Качество медицинской помощи и стандарты сегодня

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ

УДК 338.26: 614.2:001.8.004.12

КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СТАНДАРТЫ СЕГОДНЯ

Качество, как относительный (а не абсолютный) показатель, нужно анализировать в широком контексте для более глубокого понимания его двусмысленности. Без обеспечения соответствующего качества оказанных медицинских услуг эффективное и грамотное управление медицинской организацией становится сегодня невозможным. Медицинские работники и пациенты оценивают качество медицинской услугу по-разному. Сотрудники системы здравоохранения должны понимать зависимость качества не только от деятельности отдельного человека, но и от их совместной деятельности, так как пациент оценивает качество как комплекс услуг. На сегодня стандарты качества медицинской помощи — единственная норма, с которой можно четко работать в правоприменительной практике. Государственные задачи для решения этих проблем нужно определять с критической точки зрения, не отклоняясь от реальности и необходимости в соответствующих реформах.

Ключевые слова: качество медицинской помощи и закон, стандарты качества, характеристики качества.

Х.Э. Васкес Абанто1, А.Э. Васкес Абанто2

1 Центр первичной медико-санитарной помощи № 2, Киев, Украина

2 Центр первичной медико-санитарной помощи № 1, Киев, Украина

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

THE QUALITY OF HEALTH CARE TODAY

Quality, as a relative (not absolute) indicator should be analyzed in a wide context for a deeper understanding of its double-meaning. Without providing appropriate quality of rendered medical services, effective and competent management of medical organization becomes impossible today. Medical professionals and patients evaluate high-quality service in different ways. Specialists of the healthcare system need to understand that quality depends not only on the activity of the individual, but also on their joint activities, since the patient assesses the quality as the range of services. For current days the standards of the quality of medical care is the only principle that can be clearly used in law enforcement practice. Public tasks to solve the problems in these issues need to be determined with the critical point of view, without deviating from the reality and the needs for appropriate reforms.

Key words: quality of medical care and the law, quality standards, the characteristics of quality

Vasquez Abanto J.E.1, Vasquez Abanto A.E.2

1 Center for primary health care № 2, Kiev, Ukraine

2 Center for primary health care № 1, Kiev, Ukraine

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

Качество является не абсолютным, а относительным показателем, который всегда нужно анализировать в широком контексте для более глубокого понимания его двусмысленности. Качество, также как белый цвет, можно разложить на несколько основных оттенков. Качество включает в себя множество атрибутов или базисных элементов, которые нужно определить и обозначить для того, чтобы перейти от теоретического к практическому, от неявного к явному, от комплексного к основному [1, 2].

Атрибутами современного медицинского обслуживания, в сочетании с заявленными А. До-набедианом, могут быть: целостность, профилактика, продвижение, непрерывность, координация и т.д. [3—5].

Международный стандарт ISO 8402 приводит следующее определение: Качество — это совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые определяют их способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования.

Качество медицинской помощи (КМП) — это совокупность характеристик, подтверждающих максимальное соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям, требованиям и ожиданиям пациента (его состояния) и населения с учетом реальных возможностей и ограничений системы здравоохранения, а также в условиях эффективного использования имеющихся научно-технических, информационных, инфраструктурных ресурсов. Без обеспечения,

соответствующего КМП, эффективное и грамотное управление медицинской организацией становится невозможным.

Наряду с колоссальным научно-техническим развитием в мире, произошли к настоящему времени изменения, которые подняли вопросы КМП на совершенно новый значимый уровень (таблица).

Неоспоримый факт, что медицинские работники и пациенты оценивают качественную услугу по-разному. Медицинские работники, как правило, обращают больше внимания на профессиональную компетенцию, эффективность, безопасность и результативность (часто на основе принципа «из двух зол выбирать наименьшее зло»). Для медиков КМП подразумевает наличие у медработника навыков, ресурсов и условий, необходимых для улучшения здоровья пациентов, знаний и умения выполнять профессиональные обязанности [1, 6]. Для пациентов обеспечение качества оценивается не только с точки зрения получения ими квалифицированной медицинской помощи, но и с оценки взаимосвязанных процессов обслуживания, что в комплексе и составляет понятие «медицинская услуга». На вопрос: «Что для вас означает понятие «качество медицинской услуги?» опросы пациентов показывают, что для них важными составляющими КМП являются: удобство расположения медицинской организации и записи на прием к врачу, чистота и безопасность, отсутствие очередей, вежливость персонала, грамотные ответы сотрудников на поставленные вопросы, новое оборудование, комфортное пребывание в палатах, наличие аптеки и кафе, квалифицированная медицинская помощь, отсутствие осложнений, возможность

контрольных консультаций у того же врача, в том числе после выписки из стационара [7, 8].

