Способ коррекции роговичного астигматизма посредством лимбальных послабляющих разрезов при факоэмульсификации и имплантации асферических ИОЛ с использованием системы VERION-LenSx
METHOD OF CORRECTION OF CORNEAL ASTIGMATISM BY MEANS OF LIMBAL RELAXING INCISIONS DURING PHACOEMULSIFICATION AND IMPLANTATION OF ASPHERICAL IOLS USING THE VERION-LENSX SYSTEM

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может применяться для коррекции астигматизма при факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.
Одним из способов достижения предсказуемого рефракционного результата при факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ является коррекция роговичного астигматизма с применением лимбальных послабляющих разрезов (LRI, аркуатов).
Им отдается предпочтение по отношению к роговичным послабляющим разрезам из-за сохранения оптической зоны роговицы, отсутствия риска ее перфорации, простоты расчета и техники исполнения, более стабильных результатов, значительно меньшего периода заживления (Bethke W. How to tame astigmatism after cataract surgery // Review of Ophthalmology. - 2001 April. - Vol. 8 - P. 87-90. Nichamin L.D. Oppositeclearcorneal incisions //J. Cataract Refract Surg. - 2001. - Vol. 27 - P. 7-8.).
Известен способ интраоперационной коррекции формы роговицы с применением лимбалоьных разрезов для предотвращения или устранения роговичного астигматизма без использования дополнительных средств коррекции (RU 2536047 С2, 27.07.2014). В ходе операции при правильной сферичности роговицы для сохранения ее формы перед экстракцией катаракты выполняют два лимбальных парацентеза шириной, не изменяющей сферичность роговицы, но не более 1,5 мм, и располагают их в любых удобных для проведения операции меридианах роговицы, а тоннельный самогерметизирующийся разрез для имплантации интраокулярной линзы выполняют шириной, также не влияющей на кривизну роговицы, но не более 2,0 мм, и локализуют его в удобной для имплантации верхней части лимба; при асферичности роговицы с расположением сильного меридиана в удобной для хирургии зоне для придания роговице сферичной формы перед экстракцией катаракты выполняют два лимбальных парацентеза шириной не более 1,5 мм и располагают их диаметрально противоположно в сильном меридиане роговицы, а для имплантации интраокулярной линзы выполняют тоннельный самогерметизирующийся разрез в зоне парацентеза в верхней части лимба шириной, необходимой для восстановления сферичности, но не более 6,0 мм.
Недостатком способа является относительность расчетов лимбальных и роговичных разрезов, что ставит рефракционный результат операции в полную зависимость от индивидуальных особенностей хирурга и не позволяет достичь расчетных величин коррекции, а также создает предпосылку для формирования хирургически индуцированного астигматизма.
Существует способ докоррекции остаточного астигматизма с применением лимбальных послабляющих разрезов при имплантации торических ИОЛ. Он применяется в случаях, когда оптическая сила линзы меньше коррекционной величины астигматизма.
Так при остаточном астигматизе в 1,5 дптр перед вскрытием глазного яблока напротив тоннельного разреза в 0,5 мм от лимба наносят LRI длиной 70° и глубиной 600 мкм, расчет которого проводится по номограмме Donnenfeld, и с применением on-line калькулятора www.calculator.ru. Повышенная точность расчета обеспечивает точность выполнения лимбального послабляющего разреза (Хрипун, К.В. Лимбальные послабляющие разрезы как способ докоррекции остаточного астигматизма при имплантации мультифокальной торической ИОЛ Acrysof IQ ReStor Toric при высоких степенях астигматизма / К.В. Хрипун, С.Ю. Астахов, Я.С. Коненкова // Офтальмологические ведомости. - 2012. - Т. 5, №4. - С. 66-70).
Данный способ применим только при имплантации торических ИОЛ и малой степени остаточного астигматизма. А в связи с тем, что расчет LRI проводился с учетом планируемой ориентации ТИОЛ, интраоперационные ее изменения снижают планируемый рефракционный результат.
