СПОСОБ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМА УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
METHOD FOR ULTRAFILTRATION CAPACITY CONTROL IN REPLACEMENT RENAL THERAPY

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может найти применение при выборе объема ультрафильтрации при проведении заместительной почечной терапии.
Совершенствование методик проведения заместительной почечной терапии (ПЗПТ) и превращение их функций из непосредственно почечно-заместительных в органозаместительные, а также смещение времени начала процедур ПЗПТ к началу развития или подозрению на развитие полиорганной недостаточности диктует необходимость более современных подходов к критериям эффективности этих процедур по ряду параметров. Изменение режимов процедуры ПЗПТ, в первую очередь объемной скорости ультрафильтрации, у пациентов с сердечной патологией имеет важное значение для поддержания стабильной гемодинамики и конечной эффективности процедуры ПЗПТ.
Известен способ контроля объема ультрафильтрации по изменению веса пациента, для чего используются, как правило, подкроватные весы различных моделей (Руководство по диализу. - 3-е изд. - Тверь: Триада, 2003. - С.128). Недостатком известного способа является незначительная точность, т.к. возможно изменение массовой нагрузки на кровать, а не при изменении веса пациента, невозможность контролировать перераспределение свободной воды по секторам, дискретность контроля по времени.
Известен способ контроля гемогидродинамического статуса с помощью показателей центральной гемодинамики - центральное венозное давление (CVP), давление в легочной артерии (МРАР), давление заклинивания легочной артерии (PAWP), измеренных термодилюционным методом с помощью установленного в легочной артерии катетера Swan-Ganz (Гельфанд Б.Р. и др. Интенсивная терапия сепсиса // Concilium Medicum. - Т.05. - №8. - 2003. - С.16-21). Недостатками известного способа являются отсутствие возможности определения свободной воды по секторам и недостоверность показателей центральной гемодинамики как маркера гидратации при сложных пороках и сердечной недостаточности.
В качестве прототипа принят способ определения гемогидродинамического статуса с помощью тетраполярной транскутанной реографии (Хорошилов С.Е., Павлов Р.Е., Смирнова С.Г., Ильченко A.M., Жолинский А.В. Экстракорпоральная коррекция водно-секторальных нарушений при сепсисе, осложненном острой почечной недостаточностью // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2007. - №4. - С.6-8). Многокомпонентный неинвазивный мониторинг состояния больного включает динамическое наблюдение за параметрами центральной гемодинамики, балансом водных секторов. Для этой оценки используют аппаратно-программный комплекс «Диамант-Р», с помощью которого выполняют импедансную спектроскопию, проводимую до начала лечения и ежедневно в течение всего периода проведения заместительной почечной терапии. Недостатком способа является зависимость показателей от увлажненности кожи пациента, неподвижности его, состояния периферического кровотока, влияние на измерения параллельно работающей аппаратуры.
Техническим результатом использования изобретения является повышение эффективности коррекции гемогидродинамического статуса за счет удаления избыточной жидкости, осуществления волемической коррекции и выбора дозировок инотропной поддержки.
Предложен способ контроля объема ультрафильтрации при проведении заместительной почечной терапии, включающий установку в легочную артерию катетера Swan-Ganz и удаление избыточной жидкости из внесосудистого сектора и выбор дозировок инотропной поддержки.
Отличием является то, что дополнительно в бедренную артерию устанавливают комплект, содержащий термодилюционный катетер и трансдюсерную систему, и в непрерывном режиме осуществляют контроль за показателями индексов внесосудистой воды легких, проницаемости легочных сосудов и глобального конечно-диастолического объема, по соотношению их определяют изменение режимов ультрафильтрации и в зависимости от направления их изменения производят коррекцию режима проведения заместительной почечной терапии.
Сущность изобретения заключается в том, что у кардиохирургических больных с развившейся в послеоперационном периоде полиорганной недостаточностью для коррекции гемогидродинамического статуса проводят ПЗПТ в режиме гемофильтрации и гемодиафильтрации.
