XIX международная научно-практическая конференция "пожилой больной. Образ жизни"

Приложение

XIX Международная Научно-практическая конференция «ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ»

6—7 октября 2014 года

Материал конференции*

БАЛИНТОВСКАЯ ГРУППА КАК ИНСТРУМЕНТ ПОМОЩИ СРЕДНЕМУ МЕДИЦИНСКОМУ ПЕРСОНАЛУ ПРИ РАБОТЕ С ПОЖИЛЫМИ ПАЦИЕНТАМИ

А.А. Авагимян

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Увеличение продолжительности жизни является одним из достижений современного общества. Но при этом тенденция к постарению населения, которая в начале XXI века наблюдается во всех экономически развитых странах, являясь одной из медико-социальных проблем общества. По данным Демографического отдела Департамента ООН, каждый десятый житель планеты находится в пожилом или старческом возрасте. В Российской Федерации также отмечается неуклонный рост доли лиц в возрасте старше 65 лет. В такой ситуации необходимо выделение все больших ресурсов для организации медицинской и социальной помощи лицам старшего возраста. Для пожилых пациентов характерны следующие специфические возрастные особенности: множественность заболеваний, длительность рецидивов, заболевания протекают чаще на фоне ярко выраженных органических возрастных изменений, потребность в амбула-торно-поликлинической помощи и стационарном лечении выше в 2-4 раза по сравнению с лицами трудоспособного возраста, растет число одиноко живущих пенсионеров. У таких пациентов чаще возникают депрессивные состояния, которые связаны, с недостаточной социальной защищенностью, недостаточным уходом, наличием трудностей в самообслуживании, неорганизованным досугом, дефицитом общения, материальными трудностями. В такой ситуации роль сестринского медицинского персонала является ключевой, ведь оказание медицинской помощи - основная задача сестринского дела. Эффективной реабилитации пожилых пациентовспособствуют организация лечебно-активизирующего режима, учет интересов и пожеланий каждого пациента, налаживание эмоционального контакта между пациентами и сестринским персоналом, создание доброжелательной обстановки, организация лечебной физкультуры, организация психокоррекции,психотерапии.

Отмечается, что работа в геронтологическом отделении, со сложными пациентами является профессиональным фактором риска, способствующим формированию синдрома профессионального выгорания. Персонал, работающий в близком контакте с пациентами, особенно в отделениях с длительным и неоднократным пребыванием больных, нуждается в помощи в «освобождении» от накопившихся отрицательных эмоций. Важно также улучшение качества сестринской медицинской помощи, повышение умений и навыков специалистов среднего медицинского звена, уровня соответствия профессиональной пригодности сестринских медицинских кадров.

В психотерапии апробированы и широко используются такие формы профилактики эмоционального выгорания и профессионального роста, как участие в работе Балинтовских групп. Этот метод был предложен в середине XX века для профилактики профессиональных деформаций медицинских и социальных работников. Он направлен на: - улучшение восприятия и понимания коммуникации с пациентом, - осознание терапевтической значимости межличностных отношений и их границ, - расширение репертуара коммуникативных стереотипов, - осознание собственных «слепых пятен», психологических защит, переносов и контрпереносов, защита от «эмоционального выгорания», - личностный рост.

Специалисты, прошедшие работу в Балинтовской группе, лучше контролируют свою рабочую и психоэмоциональную нагрузку. По сравнению с теми, кто не участвовал в Балинтовской группе, медики, которые занимались Балинтовской работой более двух лет, более удовлетворены своим выбором профессии.

МАРКЕРЫ НИТРОЗАТИВНОГО СТРЕССА ПРИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Е.М. Авершина, Н.К. Горшунова

Курский государственный медицинский университет

Функциональные и структурные поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии (АГ) обусловлены различными факторами, среди которых подробно изучено негативное влияние оксидативного стресса вследствие снижения активности антиоксидантной системы. Важную роль в регуляции сосудистого тонуса играет оксид азота, синтезируемый из 1_-аргинина под влиянием различных ЫО-синтаз в сосудистом эндотелии. При неповрежденном эндотелии процесс синтеза оксида азота регулируется конститутивными изо-формами фермента. Роль нитрозилирующих токсичных метаболитов оксида азота недостаточно ясна в оценке степени тяжести органных нарушений при АГ.

Цель исследования - оценить активность нитротирозина - маркера нитрозилирующего стресса на фоне эндотелиальной дисфункции у больных АГ пожилого возраста.

* Материал публикуется в авторском виде, без редактирования.

Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие 33 больных АГ II стадии 2 степени с гипертрофией миокарда левого желудочка и эндотелиальной дисфункцией - (эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) менее 5-8%) преимущественно женщины (средний возраст 63 ± 1,2 года) и 16 нормотензивных лиц аналогичного возраста (группа сравнения). Содержание 3-нитротирози-на в сыворотке крови определяли спектрофотометрически по характерным полосам поглощения при длинах волны 302, 338 и 438 нм, концентрацию метаболитов оксида азота - нитрита с помощью классической реакции Грисса. Полученные результаты проанализированы методами описательной статистики в программе в1айзйса 6.0. Достоверность различий между группами оценена по критерию Стьюдента.

Результаты. Установлено достоверное повышение концентрации нитротирозина у больных АГ - 2,42 ± 0,2 нмоль/мг белка по сравнению с практически здоровыми людьми, у которых данный показатель составил 1,8 ± 0,1 нмоль/мг белка (р < 0,05). Подобное изменение свидетельствовало о выраженном окислении тиоловых групп мембранных пептидов, приводящем к деструкции липидного слоя клеточных мембран, а также значительной выраженности нитрозилирующего стресса. Концентрация нитрита у больных АГ составила 5,1 ± 0,1 мкмоль/л, а в группе практически здоровых пожилых людей - 5,8 ± 0,07 мкмоль/л (р < 0,001), что подтверждало развитие эндотелиальной дисфункции при АГ.

Таким образом, у пожилых больных АГ установлен выраженный нитрозилирующий стресс, зависящий от активации окислительных процессов в метаболическом цикле оксида азота.

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ГОРМОНЫ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

М.А. Агафонов, Л.В. Винокурова, Е.А. Дубцова, Г.Г. Варванина

Московский клинический научный центр

Цель исследования: установить значение нарушения секреции гастроинтестинальных гормонов в формировании панкреатической недостаточности при хроническом панкреатите (ХП). Материалы и методы: обследовано 158 больных ХП в возрасте от 20 до 60 и 20 - от 60 до 74 лет, из них у 60 человек выявлен хронический кальцифицирующий панкреатит (ХКП). У 32 больных имеются клинические проявления сахарного диабета (СД), обусловленного ХП, 24 пациентам проводилась панкреатодуоденальная резекция (ПДР). 20 человек составили группу контроля. Иммуноферментным методом с помощью стандартных наборов реактивов проводилось исследование гормонов в крови: холецистокинина (ХЦК), секретина, вазоактивного интестинального пептида (ВИП), глюкозозависимого инсу-линотропного полипептида (ГИП), соматостатина. Результаты: У всех больных ХП отмечалось достоверное снижение базального уровня секретина, у больных ХП после ПДР до 0,2 ± 0,03 нг/мл и в старшей возрастной группе до 0,18 ± 0,02 нг/л, при норме 0,5 ± 0,02 нг/мл, р < 0,05. ХЦК натощак в исследуемых группах не отличался от контроля. После стандартной пищевой нагрузки секреция гормона была снижена и имела достоверные отличия от контрольных значений у больных с ХКП и после ПДР. ГИП снижался на 30% у больных ХП и СД, но повышался на 42% (р < 0,05) у больных ХП после ПДР. Отмечено снижение ВИП во всех группах исследуемых больных, максимально до 27% после ПДР, но отличия не достоверны. Соматостатин снижался максимально на 20% у больных с ХКП и после хирургического лечения. Заключение. При ХП уже на ранней стадии снижался уровень секретина натощак, особенно у лиц пожилого возраста, а так же после пищевой стимуляции, что уменьшало объем панкреатической секреции, бикарбонатов. Уровень ХЦК натощак оставался в пределах нормы у всех исследуемых больных, но секреторный ответ на пищевую стимуляцию достоверно был снижен. Снижение секреции ГИП у больных ХП и СД указывало на то, что СД в исследуемой группе панкреатогенного генеза. Парадоксальное повышение ГИП у больных ХП после ПДР может свидетельствовать о подключении компенсаторных механизмов стимуляции инсулиновой секреции.

ИНКРЕТИНЫ - РЕЛИГИОЗНЫЙ ПОСТ - ПОЖИЛОЙ ПАЦИЕНТ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

А.С. Аметов, Л.Л. Камынина

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Цели исследования: исследовать гликемические аспекты сахароснижающей инкретиновой терапии у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) в период многодневных религиозных постов

Материалы и методы: В ходе наблюдательного исследования обследованы 72 пациента с СД2 (21 жен, 21 муж) в возрасте 61-78 лет (медиана - 68), соблюдавшие многодневные православные посты. Информация о качестве гликемического контроля (уровень гликемии натощак, постпрандиальной гликемии, вариабельности гликемии (ВГл)), суточном калораже и квоте основных составляющих пищи оценивалась согласно данным самоконтроля гликемии (СКГ) и пищевых дневников, заполняемых пациентами не только в продолжение Поста, но также и в предшествующие и последующие посту периоды. Гипогликемии расценивались как легкие, средней тяжести и тяжелые в зависимости от зафиксированной гипогликемии <4,0, <3,2 и 2,2 ммоль/л соответственно. Терапию ингибиторами дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) получали 37 пациентов: 5 - в виде монотерапии, 14 - комбинации с метформином (МФ), 11 - с МФ и препаратами сульфонилмочевины (ПСМ), 7 - с инсулином продленного действия (ИПД).

Полученные результаты: Монотерапия иДПП-4 (при непереносимости МФ или ренальных противопоказаниях к его приему) и двойная комбинация «МФ+ и ДПП-4» у пожилых пациентов с СД2 характеризовалась хорошим гликемическим контролем и минимизацией числа эпизодов гипогликемии, составившего 4,1 и 3,8% соответственно в сравнении с 8,6 и 9,2% на фоне монотерапии ПСМ и комбинации «МФ + ПСМ» (р < 0,05). Комбинация иДПП-4 и ИПД в период религиозного поста также характеризовалась улучшением гликемического контроля. При этом было выявлено увеличение числа легких гипогликемий в сравнении с контрольной группой придерживающихся инсулинотерапии и не принимавших и ДПП-4 (9,6 и 5,4% соответственно, р < 0,05). Необходимо отметить, что зафиксированные легкие гипогликемии не были клинически значимыми. При переключении на инкретины у пациентов, активно проводивших СКГ и соблюдавших правила рационального питания по времени приема, соотношению основных компонентов пищи и синхронизировавших схему сахароснижающей терапии с уровнем физической активности, показано сохранение или улучшение качества гликемического контроля. Целевые значения НЬА1с варьировали в интервале 6,5-8,0%. Использование и ДПП-4 предопределило снижение ВГл, обусловливающей развитие окислительного стресса. Лучшие результаты достигнуты при активном проведении СКГ (10 и 17 тест-полосок/нед в период и вне поста, р < 0,05).

Заключение: У пожилых пациентов с СД2, соблюдающих многодневные религиозные посты, целесообразно использовать инкрети-новую терапию - в виде монотерапии, двойной комбинации с МФ, а также на фоне приема ПСМ и/или введения ИПД. Пожилым пациентам необходимо получить разрешение эндокринолога на соблюдение пищевых ограничений религиозного поста, учитывать индивидуализированные целевые значения гликемии, а в предшествующий посту период пройти терапевтическое обучение, освещающее диабе-тологические аспекты религиозного поста.

ДИНАМИКА ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ У ЛИЦ СТАРШЕ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА

В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

В.А. Артемин, И.В. Гречухина, А.И. Волков, Е.И. Сухова

Нижегородский гериатрический центр

Заболеваемость населения злокачественными новообразованиями (ЗНО) является одной из важнейших медицинских и социальных проблем в нашей стране. Заболевают раком преимущественно люди пожилого возраста. В 2013 г. число выявленных онкозаболеваний у лиц старше трудоспособного возраста (СТВ) в Нижегородской области составило 71,8% от всех впервые зарегистрированных случаев ЗНО. Онкологическая заболеваемость среди пожилого населения нашего региона (1187,0 случаев на 100 тыс. населения СТВ) в 6,1 раза выше, чем среди населения трудоспособного возраста (194,1 сл. на 100 тыс. лиц соответствующего возраста). Таким образом, рак - это, в основном, геронтологическая проблема, тесно связанная с возрастающей потребностью в оказании таким пациентам паллиативной медицинской помощи.

Цель работы: изучение динамики первичной заболеваемости ЗНО и ее структуры у населения СТВ в Нижегородской области за 15 лет (с 1999 г. по 2013 г.).

Материалы и методы: при проведении исследования использовались сведения государственной статистической отчетности о заболеваниях злокачественными новообразованиями (форма № 7) за 1999-2013 гг.

Результаты: на протяжении последних 15-ти лет заболеваемость ЗНО пожилого населения области прогрессивно увеличивалась и к 2013 году выросла на 14,5% - с 1036,4 в 1999 г. до 1187,0 случаев на 100 тыс. населения СТВ. Обращает внимание более значительный рост онкозаболеваемости среди пожилых женщин (на 29,1% - с 744,1 до 960,3 случая на 100 тыс. женщин СТВ) по сравнению с мужчинами - пенсионерами (на 3,2% - с 1756,7 до 1813,2 случая на 100 тыс. мужчин СТВ). Заболеваемость ЗНО у мужчин СТВ в 1999 г. была в 2,4 раза больше, чем у пожилых женщин. Спустя 15 лет эта разница составляет 1,9 раза. На самом высоком уровне сохраняется заболеваемость ЗНО органов пищеварения, несмотря на некоторое (3,5%) снижение показателя - с 361,6 до 348,9 случая на 100 тыс. населения СТВ. В три раза (с 81,6 до 247,7 случая на 100 тыс. мужчин СТВ) увеличилась заболеваемость ЗНО мужских половых органов (в основном, за счет рака предстательной железы). Заболеваемость меланомой и другими новообразованиями кожи возросла на 43,3% (со 120,7 до 172,9 случая на 100 тыс. лиц СТВ). Значительный рост за данный период показали новообразования следующих локализаций: молочной железы - со 103,9 до 172,3 случая на 100 тыс. женского населения СТВ (+65,8%); лимфатической и кроветворной ткани - с 30,8 до 49,0 случаев на 100 тыс. лиц СТВ (+59,3%); щитовидной железы - с 4,9 до 9,6 случая на 100 тыс. лиц СТВ (+95,6%). Отмечается увеличение в 3,2 раза заболеваемости опухолями головного мозга и других отделов центральной нервной системы - с 3,9 до 12,5 случая на 100 тыс. населения СТВ. Рост заболеваемости ЗНО женских половых органов составил 30,0% (с 113,2 до 147,2 случая на 100 тыс. женщин СТВ), органов мочевыделительной системы - 20,9% (с 57,4 до 69,5 случая на 100 тыс. лиц СТВ). Положительная динамика в виде снижения онкозаболеваемости за 15-летний период наблюдается при ЗНО бронхо-легочной системы (-30,7%) - с 162,1 до 112,3 случая на 100 тыс. населения СТВ; опухолях гортани (-30,9%) - с 18,6 до 12,8 случая на 100 тыс. лиц СТВ.

Структура онкологической заболеваемости имеет гендерные особенности. В 1999 г. на первом месте в структуре онкозаболеваемости у мужчин пенсионного возраста были ЗНО бронхо-легочной системы - 475,3 случая на 100 тыс. мужского населения СТВ, затем шли опухоли желудка (277,9 случая) и толстого кишечника (199,3 случая). В 2013 г. первенство в структуре заболеваемости ЗНО у пожилых мужчин сохранилось за новообразованиями бронхо-легочной системы - 313,7 случая на 100 тыс. мужчин СТВ, на втором месте -опухоли толстого кишечника (245,4 случая), на третьем - рак простаты (242,7 случая на 100 тыс. мужчин СТВ). У женщин СТВ в 1999 г. первую позицию занимали новообразования женских половых органов (113,2 случая на 100 тыс. женщин СТВ), вторую - меланома и новообразования кожи (111,8 случая), третью - рак молочной железы (103,9 случая). В структуре онкозаболеваемости пожилых женщин в 2013 г. первенствуют опухоли молочной железы (172,3 случая на 100 тыс. женщин СТВ), на втором месте - меланома и новообразования кожи (158,9 случая), на третье место опустились опухоли женских половых органов (147,2 случая на 100 тыс. женского населения СТВ).

Заключение: за последние 15 лет отмечается прогрессирующий рост заболеваемости ЗНО у пожилых жителей Нижегородской области. У женщин СТВ этот рост идет более быстрыми темпами, чем у мужчин-пенсионеров. Существуют гендерные особенности структуры онкозаболеваемости: у мужчин СТВ преобладают опухоли бронхо-легочной системы, толстого кишечника и простаты; у пожилых женщин доминируют новообразования молочной железы, кожи и женских половых органов. Снижение заболеваемости раком органов дыхания, отмеченное за изучаемый период, можно объяснить активизацией борьбы с табакокурением. Наиболее высока у лиц СТВ заболеваемость ЗНО органов пищеварительного тракта, предстательной железы, кожи и молочной железы. Эта ситуация требует улучшения профилактической работы с пациентами - проведения диспансеризации и скрининговых обследований с целью раннего выявления онкопатологии.

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕКРЕТИРОВАННЫМ КОНТИНГЕНТАМ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

С.С. Афанасьева

Стоматологическая поликлиника № 5, Москва

Повышенное внимание и особое значение в современных условиях развития здравоохранения уделяется обеспечению оказания надлежащих объемов и качества стоматологической помощи декретированным контингентам лиц пожилого и старческого возраста, находящихся под вниманием и определенными обязательствами со стороны государственной и муниципальной власти. Поэтому цель данного исследования является - оптимизация оказания комплексной стоматологической помощи декретированным контингентам лиц пожилого и старческого возраста в условиях специализированной многопрофильной поликлиники. Для решения поставленной цели были сформулированы и решены следующие задачи: 1. Изучить особенности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в условиях городской многопрофильной поликлиники, объем оказанной помощи пациентам разных категорий; 2. Изучить состав и структуру декретированных контингентов лиц пожилого и старческого возраста, прикрепленных к специализированной многопрофильной поликлинике, особенности их стоматологической заболеваемости и оказанной им помощи; 3. Изучить особенности и эффективность диспансерной работы врачей-стоматологов по обеспечению комплексной помощи декретированным пациентам пожилого и старческого возраста, с позиции преемственности врачей-интернистов; 4. Разработать, внедрить и оценить эффективность новой клинико-организационной модели оказания стоматологической помощи (метод расширенной одномоментной плановой санации рта) декретированным пациентам пожилого и старческого возраста с позиции взаимодействия врачей разных специальностей в условиях специализированной многопрофильной поликлиники, а также с применением стационаро-замещающих технологий; 5. Дать характеристику, проанализировать квалификацию и особенности последипломного усовершенствования врачей-стоматологов, оказывающих помощь декретированным контингентам пациентов. 6. Дать научно обоснованные рекомендации по оптимизации оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста. В исследовании применялись следующие методы: социологический (опрос, анкетирование респондентов), статистический анализ, клинико-организационное моделирование, клиническое наблюдение, инструментальное исследование. По результатам исследования были сделаны следующие выводы: в структуре де-

кретированного контингента (2013 г.) инвалиды и участники Великой Отечественной войны составляли 9,4%, (2,9%). Естественная убыль контингента - 11,9% в год; изучаемый контингент респондентов отличает высокая первичная обращаемость (38,2-42,0%; 2/3 общего числа обращений составляют мужчины), низкая профилактическая активность (в 1,5 раза) и низкая (более чем в 2 раза) санация (р < 0,05); в структуре обращаемости достоверно преобладала частота обращений по поводу пульпита и периодонтита, уменьшение частоты обращений по поводу неосложненного кариеса зубов (р < 0,05), генерализованным характером воспалительной патологии пародонта преимущественно средней тяжести и тяжелой степени (р < 0,05), усугубляющимся системным и местным остеопорозом, болезнями сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы, обнаружившим явную тенденцию утяжеления с возрастом (р < 0,05); объем запломбированных зубов на ОМС-приеме и приеме декретированных категорий лиц составил не менее 83,5% и 86,9%; около 2/3 пломб было наложено по поводу кариеса зубов (59,8% и 37,6%), около трети - по поводу пульпита, периодонтита (23,7% и 32,4%). Лечение пульпита, периодонтита в одно посещение, одномоментная санация осуществлялись примерно у каждого девятого пациента (11,4%, р < 0,05). Среднее количество пломб в день составило 10,3-10,9, среднее число посещений на 1 санацию -3,2-3,7, число посещений на 1 пломбу - 1,1-1,3, соотношение вылеченных зубов к удаленным - 3,0:1.

В связи с полученными данными автором исследования был обоснован метод расширенной одномоментной (плановой) санации полости рта лиц декретированных контингентов пожилого и старческого возраста. С помощью данного метода в рамках исследования выявлена положительная динамика в 95,1% случаев через полгода после проведенной санации, в 21,9% случаев при лечении болезней пародонта, 99,7% при лечении болезней слизистой оболочки полости рта, 26,8% при лечении не кариозных поражений твердых тканей зубов, в 9,6% при лечении болезней височно-нижнечелюстного сустава. Таким образом, метод расширенной одномоментной (плановой) санации полости рта лиц декретированных контингентов пожилого и старческого возраста является высокоэффективным способом оказания специализированной стоматологической помощи в условиях многопрофильной поликлиники.

«СЕКРЕТЫ» ДОЛГОЖИТЕЛЬСТВА В АЗЕРБАЙДЖАНЕ З.Г. Ахмедова

Азербайджанский государственный институт усовершенствования врачей, г. Баку

Цели исследования: исследовать особенности пищевого режима проживающих в Азербайджане долгожителей.

Материалы и методы: В наблюдательное исследование включены долгожители в возрасте 120-140 лет, проживающие на территории Азербайджана. Методом устного опроса оценены особенности пищевого рациона долгожителей - соотношение основных компонентов пищи, квота растительной клетчатки, употребление талой воды, а также уровень физической активности в молодые годы.

Полученные результаты: Показано, что все включенные в исследование долгожители являются жителями высокогорных районов, характеризующихся отсутствием экологических антропогенных загрязнений. Основным видом труда долгожителей в молодом и зрелом возрасте был сельскохозяйственный с умеренной и высокой физической активностью. Выявлено преимущественное употребление горцами-долгожителями растительной пищи, произрастающей на территории Азербайджана. Прежде всего это сапонинсодержащие растения (мыльное дерево, диоскорея кавказская, боярышник, шиповник, лен, люцерна, спаржа, чеснок, лук и другие). Сапонинсодержащие растения обладают седативным действием, улучшают деятельность сердечно-сосудистой системы. Сапонины образуют с холестерином пищи нерастворимый комплексы, выводящие его из организма, препятствуя отложению холестерина в стенке сосудов и развитию атеросклероза. Кроме того, отмечено употребление долгожителями (в том числе для приготовления пищи) родниковой воды, которая образуется от таяния горных снегов и содержит более 60 необходимых для правильного обмена веществ минералов. Кавказские горы славятся наличием термальных минеральных источников, содержащих гидросульфаты, гидрокарбонаты. Использование минеральной воды позволяет замедлить развитие таких метаболических нарушений, как ожирение и инсулинорезистентность, а также усилить саха-роснижающий инкретиновый эффект, стимулирующий секрецию инсулина в ответ на прием пищи. Стимуляция энтеро-инсулярной оси обусловлена и прямым воздействием компонентов минеральной воды на рецепторы эндокринных интестинальных клеток. Инкретино-вые гормоны улучшают функцию эндотелия, нормализуют липидный спектр, улучшают сократительную способность миокарда, снижают инсулинорезистентность, оказывают нейропротективное действие, снижая кардиоваскулярный риск и препятствуя развитию атеро-склеротического процесса. Кроме того, минеральная вода изменяет осмолярность содержимого желудка и кишечника, стимулируя желудочную секрецию и моторику и оказывая тем самым желчегонный эффект.

Заключение: В качестве основных причин долгожительства в Азербайджане следует рассматривать здоровый образ жизни, предполагающий сочетание умеренной физической нагрузки и правильного рационального питания с преобладанием растительной пищи, а также употребление родниковой воды.

ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ В СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ С.И. Ачкасов, А.И. Москалев, Л.А. Богданова

Государственный научный центр колопроктологии, Москва

Цель работы: изучение особенностей хронических воспалительных осложнений дивертикулярной болезни у лиц старше 60 лет.

Пациенты и методы: в исследование включены 894 пациента, находившихся на амбулаторном или стационарном лечении в ГНЦК в 2001-2013 гг. Ни одному из пациентов ранее не выполнялись резекции толстой кишки, ни одному из пациентов ранее не выполнялись операции отключения толстой кишки или ее части из естественного пассажа, всем пациентам выполнены резекции толстой кишки с формированием межкишечных анастомозов. Хронический дивертикулит был диагностирован у 590 (65,9%) пациентов, хронический паракишечный инфильтрат - у 243 (27,2%), свищи ободочной кишки - у 53 (5,9%), стеноз ободочной кишки - у 8 (0,9%). Мужчин было 429 (47,9%), женщин - 465 (62,2%), мужчины были достоверно моложе женщин (52,3 против 60,1 лет, р < 0,0001). Возраст старше 60 лет имел место у 411 (45,9%) пациентов. Диагностическая программа включала клинические и лабораторные исследования, УЗИ и КТ брюшной полости и ободочной кишки, ирригоскопию, колоноскопию и ультразвуковую сигмоскопию. Консервативное лечение в стадии обострения включало бесшлаковую диету, прием вазелинового масла, спазмолитиков, антибиотиков широкого спектра действия (ци-профлоксацин, левофлоксацин, амоксиклав) и рифаксимина («альфа-нормикс»). Противорецидивная терапия проводилась пациентам с хроническим дивертикулитом и хроническим паракишечным инфильтратом. Она включала курсы лечения 1 раз в месяц в течение недели (бесшлаковая диета, вазелиновое масло, рифаксимин по 400 мг - 2 раза в сутки). Препараты 5-АСК дополнительно назначались в схему противорецидивной терапии 35 (4,8%) из 728 пациентов.

Плановое хирургическое лечение было предпринято у 166 (18,6%) пациентов. Хронический дивертикулит стал показанием к операции у 34 (20,3%) пациентов, хронический паракишечный инфильтрат - у 71 (42,8%), свищи ободочной кишки - у 53 (31,9%), стеноз ободочной кишки - у 8 (4,8%). Границы резекции толстой кишки выполняли, ориентируясь на три критерия: протяженность воспалительных изменений, протяженность сегментов ободочной кишки с толщиной кишечной стенки < 2 мм, отсутствие дивертикулов в площадках для формирования анастомозов.

Результаты: в возрасте старше 60 лет частота рецидивирования хронического паракишечного инфильтрата и хронического диверти-кулита была достоверно ниже на фоне проводимой противорецидивной терапии (9,2% ув 14,4%). У оперированных больных достоверной разницы между частотой послеоперационных осложнений в группах старше 60 лет и младше 60 лет не было. Частота формирования протективных двуствольных кишечных стом была достоверно ниже у пациентов старше 60 лет (12,9 ув 19,3%). Частота выполнения

операций Гартмана была одинаковой в обеих возрастных группах (1,0% против 6,2%; р = 0,15). Отдаленные результаты у оперированных больных прослежены у 117 (70,5% больных в сроки от 1 до 10 (в среднем 4,9) лет. Появление новых дивертикулов в оставшихся отделах ободочной кишки отмечено у 84 (50,6%) больных. Рецидив дивертикулита в оставшихся отделах ободочной кишки выявлен только в 1 (0,6%) наблюдении.

Выводы: при хроническом паракишечном инфильтрате и хроническом дивертикулите консервативный метод у лиц старше 60 лет должен считаться методом выбора лечения. Плановое хирургическое лечение при неэффективности консервативных мероприятий не сопряжено с увеличением рисков неблагоприятных исходов в старших возрастных группах.

ИЗУЧЕНИЕ АУТОИММУННОГО ОТВЕТА К КОЛЛАГЕНАМ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ, ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ-АЛЬФА И ИХ ДИНАМИКИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ И БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИТОСТАТИКОВ-АНТИМЕТАБОЛИТОВ

Л.М. Балашова, Е.П. Кантаржи, Л.Е. Теплинская

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Московский НИИ глазных болезней им. Гэльмгольца, НП Международный научно-практический центр пролиферации тканей, Москва

В последние годы наметилась тенденция к ведению больных глаукомой на цифрах внутриглазного давления, соответствующих низкой норме.

Кроме того, усилилось внимание клиницистов к случаям, когда, несмотря на технически грамотное проведение синустрабекулэкто-мии и ее модификаций, отмечается зарастание фильтрационного отверстия. Это привело к внедрению в клиническую практику антигла-укоматозных операций с интра- и послеоперационным локальным применением цитостатиков-антиметаболитов. Наибольшее распространение получили операции с аппликациями митомицина С и 5-фторурацила. В связи с этим возникает необходимость в изучении аутоиммунного ответа к коллагенам различных типов и реакции цитокинов в сравнительной оценке этих операций, что явилось целью наших исследований.

Материал и методы исследования. Дана сравнительная характеристика синустрабекулэктомии, субсклеральной синусотомии с аппликацией митомицина С и 5-фторурацила и синустрабекулэктомии с имплантацией гидрогелевого дренажа под склеральный лоскут и аппликацией митомицина С, было изучено влияние применения цитостатиков-антиметаболитов на уровни антител к коллагену II и IV типов и цитотоксического ФНО-альфа в динамике.

Нами обследовано 98 больных (121 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой в возрасте от 54 до 80 лет, из них мужчин -49 (50,0%), женщин - 49 (50,0%). Применялись стандартные клинические методы обследования.

С целью исследования динамики антител коллагену II и IV типов, а также ФНО-альфа в слезе и сыворотке крови при применении медикаментозного и хирургического лечения без использования или с использованием цитостатиков на фоне инстилляций кортикосте-роидов больные были разделены на 3 группы: В контрольную группу (группу сравнения) вошли пациенты с компенсированным внутриглазным давлением (18 больных - 31 глаз) с помощью медикаментозного режима (16 глаз) и (или) лазерного лечения. В первую группу (группу сравнения) вошли 28 больных (31 глаз), которым была произведена субсклеральная синусотомия с аппликацией стандартного раствора цитостатиков (митомицина С или 5-фторурацила). Во вторую группу вошли 28 больных (31 глаз), которым производилась си-нустрабекулэктомия по стандартной методике с аппликацией митомицина С и имплантацией гидрогелевого дренажа. В третью группу (группу сравнения) вошли 24 пациента (28 глаз), которым была произведена синустрабекулэктомия без аппликации цитостатиков-анти-метаболитов.

Больным 2 и 3 групп в послеоперационном периоде проводились инстилляции кортикостероидов в течение 1 месяца ежедневно 3 раза в день. Клиническое наблюдение осуществлялось в течение двух лет после первичного осмотра. Группы были примерно идентичны по составу больных. Иммунологические исследования (ELISA) пациентам 1-ой группы проводились однократно, больным 2 и 3 групп - до операции, через 2 недели, 1,3,6 месяцев и 1-12 лет после хирургического лечения.

Результаты исследования. Острота зрения повысилась через 1-3 месяца значительнее у пациентов, прооперированных с применением цитостатиков-антиметаболитов (с 0,5 ± 0,4; 0,3 ± 0,3 до 0,7 ± 3; 0,7 ± 0,5) по сравнению с синустрабекулэктомией без применения цитостатиков (0,4 ± 0,3 - 0,3 ± 0,9). Поле зрения расширилось значительнее также у той же категории больных (с 315,2 ± 113,4 и 278,1 ± 130,0 градусов до 334,4 ± 123,7 и 344,1 ± 145,1 градус. При обычной методике без использования цитостатиков - с 315,2 ± 128,6 градусов до 318,3 ± 114,7 градусов). Эти значения с невыраженными колебаниями сохранялись до 1 года и дольше. Наиболее низкие цифры внутриглазного давления в сроки до 1 года сохранялись у больных, которым производилась синустрабекулэкто-мия с имплантацией гидрогелевого дренажа и аппликацией митомицина С (через 1 месяц после операции - 16,1 + 3,7 мм рт. ст., через 1 год - 19,4 + 3,4 мм рт. ст. при измерении тонометром Маклакова 10 г).

Из осложнений у больных, прооперированных с применением цитостатиков-антиметаболитов, наиболее часто встречалась гифема (в 9,7% случаев), остальные наблюдались в единичных случаях. При синустрабекулэктомии без использования цитостатиков чаще других появлялись отслойка сосудистой оболочки (10,7%), гифема (10,7%) и гиперрегенеративные процессы в области фистулы и фильтрационного отверстия (7,1%). Наименьшее количество осложнений наблюдалось у больных, которым производилась синустрабекулэк-томия с аппликацией цитостатика-антиметаболита митомицина С и имплантация гидрогелевого дренажа.

Не выявлено достоверного отличия в иммунологических показателях при определении антител к коллагену при применении митомицина (-0,27_±_0,14) и 5-фторурацила (-0,29 + 0,18).

При изучении в динамике выявлены различия в характере аутоиммунного ответа в послеоперационном периоде без применения и с использованием цитостатиков: под влиянием антиметаболитов отмечено резкое снижение уровня антител к коллагену в слезе, наиболее выраженное через 2 недели после операции с постепенным повышением через 3-6 месяцев до 1 года. При этом нами отмечено постепенное повышение уровня ФНО-альфа через 2 недели после операции (в 42%) с постепенным снижением от 1 до 6-12 месяцев наблюдения.

У больных без применения цитостатиков с инстилляцией кортикостероидов в послеоперационном периоде через 2 недели отмечалось некоторое нарастание частоты обнаружения антител к коллагену с последующим снижением в течение 1 месяца и увеличением содержания антител к 12 месяцам. При этом частота обнаружения ФНО-альфа была незначительной (у 1/5 больных) в динамике наблюдения до 1 года.

При рассматривании осложнений, высокие уровни антител к коллагену в слезе были выявлены при образовании кисты в области фильтрационной подушечки (р < 0,01), ФНО-альфа в слезе не определялся. При изучении соотношений уровней внутриглазного давления через 2-3 месяца после операции и показателей иммунитета в слезе выявлено достоверное увеличение титров антител при повышении внутриглазного давления.

Выводы. 1. При определении факторов риска осложнений после операции при глаукоме уровни антител к коллагену более информативны, чем ФНО-альфа. 2. Исследование слезной жидкости более информативно, чем сыворотка крови. 3. Наиболее эффективной является операция синустрабекулэктомия с имплантацией гидрогелевого дренажа и аппликацией цитостатика-антиметаболита митомицина С. 4. Значительное понижение или повышение уровней антител к коллагену в послеоперационном периоде является показанием к тщательному наблюдению в послеоперационном периоде с целью предупреждения осложнений в отдаленном сроке.

КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИМИОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

М.Ф. Баллюзек, А.К. Ионова, М.В. Машкова

Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук

Пожилой возраст считается одним из наиболее значимых факторов риска развития онкологических заболеваний, а также предполагает наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, что ухудшает качество жизни данной группы пациентов, ограничивает возможности специфического противоопухолевого лечения и увеличивает процент развития ранних и отсроченных кардиальных осложнений, обусловленных как наличием самого ракового процесса, так и токсическими влияниями химио- и/или лучевой терапии. Частота встречаемости различных кардиальных осложнений у пациентов в зависимости от исходного состояния сердечно-сосудистой системы, их особенности в старшей возрастной группе и алгоритмы проведения адекватных реабилитационных мероприятий в процессе противоракового лечения изучены недостаточно.

Цель: Оптимизировать алгоритмы обследования пациентов старших возрастных групп с раком молочной железы (РМЖ), учитывая особенности старения сердечно-сосудистой системы, наличия факторов риска, сопутствующей кардиальной патологии, для снижения риска возникновения кардиологических осложнений противоопухолевой терапии и улучшения подготовки пациента к последующим этапам специализированного лечения.

Материалы и методы: Обследовано 74 пациенток в возрасте от 60 до 81 года (средний возраст 66,2 лет) с впервые выявленным РМЖ в I-II стадии. Пациентки разделены на группы: 1 - 18 человек (24,3%) ранее не имели жалоб и выявленных изменений со стороны ССС и 2 - 56 больных (75,7%) имели анамнез кардиальной патологии. Исследование проводили до начала полихимиотерапии (ПХТ) с доказанной кардиотоксичностью, а также через месяц и год. Всем пациентам проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокар-диография, тест с 6-минутной ходьбой, изучался уровень кардиомаркеров (TnI, proBNP), показателей качества жизни. Пациенты регулярно осматривались кардиологом для оценки выявляемых осложнений и их коррекции. Группы контроля - 46 женщины в возрасте от 60 до 79 лет (средний возраст 65,1 лет), имевшие (n = 29); и не имевшие (n = 17) патологию сердца, не наблюдались у кардиолога. Их обследование проводили только через год после ПХТ.

Результаты: При анализе данных выявлено, что к наиболее частым ранним осложнениям ПХТ в группе 1 относится впервые возникшая артериальная гипертензия (АГ) (27,8%) и ухудшение ее течения в группе 2 у 76% больных с уже имевшейся АГ. Артериальная гипотония отмечалась у 5,6% пациенток в группе 1, в группе 2 у 7,1%. Значимые аритмии, в первую очередь, суправентрикулярные в группе 1 наблюдалась в 16,6%, в группе 2 в 41% случаев; желудочковая экстрасистолия выше 4а градации Ryan в группе 1 в 11,1%, в группе 2 в 19,6%; пароксизмальная форма фибрилляции предсердий в группе 1 в 16,6%, в группе 2 в 14,2%. При оценке отдаленных осложнений в группе 1 сохранилась стойкая АГ у 5,5% пациенток и у 26% в группе контроля. В группе 2 сохранение и прогрессирование сердечной недостаточности отмечено у 19,6% женщин, по сравнению с группой контроля - 31%; ухудшение течения АГ у 11,7%, а в группе контроля у 35% пациенток. Возникновение острого инфаркта миокарда (ОИМ) отмечалось в группе 1 в 0%, в группе 2 в 1,8%, в группе контроля в 5,8%.

Выводы: Пациенты пожилого возраста с наличием в анамнезе сердечно-сосудистой патологии, получающие специфическую противоопухолевую терапию, имеют высокий риск возникновения кардиальных осложнений, что предполагает необходимость активного кардиологического контроля в процессе противоракового лечения и, как минимум, в последующий год после ПХТ.

СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В РАЗВИТИИ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ П.М. Барышев, И.В. Тюрина, Л.В. Максимова, М.Ю. Нерсесян

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Продолжается реформа отечественного здравоохранения. Правительство России предлагает «оптимизировать» сеть лечебных учреждений, меняет способы и объемы финансирования государственной медицины, пересматривает привычные порядки оказания разных видов помощи. В последнее время обсуждается вопрос о необходимости скорректировать госпрограмму «развития здравоохранения». Предлагается в ближайшие 3 года уменьшить бюджетные траты, при этом ФФОМС этого сокращения не компенсирует, особенно в 2016 г., когда его бюджет предполагается урезать сразу на 330 млрд руб. В связи с этим общественные организации пациентов обратились с письмом в Правительство России.

По мнению Министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой, нынешний объем средств федерального бюджета уменьшается на 39 млрд руб., но при этом «чистый» прирост средств ОМС составит 108 млрд руб. Из них 50 млрд руб. будут направлены на повышение зарплаты врачам и другим медицинским работникам, 18 млрд. руб. - на оказание высокотехнологичной помощи, 39 млрд руб. компенсируют уменьшение объемов специализированной помощи на федеральном уровне. Это позволит не только сохранить имеющийся уровень медицинской помощи, но и увеличить число больных, пролеченных с помощью высокотехнологичных методов, а также, впервые в полном объеме покрыть потребности онкологических больных в химиотерапии.

В связи с этим могут возникнуть сложности организационного характера - нужно, чтобы все приспособились к новому порядку финансирования, и для этого Минздрав России проводит разъяснения и тренинги с регионами и федеральными учреждениями в течение нескольких месяцев. Что касается собственно финансов, то здесь все сбалансировано. Однако в 2015-2016 гг. такого прироста ресурсов у системы ОМС уже не будет. Для того, что бы оценить степень дополнительных потребностей и понять, как можно справиться с ситуацией, были тщательно проанализированы возможности повышения эффективности здравоохранения и перераспределение ресурсов внутри отрасли.

Любое решение по реорганизации должно приниматься взвешенно, а внедряться осторожно и терпеливо. Для этого есть определенные резервы. Во-первых, во многих регионах недостаточно эффективно работают стационары. Есть примеры, когда загруженность коек медицинских организаций составляет только 290 дней в году, вместо 330. Во-вторых, часто пациенты необоснованно долго задерживаются в стационаре - в случаях, когда круглосуточное наблюдение уже не требуется и помощь может быть оказана в амбулаторных условиях или в дневном стационаре. В последнем случае пациент получает лечение на койке в течение нескольких часов, а затем возвращается домой. В каждой региональной программе развития здравоохранения предусмотрено внедрение таких дневных стационаров, но пока не все регионы активно внедряют такую систему.

На сегодняшний день Минздрав России разработал новые методы оплаты медицинской помощи, ориентированные не на экстенсивные показатели (койко-день), а на результат лечения в каждом конкретном случае. За 2012-2013 гг. совместно с экспертным сообществом и Всемирным банком разработано более 200 клинико-статистических групп для оплаты стационарной помощи. Проведенные в 4 регионах пилотные проекты подтвердили высокую эффективность этих методов оплаты, что позволит уменьшить длительность нахождения больного в стационаре на 11% без снижения качества оказания медицинской помощи, а так же увеличить на 5,5% долю сложных, в том числе высокотехнологичных методов лечения. Для эффективной работы стационара, нужно максимально быстро проводить диагностику. К сожалению, повсеместно дорогостоящая медицинская техника загружена не полный день, а в выходные дни - чаще всего вообще не работает.

Еще одно направление оптимизации - развитие амбулаторной хирургии. В большинстве стран мира офтальмологические и отоларингологические операции, несложные гинекологические и урологические вмешательства выполняются в условиях дневного стационара или амбулаторно. В нашей стране этот ресурс пока еще мало используется.

Кроме того, есть резервы и в амбулаторном звене в целом. Например, совершенствование профилактической работы, своевременная коррекция таких факторов риска как артериальная гипертония, сердечные аритмии, нарушение толерантность к глюкозе помогут избежать возникновения острых угрожающих здоровью состояний и уменьшить количество экстренных госпитализаций. По данным Минздрава России, если в ближайшие 2 года сделать это, то, можно высвободить и перераспределить внутри системы здравоохранения до 200 млрд руб.

Рассчитывать только на внутренние резервы вряд ли стоит. Вспомним, какой резонанс вызвала правильное по сути, но не подготовленное и не обсужденное с населением решение о закрытии несколько родильных коек в г. Борисоглебске. Чтобы предотвратить риски для населения, необходимо идти очень выверенными шагами. Оптимизация хороша тогда, когда она приводит к качеству медицинской помощи и ее доступности для населения.

НОВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ С ИСКУССТВЕННЫМ КОНТРАСТИРОВАНИЕМ КАК ВАЖНЫЙ ФАКТОР СОХРАНЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

П.М. Барышев1, Н.Л. Шимановский2

1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Ключевой вопрос в современном здравоохранении заключается в улучшении качества медицинской помощи у пожилых больных при максимально точной оценке опасности вредных факторов окружающей среды.

В области совершенствования диагностики в последние годы наблюдается интенсивный прогресс, связанный как с появлением новых надежных методов лучевой диагностики (главным образом магнитно-резонансной визуализации (МРВ), которая по точности значительно превосходит ультразвуковые исследования), так и с развитием нового класса лекарственных препаратов - магнитно-резонансных контрастных средств (МРКС). Внедренные в клиническую практику около 20 лет тому назад внеклеточные МРКС на основе парамагнитного редкоземельного металла гадолиния, эти препараты значительно увеличили диагностическую эффективности МРВ, позволяя малоинвазивным путем выявлять даже небольшие (менее 1 см в диаметре) патологические образования, проводить дифференциальный диагноз (отличать злокачественные от доброкачественных опухолей) без биопсий или хирургических вмешательств и следить за процессом лечения. Очень важно, что за время одного исследования эту оценку можно проводить на интегральном уровне, получая информацию о состоянии внутренних органов и сосудистой системе всего организма. Отвечая на потребности клинической медицины в необходимости селективного контрастирования отдельных органов и систем, опираясь на разработанную теорию орг-нотропности контрастных средств, ученые разработали гепатотропный гадолинийсодержащий препарат для избирательного контрастирования печени и билиарной системы. Этот препарат позволяет решать задачи выявления и определении размеров и локализации патологических образований, установления особенностей выявленного повреждения, например, является ли оно злокачественным или доброкачественным, первичной опухолью или метастазом, а также получения информации о сосудистой системе органа и ее пространственном взаимоотношении с патологическим очагом, которая необходима при планировании хирургического вмешательства. Разрабатываемые новейшие МРКС с таргетными носителями, на основании принципа молекулярного узнавания, позволяют быстро и точно выявлять возникновение патологического процесса (например, тромбообразования) и без промедления начинать соответствующее лечение. Для гериатрической практики неоспоримым преимуществом МРВ с контрастным усилением является отсутствие ионизирующего облучения, свойственного рентгеновским методам диагностики, что указывает на настоятельную необходимость более широкого внедрения методов МРВ в гериатрию с тем, чтобы повысить безопасность диагностики. Это можно сделать, например, путем замены рентгеновской урографии на магнитно-резонансную урографию, которая не только более безопасна, но и позволяет одновременно оценивать морфологические и функциональные изменения в мочевыделительной системы.

Немаловажно, что МРВ с контрастным усилением - это экономически эффективный, относительно простой метод с минимальной инвазивностью для дооперационной диагностики у пациентов с заболеваниями внутренних органов, который улучшает качество медицинской помощи и способствует снижению затрат на здравоохранение.

СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОМОЩЬЮ ЛЕЧЕНИЯ РИВАРОКСАБАНОМ

П.М. Барышев1, Н.Л. Шимановский2

1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Острый коронарный синдром (ОКС), как осложнение ишемической болезни сердца, является наиболее распространенной причиной смерти во всем мире, а также одним из самых распространенных неинфекционных заболеваний. Причиной ОКС является закупорка коронарной артерии тромбом и развитие гипоксии миокарда. Подобное нарушение кровотока может приводить либо к возникновению инфаркта миокарда, либо к нестабильной стенокардии, проявляющейся сильными болями за грудиной и указывающей на высокую вероятность развития инфаркта миокарда в ближайшее время.

Как известно, содержание тромбина остается повышенным в течение долгого времени после ОКС, поэтому пациенты остаются в группе риска. Артериальные тромбы, которые могут стать причиной рецидива ОКС, образуются за счет двух механизмов: активации тромбоцитов и образования тромбина. Стандартная антиагрегантная терапия воздействует только на механизм тромбоцитарной активации тромбообразования. Поэтому атитромботической эффект можно усилить, воздействуя на процесс образования тромбина. Эта теоретическая предпосылка нашла практическое подтверждение в результате клинических испытаний применения ривароксабана, ин-гибирующего активность Xa фактора - активатора образования тромбина.

В исследовании III фазы ATLASACS 2-TIMI 51, в котором приняло участие более 15 500 пациентов было доказано, что добавление ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки к стандартной антиагрегантной терапии (низкие дозы аспирина с или без тиенопиридина (клопидогрель или тиклопидин)) достоверно снижает частоту комбинированной первичной конечной точки эффективности (сердечнососудистая смерть, инфаркт миокарда и инсульт) у пациентов, недавно перенесших ОКС, по сравнению с группой, получавшей только стандартную антиагрегантную терапию. Ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки в сочетании со стандартной антитромбоцитарной терапией статистически значимо уменьшал как частоту смерти от сердечно-сосудистых причин, так и частоту смерти вследствие всех причин более чем на 30% по сравнению с применением только стандартной антитромбоцитарной терапии. Согласно данным этого исследования прием ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки в комбинации со стандартной антитромбоцитарной терапией сопровождается более высокой частотой развития массивных кровотечений не связанных с проведением аорто-коронарного шунтирования (АКШ), однако не увеличивает риск развития фатальных кровотечений по сравнению с применением только стандартной терапии.

Эти новые данные расширяют клиническую ценность ривароскабана, который еще ранее с успехом применялся кардиологами для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Теперь есть все основания рекомендовать применение ривароксаба-на в дозе 2,5 мг 2 раза в день еще и для лечения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента вТ, которые имеют низкий риск кровотечений и получают антиагрегантную терапию аспирином и клопидогрелем, так как такая комбинация обеспечивает более полную защиту миокрада от атеротромботических явлений по сравнению с использованием только антиагрегантов. В настоящее время Ксарелто является единственным антикоагулянтом, одобренным для профилактики такого широкого спектра венозных и артериальных тромботических событий, как первичная и вторичная профилактика венозной тромбоэмболии, лечение тромбозов и вторичная профилактика событий после острого коронарного синдрома.

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНА И ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ П.М. Барышев, Н.Л. Шимановский, Л.В. Максимова, М.Ю. Нерсесян

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Пересадка органов, операции на сердце, сосудов, в головном мозге - в арсенале российских врачей около 1,5 тыс. дорогих высокотехнологичных способов лечения. 7 тыс. пациентов дополнительно получили высокотехнологичное лечение в 2014 г. Со следующего года лечение должно стать доступным всем у кого есть полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Важное условие при этом, что у фонда ОМС должно хватать денег на оплату. В связи с этим на новую систему финансирования перевели 459 видов высокотехнологичной помощи, которые наиболее распространены. Остальные 1007 видов «погрузят в ОМС» с 2015 г. Возникают следующие вопросы, как работает новая модель? Какие возникают проблемы? Как добиться, что бы деньги из фондов ОМС за каждого такого пациента приходили в клиники вовремя и в полном объеме? На все эти вопросы ответила Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова. Она полагает, что механизм оплаты высокотехнологичных способов лечения должен предусматривать несколько принципиальных моментов.

Во-первых, 1007 наиболее сложных видов лечения должны финансироваться по единым для всей страны тарифам, соответствующим уровню сложности и качества медицинской помощи. Т. е. не каждый регион должен определять, сколько заплатить, например, за пересадку почки, а должна действовать единая общефедеральная методика, на основе которой федеральный центр, независимо от того, где он находится - в Москве, в Новосибирске или Хабаровске, получит за прооперированного пациента одно и тоже финансирование.

Во-вторых, средства на обеспечение оплаты этих видов высокотехнологичной помощи следует фиксировать отдельной целевой статьей в бюджете, Федерального фонда ОМС. Кроме того, предполагается активнее подключать лучшие региональные медицинские центры к оказанию сложных видов высокотехнологичной помощи, конечно, при их готовности к этой работе. Это можно сделать, выделяя субсидии из бюджета, Федерального фонда ОМС, региона. В Федеральных центрах спасают людей даже в тех случаях, когда региональные больницы оказываются бессильны.

Президент РФ В.В. Путин в своем Послании поставил задачу увеличить объемы высокотехнологичной медицинской помощи. Предлагаемые в настоящее время механизмы помогут это сделать и сохранить уникальную сеть Федеральных учреждений с ее высоким кадровым потенциалом и уникальным, лучшим в стране оборудованием, Федеральные медицинские центры будут работать по единым тарифам. При этом одновременно к развитию системы высокотехнологичной медицинской помощи привлекаются регионы, а значит, есть возможность повысить качество и доступность медицины высоких технологий для всех граждан России. Следует заметить, переход на оплату высокотехнологичного лечения за счет ОМС начался с этого года. До 2014 года медицинские центры финансировались преимущественно из Федерального бюджета, в том числе и высокотехнологичная медицинская помощь. Принятый в 2011 г. Закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» закрепил поэтапный переход финансового обеспечения всей медицинской помощи на од-ноканальную систему из средств ОМС. Поэтому закону с 2015 г. все виды специализированной, в том числе и высокотехнологичной помощи должны оказываться за счет ОМС, что позволит повысить доступность качественной медицинской помощи, сняв избыточные ограничения и квоты с оказания самых сложных и высокотехнологичных методов. Нынешний год - переходный. Из 1466 высокотехнологичных методов лечения в ОМС перешли 459, чуть менее трети. Это наиболее растиражированные методы, которые уже широко применяются в региональных медицинских центрах и больницах. Первые два месяца 2014 г. еще раз подтвердили, что число пациентов, пролеченных, с помощью высоких технологий выросло по сравнению с тем же периодом прошлого года на 7,1 тыс.

Минздрав России совместно с ФФОМС предложил внедрить предложенную модель в текущем году, что бы с 2015 года вся российская медицина начала работать и финансироваться в соответствии с полученными результатами по новым правилам.

ВЛИЯНИЕ МОДИФИКАЦИИ КРИТЕРИЯ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В ШКАЛЕ ОЦЕНКИ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИАв-ВЬЕО НА ТАКТИКУ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

С.Н. Бельдиев

Тверская государственная медицинская академия

Согласно современным отечественным рекомендациям, при подборе антитромботической терапии больным с фибрилляцией предсердий (ФП) следует оценивать риск кровотечений по шкале HAв-BLED, содержащей 9 признаков, каждый из которых оценивается в 1 балл: неконтролируемая артериальная гипертензия; нарушение функции почек (креатинин сыворотки > 200 мкмоль/л); печеночная недостаточность; инсульт; кровотечение в анамнезе; возраст > 65 лет; прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или антиагрегантов; злоупотребление алкоголем. При сумме > 3 баллов риск кровотечений считается высоким, что предполагает назначение пероральных антикоагулянтов (ПАК) в сниженных дозах и одновременно исключает возможность использования вместо ПАК комбинации клопидогрел + ацетилсалициловая кислота (АСК).

Шкала HAв-BLED разработана на основе анализа данных о больных, средний возраст которых составлял 67 лет. В этом возрасте креатинину сыворотки > 200 мкмоль/л соответствует клиренс креатинина (КК) < 30 мл/мин, тогда как в старших возрастных группах -менее высокий показатель (например, в 75 лет - КК < 27 мл/мин, а в 85 лет - КК < 25 мл/мин). Учитывая изложенное, представлялось целесообразным определить, изменится ли сумма баллов по шкале HAв-BLED и тактика антитромботической терапии у пожилых пациентов с ФП, если для выявления нарушения функции почек вместо креатинина сыворотки > 200 мкмоль/л использовать показатель КК < 30 мл/мин.

При обследовании 110 больных с ФП (возраст - от 70 до 89 лет; средний - 79 ± 5 лет, женщин - 69%) установлено, что 62 (56%) из них набрали по шкале HAв-BLED сумму 2 балла (1 балл - возраст > 65 лет, 1 балл - прием НПВС по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата), при этом остальные признаки, включая нарушение функции почек по критерию «креатинин сыворотки >200 мкмоль/л», отсутствовали. Если вместо последнего показателя использовался критерий «КК < 30 мл/мин», то у 8 из 62 больных (7% от общего числа обледованных) диагностировалось нарушение функции почек, в результате чего сумма по шкале HAв-BLED достигала 3 баллов, что исключало возможность применения комбинации клопидогрел + АСК, а также новых ПАК (дабигатрана, рива-роксабана), противопоказанных при КК < 30 мл/мин. Этим 8 больным был рекомендован прием варфарина в сниженной дозе с целью поддержания международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне 2,0-2,5. Данную рекомендацию удалось осуществить

у 3 из 8 больных, остальные 5 пациентов ввиду невозможности регулярного контроля МНО по месту жительства получали монотерапию кпопидогрелом или АСК; при этом ни у кого из 8 больных не было зарегистрировано кровотечений, которые потребовали бы отмены препаратов.

Таким образом, при использовании шкалы HAS-BLED для оценки риска кровотечений у пожилых больных с фибрилляцией предсердий замена стандартного критерия нарушения функции почек (креатинин сыворотки > 200 мкмоль/л) на модифицированный критерий (клиренс креатина < 30 мл/мин) приводит к изменению тактики антитромботической терапии относительно нечасто (в среднем в 7% случаев). В то же время, расчет клиренса креатинина сравнительно прост и, кроме того, является обязательным для подбора доз новых пероральных антикоагулянтов и выявления противопоказаний к их применению, в связи с чем замена в шкале HAS-BLED стандартного критерия нарушения функции почек на модифицированный представляется целесообразной, так как должна способствовать более точной оценке риска кровотечений и повышению безопасности антитромботической терапии у лиц пожилого и старческого возраста.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И УМЕРЕННЫМИ КОГНИТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ: ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ

Л.М. Богатырева2, Ж.М. Сизова1, Н.И. Лапидус1

1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2 Городская поликлиника № 2, Москва

Цель исследования: Оценить качество жизни пожилых больных артериальной гипертонией (АГ) и умеренными когнитивными расстройствами (УКР) и определить возможности его коррекции с помощью пирибедила.

Материалы и методы исследования: Под наблюдением находились 88 больных АГ и УКР в возрасте от 63 до 73 лет. Все больные имели длительный анамнез АГ, в среднем - 18,1 ± 4,6 лет. При этом 28% больных не получали регулярной антигипертензивной терапии и лечились эпизодически, у 31% больных цифры АД не достигали целевых значений. С целью оценки качества жизни в зависимости от проводимой терапии больные АГ и УКР были разделены на 3 группы. Больные 1-й группы (муж. - 14, жен. - 15, ср. возраст -66,9 ± 2,9 лет) дополнительно к антигипертензивной терапии (АГТ) получали пирибедил в дозе 50 мг однократно в сутки; пациенты

2-й группы (муж. - 13, жен. - 16, ср. возраст - 66,8 ± 2,5 лет) находились на АГТ и ноотропными лекарственными средствами; больные

3-й группы (муж. - 20, жен. - 10, ср. возраст - 67,2 ± 2,4 лет) получали стандартную терапию по поводу АГ. Группы больных АГ были сопоставимы по полу, возрасту, уровню образования и длительности заболевания. В качестве методов оценки динамики УКР и, как следствие, качества жизни больных, использовались: краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) и Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCa). Суточный профиль АД оценивался с помощью суточного мониторирования АД (СМАД).

Результаты исследования: Через 12 недель лечения по результатам повторных нейропсихологических тестов у больных 1-й группы средний результат по шкале MMSE увеличился с 25,4 ± 0,7 до27,8 ± 2,8 баллов, по MoCa - с 24,5 ± 0,8 до 27,5 ± 0,6 (р < 0,05, р < 0,05 соответственно). У больных 2-й и 3-й групп достоверных изменений нейропсихологических показателей выявлено не было: во 2-й группе средний балл по шкале MMSE составил 25,4 ± 1,0, по MoCa - 24,3 ± 0,4 (р > 0,05, р > 0,05 соответственно), в 3-й группе средний балл по шкале MMSE составил 25,1 ± 1,0, по MoCa - 24,8 ± 0,5 (р > 0,05, р > 0,05 соответственно). Улучшение показателей когнитивных функций у больных АГ 1 группы подтверждались улучшением клинического статуса больных: у 90,9% отмечено уменьшение жалоб на снижение памяти, у 63,6% - повышение внимания, 56,8% отмечали повышение уровня бодрствования. У больных АГ 2-й и 3-й групп существенных изменений в структуре жалоб выявлено не было. По результатам СMАД у больных всех групп отмечалось сравнимо одинаковое снижение АД. Однако в 1 группе больных АГ отмечено уменьшение числа больных с non-dipper типом суточной кривой АД на 20% (p < 0,05), во 2 группе - на 10,5% (p > 0,05), в 3-й группе - на 11% (p > 0,05).

