Методика песочной арт-диагностики для определения нервно-психических расстройств детского возраста
METHOD OF SAND ART DIAGNOSTICS FOR THE DETERMINATION OF NERVO-MENTAL DISORDERS OF CHILD AGE

Методика песочной арт-диагностики для определения нервно-психических расстройств детского возраста.
Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к диагностике в психиатрии и психоневрологии, педиатрии, и может быть использовано в скрининговых исследованиях в целях первичной психопрофилактики как диагностика психических и нервно-психических расстройств детского возраста: детский аутизм - ДА, синдром Аспергера - СА, синдром Ретта - CP, задержка психического развития - ЗПР, синдром дефицита внимания с гиперактивностью - СДВГ, детский церебральный паралич - ДЦП, диспраксия развития - ДР, оппозиционно-вызывающее расстройство - ОВР.
Песочная арт-диагностика (ПАД) имеет практическую пользу и решает проблему первичного скрининга психоневрологических расстройств детского возраста в рамках осмотров педиатрами, педиатрическими медсестрами, педагогами, воспитателями, психологами и логопедами, которые могут впервые заподозрить патологию у ребенка. Даже не будучи психиатрами или неврологами, вышеперечисленные специалисты могут провести песочную арт-диагностику для принятия дальнейших решений по консультированию детей узкими специалистами.
Задачи изобретения:
Методика ПАД позволяет решить задачу первичной диагностики психоневрологического статуса ребенка от 2-х лет и предположить диагноз, что позволяет направить ребенка к нужному узкому специалисту. Раннее выявление заболеваний признано наиболее приоритетным направлением работы специалистов здравоохранения.
В настоящее время при диагностической работе с детьми в психиатрии и неврологии используются такие методы как: клинико-психопатологический, инструментальные, лабораторные, психологические, среди которых наблюдение, анкетирование, тестирование и другие. Наиболее близкими по технике являются арт-диагностические (проективные) методики и тестирования производимые исследователем.
Конечно, в медицинской диагностической практике существуют шкалы степени выраженности уже конкретного расстройства, например, шкала CARS при РАС или шкалы психо-моторного развития, например шкала А. Газелла, которые позволяют выявить факт отклонения от нормы, но не позволяют оценить объективно сразу все основные сферы развития, патологии которых могут указывать на определенное расстройство. Особенность ПАД состоит в том, что позволяет исследователю сориентироваться в нозологиях (диагнозах) и оказать дальнейшую помощь ребенку в верном направлении.
Аналоги изобретения
Наиболее подробными и достоверными источниками в качестве аналогов нами выбраны два: систематизированные интерпретации в проективном рисовании (Лебедева Л.Д., Никонорова Ю.В., Тараканова Н.А. Энциклопедия признаков и интерпретаций в проективном рисовании и арт-терапии. - СПб.: Речь, 2006. - 336 с.) и арт-терапии и метод «Мандала» как диагностика психологического состояния пациента (Диагностика в арт-терапии. Метод «Мандала». Под редакцией А.И. Копытина; СПб.: Речь, 2005).
Известен способ проведения проективной арт-диагностики: Лебедева Л.Д., Никонорова Ю.В., Тараканова Н.А. Энциклопедия признаков и интерпретаций в проективном рисовании и арт-терапии. - СПб.: Речь, 2006. - 336 с.
Данный метод мы рассматриваем в качестве прототипа.
Способ проведения арт-диагностики, отличающийся тем, что проводится сравнительный анализ и систематизация наиболее часто встречающихся в рисунках проективных признаков (графические индикаторы) и их интерпретации, однако, способ создания рисунка в психодиагностическом контексте не имеет особого значения. «Психологический принцип проекции обнаруживается в основе всех видов художественного творчества: субъект отражает, проецирует на изобразительный продукт свои неосознаваемые или скрываемые потребности, комплексы, вытеснения, переживания, мотивы. Изобразительный продукт - отражение индивидуально-психологических свойств автора, его мироощущения, характера, самооценки. Приоритетными формальными составляющими принято считать линию, форму, цвет в их взаимосвязанной динамике, а также другие аспекты и способы символического выражения средствами изобразительного творчества. К примеру, отслеживаются особенности оформления, композиции, перспективы, пропорций, штриха, освещения (Хайкин Р.Б., 1992 и др.); формально-стилевые особенности изображения (Бурно М.Е. и др., 1989), учитывается частота встречаемости определенных параметров и т.д.»
В «Энциклопедии» последний раздел посвящен работе с нестандартным сыпучим материалом (манной крупой) и его проективным возможностям в диагностике и терапии. Подчеркивается, что «слабая структурированность и контролируемость манки побуждает к созданию нетипичных спонтанных образов-символов». Л.Д. Лебедева и соавторы отмечают, что «разнообразие способов манипуляций с материалом (можно насыпать, растирать, разглаживать, подбрасывать и т.д.) способствует большему проявлению спонтанности, творческому самовыражению, свободе трансформации, поскольку можно многократно исправлять создаваемый образ. Работа с манной крупой не требует специальных умений и художественных способностей, следовательно, отсутствует навык научения, что содействует снятию когнитивных установок, полету творческой энергии и фантазии. Как известно, чем менее стереотипны ситуации, тем ярче проявляется личность, поэтому работа с неструктурированными материалами - это наиболее короткий путь к проявлению бессознательного в наиболее доступной форме».
Данный способ проективной арт-диагностики применяется в медицине, но имеет ограниченное применение, вследствие невозможности оценки психомоторных навыков и психоневрологических особенностей, поведенческих способов отреагирования ребенка. В целом, способ проективной арт-диагностики не учитывает всех тех показателей психического и неврологического статуса, которые имеют диагностическую ценность для предположения отклонения в развитии и более оперативном направлении ребенка к узким специалистом для скорейшей диагностики и коррекции.
