Успешное лечение множественных переломов нижних конечностей при политравме

УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

SUCCESSFULL TREATMENT OF MULTIPLE FRACTURES OF LOWER LIMBS IN POLYTRAUMA

Айвазян В.П. Ayvazyan V.P.

Малхасян И.Э. Malkhasyan I.E.

Айвазян А.В. Ayvazyan A.V.

Вардеванян Г.Г. Vardevanyan G.G.

Авагян Э. С. Avagyan E.S.

Арутюнян В.А. Arutyunyan V.A.

Научный Центр Травматологии Scientific Center of Traumatology and Orthopedics

и ортопедии M3 PA, by Armenia Ministry of Health,

г. Ереван, Армения Yerevan, Armenia

Одной из наиболее серьезных проблем современной травматологии является лечение тяжелых политравм (особенно при наличии множественных переломов нижних конечностей). Тяжесть состояния потерпевших и обширность повреждений создают значительные сложности, как в аспекте диагностики и оказания первичной неотложной помощи, так и в планировании тактики дальнейшего компетентного лечения. Нами описывается случай из клинической практики с пациенткой 22 лет, госпитализированной с тяжелыми множественными травматическими повреждениями обеих нижних конечностей в состоянии травматического шока 4-й степени, у которой было реализовано успешное лечение в рамках «damage control». Описаны этапы реанимационного и хирургического лечения.

Ключевые слова: множественные переломы; интенсивная терапия; damage control.

The treatment of severe polytrauma, especially with fractures of lower limbs, is one of most serious problems in modern traumatology. Severity of state in patients and extensiveness of injuries lead to many difficulties both in diagnostics, providing emergency medical aid and planning tactics of further adequate treatment.

We present the clinical case of treatment of the patient (at the age of 22) with severe multiple traumatic injuries of lower extremities and traumatic shock of IV degree, for whom multicomponent treatment in the context of «damage control» was carried out. The stages of reanimation and surgical management are described.

Key words: multiple fractures; intensive care; damage control.

Множественные переломы нижних конечностей являются одним из наиболее тяжелых видов политравм, особенно когда они сопровождаются обширным раз-мозжением мягких тканей, значительными первичными дефектами кожи, подлежащих мягких тканей и костей. Проблема лечения политравм сложна. Это объясняется не только увеличением количества подобных травм, но и особой тяжестью состояния пострадавших, трудностью диагностики и лечения, высокой летальностью и многообразием этих повреждений.

Основные принципы лечения пострадавших с тяжелыми политравмами в настоящее время довольно серьезно разработаны в практическом плане и обоснованы теоретически. В первую очередь, необходимо осуществление компетентных мер реанимации и интенсивной терапии, направленных на сохранение жизни пострадавшего

и восстановление функций жизненно важных органов. Сроки и объем лечения опорно-двигательного аппарата определяются эффективностью противошоковой терапии и прогнозом для жизни пострадавшего. Не всегда удается вывести пострадавшего из тяжелого состояния без экстренной операции, направленной непосредственно на ликвидацию очагов повреждения. Речь идет о тяжелом размозжении одной или нескольких конечностей, когда неотложная операция становится незаменимым компонентом противошоковой терапии.

Все вышеуказанное является достаточно весомой аргументацией того, что у пациентов с политравмой успешность проводимого лечения зависит не только от адекватной оценки степени тяжести имеющихся повреждений, но и в прогностическом осмыслении всех потенциальных механизмов вторичного повреждения организма. Только на

основании этого могут базироваться и реализовываться лечебно-диагностические мероприятия.

Исходя из этих позиций, нами приводится описание клинического случая лечения больной с тяжелой политравмой и множественными переломами костей обеих нижних конечностей.

Пациентка Г.К., 22 лет, была доставлена в отделение реанимации НЦТО МЗ РА, минуя приемное отделение, в крайне тяжелом состоянии, в сопровождении транспортировочной бригады скорой помощи спустя 1,5 часа после наезда автомобиля.

