Эндоскопия

Эндоскопия

Медицинские технологии

Михаил Завьялов

заведующий отделением эндоскопии ГБУЗ МО ДЦГБ

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. И сегодня мы будем говорить о современной эндоскопии на примере отделения эндоскопии Долгопрудненской центральной городской больницы. Гость нашей программы Завьялов Михаил Олегович, заведующий этим отделением. Что из себя представляет современная эндоскопия?

Михаил Завьялов:

Современная эндоскопия – это достаточно высокотехнологичная отрасль медицины, которая прошла достаточно длинный путь эволюции. Прежде всего эндоскопия зарождалась как диагностика, потому что любому врачу, для того чтобы поставить диагноз, нужны данные, и каждый врач хотел заглянуть внутрь, посмотреть внутренний мир человека прижизненно, потому что зачастую раньше мы могли посмотреть уже постфактум.

Эндоскопия – это та отрасль медицинской науки, которая позволяет прижизненно исследовать изначально органы желудочно-кишечного тракта, сейчас это более всеобъемлющее понятие, не только желудочно-кишечный тракт, но и органы дыхания, мочевыводящая система, мочеполовая система. В рамках этой специализации есть определенные направления. Есть направление гинекологии, которая занимается эндоскопией женских половых органов, оперативная эндоскопия брюшной полости, малого таза. Есть хирургическая эндоскопия брюшной полости, ЛОР-эндоскопия. Ассоциируют эндоскопию гибкую, это эндоскопия желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, это основная диагностическая база для врачей, и ею занимаются в основном эндоскописты, потому что всеми остальными направлениями, как правило, занимаются ЛОР-врач, гинекологи, хирурги.

Оксана Михайлова:

Как развивалась эндоскопия?

Михаил Завьялов:

История развития достаточно длительная, одним из первых приборов в эндоскопии был прибор для исследования прямой кишки, изобрел его Боззини, инструмент был достаточно жесткий, состоящий из металла, где в качестве источника света использовалась свеча, и первые осложнения или нежелательные явления были ожоги. Тем не менее, этот прибор позволял осматривать прямую кишку, давать много данных для врача. В дальнейшем приборы совершенствовались, в 50-х годах японскими учеными была изобретена гастрокамера, специальное устройство, которое доставлялось в желудок, выполняло фотографии, после этого извлекалось и постфактум позволяло оценивать.

Но фотография – это статичная картинка, мы не можем посмотреть широко, захватываем какое-то определенное поле, мы не можем влиять на то, что смотрим непосредственно в процессе. Мы не можем взять необходимые анализы. И в конце 50-х-начале 60-х годов появились первые полугибкие эндоскопы, то есть основной тубус, тело эндоскопа было жестким, дистальная часть небольшого размера, она имела изгибаемую составляющую, это позволяло вводить прибор и осматривать большие зоны. Там была оптика, что позволяло смотреть в процессе исследования. Но так как аппарат был жесткий и имел достаточно большой диаметр, это было крайне дискомфортное исследование, мягко говоря.

Следующим этапом было появление гибких эндоскопов, это 70-80-е года, более-менее привычные для нас, когда имеется система линз и фиброволокно, гибкий сгибающийся дистальный конец, появился инструментальный канал, что позволяло вводить инструмент во время исследования, брать кусочек слизистой либо опухоли, если мы находим, для того чтобы исследовать под микроскопом. Это тоже стимулировало развитие инструментария, потому что одно дело взять кусочек и посмотреть, другое дело, попробовать что-то сделать. Если мы видим какую-то опухоль, полип, его же можно попробовать удалить, и это стало стимулировать развитие хирургической внутрипросветной эндоскопии, представителями которой сейчас является большая часть эндоскопистов.

