СПОСОБ ПОСТМОРТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
METHOD OF POSTMORTAL DIAGNOSTICS OF ACUTE CEREBRAL CIRCULATION DYSFUNCTION

Изобретение относится к судебной медицине и биохимии и может быть использовано для установления причины смерти, вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, например инсульта, черепно-мозговой травмы и других причин.
Известен способ диагностики острого нарушения мозгового кровообращения в постмортальном периоде, вследствие механической асфиксии в результате сдавления органов шеи петлей [Патент №2302001. Способ диагностики механической асфиксии в результате сдавления органов шеи петлей / Акимов П.А., Терёхина Н.А.]. При этом отмечается достоверная разница в суммарном содержании глюкозы и лактата в сыворотке крови из бедренной вены и из синусов твердой мозговой оболочки. Указанные изменения обусловлены нарушением мозгового кровообращения. Аналогичные изменения отмечены и при наступлении смерти от других причин (черепно-мозговой травмы, инсульта и др.).
Недостатки известного способа: исследование проводится в сыворотке крови, что не всегда возможно, особенно при длительном постмортальном периоде ввиду гемолиза крови. Содержание указанных метаболитов между сывороткой крови и форменными элементами крови изменяется в течение постмортального периода в связи с гликолизом.
Технический результат: повышение точности, достоверности способа, возможность диагностики в течение длительного постмортального периода.
Указанные задачи достигаются путем определения в цельной крови из бедренной вены и в цельной крови из синусов твердой мозговой оболочки трупа суммарного содержания глюкозы и молочной кислоты (лактата). При разнице суммарного содержания глюкозы и лактата в крови из бедренной вены и в крови из синусов твердой мозговой оболочки (ТМО) более 5,0 ммоль/л в пересчете на глюкозу определяют острое нарушение мозгового кровообращения.
Способ осуществляют следующим образом: кровь из бедренной вены трупа и из саггитального синуса твердой мозговой оболочки забирают одноразовыми шприцами в объеме не менее 2,0 мл из каждого отдела. Цельную кровь обрабатывают добавлением равного количества 1,2 М хлорной кислоты для осаждения белков, центрифугируют 15 мин при 1600 g. В отдельную пробирку отбирают аликвотное количество надосадочной жидкости и нейтрализуют добавлением 2 М карбоната калия в объемном соотношении 5:1. Затем вновь центрифугируют при 150-200 g в течение 3 мин. Полученный супернатант используют для анализа (конечное разведение 2,4 раза).
Количественное определение глюкозы и лактата проводят ферментативными методами, с использованием стандартных наборов реактивов.
Количественное определение глюкозы проводят стандартным унифицированным глюкозооксидазным методом [Балаховский И.С. в кн. «Лабораторные исследования в клинике» под ред. Меньшикова В.В., 1987 г., с.230-234] (набор реагентов «Фотоглюкоза» фирмы «Импакт» - Москва).
Количественное определение молочной кислоты (лактата) проводят энзиматическим колоримертическим методом (набор реагентов "Lactic Acid" фирмы "Vital Diagnostics SPb" - Санкт-Петербург). Перед исследованием полученный ранее супернатант разводят в 5 раз (конечное разведение в 12 раз) дистиллированной водой. При необходимости разведение увеличивают.
После получения результатов проводят вычисления по суммарному содержанию глюкозы и лактата в пересчете на глюкозу в каждом отделе венозной системы: глюкоза +1/2 лактата, так как в процессе гликолиза из 1 моля глюкозы образуется 2 моля молочной кислоты. Оценку конечного результата проводят по разнице суммарного содержания указанных метаболитов углеводного обмена между разными отделами венозной системы: из суммарного показателя в бедренной вене вычитают суммарный показатель из синуса твердой мозговой оболочки. По разнице суммарной величины глюкозы и лактата в пересчете на глюкозу более 5,0 ммоль/л определяют острое нарушение мозгового кровообращения.
