Способ реконструкции дефектов дна полости рта при раке слизистой оболочки полости рта и подчелюстной железы
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF ORAL CAVITY DEFECTS IN CASE OF ORAL MUCOSA AND SUBMANDIBULAR CANCER MUCOSA

Изобретение относится к медицине, а именно к способам реконструкции дефектов дна полости рта при раке слизистой оболочки полости рта и подчелюстной железы.
В современной реконструктивной хирургии полости рта и ротоглотки существует способ замещения послеоперационных дефектов (1 - F. Bussu et al. Contemporary role of pectoralis major regional flaps in head and neck surgery / Acta Otorhinolaryngol Ital. 2014; 4: 327-341). Данный способ принят за аналог.
Известен также способ реконструкции дефектов при раке слизистой оболочки полости рта и рака подчелюстной железы путем использования лучевого лоскута, причем, данный способ характеризуется хирургически простым процессом выкраивания, хорошим кровоснабжением и относительно низким количеством осложнений со стороны донорского ложа (2 - Soutar D.S. et al. The radial forearm flapza versatile method for intrairal reconstruction. Brit. J. Plast. Surg. 1983; 86:1). Данный способ принят за прототип.
Однако, данный способ сложно применить при наличии односторонних метастазов в регионарные (подчелюстные) лимфатические узлы.
Целью изобретения является снижение осложнений при реконструкции дефектов при раке слизистой оболочки полости рта и подчелюстной железы.
Технический результата достигается тем, что удаляют первичный очаг, производят лимфодиссекцию на стороне первичной опухоли и при наличии односторонних регионарных метастазов выделяют верхний латеральный полюс подчелюстной слюнной железы с лицевой артерией до места отхождения подподбородочной артерии с контралатеральной стороны по нижнему краю дуги нижней челюсти с односторонним включением переднего брюшка двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычной мышцы с последующим замещением дефекта в полости рта кожной площадкой лоскута.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении больные жалуются на образование на боковой поверхности языка, слизистой рта, тупую боль в полости рта при разговоре.
Анамнез болезни: у больных периодически возникают эпизоды потери голоса, появляется охриплость. Диагностируют новообразование голосовой складки, хронический гиперпластический ларингит. При плановом медицинском обследовании обнаружено опухолевидное образование подчелюстной железы и новообразование слизистой оболочки рта. Проведено оперативное лечение с удалением новообразования голосовой складки, пункционная биопсия новообразования подчелюстной слюнной железы. При цитологическом исследовании обнаружена аденолимфома. Произведена экстирпация подчелюстной слюнной железы. Через 8-10 лет обнаружен дискератоз плоского эпителия, реактивные изменения части клеток, наличие элементов воспаления, обильная флора. С течением времени больные стали отмечать рост новообразований языка, подчелюстной железы, слизистой ротовой полости с усилением болевого синдрома. Консультирована онкологом. Взяты биопсии указанных новообразований. По данным гистологического исследования: мелкие кусочки изъязвленной опухоли -высокодифференцированный ороговевающий плоскоклеточный рак. Консультированы анестезиологом, противопоказаний для проведения оперативного вмешательства нет. Госпитализированы для проведения планового хирургического лечения.
Обоснование диагноза: - на основании жалоб (на образование боковой поверхности языка, тупую боль в полости рта при разговоре) и данных клинической картины (контур лица не изменен. Открытие рта в полном объеме. При осмотре полости рта в области боковой поверхности языка определяется бугристая опухоль, окружена инфильтратным валом) поставлен диагноз:
Диагноз: рак подчелюстной слюнной железы. Рак языка и слизистой оболочки полости рта.
