СПОСОБ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
METHOD OF EXTRACORPORAL FERTILISATION

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и может быть использовано для лечения бесплодия.
2
Известен метод преодоления бесплодия, при котором обследуют состояние здоровья супружеской пары, у мужчины получают сперму, выделяют из нее фракцию морфологически нормальных и высокоподвижных сперматозоидов, готовят из них суспензию с концентрацией не менее 10 тысяч сперматозоидов в 1 миллилитре, инкубируют ее не менее одного часа, у женщины проводят с использованием вагинального датчика в диапазоне частот 7,5 МГц ультразвуковой мониторинг развития фолликулов и эндометрия, гормональный мониторинг концентрации эстрадиола и прогестерона в крови, выбирают протокол индукции суперовуляции, проводят контролируемую с помощью УЗИ индукцию суперовуляции вплоть до появления фолликула с диаметром 18 мм и утолщения эндометрия до 8 мм, внутримышечно инъецируют хорионический гонадотропин в дозе 5000-10000 ME, затем амбулаторно в асептических условиях под обезболиванием через 35-36 часов пунктируют трансвагинально под ультразвуковым контролем фолликулы, аспирируют фолликулярную жидкость с ооцитами, контролируют их наличие с помощью стереомикроскопа при 10-50-кратном увеличении, помещают в чашку Петри с предварительно налитой средой культивирования, переносят на 4-6 часов в СО-термостат, после чего вносят в среду культивирования инкубированную суспензию сперматозоидов, продолжают инкубацию среды, через 16-18 часов обнаруживают пронуклеусы, переносят зиготы в свежую культуральную среду, продолжают культивирование эмбрионов in vitro 5-6 суток вплоть до формирования бластоцист, затем не более 2-3-х эмбрионов переносят с помощью катетера в полость матки, через 24 часа после пункции фолликулов в организм женщины начинают вводить препараты прогестерона или его аналогов с хорионическим гонадотропином, который вводят затем дополнительно дважды с интервалом в 2-3 дня для поддерживания лютеиновой фазы, а через 12-14 дней от момента переноса эмбрионов анализируют содержание хорионического гонадотропина в крови или моче женщины и диагностируют беременность ранних сроков (Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Рекомендации для врачей. Второе издание, исправленное и дополненное, подготовлено рабочей группой Российской Ассоциации Репродукции Человека в составе В.И.Кулакова, В.М.Здановского, В.С.Корсака и др. Санкт-Петербург. 2007. 60 с.).
Недостатком известного способа является низкая эффективность, безопасность, высокая травматичность и низкая точность пунктирования и аспирации фолликулов. Дело в том, что трансвагинальное пунктирование фолликулов в амбулаторных условиях через 35-36 часов после достижения момента суперовуляции под ультразвуковым контролем в асептических условиях под обезболиванием без поочередного перемещения яичников стороной созревших фолликулов к соответствующей стороне заднего свода влагалища при одновременном выдавливании его навстречу яичнику вплоть до контакта созревших фолликулов со стенкой заднего свода, без фиксации фолликула в этом состоянии, без выбора со стороны полости влагалища центральной точки в площади проекции контактирующего фолликула для инъекции в нее и прицельного прокола тканей иглой, без определения траектории прокола тканей и расстояния до центра фолликула не обеспечивается самый короткий путь иглы к центру каждого созревшего фолликула каждого из яичников, а также не обеспечивается высокая точность пунктирования фолликулов и аспирации фолликулярной жидкости с ооцитами. Дело в том, что точность инъекции снижает увеличение расстояния от места прокола тканей до пунктируемых фолликулов, а также отсутствие заранее рассчитанной траектории прокалывания тканей и вычисленного расстояния от места прокола до центра фолликула. В частности, из-за отсутствия в способе определения точного расстояния до центра фолликула при пунктировании игла может проколоть фолликул насквозь и выйти за его пределы. Кроме этого отсутствие рабочего конца пункционно-биопсийной иглы в центре каждого созревшего и неподвижного фолликула при аспирации фолликулярной жидкости создает условия для случайного прокола стенки фолликула иглой в процессе аспирации, а также для неполного удаления фолликулярной жидкости и ооцитов, что снижает точность аспирации фолликулярной жидкости.
