Способ лазерного лечения макулярного отека, возникающего после операции по поводу удаления хрусталика
METHOD OF LASER TREATMENT OF MACULAR EDEMA WHICH OCCURS AFTER SURGERY FOR REMOVAL OF LENS

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения макулярного отека, возникающего после операции по поводу удаления хрусталика.
В 1953 г. S.R. Irvine впервые описал отек макулярной области сетчатки, развившийся после хирургического удаления катаракты. Поэтому данное послеоперационное осложнение носит название синдрома Ирвина-Гасса. Причина и патогенез этого синдрома в настоящее время до конца не изучены. Известно, что метод хирургического вмешательства существенно влияет на частоту появления макулярного отека. Так, макулярный отек был типичным осложнением раннего послеоперационного периода после криоэкстракции катаракты. Переход с интракапсулярной на экстракапсулярную методику экстракции катаракты, позволил значительно уменьшить частоту данного осложнения. При использовании современной технологии удаления помутневшего хрусталика - факоэмульсификации катаракты - подобное осложнение не превышает 0,1-0,2%. Однако, в случае осложненной катаракты частота возникновения макулярного отека достигает 1,2%. Лечение проводят, как правило, с применением кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств, ингибиторов ангиогенеза. Однако медикаментозное лечение не всегда приводит к достаточному терапевтическому эффекту. При длительном существовании отека начинают происходить необратимые изменения в структуре хориоретинального комплекса, приводящие к значительному и стойкому снижению зрительных функций, поэтому лечение необходимо проводить как можно в более ранние сроки.
Наиболее близким к заявляемому является способ хирургического лечения макулярного отека после факоэмульсификации катаракты (патент РФ №2453297). Однако в указанном способе устраняют сформировавшиеся витреомакулярные тракции путем удаления задней гиалоидной мембраны стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны сетчатки отсрочено после факоэмульсификации катаракты, поэтому он обладает высокой эффективностью только при наличии витреомакулярных тракций. В том случае, когда макулярный отек появляется при отсутствии тракционного компонента - применение данного способа нецелесообразно.
Задачей изобретения является создание безопасного и эффективного способа лазерного лечения макулярного отека, возникающего после операции по поводу удаления хрусталика.
Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение толщины сетчатки, исчезновение кист, восстановление архитектоники сетчатки по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), уменьшение транссудации по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГ), что сопровождается повышением остроты зрения и светочувствительности, уменьшение необоснованного длительного применения лекарственных препаратов, снижение риска формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, риска необратимого снижения зрительных функций, а также отсутствие скотом, участков со сниженной светочувствительностью, очагов хориоретинальной атрофии в зонах лазерного лечения.
Технический результат достигается тем, что в способе лазерного лечения макулярного отека, возникающего после операции по поводу удаления хрусталика, согласно изобретению, определяют локализацию отека по данным ОКТ и область транссудации красителя по данным ФАГ и по всей зоне отека и транссудации осуществляют лазерное воздействие в микроимпульсном режиме в селективном диапазоне энергетических параметров, нанося лазерные аппликации на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга, при этом за пределами фовеальной аваскулярной зоны воздействие проводят с параметрами: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50-100 мкс, рабочий цикл 0,5%-4,7%, мощность 0,5-2,0 Вт, диаметр пятна 50-150 мкм, количество импульсов в пакете 1-20; а в фовеальной аваскулярной зоне - с параметрами: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50-80 мкс, рабочий цикл 0,5%-2,5%, мощность 0,8-2,0 Вт, диаметр пятна 80-130 мкм, количество импульсов в пакете 1-10.
