СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВЫРАЖЕННОЙ НОСОГУБНОЙ СКЛАДКИ ПРИ РИТИДЭКТОМИИ
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF EXPRESSED NASOLABIAL FOLD IN CASE OF RHYTIDECTOMY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к области эстетической хирургии, и может быть использовано для хирургической коррекции возрастных изменений, диспропорций и вторичных контурных деформаций носогубной зоны.
Анализ специальной литературы свидетельствует, что несмотря на многообразие оперативных методик при возрастных изменениях лица, до сих пор в эстетической хирургии остается нерешенной проблема коррекции выраженных носогубных складок (НГС).
Проблематичность адекватной коррекции НГС частично может быть объяснена особенностями возрастных изменений и хирургической анатомии этой зоны. Установлено, что с возрастом углубление носогубной борозды в основном обусловлено двумя факторами: выступанием над бороздой щечного валика в результате передненижнего смещения покровных тканей щеки и постоянным динамическим воздействием мимических мышц.
Эффективность контурной инъекционной пластики глубоких НГС с применением аутожира и различных рассасывающихся имплантационных материалов оказывается кратковременной и метод в основном показан тем пациентам, у которых щечный валик недостаточно выражен и требуется только наращивание (увеличение объема) мягких тканей в проекции носогубной борозды.
Использование с этой целью нерассасывающихся инъекционных имплантатов нередко чревато их смещением и развитием аллергически-воспалительных реакций, уплотненных участков и неровностей рельефа поверхности кожи в пределах проведенной коррекции [Фришберг И.А. Косметические операции на лице. - М.: Медицина, 1984. - 204 с.].
Одним из эффективных способов хирургической коррекции деформаций с дефицитом объема покровных тканей лица является погружной способ пластики с применением дерможировых аутотрансплантатов, которые, будучи пересажены в глубину сформированного раневого кармана, сохраняют близкую к естественным условиям температуру, изолированы от внешней среды, находятся под равномерным давлением со стороны покрывающего лоскута и омываются тканевой жидкостью, обеспечивающей их питание через эпидермис [Свободные погружные трансплантаты в кожной пластике лица: Методические рекомендации. Мин-во здравоохранения СССР: Хитров Ф.М., Мессина В.М., Чантладзе В.Г. и др. - М., 1984. - 16 с.].
Однако при подобном оперативном вмешательстве хорошим бывает обычно непосредственный результат, так как с течением времени пересаженные лоскуты частично сокращаются и западение тканей вновь появляется.
Основным недостатком прямого хирургического иссечения носогубной борозды является неизбежность видимого послеоперационного рубца, который в последующем может подвергаться растяжению и деформации под воздействием мимических мышц лица.
При липосакции в области свисающего над носогубной бороздой щечного валика, как и в орбитальной зоне, проводится удаление избыточной жировой ткани для коррекции НГС. Вместе с тем исследования показали, что при данной процедуре ее не всегда удается устранить, так как не всегда удается устранить провисание вялой избыточной кожи щеки, особенно на уровне комиссуры рта [Millard D.R., Mullin W.R., Hunsaker R.H. Evaluation of a technique designed to correct nasolabial folds. Plast. Reconstr. Surq. - 1992. - Vol.89, №2. - P.356-365].
Указанное оперативное вмешательство является успешным у молодых пациентов с неутраченной эластичностью кожи. Изолированное использование липосакции в лучшем случае позволяет устранить лишь один из факторов, способствующих формированию выраженной НГС, а именно, избыточное скопление подкожной жировой клетчатки в проекции щечного валика.
В настоящее время у данной группы пациентов наиболее часто применяется круговая подтяжка лица и шеи. Однако традиционная ритидэктомия посредством широкой отслойки и подтягивания кожно-жирового лоскута (КЖЛ) обычно позволяет устранить свисание и неровности рельефа покровных тканей в боковых отделах лица, а кожа предушных областей после ее выполнения нередко может иметь неестественно натянутый вид [Mendelson B.C., Correction of the nasolabial fold: extended SMAS dissection with periosteal fixation. Plast. Reconstr. Surq. - 1992. - Vol.89, №5. - P.822-833]. К тому же, при этом остается практически неизменной передняя или центральная часть лица, в которой раньше проявляются и наиболее выражены возрастные изменения. Во время данной операции укрепление (стягивание в складку) поверхностного фасциально-жирового слоя при помощи отдельных неглубоких швов также не позволяет достичь адекватной коррекции чрезмерно выступающего щечного валика и глубокой носогубной борозды.