Помимо этого без создания условий тесного контакта созревших фолликулов со стенкой заднего свода влагалища перед инъекцией и во время аспирации фолликулярной жидкости, без определения точной направленности прокола тканей инъекционной иглой по заранее заданной траектории, обеспечивающей самый короткий путь в центр каждого созревшего фолликула, допустимо самое травматичное механическое повреждение органов и тканей из-за возможности пункции фолликулов обоих яичников при слепом прокалывании стенки влагалища на удалении от центральной точки проекции контактирующего фолликула, а также возможно пунктирование всех фолликулов иглой при проколе стенки влагалища на любом расстоянии от его свода и фолликула, включая преддверие во влагалище. Удлинение пути прокалывания повышает вероятность травмирования концом иглы органов брюшной полости малого таза и увеличивает количество артериальных, венозных, лимфатических сосудов, капилляров, нервных волокон, лимфатических узлов. Это повышает вероятность развития пелвиоперитонита, внутритканевого кровоизлияния, кровавого имбибирования тканей, ишемии, денервации и ведет к дистрофии, воспалению тканей, развитию постинъекционнного инфильтрата, некроза и абсцесса, препятствующих приживлению эмбриона, течению беременности и способствующих ее прерыванию, что ведет к бесплодию.
Вследствие слепого прокола не по самой короткой и точной траектории движения иглы высока вероятность повреждения иглой тонкого, толстого кишечника, их брыжейки, мочеточников и яичника, что ведет к образованию дополнительных травм, к перфорированию кишечника, инфицированию брюшной полости, яичников, фолликулярной жидкости, а через нее ведет к инфицированию культуральной жидкости в чашке Петри и к инфицированию пронуклеусов, зигот и бластоцист.
Недостатком пунктирования фолликулов и аспирации фолликулярной жидкости с применением общепринятых технологий в известном способе является низкая безопасность и точность в продвижении рабочего конца инъекционной иглы в брюшной полости и в аспирации фолликулярной жидкости из незафиксированного фолликула, поскольку способ не обеспечивает поочередное максимальное приближение яичников к заднему своду влагалища, поворачивание яичника стороной созревших фолликулов к стенке заднего свода, вплоть до плотного соприкосновения друг с другом перед выбором места инъекции и траектории движения иглы по кратчайшему расстоянию до этих фолликулов для исключения прокола кишечника и мочеточника, а также для исключения появления инфицированных тканей в просвете иглы перед аспирацией фолликулярной жидкости.
Задача изобретения - снижение травматичности, повышение эффективности, безопасности и точности за счет прицельного пунктирования центра фолликула и аспирации фолликулярной жидкости после перемещения и фиксации созревшего фолликула вплотную к стенке заднего свода влагалища.
