ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ ИЗ ДОСТУПА БЕЗ ПЕРЕСЕЧЕНИЯ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА
TRANSDUODENAL PAPILLOSPHYNCTEROTOMY FROM ACCESS WITHOUT TRANSECTION OF RECTUS

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия из доступа без пересечения прямой мышцы живота.
Изобретение относится к медицине, в частности к клинической и экспериментальной медицине, и может быть использовано при лечении больных с желчнокаменной болезнью.
На современном этапе развития медицины эндоскопические способы восстановления пассажа желчи при ЖКБ, осложненной механической желтухой, являются операциями выбора. «Открытые» операции по многим параметрам проигрывают, но остаются операциями резерва в арсенале билиарной хирургии. Нередки случаи, когда по анатомическим, техническим причинам выполнить ЭПСТ затруднительно и даже невозможно. Поэтому трансдуоденальная папиллосфинктеротомия как альтернативный вариант не теряет актуальности, особенно при экстренных операциях, печеночной недостаточности, тяжелом состоянии больного. В настоящее время наиболее часто используется комбинированная трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. От выбора способа и оперативной техники ее выполнения зависит частота возникновения ряда тяжелых послеоперационных осложнений. Как показывают данные литературы, несмотря на множество предложенных методов восстановления проходимости желчевыводящих путей еще много проблем остаются решенными не до конца, что делает исследования, направленные на разработку и обоснование эффективности применения нового метода восстановления проходимости магистральных желчевыводящих путей, актуальными и целесообразными.
Известен способ трансдуоденальной папиллосфинктеротомии (ТДПСТ).
Первая операция трансдуоденального рассечения БДС была произведена Me Burney в 1891 году. В 1894 году Kocher дополнил это вмешательство сближением слизистых холедоха и двенадцатиперстной (ДПК) кетгутовыми швами (Кочнев О.С., Биряльцев В.Н. Осложнения папиллосфинктеротомии и пути их устранения // Хирургия. - 1988. - №12. - С.87-91).
Для папиллосфинктеротомии на сегодняшний день предложены четыре способа: трансхоледохальная, ретродуоденальная, изолированная трансдуоденальная сфинктеротомия, комбинированная трансдуоденальная и трансхоледохальная сфинктеротомия. Комбинированная трансдуоденальная папиллосфинктеротомия - наиболее часто используемый метод, основой которого является проведение через пузырьковый проток или супрадуоденальное холедохотомическое отверстие какого-либо полугибкого инструмента до попадания в просвет ДПК. Существуют различные способы комбинированной ТДПСТ. Их общим недостатком является использование различных приемов и инструментов, манипуляции которыми предполагают широкий доступ, возможность «развернуться» в ране, особенно при парапапиллярных дивертикулах, при низком расположении большого дуоденального сосочка. То есть предполагаются большие разрезы, которые сопровождаются большой травмой для организма, пересечением чувствительных и двигательных нервных волокон, что вызывает значительные боли и ограничение подвижности в послеоперационном периоде, высоким риском развития послеоперационных грыж, значительным косметическим дефектом. Поэтому в последнее время в хирургии, в том числе и в хирургии желчных путей, появилась тенденция к мини-доступам (Э.И.Гальперин, Д.М.Дедер, 1987).
В тоже время «укорочение» разреза существенно затрудняет операции на желчных протоках при осложненных формах желчнокаменной болезни, в частности при трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Поэтому возникает необходимость в поиске и совершенствовании методик комбинированной трансдуоденальной папиллосфинктеротомии для использования в условиях мини-доступа.
Вмешательство на большом дуоденальном сосочке (БДС) обычно заканчивается сфинктеропластикой, суть которой состоит в наложении швов и сближении слизистых холедоха и ДПК. Существуют различные методики сфинктеропластики, заключающиеся в применении оригинальных инструментов (Шалимов А.А., Доманский Б.В., Клименко Г.А., Шалимов С.А. Хирургия печени и желчных протоков. - Киев: Здоровя, 1975. - С.145-148). После ТДПСТ дуоденотомическое отверстие ушивается двурядным швом, однорядным узловым швом без захвата слизистой (Клименко Г.А. Холедохолитиаз. - М.: Медицина, 2000. - С.165). Однако после проведения ТДПСТ возможны следующие осложнения: несостоятельность швов ДПК, кровотечение из области шва ДПК, повреждение вирсунгова протока. Существует сложность с идентификацией БДС.