Заключение: Агонист дофаминовых рецепторов пирибедил в дозе 50 мг однократно в сутки может применяться с целью улучшения качества жизни пожилых больных артериальной гипертонией и умеренными когнитивными расстройствами.

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ В ПОЛИКЛИНИКАХ РАЗЛИЧНОГО ТИПА

Е.Н. Бондаренкова, Д.Г. Бабенкова, Г.А. Исмаилова

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Цель исследования. Провести анализ фармакотерапии стенокардии напряжения у пациентов в возрасте старше 60 лет в специализированной и муниципальной поликлиниках г. Саратова в 2011 г.

Mетоды исследования. Ретроспективно анализировались амбулаторные карты (учетная форма № 025/у-04) пациентов в возрасте старше 60 лет с ИБС, находившихся под наблюдением в специализированной и муниципальной поликлиниках г. Саратова в 2011 г., обратившихся за медицинской помощью в данные лечебные учреждения не менее двух раз в течение года. В исследование были включены больные со стенокардией напряжения. Верификация диагноза проводилась на основании оценки болевого синдрома, данных ЭхоКГ, ЭКГ в покое, холтеровского мониторирования ЭКГ.

Результаты. Проанализировано 203 амбулаторные карты больных с ИБС, стенокардией напряжения в возрасте старше 60 лет в специализированной поликлинике и 150 амбулаторных карт в муниципальной поликлинике. Длительность стенокардии напряжения у пациентов в специализированной поликлинике составила от 3 до 32 лет (11,7 ± 5,8 года). Инфаркт миокарда в анамнезе зарегистрирован у 99 больных. Длительность стенокардии напряжения у пациентов в муниципальной поликлинике составила от 1 до 35 лет (9,7 ± 6,6 года). Инфаркт миокарда в анамнезе зарегистрирован у 75 больных. В ходе анализа проводимой фармакотерапии в специализированной поликлинике выявлено, что пациенты исследуемой группы получали 3,0 ± 0,8 лекарственных средств (ЛС) с доказанной эффективностью. Всем пациентам были назначены антиагреганты. p-адреноблокаторы были предписаны 58,9% больным. Частота назначения статинов тоже была на высоком уровне и составила 68,9%. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (и-АПФ) назначались 75,5% пациентам со стабильной стенокардией. В муниципальной поликлинике пациенты исследуемой группы получали 2,5 ± 0,9 лекарственных средств (ЛС) с доказанной эффективностью. Антиагреганты назначались 85,3% пациентам. р-адреноблокато-ры были предписаны 56,7% больным. Частота назначения статинов была на уровне 30,7%. Необходимо отметить, что в обеих поликлиниках статины назначались исходя из уровня липидов крови. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (и-АПФ) назначались 60,7% пациентам со стабильной стенокардией.

Таким образом, частота назначения ЛС, обладающих доказанной эффективностью и благоприятно влияющих на прогноз при стенокардии напряжения в специализированной поликлинике находится на более высоком уровне, чем в муниципальной поликлинике.

Заключение. Лечение стенокардии напряжения в поликлиниках различного типа в г. Саратове в 2011 г. соответствует современным рекомендациям и стандартам лечения, однако частота назначения ЛС, обладающих доказанной эффективностью и благоприятно влияющих на прогноз при стенокардии напряжения, в специализированной поликлинике находится на более высоком уровне, чем в муниципальной.

ВЛИЯНИЕ МЕЛАТОНИНА НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ САМЦОВ КРЫС В УСЛОВИЯХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СТАРЕНИЯ

А.В. Букалев1, И.А. Виноградова2, В.Д. Юнаш2, В.А. Илюха2, Е.А. Хижкин3

1 Республиканская больница им. В.А. Баранова, г. Петрозаводск, 2 Петрозаводский государственный университет, 3 Институт биологии Карельского научного центра Российской академии наук

Возрастная патология, связанная с нарушением функций различных органов и систем, приобретает большое значение в определении качества жизни людей любого возраста. В связи с этим увеличивается актуальность изучения заболеваемости, продолжительности жизни и смертности и поиска фармакологических средств для профилактики ускоренного старения и коррекции возрастной патологии. Перспективным направлением поиска является использование гормона эпифиза мелатонина при старении организма. В ряде работ показана способность мелатонина нормализовывать гомеостаз, увеличивать продолжительность жизни животных и угнетать рост спонтанных и индуцированных химическими канцерогенами опухолей [1].

Комплексная оценка длительного применения мелатонина с целью профилактики возрастной патологии, предупреждения преждевременного старения и развития новообразований возможна при применении адекватной экспериментальной модели. Такой моделью могут являться крысы, поскольку у этих животных секреция мелатонина имеет такой же циркадианный ритм, как и у человека, и претерпевает такое же выраженное снижение в процессе старения [1].

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния мелатонина на развитие прижизненной заболеваемости и посмертно выявляемой возрастной патологии у самцов крыс в условиях физиологического старения.

Исследование проведено на 108 самцах крыс собственной разводки, родившихся в начале мая. Животных содержали в помещениях вивария площадью 25 м2 каждое в стандартных пластмассовых клетках при температуре 20-24°С в условиях фиксированного стандартного чередующегося режима освещения (12 часов свет/12 часов темнота) - освещенность 750 лк на уровне клеток. В возрасте 4 месяцев крысы были рандомизированно разделены на 2 группы, одной из которых, начиная с этого возраста и до конца жизни 5 раз в неделю в ночные часы давали мелатонин (Sigma, CIF) с питьевой водой в дозе 10 мг/л, другой - только питьевую воду. В течение эксперимента еженедельно проводили визуальный осмотр на наличие различных патологических процессов. Обнаруженные при осмотре изменения регистрировали. За животными наблюдали до их естественной гибели. За животными наблюдали до их естественной гибели. Всех погибших в ходе эксперимента животных вскрывали. В протоколе вскрытия отмечали размеры, консистенцию, цвет и вид органов на разрезе. Наряду с макроскопическим исследованием внутренних органов проводили также микроскопическое исследование головного мозга, печени, сердца, почек, надпочечников, легких, селезенки, яичников, матки, а также тех органов и тканей, в которых были выявлены макроскопические изменения. Гистологические срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и изучали микроскопически. Полученные в экспериментах результаты подвергали статистической обработке. Достоверность результатов оценивали методом х2. Статистически достоверными считали различия при p < 0,05. Работа выполнена в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki) 1964 г. с изменениями от 1975, 1983, 1989, 2000 гг., «Принципов надлежащей лабораторной практики» (ГОСТ Р53434-2009, Приказ Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении правил лабораторной практики» N 708н, 2010), «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (2005) и «Биоэтических правил проведения исследований на человеке и животных» (2005).

При аутопсии животных, погибших в ходе эксперимента, были выявлены различные виды неопухолевой патологии. В ряде случаев обнаруженные заболевания являлись непосредственной причиной смерти крыс. В стандартном режиме освещения у контрольной группы животных наиболее часто встречались хронические заболевания респираторной системы (82,4%) и доброкачественные опухоли (24,6%), в то время как, в группе, получавшей мелатонин, данные нозологические формы наблюдались в 60,8% и 9,8% случаев, соответственно. Инфекционные заболевания, хронические заболевания сердечнососудистой системы встречались с одинаковой частотой в этих двух группах и были выявлены у 15,8% и 5,3% самцов группы контроля и у 13,7% и 9,8% особей, получавших мелатонин, соответственно. Злокачественных новообразований при применении мелатонина не было обнаружено, тогда, как в контрольной группе крыс было зафиксировано 15,8% случаев. В то же время в экспериментальной группе у самцов диагностировали больше гепатопатий (3,9%), чем в группе контроля - 1,7%. Количество заболеваний выявленных постмортально на одну крысу составляло 1,73 в контрольной группе и 1,07 - в группе, получавшей мелатонин.

Представленные в работах данные свидетельствуют о ведущей роли циркадианных ритмов и шишковидной железы в этиопатогене-зе различных заболеваний и старении [2,3]. Результаты наших исследований и данные литературы позволяют обосновать принципиально важное положение о том, что возрастное снижение секреции эндогенного мелатонина эпифизом возможно компенсировать введением экзогенного мелатонина, что позволит замедлить процессы старения и снизить частоту возникновения ассоциированных с возрастом заболеваний, включая новообразования [1,2,3]. В наших работах применение мелатонина в ночные часы уменьшает заболеваемость и смертность от различных причин у самцов крыс при старении.

Таким образом, эффективным средством замедления старения, особенно преждевременного, и связанных с ним возрастных болезней может быть мелатонин, способный компенсировать недостаточную выработку гормонов эпифиза [4]. Поскольку мелатонин показывает достаточно высокую биологическую активность в доклинических исследованиях, требуется дальнейшее изучение свойств данного гормона в клинической практике.

Работа выполнена в рамках Программы стратегического развития 2012-2016 гг. «Университетский комплекс ПетрГУ в научно-образовательном пространстве Европейского Севера: стратегия инновационного развития» и при поддержке гранта РГНФ № 12-06-00340 «Цирканнуальные ритмы в процессе адаптации организма к условиям Европейского Севера: механизмы и пути профилактики».

Список литературы: 1. Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения. СПб.: Наука, 2008. 2. Анисимов В.Н., Виноградова И.А., Букалев А.В., Попович И.Г., Забежинский М.А., Панченко А.В., Тындык М.Л., Юрова М.Н. Световой десинхроноз и риск злокачественных новообразований у лабораторных животных: состояние проблемы // Вопросы онкологии. 2014. Т. 60, № 2. С. 15-27. 3. Букалев А.В., Виноградова И.А., Забежинский М.А. и др. Заболеваемость и смертность от опухолей и других причин у самок крыс при разных световых режимах // Успехи геронтологии. 2012. Т. 25. № 4. С. 589-597. 4. Рапопорт С.И. Хрономедицина. Циркадиан-ные ритмы. Кому это нужно? // Клиническая медицина. 2012. № 8. С. 73-75.

ЕСТЕСТВЕННЫЙ КИЛЛЕР КАК ИММУНОРЕГУЛЯТОРНАЯ КЛЕТКА У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА А.Л. Бурмистрова, П.С. Садовников, Ю.Ю. Филиппова

Челябинский государственный университет

Старение организма сопровождается возраст-ассоциированными изменениями иммунной системы - старением иммунитета, что проявляется недостаточностью адаптивного и врожденного иммунных ответов и находит отражение на клеточном, молекулярном и генетических уровнях, в т. ч. в дисбалансе уровня экспрессии генов.

Одним из основных эффекторов и регуляторов врожденного иммунного ответа является популяция клеток естественных киллеров (ЕК), демонстрирующая высокую цитолитическую активность в отношении вирусинфицированных и опухолевых клеток и способность к иммунорегуляции - продукции широкого ассортимента цитокинов.

В свете современных данных ЕК периферической крови представлены гетерогенной популяцией лимфоцитов, суммирующей сеты клеток различной степени зрелости и активности, часть из которых обладает долгожительством, иммунной памятью к ряду антигенов и пластичностью функций в зависимости от контекста окружения, что позволяет им специализироваться на выполнение одной и более функций. [B. Perussia et al., 2005].

Цель исследования - оценить потенциал естественных киллеров в отношении секреции цитокинов и экспрессии их генов людей пожилого возраста с различным качеством жизни.

Дизайн работы и методы. Были обследованы 48 человек (33 женщины и 15 мужчин) пожилого возраста (средний возраст 82,2 ± 5,7 года), проживающих в «Челябинском геронтологическом центре». По результатам оценки качества жизни пациентов в ходе ежемесячного мониторинга их клинического, физического и когнитивного статуса, все обследованные были разделены на 2 группы: 36 человек, нуждающиеся в постоянном уходе - группа «милосердие» (группа М), и 12 человек, которым не требуется постоянный уход - группа «активное долголетие» (группа А).

Пожилые люди обеих групп имели одинаковые возраст-ассоциированные заболевания: кардиоваскулярные, бронхолегочные, заболевания желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата. Из исследования были исключены индивидуумы с сахарным диабетом, ожирением, онкологическими заболеваниями, болезнью Паркинсона и Альцгеймера, синдромом Дауна, врожденными нарушениями центральной нервной системы. Статус здоровья оценивался в соответствии с SENIEUR Protocol. [G. Ligthart et al., 1984].

Группу сравнения составили случайным образом отобранные штатные доноры крови ОГУП «Челябинская областная станция переливания крови» (группа Д).

Объектом исследования были естественные киллеры, выделенные из периферической крови, представленные клетками всей популяции, находящейся в циркуляции, независимо от стадии созревания и уровня активности.

Для анализа профиля секреции цитокинов и экспрессии генов цитокинов выделенные клетки были активированы IL-2 как наиболее важным модификатором профиля секретируемых ЕК цитокинов, и проинкубированы 21 час. После инкубации была изучена секреция следующих цитокинов - IL-6, IL-10, IL-18, IL-1 ß, TNFa, IFNy, IL-2 и экспрессия их генов IL-6, IL-10, IL-18, IL-1 ß, TNFa, IFNy, TGFß.

ЕК-клетки выделялись из свежеотобранных образцов крови с помощью магнитных частиц Dynabeads (Dynal, США), из очищенной фракции мононуклеаров, выделенных из стабилизированной гепарином (Россия) (25 ед/мл) периферической крови на двойном градиенте Percoll (Sigma, США). Чистота выделения ЕК контролировалась проточным цитометром (Beckman coulter TQ-prep & cytomics FC500) и составляла выше 80% (инструкция производителя), жизнеспособные клетки составили более 95%. Выделенные ЕК культивировали в течение 21 часа при 37°С в среде RPMI с добавлением IL-2 (1000 МЕ\мл), L-глутамина, 10% эмбриональной телячьей сыворотки и пенициллина-гентамицина в атмосфере, содержащей 3% СО2. Продукцию цитокинов определяли через 21 час методом твердофазного иммуноферментного анализа. В тот же период времени определяли уровень экспрессии генов цитокинов. В качестве контрольного гена был использован ген тирозинкиназы ABL.

В ходе статистического анализа использовали методы описательной статистики, генерации повторной выборки методом Монте-Карло. Расчеты и графические построения выполнены в пакетах KyPlot (v. 2.0.15, Yoshioka, 2002) и Statistica (v. 8.0; StatSoft Inc.).

Результаты и обсуждение. Сравнение профиля секреции цитокинов популяцией клеток ЕК индививуумов групп А, М, Д (оценка локальных цитокиновых полей): профиль секреции цитокинов ЕК-клетками группы «М» не отличался от «Д»; для ЕК клеток группы А -профиль секреции (локальное цитокиновое поле) демонстрировал достоверно сниженные уровни IFNy, IL-2 и IL-18 по сравнению с группами «М» и «Д».

Считаем, что в силу пластичности функционально-фенотипических свойств ЕК секреция цитокинов отражает уровни зрелости и степень активации лимфоцитов (которые были включены в стартовую популяцию клеток) в условиях in vivo при непосредственном участии медиаторов нейро-иммуно-эндокринной сети хозяина, а также дифференцированно-индивидуальный ответ in vitro на стимуляцию IL-2. Вероятно, профиль созданных цитокиновых полей свидетельствует о потенциальной способности ЕК к секреции различных уровней изученных цитокинов в контексте гомеостаза индивидуумов групп, различающихся по качеству жизни.

Следующий этап исследования включал анализ профилей экспрессии генов цитокинов в локальных цитокиновых полях, созданных ЕК-клетками индивидуумов групп: А, М, Д. Установлено, что группы А и М отличались по уровню экспрессии генов от доноров: М - достоверно высокий уровень экспрессии генов IL-1 ß, IL-6, IFNy, TNFa, на уровне тенденции IL-10; А - достоверно высокий уровень экспрессии генов IL-1 ß, IL-6, IL-18, и на уровне тенденции (близкой к достоверности) - IFNy, TNFa, TGFß.

Между собой по экспрессии генов группы М и А отличались только на уровне тенденций вследствие высоких индивидуальных разбросов в группе А: IL-18, IFNy, TGFß - выше по отношению к группе М.

Возможно, характер экспрессии генов отражает модификацию собственных ответов на различные уровни и кинетику секреции цитокинов, продуцируемых эндогенно клетками исходной популяции ЕК и создающих локальное цитокиновое поле в условиях замкнутого пространства при отсутствии внешних факторов. В ходе культивирования (21 час) меняется композиция ЕК и вступает в силу реципрок-ная регуляция генов цитокинов всего пула.

Таким образом, профиль цитокиновых полей и экспрессия генов цитокинов клетками ЕК отражает индивидуальные особенности организма - генетику, состояние гомеостаза лиц репродуктивного возраста и пожилых с различным качеством жизни (групп А и М), а также историю жизни индивидуумов. [C. Franceschi et al., 2007].

ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИЙ СЕПТИЧЕСКИЙ ЭНДОКАРДИТ КАК ИНДУКТОР НОВЫХ ПРОБЛЕМ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ

Г.М. Бушманова

Научно-исследовательский институт региональной патологии и патоморфологии СО РАМН, г. Новосибирск

В эпидемии первично-хронического септического эндокардита (П-ХСЭ), этого «нового» клинического феномена XX-XXI веков, сфокусированы породившие его причины глобального характера - экологического и эндоэкологического кризисов с их иммуносупрессив-ным воздействием на человека. Именно им обязано появление беспрецидентной пролонгированной акции бактериально-вирусно-про-тозойного эндоэкологического биотерроризма, породившего экопатологию. Это относит проблему к числу тревожных медико-социальных проблем современности.

Результаты многолетнего изучения (1980-2014) проблемы П-ХСЭ открыли новую грань «старой» болезни, позволив преодолеть существовавший на протяжении многих лет дуализм представлений о характере взаимоотношений СЭ и ревматизма в пользу унитарности их генеза, т. е. их нозологического единства [2,5]. Так история возвращается «на круги своя», обращая нас к памяти великого Диагноста, одного из основоположников клинической кардиологии и медицины, академика Н.Д. Стражеско - автора септической теории ревматизма, незаслуженно преданной забвению [11].

Неожиданно «доброкачественный» клинический дебют П-ХСЭ, выявленный нами практически в «клинике здорового человека», оказался своеобразной стартовой площадкой для запуска прогностически грозного, потенциально летального процесса, сопровождающегося изначально воспалением первично-хронического характера. П-ХСЭ в ходе долгосрочного проспективного наблюдения за больными изучен сегодня на всех стадиях - от изолированного париетального эндокардита до стадии сформированного, гемодинамически

значимого порока сердца [4,6,7,8]. Опубликованные нами ранее результаты долгосрочного проспективного наблюдения больных исходно ранними стадиями болезни позволили установить, что основным ранним морфологическим субстратом болезни является фиброз, а основной тенденцией - прогрессирующее фиброзирование клапанных и внеклапанных эндокардиальных структур, приводящее к сокращению площадей клапанных отверстий с постепенным формированием их стенозирования. Последнее наиболее выражено со стороны ранее всех поражаемого митрального клапана. Выявлена стереотипно повторяющаяся временная последовательность вовлечения клапанных структур: МК > AK > ТК. Данные исследования позволяют характеризовать болезнь как медленную, исходно хроническую, неуклонно прогрессирующую инфекцию септического характера, сопровождающуюся перманентным, ациклическим течением, протекающую по типу эпидемии эндогенного генеза. За последние годы отмечено нарастание темпа ее прогрессии.

Свойственные болезни особенности клинико-параклинических и морфологических проявлений и мультивирусная инфицирован-ность на популяционном уровне [1,13,10] не позволяют исключить реальную возможность инициации болезни в интранатальном периоде развития человека. Причем, существующее представление о несоответствии между редким внутриутробным инфицированием плода на фоне системной воспалительной реакции в организме матери и частым развитием осложнений гестационного периода [12], представляется связанным с недостаточным знанием природы гестоза как такового.

Сопровождающий беременность, индуцированный вирусами иммунодефицит, дополненный физиологической гестационной имму-носупрессией, служит условием для реактивации персистирующих вирусов, приводящей к репликации, виремии, генерализации инфекции с поражением внутренних органов и систем, т. е. к картине активного вирусного сепсиса. Об этом могут свидетельствовать нередко встречаемая у беременных анемия и ускоренная СОЭ. Известно, что анемия беременных служит фактором риска развития гестоза. Точная причина последнего остается неизвестной, но характер отклонения гемореалогического статуса от нормы у больных первой степенью активности П-ХСЭ полностью соответствует представлениям об изменениях, сопровождающих гестоз. В дальнейшем, преодолевая плацентарный барьер, вирусы приводят к инфицированию плода вертикальным путем, запуская системную воспалительную реакцию - активный внутриутробный первично-хронический сепсис вирусной природы. Возникающее на фоне иммунного дефицита обострение имеющихся в организме матери очагов хронической инфекции, в частности, нередко встречающейся реактивирующейся хронической или возникающей острой урогенитальной инфекции, усугубляет течение болезни в целом.

Происходящая внутриутробная трагедия представляется одной из основных причин наблюдаемых в современном акушерстве и не-онатологии катастроф репродуктивного периода (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, мертворождения, ВУИ, фе-топлацентарная недостаточность, гестоз, полиорганная недостаточность новорожденных, диссеминированный кандидоз, нарушения сердечного ритма и др.).

Свойственная вирусам способность вызывать дефекты генетического аппарата находит клиническую реализацию в виде пороков развития, включая врожденные пороки сердца, и, возможно, в виде дисплазии соединительной ткани.

Неординарность болезни не только в особенностях ее зарождения, но и в том, что она, раз возникнув, сопровождает человека на протяжении всей его жизни, обретая со временем, при отсутствии терапии, способность принимать подострое либо острое течение, сохраняя при этом черты исходного первично-хронического воспаления. Сепсис, в силу свойственной ему универсальности, как известно, занимает в патологии пограничное, междисциплинарное положение. Учитывая наличие в настоящее время скрытой хронической, медленно прогрессирующей эпидемии первично-хронического сепсиса, в большинстве случаев реализованного в эндокардит, представляется целесообразным обратиться к некоторым актуальным проблемам внутренней медицины, с позиций сложившихся на сегодня в ходе изучения болезни представлений.

Отмечаемый в популяции прогрессирующий рост нарушений ритма и проводимости, требующий открытия новых аритмологичеких центров, по нашим данным, имеет прямое отношение к проблеме П-ХСЭ. Особенно тревожная ситуация складывается в разделе детской аритмологии. В большинстве случаев серьезные нарушения ритма у детей рассматриваются как «идиопатические». В связи с этим проводимая симптоматическая терапия не может оказаться эффективной и гарантировать благоприятный прогноз течения болезни, генез которой остается неизвестным. Между тем, по нашим данным, терапия, проведенная с учетом присутствующего у больного, как правило, активного П-ХСЭ, при условии ее регулярности, сопровождается ощутимым эффектом, включая полное купирование проявлений СССУ и даже - бинодальной «болезни». С проблемой аритмий, как известно, тесно связана проблема внезапной смерти.

Атеросклероз, еще совсем недавно считавшийся «величайшей неинфекционной эпидемией века», в настоящее время рассматривается учеными, не без оснований, как заболевание, ассоциированное с неспецифической бактериально-вирусной инфекцией. При этом сам факт толкования генеза болезни с позиций воспаления квалифицируется как эпохальное явление. Вероятно, не случайно, атеросклероз обнаруживает много черт сходства с П-ХСЭ [3]. Так гипотеза Р. Вирхова о возможной роли воспаления в патогенезе склеротических изменений артериальной стенки, нашедшая продолжение в представлениях Ослера и других ученых, спустя полтора века, получила основания стать теорией. В 1988 г. известный вирусолог академик В.А. Зуев отнес атеросклероз к числу медленных вирусных инфекций [9]. В настоящее время ученому с соавторами принадлежит открытие медленной гриппозной инфекции у потомства млекопитающих [10]. Принимая во внимание тот факт, что любой длительно присутствующий в организме вирус, включая и вирус гриппа, со временем способен индуцировать возникновение медленной вирусной инфекции, можно полагать, что ученый был прав. Время лишь дополнило палитру возможных возбудителей за счет представителей других таксономических групп, свидетельствуя о возможной сложности структуры возбудителя, запустившего в организме воспаление неспецифического характера. Примечательно, что четыре критерия Сигурдсона, позволяющие отнести болезнь к медленной вирусной инфекции, фактически, с некоторыми оговорками, присутствуют при П-ХСЭ.

Вызывающая в настоящее время большую тревогу тенденция прогрессивно нарастающей частоты сахарного диабета находит объяснение с позиций вышеизложенных представлений. П-ХСЭ, как хрониостресс, сопровождается развитием общего адаптационного синдрома по Г. Селье, вторая стадия которого, стадия резистентности приводит к гиперкортицизму с характерной для последнего гипергликемией.

Таким образом, с позиций результатов многолетнего изучения проблемы П-ХСЭ, а также, с учетом, пограничности его положения среди прочих патологий, представляется, что в перспективе болезни может принадлежать одна из ключевых ролей в решении многи проблем внутренней медицины.

Список литературы: 1. Бушманова Г.М. Основные вопросы диагностики хронического септического эндокардита // Септические эндокардиты в хирургической коррекции пороков сердца. Новосибирск, Новосибирское книжное издательство, 1989. С. 8-21. 2. Бушманова Г.М., Девятьяров Л.А., Козырь А.М., Щукин В. Ст. Ревматизм и хронический септический эндокардит. Аргументы «за» и «против». // Патология сердечно-сосудистой системы и стратегия кардиохирургии. Сборник научных трудов, Новосибирск, 1994. С. 46-150. 3. Бушманова Г.М., Непомнящих Л.М., Стрельцова Г.П. Первично-хронический септический эндокардит и атеросклероз. Черты сходства и различия, диктующие особенности реабилитационных подходов. Х Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореа-билитации. Афины, Греция, 19-25 октября 2005. // Аллергология и иммунология. 2005. Т. 6. № 3. С. 360. 4. Бушманова Г.М., Зорина И.Г., Непомнящих Л.М. и др. Результаты долгосрочного проспективного наблюдения больных с исходной стадией изолированного моноваль-вулита без дисфункции // Int. J. Immunorehabil itation 2010. 12 (2), P. 147. 5. Бушманова Г.М. К вопросу о нозологическом единстве ревматизма и септического эндокардита и их первично-хроническом феномене. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011, 10 (4), 6, Москва, 2011. 6. Бушманова Г.М., Непомнящих Л.М., Зорина И.Г. Результаты долгосрочного проспективного изучения первично-хронического септического эндокардита у больных с биклапанным вальвулитом. XVIII Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. Лондон, Великобритания, 27-39 апреля 2013. // Аллергология и иммунология. 2013. Т. 11. № 2. C. 131. 7. Bushmanova G., Nepomnyashchikh L., Zorina I. The results of the long-term prospective study of primary chronic septic

endocarditis in patients with bivalvular valvulitis XVIII International congress on immunorehabitation in medicine, London (UK), APRIL 27-30 2013, MEDIMOND International Proceedings, P. 175-177. 8. Бушманова Г.М., Зорина И.Г., Останькович О.И., Девятьяров Л.А. От изолированного париетального эндокардита к митральному стенозу - путь, пройденный за 29 лет. VIII Национальный конгресс терапевтов (сборник материалов), Москва, 20-22 ноября 2013, с. 53-54. 9. Зуев В.А. Медленные вирусные инфекции человека и животных М.: Медицина, 1988. 10. Зуев В.А. Многоликий вирус. Тайны скрытых инфекций. М.: Аст-Пресс-Книга, Киев, 1957. 12. Тирская Ю.И., Белкова Т.Н., Рудаков Е.Б. и др. Врачебная тактика при внутриутробных инфекциях // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы 2011. Т. 8. С. 42-47. 13. Черешнев В.А., Морова А.А., Рямзина И.Н. Биологические законы и жизнеспособность человека. Метод многофункциональной восстановительной биотерапии. Россия-Чехия, 2000.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК СТАРЫХ САМЦОВ КРЫС ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВВЕДЕНИИ МЕЛАТОНИНА

И.А. Виноградова, А.И. Горанский, Д.В. Жураховская

Петрозаводский государственный университет

Основной задачей современной геронтологической фармакологии кроме создания новых эффективных и безопасных геропротек-торов является углубленное изучение фармакологических эффектов известных препаратов с целью расширения показания к применению или более рационального назначения их при старении. Гормон эпифиза мелатонин, применяемый в терапевтической практике в качестве снотворного, адаптогенного и хроноритмообразующего средства, в настоящее время исследуется как геропротекторный и антиканцерогенный препарат [1,2]. Поскольку ритмическая деятельность почек хорошо известна, то вероятно предположить, что мелатонин прямо или косвенно (что предстоит еще выяснить) влияет на функциональное состояние почек и регуляцию водно-солевого гомеостаза. Исследование влияния мелатонина на показатели деятельности почек и водно-солевой обмен в эксперименте, несомненно, дополнит фармакологические свойства препарата и расширит перспективы его применения в клинике внутренних болезней.

Целью настоящего исследования явилась оценка влияния хронического введения мелатонина на функции почек и водно-солевой гомеостаз в процессе старения у 24-месячных крыс-самцов в условиях стандартного режима освещения.

Работа проведена на 103 крысах самцах, которые в 4-месячном возрасте были разделены на две подгруппы: одна подгруппа получала мелатонин 5 раз в неделю в ночные часы с питьевой водой в дозе 10 мг/л, а другая (контроль) не подвергалась дополнительным воздействиям. Ежемесячно производили взвешивание животных, сбор суточной мочи, забор крови из хвостовой вены, суточное потребление воды. В пробах мочи и плазмы крови определяли содержание мочевины, креатинина, осмотически активных веществ, ионов натрия и калия. Содержание калия и натрия определяли методом пламенной фотометрии; мочевины и креатинина - стандартными биохимическими методами; осмотическое давление и осмолярную концентрацию - криоскопическим микрометодом по Wesson по снижению точки замерзания раствора. Оценку ионорегулирующей, осморегулирующей, водовыделительной и азотовыделительной функции почек осуществляли по общепринятым комплексам показателей, вычисленными на 100 г массы тела [3]. Материал подвергали статистической обработке. Работа выполнена с соблюдением принципов Хельсинской декларации о гуманном отношении к животным

В контрольной группе к 24 месяцу по сравнению с показателями у 12 месячных крыс наблюдались задержка воды в организме, достоверное повышение концентрации уровня натрия и натрий/калиевого коэффициента в крови, фильтрации натрия и калия в почках. В то время как, очищение натрия в плазме крови, экскреция, реабсорбция и относительная реабсорбция натрия и калия, дистальная и эффективная дистальная секреция калия снижались (р < 0,01). Кроме этого обнаружено, что старение функции почек характеризовалось снижением очищения осмотически свободной воды и повышением экскреции осмотически активных веществ. Таким образом, при старении у крыс нарушались осморегулирующая, водо- и ионовыделительная функции почек, достоверных изменений азотовыдели-тельной функции почек не наблюдалось.

Экспериментально установлено, что применение мелатонина оказывало корригирующее влияние на возрастные изменения водно-солевого обмена и функции почек: нормализовало диурез у 24-месячных крыс и в меньшей степени вызывало возрастное падение экскреции натрия. Наибольшее влияние мелатонин оказывал на выделение калия почками: не наблюдалось возрастного снижения экскреции, фильтрации и секреции калия. Кроме этого, мелатонин не вызывал возрастного снижения реабсорбции и относительной реабсор-бции калия и достоверно повышал концентрацию калия в моче у экспериментальных животных. Применение мелатонина достоверно не изменяло осморегулирующую функцию почек, хотя имелась тенденция к нормализации изучаемых параметров.

В настоящее время доказана связь между эпифизом и минералокортикоидной активностью, хотя характер этой взаимосвязи до конца не известен. Очевидно, что эпифиз принимает участие в регуляции вводно-солевого равновесия в организме [5]. Вероятно, снижение секреции мелатонина по мере старения организма отражается на гормональной регуляции гипотоламо-гипофизарно-надпочеч-никовой системы, что в свою очередь ведет к изменению функций почек. Существующие сдвиги в выработке гормонов, оказывающих влияние на выведение и распределение электролитов в организме, могут быть одной из причин описанных изменений функций почек.

Применяемый геропротектор - препарат эпифиза мелатонин тормозит старение организма в целом, а также - на уровне функционирования почек. Экзогенный мелатонин, являясь гормоном шишковидной железы, выполняет заместительную функцию при старении организма [4]. Применение мелатонина оказывало корригирующее влияние на изменения водно-солевого обмена при старении.

Обнаруженные в эксперименте эффекты мелатонина возможно учитывать при использовании данного препарата в качестве героп-ротектора, что требует дальнейшего клинического подтверждения.

Работа выполнена в рамках Программы стратегичеcкого развития 2012-2016 гг. «Университетский комплекс ПетрГУ в научно-образовательном пространстве Европейского Севера: стратегия инновационного развития» и при поддержке гранта РГНФ № 12-06-00340 «Цирканнуальные ритмы в процессе адаптации организма к условиям Европейского Севера: механизмы и пути профилактики».

Список литературы: 1. Анисимов В.Н., Батурин Д.А., Айламазян Э.К. Эпифиз, свет и рак молочной железы // Вопросы онкологии. 2002. Т. 48. № 4-5. С. 524-535. 2. Арушанян Э.Б. Хронофармакология. Изд. СГМА, Ставрополь. 2000. 3. Горанский А.И., Барсукова Е.Ю. Влияние световых режимов на осмо- и ионорегулирующую функции почек у молодых крыс // Медицинский академический журнал. 2005. Т. 5, прилож. 7, № 3. С. 20-22. 4. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Малиновская Н.К., Анисимов В.Н. Мелатонин в норме и патологии. ИД Медпрактика-М, Москва. 2004. 5. Слепушкин В.Д., Золоев Г.К. Механизмы нарушений водно-электролитного обмена и их коррекция при неотложных состояниях. Томск: Изд-во Томского ун-та. 1986.

ФАКТОРЫ РИСКА РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПОЖИЛЫХ Л.В. Винокурова, Е.А. Дубцова

Московский клинический научный центр

Заболеваемость раком поджелудочной железы в большинстве случаев приходится на 60-80 лет, в связи с этим одной из наиболее важных и сложных клинических проблем является дифференциальная диагностика хронического панкреатита (ХП) и рака поджелудочной железы (ПЖ). Рак ПЖ занимает одно из ведущих мест в заболеваемости и смертности среди онкологических заболеваний органов пищеварения в большинстве развитых стран. К факторам риска рака ПЖ относят употребление в пищу большого количества жиров, курение, хронический панкреатит, сахарный диабет. По литературным данным риск возникновения рака ПЖ при ХП в 20 раз, а при на-

следственном - в 60 раз выше, чем в популяции. Поэтому имеет большое значение выбор диагностических критериев для диагностики рака ПЖ.

Целью исследования явилось изучение возможностей простых и общедоступных методов для дифференциальной диагностики ХП и рака ПЖ.

Материалы и методы: Были обследованы 30 больных в возрасте 60-80 лет, из них 13 - псевдотуморозным панкреатитом (ПП), 10 больных - хроническим кальцифицирующим панкреатитом (ХКП) и 7 - раком ПЖ. Средняя продолжительность заболевания ПП и ХКП была не менее 9 лет, с частыми рецидивами, признаки функциональной недостаточности ПЖ развивались через 6-7 лет. Продолжительность заболевания при раке ПЖ не превышала 1 года. Во всех группах больных с одинаковой частотой выявлялись механическая желтуха и сахарный диабет. Появление этих симптомов у больных с коротким анамнезом было характерно для рака ПЖ. Всем больным в сыворотке крови определяли маркер опухоли СА 19-9 радиоиммунологическим методом, активность липазы - турбидиметричес-ким методом, проводилось УЗИ ПЖ, эндоскопическая ультраснография (ЭУС), а части из них - компьютерная томография органов брюшной полости. Проведенные исследования показали, что у больных ПП, ХКП и раком ПЖ активность липазы была достоверно повышена по сравнению с контролем (22,9 ± 3,22; 33,6 ± 8,7; 40,3 ± 11,4 и 14,7 ± 2,1 мкмоль/минл), соответственно, р < 0,05). Уровень СА 19-9 у больных хроническим панкреатитом был повышен по сравнению с контролем, но значительно в большей степени повышен у больных раком ПЖ (30,7 ± 4,8; 45,2 ± 6,9; 331,0 ± 60,1; 11,7 ± 1,2 нг/мл соответственно, р < 0,05). По данным УЗИ и ЭУС для ПП было характерно увеличение головки до 4,0 см и более. Причем, при наличии рака ПЖ отмечалось наличие гипоэхогенной зоны в увеличенной головке, в то время как при панкреатите выявлялось диффузно неоднородное повышение эхогенности ткани. Кроме того, главный панкреатический проток, имеющий тенденцию к расширению в обоих случаях, при ПП имел извитой характер, с неровными, утолщенными стенками, а для рака более характерен расширенный проток с ровными, тонкими стенками. При ХКП выявлялись множественные кальцификаты различных размеров - крупные обычно в главном панкреатическом протоке, мелкие - в паренхиме железы. В ряде случаев при УЗИ возникали затруднения диагностики из-за метеоризма, спаечного процесса в брюшной полости или большом размере опухоли (псевдотуморозного очага), когда значительно изменяется нормальное анатомическое взаиморасположение органов в панкреатодуоденальной зоне. В этих случаях дифференциальная диагностика проводилась при помощи ЭУС. Данные, полученные при КТ, принципиально не отличались от данных ЭУС.

Заключение: таким образом, при наличии у пожилых больных хроническим панкреатитом сахарного диабета, механической желтухи, стойкого повышения активности липазы в крови и короткого анамнеза, следует проводить дифференциальную диагностику между ХП и раком ПЖ. В качестве дополнительных методов обследования рекомендуется использовать эндоскопическую ультрасонографию и компьютерную томографию органов брюшной полости.

ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДИСТАНЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ И РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ

КОНТАКТНОГО ДЕРМАТИТА И ПРОЛЕЖНЕЙ

А.П. Воробьев, Л.С. Краснова, А.А. Горяшко, В.В. Баев, С.В. Шиганов, Г. Смола, П.А. Воробьев

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, МОО «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

В пожилом возрасте часто встречаются заболевания, осложнением которых зачастую являются пролежни. Такие заболевания, как инсульт, инфаркт миокарда, неподвижность из-за травм, опухолей, хронических неинфекционных болезней и проч. приковывают пожилых пациентов к кровати, что и приводит к ишемическим поражениям кожных покровов. Пролежни образуются у 15-20% пациентов с факторами риска. Из них за год погибает от 20 до 90% в зависимости от болезни.

Одновременно контактный дерматит, следствие раздражения кожи мочой, испражнениями или лекарствами, не является причиной (фактором риска) развития пролежней. Дифференциальная диагностика необходима для выбора оптимальной тактики лечения и профилактики, так как спектр терапевтических воздействий при этой патологии различен.

Следует отметить, что дифференциальная диагностика пролежней и контактного дерматита строиться в основном на визуальной оценке состояния кожных покровов. Медицинские сестры, как в России, так и за рубежом, как показывают исследования, не имеют навыков разделения этих состояний.

В России недостаточно налажена работа по оценке факторов риска, диагностике ранних стадий пролежней и их профилактики, дифференциальной диагностике пролежней и дерматита. Неадекватные профилактические противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней. По нашим расчетам затраты на ведение одного больного с пролежнями 1-2 стадии - 2130$ в месяц, а 3-4 стадии 2630$.

Прямые затраты на профилактику контактного дерматита и пролежней у одного неподвижного пациента с недержанием мочи (7 дней) составляет без применения абсорбентов и средств по уходу составляет 1937$ в месяц. С применением средств профилактики - 1472$ в месяц.

Для оптимизации работы по выявлению ранних признаков пролежней и дифференциальной диагностике с контактным дерматитом использовали метод фотофиксации изменений кожных покровов с использованием мобильных облачных технологий позволяющих в кратчайшие сроки передать изображения для анализа изменений кожных покровов экспертом. Изменения кожных покровов фиксировались на цифровую фотокамеру с приложением оригинального, разработанного в ходе работы шаблона черного и белого цветов, для приведения картины к нормальному балансу белого. Далее, полученные изображения отправлялись эксперту и его заключения относительно оценки кожных покровов сравнивались с заключениями медицинских сестер.

Прямые затраты на эту технологию составляют 4$ на 1 больного в месяц. При моделировании было принято в расчет, что применение метода фотофиксации позволяет уменьшить частоту развития пролежней на 10% за счет ранней диагностики и принятия своевременных адекватных профилактических мер. При расчете модели показано, что применение метода фотофиксации позволяет сократить расходы на лечение пролежней на 4250$ в месяц в группе из 100 пациентов.

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА СКОРОСТЬ СТАРЕНИЯ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ Е.Д. Голованова, Р.П. Токмаков, С.М. Баженов

Смоленская государственная медицинская академия

Цель: исследовать взаимосвязь биохимических показателей, определяющих функциональное состояние печени с темпом биологического старения у женщин пожилого и старческого возраста с нормальным АД и артериальной гипертонией (АГ).

Материалы и методы: обследовано 140 женщин в возрасте от 61 до 93 лет. 97 - с АГ 1-3 степени и изолированной систолической АГ в сочетании с ИБС. Контрольная группа - 43 женщины с АД < 140/90 мм рт. ст. Для диагностики АГ использовали Рекомендации ВНОК 2012, для диагностики ИБС - опрос по Роузе и данные холтеровского мониторирования ЭКГ. У пациенток определяли ИМТ (кг/м2), уровень глюкозы, общий холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ), билирубин, аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферра-зу (АСТ), шелочную фосфатазу (ШФ), азот мочевины (АМ). Для расчета биологического возраста (БВ) использовалась австралийская компьютерная система: БВ = 8,93 + АМх0,71 - ОФВх6,93 + САДх0,12 + 1_дЩФх10,97 + 1_дСОЭх2,38 + ХСх0,05, где АМ - азот мочевины в

сыворотке в мг/дл; ОФВ - объем форсированного выдоха в 1 с/л; САД - систолическое артериальное давление в мм рт. ст; ЩФ - активность щелочной фосфатазы в сыворотке в МЕ/л; СОЭ - скорость оседания эритроцитов в мм/час; ХС - концентрация общего холестерина в сыворотке в мг/дл; для определения темпа старения

Результаты и обсуждение: при анализе биохимических показателей, определяющих разделение выборки на 1 ФК (замедленный темп) и 2 ФК (нормальный темп) биологического старения статистически значимые различия были получены только по уровню азота мочевины (6,09 ± 0,31 и 6,77 ± 0,27 мг/дл, р < 0,05). У пациенток с ускоренным темпом старения (3 ФК) статистически значимая разница с 1 и 2 ФК помимо уровня азота мочевины (7,37 ± 0,37; р < 0,05), СОЭ (15,5 ± 1 мм/ч; р < 0,05), ОФВ и САД, была получена по ряду показателей, определяющих функциональное состояние печени, но не входящих в формулу определения БВ (АЛТ - 34,15 ± 2,1, р < 0,05; АСТ - 32,3 ± 5,1, р < 0,05; уровню билирубина - 14,7 ± 3,1, р < 0,05), а также по значениям пульсового АД и ИМТ. Следует отметить, что ожирение (ср. значения ИМТ - 31,4 ± 5,5 кг/м2) встречалось у всех женщин с ускоренным темпом, в то время как у пациенток 1 и 2 ФК частота ожирения колебалась от 25% исследуемых (с нормальным АД) до 36% у пациенток с АГ, ср. значения ИМТ составили 28,1 ± 4,4 кг/м2 (1 ФК) и 29,2 ± 4,4 кг/м2 (2 ФК), т. е преобладала избыточная масса тела. Прекращение репродуктивной функции является неотъемлемым компонентом старения у каждой женщины. Согласно онтогенетической модели старения, разработанной В.М. Дильманом, изменения в 3-х основных гомеостатических системах - адаптационной, энергетической и репродуктивной приводят к развитию целого ряда регуляторных нарушений - повышению уровня глюкозы, холестерина, триглицеридов, уровня кортизола, снижению иммунитета, развитию ожирения, сахарного диабета, остеопорозу, аутоиммунной патологии, депрессии и раку - основным причинам неинфекционных заболеваний, приводящих к смерти человека.

Выводы: у женщин пожилого и старческого возраста темп биологического старения тесно связан с функциональным состоянием печени, что следует учитывать при разработке геронтопротекции (коррегированная диета, антиоксиданты, гепатопротекторы, пробиотики).

СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С ПОЖИЛЫМИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА И НА ДОМУ: ГЕНДЕРНЫЙ АСПЕКТ

С.В. Горанская, Ю.А. Петровская

Петрозаводский государственный университет

Актуальность темы: в последние десятилетия проблема постарения населения приобрела глобальный характер. В настоящее время пожилые люди одна из самых многочисленных социальных групп населения России. Согласно международным критериям население страны считается старым, если доля людей в возрасте 65 лет и старше во всем населении превышает 7%. В 2010 г. в России по результатам переписи населения процентная доля лиц старше трудоспособного возраста составила 22,2%, т. е. 31,7 млн. человек. Прогнозируется и дальнейшее увеличение численности населения пожилого и старческого возраста и отчетливо связано с прогрессирующей феминизацией полового состава общества [2].

Процессы старения населения не обошли и Республику Карелия (РК). Большая часть населения в РК проживает в городах (76,4%). Численность женского населения преобладает над мужским (54,2%). Из общей численности населения пятая часть приходится на возрастную группу старше трудоспособного возраста, и из года в год численность этой группы увеличивается (19,2-20,0%).

Рост населения пожилого возраста приводит к определенным социальным, экономическим, политическим, культурным, психологическим и бытовым проблемам пожилых людей; предоставления им качественных социальных услуг и увеличению количества учреждений социального обслуживания [1].

Цели и задачи исследования: оценить качество социальных услуг предоставляемых пожилым в условиях стационарного пребывания и на дому, а также удовлетворенность клиентов качеством социального обслуживания с учетом гендерного аспекта. Изменения подходов в социальной работе с людьми пожилого возраста, с учетом их мнения и мнения специалистов, могут привести к повышению качества социального обслуживания.

Методы и полученные результаты: был выбран подход на основе изучения мнения клиентов и специалистов учреждений, предоставляющих социальные услуги пожилым людям.

В работе были применены следующие методы исследования: опрос клиентов и интервью специалистов, работающих в учреждениях социального обслуживания, в которых находились клиенты, и в службе социального обслуживания клиентов на дому. При проведении исследования учитывалось психическое, физическое состояние лиц, находящихся на обслуживании.

Анкета для клиентов состояла из 13 вопросов, посвященных степени удовлетворенности получаемой помощи, питанием, медицинскими услугами, санитарно-гигиеническим состоянием и оценке качества социального обслуживания с учетом постоянного проживания клиентов в домах-интернатах или на дому.

Цель интервьюирования специалистов - определить факторы, влияющие на качество предоставляемых гарантированных социальных услуг.

Эмпирической базой исследования послужили ГСУ СО «Петрозаводский дом-интернат для ветеранов», ГБСУ СО «Видлицкий дом-интернат для престарелых и инвалидов» (в одном из муниципальных районов РК) и отделение социального обслуживания на дому граждан пожилого возраста и инвалидов Комплексного центра обслуживания населения в одном из муниципальных районов РК, где не было учреждения социального обслуживания для постоянного пребывания пожилых и инвалидов.

В ходе исследования было опрошено 89 клиентов и 9 специалистов.

ГСУ СО «Петрозаводский дом-интернат для ветеранов»: интервьюирование было проведено среди 20 клиентов (2 мужчины и 18 женщин). Основной причиной обращения в дом-интернат - необходимость в уходе и проблемы со здоровьем. Все клиенты ответили, что набор услуг и видов помощи достаточен, услуги предоставляемые учреждением им помогают, предоставлен полный уход, сотрудники учреждения вежливы и доброжелательны. Практически все (19 из 20) удовлетворены санитарно-гигиеническим состоянием учреждения, большинство и питанием (16 из 20), но большинство - недовольны оказанием социально-медицинскими услугами. Положительным клиенты считают такие услуги, как посещение театра, концертов, музеев, и наличие в интернате библиотеки. Респондентам было предложено оценить качество социального обслуживания по пятибалльной шкале: 7 человек оценили на «отлично», 10 - на «хорошо», 3 - на «удовлетворительно».

Исследование на базе ГБСУ СО «Видлицкий дом-интернат для престарелых и инвалидов»: интервьюирование было проведено среди 25 клиентов (3 мужчины, 22 женщины). В основном клиенты дома-интерната - это овдовевшие женщины, проживающие одни. Основная причина обращения в дом-интернат - необходимость в уходе и трудности содержания дома (колоть дрова, топить печи, приносить воду).

Большинство клиентов были удовлетворены качеством питания, все - санитарно-гигиеническим состоянием дома-интерната. Положительным клиенты считали наличие мини-кухни в интернате, где они при необходимости могли приготовить пищу сами. Клиентам оказывали медицинские услуги, которыми они были довольны. В интернате есть библиотека, услугами которой пользуются клиенты. При оценке качества социального обслуживания по пятибалльной шкале 15 клиентов оценили на «отлично», 7 - «хорошо», 2 - «удовлетворительно», один - «неудовлетворительно».

Исследование на базе отделения социального обслуживания на дому граждан пожилого возраста и инвалидов Комплексного центра обслуживания населения: опрос был проведен среди 44 клиентов (12 мужчин и 32 женщины). Среди женщин было больше клиентов

старческого возраста по сравнению с мужчинами. На обслуживании не состояло ни одной супружеской пары. Большинство клиентов имели детей (31 из 44), но проживали совместно с ними лишь единицы (5 респондентов).

Самое большее удовлетворение клиенты получают от общения с родными, детьми и внуками; далее следовали: материальное обеспечение, уважение и забота окружающих, интересный досуг, и уверенность в том, что «жизнь прошла не зря». Больше всего клиенты страдают от одиночества.

Анализ факторов, определяющих восприятие клиентами современной жизни по поло-возрастному признаку, показал следующее: у мужчин по сравнению с женщинами больший размер пенсии; мужчины часто и более длительно болеют, имеют большее количество заболеваний, чем женщины. Отсутствие семьи, близких родственников сказывается в большей степени на настроение мужчин пожилого и особенно старческого возраста, чем на настроение женщин. Мужчины больше, чем женщины переживают за социально-политическую ситуацию в стране, а женщины - за снижение нравственности в обществе.

Материальные трудности в одинаковой степени огорчают и мужчин и женщин. Качество оказания медицинской помощи около половины опрошенных оценили как «удовлетворительное» (24 из 44), «хорошо» - 8 человек, 12 - «неудовлетворительно». При оценке качества социального обслуживания по пятибалльной шкале большинство ответили - «хорошо» (34 респондента), «удовлетворительно» - 7, «неудовлетворительно» - 2 и один затруднился ответить.

Результаты интервью со специалистами позволили выявить следующее: в домах-интернатах клиенты получают весь спектр социальных услуг, необходимых для удовлетворения потребностей пожилых граждан; финансирование учреждений социального обслуживания пожилых людей является недостаточным и может служить причиной неудовлетворения или частичного неудовлетворения потребностей пожилых граждан в качественном социальном обслуживании; при обслуживании пожилых на дому необходимо учитывать их одиночество, которое в большей степени выражено по сравнению с проживающими в домах-интернатах; следует увеличить число социальных работников оказывающих услуги на дому.

Заключение. В целях выработки рекомендаций для оказания социального обслуживания пожилых необходимо учитывать: постоянное проживание клиентов в учреждениях социального обслуживания или проживание дома; гендерные особенности; состояние здоровья, наличия детей, внуков и родственников.

Работа выполнена в рамках Программы стратегического развития 2012-2016 гг. «Университетский комплекс ПетрГУ в научно-образовательном пространстве Европейского Севера: стратегия инновационного развития».

Список литературы: 1. Краснова О.В., Козлова Т.З. Старшее поколение: гендерный аспект. - М.: ИС РАН, 2007. 220 с. 2. Окончательные итоги Всероссийской переписи населения 2010 года [Электронный ресурс] / Федеральная служба государственной статистики. Электрон. ст. - Режим доступа к ст.: http://www.perepis-2010.ru/results_of_the_census/results-inform.php, свободный. - Загл. с экрана. - Яз. рус.

ПОЛИПРАГМАЗИЯ КАК ПРОБЛЕМА АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

С ПОЛИМОРБИДНОСТЬЮ

Н.К. Горшунова, И.Н. Ильин, А.Е. Ермакова

Курский государственный медицинский университет

Полиморбидность, часто регистрируемая у пациентов старшего возраста, ставит важную задачу решения проблемы назначения эффективной и безопасной фармакотерапии, избегая вынужденной, необоснованной полипрагмазии. Полипрагмазия встречается у 56% пациентов моложе 65 лет и у 73% старше 65 лет. Совместное применение нескольких препаратов нарушает их метаболизм, повышая риск побочных эффектов и вероятность токсического действия на организм. Множественность заболеваний, развивающихся на фоне возрастных изменений фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов, нарушения функций органов элиминации, затрудняют проведение терапии у пациентов старшего возраста.

Цель исследования - провести анализ лекарственной терапии пациентов пожилого и старческого возраста с полиморбидностью в амбулаторных условиях, выявить случаи полипрагмазии и оценить ее влияние на темпы старения, некоторые показатели гомеостаза, состояние здоровья.

Материалы и методы исследования. Обследованы 158 больных пожилого возраста (средний возраст - 67,2 ± 3,4 года; 93 женщины и 65 мужчин) и 67 лиц - старческого возраста (средний возраст - 81,5 ± 4,5 года; 46 женщин и 21 мужчина). Определяли биологический возраст (БВ) по методике Войтенко В.П. с соавт. (1984),. при сравнении которого с должным биологическим возрастом (ДБВ) устанавливали темп старения. Для оценки влияния длительной политерапии на состояние гомеостаза рассчитывали индекс ядерного сдвига интоксикации (ИЯСИ) Даштаянц А.А., (1978), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в модификации Островского В.К. (1983).

Результаты исследований. В структуре заболеваний пациентов преобладала патология сердечно-сосудистой системы (ИБС: стенокардия напряжения различных функциональных классов, нарушения сердечного ритма и проводимости в сочетании с хронической сердечной недостаточностью; артериальная гипертония) в сочетании с заболеваниями костно-мышечной системы, желудочно-кишечного тракта, почек и мочевыводящих путей. Все пациенты принимали постоянную лекарственную терапию, включающую от 4 до 9 лекарственных средств. Анализ ассортимента применяемых лекарственных средств показал, что 81% пациентов постоянно принимали ингибиторы АПФ, 78% - р-адреноблокаторы (БАБ), 76% - церебро-ангиопротекторы, 63% - диуретики, 59% - блокаторы кальциевых каналов; нитраты пролонгированного действия - 49%, антиагреганты - 43%, НПВС первой генерации - 51%; гиполипидемические - 46%, метаболические - 39%, слабительные средства - 34%, ноотропы - 33%, ферменты - 37% и др. Лекарственные препараты назначались в дозах, рекомендуемых лицам среднего возраста без учета их фармакологической целесообразности. Лица пожилого возраста принимали в среднем 5,6 ± 0,2, а старческого - 3,2 ± 0,5 наименования лекарственных препаратов на протяжении в среднем 2,1 ± 0,3 лет. Установлено, что все пациенты, получающие 5 и более лекарственных препаратов в течение 12-15 месяцев старели ускоренно (БВ > ДБВ более чем на 5 лет) в обеих подгруппах группах обследуемых. Показатель ИЯСИ ускоренно стареющих на фоне полипрагмазии пожилых людей составил 0,14 ± 0,05 у.е., у лиц старческого возраста - 0,19 ± 0,05 у.е. Лейкоцитарный индекс интоксикации у лиц пожилого возраста с ускоренным темпом старения достиг 2 ± 0,2 у.е., а у лиц старческого возраста - 2,41 у.е., значительно превышая нормальные показатели, что свидетельствовало о выраженном токсическом влиянии длительной политерапии на организм человека в позднем онтогенезе.

Таким образом, необоснованная полипрагмазия при амбулаторном лечении больных пожилого и старческого возраста с полимор-бидностью оказывает токсическое действие на их организм, ускоряя течение инволютивных процессов.

ИНСУЛИНО- И ЛЕПТИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ЖИРОВОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Н.К. Горшунова, П.В. Логинов

Курский государственный медицинский университет

Артериальная гипертония (АГ) у женщин пожилого возраста часто сочетается с нарушениями углеводного и жирового обмена, способствующими прогрессированию гипертензивных поражений. Для выяснения взаимосвязи нарушений углеводного и жирового обмена при артериальной гипертонии (АГ) необходимо оценить роль регулирующих их гормонов. Инсулин осуществляет контроль над расходованием и депонированием глюкозы, над переносом жирных кислот через клеточную мембрану. В адипоцитах синтезируется другой важ-

нейший гормон, регулирующий жировой и углеводный метаболизм, - лептин. Уровень лептина сыворотки крови возрастает при увеличении массы тела, достаточно значимо коррелирует с количеством жировой ткани в организме, что позволяет предполагать развитие резистентности к нему. Жировая ткань с помощью вырабатываемых ею факторов участвует в регуляции чувствительности к инсулину.

Целью настоящего исследования стало определение роли инсулино- и лептинорезистентности в патогенезе метаболических нарушений при АГ у женщин пожилого возраста.

Материалы и методы исследования. Обследована 81 женщина с ГБ II стадии с артериальной гипертензией I-II степени, средний возраст которых 64,5 ± 1,1 года. Измерялись показатели индекса массы тела (ИМТ), содержания общего и висцерального жира биоим-педансным методом на анализаторе TANITA (Япония). Уровень глюкозы в крови исследовали натощак и через 2 часа после глюкозото-лерантного теста (ГТТ). Активность инсулина и лептина в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа. Индекс инсулинорезистентности (ИР) НОМА рассчитывали по методу D. Matthews (1985).

Статистический анализ результатов включал использование параметрических методов описательной статистики в программе Statistica 6.0, достоверность различий между сравниваемыми группами оценивалась по критерию Стьюдента при p < 0,05. Для оценки силы связей между исследуемыми показателями выполнен корреляционный анализ по Пирсону.

Результаты и обсуждение. Установлено, что при нормальной массе тела у женщин с АГ количественные показатели ОЖ и ВЖ не выходили за пределы их референсных значений, однако при высоком уровне лептина, выявлена гиперинсулинемия даже при нормальной массе тела. У женщин с избыточной массой тела значения ИР не зависели от уровня лептина и оказались повышенными как при низком, так и при высоком его уровне.

Максимального значения ИР достигала у больных с ожирением - 6 ± 1,3 у.е. Наивысшая активность инсулина - 20,3 ± 4,2 мкМЕ/мл установлена у женщин с высоким содержанием лептина в сыворотке крови. Отличия отмеченных изменений оказались статистически достоверными (р < 0,05) по сравнению с пациентками с нормальной и избыточной массой тела. Корреляционная зависимость между уровнем лептина и инсулина в сыворотке крови оказалась наиболее высокой в группе женщин с ожирением I степени (r = 0,72, р < 0,01). У пациентов с меньшей массой тела связи между сывороточными уровнями изучаемых показателей при избыточной и нормальной массе тела были менее выраженными - (r = 0,34, р < 0,05) и (r = 0,2, р < 0,1). Зависимость уровня лептина в сыворотке от содержания висцерального жира имела слабую выраженность при избыточной массе тела (r = 0,28, р < 0,1) и средней силы - при ожирении (r = 0,38, р < 0,05).

Таким образом, лептинорезистентность клеток различных тканей у пожилых больных АГ возрастает по мере увеличения массы тела и содержания висцерального жира, что способствует прогрессированию поражений органов-мишеней.

