Сравнительный анализ результатов различных вариантов холецистэктомии при остром холецистите, осложненном перивезикальным инфильтратом

70

3. Borzellino G., Tasselli S., Zerman G. Results of surgical treatment of acute cholecystitis. Prospective study of 280 cases / G. Chir. - 2002. - V.23, № 3. - P. 79-84.

Тұжырым

Мақалада асқынған холецистит, асқынған тығыз перивезикалды инфильтрат кезінде лапароскопиялық холецистэктомияның әр түрлі әдістерінің техника-лық аспектілері және жақын уақыттағы нәтижелері берілген. Салыстырмалы тал-дау нәтижелері стандарттық техникамен салыстырғанда мөлшерден ауытқу әдіс-тері қауіп төндіруші операциялар болып саналмайтындығын көрсетті және қажет-тілігіне қарай оларды лапароскопиялық холецистэктомияны конверсиялық аяқ-таудың орнына қолдануға болады.

Ключевые слова: лапароскопиялық холецистэктомия, жіті асқынған холецистит, мөлшерден ауытқу әдістері

Summary

The article the technical aspects and the immediate results of different methods of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis complicated by dense infiltrate reported. The results of the comparative analysis showed that atypical methods can not considered more risky operations compared to the standard technique and if necessary it is recommended their use instead of the conversion completion of the laparoscopic cholecystectomy.

Key words: laparoscopic cholecystectomy, acute cholecystitis, atypical methods

УДК 616.366-002

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ, ОСЛОЖНЕННОМ ПЕРИВЕЗИКАЛЬНЫМ ИНФИЛЬТРАТОМ

А.С. Жансенгиров

Национальный хирургический центр МЗ КР, г. Бишкек

В статье проводится анализ результатов лечения 247 больных с острым холециститом, осложненным плотным перивезикальным инфильтратом, которым была проведена холецистэктомия лапароскопическим и «открытым» способами. Сравнительный анализ стандартной и нетипичных способов ЛХЭ свидетельствует о том, что нетипичные способы не являются более опасными вмешательствами по

ISSN 1727-9712

Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015

71

сравнению со стандартной ЛХЭ и позволяет рассматривать их в качестве альтернативы перехода на лапаротомию.

Ключевые слова: острый холецистит, лапароскопическая холецистэктомия, пери-везикальный инфильтрат

Актуальность. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) за последнее десятилетие стала «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни, в том числе и острого калькулезного холецистита, поскольку отличается малой травматичностью и низкой частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде [1-3, 5].

Несмотря на большие успехи эндовидеохирургии желчнокаменной болезни, многие авторы относят некоторые формы острого холецистита (острый холецистит с перивезикальным инфильтратом) в группу противопоказаний к ЛХЭ [4, 5, 7]. Это связано со сложностью выполнения ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, осложненных плотным инфильтратом, что нередко приводит к переходу на лапаротомию и развитию тяжелых осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Так, частота перехода на лапаротомию при выполнении ЛХЭ повышается с 2% при хроническом холецистите до 9,6-44,9% при остром холецистите [3, 6]. В то же время, переход на лапаротомию не является оптимальным путем решения проблемы лечения острого холецистита, осложненного инфильтратом.

Учитывая, что перивезикальный инфильтрат наблюдается у 8,0-40,7% больных с острым деструктивным холециститом, представляет большой практический интерес разработка нетипичных способов ЛХЭ, позволяющих избежать перехода на лапаротомию и уменьшить частоту повреждений гепатикохоледоха [2, 4, 6, 7]. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения различных аспектов проведения ЛХЭ при остром холецистите, осложненном перивезикальным инфильтратом.

Цель исследования. Анализ результатов хирургического лечения острого калькулезного холецистита, осложненного плотным перивезикальным инфильтратом.

Материал и методы. Данное сообщение основано на анализе результатов лечения 247 больных с острым холециститом, осложненным плотным перивези-кальным инфильтратом, которым была проведена операция холецистэктомия лапароскопическим и «открытым» способами. Все больные были разделены на две группы. Основную группу составили 135 больных, у которых «открытая» холецистэктомия применялась при остром холецистите, осложненным разлитым перитонитом, а также после перенесенных верхнесрединных лапаротомий, у больных с большими паравезикальными абсцессами, а также при невозможности проведения стандартной и нетипичных способов эндовидеохирургического вмешательства, т.е. при переходе на лапаротомию. ЛХЭ выполнялась в любые сроки от на-

ISSN 1727-9712

Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015

72

чала заболевания, причем в начале операции предпринимались попытки проведения стандартной ЛХЭ, а при возникновении технических трудностях ее проведения стремились выполнять ЛХЭ нетипичными способами.

