СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ИЗ ЕДИНОГО ТРАНСУМБИЛИКАЛЬНОГО ДОСТУПА
METHOD OF DETERMINING POSSIBILITY OF PERFORMING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY FROM SINGLE TRANSUMBILICAL ACCESS

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для выполнения лапароскопической холецистэктомии из единого трансумбиликального доступа.
Наиболее близким к предлагаемому является способ определения параметров операционного доступа к желчному пузырю для лапароскопической холецистэктомии (Патент РФ №2205599, А61В 17/00, Бюл №16, 10.06.2003 г.). Известный способ заключается в том, что при выполнении лапароскопической холецистэктомии, после создания необходимого пневмоперитонеума и подъема головного конца операционного стола на 20-25°, в параумбиликальную область пациента вводят лапароскоп, размещают в правом подреберье и эпигастрии операционные троакары для инструментов. После осмотра брюшной полости дно желчного пузыря захватывают граспером, производят максимально возможное перемещение его в цефалическом направлении. В этом положении определяют точки проекции на переднюю брюшную стенку шейки и дна пузыря путем построения перпендикулярных по отношению к плоскости операционного стола линий. В указанных точках затем поочередно вводят длинную иглу и производят измерения расстояния до шейки и дна пузыря, характеризующие глубину рабочего пространства и операционное положение органа в вертикальной плоскости вмешательства.
Основными недостатками способа является необходимость выполнения интраоперационных измерений, что в свою не определяет диагностическую ценность способа.
Задача предлагаемого способа - определение возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии, используя единый трансумбиликальный доступ.
2
2
2
Поставленную задачу достигают за счет того, что в предоперационном периоде определяют размеры передней брюшной стенки: за условную точку проекции желчного пузыря на передней брюшной стенке во фронтальной плоскости принимают середину расстояния между точкой, определяющей правый нижний край Х-ребра, и серединой линии туловища на уровне линии, соединяющей нижние точки X-ребра - точка А; условной точкой расположения желчного пузыря в сагиттальной плоскости будет середина расстояния, определяющего высоту передней брюшной стенки на уровне границы эпигастрольной и мезогастральной областей - точка С, линию АС измеряют линейкой; место пересечения срединной линии туловища человека и линии, соединяющей нижние края Х-х ребер - точка D, пупок - точка В; в сагиттальной плоскости линии, соединяющие точки С, А, В, образуют треугольник ABC, гипотенузой которого - расстояние от В до С - и будет длина операционного канала, которую вычисляют как ВС=√AC+AD+DB, при этом длина операционного канала не должна быть более 30 см, в противном случае выполнение лапароскопической холецистэктомии из единого трансумбиликального доступа не представляется возможным.
Всего в анатомии человека выделяют три основные плоскости (Рис. 1):
- Сагиттальная плоскость (а) разделяет правую и левую половины тела. Частным случаем сагиттальной плоскости является срединная плоскость, она проходит точно посередине тела, разделяя его на две симметричные половины.
- Фронтальная плоскость (b) или корональная - располагается вертикально, перпендикулярно к сагиттальной, она отделяет переднюю (вентральную) часть тела от задней (дорсальной) части.
- Горизонтальная (с), аксиальная или поперечная плоскость - перпендикулярна двум первым и параллельна поверхности земли, она отделяет вышележащие отделы тела от нижележащих.
Эти три плоскости могут быть проведены через любую точку тела человека; количество плоскостей может быть произвольным.
Способ осуществляют: за условную точку проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку во фронтальной плоскости принимают середину расстояния между точкой, определяющей правый нижний край X-го ребра, и срединной линии туловища на уровне линии, соединяющие нижние точки X-х ребер (Точка А). Условная точка расположения желчного пузыря в сагиттальной плоскости будет середина расстояния, определяющего высоту передней брюшной стенки на уровне границы эпигастральной и мезогастральной области (Точка С). Линию АС измеряют линейкой.