ОКСИД АЗОТА И КОЛЛАГЕН-ИНДУЦИРОВАННАЯ АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

Н.К. Горшунова, Н.И. Соболева

Курский государственный медицинский университет

Модификация структурно-функциональных свойств сосудистой стенки при старении, особенно выраженная при гипертонической болезни (ГБ), приводит к развитию инволютивной дистрофической дисфункции эндотелия, характеризующейся истощением синтеза оксида азота (NO), а также к замедлению метаболизма коллагена, накоплению коллагена типа III, приводящему к резкому снижению его способности вызывать агрегацию тромбоцитов. Результаты изучения изменений NO-регуляции тромбоцит-коллагеновых взаимодействий в крови больных ГБ старшего возраста практически отсутствуют, что определяет необходимость исследований в этом направлении.

Цель работы: оценка регуляторного влияния оксида азота на агрегацию кровяных пластинок, индуцированную коллагеном, у больных гипертонической болезнью старшего возраста.

Обследованы пациенты с ГБ II стадии, II степени, среди них 48 пожилых (68,34 ± 4,42 лет) и 60 лиц старческого возраста (77,66 ± 1,15 лет). Диагноз ГБ и степень АГ устанавливались на основании критериев диагностики ВОЗ и ВНОК. Использованы методы определения нитритов сыворотки крови в реакции Грисса, коллаген-агрегации тромбоцитов по методу Born G. Статистический анализ результатов проведен при помощи пакета программ Microsoft Excel 2003 с оценкой различий параметров по критерию Стьюдента. Связь между исследуемыми показателями определена с помощью критерия Пирсона (r).

Результаты исследования и их обсуждение: У больных ГБ выявлено возрастзависимое уменьшение концентрации нитритов в крови с 5,1 ± 0,10 мкмоль/л у пожилых до 4,82 ± 0,08 мкмоль/л у обследованных старческого возраста (p < 0,001), что свидетельствовало об истощении продукции NO при сочетании старения с хроническим повреждающим влиянием гипертензии.

Зависимость длительности латентного периода коллаген-индуцированной агрегации от концентрации нитрита крови с возрастом усиливалась, что подтверждалось наличием сильной обратной корреляционной связью: у пожилых r = -0,7, (p < 0,001), в старческой возрастной группе r = -0,79, (p < 0,001). Проведение веноокклюзионной пробы не оказывало существенного влияния на указанные взаимодействия.

Уровень нитрит-аниона оказывал наиболее сильное обратное влияние на уровень максимальной агрегации тромбоцитов, вызванной коллагеном, как у пожилых (r = -0,97, p < 0,001), так и у больных старше 75 лет (r = -0,86, p < 0,001). Временная ишемия венозной стенки при проведении манжеточной пробы у больных ГБ не изменяла ни силу, ни направленность отмеченных корреляционных связей.

Таким образом, коллаген-индуцированная агрегация кровяных пластинок, играющая важную роль в первичном гемостазе, существенно зависела от концентрации оксида азота, регулирующего тромбоцит-коллагеновые взаимодействия при сочетании инволютивных изменений и гипертензии.

ПРОФИЛАКТИКА ДИСТРЕССОВ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА М.Ф. Григорьян

Курский государственный медицинский университет

Среди множества факторов, определяющих работоспособность и другие характеристики здоровья, большую роль играет психическая устойчивость к стрессовым ситуациям. Высокий уровень психической устойчивости к стрессам и эффективные способы его преодоления являются залогом сохранения, развития и укрепления здоровья и профессионального долголетия личности.

Г. Селье назвал стресс «универсальным феноменом жизни, своего рода спасительной реакцией, подающей сигнал «тревоги», когда организму нужно в доли секунды мобилизовать физические силы на отражение опасности». Он выделил два вида стресса: «...один из них негативный, вредный, разрушающий жизнь, так называемый дистресс, другой положительный, жизненно необходимый, так называемый эйфорический стресс». В настоящее время на передний план выходит забота о сохранении психического здоровья и формировании эффективных способов преодоления стресса современными методами коррекции. Музыкотерапия - одно из новых способов этого направления.

Целью настоящего исследования стало проведение анализа эффективности коррекционных программ для повышения стрессоус-тойчивости у людей пожилого возраста.

Материалы и методы исследования: Обследован 31 слушатель Университета Сеньоров для людей пожилого возраста (средний возраст - 67,2 ± 1,6 года). Стрессоустойчивость определяли с помощью теста на индивидуальную чувствительность к стрессу по

10-ти балльной шкале (Щербатых Ю.В., 2006 г.), по которой базовая стрессоустойчивость (БСУ) в пределах от 70 до 100 баллов считается удовлетворительной. Данный показатель определялся до и после проведения коррекционных мероприятий, которые включали: музыкотерапию с демонстрацией изображений и расслабляющего тренинга.

Результаты исследования обработаны с помощью параметрических методов описательной статистики, о достоверности различий между сравниваемыми группами судили по критерию Стъюдента с поправкой Бонферрони, которые признавались значимыми при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение. Стрессоустойчивость - важнейший показатель состояния адаптационных механизмов при старении, оценка которой по базовому показателю в баллах у лиц пожилого возраста обратно пропорциональна уровню напряженности адаптивных механизмов. Проведенный анализ показал, что до проведения коррекции у 77,8% (73,3 ± 5,6 баллов, p < 0,05) обследованных пожилого возраста преобладал средний уровень БСУ, у 22,2% (120 ± 8,8 баллов, p < 0,05) - низкий, но после проведения мероприятий у 48,4% (53,9 ± 1,9 баллов, p < 0,05) появилась высокая стрессоустойчивость.

При проведении опроса о коррегирующем воздействии музыкотерапии 67,4% респондентов ответили, что она способствует снятию стресса, 58,1% - снятию внутреннего напряжения.

Выводы. Таким образом, предложенные коррекционные программы способствовали повышению стрессоустойчивости, благоприятно влияя на психологическое состояние респондентов, вызывая у 76,7% респондентов положительные эмоции, а у 69,8% - успокоение.

ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ КЛЕТОК ЭНДОМЕТРИЯ ЧЕЛОВЕКА ПРИ СТАРЕНИИ IN VITRO И.Ю. Григорян1, К.Л. Козлов1, Н.С. Линькова1, 2

1 Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, 2 Санкт-Петербургский государственный политехнический университет

Старение эндометрия является длительным процессом, который начинается после 35 лет и приобретает значительную выраженность в 50-летнем возрасте. Морфо-функциональная инволюция эндометрия является причиной различных заболеваний репродуктивной системы женщин. В основе данного процесса лежит изменение экспрессии сигнальных молекул и гормонов, секретируемых в эндометрии под контролем гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Таким образом, изучение молекулярных механизмов возрастного снижения функций эндометрия является одной из актуальных задач геронтологии и гинекологии. В связи с этим целью работы явилась изучение экспрессии пролиферотропного протеина Ki67 в клетках эндометрия при его старении в культуре.

Материалы и методы исследования. Объектом исследования явилась первичная диссоциированная культура клеток эндометрия женщин молодого возраста на 13-й день менструального цикла. В соответствии с общепринятой классификацией старения культур клеток в качестве «молодых» культур будут отобраны клетки 3-го пассажа, в качестве «зрелых» культур - клетки 10 пассажа и в качестве «старых» культур - клетки 16-го пассажа. В процессе культивирования на ранних пассажах клетки замораживали в жидком азоте с 10% DMSO в 50% эмбриональной сыворотке. В работе использовали первичные моноклональные антитела к р53 и Ki67 (1:50, Dako). Площадь экспрессии маркеров оценивали морфометрическим методом (микроскоп Nikon Eclipse E400, программа «Vidеotest Morphology 5,2»). Измеряли 2 показателя - площадь экспрессии маркера в % и оптическую плотность в условных единицах (у.е.). Для статистического анализа данных использовали программу SPSS Statistic 7.0.

Результаты исследования. Площадь экспрессии Ki67 в «молодых» клетках эндометрия составила 2,10 ± 0,12%, а оптическая плотность 0,24 ± 0,03 у.е. В «зрелых» культурах клеток этот показатель достоверно не изменялся и составил соответственно 1,98 ± 0,15%, и 0,21 ± 0,04 у.е. В «старых» культурах клеток эндометрия площадь экспрессии была в 2 раза ниже, чем в «молодых» и составила 1,02 ± 0,06%, а оптическая плотность - в 1,4 раза ниже (0,14 ± 0,03 у.е.) по сравнению с клетками 3 пассажа.

Заключение. Таким образом, с возрастом способность эндометриальных клеток к пролиферации снижается. Снижение пролифера-тивной активности эндометрия при его старении in vitro может отражать сходные процессы в организме женщины в период менопаузы и указывает на нарушение поддержания функционально активного пула этого типа клеток в организме.

РОЛЬ ГОРМОНОВ ГИПОФИЗА В РАЗВИТИИ И ПРИ СТАРЕНИИ В.И. Гудошников, Л.Ю. Прохоров1

Совет Международного общества DOHaD, Сан Пауло, Бразилия 1 Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Цели и задачи исследования. В настоящей работе мы хотели бы, прежде всего, привлечь внимание к работам трех исследователей прошлого века, которые вместе со своими коллегами внесли значительный вклад в понимание роли гормонов гипофиза при старении. Первый из них, аргентинец B.A. Houssay обнаружил наличие диабетогенной активности гипофиза, которая связана, по-видимому, с со-матотропным гормоном (СТГ) и пролактином, либо с белковыми примесями этих гормонов (Houssay & Anderson, 1949; Houssay et al., 1953, 1955). Второй исследователь, австралиец A.V. Everitt показал в серии работ, что гипофизэктомия в сочетании с заместительной терапией посредством ацетата кортизона замедляет старческие изменения волокон коллагена, а также ряда структурно-функциональных параметров почек, сердца и скелетных мышц у крыс (Everitt et al., 1980, 1983, 1985; Wyndham et al., 1987). Наконец, третий исследователь, американец W.D. Denckla (1974) обнаружил наличие в гипофизе неидентифицированного фактора, который уменьшал метаболическую активность тиреоидных гормонов при старении у крыс. Кроме того, вместе со своими коллегами ему удалось показать, что гипофизэктомия в сочетании с заместительной терапией тиреоидными гормонами также была способна ослаблять связанные со старением изменения ряда показателей печени, кровеносных сосудов и иммунной системы (Bolla & Denckla, 1979; Miller et al., 1980). Однако, как отметил позже C.E. Finch (1990), к сожалению, эти работы не получили должного продолжения в последующие десятилетия.

Описание методов и полученных результатов исследования. Нам удалось показать наличие в гипофизе неидентифицированного белкового компонента, помимо СТГ и пролактина (Гудошников и др., 1988). Значительно позже стало ясно, что в рамках концепции онтогенетической природы здоровья и болезней (DOHaD), весьма важны также полученные нами ранее данные о высокой чувствительности культивируемых гипофизарных клеток, секретирующих СТГ и пролактин, к глюкокортикоидам, инсулину и другим гормонам и биорегуляторам уже в неонатальном периоде развития у крыс (Гудошников и др.,. 1994; Goudochnikov et al., 1996; Федотов и др., 1992, 1994). Действительно, похоже на то, что СТГ уравновешивает ингибирующее влияние глюкокортикоидов на постнатальный рост, а следовательно, может оказаться вовлеченным в механизмы импринтинга/программирования, посредством которых воздействие таких факторов, как стресс или недостаточное питание в перинатальном развитии, может иметь отдаленные последствия, с увеличением риска кардиометаболических и других заболеваний уже во взрослом состоянии и даже при старении. Все же, имеет смысл продолжать исследования такого рода, поскольку данные последних лет, полученные, в основном, на мутантных мышах карликовых линий, свидетельствуют и о возможном негативном влиянии оси СТГ/IGFH на продолжительность жизни.

Заключение. Наиболее перспективным может оказаться комбинированный подход, когда экспериментальные воздействия начинаются на лабораторных животных, а затем оцениваются реакции изолированных клеток этих животных в клеточных культурах. Вполне возможно, что такой подход поможет и в оценке характеристик неидентифицированных гормонов гипофиза, описанных ранее.

ВАЗОПРОТЕКТОРНЫЙ ЭФФЕКТ ТРИПЕТПИДА В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ КУЛЬТУРЫ КЛЕТОК

СОСУДОВ СТАРЫХ КРЫС

Е.О. Гутоп

Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии

Цель работы: сравнительное изучение биологической активности пептидов EDR, KED и смеси аминокислот, входящих в EDR, на рост органотипической культуры клеток сосудов старых крыс.

Материалы и методы: в исследовании использовали органотипические культуры клеток сосудов крыс линии Wistar (20-24 мес.), разделенные на 4 группы: 1 (контрольную) - с добавлением физиологического раствора, 2 - с введением пептида EDR, 3 - с добавлением аминокислот E, D, R, 4 - с добавлением пептида KED. Пептиды и аминокислоты добавляли в культуральную среду в конечной концентрации 0,05 нг/мл. Культуры помещали в инкубатор (37°С, 5% СО2) на 3 суток и затем исследовали пролиферацию методом прижизненной световой микроскопии. Фотографирование эксплантатов осуществляли с помощью специальной видеокамеры для микроскопа (МТН-13 «Альфа-Телеком», серия 10, Россия). Для расчета индекса площади эксплантатов использовали программу «PhotoM1.2». Индекс площади рассчитывали как отношение площади зоны роста эксплантата к сумме площади зоны роста и исходной части эксплантата. Индекс площади подсчитывали по отношению к контролю, который принимали за 100%.

Результаты: в опыте на органотипических культурах клеток сосудов старых крыс под действием пептида EDR зона роста эксплантата достоверно повышалась по сравнению с контролем на 24%. При введении пептида KED и смеси аминокислот также наблюдалась тенденция к увеличению индекса, однако статистически достоверных различий при этом не было выявлено.

Выводы: таким образом, пептид EDR стимулирует рост клеток сосудов у старых животных. Вероятно, что в основе стимулирующего эффекта пептида EDR лежит способность его пептидной связи взаимодействовать с молекулярными мишенями клеток сосудов, например транксрипциоными факторам, регулирующим экспрессию генов, участвующих в дифференцировке и пролиферации эндотелия.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА С ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ

А.А. Деев

Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн

Пациент П., 86 лет, участник ВОВ, инвалид 1 группы, поступил в хирургическое отделение ГБУЗ СО СОКГВВ в плановом порядке с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, 11Б стадии. Окклюзия ПБА с обеих сторон. Диабетическая ан-гиопатия артерий нижних конечностей. Трофическая язва первого пальца левой стопы. ХАН III ст. Сахарный диабет, II тип, инсулиноне-зависимый, ст. субкомпенсации. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, латентное течение, ремиссия. ХПН I.

Больному была назначена терапия в соответствии со стандартами ВОЗ, применяемыми при указанных патологических состояниях.

На 5-е сутки пребывания в стационаре, состояние больного ухудшилось: предъявлялись жалобы на острые боли в правом подреберье, отмечалось повышение температуры тела до 37,4°С. По данным УЗИ брюшной полости: признаки обострения хронического каль-кулезного холецистита, с признаками деструкции стенки желчного пузыря, признаками отека поджелудочной железы. В общем анализе крови (ОАК): Le - 11,8 х 109/л, п/я - 24%, СОЭ - 51 мм/ч, глюкоза крови - 18,2 ммоль/л, в биохимическом анализе крови (БАК): мочевина - 19,3 ммоль/л, креатинин - 190,7 мкмоль/л, АсАТ - 96,0 U/l, АлАТ - 31,5 U/l, ПТИ - 82%, АЧТВ - 35 сек., фибриноген - 4,2 г/л, общий белок - 65,5 г/л.

Больной в течение 2-х суток больному проводилась антибактериальная и детоксикационная терапия, из-за отказа пациента от оперативного лечения.

На третьи сутки от начала обострения ЖКБ больной дал согласие на оперативное лечение. Диагноз после операции: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный гангренозный холецистит. Местный ограниченный перитонит. Больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для дальнейшего лечения.

Респираторная поддержка после операции осуществлялась аппаратом ВЧ ИВЛ. В связи с декомпенсацией сахарного диабета 2 типа (глюкоза крови 18,5 ммоль/л), больной переведен на инсулинотерапию. С целью послеоперационного обезболивания выполнена пункция и катетеризация перидурального пространства для введения лидокаина. Проводилась плазмотрансфузия, нутритивная поддержка в виде внутривенного введения белковых препаратов, антибактериальная терапия цефалоспоринами IV поколения. Больной экстуби-рован через 6 часов после окончания операции.

На третьи сутки в ОРИТ у больного усилились признаки дыхательной недостаточности (ЧД до 32 в 1 минуту), со снижением SO2 до 80%, снижением АД до 80 и 60 мм рт. ст., повышением температуры до 38°С, появились признаки местного перитонита с признаками динамической кишечной непроходимости. На ЭКГ отмечен пароксизм фибрилляции предсердий с ЧСС до 100 в 1 минуту. Рентгенологически выявлена левосторонняя верхнедолевая (S3) пневмония. На ФГДС выявлена острая эрозия кардиальной розетки, острые эрозии тела желудка. В ОАК: Le - 22,3 х 109/л, СОЭ - 57 мм/ч, в БАК: pH 7,310, Na - 148,6 ммоль/л, К - 4,28 ммоль/л, креатинин -199,4 мкмоль/л, мочевина - 14,7 ммоль/л, глюкоза крови - 17,6 ммоль/л, ПТИ - 80%, АЧТВ - 40,2 сек. Принято решение о переводе на ИВЛ (интубирована трахея, режиме ИВЛ: IPPV ДО 600 мл, МВ 10,4 л, PEEP 5 мм вд. ст.). Назначена инотропная поддержка дофамином 4% р-ра 2 мл/ч. Седация - пропофол. Пароксизм фибрилляции предсердий купировался введением кордарона и дигоксина.

На 7 сутки в ОРИТ состояние больного вновь ухудшилось: повторился пароксизм фибрилляции-трепетания предсердий (ЧСС до 260-286 в 1 минуту), усилились признаки синдрома полиорганной недостаточности (СОЭ - 62 мм/ч, креатинин - 265,3 мкмоль/л, мочевина - 30,6 ммоль/л, Na - 159,6 ммоль/л, К - 7,0 ммоль/л), сохраняются признаки динамической кишечной непроходимости.

На 12 сутки в ОРИТ в связи с сохранением у больного признаков сепсиса и продолжающейся дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, была проведена вено-венозная гемодиафильтрация: объем субституата - 20 л, объем диализата - 9,5 л, ультрафильтрация составила 100 мл, длительность процедуры 19 часов. После процедуры отмечается снижение уровня Le до 12,9 х 109/л (п/я - 10%, л - 16%) и СОЭ до 25 мм/ч, снижение уровня креатинина до 124,8 мкмоль/л, мочевины до 17,5 ммоль/л. Появилась перистальтика. Отменена инотропная поддержка миокарда. В посеве мочи на стерильность выявлена бактериурия - Str.faecalis и E.coli 106 КОЕ/мл (имепенем-чувствительные). Произведена смена антибиотиков на имепенем 2 г/сут. внутривенно капельно. На 14 сутки в ОРИТ больной стал доступен контакту. По данным УЗИ брюшной полости: в ложе желчного пузыря под правой долей печени диафраг-мальной поверхности лоцируется 500 мл жидкости. Больному проведен повторный сеанс ультрагемодиафильтрации с параметрами: объем субституата - 17,6 л, объем диализата - 9,8 л, ультрафильтрация составила 500 мл, длительность процедуры 14 часов. После проведения диализа в ОАК: Le - 8,8 х 109/л (п/я - 7%), уровень креатинина - 71,0 мкмоль/л.

До 24 суток в ОРИТ состояние пациента оставалось тяжелым, восстановительный период растянут, наблюдалась положительная динамика: восстановление уровня сознания, восстановилось самостоятельное мочеиспускание. На 25 сутки в ОРИТ рентгенологически было зафиксировано разрешение нозокомиальной верхнедолевой левосторонней пневмонии, полностью восстановилась перистальтика, появился самостоятельный стул, по данным УЗИ жидкость в брюшной и плевральных полостях отсутствовала, нормализовались по-

казатели ОАК и БАК. Пациент экстубирован, переведен на спонтанное дыхание с дополнительной кислородной поддержкой, начал самостоятельно принимать пищу.

На 35 сутки пациент переведен из ОРИТ в палату хирургического отделения. Выписан из ГБУЗ СО СОКГВВ для дальнейшего амбулаторного лечения в поликлинике по месту жительства. В дальнейшем пациент наблюдался врачами-специалистами поликлиники по месту жительства в течение двух лет и скончался дома при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.

ХРУСТАЛИК КАК УДОБНЫЙ МАРКЕР СТАРЕНИЯ НАШЕГО ОРГАНИЗМА А.И. Деев, Е.В. Бухарова

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Хрусталик интересен для геронтологов, поскольку является чувствительным, ранним и доступным для анализа индикатором таких системных возраст-зависимых нарушений у человека как: энергообеспечение тканей и снижение эффективности функционирования шаперонов. Быстрота ответных реакций хрусталика и неинвазивность методов измерения его функциональных возможностей позволяют использовать их в качестве удобных биомаркеров оценки возрастной инволюции у человека. Снижение прозрачности хрусталика по мере старения организма приводит к формированию катаракты, являющейся наиболее частой причиной слепоты. Возможность неинва-зивного мониторинга прозрачности хрусталика позволяет следить за темпом его старения у человека и оценивать роль различных факторов, ускоряющих или замедляющих старение. Для количественной оценки прозрачности оптических сред глаза у человека предложено использовать зависимость величины глэр-эффекта (эффекта слепимости) от степени рассеивающей способности светофильтров, помещаемых перед глазом, с последующей экстраполяцией полученной зависимости к нулевому значению глэр-эффекта. Измерения проводились на компьютерном глэр-тестере оригинальной конструкции. Использование данного подхода позволило по величине физиологического эффекта оценить физическую величину - степень прозрачности оптических сред глаза in vivo. Возрастная зависимость параметров глэр-тестирования в возрастном диапазоне от 20 до 70 лет характеризовалась постепенным снижением прозрачности. Оценка вклада возрастных и стохастических факторов в наблюдавшиеся возрастные изменения глэр-чувствительности показала, что возрастная детерминация изменений прозрачности составила 50% в возрастных группах 6-40 лет и только 10% в возрастной группе 40-70 лет. В группе 40-70 лет показано увеличение глэр-чувствительности и снижение объема аккомодации после нагрузки (в конце рабочего дня). В группе испытуемых 7-17 лет глэр-показания после нагрузки в большинстве случаев (70% наблюдений) оставались неизменными. Метод количественной оценки прозрачности оптических сред глаза с помощью компьютерного глэр-тестирования является удобным неинвазивным методом измерения возрастного снижения прозрачности и ее функционального резерва. Таким образом, благодаря своим особенностям хрусталик является удобной моделью для изучения закономерностей процесса старения органов человека. Изменение прозрачности хрусталика обсуждается с позиций митохондриальной теории старения. Обсуждаются возможные пути задержки развития катаракты.

ОТНОШЕНИЕ К ТАНАТОСИТУАЦИИ В ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОМ ИЗМЕРЕНИИ

М.Э. Елютина

Саратовский государственный университет им. Н.Г. Чернышевского

Страх смерти присущ людям любого возраста (надо отметить, что страх смерти выполняет важные функции, оказывая влияние на стремление к сохранению собственной жизни и на уважение к жизни других). Однако молодыми смерть не воспринимается всерьез, она - просто имя, часть речи, аргумент в споре. Зачастую смерть - не более чем способ обозначить абсолютное выражение того или иного чувства, сверхпревосходная степень оценки чего-либо. Легкость, с которой молодые люди оперируют понятием смерти, указывает на еще инфантильную, незрелую стадию человеческого развития. «Смерть» для молодого поколения - чаще всего абстрактная грамматическая категория. Молодые люди смысловое содержание смерти нередко заполняют заимствованными, облегченными представлениями.

У старых людей мысль о смерти - это не мысль о, а мысль для. Вопрос об отношении к смерти переводится из подтекста в контекст самой жизни, наступает время, когда осознается трагизм временности.

Для исследования отношения к танатоситуации и связанных с ней тревог со стороны представителей третьего возраста нами было предпринято качественное исследование методом полуструктурированного интервью (N = 32 человека, все информанты старше 60 лет). Отметим, что в данном исследовании трудности связаны с выведением темы смерти в поле активного обсуждения с представителями третьего возраста.

Анализ результатов исследования позволил выделить ряд содержательных моментов.

1. Для представителей геронтологической группы характерны следующие типы отношения к смерти: теологический (смерть как начало жизни), стоический (смерть как естественная неизбежность, признание цикличности всех процессов), индифферентный (смерть -ничто, не имеющая отношения к человеку), защитный (смерть как освобождение от бремени жизни, от экзистенциального одиночества, когда отсутствует какой-либо безусловный и самоочевидный смысл жизни).

В любом случае смерть для пожилых людей - это ситуация, к которой «я должен подготовиться», ситуация, требующая инвестиций. Подготовка к ней воспринимается как социально релевантное действие, как похвальный рефлекс.

2. Пожилые люди, как правило, опасаются не самой смерти, а возможности лишенного всякого смысла чисто растительного существования, а также страданий и мучений, причиняемых болезнями. Отсюда - пожелания: «легкой смерти»; «умереть быстро и без страданий»; «умереть «во сне». Причем в обсуждениях этой темы усиливается интерес к смыслообразующему и толковательному потенциалу религии.

Анализ результатов исследования фиксирует высокую степень тревожности по отношению к танатоситуации.

1. Тревоги, связанные с оценкой своей жизни.

Для пожилых людей характерно путешествие по своей биографии. И это путешествие не туристическое, а для извлечения смыслов и их «перелицовывания», исходя из опыта жизни. Нередко возникает ситуация, когда человек сравнивает себя и свою жизнь с каким-либо образцом или эталоном, осознавая при этом упущенные возможности. В результате человек лишается оснований для позитивной самооценки и оценки своей жизни.

2. Тревожные ожидания в отношении «стоимости смерти». Пожилые люди, как правило, планируют «наперед, на итоговый случай». Похоронные конторы стали учитывать это в своей деятельности, предоставляя возможность заключения прижизненных договоров на оказание похоронных услуг. Большинство клиентов, желающих заключить договор и заранее заказать весь комплект услуг, это, как правило - одинокие пожилые люди, о которых некому позаботиться.

3. Группа тревожных явлений, связанных с неравенством перед лицом смерти (продолжительность жизни, торжественность похорон, наследство, жизнь в людской памяти). Пожилые люди с солидным «багажом» в виде знаний, умений, навыков подчеркивают тот факт, что «такого рода наследство сейчас не востребовано, вот если бы остались деньги, много денег, тогда наследники, возможно, вспомнили добрым словом».

4. Тревожные ожидания в отношении получения ритуальных услуг. В этом случае анализируемые услуги помещаются в особый нормативный контекст - как правило, несовместимый с собственными ценностными и нормативными приоритетами, во многом обуслов-

ленный культурными диффузиями. Пожилые люди в современной России отмечают разрастание сети ритуальных служб, в которых, как ни в одной другой социальной службе, разработана гибкая система скидок и льгот для пенсионеров. Этот объективный факт оценивается ими как «своеобразная санкция на смерть».

Практики танатоконсьюмеризма, связанные с манипуляциями с телами (бальзамирование, натирание благовониями, обряжение в модные одежды, осуществление косметических операций), с арендой и оформлением траурных залов для прощания с покойным, с привлечением распорядителя похорон (церемониймейстера) воспринимаются пожилыми людьми как «прямое выманивание денег».

5. Обеспокоенность, связанная с нежеланием стать бременем для родных и близких.

6. Обеспокоенность, связанная с местом смерти. В качестве предпочтительных мест смерти пожилые люди назвали: «дом», «своя постель», «только не больница». Больницу пожилые люди рассматривают как нежелательный вариант, так как, по их мнению, в данном учреждении нередко «нарушают достоинство человека».

7. Обеспокоенность, связанная с ощущением включенности в непрерывную цепь умираний («умирать с другими умершими»). Теряя своих близких, знакомых, кумиров своей молодости, пожилой человек каждый раз становится «менее живым». Пожилые люди говорят об образующихся пустотах: «уходят близкие, друзья, коллеги, мир пустеет».

ОЦЕНКА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА ЛИЦ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА И ДОЛГОЖИТЕЛЕЙ А.Е. Ермакова, Н.К. Горшунова, М.Н. Киндрас

Курский государственный медицинский университет

В настоящее время в РФ наблюдается устойчивый рост населения старшего возраста. В Курской области доля граждан старшего поколения в 2013 г. составила 291,7 тыс. человек (25,1%), соотношение мужчин и женщин среди них составляет 1:2,5. В Курском регионе проживает 2732 долгожителя, из них 67 достигли возраста 100 лет и более.

Цель исследования - оценить социальные условия жизни, характер заболеваемости, их влияние на темпы старения у лиц старшего возраста и долгожителей.

Материалы и методы. Обследовано 97 пациентов в возрасте (75-89 лет), мужчин - 38 (средний возраст - 80,3 ± 3,1 г.), женщин - 59 (средний возраст 81,3 ± 2,3 г.) - I группа; и пациенты (90 лет и старше) - 34 человека: мужчин - 8 (средний возраст - 92,6 ± 3,4 года), женщин - 26 (средний возраст 93,7 ± 2,6 лет) - II группа. Исследование проводилось с использованием карт обследования лиц старшего возраста (Горшунова Н.К. с соавт., 2001). Степень системной дезинтеграции организма геронтов определяли по биологическому возрасту (БВ) (Войтенко В.П., 1984). Вычислялся индекс морбидности. (Лазебник Л.Б., 2000). Результаты исследований обработаны с помощью персонального компьютера стандартными методами вариационной статистики.

Результаты исследования. Установлено, что в I группе БВ (63,4 ± 0,6 лет) приближался к ДБВ (66,3 ± 0,4), а во II группе геронтов БВ (67,1 ± 0,7 лет) достоверно (Р < 0,001) отставал от ДБВ (74,9 ± 0,5 лет). Анализ продолжительности жизни родителей обследуемых показал, что по материнской линии средний возраст составил 86,2 ± 4,1 года, а по отцовской - 81,0 ± 3,2 года. Выходцы из сельской местности доминировали в группе лиц старческого возраста (63,7%) и долгожителей (71%), по сравнению с городскими жителями.

При определении уровня образования установлено, что в обеих возрастных группах преобладало среднее специальное образование. Характер трудовой деятельности в прошлом у 59% пациентов был связан с физическим, у 41% - с умственным напряжением.

Изучение социального статуса геронтов показало, что 21% из них имеют семью, 24% - проживают с родственниками, 55% являются одинокими. В структуре патологии лиц старческого возраста и долгожителей ведущее место принадлежит инволютивным изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, органов зрения и слуха.

Выявлена обратно-пропорциональная связь между возрастом и морбидностью. У долгожителей индекс морбидности составил 2,3 ± 0,2 заболеваний/один больной, у лиц старческого возраста - 3,7 ± 0,5 заболеваний/один больной.

Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о том, что процессы старения у лиц старческого возраста протекают физиологически, в то время как у долгожителей их темпы замедленны. Можно предположить, что продолжительность жизни обследуемых геронтов обусловлена наследственной предрасположенностью к долголетию, незначительным влиянием паратипических факторов, приведших к инволютивным, а не патологическим изменениям и низкой морбидности.

АНАЛИЗ ПОЛИПРАГМАЗИИ ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

С ПОЛИМОРБИДНОСТЬЮ

А.Е. Ермакова, Н.К. Горшунова, М.Н. Киндрас, И.Н. Ильин

Курский государственный медицинский университет

«Поменьше лекарств: только то, что совершенно необходимо».

Б.Е. Вотчал

Основной задачей фармакотерапии в гериатрии является снижение степени риска развития осложнений, имеющихся заболеваний, продление жизни больного при сохранении ее качества, что достигается эффективным и рациональным использованием лекарственных средств.

Сложность решения данной проблемы обусловлена тем, что период развития позднего онтогенеза сопровождается структурными и функциональными нарушениями, которые служат фоном для развития патологических процессов. Сочетание заболеваний, конкурирующих в выраженности клинических проявлений, влиянии на прогноз и качество жизни, является на первый взгляд, объективной предпосылкой полипрагмазии - «вынужденного» лечения несколькими лекарственными средствами с целью воздействия сразу на все этио-патогенетические звенья. Полипрагмазия встречается у 56% пациентов моложе 65 лет и у 73% старше 65 лет.

Совместное применение нескольких препаратов изменяет их метаболизм, повышает риск побочных эффектов и вероятность токсического действия на организм [2].

Множественность патологии в сочетании с возрастными изменениями, зачастую, не требующими активного медикаментозного лечения, а также своеобразие фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов, вследствие инволютитивных нарушений органов элиминации, затрудняют проведение терапии у пациентов старшего возраста.

Пожилой и старческий возраст не является основанием для воздержания от проведения лекарственной терапии, однако врач в этих случаях сталкивается с проблемой ее проведения в условиях повышенного риска, так как граница между опасной и активной зоной лекарственного вещества значительно сокращается, усиливается риск интоксикации. Частота токсических эффектов увеличивается пропорционально возрасту стареющего человека и количеству одновременно принимаемых лекарств.

Значительные сдвиги в белковом составе крови пожилых и старых людей, для которых характерно прогрессирующее с возрастом снижение количества альбуминов, являются причиной изменений фармакокинетики на уровне плазменного транспорта.

Лекарственные препараты связываются в крови с белками плазмы, преимущественно альбуминами. Часть препарата, связанного с альбуминами, метаболически и биологически неактивна. Активной является свободная часть. Количество вещества, вступившего в связь с белками, у различных препаратов разное, но постоянное для каждого из них. Если в крови находятся два препарата одновременно, то препарат, обладающий большей способностью вступать в связь с белками, вытесняет из связи с ним часть другого препарата

и делает ее биологически активной. Таким образом, назначение уже двух лекарственных средств, если оно фармакологически не обосновано, может привести к токсическому действию, хотя оба препарата и назначались в обычных дозах.

Одновременный прием двух прeпаpатов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6% больных, пяти - увeличивaет их частоту до 50%. При приеме 10 препаратов риск лекарственных взаимодействий достигает 100% [3,5].

По данным литературы частота побочных эффектов лекарственных средств у пожилых лиц достигает 25%, в большинстве случаев они обусловлены полипрагмазией [5,7].

После политерапии временное улучшение в состоянии больного может быстро сменяться обострением клинических проявлений многочисленных заболеваний. Исходя из выше изложенного, изучение влияния длительной политерапии у лиц пожилого и старческого возраста с полиморбидностью является актуальным и практически необходимым.

Цель исследования - провести анализ лекарственной терапии пациентов пожилого и старческого возраста с полиморбидностью в амбулаторных условиях, выявить случаи полипрагмазии и оценить ее влияние на темпы старения, некоторые показатели гомеостаза, состояние здоровья и качество жизни.

Mатериалы и методы. На первом этапе проанализированы амбулаторные карты 250 больных старше 60 лет с полиморбидностью, которые в течение 2,5 лет и более принимали постоянно лекарственные препараты. Из исследования были исключены карты пациентов с сахарным диабетом, циррозом печени, гепатитом, онкологическими заболеваниями.

Из них для обследования выбрано 158 больных пожилого возраста (93 женщины и 65 мужчин) и 67 лиц - старческого возраста (46 женщин и 21 мужчина). Средний календарный возраст в 1 группе составил 67,22 ± 3,41 года, во 2-й - 81,50 ± 4,50 года.

Вычислялись показатели биологического возраста (БВ) в сравнении с должным биологическим возрастом (ДБВ) по методике Войтенко В.П. с соавт, (1984). Полученные показатели сравнивались с величинами должного биологического возраста (ДБВ) - производного от календарного возраста, являющегося популяционным стандартом старения. При БВ > ДБВ на 5 и более лет устанавливалось ускоренное старение, в случае отставания величины БВ от ДБВ более чем на 5 лет - замедленное. Если разница БВ-ДБВ находилась в диапазоне ± 5 лет - старение признавалось физиологическим. Определялся показатель «число заболеваний/один больной» по методике Лазебника Л.Б. (2002). Проведено анкетирование по опроснику для субъективной оценки лекарственной терапии в амбулаторных условиях.

Для изучения влияния длительной политерапии на гомеостаз определялся индекс ядерного сдвига интоксикации (ЯИСИ) Дашта-янц А.А., (1978), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в модификации Островского В.К. (1983). Проводилась оценка показателей гомеостаза в динамике за последние три года. Оценка качества жизни лиц пожилого и старческого возраста проводилась методом анкетирования с помощью международного общего опросника SF-36 (J. Ware, США, 1993) в баллах. Результаты исследований обработаны с помощью персонального компьютера стандартными методами вариационной статистики

Результаты исследований. В структуре заболеваний пациентов 1 группы преобладала патология сердечно-сосудистой системы (ИБС: стенокардия напряжения различных функциональных классов, нарушения сердечного ритма и проводимости в сочетании с хронической сердечной недостаточностью; артериальная гипертония) в сочетании с заболеваниями костно-мышечной системы, желудочно-кишечного тракта, почек и мочевыводящих путей. Индекс полиморбидности у пожилых составил 5,4 ± 0,8 заболеваний/один больной.

У лиц II возрастной группы доминировала церебро-васкулярная болезнь, артериальная гипертензия в сочетании с инволютивными изменениями (катаракта, полиостеоартроз, нейро-сенсорная тугоухость, эмфизема легких). Показатель «число заболеваний/один больной» у пациентов старческого возраста был равен 3,8 ± 0,3.

Установлено, что всем больным была назначена постоянная лекарственная терапия в которую входило от 4 до 9 лекарственных средств. Пациенты 1-й группы принимали в среднем 5,6 ± 0,2, а больные 2-й-возрастной группы - 3,2 ± 0,5 наименований лекарственных препаратов на протяжении (в среднем 2,1 ± 0,3 лет). Лекарственные средства назначались в общепринятых дозах без поправок на возраст.

Анализ лечения показал, что у 43% пациентов полипрагмазия стала следствием отсутствия координации и преемственности между назначениями участкового врача и специалистов разного профиля (невролога, уролога, хирурга, ревматолога, кардиолога, дерматолога и др.). Каждый специалист назначает лекарственные препараты соответственно своему профилю без учета их биологической совместимости и фармакологической целесообразности, что приводит к побочным эффектам.

По сравнению с данными, полученными при анализе амбулаторных карт, анкетирование выявило снижение количества пациентов, получающих более пяти лекарственных препаратов, что свидетельствует об отсутствии комплаенса между пациентом и врачом. В то же время многие респонденты называли препараты, которые отсутствовали в амбулаторных картах (корвалол, адельфан, цитрамон, анди-пал и другие), что позволило сделать вывод о склонности лиц старшего возраста к самолечению и ориентации на опыт других больных. Побочные эффекты при постоянном применении пяти и более лекарственных препаратов отметили 31,8% обследованных. Приверженность к фармакотерапии значительно выше у женщин, чем у мужчин.

Анализ ассортимента применяемых лекарственных средств показал, что 81% пациентов постоянно принимали ингибиторы АПФ, 78% - p-адреноблокаторы (БАБ), 76% - церебро-ангиопротекторы, 63% - диуретики, 59% блокаторы кальциевых каналов; нитраты пролонгированного действия - 49%, антиагреганты - 43%, НПВС первой генерации - 51%; гиполипидемические - 46%, метаболические -39%, слабительные средства 34%, ноотропы - 33%, ферменты - 37% и др.

Лекарственные препараты назначались в обычных дозах и без учета их фармакологической целесообразности. Выявлены случаи иррациональной фармакотерапии при сочетанной патологии. Больным с артериальной гипертонией в сочетании с заболеваниями опорно-двигательного аппарата длительно назначались нестероидные противовоспалительные средства (НВПС) в комбинации с ингибиторами АПФ, тиазидными диуретиками, бета-адреноблокаторами. Однако известно, что НПВС, угнетая синтез простагландинов вызывают вазоконстрикцию почечных сосудов и усиление реабсорбции натрия, что приводит к повышению артериального давления. Доказано также, что данные препараты снижая антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ, тиазидных диуретиков и бета-адренобло-каторов, требуют увеличения их дозировки, что повышает риск их токсического действия.

У 27% пациентов длительный прием спазмолитиков на фоне полиморбидности привел к атоническим запорам с последующим безуспешным лечением слабительными средствами, затем - к дивертикулезу кишечника, дисбиозу.

С возрастом вследствие инволютивных изменений снижается чувствительность бета-рецепторов, что требует увеличения дозы лекарственных препаратов, повышая степень гиперэндотоксинемии.

Отсутствовал динамический контроль за состоянием электролитного баланса при терапии диуретиками, не учитывались возможные лекарственные взаимодействия различных фармакологических групп препаратов. В одних случаях они сопровождались клиническими симптомами, отсутствием эффекта от приема антигипертензивных средств, избыточным седативным действием. Чаще, однако, они протекают скрыто, оставаясь нераспознанными, отрицательно сказываются на общем состоянии больных.

На основании сравнения БВ с ДБВ оценен темп старения пациентов на фоне полипрагмазии. Установлено, что все пациенты, получающие 5 и более лекарственных препаратов в течение 12-15 месяцев старели ускоренно (БВ > ДБВ) в обеих группах обследуемых.

У пациентов с ускоренной инволюцией на фоне политерапии установлено сниженное ФФ (56,4 ± 2,1 баллов) и значительное влияние физических проблем на ролевое функционирование - РФФ (34,2 ± 4,1 баллов). Нарушения эмоционального состояния (РЭФ) существенно отражались на повседневной деятельности геронтов (35,6 ± 4,6 баллов), несколько ограничивали их социальное функционирование (60,5 ± 1,8 баллов), умеренно ухудшали психическое здоровье (55,3 ± 1,6 баллов). Респонденты отметили средний уровень интенсивности испытываемой боли, вызывавшей нарушение их повседневной активности (48,2 ±1,6 баллов). Установлена низкая самооценка общего здоровья (42,7 ± 1,4 баллов) и жизнеспособности (5,0 ± 1,7 баллов).

Для определения способности длительной политерапии вызывать и повышать общий уровень интоксикации организма рассчитывался ядерный индекс сдвига интоксикации (ЯИСИ) по методу Даштаянц Г.А. (1978) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по методике Островского В.К. (1983).

У лиц с ускоренным темпом старения в 1-й возрастной группе на фоне полипрагмазии ЯИСИ в среднем составил 0,14 ± 0,05 условных единиц и 0,19 ± 0,05 условных единиц - во 2-й. Лейкоцитарный индекс интоксикации у лиц пожилого возраста с ускоренным темпом старения достиг 1,97 ± 0,2 условных единиц, превышая нормальные показатели в 2,3 раза, а у лиц старческого возраста ЛИИ составил 2,41 условных единиц, что, свидетельствует о неблагоприятном токсическом влиянии длительной политерапии на организм человека в позднем онтогенезе.

Таким образом, в современной амбулаторной практике при лечении больных пожилого и старческого возраста с полиморбидностью присутствует полипрагмазия, обусловленная низкой информированностью врачей в вопросах гериатрической фармакотерапии. Неадекватная политерапия лиц старшего возраста с полиморбидностью оказывает повреждающее токсическое действие на организм, ускоряя естественные процессы старения, снижает качество жизни.

Отсутствие лечащего врача, способного координировать все назначения, используя принцип многоцелевой монотерапии, необходимой лицам старшего возраста, привело к нарушению главных заповедей врачевания: «est modus in rebus» (соблюдай меру) и «non nocere» (не навреди).

Список литературы: 1. Абрамович С.Г. Биологический возраст человека, сердечно-сосудистая система и скорость ее старения // Клинич. медицина. 2001. Т. 79. № 5. С. 30-32. 2. Афанасьева А.Н. Сравнительная оценка эндогенной интоксикации у лиц разных возрастных групп // Клин. лаб. диаг. 2004. № 6. С. 11-13. 3. Башкаева М.Ш., Милюкова О.М., Лазебник Л.Б. Зависимость количества ежедневно принимаемых лекарственных препаратов от функциональной активности пожилых. Клинич. Геронтология. 1998. Т. 4. С. 38-42. 4. Войтенко В.П., Токарь А.В., Полюхов А.М. Методика определения биологического возраста. // Биологический возраст. Наследственность и старение: Геронтология и гериатрия. Ежегодник. Киев, 1984. С. 133-137. 5. Лазебник Л.Б. Практическая гериатрия, М., 2002. С. 34-67. 6. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Михеева О.М.. Многоцелевая монотерапия адреноблокаторами в гериатрической практике. М., 2006. С. 103-109. 7. Мякотных В.С., Боровкова Т.А. Сравнительные аспекты монотерапии и полипрагмазии у пожилых // Клинич. геронтология. 2001. № 10. С. 38-41.

ОРГАНИЗОВАННОСТЬ И ПОТРЕБНОСТЬ В КОНГИТИВНЫХ ТРЕНИРОВКАХ У СОХРАННЫХ ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Л.Л. Исакова, Т.И. Грекова

Некоммерческая организация Благотворительный Фонд «Надежда и Жизнь», Москва

Известно, что у большинства людей в пожилом возрасте нередко возникают нарушения психологического характера, связанные с памятью, организованностью и другие. Цель нашей работы - оценить нарушение организованности у сохранных пожилых людей и актуальность проведения когнитивных тренингов.

Обследованы 96 пожилых людей из Москвы - 83 женщины и 13 мужчин в возрасте от 59 до 87 лет, отдыхающих по социальным путевкам на курорте Камчия в Болгарии. Данные пожилые москвичи могли себе позволить нагрузки, связанные с длительным перелетом и сменой климатических поясов. Критериями включения в обследование являлись: отсутствие психических расстройств, деменции и отсутствие обострения соматических заболеваний. Опрос проводился обученными интервьюерами по разработанной нами анкете основанной на материалах Хэммермес П., Мур М. (2012). Пожилые люди давали самооценку своей организованности, внимания, сосредоточенности. Предлагался выбор ответов, из трех вариантов: «Да или скорее да», «Затрудняюсь ответить», «Нет или скорее нет».

Обнаружено, что считают себя очень организованными лишь 6% женщин и 15% мужчин. Умеренно неорганизованными 76% женщин и 77% мужчин. Совершенно неорганизованными оказались 18% женщин и 8% мужчин. На вопрос «Часто ли вы забываете ключи от своей квартиры?» отрицательно ответили 84% женщин и 61% мужчин. Положительный ответ дали 4% женщин и 8% мужчин. Хотели повысить свою организованность 84% женщин и 8% мужчин. Не хотят повысить свою организованность лишь 4% женщин, но 23% мужчин. Сомневались в целесообразности повышения своей организованности 12% женщин и 69% мужчин. Столь высокое число сомневающихся в целесообразности повышения своей организованности характерно для снижения активности мозга в префронтальной коре, люди с такой дисфункцией мозга часто забывчивы, любят откладывать на потом и отрицают наличие у него каких бы то ни было проблем (Амен Д., 2011). Однако улучшить свое внимание хотят большинство - 77% женщин и 69% мужчин. Не хотят улучшить свое внимание только 7% женщин и 8% мужчин. Большинство - 72% женщин и 69% мужчин хотят пройти когнитивный тренинг для улучшения организованности и внимания. Не считают нужным проходить тренинги 20% женщин и 5% мужчин. Аналогичные результаты позитивного настроя на тренинги нейроробики были получены в Воронежском Геронтологическом центре и Геронтологическом центре «Переделкино» г. Москвы [Грекова Т.И. и соавторы, 2012].

Таким образом, представленные материалы и ответы на ряд других вопросов анкеты выявили когнитивные нарушения в виде снижения организованности у сохранных активных пожилых людей, чье старение приближалось к идеальному. Они же имели позитивный настрой на проведение когнитивных тренингов, в частности, на улучшение организованности своей жизни.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОЛИПЭКТОМИИ, РЕЗЕКЦИИ СЛИЗИСТОЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

С.С. Казакова, И.Ю. Недолужко, К.В. Шишин

Московский клинический научный центр

Полипы толстой кишки - часто встречающиеся доброкачественные новообразования, выявляемые у 15-20% взрослого населения во всех возрастных группах. Однако, в связи с бессимптомностью неосложненного течения, своевременная диагностика ранних изменений слизистой затруднена. Большим количеством исследований на сегодняшний день доказано, что все новообразования толстой кишки, независимо от их гистологической структуры и размеров, имеют злокачественный потенциал, в связи с чем необходима их ранняя диагностика и лечение.

Целью данного исследования является изучить особенности периоперационного периода при эндоскопической резекции слизистой толстой кишки у пациентов пожилого возраста. Особенностью предоперационного периода у пациентов старшей возрастной группы является наличие большого числа сопутствующих заболеваний терапевтического профиля. С целью предоперационной подготовки пациенты амбулаторно консультировались терапевтом, кардиологом и другими специалистами, при необходимости, госпитализировались в соответствующее отделение терапевтического профиля для дообследования, лечения и подготовки к оперативному вмешательству. На наш взгляд, с целью профилактики осложнений все оперативные вмешательства должны выполняться под внутривенной седацией, в связи с чем все пациенты перед оперативным лечение были консультированы анестезиологом.

В наше исследование было включено 102 пациента, которым была выполнена эндоскопическая резекция слизистой толстой кишки в отделении оперативной эндоскопии МКНЦ с октября 2013 по май 2014 г. Пациенты были разделены на две группы. В группу исследования вошли пациенты, старше 65 лет, в группу сравнения - младше этого возраста. В первую группу вошло 54 пациента, в группу срав-

нения - 48. Средний возраст пациентов в первой группе - 74,5 (65-80 лет), во второй - 45,7 (23-64 лет). По Парижской классификации (2002 г.) распределение новообразований по типу (Парижская классификация 2002 г.) было следующим: 0-11а - 34%, ^ - 37%, ^ - 23%, ф - 14%, 0-11а/с - 2%, 0-11Ь - 2%.

Все вмешательства выполнялись под медикоментозной седацией после предварительной колоноскопии и гистологической верификации. После визуализации новообразований, выполнялась инъекция в подслизистый слой физиологическим раствором или 6% НАЕв с созданием «подушки». Затем, отступя 2-3 мм от визуально измененной слизистой с использованием эндоскопической петли, выполнялась резекция слизистой с удалением новообразования. Все макропрепараты отправлялись на гистологическое исследование.

Интра и послеоперационных осложнений при данных вмешательствах в обеих группах не наблюдалось. Средний койко-день в первой группе составил 2,1 (2-3 дня), в группе сравнения - 2,0.

Исходя из имеющего опыта, мы можем сделать вывод, при правильной предоперационном обследовании и подготовки пациентов, что возраст пациента не является фактором, повышающим риск интра и послеоперационных осложнений.

У пожилых пациентов оперативное вмешательство в объеме эндоскопической резекции слизистой при доброкачественных новообразованиях толстой кишки является необходимым, рациональным и безопасным.

К особенностям периоперационного периода у пациентов пожилого возраста можно отнести то, что эти пациенты нуждаются в более тщательном предоперационном обследовании, что способствует снижению рисков развития интра- и послеоперационных осложнений, связанных с сопутствующими заболеваниями.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНГИБИТОРА ДПП 4 ЛИНАГЛИПТИНА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Л.А. Калинникова, Н.И. Жулина, А.А. Рунова, С.А. Шамова

Городская клиническая больница № 3 (Нижегородский гериатрический центр), Нижегородская медицинская академия

Цель работы: оценить эффективность и безопасность ингибитора ДПП 4 линаглиптина в лечении сахарного диабета (СД) 2 типа у пожилых больных.

Материалы и методы: в исследование включены 67 больных старшей возрастной группы (средний возраст 71,9 ± 0,3 года, из них старше 75 лет - 44,3%) с СД 2 типа, госпитализированных в связи с декомпенсацией заболевания. Средняя длительность заболевания - 17 ± 0,04 года. У 89,6% пациентов терапия комбинированная, у остальных - монотерапия секретагогами. На комбинации метфор-мина и секретагогов было 31,2% пациентов, у 23,3% была комбинация инсулина и метформина, у 25% - комбинация секретагогов и продленного инсулина, а у 20% больных имелась тройная комбинация. Средняя гликемия натощак составила 8,7 ± 0,02 ммоль/л, пост-прандиальная гликемия - 9,2 ± 0,006 ммоль/л, в группе старше 75 лет - 11,7 ± 0,07 ммоль/л, средний уровень гликированного НВ -7,13%. Исследовались показатели креатинина и СКФ по (MВD), изучалась сопутствующая патология, липидный спектр, масса тела. К получаемой терапии был добавлен ингибитор ДПП 4 линаглиптин в дозе 5 мг 1 раз в день. Через 3 мес. проведено исследование гли-кированного НВ, оценка гликемического профиля, СКФ, массы тела.

Результаты: в исследуемой группе у 100% пациентов имела место полиорганная патология в виде артериальной гипертонии (83,7%), дислипидемии (67,8%), дисциркуляторной энцефалопатии (85,7%), ИБС (70,4%). На фоне терапии с включением линаглиптина средний уровень прандиальной гликемии через 3 месяца снизился на 0,61%, показатель гликированного гемоглобина достоверно снизился на 0,59%, причем у пациентов старше 75 лет - на 0,6%. Отмечены 4 гликемических реакции средней тяжести при начале терапии, что потребовало уменьшения дозы секретагогов и снижения дозы инсулина. Не было зафиксировано прибавки массы тела, показатели СКФ и липидного профиля достоверно не изменились. Не выявлено побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, не зафиксировано утяжеления течения сопутствующей кардиальной патологии.

Выводы: сахароснижающая терапия у пожилых больных требует учета возрастных изменений, должна базироваться на безопасности лекарственных средств и назначаться с учетом сопутствующей патологии. Линаглиптин, обладающий высоким профилем безопасности, достаточно эффективен, не влияет на массу тела, имеет низкий риск гипогликемии.

ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОБЛЮДЕНИЯ РЕЛИГИОЗНОГО ПОСТА ПОЖИЛЫМИ ПАЦИЕНТАМИ

Л.Л. Камынина

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Цели исследования: исследовать гликемические и негликемические аспекты соблюдения многодневного религиозного поста православными пациентами с сахарным диабетом 2 типа (СД2).

Материалы и методы: В наблюдательное исследование включены 44 пациента (30 жен, 14 муж) в возрасте 61-76 лет (медиана (Ме) - 69), страдающие СД2 и наблюдающиеся в Окружного эндокринологическом отделении Северного автономного округа г. Москвы. Пациенты соблюдали многодневные посты - Великий и Рождественский. Оценены дневники самоконтроля гликемии (СКГ) и пищевые дневники в продолжение Поста и в предшествующие и последующие ему периоды. В дневниках представлена информация об уровне гликемии натощак (ГН), постпрандиальной гликемии (ППГ), вариабельности гликемии (ВГл), суточном калораже и квоте основных составляющих пищи.

Полученные результаты: В продолжение всего периода Поста пищевые предписания соблюдали 63,6% (18 жен, 10 муж), 8 пациентов - только на 1, 4 и 7 неделе Великого Поста. Из-за плохого гликемического контроля не завершили пищевой пост 8 пациентов, у которых квота углеводов превышала рекомендуемую и соответствующий показатель вне периода Поста. У 10 пациентов, принимающих препараты сульфонилмочевины (ПСМ), отмечалось более частое развитие эпизодов легких (не имеющих кинического значения) гипог-ликемий, что в 4 случаях предопределило снижение дозы глибенкламида, в четырех других - переключение глибенкламида на глиме-пирид и в двух наблюдениях - на ингибитор дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4). У пациентов, придерживающихся инсулинотерапии, снижение суточного калоража питании сопровождалось снижением суточной дозы инсулина в среднем на 7%. Пациенты, превысившие квоту углеводов в питании, имели более высокий уровень ППГ и ВГл. После коррекции пищевого рациона по времени приема пищи, ее количеству и балансу основных компонентов (прежде всего - квоты углеводов) эпизоды постпрандиальной гипергликемии у них были устранены. Меньшее число гипогликемий (подтвержденных по данным СКГ и симптоматических) было отмечено у пациентов, получающих сахароснижающие препараты с антигипергликемическим действием (иДПП-4, метформин). Четверо пациентов, до наступления Поста категорически отказывавшиеся от необходимой им инсулинотерапии, после подтверждении плохого гликемического контроля по данным СКГ согласились с рекомендацией стартового назначения инсулинотерапии. В продолжение многодневных религиозных постов число точек СКГ увеличивается в среднем с 10 до 38 в месяц ф < 0,05).

Заключение: При желании пациента с СД2 соблюдать многодневные посты в большинстве случаев сам диагноз не является противопоказанием. Обязательным условием выполнения религиозных предписаний является тщательный СКГ, рациональное по квоте углеводов и суточному калоражу питание, хороший длительный контроль гликемии. При необходимости должна быть своевременно проведена коррекция схемы сахароснижающей терапии. В период Поста предпочтительно использование сахароснижающих препаратов с антигипергликемическим действием - метформина и иДПП-4. Вопрос о соблюдении пищевых предписаний многодневных религиозных постов пожилыми пациентами, страдающими СД2, персонализировано решается эндокринологом.

ВОЗРАСТНЫЕ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИОКАРДА ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

И ЕЕ КОРРЕКЦИИ С ПОМОЩЬЮ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК Т.Ю. Квитницкая-Рыжова, П.П. Клименко, Г.В. Хаблак, С.П. Малышева, И.А. Балла, Г.И. Парамонова, В.В. Олар, В.М. Кирик

Институт геронтологии НАМН Украины, Киев

Целью работы явилась оценка возрастных структурных и ультраструктурных изменений миокарда, а также уровня апоптоза в нем, у мышей двух возрастных групп (молодые - 5 мес и старые - 25 мес) при моделировании кардиомиопатии (КМП) с помощью введения изопротеренола (ИП), агониста p-адренорецепторов, и ее коррекции с помощью стволовых клеток.

Материал и методы исследования. Мышам линии СВА двух возрастных групп (5 и 25 мес.) вводили подкожно ИП в дозе 100 мг/кг один раз в сутки на протяжении 5 дней. Через 2 недели после последнего введения ИП внутривенно трансплантировали 5 миллионов мононуклеарных клеток костного мозга (МККМ), полученных от 3-месячных мышей той же линии. Фракцию МККМ, содержащих гемато-поэтические стволовые клетки (ГСК), выделяли путем центрифугирования, отмывали и доводили до необходимой концентрации с помощью среды RPMI-1640 (Sigma, США). Трансплантацию клеток производили в хвостовую вену в объеме 100 мкл. Контрольным животным тех же возрастных групп вводили аналогичным образом среду RPMI-1640 в том же объеме.

Исследования миокарда выполнены с применением световой, электронной микроскопии и морфометрии. Для выявления апоптоза применялся TUNEL - метод с использованием ApopTag Plus Peroxidase in situ Apoptosis detection kit S7101 фирмы Chemicon, США). Апоптотический индекс вычислялся по стандартной формуле. Во всех экспериментальных группах вычисляли соотношение массы сердца к массе тела.

Результаты исследования и их обсуждение. Проведенное исследование показало, что при введении ИП (через 4 недели после последней инъекции) происходило существенное увеличение соотношения Масса сердца/Масса тела (МС/МТ). У молодых животных этот показатель увеличивался на 33% (р < 0,05) по сравнению с контрольными, а у старых - на 11%. Увеличение массы сердца под влиянием ИП, более выраженное у молодых мышей, по сравнению со старыми, связано с разрастанием соединительной ткани на месте не-кротизированных кардиомиоцитов (КМЦ) и гипертрофией оставшихся клеток, что подтверждено нашими гистологическими исследованиями. При моделировании КМП реакция соединительной ткани оказалась более демонстративной у молодых животных, чем у старых (рис. 1). У молодых она проявлялась в виде формирования крупных очагов молодой, грануляционной соединительной ткани, у старых -волокнистой соединительной ткани, преимущественно, развитием фиброза.

