Способ оценки функции носового дыхания
METHOD FOR ASSESSMENT OF NASAL BREATHING FUNCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при проведении предоперационного обследования и планирования хирургического лечения пациентов с перфорацией перегородки носа.
В настоящее время изучение внутриносовой аэродинамики представляет не только научный интерес, но и имеет важное значение в клинической практике оториноларинголога. Поскольку именно объективная оценка функции носового дыхания позволяет у пациентов с субъективными жалобами на затруднение носового дыхания исключить или подтвердить наличие истинной назальной обструкции и выявить причины ее формирования.
На сегодняшний день для оценки внутриносовой аэродинамики в оториноларингологической практике используются различные методы диагностики нарушений функции носового дыхания.
Однако наличие у пациента перфорации перегородки носа существенно усложняет проведение подобного обследования и снижает его информативность. Наличие дефекта перегородки носа является абсолютным противопоказанием к проведению для большинства объективных способов оценки функции носового дыхания.
Таким образом, создаются существенные препятствия при исследовании респираторной функции носа у данной категории больных, что впоследствии приводит к недооценке степени назальной обструкции у выше указанных пациентов и создает угрозу развития различных патологических состояний.
Известен оценки функции носового дыхания у пациентов с перфорацией перегородки носа, включающий проведение компьютерной томографии околоносовых пазух пациента и численное моделирование циркуляции воздушной струи в каждом носовом ходе, наложение полученной модели на модель циркуляции воздуха у здорового человека (см. Grant О., Bailie Ν., Watterson J., Cole J., Gallagher, Hanna B. «Numerical Model of a Nasal Septal Perforation», Netherlands, Medinfo, 2004, 107(Pt 2), p. 1352 -1356).
Недостатками данного способа являются:
- носовой поток изначально моделируется как ламинарный, соответствующий дыханию в состоянии покоя со скоростью приблизительно 165 мл/сек;
- изучение циркуляции воздушной струи с помощью модели не позволяет оценить индивидуальные особенности внутриносовой архитектоники и аэродинамику в режиме реального времени;
- анализ только скорости носового потока не создает полное представление об аэродинамических процессах в полости носа.
Известен также способ оценки функции носового дыхания у пациентов с перфорацией перегородки носа, включающий оценку степени выраженности основных назальных симптомов путем анкетирования по опроснику NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation), проведение эндоскопического исследования полости носа, а также выполнение передней активной риноманометрии с измерением общего носового сопротивления и носового сопротивления в каждом носовом ходе по отдельности при давлении 150 Па (см. Ozturk S., Zor F., Ozturk S., Kartal O., Alhan D., Isik S. «A New Approach to Objective Evaluation of the Success of Nasal Septum Perforation)), Turkey, Archives of Plastic Surgery, 2014, 41: 403 - 406).
Недостатками данного способа являются:
- показатели носового сопротивления в каждой половине полости носа при наличии открытой перфорации перегородки носа невозможно измерить изолировано, так как дефект перегородки носа приводит к нефизиологическому частичному перераспределению движения воздушной струи в противоположную половину полости носа, тем самым влияя на сопротивление внутриносовых структур и снижая информативность исследования аэродинамики;
- измерение только показателей носового сопротивления не позволяет в полной мере оценить внутриносовую аэродинамику.
2
2
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ оценки функции носового дыхания у пациентов с перфорацией перегородки носа, включающий проведение трехкратно акустической ринометрии АР в правом и левом носовом ходе по отдельности, в ходе которой измеряют минимальную площадь поперечного сечения МППС1 на отрезке от 0 до 22,0 мм от входа в преддверье полости носа, а именно до закрытия перфорации, после закрытия перфорации, герметизируя при этом правый общий носовой ход от левого, и после применения сосудосуживающих средств, рассчитывая средние значения полученных показателей, после чего делают вывод о степени влиянии перфорации перегородки носа на внутриносовую аэродинамику, при этом значение МППС1 равное 0,5-0,7 см для каждой половины носа считают физиологичным, значение МППС1 менее 0,5 см принимают за патологическое сужение носового потока (см. Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho «The Influence of Septal Perforation on Measurement by Acoustic Rhinometry», Japanese, 2001 Aug, 104(8):815-23.H Mishima 1, Y Kase, F Hiraiwa, Τ Iinuma, p. 815 -823).
Недостатками данного способа являются:
- выполнение перед началом обследования местной анестезии с использованием гидрохлорида лидокаина создает риск развития аллергической реакции вплоть до анафилаксии;
- измерение только показателей МППС1 и объема носового потока не позволяет в полной мере оценить внутриносовую аэродинамику;
- использование для закрытия перфорации перегородки носа хлопкового пластыря не позволяет в полной мере восстановить полное разделение правого общего носового хода от левого и не обладает достаточной толщиной, идентичной структурам перегородки носа;
- определение размера используемого для закрытия перфорации пластыря происходит произвольно;
- хлопковый пластырь обладает низкой биосовместимостью со слизистой оболочкой полости носа;
- широкий контакт пластыря с сохранными участками слизистой оболочки перегородки носа может вызывать реактивные явления в виде отека и секреции слизи, что будет дополнительно влиять на внутриносовую аэродинамику.
