ОДНОЭТАПНЫЙ МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА
ONE-PHASE METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF EPITHELIAL COCCYGEAL CYST

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургическому лечению эпителиального копчикового хода в стадии абсцесса.
Известны различные способы хирургического лечения эпителиального копчикового хода (ЭКХ) в остром периоде заболевания, которые осуществляются в двух направлениях: проведение одноэтапных [3, 5, 9] и двухэтапных [1, 7] хирургических вмешательств. Одноэтапные операции включают вскрытие абсцесса, иссечение ЭКХ с последующим ведением послеоперационной раны либо открытым способом, либо с ушиванием наглухо и применением проточно-промывного дренирования. Двухэтапные вмешательства включают вскрытие абсцесса с последующей санацией гнойного очага, после купирования гнойного воспаления через 4-6 дней проводят иссечение ЭКХ с различными способами ушивания послеоперационных ран [7].
Известен метод глухого ушивания раны с различными модификациями швов, когда рана после иссечения ЭКХ ушивается наглухо. Недостатком данного метода является высокая частота осложнений до 54% [4], что, как правило, значительно удлиняет сроки госпитализации и сроки временной нетрудоспособности, высокий процент рецидивов [8].
Известен метод частичного ушивания раны после иссечения эпителиального копчикового хода. Оперативное вмешательство завершают частичным ушиванием краев раны. Недостатком метода являются осложнения в ближайшем послеоперационном периоде 21%, в отдаленном 10%, длительные сроки заживления раны до 1 месяца и более [8, 9].
Известен более современный способ подшивания краев раны ко дну и его модификации, после иссечения эпителиального копчикового хода производят подшивание краев раны ко дну. Недостатками этого метода также является высокое число послеоперационных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, составляет от 20-30% (нагноение послеоперационной раны) [2], сроки временной нетрудоспособности около месяца дней [4].
Известен метод кожной пластики для закрытия ран после иссечения ЭКХ, чаще используется для закрытия ран больших размеров. К недостаткам способа относятся высокая частота рецидивов вследствие высокой вероятности формирования остаточных полостей под кожными лоскутами с их последующим инфицированием и более раннее заживление кожных покровов над остаточными полостями по типу кожных мостиков [3].
Известен метод ушивания раны П-образными швами после иссечения ЭКХ. Однако этот способ также не лишен недостатков: число осложнений в ближайшем послеоперационном периоде составляет до 3,5%, в отдаленном периоде 3,1%. Метод технически сложен [7].
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ открытого ведения раны. После вскрытия гнойника выполняют радикальное иссечение эпителиального копчикового хода, рана не ушивается и ведется открыто. Недостатками способа являются частые осложнения 3-5%. Сроки заживления раны составляют от 68 до 72 дней по данным различных авторов. Рецидивы зарегистрированы у 6% больных [10].
Задача изобретения - одноэтапный способ оперативного лечения эпителиального копчикового хода, позволяющий снизить частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, частоту рецидивов при абсцессе эпителиального копчикого хода, сократить сроки заживления раны.
Поставленная задача решается методом, заключающимся в том, что в методе хирургического лечения эпителиального копчикового хода с открытым ведением послеоперационной раны иссекают эпителиальный копчиковый ход вместе с первичным отверстием, кожу иссекают экономно, сохраняя кожные лоскуты над затеками, разрез производят на 1-2 см дистальнее, чем самое нижнее визуально определяемое первичное отверстие, ширина кожного лоскута должна составлять не более 2 см, глубина иссекаемого кожно-жирового лоскута в дистальном направлении не менее 2 см.
Сущность одноэтапного метода хирургического лечения эпителиального копчикового хода схематически показана на Фиг.1-6.
На Фиг.1 показан абсцесс ЭКХ; на Фиг.2 - абсцесс ЭКХ с затеком на левую ягодицу; на Фиг.3 - границы иссечения кожно-жирового лоскута относительно первичного отверстия; на Фиг.4 - границы иссечения кожно-жирового лоскута в глубину и ширину; на Фиг.5 - вид раны после вскрытия абсцесса ЭКХ и иссечения кожно-жирового лоскута; на Фиг.6 - вид раны после вскрытия абсцесса ЭКХ с затеком на левую ягодицу, иссечения кожно-жирового лоскута и вскрытия затека.
Практически метод осуществляют следующим образом.
