СПОСОБ УШИВАНИЯ ВЛАГАЛИЩА ПОСЛЕ ВЛАГАЛИЩНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ
METHOD OF VAGINAL CLOSURE FOLLOWING A VAGINAL HYSTERECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно гинекологии и может использоваться для ушивания влагалища после влагалищной гистерэктомии по поводу миомы матки, эндометриоза, пролапса гениталий.
Известен способ ушивания влагалища после влагалищной гистерэктомии по Елкину [1]. Производится обычная подготовка к влагалищной операции. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами, влагалищную трубку выворачивают при одновременном низведении матки вниз и на себя. Производят циркулярный разрез стенки влагалища, отступя 5-6 см от наружного маточного зева. Стенку влагалища, начиная от разреза, отсепаровывают книзу до влагалищной части шейки матки. После этого отсепаровывают мочевой пузырь до пузырно-маточной складки брюшины и смещают его подъемником к лону. Производят обычным образом переднюю кольпотомию. Край разреза брюшины подшивают в передней стенке влагалища. Производят заднюю кольпотомию. Матку выводят через переднее кольпотомное отверстие наружу, берут на зажимы круглые и собственные связки яичников, трубу, перерезают их и лигируют кетгутом. Если удаляются и яичники, лигируют и перерезают связки, подвешивающие яичники. Затем захватывают маточные артерии зажимами, накладывая их непосредственно у ребра матки на широкие маточные связки. Широкие связки рассекают до их основания и затем, оттягивая матку поочередно в одну и другую стороны, пересекают и лигируют кардинальные и крестцово-маточные связки. Края разреза брюшины сшивают непрерывным швом, оставляя внебрюшинно культи круглых, подвешивающих или собственных связок яичника и трубы, затем фиксируют их шелковыми швами к передне-боковой поверхности культи влагалища, а культи крестцово-маточных связок - к задне-боковой стенке влагалища. Кардинальные связки сшивают шелковыми швами. М.В. Елкин рекомендовал сшивать кардинальные связки после их наложения одна на другую двумя параллельными рядами матрацных швов. Влагалище зашивают кетгутовыми швами. Затем производят переднюю кольпоррафию и кольпоперинеопластику. Недостатком аналога можно считать высокий риск пролапса влагалища вследствие особенностей техники фиксации связок к культе влагалища [2].
Также в качестве аналога можно рассматривать технику влагалищной гистерэктомии в модификации Александрова [3]. Сущность операции заключается в фиксации мочевого пузыря и удалении матки с восстановлением тазового дна. Сначала отсепаровывают треугольный лоскут из передней стенки влагалища, затем вскрывают пузырно-влагалищную фасцию, выделяют мочевой пузырь из его фасции и рассекают ее. Мочевой пузырь мобилизуют сверху и снизу и ушивают кисетным швом; ушитый мочевой пузырь прочно фиксируют в верхнем углу раны. Матку удаляют через заднее кольпотомное отверстие. Рану зашивают непрерывным кетгутовым швом, начиная с верхнего угла разреза во влагалище, затем сшивают в продольном направлении фасцию пузыря. Этим швом сшивают культи придатков, круглых связок и крестцово-маточных связок. В заключение производят кольпоперинеопластику. Недостатками аналога можно считать высокий риск ранения мочевого пузыря в ходе операции, а также высокий риск пролапса влагалища при недостаточной фиксации связок к куполу влагалища и их высокой мобильности.
По наиболее близкой технической сути в качестве прототипа нами выбран способ ушивания влагалища после влагалищной гистерэктомии по Мейо [4, 5]. Способ заключается в следующем: иссекают клиновидный лоскут из передней стенки влагалища вместе с подлежащей фасцией; на боковых и задней стенках влагалища делают циркулярный разрез. Отслаивают мочевой пузырь спереди и стенку влагалища сзади, производят переднюю и заднюю кольпотомию. Матку выводят через переднее кольпотомное отверстие и удаляют. Культи круглых, широких и крестцово-маточных связок сближают и сшивают узловатыми швами. Затем накладывают два узловатых шва через край разреза влагалища, с одной стороны, и через сшитые между собой культи маточных связок и край разреза влагалища - с другой. Разрез влагалищной стенки зашивают непрерывными или узловатыми кетгутовыми швами и заканчивают операцию кольпоперинеоррафией.
К недостатку способа, выбранного нами в качестве прототипа, можно отнести риск пролапса гениталий в отдаленном послеоперационном периоде, риск возникновения послеоперационных гнойных осложнений при использовании нерассасывающегося шовного материала, а также формирование культи влагалища в виде купола, что не соответствует физиологической форме и, в свою очередь, может влиять на качество половой жизни.
Задачей изобретения является снижение риска пролапса гениталий в отдаленном послеоперационном периоде, снижение риска возникновения послеоперационных гнойных осложнений, а также сохранение качества половой жизни.
Техническим результатом, достигаемым помощью изобретения, является профилактика пролапса гениталий в отдаленном послеоперационном периоде, а также формирование культи влагалища в форме, напоминающей шейку матки.
