СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF DEFORMING OSTEOARTHROSIS OF KNEE JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может использоваться в лечении деформирующего остеоартроза коленного сустава (гонартроза) II степени.
Известен способ хирургического лечения остеоартроза коленного сустава (патент РФ №2477095, МПК А61В 17/56, опубл. 10.03.2013), заключающийся в проведении субхондральной спонгиозотомии. Затем в зоне ее проведения формируют канал протяженностью до внутреннего кортикального слоя. В сформированный канал вводится биокомпозитный стеклокристаллический материал «Биосит СР-Элкор» в виде гранул. Данный способ обеспечивает продление сроков ремиссии за счет ликвидации венозного застоя субхондральной зоны и нормализации внутрикостного давления, а также уменьшение травматичности вмешательства.
Однако результаты исследования световой микроскопией и ММТ-тестом жизнеспособности мезенхимных стромальных клеток при культивировании на «Биосит СР-Элкор» показали, что данный материал содержит в себе микрочастицы, негативно влияющие на функцию стромальных клеток. (Касьянов Е.С. и соавт. Жизнеспособность мезенхимных мультипотентных стромальных клеток при росте на биокерамическом материале «Биосит-СР Элкор» // Бюллетень инновационных технологий. 2017. Том 1. №4. С. 44-51.). Кроме того, хирургическое вмешательство в области эпифиза большеберцовой кости может привести к снижению плотности кости, что в будущем может затруднить применение других хирургических вмешательств, направленных на лечение гонартроза (например, эндопротезирование).
Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения деформирующего гонартроза по патенту РФ №2201721 (МПК А61В 17/56, опубл. 10.04.2003). Сущность данного способа: поднадкостнично обнажается участок внутреннего мыщелка большеберцовой кости ниже уровня суставной щели и формируется трепанационное отверстие. Через отверстие поперечно параллельно суставной поверхности рассекается спонгиозная кость метафиза по всей плоскости до внутренней поверхности кортикального слоя. Ниже трепанационного отверстия берут свободный кортикальный аутотрансплантат, освобожденный от надкостницы. Аутотрансплантат внедряют в зону спонгиозотомии через трепанационное отверстие, оставляя над поверхностью кости 1-2 мм, что позволяет ликвидировать венозный застой субхондральной зоны и нормализовать внутрикостное давление, продлить сроки ремиссии.
К недостаткам способа по патенту РФ №2201721 следует отнести дополнительную травматизацию большеберцовой кости при взятии кортикального аутотрансплантата и косметический дефект после операции, что не маловажно в современном обществе. При формировании спонгиозного канала в мыщелке большеберцовой кости остеотомом, происходит механическая компрессия костных балок мыщелка большеберцовой кости, что, в свою очередь, понижает декомпрессионно-дренирующий эффект лечения. Кроме того, пересаженная кортикальный аутотрансплантат менее устойчива к инфекции, чем губчатая кость. Таким образом, лечение данным способом может стать причиной технических сложностей при последующем проведении таких операций как: высокая корригирующая остеотомия большеберцовой кости, частичного или тотального замещения коленного сустава и остеосинтеза проксимального отдела большеберцовой кости при переломах. Кортикальный нарушенный слой восстановится в течение 4-6 месяцев. А перестройка кортикального аутотрансплантата происходит 1-1,5 года.
Задача (технический результат) предлагаемого изобретения - создание способа хирургического лечения пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава, лишенного вышеуказанных недостатков.
Поставленная задача решается тем, что способ хирургического лечения пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава включает в себя забор аутотрансплантата из гребня крыла подвздошной кости, формирование канала в большеберцовой кости и установку аутотрансплантата из гребня крыла подвздошной кости в сформированный канал. Согласно предлагаемому изобретению, в большеберцовой кости формируют два канала путем вырезания цилиндрических элементов в субхондральной зоне медиального мыщелка большеберцовой кости. Дополнительно формируют два канала путем забора цилиндрических элементов в субхондральной зоне медиального мыщелка бедренной кости, причем, каналы в бедренной и большеберцовой костях формируются параллельно относительно друг друга и относительно суставной щели коленного сустава, забор аутотрансплантата осуществляют путем вырезания из гребня крыла подвздошной кости четырех цилиндрических элементов соответствующих размерам цилиндрических каналов в бедренной и большеберцовой костях, в каналы в бедренной и большеберцовой костей устанавливают соответствующие элементы аутотрансплантата, а в область забора аутотрансплантата в крыле подвздошной кости помещают цилиндрические элементы, полученные при формировании каналов в бедренной и большеберцовой костях.
Предлагаемая последовательность операций обеспечит сохранение целости всех анатомических структур коленного сустава и крыла подвздошной кости, обеспечивая высокую эффективность лечения и позволяет добиться хорошего клинического результата с минимальным риском осложнений.
Как подвздошная кость, так и проксимальный отдел большеберцовой и дистальный отдел бедренной костей представлены преимущественно губчатой костной тканью. У пациентов с остеоартрозом II ст. коленных суставов мыщелки бедренной и большеберцовой кости имеют все признаки дегенеративного поражения. При формировании каналов в склерозированной субхондральной области медиальных мыщелков бедренной и большеберцовой кости и последующего введения в них аутотранспланта из гребня крыла подвздошной кости, обеспечивает возобновление определенного участка склерозированной субхондральной кости мыщелков здоровым костным аутотрансплантатом, которое будет способствовать стимуляции процессов регенерации субхондральной кости и трофики хряща, за счет декомпрессионно-дренирующего эффекта.
