СПОСОБ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ВСЕХ СТРУКТУР КОРНЯ АОРТЫ
METHOD FOR PROSTHETIC REPAIR OF ALL STRUCTURES OF AORTIC ROOT

Изобретение относится к медицине, в частности, к сердечно-сосудистой хирургии и может быть использовано для лечения всех видов патологии аортального клапана (АК) при аневризме восходящей аорты.
На сегодняшний день «золотым стандартом» коррекции недостаточности аортального клапана и дилатации корня аорты является операция Bentall - De Bono, описанная в 1968 году и включающая в себя протезирование аортального клапана и восходящей аорты композит-графтом, состоящим из дакронового тубулярного протеза и механического протеза аортального клапана (Н. Bentall, A. De Bono. A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax 1968; 23:338-339). Существенным недостатком использования механических протезов аортального клапана в данной конструкции является необходимость пожизненного приема антикоагулянтных препаратов, который может осложниться геморрагическими осложнениями при передозировке препаратов или тромботическими осложнениями при недостаточной дозе (Radu N.C., Kirsh E.W.M. et al. Embolic and bleeding events after modified Bentall procedure in selected patients. Heart 2007; 93:107-12).
С целью решения проблемы негативного воздействия антикоагулянтов были предложены клапан-сохраняющие методы. Известен способ реконструкции корня аорты по методике Bentall - De Bono с использованием интраоперационно созданного биологического композит-протеза (Galla J.D., Lansman S.L., et al. Bioprosthetic valved conduit aortic root reconstruction: The Mount Sinai experience. Ann Thorac Surg 2002; 74:S1769-1772).
Однако данная конструкция обладает теми же недостатками, что свойственны всем биологическим ксенопротезам - ограниченный срок службы и необходимость реоперации, а также вероятность развития протез-пациент несоответствия, смысл которого заключается в недостаточной площади эффективного отверстия протеза малого диаметра для пациента с большой площадью поверхности тела. Это проявляется высоким градиентом давления на протезе аортального клапана. Кроме того, отсутствие на рынке коммерческой модели биологического композит-протеза требует дополнительного времени искусственного кровообращения для его интраоперационного формирования, что так же может внести свой вклад в результаты операции.
Существует аортальный гомографт, который полностью или частично состоит из специально обработанных тканей трупа человека. Применяется он для относительно молодых пациентов и при эндокардите, однако его использование ограничивается субоптимальной долговечностью, доступностью доноров и относительно высокой стоимостью. Также криоконсервированные гомографты могут вызывать антиген-антитело ответ, аналогичный хроническому отторжению.
Shelhighn BioConduit - представляет собой графт из бычьего перикарда с встроенным бескаркасным биологическим клапаном свиньи. Преимуществами перед гомографтом данного кондуита является меньшая стоимость и более широкая линейка размеров. Гемодинамический характеристики и основные параметры в раннем послеоперационным периоде являются относительно удовлетворительными, однако, среднесрочные результаты вызывают тревогу. Abdullah Kaya et al. в своем исследовании использовали этот биокондуит на 175 пациентах, в основном пожилых (средний возраст 71 год) с аневризмами, дегенеративным заболеванием и острыми расслоениями восходящей аорты, а также у пациентов с эндокардитом аортального клапана. В данной серии у 11 (7,3%) пациентов был выявлен эндокардит, подтвержденный положительной культурой крови. Помимо эндокардита, у Shelhighn BioConduit было 2 случая формирования ложной аневризмы и число пациентов с внезапной необъяснимой смертью было относительно высоким (9,3%).
BioValsalva Conduit - бескаркасный свиной клапан, встроенный в дакроновый трехслойный протезный графт. Дизайн сосудистого трансплантата имитирует геометрию синусов Вальсальвы и позволяет создать анатомическую конфигурацию, аналогичную естественному корню аорты. Трансплантат представляет собой трехслойную структуру: внутренний слой полиэфира, центральный слой - самогерметичная мембрана и внешний слой политетрафторэтилена. Эта конструкция придает трансплантату полностью непроницаемую структуру и может храниться в глутаровом альдегиде без изменения его характеристик. Abdullah Kaya et al. после относительно неудачного опыта с Shelhighn BioConduit применили данный биокондуит на 102 пациентах. Эндокардит имплантированного клапана был зарегистрирован всего у трех пациентов (3,1%) в период наблюдения 4,6 месяцев.