Осуществляют реконструкцию дефектов, возникающих при хирургическом лечении рака слизистой оболочки полости рта и подчелюстной слюнной железы путем использования кожно-фасциального перемещенного подподбородочного лоскута на сосудистой ножке, отличающийся тем, что удаляют первичный очаг, производят лимфодиссекцию на стороне первичной опухоли и при наличии односторонних регионарных метастазов выделяют верхний латеральный полюс подчелюстной слюнной железы с лицевой артерией до места отхождения подподбородочной артерии с контралатеральной стороны по нижнему краю дуги нижней челюсти с односторонним включением переднего брюшка двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычной мышцы с последующим замещением дефекта в полости рта кожной площадкой лоскута.
Удаляют первичный очаг и иссекают лимфоузлы с метастазами. Процесс выкраивания подподбородочного лоскута заключается в том, что сначала намечают разрез кожи по верхней шейной складке обычно ориентировочно на уровне верхнего края щитовидного хряща в боковом отделе шеи с постепенным подъемом линии разреза на уровне средней линии до тела подъязычной кости. Далее между нижним краем тела нижней челюсти и телом подъязычной кости соответственно размеру предполагаемого дефекта маркируется кожная площадка подподбородочного лоскута. При мобилизации лоскута на контралатеральных питающих сосудах выполняют сначала разрез кожи по верхней шейной складке противоположной половины шеи с рассечением также подкожной клетчатки и подкожной мышцы, верхний кожный лоскут мобилизуется вверх до уровня нижней челюсти. Мобилизуется сосудистая ножка лоскута до края кожной площадки. Далее рассекается кожа и подкожная клетчатка по дистальной части кожной площадки, мобилизуется до средней линии и далее пересекается подъязычно-нижнечелюстная мышца по линии срединного шва, отсекается от подъязычной кости, затем пересекается переднее брюшко двубрюшной мышцы у края нижней челюсти и подъязычной кости и включается в лоскут, который затем тупым путем мобилизуется из окружающих тканей на питающих сосудах, являющихся ветвями лицевой артерии и вены. После пересечения последних выше места отхождения питающих сосудов ножка лоскута значительно удлиняется.. Сформированным лоскутом закрывают дефект дна ротовой полости
То есть, в способе реконструкции дефектов, возникающих при хирургическом лечении рака слизистой оболочки полости рта удаляют первичный очаг, производят лимфодиссекцию на стороне первичной опухоли и при наличии односторонних регионарных метастазов выделяют верхний латеральный полюс подчелюстной слюнной железы с лицевой артерией до места отхождения подподбородочной артерии с контралатеральной стороны по нижнему краю дуги нижней челюсти с односторонним включением переднего брюшка двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычной мышцы с последующим замещением дефекта в полости рта кожной площадкой лоскута.
Диагноз при выписке: рак подчелюстной слюнной железы. Рак языка, состояние после хирургического лечения: половинная резекция языка, резекция тканей дна полости рта, функциональная шейная лимфодиссекция, пластика дефекта подподбородочным лоскутом, трахеостомия (С02.1), pT2N0M0, стадия II, III кл.
Из достоинств данного способа следует отметить простоту выкраивания, малое количество местных осложнений, малозаметный рубец в подчелюстной области после забора лоскута и минимальные нарушения мимики.
При невозможности использования лоскута вследствие скопления односторонних регионарных метастазированных узлов с гомолатеральной стороны выкраивали подподбородочный лоскут на питающих сосудах с контралатеральной стороны. При пересечении лицевой артерии и вены выше места отхождения сосудов, питающих лоскут, последний становится достаточно мобильным для замещения дефектов дна полости рта центральной и передне-боковой локализации. Данный подход осуществлялся не только при поражении лимфоузлов подчелюстной области гомолатеральной стороны, но и при наличии сиалоаденита подчелюстной слюнной железы, вследствие распространения первичной опухоли на выводной проток и вследствие этого сложностью мобилизации питающей ножки лоскута, а также при ранее выполненных оперативных вмешательствах на шее в объеме лимфодиссекции и удаления подчелюстной слюнной железы по поводу опухоли. Таким образом, в предложенном способе использовался контралатеральный подподбородочный лоскут.
