Индивидуальная психотерапия расстройств личности

ная работа (7,7), свобода (7,95), что, в свою очередь, демонстрирует личностную направленность респондентов.

Иерархия респондентов, имеющих низкий уровень завистливости, выглядит иначе. На первых позициях оказались следующие ценности: здоровье (2), наличие хороших и верных друзей (5,5), общественное признание (6,5), свобода (6,5), любовь (7,5), развитие (7,5), уверенность в себе (7,5), т.е. ценности социализации, обусловленные ориентацией на других людей, интеграцию в обществе, достижение определенного социального статуса, т.е. направленные на социальное пространство и самоопределение в нем.

Таким образом, можно отметить, что уровень завистливости определяет и жизненную направленность. Иерархия ценностей респондентов с высоким и средним уровнем направлена на индивидуально-личностное пространство, тогда как иерархия ценностей респондентов с низким уровнем - на личностное и социальное пространство.

Литература

1. Адлер А. Понять природу человека / пер. с нем. Е.А. Цыпина. СПб.: Академический проект, 1997. 256 с.

2. Бескова Т.В. Социальная психология зависти. Саратов: ИЦ Наука, 2010. 192 с.

3. Соловьева С.А. Ценностно-смысловая сфера личности как важнейший компонент формирования субъектности в профессиональной подготовке педагогов // Субъектность в личностном и профессиональном развитии человека: материалы II Всерос. науч.-практ. конф. / под общей ред. Г.В. Мухаметзяновой. Казань: КСЮИ, 2005. С. 191-192.

4. Фрейд 3. Основные принципы психоанализа: пер. с нем., англ. М.: Рефл-бук; Киев: Вак-лер, 1998. 288 с.

5. Хорни К. Собрание сочинений: в 3 т. Т. 1. Психология женщины. Невротическая личность нашего времени: пер. с англ. М.: Смысл, 1997. 496 с.

6. Юнг К.Г. Психология бессознательного. М.: Канон+, 1996. 399 с.

7. Rokeach M. The nature of human values. N.Y. : The Free Press, 1973. 438 p.

ГОРШЕНИНА НАДЕЖДА ВИКТОРОВНА - соискатель ученой степени кандидата психологических наук кафедры психологии личности, Казанский (Приволжский) федеральный университет, Россия, Казань (gorshenina83@mail.ru).

GORSHENINA NADEZHDA VICTOROVNA - a competitor of scientific degree of Psychological Sciences candidate, Personality Psychology Chair, Kazan (Volga) Federal University, Russia, Kazan.

УДК 159.9.072.422 ББК 88.37

Р.Д. МИНАЗОВ

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ

Ключевые слова: расстройства личности, индивидуальная психотерапия.

Описана модель индивидуальной психотерапии пациентов с расстройствами личности. Модель проиллюстрирована клиническим случаем, где представлен самоотчет пациента после проведенного этапа психотерапевтического сотрудничества.

R.D. MINAZOV

INDIVIDUAL PSYCHOTHERAPY OF PERSONALITY DISORDERS

Key words: personality disorders, individual psychotherapy.

This paper describes a model of individual psychotherapy of patients with personality disorders. The model is illustrated by a clinical case where the patient's self-report is presented after the stages of psychotherapy cooperation.

Многие пациенты с пограничными расстройствами проходят так называемый «медицинский лабиринт», прежде чем попадут на прием к психотерапевту. С развитием платной медицины медицинским учреждениям и частнопрактикующим врачам становится невыгодно упускать пациента с динамического наблю-

дения. Как результат, многочисленные приемы у врачей разных специальностей, гипердиагностика, неоправданные лабораторные исследования, а порой и наблюдение у специалистов оккультных практик. Все это усугубляет и без того нелегкое клиническое состояние пациента. Порой от первого посещения врача-интерниста до первого посещения пациентом психотерапевта могут пройти десятки лет.

Пациента, как правило, беспокоят такие психопатологические проявления, как обсессивно-компульсивные нарушения, паническое состояние, психосоматические проявления, расстройства пищевого поведения и многое другое. Расстройство личности, являясь центральным в клинической картине, остается в тени для самого пациента. Поэтому специалист по проблемам психического здоровья может увлечься терапией болезненных симптомов, упустив из поля зрения патологическое ядро личности.