Последние два недостатка были устранены в способе папиллосфинктеротомии (патент №2334472, МПК А61В 17/00, 2008). Суть способа: в ДПК через пузырный проток проводят пуговчатый зонд диаметром 1-1,5 мм. Затем над зоной БДС производят дуоденотомию. К зонду фиксируют две лигатуры длиной по 50 см каждая, после чего дренаж или зонд извлекают через пузырный проток, увлекая за собой проксимальные концы лигатур. Дистальные концы лигатур разводят в стороны и подтягивают вверх, выводя Фатеров сосок к дуоденотомическому отверстию. Далее рассекают БДС на 11-12 часах между лигатурами.
Данный способ получил свое дальнейшее развитие путем его дополнения новым способом ушивания раны двенадцатиперстной кишки непрерывным возвращающимся швом (Глухов А.А. и др. Способ ушивания раны двенадцатиперстной кишки при трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Воронежская государственная медицинская академия. 2008 [ON-LINE vsma.ac.ru/publ/vest/031/site/index13.html]).
Такое дополнение способа трансдуоденальной папиллосфинкретотомии позволило наряду с уже известным положительным результатом значительно снизить риск развития несостоятельности швов и кровотечения из швов в послеоперационный период. И эта операция проводится из разреза по Кохеру.
Доступ по Кохеру создает наиболее прямой и широкий путь к желчному пузырю, желчным протокам, нижней поверхности печени, поэтому он широко применяется при самых различных операциях на этих органах. Доступ предусматривает разрез кожи передней брюшной стенки на 3-4 см ниже и параллельно реберной дуге длиной 15-20 см. Разрез кожи такой длины наносит большую травму организму и значительный косметический дефект. Кроме того, доступ по Кохеру предпологает пересечение волокон прямой мышцы живота, сопровождается пересечением чувствительных и двигательных нервных волокон, вызывает значительные боли и ограничение подвижности в послеоперационном периоде, повышает риск развития послеоперационных грыж.
Известен «Способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии» (патент RU 2305501 С1, 10.09.2007), который предусматривает разрез кожи длиной 4-5 см параллельно и на 1 см ниже реберной дуги с отведением медиально прямой мышцы живота. Так как последняя прикрепляется к нижним ребрам грудной клетки, то отводить ее медиально приходится непосредственно у места прикрепления, что даже при большом усилии позволит сместить ее медиальнее лишь на 1-2 см. Для выполнения холецистэктомии этого достаточно, так как разрез 3-5 см делается в «пузырной точке». Также длина разреза кожи не позволит отвести мышцу сильнее.
Для проведения трансдуоденальной папиллосфинктеротомии необходимо сделать доступными для манипуляций не только желчный пузырь, но и желчевыводящие протоки, двенадцатиперстную кишку. Более того, в условиях нарушенного пассажа желчи, холестаза и, как следствие, вторичной гепатомегалии печень опускается ниже реберной дуги в среднем на 3-4 см и создает дополнительные трудности.
Задачи, поставленные при разработке данного способа, - уменьшить последствия операционной травмы, боль и ограничения подвижности в послеоперационном периоде.
Технический результат заключается в проведение операции трансдуоденальной папиллосфинктеротомии из малотравматичного доступа с выполнением всех этапов операции и возможности работать на желчевыводящих путях даже при гепатомегалии.
Технический результат достигается тем, что трансдуоденальная папиллосфинктеротомия из доступа без пересечения прямой мышцы живота включает разрез кожи 8-12 см параллельно и ниже реберной дуги на 3-5 см с отведением медиально прямой мышцы живота, проведение дуоденотомии в поперечном направлении, выполнение трансдуоденальной папиллосфинктеротомии между двумя направляющими лигатурами, проведенными ретроградно через большой дуоденальный сосочек, ушивание поперечного разреза ДПК непрерывным возвращающимся швом.
Авторами экспериментально установлено, что доступ через разрез кожи длиной 8-12 см на 3-5 см ниже и параллельно реберной дуге с отведением медиально прямой мышцы живота является минимальным и достаточным для выполнения трансдуоденальной папиллосфинктеротомии даже при парафателлярных дивертикулах БДС, при расположении БДС на уровне горизонтальной ветви ДПК.
