СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ, ОСЛОЖНЕННОГО ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ
METHOD OF COMPLEX SURGICAL TREATMENT OF DIABETIC FOOT SYNDROME, COMPLICATED BY PURULENT-NECROTIC PROCESS

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом, у пациентов, как с острым, так и с хроническим течением раневого процесса.
Сахарный диабет - самое распространенное эндокринное заболевание во всем мире. Так, по данным экспертов ВОЗ (1999), к 2010 г. в мире будет насчитываться более чем 230 млн, а к 2025 г. - 300 млн больных сахарным диабетом, из которых более 90% приходится на больных диабетом 2 типа и 10% - сахарным диабетом 1 типа (Knox R.C, Durch W, Blume P. Et al 2000). При сахарном диабете поражаются артерии всех органов и калибров с развитием микроангиопатии в 100% случаев и макроангиопатии у 70% больных (Дибиров М.Д., Брискин Б.С., 2001, Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003). На фоне диабетической микро- и макроангиопатии, нейропатии и остеоартропатии развивается такое осложнение, как синдром диабетической стопы (СДС) - сложный комплекс анатомо-функциональных изменений, приводящий к развитию язвенно-некротического и инфекционного процесса, а в дальнейшем - и гангрены стопы (Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Светухин А.М., Прокудина М.В., 2001, Чур Н.Н., Подгайский В.Н., 2005). Именно они приводят более чем в 83% наблюдений к ампутации на уровне голени и бедра с высокой (10-18%) послеоперационной летальностью (Бенсман В.М., Галенко-Ярошевский П.А., Мехта С.К., Триандафилов К.Г., 1999).
Известен способ открытого ведения раны (Ермолов А.С. с соавт., 1998; Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., 2000), заключающийся в том, что после выполнения хирургического вмешательства - адекватного вскрытия гнойного очага на стопе, устранения путей распространения гнойно-некротического процесса путем иссечения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, измененного подошвенного апоневроза, причем измененные сухожилия иссекают из дополнительных разрезов в проксимальных отделах подошвенной и тыльной поверхности стопы, санации гнойной полости, образовавшуюся рану стопы тщательно тампонируют антисептиками и ведут открыто. В местном лечении раневого процесса используют следующие антисептики: гипохлорит натрия, 1% хлорамин, диоксидин, плевасепт и др.
К недостаткам этого метода следует отнести повышение уровня бактериальной обсемененности раневого дефекта, отсутствие активного оттока раневого отделяемого, а вследствие этого формирование вторичных некрозов тканей и прогрессирование гнойно-некротического процесса.
В настоящее время ряд авторов (Гусейнов А.З., Вередченко В.А., Истомин Д.А., 2009) применяют следующую схему лечения СДС, осложненного гнойно-некротическим процессом, представленную 2-мя этапами:
1. Вскрытие, хирургическая обработка и дренирование гнойного очага. Помимо обработки раны скальпелем используют другие методы обработки раневой поверхности: пульсирующую струю антибиотика, гидровакуумирование, У3-воздействие, применение проточного или проточно-аспирационного дренирования.
2. Некреэктомии и экономные операции, как первично, так и в процессе лечения. Выполняют и вторичные хирургические обработки с иссечением в ране некротизированных участков тканей, вскрытием гнойных полостей, карманов. После появления четкой демаркации производят экзартикуляцию пальца с дистальной резекцией плюсневой кости, иссечением всех некротизированных тканей (фасций, сухожилий, подкожной клетчатки), промывание раны растворами антисептиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия, 3% перекись водорода). Далее производят дренирование раны с налаживанием проточно-промывной системы с последующим наложением на кожные края провизорных швов.
Недостатки указанного способа заключаются в том, что при сложной конфигурации гнойной полости с несколькими карманами, при использовании системы проточно-аспирационного дренирования, раствор омывает не всю гнойную полость, а только доступные отделы, и сразу же аспирируется. Из-за неполноценного промывания и создания постоянного разряжения в полости раны происходит отграничение гнойных карманов и формирование осумкованных гнойных полостей. Все это приводит к необходимости повторной хирургической обработки. Накладывание провизорных швов на кожные края раны приводит к усугублению тканевой ишемии, нарушению микроциркуляции по краям раны и в итоге - к паравульнарному некрозу тканей.
