СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ БАЛЛОННОЙ ОККЛЮЗИИ ТРАХЕИ ПРИ ГИПОПЛАЗИИ ЛЕГКИХ ПЛОДА
METHOD OF DETERMINING INDICATIONS FOR BALLOON OCCLUSION OF TRACHEA IN FOETUS LUNG HYPOPLASIA

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству. Предназначено для пренатальной диагностики и формирования прогноза для жизни и здоровья плода.
Под врожденными диафрагмальными грыжами (ВДГ) понимают перемещение органов брюшной полости в грудную клетку через дефект в диафрагме. При диафрагмально-плевральных грыжах часто отмечается недоразвитие легких, что является основной причиной летальности в постнатальном периоде. Пренатальная диагностика позволяет оценить степень гипоплазии легких.
Для определения прогноза в настоящее время применяется магнитно-резонансная томография (МРТ). Был предложен метод непосредственного измерения общего объема легких, чтобы предсказать исход при ВДГ и 2 индекса: общий объем легких и выраженный в процентах объем легких к прогнозируемому объему легких в данном сроке беременности. Американские ученые обнаружили, что эмбриональные легочные объемы, полученные с помощью МРТ в середине беременности не точно определяют исход при ВДГ. (Hubbard AM, Adzick NS, Crombleholme TM, et al. Left-sided diaphragmatic hernia: value of prenatal MR imaging in preparation for fetal surgery. // Radiology. 1997; 203:636-640.)
Наиболее часто используемым в настоящее время методом для прогностической оценки тяжести клинической картины является разработанное Меткус и коллегами ультразвуковое определение показателя Lung-to-Head-Ratio (LHR). (Metkus АР. Filly RA. Stringer MD, Harrison MR, Adzick NS. Sonographic predictors of survival in fetal diaphragmatic hernia. // J Pediatr Surg. 1996 Jan; 31 (1): 148-51; discussion 151-2.). Плоды, которые имели низкий LHR<0.6, даже при оптимальной терапии не имели шанса на выживание. Для плодов с LHR>1,35, которые подвергались оперативному послеродовому лечению, напротив, частота выживания составляла около 100%, которые имели LHR между 0.6 и 1,35. выживали с вероятностью 61%.
В опубликованном мультицентровом исследовании на 184 плодах Янис с коллегами подтвердили правильность и надежность LHR при левосторонней CDH с интраторакально расположенной частью печени. В группе плодов с образованием грыжи печенью (n=86) LHR был решающим предиктором смертности. При LHR ≤ 0,7 смертность достигала 100%, при LHR<0,9 вероятность выживания составляла 15%, при LHR ≥ 1,6 - выше 80%. Был сделан вывод, что в группе плодов без образования грыжи печенью (n=98) величина LHR не играет существенной роли относительно смертности. Здесь вероятность выживания составляет в среднем 76,5%. (Jani J. et al: Value of prenatal magnetic resonance imaging in the prediction of postnatal outcome in fetuses with diaphragmatic hernia. // Ultrasound ObstetGynecol 2008; 32: 793-799.)
Для оценки степени гипоплазии легких создана компьютерная система расчета: «The Lungarea to Head circumference Ratio» (LHR), «The Observed/ expectedlung-to-headratio» (o/eLHR), and «The Quantitative Lunglndex» (QLI) perinatology.com. Данная система расчета является ближайшим аналогом заявленного способа. Сущность способа состоит в том, что используют площадь легкого к окружности головы (LHR) как основной показатель для прогноза жизни плода с летальной гипоплазией легких, при расчете уделяют внимание сроку гестации, отмечают наличие диафрагмальной грыжи.
Недостаток известного способа в том, что не определяют показания для внутриутробного лечения - баллонной окклюзии трахеи плода, для диагностики используют только ультразвуковые данные, низкая чувствительность расчета летальной гипоплазии легких плода при использовании лишь одного ультразвукового показателя.
Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является публикация Косовцова Н.В. и др. Внутриутробная коррекция диафрагмальной грыжи. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014.13(1): 45-8, в которой при выраженной гипоплазии легких и нормальном кариотипе у плода, отсутствии других врожденных пороков развития была выполнена пренатальная эндотрахеальная баллонная окклюзия с целью профилактики летальной гипоплазии легких плода. Баллонная окклюзия трахеи была проведена в эксперименте на плодах овец. В качестве подопытных животных были использованы 5 овец с одноплодными беременностями в сроке между 105-128 днями. После окончания эксперимента и успешной отработки техники вмешательства проведено две операции по профилактике летальной гипоплазии легких у человеческого плода с диафрагмальной грыжей с применением баллонной окклюзии трахеи.
