СПОСОБ РЕВИЗИИ ОРГАНОВ МОШОНКИ
METHOD OF AUDIT OF SCROTUM ORGANS

Изобретение относится к медицине, к области хирургии и урологии, в частности к андрологии и репродуктологии, и является техникой выполнения ревизии органов мошонки.
Известна операция «ревизия мошонки» (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №1664 от 27.12.11 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», код услуги: «А 16.21.009»), представляющая визуальный осмотр яичка с придатком, выведенных из выстланной брюшиной влагалищной полости мошонки наружу, через операционную рану мошонки, путем выполнения открытого хирургического доступа.
Данное вмешательство имеет важное диагностическое значение для определения состояния придатка яичка на предмет его обструкции: наличия его кистозного фиброза в области головки, позволяет выявить странгуляцию последнего спайками, наличие, уровень локализации и протяженность спермиогранулемы в ткани придатка, определить уровень престенотического расширения в придатке, степень выраженности варикозного изменения придатковой вены, выраженности венозной гиперемии яичка, степень деформации придатка семенной кистой (сперматоцеле). Но данная информация доступна лишь при выполнении открытого хирургического доступа к органам мошонки.
Травматичность открытого хирургического доступа хорошо известна и связана с развивающимся после операции лимфостазом стенки и органов мошонки, что иногда сопровождается развитием водянки, а также развитием слипчивого спаечного процесса, являющегося причиной сдавления и деформации придатка, с возможным возникновением обструктивной инфертильности оперированного яичка. Таким образом, данный доступ создает высокий риск ятрогенных осложнений, а также технические трудности при необходимости повторного вмешательства на яичке и придатке для забора сперматозоидов в протокол вспомогательных репродуктивных технологий (ICSI - внутрицитоплазматическая имплантация сперматозоида) или наложения вазоэпидидимоанастомоза.
Кроме того, некоторые авторы рекомендуют выполнять эту операцию, используя операционную оптику (лупы с двух-четырехкратным увеличением или операционный микроскоп), для более качественного выявления и визуализации имеющихся изменений и анатомичности рассечения выявляемых спаек - тестикуло- и эпидидимоллизис (И.Д. Кирпатовский. Очерки по хирургической андрологии: Учебное пособие. - М.: Изд-во УДН, 1989. - 125 с: ил. С.17). Это повышает эффективность операции, но делает ее технически более трудоемкой, требует навыков работы с оптикой.
Известна техника лапароскопического эндовидеохирургического доступа к органам брюшной полости, технологии эндовидеоскопических операций в хирургии и непосредственно в урологии (Хинман Ф. Оперативная урология: Атлас: Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР-МЕД. 2001. - 1192 с: ил. С.31; Лапароскопическая хирургия (практическое руководство для врачей- хирургов): Оспанов О.Б., Грубник В.В., Малиновскаий А.В. - Астана: 2011. - 344 с). Известны преимущества эндовидеохирургических технологий перед открытыми хирургическими операциями, состоящие в минимизации операционной агрессии, практически исключающей катаболическую фазу реакции организма на операционную травму, и значительном улучшении визуализации операционного поля за счет оптического увеличения и выведения картинки на экран Full HD-монитора. Эти преимущества создали убедительные предпосылки для внедрения эндовидеохирургического доступа и эндовидеохирургических технологий в новые анатомические области: ретроперитонеальную хирургию органов забрюшинного пространства, внебрюшинную хирургию тазовых органов - радикальная простатэктомия, артроскопическую хирургию суставов конечностей, трансакселлярную хирургию щитовидной железы и др. Целесообразно применение эндовидеохирургического доступа и технологий в диагностике и лечении заболеваний органов, находящихся в анатомических полостях, в том числе выстланных брюшиной. В полной мере это относится к полости мошонки, вмещающей в себя мужские гонады - яички, их придатки, а также анатомически близкие к ним элементы семенного канатика (семявыносящий проток, вены кремастерного и тестикулярного бассейнов).
Технической задачей изобретения является применение эндовидеоскопического доступа в условиях искусственного гидроцеле для выполнения хирургической ревизии органов мошонки: оценки состояния яичка и его придатка, характера и локализации имеющегося патологического процесса, выявления причины обструкции придатка яичка с целью уменьшения травматичности, повышения эффективности хирургической диагностики, а также в целях оценки индивидуальных особенностей хирургической геометрии органов мошонки и их ориентиров, определения показаний и технической возможности выполнения необходимых диагностических или лечебных хирургических этапов с использованием осуществленного эндовидеохирургического доступа, выбора оптимального угла атаки инструмента и наиболее эргономичного места его введения в конкретной топографо-анатомической ситуации, для оптимизации хирургического лечения мужского бесплодия.
