СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ ДИСФУНКЦИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ
METHOD OF EARLY DIAGNOSTICS AND CORRECTION OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT DYSFUNCTIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии.
В отечественной литературе отсутствуют данные о закономерностях влияния окклюзии на функцию жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Мало освещены также вопросы диагностики нарушений функций ВНЧС в ортопедической стоматологии. Эти проблемы описаны в монографиях и статьях В.А.Хватовой и ее учеников, в работах В.В.Баданина. Однако сложность диагностики функциональных нарушений ВНЧС на начальных стадиях заключается в отсутствии болевого синдрома. Доля лиц с жалобами со стороны ВНЧС, обратившихся в клинику КСП БГМУ на консультацию, составила 4,1% от общего числа пациентов, а при обследовании нарушения функции ВНЧС определено у 38% пациентов.
Проблема диагностики и коррекции функциональных нарушений ВНЧС остается актуальной в связи с отсутствием единого мнения о происхождении этих нарушений, нет единых методов лечения, затрудняет диагностику сходная клиническая картина различных форм патологии ВНЧС. Особенно важна ранняя диагностика и лечение при доклинических формах нарушений
Известны следующие способы диагностики заболеваний ВНЧС:
- Обычная рентгенография (планарные рентгенограммы, в т.ч. панорамные) - это быстрая, безболезненная и относительно недорогая методика. Однако она показывает только костную структуру сустава и поэтому ее использование в основном ограничивается исключением очевидных патологических изменений и болезненных процессов (Булычева Е.А. Изучение рентгенологических изменений при дисфункциях височно-нижнечелюстных суставов, осложненных парафункцией жевательных мышц Текст. / Е.А.Булычева // Институт стоматологии. - 2008. - №1. - 44-47).
- Томография показывает «срезы» через сустав. Когда она сделана должным образом и интерпретируется точно, тогда томограммы дают более четкую картину, чем простые рентгенограммы. Главные недостатки рентгенотомографии: более высокая стоимость, время и то, что как и обычная рентгенограмма, рентгенотомограмма показывает только костную ткань, более высокое облучение пациента рентгеновскими лучами по сравнению с прицельной рентгенограммой (Поляруш Н.Ф. Совершенствование методики послойной съемки височно-нижнечелюстных суставов. / Н.Ф.Поляруш, О.В.Слесарев, Л.А.Фофанова. // Актуал. вопросы стоматологии: Мат.обл. науч.-практ. конф. - Самара, - 1998. - С.141-143).
- Компьютерная рентгеновская томография (КТ или Скан КАТ) обеспечивает большую детализацию костной ткани, дает изображения во многих направлениях при минимальной дозе обучения. Эти изображения довольно дороги и обеспечивают несколько ограниченное представление диска и мягкой ткани. Дисфункциональные нарушения не всегда сопровождаются морфологическими нарушениями (Паутов, И.Ю. Компьютерная томография в диагностике внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава Текст.: автореф. дис. (канд. мед. наук / И.Ю.Паутов. - М., 1996. - 15 с.).
- Магнитно-резонансная визуализация (исследование МРИ) дает очень детальные и точные изображения как костной, так и мягких тканей. МРИ широко признана наилучшим способом изучения ВНЧС. Никакая радиация не используется; однако, так как необходимо сложное оборудование, то стоимость МРИ высока по сравнению с другими методами (Баданин, В.В. Магнитно-резонансная томография в стоматологии Текст./ В.В.Баданин, А.П.Дергилев // Российский стоматологический журнал. - 2001. - №5. - 40-44).
- Артрография позволяет изучить положение и функцию сустава, включая диск. При этом методе в сустав вводят контраст. Затем выполняют обычные рентгенограммы, рентгентомограммы, видеозапись или их комбинации. Для этого метода нужен квалифицированный исследователь. Процедура может быть очень неприятна для пациента, но если она сделана должным образом, то артрография может быть чрезвычайно точным диагностическим инструментом при далеко зашедших тяжелых формах патологии сустава. Все эти методы характеризуют морфологические нарушения в области ВНЧС, не затрагивая функциональные нарушения, что имеет большое значение в развитии патологического процесса (Курляндский, В.Ю. Методы исследования в ортопедической стоматологии Текст./ В.Ю.Курляндский и др.. - М.: Ташкент, 1973. - 231 с.).
