СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАМИ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ
METHOD OF TREATING PATIENTS SUFFERING FROM COMPLICATED FORMS OF ERYSIPELAS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения больных осложненными формами рожистого воспаления в условиях стационара.
Согласно современным представлениям рожа является острым инфекционным заболеванием, протекающим с интоксикацией, характерным серозным или серозно-геморрагическим поражением кожи и подкожной клетчатки.
Изначально единственным возбудителем рожи считался стрептококк: в 58-67% случаев группы A (S. pyogenes), 14-25% - группы С (S. dysgalactiaesubsp.equisimilis), в 3-9% - группы В (S. agalactiae). Однако крайне редко удается выделить стрептококк из очага воспаления или крови больных рожей. В связи с этим была выдвинута теория о полиэтиологичности, т.е. многопричинности рожи.
Согласно совместным исследованиям, проведенным фармакологами, микробиологами, инфекционистами, иммунологами, в развитии осложненных форм рожистого воспаления основную роль играет не монокультура β-гемолитического стрептококка группы А, а ассоциация бактериальных патогенов. При недеструктивных формах рожи в течение заболевания происходит смена инициирующего возбудителя золотистым стафилококком, при деструктивных формах - коагулазонегативными стафилококками, грамотрицательной микрофлорой, бактериями семейства Enterobacteriace. Именно наличие микробных ассоциаций вызывает бурное клиническое течение заболевания и быстрое развитие осложнений.
Входными воротами для патогена являются микротравмы, потертости кожи, преимущественно нижних конечностей, или заболевание возникает вследствие обострения эндогенной инфекции.
По характеру местных проявлений выделяют: эритематозную; эритематозно-буллезную; эритематозно-геморрагическую и буллезно-геморрагическую формы. По кратности течения выделяют: первичную, повторную (возникает через 2 года с иной локализацией процесса) и рецидивирующую рожу. К осложнениям рожистого воспаления относят: абсцессы, флегмоны и некроз мягких тканей.
На сегодняшний день болезнь характеризуется стабильно высоким уровнем заболеваемости, не имеющим тенденции к значительному снижению. Официально рожу не регистрируют, поэтому фактически точные сведения о заболеваемости отсутствуют. По выборочным данным средняя заболеваемость рожей в России составляет 12-20 на 10000 человек взрослого населения, а в странах Европы - 4,3 на 10000 человек взрослого населения. В структуре инфекционной патологии рожистое воспаление занимает четвертое место после заболеваний дыхательного тракта и вирусных гепатитов В и С (Пшеничная Н.Ю. Рожа: программа оптимизации диагностики и лечения, фармакоэкономический анализ / Ростов-на-Дону, 2005). Заболевание регистрируется преимущественно в старших возрастных группах. Среди заболевших преобладают женщины.
В последнее десятилетие клиническими и эпидемиологическими наблюдениями многих авторов отмечено изменение клинической симптоматики и течения рожистого воспаления. Наблюдается тенденция резкого увеличения числа пациентов с деструктивными формами рожи. По литературным данным около 19% случаев заболевание осложняется гнойно-некротическими процессами, протекающими по типу некротического фасциита или распространенного целлюлита (Королев М.П. Комплексное лечение больных с осложненными формами рожи Королев М.П., Спесивцев Ю.А., Толстов О.А. // Вестник хирургии, 2000 - №4 - С.64-69). Такие пациенты подлежат комплексному, в том числе и оперативному, лечению в условиях общехирургического стационара.
Особенностью рожи последних лет также является увеличение рецидивирующих форм - до 40-50%. Рецидивы, приводящие к формированию стойких лимфостазов и приобретенной слоновости, развиваются в 16-50% случаев, что в свою очередь приводит к инвалидности больных нередко еще в трудоспособном возрасте.
Лечение больных рожей - комплексное и проводится дифференцирование с учетом характера местных проявлений, тяжести течения заболевания, наличия осложнений.
В настоящее время не вызывает сомнений, что ведущим фактором патогенеза рожи является дисбаланс в системе клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета. В клиническую практику активно внедряются методы лечения рожистого воспаления, основанные на применении препаратов иммуномодулирующего и иммуностимулирующего действия. Однако большинство из предлагаемых лекарственных средств обладает широким рядом побочных эффектов, в связи с чем применение их в клинике весьма ограниченно.
Известен способ лечения больных рожей, основанный на применении левамизола и нуклеината натрия (Фролов В.М., Рычнев В.Е., Пересадин Н.А. Влияние комбинации нуклеината натрия и левамизола на эффективность антибактериальной терапии и бициллинопрофилактики рецидивов рожи // Антибиотики и мед. биотехнология. - 1987. № 5. - С.379-382). Основным недостатком применения левамизола является необходимость длительного применения, поскольку эффект развивается медленно (в течение 3-х месяцев), повторных курсов антибиотикотерапии при часто рецидивирующей роже, а также возможность возникновения тяжелых аллергических реакций. Кроме того, применять левамизол необходимо с осторожностью и при соответствующих показаниях, в первую очередь, при доказанном уменьшении активности Т-системы иммунитета. Дозы должны быть тщательно подобраны, так как при превышении доз возможно не иммуностимулируюшее, а иммунодепрессивное действие.