Применение ИП вызвало структурные изменения в миокарде, вполне адекватные кардиомиопатии. Оно приводило к развитию гипертрофии КМЦ и их ядер, а также миоцитов стенки артериол, более выраженной у молодых животных. Также происходило формирование очагов повреждения, преимущественно в стенке левого желудочка, что носило более выраженный характер у старых.

При моделировании КМП в очагах повреждения наблюдалось нарушение архитектоники миокарда и развитие деструктивных и дистрофических процессов (контрактура, вакуолизация, отек), вплоть до некробиоза и некроза клеток, с исходом в петрификацию и организацию. У старых животных степень повреждения оказалась большей, значительно чаще формировались очаги деструкции и каль-цификации.

На ультраструктурном уровне повреждающее действие ИП проявлялось дистрофическими и деструктивными нарушениями КМЦ -внутриклеточным отеком, контрактурными повреждениями миофибрилл, накоплением липофусцина в цитоплазме. У старых животных эти процессы были выражены в большей степени, чем у молодых, и приводили к более глубоким нарушениям миокарда.

После введения ИП количество TUNEL-позитивных ядер КМЦ возрастало у животных обеих возрастных групп. Апоптотический индекс возрастал у молодых животных более, чем в 10 раз, а у старых - приблизительно в 4 раза, тогда как у старых контрольных животных он почти вдвое превышал этот показатель у молодых (рис. 2).

На электронномикроскопическом уровне отмечены выраженные деструктивно-дистрофические изменения стенки гемокапилляров миокарда при моделировании КМП, более демонстративные у старых животных. Наряду с характерными возрастными перестройками, у них отмечался более выраженный очаговый отек цитоплазмы эндотелиальных клеток (ЭК) и более частое закрытие капилляров, в основном, вследствие набухания ядер ЭК. Результаты исследований указывают на существенную роль нарушений микроциркуляторного русла (МЦР) в патогенезе экспериментальной КМП, а также свидетельствуют о его большей повреждаемости у старых животных.

Введение стволовых клеток животным с ИП-индуцированной КМП оказывает определенное нормализующее воздействие на миокард, что в большей степени проявляется у молодых. Если у молодых мышей с экспериментальной КМП такой показатель, как МС/МТ, увеличивался на 33%, по сравнению с контрольными, что свидетельствует о развитии выраженной гипертрофии, то при введении ГСК -лишь на 11%. У старых же это соотношение оставалось практически неизменным, увеличиваясь при введении ИП на 11%, а при последующей трансплантации ГСК - на 9%.

Рис. 1. Площадь соединительной ткани в очагах повреждения миокарда при моделировании кардиомиопатии и ее коррекции стволовыми клетками; отличия достоверны, обозначенные соответственно: • - старые по сравнению с молодыми; # - для экспериментальной группы по сравнению с контролем; О - для группы ИП + СК по сравнению с ИП.

Рис. 2. Апоптотический индекс КМЦ при моделировании кардиомиопатии и ее коррекции стволовыми клетками. Обозначения достоверности те же, что и на рис. 1.

У молодых животных при введении СК в меньшей степени выражены дистрофические и некротические изменения в КМЦ и усилены проявления репаративных процессов. Кроме того, в миокарде отмечается уменьшение объема очагов повреждения, а также снижение уровня апоптоза, преимущественно у молодых животных (см. рис. 2). Апоптотический индекс у них снижается почти вдвое, а у старых -не изменяется.

При введении МККМ животным с КМП вблизи очагов повреждения, преимущественно у молодых животных, встречаются своеобразные, нетипичные КМЦ в виде крупных гипертрофированных клеток со светлой цитоплазмой, крупным сферическим слабо базофильным ядром, содержащим эухроматин. Такие малодифференцированные клетки расположены среди обычных КМЦ и соединены с ними вставочными дисками. Реакция соединительнотканных клеток вокруг этих КМЦ не выражена. Поскольку ни в контроле, ни у животных с КМП, такие клетки практически не определялись, их можно рассматривать как проявление репаративных и пролиферативных процессов, вызванных воздействием МККМ, выделяющих большое количество цитокинов и других биологически активных веществ.

СК, введенные животным с ИП-индуцированной КМП, оказывают определенной нормализующее влияние и на структуру капилляров у животных обеих возрастных групп. Нормализуется площадь ядер ЭК, процент закрытых капилляров снижается, перикапиллярный отек уменьшается. У старых животных, несмотря на снижение площади ядер ЭК и уменьшение процента закрытых капилляров, восстановление ультраструктурных характеристик МЦР оказалось менее демонстративным.

Таким образом, введение стволовых клеток животным с ИП-индуцированной кардиомиопатией оказывает определенное нормализующее влияние на структурные и ультраструктурные характеристики КМЦ и капилляров миокарда молодых животных, однако у старых -нормализующий эффект оказался минимальным.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И ПОВТОРНОГО ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

У МУЖЧИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

О.Л. Кожуховская, А.А. Голикова, Р.И. Стрюк, И.В. Сергиенко, А.П. Голиков

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва

Цель: Изучить особенности клинического течения и провести сравнительную оценку клинико-эхокардиографических показателей у мужчин в старших возрастных группах с острым первичным и повторным инфарктом миокарда (ИМ), протекающим на фоне сахарного диабета 2 типа (СД).

Материалы и методы: В обследование был включен 121 больной СД 2 типа в возрасте от 65 до 82 лет с острым первичным и повторным крупноочаговым и трансмуральным ИМ. Первую группу составили 57 мужчин в возрасте 71,0 (60,1; 79,3) года с первичным ИМ. Вторая группа включала 64 мужчин в возрасте 77,0 (71,3; 82,0) лет с повторным ИМ. Содержание глюкозы в плазме венозной крови при поступлении у больных 1 и 2 группы составили 8,8 (6,3; 11,3) ммоль/л и 8,2 (6,1; 20,7) ммоль/л, соответственно. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивали по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате SonoSite (SonoSite, США). Сравнение групп проводилось посредством критерия Манна-Уитни и точного двустороннего критерия Фишера.

Результаты: По данным анамнеза у больных 2 группы с повторным ИМ статистически значимо чаще выявлялись: гипертоническая болезнь (ГБ) 97% vs. 84% (р = 0,02); стенокардия напряжения 89% vs. 49% (р < 0,001); недостаточность кровообращения (НК) II-III стадии 42% vs. 12% (р < 0,001); хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 39% vs. 19% (р = 0,03); эмфизема легких 45% vs. 26% (р = 0,04); хроническая болезнь почек (ХБП) 22% vs. 7% (р = 0,04). У больных 2 группы отмечена в 2 раза большая частота летальных исходов ИМ (р < 0,05). В структуре осложнений острая сердечная недостаточность (ОСН) (Killip 2-3) в 2 раза чаще выявлялась у больных 2 группы (р < 0,05); рецидивы ИМ в 3 раза чаще отмечались у больных 2 группы (р = 0,03); хроническая аневризма левого желудочка (ЛЖ) в 5 раз чаще выявлялась у больных 2 группы (р = 0,05). По данным ЭхоКГ у больных 2 группы отмечалось статистически значимое большее увеличение конечного диастолического размера ЛЖ (КДРЛЖ) по сравнению с показателями КДРЛЖ у больных 1 группы (р = 0,009). Отмечено статистически значимое большее увеличение медианы переднезаднего размера левого предсердия (ЛП) у больных 2 группы (р = 0,007). Частота дилатаций камер сердца у больных 1 и 2 группы составила: ЛЖ - 14% и 37% (р = 0,02); левого предсердия (ЛП) - 37% и 56%; правого желудочка (ПЖ) - 29% и 23%; правого предсердия (ПП) - 9% и 32% (р = 0,003), соответственно. Величина фракции выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) у больных 2 группы составила 40,0 (30,0; 45,0)% и была достоверно ниже показателей ФВ ЛЖ у больных 1 группы 45,0 (43,0; 50,0)% (р < 0,001). Не выявлено статистически значимых различий в нарушении локальной сократимости по типу дискинезии, акинезии и гипокинезии у больных в 2-х обследованных группах. Компенсаторный гиперкинез в 3,5 раза чаще выявлялся у больных 1 группы с первичным ИМ (р = 0,002). Митральная регургитация 2-й и более степени и аортальная регургита-ция 1 и 2 степени статистически значимо чаще регистрировались у больных 2 группы и составили у больных 1 и 2 группы: 37% и 55% (р = 0,05); 19% и 36% (р = 0,05), соответственно. Выводы: Острый повторный ИМ у мужчин с СД 2 типа в старших возрастных группах протекает на фоне отягощенного анамнеза с более частым, чем у мужчин с первичным ИМ и СД 2 типа, развитием сопутствующей сердечно-сосудистой, легочной и почечной патологии. Выявлена большая частота осложнений и летальных исходов на фоне более выраженного нарушения систолической функции ЛЖ у больных повторным ИМ и СД.

ЗАНЯТОСТЬ КАК ФАКТОР ОТНОШЕНИЯ ПОЖИЛОГО ЧЕЛОВЕКА К СВОЕМУ ЗДОРОВЬЮ

А.Е. Колобова

Саратовский государственный технический университет им. Ю.А. Гагарина

В нашем исследовании мы акцентируем внимание на влиянии фактора занятости пожилых пациентов на их отношение к уходу за полостью рта и в целом здоровью.

В конце прошлого столетия в международную практику был введен термин «геронтостоматология» и получила развитие соответствующая практика. На наш взгляд, это обусловлено, по крайней мере, двумя факторами.

Во-первых, это увеличение (в мировом масштабе) численности возрастной группы «пожилые и старые люди». Например, в России к 2016 г. старшее поколение в возрасте старше трудоспособного составит 33,4 млн. человек (около 25%) и эта тенденция характерна практически для всех развитых стран.

Во-вторых, это наличие специфики как пожилых пациентов (в физиологическом, психологическом, социальном аспектах), так и их лечения в стоматологии. В частности, существует гериометрия (от греч. geron - старик и metria - измерять) - раздел геронтологии, занимающийся изучением антропометрических показателей старческого организма. Здесь устанавливаются определенные особенности пожилого человека (уменьшенные ширина и длина зубного ряда, увеличенный угол нижней челюсти, уменьшенные высота и ширина лица), значимые в ортопедической стоматологии. Практикующие врачи признают, что учет специфики пожилых пациентов повышает эффективность их лечения.

В 2014 г. нами проведено социологическое исследование социальной специфики (в частности, зависимости отношения к уходу за полостью рта от фактора занятости) пожилых пациентов в стоматологии. Методы исследования - анкетный опрос (более 100 респон-

дентов) и интервью (около 20 респондентов). Цель исследования - выявить наличие зависимости отношения пожилых пациентов к уходу за полостью рта от социальных факторов (занятости, уровня дохода, уровня образования и др.).

На основе результатов исследования выявлено, что отношение пожилых пациентов к уходу и необходимости лечения полости рта обусловлены рядом социальных факторов. Ведущим среди этих факторов является трудовой статус (занятость). Уровень образования и уровень дохода пожилого пациента в данном случае оказались менее значимы.

Таким образом, трудовой статус (занятость) пожилого человека предопределяет его отношение к уходу за полостью рта, лечению, в целом к здоровью. В большинстве случаев, активная трудовая позиция (продолжение трудовой жизни в пенсионном возрасте) пожилого пациента способствует его вниманию к своему здоровью и внешнему виду, в том числе сохраняется стремление иметь здоровые и красивые зубы, ухоженный вид, и, наоборот, при резком «выключении» человека из трудовой жизни в связи с выходом на пенсию происходит снижение частоты посещений стоматологических учреждений и в целом падение внимания к состоянию полости рта, здоровью и внешнему облику. По сути пролонгирование трудовой жизни в статусе пенсионера «держит в тонусе» человека, заставляет его следить за своим здоровьем и имиджем. Ухоженная полость рта является специфическим маркером, указывающим не только на благосостояние пожилого человека, но и на его позицию в трудовой сфере. Состояние зубов и в целом полости рта может повлиять на карьеру и занятость пожилого человека. На наш взгляд, это является российской спецификой и нехарактерно для современного западного общества, в котором и неработающие пенсионеры сохраняют высокий социально-экономический статус, ведут активный образ жизни, «не выключаются» из социума, а значит - исключена их социальная деградация, проявляющаяся в частности в пренебрежении своим обликом.

РОЛЬ ЭНДОТОКСИНА В РАЗВИТИИ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У ПОЖИЛЫХ Ю.В. Конев, И.А. Трубникова, Л.Б. Лазебник

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Дисфункция эндотелия играет основополагающую роль в генезе атеросклероза. Дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов, с одной стороны (простациклин, тканевой активатор плазминогена, С-тип на-трийуретического пептида, эндотелиального гиперполяризующего фактора) и вазоконстриктивных, протромботических, пролифератив-ных факторов, с другой стороны (эндотелии, супероксид-анион, тромбоксан А, ингибитор тканевого активатора плазминогена). Исследования последних лет заставляют предположить возможность участия в этих процессах эндотоксина (ЭТ). ЭТ - липополисахарид, входящий в состав внешней мембраны клеточной стенки грамотрицательных бактерий обладаюший широким спектром различных видов биологической активности и может взаимодействовать с эндотелиальными клетками. Изменения в сосудистой стенке после введения экспериментальным животным ЭТ развиваются очень быстро, буквально в первые минуты после введения ЭТ.

Обследовано 237 человек пожилого и старческого возраста с ИБС. Выявленный нами свободно циркулирующий ЭТ в плазме может быть квалифицирован по мнению М.Ю. Яковлева как физиологическое явление, поскольку ЭТ, обладая широким спектром биологически полезных свойств, активирует миелоцитарный росток гемопоэза на всех этапах дифференцировки и созревания клеток. Определенные нами титры антигликолипидных антител в общем кровотоке лиц старших возрастных групп при иммуноферментном анализе составляют 3,50 ± 0,25 у.е. и, по-видимому, являются не достаточными для купирования патогенных эффектов эндотоксина в концентрациях 0,2-1,0 Eu/мл.

Нами отмечено ослабление гранулоцитраного звена антиэндотоксиновой защиты выявоенное, при исследовании в мазках крови с помощью ЛПС-теста, практически полное отсутствие не только резервов связывания эндотоксина гранулоцитами, но и так же полное отсутствие ЛПС-позитивных лейкоцитов в крови. Связывание эндотоксина гранулоцитами является очень важным звеном антиэндотоксиновой защиты и ЛПС-элиминирующей функции. Кроме того, акцепция эндотоксина гранулоцитами обусловливает активацию антимикробного потенциала этих клеток и является важным звеном общей антибактериальной резитстентности организма в целом. Снижение нативных ЛПС-позитивных полиморфоядерных лейкоцитов в системном кровотоке лиц старших возрастных групп, по-видимому, является следствием определенной возрастной неполноценности этой популяции клеток, которые как известно, выполняют функции пограничников, - функции первого антибактериального барьера. Мы допускаем, что именно этим обстоятельством объясняется подверженность организма лиц старших возрастных групп к прогрессирующему течению атеросклероза.

Выявленные нами данные о постоянном повышенном присутствии эндотоксина в кровотоке при различных формах ИБС у лиц старших возрастных групп заставляют рассматривать эндотоксин кишечной микрофлоры в качестве одного из очень важных факторов, способствующих развитию дисфункции эндотелия.

ОСТЕОПОРОЗ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ Е.С. Коричева, В.Н. Дроздов

Московский клинический научный центр

При постхолецистэктомическом синдроме (ПХЭС) и желчнокаменной болезни (ЖКБ), билиарная недостаточность определяется более чем в 87% случаев, что приводит к нарушению всасывания кальция и витамина D и оказывает негативное влияние на минеральную плотность костной ткани.

Цель исследования: изучить выявляемость остеопороза и остеопении, а также рассчитать относительный риск (ОР) развития осте-опении в зависимости от возраста у больных с ЖКБ и ПХЭС.

Материалы и методы исследования: В обследование было включено 68 больных, из них 31 (45,6%) с ЖКБ и 37 (54,4%) с ПХЭС. Средний возраст больных составил 61,2 ± 10,5 года для женщин, 54,2 ± 24,4 лет для мужчин. Менопауза отмечена у 52-х женщин (82,5 ± 4,7%). Всем больным проводилась двуэнергетическая рентгеновская денситометрия на аппарате Lunar.

Результаты исследований: Нормальная МПКТ отмечалась у 29 (42,6%) больных. У 39 (57,4%) больных выявлена остеопения и/или остеопороз. Распространенность остеопении в группе больных с ЖКБ и ПХЭС колебалась в пределах 55,3-61,7% (95% CI). Среди женщин с остеопорозом и/или остеопенией 33 были в менопаузе, распространенность нарушения МПКТ у них составляла 63,5%. У женщин с сохраненной менструальной функцией отклонение МПКТ встречалось реже в 27,3%.

ОР у больных ЖКБ старше 50 лет был 1,69 (0,69-3,76; 95% ДИ), при ПХЭС 2,41 (0,99-5,86; 95% ДИ), а в контрольной группе 0,82 (0,99-5,86; 95% ДИ). В возрасте старше 70 лет ОР при ЖКБ снижался до 1,58 (0,94-2,68; 95% ДИ), при ПХЭС до 1,79 (1,18-2,69; 95% ДИ), а в контрольной группе увеличивался до 1,91 (0,91-3,15; 95% ДИ).

Вывод: Результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой распространенности остеопении и остеопороза среди больных ЖКБ. А так же демонстрируют, что наличие ЖКБ или ПХЭС увеличивают риск остеопении уже в возрасте старше 50 лет. Больным желчнокаменной болезнью и больным, перенесшим холецистэктомию, показано проведение денситометрии с целью раннего выявления и профилактики нарушений метаболизма костной ткани.

ПОКАЗАТЕЛИ СТРУКТУРНО-КОМПОЗИЦИОННОГО ГОМЕОСТАЗА В ПОЗДНЕМ ОНТОГЕНЕЗЕ

Ю.Ю. Коробанов, Н.В. Медведев

Курский государственный медицинский университет

Содержание воды в организме прогрессивно снижается по мере развития инволютивных процессов, формируя условия для активации оксидативного стресса. В современной геронтологии он рассматривается в качестве одной из ведущих причин ускоренного старения. Цель исследования - определить содержание воды в организме долгожителей как эталонов физиологического развития возрастных изменений.

Обследовано 34 человека старше 90 лет (средний возраст 93,7 ± 0,3 лет). Исследовали следующие структурные элементы композиционной структуры тела: общий жир (ОЖ), количество воды и мышечной массы биоимпедансным методом с помощью портативного анализатора Tanita (Япония). У всех обследованных определяли биологический (БВ) и должный биологический (ДБВ) возраст по методу Войтенко В.П. (1984) и индекс массы тела.

Статистический анализ результатов выполнен с использованием параметрических методов описательной статистики в программе Statistica 6.0, достоверность различий между сравниваемыми группами оценивалась по критерию Стьюдента и считалась значимой при p < 0,05.

Установлено, что у долгожителей разница между БВ и ДБВ составила более 11 лет, что позволило сделать заключение о замедленном старении представителей данной группы. Все обследованные люди имели нормальный индекс массы тела, избыточной массы и ожирения не отмечено ни в одном случае. Количество ОЖ в организме долгожителей было одинаковым с пожилыми людьми, его показатели не выходили за пределы референсных, однако было достоверно выше у долгожителей. Еще более высокая достоверность различий найдена по содержанию воды в организме долгожителей - 45,4 ± 0,8% в сравнении с группой пожилых лиц (p < 0,01). Учитывая, что 50% всей воды человеческого организма содержится в мышечной ткани, проведено исследование этого структурного компонента тела. В результате его установлено, что у долгожителей, стареющих замедленно, мышечная масса сохранялась на уровне 43,8 ± 1,3 кг (p < 0,01).

Таким образом, долгожительству человека сопутствует замедленное старение, на фоне которого не выявлено выраженных отклонений композиционного состава тела от их референсных значений, снижения мышечной массы, при сохранении нормального содержания воды в организме, свидетельствующего о поддержании биохимического и структурного гомеостаза. Отмеченные показатели необходимо исследовать в динамике при проведении диспансеризации для интегральной оценки состояния здоровья, прогнозирования течения инволютивных изменений в организме людей разных возрастных групп.

ОСОБЕННОСТИ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ВЗК У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ Л.Н. Костюченко, И.Н. Ручкина, А.Р. Мамедова

Московский клинический научный центр

Помимо особенностей, накладываемых на расчет программы нутритивной коррекции при болезни Крона или язвенном колите, у больных старше 60 лет нельзя не считаться с присутствием хронической ишемии кишечника вследствие атеросклероза его сосудов.

Mатериал и методы: прицельно наблюдались 10 больных (5 с болезнью Крона, 5 - с язвенным колитом) в возрасте 61,0 ± 4,0 года. Всем наблюдаемым больным помимо стандартных методов обследования выполняли эндоскопическую биопсию подозрительных зон слизистой. Mорфологически оценивались степень активности ВЗК (для язвенного колита - по D. Rachmilewit, для болезни Крона - по Best) и выраженность локальной ишемии.

Результаты: у всех больных в равной степени присутствовали, наряду с признаками ВЗК, признаки хронической ишемической болезни кишечника (2-й ФК), синдрома абдоминальной ишемии (брыжеечная форма по А.В. Покровскому, 2004 г.). После введения в структуру стандартного лечения ВЗК нутритивной коррекции с помощью в/в инфузий аминостерила, 10% р-ра глюкозы в расчетных дозировках, а также сипинговой коррекции нутрихимом с фармаконутритивными добавками (трентал 10,0 в 200,0 физ. р-ра 1 раз в сутки, вазопростан 40 мкг в 100,0 физ. р-ра) на 3-4-е сутки стул больных нормализовывался, отеки уменьшались, боли в животе и конечностях исчезали.

Вывод: Синдром мальдигестии у пожилых больных с болезнью Крона и язвенным колитом связан не только с особенностями ВЗК, но и с развивающейся хронической ишемической болезнью органов пищеварения (ХИБОП), что требует учета при проведении нутри-тивной коррекции.

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭВЕРОЛИМУСА В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГОРМОНОЗАВИСИМОГО HER2-ОТРИЦАТЕЛЬНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РОССИИ

Л.С. Краснова, П.А. Воробьев, М.А. Холовня

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, МОО «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

Введение: Современные лечебные подходы распространенного рака молочной железы (рРMЖ) позволяют достичь клинически значимого регресса симптоматики, продления жизни и улучшение ее качества. Целью исследования являлось проведение клинико-экономичес-кого анализа применения эверолимуса при лечении гормонозависимого HER2-отрицательного рРMЖ у пациенток в постменопаузе.

Mетоды: Проведена эпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка гормонозависимого HER2-отрицательного рРMЖ у пост-менопаузальных пациенток с помощью опроса экспертов из разных регионов России и метода моделирования. Расчет затрат на лекарственные средства и медицинские услуги проведен по данным экспертов и по стандарту медицинской помощи. Проводилось наполнение модели Mаркова без применения и с применением препарата эверолимус в лечении указанных пациенток в течение 5-ти лет. Рассчитаны показатели: влияние болезни на бюджет, затраты на 1 дополнительный год жизни.

Результаты: Из 13 регионов России 8 экспертов отказались предоставить сведения по опроснику, что может свидетельствовать о нежелании раскрыть информацию по эпидемиологии и тактике ведения этого заболевания. Бремя болезни РMЖ в течение 5-ти лет без применения эверолимуса в схемах лечения пациенток в постменопаузе с гормонозависимым HER2-отрицательным рРMЖ и с применением составило: в Mоскве 118.668.419 € и 137.596.651 €; в Санкт-Петербурге 36.730.318 € и 38.133.492 €; в Республике Хакасия 18.854.270 € и 19.812.467 €; в Омской области 32.428.540 € и 33.603.456 €; в Приморском крае 39.176.077 € и 40.877.880 €. Применение эверолимуса с эксеместаном в терапии рРMЖ в 1,5-2 раза увеличивает продолжительность жизни и имеет показатель «затраты-эф-фективность» в 2 раза ниже, чем монотерапия эксеместаном и химиотерапия. При анализе чувствительности с использованием результатов из 5-ти регионов России получены однонаправленные сопоставления.

Заключение: Применение эверолимуса в сочетании с эксеместаном является доминирующей технологией лечения с гормонозависимого HER2-отрицательного рРMЖ у постменопаузальных пациенток по сравнению с традиционной технологией применения химиоте-рапевтических препаратов или монотерапии эксеместаном.

ДАННЫЕ РЕАЛЬНОГО МИРА ПО ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ЛЕЧЕНИЮ HR+, HER2- ADVANCED BREAST CANCER IN POSTMENOPAUSAL PATIENTS В РАЗНЫХ РЕГИОНАХ РОССИИ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ МАРКОВСКОЙ МОДЕЛИ

ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОК Л.С. Краснова, П.А. Воробьев, М.А. Холовня

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, МОО «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

Введение: В России рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения. Современные лечебные подходы распространенного рака молочной железы (рРМЖ) позволяют достичь клинически значимого регресса симптоматики, продления жизни и улучшения ее качества. Целью исследования являлось проведение клинико-эпидемиологического анализа ведения постменопаузальных пациенток с гормонозависимым (HR+), HER2- рРМЖ в России.

Методы: Опрос экспертов из разных регионов России. Опросник включал следующие вопросы: доля пациенток с различными видами РМЖ; лекарственные средства и режимы их назначения в качестве 1-й, 2-й и 3-й линий терапии пациенток в постменопаузе HR+, HER2- рРМЖ; частота госпитализаций в год; лабораторные, инструментальные методы исследования, консультации специалистов, нежелательные явления при применении препаратов в ходе лечения пациенток и режимы их лекарственной коррекции.

Результаты: Из 13 регионов России 7 экспертов отказались предоставить сведения по опроснику, что может свидетельствовать о нежелании раскрыть информацию по эпидемиологии и тактике ведения этого заболевания. Получены данные из регионов - Москва, Санкт-Петербург, Республика Хакасия, Омская область, Приморский край, Красноярский край. Доля прироста новых пациенток с РМЖ составляет 10,5-29,6% (медиана 13,4%) в год. Доля пациенток с рРМЖ от пациенток с РМЖ составляет 9,2-53% (медиана 30%). В среднем 70% пациенток с рРМЖ находятся в менопаузе. Количество пациенток с HR+, HER2- рРМЖ в постменопаузе на конец 2013 года составило: Москва - 1772 человека, Санкт-Петербург - 492 человека, Республика Хакасия - 188 человек, Омская область -344 человека, Приморский край - 358 человек, Красноярский край - 3471 человек. Средняя частота госпитализаций таких пациенток 6 раз в год. Доля этих пациенток, получающих 3 линии терапии сильно различалась в Москве и Санкт-Петербурге по сравнению с остальными регионами.

Заключение: Полученные клинико-эпидемиологические данные позволили наполнить модель ведения пациенток с раком молочной железы в условиях конкретного региона России.

СОЧЕТАННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

У ЛЮДЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

А.В. Кременцова1, Е.В. Терешина2

1 Институт биохимической физики им. Н.М. Эмануэля РАН,

2Филиал Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова «Научно-клинический центр геронтологии», Москва

Известно, что для пожилых людей характерна полиморбидноть, т. е. одновременное наличие более двух заболеваний. Некоторые хронические заболевания являются риск-факторами возникновения других заболеваний. Например, сахарный диабет 2 типа часто ассоциирован с развитием сердечно-сосудистых патологий. Однако, мало что известно о связи сердечно-сосудистых заболеваний с заболеваниями пищеварительной системы. На базе НКЦ геронтологии была собрана база данных, включающая 2741 пациентов и амбулаторных больных (2048 женщин и 693 мужчины). У каждого из пациентов фиксировалось наличие или отсутствие следующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипетоническая болезнь (ГБ), дисциркулаторная энцефалопатия (ДЭП), сахарный диабет 2 типа (СД), хронический панкреатит, стеатоз печени, гастрит или дуоденит, хронический холецистит (ХХ). Целью данной работы было исследование частот встречаемости сочетанных патологий. Оказалось, что частота встречаемости хронического панкреатита, стеатоза печени и гастрита не зависит от наличия или отсутствия ИБС и ДЭП. Однако среди больных с ГБ лица, имеющие в анамнезе диагноз ХХ, встречаются достоверно реже, чем среди больных, не имеющих диагноз ГБ. Аналогичная ситуация наблюдается и среди больных с ДЭП. Они также реже болеют ХХ. Однако у больных с ИБС такая закономерность не выявлялась. Отмечено достоверное увеличение частоты встречаемости диагноза СД среди больных с ГБ, ДЭП и ИБС. ХХ - заболевание, вызванное обусловленным возрастом снижением потребления экзогенного жира. Чем меньше вырабатывается желчи, тем в меньшей степени происходит реабсорбция холестерина из кишечника в кровь. Другой источник свободного холестерина - клеточная мембрана. В настоящее время не выяснены метаболические взаимосвязи «мозг-печень». Ткань мозга - основное место синтеза холестерина, а его окисленные формы выводятся с желчью. Основные адсорбенты холестерина, липопротеиды высокой плотности, преодолевают гематоэнцефалический барьер. Связь между заболеваемостью ХХ, ДЭП и ГБ выявлена впервые. Гендерные различия выявлены не были.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВАРИАНТОВ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

Е.В. Кремкова1, В.В. Новодережкин2, О.Ю. Пономарева3, И.В. Пономарев3

1 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,

2 Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова,

3 Физический институт РАН им. П.Н. Лебедева, Москва

Актуальность проблемы. До недавнего времени наиболее распространенными лазерами, используемыми в офтальмологии, были аргоновые и полупроводниковые коагуляторы. Но в связи с появлением новых видов лазерных источников, диапазон их в проведении антиглаукоматозных операций систематически расширяется. Обладая меньшей травматичностью для тканей глаза, умеренно выраженным реактивным синдромом и отсутствием необходимости вскрытия полости глазного блока - лазерные антиглаукоматозные операции хорошо переносятся больными, в итоге приводя к нормализации зрительных функций на длительный период времени (1-8).

Цель работы проведение сравнительного анализа лечения ПОУГ при применением лазерной трабекулопластики с использованием лазера на парах золота «Ауран» (ЛТПЗ 270) и аргон лазерной трабекулопластики (АЛТП 270).

Материал и методы. Нами было изучено 63 пациента в возрасте от 50 до 74 лет с ПОУГ I-II стадии развития. I гр. (основную) составили 37 больных (37 глаз), которым ЛТПЗ 270° выполнялась по оригинальной методике лазером на парах золота «Ауран» с длинной волы 628 нм (красный). II гр. (контрольную) составили 26 больных (28 глаз), которым оперативное лечение выполнялось с использованием сине-зеленого излучения аргонового лазера с длинной волны 488 и 514 нм, АЛТП 270° по классической методике. Всем больным проводилось комплексное офтальмологическое обследование. Состояние больных оценивалось на 3, 7, 14, 21 и 30 день после лазерного лечения. Динамика изменений функций глаз в послеоперационном периоде через 6, 12, 18 месяцев.

Офтальмологическая лазерная установка на парах золота была впервые сконструирована Физическим институтом им. П.Н. Лебедева с нашим участием. В I гр. ЛТПЗ 270° проводилась под эпибульбарной анестезией, через установленую на глаз гониолинзу. Энергия

фокусировалась на зону трабекулы. Коагуляты наносились на трабекулу с перекрытием световых пятен. Параметры воздействия: диаметр фокального пятна 200-400 мкм, время экспозиции 0,2-0,5 с, мощность 0,3-0,5 Вт. Операция осуществлялась на 270°. В секторе одного квадранта наносилось 20-30 аппликатов. Во II гр. для проведения АЛТП 270° использовалась модель «Ultima» 2000 (США).

Результаты и обсуждение. Лазер на парах золота генерирует короткие импульсы, чья длительность в сотни раз меньше времени тепловой релаксации многих структур дренажной системы. Пауза между импульсами чуть больше, за это время ткань имеет возможность охладиться. Интервал между импульсами является важным преимуществом лазера на парах золота. С одной стороны он достаточно мал, чтобы за серию импульсов поврежденные ткани (элементы трабекулярного переплета) накопили энергию необходимую для коагуляции; с другой стороны он достаточно велик, чтобы другие окружающие ткани успели остыть. Это во много раз сокращает нежелательные воздействия на окружающие ткани, что понижает риск рубцевания (по разным источникам от 1,5 до 7 раз). Лазером на парах золота «Ауран» с длиной волны 628 нм выполнялась селективная фотокоагуляция (или фототермолиз), при которой избирательно разрушалась биоткань трабекулярного аппарата, являющегося мишенью, без нанесения ущерба окружающей ткани. Аппликаты почти соприкасались друг с другом (особенность данной методики). Послеоперационный период у лиц I гр. протекал без каких-либо осложнений. ВГД нормализовалось, практически, во всех 37 глазах к исходу 4-й недели после лазерного воздействия. Воспалительные явления стихали после 14 суток. У оперированных пациентов через 30 дней состояние среднего ВГД было 17,8 ± 1,3 мм рт. ст., острота зрения не изменялась.

При проведении АЛТП 270° у лиц II гр были выявлены обычные в этом случае явления - образование парогазовых пузырьков и участков побледнения трабекулы в области аппликатов. В течение трех суток после лазерной операции у больных часто появлялась значительная смешанная инъекция глаза. В 2-х случаях отмечалось легкое нарушение прозрачности влаги передней камеры, в четырех - малая отечность стромы радужки. Умеренный реактивный подъем офтальмотонуса у 30% болных развивался впервые 24 часа и исчезал в течение трех-четырнадцати дней. Через 30 дней после операции величина офтальмотонуса у пациентов равнялась 19,3 ± 2,4 мм рт. ст. Зрительные функции несколько ухудшились у 4-х исследуемых. Надо отметить, что по сравнению II гр. у лиц I гр. послеоперационный период имел более гладкое течение. У больных не выявлялась сильная гиперемия, а только смешанная конъюнк-тивальная инъекция средней степени, ни разу не встретилась резкая перикорнеальная инъекция, которая встречалась у 12% лиц после АЛТП 270°. Болевой синдром отмечался пациентами реже и был менее выражен, чем в обычной практике. Реактивный подъем ВГД имелся в I гр. только у трех пациентов, что значительно меньше, чем во II. В ней кратковременный скачок давления встречался в более половины случаев.

Динамика реактивного синдрома через 18 месяцев - в I и во II гр.: ВГД находилось в пределах нормы, изменений со стороны состояния ДЗН за время наших наблюдений не отмечалось, периферическое поле зрения за это время не изменилось ни у одного больного обеих групп. Острота зрения у лиц I гр. на 33 глазах не ухудшилось, а на 4 снизилось на 0,1, что было связано с развитием катаракты. Улиц II гр. на 26 глазах она осталась без изменения, на 2-х снизилась на 0,1 и на 2-х на 0,2, так же из-за катаракты. Нормализация офтальмотонуса и стабилизация функций глаза, в I гр. достигнуто в 96% случаев, во II в 95%.

Заключение: Сравнительная характеристика лазерного лечения показала, что разработанная оригинальная лазерная методика ЛТ-ПЗ 270°, проводимая при ПОУГ с использованием лазера на парах золота, является патогенетически ориентированной и результативной для нормализации ВГД и стабилизации зрительных функций глаза. Она обеспечивает щадящий режим воздействия на ткани глаза, что дает возможность ее использования в качестве самостоятельного вида лазерного лечения ПОУГ.

Список литературы: 1. Анисимова Н.Ю., Анисимов С.И., Новак И.В. Глаукома на рубеже тысячелетия: итоги и перспективы // Материалы Всерос. Научно-практ. конф. - М., 1999. С. 296-298. 2. Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицинское информационное агенство, 2008. 3. Новодережкин В.В. Автореф. канд. мед. наук. - М., 1998. 4. Ayala M., Chen E. The influence of topical prostaglandin analogues in inflammation after selective laser trabeculoplasty treatment. J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2012 Apr; 28 (2): 118-22. 5. Bovell A.M., Damji K.F. Long term effects on the lowering of intraocular pressure: selective laser or argon laser trabeculoplasty // Can. J. Ophthalmol. - 2011. V. 46, № 5. P. 408-413. 6. Goldenfeld M., Geyer O., Segev E., Kaplan-Messas A., Melamed S. Selective laser trabeculoplasty in uncontrolled pseudoexfoliation glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2011. Sep-Oct; 42 (5): 390-3. 7. Gracner T., Falez M., Gracner B., Pahor D. Long-term follow-up of selective laser trabeculoplasty in primary open-angle glaucoma. Klin Monatsbl Augenheilkd 2006. Sep; 223 (9): 743-7. 8. Hong В., Winner J., Martone J., Wand M., Altman B., Shields B. Repeat selective laser trabeculoplasty. J. Glaucoma 2009; 18 (3): 180-3.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ В.А. Крулевский1, И.М. Кветной1, 2, Н.С. Линькова1, 3

1 Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, 2 НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, 3 Санкт-Петербургский государственный политехнический университет

Патология желудочно-кишечного тракта является одной из наиболее распростареных и ее проявления часто нарастают у лиц старших возрастных групп. Одним из начальных этапов патологического процесса в желудке является гастрит, который сопровождается иммунопатологическими процессами и может привести к развитию язвы желудка. Целью исследования явилось изучение цитокинового статуса у пациентов с хроническим гастритом.

Материалы и методы исследования. Проведено обследование 200 лиц среднего возраста от 40 до 59 лет (мужчин - 132 чел., женщин - 68 чел., средний возраст 46,2 ± 3,3 года) и 180 пациентов пожилого возраста от 60 до 74 лет (мужчин - 116 чел., женщин - 64 чел., средний возраст 65,8 ± 2,8 года) страдающих хроническим гастритом, верифицированным морфологически. Оценку уровня экскреции ИФН-у (гамма-интерферона) и ИЛ-1р (интерлейкина-1бета) в плазме крови проводили c помощью определения его концентрации имму-ноферментным методом до и после курса лечения. Для статистического анализа данных использовали программу SPSS Statistic 7.0.

Результаты исследования. Концентрация ИФН-у в сыворотке крови до начала лечения у больных хроническим гастритом среднего возраста была достоверно выше (р < 0,01), чем у пациентов пожилого возраста и составила 73,7 ± 1,5 пг/мл против 21,75 ± 03 пг/мл. При стихании воспалительного процесса и в период разрешения хронического гастрита, уровень ИФН-у в сыворотке крови уменьшался и составил у лиц среднего возраста 24,7пг/м л, а у пожилых - 22,6 ± 0,3 пг/мл. При этом у пациентов среднего возраста повышение ИФН-у являлось специфическим индикатором активности воспалительного процесса в желудке. У пожилых пациентов снижение данного показателя можно объяснить тем, что воспалительный процесс в желудке развивается на фоне уже имеющегося возрастного иммунодефицита. Средний уровень ИЛ-1р в сыворотке крови у пациентов пожилого возраста в фазу обострения составил 95,5 ± 1,6 пг/мл. У пациентов среднего возраста с хроническим гастритом уровень ИЛ-1р в начале заболевания был достоверно выше (р < 0,01), чем у пожилых пациентов и составил 188,1 ± 1,7 пг/мл. В период снижения активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка у лиц пожилого и среднего возраста концентрация ИЛ-1р в сыворотке крови уменьшалась и составила соответственно 51,4 ± 0,8 пг/мл и 262,3 ± 2,7 пг/мл.

Заключение. Таким образом, оценка цитокинового статуса отражает интенсивность и динамику иммунных процессов при заболеваниях желудка, что имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Возрастной анализ цитокинового статуса у больных хроническим гастритом показал различную динамику провоспалительных факторов в развитии заболевания при герпетическом инфицировании. Так, у больных пожилого возраста отмечалось понижение провоспалительных цитокинов ИЛ-1р, ИФН-у по сравнению с лицами среднего возраста.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ИССЛЕДОВАНИИ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ ВОПРОСОВ ГЕРОНТОЛОГИИ

А.В. Куликов, Д.А. Куликов

Институт теоретической и экспериментальной биофизики РАН, г. Пущино Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Аннотация. В статье представлены данные, иллюстрирующие использование хирургических методик при изучении фундаментальных аспектов старения, подходов к увеличению продолжительности жизни. Приведен обзор научной литературы, а также результаты собственных исследований.

Стремительное развитие методологической базы способствует накоплению новых данных в различных областях науки, в том числе в биологии, фундаментальной и клинической медицине [8,9,24]. При этом изменения «эволюционного», а подчас и «революционного», характера также затрагивают подходы, традиционно используемые в экспериментальных исследованиях. В настоящей статье освещены некоторые аспекты применения хирургических методов в свете изучения фундаментальных вопросов геронтологии. Не вызывает сомнения, что лечение целого ряда возраст-ассоциированных заболеваний, а также заболеваний общего профиля у пожилых, требует учета многочисленных особенностей течения конкретных патологий, специальной хирургической тактики и пр., - это чрезвычайно важное и актуальное направление. Однако основное внимание в рамках текущей статьи обращено на достижения последних лет и перспективы большой и малой хирургии в области моделирования экспериментальных процессов и состояний, а также разработки способов увеличения продолжительности жизни.

Mоделирование процессов и состояний. Возможность непосредственного воздействия на интересующие органы и ткани представляется важным преимуществом оперативных методик в биологическом эксперименте. Mногочисленные хирургические приемы: резекция, иссечение, лигирование и т. д., - позволяют влиять на процессы, непосредственно связанные со старением, например, активность половых желез [10,14,12,21].

Кроме того, все возрастающий интерес вызывают особенности течения модельных патологических состояний у пожилых животных -в настоящий момент этому вопросу уделяется недостаточно внимания, наблюдается «перекос» в сторону исследований на молодых особях. Изучение этих особенностей (наряду с половыми различиями) в эксперименте позволит более осознанно подойти к решению клинических задач. При этом стоит отметить, что в экспериментах с применением хирургических методик фигурируют не только заболевания соматического профиля, но нарушения когнитивной сферы, исследуется связь этих явлений с возрастом; кроме того, рассматриваются аспекты, имеющие отношение непосредственно к операции [15,16,18,19].

Исследования в области увеличения продолжительности жизни достаточно разнообразны. Данное направление в определенной перекликается мере с описанным ранее (моделирование процессов и состояний).

Обращает на себя внимание, что значительная часть публикаций имеет отношение к трансплантации тканей и клеток эндокринных органов. Влияние терапии гормонами, в первую очередь половыми, на продолжительность жизни изучается давно и пристально. Применение хирургических способов, нацеленных на пересадку продуцирующих гормоны трансплантатов, инициацию регенерации эндокринных органов и восстановление их функций, являются альтернативой консервативной тактике [20,25]. Также необходимо отметить, что высокий интерес связан с использованием не продуцирующих гормоны клеток, особенно «стволовых» [13,22].

Наш собственный опыт исследований по теме настоящей статьи связан преимущественно с разработкой трансплантологических методик. Созданы различные техники пересадки гормонообразующих тканей как в не иммунопривилегированные, так и в иммуноприви-легированные области (передняя камера глаза, семенник, некоторые отделы головного мозга).

Помещение трансплантата в обозначенные области позволяет использовать не только аутологичные, но и алло-/ксеногенные ткани без иммуносупрессии. Данный подход успешно применен в целях значимого увеличения средней и максимальной продолжительности жизни экспериментальных животных (пересадка ткани тимуса в переднюю камеру глаза крыс Wistar) [6], компенсации модельного сахарного диабета (пересадка неонатальных/фетальных тканей поджелудочной железы в переднюю камеру глаза крыс Wistar) [5] и др. Изучено влияние атопической ретрансплантации криоконсервированной ткани тимуса на иммунный статус стареющих животных [4]. Продолжаются эксперименты по моделированию различных состояний (хирургически инициированный первичный мужской гипогонадизм, гонадэктомия и др.) и исследованию связи этих состояний с возрастными изменениями различных систем организма [7].

Заключение. В геронтологии обозначен широкий спектр задач, решению которых способствует появление новых методов исследования. Так, активно ведутся работы в области генетики старения [11,17], изучения значимости и профилактики негативных последствий оксидативного стресса [1-3,23] и пр. При этом «традиционные» подходы претерпевают развитие и продолжают использоваться в работах фундаментального и практического профиля. Хирургические методы, которым посвящена настоящая статья, позволяют исследователю непосредственно воздействовать на внутренние органы и ткани организма, эффективно, быстро и контролируемо влиять на течение целого ряда процессов и т. д. Эти обстоятельства определяют актуальность указанных методов для фундаментальной, экспериментальной геронтологии и предоставляют дополнительные возможности в изучении вопросов продления жизни и активного долголетия.

Работа выполнена при финансовой поддержке программы Президиума РАН «Фундаментальные науки - медицине», 2013, 2014 гг.

Список литературы: 1. Асадуллина Н.Р., Гудков С.В., Брусков В.И. // Фундаментальные исследования. 2011. Т. 10. С. 22-25. 2. Гудков С.В., Брусков В.И., Куликов А.В. с соавт. // Альманах клинической медицины. 2014. Т. 31. С. 61-65. 3. Гудков С.В., Брусков В.И., Куликов А.В. с соавт. // Альманах клинической медицины. 2014. Т. 31. С. 65-69. 4. Куликов А.В., Шишова Н.В., Гахова Э.Н. с соавт. // Биофизика живой клетки. 2008. Т. 9. С. 74-75. 5. Куликов А.В., Архипова Л.В., Смирнова Г.Н. с соавт. // Биозащита и биобезопасность. 2011. Т. 8. № 3. С. 18-23. 6. Куликов А.В., Архипова Л.В., Куликов Д.А. с соавт. // Успехи геронтологии. 2013. Т. 26. № 4. С. 643-646. 7. Куликова П.А., Филюшкин Ю.Н., Куликов Д.А. с соавт. // Альманах клинической медицины. 2014. Т. 31. С. 8-11. 8. Куликов А.В., Архипова Л.В., Куликов Д.А. с соавт. // Биофизика. 2013. Т. 58. № 6. С. 1065-1068. 9. Хомякова Е.Н., Сергушев С.Г., Рябцева А.А., Андрюхина ОМ // Альманах клинической медицины. 2013. Т. 29. С. 14-22. 10. Baeza I., De Castro N.M., Giménez-Llort L., De la Fuente M. // Journal of Neuroimmunology. 2010. V. 219. № 1. P. 90-99. 11. Beekman M., Blanché H., Perola M. et al. // Aging cell. V. 12. № 2. P. 184-193. 12. Bellino F.L., Wise P.M. // Biology of reproduction. 2003. V. 68. № 1. P. 10-18. 13. Butler R.N., Fossel M., Harman S.M. et al. // The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2002. V. 57. № 9. B333-B338. 14. Drori D., Folman Y. // Experimental gerontology. 1976. V. 11. P. 25-32. 15. Felies M., Poppendieck S., Nave H. // Life sciences. 2005. V. 77. № 25. P. 3133-3140. 16. Fidalgo A.R., Cibelli M., White J.P. et al. // Neuroscience letters. 2011. V. 498. № 1. P. 63-66. 17. Gems D., Partridge L // Annual review of physiology. 2013. V. 75. P. 621-644. 18. Kovacs E.J. // Experimental gerontology. 2005. V. 40. № 7. P. 549-555. 19. Liu F., Yuan R., Benashski S.E., McCullough L.D. // Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 2009. V. 29. № 4. P. 792-802. 20. Mason J.B., Cargill S.L., Griffey S.M. et al. // Aging cell. 2011. V. 10. № 3. P. 448-456. 21. Mennenga S.E., Bimonte-Nelson H.A. // Brain research. 2013. V. 1514. P. 50-62. 22. Signer R.A.J., Morrison S.J. // Cell stem cell. 2013. V. 12. № 2. P. 152-165. 23. Speakman J.R., Selman C. // Bioessays. 2011. V. 33. № 4. P. 255-259. 24. Somel M., Guo S., Fu N. et al. // Genome research. 2010. V. 20. № 9. P. 1207-1218. 25. Sonmezer M., Oktay K. // Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2010. V. 24. № 1. P. 113-126.

ХРОНИЗАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев, Л.И. Ефремов, И.А. Трубникова

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

По данным ВОЗ хронические болезни это длительные заболевания, как правило, медленно прогрессирующие. На сегодняшний день хронические болезни, такие, как болезни сердца, инсульт, рак, хронические респираторные заболевания и диабет, являются ведущей причиной смерти в мире - они вызывают 75% всех случаев смерти.

Известно, что старение организма сопровождается сложными изменениями в структуре и функции его органов и систем. С возрастом снижаются адаптационные возможности организма, нарушаются процессы саморегуляции, возникает своеобразное течение болезней. Отмечается появление хронических заболеваний, причем очень часто отсутствует классическая схема развития болезни - острое заболевание, а затем затяжное течение и, наконец, хронизация процесса. Причина этого кроется в следующем: ни одно из перенесенных на протяжении жизни индивидуума заболеваний не проходит без следа. Просто в более молодом возрасте уровень компенсаторных возможностей позволяет скомпенсировать нанесенный ущерб и процесс хронизации проявляется только в случае если ущерб нанесенный превышает уровень компенсаторых возможностей. Этот процесс внешне напоминает своей структурой - айсберг, у которого только 1/10 часть видна над водой.

Поэтому для лиц пожилого возраста характерно появление хронических заболеваний, как бы среди «полного здоровья», т. е. минуя острую фазу болезни. Примером может служить формирование хронической почечной недостаточности в пожилом и старческом возрасте, которая нередко в этой возрастной когорте проявляется как бы «ни откуда».

Воспитанный в духе «материализма», врач тут же начинает искать материальную основу болезни и, конечно же, находит ее - у кого из пожилых людей нет либо явлений латентно протекающего пиелонефрита, либо склонности к мочекамнеобразованию. И диагноз уже сформировался: пиелонефрит, ХПН.

А на самом деле история заболевания начинается в раннем детстве. Ведь кокковые инфекции переносили практически все дети и, учитывая их тропизм к повреждению нефронов с исходом в нефросклероз, значительная часть нефронов у некоторых до 25-30% оказываются выведеными из строя еще в детском возрасте. Но компенсаторные возможности до поры до времени перекрывают нанесенный ущерб. Идут годы, человек вступает в пожилой возраст и начинают проявляться явления нефроангиосклероза, которые приобретают инволютивный характер (до 1,5% в год).

В результате этого, к 80 годам количество функционирующих нефронов перестает справляться с азотистым обменом и мы получаем ХПН, рефрактерную к любому виду лечения.

ГЕРОПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА ПЕПТИДОВ ПОЧЕК: МОЛЕКУЛЯРНО-КЛЕТОЧНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

13 1 1 1 1 12

Н.С. Линькова1' 3, Р.И. Халимов1, Т. Е. Ничик1, А.П. Рыжак1, Г.А. Рыжак1, В.Х. Хавинсон1' 2

1 Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, 2 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, 3Санкт-Петербургский государственный политехнический университет

Препараты, назначаемые пожилым больным с почечной патологией, обладают серьезными побочными эффектами и не могут быть рекомендованы лицам старших возрастных групп [1,2]. Новым перспективным классом лекарственных средств являются пептидные биорегуляторы [3,6]. Целью работы явилось сравнительное изучение влияния полипептидного комплекса почек и пептидов AED, EDL на экспрессию маркеров функционпального состояния почек при их старении in vitro.

Материалы и методы исследования. В работе использованы органотипические и диссоциированные культуры клеток почек, полученные от крыс линии Wistar. Метод органотипического культивирования использовали для оценки общей пролиферативной способности ткани под действием пептидов [5]. Для этого определяли индекс площади (ИП), как отношение общей площади эксплантата вместе с зоной роста к его изначальной площади. В работе использовали эксплантаты почек молодых (3 мес.) и старых (20 мес.) самцов крыс. Ткань почек разделяли на эксплантаты и помещали в чашку Петри с коллагеновым покрытием («Jet Biofil»). Культивирование производили в 3 мл питательной среды, состоящей из 45% раствора Хенкса, 45% среды Игла, 10% фетальной бычьей сыворотки, глюкозы (10 мг/мл) и гентамицина (0,5 мг/мл). В эксперименте использовали четыре группы эксплантатов: 1 - добавление в ростовую среду физиологического раствора; 2 - добавление раствора пептида AED из расчета 0,05 нг/мл; 3 - добавление раствора пептида EDL (0,05 нг/мл); 4 - добавление полипептидного комплекса, выделенного из почек, в концентрации 20 нг/мл. Указанные пептиды были выбраны нами для исследования, так как в предворительных экспериментах для них были выявлены нефропротекторные свойства [6]. Продолжительность культивирования составила 3 сут.

Метод диссоциированного культивирования использовали для оценки экспрессии сигнальных молекул под действием пептидов -маркера пролиферации Ki67, маркера ремоделирования межклеточного матрикса MMP14 и маркера апоптоза p53. Для этого производили иммуноцитохимическое окрашивание на исследуемые маркеры и определяли площадь экспрессии, как отношение площади, занимаемой иммунопозитивными клетками, к общей площади клеток в поле зрения. Первичные культуры клеток выделяли из ткани почек молодых (3 мес.) крыс линии Wistar. Культивирование осществляли во флаконах с обработанной поверхностью объемом («Jet Biofil»). Клетки выращивали в 5 мл культуральной среды, включавшей 83,5% DMEM, 15% фетальной сыворотки, 1,5% HEPES-буфер, антибиотики (50 000 Ед/фл пенициллина G и 50 мг/фл стрептомицина), L-глутамин. Для пересева клеток использовался раствор трипсина и версена в соотношении 1:3 («Биолот»). При каждом пересеве производили добавление раствора с пептидами в ростовую среду. Культуры для изучения экспрессии каждого из указанных маркеров разделили на четыре группы: в 1 группу (контрольную) добавляли физиологический раствор, во 2 группу добавляли пептид AED, в 3 группу - пептид EDL и в 4 группу - полипептидный комплекс почек. Пептиды AED и EDL добавляли в культуральную среду в концентрации 20 нг/мл, а полипептидный комплекс почек - в концентрации 100 нг/мл. В предыдущих экспериментах данные концентрации продемонстрировали наибольшую эффективность. Культивирование клеток проводили до 14-го пассажа, на котором производили иммуноцитохимическое окрашивание. 14-й пассаж расценивали как «старые» культуры в соответствии с рекомендацией Международной ассоциации исследований клеточных культур (США, 2007). Для иммуноцитохи-мического окрашивания культур клеток почек использовали первичные моноклональные антитела к Ki67 (Novocastra, 1:50), p53 (Novocastra, 1:50) и ММР14 (Novocastra, 1:75).

Для оценки результатов реакции проводили морфометрическое исследование с помощью системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse E400, цифровой камеры Nikon DXM1200 и программного обеспечения «Vidеotest Morphology 5,2».

Статистическую обработку данных проводили в программе «Statistica 7.0». Для анализа вида распределения и проверки нулевой гипотезы использовали критерий Шапиро-Уилка. Для оценки статистической однородности нескольких выборок были использованы непараметрические процедуры однофакторного дисперсионного анализа (критерий Крускала-Уоллиса). Различия между группами считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. В органотипических культурах почки наблюдали достоверное повышение индекса площади под действием всех исследуемых пептидов. Полипептидный комплекс почек повышал ИП эксплантатов, полученных от молодых крыс, на 27%, а в эксплантатах, полученных от старых крыс - на 21%. При добавлении в среду пептида AED наблюдали повышение ИП на 26% в культурах почек молодых крыс, и на 23% - старых. При добавлении в среду пептида EDL выявлено увеличение ИП на 27% в культурах почек молодых крыс и на 25% - старых. Полученные данные свидетельствуют о способности пептидов повышать пролиферативную способность ткани почки. В диссоциированной культуре полипептидный комплекс почек снижал площадь экспрессии p53 на 42% и повышал площадь экспрессии Ki67 в 2 раза. Пептид AED не оказывал достоверного влияния на площадь экспрессии Ki67, однако снижал площадь экспрессии p53 на 33%. Пептид EDL не оказывал влияния на экспрессию Ki67 и p53, однако, при его добавлении наблюдалось достоверное повышение площади экспрессии MMP14 в 1,5 раза, в то время, как другие исследуемые пептиды не влияли на экспрессию этого маркера. Полученные данные свидетельствуют о том, что полипептидный комплекс почек и пептид AED, активирующие процессы клеточного обновления, могут рассматриваться как потенциальные геропротекторые препараты для коррекции возрастной патологии почек в экспериментальных моделях на животных. Пептид EDL, мишенью действия которого являются матриксные металлопротеиназы, может быть исследован как возможное средство для лечения фиброзной патологии почки [4].

Список литературы: 1. Горелик С.Г., Мудраковская Э.В., Колпакова Н.А. Характерные особенности хронических прогрессирующих нефропатий в пожилом и старческом возрасте. // Фундаментальные исследования. - 2012. № 7. С. 283-288. 2. Ничик Т. Е., Линькова

H.С., Красковская Н.А., Дудков А.В., Хавинсон В.Х. Молекулярные аспекты патологии почек // Успехи физиологических наук. 2014. Т. 45, № 1. С. 95-102. 3. Anisimov V.N., Khavinson V.Kh. Peptide bioregulation of aging: results and prospects // Biogerontology. 2010. V. 11. P. 139-149. 4. Catania J.M., Chen G., Parrish A.R. Role of matrix metalloproteinases in renal pathophysiologies. // Am. J. Physiol Renal Physiol. 2007. V. 292. Р. 905-911. 5. Khavinson V.Kh., Linkova N.S., V.E. Pronyaeva, N.I. Chalisova, E.A. Koncevaya, V.O. Polyakova, T.V. Kvetnaya,

I.M. Kvetnoy, G.M. Yakovlev. A Method of Creating a Cell Monolayer Based on Organotypic Culture for Screening of Physiologically Active Substances // Bull. Exp. Biol. Med. 2012. V. 153. № 5. P. 795-799. 6. Khavinson V.Kh., Malinin V.V. Gerontological Aspects of Genome Peptide Regulation. // Basel (Switzerland): Karger AG. - 2005. - 104 p. 7. Khavinson V.Kh., Malinin V.V., Ryzhak G.A. Pharmaceutical substance normalizing kidneys functions and method for producing the same. 30.10.2008. - Patent ЕА 010723.

ЭЛЕМЕНТНЫЕ КОМПЛЕКСЫ В ОРГАНИЗМЕ ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ Е.А. Луговая1, А.Л. Горбачев2, С.Н. Тараканов3, С.Н. Плеханов2

1 Научно-исследовательский центр «Арктика» ДВО РАН, 2 Северо-Восточный государственный университет, 3 Областной онкологический диспансер, г. Магадан

В литературе накапливаются данные, позволяющие предположить универсальную роль микроэлементной физиологической системы в поддержании иммунитета (Кудрин и др., 2000). Известно, что возникающие с возрастом гипомикроэлементозы (Zn, Se, Fe, Mn, Co) индуцируют иммуносупрессии и предрасполагают к возникновению опухолей (Кудрин, Скальный, 2001; Hansen et al., 1993). Обнаружено, что в волосах лиц с новообразованиями достоверно ниже концентрации Se, Mn, Ca и выше Hg и Na. В то же время избыточное поступление в организм токсичных химических элементов может приводить к нарушению жизненно важных процессов, например, механизмов деления клеток, процессов апоптоза и синтеза ДНК, выступать экзогенным канцерогенным фактором (Иванов и др., 2002; Пермино-ва, 2004; Романюк и др., 2014; Katzenellenbogen, 2000; All Cancers..., 2012). Например, As, может серьезно нарушить механизмы клеточной регуляции. Согласно современным представлениям, As является канцерогеном первого класса опасности и способен индуцировать апоптоз (Меньшикова и др., 1992; Скальная, 1994). Соответственно, как дефицит жизненно важных микроэлементов (Se, I, Zn, Mn, Co и др.) в организме, так и повышенная концентрация токсичных микроэлементов (Pb, As, Cd и др.) приводят, в частности, к возникновению и росту числа онкологических заболеваний (Скальный, Демидов, 2000; Горбачев, Луговая, 2003; Ибрагимова и др., 2011; Луговая и др., 2013; Rogu^ et al., 1980; Gupta et al., 1994; Combs, Clark, 1998; Grzybowska et al., 2002).

