СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРИТМИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫМИ ФАКТОРАМИ, У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ СТРУКТУРНОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА
METHOD FOR DIAGNOSTICS OF VENTRICULAR ARRHYTHMIA, CONDITIONED BY PSYCHOEMOTIONAL FACTORS, IN PATIENTS WITHOUT STRUCTURAL HEART PATHOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для диагностики желудочковой аритмии (ЖА), обусловленной психоэмоциональными факторами, у пациентов без структурной патологии сердца.
Пациенты с ЖА без структурной патологии сердца составляют особую группу. Это пациенты трудоспособного возраста, ведущие активный образ жизни, при тщательном обследовании которых не удается найти заболевания, ассоциированного с ЖА. Не всегда с помощью известных антиаритмических препаратов (ААП) удается избавиться от нее. Кроме того, проаритмогенные и побочные эффекты консервативной антиаритмической терапии (ААТ) сужают диапазон ее применения. Однако и хирургическое лечение ЖА, получившее широкое применение в последние годы, также не всегда оказывается эффективным и безопасным. Известны случаи неоднократного (повторного) применения радиочастотной абляции (РЧА), не оказавшей антиаритмического эффекта.
Для подбора эффективной ААТ необходимо определение пускового механизма аритмии, что требует тщательного обследования.
В зарубежных рекомендациях 2012 года по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ESC 2012 Guidlines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 2012: 1653-1654) особое внимание уделяется как социальным, так и психологическим факторам, таким как стресс на работе и в семье, депрессия, тревога, враждебность, личность типа D, участвующим в возникновении или прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний. Там же предлагается коррекция психосоциальных факторов (класс доказательности IA, IIа А). Однако большинство работ, доказывающих влияние острого и хронического стресса на развитие ЖА, проведено у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). В отечественной и зарубежной литературе практически не встречается данных по определению влияния психосоциальных факторов на возникновение ЖА у пациентов без структурной патологии сердца.
Технический результат заявленного изобретения заключается в создании способа диагностики желудочковой аритмии, обусловленной психоэмоциональными факторами, у пациентов без структурной патологии сердца.
Заявленный способ диагностики желудочковой аритмии, обусловленной психоэмоциональными факторами, у пациентов без структурной патологии сердца, включает проведение ментальных проб: ментального теста Струпа, возврат гнева, арифметический счет, разговор о болезни с одновременной записью ЭКГ и, при наличии реакции, по меньшей мере, на один тест, в виде появления или исчезновения аритмии, увеличения или уменьшения в два и более раз количества желудочковых эктопических комплексов, диагностируют желудочковую аритмию, обусловленную психоэмоциональными факторами.
Способ разработан по результатам проведенного исследования, в которое было включено 69 пациентов без структурной патологии сердца с частыми желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций (по классификации Myerburg, 1984), относящейся к категории доброкачественных и неопасных нарушений ритма по классификации Bigger (1984). Средний возраст пациентов составил 43 года (от 18 до 64 лет), 38 женщин и 31 мужчина.
Так, среднее количество одиночных желудочковых эктопических комплексов (ЖЭК) в сутки по данным холтеровского мониторирования (ХМ) составило 10893,9±9995,6, являясь патологическим. Кроме того, учитывалось наличие парных ЖЭК, ускоренных идиовентрикулярных ритмов, желудочковой тахикардии (ЖТ) - так называемые ЖА «высоких градаций» (по классификации В. Lown, в модификации Ryan, 1975).
Все обследования проводились на фоне отмены какой-либо терапии.
Всем пациентам был выполнен комплекс ментальных проб (МП), включающий ментальный тест Струпа, возврат гнева, арифметический счет, разговор о болезни.
Проба разговора о болезни является модификацией пробы разговора на значимые темы. Исходя из собственного многолетнего клинического опыта, было установлено, что для пациентов с ЖА наличие самого заболевания и, соответственно, разговор о нем является значимым психоэмоциональным фактором.
Известно, что обида, в отличие от гнева, злости и т.д., является длительно переживаемой эмоцией, в связи с чем была выбрана проба возврат гнева.
Перечисленные пробы известны в кардиологии. Выбор пал именно на них в связи с простотой и доступностью проведения, не зависящего от оснащения клиники. Кроме того, учитывалась возможность выполнения заданий большинством пациентов, независимо от возраста, уровня развития и образования.
Во время каждой пробы производилась запись ЭКГ, между каждой пробой был период покоя (релаксации) длительностью 3 минуты.
Пробу считали положительной при появлении или исчезновении аритмии, увеличении или уменьшении в два и более раз количества ЖЭК.
