СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ЭПИМАКУЛЯРНЫХ МЕМБРАНОПОДОБНЫХ СТРУКТУР В ХИРУРГИИ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
METHOD FOR REMOVING EPIMACULAR MEMRANE-LIKE STRUCTURES IN SURGERY OF PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY

Изобретение относится к области офтальмологии, а именно может быть использовано для удаления эпимакулярных мембраноподобных структур в хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии.
Известен способ удаления эпимакулярных мембраноподобных структур (ЭМР) в хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии (Thomas H. Williamson - "Vitreoretinal surgery", Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008, p.127), согласно которому осуществляется установка 3-х портов 25 G в нижненаружном сегменте - для ирригации, верхненаружном - для витреотома, верхневнутреннем - для эндоосветителя, введение инструментов через соответствующие порты в полость глаза. Далее световодом освещаются волокна стекловидного тела и витреотомом удаляются его средние и кортикальные слои. Выводят витреотом из полости глаза, поднимают насадку с линзой. Вводят канюлю с красителем и производят окрашивание мембраноподобных структур. Выводят канюлю с красителем, вводят эндовитреальный микронож, которым приподнимают участок мембраноподобной структуры над поверхностью сетчатки, выводят микронож и вводят эндовитреальный микропинцет, с помощью которого удаляют мембраноподобные структуры с поверхности макулы.
Однако данный метод имеет ряд существенных недостатков. Происходит значительная операционная травма тканей глаза из-за неоднократной смены хирургических инструментов, необходимых для удаления мембраноподобных структур по методике прототипа. Использование эндовитреального пинцета с тонкими и острыми кромками бранш травмирует поверхность макулы и вызывает появление точечных интра- и преретинальных кровоизлияний в местах плотной фиксации мембраноподобных структур к поверхности сетчатки, что увеличивает время восстановления физиологических процессов в сетчатке макулярной области, время восстановления зрительных функций. Дискретность манипуляций при удалении мембраноподобных структур не позволяет быстро и эффективно полностью удалить все эпимакулярные структуры. Окрашивание плохо визуализируемых мембраноподобных структур красителями оказывает токсический эффект на высокодифференцированный нервный аппарат сетчатки, нарушает метаболизм и химические процессы, происходящие в сетчатке.
Техническим результатом является уменьшение травматичности операции, отсутствие необходимости использования красителей позволяет сохранять метаболизм и химические процессы, происходящие в сетчатке на физиологическом уровне, избежать токсического эффекта красителя. Использование эффекта склеивания фибрина крови с эпимакулярными мембраноподобными структурами позволяет одномоментно удалить все мембраноподобные структуры, исключая любое механическое воздействие инструмента на макулу, уменьшение времени операции, объема анестезиологического пособия, риска развития индивидуальных побочных эффектов анестезии у больных, длительно страдающих сахарным диабетом, имеющих тяжелый коморбидный фон, их более быстрая зрительная и социальная реабилитация, повышение удобства в работе хирурга.