Известен способ определения патологических изменений височно-нижнечелюстных суставов, заключающийся в том, что осуществляют сканирование в аксиальной проекции при компьютерной или магнитно-резонансной (МРТ) томографии, на представленных изображениях определяют ширину и плотность, а для МРТ интенсивность и однородность сигнала латеральной крыловидной, медиальной крыловидной и жевательной мышц, затем определяют величину углов, образованных пересечением поперечных осей суставных головок к продольным осям ветвей нижней челюсти с двух сторон, и место расположения предполагаемой точки пересечения поперечных осей суставных головок (патент RU 2198599, 2003 г.). При расширении латеральной крыловидной мышцы на одной стороне, жевательной и (или) медиальной крыловидной мышц с другой в сочетании со смещением точки пересечения поперечных осей суставных головок в сторону утолщенной латеральной крыловидной мышцы до 0,3 см, при сравнимых с двух сторон показателях кондило-короноидальных углов определяют мышечно-суставные дисфункции. При увеличении латеральной крыловидной мышцы на одной стороне, жевательной и (или) медиальной крыловидной на другой стороне, уменьшении кондило-короноидального угла на стороне утолщенной латеральной крыловидной мышцы и смещении предполагаемой точки пересечения поперечных осей суставных головок от срединной линии в сторону, противоположную гипертрофированной латеральной крыловидной мышцы, на 0,3 и более см определяют начальные проявления артроза ВНЧС (I-II ст). Данный способ обеспечивает повышение диагностических возможностей за счет выявления изменений пространственно-топографической ориентации суставных головок нижней челюсти.
Известен способ диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, характеризующийся тем, что определяют функциональное состояние жевательных мышц путем измерения параметров кровотока в сосудах в области наружной сонной артерии и в области верхнечелюстной артерии с правой и левой стороны. При показателях линейной скорости кровотока в области наружной сонной артерии, соответствующих возрастной норме, и асимметрии показаний линейной скорости кровотоков в области верхнечелюстной артерии с правой и левой стороны не менее 30% диагностируют дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Измерение кровотоков производят с помощью ультразвуковой доплерографии (патент RU 2322182, 2008 г.). Данный способ упрощает процесс диагностирования и повышает достоверность результатов диагностики.
За прототип принята методика обследования больных с заболеваниями ВНЧС по Ю.А.Петросову (Петросов, Ю.А. Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава Текст./ Ю.А.Петросов. - Краснодар: Советская Кубань, 2007. - 304 с.), включающая сбор и изучение жалоб, сбор и анализ анамнеза, осмотр лица, пальпацию и аускультацию сустава при движении нижней челюсти, измерение расстояния между режущими краями центральных резцов при максимально открытом рте, пальпацию лимфоузлов и слюнных желез, применение функционально-диагностических проб, рентгенологические и лабораторные исследования. Данный способ является трудоемким, не предполагает выявление до клинических симптомов дисфункции ВНЧС.
Задачей изобретения явилось совершенствование диагностики и лечения дисфункции ВНЧС в ранние сроки.
Технический результат при использовании изобретения - раннее выявление и коррекция дисфункции ВНЧС до появления клинических симптомов патологии сустава.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), включающем осмотр, ортопантомографию, антропометрию лица с определением пропорции его частей по вертикали, согласно изобретению дополнительно проводят окклюзографию в привычной окклюзии для определения смещения нижней челюсти в сагиттальном и трансверзальном направлениях, проводят пробу Эшлера-Битнера для определения дистального смещения нижней челюсти, при определении вторичных смещений нижней челюсти в сагиттальном и/или трансверзальном и/или дистальном направлениях, наличии суставных щелей разной величины на ортопантомограмме и изменении высоты нижней трети лица диагностируют дисфункцию ВНЧС, после чего устанавливают нижнюю челюсть в нейтральном положении в центральной окклюзии, изготавливают шплинт с накусочными площадками для фиксации нижней челюсти в этом положении, производят повторно окклюзографию в центральной окклюзии вместе со шплинтом, определяют разницу первоначальных и блокирующих контактов и при опережении контакта проводят избирательное пришлифовывание, об устранении дисфункции судят по субъективным ощущениям пациента, антропометрическим данным и удержанию нижней челюсти в положении без смещения в сагиттальной и трансверзальной плоскостях, проводят окончательную коррекцию шплинта в центральной окклюзии под контролем ОПТГ при центральном положении головки ВНЧС в суставной ямке, после чего шплинт из силикона заменяют на пластмассу, назначают миотерапию и по показаниям проводят ортодонтическое лечение и/или зубное протезирование после достижения адаптации.
Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1 представлена фотография пациентки К. до лечения, в анфас при сомкнутых зубах в положении привычной окклюзии, где α - угол смещения (15°) нижней челюсти влево, протяженность смещения - 4 мм (нижний катет); на фиг.2 - то же, полость рта при сомкнутых зубах в привычной окклюзии; на фиг.3 - то же, полость рта пациентки при открытом рте: смещение нижней челюсти увеличивается до ширины резца (7 мм); на фиг.4 - результаты исследования на аппарате T-Scan при максимально сомкнутых зубах в привычной окклюзии; на фиг.5 - ортопантомограмма пациентки К.; на фиг.6 - фотография пациентки В. до лечения, в профиль при сомкнутых зубах в положении привычной окклюзии; на фиг.7, 8, 9 - то же, полость рта при сомкнутых зубах в привычной окклюзии; на фиг.10 - результаты исследования на аппарате Т-Scan при максимально сомкнутых зубах в привычной окклюзии; на фиг.11 - ортопантомограмма пациентки В.; на фиг.12 - фотография пациента Р. до лечения, в анфас при сомкнутых зубах в положении привычной окклюзии; на фиг.13, 14, 15 - то же, полость рта при сомкнутых зубах в привычной окклюзии; на фиг.16 - результаты исследования на аппарате Т-Scan при максимально сомкнутых зубах в привычной окклюзии; на фиг.17 - ортопантомограмма пациента Р.
Предлагаемый способ заключается в следующем: после сбора анамнеза и изучения жалоб, осмотра лица и полости рта, постановки предварительного диагноза проводят антропометрию лица для определения смещений нижней челюсти и изменении высоты нижней трети лица, что может привести к дисфункции ВНЧС. Определяют смещение нижней челюсти в сагиттальном, трансверсальном и в дистальном направлениях. Для определения дистального смещения нижней челюсти применяют пробу Эшлера-Битнера. Для определения боковых смещений проводят окклюзографию в привычной окклюзии - получают результаты с помощью компьютерной программы T-Scan. Проводят ортопантомографию и определяют величину суставных щелей. При определении вторичных смещений нижней челюсти в сагиттальном, и/или трансверзальном, и/или дистальном направлениях, наличии суставных щелей разной величины на ортопантомограмме и изменении высоты нижней трети лица диагностируют дисфункцию ВНЧС. Для раннего лечения дисфункций ВНЧС после определения вторичных смещений нижней челюсти методом антропометрии и изучения ВНЧС по ортопантомограмме (ОПТГ) в прикусе тренируют пациента для смещения нижней челюсти к центру в нейтральное положение, контролируя по антропометрическим лицевым признакам. Определяют центральную окклюзию, изготавливают каппу с накусочными площадками для фиксации нижней челюсти в этом положении с помощью специального регистратора окклюзии, например: «Occlufast» фирмы Zhermack.
Сканируют окклюзионные контакты в центральной окклюзии вместе с каппой на T-Scan. Определяют разницу первоначальных и блокирующих контактов (суперконтактов), при опережении контакта проводят избирательное пришлифовывание. Об окончании подготовительного периода и устранении дисфункции судят по субъективным ощущениям пациента, внешнему виду (антропометрические данные) и спокойному удержанию нижней челюсти в новом положении (без смещения в сагиттальном и трансверзальном направлениях).
Окончательную коррекцию каппы в центральной окклюзии производят под контролем ОПТГ при центральном положении головки ВНЧС в суставной ямке, после чего каппу из силикона заменяют на пластмассу.
Далее приступают к лечебно-профилактическим мероприятиям под контролем ОПТГ или КТ, изготавливают каппу в конструктивном прикусе - в новом положении нижней челюсти без смещения в сагиттальной и трансверсальной плоскостях (т.е. нижнюю челюсть устанавливают в нейтральном положении с помощью изготовленной каппы), назначают миотерапию и дают рекомендации по пользованию лечебной каппой, контролируют окклюзию T-Scan в динамике лечения.
При необходимости по показаниям проводят ортодонтическую подготовку или изготавливают протезы, восстанавливая имеющиеся дефекты в новом положении нижней челюсти, достигнутом в процессе лечения с помощью каппы и других методов коррекции окклюзии, применяют в ретенционном периоде миотерапию.
Преимущества предлагаемого способа.
1. Ранняя диагностика и коррекция вторичных смещений и дисфункции ВНЧС позволяет выявлять и предупреждать заболевания ВНЧС до появления выраженных патологических суставных симптомов.
2. В ранние сроки определяют большое смещение нижней челюсти и нарушения окклюзии, своевременное установление ее в нейтральном положении в пространстве черепа, тренировка, миотерапия под контролем объективных данных.
3. Объективизация получения центральной окклюзии по данным сканирования окклюзии.
4. Сканированием окклюзионных контактов на компьютерной программе T-Scan до лечения, в динамике активного лечения достигается объективная оценка результатов.
