Анализ танатопраксической деятельности скорой медицинской помощи в г. Москве

- - ISSN 2071-5021

Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654

«Социальные аспекты здоровья населения»

30.09.2011 г.

Васин Д.Л.

Анализ танатопраксической деятельности скорой медицинской помощи в г. Москве

Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы.

Vasin D.L.

Thanatos praxis and other activities of emergency medical service in Moscow

Station of emergency medical care named after A.S. Puchkov, Moscow

Резюме. Служба скорой и неотложной медицинской помощи является важным звеном в системе здравоохранения, к качеству работы которого традиционно предъявляются особые требования.

Основной задачей службы является оказание экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим в минимально короткие сроки и в максимально полном объеме, как на месте происшествия, так и при транспортировке в лечебные учреждения.

В Российской Федерации создана и функционирует система оказания населению скорой медицинской помощи с развитой инфраструктурой. Она включает в себя свыше 3000 станций и отделений скорой медицинской помощи, в которых работают около 20 тысяч врачей и свыше 70 тысяч средних медицинских работников.

Ежегодно служба скорой медицинской помощи (в РФ) выполняет от 46 до 48 миллионов вызовов, оказывая медицинскую помощь более чем 50 миллионам граждан. Структурным элементом службы скорой и неотложной помощи является Станция скорой помощи.

Станция осуществляет следующие основные виды деятельности с соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима:

- оказание в минимально короткие сроки и в максимально полном объеме квалифицированной скорой и неотложной медицинской помощи пострадавшим и заболевшим на месте происшествия (заболевания) и во время их транспортировки в лечебнопрофилактические учреждения;

- перевозка пострадавших и больных, нуждающихся в скорой и неотложной медицинской помощи, рожениц, детей по заявкам врачей лечебно-профилактических учреждений;

- формирование на период чрезвычайных ситуаций бригад скорой помощи, как бригад первого эшелона, оказывающих экстренную медицинскую помощь на границе очага чрезвычайного происшествия;

- проведение в установленном порядке клинических испытаний новых методов оказания скорой и неотложной медицинской помощи, лекарственных препаратов, медицинской техники, санитарного автотранспорта;

- транспортировка в морги г. Москвы трупов погибших и умерших граждан, подлежащих паталогоанатомическому или судебно-медицинскому исследованию, а также с целью временного сохранения трупов.

Помимо основных видов деятельности Станция вправе осуществлять предпринимательскую деятельность по оказанию платных медицинских услуг, соответствующих видам деятельности Станции, в том числе обслуживание массовых мероприятий и дежурств, в установленном Комитетом здравоохранения г. Москвы порядке и в соответствии с действующим законодательством, однако для этого необходимо создать структурно-организационную модель деятельности скорой медицинской службы.

Ключевые слова: скорая помощь, неотложная помощь, танатопраксическая деятельность, вскрытие трупов, медицинское свидетельство о смерти, модель деятельности службы.

Summary. Since a long time the emergency medical service has been regarded as an important constituent of public health to the quality of work of which special requirements has been always applied.

Main purpose of this service has been to provide urgent medical care to patients or victims in due minimal terms of time, though in maximal possible complete volume - at the scene of accident, as well as during ambulance car transportation to a medical establishment.

This system of emergency medical service has been built in the Russian Federation basing on already advanced infrastructure for its functioning. It comprises over three thousands stations/departments of emergency medical service in which nearly 29 thousands of physicians and 70 thousands other medical staff are engaged.

In the RF on the whole, 46-48 millions of urgent calls are met annually embracing over 50 millions people. Main structural unit in functioning of this system is a station of emergency medical service.

Every station of emergency medical service, always sticking to sanitary hygienic and anti-epidemiologic regimen, mainly fulfills the following tasks:

Every station of emergency medical service, always sticking to sanitary hygienic and anti-epidemiologic regimen, mainly fulfills the following tasks:

• to provide urgent medical care of high-grade to victims or patients in due minimal terms of time, though in maximal possible complete volume - at the scene of accident/incidence of the disease, as well as on the way to medical establishment under inpatient (ambulance car) conditions;

• to convey in a car to medical establishment of treatment and prevention the victims/patients that are in need of urgent medical care, or parturient women, or children summoned by general practitioner for such trip;

• under the circumstances of extraordinary situation to function as teams of extraordinary emergency medical care acting at the boundary of the declared zone of extraordinary situation;

• to perform through the established regimen certain clinical trials of novel techniques of providing emergency medical care, of innovative medical drugs, of newly introduced medical instruments/technique, of modern modifications of car units in general;

• to convey in a car to a sanctuary the cadavers of perished/died persons that are subject to forensic procedures or at least destined for temporary preservation in a sanctuary.