Способ заключается в установке портов, введении световода и инструментов, проведении витрэктомии, отслаивании участка ЭРМ, отгибании его, разрезании и удалении его витреотомом, удалении эпимакулярных мембраноподобных структур и отличается тем, что совмещают продольную ось порта для витреотома с направлением на край ЭРМ, образуя ось хирургического воздействия (ОХВ), совмещают продольную ось витреотома с линией продольной симметрии ЭРМ, образуя плоскость хирургического воздействия (ПХВ), подводят под ретинальную поверхность ЭРМ наружную поверхность наконечника витреотома, осуществляют асинхронные колебательные движения вокруг центра колебаний с соотношением положительной амплитуды к отрицательной в интервале от 1,5 до 1,0; центр колебательного движения перемещают вдоль наружной криволинейной поверхности ЭРМ, за каждый этап дискретного движения наконечник витреотома перемещают вдоль ОХВ и в ПХВ вперед на 2-3 мм, затем назад на 1-2 мм; причем наконечник витреотома продвигают по ретинальной поверхности ЭРМ к противоположному краю ЭРМ, увеличивая площадь отслаиваемой ретинальной поверхности ЭРМ, начинают, таким образом, формирование прямолинейного тоннеля; в режиме вакуума 200-300 мм рт.ст. осуществляют фиксацию верхней стенки тоннеля ЭРМ в окне витреотома и подтягивание ЭРМ вверх, затем снижают уровень вакуума до нуля и снова перемещают наконечник витреотома вдоль ОХВ и в ПХВ вперед до формирования тоннеля длиной 4-5 мм; подводят наконечник витреотома под наружную границу тоннеля, окно наконечника витреотома приводят в соприкосновение с верхней стенкой тоннеля, затем в режиме резания наконечник витреотома продвигают вдоль тоннеля в ЭРМ, разделяя ЭРМ на два равных лоскута, далее направляют кровотечение из новообразованного сосуда, располагающегося вблизи макулярной области, покрытой соединительно-тканными перемычками и мембраноподобными структурами, в сторону макулы, поворачивая глазное яблоко относительно плоскости хирургического воздействия с помощью введенных в полость глаза витреотома и световода, до полного ее покрытия кровью, достигают полной ретракции кровяного сгустка через 15-30 секунд, далее возвращают глазное яблоко в исходное положение, затем наконечник витреотома подводят под край кровяного сгустка и осуществляют его подтягивание и аспирацию в режиме вакуума 300-400 мм рт.ст., удаляя сгусток крови с подлежащими соединительно-тканными перемычками и мембраноподобными структурами.
Автором разработана совокупность существенных отличительных признаков, изложенных в формуле изобретения, которая является необходимой и достаточной для однозначного достижения заявленного технического результата.
Способ поясняется чертежами Фиг.1, Фиг.2.
Фиг.1 - фронтальное сечение глазного яблока. На фигуре обозначены: 1 - порт для эндоосветителя; 2 - порт для витреотома; 3 - витреотом; 4 - эндоосветитель; 5 - диск зрительного нерва; 6 - эпиретинальная мембрана (ЭРМ); 7 - сетчатка; 8 - ось хирургического воздействия (ОХВ); 9 - сосудистые аркады.
Фиг.2 - сечение А-А на фиг.1.
Способ осуществляется следующим образом.
После обработки операционного поля устанавливают блефаростат.
В нижненаружном квадранте поверхности глазного яблока отмеряют ровно четыре миллиметра от лимба до плоской части цилиарного тела специальным циркулем или обратным концом одноразового троакара 25 Ga. Согласно дистальной точке отмеченного расстояния от лимба до плоской части цилиарного тела осуществляют прокол троакаром 25 Ga строго перпендикулярно касательной, проходящей через дистальную точку, отмеченную циркулем до середины длины металлического стилета троакара, затем производят вкручивающие движения до полного введения троакара с портом в полость глаза. Затем пинцет для завязывания швов устанавливают в специальный желобок порта и отделяют стилет троакара от порта, при этом порт 25 Ga остается в полости глаза. В установленный порт помещают канюлю ирригации, предварительно выпустив из ирригационной системы воздух, путем активного слива ирригационной жидкости через канюлю. Аналогичным образом устанавливают порты 1, 2 в верхненаружном и верхневнутреннем квадрантах для эндоосветителя 1 и витреотома 2 соответственно.
