Новые системы предоперационной подготовки и восстановления

Новые системы предоперационной подготовки и восстановления

Онкология

Сергей Котов

Уролог, онкоуролог. Заведующий отделением урологии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Д.м.н., профессор кафедры урологии и андрологии РНИМУ

Д. Рощин:

Передача «Разговор с онкоурологом». К нам в студию пришёл сегодня очень известный человек – Котов Сергей Владиславович, заведующий плановым урологическим отделением Первой Градской больницы, доктор медицинских наук, профессор, человек, который достаточно большое время отдал урологии и онкоурологии.

Сегодня мы поговорим об очень интересной сфере – современные технологии в онкохирургии и в онкоурологии. Мы спросим у заведующего крупным отделением в крупнейшей городской больнице, как он относится к современным технологиям в хирургии, технологиям восстановления, проведения операций, что он вкладывает в понятия «фаст-трек» и «ранняя хирургическая реабилитация»?

С. Котов:

Спасибо, что пригласили на такую интересную тему, потому что раннее восстановление, фаст-трек, как принято говорить англоязычным термином – тема очень горячая. Сегодня она обсуждается на всех онкоурологических, урологических конгрессах, а если посмотреть шире, то на всех хирургических конгрессах – и в колопроктологии, и на конференциях, посвящённых отделениям реанимации интенсивной терапии, гинекологии и т.д.

Д. Рощин:

Вы правы абсолютно. Тема ранней хирургической реабилитации, все острые вопросы пришли от колопроктологов. Всему этому шуму, этому обсуждению не один год, до нас докатился этот шум пушек – нужен ли фаст-трек, или не нужен фаст-трек? В интервью 2015-го года ваш бывший коллега Денис Проценко рассказывал про то, что внедряется в Первой Градской больнице. В этом интервью он говорил, что из совершенно различных специалистов, которые разбираются и оперируют различные нозологии, уже в 2015 году формировалась команда, мультидисциплинарный пул специалистов, который способен на современном уровне лечить различные виды патологий.

Мы, конечно, сейчас говорим про большую полостную хирургию. Я считаю, что вы – типичный, в хорошем смысле, представитель нового поколения хирургов. Вы проходили обучение в Боткинской больнице – это классическая хирургическая школа, очень серьёзная, очень уважаемая. В Первой Градской больнице вашу активность нельзя не заметить, очень много различных операций вы делаете, интересных подходов. Посему вас можно считать хирургом незакостенелым, который смотрит в будущее и применяет различные современные методики. Что вы вкладываете в понятия «фаст-трек» и «ранняя хирургическая реабилитация»? Что это для вас, если коротко?

С. Котов:

Если по правде, я не столько смотрю в будущее, сколько смотрю за границу немножко. Смотрю современные журналы, публикации, пытаюсь посещать конференции, быть на острие проблемы. Понятие «фаст-трек», что в переводе на русский язык «быстрый путь» или, как сейчас правильно говорить по медицинской части, ERAS – это аббревиатура, которая переводится «быстрое восстановление после хирургического лечения, после операции». Подразумевает комплекс мероприятий, целью которых является снижение хирургического стресса для пациента, если можно так выразиться, стресса от операции, снижение осложнений, что позволит пациента максимально быстро вернуть к его обычной жизни. Чтобы этот страшный, наверное, для каждого пациента страшный период жизни, как операция и послеоперационное восстановление, прошёл максимально быстро и хорошо, чтобы он о нём как можно быстрее забыл и приступил к обычной жизни.

Это не просто понятие, что «давайте мы выпишем пациента раньше домой», это не просто понятие, что «давайте мы его подержим в реанимации подольше, и он побыстрее поправится». На самом деле, это целая идеология, которая воплотилась в том, что сегодня существует международное общество по этой проблеме, которое, как и любое грамотное международное общество, анализирует всю современную литературу, публикации и для практикующих врачей даёт определённые выкладки, которые под собой несут определённую доказательную базу.

Действительно, пионерами в этой области были колопроктологи, надо им за это сказать спасибо. Но урологи в этом плане не стали от них отставать. У нас есть достаточно большая, сложная онкоурологическая такая операция, как радикальная цистэктомия. Эта операция включает в себя вмешательства на нескольких органах и системах – это мочевой пузырь и предстательная железа у мужчины, это мочевой пузырь и матка у женщины, это тазовые лимфоузлы, которые удаляются в большом объёме, это задействование кишечника, из которого потом формируется новый мочевой резервуар. Эта операция, действительно, относится к высшей категории сложности в онкоурологии, которая, как бы мы ни стремились, несёт за собой определённый процент осложнений. Крупных или мелких осложнений, я сейчас точные цифры говорить не буду. Но, именно эта операция стала объектом исследований и объектом внедрения программы быстрого восстановления в онкоурологии.

