Специальность «Сестринское дело» в программах Всемирной организации здравоохранени

я _i_ \j ISSN 2U I I -5U2 I

Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654

«Социальные аспекты здоровья населения»

02.04.2010 г. УДК: 34+614.2:614.253.5

Цешковский М.С., Кирсанова Е.В.

Специальность «Сестринское дело» в программах Всемирной Организации Здравоохранения

ФГУ ЦНИИОИЗ. Москва

Tseshkovsky M.S., Kirsanova E.V.

«Nursing» in programs of the World health Organization

Federal Public Health Institute. Moscow

В обзоре представлена эволюция сестринского дела, включая университетское образование и барьеры в его развитии в программной деятельности Всемирной организации здравоохранения и, в частности, в ее Европейском регионе. Показаны этапы формирования обновленной концепции и принципы организации сестринского дела и роли медицинской сестры в связи с развитием глобальной концепции Первичной медикосанитарной помощи и осуществлением стратегии «Здоровье для всех».

In the review, the evolution of nursing is discussed, among them are the issues of university training for nurses and barriers to its development in the program activity of the World Health Organization and, in particular, in WHO European region. Stages of formation of the updated concept and principles of organization of nursing and a nurse’s role are shown in connection with development of the Global concept of the Primary health care and realization of «Health for all» strategy.

Ключевые слова:Всемирная организация здравоохранения, развитие кадров здравоохранения, сестринское дело, коммунальная сестра, развитие технологий сестринской практики, первичная медико-санитарная помощь, здоровье для всех, укрепление здоровья и профилактика болезней.

Key words: World Health Organization, development of health resources, nursing, a community nurse, development of nursing practice technologies, primary health care, health for all, health promotion and disease prevention.

Не будет преувеличением сказать, что «сестринское дело»* было и остается в числе приоритетных проблем в работе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на протяжении всех 60 лет ее существования. Первоначально обособленно, затем совместно с акушерской практикой и, также, в более общем контексте развития персонала в секторе здравоохранения (Human Resources for Health), роль и деятельность сестер только в рамках деятельности штаб-квартиры ВОЗ около 20 раз была предметом рассмотрения на уставных сессиях высших руководящих органов ВОЗ - Исполнительного Комитета ВОЗ и Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ). Помимо этого библиотека сестринского дела содержит десятки внутренних программных документов и официальных публикаций рабочих и исследовательских групп, экспертных комитетов, отчетов совещаний представителей сотрудничающих центров, главных сестер министерств стран-членов по изучению конкретных вопросов профессиональной деятельности сестер и акушерок.

Начиная с 1948 года - года создания ВОЗ и по настоящее время не подвергается сомнению, что сестринский персонал оказывает большую часть медицинской помощи и необходимых услуг населению земного шара и призван решать сложные задачи, сопряженные с состоянием здоровья людей - здоровья людей с большим разбросом проблем в зависимости от множества причин и факторов развития, обусловливающих

уровень здоровья населения и специфику эпидемиологической картины в каждом из шести географических регионов ВОЗ.

По резолюциям и публикациям ВОЗ можно проследить динамику эволюции рекомендованных функций для среднего медицинского, сестринского и акушерского персонала: от «больничной койки» и ухода за больными и немощными в направлении работы за пределами сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) с пациентами и группами населения, которые по существу не являлись больными, как таковыми.

В 1953 г. ВОЗ подготовила «Руководство по изучению национальных ресурсов сестринских служб» для оказания помощи странам в изучении этого вопроса, так как «сестринское обслуживание является существенной частью общей программы здравоохранения». И в дальнейшем сестринское дело, как правило, рассматривалось в тесной взаимосвязи с развитием системы здравоохранения, будь то клиническая специализация в результате появления новых технологий диагностики и лечения болезней или необходимость расширения экспертизы в вопросах общественного здоровья, профилактики болезней и укрепления здоровья населения.

Медсестринская профессия в перспективе развития теории и практики служб здравоохранения.

Одной из наиболее важных составляющих работы ВОЗ является ее нормативная функция, суть которой заключается в формировании позиции Организации по приоритетным вопросам с участием общепризнанных экспертов в международном здравоохранении. Рекомендации ВОЗ являются результатом тщательного анализа опыта различных стран и принимаются, как правило, на основании консенсуса. Поэтому, в большинстве своем рекомендации ВОЗ воспринимаются в странах весьма серьезно, часто как рекомендации к действию. Хотя, с другой стороны, на национальном уровне действует известное, также поддерживаемое ВОЗ, эмпирическое правило принятия решений, основанное на том, что эффективное применение рекомендаций можно ожидать только после их рассмотрения местными специалистами и соответствующей адаптации к местным условиям. Другими словами, наиболее успешное практическое применение получают рекомендации, как правило, предварительно проанализированные, и в случае необходимости, модифицированные местными работниками здравоохранения. Об этом говорит многосторонний опыт работы ВОЗ на страновом уровне.