Задачи:
1. Повышение качества очищения раны от гнойно-некротического процесса с удалением девитализированных тканей;
2. Снижение бактериальной обсемененности раневой поверхности;
3. Увеличение кровотока в стенках раны;
4. Стимуляция регенераторных процессов с ускорением формирования грануляционной ткани.
Сущностью изобретения является то, что на 2-е сутки после хирургического вмешательства осуществляют 1-й цикл дополнительного лечения: на рану последовательно воздействуют струйно 0,06% раствором гипохлорита натрия (NaClO) в концентрации 800 мг/л в сочетании с низкочастотным ультразвуком в течение 10-15 мин, затем рану изолируют от внешней среды с помощью закрытого эластичного контейнера и также струйно воздействуют протеолитическими ферментами - трипсином и химотрипсином, по 50 мг каждого фермента, растворенными в 200 мл 0,9% физиологического раствора в течение 1,5 часов, после чего над раной, в течение 3-х часов, создают отрицательное давление 70-80 мм рт.ст. с активной вакуум-аспирацией; через интервал в 1 час 1-й цикл повторяют, при этом обработку раны 0,06% раствором гипохлорита натрия в сочетании с низкочастотным ультразвуком осуществляют путем активной аспирации в тех же условиях.
Технический результат:
Подача струйно в рану антисептического раствора (0,06% гипохлорит натрия - NaClO) способствует созданию абактериальной среды на раневой поверхности за счет бактерицидного эффекта гипохлорита. Образующиеся при распаде гипохлорита натрия кислород или гипохлорит-анион (ClO-) реагируют с огромным количеством субстратов, находящихся в биологических жидкостях, на мембране клеток и внутри них. Окисление и хлорирование этих субстратов проявляется бактерицидным и детоксицирующим эффектом. Кроме того гипохлорит-анион (ClO-) снижает резистентность микроорганизмов к антибиотикам и обладает противотромботическим действием. Также водный раствор гипохлорита натрия в ране выступает в качестве акустической среды для низкочастотного ультразвука и за счет усиления процессов диффузии в ране препарат проникает в ткани на большую глубину. При местном применении на гнойные раны 0,06% раствор натрия гипохлорита в концентрации 800 мг/л позволяет купировать альтеративную и экссудативную фазы воспаления, нормализовать микроциркуляцию, способствовать раневому некролизу, созреванию грануляционной ткани. В указанной концентрации препарат обладает более выраженным бактерицидным и бактериостатическим действием в отношении большинства распространенных микроорганизмов, включая антибиотикорезистентные. Более эффективен в отношении синегнойной и кишечной палочки, клебсиеллы, золотистого стафилококка и грибов рода Candida, по сравнению с 0,5% раствором хлорамина, 1% раствором диоксидина и фурацилином. Таким образом, применение инфузии гипохлорита натрия в начале терапии патогенетически обосновано.
Помимо фармакологических средств в лечении гнойных ран отводится большая роль ряду физических факторов. Одним из таких мощных средств является ультразвуковая обработка ран, которая стимулирует одну из первых фаз раневого процесса - стадию очищения раневого ложа.
Сжатия и разрежения, создаваемые ультразвуком, приводят к образованию разрывов сплошной жидкости - кавитаций. Последние существуют недолго и быстро захлопываются, при этом выделяется значительная энергия и происходит ионизация и диссоциация молекул, перестройка и повреждение биологических мембран, изменение их проницаемости и облегчение переноса молекул антисептиков во внутреннюю среду микроорганизма, тепловое воздействие и в итоге - разрушение клеток и микроорганизмов. Ультразвук способствует распаду и исчезновению тромбов в просвете микроциркуляторного русла. В слое лекарственного вещества (гипохлорит натрия) при озвучивании развивается процесс массообмена и массопереноса, что приводит к внедрению лекарственного вещества в ткани организма на большую глубину. Указанные процессы ведут к восстановлению микроциркуляции, раннему очищению раны - отторжению некротических тканей и налета фибрина, залегающих в глубжележащих слоях раневого дефекта. Клиническое применение ультразвука выявило его противовоспалительное, рассасывающее и десенсибилизирующее действие. Ультразвуковая кавитация положительно влияет на процессы заживления ран и сокращает длительность лечения больных в условиях стационара.
