Способ изоляции сухожилий разгибателей пальцев при остеосинтезе переломов одной из пястных костей пластиной
METHOD FOR ISOLATING THE EXTENSOR TENDONS OF THE FINGERS DURING OSTEOSYNTHESIS OF FRACTURES OF ONE OF THE METACARPAL BONES WITH A PLATE

.
Изобретение относится к медицине, в частности, к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для изоляции сухожилий разгибателей пальцев от установленной пластины при остеосинтезе пястных костей
Лечение переломов пястных костей, вследствие высокой частоты данных повреждений и больших функциональных требований, предъявляемых к кисти, является одной из важнейших проблем в травматологии и ортопедии. Переломы пястных костей составляют до 40% от общего числа всех переломов верхней конечности. Из них смещение костных отломков наблюдается у 54,7% пациентов [1].
На данный момент одним из широко применяемых методов является остеосинтез накостными пластинами, который обеспечивает стабильную фиксацию отломков и допускает раннюю реабилитацию пациентов.
Непосредственный контакт пластины после ее установки на пястную кость с разгибательным аппаратом сухожилия может приводить к теносиновииту с образованием спаек, что приводит к формированию контрактур суставов пальцев кисти в послеоперационном периоде. Кроме того, существует риск перетирания сухожильной ткани о металлоконструкцию, что может привести к разрыву сухожилия разгибателя.
Известные специалисты в области хирургии кисти (Kevin C. Chung, Scott W. Wolfe, David Warwick) упоминают о необходимости изоляции разгибательного аппарата пальцев от установленных металлоконструкций [2,3].
Известен способ изоляции разгибательного аппарата сухожилия от пластины после остеосинтеза пястных костей с использованием надкостницы [4]. Данный метод подразумевает частичную отслойку надкостницы, репозицию отломков пястной кости, установку металлоконструкции и дальнейшее ее покрытие сформированными ранее листками надкостницы. Однако данный метод приводит к ухудшению кровоснабжения кости в области отслойки, что может стать причиной замедленной консолидации перелома. Кроме того, ригидность надкостницы не обеспечивает полного покрытия пластины, в результате чего не будет достигнуто достаточная изоляция металлоконструкции от сухожилия разгибателя, что может стать причиной развития теносиновиита. Также сами авторы метода отмечают возможность формирования стойкого болевого синдрома в послеоперационном периоде вследствие отслойки части надкостницы пястной кости.
Наиболее близким к предлагаемому способу является метод, описанный Kento Hosomi с соавторами, в котором для воссоздания скользящей поверхности разгибательного аппарата и профилактики развития посттравматической контрактуры предлагают использовать кровоснабжемый подкожно-фасциальный лоскут на тыльных ветвях собственно-пальцевых артерий [5]. После остеосинтеза основной фаланги, кость укрывали подкожно-фасциальным лоскутом, выкроенным по размеру кожного лоскута на тыле пальца. Затем над фасциальным слоем восстанавливали сухожилие разгибателя и ушивали рану.
Однако, несмотря на схожесть с предлагаемым способом, описанный метод применим исключительно в отношении переломов фаланг пальцев. Помимо этого, малый размер тыльных ветвей собственно-пальцевых артерий не позволяет выделить лоскут достаточной площади, для того чтобы изолировать сухожилие разгибателя по всей длине, примыкающей к кости. Из-за малого количества мягких тканей на пальце выкраивание подкожно-фасциального лоскута может скомпрометировать кровоснабжение кожи тыльной поверхности и привести к ее некрозу. Данный метод является прототипом предлагаемого нами способа.
Технический результат изобретения состоит в сохранении скользящего аппарата сухожилий разгибателей пальцев, предотвращении развития теносиновиита и адгезии разгибательного аппарата к окружающим тканям, приводящей к формированию разгибательных контрактур суставов пальцев кисти.
Результат достигается за счет того, что дугообразным разрезом формируют кожно-фасциальный лоскут на широком основании, не выделяя питающих его сосудов, при этом начало и окончание разреза располагают над продольной осью поврежденной пястной кости, а основание лоскута соответствует длине пластины для остеосинтеза, далее указанный лоскут разделяют на два слоя с образованием кожно-жирового и подкожно-фасциального лоскутов, затем подкожно-фасциальный лоскут укладывают поверх пластины и подшивают его края к межкостным мышцам, после чего сухожилия разгибателей соответствующего пальца располагают над подшитым лоскутом, а рану закрывают кожно-жировым лоскутом и ушивают.
Формирование кожно-фасциального лоскута на широком основании, не выделяя питающих его сосудов, обеспечивает наличие хорошо кровоснабжаемой ткани над установленной металлоконструкцией, что позволяет сохранить целостность синовиального влагалища сухожилия разгибателей пальцев, что в свою очередь является профилактикой травматизации ткани сухожилия.
Основание лоскута соответствует длине пластины, что обеспечивает изоляцию всей поверхности металлоконструкции.
Разделение кожно-фасциального лоскута на два слоя с образованием поверхностного (кожно-жирового лоскута) и глубокого (подкожно-фасциального лоскута) позволяет сохранить субдермальное кровоснабжение в кожно-жировом лоскуте, что профилактирует декомпенсацию кровоснабжения кожного покрова тыла кисти и способствует в дальнейшем заживлению кожной раны первичным натяжением.
Расположение подкожно-фасциального лоскута поверх пластины и сухожилия разгибателей соответствующего пальца над подшитым лоскутом исключает непосредственный контакт пластины после ее установки на пястную кость с сухожилиями разгибателей пальцев, что в свою очередь профилактирует развитие теносиновиита, формирование контрактур суставов пальцев кисти в послеоперационном периоде, снижает риск разрыва сухожилий разгибателей, вследствие его перетирания о пластину.
