Сравнительная оценка эффективности ресинхронизирующей терапии и правожелудочковой стимуляции у больных с фибрилляцией предсердий

ДОКЛАД 2: Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Бокерия О. Л., Базаев В. А.,

Мота О. Р., Меликулов А. Х., Колоскова Н. Н., Кислицина О. Н.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ СТИМУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Докладывает Н. Н. Колоскова

На сегодняшний день под фибрилляцией предсердий (ФП) понимается хаотическое, нерегулярное возбуждение отдельных предсердных мышечных волокон или групп этих волокон с утратой механической систолы предсердий и нерегулярными, не всегда полноценными возбуждениями и сокращениями миокарда желудочков, то есть всего сердца.

Фибрилляция предсердий является наиболее распространенным видом аритмии, встречающимся во врачебной практике. Частота встречаемости ФП составляет около 0,4% от общей популяции и с возрастом увеличивается. Летальность при ФП в 2—2,5 раза превышает таковую у больных с синусовым ритмом, а частота развития системных тромбоэмболических осложнений в 5—7 раз выше, чем у больных с синусовым ритмом. В связи с широкой распространенностью ФП представляет также значительную экономическую проблему для системы здравоохранения и общества в целом.

Развитие фибрилляции предсердий приводит к целому ряду гемодинамических нарушений:

— потере предсердного вклада;

— увеличению частоты желудочкового ритма;

— нерегулярности желудочковых сокращений;

— потере физиологического контроля над частотой сердечных сокращений.

У большинства пациентов с ФП эти нарушения приводят к уменьшению толерантности к физической нагрузке, снижают коронарный и церебральный кровоток, повышают уровень тревожности и существенно ухудшают качество жизни.

В настоящее время лечение ФП включает в себя:

— медикаментозную терапию группой препаратов антиаритмического ряда в сочетании с непрямыми антикоагулянтами;

— медикаментозную терапию в сочетании с радиочастотной аблацией устьев легочных вен;

— хирургические методы: процедуру «лабиринт», пришедшую на смену операции «коридор»;

— радиочастотную аблацию АВ-узла в сочетании с электрокардиостимуляцией, которая является предпочтительной у пациентов с рефрактерной к медикаментозной терапии хронической формой ФП или при наличии противопоказаний к исполь-

зованию антиаритмической терапии, а также хирургических методов лечения.

Традиционно при создании АВ-блокады используется однокамерная желудочковая стимуляция в режиме VVI. Стимуляция верхушки правого желудочка вызывает дисфункцию левого желудочка у пациентов с нормальной сердечной функцией и усугубляет у пациентов с сердечной недостаточностью. Неправильное распространение волны возбуждения по миокарду желудочков приводит к выраженному нарушению внутрижелудочкового проведения и электрической диссинхронии по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Со временем стимуляция верхушки правого желудочка вызывает дисфункцию левого желудочка у пациентов с нормальной сердечной функцией и усугубляет у пациентов с сердечной недостаточностью. Однокамерная желудочковая стимуляция, вызывая предсердно-желудочковую и межжелудочковую диссинхронию, ухудшает желудочковое наполнение и сердечный выброс.

Изначально ЛЖ-стимуляция и бивентрикуляр-ная стимуляция (БВС) были предложены для лечения пациентов с СН при неэффективности медикаментозной терапии. Ресинхронизирующая терапия (РСТ) — это метод лечения, который используется в сочетании с медикаментозной терапией и призван увеличить производительность работы сердца, нормализовать электромеханические нарушения, возникающие вследствие патологического распространения возбуждения по миокарду.

Показания для лечения СН с использованием БВС:

— пациенты с СН, остающиеся в классе III или IV по NYHA несмотря на оптимальное лечение лекарственными препаратами;

— диссинхрония сокращения желудочков;

— систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ<35%);

— длительность QRS более 120—130 мс;

— пациенты с СН и жизнеугрожающими желудочковыми тахиаритмиями.

В первом рандомизированном исследовании PAVE (Left Venticularbased Cardiac Stimulation Post AV Nodal Ablation Evaluation) проводилось сравнение эффективности правожелудочковой и бивен-

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

трикулярной стимуляции у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий после аблации АВ-соединения. В исследование были включены 652 пациента. Критериями включения в исследование были: постоянная форма фибрилляции предсердий; радиочастотная аблация АВ-со-единения с последующей имплантацией постоянного электрокардиостимулятора; недостаточность кровообращения I—III функционального класса по классификации КУНА; дистанция менее 450 м во время теста с 6-минутной ходьбой; постоянная антиаритмическая терапия без желаемого эффекта. Исходно состояние пациентов оценивалось при помощи теста с 6-минутной ходьбой и субъективной оценки качества жизни.

На основании полученных результатов исследователи сделали следующие выводы.