Большая часть информации по сестринскому делу в годы становления ВОЗ как лидера в международном здравоохранении исходила из США, где этот раздел услуг в медицинском обслуживании получил наибольшее развитие. Там же впервые было введено университетское образование для медицинских сестер. Вирджиния Хендерсон была одной из первых, кто, обобщив принципы ухода за больным, в 1955 г. сформулировала теорию сестринского дела и изложила ее в форме учебного пособия, которое неоднократно цитировалось в экспертных оценках ВОЗ.

В 1950-ые и 60-ые годы в ходе сравнительного анализа уровня здоровья людей в разных странах Европейского региона и на северо-американском континенте становилась более отчетливо видимой его зависимость от характера социального и экономического развития. Заметный прогресс в признании здравоохранения как важной части процесса развития происходил в 1970-ые годы, когда формировалось новое видение глобального развития и разрабатывалась стратегия ВОЗ- «Здоровье для всех» (ЗДВ) и главный инструмент ее внедрения в странах - «первичная медико-санитарная помощь» (ПМСП). В этот же период времени, в отношении сестринского дела, важной вехой стала монографическая публикация ВОЗ 1971 года из серии «Тетради общественного здравоохранения» с набором приложений для практического использования под названием «Планирование и разработка программ для

сестринских служб» [1]. Основанная на докладе Е. НЛЬот, главного советника по сестринскому делу отдела международного здравоохранения Службы общественного здравоохранения США, эта книга служила пособием, которое, по мнению ВОЗ, уже в то время помогало медицинским сестрам принимать участие в подготовке национальных планов здравоохранения, включая подготовку сестринских кадров для осуществления этих планов.

Небезынтересно отметить, что эта публикация была переведена на русский язык и выпущена издательством «Медицина» по поручению Министерства здравоохранения СССР. При этом в одном из приложений был представлен, так называемый, балансовый метод планирования национального здравоохранения в СССР, суть которого представлялась в «достижении соответствия между потребностями и имеющимися ресурсами».

Между тем период бурного развития технологий по совершенствованию диагностической и лечебно-реабилитационной работы медицинских работников в крупных больницах постоянно требовал дополнительных усилий и времени для повышения квалификации персонала, в том числе и сестер. По мере расширения функций медсестры в работе стационаров сестринская профессия приобретала все большую значимость. Работа медсестер, ранее менее заметная, теперь стала вызывать ревностное отношение со стороны врачей и желание большего ее контролирования. Марит Киркевольд в своей монографии [2] дает достаточно подробную оценку эволюции вопроса в те годы, подчёркивая, что «как ответ на этот контроль и недоверие к уровню компетентности медсестер, лидеры сестринского дела приступили к разработке теорий и моделей, которые смогли бы прояснить, каковы обязанности медсестры и что является областью ее ответственности». Затем появилось направление «проблемно-ориентированного сестринского дела» - предшественника возникновения «сестринского процесса» [3]. Но это случилось позже, а пока, тенденция рассматривать медсестер как помощников врачей, особенно в госпитальной работе, продолжала, в том числе и функционально, «привязывать» практическую работу сестры к работе врача в лечебно-профилактических учреждениях. Подобная логика доминировала и в образовательном процессе. В большинстве своем в программах подготовки медиков продвижение нарождавшегося в те годы видения партнерского взаимоотношения врачебного и сестринского персонала как равноправных членов команды и необходимость сдвига в деятельности первичного звена в сторону профилактики и более активной работы с населением, на чем настаивал Генеральный директор ВОЗ доктор Х.Малер, пока не находило себе подобающего места.

В 1974 году в штаб-квартире ВОЗ созывается совещание экспертов [4] с целью прояснения потенциального вклада, который может внести сестринская служба в улучшение здоровья населения (коммун**), так как этот «участок» работы, учитывая нехватку и загруженность работой врачей оставался «ничейным».

Обсуждалась «новая» формация коммунальной сестры, ее функции и позиция в команде первичного звена и роль в информировании медицинского персонала о проблемах со здоровьем населения на обслуживаемой территории. При этом эксперты подчёркивали «требование гибкости в выборе подходов в формировании отношения населения к здоровью, где более значимая роль, скорее могла принадлежать просвещению, экономической самодостаточности, законотворчеству и другим аспектам социального функционирования граждан, нежели организации медицинской инфраструктуры».