Деятельность по обеспечению КМП должна быть направлена как на клинический, так и на организационный аспект предоставления медицинских услуг [9, 10].

В странах постсоветского пространства большая часть средств информационно-коммуникационных технологий применяется в целях обеспечения административно-хозяйственной деятельности медицинских учреждений, что является немаловажной необходимостью. Однако мало (а в некоторых отдаленных от центрального аппарата местах, ничего) выделяется для автоматизации собственно лечебно-диагностического процесса и осуществления практической медицинской деятельности рядовыми медиками.

В целях достижения значительного улучшения КМП современным руководителям необходимо расширить данное понятие и включить в него все виды деятельности, начиная с медицинской (во всех своих направлениях) и заканчивая административной, в том числе и вспомогательную.

Все сотрудники системы здравоохранения должны понимать зависимость качества не только от деятельности отдельного человека, но и от их совместной деятельности, так как пациент оценивает качество как комплекс услуг. Фактически рассматривается процесс как сложный и часто междисциплинарный комплекс видов деятельности, в результате которого достигается определенный результат. Применяя данное представление к оказанию медицинской помощи, необходимо связывать изменения в процессе с улучшением результатов, а также с ролями участников оказания медицинской услуги в этом изменении [11—14].

Научно-технический прогресс, реформирование системы здравоохранения, самообразование и самосовершенствование профессионала-медика, стандартизация и технологизация в здравоохранении и прочие новинки XXI столетия призваны значительно улучшить КМП [2, 15]. Все это находится в строгой зависимости от организаторских способностей руководителей-управленцев, которые всячески должны бороться со злоупотреблением бюрократии, плавно переходящей к бюрократизму (нужно помнить, что: «единственные эффективные средства к ослаблению бюрократии — разумная децентрализация и само-

Изменения, ведущие тему качества медицинской помощи на передний план

Изменения Новые потребности

Эволюция этического Компромисс с самокрити-

и профессионального кой и терпеливое отноше-

мышления ние к критике других

Вопросы о научности Выполнение непрерывного

и эффективности ме- мониторинга выгод

дицины и рисков

Медицинское обслу- Соотношение расходов

живание входит в сфе- с качеством в здравоохра-

ру макроэкономики нении

Изменения в профес- Самооценка профессиональ-

сиональной медицинс- ной деятельности с превен-

кой практике тивной точки зрения

управление»), и направлять свои усилия на улучшение возможностей и условий выполнения практических функций в области здравоохранения. Для этого необходимо развивать независимое профессиональное и прогрессивное мышление с учетом научно-медицинских и информационно-технических достижений, индивидуальный медицинский подход, приверженность закону, борьбу с коррупцией и многое другое [16, 17].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) понимает под КМП совокупность свойств и характеристик медицинских услуг, которые определяют их способность удовлетворять потребности пациента. В 1982 г. ВОЗ провела симпозиум по вопросам гарантии качества медико-санитарных служб. В 1983 г. рабочая группа ВОЗ определила программу обеспечения КМП, конечной целью которой является улучшение деятельности системы медико-санитарной помощи на основе охраны здоровья и обеспечения удовлетворения потребностей пациентов. Была поставлена цель (34-й сессией Европейского регионального бюро ВОЗ, 1984 г.) создания к 1990 г. эффективных механизмов, обеспечивающих качество обслуживания пациентов [10, 18].

Согласно критериям ВОЗ (1992 г., ЕРБ ВОЗ), качественной должна считаться медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, при достижении удовлетворенности пациента. КМП определяется квалификацией врача, оптимальностью использования ресурсов, удовлетворенностью пациента от его взаимодействия с системой оказания помощи [19, 20].

Действия, направленные на улучшение КМП (обеспечение качества в здравоохранении), основываются на 8 принципах менеджмента качества (ориентация на потребителя, лидерство руководителя, вовлечение работников в процесс повышения качества, процессный подход, системный подход к менеджменту, постоянное улучшение, принятие решений, основанное на фактах, взаимовыгодные отношения с поставщиками), которые являются главной и неотъемлемой частью стандартов ISO 9000 для анализа со стороны руководства и выполнения предупреждающих действий. Каждый из этих принципов занимает свое место в менеджменте организации, но главное преимущество может быть получено только при рассмотрении этих принципов как совокуп-

ности возможностей, которую профессиональный менеджмент системы здравоохранения может использовать и развивать для выгоды медицинской организации [3, 21].

