Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: вопросы патогенеза и диагностики

ВЫВОДЫ:

1. Количество межреберных нервов в околопупочной области передней брюшной варьирует от 1 до 4 пар, при этом в преобладающем числе случаев наблюдается 2 пары нервов (60%).

2. Разработано математическое уравнение прогнозирования количества межреберных нервов в околопупочной области по антропометрическим показателям передней брюшной стенки.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Актуальные вопросы типовой анатомии передней области шеи в аспекте запросов клинической практики / Ю. В. Малеев [и др.] // Журнал анатомии и гистопатологии. - 2015. - Т. 4, № 3. - С. 79-80.

2. Выбор тактики лечения осложнений сахарного диабета на основе нейросетевого моделирования / Д. В. Судаков [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014. - Т. 13, № 3. - С. 592-597.

3. К вопросу о профилактике травматизации межреберных нервов при задней сепарационной гернио-

пластике пупочных грыж / А. В. Черных, Е. И. Закурда-ев, М. П. Закурдаева // Новости хирургии. - 2016. - Т. 24, № 3. - С. 234-239.

4. Новый метод дооперационного прогноза эффективности лимфодиссекции у больных раком молочной железы / А. Н. Редькин [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -2015. - Т. 8, № 1. - С. 100-110.

5. Особенности иннервации прямых мышц живота у людей с различными типами телосложения / А. А. Скипидарников [и др.] // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2013. -№ 1. - С. 21-26.

6. Паршиков, В. В. Ретромускулярная пластика брюшной стенки сеткой /В. В. Паршиков [и др.]// Фундаментальные исследования. - 2012. - № 7. - С. 159-163.

7. Возможности определения размеров сетчатого протеза на до операционном этапе пахового грыжесечения / А. В. Черных, Е. И. Закурдаев, Е. Ф. Чередников // Новости хирургии. - 2015. - Т. 23, № 6. - С. 619-623.

ОБЗОРЫ, ЛЕКЦИИ

УДК 616.329/33-092-07

О. Б. ДРОНОВА, А. А. ТРЕТЬЯКОВ, И. И. КАГАН, А. Н. МИЩЕНКО, А. О. МИРОНЧЕВ

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ: ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И ДИАГНОСТИКИ

Оренбургский государственный медицинский университет

O. B. DRONOVA, A. A. TRETYAKOV, I. I. KAGAN, A. N. MISHCHENKO, A. O. MIRONCHEV

GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE: ISSUES OF PATHOGENESIS AND DIAGNOSTICS

Orenburg State Medical University

РЕЗЮМЕ.

Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь (ГЭРБ) остается актуальной проблемой в XXI веке. Хотя этому заболеванию посвящено много научных ис-

Дронова Ольга Борисовна - д. м. н., профессор кафедры хирургии Института профессионального образования; тел. 8 (3532) 3332-17; e-mail: mdc 2005@yandex.ru

Третьяков Анатолий Андреевич - З. вр. РФ, д. м. н., профессор, зав. кафедрой хирургии Института профессионального образования; тел. 8 (3532) 70-31-78; e-mail: Anatoly-tretyakov@mail.ru Каган Илья Иосифович - З. д. н. РФ, д. м. н., профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова; тел. 8 (3532) 77-93-86; e- mail: kaganil@mail.ru Мищенко Алексей Николаевич - к. м. н., ассистент кафедры хирургии Института профессионального образования; тел. 8 (922) 5353506; e-mail: man070677@gmail.com

Мирончев Антон Олегович - к. м. н., доцент кафедры терапии Института профессионального образования; тел. 89033655971; e-mail: antonmirr@mail.ru

следований, но остается ряд вопросов, касающихся патогенеза и диагностики его: уровень соединения многослойного плоского и желудочного эпителия, значение Helicobacter pylori в развитии ГЭРБ и ее осложнений, новых технических возможностей диагностики. Использованный комплекс эндоскопических, морфологических и некоторых других инструментальных методов (локальная флюоресцентная спектроскопия, суточный РН-мониторинг верхних отделов желудочно-кишечного тракта, периферическая компьютерная электрогастроэнтерогра-фия) позволяют уточнить некоторые моменты патогенеза, диагностики и прогнозировании ГЭРБ и ее осложнений.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ГАСТРОЭЗОФАГОСКО-ПИЧЕСКАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ, Z-ЛИНИЯ, HELICOBACTER PYLORI, ПРЕНЕОПЛАСТИЧЕ-СКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ.