При поступлении продуктивное сознание отсутствовало (по шкале Глазго — 9 баллов). Зрачки были равномерно расширены, аре-активны. Наружных признаков повреждения головы, очаговой и менингеальной неврологической симптоматики выявлено не было.

Наблюдались резкая землистая бледность кожных покровов, про-фузный холодный пот. Периферические вены не визуализировались. Пульс и артериальное давление (АД) на периферических сосудах не определялись. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 146 уд. в мин. Пациентка находилась на самостоятельном дыхании. Частота дыхания (ЧДД) — 36-40 в мин. Сатурация крови — 83 %.

По клинико-лабораторным данным обращали иа себя внимание явления тяжелой анемии (Hb

— 36,8 г/л; Ht — 11 %), гипокоагу-ляции (фибриноген < 3 мкмол/л, АЧТВ - 50°, пр. индекс - 14, МНО > 5) и декомпенсированного метаболического ацидоза (pH — 6,92) на фоне артериальной гипоксемии (PaO2 — 54 мм рт. ст.).

Состояние больной по шкале APACHE-II соответствовало 31 баллу и было расценено как травматический шок 4-й степени, сопровождающийся явлениями ко-агулопатии потребления и острой дисциркуляторной энцефалопатии, в связи с чем безотлагательно были начаты мероприятия интенсивной терапии — полимодальный мониторинг, анальгезия, катетеризация обеих наружных яремных вен с началом инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов, последующая катетеризация центральной вены, ингаляция кислорода

— 10 л/мин с последующей интубацией трахеи и переводом на ИВЛ (FiO2 — 1,0) и пр.).

При первичном клиническом осмотре хирургической бригадой в составе травматологов, нейрохирурга, микрохирурга и абдоминального хирурга грубых повреждений костей черепа, органов грудной клетки и брюшной полости выявлено не было. Однако обращало на себя внимание наличие тяжелого размозжения, множественных скальпированных, ушиблен-но-рваных, крайне загрязненных ран с отслоением мягких тканей на всем протяжении обеих нижних конечностей, с множеством открытых оскольчатых переломов (рис. 1).

При наличии жгутовых повязок имелось кровотечение по всем раневым поверхностям.

После проведения лучевой диагностики (рентгенография, соно-графия) были выявлены следующие переломы:

- поперечный перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением отломков (рис. 2а);

- оскольчатый перелом средней верхней трети левой бедренной кости со смещением отломков (рис. 2Ь);

- оскольчатый перелом верхней трети костей левой голени со смещением отломков (рис. 2с);

- супинационный перелом лодыжек правой голени с подвывихом стопы.

Тяжесть повреждения, согласно оценке по шкале AJS, соответствовала 4 баллам, т.е. повреждения расценивались как крайне опасные для жизни.

Рисунок 1

Пациентка в момент госпитализации

На фоне проводимых противошоковых мероприятий, спустя 45 минут после стабилизации параметров гемодинамики на цифрах ЧСС — 128 уд. в мин., АД — 120/60 мм рт. ст., Sat-O2 - 100 %, больная в экстренном порядке была переведена в операционную.

Однако в операционной, сразу после удаления жгутовых повязок для осуществления хирургической ревизии, у больной была зарегистрирована обильная кровопотеря, сопровождающаяся критической гипотензией, грубыми нарушениями ритма сердца и появлением ареактивного билатерального мидриаза, в связи с чем, на фоне массивной инфузионно-транс-фузионной терапии, было начато введение адреномиметиков (допа-

№ 3 [сентябрь] 2010

67

мин — 20 мкг/кг/мин, адреналин

— 3 мкг/кг/мин).

При спасении нашей больной, находящейся в критическом состоянии, мы придерживались концепции «damage control orthopedics

— DCO» (контроль повреждений), т.е. этапного лечения ортопедических повреждений у критических пострадавших с высокой вероятностью летальных исходов. Оперативное лечение повреждений конечностей у пациентки было осуществлено в два этапа: в первые часы были выполнены минимальные жизнеспасающие, непродолжительные вмешательства, а проведение восстановительных операций на костях планировалось нами после стабилизации общего состояния больной.