5. Сравнительный анализ первоначальных и блокирующих контактов зубов верхней и нижней челюстей позволяет точно определить «суперконтакты» и устранить их, добиться результативности избирательного пришлифовывания.
6. Восстанавливается нормальная окклюзия и плавные равномерные движения нижней челюсти, что способствует нормальному функционированию ВНЧС.
7. Восстанавливается полноценное жевание. Перестройка миотатического рефлекса.
8. Не требует больших материальных затрат.
9. Обеспечивает сохранение психоэмоциональной социальной стабильности пациента, достижение положительных результатов лечения, повышения качества жизни.
Клинический пример 1. Пациентка К., 22 года, обратилась по направлению стоматолога-терапевта из-за сложностей в проведении реставраций зубов, а именно резких болезненных ощущений в области ВНЧС, особенно при необходимости долго находиться с широко открытым ртом. При сборе анамнеза и жалоб пациентка отмечала появление болезненности в области ВНЧС при длительном открывании рта (на приеме у стоматолога), щелканье при открывании рта, периодические головные боли. Предъявляла жалобы на ночное скрежетание зубами. Из анамнеза было выяснено, что травм челюстно-лицевой области не было.
Был применен предлагаемый способ обследования. Первым этапом предварительной диагностики после сбора анамнеза, выяснения жалоб и клинического осмотра полости рта была антропометрия лица (фиг.1), далее определение смещения нижней челюсти и получение результатов записи на компьютерной программе T-Scan в положении привычной окклюзии, тренировка пациента для смещения нижней челюсти к центру по лицевым антропометрическим признакам, получение центральной окклюзии, изготовление накусочных площадок для ее фиксации (каппы), сканирование окклюзионных контактов в центральной окклюзии, определение разницы первоначальных и блокирующих контактов (суперконтактов), рентген- контроль по ОПТГ положения головки ВНЧС в суставной ямке при R-графии в прикусе (фиг.5) и с помощью каппы в положении центральной окклюзии для сравнения. Далее пациентка была направлена на КТ.
При осмотре были выявлены следующие признаки мышечно-суставной дисфункции ВНЧС: безболезненное, ограниченное открывание рта, щелканье в ВНЧС слева при широком открывании рта, симптом девиации, затруднение смещения нижней челюсти вправо. Тонус жевательных мышц повышен слева. Прикус - 1 класс по Энглю, глубокое резцовое перекрытие, смещение центральной линии нижней челюсти влево на 4 мм. Определены выраженная травматическая окклюзия и парадонтит отдельных групп зубов, особенно во фронтальном участке.
При обследовании пациентки использовался артикулятор, для выявления истинного центрального соотношения челюстей, на основании чего и был сделан вывод о необходимости смещения нижней челюсти в нейтральное положение и фиксации этого положения при последующем лечении на съемной аппаратуре с боковой наклонной плоскостью для перестройки работы мышц.
Первым этапом лечения было проведено избирательное сошлифовывание эмали, в области суперконтактов для снятия блокирующих участков.
Далее была изготовлена пластмассовая съемная каппа с наклонной плоскостью в положении центральной окклюзии. Пациентке рекомендовалось постоянное пользование каппой и миотерапия.
Со слов пациентки, в первые сутки пользования каппой появилась значительная болезненность в области передней группы зубов верхней и нижней челюстей, что предположительно связано с характером прикуса пациентки.
Через 3 недели после начала лечения по данной методике произошла адаптация к новому положению нижней челюсти и каппе, определяемая тем, что пациентка свободно удерживает нижнюю челюсть в нейтральном положении после снятия каппы. Далее лечение продолжено эджуайс техникой для окончательной нивелировки положения зубов и нормализации окклюзии.
Клинический пример 2. Пациентка В., 26 лет, обратилась с жалобами на неправильный прикус, некрасивую улыбку. Аномалию зубных рядов и прикуса отмечает с 13 лет. Проведено изучение соотношения элементов ВНЧС в положении привычной окклюзии и в положении центрального соотношения на восковом шаблоне.
Был применен предлагаемый способ обследования. Первым этапом предварительной диагностики была антропометрия лица: лицо симметричное, пропорциональное, профиль лица вогнутый, отмечается недоразвитие средней зоны лица (фиг.6), далее определение смещения нижней челюсти и получение результатов записи на компьютерной программе T-Scan в положении привычной окклюзии (фиг.10), тренировка пациента для смещения нижней челюсти к центру по лицевым антропометрическим признакам, получение центральной окклюзии, изготовление накусочных площадок для ее фиксации (каппы), сканирование окклюзионных контактов в центральной окклюзии, определение разницы первоначальных и блокирующих контактов (суперконтактов), рентген-контроль по ОПТГ положения головки ВНЧС в суставной ямке при R-графии в прикусе (фиг.11) и с помощью каппы в положении центральной окклюзии для сравнения. Далее пациентка была направлена на КТ.