SUMMARY.

Gastroesophageal reflux disease (GERD) remains a pressing problem in the twenty-first century. Although this disease subject of many scientific studies, but there remain a number of issues of pathogenesis and diagnostics: the connection-level stratified squamous and gastric epithelium, the significance of Helicobacter pylori in the development of GERD and its complications, the new technical possibilities of diagnosis. Used complex endoscopic, morphological and some other instrumental methods (local fluorescence spectroscopy, daily PH monitoring of the upper gastrointestinal tract, peripheral computer electrogas-troenterography) clarify some aspects of the pathogenesis, diagnosis and prognosis of GERD and its complications.

KEY WORDS: GASTROEZOFAGEALNAYA REFLUX DISEASE, Z - LINE, HELICOBACTER PYLORI, PRENEOPLASTIC CHANGES OF ESOPHAGEAL MUCOSA.

ВВЕДЕНИЕ.

В настоящее время лидирующее место в индустриально развитых странах, не только среди заболеваний пищевода, но и в гастроэнтерологии в целом, занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (В. Т. Ивашкин, И. В. Маев, А. С.Трухманов и др., 2014).

Актуальность изучения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни определяется широкой распространенностью (от 17% в Японии до 60% в России) этого заболевания, утяжелением течения и осложнениями: явлениями язвенного эзофагита с периодическими кровотечениями и стенозировани-ем органа, формированием пищевода Барретта, который относится к предраковым состояниям [2, 9].

Несмотря на значительное число работ, посвященных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, остается ряд дискуссионных вопросов, касающихся ее патогенеза и диагностики.

К таким вопросам относятся:

1. Индивидуальные различия в уровне расположения стыка пищеводного и желудочного эпи-телиев (Z-линии) и их значение при гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни.

2. Значение Helicobacter pylori в развитии га-строэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений.

3. Вопросы эндоскопической диагностики га-строэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений.

4. Вопросы, касающиеся новых данных о сущности заболевания и новых возможностях диагностики.

Полученные новые данные позволяют обсудить некоторые из них, имеющие существенное значение для понимания всей проблемы гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни.

ЦЕЛЬ - улучшить диагностику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Клинические и эндоскопические исследования проводили 1143 пациентам, из них - 110 здоровых, 1033 - больных гастроэзафагеальной рефлюксной болезнью, среди которых было 210 детей, 823 - взрослых (с язвенной болезнью - 200 человек, после резекции желудка -112, с ГПОД - 28, с кровотечением из пищевода -112 и с прочей патологией - 371 человек). Биопсии со слизистой оболочки желудка и пищевода взяты у 632 пациентов, суточная рН-метрия проведена 63 больным, периферическая компьютерная элек-трогастроэнтерография - 140, локальная флуоресцентная спектроскопия - 41, фотодинамическая терапия при пищеводе Барретта - 11, изучено 100 макропрепаратов и 70 продольных гистотопограмм пищеводно-желудочного перехода (ПЖП).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Индивидуальные различия в уровне расположения стыка пищеводного и желудочного эпители-ев (2-линия) и их значение при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Существуют противоречивые мнения о выстилке дистального отдела пищевода цилиндрическим эпителием, то есть об уровне расположения 7-линии по отношению кардии.

Н. Барретт в своей статье в 1950 году писал, что «пищевод должен быть ограничен сквамозным эпителием», т. е. 7-линия должна находиться на уровне розетки кардии, а если она выше кардии, то это уже патология. Этого же мнения придерживаются Э. А. Годжелло и Ю. И. Галлингер (2001), а Д. А. Ионкин (1999) указывает на частое расположение 7-линии выше кардии.