Д. Рощин:

Про цистэктомию, конечно, вы абсолютно правы. По моим наблюдениям, иногда в разных клиниках смотришь эти операции, и технически, вроде бы, всё выполняется верно. Чего боятся онкоурологи и общие хирурги? Несостоятельности межкишечных анастомозов. Но бывает, что осложнения, которые особенно молодыми урологами воспринимаются, как малозначащие, скажем, лимфорея, иногда вызывают определённые осложнения, которые приводят к цепи неслучайных, на самом деле, событий, диктующих тот или иной исход оперативного вмешательства.

Поговорим про элементы фаст-трека. Что вы вносите в свою практику в предоперационном периоде?

С. Котов:

Я ещё немножко буквально, исторический экскурс, почему это стало так популярно. Колопроктологи применили и доказали, что им удалось снизить частоту осложнений на 50%, а частоту госпитализации в районе 5-7 дней. Конечно, такие результаты хочется внедрить и в своей практике. У нас есть действительно крупные операции, которые требуют и длительного наблюдения пациента после операции, и имеют риск определённых осложнений. Цистэктомия стала максимальным объектом.

Мы в клинике много выполняем таких операций и стараемся подходить по всей идеологии фаст-трека – мультидисциплинарный подход на предоперационном, операционном и послеоперационном периоде. Что это значит? Банальные вещи – информирование пациента перед операцией, что ему предстоит, какой уход необходим после операции; действительно прогнозируется, как долго он может находиться в больнице, какие он может ожидать последствия операции, каких надо бояться, каких надо не бояться. Это позволяет прийти к тому, что пациент более информированный, более легко проходит послеоперационный период, более легко проходит адаптацию выписки из больницы и перехода домой, когда самый сложный момент. Первые сутки, ты возвращаешься из госпиталя, где вокруг были сёстры, дежурные врачи, ты был в безопасности, и ты оказываешься дома один. Есть родственники, нет родственников, но это стрессовый момент. Именно предоперационное информирование позволяет пациенту в этом плане успокоиться и перенести стресс легче.

Д. Рощин:

Тут за пресловутый фаст-трек цепляется очень много моментов. Чтобы информировать пациента, нужна команда даже внутри отделения врачей, которых нужно обучить сначала самих разговаривать с пациентом. Потому что иногда бывают такие больные, которых трудно информировать, и врач должен потратить определённое количество времени, чтобы разжевать все эти пункты, чтобы не было различных шероховатостей. На мой взгляд, ещё одна большая проблема, если мы говорим про большие операции – конечно, довольно запущенное состояние наших пациентов. Когда я готовился к передаче и читал про то, как осуществляется нутритивная поддержка в Соединённом Королевстве, мне было жалко наших людей, потому что никто, по большому счёту, на предоперационном этапе не консультирует больных так, как нам бы хотелось, не докармливает их до того уровня, чтобы они нормально перенесли операцию. Вы как к этому относитесь?

С. Котов:

В иностранной статистике (в российской статистике я не встречал) 30% пациентов имеют дефицит питания перед операцией. Дефицит питания по калориям, по витаминам, по белкам и так далее. Поэтому, конечно, когда пациент идёт на крупную операцию, этот дефицит может сказываться. Помимо дефицита питания, один из принципиальных моментов, я считаю, в нашей практике является внедрение предоперационного чекапа, предоперационное обследование пациента на уровне терапевтической службы нашей больницы, до операции. Классически считается, что пациент должен быть осмотрен хирургом, анестезиологом, и этого достаточно. Но этого недостаточно.

Так получилось, что моя супруга работает в нашей больнице заведующей отделением терапии. Буквально, общаясь с ней по этой же проблеме, я попросил помощи. Последний год у нас работает программа активного терапевтического мониторинга, которая начинается на догоспитальном этапе. Каждый пациент осматривается грамотным специалистом-терапевтом именно на предмет компенсации сопутствующих патологий – лёгкие, сердечно-сосудистая патология, желудочно-кишечный тракт, тромбозы в анамнезе и т.д. – всё это иногда требует компенсации перед крупным хирургическим рывком. Время, потраченное перед операцией грамотным специалистом-терапевтом, позволяет в разы уменьшить время после операции.

