СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОГО ЗАКРЫТИЯ РАНЫ И ПОЛОСТНОЙ СИСТЕМЫ ПОЧКИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ
METHOD FOR ONE-STAGE CLOSURE OF WOUND AND ABDOMINAL SYSTEM OF KIDNEY IN LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической онкоурологии, и может быть использовано при лапароскопической резекции почки.
Радикальная нефрэктомия долгое время считалась «золотым стандартом» хирургического лечения больных почечно-клеточным раком (ПКР). Рядом авторов продемонстрирована сравнимость онкологических результатов после радикальной нефрэктомии и резекции почки у больных с ПКР в стадии T1a. В то же время было показано, что у больных, перенесших радикальную нефрэктомию, имеет место явное ухудшение почечной функции (см. Thompson R.H., Boorjian S.A., Lohse CM, et al. Radical nephrectomy for pTIa renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrectomy/J Urol. - 2008. - V.I 79. - P.468-73). Основная роль органосохраняющей хирургии, а следовательно и основное отличие резекции почки от радикальной нефрэктомии - это максимально возможное сохранение паренхимы почки. Важность данного фактора недооценивалась в связи с тем, что большинство больных после радикальной нефрэктомии не нуждались в регулярном диализе. Со временем были накоплены данные, доказывающие, что даже небольшая потеря почечной функции может снижать продолжительность жизни и увеличивать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (см. Go A.S., Chertow G.M., Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization / N Engi J Med. - 2004. - V.351. - P. 1296-305). В связи с этим представляется исключительно важным сохранение как можно большего объема почечной паренхимы.
Несмотря на то, что при резекции небольших опухолей без остановки кровотока в почечных сосудах присутствует возможность проведения полноценного хирургического вмешательства и минимизируется вероятность послеоперационных осложнений и снижения почечной функции, достаточно часто возникает необходимость в использовании ишемии почки, пораженной опухолевым процессом. Использование методики ишемии почки уменьшает интраоперционное кровотечение и улучшает доступ к полостной системе за счет снижения тургора почки. Более того, использование ишемии улучшает возможность визуализации распространения опухоли и позволяет провести качественную резекцию всей опухоли в пределах здоровых тканей. Использование ишемии также облегчает ушивание паренхимы почки в области ложа резецированной опухоли. В то же время для повышения уровня толерантности почечной ткани к повреждающему влиянию ишемии необходимо улучшить понимание сущности происходящих в почке процессов при ишемии. Различают два вида ишемии почки, используемые в хирургии: холодовую и тепловую.
Методика создания холодовой ишемии зависит от выбранного хирургического доступа (открытого либо лапароскопического). В открытой хирургии чаще всего используется обкладывание почки льдом, при лапароскопическом доступе применяется методика поверхностного охлаждения. Также проводятся исследования целесообразности перфузии почки охлажденными растворами. Тепловая ишемия - наиболее часто используемый хирургический прием при резекции почки. Специфика данного подхода заключается во временном прекращении кровотока в почке путем компрессии почечных сосудов. Ограничение времени ишемии снижает риск послеоперационных осложнений, таких как острая почечная недостаточность (ОПН) и хроническая почечная недостаточность (ХПН). Считается, что верхний предел тепловой ишемии при открытой резекции почки - 20 мин (см. R. Houston Thompson, Igor Frank, Christine M. Lohse et al. The Impact of Ischemia Time During Open Nephron Sparing Surgery on Solitary Kidneys: A Multi-Institutional Study / J Urol. - 2007. - V.I 77. - P.471-76), при лапароскопической - 28 мин (см. Jae Duck Choi, Jong Wook Park, SeoYeon Lee, et al. Does Prolonged Warm Ischemia After Partial Nephrectomy Under Pneumoperitoneum Cause Irreversible Damage to the Affected Kidney? / J Urol. 2012). После 10 мин контакта поверхности почки со льдом максимальная продолжительность безопасной ишемии почки достигает 35 минут. Необходимо учитывать, что охлаждение само по себе может оказывать повреждающий эффект на почечную ткань. В связи с этим рекомендовано использовать методику холодовой ишемии только в случаях, когда ожидаемая продолжительность ишемии превышает 20 минут.
