БЕРЕЖЛИВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ТЕКУЩИЙ СТАТУС И ДАЛЬНЕЙШИЕ ВОЗМОЖНОСТИ В РОССИИ (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР)

ЭФФЕКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ

Бережливые технологии в медицинской помощи: текуший статус и дальнейшие возможности в России

Несмотря на активную государственную поддержку внедрения бережливых технологий в систему здравоохранения Российской Федерации и живой интерес специалистов организации здравоохранения к этой методологии управления, в области научной и экспертной оценки эффективности проводимых мероприятий остается много малоизученных нюансов. Настоящий обзор ставит своей целью анализ текущего статуса бережливых технологий в рамках научного дискурса и практического внедрения в медицинские учреждения.

Методы. Был выполнен анализ литературных источников, опубликованных до 2019 г. Полнотекстовый анализ позволил выявить имеющиеся тенденции в тематической литературе, а также установить, какие методы и инструменты бережливых технологий наиболее часто внедряются в российские медицинские организации.

Результаты. С 2011 по 2019 г. число релевантных публикаций стабильно возрастает, с особенно существенным приростом после 2016 г. (год запуска проекта «Бережливая поликлиника»). 46% публикаций имеют теоретическую направленность, 54% - эмпирическую. Большинство эмпирических работ сообщает о внедрении инноваций в поликлиниках (74%); стационарные подразделения составляют 5% описанных случаев, а также встречаются другие подразделения: стоматологические клиники, центры донорства, травматологические службы и станции скорой медицинской помощи.

Среди используемых аналитических инструментов бережливого производства наиболее популярны картирование потока создания ценности (УБМ) - используется в 43% работ, хронометраж (38%), анкетирование (26%). Среди инструментов имплементации предпочтение отдается системе 5Б (38%) а также прикладным решениям проекта «Бережливая поликлиника» (50%).

Потапов И.В., Овчинников Д.А. Конради А.О.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 197341, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация

Ключевые слова:

бережливая поликлиника, бережливое здравоохранение, проект «Бережливая поликлиника», лин-медицина, бережливое производство, модель «шесть сигм», новая модель медицинской организации, научная организация труда, приоритетный проект

Финансирование. Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 17-1501177).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Потапов И.В., Овчинников Д.А., Конради А.О. Бережливые технологии в медицинской помощи: текущий статус и дальнейшие возможности в России. Обзор литературы // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2020. Т. 6, № 4. С. 78-103. 001: 10.24411/2411-8621-2020-14005 Статья поступила в редакцию 24.09.2020. Принята в печать 05.11.2020.

Lean technologies in healthcare: current state of affairs and future opportunities in Russia. Analytical review

PotapovI.V., Ovchinnikov D.A., ALmazov National Medical Research Centre, Konradi A.O. 197341, St.-Petersburg, Russian Federation

Despite the fact that Lean interventions in healthcare are actively supported by the Russian government and arouse keen interest among healthcare management specialists, in regard to scientific and expert assessment of effectiveness of the measures being carried out there's still a lot of nuances that remain poorly investigated. The main aim of the present review is to analyze the lean technologies' current status within the scientific discourse and with respect to introduction into medical organizations.

Methods. An analysis of literature sources was conducted among publications up to 2019. Full-text analysis was used to reveal existing trends among relevant literature and to determine methods and instruments of lean technologies most commonly implemented in Russian medical organizations.

Results. From 2011 to 2019 the amount of relevant publications has been significantly growing, with particularly substantial increase after the year of 2016 (which was the year when the "Lean polyclinic" project was introduced). 46% of sources are theoretic, 54% are empirical. Most of the empirical studies report an introduction of the lean technologies into outpatient clinics, inpatient wards are described in 5% of studies; besides, some other units are found, for example: dental clinics, blood donation centers trauma centers and emergency rooms.

Among analytical instruments being used most popular are value stream mapping (described in 43% of studies), followed by timing (38%), questionnaires (26%). Among implementation instruments 5S system is prevalent (38%), as well as solutions provided by "Lean polyclinic" project (50%).

Keywords:

lean polyclinic, lean healthcare, "Lean polyclinic" project, lean medicine, lean manufacturing, Lean Six Sigma, the new model of polyclinic, scientific organization of labor, priority project

Funding. The research was supported by the Russian Science Foundation under Grant number 17-15-01177. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

For citation: Potapov I.V., Ovchinnikov D.A., Konradi A.O. Lean technologies in healthcare: current state of affairs and future opportunities in Russia. A literature review. Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ]. 2020; 6 (4): 78-103. DOI: 10.24411/2411-8621-2020-14005 (in Russian) Received 24.09.2020. Accepted 05.11.2020.

Применение бережливых технологий в медицине стало важным этапом развития здравоохранения Российской Федерации благодаря разработке и внедрению пилотного проекта «Бережливая поликлиника» в 2016 г. Предложения этого проекта стали составной частью Федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» в составе Национального проекта «Здравоохранение» [1] и Приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации» [2].

Как таковой термин «технологии бережливого производства», или Lean-технологии, зародился в 1950-е гг. в Японии. Система производства, направленная на минимизацию всех возможных потерь материальных и нематериальных ресурсов, стандартизацию процессов, устранение ошибок и создание потребитель-центричной организации производства и распространения продукции, поначалу развивалась исключительно в промышленной сфере. Вскоре, однако, компания Toyota, на базе которой и реализовывался первый опыт внедрения бережливого производства, достигла огромного экономического успеха, что спровоцировало интерес к технологии бережливого производства и привело к значительному развитию, доработке, пересмотру и модификации первоначальной концепции, а также к объединению ее с различными другими методологиями оптимизации производства [3-4].

В настоящее время при реализации этих концепций используются не только сами технологии бережливого производства (Lean), но и модель «шесть сигм» (Six Sigma) и их комбинация - Lean Six Sigma, в рамках которых было сформулировано и эмпирически разработано большое количество методик и инструментов, а также ме-

тод Time-driven activity-based costing (TDABC) и техника Define, Measure, Analyze, Improve and Control (DMAIC) («Определи, измерь, анализируй, улучши, проконтролируй») [4, 5].

Поскольку с момента появления этой концепции до настоящего времени арсенал ее технологий существенно увеличился, расширилась и сфера ее применения. Если изначально актуальность бережливых технологий обсуждалась только в рамках производственных процессов, где стандартизация и точность вносят колоссальный вклад в создание конечной ценности для потребителя, то позднее бережливые технологии нашли свое применение и в сфере услуг, а с 2002 г. тренд на внедрение бережливых технологий прочно вошел в медицину [3, 6]. В 2006 г. по инициативе Lean Enterprise Academy (Великобритания) состоялась первая в мире конференция по проблеме внедрения Lean в сфере здравоохранения [7]. А. D'Andreamatteoa и соавт. [8] в аналитическом обзоре показали большее разнообразие подходов к внедрению бережливых технологий в различных странах. Поскольку этот процесс неразрывно связан со спецификой национальной системы здравоохранения, для каждой страны он требует отдельного рассмотрения.

Настоящий обзор посвящен анализу данных о распространении и внедрении бережливого производства в здравоохранении Российской Федерации.

Основополагающим принципом бережливого производства является стремление к устранению потерь. Потери - это фундаментальное понятие; они могут быть подразделены на 7 основных и 4 дополнительных вида (детализировано в табл. 1) [9].

На устранение этих видов потерь направлены все мероприятия, реализуемые в рамках береж-

Таблица 1. Виды потерь в производстве и здравоохранении

№ Вид потерь в производстве Эквивалентные потери в системе здравоохранения

1 Потери из-за перепроиз- Нерациональное использование коечного фонда (госпитализации

водства пациентов, помощь которым могла быть оказана в амбулаторных условиях), лабораторные анализы, не используемые в дальнейшем для лечебно-диагностического процесса, и др.

2 Потери из-за лишних за- Излишние запасы медикаментов и расходных материалов, их не-

пасов полное применение

3 Потери при ненужной Транспортировка пациента при отсутствии показаний в медицин-

транспортировке ские учреждения регионального и федерального уровня; транспортировка пациентов машинами скорой помощи, ложные вызовы

4 Потери из-за ненужных Перемещения персонала, связанные с неоптимальным располо-

перемещений жением оборудования и отделений, нерациональное расположение филиалов поликлиники

5 Потери времени Ожидание на диагностическое обследование, ожидание скорой

из-за ожидания медицинской помощи пациентом, ожидание высокотехнологичной медицинской помощи

6 Потери из-за лишних эта- Перепроверка результатов лабораторных исследований, дублиру-

пов обработки ющие анализы, назначение малоэффективных или лекарственных препаратов с недоказанной эффективностью, полипрагмазия

7 Потери из-за выпуска Дефекты медицинской помощи, непоказанные процедуры, непра-

дефектной продукции вильная кодификация, неправильно выполненные технологии оказания медицинской помощи

* Потери из-за избыточной Неэффективные ресурсоемкие системы контроля, ненужные систе-

системы управления мы отчетности, избыточный контроль над исполнителями и деталями

* Нереализованный твор- Потери ценных рационализаторских предложений, идей, навыков,

ческий потенциал сотруд- возможностей усовершенствования деятельности учреждения

ников

* Применение избыточных Использование сложных диагностических тестов, не имеющих прак-

технологий там, где доста- тической значимости, не изменяющих дальнейшую тактику лечения;

точно простых решений госпитализация в случаях, не требующих стационарного лечения

* Нерациональная планировка помещений и участков

* Адаптировано из [10].

ливого производства. Для этого используется арсенал стандартных инструментов бережливого производства, которые могут быть подразделены на аналитические инструменты, позволяющие выявить потери и количественно оценить эффективность существующих процессов, и прикладные, использующиеся непосредственно для реорганизации рабочих процессов [11].

К традиционным (основным) аналитическим инструментам относятся [11]:

1. Картирование потока создания ценности (Value Stream Mapping, VSM) - анализ процесса с выделением вклада его каждого этапа в создание ценности. Так, выявляются этапы, создающие ценность (в сфере здравоохранения примером такого этапа является общение паци-

ента с врачом); этапы, не создающие ценность, но необходимые для осуществления процесса (например, транспортировка биоматериалов в лабораторию для анализа); и этапы, не создающие ценность, - потери. Анализируя процесс таким образом, можно выявить точки перспективного приложения усилий по его улучшению.

2. Хронометраж представляет собой создание детализированной модели процесса с указанием точного времени, затрачиваемого на каждый этап. Это позволяет выявить долю времени, затрачиваемого на добавляющие ценность для пациента действия, и количественно охарактеризовать потери времени в различных участках процесса.

3. Диаграмма спагетти - это визуализация физического перемещения сотрудников или пациента, использующаяся для выявления потерь времени при перемещении: например, необходимость дважды проделывать один и тот же маршрут, неоправданно большие расстояния, устраняемые при помощи реорганизации рабочего пространства, и т.д.

4. «Пять почему» - способ выявления причинно-следственных связей и в конечном итоге первичной причины возникающих проблем благодаря пяти последовательным вопросам «почему». Методом визуализации этой техники является диаграмма Исикавы, или «рыбья кость», иллюстрирующая изучаемую проблему в виде горизонтальной прямой, а различные источники ее возникновения (причины) - в виде отходящих от нее ветвей. Использование диаграммы позволяет визуально сконцентрировать требующие рассмотрения проблемы и составить целостное впечатление о причинах возникающих затруднений.

5. Метод гемба - это метод экспертной оценки ситуации, происходящей на рабочих местах, руководителем. Руководитель лично наблюдает за естественным ходом выполнения процессов -это позволяет приблизить к реальности представления руководства о ситуации.

К основным инструментам улучшения процессов относятся [11]:

1. 5Б - система организации и рационализации рабочего пространства, включающая пять

последовательных шагов: сортировка, соблюдение порядка, содержание в чистоте, стандартизация, совершенствование.

