СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОСПАЗМА III СТАДИИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CARDIOSPASM OF STAGE III

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо при неэффективности или невозможности консервативного лечения больных кардиоспазмом III стадии с помощью кардиодилатации для восстановления нормального прохождения пищи по пищеводу, то есть тогда, когда нижний пищеводный сфинктер спазмирован и не раскрывается в ответ на глоток, пищевод значительно расширен, но не удлинен и еще не принял S-образную форму, и сохранил в определенной мере способность к пропульсивной перистальтике.
Известен способ передней эзофагокардиомиотомии при кардиоспазме III стадии, предложенный Готтштейном, Геллером и усовершенствованный Де Брюин-Грюнвальдом [Вилявин Г.Д., Соловьев В.И., Тимофеева Т.А. Кардиоспазм. - М.: Медицина, 1971. - 176 с.: ил.], который состоит в том, что продольный разрез мышечной оболочки абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка (эзофагокардиомиотомию) проводят по передним стенкам этих анатомических образований, разводят края рассеченных мышц в стороны для свободного пролабирования слизисто-подслизистого слоя.
Для профилактики гастро-эзофагеального рефлюкса, часто развивающегося после такой продольной эзофагокардиомиотомии из-за разрушения нижнего пищеводного сфинктера, Рудлер, Лорта-Жакоб и Розетти предложили дополнять эту операцию эзофагогастропексией (эзофагофундорафией) или фундопликацией по Ниссену [Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. - Л.: Медицина, 1966. - 366 с.: ил.].
Недостатки этих способов состоят в том, что в первом способе эзофагофундорафия (подшивание мобилизованного дна желудка к левой боковой стенке пищевода) не исключает последующего рубцевания в области передней эзофагокардиомиотомии (ничем не прикрытого выступающего наружу слизисто-подслизистого слоя) и рецидива дисфагии, образования в этом месте дивертикула; а во втором способе фундопликация по Ниссену (обертывание дистального отдела пищевода на 360° манжеткой, сформированной из дна желудка) сама может вызывать дисфагию, так как пропульсивная активность пищевода при кардиоспазме III стадии резко снижена, а фундопликационная манжетка представляет собой определенное препятствие пассажу пищи в желудок.
Для устранения этих недостатков А.Ф.Черноусовым и соавт. [Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.: ил.] предложена более совершенная операция, одновременно устраняющая препятствие прохождению пищи и восстанавливающая клапанную функцию пищеводно-желудочного перехода - передняя продольная эзофагокардиомиотомия в сочетании с так называемой неполной фундопликацией, которая требует циркулярной мобилизации абдоминального отдела пищевода на высоту 6-7 см, дна желудка до коротких сосудов в области ворот селезенки, забрюшинной части кардии, а также малой кривизны желудка, как это делается при выполнении селективной проксимальной ваготомии. Недостатком этой операции является ее техническая сложность и сравнительно большая травматичность.
Прототипом предлагаемой операции является способ передней продольной эзофагокардиомиотомии по Готтштейну-Геллеру с передней фундопликацией по Дору, заключающийся в том, что после выполнения верхней срединной лапаротомии продольно рассекают по передней стенке адвентициально-мышечный слой пищевода и серозно-мышечный слой кардиальной части желудка, переднюю стенку дна желудка вшивают в края продольного мышечного разреза серозной оболочкой внутрь в виде «распорки» [Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода, - М.: Медицина, 1975-368 с.: ил.].
Недостатком этой операции является то, что передней стенки дна желудка часто «не хватает» для полного укрытия эзофагокардиомиотомического разреза, передняя фундопликация сильно деформирует желудок, антирефлюксный эффект ее недостаточен, а из-за возникающего натяжения в области швов в месте сшивания стенки желудка с верхней частью мышечного разреза на пищеводе они могут прорезаться, все это приводит к большому числу послеоперационных осложнений и рецидивов дисфагии.
Задачей изобретения является способ хирургического лечения кардиоспазма III стадии, позволяющий снизить число послеоперационных осложнений и рецидивов дисфагии.
Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что после выполнения верхней срединной лапаротомии мобилизуют дно желудка рассечением желудочно-диафрагмальной связки и левую боковую стенку абдоминального отдела пищевода, потягиванием дна желудка влево и книзу формируют угол Гиса величиной 180°, в продольном направлении рассекают мышечную оболочку левой боковой стенки пищевода, кардиальной вырезки и дна желудка по линии большой кривизны на протяжении 7-8 см до подслизистого слоя, при этом одна половина разреза расположена на пищеводе, а другая - на кардиальном отделе и дне желудка, края рассеченных мышц разводят в стороны таким образом, чтобы слизисто-подслизистый слой свободно выступал в мышечную рану по всей длине разреза, дно желудка подшивают к левой боковой стенке пищевода для формирования острого угла Гиса, симметрично соединяя узловыми швами сначала задний, а затем передний края обеих половин мышечного разреза.
