Способ определения показания для проведения первичной профилактики артериальной гипертензии в форме проблемно-целевого обучения у детей подросткового возраста
METHOD FOR DETERMINING THE INDICATIONS FOR PRIMARY PREVENTION OF ARTERIAL HYPERTENSION IN FORM OF PROBLEM-ORIENTED TRAINING IN ADOLESCENT CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и детской кардиологии, и может использоваться с целью определения индивидуальных рисков развития первичной артериальной гипертензии у детей подросткового возраста, требующих проведения первичной профилактики в форме проблемно-целевого обучения.
Существует способ определения показания для проведения первичной профилактики артериальной гипертензии у детей подросткового возраста в группах риска: дети с отягощенной наследственностью, высоким нормальным артериальным давлением (АД), избыточной массой тела или ожирением. Данные группы риска представлены в клинических рекомендациях «Артериальная гипертензия у детей» (2016), разработанных ведущими специалистами Ассоциации детских кардиологов России и Союза педиатров России и утвержденных Минздравом России (Артериальная гипертензия у детей: Клинические рекомендации. - М., 2016. - 57 с.). Недостатком указанного способа определения показания для проведения первичной профилактики артериальной гипертензии в указанных группах риска являются:
- сложность получения достоверной (объективной) информации не только у подростка, но и у его родителей об отягощенной наследственности по ССЗ;
- возможность ошибок при определении избыточной массы тела по индексу массы тела (ИМТ), так как этот показатель не всегда точно свидетельствует об истинном содержании жировой массы (возможны гипердиагностика («ложное» ожирение) или гиподиагностика («скрытое» ожирение) ожирения);
- возможность регистрации высокого нормального АД (без проведения амбулаторного суточного профиля АД) на фоне высокой эмоциональной лабильности и вегетативной дисфункции, часто регистрируемых у детей подросткового возраста (пубертат).
2
Известно, что используемый для определения избыточной массы тела и ожирения в соответствии с рекомендациями ВОЗ индекс массы тела (кг/м) коррелирует с содержанием жировой ткани в организме, являющейся эндокринным, ауто (пара) кринным органом. Белая жировая ткань (адипоциты) продуцирует лептин, резистин, ангиотензин I, II и другие гормоны (адипоцитокины), способствующие повышению системного АД. Жировую ткань (массу) в организме можно определять методом биоимпедансометрии - неинвазивным и широко доступным методом диагностики в педиатрии. Рассчитываемый при этом процент жировой массы тела (%ЖМТ) - отношение общей массы тела (кг) к жировой массе тела (кг), выраженное в процентах (%), является персонифицированным показателем, так как учитывает долю ЖМТ в компонентном составе тела ребенка. Целью изобретения является определение группы высокого риска развития первичной артериальной гипертензии у детей подросткового возраста, используя данные биоимпедансометрии (%ЖМТ), для своевременного проведения первичной профилактики гипертонической болезни в форме проблемно-целевого обучения.
2
Сущность изобретения состоит в том, что у детей подросткового возраста с нормальным уровнем амбулаторного артериального давления (с учетом возраста, роста и пола) и нормальными значениями индекса массы тела (ИМТ) с учетом возраста и пола (ИМТ находится в пределах ± одного стандартного отклонения (SD) от медианного значения) проводят биоимпедансометрию с помощью аппарата Медасс (Россия), на котором определяют процент жировой массы тела (%ЖМТ). Детей подросткового возраста с %ЖМТ равном или более 75-го перцентиля с учетом пола и возраста ребенка относят в группу высокого риска по развитию первичной артериальной гипертензии, требующей проведения первичной профилактики в форме проблемно-целевого обучения. Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Сначала проводят у детей подросткового возраста антропометрию и амбулаторное измерение АД с индивидуальным подбором манжеты. Артериальное давление измеряют трижды и рассчитывают средние значения систолического и диастолического АД (мм рт. ст.). Нормальное значение среднего АД (систолическое и диастолическое) определяется в границах до 90-го перцентиля с учетом роста, возраста и пола подростка (Артериальная гипертензия у детей: Клинические рекомендации. - М., 2016. - 57 с.). Антропометрия включает измерение роста (м) и веса (кг) и расчет индекса массы тела (ИМТ). Индекс массы тела рассчитывают, как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м). В соответствии с рекомендациями ВОЗ нормальное значение ИМТ у детей подросткового возраста диагностируют, если ИМТ с учетом возраста и пола находится в пределах ± одного стандартного отклонения (SD) от медианного значения, указанного в нормативных таблицах (Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ожирения у детей и подростков. - М.: Практика, 2015. - 136 с. - ISBN 978-5-89816-144-6).