Существуют цифровые системы расчета и разметки, обеспечивающие максимально возможное достижение планируемых показателей коррекции астигматизма за счет совмещения предоперационного изображения глаза с интраоперационным изображением в режиме реального времени (Измайлова С.Б., Малюгин Б.Э., Муравьев С.В., Семыкин А.Ю. Первый опыт использования системы CALLISTO EYE в хирургии катаракты с имплантацией торической ИОЛ // Современные технологии в офтальмологии. - 2014. - №3. - С. 37-38; К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.Ю. Цыганков, А.В. Черкашина, С.Л. Легких, З.Х. Афаунова. Первый опыт применения системы Verion™ при имплантации торических ИОЛ у пациентов с катарактой и роговичным астигматизмом в Российской Федерации / Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2016. - Т. 16. - №1. - С. 20-24).
На практике встречаются пациенты, которым коррекция астигматизма с использованием торических ИОЛ, а также с применением эксимерлазерных технологий не показаны по этиологии заболевания, состоянию органа зрения или социальным аспектам. А имплантация асферических ИОЛ с интраоперационным изменением кривизны роговицы не дает планируемого рефракционного результата из-за ограниченной точности измерений и разметки, относительной четкости манипуляций при оперативном вмешательстве.
Задача изобретения состоит в создании эффективного способа коррекции роговичного астигматизма при имплантации асферических ИОЛ посредством точности определения статических и динамических характеристик оптической системы органа зрения, расчета оптической силы ИОЛ и ее правильной центрации, расчета коррекции цилиндрического компонента рефракции, способов выполнения капсулорексиса, тоннельного, роговичных и лимбальных разрезов (аркуатов) и их положений, исключение нанесения вручную их разметки на поверхность глазного яблока, проведение оперативного вмешательства по персональным характеристикам с максимально возможной точностью и контролем на каждом его этапе.
™
Выполнение этих требований обеспечивают сопрягаемые цифровые офтальмологические системы: VERION Image Guided System (http://www.eyepress.ru/article.aspx?16225) и LenSx (http://am-medical.ru/lensx.html).
Информация об их применении для коррекции роговичного астигматизма при факоэмульсификации с имплантацией асферических ИОЛ не обнаружена.
Решение поставленной задачи и ожидаемый технический результат достигаются: коррекцией на аппарате VERION данных предварительной стандартной диагностики с последующим измерением преломляющей силы роговицы; определением положения ее сильной и слабой осей, диаметров зрачка и роговицы; расчетом оптической силы асферической ИОЛ и лимбальных послабляющих разрезов (аркуатов); корректировкой положения тоннельного разреза и парацентезов; формированием предоперационного изображения глаза пациента с обозначением и отображением всех параметров и положения для коррекции роговичного астигматизма; передачей этого изображения в систему программного управления фемтосекундного лазера LenSx; совмещением его в автоматическом режиме с on-line 3D изображением глаза пациента, полученного через оптическую систему высокой четкости фемтолазера; регистрацией совмещения и получением предоперационного изображения глаза с обозначением и отображением всех индивидуальных характеристик глаза пациента, параметров и положений оперативного вмешательства; визуализацией угла циклоторсии, расстановкой разметки всех разрезов и капсулорексиса в соответствии с углом циклоторсии, контролем всех размеров и положений, выполнением посредством фемтолазера капсулорексиса, фрагментации ядра хрусталика, аркуатов, парацентезов и тоннельного разреза, с последующим вскрытием всех разрезов, удалением передней капсулы, проведением стандартной факоэмульсификации и имплантацией асферической ИОЛ.
