Детерминанты внутренней картины болезни у больных с хроническим пульпитом

В. Г. Белов, Ю. А. Парфенов, С'. Д. Колесников,

А. А. Парфенова, Н. В. Яковлева

ДЕТЕРМИНАНТЫ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПУЛЬПИТОМ

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

Высокая интенсивность кариеса и пульпита остаются весьма актуальной проблемой для современной стоматологии. Проведение различных массовых профилактических программ позволяет лишь частично снизить интенсивность и распространенность данной патологии у отдельных групп населения [1—3]. В то же время проблема реагирования на заболевание в терапевтической стоматологической практике является одной из актуальных на настоящий момент [3-5], определяющейся болевым синдромом, отмечаемым более чем в 90% случаев обострений хронического пульпита [3], так как до настоящего времени расширение спектра средств для местной анестезии существенно улучшило, но, к сожалению, не решило многих вопросов эффективности обезболивания в стоматологии [2, 5, 6].

В центре внимания клинического психолога, работающего в стоматологической клинике, находятся психические реакции человека, заболевшего тем или иным расстройством [6-9].

Считается, что тип реагирования на соматическое заболевание связан, в первую очередь, с оценкой пациентом его тяжести. Субъективное отношение к заболеванию называется также «внутренней картиной болезни», концепцией болезни, нозогнозией [4, 5, 9, 10]. Суть его заключается в интеллектуальной интерпретации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоциональных и поведенческих особенностей.

Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие категории: социально-конституциональные и индивидуально-психологические. По определению В. Д. Менделевич (2008), под социально-конституциональными параметрами понимают влияние пола, возраста и профессии человека, под индивидуально-психологическими — свойства темперамента, особенности характера и качества личности [10].

Однако, несмотря на общепринятую точку зрения о влиянии социально-психологических характеристик человека на формирование у него внутренней картины болезни, до сих пор остается малоизученной эта тематика у больных с конкретными нозологическими единицами.

Исходя из этого, цель нашей работы была сформулирована следующим образом: диагностика психоэмоционального состояния и личностных особенностей у больных с хроническим пульпитом, определяющих их внутреннюю картину болезни (гармоническую или ипохондрическую).

Методы. Объект исследования. Всего было обследовано 30 пациентов стоматологической клиники, из которых было 14 пациентов мужского пола (9 человек с гармоничным типом ВКБ и 5 с ипохондричным типом ВКБ) (средний возраст — 34,4±5,3 года) и

© В. Г. Белов, Ю. А. Парфенов, С. Д. Колесников, А. А. Парфенова, Н. В. Яковлева, 2010

16 пациентов женского пола (6 человек с гармоничным типом ВКБ и 10 с ипохондрич-ным типом ВКБ) (средний возраст — 37,5±7,2 года). У всех пациентов был установлен диагноз —хронический пульпит. Тип внутренней картины болезни определялся посредством экспертной оценки.

Для проведения исследования нами применялись следующие методы:

1. Сбор анамнеза, анкетирование и наблюдение для уточнения социальных характеристик и отношения к заболеванию (пол, возраст, уровень образования, выявление внутренней картины болезни).

2. Методика исследования личности с помощью опросника FPI (модифицированная форма В) [11]. Опросник FPI предназначен для диагностики состояний и свойств личности, которые имеют первостепенное значение для прогресса социальной адаптации и регуляции поведения.

Опросник FPI содержит 12 шкал. Шкалы опросника 1-1Х являются основными, или базовыми, а Х-Х11—производными, интегрирующими.

Шкала I (невротичность) характеризует уровень невротизации личности. Высокие оценки соответствуют выраженному невротическому синдрому астенического типа со значительными психосоматическими нарушениями.

Шкала II (спонтанная агрессивность) позволяет выявить и оценить психопатиза-цию интротенсивного типа. Высокие оценки свидетельствуют о повышенном уровне психопатизации, создающем предпосылки для импульсивного поведения.

Шкала III (депрессивность) дает возможность диагностировать признаки, характерные для психопатологического депрессивного синдрома. Высокие оценки по шкале соответствуют наличию этих признаков в эмоциональном состоянии, в поведении, в отношениях к себе и социальной среде.