Впервые клиника расстройств личности (психопатий) была подробно описана П.Б. Ганнушкиным [2]. С тех пор произошли многочисленные изменения в классификации, систематике этих заболеваний, но подход к диагностике актуален и в наши дни. Согласно мнению автора, психопатии являются стационарными, т.е. непрогредиентными состояниями. Э. Крепелин указывал на то, что чистые однотипные психопатии встречаются достаточно редко, поэтому часто наблюдаются смешанные формы [5]. Так же, как и в начале XX в., основным методом лечения расстройств личности остается психотерапия. Однако раньше она была направлена на коррекцию «ненормальных реакций на условия жизни и проживания». Современная концепция формирования психических расстройств определяет био-психо-социо-духовные мишени для долгосрочной психотерапии [7]. К. Ясперс сообщил о том, что «нами совершенно не затронут вопрос о том, какие типы психопатий и в какой степени выявляются в тот или иной отрезок времени, в ту или иную эпоху» [9]. П.Б. Ганнушкин систематизировал психопатии и отметил также влияние эпохи на типы этих расстройств [2]. Не удивительно, что в РЭМ-1У-ТР в отличие от МКБ-10, описано нарциссическое расстройство личности, которое отражает дух эпохи постмодерна, внутренние и внешние конфликты современного человека [3].

В 2013 г. появилась в свет американская классификация психических расстройств РЭМ-У, которая в большей мере, чем все ее предшественники, основывается на научных доказательствах. Там, где ранее при разработке классификации важную роль играли мода, авторитет специалиста, личные точки зрения и горячо защищаемые, но научно не доказанные теории, сейчас акцент смещен на научные доказательства. По мнению ряда исследователей, систематика РЭМ постоянно расширяется, и на «обычные» вариации в поведении навешиваются ярлыки болезни [11]. Сторонники РЭМ-У оппонируют, объясняя тем, что современная классификация не является диагностической, а служит для описания поведения человека [10].

Сегодня у пациентов с расстройствами личности мы наблюдаем проявление личностного дефекта исключительно в кризисный период в противоположность тотальности, описанную П.Б. Ганнушкиным. В отличие от традиционного учения о психопатиях, эти пациенты порой социально адаптированы и даже могут считаться успешными людьми в выбранной ими профессии.

Не каждый пациент может позволить себе пройти курс рекомендованной психотерапии с открытыми сроками. Краткосрочность индивидуальной терапии достигается постановкой «психотерапевтического диагноза» и четким выделением «мишеней психотерапии» [4]. Мишень психотерапии — проявляемый пациентом или предполагаемый психотерапевтом феномен, изменение

которого в процессе психотерапии является осознанной целью взаимодействия [8]. Авторы на примере пациентов с неврозами описывают следующие группы «мишеней»: 1-я группа - клинические психотерапевтические мишени (психотерапевтические мишени нозологической специфики); 2-я группа - мишени, специфичные для индивидуально-психологических и личностных особенностей пациента; 3-я группа - мишени, специфичные для психотерапевтического процесса; 4-я группа - психотерапевтические мишени, специфичные для клинической ситуации; 5-я группа - мишени, специфичные для психотерапевтического метода.

Примитивные защиты, как и диффузная идентичность, характерные для лиц с пограничной личностной организацией, затрудняют работу в психодинамическом ключе. А методы проблемно-ориентированной психотерапии на начальном этапе фокусируют пациента на текущих жизненных затруднениях (система взаимоотношений с внешним и внутренним миром) и структурируют терапевтические сессии [1]. Это, с одной стороны, позволяет создать дух сотрудничества в отношениях врач-пациент, с другой - минимизирует акцент на диагнозе, что позволяет поддержать его самооценку. На дальнейших этапах психотерапии вводятся понятия «психологические защиты», «сопротивление», «перенос». Пациенту необходимо акцентировать внимание на этих феноменах, заполнять дневник самонаблюдений. Работа с этими феноменами создает динамику от «периферии к центру» и формирует новые запросы на психотерапевтическое сотрудничество. Здесь может быть подробно изучена аффективная сфера, внутренние и внешние конфликты и связь с объектными отношениями пациента. Следующим этапом является работа с «дефектами характера». Этот термин взят из 12-шаговой модели реабилитации пациентов с зависимостями, но метафорически понятен пациентам с расстройствами личности, особенно когда им предъявляют рисунок подобного дерева. Активизация ресурсов способствует укреплению Эго, после чего возможно обсуждение диагноза личностного расстройства. А раньше нельзя согласовать концепцию заболевания? А это дальше непонятно? Тем самым основной диагноз попадает в поле зрения самого пациента, отныне являясь осознанным. Приведем в качестве иллюстрации самоотчет З., 30 лет.