Задачей изобретения является разработка способа определения летальной гипоплазии легких плода с врожденной диафрагмальной грыжей и показания для внутриутробного лечения на основании ультразвуковых данных и данных МРТ-исследований с целью повышения чувствительности расчета летальной гипоплазии легких плода.
Технический результат заключается в улучшении метода расчета летальной гипоплазии легких плода при врожденной диафрагмальной грыже и определении показания для внутриутробного вмешательства - баллонной окклюзии трахеи плода.
Указанный технический результат достигается тем, что заявляется способ определения показания для баллонной окклюзии трахеи при гипоплазии легких плода, включающий ультразвуковое исследование (УЗИ), при котором определяют показатель площади легкого к окружности головы (LHR), определяют срок беременности, отличающийся тем, что дополнительно проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ), в ходе которой определяют тотальный фетальный объем легких (ТФОЛ), наличие печени в грудной клетке плода, и при наличии печени в грудной клетке плода присваивают 1 балл, при значении LHR менее 1,0 на сроке беременности 18-21 недели присваивают 2 балла, при ТФОЛ менее 69,3% от нормативных значений ТФОЛ на сроке беременности 25-26 недель присваивают 3 балла, суммируют баллы и при сумме баллов более 3-х делают заключение, что есть показания для баллонной окклюзии трахеи плода.
С целью определения летальной гипоплазии легких у плодов с врожденной диафрагмальной грыжей, оптимизации тактики ведения беременности нами были проспективно обследованы 19 пациенток во втором триместре беременности. Данные пациентки были разделены на 2 группы:
Основную группу составили 5 плодов с левосторонней врожденной диафрагмальной грыжей и летальной гипоплазией легких. Для коррекции летальной гипоплазии легких плода нами применялась баллонная окклюзия трахеи плода, в сроке беременности 26-27 недель.
Группа сравнения была представлена 14 пациентками с врожденной диафрагмальной грыжей у плодов, выявленной в сроке беременности 16-22 недель, которым не проводилась внутриутробная коррекция летальной гипоплазии легких. В 21-22 неделю беременности проводилась оценка легких плода на ультразвуковом исследовании и МРТ.
Критерием включения пациенток являлся установленный пренатально при УЗИ диагноз левосторонней врожденной диафрагмальной грыжи. Критериями исключения были пациентки с многоплодием, а также беременные с множественными врожденными аномалиями развития плода.
Группа сравнения - 14 плодов с левосторонней врожденной диафрагмальной грыжей, которым внутриутробная коррекция порока не проводилась в связи с противопоказаниями к данному вмешательству: истмико-цервикальная недостаточность, угроза прерывания беременности при многоводии, плацента располагалась по передней стенке матки.
Группы были сопоставимы по паритету, возрасту и акушерско-гпнекологическому анамнезу.
Все пациенты основной группы имели летальную гипоплазию легких и пренатальную баллонную окклюзию трахеи. Новорожденным проведена оперативная коррекция порока, дети выжили, растут и развиваются нормально. В двух случаях в 31-32 неделю произошло преждевременное излитие околоплодных вод. Пациентки были родоразрешены операцией кесарево сечение. Новорожденные погибли на вторые сутки жизни от дыхательной недостаточности. Эффективность баллонной окклюзии трахеи составила 60%.
У 6 (14) пациенток группы сравнения была диагностирована летальная гипоплазия легких плода с использованием калькулятора perinatology.com. При этом LHR колебался от 0, 62 до 0,98. Пациентки отказались прерывать беременность, в этих случаях была зафиксирована гибель новорожденных от дыхательной недостаточности, в первые сутки жизни у 5 новорожденных из этой группы. Летальный исход наблюдался еще в 2 случаях при LHR 1,1. В этих случаях диагноз летальной гипоплазии легких по данным применяемого нами калькулятора поставлен не был. В одном случае была поставлена летальная гипоплазия легких плоду, по данным калькулятора (LHR=0,8). но ребенок после постнатального оперативного лечения выжил.
Таким образом, при исследовании мы получили:
истинно-положительных (МП) результатов - 5:
ложно-положительных (ЛП) - 1;
ложно-отрицательных (ЛО) - 2;
истинно-отрицательных (ИО) - 6:
чувствительность - 71,4%,
специфичности - 85,7%.
положительная прогностическая значимость - 83,3%,
отрицательная прогностическая значимость - 75%,
Эффективность - 78,5%.
Мы провели измерения площадей правых и левых легких и окружности головы плода у 120 произвольно выбранных беременных (с 22 по 32 неделю). Параметры рассчитаны на каждые полные недели беременности. Были составлены таблицы с минимальными значениями площадей и LHR (Таблица 1).