Современным стандартом хирургического лечения опухолей почки менее 4 см является резекция почки (см. Клиническая онкоурология, под редакцией профессора Б.П. Матвеева. - 2011. - М.: ООО «Издательский дом «АБВ-пресс». - С.76-77; Янковская И.Е. Лапаро- и ретроперитонеоскопическая резекция почки/ О.В.Теодорович, Э.А. Галлямов, Янковская И.Е. [и др.] // Урология. - 2011. - №3. - С.43-47). С накоплением мирового опыта лапароскопических операций появились нефрометрические шкалы (RENAL, PADUA), позволяющие стандартизировать показания к лапароскопической резекции почки (ЛРП) (см. Ficarra V., Novara G., Secco S. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery / EurUrol. 2009; 56:786; Kutikov A., Uzzo R. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth / J Urol. 2009; 182:844-853). Зачастую выполнение ЛРП с умеренной и высокой суммой баллов по показателю RENAL возможно только с использованием методики тепловой ишемии почки (ТИП). Продолжительность ТИП при резекции почки определяет состояние почечной функции в послеоперационном периоде (см. Thompson R., Frank I., Lohse С., Saad I., Fergany A., Zincke H., Leibovich В., Novick A.. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys: a multi-institutional study / J Urol 2007, 177: 471-476; Thompson R., Lane В., Lohse C. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy / Eur Urol. 2010, 58:340). В связи с этим сокращение продолжительности ТИП является одной из основных задач хирурга, стремящегося к сохранению функции почки после ее резекции.
Известен способ хирургического лечения поликистоза почек (см. RU 2264177 C1, A61B 17/00, опубл. 20.11.2005, Бюл. №32), включающий осуществление доступа к больной почке, фенестрацию больших кист и тампонирование образовавшихся кистных полостей, отличающийся тем, что доступ к больной почке осуществляют путем эндоскопического проникновения через брюшную полость, тампонирование образовавшихся кистных полостей проводят гранулированным пористым проницаемым сплавом на основе никелида титана с размером гранул 50-1000 мкм. По заявлению авторов, тампонирование образовавшихся кистозных полостей путем заполнения пустот способно предупреждать сморщивание почки, возникающее вследствие уменьшения ее общего объема. Кроме того, новообразованный объем замещающего материала в фенестрированной кисте предполагает его прорастание впоследствии кровеносными сосудами и некоторое восстановление кровоснабжения склеротически измененной паренхимы почки (оментореваскулризация). Дисперсная структура замещающего материала (гранулированный никелид титана) позволяет имплантировать его через просвет троакара. Использование лапароскопического доступа к почке, как менее инвазивного, несомненно имеет преимущества перед открытым доступом, что отражается в снижении общего травматизма и позволяет проводить операционное вмешательство с меньшим числом хирургических осложнений. Тем не менее недостатком способа является невозможность адекватной интраоперационной дифференцировки между полостной системой и полостью кисты почки, что может приводить к формированию мочевых свищей в послеоперационном периоде.
Известен способ органосохраняющего оперативного лечения больных с опухолевой патологией паренхимы почки (см. RU 2290095 С2, A61B 17/00, опубл. 10.05.2006, Бюл. №36), включающий одномоментное удаление опухолевого новообразования, лимфаденэктомию, отличающийся тем, что на сухую раневую поверхность почки наносят раневое покрытие «Тахо-Комб», по ребру почки от верхнего полюса прокладывают тоннель под фиброзной капсулой до нижнего полюса почки, в тоннель проводят лоскут поясничной мышцы и фиксируют его швами к капсуле для удержания почки в физиологическом положении, фиброзную капсулу натягивают на почечную паренхиму и зашивают. По мнению авторов, предлагаемый ими способ позволяет предотвратить развитие интраоперационного и раннего послеоперационного кровотечений, а также возникновение осложнений: мочевых фистул, острой почечной недостаточности, гнойных затеков и др. Этот способ не лишен недостатков. Так, гемостатический материал «Тахо-Комб» при резорбции приводит к ослаблению гемостатических швов в ложе резецированной опухоли почки, что может являться причиной отсроченных кровотечений. В свою очередь, использование гемостатических материалов увеличивает затраты на операцию. Наряду с этим использование поясничной мышцы путем проведения ее лоскута под фиброзной капсулой почки с целью фиксации почки, является достаточно травматичным способом нефропексии.
