СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ
METHOD OF DETERMINING DEGREE OF INSTABILITY OF ATHEROSCLEROTIC PLAQUE

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно ультразвуковой диагностике в неврологии, и может быть использовано для оценки нестабильности атеросклеротической бляшки в сонных артериях у пациентов с наличием атеросклеротического поражения, а также у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения и/или транзиторную ишемическую атаку для оценки риска развития повторного острого церебрального ишемического сосудистого события.
Уровень техники
Атеросклеротические бляшки могут быть стабильными и нестабильными. Стабильные бляшки характеризуются медленным ростом в течение многих лет и чреваты формированием гемодинамически значимых сосудистых стенозов. Наряду с механическим сужением просвета сосуда, причиной развития ишемии, связанной с формированием нестабильной бляшки, может быть ее разрыв с последующим образованием тромба.
Традиционно, атеросклероз рассматривается как медленно прогрессирующий процесс, основанный на пассивной аккумуляции кристаллов холестерина в стенку артерии. Исследования показали, что процесс воспаления играет важную роль в патогенезе атеросклероза на всех его стадиях, включая разрыв покрышки атеросклеротической бляшки [Libby Р, Ridker РМ; Silvestre-Roig С, de Winther MP; Ross R.]. К гистологическим признаками, которые ассоциируются с нестабильностью атеросклеротической бляшки можно отнести: большое липидное ядро некроза, кровоизлияние внутри бляшки, истончение фиброзной покрышки бляшки. Стабильные бляшки, напротив, характеризуются отложениями кальция и толстой покрышкой [Redgrave JN, Lovett JK; Naghavi M, Libby P; Gutstein DE, Fuster V.].
Из уровня техники известен способ оценки степени нестабильности атеросклеротической бляшки на основании определения степени стеноза и предшествующих церебральных ишемических сосудистых событий. Степень стенозирования является значимым прогностическим фактором, оценивающим стабильность бляшки и указывающим на риск развития первичной или повторной острой церебральной ишемии у пациентов с атеросклеротическим стенозом. В North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) риск развития ишемического инсульта коррелировал со степенью стеноза ипсилатеральной внутренней сонной артерии. Атеросклеротический стеноз сонных артерий 70-94% ассоциируются с высоким риском развития инсульта (до 13,8% случаев в год у симптомных пациентов и 3,3% случаев в год у асимптомных пациентов), стеноз 50-69% ассоциируется с низким риском развития инсульта (до 5,7% случаев в год), стеноз менее 50% не ассоциируется с риском развития инсульта [North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) investigators. Clinical alert: benefit of carotid endarterectomy for patients with high-grade stenosis of the internal carotid artery. National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Stroke and Trauma Division. // Stroke. - 1991. - Vol. 22. - №6. - P. 816-817].
За последние десятилетия произошли изменения в методах оценки нестабильной атеросклеротической бляшки: фокус исследования от измерения степени стеноза сместился к характеристике биологических процессов. Идентификация и оценка воспалительных изменений в бляшке является основной задачей для разработки мер по первичной и вторичной профилактике ишемического инсульта.
Контрастно - усиленное ультразвуковое сканирование сонных артерий является методом, позволяющим оценить наличие феноменов неоваскуляризации и воспаления в атеросклеротической бляшки и выявить степень ее нестабильности. При отсутствии накопления контрастного препарата бляшка считается стабильной, в случае визуализации контрастного препарата в строме бляшка считается нестабильной [Coli S., Magnoni М, Sangiorgi G., Marrocco-Trischitta М. et al. Contrast-Enhanced Ultrasound imaging of intraplaque neovascularisatopn in carotid arteries. J of the American College of Cardioilogy 2008. Vol 52 №3].
Из уровня техники известен способ диагностики степени нестабильности атеросклеротической методом радионуклидной диагностики (Д.А. Павлова, Н.Ю. Ефимова, Д.В. Рыжкова // Радионуклидная диагностика нестабильных атеросклеротических бляшек. Сибирский медицинский журнал, 2014, Том 29, №1). Сущность метода заключается в проведении позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с фтором'18 фтордезоксиглюкоза (18F'ФДГ), накопление которой в тканях увеличивается пропорционально усилению метаболических процессов. Установлено, что отсутствие накопление 18F'ФДГ в строме бляшки ассоциируется со стабильной бляшкой, незначительное накопление препарата в строме бляшки - с умеренно нестабильной бляшкой, выраженное накопление препарата в строме бляшки с выражено нестабильной бляшкой.