Следующим этапом стало появление цифровой эндоскопии, когда оптоволокно стало заменяться на специальные матрицы, видеокамеры, и это уже позволило выполнять фотодокументацию, и сейчас идет 3-4-я генерация, внедряются самые высокие технологии за счет совершенствования микроэлектроники, оптических функций приборов, то есть совершенствуется не только качество изображения, но и прибавляются дополнительные оптические режимы, которые позволяют улучшить изображение и помочь эндоскописту. Самое последнее, что стало появляться, это то, что тестируется еще на западных рубежах – искусственный интеллект, который внедряется в аппаратуру, который мониторит картинку в реальном времени и который будет подсказывать врачу какие-то сомнительные участки, обрати внимание.

Юлия Каленичина:

Это высший пилотаж, потому что глаз человеческий субъективно может увидеть картинку, а здесь уже искусственный интеллект будет целенаправленно заострять внимание доктора.

Михаил Завьялов:

Полагаться на компьютер нельзя, ничто не может заменить человека, но работа в тандеме существенно улучшит результаты как диагностики, так и последующего лечения.

В видеоролике мы видим один из современных гибких эндоскопов, он подсоединяется к видеоцифровой стойке, как правило, стойка состоит из осветителя, то есть источника света, и процессора, который обрабатывает видеоизображение. Все это выводится на монитор в реальном времени. В чем преимущество цифровых стоек – они позволяют выполнять фотодокументацию во время исследования, то, что раньше было очень сложно сделать, это позволяет производить последующий анализ. Если мы берем развитые страны, где эндоскопия развивалась более бурно, такими передовыми странным являются азиатские страны, в частности Япония, и это неслучайно, потому что у них очень высокая заболеваемость раком желудка, порядка 35-40 человек на 100 тысяч населения, и единственный способ профилактики – это ранняя диагностика. Поэтому эндоскопия у них развивалась очень бурно, и все передовые цифровые технологии и оборудования разрабатывались в Японии. Во время исследования вводится дистальный конец, врач смотрит на исследование. Мы видим, цвет на экране поменялся, это применяется узкоспектральный режим, в ротоглотке мы находим небольшое образование, мы его задокументировали, и дальше мы пациента отправим к ЛОР-врачу, так как зона ротоглотки, гортаноглотки – это зона ЛОР-врачей. Дальше мы видим желудок. Во время исследования осматривается слизистая желудка, у данного пациента там ничего не было.

Одним из новых методов диагностики является эндоскопический ультразвук, это модифицированные приборы, на дистальном конце которых находится ультразвуковой датчик, они бывают как диагностические, так и интервенционные, позволяющие совершать какие-то вмешательства. Для чего это? При образованиях поджелудочной железы либо при образованиях, располагающихся в стенке желудка, обычным ультразвуком посмотреть данное образование достаточно тяжело, так как создается акустическая среда в виде воздуха – газов кишечника в просвете органа, который отражает ультразвуковой сигнал, и как следствие этого достаточно тяжело визуализировать, а данные получить об этом образовании было бы интересно. Поэтому изобрели такие приборы, на дистальном конце которых находится ультразвуковой датчик, и из просвета органа – желудка, пищевода и так далее – можно подвести ультразвуковой датчик, выполнить ультразвуковое исследование, оценить наличие кровотока, характер образования, и при необходимости, если это интервенционный прибор, ввести тонкую иглу, выполнить тонкоигольную пункцию.

Также одним из методов диагностики и лечения, которые затрагивают желчевыводящие протоки – это протоки, которые соединяют печень и желчный пузырь, проток поджелудочной железы, они впадают в двенадцатиперстную кишку, и когда случаются определенные проблемы, образуются камни в желчном пузыре, которые потом высыпаются в проток и вызывают его закупорку, развивается очень сложное состояние, как механическая желтуха, когда нарушается отток желчи, повышается давление в протоковой системе, как следствие этого желчь начинает всасываться в кровь, отравляя собственный организм. Правильное решением – устранить блок, для того чтобы наладить отток желчи. Выполняется такое исследование, как эндоскопическая ретроградная холангиография специальным аппаратом. Он отличается от стандартных гастроскопов тем, что у него оптика располагается под углом 90 градусов, он водится в просвет двенадцатиперстной кишки, так как область впадения весьма специфична расположена, ее можно увидеть, если оптика располагается сбоку аппарата, не прямо смотрит, а вбок. Мы визуализируем ее в прямой проекции и при помощи специального подъемника в инструментальном канале можем вводить различные инструменты. Вводятся специальные канюли либо сфинктеротомы через этот сосочек, заполняется контрастным веществом, при использовании рентгеновской установки мы получаем изображение протоков и понимаем, где находится проблема и чем она вызвана, потому что это могут быть камни, опухоль, сдавление каким-то процессом извне, при увеличенных воспалительных лимфоузлах.

