СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ МИНИИНВАЗИВНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD FOR DETERMINING CONTRAINDICATIONS TO MINIMALLY INVASIVE KNEE REPLACEMENT

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для определения противопоказаний к проведению миниинвазивного эндопротезирования коленного сустава. Миниинвазивное эндопротезирование на сегодняшний день составляет минимальное количество в структуре артропластик. По данным объединенного международного регистра Глория, доля миниивазивного тотального эндопротезирования составляет 6%. По данным Английского регистра атропластик - миинвазивные технологии составляют не более 3%. Миниинвазивное эндопротезирование коленного сустава имеет для пациента ряд преимуществ: меньшая кровопотеря, незначительный болевой синдром, ранняя реабилитация после операции. Эндопротезирование коленного сустава из малого доступа в полном объеме возможно выполнить не каждому пациенту. С целью снижения рисков осложнений, связанных с неточной имплантацией эндопротеза в условиях ограниченной видимости, актуальным является определение противопоказаний к миниинвазивной артропластике. Известны противопоказания к тотальной артропластике - воспалительный процесс в области предполагаемой операции, несанированные очаги хронической инфекции; техническая невозможность установки эндопротеза, грубые и обширные посттравматические рубцы, спаянные с подлежащей костью (Володин Ю.С., дисс. к.м.н., Санкт-Петербург, 2007). Эти противопоказания не учитывают особенности выполнения операции из малого доступа. Наиболее близким к заявляемому способу определения противопоказаний к выполнению тотальной артропластики коленного сустава с использованием миниинвазивной технологии описаны в работе Призов А.П. «Миниинвазивная технология при первичной тотальной артропластике коленного сустава», автореф. дисс к.м.н., Москва, 2012. В способе-прототипе учитываются следующие противопоказания: пациенты с выраженной мышечной массой четырехглавой мышцы бедра; пациенты с выраженным ожирением (индекс массы тела больше 40); наличие тяжелой деформации во фронтальной плоскости (выраженная варусная (более 18°-20°) либо вальгусная (более 20°) деформации); наличие сгибательной контрактуры более 25° и пассивного сгибания менее 80°; пациенты с низким стоянием надколенника (patella baja); наличие значительных рубцов четырехглавой мышцы бедра.
К недостаткам прототипа следует отнести то, что не учитываются предшествующие травмы, переломы надколенника, аномалии его развития и его приобретенные заболевания (двухдольчатый или трехдольчатый надколенник, асептический некроз верхнего полюса надколенника). В прототипе не учитывается дисплазия мыщелков бедренной кости; состояние четырехглавой мышцы бедра (ее укорочение); болезнь Пеллегрини-Штидта; состояние кожных покровов, которые подвергаются значительной травматизации при растягивании краев раны при миниинвазивной артропластике. В прототипе не учитывается выраженность остеоартроза, разрастание остеофитов и хондромных тел, которые затрудняют выполнение этапов операции и не могут быть полностью удалены при малом доступе; не учитывается состояние синовиальной оболочки (пигментированный виллонодулярный синовиит), требующее тотальной синовэктомии, которую невозможно выполнить через малый доступ.
Задача изобретения - повышение точности определения противопоказаний к проведению миниивазивного тотального эндопротезирования коленного сустава.
Поставленная задача решается тем, что в ходе обследования, сбора анамнеза, осмотра, пальпации больного, гониометрии и рентгенографии коленного сустава выявляют факторы, препятствующие выполнению миниинвазивного эндопротезирования или ухудшающие его результат. Для этого используют данные анамнеза, клинический осмотр, гониометрию, пальпацию, рентгенографическое исследование коленного сустава в прямой и боковой проекции, надколенника в аксиальной проекции по Мерчанту, при выявлении у больного сгибательной контрактуры, ограничения амплитуды движений в коленном суставе, варусной или вальгусной деформации, рубцовых изменений четырехглавой мышцы бедра, предшествующих воспалительных заболеваний в области коленного сустава, низкого положения надколенника, развитой мускулатуры бедра, и при выявлении у больного сгибательной контрактуры более 20°, амплитуды движений в коленном суставе менее 100°, варусной или вальгусной деформации более 15°, а также предшествующих травм, переломов надколенника, двухдольчатого или трехдольчатого надколенника, асептического некроза верхнего полюса надколенника, болезни Пеллегрини-Штидта, дисплазии мыщелков бедренной кости, положительного теста укорочения четырехглавой мышцы бедра, остеоартроза с массивными гиперпластическими разрастаниями, атрофичной тонкой кожи, синдрома гипермобильности, тотального повреждения связочного аппарата и фиксированного смещения голени в положении неполного вывиха, синовивального остеохондроматоза, пигментированного виллонодулярного синовиита операцию миниивазивного тотального эндопротезирования коленного сустава считают противопоказанной.
