Непосредственные и отдаленные результаты электрокардиостимуляции межжелудочковой перегородки

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Баранович В.Ю., Максимкин Д.А., Файбушевич А.Г., Шугушев З.Х., УДК: 616.124/121:615.84

Алькам Д.М., Евсеева О.В., Таричко Ю.В.

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии

Резюме

Исследование посвящено изучению эффективности электростимуляции межжелудочковой перегородки. Основную группу составили 87 пациентов, которым желудочковый электрод был имплантирован в среднюю треть межжедудочковой перегородки. Имплантацию электрода в межжелудочковую перегородку (МЖП) выполняли с помощью изогнутого с большим радиусом стилета с дистальной кривизной кзади. Результаты исследования показали, что имплантация желудочкового электрода в средний отдел межжелудочковой перегородки по своей сложности и безопасности сопоставима с техникой имплантации электрода в верхушку правого желудочка. Воспроизводимость данной методики составляет более 97% и не требует специального инструментария. Имплантация электрода в МЖП в отдаленном периоде приводит к улучшению клинических показателей по сравнению с имплантацией в ВПЖ, что в частности выражается в снижении функционального класса сердечной недостаточности и увеличении толерантности к физической нагрузке.

Ключевые слова: электрод, межжелудочковая перегородка, электрокардиостимуляция, брадиаритмия.

MMEDIATE AND LONG -TERM RESULTS SEPTAL PACING

Baranovich V.Yu., Maksimkin D.A., Faybushevich A.G., Shugushev Z.Kh., Alkam D.M., Evseeva O.V., iTarichko Yu.

Study investigates the effectiveness of pacing the interventricular septum. Study group included 87 patients who ventricular electrode was implanted in the middle third interventricular septum. Implantation of electrodes in the interventricular septum was performed using a large radius curved stylet with a distal posterior curvature. The results showed that the implantation of a ventricular electrode in middle part of interventricular septum in complexity and security comparable to the electrode placement technique in the top of the right ventricle. The reproducibility of this method is more than 97%, and requires no special tools. Implantation of electrodes in the interventricular septum in the long-term results in improved clinical performance compared with implantation of a housing choice vouchers, which is particularly reflected in the reduction of the functional class of heart failure, and increased exercise tolerance.

Keywords: electrode, interventricular septum, pacing, bradyarrhythmia.

Введение

В настоящее время единственным методом лечения гемодинамически значимых брадиаритмий является электрокардиостимуляция. Наиболее удобным местом позиционирования желудочкового электрода является верхушка правого желудочка (ВПЖ). Это объясняется простотой имплантации электродов в эту область, а так же их стабильностью, даже при использовании электродов с пассивной фиксацией [3, 8].

Однако электростимуляция ВПЖ может приводить к электрической диссинхронии по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса, а также к выраженным нарушениям сократительной функции желудочков у пациентов с сердечной недостаточностью и нарушениями внутриже-лудочковой проводимости [1, 2, 9, 13]. При электростимуляции ВПЖ изменяется последовательность и замедляется скорость проведения электрического импульса через миокард, в связи с чем он достигает левого желудочка позднее. Электрический импульс при этом распространяется справа налево, от верхушки к основанию сердца, то есть не по системе Гиса-Пуркинье, а непосредственно по миокарду [15].

При таком распространении возбуждения межжелудочковая перегородка (МЖП) сокращается в момент расслабления боковой стенки левого желудочка, что приводит к снижению эффективности сокращения левого желудочка и нарушает его систолическую функцию [4, 5].

Кроме того, в результате отрицательного ремодели-рования левого желудочка развивается его дилатация и

нарушение диастолической функции, что в свою очередь приводит к появлению функциональной митральной недостаточности и расширению левого предсердия. Следствием этого является повышенный риск развития фибрилляции предсердий и спонтанных желудочковых аритмий [12].

В последние годы изучению негативных аспектов стимуляции ВПЖ посвящено множество исследований и публикаций. Исследование MOST (The Mode Selection Trial), посвященное сравнительному анализу результатов стимуляции в режиме AAI и DDD у пациентов с синдромом слабости синусового узла (СССУ), показало, что в группе пациентов с желудочковой стимуляцией отмечено увеличение риска госпитализаций по причине сердечной недостаточности и, вследствие этого, снижение качества жизни [10].