И дальше происходит расширение при помощи специального инструмента, натягивается, как тетива на луке, струна, при помощи электрохирургии рассекается сосочек, вводится специальный инструмент, либо баллон для извлечения, либо специальная корзинка металлическая, извлекаются камни. Если проблема вызвана каким-то образованием поджелудочной железы или каким-то воспалительным процессом в желчных протоках, ставится пластиковая трубка, стент. Если уже признаки опухолевого процесса, который не подлежит оперативному лечению, то ставится металлический стент, который служит достаточно длительное время пациенту, сохраняя ему проходимость протоков.

Это и диагностика, и лечение, потому что настолько тесно переплелось в современной эндоскопии. Но если выбрать чисто диагностические виды эндоскопии, то существует гастроскопия – это исследование, во время которого осматриваются верхние отдела желудочно-кишечного тракта, то есть пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, ее начальные отделы. Колоноскопия, во время которой осматривается прямая кишка, вся толстая кишка и конечные отделы тонкого кишечника. Бронхоскопия, когда осматриваются трахеи и бронхиальное дерево, начальные отделы, потому что чем ближе к периферии, тем диаметр бронхов становится уже, и возможности провести аппарат ограничены. И различные комбинации, эндоскопический ультразвук присутствует и в бронхах, для того чтобы под контролем УЗИ на введении пунктировать лимфоузлы за пределами бронхов, и в желудочно-кишечном тракте, и в прямой кишке это возможно. Плюс есть еще отдельные специализированные аппараты, которые позволяют осматривать тонкий кишечник.

Одно из современных достижений – это капсульная эндоскопия, которая разрабатывалась, для того чтобы уменьшить инвазию и посмотреть слепые зоны в виде тонкого кишечника, которые достаточно долго были недостижимы, потому что методика их осмотра очень непростая, там есть специальные аппараты, которые имеют специализированные шинирующие трубки поверх самого аппарата, они позволяют фиксировать и при помощи специальной техники продвигать аппарат достаточно глубоко.

Оксана Михайлова:

Мы коснулись современного эндоскопического оборудования, а фиброскопия, хромоскопия?

Михаил Завьялов:

Фиброскопия подразумевает, что аппарат использует прямое зрение и оптическое волокно, это этапы гибкой эндоскопии, сейчас в основном стараются переходить на цифровую эндоскопию, это достаточно современные высокотехнологичные аппараты, которые обладают высоким разрешением, hd картинка, соответственно, высокая детализация, и от этого уже появляются дополнительные функции, это либо постобработки, когда во время исследования можно добавить или усилить те или иные цвета, либо физическое разделение потока света. Как мы видим на видео, это узкоспектральный режим, когда после источника света ставится светофильтр, и он выбивает определенный спектр света, как правило, красный, который создает фон, и за счет этого мы более четко визуализируем сосуды, границы слизистой.

Видео после операции, пациент длительно страдал грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ему была выполнена операция, но тем не менее появились симптомы, и с точки зрения оценки эффективности операции выполнялась гастроскопия. У пациента есть определенная несостоятельность клапанов, где производилась операция, на фоне этого вернулся рефлюкс и появилась язва в пищеводе.