Многие хирурги указывают на рациональность более глубокой отслойки тканей лица при ритидэктомии, сущность которой заключается в рассечении поверхностного мышечно-фасциального слоя (ПМФС) или поверхностной мышечно-апоневротической системы, superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) на уровне переднего края ушной раковины и вдоль скуловой дуги, отпрепарировании из него фасциального лоскута в медиальном направлении над наружной поверхностью подлежащих мимических мышц с последующим подтягиванием и повторной фиксацией к тканям швами [Белоусов А.Е. Очерки пластической хирургии. Том 1: Рубцы и их коррекция. - СПб, 2005. - 128 с.].
Дополнительная коррекция ПМФС позволяет значительно улучшить эстетические результаты операции, уменьшить протяженность отслойки и вероятность локального нарушения кровоснабжения КЖЛ, что благоприятно сказывается на течении послеоперационного периода. Вместе с тем следует учитывать то обстоятельство, что подтягивание ПМФС в пределах околоушно-жевательной зоны недостаточно для достижения оптимального выравнивания НГС.
Известен способ хирургической коррекции выраженной носогубной складки путем подтягивания ПМФС на уровне расположения большей скуловой мышцы, сокращением которой преимущественно обусловлена подвижность средней части носогубной борозды [Hamra S.T. A study of the long-term effect of malar fat repositioning in face lift surgery: short-term success but long-term failure. Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - Vol.110, №3. - P.940-951].
Однако последующие наблюдения авторов показали, что при таком оперативном доступе не всегда отмечается адекватное уплощение чрезмерно нависающего щечного валика и вместо ожидаемого сглаживания может отмечаться углубление корригируемой НГС, возможно, из-за остающегося прочного прикрепления кожи в проекции борозды к фасциальному слою с помощью множества фиброзных волокон и излишнего подтягивания тканей верхней губы.
Известен также способ устранения контурных деформаций с дефицитом объема мягких тканей у пациентов с возрастными изменениями лица путем ритидэктомии, при котором с целью формирования изолирующей прослойки пересаживают в виде накладки свободные деипедермизированные дерможировые аутотрансплантаты, заимствованные в зависимости от требуемого размера из предушной, шейной или надлобковой областей [Young V.L., Nemecek J.R. The nasolabial fold: a challenge, a solution. Plast. Reconstr. Surg. - 1994. - Vol.93, №3. - Р.530-532.].
Преимуществом данного способа является удобство заимствования трансплантационного материала из избытков (иссекаемой части) отслоенного КЖЛ. Считается, что при подобном оперативном вмешательстве хорошим бывает обычно непосредственный результат, так как с течением времени пересаженные трансплантаты сокращаются и скорригированная деформация в виде западения вновь углубляется.
Наиболее близким к предложенному является способ хирургической коррекции выраженной носогубной складки при ритидэктомии, сущность которого заключается в следующем: проводят рассечение тканей в височной, предушной и заушно-затылочной областях и отслаивают КЖЛ до проекции носогубной борозды, где дополнительно подсекают кожу от подлежащего фасциального слоя. Далее иссекают избытки подкожной жировой клетчатки в области щечного валика и для формирования изолирующей прослойки под отпрепарированную кожу борозды проводят свободную пересадку аутотрансплантата из жировой ткани, заимствованной из щечной или шейной областей. Завершают операцию подтягиванием и иссечением избытков отслоенного КЖЛ и фиксацией его в верхнезаднем положении [Guyuron В., Michelow В. The nasolabial fold: a challenge, a solution. Plast. Reconstr. Surg. - 1994. - Vol.93, №3 - P.522-529.].
Основным преимуществом описанного способа является выравнивание носогубной зоны посредством липэктомии в области щечного валика и наращивания (увеличение объема) тканей борозды. Однако при этом не обеспечивается адекватное сглаживание рельефа НГС при выраженном свисании тканей, так как не выполняется коррекция более глубоких структур бокового отдела лица. Кроме того, использование с целью прослойки в зоне отсеченной кожи борозды свободного жирового аутотрансплантата чревато его резорбцией, что отрицательно сказывается на длительности полученного результата коррекции.
Техническим результатом данного изобретения является улучшение эстетических результатов за счет оптимального выравнивания рельефа поверхности кожи в носогубной зоне.
