СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПЕЧЕНИ
METHOD FOR ESTIMATING METASTATIC LIVER CANCER TREATMENT RATES

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в клинике внутренних болезней, в гепатологии и отделениях лучевой диагностики.
Известен способ оценки эффективности лечения метастатического рака печени путем как неинвазивных методов (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, ультразвуковая диагностика и т.д.), так и малоинвазивный метод биопсии остаточной зоны после лечения (Болезни печени и желчевыводящих путей / Руководство для врачей, под ред. В.Т.Ивашкина, 2 изд., М-Вести, 2005, 536 с.; Лучевая диагностика: Учебник, т.1, под ред. Г.Е.Труфанова. - М.: Гэотар-Медиа, 2007, с.254-283).
К недостаткам этих способов относятся: неспецифичность методик, малая достоверная разрешающая способность, а именно выявление не очага, а постлечебных изменений морфологически патологического метастатического процесса. Также к недостаткам относится малая характеристика зоны интереса (1/50000 объема печени в случае пункции патологического очага).
Также известен способ ультразвуковой однократной эластометрии печени для неинвазивного измерения фиброза печени. Сущность известного метода состоит в том, что эластометрия печени проводится у больных с помощью аппарата FibroScan (фирма Echosens, Франция) в проекции правой доли печени по средней подмышечной линии в 9-10 межреберных промежутках. Выбирают участок печени для проведения 10 измерений в одной точке на глубине 25-65 мм от поверхности кожи, свободный от крупных сосудистых структур. Определяют среднее значение показателей эластометрии, выраженное в килопаскалях (кПа). Диапазон значений от 6,4 кПа до 14,5 кПа соответствуют диагнозу гепатит, диапазон значений от 14,5 кПа до 26,4 кПа - циррозу печени (Буеверов А.О. Эластография - новый метод неинвазивной диагностики фиброза печени // Гепатологический форум - 2007.2. С.14-18). В диагностике лечебного патоморфоза метастатического рака печени данный способ не применялся.
Цель изобретения состоит в повышении диагностических возможностей метода эластографии в оценке ответа на лечение метастатического рака печени путем проведения эластометрии у больных с метастатическим раком печени до и после лечения с измерением плотности ткани печени в перифокальной зоне и непосредственно в зоне метастатического фокуса.
Сущность предлагаемого способа состоит в том, что проводят эластографию в нескольких точках перифокальной зоны паренхимы печени и центра метастаза до и после лечения в период максимального проявления лечебного эффекта с определением средних показателей эластичности тканей и при снижении эластичности в центре метастаза на 50-80% с одновременным повышением эластичности в перифокальной зоне на 10-50% после лечения по сравнению со значениями эластичности в этих же зонах до лечения судят об эффективном лечении метастатического рака печени.
Период максимального проявления лечебного эффекта наблюдается на 3-5 сутки после радиочастотной абляции, криодеструкции, склеротерапии 96% этиловым спиртом, электрохимического лизиса и т.д., когда проявляются максимальные признаки некроза в зоне очага после локального физико-химического лечебного воздействия. Для пациентов, получающих химиотерапию (системную или селективную), сеанс измерения эластографии проводят на 25-30 день после окончания лечения, т.к. максимальный эффект лечебного воздействия химиотерапии (XT) оценивается через 1 месяц после окончания воздействия.
С учетом локальности воздействия лечебных методик или тропизма XT к метастатической ткани изменения эластичности во время и после лечения возникают в большей степени в зоне патологического фокуса (уменьшение эластичности). Перифокальная зона нормальной паренхимы печени также изменяет свои характеристики эластичности в ответ на соседнее воздействие (эластичность увеличивается вследствие реактивного перифокального гепатита). Именно феномен возникающих "ножниц" значений эластометрии определяет основное клиническое значение предлагаемого способа: после лечения эластичность перифокальной зоны увеличивается, а эластичность в метастазе уменьшается.