«Когда я впервые попал на прием к психиатру, мне назначили лекарства, от которых я постоянно спал, поэтому я искал другие способы справиться со своими проблемами. На тот момент меня беспокоили навязчивые мысли «а не задавил ли я кого-нибудь, когда ехал за рулем, не попала ли мне в глаз игла или другой острый предмет». Все это отвлекало от нормальной жизни, и в то же время было в этом что-то утешительное... Я много работал и стал выпивать на ночь, чтобы отвлечься от навязчивых мыслей и уснуть. Я не заметил, как больше начал пить пива. Так я стал алкоголиком. Там и женщины, каждый день разные, клубы, сменился круг общения. Прошло несколько лет, от меня ушла жена, так как ежедневно я ее унижал. Только потом узнал, что я, оказывается, не просто невротик, алкоголик, сексоголик, а я - пограничник. Поход к психотерапевту дался мне нелегко, долго сомневался, думал о том, чем болтовня с ним мне поможет. Требовал от него эффективных таблеток или целебный гипноз. Доктор почему-то решил на время отвлечься от моих болячек, а я хотел только о них и говорить, но как-то плавно мы сошли на темы моих отношений с подчиненными, женой, сестрой, матерью. Но самое сложное для меня было это говорить об отце. Мне понравилась работа с открытками, я увидел отражение в них моих переживаний и мыслей. Я осознал связь моих симптомов с моими текущими проблемами. Сложнее было разобраться со связью моих симптомов с моим прошлым. Тогда я понял, что я наказываю себя за прежние грехи. Недаром раньше мои симптомы проявлялись в том, что я просто не мог вылезти из душа, настолько тщательно я смывал с себя «прошлую грязь». Это пятно оставил и мой отец. Рисунок

семьи еще раз забил гвоздь в мое сознание - осознание того, что действительно происходит в наших отношениях. Через какое-то время я решил рассказать про отца, случилось это не так скоро, как, думаю, хотел он. Тут же я вспомнил, что я всегда был плохим для отца, не таким идеальным, каким он хотел меня видеть. У него были большие планы на меня, думаю, что я должен был сделать то, что ему в жизни не удалось. Но судьба сыграла злую шутку с ним, сделав меня таким. Это ощущение, что я плохой, живет и сейчас со мной. И, видимо, поэтому я всегда делал все, чтобы играть в эту игру, и заигрался.... Трудно было определить мое главное отрицательное чувство. Тогда я нарисовал гирю, не думал, что она висит у меня на шее и называется виной. Работа с виной и отношениями с отцом прервали мою работу с психотерапевтом, возможно, я тогда не был готов к таким серьезным перестройкам. Тогда я узнал, что такое товарищ Сопротивление и как оно проявляется, доктор обещал мне присвоить специальность, как минимум, психолога, если я справлюсь с задачей найти этого «доброжелателя» и следить за его коварным планом. Я понимал, Сопротивление - это я сам, и понимал, что внутри я не один, там нас много. Я был импульсивным и поэтому многократно прерывал наши сеансы, потом возвращался. Мои эмоции брали верх над всем, они управляли мной все время, сколько я себя помню. От себя, конечно, не уйду, и мне предстоит продолжить работу.. Наберусь терпения. Сейчас я уже 7 месяцев трезв, спокойно сплю и могу работать».

Для интенсификации и структурированности лечебного процесса применяются методы, позволяющие сфокусироваться на базовых конфликтах личности. Ядерная конфликтная тема отношений - это оригинальный вариант краткосрочной фокальной психодинамически ориентированной психотерапии, который разработан американским психологом Люборски (_. _иЬогэку) в начале 1990-х гг. [6]. Фокусом психотерапевтического вмешательства являются эмоционально значимые отношения больного в его референтном окружении. Темы ядерных конфликтных отношений выводятся из нарратива пациента. В описываемом клиническом случае у пациента был идентифицирован затяжной конфликт с отцом. Избегание этой темы тормозило лечебный процесс. В то же время внедрение на этом этапе понятий «перенос» и «сопротивление» позволили удержать пациента в условиях амбулатории и расширить его представление о себе.