Проведенные нами исследования макропрепаратов пищеводно-желудочного перехода умерших от заболеваний, не связанных с болезнями желудочно-кишечного тракта (норма), и при эндоскопическом обследовании у пациентов, не имевших заболеваний желудочно-кишечного тракта (норма), позволяют сказать, что в норме уровень расположения стыка пищеводного и желудочного эпителиев (7-линия) в 62,0% и 71,0% находится выше розетки кардии до 40 мм и лишь в 25,0% и 20,0% случаев соответственно - на уровне розетки кардии и может опускаться ниже нее до 20 мм в 13,0% и 8,2% случаев. У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 7-линия в 81,3% находится выше розетки кардии до 60 мм (из них в 2,4% от 40 до 60 мм), спускается ниже всего в 1,9%, и лишь в 16,8% находится на уровне розетки кардии.

Таким образом, можно сказать, что расположение 7-линии вариабельно и индивидуально, существует диапазон, ограниченный двумя указанными

уровнями, и наличие цилиндрического эпителия в дистальном отделе пищевода до 40 мм выше розетки кардии можно расценивать не как патологическое состояние, не как метаплазию многослойного плоского эпителия, а как вариант нормы. У больных гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезнью встречается более высокое расположение Z-линии (до 60 мм).

Важным разделом исследования является изучение взаимоотношений многослойного плоского (пищеводного) и цилиндрического (желудочного) эпителиев в области Z-линии. На продольных ги-стотопограммах пищеводно-желудочного перехода обнаружено, что они имеют свою собственную пластинку слизистой оболочки, создают дупликатуру, и диапазон длины дупликатур ограничен пределами от 0,0 мм до 9,4 мм. Важно, что оба эпителия, и в частности цилиндрический, претерпевают структурные изменения, что может быть основой развития пренеопластических процессов и аде-нокарциномы пищевода. Учитывая возможность расположения Z-линии ниже розетки кардии и создания дупликатуры из 2-х структурно измененных эпителиев, можно предположить, что кардиоэзофа-геальный рак - это и есть тот рак, который может формироваться в цилиндрическом эпителии, находящимся вдоль Z-линии или под многослойным плоским эпителием на этом уровне.

Значение Helicobacter pylori в развитии гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и ее слож-нений. Одной из проблем гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является участие хеликобак-терной инфекции в развитии заболевания. В настоящее время общепризнана и доказана центральная роль Helicobacter pylori в возникновении гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также в желудочном канцерогенезе [4], а в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни еще не выяснена [11]. О роли Helicobacter pylori в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни существуют 3 мнения: одно - присутствие Helicobacter pylori снижает риск развития гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезни; другое - присутствие Helicobacter pylori играет отрицательную роль в развитии болезни и третье - наличие или отсутствие Helicobacter pylori не влияет на частоту возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Это преимущественно касается присутствия Helicobacter pylori в желудке.

С целью определения влияния Helicobacter pylori на цилиндрический эпителий в пищеводе нами обследовано 485 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пренеопластические осложнения в слизистой оболочке с цилиндриче-

ским эпителием пищеводно-желудочного перехода выявлены у 64 (13,2%): кишечная метаплазия - у 56 (11,6%), атрофия - у 33 (6,8%), дисплазия - у 8 (1,7%), аденокарцинома - у 2 (0,4%). Среди больных с кишечной метаплазией неполная кишечная метаплазия - у 18 (3,8%), полная - у 38 (7,8%). Причем чаще эти осложнения имели место на фоне эзофа-гита А степени у 48 (75,0%). Helicobacter pylori в цилиндрическом эпителии пищеводно-желудочно-го перехода обнаружен среди больных гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезнью в 41,2%, а среди больных с пренеопластическими осложнениями в этом отделе - в 82,4%. Среди больных с неполной кишечной метаплазией Helicobacter pylori выявлен в 83,3%, с полной кишечной метаплазией - в 81,6%. У больных с атрофией слизистой оболочки этого отдела - в меньшем проценте случаев - в 57,6%, с дисплазией - в 50,0%.