Время, потраченное терапевтом на предоперационную подготовку больного, позволяет в разы уменьшить время после операции

Д. Рощин:

Я полностью с вами согласен. Очень важно, что мы все смотрим наших пациентов перед операцией. Но, согласитесь, иногда пациенты приносят бумагу от терапевта, так называемую отписку, где написано, что противопоказаний нет, она, по сути дела, ничего не значит.

С. Котов:

Надо понимать тот момент, что, какими бы мы хорошими специалистами ни были в урологии и в онкологии, мы не можем успеть отследить все тенденции по кардиологии, по терапии, по современным препаратам. Что мы знаем о бета-блокаторах? Что эти препараты снижают давление. Знаете ли вы о том, что их нельзя отменять перед операцией? Я не знаю. Знаете ли вы о том, что их нельзя резко начинать перед операцией? Я не знаю. А грамотный терапевт это знает. То же самое касается антиагрегантов, современных антикоагулянтов, препаратов, которые приводят к разжижению крови. С одной стороны, они делают профилактику тромбозов, осложнений, с другой стороны, могут увеличить кровоточивость. Какие можно оставлять, какие нельзя оставлять и так далее – это один из важных моментов. Система предоперационной оценки не отработана.

На сегодняшний день я могу перечислить около пяти анкет, которые оценивают предоперационный риск. Наиболее частая, наиболее современная – последняя американская анкета NCQ, которая позволяет оценить предоперационные риски осложнений по пациентам. Ориентируясь на неё, можно предположить, нужно пациента подготавливать по терапевтическому статусу или не нужно. Там есть моменты, которые мы не можем исключить: возраст – мы не можем омолодить пациента, объём операции – мы не можем его уменьшить. Но мы можем снизить риски по другим шкалам. Поэтому, предоперационное обследование, на которое зачастую уходит неделя, а иногда и две, позволяет реально сократить и время после операции, и нервы пациента и хирурга после операции, и финансы больницы, которые она потратит после операции на лечение этого пациента в отделении, уже в стационаре.

Д. Рощин:

Что с подготовкой кишечника перед большими операциями, как вы к этому относитесь?

С. Котов:

Мы относимся, как и все. Сегодня во всём мире признано однозначно, что специальная подготовка кишечника не требуется.

Д. Рощин:

Тяжело вам было себя переломить?

С. Котов:

Мне – нет, абсолютно нет. Потому что я очень люблю наблюдать за всей ситуацией в отделении, будучи заведующим, и я очень люблю анализировать сложившиеся проблемы. Ожидаемого осложнения, что кишечник будет не подготовлен и может случиться какой-то казус – его никогда не происходило у нас. Сколько я ни общался со своими коллегами – то же самое. Но это то, из-за чего сёстры мне сказали спасибо, это маленький выигрыш для отделения. Мои сёстры в отделении сказали спасибо, что нам не нужно вечером делать клизмы. Пациенты сказали спасибо, потому что им не нужно идти на клизму. Раньше была подготовка серьёзными препаратами, 3-4 литра воды с препаратом надо было выпить, вызывающие электролитные нарушения кишечника. Исследования показали, что, вызывая лаваж, этот пассаж жидкости через кишечник, как бы его очищая, мы вымываем электролиты, мы вымываем питательные вещества, флору, и мы только можем ухудшить. Мы делаем стресс для кишечника, который не нужен перед операцией, он и так его получит.

Д. Рощин:

Обращаясь опять к вещам стратегическим, а не тактическим, хочется поговорить вот о чём. В своё время в онкоцентре, когда начиналась совсем большая хирургия, анестезиология, по сути дела, зацепившаяся за полы Михаила Ивановича, выросла в разы. Потому что нужно было обеспечивать такой объём обезболивания, такой объём инфузии, делать такой объём современной раздельной оксигенации бронхиального дерева, трахеобронхиального дерева, что это пришлось делать. Многое онкоцентр сделал это первым в стране. Не буду говорить «в мире», но первым в стране точно. В Первой Градской больнице, больнице с традициями, тянутся анестезиологи за вами или нет, за вашими объёмами?

С. Котов:

Я могу так сказать: нам бы успеть за анестезиологами. Те традиции анестезиологической службы, которые есть в Первой Градской больнице, они очень велики. Там работал знаменитейший академик Гельфанд Борис Романович, он заложил школу; Денис Николаевич Проценко, которого вы сегодня упоминали, который главный внештатный анестезиолог города Москвы, анестезиолог-реаниматолог, является его учеником.