Известен бескаркасный протез корня аорты, гибкие створки которого выполнены из пористого политетрафторэтилена, а остальные упомянутые элементы выполнены из полиэфирного полотна (патент RU 2467723 С1). К особенностям применения данного протеза, как любого коммерческого продукта подобного назначения, следует отнести необходимость наличия на момент оперативного вмешательства полной размерной линейки протезов, что может быть невозможным в случае экстренного вмешательства. Кроме того, нам не удалось найти в периодике данных о клиническом использовании данной конструкции и результатах применения.
По совокупности существенных признаков наиболее близким к заявляемому выбран метод, описанный Bentall-DeBono; и принятый нами за прототип, включающий в себя протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты клапаносодержащей конструкцией.
Однако этот способ требует применения антикоагулянтных препаратов и наличия линейки готовых клапаносодержащих конструкций.
Проблема решается путем стандартной срединной продольной стернотомии, забора участка париетального перикарда, обработки его глутаровым альдегидом.
Паралельно с осуществлением доступа к сердцу и забором лоскута аутоперикарда осуществляется чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) с целью определения диаметра фиброзного кольца аортального клапана (ФК АК) и дистанции от последнего до сино-тубулярного соединения (высота комиссуры h). Для этого чреспищеводный датчик располагается на уровне верхнепищеводного доступа (30-35 см от резцов). Оценка выходного тракта левого желудочка, синусов Вальсальвы и синотубулярного соединения изменением угла сканирования до 120-160 градусов. Измерение фиброзного кольца аортального клапана осуществляется с помощью изображения аортального клапана по короткой оси на уровне створок аортального клапана (изменение угла сканирования от исходного изображения на 30-60 градусов из верхнего пищеводного доступа).
1
1
Далее, на этапе до остановки сердца, формируется неокондуит. Диаметр синтетического протеза (D), используемого для интраоперационного изготовления кондуита, определятся на основании ранее измеренного диаметра ФК АК, к которому добавляется 5 мм. Далее синтетический протез соответствующего размера рассекается вдоль. При этом получается прямоугольный участок шириной, равной длине окружности сечения синтетического протеза (L), фиксируется за углы к ровной поверхности. По левой и правой сторонам отчерчиваются прямые на 2,5 мм от края (эти отступы нужны для восстановления целостности протеза впоследствии). Таким образом, длина окружности сечения протеза после восстановления его целостности (L1) ставит L=L-5 (мм), а диаметр протеза (D):
Далее длину окружности сечения протеза после восстановления его целостности делят на 3, отчерчивают три равные части на развертке протеза (фиг. 1).
а
Исходя из формулы диаметра описанной окружности вокруг равностороннего треугольника со стороной :
получаем межкомиссуральные расстояния изготавливаемого кондуита (фиг. 2):
По вычисленному межкомиссуральному расстоянию выбирается шаблон Ozaki, с помощью которого выкраиваем из обработанного аутоперикарда три одинаковые створки.(фиг.3). На 5 мм от нижнего края синтетического протеза отчерчивается прямая (5 мм потребуется для фиксации кондуита к аортальному кольцу). Также отчерчивается параллельная прямая на расстоянии от первой прямой, равном высоте (h) комиссур, измеренной по данным ЧПЭхоКГ. Намечается линия фиксации створок к протезу (фиг.1). Далее непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью фиксируются выкроенные створки к синтетическому протезу. Шов, фиксирующий створки, скрадывает длину окружности сечения создаваемого кондуита, что способствует воссозданию неосинусов Вальсальвы (фиг. 4).
После фиксации створок к протезу восстанавливается целостность протеза непрерывным обвивным швом.
Начинается искусственное кровообращение по стандартной схеме, выполняется кардиоплегия, иссечение измененных створок аортального клапана. Следующим этапом выполняется имплантация полученного кондуита с фиксацией проксимального конца П-образными швами к аортальному кольцу. Реимплантацию устьев коронарных артерий выполняют по общепринятой методике. Процедура завершается формированием дистального анастомоза дакронового протеза с восходящей аортой.