Данный способ выкраивания подподборочного лоскута на контралатеральной опухолевому процессу половине шеи позволяет исключить манипуляцию в зоне, где возможна локализация регионарных метастазов, что благоприятно как с онкологической точки зрения, так и с хирургической, так как упрощает манипуляции в зоне прохождения питающих сосудов. Данный способ применен у 18 пациентов.
Способ далее поясняют примеры его реализации.
Пример 1
Больная К. 55 лет.Поступила с жалобами на образование левой боковой поверхности языка, тупую боль в левой половине полости рта при разговоре, иррадиирующую в левое ухо. При клиническом исследовании контур лица не изменен. Открытие рта в полном объеме.
Анамнез жизни: Туберкулез, вирусные гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис отрицает. Травмы отрицает. Гемотрансфузии отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств отрицает. Экспертный анамнез: Вредные привычки: табакокурение (до 10 сигарет в день, 30 лет).
Наследственный анамнез: Мать (рак тела матки). Эпидемиологический анамнез: не отягощен. Трансфузионный анамнез: не отягощен.
Принимает медикаменты: Конкор (2,5 мг по 1 т 1 р/д), Аправель (150 мг по 1 т 1 р/д), Леркамен (10 мг по 1 т 1 р/д). Глюкофаж (850 мг по 1 т вечером).
Общее состояние удовлетворительное. Общий осмотр: кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Костно-мышечная система: деформации суставов нет, кожа над ними не изменена, движения в полном объеме. Рост 160 см, Вес 85 кг. Температура 36.6°С. Психическое состояние: во времени, пространстве, собственной личности ориентирована. Неврологический статус: очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Органы дыхания: дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Перкуторно - ясный легочный звук. ЧД: 17 движ./мин. Система кровообращения: тоны сердца ясные, ритмичные. Отеки на ногах. АД: 120/80 мм рт.ст., ЧСС: 70 уд./мин, Пульс: 70 уд /мин. Система пищеварения: язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена, край печени гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Притуплений в отлогих местах живота нет. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика ровная. Стул однократный, оформленный, кал коричневого цвета, без патологических примесей. Мочеполовая система: почки не пальпируются. Дизурии нет. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Диурез достаточный. Моча светло-желтая.
При осмотре полости рта определяется опухоль слизистой рта размерами до 4 см, поверхность покрыта желтым фибриновым налетом, окружена инфильтратным валом, общий размер (опухоль-инфильтрат) около 5,5 см. Пальпаторно болезненна. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Из анамнеза известно, что полгода тому назад самостоятельно обнаружила болезненное красноватое пятнышко на слизистой ротовой полости. Обратилась за медицинской помощью. Взят соскоб образования. По данным цитологического исследования соскоба: дискератоз эпителия, реактивные изменения части клеток, немного элементов воспаления, обильная флора, присутствуют элементы гриба типа Candida. Клеток злокачественного новообразования не обнаружено. Получала противогрибковую терапию - без эффекта. С течением времени больная стала отмечать рост образования слизистой ротовой полости с усилением болевого синдрома. Консультирована онкологом. Взята биопсия образования слизистой оболочки ротовой полости.
Данные лабораторно-инструментального обследования.
УЗИ лимфатических узлов и мягких тканей шеи: слева на боковой поверхности шеи и в поднижнечелюстной области определяются лимфатические узлы пониженной эхогенности. по форме ближе к округлой, активно кровоснабжающиеся, без внутренней дифференцировки, размерами от 5-4 мм до 16-9 мм. Справа подчелюстные и шейные лимфоузлы обычной эхоструктуры. Заключение: У3-признаки патологически измененных шейных подчелюстных лимфоузлов шеи слева.
При гистологическом исследовании: мелкие кусочки изъязвленной опухоли, имеющей строение высокодифференцированного рака.
