СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD OF TREATING RECTAL CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения рака прямой кишки.
Рак прямой кишки занимает 2-е место среди опухолей желудочно-кишечного тракта и составляет 80% среди опухолей кишечника. За последние годы в России отмечается тенденция к увеличению заболеваемости раком прямой кишки. Заболеваемость у мужчин выросла с 10,3% до 14,3%, а у женщин с 7,6% до 8,7%.
th
Хирургический способ лечения рака прямой кишки остается основным (Meyerhardt J, Saunders M. Colorectal Cancer: Dana-Farber Cancer Institute Handbook. 2009, p.77). Однако известно, что в течение первого года после хирургического вмешательства у 70% больных возникают локально-регионарные рецидивы и отдаленные метастазы рака (A.Chiappa, E.Bertani. Pelvic reccurence after surgery with total mesorectal excision for rectal cancer: Results in a consecutive series with a strict follow-up program. 7 International EFR Congress, Austria, 2011, p1-6; M.Kusters et al. EJSO 36 2010, p.470-476; Пучков К.В., Хубезов Д.А. Выбор уровня мобилизации прямой кишки при ректальном раке. Материалы конференции, посвященной памяти профессора В.И.Кныша. Москва. 2011, с.60-61).
Для улучшения результатов лечения рака прямой кишки используют комбинированные способы, включающие предоперационную лучевую терапию (Kapiteijn E., Marijnen C.A., Nagtegaal I.D. et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N. Engl. J.Med., 2001, p.638-646; Ибрагимов Э. Результаты хирургического и комбинированного лечения больных раком прямой кишки. Тезисы II съезда онкологов СНГ. Киев. 2000, с.743). В последние годы для повышения эффективности лечения большое значение придается изучению степени лечебного патоморфоза в опухоли (Мацко Д.Е., Корытов О.В, Лечебный патоморфоз у больных местно-распространенным раком прямой кишки. Паллиативная медицина и реабилитация: научно-практический журнал. 2008, N 1, с.43-46).
Принято выделять 4 степени лечебного патоморфоза (Лавникова Г.А., Гош Т.Е., Талалаева А.В., Кобозева C.A., Червонная Л.В. Патогистологический метод количественной оценки степени лучевого повреждения опухоли. // Мед.радиология, 1978, т.23, N 3, с.6; Dworak O, Keilholz L, Hoffmann A: pathological features of rectal cancer after preoperativeradiochemotherapy. IntJ. Colorectal Dis 1997, 12:19-23):
I степень (слабовыраженный патоморфоз): сохранение гистологического строения опухоли и соотношения паренхимы и стромы, незначительный полиморфизм паренхиматозных элементов опухоли;
II степень (умеренно выраженный патоморфоз): 1/3 опухоли представлена элементами некроза и дистрофии, очаговое исчезновение паренхимы и разрастание стромы, частичное отсутствие эпителиальной выстилки в атипичных железах;
III степень (выраженный патоморфоз): 2/3 опухоли представлена элементами некроза и дистрофии, паренхима опухоли в виде единичных островков, резкая анаплазия и полиморфизм опухолевых клеток;
IV степень (полный патоморфоз): замещение опухолевой ткани некрозами с элементами соединительной ткани, импрегнация ее солями извести, кистообразование. В окружающих тканях - атрофические, дистрофические и склеротические изменения.
Для достижения полного лечебного патоморфоза опухоли используют комбинированное лечение, включающее радиомодификаторы: СВЧ-гипертермию и электроноакцепторные соединения - метронидазол и его производные (Цыб А.Ф. и др. Локальная СВЧ-гипертермия в повышении эффективности лучевой терапии злокачественных опухолей различных локализаций. Тезисы II съезда онкологов СНГ. Киев. 2000, с.381; Ярмоненко С.П. в кн. «Радиомодификаторы в лучевой терапии опухолей». Обнинск. 1982, с.126; Бойко А.В. и др. в сборнике тезисов докладов Всероссийской конференции «Радиобиологические основы лучевой терапии», Москва. 2005 г., с.16-17).