Применяя герметичный вакуумный контейнер, мы таким образом изолируем рану от внешней среды, предотвращая контаминацию раны вторичной микрофлорой. Растворенные в 200 мл 0,9% физиологического раствора протеолитические ферменты (трипсин и химотрипсин по 50 мг (0,05 г), в сумме 100 мг) способствуют расщеплению некротизированных тканей и фибринозных образований, находящихся в ране, за счет гидролиза белков и пептонов с образованием относительно низкомолекулярных пептидов. Нами применяется указанное воздействие в течение 1,5 часов. Более длительное местное применение (>1,5 часа) протеолитических ферментов способствует развитию аллергической реакции, связанной главным образом с всасыванием продуктов протеолиза некротических тканей.
Создание отрицательного давления на поверхности раны сопровождается увеличением кровотока в ее стенках и ускоряет формирование грануляционной ткани, стимулирует реэкспансию тканей - сближение краев кожного дефекта за счет растяжения участков окружающей кожи. Также осуществляется активный отток раневого отделяемого, вследствие чего продукты протеолиза не всасываются обратно в ткани и внеклеточный матрикс не подвергается разрушению протеиназами раневого экссудата. Вакуум-терапия способствует уменьшению бактериальной обсемененности поверхности раны, а собранный раневой экссудат изолируется от окружающей среды. Она также эффективна для длительно незаживающих ран, трофических язв различной этиологии, применяется в качестве подготовки раневого дефекта к пластическому закрытию, а также способствует сокращению сроков лечения пациентов в стационаре.
Способ осуществляют следующим образом
2
2
2
Вслед за струйной подачей в рану 0,06% гипохлорита натрия, в концентрации 800 мг/л, производим воздействие на глубжележащие ткани раневого дефекта при помощи низкочастотного ультразвука (Аппарат УРСК 7Н-18), с созданием эффекта ультразвуковой кавитации. Наконечник звуковода диаметром 2,5 мм в процессе озвучивания раны располагали на расстоянии 1-2 мм от ее поверхности. Время воздействия ультразвука на рану определялось степенью выраженности гнойно-некротического процесса и составляло 15-60 сек/см, в среднем около 10-15 мин. Применяемая нами частота ультразвука составила 800 кГц, средняя его интенсивность на квадратный сантиметр раневого дефекта - 1 Вт/см. При большей интенсивности (1,8 Вт/см) в тканях развиваются альтеративные процессы.
Затем применяя герметичный вакуумный контейнер, снабженный входным и выходным дренажными отверстиями, изолируют рану от внешней среды, предотвращая контаминацию раны вторичной микрофлорой. В первые сутки после проведения хирургического вмешательства вакуум-терапия не применяется из-за опасности развития кровотечения на фоне создания отрицательного давления. Контейнер перед применением с системой дренажных полихлорвиниловых трубок замачивают в дезинфецирующем растворе «Первомур 2,4% - в разведении на 1 литр: 8,1 гр 100% муравьиной кислоты и 17,1 гр 33% пергидроля», время экспозиции - 15 мин. Перед тем как прикрепить контейнер кожу вокруг раны обрабатывают раствором антисептика, берут посев из раны на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. Герметичность контейнера проверяют при помощи шприца или «гармошки» от системы активной аспирации по Ридону. В течение полутора часов в контейнер подаем 0,9% физиологический раствор с растворенными в нем протеолитическими ферментами - трипсином и химотрипсином, по 50 мг каждого фермента. Приведенная дозировка не приводит к развитию аллергической реакции. Более длительное местное применение (>1,5 часа) протеолитических ферментов способствует развитию аллергической реакции, связанной главным образом с всасыванием продуктов протеолиза некротических тканей. В связи с этим перед применением указанных ферментов мы назначаем пациентам противогистаминные препараты (супрастин или тавегил по 1 таб. 2 раза в день - утром и вечером).
Вакуум в контейнере создают при помощи непрерывного централизованного источника вакуума через отводную дренажную трубку или с помощью бытового компрессора, также работающего в непрерывном режиме. Нами используется разрежение порядка 70-80 мм рт.ст. с активной вакуум-аспирацией. Более высокое отрицательное давление приводит к спадению полиэтиленовой пленки контейнера и прилипанию ее к раневому дефекту, что приводит к болевым ощущениям, также может привести к нарушению микроциркуляции, появлению отека тканей. Оптимальное время вакуум-терапии - 3 часа. Этим предотвращают появление болевых ощущений у пациентов, кровотечений из грануляционной ткани.
