Исследование качества медицинской помощи сельскому населению

—----------------------—

Исследование качества медицинской помощи сельскому населению

Р.С. Гаджиев, Л.С. Агаларова, Г.Г. Рагимов ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия, Махачкала

Методом экономической оценки изучено качество медицинской помощи сельскому населению на 6 сельских врачебных участках в 4 центральных районных больницах Республики Дагестан. Исследование выявило ряд недочетов: в среднем только 58,6 % больных, госпитализированных в терапевтические отделения, обследовались в первые три дня, а остальные (41,4 %) - в срок свыше трех дней; 1/3 больных находились в стационарах меньше, чем было необходимо для завершения курса лечения, в среднем в 33 % случаев больные выписывались с незаконченным комплексным лечением. Лечебно-оздоровительные мероприятия, по материалам экспертных оценок, в среднем в 28,8 % случаев у врачей общей практики (ВОП) и в 37,8 % случаев у участковых терапевтов (УТ) проводились в неполном объёме.

Ключевые слова: качество медицинской помощи, экспертная оценка, сельское население, диспансеризация

Проблема качества медицинской помощи в новых экономических условиях является одной из самых актуальных в здравоохранении. В Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. большое внимание уделено вопросам повышения качества и эффективности медицинской помощи.

За последние годы опубликован ряд работ [1-6] по изучению и оценке качества лечебно-профилактической помощи городскому населению. Однако до настоящего времени недостаточно исследований, посвященных изучению качества медицинской помощи сельскому населению.

Целью настоящего исследования явилась разработка системы мероприятий, направленных на повышение качества и доступности медицинской помощи сельскому населению.

Материал и методы исследования. Исследование проведено в 2009-2010 гг. на базе 4 сельских центральных районных больниц (ЦРБ) (Магарамкентская, Касумкентская, Дербентская, Курахская) Республики Дагестан.

Качество медицинской помощи было изучено на 6 сельских врачебных участках (1355 больных), в 4 поликлиниках ЦРБ (1038 больных) и в 3 терапевтических отделениях ЦРБ (936 больных). Для сбора материала были разработаны «Карта экспертной оценки качества медицинской помощи в поликлинике», «Карты экспертной оценки качества стационарной помощи в терапевтических отделениях» и «Карта экспертной оценки качества медицинской помощи на сельском врачебном участке».

Методом экспертной оценки по данным записей «Журнала регистрации амбулаторных больных» на фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП) было из-

учено качество оказания медицинской помощи 845 больным на 12 ФАП. Экспертизу качества медицинской помощи осуществляли главные терапевты районов, врачи-эксперты и заведующие терапевтическими отделениями ЦРБ.

В соответствии с целью и задачами в исследовании были использованы статистический, экспертный и социологический методы.

Результаты и их обсуждение. Приводим результаты экспертной оценки по каждой исследуемой группе больных в терапевтических отделениях ЦРБ. Анализ полноты обследования больных с хроническими заболеваниями показал, что в среднем 39,3 % больных, поступая в стационары в период обострения, оказываются не обследованными в поликлиниках. Особенно это имеет место при язвенной и гипертонической болезнях, ревматизме и холециститах.

Данные экспертной оценки продолжительности обследования больных позволяют сделать заключение, что в стационарах больниц допускается множество недочетов в организации медицинской помощи. Известно, что необоснованно длительное и неполноценное обследование больных, как правило, ведет к удлинению сроков пребывания их на койке и снижению эффективности лечения. Между тем в

72,5 % случаев контроля заведующего отделением за лечением больных не было (нет записей, свидетельствующих об обходах и консультациях).

К тому же, по данным экспертов, примерно половина больных (42,1 %) в процессе лечения в стационаре были обследованы не в полном объеме. Особенно высок удельный вес недостаточно обследованных среди больных язвенной, ишемической и гипертонической болезнями, ревматизмом, холециститом (46,3-62,6 %).