Besides the mentioned tasks, a station of emergency medical service could be empowered to specific activities of enterprise - for providing private medical care corresponding to main tasks of

such station. For example, it may - under the auspices of Committee of Public Health of Moscow and in accordance with existing laws and regulations - participate in maintenance and following of mass public demonstrations. Such activities, however, are still waiting for definite structural organizational regulations to be elaborated along a model of such specific services.

Ключевые слова: Скорая помощь, неотложная помощь, танатопраксическая деятельность, вскрытие трупов, медицинское свидетельство о смерти, модель деятельности службы.

Key words. Emergency medical care, thanatos praxis activities, autopsy, medical certificate of death, model of specific service.

Служба скорой и неотложной медицинской помощи является важным звеном в системе здравоохранения, к качеству работы которого традиционно предъявляются особые требования.

Основной задачей службы является оказание экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим в минимально короткие сроки и в максимально полном объеме, как на месте происшествия, так и при транспортировке в лечебные учреждения.

История возникновения скорой помощи уходит во времена глубокой древности, вероятно, еще ранее, чем сформировался первобытно-общинный строй. У человека всегда возникала потребность помочь другому человеку, которого поразил несчастный случай.

На самых ранних этапах развития христианства, а это почти 2 тысячи лет назад, существовало много странноприимных домов для пилигримов, именуемых «ксендоклями». Там наряду с пищей и ночлегом можно было рассчитывать на получение медицинской помощи.

В России в XV-XVI веках существовали так называемые богадельни, куда свозили пострадавших, немощных, обмороженных, больных для призрения их и подачи им первой помощи.

В XVII веке в Москве ближний боярин царя Алексея Михайловича Федор Михайлович Ртищев на свои средства построил несколько домов, вторые в народе носили прозвище «больницы Федора Ртищева», куда доставлялись больные, изувеченные, обмороженные. Доставлялись они специально выделенными людьми из числа дворовых, которые ездили по Москве и собирали всех нуждающихся в призрении и подаче им первой помощи. Это, наверное, и надо считать прообразом кареты Скорой помощи.

В Российской Федерации создана и функционирует система оказания населению скорой медицинской помощи с развитой инфраструктурой. Она включает в себя свыше 3000 станций и отделений скорой медицинской помощи, в которых работают около 20 тысяч врачей и свыше 70 тысяч средних медицинских работников.

Ежегодно служба скорой медицинской помощи (в РФ) выполняет от 46 до 48 миллионов вызовов, оказывая медицинскую помощь более чем 50 миллионам граждан.

За годы своего существования Станция скорой медицинской помощи г. Москвы прошла долгий путь развития от конной кареты скорой помощи до крупнейшего медицинского учреждения, обеспечивающего обслуживание населения многомиллионного города.

Сегодня в Москве складывается непростая ситуация - современные демографические тенденции, развитие городской инфраструктуры, динамика социальных явлений приводят к устойчивому росту числа обращений за оказанием экстренной медицинской помощи. Так, за

год только на одну Станцию поступает более 2,5 млн. обращений. Интенсивный показатель обращаемости на Станцию составляет 246,5 обращений на 1000 населения.

Одной из важных составляющий деятельности службы скорой и неотложной помощи является проведение патологоанатомической экспертизы при перевозке умерших.

Патологоанатомическая экспертиза включает постоянный анализ летальных исходов и контроль качества оформления медицинской документации (около 30.000 вскрытий ежегодно) на регулярно проводимых в ЛПУ ПИЛИ, ЛКП и клинико-анатомических конференциях, представление квартальных и ежегодных отчетов в Департамент. Оргметодотдел ПАС, главные внештатные окружные патологоанатомы, утвержденные приказами Департамента, и заведующие централизованными патологоанатомическими отделениями (ПАО), совместно с Управлениями здравоохранения административных округов и отделом учета, анализа смертности и транспортировки тел умерших и погибших граждан ССиНМП, постоянно контролируют исполнение приказа Департамента № 300 от 2000 г. по предотвращению направления на сохранение в ПАО умерших на дому, а не в трупохранилища, их обоснованному направлению для решения вопроса о проведении вскрытий. Регулярно осуществлялся контроль выдачи поликлиниками врачебных свидетельств о смерти, и проводится проверка качества их оформления (с Бюро медицинской статистики Департамента и Управлениями здравоохранения административных округов).

