Сочетанная маточная и эктопическая беременность: своевременная диагностика и лечение

СОЧЕТАННАЯ МАТОЧНАЯ И ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ: СВОЕВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

И.Б. Манухин, М.М. Высоцкий, Е.О.Сазонова, М.А. Дигаева

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО Московский Государственный медико-стоматологический университет Клиническая больница Центросоюза РФ ул. Лосиноостровская, 39, Москва, Россия, 107150

Представлено клиническое наблюдение спонтанного развития маточной и эктопической беременности, проанализирована информативность современных методов диагностики эктопической беременности при ее сочетании с маточной беременностью, возможные ошибки диагностики, показана роль лапароскопии, как наиболее оптимального метода диагностики и лечения эктопической беременности на ранних сроках в сочетании с маточной беременностью.

До настоящего времени эктопическая беременность (ЭБ) остается серьезной проблемой в акушерстве и гинекологии. За последние 10 лет отмечается рост частоты ЭБ, что в первую очередь обусловлено увеличением числа воспалительных заболеваний женских половых органов, абортов, применения внутриматочных контрацептивов. В России ЭБ занимает третье место среди причин материнской смертности, что составляет 5%. Особую трудность в диагностике ЭБ представляет сочетание маточной и внематочной беременности [3]. По сведениям различных авторов, частота развития сочетанной маточной и ЭБ варьирует от 1 на 100 до 1 на 30 000 беременностей [4]. В последнее время увеличение этого показателя связано со все более широким распространением вспомогательных репродуктивных технологий. Как правило, сочетание маточной и ЭБ наблюдается после индукции овуляции, в том числе в циклах экстракорпорального оплодотворения. При этом наступление маточной и внематочной беременности у женщин, которым стимуляция овуляции не проводилась, согласно литературным данным, является крайне редким наблюдением. Своевременная диагностика эктопической беременности у данных больных имеет значительные трудности.

В связи с этим мы сочли целесообразным изложить собственное клиническое наблюдение спонтанного развития маточной и трубной беременности.

Больная Я., 25 лет, поступила в гинекологическое отделение КБ Центросоюза РФ с направительным диагнозом — обострение хронического двустороннего сальпин-гоофорита. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота, больше слева, кровяные выделения из половых путей, повышение температуры тела до 37,5 °С. В анамнезе хронический двусторонний сальпингоофорит, последнее обострение 6 месяцев назад, проводилась антибактериальная, противовоспалительная и иммуномодулирующая терапия с положительным эффектом. Менструации с 12 лет, по 3—4 дня, через 28—45 дней, нерегулярные в течение двух последних лет, умеренные, болезненные. Последняя менструация обычного характера. Кровяные выделения из половых путей отмечены на 43-й день менструального цикла.

Манухин И.Б. и др. Сочетанная маточная и эктопическая беременность...

Половая жизнь с 18 лет, вне брака, без контрацепции. Родов — 0, аборт — 1 три года назад в сроке 7—8 недель беременности, без осложнений. Считает себя больной в течение 3 дней, когда появились тянущие боли внизу живота, больше слева, повышение температуры тела до 37,5 °С. Самостоятельно принимала доксициклин 100 мг 2 раза в сутки без эффекта. В связи с увеличением интенсивности болей внизу живота, кровяными выделениями из половых путей обратилась к врачу акушеру-гинекологу поликлиники, откуда была направлена в гинекологический стационар.

