К обоснованию перехода системы здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование

Менеджмент в здравоохранении

О.В. Обухова,

Заведующая отделением экономики и ресурсным обеспечением здравоохранения ФГУ «ЦНИИОИЗ»

К ОБОСНОВАНИЮ ПЕРЕХОДА СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ОДНОКАНАЛЬНОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ

Федеральным законодательством1 регламентировано финансовое исполнение конституционных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи населению через бюджеты соответствующего уровня и фонды обязательного медицинского страхования. Такая двухканальность финансирования медицинских учреждений имеет ряд существенных недостатков:

• Ограничение возможности стратегического и текущего планирования финансовых ресурсов для поиска мер по их экономии в условиях постоянного недофинансирования отрасли. Общая нехватка средств в этих условиях усугубляется еще и непредсказуемостью их поступлений из двух разъединенных, а иногда и конфликтующих между собой источников.

• Торможение формирования системы экономической мотивации для каждого ЛПУ. Складывается ситуация «двух экономик» в рамках одного учреждения: территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО) развивают договорные отношения с ЛПУ и финансируют последние по результатам их деятельности, в то время как прямое финансирование из бюджетов, как правило, предоставляется на основе неэкономических критериев. Такое положение может обесценить усилия отдельных ЛПУ по повышению качества медицинской помощи и эффективности расходования средств.

• Невозможность финансирования оказанной медицинской помощи по полному тарифу. На сегодняшний день в большинстве субъектов Российской Федерации из бюджетных средств покрываются эксплуатационные и капитальные расходы ЛПУ, а территориальные фонды ОМС и СМО берут на себя другие статьи расходов. В результате искусственно сдерживается выведение из системы здравоохранения лишних мощностей. Снижается мотивация к эффективному использованию материальных и энергетических ресурсов, поскольку соответствующие затраты не включаются в структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС. Утрачивается регулирующая роль цены, ответственность за эти затраты перекладывается с ЛПУ на региональные и местные бюджеты, финансирующие соответствующие статьи затрат.

1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Утв. ВС РФ 22.07.1993 №5487-1.

© О.В. Обухова, 2010 г.

Менеджмент в здравоохранении

• Размывание ответственности каждого из источников финансирования за финансовое обеспечение конкретных видов и объемов медицинской помощи.

Эти проблемы снижают как финансовую прозрачность отрасли и, как следствие, ее управляемость, а также создают трудности в осуществлении контроля за рациональным и целевым расходованием средств и проведении контроля качества оказания медицинской помощи.

Решить проблемы здравоохранения в вопросах обеспечения сбалансированности объемов медицинской помощи и финансирования, а также повышения качества и доступности медицинской помощи для населения возможно благодаря переходу на одноканальное финансирование медицинских учреждений.

На сегодняшний день во многих субъектах Российской Федерации, взявших курс на поэтапное внедрение новых финансовых механизмов, наблюдается «псевдоодноканальное», или «преимущественно одноканальное» финансирование, когда часть статей расходов, формирующих тариф на медицинскую услугу, финансируется за счет средств ОМС, а самые затратные статьи расходов: коммунальные расходы, расходы на капитальный и текущий ремонты и на приобретение оборудования, — за счет средств соответствующих бюджетов.

Преимущественно одноканальное финансирование предполагает на переходном этапе сочетание бюджетного финансирования и финансирования из средств ОМС с преобладающей долей средств ОМС. Для стимулирования органов власти субъектов двигаться в данном направлении в перечень критериев оценки эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации , включен показатель доли государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, переведенных

преимущественно на одноканальное финансирование (не менее 70% общего объема финансирования за счет средств ОМС) через систему обязательного медицинского страхования, в общем количестве государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения.

По состоянию на 2009 год только 9 субъектов Российской Федерации достигли значения данного показателя: Пермский

край, Республика Дагестан, Томская область, Владимирская область, Калининградская область, Чукотский АО, Пензенская область, Республика Татарстан, Тюменская область (по данным формы 62 «О реализации Программы госгарантий оказания помощи населению» за 2008 год). Более 50% финансирования из средств ОМС установлено в 56 субъектах РФ.

Анализ динамики данного показателя за 2005-2008 годы выявил интересные результаты. Так, у большинства территорий с долей ОМС в общих государственных расходах меньше 40% динамика данного показателя имеет тенденцию к снижению (рис. 1).

Обратная картина наблюдается у территорий, имеющих долю ОМС в общих расходах от 50% (рис. 2).

Особенно положительная динамика наблюдается у территорий с долей расходов от 50 до 70% (рис. 3).

Надо отметить, что в число последних территорий вошли практически все субъекты Российской Федерации, принявшие участие в пилотном проекте в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», направленном на «повышение качества услуг в сфере здравоохранения».

