Способ эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях
METHOD OF ENDOSCOPIC HEMOSTASIS IN ULCER GASTRODUODENAL HEMORRHAGES

Назначение
Изобретение относится к медицине, в частности к способам остановки кровотечения из гастродуоденальных язв, и может быть использовано для реализации гемостаза у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.
Изобретение относится к области медицины, в частности к абдоминальной эндоскопической хирургии, и может найти применение при лечении гастродуоденальных кровотечениий.
Актуальность
Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение (ОГДЯК) является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при этом заболевании. По данным различных авторов, общая летальность составляет 10-14%, послеоперационная - от 12 до 35%. (Алекберзаде. А.В., Липницкий Е.М. 2004). В то время как послеоперационные осложнения и летальность при повторных кровотечениях возрастают в полтора два раза. Доля больных с рецидивом ОГДЯК среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения составляет 60-80%. Все это указывает на значимость адекватного лечения и профилактики рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения. (С.В. Доброквашин, P.P. Якупов, 2008). Общепризнано, что гастродуоденальное кровотечение следует рассматривать как показание к неотложному эндоскопическому исследованию, диагностическая эффективность которого тем выше, чем раньше оно осуществляется. Это положение почти в полной мере можно отнести и к применению местных лечебных воздействий на источник кровотечения через эндоскоп. Появившиеся возможности эндоскопического гемостаза в определенной степени расширили показания к проведению эндоскопического исследования, ЭГДС, гастроскопии у наиболее тяжелого контингента больных с серьезными сопутствующими заболеваниями. Подбор арсенала методов в первую очередь зависит от их клинических результатов, а при равенстве этого показателя от соотношения: эффективность/простота выполнения, безопасность/стоимость, доступность. До настоящего времени анализ не представил клиницистам доказательств безоговорочного доминирования какого-либо из методов гемостаза. Поэтому выбор отдельного метода или их комбинации для конкретного больного главным образом осуществляется в соответствии с характеристиками источника кровотечения. Важно помнить, по надежности гемостаза все эндоскопические пока уступают трансабдоминальным вмешательствам. Тем не менее лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях в целом обладает достаточно высокий эффективностью. (Е.С. Катанов, Л.Л. Спиридонов, 2010)
Таким образом, оценка потенциальных возможностей эндоскопической остановки кровотечения в плане достижения стабильного гемостаза в каждой конкретной ситуации должна проводиться отдельной зависит, прежде всего, от объективно установленной вероятности развития рецидива кровотечения, а не от применявшегося метода эндогемостаза. Несмотря на отдельные сообщения об успешном внедрении того или иного нового метода эндогемостаза в клиническую практику, принципиального изменения стратегии ведения больных с ОГДЯК не происходит: по-прежнему достаточно часто пациенты оперируются в экстренном и срочном порядке в связи с нестабильным гемостазом и рецидивом кровотечения. Поэтому эндоскописту и, тем более, хирургу следует apriori сдержанно относиться к самой возможности достижения окончательного гемостаза при язвенном кровотечении и скрупулезно оценить все прогностически неблагоприятные факторы возникновения рецидивной геморрагии вне зависимости от способа предполагаемого или проведенного эндогемостаза.
Уровень техники/аналоги и их недостатки/
Из существующего уровня техники известен способ эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях гастродуоденальной зоны путем введения растворов, содержащих 5% аскорбиновую кислоту в под слизистое пространство области язвенного дефекта, отличающийся тем, что в вводят 1%-ный раствор перекиси водорода объемом 10-40 мл в сочетании с 2 мл аскорбиновой кислоты, при этом введение повторяют каждые 8-12 ч до формирования местного стабильного гемостаза, (патент РФ №2229881, 10.06.2004)
К недостаткам данного метода можно отнести, то что при выполнении данного способа, существует необходимость неоднократного повторного проведения эндогемостаза в течение 24 часов для достижения стабильного гемостаза, что крайне неудобно как для пациента, так и для эндоскописта и увеличивает время достижения гемостаза, кроме того использование данных растворов может привести к образованию зоны некроза в месте инъекции с образованием острых эрозий, которые сами по себе и станут источником кровотечения. Применение данного метода необоснованно при кровотечениях при профузном желудочном кровотечении.