Оперативное вмешательство осуществляется в следующей последовательности:
1. Пациента размещают на кушетке под фемтолазером, проводят инсталляцию раствором инокаина в оперируемый глаз
2. Наводят объектив фемтолазера на глаз на расстоянии 1-2 см от него и выводят на экран монитора лазера предоперационное изображение глаза, полученное на аппарате VERION, с расчетом параметров и положений, отображением разметок и совмещают его с on-line 3D изображением глаза, полученным с объектива лазера, и регистрируют совмещение в автоматическом или мануальном режиме, совмещая в этом случае три точки на каждом изображении, взятых с рисунков радужки сосудов конъюнктивы и склеры.
3. На объектив фемтолазера устанавливают интерфейс пациента в комплекте и опускают на глаз до появления волны и остановки с последующим включением вакуума.
4. Лазерную головку опускают до установленной (зеленой) зоны и вновь полученное изображение глаза совмещают с ранее зарегистрированным, проводят повторную регистрацию в авто- или мануальном режиме.
5. Визуализируют градус угла циклоторсии.
6. После подтверждения всех параметров регистрации метки разрезов расставляют в соответствии с углом циклоторсии.
7. После подтверждения всех размеров и положений включают рабочий режим фемтолазера и выполняют капсулорексис, фрагментацию ядра хрусталика, тоннельный разрез, два парацентеза, два дугообразных лимбальных послабляющих разреза симметрично по сильному меридиану, по расчетным параметрам.
8. По завершении работы фемтолазера пациента перемещают на операционный стол, глаз обрабатывают раствором бетадина, микрошпателем вскрывают аркуаты, парацентезы и тоннельный разрез.
9. Вводят в переднюю камеру анестетик лидокаин, мезатон, вискоэластик и удаляют капсульным пинцетом переднюю капсулу.
10. Используя факоэмульсификатор INFINITY, проводят гидродессекцию хрусталика, удаляют хрусталик, имплантируют асферическую ИОЛ.
11. Вводят в переднюю камеру раствор дексометазона и антибиотика, выполняют гидротацию тоннельного разреза и парацентезов.
Клинические случаи
1. Пациентка Г., 56 лет, работающая. Жалобы на низкое зрение, ощущение сухости и дискомфорта после длительного ношения очков и контактных линз. Желание иметь максимально возможную остроту и качественное зрение без очков и контактной коррекции.
При осмотре оптические среды прозрачные, патология ДЗН и сетчатки не выявлена.
Vis: OD - 0.06 Sph+9.0cyl+0.75Ax160°-0.8D;
Ref.Sph+8.75cyl+0.7Ax160°;
ПЗО 20,63 мм;
Кератометрия (IOL Master) K1: 43.32×28°; K2: 43.38×118°cyl-0.51×28°;
Кератометрия (Verion) K1: 43.36×26°; K2: 43.38×116°cyl-0.48×26°;
Vis: OS 0.05 Sph+9.0cyl+1.0Ax10°;
Ref.Sph+10.25cyl-2.25Ax102°;
ПЗО 20,71 мм;
Кератометрия (IOL Master) K1: 42.88×93°; K2: 44.35×3°cyl-1.47D×93°;
Кератометрия (Verion) K1: 42.67×87°; K2: 43.93×7°cyl-1.16×97°;
При высокой степени гиперметропии (>6,0D) рефракционная коррекция астигматизма методом Lasic не показана. Учитывая желание пациентки, отсутствие у нее возможности для ожидания торической ИОЛ и вторичного приезда на операцию и с ее согласия оперативное вмешательство проведено заявляемым способом с применением асферических ИОЛ Hanita AF. Расчет линз проведен на аналитическом модуле Verion по формуле Holiday II: для правого глаза +34.0D и для левого +33.0D.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
1 день после операции. Жалобы не предъявлялись. Оптические среды прозрачные, состояние роговичных разрезов удовлетворительное, ИОЛ в капсульном мешке по центру; Vis: OD - 0.8 н/к, OS - 0.8 н/к; ВГД: OD 17 мм рт. ст., OS - 19 мм рт. ст. Отмечено улучшение качества зрения: четкость, размеры оптотипов, насыщенность и глубина цветов.
