СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
WAY OF TREATMENT OF PATIENTS WITH INTRACRANEAL HEMORRHAGES OF ANEURYSMAL ETIOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при лечении внутримозговых гематом различной локализации, образованных вследствие разрыва церебральных аневризм.
Известен способ лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями аневризматической этиологии (Khalid М., Abbed K. et al. Intracerebral hematoma from aneurysm rupture // Neurosurg Focus - 2003. - V.15 E.4.) путем краниотомии и клипирования аневризм, сопровождающийся удалением гематомы. Недостатки способа: необходимость значительной тракции мозгового вещества, так как при субарахноидальном кровоизлиянии с образованием гематомы отмечается значительный отек мозга, этим обусловлен высокий риск вторичного ишемического поражения мозга в ходе оперативного вмешательства; необходимость временного клипирования приводящего магистрального сосуда для выделения шейки аневризмы, что приводит к дополнительной гипоксии мозгового вещества; длительность оперативного вмешательства, что повышает риск возникновения инфекционных осложнений, пневмонии, сердечной недостаточности, отека легких.
Известен способ лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями аневризматической этиологии (Je Hoon Jeong, Jun Seok Koh et al. - Korean J Radiol // A Less Invasive Approach for Ruptured Aneurysm with Intracranial Hematoma: Coil Embolization Followed by Clot Evacuation - 2007. - V.8 - P.2-8), включающий эндоваскулярную эмболизацию аневризмы с последующей краниотомией и удалением гематомы. Для эмболизации аневризм используют дигитальную субтракционную ангиографию и трансфеморальный доступ. Под общей анестезией через бедренную артерию устанавливают гайд-катетер 6F максимально близко к основанию черепа. Аневризму катетеризируют с использованием катетера 0.014'' и микропроводника. Эмболизацию аневризмы производят Guglielmi Detachable Coil (GDC) (Boston Scientific, Neurovascular Division, Fremont, CA). Удаление гематомы проводят вслед за эмболизацией аневризмы с использованием краниотомии трансильвиевым доступом или транскортикальным доступом.
Недостатки способа: данная методика сопровождается краниотомией, вторичным повреждением мозгового вещества в результате доступа к гематоме через сильвиеву щель или кортикотомии; невысокая радикальность удаления гематомы вследствие плохой ее визуализации из-за узости операционной раны.
Наиболее близким к заявляемому является способ лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями аневризматической этиологии, включающий эндоваскулярную эмболизацию аневризмы и эндоскопическое удаление внутрижелудочкового кровоизлияния (Longatti P., Fiorindi A. et al. Coiling and neuroendoscopy: a new perspective in the treatment of intraventricular hemorrhages due to bleeding aneurysms // J Neurol Neurosurg Psychiatry - 2006. - V.77(12). - P.1354-8), принятый за прототип. В одних случаях, производя церебральную ангиографию, переходящую в эндоваскулярное оперативное вмешательство. Затем пациентам выполняют эндоскопическое удаление внутрижелудочкового кровоизлияния. В других случаях эндоскопическое удаление гематомы предшествует эмболизации аневризмы.
Пациента до или после эмболизации аневризмы доставляют в операционную. Накладывают фрезевое отверстие в точке на 2 см кпереди от коронарного шва и на 2 см латеральнее срединной линии, что сопровождается удалением костной стружки и образованием дефекта кости. Производят пункцию переднего рога бокового желудочка. При помощи гибкого фиброскопа осуществляют обнаружение и удаление внутрижелудочкового сгустка крови.
Однако прототип недостаточно эффективен, так как используемая методика наложения фрезевого отверстия не позволяет осуществлять контроль операционной раны и сопровождается риском кровотечения из корковых сосудов, а также приводит к косметическому дефекту после операции; применение гибкого эндоскопа с узким операционным каналом и невысоким качеством изображения затрудняет удаление кровяного сгустка при большом объеме гематомы и связано с высоким риском повреждения сосудистых образований и повторным кровотечением, неполным удалением гематомы; эндоскопическое удаление гематомы до выключения аневризмы сопровождается высокой вероятностью повторного кровоизлияния из аневризмы и риском развития тяжелых осложнений; способ может быть использован только для удаления внутрижелудочковых кровоизлияний, а при аневризматических геморрагиях изолированные внутрижелудочковые кровоизлияния встречаются относительно редко.
Изобретение направлено на создание способа лечения больных с внутричерепными гематомами аневризматической этиологии, обеспечивающего повышение эффективности лечения за счет радикального удаления кровяного сгустка большого объема при низком риске повреждения сосудистых образований, используемого для удаления гематом различной локализации при хорошем контроле операционной раны и сопровождающегося отсутствием послеоперационного косметического дефекта.
Указанный технический результат при использовании изобретения достигается тем, что в известном способе лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями аневризматической этиологии, включающем эмболизацию аневризмы и эндоскопическое удаление гематомы, особенность заключается в том, что осуществляют эндоваскулярную эмболизацию аневризмы, выключают ее из кровообращения, затем выполняют краниотомию с сохранением костного лоскута, используя корончатую фрезу диаметром 25-35 мм, в полость гематомы вводят эндоскоп с рабочим каналом 2-4 мм, осуществляют удаление гематомы, после чего производят фиксацию костного лоскута.
Эмболизация аневризмы, предшествующая удалению гематомы, позволяет избежать риска кровотечения во время операции. Применение корончатой фрезы диаметром 25-35 мм снижает риск повреждения сосудистых образований за счет хорошего контроля операционной раны. Использование корончатой фрезы меньшего диаметра не позволяет получить достаточный обзор операционной раны, а диаметр больше указанного является избыточным. Применение жесткого эндоскопа позволяет удалять гематому больших размеров за счет достаточного диаметра рабочего канала (2-4 мм). Установка костного лоскута на первоначальное место обеспечивает отсутствие косметического дефекта после операции.