Технический результат заявляемого решения заключается в повышении достоверности оценки функции носового дыхания пациента за счет расширения диагностической информативности исследования, выполненного с учетом влияния наличия или отсутствия дефекта перегородки носа.
2
2
Для достижения указанного технического результата в способе оценки функции носового дыхания, предназначенном для пациентов с перфорацией перегородки носа, включающем проведение трехкратно акустической ринометрии АР в правом и левом носовом ходе по отдельности, в ходе которой измеряют минимальную площадь поперечного сечения МППС1 на отрезке от 0 до 22,0 мм от входа в преддверье полости носа, а именно до закрытия перфорации, после закрытия перфорации, герметизируя при этом правый общий носовой ход от левого, и после применения сосудосуживающих средств, рассчитывая средние значения полученных показателей, после чего делают вывод о степени влиянии перфорации перегородки носа на внутриносовую аэродинамику, при этом значение МППС1 равное 0,5-0,7 см для каждой половины носа считают физиологичным, значение МППС1 менее 0,5 см принимают за патологическое сужение носового потока, согласно изобретению, до проведения акустической ринометрии АР осуществляют эндоскопическое исследование полости носа, определяя локализацию и размеры дефекта, затем выполняют компьютерную томографию околоносовых пазух, на ее основе строят компьютерную модель строения полости носа, по которой определяют толщину перегородки носа кпереди от зоны перфорации перегородки носа, длину большей полуоси и длину малой полуоси дефекта перегородки носа, затем рассчитывают площадь изображения перфорации, используя для этого формулу для расчета площади эллипса:
S=πаb/10000, где:
π - число пи 3,1415,
а - длина большей полуоси перфорации перегородки носа в метрах (м),
b - длина малой полуоси перфорации перегородки носа в метрах (м),
2
S - площадь изображения перфорации перегородки носа в см,
затем вырезают губку из носового тампона с маркировкой «STIP» эллипсовидной формы с площадью S, при этом толщину губки рассчитывают по формуле:
Ρ=(d/2)⋅100, где:
d - толщина перегородки носа кпереди от зоны перфорации перегородки носа в метрах (м);
Ρ - толщина куска губки в см,
выполняют переднюю активную риноманометрию ПАРМ, ринорезистометрию РР, устанавливают объективную степень назальной обструкции, определяют наличие или отсутствие нарушений носового дыхания для правой и левой половины носа в отдельности, строят графики зависимости носового потока от давления, характеризующие каждую половину полости носа в отдельности и их суммарные показатели, причем ПАРМ и РР проводят трехкратно до закрытия перфорации, после закрытия перфорации губкой и после применения 200 мкг нафтизина в виде капель, затем, а именно на этапе выполнения акустической ринометрии АР дополнительно рассчитывают объем носового потока на отрезке от 0 до 22,0 мм, а также измеряют минимальную площадь поперечного сечения полости носа на отрезке от 22,0 мм до 54,0 мм МППС2 и также рассчитывают объем носового потока, при этом за норму считают увеличение показателя МППС2 по отношению к МППС1, полученные степени нарушения носового дыхания сопоставляют сначала со степенями обструкции, установленными сначала до закрытия перфорации, повторно - после закрытия перфорации перегородки носа губкой, затем - после применения нафтизина.
Также согласно изобретению, губку предварительно пропитывают 0,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида и помещают в полость носа под контролем эндоскопа, а проводя ПАРМ и резистометрию, устанавливают объективные степени нарушения носового дыхания в полости носа в целом и в правом и левом носовых ходах по отдельности.
Проведение субъективной оценки степени нарушения носового дыхания с использованием одновременно опросника NOSE и шкалы ВАШ позволяет независимо от объективных данных установить степень назальной обструкции и изучить отношение пациента к своему заболеванию, что имеет существенное значение при создании последующего плана лечения.
Поведение компьютерной томографии околоносовых пазух и дальнейшая обработка результатов данного исследования с помощью программного обеспечения Ansys 2019 R3 позволяет точно измерить размеры перфорации перегородки носа и толщину перегородки кпереди от перфорации, и на основе полученных значений рассчитать и смоделировать необходимую губку для закрытия дефекта и восстановления целостности перегородки носа.
Выполнение объективной оценки функции носового дыхания с открытой перфорацией перегородки носа дает возможность оценить влияние дефекта перегородки носа на внутриносовую аэродинамику, а регистрация показателей носового сопротивления и скорости носового потока, измерение носового сопротивления при скорости носового потока 250 мл/с в левом и правом носовых ходах по отдельности, регистрация объема носового потока и минимальной площади поперечного сечения МППС1 полости носа в правом и левом носовых ходах на отрезке от 0 до 22,0 мм от входа в преддверье полости носа МППС1, и на отрезке от 22,0 мм до 54,0 мм там же МППС2 и позволяет выполнить наиболее полный анализ аэродинамических характеристик носового потока.