Конечно, да, анестезиологическая служба обеспечивает, наверное, 30% успеха операции и послеоперационного периода. Я только коснусь частных вопросов, это вопросы инфузионной терапии, сколько необходимо переливать жидкости пациенту – вопрос, который по-прежнему дискутируется. Но потихонечку мы приходим к тому, что нам не нужно избыточно проводить инфузии нашим пациентам, это приводит к некоторым проблемам. То, что никак нельзя было представить 20 лет назад – это современное обезболивание, продлённое современное обезболивание, которое не только на момент операции. Эпидуральная анестезия продолжается сутки-двое, если надо, трое после операции.

Д. Рощин:

Вы обучаете своих врачей следить за эпидуральными катетерами?

С. Котов:

Да, мы обучаем своих врачей. Анестезиолог раз в год проводит у нас лекцию в начале сентября, как раз, и для новых ординаторов, и для новых пришедших врачей и так далее. Это изменения, так называемой, высоты эпидурального блока. Если раньше требовалось для обезболивания только малого таза, мы понимаем, что в послеоперационном периоде весь желудочно-кишечный тракт находится в стрессе, поэтому обезболивание должно быть на весь желудочно-кишечный тракт. Это запускает быстрее перистальтику кишечника, снижает кишечные проблемы. Это режимы вентиляции, максимально ранняя экстубация больного. Это отказ от назогастрального зонда, который, помимо физического просто дискомфорта, даже иногда боли для пациента, находится пластиковая трубка, которая проходит через нос, через пищевод в желудок – она может быть причиной аспирационных пневмоний. Поэтому от этого тоже сегодня отказались наши анестезиологи, и мы за ними следом. Тут мультидисциплинарный подход абсолютно необходим.

Д. Рощин:

Как вы считаете, говоря о ранней выписке пациентов и ранней их активизации, нужна ли какая-то специальная служба патронажа таких пациентов?

С. Котов:

Конечно. Это то, к чему мы идём. Реформа здравоохранения, которая проходит в нашей стране, ведёт к тому, что часть функций, которые мы в стационаре автоматом доделывали, нужно доделывать в амбулаторном звене. Это предоперационное обследование, а на самом деле, надо не забывать и послеоперационное ведение. Патронажная служба, можно её так назвать, это самое точное будет. Я уже в самом говорил, что пациент испытывает стресс, приезжая домой, он не знает, кому позвонить, к примеру, в случае чего, он не знает, с кем посоветоваться, это осложнение серьёзное или несерьёзное.

Д. Рощин:

Это, кстати, большая проблема, когда наши пациенты возвращаются из Европы, им не к кому обратиться.

С. Котов:

Да. Сегодня медицинский туризм уже уменьшился в нашей стране. Раньше – прооперировали в какой-то стране, потом возвращается. Случись осложнение – людям деваться некуда, приходится вызывать скорую помощь и приезжать в нашу больницу.

Д. Рощин:

Кстати, для врача большая проблема заново вникнуть в ситуацию.

С. Котов:

А с нашей стороны это, конечно, полноценное, грамотное информирование пациента, родственников. Выписка из истории болезни должна передаваться, моё мнение, как за границей – и пациенту, и в поликлинику, а дальше патронажные службы, зная протоколы ведения, приходят его отслеживать.

Д. Рощин:

Следующий компонент фаст-трека – интраоперационный компонент. Вы оперируете многими доступами во многих методиках. Скажите, тенденция последних лет к хирургии «замочной скважины» – вы её полностью поддерживаете в онкоурологии? В вопросе подковырка, потому что я иногда считаю, что это излишне. Как вы считаете?

С. Котов:

Мы говорим сегодня о лапароскопических или о робото-лапароскопических доступах. Действительно, красивое название, понятное для пациента – хирургия «через замочную скважину», когда в одну маленькую дырочку можно увидеть и провести инструменты, сделать большое вмешательство.

Онкоурология – особая часть урологии, которая не терпит никаких мелочей, не терпит компромиссов. Перво-наперво надо помнить, что это радикальная операция по поводу онкологического заболевания, по поводу злокачественной опухоли. Принципы, которые всегда существовали, которые были изучены, доказаны и отработаны нашими учителями, должны переноситься и применяться на сегодняшний день. Лапароскопический доступ – это всего лишь доступ, это вариант визуализации, вариант подведения инструментов, но объём операции не может при этом уменьшаться. Это большие споры по отношению к той же самой радикальной цистэктомии, которая, в принципе, при раке мочевого пузыря, очень агрессивном заболевании. Радикальной операции с агрессивным подходом. Лапароскопически – да, мы снижаем послеоперационную болезненность в области раны, мы снижаем риск инфекционных осложнений. Но, если мы при этом не удаляем такое же количество лимфоузлов, то мы не можем эту операцию выполнять лапароскопическим доступом. Либо вы учитесь и выполняете её по всем принципам, как она делается открыто, либо вы не делаете её в ущерб пациенту. Хотя, конечно, современные эндоскопические операции позволяют уменьшить болевой синдром, уменьшить разрез, уменьшить риск инфекционных осложнений.