1. У больных с хронической формой фибрилляции предсердий методика «аблация и стимуляция» дает достоверно лучшие результаты при использовании бивентрикулярной стимуляции, чем при использовании стимуляции правого желудочка. Преимущество бивентрикулярной стимуляции состоит в улучшении функциональных возможностей, которые оценивались по тесту с 6-минутной ходьбой, количеству потребляемого кислорода У02шах (мл/кг/мин) и длительности выполнения нагрузочных тестов.

2. Эти улучшения обеспечивают устойчивый положительный эффект в группе больных с бивен-трикулярной стимуляцией, в то время как в группе больных с правожелудочковой стимуляцией наблюдалось даже некоторое ухудшение состояния.

3. Использование бивентрикулярной стимуляции является методом выбора у больных с фибрилляцией предсердий при выполнении методики «аблация и стимуляция».

Цель исследования: оценить эффективность ресинхронизирующей терапии и правожелудочковой стимуляции у пациентов с постоянной формой ФП после катетерной аблации атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией ЭКС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Все пациенты имели постоянную форму ФП, рефрактерную к ААТ. Всем пациентам выполнена РЧА АВУ.

Обследован и прооперирован 31 пациент. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа - СРТ (и=13); 2-я группа - ПЖС (и=18).

Средний возраст больных 54±6 лет. Пациенты относились к П—Ш функциональному классу СН (по КУНА).

Исходный протокол обследования включал:

— ЭКГ;

— ХМ ЭКГ;

— ЭхоКГ;

— рентгенологическое исследование органов грудной клетки, клинические анализы крови и ангиокардиографию, проводимую при наличии показаний;

— опрос по шкале оценки клинического состояния каждого пациента.

Период наблюдения составил 6 месяцев.

По результатам исследования через 6 месяцев в первой группе пациентов отмечается снижение конечных систолических и диастолических объемов, а также увеличение ФВ левого желудочка, в то время как во второй группе такой динамики не отмечалось. Напротив, имелась тенденция к незначительному увеличению объемов и снижению ФВ левого желудочка.

Изучение качества жизни больных с ФП после аблации АВ-узла и имплантации БВС или однокамерного ЭКС служит дополнительным критерием эффективности процедуры. Наиболее простым, удобным и информативным для оценки качества жизни пациентов является общий опросник по качеству жизни SF-36. Он состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал. Ответы на вопросы выражают в баллах от 0 до 100.

На основе проведённых исследований было выявлено, что у пациентов с постоянной формой ФП после процедуры РЧА АВ-узла и имплантации БВС качество жизни достоверно улучшилось по всем шкалам опросника SF-36. При анализе результатов было установлено, что достоверное улучшение качества жизни наблюдается уже спустя 3 месяца после вмешательства и постепенно возрастает к 6 месяцам в сравнении с исходными значениями. По нашему мнению, проведение мониторинга физического, психического и социального состояния больных с сердечной недостаточностью с использованием опросников для оценки качества жизни и получение соответствующих количественных показателей дают возможность врачу более тщательно организовать наблюдение за пациентами после РЧА АВУ и имплантации БВС или однокамерного ЭКС в режиме УУТ

ВЫВОДЫ

1. Катетерная аблация АВУ с имплантацией ЭКС улучшает качество жизни пациентов с постоянной формой ФП, резистентной к медикаментозной терапии.

2. В первой группе пациентов за время наблюдения в течение 6 месяцев увеличение ФВ ЛЖ составило 12±5%. Во второй группе в течение этого же времени ФВ ЛЖ значительно не увеличилась.

3. Имплантация системы РТ является предпочтительной при наличии симптомов сниженного

сердечного выброса у пациентов с постоянной формой ФП после процедуры аблации АВУ.

Фибрилляция предсердий

Гемодинамические нарушения

Клиническая симптоматика

потеря предсердного вклада

увеличение желудочкового ритма

нерегулярность желудочковых сокращений

потеря физиологического контроля над частотой сердечных сокращений

уменьшение толерантности к физической нагрузке

снижение коронарного и церебрального кровотока

повышение уровня тревожности ухудшение качества жизни

Лечение ФП

Антиаритмическая терапия

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

Традиционно при создании АВ-блокады используется однокамерная желудочковая стимуляция в режиме УУ1

• Стимуляция верхушки правого желудочка вызывает дисфункцию левого желудочка у пациентов с нормальной сердечной функцией и усугубляет у пациентов с сердечной недостаточностью.

• Неправильное распространение волны возбуждения по миокарду желудочков приводит к выраженному нарушению внутрижелудочкового проведения и электрической диссинхронии по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ).

Электротерапия СН Сердечная ресинхронизационная терапия

Стимуляция ЛЖ и БВС используются для изменения электрической и механической активации желудочков у пациентов с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ и задержкой

внутрижелудочкового проведения или БЛНПГ.