Технический результат, достигаемый с помощью изобретения, осуществляется тем, что ушивание осуществляют с помощью двух рассасывающихся нитей. Длина коротких плеч нитей составляет не более  длины нитей. Короткими плечами нитей ушивают брюшину, после чего короткие плечи нитей связывают между собой, а оставшиеся части коротких плеч нитей срезают. Затем круглые связки матки прошивают длинными плечами нитей с последующим их выведением во влагалище, для чего справа и слева боковые стенки влагалища на уровне середины длины раны прошивают насквозь изнутри наружу на расстоянии 10 мм от края раны. Затем левой нитью обвивным швом ушивают верхнюю половину раны с шагом шва 6-8 мм с заходом за верхний угол раны. После чего вторым рядов швов с шагом шва 10-15 мм нить возвращают на исходный уровень. Затем правой нитью прошивают снаружи вовнутрь нижний угол раны и подтягивают его к нижнему краю ушитой части раны. После этого нити связывают между собой. Затем правой нитью обвивным швом последовательно ушивают правую и левую половины неушитой части раны и фиксируют шов, связывая нити между собой. Способ осуществляется следующим образом: Способ ушивания влагалища после влагалищной гистерэктомии, заключающийся в последовательном ушивании связочного аппарата матки и слизистой оболочки влагалища. Ушивание осуществляют с помощью двух рассасывающихся нитей (рассасывающаяся полигликолидная нить USP1 с атравматической иглой или ее аналоги). Длина коротких плеч нитей составляет не более  длины нитей, короткими плечами нитей ушивают брюшину, после чего короткие плечи нитей связывают между собой, образуя единую культю, а оставшиеся части коротких плеч нитей срезают.
Круглые связки матки прошивают длинными плечами нитей. Чтобы избежать некроза связки, лигатуры проводят через середины их толщи. Затем нити выводят во влагалище, для чего справа и слева боковые стенки влагалища на уровне середины длины раны прошивают насквозь изнутри наружу на расстоянии 10 мм от края раны. Затем левой нитью обвивным швом ушивают верхнюю половину раны с шагом шва 6-8 мм с заходом за верхний угол раны. После этого вторым рядов швов с шагом шва 10-15 мм нить возвращают на исходный уровень, затем правой нитью прошивают снаружи вовнутрь нижний угол раны и подтягивают его к нижнему краю ушитой части раны. После этого нити связывают между собой, затем правой нитью обвивным швом последовательно ушивают правую и левую половины неушитой части раны и фиксируют шов, связывая нити между собой. В результате формируется культя, отдаленно напоминающая шейку матки.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
- Ушивание осуществляют с помощью двух рассасывающихся нитей. Длина коротких плеч нитей составляет не более  длины нитей. Этой длины достаточно для надежного ушивания брюшины, а оставшимися  длины нитей технически возможно осуществить формирование культи влагалища.
Использование рассасывающихся нитей способствует снижению риска возникновения послеоперационных гнойных осложнений.
- Короткими плечами нитей ушивают брюшину, после чего короткие плечи нитей связывают между собой, а оставшиеся части нитей срезают. Коротких плеч нитей достаточно для надежного ушивания брюшины, что является профилактикой возможных послеоперационных гнойных осложнений.
- Затем круглые связки матки прошивают длинными плечами нитей с последующим их выведением во влагалище, для чего справа и слева боковые стенки влагалища на уровне середины длины раны прошивают насквозь изнутри наружу на расстоянии 10 мм от края раны.
Эта техника позволит надежно фиксировать круглые связки к формирующейся культе, что в послеоперационном периоде снизит риск пролапса влагалища.
- Затем левой нитью обвивным швом ушивают верхнюю половину раны с шагом шва 6-8 мм с заходом за верхний угол раны. После чего редкими стежками второго ряда швов нить возвращают на исходный уровень. Затем правой нитью прошивают снаружи вовнутрь нижний угол раны и подтягивают его к нижнему краю ушитой части раны. После этого нити связывают между собой. Таким способом начинают формировать культю влагалища, по форме напоминающую шейку матки, что способствует сохранению качества половой жизни.
- Затем правой нитью обвивным швом последовательно ушивают правую и левую половины неушитой части раны и фиксируют шов, связывая нити между собой. Таким способом заканчивают формирование культи влагалища, по форме напоминающую шейку матки, что также способствует сохранению качества половой жизни
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает профилактику пролапса гениталий в отдаленном послеоперационном периоде, а также формирование культи влагалища в форме, напоминающей шейку матки, что снижает риск пролапса гениталий в отдаленном послеоперационном периоде и риск возникновения послеоперационных гнойных осложнений, а также сохраняет качество половой жизни.