Шкала IV (раздражительность) позволяет судить об эмоциональной устойчивости. Высокие оценки свидетельствуют о неустойчивом эмоциональном состоянии со склонностью к аффективному реагированию.

Шкала V (общительность) характеризует как потенциальные возможности, так и реальные проявления социальной активности. Высокие оценки позволяют говорить о наличии выраженной потребности в общении и постоянной готовности к удовлетворению этой потребности.

Шкала VI (уравновешенность) отражает устойчивость к стрессу. Высокие оценки свидетельствуют о хорошей защищенности к воздействию стресс-факторов обычных жизненных ситуаций, базирующейся на уверенности в себе, оптимистичности и активности.

Шкала VII (реактивная агрессивность) имеет целью выявить наличие признаков психопатизации экстратенсивного типа. Высокие оценки свидетельствуют о высоком уровне психопатизации, характеризующимся агрессивным отношением к социальному окружению и выраженным стремлением к доминированию.

Шкала VIII (застенчивость) отражает предрасположенность к стрессовому реагированию на обычные жизненные ситуации, протекающему по пассивно-оборонительному типу. Высокие оценки по шкале отражают наличие тревожности, скованности, неуверенности, следствием чего являются трудности в социальных контактах.

Шкала IX (открытость) позволяет характеризовать отношение к социальному окружению и уровень самокритичности. Высокие оценки свидетельствуют о стремлении к доверительно-откровенному взаимодействию с окружающими людьми при высоком уровне самокритичности.

Шкала X (экстраверсия-интроверсия). Высокие оценки по шкале соответствуют выраженной экстравертированности личности, низкие — выраженной интровертированно-сти.

Шкала XI (эмоциональная лабильность). Высокие оценки указывают на неустойчивость эмоционального состояния, проявляющуюся в частых колебаниях настроения, повышенной возбудимости, раздражительности, недостаточной саморегуляции. Низкие оценки могут характеризовать не только высокую стабильность эмоционального состояния как такового, но и хорошее умение владеть собой.

Шкала XII (маскулинизм — феминизм). Высокие оценки свидетельствуют о направленности психической деятельности преимущественно по мужскому типу, низкие — по женскому.

3. Тест (САН) — методика для оценки актуального (текущего) функционального состояния [11].

Тест разработан на основе принципа семантического дифференциала и позволяет оценить психически особенности по трем составляющим: самочувствие, активность, настроение. В зависимости от субъективной оценки своего состояния обследуемый отмечает степень выраженности того или иного признака по стабильной шкале от -3 до +13. Нами использовался сокращенный вариант САН со шкалой оценки от 0 до 4 баллов.

4. Методика для оценки реактивной и личностной тревожности (Спилбергера— Ханина), предназначенная для самооценки уровня тревожности (реактивная тревожность как текущее состояние) и тревожности как устойчивой особенности человека (личностная тревожность) [11]. Представляет собой опросник с 40 утверждениями (20 — направлены на выявление реактивной тревожности и 20 — на выявление личностной тревожности).

5. Методика для оценки психической адаптации (ПА) (В. Гурвича) [11]. Важнейшим критерием оценки психического состояния обследуемого является оценка психической адаптированности, качество которой позволяет судить об уровне психического здоровья. Для оценки степени нервно-психической адаптации используется специальный опросник — ПА, состоящий из 26 суждений. Каждое суждение имеет четырехбалльную шкалу с нулевым делением (т. е. подразумевающую возможность отсутствия симптома). Получение итоговых оценок осуществляется путем суммирования.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ 81айзйса-6. Для статистической обработки исходных данных использовался комплекс одномерных методов статистического анализа (расчет параметров вариации признаков, ^критерия Стьюдента) [12].

Для уточнения влияния пола на внутреннюю картину болезни пациентов нами использовалась статистическая процедура, позволяющая оценить значимость различий частот наблюдения по четырехпольной таблице по х2-Пирсону [12].

Исследование проводилось на базе стоматологической клиники «Мир стоматологии» Санкт-Петербурга.