Важное ограничение метода по Лебедевой состоит в том, что при выполнении проективного рисунка, основным объектом исследования становится нарисованный испытуемым субъектом графический образ в соответствии с собственной индивидуальностью. Полученные результаты традиционных тестов (даже специалисту с основательной теоретической подготовкой и богатым практическим опытом) позволяют только сориентироваться в особенностях индивидуальных проявлений испытуемого, в связи с чем, считаются неточными, с высокой степенью субъективности интерпретаций и низкой надежностью. Общее ограничение для всех возрастных групп вызвано отсутствием строгой стандартизации, преобладанием эмпирического подхода в арт-терапевтической диагностике, субъективным характером, большой зависимостью от уровня теоретической подготовленности, интуиции, личного опыта психолога.
Мы же в методике ПАД взглянули на процесс изобразительного творчества еще и с другой стороны: не как на проекцию, а как на динамический процесс поведения ребенка в разных ситуациях занятия, который можно объективно интерпретировать по шкалам и использовать для диагностики.
В качестве еще одного аналога мы взяли диагностический метод «Мандала». (Диагностика в арт-терапии. Метод «Мандала». Под редакцией А.И. Копытина; СПб.: Речь, 2005).
Сборник посвящен диагностическому и психотерапевтическому использованию мандал - циркулярных изображений, которые могут являться продуктом спонтанной творческой деятельности либо создаваться в соответствии с определенной инструкцией. Автор своеобразно описывает саму структуру интерпретации мандалы как проективной методики: «я стараюсь рассматривать ее «свежим взглядом», «наивно», воспринимать ее не разумом, а чувствами»; «в процессе восприятия работы пациента, я думаю, у меня происходит изменение состояния сознания и я становлюсь с ней одним целым», «психотерапевт должен обладать двумя важнейшими качествами - развитым эстетическим чувством и толерантностью к неопределенности»; «на рисунок нужно помедитировать, прежде чем он откроет свой смысл».
Данный способ применяется в медицине, но имеет ограниченное применение, вследствие возможности использования только специалистом подготовленным, опытным, и без временных ограничений, что в ситуации первичного скрининга воспитателем, медицинской сестрой или педиатром затруднительно. Мандала описана на взрослых пациентах и не применяется как диагностика нервно-психических и психо-моторных расстройств у детей.
Отличия ПАД от аналогов
Предложенная нами методика песочной арт-диагностики, в отличие от аналогов направлена на комплексное выявления психо-неврологических особенностей ребенка. Мы оцениваем не только рисунок, но и учитываем объективные признаки психоневрологической патологии, наблюдаем за ребенком в процессе его деятельности. Известные методики оценки развития ребенка не обобщают в себе психическое и моторное развития, не дают представление о предположительном диагнозе, соответственно, не подразумевают выход по их результатам на медицинскую реабилитацию.
Мы привели четкие критерии (баллы), которые склоняют специалиста в сторону определенного диагноза. Все это делает методику ПАД отличной от известных субъективных проективных методик (от аналогов).
Преимущества нашей методики ПАД в сравнении прототипом (проективная арт-диагностика по «Энциклопедии» Л.Д. Лебедевой)
С. Кратохвил о проективных методиках с большой долей иронии замечает, что «вершины гор могут ассоциироваться с образом материнской груди, свидетельствовать о тревожности, личностных проблемах, страхах или всего лишь о том, что автор рисунка вырос в гористой местности».
В ПАД заложено меньше субъективности, чем при традиционных проективных методиках, т.к. разработано достаточное количество шкал, с опорой на опыт работы с детьми и акцент ставится не на субъективное содержание рисунков, а на более объективные признаки - процесс работы, скорость, аккуратность, количество песка и другие, описанные ниже.
Учитывая, что ПАД является методикой новой, она не создает ощущения тестирования у детей, особенно актуально для деток с сохраненным интеллектом и прошедших уже множество рисуночных методик, которые в ПАД могут раскрепоститься и творить без чувства «надзирательства» со стороны исследователя.
Кроме того, к преимуществам ПАД относятся те особенности, которые уже описаны в разделе «Отличия ПАД от аналогов».
Основные отличия ПАД от прототипа
ПАД предполагает комплексное объективное, без ощущения тестирования выявления психо-неврологических, психологических и психо-моторных особенностей ребенка в процессе его деятельности по критериям (баллам), что позволяет исследователю оперативно сориентироваться в наиболее распространенных нозологиях (прежде всего, их заподозрить) при скрининге (первичном обследовании не узким специалистом) для оказания дальнейшей помощи ребенку в верном направлении.
Литература по способу арт-диагностика:
1. Венгер А.Л. Психологические рисуночные тесты: Иллюстрированное руководство. - М.: Изд-во ВЛАДОС-ПРЕСС, 2003.
2. Диагностика в арт-терапии. Метод «Мандала» / Под ред. А.И. Копытина. - СПб.: Речь, 2002.
3. Дилео Д. Детский рисунок: диагностика и интерпретация. - М.: Апрель Пресс, Изд-во ЭКСМО - Пресс, 2001.
4. Зейц М. Пишем и рисуем на песке. Настольная песочница (адаптированный перевод с англ.). М.: ИНТ, 2010. 94 с.
5. Лебедева Л.Д. Практика арт-терапии: подходы, диагностика, система занятий. -СПб.: Речь, 2003.
6. Полуянов Ю.А. Диагностика общего и художественного развития детей по их рисункам. М.; Рига, 2000.