Таким образом, выявлен параллелизм между высокой частотой обсемененности Helicobacter pylori слизистой пищеводно-желудочного перехода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с пренеопластическими осложнениями в ней.

Так как слизистая с цилиндрическим эпителием этого отдела пищевода имеет значительные морфологические изменения в отличие от подобной слизистой в желудке, то она может представлять тот благоприятный фон, на котором при наличии Helicobacter pylori, кислого и/или щелочного реф-люкса, развиваются неопластические процессы.

Анализ наших исследований обращает внимание на факт обнаружения пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при менее тяжелых степенях эзофагита: в 75,0% при эзофагите А степени и лишь в 15,9% и в 9,1% при эзофагите В и С степени соответственно, а также не зависит и от возраста: встречается и в возрасте 20-30 лет (17,2%), и у детей (10,9%). Существенным является частое отсутствие характерных визуальных признаков при исследовании без уточняющих методик кишечной метаплазии, дисплазии, а порой и интраэпителиального рака в слизистой с цилиндрическим эпителием в пищеводе.

Установлено, что с атрофией, кишечной метаплазией, слизистые оболочки которые являются результатом жизни Helicobacter pylori, связан риск возникновения дисплазии, а затем аденокарциномы [4]. В настоящее время известно определение Helicobacter pylori в пищеводе дистальнее Z-линии, но нет сведений об использовании антилизоцимной активности Helicobacter pylori для диагностики прене-опластических изменений в пищеводе. Учитывая, что Helicobacter pylori обладает антилизоцимной

активностью, а в тканях на фоне развития раковой опухоли возрастает содержание лизоцима, нами была предпринята попытка определить уровень антилизо-цимной активности Helicobacter pylori, выделенного со слизистой оболочки с цилиндрическим эпителием в пищеводе, при наличии пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и без них. Было выявлено, что у больных гастроэзофаге-альной рефлюксной болезнью при наличии кишечной метаплазии и дисплазии уровень антилизоцимной активности Helicobacter pylori равен или более 2 мкг/мл (Патент РФ на изобретение № 2229712 от 27 мая 2004 года), что позволило использовать эти результаты для выявления пренеопластических осложнений гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезни на ранних стадиях.

Вопросы эндоскопической диагностики га-строэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений. Учитывая вариабельность и диапазон уровней расположения Z-линии, а также смену уровня Z-линии после проведения эндоскопа в желудок, мы руководствовались правилами осмотра пищеводно-желудочного перехода:

- оценивать функцию розетки кардии и уровень расположения Z-линии до проведения эндоскопа в желудок и не доходя до розетки кардии 50-60 мм;

- заброс желудочного содержимого в пищевод считать рефлюксом в том случае, если нет рвотного рефлекса;

- при биопсии из пищевода не должны использоваться щипцы, которыми проводилась биопсия в желудке или двенадцатиперстной кишке.

При сравнении эндоскопических изменений в слизистой оболочке с цилиндрическим эпителием в пищеводно-желудочном переходе у больных гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью с наличием и без Helicobacter pylori обнаружено, что для хели-кобактер-позитивных больных в сравнении с гели-кобактер-отрицательными характерны: отек (82,9% в сравнении с 29,4%), очаговая гиперемия (58,6% в сравнении с 19,1%), рыхлость (62,2% в сравнении с 6,8%), зернистость, а геморрагический компонент имелся только у геликобактер-позитивных больных.

При оценке степени эзофагита мы руководствовались Лос-Анджелесской классификацией, но считаем целесообразным учитывать изменения и в слизистой оболочке с цилиндрическим эпителием, находящейся в пределах пищевода. Существенным является частое отсутствие визуальных признаков кишечной метаплазии, дисплазии, а порой и интра-эпителиальной аденокарциномы [1, 3, 6].