В результате исчезает дисфагия, а с помощью модифицированной эзофагофундорафии восстанавливается острый угол Гиса, слизисто-подслизистые слои пищевода и желудка изолируются от свободной брюшной полости и образуют эффективный антирефлюксный клапан, близкий по строению к физиологическому клапану Губарева.
Практически предлагаемый способ осуществляется следующим образом и поясняется чертежами, на которых показано: на фиг.1 - схема мобилизации дна желудка и левой боковой стенки пищевода; на фиг.2 - схема расположения продольной боковой эзофагокардиофундомиотомии; па фиг.3 - схема выполненной продольной боковой эзофагокардиофундомиотомии; на фиг.4 - схема выполнения модифицированной эзофагофундорафии с созданием острого угла Гиса и антирефлюксного клапана, состоящего из слизисто-подслизистых слоев пищевода, кардии и дна желудка, подобного физиологическому антирефлюксному клапану Губарева; на фиг.5 - законченный вид операции.
После выполнения верхней срединной лапаротомии (положение больного на операционном столе на спине с валиком под нижними ребрами и установленными ранорасширителями М.З.Сигала для облегчения манипуляций на кардиальном отделе желудка и абдоминальном отделе пищевода) мобилизуют дно желудка рассечением желудочно-диафрагмальной связки (от верхней границы коротких сосудов в области ворот селезенки до пищевода). Мобилизуют левую боковую стенку абдоминального отдела пищевода от кардиальной вырезки до диафрагмы. Потягиванием за дно желудка книзу и влево формируют угол Гиса величиной 180°. В продольном направлении рассекают мышечную оболочку левой боковой стенки пищевода по направлению от диафрагмы книзу с переходом разреза на кардиальную вырезку и дно желудка строго по линии большой кривизны (боковая эзофагокардиофундомиотомия). Длина разреза составляет примерно 7-8 см (3,5-4,0 см длины разреза располагаются на пищеводе и столько же на дне желудка), глубина - до подслизистого слоя пищевода и желудка. В области кардиальной вырезки тщательно пересекают волокна пращевидной мышцы желудка (петли Виллиса), которая играет важную роль в замыкании кардиального сфинктера и при своем неполном пересечении может обусловить рецидив дисфагии после операции. Края рассеченных мышц пищевода, кардиальной вырезки и дна желудка разводят в стороны с помощью диссектора и тупфера так, чтобы слизисто-подслизистый слой свободно выступал наружу по всей длине миотомии. Дно желудка подшивают отдельными узловыми швами к левой боковой стенке пищевода таким образом, чтобы симметрично соединить между собой обе половины сначала задних, а затем передних краев мышечной раны. Операцию заканчивают установлением дренажной трубки в левое поддиафрагмальное пространство на 1 сутки и введением в желудок тонкого термопластичного зонда через нижний носовой ход для декомпрессии на протяжении первых 2-3 послеоперационных суток (до восстановления кишечной перистальтики).
Пример выполнения способа. Б-ная Л-о, 61 года. Диагноз: «Кардиоспазм III стадии, рефлюкс-эзофагит легкой степени». Поступила в отделение общей хирургии №2 ЦКБ им. Н.А.Семашко МПС РФ с жалобами на дисфагию (плохо проходит твердая и густая пища), изжогу и неприятные ощущения за грудиной после еды, потерю массы тела на 5 кг. Страдает кардиоспазмом около 10 лет. Проходила курсы пневматической кардиодилатации в ЦКБ МПС с хорошим, но временным эффектом (через 6-8 месяцев наступал рецидив дисфагии). После последнего курса кардиодилатации в 2001 г. дисфагия значительно уменьшилась, но появилась изжога, свидетельствующая о появлении гастро-эзофагеального рефлюкса. Больная обследована. При рентгеноконтрастном исследовании пищевод расширен до 6 см, в просвете пищевода слизь. Складки слизистой оболочки расширены, отмечаются сегментарные эзофагоспазмы. Эвакуация бариевой взвеси в желудок происходит с задержкой, остатки бариевой взвеси в пищеводе определяются через 20 минут после начала исследования. Газовый пузырь желудка натощак не определяется, постепенно формируется в процессе исследования, но имеет малые размеры и клиновидную форму. При эзофагогастродуоденоскопии просвет пищевода значительно расширен, слизистая его розовая, в нижней трети слегка гиперемирована и отечна. Кардия несколько деформирована, смыкается неполностью, в желудке натощак жидкость и слизь. Складки слизистой оболочки желудка отечны, слегка гиперемированы. Привратник и двенадцатиперстная кишка без патологических изменений. Таким образом, при обследовании подтвержден диагноз кардиоспазма III стадии в сочетании с рефлюкс-эзофагитом легкой степени, что послужило противопоказанием к продолжению лечения с помощью пневматической кардиодилатации и показанием к оперативному лечению. Больная оперирована под наркозом. Доступ - верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Мобилизовано дно желудка рассечением желудочно-диафрагмальной связки от верхней границы коротких