Сравнение результатов разных интегральных оценочных систем для оценки степени тяжести критических состояний у детей

15. Светухин А.М., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть II // Хирургия, 2002. № 10.

16.Mukhopadhyay A., Tai B.C., See K.C., Ng W.Y., Lim T.K., Onsiong S., Ee S., ChuaM.J., Lee P.R., Loh M.L., Phua J. Risk factors for hospital and long-term mortality of critically ill elderly patients admitted to an intensive care unit. Biomed Res Int., 2014.

17. Лебедев И.В. Оценка тяжести состояния больных в неотложной хирургии и травматологии / И.В. Лебедев. М. Медицина, 2008. 143 с.

18. Ельский В.Н., Зяблице С.В. Математическое моделирование патологических процессов / М.: Литтерра, 2012.

19. Wang I.K., Wang S. T., Lin C.L, et al. Early prognostic factors in patients with acute renal failure requiring dialysis // J. Am. Soc. Nephrol., 2006. Vol. 17. № 4. P. 1143—1150.

20.Миронов П.И., Цыденжапов Е.Ц. Шкалы оценки тяжести состояния у детей // Анестезиол. и реаниматол., 2009. № 1.

21. Vincent J.L., de Mendonca A., Cantraine F. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of multicentric prospective study // Crit. Care Med., 1998. Vol. 26, № 11. P. 1487.

22. Левит А.Л., Прудков М.И., Коркин О.В., Разжигаева Н.Е. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных // Анестезиол. и реаниматол, 2000. № 3.

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗНЫХ ИНТЕГРАЛЬНЫХ ОЦЕНОЧНЫХ СИСТЕМ ДЛЯ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ Сафаров З.Ф.1, Абдуллаев К.Г.2, Шоикрамов Ш.Ш.3, Алимов А.А.4 Email: Safarov17127@scientifictext.ru

1Сафаров Зафар Файзуллаевич - ассистент; 2Абдуллаев Комилжон Гофуржонович - кандидат медицинских наук, ассистент; 3Шоикрамов Шоильес Шорасулович - ассистент; 4Алимов Ахрор Абдурасулович - ассистент, кафедра неотложной педиатрии и медицины катастроф, Ташкентский педиатрический медицинский институт, г. Ташкент, Республика Узбекистан

Аннотация: в данном исследовании проведен сравнительный ретроспективный анализ шкал APACHE II, SAPS, SOFA, MODS в отношении прогноза результатов диагностики у детей с неотложными состояниями различной тяжести. В исследовании было проанализировано 143 детей, находившихся на лечении. В отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) клиники доставлены по линии городской службы скорой медицинской помощи с неотложными состояниями, преимущественно с респираторным дисстрессом.

Исследование подтвердило допустимость применения в педиатрической практике оценочной системы APACHE II. Максимальной информационной ценностью среди использованных интегральных систем у детей обладает шкала SAPS и MODS. Явных преимуществ SAPS перед APACHE II и MODS перед SOFA мы не выявили. Ключевые слова: шкалы APACHE II, SAPS, SOFA, MODS, интегральные оценочные системы.

COMPARISON OF THE RESULTS OF DIFFERENT INTEGRATED EVALUATION SYSTEMS FOR EVALUATING THE DEGREE

OF CRITICAL STATUS OF CHILDREN Safarov Z.F.1, Abdullaev K.G.2, Shoikramov Sh.Sh.3 Alimov A.A.4

1Safarov Zafar Faizullaevich - Assistant of Professor;

2Abdullaev Komiljon Gafurzhonovich - - PhD in medicine, Assistant of Professor; 3Shoikramov Shoilles Shorasulovich - Assistant of Professor;

4Alimov Ahror Abdurasulovich - Assistant of Professor, DEPARTMENT OF EMERGENCY PEDIATRICS AND DISASTER MEDICINE, TASHKENT PEDIATRIC MEDICAL INSTITUTE, TASHKENT, REPUBLIC OF UZBEKISTAN

Abstract: in this study, a comparative retrospective analysis of the APACHE II, SAPS, SOFA, and MODS scales was made with respect to the prognosis of diagnostic results in children with acute conditions of varying severity. The study analyzed 143 children who were on treatment. In the intensive care unit (ICU), the clinic was delivered through the city emergency medical service with emergency conditions, mainly with respiratory distress. The study confirmed the feasibility of using the APACHE II evaluation system in pediatric practice. The maximum information value among the integrated systems used in children is the scale SAPS and MODS. The obvious advantages of SAPS before APACHE II and MODS in front of SOFA, we did not find.