В законе Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении» от 19.11.1992 № 2801-Х1 с последними дополнениями к статье 141 согласно закону № 3611-У1 от 07.07.2011, «Система стандартов в сфере здравоохранения» отмечено, что: «Отраслевыми стандартами в сфере здравоохранения являются:

— стандарт медицинской помощи (медицинский стандарт) — совокупность норм, правил и нормативов, а также показатели (индикаторы) качества оказания медицинской помощи соответствующего вида, которые разрабатываются с учетом современного уровня развития медицинской науки и практики;

— клинический протокол...;

— табель материально-технического оснащения... ;

— лекарственный формуляр...

Соблюдения стандартов медицинской помощи (медицинских стандартов), клинических протоколов, табелей материально-технического оснащения является обязательным для всех учреждений здравоохранения, а также для физических лиц — предпринимателей, осуществляющих хозяйственную деятельность по медицинской практике...».

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ дано следующее определение КМП: «Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».

В законодательном плане, для многих качество — это следование стандартам, концепция качества медицинской деятельности является глобальной и разносторонней. Современные эксперты обычно различают несколько основных характеристик КМП:

— профессиональная компетенция — относится к уровню навыков и умений, которые реализуются в процессе деятельности людей, предо-

ставляющих медицинские услуги, деятельности руководства и обслуживающего персонала;

— доступность медицинской помощи — под ней нужно понимать степень, в которой медицинские услуги могут беспрепятственно предоставляться, независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых факторов;

— результативность — подразумевается степень, в которой лечение пациента приводит к улучшению его состояния или к желаемому результату;

— межличностные отношения — данная характеристика относится к качеству взаимодействия между поставщиками услуг и потребителями, между руководством и персоналом, между медицинскими работниками и пациентами. На взаимоотношения в сфере медицинской деятельности предопределяющим образом влияют как этика и имидж профессионала здравоохранения (независимо от его должности и места медицинской деятельности), так и социально-культурные особенности обслуживаемого контингента населения;

— эффективность — это постоянно существующее напряжение между потребностью в обслуживании и имеющимися ресурсами оказания помощи. Проект обеспечения КМП определяет эффективность как предоставление оптимальной медицинской помощи населению, то есть оптимальное количество медицинской помощи, достижимое при используемых ресурсах;

— непрерывность — степень, в которой пациент получает необходимое ему медицинское обслуживание без перерывов, остановок или излишних повторений диагностики или лечения;

— безопасность — степень, в которой система медицинской помощи снижает риск повреждений, инфицирования, вредных побочных явлений или иного ущерба, наносимого в процессе оказания медицинской помощи;

— комфортность — эта характеристика принадлежит к тем признакам медицинского обслуживания, которые непосредственно не относятся к клинической эффективности, но могут положительно повлиять на удовлетворенность пациента качеством обслуживания с психологической точки зрения. Комфортность определяется как внешний вид и чистота всех используемых помещений, оборудования и персонала, а также

меры, принимаемые для обеспечения комфорта и удобства пациента.

Озабоченность относительно качества медицинского обслуживания, не является новой, а в последние годы интерес к этому вопросу увеличился. На такую ситуацию повлияли многие факторы, которые в целом можно рассмотреть с двух сторон.

В первую очередь, конвергенция интересов между руководителями-менеджерами и профессионалами в области здравоохранения, не всегда совпадает. Первые обеспокоены ростом расходов и использованием услуг со стороны населения (в результате политики современного и эффективного медицинского бизнеса, администраторы и руководители-менеджеры находятся постоянно в поисках удовлетворения пациента, пользователя или клиента, часто в независимости от профессионального медицинского составляющего) [22, 23].

С другой стороны, такая забота, справедливая как этический принцип, вероятнее всего, является продуктом конкуренции между разными системами медицинского страхования или частного медицинского обслуживания, не имеющая ничего общего с реальным медико-профессиональным обслуживанием и призванием.