Онкологическое заболевание очень сложно отдифференцировать. Сейчас окончательный ответ остается за морфологами, но как понять, откуда взять материал, чтобы морфолог увидел то, что должен увидеть, что это действительно рак? Ведь можно взять и попасть в участок воспаления либо просто участок, который содержит уже мертвые клетки на фоне воспаления, это будет неинформативное исследование, и нужно повторять. Для этого разрабатывались оптические технологии, которые при исключении некоторых спектров света, которые создают фоновый шум видеокартинки, усиливают сосудистый рисунок. Почему именно сосуды, потому что одним из предвестников раннего онкопроцесса является зарождение новых сосудов, и усиливая сосудистый рисунок, мы можем подсветить немного области, которые будут подозрительные на наличие онкологических изменений. На некоторых аппаратах в рабочей части стоят специальные оптические линзы, которые имеют движение, симулируя микроскоп, обладая оптическим увеличением до 90 крат без потери качества, тем самым мы можем приблизиться на очень близкое увеличение и поймать мельчайшие изменения не клетки, но когда идет процесс, идет избыточная продукция клеток, изменяется и ямочный рисунок, то есть ямочный сосудистый рисунок, это основные критерии, которые позволяют поймать ранний рак.

Это одна из причин, почему нужно делать профилактически эндоскопию, тот путь, по которому пошли Япония, Европа, Америке, потому что лечение ранних форм онкологии – это очень эффективно, примерно 95-97 процентов эффективности и вероятности, что это окончательное излечение. Это малоинвазивно, сохраняет орган, то есть человек не теряет орган, как при большой операции, которая выполняется при онкологических заболеваниях, тем самым остается с высоким качеством жизни, трудоспособным. И третий момент – онкология на ранних стадиях не имеет симптомов, она себя никак не проявляет. Когда появились симптомы, как правило, это уже запущенный процесс, и перспективы здесь очень сомнительные.

Юлия Каленичина:

Очень важно проходить профилактически эти скрининги. Как подготовиться пациенту, для того чтобы прийти в эндоскопический кабинет?

Михаил Завьялов:

Мы здесь подходим к очень важному вопросу не только подготовки, но и стандартов качества. Во всем мире сейчас приходят к пониманию того, что исследования должны как-то стандартизироваться, чтобы мы могли оценивать, насколько эффективно проведено, поскольку есть цифровые технологии, появились дополнительные методы диагностики, и нужно понимать, насколько качественно выполнено исследование.

Для гастроскопии подготовка очень простая, это исследование выполняется натощак, желательно не курить, не употреблять жидкость за два часа до процедуры. В некоторых клиниках практикуется вечерний прием, на одной из работ мы выполняли гастроскопию во второй половине дня, и достаточно 5 часов голода, то есть легкий завтрак, и можно выполнить это исследование вечером, то есть необязательно постоянно голодать.

Для колоноскопии подготовка очень серьезная, потому что исследование достаточно непростое. В течение двух-трех дней перед исследованием пациент должен соблюдать диету, во время которой нужно исключить все грубые растительные волокна, потому что они достаточно длительно выводятся из организма, и даже при применении специализированных препаратов, которые необходимы для подготовки к колоноскопии, одного препарата будет недостаточно.

Исключаются овощи, клетчатка, хлеб грубого помола, содержащий отруби, это в основном высокобелковая диета – мясо, рыба, различные сыры, творог, все, что содержит белок и полностью исключает грубые растительные волокна. Накануне исследования пациент питается только жидкостями, и накануне исследования вечером принимает первую дозу препарата для подготовки. К этому тоже пришли достаточно недавно, потому что раньше практиковалось, что весь препарат пациент пьет накануне исследования и приходит на следующий день. Как показала практика, это не очень эффективно, потому что слизь, секреты, которые продуцируются в органы, желудочный сок, желчь спускаются и ухудшают качество подготовки. Поэтому международным стандартом подготовки к колоноскопии является двухэтапная схема, когда пациент голодает, накануне пьет половину препарата, в день исследования пьет вторую дозу препарата.

Используются препараты, содержащие полиэтиленгликоль, они есть в разных модификациях, сейчас появились малообъемные препараты с вкусовыми улучшителями, потому что не самый приятный препарат для применения, но об этом лучше проконсультироваться с лечащим врачом, который назначает исследование, он расскажет, какой препарат лучше использовать, либо с врачом-эндоскопистом заблаговременно до процедуры.

