Препараты магния в патогенетической терапии недифференцированной дисплазии соединительной ткани и пролапса митрального клапана

Препараты магния в патогенетической терапии недифференцированной дисплазии соединительной ткани и пролапса митрального клапана

А.В. Клеменое

Дисплазия

соединительной ткани -определение и классификация

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - генетически обусловленная аномалия коллагена, приводящая к нарушению деятельности различных органов и систем. Обширная группа соединительнотканных дисплазий подразделяется на дифференцированные синдромы генной природы (Марфана, Элерса-Данлоса) и многочисленные недифференцированные (несиндромные) формы с мультифак-ториальными механизмами развития. В отличие от дифференцированных синдромов, которым в большинстве случаев присущи яркие клинические признаки, проявления недифференцированной ДСТ не столь выражены, хотя и не менее актуальны.

Вариантами недифференцированной ДСТ признаны первичный пролапс митрального клапана (ПМК) и аномально расположенные хорды желудочков сердца, трахеобронхиальная дискинезия, спланхноптоз, "слабость" связочного аппарата стопы и позвоночника и ряд других изменений, которые могут встречаться в сочетании или по отдельности. Некоторые из проявлений недифференцированной ДСТ и их важнейшие последствия и исходы указаны в таблице.

Алексей Викторович Клеменов -

докт. мед. наук, Нижегородский военно-медицинский институт ФПС России, Нижний Новгород.

Стратегия лечения ДСТ

Значительная популяционная частота, высокая распространенность среди лиц молодого возраста, тяжесть возможных последствий не могут не привлекать пристального внимания к проблеме лечения недифференцированной ДСТ. Стратегия лечения в первую очередь сводится к коррекции нарушений метаболизма коллагена, лежащих в основе патогенеза ДСТ С этой точки зрения наибольшего внимания заслуживает терапия препаратами магния.

Патогенетическая роль магния

Ионы магния входят в состав межклеточного вещества соединительной

ткани и участвуют в регуляции ее метаболизма [1]. Последнее время дефициту ионов магния придается большое значение как одной из вероятных причин недифференцированной ДСТ. Установлено, что в условиях магниевой недостаточности нарушается способность фибробластов продуцировать коллаген [2, 3]. Возможным патогенетическим фактором заболевания может также выступать и избыточное накопление неполноценного, дефектного коллагена [4], поскольку фермент аде-нилатциклаза, отвечающий за его удаление, является магнийзависимым.

Дефицит магния описан при разнообразных формах недифференцированной ДСТ - кератоконусе, диспла-

Некоторые проявления и осложнения недифференцированной ДСТ

Орган, система Проявления Осложнения

Сердце Пролапс клапанов сердца Сердечная недостаточность

Аномально расположенная хорда Аритмии

Аневризма/дефект Внезапная смерть

межпредсердной перегородки

Сосуды Аневризма аорты,легочной Разрыв аневризмы

артерии Тромбофлебит

Варикозное расширение вен, Тромбоэмболии

геморрой, варикоцеле Кровотечения

Легкие, бронхи Поликистоз легких Дыхательная

Первичная эмфизема легких недостаточность

Трахеобронхиальная дискинезия Бронхиальная обструкция

Желудочно- Висцероптоз Моторные нарушения

кишечный тракт Деформация желчного пузыря Калькулез желчного пузыря

Недостаточность баугиниевой Дисбактериоз кишечника

заслонки

Почки Нефроптоз Вторичная артериальная

Аномалии почек, мочевыводящих гипертония

путей Почечная недостаточность

Половые органы Пролапс половых органов Недержание мочи

Опорно- Гипермобильность суставов Привычные вывихи

двигательный Плоскостопие Вторичный остеоартроз

аппарат Сколиоз

30 Кардиология 3*2007

www.atmosphere-ph.ru

зии нижнечелюстного сустава [5, 6] и особенно часто при первичном ПМК.

Впервые о патогенетической роли дефицита магния при первичном ПМК стали говорить, когда было обращено внимание на распространенность данной клапанной аномалии у лиц с признанным проявлением магниевой недостаточности - латентной тетанией [2, 4, 7]. Впоследствии было установлено, что ПМК выявляется у 25-30% лиц с гипомагниемией [8], и, наоборот, во многих наблюдениях показано достоверное и значительное снижение уровня магния в сыворотке у пациентов с первичным ПМК [3, 9, 10].