На иллюстрациях изображены:
Фиг. 1. - Схематическое изображение доступа к пястной кости к зоне перелома, где: 1- зона перелома пятой пястной кости.
Фиг. 2. - Схематическое изображение остеосинтеза пятой пястной кости пластиной и винтами, где: 2- фиксирующая кость пластина.
Фиг. 3. - Выкраивание подкожно-фасциального лоскута для изоляции сухожилий разгибателей пятого пальца от пластины, где: 3- кожно-жировой лоскут; 4- выделенный подкожно-фасциальный лоскут.
Фиг. 4. - Укрытие подкожно-фасциальным лоскутом пластины, где 5- выделенный подкожно-фасциальный лоскут.
Фиг. 5. - Перемещение подкожно-фасциального лоскута под сухожилия разгибателей пятого пальца, где: 6- сухожилия разгибателей пятого пальца; 7- перемещенный подкожно-фасциальный лоскут.
Способ осуществляется следующим образом: на этапе предоперационного планирования анализируют рентгенологические данные (длину пястной кости, тип перелома) и выбирают соответствующую пластину, длина которой может варьироваться от 2 до 7 см. Выполняют дугообразный разрез в проекции перелома, располагая его начало и окончание над продольной осью поврежденной пястной кости, а длина основания дугообразного разреза соответствует длине пластины, при этом не имеет значения, куда будет обращена вершина дуги разреза. Сформированный кожно-фасциальный лоскут откидывают в сторону основания и подшивают к коже узловым швом. Выделяют сухожилие разгибателя, идущее к соответствующему пальцу и крючками отводят в сторону, обнажая таким образом зону перелома (Фиг. 1). Далее выполняют репозицию костных отломков и производят остеосинтез накостной пластиной, которую располагают по тыльной поверхности пястной кости и фиксируют ее винтами (Фиг. 2). Снимают шов, фиксировавший кожно-фасциальный лоскут на коже. Прецизионно с помощью скальпеля ранее сформированный кожно-фасциальный лоскут разделяют на два слоя: поверхностный (кожно-жировой лоскут) и глубокий (подкожно-фасциальный лоскут) (Фиг. 3). Кожно-жировой лоскут откидывают в сторону основания и подшивают к коже фиксирующим швом. Кровоснабжение сформированного таким образом подкожно-фасциального лоскута осуществляется за счет его широкого основания, позволяя тем самым выкроить его достаточного размера для укрытия всей металлоконструкции. Подкожно-фасциальный лоскут укладывают поверх пластины и подшивают его края викрилом к межкостным мышцам на протяжении дуги разреза, закрывая таким образом пластину. Затем сухожилие разгибателя пальца располагают над закрепленным над пластиной упомянутым подкожно-фасциальным лоскутом (Фиг. 4, 5).
Далее, пассивно сгибая соответствующий палец, проверяют скольжение сухожилия разгибателя и его интактность по отношению к металлоконструкции. Снимают фиксирующий шов с кожи, кожно-жировой лоскут возвращают в исходное положение и ушивают кожную рану узловыми швами. Иммобилизацию поврежденной кости в послеоперационном периоде проводят ладонной гипсовой лонгетой с возможностью осуществлять ранние движения пальцами кисти.
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует простоту метода и возможность изоляции сухожилия разгибателей пальцев для профилактики травматизации, адгезии и развития теносиновиита.
Пациент Б., 22 года, поступил в клинику НМИЦ ТО им Р.Р. Вредена 24.01.21 г.с диагнозом: закрытый субкапитальный перелом 5 пястной кости правой кисти со смещением отломков. 25.01.21 была выполнена операция остеосинтез пластиной и винтами с последующей изоляцией сухожилия разгибателя подкожно-фасциальным лоскутом. Под проводниковой анестезией в положении больного на спине, рука на приставном столике, произведен дугообразный разрез в проекции перелома, после выполнения репозиции и остеосинтеза, сухожилие разгибателя изолировано от металлоконструкции и места перелома подкожно-фасциальным лоскутом по предложенной методике. Время операции составило 25 минут. Послеоперационный период гладкий. Раны зажили первичным натяжением. Иммобилизацию осуществляли в течение 2 недель, в процессе которой пациенту разрешали движения пальцами. При осмотре через 11 месяцев, объем движений в правой кисти полный, признаков теносиновиита не выявлено. Достигнут отличный эстетический и функциональный результат.
Список литературы
1. Scott W. Wolfe & William C. Pederson & Scott H. Kozin & Mark S. Cohen. Green’s Operative Hand Surgery. 8th ed. 2021.
2. Chung Operative techniques / Chung, C. Kevin. - 4-е. - England: Elsevier Wordmark, 2021. - 944 c.
3. Warwick D. at al. Oxford Specialist Handbooks in Surgery Hand Surgery 2013. P. 149-159
4. Neagu TP, Popescu SA, Cobilinschi C, Tincu R, Tiglis M, Lascar I. Osteosynthesis using plates and screws after removing a limited area of the periosteum in order to reduce misclassified during radiological assessment metacarpal shaft fractures. J Med Life. 2016 Jul-Sep;9(3):316-320. PMID: 27974942; PMCID: PMC5154322.
5. Hosomi K, Iwasawa M, Mishima Y, Kawamura T, Nagai F. Gliding Tissue Reconstruction Using a Dorsal Digital Adipofascial Flap in Complex Extensor Injury. Ann Plast Surg. 2020 Mar; 84(3):283-287. doi: 10.1097/SAP.0000000000002047. PMID: 31633548.