3
2
3
2
Поставленная задача решается тем, что внутрискротальный доступ к органам мошонки осуществляют с применением эндовидеохирургической техники (артроскоп «Karl Storz», (Германия) с оптикой HOPKINS II диаметром 4 мм, длиной 13 см, и углом оптической оси 30° и углом обзора 80°) с формированием искусственного гидроцеле (рабочей полости достаточного объема, заполненной физиологическим раствором), при этом мошоночным доступом длиной 5 мм на границе нижней и средней трети по переднелатеральной поверхности мошонки, с осуществлением гемостаза вскрывают полость мошонки, через полученный доступ вводят троакар и оптический инструмент с диаметром 4 мм и 30° углом оптики, соединенный с камерой видеостойки и осветителем, раневой канал вокруг тубуса троакара обшивают (гемостазирующими и герметизирующими) двумя кетгутовыми швами, лигатурами которых фиксируют тубус троакара, далее полость мошонки пунктируют иглой для внутримышечных инъекций (№21 g 0,80×40) с присоединенным шприцем 20 мл, заполненным физиологическим раствором, с помощью которого формируют напряженное искусственное гидроцеле, при этом объем гидроцеле рассчитывают по оригинальной формуле разницы объемов двух усеченных вытянутых сфероидов: g=5,4×(b+h/2)-4/3πab, где g - требуемый объем гидроцеле, h - высота около 1,5 см над яичком, а - длинная полуось яичка, b - короткая полуось яичка, 5,4 (b+h/2) - объем усеченного сфероида гидроцеле, а 4/3πab - объем сфероида яичка, после чего эндовидеоскопически проводят непосредственный осмотр органов мошонки, а после завершения всех этапов ее ревизии полость мошонки опорожняют через иглу и троакар, которые затем удаляют, а отверстие затягивают кетгутом, без дренажа. Рану обрабатывают спиртом и накладывают асептическую повязку с суспензорием на сутки.
Данный способ ревизии органов мошонки (скротоэндовидеохирургический доступ), во - первых позволяет свести к минимуму травматичность данной операции; во - вторых, за счет оптического увеличения эндоскопа и выведения картинки на экран Full HD-монитора, позволяет улучшить качество визуализации органов и выявления имеющихся изменений тканей, что делает ревизию более информативной.
Кроме того, технический результат заключается в возможности оценить индивидуальные особенности хирургической геометрии органов мошонки и их ориентиров, определить показания и техническую возможность выполнения необходимых диагностических или лечебных хирургических этапов с использованием осуществленного эндовидеохирургического доступа, выбирать оптимальный угол атаки инструмента и наиболее эргономичное место его введения в конкретной топографо-анатомической ситуации.
Способ осуществляют следующим образом:
Под внутривенным наркозом, после бритья и тщательной 3-кратной обработки кожи мошонки и операционного поля кожными антисептиками, мошоночным доступом длиной 5 мм на границе нижней и средней трети по переднелатеральной поверхности мошонки (точка x), с осуществлением гемостаза вскрывают полость мошонки.
После вскрытия полости мошонки через полученный доступ вводят троакар и оптический инструмент (1) с диаметром 4 мм и 30° углом оптики (эндоскоп), соединенный с камерой видеостойки и осветителем. Анализ топографо-анатомической архитектоники органов мошонки показывает, что оптимальное место введения оптики находится в районе границы нижней и средней трети яичка по переднелатеральной поверхности в бессосудистой зоне (точка x - на Фиг.4 и Фиг.5). Это позволяет хорошо визуализировать как полюс яичка с головкой и хвостом придатка (Фиг.4), так и ревизовать заднелатеральное пространство за придатком (Фиг.5). При этом хорошо подвижными и смещаемыми в данной ситуации являются как само место введения оптики, так и сами органы мошонки.
Раневой канал вокруг тубуса троакара обшивают (гемостазируют и герметизируют) двумя кетгутовыми швами, лигатурами которых фиксируют тубус троакара.
Далее формируют напряженное искусственное гидроцеле, при этом формируют его следующим образом. Полость мошонки пунктируют иглой (2) для внутримышечных инъекций (№21 g 0,80×40) с присоединенным шприцем 20 мл, заполненным физиологическим раствором, при этом пункцию полости мошонки для создания гидроцеле целесообразно проводить над верхним полюсом яичка по переднелатеральной поверхности на 3-4 см выше точки x.