Технический результат - снижение осложнений при миниинвазивном эндопротезировании коленного сустава за счет четкого определения противопоказаний к нему и исключения пациентов, которым не представляется возможным выполнить операцию тотального эндопротезирования коленного сустава миниинвазивно.
Миниинвазивное эндопротезирование коленного сустава не может быть выполнено у пациентов с предшествующими переломами надколенника, так как рубцовые ткани, костная мозоль и деформация надколенника затруднят обзор полости коленного сустава, не позволят точно выполнить все этапы операции в условиях ограниченной видимости. Наличие у больного двухдольчатого или трехдольчатого надколенника, его асептического некроза при миниинвазивном эндопротезировании в результате разворота надколенника до 90° может привести к авульсивным переломам и чрезмерной травматизации надколенника. При дисплазии мыщелков бедренной кости значительно затрудняется выполнение резекции суставных поверхностей и затрудняется ориентация эндопротеза в условиях ограниченной видимости. При наличии укорочения четырехглавой мышцы бедра, болезни Пеллегрини-Штидта выполнение тотального эндопротезирования коленного сустава через малый доступ невозможно из-за ограничения обзора полости сустава. При остеоартрозе с массивным разрастанием остеофитов и хондромных тел миниинвазивное эндопротезирование не может быть выполнено, так как значительно затруднен обзор полости сустава, остеофиты и хондромные тела не могут быть полностью удалены из малого доступа. Пигментированный виллонодулярный синовиит является противопоказанием к миниинвазивной артропластике, так как тотальная синовэктомия не может быть выполнена через малый доступ. Синдром гипермобильности, тотальное повреждение связочного аппарата и фиксированное смещение голени в положении неполного вывиха не могут быть устранены при тотальном эндопротезировании через малый доступ.
Способ включает сбор анамнеза пациента, осмотр, пальпацию, гониометрию коленного сустава, выполнение рентгенографического исследования коленного сустава в прямой и боковой проекции, надколенника в аксиальной проекции по Мерчанту. При выявлении у больного в анамнезе предшествующих травм и переломов надколенника операцию выполняют традиционным доступом. При выявлении у больного на рентгенограмме двухдольчатого или трехдольчатого надколенника, асептического некроза верхнего полюса надколенника, дисплазии мыщелков бедренной кости, болезни Пеллегрини-Штидта, остеоартроза с массивными гиперпластическими разрастаниями, остеохондроматоза операцию выполняют из традиционного доступа. При выявлении у больного известными способами тотального повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава, положительного синдрома укорочения четырехглавой мышцы бедра, синдрома гипермобильности, фиксированного смещения голени в положении неполного вывиха эндопротезирование выполняют из традиционного доступа. При выявлении у больного тонкой атрофичной кожи (псориаз, ревматоидный артрит, сахарный диабет) операцию выполняют из традиционного доступа. При выявлении у больного во время артротомии пигментированного виллонодулярного синовиита эндопротезирование выполняют из традиционного доступа. Таким образом, при выявлении предшествующих травм, переломов надколенника, двухдольчатого или трехдольчатого надколенника, асептического некроза верхнего полюса надколенника, болезни Пеллегрини-Штидта, дисплазии мыщелков бедренной кости, положительного теста укорочения четырехглавой мышцы бедра, остеоартроза с массивными гиперпластическими разрастаниями, атрофичной тонкой кожи, синдрома гипермобильности, тотального повреждения связочного аппарата и фиксированного смещения голени в положении неполного вывиха, синовивального остеохондроматоза, пигментированного виллонодулярного синовиита операцию миниивазивного тотального эндопротезирования коленного сустава считают противопоказанной.