По результатам данной работы у 82,6% (n=57) пациентов МП были положительные: только на один тест отреагировало 16% (n=11), на два - 25% (n=17), на три - 17% (n=12), на все четыре теста - 24,6% (n=17). Лишь 17,4% (n=12) пациентов не отреагировали на МП изменением количества ЖЭК. Значимым изменением количества ЖЭК отреагировало 45 человек (65%) на ментальный тест Струпа, по 36 (52%) на возврат гнева и разговор о болезни, 32 (46,4%) на арифметический счет.
Таким образом, было выделено три группы пациентов с ЖА:
1 - пациенты (n=45) с положительными МП получали различную психокорректирующую терапию (психофармакологические препараты, психокоррекция и их комбинация) по назначению психотерапевта;
2 - пациенты (n=9) с отрицательными МП получали различную психокорректирующую терапию (психофармакологические препараты, психокоррекция и их комбинация) по назначению психотерапевта;
3 - контрольная группа, состоящая из пациентов (n=15) с положительными и отрицательными МП, не получающих какую-либо терапию.
Антиаритмическая терапия рассматривалась как эффективная при уменьшении количества одиночных ЖЭК более чем на 75%, парных на 90% и полном купировании эпизодов желудочковой тахикардии [Кушаковский М.С. Аритмии сердца. СПб: Фолиант. - 2007. - 672 с. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике. Российский кардиологический журнал 2014; 2 (106): 6-71]. Эффективность оценивали через 3, 6, 12 месяцев.
Эффективность терапии у пациентов 1 группы представлена в табл. 1.
Из таблицы 1 следует, что в первой группе пациентов с положительными МП терапия была эффективна.
Эффективность терапии у пациентов 2 группы представлена в табл. 2.
Из таблицы 2 следует, что у пациентов 2 группы с отрицательными МП терапия была не эффективна.
Эффективность терапии у пациентов 3 группы представлена в табл. 3.
Из таблицы 3 следует, что у пациентов контрольной группы, без терапии, прослеживалась тенденция к увеличению одиночных ЖЭК.
Через три месяца наблюдений МП остались положительными в 1 группе только у 7 (10%) пациентов, ни у одного во 2 группе и у 13 (87%) в 3 (контрольной) группе.
Таким образом, по результатам сравнительного анализа данных в динамике можно сделать выводы о связи желудочковых нарушений ритма с психоэмоциональными факторами, диагностированными с помощью ментальных проб.
Данное исследование обосновывает применение заявленного способа для диагностики ЖА, обусловленной психоэмоциональными факторами, у лиц без структурной патологии сердца.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
1. Пациент К. 64 лет, страдающий ЖА в течение 6-7 месяцев. На ЭКГ в покое зафиксированы одиночные мономорфные ЖЭК по типу бигеминии. После тщательного обследования патологии сердечнососудистой системы (ССС) выявлено не было. По данным ХМ зарегистрировано 39246/сутки одиночных ЖЭК (1661 в час), 26485 - днем (1718 в час) и 12761 - ночью (1553 в час). По данным тредмил-теста: пройдено 3 ступени нагрузки, двойное произведение - 212,4; максимальная ЧСС составила 82,7% от максимальной расчетной ЧСС - проба отрицательная по клиническим и ЭКГ признакам. ЖА исчезла на 3-й минуте 1 ступени, возобновилась в начале 2-й минуты восстановительного периода.
Пациенту были проведены МП. Только во время пробы возврат гнева отмечалось увеличение количества ЖА более чем в два раза, повышение АД. Проба была расценена как положительная.
Пациенту был назначен психофармакологический препарат, не вызывающий привыкания и сонливости, направленный на уменьшение психоэмоционального напряжения. Через три месяца по данным ХМ уменьшилось число одиночных ЖЭК до 2/сутки (на 99,99%). МП пробы были отрицательными, т.е. ЖА не регистрировалась во время их проведения. При обследовании через 6, 12 месяцев количество ЖЭК не увеличилось.
2. Пациентка Р. 30 лет, страдающая ЖА в течение последних 2 лет. Из анамнеза: появление плохого самочувствия пациентка связала с большой загруженностью на работе. После обследования патологии ССС выявлено не было. По данным ХМ: одиночных ЖЭК - 32564/сутки (1342 в час), днем 27125 (1575 в час) и ночью 4929 (739 в час), парных ЖЭК - 122 днем, 113 - ночью, 1 пароксизм неустойчивой ЖТ. Синкопальных состояний не было, наследственность не отягощена.
По данным тредмил-теста: в покое регистрировалась частая одиночная ЖА, по типу бигеминии, на пике нагрузки ЖЭК исчезли и вновь появились на 2-й минуте восстановительного периода.