Таким образом, сегодня нет четких правовых норм, отвечающих на простой вопрос — что такое качество и по каким критериям его оценивать, что считать КМП и медицинской услугой ненадлежащего качества. Также в научно-медицинских кругах нет дифференциации определений качественной и некачественной услуг (степеней качества), что может приводить к дуализму в оценке — «либо очень хорошо, либо очень плохо». Следовательно, имеется ситуация, когда стандарты качества медицинской помощи (там, где существуют) — единственная норма, с которой можно четко работать в правоприменительной практике.

Государственные задачи для решения проблем связанных с КМП нужно определять с критической точки зрения, не отклоняясь от реальности и необходимости в соответствующих реформах. Для начала необходимо создавать соответствующую инфраструктуру и условия труда для реализации должностных обязанностей непосредственными поставщиками медицинских услуг — практикующими медиками.

ЛИТЕРАТУРА

1. Васкес Абанто Х.Э. Вопросы диагностики и лечения заболеваний. Газета «Новости медицины и фармации». 2012; 9 (415): 14—15.

2. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э., Арельяно Васкес С.Б. Технологизация и стандартизация в здравоохранении. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2015; 11—12: 19—23.

3. Donabedian A. The quality of the assistance How could it be evaluated? JANO Journal. 1989; 864: 103—110.

4. Donabedian A. The Seven Pilars of Quality. Arch Pathol Lab Med. 1990; 114: 1115—8

5. Donabedian A. A direct experience with the quality of Attention. Interview (with Fizthugh Mullan) to Avedis Donabedian. NAADIIR. AL Quarterly Newsletter, April/June, 2001; 8.

6. Васкес Абанта Х.Э., Васкес Абанто А.Э. Имидж медика: случайный стиль поведения или необходимый элемент самосовершенствования. Изд-во: ОКИ. Качественная клиническая практика. 2015; 3 (89—96).

7. Fernández Busso Nélida. The quality of medical attention. Medicine and society, quarterly journal. ISSN 1669-7782. Year 28, No. 2. 2008.

8. Lee R.I., Jones L.W. The fundamental of good medical care. Chicago. The University of Chicago Press, 1933.

9. Vuori H. Primary health care in industrialized countries. Journal of the Royal College of General Practitioners. 1982; 32 (245): 729—735. Доступно по: http://www.nc-bi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1972857/. Ссылка активна на 31.01.2018.

10. WHO. Quality of care: patient safety (Report of the Secretary). Executive Council. 109th meeting. Item 3.4 of the provisional agenda. EB109 / 9. December 5, 2001. 6 p.

11. Воробьев П.А. Качество медицинской помощи: проблемы оценки, контроля и управления. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2007; 10: 6—14.

12. Воробьев П.А., Сидорова Л.В., Кулигина Ю.А., Авксентьева М.В. Методологические подходы к оценке качества жизни, связанного со здоровьем. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003; 8: 20—25.

13. Хабриев Р.У., Юрьев А.С., Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Горбунов С.Н. Методические подходы к формированию актуальных индикаторов качества медицинской помощи. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005; 8: 9—15.

14. Сура М.В., Авксентьева М.В., Воробьев П.А. Анализ нормативных документов, посвященных вопросам качества медицинской помощи. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2009; 2: 10—21.

15. Варужанян А.А. Оценка качества первичной документации в некоторых поликлиниках г Еревана. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2009. 3: 19—22.

16. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э., Арельяно Васкес С.Б. Кадровая политика в здравоохранении. The European Scientific and Practical Congress «SCIENTIFIC ACHIEVEMENTS 2015» International Scientific Association «Science & Genesis». Prague, Czech Republic, 2015. С. 58—64.

17. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э., Арельяно Васкес С.Б. Современный менеджмент в здравоохранении. The Genesis of Genius. 2015; 4—1: 78—83.

18. Европейская министерская конференция ВОЗ по системам здравоохранения: «Системы здравоохранения —

здоровье — благосостояние». Таллинн, Эстония, 25— 27 июня 2008 г. Доступно по: http://www.euro.who.int/ ru/publications/abstracts/who-european-ministerial-confer-ence-on-health-systems-health-systems,-health-and-wealth,-tallinn,-estonia,-2527-june-2008.-report-2008. Ссылка активна на 31.01.2018.

19. Brook R.H., Williams K.N. Quality of health care for the disadvantaged. Journal of Community Health. 1975; 1: 132—156.

20. Errasti F. Principios de gestión sanitaria. Editorial: Editorial Drnz de Santos S.A., Madrid — Espana, 2008 (ISBN 10: 8479782757 / ISBN 13: 9788479782757).