1 месяц после операции. Жалоб не поступало. Vis: OD - 0.8 н/к, OS - 0.9 н/к; ВГД: OD 20 мм рт. ст., OS - 19 мм рт. ст.; рефрактометрия OD Sph+0.75cyl-1.5Ax92°; кератометрия (IOL Master) OD K1: 42.61D×94°; K2: 43.32D×4°cyl-0.71×94°; OS K1: 42.79D×107°; K2: 43.46D×117°cyl-0.67×17°.
3 месяца после операции. Vis: OD - 0.8 н/к, OS - 0.9 н/к; ВГД: OD 18 мм рт. ст., OS - 19 мм рт. ст.; кератометрия OD K1: 43.03D×7°; K2: 43.72D×97°cyl-0.69×94°; OS K1: 43.14D×90°; K2: 43.70D×8°cyl-0.67.
При осмотре: оптические среды прозрачные, состояние роговичных разрезов стабильное, положение ИОЛ правильное, патология в ДЗН и макуле не обнаружена.
2. Пациент А., 53 года, работающий. Жалобы на постоянное снижение зрения левого глаза. В 2014 г. проведена ФЭК+ИОЛ правого глаза. При осмотре роговицы прозрачная передняя камера средней глубины, влага прозрачная, в ядре хрусталика негомогенное помутнение, ДЗН бледно-розовый, четкие детали глазного дна под флером.
Vis: OS -0.03 Sph-7.0cyl-1.25Ax1°;
Ref.Sph-7.25cyl-1.25Ax7°;
Кератометрия (IOL Master) K1: 43.55×17°; K2: 45.55×107°cyl-2.0D×17°;
Кератометрия (Verion) K1: 43.21×4°; K2: 44.41×94°cyl-1.2D×4°;
Ds: катаракта, астигматизм средней степени.
С применением системы Verion LenSx выполнена стандартная факоэмульсификация катаракты с фемтосоправождением и применением лимбальных послабляющих разрезов с имплантацией асферической ИОЛ.
1 день после операции. Оптические среды левого глаза прозрачные, края разрезов адаптированы, положение ИОЛ правильное, глазное дно без особенностей. Vis: OS - 0.9 Sph-0.5=1.0; ВГД 19 мм рт. ст.
1 месяц после операции. Отмечено повышение четкости зрения по отношению к правому глазу. Vis: OS - 1.0; Ref.Sph-0.25cyl-0.5Ax9°; кератометрия K1: 43.25D×9°; K2: 44.12D×99°cyl-0.87.
3 месяца после операции. Vis: OS - 1.0; ВГД: 19 мм рт.ст.; кератометрия K1: 43.66D×7°; K2: 44.69D×101°cyl-0.82.
Всего представленным способом прооперированно 20 пациентов (22 глаза). Острота зрения у этих пациентов составила 0.8-1.0 без коррекции. Они все отмечали отсутствие чувства инородного тела и двоения предметов.
Таким образом заявляемый способ обеспечивает максимально возможный рефракционный эффект коррекции роговичного астигматизма с применением послабляющих лимбальных разрезов и имплантацией асферической ИОЛ за счет:
- определения с помощью системы Verion дополнительных параметров коррекции астигматизма;
- точности расчета параметров и положений оперативного вмешательства путем совмещения предоперационного и интраоперационного изображений глаза пациента с использованием системы программного управления фемтолазера LenSx;
- исключения ручной разметки разрезов и их точного выполнения посредством фемтолазера в автоматическом режиме при сопряжении программ Verion и LenSx;
- исключения травматичности тканей глаза и связок в зоне действия фемтолазера и сокращения длительности операции.
Кроме того, способ позволяет выполнять коррекцию роговичного астигматизма без использования торических линз и применения эксимерлазерных технологий.