Способ установки венозной порт-системы
METHOD FOR INSTALLATION OF A VENOUS PORT SYSTEM

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано при установке венозной порт-системы.
Известен способ установки венозной порт-системы. Появление в 1982 году полностью имплантируемой венозной порт-системы (от анг. Totally Implantable Venous Access Device (TIVAD)) дало возможность врачам обеспечивать длительный сосудистый доступ у нуждающихся пациентов. В наши дни основной группой лиц, которым чаще всего выполняют имплантацию венозной порт-системы, являются онкологические больные, проходящие длительные курсы химиотерапевтического лечения либо в виде монотерапии, либо в составе комбинированной терапии вместе с хирургическим лечением. Помимо проведения химиотерапии порт-система, у таких пациентов позволяет выполнять многократные заборы крови для выполнения лабораторных анализов, а также в случае необходимости проводить инфузионную, трансфузионную или нутритивную терапию [1-Егиев В.Н., Щетинин В.В., Трофименко Ю.Г. Полностью имплантируемые системы в медицине. - М., 2004. - 60 с.]. Данный способ принят за аналог.
Использование центрального венозного доступа позволяет выполнять длительные инфузии и неоднократные введения химиотерапевтических препаратов. Широкое использование порт-систем в онкологии объясняется тем, что частые катетеризации периферических вен сопровождаются развитием целого рядом осложнений: химических флебитов или флеботромбозов из-за их малого диаметра, низкой скорости кровотока; катетер-ассоциированных инфекций вследствие короткого пути для бактерий с контаминированной поверхности кожи до просвета сосуда; некроза мягких тканей - в случае экстравазации препарата. Использование центрального венозного доступа позволяет избежать этих проблем. Поэтому на сегодняшний день многие эксперты признают тот факт, что выполнение длительных инфузий и неоднократных введений химиотерапевтических препаратов возможно только через центральный венозный доступ.
Однако, частая катетеризация центральных вен, также связана с риском развития тяжелых осложнений как при выполнении самих катетеризаций, так и при эксплуатации катетеров. Наиболее грозными осложнениями при установке и использовании ЦВК считаются: пневмоторакс, гемоторакс, катетер-ассоциированная инфекция, сепсис и воздушная эмболия. Кроме того, наличие ЦВК у пациента неизбежно вызывает дискомфорт из-за «торчащих трубочек», создает трудности при выполнении гигиенических процедур и серьезно ограничивает физическую активность. Имплантация порт-системы позволяет практически свести к нулю риски развития этих осложнений. Основной причиной этого является тот факт, что порт не подвержен каким-либо внешним воздействиям, так как систему располагают под кожей, а катетер установлен в вене большого диаметра. Помимо этого, немаловажным преимуществом данной системы, является психологический комфорт пациента, в связи с отсутствием болевых ощущений от многократных (часто не с первой попытки) пункций периферических или центральных вен. [2- Li G, Zhang Y, Ma H, Zheng J. Arm port vs chest port: a systematic review and meta-analysis. Cancer Manag Res. 2019 Jul 3;11:6099-6112]. Данный способ принят за прототип.Наиболее грозными осложнениями при установке и использовании ЦВК считаются: пневмоторакс, гемоторакс, катетер-ассоциированная инфекция, сепсис и воздушная эмболия.
Цель - повышение эффективности введения лекарственных веществ при курсовом проведении химиотерапии.
Технический результат достигается тем,, что после пункции вены через просвет иглы заводят металлический J-образный проводник длиной 80 см и более, по проводнику в просвет сосуда заводят буж с интродьюсером, далее удаляют буж из интродьюсера, при этом интродьюсер и струна проводника должны остаться в просвете вены, затем по струне через интродьюсер заводят катетер в вену, при достижении отметки 50 см - 55 см на катетере удаляют струну из катетера, катетер промывают физиологическим раствором и выполняют рентгеноскопию визуализации расположения кончика катетера в верхней полой вене, затем удаляют интродьюсер из вены, после выполнения катетеризации основной вены и верхней полой вены приступают к формированию кармана в области верхней трети предплечья, отступив от локтевой складки на 2-3 см вниз, причем, размер разреза делают на 0,5-1,0 см больше диаметра имплантируемого порта, после рассечения кожи при помощи зажима и крючка тупым способом раздвигают ткани подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) и формируют карман, при помощи металлического проводника формируют туннель между подкожно-жировой клетчаткой и поверхностными фасциями плеча и предплечья от места пункции вены до кармана, проводят катетер через туннель, кончик катетера выводят в карман и на него надевают соединительную муфту, катетер подрезают, надевают на канюлю порта и фиксируют в таком положении соединительной муфтой, затем порт погружают в карман и подшивают его для обеспечения стабильного положения.
