СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНОГО РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ
METHOD OF COMPLEX TREATMENT OF LOCALLY SPREAD NON-RESECTABLE CANCER OF LARGE INTESTINE

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при лечении местно-распространенного нерезектабельного рака слепой и восходящей ободочной кишки.
При лечении больных местно-распространенным нерезектабельным раком слепой и восходящей ободочной кишки применяют системную и регионарную внутриартериальную химиотерапию.
Системная химиотерапия подразумевает введение препаратов внутрь, подкожно, внутримышечно, внутривенно, рассчитанное на общий (резорбтивный) противоопухолевый эффект [Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И.Переводчиковой. - 2-е изд, доп. - М.: Практическая медицина, 2005. - 704 с.]. Системная химиотерапия не обеспечивает возможность перевода опухоли из нерезектабельного состояния в резектабельное ввиду низкой концентрации препарата в опухоли и времени его воздействия, и, кроме того, обладает высокой токсичностью.
Регионарная химиотерапия подразумевает воздействие на опухоль цитостатика в повышенных концентрациях с ограничением его поступления в другие органы путем введения в сосуды, питающие новообразование [Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И.Переводчиковой. - 2-е изд., доп. - М.: Практическая медицина, 2005. - 704 с.].
Известен способ внутриартериальной химиотерапии [Кикоть В.А., Югринов О.Г., Галахин К.А., Браун Е.М., Сорокин Б.В., Приймак В.В. Комбинированное лечение колоректального рака с применением неоадъювантной внутриартериальной селективной полихимиотерапии и ее модификаторов // Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. - М., 1996. - Ч.1. - С.354], при котором, внутриартериальную полихимиотерапию осуществляют путем введения по методу Сельдингера внутриартериального катетера №7 в соответствующую региональную артерию сегмента кишки с последующей полихимиотерапией.
Известен способ внутриартериальной химиотерапии [Игитов В.И., Мамонтов К.Г., Братышева Н.С., Порунов В.Ю. Неоадъювантная внутриартериальная химиоиммунотерапия рака прямой кишки // V Всероссийская конференция «Актуальные проблемы колопроктологии» с международным участием: Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.132-133], при котором используют внутреннюю подвздошную артерию, которую катетеризируют по Сельдингеру, с последующим введением цитостатиков с помощью аппарата «ДЛВ-1» на протяжении 3-7 дней.
Известен способ внутриартериальной химиотерапии [Симонов Н.Н, Гуляев А.В., Правосудов И.В., Ковалев В.К., Корхов В.В., Матвеев Б.В., Мельников О.Р., Рыбин Е.П., Ушверидзе Д.Г., Шулепов А.В. Современные направления в диагностике и лечении колоректального рака // Вопросы онкологии. - 1997. - №1. - С.27-31], при котором введение артериального катетера осуществляют через нижнюю брыжеечную артерию путем ее избирательной катетеризации через бедренные сосуды.
Недостатками указанных аналогов является невозможность длительного нахождения катетера в артерии ввиду угрозы развития тромбоза магистрального сосуда, через который проведен артериальный катетер в питающую пораженный орган артерию. По данным Кикотя В.А. с соавт. [Кикоть В.А., Югринов О.Г., Галахин К.А., Браун Е.М., Сорокин Б.В., Приймак В.В. Комбинированное лечение колоректального рака с применением неоадъювантной внутриартериальной селективной полихимиотерапии и ее модификаторов // Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. - М., 1996. - 4.1. - С.354] внутриартериальную химиотерапию проводят в течение 3 дней, при этом авторы отмечали развитие тромбоза артерии в 79,1% случаев. Невозможность проведения длительной регионарной химиотерапии не позволяет обеспечить длительный контакт опухоли с цитостатиком и вследствие этого получить необходимый эффект и перевести опухоль из нерезектабельного состояния в резектабельное.
Известен также способ регионарной внутриартериальной химиотерапии [Аминев A.M. О хирургическом лечении рака прямой кишки // Вопросы онкологии. - 1978. - №4. - С.17-18], который выбран в качестве прототипа, при котором для проведения внутриартериальной химиотерапии используют верхнюю прямокишечную артерию. Катетеризацию верхней прямокишечной артерии осуществляют на операционном столе во время выполнения планового хирургического вмешательства. При этом ствол верхней прямокишечной артерии перевязывают лигатурой проксимально. Дистальный конец захватывают зажимом. Артерию пересекают между лигатурой и зажимом. В просвет периферической культи артерии вводят тонкую хлорвиниловую трубку и укрепляют ее в артерии лигатурой. Путем интаоперационной ангиографии осуществляют контроль правильности установки трубки, после чего выводят ее через нижнюю часть лапаротомного разреза.
