Способ устранения дефекта верхней и/или нижней губы
METHOD FOR UPPER AND / OR LOWER LIP DEFECTS ELIMINATION

Данное изобретение относится к медицине, а именно, к челюстно-лицевой хирургии и может быть использовано для устранения дефектов верхней и/или нижней губы, которые могут возникнуть в результате резекции по поводу опухолевидных образований, травматических повреждений, врожденных пороков развития.
Известен способ устранения дефектов верхней и/или нижней губы с использованием носогубного лоскута.
Способ заключается в ротации носогубного лоскута после предварительной разметки на подготовленное ложе реципиентной зоны дефекта верхней и/или нижней губы.
Проводят предварительную разметку лоскута в области носогубной складки, в соответствии с размерами дефекта верхней и/или нижней губы. Питание лоскута осуществляют за счет осевого типа кровоснабжения с угловой артерии. Определяют "поворотную точку", гарантирующую достаточную длину лоскута, и проводят ротацию в область дефекта верхней и/или нижней губы. Донорскую зону ушивают местными тканями. [А.А. Кулаков, Т.Г. Робустова, А.И. Неробеев Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. - ГЭОТАР-Медиа. - 2015. - С. 636-657].
Недостатком данного способа является большая вероятность некроза лоскута из-за его ограниченного размера и угла ротации лоскута.
Также возникают проблемы с закрытием донорского дефекта, остается видимый рубец, а также нарушена симметричность лица из-за сильного натяжения тканей с донорской стороны.
Наиболее близким к предложенному способу является способ устранения дефекта верхней и/или нижней губы реваскуляризированным осевым кожно-фасциальным лучевым аутотрансплантатом. [Е.В. Вербо, А.И. Неробеев; Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами - М.: ОАО «Издательство «Медицина», - 2008. - С. 138-153].
Способ заключается в формировании воспринимающего ложа в реципиентной зоне верхней и/или нижней губы путем мобилизации мягких тканей верхней и/или нижней губы, забором и перемещением осевого кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата, проведением реваскуляризации его с лицевыми сосудами в подчелюстной области, с последующей фиксацией его к воспринимающему ложу в области верхней и/или нижней губы.
Забор осевого кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата осуществляют путем линейного разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции сгибательной поверхности предплечья, с последующим отделением осевого кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата от подлежащих тканей, из которых выделяют сосудистую ножку - лучевую артерию и прилежащие вены, до места впадения их в плечевые артерию и вену.
Дистальные и проксимальные концы сосудистой ножки легируют.
В соответствии с размерами дефекта верхней и/или нижней губы формируют осевой кожно-фасциальный лучевой аутотрансплантат, реваскуляризируют его путем сшивания сосудистой ножки - лучевую артерию и вену с лицевыми артерией и веной, фиксируют узловыми швами в области дефекта верхней и/или нижней губы край в край.
Для закрытия донорского дефекта используют расщепленную кожу с бедра. [Е.В. Вербо, А.И. Неробеев; Реконструкция лица реваскуляризирован-ными аутотрансплантатами - М.: ОАО «Издательство «Медицина», - 2008. - С. 46-50].
Недостатками данного способа является большая толщина реваскуляризированного осевого кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата в сравнении с реципиентной зоной, цвет лоскута отличается от цвета окружающих тканей, что является эстетически неудовлетворительным.
Кроме того, часто возникает ишемия верхней конечности со стороны донорской области на фоне развития дисфункции лучевой артерии, невозможность закрытия донорского дефекта местными тканями, необходимость использования свободного расщепленного кожного аутотрансплантата для закрытия дефекта донорской зоны.
Также из-за забора реваскуляризированного осевого кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата в области предплечья повышается травматичность способа и создается дискомфорт для пациента из-за его расположения на видном месте.
