СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ПЕРВИЧНО И ВТОРИЧНО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ЭПИЛЕПСИИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PRIMARY AND SECONDARY GENERALIZED EPILEPSY PHARMACORESISTANT

Заявляемое изобретение «Способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» относится к медицине, а именно нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении генерализованной эпилепсии.
Известен классический способ хирургического лечения генерализованной эпилепсии через трансполушарный, парасагиттальный доступ, (см. Лебедев, К.Э. Показания и общие принципы хирургического лечения эпилепсии (обзор) / К.Э. Лебедев, М.Р. Маматханов // Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2016. - №2 (48). - С. 66-78.)
Недостатком классического способа является низкая эффективность и высокий травматизм, что ухудшает прогноз течения заболевания, увеличивает тяжесть и длительность послеоперационного периода, что не позволяет проводить реабилитационные мероприятия в более ранние сроки.
Известен способ хирургического лечения генерализованной эпилепсии путем каллозотомии (Бейн Б.Н. Мозолистое тело, эпилептогенез, каллозотомия. - Киров: Издательство Маури, 2010. с. 248-259), в котором осуществляют краниотомию в лобно-теменной области. Вскрывают твердую мозговую оболочку основанием к верхнему сагиттальному синусу и осуществляют доступ в срединную щель большого мозга. После обнажения мозолистого тела переднюю границу рассечения мозолистого тела определяют путем рассечения клюва мозолистого тела и передней комиссуры до терминальной пластинки. Протяженность каллозотомии уточняют введением ригидной мерной канюли в срединную щель большого мозга соответствующей 1/2, 2/3 или 3/4 мозолистого тела по данным предоперационных МРТ в сагиттальной проекции и производят его рассечение. Твердую мозговую оболочку ушивают наглухо. Кость фиксируют швами за надкостницу.
Недостатком известного способа является то, что он очень травматичен и недостаточно эффективен.
Данные недостатки обусловлены тем, что для проведения каллозотомии необходимо выполнение обширной лобно-теменной краниотомии, что является само по себе травмирующим фактором, а использование ригидной канюли для определения протяженности каллозотомии может травмировать комплекс дренирующих мостовых вен. Кроме того, в известном способе нет четких анатомических ориентиров для определения передней границы каллозотомии и не понятна истинная протяженность рассечения мозолистого тела.
Наиболее близким из аналогов является принятый за прототип способ хирургическо лечения генерализованной эпилепсии (см. RU №2522933, МПК А61В 17/00, опубл. 20.07.14), проводимый путем каллозотомии, в котором определяют протяженность рассечения мозолистого тела на основании измерения его длины по данным предоперационной МРТ в сагиттальной проекции в миллиметрах, вырезают кусочек легко моделируемого гибкого материала размером 2/3, 1/2 или 3/4 длины мозолистого тела, который прикладывают на поверхность мозолистого тела, начиная с места образования перегиба перикаллезных артерий, что соответствует границе перехода клюва в колено мозолистого тела, и оттуда начинают рассечение мозолистого тела по длине вырезанного материала в вентро-каудальном направлении.
Однако, известный способ также не является малотравматичным и безопасным и не облегчает ранний послеоперационный период, т.е. не позволяет проводить реабилитационные мероприятия в более ранние сроки.
Данный недостаток обусловлен тем, что для выполнения известного способа требуется проведение обширной краниотомии, а отсутствие в известном способе дополнительного рассечения передней и задней спаек, а также спайки поводков снижает результат каллозотомии.
Технической проблемой заявляемого изобретения «Способ хирургического лечения фармакорезистентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» является исключение развития послеоперационных тяжелых неврологических расстройств с облегченным ранним послеоперационным периодом, позволяющим проводить реабилитационные мероприятия в более ранние сроки.
Техническим результатом заявляемого изобретения «Способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» является повышение эффективности хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии, и проведение послеоперационных реабилитационных мероприятий в более ранние сроки.
