Способ прогнозирования эффективности лечения гепатита С у детей первого года жизни
METHOD FOR PREDICTING THE EFFICIENCY OF TREATMENT OF HEPATITIS C WITH THE CHILDREN OF THE FIRST YEAR OF LIFE

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической лабораторной диагностике, и касается способа прогнозирования эффективности лечения гепатита С у детей первого года жизни.
Вирусный гепатит С при отсутствии терапии нередко приводит к развитию фиброза печени, инвалидизации ребенка и формированию цирроза печени в старшем возрасте. Лечение детей старшего возраста и взрослых является дорогостоящим (300-600 тыс. руб.) и плохо переносится больными, в то время как лечение детей в возрасте до 1 года в 10-20 раз дешевле (менее 30 тыс. руб.) и имеет меньшее количество побочных явлений. Использование стандартных схем комбинированной противовирусной терапии гепатита С с применением пегилированных интерферонов и рибавирина не разрешено у детей младше 3-х лет.
В результате многолетнего опыта лечения детей раннего возраста с гепатитом С, инфицированных перинатально, нами было отмечено, что около половины пролеченных детей не отвечают на проводимую терапию ректальным интерфероном. При этом терапия является длительной и требует высокой приверженности родителей ребенка. Ввиду длительности лечения (до года и более) зачастую родители, не имея уверенности в его результативности, самовольно прекращают курс приема до достижения результата.
Необходимость оценки шансов на успех противовирусной терапии до начала ее проведения, а именно прогнозирование потенциальной эффективности лечения, обуславливает актуальность этого направления.
В настоящее время известен способ прогнозирования эффективности противовирусного лечения, который основан на интегральной оценке совокупности данных анамнеза, анатомических особенностей, иммунологических показателей (С.Н. Соринсон. Вирусные гепатиты. - СПб.: ТЕЗА. 1998. С. 147, 234). Использование данного способа у детей имеет низкую информативность и эффективность ввиду отличий в функционировании иммунной системы детского организма (особенности функционирования клеточного и гуморального иммунитета).
Известен способ прогнозирования этиопатогенетического лечения вирусных гепатитов у детей, включающий определение лейкоцитомодулирующей активности (ЛМА) сыворотки крови перед началом противовирусной терапии. Показатель ЛМА <0,31 у.е. указывает на высокую вероятность достижения раннего вирусологического ответа и возможность применения стандартной противовирусной терапии препаратами интерферона альфа. Значение ЛМА ≥0,31 у.е. предполагает отсутствие раннего вирусологического ответа и, следовательно, необходимость усиления стандартной терапии (Е.И. Шабунина и соавт. «Медицинские технологии». Способ прогнозирования эффективности лечения хронического вирусного гепатита В и С у детей. - Нижний Новгород. 2010. С. 7-10).
Данные способы имеют научную эффективность, однако малозначимы в практическом здравоохранении ввиду отсутствия возможности у специалистов на местах проводить столь углубленные иммунологические исследования.
Известно исследование А.Н. Козиной с соавторами, проведенное в группе взрослых больных хроническим гепатитом С, свидетельствующее о существенном значении вариантов полиморфизма гена ИЛ-28В, как rs12979860, так и rs8099917, в достижении вирусологического ответа в результате противовирусной терапии. Показано, что носители благоприятных аллелей указанных полиморфизмов гена ИЛ-28В чаще отвечают на терапию пегилированными интерферонами в сочетании с рибавирином (А.Н. Козина, Д.Д. Абрамов, Е.А. Климова, Е.В. Пыпкина, К.Р. Дудина, Н.Д. Ющук, Н.П. Блохина, О.О. Знойко, Т.В. Петрова «Возможности персонифицированного подхода к лечению гепатита С на основании разработанных генетических тестов определения варианта полиморфизма гена ИЛ» // Лечащий врач, 2011 №10 (электронный журнал http://www.lvrach.ru/2011/10/)).
Данное исследование имеет ряд недостатков:
- Проведено в группе взрослых больных, данные по детскому населению отсутствуют.
- Изучена прогностическая роль генетических факторов при комбинированной терапии пегилированными интерферонами и рибавирином - схеме, запрещенной к применению в раннем детском возрасте. Роль данных факторов в качестве предикторов монотерапии короткоживущими интерферонами в свечах (применяемыми в детском возрасте) не изучена.
- Охарактеризована роль отдельных генов (rs12979860 и rs8099917) без оценки их совокупного влияния.
Известен «Способ прогнозирования эффективности интерферонотерапии хронических гепатитов С у детей», патент №2486526.