Известен способ эндоскопического гемостаза при осложненных кровотечением хронических гастродуоденальных язвах, включающий эндоскопические инъекции лекарственных средств в область язвенного дефекта и аппликацию дна язвенного дефекта лекарственным средством, отличающийся тем, что в качестве лекарственных средств для инъекции используют 0,01%-ный раствор адреналина гидрохлорида, который вводят в количестве 10 мл, при этом инъекцию препарата осуществляют из 4-6 точек по 1,6-2,5 мл на точку, и 1 мг даларгина, разведенный в 2 мл физиологического раствора, при этом инъекцию препарата осуществляют из 4 точек по 0,5 мл на одну точку, причем введение лекарственных средств осуществляют в подслизистый слой периульцерогенного вала, а в качестве средства для аппликации используют препарат ТахоКомб, который прижимают к дну язвенного дефекта не менее 2 мин. (патент РФ №2266752, опубл. 27.12.2005).
Недостатками данного технического решения являются необоснованно громоздкий арсенал средств для инфильтрации в зону язвенного дефекта. Кроме того, применение данного способа в итоге приводит к уменьшению тампонирующего эффекта при рассасывании инфильтрата и исчезновение вазоконстрикции по мере резорбции адреналина с возможным рецидивом кровотечения.
Известен способ эндоскопического гемостаза, включающий контактную лазерофотокоагуляцию лазером с длинной волны 1064 нм, мощностью 6-10 Вт, экспозицией воздействия 2-4 с, отличающийся тем, что дополнительно перед лазерным воздействием выполняют инъекции аутокрови по периферии источника кровотечения (патент РФ №2280482, опубл. 27.07.2006)
Его недостатки - данный способ эндогемостаза неудобен следующими позициями: выполнение лазерофотокоагуляции обязательно требует хорошей видимости источника кровотечения и отсутствия большого объема крови в желудке, что при профузных кровотечениях практически невозможно. Вторым недостатком можно назвать большую стоимость аппаратуры и невысокая эффективность при интенсивных язвенных кровотечениях, что существенно ограничивают использование метода в широкой клинической практике.
Известен 1. Способ эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях путем инъекционной компрессионной инфильтрации паравазальной и периульцерозной зон, отличающийся тем, что используют полиглюкин, который вводят в область источника геморрагии и на этом фоне проводят аргоноплазменную коагуляцию.2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что полиглюкин перед инъекцией нагревают до 40-50°C в водяной бане и вводят4 через эндоскопический инъектор в количестве 3-5 мл в 3-5 точках по 0,5-1,0 мл за 1 вкол в паравазальную и периульцерозную зоны в подслизистый и мышечный слои органа, отступив на 1-2 мм от источника геморрагии, (патент РФ №2410035, 27.01.2011)
К недостаткам можно отнести длительную подготовку раствора для выполнения эндогемостаза, что нецелесообразно в ургентной хирургической практике, а также множественные инъекции в зоне язвенного дефекта, что может привести к образованию дополнительных острых эрозий в зоне существующего некроза.
Известен способ эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях путем теплового воздействия на очаг кровотечения, отличающийся тем, что на очаг кровотечения в течение 10÷20 с воздействуют ламинарным потоком нагнетаемого воздуха, нагретого до температуры 350°-750°С термоэлементом, расположенным на торце эндоскопа, (патент РФ№2482812, 27.05.2013)
Недостатки данного метода заключается в дороговизне оборудования, специально обученного персонала, что не всегда уместно в некоторых клиниках, а также большие размеры аппаратуры.
Известен способ эндоскопического гемостаза при неварикозных гастродуоденальных кровотечениях, включающий эндоскопические инъекции лекарственных средств в область язвенного дефекта, отличающийся тем, что вводят 0,2% раствор норадреналина в количестве 1 мл на инъекцию паравазально в 3 точки вокруг источника кровотечения, а также в подслизистый слой по краям дефекта, при общем объеме вводимого раствора 7-8 мл. (патент РФ №2552934, 10.06.2015)
К недостаткам данного метода эндогемостаза можно отнести развитие некроза в области язвенного дефекта, что может привести к развитию эрозий, как при большинстве инъекционных способов гемостаза.