Примеры конкретного выполнения.
Пример 1. Умерший А., муж., 58 лет, причина смерти - хроническая ишемическая болезнь сердца. Постмортальный период 2 суток.
Содержание глюкозы в сыворотке крови из бедренной вены - 0,0 ммоль/л, в сыворотке крови из синусов ТМО - 0,0 ммоль/л. Содержание лактата соответственно - 58,7 и 60,2 ммоль/л.
Вычисление суммарного содержания глюкозы и лактата в сыворотке крови:
Бедренная вена - 0,0+(58,7/2)=29,4 ммоль/л;
Синус ТМО - 0,0+(60,2/2)=30,1 ммоль/л;
Разница суммарной величины: 29,4-30,1=-0,7 ммоль/л.
Содержание глюкозы в цельной крови из бедренной вены - 0,0 ммоль/л, в цельной крови из синусов ТМО - 0,0 ммоль/л. Содержание лактата соответственно - 49,8 и 43,9 ммоль/л.
Вычисление суммарного содержания глюкозы и лактата в цельной крови:
Бедренная вена - 0,0+(49,8/12)=24,9 ммоль/л;
Синус ТМО - 0,0+(43,9/2)=22,0 ммоль/л;
Разница суммарной величины: 24,9-22,0=2,9 ммоль/л.
В данном примере разница в суммарном содержании глюкозы и лактата в сыворотке крови между указанными отделами периферической венозной системы имеет отрицательное значение, в то время как в цельной крови данный параметр имеет положительное значение, но менее 5,0 ммоль/л. Острого нарушения мозгового кровообращения нет.
Пример 2. Умерший Б., муж., 40 лет. Причина смерти - острое отравление алкоголем. Постмортальный период 1 сутки.
Содержание глюкозы в сыворотке крови из бедренной вены - 0,0 ммоль/л, в сыворотке крови из синусов ТМО - 0,0 ммоль/л. Содержание лактата соответственно - 38,0 и 36,0 ммоль/л.
Вычисление суммарного содержания глюкозы и лактата в сыворотке крови:
Бедренная вена - 0,0+(38,0/2)=19,0 ммоль/л;
Синус ТМО - 0,0+(36,0/2)=18,0 ммоль/л;
Разница суммарной величины: 19,0-18,0=1,0 ммоль/л.
Содержание глюкозы в цельной крови из бедренной вены - 0,0 ммоль/л, в цельной крови из синусов ТМО - 0,0 ммоль/л. Содержание лактата соответственно - 32,7 и 34,1 ммоль/л.
Вычисление суммарного содержания глюкозы и лактата в цельной крови:
Бедренная вена - 0,0+(32,7/2)=16,4 ммоль/л;
Синус ТМО - 0,0+(34,1/2)=17,1 ммоль/л;
Разница суммарной величины: 16,4-17,1=-0,7 ммоль/л.
В данном примере разница в суммарном содержании глюкозы и лактата в сыворотке крови между указанными отделами периферической венозной системы имеет положительное значение, но менее 5,0 ммоль, в то время как в цельной крови данный параметр имеет отрицательное значение. Острого нарушения мозгового кровообращения нет.
Пример 3. Умерший Н., муж., 31 лет. Причина смерти - механическая асфиксия от сдавления органов шеи петлей при повешении. Постмортальный период 11 суток. Ввиду длительности постмортального периода кровь гемолизирована, что исключает возможность проведения исследования в сыворотке крови. Исследование проведено в цельной крови.
Содержание глюкозы в цельной (гемолизированной) крови из бедренной вены - 0,0 ммоль/л, из синусов ТМО - 0,0 ммоль/л. Содержание лактата соответственно - 41,4 и 23,0 ммоль/л.
Вычисление суммарного содержания глюкозы и лактата в крови:
Бедренная вена - 0,0+(41,4/2)=20,7 ммоль/л;
Синус ТМО - 0,0+(23,0/2)=11,5 ммоль/л;
Разница суммарной величины: 20,7-11,5=9,2 ммоль/л.