Приводим клинические примеры:
Пример 1. Пациентка Н., 53 лет. Показания к операции: Аденомиоз. Менометроррагия. Неэффективность консервативной терапии. Выполнена влагалищная гистерэктомия. Ушивание влагалища осуществили с помощью двух рассасывающихся нитей, при этом длина их коротких плеч составила 1/5 длины нитей. Короткими плечами нитей ушили брюшину, затем их связали между собой, а оставшиеся части нитей срезали. Круглые связки матки прошили длинными плечами нитей с последующим их выведением во влагалище, для чего справа и слева боковые стенки влагалища на уровне середины длины раны прошили насквозь изнутри наружу на расстоянии 10 мм от края раны, затем левой нитью обвивным швом ушили верхнюю половину раны с шагом шва 6 мм с заходом за верхний угол раны, после чего редкими стежками второго ряда швов нить возвратили на исходный уровень, затем правой нитью прошили снаружи вовнутрь нижний угол раны и подтянули его к нижнему краю ушитой части раны, после этого нити связали между собой, затем правым плечом нити обвивным швом последовательно ушили правую и левую половины неушитой части раны и фиксировали шов, связав нити между собой. Послеоперационный период протекал без осложнений. Катамнез составляет 5 лет. Со слов пациентки, выполненная операция сохранила качество половой жизни. Жалоб на дискомфорт и клинических признаков пролапса влагалища нет.
Пример 2. Пациентка И., 49 лет. Показания к операции: Миома матки. Нарушение питания миоматозного узла. Выполнена влагалищная гистерэктомия. Культи, содержащие связки, сосуды и культи придатков, ушили двумя нитями, одно плечо которых было максимально возможно длинным, а второе коротким (1/6 общей длины), но достаточным для дальнейших манипуляций. Короткие плечи нитей связали между собой, образуя единую культю. Длинные плечи нитей вывели во влагалище, на середине расстояния по длине раны, прошив насквозь изнутри наружу на расстоянии 10 мм от края раны. Затем левой нитью обвивным швом ушили верхнюю половину раны с шагом шва 7 мм с заходом за верхний угол раны. Редкими стежками второго ряда швов нить вернули на исходный уровень. Правой нитью снаружи вовнутрь прошили нижний угол раны. Нити связали между собой. Длинным плечом нити обвивным швом последовательно ушили правую и левую половины неушитой части купола влагалища. Для фиксации шва использовали короткое плечо. Послеоперационный период протекал штатно. Катамнез составляет 4 года. Выполненная операция улучшила качество жизни пациентки, включая ее сексуальный компонент. Жалоб на дискомфорт и клинических признаков пролапса влагалища нет.
Пример 3. Пациентка М., 55 лет. Показания к операции: Миома матки. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия. Пролапс тазовых органов II. Выполнена влагалищная гистерэктомия. Культи, содержащие связки, сосуды и культи придатков, ушили двумя нитями, одно плечо которых было чуть более 3/4 длины нити, а второе несколько короче  длины нити. Короткие плечи нитей связали между собой, образуя единую культю. Длинные плечи нитей вывели во влагалище, на середине расстояния по длине раны прошив насквозь изнутри наружу на расстоянии 10 мм от края раны. Затем левой нитью обвивным швом ушили верхнюю половину раны с шагом шва порядка 8 мм с заходом за верхний угол раны. Редкими стежками второго ряда швов нить вернули на исходный уровень. Правой нитью снаружи вовнутрь прошили нижний угол раны. Нити связали между собой. Длинным плечом нити обвивным швом последовательно ушили правую и левую половины неушитой части купола влагалища. Для фиксации шва используется короткое плечо нити. Послеоперационный период протекал штатно. Катамнез составляет 6 лет. Выполненная операция улучшила качество жизни пациентки. Нормализовалась сексуальная жизнь. Жалоб на дискомфорт и клинических признаков пролапса влагалища нет.
Общее кол-во прооперированных по заявляемому способу - 127. Послеоперационные гнойные осложнения - 0.
Пролапс влагалища - 0%. Снижение качества половой жизни после оперативного лечения - 0.
Общее кол-во прооперированных по способу прототипу - 79. Послеоперационные гнойные осложнения - 1,3%. Пролапс влагалища - 2,5%.
Снижение качества половой жизни после оперативного лечения - 1,3%.
Таким образом, заявляемый способ ушивания влагалища после влагалищной гистерэктомии обеспечивает профилактику пролапса гениталий в отдаленном послеоперационном периоде, а также формирование культи влагалища в форме, напоминающей шейку матки, что снижает риск пролапса гениталий в отдаленном послеоперационном периоде и риск возникновения послеоперационных гнойных осложнений, а также сохраняет качество половой жизни.
Список литературы
1. Крутова В.А., Мелконьянц Т.Г., Тарабанова О.В., Кравцов И.И., Макаренко Л.В. Влагалищный доступ. - Краснодар: ФГБОУВО КубГМУ. - 2017. - 36 с.
2. Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р. Ошибки и осложнения в урогинекологии. Москва: «ГЭОТАР-Медиа»; 2017. 384 с.
3. Куликовский В.Ф. Тазовый пролапс у женщин: руководство для врачей / В.Ф. Куликовский, Н.В. Олейник. // - М. - ГЭОТАР-Медиа. - 2008. - 256 с.
4. Уилисс К.Р. Атлас оперативной гинекологии. - М.: Медицинская литература, 2004. - 540 с.
5. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. Гинекология. Национальное руководство. - М.: Гэотар-медиа, 2009. - 1088 с.