2
Сущность предлагаемого способа, включающего обследование состояния здоровья супружеской пары, у мужчины получение спермы, выделение из нее фракции морфологически нормальных и высокоподвижных сперматозоидов, приготовление из них суспензии с концентрацией не менее 10 тысяч сперматозоидов в 1 миллилитре, инкубирование ее не менее одного часа, у женщины проведение с использованием вагинального датчика в диапазоне частот 7,5 МГц ультразвукового мониторинга развития фолликулов и эндометрия, гормонального мониторинга концентрации эстрадиола и прогестерона в крови, выбора протокола индукции суперовуляции, проведение контролируемой с помощью УЗИ индукции суперовуляции вплоть до появления фолликула с диаметром 18 мм и утолщения эндометрия до 8 мм, внутримышечное инъецирование хорионического гонадотропина в дозе 5000-10000 ME, затем амбулаторно в асептических условиях под обезболиванием через 35-36 часов пунктирование трансвагинально под ультразвуковым контролем фолликулов, аспирирование фолликулярной жидкости с ооцитами, контролирование их наличия с помощью стереомикроскопа при 10-50-кратном увеличении, помещение в чашку Петри с предварительно налитой средой культивирования, перенос ее на 4-6 часов в CO-термостат, внесение затем в среду культивирования инкубированной суспензии сперматозоидов, продолжение инкубации среды до 16-18 часов вплоть до обнаружения пронуклеусов, перенос зигот в свежую культуральную среду, продолжение культивирования эмбрионов in vitro 5-6 суток вплоть до формирования бластоцист, после чего перенос с помощью катетера до 2-3-х эмбрионов в полость матки, введение в организм женщины через 24 часа после пункции фолликулов препаратов прогестерона или его аналогов с хорионическим гонадотропином, который вводят затем дополнительно дважды с интервалом в 2-3 дня для поддерживания лютеиновой фазы, через 12-14 дней от момента переноса эмбрионов анализирование содержания хорионического гонадотропина в крови или моче женщины и диагностирование беременности ранних сроков, заключается в том, что перед пунктированием фолликулов в полость влагалища вводят нагретый до температуры тела полый трубчатый элемент с шарообразным наконечником, имеющим по оси направляющий канал для пункционно-биопсийной иглы, и с его помощью выдавливают соответствующую сторону заднего свода влагалища в брюшную полость на максимально возможное расстояние, затем поочередно поворачивают и перемещают яичники стороной созревших фолликулов в сторону выступающей в брюшную полость стороны заднего свода влагалища при помощи ручной пальпации вплоть до поочередного контакта выбранного созревшего фолликула со стенкой заднего свода, совмещают центр фолликула с осью канала трубчатого элемента, фиксируют фолликул в этом состоянии, определяют расстояние от места прокола слизистой оболочки влагалища со стороны его полости до центра фолликула и выталкивают иглу из канала на это расстояние, после чего аспирируют фолликулярную жидкость.
В предложенном способе за счет введения в полость влагалища перед пунктированием фолликулов нагретого до температуры тела полого трубчатого элемента с шарообразным наконечником, имеющим по оси направляющий канал для пункционно-биопсийной иглы, исключается локальное переохлаждение или перенагревание влагалища, матки и других органов и тканей промежности и малого таза, что исключает развитие холодового спазма влагалища, простудных или ожоговых заболеваний, в частности воспаления придатков матки, и повышает безопасность и эффективность способа. Наличие внутри влагалища полого трубчатого элемента с шарообразным наконечником, имеющим по оси направляющий канал для пункционно-биопсийной иглы, обеспечивает высокую безопасность и точность введения пункционно-биопсийной иглы в полости влагалища на всю ее глубину, в стенку влагалища и за его пределы, поскольку трубчатый элемент и шарообразный наконечник играют роль защитного кожуха для иглы, что исключает ранения слизистой оболочки влагалища иглой по неосторожности, по случайности или по неопытности при введении иглы, а направляющий канал, расположенный по оси трубчатого полого элемента, обеспечивает направленную траекторию перемещения рабочего конца иглы при выходе ее из канала, что обеспечивает высокую точность пунктирования центральной части фолликула.
Выдавливание соответствующей стороны заднего свода влагалища в брюшную полость с помощью трубчатого элемента с шарообразным наконечником на максимально возможное расстояние при поочередном поворачивании и перемещении яичников стороной созревших фолликулов в сторону соответствующей стороны заднего свода влагалища при помощи ручной пальпации вплоть до контакта созревшего фолликула со стенкой заднего свода, совмещение центра фолликула с осью канала трубчатого элемента и фиксация их в этом состоянии вплоть до завершения аспирации фолликулярной жидкости повышает безопасность и снижает травматичность способа, поскольку обеспечивает высокую точность поочередного пунктирования центра каждого созревшего фолликула поочередно правого и левого яичника при тесном контакте фолликула со стенкой заднего свода влагалища и исключает нахождение между ними петель кишечника, брыжейки, мочеточников и тела яичника.