Keywords: APACHE II, SAPS, SOFA, MODS scales, integrated assessment systems.

УДК 616-071.3

Одним из основополагающих принципов в ведении пациентов с критическими состояниями в СЭМ Узбекистана является широкое применение высокотехнологичной медицинской помощи [1].

Развитие неотложных угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено многими факторами, в том числе анатомо-физиологическими особенностями, несовершенством нейрогуморальной регуляции функций организма, отягощенным преморбидным фоном. Все это способствует формированию у ребенка напряженного гомеостаза, и приводит к быстрому срыву адаптационно -компенсаторных возможностей при воздействии различных неблагоприятных факторов. Вариабельность клинических проявлений, умеренная симптоматика на ранних сроках заболевания, особенно у детей раннего возраста, а также специфические условия оказания экстренной медицинской помощи (ЭМП) на догоспитальном этапе, осложняют проведение своевременных и целенаправленных мероприятий по оказанию неотложной помощи врачами скорой медицинской помощи (СМП).

Многообразие клинических проявлений полиорганной недостаточности и трудности определения риска развития опасных для жизни осложнений, а также нарастающее из года в год число публикаций, посвященных этих вопросам, свидетельствуют об актуальности исследований в этом направлении, и о необходимости дальнейших углубленных поисков в направлении формализации диагностической информации о полиорганной недостаточности у пациентов.

В тоже время в большинстве случаев острые заболевания у детей требуют решительных, незамедлительных действий, как в плане диагностики, так и в выборе дальнейшей тактики. Особенно это относится к врачам скорой медицинской помощи, ибо от их действий при неотложных состояниях во многом зависит исход заболевания. Поэтому необходимые лечебно-диагностические мероприятия должны проводиться в оперативном режиме с момента возникновения неотложной ситуации до стабилизации состояния ребенка и возможности обеспечения специализированной

адекватной помощи в стационаре. При этом одной из главных задач является профилактика развития дыхательных и сердечнососудистых расстройств, нарушений со стороны ЦНС.

К настоящему времени предложен ряд способов оценки тяжести полиорганных проявлений острых заболеваний. Статистический смысл предложенных способов заключается в использовании множества клинико-инструментальных признаков, отражающих как тяжесть течения основного заболевания, так и его отдельных системных осложнений. На основе этого созданы различные шкалы для определения тяжести состояния больных ургентными заболеваниями, а также прогностические алгоритмы, призванные установить вероятность летального исхода или же численно выразить степень тяжести заболевания.

Однако эти шкалы не могут полностью удовлетворить врача, прежде всего потому, что по величинам индексов тяжести состояния больного, определяемых по достаточно полному набору признаков состояний, сложно выделить и оценить те параметры заболевания, которые на данный момент развития патологического процесса требуют дополнительного лечебного воздействия. Выбрать решению о тяжести состояния больного выносится по достаточно малому количеству признаков заболевания, то получается такая оценка всегда оказывается малоинформативной.

Анализ литературы показывает, что по проблеме оценки прогноза при критических состояниях существует ряд следующих неразрешенных вопросов:

^ прогнозирование исхода критических состояний на этапах экстренной медицинской помощи с использованием объективных шкал несовершенно,

^ не разработано прогнозирование осложнений критических состояний по шкалам-системам оценки тяжести состояния,

^ у больных с критическими состояниями стандартные протоколы разработаны без учета прогноза результатов лечения

^ отсутствуют исследования по оценке эффективности оказанной помощи по интегральным шкалам-системам.