Техническим результатом данного изобретения является повышение функционального и эстетического эффекта, снижение травматичности. Технический результат достигается тем, что в способе устранения дефекта верхней и/или нижней губы путем проведения разреза мягких тканей реципиентной зоны и формирования воспринимающего ложа в реципиентной зоне верхней и/или нижней губы с использованием мобилизации мягких тканей и закрытия дефекта реваскуляризированным аутотрансплантатом с последующей его фиксацией к воспринимающему ложу, отличительной особенностью является то, что дополнительно проводят разрез мягких тканей по верхнему краю носогубной складки и/или по краю красной каймы нижней губы с последующим формированием тоннеля в подкожно-мышечном слое от области верхней и/или нижней губы в полость рта до проекции лицевых артерии и вены, а в качестве реваскуляризированного аутотрансплантата используют реваскуляризированный кожный аутотрансплантат на ретроградном кровотоке длиной 3,5-4,5 см, шириной 1,0-2,5 см, толщиной 0,5-1,5 см, полученный с периаурикулярной области путем линейного разреза по предушной складке до височной области, проведенный через ранее сформированный тоннель и реваскуляризированный путем сшивания лобной или теменной ветви поверхностной височной артерии с лицевой артерией и поверхностной височной вены с лицевой веной по типу «конец в конец» интраорально с последующей фиксацией его к воспринимающему ложу.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-5):
Перед операцией проводят мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с ангиографией для оценки состояния поверхностной височной артерии (ПВА) (1) и ее ветвей (лобной и теменной) и поверхностной височной вены (ПВВ) (2).
Определяют необходимый для забора размер реваскуляризированного кожного аутотрансплантата (3) с периаурикулярной области (4) для закрытия дефекта верхней (5) и/или нижней (6) губы.
Подготавливают воспринимающее ложе (7) путем разреза кожи (8) и подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) реципиентной зоны и с мобилизацией мягких тканей реципиентной зоны верхней (5) и/или нижней (6) губы.
В области верхнего края носогубной складки (9) и/или по краю красной каймы нижней губы (10) проводят разрез кожи, ПЖК и формируют в подкожно-мышечном слое тоннель (11) для сосудистой ножки (12) кожного аутотрансплантата (3) с периаурикулярной области (4), где в полости рта (13) выделяют под щечной мышцей лицевую артерию (14) и вену (15).
Кожный аутотрансплантат (3) с периаурикулярной области (4) длиной 3,5-4,5 см, шириной 1,0-2,5 см, толщиной 0,5-1,5 см получают путем предварительной гидропрепаровки мягких тканей периаурикулярной области (4), проведения линейного разреза кожи и ПЖК от предушной складки (16) до височной области (17) по волосистой части головы по ходу ПВА (1).
Осуществляют послойную диссекцию тканей, рассекают поверхностную пластинку височной фасции. Выделяют ПВА (1) и ПВВ (2). Двигаясь вверх, доходят до бифуркации (18) ПВА на лобную (19) и теменную (20) ветви. Выделяют сосудистую ножку (12), включающую лобную (19) или теменную (20) ветвь ПВА (1) и ПВВ (2), которые берут на держалку.
Выделяют кожный аутотрансплантат с периаурикулярной области (4) длиной 3,5-4,5 см, шириной 1,0-2,5 см, толщиной 0,5-1,5 см. Проводят легирование ПВА (1) и ПВВ (2) у основания сосудистой ножки (12) в области околоушной слюнной железы.
Осуществляют забор кожного аутотрансплантата (3) на сосудистой ножке (12) с периаурикулярной области (4).
Сосудистую ножку (12) кожного аутотрансплантата (3) с периаурикулярной области (4) длиной 3,5-4,5 см, шириной 1,0-2,5 см, толщиной 0,5-1,5 см проводят через ранее сформированный тоннель (11) в подкожно-мышечном слое выводят в полость рта (13) через слизистую щечной области, где накладывают анастомозы с реципиентными сосудами (лицевая артерия (14) и лицевая вена (15)) интраорально.