По финансируемым из средств ОМС типам медицинских учреждений в разных регионах страны также сложилась неоднозначная ситуация. Так, при наличии самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения из средств ОМС Агинского Бурятского, Корякского, Таймырского, Чукотского автономных округов

№В

2010

Менедже1

Менеджмент в здравоохранении

50,0 т

0,0 -I------------------1-------------------1-------------------1-----------

2005 2006 2007 2008

"Ханты-Мансийский авт. округ

Ямало-Ненецкий авт. округ Сахалинская область Агинский Бурятский авт. округ

Магаданская область

Омская область Ульяновская область Тульская область Читинская область

Ненецкий авт. округ

Республика Мордовия

г. Санкт-Петербург

г. Москва

Кемеровская область

Рис. 1. Динамика изменения процента ОМС в общих государственных расходах на здравоохранение по территориям, попавшим в группу с долей ОМС до 40%

70.0

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0 10,0

0,0

2005 2006 2007 2008

Курская область Самарская область ^^"Ленинградская область Иркутская область Республика Чувашия Пермская область + Республика Башкортостан Республика Удмуртия

----Республика Марий Эл

Республика Ингушетия Республика Тува Республика Северная Осетия Республика Бурятия Ж Вологодская область Калининградская область  Владимирская область Томская область

Рис. 2. Динамика изменения процента ОМС в общих государственных расходах на здравоохранение по территориям, попавшим в группу с долей ОМС от 50 до 70%

финансируются только больничные учреждения. В некоторых регионах, помимо амбулаторно-поликлинических, стационарных организаций, в финансирование территориальной программы включена скорая медицинская помощь, не входящая в базовую программу ОМС (Еврейская автономная область, Республика Мордовия, Тюменская область, Красно-

ярский край, Республика Алтай, Удмуртская Республика).

По результатам Комплексной оценки эффективности системы здравоохранения субъектов Российской Федерации, проведенной специалистами ФГУ «ЦНИИОИЗ», в 2008 году, 28 субъектов Российской Федерации имели неэффективную систему здраво-

енеджер №В

здравоохранения ЗОЮ

100,0

Менеджмент в здравоохранении

90.0 00,0

70.0 «0,0

50.0

40.0

30.0 ---------------------------------------------------------------------------------

20.0 ---------------------------------------------------------------------------------

10,0----------------------------------------------------------------------------------

0,0 --------------------,-------------------,--------------------,-------------------,

2005 2006 2007 2008

Рис. 3. Динамика изменения процента ОМС в общих государственных расходах на здравоохранение по территориям, попавшим в группу с долей ОМС более70%

охранения, которая характеризовалась низким уровнем показателей качества медицинской помощи и обеспеченности кадровыми ресурсами, независимо от финансового состояния отрасли. Высокие показатели качества медицинской помощи наблюдались в 19 субъектах, из них 79% субъектов добились положительных результатов при низком уровне финансирования и только 21% субъектов — при высоком уровне финансирования. Эти факты говорят об отсутствии эффективных методов управления системой здравоохранения в субъектах Российской Федерации при имеющихся ресурсах.

Нами был проведен анализ влияния доли финансовых расходов из средств ОМС на показатели качества медицинской помощи. В результате было получено, что в группе субъектов с низкими результатами качества медицинской помощи половина из них имела долю финансирования ОМС ниже 40%, а в группе субъектов с высокими результатами качества процент таких субъектов составил всего 11,7%.

В первой группе долю финансирования от 50 до 70% имела половина субъектов. Во второй группе процент территорий с долей

ОМС выше 50% составил 65%, из них 19% — с долей ОМС выше 70%.

Полученные факты подводят к выводу, что повышение эффективности затрат в сфере здравоохранения, выявление внутрисистемных финансово-экономических ресурсов, внедрение современных медицинских технологий в целях улучшения качества медицинской помощи могут быть достигнуты путем введения одноканального финансирования медицинских учреждений.

Реализация этого механизма может быть осуществлена как через бюджетное финансирование, так и через систему ОМС. Во всех субъектах Российской Федерации, внедряющих одноканальное финансирование, реализация данного механизма происходит через структуру ОМС: средства бюджета на здравоохранение вместе с платежами на обязательное медицинское страхование аккумулируются в территориальном фонде ОМС и уже оттуда направляются на расходы лечебных учреждений.

Причин использовать в качестве финансового распорядителя фонды ОМС имеется немало. Главным итогом прошедших лет стало становление системы ОМС, кадры

№В Менеджер

2010 1

Менеджмент в здравоохранении

которой и в фондах, и у страховщиков (страховых медицинских организациях) в целом обладают значительно более высокой квалификацией в области финансирования и экономики здравоохранения в рыночных условиях, чем работники органов управления здравоохранением, и которые экономически заинтересованы в эффективном расходова-

нии средств. За последние годы в системе обязательного медицинского страхования накоплен большой опыт по созданию системы персонифицированного учета объемов оказанной медицинской помощи, отработано движение информационных потоков, проводится экспертиза качества медицинской помощи.

1. Доклад о результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации как субъекта бюджетного планирования на 2008 год и на период до 2010 года.

2. Постановление Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2009 года № 322 «О мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 года № 825»

3. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Утв. ВС РФ 22.07.1993 №5487-1.

4. Пивень Д.В., Виноградов К.А. О задачах регионального и муниципального здравоохранения в связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье» и оценке ее эффективности//Менеджер здравоохранения. — 2007. — №4. — С. 14-27.

5. Черепов В.М. Одноканальное финансирование здравоохранения (на примере Московской области)//Банковское дело. — 2008. — №94-97. — С. 12.

6. Пирогов М.В. Перспективы развития планирования и финансирования в здравоохранении Российской Федерации (Начало)//Советник бухгалтера в здравоохранении. — 2008. — № 1.

7. Стародубов В.И., ФлекВ.О. Эффективность использования финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи населению Российской Федерации. — М., 2006.

-G

1енеджер №В

здравоохранения ЗОЮ