Способ осуществляется следующим образом: положение больного на спине, под нижнюю часть грудной клетки подкладывается валик. Разрез кожи диной 8-12 см параллельно реберной дуге и отступив от нее 4 см с рассечением в косопоперечном направлении переднего листка влагалища прямой мышцы живота и апоневроза наружной косой мышцы с отведением медиально прямой мышцы живота и тупым разведением поперечной мышцы с рассечением брюшины по ходу раны. Выполняется холецистэктомия. После холецистэктомии проводят интраоперационную холангиографию, определяют показания для ТДПСТ и возможность ее проведения. После мобилизации ДПК по Кохеру вводят через пузырный проток или в супрадуоденальный разрез ОЖП металлический пуговчатый зонд и, не форсируя, проводят его в ДПК, приподнимая БДС на зонде в просвет кишки. Пальпаторно находят место проекции БДС на переднюю стенку ДПК. Затем над зоной БДС производят дуоденотомию в поперечном направлении. К дистальной части зонда привязывается капроновая нить длиной 30-40 см таким образом, чтобы остались свободными оба конца нити одинаковой длины. После чего зонд подтягивается обратно через пузырный проток или холедохотомическое отверстие. Концы нитей берут на зажимы. Раздвигая свободные концы нити, хорошо визуализируется просвет, даже суженный, БДС. Под контролем зрения между нитями рассекают сосочек на 10-11 часах циферблата, визуально контролируя длину разреза, наличие кровотечения. Длина разреза может варьировать от 0,6 до 2-2,5 см, в среднем 1-1,5 см. Критерием адекватности ТДПСТ является свободное поступление желчи в ДПК, иногда вместе с конкрементами, "замазкой", хлопьями фибрина, гноем, хорошая визуализация слизистой холедоха через папиллосфинктеротомическое отверстие. Адекватность папиллотомии может также оцениваться по данным контрольной холангиоманометрии. Далее при необходимости осматривают канал, стенки БДС, устье протока ПЖ, проводят пластику папиллотомического разреза, сшивая края слизистых по медиальному краю. При рассечении большого дуоденального сосочка с использованием электрохирургического аппарата отпадает необходимость в пластике. Рана ДПК ушивается непрерывным возвращающимся швом: первый ряд швов обвивной через все слои стенки кишки, этой же нитью накладывается второй ряд непрерывного прикраевого серозно-мышечного шва. При наличии холангита, реактивного панкреатита холедох дренируют по Холстеду или через холедохотомическое отверстие по Вишневскому. Сторожевой дренаж в брюшную полость.
Предлагаемая методика операции отличается от ранее известных тем, что предлагается производить ТДПСТ из малотравматичного доступа без пересечения прямой мышцы живота, так как именно отведение прямой мышцы медиально уменьшает операционную травму и вероятность многих послеоперационных осложнений. Поперечный разрез ДПК при этом ушивается непрерывным возвращающимся швом. Таким образом совокупность этих подходов обеспечивает достижение технического результата.
В качестве эффектов, подтверждающих эффективность предлагаемой методики операции, можно отметить:
- производится комбинированная трансдуоденальная папиллосфинктеротомия между двумя направляющими лигатурами из доступа без пересечения прямой мышцы живота, позволяющая сделать доступными для манипуляций не только желчный пузырь, но и желчевыводящие протоки, двенадцатиперстную кишку;
- возможность выполнить ТДПСТ из мини-доступа при парафателлярных дивертикулах БДС, при расположении БДС на уровне горизонтальной ветви ДПК;
- проведение папиллосфинктеротомии между двумя направляющими нитями дает возможность подтянуть БДС для лучшей визуализации, не расширяя разрез ДПК и не прибегая к обычной лапаротомии;
- свободное перемещение нитей в ограниченном пространстве позволяет хирургу выбрать удобный угол зрения;
- поперечный разрез ДПК ушивается непрерывным возвращающимся швом, который прост в выполнении и особенно удобен в условиях ограниченного доступа. Более того, значительно снижается риск развития несостоятельности швов ДПК и кровотечения из шва ДПК в послеоперационном периоде.
