СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ГРУДИНЫ ПОСЛЕ СТЕРНОТОМИИ
METHOD FOR ANTERIOR THORACIC WALL REPAIR IN STERNUM MALFUNCTION FOLLOWING STERNOTOMY

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии, и может быть использовано при лечении послеоперационного стерномедиастинита, остеомиелита грудины и для устранения дефекта грудной стенки.
Известен способ пластики путем перемещения лоскута большой грудной мышцы на питающей ножке в дефект грудной стенки [1].
Недостатками известного способа является травматичность выделения лоскута, невозможность выкраивания лоскутов достаточной длины при протяженных дефектах грудной стенки, косметически неблагоприятный эффект за счет деформации грудной стенки, болевой синдром в послеоперационном периоде.
Известен способ пластики путем перемещения пряди большого сальника на питающей ножке в переднее средостение и его фиксация там [2].
Недостатками известного способа являются риск возникновения послеоперационной вентральной грыжи как на животе, так и на передней грудной стенке, недостаточная стабилизация фрагментов грудины и соответственно всего скелета грудной стенки, риск дислокации пряди большого сальника в брюшную полость, неполная ликвидация остаточной полости в средостении и купирование явлений стерномедиастинита.
Данный способ взят нами за прототип.
Целью изобретения является создание нового способа пластики передней грудной стенки при несостоятельности грудины после стернотомии, который повышает эффективность лечения больных, уменьшает риск развития послеоперационных грыж, улучшает качество жизни пациентов. Техническим результатом способа станет профилактика дислокации пряди большого сальника в брюшную полость, ликвидация остаточной полости в переднем средостении, купирование явлений стерномедиастинита, стабилизация скелета грудной клетки.
Эта цель и технический результат достигаются тем, что интраоперационно перед мобилизацией пряди большого сальника отпрепаровываются края больших грудных мышц по периметру в латеральном направлении до уровня нормально кровоснабжаемых тканей и межреберных мышц; мобилизуется прядь большого сальника и фиксируется рассасывающимися лигатурами к сохранившейся части ребер и грудины по всему периметру; поверх сальника укладывается крупноячеистый сетчатый протез с нахлестом на ребра с обеих сторон под препарированные большие грудные мышцы; крупноячеистый сетчатый протез фиксируется отдельными узловыми рассасывающимися лигатурами к межреберным мышцам; поверх краев крупноячеистого сетчатого протеза по периметру укладываются большие грудные мышцы, которые фиксируются к нему вторым рядом узловых швов на 3 см медиальное от предыдущего ряда.
Реализация технического результата профилактики дислокации пряди большого сальника в брюшную полость решается путем использования крупноячеистого сетчатого протеза, который служит дополнительной точкой фиксации для него в средостении; надежнее ликвидируется остаточная полость в переднем средостении, купируются явления стерномедиастинита за счет комбинированного применения пряди большого сальника и крупноячеистого сетчатого протеза, который служит хорошей основой для развития соединительной ткани; происходит дополнительная стабилизация скелета грудной клетки за счет прорастания соединительной тканью крупноячеистого сетчатого протеза.
Способ иллюстрируется графическим материалом.
На фигуре 1 изображено выполнение способа пластики передней грудной стенки при несостоятельности грудины после стернотомии, где 1 - края больших грудных мышц, 2 - прядь большого сальника, 3 - рассасывающиеся лигатуры, 4 - крупноячеистый сетчатый протез, 5 - рассасывающиеся лигатуры, 6 - рассасывающиеся лигатуры.
Способ осуществляется следующим образом.
Края больших грудных мышц (1) отпрепаровываются по периметру в латеральном направлении до уровня нормально кровоснабжаемых тканей и межреберных мышц; мобилизуется прядь большого сальника (2) на сосудистой ножке достаточной длины для выполнения полости в переднем средостении, проводится в дефект грудной стенки так, что прядь большого сальника заполняет все переднее средостение и фиксируется рассасывающимися лигатурами (3) к грудной фасции по всему периметру;
поверх пряди большого сальника укладывается крупноячеистый сетчатый протез (4) с нахлестом на ребра с обеих сторон под препарированные большие грудные мышцы; крупноячеистый сетчатый протез фиксируется отдельными узловыми рассасывающимися швами (5) к межреберным мышцам; поверх краев крупноячеистого сетчатого протеза по периметру укладываются большие грудные мышцы, которые фиксируются к нему вторым рядом узловых швов (6) на 3 см медиальное от предыдущего ряда.