В настоящее время в эндоскопии используется такая современная технология, как оптическая спектроскопия и, в частности, локальная флуоресцентная спектроскопия, которая в целях аутофлуо-

ресцентной диагностики тяжелой дисплазии и аденокарциномы пищевода была впервые применена в 1996 году [15]. Все исследования проводились при возбуждении аутофлуоресценции лазерными источниками в ультрафиолетовом или синем диапазонах спектра. Нами использован впервые в России для возбуждения флуоресценции лазерный источник в зеленом диапазоне спектра.

Были выявлены различия в спектрах аутофлуоресценции нормального цилиндрического и мета-плазированного по кишечному типу цилиндрического эпителия пищеводно-желудочного перехода при возбуждении в зеленой области спектра у 13 из 15 пациентов. Были определены параметры спектров аутофлуоресценции (интенсивность флуоресценции и спектрально-флуоресцентный диагностический параметр Df) нормального цилиндрического, плоского и метаплазированного по кишечному типу цилиндрического эпителия и аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода. Локальная флуоресцентная спектроскопия при возбуждении аутофлуоресцен-ции в ходе эзофагоскопии in vivo в реальном времени позволила получить диагностическую информацию, что способствовало взятию прицельной биопсии и позволило минимизировать необходимое количество биоптатов и провести своевременное лечение.

Данные о сущности заболевания и новые возможности диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Для оценки функционального состояния желудочно-кишечного тракта использовали суточный мониторинг внутрипищеводного рН и периферическую компьютерную электрогастроэнтерографию.

Что касается суточной рН-метрии, то имеются работы, посвященные оборудованию, технике самого исследования, основным характеристикам рН-грамм патогенезу, диагностике заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у взрослых и детей [7, 12], результату операции ваготомии. Но среди большого количества работ не встретилось исследований, в которых бы указывалось на возможность с помощью суточной рН-метрии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью предположить степень эзофагита и определить прогноз заболевания.

С этой целью нами проанализированы данные суточного мониторинга внутрипищеводного рН у 63 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, имевших эзофагит А (50,8%), В (26,9%) и С (22,3%) степеней. Среди них кишечную метаплазию цилиндрического эпителия в пищеводе имели 10 (15,9%) и дисплазию - 2 (3,2%) больных. Наиболее значимыми показателями рН-грамм в диагностике изменений слизистой оболочки пищевода были: общее время за-кисления (рН<4,0), общее количество гастроэзофаге-альных рефлюксов и, что особенно важно, продолжи-

тельность рефлюкса. Выделено 5 вариантов рН-грамм соответственно степеням эзофагита и клиническим проявлениям (пищеводным и внепищеводным). Так, для нормального состояния пищевода характерен I вариант рН-грамм, для эзофагита А степени - II (53,2%) и III (15,6%) варианты, для В степени - IV (88,2%) и для С степени - V (100,0%) вариант рН-грамм.

Больные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с пищеводными симптомами имели I (100,0%) и II (88,2%) варианты, а с внепищевод-ными проявлениями - III (100,0%), IV (84,2%) и V (90,5%) варианты рН-грамм. Пренеопластические осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обнаруживаются при меньшем общем количестве рефлюксов и при менее продолжительных рефлюксах, чем эзофагиты В и С степеней, что соответствует эндоскопическим и морфологическим соотношениям. Кишечная метаплазия и дисплазия цилиндрического эпителия в пищеводе выявлены при менее выраженных значениях рН-грамм, чем лейкоплакия многослойного плоского эпителия.

Периферическая компьютерная электрогастроэн-терография - метод, характеризующий моторно-эва-куаторную функцию желудочно-кишечного тракта.

В последние годы в силу неинвазивности и хорошей переносимости пациентами электрогастроэнтеро-графия все чаще используется для углубленного изучения патогенеза заболеваний, для их диагностики как у взрослых [8], так и у детей [10]. Мало исследований, посвященных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Поэтому нами была поставлена задача с помощью периферической компьютерной электрогастро-энтерографии изучить некоторые патогенетические моменты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также ее возможности в диагностике заболевания.