В операционной в течение 3-х часов была произведена ПХО ран с осуществлением окончательного гемостаза и обработкой отслоенных лоскутов. Вывих правой стопы был вправлен, лодыжки правой голени были фиксированы спицами. На оба бедра и на левую голень были временно наложены системы скелетного вытяжения.

Спустя 3 часа после завершения хирургического вмешательства больная, в состоянии постнаркотической депрессии сознания и дыхания, на фоне продолжающейся ИВЛ и инотропной поддержки, была переведена в отделение реанимации, где продолжались мероприятия интенсивной терапии.

С целью обеспечения нейропро-текции и психоседации через инфу-зомат была начата постоянная ин-фузия аналгетиков и барбитуратов (фентанил — 100 мгк/час, тиопен-тал натрия — 100 мг/час). Принимая во внимание крайнюю загрязненность ран, проводилась антибио-тикотерапия по соответствующим протоколам в максимальных дозах. За время наблюдения осуществлялась коррекция показателей водно-электролитного гомеостаза и КЩС, показателей гемостаза и пр.

В течение первых суток госпитализации удалось стабилизировать показатели гемодинамики, газо-метрии, гемостаза, восстановился адекватный почасовой диурез. По данным клинико-лабораторного мониторинга, со вторых суток, на

Рисунок 2

Поперечный перелом верхней трети диафиза правой бедренной кости со смещением отломков

фоне проводимых мероприятий интенсивной терапии и пролонгированной ИВЛ, проявились признаки полиорганного повреждения (по шкале MODS — 14 баллoв), с альтерацией признаков печеночно-почечной недостаточности, полиу-рии (диурез до 8 литров/сутки), а также клинической картиной вторичного тотального ишемического повреждения мозга. В связи со стабилизацией параметров гемодинамики инфузия инотропных препаратов, после постепенного снижения доз, была отменена на 3-и сутки.

Производились ежедневные, неоднократные перевязки ран, рентгенологический контроль органов грудной клетки. Данных за появление признаков острого повреждения легочной паренхимы выявлено не было. По данным бактериологического мониторинга, несмотря на значительное инфицирование раневых поверхностей и длительную гипертермию, в результатах гемокультуры, посевов мочи и тра-

хеальных смывов признаки инфицирования не выявились.

В последующем обращали на себя внимание явления ишемизации кожных покровов обеих нижних конечностей (которые были особенно выражены на правой голени), в связи с чем больной выполнялись этапные частичные некрэктомии.

Далее в динамике глубокая ише-мизация правой голени продолжалась и осложнилась циркулярным тотальным некрозом всей толщи кожи и вглубь лежащих тканей на протяжении голени. На правую голень, с целью подвешивания сегмента, был наложен спицевой аппарат из 2-х колец и проведена некрэктомия. В дальнейшем, на фоне гранулирующей поверхности голени, была выполнена свободная аутодермопластика перфорированным дерматомным лоскутом (рис. 3).

На четвертые сутки у пациентки появились элементы сознания - реакция на резкие тактильные и болевые раздражители. Сознание

по шкале Глазго — 10-11 баллов. В соответствии с появлением шумов кишечной перистальтики было начато зондовое кормление. В связи с появлением признаков восстановления спонтанного дыхания больная была переведена на режимы вспомогательной ИВЛ (SIMV + PS-20 смН20).

С седьмых суток отменена инфу-зия барбитуратов. На 9-е сутки у больной зарегистрировано полное восстановление сознания (продуктивный контакт, адекватное выполнение команд, узнавание окружающих). По мере восстановления самостоятельного дыхания больная поэтапно переводилась на режимы самостоятельного дыхания (СРАР) с редукцией дыхательной поддержки. На 9 сутки, при адекватно восстановленных показателях сознания, гемодинамики и дыхания, больная была успешно экстубиро-вана.