Известен микродисперсный гистоэквивалент-биопластический материал, включающий гиалуроновую кислоту, буферную систему, кларитромицин и ингибитор протонной помпы, отличающийся тем, что гиалуроновая кислота является наноструктурированной, лиофилизированной и диспергированной до порошкообразного вещества с размером отдельных частиц в диапазоне 50-100 мкм, в качестве буферной системы используется Буфер-Г с pH 6,8-8,0, а ингибитором протонной помпы является ингибитор Н+- К+-АТФазы пантопразол при следующем соотношении компонентов, мас. %: гиалуроновая кислота наноструктурированная, лиофилизированная и диспергированная до порошкообразного вещества с размером
отдельных частиц в диапазоне 50-100 мкм
95,
Буфер-Г с рН 6,8-8,0
3,
пантопразол
1,
кларитромицин
1,
причем микродисперсный гистоэквивалент-биопластический материал помещен в капсулы, выполненные из материала, плавящегося под действием температуры организма. (патентРФ №2557529, 20.07.2015)
Недостатки данного метода - громоздкость подготовки и высокая цена препаратов для выполнения данного вида эндогемостаза.
Известен способ остановки гастродуоденального кровотечения, включающий комбинированное нанесение на кровоточащий дефект гемостатического средства и биологически активного гранулированного сорбента, отличающийся тем, что во время проведения лечебной эндоскопии с помощью пневмоинсуффлятора на кровоточащий дефект наносят порошкообразный полигемостат в количестве 0,2 г с расстояния 1,5 см от дефекта, а затем инсуффлируют анилодиовин в количестве 0,4 г с расстояния 2,0 см от дефекта для покрытия всей кровоточащей поверхности, (патент РФ №2618406, опубл. 03.05.2017).
Его недостатки - применение данного метода увеличивает время для проведения гемостаза, т.к. выполнение проходит несколько этапов (анализ свертывающей системы крови пациента и подготовка смеси для выполнения эндогемостаза).
Прототип и его недостатки
Наиболее близким к заявленному техническому решению является по нашему мнению Способ эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях описанный в патенте РФ №2410035, 27.01.2011.
Недостатками данного технического решения устраняются заявляемым техническим решением.
Задача изобретения
Задачей исследования является разработка нового эффективного метода лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений.
Решение задачи
Данная задача решается за счет того, что в основе метода лежит использование собственной крови пациента - из крови пациента получают PRP (тромбоцитарную аутоплазму) и вводят ее в объеме 2 мл эндоскопически в подслизистый слой периульцерозной зоны.
Вся процедура проводится под контролем эндоскопа, это обеспечивает введение препарата с большой точностью непосредственно в пораженное место.
Технический результат
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является снижение риска рецидива кровотечения у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, а также оперативного вмешательства, за счет применения PRP у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями. Это ведет к сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре, и таким образом, способствует повышению эффективности лечения.
Причинно-следственная связь/между признаками изобретения и тех. результатом/
Механизм инфильтрационного гемостаза заключается в остановке кровотечения за счет гидравлической компрессии сосудов, сосудистого спазма, усиления местного тромбообразования и склероза в непосредственной близости от источника геморрагии, достигаемых перифокальными инъекциями лекарственных препаратов. Для проведения инфильтрационного гемостаза могут быть использованы: 0,1% раствор адреналина гидрохлорида, 3% раствор NaCl, 70% раствор этилового спирта изолированно или в сочетании с новокаином, масляные растворы, фибриновый клей, цианокрилаты, двухкомпонентные силиконовые композиции, склерозанты, препараты с антиоксидантной активностью. Таким образом, инфильтрационный гемостаз может быть использован как в качестве самостоятельного (основного) метода гемостаза, так и как подготовительный этап к основному гемостатическому воздействию, а также для усиления гемостатического эффекта в сочетаний с другими методами эндоскопического гемостаза. Доказанных преимуществ определенных лекарственных препаратов, применяемых для инфильтрационного эндогемостаза, на сегодняшний день не приведено.
Наши исследования показали, что для достижения наилучших результатов при использовании инфильтрационного метода эндогемостаза можно использовать как самостоятельный способ остановки кровотечения.
При этом следует использовать средства для создания перивазального инфильтрата и вазоконстрикторы для остановки активного кровотечения, которые условиях отчетливой прицельности вводятся в минимальных дозах. Известно, что организм имеет функцию самовосстановления, а, как показали наши исследования, в совокупности с
получаемым нами препаратом, который содержит концентрированные тромбоциты, природный потенциал организма увеличивается, что приводит к быстрому заживлению и восстановлению пораженных тканей. Введение белкового субстрата в подслизистый слой периульцерозной зоны в отличие от физ. раствора в большей мере и более длительное время создает сдавление инфильтратом тканей за счет привлечения воды из интерстиция в соответствии с законами осмоса. Введение аутопрепарата в зону кровотечения, а именно в подслизистый слой периульцерозной зоны мощного гемостатического субстрата - PRP, способствует образованию сгустка, что ведет к стойкому гемостазу и предотвращает развитие рецидивов. Резкая активизация репаративных процессов в зоне язвенного дефекта слизистой оболочки, обусловлена специфическим эффектом тромбоцитарной аутоплазмы. Содержащиеся в ней «факторы роста» провоцируют интенсивное восстановление пораженного участка слизистого и подслизистого слоев.