Контрольную группу составили 112 больных, в которой операцией выбора при остром холецистите с длительностью заболевания более 3 -4 суток и наличии ультразвуковых признаков деструктивного холецистита и перивезикального инфильтрата являлась «открытая» холецистэктомия, а стандартную ЛХЭ стремились проводить в первые 3-4 дня от начала заболевания и при выявлении плотного инфильтрата, затрудняющего выделение пузырного протока и создающего опасность ранения гепатикохоледоха или прилегающих органов, выполняли переход на лапаротомию.

Распределение больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, по группам представлена таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных по группам

Пол Мужчины Женщины

Контрольная группа

Основная группа

Всего:

Больные старше 60 лет в процентном отношении составили в контрольной - 60,7%, в основной группе - 63,0%. Характер сопутствующей патологии представлен в таблице 2.

Таблица 2 - Сопутствующая патология у больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом

Сопутствующая патология Основная группа

Гипертоническая болезнь 29

ИБС 15

ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе 7

Бронхолегочная патология 13

Сахарный диабет 11

Нарушения сердечного ритма 8

Патология мочевыводящих путей 5

Ожирение II-III степени 5

Прочие 4

Сочетание заболеваний 11

Патологии не найдено 4

ISSN 1727-9712

Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015

73

В обеих группах имелись флегмонозная, гангренозная и гангренозно-перфоративная формы острого холецистита, осложненного местным или разлитым перитонитом, а также перивезикальным абсцессом. Холедохолитиаз наблюдался у 16,6% больных, стеноз БДС - у 3,6%.

Диагностический алгоритм включал в себя: анализ жалоб, данных анамнеза и физикального обследования, общеклинические анализы крови и мочи, печеночные и почечные тесты, коагулограмму, глюкозу крови, ферменты поджелудочной железы, группу крови и резус-фактор, УЗИ, ЭКГ, оценка ФВД, ФГДС, ЭРХПГ.

Операции выполняли с использованием стандартного эндохирургического видеокомплекса для эндоскопической хирургии НПФ «Эндомедиум» (Татарстан, Россия) и инструментов фирмы «111111» (Россия).

Результаты и обсуждение. Распределение больных основной группы по способу удаления желчного пузыря представлено в таблице 3.

Таблица 3 - Способ удаления желчного пузыря в основной группе

Способ холецистэктомии Количество 1роцент

«Открытая» холецистэктомия 30 20,1%

Стандартная ЛХЭ 57 41,9%

ЛХЭ «от дна» 19 14,0%

ЛХЭ по Лрибраму 18 13,2%

Субтотальная ЛХЭ 12 8,8%

Всего 136 100%

Распределение больных контрольной группы по способу удаления желчного пузыря представлено в таблице 4.

Таблица 4 - Способ удаления желчного пузыря в контрольной группе

Способ холецистэктомии Количество 1роцент

«Открытая» холецистэктомия 79 86,6%

Стандартная ЛХЭ 33 13,4%

Всего 112 100%

В качестве критериев, характеризующих правильность выбранной тактики лечения, изучали частоту переходов на лапаротомию, процент повреждений гепа-тикохоледоха, а также частоту летальных исходов.

Лри анализе полученных результатов было выявлено, что благодаря применению нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите произошло статистически достоверное (Р<0,001) снижение частоты перехода на лапаротомию с 13,8% в контрольной группе до 1,6% - в основной. Лри анализе случаев повреж-

ISSN 1727-9712

Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015

74

дения гепатикохоледоха в контрольной группе (1996-2000гг.) было установлено, что частота повреждений гепатикохоледоха при «открытой» холецистэктомии составила 0,35%, что статистически достоверно меньше (Р<0,05), чем при ЛХЭ. В то же время, в основной группе больных (2001-2006гг.) показатель повреждений гепатикохоледоха при «открытых» холецистэктомиях практически не изменился (0,38%), в то время как при ЛХЭ - стал статистически достоверно (Р<0,05) ниже (0,13%). Кроме того, применение нетипичных способов ЛХЭ как альтернативы перехода на лапаротомию способствовало статистически достоверному (Р<0,05) снижению повреждений гепатикохоледоха с 0,42% в контрольной группе до 0,19% - в основной группе. Это позволяет сделать вывод, что снижение показателя травм гепатикохоледоха произошло вследствие применения нетипичных способов ЛХЭ.