Экспертное мнение было единодушным, что «учебные заведения для сестер, также как и медицинские ВУЗы, оставались традиционно ориентированными на теорию и практику борьбы с болезнями, часто полностью игнорируя необходимость профилактики, поддержания и укрепления здоровья. Подготовка сестер для работы в области коммунального

здоровья, направленной на обеспечение должной поддержки в определении и решении местных проблем, влияющих на здоровье, во многих случаях отсутствовала».

Эксперты также «требовали большой осторожности, с тем, чтобы развести функциональные обязанности семейных и коммунальных сестёр, если решение о создании такого подкласса среднего медицинского персонала будет принято. Вместе с тем необходимость рассмотрения этого вопроса объяснялась тем, что во многих странах нехватка медицинского персонала в целом не позволяла обеспечить в достаточной степени уровень и качество услуг индивидуальной семье «на дому». Альтернативой могла бы стать работа с группой граждан по организации просветительской работы через консультации, также ориентированной и на семейные проблемы. Сестринская работа на коммунальном уровне могла бы включать обязанности семейной сестры в сочетании с задачей более широкого масштаба по выяснению проблем в жизни населения на прикрепленном участке и, в том или ином виде, его вовлечение в организацию и участие в деятельности в поддержку общественного благополучия и здоровья по абсолютно конкретным приоритетным вопросам на местном уровне.

Будучи весьма осторожными в плане мотивации к исполнению рекомендаций странами по разработке образцов сестринских услуг на коммунальном уровне, (по уровню компетенции разделяя их на три уровня), подчеркивалась обязательность строгого учета местных «уникальных» нужд, ресурсных возможностей и других условий, включая анализ и учет функций и ролей существующего медицинского персонала. Но наиболее радикальным « в сдвиге» функций, по-видимому, должно бы было стать наделение сестринского персонала дополнительной ответственностью в области диагностики и лечения простых нарушений здоровья, участия в разработке коммунальных программ и обучения младших медицинских и парамедицинских работников навыкам выявления признаков заболевания, профилактики, оказания первой помощи в семье, просвещению по вопросам здорового образа жизни. Ожидалось, что несомненным вызовом должно было бы стать частичное участие коммунальной сестры в работе, ранее выполнявшейся врачами общего профиля. Сюда должно было входить умение обследовать больного, определять характер проблемы, а в строго определенных «острых случаях» назначать лечение. Медицинская сестра, таким образом, предположительно становилась медработником широкого профиля, наделенным новыми функциями в работе команды на первичном уровне, включая обучение и мотивирование других членов команды и групп населения на коммунальном уровне.

Фундаментальным условием развития такого типа медицинского работника -коммунальной сестры в первичном звене предусматривалось обеспечение средств поддержки и эффективной работы системы направления (referral), где будет необходима помощь врача и клинических специалистов в более сложных случаях заболевания и консультантов в других областях, включая ревизии коммунальных программ и оценку их эффективности. В докладе экспертов, между тем, также указывалось, что трудно преодолимым препятствием в развитии таких новшеств является факт, «что во многих странах сестры пока что не могут быть признаны лидерами или координаторами здравоохраненческих акций, в то время как уже считалось, что именно они лучше других способны определить суть общественных проблем и проследить за адекватностью решений по их преодолению». В этой связи эксперты указывали на случаи, когда при нехватке профессионально подготовленных работников здравоохранения, особенно «на периферии», в спешке нанимались лица, не имевшие необходимой квалификации и соответствующего опыта в такого рода работе, что в свою очередь вызывало разочарование и затем критику со стороны населения.

Таким образом, 35 лет назад группа экспертов ВОЗ на зарождавшемся опыте предложила направление концептуального развития сестринского дела в рамках решения комплексных задач, стоящих перед системами здравоохранения - оказания выверенных,

скоординированных с другими секторами, и преемственных услуг, доступных всему населению, (особенно наиболее уязвимым группам), которое сохраняет свою актуальность и в наши дни. Элементы концепции легко угадываются, когда речь заходит о профессиональной подготовке сестер. В докладе подчеркивалось, что «необходимым является реформирование образовательной программы по сестринскому делу с охватом всех аспектов человеческой жизни (биологических, социально-экономических и культурных), которые тесно связаны с нуждами социума, включая проблемы здоровья. Такое изменение программ должно было заставить академические круги скорректировать и методы, и концепцию преподавания. «Для этой цели - ориентации на общественное здоровье в коммуне,- нужно будет также выйти за пределы больниц и обучать, и экзаменовать студентов в практической обстановке потребностей граждан, просвещение которых сделает их союзниками и более того непосредственной частью системы здравоохранения».