Использование носового тампона с маркировкой «STIP» за счет индивидуальной стерильной упаковки и материала, представленного микропористой гипоаллергенной поливиниловой губкой, позволяет избежать развития местных и системных аллергических реакций, повышая тем самым безопасность способа.
Изготовление губки для закрытия перфорации перегородки носа за счет устойчивости носового тампона с маркировкой «STIP» к растяжению, его способности полностью впитывать жидкость и увеличиваться при этом не более чем на 3,0 мм, позволяет получить губку нужных размеров и полностью перекрыть дефект перегородки.
Наличие у изготовленной губки двух поверхностей: адгезивной (более пористой) и неадгезивной (менее пористой) позволяет при наложении первой из них на поверхность слизистой оболочки перегородки носа вокруг перфорации обеспечить достаточный контакт и фиксацию за счет абсорбции слизистого отделяемого.
Расположение более гладкой неадгезивной поверхности губки медиально к латеральной стенке полости носа препятствует слипанию поверхностей и обеспечивает достаточную вентиляцию носовых ходов вне зависимости от локализации перфорации.
Закрытие перфорации губкой, смоделированной по реальным размерам дефекта перегородки носа, пропитывание изделия 0,9% раствором натрия хлорида позволяет добиться качественной герметизации правого общего носового хода от левого, приводит к безопасной и достаточно устойчивой адгезии губки к поверхности слизистой оболочки, расположенной на границе с перфорацией перегородки носа.
Одновременное проведение ПАРМ, ринорезистометрии и акустической риноманометрии позволяет измерить широкий перечень аэродинамических показателей носового дыхания.
При этом исследовании, используют способ по патенту RU №2701134, разработанный и запатентованный заявителем, который дополнен новыми данными.
Дополнительное проведение резистометрии РР с расчетом носового сопротивления в каждом носовом ходе и совмещенное с измерением сопротивления при показателях передней активной риноманометрии ПАРМ в фазу вдоха позволяет наиболее точно оценить степень нарушения нового дыхания или опровергнуть ее наличие.
Выполнение объективного анализа функции носового дыхания в два этапа: до и после закрытия перфорации перегородки носа позволяет избежать рассеивания и частичного проникновения акустического сигнала через дефект перегородки носа на противоположную сторону, а при ПАРМ и ринорезистометрии препятствует рециркуляции воздушного потока в противоположный измерениям носовой ход, что повышает диагностическую значимость и достоверность проводимого обследования.
Проведение ПАРМ, РР и АР в три этапа: с открытой перфорацией перегородки носа, с закрытым губкой дефектом до пробы с нафтизином и после применения нафтизина позволяет выявить дополнительные функциональные причины развития назальной обструкции в виде отека (при нормализации аэродинамических показателей после использования нафтизина) или идентифицировать сопутствующие структурные нарушения внутриносовой архитектоники при стойком сохранении нарушения носового дыхания, не смотря на герметизацию перфорации перегородки носа и проведение пробы с адреномиметиком.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где:
- на фиг. 1 изображена 3D модель полости носа, построенная в программном обеспечении Ansys 2019 R3 из клинического примера, при этом 1 - участок перфорации перегородки носа, а 2 - линейка с панели инструментов программного обеспечения Ansys 2019 R3, выполняющая измерение толщины перегородки носа кпереди от дефекта перегородки носа в метрах (м);
- на фиг. 2 изображена перфорация перегородки носа, построенная в программном обеспечении Ansys 2019 R3 из клинического примера, при этом 3 - линейка с панели инструментов программного обеспечения Ansys 2019 R3, выполняющая измерение длины большей полуоси перфорации перегородки носа в метрах (м), а 4 - линейка с панели инструментов программного обеспечения Ansys 2019 R3, выполняющая измерение длины малой полуоси перфорации перегородки носа в метрах (м);
- на фиг. 3 изображена перфорация перегородки носа построенная в программном обеспечении Ansys 2019 R3 из клинического примера, где: 5 - макет положения смоделированной в соответствии с расчетами по формуле 1 губки №1 относительно перфорации перегородки носа, а 1 - участок перфорации перегородки носа;
- на фиг. 4 изображена классификация Bachert С.(1996), используемая для оценки степени назальной обструкции при ПАРМ на основе суммарных показателей носового потока и сопротивления;
- на фиг. 5 представлена классификация Mlynski G., Beule Α., (2008) для расчета степеней обструкции в одной половине носа при передней активной риноманометрии;
- на фиг. 6 изображена классификация степени обструкции одной стороны полости носа при ринорезистометрии, заявленная фирмой - производителем комплекса «RHINO-SYS»;
-на фиг. 7 изображена таблица, включающая результаты измерений суммарных показателей ПАРМ и Резистометрии пациентки Н., представленные в качестве примера, поясняющего заявляемый способ;
- на фиг. 8 изображена таблица, включающая результаты измерений в правом и левом носовых ходах показателей ПАРМ и Резистометрии пациентки Н., представленные в качестве примера, поясняющего заявляемый способ;
- на фиг. 9 изображена таблица, включающая результаты измерений суммарных показателей АР пациентки Н., представленные в качестве примера, поясняющего заявляемый способ;
- на фиг. 10 представлены результаты ПАРМ пациентки П., где 6 - распечатка графиков ПАРМ с открытой перфорации перегородки носа, а 7 - распечатка графиков ПАРМ с закрытой перфорации перегородки носа губкой №1, зарегистрированных до и после пробы с деконгестантом.