В качестве дополнительных радиосенсибилизирующих агентов применяют противоопухолевые препараты: 5-фторурацил, капецитабин, фторафур, иринотекан (Verso M. et al. J Clin Oncol 2003; 21: 3665-3675; Saini A, Cunningham D, N0rman AR, et al. A multicenter randomized trial of protracted infusion (PNI) 5-FU compared to 5-FU folinic acid as adjuvant therapy for colorectal cancer. In: Program and abstracts of the American Society of Clinical Oncology 263 th Annual Meeting; 20-23, 2000; New Orleans, Louisiana. Abstract 928.).
Известен способ лечения рака прямой кишки, включающий короткий курс лучевой терапии в течение 5 дней в разовой очаговой дозе 5 Гр, внутриректальное введение радиосенсибилизирующей композитной смеси, содержащей гидрогель метронидазола, локальную СВЧ-гипертермию и радикальную операцию (Патент РФ №2234318).
Недостаток способа: неэффективность способа, при котором полный лечебный патоморфоз опухоли достигнут только у 2% больных.
2
2
Известен способ лечения рака прямой кишки, включающий внутриректальное введение 5-фторурацила в лечебных дозах (425 мг/м) в составе композитной смеси в течение 3-х дней - 1,2 и 4 дни облучения, внутриректальное введение метронидазола (10 г/м) в составе композитной смеси, содержащей альгинат натрия и 2% раствор диметилсульфоксида в 3 и 4 дни облучения, подводимого непосредственно к опухоли, и локальную СВЧ-гипертермию с последующим оперативным вмешательством (Патент РФ №2367489).
Недостатки данного способа: энтероколитическая токсичность у 80% пациентов. Полный лечебный патоморфоз в опухоли диагностирован у 11% пациентов.
Для достижения полного лечебного патоморфоза используют пролонгированные курсы лучевой терапии СОД 40-50 Гр в режиме стандартного фракционирования.
Известен способ лечения рака прямой кишки, включающий пролонгированный курс лучевой терапии СОД 44 Гр в сочетании с противоопухолевыми препаратами: иринотеканом, 5-фторурацилом (Шелехов А.В. Новый подход к предоперационной химиотерапии рака прямой кишки. Материалы конференции, посвященной памяти проф. В.И.Кныша. Москва. 2011 г., с.75). Использование предоперационной лучевой терапии в сочетании с противоопухолевыми препаратами позволило достигнуть полного лечебного патоморфоза опухоли у 15% больных.
Недостатком способа является высокая частота постлучевых осложнений.
Известен способ лечения рака прямой кишки, включающий пролонгированный курс лучевой терапии СОД 44-50 Гр, РОД 1,8-2 Гр в сочетании с производными фторпиримидина (капецитабин, фторафур, 5-фторурацил) и оксалиплатином (Демин А.А. Влияние различных режимов индукционной терапии рака прямой кишки на уровень лечебного патоморфоза. Тезисы 5 Российской школы колоректальной хирургии. Москва. 2011 г., с.49-50). Полный лечебный патоморфоз опухоли зарегистрирован у 3-19,7% пациентов. Вариабельность достижения полного лечебного патоморфоза обусловлена малочисленными группами пациентов, включенных в данное исследование, с использованием разных комбинаций противоопухолевых препаратов.
Недостатки способа: высокая токсичность - у 50% больных, сфинктерсохраняющие операции выполнены у 39,5% пациентов.
2
Известен способ, включающий пролонгированный курс предоперационной лучевой терапии в режиме стандартного фракционирования до суммарной очаговой дозы 50,4 Гр в комбинации с капецитабином в дозе 825 мг/м, при котором полный лечебный патоморфоз опухоли был достигнут у 24% пациентов (De Paoli A., Chiara S., Luppi G. Capecitabine in combination with preoperative radiation therapy in locally advanced, resectable, rectal cancer: a multicentric phase II study. Ann. Oncol. 2006, Vol.17, №2. p.246-251).
Недостатком данного способа лечения является высокая гематологическая токсичность в 72% случаев, сфинктерсохраняющие операции были выполнены 59% больных.
2
2
Наиболее близким к заявляемому способу (прототипом) является способ, включающий 5-дневный курс преоперационной лучевой терапии РОД 5 Гр, капецитабин в дозе 1500 мг/м внутрь, 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 5 дней, внутриректальное введение метронидазола в дозе 10 г/м в составе композитной смеси в 3 и 5 дни облучения. Оперативное вмешательство выполняли через 24-48 часов после завершения 5-дневного курса предоперационной терапии (Патент РФ N 2311909).