ВОЗ, в процессе системного изучения состояния и тенденций развития здравоохранения в целом ряде стран, посчитала своевременным проявить инициативу и предложить на суд стран-членов ВОЗ резолюцию ВАЗ 30.48 «Роль сестринского и акушерского персонала в командах (бригадах) первичной медико-санитарной помощи» [5]. Здесь приведены только отдельные фрагменты резолюции) от 1977 года, в окончательной версии которой предлагалось, что Ассамблея:

• «учитывая, что комплексные службы первичной медико-санитарной помощи ответственны за проведение не только лечения больного, но также, и более того, за профилактику болезней, равно как укрепление и поддержание здоровья;

• учитывая, что многие страны-члены уже имеют существенный ресурс

сестринско-акушерского персонала, обладающего необходимыми управленческими, администраторскими и преподавательскими навыками для выбора учителей и супервайзеров работников ПМСП;

• признавая, что возможны различные альтернативы в развитии и подготовке персонала ПМСП, одной из которых является пересмотр и перестройка (реструктуризация) ролей и функций сестер и акушерок по отношению к другим членам рабочего коллектива ПМСП, для оптимизации их вклада в первичную медикосанитарную помощь, включая программы иммунизации детей и новорожденных;

1. рекомендует, чтобы страны - члены:

1. предприняли комплексную ревизию ролей и функций разного рода персонала, включая сестринский и акушерский персонал в контексте развития национальных программ здравоохранения, особенно аспекты, связанные с оказанием первичной медико-санитарной помощи;

2. восстановили баланс в подготовке и использовании медицинского персонала с тем, чтобы рационально увеличить подготовку различного вида сестринского и акушерского персонала соразмерно с другими категориями персонала для выполнения насущных задач первичной медико-санитарной помощи, включая программы вакцинации;

3. использовали более эффективно существующие сестринские и акушерские ресурсы, вовлекая их вместе с другими категориями медицинского персонала в планирование и организацию ПМСП и т.д.

2. предлагает Генеральному директору:

1. сотрудничать со странами-членами в пересмотре и реструктурировании роли и функций различных категорий сестринского и акушерского персонала в составе медицинских бригад, с тем, чтобы они, используя междисциплинарный подход, могли

бы удовлетворить потребности коммуны в первичной медико-санитарной помощи, как составной части общественного развития в целом»;

и далее (в сокращенном виде):

• -«способствовать укреплению соответствующих программ непрерывного сестринского (пере)обучения»,

• -«их участию в планировании и надзоре за выполнением программ здравоохранения»,

• -«развитию соответствующих технологий и исследований в области сестринского дела».

В работе уставных сессий ВОЗ не так уж редко предлагаемые резолюции вызывали оживленные дебаты. Но эта резолюция была одной из немногих, которая даже после доработки специально созданной рабочей группой, вызвала необходимость дальнейшего обсуждения на дополнительном заседании комитета Ассамблеи, на котором так и не было достигнуто полного согласия представителей стран-участниц. Потребовалось проведение голосования, при котором только сорока тремя голосами против девяти, и при восемнадцати воздержавшихся, текст резолюции был одобрен и принят. Об этом нельзя не упомянуть, так как это реально отражало чрезвычайную сложность принятия инновационных инициатив, базирующихся на обобщении фактов при реформировании систем здравоохранения.

Обсуждение резолюции показало, что основным барьером на пути достижения консенсуса, скорее всего, являлось большое структурное и функциональное разнообразие служб здравоохранения в странах, опасение возникновения рисков непредвиденных трудностей в процессе реализации и непредсказуемости/прецедентности конечных результатов для прямых участников перестроечного процесса. Правда, представитель советской делегации, достаточно осторожно высказываясь о новаторской сути содержания резолюции подчеркнул, что в СССР подобные функции входили в послужной список обязанностей фельдшера, часто «главной медицинской фигуры» в отдаленных сельских поселениях.

