Моделирование и выработка количественных критериев нефропатии при варьирующей окклюзии мочевыводящих путей

БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН

I 3-2007

"фактор поверхности" плаценты, представляющий собой корреляцию между площадью и квадратом диаметра (ФП), определен плацентарно-плодный коэффициент (ППК).

МОДЕЛИРОВАНИЕ И ВЫРАБОТКА КОЛИЧЕСТВЕННЫХ КРИТЕРИЕВ НЕФРОПАТИИ ПРИ ВАРЬИРУЮЩЕЙ ОККЛЮЗИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

А. Ю. Кропачев, Д. А. Соснин

Волгоградский государственный медицинский университет

Среди заболеваний мочеполовой системы мужчин пожилого возраста наиболее распространенными являются хронические простатиты и доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Доказано, что клинические проявления этих заболеваний связаны не столько с собственно изменениями в предстательной железе, сколько с варьирующей по степени и длительности окклюзии нижних мочевыводящих путей. Дальнейшие необратимые изменения приводят к прогрессирующему нарушению почечной паренхимы, что клинически выражается в виде хронической почечной недостаточности. Но на стадии неполной окклюзии мочевыводящих путей эта патология чаще всего бывает клинически не диагносцируема.

Целью работы была разработка адекватной модели, приемлемой для изучения обструктивной нефропатии при неполной варьирующей окклюзии мочевыводящих путей.

Для разработки модели было использовано 18 белых беспородных крыс. Нами была предложена модель обструктивной нефропатии, заключающаяся во введении в мочевой пузырь взвеси кристаллизующегося материала, формирующегося в "вентильный" камень в кислой среде полости мочевого пузыря. В данном случае неполная варьирующая окклюзия мочевыводящих путей формируется за счет коллабирования камня у устья мочеиспускательного канала и, как следствие, неполного опорожнения мочевого пузыря. Данный механизм наиболее адекватно отражает клинические ситуации, возникающие при хроническом простатите и аденоме предстательной железы.

В качестве кристаллизующегося материала нами было предложено вводить в мочевой пузырь стоматологический материал "Orthoprint" (highly elastic) фирмы "Zhermac" (Италия). Относительно способа введения материла в мочевой пузырь было испробовано введение эластика в мочевой пузырь путем катетеризации уретры и введение материла путем пункции мочевого пузыря при нижней лапаротомии. Следует отметить, что при пункционном введении эластика смертность среди животных достигала 30 % вследствие развития воспалительных изменений в брюшной полости, в связи с чем данный способ введения считается менее

Ф

предпочтительным.

Все процедуры осуществлялись с адекватным обезболиванием. Контрольной группой в первом случае выступали интактные животные, которым через катетер вводился физиологический раствор. Для второй группы крыс контролем служили ложнооперированные животные.

В ходе эксперимента выяснилось, что эластик "ОгШорпШ:" в кислой среде в течение 7-14 дней растворяется и выводится из мочевого пузыря. Поэтому нами было предложено повторное введение материала на 12, 18 и 24-е и сутки. Животные выводились из эксперимента на 15 и 30-е сутки путем декапитации под хлороформенным наркозом. В мочевом пузыре крыс обнаруживался чаще всего камень овоидной формы мягкой консистенции размером 1 см х 0,5 см х 0,5 см. Макроскопически наблюдалось увеличение объема мочевого пузыря, истончение его стенок и умеренное расширение почечных лоханок.

При морфологическом исследовании почек у животных с чрезкатетерным введением эластика выявлялась умеренная или выраженная перигломерулярная лейкоцитарная инфильтрация. В составе инфильтратов определялись лимфоциты, макрофаги и нейтрофилы. В клубочках отмечалось неравномерное утолщение мембраны капсулы с явлениями перигломерулярного склероза. Отмечались признаки очаговой атрофии извитых канальцев, формировались участки

тубулоинтерстициального склероза.

У животных 2-й группы в ткани почек на фоне отека стромы и полнокровия сосудов отмечалась слабая или умеренно выраженная очаговая лейкоцитарная инфильтрация преимущественно лимфоцитами с единичными макрофагами. Встречались единичные зоны почечной паренхимы с множеством склерозированных клубочков, вокруг которых определялась зрелая соединительная ткань с признаками атрофии канальцев.

Таким образом, наиболее значимыми морфологическими признаками нефропатии можно считать перигломерулярные воспалительные и склеротические изменения вкупе с

тубулоинтерстициальным воспалительным

процессом, что отражает преобладание фибропластического компонента над сосудистым и цитолитическим в общей картине повреждения.

При морфометрическом исследовании в ткани почек животных обеих опытных групп было обнаружено достоверно значимое увеличение удельного объема соединительной ткани и среднего объема мочевых пространств на всех сроках эксперимента, сочетающееся со статистически достоверным уменьшением высоты эпителия проксимальных почечных канальцев и объемной долей почечных клубочков. Это позволяет считать указанные количественные критерии наиболее оптимальными при верификации обструктивной нефропатии.