При изучении влияния расширения показаний к стандартной ЛХЭ и нетипичных способов ЛХЭ на послеоперационную летальность наблюдалось статистически достоверное (Р<0,001) снижение послеоперационной летальности в основной группе по сравнению с контрольной группой с 3,35% до 0,38%. Такая тенденция образовалась вследствие того, что больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в основной группе, как правило, подвергались ЛХЭ.

Наименьшая длительность операции наблюдалась при выполнении стандартной ЛХЭ (71,2±4,9 мин). Все нетипичные способы ЛХЭ требовали больше времени для их выполнения и, особенно, холецистэктомия «от дна» (102,1±6,8 мин). Разница этих показателей статистически недостоверна (Р>0,05).

Частота переходов на лапаротомию при выполнении стандартной ЛХЭ составила 9 (13,6%) случаев из 66 попыток проведения ЛХЭ, что статистически недостоверно выше (Р>0,05), чем при ЛХЭ «от дна» (9,5%) или ЛХЭ по Прибраму (10,0%) и статистически достоверно выше (Р<0,05), чем при субтотальной ЛХЭ (0%). Переход на лапаротомию при проведении стандартной ЛХЭ составил 9 из 66 или 13,6% случаев, в то время как при выполнении нетипичных способов 4 из 53 больных или 7,5%.

Причинами конверсии при проведении стандартной ЛХЭ у больных основной группы являлись: невозможность идентификации пузырного протока и гепатикохоледоха в инфильтрате (3), интенсивное паренхиматозное кровотечение из сосудов ложа желчного пузыря (2), невозможность обнаружения пересеченного пузырного протока в инфильтрате (2), профузное кровотечение из пузырной артерии (1), подозрение на рак желчного пузыря (1). Переход на лапаротомию при проведении ЛХЭ «от дна» был связан с кровотечением из ложа желчного пузыря, что наблюдалось у 2 (9,5%) из 21 больного. Невозможность четкой визуализации пересеченного пузырного протока явилось причиной перехода на лапаротомию у 2 (10,0%) из 20 больных, которым предпринимались попытки проведения ЛХЭ по Прибраму. Именно эти случаи способствовали началу практического применения

ISSN 1727-9712

Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015

75

субтотальной ЛХЭ, которая не предполагает выделение и пересечение пузырного протока.

При проведении анализа частоты повреждений гепатикохоледоха при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, при выполнении стандартной ЛХЭ травма гепатикохоледоха наблюдались у 1 (1,8%) из 57 больных, что статистически достоверно выше, чем при нетипичных способах ЛХЭ, при которых повреждения гепатикохоледоха не наблюдались.

Частота местных осложнений после выполнения стандартной ЛХЭ наблюдалась у 8 (14,0%) из 57. Этот показатель статистически достоверно выше, чем после ЛХЭ «от дна» (1 из 19 или 5,2%) и ЛХЭ по Прибраму (0%). В то же время, частота местных осложнений при выполнении стандартной ЛХЭ был статистически достоверно ниже, чем при субтотальной ЛХЭ (8 из 12 или 66,6%). При проведении стандартной ЛХЭ желчеистечение по дренажам брюшной полости наблюдались в 4 (7,0%) случаев, кровотечение по дренажам - в 2 (3,5%) случаях, развитие внутрибрюшного абсцесса и перитонита, как следствие подтекания желчи в брюшную полость - в 2 (3,5%) случаях. При выполнении ЛХЭ «от дна» наблюдалось 1 (5,2%) случай подтекания крови из брюшной полости.

При сравнении местных осложнений после стандартной и всех нетипичных способов ЛХЭ было отмечено, что частота местных послеоперационных осложнений после стандартной ЛХЭ была 14,0%, в то время как после нетипичных способов составила 18,4% (Р>0,05).

Наиболее часто после ЛХЭ наблюдалась послеоперационная пневмония (у 5 больных или в 4,5% случаев). Острый инфаркт миокарда наблюдался у 2 больных или в 1,8% случаев. ТЭЛА отмечалась в 0,9% случаев.