Налицо проявилась консервативность взглядов ряда руководителей здравоохранения, отразившаяся в неадекватной интерпретации положений резолюции, в том числе о якобы одностороннем предоставлении привилегий среднему медицинскому персоналу в исполнении их профессиональной деятельности и, как результат, угрозе разрушения привычной управленческой иерархии, то есть «работы сестринского персонала под руководством и конечной ответственностью квалифицированных врачей» [6]

Ещё одной, не менее важной причиной высказанных сомнений, о чем свидетельствовали ремарки некоторых участников дискуссии, был фактор ожидания радикальных перемен, подготавливаемых ВОЗ от имени международного сообщества, в пересмотре роли медицинской службы и здравоохранения в целом как части единой системы социального развития общества. Середина 70-тых годов была периодом времени, когда региональными бюро ВОЗ проводились широкие консультации со странами по выяснению их отношения к обновлению политики Организации с целью повышения уровня здоровья всего населения земного шара и связанных с этим необходимых преобразованиях на всех уровнях профессиональной деятельности медиков. Но это произошло чуть позже, после триумфального завершения Алма-Атинской конференции ВОЗ/ЮНИСЕФ, подтвердившей готовность стран к реформированию систем здравоохранения на основе всеобщего охвата населения и принятия стратегии «Здоровье для всех», базирующейся на гуманных ценностях современного общества - справедливости и солидарности, утвержденных

соответственно в резолюциях на сессиях Всемирной Ассамблеи Здравоохранения в 1979 [7] и 1981 [8] годах.

Развитие «сестринского дела» в Европейском регионе ВОЗ в рамках стратегии «Здоровье для всех»

До настоящего времени историческая динамика процессов решения одних проблем в состоянии здоровья людей с очевидностью показывает возникновение новых (или возврат давно забытых старых проблем), требующих соответствующей адаптации служб здравоохранения. В этом отношении пример Европейского региона богат и своим фоновым состоянием, характеризовавшимся довольно длительным периодом послевоенного восстановления многих стран и последующей неравномерностью их экономического развития, связанной с их политической ориентацией и, как следствие, разобщенностью интересов в плане формирования социальной политики в странах западной и восточной Европы. И все это сочеталось с большим разнообразием климатических, географических, культурно-исторических факторов и, конечно же, размерами стран - членов Европейского региона ВОЗ.

Это сказалось на том, что Стратегия «Здоровье для всех» для стран Европы разрабатывалась особенно скрупулезно, на что ушло более 3 лет работы множества экспертов самой различной квалификации. «Сочетание сегодняшней реальности и завтрашней мечты» -таким был девиз, под которым проходило обсуждение и процесс согласования 38 задач Европейского документа по ЗДВ [9] в 1984 году.

Одним из четырех магистральных направлений (помимо образа жизни и здоровья; факторов риска, включающих окружающую среду и подходов комплексной поддержки) стала перестройка систем здравоохранения, в которой очень высоким приоритетом были наделены такие разделы как укрепление здоровья и профилактика болезней с развитием партнерства с другими секторами, имеющими влияние на здоровье людей. Основным же принципом в философии ЗДВ являлось предоставление общности людей (коммуне) и индивидуумам ее составляющим современных знаний о здоровье и влияющих факторах, и возможность, в том числе самостоятельного (воз)действия на социальное окружение для создания оптимально здоровой среды обитания.

Учитывая многолетние наблюдения и исследования в Европе, высказывалось мнение, что именно медсестринский персонал, составлявший по численности самую большую часть кадровой структуры (более 5 миллионов в абсолютных цифрах) в системах здравоохранения, более заметно подвергался изменениям в ходе их реформирования и совершенствования, следуя необходимости удовлетворения, возрастающих потребностей населения стран европейского региона [10, 11,12].

Программа «сестринского дела» в региональном бюро Европы (ЕРБ) с активной поддержкой регионального директора за первые годы мониторинга деятельности в этой области в рамках ЗДВ в содружестве со странами и профессиональными организациями, одной из первых среди других технических программ бюро (ЕРБ) подготовила комплексные рекомендации и Декларацию сестринской поддержки всех целей и задач Европейской ЗДВ [13]. В частности, в декларации, озвученной на Венской конференции в 1988 году говорилось, что ее участники берут на себя обязательства сыграть новую роль в эру реализации ЗДВ в Европе, привлекая внимание министерств, профсоюзов, профессиональных организаций и законодательных органов. Сестры обязуются действовать как партнеры в процессе принятия решений по планированию и реализации местных, региональных и национальных служб здравоохранения, оказывать большее содействие, вдохновлять и повышать возможности сообществ людей быть более уверенными в своих способностях и возможностях развития здоровой среды обитания, посредством

предоставления четко сформулированной информации о позитивных и негативных последствиях различных видов поведения. В рамках функционирования первичной медикосанитарной помощи сестры могут наилучшим образом реализовать свой потенциал при работе в коммуне, учитывая социальные аспекты и современное, более широкое понимание развития здоровья. При этом необходимо и политически и операционно предоставить им более широкую автономию их деятельности в рамках ПМСП.

