СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННОЙ АСИММЕТРИЧНОЙ КИЛЕВИДНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR SURGICAL CORRECTION OF CONGENITAL ASYMMETRIC KEELED CHEST DEFORMATION IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, может быть использовано для оперативного лечения врожденной асимметричной килевидной деформации грудной клетки у детей.
Известен способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, предполагающий формирование тоннеля для проведения корригирующей пластины, при котором осуществляют продольный разрез кожи от парастернальной до среднеключичной линии симметрично с обеих сторон на уровне максимальной деформации грудино-реберного комплекса; миотомию межреберных мышц и мобилизацию тупым путем париетальной плевры от задней поверхности грудино-реберного комплекса. Далее в сформированный тоннель через разрез в левой половине грудной клетки вводят проводник в направлении слева направо и проводят его по сформированному тоннелю внеплеврально до выхода из разреза справа, затем через отверстие в дистальной части проводника проводят лавсановую нить и фиксируют к ней предварительно смоделированную корригирующую пластину, осуществляют тракцию корригирующей пластины за проводник в направлении справа налево по сформированному тоннелю, изгибом кзади, до выхода ее из разреза слева. После чего захватом зажимами за дистальные отделы корригирующей пластины производят ее ротацию на 180 градусов и укладывают корригирующую пластину на передние отделы ребер (RU 2472452, С1).
Недостатком данного способа является высокая травматичность, обусловленная миотомией межреберных мышц, а также широкой мобилизацией париетальной плевры от задней поверхности грудино-реберного комплекса, что приводит к нарушению микроциркуляции в тканях.
Кроме того, данный способ предложен для оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки, в силу иных патоморфологических особенностей килевидной деформации грудной клетки он не может быть использован для коррекции последней.
Известен другой способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки (RU 2378993, С1). На боковых поверхностях грудной клетки в проекции четвертого межреберья скальпелем выполняют два поперечных разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см каждый от передних подмышечных линий, не доходя до среднеключичных линий по 1-2 см. Кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой приподнимают крючками и отслаивают скальпелем и ножницами вверх и вниз только в области разрезов кожи. Тупым способом раздвигают грудные и межреберные мышцы. В области наименьшей деформации проводят туннелятор, формируя загрудинный тоннель и корригируют деформацию на проведенном туннеляторе. Затем в области наибольшей деформации проводят второй туннелятор. К туннелятору фиксируют дренажную трубку-проводник, которая в последующем используется для проведения корригирующей пластины, которую заранее изгибают с приданием ей С-образной формы. Подтягивая за трубку проводник, пластину вводят в тоннель вогнутым концом вперед и устанавливают за грудиной обращенной к ней выгнутой частью. Таким образом, устанавливаются две корригирующие пластины в 3 и 4 межреберье соответственно. Пластину фиксируют к 3 и 4 ребрам узловыми швами.
Недостатками данного способа являются: длительность оперативного вмешательства, высокий риск повреждения миокарда, легких, формирование двух тоннелей с установкой двух корригирующих пластин. Данный способ также не может быть использован для оперативной коррекции килевидной деформации грудной клетки у детей.
Известен способ хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки, включающий клиновидную резекцию грудины и хондротомию ребер (RU 2166292, С1). Выполняют поперечный волнообразный разрез, мобилизуют деформированную грудную клетку путем сегментарной билатеральной резекции II-VII ребер в парастернальной области, отступя 0,5 см от грудины. Хондротомию ребер проводят на 1,0-1,5 см медиальнее границы костно-хрящевой части и в месте наиболее деформированных участков ребер. Фиксацию грудино-реберного комплекса проводят в натяжении перфорированными титановыми пластинами, уложенными на передней поверхности скелетированных грудины и ребер.
К недостаткам данного способа следует отнести высокую травматичность, обусловленную широким поперечным доступом по передней поверхности грудной клетки, широкой мобилизацией кожи и мягких тканей, а также резекцией ребер, стернотомией и клиновидной резекцией грудины. У пациентов, перенесших данное хирургическое вмешательство, уменьшается объем грудной клетки и ее дыхательная экскурсия.
Известен способ лечения врожденной килевидной деформации грудной клетки у детей, включающий поперечную стернотомию у основания искривления грудины, формирование подкожного тоннеля через контраппертурные доступы, размещение в нем пластины в виде пружинящей дуги, одновременную компрессию и иммобилизацию грудино-реберного комплекса (RU 2373878, С1).