Однако молекулярная визуализация атероматозных образований не отличается высокой разрешающей способностью и не может четко отражать их морфологическую структуру, кроме того, отсутствуют трейсеры для оптимального радионуклидного сканирования нестабильных атеросклеротических бляшек. Данный способ не является легко воспроизводимым и полностью безопасным.
Из уровня техники известен также способ диагностики нестабильных атеросклеротических бляшек при выполнении магнитно-резонансной томографии (Cai J, Hatsukami TS, Ferguson MS, Kerwin WS, Saam T, Chu B, et al. In vivo quantitative measurement of intact fibrous cap and lipid-rich necrotic core size in atherosclerotic carotid plaque: comparison of high-resolution, contrast-enhanced magnetic resonance imaging and histology. Circulation. 2005; 112: 3437-44). Сущность метода заключается в проведении высокоразрешающей магнитно-резонансной томографии сосудов шеи, измерении толщины фиброзной капсулы и размера некротического ядра для оценки степени нестабильности атеросклеротической бляшки.
Известный способ характеризуется низкой достоверностью получаемых результатов. В проведенном корреляционном анализе не было выявлено сильной корреляции между уменьшением толщины капсулы, увеличением некротического ядра по данным магнитно-резонансного исследования и наличием гистологических эквивалентов нестабильности атеросклеротических бляшек.
Наиболее близким к заявляемому является способ диагностики нестабильных атеросклеротических бляшек, основанный на ультразвуковом исследовании атеросклеротической бляшки при внутривенном введении контрастного препарата (Coli S, Magnoni М, Sangiorgi G, Marrocco-Trischitta MM, Melisurgo G, Mauriello A, et al. Contrast-enhanced ultrasound imaging of intraplaque neovascularization in carotid arteries: correlation with histology and plaque echogenicity. J Am Coll Cardiol. Send to Circulation. 2005 Nov 29; 112(22): 3437-44.). Метод исследования заключается в оценке неоваскуляризации атеросклеротической бляшки при проведении ультразвукового дуплексного сканирования при введении контрастного препарата. Проведенное исследование выявило стойкую корреляцию между наличием светящихся элементов в бляшке при ультразвуковом сканировании и гистологическими эквивалентами на макропрепарате после хирургического лечения данной бляшки в виде врастания капилляров в строму бляшки и выхода эритроцитов в прилежащие ткани.
Однако, данный метод не охватывает весь комплекс диагностически значимых параметров, по которым с высокой долей вероятности можно судить о степени нестабильности атеросклеротической бляшки.
Технической проблемой, решаемой заявляемым изобретением, является разработка способа оценки степени нестабильности атеросклеротической бляшки в сонных артериях, основанного на использовании диагностически значимого комплекса параметров (шкалы), который может быть использован для оценки риска развития острого церебрального ишемического сосудистого события.
Учитывая, что атеросклеротический процесс может длительное время иметь асимптомный характер, необходима комплексная оценка атеросклеротической бляшки в сонных артериях с определением степени ее нестабильности. Наибольшую опасность для церебрального кровотока имеют нестабильные эмбологенные бляшки. Заявляемое изобретение основано на определении изменений в артериях головного мозга, которые оказывает атеросклеротическая бляшка, с помощью допплеровского мониторинга церебрального кровотока с микроэмболодетекцией, а также на измерении параметров бляшки ультразвуковыми методами. Измерение параметров скорости кровотока билатерально в средней мозговой артерии (СМА), а также регистрация в потоке микроэмболических частиц (МЭС) позволяет изучать воздействие атеросклеротической бляшки на гемодинамику головного мозга. В заявляемом решении предложено использовать комплекс параметров для выявления степени нестабильности и эмбологенности бляшки, которые могут быть признаком высокого риска развития острого церебрального ишемического сосудистого события, в числе которых регистрация МЭС при проведении билатерального допплеровского мониторинга церебрального кровотока в течение часа и дальнейшим анализом полученных результатов в режиме of-line, а также параметры самой бляшки, измеряемые с помощью ультразвуковых методов, включающие, неровность контуров, наличие и глубину изъязвления бляшки, феномен неоваскуляризации в строме бляшки (определяемой при проведении контрастно усиленного ультразвукового исследования).
Раскрытие изобретения
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является возможность получения объективных данных о степени нестабильности атеросклеротической бляшки посредством проведения стандартного и контрастно-усиленного ультразвукового исследования каротидных артерий и выполнения допплеровского мониторинга церебрального кровотока с регистрацией микроэмболических частиц.