При осмотре были выявлены следующие признаки мышечно-суставной дисфункции ВНЧС: затруднение смещения нижней челюсти назад. Тонус жевательных мышц повышен. Открывание рта не ограничено, аномалия зубных рядов: ретрузия 12, 11, 21, 22, тремы между 42 и 43, между 32 и 33. Соотношение зубных рядов: 1 класс по Энглю справа, 3 класс по Энглю слева. Обратная резцовая дизокклюзия. Незначительное смещение средней линии (фиг.7, 8, 9).
Определены выраженная травматическая окклюзия и парадонтит отдельных групп зубов, особенно во фронтальном участке.
При обследовании пациентки использовался артикулятор, для выявления истинного центрального соотношения челюстей, на основании чего и был сделан вывод о необходимости смещения нижней челюсти в нейтральное положение и фиксации этого положения для перестройки работы мышц.
Первым этапом лечения было проведено избирательное сошлифовывание эмали, в области суперконтактов для снятия блокирующих участков.
Далее была изготовлена пластмассовая съемная каппа с наклонной плоскостью в положении центральной окклюзии. Пациентке рекомендовалось постоянное пользование каппой и миотерапия.
Со слов пациентки, в начале пользования каппой был дискомфорт в области передней группы зубов верхней и нижней челюстей, что предположительно связано с характером прикуса пациентки.
Через 6 недель после начала лечения по данной методике произошла адаптация к новому положению нижней челюсти и каппе, определяемая тем, что пациентка свободно удерживает нижнюю челюсть в нейтральном положении после снятия каппы. Начато ортодонтическое лечение эджуайс техникой для окончательной нормализации окклюзии.
Клинический пример 3. Пациент Р., 20 лет, обратился с жалобами на асимметрию лица. Перенесенные и сопутствующие заболевания: наличие отита отрицает.
Был применен предлагаемый способ обследования. Первым этапом предварительной диагностики после сбора анамнеза, выяснения жалоб и клинического осмотра полости рта была антропометрия лица: асимметрия лица, смещение нижней челюсти влево (фиг.11), далее определение смещения нижней челюсти и получение результатов записи на компьютерной программе Т-Scan в положении привычной окклюзии (фиг.16), тренировка пациента для смещения нижней челюсти к центру по лицевым антропометрическим признакам, получение центральной окклюзии, изготовление накусочных площадок для ее фиксации (каппы), сканирование окклюзионных контактов в центральной окклюзии, определение разницы первоначальных и блокирующих контактов (суперконтактов), рентген-контроль по ОПТГ положения головки ВНЧС в суставной ямке при R-графии в прикусе (фиг.17) и с помощью каппы в положении центральной окклюзии для сравнения. Далее пациент был направлен на КТ.
При осмотре были выявлены следующие признаки мышечно-суставной дисфункции ВНЧС: безболезненное, неограниченное открывание рта, щелканье в ВНЧС слева и справа при широком открывании рта, затруднение смещения нижней челюсти влево и вправо. Тонус жевательных мышц повышен. Осмотр полости рта (привычная окклюзия): 3 класс по Энглю справа, 1 класс по Энглю слева. Перекрытие по сагиттали=0 мм. Перекрытие по вертикали=0 мм. Смещение средней линии нижней челюсти влево на 4 мм. Сужение верхнего зубного ряда. Локальный гингивит в области 11 (фиг.13, 14, 15).
При обследовании пациента использовался артикулятор, для выявления истинного центрального соотношения челюстей, на основании чего и был сделан вывод о необходимости смещения нижней челюсти в нейтральное положение и фиксации этого положения при последующем лечении на съемной капле с боковой наклонной плоскостью для перестройки работы мышц.
Первым этапом лечения было проведено избирательное сошлифовывание эмали в области суперконтактов для снятия блокирующих участков.
Далее была изготовлена пластмассовая съемная каппа с наклонной плоскостью в положении центральной окклюзии. Пациенту рекомендовалось постоянное пользование каппой и миотерапия.
Через 5 недель после начала лечения по данной методике произошла адаптация к новому положению нижней челюсти и каппе, определяемая тем, что пациент свободно удерживает нижнюю челюсть в нейтральном положении после снятия каппы. Начато ортодонтическое лечение эджуайс техникой для окончательной нормализации окклюзии.