После стабилизации общего состояния больной на 10 сутки бригадой травматологов одновременно выполнены закрытый, внеочаговый остеосинтез костей обоих бедер

Рисунок 3

Правая голень подвешена в аппарате внешней фиксации. Выполнена свободная аутодермопластика перфорированным дерматомным лоскутом

(рис. 4) и левой голени (рис. 5) аппаратами внешней фиксации.

К концу четвертой недели больная была активизирована и стала передвигаться с помощью костылей.

Спустя 8 месяцев все переломы в правильном стоянии отломков срослись.

Через 10 месяцев больная была полностью реабилитирована (рис. 6).

Рисунок 4

Внеочаговый остеосинтез костей обоих бедер аппаратами внешней фиксации

Рисунок 5

Внеочаговый остеосинтез костей левой голени аппаратами внешней фиксации

№ 3 [сентябрь] 2010

69

От предстоящей пластической-

косметической операции правой го- Рисунок 6

лени пациентка отказалась. Полная реабилитация больной

ВЫВОДЫ:

1. Больных с политравмой необходимо доставлять в клинику в кратчайшие сроки в условиях компетентных транспортировочных реанимационных бригад, а лечение должно осуществляться в специализированных центрах врачами высокой квалификации.

2. Ранний малоинвазивный остео-синтез множественных переломов позволяет реабилитировать больных в короткие сроки и является профилактикой дальнейших осложнений травматической болезни.

3.При лечении политравм в тактическом плане следует отдавать приоритеты принципу «damage control».

Information about authors:

Ayvazyan V.P., PhD, professor, academician of Academy of Medical Science of Armenia, director of Scientific Center of Traumatology and Orthopedics by Armenia Ministry of Health, Yerevan, Armenia.

Malkhasyan I.E., PhD, professor, lead researcher, head of anesthesiology and resuscitation department, Scientific Center of Traumatology and Orthopedics by Armenia Ministry of Health, Yerevan, Armenia.

Ayvazyan A.V., PhD, professor, head of adult orthopedics and bone pathology department, Scientific Center of Traumatology and Orthopedics by Armenia Ministry of Health, Yerevan, Armenia.

Vardevanyan G.G., MD, head of acute injury department, Scientific Center of Traumatology and Orthopedics by Armenia Ministry of Health, Yerevan, Armenia.

Avagyan E.S., resident, microsurgeon, Scientific Center of Traumatology and Orthopedics by Armenia Ministry of Health, Yerevan, Armenia.

Arutyunyan V.A., traumatologist-orthopedist, acute injury department, Scientific Center of Traumatology and Orthopedics by Armenia Ministry of Health, Yerevan, Armenia.

Address for correspondence:

Malkhasyan I.E., Nork-Marash, 9th street, Erevan-0047, Armenia

Scientific Center of Traumatology and Orthopedics

Tel: (37410) 65-05-30; Mob. (37491) 45-62-75

E-mail: imalkhas@mail.ru

Сведения об авторах:

Дйвазян В.П., д.м.н., профессор, академик АМН РА, директор Научного центра травматологии и ортопедии МЗ РА, г. Ереван, Республика Армения.

Малхасян И.Е., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник, руководитель отделения анестезиологии и реанимации НЦТО МЗ РА, г. Ереван, Республика Армения.

Айвазян А.В., д.м.н., профессор, заведующий отделением ортопедии взрослых и костной патологии НЦТО МЗ РА, г. Ереван, Республика Армения.

Вардеванян Г.Г., к.м.н., заведующий отделением острой травмы НЦТО МЗ РА, г. Ереван, Республика Армения.

Авагян Э.С., ординатор, микрохирург НЦТО МЗ РА, г. Ереван, Республика Армения.

Арутюнян В.А., травматолог-ортопед отделения острой травмы НЦТО МЗ РА, г. Ереван, Республика Армения.

Адрес для переписки:

Малхасян И.Э., Норк-Мараш, 9-ая ул., г. Ереван-0047, Республика Армения

Научный центр травматологии и ортопедии

Тел: (37410) 65-05-30; моб. (37491) 45-62-75

E-mail: imalkhas@mail.ru