Способ осуществляется следующим образом. Под общей анестезией в условиях рентгеноперационной пациентам производят субтракционную ангиографию. При обнаружении аневризмы в магистральные сосуды шеи устанавливают операционный гайд-катетер 5F или 6F максимально близко к основанию черепа. Микрокатетер с микропроводником используют для катетеризации аневризматического мешка, устанавливая конец микрокатетера в шейке аневризмы. Производят эмболизацию аневризмы с помощью отделяемых спиралей и достигают выключения аневризмы из кровообращения. Инструменты удаляют, после чего пациента, находящегося в состоянии наркоза, транспортируют в операционную. В зависимости от локализации гематомы больного укладывают на операционном столе на спину или на бок. Производят выпиливание костного лоскута при помощи корончатой фрезы диаметром 25-35 мм, кость сохраняют до конца операции. Разрезают твердую мозговую оболочку крестообразным разрезом. Производят минимальную кортикотомию в проекции гематомы на протяжении 5 мм. Осуществляют пункцию гематомы эндоскопическим троакаром диаметром 5-7 мм. Далее в канал троакара вводят жесткий эндоскоп диаметром 2-4 мм совместно с аспиратором-ирригатором, которым осуществляют пофрагментарное удаление гематомы под контролем зрения. При необходимости выполняют отмывание сгустков крови ирригацией физиологического раствора. После удаления гематомы осматривают полость удаленной гематомы при помощи жестких эндоскопов с углами зрения 30, 60 и 90 градусов и при выявлении кровотечения производят гемостаз электрокоагуляцией. Удаление троакара сопровождается установкой в полость гематомы дренажа из силиконовой трубки диметром 4 мм с боковыми отверстиями. Твердую мозговую оболочку зашивают. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют.
Заявленный способ прошел клинические испытания при лечении 9 больных с внутричерепными кровоизлияниями аневризматической этиологии. Тяжесть состояния больных при поступлении по Hunt&Hess: 2 ст. - 2 больных, 3 ст. - 5 больных, 4 ст. - 2 больных. Всем пациентам ангиографическое обследование, оперативное вмешательство, осуществлялось в первые сутки после поступления в стационар. Источниками кровоизлияния явились аневризмы средней мозговой артерии в 5 случаях, аневризмы передней соединительной артерии в 2 случаях, аневризма развилки внутренней сонной артерии и аневризма перикаллезной артерии по 1 наблюдению. Объем гематом был от 50 до 80 мл. Эндоскопически в 6 случаях гематома удалена полностью, в 3 - наблюдениях субтотально.
Приводим пример - выписку из истории болезни.
3
Больной X., 36 лет, и/б №40532-05, поступил 31.10.05. Из анамнеза известно, что 30.10.05 внезапно возникла резкая головная боль, потерял сознание. При церебральной ангиографии выявлена мешотчатая аневризма M1 сегмента правой средней мозговой артерии размерами 9×6×6 мм с шейкой 4 мм. На КТ головного мозга выявлена внутримозговая гематома правой височной доли объемом 60 см. 31.10.05 больному произведено эндоваскулярное оперативное вмешательство - эмболизация аневризмы: произведена пункция правой бедренной артерии, установлен интродьюсер 6F. В правую внутреннюю сонную артерию установлен направляющий катетер 6F. Через него заведен микрокатетер с микропроводником, выполнена катетеризация аневризмы. Осуществлена эмболизация аневризмы отделяемой спиралью Cordis Trufill Orbit Complex Fill 8×24. Достигнуто выключение мешка аневризмы из кровообращения. Вслед за этим больному произведена краниотомия: подковообразный разрез кожи в правой височной области, скелетирована кость, с использованием корончатой фрезы диаметром 35 мм выпилен костный лоскут и удален. Крестообразным разрезом вскрыта твердая мозговая оболочка. Произведена минимальная кортикотомия в проекции гематомы на протяжении 5 мм. Осуществлена пункция гематомы эндоскопическим троакаром диаметром 7 мм. Далее в канал троакара введен жесткий эндоскоп совместно с аспиратором-ирригатором, с помощью которого произведено пофрагментарное удаление гематомы под контролем зрения. Объем удаленной гематомы составил 50 мл. Оставлен сгусток гематомы, прилежащий непосредственно к средней мозговой артерии в области аневризмы. После удаления гематомы осмотрена полость удаленной гематомы при помощи жестких эндоскопов с углами зрения 30, 60 и 90 градусов, выявлен источник кровотечения и произведен гемостаз электрокоагуляцией. В полость гематомы установлен дренаж из силиконовой трубки диметром 4 мм с боковыми отверстиями. Твердая мозговая оболочка ушита. Костный лоскут уложен на место и фиксирован. В послеоперационном периоде состояние больного с положительной динамикой. При контрольной КТ головного мозга определяется сгусток крови объемом 5 мл. Выписан через 18 дней после кровоизлияния в удовлетворительном состоянии.
Использование заявленного способа позволяет осуществлять лечение внутричерепных гематом аневризматической этиологии различной локализации. При этом достигается малотравматичное и радикальное удаление внутримозговой гематомы, не сопровождающееся риском повреждения внутричерепных сосудистых образований, а вследствие выключения аневризмы из кровообращения до удаления гематомы исключен риск повторного кровоизлияния, не возникает косметического дефекта вследствие краниотомии. Использование способа позволяет улучшить результаты лечения больных, снизить инвалидизацию и летальность, сократить сроки пребывания больных в стационаре.