Ф

54

БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН

3-2007

Полученные результаты хорошо согласуются с морфологическими изменениями почечной паренхимы, возникающими в клинической практике [Новочадов В.В., Кравцов А. А., 2007].

Таким образом, предложенная

экспериментальная модель может быть использована для адекватного воспроизведения обструктивной нефропатии при варьирующей окклюзии мочевыводящих путей.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ ВОЗВРАТНОГО ГОРТАННОГО НЕРВА КАК ФАКТОР РИСКА ЕГО ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

Ю. В. Малеев, Н. М. Шмакова

Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

Противоречивость имеющихся в доступной литературе данных о топографии возвратного гортанного нерва (ВГН) предопределила цель настоящего исследования: улучшение результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) и гортани путем снижения риска интраоперационного повреждения ВГН в аспекте выявления особенностей его топографии.

Морфологическое исследование было направлено на изучение вариантной анатомии ВГН в плане взаимоотношения с окружающими структурами на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы и ниже. Знание топографии данного отрезка ВГН важно при выполнении операций на органах шеи, особенно для проведения расширенной лимфодиссекции.

Объектом исследования послужили 100 трупов мужчин в возрасте от 15 до 72 лет (48,5±1 г.) и 50 трупов женщин, возраст которых варьировал от 25 до 99 лет (52±2 г.).

На аутопсии извлекался комплекс органов, включавший подъязычную кость с подподъязычной группой мышц, гортань, шейный отдел трахеи и пищевода, щитовидную железу с прилегающими сосудисто-нервными образованиями. Проводилось тщательное препарирование органокомплекса по общепринятой методике с выделением ТПБ, ВГН, НЩА и последующей морфометрией.

У мужчин как справа, так и слева толщина ВГН на 0,03 см больше, чем у женщин, а ширина - на 0,01 - 0,02 см соответственно.

Впервые в настоящей работе определена форма ВГН, которая расценивалась как цилиндрическая, если показатели ширины и толщины ВГН различались не более чем на 0,03 см. В случае преобладания одного из размеров на большую величину, нерв считался уплощенным. Такая форма ВГН более благоприятна для его интраоперационной визуализации из-за преобладания значения толщины,

как наиболее доступного размера для хирурга при обнаружении нерва на боковой поверхности трахеи или в ТПБ.

Топография ВГН относительно ТПБ наиболее полно характеризуется двумя показателями: расстоянием между нервом и бороздой на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ и углом отклонения ВГН от ТПБ (обозначенный нами как угол а). Это угол между ВГН и ТПБ открытый книзу, вершиной которого служит место пересечения оси хода нерва с ТПБ.

В зависимости от различной комбинации описанных показателей мы различаем 3 варианта хода нерва: расположение ВГН непосредственно в ТПБ (вариант 1), параллельно ей, на определенном расстоянии (вариант 2), и расположение ВГН под углом к ТПБ (вариант 3). У лиц обоего пола первый вариант характерен преимущественно для левого нерва (в 53 % случаев у мужчин, в 60 % - у женщин), а третий - для правого (в 72 и 80 % соответственно).

Исходя из вышеизложенного,

интраоперационная визуализация ВГН облегчается определяемой нами зоной его возможного расположения на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ и ниже в пределах размаха колебаний минимального и максимального показателей угла а и расстояния между ВГН и ТПБ. Причем, чем больше абсолютные значения данных показателей и их вариабельность, тем ближе располагается нерв к боковой доли ЩЖ и дальше от ТПБ, а, следовательно, выше вероятность его повреждения при мобилизации нижнего полюса и латерального края боковой доли ЩЖ при оперативных вмешательствах. Кроме того, при максимальных значениях введенных нами показателей (угол а и расстояние между ВГН и ТПБ) визуализация ВГН будет затруднена из-за его значительного удаления от ТПБ при использовании ее в качестве ориентира для обнаружения ВГН, что необходимо учитывать как при проведении субфасциальных, так и экстрафасциальных операций на щитовидной железе.

Таким образом, нами впервые в качестве основного ориентира для интраоперационной визуализации ВГН предлагается не только какое-то анатомическое образование, а также зона возможного расположения ВГН, определенная на основании выявленных закономерностей его топографии.

На основании полученных результатов было установлено, что каудальнее нижнего полюса боковой доли ЩЖ нерв приближается к передней поверхности трахеи, а, следовательно, и к кожным покровам шеи. Кроме того, у женщин ВГН располагается поверхностнее, чем у мужчин, что увеличивает риск его травматизации при оперативных вмешательствах на шее.

У лиц обоего пола расстояние от передней поверхности трахеи до ТПБ справа больше, чем слева, на 0,5 см и практически не изменяется в каудальном направлении, а слева - несколько уменьшается пропорционально расстоянию от