21. Roemer M.I., Montoya-Aguilar C. Quality assessment and assurance in primary health care. Geneva: World Health Organization. 1988. 78 p. Доступно по: http://who.int/iris/ handle/10665/40663#sthash.9V03IIX3.dpuf. Ссылка активна на 31.01.2018.

22. Шульгина С.В. Отзывчивость системы здравоохранения: определение, структура, понятия, методические подходы к проведению исследования. Экология человека. 2015; 2: 27—32.

23. First Regional Follow-up Meeting on the Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth, Copenhagen, Denmark, 5—6 February 2009. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2009.

Поступила 06.12.2017 Принята к опубликованию 31.01.2018

REFERENCES

1. Vasquez Abanto J.E. Voprosy diagnostiki i lechenija zabol-evanij [Issues of diagnosis and treatment of diseases]. Gazeta «Novosti mediciny i farmacii» [Newspaper «Medicine and Pharmacy»]. 2012; 9 (415); 14—15 (in Russian).

2. Vasquez Abanto J.E., Vasquez Abanto A.E., Arellano Vasquez S.B. Tehnologizacija i standartizacija v zdra-voohranenii [Technology and standardization in health care]. Zhurnal «Problemy standartizacii v zdravoohrane-nii» [Journal of Problems of Standardization in Health Care]. 2015; 11—12: 19—23 (in Russian).

3. Donabedian A. The quality of the assistance How could it be evaluated? JANO Journal. 1989; 864: 103—110.

4. Donabedian A. The Seven Pilars of Quality. Arch. Pathol. Lab. Med.; 1990; 114: 1115—8.

5. Donabedian A. A direct experience with the quality of Attention. Interview (with Fizthugh Mullan) to Avedis Don-abedian. NAADIIR. AL Quarterly Newsletter. April— June, 2001. No. 8.

6. Vasquez Abanto J.E., Vasquez Abanto A.E. Imidzh medi-ka: sluchajnyj stil' povedenija ili neobhodimyj jelement sa-mosovershenstvovanija [Image of the medical professional: casual style of behavior or a necessary element of self-perfection]. Izdatel'stvo OKI. Zhurnal «Kachestvennaja klinicheskaja praktika» [Journal «Qualitative Clinical Practice»]. 2015; 3: 89—96 (in Russian).

7. Fern6ndez Busso Nfilida. The quality of medical attention. Medicine and society, quarterly journal. ISSN 1669-7782. Year 28, No. 2 2008.

8. Lee R.I., Jones L.W. The fundamental of good medical care. Chicago. The University of Chicago Press, 1933.

9. Vuori H. Primary health care in industrialized countries. Journal of the Royal College of General Practitioners. 1982 Dec; 32(245): 729—735. ^0CTynH0 no: http://www.nc-bi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1972857/. Accessed on 31.01.2018.

10. WHO. Quality of care: patient safety (Report of the Secretary). Executive Council. 109th meeting. Item 3.4 of the provisional agenda. EB109 / 9. December 5, 2001. 6 p.

11. Vorobyov P.A. Kachestvo medicinskoj pomoshhi: proble-my ocenki, kontrolja i upravlenija [Quality of medical care: problems of evaluation, control and management]. Problemy standartizacii v zdravoohranenii [Problems of standardization in health care]. 2007; 10: 6—14 (in Russian).

12. Vorob'ev P.A., Sidorova L.V., Kuligina Ju.A., Avksen-tieva M.V. Metodologicheskie podhody k ocenke kachest-va zhizni, svjazannogo so zdorov'em [Methodological approaches to assessing the quality of life associated with health]. Problemy standartizacii v zdravoohranenii [Problems of standardization in health care]. 2003; 8: 20—25 (in Russian).

13. Habriev R.U., Jur'ev A.S., Avksent'eva M.V, Vorob'ev P.A., Gorbunov S.N. Metodicheskie podhody k formirovaniju aktual'nyh indikatorov kachestva medicinskoj pomoshhi [Methodical approaches to the formation of actual indicators of the quality of care]. Problemy standartizacii v zdra-voohranenii [Problems of standardization in health care]. 2005; 8: 9—15 (in Russian).

14. Sura M.V., Avksent'eva M.V., Vorob'ev P.A. Analiz norma-tivnyh dokumentov, posvjashhennyh voprosam kachestva medicinskoj pomoshhi [Analysis of regulatory documents on the quality of medical care]. Problemy standartizacii v zdravoohranenii [Problems of standardization in health care]. 2009; 2: 10—21 (in Russian).

