Комбинированный способ лапароскопической гистеропексии и вагинопексии в сочетании с ректопексией, коррекцией высокого ректоцеле, энтероцеле
COMBINED METHOD OF LAPAROSCOPIC HYSTERORRHAPHY AND VAGINOPEXY COMBINED WITH RECTOPEXY, CORRECTION OF HIGH RECTOCELE, ENTEROCELE

Настоящее изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гинекологии и колопроктологии, и может найти применение в практическом здравоохранении.
Известен способ лапароскопической вагинопексии (гистеропексии), включающий вхождение в брюшную полость через лапароскоп, использование мерсиленовых или проленовых лоскутов 2×30 см, фиксацию центра лоскута к крестцово-маточным связкам не рассасывающимся шовным материалом, проведение лоскутов экстраперитонеально и фиксацию лоскутов, при фиксации лигатур к крестцово-маточным связкам в швы захватывают переднюю стенку прямой кишки, экстраперитонеально формируют тоннели от апоневроза наружной косой мышцы живота к крестцово-маточным связкам и через них свободные отрезки лоскута выводят на переднюю брюшную стенку, затем формируют тоннель над апоневрозом наружной косой мышцы живота, через который проводят лигатуру из нерассасывающегося материала, и соединяют ею оба отрезка в состоянии умеренного натяжения, лишнюю часть сетки отсекают (Пат. №2182470 РФ. МПК7 А61В 17/42. Способ лапароскопической кольпофиксации. Попов А.А., Горский С.Л., Шагинян Г.Г. / Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, 2002, бюл. №14.). К недостаткам способа относится: 1) наличие двух синтетически лоскутов по 2×30 см, что увеличивает количество чужеродного материала в ране. 2) необходимость в создании поперечного подкожного туннеля в области апоневроза передне-брюшной стенки на всем протяжении согласно позиции двух боковых троакаров для проведения лигатуры, что увеличивает риск развития гематом, инфекционных осложнений, увеличивает время и объем операции. 3) Кроме того, данный вид операции имеет ограничения у больных, перенесших оперативные вмешательства на передне-брюшной стенки и органах брюшной полости, а также ограничен у женщин, у которых по сопутствующим экстрагенитальным показаниям в будущем возможно родоразрешение путем кесарева сечения 5) способ не предполагает одновременную коррекцию апикального пролапса гениталий и ректопексию и коррекцию ректоцеле.
Известен способ ректопексии в сочетании с сакровагинопексией с использованием одного импланта, осуществляемый следующим образом: удаляется клетчатка в области промонториума, вводится Т-образно выкроенный полипропиленовый имплантат необходимого размера, который фиксируется к надкостнице мыса прочной нерассасывающейся нитью в области соединения поперечной и продольной полосок. Мобилизуется задняя стенка прямой кишки, при необходимости проводится резекция сигмы по стандартной лапароскопической методике с аппаратным формированием анастомоза. Край продольной полоски фиксируется к крестцово-маточным связкам, культе матки или культе влагалища, причем нить не должна проникать в просвет полого органа. Выделенная прямая кишка укладывается на сетку и окутывается поперечными концами имплантата примерно на  окружности. Оба края сетки подшиваются к кишке непрерывным или узловым швом атравматичной нитью. Пучков К.В., Хубезов Д А., Юдина Е.А., Хубезов А.Т., Подъяблонский А.В. Лапароскопическая ректо- и вагиносакропексия одним имплантатом // Актуальные проблемы хирургии органов таза. - М., 2003. - С. 79-81. Недостатками способа является: 1) мобилизация задней стенки прямой кишки с последующим этапом фиксации синтетической ленты к надкостнице увеличивает частоту болевого синдрома, сакроилеита, увеличивает риск функциональных нарушений прямой кишики.
1
1
Также известен способ лапароскопической сакровагино- и гистеропексии к крестцу с использованием сетчатого импланта. В основе способа лежит фиксация сетчатого импланта к передней и задней с стенкам влагалища с последующей фиксацией к передней продольной связке крестца на уровне S1-S2. Gadonneix Р, Ercoli A, Salet-Lizee D, Cotelle О, Bolner В, Van Den Akker M, Villet R.J Laparoscopic sacrocolpopexy with two separate meshes along the anterior and posterior vaginal walls for multicompartment pelvic organ prolapse // Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Feb;l l(l):29-35.. С целью коррекции ректоцеле осуществляют дополнительную фиксацию ленты к мышцам промежности. Fox SD, Stanton SL. Vault prolapse and rectocele: assessment of repair using sacrocolpopexy with mesh interposition. BJOG. 2000 Nov; 107(11):1371-5. Недостатками метода является: 1) фиксация к надкостнице крестца с развитием болевого синдрома и/или сакроилеита. 2) увеличение симптомов эвакуаторной дисфункции, частота которых может достигать 50%, частота рецидивов ректоцеле увеличивается до 57%. Fox SD, Stanton SL. Vault prolapse and rectocele: assessment of repair using sacrocolpopexy with mesh interposition. BJOG. 2000 Nov; 107(11):1371-5.