2. JIT (Just-in-Time) - это система хранения и распределения ресурсов, позволяющая создавать требуемый результат процесса (продукт или услугу) в точное время и ровно в необходимом объеме.

3. Канбан (сигнал, карточка) - средство информирования, с помощью которого в последовательном процессе использования инструментов и оборудования подается сигнал о том, что можно начинать следующий этап процесса.

4. Система TPM (TotaLProductive Maintenance -«всеобщий уход за оборудованием») - это глобальная система профилактического обслуживания оборудования, повышающая эффективность его использования и увеличивающая срок его службы.

5. Визуализация - это различные способы графического отображения важной для работы информации об устройствах, инструментарии, помещениях, позволяющие быстрее ориентироваться в пространстве и находить необходимые инструменты. Так, в медицине к средствам визуализации может относиться маркировка цветом различных моделей одного типа инструментов (одноразовые шприцы, зонды, катетеры), создание систем навигации с использованием пиктограмм и цветных указателей и т.д.

Методы

Для выявления релевантных тем и терминов был проведен предварительный анализ проблемного поля. С учетом опыта ряда зарубежных авторов [14, 15], текста проекта «Бережливая поликлиника», а также наиболее частой лексики в обсуждаемой сфере были выделены ключевые концепции и понятия, представляющие интерес в рамках данного исследования.

На основе этих представлений были подготовлены предварительные списки ключевых слов, поисковых запросов и маркерной лексики, использовавшиеся для определения релевантности литературных источников.

Источники данных. Критерии включения, критерии исключения. Извлечение данных

В анализ литературы были включены источники, выявленные с использованием поисковой системы Google Scholar. Источником полнотекстовых документов служили базы данных elibrary, научная электронная библиотека «КиберЛенинка», интернет-ресурсы научных журналов, публикующих статьи, а также цифровые версии сборников материалов конференций и тезисов (при анализе «серой литературы»).

Поиск был выполнен в соответствии со стратегиями, рекомендованными Cochrane Effective Practice and Organisation of Care [14].

Поисковые запросы включали следующие словосочетания: «бережливые технологии» AND «медицина»; «бережливые технологии» AND «здравоохранение»; «бережливое производство» AND «медицина»; «бережливое производство» AND «здравоохранение»; «бережливая поликлиника», «LEAN-технологии» AND «медицина»; «LEAN-технологии» AND «здравоохранение».

Помимо этого, поиск был расширен за счет ключевых слов: бережливая поликлиника/бережливое здравоохранение/бережливая телемедицина/проект «Бережливая поликлиника»/ лин-медицина/новая модель медицинской организации.

Также использовался поиск литературы по цитируемым в анализируемых статьях источникам.

Из поиска были исключены работы, опубликованные позднее 2019 г.

Критерии включения

Публикации включали в анализ, если они содержали вышеупомянутые поисковые запросы в своем названии или абстракте либо соответствующие ключевые слова (при наличии списка ключевых слов).

Для формирования более полного представления о состоянии тематического дискурса, помимо статей в рецензируемых научных журналах, в анализ также была включена «серая литература»: тезисы и статьи в сборниках материалов конференций.

Критерии исключения

Из анализа исключали источники, если:

1) полнотекстовый документ отсутствует в публичном доступе;

2) публикация не соответствует теме исследования: вопреки наличию терминов поискового запроса или ключевых слов в публикации как таковая проблематика бережливых технологий в ней отсутствует;

3) в публикации присутствует лишь поверхностное феноменологическое упоминание предмета: бережливые технологии в медицине упоминаются вскользь; отсутствует детализация проблематики и/или инструментов бережливого производства;

4) публикация не касается напрямую внедрения бережливых технологий в клинической практике, а обсуждает смежные аспекты, например юридические преобразования, необходимые для внедрения отдельных элементов бережливого производства, реформацию роли той или иной категории медицинского персонала в рамках бережливого производства; обучение (в том числе медицинское образование) по принципам бережливого производства и т.п.

Потенциально релевантные источники независимо оценивали два автора на удовлетворение критериям включения и исключения.

С использованием программного обеспечения Microsoft Excel была сформирована таблица, содержащая метаданные о публикациях. Корректность внесенных данных была проверена и подтверждена двумя авторами независимо.

Таблица содержала информацию о названии, авторах, годе публикации, ее типе (статья в журнале/статья в сборнике материалов конференции/тезисы); названии издания, а также ключевые аспекты содержания публикации:

наличие теоретической или практической ориентации;

отношение к проекту «Бережливая поликлиника» (связаны административные изменения и технологии, описываемые в публикации, с реализацией данного проекта или являются независимым локальным проектом);

вид медицинской организации, в рамках которого внедрялись бережливые технологии (общеклиническое амбулаторное учреждение/подразделение; общеклиническое стационарное учреждение/ подразделение; подразделение оказания скорой медицинской помощи и др.);

развернутый комментарий, включающий информацию об основных концепциях, обсуждаемых в публикации, полноте детализации ее содержания и других сущностных аспектах текста;

для эмпирических исследований комментарий дополнялся сведениями об используемых инструментах бережливого производства, а также о ключевых показателях эффективности (КР1) и задокументированных результатах (при наличии).

После формирования окончательного списка публикаций, включаемых в анализ, была проведена обработка внесенных данных.

Для анализа текста, содержащего ключевые концепции, рассматриваемые в публикациях, использовался язык программирования К и программное обеспечение КБШсИо.

Количественная обработка и визуализация данных осуществлялась с использованием про-

граммного обеспечения Microsoft Excel. Визуализацию пересечений встречаемости данных выполняли при помощи пакета UpSetR [15].

Результаты

Первоначальный поиск выявил 262 потенциально релевантных публикаций, после удаления дубликатов осталось 248 публикаций.

На основе анализа названия и резюме было отобрано 116 публикаций, удовлетворяющих критериям включения. Дополнительный поиск среди библиографических списков отобранных публикаций не выявил новых релевантных источников.

8 публикаций были исключены из анализа в соответствии с описанными критериями исключения. Процесс отбора источников проиллюстрирован на рис. 1.

Первым этапом обработки результатов стало установление распределения источников по времени публикации (рис. 2).

Заметим, что первые русскоязычные публикации, удовлетворяющие критериям включения в анализ, датируются 2011 г. [16], в то время как первые зарубежные источники на эту тему были опубликованы в 2002 г. [6].

Поиск публикаций в базах данных n=262

Исключенные публикации (не соответствуют критериям включения) n=132

Удаление дубликатов n=248

Скрининг по названию и абстракту, проверка соответствия критериям включения п=116

' t

Полнотекстовый анализ публикаций n=116

' г

Публикации, включенные в анализ n=116

Рис. 1. Процесс отбора источников

44 45

Независимые локальные проекты 17

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Годы

Проект «Бережливая поликлиника» 41

Рис. 2. Динамика роста числа релевантных публикаций в зависимости от года

Рис. 3. Отношение публикаций к проекту «Бережливая поликлиника»

Существенный прирост числа релевантных публикаций после 2017 г. связан, по всей видимости, с внедрением пилотного проекта «Бережливая поликлиника» (далее - Проект; запущен в 2016 г.), однако нельзя исключать и рост интереса к проблематике бережливого производства вне зависимости от этого проекта.

При анализе текста публикаций учитывалось их отношение к Проекту. Если в статье Проект не упоминался вообще или упоминался без детализации и описания его сути, статья классифицировалась как не относящаяся к Проекту. Если статья раскрывала содержание Проекта, содержала рассуждение о его сути или результатах его внедрения, она классифицировалась как относящаяся к Проекту (в таком случае актуальность работы, как правило, была аргументирована внедрением Проекта, например, [17]). Статичное распределение представлено на рис. 3, динамика изменения упоминаний Проекта - на рис. 4.

Также источники были распределены по принципу типа публикации: статья в научном

44 45

— Публикаций, всего /

— Проект «Бережливая поликлиника»

27

23

1 1 1 3 -2^2/

. . .-. . 0г--.-.--

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Годы

Рис. 4. Сравнительная динамика роста числа релевантных публикаций в зависимости от года

журнале, статья в сборнике материалов конференции, тезисы (рис. 5).

В результате полнотекстового тематического анализа источников они были глобально подразделены на 2 группы: теоретические и эмпирические (практико-ориентированные) исследования.

Теоретические исследования

Публикация классифицировалась как теоретическое исследование, если не содержала результатов внедрения принципов бережливого производства в конкретном медицинском учреждении или сравнительного анализа результатов между несколькими учреждениями. Всего было идентифицировано 50 таких научных работ.

Такие публикации преимущественно содержали историю появления и эволюции представлений о бережливом производстве (например, [18-20]), а также классификацию основных видов потерь, актуальных для работы медицинской

Тезисы

^^^ Статья

у— в журнале 55

Статья в сборнике трудов — конференции 39

Рис. 5. Распределение источников по типу публикации

организации, и инструментов, использующихся для аналитики и реорганизации рабочих процессов (например, [20-24]).

Отдельные публикации были посвящены методам использования инструментов бережливого производства, например диаграмма Исикавы [25]. Большое количество публикаций отличалось весьма поверхностным подходом к рассмотрению принципов бережливого производства.

D'Andreamatteoa и соавт. предложили [8] подробную классификацию теоретических исследований бережливого здравоохранения в соответствии с тематикой и характером дискуссии, представленной в публикации. Однако использовать эту классификацию или создать иную на основе опубликованных на данный момент отечественных работ не представляется возможным. Подавляющее большинство источников дает описания методологии бережливого производства, комментирует виды потерь и инструменты, а также обосновывает эффективность внедрения бережливого производства в здравоохранение. Данные аспекты были тщательно изучены за период от появления дискуссии о бережливом здравоохранении (Lean healthcare) до настоящего момента [11, 26, 27], что не позволяет говорить о новаторстве в публикуемых теоретических работах.

Стационар и амбулатория 1

Стационар 3 М

СтоматологическаяШ клиника... Я

Другое 4

\Общеклиническая амбулатория

43

Рис. 6. Структура эмпирических исследований в зависимости от типа учреждения, в котором внедрялись бережливые технологии

Отдельные работы отличаются более узкой тематикой и более глубоким анализом постулируемых вопросов. Так, А.А. Курмангулов и соавт. [25] раскрывают потенциал использования диаграммы Исикавы. 2 работы [31, 32] посвящены анализу информатизации как фактора сокращения потерь. Всего 11 работ освещают аспекты и ставят вопрос о промежуточных результатах, перспективах и вызовах, связанных с внедрением проекта «Бережливая поликлиника» [19, 21, 27, 31, 33-39].

Эмпирические исследования

Публикация классифицировалась как эмпирическое исследование, если содержала результаты внедрения принципов бережливого производства в конкретном медицинском учреждении или сравнительный анализ результатов между несколькими учреждениями. Всего было выявлено 58 работ, удовлетворяющих этому условию.

В соответствии с типом медицинской организации, на базе которого проводилось исследование, было составлено распределение (рис. 6).

Для практико-ориентированных публикаций предусматривался также тематический анализ по двум критериям: используемые инструменты и ключевые показатели эффективности (KPI) или достигнутые результаты. Для обоих критериев были составлены таблицы частотности упоминания в соответствии с приведенной ниже классификацией.

Инструменты

Анализируя используемые инструменты бережливого производства, необходимо заметить, что в общих чертах их можно подразделить на 2 группы: аналитические инструменты и инструменты имплементации (воплощения) управленческих решений [11].

В свою очередь, среди инструментов импле-ментации можно выделить как классические инструменты бережливого производства

Хотя использование инструментов, продиктованное проектом «Бережливая поликлиника», не относится к системе бережливого производства в традиционном понимании, оно также, согласно тексту Проекта, способствует сокращению потерь. И поскольку именно сокращение потерь лежит в основе методологии бережливого производства, мы считаем рациональным обсуждение решений «Бережливой поликлиники» наравне с прочими инструментами бережливого производства, однако для удобства выделяем их в отдельную группу.