Как поменялось? Раньше у пациентов были противопоказания к лапароскопии, сегодня только лапароскопия, потому что восстановление в разы идёт быстрее. Это прекрасная визуализация, все технологии, камеры, разрешение HD, Full HD, 4C, 3D. Кто занимается этой хирургией, она очень быстро меняется, технологии очень быстро приходят. Конечно, это фантастика. Я не хожу в кинотеатр, не смотрю 3D, мне хватает на работе – постоянно в очках.

Д. Рощин:

Тут я могу привести несколько цитат. С одной стороны, ещё довольно давно Скардино сказал, что он не оперирует роботически местно распространённый рак, потому что в этом нет необходимости, это рискованно. С другой стороны, другой доктор, не буду называть его фамилию, довольно известный в Москве онкоуролог, сказал, что пациенты приходят, и им всё равно, что ты сделаешь с ними, они хотят дырочки, а не разрез. Это тоже существенная часть нашей работы, и пациенты действительно сейчас спрашивают с хирурга. Надо иметь стойкость, чтобы сказать: «Вам здесь, хоть это будет непопулярное решение, вам не показана лапароскопическая операция». Потому что она может быть связана с меньшим, как вы правильно говорите, объёмом лимфаденэктомии.

Но встречаются и другие хирурги, которые оперируют, ставят доступ, как вы правильно сказали, во главу угла. Недавно у меня был спор с хирургом, который работает в украинской клинике LISOD, по поводу лимфаденэктомии при системном лечении рака яичка. Доказать ему, что после проведённого специального лечения лимфаденэктомию выполнить лапароскопически труднее, чем открыто, я, конечно, не смог.

С. Котов:

Понимаете, Дмитрий, в чём вопрос. Нельзя всех хирургов ставить в один ряд. Есть блестящие хирурги, которые лапароскопически могут сделать всё, и есть блестящие хирурги, которые могут сделать открыто уникальные вещи, которые никто не повторит лапароскопически. Мы говорим глобально о проблеме. Перед тем, как тотально переходить на лапароскопическую хирургию в какой-то области или роботическую хирургию в какой-то области, мы должны получить, во-первых, отдалённые онкологические результаты и показать, что эта операция, выполненная лапароскопическим или роботическим путём, имеет такие же хорошие онкологические результаты, как и выполненная открыто операция. Это раз.

Второй момент – в каждом доступе существует такая вещь, как кривая обучения. К примеру, научиться хорошо делать радикальную простатэктомию, удаление при раке предстательной железы открытым путём, нужно сделать около 30 операций, считая грубо. Чтобы иметь такой же низкий процент осложнений в виде недержания мочи после лапароскопической операции, надо выполнить 100 таких операций. Кто согласится быть в числе этих ста пациентов? Вопрос организации обучения – школа, клиника, кафедры. Хирург не должен учиться сам где-то, он должен пройти определённые ступени. Тогда, конечно, все современные технологии будут быстро внедряться и показывать все свои плюсы уже в практике, когда хирург умеет, когда анестезиолог знает, что планируется. Цистэктомия лапароскопически выполняется, но это длинная, сложная операция – в среднем 6-8, а иногда в некоторых клиниках, я знаю, по 9-12 часов делают. Сложный для меня вопрос, что лучше – сделать лапароскопическую операцию 9 часов, либо сделать через небольшой разрез, сегодня уже, всё-таки, небольшой разрез, но в течение 3-х часов.

Д. Рощин:

Хорошо, тогда два вопроса. Первый вопрос звучит следующим образом: открытая хирургия для вас лично, с вашим индивидуальным опытом, может являться элементом фаст-трека? Открытый доступ при полостной операции?

С. Котов:

Как я вначале сказал, фаст-трек имеет предоперационные подходы, есть интраоперационные и операционные приёмы, в частности, доступ, и послеоперационные. Всё-таки, минимальная инвазивность является одним из элементов фаст-трека, одним из элементов, чтобы снизить хирургический стресс, уменьшить количество осложнений и уменьшить койко-дни после операции. Тут надо понимать, о какой операции мы говорим, о каком пациенте мы говорим, и насколько вклад каждого из этих компонентов непосредственного доступа может привести к уменьшению сроков реабилитации пациента.

