Патогенетические аспекты потери беременности ранних сроков

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ

И.А. Салов, Н.Ф. Хворостухина, Ю.В. Михайлова

Кафедра акушерства и гинекологии Лечебный факультет Саратовский государственный медицинский университет ул. Хользунова, 19, Саратов, Россия, 410012

Изучено патогенетическое значение хорионического гонадотропина (ХГ) при различных вариантах потери беременности ранних сроков. При несостоявшемся выкидыше (1-я основная подгруппа: п = 28) констатировано умеренное снижение сывороточной концентрации ХГ в сравнении с контрольными показателями (Рк < 0,05). Критическое падение уровня гормона отмечено при самопроизвольном аборте (группа сравнения: п = 21) и длительной задержке погибшего эмбриона в матке (2-я основная подгруппа: п = 18) (Рк < 0,001). У больных с анэмбрионией прослеживалась более пролонгированная гемоциркуляция ХГ (Р1 < 0,05). С помощью корреляционного анализа доказано иммуносупрессорное действие ХГ, препятствующее отторжению и экспульсии плодного яйца при неразвивающейся беременности.

Невынашивание беременности до настоящего времени остается одной из актуальных проблем акушерства и гинекологии. Частота этого осложнения в течение многих лет остается стабильной, составляя до 15—20% всех желанных беременностей [3—6, 8]. Среди различных форм невынашивания беременности особое место занимает несостоявшийся аборт. Известно, что при гибели эмбриона в первые 2 месяца беременности он может рассосаться бесследно и при этом развивается картина вторичной анэмбрионии [4]. По мнению Н.М. Побединского [2], возникновение анэмбрионии обусловлено тем, что в период имплантации у части бластоцист развивается лишь трофобласт, тогда как дифференциация эмбриобла-ста, т.е. самого эмбриона, не происходит. При этом, несмотря на отсутствие эмбриона «пустые» плодные мешки продолжают расти, достигая в некоторых случаях больших размеров (первичная анэмбриония). Ряд авторов рассматривают проблему невынашивания беременности, как результат нарушения нейроэндокрин-ной регуляции [1, 4, 5—7]. Одним из специфических гормонов беременности и прямым показателем нормальной деятельности трофобласта является хориониче-ский гонадотропин (ХГ).

Принимая во внимание, что при наличии погибшего эмбриона трофобласт может оставаться жизнеспособным, мы предприняли попытку изучить патогенетическое значение хорионического гонадотропина (ХГ) при различных вариантах потери беременности ранних сроков.

Под нашим наблюдением находилось 46 женщин с несостоявшимся выкидышем (основная группа) при сроках беременности от 6 до 15 недель, в возрасте от 16 до 48 лет. С учетом длительности пребывания погибшего эмбриона в полости матки в основной группе обследованных женщин выделено 2 подгруппы: 1-ю

СаловИ.А., ХворостухинаН.Ф., МихайловаЮ.В. Патогенетические аспекты потери беременности...

подгруппу составили беременные с задержкой погибшего плода в матке до 3 недель — 28 (60,9%), 2-ю подгруппу — с задержкой погибшего плода более 3 недель — 18 (39,1%). Контрольную группу составили 22 пациентки с физиологическим течением беременности, а группу сравнения — 21 беременная с клиникой самопроизвольного аборта при сроке гестации 6—15 недель.

Клиническое обследование беременных проводилось по специально разработанной карте и включало, прежде всего, тщательный сбор анамнестических данных и результатов объективного исследования. Сонографическое детектирование выполнялось на аппаратах «Apogee» СХ (фирма «Interspec Inc.», США) и «Aloka» SSD-120 (фирма «Aloka», Япония), работающих в режиме Е-сканиро-вания. Уровень содержания ХГ в сыворотке крови беременных определяли методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов фирмы «Алкор-Био» (РФ). Учет результатов иммуноферментного определения гормонов проводили на фотометре «Униплан» (фирма «Пикон», РФ). Количество Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров в сыворотке крови определяли иммунологическими методами.

Результаты проведенного исследования показали, что при физиологическом течении беременности уровень ХГ достигает максимума уже в 6—10 недель, затем констатировано его снижение (табл. 1). У пациенток с несостоявшимся выкидышем обнаружено статистически достоверное снижение концентрации гормона по сравнению с контрольными показателями. В 1-й основной подгруппе уровень ХГ составил в 6—10 недель — 64,73 ± 17,21 МЕ/мл < 0,05). При длительной задержке погибшего эмбриона в матке (2-я основная подгруппа) мы отмечали критическое падение уровня ХГ при сроке гестации 6—10 недель — 26,35 ± 7,21 МЕ/мл

^к < 0,001).