Периферическая компьютерная электрогастроэн-терография проведена 140 больным ГЭРБ, из которых 88 (62,8%) имели эзофагит А степени, 36 (25,7%) - В степени и 16 (11,5%) - С степени. Основываясь на показателях электрической активности и коэффициента соотношения различных отделов желудочно-кишечного тракта в тощаковую и пищевую фазы, сопоставляя клиническую картину с данными эндоскопии, удалось выделить типы электрогастроэнтеро-грамм, характерные для каждой степени эзофагита. Кроме того, по нетипичным признакам какой-либо степени можно прогнозировать течение заболевания.

Таким образом, суточное мониторирование внутрипищеводного рН свидетельствует о том, что в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни наряду с длительностью и степенью закис-ления в пищеводе, количеством патологических гастроэзофагеальных рефлюксов важное значение играет длительность рефлюкса. Периферическая

компьютерная электрогастроэнтерография позволяет выявить нарушение скоординированности работы между желудком и двенадцатиперстной кишкой, между тонким и толстым кишечником, что также является патогенетическим моментом га-строэзофагеальной рефлюксной болезни.

Учитывая показатели рH-грамм и электрога-строэнтерограмм, можно предположить степень эзофагита у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, решить вопрос о необходимости морфологического исследования слизистой пищевода, прогнозировать развитие болезни и в случае необходимости дифференцировать внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни от заболеваний соответствующих органов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - часто встречающееся заболевание с довольно частым хеликобактерным обсеменением слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода и дающее высокий процент пренеопластических осложнений в пищеводе как у взрослых, так и у детей.

Заболевание и его осложнения могут не иметь выраженных клинических и/или эндоскопических проявлений, что диктует необходимость включать в комплекс методов диагностики биопсию слизистой оболочки с морфологическим исследованием, электрогастроэн-терографию, суточный мониторинг внутрипищевод-ного р^ локальную флуоресцентную спектроскопию, определение уровня антилизоцимной активности Hp, которые значительно увеличивают возможности диагностики заболевания и его осложнений.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Белова, Г. В. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с пищеводом Барретта / Г. В. Белова, В. В. Соколов, А. А. Будзинский, Д. С. Мельченко // Клиническая эндоскопия. - 2008. - 1 (14). - С. 33-39.

2. Брегель, А. И. Пищеводные кровотечения при эзофагите / А. И. Брегель, А. А. Гавриленко, В. В. Евтушенко, В. В. Андреев // VII Всероссийская научно-практическая конференция «Настоящее и будущее эндоскопии»; Сборник материалов. - Санкт-Петербург, 2016. - С. 19-20.

3. Годжелло, Э. А. Пищевод Барретта, адено-карцинома пищевода и задачи современной гастроэнтерологии / Э. А. Годжелло, Ю. И. Галлингер // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2001. - Т. XI. - № 6. - С. 71-75.

4. Ивашкин, В. Т. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии / В. Т. Ивашкин, Ф. Мегро, Т. Л. Лапина. - М. : Триада-Х, 1999. - 255 с.

5. Лапина, Т. Л. Амбулаторное ведение пациентов с ГЭРБ / Т. Л. Лапина // Гастроэнтерологический

Силлабус. 90 Юбилейная Международная Осенняя Сессия Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатологов РГА. - 2015. - С. 83-84.

6. Маев, И. В. Факторы агрессии и защиты слизистой пищевода в патогенезе / И. В. Маев // Гастроэнтерологический Силлабус. 90 Юбилейная Международная Осенняя Сессия Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатологов РГА. - 2015. - С. 73-80.

7. Саблин, О. А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии / О. А. Саблин, О. А. Гри-невич, Ю. П. Успенский, В. А. Ратников. - Санкт-Петербург, 2002. - 88 с.