Post AV Nodal Ablation Evaluation

В 2004 г. было закончено первое рандомизированное исследование PAVE (Left Venticularbased Cardiac Stimulation Post AV Nodal Ablation Evaluation), в котором проводилось сравнение эффективности правожелудочковой и бивентрикуляр-ной стимуляции у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий после аблации АВ-соединения.

50 -i

ф

га

<в

«5 25

ф

Q-

0

Pre implant 6 Months

Biventricular Pacing

Динамика ФВ ЛЖ

Стимуляция ПЖ

Distance Walked

Post AV Nodal Ablation Evaluation

333

350

341

345

323

30025020015010050 0

Baseline 6 Weeks 3 Months 6 Months

Biventricular Pacing

Результаты теста с 6-минутной ходьбой

1. У больных с хронической формой фибрилляции предсердий методика «аблация и стимуляция» дает достоверно лучшие результаты при использовании бивентрикулярной стимуляции, чем при использовании стимуляции правого желудочка.

2. Улучшение функциональных возможностей обеспечивает устойчивый положительный эффект в группе больных с бивентрикулярной стимуляцией, в группе больных с правожелудочковой стимуляцией наблюдалось ухудшение состояния.

3. Использование бивентрикулярной стимуляции является методом выбора у больных с фибрилляцией предсердий при выполнении методики «аблации и стимуляции».

Цель исследования:

оценить эффективность ресинхронизирующей терапии и правожелудочковой стимуляции у пациентов с постоянной формой ФП после катетерной аблации атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией ЭКС.

Материал и методы

Клиническая характеристика пациентов

• Все пациенты имели постоянную форму ФП, рефрактерную к ААТ.

• Всем пациентам выполнена РЧА АВУ.

Показатель 1-я группа (СРТ), N=13 2-я группа (ПЖС), N=18

Возраст, лет 54+6 55+8

ФК по NYHA II—III II

ФВ, % 33,4+12,6 52,6+8,8

КСО 245+128,1 98,2+10,3

КДО 355,0+179,6 110,0+15,2

Исходный протокол обследования включал:

• ЭКГ

• ХМ ЭКГ

• ЭхоКГ

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки, клинические анализы крови и ангиокардиографию, проводимую при наличии показаний

• опрос по шкале оценки клинического состояния проводился каждому пациенту

• период наблюдения составил 6 месяцев

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009

Результаты исследования:

Динамика при БВС:

Исходно  П/о

Динамика при ПЖС:

Исходно  П/о

ФВ, %

50 46

0

33

Исходно СРТ  П/о СРТ 6 мес

ФВ, % 52

50

48

к

Исходно ПЖС  П/о ПЖС 6 мес

Показатели качества жизни, N=31

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0

Физическое функционирование

Ролевые ограничения вследствие физических проблем

Физические боли

Восприятие общего состояния

здоровья

Энергичность/жизнеспособность

Социальное функционирование

Ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем

Психическое здоровье

ПЖС  БВС

100,0 %

Выводы:

• катетерная аблация АВУ с имплантацией БВС улучшает качество жизни и эхокардиографические показатели (уменьшение объемов, повышение фракции выброса) у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, резистентной к медикаментозной терапии;

• имплантация системы БВС является предпочтительной при наличии симптомов сниженного сердечного выброса.

ОБСУЖДЕНИЕ

Вопрос: Правожелудочковая стимуляция — имеется в виду стимуляция верхушки правого желудочка?

Ответ: Да, мы проводили стимуляцию верхушки правого желудочка.

Вопрос: Вы использовали межжелудочковую перегородку в качестве критерия эффективности?

Ответ: Да. Если говорить об исследовании PAVE, где оценивались 624 пациента, то там проводился только тест с 6-минутной ходьбой и не оценивалась диссинхронизация. Диссинхрони-зацию мы оценивали только у 13 больных, которым ставили бивентрикулярные стимуляторы. Пациентов с правожелудочковой стимуляцией мы не оценивали, поэтому говорить о межжелу-дочковой перегородке мы не полномочны. Но

мы дальше будем исследовать и уже выявим эту тенденцию.

Вопрос: То есть это еще одна группа, которая просто не вошла в исследование?

Ответ: Да.

Вопрос: У вас пациенты были большей частью с тахиформой мерцания?

Ведущий: Для того, чтобы не запутывать ситуацию, поясню: на самом деле идея исследования такая — посмотреть, есть ли разница, если пациенту делается блокада и ставится обычный желудочковый ЭКС и бивентрикулярный ЭКС. Это не РЛУЕ-исследование, в сущности, это абсолютно другое исследование. Я думаю, что разница, безусловно, есть. И вот сейчас мы пытаемся найти эти основные пути.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009