Реваскуляризацию кожного аутотрансплантата (3) на ретроградном кровотоке с периаурикулярной области (4) проводят путем применения микрохирургической техники с накладыванием анастомозов: лицевая артерия (14) с одной из ветвей (лобной (19) или теменной (20) ПВА (1) и лицевая вена (15) с ПВВ (2) аутотрансплантата (3) по типу «конец в конец» интраорально.
Сосудистая ножка (12) на ретроградном кровотоке без перекрута и перегиба сохраняет продольное направление.
Адаптируют и фиксируют реваскуляризированный кожный аутотрансплантат (3) на ретроградном кровотоке с периаурикулярной области (4) в область дефекта (5, 6) узловыми швами.
Гемостаз осуществляют с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.
Пример 1.
Пациентка Ш. находилась в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: "Посттравматический дефект верхней губы. Рубцовая деформация. Состояние после травмы".
Из анамнеза: Пациентка получила ожог лица в 2014 г. Первая хирургическая обработка в отделении ЧЛХ по месту жительства.
Далее проводилось неоднократное хирургическое вмешательство. По итогу сформировался дефект верхней губы, рубцовая деформация.
Пациентка проконсультирована в отделении о возможности проведения реконструктивно-восстановительной операции в объеме устранения дефекта верхней губы с использованием реваскуляризированного кожного аутотрансплантата на ретроградном кровотоке с периаурикулярной области.
При внешнем осмотре головы и шеи выявлена асимметрия за счет сформированной рубцовой деформации слева.
Конфигурация лица изменена за счет западения мягких тканей слева и дефекта контуров мягких тканей верхней губы и подлежащих костных структур верхней челюсти. Носогубные складки выражены справа. Кожный покров и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Пальпация области лица безболезненна.
Открывание рта ограничено за счет рубцовой деформации и дефекта верхней губы, безболезненное.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального наркоза проведена операция предлагаемым способом.
Подготовили воспринимающее ложе путем разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки реципиентной зоны и мобилизацией мягких тканей реципиентной зоны верхней губы.
В области верхнего края носогубной складки слева провели разрез кожи, ПЖК и сформировали тоннель в подкожно-мышечном слое для проведения сосудистой ножки кожного аутотрансплантата с периаурикулярной области, где выделили под щечной мышцей лицевую артерию и вену.
После предварительной гидропрепаровки мягких тканей периаурикулярной области и разметки справа по предушной складке до височной области по волосистой части головы по ходу височной артерии провели линейный разрез кожи и ПЖК. Далее провели послойную диссекцию тканей, рассекли поверхностную пластинку височной фасции.
Под поверхностной пластинкой височной фасции визуализировали питающие кожную площадку ПВА и ПВВ. Двигаясь вверх, дошли до бифуркации ПВА на лобную и теменную ветвь.
Выделили сосудистую ножку, включающую лобную ветвь ПВА и ПВВ, которые взяли на держалку.
Выкроили кожный аутотрансплантат с периаурикулярной области, длиной 4,5 см, шириной 2,5 см, толщиной 0,5 см.
Диссекцию продолжили между ПВА и ПВВ по направлению к основанию сосудистой ножки, которые располагались в толще околоушной слюнной железы. У основания сосудистой ножки ПВА и ПВВ легировали, аутотрансплантат отсекли.
Таким образом, получили кожный аутотрансплантат на сосудистой ножке, содержащий подкожно-жировую клетчатку и кожу с периаурикулярной области.
Гемостаз осуществили с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.
Сосудистую ножку кожного аутотрансплантата с периаурикулярной области длиной 4,5 см, шириной 2,5 см, толщиной 0,5 см провели через ранее сформированный тоннель в подкожно-мышечном слое в области верхнего края носогубной складки слева, которую вывели в полость рта через слизистую щечной области, где накладывали анастомозы с реципиентными сосудами (лицевая артерия и вена) интраорально.
Реваскуляризацию кожного аутотрансплантата с периаурикулярной области провели с использованием микрохирургической техники с накладыванием анастомозов: лицевая артерия с лобной ветвью ПВА и лицевая вена с ПВВ аутотрансплантата по типу «конец в конец».