Технический результат достигается при реализации способа определения степени нестабильности атеросклеротической бляшки, включающего:
- проведение УЗ дуплексного сканирования сонных артерий с определением толщины бляшки (D) при визуализации, соответствующей максимальному размеру бляшки, и глубины изъязвления (Н) в атеросклеротической бляшке по степени дефекта контрастирования поверхности бляшки в режиме цветном (цветовом) допплеровском картировании (ЦДК), и при выявлении глубины изъязвления H<1/3D, присваивают данному параметру 0 баллов, при выявлении 1/3D≤H<2/3D, присваивают 10 баллов, при выявлении глубины изъязвления H≥2/3D, присваивают данному параметру 20 баллов;
- проведение контрастно усиленного УЗ сканирования сонных артерий при котором определяют площадь контрастирования бляшки (С) по отношению к общей площади поверхности бляшки (F), при визуализации, соответствующей максимальному размеру бляшки, и при контрастировании площади поверхности бляшки менее 1/3 от всей площади поверхности бляшки присваивают данному параметру 0 баллов (C<1/3F); при контрастировании площади поверхности бляшки от 1/3 до 1/2 (1/3F≤C<1/2F), присваивают 10 баллов, при контрастировании площади поверхности бляшки более 1/2 всей площади поверхности - 20 баллов (C≥1/2F);
- проведение билатерального допплеровского мониторинга церебрального кровотока с детекцией микроэмболических сигналов (МЭС) в сосудах головного мозга при котором определяют количество выявленных микрочастиц (N) в течение часа наблюдения, при отсутствии выявленных микрочастиц присваивают данному параметру 0 баллов, при определении 5 и менее микрочастиц присваивают данному параметру 10 баллов, при определении более 5 микрочастиц присваивают данному параметру 20 баллов,
полученные баллы суммируют, и при получении 0 баллов считают атеросклеротическую бляшку стабильной; при получении от 10 до 30 баллов, считают атеросклеротическую бляшку умеренно нестабильной; при получении от 40 до 60 баллов, считают атеросклеротическую бляшку выражено нестабильной.
Проведенное исследование выявило, что контрастно усиленная ультразвуковая визуализация является перспективным методом, оценивающим степень васкуляризации атеросклеротической бляшки. Выявлена ассоциация между степенью васкуляризации бляшки на морфологическом макропрепарате и интенсивностью контрастного усиления при ультразвуковой ангиовизуализации. Не было выявлено связи между степенью васкуляризации бляшки по данным морфологического исследования и ее сонографическими характеристиками такими как степень стеноза и эхоструктура.
Сонографические контрастные препараты широко применяются в России в течение последнего десятилетия для изучения тканевой перфузии миокарда и других органов, а также для изучения процессов ангиогенеза в злокачественных опухолях. Эффективность контрастно усиленной сонографии основывается на способности микропузырьков газа накапливаться в неососудах бляшки и усиленно отражать ультразвуковую волну. Контрастный препарат не проникает непосредственно через просвет сосуда, а пенетрирует сквозь поврежденную покрышку бляшки. Результаты патофизиологических исследований подтверждают, что большинство внутрибляшечных капилляров не берут свое начало из просвета сосуда, а происходят из богатой микрососудами адвенции артерии.
В нашем исследовании выполнена оценка степени нестабильности атеросклеротической бляшки на основании комплекса ультразвуковых исследований, которые ассоциируются с признаками неоваскуляризации при гистологическом исследовании. В исследовании было установлено, что степень нестабильности зависит в первую очередь от определения факторов, отображающих процессы воспаления и неоваскуляризации в бляшке. Оценка степени нестабильности атеросклеротической бляшки особенно актуальна для определения этиопатогенетического подтипа ишемического инсульта у пациентов со стенозами сонных артерий менее 70% и расширения показаний в первичной и вторичной профилактике острых церебральных ишемических сосудистых событий.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстративными материалами. На фиг. 1 представлено изображение симптомной атеросклеротической бляшки по клиническому примеру 2 с изъязвлением глубиной 1/3 стромы бляшки и контрастным усилением менее 1/2 всей площади поверхности. На изображении А. представлена визуализация в В-режиме с выявленным изъязвлением бляшки глубиной 1/3. На изображении В. - контрастно-усиленная визуализация бляшки с площадью поверхности со "светящимися элементами" менее 1/2 от всей площади поверхности бляшки. На изображении С. - пять МЭС в гомолатеральной СМА. На изображении D. - умеренное количество выявленных капилляров на гистологическом препарате бляшки (умеренная васкуляризация) (группа из 10-30 новообразованных сосудов на гистологическом препарате бляшки).