Диагноз. Основной: ПМЗО: рак слизистой оболочки полости рта. Состояние после комбинированного лечения. cTЗNXMO. Сопутствующее заболевание: 1) Нарушение толерантности к углеводам. Нарушение гликемии натощак. (R73.0); 2) Ожирение I ст, экзогенно-конституциональное. (Е66.0)
Консультирована, рекомендовано плановое оперативное лечение. Амбулаторно дообследована. Консультирована анестезиологом, противопоказаний для проведения оперативного, вмешательства в условиях КОА нет. Госпитализирована для проведения планового хирургического лечения.
Удаляют первичный очаг и иссекают лимфоузлы с метастазами. Выкраивание подподбородочного лоскута начинают разрезом кожи по верхней шейной складке обычно ориентировочно на уровне верхнего края щитовидного хряща в боковом отделе шеи с постепенным подъемом линии разреза на уровне средней линии до тела подъязычной кости. Далее между нижним краем тела нижней челюсти и телом подъязычной кости соответственно размеру предполагаемого дефекта маркируют кожную площадку подподбородочного лоскута. При мобилизации лоскута на контралатеральных питающих сосудах выполняют сначала разрез кожи по верхней шейной складке противоположной половины шеи с рассечением также подкожной клетчатки и подкожной мышцы, верхний кожный лоскут мобилизуют вверх до уровня нижней челюсти. Мобилизуют сосудистую ножку лоскута до края кожной площадки. Далее рассекают кожу и подкожную клетчатку по дистальной части кожной площадки, мобилизуют до средней линии и далее пересекают подъязычно-нижнечелюстную мышцу по линии срединного шва, отсекают от подъязычной кости, затем пересекают переднее брюшко двубрюшной мышцы у края нижней челюсти и подъязычной кости и включают в лоскут, который затем тупым путем мобилизуют из окружающих тканей на питающих сосудах, являющихся ветвями лицевой артерии и вены. После пересечения последних выше места отхождения питающих сосудов ножка лоскута значительно удлиняется. Сформированным лоскутом закрывают дефект дна ротовой полости
Диагноз при выписке. Основной: ПМЗО: рак слизистой полости рта. Состояние после комбинированного лечения, резекция тканей дна полости рта, функциональная шейная лимфодиссекция слева, пластика дефекта подподбородочным лоскутом, трахеостомия (С02.1), pT2N0M0, стадия II, III кл. Сопутствующее заболевание: 1) Нарушение толерантности к углеводам. Нарушение гликемии натощак. (R73.0). 2) Ожирение I ст, экзогенно-конституциональное. (Е66.0)
Состояние при выписке
Общее состояние удовлетворительное, оперирована, резекция тканей дна полости рта, функциональная шейная лимфодиссекция слева, пластика дефекта подподбородочным лоскутом, трахеостомия. Течение послеоперационного периода без осложнений. Проводилась комплексная консервативная терапия, ежедневные перевязки. Трахеостомическая трубка и носопищеводный зонд удалены на 10 сутки. Раны зажили первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии
Биохимическое исследование. Общий белок 66.8 (64,0-83,0) г/л: Альбумин 37.0 (34,0-48,0) г/л; АЛТ 39,0 (7.0-35,0) Ед/л; ACT 27.9 (13,0-35,0) Ед/л; Билирубин общий 11.0 (5.0-21.0) мкмоль/л; Билирубин прямой 2,1 (0.0-3,4) мкмоль/л; Билирубин непрямой 8.8(0,0-15.9) мкмоль/л; Глюкоза 5,47 (4,10-5.90) ммоль/л; Креатинин 69 (53-97) мкмоль/л. Мочевина 4.89 (2.10-7.10) ммоль/л; Калий 4.66 (3.50-5,10) ммоль/л; Натрий 141,6 (136.0-145.0) ммоль/л; Хлор 102.7 (98.0-107.0) ммоль/л; Альфа-амилаза 32 (28-100) Ед/л.
Гематология. Первичное определение группы крови АВ0 (тест в отделении) 0 (1); Группа крови АВ0 0 (1); Резус-фактор Rb - положит. (Rb+); Кell-антиген эритроцитов -отрицательн. Антиэритроцитарные антитела не обнаружены.
