Способ диагностики состояния аппендикса при аппендикулярном инфильтрате
DIAGNOSTIC TECHNIQUE OF APPENDIX CONDITION IN APPENDICULAR INFILTRATE

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано для диагностики острого аппендицита, осложненного аппендикулярным инфильтратом.
В большинстве случаев диагностика острого аппендицита не представляет трудностей. В тоже время, даже опытные клиницисты могут затрудняться при диагностике атипичных форм, и не гарантированы от диагностических ошибок.
Осложнения острого аппендицита встречаются достаточно часто - от 0,2 до 14,6%, и своевременная их диагностика продолжает оставаться актуальной проблемой (Охотников, О.И. Клинико-инструментальные группировки в диагностике острого аппендицита / О.И. Охотников, Е.В. Ближенская. - Белгород: Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2012. - Т. 18, №10. - С. 35-37). Диагностические ошибки до настоящего времени приводят с одной стороны, к выполнению «напрасных операций», с другой - к задержке оперативного лечения, развитию перфорации червеобразного отростка, перитониту и другим осложнениям (Будинский, А.Н. Клиническая оценка современных методов лечения острого аппендицита: дис.… канд. мед. наук / А.Н. Будинский. - Омск, 2008. - С. 90-100). Следовательно, ни один из методов диагностики не обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Оценка тяжести заболевания строится на анализе клинико-лабораторных шкал, которые позволяют повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития гнойно-септических осложнений. Наиболее распространенными системами оценки тяжести состояния хирургического больного и прогноза являются шкалы Ranson (1974), Glasqow (1984), APACHE II (1984)
Шкала Ranson имеет 54-85%-ную чувствительность, 68-85%-ную специфичность при диагностике острого воспаления - 92-95%. Недостатком шкалы является невозможность ее использования в динамике. Шкала APACHE II основана на определении 12 физиологических параметров, возраста и данных о предшествующих заболеваниях для общего определения тяжести заболевания.
Вместе с тем, на данный момент нет специфической шкалы для оценки степени тяжести развития аппендикулярного инфильтрата.
Стандартные лабораторные тесты (определение уровня лейкоцитов, СОЭ) не всегда позволяют диагностировать острый аппендицит и его осложнения. На эти показатели большое влияние оказывает точность, а также своевременность проведения с одной стороны доступных и в то же время высокоинформативных методов обследования.
В последние годы интерес исследователей направлен на изучение «минорных» белков сыворотки крови, содержание которых в норме крайне мало и часто находится за пределами чувствительности традиционных методов их тестирования. Вместе с тем, при некоторых физиологических состояниях (беременность) и при патологических процессах концентрация этих белков в плазме резко возрастает в 10-100 и более раз (Дружинина, Т.А. Оценка прогностической и компенсаторной значимости некоторых иммунологичесих показателей у больных острым аппендицитом / Т.А. Дружинина, Б.А. Молотилов, А.С.Ивачев // Инфекции в хирургии. - 2010. - Т. 8, №2. - С. 32-36.). Подробно описаны изменения белков острой фазы воспаления (БОФ) при острой хирургической патологии, в том числе и при остром аппендиците. Доказано, что ферритин, являясь маркером тканевой деструкции, может так же одновременно служить индикатором проведенного оперативного вмешательства. В частности, ферритин внедрен при диагностике деструктивных состояний в травматологии и ортопедии (Кораблев С.Б., Лебедев М.Ю., Тенилин Н.А. Способ дифференциальной диагностики рецидивов дистрофических костных кист и остаточных костных полостей // Патент РФ №2086985 от 05.1994), при диагностике черепно-мозговой травмы (Сумная Д.Б и соавт. Способ диагностики степени тяжести и течения черепно-мозговой травмы // Патент РФ №2213967 от 22.07.02), туберкулеза (Малышева O.К., и соавт. Способ дифференциальной диагностики туберкулеза легких // Патент РФ №2027191 от 29.12.90), заболеваний печени (Паршиков В.В., Немов В.В. Способ оценки степени повреждения печени // Патент РФ №2132071 от 21.04.98), щитовидной железы (Панова Т.Н., Епинетов М.А. Способ дифференциальной диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы и узлового нетоксического зоба // Патент РФ №2075085 от 26.05.93), поджелудочной железы и желчного пузыря.