Способ осуществляют следующим образом.
Исследование проводят только пациентам с перфорацией перегородки носа, старше 12 лет. При этом дефекты в перегородке носа могут быть различного размера, а также различно расположены по отношению к преддверию носа.
Противопоказаниями к проведению данного способа диагностики считают:
- наличие на момент исследования острого воспалительного заболевания лор-органов или обострений хронической патологии полости носа и носоглотки;
- наличие выраженных трофических нарушений со стороны слизистой оболочки перегородки носа, сопровождаемых образованием значительного количества фибринозного налета, корок и отделяемого;
- органическое поражение центральной нервной системы с нарушением когнитивных и других функций;
- психические заболевания в стадии декомпенсации;
- полипозный процесс и другие патологические процессы, приводящие к полной обтурации инородным телом, опухолью и т.д. хотя бы одного из общих носовых ходов.
За сутки до проведения ринометрического обследования пациента просят отказаться от применения любых назальных спреев (топических кортикостероидов или интраназальных антигистаминных препаратов, деконгестантов и других препаратов, оказывающих противоотечное действие), избегать выраженной физической нагрузки и посещения сауны, бани.
1. Первым этапом пациенту выполняют эндоскопическое исследование полости носа.
Для этого используют жесткий эндоскоп с углом зрения 0 градусов, диаметром 4,0 мм фирмы Karl Storz для визуализации дефекта перегородки носа и особенностей строения внутриносовых структур. В соответствии с общепринятой методикой сначала выполняют осмотр переднего отдела полости носа, затем эндоскоп продвигают по общему носовому ходу вдоль нижней носовой раковины до хоаны, визуализируя дно полости носа, нижнюю носовую раковину, ее задний конец, устья слуховых труб, ямку Роземюллера.
Далее после извлечения эндоскопа, ориентируют последний латерально кверху и кпереди, осматривают среднюю носовую раковину, место ее прикрепления, область крючковидного отростка, полулунной щели, решетчатый пузырек и завершают исследование осмотром верхнего носового хода.
При оценке эндоскопической картины особое внимание уделяют локализации и размерам дефекта перегородки носа, состоянию слизистой оболочки вокруг перфорации перегородки носа, наличию (отсутствию) корок, участков изъязвлений, а также особенностям строения внутриносовых структур в целом.
2. Вторым этапом проводят анкетирование пациента по опроснику Nasal obstruction symptom evaluation NOSE и визуальной аналоговой шкале ВАШ.
При этом используют адаптированную на русский язык версию опросника NOSE, в которой пациенту предлагают оценить от 0 до 4 четыре основных симптома: «затруднение носового дыхания», «заложенность носа», «качество сна» и «недостаточность дыхания при физической нагрузке».
Числовые значения описывают для пациента следующим образом: ответ «0» - отсутствие проблемы; ответ «1» - легкая степень проблемы; ответ «2» - умеренная степень проблемы; ответ «3» - выраженная степень проблемы; ответ «4» - крайне выраженная степень проблемы.
Полученные числа по всем четырем симптомам суммируют и данную сумму умножают на 5, получая суммарное число R.
Далее число R анализируют с использованием следующей градации:
R=0 - 4, нет обструкции;
R=5 - 25, легкая степень обструкции;
R=30 - 50, умеренная степень обструкции;
R=55 - 75, выраженная степень обструкции;
R=80 - 100 крайне выраженная степень обструкции.
Далее просят пациента оценить степень нарушения носового дыхания по визуальной аналоговой шкале ВАШ.
Для этого обследуемому дают бумажную линейку, длиной 10 см и просят шариковой ручкой отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени интенсивности нарушения носового дыхания.
Левая граница линии соответствует определению «обструкции нет совсем», правая - «самая тяжелая обструкция, какую можно себе представить». Затем с помощью линейки с сантиметровыми делениями измеряют полученное значение в сантиметрах и анализируют.
При отметке от 0 до 1,9 см говорят об отсутствии назальной обструкции, от 2,0 до 4,0 см - говорят о легкой степени обструкции, от 4,1 до 6,0 см - расценивают как умеренную степень обструкции, от 6,1 до 8,0 см - тяжелую степень обструкции и от 8,1 см до 10,0 см - нарушение носового дыхания считают крайне тяжелой степени.
Далее сопоставляют результаты опросника NOSE и шкалы ВАШ и делают вывод о совпадении или различии результатов анкетирования.