На фиг. 2 представлено изображение симптомной атеросклеротической бляшки по клиническому примеру 3 с изъязвлением глубиной 2/3 стромы бляшки, контрастным усилением более 1/2 всей площади поверхности, выраженной васкуляризацией и признаками воспаления. На изображении А. представлена визуализация в В-режиме с выявленным изъязвлением бляшки глубиной 2/3. На изображении В. - контрастно-усиленная визуализация бляшки с площадью поверхности более 1/2 от всей площади поверхности бляшки. На изображении С. - множество капилляров с эритроцитами в просвете и выходом форменных элементов в прилежащую строму. На изображении D. - лимфоциты в строме бляшки.
Осуществление изобретения
Способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе осуществляют ультразвуковую визуализацию сонных артерий с атеросклеротической бляшкой в продольном и поперечном сечении артерии в течение нескольких сердечных циклов с определением изъязвления в строму бляшки и оценкой глубины изъязвления. Для чего выполняют дуплексное сканирование последовательно в В-режиме и режиме ЦДК, определяют плоскость сканирования с максимальной площадью бляшки, выполняют измерение толщины бляшки (в см) и измерение толщины изъязвления бляшки (в см). Вычисляют степень изъязвления относительно толщины бляшки (в см).
2
2
На втором этапе выполняют контрастно-усиленную визуализацию сонных артерий с внутривенным введением контрастного вещества по стандартному протоколу (например, Coli S., Magnoni М, Sangiorgi G., Marrocco-Trischitta М. et al. Contrast-Enhanced Ultrasound imaging of intraplaque neovascularisatopn in carotid arteries. J of the American College of Cardioilogy 2008. Vol 52 №3) с получением серии последовательных изображений в продольном и поперечном сечении, выявлением феномена "светящихся точек" в строме бляшки, и оценкой площади поверхности, которую занимают светящиеся элементы (оценкой площади поверхности бляшки, заполненной контрастным препаратом (в см)) по отношению к общей площади поверхности бляшки (в см).
На третьем этапе выполняют билатеральный допплеровский мониторинг церебрального кровотока в течение часа по стандартному протоколу (например Consensus Committee of Ninth International Cerebral Hemodynamics Symposium / Basic identification criteria of Doppler microembolic signals // Stroke. - 1995. - Vol. 26. - P. 1123.) с регистрацией микроэмболических частиц и подсчетом их количества. Для чего на голове пациента фиксируют шлем и ультразвуковые датчики, осуществляют локацию средней мозговой артерии на контралатеральной стороне; проводят допплеровский мониторинг церебрального кровотока в течение 60 мин с регистрацией количества выявленных микрочастиц.
При осуществлении способа визуализация сонных артерий выполнялась на аппарате "Vivid Е9" фирмы "General Electrics", США, линейным датчиком 9L МГц для стандартного и контрастно-усиленного ультразвукового исследования. Для выполнения контрастно усиленного ультразвука применяли препарат Соновью (SonoVue) фирмы Бракко.
Проводилась визуализация каротидной бифуркации в В-режиме, режиме цветового кодирования потока и импульсно-волновом режиме. Все эхограммы были последовательно сохранены в базе данных для дальнейшей обработки.
При выявлении нарушения целостности покрышки бляшки на ультразвуковом дуплексном сканировании всем пациентам проводилась оценка степени изъязвления атеросклеротической бляшки по степени дефекта контрастирования поверхности бляшки в режиме ЦДК. 1-я степень соответствует отсутствию изъязвления или глубине изъязвления менее 1/3 толщины бляшки (H<1/3D), 2-я степень соответствует глубине изъязвления, равной 1/3 толщины бляшки и более до 2/3 ее толщины (1/3D≤H<2/3D), 3-я степень - глубине изъязвления 2/3 толщины бляшки и более (Н≥2/3D).
Всем пациентам было выполнено контрастно-усиленное ультразвуковое дуплексное сканирование атеросклеротической бляшки. Контрастно усиленные ультразвуковые изображения оценивали непосредственно после инъекции контрастного агента путем записи серии видеоклипов.