При осмотре в гинекологическом отделении: состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. Температура тела 37,5 °С, пульс 86 в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный при пальпации в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. При осмотре в зеркалах: шейка матки коническая, эпители-зирована, цервикальный канал приоткрыт, выделения кровяные, умеренные. Бимануально: тело матки несколько больше нормальных размеров, плотное, чувствительное при исследовании, тракции за шейку матки безболезненные. Придатки с обеих сторон четко не определяются, область их пальпации чувствительна слева. В клиническом анализе крови: гемоглобин — 127 г/л, количество лейкоцитов — 9,2 х 109/л, СОЭ 18 мм/час. По данным трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗ): матка размерами 65 х 57 х 58 мм, эхоструктура миометрия однородная, в полости матки плодное яйцо размерами 18 х 12 х 21 мм с эмбрионом (КТР: 0,53 см). Сердцебиение +, по правому контуру плодного яйца — жидкостное скопление со взвесью размерами 24 х 23 х 33 мм. Правый яичник расположен обычно, нормальных размеров и структуры. Левый яичник расположен обычно, нормальных размеров и структуры. В полости малого таза незначительное количество свободной жидкости (20—30 мл). Заключение: ультразвуковые признаки беременности 6 недель. Частичная отслойка плодного яйца. Учитывая незаинтересованность пациентки в настоящей беременности, произведено выскабливание слизистой матки, удаление плодного яйца. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия в течение 3 дней. В связи с сохраняющимися болевым синдромом, присоединением иррадиации в прямую кишку и поясничную область пациентке на 4 сутки после выскабливания слизистой матки произведено контрольное ТВУЗ, при котором выявлено: матка размерами 62 х 56 х 54 мм, эхоструктура миометрия однородная. Полость матки расширена до 16 мм, содержимое жидкостное, неоднородное. Правый яичник расположен обычно, нормальных размеров и структуры. Левый яичник нормальных размеров и структуры. В проекции левых придатков матки определяется образование средней эхогенности неоднородной структуры размерами 42 х 28 мм. В полости малого таза около 100 мл свободной жидкости со взвесью. Заключение: УЗ-признаки объемного образования в проекции левых придатков матки. Нельзя исключить внематочную беременность. Определена концентрация в-ХГЧ — 5932 мМЕ/мл. С целью исключения эктопической беременности произведена диагностическая лапароскопия. Обнаружено: в малом тазу содержится до 150 мл темной крови со сгустками. Тело матки несколько больше нормальных размеров, цианотичной окраски, без видимой патологии. Правые придатки матки: яичник 2 х 3 х 2 см, без патологии. Маточная труба просматривается на всем протяжении, визуально не изменена. Левые придатки матки: яичник 2 х 3,5 х 3 см, содержит желтое тело. Маточная труба расширена в ампулярном отделе до 3 см, синюшного цвета. Интраоперационный диагноз: левосторонняя трубная беременность, трубный аборт. Учитывая заинтересованность пациентки в последующем наступле-

Вестник РУДН, серия Медицина, 2009, № 6

нии беременности, наличие условий для проведения органосохраняющей операции, произведена правосторонняя линейная туботомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Результат гистологического исследования: 1) маточная беременность малого срока, 2) нарушенная трубная беременность. Пациентка выписана на 5-е сутки после операции с рекомендациями приема низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов в циклическом режиме, динамического исследования ХГЧ.

Обсуждение. Прогресс в области современных медицинских технологий позволил значительно увеличить частоту диагностики ЭБ на ранних сроках [1]. Ранняя диагностика ЭБ имеет большое значение не только в плане предотвращения развития кровотечения, представляющего угрозу для жизни больной, но и способствует проведению щадящих органосохраняющих операций и сохранению репродуктивной функции. Несомненно, сочетание маточной и эктопической беременности представляет собой наиболее трудную клиническую ситуацию.

Как известно, к основным неинвазивными методам диагностики эктопической беременности на ранних сроках относятся определение в крови бета-субъ-единицы ХГЧ и ультразвуковое исследование. Традиционным критерием постановки диагноза ЭБ являются нарастание титра бета-ХГЧ в крови при отсутствии плодного яйца в матке по данным ТВУЗ. При этом скорость нарастания уровня ХГЧ в крови может служить дополнительным дифференциальным критерием маточной и ЭБ [2]. Таким образом, определение плодного яйца в матке при ТВУЗ и отсутствия отличия уровня бета-субъединицы ХГЧ от такового при маточной беременности значительно затрудняет своевременную диагностику ЭБ.