Поставленный технический результат достигается тем, что в известном способе хирургического лечения фармакорезиситентной генерализованной эпилепсии, проводимом путем каллозотомии, в котором определяют протяженность рассечения мозолистого тела и на основании измерения его длины проведение рассечения мозолистого тела в вентро-каудальном направлении, согласно изобретению, точку доступа определяют на венечном шве, перпендикулярно поверхности черепа, на 5,9-6,1 см латеральнее саггитального шва, точку входа и траекторию определяют индивидуально, на основе предоперационной тонкосрезовой МРТ и нейронавигационной станции, первый и второй этапы хирургического вмешательства проводят в третьем желудочке, доступ к которому осуществляют через отверстие Монро, при этом первоначально через оболочку установленного ригидного эндоскопа вводят гибкий видеоэндоскоп, которым осуществляют доступ в третий желудочек, через отверстие Монро, следом производят ревизию третьего желудочка с определением основных анатомичесикх ориентиров, затем выполняют тотальное рассечение передней спайки, далее осуществляют эндоскопическую трансжелудочковую трансфораминальную дисконнекцию задней коммиссуры посредством гибкого эндоскопа, который изгибали назад на 180°, и спайки поводков, причем первым анатомическим ориентиром, который визуализируют при движении эндоскопа в направлении задней коммисуры, является межталамическая спайка, для визуализации задней стенки третьего желудочка и производят обход межталамической спайки, далее проводят рассечение задней спайки, вслед за этим начинают рассечение мозолистого тела на стыке между крышей бокового желудочка и прозрачной перегородкой, при этом ориентиром для выбора места рассечения служит пульсация перикалезных артерий, которую определяют через истонченное мозолистое тело, тотальность рассечения которого определяют идентифицией межполушарной щели, перикаллезной цистерны и артерий, после выполнения всех эндоскопических этапов, ригидный эндоскоп выводят из операционного поля, дефект в твердой мозговой облочке ушивают и герметизируют, причем стороны доступа определяют анатомией желудочковой системы, при этом предпочтение отдают стороне с наиболее расширенным боковым желудочком, а рассечение перендней спайки проводились помощью гибкого видеоэндоскопа и эндоскопических гибких щипцов, а при движении эндоскопа в рекомендуемом направлении последовательно визуализировали анатомические структуры, как водопровод мозга, задняя коммиссура, спайка поводков, крыша третьего желудочка с сосудистым сплетением.
Между отличительными признаками и достигнутым техническим результатом существует следующая причинно-следственная связь.
В отличие от аналогов и прототипа определение точки доступа на венечном шве перпендикулярно поверхности черепа, на 5,9-6,1 см латеральнее саггитального шва, с выполнением в точке доступа незаметного дефекта (до 6-8 мм в диаметре) в твердой мозговой оболочке, исключает трепонацию черепа, тем самым, исключается морально - тяжелейшее для пациента расчленение черепной коробки, что значительно сокращает время операции и предопределяет проведение послеоперационных реабилитационных мероприятий в более ранние сроки в сравнении с аналогами и прототипом. По точно определенным индивидуально для каждого пациента точке входа и траектории на основе предоперационной тонкосрезовой МРТ и с помощью нейронавигационной станции, исключается время входа в полость черепной коробки и дополнительной ориентации хирурга, что предопределяет эффективность хирургического вмешательства при проведении сложнейшей нейрохирургической операции по хирургическому лечению фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии. Доступ к третьему желудочку который осуществляют через отверстие Монро не первом и втором этапах хирургического вмешательства, при котором первоначально проводят трансжелудочковую трансформинальнуюдисконецию передней коммиссуры и далее через оболочку установленного ригидного эндоскопа вводят гибкий видеоэндоскоп, которым осуществляют доступ в третий желудочек, через отверстие Монро, обеспечивает четкое наблюдение за операционным полем действия и также предопределяет повышение эффективности хирургического лечения. Для определения основных анатомических ориентиров дальнейшее проведение ревизии третьего желудочка с выполнением при этом тотального рассечения передней спайки и дальнейшее осуществление эндоскопической трансжелудочковой трансформинальной дисконнеции задней комиссуры, посредством гибкого эндоскопа, который изгибали назад на 180° и спайки поводков, в качесве первого анатомического ориентира берут межталамическую спайку для визуализации задней стенки третьего желудочка и производят обход межталамической спайки, что предопределяет дольнейшие четкие действия для повышения эффективности хирургического лечения и в том числе осуществление эндоскопической трансжелудочковой трансформинальной дисконнеции задней коммиссуры, посредством гибкого эндоскопа, который изгибали назад на 180°, которое не применялось в объектах- аналогах и в прототипе. Дальнейшее проведение внутрижелудочковой парасагиттальной каллозотомии с последующим за этим рассечением мозолистого тела на стыке между крышей бокового желудочка и прозрачной оболочкой с применением ориентира для места рассечения, которым является пульсация перикалезных артерий, определенная через истонченное мозолистое тело, позволяет не только точно провести уникальный по сложности хирургический прием, но и предопределить точность дальнейших хирургических действий для качественного и эффективного хирургического лечения, а именно определения тотальности рассечения мозолистого тела с идентифицированием межполушарной щели, перикаллезных цистерн и артерий, принимая при этом за ориентир перикаллезные артерии. Вывод после всех эндоскопических этапов ригидного эндоскопа из операционного поля с последующим ушиванием и герметизаций дефекта, не изменяющего внешнего вида пациента, перенесшего столь сложную уникальную операцию, исключающую развитие послеоперационных тяжелых неврологических расстройств с облегченным ранним послеоперационным периодом, позволяет проводить реабилитационные мероприятия в более ранние сроки, что решает поставленную техническую проблему и позволяет достинуть поставленный технический результат.