Д. Рощин:

Вы сказали уже, что хирурги разные и разные, будет вульгарно немного сказано, разные привычки в операционной активности. Действительно, мне кажется, что некоторые хирурги владеют некоторыми открытыми доступами лучше, чем это сделали бы лапароскопически. Но тут ещё одна проблема, о которой вы тоже упомянули – это кривая обучения и всё, что с ней связано. Вы работаете в университетской клинике, у вас, помимо ваших сотрудников, которые у вас учатся, есть ещё молодёжь, которая приходит смотреть операции. Как всякий руководитель, вы должны подготовить себе не смену, а людей, которые могут держать отделение, костяк, которые могут делать определённый объём операций.

Трудно следить, трудно наращивать кривую обучения своих сотрудников и одновременно соблюдать принципы фаст-трека? Это даже не фаст-трек, я затрудняюсь сказать, но принципы аккуратного отношения к больным в отделении.

С. Котов:

Это же целая стратегия, целая школа: как сделать так, чтобы и обучить смену, новое поколение врачей, и при этом чтобы не во вред пациенту шло. Это работа изо дня в день, изо дня в день, по чуть-чуть, от операции к операции – как учится ординатор, как учится старший ординатор, как я, как руководитель отделения и кафедры, я постоянно, с каждым клиническим случаем учусь, я анализирую, смотрю подходы. Здесь именно симбиоз университетской клиники, которая включает в себя и городское отделение, и кафедру, помогает это реализовать. Понимаете, мы постоянно стараемся анализировать все свои результаты. Мы постоянно стараемся совершенствоваться, постоянно учимся все, на каждом уровне, от профессора до ординатора, что-то внедрять. Каждый своему нижестоящему коллеге что-то, по чуть-чуть постарается передавать.

В отношении с фаст-треком никто не бросит молодого врача делать большую операцию, никто его не оставит одного для выхаживания пациента после операции. Тут кривая обучения есть не только у врача, не только у хирурга, но и у клиники. Поэтому те, кто учится сейчас, к примеру, цистэктомии, у них осложнений изначально меньше, чем когда я учился. А у меня меньше осложнений было, чем у моих учителей, которые начинали делать эти операции. Каждому новому поколению хирургов намного проще начинать, осваивать что-то, потому что уже есть старшие товарищи, которые прошли через это осложнение, они им могут подсказать. Мы уже видели все осложнения, будучи ординаторами, когда оперировали старшие товарищи, мы в какой-то мере это можем предотвратить. Поэтому, обучение не только врачей – обучение сестёр, обучение анестезиологов, реаниматологов. Не нравоучение, я хочу сказать, а именно совместное обучение. Это один из важных моментов быстрого восстановления, концепция фаст-трека. Она не озвучивается глобально, но реально это то, в чём мы должны постоянно совершенствоваться, что-то внедрять, анализировать и понимать – да, этот элемент хорош для фаст-трека. Например, подготовка кишечника – доказано, она не нужна, а объём инфузии – до конца не решили. Нужно его вроде бы уменьшить, но как его контролировать, пока не знаем, но через год-два уже поймём, как контролировать.

Один из важных моментов быстрого восстановления, концепция фаст-трека – в совместном обучении всех, от медсестры до завотделением

Д. Рощин:

У вас проводятся мультидисциплинарные консилиумы в отделении?

С. Котов:

Обязательно. Во-первых, по закону положено, проводится онко-консилиум перед тем, как любой пациент с онкологической патологией идёт на операцию, в составе онколога, уролога, хирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта. Второй момент – у нас каждое утро начинается с совместного обхода с реаниматологами, с анестезиологами. У нас день заканчивается обсуждением пациентов, идущих на операцию, совместно с нашим терапевтом, совместно с анестезиологом. Если ты хочешь покорить высокие вершины в хирургии, нужно идти туда с серьёзной командой, одному намного сложнее.

Д. Рощин:

Только у вас в отделении есть такая терапевтическая опция, или другие отделения тоже используют подобную практику?

