Развитие системы финансирования лечебно-профилактических учреждений

Финансирование здравоохранения

РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

А.Д. АЮШИЕВ,

доктор экономических наук, профессор кафедры финансову

А.М. БАЖЕНОВ

Байкальский государственный университет экономики и права

Создание системы финансирования здравоохранения, адекватной задачам реформирования системы предоставления общественных благ, состоянию и темпам экономического роста национальной экономики, представляет собой одну из актуальных проблем управления финансовыми ресурсами государства.

Как известно, исторически сформировались три системы финансирования здравоохранения, которые в той или иной стране могут быть представлены в смешанном виде:

во-первых, это система финансирования здравоохранения за счет средств государственного бюджета, которая предполагает формирование доминирующей ответственности государства за состояние и развитие национального здравоохранения;

во-вторых, это система финансирования здравоохранения за счет страховых взносов. Она основана на формировании и использовании целевых фондов, источником которых являются обязательные страховые взносы работодателей, и предполагает сохранение солидарной ответственности страхователей и государства за состояние и развитие здравоохранения;

в-третьих, это система финансирования здравоохранения за счет средств домохозяйств, так называемое частное страхование, при которой оплата любой медицинской услуги осуществляется за счет средств пациента в полном объеме. В этом случае инструментом развития национального здравоохранения выступает конкурентная среда.

Среди стран с развитой рыночной экономикой достаточно высокий уровень бюджетного финансирования характерен для Дании, Финляндии, Швеции и даже Великобритании. В Великобритании значительную часть медицинских услуг предоставляет Национальная система здравоохранения, которая формирует свои финансовые ресурсы почти на 85% за счет средств бюджетов всех уровней. Следует отметить, что в этой стране, наряду с государственным

финансированием, активно развивается параллельная форма финансирования за счет страховых взносов работодателей.

Финансирование здравоохранения за счет доминирующих страховых взносов осуществляется в такой стране, как Германия, где 85% населения охвачено обязательным медицинским страхованием.

И, наконец, система финансирования за счет средств домохозяйств характерна прежде всего для США, где частное страхование формирует более 32% ресурсов здравоохранения, а непосредственные платежи за медицинскую помощь со стороны домохозяйств составляют еще 23% от общего объема финансовых ресурсов здравоохранения.

Эффективность национальной системы финансирования здравоохранения обеспечивается не только методами и схемами финансирования, но и долей ВНП, перераспределяемого в пользу финансирования затрат на медицинское обслуживание населения.

В частности, если обратиться к финансовым параметрам ВНП и здравоохранения в США, то они характеризуются следующими показателями: в 1950 г. затраты на медицинское обслуживание населения в США составляли 4,4% ВНП (12,7 млрд дол. США); в 1960 - соответственно 5,3% (26 млрд дол.); в 1970 - 7,6% (74,9 млрд дол.); в 1980 - 9,4% (247 млрд дол.); в 1990- 12% (512 млрд дол.); в 2000 - 19% (около 1 трлн дол.) [1, С.83].

Таким образом, как свидетельствуют приведенные данные, развитие системы финансирования здравоохранения в США обеспечивается, с одной стороны, динамичным ростом величины валового национального продукта, с другой - увеличением доли расходов на здравоохранение в составе этого валового продукта. Вместе с тем функционирование системы здравоохранения США сопровождается и негативными моментами. Таковыми являются прежде всего ограниченный доступ различных слоев населения США к медицинскому обслуживанию и

стимулирование роста стоимости медицинских услуг гонорарным методом оплаты за услугу.

Реформирование системы финансирования здравоохранения в России отличается поиском и построением пропорций между тремя существующими системами финансирования: бюджетной, страховой и частной. При этом бюджетное финансирование здравоохранения осуществляется, с точки зрения распределения валового внутреннего продукта и совокупных бюджетных ресурсов, по остаточному принципу.

Несмотря на то что расходы на здравоохранение финансируются из бюджетов всех уровней, достаточно показательной является динамика доли этих расходов в федеральном бюджете России. Согласно Федеральным законам «Офедеральном бюджете», эта динамика характеризуется следующими показателями: 2001 г. - 1,56; 2002 - 1,36; 2003 - 1,3; 2004 - 1,4 %, в 2005 г. запланировано 2,37%. Бюджетное финансирование расходов на здравоохранение в России, как отмечают исследователи, составляет, около 4% валового внутреннего продукта [2.С. 14] . Вместе с тем следует отметить, что по оценкам Всемирной организации здравоохранения устойчивое функционирование и развитие национального здравоохранения, посредством бюджета предполагает направление на эти цели не менее 5% от валового внутреннего продукта (в странах с развитой рыночной экономикой эта доля составляет от 6 до 14%) [3. С. 17].