В исследовании CTOPP (The Canadian Trial of Physiological Pacing) у больных с сохраненным синусовым ритмом сравнивалось влияние физиологической (AAI, DDD) и желудочковой (VVI) стимуляции. Исследователи не выявили различий в сроках смертности и госпитализации пациентов, однако провоцирующим фактором нарушения систолической функции левого желудочка явилась стимуляция ВПЖ [6].

В другом мультицентровом исследовании по имплантации дефибрилляторов MADIT-II рассматривались пациенты с тяжелой дисфункцией левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда, которым был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор в режиме DDD. Данное исследование показало, что частота госпитализаций по причине сердечной недостаточности была

выше у тех пациентов, у которых проводилась постоянная стимуляция ВПЖ [11].

Данные, полученные в результате этих исследований, отчетливо демонстрируют, что стимуляция ВПЖ является не физиологичной и оказывает негативное влияние на функцию левого желудочка. Все это свидетельствует о необходимости пересмотра подходов к клиническому применению постоянной электрокардиостимуляции и поиску альтернативных способов имплантации желудочкового электрода.

В настоящее время предложено несколько альтернативных способов имплантации желудочкового электрода: верхние и средние сегменты МЖП, выходной отдел правого желудочка, пучок Гиса. Последний способ не нашел широкого клинического применения в связи с высокой вероятностью развития нарушения проводимости [7, 14]. Имплантация электрода в выходной отдел правого желудочка и параги-сиальную область выглядит более предпочтительным. В литературе имеется описание нескольких исследований, демонстрирующих положительное влияние стимуляции парагисиальной области на сократительную функцию левого желудочка, по сравнению с апикальной стимуляцией [12]. Следует отметить, что количество подобных работ не велико, а число пациентов, включенных в исследование, как правило, не превышает нескольких десятков.

В связи с этим, актуальность дальнейших исследований в этой области сомнений не вызывает.

Целью исследования явилось изучение возможностей проведения электрокардиостимуляции межжелудочковой перегородки и ее влияние на сократительную функцию миокарда.

Материал и методы

Исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 239 пациентов с различными формами нарушения ритма сердца, оперированных в кардиохирургическом отделении НУЗ ЦКБ № 2 им Н.А. Семашко ОАО «РЖД» в период с января 2010 по июнь 2012 года.

В исследование включали пациентов с имплантированными одно- или двухкамерными электрокардиостимуляторами. Показания для имплантации ЭКС во всех случаях соответствовали I и II классам по рекомендациям АСС/АНА. На момент исследования больные ИБС не нуждались в хирургической реваскуляризации миокарда.

Критерии исключения из исследования: пациенты с шириной комплекса QRS > 120 мс, рефрактерной сердечной недостаточностью, с меж- и внутрижелудочковой диссинхронией, нарушениями ритма и проводимости на фоне активного воспалительного процесса в миокарде, гемодинамически значимыми пороками сердца, а также все пациенты с повторными оперативными вмешательствами (замена системы ЭКС, коррекция дислоцированного электрода и т.д.).

Основными показаниями для имплантации электрокардиостимулятора были нарушения атриовентрикуляр-

ной (АВ) проводимости, синдром слабости синусового узла (СССУ), синдром бинодальной слабости, медикаментозная брадикардия при постоянной форме фибрилляции предсердий (ФП).

Пациенты были разделены на две группы. В I группу вошли больные (87 человек), которым желудочковый электрод был имплантирован в среднюю треть МЖП. Из них 31 женщина (35,6%) и 56 мужчин (64,4%). В эту группу пациенты отбирались на протяжении всего периода исследования. II группу составили пациенты ( 152 человека), которым желудочковый электрод был имплантирован в верхушку правого желудочка. Из них женщин было 55 (36,2%) и 97 мужчин (63,8%). Данная группа была сформирована из пациентов, оперированных ранее 2010 года (ретроспективный анализ, n = 100), а также пациентов, оперированных на протяжении исследования.

Перед операцией всем пациентам было проведено стандартное обследование, включающее:

- оценку функционального класса хронической сердечной недостаточности по NYHA и Стражеско-Василен-ко;

- тест с шестиминутной ходьбой;

- суточное холтеровское мониторирование с измерением продолжительности комплекса QRS;

- эхокардиографию с измерением объемов полостей сердца, фракции выброса левого желудочка, давления в легочной артерии и оценкой клапанного аппарата сердца.