1
Известен способ антеролатеральной ректопекции - фиксации прямой кишки синтетической лентой к кресту Silvis R, Gooszen HG, van Essen A, de Kmif AT, Janssen LW. Abdominal recto vaginopexy: modified technique to treat constipation. Dis Colon Rectum. 1999 Jan; 42(1):82-8.. Однако этот способ имеет хорошие анатомические, но не функциональные результаты с увеличением частоты диспаурении (50%), ручного пособия (55%), неполного опорожнения кишки (75%) Vermeulen J, Lange JF, Sikkenk AC, van der Harst E. Anterolateral rectopexy for correction of rectoceles leads to good anatomical but poor functional results. Tech Coloproctol. 2005 Apr; 9(1):35-41; discussion 41. Кроме того, способ не предполагает гистеропексию, вагинопексию
Известен способ лапароскопической гистеро-, вагинопексии, включающий обычное вхождение в брюшную полость с установкой 2 латеральных троакаров в типичном месте, экстраперитонеальное проведение синтетического лоскута, фиксируемого к месту отхождения от перешейка крестцово-маточным связок, экстраперитонеальное формирование тоннеля с выведением концов лоскута на передне-брюшную стенку, отличающийся тем, что одновременно с формированием тоннеля через левый латеральный прокол со стороны наружного края наружной косой мышцы экстраперитонеально между листками левой широкой маточной связки, экстраперитонеально над левой и правой крестцово-маточными связками, между листками правой широкой маточной связки, проводят синтетический лоскут размером 2×35 см с фиксацией его центра к месту отхождения от перешейка крестцово-маточным связок, свободные концы лоскута выводят на апоневроз и оставляют свободными (патент №2304937 C1 А61В 17/94 Способ лапароскопической гистеропексии и вагинопексии. Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Чупрынин В.Д, Цыганкова Л.А. Этот способ принят за прототип. Данный метод не предполагает ректопексию и коррекцию высокого ректоцеле.
Задачей изобретения является обеспечение физиологического положения смежных органов при многокомпартных пролапсах тазовых органов путем применения минимально инвазивной технологии, снижение травматичности вмешательства, риска интраоперационных и инфекционных осложнений, уменьшение синтетических материалов в ране, возможности последующих оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, в том числе и у пациенток, планирующих беременность.
Это достигается за счет того, что после выполнения лапароскопии с установкой 2 латеральных троакаров на 5 см выше симфиза и на 8 см латеральней средней линии по париетальной брюшине крестцово-маточных связок выполняют дугообразный разрез вершиной обращенный к задней стенке влагалища с последующей отсепаровкой предректальной клетчатки между прямой кишкой и задней стенкой влагалища книзу до уровня леваторов с обеих сторон и последующим формированием через левый латеральный прокол со стороны наружного края левой наружной косой мышцы экстраперитонеального туннеля между листками левой широкой маточной связки, левой и правой крестцово-маточными связками, между листками правой широкой маточной связки, наружного края правой наружной косой мышцы правый латеральный прокол проводят синтетический Т-образный лоскут размером 4×6 см и размерами двух лент 3×35 см с фиксацией его к точке проекции отхождения крестцово-маточных связок и к леваторам и выведением лент на апоневроз с каждой стороны с оставлением их свободными
Формирование туннеля с одновременным одномоментным проведением лоскута снижает время и травматичность операции. Экстраперитонеальное проведение лоскута при сохранной матки у молодых пациенток препятствует развитию спаечного процесса в брюшной полости. Использование единого лоскута снижает количество чужеродного синтетического материала в организме при одновременной возможности укрепления крестцово-маточного аппарата и укрепления ректо-вагинальной перегородки. Расположение лоскута в области ректо-вагинальной перегородки субперитонеально не нарушает анатомические взаимоотношения влагалища, матки и прямой кишки и не влияет на функциональные показатели. Наличие только заднего синтетического полукольца («задний слинг»), а также расположение импланта экстраперитонеально не препятствует вхождению в брюшную полость при возможных последующих хирургических вмешательствах, в том числе кесареву сечению. Кроме того, «задний слинг» обеспечивает свободное физиологическое положение влагалища, матки, прямой кишки не нарушая их взаимоотношения, боковое расположение синтетического лоскута проецировано на область естественного расположения фиксирующего аппарата гениталий, что не способствует открытию угла переднего или заднего свода, что снижает риск рецидивов пролапса гениталий и недержания мочи в дальнейшем. Облитерация дугласова пространства заменяет фиксацию лоскута к прямой кишки, что профилактирует функциональные расстройства прямой кишки. Кроме того, данный способ не препятствует одномоментному выполнению гистерэктомии (по показаниям), вагинальной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией, а также применению других комбинированных технологий при коррекции пролапса гениталий и симультанным операциям на органах таза и брюшной полости при сопутствующей патологии.