Результативность функционирования и финансирования системы здравоохранения наиболее достоверно может быть оценена на региональном уровне и, прежде всего, в отношении лечебно-про-филактических учреждений, являющихся объектом финансирования. В частности, с нашей точки зрения, несомненный интерес представляет действующая система финансирования лечебно-профилактических учреждений, в том числе обслуживающих население города.

Расходы на медицинское обслуживание населения Иркутской области финансируются из различных источников. Среди них: средства бюджетов всех уровней, средства обязательного медицинского страхования, средства домохозяйств в виде прямой оплаты медицинских услуг и прочие поступления, в том числе благотворительные взносы предприятий в рамках программ социального партнерства.

Как свидетельствует настоящая таблица, в течение трех последних лет совокупное финансирование муниципального здравоохранения характеризовалось устойчивым увеличением ресурсов, направляемых на эти цели. Совокупный прирост за три года более 300 млн руб., или 34%. При этом динамика отдельных источников отличается дифференциацией. В частности, финансирование за счет средств бюджет города увеличилось как в абсолютном выражении (с 486,3 до 667,5 млн руб.), так и в относительной доле (с 47,3 до 48%).

В то же время использование средств обязательного медицинского страхования увеличилось в абсолютной сумме (с 456,1 до 608,1 млн руб.), при этом доля этого источника в совокупном объеме финансирования практически не изменилась и осталась на уровне 44%.

С нашей точки зрения, обращает на себя внимание динамика привлечения на цели финансирования муниципального здравоохранения двух последних источников, а именно: средств домохозяйств при прямой оплате медицинских услуг и прочие поступления, среди которых, как отмечалось, главным образом представлены средства предприятий, передаваемые в рамках социального партнерства. Средства за платные услуги увеличились как в абсолютной сумме, так и в относительной доле (с 6,6 до 7%), тогда как средства, передаваемые предприятиями, отличаются нестабильностью поступления.

Как уже отмечалось, особое значение в реформировании здравоохранения приобретает система

Таблица 1

Характеристика величины, структуры и динамики источников финансирования муниципального здравоохранения

в 2002-2004 гг.

Источник финансирования 2002 2003 2004

тыс.руб. % ккгогу тыс.руб. % котогу тыс.руб. % к итогу

Бюджет города 486 302 47,3 557 453 46,4 667 528 48,0

Средства обязательного медицинского страхования 456 100 44,4 556 763 46,3 608 011 44,0

Средства за платные услуги 68 126 6,6 72 248 6,0 90 705 7,0

Прочие поступления 117 300 1,7 15 391 1,3 10 250 1,0

Итого 1 027 828 100 1 201 850 100 I 376494 100

Источник: Отчет о деятельности муниципального здравоохранения по итогам 2004 года. Департамент здравоохранения по делам горожан г Иркутска.

финансирования лечебно-профилактических учреждений, в том числе функционирующих на территории города областного подчинения. В городе Иркутске, на начало 2005 г., медицинские услуги населению оказывали 7 федеральных, 10 областных и 41 муниципальных лечебно-профилактических учреждений. Для финансирования этих учреждений применялись различные системы финансирования. В частности, на полном бюджетном финансировании находятся 2 учреждения областного уровня и 11 учреждений муниципального уровня. Смешанное финансирование, посредством бюджетного и страхового финансирования реализуется для 7 федеральных, 8 областных и 30 муниципальных лечеб-

но-профилактических учреждений. Кроме того, как показывает анализ, для большинства учреждений в качестве дополнительных источников финансирования востребованы средства домохозяйств в виде прямой оплаты медицинских услуг пациентами и оплаты по договорам добровольного медицинского страхования. К таковым учреждениям относятся 7 федеральных, 10 областных и 32 муниципальных лечебно-профилактических учреждений.