Среднюю длительность комплекса QRS рассчитывали как средний показатель в трех последовательных комплексах в отведении с наиболее широким комплексом QRS и измеренную от начала зубца Q до точки J (при измерении длительности «собственного» комплекса) и от стимула до точки J (при измерении длительности стимулированного комплекса).

Клиническая характеристика пациентов обеих групп представлена в табл. 1.

Все пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, проявлениям сердечной недостаточности и режиму стимуляции.

Имплантацию электрода в верхушку правого желудочка (ВПЖ) осуществляли по стандартной методике (рис. 1).

Имплантацию электрода в межжелудочковую перегородку выполняли с помощью изогнутого с большим радиусом стилета с дистальной кривизной кзади. Данная модификация стилета не затрудняла прохождение электрода через отверстие трехстворчатого клапана и позволяла позиционировать электрод в наиболее оптимальной области межжелудочковой перегородки. В обеих группах использовали стандартные электроды с активной фиксацией FLEXTEND («Guidant»).

Во время операции, по анатомическим признакам, с помощью электронно-оптического преобразователя определяли адекватность расположения электрода в полости правого желудочка. По данным 12-канальной ЭКГ

оценивали ширину и морфологию стимулированного комплекса QRS, а так же проводили измерение показателей порога стимуляции, чувствительности и сопротивление на желудочковом электроде. При удовлетворительном положении последнего, его подключали к необходимому стимулирующему устройству.

После имплантации электрокардиостимулятора, через 3, 6 и 12 месяцев проводили контрольную проверку работы ЭКС, а также всем пациентам выполняли ЭКГ и ЭХО-КГ. Для объективной оценки прогрессирования сердечной недостаточности проводили тест с шестиминутной ходьбой. В I группе минимальный период наблюдения составил 3 месяца, максимальный - 26 месяцев, во II группе - 4 и 36 месяцев соответственно.

Результаты

При имплантации желудочкового электрода в МЖП у 55 пациентов (78,6%) электрод располагался на границе

Табл. 1. Клиническая характеристика пациентов

Показатель I группа

Возраст, лет 66,0 64,9

Мужской пол 64,4 63,

АВ-блокада 18,4% 19,1%

СССУ 24,1% 24,3%

Синдром бинодальдной слабости 33,4% 32,9%

Брадикардия на фоне ФП 24,1% 23,7%

ХСН I ФК 14,8 15,1

ХСН II ФК 74,1 73,6

ХСН III ФК 11,1 11,3

NYHA 2,5 ± 0,4 2,3 ± 0,4

ФВ левого желудочка, % 48,7 ± 5,2 47,9 ± 4,5

Тест с 6-минутной ходьбой, м 365 ± 75 373 ± 81

Режим VVI 28

Режим DDD 59

p > 0,05*

Примечание: * - различия в группах по всем показателям статистически недостоверны.

верхней и средней части, у 15 (21,4%) - в средней части МЖП (рис. 2). В большинстве случаев позиционировать желудочковый электрод удавалось с первой или второй попытки - 95% и 97% успеха в I и II группах соответственно. При этом среднее время флюороскопии в I и II группах достоверно не различалось и составило 3,2 ± 1,7 и 3,3 ± 1,6 мин. соответственно (р > 0,05). Порог стимуляции на желудочковом электроде при длительности импульса 0,5-0,6 мс не превышал 1,2 В в обеих группах.

У двух пациентов (2,3%) после неоднократных попыток позиционирования зафиксировать электрод в МЖП не удалось, желудочковый электрод был имплантирован в ВПЖ, а данные пациенты были включены во II группу. Следует отметить, что неудачные попытки имплантации электрода в МЖП произошли на начальном этапе исследования при отработке методики имплантации. Используемая методика имплантации электрода в МЖП сопоставима по сложности и безопасности с техникой имплантации электрода в ВПЖ. Применяемый нами способ имплантации желудочкового электрода в межжелудочковую перегородку не требует специального инструментария, а воспроизводимость данной методики составила более 97%.

Случаев дислокации электродов в раннем послеоперационном периоде не выявлено.

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде проводили оценку ширины и морфологии стимулированного комплекса QRS, структурно-функционального состояния сердца, а также клиническую оценку функционального класса сердечной недостаточности.

Сравнительный анализ указанных характеристик проводили у пациентов не ранее 12 месяцев после операции. В I группа отдаленные результаты отслежены у 70 пациентов, а во II группе - у 140 пациентов.