Способ осуществляется следующим образом:
После лапароскопии с установкой 2 латеральных троакаров на 5 см выше симфиза и на 8 см латеральней средней линии по париетальной брюшине крестцово-маточных связок выполняют дугообразный разрез вершиной обращенный к задней стенке влагалища с последующей отсепаровкой предректальной клетчатки между прямой кишкой и задней стенкой влагалища книзу до уровня леваторов с обеих сторон и последующим формированием через левый латеральный прокол со стороны наружного края левой наружной косой мышцы экстраперитонеального туннеля между листками левой широкой маточной связки, левой и правой крестцово-маточными связками, между листками правой широкой маточной связки, наружного края правой наружной косой мышцы правый латеральный прокол проводят синтетический Т-образный лоскут размером 4×6 см и размерами двух лент 3×35 см с фиксацией его к точке проекции отхождения крестцово-маточных связок и к леваторам и выведением лент на апоневроз с каждой стороны с оставлением их свободными
В основе способа лежит стандартная лапароскопическая техника. Выполняют типичную абдоминальную лапароскопию с установкой 2 латеральных троакаров на 5 см выше симфиза и на 8 см латеральней средней линии. После ревизии органов брюшной полости по париетальной брюшине крестцово-маточных связок выполняют дугообразный разрез вершиной обращенный к задней стенке влагалища. Затем тупо отсепаровывают предректальную клетчатку между прямой кишкой и задней стенкой влагалища книзу до уровня леваторов с обеих сторон. Затем через левый латеральный прокол под контролем лапароскопа со стороны наружного края наружной косой мышцы живота экстраперитонеально лапароскопическим зажимом делают туннель между листками левой широкой маточной связки. Затем экстраперитонеально туннелируют пространство между листками широкой правой маточной связки - к наружному краю правой наружной косой мышцы живота. Через левый троакар в брюшную полость вводят мерсиленовый или проленовый Т-образный лоскут размером 4×6 см и размерами лент 3×35,0 см. Длинные ленты лоскута через проделанные туннели между листками широких маточных связок выводят к наружному краю левой и правой наружной косой мышцы живота, затем на апоневроз с левой и правой сторон наружного края наружных косых мышц живота передне-брюшной стенки. Лишние концы лент срезают и оставляют их свободными. Лоскут (его центральную часть) фиксируют только в двух местах: в области крестцово-маточных связок (при сохранной матке) или в области задней стенки влагалища (при отсутствии матки) и в области леваторов справа и слева с использованием нерассасывающегося шовного материала. Формируется так называемый экстраперитонеальный задний слинг. Перитонизация заменяется облитерацией дугласова пространства. Мобильная фиксация влагалища позволяет влагалищу и прямой кишке самостоятельно "подбирать" симметричность натяжения лоскута, что является предупреждением развития стойкого болевого синдрома после операции, предупреждает функциональные нарушения прямой кишки, диспаурению. Задний слинг не препятствует последующим оперативным вмешательствам на передне-брюшной стенке, органах малого таза и брюшной полости.
Клинический пример:
Пример №1. Больная О. 30 лет поступила в клинику с жалобами на ощущения инородного тела во влагалище, появление болевых ощущений во влагалище к концу рабочего дня, запоры, ручное пособие. В связи с диагнозом: неполное выпадение матки и стенок влагалища, «высокое» ректоцеле 2-3 степени выполнена операция лапароскопическая гистер-ректопексия проленовым лоскутом. Основной этап дополнен облитерацией дугласова пространства. Длительность операции составила 1.05 минут.