Способ реализуется следующим образом.
Проводят стандартную подготовку операционного поля в соответствии с внутренним протоколом учреждения. Недоминантную руку пациента обрабатывают от основания кисти до подмышечной впадины целиком со всех сторон. После обработки операционного поля и обкладывания места операции стерильным бельем приступают к венепункции v. basilica, которую выполняют под УЗ- наведением. УЗ-скриннинг v. Basilica проводят на всем ее протяжении для исключения ее тромбоза и особенностей анатомического строения. В момент пункции используют венозный жгут, который располагают в верхней трети плеча до обработки операционного поля. Использование жгута позволяет обеспечить хорошее кровенаполнение вены и увеличивает размер вены.
Пункцию v. basilica выполняют в нижней трети плеча. Перед пункцией вены выполняют местную анестезию кожи и тканей 2% раствором лидокаина иглой маленького диаметра (22-24G). В зависимости от положения УЗ-датчика по отношению к ходу вены, пункцию вены выполняют либо с визуализацией иглы на всем протяжении (in plane), либо с визуализацией только кончика иглы (out of plane). Когда вена успешно пунктирована, через просвет иглы заводят металлический J-образный проводник длиной 80 см и более.
Установив проводник в вене, проводят ультразвуковой контроль положения проводника в вене и рентгенологический контроль для подтверждения его положения в верхней полой вене. Затем в месте выхода проводника надсекают скальпелем. По проводнику в просвет сосуда заводят буж с интродьюсером. Удаляют буж из интродьюсера, при этом интродьюсер и струна проводника должны остаться в просвете вены. Затем по струне через интродьюсер заводят катетер в вену. При достижении отметки 50 см - 55 см на катетере удаляют струну из катетера. Катетер промывают Sol.NaCl 0,9%. Затем выполняют рентгеноскопию расположения кончика катетера в верхней полой вене, и только затем удаляют интродьюсер из вены.
После выполнения катетеризации v. Basilica и верхней полой вены, приступают к формированию кармана в области верхней трети предплечья, отступив от локтевой складки на 2-3 см вниз, причем, размер разреза делают на 0,5-1,0 см больше диаметра имплантируемого порта, после рассечения кожи при помощи зажима и крючка тупым способом раздвигают ткани ПЖК и формируют карман, при помощи металлического проводника формируют туннель между подкожно-жировой клетчаткой и поверхностными фасциями плеча и предплечья от места пункции вены до кармана, проводят катетер через туннель, кончик катетера выводят в карман и на него надевают соединительную муфту, катетер подрезают, надевают на канюлю порта и фиксируют в таком положении соединительной муфтой, затем порт погружают в карман и подшивают его для обеспечения стабильного положения. После этого рану ушивают послойно рассасывающимся шовным материалом.
Преимущества установки порт-системы в локтевую ямку: снижение частоты формирования нежелательных петель и загибов по ходу катетера при сохранении активного образа жизни онкологического пациента, удобство использования порт-системы у пациентов с развитой подкожно-жировой клетчаткой и высоким ИМТ, отсутствие шрамов и дефектов кожи в зоне декольте, отсутствие осложнений в виде гемоторакса и пневмоторакса.
Способ подтверждается следующими примерами
Пример №1. Больной Р. 57 лет
Диагноз основной: С18.6 Рак нисходящей ободочной кишки pT4aN0M1b, стадия IVB, II кл. группа. MSS, RAS, BRAF -wt. Обструктивная левосторонняя гемиколэктомия от 07.11.2019. 10 курсов XT 1 линии в режиме FOLFOX + цетуксимаб, 7 курсов поддерживающей XT в режиме De Gramont цетуксимаб. Реконструктивно-восстановительная операция по восстановлению проходимости ободочной кишки с наложением ручного трансверзосигмоанастомоза конец в бок. Прогрессирование, увеличение размеров мтс в печени, в латеральной ножке левого надпочечника., pT4aN0M1b, стадия IVB, II кл. группа
Операция: Имплантация венозной порт-системы
Проводят стандартную подготовку операционного поля в соответствии с внутренним протоколом учреждения. Не доминантную руку пациента обрабатывают от основания кисти до подмышечной впадины целиком со всех сторон. После обработки операционного поля и обкладывания места операции стерильным бельем приступают к венепункции v. basilica, которую выполняют под УЗ- наведением. УЗ-скриннинг v. Basilica проводят на всем ее протяжении для исключения ее тромбоза и особенностей анатомического строения. В момент пункции используют венозный жгут, который располагают в верхней трети плеча до обработки операционного поля. Использование жгута позволяет обеспечить хорошее кровенаполнение вены и увеличивает размер вены.