3
2
3
2
При этом объем гидроцеле рассчитывают по оригинальной формуле разницы объемов двух усеченных вытянутых сфероидов: g=5,4×(b+h/2)-4/3πab, где g - требуемый объем гидроцеле, h - высота около 1,5 см над яичком, а - длинная полуось яичка, b - короткая полуось яичка, 5,4(b+h/2) - объем усеченного сфероида гидроцеле, а 4/3πab - объем сфероида яичка.
После того как сформировали искусственное гидроцеле, эндоскопически проводят непосредственный осмотр органов мошонки: оценивают состояние яичка (d) и его придатка (е), характер и локализацию имеющегося патологического процесса, выявляют причины обструкции придатка яичка: кистозный фиброз в области его головки, уровень странгуляции последнего спайками, уровень локализации и протяженности спермиогранулемы в ткани придатка, уровень престенотического расширения в придатке, степень выраженности варикозного изменения придатковой вены, выраженность венозной гиперемии яичка, степень деформации придатка семенной кистой (сперматоцеле), оценивают индивидуальные особенности хирургической геометрии органов мошонки и их ориентиров, определяют показания и техническую возможность выполнения необходимых диагностических или лечебных хирургических этапов с использованием осуществленного эндовидеохирургического доступа, выбирают оптимальный угол атаки инструмента и наиболее эргономичное место его введения в конкретной топографо-анатомической ситуации.
После завершения всех этапов ревизии полость мошонки опорожняют через иглу и троакар, которые затем удаляют, а отверстие затягивают кетгутом, без дренажа. Рану обрабатывают спиртом и накладывают асептическую повязку с суспинзорием на сутки.
Алгоритм расчета объема гидроцеле:
Мужская половая железа имеет форму эллипсоида. Ультразвуковая оценка размеров тестикул у мужчин показывает максимальные данные в пределах 5,0-5,5×2,5-3,0 см.
При фронтальном осмотре яичка (центр оптики в центре объекта - линза параллельна поверхности объекта) обзор панорамы диаметром 4 см возможен с высоты h - 23 мм, а обзор диаметром 5 см - с высоты h - 30 мм (Фиг.1). При краевом осмотре (нижний край изображения подведен к ближнему краю объекта, при этом торец эндоскопа находится прямо над ближним краем объекта, а ось эндоскопа составляет 20° к поверхности объекта) объекты длиной 5 см хорошо осматриваются с высоты всего лишь h=1 см (Фиг.2).
При этом сохраняется примерно постоянным линейное соотношение длины яичка по его длинной оси (большого диаметра эллипсоида) к ширине яичка в средней, самой широкой его части (малого диаметра эллипсоида). Это соотношение большого (А) и малого (В) диаметров составляет в среднем 1,6×1=1,6. Данные пропорции сохранены в инструментах для определения размеров и объема тестикул: в тестометре (линейка с овальными отверстиями 7 размеров) и в орхидометре (объемные, овальной формы макеты яичек 8-12 размеров, выполненные из дерева или пластика и нанизанные в виде бусин на нити) (Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. / Андрология. - СПб.: Медиа Пресс, 1999. - 464 с. С.-384.) (Фиг.3). Такую же форму эллипсоида имеет и окружающая яичко полость, ограниченная влагалищным листком брюшины.
Таким образом, можно рассчитать объем формируемого искусственным образом гидроцеле, необходимого и достаточного для проведения адекватной ревизии органов мошонки с убедительной оценкой их общей картины и определением топографических соотношений интересующих хирурга анатомических ориентиров. Исходя из изложенной геометрии 80° угла обзора используемой 30° оптики, для качественного осмотра органов мошонки достаточно создания над яичком пространственной подушки высотой около 1,5 см путем формирования искусственного гидроцеле.
При формировании искусственного гидроцеле, в горизонтальном положении больного сфероид малого размера - яичко - располагается внутри сфероида большего размера - полости гидроцеле, прилегая к его задней стенке (Фиг.3).
Яичко имеет форму эллипсоида с практически правильной формой круга в поперечном сечении, где короткие полуоси примерно равны друг другу и являются радиусом. Такой эллипсоид носит название сфероида (эллипсоида вращения): где а - длинная полуось яичка, а короткие полуоси яичка равны: b=с. Яичко имеет форму вытянутого сфероида, то есть а>b,с.
2
Формула объема вытянутого сфероида: 4/3πab.
3
Например: объем яичка размерами 5,0 см × 3,0 см, где a=2,5 см, a b=1,5 см: V яичка=4/3×3,14×2,5×1,52=4,2×2,5×2.25=23,6 см (мл).
Таким образом, зная размеры яичка (а - длину длинной полуоси яичка, b - длину короткой полуоси яичка - поперечный радиус) соотношение длин осей яичка равное 1,6 и высоту расположения оптики (h) для полноценного осмотра яичка целиком (по длинной оси), можно рассчитать требуемый объем искусственного гидроцеле (сфероида гидроцеле):
где b1 - длина короткой полуоси (радиуса) сфероида гидроцеле:
b1=b+h/2.
