Способ восстановления бификсации и стереоскопического зрения на ранних этапах консервативного лечения содружественного косоглазия и разделитель полей зрения для осуществления способа
METHOD FOR BIFIXATION AND STEREOSCOPIC VISION RECOVERY AT EARLY STAGES OF CONCOMITANT STRABISMUS CONSERVATIVE TREATMENT, AND VISUAL FIELDS SEPARATOR FOR METHOD IMPLEMENTATION

Заявляемый способ относится к медицине, в частности к способам лечения содружественного косоглазия.
Лечение содружественного косоглазия при аметропиях начинают с назначения очков. При понижении остроты зрения косящего глаза применяют специальные методы (плеоптика). К ним относят выключение лучше видящего глаза (окклюзию, локальное раздражение светом центральной ямки сетчатки, использование отрицательных последовательных образов, возникающих при освещении сетчатки заднего полюса глаза с одновременным прикрытием областями центральной ямки, зрительные упражнения и др.). При отсутствии амблиопии или при стойком (на фоне лечения) повышении остроты зрения выше 0,4 показаны упражнения, способствующие восстановлению фузионной способности (ортоптика), которые в основном проводятся на синоптофоре. В случае если постоянное ношение очков в течение 6—12 мес не устраняет косоглазие, прибегают к оперативному вмешательству, которое лучше проводить в возрасте 3—5 лет. Применяют операции двух типов — усиливающие и ослабляющие действие глазодвигательных мышц. Усиления действия достигают путем укорочения мышцы с помощью резекции или другими способами. Ослабление действия мышцы получают при ее пересадке (рецессии) или пересечении сухожилия. Система усиления или ослабления действия глазодвигательных мышц во время операции зависит от величины угла косоглазия. До операции и после нее показаны ортоптические упражнения. После восстановления симметричного положения глаз, достигнутого в результате консервативного лечения или операции, проводят специальные (диплопические) упражнения с целью восстановления бинокулярного зрения http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/15080/%D0%9A%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D0%B7%D0%B8%D0%B5.
При этом плеоптика - это вид лечения амблиопии, который заключается в получении остроты зрения за счет зрительной фиксации, допускающей возможность бинокулярного зрения. К основным способам лечения амблиопии относятся: прямая окклюзия, пенализация, лечение с использованием отрицательного последовательного образа, локальное слепящее раздражение светом центральной ямки сетчатки.
Ортоптика - восстановление утраченного бинокулярного зрения. Как только под влиянием лечения или операции устанавливается ортофория, при остроте зрения амблиопичного глаза 0,4 и выше, нужно к плеоптике присоединить упражнения для развития бинокулярного зрения в следующей последовательности: расторможение скотомы подавления, создание бифовеолярного слияния, развитие фузии и бинокулярного зрения. В систему ортоптического лечения включают также электростимуляцию глазодвигательных мышц и упражнения по развитию подвижности глаз. Ортоптические упражнения допустимы лишь при центральной фиксации и доступны детям в возрасте 4-5 лет и старше (Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина. Лечение амблиопии у детей с косоглазием. http://www.myglaz.ru/public/ophthalmology/ophthalmology-0471.shtml). При этом для слияния полей зрения наряду с синоптофором используют разделители полей зрения для раздельного рассматривания парных изображений правым и левым глазом (см. http://enc-dic.com/medicine/Razdelitel-Polej-Zrenija-24057.html и http://zrenue.com/kosoglazie/90-sodruzhestvennoe-kosoglazie/753-ortopticheskie-apparaty-i-uprazhneniia-sinoptofor-kheiroskop-biviziotrener-stereoskop.html).
С этой же целью используются жидкокристаллические очки, механизм действия которых основан на фазовом (по времени) разделении полей зрения обоих глаз с частотой, превышающей критическую частоту слияния мельканий (см. Григорян А.Ю., Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Ячменева Е.И. Вестник офтальмологии. 1999.-N 1.-С.27-28. Библ. 6 назв.).
Создание бифовеолярного слияния обеспечивается, например, путем приставления к глазам призм, создаются условия двоения, которое служит стимулом для фузии - бифовеального слияния изображений. Диплоптические упражнения как бы воскрешают физиологическую способность глаза преодолевать двоение и тем самым позволяют восстановить механизм бификсации - основу нормального бинокулярного зрения (http://www.glazmed.ru/lib/public19/oftalm0059.shtml).