Поставленный технический результат достигается тем, что в способе хирургической коррекции выраженной носогубной складки при ритидэктомии путем разреза в височной, предушной и заушно-затылочной областях, выкраивания кожно-жирового лоскута в боковом отделе лица и шеи, подсечения кожи носогубной борозды с формированием под ней изолирующей прослойки, иссечения избытков подкожной жировой клетчатки щечного валика, подтягивания в верхнелатеральном направлении и фиксации отслоенных тканей к дистальному краю проведенного разреза, отличительной особенностью является то, что для формирования изолирующей прослойки в проекции подсеченной кожи перемещают медиально выкроенный лоскут из подкожной жировой клетчатки на широком основании вдоль корригируемой носогубной борозды с последующей фиксацией к поверхности кожи верхней губы, далее дополнительно в проекции верхней трети большой скуловой мышцы выполняют Г-образное рассечение поверхностного мышечно-фасциального слоя, причем горизонтальную линию разреза располагают на скуловой кости, отступя от ее нижнего края на 8-10 мм и длиной 13-15 мм, а вертикальную линию разреза - вдоль верхнелатерального края большой скуловой мышцы, после чего отслаивают и подтягивают кверху поверхностный мышечно-фасциальный слой щеки и фиксируют его к надкостнице кости.
При выборе врачебной тактики очень важно принимать во внимание то обстоятельство, что полностью устранить НГС практически невозможно, поэтому лучше попытаться немного «смягчить» выраженность выступания щечного валика и углубления борозды в этой зоне. Как известно, НГС представляет собой естественную границу между губой и щекой и, следовательно, сама по себе не является чем-то нежелательным.
Значительное уменьшение высоты чрезмерно выступающего щечного валика может быть достигнуто двумя техническими приемами:
1) изолированным подтягиванием отслоенного КЖЛ и фиксацией его после иссечения избытков (применяется при превалировании отвисания растянутой кожи в виде складки и выраженной атрофии подкожной жировой клетчатки);
2) липэктомией или локальной резекцией избыточного скопления подкожной жировой клетчатки в сочетании с перемещением отслоенного КЖЛ в верхнелатеральном направлении (в этом случае уменьшается также объем или масса щечного валика).
В большой степени из-за наличия нескольких источников кровоснабжения кожи, сети кровеносных сосудов в подкожном жировом слое и относительной отдаленности ветвей лицевого нерва возможна широкая диссекция КЖЛ на лице до уровня носогубной борозды. Как известно, в зоне проводимой липэктомии преимущественно располагаются пронизывающие подкожную жировую клетчатку множественные фиброзные перемычки, мелкие сосуды и нервные окончания, а двигательная иннервация мимических мышц исходит от их нижней поверхности. Поэтому при отсутствии технических погрешностей мала вероятность повреждения конечных ветвей лицевого нерва. Щечные ветви лицевого нерва, обеспечивающие двигательную иннервацию большей части мимических мышц, локализуются под ПФМС собственной фасции лица и ниже проекции большой скуловой мышцы, на наружной поверхности которой проводится рассечение и мобилизация ПМФС. Однако именно на уровне нижнего края скуловой кости подходит снизу к большой скуловой мышце скуловая ветвь лицевого нерва, наружное ответвление которой обычно идет над верхней третью одноименной мышцы, затем проходит в более глубокие слои и обеспечивает иннервацию круговой мышцы глаза. Указанная нервная ветвь в этом участке может быть повреждена при грубой диссекции КЖЛ щеки и выкраивании ПМФС. Предварительно необходимо идентифицировать и защитить скуловое ответвление лицевого нерва перед тем как устанавливаются ножницы под большую скуловую мышцу. Нужно убедиться также, что в этом участке нет фасции, пронизывающей глубокий слой мышцы до ПМФС. При этом следует учитывать следующие топографо-анатомические данные скуловой ветви VII:
а) располагается ниже одноименной кости, непосредственно под скуловыми связками (поэтому их следует точно определить перед тем как рассечь);
б) в проекции добавочной доли околоушной слюнной железы прикрепляется (прочнее фиксирована при выступающей добавочной доли) к нижней поверхности прилегающего ПМФС и отслаивается обычно вместе с ней.
Зона отслойки КЖЛ при ритидэктомии должна быть расширена в передней части. Предложенный способ предусматривает дополнительное подсечение кожи через оперативный доступ впереди ушной раковины, по крайней мере, на 3-5 мм медиальнее носогубной борозды. Подсечение кожи в проекции борозды необходимо для достижения ее высвобождения и полной подвижности при подтягивании. С этой целью после отслойки КЖЛ щеки подрезаются подкожные прикрепления мимических мышц и соединительнотканные перемычки, идущие от фасциально-мышечного слоя щеки к коже, благодаря чему становится возможным оптимальное перемещение корригируемой борозды в латеральном направлении.