Для оценки пропорций и результативности привлечения различных источников финансирования применена следующая схема анализа финансовых параметров лечебно-профилактических учреждений (табл. 2). Как следует из данных таблицы,

Таблица 2

Характеристика структуры и полноты удовлетворения потребности в финансировании государственных лечебно-профилактических учреждений г. Иркутска

Источники финансирования 2003 2004 2005

Исчислено учреждением Утверждено Исчислено учреждением Утверждено Исчислено учреждением Утверждено

тыс. руб. % тыс. руб. % тыс. руб. % тыс. руб. % тыс. руб. % тыс. руб. %

ГУЗ Больница Иркутского научного центра Сибирского отделения РАН

1. Средства бюджета 35 737 59 12 397 33 38 884 59 14 999 36 44700 58 16 755 34

2. Средства ОМС 21824 36 21 824 58 21 861 33 21861 52 24 948 32 24 948 51

3. Средства домохозяйств (платные услуги) 3 283 5 3 283 9 5012 8 5012 12 7 188 10 7 188 15

Всего: 60 844 100 37 504 100 65 767 100 41 872 100 76 836 100 48 891 100

ГУЗ Клиника ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН

1. Средства бюджета 20 469 71 10 108 55 26 674 69 19 867 62 49 663 81 26 952 70

2. Средства ОМС 5631 20 5 631 31 7 325 19 7 325 23 8 056 13 8 056 21

3. Средства домохозяйств (платные услуги) 2 653 9 2 653 14 4 930 12 4 930 15 3 494 6 3 494 9

Всего: 28 753 100 18 392 100 38 929 100 32 122 100 61 213 100 38502 100

ГУЗ Иркутская государственная ордена «Знак Почета-» областная клиническая больница

1. Средства бюджета 303 544 82 244 556 78 366 301 82 292 464 78 463 307 76 289 404 67

2. Средства ОМС 27 579 7 27 579 9 32 259 7 32 259 9 100012 16 100012 23

3. Средства домохозяйств (платные услуги) 39 904 11 39 904 13 50 627 11 50 527 15 43096 8 43 096 10

Всего: 371 027 100 312 039 100 449 187 100 375 250 100 606 415 100 432 512 100

ГУЗ Иркутская областная детская клиническая больница

1. Средства бюджета 69 868 98 60 234 98 99 992 999 80 938 99 76912 69 61 518 68

2. Средства ОМС Нет Нет Нет Нет 29 697 27 24 308 27

3. Средства домохозяйств (платные услуги) 1 249 2 1 249 2 666 1 666 1 4 086 4 4 086 5

Всего: 71 117 100 61483 100 100 658 100 81 064 100 110 695 100 89912 100

практически по всем четырем анализируемым государственным учреждениям имел место дефицит бюджетного финансирования. В частности, для больницы Иркутского научного центра Сибирского отделения РАН, этот дефицит составил в 2003 г. - 65, в 2004- 61,5, в 2005 - 62,5% потребности учреждений. Справедливости ради следует отметить, что ежегодно происходит увеличение в абсолютной сумме финансирования из федерального бюджета, С^ 734 в 2003 до 44 700 тыс. руб. в 2005 г., однако доля бюджетного финансирования практически остается без изменений. Для сравнения: в эти годы происходит увеличение доли финансирования за счет средств домохозяйств, по платным медицинским услугам (2003 г. - 9, 2004 - 12, 2005 - 15%). Основным источником финансирования в больнице Иркутского научного центра Сибирского отделения РАН являются средства обязательного медицинского страхования, с ежегодной тенденцией к уменьшению их доли в совокупном объеме финансирования

этой медицинской организации (2003 г. - 58. 2004 - 52, 2005- 51%).

Во втором лечебно-профилактическом учреждении - Клинике ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, дефицит бюджетного финансирования в 2003 г. составил 51, в 2004 - 25, в 2005 — 46%, при этом средства федерального бюджета являются основным источником финансирования. Величина средств из фонда обязательного медицинского страхования, расходуемых этим учреждением, увеличилась с 5 до 8 млн руб., при одновременном фактическом снижении доли этого источника в бюджете клиники в 2003г. - 31%, 2004г. - 23%, 2005г. - 21%.