Определение расстояния от места предполагаемого прокалывания слизистой оболочки влагалища до центра фолликула и введение в это место иглы по направленной траектории перемещения ее по заранее выбранной траектории на определенное расстояние обеспечивает высокую эффективность, безопасность и точность пунктирования каждого созревшего фолликула.
Аспирация фолликулярной жидкости при нахождении рабочего конца иглы в центральной части пунктированного фолликула, находящегося в фиксированном положении, обеспечивает высокую точность, эффективность и безопасность способа за счет исключения сквозного прокалывания фолликула и введения иглы в тело яичника, а также за счет аспирации максимального объема жидкости, что повышает точность аспирации с ней ооцитов.
Пример 1. Супружеская пара обратилась в перинатальный центр для лечения бесплодия, не поддающегося терапии. После проведенного обследования супругов у мужчины через 5 дней после его полового воздержания получили сперму, выделили из нее фракцию морфологически нормальных и высокоподвижных сперматозоидов, приготовили из них суспензию с концентрацией 11 тысяч сперматозоидов в 1 миллилитре, инкубировали ее 2 часа. У женщины с использованием вагинального ультразвукового датчика в диапазоне частот 7,5 МГц провели ультразвуковой мониторинг развития фолликулов и эндометрия, лабораторными методами провели гормональный мониторинг концентрации эстрадиола и прогестерона в крови. После получения результатов и их анализа выбрали протокол индукции суперовуляции, при котором со 2-го дня менструального цикла по утрам вводили рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон (р-ФСГ) по одной инъекции в день при стартовой суточной дозе 150 ME, далее с 6-го дня индукции суперовуляции также по утрам ежедневно вводили антагонисты ГнРГ (ант-ГнРГ) в обычной суточной дозе, а затем на 11-й день после последнего утреннего введения ант-ГнРГ вечером ввели хорионический гонадотропин (ХГ) однократно внутримышечно в дозе 5000 ME. На 12-й день при ультразвуковом исследовании констатировали наличие в каждом яичнике групп лидирующих фолликулов с диаметром более 18 мм, а в матке выявили утолщение эндометрия более 8 мм. Затем амбулаторно в асептических условиях под обезболиванием через 35 часов произвели пунктирование фолликулов по общепринятой методике трансвагинально под ультразвуковым контролем. Однако при трансвагинальном введении иглы в брюшную полость и подведении ее рабочего конца к левому яичнику при ультразвуковом исследовании было выявлено появление внутреннего артериального кровотечения, вызванного случайным ранением концом инъекционной иглы предположительно петли тонкого кишечника. Для полной и окончательной остановки возникшего артериального кровотечения произвели эндоскопическую ревизию состояния органов малого таза, подтвердили ранение брыжеечной части тонкой кишки по типу царапины и остановили кровотечение с помощью наложения лигатуры на область кровоточащего сосуда. Брюшную полость промыли физиологическим раствором, эндоскопические инструменты удалили, диагностические отверстия брюшной стенки ушили, обработали спиртовым раствором йода, а на их область наложили сухую повязку.