15. Varuzhanjan A.A. Ocenka kachestva pervichnoj doku-mentacii v nekotoryh poliklinikah g. Erevana [Evaluation of the quality of primary documentation in some polyclinics in Yerevan]. Problemy standartizacii v zdravoohranenii [Problems of standardization in health care]. 2009; 3: 19—22 (in Russian).

16. Vasquez Abanto J.E., Vasquez Abanto A.E., Arellano Vasquez S.B. Kadrovaja politika v zdravoohranenii [Personnel policy in health care]. The European Scientific and

Practical Congress «SCIENTIFIC ACHIEVEMENTS 2015» International Scientific Association «Science & Genesis». Prague, Czech Republic. 2015; 58—64.

17. Abanto J.E., Vasquez Abanto A.E., Arellano Vasquez S.B. Sovremennyj menedzhment v zdravoohranenii [Modern management in health care]. The Genesis of Genius. 2015; 4-1: 78—83 (in Russian).

18. Evropejskaja ministerskaja konferencija VOZ po sistemam zdravoohranenija: «Sistemy zdravoohranenija — zdorov'e — blagosostojanie» [WHO European Ministerial Conference on Health Systems: «Health systems — health — welfare». Tallinn, Estonia]. Tallinn, Jestonija, 25—27 ijunja 2008 g. Available at: http://www.euro.who.int/ru/publications/ab-stracts/who-european-ministerial-conference-on-health-sys-tems-health-systems,-health-and-wealth,-tallinn,-estonia,-2527-june-2008.-report-2008. Accessed on 31.01.2018 (in Russian).

19. Brook R.H., Williams K.N. Quality of health care for the disadvantaged. Journal of Community Health. 1975; 1: 132—156.

20. Errasti F. Principios de gestion sanitaria. Editorial: Editorial Diaz de Santos S.A., Madrid — Espana, 2008 (ISBN 10: 8479782757 / ISBN 13: 9788479782757).

21. Roemer M.I., Montoya-Aguilar C. Quality assessment and assurance in primary health care. Geneva: WHO, 1988. — 78 p. Available at: http:// who.int/iris/handle/10665/ 40663#sthash.9V03IIX3.dpuf. Accessed on January 31, 2018.

22. Shul'gina S.V. Otzyvchivost' sistemy zdravoohranenija: opredelenie, struktura, ponjatija, metodicheskie podhody k provedeniju issledovanija [Responsiveness of the health care system: definition, structure, concepts, methodical approaches to conducting research]. Jekologija cheloveka [Human Ecology]. 2015; 2: 27—32 (in Russian).

23. First Regional Follow-up Meeting on the Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth. Copenhagen, Denmark, 5—6 February 2009. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2009.

Received on 06.12.2017 Accepted for publication on 31.01.2018

Конфликт интересов

Авторы подчеркивают, что все материалы, опубликованные от их имени, являются исключительно личным мнением и результатом собственных рассуждений, наблюдений и опыта и не претендуют на то, чтобы читатели их разделяли. Указание места работы является всего лишь справкой об основной занятости.

Авторы также акцентируют внимание на отсутствии конфликта интересов, финансовых или личных взаимоотношений, которые неуместным образом могли бы влиять на их действия.

Данные об авторах:

Васкес Абанто Х. Эстуардо — канд. мед. наук; врач медицины неотложных состояний. Центр первичной медико-санитарной помощи № 2. Украина, г. Киев, ул. М. Тимошенко, д. 14. Тел. +38 (044) 419-54-98. E-mail: est-vasquez@i.ua Васкес Абанто Анна Эстуардо — врач семейной медицины. Центр первичной медико-санитарной помощи № 1. Украина, г. Киев, ул. Лайоша Гавро, д. 26. Тел. +38 (044) 419 75 08. E-mail: a.vasquez.med@gmail.com

About the authors:

Vasquez Abanto J.E. — Candidate of Med. Sci.; Physician of Emergency Department. Center for primary medical and sanitary help no. 2. Ukraine, Kiev, M. Timoshenko Street, 14. Tel. +38 (044) 419-54-98. E-mail: est-vasquez@i.ua

Vasquez Abanto A.E. — Physician of family medicine. Center for primary medical and sanitary help no. 1. Ukraine, Kiev, Lajosha Gavro Street, 26. Tel. +38 (044) 419 75 08. E-mail: a.vasquez.med@gmail.com