СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИН
METHOD OF TREATING BENIGN HYPERPLASTIC PROCESSES OF FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии, и может быть использовано в гинекологии для лечения доброкачественных гиперпластических процессов, таких как миома матки, генитальный эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия у женщин репродуктивного и перименопаузального периода.
За последнее десятилетие значительно повысилась частота возникновения гиперпластических процессов репродуктивной системы у женщин. Миома матки встречается в популяции у 25-35% женщин преимущественно позднего репродуктивного и пременопаузального возраста (Вихляева Е.М., 2004). Эндометриоз поражает 5-10% популяции женщин репродуктивного возраста (Eskenazi В., Warner N., 1997). Распространенность гиперпластических процессов эндометрия повышается с возрастом, составляя от 6% среди женщин репродуктивного возраста с различными нарушениями репродуктивного здоровья до 15-20% и более среди женщин в перименопаузе (Чернуха, 1999, Роза, дис.).
Одной из актуальных проблем современной гинекологии является выбор адекватной терапии у данного контингента пациентов, поскольку отмечается высокая частота неудовлетворительных результатов лечения и, как следствие, дальнейшее прогрессирование процесса, вплоть до малигнизации.
Современный подход к консервативной терапии гиперпластических процессов женской репродуктивной системы соответствует принятой в настоящее время концепции, в соответствии с которой их основой являются системная гиперэстрогения и нарушения локального баланса гормонов, факторов роста и иммунного ответа (Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р., Киселев С.И., Гайдарова А.Х. Современные методы диагностики и лечения гиперпластических процессов и опухолей матки. Практическая гинекология (клинические лекции)).
Современные методы консервативного лечения гиперпластичеких процессов направлены на подавление гиперэстрогении с одновременным воздействием на локальные тканевые процессы и сохранение репродуктивного потенциала женщин.
Известен способ лечения гиперпластических процессов репродуктивной системы женщин, в котором для подавления избыточных эстрогенных влияний используют препараты стероидного происхождения - прогестины, а также комбинированные оральные контрацептивы (Руководство по эндокринной гинекологии. Под редакцией Е.М.Вихляевой, 1997).
Однако лечение гиперпластических процессов репродуктивной системы препаратами стероидного происхождения имеет общий недостаток: при относительно высокой эффективности лечения гиперплазии эндометрия и эндометриоза их действие на миому матки и доброкачественную пролиферацию молочных желез непредсказуемо, в связи с чем их применение ограничено.
Известен способ лечения гиперпластических процессов репродуктивной системы женщин агонистами гонадолиберина (а-ГнРГ), вызывающими искусственную обратимую менопаузу и влияющими на местные процессы пролиферации и апоптоза (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Патогенетическое обоснование применения агонистов и агонистов гонадолиберина в терапии сочетанной гинекологической патологии. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006; 5:1:82-87).
Схема лечения включает внутримышечное или подкожное введение агониста гонадолиберина 1 раз в 28-30 дней в течение 6 месяцев.
А-ГнРГ, формируя постменопаузальный гормональный статус, позволяют устранить пролиферативные процессы в очагах эндометриоза и гиперплазированного эндометрия, одновременно стабилизируют рост миоматозных узлов и приводят к их уменьшению.
Недостатком способа являются побочные эффекты, связанные с гипоэстрогенией и формированием постменопаузального гормонального статуса. Симптомы эстрогенного дефицита могут значительно нарушить качество жизни женщины, проявляясь вазомоторными нарушениями, изменениями настроения, ухудшением сна, снижением работоспособности. Не менее серьезным осложнением терапии становится потеря минеральной плотности кости (Sagsveen M.). В итоге более половины женщин прекращают прием аГНРГ из-за приливов и других вазомоторных расстройств, а врачи сокращают длительность курсового лечения, опасаясь снижения минеральной плотности костной ткани.
В последнее время для нивелирования побочных эффектов, связанных с гипоэстрогенией, используют так называемую «терапию прикрытия», заключающуюся в том, что на фоне лечения агонистами гонадолиберина вводят препараты половых гормонов - прогестинов или прогестинов в комбинации с низкими дозами эстрогена, что способствует снижению побочных реакций агонистов гонадолиберина, без влияния на их эффективность.