Таблица 1. Обоснованность сроков пребывания больных в терапевтических отделениях ЦРБ по данным экспертных оценок, %

Заболевание Срок пребывания в стационаре

достаточный недостаточный затянувшийся

Гипертоническая болезнь II стадии 57,3 30,9 11,8

Ишемическая болезнь сердца 62,6 20,1 17,3

Ревматизм 49,4 35,2 15,4

Пневмония 60,5 28,8 10,7

Бронхиты (острые и хронические) 71,7 19,0 9,3

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 54,1 37,9 8,0

Холециститы (хронические) 43,6 44,5 -

Гастриты (хронические) 65,5 18,3 16,2

Нефриты, циститы (острые и хронические) 45,7 40,2 14,1

Атеросклероз (общий) 50,9 36,5 12,6

В среднем (М ± т) 56,0 ± 3,2 31,2 ± 1,4 12,8 ± 0,7

Таблица 2. Экспертная оценка качества ведения больного в терапевтических отделениях ЦРБ, %

Заболевание Комплексное лечение Контрольные анализы перед выпиской

закончено не закончено проведены не проведены

Гипертоническая болезнь II стадии 66,9 33,1 63,9 36,1

Ишемическая болезнь сердца 78,0 22,0 74,7 25,3

Ревматизм 64,3 35,7 78,4 21,6

Пневмония 68(5 31,5 60,6 19,4

Бронхиты (острые и хронические) 80,2 19,8 88,0 12,0

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 59,4 40,6 68,5 31,5

Гастриты (хронические) 79,6 20,4 70,2 29,8

Холециститы (хронические) 53,7 46,3 66,0 34,0

Нефриты, циститы (острые и хронические) 55.8 44,2 75,8 24,2

Атеросклероз (общий) 63,1 36,9 72,3 27,7

В среднем (М ± т) 67,0 ± 5,1 33,0 ± 2,6 73,8 ± 6,2 26,2 ± 1,8

Обоснованность сроков пребывания больных в терапевтических отделениях ЦРБ, по данным экспертных оценок, приведена в табл. 1. В среднем 1/3 больных находились в стационарах меньше, чем было необходимо для завершения курса лечения.

Более половины (60,8 %) случаев преждевременной выписки, по мнению экспертов, было связано с отсутствием или недостаточностью контроля за лечебно-диагностическим процессом со стороны заведующих отделениями. В остальных случаях причинами преждевременной выписки были перегруженность отделения (23,5 %), желание самого больного выписаться (6 %), нарушение больничного режима (2,3 %) и прочие (7,4 %).

Из общего числа госпитализированных 12,8 % находились в терапевтических отделениях дольше, чем нуждались (по заключению экспертов), особенно больные ишемической болезнью сердца, гастритом, ревматизмом, нефритом, холециститом.

Экспертная оценка качества ведения больных в терапевтических отделениях ЦРБ и экспертная оценка качества амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению приведены в табл. 2 и 3 соответственно.

Качество медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами, в поликлиниках ЦРБ, по данным экспертных оценок, представлено в табл. 4. Из таблицы видно, что обследование больных в поликлиниках ЦРБ в среднем по всем заболеваниям в

46,5 % случаев проводилось несвоевременно. Особенно это имело место при гастритах, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, бронхитах и ишемической болезни сердца.

Причинами неполноценного лечения, по мнению экспертов, в 29,3 % случаев явились неправильная и несвоевременная диагностика, в 27 % - недостаточный контроль за лечебным процессом со стороны заведующих отделениями, в 18,7 % - недисциплинированность больного, в 16 % случаев - отсутствие необходимых лечебных средств и аппаратуры, в 9 % случаев - особенности течения заболевания.

Сельские врачи недостаточно уделяют внимания диспансеризации населения. Так, изучение регулярности диспансерного наблюдения больных с хроническими заболеваниями в поликлиниках ЦРБ показало, что больные наблюдались нерегулярно в среднем в 38,9 % случаев врачами общей практики и в

46,4 % - участковыми терапевтами. Особенно это

е»с»с>^

Таблица 3. Частота заключений экспертов о дефектах оказания амбулаторно-поликлинической помощи участковыми терапевтами сельскому населению

Дефекты медицинской помощи Поликлиники ЦРБ Амбулатории при участковых больницах Самостоятельные врачебные амбулатории

Обследование: • несвоевременное 44,7 51,9 54,3

•не в полном объеме 39,5 55,2 59,2

Диагностика • (расхождение диагнозов по основному заболеванию) 12,8 14,1 16,2

Лечение: • несвоевременное 18,7 39,5 25,4

• неполноценное 28,2 34,2 37,5

Отсутствие обследования перед плановой госпитализацией 56,5 60,6 65,7

Экспертиза временной нетрудоспособности: • необоснованная выдача больничных листов 13,5 16,2 18,1