С. Котов:

Мы – пионеры в этом плане, действительно. Урологическое отделение, я уже говорил, потому что родственные связи с заведующей отделением терапии, наладили сейчас. По нашему принципу сейчас пошли отделение колопротологии и отделение хирургии поджелудочной железы, пациенты после панкреаотодуоденальных резекций, гемиколэктомии. Даже я был поражён после того, как мне показали статистику, сколько наших пациентов имеют признаки ишемии миокарда на ЭКГ после операции. Эти пациенты выписаны все, у них нет 30-дневной, 90-дневной летальности. Да, мы не увидели манифестации, но это огромные факторы риска, что у пациента может что-то случиться. А банальные подготовительные процедуры со стороны терапевта позволяют это в разы снизить.

Д. Рощин:

Чем-то отличается по специфике европейский подход и наш подход грамотный, о котором вы сейчас говорили? Я не говорю про ЦРБ даже, я говорю про вашу клинику.

С. Котов:

Нет, давайте говорить честно, всё-таки, сегодня город Москва, я не буду говорить о регионах, там отдельные вопросы, но город Москва – крупный центр, это уровень серьёзный, европейский, американский уровень.

Д. Рощин:

Возвращаясь к словам ещё Михаила Ивановича Давыдова в своё время и Андрея Дмитриевича Каприна, что высокотехнологичные операции должны выполняться в крупных центрах, желательно, многофункциональных центрах. Как вы считаете, в отдельно взятом узкоспециализированном отделе возможно построить свою относительно грамотную систему, которая позволит делать не совсем Hi-класс, но, по крайней мере, серьёзный объём?

С. Котов:

Будучи ограниченными в чём-то, мы рано или поздно – любой человек, отделение, клиника – дойдёт до определённого потолка. Если мы хотим этот потолок сделать выше, мы должны расширяться. Может ли какая-то монопрофильная больница в случае возникновения инфаркта миокарда у пациента после операции сразу перевести его в соседний корпус и поставить ему стент в коронарной артерии в течение часа? В Первой Градской такое возможно. У нас был недавно пациент, скажу честно, ему отказали в двух крупнейших московских онкологических учреждениях именно по сердечным проблемам. У него была опухоль почки, она сопровождалась кровотечением, его пришлось оперировать. У него случился четвёртый инфаркт на четвёртые сутки после операции, ему поставили стент, и через 4 дня он на своих ногах покинул больницу. Суммарно он провёл 8 дней в больнице. Я считаю, что это достижение многопрофильного стационара.

С другой стороны, нельзя не согласиться, что мы не можем все заниматься всем. Сложными вопросами – онкоурологическими, реконструктивной урологии – должны заниматься там, где есть достаточная школа, есть большой поток, клиника в этом совершенствуется, постоянно есть обучение и передающееся обучение. Да, результат однозначно будет лучше.

Д. Рощин:

Как вы считаете, у уролога, у онкоуролога должны быть в скобах свои анестезиологи, свои нутрициологи? Или они тоже должны разделяться по нозологиям? Или, в принципе, это неважно?

С. Котов:

Это сложный вопрос модернизации современной медицины, куда вообще медицина наша будет двигаться, там много нюансов. Если глобально, для обеспечения стандартной среднестатистической помощи нам нужны универсалы, нам не нужно большое количество узких специалистов. Как только мы пытаемся выйти на уровень сложных нюансов, высокотехнологичных операций – должны уже быть более узкие специалисты, но у них должна быть поддержка врачей различных специальностей. У нас должно быть много городских больниц, потому что в Москве много людей. Но у нас также должно быть несколько узкоспециализированных учреждений, всё равно мы не можем без них обойтись, где пациенты будут концентрироваться, где персонал будет готов, где всё будет отработано. Тут вопрос к организаторам нашего здравоохранения по расчётам, сколько, как, где нужно при нашем количестве жителей, при их заболеваемости, при потоках пациентов и т.д.

Д. Рощин:

Сейчас каждый заведующий и каждый главный врач обязан просто считать деньги и держать на плаву своё учреждение или отделение, вверенное ему. Как вы считаете, этот современный подход сейчас окупается? Может государство себе позволить в крупных центрах это делать? Конечно, вопрос сложный, очень много уходит различных материалов, различных лекарств, которые нужны для сопровождения.

С. Котов:

Это, конечно, одна из главных проблем, которые сегодня существуют у нас в стране по фаст-треку. Сложности в том, что нет полноценного анализа, я не встречал. Если мы говорим об экономике, сколько больница может сэкономить средств, если пациент раньше выпишется, если мы снизим в два раза количество осложнений? При этом мы потратим более дорогостоящие лекарства, мы будем использовать оригинальные антибиотики, а не дженерики.

