Опыт применения ингаляционного тобрамицина у детей с муковисцидозом в условиях стационара

Респираторная инфекция

Опыт применения ингаляционного тобрамицина у детей с муковисцидозом в условиях стационара

М.М. Чепурная, Е.Т. Ягубянц, Л.Е. Харахашьян, Л.А. Землянская, Г.П. Белан, Е.Н. Леликова, Т.А. Афонина

Одним из ключевых факторов прогрессирования болезни легких у пациентов с муковисцидозом (МВ) является хроническая инфекция. Задержать развитие хронической инфекции нижних дыхательных путей, замедлить темп прогрессирования легочных расстройств может антибактериальная терапия. В настоящее время терапия ингаляционным антибиотиком тобрамицином является одним из основных видов лечения больных МВ с хронической инфекцией, вызванной Pseudomonas aeruginosa. В статье представлен собственный опыт авторов по использованию ингаляций тобрамицина у детей с МВ в условиях стационара.

Ключевые слова: муковисцидоз, синегнойная палочка, хроническая инфекция, антибактериальная терапия, тобрамицин.

Больные муковисцидозом (МВ) представляют одну из самых тяжелых категорий пульмонологических больных.

В Ростовском детском респираторном центре с 2000 г. ведется регистр больных МВ: в 2000 г. таких пациентов было 23, а в 2017 г. - 103, из них 22 пациента старше 18 лет. Медиана выживаемости - важнейшего интегрального показателя качества оказания медицинской помощи больным МВ - составила 22,8 года.

В настоящее время установлено, что продолжительность жизни больных МВ зависит от этиологии хронической легочной инфекции. Ве-

Мария Михайловна Чепурная - докт. мед. наук, профессор, зав. пульмонологическим отделением ГБУ РО "Областная детская клиническая больница" ("ОДКБ"), Ростов-на-Дону.

Елена Тиграновна Ягубянц - канд. мед наук, врач-ординатор аллерголог-пульмонолог ГБУ РО "ОДКБ", Ростов-на-Дону.

Лариса Егияевна Харахашьян - зав. приемным отделением ГБУ РО "ОДКБ", Ростов-на-Дону. Людмила Анатольевна Землянская - врач-ординатор приемного отделения ГБУ РО "ОДКБ", Ростов-на-Дону. Галина Петровна Белан - врач аллерголог-пульмонолог ГБУ РО "ОДКБ", Ростов-на-Дону.

Екатерина Николаевна Леликова - канд. мед. наук, врач-ординатор аллерголог-пульмонолог ГБУ РО "ОДКБ", Ростов-на-Дону.

Тамара Андреевна Афонина - канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО "Ростовский государственный медицинский университет" МЗ РФ.

Контактная информация: Чепурная Мария Михайловна, chepur@rambler.ru

дущим патогеном при МВ, определяющим прогрессирующее течение хронической бронхоле-гочной инфекции, поражение легких и прогноз заболевания, является Pseudomonas aeruginosa.

Задержать развитие хронической инфекции нижних дыхательных путей, замедлить темп прогрессирования легочных расстройств возможно при помощи антибактериальной терапии. Терапия ингаляционными антибиотиками рекомендована Европейским консенсусом в качестве основного вида лечения больных МВ с хронической инфекцией, вызванной Pseudomonas aeruginosa.

Внедрение в практику более 20 лет назад ингаляционной формы тобрамицина позволило достоверно уменьшать бронхиальную обструкцию, снижать степень колонизации при хроническом инфицировании и обеспечивать эрадикацию на ранних этапах инфицирования дыхательных путей синегнойной палочкой. На сегодняшний день на российском фармацевтическом рынке зарегистрировано несколько лекарственных препаратов ингаляционного раствора тобрами-цина - Тоби 300 мг/5 мл, Тобрамицин-Гобби 300 мг/5 мл, Брамитоб 300 мг/4 мл.

Материал и методы

Начиная с 2015 г. в нашем отделении применяется раствор для ингаляций Тобрамицин-Гобби. Больным МВ с хронической синегнойной инфекцией препарат назначался в дозировке

Респираторная инфекция

300 мг/5 мл 2 раза в день в составе комбинированной антибактериальной терапии в условиях стационара. Продолжительность терапии составляла 15 дней, что определялось длительностью пребывания пациентов в стационаре.

В 2016 г. под нашим наблюдением находилось 27 больных со смешанной формой МВ в возрасте от 6 до 16 лет, поступивших в отделение в стадии обострения бронхолегочного процесса. Проводилось исследование функции внешнего дыхания (ФВД), импульсная осциллометрия и бронхо-фонография. При поступлении форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) <70% от должной имела место у 16 больных (группа с тяжелой формой МВ), ФЖЕЛ >70% - у 11 больных (группа с МВ средней степени тяжести). Данные импульсной осциллометрии свидетельствовали о выраженной периферической бронхообструк-ции, при бронхофонографии отмечалось значительное снижение акустического компонента работы дыхания (АКРД) в низкочастотном диапазоне.

Больные получали базовую антибактериальную терапию (цефтазидим, цефепим и др.) и раствор тобрамицина в ингаляциях Тобрамицин-Гобби (300 мг/5 мл) 2 раза в день. Ингаляции проводились с помощью индивидуального компрессорного небулайзера Pari Boy (PARI).

В динамике отслеживались клинические данные (одышка, характер кашля, состояние мокроты, количество хрипов), а также параметры инструментальных методов обследования (ФВД, импульсная осциллометрия, бронхофо-нография). Кроме того, проводился краткосрочный бактериологический мониторинг - микробиологическое исследование мокроты (посев на стандартные среды до назначения антибактериальной терапии и после окончания лечения - на 14-15-й день).