Таким образом, данный технический прием операции направлен на уменьшение прямого динамического воздействия мимической мускулатуры на выраженность углубления носогубной борозды.
Поскольку формирование выраженной НГС в основном обусловлена вялостью и медиальным смещением покровных тканей щеки, по аналогии с коррекцией нижних век, когда перед подтягиванием кожно-мышечного лоскута удаляются избытки орбитальной жировой ткани («жировые грыжи»), должна быть иссечена и/или перераспределена избыточная подкожная жировая клетчатка в проекции выступающего щечного валика.
Для оптимального выравнивания контура НГС важно также повышение рельефа непосредственно борозды и предупреждение ее ранней повторной фиксации к подлежащим структурам. Очевидно, что данная задача может быть достигнута посредством формирования изолирующей прослойки или «подушечки» под подсеченной кожей носогубной борозды. С этой целью рационально перемещение (подворачивание) под борозду культи в виде полоски из подкожной жировой ткани щечного валика. Частичной липэктомией (сбоку от борозды) достигается уменьшение объема подкожной жировой клетчатки. В тех клинических наблюдениях, когда подкожный жировой слой щеки не выражен и отвисание щечного валика вызвано избытком или вялостью кожи, данный этап операции практически становится излишним и технически невыполнимым, по показаниям могут быть использованы свободные аутотрансплантаты - жировые, дерможировые. Использование последних нецелесообразно при:
а) значительной растяжимости кожи НГС, что способствует достаточному перемещению и плотному прилеганию подсеченной кожи борозды к подлежащим тканям щечного валика;
б) большой вероятности возникновения вторичной контурной деформации в зоне аутотрансплантации.
Учитывая тот факт, что ПМФС прикрепляется к большой скуловой мышце, которая принимает непосредственное участие в формировании НГС, подтягивание наружного фасциального листка этой мышцы должно способствовать устранению провисающих тканей в верхней части щечного валика. При выполнении данного технического приема операции важно предупредить повреждение наружного ответвления скуловой ветви лицевого нерва на наружной поверхности большой скуловой мышцы. Исходя из топографо-анатомических данных, целесообразно рассечение ПМФС в верхней трети мышцы, вертикальная часть которого соответствует верхне-латеральному контуру мышцы, а горизонтальная - нижнему краю скуловой кости. Зона задней границы большой скуловой мышцы (где начинается ответвление лицевого нерва) является относительно безопасной для рассечения ее наружного фасциального листка, в толще которого при отслаивании сохраняется указанное ответвление скулового нерва. Для дифференциации нерва необходимо учитывать то обстоятельство, что скуловые связки имеют более поверхностное и вертикальное направление по отношению к кости. Фиксацией отслоенного ПМФС (наружного фасциального листка мышцы) в более высоком положении (к надкостнице скуловой кости) достигается подтягивание подлежащих тканевых структур на этом уровне, что способствует выравниванию контура НГС.
Вместе с тем, считаем важным подчеркнуть, что дополнительное проведение этих этапов во время ритидэктомии увеличивает травматичность, усложняет оперативное вмешательство (в основном за счет расширения зоны подкожной отслойки, липэктомии и коррекции в проекции щечного валика). Подобная обширная диссекция покровных тканей лица может вызвать локальные нарушения кровоснабжения кожи в послеоперационном периоде, поэтому сила натяжения отслоенного КЖЛ должна быть умеренной.
Основным показанием к применению предложенного способа является наличие у пациентов с возрастными изменениями лица выраженных НГС, обусловленных углублением носогубных борозд и выступанием или свисанием над ними щечных валиков. Помимо этого, возможны индивидуальные особенности (диспропорции) в строении НГС вследствие чрезмерной функциональной активности мимических мышц. Подобная операция может быть проведена и с целью хирургической коррекции рубцовых поражений и вторичных контурных деформаций носогубной зоны после ранее выполненной инъекционной пластики нерассасывающимися имплантационными материалами.
Способ осуществляют следующим образом.
На коже лица и шеи размечают границы подкожной отслойки тканей, проходящие вдоль задненижнего края скуловой кости, на всем протяжении носогубной борозды, начиная от крыла носа до комиссуры рта и от нее через тело нижней челюсти в виде полукруга по верхней трети шеи до нижней точки предполагаемого разреза в затылочной области. Кроме того, в качестве ориентиров на лице очерчивают контур заднего края щечного валика и проекционную точку пересечения наружного края орбиты с нижним краем скуловой кости, что соответствует месту прикрепления на ней большой скуловой мышцы (фиг.1). Далее в пределах всей планируемой зоны отслойки КЖЛ выполняют местную инфильтрационную анестезию на уровне подкожного жирового слоя для лучшей гидропрепаровки тканей.