На поверхность роговицы наносят вискоэластик шприцом с канюлей. В полость глаза через порты вводят витреотом 3 и эндоосветитель 4, опускают насадку с линзой и фокусируют изображение глазного дна по глубине и четкости, при этом рабочее расстояние насадки с линзой 90 дптр от поверхности роговицы до поверхности линзы составляет 5 мм. Освещая волокна стекловидного тела эндоосветителем 7, проводят удаление передних и средних и кортикальных слоев стекловидного тела. Затем продольную ось порта, через который введен витреотом, совмещают с направлением на край ЭРМ 6, путем манипуляции витреотомом 3 и ориентируются на наконечник витреотома, который при правильном совмещении продольном оси порта 2 с направлением на край ЭРМ 6 должен оказаться напротив наименее спаянного с сетчаткой края ЭРМ, так образуется ОХВ 8. Затем совмещают продольную ось витреотома с линией продольной симметрии ЭРМ, образуя ПХВ. Подводят под ретинальную поверхность ЭРМ наружную поверхность наконечника витреотома, осуществляют асинхронные колебательные движения вокруг центра колебаний. Соотношение положительной амплитуды к отрицательной в интервале от 1,5 до 1,0. Центр колебательного движения перемещают вдоль наружной криволинейной поверхности ЭРМ, за каждый этап дискретного движения; при этом за каждое колебательное движение наконечник витреотома перемещают вдоль ОХВ и в ПХВ вперед на 2-3 мм, затем назад на 1-2 мм. Причем наконечник витреотома продвигают по ретинальной поверхности ЭРМ к противоположному краю ЭРМ, увеличивая площадь отслаиваемой ретинальной поверхности ЭРМ, формируют прямолинейный тоннель. В режиме вакуума 200-300 мм рт.ст. осуществляют фиксацию верхней стенки тоннеля ЭРМ в окне витреотома и подтягивание ЭРМ вверх, затем снижают уровень вакуума до нуля и снова перемещают наконечник витреотома вдоль ОХВ и в ПХВ вперед, пока не будет сформирован тоннель длиной 4-5 мм. Подводят наконечник витреотома под наружную границу тоннеля, окно наконечника витреотома приводят в соприкосновение с верхней стенкой тоннеля, затем в режиме резания наконечник витреотома продвигают вдоль тоннеля в ЭРМ, разделяя ЭРМ на 2 равных лоскута, далее кровотечение из новообразованного сосуда, располагающегося вблизи макулярной области, покрытой соединительно-тканными перемычками и мембраноподобными структурами, направляют в сторону макулы, поворачивая глазное яблоко относительно плоскости хирургического воздействия с помощью введенных в полость глаза витреотома и световода, до полного ее покрытия кровью, достигают полной ретракции кровяного сгустка через 15-30 секунд, далее возвращают глазное яблоко в исходное положение, затем наконечник витреотома подводят под край кровяного сгустка и осуществляют его подтягивание и аспирацию в режиме вакуума 300-400 мм рт.ст., удаляя сгусток крови с подлежащими соединительно-тканными перемычками и мембраноподобными структурами.
Автором проведена большая работа по обоснованию интервалов параметров, приведенных в формуле изобретения.
Соотношение положительной амплитуды колебаний к отрицательной в интервале от 1,5 до 1,0 при формировании тоннеля выведено эмпирически на основе большого опыта использования данного способа. При соотношении более 1,5 существует угроза повреждения ткани сетчатки, формирования в ней микроразрывов из-за сильного натяжения участков сетчатки, интимно спаянных с ЭРМ, при манипуляции наконечником витреотома в пространстве между ЭРМ и сетчаткой. При соотношении менее 1,0 значительно увеличивается время, необходимое для атравматичного расслоения спаек между ЭРМ и сетчаткой, что, естественно, требует большего объема анестезиологического пособия и увеличивает время манипулирования инструментами в полости глаза, поэтому увеличивается степень травматизации тканей глаза.
При формировании тоннеля кроме колебательных движений наконечник витреотома перемещают вперед на 2-3 мм и назад на 1-2 мм за каждый этап дискретного движения. При параметре перемещения наконечника витреотома вперед более 3 мм существует угроза повреждения ткани сетчатки наконечником витреотома, так как резко снижается контроль за перемещением наконечника в пространстве между ЭРМ и сетчаткой, и ощущение глубины наконечника витреотома, так как поверхность ЭРМ непрозрачна, а значит отсутствует четкий визуальной контроль за манипуляциями витреотомом. При параметре перемещения наконечника витреотома менее 1 мм значительно увеличивается время формирования тоннеля, что также требует большего объема анестезии, увеличивает суммарную травматичность операции.