К недостаткам способов изолированного определения ферритина при этих заболеваниях можно отнести:
- реальную информацию несут лишь значительные изменения показателей (40-60% от нормы и более);
- практическую значимость имеют соотношения показателей цитокинов, а не их абсолютное значение;
- для диагностической оценки цитокинового статуса важнейшее значение имеют индивидуальные показатели нормы у данного больного, особенно учетом его возраста и сопутствующих соматических заболеваний;
- колебания показателей, связанные с приемом пищи, временем суток, физическими нагрузками, эмоциональным статусом;
- комплексный анализ всех показателей более информативен, чем оценка каждого из них в отдельности;
- необходимость исследования нескольких цитокинов повышает экономические затраты на обследование больного.
Одним из наиболее информативных и одновременно неинвазивных методов является рентгеновская компьютерная томография (КТ). Чувствительность метода 95% (100% при КТ со спиральной разверсткой), специфичность 95-99%, что значительно превышает УЗИ, - соответственно 86-81%. Вместе с тем, результаты КТ до настоящего времени не позволяют судить о таких особенностях, как давность инфильтрата, перспективность консервативной терапии, необходимость отсроченной операции.
Несмотря на разнообразие лабораторных и инструментальных методов обследования, до настоящего времени не существует определенного алгоритма диагностики инфильтративных форм аппендицита, который бы помог снизить процент гнойных осложнений и решить вопрос о необходимости оперативного лечения в отсроченном порядке у пациентов с инфильтратом в анамнезе. То есть нерешенной остается проблема - когда и в каком объеме оперировать пациентов после перенесенного аппендикулярного инфильтрата. Взгляды на подход к хирургическому лечению инфильтративных форм острого аппендицита различны, в частности, на сроки планового оперативного лечения больных после перенесенного аппендикулярного инфильтрата. Ряд зарубежных авторов придерживаются активной оперативной позиции и рекомендуют проводить аппендэктомию на фоне текущего инфильтрата. В Российской Федерации согласно клиническим рекомендациям, хирургическое вмешательство осуществляется в плановом порядке в течение 3-4 месяцев после перенесенного воспаления. За это время у определенной группы пациентов неоднократно отмечаются рецидивы заболевания с развитием гнойных осложнений в виде абсцедирования инфильтрата. Следовательно, необходимо создание определенного алгоритма тактики ведения пациентов с данной патологией и специфической шкалы для оценки степени тяжести развития аппендикулярного инфильтрата.
Таким образом, все перечисленное позволяет сделать заключение о том, что, несмотря на имеющиеся диагностические возможности, традиционные способы диагностики не дают ответа на ряд нерешенных вопросов по тактике лечения пациентов с инфильтративными формами аппендицита. В связи с этим более перспективным является сочетание методов, а именно определение маркеров деструкции (ферритина) и компьютерной томографии.
Предлагаемое изобретение направлено на повышение точности диагностики инфильтративных форм острого аппендицита и определение тактики их лечения.
Поставленный в изобретении технический результат достигается тем, что комплекс диагностических мероприятий оценивают в баллах на основании сочетания критериев, полученных после проведения компьютерной томографии и определения уровня ферритина в сыворотке крови: диаметра червеобразного отростка более 12 мм- 1 балл, "исчерченность" жировой клетчатки в периаппендикулярной области- 1 балл, отражающая воспалительную инфильтрацию, очаговое скопление жидкости в правой подвздошной ямке- 1 балл, утолщение стенки червеобразного отростка более 9 мм- 1 балл, утолщение латероканальной и/или преренальной фасций- 1 балл, наличие пузырьков газа периаппендикулярно-2 балла; а уровень ферритина в сыворотке крови: от 0 до 100 нг/мл - 1 балл, от 101 до 200 нг/мл - 2 балла, от 201 до 300 нг/мл - 3 балла, в результате сумма баллов 3 и менее определяют отсутствие деструкции, при количестве баллов 4-5 диагностируют вероятность деструктивного процесса, а 6 и более баллов определяют о наличие нарушения целостности стенки аппендикса.