В данном примере разница по суммарному содержанию глюкозы и лактата между кровью из бедренной вены и синусом твердой мозговой оболочки резко положительная, что свидетельствует об остром нарушении мозгового кровообращения, явившегося следствием механической асфиксии в результате сдавления органов шеи петлей.
Пример 4. Умерший А., муж., 29 лет. Причина смерти - постасфиктическое состояние. Прерванное удавление петлей. Переживаемость 15 часов. Постмортальный период 3 суток. Кровь гемолизированная. Содержание глюкозы в цельной крови из бедренной вены - 1,5 ммоль/л, из синусов ТМО - 2,3 ммоль/л. Содержание лактата соответственно - 56,5 и 54,4 ммоль/л.
Вычисление суммарного содержания глюкозы и лактата в крови:
Бедренная вена - 1,5+(56,5 /2)=29,8 ммоль/л;
Синус ТМО - 2,3+(54,4/2)=29,5 ммоль/л;
Разница суммарной величины: 29,8-29,5=0,3 ммоль/л.
В данном примере существенной разницы между разными отделами венозной системы не обнаружено как по содержанию глюкозы, так и по суммарному содержанию глюкозы и лактата. Острого нарушения мозгового кровообращения нет.
Пример 5. Умерший Ф., муж., 57 лет. Причина смерти - тромбоэмболия. Постмортальный период 2 суток. В данном случае получить сыворотку крови получить не удалось ввиду гемолиза крови (кровь густая, содержала свертки). Содержание глюкозы в цельной крови из бедренной вены - 1,3 ммоль/л, из синусов ТМО - 0,0 ммоль/л. Содержание лактата соответственно - 48,8 и 30,0 ммоль/л.
Вычисление суммарного содержания глюкозы и лактата в крови:
Бедренная вена - 1,3+(48,8/2)=25,7 ммоль/л;
Синус ТМО - 0,0+(30,0/2)=15,0 ммоль/л;
Разница суммарной величины: 25,4-15,0=10,7 ммоль/л.
В данном примере также отмечается резко выраженная разница по суммарному содержанию глюкозы и лактата между кровью из бедренной вены и синусом твердой мозговой оболочки, что свидетельствует об остром нарушении мозгового кровообращения, явившегося следствием тромбоэмболии сосудов.
Пример 6. Умершая К., жен., 75 лет. Причина смерти - инсульт, хроническая ишемическая болезнь сердца. Постмортальный период 2 суток. Содержание глюкозы в сыворотке крови из бедренной вены - 10,7 ммоль/л, в сыворотке крови из синусов ТМО - 11,4 ммоль/л. Содержание лактата соответственно - 56,2 и 41,5 ммоль/л.
Вычисление суммарного содержания глюкозы и лактата в сыворотке крови:
Бедренная вена - 10,7+(56,2/2)=38,8 ммоль/л;
Синус ТМО - 11,4+(41,5/2)=32,2 ммоль/л;
Разница суммарной величины: 38,8-32,2=6,6 ммоль/л.
Содержание глюкозы в цельной крови из бедренной вены - 35,4 ммоль/л, в цельной крови из синусов ТМО - 11,5 ммоль/л.Содержание лактата соответственно - 59,3 и 53,5 ммоль/л.
Вычисление суммарного содержания глюкозы и лактата в цельной крови:
Бедренная вена - 35,4+(59,3/2)=65,1 ммоль/л
Синус ТМО - 11,5+(53,5/2)=38,3 ммоль/л
Разница суммарной величины: 65,1-38,3=26,8 ммоль/л
В данном примере высокое содержание глюкозы как в сыворотке крови, так и в цельной крови связано с наличием при жизни у пострадавшей заболевания - декомпенсированный сахарный диабет (содержание гликогемоглобина 19,0 мкмоль фруктозы на грамм гемоглобина). При проведении исследований диабетические комы исключены. Разница в содержании глюкозы в сыворотке крови между исследуемыми отделами венозной системы крови незначительная. Вместе с тем, как при исследовании глюкозы в цельной крови, так и при исследовании суммарного содержания глюкозы и лактата отмечается резко выраженная разница метаболитов углеводного обмена в крови из бедренной вены и синусов твердой мозговой оболочки. Указанные изменения свидетельствуют об остром нарушении мозгового кровообращения, явившегося следствием инсульта.
