Способ прогнозирования степени тяжести атопического дерматита у детей
METHOD FOR PREDICTION OF SEVERITY OF ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN

Атопический дерматит - хроническое кожное заболевание, характеризующееся зудом и рецидивирующими поражениями, которые сопровождаются активацией Th 2 хелперов. Проблема атопического дерматита является одной из наиболее актуальных в дерматологии и педиатрии, частота атопического дерматита колеблется от 40% до 80% среди всех аллергических болезней. Большое медико-социальное значение объясняется значительной распространенностью атопического дерматита и тенденцией к его затяжному тяжелому течению, что приводит к резкому снижению качества жизни, к формированию психосоматических расстройств, и, в итоге, к социальной дезадаптации. Длительность и тяжесть данного заболевания по классу заболеваний кожи и подкожной клетчатки (L00-L99 по МКБ-10) у детей наиболее часто приводит к инвалидности (до 60,0%).
Как известно, патогенез атопического дерматита является многокомпонентным с участием иммунной, нервной, эндокринной, пищеварительной систем, где главную роль в развитии заболевания играет наследственная предрасположенность, реализующаяся дисфункцией иммунной системы (Otsuka Al, Nomura Т., Rerknimitr P., Seidel JA., Honda Т., Kabashima K. The interplay interplay between genetic and environmental factors in the pathogenesis of atopic dermatitis. Immunol Rev. 2017 Jul; 278(1):246-262. doi: 10.1111/imr.12545).
Прогноз атопического дерматита зависит от оценки тяжести заболевания. В настоящее время сделаны попытки выявить биохимические параметры, позволяющие предсказать развитие атопического дерматита и тяжесть его течения у детей с генетической предрасположенностью. Однако пока еще эти лабораторные показатели не нашли широкого практического применения. Более того, неоднозначна прогностическая ценность таких лабораторных критериев, как уровень сывороточного Ig Е и количество эозинофилов (Гомберг М.А., Соловьев A.M., Аковбян В.А. Атопический дерматит. // Русский медицинский журнал, 1998, 20, т. 6, с. 1332-1333).
Известен способ прогнозирования течения атопического дерматита, основанный на комплексной оценке клинических показателей в виде расчета индекса SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis) по формуле SCORAD=A/5+7*B/2+C (The SCORAD index. Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis Dermatology. - 1993; 186(1): 23-31). Однако данный способ имеет ряд недостатков:
- субъективность признаков, так как при этом способе ряд показателей (нарушения сна, интенсивность кожного зуда) оценивается либо родителями, либо самим пациентом. У детей раннего возраста данный способ не применим в связи с отсутствием возможности оценить перечисленные субъективные показатели;
- способ недостаточно точен, поскольку оценка тяжести и характера течения атопического дерматита проводится на момент обращения пациента в период обострения;
- оценка интенсивности кожных проявлений, включенная в индекс SCORAD, также обладает достаточной субъективностью, поскольку основывается на личном опыте врача или пациента;
- способ достаточно трудоемок и не может широко использоваться в практическом здравоохранении, так как предусматривает многоэтапную оценку интенсивности патологического процесса и субъективных признаков, определение площади поражения кожных покровов с последующим расчетом величины индекса SCORAD;
- сложность интерпретации полученных результатов, так как отсутствуют четкие критерии, на основании которых можно оценивать прогноз течения заболевания с целью своевременного подбора адекватной терапии (конкретная терапевтическая схема, дозы лекарственных средств, при необходимости своевременной коррекции изначальной терапии).
Известен способ оценки степени тяжести атопического дерматита, основанный на качественном и количественном изучении структурных компонентов липидной пленки с пораженных участков кожи: фосфолипидов, холестерина, жирных кислот, триацилглицеридов, эфиров холестерина (RU 2239837 от 15.08.2002). При значениях фосфолипидов 7,54-10,2%, холестерина 18,51-20,38%, жирных кислот 10,53-12,07%), триацилглицеридов 17,11-18,29%), эфиров холестерина 34,84-42,76%) диагностируют легкую степень, а при значениях фосфолипидов 15,69-18,91%, холестерина 27,69-34,86%, жирных кислот 13,82-17,49%, триацилглицеридов 8,34-11,86%, эфиров холестерина 23,47-28,11% - тяжелую степень атопического дерматита у детей.