Исходя из вышеизложенных, проблема объективной оценки степени риска и прогнозирования исходов лечения у детей имеет важное научное и практическое значение. В связи с этим, актуальность создания тактического алгоритма при критических состояниях с учётом прогностических оценочных систем является необходимым.

Цель исследования: оценка систем прогноза исхода и осложнений состояний различной тяжести для оптимизации лечебной тактики в этапах догоспитальной помощи на основании сравнительного анализа наиболее распространенных в настоящее время шкал.

Материалы исследования: В исследование включены 143 ребенка, находившиеся на лечении в период с 2008 по 2012 г. в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) клинике Ташкентского педиатрического института, которые были доставлены по линии городской службы скорой медицинской помощи (СМП).

Критерии включения в исследование:

^ Больные дети обоих полов с соматическими патологиями в состоянии с нарушениями витальных функций;

^ Больные дети в возрасте от 12 до 18 лет (средний возраст 15). ^ Наличие 2 и больше признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) - повышение температуры тела выше 38°С или снижение ее ниже 36°С; больше 20 дыхательных движений за 1 минуту; тахикардия больше 100 ударов за 1 минуту

^ Тяжесть состояния пациентов за шкалой APACHE II от 10 и выше баллов ^ Наличие дисфункции или недостаточности двух или более органов или систем (5 и более по шкале SOFA).

^ Больные дети с летальным исходом в приёмном отделении и первые сутки в отделении ОРИТ.

^ Критерии исключения из исследования:

^ Больные с неизлечимыми заболеваниями в стадии декомпенсации. ^ Больные дети с хирургическими патологиями и с травмами ^ Больные дети с врождёнными или генетическими патологиями Причиной госпитализации и причиной поступления в отделение реанимации в большинстве случаев (n = 94) имело респираторный дисстресс синдром, у 35 детей была повышения температуры тела, 11 — нарушения уровня сознания, у 3 — судороги. У большинства пациентов в анамнезе не отмечалось хронических заболеваний, 8 детей страдали бронхиальной астмой, 15 пациентов — хронической пневмонией, 2 — хроническим бронхитом.

Всем детям было проведено общие клинические и лабораторные методы исследования и было проведено комплекс интенсивной терапии, включающий:

^ инфузионно-трансфузионную терапию (коррекция нарушений гемостаза и анемии, водно-электролитных нарушений, парентеральное питание);

^ респираторные методы терапии (оксигенотерапия, респираторная поддержка в режимах управляемой и вспомогательной вентиляции при отеке головного мозга, развитии ОРДС, острой сердечной недостаточности (ОСН));

^ введение инотропных и вазоактивных препаратов (дофамина, мезатона) при декомпенсированном шоке, дислокации ствола головного мозга, септическом шоке, ОСН и снижении среднего АД;

^ профилактику тромбоэмболических осложнений - антикоагулянт терапия. Методы исследования: Проведена ретроспективная оценка тяжести состояния детей, основываясь на результатахв ранее проведенных обследований по шкале APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation -Оценка острых физиологических изменений и хронических заболеваний) [2], шкалы SAPS (Simplified Acute Physiology Score - Упрошенная шкала острых физиологических изменений), шкалы SOFA (Sequential Organ Failure Assessment -Динамическая оценка органной недостаточности) и шкалы MODS (Multiple Organ Dysfunction Score - Шкала оценки полиорганной дисфункции) для прогноза результатов диагностики у детей неотложными состояниями различной тяжести [3].

Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием методов биометрического анализа, реализованного в пакетах программ EXCEL-2007 и STATISTICA 6.1 [4, 5], для оценки дискриминационной значимости шкал использовали ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic) [4]., MedCak [5].Результат представляли как значение площади под ROC-кривой, построенной на значениях показателей чувствительности (Se) и специфичности ^р) теста, с указанием 95% доверительного интервала (95 % ДИ).

Результаты исследования: Больные распределены на 5 групп по набранным баллам по шкале APACHE II на шоковой палате приёмного покоя (диаграмма 1). Для упрощения расчётов при оценке по шкале APACHE II балльную разницу между группами условно брали по 5 баллов.