Приведем пример:
2
Больной З. 66 лет поступил в кардиохирургическое отделение университетской клинической больницы №1 им. И.М. Сеченова с диагнозом - Аневризма корня и восходящего отдела аорты (до 10 см), аортальная недостаточность 3 степени. В ходе обследования при компьютерной томографии диаметр аорты на уровне АК 32 мм, восходящая аорта - 87 мм, на протяжении 95 мм. При эхокардиографии клапанный аппарат: ФК АК 3,17, синусы Вальсальвы 4,6-5,0, восходящая аорта 8,97-7,5, нисходящая аорта 2,7-2,8, дуга аорты 3,9 до брахиоцефального ствола, 3,6-2,7, перешеек 1,7-1,9. АК - 2 створки, уплотнены, расхождение их несколько снижено, кальциноз 2-3 степени, скорость кровотока 310-336 см/с, максимальный градиент 38-45 мм рт.ст., средний градиент 23-24 мм рт.ст., площадь 2,19-1,94 см. Регургитация III степени.
Больному предложено хирургическое лечение по предлагаемому способу - протезирование корня, восходящего отдела аорты и АК с формированием клапаносодержащей конструкции из дакронового протеза и аутоперикарда. После получения добровольного согласия 15.03.18 больному выполнено оперативное лечение.
Под ЭТН выполнена полная стернотомия. При ревизии гигантская аневризма восходящего отдела аорты с расширением до 9 см, аорта на уровне брахиоцефального ствола 3,5 см. Передняя стенка перикарда очищена от жировой ткани, выкроен лоскут 7×10 см с последующей 10 минутной обработкой получившегося материала в 0.6% растворе глютеральдегида. При ЧПЭхоКГ до зажима - диаметр ФК АК - 28 мм. Исходя из этого необходим дакроновый протез диаметром 33 мм, выбран доступный в линейке протез диаметром 32 мм. Вычислено межкомиссуральное расстояние - 25 мм. При помощи соответствующего трафарета Ozaki на перикарде размечены предварительные границы створок аортального клапана, створки высечены. Протез рассечен вдоль, намечена предполагаемая посадочная зона аортального клапана. Непрерывным обвивным швом поочередно вшиты аутоперикардиальные створки правая, некоронарная и левая. Комиссуры сформированы дополнительными швами на тефлоновых прокладках с выколом снаружи протеза. В последующем частично восстановлена целостность сосудистого кондуита с оценкой коаптации створок. Выполнена канюляция дуги аорты, правого предсердия. Аорта пережата проксимальнее брахиоцефального ствола, выполнена продольное вскрытие аневризматического мешка. При ревизии расслоение и фенестрации не выявлены, ФК АК 28 мм, клапан двустворчатый, отмечается выраженные атеросклеротические изменения, подвижность створок ограничена, устья коронарных артерий интактны, синусы Вальсальвы расширены до 5.3 см. Селективная фармакохолодовая кардиоплегия раствором «Кустодиол». Выполнена резекция аортального клапана, восходящей аорты. При помощи 16-ти П-образных швов на тефлоновых прокладках, выполнена имплантация клапаносодержащей конструкции в аннулярную позицию. Устья коронарных артерий имплантированы по методике Bentall-DeBono. Окончательная целостность сосудистого кондуита восстановлена непрерывным швом с последующим формирование дистального анастомоза. Сформирована фистула по Cabrol парааортального пространства. Сердечная деятельность восстановлена самостоятельно, постепенное снижение производительности аппарата искусственного кровообращения, деканюляции. По данным контрольного интраоперационного ЧПЭхоКГ - регургитации на АК не выявлена, средний градиент 9 мм рт.ст. Общая продолжительность операции составила 300 минут, искусственного кровообращения 106 минут, ишемия миокарда 85 минут. Пациент на искусственной вентиляции переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. На вторые сутки переведен в профильное отделение. Послеоперационный период протекал без особенностей. При контрольной эхокардиографии регургитации не выявлено, сократительная способность миокарда несколько улучшилась, снизились зоны гипокинезии. На 7 сутки пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторный этап лечения.