Диагностика и тактика лечения пищеводно-желудочных кровотечений при циррозе печени

Диагностика и тактика лечения пищеводно-желудочных кровотечений при циррозе печени

А.А. Каюмов, К.М. Курбонов, П.К. Холматов, К.Р. Назирбоев

Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино

В настоящей работе представлены результаты исследований120 больных с пищеводно-желудочными кровотечениями (ПЖК) при циррозе печени. Ургентную ЭГДС проводили 72,5% больным, а в 15,8% наблюдений с продолжающимся ПЖК, частой рвотой кровью и нестабильной гемодинамикой ЭГДС проводили в отсроченном порядке.Различные варианты хирургических вмешательств при ПЖК, в качестве основного метода лечения, выполнены у 11,7% больных. Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения показал, что летальность при оперативном вмешательстве была выше (35,7%), чем при консервативном и эндоскопическом методах (26,2% и 26,6%, соответственно). Следовательно, хирургический метод должен применяться только при не успешности консервативного и эндоскопического методов.

Ключевые слова: цирроз печени, пищеводно-желудочное кровотечение, эндоскопическое склерозирование

Введение. Пищеводно-желудочное кровотечение (ПЖК) - грозное осложнение портальной гипертен-зии, развивающееся у 80% больных и являющееся главной причиной смерти при циррозе печени (ЦП) [1].

Следует также подчеркнуть, что у 40% больных происходит рецидив кровотечения в пределах 6 недель, причём 40-60% случаев заканчиваются летальным исходом [2]. Наиболее высокая смертность больных с ПЖК приходится на первые часы и дни [3]. Летальность от первого ПЖК составляет 20-50% [1,4], а при рецидиве кровотечения - до 70% [5,6]. Общая летальность при ЦП, осложнённом кровотечением, колеблется от 39,3% до 100% [7].

Лечение больных с ПЖК при портальной гипертен-зии (ПГ) продолжает оставаться одной из трудных проблем хирургической гепатологии. До настоящего времени предложены более 200 способов оперативных вмешательств, что объясняется чрезвычайной сложностью проблемы, многообразием клинических проявлений заболевания и отсутствием абсолютно надёжных методов хирургического лечения [6,8]. Общепризнанно, что одним из наиболее эффективных средств предупреждения ПЖК у больных с ПГявляется наличие селективных и порциальных портосистемных анастомозов [6]. К сожалению, обладая минимальным воздействием на портальную перфузию печени и низкую частоту посшунтовой энцефалопатии, некоторые шунтирующие операции (мезентерико-кавальный, дистальный спленореналь-ный анастомоз) не всегда возможны или даже не показаны у больных в период острого ПЖК, у пациен-

тов с резко угнетённой функцией печени с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и в преклонном возрасте [8]. Также доминирование селективных и парциальных шунтов невозможно в связи с выраженной кавернозной трансформацией, с тромбозом и отсутствием пригодных сосудов для анастомоза [3].

По-прежнему сохраняют актуальность операции, направленные на предупреждение связи между венами пищевода и желудка с венами портальной системы: операция Танера-Пациора, БидЮга! [4]. Эти операции патогенетически обоснованы с той точки зрения, что наличие варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) при ПГ зависит от анатомических особенностей и связей портальных вен с венами пищевода и желудка [7]. Преимущество разобщающих операций заключается в том, что они не уменьшают портальный приток к печени, сохраняя гепатофу-гальный кровоток, не приводят к развитию энцефалопатии, которая мешает развиться после шунтирующих операций [8]. Частота развития рецидивов ПЖК после обоих видов операций почти одинакова -19,8% и 19,2%,соответственно [6].

Внедрение современных технологий в хирургическую гепатологию позволило шире применять эндоскопические методы профилактики и лечения ПЖК у больных циррозом печени [8].

Цель исследования. Анализ непосредственных результатов комплексного лечения пищеводно-же-лудочных кровотечений при циррозе печени.

Материал и методы. В клинике хирургических

болезней №1 ТГМУ за последние 10 лет на лечении находились 120 больных с ПЖК. Мужчин было 79(65,8%), женщин - 41 (34,2%). Возраст больных варьировал от 24 до 72 лет

Для диагностики ПЖК и цирроза печени больным проводили ургентную эзофагогастродуоденоскопию, УЗИ, а также исследовали клинические и биохимические анализы крови.

Показанием к консервативной терапии были:ВРВ пищевода и желудка I степени, васкулопатия и гастропатия как источник кровотечения, наличие тяжёлой сопутствующей патологии и печёночно-кле-точной недостаточности в стадии декомпенсации. Из поступивших 61 (50,8%) пациента с ВРВ пищевода и желудка I степени группу А по Чайлду-Пью составили 5 (8,2%) больных, группу В - 36 (59,0%), группу С - 20 (32,8%) больных с явлениями печёночно-клеточной недостаточности и гастропатия.