Способ осуществляют с помощью аппарата FibroScan (фирма Echosens, Франция), предназначенного для измерения эластометрии. Сущность способа поясняется чертежами, где на фиг.1 дана схема установки эластографических датчиков при метастатическом раке печени до лечения, на фиг.2 дана схема установки эластографических датчиков при метастатическом раке печени после лечения. После установки предварительного клинического диагноза проводят ультразвуковое исследование печени для уточнения локализации метастатического фокуса, который будет подвергаться лечению, затем эластографический датчик 2 устанавливают на теле пациента, где при предварительном ультразвуковом исследовании можно получить эластографические измерения паренхимы печени 1 и метастатического фокуса 3. Эластографический датчик 2 устанавливают на теле пациента там, где при предварительном ультразвуковом исследовании можно получить эластографические измерения печеночной паренхимы в перифокальной зоне 4 на расстоянии не далее 60 мм и не ближе 10 мм от очага 3. Затем проводят измерение, при плохой визуализации зоны исследования проводят многократные измерения (не более 10) с вычислением среднего стабильного значения. Далее эластографический датчик 2 устанавливают так, чтобы зона эластографии 5 проецировалась в центре метастатического очага 3 и также проводят измерение. При плохой визуализации зоны центра метастаза проводят многократные измерения (не более 10) с вычислением среднего стабильного значения. Полученные данные эластометрии от 15 кПа до 75 кПа в очаге (зона измерения 5) и от 3,4 кПа до 5,9 кПа в перифокальной зоне 4 соответствуют локальным метастатическим поражениям печени.
Затем проводят локальное лечебное воздействие или XT по стандартным методикам. На 3-5 сутки после локального лечения (радиочастотная абляция, криодеструкция, склеротерапия 96% этиловым спиртом, электрохимический лизис и т.д.) или на 25-30 день после окончания лечения XT повторяют проведение вышеназванной последовательности эластометрии. В проекции метастаза 3 развивается некроз ткани 7, что является оптимальным результатом лечения. В зоне измерения в центре метастаза 8 происходит уменьшение показателей эластометрии до 7,5-37,5 кПа, что меньше исходных цифр на 50-80% (фиг.2). В зоне 6 после лечения также изменяется эластичность - происходит повышение показателей эластометрии до 4,9-8,4 кПа, что выше исходных цифр на 10-50%. Этот процесс является побочным эффектом лечения в виде реактивного гепатита. Данный гепатит имеет доброкачественное течение и купируется в течение 1-2 месяцев медикаментозными гастроэнтерологическими средствами.
Пример 1. Больная Г.М., 59 лет, № истории болезни 1298.
Госпитализирована в хирургическое отделение МЛПУ «Клиническая больница №1» 3 сентября 2008 года с диагнозом: Опухоль сигмовидной кишки pT3N1M, комбинированное лечение в 2007 году. Прогресс заболевания: метастаз в печень в 2008 году.
Жалобы: на тяжесть и боли в правом подреберье.
Объективно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - без особенностей. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберья. Печень увеличена, правая доля выступает из-под края реберной дуги на 2 см.
Общий анализ крови, мочи без видимой патологии.
Биохимический анализ крови: общий белок 79 г/л, билирубин 15 мкм/л, АЛТ 67 ЕД/л, ACT 76 ЕД/л, ЩФ 112 ЕД/л, ГГТ 43 ЕД/л.
Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря
Заключение: единичный метастаз в 6 сегменте печени 45 мм. Диффузные изменения паренхимы печени по типу липоматоза. Деформация желчного пузыря.
Ультразвуковая эластометрия проводилась после предварительного ультразвукового исследования с позиционированием датчика в проекции VI сегмента печени в точках перифокальной зоны и центре метастаза. Получены следующие результаты средних значений эластичности: в перифокальной зоне - 5,7 кПа, в центре метастаза - 67,3 кПа. Референтным методом для проверки полученных данных явился метод пункционной биопсии печени с последующим цистологическим исследованием полученного биоптата: метастаз умеренно-дифференцированной аденокарциномы.
Пациентке было проведено локальное лечение метастаза малоинвазивным электрохимическим лизисом по стандартной методике (Малоинвазивный электрохимический лизис в гепатологии, маммологии, урологии, эндокринологии / Под ред. А.В.Борсукова. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2008, 218 с.). Через 5 дней после лечения была проведена ультразвуковая эластометрия по предлагаемой методике с позиционированием датчика в проекции VI сегмента печени после предварительного ультразвукового исследования и многократным проведением эластометрических измерений. Результат: в перифокальной зоне получены данные со средним значением 7,3 кПа, что соответствует повышению на 28,1% от исходного значения, в центре метастаза показания эластичности составляли (дать все данные), что в среднем составило 20,5 кПа, что соответствует понижению на 69,5% от исходного значения. Эти данные показали эффективность лечения. Референтным методом для проверки полученных данных явился метод пункционной биопсии печени с последующим цистологическим исследованием полученного биоптата: детрит, элементы крови. Таким образом, локальная терапия была эффективной, пациентка переведена в онкологический диспансер для продолжения планового лечения в виде XT.
Пример 2. Больной А., 64 года, № истории болезни 548.
Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение МЛПУ «Клиническая больница №1» 13 февраля 2009 года с диагнозом: Опухоль легкого T3N1M1, метастазы в печень. Переведен из пульмонологического отделения для верификации диагноза.
Жалобы: на потерю аппетита, резкую потерю веса, выраженную общую слабость, редкий сухой кашель.
Объективно: кожные покровы интенсивно бледные. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. Систолический шум на верхушке сердца. Живот при пальпации мягкий болезненный в эпигастральной области. Печень не увеличена по краю реберной дуги.
12
Общий анализ крови: анемия (эритроциты 1,9×10), скорость оседания эритроцитов 35 мм/ч.
Общий анализ мочи: без патологии.
Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря
Заключение: множественные очаговые образования в правой доле печени размерами 30-50 мм.
Пункционно-аспирационная биопсия очагового образования печени под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием полученного материала: цитограмма метастаза мелкоклеточного рака легкого.
Ультразвуковая эластометрия проводилась по предлагаемой методике с позиционированием датчика в проекции VI сегмента печени после предварительного ультразвукового исследования перифокальной зоны большего метастаза на расстоянии не далее 60 мм и не ближе 10 мм от границы очага. После многократных эластографических измерений было получено следующее среднее значение в перифокальной зоне: 6,6 кПа. В центре метастаза получено среднее значение 69,6 кПа, что свидетельствует о выраженном уплотнении тканей печени в зоне метастаза, что косвенно подтверждает диагноз: очаговое поражение печени злокачественного характера. Пациент был направлен в областной онкодиспансер, где начата соответствующая XT. Через 30 суток после 1 курса лечения была повторно проведена эластография. Ультразвуковая эластометрия проводилась по предлагаемой методике с позиционированием датчика в проекции VI сегмента печени после предварительного ультразвукового исследования перифокальной зоны большего метастаза на расстоянии не далее 60 мм и не ближе 10 мм от границы очага. После многократных эластографических измерений было получено следующее среднее значение в перифокальной зоне: 7,2 кПа, что выше исходного на 9,1%. В центре метастаза получено среднее значение 59,1 кПа (ниже исходных цифр на 15,3%), что свидетельствует о недостаточном эффекте первого сеанса XT. При контрольном исследовании печени на компьютерном томографе наблюдалось стабилизация размеров метастатических фокусов. Было решено на онкосовете продолжить XT. После 2 сеанса лечения на 60 сутки после начала XT проведена эластометрия. Ультразвуковая эластометрия проводилась по предлагаемой методике с позиционированием датчика в проекции VI сегмента печени после предварительного ультразвукового исследования: после многократных эластографических измерений было получено следующее среднее значение в перифокальной зоне метастаза на расстоянии не далее 60 мм и не ближе 10 мм от границы очага: 7,0 кПа (выше исходных цифр на 6,1%). В центре метастаза среднее значение эластометрии составило 62,5 кПа (ниже исходного значения на 9,4%), что свидетельствует не только об отсутствии эффекта XT, но и росте метастатического очага. При контрольном исследовании печени на компьютерном томографе наблюдалось увеличение размеров метастатических фокусов. Было решено на онкосовете изменить схему проведения XT. После сеанса новой схемы XT на 30 сутки после начала новой XT проведена эластометрия. Она также проводилась по предлагаемой методике с позиционированием датчика в проекции VI сегмента печени после предварительного ультразвукового исследования перифокальной зоны большего метастаза на расстоянии не далее 60 мм и не ближе 10 мм от границы очага. После многократных эластографических измерений было получено следующее среднее значение: 8,4 кПа (выше исходных цифр на 27,3%). В центре метастаза получено среднее значение эластичности 31,5 кПа (ниже исходного значения на 54,3%), что свидетельствует об эффективном воздействии новой схемы XT. При контрольном исследовании печени на компьютерном томографе наблюдалось уменьшение размеров метастатических фокусов. На онкосовете эффект XT признан удовлетворительным, решено продолжить курсы XT до полного клинического эффекта.
Таким образом, предлагаемый способ ультразвуковой эластометрии позволяет повысить точность оценки эффективности лечения метастатического рака печени. Применение данного способа при очаговой патологии печени метастатического характера позволяет получить неинвазивные данные о процессе некроза в метастазе и одновременно о степени выраженности перифокального гепатита с получением результатов в количественном выражении. Предлагаемая методика также позволяет уточнить процесс патоморфоза тканей после локального или химиотерапевтического лечения в случае невозможности проведения биопсии печени для морфологической верификации диагноза, что в свою очередь улучшает качество жизни пациентов и снижает степень инвазивности данного диагностического алгоритма.