Через полгода вновь провели обследование состояния здоровья супругов. У мужчины через 4 дня после его полового воздержания получили сперму, выделили из нее фракцию морфологически нормальных и высокоподвижных сперматозоидов, приготовили из них суспензию с концентрацией 11 тысяч сперматозоидов в 1 миллилитре, инкубировали ее 2 часа. У женщины с использованием вагинального ультразвукового датчика в диапазоне частот 7,5 МГц провели ультразвуковой мониторинг развития фолликулов и эндометрия, лабораторными методами провели гормональный мониторинг концентрации эстрадиола и прогестерона в крови. Провели анализ полученных результатов и выбрали протокол индукции суперовуляции, при котором со 2-го дня менструального цикла по утрам вводили рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон (р-ФСГ) по одной инъекции в день при стартовой суточной дозе 150 ME, далее с 6-го дня индукции суперовуляции также по утрам ежедневно вводили антагонисты ГнРГ (ант-ГнРГ) в обычной суточной дозе, а затем на 11-й день после последнего утреннего введения ант-ГнРГ вечером ввели хорионический гонадотропин (ХГ) однократно внутримышечно в дозе 5000 ME. На 12-й день при ультразвуковом исследовании визуализировали в правом яичнике 3 фолликула с диаметром 19, 20 и 21 мм, а в матке визуализировали утолщение эндометрия до 9 мм. Через 35 часов в амбулаторных условиях измерили температуру тела женщины. Температура тела оказалась равна 36,9°С. Затем отрезали от желудочного зонда дистальный отрезок длиной 25 см, изготовили в шарообразном наконечнике зонда по его оси канал диаметром 1,02 мм для пункционно-биопсийной иглы с внешним диаметром 1 мм и опустили в кипяченную воду из-под крана, нагрели ее до 36,9°С, нагретый отрезок трубки ввели во влагалище женщины и выдавили с его помощью правую сторону заднего свода влагалища в брюшную полость на максимально возможное расстояние. Затем через переднюю брюшную стенку в правой половине живота путем ручной пальпации под ультразвуковым контролем повернули правый яичник так, чтобы он стороной созревших фолликулов повернулся навстречу правой стороне заднего свода влагалища, и при помощи ручной пальпации переместили яичник вплоть до контакта одного из 3-х созревших фолликулов со стенкой заднего свода, после чего совместили центр фолликула с осью трубки и зафиксировали фолликул в этом контактном состоянии. Затем тут же с помощью УЗИ определили расстояние от слизистой поверхности влагалища в месте проекции канала шарообразного наконечника до центра фолликула по направлению осевой линии канала и трубчатого элемента, которое оказалось равно 11 мм. После этого ввели пункционно-биопсийную иглу последовательно в полость трубчатого элемента и в канал шарообразного наконечника, после чего вытолкнули ее за пределы наконечника на глубину 11 мм и аспирировали фолликулярную жидкость.
После этого повторили процедуру ручной пальпации под ультразвуковым контролем, поворачивая правый яичник так, чтобы следующие созревшие фолликулы поочередно контактировали со стенкой заднего свода влагалища. При этом поочередно фиксировали фолликулы в контактном состоянии по оси трубчатого элемента, определяли расстояние от слизистой влагалища в месте проекции канала до центра очередного фолликула, после чего вводили в эту точку иглу на измеренное расстояние и аспирировали фолликулярную жидкость.
2
Вслед за этим проконтролировали с помощью стереомикроскопа при 10-50-кратном увеличении наличие ооцитов в аспирированной фолликулярной жидкости, поместили ее в чашку Петри с предварительно налитой средой культивирования, перенесли ее на 5 часов в CO-термостат, внесли затем в среду культивирования инкубированную суспензию сперматозоидов и продолжили инкубацию среды до 16 часов вплоть до обнаружения пронуклеусов. Затем перенесли зиготы в свежую культуральную среду, продолжили культивирование эмбрионов in vitro 5 суток вплоть до формирования бластоцист, после чего перенесли с помощью катетера 1 эмбрион в полость матки. Через 24 часа после пункции фолликулов ввели в организм женщины прогестерон и хорионический гонадотропин по стандартной схеме, причем хорионический гонадотропин затем ввели дополнительно дважды с интервалом в 2 дня для поддержания лютеиновой фазы. Через 12 дней от момента переноса эмбриона определили содержание хорионического гонадотропина в крови и в моче женщины и на основании анализа полученных результатов диагностировали беременность ранних сроков. Беременность протекала без осложнений, роды ребенка наступили в срок, ребенок родился доношенным.
Таким образом, предложенный способ за счет прицельного пунктирования центра фолликула и аспирации фолликулярной жидкости после перемещения и фиксации созревшего фолликула вплотную к стенке заднего свода влагалища позволяет снизить травматичность, повысить эффективность, безопасность и точность способа экстракорпорального оплодотворения.