Программа комплексного консервативного лечения ПЖК включала:

- коррекцию анемии и гипоксии (переливание эритроцитарной массы, реамберина);

- коррекцию нарушений электролитного баланса и гипотензии (переливание растворов кристаллоидов);

- коррекцию гипогликемии (10% раствор глюкозы);

- коррекцию коагулопатии и повышенной кровоточивости (введение свежезамороженной плазмы, назначение синтетических аналогов соматостатина);

- коррекцию печёночной энцефалопатии (с-лактолоза - внутрь по 30-35 мл в 3 приёма или гепа-марц по 3-6 г 3 раза в день, в тяжёлых случаях - внутривенно капельно, 25-50 г/сут, по 500-1000 мл изотонического раствора);

- гепатопротекцию (эссенциале или эссенциал-н -внутрь по 600 мг 2-3 раза в день в комбинации с внутривенным введением 500-1000 мл в сутки (по 250-300 мл) 5% раствора глюкозы, по мере улучшения состояния больного лечение продолжали только капсулами);

- блокаторы желудочной секреции (омепразол 20 мг/2 раза).

Результаты и их обсуждение. Причиной цирроза

печени у больных с ПЖК в 84

- алкогольное поражение. Функциональное состояние печени у больных с ПЖК по Чайлду-Пью выглядело следующим образом (табл. 1).

Как видно из таблицы 1,42 (35,0%) случая составили пациенты с функциональным классом С, 67 (55,8%) -В и 11 (9,2%) -А.

С тяжёлой и крайне тяжёлой степенями ПЖК поступили 46

- источником продолжающегося кровотечения были ВРВ кардиального перехода и кардиального отдела желудка.

При поступлении больных с ПЖК, после оценки степени тяжести острой кровопотери и тяжести состояния, прибегали к выполнению ургентной эндоскопии. Ургентную ЭГДС проводили 87 (72,5%) больным с ПЖК при стабильных гемодинамических показателях. ЭГДС позволило получить следующую информацию:

1. Подтверждение ВРВП, степень их расширения, локализацию источника кровотечения.

2. Констатация продолжающегося ПЖК.

3. Диагностика тяжести гастропатии.

4. Сопутствующие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.

Оценка степени выраженности ВРВП по А.Г. Шерцин-геру показала, что в 18 (15,0%) наблюдениях имело место ВРВП I степени, в 29 (24,2%) - Пстепени и в 73 (60,8%) случаях-111 степени.

В 19 (15,8%) наблюдениях больным с продолжающимся ПЖК, частой рвотой кровью и нестабильной гемодинамикой ЭГДС проводили в отсроченном порядке. При этом в первую очередь больным ставили зонд Сентстакина-Блекмора и начинали проведение интенсивных лечебных мероприятий.

Функциональный класс Количество больных %

А 11 9,2

В 67 55,8

С 42 35,0

Всего 120 100

ТАБЛИЦА 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЖК СОГЛАСНО КЛАССИФИКАЦИИ

НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»

ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО

ТАБЛИЦА 2. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЖК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Методы лечения Функциональный класс Всего %

А В С

Консервативный 5 36 20 61 50,8

Эндоскопический 4 27 14 45 37,5

Хирургический 2 4 8 14 11,7

Всего 11 67 42 120 100

РИС.ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СКЛЕРОЗИРОВАНИЕ

При ПЖК придерживались дифференцированной хирургической тактики, которая зависела от тяжести общего состояния больных, функционального состояния печени, сопутствующих заболеваний, а также локализации кровоточащих вен пищевода. В зависимости от метода лечения больные с ПЖК были распределены следующим образом (табл. 2).

У 45 (37,5%) больных применялись эндоскопические методы лечения ПЖК. Выбор эндоскопической склеротерапии (см. рис.) определялся степенью выраженности ВРВ пищевода. У 30 больных эндоскопические методы лечения после достигнутого временного гемостаза выполнялись в срочном порядке (24 часа). В 5 случаях придерживались принципов склерокомпрессии - перед проведением эндоскопической склеротерапии освобождали зонд обтуратор от воздуха, далее проводили зонд в дистальном направлении до попадания обоих обтураторов в просвет желудка. Затем раздували пищеводную манжету, которая при подтягивании прижимает «кар-диальную розетку», чем обеспечивает уменьшение наполнения кровью вен пищевода. Непосредственно после проведения эндоскопической склеротера-пии переводили зонд в стандартное положение, чем достигали эффект скорейшей склерокомпрессии на «пустой вене» по принципу Фетана, разработанному для лечения ВРВ нижних конечностей.

В отсроченном порядке (на 2-е сутки) эндоскопическое склерозирование выполнили у 15 (12,5%) больных, что было связано в основном с тяжёлым кровотечением, требующим коррекции восстановления гемостаза. В противном случае риск осложнений, которые могли развиться после эндоскопических вмешательств, был значительно выше.

