Алгоритм диагностической и лечебной программы в лечении травматических повреждений головного мозга при политравме

тание травмы головы с повреждением других анатомических областей приводит к еще большей летальности. В связи с этим целью нашего исследования явилось проведение сравнительного анализа характеристик сочетанной черепно-мозговой травмы за 2004 г. в городах Иркутске и Улан-Удэ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Фрагмент исследования в рамках протокола МОСТ (мониторинг сочетанной травмы), разработанного К.А. Апарциным и соавт. Проведен сравнительный анализ характеристик сочетанной черепномозговой травмы в гг. Иркутск и Улан-Удэ за 2004 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего выявлено в Иркутске 1093, в Улан-Удэ — 462 случая СТ. Среди этих повреждений черепномозговая травма имела место в 777 (71,08 %) и в 349 (75,54 %) наблюдениях. Значимых различий в распределении пострадавших в г.г. Иркутске и Улан-Удэ по полу и возрасту не было. В г. Иркутске пострадавших мужчин было 584 (75,16 %), женщин — 193 (24,84 %); в г. Улан-Удэ - 259 (74,21 %) и 90 (25,79 %) соответственно. При этом средний возраст мужчин составил 38,0 (36,7-39,1) и 40,0 (39,1-42,2) лет; женщин - 44,8 (42,2-47,4) и 45,5 (41,5-49,5) лет.

В Иркутске сочетанные повреждения головы доминировали по тяжести значимо чаще, чем в Улан-Удэ - 322 (41,4 %) против 75 (21,4%); ри = 0,001. В структуре сочетанных повреждений головы в обоих городах преобладала тупая травма - 584 (75,16 %) и 225 (64,5 %), при этом в Иркутске ее было значимо больше (р = 0,002). На втором месте автомобильная травма - 141 (18,14 %) и 93 (26,64 %). В структуре других повреждений достоверных различий не выявлено. По тяжести повреждений преобладает железнодорожная (ISS 57,8 балла (45,9-68,7), ВПХ 35,3 балла (19,8-50,9) и ^ 62,1 балла (46,4-77,8), ВПХ 29,9 балла (14-45,7)) и ка-татравма (^ 34,5 балла (27,9-41,1), ВПХ 14,1 балла (10,3-18,02) и ^ 23,1 балла (13,9-32,4), ВПХ

11,5 балла (1,69-21,4) соответственно). Тяжесть повреждений при кататравме в Иркутске достоверно выше (р = 0,01). При других видах повреждений тяжесть значимо не различалась. Легкие повреждения (0,05-0,4 балла по ВПХ) были у 158 (20,3 %) и 34 (9,7 %) в Иркутске и Улан-Удэ соответственно, со среднетяжелыми (0,5-0,9 балла по ВПХ) повреждениями 124 (15,95 %) и 72 (20,6 %), с тяжелыми (112 баллов) повреждениями - 328 (42,2 %) и 154 (44,1 %), с крайне (>12 баллов) тяжелыми - 167 (21,49 %) и 89 (25,5 %). Пострадавших с повреждениями, несовместимыми с жизнью, было 37 (4,7 %) и 10 (2,8 %) соответственно. Умерших в группе с легкими повреждениями в Иркутске не было, тогда, как в Улан-Удэ летальность в этой группе составила 2 %; в группе с повреждениями средней степени тяжести летальность составила 14,5 и 11,1 %. В группе тяжелых и крайне тяжелых повреждений летальность составила 34,14 и 26 %, 88,6 и 91 % соответственно. Общая летальность при сочетанных повреждениях головы составила 286 (36,8 %) и 131 (37,5 %). При этом на долю догоспитальной приходится - 220 (28,3 %) и 109 (31,2 %) соответственно. Тяжесть повреждений у погибших на догоспитальном и госпитальном этапах значимо не различалась.

ВЫВОДЫ

На сочетанную черепно-мозговую травму приходится около s от всех сочетанных повреждений, причем большая часть из них относится к категории тяжелых и крайне тяжелых повреждений. При этом в группе крайне тяжелых повреждений наблюдается чрезвычайно высокая летальность (88,6 и 91 % соответственно). В Иркутске повреждения головы по тяжести доминируют чаще, чем в Улан-Удэ. Наиболее распространенными по характеру являются тупая и автодорожная травмы. По тяжести повреждений преобладают железнодорожная и кататравма, причем в Иркутске катат-равма тяжелее. Большинство пострадавших - это мужчины трудоспособного возраста.