Таким образом, известен способ восстановления бификсации и стереоскопического зрения на ранних этапах консервативного лечения содружественного косоглазия, включающий по крайней мере один или несколько из перечисленных ниже действий:
• выключение лучше видящего глаза (окклюзию),
• локальное раздражение светом центральной ямки сетчатки,
• использование отрицательных последовательных образов, возникающих при освещении сетчатки заднего полюса глаза с одновременным прикрытием областями центральной ямки,
• зрительные упражнения, в том числе упражнения, способствующие восстановлению фузионной способности (ортоптика), которые проводятся на разделителе полей зрения;
• после восстановления симметричного положения глаз проводят специальные (диплопические) упражнения с целью восстановления бинокулярного зрения,
Указанный способ выбран в качестве прототипа. http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/15080/%D0%9A%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D0%B7%D0%B8%D0%B5.
Но при осуществлении способа возникает ряд проблем.
Во-первых, эффективность лечения напрямую связана с устранением причин возникновения содружественного косоглазия, в число которых входят не только офтальмологические проблемы. Так, зачастую к возникновению болезни приводят нарушения в верхнем (шейном) отделе позвоночника. В учебнике (Ковалевский Е.И. Детская офтальмология. М. Медицина, 1970 – 152, 158) говорится о необходимости предварительного устранения инфекций, опухолей, травм и др. Кроме того, большое значение имеют неврологические причины (Kaufmann Herbert, Heimo Stefffen, Strabusmis Thieme 2004, 231). Однако в способе-прототипе и на практике данные рекомендации зачастую не выполняются. Тесная практическая связь между врачами офтальмологами и неврологами, вертебрологами отсутствует.
Таким образом, недостатком способа-прототипа является отсутствие этапа предварительного обследования ребенка и устранение выявленных проблем, вызвавших или оказавших влияние на возникновение содружественного косоглазия. Отсутствие или неполнота лечебно-реабилитационной терапии приводит к снижению эффектности лечения содружественного косоглазия.
Во-вторых, как установлено авторами, активация зрительных функций с жестким разделением полей зрения правого и левого глаза и длительное применение окклюзии (в течение 2 и более часов) снижает эффективность лечения, поскольку может привести к потере компенсаторных механизмов фузионного слияния, хотя на практике обычно используется именно длительная окклюзия. Так, в книге Kaufmann Herbert, Heimo Stefffen, Strabusmis Thieme 2004, 308-309 на 1-м году жизни рекомендована частичная окклюзия от 1-2 часа в день до половины дня, после первого года рекомендуется заклеивать лучше видящий глаз на столько дней, сколько ребенку лет. По другим данным ведущий глаз выключают не менее чем на 4 мес (Зрительные функции и их коррекция у детей: Руководство для врачей/ Под ред. С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшиновой.- М.: ОАО Издательство « Медицина», 2005 - 213). Длительная окклюзия позволяет повысить центральную остроту зрения амблипичного глаза, но полностью разрушает фузионные рефлексы слияния.
В-третьих, эффективность лечения снижается из-за размещения разделителя полей на постоянном расстоянии от глаз. Разделитель полей зрения - прибор для раздельного рассматривания парных изображений правым и левым глазом - применяется для диагностики и ортоптического лечения косоглазия (http://tolkslovar.ru/r8248.html). Обычно применяют разделители с расстоянием от глаз до поперечины с изображениями 30 см. Но ребенок зачастую не может слить изображения в одно, если рисунки расположены на большом расстоянии от глаз и угол косоглазия больше 7°. Ребенок не понимает, что ему нужно сделать, как добиться слияния двух изображений в одно.
В качестве прототипа для заявляемого устройства выбран традиционный разделитель полей зрения, который состоит из фигурной планки размером 30x7 см, разделяющей поле зрения одного и второго глаза, и поперечной рамки размером 10x7 см для объектов. Рамка имеет два круглых отверстия и лазы для вставления парных рисунков и изменения расстояния между ними от 40 до 60 мм (см. http://zrenue.com/kosoglazie/90-sodruzhestvennoe-kosoglazie/753-ortopticheskie-apparaty-i-uprazhneniia-sinoptofor-kheiroskop-biviziotrener-stereoskop.html).
При использовании данного прибора поперечная рамка находится на одном и том же расстоянии от глаз, кроме того, ребенку приходится держать разделитель в руке.