Разрез, как при типичной ритидэктомии, проводят в височной, предушной, заушной и затылочной областях. В волосистой части виска разрез кожи выполняют в виде дуги, обращенной выпуклостью кзади (фиг.2). Верхняя (цефалическая) часть разреза располагается внутри волос, а нижняя (каудальная) - по передней линии волос, что позволяет:
а) сохранить баки и предупредить их смещение кзади при подтягивании КЖЛ;
б) при необходимости более широко иссечь избытки кожи.
От уровня основания верхнего полюса ушной раковины линию рассечения ведут в предушную зону, отступя кпереди на 3-5 мм от переднего края восходящей ножки завитка и козелка ушной раковины, далее по основанию передней поверхности мочки ушной раковины и заушной борозде до уровня нижней ножки противозавитка уха, где под углом примерно 90° продолжают в затылочную область головы. В размеченных границах выкраивают КЖЛ над подлежащим фасциально-жировым слоем щеки с учетом расположения конечных ветвей лицевого нерва. На края рассеченной кожи накладывают лигатурные держалки (по два в затылочной и височной областях, по три - в предушной) и проводят диссекцию (отслойку) КЖЛ с помощью изогнутых тупоконечных ножниц, подсекая и раздвигая ткани на уровне слоя подкожной жировой клетчатки. В околоушно-жевательной области рассекают и мобилизуют ПМФС над фасцией околоушной слюнной железы.
Для ориентира проекций границ верхней и нижней третей носогубной борозды в операционной ране чрескожно вкалывают две инъекционные иглы на уровнях крыла носа и угла рта. Непосредственно в носогубной зоне отслойку КЖЛ первоначально выполняют над ПМФС, покрывающем в данном участке подлежащие мимические мышцы, что позволяет сохранить кожные прикрепления имеющейся подкожно-жировой клетчатки к щечному валику. Затем проводят мобилизацию кожи борозды посредством подрезания пронизывающих ее множественных мышечных волокон и соединительнотканных перемычек, идущих от ПМФС. Отслойку тканей в подкожной плоскости немного продолжают кпереди в направлении носощечной борозды и верхней губы (на 3-5 мм над круговой мышцей рта), а в нижней части - латеральное комиссуры рта, в проекции расположения модиолуса.
Следующий этап операции заключается в формировании изолирующей прослойки ("подушечки") в проекции подсеченной кожи НГС, чтобы увеличить объем носогубной борозды и предупредить повторное прикрепление ПМФС к дерме. С помощью прямоугольных ножниц под визуальным контролем проводят рассечение подкожной жировой клетчатки посередине толщины и параллельно кожной поверхности щечного валика (фиг.3). После чего иссекают избыточную дистальную часть жировой ткани, а оставшуюся культю в виде полоски вдоль корригируемой борозды в той же плоскости слоя подкожно-жировой клетчатки (полоска жировой ткани шириной 1-1,5 см, толщиной около 0,5 см) подворачивают (разворачивают) на 180° под отсепарованную кожу и фиксируют отдельными матрацными швами, кетгутом 5/0, концы которых выводят и завязывают на коже верхней губы (фиг.4). Помещением лоскута подкожно-жировой клетчатки между дермой и более глубокими тканями достигают повышение рельефа поверхности кожи носогубной борозды и предупреждение ее ранней повторной фиксации к подлежащим структурам. Оставление небольшого подкожного слоя жировой клетчатки в области щечного валика необходимо для предотвращения развития в послеоперационном периоде неровностей и контурирования на коже прилегающих мышц при их функционировании. Далее с целью устранения отвисания подлежащих тканей в верхней части щечного валика проводят коррекцию (подтягивание и фиксацию) ПМФС на уровне скуловой кости. Предварительно отсекают скуловые связки между кожей и скуловой костью. В плоскости под ПМФС в околоушной области рассекают поверхностный фасциально-мышечный слой вдоль скуловой дуги пока не будет определена боковая граница большой скуловой мышцы (фиг.5). В передней части операционной раны определяют косо расположенную большую скуловую мышцу и в проекции ее верхней трети выполняют Г-образное рассечение ПМФС, горизонтальная часть которого располагается на скуловой кости (отступя от ее нижнего края кверху на 8-10 мм и длиной 13-15 мм), а вертикальная - вдоль верхнелатерального края указанной мышцы (фиг.6). Через данное рассечение вводят изогнутые ножницы и отслаивают наружный фасциальный листок большой скуловой мышцы (иногда до модиолуса) и посредством подтягивания его верхнего края определяют требуемый уровень перемещения ПМФС для коррекции верхней глубокой части НГС. Иссекают избыток поверхностного фасциально-мышечного слоя шириной обычно 5-8 мм и фиксируют его к надкостнице скуловой кости.