Параметр общей длины формируемого тоннеля, равный 4-5 мм, является оптимальным, поскольку складывается из параметров продвижения витреотома вперед и назад (2-3 мм и 1-2 мм), он является достаточным и безопасным, так как во время манипуляций хирург четко контролирует свои действия, и отсутствует угроза интраоперационных осложнений.
Параметр разделения ЭРМ именно на 2 лоскута подтвержден практикой использования метода, дихотомический принцип разделения и удаления ЭРМ наиболее приемлем, поскольку создает удобную площадку для работы витреотомом, при большем количестве лоскутов значительно уменьшается площадь свободного края отслоенной и разделенной поверхности ЭРМ, что затрудняет работу с ней наконечника витреотома из-за уменьшения площади точки фиксации окна витреотома к поверхности лоскута, при осуществлении следующего этапа способа - аспирации края лоскута, его подтягивания и удаления.
Угол отгибания лоскута 20-30 градусов также выведен эмпирически и обоснован практикой применения способа в клинике. При меньшем угле отгибания наклон поверхности ЭРМ недостаточен для интимного и эффективного контакта с наконечником витреотома, поэтому возникают значительные затруднения в аспирации, подтягивании и удалении фрагмента ЭРМ. Угол наклона лоскута более 30 градусов, напротив, делает поверхность отгибаемого фрагмента слишком плоской, следовательно, аспирация, подтягивание и удаление фрагмента в этой ситуации значительно затруднены.
Параметры вакуума 200-300 мм рт.ст. (режим аспирации) оптимальны и подтверждены на практике, так при параметрах вакуума более 300 мм рт.ст. слишком грубое и значительное засасывание края фрагмента ЭРМ в окно витреотома затрудняет подтягивание вверх поверхности ЭРМ, из-за возникающего дефицита свободной площади фрагмента ЭРМ, а при параметрах вакуума менее 200 аспирация края фрагмента становится неэффективной, так как сила вакуума, необходимая для удержания края ЭРМ в окне витреотома меньше силы, прилагаемой для подтягивания края ЭРМ вверх.
За 15-30 секунд происходит ретракция кровяного сгустка и склеивание подлежащих под ним соединительно-тканных перемычек и мембраноподобных структур с фибрином сгустка крови, что позволяет одновременно и атравматично удалить соединительно-тканные перемычки и мембраноподобные структуры вместе со сгустком крови без механического воздействия на макулу.
Технический результат обеспечивается тем, что отсутствие необходимости смены инструментов в полости глаза, одномоментное полное удаление эпимакулярных структур и соединительно-тканных перемычек уменьшают время, травматичность операции и объем анестезиологического пособия, отсутствие токсического эффекта красителя и механической травмы макулярной области браншами пинцета, четкая и координированная, методичная последовательность движений позволяют эффективно удалять эпимакулярные мембраноподобные структуры и соединительно-тканные перемычки и обеспечить быструю социальную и зрительную реабилитацию пациентов после операции.
Способ поясняется следующим клиническим примером.
Пациентка С. 63 г. Обратилась с жалобами на снижение зрения на правом глазу. Страдает сахарным диабетом более 18 лет. При обследовании острота зрения правого глаза составила 0.03, коррекция улучшения не давала. ВГД - 16 мм рт.ст. Биомикроскопически: роговица и влага передней камеры прозрачные, строма радужки субатрофична, в хрусталике выраженные помутнения в корковых и ядерных слоях. Выраженная деструкция стекловидного тела в виде нитей и шварт. Офтальмоскопически: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, на поверхности сетчатки имеются фиброглиальные разрастания в виде мембраны, распространяющейся от ДЗН к нижневисочной сосудистой аркаде, макулярная область покрыта мембраноподобными структурами. Тракционная отслойка сетчатки в нижнем сегменте, по всей поверхности сетчатки определяются микрогеморрагии, большое количество твердых экссудатов. В-скан: OD - выраженная деструкция стекловидного тела в виде нитей и веретен гиперэхогенных, тракционная отслойка сетчатки в верхнем и верхненаружном сегментах, высота отслойки - 1,8 мм.
