СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ЧАСТЕЙ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ENDOSCOPIC ULTRASONIC TOPICAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR VARIOUS PARTS OF PANCREAS HEAD

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии и эндокринологии, и может найти применение для ультразвуковой топографической диагностики опухоли правой половины поджелудочной железы.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ) впервые появилось в 1980 году в Японии (PENTAX) как дополнительная и уточняющая методика по сравнению с традиционным транскутанным УЗИ.
ЭндоУЗИ поджелудочной железы производится трансгастрально и трансдуоденально. Это исключает возможность панорамного изображения поджелудочной железы и требует от специалиста глубокого знания стереотопографии. Стандартные приемы осмотра панкреато-билиарной зоны представлены в руководстве "Standard imaging techniques in the pancreatobiliary region using radial scanning Endoscopic ultrasonography" N.Fujita, K.Inui, M.Kida, H.Maguchi, K.Yamao, K.Yasuda. // Digestive Endoscopy, 2004. S134-S136, где определены три позиции сканирования - желудок, луковица, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Сканирование через желудок и луковицу рекомендуется при извлечении эндоскопа. При осмотре из нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки рекомендуется как извлечение, так и продвижение аппарата. Из желудка осматривается тело и хвост поджелудочной железы, топографическими ориентирами являются селезенка, левая почка, аорта, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и селезеночные артерия и вена. Из луковицы двенадцатиперстной кишки осматривается головка и тело железы, желчные протоки и желчный пузырь, топографическими ориентирами являются воротная, верхнебрыжеечная вена и селезеночная вена. Из нисходящей части двенадцатиперстной кишки осматриваются головка, крючковидный отросток поджелудочной железы, большой дуоденальный сосочек, желчный пузырь, ориентирами являются аорта, нижняя полая вена, верхнебрыжеечные артерия и вена, воротная вена. Рекомендуемый порядок сканирования: желудок→нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки→луковица двенадцатиперстной кишки или нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки→луковица→желудок. Положение пациента и врача - аналогично ЭГДС.
При использовании общепринятой в мире методологии ЭндоУЗИ поджелудочной железы возможны топографические ошибки в диагностике инсулином головки железы вблизи перешейка и крючковидного отростка, что приводит к ошибочному оперативному доступу или к его расширению.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ) используется для выявления и топографической диагностики инсулином поджелудочной железы не менее десятка лет, но лишь немногие работы [1. M.L.Richards, P.G.Gauger, N.W.Tompson et al. Pitfalls in surgical treatment of insulinoma // Surgery, 2002; 132:1040-9. 2. Пашкова И.Л. Дооперационная топическая лучевая диагностика органического гиперинсулинизма // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 2006. 3. P.H.Kann et al. Preoperative diagnosis of insulinoma: low body mass index, young age, and female gender are associated with negative imaging by endoscope ultrasound // European Journal of Endocrinology, 2007; 157: 209-213] уделили внимание анализу ошибок. Причем в первой работе несмотря на указание типов топографических ошибок не определены причины ошибок. Во второй - указаны типы топографических ошибок и возможные их причины, но не выдвинуто ни одно предложение как избежать подобных ошибок. В третьей - предложено лишь изменение положения тела пациента.
В настоящее время топическая диагностика инсулином имеет определяющее значение в выборе типа оперативного вмешательства (энуклеация, панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция). Особенно это важно при локализации опухоли в головке поджелудочной железы, когда необходимо определить, опухоль расположена ближе к перешейку или к крючковидному отростку, т.к. опухоль перешейка располагается кпереди от сосудов, а крючковидный отросток располагается позади сосудов. Это имеет принципиальное значение для выбора хирургического доступа, а в будущем определит и способ - лапаротомический или лапароскопический. Поэтому при ЭндоУЗИ принципиальным является не только обнаружение, но и правильное топографическое определение опухоли головки поджелудочной железы.
Топографические ошибки в эндоскопической ультразвуковой диагностике инсулином перешейка железы и крючковидного отростка обусловлены неправильным определением положения опухоли по отношению к портальной и верхнебрыжеечной вене. Такая ситуация возможна при расположении опухоли на уровне конфлюэнса (слияния селезеночной и верхнебрыжеечной вен в портальную) или в том случае, когда конфлюэнс и опухоль невозможно сканировать в одной плоскости. При трансдуоденальном сканировании ориентирами в сложной ситуации могут служить также холедох и Вирсунг: если опухоль возможно вывести в одну плоскость с Вирсунгом, то опухоль крючковидного отростка лоцируется ниже него, а опухоль перешейка - выше. Наиболее сложные ситуации возникают тогда, когда опухоль невозможно сканировать в одной плоскости ни с сосудами, ни с протоковыми структурами.
Задачей изобретения является повышение точности топической диагностики опухоли головки поджелудочной железы, не попадающей в одну плоскость сканирования с сосудистыми и протоковыми ориентирами.
Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что в случае обнаружения опухоли головки поджелудочной железы при сканировании из вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки дополнительно сканируют из антрального отдела желудка и при обнаружении опухоли делают вывод о расположении опухоли в головке железы ближе к перешейку, а в случае выявления той же опухоли при сканировании из нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки - опухоль располагается в головке железы ближе к крючковидному отростку.
Практически способ осуществляется следующим образом.
В случае обнаружения опухоли головки поджелудочной железы при сканировании из вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки (особенно при отсутствии возможных сосудистых и протоковых ориентиров) проводится дополнительное сканирование из нижнегоризонтальной ветви кишки на подтягивании и из антрального отдела - на растяжении. При этом необходимо добиться подтверждения обнаружения опухоли в одной из этих двух дополнительных позиций:
1. при сканировании из нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки необходимо получить изображение паренхимы поджелудочной железы в т.н. «аорто-верхнебрыжеечном пинцете», что соответствует крючковидному отростку. При этом расположении датчика получают изображение опухоли, которое может отличаться от полученного из вертикальной ветви, т.к. отличаются плоскости сканирования. Заполнив баллончик эндоскопа для исключения резкого выскальзывания аппарата из этого отдела кишки, проводят аккуратное подтягивание аппарата, до получения изображения, сходного тому, которое было получено из вертикальной ветви кишки.
2. при сканировании из антрального отдела желудка производится аккуратное растягивание желудка до смещения датчика правее конфлюэнса и получения изображения опухоли, выявленной из вертикальной ветви. Наиболее оптимально добиться однотипной ультразвуковой картины опухоли как при сканировании из желудка, так и из вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки.
Принципиальным является:
- выявление опухоли из следующих точек: из основной (вертикальная ветвь двенадцатиперстной кишки) и из одной из дополнительных (или нижнегоризонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки или антральный отдел желудка);
- исключение обнаружения выявленной опухоли из другой дополнительной точки сканирования (или нижнегоризонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки или антральный отдел желудка).
При выявлении опухоли из вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки и из нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и при исключении ее при сканировании из антрального отдела ультразвуковая картина соответствует единичной опухоли головки поджелудочной железы, располагающейся ближе к крючковидному отростку.
При выявлении опухоли из вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки и из антрального отдела желудка и при исключении ее при сканировании из нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки ультразвуковая картина соответствует единичной опухоли головки поджелудочной железы, располагающейся ближе к перешейку.
При обнаружении опухоли из всех трех точек необходимо думать либо о неединичной, либо о гигантской опухоли. В этом случае необходимо точно выдержать методику получения однотипного изображения из двух позиций; также важным является определение размера опухоли.
Изобретение иллюстрируют следующие конкретные примеры.
Пример 1. Пациентка С., 48 лет., страдает приступами гипогликемии. При транскутанном УЗИ обнаружена опухоль перешейка поджелудочной железы. Для уточнения топического диагноза было произведено эндоскопическое ультразвуковое исследование, при котором из вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки обнаружена опухоль головки на уровне конфлюэнса; при трансгастральном сканировании опухоль не выявляется; опухоль выявлена при сканировании из нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. По результатам эндоскопического ультразвукового исследования: опухоль головки поджелудочной железы, располагающаяся ближе к крючковидному отростку. На основании результатов ЭндоУЗИ удалось избежать дистальной резекции поджелудочной железы, при которой опухоль осталась бы в резидуальной части железы: пациентке была произведена энуклеация опухоли крючковидного отростка.
Пример 2. Пациентка З., 44 лет, страдает приступами гипогликемии. При транскутанном ультразвуковом исследовании обнаружена опухоль на границе перешейка и тела поджелудочной железы. Для уточнения топического диагноза было произведено эндоскопическое ультразвуковое исследование, при котором из вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки обнаружена опухоль; при сканировании из нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, в т.ч. при подтягивании, опухоли не выявлено; при трансгастральном сканировании из антрального отдела желудка при его растяжении обнаружена опухоль справа от конфлюэнса. На основании ЭндоУЗИ диагностирована опухоль головки ближе к перешейку. Точное определение топографии позволило избежать дистальной резекции поджелудочной железы и произвести энуклеацию опухоли, т.е. сохранить железу.
Пример 3. Пациентка А., 28 лет, страдает приступами гипогликемии. При транскутанном УЗИ определена опухоль головки поджелудочной железы. Для уточнения топического диагноза было произведено эндоскопическое ультразвуковое исследование, при котором из вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки обнаружена опухоль головки поджелудочной железы; при трансгастральном сканировании опухоль не обнаруживается; при сканировании из нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки определена та же опухоль. На основании ЭндоУЗИ диагностирована опухоль головки ближе к крючковидному отростку. Таким образом, возникла возможность у данной больной избежать панкреато-дуоденальной резекции: произведена энуклеация опухоли.
Способ изобретения был апробирован на 14 больных и подтвердил его высокую информативность.
Способ позволяет избежать ошибки при топографической диагностике опухоли, которую невозможно сканировать в одной плоскости ни с сосудами, ни с протоковыми структурами, исключить ошибочный оперативный доступ и влияет на объем и тип оперативного вмешательства.