Выделяют несколько возрастных групп, являющихся наиболее чувствительными к условиям окружающей среды, среди которых дети и лица старшего возраста. Население г. Магадана пожилого и старческого возраста, проживающее в экстремальных природно-климатических и биогеохимических условиях Севера, послужило репрезентативной моделью для исследования взаимосвязи содержания макро- и микроэлементов (МЭ) в организме человека и наличием злокачественных новообразований. Нами изучено содержание 25 МЭ в волосах онкологических больных Магаданского областного онкологического диспансера (МООД) с впервые диагностированным диагнозом, специализированное противоопухолевое лечение которых еще не осуществлялось. Пробоподготовка и анализ образцов волос проводился методами атомно-эмиссионной (АЭС-ИСП) и масс-спектрометрии (МС-ИСП) с индуктивно связанной аргоновой плазмой на приборах Optima 2000 DV и ELAN 9000 (Perkin Elmer Corp., США) в ООО «Микронутриенты» (г. Москва). Статистическая обработка данных была произведена при помощи комбинированного информативного теоретического подхода, основанного на корреляционном, факторном анализе с учетом нелинейных зависимостей показателей элементной системы и функциональным статусом организма (Blokh, Stambler et al. 2007, 2009; Blokh et al., 2008; Blokh, 2013).

Нами установлено, что элементный профиль обследованных лиц с новообразованиями значительно деформирован, у них в волосах обнаружен дефицит Co (100%), Ca и Mg (71%), Cu (57%), Zn (43%), P и Cr (29%) и избыток I и K (57%), Na (43%), Mn (29%). Важно отметить, что избыток тяжелых металлов отмечен только в единичных случаях.

Наиболее ассоциированными с возрастом оказались такие элементы как Cr, Zn, P, Si, причем с увеличением возраста наблюдалась тенденция к их дефициту. Что касается взаимосвязи с онкологическим диагнозом, то примененный статистический подход позволил выделить несколько типов зависимостей, включающих корреляционные коэффициенты и конкретный параметр: параметр-диагноз (элемент, возраст «age», пол), два параметра-диагноз и три праметра-диагноз, одновременно. При этом в первом случае на первое место выходили Cr, Zn, Hg, Si, P, возраст, пол (по мере убывания значимости зависимости), во втором ведущими были группы «age»-Si, «age»-Cr, «age»-Zn, в третьем - «age»-Si-Zn, «age»-Cr-Si, «age»-P-Si, «age»-Cr-Hg и так далее. При сравнительном анализе содержания тех же пяти МЭ (Cr, Zn, Hg, Si, P) в организме контрольной группы того же возраста выявлено, что у здоровых лиц и пациентов МООД моложе 60 лет нет отличий по содержанию Zn, но выражены отличия по Cr, Hg, P, Si. У здоровых и пациентов старше 60 лет не было различий по содержанию Cr и Si. Различия также наблюдались и при ином сопоставлении групп. Примечательным оказалось, что у лиц с диагнозом «злокачественное новообразование» моложе и старше 60 лет отличий по содержанию МЭ нет, и в той и другой группе присутствовал весь комплекс (дисбаланс) вышеперечисленных элементов, содержание которых выходило за пределы нормальных значений, в отличие от здоровых пациентов тех же групп.

Большой диапазон колебаний концентраций ряда элементов в исследуемой группе, к сожалению, не позволил включить их в комплексный статистический анализ.

Полученные данные еще раз демонстрируют сложную взаимосвязь выраженных нарушений минерального обмена с таким заболеванием как рак, который ассоциирован с возрастом.

ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИСТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ: ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

Е.Б. Малышева, П.Г. Зубаров, Д.Н. Шакурова

Нижегородская государственная медицинская академия, Нижегородский гериатрический центр

Энцефалопатия у больных циррозом печени - представителей старшей возрастной группы имеет сложный генез, в первую очередь, ассоциированный с печеночно-клеточной недостаточностью и, безусловно, хронической ишемией тканей центральной нервной системы в результате сосудистых нарушений. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) является серьезным осложнением цирроза печени, нередко определяет его течение и прогноз, независимо от возраста пациентов. Нервно-психический синдром, сопровождающий цирроз печени у больных старшей возрастной группы, обусловлен сочетанием метаболических нарушений и дисциркуляторных расстройств, в первую очередь, в тканях центральной нервной системы, а также печени. Стандартная терапия энцефалопатии у больных циррозом печени направлена на снижение концентрации аммиака в крови. Однако в группе пожилых пациентов такая терапия бывает не всегда достаточной. Дополнительным подходом является использование препаратов, модифицирующих клеточный церебральный метаболизм.

Целью настоящей работы явилось изучение эффективности препаратов отечественного производства - НТФФ «Полисан», Россия - Цитофлавин (янтарная кислота, инозин, никотинамид, рибофлавин) инфузии и таблетки у больных циррозом печени и признаками энцефалопатии у лиц старшей возрастной группы и лиц среднего возраста.

Под нашим наблюдением находилось 15 больных циррозом печени возрасте от 60 до 78 лет (1 группа), в том числе, алкогольный цирроз выявлен у 10, вирусно-алкогольный - у 4, лекарственный - у 1 больного Группы сравнения составили 15 больных циррозом печени в возрасте от 35 до 50 лет (2 группа) и пациенты с циррозом печени разного возраста 15 чел., которым не применялся цитофлавин. (3 группа). По тяжести цирроза печени больные 1 и 2 групп были сопоставимы. Так, в 1 группе класс А по Чайльд-Пью зарегистрирован у 8 человек, класс В - 5, класс С - 2. Во второй группе класс А имели 6 человек, класс В - 10 чел, класс С - 2 чел. Латентную ПЭ имели при поступлении 9 и 10 пациентов (соответственно, в 1 и 2 группе), ПЭ I стадии - 4 и 3, ПЭ Пстадии -2 и 2. Диагностика цирроза печени, ПЭ и ДЭП проводились в соответствии с принятыми стандартами (в том числе с использованием нейровизуализации и краткой шкалы оценки психического статуса ММвЕ). Всем больным проводилась стандартная терапия цирроза печени (включая реамберин, ремаксол, оринитин-аспарагин) и в 1 и 2 группах - инфузии раствора Цитофлавина по 10 мл в сутки, внутривенно, в течение 10 дней. У пациентов 1 группы проводилась длительная поддерживающая терапия цитофлавином в таблетках курсом до 4 недель. Контроль клинических, биохимических показателей, психометрических тестов проводились на 0-5-10-30 дни терапии.

Результаты: У всех пациентов с циррозом класса А отмечено улучшение биохимических показателей - снижение уровня билирубина, креатинина, уменьшение активности АлАТ, повышение протромбинового индекса и содержания альбумина и положительная динамика со стороны нейро-психического статуса в 1 группе на 20-30 день лечения, во 2 группе - на 3-5 день лечения, в 3 группе - на 8-10 дни. У 15 из 15 больных с циррозом класса В отмечено уменьшение стадии энцефалопатии, улучшение биохимических тестов -у 12. У 1 больного 1 группы с циррозом класса С - не отмечено положительной динамики, при нарастании стадии ПЭ, отека мозга больной умер. Полученные результаты позволяют сделать предварительные выводы:

1. У лиц старшей возрастной группы с циррозом печени энцефалопатия имеет смешанный генез - печеночно-клеточная недостаточность и хроническая ишемия мозга. 2. Целесообразно включение Цитофлавина в комплексую терапию энцефалопатии при циррозе печени. 3. У больных старшей возрастной группы применение цитофлавина особенно необходимо, учитывая дополнительный (сосудистый) фактор патогенеза энцефалопатии. Этим же пациентам требуется более длительная ступенчатая терапия препаратом цитофлавин (инфузии - таблетки). 4. Необходимо дальнейшее изучение эффективности и методики применения цитофлавина в комплексных схемах лечения больных циррозом печени с признаками энцефалопатии.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Г.С. Маль, Ю.А. Кувшинова

Курский государственный медицинский университет

Сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ) - лидирующая причина смертности во всем мире. По прогнозам экспертов, количество смертей от ССЗ в мире возрастет за счет увеличения смертности среди мужского населения планеты до 24,2 млн. к 2030 году.

В настоящее время имеются немногочисленные данные о фармакоэпидемиологии препаратов, в том числе гиполипидемических, но они не дают возможности выявить региональные особенности в фармакотерапии гиперлипопротеидемии

Цель работы: изучить частоту применения гиполипидемических препаратов, как оригинальных, так и дженериков, что позволило бы определить потенциальные роль и место антисклеротических средств во вторичной профилактике ИБС.

Для решения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:

1. Определить «качество жизни» больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) использующих стандартную терапию в сочетании с омега-3 ПНЖК (омакором) и симвастатином (симвастолом). 2. Провести фармакоэкономический анализ комплексного лечения больных ИБС с ПИКС по стандартной схеме и с включением омега-3 ПНЖК (омакора) или симвастатина (симвастола).

Материалы и методы: Под наблюдением находилось 90 мужчин в возрасте от 61 до 69 лет (65,1 ± 4,8) с ИБС постинфарктным кардиосклерозом и первичной гиперлипидемии (ГЛП) на фоне нарушений ритма.

У больных, получавших омега-3 ПНЖК (омакор) и симвастатин (симвастол), установили сходную по направленности динамику показателей качества жизни. Наиболее значительными оказались изменения в оценке состояния физического здоровья и его влияния на качество жизни (57,2% для омега-3 ПНЖК (омакора) и 37,1% для симвастатина (симвастола)), и также на общий уровень социальной активности (омега-3 ПНЖК (омакор) - 18,1%, симвастатин (симвастол) - 27,7%). Отмечено снижение влияния болевого синдрома на качество жизни и достоверный прирост по шкале жизнеспособности (VI).

Фармакоэкономическое изучение, проведенное в работе, имело в основе разработанную концепцию исследования стоимости снижения 1% ХС и его фракций, частоты желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии на 1%.

Средняя рыночная стоимость упаковки омега-3 ПНЖК (омакора, 1 г. № 28) составляет 1533 р., симвастатина (симвастола, 20 мг. № 28) 335 р.

Суммарная стоимость 8-и недельного курса лечения больных ИБС с ГЛП 11б и IV типов омега-3 ПНЖК (омакором) - 12264 р., а сим-вастатином (симвастолом) - 670 р.

Обращал на себя внимание факт, что монотерапия ГЛП симвастатином (симвастолом) более обоснована с точки зрения фармако-экономики.

Заключение: 1. Проведенный анализ влияния изучаемых препаратов на качество жизни (опросник SF-36) больных ИБС показал достоверную положительную динамику основных показателей по шкалам опросника качества жизни, что являлось дополнительным моти-

вационным критерием повышения комплаенса лечения. 2. Проведение фармакоэкономического анализа позволило рекомендовать в лечении больных ИБС с ПИКС на фоне IV типа ГЛП ш-3 ПНЖК (4 г/сутки) в тех случаях, когда нарушения липидного обмена у больных ИБС сочетаются с клинически значимой экстрасистолией, а также при невозможности назначения статинов или необходимости усиления гипотриглицеридемического эффекта.

НЕЙРОСЕТЕВОЙ АНАЛИЗ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

Н.В. Медведев, Н.К. Горшунова

Курский государственный медицинский университет

Значительная распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в постоянно растущей группе населения старшего возраста в большинстве стран мира побуждает клиницистов к установлению надежных маркеров для ее ранней диагностики и прогностической оценки риска прогрессирования заболевания. Использование нейронных сетей, определяющих вклад различных патогенетических механизмов в процесс прогрессирования ХСН у пожилых пациентов способно ускорить решение указанной задачи.

Цель исследования: определить возможности интегральной оценки риска прогрессирования ХСН на основе нейросетевого анализа у больных артериальной гипертонией пожилого возраста.

Базу данных для обучения нейронной сети составили результаты обследования 162 пациентов, страдающих гипертонической болезнью II стадии, средний возраст - 67,8 ± 3,2 года. В базу для обучения было включено 147 больных, в базу для тестирования - 15 пациентов. В качестве выходного параметра служили функциональные классы ХСН. Разработана программа нейросетевого анализа больных ХСН старшего возраста - Diagnosis of CHF (CHFv0.1), позволяющая после проведенного обучения на результатах выборки из 100 пациентов, установить со 100% вероятностью функциональный класс ХСН.

Результаты. Обучение нейроимитатора выполнено в режиме классификатора для консилиума из 15 нейросетей (network1-network15) с заданной степенью надежности равной 0,1. Тестирование нейросетей после проведения процедуры упрощения за счет сокращения числа входных параметров выявило высокую степень уверенности прогноза функционального класса ХСН. Установлена факторная значимость входов - исследованных показателей, отражающих выраженность процессов перекисного окисления липидов, субклинического воспаления, апоптоза, интерстициального фиброза миокарда и др. в патогенезе ХСН при старении. Наиболее высокие значения найдены для повышения артериального давления свыше 160 мм рт. ст. (0,61), конечного диастолического размера левого желудочка свыше 5 см (0,77), уровня активности С-реактивного протеина более 5 мг/л (0,68), концентрации тканевого ингибитора матрикс-ной металлопротеиназы-1 менее 500 пг/мл (0,7), сывороточной каспазы-3 более 15 нг/мл (0,6), промозгового натрийуретического пептида 15 фмоль/л (0,64).

Применение нейросетевой модели диагностики и оценки риска прогрессирования ХСН позволило достоверно определить ее наиболее проблемные патогенетические механизмы у больных АГ пожилого возраста с целью назначения своевременной коррекции для улучшения прогноза заболевания.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА КАК МОДЕЛЬ УСКОРЕННОГО СТАРЕНИЯ МОЗГА С.А. Михальский, В.В. Белошицкий1, Т.Ю. Квитницкая-Рыжова

Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины, 1 Институт нейрохирургии им. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из актуальных проблем современной медицины. Выполняя комплексное исследование морфо-функциональных особенностей мозга при ЧМТ и последующей генной терапии крыс разного возраста [1], мы обратили внимание на определенное сходство структурных изменений при ЧМТ и при старении. Таким образом, целью данной работы было установление наличия и степени сходства структурно-функциональных изменений СА1-зоны гиппокампа при экспериментальной ЧМТ и старении.

Материал и методы. Исследование проведено на 25 взрослых (6-8 мес) и 20 старых (24 мес) крысах-самцах линии Wistar. Для проведения морфологических исследований гиппокампа животных забивали на 10 сутки после ЧМТ. Для определения апоптоза клеток мозга в более ранние сроки после ЧМТ часть животных забивали на 5 сутки от начала эксперимента. Животные были разделены на 6 групп: контроль - 10 интактных взрослых и 8 старых крыс (две группы); ЧМТ - 15 взрослых и 12 старых крыс с экспериментальной ЧМТ, которых забивали на 5 и 10 сутки (четыре группы). Тяжелую ЧМТ моделировали с помощью свободного падения груза весом 450 г с высоты 1,5 м. Использована световая и электронная микроскопия и морфометрия [1]. Серийные фронтальные срезы мозга использовали для иммуногистохимического исследования апоптоза TUNEL-методом с использованием набора реагентов «Apoptag Plus Peroxidase In Situ Apoptosis Detection Kit» («Chemicon», США). Апоптотической индекс (АИ) определяли как процент TUNEL-положительных ядер от общего количества клеточных ядер. На полутонких срезах выполняли морфометрию - подсчет линейной плотности нейронов (ЛПН), макроглии (ЛПГ) и микроглии (ЛПМ), т. е. количества клеток на единицу длины зоны СА1 гиппокампа (объектив х20, окуляр х10). Статистическую обработку данных выполняли с использованием непараметрического метода Вилкоксона-Манна-Уитни (PU).

Результаты и их обсуждение. Рассматривая ЧМТ как сверхсильный стресс, происходящий на фоне гипоксии мозга, мы сосредоточили свое внимание на СА1-зоне гиппокампа, - именно здесь наблюдаются характерные стресс-зависимые деструктивные изменения -от потери дендритных шипиков до гибели нейронов. Нами было обнаружено нарушение цитоархитектоники СА1-зоны гиппокампа, с участками «выпадения» нейронов. При подсчете ЛПН было отмечено, что при ЧМТ она снижается - в 1,4 раза и становилась такой же, как у старых интактных (рис. 1). Снижение ЛПН при ЧМТ тесно связано с процессами апоптоза, которые, скорее всего, происходят в первые дни после травмы [2]. Количество клеток, находившихся в состоянии апоптоза, составляла не более 4,4% общего количества клеток (рис. 2). Выраженность апоптотических процессов в мозге значительно возрастала с возрастом - АИ у старых интактных в 5-6 раз превышал этот показатель у взрослых. АИ при ЧМТ был значительно выше у старых животных, но изменение АИ, вызванное травмой, было существеннее у взрослых: АИ увеличивался у них в среднем в 6 раз, а у старых животных - в 2,6 раза. Во всех экспериментальных группах апоптотические процессы оказались более интенсивными через 5, чем через 10 суток после ЧМТ - процессы апоптоза затухали со временем. По уровню апоптоза в мозге взрослые травмированные животные напоминали старых интактных, а уровень апоптоза у старых после ЧМТ был значительно выше, чем у взрослых, и медленнее возвращался к уровню интактных животных.

При ЧМТ наблюдался выраженный глиоз в гиппокампе. Как известно, глиоз является одним из типичных признаков старения мозга. Морфометрический анализ макроглии при ЧМТ показал значительный рост (на 41%) ЛПГ у взрослых животных, что делает их похожими (по этому показателю на старых интактных (рис.3), у которых этот показатель даже несколько выше. При ЧМТ также имела место гиперплазия и гипертрофия (на ультраструктурном уровне отмечалось наличие крупных макрофагоподобных клеток с многочисленными крупными электронноплотными везикулами) микроглиоцитов: ЛПМ возрастала в 4,5 раза у взрослых травмированных животных по сравнению с контрольными. Реакция микроглии оказалась подобной реакции макроглии, но при этом была значительно более выраженной.

мм 160

140

120

100

80

60

40

20

0

Контроль

Рис. 1. ЛПН СА1-зоны гиппокампа при ЧМТ. Отличия достоверны (Р < 0,05): * -в сравнении со взрослыми, # - в сравнении с контролем.

Контроль

чмт

JZL

Взрослые Старые

Взрослые Старые

Рис. 2. АИ мозга крыс на 5 и 10 сутки после ЧМТ. Отличия достоверны (Р < 0,05): * - в сравнении со взрослыми, # - в сравнении с 5 сутками, а - в сравнении с контрольными.

мм 40

Макроглия

Контроль

ЧМТ

Микроглия

Контроль

ЧМТ

Рис. 3. ЛПГ и ЛПМ СА1-зоны гиппокампа крыс на 10 сутки после ЧМТ. Отличия достоверны (Р < 0,05): * - в сравнении со взрослыми, # - в сравнении со взрослыми контрольными.

* а

ЧМТ

* а

30

#

#

3

#

а

#

20

2

10

0

0

Результаты электронно-микроскопического исследования также свидетельствуют о значительных деструктивных изменениях в зоне СА1 гиппокампа при ЧМТ, многие из которых сходны с таковыми, наблюдающимися при старении. При ЧМТ отмечалось усиление процессов апоптоза, нередко в ядрах нейронов присутствовали внутриядерные включения, преимущественно фибриллярного типа; в цитоплазме нейронов наблюдалась вакуолизация цистерн аппарата Гольджи и канальцев эндоплазматической сети, деструктивные изменения митохондрий (Мт), накопление липофусцина (Лф). Тождественные изменения наблюдаются и при старении.

После травмы большую часть деструктивно измененных Мт составляют формы с начальными стадиями деструкции и резко отечные формы (вакуолизированные, с деструкцией и дискомплексация крист). Большое количество разрушенных Мт может свидетельствовать не только о нарушении энергообеспечения клетки, но и об активации процессов апоптоза. Доля деструктивно измененных Мт при ЧМТ у взрослых животных возрастает в десятки раз по сравнению с контролем, что также характерно и для процессов старения, однако при ЧМТ выражено значительно сильнее.

Сходство структурных изменений гиппокампа при травматическом повреждении и старении проявилась и в накоплении Лф. Его объемная доля в нейронах и глиоцитах взрослых животных после ЧМТ увеличивалась в 4 раза и была близка к величине этого показателя у старых животных. У них травма вызвала лишь удвоение Лф на фоне его высокого базового уровня у интактных животных. В цитоплазме у контрольных животных наблюдалось 1-4 гранулы, а при моделировании ЧМТ - до 10 и более. В глиоцитах количество гранул Лф и остаточных телец увеличивалось больше, чем в нейронах; при этом резко возрастал и объем гранул.

При ЧМТ отмечено повреждение более трети миелиновых волокон - в виде локального отека и деструкции нейритов, деформации осевого цилиндра, его облитерации, а в ряде случаев - отслойки от миелиновой оболочки. При этом часто наблюдаются выраженные нарушения миелиновых оболочек в виде их расслоения, дезагрегации, нарушения ламеллярной структуры, формирования вздутий и выпячиваний. Большинство из этих проявлений травмы характерны и для процесса старения, однако степень повреждения аксонов при ЧМТ существенно выше. Кроме того, аксоны старых животных, по сравнению со взрослыми, поражаются сильнее при ЧМТ.

При ЧМТ наблюдался значительный отек отростков астроцитов (особенно выраженным в перивазальних участках), в ряде случаев и их тел, а также нейронов и их отростков. Аналогичные характеристики присущи для нервной ткани старых животных.

Итак, большинство структурно-функциональных изменений основных элементов СА1-зоны гиппокампа, обнаруженных при экспериментальной ЧМТ, оказались тождественными проявлениям старения, что дает основание считать такой вариант травмы приемлемой моделью ускоренного старения мозга. Кроме того, механизмы обоих процессов, по-видимому, характеризуются определенным сходством, поскольку старение, как и ЧМТ, является фактором, способствующими развитию нейродегенеративных заболеваний.

Список литературы: 1. Педаченко С.Г., Бтошицький В.В., Михальський С.А. та Ы. Можливост генноТ терапп пошкоджень головного мозку i функцюнального дефщиту при черепно-мозковт травмi у щурiв рiзного вку. // Журнал НАМН УкраТни. 2012. Т. 18. № 2. С. 171-185. 2. Jia F., Mao Q., Liang Y.-M., Jiang J.-Y. Effect of post-traumatic mild hypothermia on hippocampal cell death after traumatic brain injury in rats // J. Neurotrauma. 2009. V. 26. P. 243-252.

ЭКСКПРЕССИЯ МАРКЕРА СТАРЕНИЯ p21 В БУККАЛЬНОМ ЭПИТЕЛИИ ЛЮДЕЙ ЗРЕЛОГО, ПОЖИЛОГО

И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

1 12 11 2 2 С.И. Мурсалов', В.О. Полякова''2, А.В. Костылев1, Г.И. Гурко', А.О. Дурнова2, Ю.С. Крылова2

1 Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, 2НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Буккальный эпителий (БЭ) рассматривается в качестве доступного биологического материала для прижизненных молекулярно-кле-точных исследований, позволяющих диагностировать ускоренное старение и возрастную патологию. Одной из важнейших характеристик темпа старения организма на молекулярном уровне является снижение синтеза регуляторных белков, важнейшими из которых являются транскрипционные факторы. В связи с этим целью работы явилась изучение экспрессии транскрипционного фактора р21 в БЭ у людей разного возраста.

Материалы и методы исследования. Образцы БЭ были разделены на 3 группы: 1 - лица зрелого возраста (45-59 лет), 2 - люди пожилого возраста (60-74 г.) и 3 - лица старческого возраста (75-89 лет). Цитологические мазки готовили методом жидкостной цитологии с использованием автоматизированной системы Novoprep, Франция. Для иммуногистохимического исследования использовали первичные моноклональные антитела к маркеру р21 и вторичные биотинилированные антимышиные иммуноглобулины. Пермеабилизацию проводили 0,1% тритоном Х100. Визуализацию реакции выполняли с применением пероксидазы хрена и диаминобензидина. Оценку результатов иммуногистохимического окрашивания проводили морфометрическим методом на микроскопе Nikon Eclipse E400 с использованием программы Vidеotest Morphology 5.2 по показателю площади экспрессии.

Результаты исследования. Площадь экспрессии транскрипционного фактора р21 в буккальном эпителии лиц зрелого возраста составила 2,31 ± 0,12%. У лиц пожилого возраста этот показатель был выше, чем в зрелом возрасте, и составил 2,78 ± 0,08% (p < 0,05). У пациентов стаческого возраста указанная тенденция сохранялась и была даже более выражена, чем в пожилом возрасте. Так, пло-

щадь экспрессии р21 у лиц в возрасте 75-89 лет составила 4,06 ± 0,17% (p < 0,05), что практически в 2 раза выше по сравнению с людьми зрелого возраста.

Заключение. Известно, что транскрипционный фактор р21 является маркером клеточного старения и участвует в активации внутриклеточных сигнальных путей, которые индуцируют апоптоз клеток в различных тканях. Полученные данные свидетельствуют о том, что возрастное повышение синтеза молекулы р21 в буккальном эпителии обуславливает резкое усиление процессов клеточной гибели, что может являться одним из молекулярных механизмов старения.

ВЛИЯНИЕ ДИПЕПТИДА НА РАЗВИТИЕ ОРГАНОТИПИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ КОЖИ МОЛОДЫХ И СТАРЫХ КРЫС

О.А. Орлова1, Н.И. Чалисова1,2, А.Н. Жекалов2

1 Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии,

2 Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН, Санкт-Петербург

Актуальность. Старение кожи наиболее выраженно по сравнению с другими тканями организма. Для лиц старших возрастных групп проявления возрастных изменений кожи являются актуальной социальной проблемой. В современной косметологии существуют различные способы коррекции возрастных изменений кожи, однако они не всегда сочетают в себе безопасность и эффективность. Короткие пептиды являются новым поколение геропротекторных средств, не вызывающих побочных эффектов и активирующих физиологические функции организма.

Целью работы явилось скрининговое исследование действия дипептида Leu-Lys на развитие органотипической культуры ткани кожи молодых и старых крыс.

Материалы и методы. Исследование проводили в органотипических культурах клеток кожи у молодых и старых крыс линии Wistar. Органотипические культуры выращивали в среде, содержащей 40% раствора Хенкса, 30% раствора Игла, 25% фетальной бычьей сыворотки, глюкозу (0,4%), инсулин (1 ЕД/мл) и гентамицин (0,2 мг/мл). Для визуализации эксплантатов применяли микротеленасадку для микроскопа (серия 10, МТН-13 «Альфа-Телеком», Россия). В органотипических культурах проводили определение индекса площади (ИП). Для расчета индекса площади эксплантатов использовали программу PhotoM 1.2.В Индекс площади рассчитывали, как отношение площади зоны роста экспланта к его изначальной площади. Значение контрольной группы принимали за 100%, данные приведены относительно контроля. Эксплантаты были разделены на 2 группы: 1 группа - контроль (добавление физиологического раствора), 2 группа добавление пептида Leu-Lys в концентрациях от 0,001 до 10 нг/мл.

Результаты исследования. При добавлении дипептида Leu-Lys в культуральную среду эксплантатов кожи молодых крыс стимулирующий клеточную пролиферацию эффект обнаруживался при концентрации дипептида 0,05 нг/мл, когда ИП эксплантатов увеличивался на 36 ± 7%, при концентрации 0,1 нг/мл ИП увеличивался на 45 ± 11%, при концентрации 1 нг/мл ИП увеличивался на 28 ± 3%, и концентрации 2 нг/мл ИП увеличивался на 26 ± 5% по сравнению с контрольными значениями. В культурах ткани кожи старых крыс при различных концентрациях дипептида стимулирующий клеточную пролиферацию эффект выявлялся при концентрациях 1 нг/мл ИП увеличивался на 29 ± 5%, при 0,1 нг/мл - ИП увеличивался на 31 ± 7%, при 2 нг/мл ИП увеличивался на 31 ± 9% по сравнению с контрольными значениями.

Заключение. Выявленное на клеточном уровне действие дипептида Leu-Lys, стимулирующее пролиферацию ткани кожи молодых и старых животных, свидетельствует о перспективности дальнейшего изучения этого пептида в качестве потенциального средства, восстанавливающего функциональную активность клеток кожи при ее старении.

ИОНИЗИРУЮЩЕЕ ИЗЛУЧЕНИЕ И СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ЛИЦ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

И.В. Подсонная, Г.Г. Ефремушкин, Т.В. Крячкова, О.А. Зубова

Алтайский краевой госпиталь для ветеранов войн, г. Барнаул

Изучение патогенетических механизмов развития церебро-васкулярных заболеваний, обусловленных поражением церебральных структур у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, остается одним из актуальных и до конца не решенных вопросов клинической неврологии.

Цель исследования. Изучить влияние ионизирующего излучения на развитие атрофии головного мозга у лиц среднего и пожилого возраста, имеющих клинические признаки дисциркуляторной энцефалопатии.

Материал и методы. В неврологическом отделении КГБУЗ «АКГВВ» обследовано 183 пациента с клиническими проявлениями дис-циркуляторной энцефалопатии (ДЭ), мужчины в возрасте от 45 до 70 лет. В зависимости от радиационного анамнеза больные были распределены на 2 группы: в 1-ю вошли 100 ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС, во-вторую (группа сравнения, ГС) - 83 человека, не имеющие контакта с радиацией. Для верификации церебральной атрофии всем пациентам проводилось МРТ-исследование головного мозга на базе ЛДЦ Международного института биологических систем г. Барнаула на аппарате - высоко-польный магнитно-резонансный томограф фирмы «Siemens» (напряженность магнитного поля 1,0 Тесла, толщина срезов от 2 мм). Оценивали наличие очаговых изменений, лакунарных и территориальных инфарктов, ширину желудочков мозга и конвекситальных борозд, выраженность лейкоареоза, признаков атрофии вещества головного мозга.

Результаты. По нашим данным зоны лейкоареоза выявлялись у 54,5% ЛПА и у 21,7% лиц ГС, мелкоочаговые изменения вещества головного мозга - у 82,0% ЛПА и у 47,8% ГС, лакунарные и территориальные инфаркты верифицированы у 10,8% ЛПА, в ГС - у 7,2% обследованных. Расширение конвекситальных субарахноидальных пространств выявлялось у ЛПА в 64,7% случаев, у лиц ГС - в 39,1% случаев, увеличение объема желудочков мозга - у ЛПА в 55,1%, ГС - в 26,1% случаев, расширение ликворных систем обнаружено в 37,1% случаев у ЛПА,- в 13,7% случаев у пациентов ГС, явления атрофии мозга - у 65,9% ЛПА и у 41,3% лиц ГС. То есть, патологические очаговые изменения церебральных структур, в том числе, атрофия головного мозга, были более выраженные у ЛПА, чем у лиц без радиационного анамнеза - в среднем на 23,8% (р < 0,001).

Заключение. Полученные нами результаты исследования указывают на то, что ионизирующее излучение оказывает значимое повреждающее воздействие на головной мозг, обусловливающее в последующем более прогрессивное течение дисциркуляторной энцефалопатии, обеспечивая более раннее постарение организма, наблюдаемое нами у ликвидаторов, проживающих в Алтайском крае

О ДОЛГОВРЕМЕННОМ КУЛЬТИВИРОВАНИИ КЛЕТОК БЕЗ ПЕРЕСЕВА Л.Ю. Прохоров

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Введение. Как отмечалось в ранней работе автора (Прохоров, 1999), даже молодые и здоровые клетки в организме, способные к быстрой пролиферации, не могут долго выживать в окружении старых, неделящихся клеток. Подобная ситуация наблюдается и в культурах клеток. Но если в культуре «старые» клетки не открепляются от ростовой поверхности и не освобождают место «молодым» клеткам, то «молодые» клетки не имеют возможности делиться и гибнут. Из-за этого гибнет и вся популяция клеток (Прохоров, 1999; 2003).

^ 700000, -£ 600000 -1500000

ш

I 400000

800000 -

300000 200000 100000

0 800 1600 2400 3200 4000 4800 Время культивирования, сут.

Рис. 1. Вид культурального флакона.

Рис. 2. Изменение числа живых клеток в культуре трансформированных клеток китайского хомячка при периодической замене ростовой среды на свежую, но без смены культуральных флаконов. 1 - контроль (рост культуры без замены среды) 2 - эксперимент.

Мы пришли к заключению, что для омоложения организма необходимо устранять старые клетки и межклеточные ткани (Прохоров, 2004, 2005). В данной работе приводятся результаты экспериментов подобные проведенным ранее (Прохоров, 1999; 2003), в которых культуры клеток росли в стеклянных флаконах без пересева, но при замене ростовой среды на свежую. Основным отличием является их сверхбольшая длительность. Эксперимент начат 2.11.2002 г. и продолжается по настоящее время более одиннадцати с половиной лет.

Материалы и методы. В работе использовали спонтанно трансформированные клетки китайского хомячка (ТККХ) полученные из подкожной соединительной ткани, линия B11dii - FAF28, клон 431. Культуры клеток растили в стеклянных флаконах Карреля диаметром 54 мм, закрытых герметично резиновыми пробками (рис. 1 при температуре 37°С. Использовали среду Игла с 10% сыворотки крупного рогатого скота. ТККХ не пересевали, но один раз в 3-4 сут, а позже один раз в 15 дней меняли среду на свежую. В течение всего эксперимента с 2.11.2002 г., который продолжается и в настоящее время, считали число живых клеток в каждом флаконе.

Результаты. На рис. 2 показано изменение числа живых клеток в культуре ТККХ при замене ростовой среды, но без смены флаконов. Видно, что клетки в культуре остаются живыми в течение более 11,5 лет. «Старые» клетки гибнут, открепляются от ростовой поверхности и переходят в ростовую среду. Тем самым они освобождают место для других клеток. Если в этот момент произвести замену среды, оставшиеся во флаконе живые («молодые» или «взрослые») клетки, начинают вновь делиться и снова достигают насыщающей плотности. Далее процесс повторяется.

Обсуждение. Напрашивается явная параллель с опытом, проведенным на гидре (Hydra fuska). Исследователи поддерживали жизнедеятельность этих животных примерно 8 лет. Большая индивидуальная продолжительность жизни обеспечивается тем, что старые клетки слущиваются и заменяются молодыми (Lenhoff, 1959). Когда гидры переходят к половому размножению, при понижении температуры, у них останавливается процесс обновления клеток и они быстро погибают (Бриан, 1968). Т.о, для сохранения молодости и увеличения продолжительности жизни животных и человека необходимо непрерывно замещать стареющие клетки органов и тканей. Методику замещения автор предлагал в предыдущей своей работе (Прохоров, 2004).

Список литературы: Бриан П. Бластогенез и гаметогенез. В кн.: Происхождение и развитие половых клеток в онтогенезе позвоночных и некоторых групп безпозвоночных. Л., «Медицина», 1968. С. 17-74. Прохоров Л.Ю. Моделирование старения на стационарных клеточных культурах. Дис... канд. биол. наук. М., 1999. 152 с. Прохоров Л.Ю. О связи продолжительности жизни организмов с некоторыми пролиферативными параметрами. Доклады МОИП. «Общая биология. 2002. Московское общество испытателей природы. М., 2003. 81 с. Депонировано в ВИНИТИ 14 июля 2003 г. № 1370-В2003. (с. 49-74). Прохоров Л.Ю. Можно ли остановить старение? Доклады МОИП. Общая биология. Московское общество испытателей природы. Секция геронтологии. Доклад прочитан 19 декабря 2003 г. Депонировано в ВИНИТИ 11.10.2004 г. № 1585-В2004. С. 18-27. Прохоров Л.Ю. О возможности применения стволовых клеток для увеличения продолжительности жизни человека (Панацея от смерти?). Доклады МОИП. Общая биология. Московское общество испытателей природы. Секция геронтологии. Доклад прочитан 19 декабря 2004 г. Депонировано в ВИНИТИ 2005 г. № В2005. С. 1-13. Lenhoff H.M. Migration of C14 labeled cnidoblasts. Exptl. Cell Research. 1959. V. 17. P. 570-573. Цит. По: Б. Стреллер. Время, клетки и старение. М.: Мир, 1964. 251 с.

Цели и задачи исследования. Старение почти одновременно захватывает все органы и системы организма. Если рассмотреть отдельно каждый стареющий орган (печень, почку, сердце и т. д.) или систему организма (нервная, лимфатическая, иммунная, кровообращения), то все они, как правило, образованы теми или иными клетками. Хорошо известно, что при старении в органах уменьшается число здоровых, жизнедеятельных клеток, увеличивается число мертвых клеток, часть из которых замещается соединительной тканью (Стреллер, 1964). Из этого следует: для решения проблемы старения необходимо, чтобы клетки любого органа всегда состояли из жизнеспособных, молодых клеток, способных выполнять соответствующие функции. На самом деле не существует негибнущих, «вечных» клеток, независимо от того, делятся они или нет. Даже в культурах трансформированных или раковых, клеток, последние постоянно гибнут, а место погибших клеток занимают молодые, дочерние клетки и поэтому такая популяция живет неограниченное время. Поэтому нужно говорить не о «вечных» отдельных клетках, а о «вечных» популяциях клеток.

Описание методов и полученных результатов исследования. В своих исследованиях мы попытались показать, что для того, чтобы в клеточной популяции (в органах или тканях или др.) всегда преобладали молодые работоспособные клетки, необходимо постоянно обновлять клеточную популяцию, т. е. устранять старые клетки и тем самым создавать возможности для молодых клеток делиться и восстанавливать популяцию клеток органа, чтобы он мог вновь выполнять свои функции. В наших экспериментах (Прохоров, 1999; 2003, 2005), один из которых был начат 25.11.2002 г. и продолжается по настоящее время, т. е. более 11,5 лет, показано, что при определенных условиях можно добиться того, что культура клеток в замкнутом пространстве может жить неограниченно долго. Использовали культуры спонтанно трансформированных клеток китайского хомячка полученных из подкожной соединительной ткани, линия В1^п -FAF28, клон 431. Клетки растили в стеклянных флаконах Карреля диаметром 54 мм, закрытых герметично резиновыми пробками в термостате при температуре 37°С. Использовали среду Игла с 10% сыворотки крупного рогатого скота. Культуры клеток не пересевали, но

ОБНОВЛЕНИЕ КЛЕТОЧНОЙ МАССЫ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ КАК ОСНОВА ОМОЛОЖЕНИЯ ОРГАНИЗМА

Л.Ю. Прохоров

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

один раз в 3-4 сут, а позже один раз в 15 дней меняли ростовую среду на свежую. В течение всего эксперимента с 2.11.2002 г., который продолжается и в настоящее время, считали число живых клеток в каждом флаконе. Клетки в культуре остаются живыми в течение более 11,5 лет (более 4200 дней). Это происходит за счет того, что старые клетки в стеклянных флаконах открепляются от ростовой поверхности, освобождают место для молодых клеток и при замене среды удаляются из флаконов. Из-за этого число живых клеток во флаконах периодически меняется. В пластмассовых флаконах клетки сильно прикреплены к ростовой поверхности и старые клетки не открепляются от ростовой поверхности и не удаляются из флакона при замене среды, не освобождают место для молодых клеток и вся культура гибнет.

Заключение. Это может означать, что если мы создадим аналогичные условия в функционирующем органе или ткани, то они также могут быть молодыми и полностью жизнеспособными и выполняющими свои задачи неограниченное время. Омолодив таким образом все органы и ткани весь организм будет также омоложенным.

ПРОГРАММИРОВАНИЕ СТАРЕНИЯ: ГИПОТЕЗЫ И МЕХАНИЗМЫ Л.Ю. Прохоров, В.И. Гудошников1

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, 1 Совет Международного общества DOHaD, г. Сан Пауло, Бразилия

Введение. За последние 10 лет интенсивность обсуждения программирования старения возросла. На беспозвоночных было показано наличие генов, вовлеченных в регуляцию продолжительности жизни (ПЖ) [Bredesen, 2004]. Эпидемиологические исследования и работы на моделях лабораторных животных в рамках парадигмы онтогенетической природы здоровья и болезней (DOHaD) продемонстрировали возможность программирования риска возраст-зависимых заболеваний и участие глюкокортикоидов (ГК) в механизмах такого программирования [Gluckman et al., 2010]. Целью статьи является обсуждение гипотез и механизмов программирования старения.

Гипотезы программирования старения. Согласно [De Magalh~@aes et al., 2005], старение связано с развитием посредством одной программы. Михаил Благосклонный [Blagosklonny, 2009] рассматривает старение как «почти программу» (quasi-program), т. е. продолжение программы развития. Сходное мнение и у бразильских авторов [Feltes et al., 2011]. Другие [Gavrilov L.A., Gavrilova, 2004] предполагают, что высокая степень повреждений существует уже в пренатальном и неонатальном развитии. Согласно Fernandez-Capetillo (2010) старение запрограммировано еще во внутриутробном развитии посредством изменений в стволовых клетках или их упаковках (niches). Интересно мнение Prinzinger (2005), в соответствии с которым ПЖ запрограммирована генетически через уровень метаболической активности.

Аллометрия продолжительности жизни и ее механизмы. При росте определенный орган или часть тела растет так же быстро, как и весь организм. При аллометрии может происходить отклонение от пропорциональности роста. Аллометрический метод филогенетического типа приводит к весьма интересному результату: несмотря на огромную разницу в значении массы тела от мыши до слона, общее количество сердечных сокращений в течение всего периода жизни остается примерно одинаковым - 1 миллиард сердцебиений, за счет того, что более крупные животные, которые в среднем и живут дольше, имеют меньшую частоту сердечных сокращений. Важной является находка Гульберта [Hulbert, 2008], в соответствии с которой филогенетическая разница в скоростях метаболических процессов определяется содержанием докосагексаеноевой кислоты (DHA) в фосфолипидном бислое биологических мембран. Мелкие животные имеют в составе биомембран клеток большинства тканей (за исключением мозга) большее содержание DHA, чем крупные, что объясняет разницу в скорости метаболических процессов между животными разного размера. Более быстрое старение «запрограммировано» у мелких животных за счет более высокой метаболической активности.

Программирование патологического старения. Способность различных питательных веществ влиять на секрецию ГК зависит от их метаболического потенциала, который определяется числом молекул АТФ, синтезируемых при их расщеплении [Szabo, Bruckner, 1995]. Также хорошо известно, что, по крайней мере, у лососей увеличение уровня ГК в связи с нерестом приводит к преждевременной их гибели из-за множественной недостаточности внутренних органов. Наши работы эпидемиологического характера заставляют усомниться в наличии одной схемы старения [Goudochnikov, 2009] поскольку имеются половые различия в онтогенетической динамике заболеваемости и смертности [Гудошников, Прохоров, 2012].

Заключение. Рассмотренные вопросы затрагивают суть методологии некоторых геронтологических исследований. В процессе получения изолированных клеток может происходить увеличение их метаболической активности, сопровождающееся повышенным числом митохондрий. С другой стороны, гены увеличения ПЖ, скорее всего, не работают в условиях вне лаборатории, из-за измененной реакции мутантов на стресс. Поэтому имеет смысл продолжать как эпидемиологические исследования, так и работы на моделях лабораторных животных, чтобы приблизиться к пониманию программирования старения.

Список литературы: Гудошников В.И., Прохоров Л.Ю. Ускоренное старение с наступлением менопаузы: возможная связь с гормональными изменениями и белками стресса // Пробл. стар. и долголетия (Киев), 2012. Т. 21. № 3. С. 274-279. Blagosklonny M.V. Aging-suppressants: Cellular senescence (hyperactivation) and its pharmacologic deceleration // Cell Cycle, 2009. V. 8. P. 1883-1887. Bredesen D.E. The non-existent aging program: how does it work? // Aging Cell, 2004. V. 3. P. 255-259. Gavrilov L.A., Gavrilova N.S. Early-life programming of aging and longevity: The idea of high initial damage load (the HIDL hypothesis) // Ann. N.Y. Acad. Sci., 2004. V. 1019. P. 496-501. Gluckman P.D., Hanson M.A., Buklijas T. A conceptual framework for the developmental origins of health and disease // J. Dev. Orig. Health Dis., 2010. V. 1. P. 6-18. Goudochnikov V.I. Comparison of age-related dynamics and gender differences in morbidity and mortality caused by several groups of diseases: no evidence for unique general scheme of aging potentially modifiable by perinatal programming // J. Dev. Orig. Health Dis., 2009. V. 1. Suppl. 1. P. S123. Hulbert A.J. The links between membrane composition, metabolic rate and lifespan // Comp. Biochem. Physiol. [A], 2008. V. 150. P. 196-203. De Magalh~@aes J.P., Church G.M. Genomes optimize reproduction: Aging as a consequence of the developmental program // Physiology. 2005. V. 20. P. 252-259. Feltes B.C., Poloni J.F., Bonatto D. The developmental aging and origins of health and disease hypotheses explained by different protein networks // Biogerontology, 2011. V. 12. P. 293-308. Fernandez-Capetillo O. Intrauterine programming of ageing // EMBO Rep., 2010. V. 11. P. 32-36. Prinzinger R. Programmed ageing: the theory of maximal metabolic scope // EMBO Rep., 2005. V. 6. P. S14-S19. Szabo J., Bruckner G. ATP «potential» of nutrients may regulate plasma corticosteroid concentration: a hypothesis // J. Nutr. Biochem., 1995. V. 6. P. 12-20.

НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ НА ЭТАПЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ

П.П. Пырков

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва

Введение. По данным разных авторов, распространенность непсихотических тревожных расстройств среди других тревожных расстройств составляет более 15% [Strine T.W. et al., 2005; Н.М. Михайлова, Т.М. Сиряченко, 2006]. Однако до психиатра доходят только 0,3% из общего числа пациентов. У пациентов соматических больниц чаще отмечается тревога по типу ситуационно обусловленных

реакций, психогении, обусловленные ожиданием результатов клинико-лабораторных обследований, выбора методов лечения и эффективности лечения соматических заболеваний (нозогенные тревожные реакции). Тревога активизирует действия пациента по поиску оптимальной диагностики и лечения своего недуга.

Между тем, тревога на этапе обследования у пожилых соматически больных способна усугублять заболевания сердечно-сосудистой и дигестивной систем, принимая форму соматизированной (с участием соматических систем) тревоги, затрудняя дифференциальную диагностику.

Цели исследования включали изучение частоты, гендерных особенностей, зависимости тревожных расстройств от нозологии соматической патологии, эффективности форм и методов лечения тревожных расстройств в короткий период госпитализации.

Были использованы клинико-диагностический, клинико-психопатологический, клинико-терапевтический и статистический методы.

Результаты. В многопрофильной больнице на 1600 мест обследовано 4680 пожилых пациентов, женщин было 3240 (69%) в возрасте от 61 до 94 лет.

По направлениям поликлиник было госпитализировано 410 (8,8%) пациентов в отделения: кардиологические, кардио- и ангиохирур-гические, гастроэнтерологические - в связи с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом магистральных артерий, варикозным расширением вен ног, гипертонической болезнью, заболеваниями дигестивной системы, гинекологическими заболеваниями.

Плановая госпитализация предусматривала клинико-параклиническое обследование с выполнением коронарографии, холецистог-рафии, стентирования, аортокоронарного шунтирования, лапаротомических операций по показаниям.

Через службу скорой медицинской помощи было госпитализировано 4270 (91,2%) пациентов: с переломами шейки бедра, голени, бедра, плеча; инфарктом миокарда; тромбозами магистральных вен/артерий; калькулезным холециститом; острой задержкой мочеиспускания; маточным кровотечением.

Для уточнения наличия тяжелой соматической патологии комплексное клинико-параклиническое обследование занимало 3-10 дней. Этот период неизвестности, отсутствие уточненного диагноза, все недомолвки и недосказанность, отсутствие у пациентов данных о результатах обследования усиливали тревогу, и ожидание окончательного вердикта, как отмечали все пациенты, превращалось в «страдания неизвестностью».

Со дня госпитализации до дня окончательного информирования пациента о его уточненном диагнозе, методах лечения пациент пребывал в стрессовой ситуации. Больше всего в структуре тревожных переживаний выявлены канцерофобии, страх ампутации ноги/плеча, утраты автономной жизни. У пациентов отмечены укорочение и прерывистость сна, эмоциональная лабильность и сенситив-ность, снижение настроения, акцентуация жизни в больничной палате на сенестоалгиях, ожидание «судного дня».

В связи с указанными расстройствами была оказана психиатрическая помощь с согласия/по просьбе пациентов, которая оказывалась штатным психиатром согласно Закону РФ о психиатрической помощи. На этапе комплексного обследования до окончательного выявления соматической патологии в связи с развитием тревожных расстройств нами оказывалась психотерапевтическая помощь. Оптимальной формой ее была индивидуальная рациональная психотерапия с использованием банка полученных клинико-лабораторных параметров пациента и сравнением их с показателями общепринятой нормы. Такая разъяснительная психотерапия принималась всеми пациентами, вселяла оптимизм и формировала комплаенс у пациентов.

Дезактуализация сомнений, обусловленная информированностью о диагнозе, методах лечения и перспективе, по данным пациентов «снимала камень с души».

Психофармакотерапия не была применима в связи с тем, что психотропные препараты способны изменить соматонозогнозию, но не полезны для санации соматической болезни, диагноз которой еще не установлен.

Выводы. Отсутствие четкой информации о здоровье, заболевании, методах лечения и об ожидаемом эффекте у любого человека является фактором стресса.

У пожилых пациентов с неминуемым наличием системной патологии и реальным риском для жизни при несвоевременной помощи, отсутствие данных о конкретном заболевании и о степени риска для жизни, при нелечении их, является недопустимым в 21-м веке условием.

Важно, чтобы в этом диалоге попавшего в беду пожилого пациента и оказывающего помощь врача не было условий для ятрогений.

Рациональная психотерапия в таких условиях способна дезактуализировать тревогу, готовя пациента к оптимальной терапии соматического заболевания.

НОНКОМПЛАЕНС У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ: ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ КОМПЛЕКСНОЙ СОМАТО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

П.П. Пырков

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва

Введение. Термин нонкомплаенс (англ. noncompliance - несогласие, неуступчивость, неподатливость) означает отсутствие осознанной необходимости сотрудничества между лечащим врачом, пациентом и его родственниками. Причин нонкомплаенса несколько. Часть из них относится к психологическим оценкам пациентами личности и профессиональных качеств врача.

Цели исследования включали изучение частоты, этиологии, методов ургентной психологической помощи пациентам с сочетанной тяжелой соматической и психотической патологией.

Были использованы клинико-диагностический, клинико-психопатологический, клинико-терапевтический и статистический методы.

Результаты. Исследование проводилось в многопрофильной больнице с коечным фондом 1600 мест. За последние пять лет (2009-2013 гг.) была оказана комплексная соматопсихиатрическая помощь 2200 пациентам с органическими психотическими и приравненными к ним расстройствами, при которых в остром периоде был выявлен нонкомплаенс. Тяжелая соматическая патология представляла угрозу жизни пациентов, в связи с чем помощь оказывалась без их согласия.

Пациенты были госпитализированы в неврологические отделения (560 - 25%), травматологические (410 - 18%), нейрохирургические (740 - 34%), терапевтические (490 - 23%).

Нонкомплаенс был выявлен в первые часы после госпитализации у 330 пациентов (15%) вследствие выраженной амнестической спутанности, анозогнозии Антона-Бабинского, деменции, делирия. В последующие двое - четверо суток число пациентов, неспособных соучаствовать в лечебно-диагностическом процессе, увеличилось до 45% (990 больных).

Параллельно с оказываемой ургентной соматической помощью (трепанация черепа при внутричерепных гематомах и вдавленных переломах костей; лапаротомии с применением наркоза с искусственной вентиляцией легких, нарастанием симптомов дисметаболиз-ма при экзо- и эндогенной интоксикации) увеличивалось число пациентов, утративших на время способность партнерства с врачами в лечебном процессе.

Нонкомплаенс при выявленных психопатологических расстройствах обусловлен непониманием пациентом опасности для жизни соматического заболевания, а также необходимости соблюдения лечебного регламента (удаление систем скелетного вытяжения и парентеральной инфузионной терапии, гемостатической помощи).

Были выявлены следующие психопатологические расстройства: органический амнестический синдром (F04 - 36%), органический делирий (F05 - 29%), алкогольные психозы (F10 - 11%), деменция и когнитивные расстройства (F00-F02 - 24%).

По ургентным показаниям всем пациентам лечебная помощь оказывалась без их согласия с оформлением специального протокола. Психиатрическая помощь оказывалась согласно Закону РФ также недобровольно в связи с невозможностью для пациентов быть правовыми партнерами в лечебном процессе.

Фактически на период нонкомплаенса пациент с отмеченными психическими расстройствами получает статус недееспособного человека, хотя юридически такое состояние не оформляется.

Пациенты с психическими нарушениями грубо нарушали лечебно-охранительный регламент в палатах общих отделений. Для оптимизации лечебной помощи и сохранения регламента пациенты этой группы временно, до купирования острых психических расстройств, переводились врачом-психиатром в реанимационные отделения данной больницы. Лечебный регламент этих отделений обеспечивал постоянный мониторинг поведенческих и патофизиологических параметров.

После купирования острых психических расстройств, по рекомендации врача-психиатра, пациенты возвращались в профильные соматической патологии отделения данной больницы.

Выводы. Ежедневная практика многопрофильных больниц скорой помощи показывает, что часть пациентов госпитализируется с со-четанной тяжелой соматической патологией и соматогенными психическими (в т.ч. и психотическими) расстройствами, обусловливающими формирование нонкомплаенса. Отсутствие чувства болезни, а также нежелание лечиться и соблюдать лечебный регламент представляют риск ауто- и гетероагрессии. Оправданным при таких расстройствах является лечение недобровольное, обоснованно оформленное в медицинских документах комиссией врачей. Исследование также показало ведущую роль врача-психиатра в организации ротации пациента по мере развития психопатологических расстройств. Однако дефицит штатных психиатров ограничивает возможности для своевременной дезактуализации нонкомплаенса.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПОЖИЛЫМ ПАЦИЕНТАМ С СОЧЕТАННОЙ СЕНСОРНОЙ ДЕПРИВАЦИЕЙ И КОМОРБИДНОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ

П.П. Пырков

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва

Введение. Отечественный нейрофизиолог И.М. Сеченов (1935) сравнивал психическую жизнь с кинофильмом - панорамным, стереоскопически рельефным, цветным, стереофонически звуковым и богатым запахами и словами, - в котором отображена в динамике реальная действительность.

Воспринимают реальную окружающую среду, названную Э.Г. Геккелем (Haeckel, 1834-1919) ойкологией (гр. oikos дом, родина + logos понятие, мысль разум), сенсорные (лат. sensus чувство, ощущение) анализаторы (зрение, слух, обоняние, вкус, осязание). В дальнейшем вместо «ойкологии» стали использовать термин «экология», и, чаще всего, неправильно.

Трагедия настигает человека при тотальной потере слуха, но катастрофой является потеря зрения. Более того, к указанным утратам в пожилом возрасте добавляются различные хронические и острые соматические заболевания. Увеличивая страдания и вынуждая пациентов все чаще покидать свой дом с адаптированной обстановкой в различные больницы, «букет болезней» многократно усиливает физический и психологический дискомфорт.

Цели исследования включали изучение: 1) частоты сенсорной депривации (амблиопия/амавроз; глухота); 2) использования технических средств коррекции зрения и слуха; 3) причин, при которых слуховые аппараты и очки были недоступны пациентам; 4) сочетания вариантов сенсорной депривации с острыми соматическими заболеваниями; 5) организационных форм превенции ятрогенных последствий вследствие лишения пациентов возможности пользоваться очками и слуховыми аппаратами; 6) психиатрической диагностики, а также форм и методов психотерапевтической помощи. Были использованы клинико-диагностический, клинико-психопатологический, клинико-терапевтический и статистический методы.

Результаты. Исследование проводилось в многопрофильной клинической больнице скорой помощи с коечным фондом 1600 мест. Было изучено 126 пациентов в возрасте 59-96 лет. Женщин было 89 (70%). Исследовались пациенты травматологических, реанимационных, нейрохирургического, абдоминальной хирургии, кардио- и ангиохирургического и терапевтических отделений.

Пациенты были госпитализированы в связи с: черепно-мозговой травмой (21%), инсультом (25%), инфарктом миокарда (27%), де-компенсированной ишемической болезнью сердца (ИБС) (6%), острой абдоминальной патологией (холецистит, панкреатит, перфора-тивная язва желудка, кишечное кровотечение) (21%). Высокая степень амблиопии с необходимостью постоянного пользования очками была у 100%. Слуховыми аппаратами пользовались 92% пациентов более 6-7 лет.

Таким образом, в исследованной группе все пациенты для сохранения хотя бы ограниченной автономной жизни вынуждены были пользоваться очками и слуховым аппаратом. Однако, по разным причинам у 75% пациентов после госпитализации с собой не оказалось названных приборов, вызывая у пациентов фрустрацию и стрессовую травму.

Были выявлены следующие причины потерь приборов: врачи «03» не придали значения и не помогли пациенту взять приборы с собой в больницу (45%); в приемном отделении больницы не проверили карманы одежды больного при сдачи ее на хранение и оставили эти приборы в одежде (27%); внутри больницы при переводе пациента в другие отделения приборы были забыты в тумбочке в палате (20%); случайно были повреждены при суетливой транспортировке больного (8%).

Озадачивает ятрогенный фактор: в 55% случаев лишение пациентов их приборов было отмечено внутри больницы и в 45% - на догоспитальном этапе, также по невнимательности врачей/ фельдшеров скорой медицинской помощи.

Утрата очков и слухового аппарата подавляла диапазон коммуникаций пожилого больного. Бесценный диалог «врач-пациент» утрачивался и превращался в разговор «слепого с глухим», почти полностью лишая пациента возможности быть полноправным партнером в лечебно-диагностическом процессе.

Нарушались основные, веками наработанные, традиционно значимые в клинической медицине ценности эмпатии и комплаенса, но не по воле пациента.

У лечащего врача-соматолога создавалось впечатление о возможном психическом расстройстве, в связи с чем и назначалось психиатрическое освидетельствование пациентов. Психиатрическая помощь оказывалась штатным психиатром согласно Закону РФ о Психиатрии, с согласия пациентов.

Исследование показало: не было выявлено ни одного случая с продуктивной психопатической симптоматикой; у 85% отмечались тревожные расстройства непсихотического регистра, обусловленные конкретной психотравмирующей ситуацией; нозофобическая симптоматика (92%) была обусловлена синдромами острой соматической болезни, отсутствием вербального разъяснения лечащими вра-чами-соматологами о диагнозе, методах и сроках лечения, предварительном прогнозе заболевания; чувство вины, собственной немощности у 89% было обусловлено бытовым дискомфортом в неизвестном помещении, затруднениями в обеспечении личной гигиены и питания; у всех пациентов отмечалась эмоциональная напряженность в связи с отсутствием в первые несколько дней очков и слуховых аппаратов.

Реальная перегрузка врачей стационаров, отвлечение на оформление возрастающего числа документов-вкладышей в историю болезни, подписываемых пациентами, - с одной стороны, и низкий уровень эмпатийности - с другой, чаще всего лишали пациентов исследованной группы необходимой информации, вызывая у них фрустрацию.