Получен реваскуляризированный кожный аутотрансплантат на ретроградном кровотоке с периаурикулярной области, сосудистая ножка которого без перекрута и перегиба сохранила продольное направление.
Адаптировали и зафиксировали реваскуляризированный кожный аутотрансплантат на ретроградном кровотоке с периаурикулярной области в область дефекта узловыми швами.
Гемостаз осуществили с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.
В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, антиагрегантную, антигистаминную, анальгезирующую терапии, перевязки.
В результате проведенной операции по предполагаемому способу устранили дефект верхней губы.
Пример 2.
Пациент В. находился в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: "Посттравматический дефект нижней губы. Состояние после травмы".
Из анамнеза: Пациент получил бытовую травму лица в 2015 г. Первая хирургическая обработка в отделении ЧЛХ по месту жительства. Сформирован дефект нижней губы.
Проконсультирован в отделении о возможности проведения реконструктивно-восстановительной операции в объеме устранения дефекта нижней губы с использованием реваскуляризированного кожного аутотрансплантата на ретроградном кровотоке с периаурикулярной области.
При внешнем осмотре головы и шеи выявлена асимметрия за счет сформированной рубцовой деформации справа.
Конфигурация лица изменена за счет западения мягких тканей справа и дефекта контуров мягких тканей нижней губы. Кожный покров и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Пальпация области лица безболезненна. Открывание рта ограничено за счет рубцовой деформации и дефекта нижней губы, безболезненное.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального наркоза проведена операция предлагаемым способом.
Подготовили воспринимающее ложе путем разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки реципиентной зоны и с мобилизацией мягких тканей реципиентной зоны нижней губы.
В области края красной каймы нижней губы справа провели разрез кожи, ПЖК и сформировали тоннель в подкожно-мышечном слое для проведения сосудистой ножки кожного аутотрансплантата с периаурикулярной области, где выделили под щечной мышцей лицевую артерию и вену.
После предварительной гидропрепаровки мягких тканей периаурикулярной области и разметки слева по предушной складке до височной области по волосистой части головы по ходу ПВА провели линейный разрез кожи и ПЖК. Далее провели послойную диссекцию тканей, рассекли поверхностную пластинку височной фасции. Под поверхностной пластинкой височной фасции визуализировали питающие кожную площадку ПВА и ПВВ. Двигаясь вверх, дошли до бифуркации ПВА на лобную и теменную ветвь. Выделили сосудистую ножку, включающую теменную ветвь ПВА и ПВВ, которые были взяты на держалку.
Выкроили кожный аутотрансплантат с периаурикулярной области длиной 3,5 см, шириной 1,0 см, толщиной 1,5 см.
Диссекцию продолжили между ПВА и ПВВ по направлению к основанию сосудистой ножки, которые располагались в толще околоушной слюнной железы.
У основания сосудистой ножки ПВА и ПВВ были легированы, аутотрансплантат отсекли.
Таким образом, получили кожный аутотрансплантат на сосудистой ножке, содержащий подкожно-жировую клетчатку и кожу с периаурикулярной области.
Гемостаз осуществили с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.
Сосудистую ножку кожного аутотрансплантата с периаурикулярной области длиной 3,5 см, шириной 1,0 см, толщиной 1,5 см провели через ранее сформированный тоннель в подкожно-мышечном слое в области края красной каймы нижней губы справа, которую вывели в полость рта через слизистую щечной области, где накладывали анастомозы с реципиентными сосудами (лицевая артерия и вена) интраорально.
Реваскуляризацию кожного аутотрансплантата с периаурикулярной области провели с использованием микрохирургической техники с накладыванием анастомозов: лицевая артерия с теменной ветвью ПВА и лицевая вена с ПВВ аутотрансплантата по типу «конец в конец».
Сосудистая ножка на ретроградном кровотоке, без перекрута и перегиба сохранила продольное направление.