Методика относительно проста, не требует больших материальных затрат, может использоваться в хирургических отделениях, не оснащенных дорогостоящей эндоскопической техникой, например, в условиях отсутствия интраоперационной холедохоскопии, невозможности провести интраоперационную холангиографию.
Пример 1. Протокол операции №27. 15.01.10: оперирован больной Д., 57 лет, с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз.
Эндотрахеальный наркоз. Разрез кожи длиной 10 см параллельно реберной дуге и отступив от нее 4 см с рассечением в косопоперечном направлении переднего листка влагалища прямой мышцы живота и апоневроза наружной косой мышцы с отведением медиально прямой мышцы живота и тупым разведением поперечной мышцы с рассечением брюшины по ходу раны. Выпота нет. При ревизии брюшной полости желчный пузырь увеличен в размерах, напряжен, стенки его отечные, инфильтрированы, в полости пальпируется множество мелких и крупных конкрементов. Холедох не расширен, 0,9 см в диаметре. Пальпаторно в дистальном отделе холедоха пальпируется камень 0,4×0,3 см. Патологии в печени, желудке, ДПК не обнаружено. Произведена холецистэктомия «от шейки». Через пузырный проток проведен зонд в ДПК. Над зондом произведена поперечная дуоденотомия. К зонду привязана капроновая лигатура 40 см с одинаковыми концами по 20 см. Зонд протянут обратно через пузырный проток, увлекая за собой лигатуры. Свободные концы последних фиксированы зажимами и разведены. Тракция за лигатуры визуализирует фатеров сосочек и легко выводит БДС в дуоденотомическое отверстие. Между разведенными лигатурами под контролем зрения производится папиллосфинктеротомия длиной 1,4 см. Из дистального отдела холедоха удален камень 0,3×0,4 см. Желчь свободно поступает в ДПК. Ревизия желчного и панкреатического протоков показала их полную проходимость. Рана ДПК ушита непрерывным возвращающимся швом. Дренаж в холедох через культю пузырного протока.
Контроль на гемостаз и инородные тела. К ложу пузыря дренаж, выведенный через контраппертуру в правом подреберье. Послойное ушивание лапаротомной раны. Ас. Повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3 сутки дренажная трубка из брюшной полости удалена. На фистулохолангиограмме проходимость контрастного вещества в ДПК хорошая. На 14 сутки удален дренаж из холедоха. Выписан с выздоровлением.
Пример 2. Протокол операции №39 19.01.10: оперирован больной Ш., 48 лет, с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.
Под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия длиной 12 см параллельно реберной дуге и отступив от нее 5 см с рассечением в косопоперечном направлении переднего листка влагалища прямой мышцы живота и апоневроза наружной косой мышцы с отведением медиально прямой мышцы живота и тупым разведением поперечной мышцы с рассечением брюшины по ходу раны. При ревизии брюшной полости: печень не увеличена, обычного цвета. Желчный пузырь 8×2×2,5 см, напряжен, гиперемирован. В полости множество конкрементов от 0,3 до 1,5 см в диаметре. Холедох 1,2 см в диаметре, пальпаторно содержит несколько конкрементов 0,2-0,4 см в диаметре. Другой патологии в брюшной полости не обнаружено. ДПК мобилизирована по Кохеру. Произведена холецистэктомия от шейки. Через культю пузырного протока в просвет ДПК проведен зонд, над местом выхода последнего произведена поперечная дуоденотомия. К зонду фиксированы 2 лигатуры одинаковой длины 25 см. Через просвет БДС протянуты лигатуры описанным методом. БДС выведен в дуоденотомическое отверстие. Между лигатурами произведена папиллосфинктеротомия длиной 1 см. Через рассеченное отверстие в ДПК извлечено несколько конкрементов от 0,2 до 0,4 см. Дуоденотомическое отверстие ушито непрерывным возвращающимся швом. Культя пузырного протока перевязана. Контроль на гемостаз, инородные тела. Дренаж в подпеченочное пространство. Дренаж выведен через контраппертуру. Послойное ушивание раны. Ас. Повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3 сутки дренажная трубка удалена. Выписан с выздоровлением.
Способ используется в хирургическом отделении ГКБСМП №10 г. Воронежа с 2005 года, прооперировано более 100 больных.