Пациентке были проведены МП. Во время теста возврата гнева пациентка рассказывала о несправедливой, с ее точки зрения, ситуации на работе, по поводу которой она испытывала чувство обиды, что сопровождаюсь активной жестикуляцией, слезами. На ЭКГ зарегистрировано появление одиночных ЖЭК по типу бигеминии. Проба была расценена как положительная. Таким образом, появление ЖА обусловлено типом нагрузки - эмоциональной. Результат пробы возврат гнева позволил говорить о том, что психоэмоциональное напряжение играет определяющую роль в генезе ЖА у данной пациентки.
Пациентке была назначена психокоррекция. Через 3 месяца после терапии уменьшилось число одиночных ЖЭК до 94/сутки (на 99,7%), парные ЖЭК, ЖТ не регистрировались. МП пробы были отрицательными, т.е. ЖА не регистрировалась. При обследовании через 6, 12 месяцев количество ЖЭК сохранялось на том же уровне.
Таким образом, у пациентки после полного обследования не было найдено патологии ССС. Учитывая анамнез и результаты МП, при которых установлено появление ЖА на фоне психоэмоционального напряжения, пациентке была назначена психокоррекция. Данный способ диагностики позволил подобрать эффективную ААТ и обеспечить долгосрочный эффект.
3. Пациентка К. 27 лет, страдающая ЖА в течение последних 3 месяцев. Из анамнеза: появление плохого самочувствия пациентка связала с переходом на новую работу. После обследования патологии ССС выявлено не было. По данным ХМ: одиночных ЖЭК - 11724/сутки (488 в час), днем 10989 (845 в час) и ночью 735 (73 в час) (Рис. 12). Синкошальных состояний не было, наследственность не отягощена.
По данным тредмил-теста: на пике нагрузки ЖЭК исчезли при ЧСС более 110 уд./мин и вновь появились на 3-й минуте восстановительного периода.
Пациентке были проведены МП. Во время ментального теста Струпа количество одиночных ЖЭК увеличилось более чем в два раза, был зарегистрирован эпизод мономорфной бигеминии при ЧСС 100-110 в 1 мин. Проба была расценена как положительная. Обращало на себя внимание, что во время тредмил-теста при достижении той же ЧСС - 110 в 1 мин ЖЭК исчезли, в то время как на фоне ментального теста Струпа, напротив, при ЧСС 100-110 в 1 мин ЖА прогрессировала. Таким образом, появление или исчезновение ЖЭК связано не с достижением определенной ЧСС, а обусловлено типом нагрузки - физической или эмоциональной. Результат ментального теста Струпа позволяет говорить о том, что психоэмоциональное напряжение играет определяющую роль в генезе ЖА у данной пациентки.
Пациентке был назначен психофармакологический препарат. Через 3 месяца уменьшилось число одиночных ЖЭК до 1/сутки (на 99,99%). МП пробы были отрицательными, т.е. ЖА не регистрировалась. При обследовании через 6, 12 месяцев количество ЖЭК сохранялось на том же уровне.
Таким образом, у пациентки после полного обследования не было найдено патологии ССС. Учитывая анамнез и результаты МП, при которых установлено прогрессирование ЖА на фоне психоэмоционального напряжения, пациентке была назначена терапия психофармакологическим препаратом. Данный способ диагностики позволил подобрать эффективную ААТ и обеспечить долгосрочный эффект.
4. Пациентка Р. 44 лет, страдающая три года ЖА. Связывала появление перебоев и сердцебиений с психоэмоциональным напряжением (постоянные переживания за дочь).
Из анамнеза: по назначению кардиолога поликлиники по месту жительства принимала бета-адреноблокаторы, сотагексал, кордарон без эффекта. После обследования патологии ССС выявлено не было. При ХМ: одиночных ЖЭК - 20793/сутки (915 в час), 15415 днем (947 в час) и 5378 ночью (834 в час), парные полиморфные ЖЭК - 65/сутки. По данным тредмил-теста: пройдено 2 ступени нагрузки, двойное произведение - 244,8; максимальная ЧСС составила 86,9% от максимальной расчетной ЧСС - проба отрицательная по ЭКГ и клиническим признакам. Одиночные ЖЭК регистрировались в покое, исчезли с первой минуты нагрузки, не регистрировалась на высоте нагрузки, вновь появились с 3-й минуты восстановительного периода.
Пациентке были проведены МП. Во время пробы арифметический счет отмечалось увеличение ЖЭК в два и более раз, повышение АД. Проба были расценена, как положительная.
Пациентке была назначена комбинированная терапия (психокоррекция + психофармакологический препарат). Через три месяца после лечения по данным ХМ уменьшилось число одиночных ЖЭК до 589/сутки (на 97,2%), парные ЖЭК не регистрировались. МП после лечения стали отрицательными. При обследовании через 6, 12 месяцев количество ЖЭК сохранялось на том же уровне.