Адаптировали и зафиксировали реваскуляризированный кожный аутотрансплантат на ретроградном кровотоке с периаурикулярной области в область дефекта узловыми швами.
Гемостаз осуществили с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.
В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, антиагрегантную, антигистаминную, анальгезирующую терапии, перевязки.
В результате проведенной операции по предлагаемому способу устранили дефект нижней губы.
Пример 3.
Пациентка К. находилась в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: "Посттравматический дефект верхней и нижней губы. Рубцовая деформация".
Из анамнеза: Пациентка получила травму лица в 2017 г. Первая хирургическая обработка в отделении ЧЛХ по месту жительства. Далее проводилось неоднократное хирургическое вмешательство. Сформировался дефект верхней и нижней губы, рубцовая деформация.
Проконсультирована в отделении о возможности проведения реконструктивно-восстановительной операции в объеме устранения дефекта верхней и нижней губы с использованием двух реваскуляризированных кожных аутотрансплантатов на ретроградном кровотоке с периаурикулярной области справа и слева.
При внешнем осмотре головы и шеи выявлена асимметрия за счет сформированной рубцовой деформации верхней и нижней губы.
Конфигурация лица изменена за счет западения мягких тканей слева и справа, дефекта контуров мягких тканей верхней и нижней губы и подлежащих костных структур. Пальпация области лица безболезненна.
Открывание рта ограничено, безболезненное.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального наркоза проведена операция предлагаемым способом.
Подготовили воспринимающее ложе путем разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки реципиентной зоны и с мобилизацией мягких тканей реципиентной зоны верхней губы и нижней губы.
В области верхнего края носогубной складки справа провели разрез кожи, ПЖК и сформировали тоннель в подкожно-мышечном слое для проведения сосудистой ножки кожного аутотрансплантата с периаурикулярной области справа, где выделили под щечной мышцей лицевую артерию и вену.
Затем в области края красной каймы нижней губы слева провели разрез кожи и ПЖК, сформировали тоннель в подкожно-мышечном слое для проведения сосудистой ножки кожного аутотрансплантата с периаурикулярной области слева, где выделили под щечной мышцей лицевую артерию и вену.
После предварительной гидропрепаровки мягких тканей периаурикулярной области и разметки справа по предушной складке до височной области по волосистой части головы по ходу ПВА осуществили линейный разрез кожи и ПЖК. Далее провели послойную диссекцию тканей, рассекли поверхностную пластинку височной фасции. Под поверхностной пластинкой височной фасции визуализировали питающие кожную площадку ПВА и ПВВ. Двигаясь вверх, дошли до бифуркации ПВА на лобную и теменную ветвь. Выделили сосудистую ножку, включающую лобную ветвь ПВА и ПВВ, которые были взяты на держалку.
Выкроили кожный аутотрансплантат с периаурикулярной области, длиной 3,5 см, шириной 1,5 см, толщиной 1,0 см.
Диссекцию продолжили между ПВА и ПВВ по направлению к основанию сосудистой ножки, которые располагались в толще околоушной слюнной железы. У основания сосудистой ножки ПВА и ПВВ были легированы, аутотрансплантат отсекли.
Таким образом, получили кожный аутотрансплантат на сосудистой ножке, содержащий подкожно-жировую клетчатку и кожу с периаурикулярной области справа.
Сосудистую ножку кожного аутотрансплантата с периаурикулярной области длиной 3,5 см, шириной 1,5 см, толщиной 1,0 см провели через ранее сформированный тоннель в подкожно-мышечном слое в области верхнего края носогубной складки справа, которую вывели в полость рта через слизистую щечной области, где накладывали анастомозы с реципиентными сосудами (лицевая артерия и вена) интраорально.
Реваскуляризацию кожного аутотрансплантата с периаурикулярной области провели с использованием микрохирургической техники с накладыванием анастомозов: лицевая артерия с лобной ветвью ПВА и лицевая вена с ПВВ аутотрансплантата по типу «конец в конец».
Сосудистая ножка на ретроградном кровотоке, без перекрута и перегиба сохранила продольное направление.
