Способ оценки натяжения в апоневротическом слое лапаротомной раны и устройство для его осуществления
METHOD OF ESTIMATION OF TENSION IN THE APONEURROTICAL LAYER OF LAPAROTOMA WALL AND DEVICE FOR ITS IMPLEMENTATION

Изобретение относится к медицине и может быть использовано как интраоперационно с целью прогнозирования развития несостоятельности шва белой линии живота, так и на кадаверином материале для оценки тензометрических свойств передней брюшной стенки.
Известно, что избыточное натяжение апоневроза при его ушивании является ведущим фактором развития несостоятельности шва. В связи с этим определение критических значений напряжения апоневроза является важным как для профилактики грыжеобразования, так и для минимизации вероятности рецидива грыжи.
Наиболее часто применяют  способ тензометрии пружинным или цифровым динамометром с использованием лигатур (Чертовских В.А. Выбор способа пластики у больных с большими послеоперационными грыжами / Автореф. дисс. кан. мед. наук. Воронеж, 1998; Краснолобов Р.А. Дифференцированный подход к оперативному лечению малых и средних послеоперационных вентральных грыж / Автореф. дисс. кан. мед. наук. Санкт-Петербург, 2008). Способ подразумевает использование отдельных лигатур, по одной на каждый край апоневроза. Такая технология не позволяет оценить показатель напряжения по всей длине раны. При сведении краев в центре периферийные участки раны сохраняют отдаление друг от друга. В тоже время при использовании множества лигатур возникает отклонение векторов силы под различным, отличным от прямого, углом к длиннику раны. Все это в значительной степени снижает точность метода.
Известен способ контроля лигатурного сближения краев апоневротического дефекта (пат. RU 2362497, приоритет от 26.12.2007), в основе которого лежит использование динамометра и устройства для измерения степени изменения длины апоневроза при его натяжении.
Согласно способу намечают зоны контроля по точкам А, Б, В. Устанавливают в зонах контроля АБ и БВ датчик, предназначенный для измерения показателей деформации апоневротической ткани. Производят растягивающее усилие ткани путем натяжения концов лигатуры во время сближения краев апоневротического дефекта и в каждой из зон контроля синхронно регистрируют показатели деформации ткани с одновременным учетом в динамике величины разности между показателями деформации ткани. Способ позволяет увеличить точность контроля за сближением краев раны.
Способу присущи недостатки, приведенные для тензометрического пружинного или цифрового динамометрического измерения. Кроме того, требуется присутствие в ране громоздкого измерительного устройства, что не всегда возможно.
Известны способы, основанные на использовании устройств типа хирургического зажима путем передачи механического напряжения с бранш на потенциометр или аналоговую шкалу (пат. RU 2151540;  RU 2283027).
Способ по пат. RU 2151540 позволяет расширить функциональные возможности устройства при одновременном повышении точности измерений. Устройство состоит из корпуса, хирургического зажима, профилированной крышки, водила, оси, тарированной пружины, потенциометра, полукольца, тросика, профилированной опоры, консоли с пазом, стопора, источника тока с автономным питанием, полумоста и электронного вольтметра.
Устройство по пат. RU 2283027 содержит две шарнирно соединенные бранши, прямые фиксирующие иглы и измерительное пружинное устройство для определения степени натяжения тканей. Бранши выполнены прямыми, параллельными друг к другу, с изогнутыми рабочими концами под углом 45° к основной оси. Фиксирующие иглы расположены попарно на рабочих концах. К одной из бранш прикреплены измерительная линейка для определения размера грыжевых ворот, рычаг, закрепленный в месте шарнирного соединения бранш, и измерительное пружинное устройство для определения степени натяжения тканей, закрепленное на верхней части бранши и ручке рычага через штангу. На второй бранше расположена стрелка с возможностью передвижения над измерительной линейкой. Способ позволяет одновременно измерить натяжения тканей и размеров грыжевых ворот, снизить травматизм.
