Способ ультразвукового исследования кистозных парауретральных образований у женщин
METHOD FOR ULTRASONIC EXAMINATION OF CYSTIC PARA-URETHRAL FORMATIONS IN FEMALES

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и диагностике и может быть использовано при диагностическом ультразвуковом исследовании уретры и парауретральныой области.
Известен способ трансперинеального и трансвагинального комплексного исследования парауретральных образований (см. CrossJJ, FynesM, BermanL, PereraSD THE PREVALENCE OF CYSTIC PARAURETHRAL STRUCTURES IN ASYMPTOMATIC WOMEN AT ENDOVAGINAL AND PERINEAL SONOGRAPHY. The Departments of Radiology and Gynaecology, Cambridge University, England, 2001;C L Siegel, W D Middleton, S A Teefey, M A Wainstein, E M McDougall and C G Klutke, Sonography of the female urethra. American Journal of Roentgenology. 1998. And etc.). Эти способы являются прототипами представленного, но они не использовались комплексно на практике с трансабдоминальным, в некоторых работах даже указано о изолированном использовании одной из техник. В опубликованных работах не признана высокая диагностическая ценность ультразвукового исследования при диагностике парауретральных кистозных образований как изолированного метода. Также, все литературные данные сводятся к 3 степени доказательности: включающие в своем большинстве клинические случаи и отчеты.
Использование одной плоскости сканирования и изолированный доступ могут привести к диагностическим ошибкам, принятии паравагинальной кисты или уретероцеле за парауретральную, отсутствие визуализации шейки парауретрального дивертикула, что приведет к неправильной тактике лечения и рецидиву.
Таким образом, в настоящий момент не существуют достоверных методик исследования парауретральных образований у женщин. Предлагаемое изобретение направлено на решение данной проблемы, а именно, на разработку достоверного способа ультразвукового исследования парауретральных образований у женщин, который бы позволил исключить диагностические ошибки. Для этого предлагается сочетать применение трех методик - трансабдоминальной, трансвагинальный и трансперинеальной сонографии, то есть комплексного ультразвукового исследования
Задачей изобретения является получение диагностической информации о состоянии стенок уретры, наличии кистозных и солидных образований парауретральной области, дифференцировка локализации и конфигурации данных образований, их дифференциальная диагностика, оценка изменений в парауретральной клетчатке.
Техническим результатом является повышение достоверности диагностики парауретральных образований у женщин с одновременным уменьшением времени исследования
Технический результат достигается тем, что пациентам на первом этапе проводят ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку трансабдоминальным датчиком, что позволяет выявить крупные кистозные уретральные образования и дифференцировать их от уретероцеле и пролапса. Для этого датчик помещают в область малого таза и проводят исследование шейки мочевого пузыря, уретры, влагалища, оценивая состояние окружающей клетчатки и оценивая расположение, строение и конфигурацию выявленных образований. Вторым этапом выполняют исследование микроконвексным трансвагинальным датчиком, сканирующая поверхность которого устанавливается на уровне интроитуса без продвижения датчика в просвет влагалища. Такая методика позволяет проследить уретру на всем
протяжении и разных уровнях, визуализировать влагалище с его стенками прямую кишку.
Стандартное применение микроконвексного датчика с установкой сканирующей поверхности под шейкой матки не позволяет визуализировать просвет уретры и приводит к ложноотрицательным результатам. На данном этапе исследования можно уточнить локализацию образования, его размеры, отношение к стенкам уретры и влагалища и наличие сообщений с уретрой (в случае наличия дивертикула уретры). Третим этапом проводят более детальную оценку вышеописанных структур при использовании трансперинеального исследования линейным датчиком 7-12 МГц. Также этот метод позволяет обнаружить поверхностно расположенные кистозные образования, а также оценить их точную локализацию относительно уретры и влагалища при их выпадении, что невозможно при первых двух доступах.
Изобретение «Способ ультразвукового исследования парауретральных образований у женщин» является новым, так как не применялся при диагностике парауретральных образований изолированно от уретероцистографии и МРТ.
