СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF DEVELOPMENT OF POSTOPERATIVE CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS OF LAPAROSCOPIC OPERATIONS IN METASTATIC COLON CANCER

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может быть использовано в качестве способа прогнозирования риска осложнений сердечно-сосудистой системы после лапароскопических операций при метастатическом раке толстой кишки.
Современная медицина, к сожалению, не готова к работе с мультиморбидными пациентами. Методы оценки кардиального периоперационного риска у больных, которым проведены некардиальные операции, в том числе абдоминальные, несовершенны, имеют низкую валидность, что ведет к переоценке или недооценке степени такого риска и ошибочной тактики лечения таких пациентов. Создание алгоритма по ведению больных раком толстой кишки (РТК) с отдаленными метастазами и коморбидными состояниями, имеет большую практическую ценность.
Из патентных источников известен «Способ прогнозирования метастазирования местно-распространенного рака толстой кишки» (см. патент RU 2619340, опубл. 15.05.2017 г., Бюл. №14, Q01N 33/53), который предлагает прогностическую дискриминантную модель, основанную на иммунофенотипировании лимфоцитов крови и опухоли больных РТК, позволяющей еще на дооперационном этапе прогнозировать течение злокачественного процесса. По совокупности выявленных субпопуляций лимфоцитов, таких как
αβкр - Т-лимфоциты с рецептором αβ в крови (X1),
CD4+ Пери - Т-хелперно-индукторные лимфоциты в перитуморальной зоне (Х2),
CD8+ Пери - цитотоксические Т-лимфоциты в перитуморальной зоне (Х3),
CD19+ Пери - В-лимфоциты в перитуморальной зоне (Х4),
CD19+Оп - В-лимфоциты в опухолевой зоне (Х5),
45-34 - Оп - негемопоэтические клетки в опухолевой зоне (Х6),
определяют величину вероятности метастазирования (Рм) местно-распространенного рака толстой кишки Рм=0,054+0,0003*Х1+0,0095*Х2-0,0043*Х3+0,001*Х4+0,003*Х5-0,07*Х6, где 0,054 - свободный член суммы, 0,0003; 0,0095; -0,0043; 0,001; 0,003; -0,07 - коэффициенты.
Однако представленный на основании прогностической модели способ позволяет оценить характер течения самого злокачественного процесса и не направлен на выявление риска послеоперационных осложнений больных РТК.
Из литературных источников известно, что существуют различные методы (шкалы, индексы, классификации) прогнозирования риска развития периоперационных кардиоваскулярных событий у пациентов хирургического профиля.
В частности, применяется клинический индекс периоперационного риска кардиальных осложнений при внесердечных вмешательствах Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца (АСС/АНА) (см. АСС/АНА Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery // Circulation. - 2007. -Vol. 116. - P. 1971-1997). В качестве критериев используют возраст, парциальное давление O2 и CO2 в крови, анамнестические, физикальные и инструментальные параметры состояния ССС: указание в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), набухание яремных вен и ритм галопа сердца, желудочковую аритмию, несинусовый ритм. Индекс включает пять независимых детерминант по основным периоперационным кардиоваскулярным осложнениям: указание в анамнезе на ИБС, сердечную недостаточность, инсулинозависимый сахарный диабет, инсульт или транзиторную ишемическую атаку, нарушение функции почек и гемодиализ. В зависимости от наличия факторов риска пациенты подразделяются на 4 группы. Вероятность развития кардиоваскулярных осложнений по данному индексу имеет линейную зависимость от количества факторов: в группе самого высокого риска (3 и более предикторов) риск-осложнений составляет 11%.
При этом в данных рекомендациях по оценке риска сердечно-сосудистых осложнений рассматривается данная проблема в контексте хирургического лечения в целом, не учитывая пациентов со злокачественными процессами. Однако выделение такой группы пациентов принципиально, в связи с особенностями течения коморбидных заболеваний у данной категории больных, что позволяет оптимизировать тактику хирургического и сопроводительного лечения онкобольных.
Задачей способа является определить комплекс исходных параметров состояния сердечно-сосудистой системы, сопряженных с развитием послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений у больных с метастатическим РТК при лапароскопических операциях.
Технический результат настоящего изобретения заключается в своевременном, индивидуальном прогнозе развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений при лапароскопических вмешательствах у больных метастатическим РТК за счет применения диагностических коэффициентов (ДК) на дооперационном этапе, рассчитанных по параметрам состояния сердечно-сосудистой системы.