Предлагаемое изобретение поясняется представленными на фиг. 1 и фиг. 2 схематическими изображениями формирования внутрикостных каналов и установки аутотрансплантата в большеберцовой и бедренной костях соответственно во фронтальной и боковой проекции. На фиг. 3 и 4 представлены рентгенограммы пациентки П. через 2,5 месяца после операции, в боковой и прямой проекции.
Способ осуществляют следующим образом.
Под спинномозговой анестезией после предварительной санационной артроскопии, ревизии и дебримента (или микрофрактуринга) коленного сустава, в положении пациента на спине с разогнутым коленным суставом выполняют доступ к медиальным мыщелкам бедренной (1) и большеберцовой (2) кости. Кожный разрез 1-1,5 см., далее остро и тупо обнажают субхондральную поверхность мыщелков и, с использованием набора инструментов для мозаичной остехондропластики, формируют по 2 цилиндрических канала (3 и 4) в субхондральной области медиальных мыщелков соответственно бедра и большеберцовой кости коленного сустава перпендикулярно оси конечности, параллельно суставной щели, отступая на 1-1,5 см от нее. При этом цилиндрические каналы (3 и 4) выполняют с глухим торцом, таким образом, чтобы не повредить кортикальный слой латерального мыщелка большеберцовой кости и внутренний кортикальный слой медиального мыщелка бедренной кости. В результате формирования внутрикостных каналов полученные цилиндрические элементы сохраняют для последующего их использования в качестве аутотрансплантата для замещения дефекта в крыле подвздошной кости. Далее (на фиг. не показано) выполняют доступ к крылу подвздошной кости размером 3-4 см, послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, остро и тупо обнажают гребень крыла подвздошной кости на 1-1,5 см выше передне-верхней ости подвздошной кости и, с использованием набора инструментов для мозаичной остехондропластики выполняют забор четырех аутотрансплантатов цилиндрической формы, длина которых равна длине соответствующих внутрикостных каналов (3 и 4) в бедренной и большеберцовой костях. Каждый аутотрансплантат после забора устанавливают в соответствующем по размеру внутрикостном канале бедренной (3) и большеберцовой кости (4). А цилиндрические элементы из большеберцовой и бедренной костей устанавливают в цилиндрические каналы на крыле подвздошной кости. По ходу операции осуществляют тщательный гемостаз. Швы на рану, асептическая повязка.
Расчет диаметра цилиндров осуществляют в предоперационном периоде, при этом учитываются анатомические размеры мыщелков бедренной и большеберцовой кости по рентгенологическим снимкам, но суммарный диаметр 2-х цилиндров не должен превышать 1/3 диаметра мыщелков на боковой рентгенограмме коленного сустава во избежание осложнений в послеоперационном периоде в виде импрессионных переломов мыщелка.
Известно, что современное хирургическое лечение гонартроза должно отвечать следующим требованиям: 1) малоинвазивность и простота в выполнения; 2) характеризоваться высокой эффективностью с продолжительным ремиссионным периодом; 3) должно быть экономически малозатратным; 4) не исключать возможность в будущем альтернативного способа хирургического лечения.
Предложенный авторами способ лечения гонартроза II степени, отвечает всем этим требованиям, обеспечивает высокую эффективность лечения, позволяет добиться хорошего клинического результата.
Клинический пример.
Пациентка П., 1962 г.р., поступила в травматолого-ортопедическое отделение №4 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна.
При поступлении предъявляла жалобы на постоянные боли в области правого коленного сустава ноющего характера, усиливающиеся при нагрузках больше по внутренней стороне сустава; ограничение движений в суставе из-за болей. Вес - 72 кг. Рост - 170 см.
Из анамнеза: боли беспокоят в течении 5 лет. Отмечает усиление болей за последний год. Болезнь ни с чем не связывает. Лечилась консервативно без особого эффекта. Приняла 2 курса блокад в области больного сустава препаратами гиалуроновой кислоты и дипроспана, без особого длительного эффекта. Принимает постоянно парентеральные обезболивающие.
После клинического, рентгенологического обследования правого коленного сустава выставлен диагноз: Дистрофический гонартроз справа II степени, субкомкомпенсированная форма. Синдром стойкой гоналгии.
В связи с тем, что у пациентки стойкий болевой синдром не купирующийся консервативно, с учетом относительно молодого возраста пациентки, предложена и выполнена операция: артроскопия, ревизия, санация и дебримент правого коленного сустава. Цилиндрическая костная аутотрансплантация из крыла подвздошной кости в субхондральную область медиального мыщелка бедренной и большеберцовой кости с замещением дефекта крыла подвздошной кости, цилиндрическими костными элементами мыщелков бедренной и большеберцовой кости. Операция выполнена 16.10.2017 г. Для забора трансплантатов использовался набор инструментов для мозаичной хондропластики фирмы «Arthrex» с диаметром 10 мм. Послеоперационный и восстановительный периоды - без особенностей. Пациентка на следующий день передвигалась на костылях без осевой нагрузки на оперированную ногу. Выписана на амбулаторное лечение на 5 сутки в удовлетворительном состоянии. Назначен курс ЛФК и физиотерапии. Осевая нагрузка на ногу разрешена через 3 недели. Послеоперационные раны в области забора трасплатата и коленного сустава справа зажили первичным натяжением, швы сняты на 12 сутки по месту жительства. Рекомендовано: исключить тяжелые вертикальные нагрузки в течение 2 месяцев.
Наблюдение за пациенткой в послеоперационном периоде и по настоящее время показало отличный результат. Пациентка довольна эффектом от лечения. Отмечает отсутствие болей при покое и при длительной ходьбе более 3 км. На контрольной рентгенограмме через 2,5 месяца прослеживается аутотрансплантат (Фиг. 3 и 4). Потеря трудоспособности в данном случае составила 30 дней.