Задачей настоящего изобретения является устранение указанных недостатков, а именно: повышение эффективности лечения содружественного косоглазия в раннем возрасте, облегчение понимания ребенком стоящей передним задачи и упрощение использования устройства.
Указанная задача решается за счет того, что в способе восстановления бификсации и стереоскопического зрения на ранних этапах консервативного лечения содружественного косоглазия, включающем использование жидкокристаллических очков, зрительные упражнения по восстановлению фузионной способности к слиянию на синоптофоре и/или разделителе полей зрения, упражнения с целью восстановления бинокулярного зрения, согласно изобретению предварительно проводят осмотр для выявления причинно-следственных связей появления косоглазия с привлечением невропатолога и вертебролога, лечебно-реабилитационные мероприятия по устранению выявленных причин, активацию зрительных функций проводят без жесткого разделения полей зрения правого и левого глаза, при использовании жидкокристаллических очков обеспечивают частичное блокирование видимых объектов лучше видящего глаза и/или попеременное блокирование правого и левого глаза в присутствии конкурента, ограничивают использование прямой окклюзии до 1 часа в день, а тренировку бификсации на разделителе полей зрения начинают на расстоянии 5-7 см от глаз с разработкой фузионного рефлекса слияния с постепенным увеличением расстояния до 50 см.
Указанная задача решается за счет того, что осуществление заявляемого способа дополнительно реализуется в рамках зрительной школы с привлечением родителей.
Кроме того, указанная задача решается за счет того, что в разделителе полей зрения, включающем разделяющую планку и установленную на ней поперечную рамку для размещения объектов, согласно изобретению поперечная рамка установлена с возможностью перемещения вдоль разделяющей планки.
Разделитель полей зрения снабжен основанием для установки на опорную поверхность.
Таким образом, обязательное проведение предварительного осмотра для выявления причинно-следственных связей появления косоглазия с привлечением невропатолога и вертебролога, а также лечебно-реабилитационные мероприятия по устранению выявленных причин позволяют более эффективно проводить лечение содружественного косоглазия.
Кроме того, данные мероприятия обеспечивают возможность своевременного проведения непосредственно офтальмологических лечебных действий: использование жидкокристаллических очков, которые обеспечивают частичное блокирование видимых объектов лучше видящего глаза и/или попеременное блокирование правого и левого глаза в присутствии конкурента (лучше видящего глаза), зрительных упражнений по восстановлению фузионной способности к слиянию, упражнений по восстановлению бинокулярного зрения, что исключает их непродуктивное воздействие на ребенка.
Указанные особенности воздействия жидкокристаллических очков без жесткого блокирования обеспечивают усиление работы слабовидящего глаза без выключения конкурента (хорошо видящего глаза).
Ограничение использования прямой окклюзии до 1 часа в день предотвращает потерю компенсаторных механизмов слияния, что также положительно сказывается на эффективности лечения.
Тренировка бификсации на разделителе полей зрения начиная с минимальных расстояний от глаз с постепенным увеличением расстояния до 50 см позволяет ребенку быстрее освоить механизм фузионного рефлекса слияния, что также увеличивает эффективность лечения.
Дополнение традиционного лечения, проводимого в рамках медицинского учреждения, процедурами, выполняемыми ребенком с помощью родителей дома, позволяет увеличить продолжительность процедур и повысить их эффективность.
Совокупность заявляемых признаков обеспечивает совместный технический результат: ребенок начинает видеть хорошо значительно быстрее и психологически безболезненно, чем при традиционных методах, причем все признаки находятся в причинно-следственной связи с указанным результатом, при этом ребенок становится более спокойным и усидчивым. При этом ребенок легче понимает стоящие перед ним задачи и поэтому активно участвует в процессе тренировок.
Выполнение рамки в разделителе полей зрения подвижной обеспечивает реализацию заявленного способа. Кроме того, размещение разделителя на основании, устанавливаемом на опорной поверхности, освобождает ребенка или помогающего ему взрослого от необходимости держать устройство в руках.
Заявляемое изобретение используется в рамках существующей зрительной школы лечения содружественного косоглазия, оно также может быть широко использовано в отечественном и зарубежном здравоохранении, что подтверждает соответствие критерию «промышленная применимость».
Проведенные патентные исследования показали, что заявленная совокупность признаков не известна, следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует критерию «новизна». Выявленные из уровня техники решения не содержат признаки, совпадающие с отличительными признаками заявляемого изобретения, следовательно, последнее соответствует критерию «изобретательский уровень».