Оперативное вмешательство проводят в положении больного по Депажу. Под внутривенной или местной анестезией производят вскрытие наполненной гноем полости 1 - абсцесса ЭКХ. Вскрытие производят линейным разрезом длиной до 2-3 см по ходу межъягодичной складки 6 (Фиг.3). После опорожнения абсцесса ЭКХ окаймляющим разрезом иссекают эпителиальный копчиковый ход вместе с первичным отверстием 1а. Кожу иссекают экономно, отступя по 0,5-1 см в обе стороны от средней линии межъягодичной складки 6, сохраняя кожные лоскуты над затеками. Разрез производят на 1-2 см дистальнее, чем самое нижнее визуально определяемое первичное отверстие 1а, иссекают кожно-жировую клетчатку 3 дистальнее первичного отверстия не менее чем на 2 см в глубину. Производят ревизию раны. При обнаружении гнойных затеков 5 со вторичными отверстиями эпителиального копчикового хода 16 на ягодицах (Фиг.2), последние вскрывают дополнительным разрезом, сообщающимся с основной раной, однако при вскрытии затеков 5 кожу над последними не иссекают. Рубцовые и некротические ткани иссекают в пределах здоровой ткани. Не преследуют цель иссекать подкожную жировую клетчатку до крестцово-копчиковой связки. Производят гемостаз, рану промывают растворами антисептиков и тампонируют. Снаружи накладывают давящую Т-образную асептическую повязку. В дальнейшем проводят ежедневные перевязки мазями, при распространенных гнойно-некротических процессах проводят перевязки с ферментативными препаратами, при необходимости проводят антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры. Следующую перевязку как правило проводят на 2-е сутки после операции, с целью избежать кровотечение при извлечении тампонов.
Пример 1: Больная Р., 22 лет, (и/б №60332 2009 г.) поступила в 67 ГКБ г.Москвы 15.10.2009 г. с жалобами на сильные боли в области межъягодичной складки, припухлость. Вышеуказанные жалобы беспокоят около 7 дней. Анамнез со слов больной не отягощен.
При поступлении: Сознание ясное, контактна. Пульс 78 ударов в минуту, артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Живот симметрично участвует в акте дыхания, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Стул регулярный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.
Status localis: в области межъягодичной складки определяется инфильтрат 3×4 см в диаметре с размягчением в центре, симптом флюктуации положительный. В центре инфильтрата определяется точечное отверстие до 2 мм в диаметре - первичное отверстие эпителиального копчикового хода.
Per rectum: на высоте пальца патологии нет, на перчатке следы кала светло-коричневого цвета.
9
2
9
Общий анализ крови: лейкоциты 10,3×10/л, эритроциты 4,22×10/л, тромбоциты 273×10/л.
Биохимический анализ крови: общий билирубин 13,3 мкмоль/л, АЛТ 30 Ед/л; ACT 12 Ед/л; глюкоза 7,2 ммоль/л, креатинин 115 ммоль/л, мочевина 5,4 ммоль/л, ЩФ 44 ммоль/л. Общий анализ мочи: цвет - желтая; относительная плотность - 1.020; реакция - 6,5; белок - 0.20 мГ/дл; глюкоза - 0 ммоль/л; кетоновые тела - 0; билирубин - 0; уробилиноген - 0; лейкоциты - 0.
ЭКГ: Ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца влево. Вертикальное положение электрической оси сердца.
Клинический диагноз: Абсцесс эпителиального копчикового хода. Через час после поступления в стационар под местной анестезией Sol. Novocaini 0.25% - 80.0 произведено вскрытие абсцесса и иссечение ЭКХ, кожа иссечена экономно, отступя 1 см от средней линии в обе стороны, сохранены кожные лоскуты, разрез произведен на 1.5 см дистальнее, чем самое нижнее визуально определяемое первичное отверстие, иссечен кожно-жировой лоскут, дистальнее первичного отверстия не менее чем на 2 см в глубину. Длина разреза составила 6 см, послеоперационный период протекал без осложнений, ежедневно проводили перевязки с мазью «Левомеколь».
Больная выписана на 5-е сутки после поступления в стационар. Пациентка выписана с чистой гранулирующей раной. Через 2 недели после операции больная жалоб не предъявляет, сформировался послеоперационный рубец без признаков воспаления, пациентка не отмечает снижения качества жизни. Лабораторные показатели, в том числе лейкоциты, в пределах нормы.
Пример 2: Больной К., 37 лет, (и/б №64636 2008 г.) поступил в 67 ГКБ г.Москвы 19.12.2008 г. с жалобами на боли в области межъягодичной складки, припухлость. Вышеуказанные жалобы беспокоят около 4 дней. Из анамнеза известно, что 20 дней назад перенес оперативное вмешательство в объеме вскрытия абсцесса, иссечения эпителиального копчикового хода, с ушиванием раны наглухо.
При поступлении: Сознание ясное контактен. Пульс 69 ударов в минуту, артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Живот симметрично участвует в акте дыхания, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Стул регулярный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.
Status localis: в области межъягодичной складки определяется послеоперационный рубец до 5 см длиной, в верхней части рубца определяется инфильтрат 2×2 см в диаметре с размягчением в центре, симптом флюктуации положительный. В нижней части рубца определяется точечное отверстие до 2 мм в диаметре - первичное отверстие эпителиального копчикового хода.
Per rectum: на высоте пальца патологии нет, на перчатке следы кала светло-коричневого цвета.
9
2
9
Общий анализ крови: лейкоциты 6,8×10/л, эритроциты 4,68×10/л, тромбоциты 252×10/л.