С помощью катетера Swan-Ganz, термодилюционного катетера и трансдюсерной системы прибором «Pulsion-PiccoPlus» в непрерывном режиме осуществляют контроль показателей гемогидродинамического статуса. Полученные данные анализируют по соотношению показателей давления заклинивания легочной артерии (PAWP), индекса внелегочной воды легких (EVLWI), проницаемости легочных сосудов (PVPI), глобально-конечно-диастолического объема (GEDVI) и в зависимости от изменений соотношений этих показателей определяют объемную скорость ультрафильтрации, необходимый объем волемической нагрузки и дозировку инотропной поддержки, обеспечивающие оптимальную эффективность ПЗПТ при стабильной гемодинамике. Например, повышение EVLWI в сочетании с нарастанием PVPI и GEDVI требует увеличения объемной скорости ультрафильтрации со снижением волемической нагрузки. Снижение EVLWI в сочетании с уменьшением GEDVI при любых показателях PVPI требует уменьшения объемной скорости ультрафильтрации и увеличения волемической нагрузки, а увеличение GEDVI при неизменных или увеличивающихся показателях EVLWI и PVPI требует изменения режима инотропной поддержки без изменения объемной скорости ультрафильтрации.
Сущность предложенного способа поясняется примерами его применения.
Пример 1
ср
Больная Д., 65 лет, история болезни №5550, поступила в отделение реанимации НИИ КПСЗ СО РАМН 18.08.2008 с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия 3 фк, постинфарктный коронарокардиосклероз; сахарный диабет 1 типа, инсулинзависимый, диабетическая ангиопатия, ожирение 2 ст. Операция: маммарокоронарное и аортокоронарное аутовенозное шунтирование. Послеоперационный период осложнился синдромом воспалительного ответа, сердечной недостаточностью (синдром малого выброса, ФИ<30%), острым повреждением легких - ARDS (LIS 2,7), острой почечной недостаточностью (олигоанурия), по поводу чего на фоне комплексной интенсивной терапии через 9 ч после операции начата ПЗПТ в режиме гемофильтрации (CVVH). К началу процедуры CVP=15,3 mm Hg, MPAP=32 mm Hg, PAWP=24 mm Hg, что определило объемную скорость ультрафильтрации 150 мл/ч. В течение 1 ч процедуры отмечено снижение АД с потребностью увеличения инотропной поддержки до вазоконстрикторной дозировки и увеличения волемической нагрузки для поддержания адекватного перфузионного давления. Больной установлены катетер Swan-Ganz и термодилюционный катерет системы «Pulsion-PiccoPlus». Определены высокий GEDVI при повышенном PVPI при внесосудистой воде на верхней границе нормы - на основании этого объемная скорость фильтрации снижена до минимальной (30 мл/ч) при изменении соотношения дозировок инотропной поддержки в пользу препаратов с вазодилятационным действием. В течение последующих 4 ч CVVH гемодинамические показатели больной стабилизированы, при нарастании EVLWI при нормальном конечно-диастолическом объеме режим ультрафильтрации установился в пределах 50-70 мл/ч, что при общей продолжительности CVVH 18 ч позволило купировать ARDS (LIS 0,3) на фоне восстановления адекватного темпа диуреза при стабильных показателях гемодинамики при терапевтических дозах инотропной поддержки. Дальнейшее течение послеоперационного периода благоприятное, переведена в отделение кардиохирургии на 12-е сутки.
Пример 2
Больной П., 60 лет, история болезни №1872, поступил в отделение реанимации 20.03.2009 с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия 4 фк., постинфарктный коронарокардиосклероз; сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый; мочекаменная болезнь, ХПН 0-1. Операция: маммарокоронарное и аортокоронарное аутовенозное шунтирование. Послеоперационный период осложнился синдромом острого повреждения легких - ARDS (LIS 0,25), острой почечной недостаточностью (олигоанурия). К 12 ч послеоперационного периода начата CVVH. На момент начала процедуры CVP, несмотря на тяжелый ARDS, оставалось невысоким - 3,7 mm Hg, при МРАР=12 mm Hg, PAWP=9 mm Hg, что послужило основанием для 0 значения объемной скорости ультрафильтрации и увеличения волемической нагрузки до 20 мл/кг. В течение 2 ч CVVH у больного ухудшились сатурационные и газотранспортные показатели, для поддержания перфузионного давления потребовалось увеличение инотропных препаратов выше терапевтических доз. Больному установлен термодилюционный катетер системы «Pulsion-PiccoPlus» (катетер Swan-Ganz имелся с интраоперационного периода). Определены высокий EVLWI (>18) при и нормальных показателях PVPI и GEDVI, что позволило увеличить объемную скорость ультрафильтрации до 200 мл/ч при прекращении волемической нагрузки. В течение последующих 6 ч CVVH при постепенном снижении EVLWI нормализована кислородно-транспортная функция, снижена степень ARDS (LIS 1,6), дозировки инотропной поддержки вернулись в терапевтический диапазон. При этом показатели CVP и PAWP значимо не менялись. В дальнейшем послеоперационный период протекал закономерно, на 12-е сутки больной переведен в отделение кардиохирургии.