Известен способ лечения гиперпластических процессов репродуктивной системы женщин путем введения агонистов гонадолиберина в сочетании с прогестином тиболоном (Agorastos Т., Vaitsi V., Paschopoulos M. et al. Prolonged use of gonadotropin-releasing hormone agonist and tibolone as add-back therapy for the treatment of endometrial hyperplasia. Maturitas 2004; 48: 125-132).
Способ лечения включает внутримышечное введение агониста гонадолиберина лейпролина ацетата в дозе 3,75 мг 1 раз в 28-30 дней в течение 6 месяцев одновременно с приемом тиболона по 2,5 мг ежедневно в таблетированной форме.
Однако этот способ ограничен в применении из-за недостаточной эффективности купирования прогестином тиболон вазомоторных симптомов, побочных метаболических реакций, а также высокой стоимости терапии.
В качестве ближайшего аналога принят способ лечения гиперпластических процессов репродуктивной системы женщин путем введения агонистов гонадолиберина - лейпрорелина ацетата в дозе 3,75 мг внутримышечно совместно с препаратами для заместительной гормональной терапии - конъюгированными эстрогенами и медроксипрогестерона ацетатом, вводимыми перорально (Homstein M.D., Surrey E.S., Weisberg G.W., Casino L.A. Leuprolide acetate Depot and hormonal add-back in endometriosis: a 12-month study. Obstet Gynecol 1998; 91: 16-24).
Медроксипрогестерона ацетат (МПА) продемонстрировал эффективность в снижении вазомоторных симптомов.
Однако в отношении защиты костной ткани наблюдался его недостаточный эффект (Cedars M, Lu К, Meldrum DR, Judd HL. Treatment of endometriosis with a long-acting gonadotropin-releasing hormone agonist plus medroxyprogesterone acetate. Obstet Gynecol 1990; 75:641-5).
Терапия агонистом гонадолиберина - лейпрорелином - ацетатом в комбинации с медроксипрогестероном ацетатом не препятствует негативному действию агонистов гонадолиберина на метаболизм и не оказывает протекции в отношении сердечно-сосудистой системы.
Кроме того, после неблагоприятных результатов исследования WHI (Инициатива по здоровью женщин - The Women's Health Initiative), полученных при применении сочетания конъюгированных эстрогенов и медроксипрогестерона ацетата у женщин в периоде постменопаузы, использование этих препаратов в Европе и в России ограничено.
В связи с этим поиск более совершенных способов гормональной терапии прикрытия у женщин с медикаментозной менопаузой, смоделированной приемом агонистов гонадолиберина, остается актуальным и необходимым.
Задачей изобретения является создание способа лечения гиперпластических процессов репродуктивной системы женщин, позволяющего получить выраженный и стойкий терапевтический эффект, на фоне уменьшения симптомов и осложнений гипоэстрогении при медикаментозной менопаузе и улучшить качество жизни пациентов.
3
Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения доброкачественных гиперпластических процессов репродуктивной системы женщин, включающем введение в организм агониста гонадолиберина в течение 6 месяцев 1 раз в месяц в сочетании с пероральным приемом препарата для заместительной гормональной терапии, предварительно устанавливают исходный метаболический, вегетативный и гинекологический статус пациентки, состояние которого в совокупности с ее принадлежностью к той или иной возрастной группе принимают за основу при определении целесообразности инициации гормональной терапии прикрытия, и при принадлежности пациентки к возрастной группе до 40 лет и отсутствии дополнительных отягощений метаболического и вегетативного статуса введение агониста гонадолиберина проводят без гормональной терапии прикрытия, на фоне которого для профилактики возможных негативных симптомов назначают комплекс фитоэстрогенов и витаминов с обязательным приемом препарата кальция и витамина Д, после каждой инъекции агониста гонадолиберина, начиная со второй, проводят клиническую оценку симптомов гипоэстрогении и анализ показателей биохимического анализа крови и в случае появления симптомов гипоэстрогении дополнительно назначают гормональную терапию прикрытия, при принадлежности пациентки к возрастной группе 40 лет и старше, а также при наличии отягощений метаболического и вегетативного статуса независимо от возрастной группы через 2 недели после первой инъекции агониста гонадолиберина начинают проведение гормональной терапии прикрытия, при этом выбор препарата, входящего в схему гормональной терапии прикрытия, осуществляют дифференцированно: при принадлежности пациентки к молодой возрастной группе до 35 лет в качестве препарата терапии прикрытия назначают комбинированный оральный контрацептив, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста в каждой таблетке, по 1 таблетке в день в непрерывном режиме, который