Но политические события начала 90-х годов в Европе, сопровождавшиеся возникновением серьезных социальных и экономических проблем в странах бывшего социалистического блока, оказали влияние на весь регион, так как долгое время никто не мог предсказать, к чему эти изменения могли бы привести. При этом следует отдать должное Региональному директору доктору J.E.Asvall за сохранение его приверженности развитию сестринского дела как наиболее мобильной силы в процессе реформирования систем здравоохранения. Особое внимание было уделено странам СНГ. В целях укрепления и поддержки деятельности сестер в 1993 году Региональным бюро в Европе была подготовлена и издана монография “Nursing in action” (имевшая успех бестселлера), в которой в расширенной форме представлялась модель и принципы организации сестринского дела, заложенные в документах первой сестринской конференции в Вене. Видение и практические рекомендации его дальнейшего развития [14] указывали, что сестра в дополнение к важным функциям при работе в стационаре, должна располагать знаниями и умением предоставлять широкий набор услуг населению, включая консультирование по вопросам здорового образа жизни, диагностики проблем здоровья и домашнего ухода за больными и престарелыми.

В режиме выполнения приоритетной региональной программы ЕРБ устанавливало контакты с высшими чинами министерств и ответственными специалистами в области сестринско-акушерской службы. Были созданы сети «правительственных старших сестер», с ежегодными встречами по обмену опытом работы (также с представительством России), которые в дополнение к деятельности 6 сотрудничающих центров ВОЗ в последующие годы помогли в значительной мере восполнить информационный пробел о состоянии «сестринских дел» в регионе. Была проведена серьезная аналитическая работа группой специалистов, завершившаяся изданием весьма содержательной публикацией, вышедшей в свет в 1997 году под названием «Сестринское обслуживание в Европе: Ресурс для улучшения здоровья» [15]. В своем предисловии к этой книге доктор Asvall не без сожаления констатировал, что в положении сестер в разных странах Региона сохраняются большой дисбаланс и различия по восприятию значимости их роли, которую они играют, по задачам, которые они выполняют, по образованию, которое они получают, по социальному статусу, которым они располагают и вознаграждению за работу, которое они получают. Но взятые все вместе они представляют огромную «движущую силу», обеспечивающую незаменимые услуги, способствующие здоровью населения и заботе наиболее нуждающимся. J. Salvage, бывший руководитель программы сестринского дела в ЕРБ, между тем указывала, что, «несмотря на сохраняющуюся недооценку роли сестринского вклада, а подчас их гендерную дискриминацию, растет осознание в целом, что

• - «первое, работа сестер вполне оправдывает затрачиваемые на них ресурсы,

• - второе, растущий интерес к большей ориентации их образовательной программы на ПМСП, ее непрерывность, и высшее образование,

• - третье, отношение к положению сестры в обществе и, в частности, в здравоохранении меняется в лучшую сторону, особенно к ее роли в ПМСП».

Важным, но и удручающим, вместе с тем, было заключение о низкой эффективности работы медицинского персонала, в целом. Даже там, где существует научные данные в пользу новых технологий, персонал часто продолжает по привычке использовать устаревшие

способы и подходы не оправдывающие, связанные с ними затраты. Это, несомненно, требует строгого анализа содержания работы в плане ее соответствия по рентабельности, когда результаты оправдывают материальные затраты. Соответствующим инструментом по исправлению положения здесь должна стать непрерывность образования персонала и введение показателей качества выполняемой работы.

Все три раздела монографии легли в основу готовящихся документов для будущей обновленной декларации по сестринскому делу. Первые два раздела по ситуационному анализу и уже выполняемым элементам в текущих программах по интегральному многодисциплинарному применению профилактических и лечебных компонентов профессиональной командой с активным сестринским участием на первичном уровне (ПМСП) прошли добротную проверку через многочисленные коллективные (participatory) обсуждения. Они представляли хорошую основу для формулирования современной политики и стратегии реформирования сестринского дела, где вместе с тем предполагалось вновь подчеркнуть необходимость лидерства сестер в определенных разделах функционирования системы ПМСП и процесса планирования ее составляющих компонентов и, соответственно, руководства на всех уровнях, включая высший правительственный уровень.

Третий раздел монографии представлял предложения и предположения для будущего развития. Принимая за основу положение Венской декларации, что сестринская профессиональная деятельность направлена на достижение и поддержание лучшего здоровья и поэтому больше фокусирует внимание на состояние человека, а не состояние болезни, главной мыслью, требующей дальнейшего исследования, осмысления и обсуждения была задача поиска ниши для уникального применения сестринской позиции в системе здравоохранения, ее квалификации, определение целей и показателей для оценки эффективности сестринской деятельности/практики в рамках ПМСП.

