СПОСОБ ИССЛЕДОВАНИЯ БЕЗУСЛОВНОГО РЕФЛЕКСА ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ - ЛОБНО-ШЕЙНЫЙ РЕФЛЕКС МЕЛЬНИКОВА
METHOD OF UNCONDITIONED REFLEX ANALYSIS IN INFANTS IN FIRST MONTHS OF LIFE - MELNIKOV FRONTAL-CERVICAL REFLEX

Изобретение относится к детской неврологии, точнее - к методике исследования безусловных рефлексов новорожденных, и может быть использовано в методике оценки неврологического статуса детей первых месяцев жизни и для диагностики перинатального поражения центральной нервной системы.
Неврологическое обследование новорожденных и детей грудного возраста включает в себя исследование спонтанных движений, черепно-мозговых нервов, мышечного тонуса, сухожильно-периостальных и безусловных рефлексов.
В монографии А.Ю.Ратнера, С.В.Бондарчук указывается, что в последние два десятилетия (монография издана в 1992 г.) описания новых безусловных рефлексов у новорожденных в литературе не появляется, но относительно большое число авторов сообщают о важности их использования (М.Б.Цукер, 1970 и другие). (А.Ю.Ратнер, С.В.Бондарчук. Топическое значение безусловных рефлексов новорожденных, изд. Казанского университета, 1992, стр.26-33).
В доступной мне литературе, начиная с 90-х годов, указывается на значение безусловных рефлексов новорожденных и детей первых месяцев жизни в диагностике перинатального поражения нервной системы, но не предложено ни одного ранее неизвестного безусловного рефлекса новорожденных и детей первых месяцев жизни.
Г.Г.Шанько, описывая клинику гипоксической энцефалопатии, указывает на то, что при легкой степени поражения головного мозга основные безусловные рефлексы оживляются, при среднетяжелой - угнетаются («Неврология детского возраста» под общей редакцией Г.Г.Шанько, Е.С.Бондаренко, Минск, «Вышейшая школа», 1990, стр.77).
Е.С.Бондаренко, В.П.Зыков (Российская медицинская Академия последипломного образования) отмечают оживление безусловных врожденных рефлексов при синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и угнетение сухожильных рефлексов и врожденных безусловных рефлексов новорожденных при синдроме двигательных нарушений при перинатальной гипоксической энцефалопатии (РМЖ, 16 февраля 1999 г, том 7, №4).
Е.В.Шниткова, Е.М.Бурцев, А.Е.Новиков, М.С.Философова (Ивановская государственная медицинская академия) указывают на снижение или отсутствие рефлексов автоматизма в раннем восстановительном периоде при перинатальном поражении нервной системы (Журнал неврологии и психиатрии N3-2000, стр.57-59).
А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов особое значение придают проверке известных и ранее описанных рефлексов новорожденных («первичных», «безусловных» рефлексов) при подробном описании нормального и девиантного неврологического статуса новорожденного ребенка при гипоксически-ишемических поражениях головного мозга и также указывают на топическое значение некоторых безусловных рефлексов. Так, снижение ладонно-ротового и верхнего хватательного рефлекса, а также рефлекса Робинсона могут свидетельствовать о поражении соответствующих шейных сегментов спинного мозга (А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов, Гипоксически-Ишемическая Энцефалопатия новорожденных. - СПб: Питер, 2001, стр.47-49).
Л.Т.Журба, О.В.Тимонина предлагают метод количественной оценки двигательных, речевых и психических функций ребенка, в том числе безусловных рефлексов (канд. мед. наук Л.Т.Журба, канд. мед. наук О.В.Тимонина, Метод количественной оценки двигательных, речевых и психических функций ребенка для раннего выявления задержки возрастного развития. Медицинский научный и учебно-методический журнал N 14 [июнь 2003 года], стр 15-43).
Профессор, д.м.н. Агейкин В.А. (кафедра детских болезней лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, г.Москва) также указывает на повышение врожденных рефлексов при постгипоксической энцефалопатии (Агейкин В.А. Родовые травмы, Медицинский научный и учебно-методический журнал, №15 [август, 2003], стр.3-22).
На первое место среди показателей нервно-психического развития детей до года ставят физиологические рефлексы новорожденных (П.Д.Ваганов. Нервно-психическое развитие детей до одного года. Медицинский научный и учебно-методический журнал, №23 [Декабрь 2004].