7. Романова Е.С., Потемкина О.Ф. Графические методы в психологической диагностике. М., 1992.
8. Фурманов И.А. Детская агрессивность: психодиагностика и коррекция. - Минск: Ильин В.П., 1996.
9. Штейнхардт Л. Юнгианская песочная психотерапия. СПб.: Питер, 2001. 320 с.
Способ песочной арт-диагностики осуществляют следующим образом (ход диагностики):
Диагностика проходит по определенной схеме: врач (исследователь) задавала тему рисунка: это и спонтанные рисунки - то, что ребенок нарисует сам при первом подходе к планшету, это и рисунки-экспромты: конкретная тема семьи, взаимоотношений и т.д. или абстрактная тема настроения, чувства и др., далее обязательно включались свободные темы, где ребенок чувствует себя наиболее свободно. Диагност показывала приемы, с помощью которых можно было создать изображение (насыпание песка на световой планшет из кулачка или щепоткой, рисование ладонью, пальчиками в разных сочетаниях на песочной фоне). Далее дети могли проявлять самостоятельность при рисовании и создании песочной анимации или же старались повторить рисунок или элемент, следуя инструкциям и подсказкам. Навык закреплялся путем повторения на занятии. Исследователь наблюдает за психо-эмоциональными и моторными реакциями ребенка для точного ответа по пунктам опросника.
Далее следуют пункты опросника. На каждый необходимо выбрать характерный для ребенка только один путь отреагирования. Выбранный пункт добавляет баллы (от 1 до 3) к некоторым из исследуемых заболеваний, для которых характерно такое поведение ребенка с определенной патологией. Баллы по каждой нозологии суммируются.
1. Адекватность поведения. Важнейший показатель психического статуса - то, насколько пациент ориентирован в месте, в ситуации, насколько его поведение адекватно.
Для этого оцениваем взаимодействие ребенка с основным оборудованием (светящимся песочным планшетом). ПАД располагает привлекательным для ребенка оборудованием.
Насколько ребенок ориентирован в ситуации и демонстрирует адекватное поведение?
- А. нет интереса к планшету: ДА-3, СР-2,
- Б. рассматривает планшет, песок, садится за столик, ждет инструкций: Н-3, ЗПР-1, СА-1, ДЦП-1, ДР-1,
- В. трогает песок, пытается оставлять следы: Н-3, ЗПР-1, СА-1, ДЦП-1, ДР-1,
- Г. начинает рисовать на песке: Н-3, СА-1, ДР-1,
- Д. взаимодействует с песком аномально: нюхает его, пробует лизать, дует: ДА-3, СА-2, СР-2, ЗПР-1,
- Е. гиперактивность, импульсивность: кидает песок, сыплет на себя, на окружающих: ДА-2, СДВГ-3, ОВР-1.
2. Логичность перехода кадров картин. В обычных проективных методиках невозможно сделать какое-либо объективное заключение только на основании одного или двух-трех изобразительных продуктов. ПАД позволяет изучить серию работ, картин, выявить закономерности, что делает диагностику более достоверной. В рамках ПАД картины-кадры сменяют друг друга, за сеанс диагностики ребенок успевает нарисовать несколько картин. Кроме того, мы оцениваем особенности мышления.
Логичны ли переходы картин, если они объединены сюжетом, соответствуют ли смены кадров смене сюжета?
- А. «кадры-картины» песочной анимации сменяются логично, упорядочено: Н-3, СА-1, ДР-1,
- Б. смена кадров неупорядоченная, не соответствует сюжету: СДВГ-3, ЗПР-2, ОВР-1,
- В. ребенок не изображает сюжет кадрами, не понял инструкцию или имеет дефицит внимания: ДА-2, СР-3, СДВГ-3, ЗПР-2.
3. Трудоемкость. Исследуем достаточность концентрации внимания. Важно оценить работу с позиций трудоемкости процесса рисования: как много сил потрачено маленьким художником на создание задуманного образа? Полностью ли заполнено поле планшета или остались пустые места? ПАД позволяет делать исправления в рисунке неограниченное число раз, а другие, в том числе и арт-методики, не позволяют оценить «застреваемость», т.е. тугоподвижность психических процессов ребенка
Какова трудоемкость работы?
- А. работа не состоялась: ДА-2, СР-2, СДВГ-1,
- Б. ребенок работал сосредоточенно: Н-3, СА-1, ДР-1, ДЦП-1,
- В. при концентрации внимания картина не проработана: ДА-2, СДВГ-3, ЗПР-2,
- Г. «застревание», исправляет работу: СА-2, ДР-1.
4. Концентрация внимания. Одним из показателей психического развития и здоровья ребенка является не только способность сконцентрировать внимание, но и достаточно его удерживать без истощаемости. ПАД позволяет оценивать скорость работы, а следовательно, и косвенно скорость психической деятельности по скорости насыпания песка или черчения на песочном фоне. Ведь в других арт-методиках акцента на скорость работы нет или же ребенок перестает рисовать при утомлении и скорость психических реакций уже отследить невозможно. Отсюда вытекает следующий тест-вопрос. На протяжении занятия (длительность прямо коррелирует с возрастной нормой) как ребенок удерживал внимание?
- А. внимание рассеянно: ДА-2, СР-2, СДВГ-3,
- Б. ребенок внимателен: Н-3, СА-2, ДР-2, ДЦП-2,
- В. ребенок концентрируется, но истощаем: СР-1, ЗПР-2.
5. Переключение внимания. ПАД позволяет оценить и параметр нарушения переключения внимания. Может ли ребенок нормально переключаться на другой сюжет, другую картину, без «застревания»?