При оценке по шкале APACHE II больные, по тяжести состояния набравшие от 10 до 14 баллов, составили 1-группы, от 15 до 19 баллов 2- группы, от 20 до 24 баллов 3-группы, от 25 до 29 баллов 4-группы и 30 и выше баллов 5-группы.

Для уточнения переделов распределения баллов по шкалам SAPS, SOFA, MODS одновременно была оценена состояния тяжести с помощью вышеперечисленными шкалами с балльной разницей 4, 3 и 3 соответственно. Полученные результаты показали одинаковое распределение больных в группах по количеству при оценке тяжести состояния по шкале SAPS, но при использовании шкалы SOFA и MODS обнаружены количественное перераспределение больных по группам.

1-группа 2-группа 3-группа 4-группа 5-группа

Н APACHE II IJ SAPS U SOFA Н MODS

Рис. 1. Количественное перераспределение больных по группам при использовании шкалы

APACHE II. SAPS, SOFA, MODS

Для сопоставления полученных данных именно по этим группам было повторно проведено балльная оценка в первые сутки в интенсивной палате ОРИТ (диаграмма 2). Только по первой группы в связи с улучшением состоянии некоторых больных минимальный балл был снижен.

Рис. 2. Количественное перераспределение больных по группам при использовании шкалы APACHE II. SAPS, SOFA, MODS в первые сутки в интенсивной палате ОРИТ

При распределении больных (n=143, 100%) по ведущей системной недостаточности выявлено (диаграмма 3), что у основных категорий детей превалировало острая дыхательная недостаточность (n=94, 65,7%), острая

сердечнососудистая недостаточность (п=31, 21,7%) и острая нарушения функции центральной нервной системы (п=18, 12,6%).

Рис. 3. Распределение больных по ведущей системной недостаточности

Анализ полученных средних величин баллов по использованным шкалам (APACHE II, SAPS, MODS и SOFA) было сопоставлено по полученным данным оценки состояния шоковой палате приемного отделения и первые сутки интенсивной палате ОРИТ (таблица 1).

Таблица 1. Средние величины баллов по использованным шкалам в шоковой палате приемного отделения и первые сутки в интенсивной палате ОРИТ

Тяжесть состояния, баллы Летальность

APACHE II SAPS MODS SOFA абс. %

Приёмный покой 23,0±0,5б 17,6±0,53 14,4±0,42 12,3±0,34 б3 44,i

Первые сутки в ОРИТ 18,6±0,5б 13,8±0,5б 9,0±0,54 9,2±0,37

В шоковой палате приёмного отделения больные набирали по APACHE II 23,0±0,56 баллов, по SAPS 17,6±0,53 баллов, по MODS 14,4±0,42 баллов и по SOFA 12,3±0,34 баллов. В первой сутки интенсивной палате ОРИТ по APACHE II 18,6±0,56 баллов, по SAPS 13,8±0,56 баллов, MODS 9,0±0,54 баллов и по SOFA 9,2±0,37 баллов. Из общей количество случаев было наблюдено 63 (44,1 %) летальных исходов.

При анализе балльной оценки по интегральным шкалам умерших больных было получено следующие результаты: по APACHE II 28,7 (±2,9) баллов, по SAPS 25,9 (±2,3) баллов, MODS 12,9 (±1,9) баллов по SOFA 10,9 (±1,1) баллов (таблица 2).

Таблица 2. Анализ балльной оценки по интегральным шкалам умерших больных

APACHE II SAPS MODS SOFA

27,9±0,49 23,6±0,43 16,1±0,25 15,2±0,26

Рассчитаны чувствительность и специфичность, а также точность прогноза Анализ полученных результатов показал, что чувствительность шкалы APACHE II было 0,83, специфичность 0,75, точность прогноза 0,86. Чувствительность шкалы SAPS было 0,88, специфичность 0,85, точность прогноза 0,9. Чувствительность шкалы MODS было 0,87, специфичность 0,79, точность прогноза 0,88. Чувствительность шкалы SOFA было 78 %, специфичность 74 %, точность прогноза 0,77 (диаграмма 3).