Безопасность проводимой антибактериальной терапии оценивалась с помощью активного мониторинга, в частности в отношении тобрами-цина определялась его возможная нефро- и ото-токсичность.

Результаты

Клинический эффект в виде купирования обострения бронхолегочного процесса наблюдался у всех 27 пациентов. У больных со среднетя-желым течением заболевания отмечалось полное исчезновение кашля и мокроты, у больных с тяжелым течением МВ значительно уменьшился кашель, мокрота стала более светлой, снизилось ее количество. У всех пациентов наблюдались прирост показателей ФВД, уменьшение брон-хообструкции по данным импульсной осцилло-

метрии, умеренное снижение АКРД в низкочастотном диапазоне при бронхофонографии. При этом у больных с тяжелым течением болезни улучшение ФВД было особенно выраженным: на фоне лечения ФЖЕЛ возросла с 57,9 до 78,2% от должной, а объем форсированного выдоха за 1-ю секунду - с 56,3 до 70,7% от должного.

Выявлена также бактериологическая эффективность проводимого лечения. Преобладающей флорой в секрете больных МВ исходно были представители двух видов - Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Об эффективности проведенной антибактериальной терапии свидетельствовала элиминация 80% выявленных до лечения штаммов. При этом наибольшие изменения касались ведущей флоры - элиминации подверглось 76% штаммов P. aeruginosa, в том числе мукоидные штаммы. Однако этот результат следует интерпретировать с осторожностью с учетом сочетания внутривенной и ингаляционной терапии.

Безопасность отслеживалась активно для выявления возможной нефро- и ототоксичности. По данным аудиометрии, проведенной у 18 больных, никаких дополнительных изменений слуха при применении ингаляционного препарата Тобрамицин-Гобби не выявлено. Переносимость препарата была удовлетворительной.

Таким образом, включение лекарственного препарата Тобрамицин-Гобби в базисную терапию больных МВ при хроническом инфицировании P. aeruginosa продемонстрировало удовлетворительную переносимость и эффективность. Отмечена безопасность лечения: не было зарегистрировано серьезных побочных явлений - при активном мониторировании не выявлено нарушений слуха и повышения уровня креатинина в крови.

Рекомендуемая литература

Горинова Ю.В., Симонова О.И., Лазарева А.В., Черне-вич В.П., Смирнов И.Е. Опыт длительного применения ингаляций раствора тобрамицина при хронической сине-гнойной инфекции у детей с муковисцидозом. Российский педиатрический журнал 2015; 3: 50-53.

Капранов Н.И., Кондратьева Е.И., Каширская Н.Ю. Муко-висцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. Педиатрия 2017; 2: 90-97.

Писарев В.В. Сравнение антибактериальной активности ингаляционных форм препаратов тобрамицина. Антибиотики и химиотерапия 2013; 58: 3-4.

Поликарпова С.В. Мониторинг патогенов нижних дыхательных путей и их антибиотикорезистентности у детей с муковисцидозом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005.

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. 3-е издание. Под ред. Страчунского Л.С., Белоусо-ва Ю.Б., Козлова С.Н. Смоленск, 2008.

http://atm-press.ru

Практическая пульмонология | 2017 | № 1

43

Респираторная инфекция

Семыкин С.Ю., Постников С.С., Поликарпова С.В., Дубовик Л.Г., Сагителян М.А. Эффективность и безопасность двух форм ингаляционного тобрамицина при обострении бронхолегочной инфекции у детей, больных муковисцидозом. Пульмонология 2010; 4: 72-77.

цидоза" с международным участием. 27-28 апреля 2017 г. Сергиев Посад, 2017: 89-90.

Bowman C.M. The long-term use of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2002; 1(Suppl. 2): 194-198.

Чепурная М.М., Ягубянц Е.Т., Леликова Е.Н., Афонина Т.А., Белан Г.П. Значение бронхофонографии в контроле динамики и эффективности терапии муковисцидоза у детей. В кн.: Тезисы XIII Национального конгресса "Инновационные достижения в диагностике и терапии муковис-

Heijerman H., Westerman E., Conway S., Touw D., Döring G.; consensus working group. Inhaled medication and inhalation devices for lung disease in patitnts with cystic fibrosis: a European consensus. J Cyst Fibros 2009; 8(5): 295-315.

Inhaled Tobramycin for Hospital Treatment of Children with Cystic Fibrosis

M.M. Chepurnaya, E.T. Yagubyants, L.E. Kharakhashyan, L.A. Zemlyanskaya, G.P. Belan, E.N. Lelikova, and T.A. Afonina

Chronic infection is one of the key factors of progression of pulmonary disorders in patients with cystic fibrosis (CF). Antibiotic therapy may delay the development of chronic infection of lower respiratory tract and slow the progression of pulmonary diseases. At the present time inhaled tobramycin is one of the main treatments for CF patients with chronic infection caused by Pseudomonas aeruginosa. The article deals with authors' experience in hospital treatment of children with CF using inhaled tobramycin.

Key words: cystic fibrosis, Pseudomonas aeruginosa, chronic infection, antibiotic therapy, tobramycin.

ВРОЖДЕННЫЙ ДЕФИЦИТ АЛЬФА-1 АНТИТРИПСИНА

ДИАГНОСТИРУЕТСЯ

ОСТАЕТСЯ НЕВЫЯВЛЕННЫМ

95%

РЕСПИКАМ (альфа-1 антитрипсин)-

препарат для поддержания нормального уровня альфа-1 антитрипсина

Общество с ограниченной ответственностью «Генфа»

119421, Россия, Москва, Ленинский проспект, дом 99 Телефон: +7 (495) 662 5065, факс: +7 (495) 662 5061, e-mail: mail@genfamedlca.com