Недостатками способа являются: энтероколитическая токсичность. Достижение лечебного патоморфоза III степени у 24% больных. Сфинктерсохраняющие операции выполнены у 76,6% больных.
Задачей настоящего изобретения является создание эффективного способа лечения рака прямой кишки путем увеличения достижения полного лечебного патоморфоза опухоли.
2
2
Поставленная задача решается тем, что предложен способ лечения рака прямой кишки, включающий в предоперационном периоде дистанционную лучевую терапию, пероральный прием капецитабина, внутриректальное введение метронидазола в составе композитной смеси, СВЧ-гипертермию с последующим оперативным вмешательством, при этом дистанционную лучевую терапию проводят с 1 по 5 дни в дозе 5 Гр, капецитабин в суточной дозе 2000 мг/м перорально 2 раза в сутки с 1 по 14 дни, метронидазол в дозе 10 г/м внутриректально в 3 и 5 дни в составе композитной смеси при следующих соотношениях ингредиентов в мас.%: метронидазол 12-22, альгинат натрия 4-6, диметилсульфоксид 2, вода дистиллированная до 100, и после 5-часовой экспозиции метронидазола проводят сеанс дистанционной лучевой терапии, после завершения которого проводят сеанс СВЧ-гипертермии при температуре 41-45° в течение 1 часа в 3,4 и 5 дни.
Способ лечения осуществляли следующим образом:
2
1-й день - капецитабин в суточной дозе 2000 мг/м внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; через 1-2 часа после приема первой дозы капецитабина проводят сеанс облучения в дозе 5 Гр;
2
2-й день - капецитабин в суточной дозе 2000 мг/м внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; сеанс облучения в дозе 5 Гр;
2
2
3-й день - капецитабин в суточной дозе 2000 мг/м внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; через 30 минут после первой дозы капецитабина проводят внутриректальное введение метронидазола в дозе 10 г/м в составе композитной смеси; после введения метронидазола через 5 часов проводят сеанс облучения в дозе 5 Гр; после завершения облучения осуществляют сеанс локальной СВЧ-гипертермии при температуре 41-45°С в течение 1 часа;
2
4-й день - капецитабин в суточной дозе 2000 мг/м внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; сеанс облучения в дозе 5 Гр; после завершения облучения осуществляют сеанс локальной СВЧ-гипертермии при температуре 41-45°С в течение 1 часа;
2
2
5-й день - капецитабин в суточной дозе 2000 мг/м внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; внутриректальное введение метронидазола в дозе 10 г/м в составе композитной смеси; через 5 часов после введения метронидазола проводят сеанс облучения в дозе 5 Гр; после завершения облучения осуществляют сеанс локальной СВЧ-гипертермии при температуре 41-45°С в течение 1 часа. Капецитабин назначают с 1 по 14 дни.
Через 3 недели после окончания 2-недельной предоперационной терапии проводилось контрольное обследование для оценки эффекта лечения, которое включало эндовидеоколоноскопию с эндосонографией, ирригоскопию, трансректальное УЗИ. Характер и объем операции определялся уровнем локализации опухоли в прямой кишке и степенью ее местного распространения. Оценка степени выраженности лечебного патоморфоза осуществлялась при гистологическом исследовании операционного материала.
Примеры заявляемого способа
Пример 1
Больная О., 71 год. И/б №2010/9630.
2
0
0
0
0
0
Клинический диагноз: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки (cTNM; ypTNM). Гистологический диагноз - аденокарцинома.
При комплексном обследовании диагностирована опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки, размером до 4 см, инфильтрирующая мышечный слой стенки кишки, увеличенных лимфатических узлов в параректальной клетчатке не выявлено.
2
Расчетная площадь поверхности тела - 1,8 м.
2
Расчетное количество метронидазола в композитной смеси составляет 18 г (10 г/м). Общая масса композитной смеси составляет 200 г.
Расчетная суточная доза капецитабина для данного пациента составила 3600 мг.