Данный способ устраняет недостатки аналогов, а именно исключает необходимость проведения артериального катетера в питающую опухоль артерию через магистральный сосуд и, следовательно, устраняет угрозу тромбоза последнего. Однако данный способ не предусмотрен для лечения больных с локализацией опухоли в яичнике, слепой и восходящей ободочной кишке. Однако главным недостатком данного способа является угроза развития смертельных осложнений при выпадении катетера из верхней прямокишечной артерии с развитием массивного кровотечения из последней. Это связано с тем, что дистальный конец пересеченной верхней прямокишечной артерии, куда введен артериальный катетер, расположен в брюшной полости. Кроме того, недостатком данного способа является выведение артериального катетера через нижнуюю часть лапаратомного разреза, что увеличивает риск его смещения во время перевязок.
Изобретение решает задачу обеспечения возможности перевода опухоли из нерезектабельного состояния в резектабельное с последующим ее радикальным удалением за счет увеличения длительности контакта цитостатика непосредственно с опухолью.
Поставленная задача решается тем, что вначале катетеризируют подвздошно-ободочную артерию, формируют накожную ангиостому, для чего выполняют лапаротомию, рассекают брюшину правого бокового фланка, тупым путем отслаивают брыжейку восходящей ободочной кишки от задней брюшной стенки, выделяют и пересекают подвздошно-ободочные сосуды дистальнее отхождения правых ободочных сосудов от верхних брыжеечных сосудов, перевязывают лигатурой проксимальные концы пересеченных подвздошно-ободочных сосудов, перевязывают лигатурой дистальный конец пересеченной подвздошно-ободочной вены и в дистальный конец пересеченной подвздошно-ободочной артерии вводят артериальный катетер, который фиксируют двумя лигатурами, выкраивают лоскут брыжейки с подвздошно-ободочными сосудами, для чего рассекают брыжейку восходящей ободочной кишки от места пересечения подвздошно-ободочных сосудов до краевого сосуда, узловыми швами сшивают края выкроенного лоскута брыжейки восходящей ободочной кишки, через окно в рассеченной брюшине правого бокового фланка формируют тоннель под брюшиной правого бокового фланка до уровня кожи, через который выводят выкроенный лоскут брыжейки толстой кишки с расположенной в нем пересеченной и закатетеризованной подвздошно-ободочной артерией вместе с артериальным катетером, фиксируют выведенный лоскут узловыми швами к коже, формируя ангиостому, затем узловыми швами ушивают окно брюшины правого бокового фланка и дефект брыжейки восходящей ободочной кишки, после чего проводят повторные курсы внутриартериальной химиоантибиотикотерапии, при этом оценивают эффективность проведенной внутриартериальной химиоантибиотикотерапии при помощи компьютерной томографии через 3-4 недели после каждого проведенного курса лечения, при уменьшении опухоли в результате поведенной химио антибиотикотерапии и отсутствии ее распространения на соседние органы и/или анатомические структуры, выполняют хирургическое вмешательство в радикальном объеме.
Новым в заявляемом способе является то, что для проведения внутриартериальной химиотерапии осуществляют интраоперационную катетеризацию подвздошно-ободочной артерии, после чего формируют ангиостому. Новым является также то, что для формирования ангиостомы используют лоскут брыжейки восходящей ободочной кишки с расположенными в нем подвздошно-ободочными сосудами, который выводят внебрюшинно на кожу позади толстой кишки. Кроме того, новым является прием сшивания краев выкроенного лоскута брыжейки восходящей ободочной кишки.
Таким образом, техническим результатом заявленного способа, обеспеченным за счет вышеперечисленных новых признаков изобретения, является обеспечение возможности перевода опухоли из нерезектабельного состояния в резектабельное, уменьшение риска тромбоза, уменьшение риска выпадения катетера.
Сущность способа поясняется рисунками 1-5.