Данный способ основан на определении абсолютного числа лимфоцитов и CD16, CD56 клеток в крови пациентов. Определение исходного уровня абсолютного числа лимфоцитов ≥2500/мкл и лимфоцитов CD16+56+ ≥440/мкл считают положительным прогностическим фактором вирусологического ответа на интерферонотерапию. Исходный уровень абсолютного числа лимфоцитов ≤2000/мкл и лимфоцитов CD16+56+ ≤440/мкл считают отрицательным прогностическим фактором вирусологического ответа, а исходный уровень абсолютного количества лимфоцитов в диапазоне 2000-2500 считают показателем необходимости наблюдения в динамике на фоне лечения. Через 12 недель проводимой интерферонотерапии определяют уровень абсолютного числа лимфоцитов, лимфоцитов CD3+, лимфоцитов CD3+ CD4+ и лимфоцитов CD16+56+ в 1 мкл. При увеличении относительно исходного уровня абсолютного числа лимфоцитов ≥2500/мкл, CD3+≥1900/мкл, CD3+ CD4+≥1000/мкл и CD16+56+≥440/мкл делают вывод о благоприятном прогнозе эффективности проводимой интерферонотерапии.
Однако способ имеет ряд недостатков:
а) не дает точного прогноза эффективности ДО начала проведения терапии,
б) требует повторного обследования спустя 3 месяца после начала лечения для окончательного заключения о прогнозе терапии;
в) применим только в специализированных медицинских учреждениях, т.к. используемые методы диагностики дорогостоящие и не используются в практической медицине и недоступны для основной массы практикующих специалистов.
Нами предлагается принципиально новый способ прогнозирования эффективности терапии гепатита С у детей первого года жизни.
Технический результат способа заключается в повышении эффективности прогнозирования терапии за счет определения полиморфизма генов, кодирующих IL28 (γIFN) rs809917 и rs12979860.
Это достигается тем, что перед проведением противовирусной терапии у ребенка определяют полиморфизм генов, кодирующих IL28 (γIFN) rs809917 и rs12979860, и при наличии:
- гомозиготных форм [ТТ] по гену rs809917 и [СС] по гену rs12979860 - прогноз благоприятный;
- форм [TG] или [GG] по гену rs809917 и [ТТ] или [СТ] по гену rs12979860 - прогноз неблагоприятный.
До настоящего времени факторы, обуславливающие излечение одних детей, и отсутствие эффекта от лечения у других (при прочих равных условиях), не изучены. Своевременность терапии гепатита С обретает особую значимость в детском возрасте.
Основным путем инфицирования детей является перинатальный, т.е. ребенок болен гепатитом С с периода новорожденности.
Занимаясь профессионально лечением детей до года с вирусным гепатитом С мы пытались использовать различные методы прогнозирования противовирусной терапии, однако ни один из них не давал положительного результата, не обеспечивал точность прогноза.
При лечении детей до года с перинатальным гепатитом С мы обнаружили, что до назначения терапии необходимо определение полиморфизмов генов rs12979860 (СС/СТ/ТТ) и rs809917 (TT/TG/GG).
На основе полученных результатов нами был разработан способ прогнозирования, который позволил получить наиболее точный прогноз планируемой терапии.
Мы выявили, что благоприятный прогноз с наибольшей эффективностью обусловлен только наличием гомозиготных форм [ТТ] по гену rs809917 и [СС] по гену rs12979860.
Прогноз неблагоприятный - форм [TG] или [GG] по гену rs809917 и [ТТ] или [СТ] по гену rs12979860.
Предложенный нами способ позволит заранее, до начала лечения, спрогнозировать его эффективность и, тем самым, выделить группу детей, терапия которым строго показана ввиду очень высокого шанса на излечение, и группу, в которой шанс на успех проводимой терапии минимален. Таким детям, учитывая длительность и относительную дороговизну препаратов при отсутствии эффективности, проведение данного курса лечения не целесообразно.
Таким образом, в ходе исследования нами было установлено, что эффективность терапии напрямую зависит от генетических особенностей организма, а именно от варианта полиморфизма генов, кодирующих IL28B - rs12979860 и rs809917.
В 19-й хромосоме имеется участок, кодирующий лямбда-интерферон (IL28B). Среди генов, входящих в этот участок, 2 гена оказывают влияние на чувствительность к терапии гепатита С. Ген rs12979860 имеет три варианта полиморфизма: СС, СТ и ТТ. Ген rs809917 также имеет три варианта: ТТ, TG и GG.
Под нашим наблюдением находилось 50 детей, перинатально инфицированных гепатитом С, получавших лечение ректальным интерфероном альфа2b. Терапия всем детям проводилась в течение 12 мес с возраста 2-6 мес.
У 30 детей достигнута стойкая вирусологическая ремиссия. В ходе изучения генотипов IL28B в этой группе детей выявлено, что у большинства из них ген rs12979860 имеет вариант СС, а ген rs809917 - вариант ТТ.
(ФИГ 1. Распределение вариантов полиморфизмов генов rs12979860n rs809917 у детей, ответивших на терапию).