Таблица 1

Концентрация ХГ в сыворотке крови женщин с физиологическим течением и невынашиванием беременности

Группы обследованных женщин Статистический показатель Уровень ХГ

6-10 11-15

Контрольная группа n 10 12

M ± m 116,01 ± 16,12 61,34 ± 10,87 *

1-я основная подгруппа n 17 11

M ± m 64,73 ± 17,21 22,34 ± 5,75 *

2-я основная подгруппа n 8 10

M ± m 26,35 ± 7,21 3,62 ± 2,52

Группа сравнения n 11 10

M ± m 14,35 ± 4,13 8,17 ± 3,59

Р 1 - К < 0,05 < 0,05

2 - К < 0,001 < 0,01

2 - 1 < 0,05 > 0,05

С - К < 0,001 < 0,001

С - 1 < 0,02 > 0,05

С - 2 > 0,1 > 0,2

Примечание: * — различия показателей к предыдущему сроку достоверны, P < 0,05.

Для объяснения феномена временного изменения уровня ХГ при неразвивающейся беременности (НБ) в период максимального физиологического пика (6—10 недель) из основной группы женщин были выделены группа А (21 пациентка с пустым плодным яйцом — анэмбриония) и группа Б (18 женщин с внутриутробной гибелью эмбриона). Наблюдаемые пациентки были при сроке геста-ции 6—13 недель.

Анализ результатов, полученных при обследовании женщин группы А, показал, что как клинико-гормональные, так и ультразвуковые показатели в большинстве случаев зависят от интервала между временем обследования и сроками прекращения развития беременности. Гормональные исследования у 12 (54,5%) женщин с НБ до 3 недель (1-я основная подгруппа) позволили обнаружить соответствие между показателями ХГ в крови и сроком гестации. Однако это соответствие прослеживалось только в ранние сроки беременности (до 6—8 недель), когда нормальные значения ХГ в крови не превышали 40—70 МЕ/мл. У 3 из этих женщин в связи с нормальными значениями ХГ и ростом плодного яйца ультразвуковой контроль проводили до 10—11 недель беременности. Несмотря на отсутствие эмбриона, скорость роста плодного яйца была нормальной (0,5—0,6 см/нед.), а показатели ХГ достигали пиковых значений — 100—110 МЕ/мл, (табл. 2). У 9 (45,5%) женщин группы А с давностью НБ более 3 недель (2-я основная подгруппа) при ультразвуковом исследовании выявлено отставание размеров плодного яйца и матки от предполагаемого срока беременности на 3—5 недель. При этом у 4 пациенток отмечались боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей, что первоначально расценивалось как угрожающий или начавшийся выкидыш. Показатели ХГ у этих больных соответствовали 28,71 ± ± 6,20 МЕ/мл. Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что при небольшой длительности существования (до 1—3 недель) пустого плодного яйца клинические признаки неблагоприятного течения беременности отсутствуют. При длительном течении анэмбрионии I типа (более 3—4 недель) спонтанный выкидыш наступает на 8—10-й неделе.

Таблица 2

Концентрация ХГ в сыворотке крови у женщин с неразвивающейся беременностью в I триместре

Показатель Группа А (п = 21) Группа Б(п = 18) P

1-я основная подгруппа 2-я основная подгруппа 1-я основная подгруппа 2-я основная подгруппа

1 2 3 4 1—2 3—4

Уровень ХГ (МЕ/мл) 78,12 ± 18,73 28,71 ± 6,12 62,01 ± 12,34 19,96 ± 5,12 < 0,05 < 0,01

Примечание: Р — достоверность разности средних для указанных групп.

У больных группы Б, у которых при ультразвуковом исследовании в матке определялся эмбрион без признаков жизнедеятельности, посредством измерения копчико-теменного размера зародыша и последующего сопоставления с предпо-

СаловИ.А., ХворостухинаН.Ф., МихайловаЮ.В. Патогенетические аспекты потери беременности...