Однако известный способ также является достаточно травматичным, поскольку требует выполнение вмешательства на костном образовании - грудине.
В качестве прототипа нами выбран способ лечения врожденной асимметричной килевидной деформации грудной клетки у детей, включающий хондротомию деформированных ребер в условиях пневмоторакса, фиксацию грудино-реберного комплекса металлическими пластинами (RU 2386409, С1). Способ-прототип предполагает выполнение трех кожных разрезов в области грудной клетки, формирование через них горизонтального и вертикального тоннелей, размещение в них прямой вертикальной пластины и перпендикулярной ей дугообразной пластины. Причем шипы последней размещают в соответствующих отверстиях вертикальной пластины.
Способ-прототип обеспечивает сохранение общего объема грудной клетки, позволяет интраоперационно устранить деформацию грудино-реберного комплекса. Однако он является сложным, травматичным, требует много времени для выполнения вмешательства, так как предполагает наложение пневмоперитонеума, формирование двух тоннелей с проведением двух корригирующих пластин, хондротомию деформированных ребер; при его выполнении повышен риск повреждения жизненно важных органов. Способ-прототип имеет длительный период послеоперационной реабилитации.
Нами поставлена задача - разработать технически простой, малоинвазивный способ хирургического лечения врожденной асимметричной килевидной деформации грудной клетки у детей, позволяющий надежно интраоперационно корригировать деформацию грудино-реберного комплекса без дополнительных вмешательств на костно-хрящевых образованиях грудной клетки со стабильной фиксацией в корригированном положении, снижающий интраоперационный риск повреждения органов грудной полости, сопровождающийся уменьшением времени проведения операции и сроков послеоперационной реабилитации, обеспечивающий хороший косметический результат с сохранением общего объема грудной клетки и улучшением качества жизни пациентов.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в одновременном
- снижении травматичности, обеспечении технической простоты хирургической коррекции врожденной асимметричной килевидной деформации грудной клетки у детей, сокращении времени ее выполнения за счет исключения вмешательств на костно-хрящевых структурах грудной клетки;
- достижении надежной интраоперационной коррекции деформации грудино-реберного комплекса, стабильной фиксации в корригированном положении, минимального интраоперационного риска повреждения органов средостения за счет обеспечения возможности надежного контроля за проведением корригирующей пластины путем формирования оригинального «хода» в тканях грудной клетки с заходом в грудную полость;
- улучшении качества жизни за счет сохранения общего объема грудной клетки, достижения хорошего косметического результата и сокращения сроков послеоперационной реабилитации.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для хирургической коррекции врожденной асимметричной килевидной деформации грудной клетки у детей выполняют два разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц с двух сторон по боковым поверхностям грудной клетки на уровне наибольшей деформации. Далее из разрезов с двух сторон формируют тоннели между мышцами и ребрами в направлении грудины. На стороне деформации тоннель заканчивают у края грудины, а на противоположной стороне - на расстоянии 2-5 см от нее. После чего в симметричных межреберьях в области медиальных концов сформированных тоннелей выполняют по одному отверстию, проникающему в грудную полость. Затем со стороны деформации проводят проводник через сформированные тоннель и отверстие в межреберье у края грудины в грудную полость. Далее выводят проводник из грудной полости через отверстие в межреберье на стороне, противоположной деформации, и проводят по тоннелю на стороне, противоположной деформации. По проводнику проводят леску, с помощью которой устанавливают по ходу проведения проводника выгнутой стороной кпереди корригирующую пластину, отмоделированную по форме грудной клетки. После чего поворачивают пластину выгнутой стороной кзади, создавая компрессирующее корригирующее воздействие на деформацию. Затем концы пластины фиксируют к прилежащим ребрам.
При формировании отверстия в межреберье на стороне деформации сначала может быть произведен разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц длиной 1,5 см над местом предполагаемого отверстия в межреберье.
Способ осуществляют следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом в положении на спине больному с двух сторон на боковых поверхностях грудной клетки по линии, проходящей через вершину деформации (на уровне наибольшей килевидной деформации), скальпелем выполняют два поперечных разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц протяженностью 3-4 см каждый.
Далее через боковые разрезы (фиг.1) формируют в мягких тканях между мышцами и ребрами боковые тоннели в направлении грудины. Боковой тоннель (позиция 1, фиг.1), сформированный со стороны деформации, показан на фиг.1. На стороне деформации тоннель заканчивают у края грудины, а на противоположной стороне - на расстоянии 2-5 см от нее.