КТ- критериям, отражающих семиотику воспаления, присваивается определенное количество балов. Увеличение диаметра червеобразного отростка более 12 мм - 1 балл, "исчерченность" жировой клетчатки в периаппендикулярной области, отражающая воспалительную инфильтрацию - 1 балл, очаговое скопление жидкости в правой подвздошной ямке- 1 балл, утолщение стенки червеобразного отростка более 9 мм - 1 балл, утолщение латероканальной и/или преренальной фасций- 1 балл, наличие пузырьков газа периаппендикулярно- 2 балла.
Концентрацию ферритина в сыворотке крови определяли по инструкциям фирм изготовителей с использованием тест-систем (чувствительность метода 1-5 нг/мл), набора реагентов ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск. В сыворотке крови 30 больных с аппендикулярным инфильтратом при поступлении, на 3-и и 6-е сутки после госпитализации.
Установлена достоверная зависимость концентрации ферритина от степени деструктивного процесса в червеобразном отростке. Аргументацией возможности использования ферритина для диагностики развития аппендикулярного инфильтрата послужила высокая его чувствительность в диагностике деструктивных состояний при других нозологических формах.
Для удобства интерпретации результатов цифры сывороточного ферритина в границах от 0 до 100 нг/мл приняты за 1 балл, от 101 до 200 нг/мл - за 2 балла, от 201 до 300 нг/мл - за 3 балла, и т.д. У больных с деструктивным поражением сумма баллов была 3 и более.
Уровень сывороточного ферритина был более высок на 6-ые сутки после госпитализации и составил (202±93,6 нг/мл) что соответствует 3 баллам, по сравнению с уровнем в первые три дня и на 9-е сутки от момента госпитализации - 2 балла (195±52,1 нг/мл; 170±20,5 нг/мл). Было отмечено, что на фоне течения АН уровень ферритина возрастал, если отмечалось абсцедирование.
Поставленная в изобретении цель достигается тем, что выявляют степень выраженности воспалительного процесса, исследуя уровень ферритина в сыворотке крови и анализируя данные КТ у пациентов с аппендикулярным инфильтратом. В итоге, определяют ранговую сумму баллов, которая отражает комплекс диагностических критериев - показатели ферритина в сыворотке крови и выраженность данных КТ: сумма 3 и менее баллов говорит об отсутствии деструкции (возможно выздоровление без отсроченной аппендэктомии), при количестве баллов 4- 5 судят о вероятности деструктивного процесса (показание к оперативному лечению через 3-4 месяца в плановом порядке), а 6 и более баллов свидетельствуют о наличие нарушения целостности стенки червеобразного отростка (операция необходима в обязательном порядке до возможного рецидива заболевания).
Всем больным после перенесенного аппендикулярного инфильтрата независимо от значений рангового балла через 3-4 месяца в плановом порядке была выполнена отсроченная аппендэктомия, с последующим гистологическим исследованием. Результаты исследований позволили судить о степени деструкции стенки червеобразного отростка и подтвердить необходимость запланированного хирургического лечения определенной группы пациентов, перенесших АИ.
Предложенный нами способ внедрен в работу хирургического отделения ГКБ №3 и отделенческой больницы ОАО «РЖД» г. Астрахани и использован при обследовании 30 больных с аппендикулярным инфильтратом и 30 больных с острым аппендицитом.
Пример 1.
Больная М., 65 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе без четкой локализации, больше в правой половине, сухость во рту, повышение температуры до 37,2 С. Боли появились неделю назад.
