СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО КОКСАРТРОЗА
METHOD FOR TREATMENT OF DYSPLASTIC COXARTHROSIS

Область техники.
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, может быть использовано при оперативном лечении больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава путем эндопротезирования.
Уровень техники.
Дегенеративные процессы в тазобедренных суставах приводят к снижению трудоспособности пациентов в 60-70% случаев, а к их инвалидизации - в 11-38%, причем эти показатели приобретают устойчивую тенденцию к росту за последние годы (М.Р.Тихилов, В.М.Шаповалов 2018).
Основным способом лечения тазобедренного сустава на сегодняшний день является тотальное эндопротезирование, позволяющее в кратчайшие сроки избавить пациента от выраженного болевого синдрома и улучшить их социальную адаптацию (Khanduja V. 2017).
Важным аспектом эндопротезирования является то, что нарушенные анатомические взаимоотношения в тазобедренном суставе при дегенеративно-дистрофических заболеваниях, диспластическом коксартрозе, приводят к комплексу патологических изменений, капсульно-связочного аппарата, мышечного аппарата, и требуют дифференцированного подхода при имплантации компонентов эндопротеза (Li X, Sun J, Lin X, Xu S, Tang T. 2013).
Несмотря на совершенствование технологий оперативного вмешательства, качества материалов для изготовления эндопротезов и их дизайна, частота асептической нестабильности протеза довольно высока. Особенно для пациентов с диспластическими коксартрозами III-IV степени, в случаях тяжёлой врождённой дисплазии тазобедренного сустава с полным вывихом бедра и значительным смещением вверх.
Снижение количества неблагоприятных исходов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, таких как нестабильность, микроподвижность, повышение выживаемости эндопротеза в долгосрочном периоде, с полноценным восстановлением опорной функции конечности, являются актуальными вопросами травматологии и ортопедии.
Известен способ двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава (источник [1], патент RU 2171643) который предполагает применение внешней фиксации костных отломков и последующую имплантацию компонентов эндопротеза. Первым этапом производится низведение головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины с последующей фиксацией. Вторым этапом выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава.
Однако [1] в данном способе при низведении бедренной кости возможно прорезывание подвздошной кости, возникает риск инфицирования перед установкой протеза, кроме того не формируется капсула для искусственного сустава, что не вызволяет создать вокруг имплантат изолированную область.
Известен способ одноэтапного двустороннего эндопротезирования тазобедренных суставов при двустороннем диспластическом коксартрозе с полным вывихом и высоким смещением головок бедренных костей (источник [2]: RU 2397720; Опубликовано: 27.08.2010). Проводят перекрещивающиеся спицы с напайками через верхнюю переднюю подвздошную ость, верхнюю заднюю подвздошную ость и перекрещивающиеся спицы через нижнюю треть бедренных костей. Спицы, проведенные через подвздошные кости, фиксируют в дугах аппарата Илизарова. Спицы, проведенные через нижнюю треть бедренных костей, фиксируют в кольцах аппарата Илизарова. Кольца и дуги аппарата Илизарова соединяют между собой резьбовыми штангами. Со вторых суток после операции начинают низведение бедренных костей путем дистракции до достижения нормального уровня расположения головок бедренной кости относительно вертлужной впадины. Затем, не снимая наложенный аппарат внешней