Способ хирургического лечения больных гнойным пиелонефритом
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH PURULENT PYELONEPHRITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и урологии, и может использоваться с целью улучшения результатов хирургического лечения гнойного пиелонефрита.
Проблема ранней диагностики и лечения больных, страдающих острым гнойным пиелонефритом, сохраняет свою актуальность. Гнойный пиелонефрит - тяжелое заболевание, несвоевременная диагностика которого ведет к развитию септических состояний, сопряженных с фатальными последствиями. Несмотря на наличие современного диагностического оборудования, мощных антибактериальных средств и широких оперативных возможностей, число больных с гнойными заболеваниями почек неуклонно продолжает расти. Поэтому в настоящее время актуальным является создание нового малоинвазивного, малотравматичного способа лечения больных гнойным пиелонефритом.
Известен способ хирургического лечения гнойного пиелонефрита путем проведения открытой операции (Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий A.M. Острые заболевания почек и мочеполовых путей. - М., 1985, с. 24), включающий люмботомию, ревизию почки, ее дренирование методом нефростомии, декапсуляцию, рассечение или иссечение карбункулов, вскрытие и дренирование абсцессов.
Недостатком известного способа является высокая травматичность т.к.:
1. Производится пересечение массивных мышечных слоев поясничной области на стороне поражения.
2. Неизбежна адинамия в раннем послеоперационном периоде вызванная открытой операцией.
3. Определяется большая длительность и тяжесть послеоперационного периода, вторичное заживление раны.
4. Необходимость в ряде случаев обширного поражения почки гнойным процессом прибегать к нефрэктомии.
Наиболее близким по достигаемому техническому результату (прототип), является способ хирургического лечения гнойного пиелонефрита путем проведения открытой операции (Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий A.M. Острые заболевания почек и мочеполовых путей. - М., 1985, с. 24), включающий люмботомию, ревизию почки, ее дренирование методом нефростомии, декапсуляцию, рассечение или иссечение карбункулов, вскрытие и дренирование абсцессов, проведение в послеоперационном периоде внутривенной антибактериальной терапии.
Недостатком известного способа является высокая травматичность и неэффективность, т.к. антибактериальная терапия не устраняет расстройства микроциркуляции в дистальном сосудистом русле почки.
Авторами предложен малоинвазивный малотравматичный способ хирургического лечения больных гнойным пиелонефритом.
Техническим результатом заявляемого способа является снижение травматичности хирургического доступа за счет малоинвазиной технологии проведения ретроперитонеоскопии без потери объема проводимой операции при лечении гнойного пиелонефрита.
Технический результат достигается тем, что предварительно осуществляют видеоретроперитонеоскопическую декапсуляцию почки с удалением апостематозных очагов, санацией и дренированием забрюшинного пространства, последующим проведением через сутки катетеризации почечной артерии и проведения внутриартериальных инфузий, причем в первые сутки проводят инфузию вазапростана в дозе 20 мкг на 20.0 мл 0,9% раствора хлорида натрия (NaCl) с последующим проведением в течение последующих четырех суток инфузий антибиотика из группы цефалоспоринов 3 поколения на 50 мл 0.9% раствора хлорида натрия (NaCl) в непрерывном режиме со скоростью 2 мл в час.
Способ осуществляют следующим образом.
Сущность способа проиллюстрирована фигурами 1-2. На фигуре 1 представлена ангиография до применения внутриартериальной инфузии, где видны участки ишемии в верхнем полюсе и среднем сегменте почки. На фигуре 2 представлена ангиография после курса внутриартериальной инфузии, где определяется картина восстановленного кровотока по всем зонам почки.