Известен также способ лечения больных рожей с использованием комбинации тимоптина в качестве иммуномодулятора (патент РФ №2039563). Существенным недостатком данной терапии является длительность лечения с необходимостью продолжения введения препарата в условиях поликлиники после выписки из стационара. Следует отметить, что препараты тимусного ряда противопоказаны пациентам с выраженной лейкопенией, обусловленной активной гибелью нейтрофилов в очаге воспаления. Такие состояния возникают при флегмонах, обширных гнойно-некротических ранах.
Кроме того, не доказана эффективность применения вышеуказанных препаратов у больных с осложненными формами рожистого воспаления в виде некроза мягких тканей, абсцессов и флегмон, когда наблюдаются более грубые нарушения в иммунной системе.
Известен также способ лечения инфицированных ран, в том числе и при рожистом воспалении, заключающийся в нанесении на раневую поверхность измельченного минерала шунгита, предварительно разведенного питьевой водой (патент РФ №2307659). Недостатками данного способа лечения является высокий риск вторичного инфицирования, а также необходимость частых перевязок в течение суток, что сопровождается большими расходами на перевязочный материал.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения больных рожей, описанный в статье Ковалевой Н.М. Комплексное лечение больных рожей с применением димексида. Клин. хирургия, 1981 - № 1. - С.20-22.
Он основывается на применении аппликаций 50% раствора димексида в комбинации с натриевой солью бензилпенициллина (2000000 ЕД), 1% раствора димедрола (2 мл), 0,5% раствором новокаина (30 мл) и 3% р-ром преднизолона (1 мл). Недостатком данного способа является низкая эффективность, а также аллергические реакции, возможные при его применении.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение клинической эффективности, сокращение сроков лечения и побочных реакций, возникающих при применении иммуномодулирующих средств, обеспечение возможности купирования осложнений рожистого воспаления, значительное уменьшение сроков выраженности синдрома интоксикации, ускорение обратного развития местных проявлений болезни, стимуляция процессов регенерации в ране.
Указанный технический результат достигается за счет того, что авторами впервые предложен лечебный комплекс, включающий внутримышечное введение иммуномодулирующего Дерината и применение аквакомплекса титана глицеросольвата для местных аппликаций.
Способ осуществляется следующим образом.
Лечение больных рожей комплексное и проводится дифференцированно с учетом характера местных проявлений, тяжести течения заболевания, наличия осложнений. Больные с гнойными осложнениями или некрозами, а также при буллезной и геморрагической форме госпитализируются в хирургические стационары. Комплекс лечебных мероприятий обычно включают этиотропную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию.
В традиционные схемы лечения (Черкасов В.Л., Еровиченков А.А. Рожа: клиника, диагностика, лечение // РМЖ. 1999. - Т. 7; №8. С.5-8) включается препарат иммуномодулирующего действия - деринат. Деринат представляет собой натриевую соль дизоксирибонуклеиновой кислоты в 0,1% растворе хлорида натрия. Препарат обладает выраженным иммуномодулирующим действием на клеточное и гуморальное звенья иммунитета, которое проявляется в активации В-лимфоцитов, активации Т-хелперов. Кроме того, препарат стимулирует репаративные и регенеративные процессы в ране.
Существенным достоинством данного препарата является отсутствие побочных эффектов при передозировке, а также короткие сроки достижения необходимого эффекта.
В условиях отделения гнойной хирургии больным после хирургической обработки очага поражения на 2-3 сутки после поступления в клинику вводится деринат внутримышечно в течение 1-2 минут по 5 мл 1,5% (75 мг) раствора, с интервалом 48 часов (согласно инструкции). Курс лечения составляет 10 дней. Эффективность данного препарата контролируется посредством динамики изменения иммунологических показателей крови, клинических проявлений болезни и продолжительности госпитализации больных.
Больные с осложненными формами рожистого воспаления подлежат хирургическому лечению - вскрытие гнойника, с максимальным иссечением некротизированных тканей. Для эффективного заживления раны и, таким образом, сокращения сроков госпитализации и периода реабилитации больных применяется препарат аквакомплекса титана глицеросольвата для местных аппликаций. Аквакомплекс титана глицеросольвата выпускается под коммерческим названием «Тизоль» в виде полупрозрачного геля. Препарат глубоко проникает в ткани до 7,0 см, обладает противовоспалительным, противоотечным, умеренным анальгезирующим и антигипоксическим действием, а также собственным антибактериальным эффектом.
Средство наносится на раневую поверхность на 3-4 сутки после хирургической обработки гнойного очага (в стадию грануляций) равномерным слоем 0,3 г на 1 квадратный дм (кв. дм) раны ежедневно, так как 1-3 сутки, как правило, рожистое воспаление является гнойным и, согласно инструкции к препарату, в этой стадии он не используется. Курс лечения составляет 10-20 суток.