К таким инструментам мы относим:

информатизацию (электронная запись на прием, в том числе запись на прием онлайн, электронные очереди и электронное табло, инфоматы, электронная медицинская карта);

«открытая регистратура» («вежливая регистратура», картотека, зонирование, комфортная среда);

разделение потоков пациентов («здоровые» - пациенты в рамках профилак-

тических осмотров, диспансеризаций, обратившиеся за получением различных справок; «больные» - пациенты, обратившиеся по поводу плохого самочувствия и нуждающиеся в лечении);

навигация;

равномерное распределение нагрузки на медицинский персонал, повышение значимости роли среднего медицинского персонала;

другие прикладные меры (например, введение новых должностей для снижения перегрузки в узких местах процессов и др.).

Всего к этим решениям прибегают авторы 29 публикаций, из них в 18 классические инструменты бережливого производства не упоминаются, а реформации проводятся исключительно на основе предложений, сформированных Проектом.

Дальнейшая детализация частотности использования тех или иных инструментов приведена в табл. 2.

Таблица 2. Частота использования различных инструментов бережливого производства

Используемый инструмент Общее количество источников Источник

Аналитические инструменты

Картирование (Value Stream Mapping, VSM) 25 [16, 37-60]

Хронометраж 22 [37, 39, 41-45, 47, 49, 51, 54, 56, 58, 59, 61-68]

Анкетирование 15 [37, 40, 41, 43, 47, 56, 65, 68-75]

Диаграмма спагетти 8 [39, 42, 50, 52, 58, 59, 76, 77]

Диаграмма Исикавы («рыбья кость») 6 [44, 49, 50, 52, 58, 76]

Метод «Пять почему» 4 [49, 50, 52, 76]

Метод гемба 2 [59, 66]

Диаграмма Парето 1 [48]

Инструменты имплементации

Классические инструменты бережливого производства

5S 22 [16, 38, 40, 42, 43, 45, 46, 55, 57-61, 63, 72, 76-81]

Визуализация 7 [40, 43, 45, 46, 60, 75, 82]

Канбан 6 [16, 40, 43, 58, 60, 76]

Прикладные решения в рамках проекта «Бережливая поликлиника»

Информатизация 14 [37, 45, 46, 48, 51, 55, 60, 63, 65, 76, 79, 82-84]

Разделение потоков пациентов 12 [37, 46-48, 65, 73, 76, 80, 85-88]

Создание или усовершенствование системы навигации 8 [37, 48, 60, 75, 82, 84, 86, 89]

«Открытая регистратура» 7 [37, 47, 55, 57, 60, 76, 80]

б

о

7,5-

5,0-

2,5-

30 20 10 0 Количество источников

0,0-

Анкетирование Хронометраж 5Б

Картирование 5 (УБМ) _Бережливая поликлиника

55

4 4 4

11111111111 11111111111

" Т * Т Т Т Т "

¡Ш!!! ! ! ! Ш!

Рис. 7. Основные инструменты бережливого производства в сравнении с решениями проекта «Бережливая поликлиника»

8

Остальные инструменты имеют лишь единичные, поверхностные упоминания и не распространены в отечественной практике.

Частота совместного использования различных инструментов проиллюстрирована на рис. 7 и 8.

Ключевые показатели эффективности (Ш) и достигнутые результаты

Следующим пунктом анализа практико-ори-ентированных публикаций стали ключевые показатели эффективности, использованные авторами для оценки достигнутых результатов.

5

Рис. 8. Группы инструментов проекта «Бережливая поликлиника»

I Экономические показатели Объемные показатели Удовлетворенность Временные показатели

20 10 0 Количество источников

• . т : I

Рис. 9. Частота совместного использования КР1 различных модальностей

Представленные в работах КР1 можно подразделить на 4 категории: временные показатели, объемные показатели, экономические показатели и субъективная удовлетворенность (пациентов и/или сотрудников).

В соответствии с данным делением частота использования каждого показателя приведена в табл. 3.

Частота совместного использования КР1 различных модальностей проиллюстрирована на графике (рис. 9).

Также можно выделить следующие группы процессов, на оптимизацию протекания которых направлено внедрение бережливых технологий:

1. Консультативный прием.

2. Забор биологических материалов (работа процедурного кабинета).

3. Диспансеризация.

4. Профилактические осмотры и скрининги.

5. Вакцинация.

6. Различные процессы стационарного подразделения: прием и выписка больных, маршрутизация пациентов на дообследование перед госпитализацией и др.

Обсуждение

На основе полученных данных приходится резюмировать, что далеко не все представляющие потенциальную важность темы подвергаются рассмотрению авторами публикаций на тему бережливого здравоохранения в Российской Федерации.

Среди анализируемых литературных источников отсутствует кластер работ, посвященных критической оценке бережливого производства в медицине. В целом теоретический пласт публикаций отличается некоторой вто-ричностью по отношению к зарубежной литературе: в основном работы направлены на разъяснение базовых понятий и концепций бережливого производства и не ставят перед собой, за немногими исключениями, новаторской задачи.

Вопрос критического осмысления внедрения принципов бережливого производства в систему здравоохранения остается открытым. Так, наименее полное освещение и в отечественной, и в зарубежной литературе получили следующие темы:

Таблица 3. Частота использования показателей эффективности внедрения бережливых технологий

Показатель эффективности Общее число источников Источник

Временные показатели

Время ожидания пациента в очереди на прием к врачу 23 [37, 43, 44, 48, 51, 53, 55, 58, 60, 62, 65, 67, 69, 73, 74, 76, 78-80, 87, 88, 90, 91]

Время ожидания пациента в регистратуре 17 [37, 43, 44, 48, 51, 53, 55, 58, 60, 67, 74, 76, 78, 79, 82, 87, 90]

Потери времени сотрудников 10 [43, 44, 55, 58, 59, 61, 67, 78, 84, 90]

Время ожидания пациента в очереди в процедурный кабинет 8 [43, 51, 65, 74, 76, 80, 87, 88]

Время ожидания результатов анализов 5 [54, 66, 69, 83, 86]

Время ожидания принятия вызова оператора Са11-центра 5 [44, 55, 58, 74, 76]

Время ожидания от даты записи до даты приема (дней) 4 [66, 69, 83, 86]

Объемные показатели

Оптимизация диспансеризаций, профилактических осмотров, скринингов (сокращение количества визитов, увеличение числа обследований за одно посещение, компактизация диагностических манипуляций) 9 [37, 48, 55, 58, 66, 74, 85, 88, 89]

Ликвидация лишних перемещений 7 [37, 43, 50, 59, 60, 74, 78]

Количество принятых пациентов в единицу времени 3 [61, 85, 87]

Равномерность распределения нагрузки между врачами и средним медицинским персоналом 2 [55, 74]

Сокращение неформального потока пациентов (без записи) 1 [74]

Количество принятых вызовов в Са11-центре 1 [61]

Экономическая эффективность (не детализировано) 4 [16, 53, 55, 92]

Удовлетворенность Всего 16

Удовлетворенность пациентов 14 [37, 43, 44, 53, 55, 60, 69, 72-75, 80, 82, 88]

Удовлетворенность сотрудников 2 [50, 59]

На момент публикации отсутствуют задокументированные результаты 18 [38-42, 45-47, 49, 52, 56, 63, 64, 68, 70, 71, 77, 81]

(1) Какую роль играет вариабельность составляющих в оптимизации процессов в работе клиники?

При заимствовании бережливых технологий из индустриальной сферы в сферу услуг, а впоследствии и в сферу здравоохранения методология подверглась определенной трансформации: была дополнена и изменена в нескольких аспектах [93]. Однако ключевыми особенностями бережливого производства, благодаря которой оказалось возможно столь эффективное сокращение потерь, являются стандартизованность и предсказуемость процессов [10].

Очевидно, что в медицине, особенно в процессах с непосредственным участием пациента, доля непредсказуемых событий и результатов намного выше, чем в условиях линейного трудового процесса, свойственного промышленности В связи с этим необходимо изучить непреодолимые ограничения, накладываемые этой внутренней, присущей данному роду деятельности, непредсказуемости и разрабатывать решения с учетом этого нюанса.

(2) Как внедрение стандартизации - инструмента бережливого производства влияет на восприятие сотрудниками своей деятельности?

Крайне редко измерялся такой показатель, как удовлетворенность сотрудников результатами внедрения бережливых технологий в медицинском учреждении. Например, Ластовецкий и соавт. [48] сообщают о благоприятном влиянии использования стандартизованных методик опроса пациента врачом общей практики на приеме, однако, учитывая, что профессиональное выгорание медицинских работников во многом связано с монотонностью и отсутствием возможности творческого развития на работе [94], эффективность данного решения должна быть оценена на большем количестве примеров и подтверждена данными субъективных отзывов медицинских работников.

Переходя к обсуждению практико-ориен-тированных публикаций, необходимо отметить несколько аспектов, нуждающихся в совершенствовании.

Аналитические инструменты бережливого производства часто используются точечно: при-

меняется 1-2 наиболее прямолинейный и простых в употреблении методик, таких как хронометраж и Value Stream Mapping, которые нередко используются по отдельности. Это говорит об отсутствии системного подхода и формировании неполного представления о происходящих внутри клиники процессах. Исследования демонстрируют, что локальное внедрение бережливых технологий может приводить к незначительным улучшениям, однако не гарантирует глобального позитивного эффекта на процесс создания ценности для пациента на уровне организации [9, 95, 96].

Очень широко используются прикладные решения, разработанные в рамках проектов «Бережливая поликлиника» и «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». Как было упомянуто выше, многие авторы ограничиваются лишь упоминанием этих решений и не опираются на классические инструменты бережливого производства. Из этого вытекает необходимость отдельного обсуждения эффективности таких решений, поскольку они отличаются большей специфичностью и направленностью на конкретные подразделения и процессы клиники.

Например, проект «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» оперирует таким важным инструментом, как информатизация и цифровизация процессов. Традиционно считается, что бережливое производство в 80% случаев опирается на административные преобразования и лишь 20% ориентированы на материальные вложения в оборудование и другие улучшения [97]. В отношении цифро-визации данное распределение не может быть корректным, поскольку для ее осуществления медицинскому учреждению требуется приобрести программное обеспечение медицинской информационной системы (МИС) и обеспечить стабильность его работы, большое количество компьютерной техники, а также вложиться в создание онлайн-среды (веб-сайты, сервисы электронной записи) и обеспечить регистратуру дорогостоящим оборудованием, таким как ин-фоматы и электронные табло. Все эти нюансы не позволяют говорить о цифровизации исклю-

чительно как об инструменте бережливого производства и формируют необходимость независимого анализа эффективности такого средства.

Некоторые другие предложения Проекта, такие как «открытая регистратура» или «вежливая регистратура», также не могут быть сведены к ликвидации потерь и ориентированы на улучшение субъективных показателей, например удовлетворенности пациентов, что также требует выделения их в отдельную группу. В то же время создание системы навигации является частным примером использования классического для бережливого производства инструмента - визуализации, что позволяет оценивать его эффективность в рамках одной методологической канвы.

Однако довольно остро стоит вопрос об оценке эффективности внедрения 1_еап-технологий в целом. Среди всех отобранных практико-ори-ентированных публикаций лишь 2 [56, 68] имели статистическую обработку результатов как таковую; в ряде публикаций улучшения некоторых показателей постулировались без количественных измерений, что делает невозможным полноценный анализ эффективности. Подобный анализ был неоднократно успешно осуществлен ранее (например, [12, 98, 99]), однако необходимо учитывать, что внедрение бережливого производства в здравоохранение Российской Федерации во многом связано не с традиционными инструментами методологии, а с решениями, предлагаемыми проектом «Бережливая поликлиника». Вследствие этого такие решения требуют отдельной оценки, учитывающей специфику национального проекта. На данный момент возможность проведения такого анализа ограничена качеством публикуемых результатов, однако этот анализ представляется перспективной областью для изучения в будущем.