3. Третий этап выполняют в условиях отделения КТ-диагностики: на многослойном спиральном компьютерном томографе, оснащенным возможностью за один оборот трубки получения информации о 16 поперечных (аксиальных) томографических срезах, толщиной 0,6 мм проводят пациенту компьютерную томографию околоносовых пазух, результаты записывают на DVD диск в виде DICOM файла.
Последний загружают в персональный компьютер; полученные снимки обрабатывают и посредством программного обеспечения Ansys 2019 R3 строят 3D модель строения полости носа и околоносовых пазух.
С помощью построенной модели устанавливают локализацию изображения перфорации перегородки носа и, используя линейку, расположенную на рабочей панели инструментов данной программы, измеряют толщину перегородки носа кпереди от зоны перфорации перегородки носа, а также устанавливают длину большей полуоси и длину малой полуоси дефекта перегородки носа, в качестве единиц измерения используют метры.
Далее рассчитывают площадь изображения перфорации, используя для этого формулу для расчета площади эллипса:
S=πаb×10000, где:
π - число пи 3,1415;
а - длина большей полуоси перфорации перегородки носа в метрах (м)
b - длина малой полуоси перфорации перегородки носа в метрах (м)
2
S - площадь изображения перфорации перегородки носа в см.
4. На четвертом этапе из стерильного носового тампона с маркировкой «STIP» остроконечным скальпелем вырезают губку эллипсовидной формы и площадью S, рассчитанной ранее, при этом толщину данной губки рассчитывают по формуле:
Р=(d/2)×100, где:
d - толщина перегородки носа кпереди от зоны перфорации перегородки носа в метрах (м);
Ρ - толщина куска губки в см.
5. На пятом этапе, используя комплекс «RHINO-SYS» фирмы Happersberger Otopront GmbH (ФРГ), выполняют исследования функции носового дыхания, включающее одновременный расчет показателей передней активной риноманометрии ПАРМ и ринорезистометрии РР, с последующим проведением акустической ринометрии АР.
Исследование поводят в помещении с постоянной температурой воздуха 20-22°С в соответствии с рекомендациями Европейского комитета по стандартизации риноманометрической методологии (2005).
Перед началом исследования больному предлагают в течение 15 минут в положении сидя спокойно подышать носом.
Далее пациенту выполняется ПАРМ и PP.
Для этого используют маску, нужного размера, оснащенную высокочувствительным датчиком измерения и катетером, который прикрепляется к специальному адгезивному носовому адаптеру, соединенному с пневмотахометром. Между маской и измерительной насадкой помешают съемный фильтр. Риноманометр соединяют с персональным компьютером.
В начале исследований герметично обтурируют левую ноздрю специальным адаптером, соединенным силиконовой трубкой и платформой комплекса «RHIΝΟ-SYS» и просят пациента выполнить спокойные дыхательные движения в маску с закрытым ртом.
С помощью программного обеспечения комплекса «RHINO-BASE» производят одновременно вычисление и запись показателей ПАРМ и PP.
Среди показателей ПАРМ измеряют: суммарное носовое сопротивление и скорость общего носового потока, а также сопротивление носового потока и скорость носового потока в правом общем носовом ходе при давлении 150 Па.
При резистометрии регистрируют носовое сопротивление в правом общем носовом ходе при скорости объемного потока 250 мл/с.
Затем специальный адаптор снимают с левой ноздри и герметично обтурируют правую половину носа и просят больного выполнить спокойные дыхательные движения в маску с закрытым ртом, регистрируя при этом аналогичные показатели ПАРМ и РР для правого носового хода.
Все полученные показатели с помощью программы RHINO-BASE автоматически вносят в таблицу и устанавливают степень назальной обструкции на основе суммарных показателей носового потока и сопротивления по классификации Bachert С. 1996 (фиг. 4, таблица 1).
Затем определяют наличие или отсутствие нарушений носового дыхания для каждой половины носа в отдельности в соответствии с классификацией G. Mlynski, A. Beule, 2008 для ПАРМ и РР в отдельности (фиг. 5, таблица 2, фиг. 6, таблица 3).
Затем сопоставляют результаты установленной степени назальной обструкции при анализе суммарных показателей сопротивления и объемного потока со значениями диагностированного нарушения носового дыхания для каждой половин полости носа в отдельности, измеренного при ПАРМ и PP.
С помощью программы RHINO-BASE строят соответствующие графики зависимости носового потока от давления, характеризующие каждую половину полости носа в отдельности и их суммарные показатели.
Затем выполняют акустическую ринометрию АР одновременно в правом и левом носовом ходе по отдельности.
При этом исследовании, используют способ по патенту RU №2701134, разработанный и запатентованный заявителем, который дополнен новыми данными.
Для этого в ходе проведения АР помимо минимальной площади поперечного сечения МППС1 на отрезке от 0 до 22,0 мм от входа в преддверье полости носа с помощью программы RHINO-ACOUSTIC дополнительно рассчитывают объем носового потока на этом же отрезке от 0 до 22,0 мм, а также измеряют минимальную площадь поперечного сечения полости носа на отрезке от 22,0 мм до 54,0 мм - МППС2 и рассчитывают объем носового потока на данном отрезке.