- А. переключается: Н-3, ДР-1,
- Б. целенаправленное переключение внимания затруднено: ДА-3, СР-2, СА-2, ЗПР-2.
6. Аккуратность процесса насыпания. Особенность предложенной методики ПАД состоит и в том, что даже одно тест-действие может давать разноплановую информацию о состоянии ребенка. Для создания картины методом черчения нужно насыпать тонкий и равномерный песочный фон. Создание фона оцениваем с точки зрения контроля эмоций, импульсивности и качества работы, которая отражает функциональную состоятельность мелкой моторики. Ведь импульсивность - один из критерием диагноза СДВГ, а расстройства развития мелкой моторики особенно учитывается для постановки диагнозов ДЦП и ДР, а также учитывается при диагностике РАС, ЗПР. Как ребенок насыпает фон на световой планшет?
- А. аккуратен: Н-3,
- Б. неаккуратен, при быстрой скорости работы песок просыпает мимо, неравномерно: СДВГ-3, ОВР-1, ЗПР-1, ДА-2, ДЦП-1, СР-2,
- В. не понял инструкцию или может наносить фон только копируя действие других участников или взрослого: ДА-2, СР-2, ЗПР-2,
- Г. работает кропотливо, но фон неаккуратен, кладет песок неравномерно: кучками или с пустотами: СА-1, ЗПР-2, ДЦП-3, ДР-2.
7. Оценка своей работы. ПАД позволяет решить проблему оценки уровня импульсивности ребенка. Учитывая, что новые рисунки насыпаются и чертятся на той же поверхности, что и предыдущая работа (на песочном планшете), и у ребенка нет возможности взять чистый лист бумаги для нового рисунка - мы сталкиваемся с проблемой стирания готовой работы. Многие дети не могут дождаться, пока педагог посмотрит на работу и даст сигнал к новой деятельности. Это и указывает на проблему импульсивности.
Может ли ребенок какое-то время не трогать готовую песочную картину?
- А. может посмотреть на работу со стороны, сфотографировать самому или попросить взрослого, показать другим участникам: Н-3, СА-1, ДР-1, ДЦП-1,
- Б. не дожидается нового задания, стирает самопроизвольно и начинает рисовать новое: ДА-2, СДВГ-3, ЗПР-2, ОВР-2
8. Аккуратность выполнения всей работы. При диагностике, мы рассматриваем и внутренние конфликты ребенка, эмоциональные реакции, эмоциональный фон в целом. Методика ПАД позволяет делать выводы о психологических проблемах (агрессия, страхи, конфликтность) и ресурсах ребенка (потенциальных возможностях) не только по теме рисунка, но и по скорости и манере рисования: обязательно соотносим тему рисунка со скоростью работы, насыпания песка, чего не позволяют исследовать другие описанные методики диагностики. Ведь все проективные методики - это субъективная оценка нарисованного (например: битвы, разрушения, увечья), а ПАД - еще и подкрепление полученного рисунка нашими наблюдениями за психо-физиологическими реакциями при рисовании (например: бросание песка). Для осуществления этого тест-вопроса можно попросить ребенка придумать, нарисовать и, по возможности, описать, что происходит с выбранными персонажами и предметами.
Как ребенок работал над темой рисунка?
- А. неряшливо, не контролировал высыпание песка: ДА-2, СДВГ-3, ЗПР-2, ДЦП-2,
- Б. работал аккуратно, линии плавные, лишние песчинки не засоряют пространство планшета, все в рамках рисунка: Н-3, ДА-1, СА-1,
- В. работал неуверенно, линии песка формируют нечеткое изображение: СА-1, ДР-2, ДЦП-2.
9. Агрессивность. Следующая тест-оценка касается эмоционального проявления нездоровья - агрессивности. В известных арт-методиках оценивается тема рисунка и особенности линий, в ПАД - еще и психо-моторные реакции, скорость нанесения изображения, высыпания песка. Агрессивность тесно связана с поведенческими и эмоциональными расстройствами: расстройство социального поведения, ОВР. Были ли в работе психологические (тематика картин) и психомоторные (скорость работы с песком) указания на агрессивность?
- А. агрессивные темы сопровождались агрессивной манерой насыпания, бросания песка: ОВР-3,
- Б. прослеживалась моторная агрессия, не соответствующая теме картины: ДА-2, СР-2, СДВГ-2, ЗПР-1, ДЦП-1,
- В. психологической и моторной агрессии не выявлено: Н-3, СР-1, СА-1, ДР-1, ЗПР-1, ДЦП-1.
10. Аутоагрессия. ПАД учитывает параметр аутоагрессии, где она перенаправляется на собственный рисунок. Проявляет ли ребенок агрессию к своему рисунку?
- А. есть элементы аутоагрессии, порча своей работы: ДА-1, СР-1, СДВГ-2, ЗПР-1, ОВР-2,
- Б. нет аутоагрессивных проявлений: Н-3, ДА-1, СА-1, ДР-1, ДЦП-1.
11. Исправления. Аккуратность работы и самодисциплина хорошо видны при работе над ошибками, если исправления необходимы. За счет того, что методика ПАД как раз и подразумевает исправление картин, мы можем оценить дисциплинированность и тонкую, кропотливую деятельность. Как выглядят участки картины с исправлениями?
- А. аккуратны: Н-3, СА-1, ДР-1,
- Б. неопрятны, выделяются на рисунке, насыпаны кучки песка: ДА-1, СР-3, ДР-2, СДВГ-3, ЗПР-2, ОВР-1, ДЦП-3.