Средняя длительность собственного комплекса до имплантации электрода в I группе составила 101,5 мс, во II группе - 101,2 мс (р > 0,05). После имплантации ЭКС длительность стимулированного комплекса у пациентов в I группе составила 141,0 мс, во II группе - 149,8 мс. В табл. 2

Рис. 1. Имплантация желудочкового электрода в верхушку правого желудочка

Рис. 2. Имплантация желудочкового электрода в среднюю треть межжелудочковой перегородки

представлена динамика изменения продолжительности комплекса QRS в зависимости от времени наблюдения в обеих группах.

Полученные данные могут свидетельствовать о более синхронном распространении возбуждения по миокарду желудочков при стимуляции МЖП и, соответственно, о более синхронном сокращении камер сердца.

Динамика показателей структурно-функционального состояния сердца представлены в табл. 3 и 4.

В I группе пациентов в отдаленном периоде (свыше 6 месяцев) после операции отмечалась положительная динамика сократительной функции миокарда. Через 6 и

Табл. 2. Динамика изменения комплекса QRS, мс

Период Позиция электрода (группа исследования) Р 2

наблюдения МЖП

до операции 101,5 ± 7,6 101,2 ± 10,1 0,823871

после операции 141,0 ± 16,8 р = 0,000 1 149,8 ± 12,2 р = 0,000 1 0,000024

3 мес. 147,7 ± 16,3 р = 0,000 1 151,0 ± 12,6 р = 0,000 1 0,051935

6 мес. 146,3 ± 14,6 р = 0,000 1 154,9 ± 12,1 р=0,000 1 0,000085

12 мес. 145,5 ± 15,7 р = 0,000 1 164,0 ± 18,2 р=0,000 1 0,000000

Примечание: 1 - достоверность различий ширины комплекса QRS внутри группы в различные сроки послеоперационного периода по сравнению с дооперационными показателями. 2 - достоверность различий между группами.

12 месяцев наблюдалось достоверное уменьшение систолического (с 57,9 до 49,7 мл) и диастолического (с 141,2 до 126,5 мл) объемов левого желудочка на фоне увеличения фракции выброса (с 48,7 до 55,7%). Относительный средний прирост фракции выброса в этой группе через 1 год после операции составил 14,4%.

Во II группе пациентов динамика структурно-функциональных показателей сердца соответствовала отрицательному ремоделированию миокарда (р < 0,001): увеличение диастолического (с 149,2 до 166,0 мл) и систолического (с 60,2 до 66,7 мл) объемов левого желудочка через 3-6 месяцев сопровождалось дополнительным снижением фракции выброса (с 48,0 до 46,0%).

При сравнительном анализе указанных выше показателей у пациентов I и II группы через 12 месяцев (а в некоторых случаях через 6 месяцев) после имплантации ЭКС выявлены достоверно значимые различия (рис. 3).

Так, у пациентов I группы через год после операции регистрировались меньшие размеры полостей левого и правого желудочков, в то время как фракция выброса левого желудочка увеличилась на 19% по сравнению с пациентами II группы (абсолютное увеличение ФВ составило 9,75%).

Динамика изменения фракции выброса левого желудочка в отдаленном периоде была проанализирована более детально (рис. 4).

В зависимости от значения ФВ до операции пациенты обеих групп были стратифицированы на две

Табл. 3. Показатели структурно-функционального состояния сердца у пациентов I группы в отдаленном периоде

Параметр Период наблюдения

До операции После операции 3 мес. 6 мес. 12 мес.

ЛП, см 4,5 ± 0,7 4,4 ± 0,7 р > 0,05 4,3 ± 0,7 р > 0,05 4,4 ± 0,7 р > 0,05 4,3 ± 0,7 р > 0,05

КСР ЛЖ, см 3,2 ± 0,8 3,1 ± 0,9 р > 0,05 3,2 ± 0,8 р > 0,05 3,3 ± 0,8 р > 0,05 2,9 ± 0,8 р > 0,05

КСО ЛЖ, мл 57,9 ± 31,6 56,6 ± 31,2 р > 0,05 53,7 ± 22,2 р = 0,140 51,5 ± 20,7 р = 0,038 49,7 ± 18,2 р = 0,010

КДО ЛЖ, мл 141,2 ± 28,5 156,9 ± 30,4 р = 0,003 149,8 ± 36,5 р > 0,05 133,3 ± 30,4 р > 0,05 126,5 ± 23,7 р = 0,001