На современном этапе развития здравоохранения роль патологоанатомических вскрытий возрастает как в медицинском, так и юридическом плане. По нормативным документам, решение об отмене патологоанатомических вскрытий умерших в стационаре, принадлежит администрации ЛПУ, умерших на дому, доставленных в ПАО - заведующим ПАО. Негативную роль в снижении числа вскрытий сыграл Закон РФ от 1996 г. «О погребении и похоронном деле», который значительно облегчил отказ родственников умерших от проведения аутопсий. Только твердая позиция Департамента, ПАС и руководства большинства ЛПУ не допустила снижения числа вскрытий.

В результате работы ПАС, из доставленных в ПАО для решения вопроса о производстве вскрытия умерших на дому в 2006 г. было вскрыто 20% (в 2,5 раза больше, чем в 2009 г.), а число направленных в ПАО на сохранение умерших на дому снизилось в 3 раза (с 11.216 до 3.901 - до 4% от числа всех умерших вне ЛПУ). В результате, при значительном снижении общего количества доставленных в ПАО умерших на дому (с 38.668 до 24.621), абсолютные показатели числа таких вскрытий снизились только на 8%, с 5.016 до 4.089 (табл. 1,2). В итоге, вскрытия производятся около 7-10% от общего числа всех умерших на дому, что недостаточно для обьективного проведения патологоанатомической экспертизы, хотя в РФ показатель вскрытий умерших на дому в 3-4 раза ниже и не превышает 2%.

Несмотря на негативную тенденцию снижения процента вскрытий, свойственную РФ и многим странам, в ЛПУ Департамента сохраняется наиболее высокий в РФ процент вскрытий умерших в стационарах и на дому. За последние годы удалось добиться значительного уменьшения числа умерших на дому, направляемых в ПАО на сохранение, но, при этом, повысить процент их вскрытий. Показатель числа вскрытий умерших в большинстве ЛПУ позволяет обьективно проводить патологоанатомическую экспертизу. Целесообразно принятие дальнейших мер по недопущению снижения процента вскрытий.

Таблица 1

Основные показатели аутопсийной работы ПАО взрослой сети ЛПУ ДЗМ по внебольничной летальности (умершим на дому, вне стационаров) за 6 лет (2004 - 2009

гг.)

Показатель Годы

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Поступило умерших на дому (абс. и % от числа всех доставленных в ПАО) 24.078 39% 38668 52% 27925 43% 27499 40% 24621 38% 25373 40%

Из них: доставлено отделом трупоперевозки ССиНМП для решения вопроса о производстве патологоанатомического вскрытия (по приказу ДЗМ № 300 от 2000 г.) До приказа № 300 от 2000 г. все трупы из дома доставля-лись уже с направлением - на вскрытие или на сохранение 27.452 22.875 23.239 20.720 21 025

Число вскрытий умерших на дому (абс. и % от числа доставленных для решения вопроса о вскрытии) 2.647 5.016 8% 5.547 24% 4.285 18% 4.089 20% 4 201 20%

Число и процент выданных без вскрытия умерших на дому, доставленных для решения вопроса о вскрытии До приказа № 300 от 2000 г. все трупы из дома доставля-лись уже с направлением - на вскрытие или на сохранение 22.436 80% 17.328 82% 18.954 82% 16.631 75% 16. 639 80%

Доставлено на сохранение с врачебным свидетельством о смерти (абс. и % от общего числа всех трупов, доставленных в ПАО) 21.431 35% 11.216 15% 5.050 8% 4.260 6% 3.901 5% 4 348 7%

Из них: - доставлены отделом трупоперевозки ССиНМП (абс.,% от доставленных на сохранение) 13.732 64% 5.259 47% 3.336 66% 2.122 50% 1.914 49% 1 664 38%

- доставлены коммерчес-кими ритуальными фирмами и прочие - по просьбе администрации ЛПУ и др. (абс.,% от доставленных на сохранение) 7.699 36% 5.957 53% 1.714 34% 2.138 50% 1.987 51% 2 684 62%

Таблица 2

Число доставленных в ПАО умерших на дому и процент вскрытий умерших на дому с 2006 г. (после приказа Департамента от 12.07.2000 г. № 300) по 2009 гг.

Показатель Годы % показателя 2003 к 2000 гг.

2006 2007 2008 2009

Поступило в ПАО умерших на дому всего 38.668 27.925 27.499 24.621 64%

Из них: Доставлено ССиНМП для решения вопроса о производстве вскрытия (абс. и %) 27.452 (71%) 22.875 (82%) 23.239 (85%) 20.720 (84%) 75%

Доставлено на сохранение с врачебным свидетельством о смерти (абс. и %) 11.216 (29%) 5.050 (18%) 4.260 (15%) 3.901 (16%) 35%

Число вскрытий от числа доставленных в ПАО для решения вопроса о вскрытии (абс. и %) 5.016 (18%) 5.547 (24%) 4.285 (18%) 4.089 (20%) 82%

Поступило в ПАО умерил х на дому всего

50000 40000 Н 30000 20000 1 10000 0

Поступило Б П&О

у мер НИХ НВ ДОМ у

2006

2007

2008

200?