Где a1 - длина длинной полуоси сфероида гидроцеле:
a1=1,6×b1.
Таким образом, формула объема требуемого сфероида гидроцеле выглядит следующим образом:
2
3
3
V сф. гидроцеле=4/3π×1,6(b+h/2)×(b+h/2)=4/3π×1,6×(b+h/2)=7,62×(b+h/2).
3
3
Например: объем яичка размерами 5,0 см × 3,0 см, где a=2,5 см, a b=1,5 см. Для нормального осмотра объекта 5 см при краевом варианте h=1,5 см. V сфероида гидроцеле =4,2×1,6×(1,5+1,5/2)=6,72×11,4=76,6 см (мл).
Особенность формы полости яичка состоит в том, что брюшина покрывает нижний полюс яичка по передней поверхности, в связи с этим геометрический сфероид в этой области не заполняется примерно на 20% (1/5 или 0,2 части своего объема), являясь, таким образом, усеченным (Фиг.3, где d - сфероид яичка, е - объем придатка, f - объем усечения сфероида гидроцеле у нижнего полюса, g - собственно требуемый объем искусственного гидроцеле: разница между объемом усеченного сфероида гидроцеле и объемом сфероида яичка).
3
3
Таким образом, V усеченного сфероида гидроцеле (d+e+g)=0,8×4/3π×1,6×(b+h/2)=5,4×(b+h/2).
Например: при размерах яичка 50×30 мм V усеченного сфероида гидроцеле =0,8×76,6 мл =61,3 мл.
Кроме того, находящееся внутри сфероида гидроцеле само яичко и придаток имеют реальный объем (в том числе и придаток (е)=3-5 мл), то формула требуемого объема жидкости для формирования достаточного объема гидроцеле должна выглядеть без занимаемого ими объема, то есть следующим образом:
3
2
V требуемого гидроцеле (g)=5,4×(b+h/2)-4/3πab,
3
где 5,4 (b+h/2) - объем усеченного сфероида гидроцеле, а
2
4/3πab - объем сфероида яичка (объемом придатка мы пренебрегли).
Например: размеры яичка 5 см × 3 см: a=2,5 см, b=1,5 см, а/b=1.6 Таким образом, при h=1,5 см объем жидкости для создания достаточного искусственного гидроцеле составит:
3
2
V (мл)=5,4×(1,5+1.5/2)-4/3π2.5×1.5=61,5 мл - 23,6 мл =37,9 мл.
Пример клинического лечения:
Пациент И., 30 лет. Диагноз: двухсторонний хронический обструктивный эпидидимит слева. Азооспермия экскреторного генеза. Мужское бесплодие. Операция 31.01.2014 г.: эндовидеоскопическая ревизия органов мошонки слева. Открытая биопсия левого яичка. Под внутривенным наркозом, после обработки операционного поля раствором кожного антисептика трижды, мошоночным доступом длиной 5 мм слева на границе нижней и средней трети по переднелатеральной поверхности левой половины мошонки, с осуществлением гемостаза вскрыли полость мошонки, через полученный доступ ввели эластичный троакар и оптический инструмент с диаметром 4 мм и 30° углом оптики, соединенный с камерой видеостойки и осветителем, раневой канал вокруг тубуса троакара обшили (гемостазирующими и герметизирующими) двумя кетгутовыми швами, лигатурами которых фиксировали тубус троакара, далее полость левой половины мошонки пунктировали иглой для внутримышечных инъекций (№21g 0,80×40) с присоединенным шприцем 20 мл, заполненным физиологическим раствором, с помощью которого сформировали напряженное искусственное гидроцеле объемом 27 мл, после чего провели непосредственную эндовидеоскопическую ревизию органов мошонки: среда прозрачная, визуализация органов мошонки хорошая, осмотрено яичко и придаток в полном объеме.
При ревизии выявлено: яичко обычной формы без особенностей, придаток левого яичка мясистый в области головки и верхней половины тела за счет имеющейся спермиогранулемы головки и тела придатка левого яичка зелноватого цвета, протяженностью до 1,5 см. Над областью спермиогранулемы имеется участок головки придатка с семенными канальцами, переполненными семенем. Гидатиды на месте.
Диагноз: обструктивный эпидидимит слева. Спермиогранулема головки и тела придатка.
Рана ушита послойно трехрядным кетгутовым швом на резиновом выпускнике. Спирт, ас. повязка. Суспензорий.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Заживление первичное.