КДР ЛЖ, см 4,9 ± 0,9 4,9 ± 0,9 р > 0,05 4,9 ± 0,9 р > 0,05 4,5 ± 0,9 р = 0,000 4,3 ± 1,1 р = 0,000

ФВ ЛЖ,% 48,7 ± 5,2 48,6 ± 4,3 р > 0,05 48,8 ± 4,2 р > 0,05 53,8 ± 6,4 р = 0,000 55,7 ± 4,6 р = 0,000

ПЖ, см 3,4 ± 0,5 3,4 ± 0,5 р > 0,05 3,3 ± 0,5 р > 0,05 3,2 ± 0,4 р = 0,000 3,1 ± 0,4 р = 0,000

Примечание: р - указывает на достоверность различий между значениями параметрами в разные периоды наблюдения по сравнению с дооперацион-ными значениями.

Табл. 4. Показатели структурно-функционального состояния сердца у пациентов II группы в отдаленном периоде

Параметр Период наблюдения

До операции После операции 3 мес. 6 мес. 12 мес.

ЛП, см 4,2 ± 0,7 4,3 ± 0,8 р > 0,05 4,3 ± 0,8 р > 0,05 4,4 ± 0,8 р > 0,05 4,4 ± 0,8 р > 0,05

КСР ЛЖ, см 3,0 ± 0,7 3,1 ± 0,6 р > 0,05 3,1 ± 0,7 р > 0,05 3,2 ± 0,7 р > 0,05 3,2 ± 0,8 р > 0,05

КСО ЛЖ, мл 60,2 ± 22,8 63,4 ± 25,5 р > 0,05 65,5 ± 22,5 р = 0,002 66,0 ± 23,2 р = 0,001 66,7 ± 24,3 р = 0,000

КДО ЛЖ, мл 149,2 ± 15,5 154,4 ± 16,9 р = 0,005 151,7 ± 15,6 р > 0,05 154,6 ± 20,1 р = 0,000 166,0 ± 20,7 р = 0,000

КДР ЛЖ, см 4,7 ± 0,9 4,8 ± 0,9 р > 0,05 4,9 ± 1,0 р = 0,046 5,0 ± 1,0 р = 0,009 5,1 ± 1,0 р = 0,000

ФВ ЛЖ,% 48,0 ± 4,5 47,8 ± 3,1 р > 0,05 46,4 ± 3,5 р = 0,001 45,8 ± 3,2 р = 0,000 46,0 ± 3,3 р = 0,000

ПЖ, см 3,4 ± 0,5 3,4 ± 0,5 р > 0,05 3,4 р > 0,05 3,4 ± 0,5 р > 0,05 3,5 ± 0,5 р > 0,025

Примечание: р - указывает на достоверность различий между значениями параметрами в разные периоды наблюдения по сравнению с дооперацион-ными значениями.

подгруппы: в 1 подгруппу вошли 173 пациента (52 и 121 для I и II группы соответственно), у которых начальное значение ФВ составило менее 53%, во 2 подгруппу

- 37 человек (18 и 19 в I и II группах соответственно), с начальным значением ФВ более 53%.

У пациентов 1 подгруппы в обеих группах показатели ФВ ЛЖ на дооперационном этапе достоверно не различались и составляли 46,4 ± 3,7% и 46,7 ± 3,4% соответственно для I и II группы. Через год после операции у 51 пациента I группы (98%) значение ФВ ЛЖ увеличилось, у 1 - не изменилось, а среднее значение ФВ составило 55,9 ± 4,5% (р < 0,0001). Относительный прирост ФВ при этом составил более 20%. Во II группе количество пациентов с положительной и отрицательной динамикой ФВ ЛЖ примерно одинаковое, средний показатель ФВ ЛЖ достоверно не изменился и составил 46,0 ± 3,3% (р > 0,05). Следует также отметить, что у пациентов этой группы прирост ФВ через год после операции был менее значимым, по сравнению с пациентами I группы.

Во 2 подгруппе больных динамика ФВ через 12 месяцев носила противоположный характер. В I группе

- среднее значение ФВ, по сравнению с дооперационными значениями, достоверно не изменилось - 55,4 ± 1,6% и 55,2 ± 5,0% соответственно (р > 0,05). При этом, количестве пациентов с увеличением и снижением ФВ после операции было примерно равным. Во II группе у всех 19 пациентов (100%) отмечено снижение фракции выброса через год после операции. Среднее значение ФВ ЛЖ в этой группе достоверно снизилось с 55,9 ± 1,7% до 45,5 ± 2,9%, при этом относительное снижение ФВ составило 18,5%.