Рис. 1. Динамика поступлений в патолого-анатомические отделения умерших на дому (в

абс. числах).

рис. 2(а).

Число доставленных в ПАО умерших на дому 2007г.

18%

рис. 2 (б).

Число до ста в ленны х в ПАО умеримх на дому 200& г.

15%

рис. 2 (в).

Доставлено

ССиНт для

решетя вопроса о производстве вскрытия иЪ оставлено (-в

с см ранение с врачебным свидетельством о смерти

Число доставленных в ГАО умерших на дому 2009 г.

Г Доставлено ССиНМПдпя

решения вопроса а производстве в скрьпгия иЪ оставлено №

сохранение с врачебным свидетельством о смерти

16%

рис. 2 (г).

Рис. 2. Частота доставленных умерших на дому в патолого-анатомическое отделение в зависимости от имеющегося медицинского свидетельства о смерти (в % к итогу) за

годы анализа (2006-2009гг.).

Число доставленных в ПДО умерших на дому

30000

25000

20000

15000

10000

5000

0

2006

2007

2003

2009

Доставлено

ССиНМПдпя

решении

в опроса о

производстве

вскрытия Доставлено не

сохранение с

в рачебным

свидетельством

о смерти

Рис. 3. Динамика числа доставленных в ПАО умерших на дому в зависимости от имеющего медицинского свидетельства о смерти за 2006-2009 гг. (в абс. числах).

рис. 4(а).

24%

Рис. 4 (б).

Число вскрытий от числа доставленных в ПАО 2006 г.

18%

рис. 4 (в).

20%

Рис. 4 (г).

Рис. 4. Частота произведённых вскрытий из числа доставленных в патологоанатомическое отделение (в % к итогу) отдельно по годам анализа (2006-2009 гг.).

В настоящее время, в силу сложившихся условий оказания амбулаторнополиклинической помощи в Москве, служба скорой медицинской помощи оказывает не только экстренную, но и медицинскую помощь на дому, что не соответствует функциональному назначению системы, затрудняет работу по экстренной медицинской помощи, усложняет ее деятельность, отвлекает значительные силы на оказана медицинской помощи, которую обязана обеспечить территориальная амбулаторно-поликлиническая служба.

Организационно-функциональная модель построения сети учреждений скорой медицинской помощи по так называемым медицинским регионам, является наиболее оптимальной, так как в полной мере сочетает регионально-территориальный, принцип оказания населению экстренной медицинской помощи с единым централизованным и оперативным управлением ее деятельностью, методическим обеспечением, учетом и контролем, исключает возможные негативные последствия радикальной децентрализации службы по административным округам. В целях повышения оперативности службы, рационального использования финансовых средств необходимо предусмотреть объединение под одним управлением и медицинский персонал и автотранспортное хозяйство (схема 1).

Организационная работа Регионального объединения должна быть построена по следующим основным положениям:

1. Региональное объединение (РО) Станции скорой и неотложной медицинской помощи является структурным подразделением Станции, функционирующим в круглосуточном режиме, осуществляющее организацию оказания скорой и неотложной медицинской помощи взрослому и детскому населению при угрожающих жизни состояниях, несчастных случаях, острых и обострении хронических заболеваний, как на месте происшествия, так по пути следования в стационар, в том числе при чрезвычайных ситуациях и массовых катастрофах.

2. Региональное объединение состоит из нескольких близко расположенных подстанций, одна из которых является головной. РО создано для улучшения административно-организационной работы структурных подразделений Станции.

3. Структурной единицей Регионального объединения является подстанция.

4. Основной функциональной единицей Регионального объединения является выездная бригада. Бригады создаются в соответствии со штатными нормативами на основе анализа обращаемости населения.

Порядок работы бригад и их количество в Региональном объединении и на каждой подстанции определяется специальным распоряжением главного врача Станции, исходя из нагрузки на бригаду в зоне обслуживания и с учетом необходимости прибытия бригад на место вызова в пределах утвержденных нормативов, с учетом транспортной доступности (состояние транспортных магистралей и интенсивность движения) и особенностей застройки в регионе.