Все значения измеренных показателей АР автоматически заносят в базу данных, строят на основе них графики и анализируют.
2
2
Значение МППС1 равное 0,5-0,7 см для каждой половины носа считают физиологичным, значение МППС1 менее 0,5 см принимают за патологическое сужение носового потока.
За норму считают увеличение показателя МППС2 по отношению к МППС1.
Затем берут губку, с помощью пипетки на нее наносят 0,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида и ждут, пока последняя разбухнет.
Далее под контролем эндоскопа 0 градусов пропитанную раствором губку помешают в полость носа и закрывают ей перфорацию, закрывают ей перфорацию, герметизируя правый общий носовой ход от левого.
При этом губку помешают адгезивной (более пористой) поверхностью на поверхность слизистой оболочки перегородки носа вокруг дефекта, полностью закрывая его и обеспечивая фиксацию с краем перфорации, а более гладкую (неадгезивную) поверхность губки располагают медиально к латеральной стенке полости носа для препятствия слипанию поверхностей и обеспечения достаточную вентиляцию носовых ходов.
Затем пациента просят глубоко подышать в течение 3 минут для контроля за состоятельностью губки и развития адгезивного процесса последней со слизистой оболочкой перегородки носа (фиг. 3).
После этого второй раз проводят ПАРМ и резистометрию и измеряют аналогичные показатели, повторно определяют по аналогичной методике степени назальной обструкции и сравнивают их с ранее установленными при открытом дефекте перегородки носа.
Далее второй раз проводят АР с закрытой перфорацией, измеряют аналогичные показатели, заносят их в базу данных, сопоставляют их с полученными данными при первом измерении (с открытой перфорацией) и стоят графики.
Все результаты ПАРМ, РР и АР вносят в таблицы данных и с помощью программы RHINO-BASE строят соответствующие графики.
Затем в каждый носовой ход закапывают α2-адреномиметик - нафтизин в виде капель по два впрыскивания (200 мкг).
Через 15 мин после достижения сосудосуживающего эффекта третий раз выполняют аналогичным образом риноманометрическое исследование: ПАРМ и PP.
Измеренные показатели вносят в базу данных, по аналогичной методике устанавливают степени назальной обструкции при ПАРМ и PP.
Полученные степени нарушения носового дыхания сопоставляют сначала со степенями обструкции, установленными до закрытия перфорации перегородки носа и пробы с нафтизином, а затем - со степенями нарушения нового дыхания, измеренными до закапывания нафтизина, но после закрытия перфорации перегородки носа губкой.
Затем третий раз проводят АР, но с закрытой губкой перфорацией и после применения нафтизина.
При этом измеряют аналогичные показатели, заносят их в базу данных, сопоставляют их с полученными данными при первом и втором измерениях и стоят повторно графики АР.
Результаты всех трех измерений сравнивают и анализируют.
После чего делают вывод о степени влиянии перфорации перегородки носа на внутриносовую аэродинамику.
Далее сопоставляют степени назальной обструкции, полученные после измерений, выполненных с закрытой перфорацией перегородки носа до пробы с нафтизином и после его применения и выявленные изменения используют для установления дополнительных причин, влияющих на развитие нарушений носового дыхания в соответствии с ранее разработанным способом (см. патент RU№2701134).
Способ поясняется следующим примером.
Пациентка Н., 34 года, поступила в ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с жалобами на свист в полости носа при дыхании, периодическую заложенность носа.
Анамнез заболевания: свист в полости носа отмечает после проведенной в 2019 году септопластики. В результате проведенной операции отмечает незначительное улучшение носового дыхания, периодически использует деконгестанты на ночь.
Под контролем эндоскопа с углом зрения 0 градусов, диаметром 4,0 мм осмотрена полость носа: слизистая оболочка носа бледно-розовая, умеренно отечная. Нижние носовые раковины умеренно отечные, больших размеров, нижние носовые раковины частично сократимы при анемизации.
Перегородка носа - по средней линии. В передних отделах перфорация перегородки носа, края перфорации не изменены. Средние носовые раковины обычных размеров, средние носовые ходы свободные. В полости носа отделяемого нет. В носоглотке умеренное количество прозрачного слизистого отделяемого. Слизистая оболочка задней стенки и свода носоглотки розовая, зернистая, свод носоглотки свободный. Трубные валики обычных размеров, глоточные отверстия слуховых труб свободные с двух сторон.
Далее выполнено анкетирование по опроснику NOSE:
«затруднение носового дыхания» - 2 балла;
«заложенность носа» - 1 балл;
«качество сна» - 2 балла;
«недостаточность дыхания при физической нагрузке» - 1 балл.
Расчет числа R=(2+1+2+1)×5=30.
Данное число R соответствует умеренной степени назальной обструкции.