Оксана Михайлова:

Меня всегда интересует один и тот же вопрос – я хочу, чтобы не было больно. Седация или анестезия – это роскошь или нормально, естественно усыплять всех?

Михаил Завьялов:

Я с Вами как пациент согласен, потому что мне приходилось самому проходить эндоскопические исследования, я как истинный патриот сказал, я сделаю это сначала под местной анестезией. Стандартное исследование включает аппликационную анестезию, наносится аэрозоль или спрей раствора лидокаина, это вызывает анемизацию слизистой оболочки, притупляет рвотный рефлекс, но полностью чувствительность не отключает и рефлекс не убирает. Поэтому во время гастроскопии пациент ощущает, и плюс рефлекс, который есть, ухудшает качество исследования, потому что во время срыгивания воздуха на большом увеличении, плюс пациенту дискомфортно, у некоторых может сопровождаться паническими вещами, потому что все мы разные, и это влияет на качество исследования. Поэтому с современных позиций седация – это все-таки не роскошь, это необходимость, особенно если мы говорим про профилактические исследования, когда цель – детально осмотреть, применить всевозможные методы, и это подводит ко второму очень важному вопросу времени, потому что неоднократно все слышали: там такой чудесный доктор, у меня за минуту все посмотрел. Вот это неправильно, потому что за минуту можно увидеть грубую патологию, но ранние вещи очень легко пропустить.

В профессиональном сообществе в 2015 году в Германии было обсуждение стандартов качества для проведения исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и они пришли к выводу, что минимальное время исследования должно быть не менее 7 минут. Если мы говорим про местную анестезию, то качественно полежать 7 минут может далеко не каждый.

Оксана Михайлова:

То есть усыпить и посмотреть.

Юлия Каленичина:

Давайте немножко поговорим о современной лечебной оперативной эндоскопии.

Михаил Завьялов:

Так как все современные аппараты позволяют диагностировать ранние образования, то встал вопрос что же с этим делать – применять стандартные хирургические методы, те же операции можно, эффект хороший, но для пациентов не очень, потому что все равно любая операция – это травма. И это стимулировало разработку определенных эндоскопических инструментов и манипуляций, или эндоскопических операций.

Первыми стали удалять образования, или полипы на ножках. Удаляли их достаточно просто: набрасываем электрохирургическую петлю, тем самым срезая ножку полипа, и удаляем само образование, которое потом извлекается и исследуется целиком. Чуть позже появился метод резекции участка слизистой, когда образование плоское. Под образование вводится раствор, создавая определенную подушку, и дальше при помощи петли утапливается, формируется такой участок, который срезается вместе с плоским образованием, это называется резекция участка слизистой.

Юлия Каленичина:

Невозможно повредить более глубже?

Михаил Завьялов:

С этой целью и создается подушка, получается подслизистый слой соединительной ткани, вводится раствор, который приподнимает участок слизистой, тем самым делая безопасное расстояние, чтобы не повредить стенку органа, плюс лучше визуализируются сосуды. Когда речь пошла об онкологических ранних формах, тут важно было соблюдать принципы онкологии, чтобы это все было удалено единым блоком, одним фрагментом, и здесь нужна была большая управляемость.

Появились инструменты в виде эндоскопических ножей, делается аккуратный круговой разрез, и после этого в подслизистый слой, куда введен раствор, внедряется сам эндоскоп, и в этом подслизистом слое аккуратно ножом маленькими порциями этот слой рассекается, тем самым получается удаление целиком образования. И так получалось удалять достаточно большие, хоть и ранние, которые не имеют глубокого прорастания, опухоли, до 3, 4, 5 сантиметров, бывают и больше. По развитию этих вмешательств стало разрабатываться применение этих методов для других патологий, не только онкологических. Существует такое заболевание ахалазия кардии, когда возникает на фоне различных расстройств, потому что этиология этого заболевания до конца не изучена…

Юлия Каленичина:

Это не редкое заболевание сейчас.