После первичной обработки изображений, включающей в себя полуколичественный анализ, было выделено 3 степени контрастного усиления в артериальной фазе. Первая степень представлена накоплением контраста в строме бляшки менее 1/3 всей площади поверхности бляшки (C<1/3F); вторая - накоплением контраста от 1/3 до 1/2 (1/3F≤C<1/2F) площади всей поверхности бляшки, третья - накоплением контраста более 1/2 площади поверхности бляшки (C≥1/2F).
Для оценки нестабильности атеросклеротической бляшки всем пациентам в дооперационном периоде также был выполнен билатеральный допплеровский мониторинг кровотока по средней мозговой артерии (СМА) в течение часа. Исследование было проведено на аппарате фирмы Multi-Dop  Xdigital DWL (Германия). Выполнялась регистрация микроэмболических сигналов (МЭС), полученных в процессе анализа записи. В результате также было выделено 3 степени регистрации МЭС, первая из которых характеризовалась отсутствием выявленных микрочастиц, вторая - при регистрации 5 и менее микрочастиц, третья - при регистрации более 5 микрочастиц.
Достоверность полученной шкалы, используемой для определения степени нестабильности атеросклеротической бляшки, подтверждена гистологическими исследованиями, для чего проводили забор 2-4 кусочков интимы артерии с атеросклеротическими бляшками. Материал фиксировали в 10% растворе забуференного формалина, в случае выявления при макроскопическом исследовании признаков кальциноза помещали взятые для исследования кусочки в декальцинирующие растворы. Фиксированный материал проводили по спиртам восходящей концентрации и заключали в парафин. Полученные парафиновые блоки микротомировали и серийные срезы толщиной 5-8 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике, а также по ван Гизону для определения выраженности фиброза, орсеином для выявления эластических волокон, MSB (Marcius-Scarlett-Blue) для выявления очагов некроза. Изготовленные гистологические препараты изучали в проходящем свете на световом микроскопе с возможностью фотофиксации изображений, с увеличением от х25 до х1000, оценивали морфологические особенности атеросклеротических бляшек, включая толщину, степень выраженности фиброза и наличие некрозов покрышки бляшки, наличие и степень выраженности воспалительной и макрофагальной реакции, наличие некротических изменений в бляшке, степень неоваскулогенеза, выраженность отложения кристаллов холестерина, солей кальция, наличие и выраженность кровоизлияний.
Первая степень нестабильности бляшки по результатам гистологического анализа соответствовала единичным новообразованным сосудам до 10 в поле зрения при увеличении в 200 раз, единичными участками некроза покрышки бляшки, незначительной воспалительной и макрофагальной реакцией, мелкоочаговыми отложениями кристаллов холестерина и солей кальция;
Вторая степень нестабильности бляшки по результатам гистологического анализа соответствовала группе из 10-30 новообразованных сосудов в поле зрения при увеличении в 200 раз; участками некроза покрышки бляшки толщиной до половины, умеренной воспалительной и макрофагальной реакцией, крупноочаговыми отложениями кристаллов холестерина и солей кальция;
Третья степень нестабильности бляшки соответствовала группе с множеством новообразованных сосудов более 30 в поле зрения при увеличении в 200 раз; участками некроза покрышки бляшки толщиной больше половины, выраженной воспалительной и макрофагальной реакцией, расширенными отложениями кристаллов холестерина и солей кальция [Kwon Н.М., Sangiorgi G.U., Ritman E.L., et al. Enhanced coronary vasa vasorum neovascularization in experimental hypercholesterolemia. J Clin Invest 1998; 101: 1551-1556].
Всего заявляемым и известными [Coli S, Magnoni M, Sangiorgi G, Marrocco-Trischitta MM, Melisurgo G, Mauriello A, et al. Contrast-enhanced ultrasound imaging of intraplaque neovascularization in carotid arteries: correlation with histology and plaque echogenicity. J Am Coll Cardiol. Send to Circulation. 2005 Nov 29; 112(22): 3437-44; Partovi S., Loebe M., Aschwanden M., Baldi Т.,  K.A., Feinstein S.B., Staub D. Contrast-enhanced ultrasound for assessing carotid atherosclerotic plaque lesions. AJR Am J Roentgenol. 2012 Jan; 198(1): P. 13-9.] способами был обследован сто двадцать один пациент. Критерием включения в исследование явилось наличие стеноза левой/правой внутренней сонной артерии (ВСА) 50% и более (по шкале NASCET) при отсутствии потенциальных кардиальных источников церебральной эмболии. Среди обследованных было 80 мужчин и 41 женщин, средний возраст 56,0 [60; 73] лет. Всем пациентам в течение трех дней от поступления была выполнена каротидная эндартерэктомия.