3
Для создания нормативов тотальных объемов легких (ТФОЛ) плодов проведены МРТ исследование 97 пациенткам с одноплодными беременностями, без ВПР у плодов. Эти данные были использованы для построения нормативной базы (ТФОЛ) была разделена на девять возрастных групп, сопоставимых по количеству обследованных. Для каждой группы, были рассчитаны среднее значение ТФОЛ, а также значения медианы. SD и коэффициент асимметрии (оценки по независимому критерию Фишера G1). ТФОВ (диапазон 5,21-120,76 см) увеличился с гестационным возрастом (Таблица 2).
Согласно нашим данным, у пациентов с ВДГ в подавляющем большинстве случаев ТФОЛ был менее нормативных значений (5 Cl).
Нами были проанализированы все случаи летальной гипоплазии легких, в том числе, зафиксированных после рождения. Общее количество плодов с летальной гипоплазией легких плода в нашем исследовании составило - 12. В 5 случаях мы внутриутробно прооперировали пациенток, в 2 случаях, как уже ранее упоминалось, диагноз не был поставлен пренатально, и в 5 случаях пациентам не проводилась пренатальная коррекция летальной гипоплазии легких у плода (Таблица 3).
При пограничных значениях ультразвуковых данных, масса легких после вскрытия новорожденных соответствует возрастной норме. Из этих данных можно сделать вывод, что внутриутробно сформировалась первичная гипоплазия легких, которая характеризуется малым количеством альвеол на единицу объема, что и обусловило дыхательную недостаточность после рождения. У всех этих пациенток имела место ранняя манифестация порока в 18-20 нед. что в конечном счете и обусловило длительную компрессию, которая послужила причиной аномального развития легочной ткани.
ТФОЛ в сроке беременности 25-26 недель был меньше 69,3% от ТФОЛ по 5 Cl во всех случаях летальной гипоплазии легких. Данный факт мы решили учесть в формуле расчета, разработанного нами для формирования показаний к баллонной окклюзии трахеи, как дополнительный критерий тяжести порока.
Наличие печени в грудной клетке плодов было выявлено в 10 (83%) случаях из 12.
Всего в нашем исследовании было зарегистрировано 11 плодов с пренатальным диагнозом летальной гипоплазии на фоне левосторонней диафрагмальной грыжи. Сводные данные об исходах данных беременностей представлены в таблице 4.
В нашем исследовании в 1 случае при постановке летальной гипоплазии легких пренатально у плода по данным ультразвукового исследования, без внутриутробной коррекции данного состояния, постнатально ребенок выжил и перенес операцию. Печень в данном случае в грудной клетке не визуализировалась.
Заслуживает пристального внимания беременные группы контроля без диагноза летальной гипоплазии легких. Таких пациенток в нашем исследовании было 7 (Таблица 5).
Только в 4 случаях нам удалось исследовать ТФОЛ у данных плодов. Тем не менее, эффективность ультразвуковых признаков в этой подгруппе составила 85,6%. Лишь в 1 случае, в нашем исследовании, по ультразвуковым индексам и по ТФОЛ мы поставили ложный диагноз летальной гипоплазии легких, но в данном случае у пациентки не наблюдалось ранней манифестации порока и печень в грудной клетке у плода не визуализировалась. Эти маркеры, как указывалось ранее, мы включили в расчет риска летальной гипоплазии легких при врожденной диафрагмальной грыже у плода.
Показания для внутриутробного вмешательства при ВДГ базируется главным образом на LHR и позиции печени.
Используя данные экзаменационной выборки (n=10) мы получили следующие данные:
- LHR менее 1,0 в сроке беременности 18-21 нед (менее нормативных показателей в другие сроки беременности):
Чувствительность ИП/ (ИП+ЛО) - 77%,
Специфичность - ИО / (ЛП+ИО) - 67%,
Эффективность (ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО) = 75%.
- ТФОЛ в сроке беременности 25-26 недель меньше 69,3% от ТФОЛ по 5 Cl:
Чувствительность ИП/ (ИП+ЛО) - 90%.
Специфичности - ИО / (ЛП+ИО) - 67%.
Эффективность (ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО) = 90%.
- Наличие печени в грудной клетке:
Чувствительность ИП/ (ИП+ЛО) - 71%,
Специфичность - ИО / (ЛП+ИО) - 100%,
Эффективность (ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО) = 80%.
Учитывая данные расчетов, мы присвоили каждому признаку баллы:
Мы применили данный алгоритм для экзаменационной группы (плоды, которым пренатально определялся ТФОЛ в нашем исследовании), его эффективность в применении составила 90% (Таблица 7).
В случаях №1 и №5 диагноз летальной гипоплазии легких не был поставлен по калькулятору (perinatology.com). Показания к внутриутробной операции не были сформированы, новорожденные погибли от дыхательной недостаточности.
В случае №10 и по калькулятору (perinatology.com) и по бальной оценке выставили показания для внутриутробной операции, но ребенок выжил с применением постнатальной коррекции ВДГ.