фиксации, монтируют систему скелетного вытяжения на каждой конечности на одну из спиц, проведенную в нижней трети бедренной кости. Производят демонтаж аппарата внешней фиксации, оставляя только спицу, на которую монтирована система скелетного вытяжения. Осуществляют поддержание достигнутого положения скелетным вытяжением до заживления спицевых ран. Производят одноэтапное двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов. Операцию производят в положении больного на спине на операционном столе. Осуществляют переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу. Обнажают проксимальную часть бедренной кости. Резецируют головку бедренной кости. Фрезами обрабатывают вертлужную впадину. Устанавливают укрепляющее кольцо. Устанавливают чашку эндопротеза на костном цементе. Выводят в рану опил бедренной кости. Вбивают в костномозговой канал бедренный компонент эндопротеза. Производят вправление бедра путем тяги по оси конечности и ротации. После контроля объема движений в суставе формируют капсулу сустава из мягкотканного регенерата, образующегося при дистракции бедренной кости. Рану тампонируют салфетками. Накладывают 2-3 провизорных шва на кожу, после чего производят такую же операцию на втором тазобедренном суставе. Затем удаляют провизорные швы и тампоны со стороны первого восстановленного сустава. Проводят контроль гемостаза и ушивают рану с оставлением на 48-72 часа 2-3 дренажей. После чего на втором суставе также удаляют провизорные швы и тампоны. Проводят контроль гемостаза и ушивают рану с оставлением на 48-72 часа 2-3 дренажей. При установке аппарата внешней фиксации проводят по три перекрещивающиеся спицы с напайками через верхнюю переднюю подвздошную ость, через верхнюю заднюю подвздошную ость и три перекрещивающиеся спицы через нижнюю треть бедренных костей. Низведение бедер производят по 1 мм в сутки, в четыре приема по 0,25 мм каждый, при этом перемещение обоих бедер на 0,25 мм осуществляют синхронно. Перемещение обоих бедер осуществляют синхронно и с одним и тем же темпом, до того момента, когда головка бедренной кости одного из бедер достигла нормального уровня расположения относительно вертлужной впадины. После чего низведение первого бедра прекращают, а низведение второго бедра продолжают до достижения нормального уровня расположения головки бедра относительно вертлужной впадины. Перемещение обоих бедер производят с разным темпом, таким образом, чтобы достижение нормального уровня расположения головки бедра относительно вертлужной впадины произошло одновременно. Низведение бедер осуществляют в течение 6-8 недель. При демонтаже аппарата внешней фиксации симметрично расположенные элементы аппарата на подвздошных и бедренных костях демонтируют синхронно. Операцию одномоментного двустороннего эндопротезирования производят через 3 дня после заживления спицевых ран.
Однако устройство, применяемое в данном способе [2], обеспечивает возможность прилагать дистракционные усилия к бедренным костям только в прямом направлении (низведение прямо вниз), не позволяет осуществить низведение с отклонением в сторону.
Кроме того, при пониженной плотности костной ткани и возникающих усилиях при низведении возможно прорезывание спицами костной ткани как тазовой, так и бедренной кости. Не предусмотрена возможность устранения миграции спиц при дистракции. Спицы в области крыла подвздошной кости недостаточно хорошо фиксируют устройство, могут прорезывать кость и мягкие ткани, вызывая воспалительный процесс, в худшем случае также может произойти откол или отрыв часть крыла подвздошной кости.
Сущность изобретения.