Известен способ хирургического лечения раны почки (см. RU 2354305, A61B 17/00, опубл. 10.05.2009, Бюл. №13), включающий ее резекцию, закрытие раневой поверхности аллогенным биоматериалом Аллоплант, фиксацию биоматериала к капсуле почки, отличающийся тем, что на раневую поверхность укладывают губчатый биоматериал Аллоплант с диаметром ячеек от 100 до 250 мкм, накрывают его мембранным биоматериалом Аллоплант, который фиксируют к капсуле почки. Техническим результатом при использовании данного изобретения является регенерация почечной паренхимы и ее соединительнотканной оболочки без явлений фиброза, восстановление физиологической целостности и подвижности почки. Существенным недостатком данного способа является использование гемостатических материалов, что увеличивает как материальные затраты на операцию, так и время выполнения самой операции.
Известен способ укрытия культи почки (см. RU 2458641 C1, A61B 17/00, опубл. 08.06.2011, Бюл. №23), включающий ее резекцию, закрытие раневой поверхности биологическим материалом, фиксацию биоматериала к капсуле почки, отличающийся тем, что для укрытия культи почки на раневую поверхность укладывают полиперфорированную ксеноперикардиальную пластину ворсинчатой поверхностью к паренхиме почки, а гладкой поверхностью к внутренним органам, с фиксацией к капсуле почки по периметру культи обвивным швом. Техническим результатом предлагаемого способа является достижение надежного интра- и постоперационного гемостаза раневой поверхности почки, регенерация соединительнотканной оболочки почки, восстановление барьерной функции фиброзной капсулы почки. Недостатком данного способа является введение в организм больного полиперфорированной ксеноперикардиальной пластины, являющейся чужеродным биологическим материалом, который может приводить к воспалительным реакциям организма в послеоперационном периоде. Использование данного материала также увеличивает затраты на операцию.
Известен способ ушивания раны почки (см. заявка на изобретение RU 93006351/14 A, опубл. 27.07.1995). Сущностью предлагаемого способа является равномерное давление на всю глубину раны и уменьшение объема ишемии паренхимы почки, что достигается использованием скобки из сплава с памятью формы в виде шпильки, прямые ножки которой вводят параллельно стенкам раневого канала, отступя от краев раны на 2,5-3,5 мм в зависимости от типа раны. Предлагаемый способ ушивания раны почки скобкой из сплава с памятью формы позволяет осуществить надежный гемо- и уростаз при сквозных и обширных ранениях, обеспечивая минимальную ишемию паренхимы, а удаление скобки профилактирует те осложнения, которые могут возникнуть в органе от инородного шовного материала. Однако недостатком данного способа является существенное увеличение затрат на хирургическое вмешательство за счет стоимости специальной скобы с памятью.
Известен способ хирургического гемостаза при травме почек (см. RU 2339334 C1, A61B 18/04, опубл. 27.11.2008, Бюл. №33), включающий коагуляцию почечной паренхимы бесконтактным радиочастотным воздействием, отличающийся тем, что коагуляцию ведут в среде аргона с частотой тока 440 кГц, с частотой импульсов 20-60 кГц с выходной мощностью 20-60 Вт, на расстоянии 7-12 мм, сканирующими маятникообразными движениями со скоростью 1,5-2 см в секунду. Предлагаемый авторами способ позволяет добиться надежного гемостаза почечной паренхимы, сокращает время операции, уменьшает бактериальную обсемененность раны. Недостатком данного способа является необходимость использования специальной аппаратуры. Более того, после аргоновой коагуляции крупных сосудов существует риск отторжения струпа и развития отсроченных кровотечений.