Таким образом, у пациентки после полного обследования не было найдено патологии ССС. Учитывая анамнез и результаты МП, при которых установлено прогрессирование ЖА на фоне психоэмоционального напряжения, пациентке была назначена комбинированная терапия (психофармакологические препараты и психокоррекция). Использование заявленного способа позволило установить связь ЖА с психоэмоциональными факторами, подобрать эффективный метод лечения и обеспечить долгосрочный эффект.
5. Пациент Т. 29 лет, страдающий около двух лет ЖА.
Из анамнеза: ААП IC класса, бета-адреноблокаторы без эффекта. Увеличение дозы препаратов было невозможно в связи с побочными эффектами (брадикардия, АВ блокада I степени, низкое АД, слабость). При ХМ: одиночных ЖЭК - 9157/сутки (451 в час), 8706 днем (649 в час) и 452 ночью (64 в час), парные полиморфные ЖЭК - 6/сутки. По данным тредмил-теста: пройдено 4 ступени нагрузки, двойное произведение - 290,7; максимальная: ЧСС составила 91,1% от максимальной расчетной ЧСС - проба отрицательная по ЭКГ и клиническим признакам. ЖА не регистрировалась ни в покое, ни во время пробы.
Пациенту были проведены МП, во время теста разговор о болезни отмечалось увеличение количества ЖА в два и более раз. Проба была расценена как положительная.
Пациенту была назначена комбинированная терапия (психокоррекция + психофармакологический препарат). Через три месяца после лечения по данным ХМ: уменьшилось число одиночных ЖЭК до 5275/сутки (на 48%), парные ЖЭК не регистрировались. МП были отрицательными. При обследовании через 6 месяцев на фоне продолжения психокоррекции количество ЖЭК уменьшилось до 2335/сутки (на 75% от исходного уровня). МП были отрицательными. При дальнейшем наблюдении количество ЖЭК сохранялось на том же уровне.
Таким образом, у пациента после полного обследования не было найдено патологии ССС. Учитывая анамнез и результаты МП, при которых установлено прогрессирование ЖА на фоне психоэмоционального напряжения, пациенту была назначена эффективная ААТ. Данный способ диагностики позволил подобрать эффективную ААТ и обеспечить долгосрочный эффект.
6. Пациентка А. 41 года, страдающая ЖА в течение последних 3 лет. Из анамнеза: появление ЖА связывала с перенапряжением: на работе; бета-адреноблокаторы, сотагексал были неэффективны в отношении ЖА. Рецидив ЖА с 05.2011 после РЧА очага ЖТ в условиях CARTO от 13.01.2011. При проведении РЧА была выполнена эндомиокардиальная биопсия: данных за АДПЖ, миокардит не получено. После обследования патологии ССС выявлено не было. По данным ХМ: зарегистрировано от 11 до 39 тысяч одиночных полиморфных ЖЭК, определялись парные полиморфные ЖЭК, пароксизмы неустойчивой ЖТ (до 3 комплексов). При выполнении нагрузочной пробы (в том числе и на воспроизводимость) ЖА не регистрировалась, ишемических изменений сегмента ST не было (пройдено 2 ступени нагрузки, двойное произведение - 221,0; максимальная ЧСС при нагрузке составила 85,6% по отношению к максимально расчетной ЧСС).
Пациентке были проведены МП, во время проб ментальный тест Струпа и возврат гнева отмечалось появление ЖА, повышение АД. Пробы были расценены как положительные.
Результат МП позволил говорить о том, что психоэмоциональное напряжение играет определяющую роль в генезе ЖА у данной пациентки.
Пациентка попала в группу психокоррекции (когнетивно-поведенческая терапия, арт-терапия, песочная терапия). При повторном обследовании через 3 месяца уменьшилось число одиночных ЖЭК до 691/сутки (на 67%). Парные ЖЭК, пароксизмы ЖТ не регистрировались. МП пробы были отрицательными, т.е. ЖА не регистрировалась. При обследовании через 6, 12 месяцев количество ЖЭК сохранялось на том же уровне.
Таким образом, у пациентки после полного обследования не было найдено патологии ССС. Использование заявленного способа позволяет установить связь ЖА с психоэмоциональными факторами и подобрать эффективный метод лечения.
Это может способствовать выбору тактики ведения больных, в том числе в плане необходимости терапии ААП, интервенционных вмешательств в лечении аритмий.
Способ позволяет диагностировать желудочковую аритмию, обусловленную психоэмоциональными факторами, у лиц без структурной патологии сердца.