При обследовании, острота зрения левого глаза составила 0,3 с коррекцией. Биомикроскопически: роговица и влага передней камеры прозрачные, передняя камера средней глубины, строма радужки субатрофична, помутнения хрусталика в корковых слоях. Умеренная деструкция стекловидного тела. Офтальмоскопически: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, по всей поверхности сетчатки определяются микрогеморрагии, твердые экссудаты, деформация сосудов по типу «сосисок». В-скан: деструкция стекловидного тела в виде зерен. Оболочки прилежат.
Диагноз OD: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Тракционная отслойка сетчатки. Целлофановая макулопатия. Деструкция и помутнение стекловидного тела Осложненная катаракта. Миопия слабой степени.
OS - Препролиферативная диабетическая ретинопатия. Деструкция стекловидного тела. Осложненная катаракта. Миопия слабой степени.
Выполнено комбинированное хирургическое вмешательство: факоэмульсификация катаракты, удаление эпиретинальной мембраны и эпимакулярных мембраноподобных структур согласно способу, заявленному в изобретении.
После установки портов и введения инструментов в полость глазного яблока совместили продольную ось порта для витреотома с направлением на край ЭРМ, образовав ось хирургического воздействия (ОХВ), совместили продольную ось витреотома с линией продольной симметрии ЭРМ, образовав плоскость хирургического воздействия (ПХВ), подвели под ретинальную поверхность ЭРМ наружную поверхность наконечника витреотома, осуществляли асинхронные колебательные движения вокруг центра колебаний, с соотношением положительной амплитуды к отрицательной 1,5 центр колебательного движения перемещали вдоль наружной криволинейной поверхности ЭРМ, за каждый этап дискретного движения; при этом за каждое колебательное движение наконечник витреотома перемещали вдоль ОХВ и в ПХВ вперед на 2 мм, затем назад на 1 мм; причем наконечник витреотома продвигали по ретинальной поверхности ЭРМ к противоположному краю ЭРМ, увеличивая площадь отслаиваемой ретинальной поверхности ЭРМ, формировали прямолинейный тоннель; в режиме вакуума 200 мм рт.ст. осуществляли фиксацию верхней стенки тоннеля ЭРМ в окне витреотома и подтягивание ЭРМ вверх, затем снижали уровень вакуума до нуля и снова перемещали наконечник витреотома вдоль ОХВ и в ПХВ вперед, пока не был сформирован тоннель длиной 4 мм; подводили наконечник витреотома под наружную границу тоннеля, окно наконечника витреотома приводили в соприкосновение с верхней стенкой тоннеля, затем в режиме резания наконечник витреотома продвигали вдоль тоннеля в ЭРМ, разделяя ЭРМ на 2 лоскута, далее кровотечение из новообразованного сосуда, располагающегося вблизи макулярной области, покрытой соединительно-тканными перемычками и мембраноподобными структурами, направили в сторону макулы, повернув глазное яблоко относительно плоскости хирургического воздействия с помощью введенных в полость глаза витреотома и световода, до полного ее покрытия кровью, достигли полной ретракции кровяного сгустка через 15-30 секунд, далее вернули глазное яблоко в исходное положение, затем наконечник витреотома подвели под край кровяного сгустка и осуществляли его подтягивание и аспирацию в режиме вакуума 300-400 мм рт.ст., удаляя сгусток крови с подлежащими соединительно-тканными перемычками и мембраноподобными структурами.
При контроле через месяц зрение правого глаза 0,06 sph-1.0 cyl ax=0.2 ВГД 17 мм рт.ст. Офтальмоскопически: сетчатка прилежит, полость стекловидного тела прозрачная.
Использование предлагаемого изобретения в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н.Федорова» позволяет значительно уменьшить травматичность и время операции, избежать механического и химического воздействия на макулярную область, уменьшить объем анестезиологического пособия, риск развития индивидуальных побочных эффектов анестезии у больных, длительно страдающих сахарным диабетом, имеющих тяжелый коморбидный фон и добиться более быстрой зрительной и социальной реабилитации.