рекомендуют для продолжения приема после окончания курса лечения агонистом гонадолиберина при необходимости предохранения от беременности, при принадлежности пациентки к возрастной группе 35 лет и старше в качестве препарата гормональной терапии прикрытия назначают препарат для заместительной гормональной терапии, содержащий 1 мг микронизированного 17β-эстрадиола и 5 мг дидрогестерона, или препарат, содержащий 2 мг дроспиренона вместо дидрогестерона в каждой таблетке по 1 таблетке в день, в непрерывном режиме, при исходной или появившейся на фоне лечения тенденции к повышению артериального давления назначают комбинированный препарат для заместительной гормональной терапии, содержащий дроспиренон, после окончания курса лечения рекомендуют продолжение приема препарата для заместительной гормональной терапии при принадлежности пациентки к возрастной группе 50 лет и старше в непрерывном режиме.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ позволяет получить выраженный терапевтический эффект, что проявляется в стойком устранении симптомов эстрогенного дефицита, возникающих на фоне лечения агонистами гонадолиберина, при сохранении эффективности этой терапии в отношении гиперпластических процессов репродуктивной системы (генитального эндометриоза, гиперплазии эндометрия и миомы матки), как изолированно, так и в сочетании, что в итоге улучшает качество жизни.
Способ улучшает сопереносимость терапии агонистами гонадолиберина и позволяет продлить их использование до рекомендуемого 6-месячного курса приема.
Способ предусматривает дифференцированный подбор терапии прикрытия и времени ее начала в зависимости от исходного статуса пациентки и особенностей переносимости первых инъекций агониста гонадолиберина.
Использование способа позволяет уменьшить симптомы и осложнения гипоэсторогении, улучшить показатели углеводного и жирового обмена, достичь стабильности артериального давления, то есть уменьшить риск сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированный с возрастом и эстрогенным дефицитом, а также свести до минимума вазомоторные проявления.
Способ учитывает необходимость продолжения профилактики рецидивирования гиперпластических процессов репродуктивной системы после окончания курса введения агонистов гонадолиберина у пациенток, не планирующих беременность, препаратами, используемыми в качестве терапии прикрытия во время лечения агонистами ГнРГ.
Технический результат достигается за счет разработанной авторами новой технологии. Авторами впервые установлено патогенетическое разнообразие формирования симптомов эстрогенного дефицита на фоне медикаментозной менопаузы в зависимости от исходного статуса пациентов.
Особенности реакции организма на терапию агонистами гонадолиберина определяются возрастом пациентки, функциональным состоянием ее репродуктивной системы (период ранней репродукции, поздней репродукции, перименопаузы), состоянием метаболического и вегетативного статуса: наличием исходных эндокринно-метаболических нарушений и синдрома вегетативной дисфункции.
Авторами установлено, что вне зависимости от характеристик основного заболевания (миомы матки, гиперплазии эндометрия, генитального эндометриоза), женщины в возрасте до 40 лет с нормальными исходными показателями эндокринно-метаболического и вегетативного статуса хорошо переносят лечение агонистами гонадолиберина и не нуждаются в дополнительном назначении гормональных препаратов. Незначительные вегетативные проявления и временное снижение минеральной плотности костной ткани у этой категории больных можно компенсировать назначением фитоэстрогенов, витаминов и минералов.
Авторами также выявлены факторы риска развития побочных реакций на фоне терапии агонистами гонадолиберина, на основании которых и в зависимости от возраста и функционального состояния репродуктивной системы разработано дифференцированное назначение гормональных препаратов в качестве терапии прикрытия.
Учитывая высокий риск рецидивов гиперпластических процессов репродуктивной системы, разработанная технология включает пролонгацию курса антипролиферативной вторичной профилактики сразу же после окончания введения агонистов гонадолиберина, теми же препаратами, которые вводились в организм в качестве терапии прикрытия, что обеспечивает профилактику рецидивов.
Применение препарата гормональной терапии прикрытия через две недели после начала введения агониста гонадолиберина связано с механизмом действия аГнРГ. После его первой инъекции сначала в течение первых 7 дней содержание половых гормонов повышается (физиологическая реакция), затем через 2-3 недели происходит длительная блокада секреции и выделения ГнРГ, которая характеризуется гипоэстрогенными симптомами.