2
Затем проводят биоимпедансометрию на аппарате Медасс (Россия): утром натощак в положении лежа на спине на кушетке с использованием одноразовых биоадгезивных кардиографических электродов. По результатам биоимпедансометрии оценивают процент жировой массы тела (%ЖМТ, %) и определяют перцентиль значения по нормативным данным с учетом пола и возраста ребенка (Биоимпедансное исследование состава тела населения России / С.Г. Руднев, Н.П. Соболева, С.А. Стерликов, Д.В. Николаев, О.А. Старунова, С.П. Черных, Т.А. Ерюкова, В.А. Колесников, О.А. Мельниченко, Е.Г. Пономарева. М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2014. - 493 с. - ISBN 5-94116-018-6). % ЖМТ ребенка равный или более 75-го перцентиля с учетом возраста и пола при нормальном значении его ИМТ (кг/м) свидетельствует о «скрытом» ожирении и необходимости прохождения ребенком проблемно-целевого обучения. Проблемно-целевое обучение детей подросткового возраста проводилось групповым методом (5 человек в группе; курс обучения - 5 дней) в Центре здоровья детей с разработкой по его завершению персонифицированных не медикаментозных (диетическое питание, дозированные динамические физические нагрузки, психологическая коррекция) программ профилактики первичной АГ (Метаболический синдром у детей и подростков / И.Л. Алимова [и др.]: под ред. Л.В. Козловой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 96 с.).
Методом случайной выборки были отобраны дети подросткового возраста 10-17 лет 2-й группы здоровья с нормальными значениями индекса массы тела и артериального давления (45 девочек и 45 мальчиков), у которых провели биоимпедансометрию с использованием аппарата Медасс (Россия). Полученные при исследовании результаты %ЖМТ позволили выявить 33-х детей подросткового возраста с значением %ЖМТ равном или более 75-го перцентиля с учетом пола и возраста ребенка. Из них: 15 детей подросткового возраста прошли проблемно-целевое обучение, а 18 детей подросткового возраста такого обучения не проходили. Отбор в указанные группы осуществлялся методом случайной выборки. При %ЖМТ равном или более 75-го перцентиля с учетом пола и возраста ребенка детей подросткового возраста относят к группе высокого риска по развитию артериальной гипертензии, требующей проведения первичной профилактики повышенного артериального давления в форме проблемно-целевого обучения.
Примеры. Пример 1.
2
Мальчик Д. (11 лет) 2-й группы здоровья имел нормальные исходные показатели АД с учетом возраста, роста и пола (111/67 мм рт. ст.) и индекса массы тела с учетом возраста и пола (18,5 кг/м). По результатам биоимпедансного анализа (Медасс, Россия) процент жировой массы тела (%ЖМТ) равен - 28,6% (более 75-го перцентиля с учетом пола и возраста), т.е. ребенок относился в группу высокого риска развития первичной АГ, требующую проведения проблемно-целевого обучения. Мальчик прошел пятидневный курс проблемно-целевого обучения (ПЦО), ему была рекомендована индивидуальная не медикаментозная программа первичной профилактики АГ. Ребенок на протяжении 1 года никакой длительной медикаментозной терапии не получал. Через 1 год амбулаторное АД составило 114/68 мм рт. ст. (нормальное артериальное давление). Таким образом, у мальчика с %ЖМТ более 75-го перцентиля с учетом пола и возраста, прошедшего курс ПЦО (рекомендовано соблюдение программы первичной профилактики АГ), через 1 год регистрировалось нормальное АД с учетом возраста, роста и пола.