В части выбора ключевых показателей эффективности предпринятых мероприятий большинство авторов ограничиваются временными показателями и критерием успешности реализации считают уменьшение потерь времени на том или ином не создающем ценности участке процесса. Несмотря на то что это крайне важный аспект, необходимо выделить важность и других показателей, которые оцениваются значительно реже.

Так, перспективным представляется изучение влияния внедрения бережливых технологий на экономическую эффективность клиники. В здравоохранении, помимо потерь времени, выделяют и другие виды потерь [100], стратегии ликвидации которых также требуют дальнейшего изучения.

Столь явный акцент на устранении потерь времени и сниженное внимание к другим видам потерь во многом может быть обусловлен тем, что бережливые технологии в отобранных публикациях в основном внедряются в клинических подразделениях, а процессами, для которых составляются карты потерь, являются процессы с непосредственным участием пациента: консультативный прием врача, диспансеризации и профилактические осмотры, забор анализов и др. Однако сопутствующие медицинские службы (лабораторная служба, диагностические подразделения, аптеки в составе амбулаторных и стационарных медицинских учреждений и логистические отделы) также вносят вклад в структуру создания ценности. Перебои и несовершенства работы этих служб могут приводить к потерям [101] и косвенно влиять на процессы с непосредственным участием пациента. Следовательно, развитие этих служб с использованием технологий бережливого производства не лишено практического смысла и представляет интерес для дальнейшего изучения [102].

Также среди показателей эффективности технологий бережливого производства не рассматривается повышение безопасности пациентов и/или сотрудников. Ряд зарубежных публикаций [103-106] обращает внимание на этот аспект; в контексте отечественного здравоохранения наибольший интерес представляет вопрос безопасности данных, учитывая укрепление тренда к цифровизации медицинских данных, что представляет новый вызов существующей системе.

Не представлен в доступной литературе также вопрос о влиянии бережливых технологий на клинические исходы. Для того чтобы достоверно его оценить, необходимы очень жесткие условия проведения исследования, которые исключали бы влияние других факторов, количество которых, безусловно, крайне велико. Методология

большинства эмпирических публикаций, посвященных бережливому здравоохранению, не позволяет достоверно оценить данный эффект.

Внимание практически не уделяется такому важному параметру внедрения бережливого производства, как вовлеченность сотрудников в процесс воплощения инноваций. Лишь 2 публикации [50, 59] используют удовлетворенность медицинского персонала как критерий успешной реализации поставленных в рамках исследования задач. Распространена тенденция упоминать вовлечение сотрудников в процесс реформ, но практические меры или конкретные показатели при этом не описываются.

В свете такого положения дел представляется разумным обратить внимание на обучение медицинского персонала принципам бережливого производства. В настоящем исследовании публикации, посвященные исключительно обучению сотрудников, были исключены из анализа (например, [107, 108]), однако мы считаем необходимым уделить внимание этому полю исследования в дальнейшем, поскольку развитие навыков персонала и преемственность культуры бережливого производства на всех уровнях являются ключевым критерием устойчивости достигнутого развития.

Заключение

За последние годы принципы бережливого производства получили широкое распространение в практике отечественной медицины. Медицинские организации, успешно воплотившие эти принципы, становятся более пациент-ориентированными за счет сокращения времени ожидания пациентом оказания помощи, создания более современных, быстрых и удобных способов осуществления сопровождающих лечение процессов (таких как запись на прием, оформ-

ление и получение медицинской документации и пр.), обеспечение увеличения доли времени непосредственного общения с врачом (не в последнюю очередь за счет сокращения бумажной работы).

Интерес к бережливым технологиям в медицине растет не только среди административного персонала клиник, но и среди исследователей немедицинских академических областей, в числе которых экономисты, финансисты, менеджеры [109, 110].

Также трансформация учреждений здравоохранения в «бережливые» пользуется поддержкой на высшем административном уровне: от пилотного проекта «Бережливая поликлиника» к приоритетному проекту «Создание новой модели медицинской организации» и, наконец, к федеральному проекту «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» в составе Национального проекта «Здравоохранение».

Вероятно, в будущем практическое применение бережливых технологий будет нарастать быстрыми темпами, что сулит более широкие перспективы для изучения эффективности таких преобразований.

Национальный масштаб поддержки внедрения «бережливых технологий» в здравоохранении обеспечивает колоссальное количество собираемых данных, что позволит с большей достоверностью судить об эффекте каждого конкретного аспекта методологии бережливого производства и учитывать это при разработке дальнейших стратегий совершенствования работы медицинских организаций.

Растущий интерес к проблеме и появление новых публикаций даст ответы на вопросы о роли и приоритетах технологий бережливого производства в здравоохранении и поможет во внедрении наиболее эффективных подходов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Потапов Илья Владимирович (Ilya V. Potapov) - студент специалитета ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алма-зова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: Potapov_IV@almazovcentre.ru https://orcid.org/0000-0003-1756-6951

Овчинников Дмитрий Александрович (Dmitrii A. Ovchinnikov) - главный врач консультативно-диагностического центра ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация

E-mail:_Ovchinnikov_DA@almazovcentre.ru https://orcid.org/0000-0001-9430-7561

Конради Александра Олеговна (Alexandra O. Konradi) - доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научной работе, заведующая научно-исследовательским отделом артериальной гипертензии, заведующая кафедрой организации управления и экономики здравоохранения Института медицинского образования ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: Konradi_AO@almazovcentre.ru https://orcid.org/0000-0001-8169-7812

ЛИТЕРАТУРА

1. Национальный проект «Здравоохранение» [Электронный ресурс]. 2019. Сайт Министерства здравоохранения РФ. URL: https://www.rosminzdrav.ru/poleznye-resursy/ natsproektzdravoohranenie

2. Пилотный проект «Бережливая поликлиника» получил свое продолжение в приоритетном проекте «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» [Электронный ресурс]. Сайт Министерства здравоохранения РФ. URL: https://minzdrav.gov.ru/news/2018/03/29/7542-pilotnyy-proekt-berezhlivaya-poliklinika-poluchil-svoe-prodolzhenie-v-prioritetnom-proekte-sozdanie-novoy-modeli-medit-sinskoy-organizatsii-okazyvayuschey-pervichnuyu-mediko-sanitarnuyu-pomosch?utm_source=feedburner&utm_ medium=feed&utm_campaign=Feed%3A+minzdravsocRF+% 28Минздрав%29 (дата обращения: 03.06.2020).

3. Allway M., Corbett S. Shifting to lean service: stealing a page from manufacturers' playbooks // J. Organ. Excell. 2002. Vol. 21, N 2. P. 45-54.

4. Zidel T. A Lean Guide to Transforming Healthcare: How to Implement Lean Principles in Hospitals, Medical Offices, Clinics, and Other Healthcare Organizations. Taylor and Francis, 2006.

5. Протасова Л.М. и др. Опыт внедрения технологий бережливого производства в здравоохранении: обзор лучших практик // Социальные аспекты здоровья населения. 2019. Т. 65, № 4. С. 1-35.

6. Bushell S., Mobley J., Shelest B. Discovering lean thinking at progressive healthcare // J. Qual. Particip. 2002. Vol. 25, N 2. P. 20-25.

7. Lean Forum - 1st Lean Healthcare Forum. The Lean Enterprise Academy [Electronic resource] URL: http://www. leanuk.org/events/previous-events/lean-forum-1st-lean-healthcare-forum.aspx

8. D'Andreamatteo A. et al. Lean in healthcare: a comprehensive review // Health Policy. 2015. Vol. 119, N 9. P. 1197-1209.

9. Costa L.B.M., Godinho Filho M. Lean healthcare: review, classification and analysis of literature // Prod. Plan. Control. 2016. Vol. 27, N 10. P. 823-836.

10. Шляхто Е.В. и др. Управление медицинской организацией: концепция Smart Hospital: монография. Санкт-Петербург : ПОЛИТЕХ-ПРЕСС, 2020. DOI: https://doi. org/10.18720/SPBPU/2/i20-135

11. Rotter T. et al. What is lean management in health care? Development of an operational definition for a Cochrane systematic review // Eval. Health Prof. 2019. Vol. 42, N 3. P. 366-390.

12. Moraros J., Lemstra M., Nwankwo C. Lean interventions in healthcare: do they actually work? A systematic literature review // Int. J. Qual. Health Care. 2016. Vol. 28, N 2. P. 150-165.

13. Amaratunga T., Dobranowski J. Systematic review of the application of lean and six sigma quality improvement methodologies in radiology // J. Am. Coll. Radiol. 2016. Vol. 13, N 9. P. 1088-1095.e7.

14. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care

15. Conway J.R., Lex A., Gehlenborg N. UpSetR: an R package for the visualization of intersecting sets and their properties // Bioinformatics. 2017. Vol. 33, N 18. P. 2938-2940.

16. Могутов М.С. и др. Внедрение «бережливого производства» в работу лечебных учреждений на примере пульмоцентра НУЗ ДКБ ОАО «РЖД» // История и перспективы развития транспорта на севере России. 2011. № 1. С. 73-78.

17. Яковлева Е.Н. Концепция бережливого производства в здравоохранении // Аллея науки. 2019. Т. 12, № 39. С. 380-385.

18. Шаповалова М.А., Бондарев В.А., Корецкая Л.Р. Бережливая медицина как отраслевой вариант бережливого производства // Главный врач: хозяйство и право. 2015. № 5. С. 24-29.

19. Ходырева И.Н., Алборова С.К. Lean-технологии в медицине: новая модель поликлиники // Менеджмент качества в медицине. 2018. № 2. С. 94-97.

20. Шрайнер О.О., Ультан С.И. Зарубежный опыт внедрения бережливого производства в медицинских органи-

зациях // От синергии знаний к синергии бизнеса. Омск,

2018. С. 519-523.

21. Валиуллина Л.А., Зайцева Е.А. Внедрение принципов бережливого производства в систему здравоохранения ХМАО - Югры // Вестник Сургутского государственного университета. 2017. Т. 2, № 16. С. 33-36.

22. Артамонова Г.В., Данильченко Я.В., Костомарова Т.С. Бережливое производство как возможный метод эффективного управления в здравоохранении // Главный врач: хозяйство и право. 2014. № 2. С. 24-29.

23. Фенютина В.А., Бреусов А.В. Оптимизация деятельности медицинских организаций путем внедрения бережливого производства // Инновации и инвестиции.

2019. № 6. С. 354-358.

24. Медведева В.Р. Механизм создания ценности для пациента в процессе оказания медицинской услуги: бережливый подход // Управление устойчивым развитием.

2018. Т. 6, № 19. С. 17-24.

25. Курмангулов А.А., Решетникова Ю.С., Багиров Р.Н., Фролова О.И., Брынза Н.С. Возможности диаграммы Исикавы в качестве инструментария бережливого производства в здравоохранении Российской Федерации // Забайкальский медицинский вестник. 2018. № 3. С. 37-45.

26. Cohen R.I. Lean methodology in health care // Chest. 2018. Vol. 154, N 6. P. 1448-1454.

27. Toussaint J.S., Berry L.L. The promise of lean in health care // Mayo Clin. Proc. 2013. Vol. 88, N 1. P. 74-82.

28. Леванов В.М., Перевезенцев Е.А., Переведенцев О.В. Информатизация и телемедицина как инструменты бережливого здравоохранения // Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Нижний Новгород, 2019. С. 259-263.

29. Задорожная Д.Е. Аспекты внедрения бережливого производства в здравоохранении // Потенциал российской экономики и инновационные пути его реализации : материалы международной научно-практической конференции студентов и аспирантов : в 2 ч. / под ред.

B.А. Ковалева, А.И. Ковалева. Омск : Изд-во Финансового университета при Правительстве Российской Федерации, Омский филиал, 2019. С. 273-277.

30. Демин А.Ю., Касимова Ч.Р. Концепция бережливого производства в здравоохранении: проекты и перспективы // Современная наука: актуальные вопросы, достижения и инновации. Пенза : Наука и просвещение,

2019. С. 188-190.