Пункцию v. basilica выполняют в средней трети плеча. Перед пункцией вены выполняют местную анестезию кожи и тканей 2% раствором лидокаина иглой диаметра 22G. В зависимости от положения УЗ-датчика по отношению к ходу вены, пункцию вены выполняют с визуализацией иглы на всем протяжении. Когда вена успешно пунктирована, через просвет иглы заводят металлический J-образный проводник длиной 80 см, по проводнику в просвет сосуда заводят буж с интродьюсером, далее удаляют буж буж из интродьюсера,, при этом интродьюсер и струна проводника должны остаться в просвете вены, затем по струне через интродьюсер заводят катетер в вену, при достижении отметки 50 см на катетере удаляют струну из катетера, катетер промывают физиологическим раствором и выполняют рентгеноскопию визуализации расположения кончика катетера в верхней полой вене, затем удаляют интродьюсер из вены, после выполнения катетеризации основной вены и верхней полой вены приступают к формированию кармана в области верхней трети предплечья, отступив от локтевой складки на 2 см вниз, причем, размер разреза делают на 0,5 см больше диаметра имплантируемого порта, после рассечения кожи при помощи зажима и крючка тупым способом раздвигают ткани ПЖК и формируют карман, при помощи металлического проводника формируют туннель между подкожно-жировой клетчаткой и поверхностными фасциями плеча и предплечья от места пункции вены до кармана, проводят катетер через туннель, кончик катетера выводят в карман и на него надевают соединительную муфту, катетер подрезают, надевают на канюлю порта и фиксируют в таком положении соединительной муфтой, затем порт погружают в карман и подшивают его для обеспечения стабильного положения. После этого рану ушивают послойно рассасывающимся шовным материалом.
Пример №2. Больной Г. 49 лет
Диагноз основной: С18.7 Рак селезеночного изгиба ободочной кишки pT4N1M0, ст. IIIB (KRAS, NRAS, BRAF - WT). Комплексное лечение в 2013-2020 гг.Прогрессирование: Появление новых метастатических очагов в печени. 1 курс химиотерапии по схеме FOLFIRI с редукцией доз на 50%.; 4 курса химиотерапии по схеме: Иринотекан + Афлиберцепт pT4aN1aM0, стадия IIIB, IV кл.
Операция: Имплантация венозной порт-системы
Проводят стандартную подготовку операционного поля в соответствии с внутренним протоколом учреждения. Недоминантную руку пациента обрабатывают от основания кисти до подмышечной впадины целиком со всех сторон. После обработки операционного поля и обкладывания места операции стерильным бельем приступают к венепункции v. basilica, которую выполняют под УЗ-наведением. УЗ-скриннинг v. Basilica проводят на всем ее протяжении для исключения ее тромбоза и особенностей анатомического строения. В момент пункции используют венозный жгут, который располагают в верхней трети плеча до обработки операционного поля. Использование жгута позволяет обеспечить хорошее кровенаполнение вены и увеличивает размер вены.
Пункцию v. basilica выполняют в средней трети плеча. Перед пункцией вены выполняют местную анестезию кожи и тканей 2% раствором лидокаина иглой маленького диаметра 24G. В зависимости от положения УЗ-датчика по отношению к ходу вены, пункцию вены выполняют с визуализацией только кончика иглы (out of plane). Когда вена успешно пунктирована, через просвет иглы заводят металлический J-образный проводник длиной 84 см.
Установив проводник в вене, проводят ультразвуковой контроль положения проводника в вене и рентгенологический контроль для подтверждения его положения в верхней полой вене. Затем в месте выхода проводника кожу надсекают скальпелем. По проводнику в просвет сосуда заводят буж с интродьюсером. Удаляют буж из интродьюсера, при этом интродьюсер и струна проводника должны остаться в просвете вены. Затем по струне через интродьюсер заводят катетер в вену. При достижении отметки 55 см на катетере удаляют струну из катетера. Катетер промывают Sol.NaCl 0,9%. Затем выполняют рентгеноскопию расположения кончика катетера в верхней полой вене, и только затем удаляют интродьюсер из вены.