Недостатки приведенных выше способов связаны с тем, что исследуют напряжение апоневроза сугубо в ограниченном отрезке длины раны. Так, чтобы оценить натяжение в тотальной срединной лапаротомной ране требуется одновременное использование сразу нескольких таких устройств. Применение же одного устройства не позволит оценить напряжение в ране в целом.
Технический результат – равномерное сведение краев апоневроза и точное определение показателя напряжения в лапаротомной ране.
Технический результат достигают тем, что сближение краев апоневроза выполняют при помощи пластин с шипами и отверстием, в которое вставляют бранши устройства, соединенные по типу пинцета, соединенные с динамометром.
Рана апоневроза в связи с наличием постоянного внутреннего напряжения в плотной соединительной ткани, как правило, имеет веретенообразную форму. Для сведения краев апоневроза необходима тракция на некотором отрезке длины раны в центральной его части.
В предлагаемом способе тракцию осуществляют путем наложения на край апоневроза (3) металлической пластины (1), длина которой определена нами экспериментально, с шипами (2) на нижней поверхности, которые прободают края апоневроза (3), и отверстием (4).
На фиг.1 представлена апоневротическая рана (5) овальной формы с наложенной пластиной (1) на край апоневроза (3). Аналогичную пластину (1) с шипами (2) накладывают таким же образом на противоположный край апоневротической раны (3). При этом отверстия (4) диаметром до 2 мм в каждой из пластин (1) располагают друг напротив друга.
Непосредственно измерение осуществляют с помощью динамометра и устройства, имеющего бранши, соединенные по типу пинцета (Фиг.2, 3).
Устройство имеет две бранши (6), соединенные в одном из концов как пинцет. В центре одной из бранш  выполнено отверстие (9) овальной формы размером 3 мм на 7 мм. К центру другой бранши жестко прикреплен одним концом рычаг (7), который проходит через отверстие (9). Второй, свободный конец рычага (7) имеет на конце изгиб в виде крюка (8).
Измерение выполняют следующим образом (Фиг. 4).
Пластины (1), соответствующие длине размера апоневротической раны (5), располагают параллельно оси раны друг напротив друга таким образом, чтобы отверстия (4) оказались по середине края апоневроза (3), а шипы (2) перфорировали его. Далее помещают заостренные концы бранш (6) в отверстия (4) пластин (1), соединяют динамометр (10) с крюком (8) рычага (7). Осуществляют тракцию краев апоневротической раны (3) с закрепленными на них пластинами (1) при помощи устройства, имеющего бранши, соединенные по принципу пинцета, до сведения краев апоневроза. Регистрируют полученное значение приложенных усилий при помощи динамометра (10).
Размер пластин определен экспериментально с учетом эластичности и упругости апоневротической ткани. При длине апоневротической раны от 20 до 70 мм длину пластины высчитывают по формуле: длина раны минус 10 мм. При длине раны от 80 до 240 мм длину пластины высчитывают по формуле: длина раны минус 20 мм.
Ширина пластины не менее 10-ти и не более 15-ти мм, толщина не менее одного и не более 3-х мм. Шипы равномерно распределены по длине пластины на расстоянии до 10 мм друг от друга, длина каждого шипа до 5-ти мм. Именно при таких значениях сведение пластин (1), закрепленных при помощи шипов (2) на крах (3) апоневротической раны (5) друг к другу с помощью устройства пинцетного типа (Фиг. 2, 3), приводит к равномерному сближению краев апоневроза (3). Соответственно полученное значение силы определяет напряжение, которое необходимо приложить к краям (3) апоневротической раны (5).
Таким образом, предложенное использование пластин и устройства пинцетного типа позволяет выполнить равномерное сведение краев апоневроза по всей длине раны, измеренный динамометром  показатель величины приложенного усилия соответствует напряжению в апоневротической ране в целом.
Устройство позволяет интраоперационно определить величину усилия по сближению краев апоневротической раны для прогнозирования развития несостоятельности шва белой линии живота. На кадаверином материале способ и устройство позволяет количественно, с высокой точностью, оценить тензометрические свойства передней брюшной стенки.