Среди первичных неврологических критериев в клинической диагностике двигательных нарушений при перинатальном поражении ЦНС, кроме ограничений объема движений конечностей и нарушения мышечного тонуса, указывают на изменения рефлекторной сферы (В.П.Зыков. Синдром двигательных расстройств восстановительного периода перинатальных поражений нервной системы, РМЖ, 10 января 2006 г., том 14, №1).
Мною обнаружен ранее неизвестный и нигде не описанный в известной мне литературе безусловный рефлекс новорожденных и детей первых месяцев жизни, который может быть использован для ранней диагностики перинатального поражения ЦНС.
Известны аналоги Аствацатурова носошейный рефлекс и Бабкина среднелицевой рефлекс. Это так называемые рефлексы со средней линии лица.
Аствацатурова носошейный (назоцервикальный) рефлекс: поколачивание по средней линии лица (область носа, верхней губы) вызывает разгибание головы. В слабой степени вызывается в норме, усиливается при поражении мозгового ствола (Большая медицинская энциклопедия, Москва, 1984 г., изд. 3-е, т.22, стр.724).
В книге П.С.Бабкина «Рефлексы и их клиническое значение» на стр.20 указывается, что «с диагностической целью часто используют назоцервикальный (М.И.Аствацатуров, 1939 г.) или фациоцервикальный рефлекс (Л.Немлихер, М.Шецер, Д.Шмелькин, 1931 г.), который вызывается перкуссией по средней линии лица (область носа, верхней губы). Ответная реакция: разгибание головы и возвращение назад» (П.С.Бабкин. «Рефлексы и их клиническое значение», 1973 г., стр 20). Недостатком данного аналога является: 1) методически сложно проводить поколачивание по средней линии носа или верхней губы новорожденного, особенно при двигательном беспокойстве ребенка; 2) перкуссия по указанной области вызывает негативную реакцию у ребенка и затрудняет дальнейшее обследование ребенка.
Бабкина среднелицевой рефлекс: вызывают у ребенка ударом молоточка по верхушке носа, при этом отмечается запрокидывание головы. Рефлекс описан П.С.Бабкиным в 1953 г. (Справочник по неврологической семиологии, Киев, «Вища школа», 1983 г., стр.34).
За прототип выбран рефлекс Бабкина среднелицевой. Методическими недостатками прототипа являются: 1) для исследования рефлекса приходится наносить удар молоточком по чувствительной области, что также вызывает негативную реакцию ребенка, 2) при этом легко попасть мимо и ударить по крыльям носа или в область глаза, так как ребенок при обследовании не лежит абсолютно неподвижно, 3) по моим наблюдениям этот рефлекс непостоянен, вызывается не у всех здоровых детей месячного возраста. Очевидно, поэтому рефлекс Бабкина среднелицевой и Аствацатурова носошейный рефлекс не входят в число часто используемых рефлексов и не упоминаются среди основных рефлексов новорожденных.
Технической задачей является создание методики исследования рефлекса детей первых месяцев жизни, которая позволяла бы проводить исследование рефлекса без затруднений и безопасно для ребенка, не рискуя нанести удар молоточком в область глаза, и не вызвать негативную и болезненную реакцию ребенка, и при этом рефлекс должен быть надежным, постоянным и информативным.
Техническая задача решается следующим образом.
Методика исследования лобно-шейного (фронтоцервикального) рефлекса Мельникова. Для получения рефлекторного ответа оказывают давление большим пальцем исследователя на область средней линии лица на уровне середины лба. В ответ происходит разгибание головы, открывание рта и смыкание век. Дуга рефлекса имеет путь через чувствительные волокна тройничного нерва, его ядро спинно-мозгового пути, через сегменты спинного мозга С1-С4 и шейные нервы, иннервирующие мышцы, участвующие в разгибании головы. В случае открывания рта эфферентная часть дуги рефлекса проходит через двигательный корешок тройничного нерва, волокна которого иннервируют челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко подъязычной мышцы (А.А.Скоромец. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Ленинград «Медицина», 1989, стр.102-103, стр.52). Смыкание век обеспечивается круговой мышцей глаза, иннервируемой лицевым нервом.
По моим наблюдениям предлагаемый фронтоцервикальный рефлекс Мельникова наблюдается у всех здоровых детей первого месяца жизни, хорошо выражен, постоянен, вызывается многократно, прост по своей методике исследования и не вызывает болезненной реакции ребенка.