Рациональная индивидуальная психотерапия включала в себя создание условий для диалога, когда пациент мог сообщить о своей болезни, а также разъяснения пациенту относительно диагноза, методах диагностики и лечения, и о реальном поиске его приборов.

Получение пациентами информации о заболевании и прогнозе, а также реальных результатах поиска исчезнувших приборов способствовало дезактуализации тревожного ожидания.

Выводы. Отсутствие чувства эмпатии (англ. empathy - сопереживание, умение поставить себя на место другого), в частности, у медиков, невольно ассоциируется с ошибкой при выборе профессии. Жертвами такой ошибки становятся пациенты. Особо травматичными оказываются слепые и глухие пожилые пациенты, госпитализированные неотложно в соматические больницы, но не по своей воле утратившие очки и слуховые аппараты. Параллельно с поиском приборов таким пациентам необходима индивидуальная психотерапевтическая помощь и лечение соматической патологии.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПОЖИЛЫХ ИНВАЛИДОВ, ПЕРЕВОДИМЫХ ИЗ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ

В ИНТЕРНАТЫ ОБЩЕГО ТИПА

П.П. Пырков

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва

Введение. Демографическая ситуация в стране, характеризующаяся в последние десятилетия увеличением доли престарелых, требует совершенствования социального сервиса. Эта проблема усугубляется еще и увеличением числа инвалидов. С другой стороны, отмечается тенденция отказа детей от забот по обеспечению пожилых и немощных родителей качественной помощью. Следует отметить также и судьбу одиноких инвалидов и больных престарелых людей, утративших способность к автономной жизни.

Цели исследования включали изучение психологического профиля пациентов, принявших вынужденное решение о переселении в интернат системы социальной защиты, а также возможных форм и методов психологической протекции и психотерапии в начальном периоде кардинального изменения их социального статуса.

Были использованы клинико-психопатологический, клинико-терапевтический, статистический методы и интервьюирование.

Результаты. Исследование проводилось в многопрофильной больнице с коечным фондом 1600 мест. Исследовано 514 пациентов в возрасте от 45 до 89 лет, из которых женщины составляли 81%. У 59% пациентов была 2-я группа инвалидности, 17% являлись инвалидами 1-й группы. Наибольшее число пациентов находилось в травматологических отделениях (51% - переломы шейки бедра, переломы позвонка, длинных трубчатых костей, сочетанные переломы костей таза). Инвалиды вследствие инсульта составляли 40%. Остальные пациенты находились в кардиологических, пульмонологических и общетерапевтических отделениях. Более 93% (480 пациентов) были в пенсионном возрасте.

Психиатрическое консультирование осуществлялось согласно Закону о психиатрической помощи (от 1992 г.). Целью консультации являлось оформление медицинского заключения для определения профиля интерната (психиатрический или общий) по требованию отделов соцобеспечения.

Осмотр врача-психиатра проводился только по письменной заявке лечащего врача-соматолога и при информированном согласии пациента. Требовалось также наличие письменного согласия пациента на перевод в интернат. Психиатр проводил психиатрическое освидетельствование только при наличии подписанного пациентом стандартного бланка заявления о переводе в интернат, выдаваемого отделом соцзащиты (соцобеспечения). Пациенты с деменцией в данное исследование не включены.

Психотерапевтическая помощь оказывалась всем пациентам, обследованным в период подготовки пакета медицинских документов для интерната. Ощущение сильной подавленности и собственной физической немощи, необходимости примириться с судьбой и, оставив все, что было нажито за жизнь, переехать в «казенный дом на постоянное жительство», - для 100% пациентов это означало «крах и финиш жизни». У всех пациентов отмечались психопатологические расстройства невротического регистра, среди которых доминировали депрессия, соматоформная вегетативная дисфункция, экзарцебация хронических соматических заболеваний.

Психотерапия проводилась индивидуально и по инициативе врача-психиатра. Включала в себя обсуждение юридических аспектов решения об интенрировании в стационарное учреждение системы социальной защиты, была направлена на дезактуализацию первичных стрессогенных невротических расстройств. Обсуждались модели адаптации в непривычной для пациента будущей микросреде интерната, варианты терапии занятостью в сегрегированных условиях проживания и лечения. В процессе лечения было обязательным использования подробного биографического материала.

Резюме. Таким образом, существующая практика формального подхода при оформлении пакета медицинских документов для устройства пациентов в интернаты, незнание пациентами своих прав, слабое представления об условиях проживания в интернатах, а также полное игнорирование врачами-соматологами «психотравмирующей бури», которую переживают их пациенты, - все это формирует стрессогенные невротические расстройства, подлежащие активной психотерапевтической коррекции.

Такая помощь должна оказываться не столько врачами-психиатрами, сколько врачами-соматологами профильных отделений, поскольку не во всех соматических больницах предусмотрены врачи-психиатры, а тем более врачи-психотерапевты и психологи.

Однако перегруженность врачей-соматологов, при отсутствии у них опыта превентивной психопрофилактики социально-стрессовых психических расстройств, не позволяет оказывать адекватную помощь пожилым инвалидам при переезде в интернат.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ПЕРВИЧНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В МНОГОПРОФИЛЬНУЮ БОЛЬНИЦУ

П.П. Пырков

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва

Введение. Значительный удельный вес первичного инфаркта миокарда среди кардиоваскулярных заболеваний, увеличение доли молодых пациентов и четко выраженные нозогенные психопатологические расстройства при инфаркте миокарда требуют обязательной психотерапевтической помощи. Игнорирование тяжелого психоэмоционального стресса с предпочтением фармакотерапии, как показывает практика, приводит к пролонгированию саногенеза и развитию стойких нозогенных психопатологических расстройств невротического регистра.

Цели исследования включали диагностику и изучение психопатологических расстройств, формирующихся в первые сутки после дебюта инфаркта миокарда. Изучалась эффективность психотерапии, оказываемой в этот период.

Были использованы клинико-диагностический, клинико-психопатологический, клинико-терапевтический методы.

Результаты. Исследование выполнено в кардиологических, общем реанимационном и кардиореанимационном отделениях многопрофильной больницы на 1600 коек.

Все пациенты были госпитализированы по ургентным показаниям службой скорой медицинской помощи. Из них 43% были госпитализированы из дома, из общественных мест - 25%, с улицы - 19%, при самостоятельном обращении в больницу - 8%. У 5% диагноз определен в период лечения в других отделениях больницы в связи с госпитализацией их с другими диагнозами, и диагноз инфаркта миокарда у них рассматривался как коморбидный.

Обследовано 293 пациента в возрасте от 34 до 63 лет, из них мужчины составляли 68%. Более 89% пациентов были в пенсионном возрасте. Психиатрическое консультирование проводилось по назначению врача-кардиолога. Обоснованием для этого были тревога, бессонница, расстройства памяти, спутанность сознания и другие психопатологические расстройства, которые врачами-соматологами оценивались как «психоз». Как показало исследование, развитию инфаркта предшествовали психосоциальные стрессоры на работе и в семье (51%), алкогольная зависимость (27%), многолетняя гипертоническая болезнь, сахарный диабет, морбидное ожирение (22%) -эту группу составляли пациенты в возрасте от 50 до 63 лет. Социальный статус был следующим: рабочие - 21%, инженерно-технические работники - 32%, научные сотрудники - 36%, пенсионеры - 8%, безработные - 3%.

Психотерапия проводилась параллельно с психиатрической диагностикой и фармакотерапией по инициативе врача-психиатра. Применялась только индивидуальная рациональная психотерапия с целью дезактуализации дистресса, обусловленного внезапной госпитализацией, внутригоспитальным регламентом, ограничивающим свободу действий, а также нозогенным страхом (кардиофобией), тревогой, неясностью для пациента перспективы лечения и социального статуса.

На степень выраженности психопатологических расстройств оказывали влияние уровень образования, профессия, интеллектуальные способности и возраст. Так, чем пациент был моложе и выполнял высококвалифицированную работу, преуспевал в обществе, тем были ярче выражены расстройства. У исследованных пациентов были установлены следующие психопатологические расстройства: депрессия - 20%, тревога - 46%, фобии (кардиофобия, танатофобия) - 24%, мнемонические конфабуляторные расстройства со спутанностью сознания - 10%.

Рациональная психотерапия была направлена на повышение толерантности пациентов к непривычному постельному регламенту, на исключение физических нагрузок; разъяснялись причины такой депривации активности. Пациентам с конфабуляторными расстройствами психотерапия проводилась после редукции этих расстройств. В последующие дни содержание психотерапии зависело от структур психопатологических переживаний пациента (фобии, тревога, аффективные расстройства).

Параллельно оказывалась помощь персоналу кардиореанимационных отделений по улучшению их информированности о психопатологических расстройствах пациентов и о специфике оказания комплексной терапии, включая психиатрическую и психотерапевтическую формы помощи.

Резюме. Рациональная психотерапия пациентов с дебютом инфаркта миокарда актуальна в первые сутки, хотя и в последующие дни сохраняется ее необходимость. Для оказания такой формы психиатрической помощи в штате соматической больницы должен быть предусмотрен врач-психиатр/психотерапевт.

ПСИХОТЕРАПИЯ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ У РОДСТВЕННИКОВ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В РЕАНИМАЦИОННЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ

П.П. Пырков

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва

Введение. Внезапность ухудшения здоровья, обусловленного техногенными катастрофами, террористическими и боевыми действиями, природными катаклизмами и другими чрезвычайными факторами, требует оказания интенсивной терапии, включая и реанимационную.

Специфика организации лечебно-диагностической помощи в отделениях реанимации с присущей ей закрытостью регламента ограничивает встречи пациентов со своими родственниками/родителями.

Понимая разумность закрытости отделения реанимации, вместе с тем, не всегда можно рассматривать такое положение жизненно необходимым для пациента. С другой стороны, совершенно не учитывается то состояние стрессовой травмы, которую испытывают родственники. Узнав, чаще всего, из других источников о трагедии, случившейся с родным человеком, родственники стремятся получить достоверную информацию от врачей, однако чаще получают отказ и очередную долю ятрогении. На практике психотерапевтическая помощь родственникам и вовсе не предполагается.

Цели исследования включали изучение психопатологических расстройств у родственников тех пожилых пациентов, которые были госпитализированы по ургентным показаниям в реанимационные отделения. На основе полученных данных была предпринята психологическая и психотерапевтическая помощь в период лечения их родных в реанимационном отделении.

Методы: клинико-психопатологический, клинико-терапевтический, интервьюирование.

Результаты. Исследование проводилось в отделении общей реанимации, кардиореанимационном и нейрореанимационном отделениях многопрофильной больницы на 1600 коек. Исследовано 265 пациентов в возрасте о 16 до 61 года, из которых мужчины составляли 72%: в общем реанимационном отделении - 61%, нейрореанимационном - 21%, кардиореанимационном - 18%.

Пациенты были госпитализированы с диагнозами: инсульт (инфаркт мозга, геморрагический) - 19%, отравления психоактивными веществами - 21%, сочетанная черепно-мозговая травма - 12%, острая кровопотеря - 10%, инфаркт миокарда - 13%, пароксизмаль-ная тахикардия - 7%, диабетическая кома - 7%, суициды (ранения, отравления, падения с высоты) - 4%.

Госпитализированы с улицы - 31%, из дома - 63%, из других отделений этой же больницы - 3%, из других больниц - 3%. Более 50% родственников до госпитализации не имели возможности знать о трагедии, и полученная информация из больницы - от друзей и от неизвестных свидетелей - была как «гром среди ясного неба» и способствовала развитию дистресса.

Психотерапевтическая помощь родственникам оказывалась врачом-психиатром по его инициативе. Необходимость такой помощи выявлялась при встрече врача-психиатра с родственниками в отделении реанимации. В процессе беседы с 420 родственниками для уточнения анамнестических данных о находящихся в реанимационном отделении пациентах у всех были выявлены психопатологические расстройства (тревога, бессонница, эмоциональная гиперестезия, снижение настроения, отчаяние, аффективная лабильность, чувство вины и др.) невротического уровня.

Каждому третьему родственнику не рекомендовалась встреча с пациентом в связи с выраженными у них невротическими расстройствами, до получения в процессе психотерапии дезактуализации симптоматики. С другой стороны, отпускать домой с такими душевными расстройствами без оказания им доступной помощи нам представлялось негуманным.

Психотерапевтическая помощь оказывалась индивидуально. В процессе рациональной психотерапии были использованы в доступной форме данные о клинико-параклиническом состоянии пациентов. Обсуждались вопросы участия родственников в питании пациентов, продолжительность лечения в реанимационном и других профильных отделениях или больницах, перспективный прогноз саноге-неза. Исследование показало, что все родственники сообщали о том, что в процессе психотерапии, по их мнению, «был снят камень с души, появилась надежда и четкий план помощи родному». Участие родственников в качестве котерапевтов само по себе уже было те-

рапией занятостью, проявлением эмпатийного соучастия. Интервьюирование родственников на последующих этапах лечения показало эффективность психотерапии в первые сутки после госпитализации в реанимационные отделения - в самый уязвимый для психогении период.

Резюме. Исследование показало, что причиной психогенных невротических расстройств у родственников пациентов реанимационных отделений служили не столько вести о случившемся, сколько отсутствие полной информации о глубине повреждения здоровья, обтекаемые и скудные ответы врачей-соматологов.

Своевременная психотерапевтическая помощь родственникам, с роковой обреченностью предполагающих фатальный финал жизни близкого им человека, способна как дезактуализировать, так и оказать превенцию при данной психогении.

Однако отсутствие в штате большинства соматических больниц врача-психиатра/психотерапевта или же его перегруженность по оказанию помощи госпитальным пациентам не оставляет шансов на организацию психотерапевтической помощи родственникам пациентов. В настоящее время такая помощь оказывается только по инициативе врача-психиатра.

ВЛИЯНИЕ СОЧЕТАННОГО ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ОЖИРЕНИЯ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

М.С. Рогачева

Курский государственный медицинский университет

Одним из критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи населению, получившим в последние годы широкое распространение, является качество жизни. Старение населения, раннее развитие и хронизация заболеваний, их широкая распространенность обусловливают явление полиморбидности, что в свою очередь оказывает негативное влияние на качество жизни населения. В ряде работ показано, что и БА, и ожирение заметно снижают качество жизни пациентов.

Цель исследования: оценить качество жизни пациенток старше 60 лет с сочетанным течением бронхиальной астмы и ожирения.

Материалы и методы. В исследование были включены 60 пациенток, страдающих бронхиальной астмой, в возрасте от 60 до 65 лет (средний возраст 62,4 ± 2,3), которые были разделены на две группы: 1-я группа - 30 человек с ожирением; 2-я группа - 30 женщин без ожирения. Пациенткам проведено антропометрическое исследование, исследование качества жизни (КЖ). Для оценки КЖ использовался «Краткий общий вопросник оценки статуса здоровья (SF-36)» («MOS 36-Item Shot Form Health Survey»). Анкета содержит 11 разделов, включающих 36 вопросов, охватывающих 8 категорий качества жизни: физическая активность, ролевое физическое функционирование, боль, общее состояние здоровья, жизнеспособность, социальная активность, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье. Статистическую обработку результатов проводили с использованием прикладных программ MS Excel 2010 и Statistica 7.0.

Результаты и их обсуждение. Антропометрические показатели у пациентов 1-й группы составили: ИМТ - 36,1 ± 1,73 кг/м2, окружность талии (ОТ) - 105,85 ± 3,5 см, ОТ/ОБ - 0,88 ± 0,03. У пациентов 2-й группы аналогичные показатели достоверно ниже (p < 0,0001), чем в 1-й группе, и составили: ИМТ - 25,9 ± 1,6 кг/м2, ОТ - 75,9 ± 3,88 см, ОТ/ОБ - 0,78 ± 0,01. Показатели КЖ больных обследуемых групп значительно ниже средних значений в популяции. Достоверно более выраженное снижение всех показателей КЖ по сравнению с общепопуляционными значениями наблюдались в группе больных с сочетанным течением БА и ожирения. У пациентов данной группы наиболее существенными оказались изменения по шкалам физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование, социального функционирования. Показатели КЖ больных с сочетанной патологией по данным шкалам, за исключением социального функционирования, достоверно ниже таковых у больных БА без ожирения и составили по шкале «физическое функционирование» 32,3 ± 5,9 против 51,2 ± 9,6 баллов, «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» - 12,4 ± 7,0 против 28,6 ± 13,2 и по шкале «влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование» - 19,7 ± 9,7 против 38,3 ± 17,0. Следует отметить крайне низкие значения показателей по шкалам «ролевое функционирование...» и «эмоциональное функционирование...». Показатель КЖ по шкале «общее здоровье» снижался чуть меньше вышеперечисленных, но его значение также достоверно отличается как от среднепопуляционного, так и от показателя больных без сочетанной патологии. Показатели КЖ больных БА в сочетании с ожирением по шкалам «жизненная активность», «интенсивность боли» и «психическое здоровье» снижались в меньшей степени, и их значения не достигли уровня статистической достоверности в сравнении с соответствующими показателями КЖ больных БА с нормальной массой тела.

Следует отметить, что в группе больных без сочетанной патологии в наибольшей степени оказались сниженными значения показателей по тем же шкалам, что и у больных основной группы.

Вывод. Наличие сопутствующего бронхиальной астме ожирения значительно снижает качество жизни больных.

ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТОВ

А.А. Рунова, Н.И. Жулина, Л.А. Калинникова, М.В. Кежутина, В.М. Оксютович

Нижегородская государственная медицинская академия, Нижегородский гериатрический центр

Цель работы: изучение возможностей диагностики с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования для выявления дивертикулярной болезни толстого кишечника, а также изучение эффективности медикаментозной терапии у больных пожилого и старческого возрастов.

Материалы и методы: нами наблюдались по случайной выборке 53 больных, поступивших в терапевтическое отделение Нижегородского гериатрического центра с различными патологиями внутренних органов, предъявлявшие в числе прочих и жалобы на рецидивирующие боли в животе, метеоризм, нерегулярный стул (чаще в виде запоров). Средний возраст этой группы больных - 65,2 ± 3,33 года, гендерный состав - 8 мужчин и 45 женщин.

Результаты и их обсуждение: при осмотре больных обращали на себя внимание вздутие и болезненность при пальпации по ходу толстого кишечника (более выраженные в области нисходящей части ободочной кишки и сигмы). При проведении ирригоскопии у 17-ти больных (средний возраст 70,5 ± 4,12 года) были выявлены как одиночные, так и множественные полные дивертикулы в нисходящем отделе ободочной кишки, при этом у 9-ти больных - с явлениями дивертикулита. Среди лабораторных показателей в группе больных с рентгенологическими признаками дивертикулита отмечено лишь небольшое увеличение СОЭ до18,1 ± 1,31 мм/час. При анализе клинических данных обращало на себя внимание то, что больные с выявленными дивертикулами в кишечнике жаловались на более выраженный абдоминальный синдром с постоянной локализацией его при пальпации. Таким образом, дивертикулярная болезнь среди больных с клинической симптоматикой со стороны кишечника у больных пожилого и старческого возрастов при случайной выборке встречается в 32% случаев, и более чем у половины из них имеются рентгенологические симптомы дивертикулита. Больным, имеющим только клиническую симптоматику со стороны кишечника, поставлен диагноз синдрома раздраженного кишечника. Основу терапии для всех больных составили диетические рекомендации с включением пребиотиков (мукофальк, закофальк), а также спазмолитиков (более выраженный эффект получен при лечении бускопаном в таблетках и платифиллином в инъекциях). Больным дивертикулярной болезнью

дополнительно проводилось лечение антибактериальными препаратами (альфа-нормикс, метронидазол); при выявленном дивертику-лите рекомендованы были препараты месалазина (салофальк в гранулах).

Выводы: для выявления дивертикулярной болезни толстого кишечника необходимым методом исследования является рентгенологический. Дивертикулярная болезнь у лиц пожилого и старческого возрастов при клинической симптоматике со стороны кишечника встречается у одной трети больных и в половине случаев осложняется дивертикулитами. Кроме диетических рекомендаций и терапии пребиотиками и спазмолитиками (холиноблокаторы), в лечение необходимо включать курсы кишечных антисептиков и противовоспалительных препаратов (месалазина).

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОД УЗ-КОНТРОЛЕМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

А.В. Сажин, С.В. Мосин, Г.Б. Ивахов, Д.А. Фрейдович, Б.К. Лайпанов

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Проблема лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста является «неувядающей темой» не только из-за роста пациентов старше 60 лет в глобальном масштабе, но и в связи с развитием малоинвазивной и интервенционной хирургии. Признанная «золотым стандартом» лечения острого калькулезного и бескаменного холецистита лапароскопическая мультипортовая холецистэктомия, далеко не всегда может быть применена у пациентов в пожилом и старческом возрасте. «Букет» сопутствующей патологии у данных категорий пациентов, частое сочетание патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, является скорее правилом, чем исключением у геронтологического больного. Высокий операционно-анестезиологический риск, вероятность декомпенсации сопутствующей патологии в послеоперационном периоде, ставит перед хирургом порой трудноразрешимую задачу в правильном выборе лечебной тактики, определении сроков консервативной терапии, возможности использования малоинвазивных методов хирургического лечения. Трудность решения вышеуказанных проблем еще более осложняется особенностями течения воспалительного процесса в желчном пузыре у больных старших возрастных групп со склонностью к быстрому прогрессированию деструкции, сниженной реактивностью организма, атеросклеротическими изменениями стенок сосудов, чему подтверждение высокая доля первично гангренозных холециститов у пациентов старше 60 лет.

Современная интервенционная и малоинвазивная хирургия обладают большим набором различных пособий, которые могут быть применены при лечении пациентов высокого хирургического риска. Наиболее известным из них является чрескожно-чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗИ и рентгенотелевидения. Впервые примененная в 1982 году Radder холецистостомия под контролем УЗИ по поводу острого холецистита сегодня часто является «малоинвазивным вмешательством выбора» при лечении больных с острым холециститом, у которых имеются относительные или абсолютные противопоказания к хирургическому лечению. Действительно, использование УЗ-холецистостомии позволяет справиться с острым гнойно-воспалительным процессом в желчном пузыре более чем в 90-95% случаев. И на этом предложении, учитывая такую высокую эффективность манипуляции, дальнейшее обсуждение проблемы лечения острого холецистита у больных старше 60 лет можно было закончить. Внедрение чрескожно-чреспеченочной холецис-тостомии казалось способно полностью решить саму проблему. Но кажущаяся панацея и последующая за ней эйфория вскоре сменились определенным настороженным отношением к ней хирургов и специалистов по интервенционной хирургии. Причиной тому, возникновение порой серьезных осложнений самой манипуляции и риск дислокации дренажа желчного пузыря в постманипуляционном периоде. Так, по данным различных источников, частота осложнений холецистостомии под УЗ-контролем, как желчеистечение с развитием желчного перитонита, кровотечение из печени, а также выпадение холецистостомы достигает 14-16% случаев. Проведенные системные обзоры применения холецистостомии на больших групп пациентов [6] не проводят параллели между квалификацией специалиста и уровней осложнений. Т. е. любая УЗ-холецистостомия, впрочем, как и практически любая хирургическая манипуляция, несет в себе непосредственный риск развития тяжелых вышеописанных осложнений, требующих проведения неотложной операции у заведомо «мало обнадеживающего» пациента. Свидетельством этого и фигурирующая в профессиональной литературе цифра 0,6-1,2% летальности, непосредственно связанной с самим вмешательством. Вышеизложенные факты послужили поводом для дальнейшего поиска способов купирования гнойно-деструктивного процесса при остром холецистите с использованием малоинвазивных технологий.

Одним из перспективных, но до настоящего времени использующимся в ограниченном количестве стационаров, методом лечения больных является чрескожно-чреспеченочная пункция и санация желчного пузыря под контролем УЗИ. Предложенная впервые Kiss J. в 1988 году [3,5] сначала с диагностической, а потом и с лечебной целью манипуляция, постепенно завоевала умы специалистов в различных странах [1,2]. Так, за истекшие 10 лет свет увидели научные работы по данной тематике из Европы, США, Кореи, России и Японии, явно лидирующей по количеству исследований в этой области. Обобщенный сравнительный анализ перкутанных пункций и холе-цистостомий показал сравнимую эффективность данных методик. Значимым фактором явилось достоверно меньшее количество осложнений после пункции и санации желчного пузыря по сравнению с холецистостомией [4]. Казалось бы, парадоксальное явление практически одинаковой эффективности пункционного вмешательства по сравнению с дренирующим при лечении гнойно-воспалительного процесса находит свое объяснение в нескольких факторах. Во-первых, отсутствие необходимости оставления дренажа при пункции автоматически исключает процент осложнений, связанных с его возможной дислокацией. Во-вторых, одномоментная декомпрессия желчного пузыря, позволяет снизить внутрипузырное давление, которое является одним из факторов прогрессирования деструктивных изменений стенки желчного пузыря при остром холецистите. В-третьих, отсутствие длительных потерь желчи по дренажу, приводящих порой к серьезным метаболическим нарушениям и расстройствам водно-электролитного баланса, однозначно положительно сказывается на состоянии пациентов. В-четвертых, немаловажным является качество жизни пациентов, необходимость ухода за холецистосто-мой, длительность стояния которой колеблется в различных стационарах от 2 недель до 1 месяца и более. Отдельной проблемой является формирование наружных желчных свищей после удаления холецистостомы.

Краеугольным камнем остается вопрос: возможно ли при отсутствии постоянного дренирования полости эмпиемы желчного пузыря справиться с гнойно-воспалительным процессом? Данному факту посвящено множество статей, которые на большом клиническом материале показывают возможность купирования острого холецистита в том числе с использованием повторных чрескожно-чреспеченоч-ных пункций желчного пузыря. Строгое следование методики, необходимость тщательной санации полости антисептиком во время манипуляции, попытки гидродинамического воздействия на зону обструкции шейки конкрементом, а также использование пролонгированного воздействия антисептика в просвете полости желчного пузыря, привели к возрастанию клинической эффективности методики до 90-95% и снижению процента повторных пункций до 3-5%. Заслуживает внимания также методика эндоскопического дренирование желчного пузыря. Манипуляция сегодня еще крайне редко применяется в отечественных стационарах вследствие своей трудоемкости, необходимости большой лучевой нагрузки и относительно невысоким процентом технической выполнимости. Однако, по нашему мнению, данная манипуляция перспективна и в недалеком будущем займет свою нишу в решении этой хирургической проблемы.

Сотрудники кафедры общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова в своей практике имели возможность в практической деятельности оценить эффективность различных малоинвазивных методик при лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. За истекшие 5 лет по поводу острого холецистита ультразвуковые перкутан-ные чреспеченочные вмешательства по поводу острого калькулезного холецистита были выполнены у 247 пациентов. Все пациенты представляли группу высокого операционного-анестезиологического риска, оцененной по градации ASA III-IV. Соотношение мужчины-женщины составило 1:1,6. Средний возраст - 76,2 лет (от 60 до 95 лет). Критериями исключения были пациенты с признаками механи-

ческой желтухи, холедохолитиаза. Чрескожно-чреспеченочная холецистостомия выполнена у 157 пациентов, чрескожно-чреспеченоч-ная пункция и санация желчного пузыря - у 90 больных. Положительный эффект после выполнения чрескожно-чреспеченочной холе-цистостомии отмечен у 93% пациентов, эффективность чрескожно-чреспеченочных пункций и санаций желчного пузыря составила 91,1%. Эффективность данных методик достоверно статистических отличий не имела. Осложнения при холецистостомии составили 3,8%. Осложнение после пункций и санаций желчного пузыря отмечено у одного пациента (1,1%).

В клинике у 27 пациентов апробирована тактика интервальной холецистэктомии, т. е. попытка радикальной операции в отсроченном порядке после стихания признаков острого воспаления желчного пузыря на фоне применения перкутанных вмешательств под контролем УЗИ без выписки пациента из стационара. При выполнении оперативных вмешательств более чем у 40% пациентов выявлены интраоперационные признаки плотного трудноразделимого инфильтрата в зоне шейки желчного пузыря, что не только значительно удлинило среднее время выполнения лапароскопической холецистэктомии (138 ± 17,5 минут), но и потребовало конверсии доступа у 5 (18,5%) пациентов. Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 8 (29,6%) больных. Послеоперационная летальность в группе интервальной холецистэктомии составила 3,7%.

В заключении, следует отметить высокую эффективность чрескожно-чреспеченочной холецистэктомии и пункций и санаций желчного пузыря, их сопоставимую эффективность в плане купирования острого гнойно-воспалительного процесса в желчном пузыре. При этом, более безопасной манипуляцией следует признать чрескожно-чреспеченочную пункцию и санацию желчного пузыря, сопровождавшуюся минимальным количеством осложнений. На основе проведенного исследования считаем возможным не рекомендовать проведение интервальной холецистэктомии, от которой клиника отказалась в связи с высоким процентом осложнений и летальности. Особый интерес в плане выработки оптимальной тактики малоинвазивного лечения больных с острым холециститом с высоким опера-ционно-анестезиологическим риском представляет сравнительное рандомизированное исследование эффективности чрескожно-чрес-печеночной холецистостомии и чрескожно-чреспеченочной пункции и санации желчного пузыря под УЗ-контролем.

Список литературы: 1. Chopra S., Dodd G.D. 3rd, Mumbower A.L., Chintapalli K.N., Schwesinger W.H., Sirinek K.R., et al. Treatment of acute cholecystitis in non-critically ill patients at high surgical risk: comparison of clinical outcomes after gallbladder aspiration and after percutaneous cholecystostomy. AJR Am. J. Roentgenol. 2001. 176. P. 1025-31. 2. Ito K., Fujita N., Noda Y., Kobayashi G., Kimura K., Sugawara T., et al. Percutaneous cholecystostomy versus gallbladder aspiration for acute cholecystitis: a prospective randomized controlled trial. AJR Am. J. Roentgenol. 2004. V. 183. P. 193-6. 3. Kiss J., Bohak A., Voros A., Sziranyi E. The role of ultrasoundguided percutaneous transhepatic aspiration of the gallbladder content in the management of hydrops/empyema caused by acute cholecystitis. Int. Surg. 1988. V. 73. P. 35-7. 4. Kunihiko Tsutsui, Naohito Uchida, Shuko Hirabayashi, Hideki Kamada, Masahiro Ono, Mutsumi Ogawa, Toru Ezaki, Hiroki Fukuma, Hideki Kobara, Yuichi Aritomo, Tsutomu Masaki, Toshiaki Nakatsu, and Shigeki Kuriyama. Usefulness of single and repetitive percutaneous transhepatic gallbladder aspiration for the treatment of acute cholecystitis. J. Gastroenterol. 2007. V. 42. P. 583-588. 5. Verbanck J.J., Demol J.W., Ghillebert G.L., Rutgeerts L.J., Surmont I.P. Ultrasound-guided puncture of the gallbladder for acute cholecystitis. Lancet 1993. V. 341. P. 1132-3. 6. Winbladh A., Gullstrand P., Svanvik J., Sandstro (2009) Systematic review of сholecystostomy as a treatment option in acute cholecystitis. HPB (Oxford) 11 (3): 183-193.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ СОЧЕТАНИЯ ЖКБ И ЯБДК У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

Э.Я. Селезнева

Московский клинический научный центр

Характер патологических изменений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в пожилом и старческом возрасте изучен недостаточно. В тоже время в литературе обсуждаются возможные патогенетические механизмы взаимосвязи изменений гастродуоденальной зоны с патологией гепатобилиарной системы.

Цель работы: Среди больных ЖКБ определить частоту ее сочетания с ЯБ ДПК, выявить особенности клинического течения.

Изучаемую группу составили 763 больных с ЖКБ: 141 мужчина в возрасте от 16 до 84 лет и 622 женщины в возрасте от 16 до 88 лет.

При изучении сочетания ЖКБ с другой сопутствующей гастроэнтерологической патологией было выявлено, что ЖКБ сочетается с ЯБ ДПК в 18,1% (138 из 763 больных). В возрастных категориях от 40 до 70 лет и старше лица женского пола встречались чаще мужского, а в возрастной категории 50-59 лет отмечалось достоверное %2 = 5,78; р = 0,016) преобладание женщин (36,1 ± 4,7%) над мужчинами (12,1 ± 5,7%) (р < 0,05).

Таким образом, с возрастом отмечается рост частоты сочетания ЖКБ и ЯБ ДПК, достигающего своего пика в 60-69 лет. Изучение анамнеза основной группы больных (n = 138) показало, что у 107 пациентов (77,5%) ЯБ ДПК предшествовала развитию холелитиаза, что позволяет считать ее одним из факторов риска развития ЖКБ.

Наиболее длительный (21 и более лет) «язвенный» анамнез был выявлен у 47% больных с сочетанной патологии, тогда как, у больных группы сравнения (ЯБ ДПК) длительность «язвенного анамнеза» от 10-20 и более лет выявлялась в 16,3% случаев (р = 0,0001).

Другой клинической особенностью, выявленной при исследовании, является снижение частоты обострений ЯБ ДПК, протекающей на фоне ЖКБ. Так, частота обострений ЯБ ДПК у больных этой группы более 2-х раз в год составила 12%, что было достоверно меньше, чем в группе сравнения (ЯБ ДПК) - 40% (р < 0,001).

Следующей клинической особенностью, выявленной при исследовании, является снижение частоты обострений ЯБ ДПК, протекающей на фоне ЖКБ. Так, частота обострений ЯБ ДПК у больных этой группы более 2-х раз в год составила 12%, что было достоверно меньше, чем в группе сравнения (ЯБ ДПК)- 40% (р < 0,001).

Установлено, что у больных при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК, течение язвенной болезни сравнительно реже осложняется рубцово-яз-венной деформацией, и для развития этого осложнения необходим более длительный «язвенный анамнез». Так, при течении ЯБ ДПК более 5 лет достоверно реже (р < 0,005) формируется рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (12%), чем в группе больных с ЯБ ДПК (44%).

Таким образом, полученные данные демонстрируют менее «агрессивное» течение ЯБ ДПК у пожилых больных, протекающей на фоне ЖКБ, заключающееся в меньшем числе обострений, что может быть обусловлено менее выраженным патологическим процессом в луковице двенадцатиперстной кишки, по сравнению с группой больных с ЯБ ДПК.

БАЗОВЫЕ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ КИШЕЧНЫХ СТОМ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

С.В. Семенов, Ю.У. Умаров

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Наблюдаемое в настоящее время расширение показаний к оперативным вмешательствам у лиц пожилого возраста, сопутствующий неуклонный рост онкологических заболеваний толстой кишки привели к значительному росту числа больных, перенесших резекцию толстой кишки с формированием колостомы.

Лечебные кишечные свищи в виде илео- и колостом, завершающие операцию при раке толстой кишки, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, диффузном полипозе, дивертикулезе и других заболеваниях, в основе своей являются необходимым результатом лечения.

В результате такие операции, спасая жизнь больного, не приводят его к полному избавлению от страданий, поскольку фактическим их результатом становится инвалидизация в связи с формированием колостомы на передней брюшной стенке. Неуправляемый акт дефекации, выпадение кишки, параколостомические грыжи, свищи и другие осложнения нередко вынуждают больных отказываться от приобретенной профессии, затрудняют их пребывание в обществе и зачастую приводят к самоизоляции.

Поэтому в послеоперационном периоде особенную важность для больного приобретает характер функционирования стомы. С этим в дальнейшем связаны особенности ухода, контроля общего состояния, социальные проблемы, особенности ведения пациентов в амбулаторных условиях, решение вопросов трудоспособности.

Нами при работе более чем с 500 пациентами были проанализированы анатомо-функциональные параметры кишечных стом, выполнение которых в значительной степени позволяет решить эти проблемы. Исходя из данных обследования пациентов, были разработаны анатомо-функциональные параметры колостомы, которые предусматривают следующие характеристики: 1. при выборе места расположения стомы следует исходить из уровня резекции ободочной кишки, 2. наиболее удобным для пациента является расположение свища ниже пояса, чтобы стома не травмировалась одеждой, 3. формирование ее в виде плоского свища не нарушает функционирование стомы и при современных самоклеющихся калоприемниках позволяет пользоваться привычной одеждой, 4. просвет колостомы должен составлять 2-3 см и легко пропускать палец, что обеспечивает возможность контроля над ней и самообслуживание, которому больной должен быть обучен в послеоперационном периоде в стационаре, 5. должны осуществляться ранняя диагностика и своевременное лечение возникающих осложнений, 6. при функционирующей колостоме возможна регуляция стула до однократного, что может достигаться ирригацией кишки, 7. возможно неуправляемое отхождение газов, 8. контроль функционирования стомы оценивается с помощью карболеновой пробы и приема 5,0 сульфата бария - выделение карболена или бария в норме составляет 28-30 часов.

Оценка функции толстой кишки и выделений по колостоме зависит не только от наличия воспаления в ней (язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулез и др.), но и от уровня наложения. Оценка всех особенностей стомы позволила нам выделить 3 степени ее нарушения: I степень: кишка хорошо очищается при ирригации, стул 1-2 раза в сутки, карболеновая проба - 10 часов. II степень: ирригация невозможна, стул кашицеобразный 5-6 раз, карболеновая проба - 8 часов. III степень: ирригация невозможна, стул жидкий 7-10 и более раз (возможно постоянное истечение), обильное выделение газов, карболеновая проба - 4 часа.

Учитывая представленные нами данные, пациент может самостоятельно контролировать состояние колостомы, грамотно охарактеризовать врачу ее функцию, а врач своевременно выявить какие-то нарушения, рекомендовать необходимые мероприятия по нормализации ее функций, при необходимости решить вопрос о методах коррекции.

БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ О.Н. Смусева, Д.А. Камышова, О.В. Шаталова

Волгоградский государственный медицинский университет

Цели и задачи. Изучить структуру и частоту возникновения нежелательных лекарственных реакций (НЛР) у больных пожилого возраста в лечебно-профилактических учреждениях г. Волгограда, оценить безопасность применения ЛС у этой группы пациентов.

Методы. Были исследованы карты-извещения о подозреваемой НЛР, полученные Волгоградским региональным центром мониторинга безопасности лекарственных средств (РЦМБЛС) за 2010-2013 гг. Оценка достоверности причинно-следственной связи «ЛС-НЛР» проводилась с помощью алгоритма Naranjo, рекомендованного ВОЗ.

Полученные данные. Всего за последние 4 года врачами лечебных учреждений г. Волгограда и области в РЦМБЛС было отправлено 200 извещений о НЛР, выявленных у людей старше 60 лет. Из них 60 зарегистрированы у мужчин (30%), средний возраст мужчин -70,7 лет. 140 НЛР выявлены у женщин (70%), их средний возраст - 70,3 лет. Чаще НЛР были зафиксированы в условиях стационара -130 (65%), 56 случаев (28%) при амбулаторном лечении, 14 НЛР (7%) возникли в результате самолечения. Проанализировав структуру развития НЛР у данной группы пациентов, было выявлено, что большинство НЛР возникло при лечении антимикробными препаратами - 62 (31%) случая; препаратами для лечения нервной системы - 28 (14%); сердечно-сосудистой системы 23 (11,5%); антикоагулянтами - 15 (7,5%), нестероидными противовоспалительными средствами - 14 (7%) случаев (рис. 1).

Показаниями для назначения ЛП, вызвавших НЛР у пожилых пациентов, чаще всего были заболевания сердечно-сосудистой системы - 44 случаев (25%), заболевания органов дыхания - 29 (16,4%), заболевания нервной 19 (10,8%), пищеварительной 15 (8,5%) и мочеполовой систем 18 (10,2%) случаев. В большинстве карт-извещений были зафиксированы НЛР типа «В» - 143 (71,5%), а именно: аллергическая реакция по типу крапивницы - 51%, ангионевротический отек - 27,5%, диспепсические расстройства - 7,8%, неврологические расстройства - 5,9%, аллергические реакции в месте введения ЛП - 5,2%, анафилактический шок - 2,6%. В то время как НЛР типа «А» наблюдались в 54 (27%) случаях и типа «С» всего в 3 (1,5%). В большинстве извещений клинические события с высокой степенью достоверности причинно-следственной связи «ЛС-НПР». Они определялась как «определенная» - 4 (2,1%), «вероятная» в 103 случаях (53,1%), «возможная» - 80 (41,2%) и «сомнительная» - 7 (3,6%). В качестве лекарственной терапии, как правило, назнача-

35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 %

Рис. 1. Группы ЛС, ставшие причиной развития НЛР у пожилых пациентов.

лись глюкокортикостероидные и антигистаминные препараты. НЛР имели следующий исход: в 130 случаях - выздоровление без последствий (71%), состояние без изменений - 13 (7,1%), улучшение состояния - 28 случая (15,3%), угроза жизни - 3 случая (1,6%), а в 9 случаях (5%) смерть.

Заключение. Проведенное исследование показало, что большинство лекарственных препаратов, применяемых в настоящее время для лечения людей старше 60 лет, обладают благоприятным профилем безопасности. Однако в каждом третьем случае были выявлены НЛР типа «А», которые связаны с фармакологическим действием ЛС, следовательно, их можно было прогнозировать и предотвратить. Таким образом, контроль безопасности фармакотерапии у пожилых пациентов является одной из актуальных задач современной клинической фармакологии.

ЭКСПРЕССИЯ МЕРКЕРОВ ОБНОВЛЕНИЯ В ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТКАХ IN VITRO В НОРМЕ И ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

В.М. Солдатов, К.Л. Козлов

Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, Псковская областная больница

Нарушения в функции эндотелия, занимают одно из ключевых мест в развитии многих сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего в патогенезе атеросклероза и его осложнений. Изменения клеточного цикла, приводящие к остановке деления клеток и запуске программируемой клеточной гибели отрицательно сказываются на состоятельности эндотелиального пласта. На клеточных культурах лиц старческого возраста исследования маркеров апоптоза и пролиферации ранее не проводились. Целью работы явилась сравнительная оценка экспрессии маркеров пролиферации и апотпоза в норме и при атеросклерозе.

Материалы и методы. Образцы атеросклеротической аорты человека были получены при операции аортокоронарного шунтирования. В качестве контроля использовался эндотелий без атерослеротических изменений, оба образца были получены от пациентов старческого возраста. Выделение культуры эндотелиоцитов проводилось ферментативным путем. Культивирование осуществлялось до 2 пассажа, после чего проводилась иммуноцитохимическая реакция с применением моноклональных антител к маркеру пролиферации клеток Ki67 (Dako, 1:50) и p53 (Dako, 1:100), в качестве вторичных использовали биотинилированные антимышиные иммуноглобулины. Площадь экспрессии оценивали на системе компьютерного анализа микроскопических изображений «Морфология 5,2» (Vidiotest).

Площадь экспрессии Ki67 в культуре эндотелиоцитов в норме составляла 7,87 ± 1,98%, тогда как при атеросклерозе площадь имму-нопозитивных ядер была в 3,5 раза меньше и составляла 2,24 ± 0,57. Противоположная тенденция наблюдалась при исследовании проаптотического белка р53, в норме она была в 3,2 раза меньше чем при атеросклерозе (1,73 ± 0,49 и 5,61 ± 1,14, соответственно).

Показано, что в культуре эндотелиоцитов, полученных от пациентов старческого возраста с атеросклреозом программируемая клеточная гибель более выражена, тогда как пролиферативный потенциал клеток снижен, что приводит к тяжелому течению атеросклероза в этой группе пациентов.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭКСПРЕССИИ Р-СЕЛЕКТИНА В КУЛЬТУРАХ ЭНДОТЕЛИЯ АОРТЫ

ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ И В НОРМЕ

В.М. Солдатов, К.Л. Козлов

Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, Псковская областная больница

Молекула клеточной адгезии Р-селектин, вырабатывается эндотелиальными клетками при воспалении, как остром, так и хроническом. Р-селектин обеспечивает быструю адгезию моноцитов, нейтрофилов, эффекторных Т-клеток, В-клеток и натуральных киллеров к активированному сосудистому эндотелию на ранней фазе воспаления. Привлеченные иммунные клетки могут мигрировать через слой эндотелия и способствовать развитию воспаления и росту атеросклеротической бляшки.

В связи с этим целью работы явилось изучение экспрессии Р-селектина в культуре клеток нормального и эндотелия из очага атеросклероза.

Исследовали культуру эндотелиоцитов человека, полученныех из очага атеросклероза пациента старческого возраста (76 лет) и неизмененного эндотелия (77 лет). Культивирование осуществлялось до 2 пассажа, после чего с помощью метода иммуноцитохимии выявляли экспрессию Р-селектна на поверхности эндотелиальных клеток. Использовались первичные моноклональные антитела к Р-selectin (1:150, Novocastra). Морфометрический подсчет данных осуществляли с помощью системы компьютерного анализа микроскопических изображений, включавших в себя микроскоп Olympus BX-40, цифровую камеру UC30 (Olympus), программу cellSense Entry и систему анализа изображений Морфология 5.2. (ВидеоТесТ). В каждом случае анализировали 5 полей зрения при увеличении 200.

В ходе исследования показано, что экспрессия Р-селектина в неизмененном эндотелии площадь экспрессии составляла 3,56 ± 0,54%, тогда как в эндотелиоцитах из очага атеросклероза она была в 4 раза больше (12,25 ± 1,12%). Таким образом, у пациентов старческого возраста с атеросклерозом Р-селектин присутствует в большом количестве. Установлено что в эндотелии в детском возрасте Р-селектин отсутствует (Galkina, 2007) тогда как нами показано что в эндотелии пациентов старческого возраста наблюдается экспрессия Р-селектина, подтверждая, что атеросклероз является возраст-ассоциированной патологией. Наличие экспрессии в неизмененном эндотелии старческого возраста может свидетельствовать о том, что Р-селектин является одной из первых молекул формирования атеросклеротической бляшки, до манифестации заболевания.

МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА ПРИ КЛЕТОЧНОМ СТАРЕНИИ IN VITRO В.М. Солдатов1, К.Л. Козлов1, Н.С. Линькова1, 2

1 Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, 2 Санкт-Петербургский государственный политехнический университет

Актуальность. Важной проблемой патогенеза одной из наиболее распространенных патологий у лиц старшего возраста, атеросклероза, является молекулярная характеристика эндотелия сосудов. Одними из ключевых сигнальных молекул сосудистой стенки и ее патологии являются коннексины (Сх), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и пролиферативный протеин Ki67.

Целью работы явилось сравнительное изучение экспрессии маркеров функциональной активности эндотелия сосудов в норме и при атеросклерозе при его старении в культуре клеток.

Материалы и методы исследования. Материал аорты без патологических изменений был получен от эмбриона человека (21 неделя гестации) в НИИ акушерства и гинекологии им Д.О. Отта РАМН. Ткань атеросклеротической аорты человека (диаметром 0,2 см, 4 фрагмента) была получена при операции аортокоронарного шунтирования. Клетки выращивали до 3 пассажа (молодые культуры) и до 14 пассажа (старые культуры). Культивирование клеток проводили в среде, содержащей 20% фетальной бычьей сыворотки, 82,5% среды RPMI, 1,5% НЕРЕS и L-глутамин. Для иммуноцитихимического исследования использовали первичные моноклональные антитела к маркерам Сх37 (1:20, Abgent), Сх40 (1:100, Abcam), VEGF (1:50, Dako), Ki67 (1:50, Dako) и вторичные антитела - биотинилированные

антимышиные иммуноглобулины. Площадь экспрессии маркеров оценивали морфометрическим методом (микроскоп Nikon Eclipse E400, программа «Vidеotest Morphology 5,2»).

Результаты исследования. В контрольной группе в культурах клеток эндотелия сосудов 3 пассажа, полученных от здоровых доноров, экспрессия маркеров VEGF, Cx37, Cx40 и Ki67 была в 3-25 раз выше по сравнению с соответствующими показателями для эндотелиоцитов, полученных от пациентов с атеросклерозом. В культурах клеток нормального эндотелия сосудов 14 пассажа экспрессия маркеров VEGF, Cx37, Cx40 и Ki67 была в 1,5-4,7 раза выше по сравнению с соответствующими клетками 3 пассажа. При этом в культурах эндотелия 14 пассажа, полученных от больных с атеросклерозом, экспрессия маркеров VEGF, Cx37, Cx40 и Ki67 достоверно не отличалась от уровня синтеза этих молекул в патологическом эндотелии 3 пассажа.

Заключение. Таким образом, молекулярный механизм нормального старения эндотелия характеризуется слабо выраженным снижением молекул - маркеров функциональной активности эндотелия. При этом атеросклеротическое поражение сосудов по своим молекулярным механизмам сходно с проявлениями ускоренного старения и снижения функциональной активности клеток эндотелия.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭВЛК В ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ Е.А. Сухоруков, Ю.М. Лизанец, П.Н. Олейников, Б.Э. Копылов

Медико-оздоровительный центр «Южный», Москва

Как показывает статистика старение населения в современном мире - массовое явление. Большое количество людей вступают в период старости (75 лет и более). Ежедневно около 200000 человек на планете переступают 60-летний рубеж. По итогам Всероссийской переписи населения в 2010 году, численность людей приблизилось к 143 млн. Из них 78 млн. - люди пенсионного возраста, и чуть больше 3 млн. - старше 80 лет. Таким образом, происходит повышение заболеваемости за счет доли хронической патологии, тем самым, снижая качество жизни (КЖ). Актуальным остается вопрос улучшения КЖ при лечении хронических заболеваний, в том числе и варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК) у пожилых.

Зачастую пожилые пациенты остаются без должного внимания со стороны муниципальных поликлиник, а помощь складывается из назначения консервативной терапии или направление на стационарное лечение - госпитализацию.

Цель нашего исследования: показать эффективность применения эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК), как альтернатива радикальным классическим пособиям, в лечении ВБВНК у лиц пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях. Также выявить влияние сопутствующих заболеваний на выбор лечебной тактики и полученные результаты.

Материал и методы. В нашем центре в 2012-2014 гг., были пролечены 42 пациента (пац.) в возрасте 60-86 лет со стволовыми формами ВБВНК, по классификации CEAP C2-C6.

Всем пациентам до лечения проводилось обследование по стандартам: УЗДГ вен, клинический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, консультация терапевта. Для выявления сопутствующих хронических заболеваний (СХЗ) проводилось дополнительное лабораторно-инструментальное обследование и консультации профильных специалистов.

В процессе обследования выявлены следующие СХЗ: в 60% заболевания опорно-двигательного аппарата; у 55% - заболевания ССС, 31% - хронические заболевания ЖКТ, 7,1% - сахарный диабет; 4,7% - язвенная болезнь желудка в ремиссии.

ЭВЛК выполнялась по стандартной методике аппаратом Ceralas Е 15 Вт/1470 нм фирмы Biolitec AG(Германия) с радиальными световодами ELVeS Radial Fiber. Преимущественными малоинвазивными методами были: минифлебэктомия (МФЭ), лигирование варикозных вен и несостоятельных перфорантов, Foam-Form склеротерапия варикозных притоков.

Обращаем внимание, что наличие вышеуказанных СХЗ не повлияли на выбор комбинации методик. Однако отмечались технические сложности, при проведении МФЭ у пациентов с длительной варикозной трансформацией поверхностных вен в анамнезе, за счет снижения эластичности, вены расслаивались вызывая кровотечение из ран. В таких случаях применяли компрессионную склеротера-пию. Всего прооперировано 57 нижних конечностей. Контроль эффективности лечения с помощью УЗДГ на 2-7-14 день и через 1-3-6-12 мес.

Результаты и обсуждение. В раннем послеоперационном периоде 5 (12%) пац. отмечали умеренные боли по ходу БПВ, легко купируемые приемом анальгетиков. У 3-х (7%) пац. отмечались экхимозы по ходу проекции ствола БПВ, которые самостоятельно рассасывались в течение 2-3 недель. У 14 (33%) пациентов пальпировался плотный тяж по ходу БПВ, который сохранялся до 2-3 мес. Острых флеботромбозов глубоких вен не выявлено.

Через 3-6 недель, после перенесенного лечения, все пациенты отмечали улучшение по клинической шкале CEAP (отсутствие боли, чувство тяжести и отечности в нижних конечностях).

Таким образом, через 2 месяца полная окклюзия БПВ наблюдалась у 41 (99,04%) пац. Через 6 месяцев результат лечения отслежен у 40 пац., окклюзия БПВ выявлена у всех пациентов (100%). Обострений СХЗ не выявленно. Улучшение качества жизни в 95%.

Выводы: 1. В применении ЭВЛК у пациентов пожилого и старческого возраста, мы видим ряд преимуществ: простота исполнения, низкая травматичность, эффективность и безопасность, применение в амбулаторных условиях. 2. Сочетание ЭВЛК и склеротерапии, может значительно улучшить результат лечения и позволяет избежать геронтологическим больным тяжелых осложнений. 3. Малоинва-зивные методы лечения в амбулаторных условиях являются альтернативными к классическим пособиям выполняемые в стационаре, что позволяет избежать синдрома госпитализма и улучшить КЧ.

ЛЕЧЕНИЕ ОТЕЧНОГО СИНДРОМА ПРИ ХВН АППАРАТОМ VACUMED У ЛИЦ ПРЕКЛОННОГО ВОЗРАСТА Е.А. Сухоруков, П.Н. Олейников, Ю.М. Лизанец, Б.Э. Копылов

Медико-оздоровительный центр «Южный», Москва

Введение: Технология применения вакуумной терапии разработана в NACA и основана на интервальном изменении давления в нижних конечностях (LBNPD - Low body negative pressure device) от отрицательного к атмосферному.

Цель исследования: Оценить роль применения безконтактного метода интервальной вакуумной терапии и оптимизация применения его при лечении отеков нижних конечностей при хронической венозной недостаточности (ХВН).

Материалы и методы: За период с 2011 по 2014 гг. в нашей клинике были изучены и получены предварительные результаты применения интервальной вакуумной терапии (Vacumed фирмы Weyergans) на 137 пациентах (25 мужчин, 112 женщин) в возрасте, страдающих ХВН (C3-C6 по CEAP). Все пациенты (пац.) были разделены согласно рекомендациям ВОЗ на 3 возрастные группы: среднего возраста (до 60 лет) - 70 (51,1%) пац., пожилые (60-74 лет) - 45 (32,9%) пац., старческого возраста (75 и более лет) - 22 (16%) пац. Анализировались жалобы, данные анамнеза, тщательно проводили анализ предоставленной первичной мед. документации, консультированы профильными специалистами, проводилось ЭКГ, учитывались клинические проявления заболевания и осложнения, консервативная терапия проводимая ранее, исходы заболевания. Анамнез заболевания составлял от 1 до 25 лет.

Противопоказанием служили следующие состояния: аритмии и артериальная гипертензия III стадии, флеботромбоз нижних конечностей с риском тромбоэмболии, острый тромбофлебит, беременность, острые, в том числе гнойные инфекции, почечная недостаточность, ранний постинфарктный период, состояние после шунтирования коронарных артерий.

Всем пациентам перед первым сеансом, на 3-й день и после курса проводилось контрольное УЗДГ вен нижних конечностей, для исключения вышеуказанных заболеваний вен. Также всем пац. проводилось ежедневное мониторирование АД и измерение объема конечности над лодыжкой и в средней трети голени. Курс лечения составлял 10 процедур, которые проводились ежедневно.

Пациенты были разделены на следующие группы: группа I включала 116 (84,7%) пац. с ХВН С3-С4, группа II сформирована из 12 (8,8%) пац. страдающих лимфэдемой 1-2 стадии, группа III - 9 (6,5%) пац. с трофической язвой и лимфэдемой. Все пациенты принимали курс консервативной терапии.

Результаты: Анализ полученных данных показал уменьшение объема конечности по сравнению с исходными данными после первых трех процедур от 1,0 до 1,8 см; ощущение «легкости» в ногах; объективно отмечалось уменьшение плотности (напряжения) лимфэ-демы конечностей. При выполнении последующих процедур объем конечности уменьшался незначительно до 1,0 см или оставался прежним. При этом мы не наблюдали возврата отека при выполнении следующих процедур, по отношению к исходным значениям. У пациентов с трофическими язвами (C6 по CEAP) после 4-5 процедур исчезал болевой синдром, отмечалось формирование грануляций, уменьшение инфильтративного отека и признаков воспаления по периферии язвы.

У одной пациентки 82 лет с ХВН, сопровождающейся отеками к концу дня, после выполнения второго сеанса вакуумной терапии констатировано обострение хронического пиелонефрита. Было прекращено выполнение последующих сеансов, и она была направлена к врачу-урологу. Окончательно связать данное обострение с курсом вакуумной терапии не представляется возможным в связи с недостаточным опытом. В литературе данная взаимосвязь упоминается.

Выводы: 1. Аппарат интервальной вакуумной терапии «Vacumed» (Weyergans) уменьшает отек нижних конечностей при различных стадиях ХВН, хотя достоверно уменьшения диаметра магистральных вен при контрольном УЗАС не выявлено. 2. Применение данной методики способствует улучшению возвратного венозного и нутритивного кровотока, доказательством чего является улучшение состояния язвенного дефекта. 3. Метод интервальной вакуумной терапии является эффективным компонентом в комплексном лечении ХВН, особенно у лиц приклоннго возраста, в виду безболезненности процедуры, по отношению к ручному и аппаратному лимфодренажному массажу.

АКТИВНОСТЬ АПОПТОЗА ЭНДОТЕЛИОЦИТОВ И АНТИАПОПТОТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

А.Н. Тарасов

Курский государственный медицинский университет

В настоящее время важное значение уделяется исследованию клеточных механизмов прогрессирования гипертонической болезни -роли эндотелиальной дисфункции и апоптоза [Брояка Н.А., 2008, 2009; Васина Л.В., 2008, 2009; Ндоуми Т.М., 2008; Петухов В.А., 2008, 2010]. Для интегрального суждения о степени их выраженности необходимо определять не только маркеры повреждения, но и факторы защиты. Значимость изменения интенсивности апоптоза на фоне артериальной гипертонии (АГ) при старении мало изучена. Цель исследования - оценить интенсивность апоптоза эндотелиоцитов и состояние антиапоптотической защиты у пожилых больных АГ и практически здоровых лиц.

Обследованы 42 пожилых пациента, средний возраст которых составил 66,1 ± 4,0 года, страдающих артериальной гипертонией (АГ) II стадии, и 15 практически здоровых лиц (средний возраст 66,8 ± 4,1 лет). Уровень эндотелиоцитемии, свидетельствующей об интенсивности их гибели, оценивали по методике Hladovec et al. (1973). Иммуноферментным методом определяли концентрацию в сыворотке крови антиапоптотического маркера - белка s-APO-1/Fas, служащего фактором «защиты» клеток от апоптоза с помощью набора компании Bender MedSystems GmbH (Австрия). Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 6.0. Достоверность межгрупповых различий показателей оценивалась с использованием критерия Стьюдента при р < 0,05.

Результаты. Уровень десквамации эндотелиоцитов в группе больных АГ - 1,7 ± 0,01 х 109 клеток/л достоверно превышал значение аналогичного показателя практически здоровых лиц 0,48 ± 0,01 х 109 клеток/л, р < 0,001. Ускорение процессов запрограммированной клеточной гибели вследствие избыточного апоптоза эндотелия при артериальной гипертонии приводит к включению защитных механизмов, направленных на его сдерживание. Исследование sAPO-1/Fas в сыворотке крови пожилых больных АГ выявило его достоверно более высокий уровень 345,3 ± 61,1 пг/мл, чем у нормотензивных лиц 41,8 ± 9,9 пг/мл, р < 0,001. Таким образом, одновременно с ускорением апоптотических процессов в эндотелии на фоне артериальной гипертонии у больных пожилого возраста отмечено повышение активности sAPO-1/Fas, служащее проявлением защитной реакции организма на усиление гибели эндотелиоцитов.

РЕСОЦИАЛИЗАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ И ПОСТПЕНИТЕНЦИАРНЫХ ПРАКТИК

ПОЖИЛЫХ ОСУЖДЕННЫХ

Т.В. Темаев

Саратовский государственный университет им. Н.Г. Чернышевского

Цель исследования - поиск перспективной модели пенитенциарных и постпенитенциарных практик ресоциализации осужденных пожилого возраста.

Сбор и анализ материала проводился в 2007-2013 гг. по методологии «двойной рефлексивности» (N = 48). В качестве респондентов выступали сотрудники девяти исправительных учреждений г. Саратова и области, осужденные мужского пола в возрасте от 23 до 73 лет десяти исправительных учреждений. Большая часть респондентов-осужденных - граждане предпенсионного и пенсионного возрастов, чей жизненный путь практически состоялся и все основные возрастные этапы пройдены и оценены. В качестве экспертов исследования выступили два заместителя начальника колонии по кадровой и воспитательной работе, три инспектора по социальной работе четырех исправительных учреждений, представитель христианской (православной) церкви, более десяти лет отвечающий за сотрудничество с исправительными учреждениями по Саратову и области, два священнослужителя, непосредственно проводящих службы в «тюремных храмах», и лектор тюремного управления саратовской православной епархии.

По результатам проведенных социологических исследований, перспективной моделью ресоциализациии осужденных пожилого возраста является жизнедеятельность «неисправимого» и «случайного» пожилых преступников в рамках религиозной общины как в исправительном учреждении, так и после освобождения. Данный тезис может быть аргументирован следующими основными пунктами:

1. Религиозная православная община обладает всеми необходимыми ресурсами для подготовки осужденных к освобождению, которое заключается в следующем: а) обязательные мероприятия духовного совершенствование и покаяния посредством духовного просвещения; б) обязательное включение в трудовую деятельность в рамках тюремного храма, по обеспечению его функционирования; в) обеспечение осужденного в рамках религиозной общины взаимодействия с внешней средой, способствующей плавности перехода к статусу освобожденного в рамках религиозной общины.

2. Бывший «случайный» преступник пожилого возраста сохраняет необходимую для положительной ресоциализации к условиям ИУ индивидуальность, не позволяющую примкнуть ни к одному типу заключенных, не допуская сближения с криминальными элементами и не утрачивая связь с вне тюремным, в данном случае религиозным, окружением.

3. Бывший «неисправимый» пожилой преступник в рамках неосоциализационных механизмов приобретает, необходимую для целей исправления, индивидуальность, дистанцируется от прежней криминальной социализационной траектории, вовлекаясь в новую, не криминальную, в нашем случае религиозную, общину.

4. Ресоциализационные ресурсы института религии в тотальном институте, по-прежнему, категорически сужены: закрытость и ре-жимность учреждения не позволяет в полной мере осуществлять религиозную деятельность; отсутствие штатной должности тюремных капелланов приводит к фрагментарному богослужению приходящими священниками и разобщению и отдалению верующих осужденных от институциональной структуры общины.

АЗБУКА ОБЩЕНИЯ С ПОЖИЛЫМИ ЛЮДЬМИ И.В. Темаева

Саратовский государственный университет им. Н.Г. Чернышевского

Цель: выявить социально-психологические особенности общения с представителями пожилого возраста.

Задачи: 1. Проанализировать данные исследований в области эффективного общения с пожилыми людьми, оказавшимися в сложных жизненных ситуациях.

2. Выделить основные правила эффективного общения с представителями третьевозрастной группы.

Общение представляет собой сложный многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми и группами. В пожилом возрасте данный процесс приобретает специфические черты, которые связаны с тем, что выход на пенсию приводит к ограничению деловых контактов, повзрослевшие дети часто покидают родителей, многие пожилые люди становятся вдовцами или вдовами, вследствие чего лишаются постоянного семейного общения, сложные жизненные обстоятельства (стихийные бедствия, военные конфликты). Все это не только уменьшает интенсивность общения, но и формирует определенную специфику взаимоотношений в пожилом возрасте.

В связи с этим по результатам сотрудничества международной организации помощи пожилым (HelpAge International) и специалистов в области оказания помощи людям оказавшихся в трудной жизненной ситуации появилась работа «Учиться слушать - Азбука общения для работающих с пожилыми» (М. Комли), которая представляет собой программу тренировочных упражнений для лиц, работающих с пожилыми людьми. Сформулируем основные постулаты общения с представителями третьевозрастной группы:

1. Использование навыков активного слушания. Когда человек чувствует что его слушают и что его мысли и чувства были поняты и приняты, возрастает доверие между оказывающим и принимающим помощь. Когда Вы внимательно слушаете и показываете это говорящему человеку, создается атмосфера доверия.

2. Практика не осуждения. В процессе общения с пожилым человеком важно не преломлять переданный им опыт сквозь призму собственного, демонстрировать оценку поступков и действий.

3. Эмпатия. Когда мы сочувствуем, то в ставим себя на место другого человека, что способствует пониманию эмоционального состояния собеседника и демонстрацию этого понимания. Это позволяет понять мысли и чувства человека, составить полное представление о происходящем.

4. Эффективное использование вопросов. Важно с помощью вопросов демонстрировать пожилому собеседнику понимание его повествования, поэтому в процессе общения необходимо задавать альтернативные и наводящие вопросы, которые могут помочь глубже разобраться в своей проблеме.

5. Двигаться от общего к частному - стимулировать другого человека говорить более конкретно. Полезно задать вопрос, который уточнит, что человек подразумевает, когда говорит о чем-то в общих чертах.

Таким образом, сформулированные правила общения позволяют не только эффективно общаться с пожилыми людьми, но и оказывать социально-психологическую поддержку в трудных жизненных ситуациях, способствуя продлению активной старости.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АРИТМИЙ У ПОЖИЛЫХ С.Н. Турищев

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Работая с больными, страдающими сердечными аритмиями, мы обратили особое внимание на обстоятельства инициации приступов. В анализируемую группу вошли пациенты с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, экстрасистолией, пароксизмаль-ной тахикардией. Помимо сердечной патологии, во многих случаях определялись другие причины аритмий, связанные с состоянием нервной системы, биохимическим стереотипом, со стилем и правилами жизни, поведенческими особенностями. Проанализирован анамнез 121 больного в возрасте 40-65 лет. С учетом факторов, создающих фон и вызывающих аритмии, сформированы следующие рекомендации по немедикаментозной профилактике аритмий.

Режим жизни - умеренно тренировочно-активный. Обязательны прогулки: 3 раза в день, в сумме не менее 1,5 часа. Принимать водные процедуры: бассейн, душ. Дышать свежим воздухом. Тренироваться или делать зарядку только по самочувствию. Если есть болезненность или дискомфорт в области сердца - исключить любые нагрузки. Следить за позвоночником (остеохондроз, невралгии, иннервация.). Особенно опасна патология в области грудного отдела. Коррекционный массаж, вытягивание при необходимости. Не допускать наличия в организме длительно существующих очагов раздражения - боль, зуд и т. д. Работа с компьютером не более 2-3 часов в день с перерывами после каждого часа. Не находиться в электрических полях - учитывать наличие электроприборов: телевизор, обогреватель, приемник, телефон. Диета: преимущественно молочно-растительная, щадящая для желудочно-кишечного тракта. Ограничить прием стимулирующих напитков (адреностимуляторов) - чай или кофе только утром в умеренном количестве. Исключить излишнее потребление шоколада и какао. Избавляться от лишнего веса. Не переедать! После еды ложиться только через 40 мин. Не есть минимум за 2 часа до сна. Исключить алкоголь и курение.

Состояние нервной системы - спокойное, рабочее, с вектором заинтересованности и жизнелюбия, спокойной влюбленности. Должна быть понятна тактика и стратегия жизни. Не допускать хаоса в голове. Стараться жить без нервных потрясений, без тревоги и депрессии. Не впускать в сердце страх и смятение. Если есть раздраженность, переутомление - все бросить: отдыхать, успокаиваться, отвлекаться, переключаться. Подготавливать все события загодя и готовиться к ним - меньше неожиданностей. Каждый день должно быть «удовлетворение души» от сделанного. Общение с людьми должно быть приятным. Нужен полноценный спокойный сон. Исключать воздействие факторов, вызывающих неприятные ощущения или ассоциации (например, воспоминания, неприятные запахи...). Если в данный период не знаешь четко, как действовать, чем заняться - делай что-то полезное для себя, для своего организма. Если нет жизненной необходимости - по возможности, обходиться без лекарств. Проводить квалифицированно подобранную стабилизирующую, оздоравливающую фито- и ароматерапию.

Немедикаментозная коррекция образа жизни больных аритмией позволяет существенно (до 70% в год) уменьшить число проявлений аритмий.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ЛИПОПРОТЕИНОВ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ К ОКИСЛЕНИЮ И АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ОБЩЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ЭНДОГЕННЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ

Д.Н. Украинцева, Н.К. Горшунова

Курский государственный медицинский университет

Уровень С-реактивного белка (СРБ) признан значимым маркером неспецифического эндогенного воспаления, а величина комплекса интима-медиа общей сонной артерии (КИМ ОСА) - индикатором выраженности воспалительного звена патогенеза атеросклероза [Титов, В.Н., 2007]. В формировании атероматоза интимы артерий, в прогрессировании атерогенеза при артериальной гипертонии (АГ) основное значение придается активации перекисного окисления в липопротеинах низкой плотности (ЛПНП) [Steinberg D., 1997, Spagnoli L.G., 2007]. Установлена положительная корреляционная связь между концентрацией высокочувствительного (hs) СРБ в плазме крови и толщиной КИМ, но не найдено зависимости между Ь^СРБ и выраженностью атеросклеротического поражения ОСА [Куликова В.П. с соавт., 2006, Дмитриева В.А. с соавт, 2007], окислительной устойчивостью атерогенных липопротеинов.

Цель работы - определить резистентность ЛПНП к окислению и выраженность атеросклеротического поражения ОСА у пожилых больных АГ с различным уровнем Ь^СРБ.

Материалы и методы. Исследуемый контингент составили 75 пациентов пожилого возраста с неосложненной АГ, средний возраст 64,62 ± 0,59 лет. Контрольную группу составили 30 практически здоровых пожилых людей, сопоставимых с основной группой по возрасту и полу. Об окислительном потенциале ЛПНП судили по уровню малонового диальдегида (МДА) в ЛПНП (мкмоль/л) после предварительной активации перекисного окисления липидов в сыворотке крови водным раствором FeSO4 • 7H2O [Куликова А.И. и соавт., 2008]. Содержание Ь^СРБ в мг/л определяли иммунотурбидиметрическим методом с использованием набора реагентов «Byo-Systems» (Испания). Ультразвуковое дуплексное сканирование ОСА выполняли на аппарате Prosound SSD Aloka а-5 (Япония), определяли толщину КИМ (мм) и оценивали наличие атеросклеротических бляшек по общепринятой методике, предложенной P. Pignoli.

Результаты исследования. Достоверных отличий по уровню окислительной устойчивости атерогенных липопротеинов и Ь^СРБ между основной и контрольной группами не найдено. При содержании Ь^СРБ > 3 мг/л в субклиническом диапазоне (до10 мг/л) определено повышение уровня МДА в ЛПНП по сравнению как с больными, имеющими концентрацию Ь^СРБ в пределах 1-3 мг/л (3,55; 3,02; 4,86 и 2,94; 2,07; 4,04, р < 0,05), так и пациентами с уровнем 1^СРБ < 1,0 мг/л (3,55; 3,02; 4,86 и 2,51; 1,48; 3,10, р < 0,05). Анализ корреляционных взаимосвязей выявил умеренную связь между содержанием Ь^СРБ и концентрацией МДА в ЛПНП (r = 0,44; р < 0,001). Методом множественной пошаговой линейной регрессии выявлена значимость уровня Ь^СРБ в снижении окислительной устойчивости ЛПНП (ß = 0,359, р < 0,05): Y = 3,03 + 0,41* Ь^СРБ (F = 5,5 р < 0,05). Выявлены признаки атеросклеротического поражения ОСА в виде бляшек или утолщения КИМ более 1,3 мм у 13 (34,21%) больных с уровнем Ь^СРБ от 1 до 3 мг/л и 11 (34,38%) - с превышением концентрации Ь^СРБ 3 мг/л. Наибольшее утолщение интимы регистрировалось в артериях у лиц с уровнем Ь^СРБ > 3 мг/л как по сравнению с практически здоровыми пожилыми пациентами (1,03 ± 0,05 и 0,91 ± 0,03, р < 0,05), так и больными АГ с концентрацией Ь^СРБ 1-3 мг/л (1,03 ± 0,05 и 0,83 ± 0,03, р < 0,05). Достоверной корреляционной связи между значением КИМ и выраженностью воспаления не установлено.

Заключение. У лиц пожилого возраста увеличение выраженности неспецифического эндогенного воспаления сопряжено со снижением окислительной устойчивости ЛПНП и утолщением КИМ ОСА.

ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ВЫСОКОЧУВСТВИТЕЛЬНОГО ТРОПОНИНА I В ОЦЕНКЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ

Т.А. Федорова, С.Я. Тазина, Н.И. Стефаненко, А.П. Ройтман, М.К. Рыбакова, Т.И. Сотникова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Последние десятилетия характеризуются увеличением заболеваемости инфекционным эндокардитом (ИЭ) во всех странах мира. Известно, что у части больных ИЭ наблюдается прогрессирование сердечной недостаточности (СН) при незначительном клапанном поражении и, возможно, обусловлено изменениями в миокарде, связанными с повреждающим влиянием цитокинов при выраженном ин-фекционно-воспалительном процессе, нарушением микроциркуляции, увеличением проницаемости, гипоксией, длительным влиянием предшествующей кардиальной патологии.

Целью исследования явилось изучение динамики изменений высокочувствительного тропонина I (hsTnI) для уточнения его диагностического и прогностического значения у больных ИЭ.

Материалы и методы: обследовано 62 больных ИЭ (39 мужчин и 23 женщины). Наблюдалось два возрастных пика заболеваемости - в возрасте от 30 до 40 лет с преобладанием мужчин и от 50 до 70 лет с увеличением доли женщин. У 53,2% диагностирован первичный, у 37,1% - вторичный ИЭ. Фоном для развития ВИЭ чаще всего служили атеросклеротические и ревматические пороки (10% и 20%), миксоматозная дегенерация МК (30%), протезированные клапаны (30%). Поражение митрального клапана наблюдалось в 33,9%, аортального - в 22,6%, трикуспидального - в 27,4% случаев. Многоклапанное поражение было диагностировано у 16,1% (10 больных). 11,3% случаев ИЭ были связаны с оказанием инвазивных медицинских вмешательств, 25,8% больных были инъекционными наркоманами, 14,5% злоупотребляли алкоголем. ПИЭ развивался преимущественно в возрасте до 50 лет и сопровождался более выраженными проявлениями инфекционно-воспалительного процесса - преобладала гектическая лихорадка, чаще наблюдались лейкоцитоз, тромбоцитопения, гемокультура в 40% случаев была представлена золотистым стафилококком. ВИЭ чаще развивался у лиц пожилого возраста, сопровождался преобладанием субфебрильной лихорадки и НК III-IV ФК.

Наряду с клинико-лабораторным и инструментальным обследованием в динамике определяли уровень высокочувствительного тро-понина I (hsTnI) иммунохемолюминесцентным методом на анализаторе ARCHITECT-2000SR (ABBOTT, США).

Результаты: концентрация hsTnI при поступлении была повышена у 39,4% больных ПИЭ и у 58,6% больных ВИЭ. При ПИЭ наиболее высокие показатели, в 8 и более раз превышающие норму, определялись при максимальной активности инфекционно-токсических проявлений, высоковирулентной флоре, многоклапанном поражении, наличии грубых внутрисердечных осложнений. При ВИЭ значительное повышение hsTnI установлено при длительной предшествующей кардиальной патологии (ревматические и атеросклеротичес-кие пороки, протезированные клапаны и др.) Выявлены прямые корреляции уровня маркера с размерами левого желудочка (r = 0,322; р < 0,05), шириной и длиной левого предсердия (r = 0,575 и r = 0,452, соответственно; р < 0,001), а также обратная корреляция с величиной ФВ (r = -0,333; р < 0,05). Наиболее высокие значения hsTnI, в 8-30 раз превышающие норму, наблюдались у пациентов, нуждающихся в лечении в условиях реанимационного отделения, при развитии септического шока (р < 0,05). У погибших больных концентрации маркера достигали 83,5 (82,8; 2033,3) пг/мл (при норме до 12 пг/мл). Отсутствие динамики hsTnI на фоне терапии при исходно высоком его уровне или дальнейшее его нарастание являлось прогностически неблагоприятным признаком.

Выводы: развитие ИЭ сопровождается закономерным повышением hsTnI, что свидетельствует о повреждении миокарда при этой патологии. Установлена связь динамики маркера с выраженностью СН, морфофункциональными показателями миокарда по данным ЭхоКГ, тяжестью течения заболевания, развитием осложнений. Показаны диагностическое и прогностическое значение динамического определения hsTnI при ИЭ.

АКТИВНОСТЬ ВОСПАЛЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЕ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ Т.А. Федорова, С.Я. Тазина, Н.И. Стефаненко, А.П. Ройтман, М.К. Рыбакова, Т.И. Сотникова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме инфекционного эндокардита (ИЭ), вопросы лабораторной диагностики, оценки активности инфекционно-воспалительного процесса, эффективности терапии и прогнозирования требуют дальнейшего изучения.

Целью исследования явилось изучение динамики изменений маркеров воспаления (С-реактивного белка (СРБ), фактора некроза опухоли альфа (ФНОа), интерлейкина-6 (ИЛ-6)), повреждения и дисфункции миокарда (высокочувствительного тропонина I (Ь|вТп1), предшественника мозгового натрийуретического пептида (ЫТ-рго-ВЫР)) для уточнения их диагностического и прогностического значения у больных ИЭ.

Материалы и методы:_Было обследовано 62 больных ИЭ, находившихся на лечении в ГКБ им С.П. Боткина в период с 2011 по 2014 год. 43,5% составили пациенты старше 55 лет. У 33 больных диагностирован первичный, у 29 - вторичный ИЭ. Поражение митрального клапана наблюдалось в 33,9%, аортального - в 22,6%, трикуспидального - в 27,4% случаев. Многоклапанное поражение было диагностировано у 16,1% (10 больных). 11,3% случаев ИЭ были связаны с оказанием инвазивных медицинских вмешательств, 25,8% больных были инъекционными наркоманами, 14,5% злоупотребляли алкоголем. При поступлении более чем у половины больных определялась сердечная недостаточность (СН) Ш-М ФК. В динамике определяли уровни СРБ, ФНО-а, ИЛ-6, Ь|вТп1, ЫТ-рго-ВЫР.

Результаты: Инфекционно-токсическая стадия ИЭ сопровождалась увеличением уровня СРБ у 94,5% больных. ФНОа и ИЛ-6 в этот период превышали показатели нормы в 6 и 2 раза, соответственно. Наиболее высокие уровни провоспалительных цитокинов определялись при ПИЭ, выделении высокопатогенной флоры, у инъекционных наркоманов, присоединении осложнений. Мониторирование концентраций маркеров воспаления в сопоставлении с клинической динамикой позволяет диагностировать активность инфекционного процесса, оценить эффективность антибактериальной терапии.

Развитие ИЭ сопровождалось повышением концентрации Ь|вТп1 у 54,5% больных. Наиболее высокие показатели, в 10 и более раз превышающие норму, определялись у больных с ПИЭ с максимальной активностью инфекционно-токсических проявлений и при ВИЭ с предшествующей длительной кардиальной патологией.

Установлены прямые корреляционные связи концентрации СРБ и ИЛ-6 (г = 0,700) (р < 0,05), СРБ и ФНОа (г = 0,240), ФНО-а и ИЛ-6 (г = 0,451) (р < 0,001), Ь|вТп1 с СРБ и ИЛ-6 (г = 0,309 и г = 0,297), |1вТп1 и ЫТ-рго-ВЫР (г = 0,595) (р < 0,001), а также прямые корреляции уровня Ь|вТп1 с выраженностью морфо-функциональных изменений миокарда по данным ЭхоКГ (снижение ФВ, увеличение камер сердца) и ФК СН (г = 0,398) (р < 0,05).

Таким образом, ИЭ характеризуется повышением концентрации маркеров воспаления, повреждения и дисфункции миокарда. Установлена закономерная динамика показателей у больных с различным течением ИЭ. Показана связь активности воспаления, возрастания уровней провоспалительных цитокинов с повреждением миокарда и нарушением его функции. Комплексное динамическое исследование показателей воспаления и повреждения миокарда может быть использовано в оценке активности инфекционно-воспалитель-ного процесса, эффективности терапии и прогнозировании при ИЭ.

ПРОЖИВАНИЕ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ДОМЕ-ИНТЕРНАТЕ В РЕСОЦИАЛИЗАЦИОННОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ

БЫВШИХ ОСУЖДЕННЫХ ТРЕТЬЕГО ВОЗРАСТА А.Г. Финаева

Саратовский государственный технический университет им. Ю.А. Гагарина

Цель исследования - выявление роли специализированного дома-интерната в ресоциализации бывших осужденных третьего возраста. Данная ресоциализационная стратегия является альтернативной возвращению в семью, так как бывшие осужденные зачастую не имеют родительских семей в силу преклонного возраста и супружеских семей, утратив их в криминальном прошлом. Если наличие семьи наблюдается, то связь с ней характеризуется как эпизодическая, семьей избирается ресоциализационная стратегия дистанцирования.

Исследование было проведено методом глубинного интервью. В качестве респондентов выступали жители специализированного дома-интерната г. Новоузенска Саратовской области, бывшие осужденные в возрасте от 40 до 74 лет, в качестве экспертов в исследовании выступили старшая медсестра учреждения, сотрудник полиции (Ы = 35).

В результате проведенного социологического исследования получены следующие выводы:

1. Проживание в специализированном доме-интернате как жизненный «сценарий», альтернативный возвращению в семью, действует по принципу складирования, который заключается в поддержании определенного уровня физиологического существования и речь идет, главным образом, об этапе «доживания» и нет перспектив и возможностей для развития.

2. Актуальной является проблема налаживания благоприятного социально-психологического климата среди проживающих в доме-интернате. В ходе исследования выявлена внутренняя несогласованность интересов, потребностей и жизненных ценностей жителей учреждения как между собой, так и во взаимоотношениях с персоналом, что отягощается периодическими конфликтами, приводящими к противоправным действиям.

3. Благодаря медико-реабилитационной функции, данное направление является предпочтительным проживанию во временных пристанищах или на улице.

4. Поддержание эпизодических семейных связей в рамках дома-интерната способствуют налаживанию прерванных в прошлом отношений, положительно сказываясь на социальном здоровье граждан, связывающих жизненные перспективы именно с институтом семьи. Собственные жизненные перспективы бывших осужденных третьего возраста связываются с возвращением в имеющуюся семью или созданием новой.

5. Основным направлением развития ресоциализации в рамках специализированного дома-интерната может стать налаживание социально-психологического климата в среде проживающих и расширение контактов жителей интерната со своими семьями.

6. Необходима государственная социальная поддержка ресоциализационного потенциала данного института: улучшение материальной оснащенности учреждения, социально-психологического климата проживания; оптимизация, привлечение специалистов социальной работы; расширение связей с семьями.

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА: ПРОБЛЕМА НАРУШЕНИЙ СНА Л.Д. Фирсова

Московский клинический научный центр

Инсомния - нарушение количества, качества или времени сна, приводящее к сонливости в дневное время, трудностям в концентрации внимания, нарушениям памяти и состоянию тревожности. Инсомнию можно рассматривать как один из наиболее распространенных клинических синдромов, особенно в старших возрастных группах, где ее частота достигает 70%.

Цель исследования - поиск решения проблемы нарушений сна у стационарных больных пожилого возраста.

Наблюдения на большом клиническом материале позволили выявить следующие особенности инсомнии пожилых:

- пожилые больные не всегда жаловались на сон, даже в случае его существенного нарушения (особенно при ситуационной инсом-нии), считая нарушения сна в стационаре естественным явлением и уделяя основное внимание соматическим жалобам;

- у пожилых больных инсомния чаще всего являлась хронической. При инсомнии, впервые появившейся в стационаре, почти всегда можно было определить вызвавшие ее причины;

- у пожилых больных чаще, чем у больных более молодого возраста, одновременно присутствовали все виды нарушений сна (пре, интра- и постсомнические);

- в подавляющем большинстве случаев инсомния вызывалась или поддерживалась соматическим неблагополучием. Среди заболеваний, являющихся причиной инсомнии у больных гастроэнтерологического профиля, необходимо, в первую очередь, назвать гаст-роэзофагеальную рефлюксную болезнь. Инсомнию вызывали ночные загрудинные боли или интенсивная изжога, связанные с регурги-тацией содержимого желудка в пищевод в горизонтальном положении тела. Следует отметить и большой процент сопутствующих заболеваний, в частности, проявляющихся суставными болями;

- в амбулаторной практике большинство больных пожилого возраста время от времени принимали растительные седативные препараты (валериана, пустырник). Кроме того, у больных данной возрастной группы достаточно широко распространен прием бензодиа-зепинов, чаще всего бесконтрольный.

Большой клинический опыт (в частности, наблюдение 30 больных с выраженной инсомнией, принимавших золпидем; сравнение действия меда у 62 больных с умеренной инсомнией в сопоставлении с 35 больными контрольной группы; применение растительных седативных препаратов у больных с ситуационной инсомнией) свидетельствует о разнообразии возможностей лечения инсомнии. В этом ключе необходимо помнить о том, что в пожилом возрасте инсомния зачастую развивается на фоне органической мозговой дисфункции, что также требует коррекции лечения. Особое место в лечении занимает психотерапия, так как в пожилом возрасте как никогда ярко, прослеживается взаимосвязь между соматическим и психическим здоровьем.

Заключение. Лечение нарушений сна является непростой задачей, т. к. ее развитию способствует большое количество причин. Главным принципом лечения является индивидуальный подход к клинической ситуации.

РОЛЬ АНОРЕКТАЛЬНОЙ МАНОМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ АНАЛЬНОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ГЕНЕЗА

О.Ю. Фоменко, С.И. Ачкасов, А.Ю. Титов, Д.В. Алешин

Государственный научный центр колопроктологии, Москва

Актуальность. Проблема выявления возможных патогенетических звеньев анальной инконтиненции функционального генеза остается на сегодняшний день одной из актуальных проблем колопроктологии. Особый интерес представляет разработка алгоритма диагностических исследований, позволяющего всесторонне оценивать проблемы нарушения держания.

Материалы и методы. Нами были обследованы 153 пациента: 95 взрослых больных функциональной недостаточностью анального сфинктекра (НАС) и 58 детей с энкопрезом. Среди взрослых пациентов мужчин было 55 (57,9%), женщин - 40 (42,1%) в возрасте от 14 до 79 лет (средний возраст 31,3 ± 12,4 лет). Жалобы на недержание газов (недостаточность анального сфинктера I степени), предъявляли 28 (29,5%) человек. Каломазанием и недержанием жидкого кала и газов (недостаточность анального сфинктера II степени) страдали 52 (54,7%) пациента. У 15 (15,8%) больных, у которых отмечалось недержание всех компонентов кишечного содержимого (недостаточность анального сфинктера III степени) на фоне выпадения прямой кишки 3 стадии в фазе компенсации или декомпенсации мышц тазового дна. Возраст детей составил от 8 до 13 лет (средний возраст - 10,2 ± 2,1 лет). Мальчиков было 39, девочек - 19. Жалобы на задержку стула различной продолжительности предъявляли 50 (86,2%) больных. Все дети страдали энкопрезом. Среди них 31 (53,4%) отмечали только каломазание, а у 27 (46,6%) отмечались эпизоды недержания жидкого кишечного содержимого. Программа обследования включала: интерференционную электромиографию; сфинктерометрию, аноректальную манометрию, последняя выполнялась на аппаратах «Dino compact» фирмы Memfis и «Solar» фирмы MMS. При аноректальной манометрии в данной работе мы оценивали коэффициент релаксации внутреннего (Квн.) сфинктера (%), равный отношению амплитуды рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера при объемах раздражения 50 мл к величине базального давления в проекции внутреннего сфинктера.

Результы. Были выделены основные типы нарушений ЗАПК при функциональной недостаточности анального жома: I тип нарушений: снижение сократительной способности мышц наружного сфинктера и его рефлекторной деятельности на фоне ослабления тонуса внутреннего сфинктера, что отмечалось в 26,1% случаев (у 40 пациентов). II тип нарушений: изменение функционального состояния только внутреннего сфинктера - 46 (30,1%) пациентов. III тип нарушений: сочетание снижения сократительной способности мышц наружного сфинктера с ослаблением тонуса внутреннего сфинктера и нарушением его нервно-рефлекторной деятельности, регистрируемое в 67 (43,8%) наблюдениях. При оценке результатов аноректальной манометрии, а именно параметров ректоанального ингибитор-ного рефлекса, показатели Квн. были в пределах физиологических норм у всех 40 пациентов с I типом нарушений.

II тип нарушений встречался у 15 (28,8%) из 52 взрослых пациентов с функциональной НАС II (у больных были жалобы только на каломазание) и у 31 (53,5%) из 58 детей, также страдающих каломазанием. При II типе нарушений у 15 взрослых пациентов регистрировалось увеличение Квн при объеме вводимого воздуха 50 мл до 63,8% (при норме 39,6 ± 2,7%). У 31 детей отмечалось увеличение Квн. в среднем до 71,8% (при норме в среднем 53,6 ± 3,4% в возрастной группе от 8 до 14 лет включительно). При этом у 14 (30,4%) больных выявлено увеличение указанного коэффициента до 95,3%.

III тип нарушений встречался у 12 (42,9%) из 28 взрослых больных функциональной НАС I степени, у 27 (51,9%) из 52 пациентов функциональной НАС II (у которых помимо каломазания, отмечались жалобы на недержания жидкого кала и газов), у 13 (22,4%) из 58 детей и у 15 (100%) больных с функциональной НАС III. У 12 взрослых пациентов с функциональной НАС I степени регистрировалось увеличение Квн в среднем до 57,8% (при норме для пациентов старше 14 лет 39,6 ± 2,7%). У 27 взрослых пациентов с НАС II регистрировалось увеличение Квн в среднем до 63,2% (при норме для пациентов старше 14 лет в среднем 39,6 ± 2,7%). У 13 детей по результатам аноректальной манометрии регистрировалось увеличение Квн в среднем до 66,5% (при норме в среднем 53,6 ± 3,4% в возрастной группе от 8 до 14 лет включительно). Ни у одного пациента с функциональной НАС III на фоне выпадения прямой кишки 3 стадии увеличения коэффициента релаксации выявлено не было, что указывает на другие патогенетические механизмы развития анальной инконтиненции у данной категории больных. Таким образом, у 52 (77,6%) из 67 пациентов с III типом нарушений выявлено увеличение Квн. При этом у 12 (23,1%) из данных 52 больных выявлено увеличение указанного коэффициента до 91,2%.

Выводы: 1. У больных с функциональной недостаточностью анального сфинктера в 64,1% (98 случаев) отмечается увеличение коэффициента релаксации внутреннего сфинктера. 2. Увеличение коэффициента релаксации может быть связано как с выраженным увеличением абсолютных значений амплитуды ректоанального рефлекса на фоне сохранного давления в проекции внутреннего сфинктера, так и за счет соотношения увеличенной амплитуды к сниженному давлению в проекции внутреннего сфинктера. 3. У 26 (26,5%) из 98 больных регистрируется выраженное увеличение (до 95,0%) коэффициента релаксации внутреннего сфинктера, что отражает падение давления в проекции внутреннего сфинктера в момент рефлекторной релаксации до минимума. 4. Коэффициент релаксации внутреннего сфинктера наиболее точно отражает степень релаксации внутреннего сфинктера, не зависит от различия в аппаратных комплексах и должен обязательно отражаться в протоколе исследования пациентов. 5. Проведение аноректальной манометрии является обязательным в диагностическом алгоритме функциональных исследований при анальной инконтиненции.

ПОВЫШЕННАЯ ЭКСПРЕССИЯ ТЕЛОМЕРАЗЫ, ТРОПНЫЙ К МИТОХОНДРИЯМ АНТИОКСИДАНТ SkQ1 И ПЕПТИДНАЯ ТЕРАПИЯ В РЕШЕНИИ ТАКТИЧЕСКОЙ ЗАДАЧИ ГЕРОНТОЛОГИИ

А.В. Халявкин1, 2, В.Н. Крутько2

1 Институт биохимической физики им. Н.М. Эмануэля РАН, 2 Институт системного анализа РАН, Москва

Старение сложный и до конца не понятый процесс, изучением которого занимается биология старения и фундаментальная геронтология [4], а купирование последствий этого процесса находится в компетенции клинической геронтологии и гериатрии [2]. Стратегической задачей фундаментальной геронтологии, в особенности применительно к человеку, является детальное выяснение причин и механизмов его старения, достаточное для того, чтобы разработать методы и способы влияния на этот процесс. Это может привести, в конечном итоге, к преодолению видовой продолжительности жизни. Решением тактической задачи геронтологии считается реализация возможности приближения средних сроков жизни к видовой продолжительности жизни человека с помощью тех или иных влияний и воздействий.

Поскольку средняя (ожидаемая) продолжительность жизни при рождении на десятки процентов меньше видового срока жизни, именно эта разница и является тем резервом увеличения ожидаемой продолжительности жизни, на достижение которого нацелено тактическое направление геронтологии. Среди удачных примеров этого направления можно привести использование мощного антиокси-данта SkQ1, тропного к митохондриям [1], искусственное повышение экспрессии теломеразы [10] и пептидную терапию [3], которые, на 10-35% увеличив среднюю продолжительность жизни, не приводят к существенному росту максимальной продолжительности жизни [1,3,10]. При этом если препарат SkQ1 только внедряется в гериатрическую практику, то пептидная терапия уже достаточно давно доказала на практике свою эффективность. Результатом применения регуляторных пептидов, выделенных из разных тканей (или синтезированных), является значительное снижение уровня смертности, хотя и при увеличении темпа его возрастного повышения. Такое сочетание характерно для экспериментальных воздействий, которые существенно увеличивают среднюю продолжительность жизни, не сильно влияя на ее максимальные сроки. При этом до более позднего возраста сохраняется активное состояние, а период так называемой недееспособности сокращается, что выгодно как самому индивидууму, так и обществу в целом.

Одним из возможных механизмов подобного рода действия пептидов может быть противодействие возрастной цитопении, характерной для старения. Известно, что физиологическая и репаративная регенерация поддерживают относительное постоянство клеточного состава органов и тканей взрослой особи за счет баланса апоптоза и некроза, с пролиферацией соматических стволовых клеток и рекрутированием части из них в дифференциацировку с возможностью размножения на ранних стадиях созревания. В норме это равновесие смещается на тот или иной уровень в зависимости от текущего запроса на оптимальную клеточность органа для адекватной реакции организма на вызовы, которые предъявляет к нему окружающая среда. Примерами могут служить повышение/снижение мышечной массы, утолщение/истончение эпидермиса, изменение количества эритроцитов и тому подобное в ответ на изменение нагрузки при взаимодействии «организм-среда». Это может происходить следующим образом. Управляющие системы организма задают необходимый уровень клеточности, соответствующий запросу среды. Регуляторные системы стараются поддерживать этот уровень. Важным эффектором обратной связи является концентрация тканеспецифических пептидов, сигнализирующая регуляторным системам о степени естественной убыли клеток для ее последующего восполнения за счет деления и созревания стволовых клеток.

При старении, даже в среднем неизменных условиях среды, уровень клеточности падает, ухудшая надежность организма. Это может быть связано либо со старением по программе (управляющие системы запрограммированно снижают уровень клеточности), либо со стохастическим старением (эффективность восстанавливающих систем < 100%). Есть много данных, противоречащих теориям стохастического старения. Например, отмечена обратимость признаков старения компонент организма при создании адекватных условий (соответствующее микроокружение, гуморальный фон и т. п.) [5-9]. Поэтому увеличение средней продолжительности жизни при пептидной терапии может быть объяснено такой цепью событий. Курсовое введение тканеспецифических пептидов воспринимается регуляторными органами как сигнал об избыточной убыли клеток и необходимости ее восполнения. Это приводит к увеличению клеточности органа, повышению надежности организма (снижению смертности) и росту средней продолжительности жизни. Но управляющие системы отслеживают это отклонение от «программы» старения, то есть фиксируют увеличение клеточности вместо его возрастного снижения, и начинают активно этому противодействовать, задавая регуляторным системам все более и более низкий уровень клеточности, увеличивая темп его снижения. Поэтому средняя продолжительность жизни растет из-за повышения клеточности на первом этапе терапии, а максимальный срок сравнительно неизменен из-за более высокого темпа снижения клеточности в последние фазы жизни. Подобные рассуждения справедливы и в случаях применения антиоксиданта SkQ1 и повышенной экспрессии теломеразы.

Список литературы: 1. Анисимов В.Н., Бакеева Л.Е., Егормин П.А. и др. Производное пластохинона, адресованное в митохондрии, как средство, прерывающее программу старения. SkQ1 увеличивает продолжительность жизни и предотвращает развитие признаков старения. // Биохимия. 2008. Т. 73. № 12. С. 1655-1670. 2. Воробьев П.А. Основы геронтологии и гериатрии. М.: Претория; 2003. 3. Ха-винсон В.Х., Анисимов В.Н. Пептидная регуляция и старение. СПб: Наука; 2003. 160 с. 4. Халявкин А.В. Феноптоз как генетически детерминированное старение, управляемое сигналами среды. // Биохимия. 2013. Т. 78. № 9. С. 1278-1283. 5. Carlson M.E., Suetta C., Conboy M.J., et al. Molecular aging and rejuvenation of human muscle stem cells. // EMBO Mol. Med. 2009. 1. P. 381-391. 6. Hubbard B.P., Sinclair D.A. (2014) Small molecule SIRT1 activators for the treatment of aging and age-related diseases. // Trends Pharmacol. Sci. 2014. 35. P. 146-154. 7. Katsimpardi L., Litterman N.K., Schein P.A., et al. Vascular and neurogenic rejuvenation of the aging mouse brain by young systemic factors. // Science. 2014. 344: P. 630-634. 8. Mayack S.R., Shadrach J.L., Kim F.S., Wagers A.J. Systemic signals regulate ageing and rejuvenation of blood stem cell niches. // Nature. 2010. 463: P. 495-500. 9. Sinha M., Jang Y.C., Oh J., et al. Restoring systemic GDF11 levels reverses age-related dysfunction in mouse skeletal muscle. // Science. 2014. 344: P. 649-652. 10. Tomás-Loba, A., Flores, I., Fernández-Marcos, et al. Telomerase reverse transcriptase delays aging in cancer-resistant mice. // Cell. 2008. 135: P. 609-622.

ВЛИЯНИЕ ПОСТОЯННОГО ОСВЕЩЕНИЯ НА АНТИОКСИДАНТНУЮ СИСТЕМУ И СТАРЕНИЕ КРЫС ЗАВИСИТ ОТ ВОЗРАСТА НАЧАЛА ВОЗДЕЙСТВИЯ

112 22 1 1 3

Е.А. Хижкин , В.А. Илюха , И.А. Виноградова , В.Д. Юнаш , Т.Н. Ильина , А.В. Морозов , В.Н. Анисимов

1 Институт биологии Карельского научного центра РАН, г. Петрозаводск, 2 Петрозаводский государственный университет, 3 НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

Введение. За последние десятилетия уровень освещенности в ночное время значительно усилился. Световое загрязнение стало неотъемлемой частью современного образа жизни. Ответ организма на изменение световых условий окружающей среды обусловлен функцией эпифиза и его гормоном мелатонином, который синтезируется в темное время суток. Мелатонин помимо регуляции многих физиологических функций (иммунный ответ, половое созревание, пролиферация и дифференцировка клеток и др.) участвует в антиок-сидантной защите организма и, как следствие, в процессе его старения. Известно, что воздействие круглосуточного постоянного света, подавляющего синтез мелатонина у млекопитающих, увеличивает перекисное окисление липидов (ПОЛ) в тканях животных и снижает общую антиоксидантную активность, в то время как применение мелатонина вызывает снижение ПОЛ (Анисимов, 2008).

Целью настоящего исследования явилось выявление возрастных особенностей реагирования антиоксидантной системы (АОС) у крыс и оценка продолжительности их жизни при длительном воздействии постоянного освещения.

Материалы и методы. Работа выполнены с использованием Центра коллективного пользования научным оборудованием ИБ КарНЦ РАН. Исследования проведены на самцах и самках аутбредных крыс разводки НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (Ап1в1тоу а1., 1989). В первой серии экспериментов самки в период беременности находились при постоянном или стандартном (12 часов свет/12 часов темнота) освещении. После рождения потомство от самок последней группы было разделено на две подгруппы и помещено в постоянное (Ш/--) и стандартное (Ш/Ш) освещение. Потомство от самок первой группы содержали в тех же условиях освещения, что и их матерей во время беременности - при постоянном освещении (--/--). В 3-, 6- и 12-месячном возрасте по 5 крыс из каждой группы декапи-тировали и отбирали образцы тканей печени для последующего анализа.

Во второй серии экспериментов крыс содержали при постоянном освещении начиная с возраста одного месяца (1-1.-1) и 14 месяцев (---14). Контрольными являлись животные, которые в течение всей жизни находились в стандартных световых условиях (Ш). Образцы тканей отбирали после декапитации в возрасте 6, 12, 18 и 24 месяца (по 5 крыс из всех групп) и дополнительно в возрасте 15 и 30 месяцев у 6 животных группы ---14.

Активность антиоксидантных ферментов (АОФ) измеряли спектрофотометрически. Концентрацию витамина Е определяли методом ВЭЖХ. Оценивали среднюю продолжительность жизни (СПЖ), СПЖ последних 10% крыс и максимальную продолжительность жизни (МПЖ) животных. Полученные данные обрабатывали общепринятыми методами вариационной статистики, сравнение групп проводили с применением непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Работа выполнена в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964 г. с изменениями от 1975, 1983, 1989, 2000 гг.).

Результаты исследования и их обсуждение. В первой серии исследований в печени у крыс группы Ш/Ш были выявлены возрастные изменения активности изученных АОФ. При этом если активность СОД постепенно повышалась, то в динамике активности катала-зы отмечено снижение в 6-месячном возрасте и дельнейшее увеличение у 12-месячных крыс. Постоянное освещение, независимо от того, подвергались ли его воздействию крысы в пренатальный период (во время беременности самок; --/--) или сразу после рождения (Ш/--), вызывало рассогласование сопряженных изменений активности АОФ в печени 3-месячных крыс - значительное снижение активности СОД сопровождалось повышением активности каталазы. В дальнейшем у 6-ти и 12-ти месячных крыс происходит «выравнивание» показателя «соотношение СОД/каталаза».

Во второй серии исследований установлено, что с возрастом происходит в разной степени выраженное рассогласование в работе ферментов антиоксидантной системы. У крыс контрольной группы (Ш) и животных, находившихся при постоянном освещении с возраста одного месяца (---1), в печени отмечено снижение активности СОД в возрасте 12 месяцев с последующим увеличением в 18 месяцев, тогда как активность каталазы, наоборот, повышалась у 12-месячных крыс и снижалась у 18-месячных животных. В отличие от этого, у крыс, содержавшихся при постоянном освещении с 14 месяцев (---14), наблюдалась синхронность изменений активности ферментов - при увеличении активности СОД возрастала и активность каталазы. Для этих ферментов в печени зарегистрирована сезонная цикличность изменений активности. При сохранении этой цикличности у группы ---14 наблюдалась и более высокая активность обоих ферментов, причем, ее максимальные значения отмечалась в двухлетнем возрасте, а не в 12 и 18 месяцев, как это происходило у крыс первых двух групп. Снижение активности АОФ, свидетельствующее о «старении» АОС, в органах крыс, с 14 месяцев содержавшихся в условиях постоянного освещения, происходило позже (24 месяца) чем у животных, которые находились при стандартном или постоянном освещении с месячного возраста.

При изучении состояния АОС необходимо учитывать не только изменения, касающиеся АОФ, но и принимать во внимание ее неферментативный компонент. Было установлено, что содержание токоферола в органах крыс, так же как и активность АОФ, различалось в зависимости от сроков начала экспериментальных воздействий. При этом возрастное снижение концентрации токоферола в органах крыс, находившихся в группах Ш и ---1, наступало раньше, чем у животных ---14.

Возрастные изменения АОС согласовались с показателями продолжительности жизни экспериментальных животных. Установлено, что крысы группы ---1 характеризовались более низкой средней (самки на 22,1% и самцы на 3%) и максимальной продолжительностью жизни (самки на 18%, самцы на 4%) по сравнению с крысами в группе Ш. МПЖ самок в группе ---14 была на месяц больше, тогда как СПЖ на 4% ниже, чем у крыс при стандартном освещении. Самцы в группе ---14 имели более высокие показатели продолжительности жизни по сравнению с животными в Ш. Показатели продолжительности жизни самцов и самок в группе ---14 превышают таковые у крыс, содержавшихся в группе ---1.

Заключение. Таким образом, изменение функционального состояния АОС в процессе старения крыс зависело от возраста, в котором начиналось воздействие постоянного освещения. Угнетение синтетической функции эпифиза как у самок в период беременности, так и у новорожденных крысят приводило к рассогласованию в изменении активности СОД и каталазы у потомства. У крыс, находившихся при постоянном освещении с одномесячного возраста, нарушение сопряженных изменений активности СОД и каталазы происходило в более позднем возрасте (12 и 18 месяцев). У животных, с 14 месяцев содержавшихся в условиях постоянного освещения, отмечена синхронность изменений активности АОФ. «Старение» ферментативного компонента АОС у животных этой группы наблюдалось в более позднем возрасте (в 24 месяца), чем у крыс в ---1 режиме, что сопровождалось увеличением продолжительности жизни.

Работа выполнена при финансовой поддержке гранта Президента РФ НШ-1410.2014.4, программы «УМНИК-2013» и программы стратегического развития ПетрГУ.

ШКОЛА БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ: КОНЦЕПЦИЯ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ Н.А. Хитров

Центральная клиническая больница с поликлиникой УД Президента РФ, Москва

Подагра - системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми или генетическими факторами. Подагра - не пассивная старость сустава, но агрессивное воспалительно-метаболическое разрушение суставов.

Подагра - болезнь преимущественно мужская, она интересна особенным контингентом пациентов; ею страдали и страдают люди активные, выдающиеся. Подагрой страдали великие люди во все эпохи. Среди подагриков много бизнесменов, видных ученых, известных литераторов, композиторов, артистов, художников. Исследования уже 1960-70-х годов подтверждали, что люди с гиперурикемией отличаются более высоким интеллектом и быстротой реакции. Эти исследования являются некоторым подтверждением умеренного нейростимулирующего действия мочевой кислоты.

Больных подагрой отличает гипоманиакальное состояние, то есть «отрицание тревоги». Отрицание тревоги, затруднений, своей и чужой вины реализуется отсутствием спонтанных упоминаний тревог, выраженным пренебрежением к ним, декларируемым оптимизмом. При этом формируется гипоманиакальное поведение, характеризующееся триадой: активное поведение, живость мышления, положительный эмоциональный настрой. Клинически это выражается повышением настроения, чрезмерной активностью, большим количеством и легкостью возникновения трудовых, личных, социальных, жизненных планов. При этом присутствует повышенная отвле-каемость, и планы могут не реализоваться. Возможны разнообразие интересов, переоценка своих способностей, широкие, но поверхностные социальные контакты межличностных общений.

Подагрики веселые, жизнелюбивые, общительные люди, эпикурейцы. Гиперурикемия сочетается с гипоманиакальными чертами характера, для которых характерны: активное поведение, жизнерадостность, обилие положительных эмоций, стремление к праздности, чревоугодию, несдержанность в питании. Стремление к веселым компаниям и сопереживание людям часто делают подагриков «душой общества», и, если больной подагрой переживает обострение артрита - кризис болезни, то многочисленные друзья стремятся помочь больному с недугом.

Неправильное лечение, незнание болезни, отсутствие рекомендаций заставляет подагрика обращаться за помощью не только к квалифицированным врачам, но и в Интернет, средства массовой информации, знахарству и «модным» видам лечения, слухам, родственникам и знакомым, начальникам и подчиненными.

Необходимо создавать и проводить школы подагры, в которых больному будут разъясняться сущность и механизмы болезни, сущность острых приступов и хронической артропатии. Пациенту будут правильно разъяснены: борьба и «дружба» с подагрой, принцип комплаентности - согласованность действий с лечащим врачом, разъяснены: образ жизни при подагре - изменение двигательных стереотипов, режим питания - изменение принципов, обучение больного концепции мониторинга медикаментозного лечения.

Учитывая характер течения подагры, психологические особенности больных подагрой необходимо их адекватное диспансерное активное наблюдение с постоянным разъяснением и контролем образа жизни, режима питания и медикаментозной терапии, чему должны способствовать школы подагры.

СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ И СТАРЕНИЕ: ОТ ГИДРЫ ДО ЧЕЛОВЕКА А.Н. Хохлов

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Вопрос о том, подвержены ли старению стволовые клетки (СК), остается открытым. Собственно, ответ на него зависит от определений, которых придерживаются те или иные исследователи, занимающиеся этой проблемой, поэтому нужно четко сформулировать, что такое СК и что такое старение. Классическое определение старения звучит как «совокупность возрастных изменений, приводящих к увеличению вероятности смерти». Термин же «СК», как неоднократно отмечалось [1], до сегодняшнего дня четко не определен. В первом приближении СК можно считать любые клетки, способные к самоподдержанию, продукции дифференцированных дочерних клеток и образованию клонов [1]. В силу наличия теломеразы СК обладают неограниченным митотическим потенциалом, т. е. им не свойствен «лимит Хейфлика». Тем не менее, обладание такими «бессмертными» СК не спасает подавляющее большинство многоклеточных организмов от старения и вызываемой им смерти. Однако у некоторых видов гидры (например, Hydra vulgaris или Hydra viridissima) старения нет - иначе говоря, вероятность их смерти в определенных условиях практически равна нулю и не увеличивается с возрастом [8,9].

СК гидры (а точнее - одна из трех их линий, интерстициальные клетки) способны как участвовать в образовании почек, так и давать начало гаметам. У упомянутых выше видов эти клетки практически вечно могут работать в качестве СК. Зона непрерывного роста расположена у гидры под гипостомом. Вновь образованные клетки перемещаются вверх (к гипостому и щупальцам) или вниз (к образующимся почкам и половым железам), а также по стебельку к подошве, через аборальную пору которой выделяются некротические массы. При этом размеры и индивидуальные особенности полипа остаются постоянными. Таким образом, гидра постоянно полностью обновляется, не обременяя себя «состарившимися» клетками [5,9].

Изучая молекулярно-генетические механизмы, которые определяют неограниченную способность СК гидры к самообновлению, Бош с соавторами [2] пришли к выводу, что решающую роль в этом явлении играет транскрипционный фактор FoxO. Они провели целый ряд экспериментов на Hydra vulgaris, в результате чего удалось показать, что сверхэкспрессия foxO увеличивает интенсивность пролиферации как интерстициальных СК, так и СК-предшественников, а также активирует гены СК в терминально дифференцированных соматических клетках. Даун-регуляция foxO приводила к увеличению числа терминально дифференцированных клеток и к резкому уменьшению скорости роста популяции полипов. Кроме того, она вызывала даун-регуляцию генов СК и экспрессии антибактериального пептида AMP. Авторы сделали вывод, что эти результаты свидетельствуют в пользу эволюционно-консервативной роли FoxO в контроле продолжительности жизни у различных организмов от гидры до человека и позволяют пролить свет на механизмы клеточного старения. При этом они ссылались на ряд работ, результаты которых позволяют предположить участие полиморфизма генов FoxO3A или FoxO1A в формировании долголетия у людей. Таким образом, Бош с коллегами предположили, что ген FoxO влияет на продолжительность жизни людей, контролируя пролиферативную активность СК, а также процесс терминальной дифференциров-ки (как и у гидры).

Очевидно, что способность СК гидры к постоянному самообновлению действительно является ключевой для обеспечения бессмертия этого полипа. Однако, на мой взгляд, для человека значение этого фактора является весьма ограниченным. Гидра, как и все книда-рии, к которым она относится, является чрезвычайно примитивным представителем животного мира. Вместо центральной нервной системы у этого полипа имеются только сенсорные и моторные нейроны, связанные в сеть с помощью промежуточных нейронов и ганглиев. Лишь эта система определяет реакцию гидры на внешние стимулы. У нее нет клеток, которые нельзя было бы заменить без ущерба для организма и которые хоть в какой-нибудь степени определяли бы ее индивидуальность. Напротив, у человека значительная часть самых важных органов и тканей состоит из постмитотических (нейроны, кардиомиоциты, эритроциты) или очень медленно делящихся (гепатоциты, фибробласты) клеток. При этом во многих случаях они не делятся или не заменяются на новые не потому, что у организма для этого нет возможностей, а потому, что им нельзя делиться или заменяться. Иначе они просто не смогут правильно выполнять возложенные на них функции. Кстати, многие наши клетки (например, кожные фибробласты) сохраняют свой митотический потенциал («по Хейфлику») до самой старости, не расходуя свои теломеры в процессе непрерывного размножения. Конечно, у СК нет проблем с теломеразой, однако даже регенерация мозга или сердца с помощью стволовых (сателлитных) клеток может привести к нарушению необходимых связей нейронов или кардиомиоцитов в этих сложноорганизованных системах. По-видимому, это наша плата эволюции за высокую организацию и интеллект.

В связи со всем этим перспективы увеличения продолжительности жизни людей за счет манипуляций с FoxO представляются мне весьма туманными. Таким образом можно, по-видимому, лишь уменьшить жизнеспособность человеческого организма за счет подавления пролиферации СК и последующего снижения регенеративных возможностей. Однако обратное, с учетом вышесказанного, кажется очень маловероятным, так как стимуляция размножения СК, не предусмотренная нашей программой развития, все равно не обеспечит регенерации, скажем, нейронов или кардиомиоцитов [3,5,6]. А если и обеспечит, то это может привести к непредсказуемым последствиям вроде уже упомянутого нарушения нормального функционирования соответствующих органов. Не исключено также появление множественных доброкачественных опухолей.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что изложенные данные вполне укладываются в концепцию старения, согласно которой именно ограничение пролиферации клеток многоклеточных организмов является причиной накопления в них макромолекулярных повреждений, что и приводит, в конечном счете, к увеличению вероятности смерти индивидов [3-7].

Список литературы: 1. Биология стволовых клеток и клеточные технологии. Том 1 / Под ред. М.А. Пальцева. М.: Медицина, Шико, 2009. 272 с. 2. Boehm A.-M., Khalturin K., Anton-Erxleben F. et al. FoxO is a critical regulator of stem cell maintenance in immortal Hydra // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2012. V. 109. № 48. P. 19697-19702. 3. Khokhlov A.N. Does aging need its own program, or is the program of development quite sufficient for it? Stationary cell cultures as a tool to search for anti-aging factors // Curr. Aging Sci. 2013. V. 6. № 1. P. 14-20.

4. Khokhlov A.N. Evolution of the term «cellular senescence» and its impact on the current cytogerontological research // Moscow Univ. Biol. Sci. Bull. 2013. V. 68. № 4. P. 158-161. 5. Khokhlov A.N. Impairment of regeneration in aging: appropriateness or stochastics? // Biogerontology. 2013. V. 14. № 6. P. 703-708. 6. Khokhlov A.N. What will happen to molecular and cellular biomarkers of aging in case its program is canceled (provided such a program does exist)? // Adv. Gerontol. 2014. V. 4. № 2. P. 150-154. 7. Khokhlov A.N., Klebanov A.A., Karmushakov A.F. et al. Testing of geroprotectors in experiments on cell cultures: choosing the correct model system // Mosc. Univ. Biol. Sci. Bull. 2014. V. 69. № 1. P. 10-14. 8. Martinez D. Mortality patterns suggest lack of senescence in hydra // Exp. Gerontol. 1998. V. 33. № 3. P. 217-225. 9. Martinez D.E., Bridge D. Hydra, the everlasting embryo, confronts aging // Int. J. Dev. Biol. 2012. V. 56. № 6-8. P. 479-487.

ТЕСТИРОВАНИЕ ГЕРОПРОТЕКТОРОВ В ЦИТОГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ ЭКСПЕРИМЕНТАХ: ЗА И ПРОТИВ А.Н. Хохлов, А.А. Клебанов, А.Д. Гладнева, Г.В. Моргунова

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Цитогеронтология занимается изучением механизмов старения на культивируемых клетках [3-5]. В настоящее время именно с помощью цитогеронтологических экспериментов довольно часто проводятся исследования потенциальных геропротекторов.

Большинство геронтологических теорий, появившихся в последние десятилетия, сводили механизмы как «нормального», так и ускоренного или замедленного старения многоклеточных организмов к определенным макромолекулярным изменениям в их клетках. Это привело к появлению модельных систем, обеспечивающих изучение «возрастных» изменений в клетках, освобожденных от «организ-менного шума», связанного с функционированием нейрогуморальной и нервной систем. Такой редукционизм в экспериментальной геронтологии («все определяется неблагоприятными изменениями в отдельных клетках») сыграл свою роль, в частности, в разработке модели Хейфлика, а также некоторых моделей, используемых в нашей лаборатории (модель «стационарного старения», клеточно-ки-нетическая модель для испытания геропротекторов и геропромоторов, оценка способности клеток к образованию колоний).

К сожалению, модель, основанная на феномене Хейфлика («старение in vitro»), как уже неоднократно отмечалось ранее [1,6-7,9], по-видимому, напрямую не связана с механизмами старения. Иначе говоря, мы не можем досконально объяснить, почему мы стареем, с помощью феномена ограниченного митотического потенциала нормальных клеток, который практически никогда не используется до конца in vivo. Не исключено, что при увеличении максимальной продолжительности человека в несколько раз некоторые популяции клеток в нашем организме все же исчерпали бы свой митотический потенциал и тогда «лимит Хейфлика» мог бы привести ко «второй волне» старения, но пока этого не случилось.

В отличие от модели Хейфлика, основанной на целом ряде корреляций [6], используемая нами модель «стационарного старения» (накопление «возрастных» повреждений в культивируемых клетках, пролиферация которых заторможена каким-либо способом; лучше всего - с помощью контактного торможения) предполагает «сущностное» сходство процессов в данной модельной системе и в стареющем многоклеточном организме [5]. Фактически это сходство напрямую вытекает из нашей концепции ограничения клеточной пролиферации как основного механизма накопления с возрастом макромолекулярных дефектов в клетках многоклеточных организмов [6-7].

К сожалению, снятие кривых выживания культивируемых клеток сопряжено с определенными методическими и методологическими проблемами, которые нельзя нее упомянуть. Во-первых, клетки могут делиться, что нарушает целостность когорты. Во-вторых, корректно зафиксировать момент клеточной гибели не так просто. В настоящее время существует очень большое количество соответствующих так называемых «зондов», предназначенных для этих целей, однако они дают довольно сильно различающиеся результаты. Иначе говоря, достаточно часто одна и та же клетка определяется как живая с помощью одного теста и как мертвая - с помощью другого. Метод оценки способности клеток к образованию колоний [8] эффективен только для пролиферирующих клеток (так что таким способом нельзя, например, оценить жизнеспособность нейронов или кардиомиоцитов). Что же касается «стационарно старых» культивируемых клеток, то многие из них могут просто не пережить достаточно травматичную процедуру снятия с поверхности роста и последующего клонирования.