Наиболее близким к настоящему изобретению является способ ушивания раны почки (см. RU 2352272 C1, A61B 17/04, опубл. 20.04.2009, Бюл. №11), включающий проведение кетгутовой нити параллельно и перпендикулярно ране, в толще паренхимы и на поверхности почки, отличающийся тем, что на расстоянии не более 1 см от края раны по ее середине вводят кетгутовую нить, проводят ее в глубине паренхимы почки под дном раны перпендикулярно ее оси и выводят на поверхность с противоположной стороны, где образуют петлю, затем нить проводят диагонально на поверхность почки в обратном направлении к краю раны и образуют петлю с последующим вколом, после чего нить проводят в толще паренхимы на противоположную сторону в перпендикулярном направлении к оси раны, выкалывают на поверхность с образованием петли, после этого нить проводят в толще паренхимы параллельно ране на расстоянии не более 1 см от нее и выводят на поверхность почки у края раны, образуют петлю и проводят перпендикулярно оси раны под дном на противоположную сторону, образуют петлю и направляют диагонально на противоположную сторону раны, образуют петлю с последующим вколом на расстоянии не более 0,5 см от петли, образованной после первого перпендикулярного проведения нити, проводят нить перпендикулярно под дном раны на противоположную сторону и свободные концы нити связывают, а в образованные петли предварительно укладывают несколько прямых нитей кетгута. По мнению авторов, данный способ обеспечивает надежный гемостаз, полное сближение краев и препятствование прорезыванию шва. Тем не менее способ не лишен недостатков, так как кетгутовая нить имеет короткий срок резорбции, что приводит к ослаблению гемостатических швов и может являться причиной отсроченных кровотечений. Данный способ неприменим при лапароскопической резекции почки, так как при использовании данного способа для закрытия раны почки необходимо формировать множество узлов, что удлиняет продолжительность тепловой ишемии почки и, соответственно, суживает показания к выполнению лапароскопической резекции почки.
Задачей изобретения является разработка способа лапароскопической резекции почки, позволяющего производить одномоментное ушивание раны почки и полостной системы органа без использования методики формирования узлов, дополнительных гемостатических материалов, сокращающего время тепловой ишемии почки, предотвращающего развитие послеоперационного кровотечения и мочевых свищей.
Поставленная задача решается способом одномоментного закрытия раны и полостной системы почки при лапароскопической резекции.
По стандартной методике в условиях тепловой ишемии почки производят лапароскопическую резекцию почки с опухолью со вскрытием полостной системы почки.
Снаружи внутрь на расстоянии 5 мм от угла раны и 5-7 мм от края раны через фиброзную капсулу почки с захватом ипсилатерального края и контрлатеральной стенки вскрытой полостной системы, с выколом иглы в ложе раны, через всю толщу паренхимы, фиброзную капсулу почки проводят рассасывающуюся нить, на дистальном конце которой под узлом предварительно фиксируют резорбируемую клипсу с замком. Нить с иглой протягивают до соприкосновения заранее наложенной на нить клипсы с фиброзной капсулой, покрывающей паренхиму почки. Далее осуществляют тракцию нити иглодержателем, при этом одновременно под прямым углом на нить со стороны контралатерального края раны клип-аппликатором накладывают резорбируемую клипсу, которую в момент защелкивания клипсы клип-аппликатором сдвигают вдоль нити к краю раны. Достигают сопоставление краев вскрытой полостной системы и паренхимы почки. Продолжают непрерывный шов снаружи внутрь раны и изнутри раны наружу с шагом 7-9 мм и наложением на выходящую со стороны контралатерального края раны нить резорбируемой клипсы.