После этого по показаниям производят «укрепление» ПМФС посредством наложения отдельных узловых швов на уровне скуловой дуги и вокруг ушной раковины. Затем выполняют подтягивание отслоенного КЖЛ, иссечение избытков и фиксация его к дистальному краю проведенного разреза или операционной раны. Мобилизованные ткани лица и шеи равномерно подтягивают в верхнелатеральном (верхнезаднем) направлении и фиксируют вначале при помощи двух направляющих провизорных швов в области сосцевидного отростка и основания верхнего полюса ушной раковины, где предварительно рассекают отслоенную кожу в косом направлении до появления прикрепленного дистального края раны (в результате чего КЖЛ прикрывает ушную раковину). Последовательно иссекают избытки кожи по линии разреза в затылочной, височной и околоушной областях. В нижней трети ушной раковины лоскут рассекают ножницами в косом (передненижнем) направлении до появления раневой нижней поверхности основания мочки уха, что позволяет расположить ее несколько выше первоначального положения для сохранения правильной формы и предупреждения выпячивания в послеоперационном периоде. После этого, подтягивая лоскут в предушной области, проводят его рассечение в проекции козелка до появления края раны с последующим наложением фиксирующего шва и иссечением избытков кожи (фиг.7). Таким образом, мобилизованный КЖЛ фиксируют в нескольких основных точках по окружности ушной раковины, а расположенные между ними края операционной раны соединяются непрерывными внутрикожными швами. Перед наложением швов устанавливают полутрубчатый дренаж, который выводят через прокол кожи на шею. Помимо этого, полутрубчатые дренажи размещают вдоль носогубной линии и на шее (их убирают на следующее утро или через 24-48 часов). Аналогичное оперативное вмешательство проводят на противоположной стороне лица (фиг.8).
Пример.
Пациент Ш., 53 года, поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии с жалобами на эстетический недостаток лица из-за наличия глубоких НГС и кожной складки на уровне тела нижней челюсти. Из анамнеза установлено, что избытки тканей стали более выраженными на фоне резкого уменьшения массы тела. При внешнем осмотре выявлены следующие возрастные изменения лица: умеренная атрофия кожи и подкожной жировой клетчатки; смещение покровных тканей вниз и к срединной линии; углубление и удлинение имеющихся борозд; контурирование подлежащих структур в околоушно-жевательной и поднижнечелюстной областях; уменьшение объема и уплощение губ. Клиническая оценка НГС: носогубные борозды прямой формы, продолжаются ниже комиссуры рта, расстояние между ними на уровне ротовой щели составляет 80 мм. Наибольшая их ширина отмечена на уровне крыла носа (5 мм), а в проекции верхней губы в виде узкой полосы (2 мм). При мимической активности выявлено умеренное углубление и появление выпуклой формы борозды по сравнению с состоянием покоя. Щечные валики правой и левой сторон в верхней части значительно выступают над бороздами (высота расположения 8-9 мм). В обеих носогубных зонах умеренно выражен слой подкожно-жировой клетчатки. В проекции комиссуры рта отмечено выпячивание тканей в виде "сумки".
На основании отмеченных изменений мягких тканей лица установлено, что углубление носогубных борозд преимущественно обусловлено провисанием над ними щечных валиков в результате смещения покровных тканей щеки в передне-заднем направлении. Функциональная активность мимических мышц незначительно выражена. Исходя из этого проведена операция по предложенному способу.
В пределах боковой поверхности лица и шеи на коже размечают границы подкожной отслойки тканей по задненижнему краю скуловой кости, на всем протяжении носогубной борозды, начиная от крыла носа до комиссуры рта и от нее через тело нижней челюсти в виде полукруга вдоль верхней трети шеи до нижней точки предполагаемого разреза в затылочной области. В качестве ориентиров на лице очерчивают также контур заднего края щечного валика и проекционную точку пересечения наружного края орбиты с нижнем краем скуловой кости. В планируемой зоне отслойки КЖЛ выполняют местную инфильтрационную анестезию (вводят 0,25% раствора тримекаина в количестве 150-200 мл) на уровне подкожного жирового слоя для лучшей гидропрепаровки тканей.