Несомненный интерес представляет зависимость выраженности клинической симптоматики первичного ПМК, включая степень вегетативной дисфункции (в частности, снижение вариабельности ритма сердца), и тяжести аритмического синдрома от дефицита магния [4, 7, 9, 10]. В свете существенной роли вегетативного дисбаланса в генезе клинических проявлений недифференцированной ДСТ особого внимания заслуживают сведения о взаимосвязи гипомагниемии и повышенного уровня катехоламинов плазмы крови [7, 10, 11]. Хорошо известно значение магниевого дефицита при таком постоянном спутнике ПМК, как мигрень [6, 12, 13]. Таким образом, дефицит магния имеет непосредственное отношение не только к нарушенному синтезу коллагена как патогенетической основе недифференцированной ДСТ, но и ко многим клиническим проявлениям последней.

Наконец, убедительным свидетельством взаимосвязи первичного ПМК и низкого содержания внутритканевого магния является факт конституциональной предрасположенности к обоим этим состояниям у носителей ИЬЛ-антигена В35 [3, 8].

Приведенные сведения позволяют рассматривать недифференцированную ДСТ и, в частности, первичный ПМК как клиническую форму первичного магниевого дефицита и, соответственно, использовать препараты магния в качестве перспективного средства патогенетического лечения

указанной патологии. К настоящему времени имеется достаточно данных о клинической эффективности подобной терапии.

Клиническая эффективность

терапии препаратами магния

Уменьшение выраженности клинических проявлений первичного ПМК в процессе 2-месячного лечения лакта-том магния отметили Y. Frances et al. [2]. В исследовании B. Lichodziejewska et al. [10] в результате 5-недельного курса магнезиальной терапии достоверное клиническое улучшение (уменьшение боли в груди, слабости, диспноэ, сердцебиений, тревожности) сопровождалось снижением экскреции норадреналина с мочой.

Принципиальная возможность обратного развития основных клинических, функциональных и морфологических изменений у больных с первичным ПМК в результате лечения препаратами магния была убедительно продемонстрирована в серии работ под руководством академика А.И. Мартынова [14-16]. Под влиянием 6-месячного курса терапии Магнеротом (магниевой солью оротовой кислоты) в суточной дозе 3 г отмечалась положительная динамика в виде уменьшения глубины пролабирования митрального клапана, размеров полости левого предсердия, а также степени миксо-матозной дегенерации клапанных створок. Наряду с этим было достигнуто уменьшение выраженности симптомов вегетососудистой дистонии, аритмического, гипертонического и геморрагического синдромов и психопатологических расстройств, присущих данной категории больных. Объективным подтверждением указанных сано-генетических сдвигов служило достоверное уменьшение выраженности изменений морфологических элементов кожи, коррелировавших с тяжестью клинических проявлений недифференцированной ДСТ

Не менее показательные результаты были получены при применении оротата магния у детей. В исследованиях Н.Р. Беловой с соавт. [17] и Т.М. Домницкой с соавт. [18] курсовое

лечение Магнеротом приводило к устранению дефицита магния и на этом фоне - к снижению степени митрального пролабирования (вплоть до полного исчезновения ПМК в ряде случаев) и достоверному уменьшению выраженности клинической симптоматики.

Однако ни один из отдельных подходов патогенетической терапии недифференцированной ДСТ, очевидно, всё же не в состоянии нормализовать нарушения сложной системы метаболизма соединительной ткани. Синтез коллагена - многоэтапный процесс, соответственно, в основе патогенеза мезенхимальных дисплазий могут лежать разнообразные механизмы, включающие генерализованную недостаточность синтеза коллагена в целом или отдельных его типов, продукцию неполноценного коллагена, дефекты ферментов, участвующих в созревании и распаде коллагена [1, 19]. Таким образом, терапия конкретных случаев недифференцированной ДСТ должна предусматривать воздействие на различные звенья патогенеза, т.е. быть комплексной.

В этой связи несомненный интерес представляет комбинация магния и нестероидного анаболика - орото-вой кислоты, реализованная в уже упомянутом выше препарате Магне-рот. Анаболическое действие орото-вой кислоты в комплексной терапии недифференцированной ДСТ оказывается более чем уместным, поскольку у данной категории пациентов обнаружено достоверное снижение уровня незаменимых и заменимых аминокислот и установлена корреляция между степенью гипоаминоаци-демии и выраженностью гипотрофии и скелетных аномалий [20]. Наряду с анаболическим действием оротовая кислота способствует фиксации магния в клетке, что и предопределяет целесообразность подобного фармакологического сочетания.

Заключение

Следует отметить, что стратегия патогенетического лечения недифференцированной ДСТ и первичного ПМК пока еще вызывает много вопросов.