31. Леонов С.А. Управление медицинской организацией на принципах бережливого производства // Формирование конкурентной среды, конкурентоспособность и стратегическое управление предприятиями, организациями и регионами. Пенза, 2018. С. 116-121.

32. Агеева К.С., Катаев А.В. Описание процесса организации «бережливой поликлиники» // Международный студенческий научный вестник. 2018. № 5.

33. Орел В.И. и др. Реализация пилотного проекта «бережливая поликлиника»: первые результаты и вызовы // Медицина: теория и практика. 2019. Т. 4, № S.

C. 402-403.

34. Ухакшинова Е.М. Бережливое производство в здравоохранении // Форум молодых ученых. 2019. № 12 (40). С. 917-923.

35. Белов С.А. Реализация проекта "Бережливая поликлиника" как принципов бережливого производства в здравоохранении // Достижения профессионального образования : сборник статей Международного научно-исследовательского конкурса. Изд-во ЕНМЦ «Мультидис-циплинарные исследования», 2019. С. 6-8.

36. Ходырева И.Н., Алборова С.К. Бережливая поликлиника: от приоритетного проекта к федеральному // Менеджмент качества в медицине. 2019. Т. 21, № 1. С. 52-56.

37. Сочкова Л.В. и др. Опыт реализации пилотного проекта «Бережливая поликлиника» в поликлинике крупного города // Медицина и организация здравоохранения. 2018. Т. 3, № 2. С. 4-11.

38. Латынцева М.А. Совершенствование качества оказания медицинских услуг на основе применения инструментов бережливого производства // Вестник Сибирского университета потребительской кооперации. 2019. Т. 2, № 28. С. 71-76.

39. Демьянова О.В., Николаева А.А. Сокращение времени оказания медицинской помощи в приемно-диа-гностическом отделении // Развитие территорий. 2019. Т. 1, № 15. С. 45-48.

40. Пчелина Н.В., Поздеева Т.В. Совершенствование системы первичной медико-санитарной помощи по принципу бережливых технологий: роль сестринского персонала // Профилактическая медицина как научно-практическая основа сохранения и укрепления здоровья населения : сборник научных трудов / под общ. ред. М.А. Поздняковой. Нижний Новгород : Ремедиум При-волжье, 2019. С. 225-229.

41. Давыдов А.Ю., Артемьева Г.Б., Перегудова Н.Н. Бережливое производство как инструмент повышения эффективности акушерско-гинекологической помощи сельскому населению // Здоровье и здравоохранение в России : сборник статей II Научной конференции молодых ученых с международным участием. Москва : Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко, 2018. С. 93-99.

42. Шильникова Н.Ф. и др. О возможности применения бережливых технологий на примере поликлинических подразделений ГАУЗ «Клинический медицинский центр г. Читы» // Системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края 25 лет : материалы юбилейной научно-практической конференции. Чита, 25 мая 2019 г. Чита, 2019. С. 102-106.

43. Григорович М.С. и др. Опыт оптимизации работы городской поликлиники, основанной на принципах бережливого производства и информатизации // Российский семейный врач. 2018. Т. 22, № 4. С. 19-24.

44. Панина Н.В., Никифорова Е.А. Реализация проекта «Бережливая поликлиника» в БУЗОО «ГК БСМП № 2» // Сборник тезисов II регионального форума «Новые роли медицинских сестер в первичном здравоохранении». 7 декабря 2018 г. Омск, 2018. С. 180-185.

45. Банщикова Т.А., Хорошунова Е.А. Оптимизация процесса забора крови на примере поликлинических подразделений ГАУЗ «Клинический медицинский центр г. Читы» на основе применения бережливых технологий // Медицина завтрашнего дня : материалы XVII

межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 65-летию Читинской государственной медицинской академии. Чита : Читинская государственная медицинская академия, 2018. С. 279-280.

46. Абросимова Н.В. и др. О реализации проекта «Бережливая поликлиника» в условиях стоматологического отделения межрайонной больницы // Одышка и ассоциированные синдромы : межрегиональный сборник научных трудов / под ред. В.Н. Абросимова. Рязань : Изд-во Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, 2018. С. 73-75.

47. Соболев И.Б. и др. Основные направления усовершенствования медицинской помощи детям в амбулаторных условиях // Бюллетень науки и практики. 2018. Т. 4, № 9. С. 42-51.

48. Ластовецкий А.Г., Титов И.Г., Китанина К.Ю. Оценка принципов бережливого производства в медицинских учреждениях в перспективе и в настоящем // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2018. № 7. С. 83-93.

49. Москвичева М.Г., Щепилина Е.С. Процессный подход при организации неотложной медицинской помощи // Непрерывное медицинское образование и наука. 2018. Т. 13, № 4. С. 30-34.

50. Клещевникова Т.М. и др. Опыт реализации проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» в ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 17» // Университетская медицина Урала. 2019. Т. 16, № 1. С. 136-139.

51. Плюснина И.В., Бармина Е.А. Проект «Бережливая поликлиника»: переход на новое качество социальных услуг в рамках создания комфортной среды Кировской области // Общество. Наука. инновации : сборник статей XVIII Всероссийской научно-практической конференции : в 3 т. Вятский государственный университет, 2018. С. 1588-1594.

52. Попова Е.О. Практическое применение методов бережливого производства в клиниках // Инно-ватика-2017 : сборник материалов XIII Международной школы-конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. 20-22 апреля 2017 г. Томск, 2017. С. 171-174.

53. Шпагина Л.А. и др. 1_еап-технология в повышении доступности и качества медицинской помощи населению в амбулаторно-поликлинической практике // Общественное здоровье и здравоохранение. 2018. Т. 2, № 1. С. 43-47.

54. Ситникова П.А., Рабунец П.В. Практическое применение инструментов бережливого производства на базе лечебно-диагностической лаборатории медсанчасти № 2 г. Томска // Ресурсоэффективные системы в управлении и контроле: взгляд в будущее : сборник научных трудов IV Международной конференции школьников, студентов, аспирантов, молодых ученых. 5-10 октября 2015 г. Томск, 2015. Т. 2. С. 192-195.

55. Кондратьева И.Ю. и др. Стратегия внедрения бережливого производства в детской поликлинике // Медицинский альманах. 2018. Т. 3, № 54. С. 10-14.

56. Русакова И.В. и др. Выявление проблемных зон и определение путей оптимизации процессов при орга-

низации работы регистратуры муниципальной стоматологической поликлиники при внедрении методов «бережливого производства» // Проблемы стоматологии. 2018. Т. 14, № 1. С. 110-115.

57. Попова Е.О. Организация и функции центра бережливых технологий в медицинском учреждении // Современные инновации в науке и технике : сборник научных трудов 8-й Всероссийской научно-технической конференции с международным участием / отв. ред. А.А. Горохов. Курск, 2018. С. 156-159.

58. Узаков О.Ж. и др. Использование принципов бережливого производства в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь // Здравоохранение Кыргызстана. 2019. № 4. С. 6-10.

59. Гладкая Л.В. Применение методологии бережливого производства в организации труда медицинских сестер противотуберкузного диспансера // Общественное здравоохранение: традиции, инновации, перспективы. Архангельск, 2016. С. 210-214.

60. Гандурова Е.Г., Димова О.А., Кораблев В.Н. Первый опыт реализации проекта «Бережливое производство» в условиях городской поликлиники // Здравоохранение Дальнего Востока. 2018. Т. 3, № 77. С. 21-24.

61. Смышляев А.В., Мельников Ю.Ю., Артемова П.В. Совершенствование государственного управления в рамках реализации проекта «Бережливой поликлиники» и формирования новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в субъектах Российской Федерации // Проблемы экономики и юридической практики. 2018. № 5. С. 286-291.

62. Неупокоева Л.Ю., Русакова И.В. Выявление потерь рабочего времени с использованием инструментов «бережливых технологий» при оказании стоматологической помощи хирургического профиля // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Уральский государственный медицинский университет, 2018. С. 69-74.

63. Шашмурина В.Р., Исидорова И.Г., Шашмурина А.Б. «Бережливая стоматологическая поликлиника» как система коммуникации «врач-пациент» // Врач-пациент: сотрудничество в решении проблем здоровья : сборник статей международной научно-практической конференции, 26-27 октября 2017 г. Гродно, 2017. С. 141-144.

64. Попова Н.М., Иванов Г.А., Матвеева Т.В. Анализ показателей бережливого производства детских городских поликлиник // Синергия наук. 2019. № 34. С. 581-585.

65. Моор Ю.В., Хальзов К.В., Поспелова Т.И. Оптимизация процесса медицинского освидетельствования доноров крови как элемент бережливого здравоохранения в Новосибирском клиническом центре крови // Сибирский научный медицинский журнал. 2019. Т. 39, № 1. С. 142-147.

66. Дурегина О.В. и др. Маршрутизация пациентов при подозрении на онкологическое заболевание по принципу бережливого производства // Медицинская наука и образование Урала. 2019. Т. 20, № 2 (98). С. 79-82.

67. Хапсирокова М.Р., Проценко А.И. Анализ эффективности работы отдельной взятой поликлиники, использующей принципы «бережливого» производства // Совре-

менная организация лекарственного обеспечения. 2018. № 2. С. 120.

68. Команенко А.А. и др. Организационно-методические основы предварительного анализа деятельности ам-булаторно-поликлинического учреждения на старте реализации проекта «Бережливая поликлиника» // Менеджер здравоохранения. 2019. № 2. С. 23-31.

69. Дьяченко Т.С., Девляшова О.Ф. Итоги внедрения принципов «бережливого производства» в детской поликлинике // Медицина и организация здравоохранения. 2019. Т. 4, № 3. С. 19-25.

70. Апханова Н.С., Душина Е.В., Гусенкова Е.М. Определение направлений работы медицинской организации в условиях реализации принципов «бережливого производства» по результатам социологического исследования (на примере ОГАУЗ «Иркутская городская детская поликлиника № 2») // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации : материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Иркутского государственного медицинского университета (19192019). Иркутск : Иркутский научный центр хирургии и травматологии, 2019. С. 88-91.

71. Касимова Е.О., Стратан В.А., Кривых Е.А. Актуальная проблема современного здравоохранения «бережливое производство». Анализ на основе медико-социологического исследования детской поликлиники ОКБ города Ханты-Мансийска // Научный медицинский вестник Югры. 2019. Т. 20, № 2. С. 151-154.

72. Бондаренко О.Л. и др. Применение технологий бережливого производства в условиях работы оперативного отдела ОГБУЗ «ССМП г. Старого Оскола» // Наука и образование: отечественный и зарубежный опыт : сборник статей 25-й международной научно-практической конференции. Белгород : ГиК, 2019. С. 94-99.

73. Пырьева Е.В., Носкова В.А. Опыт применения технологий бережливого производства в условиях врачебной амбулатории // VolgaMedScience : сборник тезисов V Всероссийской конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Нижний Новгород, 2019. С. 626-627.

74. Уйба В.В. и др. Технологии бережливого производства в здравоохранении (опыт ФМБА России) // Медицина экстремальных ситуаций. 2018. Т. 20, № 3. С. 248-252.

75. Соловьев А.А., Копысова Н.В. Удовлетворенность пациентов качеством медицинских услуг на разных этапах реализации проекта «Бережливая поликлиника» в Томской области // Сибирский медицинский журнал. 2018. Т. 33, № 4. С. 154-157.

76. Школяренко А.В., Коробейникова Е.А., Шипачев К.В. Реализация приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 5, № 3. С. 24-31.

77. Ибрагимова Л.А., Лебедева Е.В. Рекомендации по внедрению концепции «бережливое производство» в организацию сферы здравоохранения на примере БУЗ УР «Селтинская РБ» МЗ УР // Вестник ИЖГТУ имени М.Т. Калашникова. 2018. Т. 21, № 4. С. 65 - 74.