Способ лечения осуществлялся следующим образом:
1-й день - капецитабин в суточной дозе 3600 мг внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; сеанс облучения в дозе 5 Гр;
2
2-й день - капецитабин в суточной дозе 3600 мг/м внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; сеанс облучения в дозе 5 Гр;
3-й день - капецитабин в суточной дозе 3600 мг внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; внутриректальное введение метронидазола в дозе 18 г в составе композитной смеси; через 5 часов после введения метронидазола проводят сеанс облучения в дозе 5 Гр; после завершения облучения осуществляют сеанс локальной СВЧ-гипертермии при температуре 41-45°С в течение 1 часа;
4-й день - капецитабин в суточной дозе 3600 мг внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; сеанс облучения в дозе 5 Гр; после завершения облучения осуществляют сеанс локальной СВЧ-гипертермии при температуре 41-45°С в течение 1 часа;
5-й день - капецитабин в суточной дозе 3600 мг внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; внутриректальное введение метронидазола в дозе 18 г в составе композитной смеси; через 5 часов после введения метронидазола проводят сеанс облучения в дозе 5 Гр; после завершения облучения осуществляют сеанс локальной СВЧ-гипертермии при температуре 41-45°С в течение 1 часа.
Суммарная очаговая доза предоперационного облучения составила 25 Гр.
Общая продолжительность лечения составила 14 дней.
Через 3 недели после завершения предоперационного этапа лечения проведено комплексное контрольное обследование. Достигнута полная регрессия опухоли. Через неделю выполнено оперативное вмешательство в объеме брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал. Послеоперационное течение гладкое, осложнений не было.
Гистологическое исследование операционного материала: на расстоянии 10 см от проксимального и 4 см от дистального краев резекции кишки определялся язвенный дефект до 1 см в диаметре, дно которого было представлено фиброзной тканью, на поверхности грануляции и фиброзно-лейкоцитарные массы, имелись признаки эпителизации язвы. Опухолевого роста не обнаружено. Достигнут полный лечебный патоморфоз IV степени. В лимфатических узлах - реактивные изменения лимфоидной ткани.
Больная выписана из стационара через 11 суток после операции. За период наблюдения (12 месяцев) признаков прогрессирования заболевания не выявлено.
Пример 2
Больная Б., 51 лет. И/б №2010/10072.
2
0
0
0
0
0
Клинический диагноз: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки (cTNM; ypTNM). Гистологический диагноз - аденокарцинома.
Проведено обследование, диагностирована опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки, размерами до 4 см, инфильтрирующая мышечный слой стенки кишки, увеличенных лимфатических узлов в параректальной клетчатке не выявлено.
2
Расчетная площадь поверхности тела - 1,8 м.
2
Расчетное количество метронидазола в композитной смеси составило 18 г (10 г/м). Общая масса композитной смеси составила 200 г.
Расчетная доза капецитабина 3600 мг в сутки.
Способ лечения осуществлялся следующим образом:
1-й день - капецитабин в суточной дозе 3600 мг внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; сеанс облучения в дозе 5 Гр;
2
2-й день - капецитабин в суточной дозе 3600 мг/м внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; сеанс облучения в дозе 5 Гр;
3-й день - капецитабин в суточной дозе 3600 мг внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; внутриректальное введение метронидазола в дозе 18 г в составе композитной смеси; через 5 часов после введения метронидазола проведен сеанс облучения в дозе 5 Гр; после завершения облучения выполнен сеанс локальной СВЧ-гипертермии при температуре 41-45°С в течение 1 часа;
4-й день - капецитабин в суточной дозе 3600 мг внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; сеанс облучения в дозе 5 Гр; после завершения облучения проведен сеанс локальной СВЧ-гипертермии при температуре 41-45°С в течение 1 часа;
5-й день - капецитабин в суточной дозе 3600 мг внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; внутриректальное введение метронидазола в дозе 18 г в составе композитной смеси; через 5 часов после введения метронидазола проведен сеанс облучения в дозе 5 Гр; после завершения облучения выполнен сеанс локальной СВЧ-гипертермии при температуре 41-45°С в течение 1 часа.
Суммарная очаговая доза предоперационного облучения составила 25 Гр.
Общая продолжительность лечения составила 14 дней.
Через 3 недели после завершения предоперационного этапа лечения проведено контрольное обследование. Достигнута регрессия опухоли до 1,8 см. Через 1 неделю выполнено оперативное вмешательство в объеме чрезбрюшной резекции прямой кишки. Послеоперационное течение гладкое, осложнений не отмечалось.