Михаил Завьялов:

Встречается в разных возрастных группах, преимущественно пожилых, проявляется тем, что тонус клапана между пищеводом и желудком повышается, тем самым нарушается его регуляция, он переходит в состояние спазма, пища начинает застревать, не проходит по пищеводу в желудок, вызывая расширение и растяжение пищевода. Была такая стандартная лапароскопическая операция Геллера, когда через проколы входили в грудную и брюшную полость, рассекали мышечные волокна пищевода, тем самым расслабляя этот клапан, но это большая травматическая операция.

И эндоскописты попробовали применить туннельный метод, когда на участке слизистой делается разрез и в последнем слое эндоскопом формируется туннель, то есть эндоскоп рассекает подслизистый слой, сверху остается неизмененная слизистая оболочка, снизу мышечные волокна, и такой туннель формируется до желудка протяженностью 10 сантиметров, в этом туннеле

растекаются мышечные волокна с выходом даже в некоторых случаях в грудную и брюшную полость, после этого вход в туннель зашивается, тем самым получается герметичное пространство, и никаких разрезов снаружи, пациенты восстанавливаются намного быстрее. Это считается сейчас high-class в современной эндоскопии, и это выполняется в России во многих центрах. К сожалению, в нашей больнице такие операции пока не выполняются, это требует очень серьезного уровня клиники, когда присутствуют торакальные хирургии, абдоминальные хирурги, серьезное оснащение клиники с экспертным оборудованием. Но в России это делается и достаточно бурно развивается.

На фотографии представлена гастростома, это тоже одна из модификаций стандартных операций, когда у пациентов нарушается по тем или иным причинам возможность питаться самостоятельно. Раньше был выбор, как хирургическая операция, когда через переднюю брюшную стенку вскрывали желудок и подшивали к передней брюшной стенке, формируя стому, то есть трубку для питания. Теперь это возможно делать эндоскопически, малоинвазивно, не выполняя больших операций. При помощи специального стилета через переднюю брюшную стенку пунктируется желудок под контролем уже эндоскопа, эндоскоп заводится в желудок, раздувается, эндоскопом подсвечивается, находится лучшая точка для пункции, через переднюю брюшную стенку выполняется пункция желудка, вводится специальная ниточка, ее выводят в рот, подсоединяют к гастростоме, на конце которой находится буш в виде конуса, заводят в желудок и вытягивают наружу. В желудке остается фиксирующая часть, вторая фиксирующая часть крепится к коже, и получается, что желудок соединен специальной трубкой наружу, там со временем формируется канал за счет стояния трубки, и для пациента это совершенно не больно, выполняется под минимальной седацией, не нужно проводить большой наркоз, занимает 15-20 минут, и пациент получает возможность качественно питаться, это намного комфортнее, чем большая операция. Это одна из вариаций.

Мы поговорили про тонкоигольную пункцию, диссекцию, также возможно при различных опухолевых процессах, когда процесс уже достаточно запущен, и просвет пищевода или желудка начинает суживаться разрастающейся опухолью, то есть пациенту нужно поддержать качество жизни, чтобы он мог питаться самостоятельно. В таких случаях, если просвет органа сужен не критично, можно его спротезировать не пластиковым, а металлическим саморасправляющимся стентом, как правило, используют специальный металл с памятью температуры, он свернут в виде трубочки. Чтобы представить правильно, мы все видели Шуховскую башню, вот он такое же примерно имеет плетение. Если его свернуть, он образует маленькую трубочку при установке в просвет, и под воздействием температуры начинает расправляться, создавая жесткий каркас, препятствующий сдавлению опухолью и восстанавливая возможность пациенту самостоятельно питаться.

На фото трубочка ставится в пищевод, но протезируются и желчные протоки, и выходные отделы желудка, и толстой кишки. Когда пациент поступает с экстренным состоянием, полип толстой кишки вовремя не был удален, и это превратилось в большую опухоль, она перекрыла просвет толстого кишечника, тогда возникает такое острое состояние, как острая кишечная непроходимость, то есть содержимое из толстого кишечника не может пройти, кишка растягивается, все это чревато разрывом кишки, плюс содержимое

всасывается, вызывая интоксикацию и отравление организма. Выполнять экстренное хирургическое вмешательство в таких условиях для хирургов крайне тяжело, потому что больной истощен, и успех операции резко снижается. Поэтому стандартный хирургический метод – временно вывести разгрузочную стому, восстановить пациента и потом уже выполнять большие объемы по удалению опухоли.