Технический результат достигается за счет того, что:
- желтый спектр лазерного излучения наиболее оптимально использовать для микроимпульсного режима в селективном диапазоне энергетических параметров, так как излучение данных длин волн имеет высокую степень абсорбции пигментным эпителием. Для лечения патологии макулярной зоны, также наиболее предпочтительно применять желтый спектр излучения, который не поглощается ксантофильным пигментом, расположенным в наружном и внутреннем плексиформных слоях макулярной области;
- использование короткой длительности импульса (50-100 мкс), высокой пиковой мощности (от 0,5 до 2,0 Вт) и короткого рабочего цикла (от 0,5% до 4,7%) приводит к избирательному повышению температуры в клетках пигментного эпителия. Чем меньше продолжительность единичного импульса, тем выше селективность относительно пигментного эпителия и меньше область повреждения (Желтов Г.И., Глазков В.Н., Иванова Е.В. Селективное действие лазерных импульсов на ретинальный пигментный эпителий. Физические основы //ARS-MEDICA. - 2012. - №3(58). - С. 78-85). Поэтому, в фовеальной аваскулярной зоне предпочтительно применять излучение в максимально селективном диапазоне энергетических параметров.
В действительности для существующих серийных лазеров, имеющих ограничения в технических характеристиках (длительности микроимпульса и интервала между ними, мощности воздействия), эффективный и селективный микроимпульсный режим одновременно реализуется в узком окне параметров. С одной стороны, он ограничен наличием реального физического и терапевтического эффекта на клетки ретинального пигментного эпителия, а с другой стороны отсутствием такого эффекта на прилегающие ткани. Поэтому селективный микроимпульсный режим является компромиссным балансом между первым и вторым условием. Для этих целей проведено компьютерное моделирование и определены энергетические параметры, в диапазоне которых достигается избирательное воздействие на клетки пигментного эпителия с минимальным повреждением прилежащих структур (1. Желтов Г.И., Глазков В.Н., Иванова Е.В. Селективное действие лазерных импульсов на ретинальный пигментный эпителий. Физические основы // ARS-MEDICA. - 2012.- №3(58). - С. 78-85.; 2. Володин П.Л., Желтов Г.И., Иванова Е.В., Соломин В.А. Калибровка параметров микроимпульсного режима лазера IRIDEX IQ 577 с помощью компьютерного моделирования и методов диагностики глазного дна // Современные технологии в офтальмологии. - 2017. - №1(14). - С. 52-54.; 3. Качалина Г.Ф., Желтов Г.И., Иванова Е.В. Оптимизация режимов лазера IRIS Medical IQ 577 для избирательного воздействия на пигментный эпителий сетчатки // Офтальмология Восточная Европа. - 2015. - №4 (27). - С. 69-77).
Способ осуществляется следующим образом.
Предварительно выполняют ОКТ и ФАГ и определяют локализацию отека и область транссудации.
При помощи 2-х кратного закапывания мидриатиков достигают расширения зрачка. После местной анестезии 0,5% раствором алкаина на глаз пациента устанавливают контактную линзу Reichel-Mainster 1×(0,95×). Методом биомикроофтальмоскопии идентифицируют зону отека и транссудации в макулярной области, сопоставляя с данными ОКТ и ФАГ, и намечают место воздействия.
Лазерное лечение осуществляют в микроимпульсном режиме в селективном диапазоне энергетических параметров, нанося лазерные аппликации на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга, при этом за пределами фовеальной аваскулярной зоны воздействие проводят с параметрами: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50-100 мкс, рабочий цикл 0,5%-4,7%, мощность 0,5-2,0 Вт, диаметр пятна 50-150 мкм, количество импульсов в пакете 1-20; а в фовеальной аваскулярной зоне - с параметрами: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50-80 мкс, рабочий цикл 0,5%-2,5%, мощность 0,8-2,0 Вт, диаметр пятна 80-130 мкм, количество импульсов в пакете 1-10.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
Пример 1.
Пациент 56 лет обратился с жалобами на снижение остроты зрения, искривление предметов перед правым глазом. Жалобы появились через 1,5 месяца после успешно проведенной факоэмульсификации катаракты. Острота зрения без коррекции составила 0,4. При коррекции sph-0,5Д острота зрения повысилась до 0,6. При осмотре глазного дна определялся кистозный макулярный отек в макулярной зоне. На ОКТ толщина сетчатки в фовеа составила 420 мкм. По данным микропериметрии выявлено снижением светочувствительности в среднем до 14,3 дБ. При проведении ФАГ определялась гиперфлюоресценция в виде "цветка", соответствующая заполненным красителем кистозным полостям.
Пациент пролечен по предложенному способу.