После чего в симметричных межреберьях в области медиальных концов сформированных тоннелей выполняют по одному отверстию, проникающему в грудную полость. Таким образом, одно из отверстий на стороне килевидной деформации располагается у края грудины между грудиной и килевидной деформацией ребер. Второе отверстие на противоположной стороне выполняется на этом же уровне, в симметричном межреберье на расстоянии 2-5 см от грудины.
При необходимости (сложность проведения проводника, анатомически узкое межреберье) дополнительно производят разрез (позиция 2, фиг.2) кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц длиной 1,5 см над местом предполагаемого отверстия грудной стенки на стороне килевидной деформации и формируют отверстие, достаточное для проведения металлического проводника (фиг.2).
Затем со стороны деформации проводят проводник в грудную полость через сформированный тоннель и сформированное отверстие в межреберье у края грудины. Далее выводят проводник из грудной полости через отверстие в межреберье на стороне, противоположной деформации, и проводят по боковому тоннелю на стороне, противоположной деформации.
При таком способе формирования пути проведения металлического проводника за грудиной происходит опускание грудино-реберного комплекса, формирующего килевидную деформацию, в направлении грудной полости.
Если ранее был выполнен дополнительный разрез (позиция 2, фиг.2) в области отверстия грудной стенки на стороне килевидной деформации, то после разведения его краев он может быть использован для визуализации зоны вмешательства. При этом проводник в грудную полость проводят под контролем глаза.
По проводнику проводят леску (после ее фиксации к проводнику) путем выведения проводника в обратным направлении через сформированный ход: боковой тоннель на стороне, противоположной деформации, отверстие, проникающее в грудную полость на стороне, противоположной деформации, участок позади грудины в грудной полости между отверстиями, проникающими в грудную полость, отверстие, проникающее в грудную полость, на стороне деформации и боковой тоннель на стороне деформации.
Корригирующую пластину, отмоделированную по форме грудной клетки, фиксируют к леске и проводят с ее помощью выгнутой стороной кпереди по ходу первоначального проведения проводника. Корригирующую пластину проводят со стороны деформации.
После выхода конца корригирующей пластины со стороны, противоположной деформации, ее разворачивают, то есть поворачивают выгнутой стороной кзади, создавая компрессирующее корригирующее воздействие на деформацию. Затем концы пластины через концевые отверстия фиксируют к прилежащим ребрам и операционные раны ушивают.
В результате выполнения предлагаемого способа происходит коррекция килевидной деформации с одной стороны и выравнивание этой половины относительно противоположные стороны грудной клетки.
Клинический пример 1.
Больной 15 лет, поступил с диагнозом: «асимметричная килевидная деформация грудной клетки». При осмотре определяется килевидная деформация справа от грудины (фиг.3). Была проведена операция по предлагаемому способу, причем боковой тоннель на стороне, противоположной деформации, заканчивался на расстоянии 2 см от грудины. Килевидная деформация грудной клетки устранена (фиг.4). На 9 сутки после операции был сделан контрольный рентгеновский снимок (фиг.5): положение пластины удовлетворительное, ребра приняли форму, близкую к правильной анатомической. Больной выписан на 10 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 6 месяцев положение пластины удовлетворительное, воспалительных изменений в области ран нет, пациент отметил положительный косметический эффект.
Клинический пример 2.
Больной 14 лет, поступил в клинику с диагнозом асимметричная килевидная деформация грудной клетки. При осмотре определяется килевидная деформации справа. Проведена операция по предлагаемому способу, боковой тоннель на стороне, противоположной деформации, заканчивался на расстоянии 5 см от грудины. Килевидная деформация грудной клетки устранена. На 14 сутки после операции был сделан контрольный рентгеновский снимок, положение пластины удовлетворительное, ребра приняли форму, близкую к правильной анатомической. Больной выписан на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 5 месяцев положение пластины удовлетворительное, воспалительных изменений в области ран нет, пациент отметил положительный косметический эффект.
Преимущество заявляемого способа заключается в малоинвазивности за счет уменьшения травматичного воздействия на ткани грудино-реберного комплекса, в уменьшении времени операции, в снижении риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения асимметричной килевидной деформации грудной клетки у детей позволяет снизить травматичность и продолжительность хирургического вмешательства, осуществить интраоперационное устранение деформации грудино-реберного комплекса, обеспечить стабильную фиксацию в корригированном положении, сохранить общий объем грудной клетки, обеспечить хороший косметический эффект и улучшить качество жизни пациента.