Работоспособность заявляемого патента подтверждено клиническими исследованиями. Тотальное эндопротезирование коленного сустава выполнено 204 пациентам, у 68 больных не выявлены разработанные нами противопоказания к миниинвазивному эндопротезированию. У шести (2,94%) больных выполнить операцию из малоинвазивного доступа не удалось, доступ был увеличен в проксимальном направлении. Миниинвазивная артропластика доступом «квадриципс-спаринг» выполнено 62 пациентам, остальным пациентам операция выполнялась из традиционного доступа. Интраоперационных и послеоперационных осложнений у пациентов выявлено не было. При рентгенографическом исследовании после операции достоверных различий в величине тибиофеморального угла после эндопротезирование коленного сустава из разных доступов не было выявлено, отклонение от оси в обеих группах было в пределах 3 градусов. В обеих группах нависание или врезание бедренного компонента было в пределах 2 мм, смещение большеберцового компонента от центра не превышало 2 мм, нависания над плато большеберцовой кости не было, угол наклона тибиального плато в обеих группах был от 3 до 7 градусов.
Клинический пример.
Больная А., 62 года, история болезни №037248, диагноз: двухсторонний гонартроз 3 клинико-рентгенологической стадии по Косинской, функциональная недостаточность 3 степени. Сопутствующий диагноз: артериальная гипертензия 2 ст., 3 ст., риск 3, хронический гастрит, ремиссия. Длительность заболевания гонартрозом 10 лет. Состояние правого и левого сустава по шкале «Клиническая Система оценки общества коленного сустава» (KSS) по 37 баллов, функция коленных суставов по этой же шкале по 35 баллов. Индекс массы тела 29,37. При сборе анамнеза у пациентки воспалительных заболеваний, травма, операций в области коленного сустава, переломов надколенника не было. При осмотре кожные покровы обычной окраски, тургор кожи сохранен, рубцов нет. Отрицательный тест укорочения четырехглавой мышцы бедра. При гониометрии сгибание в коленном суставе 80°, разгибание 180°, объем движений в коленном суставе 100°, варусная деформация - 10°. Капсульно-связочный аппарат коленного сустава состоятельный, признаков нестабильности нет: отрицательный симптом переднего и заднего «выдвижного ящика», девиация голени в обе стороны 5°. Признаков гипермобильности нет, индекс 2 балла. При выполнении рентгенографического исследования коленного сустава в прямой и боковой проекции, надколенника в аксиальной проекции по Мерчанту выявлена 3 рентгенологическая стадия тибио-феморального остеоартроза, 1 стадия пателло-феморального остеоартроза, признаков хондроматоза, параартикулярных оссификатов не выявлено. Мыщелки бедренной кости имеют правильную форму, развиты пропорционально. Надколенник правильной формы, структура не изменена. Противопоказаний к миниинвазивному эндопротезированию коленного сустава не выявлено. Выполнено миниинвазивное эндопротезирование правого коленного сустава. Положение больного на операционном столе на спине. После выполнения артротомии миниинвазивным доступом «квадриципс-спаринг» признаков поражения синовиальной оболочки не выявлено. Все этапы тотального эндопротезирования коленного сустава выполнены из малого доступа. Послеоперационный период без осложнений. При оценке результата по шкале KSS состояние коленного сустава оценено в 97 баллов, функция коленного сустава в 90 баллов. При рентгенологической оценки тибиофеморальный угол 2°, ротации, смещения большеберцового компонента нет, врезки и нависания бедренного компонента нет. Результат лечения расценен как отличный.
Медико-социальная эффективность способа заключается:
- в снижении затрат на лечение коленного сустава;
- в более раннем восстановлении опорной и двигательной функций конечности;
- в улучшении функциональных результатов лечения;
- в улучшении качества жизни больных.
Таким образом, способ определения противопоказаний позволяет отобрать пациентов для миниинвазивного эндопротезирования коленного сустава. Предлагаемый способ позволяет определить тактику лечения конкретного пациента и снизить риски осложнений, связанных с ограниченным обзором полости сустава при миниинвазивном эндопротезировании коленного сустава.
Заявляемый способ определения противопоказаний к проведению миниинвазивного эндопротезирования коленного сустава может быть рекомендован к использованию в клинической практике в травматологических и ортопедических стационарах.