Разрез проводят соответственно в височной, предушной, заушно-затылочной областях. В волосистой части виска разрез кожи выполняют в виде дуги, обращенной выпуклостью кзади. От уровня основания верхнего полюса ушной раковины линию рассечения ведут в предушную зону, отступя кпереди на 3 мм от переднего края восходящей ножки завитка и козелка ушной раковины, далее по основанию передней поверхности мочки ушной раковины и заушной борозде до уровня нижней ножки противозавитка уха, где под углом примерно 90° продолжают в затылочную область головы.
На медиальный край операционной раны накладывают лигатурные держалки и в размеченных границах выкраивают КЖЛ над подлежащим фасциально-жировым слоем щеки с помощью изогнутых тупоконечных ножниц, подсекая и раздвигая ткани на уровне подкожно-жировой клетчатки. В околоушно-жевательной области рассекают и мобилизируют ПМФС над капсулой околоушной слюнной железы.
Для ориентира проекции границ верхней и нижней третей носогубной борозды в операционной ране чрезкожно вкалывают две инъекционные иглы на уровнях крыла носа и угла рта. Непосредственно в носогубной зоне отслойку КЖЛ выполняют над ПМФС, покрывающем в данном участке подлежащие мимические мышцы. Затем проводят мобилизацию кожи борозды посредством подрезания пронизывающих ее множественных мышечных волокон и соединительнотканных перемычек, идущих от ПМФС.
В носогубной зоне отслойку тканей в подкожной плоскости продолжают кпереди в направлении носощечной борозды и верхней губы - на 3 мм над круговой мышцей рта, а в нижней части - латеральнее комиссуры рта в проекции расположения модиолуса. Далее формируют изолирующую прослойку в проекции подсеченной кожи носогубной борозды: под визуальным контролем углообразными ножницами проводят рассечение подкожно-жировой клетчатки посередине толщины и параллельно кожной поверхности щечного валика. После чего иссекают избыточную дистальную часть жировой ткани, а оставшуюся культю в виде полоски вдоль корригируемой борозды в той же плоскости подкожного слоя перемещают медиально (подворачивают, разворачивают на 180°) и фиксируют двумя отдельными матрацными швами кетгутом 5/0, концы которой выводят и завязывают на коже верхней губы. Помещением лоскута подкожной жировой клетчатки между дермой и более глубокими тканями достигается повышение рельефа поверхности кожи носогубной борозды и предупреждение ее ранней повторной фиксации к подлежащим структурам. В области щечного валика оставляют небольшой подкожный слой жировой клетчатки для предотвращения развития в послеоперационном периоде неровностей и контурирования на коже прилегающих мышц при их функционировании.
Далее с целью устранения отвисания подлежащих тканей в верхней части щечного валика проводят подтягивание и фиксацию ПМФС на уровне скуловой кости. Предварительно отсекают скуловые связки между кожей и скуловой костью. В плоскости под ПМФС в околоушной области рассекают фасциальный листок вдоль скуловой дуги, пока не будет определена боковая граница большой скуловой мышцы. В передней части операционной раны определяют косо расположенную большую скуловую мышцу и в проекции ее верхней трети выполняют Г-образное рассечение ПМФС, горизонтальная часть которого располагается на скуловой кости (отступя от ее нижнего края кверху на 10 мм и длиной 15 мм), а вертикальная - вдоль верхнелатерального края указанной мышцы. Через данное рассечение вводят изогнутые ножницы и отслаивают наружный фасциальный листок большой скуловой мышцы и посредством подтягивания его верхнего края определяют требуемый уровень перемещения ПМФС для коррекции верхней глубокой части НГС. Иссекают избыток фасциального листка мышцы шириной 6 мм и фиксируют его к надкостнице скуловой кости.