Сущность заявляемого устройства подтверждается чертежами, где на фиг. 1 представлено аксонометрическое изображение разделителя полей зрения, на фиг. 2 - вид на разделяющую планку заявляемого устройства, на фиг. 3 – фотография разделителя полей зрения.
Заявляемый способ восстановления бификсации и стереоскопического зрения на ранних этапах консервативного лечения содружественного косоглазия на примере существующей зрительной школы осуществляется следующим образом.
Проводится осмотр детей, у которых выявлено содружественное косоглазие, невропатологом и вертебрологом, которые каждый в своей области проверяют ребенка и по возможности устанавливают диагноз, последствием которого явилось косоглазие.
Если врач вертебролог выявил нарушения в верхних шейных отделах позвоночника, то назначаются лечебно-реабилитационные мероприятия по восстановлению физиологии и устранению негативного влияния на сбалансированность работы глазных мышц выявленных нарушений.
Одновременно или последовательно осмотр ребенка проводит врач невропатолог. Он выявляет возможные неврологические причины возникновения косоглазия. Если таковые имеются, то назначается соответствующая лечебно-реабилитационная терапия.
После проведения всех назначенных лечебно-профилактических процедур и улучшения состояния верхнего шейного отдела позвоночника и психосоматического состояния ребенка начинается коррекция и лечебно-тренировочная терапия зрительных функций. При этом в рамках зрительной школы широко используются и существующие методики.
Зрительная школа оснащена следующей аппаратурой: синоптофор СИНФ-1 (производства г. Харьков),  синоптофор - синоптометр  Oculus (Германия), щелевая лампа, авторефрактометр (Huvitz), скиоскорические линейки, набор пробных очковых линз и призм, таблицы и осветитель для таблиц - для проверки остроты зрения для дали и для близи, офтальмоскоп прямой  электрический Riester , диагностические компьютерные программы МЕКО с использованием жидкокристаллических очков, лазерный спекл ЛОТ для стимуляции центрального зрения (Москва), электростимулятр "ЭСОМ-КОМЕТ", аппарат СРЕКТР 1 цвето-ритмостимуляция (Т. Тетерина), вакуумный инфразвуковой массажор Е.И.Сидоренко, аппарат светодиодный офтальмологический О.П.Панкова, амблиотренер, бивизотренер, разделитель полей зрения для выработки и закреплении фузии,  мускулотренер офтальмологический периметрический, комплекс компьютерных лечебно-тренировочных программ МЕКО (Конструктор, УФО, ОКСИС) с использованием жидкокристаллических очков, комплекс лечебно-тренировочных компьютерных программ с сине-красными очками.
По каждому ребенку проводится обследование:
- визометрия;
- исследование объема движения глазных яблок;
- определение характера косоглазия (аккомодационное, неаккомодационное);
- направление косоглазия;
- определение угла косоглазия по Гиршбергу;
- определение угла косоглазия на синоптофоре (ОУК - объективный угол косоглазия, СУК – субъективный угол косоглазия), определение функциональной скотомы, наличие фузионного слияния;
- определение характера зрения по четырехточечному тесту;
- рефрактометрия в условиях циклоплегии (скиоскопия);
- офтальмоскопия.
В процессе лечения использовались жидкокристаллические очки с частичным блокированием видимых объектов лучше видящего глаза и/или попеременным блокированием правого и левого глаза. Проводились зрительные упражнения по восстановлению фузионной способности к слиянию на синоптофоре и/или разделителе полей зрения. Кроме того, проводились упражнения с целью восстановления бинокулярного зрения.
Так как при содружественном косоглазии отсутствует бификсация и бинокулярное зрение, то основной упор при лечебно-тренировочной терапии в зрительной школе был направлен на создание условий и возможностей более раннего начала занятий для восстановления бификсации и последующей разработки стереоскопического зрения. Это очень позитивно отразилось на сроках выздоровления ребенка и качестве получаемого результата.
Одной из основных особенностей зрительной школы  является то, что в лечебный процесс вовлекаются родители детей, посещающих зрительную школу. И ответственность за выздоровление ложится также на плечи родителей. Они становятся ответственными также за реабилитацию ребенка в период  выздоровления.