В Иркутской государственной ордена «Знак Почета» областной клинической больнице, третьем Л ПУ в таблице дефицит бюджетного финансирования в 2003 г. составил 19,5; в 2004 - 20; в 2005 - 37,5%. Анализ показал, что для финансирования расходов этого лечебно-профилактического учреждения привлекаются средства как из федерального, так и

Таблица 3

Характеристика структуры и полноты удовлетворения потребности в финансировании муниципальных лечебно-профилактических учреждений г. Иркутска

Источники финансирования 2003 2004 2005

Исчислено учреждением Утверждено Исчислено учреждением Утверждено Исчислено учреждением Утверждено

тыс. руб. % тыс. руб. % тыс. руб. % тыс. руб. % тыс. руб. % тыс. руб. %

МУЗ г. Иркутска Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница

1. Средства бюджета 217 177 73 25 052 24 121972 62 28 031 27 170 449 59 44 121 27

2. Средства ОМС 73 456 25 73 456 71 73 456 37 73 456 71 114 677 40 114 676 71

3. Средства домохозяйств (платные услуги) 5 250 2 5 250 5 2310 1 2310 2 1 744 1 1 744 2

Всего: 295 883 100 103 758 100 197 738 100 103 797 100 286 870 100 160 541 100

МУЗ Детская городская поликлиника № 1

1. Средства бюджета 4 667 36 3 094 27 5 927 38 2 336 20 1 363 12 1 261 11

2. Средства ОМС 8 111 62 8111 70 8 920 57 8 920 75 9315 80 9315 81

3. Средства домохозяйств (платные услуги) 337 2 337 3 705 5 705 5 912 8 912 8

Всего: 13 115 100 11 542 100 15 552 100 11961 100 И 590 100 11 488 100

МУЗ Детская городская поликлиника № 6

1. Средства бюджета 3 320 38 2613 32 4 737 37 2 240 22 4 803 33 2 387 20

2.Средства ОМС 5 397 61 5 397 67 8 037 62 8 037 77 9 487 66 9 487 79

3. Средства домохозяйств (платные услуги) 65 1 65 1 60 1 60 1 60 1 60 1

Всего: 8 782 100 8 075 100 12 834 100 10 337 100 14 350 100 11 934 100

областного бюджета. Вместе с тем, как свидетельству ют данные табл. 2, доля бюджетного финансирования с 2003 по 2005 г. уменьшилась на 11%.

Средства обязательного медицинского страхования (ОМС) к 2005 г. имели тенденцию к росту с 8,8 в 2003 до 23% в 2005 г. Это связано с тем, что до 2005 г. областная больница в рамках ОМС финансировалась только по статье «Медикаменты», а с 2005 г. состав расходов, финансируемых из этого источника, был существенно расширен из таких статей расходов, как оплата труда, начисление на заработную плату, питание, медикаменты, мягкий инвентарь.

В Иркутской областной детской клинической больнице дефицит бюджетного финансирования в 2003 г. составил 14, в 2004 г. - 19, в 2005 г. - 20%. Средства областного бюджета составляют основную долю в финансировании детской областной больницы. Ежегодно происходит увеличение финансирования из федерального бюджета, но доля бюджетного финансирования с 2003 по 2005 г. уменьшилась на 30%.

С 2005 г. Иркутская областная детская клиническая больница начала работать в рамках обязательного медицинского страхования.

Экономической службой больницы был произведен расчет потребности медицинской организации в финансировании из средств ОМС согласно принятым в Главном управлении здравоохранения администрации Иркутской области медицинским стандартам по коду 110310 «Медикаменты». Однако утвержденные ТФОМС тарифы по Иркутской областной детской клинической больнице приняты с дефицитом в 18%.

Платные медицинские услуги в детской областной больнице на протяжении последних трех лет развивались незначительно. Их доля в бюджете с 2003 по 2005 г. увеличилась всего на 2,6%.

С целью сравнительной характеристики структуры и полноты финансирования в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях в табл. 3 представлен анализ данных об исчисленных и утвержденных показателях финансирования по трем муниципальным детским больницам.

В первом лечебно-профилактическом учреждении, Городской И вано-Матрен и некой детской клинической больнице, дефицит бюджетного финансирования в 2003 г. составил 88,5, в 2004 г. — 77, в 2005 г. - 74%. Несмотря на это, ежегодно происходит увеличение финансирования из бюджета, однако доля бюджетного финансирования увеличивается незначительно с 2003 г. - 24% и до 2005 г. - 27,5%. Основным источником финансирования в этой больнице являются средства обязательного медицинского страхования. Их дол я в совокупном объеме финансирования медицинской организации практи-

чески не изменяется (2003 г. - 71,2004 г. - 70, 2005 г. - 71 %). Из всех рассмотренных детских медицинских учреждений в Городской Ивано-Матренинской детской клинической больнице наблюдается самый большой дефицит бюджетного финансирования, в то время как финансирование от платных медицинских услуг ежегодно уменьшается в абсолютном и относительном выражении.