Гистологическое исследование операционного материала: в стенке прямой кишки имелось изъязвление размером 1,8 см, с элементами выраженного фиброза, отека, разрастания грануляционной ткани. Элементы опухоли не определялись. Достигнут полный лечебный патоморфоз. В 6 исследованных лимфатических узлах признаков опухоли не обнаружено.
Больная выписана из стационара через 10 суток после операции. Состояние пациентки за период наблюдения в течение 12 месяцев после операции без признаков прогрессирования заболевания.
Пример 3
Больная М., 53 лет. И/б №2010/22019.
3
1
0
0
0
0
Клинический диагноз: Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки (cTNM; ypTNM). Гистологический диагноз - низкодифференцированная аденокарцинома.
Проведено обследование. Диагностирована опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки, протяженностью 5 см, инфильтрирующая параректальную клетчатку, и 2 увеличенных лимфатических узла до 1,2 см.
2
Расчетная площадь поверхности тела - 1,7 м.
2
Расчетное количество метронидазола в композитной смеси составляет 17 г (10 г/м). Общая масса композитной смеси составляет 200 г.
Расчетная доза капецитабина 3400 мг в сутки.
Способ лечения осуществлялся следующим образом:
1-й день - капецитабин в суточной дозе 3400 мг внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; сеанс облучения в дозе 5 Гр;
2
2-й день - капецитабин в суточной дозе 3400 мг/м внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; сеанс облучения в дозе 5 Гр;
3-й день - капецитабин в суточной дозе 3400 мг внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; внутриректальное введение метронидазола в дозе 17 г в составе композитной смеси; через 5 часов после введения метронидазола проведен сеанс облучения в дозе 5 Гр, после завершения которого осуществляли сеанс локальной СВЧ-гипертермии при температуре 41-45°С в течение 1 часа;
4-й день - капецитабин в суточной дозе 3400 мг внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; сеанс облучения в дозе 5 Гр; после завершения облучения проведен сеанс локальной СВЧ-гипертермии при температуре 41-45°С в течение 1 часа;
5-й день - капецитабин в суточной дозе 3400 мг внутрь 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; внутриректальное введение метронидазола в дозе 17 г в составе композитной смеси; через 5 часов после введения метронидазола проведен сеанс облучения в дозе 5 Гр; после завершения облучения проведен сеанс локальной СВЧ-гипертермии при температуре 41-45°С в течение 1 часа.
Суммарная очаговая доза предоперационного облучения составила 25 Гр.
Общая продолжительность лечения составила 14 дней.
Через 3 недели после завершения предоперационного этапа лечения проведено контрольное обследование. Достигнута регрессия опухоли до 1,2 см. Через 1 неделю выполнено оперативное вмешательство в объеме брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал. Послеоперационное течение гладкое, осложнений не отмечалось.
Гистологическое исследование операционного материала: в стенке прямой кишки, в зоне изъязвления имелись обширные поля слизи в пределах мышечной оболочки и прилежащей фиброзно-жировой ткани без паренхиматозных клеточных элементов опухоли. Фокусы скопления гигантских многоядерных клеток, очаговые скопления гемосидерина и умеренно выраженные признаки лимфо-плазмоцитарной инфильтрации. Достигнут полный лечебный патоморфоз опухоли прямой кишки и метастазов рака в лимфатических узлах. Осложнений не зарегистрировано.
Лечение по заявляемому способу проведено у 16 больных. Полный лечебный патоморфоз опухоли диагностирован у 4(25%) пациентов. Сфинктеросохраняющие операции выполнены у 92,3% больных. За время наблюдения в течение 12 месяцев не выявлено признаков прогрессирования заболевания и токсических эффектов ни у одного больного.
Технический результат
Эффективность заявляемого способа лечения состоит в достижении полного лечебного патоморфоза опухоли у 25% больных, снижении частоты токсических и послеоперационных осложнений в результате использования короткого двухнедельного курса лечения, увеличения интервала между окончанием предоперационной терапии и оперативным вмешательством до 4 недель, увеличении сфинктерсохраняющих оперативных вмешательств до 92%.