На рис.1 показана опухоль слепой кишки, распространяющаяся на подвздошные сосуды и правый яичник, рассечение брюшины правого бокового фланка, пересечение подвздошно-ободочных сосудов, перевязка лигатурой проксимальных концов пересеченных подвздошно-ободочной артерии и вены, перевязка лигатурой дистального конца пересеченной подвздошно-ободочной вены, введение артериального катетера в дистальный конец пересеченной подвздошно-ободочной артерии, рассечение брыжейки восходящей ободочной кишки,
где 1 - яичник; 2 - опухоль; 3 - подвздошные сосуды;
4 - слепая кишка;
5 - брюшина правого бокового фланка;
6 - сформированное окно в рассеченной брюшине правого бокового фланка;
7 - брыжейка восходящей ободочной кишки;
8 - восходящая ободочная кишка;
9 - подвздошно-ободочная артерия;
10 - подвздошно-ободочная вена;
11 - правые ободочные сосуды;
12 - верхние брыжеечные сосуды;
13 - лигатура, которой перевязывают проксимальные концы пересеченных подвздошно-ободочных сосудов;
14 - лигатура, которой перевязывают дистальный конец пересеченной подвздошно-ободочной вены;
15 - артериальный катетер;
16 - лигатуры, которые фиксируют артериальный катетер в подвздошно-ободочной артерии;
17 - направление рассечения брыжейки восходящей ободочной кишки;
18 - краевой сосуд.
На рис.2 показано введение раствора красителя в артериальный катетер и окрашивание стенки слепой кишки с опухолью яичника,
где 1 - яичник;
2 - опухоль;
4 - слепая кишка;
9 - подвздошно-ободочная артерия.
На рис.3 изображено формирование тоннеля под брюшиной правого бокового фланка, наложение узловых швов на края выкроенного лоскута из брыжейки восходящей ободочной кишки,
где 5 - брюшина правого бокового фланка;
6 - сформированное окно в рассеченной брюшине правого бокового фланка;
7 - брыжейка восходящей ободочной кишки;
8 - восходящая ободочная кишка;
19 - тоннель под брюшиной правого бокового фланка до уровня кожи;
20 - кожа;
21 - узловые швы, наложенные на края выкроенного лоскута из брыжейки восходящей ободочной кишки.
На рис.4 представлено выведение выкроенного лоскута из брыжейки восходящей ободочной кишки вместе с подвздошно-ободочными сосудами и артериальным катетером через тоннель на кожу,
где 5 - брюшина правого бокового фланка;
7 - брыжейка восходящей ободочной кишки;
8 - восходящая ободочная кишка;
9 - подвздошно-ободочная артерия;
10 - подвздошно-ободочная вена;
19 - тоннель под брюшиной правого бокового фланка до уровня кожи;
20 - кожа;
21 - узловые швы, наложенные на края выкроенного лоскута из брыжейки восходящей ободочной кишки.
На рис.5 показана фиксация выведенного лоскута брыжейки толстой кишки к коже, ушивание дефекта в брыжейке восходящей ободочной кишки и окна в брюшине правого бокового фланка,
где 5 - брюшина правого бокового фланка;
7 - брыжейка восходящей ободочной кишки;
8 - восходящая ободочная кишка;
9 - подвздошно-ободочная артерия;
10 - подвздошно-ободочная вена;
15 - артериальный катетер;
19 - тоннель под брюшиной правого бокового фланка до уровня кожи;
20 - кожа;
21 - узловые швы, наложенные на края выкроенного лоскута из брыжейки восходящей ободочной кишки;
22 - узловые швы, фиксирующие выведенный на кожу лоскут из брыжейки вместе с подвздошно-ободочной артерией и веной к коже;
23 - швы на брыжейку толстой кишки;
24 - узловые швы, наложенные на окно в рассеченной брюшине правого бокового фланка.