Теоретическое обоснование и клиническая апробация разработанного способа осуществлены на базе отделения гнойной хирургии МБУЗ ГКБ №2 им. К.В. Федяевского г. Воронежа и кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России.
Пример применения способа №1.
Пациентка С., 1980 года рождения.
Диагноз: Рожистое воспаление правой стопы, эритематозно-геморрагическая форма, осложненная флегмоной правой стопы.
Находилась на лечении с 17.06.2013 года по 30.06.2013 года. До поступления в стационар больна около 2 суток, в течение которых появился отек, гиперемия, боли в правой стопе. 17.06.2013 года произведена операция - вскрытие флегмоны правой стопы. Наряду с такими препаратами, как ципрофлоксацин, пентоксифиллин, реополиглюкин, анальгин, димедрол, больной со 2-х суток госпитализации внутримышечно вводили Деринат - 5 мл 1,5% (75 мг) раствора в течение 2 минут, 5 инъекций с интервалом 48 часов. Во время ежедневных перевязок, начиная с 3-х суток, на раневую поверхность и кожу очага поражения наносили равномерный слой аквакомплекса титана глицеросольвата - 0,3 г на 1 кв. дм. На 4-е сутки боли в послеоперационных ранах значительно уменьшились, гнойного отделяемого не отмечалось, стенки и дно раны покрылись грануляционной тканью. В мазках значительно снизилось количество нейтрофилов, численность которых продолжала уменьшаться в последующие дни. Уже с 4-го дня в мазках появились фибробласты, в последующие дни их численность прогрессивно росла.
Температура тела нормализовалась уже через 4 дня от начала лечения, рожистая эритема, местная гипертермия, болезненность купировались на 12 день лечения.
+
+
+
До начала лечения лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) составлял 2,6, на 3-и сутки лечения - 2,4; на 5-е сутки - 1,4; к 10-м суткам - 0,7 (что соответствует показателю здорового человека). Ядерный индекс (ЯИ) с показателя 0,22 - до начала лечения деринатом - снизился до 0,05 - к моменту выписки. Кроме того, под влиянием проводимой терапии произошло увеличение уровня лимфоцитов, CD3, CD4, CD19 клеток по сравнению с показателями до лечения.
Лечение переносила хорошо, осложнений не было. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии. Срок пребывания в стационаре составил 13 дней. В течение 6 месяцев диспансерного наблюдения рецидивов не отмечалось.
Пример применения способа №2.
Пациентка Т., 1963 года рождения.
Диагноз: Рожистое воспаление правой стопы, эритематозно-геморрагическая форма, осложненная некрозом мягких тканей правой стопы.
Находилась на лечении с 06.06.13 по 21.06.13. До поступления в стационар больна около 5-ти суток, в течение которых появились отек, гиперемия, боли в правой стопе. При поступлении на тыле правой стопы определялся участок кровоизлияния до 6×5 см, в первые дни госпитализации в этой области формировался некроз. Наряду с общепринятой терапией, включавшей ципрофлоксацин, пентоксифиллин, реополиглюкин, анальгин, димедрол больной со 2-х суток госпитализации внутримышечно вводили Деринат в течение 1-2 минут 5 мл 1,5% (75 мг) раствора, 5 инъекций с интервалом 48 часов. 11.06.13 г. больной была произведена некрэктомия. Во время ежедневных перевязок, начиная с 3-х суток после хирургической обработки, на раневую поверхность и кожу очага поражения наносили равномерный слой аквакомплекса титана глицеросольвата 0,3 г на 1кв. дм. Уже на 4-е сутки после операции стенки и дно раны покрылись грануляционной тканью. В мазках значительно снизилось количество нейтрофилов и появились фибробласты, численность которых быстро увеличивалась в последующие сутки.
Температура тела нормализовалась на 5-е сутки от начала лечения, рожистая эритема, местная гипертермия, болезненность купировались на 10-й день лечения.
+
+
+
До начала лечения ЛИИ составлял 2,9, на 3-й сутки лечения - 2,6; на 5-е сутки - 2,0; к 12-м суткам - 0,7 (что соответствует показателю здорового человека), под влиянием проводимой терапии произошло увеличение уровня лимфоцитов, CD3, CD4, CD19 клеток по сравнению с показателями до лечения.
Больная была выписана в удовлетворительном состоянии. Срок пребывания в стационаре составил 13 дней. В течение 6 месяцев диспансерного наблюдения рецидивов не отмечалось.
Предлагаемый способ был осуществлен на 30 пациентах. В результате применения предлагаемого способа лечения у подавляющего большинства больных осложненными формами рожистого воспаления отмечалось купирование воспалительных проявлений. Происходило значительное уменьшение болей, гнойного отделяемого не отмечалось, стенки и дно раны покрывались грануляционной тканью. В мазках значительно снижалось количество нейтрофилов, появлялись фибробласты, численность которых быстро увеличивалась до нормы. Температура тела быстро нормализовалась. Было установлено значительное снижение значений лейкоцитарного индекса интоксикации и ядерного индекса.