Проведенный заявителем анализ уровня техники, включающий поиск по патентным и научно-техническим источникам информации и выявление источников, содержащих сведения об аналогах заявленного изобретения «Способ хирургического лечения
фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» позволил установить, что заявитель не обнаружил источник, характеризующийся признаками, тождественными всем существенным признакам заявленного технического решения. По имеющимся у заявителя сведениям, «Способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» не известен из уровня техники, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого изобретения «Способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» критерию "новизна". Определение из перечня выявленных аналогов прототипа, как наиболее близкого по совокупности признаков аналога, позволил выявить совокупность существенных, по отношению к усматриваемому заявителем техническому результату, отличительных признаков в заявляемом изобретении «Способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» изложенных в формуле изобретения, критерий новизны заявляемого изобретения. Следовательно, заявляемое изобретение «Способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» соответствует критерию "новизна".
Для проверки соответствия заявляемого изобретения «Способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» критерию "изобретательский уровень" заявитель провел дополнительный поиск известных решений, чтобы выявить совокупность признаков, совпадающих с отличительными от прототипа признаками заявляемого изобретения «Способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии». Результаты поиска показали, что заявляемое изобретение «Способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» не вытекает для специалиста явным образом из известного уровня техники, поскольку из уровня техники, определенного заявителем, не выявлено влияние предусматриваемых существенными признаками заявленного изобретения «Способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» преобразований для достижения технического результата. Следовательно, заявленное изобретение «Способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» соответствует критерию "изобретательский уровень".
Таким образом, изложенные сведения свидетельствуют о выполнении при использовании в заявленном изобретении «Способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» совокупности признаков в том виде, как заявляемое изобретение «Способ фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» охарактеризовано в формуле изобретения, т.е. подтверждена возможность его осуществления с помощью описанных в заявке примера конкретного выполнения хирургического лечения. Технологические приемы и конструктивные элементы, воплощающие заявленное изобретение «Способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» при его осуществлении, способны обеспечить достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно, повышение эффективности хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии, и проведение послеоперационных реабилитационных мероприятий в более ранние сроки, а также решить техническую проблему заявляемого изобретения в виде исключения развития послеоперационных тяжелых неврологических расстройств с облегченным ранним послеоперационным периодом, следовательно, заявленное изобретение «Способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» соответствует критерию "промышленная применимость".
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения «Способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» может быть многократно использована в способе хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии с получением технического результата, заключающегося в возможности повышения эффективности хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии. Таким образом, изложенные сведения свидетельствуют о выполнении при использовании заявленного способа оценки возможности повышения эффективности хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии при совокупности условий в том виде, как заявляемый способ охарактеризован в формуле изобретения, т.е. подтверждена возможность его осуществления с помощью технических средств в описанных в заявке примерах. Средства, воплощающие заявленный способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии, оценки возможности лечения больных с фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии, при его осуществлении, способны обеспечить достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно повышения эффективности хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии, и проведения послеоперационных реабилитационных мероприятий в более ранние сроки за счет исключения развития послеоперационных тяжелых неврологических расстройств с облегченным ранним послеоперационным периодом, повышение эффективности, а также снижение процента осложнений, следовательно, заявленное изобретение «Способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» соответствует критерию охраноспособности "промышленная применимость».
Сущность заявленного изобретения «Способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» поясняется примером конкретного выполнения.