Последующее ежемесячное введение поддерживает низкий уровень половых гормонов, что в совокупности с другими механизмами вводимых препаратов обеспечивает синергизм и пролонгированный лечебный эффект их действия.
Препараты, входящие в разработанную авторами схему гормональной терапии прикрытия, отобраны как оптимально эффективные для каждой возрастной группы в процессе научных исследований и статистической обработки полученных данных.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациентке с гиперпластическими процессами репродуктивной системы, имеющей показания к назначению агонистов гонадолиберина, перед началом терапии аГнРГ проводят обследование с целью оценки вегетативной нервной системы (опросник для выявления вегетативных изменений), показателей жирового и углеводного обмена (уровень глюкозы, общий холестерин, холестерин липопротеидов, триглицериды).
Устанавливают исходный метаболический, вегетативный и гинекологический статус пациентки, состояние которого в совокупности с ее принадлежностью к той или иной возрастной группе, основными параметрами жизнедеятельности и данными личного анамнеза принимают за основу для определения целесообразности инициации гормональной терапии прикрытия.
Независимо от исходных данных - метаболического, вегетативного и гинекологического статуса и возрастной группы пациентки назначают терапию агонистами гонадолиберина путем внутримышечного или подкожного введения, например, лейпрорелина ацетата 3,75 мг 1 раз в 28-30 дней в течение 6 месяцев.
При принадлежности пациентки к возрастной группе до 40 лет и отсутствии дополнительных отягощений метаболического и вегетативного статуса введение агониста гонадолиберина проводят без гормональной терапии прикрытия.
3
Для профилактики возможных негативных симптомов пациентке, входящей в данную группу, назначают комплекс фитоэстрогенов и витаминов с обязательным приемом препарата кальция и витамина Д.
После каждой инъекции агониста гонадолиберина, начиная со второй, проводят клиническую оценку симптомов гипоэстрогении и показателей биохимического анализа крови. В случае появления симптомом гипоэстрогении - вазомоторных жалоб, нарушающих качество жизни, или стойкого повышения артериального давления от 140/90 мм ртутного столба и более или дислипидемии назначают дополнительно гормональную терапию прикрытия.
При принадлежности пациентки к возрастной группе 40 лет и старше, а также при наличии отягощений вегетативного и метаболического статуса независимо от возрастной группы через 2 недели после первой инъекции агониста гонадолиберина назначают гормональную терапию прикрытия.
Выбор препарата, входящего в схему гормональной терапии прикрытия, производят дифференцированно.
При принадлежности пациентки к молодой возрастной группе до 35 лет в качестве препарата терапии прикрытия назначают комбинированный оральный контрацептив, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста в каждой таблетке. Комбинированный оральный контрацептив назначают в непрерывном режиме по 1 таблетке в день.
При принадлежности пациентки к возрастной группе 35 лет и старше в качестве препарата гормональной терапии прикрытия назначают препарат для заместительной гормональной терапии, содержащий 1 мг микронизированного 17β-эстрадиола и 5 мг дидрогестерона, или препарат, содержащий 2 мг дроспиренона вместо дидрогестерона в каждой таблетке.
Препарат для заместительной гормональной терапии назначают в непрерывном режиме по 1 таблетке в день.
При исходной или появившейся на фоне лечения тенденции к повышению артериального давления назначают комбинированный препарат для заместительной гормональной терапии, содержащий дроспиренон.
При этом после окончания лечения агонистом гонадолиберина рекомендуют продолжение приема препарата для заместительной гормональной терапии при принадлежности пациентки к возрастной группе 50 лет и более, в непрерывном режиме.
Комбинированный оральный контрацептив может быть рекомендован для продолжения приема при принадлежности пациентки к молодой возрастной группе до 35 лет при необходимости предохранения от беременности в стандартном режиме 21+7 или в непрерывном режиме по желанию женщины.