Д. Рощин:

Да, иногда один антибиотик может перекрыть несколько койко-дней.

С. Котов:

Мы будем использовать, к примеру, лапароскопический доступ, который требует явно больших затрат, таких, как кассеты для межкишечной анастомозы. Я не встречал такого анализа, но я уверен, что он будет проводиться, он будет просчитан и преимущества такого подхода будут доказаны, как минимум. Ведь, мы никогда не говорим о том, что современная хирургия, хорошая электрохирургия позволяет значимо снизить количество геморрагических осложнений, то есть кровотечений. Нам не нужно, соответственно, переливать пациенту кровь, нам не нужно несколько раз определять гемоглобин в течение дня и т.д. Вопрос в том, покрывается это сегодня или нет.

Это большая проблема, потому что, когда приходит страховая компания, она оплачивает факт лечения пациента. Её не интересует, высокотехнологичные мы делали операции или нет. Действительно, большие, сложные операции с риском осложнений всегда затратные. Получается, к счастью, так, что наше отделение работает и зарабатывает деньги больнице, мы имеем общий котёл. Затраты на выполнение больших сложных операций мы дополнительно нивелируем тем, что делаем много средних и лёгких операций, которые та же компания оплачивает. Но дальше это, однозначно, требует пересмотра. Часть операций входит сегодня в перечень высокотехнологичной помощи. Действительно, там деньги, которые выделяет государство, в разы больше, чем оплачиваются тарифы. Не могу сказать, что на всё достаточно, честно скажу, но на большую часть – да, это помогает. Но, опять же, количество выделяемых квот – почему этому учреждению много, этому мало. Вопрос сложный, но ситуация однозначно стала в последние годы лучше.

Д. Рощин:

Итак, в конце передачи блиц. Я буду задавать вам вопросы, а вы будете отвечать – «да» или «нет». Вы используете дооперационное информирование пациентов в своей практике?

С. Котов:

Да.

Д. Рощин:

Вы отказываетесь от подготовки кишечника перед операцией?

С. Котов:

Обязательно отказываюсь.

Д. Рощин:

Вы отказываетесь от применения медикаментации в сочетании с изменением в схеме операционной анестезии?

С. Котов:

На этот вопрос отвечу: я выполняю то, что скажет анестезиолог.

Д. Рощин:

Вы применяете антибиотики перед операцией?

С. Котов:

Нет.

Д. Рощин:

Вы отказываетесь от полного голодания перед оперативным вмешательством на кишечнике?

С. Котов:

Обязательно отказываюсь. Это обязательное условие фаст-трека.

Д. Рощин:

Вы применяете растворы декстрозы за два часа до операции для компенсации водной электролитной нагрузки?

С. Котов:

Да.

Д. Рощин:

Вы используете региональную анестезию, короткодействующие анестетики?

С. Котов:

Да.

Д. Рощин:

Вы следите за адекватным объёмом инфузии в предоперационном периоде?

С. Котов:

Да.

Д. Рощин:

Короткие разрезы вы используете – я могу за вас ответить. Осуществляется ли профилактика дооперационной гипотермии у ваших пациентов?

С. Котов:

Не всегда. К сожалению, не всегда.

Д. Рощин:

Применяются ли высокие концентрации U-2 предоперационно?

С. Котов:

Нет.

Д. Рощин:

А неопиоидные анальгетики?

С. Котов:

Не применяются.

Д. Рощин:

Насколько рано вы удаляете мочевые катетеры?

С. Котов:

Дренажи мы удаляем рано, обычные дренажи, а мочевые дренажи, скажем так, пока классический подход.

Д. Рощин:

Но от дренажей вы не отказываетесь?

С. Котов:

Скажем так, сегодня, последние полгода, практически, отказались. Это сейчас переходный процесс.

Д. Рощин:

У вас или у всех хирургов в клинике?

С. Котов:

Мы сначала всё пробуем на самом опытном хирурге, а потом все остальные переходят на это.

Д. Рощин:

Рано ли вы начинаете послеоперационное пероральное питание?

С. Котов:

В первые сутки.

Д. Рощин:

И рано, соответственно, мобилизуете больных?

С. Котов:

В первый день пациент вечером, после операции, должен провести на ногах как минимум полчаса.

Д. Рощин:

Доктор Котов, я вас поздравляю, у вас 70/30 – соотношение плюсов к минусам в блице фаст-трек.

С. Котов:

Это во всём мире так, надо сказать честно.

Д. Рощин:

Да, да. Поэтому я считаю, что это хороший результат. Спасибо большое!