Биохимический анализ крови: общий билирубин 15,3 мкмоль/л, АЛТ 31 Ед/л; ACT 13 Ед/л; глюкоза 6,2 ммоль/л, креатинин 120 ммоль/л, мочевина 5,6 ммоль/л, ЩФ 41 ммоль/л. Анализы крови без существенных патологических изменений.
Общий анализ мочи: цвет - желтая; относительная плотность - 1.030; реакция - 5,5; белок - 0.20 мГ/дл; глюкоза - 0 ммоль/л; кетоновые тела - 0; билирубин - 0; уробилиноген - 0; лейкоциты - 0.
ЭКГ: Ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости, преобладание потенциалов левого желудочка.
Клинический диагноз: Абсцесс эпителиального копчикового хода, рецидив. Через 2 часа после поступления в стационар под внутривенной анестезией произведено вскрытие абсцесса: зона абсцесса, включающая старый послеоперационный рубец, ранее нераспознанное первичное отверстие ЭКХ. Длина разреза составила 3-4 см кожа иссечена экономно отступя 0.5 см от средней линии в обе стороны, сохранены кожные лоскуты, разрез произведен на 1.5 см дистальнее, чем самое нижнее визуально определяемое первичное отверстие, иссечен кожно-жировой лоскут, дистальнее первичного отверстия не менее чем на 2.5 см в глубину. Послеоперационный период протекал без осложнений, ежедневно проводили перевязки с мазью «Левомеколь».
Больной выписан на 10-е сутки после поступления в стационар. Пациент выписан с чистой гранулирующей раной. Через 2 недели после операции больной жалоб не предъявляет, сформировался послеоперационный рубец без признаков воспаления, пациент не отмечает снижения качества жизни. Лабораторные показатели, в том числе лейкоциты, в пределах нормы.
Предложенный способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода в стадии абсцесса является технически простым, обеспечивает короткие сроки госпитализации после оперативного вмешательства.
Данная рана в процессе заживления не имеет значения для пациентов, которые сразу после выписки из стационара работают, ведут активный образ жизни.
Метод применен у 1683 пациентов за 2005-2008 года, в 98.4% данная методика гарантирует полное выздоровление. Рецидивы отмечены у 1.6% больных.
ПОЯСНЕНИЯ К ЧЕРТЕЖАМ
ФИГ.1. Абсцесс ЭКХ (заполненная гноем полость)
2. Кожа
3. Подкожно-жировая клетчатка
4. Крестцово-копчиковая связка.
ФИГ.2. 1б. Вторичное отверстие эпителиального копчикового хода
2. Кожа
3. Подкожно-жировая клетчатка
4. Крестцово-копчиковая связка
5. Затек на левую ягодицу
ФИГ.3. 1а. Первичное отверстие эпителиального копчикового хода
2. Кожа
3. Подкожно-жировая клетчатка
4. Крестцово-копчиковая связка
6. Межъягодичная складка
ФИГ.4. 1. Абсцесс ЭКХ (заполненная гноем полость)
2. Кожа
3. Подкожно-жировая клетчатка
4. Крестцово-копчиковая связка
ФИГ.5. 2. Кожа
3. Подкожно-жировая клетчатка
4. Крестцово-копчиковая связка
ФИГ.6. 2. Кожа
3. Подкожно-жировая клетчатка
4. Кресцово-копчиковая связка
Список использованной литературы
[1] A.M. Аминев. «Руководство по проктологии», 1965 г.
[2] Валиева Э.К. «Оптимизация хирургических методов лечения больных с нагноившемся эпителиальный копчиковым ходом.» Автореферат. 2006 г.
[3] Воробей А.В., Рижма М.И., Денисенко В.Л.,
Сушков С.А. Оптимизация лечения эпителиальных копчиковых ходов, осложненных абсцессом. Проблемы колопроктологии - вып.18 2002. С.48-51.
[4] Данилов Т.З. Лечение эпителиального копчикого хода. Проблемы колопроктологии. М., 2000. вып.17 С.63.
[5] Дубов С.Б. Выбор оптимальной тактики хирургического лечения больных различными формами эпителиального копчикового хода. Канд. дисс. М., 1993.
[6] Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М., 1998.
[7] Коплатадзе A.M., Проценко В.М., Ким С.Д. Хирургическое лечение острого нагноения эпителиального копчикого хода. Проблемы колопроктологии. М., Вып. 16, 1998, С.63-66.
[8] Муртазаев Т.С. Клинико-анатомическое обоснование выбора метода хирургического лечения эпителиального копчикового хода. Автореферат. 2008 г.
[9] Пасечник А.И., Репин С.Л., Применение активной хирургической тактики в лечении осложненных форм эпителиального копчикового хода. Сборник материалов научно-практической конференции 32-ого центрального военно-морского госпиталя. М., 1990, С.36-37.
[10] Perruchoud C., Vuilleumier H., Givel J.C. Pilonidal sinus: how to choose between excision and primary closure. Study of 141 patientoperated on from 1991 to 1995. Swiss. Surg., 2002, 8, 6: p.255-258.