В.В. Агаджанян, А.В. Новокшонов, А.А. Пронских, М.Ю. Федоров, А.С. Николаев,

О.Б. Елистратов, А.В. Ванеев

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПРОГРАММЫ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация диагностики и тактики хирургического лечения больных с травматическими повреждениями головного мозга при политравме, направленная на повышение качества лечения и снижение летальности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен анализ лечения 186 больных с тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями при политравме. У 64 больных имелся ушиб головного мозга тяжелой степени, у 51 - ушиб мозга со сдавлением. 26 больных с ушибами моз-

Хирургия сочетанных повреждений

129

га и во всех случаях компрессии мозга больные были оперированы, что составило 70 % от всех пострадавших. Наложение фрезевых отверстий и эндокраниоскопия проведены в 45 случаях (59 %), а расширенная декомпрессивная трепанация черепа в 32 случаях (41 %). 20 человек (40 %) были с полифакторным сдавлением мозга, которое проявлялось не только в первые часы после травмы, а, в основном, на 2-4 сутки, и 18 из них были оперированы повторно.

Были использованы методы исследования: клинико-неврологический, рентгенологический (обзорная краниография, компьютерная томография).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностические и лечебные мероприятия у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой можно представить следующим образом.

Диагностика

1. Клинико-неврологическое обследование:

1) состояние сознания; 2) степень нарушения жизненно важных функций; 3) очаговые симптомы - стволовые, полушарные.

2. Эхоэнцефалоскопия.

3. Обзорные рентгенограммы черепа, при необходимости - задняя полуаксиальная рентгенография.

4. Компьютерная томография (КТ) головного мозга.

Результаты обследования

1. Фаза компенсации: 1) компенсированное состояние, 2) субкомпенсированное состояние, 3) декомпенсированное состояние.

2. Данные Эхо-ЭС: 1) смещение срединных структур, превышающее 2 мм - вероятность объемного образования (гематомы, гидромы, очага деструкции); 2) смещение срединных структур на 6-10 мм субстратами компрессии, чаще наблюдалось в фазе субкомпенсации; 3) смещение срединных структур на 8-15 мм субстратами компрессии, чаще встречалось в фазе декомпенсации.

3. Данные рентгенографии черепа: 1) линейный перелом костей свода черепа; 2) вдавленный перелом костей свода черепа с оценкой площади и глубины вдавления; 3) переход линии перелома на основание черепа.

4. Данные КТ головного мозга (основные формы поражения): 1) пластинчатая оболочеч-ная внутричерепная гематома на небольшом протяжении без сдавления головного мозга;

2) очаг ушиба без перифокального отека головного мозга; 3) очаг ушиба с перифокальным отеком головного мозга; 4) очаг размозжения головного мозга; 5) множественные очаги ушиба с диффузным отеком головного мозга; 6) внутричерепная компрессия головного мозга оболочеч-

ными гематомами, гидромами, вдавленными костными отломками; 7) диффузный отек головного мозга.

Лечебная и хирургическая тактика

1. Консервативное лечение показано при: 1) пластинчатой оболочечной внутричерепной гематоме на небольшом протяжении без сдавления головного мозга; 2) очаге ушиба без перифокаль-ного отека головного мозга.

2. Хирургическая тактика в виде наложения фрезевого отверстия, эндокраниоскопии, внутренней декомпрессии показана при: 1) очаге ушиба с перифокальным отеком головного мозга, 2) очаге размозжения головного мозга,

3) множественных очагах ушиба с диффузным отеком головного мозга, 4) внутричерепной компрессии головного мозга оболочечными гематомами, гидромами, вдавленными костными отломками.

3. Хирургическая тактика в виде декомпрес-сивной трепанации черепа, внутренней декомпрессии головного мозга, эндокраниоскопии показана при: 1) множественных очагах ушиба с диффузным отеком головного мозга, 2) внутричерепной компрессии головного мозга оболочеч-ными гематомами, гидромами, вдавленными костными отломками, 3) диффузном отеке головного мозга.

4. Дренирование ликворопроводящих путей показано при: 1) окклюзионной или гиперсекре-торной гидроцефалии в стадии прогрессирования, 2) наружной гидроцефалии с формированием отграниченных субдуральных гидром.

5. Повторные операции показаны при: 1) вторичных очагах деструкции с отеком головного мозга, 2) рецидиве внутричерепной гематомы, 3) нарастающем отеке головного мозга.

Умер 41 больной (35,7 %). Среди умерших 19 были с ушибами мозга (летальность при ушибах мозга составила 29 %) и 22 - со сдавлением мозга (летальность при сдавлениях мозга - 42 %). Важное значение имеют сроки госпитализации. 22 умерших (53,6 % от всех умерших) поступили в стационар более чем через сутки после травмы. Причинами смерти были размозжение, отек и дислокация головного мозга, кровоизлияние в стволовые отделы, воспалительные осложнения и поли-органная недостаточность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, выбор тактики хирургического лечения тяжелых черепно-мозговых повреждений при политравме строится на основе клинико-рентгенологических данных, что позволяет определить функционально-морфологические нарушения. На основании выявленных нарушений предлагается адресованная направленность лечебных мероприятий.

130

Хирургия сочетаннык повреждений