После выполнения катетеризации основной вены и верхней полой вены приступают к формированию кармана в области верхней трети предплечья, отступив от локтевой складки на 3 см вниз, причем, размер разреза делают на 1,0 см больше диаметра имплантируемого порта, после рассечения кожи при помощи зажима и крючка тупым способом раздвигают ткани ПЖК и формируют карман, при помощи металлического проводника формируют туннель между подкожно-жировой клетчаткой и поверхностными фасциями плеча и предплечья от места пункции вены до кармана, проводят катетер через туннель, кончик катетера выводят в карман и на него надевают соединительную муфту, катетер подрезают, надевают на канюлю порта и фиксируют в таком положении соединительной муфтой, затем порт погружают в карман и подшивают его для обеспечения стабильного положения.
. После этого рану ушивают послойно рассасывающимся шовным материалом.
Пример №3. Т. 67 лет
Диагноз основной: С25.0 Опухоль головки поджелудочной железы cT4N1M1(Hep). 5 курса XT 1 линии в режиме mFOLFIRINOX, CT4N1M1, стадия IV, II кл. группа Иринотекан + Афлиберцепт pT4aN1aM0, стадия ШВ, IV кл.
Операция: «Имплантация венозной порт-системы
Проводят стандартную подготовку операционного поля. Недоминантную руку пациента обрабатывают от основания кисти до подмышечной впадины целиком со всех сторон. После обработки операционного поля и обкладывания места операции стерильным бельем приступают к венепункции v. basilica, которую выполняют под УЗ- наведением. УЗ-скриннинг v. Basilica проводят на всем ее протяжении для исключения ее тромбоза и особенностей анатомического строения. В момент пункции используют венозный жгут, который располагают в верхней трети плеча до обработки операционного поля. Использование жгута позволяет обеспечить хорошее кровенаполнение вены и увеличивает размер вены.
Пункцию v. basilica выполняют в области средней трети плеча. Перед пункцией вены выполняют местную анестезию кожи и тканей 2% раствором лидокаина иглой диаметра 23 G. В зависимости от положения УЗ-датчика по отношению к ходу вены, пункцию вены выполняют с визуализацией иглы на всем протяжении. Когда вена успешно пунктирована, через просвет иглы заводят металлический J-образный проводник длиной 83 см., по проводнику в просвет сосуда заводят буж с интродьюсером, далее удаляют буж из интродьюсера, при этом интродьюсер и струна проводника должны остаться в просвете вены, затем по струне через интродьюсер заводят катетер в вену, при достижении отметки 53 см на катетере удаляют струну из катетера, катетер промывают физиологическим раствором и выполняют рентгеноскопию визуализации расположения кончика катетера в верхней полой вене, затем удаляют интродьюсер из вены, после выполнения катетеризации основной вены и верхней полой вены приступают к формированию кармана в области верхней трети предплечья, отступив от локтевой складки на 2,5 см вниз, причем, размер разреза делают на 0,7 см больше диаметра имплантируемого порта, после рассечения кожи при помощи зажима и крючка тупым способом раздвигают ткани ПЖК и формируют карман, при помощи металлического проводника формируют туннель между подкожно-жировой клетчаткой и поверхностными фасциями плеча и предплечья от места пункции вены до кармана, проводят катетер через туннель, кончик катетера выводят в карман и на него надевают соединительную муфту, катетер подрезают, надевают на канюлю порта и фиксируют в таком положении соединительной муфтой, затем порт погружают в карман и подшивают его для обеспечения стабильного положения.
После этого рану ушивают послойно рассасывающимся шовным материалом.
Имплантация венозной порт-системы обеспечивает сохранение активного образа жизни онкологического пациента, удобство использования порт-системы у пациентов с развитой подкожно-жировой клетчаткой и высоким ИМТ, отсутствие шрамов и дефектов кожи в зоне декольте, отсутствие осложнений в виде гемоторакса и пневмоторакса.
Список литературы
1. 1-Егиев В.Н., Щетинин В.В., Трофименко Ю.Г. Полностью имплантируемые системы в медицине. - М., 2004. - 60 с.
2. 2- Li G, Zhang Y, Ma H, Zheng J. Arm port vs chest port: a systematic review and metaanalysis. Cancer Manag Res. 2019 Jul 3;11:6099-6112.