Оказалось, что в рамках нашей модельной системы в клетках действительно происходят изменения, сходные с изменениями клеток стареющих многоклеточных организмов: накапливаются однонитевые разрывы ДНК и сшивки ДНК-белок, идет деметилирование ДНК, изменяется уровень спонтанных сестринских хроматидных обменов, возникают дефекты структуры клеточного ядра, изменяется плазматическая мембрана, замедляется стимулированная митогенами пролиферация клеток, ухудшается их способность образовывать колонии, меняется деалкилазная активность цитохрома P-450, в ДНК накапливается известный биомаркер старения 8-оксо-2'-дехок-сигуанозин, увеличивается число клеток с бета-галактозидазой pH 6.0, идет процесс ингибирования поли(ADP-рибозил)ирования белков хроматина и др. [7].

Такие эксперименты можно проводить на клетках самой разной природы, включая бактерии, дрожжи (именно на них исследования феномена «стационарного старения» проводятся в настоящее время наиболее часто), растительные клетки, микоплазмы и др. Это обстоятельство обеспечивает эволюционный подход к анализу получаемых результатов [4]. Кроме того, мы фиксируем «возрастные» изменения в клетках стационарных культур довольно быстро - как правило, уже через 2-3 недели после начала эксперимента.

К сожалению, в последнее время у нас сложилось впечатление, что даже данные, полученные на таких «сущностных» моделях, использующих культивируемые клетки, не могут быть напрямую перенесены на ситуацию в целом организме [2,6-7,10]. Наши собственные цитогеронтологические испытания различных геропротекторов показали [2,10], что достаточно часто изучаемые факторы не оказывают благоприятного действия на жизнеспособность культивируемых клеток, хотя и продлевают жизнь экспериментальным животным, а также улучшают самочувствие людей. Это позволило нам предположить, что во многих случаях действие геропротектора проявляется только на организменном уровне (возможно, просто за счет включения/выключения некоторых биохимических или нейрофизиологических процессов) и не сводится только к увеличению жизнеспособности отдельных клеток организма. Таким образом, избавившись в экспериментах на культивируемых клетках от влияния эндокринной и центральной нервной систем (что, собственно, и было основной целью цитогеронтологов, начиная еще с исследований Алексиса Карреля), мы, возможно, сделали серьезную ошибку. По-видимому, данные, полученные в цитогеронтологических экспериментах, должны быть обязательно тщательно перепроверены на лабораторных животных и в клинических испытаниях.

Список литературы: 1. Оловников А.М. Редумера как недостающее звено в понимании старения человека // Клин. геронтол. 2005. Т. 11. № 1. С. 50-69. 2. Alinkina E.S., Vorobyova A.K., Misharina T.A. et al. Cytogerontological studies of biological activity of oregano essential oil // Moscow Univ. Biol. Sci. Bull. 2012. V. 67. № 2. P. 52-57. 3. Hayflick L. Progress in cytogerontology // Mech. Ageing Dev. 1979. V. 9. № 5-6. P. 393-408. 4. Khokhlov A.N. Evolutionary cytogerontology as a new branch of experimental gerontology // Age. 1994. V. 17. № 4. P. 159.

5. Khokhlov A.N. Cytogerontology at the beginning of the third millennium: from «correlative» to «gist» models // Russ. J. Dev. Biol. 2003. V. 34. № 5. P. 321-326. 6. Khokhlov A.N. From Carrel to Hayflick and back, or what we got from the 100-year cytogerontological studies // Biophysics. 2010. V. 55. № 5. P. 859-864. 7. Khokhlov A.N. Does aging need its own program, or is the program of development quite sufficient for it? Stationary cell cultures as a tool to search for anti-aging factors // Curr. Aging Sci. 2013. V. 6. № 1. P. 14-20. 8. Khokhlov A.N., Prokhorov L.Yu., Ivanov A.S., Archakov A.I. Effects of cholesterol- or 7-ketocholesterol-containing liposomes on colony-forming ability of cultured cells // FEBS Lett. 1991. V. 290. № 1-2. P. 171-172. 9. Wei L., Li Y., He J., Khokhlov A.N. Teaching the cell biology of aging at the Harbin Institute of Technology and Moscow State University // Moscow Univ. Biol. Sci. Bull. 2012. V. 67. № 1. P. 13-16. 10. Yablonskaya O.I., Ryndina T.S., Voeikov V.L., Khokhlov A.N. A paradoxical effect of hydrated C60-fullerene at an ultralow concentration on the viability and aging of cultured Chinese hamster cells // Moscow Univ. Biol. Sci. Bull. 2013. V. 68. № 2. P. 63-68.

ПРИЧИНА НОРМАЛЬНОГО СТАРЕНИЯ В.Е. Чернилевский

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Показано, что старение у млекопитающих связано с видовой стратегией размножения, с программой репродукции, которая предопределяется в раннем развитии под влиянием материнского организма и запускается после полового созревания (ПС). Реализацию этой стратегии в материнском организме осуществляет система мать-плацента-плод.

Использованы данные теоретической и общей биологии, биологии развития и старения, сравнительной геронтологии, нейроэндок-ринологии, эмбриологии и биоритмологии. При анализе материала применялись принципы научной методологии.

Общебиологический анализ биологии млекопитающих и человека указывает на то, что старение у них начинается с ПС, а половое развитие начинается в зародышевом периоде. Важную роль в развитии выполняет система мать-плацента-плод.

При беременности в крови человека уровень многих гормонов значительно повышается, эстриола в 1000 раз, эстрадиола и эстрона в 100 раз [3]. Повышенный уровень плацентарного соматомаммотропина снижает способность утилизации глюкозы в тканях материнского организма, вызывает повышение уровня глюкозы и компенсаторное увеличение концентрации инсулина (Ин) в крови при потреблении глюкозы. Глюкоза используется плодом. А у беременных гипергликемия вызывает накопление жира, усиление липолиза и повышение концентрации неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК). Ин является основным стимулятором липогенеза и ингибитором липолиза. В печени увеличивается синтез липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП), в крови повышается уровень ЛОНП и липо-протеидов низкой плотности (ЛНП), триглицеридов и холестерина. ЛНП и холестерин используется плодом для синтеза стероидных гормонов и роста клеточной массы. В подавлении клеточного иммунитета матери и плода участвуют эстрогены, прогестерон, СТГ, хориаль-ный гонадотропин, плацентарный лактоген, пролактин, глюкокортикоиды, жирные кислоты, необходимые для развития плода, однако многие из них обладают диабетогенным действием [3]. Диабет создает склонность к развитию атеросклероза и других сосудистых нарушений, усилению липолиза и торможению липогенеза, увеличению НЭЖК в крови и повышению окисления их в печени, накоплению кетоновых тел, что сопровождается ацидозом. Эти условия также способствуют увеличению у беременных животных содержания липи-дов, триглицеридов, кетоновых тел и НЭЖК, из продуктов окисления которых в печени матери и в плаценте синтезируется холестерин, необходимый для роста плода. Имеются данные о том, что при беременности происходит обмен информацией о состоянии аналогичных органов и систем матери и плода [3]. У потомства обычно возникают расстройства одноименных функций тех органов и систем, которые были поражены у матери во время беременности. В патогенезе атеросклероза, эндокринных желез, печени потомства после ПС наблюдается отклонение обмена атерогенных липопротеидов, богатых холестерином. Эти процессы связывают с перестройкой липид-ного обмена в печени у беременных с повышением уровня холестерина и триглицеридов для обеспечения потребностей плода и как источник образования повышенного уровня половых гормонов в яичниках матери и плаценте [3]. Т.о., при беременности в женском организме возникают изменения внутренней среды, аналогичные тем, которые наблюдаются и при старении взрослого потомства, то есть возрастные изменения программируются.

В начале развития плода программируется половое развитие организма. На 4-7 месяцах развития начинается половая дифференциация (ПД) гипоталамического (Гт) контроля за секрецией гипофизарных гормонов и под действием кратковременного выброса половых гормонов (ПГ) происходит ПД мозга, которая далее программирует половое развитие [1,3]. Далее до ПС больших выбросов ПГ не происходит. Процесс ПД организма завершается в постнатальном периоде созреванием структур нейроэндокринной системы и очередным выбросом ПГ при активном участии Гт и системы биоритмов. ПД охватывает весь мозг, нейроэндокринную, репродуктивную системы и весь организм в целом [1]. Под действием ПГ происходит ПД печени - центральной метаболической системы интеграции репродуктивных и адаптивных процессов [2,3]. Программирующее действие ПГ необратимо закладывается в память клеток-мишеней, устойчиво проявляется в их жизнедеятельности и передается потомству клеток в процессе их пролиферации. Т.о., ЦНС, нейроэндокринная, иммунная системы и органы, обеспечивающие энергетический и пластический обмен (печень, жировая ткань), оказываются сопряженными между собой половой дифференцировкой для выполнения главной видовой цели - репродукции. Роль ПД печени заключается в сопряжении адаптивных и репродуктивных процессов в организме [2]. Это сопряжение связано с модуляцией регуляции ПГормонов клетками печени. К программируемым ПГормонами_параметрам печени относится активность всех ферментов метаболизма стероидов и большое число метаболических систем печени, синтеза холестерина и его секреции в составе липопротеидов для утилизации гонадами в качестве предшественника биосинтеза ПГ [2,3].

Среди проблем, связанных с эндокринной функцией жировой ткани выделяют фетальное программирование - связь особенностей внутриутробной динамики массы тела с накоплением жира после ПС организма, с синдромом инсулинорезистентности и болезнями старения [3]. В жировой ткани имеются рецепторы многих гормонов, а также ферменты, участвующие в образовании и метаболизме стероидных гормонов. Синдром инсулинорезистентности связан с действием гормонов жировой ткани и предрасполагает к большому числу болезней старения. Экспериментально доказано наличие рецепторов Ин в мембранах жировых клеток, печени, мышечной ткани, в фиброблас-тах и лимфоцитах, в ЦНС [3]. Согласно современным представлениям, основой метаболического синдрома является гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, в развитии которой важную роль играет жировая ткань и нейрогормональные нарушения [3]. Ожирение вызывает повышение уровня в крови глюкозы, ЖК и Ин, что приводит к увеличению синтеза триглицеридов в печени и стимуляции синтеза триглицеридов из углеводов в жировой ткани. Наличие гиперинсулинемии, гипертригицеридемии и гиперхолестериномии являются факторами риска развития атеросклероза, гипертонической болезни, метаболической иммунодепрессии и других болезней старения [3].

Выводы. В процессе развития организма формируется обмен веществ, направленный на обеспечение жизнеспособности и размножение организма. Эти два вида обмена сопряжены половой дифференцировкой организма. До ПС старения не наблюдается. В момент ПС происходит переключение обмена веществ, направленного на повышение жизнеспособности, на обмен веществ для обеспечения функции размножения. Особенность этого обмена состоит в том, что он был запрограммирован в зародышевом периоде такими отклонениями обмена веществ в системе мать-плацента-плод, которые у взрослого потомства проявляются таким же образом, в виде возрастных изменений нормального старения. То есть репродуктивная программа запускает и старение как побочный, сопряженный с ней, процесс. Наиболее ярко быстрое старение наблюдается у млекопитающих с однократным размножением, например у сумчатых мышей. Таким образом, процесс старения программируется и передается в поколениях через программу репродукции.

Список литературы: 1. Резников А.Г. Половые гормоны и дифференциация мозга. К.: Наукова думка. 1982. 252 с. 2. Розен В.Б., Ма-тарадзе Г.Д., Смирнова О.В., Смирнов А.Н. Половая дифференцировка функций печени. М.: Медицина. 1991. 336 с. 3. Knobil E., Neil J. Physiology of reproductation. London: Academic Press. 2006. 3296 p.

ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ ОБЩЕГО АДАПТАЦИОННОГО СИНДРОМА У ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ. ПРОСПЕКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Н.П. Чернусь

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Целью клинического исследования являлось изучение взаимоотношений и клиническое значение нарушений в микроэкологическом, иммунологическом и психовегетативном статусах больных при заболеваниях органов пищеварения органического и функционального характера, как проявление адаптации организма к заболеванию.

Материал и методы: Было обследовано 674 пациента с различной гастроэнтерологической патологией (средний возраст 38,5: мужчин - 136, женщин - 517: средняя длительность заболевания 8,5 лет). Контрольную группу составили: 21 человек, в возрасте 20,5 лет, наблюдавшихся в амбулаторных условиях в сроки от 2,5 до 15 лет. Всем больным проводилось стандартное гастроэнтерологическое обследование.

Обязательное обследование включало: 1) микробиологическое исследование фекалий (проводилось ежемесячное маниторирова-ние) с определением микробных метаболитов (син: ЛЖК, карбоновые кислоты) в фекалиях, крови и желчи; фракционное дуоденальное зондирование с микроскопией, посевом и биохимическим исследованием желчи; карболеновый тест. 2) исследование иммунной системы: Т- и В-звеньев иммунитета; функции фагоцитирующих клеток, иммуноглобулины основных классов, общий и специфический IgE; кожные пробы (скарификационные тесты); тесты in vivo с лекарственными препаратами (ТТЕЭЛ по А.Д. Адо, подъязычные тесты, перо-ральные тесты. пищевые аллергены); исключали наличие хронической и персистирующей инфекции; по результатам обследования осуществлялись консультации врачей узкой специализации: ЛОР, аллерголога-иммунолога, гинеколога. 3) психовегетативное обследование: проводился сбор психологического анамнеза; состояние ВНС исследовали с помощью опросника; отдельно оценивалась выраженность панических атак и гипервентиляционного синдрома; состояние психической сферы оценивали по результатам тестов: MMPI, Спилбергера, Люшера, по госпитальной шкале тревоги и депрессии, критериям диагностики панических атак и хронической боли, шкале ВАШ (визуально-аналоговая шкала).

Результаты исследования: Нами были проанализированы участие психических факторов, их место и удельный вес в возникновения и в развитии гастроэнтерологического заболевания у обследуемых больных. Проведенные исследования показали, что у 16% (108) пациентов «психическая травма» и эмоциональный стресс (увольнение/конфликт на работе, тяжелая утрата и т. д.) непосредственно предшествовали заболеванию или его обострению. Личностные факторы по тесту MMPI (психастенические, истерические, психопатические, ипохондрические черты характера и эмоционально-аффективная ригидность), которые обуславливают затяжную, гипертрофированную или извращенную реакцию психологического реагирования на жизненную обстановку и способствуют возникновению конфликтных ситуаций своим отношением к окружающим, были выявлены только у 31% (214) пациентов. Большее значение имели социально-психологические факторы 1) состоящие из многочисленных эмоциональных травм и микротравм, которые постепенно накапливаясь в жизни пациента, произвели свой разрушительный эффект, 2) либо наличие длительного неразрешимого конфликта. Удельный вес отдельно взятого фактора и их совокупность в возникновении психического напряжения (отсутствие социальной поддержки, домашние проблемы, социальные/финансовые проблемы, раздельное проживание родителей/супругов, физическое здоровье и т. д.) зависели от возраста больного. Соответственно в эмоциональной сфере это проявлялось в виде тревожно-депрессивных и астенических нарушений. По данным тестирования тревожные расстройства наиболее чаще встречалась в группе среднего возраста в 43% случаев, по сравнению с группами молодого 20% (в 2,2 раза, р < 0,0001) и пожилого 37% (в 1,2 раза, р < 0,05) возрастов, соответственно. Показатель пароксизмальных эмоциогенных проявлений в виде гипервентиляционного синдрома и панических аттак также максимально был представлен в группе среднего возраста 21% против 11% (в 1,9 раза, р < 0,0001) молодого и 16% пожилого (в 1,3 раза, р < 0,001) возрастов. Депрессивные проявления в целом у гастроэнтерологических больных встречались несколько реже - в 37% случаев (в 1,2 раза реже, р < 0,001) против 43% тревожных расстройств и 9% случаев (в 4,7 раз чаще) астенического синдрома. Отличительными признаками соматогенной депрессии являлось ее частое сочетание с клинической картиной хронического болевого синдрома (ХБС), так у 24% из 37% пациентов депрессия проявлялись клиникой ХБС, который достоверно чаще встречался в группе пожилого возраста - в 22% случаев. Вегетативные нарушения (по вегетативной анкете) определялись у всех гастроэнтерологических больных не зависимо от характера заболевания: органического или функционального. Комплексный балл тяжести вегетативных нарушений коррелировал с возрастом пациентов: максимально был представлен в молодом возрасте: 47,21 ± 12,3 балла (норма 15-20 баллов) по сравнению с группой среднего 41,51 ± 9,9 и пожилого возраста 37,14 ± 10,3, что в 1,1 и 1,3 раза выше (р < 0,05), соотвественно. Итак, с позиции психосоматики личностные особенности у гастроэнтерологических больных, как предрасположенность к определенной форме защиты - болезни, были выявлены только у 1/3 пациентов; на первом месте в качестве стрессогенных факторов стояли социальные; чаще всего пациенты на стрессирующие факторы реагировали тревогой или депрессией; вегетативное обеспечение было максимально представлено в молодом возрасте. И именно возраст пациента определял удельный вес различных психических факторов в развитии гастроэнтерологического заболевания (органического или функционального характера), а не нозологическая характеристика самого заболевания.

Следующим этапом изучения явился анализ влияния микроэкологии толстой кишки на желчеобразовательную, желчевыделитель-ную функцию печени и взаимосвязь с состоянием иммунной системы. Результаты статистической обработки и корреляционного анализа позволили выделить 4 типа адаптивных реакций, связанных с состоянием микробиоты толстой кишки, у гастроэнтерологических больных. Понятие «адаптивная реакция» включало 1) типы микробиоценоза толстой кишки, которые коррелировали с типами мотор-но-кинетических расстройств толстой кишки (первый тип - нормальный стул: r = 5,2-8,0; второй тип - синдром диареи: r = 6,5-8,2; третий тип - синдром запора: r = 7,5-9,0; четвертый тип - синдром запора- поноса: r = 7,6-9,2); 2) зависимость состояния желчеобра-зующей и желчевыводящей функции печени от транслокации условно-патогенной микрофлоры толстой кишки в зависимости степени дисбиоза (r = 5,2-9,2), проявляющиеся увеличением частоты гиперхолереза по результатам дуоденального зондирования: в 3-5 раз (при N V«B» = 30-60 мл), увеличением в желчи продуктов микробного происхождения - пула летучих жирных кислот (ЛЖК) в 2-8,6 раза (в норме желчь стерильна) и, соотвественно, с увеличением микробной нагрузки в желчи - относительным снижением концентрации билирубина в желчи в 4-26,4 раза (при N = 11,37 ± 0,7 ммоль/л), т. е. имелась обратная тесная корреляционная зависимость r = -9,7; и 3) внутри III и IV типов была выявлена прямая умеренная корреляционная связь (r = +9,7) между типом микробиоценоза толстой кишки и изменениями в иммунном статусе этих больных. Таким образом, выявленные типы адаптивных реакций, связанные с состоянием микробиоты толстой кишки позволяют с высокой достоверностью клинически определить характер изменений в микробиологическом, иммунологическом статусах, а также процессах желчеобразования и желчевыведения, что позволяет назначить адекватную терапию без микробиологического исследования и дуоденального зондирования.

Проведенный анализ показал, что у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта функционального и органического характера в процессе адаптации к заболеванию включаются следующие звенья заболевания в раскрытой последовательности: клиническая симптоматика (в 100%), микробиологический статус (в 100%), психовегатативный (89%) статус, и иммунологический (34%). Иная последовательность наблюдалась на этапе выздоровления: 1. базовой системой является психовегетативный статус пациента, минимальная продолжительность коррекции которого составляет 2,5-3 месяца; 2. клинический, на фоне лечения ПВС сроки лечения основного гастроэнтерологического заболевания (болевой синдром) сокращаются в 1,3-2,8 раз коэффициент корреляции составляет гпвс - Гкл = 6,7-8,8; 3. микробиологический, восстановление микробиологического статуса у гастроэнтерологических больных определяется следующими параметрами а) восстановлением психовегетативного статуса (гмикр - rnBC = 7,7-9,2), б) восстановлением моторики толстой кишки (rnBC - rM0ropilKa = 9,5); в) на фоне длительного приема пре- и пробиотиков (гмикр. - rnpo6ll0TK = 6,5) в сторону последовательного уменьшения степеней дисбиоза 3 степень ^ 2 степень ^ 1 степень. Сроки восстановления микробиоценоза толстой кишки происходят от 7 месяцев до 1,2 года в зависимости от типа адаптивной реакции связанной с состоянием толстой кишки и 4. иммунологический, нормализация иммунного статуса находится в зависимости от а) психовегетативного (гим - rnBC = 7,7), б) микроэкологического статусов (гим - гмикр = 8,0) и не нуждается в иммунологической коррекции.

Таким образом, особенности общего адаптационного синдрома проявляется стереотипным характером реакций организма и, значит, не зависят от качественных особенностей раздражителей. Проведенное исследование позволило определить относительный «вес» каждой системы в развитии заболевания, последовательность включения и взаимовлияние перечисленных факторов на этапе обострения заболевания, выхода из болезни и ремиссии в рамках адаптивной реакции организма на болезнь не зависимо от возраста пациента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП Ю.А. Шелыгин, С.И. Ачкасов, О.И. Сушков, А.И. Москалев

Государственный научный центр колопроктологии, Москва

Цель. С внедрением лапароскопических технологий изменился подход к хирургическому лечению опухолевых заболеваний толстой кишки у больных старших возрастных групп. В большинстве случаев, при отсутствии противопоказаний предпочтение отдается малоин-вазивным технологиям.

Материалы и методы. В ГНЦ колопроктологии проводено проспективное исследование, в которое включено 616 пациентов пожилого и старческого возраста. Из них в основную группу вошли 247 пациента, перенесшие различные лапароскопические операции на ободочной кишке по поводу рака. Контрольную группу составили 369 пациентов, которым были выполнены открытые операции. Возраст больных основной группы колебался от 60 до 86 лет (68,8 ± 5,8), контрольной - от 60 до 90 лет (69,5 ± 5,7). Все больные имели сопутствующие заболевания. У 90 (36,4%) человек основной и 106 (28,7%) контрольной группы было выявлено ожирение. Ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости по поводу других заболеваний перенесли 99 (40,0%) пациентов основной и 157 (42,5%) пациентов контрольной группы. Характер оперативных вмешательств в анализируемых группах существенно не различался.

Результаты. Продолжительность оперативных вмешательств в основной группе варьировала от 110 до 270 мин. (180,9 ± 3,7), в открытой - от 120 до 290 мин. (182 ± 37,9). Уровень кровопотери колебался от 20 до 360 мл. (132,9 ± 82,4) в лапароскопической группе, а в открытой - от 100 до 1200 мл.(199,2 ± 156). Величина кожного разреза у пациентов, перенесших лапароскопические вмешательства, колебалась от 4,0 до 8,5 см. (6,1 ± 0,9), а у больных контрольной группы - от 16 до 26 см. (19,3 ± 2,6). Интраоперационная травма селезенки произошла в одном наблюдении в контрольной группе. Была выполнена сплленэктомия. Послеоперационные осложнения отмечены у 10 (4,0%) пациентов основной группы и у 19 (5,1%) человек контрольной группы. Развившийся инфаркт миокарда у 1 (0,8%) пациента в контрольной группе привел к летальному исходу. По поводу развившихся осложнений повторно оперированы 2 (0,8%) пациента основной и 3 (0,8%) пациента группы. Длительность послеоперационного пребывания пациентов в стационаре после лапароскопических операций составила в среднем 7,8 ± 2,1 дня, после открытых операций 11,3 ± 1,8 дня.

Заключение. Проведенное исследование показало, что клинически выраженные сопутствующие заболевания у больных пожилого и старческого возраста не являются противопоказанием к выполнению лапароскопических вмешательств при сопоставимом уровне осложнений. Кроме того, лапароскопические технологии обеспечивают меньший уровень интраоперационной кровопотери, меньшую длину кожного разреза, более раннюю выписку пациентов из стационара, а их использование не приводит к увеличению продолжительности операций.

ДОЛГОВРЕМЕННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ КАК СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В СТАРШЕМ ВОЗРАСТЕ

Г.А. Шиловский, Т.С. Путятина

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Количество людей старшего возраста в мире неуклонно возрастает и уже к 2050 году может превысить 2 млрд человек [2]. В настоящее время достигнуты большие успехи в лечении онкологических и других сильно снижающих продолжительность жизни заболеваний, введены в практику сложнейшие операции по косметической хирургии, разработаны основополагающие теории старения [1]. Медицина и биология стремительно развиваются, тогда как социальная поддержка и обеспечение качества жизни (КЖ) отстает. Следствием этого является снижение КЖ, о чем свидетельствуют результаты изучения физической и психологической компонент здоровья у лиц пожилого и старческого возраста, вне зависимости от условий оказания медико-социальной помощи [4], особенно на фоне сложившейся ситуации с доступностью высокотехнологичных медицинских услуг и функционированием Пенсионного фонда.

За свою историю человечество создало немало теорий и практик, связанных с поддержанием здоровья на долгие годы [1]. Достигнуты большие успехи в изучении биологических механизмов старения и разработке геропротекторов [1,3,5-7]. Гораздо сложнее ситуация с изучением физической и психологической компонент здоровья, характеризующих КЖ одиноких и одиноко проживающих лиц в возрасте 60 лет и старше [4]. Показано, что уже сегодня можно не дожидаться создания «таблетки от старости», а продлить долголетие за счет методик, не связанных напрямую с медициной (с помощью разумных физических нагрузок, дозированного стресса, любимой сложной работы, подготовки учеников, альтруистического поведения) [6,7]. Следует отметить, что в детском возрасте более 70% сферы выживания составляют соматические факторы жизнеобеспечения, тогда как духовно-нравственные элементы - не более 5%; у взрослых преобладают психологические факторы (не менее 50%), тогда как соматические и нравственные - примерно по 25%. В то же время у людей старшего возраста духовно-нравственные факторы составляют не менее 70% [6].

Целью нашей работы является разработка долговременного подхода к обеспечению КЖ как основы счастливого долголетия. В современной медицине уже наблюдается тенденция к осознанию необходимости формирования нового типа мышления врача-гериатра -«клинико-геронтологического», основанного как на естественно-биологических представлениях о старении как об универсальном процессе, так и на гуманитарных знаниях о стареющем человеке вообще и о старении как о феномене человеческой культуры в частности. Данная область знаний включает в себя интеллектуально-творческую деятельность врача, направленную на реализацию возможностей общества, выработку организационных принципов и особенностей оказания медико-социальной помощи пожилым и, естественно, привлечение всего арсенала клинических средств, направленных на выявление, лечение возрастных заболеваний, а также на сдерживание прогрессирования процессов старения [6]. На наш взгляд, подобная интеллектуально-творческая деятельность по отношению к собственной старости должна быть свойственна и самому потенциальному долгожителю. Такое познание не может сформироваться у человека из кратковременных походов к врачу, в то время как он имеет достаточно времени для создания собственной картины «успешного старения», разрабатываемой многие годы юности и зрелого возраста. Таким образом, авторы предлагают мультидисциплинарный подход, который не подразумевает ожидания «милостей от природы», а помогает человеку подготовиться к наступлению старшего возраста со всеми его физиологическими и социальными особенностями. Суть предлагаемой методики заключается в том, что человек заранее готовится к долгой жизни, к «успешному старению», обдумывает, как устроить здоровую и счастливую старость, формирует долговременный жизненный план с разными аспектами - психологическими, медицинскими, социальными, этическими, финансовыми (личный финансовый план). Также учитывается тот факт, что в 30-50 лет человек уже стал специалистом в какой-либо области знаний, и ему необходимо задуматься заранее над тем, и может ли это ему пригодиться и как именно, например, в 80 лет. В разрабатываемых планах предлагаются различные варианты физической и интеллектуальной нагрузки, приемлемой для долгожителей. Пожалуй, наиболее подробно разработан медицинский аспект долгожительства: отношение к коже, питанию, физическим упражнениям, воздуху, которым мы дышим. Известные достижения в этих областях мы рассматриваем с позиции поддержания здоровья тела на долгие годы и уделяем большое внимание поддержанию умственной активности. Психологический аспект (субъективная оценка КЖ) является, возможно, наиболее важным [6]. Он касается не только целеполагания. Интуитивно понятно, что цель долгожителя должна быть долгосрочной. Общепринятые «дерево, дом и ребенок» не могут занимать сознание человека 90 и более лет. В то же время наличие целей, в том числе духовно-нравственных, представляется очень важным для самореализации, борьбы с глубокими стрессовыми состояниями и депрессиями. Особую важность имеют такие составляющие человеческой жизни, как качественный сон и позитивный настрой.

По вопросам методики разработки соответствующих планов можно обращаться к авторам. Также информация будет размещена на сайте.

Работа выполнена при информационной поддержке Фонда «Наука за продление жизни» http://www.scienceagainstaging.org

Список литературы: 1. Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения: В 2 т. - СПб.: Наука, 2008. Т. 1. 481 с. 2. Василенко Н.Ю. Социальная геронтология. - Владивосток. Изд-во Дальневосточного университета, 2003. 140 с. 3. Линькова Н.С., Полякова В.О., Трофимов А.В., Кветной И.М., Хавинсон В.Х. Пептидергическая регуляция дифференцировки, пролиферации и апоптоза тимоцитов при старении вилочковой железы // Бюлл. эксп. биол. мед. 2011. Т. 151. № 2. С. 203-206. 4. Мороз И.Н., Светлович Т.Г., Калинина Т.В. Физический и психологический компоненты здоровья как характеристики качества жизни лиц пожилого и старческого возраста в разных условиях оказания медико-социальной помощи // Клиническая геронтология. 2014. Т. 20. № 3-4. С. 21-25. 5. Мясоедов Н.Ф., Андреева Л.А., Ляпина Л.А., Ульянов А.М., Шубина Т.А., Оберган Т.Ю., Пасторова В.Е., Григорьева М.Е. Изучение сочетанного антидиа-бетогенного и противосвертывающего действия трипептида Gly-Pro-Arg на модели развития стойкой гипергликемии у крыс // Докл. Акад. Наук. 2011. Т. 438. № 2. С. 1-4. 6. Руководство по геронтологии и гериатрии в 4 тт. т. 1. Под ред. В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 720 с. 7. Скулачев В.П., Скулачев М.В., Фенюк Б.А. Жизнь без старости. - М.: Эксмо, 2013. - 256 с.

«СТАЦИОНАРНОЕ СТАРЕНИЕ» КЛЕТОЧНОЙ КУЛЬТУРЫ: ВЫЗВАННАЯ НАКОПЛЕНИЕМ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДНК «ПЕРЕГРУЗКА» СИСТЕМЫ ПОЛИ(АДФ-РИБОЗИЛ)ИРОВАНИЯ БЕЛКОВ ПРИ ОГРАНИЧЕНИИ КЛЕТОЧНОЙ ПРОЛИФЕРАЦИИ

Г.А. Шиловский, С.И. Шрам, А.Н. Хохлов

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Одним из наиболее важных «субстратов старения» считается ДНК. В связи с этим особое внимание в геронтологических исследованиях уделяется функционированию систем, распознающих повреждения ДНК. За последние три десятилетия было опубликовано множество работ, посвященных поли(АДФ-рибозил)ированию. Это реакция посттрансляционной модификации ядерных белков, инициируемая разрывами ДНК и катализируемая семейством поли(АДФ-рибоза)-полимераз (ПАРП, КФ 2.4.2.30). В качестве «строительного материала» при синтезе поли(АДФ-рибозы) используются остатки АДФ-рибозы НАД+. В нашем недавнем обзоре [5] мы суммировали данные, подтверждающие участие системы поли(АДФ-рибозил)ирования белков в поддержании стабильности генома (репарации повреждений ДНК, предотвращении возникновения хромосомных нарушений и т. п.).

Мы предлагаем различать так называемую «стимулированную активность ПАРП» (СА ПАРП), измеряемую в условиях искусственной стимуляции фермента разрывами ДНК (отражает количество активной ПАРП), и «нестимулированную активность ПАРП» (НСА ПАРП), измеряемую в отсутствие искусственной стимуляции ПАРП (отражает количество имеющихся в ДНК разрывов) [6].

В 1992 г. Грюбе и Бюркле показали наличие корреляции между СА ПАРП и максимальной продолжительностью жизни (ПЖ) 13 видов млекопитающих [2]. Кроме того, определяя СА ПАРП в мононуклеарных лейкоцитах периферической крови крысы и человека в широком возрастном диапазоне (от 0 до 100% максимальной ПЖ у крыс линии BN/BiRj и от 0 до 85% максимальной ПЖ у человека), они в обоих случаях выявили обратную зависимость между возрастом и СА ПАРП. Коэффициенты корреляции равнялись -0,54 (p < 0,001) и -0,34 (p < 0,005) для человека и крысы, соответственно. В работе Газиева с соавт. было показано, что у молодых крыс СА ПАРП (индуцированная гамма-излучением в дозе 10 Гр) в ядрах мозга и селезенки примерно в 2 раза выше, чем НСА ПАРП, тогда как у старых -примерно в 1,5-1,7 раза [1]. Известно также, что НСА и СА ПАРП различаются в пролиферирующих и покоящихся клетках [7].

Изменение состояния клеток при полном или частичном подавлении пролиферации лежит в основе теории старения, предложенной в 80-х годах прошлого века одним из нас (см. обзор [3]). При исследовании так называемого «стационарного старения» клеточная культура переводится в неделящееся состояние каким-либо физиологическим способом, обычно за счет контактного торможения. В таком состоянии клетки «стареют», оставаясь живыми, однако митотически неактивными. Видимо, эта ситуация адекватна тому, что происходит в стареющем организме: уменьшение количества делящихся клеток и ухудшение питания клеток в целом.

Мы исследовали взаимосвязь между СА и НСА ПАРП на разных стадиях «стационарного старения» клеток в культуре. При этом оценивали способность системы поли(АДФ-рибозил)ирования белков мобилизовываться в ответ на вновь возникающие повреждения ДНК путем расчета соотношения «1 - НСА/СА». Формально этот показатель отражает долю свободной ПАРП, способной к активации после возникновения разрывов ДНК. Соответственно, соотношение НСА/СА характеризует долю фермента, уже связанного с ДНК за счет имеющихся в ней разрывов и проявляющего при этом активность.

Трансформированные фибробластоподобные клетки китайского хомячка линии B11-dii-FAF28 культивировали без пересева и замены среды роста. Затем на определенных фазах роста (начало «плато» - 3 сут, конец «плато» - 7 сут, фаза деструкции - 14 сут) клетки отбирали для исследования. Активность ПАРП определяли по включению радиоактивной метки в пермеабилизованные клетки с использованием меченного тритием по аденину НАД (субстрата ПАРП) в условиях активации имитирующими разрывы ДНК двунитевыми олигонуклеотидами (СА) или без таковой (НСА).

Было обнаружено, что при «стационарном старении» СА ПАРП сильно снижается. Эти результаты хорошо согласуются с данными, полученными на «покоящихся» фибробластах линии WI-38 [4]. Показатель 1-НСА/СА на указанных сроках роста культур равнялся 0,93, 0,91 и 0,75, соответственно. Наоборот, соотношение НСА/СА с «возрастом» культуры увеличивалось, что свидетельствует о том, что все большая доля молекул ПАРП вовлекалась в процесс поли(АДФ-рибозил)ирования.

Можно предположить, что ограничение пролиферации вызывает накопление нерепарированных разрывов ДНК. Это приводит к росту НСА и НСА/СА и, соответственно, к снижению способности системы к мобилизации (1 - НСА/СА). При этом при достижении определенного уровня повреждения ДНК расходы энергетических эквивалентов клетки (НАД и АТФ) на процесс поли(АДФ-рибозил)ирова-ния (или ПАРП-зависимую репарацию ДНК) становятся «непомерно большими» для «стареющих» клеток. Видимо, в ответ на это в клетках срабатывают регуляторные процессы, приводящие к снижению способности к синтезу поли(АДФ-рибозы). Это может приводить к уменьшению способности клетки реагировать на возникающие дефекты ДНК и, как следствие, вызывать различные нарушения в геноме. Кроме того, известно (см. обзор [5]) о способности ПАРП запускать программированную клеточную гибель (parthanatos), индуцируемую поли(АДФ-рибозой). Соответственно, по показателю «1 - НСА/СА» ПАРП можно судить о способности клетки поддерживать стабильность генома. Таким образом, можно заключить, что СА ПАРП коррелирует как с видовой ПЖ, так и с возрастом животных, а также с длительностью культивирования клеток в модели «стационарного старения». Необходимо также подчеркнуть, что, как предположил А. Бюркле, более высокая СА ПАРП у долгоживущих видов (по сравнению с короткоживущими) может являться фактором, определяющим их более эффективную защиту от накопления нерепарированных повреждений ДНК [2].

Список литературы: 1. Ушакова Т. Е., Плосконосова И.И., Гуляева Н.А и др. АДФ-рибозилирование белков в ядрах и митохондриях из тканей крыс разного возраста после воздействия у-излучения. // Радиационная Биол. Радиоэкол. 2004. Т. 44. № 5. С. 509-525. 2. Grübe K., Bürkle A. Poly(ADP-ribose) polymerase in mononuclear leukocytes of 13 mammalian species correlates with species-specific life span // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1992. V. 82. № 4. P. 11759-11763. 3. Khokhlov A.N. Does aging need its own program, or is the program of development quite sufficient for it? Stationary cell cultures as a tool to search for anti-aging factors // Curr. Aging Sci. 2013. V. 6. № 1. P. 14-20. 4. Salminen A., Helenius M., Lahtinen T. et al. Down-regulation of Ku autoantigen, DNA-dependent protein kinase, and poly(ADP-ribose) polymerase during cellular senescence // Biochem. Biophys. Res. Commun. 1997. V. 38. № 3. P. 712-716. 5. Shilovsky G.A., Khokhlov A.N.,

Shram S.I. The protein poly(ADP-ribosyl)ation system: its role in genome stability and lifespan determination // Biochemistry (Mosc.). 2013. V. 78. № 5. P. 433-444. 6. Shram S.I., Shilovsky G.A., Khokhlov A.N. Poly(ADP-ribose)-polymerase-1 and aging: experimental study of possible relationship on stationary cell cultures // Bull. Exp. Biol. Med. 2006. V. 141. № 5. P. 628-632. 7. Sweigert S.E., Marston J.M., Dethlefsen L.A. Poly(ADP-ribose) metabolism in proliferating versus quiescent cells and its relationship to their radiation responses // Int. J. Radiat. Biol. V. 58. № 1. P. 111-123.

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

М.В. Шишкова-Лаврусь

Самарский областной гериатрический центр

Для объективной оценки здоровья, прогноза возможной продолжительности жизни и причин развития ряда болезней, необходимо определение ряда показателей, среди которых немаловажное значение имеют биологический возраст и оценка качества жизни.

Обследованы 278 человек в возрасте от 65 до 102 лет с полиморбидной патологией. Были выделены 3 группы исследования в соответствии принятой ВОЗ (1963) гериатрической возрастной классификацией: первая группа - 36 мужчин и 58 женщин в возрасте от 65 до 74 лет (средний возраст 68,2 ± 3,6 лет), вторая группа - 47 мужчин и 64 женщины в возрасте от 75 до 89 лет (средний возраст 79,3 ± 5,5 лет), третья группа - 31 мужчина и 42 женщины в возрасте от 90 до 102 лет (средний возраст 94,1 ± 5,4 лет). В обследованных группах отмечается увеличение индекса полиморбидности с возрастом (достоверные различия данного показателя отмечаются среди мужчин во второй и третьей группах). Индекс полиморбидности составил: первая группа мужчины - 3,71 ± 0,52, женщины - 4,06 ± 0,85, вторая группа мужчины - 4,03 ± 0,35, женщины - 4,12 ± 0,97, третья группа мужчины - 5,89 ± 1,49, женщины - 4,58 ± 0,79.

В проведенном исследовании была исполдьзована методика определения биологического возраста (БВ) по Токареву. Полученны следующие данные: в первой группе у мужчин БВ соответствовал КВ у 48,1%, превышал - у 24,4%, был ниже КВ - у 27,5%, у женщин БВ соответствовал КВ у 52,6%, превышал - у 29,1%, был ниже КВ - у 18,3%. Во второй группе: у мужчин БВ соответствовал КВ у 31,4%, превышал - у 18,2%, был ниже КВ - у 50,4%, у женщин БВ соответствовал КВ у 36,7%, превышал - у 19,1%, был ниже КВ - у 44,2%. В третьей группе: у мужчин БВ соответствовал КВ в 25,5% случаев, превышал - в 12,4% случаев, был ниже КВ - у 62,1% обследованных, у женщин БВ соответствовал КВ у 27,2%, превышал - у 14,5%, был ниже КВ - у 58,3% обследованных. Таким образом, в старших возрастных группах наблюдается (как среди мужчин, так и среди женщин) большее число лиц у которых биологический возраст ниже календарного.

Для оценки качества жизни (КЖ) использовался опросник SF-36, разработанный в Центре изучения медицинских результатов в США в 1992 году J.E. Ware и C.D. Sherbourne (русскоязычная версия опросника, создана межнациональным центром исследования качества жизни г. Санкт-Петербург, 1998). По результатам исследования, показатели ролевого (RP) и эмоционально-ролевого (RE) функционирования имели самые низкие значения во второй группе у мужчин с БВ превышающим КВ (5,83 ± 2,4 и 12,42 ± 3,8 соответственно). Низкие показатели по шкале RP свидетельствуют о том, что повседневная деятельность и ролевое функционирование значительно ограничены физическим состоянием пациента. Низкие показатели по шкале RE интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. Показатели общего здоровья (GH) и социального функционирования (SF) во всех исследуемых группах не имели достоверных отличий.

Показатели физического функционирования (PF) не имели зависимости от возраста, но существенно отличались у пациентов с БВ превышающим КВ - 68,31 ± 5,1, и БВ ниже КВ - 48,29 ± 2,1. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.

Показатели интенсивности боли (BP), жизнеспособности (VT) и психического здоровья (MH) снижались с возрастом, а среди пациентов с БВ превышающим КВ, отмечено более значимое (недостоверное, p > 0,05) снижение данных показателей. Низкие показатели по шкале BP свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента. Низкие баллы по шкале VT свидетельствуют об утомлении пациента и снижении жизненной активности, а низкие показатели MH свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний и психическом неблагополучии.

В проведенных нами исследованиях отмечена зависимость показателей оценки качества жизни, от показателей оценки биологического возраста. В настоящее время оценка качества жизни лиц пожилого, старческого возраста и долгожителей является немаловажным критерием прогнозирования продолжительности их жизни и эффективности оказания им медицинской и социальной помощи, а определение биологического возраста очень важно для разграничения физиологического и преждевременного старения, разработки системы профилактических мероприятий, социального устройства человека, проведения пенсионной политики.

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕМПА СТАРЕНИЯ

Л.В. Шпак, С.Н. Бельдиев

Тверская государственная медицинская академия

Актуальность: согласно современным отечественным рекомендациям, при лечении пожилых больных артериальной гипертензией (АГ) в возрасте до 80 лет целевым считается систолическое артериальное давление (АД) < 140 мм рт. ст., а в возрасте старше 80 лет -< 150 мм рт. ст. Остается неясным, насколько оправданно достижение целевых показателей АД у лиц с ускоренным и резко ускоренным темпом старения (ТС).

Материал и методы: 200 больных АГ старше 65 лет на основании определения разницы между биологическим возрастом (БВ) и должным биологическим возрастом (ДБВ) и соответствующего этой разнице темпа старения (методика В.П. Войтенко и соавт., 1984) были разделены на 3 группы: 1-ю - составили 60 больных (возраст - 73,8 ± 0,6 года, мужчин - 28, женщин - 32; АД - 157,4 ± 0,9/90,9 ± 0,7 мм рт. ст.) с популяционным ТС (разность БВ - ДБВ от -2,9 до +2,9 лет), 2-ю - 70 больных (возраст - 74,2 ± 0,5 года; мужчин - 37, женщин - 33; АД - 165,8 ± 0,8/91,7 ± 0,6) с ускоренным ТС (БВ - ДБВ от +3,0 до +8,9 лет), 3-ю - 70 больных (возраст - 74,4 ± 0,5 года; мужчин - 41, женщин - 29; АД - 174,0 ± 1,0/92,7 ± 0,6) с резко ускоренным ТС (БВ - ДБВ от +9,0 лет до +15,0 лет). При исследовании центральной гемодинамики (тетраполярная грудная реография), церебрального кровотока (ультразвуковая допплерография общих сонных артерий) и вегетативной регуляции (кардиоинтервалография по методике Р.М. Баевского) наиболее динамичными оказались соответственно следующие показатели: ударный индекс (УИ, мл/м2), средняя линейная скорость кровотока (М, см/с), индекс напряжения (ИН).

Результаты: до начала антигипертензивной терапии от популяционного к ускоренному и резко ускоренному ТС отмечалась смена эукинетического варианта кровообращения (57, 41 и 21% соответственно) на дезадаптивный гипокинетический (45, 59 и 77%) со снижением УИ (37,6 ± 1,2, 34,7 ± 0,7 и 30,6 ± 0,7), что сопровождалось падением М (21,0 ± 0,3, 17,1 ± 0,3 и 14,3 ± 0,3) и нарастанием ИН (154 ± 26, 246 ± 24 и 297 ± 23). При лекарственном снижении АД до целевых значений в 1-й группе наблюдался прирост УИ (37,6 ± 0,9 ^ 38,9 ± 1,0) и М (21,0 ± 0,3 ^ 22,6 ± 0,4) при одновременном уменьшении ИН (154 ± 26 ^ 131 ± 28), во 2-й - положительная динамика отсутствовала (УИ: 34,7 ± 0,7 ^ 34,8 ± 0,7; М: 17,1 ± 0,3 ^ 17,6 ± 0,3; ИН: 246 ± 24 ^ 241 ± 22), а в 3-й - отмечалось ухудше-

ние исходных показателей в виде падения УИ (30,6 ± 0,7 ^ 29,8 ± 0,6) и М 14,3 ± 0,3 ^ 13,8 ± 0,3) с параллельным нарастанием ИН (297 ± 23 ^ 319 ± 29).

Выводы: у пожилых больных артериальной гипертензией с ускоренным и особенно с резко ускоренным темпом старения нарастает зависимость церебрального кровотока от системной гемодинамики, при этом закономерным ответом на интенсификацию гипотензивной терапии становятся усугубляющиеся циркуляторные расстройства, которые не компенсируются симпатикотонией, что исключает само стремление к достижению целевых показателей артериального давления.

К ВОПРОСУ О РАЗВИТИИ ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ А.Н. Эделева, В.А. Артемин, И.В. Гречухина

Городская клиническая больница № 34, г. Нижний Новгород, Городская клиническая больница № 3

Цель: на основе показателей медико-демографической тенденции разработать предложения по перспективному развитию гериатрической службы в Нижегородской области.

Материалы и методы: использовалась сплошная выборка заболеваемости больных СТВ в ЛПО Нижегородской области за 2008-2012 гг., сведения Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Нижегородской области о численности и возрастном составе населения за 2012 г.

Результаты: анализ демографической ситуации в Нижегородской области в 2012 г. указывает на продолжающееся сокращение численности населения за счет естественной убыли в связи с низким уровнем рождаемости и высоким уровнем общей смертности. Общая численность населения старше трудоспособного возраста (СТВ) в 2012 г. составила 838 072 человека (доля в популяции - 25,4% против 23,9% в 2008 г.). В ряде районов области показатель превышает 25% и даже 30% (по РФ - 20,4%). Доля взрослого населения составляет 28,7%. Удельный вес лиц 60 лет и старше - 19,9% (в РФ в 2007 г. - 17,1%). Среди населения пенсионного возраста две трети составляют лица старше 65 лет. Число лиц старше 80 лет - 109 542 человека (рост с 2005 г. на 26,3%), в структуре пенсионеров они составляют 13,6% (в 2005 г. - 10,7%). Рост числа престарелых граждан приводит к увеличению нагрузки на поликлиники и учреждения социальной защиты населения. Демографическая нагрузка людьми СТВ составила 424,3 на 1000 трудоспособного населения (386,3 в 2008 г.). Демографическая ситуация требует дальнейшего развития гериатрической помощи населению области, совершенствования гериатрической службы.

В 2012 г. общее число посещений врача больными СТВ по районам области составило 2 179 239 (на 9,4% больше, чем в 2008 г.) Число посещений на 1 жителя СТВ заметно возросло и составило 5,3 (2008 г. - 4,08). Однако средне-районный показатель ниже нормативного, что свидетельствует о недостаточной доступности амбулаторно-поликлинической помощи населению пенсионного возраста. Общая заболеваемость по обращаемости в районах области увеличилась с 2000 г. на 73,7% и составила 1610 на 1000 населения СТВ (2000 г. - 927). Показатель в целом по Нижегородской области составил в 2012 г. 1818 на 1 тыс. лиц СТВ. Первичная заболеваемость выросла по сравнению с 2008 г. на 25,9% (571,9 на 1000 лиц СТВ в 2012 г.). Вызовы СМП по районам области в 6,4% случаев заканчивались госпитализацией больных (2008 г. - 9,4%); по Нижнему Новгороду - в 8,9% случаев (2008 г. - 14,7%); по области в целом - 8,3% вызовов (в 2008 г. - 11,6%).

На догоспитальном этапе медицинского обслуживания населения особое значение имеют совершенствование работы участковой службы, развитие сети общих врачебных практик, организация гериатрического приема как в поликлиниках областного центра, так и в сельских районах, взаимосвязь и интеграция гериатров с семейными врачами, организациями социальной защиты населения, службой скорой медицинской помощи. Прием врача-гериатра в поликлинике должен быть своеобразным фильтром, который поможет снизить нагрузку на узких специалистов. Необходимо больше внимания уделять технологиям «медицины на дому». Приближение квалифицированной медицинской помощи населению сельских территорий возможно через развитие межмуниципальных центров. Необходимо формирование на базе крупных многопрофильных больниц гериатрических отделений для оказания плановой специализированной стационарной помощи. В учреждениях здравоохранения целесообразно шире использовать современные геронтологические технологии: разработку и внедрение комплексных схем лечения с учетом полиморбидности у пожилых больных; использование методик медицинской, бытовой и социальной реабилитации; применение методики гериатрической оценки пациента для определения степени зависимости от посторонней помощи. Важная роль в структуре гериатрической службы отводится функционированию палат и отделений сестринского ухода (ОСУ), где больным проводится курс поддерживающего лечения с обеспечением квалифицированного медико-социального ухода. В области по-прежнему сохраняется дефицит коек сестринского ухода (КСУ). На конец 2012 г. число КСУ составило 937, из них в Н. Новгороде - 225. Ежегодно более 8 тысяч граждан СТВ пользуются услугами ОСУ. Кроме того, открытие КСУ снимет напряжение проблемы с врачебными кадрами, особенно в районах области с большим удельным весом лиц СТВ. ОСУ - это структурные подразделения медицинского учреждения, и на определенном этапе выписка из них неизбежна. Позиция по расширению сети ОСУ должна быть определена более четко. Сегодня они финансируются из муниципальных бюджетов и частично - из пенсионных отчислений пациентов. Средств этих недостаточно. Включение отделений в систему ОМС с разработкой стандартов стационарной помощи реформировало бы этот важный раздел гериатрической службы для дальнейшей оптимизации системы долговременной медицинской помощи пожилым и престарелым гражданам.

Заключение: оказание адекватной медицинской помощи и достижение максимально возможного качества жизни для пожилых требует финансового обеспечения и доступности разнообразных форм медико-социального обслуживания. Это может быть достигнуто интеграцией систем оказания медицинской и социальной помощи, созданием сети медико-социальных учреждений и служб, исходя из потребности и возрастной структуры населения. Комплексный подход к проблеме позволит продолжить формирование гериатрической службы с учетом современных научных взглядов на развитие медицины. Результат оказания гериатрической помощи пожилым гражданам должен сочетать не только клинические параметры, но и показатели качества жизни и удовлетворенности пожилого пациента оказываемой помощью.

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ ВНЕДРЕНИЕ ПРОГРАММ ПО БОРЬБЕ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА

И.В. Тюрина

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Лечение сахарного диабета очень затратно, но главное, что эффективность этой терапии существенно зависит от комплаентности пациентов. Это положение существенным образом отличает сахарный диабет от других хронических неинфекционных болезней. Клинические фармакологи утверждают, что действие лекарств может оказаться иным, при нерегулярном его приеме. Однако приверженность лечению, особенно среди больных сахарным диабетом низка и достигает 50%. Следует отметить, что комплаентность падает с возрастом и по мере уменьшения доходов в семье. Проблема комплаентности многогранна и обусловлена как проблемами взаимо-

действия пациента с системой здравоохранения, так и недостаточным взаимодействие между пациентом и поставщиком услуг. Решение многих проблемы находятся в плоскости организационных мероприятий.

Нами проанализирован опыт решения этих проблем в Израиле, где создан Национальный совет по информированию и обучению пациентов, основным лозунгом которого является «Пройдите обучение перед началом лечения» (Р. Балицер, 2011). По данным Г. Чо-дик (2011) затраты на 1 больного сахарным диабетом в год колебалась в возрасте от 0 до 50 лет, постепенно нарастая, в пределах 500-700 долл. США, затем быстро возрастали и в возрасте 70-90 лет достигали 2000-3500 долл. США на человека в год (2006). Затраты, связанные с диабетом, составили около 3,5% от суммарных затрат фонда Маккаби (Израиль), что ниже по сравнению с более ранними результатами (6,9%) и 11% в США. Авторы объясняют снижение затрат проводимой политикой по работе с первичным звеном медицинской помощи в рамках программы борьбы с сахарным диабетом. Ранее отсутствие политики в отношении сахарного диабета, каких-либо четких руководств приводило к значительному разнообразию представлений о сахарном диабете среди клиницистов первичного звена, а лечение осуществляется преимущественно специалистами-эндокринологами. Изменение медицинской политики состояло в создании клинического руководства по сахарному диабету 2 типа и организации медицинской помощи пациентам с данным заболеванием в рамках первичного звена. Потребовалось реорганизовать клиническую инфраструктуру фонда Клалит, создать мульти-дисциплинарные команды, состоящих из семейных врачей, среднего медицинского персонала, диабетологов, диетологов, преподавателей в сфере здравоохранения. Кроме того необходимо было структурировать взаимосвязи и взаимодействия между представителями всех провайдеров медицинской помощи с непрерывной обратной связью от уровня медицинской организации до уровня отдельных врачей. Основной декларацией политики фонда Клалит для сахарного диабета стало - медицинская помощь при сахарном диабете в руках команды специалистов первичного звена. Для реализации политики стало необходимым использовать компьютеризированные системы принятия решений, ежегодно изменять программы обучения. В образовании был сделан фокус на обучение пациентов с сахарным диабетом. Были разработаны и внедрены индикаторы качества медицинской помощи. Уже с первых лет появились результаты внедрения программы: с 20 до 65 на 1000 населения выросла распространенность сахарного диабета в рамках программы проводимой в течение 8 лет, причем удвоение до 40 больных на 1000 пришлось на первые 2 года. Если до начала программы большинство ампутаций при сахарном диабете выполнялось в 70-летней возрастной группе, то в процессе развития программы эта частота сместились в 80-летнюю группу, за 4 года произошло снижение числа ампутаций (диабетическая стопа, облитерирующий атеросклероз) с 0,65% до 0,48% от общего числа пациентов с сахарным диабетом. Наиболее значимым результатом данного исследования с точки зрения клини-ко-экономического анализа является тот факт, что за 6 лет затраты на ведение одного пациента с сахарным диабетом по медиане сократились с 3500 $US до 2500 $US.

Таким образом, внедрение программы помощи больным сахарным диабетом на первичном звене показала свою высокую эффективность и рентабельность.

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ НОРМИРОВАНИЯ ТРУДА ВРАЧЕЙ П.М. Барышев, Л.В. Максимова, Н.Л. Шимановский, М.Ю. Нерсесян

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Москва

В настоящее время актуальным является вопрос определения новых нормативов нагрузки для врачебного персонала, разработки новых штатных нормативов врачей и среднего медицинского персонала дифференцировано для различных типов медицинских организаций с учетом объемов, видов оказываемой медицинской помощи, оснащения оборудованием и уровня информатизации лечебно-диагностического процесса и т.д., что связано, в том числе, и с разработкой профессиональных стандартов и уровней квалификации в сфере здравоохранения. Вместе с тем, профессиональное сообщество считает, что ограничение времени приема у врача может привести к увеличению потоков пациентов, что скажется на врачебной нагрузке и повлечет снижение качества лечения. За последние годы нагрузка на врачей первичного звена постоянно растет: пациентов меньше не становится, а бумаг прибавляется значительно.

Непосредственный контакт врача с пациентом - его осмотр и опрос, должен составлять у участкового педиатра 9 мин, терапевта 10 мин, врача общей практики 12 мин. Общее время приема, включая вспомогательную работу, может составить в среднем 15-18 мин на пациента. Это - в среднем, поясняет Минздрав России, при необходимости врач может уделить пациенту больше времени, а для кого-то будет достаточно и несколько минут - например, что бы просто закрыть больничный лист.

В Минздраве России, подчеркивают, что предлагаемые нормативы не догма, «не приказания», если доктору нужно будет уделить пациенту больше времени, он вправе это сделать. К тому же региональные руководители здравоохранения эти нормы могут увеличить. Но планировать прием надо, а без норматива это невозможно. Государственное здравоохранение ощущает сегодня острую нехватку кадров, врачей катастрофически не хватает, а пациентов меньше не становится. К тому же пациенты, обращающиеся за медицинской, помощью требуют дифференцированный подход, тяжелое заболевание требует усилия врачей в каждом отдельном случае. Часто к терапевту обращаются люди пожилого возраста, у которых не одно, а несколько заболеваний. Число выписываемых рецептов в этом случае может достигать 10-12 и поэтому объединить всех пациентов в норму 10-12 мин представляется не очень правильно и сомнительно в отдельных случаях. Самое важное - верная постановка диагноза, что бы врач не пропустил патологию.

В Ассоциации врачей общей практики предлагается учитывать особенности пациента - первичный прием, требует большего времени, повторный может быть короче и уложиться в 20 мин.

Есть и еще одно опасение, связанное с оплатой труда врачей: возможные жесткие ограничения во времени связаны с тем, что страховые компании, работающие в системе ОМС, могут легче контролировать работу медицинских организации и оплачивать только регламентированное время врача.

В Национальной медицинской палате подчеркивают, что два года назад Минздрав России разослал рекомендательное письмо, в котором на одно посещение одного терапевта, врача общей практике и педиатра предлагалось тратить в среднем 20 мин, но за последние годы нагрузка на первичное звено постоянно растет. Так, возобновлено обязательное проведение диспансеризации, участковые врачи оформляют документы для освидетельствования по инвалидности, и готовят направления пациентов для получения высокотехнологичного лечения и т.д. Отсюда вывод, что предлагаемые минуты врачу не позволят уложиться по объему выполняемой работы.

По данным счетной палаты дефицит врачей в России на январь 2014 года составил 208,7 тыс. человек, из них 115,5 тыс. человек -дефицит врачей в амбулаторно-поликлиническом звене.

За последние годы под эгидой Европейского регионального ВОЗ было разработано и принято несколько документов, посвященных проблемам общей практики, в которых оговаривались условия работы общепрактикующих врачей в странах Центральной и Восточной Европы, реформы в области семейной медицины и стратегии развития семейной практики. Прием у врача в обычных государственных поликлиниках должен длиться 15 мин, в случаях тяжелого заболевания пациента до 30 мин. В Великобритании среднестатистический врач общей практики имеет дело примерно с 2000 пациентов в год. В Финляндии ситуация состоит схожим образом, но посещения врача стоит 50 евро, а если пациент получает программу лечения и результаты анализов, то цена может возрасти до 200 евро.