СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ ЭНТЕРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА
METHOD OF PREVENTING FAILURE OF ENTERO-ENTERO ANASTOMOSIS SUTURES

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, может быть использовано при оперативном лечении больных с целью профилактики несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза после резекции тонкой кишки при ее заболеваниях и травмах.
Основными показаниями к использованию заявленного способа являются профилактика несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза при острой спаечной кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов, ущемленных грыжах брюшной стенки, травмах тонкой кишки, особенно в случаях наличия распространенного перитонита, некрозе или разрыве тощей кишки, а также в случаях возникшей несостоятельности швов межкишечного соустья.
Одним из основных направлений профилактики несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта является создание оптимальных условий для заживления швов и анастомозов желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь улучшает ближайшие и отдаленные результаты в абдоминальной хирургии [Черноусов А.Ф. Профилактика недостаточности анастомозов желудочно-кишечного тракта. /А.Ф.Черноусов, Т.В.Хоробрых, О.Н.Антонов // Хирургия. - 2005. - №12. - С.25-29]. Известно, что несостоятельность швов желудочно-кишечного тракта возникает из-за несовершенства технических приемов герметизации анастомозов желудочно-кишечного тракта [Матешук В.П. Методика заживления ран кишечника. / В.П.Матешук, И.И.Василевский // Вест. хирургии. - 1963. - №1. - С.36-38].
Для профилактики несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта отграничивают зону анастомоза от свободной брюшной полости [Милонов О.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии: руководство для врачей. / О.Б.Милонов, К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский // М.: Медицина. - 1990. - 186 с]. Одним из важных и перспективных направлений профилактики несостоятельности кишечных швов является укрепление линии швов различными средствами, в качестве которых используется большой сальник, лоскут париетальной брюшины, аутодермальный имплантат, твердая мозговая оболочка, демукозированный трансплантат тонкой кишки, различные полимерные пленки, фибриновый клей, «ТахоКомб» [Дибиров М.Д. Применение хирургического клея - «Биоклей-Лаб», для профилактики несостоятельности анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта. / М.Д.Дибиров, Б.С.Брискин, И.Е.Родионов, B.C.Акопян // Анналы хирургии. - 2008. - №2. - С.31-34]. При повреждении толстой кишки с целью профилактики несостоятельности швов выводят поврежденный участок через контрапертуру на передней брюшной стенке [Каланов Р.Г. Малоинвазивная хирургия в колопроктологии. / Р.Г.Каланов, Д.И.Мехдиев, И.М.Уразбахтин // Материалы Всероссийской конференции эндоскопически ассистированные операции. - Екатеринбург. - 1999. - С.93-94]. При травмах ободочной кишки, занимающих не более 1/2 окружности, иссекают поврежденный участок с последующим ушиванием, после чего проводят экстраперитонизацию ушитого участка с подведением к нему трубчатого дренажа [Козлов И.З. Повреждения живота. / И.З.Козлов, С.З.Горшков, B.C.Волков // М.: Медицина. - 1988. - 224 с.].
Наиболее близким техническим решением является способ наложения колоэнтероанастомоза, на первом этапе которого двухствольную колостому помещают в канале между кожей и брюшиной, а на втором этапе формируют колоэнтероанастомоз [см. заявка на патент РФ №1142110, опубликовано 28.02.1985; МПК А61В 17/00, А61В 17/11].
Основным недостатком данного способа является травматичность, а также возможное развитие несостоятельности швов с развитием перитонита на втором этапе, при формировании колоэнтероанастомоза.
Целью изобретения является предупреждение развития несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза, улучшение результатов оперативных вмешательств при заболеваниях и травмах тонкой кишки.
Поставленная цель достигается способом экстраперитонизации энтероэнтероанастомоза у больных, заключающимся в том, что после проведенной лапаротомии, резекции некротизированной части тонкой кишки, наложения энтероэнтероанастомоза проводят рассечение всех слоев брюшной стенки, формируя при этом полость, стенками которой являются париетальная брюшина, мышцы, подкожная жировая клетчатка и кожа, в сформированную таким образом полость укладывают межкишечный анастомоз с герметизацией и фиксацией его к париетальной брюшине.
Способ экстраперитонизации энтероэнтероанастомоза иллюстрируется на фиг.1., где межкишечный анастомоз 7 помещают в сформированную полость, стенками таким образом образованной полости являются кожа 1, подкожная жировая клетчатка 2, мышечная ткань 3, апоневроз 4 и предбрюшинная жировая клетчатка 6, с герметизацией и фиксацией его к париетальной брюшине 5.
Способ иллюстрируется примерами его конкретного осуществления.
