной мышцы выполняется прокол и осуществляется гидропрепаровка, путем введения 20 мл физ. р-ра. Затем проводится поперечный разрез 1 кожи 0,5 см на уровне С3-С4 (фиг. 1).
Визуализируется подкожно-жировая клетчатка. Направляющая спица 1 проходит через платизму, медиально отводится грудино-ключично-сосцевидная мышца 2, латерально-передняя лестничная мышца 3. Проводится далее латерально от внутренней яремной вены, общей сонной артерии и блуждающего нерва 4. Точка введения спицы располагается латеральней длинной мышцы шеи 5, у нижнего края основания поперечного отростка С3 позвонка (фиг. 2). Выполняется рентген-контроль корректного введения спицы-направителя.
По спице-направителю поочередно вводится тубусный ранорасширитель, увеличивая диаметр гильз от 5 мм до необходимого для хирурга увеличения поля зрения, тем самым осуществляя тракцию прилегающих мышц и фасций. С помощью тубусного ранорасширителя задается угол и направление введения спицы. Спицы, проходя через тело С3 позвонка, диск С2-С3, в тело С2, вводятся под углом в пределах от 50 до 70° от аксиальной линии С3 позвонка, угол введения во фронтальной плоскости 5-10° от срединной линии.
По направляющей спице канюлированным сверлом формируется канал, затем сверло извлекается.
Затем в сформированный канал вводится канюлированный компрессионный винт диаметром, преимущественно, 3-4,5 мм и длиной 23-27 мм, проходящий от каудально-латерального края С3 позвонка, далее через диск С2-С3 в тело С2 позвонка до основания зубовидного отростка. Затем извлекается спица и тубусный ранорасширитель. Выполняется гемостаз. Накладывается внутрикожный шов. На послеоперационные швы накладывается асептическая повязка.
По выше указанной схеме аналогично проводится фиксация позвоночно-двигательного сегмента С2-С3 с противоположной стороны. Далее выполняется рентген контроль корректного введения винтов.
Активизация больного в кровати через 1-2 часа после операции, вертикализация с наружной иммобилизацией шейного отдела позвоночника в полужестком шейном ортезе типа Филадельфия на следующие сутки.
Пример.
Больной К, 38 лет, поступил в клинику 17 февраля 2015 г., с диагнозом: Травматический спондилолистез С2 позвонка. При поступлении жалобы на периодические боли в шейном отделе позвоночника, возникающие при движении, чувство онемения в левой ноге по наружной поверхности бедра.
Болен с 10.12.14 г., когда получил травму в ДТП (был за рулем). По месту жительства выполнено РКТ-шейного отдела позвоночника - выявлен перелом второго шейного позвонка, травматический спондилолистез. Госпитализирован в стационар для дообследования и оперативного лечения.
Данные обследования при поступлении: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 74 в 1 мин, ритмичный. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин, хрипов нет. В костно-мышечной системе: перелом травматический спондилолистез С2 позвонка. Пальпация в паравертебральных зонах болезненная в области С2-С3 позвонков. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное.
В неврологическом статусе: в ясном сознании, контактен, адекватен, ориентирован в месте и во времени. Общемозговая симптоматика в виде головной боли. ЧМН - N. Глотание и фонация не нарушены. Сухожильные рефлексы на руках S=D, оживлены, сухожильные рефлексы на ногах S=D, сила D=S - 5 баллов. Менингеальных знаков нет. Патологических стопных знаков нет.
КТ шейного отдела позвоночника от 19.01.2015: горизонтальный косой перелом тела С2 позвонка с переходом на дужки, зубовидный отросток без патологии, (фиг. 5, фиг. 6).
Произведена операция 04.03.15 г. - вентральный аксиальный корпородез С2-С3 позвонков канюлированными винтами по предлагаемому способу.
Поочередно с двух сторон через тубусный ранорасширитель сверлом был сформирован канал и введены канюлированные компрессионные винты диаметром 4 мм и длиной 25 мм, проходящие от каудально-латерального края С3 позвонка, через диск С2-С3 в тело С2 позвонка до основания зубовидного отростка под вышеуказанными углами.
В завершение проведен гемостаз. Рана послойно ушита наглухо. На послеоперационные швы наложена асептическая повязка.
Послеоперационное течение гладкое. Проводилась антибактериальная, сосудистая, обезболивающая и витаминотерапия, ЛФК. Болевой синдром регрессировал полностью. Больной активизирован на 2-е сутки, самостоятельно встает и ходит в шейном ортезе. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки.
Послеоперационный рентген контроль (фиг. 7, фиг. 8) и МСКТ-контроль - удовлетворительное сопоставление и фиксация тела С2 и тела С3 позвонков двумя кортикальными винтами проведенными в краниальном направлении. Состояние при выписке удовлетворительное.
Для продолжения лечения выписан под наблюдение невропатолога и терапевта по месту жительства. Ношение шейного ортеза до 2 месяцев.
При контрольной рентгенограмме шейного отдела позвоночника спустя 1 месяц после операции от 19.06.2015 г. - состояние после оперативного вмешательства. Признаки формирования первичной костной мозоли на уровне перелома. Начало формирования костно-фиброзного блока С2-С3 позвонков.
По предложенному способу проведено лечение 12 пациентов.
По данным наблюдения в течение 3 лет: у всех пациентов не было ограничений движений в шейном отделе позвоночника. У 10 пациентов наблюдалась хорошая стабилизация с последующим формированием костно-фиброзного блока. У 1-го пациента - несостоятельность металлоконструкции, вследствие активно-агрессивного образа жизни. У 1-го пациента не наступило формирование костно-фиброзного блока, впоследствии данный сегмент дополнительно фиксирован ТПФ. Все пациенты вернулись к труду в течение первых 2-х месяцев после операции.
Данный способ обеспечивает надежную стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента, позволяет сократить сроки оперативного вмешательства и послеоперационного периода, ускорить формирование костного блока, снизить риск послеоперационных осложнений, снизить сроки госпитализации и, как следствие это, приведет к быстрому восстановлению работоспособности и снижению инвалидизации.