У 77% процентов детей обнаружены аллели СС по гену rs12979860 и ТТ по гену rs809917. Этот вариант полиморфизмов обоих генов трактован нами как благоприятный.
У 20 пролеченных детей эффект от проведенной терапии отсутствовал (часть больных - неответчики, часть - релапсеры). В ходе изучения генотипов этих детей получены следующие данные: у большинства детей выявлены в различных сочетаниях варианты СТ и ТТ по rs12979860, TG и GG по rs809917. Эти варианты полиморфизмов трактованы нами как неблагоприятные.
(ФИГ 2. Распределение вариантов полиморфизмов генов rs12979860 и rs8099917 у детей, не ответивших на терапию).
Таким образом, выявлено, что наибольший шанс на успешность лечения отмечается у детей, имеющих благоприятный вариант полиморфизма по обоим генам: СС по rs12979860 и ТТ rs809917
Минимальный шанс на успех терапии у детей с неблагоприятными вариантами полиморфизмов обоих генов: СТ или ТТ по rs12979860 и TG или GG по rs809917.
Суть способа заключается в том, что детям с установленным диагнозом гепатита С (подтвержденным обнаружением РНК вируса гепатита С в крови) до начала терапии производится забор крови. В крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяется полиморфизм генов rs12979860 (СС/СТ/ТТ) и rs809917 (TT/TG/GG). Далее, в зависимости от полученных результатов осуществляют прогнозирование эффективности терапии.
Пример 1.
6
Ребенок Калинина С., 2 мес. Обратилась в НИИДИ в связи с перинатальным контактом по вирусному гепатиту С (у матери ХГС). В ходе обследования подтвержден диагноз гепатита С у ребенка: в крови обнаружены антитела к вирусу гепатита С методом ИФА и РНК вируса гепатита С методом ПЦР, вирусная нагрузка 2,5*10 копий/мл. Клинический, биохимический анализы крови - в пределах возрастных норм. Сопутствующей патологии не выявлено. Для решения вопроса о начале противовирусной терапии ректальным интерфероном произведен анализ крови для определения полиморфизмов генов rs12979860 и rs809917. Методом ПЦР проведен анализ, получены результаты: по rs12979860 гомозиготная форма [СС], по гену rs809917 гомозиготная форма [ТТ].
2
На основании полученных результатов прогноз терапии трактован как благоприятный, решено начать лечение. Назначен ректально препарат Виферон по схеме: 3 млн МЕ/м/сут, ректально, 2 раза в сутки, 3 раза в неделю, курсом 6 мес.
По окончании курса терапии РНК вируса гепатита С в крови не обнаружена, что говорило о достижении непосредственного вирусологического ответа.
В последующем ребенок контрольно обследовался через 6, 12, 18, 24 мес по окончании терапии, вирус в крови не обнаружен, достигнута стойкая ремиссия.
Таким образом, проведенная терапия была высокоэффективной. Ребенок снят с учета по гепатиту С с выздоровлением.
Пример 2.
5
Ребенок Гончаров Р., 5 мес. Обратился в НИИДИ по направлению участкового педиатра с диагнозом: Вирусный гепатит С. В обследовании: ПЦР гепатит С «+», количество вируса 6,2*10 копий/мл. Клинический и биохимический анализы крови - в пределах нормы. Сопутствующей патологии нет.
Перед началом терапии ректальным интерфероном произведен анализ крови для определения полиморфизмов генов rs12979860 и rs809917. Методом ПЦР проведен анализ, получены результаты: по rs12979860 форма [ТТ], по гену rs809917 форма [GG]. Прогноз неблагоприятный, низкий шанс на успех терапии.
2
Назначен ректально препарат Виферон по схеме: 3 млн МЕ/м/сут, ректально, 2 раза в сутки, 3 раза в неделю, курсом 6 мес.
По окончании курса терапии РНК вируса гепатита С в крови сохранялась, что говорило об отсутствии вирусологического ответа.
Таким образом, проведенная терапия была не эффективной.
Таким образом, применение предложенного нами способа прогнозирования эффективности лечения гепатита С у детей первого года жизни позволяет прогнозировать на ранних сроках заболевания благоприятный прогноз с эффективностью более 75%, неблагоприятный с эффективностью менее 25%. Способ позволяет заранее, до начала лечения скорректировать терапию, позволяет предсказать его эффективность и, тем самым, выделить группу детей, терапия которым строго показана ввиду очень высокого шанса на излечение до возникновения осложнений, и группу, в которой шанс на успех проводимой терапии минимален, и, учитывая длительность и относительную дороговизну препаратов при отсутствии эффективности, лечение не целесообразно.
Данный способ прост и может найти широкое применение в клинической практике в стационарах и консультативно-диагностических центрах.