• преждевременная выписка к труду 7,8 9,2 11,5

• необоснованное продление больничного листа 15,4 18,9 17,6

Таблица 4. Качество медицинской помощи в поликлиниках ЦРБ, оказываемой участковыми терапевтами, по данным экспертных оценок, %

Заболевание Обследование проведено Лечение назначено

своевре- менно несвоевре- менно в полном объёме в неполном объёме своевре- менно несвоевре- менно полноцен- ное неполно- ценное излишнее

Гипертоническая болезнь 58,2 41,8 63,4 36,6 76,5 23,5 62,5 32,8 4,7

Ишемическая болезнь сердца 52,6 47,4 62,1 37,9 79,0 21,0 58,4 36,7 4,9

Пневмония 55,0 45,0 59,8 40,2 75,3 24,7 56,9 39,4 3,7

Бронхиты 48,9 51,1 62,7 37,3 82,1 17,9 61,0 33,9 5,1

Бронхиальная астма 54,7 45,3 65,2 34,8 75,2 24,8 63,1 31,1 5,8

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 51,4 48,6 63,9 36,1 74,8 25,2 64,3 31,5 4,2

Гастриты (хронические) 49,7 50,3 66,0 34,0 73,6 26,4 52,7 40,9 6,4

Холециститы (хронические) 56,5 43,5 62,9 37,1 71,5 28,5 61,6 31,7 6,7

Нефриты (хронические) 54,1 45,9 65,8 34,2 82,4 17,6 58,9 34,8 6,3

В среднем 53,5 46,5 63,5 36,5 76,7 23,3 59,9 34,8 5,3

имело место при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (37,7 и 51,4 % соответственно), нефритах (36,5 и 52,8 %), бронхиальной астме (35,7 и 47,4 %) и гипертонической болезни (33,8 и 52,3 %).

Анализ показателей качества диспансеризации больных с хроническими заболеваниями в поликлиниках ЦРБ по материалам показал, что несвоевременное обследование при всех заболеваниях имело место в среднем у ВОП в 24,1 % случаев и у УТ - в

32,7 % случаев. При анализе полноты обследования установлено, что в среднем при всех заболеваниях в

33,5 % случаев у ВОП и 43,9 % у УТ обследование проводилось не в полном объёме.

Важным аспектом эффективности диспансеризации являются качество и полнота выполнения плана лечебно-оздоровительных мероприятий. Однако в среднем при всех заболеваниях в 28,8 % случаев у ВОП и в 37,8 % случаев у УТ эти мероприятия проводились не в полном объёме. Особенно это имело место при гастритах, ревматизме, бронхиальной астме, глаукоме и бронхитах (29,1-37,9 % у ВОП и 40,6-43,5 % у УТ).

Среди причин невыполнения плана лечебно-оздоровительных мероприятий, по мнению экспертов, следует выделить отсутствие возможностей для проведения лечебно-оздоровительных мероприятий в условиях поликлиники (45,1 %), недостаточный контроль со стороны врача (28 %), недисциплинированность больных (29,3 %).

Анализ структуры посещений сельскими жителями ФАП показал, что 32,8 % из них связаны с выполнением врачебных назначений, 6,3 % - с оформлением медицинской документации, на профилактические посещения приходятся в среднем лишь 23,9 %, основной же удельный вес составляют лечебно-диагностические посещения - 37 %. Доля посещений по поводу заболеваний, диагностики и лечения, которые фельдшер осуществляет самостоятельно на разных ФАП, колеблется от 27,9 до 51,4%. Приведенные данные еще раз свидетельствуют о том, что ФАП в оказании лечебной помощи жителям сельской местности в настоящее время еще играют определенную роль.