Отличие ранее неизвестного обнаруженного мной фронтоцервикального рефлекса от рефлексов назоцервикального М.И.Аствацатурова, Бабкина среднелицевого в том, что данные рефлексы вызываются поколачиванием молоточком и воздействие наносится по средней линии лица в область верхней губы или в область носа. В предлагаемой методике фронтоцервикального рефлекса используется большой палец руки исследователя и оказывается давление им по средней линии на область лба. Есть отличия и в рефлекторном ответе. Если в рефлексах лабиоцервикальном, назоцервикальном, Бабкина среднелицевом рефлекторный ответ - только запрокидывание или разгибание головы, то в случае фронтоцервикального рефлекса Мельникова рефлекторный ответ заключается не только в разгибании головы, но и в открывании рта и смыкании век.
Осмотрено всего 232 ребенка 1 месячного возраста. Из них 124 ребенка, у которых на основании анамнеза, данных НСГ и неврологического статуса не выявлено заболеваний ЦНС. В группе детей в количестве 108 на основании анамнеза, данных НСГ и неврологического осмотра было выявлено перинатальное поражение ЦНС с преобладанием двигательных расстройств, чаще в форме гипотонического синдрома. В этой группе при проведении УЗИ головного мозга часто встречалось расширение ликворосодержащих пространств легкой степени, но структурных нарушений выявлено не было.
Из группы здоровых (124 ребенка) фронтоцервикальный рефлекс вызывался у всех, т.е. у 100%. В группе детей с перинатальным поражением ЦНС (108 детей) фронтоцервикальный рефлекс вызывался у 96 детей (96%) и был повышенным. У тех детей, у которых фронтоцервикальный рефлекс не вызывался (4%), отсутствовали или были грубо снижены защитный рефлекс, рефлекс Робинсона и ладонно-ротовой, что может быть свидетельством поражения шейных сегментов спинного мозга. Таким образом, использование предлагаемого рефлекса повышает надежность диагностики нарушений в шейных сегментах спинного мозга с учетом других показателей неврологического статуса.
Детей 3-х месячного возраста осмотрено всего 211. Из них 107 детей - это группа здоровых, у которых на основании анамнеза, неврологического статуса и данных ультразвукового исследования головного мозга (НСГ) не выявлено поражения ЦНС. В группе из 104 детей в анамнезе были указания на перенесенную церебральную ишемию 1-2 степени, НСГ - структурных нарушений не выявлено, при неврологическом осмотре выявлялись двигательные расстройства, чаще в форме синдрома мышечной гипотонии. В группе здоровых детей фронтоцервикальный рефлекс вызывался у 13 детей (12% - против 100% у месячных детей). В группе детей с перинатальным поражением ЦНС фронтоцервикальный рефлекс вызывался у 60 детей (58% - против 12% в группе здоровых).
Выводы по проведенным клиническим исследованиям следующие.
1) Фронтоцервикальный рефлекс - физиологический рефлекс для детей первого месяца жизни и повышен при перинатальном поражении ЦНС в большинстве случаев, в тех случаях, где он не вызывается или снижен можно заподозрить нарушения в шейных сегментах спинного мозга так же, как и «снижение ладонно-ротового и верхнего хватательного рефлекса, а также рефлекса Робинсона могут свидетельствовать о поражении соответствующих шейных сегментов спинного мозга» (А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов. Гипоксически-Ишемическая Энцефалопатия новорожденных. - СПб: Питер, 2001, стр.49). Дуга рефлексов ладонно-ротового, верхнего хватательного и рефлекса Робинсона замыкается в шейных сегментах спинного мозга так же, как и у фронтоцервикальный рефлекса. На топическое значение оценки рефлексов, рефлекторная дуга которых замыкается в шейных сегментах спинного мозга указывают А.Ю.Ратнер и С.В.Бондарчук (А.Ю.Ратнер, С.В.Бондарчук. Топическое значение безусловных рефлексов новорожденных, изд. Казанского университета, 1992). По моим наблюдениям у всех детей, у которых отсутствовал фронтоцервикальный рефлекс, был снижен мышечный тонус и не вызывался защитный рефлекс, что как раз и может указывать на нарушения в шейных сегментах спинного мозга.
2) Фронтоцервикальный рефлекс редко вызывается у здоровых детей трех месяцев жизни и старше и встречается при перинатальном поражении ЦНС значительно чаще, чем в группе здоровых.
Таким образом, фронтоцервикальный (лобно-шейный) рефлекс - физиологичен для здоровых детей месячного возраста и редуцируется (угасает) у большинства здоровых детей к 3 месяцам жизни, встречается в 3-х месячном возрасте при перинатальном поражении ЦНС значительно чаще, чем у здоровых и может использоваться в совокупности с другими показателями неврологического статуса для диагностики перинатального поражения ЦНС и для топической диагностики.