12. Порядок рабочего места. Интересно, что ПАД позволяет объективно (буквально по объему песка) оценить эмоциональные реакции и самодисциплину в работе в общем на протяжении занятия. Сравнивая количество песка, просыпанного ребенком на пол (мимо рабочей поверхности) удивительно точно позволяет говорить о его психо-эмоциональном состоянии. Каково состояние рабочего места ребенка после занятия?
- А. вокруг рабочего места и на полу нет песка или единичные песчинки не более объема   чайной ложки: Н-3, СА-1,
- Б. на полу песок и вокруг светового планшета есть песок объемом до 1 столовой ложки: СР-1, ДР-2, СДВГ-2, ЗПР-2,
- В. на полу песок и вокруг светового планшета много песка объемом более 1 столовой ложки: ДА-2, СР-2, ДР-2, СДВГ-3, ЗПР-2, ОВР-2, ДЦП-2.
13. Работа над ошибками. Работа над ошибками позволяет оценить степень рефлексии сохранность критических возможностей ребенка. Другие арт-методики, где ребенок рисует красками, фломастерами и т.д. не дает возможности проследить подобные параметры психического статуса. В ПАД возможно исправление элементов картины без оставления следов, указывающих на это.
Как проявляется работа над ошибками?
- А. избегает трудоемких исправлений или вообще не исправляет ошибочные элементы: ДА-2, СДВГ-3, ЗПР-2, ОВР-2, ДЦП-1,
- Б. засыпает картину, перерисовывает частично или полностью: СА-2, ДР-1, ЗПР-1, ДЦП-2,
- В. исправляет ошибочные части картины: Н-3, СА-1.
14. Память на изученные приемы при рисовании. Грубые нарушения памяти (особенно способность к инициируемому воспроизведению) можно заметить, если ребенок не может в конце сеанса диагностики повторить картину, нарисованную в начале или без подсказок взрослого не использует уже изученные приемы рисования песком или на песке.
Повторяет ли ребенок изученные картины или приемы?
- А. повторяет приемы по просьбе или инициативе взрослого: Н-3, ДР-1, СДВГ-1, ДЦП-1,
- Б. повторяет при активном участии и помощи взрослого: ДА-2, СР-1, СА-1, СДВГ-1, ЗПР-3,
- В. не может воспроизвести изученные элементы: ДА-2, СР-3.
15. Стереотипия движений при рисовании. Характерные для РАС психопатологические феномены также могут быть оценены с помощью ПАД. Есть ли стереотипии в рисовании: ребенок совершает одни и те же движения на песочном планшете?
- А. есть: ДА-3, СР-2, СА-2, ЗПР-1,
- Б. нет: Н-3, ДР-1, СДВГ-1, ОВР-1, ДЦП-1.
16. Тождество в сюжете. Есть ли симптомы тождества в сюжете: ребенок рисует одно и то же (герой, элемент, сюжет...)?
- А. есть: ДА-3, СА-2, СР-2,
- Б. нет: Н-3, ДР-1, СДВГ-1, ЗПР-1, ОВР-1, ДЦП-1.
17. Речевое сопровождение. Оцениваем речевые функции и патологические проявления. Сопровождает ли ребенок процесс рисования с рассказом о процессе или герое?
- А. содержание речи соответствует ситуации: Н-3, СА-1, ДР-1, СДВГ-1, ОВР-1,
- Б. речи нет, экспрессивной речи нет даже в ответ на вопрос: ДА-2, СР-2,
- В. в речи эхолалии или штампы, ответ не по вопросу: ДА-3, СР-3, СА-3,
- Г. скудная речь: ДА-1, СР-2, ЗПР-2,
- Д. невнятная речь: СР-3, ЗПР-2, ДЦП-3.
18. Сосредоточенность. В ПАД можно проанализировать уровень развития тонкой моторики ребенка. Другие тесты позволяют определить только наличие или отсутствия определенного двигательного навыка, но не степени расстройств. ПАД указывает на более специфические расстройства мелкой моторики для каждого из распространенных расстройств детского возраста. Верно ли выполняет захваты песка кулачками и пальчиками, верно ли чертит на песочном фоне тем пальчиком или поверхностью ладони, как продемонстрировано взрослым?
- А. не может сосредоточиться на задании, не понимает: ДА-3, СР-3, СДВГ-1, ЗПР-2, ДЦП-2,
- Б. не может контролировать движения, трудности выполнения: СР-3, СА-1, ДР-2, СДВГ-2, ЗПР-2, ДЦП-3,
- В. сначала тренируется, неловок: СА-2, ДР-3,
- Г. истощается и путает движения: СДВГ-3, ЗПР-3,
- Д. степень утраты мелких движений несимметрична на двух руках: ДЦП-3,
- Е. тренирует навык: Н-3, ОВР-1.
19. Координация работы двумя руками. ПАД подразумевает и симметричную работу рук - рисование или высыпание одинаковых элементов одновременно, что не описано в стандартизированных арт-методиках, но является несомненно важной составляющей оптико-кинетической организации движений ребенка, а следовательно и отображением моторной деятельности.
Может ли ребенок скоординировано работать симметрично двумя руками?
- А. работает внимательно: Н-3,
- Б. нет понимания задания: ДА-3, СР-3, ЗПР-2,
- В. неловок, работает руками симметрично: ДА-2, СА-2, ДР-2, СДВГ-2, ЗПР-2, ДЦП-2,
- Г. неловок, работает руками несимметрично: ДЦП-3,
- Д. отказ в тренировке навыка: ДА-1, СДВГ-2, ЗПР-1, ОВР-3.
20. Психомоторная сфера при работе двумя руками одновременно. Психомоторная сфера оценивается и при работе двумя руками одновременно, но с прорисовкой разных элементов. Как ребенок рисует разные элементы двумя руками одновременно?