В 2000 году Министерства Здравоохранения стран региона и Всемирная Организация Здравоохранения приняли Мюнхенскую декларацию «Медицинские сёстры и акушерки -важный ресурс здоровья» [16]. Декларация стала важным политическим документом и основой для программы сестринского дела в Европейском региональном бюро ВОЗ.

Делегаты конференции, в которой кроме министерств здравоохранения приняли участие представители национальных ассоциаций медсестер и акушерок, подтвердили свою приверженность социальной задаче равенства и справедливости в развитии современного общества и, соответственно, роли укрепления сестринского дела в этой области путем комплексного развития этой профессии, в планировании стратегий и обеспечении необходимых законодательных и регулирующих стандартов, поддерживающих и стимулирующих работу, и наиболее полное использование потенциала медсестер и акушерок, работающих как самостоятельно, так и в сотрудничестве с другими категориями медицинских работников.

Будучи уполномоченным по проведению мониторинга реализации положений декларации, ЕРБ ВОЗ периодически проводило опрос стран Европейского региона. Последний третий раунд состоялся в 2009 году, в котором приняли участие 17 министерств здравоохранения и 36 национальных ассоциаций медсестер и акушерок в целом из 35 стран Региона.

По сравнению с базовым и предыдущим обзором 2004 года в Регионе был констатирован существенный прогресс [17] в развитии и расширении обязанностей и ответственности медицинских сестёр, базового и высшего сестринского образования, создания органов саморегулирования. Хотя спектр достижений в странах варьировал в широких пределах.

В своих ответах увеличение числа больных хроническими заболеваниями рассматривалось главной проблемой для здравоохранения в Регионе. Следующим по значимости стала необходимость обеспечить адекватный баланс развития кадров и финансирования для устойчивого развития системы здравоохранения. Респонденты из многих стран отмечали важную роль медсестер и акушерок для эффективного ответа этим вызовам, подчеркивая при этом их возросшую самооценку как желательных партнеров в разработке и принятии решений и предоставлении услуг населению.

Подвижки в образовании отражались фактом, что уже более чем в половине стран программы обучения сестер осуществляются на университетском уровне. Внедряются меры по оценке услуг, оказываемых медсестрами, с использованием стандартов профессиональной практики и индикаторов их качества. Развивается и увеличивается популярность научных исследований в области сестринского дела, что отмечено почти в 2/3 стран респондентов.

Признание заслуг медсестер также выражается в повышении им заработной платы во всех кроме двух стран-респондентов. При этом в половине стран их зарплата остается ниже среднего национального уровня, и тем самым способствует сохранению тенденции поисков более благоприятных в карьерном отношении профессий.

Более чем в половине ответов страны признавали отсутствие инструментов планирования подготовки медицинских кадров, сбора и оценки данных о персонале, координации деятельности между секторами. Многие указывали на сохраняющуюся медикализацию систем здравоохранения, отсутствие определения профессиональной роли сестринского дела, что служит основным препятствием для более полной реализации потенциала медсестер и акушерок. Велики различия между странами в плане привлечения сестёр в процесс разработки политики и реализации планов в общественном здоровье и социальном развитии на коммунальном уровне.

В заключении указывалось о необходимости дальнейшего продвижения положений мюнхенской декларации с целью:

• - расширения внедрения политики и стратегии планирования, подготовки и размещения медперсонала среднего звена;

• - мотивирования и повышения осознания значимости профессии сестер, как равноправных партнеров в практике служб здравоохранения;

• - повышения уровня профессионального обучения с тем, чтобы сделать сестринскую профессию более привлекательной, включая при определенных условиях возможность самостоятельной работы;

• - расширения роли сестер в профилактике болезней неинфекционной природы;

• - укрепления научно-исследовательского потенциала в области сестринского дела, в том числе в области повышения качества предоставленных услуг населению.

В данном обзоре мы преднамеренно не касались специального вопроса нехватки медицинских кадров, в основе которой может быть множество причин. Но одна из них может иметь прямое отношение при рассмотрении нашей темы.

И в научных статьях, и при проведении опросов часто высказывается мнение о недостаточности или некачественности проведения работы в первичном звене по профилактике болезней и укреплению здоровья среди населения. Среди ряда причин упоминается две ведущих: недостаток квалификации врачебного персонала или времени на ее проведение. Решение вопроса может происходить в плоскости рассмотрения «профессионально-квалификационной структуры» системы здравоохранения или проще в пересмотре круга служебных обязанностей задействованного в ПМСП персонала. Именно на этом неизменно заостряется внимание, когда заходит речь о неадекватном использовании

потенциала сестринского персонала, со ссылкой на ряд исследований, подтвердивших, что сестры могут полноценно проводить указанную работу являясь членом команды ПМСП [15]. ВОЗ по вопросу оптимизации профессионально-квалификационной структуры занимает достаточно осторожную позицию, полагая, что новаторство в этом вопросе должно основываться на учете потребностей конкретных категорий пациентов и особенностей конкретных систем здравоохранения, а не на общей установке по обеспечению универсального кадрового баланса в структуре здравоохранения. Приводятся ссылки на то, что во всех случаях успеха была необходима поддержка со стороны правительства и соответствующих профессиональных категорий персонала [18].