После первого осмотра ребенка в зрительной школе ему давалось домашнее задание, которое он должен делать дома вместе с родителями, это гимнастка для глаз, зрительно-концентрационные упражнения для  амблиопичного глаза во время ношения окклюзии, рекомендовалась консультация и проведение занятий у эрготерапевта (дефектолог). В зрительной школе длительность одного занятия составляла 1,5 – 2,0 часа, сюда включаются и игровые паузы по 5-7 минут, длительность занятий для одного упражнения не превышала 10-15 минут. Курс лечения составлял 10 дней.  Перед проведением занятий для стимуляции центрального зрения дети получали инфразвуковой вакуумный массаж (улучшающий трофические функции глазных мышц и заднего отрезка глаза). Затем электро- или лазерную (ЛОТ) стимуляцию, после этого проводились занятия на компьютерных программам (Цветок, Eye, Крестики и нолики, Паучок,). После компьютерных занятий проводились занятие на (-) линзах по  повышению RA.  Когда после проведения плеоптической терапии центральная острота зрения повышалась, и разница между зрением правого и левого глаза не превышала 15-20%, переходили к занятиям на бификсацию, предварительно устранив функциональную скотому (занятие на синоптофоре). После получения одновременного, а затем бинокулярного зрения переходили к разработке стереоскопического зрения. После десятидневного курса достигались определённые результаты. Детям вместе с родителями давалось домашнее задание, чтобы они занимались уже под контролем родителей дома, и дальше уже сами родители несли ответственность за стабилизацию положительных результатов. Курс лечения повторялся через 3 месяца. Курсы лечения и домашние занятия продолжались, пока ребёнок не достигал одновременного или стереоскопического зрения в тяжёлых случаях одновременного и попеременного.
При этом активация зрительных функций проводилась без жесткого разделения полей зрения правого и левого глаза. Жидкокристаллические очки в соответствии со специально разработанной программой обеспечивали частичное блокирование видимых объектов лучше видящего глаза и/или попеременное блокирование правого и левого глаза. Ребенок с такими очками в игровой форме тренирует слабо видящий глаз в присутствии конкурента (хорошо видящего глаза). Тренировка амблиопичного глаза проводилась с бережным сохранением компенсаторных механизмов слияния. Прямую окклюзию ограничением использования прямой окклюзии до 1 часа. Тренировку бификсации на дистанционном разделителе полей зрения проводили начиная с очень близкого расстояния в 5-7 см от глаз индивидуально для каждого ребенка. Затем переходили к тренировке фузионного рефлекса слияния на близком расстоянии с постепенным увеличением дистанции до 50 см, что приводит к восстановлению усиления дивергенции для сходящего косоглазия или конвергенции для расходящего косоглазия. Выработка рефлекса слияния дает возможность раннего получения стойкого бинокулярного зрения и возможность выработки стереоскопического зрения.
Одной из основных особенностей зрительной школы  является то, что в лечебный процесс вовлекаются родители, детей посещающих зрительную школу. И ответственность за выздоровление ложится также на плечи родителей. Они становятся ответственными также за реабилитацию ребенка в период  выздоровления.
С родителями проводятся занятия, посвященные проблемам их ребенка, этапам лечения и возможностям их активного участия в процессе лечения. Родители обязательно участвуют в лечебном процессе. Родителей обучают правилам проведения дополнительных занятий с использованием комплексной программы МЕКО и с использованием дистанционного разделителя полей зрения. Длительность терапии с игровыми паузами до 2-х часов в условиях медицинского учреждения и дополнительно до 1,5 часов в день дома. Ребенок кроме курсовых лечений по 10 дней получает постоянные домашние занятия. Увеличение времени занятий обеспечивает более раннее восстановление бинокулярного зрения и возможность выработки стереоскопического зрения, что является показателем полного выздоровления.
Активное вовлечение в лечебный процесс родителей позволяет расширить их кругозор  по этому заболеванию, более правильно понимать трудности их ребёнка, и насколько это требует настойчивого, последовательного, кропотливого труда. Семья становится более сплоченной. И значительная доля нелегкого труда, обеспечившего восстановление зрения у их ребенка, принадлежит родителям.
Предлагаемый разделитель полей зрения включает основание 1, на котором неподвижно закреплена разделяющая планка 2. На разделяющей планке 2 симметрично и с возможностью перемещения вдоль планки 2  размещена поперечная рамка 3 с отверстиями 4 для размещения объектов.