Адаптировали и зафиксировали реваскуляризированный кожный аутотрансплантат на ретроградном кровотоке с периаурикулярной области в область дефекта узловыми швами.
Гемостаз осуществили с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.
Далее после предварительной гидропрепаровки мягких тканей периаурикулярной области и разметки слева по предушной складке до височной области по волосистой части головы по ходу ПВА провели линейный разрез кожи и ПЖК. Далее провели послойную диссекцию тканей, рассекли поверхностную пластинку височной фасции. Под поверхностной пластинкой височной фасции визуализировали питающие кожную площадку ПВА и ПВВ. Двигаясь вверх, дошли до бифуркации ПВА на лобную и теменную ветвь. Выделили сосудистую ножку, включающую теменную ветвь ПВА и ПВВ, которые были взяты на держалку.
Выкроили кожный аутотрансплантат с периаурикулярной области длиной 4,0 см, шириной 2,0 см, толщиной 1,5 см.
Диссекцию продолжили между ПВА и ПВВ по направлению к основанию сосудистой ножки, которые располагались в толще околоушной слюнной железы. У основания сосудистой ножки ПВА и ПВВ были легированы, аутотрансплантат отсекли.
Таким образом, получили кожный аутотрансплантат на сосудистой ножке, содержащий подкожно-жировую клетчатку и кожу с периаурикулярной области слева.
Гемостаз осуществили с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.
Сосудистую ножку кожного аутотрансплантата с периаурикулярной области длиной 4,0 см, шириной 2,0 см, толщиной 1,5 см провели через ранее сформированный тоннель в подкожно-мышечном слое в области края красной каймы нижней губы слева, которую вывели в полость рта через слизистую щечной области, где накладывали анастомозы с реципиентными сосудами (лицевая артерия и вена) интраорально.
Реваскуляризацию кожного аутотрансплантата с периаурикулярной области провели с использованием микрохирургической техники с накладыванием анастомозов: лицевая артерия с теменной ветвью ПВА и лицевая вена с ПВВ аутотрансплантата по типу «конец в конец».
Сосудистая ножка на ретроградном кровотоке без перекрута и перегиба сохранила продольное направление.
Адаптировали и зафиксировали реваскуляризированный кожный аутотрансплантат на ретроградном кровотоке с периаурикулярной области в область дефекта узловыми швами.
Гемостаз осуществили с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.
В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, антиагрегантную, антигистаминную, анальгезирующую терапии, перевязки.
В результате проведенной операции по предполагаемому способу устранили дефект верхней и нижней губы.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения дефектов верхней и/или нижней губы, возникших в результате резекций по поводу опухолевидных образований, травматических повреждений, выраженной атрофии, врожденных пороков.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как: возможность устранения дефекта верхней и/или нижней губы с использованием анатомически и физиологически близкой ткани реваскуляризированного кожного аутотрансплантата с периаурикулярной области, кожная площадка которого питается за счет ретроградного кровотока, не зависящего от кровоснабжения воспринимающего ложа, что позволяет избежать рубцовых и некротических изменений мягких тканей, инфекции.
Также данный способ имеет преимущество в том, что эстетически это подходящий вариант для пациента, так как забор кожного аутотрансплантата с периаурикулярной области можно проводить с левой и/или с правой стороны периаурикулярной области и рубцы находятся в предушной складке слева и/или справа, что делает их практически незаметными, анастомозы накладываются интраорально.
Возможность устранения дефектов верхней и/или нижней губы с относительно небольшим донорским ущербом, в связи с чем снижается травматичность вмешательства и вероятность осложнений со стороны донорской зоны.
Анатомическая близость донорской зоны по отношению к реципиентной позволяет создать оптимально гладкую и ровную поверхность, не создавая избытка реплантированных тканей, а ткани реваскуляризированного кожного аутотрансплантата снабдить достаточным кровоснабжением данную область, тем самым обеспечивая безопасность и надежность данного способа.