Результаты исследования. Анализ влияния пола пациентов с хроническим пульпитом на их внутреннюю картину болезни (гармоничную или ипохондричную) выявил, что пол оказывает существенное влияние на внутреннюю картину болезни пациентов, о чем свидетельствует достоверность различий (р < 0,05) в выделенных группах по х2-Пирсону (табл. 1) между пациентами с гармоничной и ипохондричной картиной болезни.

Для уточнения влияния пола на внутреннюю картину болезни пациентов нами ис-

Пол Внутренняя картина болезни Всего наблюдений

Гармоничная Ипохондричная

М А —9 В-5 А + В = 14

Ж С-6 Д-10 С + Д = 16

А + С = 15 В + Д = 15 Итого = 30

: Достоверность различий по к2-Пирсону 95%, ф < 0,05);

2 (9 • 10 - 5 • 6)2

х2 = ------------ГГ---------Г7-------Т7-г • 30 = 2,14 р < 0, 05).

пользовалась статистическая процедура, позволяющая оценить значимость различии частот наблюдения по четырехпольной таблице по х2-Пирсону.

При сравнении двух независимых групп по альтернативному признаку, принимающему два значения (в нашем случае мужской и женский пол пациентов), исходные данные о числе наблюдений сводились нами в четырехпольные таблицы. При обозначении ячеек частотной таблицы так, как показано в табл. 2, расчет критерия выполнялся по формуле:

Х2 =__________(а^ — 5с)2________^

(а + Ь)(с + (1)(а + с)(Ъ + <1) ’

N —число наблюдений.

Критические значения критерия в этом случае надо брать по числу степеней свободы: п = (т — I) • (в — I) = (2 — I) • (2 — I) = 1.

Из табл. 1 следует, что для женщин наиболее характерна ипохондричная внутренняя картина болезни, при которой происходит сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненных процедур.

Напротив, для лиц мужского пола характерны следующие проявления: трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять себя тяготами ухода за собой.

По нашему мнению это связано с тем, что пациенты мужского пола в силу большей направленности на достижение результатов меньше внимания придают возможным последствиям болезни, выражающимся в возникновении возможных дефектов, что для лиц женского пола является одним из ключевых факторов.

Таким образом, пол пациентов оказывают существенное влияние на формирование у них внутренней картины болезни — гармоничной или ипохондричной.

Структура характера у пациентов с различной внутренней картиной болезни

В психике человека для упрощения понимания выделяют психические процессы, свойства и состояния. При этом с точки зрения динамичности они располагаются следующим образом: психические свойства — психические состояния — психические процессы. Наиболее динамичны психические процессы, а наиболее устойчивы — психические свойства.

Любое хроническое заболевание накладывает отпечаток на характер человека; в то же время, характер человека является своего рода модератором в плане интерпретации болезни и создания ее внутренней концепции.

Проведенное нами исследование позволило выявить некоторые особенности в структуре характера пациентов (по методике FPI) с гармоничной и ипохондричной внутренней картиной болезни (табл. 2).

Таблица 2. Характерологические особенности у пациентов с различной внутренней картиной болезни

Шкалы методики РРІ Внутренняя картина болезни У ровень значимости различий

Гармоничная

I (невротичность) 4,6±0,1 5,9±0,6 <0,05

II (спонтанная агрессивность) 3,6±0,4 4,7±0,8 >0,05

III (депрессивность) 6,4±0,6 6,6±0,5 >0,05

IV (раздражительность) 4,6±0,5 6,1±0,6 <0,05

V (общительность) 6,6±0,3 4,9±0,4 <0,05

VI (уравновешенность) 4,4±0,5 4,2±0,6 >0,05

VII (реактивная агрессивность) 3,0±0,4 3,4±0,3 >0,05

VIII (застенчивость) 4,7±0,5 4,6±0,5 >0,05

IX (открытость) 7,7±0,4 5,9±0,7 <0,05

X (экстраверсия — интроверсия) 6,4±0,5 4,9±0,5 <0,05

XI (эмоциональная лабильность) 5,3±0,3 6,4±0,3 <0,05

XII (маскулинизм — феминизм) 6,3±0,3 6,8±0,5 >0,05

Эмоциональные особенности у пациентов с гармоничной и ипохондричной внутренней картиной болезни

Показатели психоэмоционального состояния у пациентов с хроническим пульпитом с гармоничной и ипохондричной внутренней картиной болезни отражены в табл. 3.