9
Проведено исследование: лейкоциты - 11,2×10, АЛТ, ACT - в пределах нормы, СОЭ - 5 мм/ч, анализ мочи без особенностей, ЭКГ - без особенностей, на УЗИ - в правой подвздошной области межпетельно определяется гипоэхоенная зона 29,5×14 мм, КТ - в проекции слепой кишки и в начальных отделах тонкого кишечника определяется наличия зоны измененной плотности, подозрительной на воспалительную инфильтрацию, отмечается утолщение преренальной фасции - 1 балл, "исчерченность" жировой клетчатки в периаппендикулярной области - 1 балл. Исследование острофазовых белков: ферритин - 195 нг/мл - 2 балла.
После осмотра и обследования был выставлен диагноз: Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат. Проведено лечение: спазмолитики, инфузионная терапия, анальгетики, антибиотики.
На 6-е сутки после госпитализации отмечалось незначительное повышение некоторых белков острой фазы: ферритин - 202 нг/мл, на 9-е сутки от начала консервативной терапии инфильтрат уменьшился в размерах, уровень белков острой фазы в сыворотке: ферритин - 170 нг/мл.
Выписана через 19 дней в удовлетворительном состоянии после проведенной ииригоскопии, рекомендована отсроченная аппендэктомия в плановом порядке через 4 месяцев.
Через 2 месяца пациентка поступила с рецидивом заболевания. В течение этого времени периодически беспокоили боли в правой подвздошной области. После проведенного лечения, больная выписана с теми же рекомендациями.
4 месяца спустя пациентка оперирована в плановом порядке. Во время ревизии брюшной полости был отмечен выраженный спаечный процесс, острым путем аппендикс выделен из сращений, затем произведена аппендэктомия. При морфологическом исследовании выявлены признаки перенесенного трансмурального воспаления с деструкцией всех слоев стенки червеобразного отростка, стенка с выраженным фиброзом, слизистый слой гипотрофичен, просвет аппендикса резко сужен.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно, рана зажила первичным натяжением. Концентрация ферритина в сыворотке крови была в пределах нормы. Больная выписана через 7 дней в удовлетворительном состоянии.
Ранговый балл для данного клинический примера - 4. При этом имелась вероятность деструкции стенки червеобразного отростка и сомнительный исход заболевания, о чем свидетельствовал рецидив заболевания в течение 3 месяцев.
Пример 2.
Больная А., 56 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой половине, повышение температуры до 37,8 С. Боли появились 8 дней назад.
9
Проведено исследование: лейкоциты - 10,2×10, АЛТ, ACT - в пределах нормы, СОЭ - 5 мм/ч, анализ мочи без особенностей, ЭКГ - без особенностей, на УЗИ- в правой подвздошной определяется зон пониженной эхогенности 40×21 мм, КТ - в проекции слепой кишки определяется воспалительный инфильтрат, утолщение преренальной фасции - 1 балл, "исчерченность" жировой клетчатки в периаппендикулярной области - 1 балл, утолщение стенки червеобразного отростка - 1 балл. Исследование острофазовых белков: ферритин - 290 нг/мл - 3 балла.
После осмотра и обследования был выставлен диагноз: Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат. Проведено лечение: спазмолитики, инфузионная терапия, анальгетики, антибиотики.
9
На 3-й сутки после госпитализации пациентка отметила ухудшение состояния, вновь возникли боли в животе и гипертермия до 39 С. Выявлено повышение лейкоциты до 11,5×10, СОЭ - 10 мм/ч, белки острой фазы: ферритин - 210 нг/мл. На УЗИ - в правой подвздошной определяется зона пониженной эхогенности 45×21 мм, с нечеткими контурами и гипоэхогенным ободком 3-6 мм, содержимое неоднородное. КТ - в проекции слепой кишки и в начальных отделах тонкого кишечника определяется воспалительная инфильтрация, отмечается утолщение преренальной фасции - 1 балл, "исчерченность" жировой клетчатки в периаппендикулярной области - 1 балл, утолщение стенки червеобразного отростка до 10 мм - 1 балл, наличие пузырьков газа периаппендикулярно - 2 балла. Выставлен диагноз: Острый аппендицит. Аппендикулярный абсцесс. Выполнена операция: вскрытие, санация и дренирование абсцесса внебрюшинным доступом. Аппендикс визуализирован не был.