5. Границы зоны обслуживания Регионального объединения, как и границы зон обслуживания подстанций являются условными, т.к. выездные бригады подстанций Регионального объединения могут быть направлены при необходимости в зоны обслуживания подстанций, как своего РО, так и других региональных объединений.

Схема 1. Структурно-функциональная модель работы службы скорой и неотложной

медицинской помощи.

Список литературы

1. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2006 году. М.: Минздравсоцразвития РФ. 2007. 182 с.

2. Государственный доклад "О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2007 г." М.: Минздравсоцразвития РФ. 2008. С. 64-66.

3. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2008 году. М.: Минздравсоцразвития РФ. 2009. 204 с.

4. Калининская А.А., Пути совершенствования неотложной медицинской помощи городскому населению: Методические рекомендации Минздравсоцразвития РФ. М. 2007. 21 с.

5. Калининская А.А., Кузнейов С.И., Стукалов А.Ф. Первичная медицинская помощь - механизмы совершенствования //Ремедиум. 2008. №1. С. 11-14.

6. Крюков В.Н., Бедрин Л.М., Томилин В.В., Мельников Ю.Л., Ширинский П.П. Судебная медицина: Учебник. М.: Медицина. 1990. 416 с.

7. Кузнецов Л.Е., Фадеев С.П., Николаев Б.С, Кригер О.В. Влияние температурного фактора на сохранение трупов. /Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Сб. научн. трудов. Ижевск. 1996. Вып. VIII. С. 109117.

8. Кузнецов Л.Е., Хохлов В.В., Фадеев С.П., Шигеев В.Б. Бальзамирование и реставрация трупов: Руководство. Смоленск-Москва. 1999. 496 с.

9. Николаев Б.С. Методика определения категории сложности работ по подготовке тел умерших к погребению. Информационно-методическое письмо. М.: РГМУ 2001.

12 с.

References

1. Gosudarstvennyy doklad o sostoyanii zdorovya naseleniya Rossiyskoy Federatsii v

2006 godu [State Report on the condition of health of the population of the Russian Federation in 2006]. M.: Minzdravsotsrazvitiya RF; 2007. 182 p.

2. Gosudarstvennyy doklad "O sostoyanii zdorovya naseleniya Rossiyskoy Federatsii v

2007 godu." [State Report on the condition of health of the population of the Russian Federation in 2007.]. M.: Minzdravsotsrazvitiya RF; 2008. P. 64-66.

3. Gosudarstvennyy doklad “O sostoyanii zdorovya naseleniya Rossiyskoy Federatsii v

2008 godu” [State Report on the condition of health of the population of the Russian Federation in 2008.]. M.: Minzdravsotsrazvitiya RF; 2009. 204 p.

4. Kalininskaya AA. Puti sovershenstvovaniya neotlozhnoy meditsinskoy pomoshchi gorodskomu naseleniyu: Metodicheskiye rekomendatsii [Certain ways to improvements in urgent medical care to urban population. Guidelines of the Ministry of public health and social welfare of the Russian Federation]. Moscow: Minzdravsotsrazvitiya RF; 2007. 21 p.

5. Kalininskaya AA, Kuznetsov SI, Stukalov AF. Pervichnaya meditsinskaya pomoshch

- mekhanizmy sovershenstvovaniya [Primary medical care: pathways of its improvement]. Remedium 2008;(1): 11-14.

6. Kryukov VN, Bedrin LM, Tomilin VV, Melnikov YuL, Shirinskiy PP. Sudebnaya meditsina. Uchebnik [Forensic medicine. Textbook.]. Moscow: Meditsina; 1990. 416 p.

7. Kuznetsov LYe, Fadeyev SP, Nikolayev BS, Kriger OV. Vliyaniye temperaturnogo faktora na sokhraneniye trupov [Temperature of a room as a factor for preservation of cadavers. In: Current problems of forensic medicine and practice of expertise. Collection of scientific studies. Issue VIII]. In: Sovremennyye voprosy sudebnoy meditsiny i ekspertnoy praktiki. Sbornik nauchnykh trudov. Izhevsk. 1996. Vyp. VIII. P. 109-117.

8. Kuznetsov LYe, Khokhlov VV, Fadeyev SP, Shigeyev VB. Balzamirovaniye i restavratsiya trupov: Rukovodstvo [Embalming and restoration of cadavers. Guidelines]. Smolensk-Moskva; 1999. 496 p.

9. Nikolayev BS. Metodika opredeleniya kategorii slozhnosti rabot po podgotovke tel umershikh k pogrebeniyu. Informatsionno-metodicheskoye pismo [Techniques of determining on the degree of intricacy in preparing of a corpse for interment. Letter of information and on methods]. M.: RGMU; 2001. 12 p.