По результатам ROC-анализа прогностические шкалы APACHE II, SAPS, SOFA и MODS обладают приемлемой дискриминационной способностью (площадь под ROC -кривой 0,831 для APACHE II, 0,890 для SAPS, 0,820 для SOFA и 0,850 для MODS) (диаграмма 4).

0,9 и 0,8 0,7 0,60,50,4 0,3 0,2 0,10

Г08^ 0 87

nji

1"7Я

П.Я5

"79

г-0-75 kz4

0,86 0,9 0,88 0,77

0,89

•ЛМ. 0 яд

0,771

Чувствител ьность

Специфичность Точность прогноза Площадь под ROC-

кривой

APACHE II  SAPS  SOFA  MODS

Рис. 4. Прогностические параметры шкал

Вывод: На основе результатов исследования установлено, что характер, течение и прогноз критических состояний во многом определяются возрастными особенностями и ограничением компенсаторных возможностей детского организма. Затрудненный вербальный контакт и неадекватная оценка детьми сложившейся ситуации значительно затрудняют диагностику тяжести состояний, это следует учитывать при оказании экстренной медицинской помощи.

Наши исследования ещё раз утверждает на допустимость применения в педиатрической практике оценочной системы APACHE II. По нашим данным, максимальной информационной ценностью среди использованных интегральных систем у детей обладает шкала SAPS и MODS. Явных преимуществ SAPS перед APACHE II и MODS перед SOFA мы не выявили.

Список литературы /References

1. Алимов А.В., Туйчиев Л.Н., Алимова Х.П. Организационные аспекты оказания экстренной медицинской помощи детям в Республике Узбекистан. Материалы 12 -й научно-практической конференции Вестник экстренной медицины. № 2, 2014. 56.

2. APACHE II: a severity of disease classification system [Text] / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman // Critical Care Medicine, 1985. Vol. 13. P. 818-829.

3. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment Score) to describe organ dysfunction/failure.On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine [Text] / J. I. Vincent, R. Moreno, J. Takala, [et al.] // Intensive Care Medicine, 1996.-Vol. 22. P. 707-710.

4. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / С.Н. Лапач, А.В. Губенко, П.Н. Бабич. К.: Морион, 2000. 320 с. ISBN 966-.

5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA [Текст] / О.Ю. Реброва. М.: МедиаСфера, 2002. 312 с.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕКОТОРЫХ ЭЛЕКТРОГАСТРОЭНТЕРОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ДИАРЕЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

1 2 3

Ир гашева Н.С. , Ахматалиева М.А. , Сафаров З.Ф. Email: Irgasheva17127@scientifictext.ru

1Иргашева Наргиза Сайфуллаевна - магистрант; 2Ахматалиева Майрам Ахматалиевна - кандидат медицинских наук, доцент; 3Сафаров Зафар Файзуллаевич - ассистент, кафедра неотложной педиатрии и медицины катастроф, Ташкентский педиатрический медицинский институт, г. Ташкент, Республика Узбекистан

Аннотация: в этой работе была исследована диагностическая эффективность некоторых электрогастроэнтерографических показателей в определении тяжести течения диарейных заболеваний у детей раннего возраста (относительный показатель электрической активности органов ЖКТ и определены варианты электрической активности желудка). Было обследовано 107 детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет с диареей и рвотой при поступлении в приемное отделение больницы. Тяжесть дегидратации верифицировалась по уровню гематокрита, калия и натрия сыворотки крови.

Определялись мощность электрического сигнала по частотам, характерным для желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, с последующим вычислением относительного показателя, который в отличие от первого показателя является специфичным.

Полученные результаты (по данным расчета относительного риска и доверительного интервала) показали надежные результаты в отношении электрической активности желудка и двенадцатиперстной кишки и увеличения частоты пиков активности желудка при тяжелом варианте диарейного заболевания у детей раннего возраста, и они могут быть рекомендованы для оценки детей с диареей и рвотой для определения тактики лечения.

Ключевые слова: диарейные заболевания у детей, дегидратация у детей, электрогастроэнтерография, оценка тяжести неотложного состояния у детей.