Также, известен способ оценки степени тяжести атопического дерматита (RU 2310866 от 27.05.2007), заключающийся в определении состава липидов (фосфолипидов, холестерина, жирных кислот, триацилглицеридов, эфиров холестерина) поверхностной липидной пленки кожи и в плазме крови с последующим определением суммы баллов. При сумме баллов от 10 до 14 диагностируют легкую степень, а при сумме баллов от 15 до 20 - тяжелую степень атопического дерматита.
Однако данные способы имеет следующие недостатки:
- не обеспечивают точности прогноза основного заболевания;
- трудоемки, так как при их осуществлении производится большое количество технологических операций (экстрагирование, центрифугирование, выпаривание, хроматография);
- требуют высоких материальных затрат, в связи с необходимостью использования дорогостоящего оборудования и реактивов для выполнения множества лабораторных исследований.
Известен способ (RU 2140082 от 20.10.99) диагностики формы аллергодерматоза в момент сочетанных проявлений аллергодерматозов в виде экземы и нейродермита у детей до трех лет, основанный на определении спонтанной адгезии нейтрофильных клеток, выделенных из 0,8-1 мл венозной крови пациента на двухступенчатом градиенте плотности фиколл-верографина. В основе способа лежит оценка способности нейтрофилов к прилипанию на пластиковой поверхности иммунологических планшетов с v-образным дном при двухчасовой инкубации при температуре 37°С.
Если показатели спонтанной адгезии нейтрофилов находились на уровне 53,75%±3,48%, то у ребенка имело место преобладание нейродермита, тогда как снижение показателя спонтанной адгезии нейтрофилов до 29,18%±1,83%) свидетельствовало о преобладании экземы.
Предложен способ оценки степени тяжести атопического дерматита у детей раннего возраста (RU 220349122.05.2001), основанный на анализе показателей спонтанной адгезии нейтрофилов.
В случае тяжелого течения атопического дерматита показатель спонтанной адгезии нейтрофилов превышает 51,81%±2,03 и находится ниже уровня 32,54%±4,89 в случае легкого течения атопического дерматита.
Данные способы имеют ряд недостатков:
- применимы к детям старше трех лет, в то время как именно у детей этой возрастной группы ограничено использование шкалы SCORAD, так как отсутствует объективная оценка степени тяжести атопического дерматита;
- не обеспечивает точности прогноза основного заболевания;
- трудоемки, так как при их осуществлении производится большое количество технологических операций;
- требуют высоких материальных затрат, в связи с необходимостью использования дорогостоящего оборудования и реактивов для выполнения множества лабораторных исследований.
Известен способ прогнозирования течения атопического дерматита (RU 2603463 от 25.11.2015), который заключается в проведении клинического и лабораторного обследования пациентов с верифицированным атопическим дерматитом с определением содержания в сыворотке крови белка-лактоферрина (в мкг/мл), альфа-1-антитрипсина (в г/л), альфа-2-макроглобулина (в г/л), далее вычисляют коэффициент К по определенной формуле. При его значениях от 6 до 15 прогнозируют легкую степень тяжести заболевания, а при 15 и более - среднюю и тяжелую степень тяжести заболевания. Через месяц после лечения проводят повторное обследование с вычислением коэффициента К и при его снижении на 30% и более от его исходного значения лечение считают эффективным, прогнозируют длительную ремиссию, а при снижении коэффициента К менее 30% от его исходного значения лечение считают малоэффективным, прогнозируют короткий период ремиссии и высокий риск рецидива. Вышеописанный способ позволяет эффективно проводить оценку и прогнозировать течение заболевания, основываясь на объективных данных клинико-лабораторных исследований и математических подсчетов.
Недостатками способа являются:
- данный способ применим к взрослым пациентам с атопическим дерматитом;
- нет нормативов уровней лактоферрина, альфа-1-антитрипсина и альфа-2-макроглобулина для определения степени тяжести атопического дерматита у детей;
- не позволяет точно определить прогноз заболевания, так как необходимо повторное обследование этих показателей через месяц;
- способ достаточно трудоемок и не может широко использоваться в практическом здравоохранении, так как предусматривает два этапа определения показателей с математическими подсчетами;
- требует высоких материальных затрат, в связи с необходимостью использования дорогостоящего оборудования и реактивов для выполнения множества лабораторных исследований.