2
Кислотно-щелочное состояние крови. рН/азы крови; рН 7,389 (7.260-7,360) ед. рН; р0 - Парц. давление С02 45,7 (46,0-58.0) мм. рт.ст.; р02 - Парц. давление 02 39,0 (37,0-42.0) мм. рт.ст.: Оксиметрия; сНВ - Гемоглобин 137.0 (120.0-160.0) г/л: р02 - Сатурация 02 71,8 (70,0-76.0)%: F02HB - Оксигемоглобин 69.5 (40.0-70.0)%; FCOHB -Карбоксигемоглобин 2.1%; FHHB - Дезоксигемолобин 27,3%; PFmetHB - Метгемоглобин 1,10 (0,40-1.50)%; Hct - Гематокрит 42,0(36.0-48.0)%;
6
3
9
9
9
9
9
9
Анализ крови. Гемоглобин 13,1 (12,0-14,0) г/дл; Эритроциты 4,07 (3,90-4,70)10мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 32,2 (27,0-31.0) пг; Средний объем эритроцита 93.5 (80.0 -100.0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 34,5 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 38,1 (36.0-42.0) г/л; Тромбоциты 352 (180 320)10 /мкл; Средний объем тромбоцита 8,30 (7,40-12,00) фл; Лейкоциты 9,27 (4.00•9.00)10 /л; Нейтрофилы 73,50 (48.00-78.00)%; Эозинофилы 2.1 (0,5-5.0)%; Моноциты 4.6 (3.0-11,0)%; Лимфоциты 18,00 (19.00-37.00)%; Базофилы 0.5 (0.0-1.0)%; Нейтрофилы абс. 6,81 (2.00-7.50)10 л; Эозинофилы абс. 0.20 (0.02-0.30) 10 /л; Моноциты абс. 0.43 (0.09-0.60)10 /л: Лимфоциты абс. 1.67 (1.20-3.00)10 /л; Базофилы абс. 0.05 (0.00-0.07)10 /л; Скорость оседания эритроцитов по Вестергрену 84 (0-20) мм/ч; ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА; Палочкоядерные нейтрофилы 6.0 (1.0-6.0)%»; Сегментоядерные нейтрофилы 63.0 (47.0-72.0)%: Эозинофилы 3.0 (0,5-5,0)%; Лимфоциты 20.0 (19,0-37,0)%; Моноциты 7,0 (3.0-11.0)%; Базофилы 1.0 (0.0-1.0)%;
Коагулограмма АЧТВ 24.8 сек; Протромбин по Квику 98.5 (70.0-130.0)%; MHO 1,02 (0.90-1.20); Протромбиновое время 12.2 сек.
Рентгенологическое исследование. Проведено 1) Rg-графия грудной клетки Доза: 0.2 мЗв. Кол-во снимков: 2. в двух проекциях. Рентгенологическая картина умеренного диффузного пневмосклероза. Эффективная доза 0.2 мЗв.
Заключение по функциональной диагностике. Проведено 1) ЭКГ (12 отв.), 2) Расшифровка ЭКГ ритм синусовый 84 в мин, по сравнению с предыдущей ЭКГ без динамики.
Морфологическое заключение Высокодифференцированная карцинома полости рта, без достоверных признаков сосудистой (LVO) и периневральной (РnО) инвазии, умеренной перигуморальной лимфоидной инфильтрацией. Максимальная глубина инвазии (DOI) 7.0 мм. Хирургический край резекции интактен (R0). В окружающих мягких тканях определяются фрагменты слюнных желез.
В 16 исследованных лимфатических узлах (15 из боковой клетчатки шеи слева. 1 подчелюстной лимфоузел) - синус гистиоцитоз, метастазов не выявлено.
Хирургическое лечение: Резекция тканей дна полости рта, функциональная шейная лимфодиссекция слева, пластика дефекта подподбородочным лоскутом.
Пример 2
Больная К., 55 лет, поступила с жалобами на боли в ротовой полости слева с иррадиацией в ухо. При осмотре полости рта определяется опухоль слизистой оболочки диаметром 5 см, окружена инфильтративным валом.