Новизна изобретения заключается в том, что мультиплоскостная комплексная сонография в 3 этапа позволяет не только сократить время обследования пациентов с парауретральными образованиями, но и получить более точные диагностические данные о состоянии уретры и парауретральной области, характере патологического процесса, провести дифференциальную диагностику и сократить количество диагностических ошибок. Данный способ применяется для первичной диагностики и послеоперационного контроля парауретральных кистозных образований и их рецидивов. Данным способом обследовано 55 пациентов. Точность метода 97 %.
Изобретение является промышленно применимым, так как оно может быть использовано в здравоохранении, в медицинских учреждениях, оснащенных
ультразвуковой аппаратурой, на кафедрах урологии медицинских институтов. Внедрение данной методики в практику врачей ультразвуковой диагностики и урологов позволит улучшить диагностические показатели данной категории больных и оптимизировать качество оказания урологической помощи.
Способ ультразвукового исследования парауретральных кистозных образованиях у женщин выполняется следующим образом:
- на первым этапом проводят ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку,
- вторым этапом выполняют трансвагинальное исследование, которое дает более точную картину, позволяющее проследить уретру на всем протяжении и разных уровнях, визуализировать влагалище с его стенками прямую кишку. На данном этапе исследования можно уточнить локализацию образования, его размеры, отношение к стенкам уретры и влагалища и наличие сообщений с уретрой (в случае наличия дивертикула уретры),
- третим этапом проводят более детальную оценку вышеописанных структур при использовании трансперинеального исследования линейным датчиком 7-12 МГц.
Также этот метод позволяет обнаружить поверхностно расположенные кистозные образования, а также оценить их точную локализацию относительно уретры и влагалища при их выпадении, что невозможно при первых двух доступах.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 1.
Пациентке Ш., 1979 г. рождения, с диагнозом парауретрального образования в октябре 2017 года было выполнено МРТ малого таза, в результате которого было выявлено кистозное образование передне-латеральной стенки влагалища (наиболее вероятно соответствующее кисте гартнерова хода).
В ноябре 2017 года пациентка поступила на плановую госпитализацию для оперативного лечения в урологическое отделение ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого. При ультразвуковом исследовании по вышеописанной методике трехэтапного ультразвукового исследования был выявлен дивертикул уретры с признаками хронического воспаления, сообщающийся с просветом уретры. В связи с разночтениями в данных разных методов диагностики результаты МРТ-исследования были направлены на повторный анализ изображений в экспертное учреждение, однако и там пришли к заключению о кисте влагалища (кисте гартнерова хода).
При оперативном лечении выявленное образование представляло собой дивертикул уретры, сообщающийся с ее просветом.
В данном случае комплексное ультразвуковое исследование было более информативным, чем магнитно-резонансная томография и позволило выбрать правильную тактику оперативного лечения.
Таким образом, у больной определили наличие кистозного образования, уточнили его локализацию, размеры, структуру, что было подтверждено дальнейшими результатами операционного материала и гистологического исследования. В результате вышеописанного примера, можно сделать вывод о более высокой эффективности и информативной точности УЗ метода по сравнению с МРТ исследованием в диагностике данной патологии.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 2.
Пациентка Р., 40 лет.
Больной себя считает в течение длительного времени. В 2016 году диагностирован дивертикул уретры. В сентябре 2016 года выполнена дивертикулоэктомия и пластика уретры. В послеоперационном периоде жалобы были незначительные. С 2019 года отметила усиление симптоматики, что и заставило обратиться за помощью.
Объективно. Влагалище рожавшей женщины. Слизистая обычной окраски. Имеются незначительные рубцовые изменения на передней стенки влагалища. При пальпации проксимального отдела уретры ощущается образование
небольших размеров, при надавливании выделяется моча из наружного отверстия уретры.
Диагноз. Дивертикул уретры. Рецидив?
Ультразвуковое исследование выполнено трансабдоминально, трансвагинально и трансперинеально.
При трансабдоминальном исследовании патологических образований в малом тазу не выявлено.