В качестве прототипа выбран способ прогнозирования степени тяжести атопического дерматита у детей, при котором в сыворотке крови у ребенка с атопическим дерматитом при поступлении в стационар определяют концентрацию хемокина- неоптерина, и при концентрации неоптерина от 2,6 нг/мл до 4,0 нг/мл прогнозируют легкую степень тяжести атопического дерматита, при концентрации от 4,1 нг/мл до 5,9 нг/мл прогнозируют среднюю степень, а при концентрации 6,0 нг/мл и выше прогнозируют тяжелую степень тяжести атопического дерматита. Несмотря на высокую прогностическую ценность, при использовании данного методического подхода к оценке тяжести атопического дерматита следует учитывать, что нарастание концентрации неоптерина как маркера активации клеточного иммунитета, может наблюдаться при многих патологических процессах (в частности вирусных и бактериальных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, опухолевой патологии; сердечно-сосудистых и нейродегенеративных заболеваниях и т.д.), что снижает специфичность данного метода.
Фракталкин (CX3CL1) - один из важнейших хемокинов, который определяется в самых разнообразных типах клеток, включая нейроны (Lauro, С.The chemokine CX3CL1 reduces migration and increases adhesion of neurons with mechanisms dependent on the betal integrin subunit / C. Lauro, M. Catalano // J Immunol. - 2006. - 177 (11). - P. 7599-606) и микроглию (Schwaeble WJ, Stover CM, Schall TJ, Dairaghi DJ, Trinder PK, Linington С et al. Neuronal expression of fractalkine in the presence and absence of inflammation. FEBS Lett 1998; 439:203-207), эпителиальные клетки кишечника (Lucas AD, Chadwick N, Warren BF, Jewell DP, Gordon S, Powrie F et al. The transmembrane form of the CX3CL1 chemokine fractalkine is expressed predominantly by epithelial cells in vivo. Am J Pathol 2001; 158:855-866), альвеолярные и бронхиальные эпителиальные клетки, включая клетки Клара, гладкую мускулатуру дыхательных путей (Rimaniol AC, Till SJ, Garcia G, Capel F, Godot V, Balabanian K et al. The CX3C chemokine fractalkine in allergic asthma and rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2003; 112:1139-1146), эпителиальные клетки кожи, эндотелий.
При различных заболеваниях (псориаз, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, легочная гипертензия, фиброз легких, гепатит) (McComb JG, Ranganathan М, Liu ХН, Pilewski JM, Ray P, Watkins SC et al. CX3CL1 up-regulation is associated with recruitment of CX3CR1 + mononuclear phagocytes and T lymphocytes in the lungs during cigarette smoke-induced emphysema. Am J Pathol 2008; 173:949-961; Павлова, M.M., Полунина O.C., Воронина Л.П., Нуржанова И.В. Фракталкин - прогностический маркер длительности приступного периода бронхиальной астмы // Астраханский медицинский журнал. - Т. 5, №4. - 2010. - С. 111-112; Efsen Е., Grappone С, RMS. DeFranco et al. Up-regulated expression of fractalkine and its receptor CX3CR1 during liver injury in humans // J Hepatol. - 2002. - №37. - P. 39-47; Isse, K., Harada K., Zen Y. et al Fractalkine and CX3CR1 are involved in the recruitment of intraepithelial lymphocytes of intrahepatic bile ducts // Hepatology. - 2005. - №41. - P. 506-516.) была доказана увеличенная экспрессия CX3CL1 и его рецептора - CX3CR1. CX3CR1 способствует патогенезу данных заболеваний за счет миграции CX3CR1 экспрессирующих моноцитов или лимфоцитов (RU 2461565 от 15.04.2011).
Определение уровня CX3CL1 в образцах сыворотки крови осуществлялось с помощью иммуноферментного набора для количественного определения CX3CL1 в биологических жидкостях с применением тест-системы «RayBio Human Fractalkine», фирмы «RayBiotech, Inc.» (США). Данный тест основан на методе иммуноферментного анализа и разработан для определения CX3CL1 непосредственно в биологических жидкостях человеческого организма (сыворотка, плазма, моча, супернатант культуры клеток). Кровь для исследования CX3CL1 забирали в утренние часы натощак из локтевой вены в охлажденные силиконизированные пробирки объемом 5 мл. Свежесобранные образцы немедленно помещались на лед. Плазма выделялась путем центрифугирования со скоростью 3000 оборотов в минуту в течение 5 минут и помещалась в силиконовые пробирки. Образцы замораживали и доставляли в специальном холодильнике в лаборатории, где хранились при t=-70°С до проведения анализа.