Способ иллюстрируется следующим примером.
Больная X., 62 лет (история болезни №43264121) находилась на стационарном лечении в отделении торакальной хирургии Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина с 21.11.2012 г. по 22.12.2012 г. с диагнозом «Хронический передний стерномедиастинит. Несостоятельность швов грудины. Остеомиелит грудины и ребер. Диастаз грудины». Из анамнеза известно, что 12.10.2012 г. в кардиохирургическом отделении больной была выполнена операция трехсосудистого аортокоронарного шунтирования по поводу ишемической болезни сердца, прогрессирующей стенокардии. Послеоперационный период осложнился стерномедиастинитом и несостоятельностью грудины, по поводу которых 6.11.2012 г. пациентке была выполнена повторная операция - сшивание створок грудины. Однако в связи с прогрессирующим гнойным процессом в переднем средостении и остеомиелитом грудины, больная в экстренном порядке была переведена в торакальное хирургическое отделение СОКБ им. М.И. Калинина. При поступлении общее состояние больной средней тяжести, обусловленное гнойным стерномедиастинитом, нестабильностью грудины.
В связи с наличием острого гнойного процесса был выбран двухэтапный подход в лечении. Первым этапом больной выполнена операция - вскрытие гнойных затеков в области послеоперационной раны передней грудной стенки с некрэктомией, вакуумная терапия. После улучшения состояния больной, снижения температуры тела до субфебрильных цифр, очищения раны грудной стенки и стабилизации функции внешнего дыхания пациентке 27.11.2012 г. выполнена вторая операция - некрсеквестрэктомия, удаление металлических лигатур со створок грудины, с последующим продолжением вакуумной терапии.
После купирования острого воспаления 10.12.012 г. была выполнена пластика по предлагаемому способу. Отпрепарованы края больших грудных мышц по периметру в латеральном направлении до уровня нормально кровоснабжаемых тканей и межреберных мышц; мобилизована прядь большого сальника и фиксирована рассасывающимися лигатурами к сохранившейся части ребер и грудины по всему периметру; поверх пряди большого сальника уложен крупноячеистый сетчатый протез с нахлестом на ребра с обеих сторон под препарированные большие грудные мышцы; крупноячеистый сетчатый протез фиксирован отдельными узловыми рассасывающимися лигатурами к межреберным мышцам; поверх краев крупноячеистого сетчатого протеза по периметру уложены большие грудные мышцы, которые фиксированы к нему вторым рядом узловых швов на 3 см медиальное от предыдущего ряда.
Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты. При компьютерной томографии, выполненной при выписке, пространство между краями ребер заполнено клетчаткой, соответствующей большому сальнику, и сетчатым протезом; остаточных полостей не выявлено. Из оставшихся костных структур грудины имеются лишь фрагменты ее рукоятки с диастазом 1,7 см. Выписана в удовлетворительном состоянии.
В отдаленном периоде через 11 месяцев состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. В результате операции достигнута полная ликвидация остаточной полости в переднем средостении, купированы явления стерномедиастинита, достигнута надежная стабилизация скелета грудной клетки, надежная фиксация пряди большого сальника в средостении, что предотвратило его дислокацию в брюшную полость, отсутствие послеоперационной вентральной грыжи.
По предложенному способу было проведено лечение 5 больных. У всех пациентов был достигнут ожидаемый положительный результат. Время наблюдения составило от 5 до 11 месяцев.
Способ рекомендован к использованию в торакальной хирургии.
Источники информации
1. Вишневский А.А., Головтеев В.В., Алиев Т.Р., Гаганов А.Л. Оментопластика и миопластика на фиксированной сосудистой ножке в лечении осложнений в торакальной хирургии // Вести Рос. АМН, 1994. - №6. - С.34-37.
2. Е.П. Кохан, А.С. Александров. Варианты хирургического лечения медиастинита после кардиохирургических операций (обзор литературы). Журнал «кардиология и сердечно-сосудистая хирургия» 2012; 4: 97-102.