Место пересечения срединной линии туловища человека и линии, соединяющей нижние края X-х ребер, обозначают точкой D, пупок - точкой В. Расстояние АВ является гипотенузой в прямоугольном треугольнике ABD, образованном точками, описанными выше. Таким образом, квадрат расстояния от точки В до условной точки расположения желчного пузыря (Точка А) равен сумме квадратов расстояний, определяющих катеты полученного прямоугольника.
В сагиттальной плоскости линии, соединяющие точки С, А, В, образуют треугольник ABC, гипотенузой (расстояние от В до С) которого и будет являться длина операционного канала, что напрямую определяет возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии через единый трансумбиликальный доступ. Для того чтобы выяснить это расстояние, достаточно определить длину от точки В до точки С, что и будет являться длиной рабочего канала, и не должна быть более 30 см, в противном случае выполнение лапароскопической холецистэктомии из единого трансумбиликального доступа не представляется возможным, так как длина рабочей части инструментов, используемых для выполнения операции, составляет 42 см. Рис. 2, 3, 4.
Таким образом вычисляем формулу:
Новизна
- впервые разработаны лапарометрические параметры, определяющие выполнение лапароскопической холецистэктомии через единый трансумбиликальный доступ;
Клинический пример 1.
Больная Р., 45 лет, при поступлении диагноз: желчнокаменная болезнь; хронический калькулезный холецистит.
В предоперационном периоде выполнено определение параметров передней брюшной стенки по предложенному способу: проводим срединную линию, линию соединяющую нижние края X ребер. Точка пересечения этих линий будет D. Находим середину расстояния от нижнего края X ребра справа до точки D, что будет являться точкой А. Так же определяем длину расстояния от точки D до пупка (точка В). Далее определяем высоту стояния передней брюшной стенки на уровне нижних краев X ребра справа. Середина высоты стояния передней брюшной стенки будет являться условной точкой расположения желчного пузыря в сагиттальной плоскости (точка С). В итоге искомое расстояние рабочего канала для инструментов, при выполнении холецистэктомии из трансумбиликального доступа будет длина расстояния от точки С до точки В. В результате чего применяем формулу:
АС=7 см, AD=17 см, DB=20 см
ВС=27 см (<30 см), что удовлетворяет условиям для выполнения холецистэктомии, используя трансумбиликальный доступ.
Операция: выполняют разрез кожи, окаймляющий пупок, отступя 2 см от его центральной части, с его мобилизацией в виде воронки, далее выполняют разрез апоневроза по белой линии, выше пупка 3 см с переходом на пупочное кольцо, вводят гибкий порт с тремя рабочими каналами: один диаметром 10 мм для лапароскопа, два диаметром по 5 мм - для манипуляторов. После ревизии подпеченочного пространства желчный пузырь фиксируют мягким лапароскопическим зажимом, выполняют его тракцию для дальнейшего клипирования и пересечения элементов шейки желчного пузыря. Из брюшной полости удаляют желчный пузырь. Далее производят санацию подпеченочного пространства. Из ложа желчного пузыря отмечалось умеренное кровотечение, которое было остановлено термокоагуляцией. Дренирование подпеченочного пространства выполняют трубчатым выпускником, который выводят через пупок. Проводят десуфляцию. Апоневроз ушивают. Швы на кожу по периметру пупочного кольца. Асептическая повязка.
При выполнении операции технических сложностей не возникало, продолжительность операции 45 минут.
Клинический пример 2.
Больная З., 49 лет, при поступлении диагноз: желчнокаменная болезнь; хронический калькулезный холецистит.
В предоперационном периоде выполнено определение параметров передней брюшной стенки по предложенному способу. Определены точки А, В, С, D на передней брюшной стенке. В результате искомые параметры: АС=9 см, AD=20 см, DB=25 см.
Вычисляем по формуле:
Получаем искомое расстояние - 33,26 см (>30 см), что не позволяет выполнить лапароскопическую холецистэктомию из единого трансумбиликального доступа. Пациентке выполнена лапароскопическая холецистэктомия из четырех троакарных доступов.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет в предоперационном периоде определить возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии через единый трансумбиликальный доступ, что является приоритетным направлением в высокотехнологической хирургии.