Операция. Половинная резекция языка, резекция тканей дна полости рта. функциональная шейная лимфодиссекция слева, пластика дефекта подподбородочным лоскутом, трахеостомия [А16.07.071]
Интраоперационный диагноз
С01 ПМЗО: рак левой подчелюстной слюнной железы. Состояние после комбинированного лечения. Рак языка. T3NXMO. Стадия не установлена.
Протокол. После трехкратной обработки операционного поля растворами антисептиков произведен поперечный разрез на шее от угла нижней челюсти слева кпереди через среднюю линию в проекции подъязычной к направо. Из фасциального футляра выделена левая грудино-ключично-сосцевидная мышца и отведена латерально, произведено последовательное выделение клетчатки акцессорной области, вдоль внутренней яремной вены от лопаточно-подъязычной мышцы до основания черепа с выделением из фасциального футляра вены, по передней поверхности шеи, препарат в едином блоке подведен к подчелюстной области, и удален. При ревизии раны визуализирована лицевая артерия. При пересечении последней кровоток определяется (перевязана в ходе ранее перенесенного оперативного вмешательства). Визуализирована верхняя щитовидная артерия, последняя атеросклеротически изменена, при пересечении отмечается незначительный кровоток, артерия признана непригодной для выполнения микрососудистой реконструкции. Выделена верхняя гортанная артерия. При пересечении кровоток удовлетворительный, однако, длина артерии признана недостаточной для микрососудистой реконструкции. Учитывая интраоперационую картину решено выполнить пластику дефекта в полости рта подподбородочным лоскутом. В подподбородочной области намечены линии выкраивания подподбородочного лоскута размерами 3x4 см. При этом разрез на шее продлен до угла нижней челюсти справа. Кожа с подкожной мышцей рассечена и отведена в стороны. Выделен верхний латеральный полюс правой подчелюстной слюнной железы, над которым выделена лицевая артерия до места отхождения подподбородочной артерии. Последняя прослежена до уровня кожной площадки лоскута. При этом визуализирован и удален один лимфатический узел размерами до 1.5 см, мягко-эластической консистенции. Удален острым путем, отправлен на плановое гистологическое исследование. Продолжено выкраивание лоскута с латеральной левой стороны по нижнему краю дуги нижней челюсти с включением переднего брюшка двубрюшной мышцы справа um. Melyhoideus справа. Кожно-фасциально-мышечный лоскут выделен с прослеживанием сосудов до уровня лицевой вены и отведен в сторону.
Смена операционного поля. Обработка полости рта растворами антисептиков, тампонирование глотки. С помощью монополярного коагулятора намечены границы резекции по тканям языка, дна полости рта отступя 1.5 см от опухолевого инфильтрата. С помощью электрокоагулятора выполнена резекция передне-боковых отделов тканей полости рта, половинная резекция языка с перевязкой подъязычной слева. Препарат в едином блоке удален. Подподбородочный лоскут проведен через диафрагму дна полости рта, адаптирован в полости рта и адаптирован к краям дефекта по слизистой. Послойное ушивание раны с оставлением силиконового дренажа через контрапертуру. В подчелюстную область установлены два силиконовых выпускника. Одиночные узловые швы на рану. Обработка раны раствором антисептика. Рассечена кожа над яремной вырезкой. Визуализирована и вскрыта трахея на уровне 4 полукольца. Трахеотомическая трубка №8.
Данный способ применен у 18 пациентов и позволяет достичь цель изобретения -снижение осложнений при реконструкции дефектов при раке слизистой оболочки полости рта и подчелюстной железы.
Источники информации:
1 - F. Bussu et al. Contemporary role of pectoralis major regional flaps in head and neck surgery/ Acta Otorhinolaryngol Ital. 2014; 4: 327-341
2 - Soutar D.S. et al. The radial forearm flapza versatile method for intrairal reconstruction Brit J. Plast. Surg. 1983; 86: 1