Результаты анализа функциональных показателей сократимости миокарда соответствуют клиническим данным, основанным на результатах проведенного у всех пациентов теста с шестиминутной ходьбой (табл. 5).

До имплантации ЭКС пациенты I и II группы, в среднем, без одышки могли пройти одинаковое расстояние

- 365 ± 75 м и 373 ± 81 м (р > 0,05), что соответствовало

II ФК недостаточности кровообращения (NYHA). Через 7 дней после операции выявлено незначимое увеличение повышение проходимой дистанции до 379 ± 84 м и 384 ± 90 м соответственно в I и II группах (р > 0,05). Однако в отдаленном периоде наблюдения - через год после операции - у пациентов I группы произошло значительное увеличение средней дистанции и составило 464 ± 100 м, что соответствовало I ФК недостаточности кровообращения (NYHA) (р < 0,01). У пациентов II группы, напротив, проходимая дистанция достоверно уменьшилась и составила 339 ± 95 м, что соответствовало II ФК недостаточности кровообращения (NYHA) (р < 0,05). Сравнительный анализ результатов теста с шестиминутной ходьбой через 12 месяцев после операции также показал достоверно лучшие результаты у пациентов с желудочковыми электродами, имплантированными в межжелудочковую перегородку.

Таким образом, приведенные выше результаты исследования демонстрируют преимущество методики имплантации желудочкового электрода в межжелудочковую перегородку по сравнению с традиционной стимуляцией верхушки правого желудочка, что подтверждается как данными клинических, так и инструментальных методов исследования.

Выводы

1. Имплантация желудочкового электрода в средний отдел МЖП по своей сложности и безопасности сопоставима с техникой имплантации электрода в ВПЖ. Воспроизводимость данной методики составляет более 97% и не требует специального инструментария.

2. Электрокардиостимуляция МЖП не приводит к выраженному расширению комплекса QRS, по сравнению с электрокардиостимуляцией ВПЖ.

3. У пациентов с имплантацией электрода в МЖП в отдаленном периоде наблюдается положительное ремоделирование левого желудочка - уменьшение объемов ЛЖ на фоне достоверного увеличения

Динамика изменения показателей КДР и КСР

КДР ЛЖ, см

4,95 4,96

о-а

Р > 0,05

4,72 о-

КСР ЛЖ, см

3,15^ 3,14

Д/О

п/о

5,12

Р = 0,0000

Р > 0,05

Змее бмес 12мес

Динамика изменения показателей КДО, КСО и Фракции выброса ЛЖ КДО ЛЖ, мл

Р > 0,05

15§-?? 151,59 154,58

165,96,-.

56'64 53,67 ^ 4936°

ФВ ЛЖ, % р, 0,0000

48,71 «да 48,76

47,94

0/0

47,84 46,40 45,77 45,98

п/о Змее бмес 12мес

I группа

I группа

I группа

I группа

Рис. 3. Сравнительный анализ показателей структурно-функционального состояния сердца в течение 12 месяцев после операции

Показатели ФВ ЛЖ через 12 месяцев после имплантации ЭКС в зависимости от исходного значения в исследуемых группах

75-,

Линия у = х соответствует одинаковой ФВ до и после операции. Выше нее пациенты с положительной динамикой ФВ, ниже - с отрицательной.

Вертикальная линия х = 53 стратифицирует пациентов по исходному показателю ФВ.

38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 ФВ ЛЖ до операции

Относительная динамика ФВ ЛЖ через 12 месяцев после имплантации ЭКС в зависимости от исходного значения в исследуемых группах

60^

П 50.

m

CD

I 402

C\J

« 30-

CD Q. CD

£ 20-CG

e 10-

CD S

I 0

CD CO

S -10

0

z:

1 -20

S О

1-30 -40

о о О о

Группа МЖП (п = 52) Д% ФВ через 12 мес. 21,5 ±4,6%

О

Д% ФВ через 12 мес. 0,5 ±8,7%

ОООХ °о §88 О

О ÖQO -о

Группа ВЖП (п = 121) Д%ФВ через 12 мес. -0,8 ±10,1%

Линия у - 0 соответствует О нулевому приросту ФВ после операции. Выше нее пациенты с положительной динамикой ФВ, ниже - с отрицательной.