Лазерное лечения было проведено в микроимпульсном режиме в селективном диапазоне энергетических параметров. Нанесены 76 лазерных аппликаций по всей зоне отека и транссудации. Параметры лазерного воздействия: за пределами фовеальной аваскулярной зоны длина волны 577 нм, длительность микроимпульса 50 мкс, рабочий цикл 2,0%, мощность 1,2 Вт, диаметр пятна 100 мкм, количество импульсов в пакете 5; а в фовеальной аваскулярной зоне - с параметрами: длина волны 577 нм, длительность микроимпульса 50 мкс, рабочий цикл 0,5%, мощность 2,0 Вт, диаметр пятна 100 мкм, количество импульсов в пакете 3.
Через 1 месяц острота зрения на левом глазу повысилась до 0,8. По данным ОКТ толщина сетчатки уменьшилась, сохранялись единичные микрокисты в макуле. При проведении ФАГ отмечено уменьшение транссудации, в виде уменьшения интенсивности экстравазальной флюоресценции и накопления красителя. Светочувствительность повысилась до 16,8 дБ. При офтальмоскопии в зонах лазерного лечения очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не определялись. Через 3 месяца острота зрения составила 1,0. По данным ОКТ единичные микрокисты исчезли, отмечено восстановление архитектоники сетчатки. По компьютерной микропериметрии светочувствительность повысилась до 19,0 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. Таким образом, пациенту не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, снижен риск формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, которые часто приводят к необратимому снижению зрительных функций.
Пример 2.
Пациентка 66 лет обратилась с жалобами на снижение остроты зрения, искривление предметов перед левым глазом. Жалобы появились через 2,5 месяца после успешно проведенной факоэмульсификации катаракты. Острота зрения составила 0,5. При осмотре глазного дна определялся кистозный макулярный отек. На ОКТ толщина сетчатки в фовеа составила 380 мкм. По данным микропериметрии выявлено снижением светочувствительности в среднем до 15,4 дБ. При проведении ФАГ определялась гиперфлюоресценция в виде "цветка", соответствующая заполненным красителем кистозным полостям.
Пациентка пролечена по предложенному способу.
Лазерное лечения было проведено в микроимпульсном режиме в селективном диапазоне энергетических параметров. Нанесены 95 лазерных аппликаций по всей зоне отека и транссудации. Параметры лазерного воздействия: за пределами фовеальной аваскулярной зоны длина волны 577 нм, длительность микроимпульса 100 мкс, рабочий цикл 4,7%, мощность 0,8 Вт, диаметр пятна 130 мкм, количество импульсов в пакете 15; а в фовеальной аваскулярной зоне - с параметрами: длина волны 577 нм, длительность микроимпульса 50 мкс, рабочий цикл 2,5%, мощность 1,5 Вт, диаметр пятна 80 мкм, количество импульсов в пакете 5.
Через 1 месяц острота зрения на левом глазу повысилась до 0,7. По данным ОКТ толщина сетчатки уменьшилась, отек сохранялся. При проведении ФАГ отмечено снижение транссудации, в виде уменьшения интенсивности экстравазальной флюоресценции и накопления красителя. Светочувствительность повысилась до 17,4 дБ. При офтальмоскопии в зонах лазерного лечения очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не определялись. Через 3 месяца острота зрения составила 1,0. По данным ОКТ сохранялись единичные микрокисты за пределами фовеальной аваскулярной зоны, отмечено восстановление архитектоники сетчатки. По компьютерной микропериметрии светочувствительность повысилась до 18,8 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. Таким образом, пациентке не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, снижен риск формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, которые часто приводят к необратимому снижению зрительных функций.
По данному способу пролечены 8 пациентов с макулярным отеком, возникшим после операции по поводу удаления катарактального хрусталика (факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ). Во всех случаях в результате лечения достигнуто уменьшение толщины сетчатки, исчезновение кист, восстановление архитектоники сетчатки по ОКТ, уменьшение транссудации по данным ФАГ, что сопровождается повышением остроты зрения и светочувствительности, уменьшение необоснованного длительного применения лекарственных препаратов, снижение риска формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, риска необратимого снижения зрительных функций, а также отсутствие скотом, участков со сниженной светочувствительностью, очагов хориоретинальной атрофии в зонах лазерного лечения.