Технический результат достигается за счет того, что у каждого больного на дооперационном этапе в качестве параметров состояния сердечно-сосудистой системы определяют: ударный объем левого желудочка (УО ЛЖ, мл), миокардиальный стресс в систолу (MCs, г/см2), индекс нагрузки объемом левого желудочка (ИНО ЛЖ мл/г), систолический резерв при пробе Вальсальвы (систолический резерв ΔУОВальс, %), диастолический резерв при пробе Вальсальвы (диастолический резерв ΔЕ/АВальс, %), баллы оценки риска сердечно-сосудистых осложнений по Гольдману, затем для каждого параметра определяют диагностические коэффициенты в соответствии с таблицей 1, представленной в описании, далее полученные диагностические коэффициенты суммируют и при сумме 45 и более прогнозируют высокий риск, а при сумме меньше 45 - низкий риск развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений после лапароскопических операций при раке толстой кишки.
На фигуре 1 представлена ROC - кривая полученной модели для определения риска развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений после лапароскопических вмешательств у больных РТК.
Способ осуществляется следующим образом.
Прогностическая модель, позволяющая оценить риск развития послеоперационных осложнений сердечно-сосудистой системы больных метастатическим раком толстой кишки после лапароскопических операций на дооперационном этапе, получена путем использования ROC анализа. Для каждого изучаемого показателя у больных метастатическим РТК, характеризующего состояние сердечно-сосудистой системы, находили дифференциальную точку разделения (cut-off), при отклонении от которой со статистической значимостью, высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, повышался риск развития послеоперационных сердечнососудистых осложнений на госпитальном периоде наблюдения. В итоге были получены следующие результаты:
1. Ударный объем ЛЖ: точка cut-off 62 мл, УО ЛЖ больного ≤62 мл, то риск формируется с диагностической чувствительностью 87%, диагностической специфичностью 80% и диагностической точностью 83%.
2
2
2. Миокардиальный стресс в систолу: точка cut-off 175 г/см, если MCs≥175 г/см, то риск формируется с диагностической чувствительностью 75%, диагностической специфичностью 71% и диагностической точностью 73%.
3. Индекс нагрузки объемом: точка cut-off 0,9 мл/г, если ИНО ЛЖ больного ≥0,9 мл/г, то риск формируется с диагностической чувствительностью 72%, диагностической специфичностью 69% и диагностической точностью 70%.
Вальс
Вальс
4. Систолический резерв ΔУО при пробе Вальсальвы: точка cutoff -32%, если ΔУО при пробе Вальсальвы снижается на 32% и более, то риск формируется с диагностической чувствительностью 92%, диагностической специфичностью 85% и диагностической точностью 87%.
Вальс
Вальс
5. Диастолический резерв ΔЕ/А при пробе Вальсальвы: точка cut-off -8,5%о, если ΔЕ/А при пробе Вальсальвы снижается на 8,5% и более, то риск формируется с диагностической чувствительностью 88%, диагностической специфичностью 83% и диагностической точностью 85%.
6. Баллы оценки риска сердечно-сосудистых осложнений но Гольдману: точка cut-off 25 баллов, если баллы 25 и более, то риск формируется с диагностической чувствительностью 87%, диагностической специфичностью 86%) и диагностической точностью 86%.
Каждый установленный у больного метастатическим РТК фактор риска увеличивает вероятность развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений при лапароскопических вмешательствах, а отсутствие фактора риска уменьшает такую вероятность. Для каждого фактора риска при его наличии и отсутствии рассчитывали диагностический коэффициент по таблице 1.
У каждого больного в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска определяли на дооперационном этапе диагностические коэффициенты для каждого показателя, а затем вычисляли их алгебраическую сумму. Если сумма диагностических коэффициентов 45 и более, то прогнозируют высокий риск развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений после лапароскопических операций рака толстой кишки, а если сумма диагностических коэффициентов меньше 45, то риск развития осложнений низкий.
Диагностическая чувствительность метода 86,2% и специфичность 84,2%, диагностическая точность 85,1%.
Точку разделения общей суммы диагностических коэффициентов и параметры чувствительности и специфичности прогностической модели определяли методом ROC анализа. Кривая ROC анализа представлена на рисунке.
Примеры использования алгоритма для дооперационного определения риска развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений после лапароскопических операций у больных РТК.
Клинический пример 1.
Больной П., 64 лет, поступил в торакоабдоминальное отделение РИИОИ с диагнозом: рак прямой кишки T3N2M1. При поступлении больному была выполнена фиброколоноскопия с биопсией, по данным которой диагностирован рак прямой кишки: на расстоянии 5 см от ануса в нижнеампулярном отделе прямой кишки имелось новообразование, циркулярно суживающее просвет кишки на 2/3 диаметра.