При трансвагинальном и трансперинеальном исследованиях между симфизом и передней стенкой средней трети уретры визуализируется жидкостное образование 10х8 мм, расположение соответствует точке наибольшей болезненности.
Образование интимно прилежит к уретре, создается впечатление наличия тонкого (менее 1 мм в диаметре) свищевого хода.
Капсула образования неравномерной толщины, плотная, с кальцинатами.
Стенки влагалища и прямой кишки не изменены.
Заключение: Дивертикул уретры (рецидив?) с признаками хронического воспаления.
Протокол операции.
Под СМА (см. протокол) в положении для гинекологических операций влагалище обнажено в зеркалах. При пальпации уретро-везикального сегмента из уретры выделяется моча. Таким образом подтверждено, что у больной имеется дивертикул уретры, располагающийся по нижней полуокружности уретры в зоне уретро-везикального сегмента. В мочевой пузырь установлен катетер Фолей №18СH.
После рассечения передней стенки влагалища, острым путем выделен дивертикул, который кольцевидно охватывает уретру слева. С выраженными техническими трудностями произведено выделение, вскрытие и иссечение дивертикула. После удаления дивертикула определяется сообщение с уретрой и уретро-везикальным сегментом, дефект уретры составил до 1,5 см, при этом через дефект визуализируется точечное устье левого мочеточника. В последнее проведена струна, по струне установлен J-J стент №8. Учитывая размер дефекта, решено выполнить дренирование верхних мочевых путей справа. Трансвагинально через дефект уретры визуализировано щелевидное устье правого мочеточника. В последнее проведена струна, по струне установлен J-J стент №6. Дефект уретры ушит 3 рядами швов (викрил 4/0).
Гемостаз. Целостность влагалища восстановлена швами по Донати.
Таким образом, комплексная ультразвуковая диагностика позволила уточнить характер образования и определить предполагаемый объем оперативного вмешательства без дополнительных лучевых методов исследования.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 3.
Пациентка Ш., 46 лет.
Считает себя больной в течение 3 лет. Из анамнеза известно, что при амбулаторном обследовании в 2016 г. обнаружен дивертикул уретры, в связи с чем в апреле 2016 г. выполнена попытка дивертикулэктомии. В послеоперационном периоде появилась боль в уретре и мочевом пузыре. В июле 2017 г. выполнена повторная попытка дивертикулэктомии без эффекта, в послеоперационном периоде отметила выделение мочи из влагалища, диагностирован уретро-влагалищный свищ. В июне 2018 г. выполнена попытка фистулопластики, в раннем послеоперационном периоде отметила выделение мочи из влагалища. В сентябре 2018 г. выполнена повторная фистулопластика.
При комплексном ультразвуковом исследовании:
Вокруг уретры, на уровне ее верхней трети, визуализируется жидкостное образование с множественными перегородками, циркулярно охватывающее уретру.
От образования в просвете уретры со стороны задней стенки прослеживается ход толщиной 2 мм с кальцинатами
Заключение: Дивертикул уретры с кальцинатами и множественными перегородками.
Под СМА (см. протокол) в литотомическом положении влагалище обнажено в зеркалах. Имеется парауретральное образование, располагающаяся по нижней полуокружности наружного отверстия уретры, которое имеет сообщение с уретрой (выделения при пальпации образования). После рассечения передней стенки влагалища, острым путем последнее выделено, представлено дивертикулом уретры. После вскрытия выявлено сообщение в области дистального отдела уретры. Стенки дивертикула иссечены. Дефект уретры 0.5 см ушит 4 рядами швов.
Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование позволило диагностировать формирование дивертикула уретры после двух неудачных попыток дивертикулэктомии и корректировать тактику оперативного лечения, приведшего к полному излечению пациентки.
Технико-экономическая эффективность «Способа ультразвукового исследования парауретральных кистозных образований у женщин», заключается в том, что комплексное сонографическое исследование в трех плоскостях уменьшает время диагностического поиска, обеспечивает получение более точных данных о состоянии уретры и наличии кистозных образований в парауретральной области, характере и конфигурации данных образований, провести их дифференциальную диагностику и снизить количество диагностических ошибок.