Через временной интервал в 1 час весь цикл повторяют, причем воздействие низкочастотным ультразвуком совместно с 0,06% раствором гипохлорита натрия осуществляем уже путем подведения конца звуковода через входную дренажную трубку вакуумного контейнера непосредственно на раневой дефект с продолжением активной аспирации. Смена вакуумной повязки (контейнера) происходит каждые 72 часа, вплоть до готовности раны к закрытию (пластика свободным расщепленным кожным лоскутом). Указанная последовательность процедур продолжается в течение 3-5 дней.
Показаниями к пластическому закрытию раны расщепленным кожным лоскутом считают отсутствие выраженной воспалительной реакции краев кожи и окружающих рану тканей с появлением краевой эпителизации, очищение раны от некротических тканей и налета фибрина, появление новых грануляций, контактной кровоточивости раневой поверхности, а также снижение уровня бактериальной обсемененности. Всем больным проводится антибиотикотерапия с учетом видового состава микроорганизмов и определения к ним чувствительности, коррекция нарушений углеводного обмена, обязательная разгрузка конечности с помощью съемных иммобилизирующих повязок из полимерных фиксирующих материалов.
Способ апробирован в клинических условиях гнойно-септического отделения (3-е экстренное хирургическое отделение) МУЗ КГК БСМП г.Краснодара на 60-ти больных с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно-некротическим процессом, в течение 1 года.
Пример 1.
Пациент Н., 58 лет, поступил в отделение гнойной хирургии (3-е экстренное хирургическое отделение) МУЗ КГК БСМП г.Краснодара 20.09.09. с жалобами на наличие раны с гнойным отделяемым на тыльной области правой стопы, отек, покраснение указанной области, повышение общей температуры до 38°С. При осмотре: правая стопа отечна, по тыльной поверхности в средней трети имеется инфицированная рана размерами 3×2,5 см с серозно-гнойным отделяемым. По периферии отмечается гиперемия, припухлость тыла стопы. Пульсация на задней б/берцовой артерии отчетлива, на тыле не пальпируется из-за отека. Из анамнеза: около 13 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, принимает пероральные сахароснижающие препараты (ПССП). В августе 2009 г. отмечает появление потертости на тыле стопы с последующим образованием раневого дефекта. Лечился самостоятельно - без эффекта. С 18.09.09. отмечает появление вышеперечисленных жалоб. 20.09.09. пациенту выполнена экстренная операция: вскрытие и дренирование флегмоны правой стопы. Взят посев гноя. Вовлечения плюснефаланговых суставов, а также распространения гнойного процесса на подошву не отмечается. Удовлетворительный капиллярный кровоток. Гнойно-некротические ткани иссечены, рана санирована. Наложена повязка с 1% раствором йодопирона. На 2-е сутки применено воздействие на рану низкочастотным ультразвуком (Аппарат УРСК 7Н-18) совместно с антисептическим 0,06% раствором гипохлорита натрия (NaClO), в концентрации 800 мг/л, в течение 10 мин. Вслед за этим раневой дефект герметизируем при помощи эластичного вакуумного полиэтиленового контейнера. Во входную дренажную трубку струйно подавался 0,9% физиологический раствор с растворенными протеолитическими ферментами в течение 1,5 часов. Затем в контейнере создаем отрицательное давление до 70-80 мм рт.ст. при помощи вакуумной установки (бытовой компрессор) с активной аспирацией, в течение 3-х часов. Через временной интервал в 1 час весь цикл повторяли. Указанная последовательность комплексного лечения применялась у пациента в течение 3-х суток. Также проводилась антибиотикотерапия с учетом видового состава микроорганизмов и определения к ним чувствительности, коррекция нарушений углеводного обмена, обязательная разгрузка конечности с помощью съемных иммобилизирующих повязок из полимерных фиксирующих материалов. По данным клинического наблюдения на 4-е сутки после вскрытия флегмоны правая стопа не отечна, по тыльной поверхности имеется гранулирующая рана, размерами 6,0×1,5 см, отделяемое скудное серозное, по кожным краям идет процесс эпителизации. Учитывая положительную динамику раневого процесса выполнена свободная пластика расщепленным кожным лоскутом. Пациент выписан 09.10.09. в удовлетворительном состоянии. На момент выписки кожный лоскут прижился с эпителизацией раневого дефекта.