Взята биопсия. По данным гистологического исследования была верифицирована дифференцированная аденокарцинома. Выполнено иммуногистохимическое исследование опухолевой ткани, по данным которого определена низкодифференцированная аденокарцинома с сильно выраженной экспрессией Ki67 (86%) и р53 (72%) в ядрах опухолевых клеток. Была выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) органов малого таза.
По данным РКТ определялась опухоль прямой кишки с инвазией в мезоректум, с прорастанием в фасцию мезоректума; имели место увеличенные лимфатические узлы мезоректума.
При СКТ брюшной полости диагностированы множественные метастазы в печень. До операции баллы оценки риска сердечно-сосудистых осложнений по Гольдману составили 26.
Вальс
Вальс
Исходно для определения риска послеоперационных сердечнососудистых осложнений больному было проведено ультразвуковое исследование сердца в покое и при пробе Вальсальвы с определением ударного объема ЛЖ, миокардиалього стресса в систолу, индекса нагрузки объемом. Осуществлена проба Вальсальвы и рассчитаны систолический резерв ΔУО и диастолический резерв ΔЕ/А.
Далее была заполнена таблица (табл. 2), где в зависимости от превышения или снижения величины показателей от критического уровня проставляли соответствующий диагностический коэффициент. Все диагностические коэффициенты суммировали. Сумму баллов сравнивали с критической величиной 45.
Поскольку сумма диагностических коэффициентов у больного П. 36,8 баллов, менее 45, риск развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений низкий.
Больному П. выполнено лапароскопическое хирургическое вмешательство. Послеоперационное течение гладкое. Заживление первичным натяжением. На 12 день после проведенного лечения больной П. был выписан в удовлетворительном состоянии. На госпитальном этапе наблюдения и в отдаленном периоде после проведенного комбинированного лечения рака прямой кишки послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений не было, что свидетельствовало о хорошей прогностической ценности разработанного алгоритма.
Клинический пример 2.
Больная А., 68 лет, поступила в торакоабдоминальное отделение РНИОИ с диагнозом рак прямой кишки T3N1M1. При поступлении больной выполнена фиброколоноскопия с биопсией, по данным которой определяется рак прямой кишки; на растоянии 10 см от ануса, в среднеампулярном отделе прямой кишки, имеется новообразование, циркулярно суживающее просвет кишки на 1/3 ее диаметра. Была взята биопсия опухоли. По результатам гистологического исследования была выявлена низко/дифференцированная аденокарцинома. Выполнена компьютерная томограмма органов малого таза и брюшной полости, по данным которой определялась опухоль прямой кишки с инвазией в мезоректум, увеличенные лимфоузлы мезоректума, метастазы в правый яичник и печень.
2
Вальс
Вальс
Пациентка была обследована на предмет коморбидной отягощенности. Баллы оценки риска сердечно-сосудистых осложнений по Гольдману 27. Результаты ультразвукового исследования сердца: величина ударного объема ЛЖ 61 мл, миокардиального стресса в систолу 183 г/см, индекса нагрузки объемом 1,2 мл/г. Осуществлена проба Вальсальвы - систолический резерв ΔУО - 39%, диастолический резерв ΔE/A - 9%. Далее была заполнена таблица (табл. 3), где в зависимости от превышения или снижения величины показателей от критического уровня проставляли соответствующий диагностический коэффициент.
Все диагностические коэффициенты суммировали. Сумму баллов сравнивали с критической величиной 45. Сумма диагностических коэффициентов у больной А. составила 86,9 баллов (более 45), и риск развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений считают высоким.
Больной А. выполнено лапароскопическое хирургическое лечение рака прямой кишки. На 7-й день после проведенной операции у больной А. развился гипертонический криз, приступ мерцательной аритмии. Пациентка была переведена в ПИТ, где острое состояние было купировано. Вольная была выписана в удовлетворительном состоянии.
Данным способом был рассчитан прогноз для 38 больных метастатическим раком толстой кишки. Диагностическая чувствительность метода 86,2% и специфичность 84,2%, диагностическая точность 85,1%.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что на основе ROC анализа разработана прогностическая модель дооперационной оценки риска развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений при лапароскопических вмешательствах у больных метастатическим РТК но диагностическим коэффициентам. Выполнение данного способа дает возможность эффективно прогнозировать послеоперационные сердечнососудистые осложнения, а также предупреждать их развитие, расширяя показания к радикальному хирургическому вмешательству у больных метастатическим раком толстой кишки.
Заявленное изобретение является промышленно применимым, так как может быть многократно повторено и использовано при прогнозировании развития послеоперационных осложнений сердечно-сосудистой системы больных метастатическим рака толстой кишки и воспроизведено в различных лечебно-профилактических, научных, медицинских учреждениях в онкологии.