При поступлении проводили комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включая дуплексное сканирование интра- и экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, трансторакальную эхокардиографию, электрокардиографию, компьютерную томографию головного мозга. При возникновении острых сосудистых постоперационных осложнений пациенту дополнительно проводилось МРТ головного мозга в диффузионно-взвешенном режиме.
В ходе исследования были применены различные статистические методы анализа количественных и качественных признаков. Так как применение критерия Колмогорова-Смирнова показало, что распределение количественных признаков в группах сравнения отлично от нормального, а также ввиду малого количества наблюдений в одной из групп сравнения (n=11), для описания признаков использовались значения медианы, первого и третьего квартилей (Me [Q1, Q3]), а последующий анализ был выполнен с помощью непараметрических методов: при сравнении независимых групп применялся критерий Манна-Уитни, сравнение зависимых групп было выполнено с помощью критерия Уилкоксона. При анализе качественных признаков использовались критерий хи-квадарт и точный критерий Фишера. Пороговый уровень значимости при оценке статистических гипотез принимался равным 0,05. Статистическая обработка результатов выполнена с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 21.
Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1. При анализе клинических характеристик пациентов обращает на себя внимание преобладание таких факторов как курение 57 (47,1%) и гипертоническая болезнь 105 (86,8%) в анамнезе. Сахарный диабет был диагностирован у 16 (13,2%) пациентов. У подавляющего большинства пациентов атеросклеротический процесс носил системный характер и затрагивал бассейн контралатеральной каротидной артерии в 74 (61,1%) случаях, артерии нижних конечностей у 48 (39,7%) пациентов, коронарные артерии у 25 (20,7%) пациента. Среди обследуемых пациентов 71 (58,5%) перенесли острое ишемическое церебральное сосудистое событие в гомолатеральном сосудистом бассейне в анамнезе.
Из обследуемых пациентов только 20,7% (25 человек) получали постоянную антитромботическую терапию и 16,5% (20 пациентов) гиполипидемическую терапию.
Анализ полученных данных установил, что среди обследованных пациентов преобладали стенозы сонных артерий, степень которых варьировалась от 70% до 89% (88 пациентов). Атеросклеротические бляшки, значимо стенозирующие просвет сосуда от 89% до 99%, были выявлены у 22 пациентов (26,6%). Наименьшее количество приходилось на стенозы малой градации ≤50% до 69% (11 пациентов). Выявленные атеросклеротические бляшки в сонных артериях были классифицированы на 4 типа в соответствии с сонографическими характеристиками Gray-Weale [Gray-Weale А.С., Graham J.C., Burnett J.R., Byrne K., Lusby R.J. Carotid artery atheroma: comparison of preoperative B-mode ultrasound appearance with carotid endarterectomy specimen pathology. J Cardiovasc Surg. 1988; 29: 676-681]:
1-й тип: преимущественно эхонегативная с тонкой эхогенной капсулой;
2-й тип: преимущественно эхонегативная с содержанием гипоэхогенных зон более 50% (гетерогенная гипоэхогенная бляшка);
3-й тип преимущественно эхопозитивная с содержанием гиперэхогенных зон более 50% (гетерогенная гиперэхогенная бляшка);
4-й тип IV тип: однородная эхопозитивная («плотная» гомогенная бляшка).
Атеросклеротические бляшки различной ультразвуковой структуры были распределены следующим образом: 1-й тип: 13,2%; 2-й тип: 35,5%; 3-й тип: 24,0%; 4-й тип: 27,3%.
Ультразвуковое сканирование в В-режиме позволило выявить признаки, характерные для нестабильных атеросклеротических стенозов: в 42,5% случаев (n=51) атеросклеротическая бляшка осложнилась наличием изъязвления в структуру бляшки с нарушением целостности покрышки. Более половины всех случаев с изъязвлением относились к незначительному дефекту покрышки (1-я степень) 61,9% (n=73), 27,4% (n=35) относились к дефекту 2-ой степени, 10,7% (n=13) относились к дефекту 3-й степени.
Анализ выполненных исследований с применением контрастно-усиленного ультразвука позволил установить, что около половины всех бляшек (47,9%) соответствовали первой степени контрастного усиления. Третья степень контрастного усиления отмечалась у 18 пациентов (14,9%), 2-я степень - у 45 пациентов (37,2%). У 19 пациентов (15,7%) были выявлены микроэмболические частицы при проведении допплеровского мониторинга церебрального кровотока.