После коррекции ПМФС по показаниям производят «укрепление» или дублирование ПМФС слоя посредством наложения отдельных узловых швов на уровне скуловой дуги и вокруг ушной раковины. Затем, как и при общепринятой методике ритидэктомии, выполняют подтягивание отслоенного КЖЛ, иссечение избытков и фиксацию его к дистальному краю операционной раны. Мобилизованные ткани лица и шеи равномерно подтягивают в верхнезаднем направлении и фиксируют вначале при помощи двух направляющих провизорных швов в области сосцевидного отростка и основания верхнего полюса ушной раковины, где предварительно рассекают отслоенную кожу в косом направлении до появления прикрепленного дистального края раны. Последовательно иссекают избытки кожи по линии разреза в затылочной, височной и околоушной областях. В нижней трети ушной раковины лоскут рассекают ножницами в передне-нижнем направлении до появления раневой нижней поверхности основания мочки уха, что позволяет расположить се несколько выше первоначального положения для сохранения правильной формы и предупреждения выпячивания в послеоперационном периоде. После этого, подтягивая лоскут в предушной области, проводят его рассечение в проекции козелка до появления края раны с последующим наложением фиксирующего шва и иссечении избытка кожи. Таким образом, мобилизованный КЖЛ фиксируют в нескольких основных точках по окружности ушной раковины, а расположенные между ними края операционной раны соединяют непрерывными внутрикожными швами. Перед наложением швов устанавливают полутрубчатый дренаж, который выводят через прокол кожи на шее. Помимо этого, полутрубчатые дренажи размещают вдоль носогубной линии и на шее. Аналогичное оперативное вмешательство проводят на противоположной стороне лица.
Осложнений во время операции не отмечено. В течение первых двух-трех дней назначены постельный режим, пакет со льдом на область операционной раны и болеутоляющие средства. Послеоперационный период протекал без особенностей, дренажи удалены на 3-й день, провизорные швы - на 6-й день, а внутрикожные швы - на 9-12 сутки. В течение двух недель наблюдались более выраженные, по сравнению с обычной ритидэктомией, гипостезия, отечность и уплощение тканей в проекции НГС. Заживление первичным натяжением. Признаков нарушения трофики кожи и двигательной иннервации не выявлено.
Контрольный осмотр через месяц после операции: сохранялась слабовыраженная равномерная отечность в проекции скорригированных НГС, рельеф которых значительно выровнен. Пальпаторно выявлены небольшие участки уплотнения тканей латеральнее комиссуры рта. При повторном клиническом осмотре (через 3 и 6 месяцев) анатомо-функциональные результаты проведенной операции оценены удовлетворительно. Щечные валики сравнительно с исходным состоянием уплощены, рельеф носогубных борозд сглажен, расстояние между НГС на уровне ротовой щели увеличен на 3,5 мм.
Умеренная слабость мускулатуры нижней части лица, отмечено у одного пациента из трех, что связана, возможно, с пересечением подкожной мышцы шеи и липосакцией в поднижнечелюстной области.
Преимущества предложенного способа хирургической коррекции:
1) Подсечение кожи в зоне носогубной борозды от прикреплений мышечных волокон и фасциальных перемычек обеспечивает максимальное ее перемещение в верхнелатеральном направлении над подлежащим ПМФС щеки и увеличение расстояния между НГС без нарушения положения верхней губы. Этот технический прием, к тому же, способствует повышению мобильности и, соответственно, лучшему устранению птоза покровных тканей щечного валика, а также созданию плавного перехода от губы к щеке в носогубной зоне.
2) Перераспределение, а именно частичная резекция и перемещение избыточной подкожно-жировой клетчатки щечного валика в сочетании с ритидэктомией способствует уменьшению степени его выступания и равномерному распределению над корригируемой носогубной бороздой. Формирование тканевой изолирующей прослойки позволяет улучшить эстетические результаты коррекции ее за счет адекватного повышения рельефа поверхности кожи борозды и обеспечения более плавного перехода от верхней губы к щеке. Предотвращение раннего повторного прикрепления подсеченной кожи к подлежащему ПМФС в проекции носогубной борозды, в свою очередь, уменьшает динамическое воздействие мимических мышц на ее выраженность и увеличивает продолжительность коррекции. Можно предположить, что кожа в этой зоне в результате формирования послеоперационного подкожного рубца будет менее подвержена перемещению под действием силы тяжести.
3) Дополнительная коррекция ПМФС в проекции большой скуловой мышцы позволяет подтянуть подлежащие фасциальные структуры на этом уровне, что также способствует оптимальному выравниваю тканей верхней части НГС, а подтягивание и иссечение избытков КЖЛ, в свою очередь, дает возможность устранить свисание покровных тканей лица.
Фактически, в результате выполнения описанной методики достигается объемное «ремоделирование» носогубной зоны за счет перемещения ее провисающих глубоких структур и кожного покрова в верхнелатеральном направлении, что способствует выравниванию щечного валика и щечно-скуловой борозды (остаются неизмененными свисающая жировая подушка скуловой области и подглазничная борозда).