Пример 2.
Пациентка К., 61 год, поступила в отделение гнойной хирургии (3-е экстренное хирургическое отделение) МУЗ КГК БСМП г.Краснодара 12.03.09. с жалобами на наличие гнойной раны на подошвенной поверхности левой стопы, отек, болезненность, гиперемию этой зоны. Из анамнеза: страдает сахарным диабетом около 6 лет, принимает ПССП. В конце января 2009 г.пациентка заметила появление трещины левой стопы, лечилась самостоятельно без эффекта. В связи с развитием флегмоны стопы с 10.02.09. находилась на стационарном лечении в ЦРБ Динского района. Выписана с гранулирующей раной подошвенной поверхности левой стопы. При поступлении в нашу клинику: левая стопа отечна, гиперемирована, имеется гнойная рана подошвенной поверхности, размерами 4×1,5 см с серозно-гнойным отделяемым в умеренном количестве. По периферии имеется отек, гиперемия стопы. Пульсация на тыльной артерии стопы определяется, на задней б/берцовой - не определяется из-за отека. 12.03.09. пациентке была выполнена экстренная операция: вскрытие и дренирование флегмоны левой стопы. Обнаружены некрозы, распространяющиеся до уровня 2-3 плюснефаланговых суставов, а также с вовлечением в гнойный процесс подошвенного апоневроза. Плюснефаланговые суставы в процесс вовлечены не были. Произведено широкое иссечение гнойно-некротических тканей и измененного подошвенного апоневроза, ревизия гнойных затеков и карманов. Взят посев. Тканевой кровоток удовлетворительный. Выполнена санация раны. Полость выполнена марлевыми салфетками с 1% раствором йодопирона. На 2-е сутки применено воздействие на рану низкочастотным ультразвуком (Аппарат УРСК 7Н-18) совместно с антисептическим 0,06% раствором гипохлорита натрия (NaClO), в концентрации 800 мг/л, в течение 15 мин. Затем на раневой дефект прикреплен вакуумный контейнер, проверка на герметичность, и струйно подавался стерильный 0,9% физиологический раствор с растворенными протеолитическими ферментами в течение 1,5 часов. Затем в контейнере создавали отрицательное давление до 70-80 мм рт.ст. при помощи вакуумной установки (централизованный вакуум) с активной аспирацией, в течение 3-х часов. Через временной интервал в 1 чае весь цикл повторяли. Указанную последовательность процедур проводили, в течение 5 дней. Также проводилась антибиотикотерапия с учетом видового состава микроорганизмов и определения к ним чувствительности, коррекция нарушений углеводного обмена, разгрузка конечности с помощью съемных иммобилизирующих повязок из полимерных фиксирующих материалов. Учитывая положительную динамику раневого процесса: заполнения дна и краев раны грануляционной тканью с появлением контактной кровоточивости, очищению ее от некротических тканей и налета фибрина, регрессу отека и воспаления по периферии, снижению уровня бактериальной обсемененности тканей, на 6-е сутки после операции выполнена свободная пластика расщепленным кожным лоскутом. Пациентка выписана 06.05.09. в удовлетворительном состоянии. На момент выписки кожный лоскут прижился с эпителизацией раневого дефекта.
Источники информации
1. Гусейнов А.З. Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы / Гусейнов А.З., Вередченко В.А., Истомин Д.А. и др. - М.: «Триада-Х». - 2009. - 71 с.
2. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А. и др. Лечение осложненных форм синдрома диабетической стопы в условиях специализированного хирургического стационара // Клиническая медицина. - №5. - 2000. - с.43-45.
3. Ермолов А.С. Предупреждение высоких ампутаций нижних конечностей у больных с диабетической стопой / А.С.Ермолов, Б.С.Брискин, Н.А.Гвоздев и др. // Российский медицинский журнал - 1998. - №5. - с.21-26.