Пример 1
Пациентка А., 69 лет поступила в хирургическое отделение с диагнозом: ущемленная послеоперационная вентральная грыжа, странгуляционная кишечная непроходимость, распространенный перитонит. Выполнена операция - герниолапаротомия, резекция тонкой кишки по причине ее некроза, энтероэнтеростомия по типу «бок в бок», закрытая интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Учитывая наличие распространенного перитонита, высокого риска развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза, произведена экстраперитонизация анастомоза. Рассечена послойно брюшная стенка по передней аксилярной линии на протяжении 12 см, сформирована полость в толще брюшной стенки размером 4,0×4,0×10,0 см. В сформированную полость уложен межкишечный анастомоз, наложены швы на париетальную брюшину, произведена фиксация приводящей и отводящей петель тонкой кишки на протяжении 3 см с целью создания шпоры. На кожу наложены сводящие рану швы с подведением резинового выпускника. После проведенного оперативного вмешательства послеоперационный период протекал гладко. Выписана из стационара на 14 сутки в удовлетворительном состоянии. В течение нескольких месяцев находилась под наблюдением хирурга РКБ.
Пример 2
Пациент М., 23 лет доставлен по линии санавиации с жалобами на боли в области послеоперационной раны, задержку стула, тошноту, сухость во рту. 5 дней назад оперирован в ЦРБ. Выполнена операция - лапаротомия, резекция тонкой кишки, энтероэнтеростомия по типу «бок в бок», санация и дренирование брюшной полости по поводу закрытой травмы живота с разрывом брыжейки тонкой кишки и некрозом тонкой кишки, распространенного гнойного перитонита. При объективном осмотре состояние тяжелое, кожные покровы физиологической окраски, тахикардия, температура тела 36,7°С, язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, вздут, при пальпации напряжен, болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Перистальтика не выслушивается, газы не отходят, стула не было. Срединная рана без признаков воспаления. По дренажу из полости малого таза отделяемого нет.
Выставлен диагноз: Несостоятельность швов энтероэнтероанастомоза. Распространенный гнойно-фибринозный перитонит. Выполнена релапаротомия, при ревизии в брюшной полости выявлено около 700 мл кишечного содержимого во всех отделах, диагностирована несостоятельность швов энтероэнтероанастомоза размером 1,0×1,5 см. Ввиду тяжести состояния пациента, распространенного перитонита принято решение провести ушивание несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза с последующей экстраперитонизацией. После проведенной санации брюшной полости произведено ушивание несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза. Рассечена задняя париетальная брюшина по задней подмышечной линии, сформирована полость размером 4,0×4,0×12,0 см. В сформированную полость уложена тонкая кишка с анастомозом, наложены швы на париетальную брюшину. На кожу наложены сводящие рану швы с подведением резинового выпускника. После проведенного повторного оперативного вмешательства послеоперационный период протекал гладко. Выписан из стационара на 18 сутки с выздоровлением.
Пример 3
Пациент Т., 47 лет доставлен по линии санавиации с жалобами на боли в области послеоперационной раны, задержку стула, тошноту, многократную рвоту. 7 дней назад оперирован в ЦРБ. Выполнена операция - лапаротомия, резекция тонкой кишки, энтероэнтеростомия по типу «бок в бок», санация и дренирование брюшной полости по поводу острой спаечной кишечной непроходимости с некрозом тонкой кишки, распространенного серозного перитонита. При объективном осмотре состояние тяжелое, кожные покровы бледные, тахикардия, температура тела 37,8°С, язык сухой. Живот умеренно вздут, при пальпации напряжен, болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Перистальтика не выслушивается, газы не отходят, стула не было. Из нижней трети послеоперационной раны кишечное отделяемое в количестве 30 мл. Выставлен диагноз: Несостоятельность швов энтероэнтероанастомоза. Перитонит. Выполнена релапаротомия, при ревизии в брюшной полости выявлено около 600 мл кишечного содержимого во всех отделах, диагностирована несостоятельность швов энтероэнтероанастомоза размером 1,5×2,0 см. Ввиду тяжести состояния пациента, распространенного перитонита принято решение провести ушивание несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза с последующей экстраперитонизацией. После проведенной санации брюшной полости произведено ушивание несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза. Рассечена задняя париетальная брюшина по задней подмышечной линии, сформирована полость размером 4,0×5,0×13,0 см. В сформированную полость уложена тонкая кишка с анастомозом, наложены швы на париетальную брюшину. На кожу наложены сводящие рану швы с подведением резинового выпускника. После проведенного повторного оперативного вмешательства послеоперационный период протекал гладко. Выписан из стационара на 21 сутки с выздоровлением. В течение нескольких месяцев находился под наблюдением хирурга РКБ.
Преимуществами заявляемого способа является значительное снижение вероятности развития несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза за счет надежной герметизации анастомоза в сформированной забрюшинной полости. В случаях развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза формируется тонкокишечный свищ, в последующем закрывающийся самостоятельно. Этим приемом достигается главная цель по недопустимости развития перитонита. Все это в конечном итоге приводит к улучшению непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств при заболеваниях и травмах тонкой кишки.