В течение длительного времени пациенты с расстройствами личности относились к категории инкурабельных. В последнее десятилетие ситуация изменилась, и мы наблюдаем пациентов в терапевтической ремиссии. Работа с этими пациентами предъявляет серьезные требования самому психотерапевту. Личный пример, вера в пациента, профессиональная компетентность, эмпатия, терпимость - это не полный перечень условий успешной терапии пациентов с расстройствами личности.

Литература

1. Блазер А., Хайм Э, Рингер Х., Томмен М. Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегративный подход / пер. с нем. Л.С. Каганова. М.: Класс, 1998. 272 с.

2. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М.: Медицинская книга, 2007. 124 с.

3. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Личностные расстройства. СПб.: Питер, 2010. 400 с.

4. Кулаков С.А. Психотерапевтический диагноз в реабилитации пациентов, зависимых от психоактивных веществ // Наркология. 2013. № 9. С. 85-91.

5. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. СПб.: Речь, 2009. 256 с.

6. Люборски Л. Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению: пер. с англ. М.: Когито-Центр, 2003.

7. Николаев Е.Л., Чупрова О.В. Психологические особенности темпоральной перспективы личности в системе «зависимый-созависимый» // Вестник Чувашского университета. 2013. № 2. С. 102-105.

8. Типология психотерапевтических мишеней и ее использование для повышения качества индивидуальных психотерапевтических программ в лечении больных с невротическими расстройствами: метод. рекомендации / Р.К. Назыров, С.В. Логачева, М.Б. Ремесло и др. СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. 18 с.

9. Ясперс К. Собрание сочинений по психопатологии: в 2 т. М.: Академия; СПб.: Белый кролик, 1996. 256 с.

10. De Man J. De DSM-5 in 1 oogopslag // De Psychiater. 2013. № 5. P. 8-10.

11. DSM-5: wetenschappelijker onderbouwd dan ooit // De Psychiater. 2012. № 3. P. 30-31.

МИНАЗОВ РЕНАТ ДАНИСОВИЧ - кандидат медицинских наук, врач-психотерапевт, клиника «Инсайт», Россия, Казань, (minazov.r@gmail.com).

MINAZOV RENAT DANISOVICH - candidate of medical sciences, psychotherapist, «Insight» Clinic, Russia, Kazan.

УДК 159.972+616.1 ББК 88.4

Е.Л. НИКОЛАЕВ, Е.Ю. ЛАЗАРЕВА

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, психическая дезадаптация, тревога, депрессия, ипохондрия.

Представлены данные об особенностях структуры психической дезадаптации при сердечно-сосудистой патологии, согласно которым чаще встречаются психические расстройства аффективного спектра, проявляющиеся симптомами тревоги и депрессии, которые могут сочетаться с нарушениями ипохондрического характера. В генезе психической дезадаптации прослеживается связь со стрессовыми воздействиями, личностными и психосоциальными факторами.

E.L. NIKOLAEV, E.Yu. LAZAREVA SPECIFIC FEATURES OF MENTAL MALADJUSTMENT IN CARDIOVASCULAR DISEASES Key words: cardiovascular diseases, mental maladjustment, anxiety, depression, hypochondria.

The review presents data on the structural features of mental maladjustment in cardiovascular diseases. Affective spectrum disorders manifesting with symptoms of anxiety and depression that can be combined with hypochondrical presentations are more often. Genesis of mental maladjustment is traced to life stressful influences, personal and psychosocial factors.

Как было отмечено в наших предыдущих публикациях, адаптационные возможности человека, в том числе в состоянии болезни, связаны не только с функциональным состоянием организма и его способностями к адекватному реагированию на неблагоприятные факторы, но и с определенным комплексом индивидуально-психологических характеристик личности [9, 13, 8], а также со способами переработки внутриличностных конфликтов [14]. Важность фактора психической адаптации при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ), а также высокой частоты ее нарушения - психической дезадаптации, обосновывает появление отдельного междисциплинарного направления - психокардиологии - находящегося на стыке кардиологии, психологии и психиатрии [17, 21].

Данная работа посвящена краткому обзору научных сообщений об особенностях структуры психической дезадаптации у больных ССЗ с опорой на наиболее часто выявляемую психопатологическую симптоматику при распространенных формах кардиальной патологии.

Так, по данным эпидемиологических исследований, установлены достоверные взаимосвязи между кардиальной патологией и депрессией. Поступает все больше информации о связи тревоги и развитием ССЗ в общей популяции [22].

Проведенное в России многоцентровое трехлетнее исследование, имеющее целью изучить частоту тревожной и депрессивной симптоматики у боль-