- А. не понял инструкцию: ДА-3, СР-3, ЗПР-2,
- Б. отказные от работы при первой неудаче: СДВГ-3, ЗПР-2, ОВР-2,
- В. сосредотачивает внимание и тренирует навыки: Н-3, ДР-1, ДЦП-1.
21. Вербальные и невербальные социальные взаимодействия. Особенности социального взаимодействия являются важнейшим критерием для постановки диагноза в рамках РАС. Есть ли у ребенка вербальное и/или невербальное взаимодействие с другими детьми?
Может ли ребенок включиться в общую деятельность, взаимодействует ли с другими детьми?
- А. нет взаимодействия, не замечает других детей: ДА-3, СР-3, СА-2,
- Б. включается в общую работу деструктивно, портит чужие рисунки: СДВГ-3, ЗПР-2, ОВР-3,
- В. включается в общую работу адекватно: Н-3, ДР-1, ЗПР-1, ДЦП-1.
22. Собственное рабочее пространство на световом планшете. Работа в группе тоже может дать информацию о состоянии ребенка. Например, некоторые участники очерчивают, обособляют выбранное для работы место на общем листе. Подобные ситуации, безусловно, информативны в диагностическом плане, а также в контексте бережного отношения к личному пространству другого человека.
Как ребенок проявляет себя в групповой работе - рисовании на одном планшете с другими детьми?
- А. рисует на своем пространстве: Н-3, ДА-1, СР-1, СА-1, ДР-1, ЗПР-1, ДЦП-1,
- Б. ревностно относится к своему пространству, очерчивает его: ДА-3, СА-2, ДР-1, СДВГ-3, ЗПР-2, ДЦП-1,
- В. рисует на всем пространстве столика - как своем, так и чужом месте: ДА-2, СР-2, СА-1, СДВГ-3, ЗПР-1, ОВР-2.
23. Невербальная реакция на ошибку, порчу, вмешательство. Особенность методики ПАД заключается в том, что имеется возможность полностью исправить испорченное другим ребенком, без видимых недостатков. Это позволяет детям мягче реагировать на агрессию в их адрес.
Как на невербальном уровне ребенок взаимодействует с другими и реагирует на вмешательства?
- А. портит чужие работы: ЗПР-2, СДВГ-3, ОВР-3,
- Б. исправляет то, что испортили ему: Н-3, ДА-1, СА-1, ЗПР-1, ДЦП-1, ДР-1,
- В. тяжело переносит порчу - эмоциональное реагирование: ДА-3, СА-3, СР-2, СДВГ-2, ЗПР-2, ОВР-2,
- Г. нет эмоциональной реакции на вмешательства: ДА-3, СР-3, СА-1, ЗПР-1.
Выводы
Описанная методика ПАД позволяет оценить особенности развития ребенка комплексно и оперативно специалистом, который работает с детьми и предположить диагноз для дальнейшего консультирования и помощи.
Механизм действия
Следует пояснить, что каждому диагнозу соответствует определенное количество баллов за тот или иной ответ.
Где 1 балл обозначает что ребенок с данным диагнозом вероятно ведет себя так,
2 балла - ребенок с таким диагнозом с большинстве случаев демонстрирует такую реакцию,
3 балла - очень показательное, специфичное для данного диагноза поведение (признак).
Суммируются баллы по каждой нозологии (диагнозу) в зависимости от единственного выбранного ответа на каждый диагностический вопрос. Диагноз, набравший наибольшее количество баллов (в процентном отношении к максимально возможному баллу), считается наиболее вероятным. Ситуация, если ребенок набирает примерно одинаковое количество процентов по нескольким нозологиям тоже является возможным и верным. Например, ребенок с ЗПР может иметь и аутистические черты, тогда заключительный диагноз от психиатра будет звучать как «Задержка психоречевого развития с аутистическим поведением». Или ребенок может иметь сочетанные патологии, например, ДЦП и ЗПР. Часть диагнозов не являются взаимоисключающими. Один и тот же диагноз может встречаться в разных вариантах ответа, т.к. степень поражения психомоторных, речевых и коммуникативных функций у детей с одним диагнозом может быть различной.
Для удобства, мы предлагаем стандартную таблицу (см. ниже), которую удобно распечатать и заполнять для нового исследования ребенка.
Удобно заводить карту в виде таблицы на каждого ребенка для нового исследования.
Например, на первый вопрос: Насколько ребенок ориентирован в ситуации и демонстрирует адекватное поведение? Дан ответ: А. нет интереса к планшету
Рядом с каждым вариантом ответа можно увидеть заболевания и количество баллов к каждому расстройству. В данном ответе: (ДА-3, СР-2).
На второй вопрос: Логичны ли переходы картин, если они объединены сюжетом, соответствуют ли смены кадров смене сюжета? Дан ответ: В. ребенок не способен изображать сюжет кадрами, не понял инструкцию или вследствие выраженного дефицита внимания (ДА-2, СР-3, ЗПР-2, СДВГ-3). И так далее заполняется таблица на 23 вопроса. Далее, суммируются набранные баллы по каждой болезни. И высчитывается процент набранных баллов по каждой болезни от максимально возможного балла по данной болезни. Делается вывод по вероятности предположительной патологии. Ребенок направляется на консультацию к психиатру и неврологу.
Пример заполнения индивидуальной таблицы (см. ниже). Диагностика ПАД показана на примере девочки, 7 лет.