Вертикальная линия х = 53 стратифицирует пациентов по исходному показателю ФВ.

(п = 19) Д%ФВ через 12 мес. -18,5 ±6,3%

38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 ФВ ЛЖ до операции

о I группа

о I группа

Рис. 4. Динамика изменения фракции выброса левого желудочка через год после операции

фракции выброса более чем на 19%, по сравнению с дооперационными показателями.

4. У пациентов с ФВ ЛЖ до операции менее 53% имплантация электрода в МЖП в 98% случаев сопровождается улучшением сократительной способности миокарда в отдаленном периоде, в то время как имплантация электрода в ВПЖ не приводит к значимому изменению ФВ ЛЖ.

5. У пациентов с уровнем ФВ ЛЖ более 53% до операции имплантация электрода в МЖП не приводит к значимому изменению ФВ ЛЖ, а позиционирование электрода в ВПЖ у 100% пациентов приводит к снижению фракции выброса в отдаленном периоде.

6. Имплантация электрода в МЖП в отдаленном периоде приводит к снижению функционального класса сердечной недостаточности и увеличению толерантности к физической нагрузке.

Литература

1. Коваленко О.Н., Романовский Д.В., Мезенцев П.В. и др. Электромеханическая диссинхрония при стимуляции альтернативных точек правого желудочка // Анналы аритмологии. - 2007. № 3. С. 49-54.

2. Лебедев Д.С., Маринин В.А., Пышный М.В. и др. Апикальная стимуляция правого желудочка, как причина прогрессирования сердечной недостаточности, потребовавшая перехода на трехкамерную стимуляцию // Вестник аритмологии. - 2009. № 57. С. 71-74.

3. Лебедев Д.С., Осадчий А.М., Маринин В.А. и др. Динамика клинико-функ-ционального статуса пациентов при коррекции брадиаритмий постоянной электрокардиостимуляцией в зависимости от положения желудочкового электрода // Вестник аритмологии. - 2010. № 58. С. 5-10.

4. Сергуладзе С.Ю., Григорьев А.Ю. отрицательные аспекты стимуляции правого желудочка // Анналы аритмологии. - 2006. № 1. С. 49-55.

5. Abraham W.T. Hayes D.L. Cardiac resynchronization therapy for heart failure // Circulation. - 2003. - Vol. 108 № 21. P. 2596-2603.

6. Connolly S. J., Keer C.R., Gent M. et al. Effect of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 1385-1391.

7. Deshmukh P, Anderson KJ: Direct His bundle pacing: Novel approach to permanent pacing in patients with severe left ventricular dysfunction and atrial fibrillation (Abstr).// PACE. - 1996. - № 19. - 700 p.

8. Kimmel M.W; N.D. Skadsberg; C.L.Byrd et al. Single-site ventricular and biventricular pacing: investigation of latest depolarization strategy.// Europace. - 2007.

- № 9(12). - P. 1163-1170.

9. Lamas G. A., Lee K. L., Sweeney M. O., et al. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346, № 24.

- P. 1854-1862.

10. Lane R.E., Chow A.W., Chin D., Maet J. Selection and optimization of biventricular pacing: the role of echocardiography// Heart.- 2004.- Vol. 90. Suppl. VI. P. vi10-vi16.

11. Moss A. J., Zareba W., Hall W.J. et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction // N. Engl. J. Med.

- 2002. - Vol. 346, № 12. - P. 887-883.

12. Occhetta Eraldo, Bortnik Miriam, Marino Paolo. Permanent Parahisian Pacing.// Indian Pacing and Electrophysiology Journal. - 2006. - Vol. 7(2). - P 110-125.

13. Thambo J.B., Bordachar P., Garrigue S. et al. Detrimental ventricular remodeling in patients with congenital complete heart block and chronic right ventricular apical pacing// Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 3766-3772.

14. Theodorakis G. N. Alternate pacing sites in the atria and the right ventricle. // Hellenic J. Cardiol. - 2004. - № 45. - P 150-153.

15. Wyman BT, Hunter WC, Prinzen FW, et al., Mapping propagation of mechanical activation in the paced heart with MRI tagging // Am. J. Physiol. - 1999. - № 276.

- P881-891.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Максимкин Даниил Александрович

Тел.: +7 (916) 788-66-75, e-mail: danmed@bk.ru