Задача изобретения заключаются необходимости расширения арсенала существующих способов лечения диспластического коксартроза, с целью повышения качества и эффективности лечения. Улучшение эффективности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Технический результат заключается в решении поставленной задачи. Техническое решение обеспечивает снижение риска появления нестабильности эндопротеза после его имплантации, обеспечивается повышение выживаемости эндопротеза тазобедренного сустава, и снижается вероятность появления нестабильности.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения диспластического коксартроза осуществляют двухэтапное оперативное лечение, на первом этапе осуществляют дозированное низведение бедренной кости и формирование мягкотканого регенерата, для этого монтируют тазовую опору устройства для низведения бедренной кости в форме дуги на подвздошную кость, проводят по три спицы с напайками по направлению через верхнюю переднюю часть крыла подвздошной кости, в заднюю часть крыла подвздошной кости, свободные концы спиц фиксируют крепежными элементами к тазовой опоре, монтируют бедренную опору на бедренную кость, проводят три перекрещивающиеся спицы с напайками через нижнюю треть бедренной кости, свободные концы спиц фиксируют крепежными элементами к бедренной опоре, тазовую опру и бедренную опору соединяют тремя телескопическим штангами с одноплоскостными фиксируемыми шарнирами,  со вторых суток после операции начинают низведение бедренной кости путем дистракции по 2 мм в день, для этого подкручивают дистракционные гайки, в процессе низведения наблюдают за состоянием спиц, достигнув требуемого положения головки бедренной кости, на уровне вертлужной впадины, на втором этапе, производят эндопротезирование тазобедренного сустава, осуществляют переднее-латеральный доступ к тазобедренному суставу, резецируют сухожилия большой и средней ягодичных мышцы от большого вертела, после артротомии выводят головку бедренной кости в рану и резецируют, фрезами обрабатывают вертлужную впадину и устанавливают чашку эндопротеза, при недоразвитии впадины создают крышу впадины путем установки аутотрансплатата сформированного из головки бедренной кости который фиксируют двумя внутрикостными винтами, вбивают в костномозговой канал бедренной кости ножку бедренного компонента эндопротеза, производят вправление головки в чашку, формируют капсулу сустава из мягкотканого регенерата, проводят контрольный гемостаз и ушивают раны с установкой дренажа, при миграции спиц в период низведения бедренной кости, конец мигрирующей спицы, со стороны свободной от упорной площадки, освобождают, насаживают на спицу костный винт со сквозным осевым каналом, вкручивая его конец с винтовой нарезкой в кость, свободный конец костного винта фиксируют, спицу натягивают и загибают ее конец в прорезь на винте, прижимая гайкой, аналогично устанавливают костные винты на следующую спицу.
При высоких вывихах и недоразвитых впадинах устанавливают маленькие чашки 44, 46, 48-го размера, при пологих широких диспластических впадинах устанавливают чашки 50, 52, 54, 56-го размера.
Имплантация эндопротеза тазобедренного сустава на втором этапе лечения с использованием мягкотканого регенерата, обеспечивает лучшие условия для имплантации, улучшает локальный кровоток и обмен веществ, в отдаленной перспективе обеспечивает стабильную установку тазового компонента эндопротеза, снижает микроподвижность тазового компонента эндопротеза, повышает выживаемость эндопротеза и снижает вероятность ревизионного эндопротезирования.
Изобретение поясняется графическими материалами, на которых показано:
Фиг.1 –рентгенограмма тазобедренного сустава пациента до лечения, видно смещение бедра вверх;
Фиг.2 – рентгенограмма тазобедренного сустава пациента после лечения, установлен эндопротез;
Фиг.3- схема, вид общий, устройство смонтировано на подвздошной и бедренной кости, костные винты с каналами установлены на спицах, для устранения миграции и обеспечения жёсткости фиксации, при уменьшении риска инфицирования;
Фиг.4- схема, вид общий, устройство с костными винтами с каналами, установленными на спицах, на тазовой и бедренной опоре;
Фиг.5- схема, вид общий, устройство с костными винтами с каналами, установленными на спицах, на тазовой и бедренной опоре;
Фиг.6- схема, вид общий на тазовую опору, с костными винтами с каналами, установленными на спицах;
Фиг.7- фотографии пациентов с устройством для низведения на первом этапе лечения.
Спецификация:
1-тазовая опора;
2-бедренная опора;
3-спица;
4-упорная площадка;
5-костный винт;
6-крепежные элементы;
7-телескопическая штанга;
8-отвертия;
9-полукольцо;
10-болт;
11-гайка;
12-дистракционная гайка;
13- одноплоскостной осевой фиксируемый шарнир;
14-канал;
15-прорезь;
16-загнутый конец спицы;
17-гайка;
18-кронштейн;
19-гайка;
20-планка;
21-кронштейн;
22-болт;
23-гайка.
Способ осуществляется следующим образом.