Техническим результатом использования данной методики является исключение отдельного ушивания вскрытой полостной системы почки. После восстановления кровотока в почке и ее кровенаполнения, степень взаимного соприкосновения краев раны в области шва увеличивается, что предотвращает негерметичность полостной системы почки и усиливает гемостатическую компрессию паренхимы между клипсами в зоне резекции, что обеспечивает адекватный гемостаз. Большая площадь соприкосновения клипсы с фиброзной капсулой минимизирует вероятность прорезывания швов. Отсутствие в ране дополнительных гемостатических материалов, подвергающихся процессу резорбции и способных вызвать воспаление, позволяет предотвратить отсроченные кровотечения и формирование мочевых свищей.
Таким образом, разработанные нами новые приемы ушивания раны почки после лапароскопической резекции способствуют сокращению числа послеоперационных осложнений, сроков выздоровления больных и снижают уровень смертности.
Заявляемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами 1-11.
Фиг.1. Произведена тепловая ишемия почки и ее резекция со вскрытием полостной системы. Начат этап ушивания раны почки непрерывным матрацным швом. На дистальный конец нити наложена резорбируемая клипса, игла проведена через фиброзную капсулу почки снаружи внутрь с захватом ипсилатерального края вскрытой полостной системы с выколом иглы в ложе раны.
Фиг.2. Проведение иглы через контралатеральную стенку вскрытой полостной системы через всю толщу паренхимы контралатерального края раны с выколом иглы сквозь фиброзную капсулу почки.
Фиг.3. Наложение резорбируемой клипсы на нить.
Фиг.4. Сведение краев раны почки, фиксация нити резорбируемой клипсой.
Фиг.5-8. Этапы последовательного выполнения ушивания вскрытой полостной системы и паренхимы почки с фиксацией нити резорбируемыми клипсами.
Фиг.9. Окончательный вид операции.
Фиг.10. Клинический пример. СКТ картина опухоли средне-нижнего сегмента левой почки.
Фиг.11. Клинический пример. Тот же больной. 4 месяца после операции.
Обозначения, принятые на фигурах:
1 - сосудистый зажим,
2 - атравматичная игла с рассасывающейся нитью,
3, 6, 8, 9, 10, 11 - резорбируемые клипсы,
4 - рана почки, вскрытая полостная система почки,
5 - клип-аппликатор,
7 - иглодержатель.
Подробное описание способа и пример его клинического выполнения.
Перед операцией оценивают данные МРТ или КТ и определяют суммы баллов по показателю RENAL. Показатель отражает степень сложности предполагаемой резекции почки. В положении больного на боку после создания карбоксиперитонеума посредством троакаров создают доступ в брюшную полость. Почку выделяют со всех сторон от паранефрального жира. Путем компрессии почечной ножки сосудистым зажимом (1) создают тепловую ишемию почки (ТИП) (Фиг.1, поз.1). Производят иссечение опухоли почки со вскрытием полостной системы.
После удаления опухоли приступают к ушиванию раны почки и ее полостной системы атравматичным рассасывающимся шовным материалом 2/0 USP на колющей игле ½ 40 мм (Фиг.1, поз.2). На подготовительном этапе, на конце нити, противоположном игле, формируют узел, тотчас под ним накладывают резорбируемую клипсу с замком (Фиг.1, поз.3). Нить вводят в брюшную полость.
Непрерывный матрацный шов начинают от угла раны. Первым этапом иглу проводят через фиброзную капсулу почки снаружи внутрь, вкол осуществляют на расстоянии 5 мм от угла раны и 5-7 мм от края раны. Далее иглу проводят через толщу паренхимы, с захватом ипсилатерального края вскрытой полостной системы с выколом иглы в ложе раны (Фиг.1, поз.4). Затем на уровне выкола иглы производят последующий вкол с проведением иглы (Фиг.2, поз.2) через контралатеральную стенку вскрытой полостной системы (Фиг.2, поз.4), через всю толщу паренхимы, фиброзную капсулу почки контралатерального края раны (Фиг.2, поз.4) с выколом иглы сквозь фиброзную капсулу почки, на расстоянии от края раны 7-10 мм и ее угла - 5 MM.