Атм/сферА. Кардиология 3*2007 31 www. atmosphere-pn. ru

Каковы показания к такому лечению, кому следует его проводить - всем больным или лишь лицам с наибольшим риском развития осложнений (например, при наличии многочисленных фенотипических маркеров недифференцированной ДСТ, миксоматоз-ной дегенерации клапанных створок, высокой степени митральной регурги-тации)? Каким должно быть патогенетическое лечение по продолжительности - пожизненным непрерывным, регулярным курсовым, эпизодическим в преддверии особых ситуаций (перед операцией, во время беременности и т.д.)? Насколько подходы к лечению синдромных форм мезенхимальной дисплазии могут быть применены к больным недифференцированной ДСТ? На все эти вопросы еще предстоит дать ответ, однако очевидно, что

в арсенале средств патогенетическом терапии недифференцированной ДСТ препараты магния заняли прочное место, а Магнерот за счет входящей в его состав оротовой кислоты - наиболее оптимальный из них.

Список литературы

1. Мартынов А.И. и др. // Вестн. Рос. акад. мед. наук. 1998. № 2. С. 47.

2. Frances Y et al. // Magnésium. 1986. V. 5. № 3-4. P. 175.

3. Zeana C.D. // Magnes. Res. 1988. V. 1. № 3-4. Р. 203.

4. Galland L.D. et al. // Magnesium. 1986. V. 5. № 3-4. P. 165.

5. Thalasselis A. // J. Amer. Optom. Assoc. 1995. V. 66. Р. 495.

6. Thomas J. et al. // Magnes. Res. 1994. V. 7. Р. 123.

7. Simoes-Fernandes J. et al. // Magnesium. 1985. V. 2. № 5-6. P. 283.

8. Durlach J. et al. // Magnes. Res. 1997. V. 10. Р. 169.

9. Bobkowski W. et al. // Pol. Merkur Lekarski. 2003. V. 14. P. 220.

10. Lichodziejewska B. et al. // Amer. J. Cardiol. 1997. V. 79. P. 768.

11. Durlach J. et al. // Magnes. Res. 2003. V. 16. Р. 218.

12. Bianchi A. et al. // Vitam. Horm. 2004. V. 69. Р. 297.

13. Johnson S. // Med. Hypotheses. 2001. V. 56. Р. 163.

14. Мартынов А.И. и др. // Тер. архив. 2000. Т. 72. № 9. С. 67.

15. Степура О.Б. и др. // Рос. мед. вести. 1999. Т. 4. № 2. С. 64.

16. Пак Л.С. // Трудный пациент. 2007. Т. 5. № 5. С. 13.

17. Белова Н.Р. и др. // Фарматека. 2003. № 3.С. 70.

18. Домницкая Т.М. и др. // Кардиология. 2005. Т. 45. № 3. С. 76.

19. Cole W.G. // J. Pediatr. Orthop. 1993. V. 13. P. 392.

20. Кадурина Т.И. Наследственные колла-генопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация). СПб., 2000.

Книги Издательского дома "АТМО

Очерки ангионеврологии/ Под ред. З.А. Суслиной

Настоящее руководство подготовлено коллективом сотрудников Научного центра неврологии РАМН - ведущих специалистов страны в области цереброваску-лярных заболеваний. Представлено современное состояние ангионеврологии как самостоятельного раздела клинической неврологии и нейронаук, дана исчерпывающая информация о фундаментальных (патофизиология, патоморфология, молекулярная генетика) и клинических аспектах нарушений мозгового кровообращения, а также обобщен собственный многолетний опыт авторов по наиболее актуальным проблемам эпидемиологии, диагностики, лечения, реабилитации и профилактики сосудистых заболеваний головного мозга. Руководство подытоживает развитие ангионеврологии в ХХ столетии, представляет ее сегодняшний уровень и перспективы на ближайшие годы. Особое внимание уделено новейшим медицинским технологиям (нейро- и ангиовизуализация, гемореология, ангиохирургия и реабилитация, ДНК-диагностика и др.). 368 с., ил.

Для неврологов, кардиологов, нейрохирургов, реабилитологов, специалистов в области функциональной и лучевой диагностики, а также врачей других специальностей, интересующихся проблемами сосудистой патологии мозга.

Всю дополнительную информацию можно получить на сайте www.atmosphere-ph.ru

На сайте www.atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию нашего журнала, а также журналов "Легкое сердце", "Атмосфера. Нервные болезни", "Нервы", "Атмосфера. Пульмонология и аллергология", "Астма и Аллергия", "Лечебное дело", переводов на русский язык руководств и популярных брошюр GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких), ARIA (Лечение аллергического ринита и его влияние на бронхиальную астму), ИКАР (Качество жизни у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ).

Атм/сферА. Кардиология 3*2007 www.atmosphere-ph.ru