78. Пахомова Ж.В. и др. Ресурсосберегающие технологии в здравоохранении. Первый опыт работы по проекту «Бережливая поликлиника» // Проблемы развития предприятий: теория и практика : сборник статей VI Международной научно-практической конференции. Пенза : Пензенский государственный аграрный университет, 2019. С. 160-164.

79. Алексеева Н.Ю., Сафина П.В., Радионова Н.В. Реализация инструментов бережливого производства для повышения эффективности управления стоматологической организацией // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации : материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Иркутского государственного медицинского университета (1919-2019). Иркутск : Иркутский научный центр хирургии и травматологии, 2019. С. 62-67.

80. Ондар Э.А., Ондар Н.Д., Хомушку О.С. Организация доступной и качественной медицинской помощи в рамках проектов общественного здоровья в республике Тыва // Вестник Тувинского государственного университета. 2018. № 1. С. 218-225.

81. Махлис Ю.Ю. 5С-индустрия стоматологической организации в концепции внедрения «Бережливой поликлиники» в медицину региона // Научно-практические исследования. 2018. Т. 4, № 13. С. 89-90.

82. Беденко Н.Н., Бекетова А.А. Повышение эффективности работы поликлиники на основе технологии «бережливое производство» // Проблемы управления социально-экономическими системами: теория и практика : материалы VI Международной научно-практической конференции. Тверь : Тверской государственный университет, 2018. С. 115-118.

83. Урванцева И.А., Мигунова С.Г., Кожокарь К.Г. Реализация концепции бережливого производства на примере работы поликлинической службы кардиологического диспансера (опыт БУ "Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»") // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2018. № 2. С. 3-14.

84. Кормашева И.А. и др. Бережливая стоматологическая поликлиника // VolgaMedScience : сборник тезисов V Всероссийской конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Нижний Новгород, 2019. С. 313-314.

85. Тюлькова М.П., Жукова С.И., Шипачев К.В. Организация работы Центра здорового ребенка с применением инструментов бережливого производства // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 5, № 4. С. 55-60.

86. Политова Л.Ф. Тиражирование проекта «Бережливая поликлиника» в поликлинике ГБУК ПК ДКБ им. П.И. Пичугина // Актуальные вопросы педиатрии : материалы научно-практической краевой конференции с международным участием, посвященной 95-летию Городской детской клинической больницы № 3. Пермь : Пермский национальный исследовательский политехнический университет, 2018. С. 170-172.

87. Апханова Н.С., Душина Е.В., Гусенкова Е.М. Опыт внедрения принципов «бережливого производства»

в работу медицинской организации (на примере ОГАУЗ «Иркутская городская детская поликлиника № 2») // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. Иркутск : Иркутский научный центр хирургии и травматологии, 2019. С. 85-88.

88. Дудырева Э.В. и др. Итоги реализации пилотного проекта «Бережливая поликлиника» в детских поликлиниках г. Киров // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2018. Т. 63, № 4. С. 144-145.

89. Рыков М.Ю. «Бережливые технологии» в медицине: вперед в прошлое или назад в будущее? // Российский журнал детской гематологии и онкологии. 2019. Т. 6, № S1. С. 40-41.

90. Кушнер К.И., Султанова Р.А., Ефимова С.В. Реализация проекта «Бережливая поликлиника» в Оренбургской области // Молодежный научный форум : электронный сборник статей по материалам XIX студенческой международной научно-практической конференции. Москва : Международный центр науки и образования, 2018. С. 5-10.

91. Стефанин А.Л. Оптимизация организационных процессов учреждения здравоохранения на основе концепции бережливого здравоохранения // Российская наука в современном мире : сборник статей XIII международной научно-практической конференции. Москва : Актуальность.РФ, 2017. С. 34-35.

92. Чернышева Е.Н., Макарова-Коробейникова Е.П. Лин-технологии в управлении медицинской организацией // Вестник Алтайской академии экономики и права. 2019. Т. 2, № 2. С. 352-357.

93. de Souza L.B. Trends and approaches in lean healthcare // Leadersh. Health Serv. 2009. Vol. 22, N 2. P. 121-139.

94. Swensen S., Kabcenell A., Shanafelt T. Physician-organization collaboration reduces physician burnout and promotes engagement: the Mayo clinic experience // J. Healthc. Manag. 2016. Vol. 61, N 2. P. 105-127.

95. Hallam C.R.A., Contreras C. Lean healthcare: scale, scope and sustainability // Int. J. Health Care Qual. Assur. 2018. Vol. 31, N 7. P. 684-696.

96. Ben-Tovim D.I. et al. Redesigning care at the Flinders Medical Centre: clinical process redesign using „lean thinking" // Med. J. Aust. 2002. Vol. 188, N 6. P. 27-31.

97. Houchens N., Kim C.S. The application of lean in the healthcare sector: theory and practical examples // Lean Thinking for Healthcare. New York : Springer, 2014. P. 43-53.

98. Honeycutt L.C., Keller S.D. Effectiveness of the Lean process compared to other quality improvement initia-

tives on length of stay and wait times in healthcare organizations: a systematic review protocol // JBI Database Syst. Rev. Implement. Rep. 2018. Vol. 16, N 1. P. 12-20.

99. Centauri F. et al. System-wide lean implementation in health care: a multiple case study // Health Serv. Manage Res. 2018. Vol. 31, N 2. P. 60-73.

100. Jackson T. Hoshin Kanri for the Lean Enterprise: Developing Competitive Capabilities and Managing Profit. CRC Press, 2006. 246 p.

101. Jin M., Switzer M., Agirbas G. Six Sigma and Lean in healthcare logistics centre design and operation: a case at North Mississippi Health Services // Int. J. Six Sigma Compet. Advant. 2008. Vol. 4, N 3. P. 270-288.

102. Daultani Y., Chaudhuri A., Kumar S. A decade of lean in healthcare: current state and future directions // Glob. Bus. Rev. 2015. Vol. 16, N 6. P. 1082-1099.

103. Gray M.L. et al. Using lean to improve patient safety and resource utilization after pediatric adenotonsil-lectomy // J. Patient Saf. 2019 Mar 21. P. 1-6.

104. Simons P.A.M. et al. Does lean management improve patient safety culture? An extensive evaluation of safety culture in a radiotherapy institute // Eur. J. Oncol. Nurs. 2015. Vol. 19, N 1. P. 29-37.

105. Sethi R. et al. Using lean process improvement to enhance safety and value in orthopaedic surgery: the case of spine surgery // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2017. Vol. 25, N 11. P. e244-e250.

106. Critchley S. improving medication administration safety in a community hospital setting using Lean methodology // J. Nurs. Care Qual. 2015. Vol. 30, N 4. P. 345-351.

107. Арженцов В.Ф. и др. Оценка эффективности метода «обучения действием» на «фабрике процессов» с целью применения философии, принципов и инструментов бережливого производства в медицинских организациях // Современные проблемы науки и образования. 2019. № 2. С. 1.

108. Лисовский О.В. и др. Освоение инструментов бережливых технологий в симулированных условиях // Виртуальные технологии в медицине. 2019. № 2 (22). С. 59.

109. Черновалов А.В., Баранов Д.Н. Диффузия цифровых технологий, как ключевой фактор внедрения проекта «бережливая телемедицина» в сфере здравоохранения Российской Федерации // Московский экономический журнал. 2018. № 4. С. 606-615.

110. Отставнов С.С., Брико А.Н. Цифровые инструменты «бережливого» здравоохранения // Россия: тенденции и перспективы развития. 2019. Т. 1, № 14. С. 589-591.

REFERENCES

1. National project «Healthcare». 2019. URL: https:// www.rosminzdrav.ru/poleznye-resursy/natsproektzdra-voohranenie

2. Pilot project "Lean polyclinic" has got its continuation in priority project "Creation of a new model of healthcare organization providing primary health care". URL: https://minzdrav.gov.ru/news/2018/03/29/7542-pilotnyy-

proekt-berezhlivaya-poliklinika-poluchil-svoe-prodolzhenie-v-prioritetnom-proekte-sozdanie-novoy-modeli-medit-sinskoy-organizatsii-okazyvayuschey-pervichnuyu-mediko-sanitarnuyu-pomosch?utm_source=feedburner&utm_ medium=feed&utm_campaign=Feed%3A+minzdravsocR F+%28Минздрав%29

3. Allway M., Corbett S. Shifting to lean service: stealing a page from manufacturers' playbooks. J Organ Excell. 2002; 21 (2): 45-54.

4. Zidel T. A Lean Guide to Transforming Healthcare: How to Implement Lean Principles in Hospitals, Medical Offices, Clinics, and Other Healthcare Organizations. Taylor and Francis, 2006.

5. Protasova L.M., et al. Experience in introducing lean manufacturing into health care: overview of best practices. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [Social Aspects of Public Health]. 2019; 65

6. Bushell S., Mobley J., Shelest B. Discovering lean thinking at progressive healthcare. J Qual Particip. 2002; 25 (2): 20-5.

7. Lean Forum - 1st Lean Healthcare Forum. The Lean Enterprise Academy [Electronic resource] URL: http://www. leanuk.org/events/previous-events/lean-forum-1st-lean-healthcare-forum.aspx

8. D'Andreamatteo A., et al. Lean in healthcare: a comprehensive review. Health Policy. 2015; 119 (9): 1197-209.

9. Costa L.B.M., Godinho Filho M. Lean healthcare: review, classification and analysis of literature. Prod Plan Control. 2016; 27 (10): 823-36.

10. Schlyakhto E.V., et al. Management of medical organization: the Smart Hospital concept. Monograph. Saint Petersburg : POLITEKH-PRESS, 2020. DO I https://doi. org/10.18720/SPBPU/2/i20-135

11. Rotter T., et al. What is lean management in health care? Development of an operational definition for a Cochrane systematic review. Eval Health Prof. 2019; 42 (3): 366-90.

12. Moraros J., Lemstra M., Nwankwo C. Lean interventions in healthcare: do they actually work? A systematic literature review. Int J Qual Health Care. 2016; 28 (2): 150-65.

13. Amaratunga T., Dobranowski J. Systematic review of the application of lean and six sigma quality improvement methodologies in radiology. J Am Coll Radiol. 2016; 13 (9): 1088-95.e7.

14. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care

15. Conway J.R., Lex A., Gehlenborg N. UpSetR: an R package for the visualization of intersecting sets and their properties. Bioinformatics. 2017; 33 (18): 2938-40.

16. Mogutov M.S., et al. Introduction "Lean production" into medical organization by the case of pulmonology centre NUZ DKB OAO «RZhD». Istoriya i perspektivy razvitiya transporta na severe Rossii [History and Prospects of Transport Development in the North of Russia]. 2011;

17. Yakovleva E.N. Lean production concept in healthcare. Alleya nauki [Science Alley]. 2019; 12

18. Shapovalova M.A., Bondarev V.A., Koretskaya L.R. Lean medicine as a lean manufacturing branch variant. Glavniy vrach: khozyaystvo i pravo [Chief Medical Officer: Economy and Law]. 2015;

19. Khodyreva I.N., Alborova S.K. Lean-technologies in health care: the new model of polyclinic. Menedzhment

kachestva v meditsine [Quality Management in Medicine]. 2018;

20. Shrayner O.O., Ul'tan S.I. Foreign experience of lean production in medical organizations. In: Ot sinergii znaniy k sinergii biznesa [From Knowledge Synergy to Business Synergy]. Omsk, 2018: 519-23.