Так как в доступных источниках научно-технической и патентной литературы мы не встретили работ, посвященных целенаправленному изучению клинико-диагностического и прогностического значения фракталкина при атопическом дерматите, данное исследование представляется перспективным для разработки новых подходов прогнозирования степени тяжести атопического дерматита у детей с использованием определения уровня фракталкина. Отсюда правомерен вывод о соответствии заявляемого решения критерию «новизна».
Заявляемое изобретение апробировано на 50-ти детях в аллергологическом отделении ГБУЗ АО «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой» г. Астрахани.
При этом легкое течение атопического дерматита наблюдалось у 13 детей, у 17 была диагностирована средняя тяжесть дерматоза, а у 20 - тяжелая. Клиническая картина оценивалась по интенсивности кожных высыпаний, распространенности процесса, частоте обострении в год, продолжительности ремиссии. Проведено сопоставление данных клинического осмотра с данными предложенного способа, а также наблюдение за течением дерматоза в динамике. Ниже приводятся результаты апробации.
Пример 1. Арина А., возраст 1 г. 6 месяцев. Ребенок от 3 беременности, протекавшей с угрозой прерывания, вторых преждевременных родов. При рождении крик сразу. Вес при рождении 2650 г, длина 50 см. На искусственном вскармливании с 4 месяцев. Психомоторное развитие по возрасту. У бабушки и тети ребенка по линии матери - атопический дерматит. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ 5 раз, острый бронхит. Первые высыпания с 1 месяца на коже щек в виде эритемы, шелушения. К году процесс стал распространенным. На коже разгибательных поверхностей конечностей, туловища, лица появились эритемасквамозные очаги, папулезные элементы, отрубевидные и мелко-пластичные чешуйки, корки, гиперпегментированные и депигментированные пятна, очаги микровезикуляции и мокнутия. В локтевых сгибах лихенификация. Зуд постоянный, усиливающийся ночью. Периферические лимфоузлы эластичной консистенции, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненные. Дермографизм белый, стойкий. По данным клинического осмотра состояние ребенка оценено как атопический дерматит тяжелой степени тяжести.
Проведено комплексное лабораторное обследование. Анализ крови на уровень общего IgE повышен - 633 МЕ/мл (норма до 30 МЕ/мл).
Концентрация фракталкина в сыворотке крови 188 пг/мл. Прогнозировано среднее течение атопического дерматита, хотя при поступлении в стационар, по шкале SCORAD показатели тяжелой степени тяжести.
Установлен диагноз: Атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, средней степени, период обострения. Назначено лечение с использования топических ГКС, в том числе эмоленты, антигистаминные препараты внутрь. Через 3 месяца динамика положительная, стойкая. Обострения основного заболевания не отмечено. В динамике концентрация фракталкина в сыворотке крови - 59 нг /мл, что в пределах нормальных значений.
Пример 2. Арсений Г., возраст 6 месяцев. Ребенок от 1 беременности, масса при рождении 2700 г, длина 48 см. Крик при рождении сразу. На грудном вскармливании, со слов - мама на гипоаллергенной диете. Психомоторное развитие по возрасту. Первые высыпания с 4 месяцев в области щек, лба в виде эритемы и шелушения. В 4,5 месяца появились эритемасквамозные очаги на кожи плеч, предплечий, голеней, бедер, поясницы, усилился зуд. В возрасте 6 месяцев госпитализирован в отделении аллергологии Областной детской клинической больницы с диагнозом атопический дерматит. Во время осмотра дана клиническая оценка тяжести атопического дерматита - легкая. Проведено комплексное лабораторное обследование. Анализ крови на уровень общего IgE повышен - 133 МЕ/мл (норма до 30 МЕ/мл).
Концентрация фракталкина в сыворотке крови повышена - 108 пг/мл. Прогнозировано легкое течение атопического дерматита. Установлен Диагноз: Атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, легкой степени, период обострения.
Назначено лечение без использования топических ГКС, в том числе эмоленты, антигистаминные препараты внутрь. Наблюдение за ребенком в динамике (6 месяцев) показало, что кожные высыпания после проведенного лечения разрешились и наступила ремиссия, что подтвердило правильность оценки тяжести атопического дерматита, проведенной заявленным способом. В динамике концентрация фракталкина в сыворотке крови уменьшилось до 59 нг /мл, что в пределах нормальных значений.