Далее пациентке проведена оценка степени затруднения носового дыхания по шкале ВАШ, результат измерения - 4,3 см, что соответствует умеренной степени назальной обструкции.
Затем в условиях отделения КТ-диагностики выполнена компьютерная томография околоносовых пазух, результаты в виде Dicom файлов записаны на диск и загружены для обработки с помощью программного обеспечения Ansys 2019 R3.
После обработки данных построена 3D модель строения полости носа и околоносовых пазух, установлена локализация перфорации перегородки носа и, используя линейку, измерены: толщина перегородки носа кпереди от зоны перфорации перегородки носа - 0,002 м; длина большей полуоси дефекта перегородки носа - 0,001 м; длина малой полуоси дефекта перегородки носа - 0,0001 м.
Компьютерная модель строения полости носа и околоносовых пазух представлена на фиг. 1.
Измерение вышеперечисленных показателей перфорации перегородки носа отображены на фиг. 2 .
По формуле рассчитана площадь эллипса:
2
S=3,1415×0,001×0,0001×10000=0,0031 см.
2
Из стерильного носового тампона с маркировкой «STIP» остроконечным скальпелем вырезали губку эллипсовидной формы и площадью 0,0031 см.
Толщину губки рассчитали по формуле:
Р=(0,002/2)×100=0,1 см.
Далее пациентке выполнили ПАРМ и РР с открытой перфорацией перегородки носа, результаты измерений занесли в таблицы 3 и 4, представленные на фиг. 7 и фиг. 8 и проиллюстрировали графически.
По данным ПАРМ показатель суммарного носового сопротивления был равен 0,28 сПа/мл и находился в диапазоне 0,19-0,36 сПа/мл, а скорость общего носового потока составила 543 мл/с (диапазон - 500-800 мл/с), что соответствовало легкой степени назальной обструкции, зарегистрированной на основе классификации, представленной на фиг. 5.
Анализ аналогичных аэродинамических характеристик показал в правом носовом ходе наличие легкой степени обструкции, а именно согласно классификации, представленной на фиг. 5, скорость носового потока была равна 301 мл/с (диапазон 300-500 мл/с), а носовое сопротивление - 0,51 сПа/мл (диапазон 0,3-0,5 сПа/мл).
В левом носовом ходе зарегистрирована умеренная степень нарушения носового дыхания: скорость носового потока равна 249 мл/с (диапазон 180-300 мл/с), а носовое сопротивление 0,6 сПа/мл (диапазон 0,5-0,8 сПа/мл).
Показатели резистометрии в правом и левом носовом ходе соответствовали умеренной степени обструкции (0,48 сПа/мл и 0,61 сПа/мл соответственно), поскольку находились в диапазоне 0,36-0,7 сПа/мл, согласно классификации, представленной на фиг. 6.
Далее была выполнена акустическая ринометрия, показатели представлены графически и занесены в таблицу, показанную на фиг. 9.
2
2
2
Зон патологического сужения носового потока не выявлено в обоих носовых ходах (показатель МППС1 более 0,5 см). При этом в правом носовом ходе показатель МППС1 составил 0,72 см и левом - 0,53 см, значения показателей МППС2 по отношению к МППС1 в обоих случаях имели большее значение, что является физиологической нормой.
Затем на губку с помощью пипетки на нее нанесли 0,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида и после того, как она разбухла, под контролем эндоскопа 0 градусов ее поместили в полость носа, герметично закрыв губкой перфорацию.
Пациентку попросили глубоко подышать в течение 3 минут и после контроля герметичности губки повторили измерения ПАРМ и PP. Графическая иллюстрация измерений ПАРМ представлена на фиг. 10.
Согласно результатам ПАРМ показатели суммарного носового сопротивления и скорости общего носового потока до и после закрытия перфорации перегородки носа не имели принципиальных различий, в обоих случаях установлена легкая степень назальной обструкции в соответствии с классификацией, представленной на фиг. 5.
Однако анализ распределения скорости носового потока и носового сопротивления в правом и левом носовом ходе по отдельности выявил, что после закрытия перфорации перегородки носа значительно увеличилось носовое сопротивление (0,69 сПа/мл против 0,51 сПа/мл, измеренного с открытой перфорацией перегородки носа) и снизилась скорость носового потока (217 мл/с против 301 мл/с, измеренной с открытой перфорацией перегородки носа).
Однако после герметизации дефекта перегородки в правом носовом ходе установлена умеренная степень обструкции в соответствии с классификацией, представленной на фиг. 5.
Аналогичные более высокие значения носового сопротивления были установлены в правом общем носовом ходе при резистометрии: 0,48 сПа/мл - с открытым дефектом перегородки носа и 0,76 сПа/мл с закрытой губкой перфорацией перегородки носа, соответствующие переходу от умеренной степени нарушения носового дыхания к высокой обструкции, согласно классификации, представленной на фиг. 6.