лагаемым сроком беременности определяли время его гибели. Установлено, что в большинстве наблюдений гибель эмбриона наступила на 8—12-й неделе геста-ции, причем у 10 (55,5%) женщин промежуток времени между его гибелью и ультразвуковой диагностикой не превышал 3 недели (1-я основная подгруппа), а у 8 (44,5%) женщин составлял более 3 недель (2-я основная подгруппа). Гормональные исследования, проведенные у больных с задержкой погибшего эмбриона в матке до 3 недель, показали, что у 6 из них показатели ХГ в крови находились в пределах нормы, у 4 женщин при первом же исследовании выявлено снижение концентрации ХГ — 62,01 ± 12,34 МЕ/мл. Клинически НБ с гибелью эмбриона менее 3 недель до исследования характеризовалась незначительным уменьшением размеров матки соответственно предполагаемому сроку беременности в 6 случаях из 10. Боли и кровянистые выделения из половых путей к моменту обследования наблюдались у 3 из 10 женщин. У всех женщин с задержкой погибшего эмбриона в матке более 3 недель выявлено явное несоответствие размеров матки предполагаемому сроку гестации. У 6 из 8 женщин клинические проявления нарушения развития беременности проявились до ультразвукового обследования, в связи с чем им проводили терапию угрожающего выкидыша и исследовали концентрацию ХГ в сыворотке крови. При ретроспективном анализе этих показателей выявлено резкое падение концентрации ХГ в крови в течение 2—3 недель после гибели эмбриона, т.е. быстрее, чем при анэмбрионии — 19,96 ± 5,12 МЕ/мл (Р < 0,01). Исключение составили 2 женщины, у которых, несмотря на наличие погибшего эмбриона, наблюдалось умеренно снижение уровня ХГ в периферической венозной крови, что, возможно, объясняется более поздним возникновением морфологических изменений в структуре хориона. Итак, при НБ по типу гибели эмбриона патологические значения ХГ в крови обнаруживаются несколько раньше (в течение 2—3 недель), чем при анэмбрионии. Совпадением по времени резкого падения уровня ХГ в сыворотке крови у больных с началом клинического проявления НБ более 3 недель объясняется отсутствие достоверных различий (Р2 > 0,5) между показателями гормона у пациенток 2-й основной подгруппы и группы сравнения (спонтанное прерывание беременности) (табл. 1).

С целью изучения иммуносупрессивных свойств ХГ мы провели корреляционный анализ причинно-следственной взаимосвязи между сывороточной концентрацией гормона и статусом клеточного иммунитета у женщин с НБ, сопровождающейся симптоматикой начавшегося выкидыша, и с латентным ее течением. Полученные данные показали, что у больных с клиническими проявлениями НБ, т.е. накануне ее спонтанного выкидыша, наряду с достоверным снижением (Р < 0,01) содержания в крови ХГ происходит по типу средней прямой связи снижение активности Т-лимфоцитов-супрессоров (г = 0,505; Р < 0,02), по типу средней обратной связи повышение уровня Т-лимфоцитов-хелперов (г = -0,611; Р < 0,01).

Таким образом, угнетение клеточного иммунитета у женщин с НБ в I триместре (до исчезновения ворсин гладкого хориона), препятствующее отторжению плодового яйца и наступлению спонтанного выкидыша, помимо прочего, связано с иммунодепрессивным действием ХГ.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Липовенко Л.Н., Мельник Т.Н., Зароченцева Н.Ю., Позднякова Т.И., Лазарев А.М. Патогенетическое обоснование тактики ведения женщин с неразвивающейся беременностью // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». Тезисы докладов. — Москва, 2004. — С. 101—102.

[2] Побединский Н.М., Орлова В.Г., Зацепина Л.П. О неразвивающейся беременности // Акуш. и гин. — 1983. — № 12. — С. 22—25.

[3] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности. — М., 2005. — 448 с.

[4] Салов И.А. Неразвивающаяся беременность (патогенез, клиника, диагностика и лечение): Дисс. ... д-ра мед. наук. — М., 1998. — 346 с.

[5] Серов В.Н., Салов И.А., Хворостухина Н.Ф. и др. Синдром мертвого плода. Современный взгляд на проблему // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2007. — № 1. — С. 63—68

[6] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М., 2005. — 304 с.

[7] George L., Mills J.L., Johansson A.L. et al. Plasma folate levels and risk of spontaneous abortion // JAMA. — 2002. — Vol. 288. — P. 1867.

[8] Yuan H., Platt R.W., Morin L., Joseph K.S., Kramer M.S. Fetal deaths in the United States, 1997 vs 1991 // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 2005. — V. 193. — N 2. — Р. 489—495.

PATHOGENETIC ASPECTS OF EARLY PREGNANCY LOSS

IA. Salov, N.F. Khvorostukhina, U.V. Mikhailova

Department of Obstetrics and Gynecology Medical Faculty Saratov State Medical University Kholzunova str., 19, Saratov, Russia, 410012

Pathogenetic value of chorionic gonadotropirnHaTCHue (CG) in various variants of early pregnancy loss is studied. In missed abortion (1 main subgroup: n = 28) the moderate reduction of serum concentration of CG was stated versus benchmarks (PK < 0,05). Critical drop of hormone level was distinguished in spontaneous abortion (comparison group: n = 21) and long-term stay of lost embryo in uterus (2 main subgroup: n = 18) (PK < 0,001). Among patients with anembryonic the more extended hermocirculation of CG (Pj < 0,05) was traced. The immunosuppressive action of CG which prevents rejection and expulsion of embryo in undeveloped pregnancy was proved by means of correlation analysis.