Обращает внимание высокий процент по расстройствам аутистического спектра: детский аутизм (87%) и синдром Ретта (98%). Такие патологии, как ЗПР (60%) и СДВГ (48%) тоже достаточно показательны. Ребенок консультирован у невролога, психиатра, психолога и других смежных специалистов, получает курсы реабилитации. Клинические симптомы и синдромы девочки включают в себя расстройство аутистического спектра (а именно, диагноз - атипичный аутизм), грубая задержка психо-речевого развития в структуре аутизма, с нарушением внимания, признаки ДЦП. Детальное изучение анамнеза и лабораторные исследования позволили исключить синдром Ретта, хотя некоторые его симптомы (общие с аутистическими растройствами) в клинической картине наблюдались и подкреплялись моторной неловкостью. Таким образом, симптомы нервно-психических расстройств, риск которых высок по результатам ПАД действительно были выявлены и при осмотре докторов, формируя окончательный клинический диагноз у данной девочки: Атипичный аутизм, ДЦП.
Осуществление изобретения
Опыт применения ПАД в Челябинской области: Государственное бюджетное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической помощи «Областной центр диагностики и консультирования»; НИИ «Дети-Индиго»; ООО МЦ Лотос - отделение педиатрии; МАУДО "Центр "Креатив". Клинические примеры описаны ниже.
Модель диагностики
Диагностическое занятие проходит индивидуально или в группах до пяти детей.
Песочная арт-диагностика предполагает экспресс-исследование по модели скрининга от 1 встречи. Дополнительные диагностические встречи строятся по схожему сценарию и нужны для уточнения некоторых пунктов (ответов) на вопросы диагностики, если специалист, проводящий скрининг сомневается в выборе ответов. Так же ПАД используется в качестве оценки любых реабилитационных мероприятий. После прохождения ребенком реабилитационного курса занятий (по любой из известных коррекционных методик) ПАД позволяет осуществлять динамическую оценку изменений в состоянии клиента, достигнутых в результате проведения с ним коррекционной работы, применения превентивных или развивающих программ и могут использоваться для подтверждения терапевтической эффективности вмешательства. Все параметры, заложенные в ПАД (концентрация внимания, уровень развития мелкой моторики, эмоциональный фон и другие), могут остаться без изменений (проведенная реабилитация является неэффективной) или могут быть улучшены. В этом случае мы говорим о смягчении проявлений того или иного расстройства детского возраста.
В качестве диагностируемых психоневрологических расстройств мы взяли самые распространенные среди детей патологии, которые формируют следующие диагнозы: расстройства аутистического спектра - РАС (детский аутизм - ДА, синдром Аспергера - СА, синдром Ретта - CP), задержка психического развития (ЗПР), синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), детский церебральный паралич (ДЦП) с
нормальным уровнем когнитивного функционирования, диспраксия развития (ДР), оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР). Все эти расстройства детского возраста подразумевают как психо-эмоциональные, так и моторные нарушения, с тем или иным их сочетанием в зависимости от патологии и степени поражение в рамках нозологии, что может вызывать трудности в диагностике этих патологий специалистами первичного звена, педагогами или воспитателями.
Песочная арт-диагностика дает комплексную оценку результатов интерпретации показателей моторных и психо-эмоциональных нарушений при РАС (ДА, СА, CP), ЗПР, СДВГ, ДЦП, ДР, ОВР.
В нашей методике представлено многостороннее исследование различных функций и реакций ребенка. Каждый пункт позволяет предположить диагноз (предположительные диагнозы указаны в скобках около ответа). Сочетание различных ответов склоняет специалиста к определенному диагнозу (или диагнозам) с большей вероятностью и дает первичное понимание о дальнейшем консультировании семьи и создании индивидуального плана коррекции тех или иных нарушений в рамках патологии. Блоки диагностики могут быть использованы на первом, втором и последнем занятий в качестве диагностики успешности коррекционной программы.
Очевидно, что данные ПАД необходимо уточнять клинически, с использованием клинико-психопатологических и неврологических исследований доктором.
Важно подчеркнуть, что кроме психопатологии при оценке работы мы учитываем и возраст ребенка. Например, понятие «достаточная длительность концентрации внимания» должна подразумевать, что специалист учитывает возраст ребенка, который имеет диапазон для ПАД от 2 лет до 14 лет.
Методика подразумевает работу с песком, поэтому имеет специфические противопоказания: психические или соматические расстройства в стадии обострения, патологический страх песка, повреждения кожи кистей, агрессия к детям (для групповой диагностики).
Примеры конкретного осуществления
Ниже представлены наиболее яркие клинические примеры из практики по каждому из пунктов опросника, демонстрирующие примеры поведения ребенка.
1. Девочка А., 8 лет, не проявляет интереса к игровым предметам, интерес к веревочкам, обломкам карандашей, бусинам, которые девочка нюхает, перебирает. Интереса к планшету не проявила, зрительного сосредоточения тоже не было. При привлечении девочки к играм с песком - начинает лизать его. Клинический диагноз: Расстройство аутистического спектра, детский аутизм.
2. Мальчик И., 5 лет, демонстрирует деструктивные игры, неупорядоченное поведение. Не смог сосредоточиться при работе с планшетом, не сидел на стуле, нарисовал хаотичные черты и отпечатки на планшете. Бегал по кабинету, стремился выйти. Клинический диагноз: Задержка психоречевого развития с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.
3. Девочка Т., 9 лет, двигательно неловкая, старается нарисовать песочную картину, многие элементы неловко прорисованы, долго работает над исправлениями, подсыпает новый песок, недовольна результатом, просит помощи. Клинический диагноз: Диспраксия развития.