Спосооб хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии осуществляли следующим образом. Хирургическое вмешательство проводили под общим наркозом. Пациента укладывали в положение на спине с поворотом головы. Выбор стороны доступа определяли анатомией желудочковой системы, при этом предпочтение отдавали стороне с наиболее расширенным боковым желудочком. Для проведения оперативного вмешательства проводили вентрикулломегалию, которая являлась положительным моментом при проведении такой операции. Кроме того, при щелевидных желудочках мозга использовали нейронавигацию и струйную ирригацию эндоскопа. Точку доступа определяли на венечном шве, перпендикулярно поверхности черепа, на 6(шестом)см латеральнее саггитального шва. Точку входа и траекторию определяли индивидуально, на основе предоперационной тонкосрезовой МРТ, с помощью нейронавигационной станции с выполнением в точке доступа незаметного дефекта (до 6-8 мм в диаметре) в твердой мозговой оболочке, что исключило трепонацию черепа, тем самым, исключило морально - тяжелейшее для пациента расчленение черепной коробки, что значительно сократило время операции и предопределило проведение послеоперационных реабилитационных мероприятий в более ранние сроки. Траекторию выставляли так, чтобы доступны были, как все отделы мозолистого тела, так и отверстие Монро, поскольку такой выбор траектории являлся важной частью стратегии данной методики, так как первый и второй этапы хирургического вмешательства проводили в третьем желудочке, доступ к которому осуществляли через отверстие Монро. Первоначально (Шаг 1) проводили эндоскопическую трансжелудочковую трансфораминальную дисконнекцию передней коммиссуры при которой жесткий эндоскоп вводили через раннее выбранную точку доступа в боковой желудочек по запланированной траектории, перпендикуллярно мозолистому телу, напротив отверстия Монро. Затем, через оболочку установленного ригидного эндоскопа, вводили гибкий видеоэндоскоп, которым осуществляли доступ в третий желудочек, через отверстие Монро. Далее производили ревизию третьего желудочка, с определением основных анатомических ориентиров (мамилярных тел, воронки гипофиза, хиазмы, терминальной пластинки, передней спайки), при этом с помощью эндоскопических гибких щипцов (или эндоскопического монополярного электрода) выполняли тотальное рассечение передней спайки.
После этого (Шаг 2) осуществляли эндоскопическую трансжелудочковую трансфораминальную дисконнекцию задней коммиссуры и спайку поводков, при этом для визуализации задней коммиссуры гибкий эндоскоп изгибали назад на 180°, что никогда не выполнялось в отечественной и зарубежной практике, и объектах аналогах. Первым анатомическим ориентиром, который визуализировали являлась межталамическая спайка. Для визуализации задней стенки третьего желудочка производили обход межталамической спайки сверху (можно снизу). При движении эндоскопа в рекомендуемом направлении последовательно визуализировали следующие анатомические структуры: водопровод мозга, задняя коммиссура, спайка поводков, крыша третьего желудочка с сосудистым сплетением, поскольку пошаговая идентификация данных анатомических ориентиров принципиально важна для верного позиционирования гибкого эндоскопа, особенно у пациентов, где желудочковая анатомия значимо изменена, то есть задняя спайка и спайка поводков рассекаются аналогично передней спайке.
Вслед за этим (Шаг 3) проводили: Эндоскопическую внутрижелудочковую парасагиттальную каллозотомию, представляющую собой паллиативную процедуру для лечения фармакорезистентной генерализованной эпилепсии, за исключением идиопатических (генетичесских) форм. После завершения отключения спаек в третьем желудочке гибкий эндоскоп удаляли из операционного поля. Каллозотомию выполняли в полости бокового желудочка, с помощью жесткого эндоскопа Karl Storz Lotta. С учетом того, что двухмерное зрение, допускаемое эндоскопом, имеет некоторые ограничения, особое внимание уделяли определению стартовой точки каллозотоми. Рассечение мозолистого тела начинали на стыке между крышей бокового желудочка и прозрачной перегородкой. Важным ориентиром для выбора места рассечения служила пульсация перикалезных артерий, которую определяли через истонченное мозолистое тело. Каллозотомию выполняли с помощью диссектора и биполярного эндоскопического электрода. Для определения тотальности рассечения мозолистого тела идентифицировали межполушарную щель, перикаллезные цистерну и артерии. За наиболее важный ориентир принимали перикаллезные артерии, так как рассечение мозолистого тела производили по ходу перикаллезных артерий. При этом учитывали, что ход перикаллезых артерий может быть значимо изменен, в результате различных аномалий мозга. Таким образом, для успешного проведения данного этапа хирургичесокго вмешательства проводили предельно точный анализ хода вышеуказанных артерий, именно на этапе операционного планирования. Тотальность выполнения каллозотомии определяли при помощи струйной ирригации области рассечения. В сосокупности это позволило отчетливо визуализировать раннее указанные анатомические ориентиры, а также значительно облегчить осуществление гемостаза. После выполнения всех эндоскопических этапов, ригидный эндоскоп выводили из операционного поля. Дефект в твердой мозговой облочке ушивали и тщательно герметизировали, используя фибрин-тромбиновый клей. Мягкие ткани ушивали послойно, стандартным способом.
Применение заявляемого изобретения «Способ хирургического лечения фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии» позволил решить техническую проблему заявляемого изобретения, а именно исключить развитие послеоперационных тяжелых неврологических расстройств и облегчить ранний послеоперационный период, позволяющий проводить реабилитационные мероприятия в более ранние сроки, а также достичь технический результат, а именно повысить эффективность хирургического лечения тяжелейшего заболевания фармакорезиситентной первично и вторично генерализованной эпилепсии, и проводить послеоперационные мероприятия по реабилитации в более ранние сроки.