Анализ бюджетной сметы доходов и расходов этой клинической больницы за 2005 г. показал, что с дефицитом утверждены все статьи экономической классификации расходов. Так, оплата труда и начисления на оплату труда утверждены с дефицитом 15%; приобретение услуг с дефицитом 73% (услуги по содержанию имущества с дефицитом 91 %); мягкий инвентарь и обмундирование с дефицитом 99%; прочие расходные материалы и предметы снабжения (сроком службы более 12 мес.) с дефицитом 99%; приобретение оборудования с дефицитом 100%; прочие расходные материалы и предметы снабжения (в части расходных материалов) с дефицитом 75%.

Как показывает анализ потребности в финансировании лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинские услуги на территории Иркутска, дефицит бюджетного финансирования имеет место и увеличивается в связи с рядом причин, среди которых, по нашему мнению, преобладают следующие.

Во-первых, влияние инфляции на наполнение бюджетных расходов. В Федеральных законах «О федеральном бюджете РФ» за последние 4 года прогнозируемый уровень инфляции рассматривается на уровне 10- 12%, в то время как его фактический уровень несколько выше. Достаточно отметить, что фактическое повышение цены на медикаменты, продукты питания, медицинское оборудование составляло от 15 до 30%.

Во-вторых, государственная политика в области уровня оплаты труда в бюджетных учреждения, в том числе в здравоохранении, ориентированная на стабильное индексирование в темпах, опережающих прогнозируемую инфляцию. Как следствие, ежегодно увеличивается фонд оплаты труда (постановление Правительства РФ от 02.10.2003 N9 609, постановление Правительства РФ от 31.12.2004 № 902 — повышения заработной платы с 01.01.2005. на 20%), и потребность в дополнительном финансировании.

В-третьиху государственная политика в области «защиты» от текущего «секвестирования», статей сметы Л ПУ, финансируемых из бюджетных средств. Достаточно отметить, что «защищенными» статьями сметы лечебно-профилактического учреждения являются лишь «Оплата труда», «Медикаменты и перевязочные средства» и «Продукты питания». Хотя более половины медицинских организаций

нуждаются в капитальном и текущем ремонте и недофинансируются по статье «Услуги по содержанию имущества».

В-четвертых, эксплуатация медицинского оборудования сверх предусмотренных норм амортизации и требований. Анализ показывает, что большая часть медицинского оборудования в лечебно-профилактических учреждениях города подлежит списанию и замене на новое, в то время как финансирование по статье «Приобретение оборудование» сведено к минимуму.

В-пятых, разработка и внедрение в практику новых методов диагностики и лечения пациентов также существенно влияют на потребность в дополнительном финансировании.

Таким образом, система бюджетного финансирования лечебно-профилактических учреждений в анализируемый период характеризовалась существенными проблемами, среди которых дефицит финансирования является доминирующей проблемой. В этой связи обращают на себя внимание возможности развития в России страховой системы финансирования, «не замещающей» бюджетное финансирование, а «дополняющей» ее.

Финансирование учреждений здравоохранения посредством системы обязательного медицинского страхования базируется на использовании целевых страховых взносов работодателей и бюджета за неработающее население. Финансирование амбу-латорно-поликлинической службы осуществляется по подушевому нормативу с учетом половозрастной структуры; стоматологической службы - посредством оплаты за отдельную услугу, по стоимости УЕТ; стационаров — по тарифу за 1 койко-день.

В лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе ОМС, денежные средства направляются на оплату расходов по следующим кодам:

• 110100 «Оплата труда»;

• 110200 «Начисления на заработную плату»;

• 110310 «Медикаменты»;

• 110330 «Питание»;

• прочие расходы.

Как показывает анализ, ежегодно в лечебно-профилактических учреждениях Иркутска наблюдается отклонение расходов по кодам экономической классификации от установленной структуры тарифов. Это объясняется тем, что тарифы на медицинские услуги недостаточны и не покрывают в полном объеме фактическую потребность в финансировании конкретной услуги, о чем свидетельствуют данные, отраженные в табл. 4.