4. Девочка В., 4 года, не проявила интереса к планшету, не сосредотачивалась ни на одной игрушке, при привлечении внимания в песку - потрогала его, на фоне начертила несколько линий, стала осматривать кабинет. Клинический диагноз: Расстройство аутистического спектра, синдром Ретта.
5. Девочка Т., 4 года, с удовольствием рисует на песке, изображения примитивны, старается повторять то, что показано взрослым, нравится рисовать цветы, при смете сюжета картины, сама продолжает рисовать цветы, при исправлении взрослого
отвлекается, смотрит по сторонам. Клинический диагноз: Задержка психо-речевого развития.
6. Мальчик В., 5 лет, первую инструкцию: насыпать песок ровно на планшет не понял, после демонстрации повторяет, но моторно неловок, фон очень неравномерный, работает неаккуратно, ошибок не видит. Клинический диагноз: Задержка психо-речевого развития с аутистическим поведением.
7. Девочка М., 5 лет, радуется, когда получается повторить элементы, работает только с направляющей помощью, как только картина дорисована, начинает стирать и рисовать другую. Клинический диагноз: Задержка психо-речевого развития.
8. Девочка М., 7 лет, демонстрирует первоначальный интерес к планшету, но внимание рассеянное, не контролирует скорость и аккуратность работы по возрасту, картина примитивна, неряшлива, критики нет. Клинический диагноз: Детский аутизм.
9. Мальчик М., 2 года. Есть интерес к песку, пересыпает, оставляет следы, внимание удерживает недостаточно по возрасту (на несколько секунд), отвлекаем, истощаем, начинает кидать песок, отказные реакции в работе. Клинический диагноз: Задержка психо-моторного развития.
10. Мальчик Д., 8 лет, любит занятия с песком, выполняет инструкции, при малейшей неудаче - резко засыпает свой рисунок, скверно ругается на себя, плачет. Клинический диагноз: Задержка психического развития с оппозиционно-вызывающим поведением.
11. Мальчик Д., 5 лет, любит рисовать песком самостоятельно и в группе детей, Если видно ошибку или педагог просит исправить - старается сделать работу над ошибками, неловок, место исправления сильно выделяется, долго тренируется, чтобы новые фигуры получались лучше. Клинический диагноз: Диспраксия развития.
12. Мальчик М., 6 лет, включается в занятие, выполняет просьбы, рисует быстро, неловко, неаккуратен при насыпании фона, песок на рубашке. После 30-и минутной работы на полу вокруг столика с планшетом много песка, объемом с полстакана. Клинический диагноз: Синдром дефицита внимания с гиперактивностью.
13. Мальчик К., 7 лет, рисует и свои картины и то, что показывает взрослый. Изображения недостаточно хороши по возрасту. При неудаче - плачет, ругается вербально, сам не исправляет. После помощи взрослого с исправлением - успокаивается, рисует дальше сам. Клинический диагноз: Расстройство аутистического спектра, детский аутизм.
14. Мальчик Е., 6 лет, рисует достаточно хорошо, ловкий, внимание достаточное, по просьбе подробно воспроизводит то, что рисовал в начале занятия. Клинический диагноз: Психически здоров.
15. Девочка А., 4 года, любит рисовать в группе, несколько отвлекаема, медлительна, старается повторять все элементы за взрослым. Движения неловкие, особенно левой ручкой. Повторяет элементы только по просьбе, предпочитает рисовать новые сюжеты. Клинический диагноз: Детский церебральный паралич.
16. Девочка Д., 7 лет, самопроизвольно рисует бабочек на планшете, другие темы не воспроизводит, даже после демонстрации взрослым, все занятие рисует только одинаковых бабочек. Клинический диагноз: Расстройство аутистического спектра, детский аутизм.
17. Девочка М., 5 лет, с удовольствием рисует, выполняет просьбы, вербальная коммуникация затруднительна: на все вопросы девочка вместо ответов повторяет вопросы. Много эхолалий, есть эхопраксии. Клинический диагноз: Детский аутизм.
18. Мальчик А., 8 лет, повторяет рисунки взрослого, выполняет просьбы, но недоволен своей работой, стирает и перерисовывает, на глазах слезы. Все линии неровные, угловатые. Через несколько повторений стал рисовать лучше, элементы получаются неплохо. Клинический диагноз: Расстройство аутистического спектра, синдром Аспергера.
19. Мальчик Р., 7 лет, сидит перед планшетом в специальном кресле, с трудом сидит, заваливается, проявляет интерес к планшету, старается наносить изображения всеми
пальцами обеих рук сразу, на планшете остаются следы-точки, линии разной длины. Возможна продуктивная работа только «рука в руке», ребенок с большим удовольствие занимается, внимание удерживает достаточно, при помощи не сопротивляется. Клинический диагноз: Детский церебральный паралич.
20. Мальчик Н, 5 лет, рисует спиралеобразные линии на доизобразительном уровне, не копирует действие взрослого, даже после показа «рука в руке» не работает двумя руками, чертит правой рукой кружочки. Клинический диагноз: Задержка психического развития.
21. Мальчик И., 14 лет, хорошо копирует изображения, показанные взрослым, рисует в своей части планшета, если дети рисуют на его месте - продолжает рисовать поверх их изображений, нет эмоциональной реакции на других детей. Клинический диагноз: Расстройство аутистического спектра, детский аутизм.
22. Мальчик В., 9 лет, трудно удерживается в групповой работе, т.к. часто портит чужие картины, рисует на всем пространстве планшета, на участках других детей. На замечания реагирует кратковременно, при агрессии со стороны других детей - смеется. Клинический диагноз: Задержка психического развития (психический инфантилизм), поведенческие нарушения в виде оппозиционно-вызывающего расстройства.