21. Valiullina L.A., Zaytseva E.A. Principles implementation of lean manufacturing into the public health care system of KHMAO - Ugra. Vestnik Surgutskogo gosudarstvennogo universiteta [Bulletin of Surgut State University]. 2017; 2

22. Artamonova G.V., Danil'chenko Ya.V., Kostomarova T.S. Lean production as a possible method of an effective management in health care. Glavniy vrach: khozyaystvo i pravo [Chief Medical Officer: Economy and Law]. 2014;

23. Fenyutina V.A., Breusov A.V. Optimization of medical organization activities by implementation of lean-production. Innovatsii i investitsii [Innovation and Investment]. 2019;

24. Medvedeva V.R. The mechanism of creation of value for the patient in the course of rendering medical service: lean approach. Upravlenie ustoychivym razvitiem [The Management of Sustainable Development]. 2018; 6

25. Kurmangulov A.A., Reshetnikova Yu.S., Bagirov R.N., Frolova O.I., Brynza N.S. Possibilities of the Ishikawa diagram as a lean production tool in the Russian Federation health care. Zabaykal'skiy meditsinskiy zhurnal [Transbaikal Medical Journal]. 2018;

26. Cohen R.I. Lean methodology in health care. Chest. 2018; 154 (6): 1448-54.

27. Toussaint J.S., Berry L.L. The promise of lean in health care. Mayo Clin Proc. 2013; 88 (1): 74-82.

28. Levanov V.M., Perevezentsev E.A., Perevedentsev O.V. Informatization and telehealth as instruments of lean healthcare. In: Aktual'nye problemy upravleniya zdorov'em naseleniya [Current Problems of Population Health Management]. Nizhniy Novgorod, 2019: 259-63.

29. Zadorozhnaya D.E. Aspects of implementing lean manufacturing in healthcare. In: Potentsial Rossiyskoy eko-nomiki i innovatsionnye puti ego realizatsii: materialy mezh-dunarodnoy nauchno-prakticheskoy konfetentsii studentov i aspirantov [The Potential of the Russian Economy and Innovative Ways to Implement it: Proceedings of the international scientific and practical conference of students and postgraduates]. Omsk, 2019: 273-7.

30. Demin A.Yu., Kasimova Ch.R. The concept of careful production in health care: projects and prospects. In: Sovremennaya nauka: aktual'nye voprosy, dostizheniya i innovatsii [Modern Science: Current Issues, Achievements and Innovations]. Penza: Nauka i prosveshchenie, 2019: 188-90.

31. Leonov S.A. Management of medical organization on the principles of lean manufacturing. In: Formirovanie konkurentnoy sredy, konkurentosposobnost' i strate-gicheskoe upravlenie predpriyatiyami, organizatsiyami i regionami [Formation of a Competitive Environment, Competitiveness and Strategic Management of Enter-

prises, Organizations and Regions]. Penza, 2018: 116-21.

32. Ageeva K.S., Kataev A.V. Process description of the organization of «economical policlinic». Mezhdun-arodniy studencheskiy nauchniy vestnik [International Student Scientific Bulletin]. 2018; 5.

33. Orel V.I., et al. Implementation of pilot project "lean polyclinic": first results and challenges. Meditsina: teoriya

1 praktika [Medicine: Theory and Practice]. 2019; 4

34. Ukhakshinova E.M. Lean production in healthcare. Forum molodykh uchenykh [Forum of Young Scientists]. 2019; 12

35. Belov S.A. "Berezjlivaya poliklinika" approach as an example of lean manufacturing in terms of medicine and health care. In: Dostizheniya professional'nogo ob-razovaniya: sbornik statey Mezhdunarodnogo nauchno-issledovatel'skogo konkursa [Achievements of Professional Education: Collection of articles of the International research competition. Izdatel'stvo ENMTs "Mul'tidistsiplinarnye issle-dovaniya", 2019: 6-8.

36. Khodyreva I.N., Alborova S.K. Lean polyclinic: from priority to federal project. Menedzhment kachestva v medit-sine [Quality Management in Medicine]. 2019; 21

37. Sochkova L.V., et al. Experience implementation of the pilot project «the therapeutic polyclinic» in the polyclinic of the large city. Meditsina i organizatsiya zdravookhraneniya [Medicine and Organization of Health Care]. 2018; 3

38. Latyntseva M.A. Improving the quality of medical services on the basis of lean production tools. Vestnik Si-birskogo universiteta potrebitel'skoy kooperatsii [Bulletin of the Siberian University of Consumer Cooperation]. 2019;

2

39. Dem'yanova O.V., Nikolaeva A.A. Reduction of medical care delivery time at admission and outpatient department. Razvitie territoriy [Development of Territories]. 2019; 1

40. Pchelina N.V., Pozdeeva T.V. Improving primary care system according to principles of lean technologies: the nurses' role. In: Profilakticheskaya meditsina kak nauchno-prakticheskaya osnova sokhraneniya i ukrepleniya zdorov'ya naseleniya: sbornik nauchnykh trudov [Preventive Medicine as a Scientific and Practical Basis for Preserving and Strengthening Public Health: Collection of scientific papers]. Nizhniy Novgorod: Remedium Privolzh'e, 2019: 225-9.

41. Davydov A.Yu., Artem'eva G.B., Peregudova N.N. Lean production as a tool for improving effectiveness of obstetrics and gynecology care in rural population. In: Zdorov'e i zdravookhranenie v Rossii: sbornik statey II Nauchnoy konferentsii molodykh uchenykh s mezhdunarodnym uchas-tiem [Health and Healthcare in Russia: Collection of articles of the II Scientific conference of young scientists with international participation]. Moscow, 2018: 93-9.

42. Shil'nikova N.F., et al. On the possibility of implementing lean technologies using outpatient facilities of GAUZ «Klinicheskiy meditsinskiy tsentr g. Chity» as an example. In: Sisteme obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya

Zabaykal'skogo kraya 25 let: materialy yubileynoy nauchno-prakticheskoy konfetentsii [The System of Compulsory medical Insurance of the Trans-Baikal Territory is 25 Years Old: Materials of the anniversary scientific and practical conference]. Chita, 2019: 102-6.

43. Grigorovich M.S., et al. The experience of workflow optimization of the city polyclinic based on the principles of lean production and it-based management. Rossiyskiy sem-eyniy vrach [Russian Family Physician]. 2018; 22

44. Panina N.V., Nikiforova E.A. The implementation of project «Lean polyclinic» at BUZOO «GK BSMP No. 2». In: Sbornik tezisov II reginal'nogo foruma «Novye roli meditsin-skikh sester v pervichnom zdravookhranenii» [Collection of abstracts of the II regional forum «New Roles of Nurses in Primary Health Care»]. Omsk, 2018: 180-5.

45. Banshchikova T.A., Khoroshunova E.A. Optimization of the blood sampling process using outpatient facilities of GAUZ «Klinicheskiy meditsinskiy tsentr g. Chity» as an example on the basis of lean technologies application. In: Meditsina zavtrashnego dnya: materialy XVII mezhreginal'noy nauchno-prakticheskoy konfetentsii studentov i molodykh uchenykh, posvyashchennoy Chitinskoy gosudarstvennoy meditsinskoy akademii [Medicine of Tomorrow: Materials of the XVII interregional scientific and practical conference of students and young scientists dedicated to the 65th anniversary of the Chita state medical Academy]. Chita, 2018: 279-80.

46. Abrosimova N.V., et al. On the implementation of project «Lean polyclinic» in conditions of dental facility of interdistrict hospital. In: Odyshka i assotsiirovannye sin-dromy: mezhregional'niy sbornik nauchnykh trudov [Dyspnea and Associated Syndromes: an interregional collection of scientific papers]. Ryazan', 2018: 73-5.

47. Sobolev I.B., et al. Main directions of improvement of medical care to children in ambulatory conditions. Byul-leten' nauki i praktiki [Bulletin of Science and Practice]. 2018; 4

48. Lastovetskiy A.G., Titov I.G., Kitanina K.Yu. Evaluation the principles of lean manufacturing in medical institutions in perspective and in present. Vestnik novykh medit-sinskikh tekhnologiy [Bulletin of New Medical Technologies]. 2018;

49. Moskvicheva M.G., Shchepilina E.S. Process approach in organization of emergency medical care. Nepre-ryvnoe meditsinskoe obrazovanie i nauka [Continuing Medical Education and Science]. 2018; 13

50. Kleshchevnikova T.M., et al. The experience of implemenation of the project "Creation of a new model of healthcare organization providing primary health care " at GAUZ TO «Gorodskaya poliklinika No. 17». Universitetskaya meditsina Urala [University Medicine of the Urals]. 2019; 16

51. Plyusnina I.V., Barmina E.A. "Lean polyclinic" project: a transition to new quality of social services as a part of comfortable environment promotion in Kirovskaya oblast'. In: Obshchestvo. Nauka. Innovatsii: sbornik statey XVII Vse-rossiyskoy nauchno-prakticheskoy konfetentsii [Society. The Science. Innovations: Collection of articles of the XVIII all-

Russian scientific and practical conference]. Vyatskiy gosu-darstvenniy unuversitet, 2018: 1588-94.

52. Popova E.O. Practical applications of methods of lean production in clinics. In: Innovatika-2017: sbornik ma-terialov XIII Mezhdunarodnoy shkoly-konferentsii studentov, aspirantov i molodykh uchenykh [Innovatika-2017: Collection of materials of the XIII International school-conference of students, postgraduates and young scientists]. Tomsk, 2017: 171-4.

53. Shpagina L.A., et al. Lean-technology in improvement of the availability and quality of healthcare in outpatient practice. Obshchestvennoe zdorov'e i zdra-vookhranenie [Public Health and Health Care]. 2018; 2

54. Sitnikova P.A., Rabunets P.V. Practical applications of instruments of lean production based on outpatient laboratory of «Medsanchast» No. 2» of Tomsk. In: Resursoeffek-tivnye sistemy v upravlenii i kontrole: vzglyad v budushchee: sbornik nauchnykh trudov IV Mezhdunarodnoy konfetentsii shkol'nikov, studentov, aspirantov, molodykh uchenykh [Resource-Efficient Systems in Management and Control: a Look into the Future: Proceedings of the IV International conference of schoolchildren, students, postgraduates, and young scientists]. Tomsk, 2015;

55. Kondrat'eva I.Yu., et al. The strategy of introduction lean production into children's outpatient clinic. Meditsin-skiy al'manakh [Medical Almanac]. 2018; 3

56. Rusakova I.V., et al. Recognition of problem areas and ways of process optimization in arranging reception work at municipal dental clinics when implementing methods of lean production. Problemy stomatologii [Dental Problems]. 2018; 14

57. Popova E.O. Structure and functions of lean technology centre at medical institution. In: Sovremennye innovatsii v nauke i tekhnike: sbornik nauchnykh trudov VIII Vserossiyskoy nauchno-tekhnicheskoy konferentsii s mezh-dunarodnym uchastiem [Modern Innovations in Science and Technology: Proceedings of the VIII all-Russian scientific and technical conference with international participation]. Kursk, 2018: 156-9.

58. Uzakov O.Zh., et al. Use of principles of lean production in medical organizations providing primary medical and sanitary assistance. Zdravookhranenie Kyrgyzstana [Healthcare In Kyrgyzstan]. 2019;

59. Gladkaya L.V. Application of lean production methodology in organizing nurses' work at Tuberculosis dispensary. In: Obshchestvennoe zdravookhranenie: traditsii, innovatsii, perspektivy [Public Health: Traditions, Innovations, Prospects]. Arkhangel'sk, 2016: 210-4.

60. Gandurova E.G., Dimova O.A., Korablev V.N. First experience of the «Economical production» project realization in the city polyclinic. Zdravookhranenie Dal'nego Vostoka [Healthcare of the Far East]. 2018; 3

61. Smyshlyaev A.V., Mel'nikov Yu.Yu., Artemova P.V. Improvement of public administration in the framework of the «Lean Polyclinic» project and the formation of a new model of a medical organization that provides primary health care in the subjects of the Russian Federation. Problemy ekonomiki

i yuridicheskoy praktiki [Problems of Economics and Legal Practice]. 2018;

62. Neupokoeva L.Yu., Rusakova I.V. Identification of losses of working time by using special tools of "the lean technologies" in the provision of surgical dental care. In: Aktual'nye voprosy sovremennoy meditsinskoy nauki i zdra-vookhraneniya [Current Issues of Modern Medical Science and Healthcare]. Ural'skiy gosudarstvenniy meditsinskiy uni-versitet, 2018: 69-74.