Если имеются стенты и возможности, то можно спротезировать эту зону, поставить временную трубочку, восстановить продвижение кишечного содержимого по толстому кишечнику, тем самым пациента максимально подготовить малоинвазивно к операции. Не надо делать три операции, можно ограничиться таким вмешательством и за один-два дня скомпенсировать пациента, подготовить к большой операции.

Оксана Михайлова:

Давайте поговорим о перспективах развития эндоскопии.

Михаил Завьялов:

Они достаточно большие, дальше будут усовершенствоваться приборы в рамках искусственного интеллекта и технологии диагностики, плюс эндоскописты со временем будут выходить за пределы просвета и во внутренние органы либо комбинированные, и в некоторых странах уже пытаются применять такие методики, когда образование удаляется сочетанно при использовании лапароскопических технологий, стандартных хирургических и эндоскопических, все будет зависеть от развития инструментария.

Оксана Михайлова:

Расскажите о Вашем отделении.

Михаил Завьялов:

Отделение Долгопрудненской центральной городской больницы было реорганизовано, сейчас там созданы гибридные отделения, которые принимают на своей базе и амбулаторных пациентов, и стационарных. Сейчас нам удалось внедрить все виды экстренной эндоскопии, мы выполняем круглосуточно гастроскопию, колоноскопию, бронхоскопию. Мы подходим к тому, чтобы выполнять круглосуточно вмешательства при механических желтухах, то есть выполнять РХПГ и удаление камней. РХПГ – когда возникает закупорка желчных протоков, это ретроградное исследование желчных протоков, удаление камней либо устранение причин их закупорки.

И помимо этого в экстренной эндоскопии важная вещь – гемостаз, когда возникает кровотечение, осложнение язвенной болезни, не только двенадцатиперстной кишки, но и желудка, пищевода, толстого кишечника, процесс развивается до такой степени, что повреждается сосуд, и это проявляется кровотечением. Раньше стандартная тактика была хирургическое вмешательство, это открытие живота, открытие желудка, очень травматично, с попыткой прошить сосуд. Сейчас есть специальные инструменты в виде эндоскопических клипс, эндоскопических инъекторов, которые позволяют вводить лечебные растворы с различными лечебными компонентами вокруг сосуда, вызывая его сужение, дополнительно потом накладываются клипсы либо специальные инструменты, которые позволяют воздействовать электрическим током или термическим воздействием, для того чтобы этот сосуд запаять.

Мы не касались такого состояния, как кровотечение из варикозно расширенных вен, когда есть цирроз печени, ткань печени меняется на соединительнотканную вследствие гибели клеток, тем самым ухудшается отток по венозной системы, повышается давление в венозной системе, кровь пытается переброситься в соседние системы, вызывая расширение вен, и эти вены могут лопаться, из них может начинаться кровотечение. И одним из методов является наложение специальных латексных колец на эти вены, чтобы остановить кровотечение. Либо выполнить профилактику, когда мы делаем гастроскопию, видим расширенные вены с предвестниками того, что есть высокий риск, возможно выполнить такое вмешательство. Кроме того, выполняются стандартные лечебные вмешательства по удалению полипов и небольших образований. Нас очень поддерживают администрации больницы и города в развитии, мы хотим сделать очень современный центр диагностической и лечебной эндоскопии для Московской области.

Юлия Каленичина:

У Вас современное отделение, и сама эндоскопия – это хирургия будущего.

Михаил Завьялов:

Хирурги могут не согласиться, но, наверное, из ревности. Многие хирурги приобретают эту специальность и уходят из большой хирургии либо совмещают, но это хирургическая специальность.

Юлия Каленичина:

Спасибо большое, что были с нами, до новых встреч.