Как показывает таблица, в связи с потребностями ЛПУ, фактически происходит существенное изменение рекомендованной структуры тарифа, что означает перераспределение привлекаемых средств из системы обязательного медицинского страхования в пользу замещения недопоступающих средств из бюджетов всех уровней. В результате, в учреждениях здравоохранения возникает и накапливается просроченная кредиторская задолженность по таким статьям, как «Медикаменты» и «Питание».

Аналогичная ситуация по изменению структуры расходов ЛПУ и, как следствие, структуры тарифа ОМС, сохранилась в 2004 г.

Следует отметить, что в течение 2004 г. возникла другая тенденция, а именно: произошло снижение кассовых расходов на медикаменты и питание. Это

Таблица 4

Характеристика рекомендованной и фактической структуры тарифа в системе обязательного медицинского страхования, обслуживающей потребности ЛПУ г. Иркутска, в 2003 г.

Структура тарифа, по статьям финансируемых расходов, %

Статья, финансируемых расходов В стационарах В стоматологических В поликлиниках В детских

поликлиниках поликлиниках

Рекомендованная структура тарифа

1. Заработная плата 46,5 51,0 65,0 68,0

2. Начисления на заработную плату 16,5 18,2 22,0 23,0

3. Медикаменты 25,0 30,8 13,0 9,0

4. Питание 12,0 - - -

5. Прочие расходы - - - -

Итого: 100,0 100,0 100,0 100,0

Фактически сложившаяся структура тарифа

1. Заработная плата 53,3 58,4 67,0 66,9

2. Начисления на заработную плату 18,9 21,6 22,7 24,1

3. Медикаменты 19,0 20,0 8,1 8,7

4. Питание 6,6 - - -

5. Прочие расходы 2,2 - 2.2 0,3

Итого: 100,0 100,0 100,0 100,0

снижение было связано как с уменьшением коек круглосуточного пребывания и переводом их на койки дневного пребывания, так и с низкими тарифами и подушевым нормативом (табл. 5). Последний фактор также приводит к увеличению кредиторской задолженности медицинских учреждений перед поставщиками медикаментов и продуктов питания.

Как показывает проведенный анализ, по состоянию на I января 2005 г. в муниципальных учреждениях города Иркутска, работающих в системе ОМС, сформировалась просроченная кредиторская задолженность в сумме 12,3 млн руб., в том числе по заработной плате с начислениями 0,9 млн руб., по медикаментам — 9,1 млн руб., по питанию — 2,3 млн руб., при этом просроченная задолженность составила 7,4 млн. руб.

Данная ситуация была обусловлена несоответствием тарифов, как основного параметра, определяющего объем финансирования, с реальной потребностью лечебно-профилактических учреждений.

Тарифы на медицинские услуги, с нашей точки зрения, подлежат безусловной индексации: во-первых, в целях восполнения текущих затрат, возникающих в связи с государственной политикой в части увеличения заработной платы (с 01.10.2003 в 1,23 раза), во-вторых, в целях опережающего финансирования дополнительной потребности в расходах по медицинским услугам. Кроме того, в структуру тарифа на медицинские услуги, оказываемые лечебными учреждениями, включены затраты на мягкий инвентарь, при этом в круглосуточных стационарах удельный вес данной статьи составил 2%, в поликлиниках

1%, соответственно с 16.07.2004 г. тарифы увеличились в 1,02 .

В структуре затрат государственных лечебно-профилактических учреждений затраты на содержание инфраструктуры составляют 40%, которые практически не финансируются за счет бюджетных средств и средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, среднемесячное финансирование ЛПУ в течение 2004 г. составило 49,5 млн руб., а должно было быть 55,9 млн руб. (при увеличении тарифа в 1,23 раза). Следовательно, учреждениями было ежемесячно недополучено около 6,4 млн руб. Это привело ктому, что ТФОМС и страховые компании выполнили свои договорные обязательства по оплате за медицинские услуги перед лечебными учреждениями в полном объеме, в то время как в учреждениях здравоохранения формировалась просроченная кредиторская задолженность.

Анализ показывает, что в последующие годы напряжение в системе финансирования лечебно-профилактических учреждений будет нарастать, в том числе в связи с государственной политикой в области снижения налоговой нагрузки на плательщиков единого социального налога (ЕСН).