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости. Оценивают состояние яичника 1, распространенность опухоли 2, вовлечение в опухолевый процесс подвздошных сосудов 3 и опухолевое поражение слепой кишки 4. После этого формируют ангиостому для проведения внутриартериальной химиоантибиотикотерапии. Для этого рассекают брюшину 5 правого бокового фланка. Через сформированное окно 6 в рассеченной брюшине 5 правого бокового фланка тупым путем отслаивают брыжейку 7 восходящей ободочной кишки 8 от задней брюшной стенки. Выделяют и пересекают подвздошно-ободочную артерию 9 и подвздошно-ободочную вену 10 на расстоянии 0,5-1,0 см дистальнее отхождения правых ободочных сосудов 11 от верхних брыжеечных сосудов 12. Перевязывают лигатурой 13 проксимальные концы пересеченных подвздошно-ободочной артерии 9 и вены 10. Перевязывают лигатурой 14 дистальный конец пересеченной подвздошно-ободочной вены 10. В дистальный конец пересеченной подвздошно-ободочной артерии 9 вводят артериальный катетер 15, который фиксируют двумя лигатурами 16. Выкраивают лоскут брыжейки 7 с подвздошно-ободочными артерией 9 и веной 10, для чего брыжейку 7 восходящей ободочной кишки 8 рассекают в бессосудистом месте в направлении 17 от места пересечения подвздошно-ободочных артерии 9 и вены 10 до краевого сосуда 18. Проверяют проходимость подвздошно-ободочной артерии 9, для чего в артериальный катетер 15 при помощи шприца вводят раствор красителя, например метиленового синего, и убеждаются в том, что контрастное вещество из шприца через артериальный катетер 15 поступает в подвздошно-ободочную артерию 9 и, пройдя ее, окрашивает стенку слепой кишки 4, опухоль 2 и яичник 1. Через окно 6 в брюшине правого бокового фланка 5 формируют тоннель 19 под брюшиной 5 правого бокового фланка до уровня кожи 20. Накладывают узловые швы 21 на края выкроенного лоскута из брыжейки 7 восходящей ободочной кишки 8. Завязывают лигатуры наложенных узловых швов 21, после чего выкроенный лоскут из брыжейки 7 восходящей ободочной кишки 8 вместе с подвздошно-ободочной веной 10 и артерией 9, вместе с введенным в нее артериальным катетером 15 через тоннель 19 выводят на кожу 20 позади восходящей ободочной кишки 8, брюшиной правого бокового фланка 5. Фиксируют узловыми швами 22 выведенный на кожу лоскут брыжейки 7 толстой кишки вместе с подвздошно-ободочными артерией 9 и веной 10 к коже 20. При этом сохраняют артериальный катетер 15 в просвете подвздошно-ободочной артерии 9. После этого узловыми швами 23 ушивают дефект в брыжейке правой половины толстой кишки 7, узловыми швами 24 ушивают окно 6 в рассеченной брюшине 5 правого бокового фланка. В выведенный артериальный катетер 15 начинают вводить раствор химиопрепаратов и антибиотиков непосредственно на операционном столе. Выполняют ревизию брюшной полости, ушивают рану брюшной стенки.
В послеоперационном периоде продолжают внутриартериальную химиоантибиотикотерапию, начатую на операционном столе, через артериальный катетер 15, при этом внутриартериальное введение антибиотиков осуществляют после введения цитостатиков. Выбор цитостатика определяют в зависимости от распространенности и гистологической структуры опухоли, а для проведения антибиотикотерапии используют антибиотики широкого спектра действия. Внутриартериальную антибиотикотерапию продолжают в течение последующих 8-10 дней на протяжении 12 часов ежедневно. Внутриартериальное введение цитостатиков проводят до набора суммарной дозы, предусмотренной схемой лечения, а антибиотиков - до купирования воспалительного процесса, о чем судят по динамике клинической картины и формулы крови.
Курсы химиоантибиотикотерапии повторяют каждые 3-4 недели до перевода опухоли в резектабельное состояние. При этом промывку артериального катетера раствором гепарина производят каждые 4 часа в интервале между введением химиопрепаратов и антибиотиков, а также в период между курсами лечения.
Эффективность проведенной внутриартериальной химиоантибиотикотерапии оценивают при помощи КТ через 3-4 недели после каждого проведенного курса лечения. При значительном уменьшении опухоли в результате проведенной химиоантибиотикотерапии и отсутствии ее распространения на соседние органы и/или анатомические структуры, а самое главное - при устранении распространения опухоли на подвздошные сосуды выполняют хирургическое вмешательство в радикальном объеме.