В способе лечения диспластического коксартроза, при вывихе бедра (как на фиг.1) осуществляют двухэтапное оперативное лечение, на первом этапе осуществляют дозированное низведение бедренной кости и формирование мягкотканого регенерата. Направленная тканевая регенерация при низведении бедренной кости с темпом 2мм в сутки позволяет вырастить мягкотканый регенерат, стимулировать разрастание ткани, при помощи которой в последствии формируется капсула сустава. На первом этапе, на операционном столе пациента укладывают на бок, монтируют тазовую опору 1 устройства (фиг.3;4;5;6;7) для низведения бедренной кости. Задачей предоперационного низведения является повышение эффективности коррекции деформаций тазобедренного сустава в случаях тяжёлой врождённой дисплазии тазобедренного сустава с полным вывихом бедра и значительным смещением вверх. После обработки операционного поля проводят по три спицы 3 с напайками 4 по направлению через верхнюю переднюю часть крыла подвздошной кости ость, в заднюю часть крыла подвздошной кости. Свободные концы спиц 3 фиксируют крепежными элементами 6 к тазовой опоре 1, используя отверстия 8.  Монтируют бедренную опору 2 на бедренную кость. Проводят три перекрещивающиеся спицы 3 с напайками 4 через нижнюю треть бедренной кости, свободные концы фиксируют крепежными элементами в бедренной опоре 2, используя отверстия 8. Тазовую опру 1 и бедренную пору 2 соединяют телескопическим штангами 7 с шарнирами 13.  Со вторых суток после операции начинают низведение бедренной кости путем дистракции по 2мм в день, для этого подкручивают дистракционные гайки 12. При дозированном низведении на пути дистракции формируется мягкотканый регенерат в области бедренной кости. Телескопические штанги 7 с шарнирами 13, где оси болтов 22 установлены параллельно, обеспечивают возможность дозированного перемещения бедренной кости, относительно таза. Шарниры 13 расположено только у тазовой опоры 1 и выполнены одноосевыми, что позволяет их жестко фиксировать при этом изменять угловое положение опор при необходимости. В процессе низведения наблюдают за состоянием спиц 3. При возникновении миграции спиц 3, которая характеризуется прорезыванием кости и/или мягких тканей, характерной для больных с диспластическими коксартрозами III-IV степени, когда требуются значительные усилия для низведения бедра, миграцию спиц устраняют и стабилизируют устройство для низведения. Конец мигрирующей спицы 3, со стороны свободной от упорной площадки 4, освобождают, насаживают на спицу 3 костный винт 5, со сквозным осевым каналом, вкручивая его конец с винтовой нарезкой в кость, свободный конец костного винта 5 фиксируют, спицу 3 натягивают и загибают ее конец 16 в прорезь 15 на винте, прижимая гайкой 17. Аналогично устанавливают костные винты 5 на следующую спицу 3 тазовой опоры 1 и спицу 3 бедренной опоры 2. Кость зажимается между костным винтом 5, и упорной площадкой 4 спицы 3, жестко фиксируя устройство на кости, исключая миграцию спиц. Такая конструкция снижает риск проникновения инфекции, так как не формируются дополнительные проколы или разрезы мягких тканей для установки костных винтов и увеличения жесткости фиксации. Конструкция используемого устройства для низведения бедра исключает тракционное повреждение седалищного нерва и сосудов, уменьшает травматичность операции, позволяет сформировать капсулу тазобедренного сустава из новообразованной ткани. На втором этапе производят эндопротезирование тазобедренного сустава (фиг.2), осуществляют переднее-латеральный доступ к тазобедренному суставу, резецируют сухожилия большой и средней ягодичных мышцы от большого вертела, после артротомии выводят головку бедренной кости в рану и резецируют, фрезами обрабатывают вертлужную впадину и устанавливают чашку эндопротеза, при недоразвитии впадины создают крышу впадины путем установки аутотрансплатата сформированного из головки бедренной кости который фиксируют двумя внутрикостными винтами, вбивают в костномозговой канал бедренной кости ножку бедренного компонента эндопротеза, производят вправление головки в чашку, формируют капсулу сустава из мягкотканого регенерата, проводят контрольный гемостаз и ушивают раны с установкой дренажа.