8. Ступин, В. А. Периферическая электрогастро-энтерография в диагностике нарушений моторно-эва-куаторной функции желудочно-кишечного тракта / В. А. Ступин, Г. О. Смирнова, М. В. Баглаенко, С. В. Си-луянов, Д. Б. Закиров // Леч. врач. - 2005. - № 2.

9. Трухманов, А. С. Пищевод и алкоголь / А. С. Трухманов, Ю. В. Евсютина // Гастроэнтерологический Силлабус. 90 Юбилейная Международная Осенняя Сессия Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатолов РГА. - 2015. - С. 71-72.

10. Цветкова, Л. Н. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей / Л. Н. Цветкова,

П. Л. Щербаков, В. А. Филин // РГМУ, лекции по актуальным вопросам педиатрии. - 2000. - С. 391-401.

11. Шептулин, А. А. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori, основные положения согласительного совещания «Маастрихт - 3» / А. А. Шептулин, В. А. Киприанис // Росс. журнал гастроэнтерол., гепа-тол. и колопроктол. - 2006. - Т. XVI. - № 2. - С. 88-91.

12. Щербаков, П. Л. Гастроэзофагеальный реф-люкс у детей - актуальная проблема детской гастроэнтерологии / П. Л. Щербаков // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. - Т. XII. - № 1. - С. 62-67.

13. Ferrandez, A. CagApositive Helicobacter pylori infection is not associated with decreased risk of Barret s esophagus in a population with high H.pylori infection rate / Ferrandez A., Benito R., Arenas. J., Garcia-Gonzalez M. A., Sopena F., Alcedo J., Ortego J., Sains R., Lanas A. // BMC. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 16. - P. 6-7.

14. Testoni, P. A. Gastroesophageae reflux disease. Ethiopathogenesis and clinical manilestation / Testoni P. A. // Gastroenterol. - 1997. - Vol. 10. - Suppl. 2. - Pp. 14-17.

15. Haringsma, J. Fluorescenc e imaging of high-grade dysplasia in Barrett's esophagus / Haringsma J., Tytgat G. N. J. // Gastrointes. Endosc. - 2001. - 53. - AB. - 148.

УДК 617.58-002.44-089

А. А. ТРЕТЬЯКОВ, А. Н. НЕВЕРОВ, С. В. ПЕТРОВ, И. З. ГАТИАТУЛЛИН

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН

Оренбургский государственный медицинский университет

A. A. TRETYAKOV, A. N. NEVEROV, S. V. PETROV, I. Z. GATIATULLIN

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН

Orenburg State Medical University РЕЗЮМЕ.

Трофические язвы нижних конечностей являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемодинамику артериаль-

Третьяков Анатолий Андреевич - З. вр. РФ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургии Института профессионального образования; тел. +79033660720; e-mail: k_hirurg@orgma.ru Неверов Алексей Николаевич - к. м. н., доцент кафедры хирургии Института профессионального образования; тел. 89226225024; e-mail: k_hirurg@orgma.ru

Петров Сергей Валентинович - к. м. н., доцент кафедры хирургии Института профессионального образования; тел. 8 (3532) 9225-31; e-mail: k_hirurg@orgma.ru

Гатиатуллин Ильдар Зуфарович - аспирант кафедры хирургии Института профессионального образования; тел. 89123453445; e-mail: k_hirurg@orgma.ru

ной, венозной, лимфатической систем, включая микроциркуляторный уровень поражения. Лечение трофических язв нижних конечностей и длительно незаживающих ран является одной из актуальных проблем в современной хирургии.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ЛЕЧЕНИЕ.

SUMMARY.

Trophic ulcers of the lower extremities are a consequence of a variety of diseases, violating local hemody-namics of arterial, venous, lymphatic systems, including the level of microcirculatory injury. Treatment of venous ulcers of the lower extremities and nonhealing wounds is one of the most pressing problems in the modern surgery.

KEY WORDS: TROPHIC ULCERS OF THE LOWER LIMBS, TREATMENT.