Пример 2.
2
Мальчик В. (14 лет) 2-й группы здоровья имел нормальные исходные показатели АД с учетом возраста, роста и пола (121/72 мм рт. ст.) и индекса массы тела с учетом возраста и пола (21,1 кг/м). По результатам биоимпедансного анализа (Медасс, Россия) ребенок относился в группу высокого риска развития первичной АГ: процент жировой массы тела (%ЖМТ) - 25,4% (т.е. равен 75-му перцентилю с учетом пола и возраста). Мальчик прошел пятидневный курс проблемно-целевого обучения (ПЦО), ему была рекомендована индивидуальная не медикаментозная программа первичной профилактики АГ. Ребенок на протяжении 1 года никакой длительной медикаментозной терапии не получал. Через 1 год амбулаторное АД составило 122/73 мм рт. ст. (нормальное артериальное давление). Таким образом, у мальчика с %ЖМТ равном 75-му перцентилю с учетом пола и возраста, прошедшего курс ПЦО (рекомендовано соблюдение программы первичной профилактики АГ), через 1 год регистрировалось нормальное артериальное давление с учетом возраста, роста и пола.
Пример 3.
2
Девочка Я. (16 лет) 2-й группы здоровья имела нормальные исходные показатели АД с учетом возраста, роста и пола (120/74 мм рт. ст.) и индекса массы тела с учетом возраста и пола (22,2 кг/м). По результатам биоимпедансного анализа (Медасс, Россия) ребенок относился в группу высокого риска развития первичной АГ: процент жировой массы тела (%ЖМТ) - 32,9% (т.е. более 75-го перцентиля с учетом пола и возраста). Девочка курс проблемно-целевого обучения (ПЦО) не проходила, не медикаментозных рекомендаций по первичной профилактике АГ не получала; на протяжении 1 года никакой длительной медикаментозной терапии не проводилось. Через 1 год амбулаторное АД составило 134/72 мм рт. ст. (изолированная систолическая артериальная гипертензия 1 степени). Таким образом, у девочки с %ЖМТ более 75-го перцентиля с учетом пола и возраста, не прошедшей курс ПЦО, через 1 год регистрировалась изолированная систолическая артериальная гипертензия 1 степени с учетом возраста, роста и пола.
Пример 4.
2
Девочка X. (13 лет) 2-й группы здоровья имела нормальные исходные показатели АД с учетом возраста, роста и пола (117/71 мм рт. ст.) и индекса массы тела с учетом возраста и пола (19,6 кг/м). По результатам биоимпедансного анализа (Медасс, Россия) ребенок относился в группу высокого риска развития первичной АГ: процент жировой массы тела (%ЖМТ) - 29,1% (т.е. равен 75-му перцентилю с учетом пола и возраста). Девочка курс проблемно-целевого обучения (ПЦО) не проходила, не медикаментозных рекомендаций по первичной профилактике АГ не получала; на протяжении 1 года никакой длительной медикаментозной терапии не проводилось. Через 1 год амбулаторное АД составило 124/73 мм рт. ст. (высокое нормальное артериальное давление). Таким образом, у девочки с %ЖМТ равном 75-му перцентилю с учетом пола и возраста, не прошедшей курс ПЦО, через 1 год регистрировалось высокое нормальное артериальное давление с учетом возраста, роста и пола.
Пример 5.