При высоких вывихах и недоразвитых впадинах устанавливают маленькие чашки 44, 46, 48-го размера. При пологих широких диспластических впадинах устанавливают чашки 50, 52, 54, 56-го размера. При недоразвитии впадины создают крышу впадины путем установки аутотрансплатата сформированного из головки бедренной кости который фиксируют двумя внутрикостными винтами. Вбивают в костномозговой канал бедреной кости ножку бедренного компонента эндопротеза. Производят вправление головки бедренной кости (головки бедренного компонента), путем тяги по оси конечности и ротации, в чашку. После контроля объема движений в тазобедренном суставе формируют капсулу сустава из мягкотканого регенерата, образующегося при дистракции бедренной кости. Проводят контрольный гемостаз и ушивают раны с оставлением на 48-72 часа 1-2 установкой дренажа.
Использование устройства позволяет улучшить эффективность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с диспластическим коксартрозом так как позволяет устранить осложнения в виде миграции спиц и снизить риск инфицирования на подготовительном этапе, при низведении бедренной кости. К тому же устройство легко переносится пациентом, в отличие гот громоздких аналогов, и просто и удобно для монтажа и демонтажа.
Количество используемых костных фиксаторов и их диаметры достаточны для того чтобы выдерживать возникающие при низведении реакционные усилия со стороны ригидных мягких тканей, сухожилий, мышц и позволяют достигать стабильной и надежной тракции без каких-либо осложнений, причем если наблюдаются недостатки в виде прорезывания тканей, то они легко устраняются путем установки дополнительных костных винтов 5 прямо на спицы 3 без необходимости перепроведения спиц 3 и выполнения «лишних» проколов мягких тканей.  Способ позволяет сократить сроки проведения лечения и реабилитации.
Двухэтапное лечение, с формирование мягкотканого регенерата и капсулы из него, когда имплантация эндопротеза тазобедренного сустава происходит на втором этапе лечения, обеспечивает стабильную установку тазового компонента эндопротеза, повышает выживаемость эндопротеза и снижает вероятность необходимости ревизионного эндопротезирования. Способ расширяет оперативный набора хирурга, и позволяет повысить качество и эффективности лечения.
Во время и после операции проводилась антибиотикотерапия. На следующий день после операции разрешалось сидеть на кровати, делать различные упражнения для профилактики застойной пневмонии. Ходьба с помощью костылей разрешалась на вторые-третьи сутки в зависимости от состояния больного. Постепенная нагрузка на оперированную конечность разрешалась через две недели после операции.
Послеоперационный период включает лечебные мероприятия, направленные на восстановления функции сердечно – сосудистой системы, профилактику послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания, предупреждение тромбоэмболических осложнений, профилактику раневой инфекции, пролежней, инфекции мочевых путей, антианемическую терапию, лечение обострений соматических заболеваний и возникших осложнений.
Отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе 3-4 стадии изучены нами в сроки наблюдения от 6 месяцев до 9 лет. Первый контрольный осмотр проводился в период 1 месяца с момента операции. В дальнейшем осмотр осуществлялся в срок 1 месяца с момента операции и в дальнейшем осуществлялось каждые 3 месяца.
Анализ результатов эндопротезирования по основным клинико – рентгенологическим критериям показал достоверное уменьшение болевого синдрома, устранение укороченной конечности, увеличение объема движений и улучшение походки. Спустя полгода после тотального эндопротезирования большинство больных не отмечали болевого синдрома при ходьбе, движениях.
Полученные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава подтверждают эффективность заявленного способа оперативного лечения диспластического коксартроза и его практическую значимость.