При завершении обзора нельзя не упомянуть и еще об одном моменте, на котором ВОЗ также фокусирует внимание. При неудержимом расширении процессов глобализации экономики, которые, к сожалению, имеют и негативное влияние на здоровье людей, все большую озабоченность вызывают последствия либеральной политики «передвижения товаров и населения». В последнее десятилетие к традиционным, с трудом выполняемым задачам качественной и количественной подготовки медицинских кадров в большинстве стран-членов, чему ВОЗ неукоснительно уделяла внимание на протяжении всех лет своего существования, присоединилась дополнительная проблема. Проблема, которая еще более усугубила существующие различия и несправедливость между социальными слоями имущих и неимущих в современном обществе потребления, как на национальном, так и межгосударственном уровне. Это проблема миграции квалифицированного персонала, которая не миновала и области здравоохранения, причем в наибольшей степени отразившаяся на распределении медсестринского персонала. Но эта серьезная тема требует отдельного рассмотрения.

* «Сестринское дело» здесь используется как обобщающий термин, который в международных и, в частности ВОЗ'овских публикациях включает деятельность среднего персонала в области акушерства и гинекологии.

**Коммуна (англ. community) - группа граждан, проживающих в географически четко очерченных территориях и разделяющих общие социальные и культурные ценности и интересы.

Список литературы

1. Планирование и разработка программ для сестринских служб. Всемирная Организация здравоохранения, Женева, 1974, 139 стр.

2. Марит Киркевольд. Сестринское дело. Анализ и оценка теорий. Москва: ПЕР СЕ, 2001. -191с.

3. Barnum B.S. (1990) Nursing theory: analysis, application, evaluation. 3. UTG. Glenview, Illiois: Scott, Foresman \ Little, Brown, Higher Education.

4. Community Health Nursing. Report of a WHO Expert Committee.Technical Report Series 558.WHO, Geneva 1974

5. 30-th World Health Assembly. Official records № 240.Part I Resolutions and Decisions. WHO, Geneva, 1977, pages 28-29.

6. 30-th World Health Assembly/ Official records №241/ Part II Verbatim records of plenary meetings/ WHO Geneva 1977 pp 461-467; 484-487

7. Резолюция WHA32.30. 32 сессия Всемирной Ассамблеи Здравоохранения. Резолюции и решения. Женева 1980,с.30-34.

8. Резолюция WHA 34.36. 34 сессия Всемирной Ассамблеи Здравоохранения. Резолюции и решения. Женева,1982, с.39-41

9. Задачи по достижению здоровья для всех. Европейская политика здравоохранения. Европейская серия «Здоровье для всех»№ 1 ЕРБ ВОЗ, Копенгаген 1984, 275 стр.

10.Сестринские службы. Отчет о симпозиуме ВОЗ. Штутгард 1978. ЕРБ ВОЗ. Копенгаген 1982, 53 стр.

11.Medicosocial work and nursing: the changing needs. EURO, Reports and Studies 79. WHO Denmark 1983. 70 p.

12.Nursing care. Summary of a European study. WHO EURO, Copenhagen, 1987. 74 p.

13.European Conference on Nursing. Nursing & Midwifery in Europe. WHO EURO, vol.5-№3. 8 p. Dec. 1988

14.Salvage J. ed. Nursing in fction/ Strengthening nursing and midwifery to support health for all.

15.Nursing in Europe: a resource for better health. Edited by J. Salvage & Serge Heijnen. WHO Regional publication, European series , № 74. Denmark 1997.

16.Мюнхенская декларация: Медицинские сестры и акушерки - важный ресурс здоровья http://www.euro.who.int/aboutWHO/policy/20010828

17.A.Buscer, B.Sivertsen, J.White. Survey on the situation of Nursing and Midwifery in Member states of WHO EURO (2009) Internal Doc.

18.Ivy Lynn Bourgeault, Ellen Kuhlmann, ElenaNeiterman, Sirpa Wrede Профессионально-квалификационная структура: как ее оптимизировать и зачем это нужно? Анализ систем и политики здравоохранения. ВОЗ от имени Европейской обсерватории, 2008, 31 с.