Приведенные в табл. 3 данные свидетельствуют о достоверном улучшении показателей психоэмоционального состояния у пациентов с хроническим пульпитом с гармоничной внутренней картиной болезни. Так, у лиц с гармоничной ВКБ по сравнению с пациентами с ипохондричной ВКБ достоверно выше показатели самочувствия, активности и настроения (тест «САН») и ниже уровень реактивной тревожности (по методике Спилбергера-Ханина). Это свидетельствует о существенном влиянии данного личностного компонента на протекание заболевания и отношение к нему на личностном уровне в указанных группах больных.

У пациентов с гармоничной ВКБ отмечаются также достоверно более высокие показатели психической адаптации, что свидетельствует о более благоприятном течении заболевания у них в силу гармоничной внутренней картины болезни и оптимизма.

Внутренняя картина болезни Уровень

Показатель Ипохондричная Гармоничная значимости

Методика «САН»

Самочувствие 2,2±0,4 4,2±0,4 <0,05

Активность 2,3±0,4 3,9±0,5 <0,05

Настроение 2,5±0,7 4,2±0,3 <0,05

Тест Спилбергера-Ханина

Реактивная тревожность 25,3± 0,8 14,6±0,9 <0,05

Личностная тревожность 31,2± 1,4 30,3± 1,8 >0,05

Тест «Психическая адаптация»

Психическая адаптация 2.5± 0.4 4.8± 1.1 <0,05

Следовательно, при сравнении показателей психоэмоционального состояния обследуемых лиц установлен ряд достоверных изменений показателей в процессе лечения; при этом отмечено, что при неблагоприятной внутренней картине болезни (ипохон-дричной ВКБ) отмечается более низкая оценка психоэмоциональных показателей и психической адаптации в целом по сравнению с больными с гармоничной ВКБ.

Эти данные также отражают информативность показателей психофизиологических методик для контроля психоэмоционального статуса пациентов с хроническим пульпитом, находящихся на лечении и имеющих различную внутреннюю картину болезни.

Анализ взаимосвязи психологических особенностей у пациентов с внутренней картиной болезни

Нами также использовался корреляционный анализ для оценки взаимосвязи психо-эмоциальных особенностей (самочувствия, активности, настроения, реактивной и личностной тревожности, психической адаптации), а также личностных характеристик с внутренней картиной болезни у пациентов с хроническим пульпитом.

Его результаты представлены на рисунке.

Результаты корреляционного анализа, представленные на рисунке, показали, что гармоничная внутренняя картина болезни у пациентов с хроническим пульпитом имеет достоверные прямые умеренные связи с экстраверсией, самочувствием, активностью и настроением, психической адаптацией, а также достоверные обратные умеренные связи с личностной тревожностью, невротичностью, раздражительностью, эмоциональной лабильностью и жалобами на здоровье.

Обсуждение. Пациенты с гармоничной внутренней картиной болезни имеют трезвую оценку своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни, стремятся во всем активно содействовать успеху лечения, а также обладают достоверно более низкими показателями невротичности (р < 0,05), раздражительности (р < 0,05), эмоциональной лабильности (р < 0,05), и достоверно более высокими показателями открытости (р < 0,05), общительности (р < 0,05) и экстраверсии (р < 0,05) по сравнению с лицами с ипохондричной внутренней картиной болезни.

Полученные данные показали, что пациенты с гармоничной внутренней картиной болезни менее подвержены невротическим срывам, эмоционально устойчивы без склонности к аффективному реагированию, обладают высоким уровнем самокритичности,

Примечание: при г < 0,3, p < 0,05; г < 0,4, p < 0,05

Рисунок. Взаимосвязь психологических характеристик с внутренней картиной болезни

стремятся к доверительно-откровенному взаимодействию с окружающими людьми, более экстравертированы, умеют владеть собой.

В противоположность им, пациенты с ипохондричной внутренней картиной болезни склонны к невротическим реакциям астенического типа, относительно эмоционально неустойчивы, раздражительны, склонны к аффективному реагированию, у них нарушена самокритика; они менее общительны и закрыты; для них характерны частые колебания настроения, повышенная возбудимость, раздражительность, недостаточность саморегуляции.