Единый социальный налог в РФ был введен в 2001 п. в целях мобилизации страховых взносов работодателей, предназначенных для формирования финансовых ресурсов для бесплатной медицинской помощи, государственного пенсионного и социального обеспечения. Как известно, посредством расщепления ставки ЕСН направляются в Фонд обязательного медицинского страхования, Пенсионный фонд и Фонд социального страхования РФ.

Таблица 5

Расходы муниципальных учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС

Статья расходов 2003 г. 2004 г. Увеличение расходов в 2004 г. по сравнению с 2003 г.

млн руб. %

Всего расходы ОМС, 557 608 51 109

втом числе

Оплата труда 319 369 50 116

Начисления на оплату труда 112 128 16 114

Медикаменты 90 80 -10 89

Питание 26 23 -3 88

Прочие расходы 10 8 -2 80

Источник: Отчет о деятельности муниципального здравоохранения по итогам 2004 г. Департамент здравоохранения Комитета по делам горожан администрации г Иркутска.

Таблица 6

Характеристика динамики структуры ставки ЕСН в РФ,%

Год Ставка ЕСН Распределение ставки ЕСН

Пенсионный фонд Фонд социального страхования В фонды обязательного медицинского страхования

ФФОМС ТФОМС

2001 35,6 28 4,0 3,4 0,2

2005 26,0 20 3,2% 2,0 0,8

В соответствии с изменением государственной политики в области регулирования налоговой нагрузки работодателей, с 2005 г. ставка ЕСН снизилась с 35,6 до 26%. Как результат, произошло изменение пропорций распределения мобилизуемых ресурсов по целевым фондам, что реализуется посредством изменения структуры ставки ЕСН, приведенной в табл. 6.

Снижение уровня доли ставки, направляющей финансовые ресурсы в каждый из фондов, в том числе в фонды обязательного медицинского страхования, свидетельствует о необходимости привлечения альтернативных и дополнительных источников финансирования в систему здравоохранения РФ.

Спектр источников дополнительного финансирования достаточно широк, но в качестве наиболее распространенных можно выделить: средства, полученные от пациентов напрямую, в оплату предоставленных медицинских услуг, а также средства от предпринимательской деятельности учреждений здравоохранения, прежде всего, за счет распоряжения имеющейся инфраструктурой, в основном от сдачи помещений в аренду.

Основные сложности создания эффективной системы финансирования связаны, с нашей точки зрения, с отсутствием разработанных подходов к решению ряда вопросов. К числу таких проблем прежде всего относятся:

• несбалансированность государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помо-

ч щью и их финансового обеспечения;

• несоответствие тарифов размерам необходимых затрат медицинских учреждений на оказание медицинской помощи;

• слабое использование рыночных механизмов при организации оплаты деятельности медицинских учреждений;

• отсутствие научно-обоснованных нормативов для финансирования ЛПУ.

Таким образом, реформирование и развитие системы финансирования здравоохранения в РФ в целом и лечебно-профилактических учреждений, в том числе на региональном уровне, требует не только разработки схемы привлечения средств до-мохозяйств, но и адекватного изменения подходов к уже имеющейся практике представления бюджетных средств и средств из страховых фондов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вартанян Ф. Е., Рожецкая С. В. Влияние экономических параметров на развитие здравоохранения США// Здравоохранение. 2004. № 10.

2. ПлешановА.В., СимпсонД. Концепция реформы финансирования здравоохранения в Российской Федерации: анализ, структура и приоритеты // Здравоохранение. 2002, № 11.

3. Шишкин С.В. Экономический анализ результатов социологического мониторинга расходов населения России на медицинские услуги и лекарства // Экономика здравоохранения. 2000. N9 8(47).

4. Деятельность муниципального здравоохранения по итогам 2003 г.: Сборник. Департамент здравоохранения Комитета по делам горожан администрации г. Иркутска. Иркутск, 2004. 74 с.

5. Отчет о деятельности муниципального здравоохранения по итогам 2004 г.: Сборник. Департамент здравоохранения Комитета по делам горожан администрации г. Иркутска. Иркутск, 2005. 80 с.

Приглашаем к сотрудничеству!

Издательский дом «Финансы и Кредит» оказывает услуги по изданию книг, брошюр, монографий, учебников, учебно-методической и художественной литературы. Издание осуществляется за счет средств автора. Срок изготовления монографий объемом 10 печатных листов в мягкой обложке составляет 35 дней.

Тел./факс: 921-69-49, Http:/www.financepress.ru

921-91 -90 e-mail: post@financepress.ru