В литературе представлена совокупность ультразвуковых критериев постановки диагноза ЭБ. Абсолютным признаком ЭБ является визуализация эктопически расположенного плодного яйца с живым эмбрионом. Однако частота его выявления на ранних сроках беременности составляет лишь у 12,9% [4]. По данным В.Г. Варданян и соавт. (2002), при сроке до 6 недель гестации определение различных неяичниковых образований в проекции придатков матки при ТВУЗ возможно только у 48% больных с ЭБ, у остальных 52% — в более поздние сроки [2]. Кроме того, косвенные признаки локализации плодного яйца вне полости матки у пациенток с сочетанной маточной беременностью могут остаться без должного внимания.

Данные анамнеза, в том числе анализ жалоб больной, в данной ситуации также не могут способствовать диагностике ЭБ. Так, кровяные выделения из половых путей при наличии отслойки хориона по данным ТВУЗ являются основанием для постановки диагноза начавшегося аборта и объясняют болевой синдром у больной. При физикальном исследовании, бесспорно, превалирует определение увеличенного соответственно сроку беременности тела матки, пальпация образований в области придатков матки отходит на второй план. В клинической практике при сложности дифференциальной диагностики и нежелании пациентки сохранить беременность в случае ее внутриматочной локализации, предположить ЭБ позволяет гистологическое исследование соскоба эндометрия, при котором обнаруживается только децидуальная ткань без элементов хориона. Очевидно, что данный диагностический критерий не может способствовать выявлению ЭБ при

Манухин И.Б. и др. Сочетанная маточная и эктопическая беременность.

сочетанной локализации плодного яйца в полости матки. Вместе с тем сохранение и прогрессирование болевого синдрома после произведенного выскабливания стенок полости матки, как и на фоне проводимой терапии, направленной на сохранение беременности, должны вызывать настороженность у врача. В подобных ситуациях очевидна необходимость проведения УЗ мониторинга и диагностической лапароскопии. В ходе проведения лапароскопии становится возможным визуальная оценка состояния придатков матки и уточнение локализации эктопически расположенного плодного яйца, а также проведение минимально инвазивно-го органосохраняющего оперативного лечения.

Таким образом, своевременная диагностика сочетанной маточной и эктопической беременности является сложной задачей для клинициста. Использование лапароскопии позволяет вовремя установить диагноз ЭБ, провести орга-носохраняющее лечение и снизить частоту осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Адамян Л.В., Аскольская С.И., Зурабиани З.Р. Современные подходы к диагностике и лечению внематочной беременности // Мат. междунар. конгресса «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве». — М., 2002. — С. 195—200.

[2] Варданян В.Г., Хачатрян А.К. Современные подходы к ранней и интраоперационной диагностике внематочной беременности при эндоскопических реконструктивно-плас-тический операциях // Мат. междунар. конгресса «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве». — М., 2002. — С. 203—206.

[3] Гаспаров А.С., Хилькевич Е.Г., Великян О.М. Современные методы диагностики внематочной беременности // Проблемы репродукции. Спец. выпуск «Технологии XXI века в гинекологии». — 2008. — С. 32—33.

[4] Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 / Под ред. В.И. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 491—505.

COMBINED UTERINE AND ECTOPIC PREGNANSIES: EARLY DIAGNOSTIC AND TREATMENT

I.B. Manukhin, M.M. Vysotsky, E.O. Sazonova, M.A. Digaeva

Department of obstetrics and gynecology of medical faculty Department of endoscopic surgery Moscow State University of Medicine and Dentistry Clinical hospital Tsentrosouza RF Losinoostrovscaya, 39, Moscow, Russia, 107150

The authors reviewed the clinical case of combined uterine and ectopic pregnancies, analyzed of the modern diagnostic methods of ectopic pregnancy associating with uterine pregnancy, mistakes in the diagnostics, the role of laparoscopy in early diagnostic and treatment.