Применяя тромбоцитарную аутоплазму (PRP), мы концентрируем тромбоциты, а соответственно и «факторы роста», способствующие быстрой регенерации.
Подробное описание способа
Способ осуществляется следующим образом. У пациентов с язвенными желудочными кровотечениями поступающими в порядке скорой помощи в экстренном порядке, выполнялся забор крови из периферической вены, в день поступления.
Для выполнения способа используют набор контейнеров YCELLBIO (Китай) Особенности их в том, что они имеют коносособразную форму (благодаря чему идет четкое разделение плазмы, эритроцитарной массы и PRP), поворотный колпачок (дает возможность менять уровень
эритроцитарной массы), суженая горловина (позволяет выполнить точное извлечение лейкотромбоцитарного слоя), а также универсальный размер контейнера (подходит для всех видов центрифуг). Выполнение метода: в одноразовый шприц объемом 20 мл производят забор крови у пациента в объеме 13 мл и в этот же шприц набирают 1,5 мл антикоагулянта (цитрат натрия). Далее данную кровь вводят в контейнер YCELLBIO, контейнер помещают в центрифугу (модель СМ-6, количество оборотов 2750 об/мин) где происходит разделение крови на 3 фракции (плазма крови, PRP и эритроцитарная масса). С помощью центрифугирования в данных контейнерах в итоге получают плазму с количеством тромбоцитов в 7-9 раз больше, чем у плазмы до разделения. Далее забираем из контейнера PRP в объеме 2 мл и выполняем инъекцию - вводим в подслизистый слой периульцерозной зоны, с помощью эндоскопа OLYMPUS QS40, тем самым осуществляем эндогемостаз.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1. Пациент Ш-ев, 69 лет поступил в хирургическое отделение в порядке скорой помощи с признаками желудочно-кишечного кровотечения. При выполнении первичной ЭФГДС - имеется язва антрального отдела желудка, размерами 0,3 см и глубиной до 0,1 см, с активным кровотечением (Forrest Ia). Больному выполнена инъекция PRP в объеме 2,0 мл или все же в подслизистый слой периульцерозной зоны пациента, был достигнут видимый гемостаз. В дальнейшем получал комплекс противоязвенной терапии в течение 4х дней. При контрольном ЭФГДС через 5 суток - имеются признаки рубцевания язвенного дефекта. Рецидива кровотечения не выявлено.
Пример 2. Пациент П-ов, 33 лет, поступил в отделение хирургии с признаками желудочно-кишечного кровотечения в экстренном порядке. При
выполнении ЭФГДС - язвенный дефект размерами 0,5 см, глубиной до 0,1-0,2 см на передней стенке 12-перстной кишки, с подтеканием свежей крови (Forrest Ia). Выполнена инъекция PRP, в подслизистый слой зоны язвенного дефекта общим объемом 2,0 мл, достигнут гемостаз. После проведения курса консервативной противоязвенной терапии, на контрольном ЭФГДС через 7 суток - рубцевание язвенного дефекта и эпителизация.
Статистика
Заявленным способом пролечено 19 больных, в возрасте от 30 до 70 лет с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением. Результаты показали, что применение данного метода, как отдельно взятого способа эндогемостаза, позволило добиться остановки кровотечения у 17 пациентов (88,9%), у 2 пациентов (11,1%) применяли комбинированный эндогемостаз - инъекция PRP в сочетании аргоноплазменной коагуляцией. Рецидива кровотечения не выявлено за период наблюдения 12 мес.
Преимущества метода
Инъекционный метод гемостаза является самым широко распространенным методом эндоскопического гемостаза. Инъекционный метод может быть применен практически во всех случаях язвенного кровотечения. Абсолютных противопоказаний к его использованию нет, относительным противопоказанием к применению инъекционного метода является диффузный характер поражения слизистой.
Таким образом применение данной методики способствует, тому что:
- введение в зону кровотечения в подслизистый слой периульцерозной зоны мощного гемостатического субстрата - PRP обеспечивает стойкий гемостаз и значительно снижает количество рецидивов, что способствует улучшению качества жизни больных и снижению затрат на лечение.