Преимуществом данного способа является то, что сформированная на уровне кожи ангиостома обеспечивает возможность проведения длительной внутриартериальной химиотерапии, исключая при этом риск возникновения тромбоза верхней брыжеечной артерии, аорты, подвздошных и бедренных артерий. Использование для формирования ангиостомы подвздошно-ободочных сосудов, как правило, имеющих наибольшую длину среди сосудов ободочной кишки, позволяет сформировать ангиостому на передней брюшной стенке, выведя мобилизованный лоскут брыжейки с названными сосудами внебрюшинно, что исключает возможность развития внутрибрюшных осложнений (миграция катетера, развитие внутрибрюшного кровотечения) и обеспечивает возможность его длительного использования. Сшивание краев мобилизованного лоскута брыжейки уменьшает вероятность повреждения подвздошно-ободочных сосудов в процессе выведения лоскута брыжейки на кожу.
Таким образом, совокупность указанных признаков создает предпосылки для перевода опухоли из нерезектабельного состояния в резектабельное, что позволяет решить задачу улучшения отдаленных результатов лечения нерезектабельного местно-распространенного рака яичников и толстой кишки.
Пример конкретного выполнения способа. Больная К., 58 лет, поступила в проктологическое отделение Донецкого областного противоопухолевого центра с диагнозом: Рак слепой кишки T4N0M0 IIB стадия. Планировалось выполнение радикальной операции. После предоперационной подготовки больной произведена лапаротомии, ревизия брюшной полости. Во время операции установлено наличие неподвижной, нерезектабельной опухоли слепой кишки, распространяющейся на правый яичник, подвздошные сосуды. Ткани вокруг опухоли, отечные гиперемированные. Интраоперационно произведен соскоб из места прорастания опухоли слепой кишки в яичник. Цитологический анализ - аденокарцинома. В связи с наличием нерезектабельной опухоли слепой кишки, распространяющейся на правый яичник и подвздошные сосуды, решено выполнить операцию по заявленному способу. Сформировали ангиостому по заявленному способу для проведения внутриартериальной химиоантибиотикотерапии. Во время операции начали введение противоопухолевых препаратов - раствора 5-фторурацила в дозе 500 мг, которое продолжили в послеоперационном периоде, затем осуществили внутриартериальное введение раствора цефуроксима в дозе 1,5 г, после чего промыли катетер раствором гепарина и закрыли крышкой. На протяжении последующих 9 дней вводили внутриартериально раствор 5-фторурацила в дозе 500 мг/сут и раствор цефуроксима в дозе 1,5 г/сут. При этом внутриартериальную инфузию раствором химиопрепарта и антибиотиков осуществляли на протяжении 12 часов, а промывание артериального катетера раствором гепарина - каждые 4 часа. Суммарная доза химиопрепаратов составила 5-фторурацила 5,0 г цефуроксима 15,0 г. Через 4 недели оценили эффективность проведенной химиоантибиотикотерапии, для чего выполнили компьютерную томографию и развернутый анализ крови. При этом установили уменьшение опухоли в размерах, уменьшение лейкоцитоза с 18,0 Г/л до 13,0 Г/л, палочкоядерного сдвига с 35,0% до 23,0%. В то же время полученные данные не позволили рекомендовать выполнение хирургического вмешательства из-за сохраняющейся связи опухоли с подвздошными сосудами и слепой кишкой, несмотря на уменьшение опухоли в размерах. В этой связи решено провести второй курс внутриартериальной химиоантибиотикотерапии, который был проведен в прежней дозе. В последующем было проведено еще два курса химиоантибиотикотерапии с этапным контролем при помощи компьютерного томографа и исследования крови. После проведения последнего курса химиоантибиотикотерапии при компьютерной томографии установлено отсутствие связи опухоли с подвздошными сосудами, а также купирование воспалительного процесса, что дало основание принять решение о выполнении хирургического вмешательства в радикальном объеме. После соответствующей предоперационной подготовки больной произведена комбинированная операция - гемиколэктомия справа вместе с правыми придатками. Во время операции распространения опухоли на подвздошные сосуды не установлено. Послеоперационный период протекал гладко. Осмотрена через 3, 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев, данных за продолжение заболевания не установлено.
По заявляемому способу пролечено 4 больных. Во всех случаях удалось перевести опухоль из нерезектабельного состояния в резектабельное и выполнить радикальную операцию. Осложнений, связанных с применением разработанного способа, не установлено.