63. Shashmurina V.R., Isidorova I.G., Shashmurina A.B. «Saving dental clinic» as communication system «doctor-pa-tient». In: Vrach-patsient: sotrudnichestvo v reshenii problem zdorov'ya: sbornik statey mezhdunarodnoy nauchno-prak-ticheskoy konferentsii [Doctor-Patient: Collaboration in Solving Health Problems: Collection of articles of the international scientific and practical conference]. Grodno, 2017: 141-4.

64. Popova N.M., Ivanov G.A., Matveeva T.V. Analysis of indicators of protective production of children's city polyclinics. Sinergiya nauk [Synergy of Sciences]. 2019;

65. Moor Yu.V., Khal'zov K.V., Pospelova T.I. Optimization of medical examination of blood donors as an element of lean healthcare in Novosibirsk clinical blood center. Si-birskiy nauchniy meditsinskiy zhurnal [Siberian Scientific Medical Journal]. 2019; 39

66. Duregina O.V., et al. The routing of patients with suspected cancer on the principle of lean production. Medit-sinskaya nauka i obrazovaniye Urala [Medical Science and Education of the Urals]. 2019; 20

67. Khapsirokova M.R., Protsenko A.I. Analysis of efficiency principles of "lean" production in certain polyclinic. Sovremennaya organizatsiya lekarstvennogo obespecheniya [The Current Organization of Drug Supply]. 2018;

68. Komanenko A.A., et al. Organizational and methodological basis of the preliminary analysis of the work of outpatient clinics at the stage of the beginning the project „lean polyclinic". Menedzher zdravookhraneniya [Health Care Manager]. 2019;

69. D'yachenko T.S., Devlyashova O.F. The results of the implementation of the principles of "lean production" in the children's clinic. Meditsina i organizatsiya zdravookhraneniya [Medicine and Organization of Health Care]. 2019; 4

70. Apkhanova N.S., Dushina E.V., Gusenkova E.M. Defining the directions of medical institution's worl in conditions of implementation "lean production" principles on the basis of sociological study

71. Kasimova E.O., Stratan V.A., Krivykh E.A. Actual problem of modern health care «leaning production.» analysis on the basis of medical and sociological research of

children's polyclinic of district clinical hospital city Khanty-Mansiysk. Nauchniy imeditsinskiy vestnik Yugry [Scientific Medical Bulletin of Ugra]. 2019; 20

72. Bondarenko O.L., et al. Application of lean production technologies in conditions of operations unit of OGBUZ «SSMP g. Starogo Oskola». In: Nauka i obrazovanie: otechestvenniy i zarubezhniy opyt: sbornik statey 25-y mezh-dunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii [Science and Education: Domestic and Foreign Experience: Collection of articles of the 25th international scientific and practical conference]. Belgorod, 2019: 94-9.

73. Pyr'eva E.V., Noskova V.A. Experience of lean production technologies application in outpatient clinic conditions. In: VolgaMedScience: sbornik tezisov V Vse-rossiyskoy konferentsii molodykh uchenykh i studentov s mezhdunarodnym uchastiem [VolgaMedScience: Collection of abstracts of the V all-Russian conference of young scientists and students with international participation . Nizhniy Novgorod, 2019: 626-7.

74. Uyba V.V., et al. Lean manufacturing technologies in healthcare (experience of FMBA of Russia). Meditsina ekstremal'nykh situatsiy [Emergency Medicine]. 2018;

20

75. Solov'ev A.A., Kopysova N.V. Patients' satisfaction with the quality of medical services at different stages of the project «Lean hospital» in Tomsk region. Sibirskiy medit-sinskiy zhurnal [Siberian Medical Journal]. 2018; 33

76. Shkolyarenko A.V., Korobeynikova E.A., Shipachev K.V. Realization of the priority project "Creation of a new model of healthcare organization providing primary health care". ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie [ORGZDRAV: News, Opinions, Training]. 2019; 5

77. Ibragimova L.A., Lebedeva E.V. Recommendations about implementation of the "Lean production" concept in the organization of health sector on the example of Seltinsky regional hospital. Vestnik IZhGTU imeni M.T. Kalashnikova [Bulletin of IZhGTU named after M.T. Kalashnikov]. 2018;

21

78. Pakhomova Zh.V., et al. Resource-saving technologies of healthcare. The first experience of "Lean polyclinics" work. In: Problemy razvitiya predpriyatiy: teoriya i praktika: sbornik statey VI Mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii [Problems of Enterprise Development: Theory and Practice: Collection of articles of the VI International scientific and practical conference]. Penza, 2019: 160-4.

79. Alekseeva N.Yu., Safina P.V., Radionova N.V. Implementation of lean production imstruments for improving effectiveness of dental institution management. In: Aktual'nye voprosy sovremennoy meditsinskoy nauki i zdra-vookhraneniya na urovne sub''ekta Rossiyskoy Federatsii: materialy Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii [Topical Issues of Public Health and Healthcare at the Level of the Russian Federation Subject: materials of the all-Russian scientific and practical conference]. Irkutsk, 2019: 62-7.

80. Ondar E.A., Ondar N.D., Khomushku O.S. The organization of accessible and quality health care through projects of public health in the Republic of Tyva. Vestnik Tuvin-

skogo gosudarstvennogo universiteta [Bulletin of Tuva State University]. 2018;

81. Makhlis Yu.Yu. 5C-industry of dental clinic in the concept of «Lean polyclinic: introduction into region's healthcare. Nauchno-prakticheskie issledovaniya [Scientific and Practical Research]. 2018; 4

82. Bedenko N.N., Beketova A.A. Improving performance of a polyclinic through the «lean production» technology. In: Problemy upravleniya sotsial'no-ekonomicheskimi sistemami: teoriya i praktika: materialy VI Mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii [Problems of Managing Socio-Economic Systems: Theory and Practice: Proceedings of the VI International scientific and practical conference]. Tver', 2018: 115-8.

83. Urvantseva I.A., Migunova S.G., Kozhokar' K.G. The implementation of lean production concept using the example of outpatient department of cardiology dispensary

84. Kormasheva I.A., et al. Lean dental clinic. In: VolgaMedScience: sbornik tezisov V Vserossiyskoy konferentsii molodykh uchenykh i studentov s mezhdunarodnym uchastiem [VolgaMedScience: Collection of abstracts of the V all-Russian conference of young scientists and students with international participation . Nizhniy Novgorod, 2019: 313-4.

85. Tyul'kova M.P., Zhukova S.I., Shipachev Ka.V. Center for Healthy Children work organization using lean production tools. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie [ORGZDRAV: News, Opinions, Training]. 2019; 5

86. Politova L.F. Replication of "Lean polyclinic" project at outpatient facility of GBUK PK DKB im. P.I. Pichugina. In: Aktual'nye voprosy pediatrii: materialy nauchno-prak-ticheskoy kraevoy konferentsii s mezhdunarodnym uchas-tiem [Topical Issues of Pediatrics: Materials of the regional scientific and practical conference with international participation]. Perm', 2018: 170-2.

87. Apkhanova N.S., Dushina E.V., Gusenkova E.M. Experience of implementing «lean production» principles in medical organization's work process

88. Dudyreva E.V., et al. The results of pilot project «Lean polyclinic» implementation in children's outpatient clinics of Kirov city. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii [Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics]. 2018; 63

89. Rykov M.Yu. "Lean technologies" in healthcare: forward to the past or back to the future? Rossiyskiy zhurnal detskoy gematologii i onkologii [Russian Journal of Pediatric Hematology and Oncology]. 2019; 6

90. Kushner K.I., Sultanova R.A., Efimova S.V. Implementation of "Lean polyclinic" project in Orenburgskaya oblast'. In: Molodezhniy nauchniy forum: elektronniy sbornik

statey [Youth Scientific Forum: Electronic collection of articles]. Moscow, 2018: 5-10.

91. Stefanin A.L. Optimization of organizational processes of medical institutions on the base of lean healthcare. In: Rossiyskaya nauka v sovremennom mire: sbornik statey XIII Mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy kon-ferentsii [Russian Science in the Modern World: Collection of articles of the XIII international scientific and practical conference]. Moscow, 2017: 34-5.

92. Chernysheva E.N., Makarova-Korobeynikova E.P. Lean-technologies in medical organization management. Vestnik Altayskoy akademii ekonomiki i prava [Bulletin of the Altai Academy of Economics and Law]. 2019; 2

93. de Souza L.B. Trends and approaches in lean healthcare. Leadersh Health Serv. 2009; 22 (2): 121-39.

94. Swensen S., Kabcenell A., Shanafelt T. Physician-organization collaboration reduces physician burnout and promotes engagement: the Mayo clinic experience. J Healthc Manag. 2016; 61 (2): 105-27.

95. Hallam C.R.A., Contreras C. Lean healthcare: scale, scope and sustainability. Int J Health Care Qual Assur. 2018; 31 (7): 684-96.

96. Ben-Tovim D.I., et al. Redesigning care at the Flinders Medical Centre: clinical process redesign using «lean thinking». Med J Aust. 2002; 188 (6): 27-31.

97. Houchens N., Kim C.S. The application of lean in the healthcare sector: theory and practical examples. In: Lean Thinking for Healthcare. New York: Springer, 2014: 43-53.

98. Honeycutt L.C., Keller S.D. Effectiveness of the Lean process compared to other quality improvement initiatives on length of stay and wait times in healthcare organizations: a systematic review protocol. JBI Database Syst Rev Implement Rep. 2018; 16 (1): 12-20.

99. Centauri F., et al. System-wide lean implementation in health care: a multiple case study. Health Serv Manage Res. 2018; 31 (2): 60-73.

100. Jackson T. Hoshin Kanri for the Lean Enterprise: Developing Competitive Capabilities and Managing Profit. CRC Press, 2006: 246 p.

101. Jin M., Switzer M., Agirbas G. Six Sigma and Lean in healthcare logistics centre design and operation: a case at North Mississippi Health Services. Int J Six Sigma Compet Advant. 2008; 4 (3): 270-88.

102. Daultani Y., Chaudhuri A., Kumar S. A decade of lean in healthcare: current state and future directions. Glob Bus Rev. 2015; 16 (6): 1082-99.

103. Gray M.L., et al. Using lean to improve patient safety and resource utilization after pediatric adenotonsil-lectomy. J Patient Saf. 2019 Mar 21: 1-6.

104. Simons P.A.M., et al. Does lean management improve patient safety culture? An extensive evaluation of safety culture in a radiotherapy institute. Eur J Oncol Nurs. 2015; 19 (1): 29-37.

105. Sethi R., et al. Using lean process improvement to enhance safety and value in orthopaedic surgery: the case of spine surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2017; 25 (11): e244-50.

106. Critchley S. improving medication administration safety in a community hospital setting using Lean methodology. J Nurs Care Qual. 2015; 30 (4): 345-51.

107. Arzhentsov V.F., et al. Evaluation of effectiveness of «learn-by-doing» method at «process factory» with the aim of application of philosophy, principles and instruments of lean production in medical organizations. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern Problems of Science and Education]. 2019;

108. Lisovskiy O.V., et al. Mastering the lean technology instruments in a simulation. Virtual'nye tekhnologii v medit-sine [Virtual Technologies in Medicine]. 2019; 2

109. Chernovalov A.V., Baranov D.N. Diffusion of the digital technologies as a key factor for introduction of a project "parsimonious telemedicine" in the area of healthcare of the Russian Federation. Moskovskiy eko-nomicheskiy zhurnal [Moscow Economic Journal]. 2018;

110. Otstavnov S.S., Briko A.N. Digital instruments of "lean" healthcare. Rossiya: tendentsii i perspektivy razvitiya [Russia: Development Trends and Prospects]. 2019; 1