Гистологические макропрепараты бляшек были распределены следующим образом: у половины образцов (62 пациента; 51.2%) были выявлены признаки 1-й степени нестабильности: у 42 образцов (34.7%) - вторая степень нестабильности; у 17 образцов (14,1%) - третья степень нестабильности.
Для определения прогностической значимости сочетания ультразвуковых методов обследования для выявления степени нестабильности атеросклеротической бляшки нами был выполнен многомерный пошаговый анализ. В пошаговый дискриминантный анализ были включены следующие показатели: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, курение, инфаркт миокарда, острое ишемическое церебральное сосудистое событие в анамнезе, прием статинов и антитромбоцитарных препаратов на догоспитальном этапе, степень стеноза и степень нарушения целостности покрышки бляшки, ультразвуковая структура атеросклеротической бляшки, регистрации МЭС в церебральном сосудистом русле и количество МЭС, степень накопление контрастного препарата при контрастно-усиленном ультразвуковом исследовании (Табл. 1-2).
Непараметрический корреляционный анализ продемонстрировал среднюю положительную корреляционную связь между наличием признаков нестабильности атеросклеротической бляшки по данным гистологического исследования и изъязвлением бляшки (критерий Спирмена 0,2, p<0,05), наличием микроэмболов (критерий Спирмена 0,5, р<0,05), количеством микроэмболов (критерий Спирмена 0,5, р<0,05) и УЗИ с контрастом (критерий Спирмена 0,73, р<0,05) (Табл. 3).
С целью определения возможности оценки степени нестабильности атеросклеротической бляшки в сонных артериях по совокупностям УЗИ признаков был проведен многофакторный пошаговый анализ. Прогностическая система представлена 60-балльной шкалой оценки факторов риска. В зависимости от степени влияния каждого фактора ему присваивается соответствующее число баллов, и чем больше набирает баллов пациент, тем выше степень нестабильности бляшки. Количественное измерение в баллах представлено в таблице.
Количественное значение в баллах факторов риска представлено в таблице 4.
Таким образом, описанный способ прогнозирования степени нестабильности атеросклеротической бляшки представляет балльную оценку значимости факторов прогноза.
Клинический пример 1. Больной Н, 59 лет с диагнозом: мультифокальный атеросклероз: атеросклероз каротидных артерий с гемодинамически значимым стенозом слева; артерий нижних конечностей с гемодинамически незначимыми стенозами; коронарных артерий с гемодинамически значимым стенозом левой коронарной артерии. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. При ультразвуковом сканировании и церебральной ангиографии выявлен стеноз устья и проксимального отдела левой ВСА до 75% (по NASCET) без признаков изъязвления. При выполнении контрастно усиленного ультразвукового сканирования - накопление препарата менее 1/3 площади поверхности бляшки. При выполнении билатерального допплеровского мониторинга СМА не было зарегистрировано микроэмболических частиц на гомолатеральной стороне. Был вычислен коэффициент: отсутствие изъязвления бляшки (0 баллов) + контрастирование площади поверхности бляшки менее 1/3 от всей площади поверхности бляшки (0 баллов) + отсутствие МЭС при допплеровском мониторинге церебрального кровотока (0 баллов) = 0 баллов. Данный коэффициент соответствовал 1-й степени нестабильности атеросклеротической бляшки. Пациенту была предложена первичная хирургическая профилактика ишемического инсульта и была выполнена каротидная эндартерэктомия. При анализе макропрепарата была выявлена первая степень нестабильности бляшки: единичные новообразованные сосуды и единичные участки некроза покрышки бляшки, незначительная воспалительная реакция.
Клинический пример 2. Больной Г., 65 лет. Доставлен в отделение в 1-е сутки от начала заболевания с диагнозом: ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. В неврологическом статусе умеренный левосторонний гемипарез и левосторонняя гемигипестезия. В доинсультном периоде антитромботическую терапию пациент не получал. При КТ-исследовании головного мозга выявлен очаг ишемии в правой теменной области размерами 23×47 мм. Ультразвуковое сонографическое исследование визуализировало гетерогенную атеросклеротическую бляшку в бифуркации правой ОСА и устье правой ВСА с изъязвлением глубиной 1/3 толщины бляшки (Фиг. 1А). Контрастно-усиленное ультразвуковая визуализация выявила контрастное усиление менее 1/2 площади поверхности бляшки (Фиг. 1В). При проведении 60-минутного допплеровского мониторинга правой СМА детектированы 5 МЭС (Фиг. 1С). Был вычислен коэффициент: изъязвление бляшки глубиной 1/3 стромы бляшки (10 баллов) + контрастирование площади поверхности бляшки менее 1/2 от всей площади поверхности бляшки (10 баллов) + 5 МЭС при допплеровском мониторинге церебрального кровотока (10 баллов) = 30 баллов, который соответствовал второй степени нестабильности атеросклеротической бляшки. Пациенту была выполнена каротидная эндартерэктомия и гистологический анализ макропрепарата. В поле зрения были выявлены группы из 10-30 новообразованных сосудов (Фиг. 1D); участки некроза покрышки бляшки толщиной до половины, умеренная воспалительная и макрофагальная реакция.