Полученные результаты позволяют достоверно утверждать, что включение в неврологическое обследование исследования фронтоцервикального рефлекса Мельникова может использоваться для диагностики перинатального поражения ЦНС.
Предлагаемый способ - исследование фронтоцервикального (лобно-шейного) рефлекса Мельникова - достаточно информативен и должен входить в число основных используемых рефлексов новорожденных и детей первых месяцев жизни и в методику оценки неврологического статуса новорожденных и детей первых месяцев жизни.
Способ осуществляется следующим образом. Врач, проводящий исследование детей первых трех месяцев жизни, оценивает неврологический статус ребенка и дополнительно исследует лобно-шейный (фронтоцервикальный) рефлекс Мельникова. Если у ребенка 1-месячного возраста фронтоцервикальный рефлекс хорошо выражен, то с учетом других показателей неврологического статуса, принятыми в детской неврологии, оценивают неврологический статус ребенка как нормальный. Отсутствие лобно-шейного (фронтоцервикального) рефлекса или его повышение указывает на перинатальное поражение ЦНС с учетом других показателей неврологического статуса. При обследовании детей 3-х месяцев жизни и старше также дополнительно исследуют фронтоцервикальный рефлекс. Если фронтоцервикальный рефлекс вызывается или он повышен, это может указывать на перинатальное поражение ЦНС с учетом других показателей неврологического статуса; если фронтоцервикальный рефлекс не вызывается или снижен, то в совокупности с другими показателями неврологического статуса, принятыми в детской неврологии, это позволяет отнести ребенка к группе здоровых. Следующие примеры демонстрируют использование лобно-шейного (фронтоцервикального) рефлекса на практике.
Пример №1. Ребенок 1 месячного возраста, беременность протекала без особенностей, родился в срок, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов, из роддома выписан домой на 5-е сутки. При осмотре неврологом в поликлинике спонтанные движения в полном объеме, мышечный тонус в норме, сухожильные рефлексы живые, безусловные рефлексы новорожденных - рефлекс Бабкина ладонно-ротовой снижен (только открывание рта), рефлекс Бабкина со средней линии лица снижен, защитный рефлекс хорошо выражен, дополнительное исследование фронтоцервикального рефлекса выявляет его хорошую выраженность, что указывает на нормальный неврологический статус. Заключение невролога: здоров.
Пример №2. Ребенок от беременности, протекавшей на фоне внутриутробной гипоксии, родился в срок, диагноз в роддоме: «Церебральная ишемия 1 степени». При осмотре неврологом в поликлинике в 1 месячном возрасте в неврологическом статусе признаки гиперрефлексии, фронтоцервикальный рефлекс повышен, что подтверждает наличие последствия церебральной ишемии в форме «гипервозбудимости», в связи с чем назначена адекватная терапия.
Пример №3. Ребенок родился в срок, доношен, роды быстрые. В месячном возрасте осмотрен неврологом. Выявлено снижение мышечного тонуса, безусловные рефлексы - защитный рефлекс снижен, рефлекс Бабкина со средней линии лица не вызывается. Дополнительное исследование лобно-шейного (фронтоцервикального) рефлекса - рефлекс не вызывается, что подтверждает подозрение на нарушения в шейных сегментах спинного мозга. Диагноз невролога: «Последствия перинатальной патологии ЦНС, синдром двигательных расстройств». Назначена адекватная терапия.
Пример №4. Ребенок 3 месяца и 2 недели, родился в тяжелом состоянии, ультразвуковое исследование головного мозга - расширение МПБ и боковых желудочков до 6 мм (признаки внутричерепной гипертензии), при осмотре неврологом поликлиники в неврологическом статусе безусловные рефлексы повышены, при дополнительном исследовании лобно-шейного (фронтоцервикального) рефлекса выявляется его повышение. Заключение невролога: «Перинатальное поражение ЦНС, синдром внутричерепной гипертензии». Ребенок из группы риска по задержке психомоторного развития. Назначена адекватная терапия.
Как видно из приведенных данных, заявляемый способ исследования рефлекса обладает преимуществами по сравнению с известными: 1) прост в исполнении, 2) не травматичен, 3) не требуется неврологический молоточек, 4) более надежен - вызывается у всех здоровых детей первого месяца жизни, 5) является надежным индикатором перинатальной патологии центральной нервной системы.
Заявляемый способ делает более объективной оценку неврологического статуса ребенка и способствует более точному диагнозу и адекватной терапии.