Данные экспертной оценки позволяют сделать заключение, что на ФАП допускается множество не-

дочетов в организации медицинской помощи сельскому населению. Так, качество оказания медицинской помощи фельдшерами (акушерками) детям в

36,7 % случаев, больным с хирургическими заболеваниями в 30,1 % и с терапевтическими - в 23,8 % случаев было неполноценным. Причинами неполноценной помощи более чем в половине (53,1 %) случаев была недостаточная квалификация фельдшеров (акушерок), в 40,3 % - отсутствие необходимых лекарственных средств, перевязочного материала, посиндромных наборов и средств для проведения доврачебных простейших реанимационных мероприятий, в 34,7 % - отсутствие контроля за работой ФАП со стороны врачей сельских врачебных участков и ЦРБ, в 21,0 % - несоответствие назначенного фельдшером (акушеркой) лечения выставленному диагнозу, в 17,4 % - не указывались дозы лекарственных средств и в 11,6 % случаев имела место неправильная дозировка лекарственных средств. Следует отметить, что на фельдшеров и акушерок, работающих самостоятельно на ФАП, помимо проведения лечебно-профилактических мероприятий, возложено также оказание неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях. По мнению экспертов, она была оказана в 22,9 % случаев неполноценно, особенно при судорожных синдромах, лихорадочных состояниях, травмах и острых хирургических заболеваниях.

При экспертной оценке качества диагностики на ФАП установлено расхождение диагнозов по основным заболеваниям в 27,9 % случаев. Причинами ошибочной диагностики, по мнению экспертов, почти в половине (48,7 %) случаев был недостаточный контроль за работой фельдшеров, в 33,4 % - недостаточная квалификация фельдшеров, в 16,1 % случаев не были проведены консультации с врачами сельского врачебного участка и ЦРБ.

Одной из важных функций фельдшеров является своевременное и качественное выполнение врачебных назначений. Экспертная оценка показала, что фельдшерами в 16,2 % случаев эти назначения выполнялись не в полном объеме по причинам отсутствия необходимых лекарственных средств на ФАП (36,3 %), невнимательного отношения фельдшеров к своим обязанностям (34,1 %), отсутствия контроля за их работой (28,6 %), самовольного прерывания лечения больными из-за отдаленности ФАП от населенных пунктов, где они проживали (13,4 %).

Одной из задач исследования было изучение степени удовлетворенности работой медицинского персонала. Работой своего участкового врача удовлетворены 80,5 % опрошенных, не удовлетворены - 15,7 %, затруднились с ответом 3,8 %. Лица, не удовлетворенные работой участкового врача, указали невнимательность, торопливость на приеме (32 %); грубое, нетактичное отношение к пациентам (20,6 %), низкую квалификацию врача (17,4 %), длительное ожи-

дание приема (15,8 %), несвоевременное обслуживание вызовов на дому (7,5 %) и другие причины (6,7 %). Деятельностью лечебно-диагностических и вспомогательных кабинетов не удовлетворены 31,8 % опрошенных, работой участковых медицинских сестер -19,3 % (удовлетворены 73,7 % опрошенных, затруднились с ответом - 7 %).

Заключение. Углубленное изучение качества оказания медицинской помощи сельскому населению в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях показало, что имеются значительные резервы для его улучшения. Это зависит, в первую очередь, от уровня профессиональной подготовки медицинских кадров, работающих в сельской местности, рационального их использования, четко организованного контроля за их деятельностью и наличия методических рекомендаций по системе управления и контроля за качеством медицинской помощи.

По материалам экспертных оценок был выявлен ряд дефектов:

• несвоевременное и неполное обследование значительной части больных;

• не всегда полноценное и законченное лечение;

• несоблюдение преемственности в обследовании и лечении больных между поликлиникой и стационаром;

• нерегулярное наблюдение участковыми врачами больных с хроническими заболеваниями (42,6 %);

• проведение лечебно-оздоровительных мероприятий в неполном объеме у 1/3 диспансерных больных.

На основе материалов исследования нами разработана система мероприятий по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи сельскому населению.

Issledovaenie quality of health care rural population

R.S. Gadzhiev, L.S. Agalarova, G.G. Rahimov

GOU VPO Dagestan State Medical Academy, Makhachkala

The method of economic evaluation examined the quality of care for the rural population in 6 rural medical stations in four district hospitals of the Republic of Dagestan. The study identified a number of shortcomings: an average of only 58,6 % of patients, hospitalized in therapeutic departments were surveyed in the first 3 days, patients were in hospital less than was necessary for the completion of treatment, an average of 33 % of patients were discharged with incomplete complex treatment. Therapeutic measures based on expert estimates an average of 28,8 % of cases, general practitioners and 37,8 % of cases in district physicians were carried out in full.

Key words: quality medical help, expert estimate, rural population, clinical examination.

Список использованной литературы см. на сайте http://logospress.ru/zvrach