В асептических условиях после двукратной обработки операционного поля, под эндотрахеальным наркозом на стороне поражения в положении больного на боку устанавливаются три троакара в забрюшинное пространство. Создается первичная операционная полость с помощью ретроперитонеума. При этом проводят выделение почки из паранефральной клетчатки, далее производят рассечение фиброзной капсулы почки скальпелем в нижнем сегменте почки по выпуклому ее краю. Далее большую часть капсулы иссекают. Производят дезструкцию апостематозных очагов методом электрокоагуляции. Через сутки после декапсуляции почки производят чрескожную катетеризацию бедренной артерии по Сельдингеру 1% раствором лидокаина, прокалывая переднюю стенку сосуда проводят проводник в почечную артерию. Затем вводят катетер размером 4-5 F (по French), который фиксируют к коже и к нему присоединяют инфузомат и в течение пяти суток проводят внутриартериальную инфузию: в первые сутки вводят только вазапростан, доза которого составляет 20 мкг 1 ампула (на 20.0 мл 0,9% раствора NaCl) для внутриартериальной инфузии в соответствии с инструкцией по применению данного препарата. Затем в течение четырех суток подключают инфузию в непрерывном режиме антибиотиков (цефалоспоринов 3 поколения) в дозе 8.0 г цефтазидима (по 2.0 г в сутки со скоростью 2 мл в час на 50 мл 0.9% раствора NaCl). Инфузию проводят шприцевым насосом, например B. Braun Perfusor Compact.
Клинический пример: Больная Ш. 32 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в левой поясничной области. Больной себя считает с сентября 2015 г., когда впервые был обнаружен камень левого мочеточника. С октября 2015 г. отмечает ухудшение: боли усилились, иррадиируют в левую паховую область, спину. Осмотрена урологом АККП, госпитализирована для оперативного лечения. При объективном осмотре: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, умеренного питания. Кожные покровы бледные. Видимые слизистые не изменены. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно ясный легочный звук над всеми легочными полями, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс ритмичный, хорошего наполнения 80 в мин. АД - 120/80 мм рт.ст. Область мочевого пузыря и почек без деформации, гиперемии, отечности нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный справа, слева - положительный.
2
Объективно: Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренная болезненность в эпигастрии. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул в норме. Поясничная область не отечная, симметричная. При пальпации безболезненная. Симптом поколачивания положительный слева. УЗИ почек: 07.11.2015 г. - гидронефроз слева, лоханка до 46 мм, чашечки до 18 мм. Обзорная + в/в урография от 01.11.2015 г.: Форма, размеры и расположение почек в норме. Тень камня слева на уровне L, размером до 2,0 см. Функция справа в норме, слева - афункция.
07.11.15 г. после предварительной предоперационной подготовки выполнена под в\в наркозом контактная литотрипсия верхней трети слева со стентированием. Далее под ЭТН ретроперитонеоскопическим доступом согласно принятой схеме установлены троакары (фиг. 1) слева и выполнена декапсуляция с дезструкцией гнойных очагов (апостем) с санацией и дренированием забрюшинного пространства. Далее проведена катетеризация левой почечной артерии по системе Сельдингера, после пункции правой бедренной артерии с ангиографическим контролем положения катетера и проведением ангиографии левой почки (фиг. 1).
Далее в течение первых суток с помощью инфузомата вводился препарат вазапростан в дозе 20 мкг 1 ампула (на 20.0 мл 0,9% раствора NaCl) в течение суток. В течение последующих четырех суток введено 8.0 г цефтазидима (по 2.0 г в сутки со скоростью 2 мл в час на 50 мл 0.9% раствора NaCl).
При удалении катетера из почечной артерии проведена контрольная ангиография левой почки (фигура 2). Определяется выраженная положительная динамика периферического кровообращения в зоне коркового слоя и в зоне аркадных артерий по всей поверхности почки.
Гистология №19654: Фрагменты капсулы почки с гнойным воспалением. Анализы на выписку: OAK: Hb128 г/л; Л 8.0; СОЭ 4 мм/час; П1; ОАМ: уд. вес 1017; белок 210 мг/мл; Л 14-17 п/зр; оксалаты.
Выписана в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, заявляемый способ обладает низкой травматичностью, малоинвазивная технология видеоретроперитонеоскопической декапсуляции почки позволяет добиться меньшей степени травматизации почки и окружающих тканей, что обуславливает снятие гипертензии и восстановление кровообращение по крупным артериальным магистралям. Артериальная инфузия вазапростана в почечную артерию позволяет открыть дистальное сосудистое русло для кровотока и доставки иммунных комплексов и последующей локальной антибактериальной терапии. Применение методов в комплексе необходимо для воздействия на все уровни сосудистого русла и ткани паренхимы в области ее микроабсцессов и зон инфицирования. Применение вазапростана позволяет предотвратить дальнейшее распространение гнойно-дезструктивных процессов в почке, что в некоторых случаях позволяет сохранить ее и не проводить нефрэктомию.