В левом общем носовом ходе, напротив, при РР закрытие дефекта перегородки носа приводит к снижению значения носового сопротивления до 0,31 сПа/мл, против 0,61 сПа/мл - измеренного при наличии открытой перфорации, то есть умеренная степень назальной обструкции после герметизации дефекта переходит в легкую. Аналогичная закономерность изменения показателей в левом общем носовом ходе в отношении улучшения вентиляции и снижения степени обструкции с умеренной до легкой установлена при ПАРМ. Результаты измерений представлены на фиг. 7.
При АР тоже обнаружено влияние перфорации перегородки носа на циркуляцию носового потока. Так в левом носовом ходе после разобщения воздушных потоков посредством губки установлено увеличение следующих показателей:
2
2
- МППС1 (0,55 см, против 0,53 см);
2
2
- объема носового потока на отрезке от 0 см до 22 см (2,96 мл, против 2,29 мл, измеренных с открытой перфорацией перегородки носа); - МППС2 (1,38 см, против 2,05 см);
- объема носового потока на отрезке от 22 см до 54 см (6,53 мл, против 4,84 мл, измеренных с открытой перфорацией перегородки носа).
2
При этом физиологически значимых зон патологического сужения носового потока не выявлено после закрытия дефекта перегородки носа (показатель МППС1 более 0,5 см).
2
2
В правом носовом ходе с закрытием перфорации перегородки носа снизился показатель МППС1 с 0,72 см до 0,64 см.
3
2
2
Однако физиологически значимых зон патологического сужения носового потока не выявлено не до, не после закрытия дефекта перегородки носа. Объем носового потока на данном отрезке также снижается с 1,67 до 1,63 см, а в связи с тем, что перфорация перегородки носа локализуется в передних отделах, перераспределение воздушного потока приводит после закрытия дефекта к увеличению значений МППС2 (от 0,72 см до 1,04 см) и объема носового потока на участке от 22 см до 54 см. Результаты измерений представлены на фиг. 9.
Затем пациентке в каждый носовой ход закапали нафтизин в виде капель по два впрыскивания (200 мкг) и через 15 мин после достижения сосудосуживающего эффекта повторили ПАРМ, РР и АР с закрытой перфорацией перегородки носа. При анализе ПАРМ по показателям суммарного носового сопротивления и суммарного носового потока также установили легкую степень обструкции, как и при предыдущих измерениях.
При дифференцированном анализе распределения скорости носового потока и носового сопротивления в правом носовом ходе при ПАРМ после пробы с нафтизином с закрытым дефектом перегородки носа не было выявлено значительных изменений по отношению к значениям, установленным с закрытой перфорацией перегородки носа до пробы: носовое сопротивление составило 0,70 сПа/мл, против 0,69 сПа/мл; скорость носового потока 213 мл/с против 217 мл/сек, что соответствовало умеренной степени обструкции за счет структурного компонента.
При РР также установлено сохранение высокой степени назальной обструкции в соответствии с показателями носового сопротивления при постоянной скорости потока 250 мл/с, а именно 0,79 сПа/мл, против 0,76 сПа/мл, что указывает на увеличение назальной обструкции в ответ на введение нафтизина и наличие у пациентки медикаментозного ринита с гипертрофией нижней носовой раковины.
В левом носовом ходе после пробы с нафтизином с закрытым дефектом перегородки носа также отмечено незначительное понижение скорости носового потока до 283 мл/с, против 341 мл/с и увеличение носового сопротивления с 0,44 до 0,55 сПа/мл. При РР носовое сопротивление также увеличилось с 0,31 сПа/мл до 0,35 сПа/мл после пробы с нафтизином, что подтверждает наличие медикаментозного ринита.
2
При АР в левом носовом ходе установлено увеличение после пробы с нафтизином всех показателей, но в наибольшей степени за счет купирования отека слизистой оболочки нижних носовых раковин отмечено увеличение объема носового потока на отрезке от 0 см до 22,0 см (4,63 мл, против 2,96 мл, измеренных до пробы с закрытой перфорацией перегородки носа) и объема носового потока на отрезке от 22,0 см до 54,0 см (8,46 мл, против 6,53 мл, измеренных до пробы с закрытой перфорацией перегородки носа). При этом физиологически значимых зон патологического сужения носового потока не выявлено после закрытия дефекта перегородки носа (показатель МППС1 более 0,5 см). Результаты измерений представлены на фиг. 9.
2
2
3
3
В правом носовом ходе после пробы с нафтизином все показатели АР также увеличились. При этом установлено, что в большей степени увеличилось значение показателя МППС1 с 0,64 см до 0,7 см и значения объема носового потока на участке от 0 см до 22 см (от 1,64 см до 2,34 см). Зон патологического сужения носового потока не выявлено. Результаты измерений представлены на фиг. 9.
Таким образом, оценка функции носового дыхания по заявляемому способу позволила оценить влияние перфорации перегородки носа на внутриносовую аэродинамику и показала наличие у обследуемой нарушение функции носового дыхания смешанного структурно-функционального характера, что позволяет пациентке рекомендовать отказ от деконгестантов и проведение планового оперативного лечения с коррекцией нижних носовых раковин с двух сторон.