Важно отметить, что указанные различия носят лишь относительный характер, так как все указанные показатели лежат в пределах средних значений.

У пациентов с гармоничной ВКБ по сравнению с пациентами с ипохондричной ВКБ достоверно выше показатели самочувствия, активности и настроения (тест «САН») и ниже уровень реактивной тревожности (по методике Спилбергера-Ханина); у них также отмечаются достоверно более высокие показатели психической адаптации, что свидетельствует о более благоприятном течении заболевания у них в силу гармоничной внутренней картины болезни и оптимизма.

У пациентов с хроническим пульпитом и гармоничной ВКБ отмечалось достоверное уменьшение представленности жалоб на головные боли, головокружение, боли в области сердца, дискомфорт в области желудка и кишечника, нарушения сна, подавленное состояние, смену и перепады настроения, повышенную возбудимость, быструю утомляемость и чувство тревоги, страха и неуверенности. То есть у пациентов с гармоничной внутренней картиной болезни, по сравнению с пациентами с ипохондричной внутренней картиной болезни, отсутствует тенденция к соматизации тревоги за свое здоровье в процессе лечения [7], что способствует оптимизации их функционального состояния

и более выраженной положительной динамике восстановления функций при лечении.

По мере нарастания открытости, повышения самочувствия, активности и настроения, увеличения показателей психической адаптации, а также снижения личностной тревожности, склонности все события воспринимать в траурном виде, уменьшения невротичных форм поведения, раздражительности, импульсивности и непоследовательности увеличивается вероятность реагирования на заболевание гармоничной реакцией у больных с хроническим пульпитом.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о необходимости индивидуального подхода при лечении больных с хроническим пульпитом, имеющих различные типы внутренней картины болезни.

Целесообразно исключить или свести к минимуму факторы, способствующие формированию ятрогении, соррогении (вред, наносимый действиями медицинской сестры) и эгротогении (отрицательное психическое воздействие одних больных на других) с целью избегания формирования ипохондричной внутренней картины у пациентов с хроническим пульпитом.

У больных с хроническим пульпитом с ипохондричной внутренней картиной болезни целесообразно сочетание психотерапевтического воздействия с собственно медикаментозно-лечебным стоматологическим пособием.

Учитывая, что формирование неадекватной внутренней картины болезни, как правило, связано с повышенной тревожностью и невротичностью, важно каждого пациента обучить навыкам психосаморегуляции. С этой же целью каждый врач должен иметь знания в области психопрофилактики, психокоррекции и психотерапии.

Литература

1. Кедрова В. Л. Психосоматические взаимоотношения и внутренняя картина болезни при системной склеродермии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Волгоград, 2008. 24 с.

2. Нелюбина А. С. Роль обыденных представлений в формировании внутренней картины болезни: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. М.: МГУ, 2009. 22 с.

3. Смолим А. А. Выбор метода обезболивания при лечении пульпитов нижних моляров: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. 22 с.

4. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. М.: Изд-во МГУ, 2005. 155 с.

5. Абрамова Г. С., Юдчиц Ю. А. Психология в медицине. М.: Кафедра-М, 2000. 272 с.

6. Александер Ф. Психосоматическая медицина. М.: Сатья-веда, 2004. 334 с.

7. Демьянов Ю. Г. Основы психопрофилактики и психотерапии. СПб.: Речь, 2007. 175 с.

8. Федорова В. Л. Психологические механизмы формирования внутренней картины болезни и совладающего со стрессом поведения у больных с воспалительными заболеваниями кишечника: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. СПб.: СПбГУ, 2009. 23 с.

9. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б. Д. Карвасарского. СПб.: «ПИТЕР», 2007. 786 с.

10. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. М.: «МЕД-пресс», 2008. 432 с.

11. Практическая психодиагностика. Методики и тесты: Учеб. пособие / Ред. сост. Д. Я. Райгородский. Самара, 2006. 458 с.

12. Сидоренко Е. В. Методы математической обработки в психологии. СПб.: «Речь», 2007. 350 с.

Статья поступила в редакцию 21 декабря 2009 г.