Выписана на 5 сутки. Длительность наблюдения 1 год. Матка в anteversio-flexio, умеренно подвижная, безболезненная. Нижний край проленового лоскута определяется в области средней трети прямой кишки, установлен хорошо, пальпация безболезненна, инфильтрации нет. Рецидива нет.
Пример №2. Больная Г. 51 года. Поступила в клинику с жалобами на менометроррагии, запоры по 3-4 дня, использование ручного пособия при дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки, выпадение матки и стенок влагалища. Оперирована с диагнозом: атипическая гиперплазия эндометрия, неполное выпадение матки и стенок влагалища, «высокое» ректоцеле III степени в объеме лапароскопическая гистерэктомия с придатками, вагинопексия проленовым лоскутом, ректопексия, облитерация дугласова пространства. Длительность операции 1.50 мин. Сроки наблюдения 11 мес. Рецидива нет.
Пример №3. Больная К. 68 лет. Поступила в клинику с жалобами на выпадение стенок влагалища, запоры по 3-4 дня, ручное пособие. В анамнезе - экстирпация матки без придатков по поводу миомы матки. При поступлении: имеется полное выпадение культи влагалища. Содержимым грыжевого мешка являются петли тонкого кишечника, частично - мочевой пузырь. В связи с диагнозом: полное выпадение культи влагалища, энтеро-, цистоцеле, «высокое» ректоцеле проведена лапароскопическая вагинопексия проленовым лоскутом, ректопексия, облитерацией дугласова пространства. Длительность операции -1.5 часа. Длительность наблюдения 9 месяцев. Рецидива нет.
Всего указанным методом было прооперировано 23 женщины. Средний возраст составил 47±3,3 лет. Длительность заболевания - 8 лет.
Обследование больных включало: общеклинические методы исследования (о. ан. крови, мочи, биохимия крови, УЗИ органов малого таза и т.д.), а также специальные методы исследования, необходимые для решения вопроса о причинах, вызвавших пролапс гениталий и ректоцеле в сочетании с жалобами со стороны аноректального отдела тазовой диафрагмы (запоры, ручное пособие, чувство неполного опорожнения кишечника и т.д.) (уродинамическое исследование, электромиография мышц тазового дна, дефекография, эхокардиография и др.).
Ведущими критериями для выбора и обоснования метода хирургической коррекции пролапса гениталий и «высокого» ректоцеле были: возраст, паритет, сопутствующая экстрагенитальная патология, вид и степень пролапса гениталий, вид и степень ректоцеле, сопутствующая гинекологическая и колопроктологическая патология, предшествующие операции.
Рецедивов пролапса гениталий и ректоцеле за прошедший год не было. 1 больная отмечала синдром раздраженной кишки в первые два месяца после операции. Ситуация расценена как недостаточно низкое расположение импланта.
Используемая литература:
1) Патент №2182470 РФ. МПК7 А61В 17/42. Способ лапароскопической кольпофиксации. Попов А.А., Горский С.Л., Шагинян Г.Г. / Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, 2002, бюл. №14
2) Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдина Е.А., Хубезов А.Т., Подъяблонский А.В. Лапароскопическая ректо- и вагиносакропексия одним имплантатом // Актуальные проблемы хирургии органов таза. - М.,2003. - С. 79-81.
3) Gadonneix Р, Ercoli A, Salet-Lizee D, Cotelle О, Bolner В, Van Den Akker M, Villet R.J Laparoscopic sacrocolpopexy with two separate meshes along the anterior and posterior vaginal walls for multicompartment pelvic organ prolapse // Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Feb; 11(1):29-35..
1
4) Fox SD, Stanton SL. Vault prolapse and rectocele: assessment of repair using sacrocolpopexy with mesh interposition. BJOG. 2000 Nov; 107(11):1371-5.
1
5) Silvis R, Gooszen HG, van Essen A, de Kruif AT, Janssen LW. Abdominal recto vaginopexy: modified technique to treat constipation. Dis Colon Rectum. 1999 Jan; 42(1):82-8.
6) Vermeulen J, Lange JF, Sikkenk AC, van der Harst E. Anterolateral rectopexy for correction of rectoceles leads to good anatomical but poor functional results. Tech Coloproctol. 2005 Apr; 9(1):35-41; discussion 41.
7) Патент №2304937 C1 A61B 17/94 Способ лапароскопической гистеропексии или вагинопексии. Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Чупрынин В.Д, Цыганкова Л.А.