сосудов в области ворот селезенки до абдоминального отдела пищевода. Мобилизована левая боковая стенка абдоминального отдела пищевода от кардиальной вырезки до диафрагмы. Потягиванием за дно желудка книзу и влево угол Гиса расправлен до величины 180°. В продольном направлении рассечена мышечная оболочка левой боковой стенки пищевода от диафрагмы книзу с переходом разреза на кардиальную вырезку и на дно желудка строго по линии большой кривизны, таким образом выполнена боковая эзофагокардиофундомиотомия. Длина разреза составила 8 см (4,0 см длины разреза расположились на пищеводе и столько же - на дне желудка). Глубина разреза - до подслизистого слоя пищевода и желудка. В области кардиальной вырезки тщательно пересечены волокна пращевидной мышцы желудка (петли Виллиса) для профилактики рецидива дисфагии. Края рассеченных мышц пищевода, кардиальной вырезки и дна желудка разведены в стороны с помощью диссектора и тупфера таким образом, что слизисто-подслизистый слой стал свободно выступать наружу по всей длине миотомии. Дно желудка подшито отдельными узловыми швами к левой боковой стенке пищевода так, что обе половины сначала задних, а затем передних краев мышечной раны симметрично соединились между собой. Операция закончена установлением дренажной трубки в левое поддиафрагмальное пространство и установлением тонкого назогастрального зонда для декомпрессии желудка и профилактики рвоты в ближайшие сутки после операции. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. При контрольном рентгенологическом исследовании на 3-й день после операции проглоченное водорастворимое контрастное вещество свободно проходит из пищевода в желудок, признаков сквозного нарушения целостности стенки пищевода в области операции нет. Пациентке разрешено питаться через рот. Отмечено полное исчезновение дисфагии. При контрольном рентгеноконтрастном исследовании пищевода и желудка с бариевой взвесью на 12-й день после операции отмечено, что диаметр пищевода уменьшился до 5 см, газовый пузырь желудка натощак сформирован. Прохождение контрастной массы по пищеводу в желудок свободное, желудочно-пищеводного рефлюкса в горизонтальном положении и положении Тренделенбурга не определяется. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 13-й день после операции.
При контрольном стационарном обследовании через 6 месяцев после операции пациентка жалоб не предъявляет, питается через рот свободно, старается соблюдать щадящую диету и режим питания. При рентгеноконтрастном исследовании диаметр пищевода 4 см, стенки его эластичны, перистальтика близка к нормальной, но регистрируются отдельные непропульсивные сокращения, пассаж контрастной массы по пищеводу в желудок свободный. Признаков желудочно-пищеводного рефлюкса нет как в вертикальном положении пациентки, так и в горизонтальном положении и положении Тренделенбурга. При фиброэзофагогастродуоденоскопии слизистая оболочка пищевода розовая, гладкая. Кардия щелевидной формы, в сомкнутом состоянии, свободно проходима для эндоскопа, в желудке признаки атрофического гастрита.
При контрольном амбулаторном обследовании через 2 года после операции пациентка жалоб не предъявляет, питается свободно любой пищей, поправилась на 7 кг. При рентгеноконтрастном и эндоскопическом исследованиях пищевод умеренно расширен до 4 см, пассаж контрастного вещества в желудок свободный, признаков рефлюкс-эзофагита не выявлено.
При контрольном амбулаторном обследовании через 4 года после операции пациентка жалоб не предъявляет, питается свободно любой пищей, поправилась еще на 2 кг. При рентгеноконтрастном и эндоскопическом исследованиях подтвержден хороший отдаленный результат операции.
По данной методике оперировано 2 больных кардиоспазмом III стадии. В обоих случаях получены благоприятные ближайшие, ранние и отдаленные (в сроки 2 и 4 года) послеоперационные результаты.
Таким образом, данный способ позволяет полностью устранить препятствие пассажу пищи в желудок рассечением нижнего пищеводного сфинктера и предупредить гастроэзофагеальный рефлюкс созданием острого угла Гиса путем выполнения эзофагофундорафии, для чего мобилизованное дно желудка подшивают к левой боковой стенке пищевода, симметрично соединяя обе половины заднего и переднего краев мышечного разреза на пищеводе, кардиальной вырезке и дне желудка, что позволяет изолировать обнаженный слизисто-подслизистый слой от свободной брюшной полости. В отличие от способов Лорта-Жакоба, Петровского-Каншина антирефлюксный клапан здесь формируется не из всей толщей стенки дна желудка, а состоит только из слизисто-подслизистых слоев пищевода и желудка и по своему анатомическому строению близок к физиологическому антирефлюксному клапану Губарева. В отличие от прототипа данный способ является технически менее сложным и более эффективно снижающим число послеоперационных осложнений и частоту рецидивов дисфагии.