2
Девочка Т. (12 лет) 2-й группы здоровья имела нормальные исходные показатели АД с учетом возраста, роста и пола (114/69 мм рт. ст.) и индекса массы тела с учетом возраста и пола (19,5 кг/м). По результатам биоимпедансного анализа (Медасс, Россия) ребенок относился в группу высокого риска развития первичной АГ: процент жировой массы тела (%ЖМТ) - 30,8% (т.е. более 75-го перцентиля с учетом пола и возраста). Девочка прошла пятидневный курс проблемно-целевого обучения (ПЦО), ей была рекомендована индивидуальная не медикаментозная программа первичной профилактики АГ. Ребенок на протяжении 1 года никакой длительной медикаментозной терапии не получал. Через 1 год амбулаторное АД составило 116/68 мм рт. ст. (нормальное артериальное давление). Таким образом, у девочки с %ЖМТ более 75-го перцентиля с учетом пола и возраста, прошедшей курс ПЦО (рекомендовано соблюдение программы первичной профилактики АГ), через 1 год регистрировалось нормальное артериальное давление с учетом возраста, роста и пола. В дальнейшем проведено в динамике (через 1 год) амбулаторное измерение АД у 12 детей подросткового возраста с исходным значением %ЖМТ равном или более 75 перцентиля с учетом пола и возраста ребенка, прошедших проблемно-целевое обучение и у 15 детей - с исходным показателем %ЖМТ равном или более 75 перцентиля с учетом пола и возраста ребенка, не прошедших ПЦО. Дети подросткового возраста отобраны для исследования в динамике методом случайной выборки. Достоверных различий по полу и возрасту между группами не определялось. Дети подросткового возраста немедикаментозных рекомендаций по профилактике артериальной гипертензии не получали, никакой длительной медикаментозной терапии, оказывающей влияние на уровень АД, не проводилось.
Выявлено, что только у 1 ребенка подросткового возраста (8,3%) из 12 обследованных, прошедших ПЦО, через 1 год отмечалось высокое нормальное систолическое артериальное давление с учетом возраста, роста и пола ребенка; артериальная гипертензия не регистрировалась ни у одного ребенка (0%).
сист.
исх. показатель
через 1 год
У 13 из 15 детей подросткового возраста, не прошедших ПЦО, через 1 год регистрировались либо высокое нормальное систолическое артериальное давление (у 9 детей подросткового возраста (60,0%)), либо изолированная систолическая артериальная гипертензия I степени (у 4 детей подросткового возраста (26,7%)). Это подтверждается увеличением в динамике (р<0,05) средних значений АД(M±SD)(АДсист.=117,5±3,5 мм рт. ст.; АД сист.=124,3±6,9 мм рт. ст.).
2
Проведенный сопряженный статистический анализ между двумя указанными группами в зависимости от прохождения/ не прохождения ПЦО с использованием критерия хи-квадрат подтвердил связь между факторным (прохождение/ не прохождение ПЦО) и результативным (диагностика повышенного артериального давления - ВНАД или АГ) признаками (χ=16,385, уровень значимости р<0,001).
Таким образом, предлагаемый способ определения показания для проведения первичной профилактики артериальной гипертензии в форме проблемно-целевого обучения у детей подросткового возраста является эффективным. Преимущества предлагаемого способа заключаются в том, что:
1) способ обладает такими существенными достоинствами как неинвазивность и простота выполнения, отсутствие дорогостоящих расходных материалов;
2) количественная оценка по данным биоимпедансного анализа (%ЖМТ) «скрытого» ожирения позволяет определять персонифицированный риск по развитию первичной АГ у детей подросткового возраста с нормальными значениями АД и индекса массы тела (группа высокого риска);
3) установление группы высокого риска обеспечивает возможность своевременного проведения первичной профилактики в форме проблемно-целевого обучения с разработкой персонифицированных программ (немедикаментозные рекомендации по оптимизации питания и физической нагрузки, психологическая коррекция) у детей подросткового возраста, избежав при этом развития кардиоваскулярных рисков в последующие годы их жизни.