Различные варианты хирургических вмешательств при ПЖК, в качестве основного метода лечения, выполнены у 14 (11,7%) больных. Показаниями к оперативному лечению было продолжающееся ПЖК при наличии ВРВ III степени с локализацией преимущественно в желудке при условии, что функциональное состояние печени было в стадии компенсации или субкомпенсации (больные группы А и В), сопутствующие заболевания - в стадии компенсации, а также неэффективность консервативной терапии и эндоскопического лечения. У 9 из 14 больных с ПЖК методом выбора остановки кровотечения явилась операция М.Д. Пациоры, которая была выполнена в срочном порядке в первые 24 часа. Следует подчеркнуть, что у всех этих больных вены III степени расширения локализовались не только в пищеводе, но и в желудке, что не позволяло использовать эндоскопический гемостаз. В отсроченном порядке выполнено 3 операции после остановки ПЖК консервативными мероприятиями. Лишь в 2 наблюдениях

НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»

ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО

ТАБЛИЦА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЖК

Методы лечения А Функциональный класс В С Всего Умерло

Консервативный 5

Эндоскопический 4

Хирургический 2 4

Всего 11 (2) 67 (14) 42 (17) 120 33

прибегали к неотложному хирургическому лечению ПЖК при продолжающемся кровотечении.

Непосредственные результаты различных методов лечения ПЖК в зависимости от степени тяжести кровопотери, функционального состояния печени, возраста и сопутствующей патологии, характера ПЖК и времени от начала кровотечения представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы 3, процент летальности при хирургическом вмешательстве превышает (35,7%) аналогичныепоказатели при консервативном и эндоскопическом методах (26,2% и 26,6%, соот-ветственно).Следовательно, хирургический метод должен применяться только при не успешности консервативного и эндоскопического методов. Таким образом, непосредственные результаты эндоскопических и консервативных методов лечения острых ПЖК у больных с циррозом печени в значительной степени лучше по сравнению с хирургическими методами лечения, выполненных на высоте кровотечения при продолжающемся кровотечении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ерамишанцев А.К. Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. 50 лекций по хирургии/ А.К.Ерамишанцев // Под ред. В.С. Савельева. М: Триада-Х. - 2004. -С. 490-501

2. Даян З.А. Эндовидеохирургические методы лечения синдрома портальной гипертензии /З.А. Даян, А.В. Хохлов // Вестник хирургии. - 2007. -№1, -Т. 166. -С. 67-71

3. Бойко В.В. К вопросу о тактике лечения пище-водно-желудочных кровотечений у больных с синдромом портальной гипертензии / В.В. Бойко [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. -2009. -№2.- Т.5. -С. 212

4. Cappell M.S. Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: from initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy / M.S. Cappell, D. Friedel // Med. Clin. North. Am. - 2008. - Vol. 92. - P. 491-509

5. Анисимов А.Ю. Кровотечения из варикозно-рас-ширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией / А.Ю. Анисимов, М.В. Кузнецов // Анналы хирургической гепатологии. М., - 2005. - Т. 10. - №2. - С. 7

6. Gluud L.L. Meta-analysis: isosorbide-mononitrate alone or with either beta-blockers or endoscopic therapy for the management of oesophagealvarices / L.L. Gluud, E. Langholz, A. Krag // Aliment. Pharmacol. Ther. 2010. Vol. 32. - P. 859-871

7. Профилактика пищеводных кровотечений при внутрипечёночной портальной гипертензии / Е.В. Гаврилин [и др.] // Матер. науч.-практ. конф. ТВМедИ. - Вып. IX. - Томск. - 2005. - С. 39-40

8. Совершенствование оценки риска кровотечения из варикозных вен пищевода / Г.К. Жерлов [и др.] // Анналы хир. гепатол. - 2005. - Т. 10.- №2. - С. 77

Summary

Diagnosis and treatment tactics of esophageal-gastric bleeding in liver cirrhosis

A.A. Kayumov, K.M. Kurbonov, P.K. Kholmatov, K.R. Nazirboev

Department of surgical diseases №1 Avicenna TSMU

This study presents results of examinations of 120 patients with esophageal-gastric bleeding (EGB) in liver cirrhosis. Urgent endoscopy was performed in 72.5% of patients and in 15.8% of cases with continued EGB, frequent vomiting blood and with unstable hemodynamic endoscopy was performed in a delayed manner. Various surgical procedures in EGB as the main treatment method were performed in 11.7% of patients. Comparative analysis of immediate results of treatment showed that mortality rate in surgical intervention was higher (35.7%) than in conservative and endoscopic methods (26.2% and 26.6%, respectively). Consequently, the surgical method should be used only when conservative and endoscopic techniques are not successful.

Key words: liver cirrhosis, esophageal-gastric bleeding, endoscopic sclerotherapy

АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Курбонов Каримхон Муродович - заведующий кафедрой хирургических болезней №1 ТГМУ; Таджикистан, г.Душанбе, 1пр. Айни, 46 E - mail: murod-kurbonov @ rambler. ru