Пример 7. Умерший Б., муж., 82 лет. Причина смерти - черепно-мозговая травма. Автотравма. Постмортальный период 2 суток.
Содержание глюкозы в сыворотке крови из бедренной вены - 1,2 ммоль/л, в сыворотке крови из синусов ТМО - 0,7 ммоль/л. Содержание лактата соответственно - 35,9 и 26,9 ммоль/л.
Вычисление суммарного содержания глюкозы и лактата в сыворотке крови:
Бедренная вена - 1,2+(35,9/2)=19,2 ммоль/л;
Синус ТМО - 0,7+(26,9/2)=14,2 ммоль/л;
Разница суммарной величины: 19,2-14,2=5,0 ммоль/л.
Содержание глюкозы в цельной крови из бедренной вены - 35,4 ммоль/л, в цельной крови из синусов ТМО - 11,5 ммоль/л. Содержание лактата соответственно - 59,3 и 53,5 ммоль/л.
Вычисление суммарного содержания глюкозы и лактата в цельной крови:
Бедренная вена - 1,6+(36,0/2)=19,6 ммоль/л;
Синус ТМО - 0,5+(25,0/2)=13,0 ммоль/л;
Разница суммарной величины: 19,6-13,0=6,6 ммоль/л.
В данном примере отмечается резко выраженная разница по суммарному содержанию глюкозы и лактата как в сыворотке, так и в цельной крови между кровью из бедренной вены и синусом твердой мозговой оболочки, что свидетельствует об остром нарушении мозгового кровообращения, явившегося следствием черепно-мозговой травмы. Исследование указанных параметров в цельной крови более достоверно, так как соотношение метаболитов углеводного обмена между жидкой фазой и форменными элементами крови сильно изменяется в течение постмортального периода.
Определение суммарного содержания глюкозы и лактата в периферической крови проведено от 19 трупов, с острым нарушением мозгового кровобращения (причины смерти - механическая асфиксия в результате сдавления органов шеи петлей, черепно-мозговая травма, тромбоэмболия, инсульт). Разница в суммарном содержании глюкозы и лактата в крови из бедренной вены и в крови из синуса твердой мозговой оболочки составила 12,8±1,5 ммоль/л (6,1-32,0 ммоль/л).
Также было исследовано 15 трупов без острого нарушения мозгового кровообращения (причины смерти - ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, острое отравление алкоголем, наркотиками, общее переохлаждение организма). Разница в содержании глюкозы и лактата составила 2,2±0,4 ммоль/л (от отрицательного значения -1,3 ммоль/л, до положительного 4,8 ммоль/л).
Положительный эффект.
Исследуемый параметр - суммарное содержание глюкозы и лактата в цельной крови из периферических отделов венозной системы - сохраняет свою значимость в течение длительного постмортального периода.
При наступлении смерти в результате острого нарушения мозгового кровообращения отмечается достоверно повышенная разница в суммарном содержании глюкозы и лактата в пересчете на глюкозу между кровью из бедренной вены и кровью из синусов твердой мозговой оболочки, отличное от разницы суммарного содержания указанных метаболитов углеводного обмена из указанных отделов у трупов без нарушения мозгового кровообращения (р<0,001).
Разница в суммарном содержании глюкозы и лактата в пересчете на глюкозу между кровью из бедренной вены и кровью из синусов твердой мозговой оболочки, превышающая 5,0 ммоль/л, свидетельствует о наступлении смерти в результате острого нарушения мозгового кровообращения.