Вторым этапом нить с иглой (Фиг.3, поз.2) протягивают до соприкосновения заранее наложенной на нить клипсы (Фиг.3, поз.3) с фиброзной капсулой, покрывающей паренхиму почки. Затем в брюшную полость вводят клип-аппликатор с резорбируемой клипсой. Под прямым углом на нить клип-аппликатором (Фиг.3, поз.5) накладывают резорбируемую клипсу (Фиг.3, поз.6), одновременно осуществляют тракцию за нить иглодержателем (Фиг,4, поз.7). В момент защелкивания клипсы клип-аппликатором (Фиг.4, поз.5) осуществляют ее скольжение вдоль нити (Фиг.4, поз.2) к краю раны. Нить (Фиг.4, поз.2) подтягивают до сопоставления краев вскрытой полостной системы и паренхимы почки (Фиг.4, поз.4). Следующие этапы (их количество зависит от длины раны почки) осуществляют в соответствии с этапами 1 и 2. Непрерывный матрацный шов продолжают накладывать с шагом 7-9 мм. Иглу проводят снаружи внутрь раны и изнутри раны наружу (Фиг.5-6). После каждого выхода нити (Фиг.7, 8, 9, поз.2) на контралатеральном крае раны на нить накладывают клипсу (Фиг.7, 8, 9, поз.8, 9, 10, 11). При каждом подтягивании нити и фиксации клипсы осуществляют сопоставление краев раны почки и компрессию паренхимы (Фиг.7, 8, 9, поз.4). По завершении матрацного шва и окончательной компрессии последней клипсой паренхимы почки (Фиг.9, поз.11) восстанавливают кровоток в почке путем снятия зажима (Фиг.1, поз.1) с почечной ножки, оценивают гемостаз в области раны почки и фиксируют время ТИП. Операцию заканчивают дренированием брюшной полости и ушиванием троакарных ран.
Клинический пример
Больной Г. 77 лет поступил 13.02.2012 г. с диагнозом: опухоль левой почки T1bN0M0. В ходе обследования выявлено образование средне-нижнего сегмента левой почки размерами 57×42 мм, с признаками прорастания нижней группы чашечек левой почки (Фиг.10). Сумма баллов по показателю RENAL - 8 баллов. Признаков экстракапсулярной инвазии опухоли, поражения регионарных лимфоузлов нет. В связи с отсутствием тяжелой сопутствующей патологии суммой баллов по показателю RENAL<10 принято решение о выполнении лапароскопической резекции левой почки.
По заявляемой методике 16.02.2012 г. выполнена лапароскопическая резекции левой почки с резекцией нижней группы чашечек (вскрытием полостной системы). Время тепловой ишемии - 16 мин. Гистологическое заключение: светло-клеточный почечно-клеточный рак G2 без инвазии фиброзной капсулы почки и паранефральной клетчатки, хирургический край резекции отрицательный. Послеоперационный период протекал без осложнений, страховые дренажи удалены на 6 сутки, больной выписан из стационара на 7 сутки после операции. При контрольной КТ органов брюшной полости через 4 мес данных за местный рецидив нет (Фиг.11).
Разработанный нами способ был применен у 12 больных, оперированных по поводу опухолей почек. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не наблюдалось. Из-за отсутствия инфильтративных и воспалительных изменений в зоне вмешательства выздоровление больных произошло в более короткие сроки. Собственный опыт показал высокую эффективность заявляемого способа при лапароскопическом лечении опухолей почек. Преимущества заявляемого способа одномоментного закрытия раны и полостной системы почки при лапароскопической резекции:
1. Эффективно устраняет опухоль почки любой локализации.
2. Позволяет выполнять резекцию почки малоинвазивным способом.
3. Исключает необходимость формирования узлов.
4. Позволяет сократить время тепловой ишемии почки.
5. Позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в виде кровотечений, мочевых свищей и уровень смертности.
6. Способствует сокращению сроков выздоровления и повышению качества жизни пациентов.
Способ одномоментного закрытия раны и полостной системы почки при лапароскопической резекции апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в специализированных стационарах.