На 3-и сутки после оперативного лечения в сыворотке крови выявлено снижение концентрации белков острой фазы в сыворотке крови: ферритин - 202 нг/мл.
На фоне антибактериальной терапии к 6-м суткам после операции уровень белков острой фазы в сыворотке: ферритин - 170 нг/мл.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно, рана зажила вторичным натяжением. Пациентка выписана через 11 дней в удовлетворительном состоянии, рекомендована плановая аппендэктомия. 4 месяца спустя пациентка оперирована в плановом порядке. Во время ревизии брюшной полости отмечен выраженный спаечный процесс, аппендэктомия выполнена с техническими трудностями. Морфология удаленного аппендикса свидетельствует о перенесенном трансмуральном воспалении с деструкцией его стенки.
Данный клинический пример в первый день госпитализации характеризовался суммой баллов - 6, что является показателем нарушения целостности стенки аппендикса и говорит о высоком риске рецидива в дальнейшем. В результате течение инфильтрата осложнилось абсцедированием, что соответствует неблагоприятному исходу заболевания.
Пример 3.
Больной Н., 40 лет, поступил с жалобами на умеренные боли в животе, повышение температуры до 37 С. Боли появились 10 дней назад.
9
Проведено исследование: лейкоциты - 10,1×10, АЛТ, ACT - в пределах нормы, СОЭ - 8 мм/ч, анализ мочи без особенностей, ЭКГ - без особенностей, на УЗИ - в правой подвздошной области инфильтрат с нечеткими границами 7,0×40 мм, червеобразный отросток визуализирован не был. КТ - в проекции слепой кишки определяется воспалительный инфильтрация, отмечается увеличении диаметра отростка до 10 мм- 1 балл. Исследование острофазовых белков: ферритин - 185 нг/мл - 2 балла.
После осмотра и обследования был выставлен диагноз: Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат. На фоне консервативного лечения (инфузионная и антибактериальная терапия) инфильтрат уменьшился в размерах, отмечалось снижение концентрации белков острой фазы в сыворотке крови, к 9 - м суткам от момента госпитализации их уровень составил: ферритин - 170 нг/мл.
На 17 - е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии, рекомендована отсроченная аппендэктомия в плановом порядке через 4 месяца. Запланированная операция выполнена без технических трудностей. При морфологическом исследовании наблюдалась гиперплазия лимфоидного аппарата червеобразного отростка с лимфогистиоцитарной инфильтрацией (среди которой встречаются эозинофилы), умеренное количество соединительной ткани, характеризующей процессы фиброза в слоях аппендикса. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан через 7 дней в удовлетворительном состоянии.
В данном случае сумма баллов составило - 3, при этом не отмечалось деструкции стенок червеобразного отростка, что сопровождалось благоприятным исходом заболевания, то есть в дальнейшем не возникло рецидивов заболевания.
Предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:
- позволяет достичь повышение точности диагностики инфильтративных форм острого аппендицита;
- возможность применения аргументирована изучением уровней ферритина в сыворотке крови;
- для диагностики не нужны специальные условия и подготовка больного;
- надежен в дифференциальной диагностике острого воспаления с признаками деструктивных изменений;
- обладает достаточной точностью, даже когда дифференциальная диагностика АИ другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;
- позволяет диагностировать латентно протекающие деструктивные состояния, нуждающиеся в оперативном лечении, тем самым уменьшать экономические затраты за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключая попытки безуспешной консервативной терапии и повторные госпитализации.