Клинический пример 3. Пациентка Г. 69 лет. В анамнезе ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь с кризовым течением, сахарный диабет II типа более 15 лет. При обследовании выявлена рассеянная неврологическая симптоматика. При ультразвуковом сканировании сонных артерий визуализированы средней эхогенности атеросклеротическая бляшка в устье правой ВСА, стенозирующая просвет сосуда до 50% (по ECST) с признаками изъязвления стромы бляшки глубиной 2/3 (Фиг. 2А) и окклюзия внутренней сонной артерии с контралатеральной стороны. При проведении допплеровского мониторинга церебрального кровотока в бассейне правой СМА было выявлено 15 МЭС в течении часа (Фиг. 2В). Следуя рекомендациям AHA-ASA относительно выполнения каротидной эндартерэктомии при асимптомном стенозе каротидных артерий и учитывая невысокий процент стеноза ВСА, данной пациентке не было показано проведение первичной хирургической профилактики ишемического инсульта. При выполнении комплексной ультразвуковой диагностики бляшки был вычислен коэффициент: изъязвление бляшки глубиной 2/3 стромы бляшки (20 баллов) + контрастирование площади поверхности бляшки более 1/2 от всей площади поверхности бляшки (20 баллов) + 15 МЭС при допплеровском мониторинге церебрального кровотока (20 баллов) = 60 баллов. Коэффициент соответствовал третьей степени нестабильности атеросклеротической бляшки, было принято решение о выполнении каротидной эндартерэктомии. Пациентке была выполнена КЭЭ и гистологический анализ макропрепарата. В поле зрения обнаружено множество новообразованных сосудов с эритроцитами в просвете и выходом форменных элементов в прилежащую строму (Фиг. 2С) выраженная воспалительная и макрофагальная реакция (Фиг. 2D), расширенные отложения кристаллов холестерина и солей кальция.
Данной бляшке было присвоено нестабильность третьей степени.
Проведенное исследование позволило установить связь между совокупностью ультразвуковых признаков (степенью изъязвления, количеством зарегистрированных микроэмболов и степенью контрастирования бляшки) и степенью нестабильности бляшки по гистологическим признакам (количество образованных неососудов, толщина покрышки и степень выраженности ее фиброза, степень выраженности воспалительной и макрофагальной реакции, наличие кровоизлияний в строме бляшки). Разработанная шкала балльной оценки степени нестабильности атеросклеротической бляшки по совокупности ультразвуковых признаков была применена ко всем обследуемым пациентам. Значения шкалы 0 баллов были получены у 62 пациентов, что соответствовало первой (самой низкой) степени нестабильности бляшки, значения шкалы от 10 до 30 баллов - у 42 пациентов, что соответствовало второй степени нестабильности бляшки бляшки - умеренно нестабильной, значения от 40 до 60 баллов - у 17 пациентов, что соответствовало третьей степени нестабильности бляшки - выражено нестабильной.
Наибольшее количество церебральных сосудистых ишемических осложнений отмечалось у пациентов с третьей степенью нестабильности бляшки (61 пациент). Проведение первичной или вторичной хирургической профилактики ишемического инсульта у такой категории пациентов является обоснованным и актуальным, вне зависимости от степени стенозирования просвета атеросклеротической бляшкой. Меньше всего случаев ишемического инсульта и/или транзиторной ишемической атаки было выявлено у пациентов с первой степенью нестабильности атеросклеротической бляшки (2 пациента), у восьми пациентов со второй степенью нестабильности атеросклеротической бляшки были выявлены церебральные ишемические сосудистые события. Таким образом, степень нестабильности атеросклеротической бляшки может быть дополнительным аргументом определения интенсивности антитромботической терапии и для решения вопроса хирургической профилактики ишемического инсульта.