Пример 3. Илья С, возраст 2 года. Ребенок от 3 беременности (1 - самопроизвольный аборт, 2 - срочные роды), 2 срочных родов. При рождении крик сразу. Вес при рождении 4150 г, длина 55 см. Ребенок с рождения до 8 месяцев на грудном вскармливании. Психомоторное развитие по возрасту. Первые проявления аллергии - с 5 недель в виде папулезных высыпаний на коже туловища, конечностей, затем эритематозных очагов, мокнутия, экскориаций, корочек, выраженного зуда, беспокойства. Гипоаллергенная диета кормящей матери - без эффекта. С 8 месяцев ребенок переведен на вскармливание Нутрилоном Пепти Аллергия. Получал длительную терапию антигистаминными препаратами и топическими ГКС с положительным, но кратковременным эффектом. Отмечалось дальнейшее распространение высыпаний, появление очагов покраснения и мокнутия. В 1 год установлен диагноз атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, средней степени тяжести, с пищевой сенсибилизацией. Неоднократно ребенок получал лечение стационарно, где на фоне парентерального и местного использования гормональных препаратов отмечалось некоторое улучшение состояния кожи. Однако через несколько дней после выписки из стационара - вновь появлялись распространенные высыпания, усиление кожного зуда.
При поступлении: состояние средне-тяжелое по заболеванию. Кожные покровы бледно-розовые, распространенные эритематозно-сквамозные высыпания, сухость, расчесы. В области коленных и локтевых суставов - очаги лихенификации, эрозии под геморрагическими корочками. На лице - очаги мокнутия под серозно-геморрагическими корками. Видимые слизистые чистые. Зев разрыхлен, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не увеличены.
Проведено комплексное лабораторное обследование. По результатам аллергического обследования выявлен повышенный уровень IgE - 990 МЕ/мл (норма до 45 МЕ/мл), высокий уровень специфических IgE к белкам коровьего молока, глютену, клубнике, курице, баранине, бананам.
При дополнительном обследовании в сыворотке крови определена высокая концентрация фракталкина - 300 пг/мл.
Прогнозировано тяжелое течение атопического дерматита, хотя при поступлении в стационар, по шкале SCORAD показатели средне-тяжелой степени тяжести.
Установлен диагноз: Атопический дерматит, распространенная детская форма, тяжелое непрерывно-рецидивирующее течение, период обострения. Пищевая аллергия.
На фоне проведенного лечения: топических ГКС, в том числе эмоленты, антигистаминные препараты внутрь и парентерального лечения состояние кожи со значительной положительной динамикой, зуд купирован. Сохраняются остаточные проявления атопического дерматита, сухость кожных покровов. Выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение специалистов по месту жительства.
В динамике концентрация фракталкина в сыворотке крови снизилась до 170 пг/мл, что соответствует средней степени тяжести заболевания. Ребенок находится на «Д» наблюдении и лечении с использованием топических ГКС.
Предлагаемый способ повышает объективность и точность прогнозирования течения атопического дерматита, прост, не требует затрат на приобретение дорогостоящего оборудования, является высокоинформативным.
Преимущества предлагаемого способа прогнозирования степени тяжести атопического дерматита:
- способ позволяет точно оценивать прогноз течения заболевания, так как является достоверным лабораторным критерием, отражающим наличие и выраженность воспалительного процесса;
- способ основан на учете показателя, отражающего преобладающие механизмы воспалительного процесса в патогенезе атопического дерматита;
- способ достаточно объективен, так как при его использовании отсутствует необходимость учета ряда субъективных показателей, которые не могут быть оценены ни родителями, ни пациентами (в том числе, раннего возраста), ни практикующими врачами;
- может использоваться у пациентов разного возраста, в том числе раннего;
- возможно прогнозирование дальнейшей тяжести течения в разных периодах заболевания атопическим дерматитом (обострения, ремиссии и др.);
- способ не трудоемок и может широко использоваться в практическом здравоохранении, так как предусматривает проведение лабораторных исследований методом иммуноферментного анализа, являющегося доступным даже для амбулаторного звена здравоохранения.
Таким образом, нами предлагается судить об активности воспалительного процесса, в том числе, при атопическом дерматите, по уровню сывороточного фракталкина.