Всего частота общих осложнений после субтотальной ЛХЭ составила 16,7%, что статистически достоверно выше (Р<0,05), чем после стандартной (7,0%) ЛХЭ, ЛХЭ «от дна» (5,2%) и ЛХЭ по Прибраму (5,6%).

Летальность при проведении стандартной ЛХЭ составил 1 случай (1,8%) на 57 операций, в то время как летальных исходов при выполнении нетипичных ЛХЭ не отмечено.

Продолжительность пребывания в стационаре после различных способов ЛХЭ варьировала от 7 до 21 дня. Средний показатель послеоперационного пребывания в стационаре после стандартной ЛХЭ был 7,5±2,3 дня, что статистически недостоверно ниже, чем после любого из нетипичных способов ЛХЭ, которые варьировали от 9,3±2,8 дня при ЛХЭ «от дна» до 11,8±3,7 дня при выполнении субтотальной ЛХЭ.

Таким образом, сравнительный анализ стандартной и нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненным плотным инфильтратом, свидетельствует о том, что нетипичные способы не являются более опасными вмешательствами по сравнению со стандартной ЛХЭ, что позволяет рассматривать их в качестве альтернативы перехода на лапаротомию. При остром холецистите, ос-

ISSN 1727-9712

Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015

76

ложненном плотным паравезикальным инфильтратом, показан не переход на лапаротомию, а проведение нетипичных способов ЛХЭ: холецистэктомии «от шейки», холецистэктомии по Прибраму или субтотальной холецистэктомии.

Литература

1. Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П. Лапароскопическая холецистэктомия / В кн.: Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. - СПб.: Предприятие ЭФА «Янус», 2002. - С. 76-104.

2. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Ходос Г.В. Эндовидеохирургические технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложненных форм / В кн.: Избранные лекции по эндовидеохирургии / под ред. академика В.Д.Федорова. -СПб.: ООО «Фирма Коста», 2004. - С. 39-48.

3. Желябин Д.Г., Токин А.Н., Чистяков Л.А. и др. Конверсия и безопасность выполнения лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №2. - С. 48-19.

4. Климов А.Е. Техника лапароскопической холецистэктомии как основной метод профилактики повреждений общего желчного протока при остром холецистите // Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии»: труды конгресса. - М., 2003. - С.70.

5. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Лапароскопическая холецистэктомия при остром и хроническом холецистите // Лапароскопическая холецистэктомия: сб. науч. тр. - М., 1993. - С. 57-64.

6. Araujo-Teixeira J., Rocha-Reis J., Costa-Cabral A. Laparoscopy or laparotomy in acute cholecystitis (2000). Comparison of the results and factors predictive of conversion // Chirurgia. - 1999. - Vol. 124, №5. - P. 529-535.

7. Borzellino G., Tasselli S., Zerman G. Results of surgical treatment of acute cholecystitis. Prospective study of 280 cases / G. Chir. - 2002. - Vol.23, №3. - P. 79-84.

Тұжырым

Мақалада холецистэктомия лапароскопия және «ашық» әдіспен жүргізіл-ген жіті асқынған холецистит, асқынған тығыз перивезикалды инфильтратпен ауыратын 247 науқасқа жүргізілген емдеудің нәтижелеріне талдау жүргізілген. ЛХЭ стандартты және типтік емес ждістеріне салыстырмалы талдау жүргізу ЛХЭ типтік емес әдістері стандартты әдістермен салыстырғанда қауіпті болып табыл-майтындығын куәландырады және лапаротомияға көшудің баламасы ретінде қа-растыруға мүмкіндік береді.

Түйінді сөздер: жіті асқырған холецистит, лапароскопиялық холецистэктомия, перивезикалды инфильтрат

ISSN 1727-9712

Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015

77

Summary

The article analyzes the results of treatment of 247 patients with acute cholecystitis complicated by dense perivesical infiltrate that underwent cholecystectomy by laparoscopic and «open» ways. Comparative analysis of standard and non-standard methods of laparoscopic cholecystectomy testifies that the atypical methods are not more dangerous interventions compared with standard laparoscopic cholecystectomy and allows us to consider them as an alternative to laparotomy transition.

Key words: acute cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy, perivesical infiltrate

ISSN 1727-9712

Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015