Способ прошел клинические испытания в Городской клинической больнице №72 г.Москвы и Городской гинекологической больнице №5 г.Москвы на женщинах в возрасте 17-52 лет. Общее количество обследованных добровольцев составило 90 человек, из них 50 - с сочетанной патоллогией гиперпластических процессов репродуктивной системы (миома матки, генитальный эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия) и 40 - с эндометриозом. Всем пациентам проведено лечение по предлагаемому способу с учетом гинекологического, метаболического и вегетативного статуса и возрастной группы (в соответствии с формулой изобретения).
У 90% пролеченных пациентов отмечен выраженный терапевтический эффект, заключающийся в уменьшении выраженности гиперпластических процессов гиперплазии эндометрия, размеров миоматозных узлов, отсутствии клинических проявлений и рецидивирования гиперпластических процессов репродуктивной системы в течение длительного времени.
Проведенные клинические испытания и наблюдения продемонстрировали улучшение переносимости терапии агонистами гонадолиберина, что позволило продлить их использование до рекомендуемого 6-месячного курса и достигнуть выраженного терапевтического эффекта.
Показана возможность планирования долговременной программы лечения гиперпластических процессов репродуктивной системы, включая эндометриоз, заболевания, характеризующегося высокой частотой рецидивов. Совмещение агонистов гонадолиберина с комбинированными оральными контрацептивами потенциально благоприятно с позиций увеличения лечебного воздействия. В то же время низкая доза этинилэстрадиола в комбинированном оральном контрацептиве позволяет нивелировать побочные эффекты и предотвратить развитие осложнений гипоэстрогении у пациенток, относящихся к молодой возрастной группе, и, как следствие, улучшить качество жизни. Пролонгация приема гормонального контрацептива после окончания терапии агонистом гонадолиберина обеспечивает надежную контрацепцию и предотвращение рецидивов гиперпластического процесса вплоть до момента, когда женщина решит планировать беременность.
Использование предлагаемого способа лечения сочетанного и изолированного гиперпластического процесса репродуктивной системы позволило избежать операции и добиться положительного результата консервативной терапии при хорошей ее переносимости.
Клинический пример 1
Больная О.П.У., 50 лет, история болезни №1842.
Диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение в перименопаузе; простая гиперплазия эндометрия; миома матки небольших размеров с интерстициально-субсерозным расположением узла; железодефицитная анемия легкой степени.
Установлен исходный метаболический, вегетативный и гинекологический статус.
Жалобы при поступлении на кровотечение из половых путей на протяжении 2-х недель, слабость, головокружение; нерегулярные менструации в течение 2-х лет, периодически возникающие во время задержек менструаций приливы жара.
Анамнез: миома матки была впервые диагностирована в 40 лет, за время наблюдения отмечалось небольшое увеличение доминантного узла и появление второго мелкого узла миомы. В 45 лет по поводу кровотечения, развившегося после 10-дневной задержки менструации, перенесла раздельное лечебно-диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. Результат гистологического исследования: простая (железистая) гиперплазия эндометрия. После операции получила курс лечения дидрогестероном (20 мг/сутки) 15-дневными циклами в условную лютеиновую фазу менструального цикла (3 цикла). После окончания лечения менструальный цикл нормализовался, регулярные менструации наблюдались до 48 лет. С 48 лет отмечала прогрессирующие задержки менструаций от 2-х до 10-ти месяцев, во время 10-месячной задержки в 49 лет появились жалобы на приливы жара. Однако эта длительная задержка завершилась спонтанной менструацией, незадолго до начала которой приливы жара самостоятельно исчезли. Далее менструации снова приходили с задержками, пока после очередной 3-недельной задержки не началось кровотечение, не прекратившееся несмотря на использование гемостатических средств и явившееся поводом для госпитализации.
Объективно: состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, по женскому типу. Рост 172 см, вес 70 кг. Пульс 88 уд./мин, АД 110/80 мм ртутного столба. Кожные покровы бледные, чистые. Периферических отеков нет. Молочные железы развиты нормально, при пальпации диффузно уплотнены, патологических образований и выделений из сосков не обнаружено. При общем осмотре признаков патологии внутренних половых органов не обнаружено.
Гинекологическое исследование: шейка матки визуально не изменена (плановое цитологическое исследование проведено за 6 месяцев до обращения, патологии не обнаружено); тело матки увеличено в размерах и деформировано по передней стенке миоматозным узлом размером около 3-х см, при пальпации плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения из половых путей кровяные в умеренном количестве.
Учитывая длительное кровотечение у больной перименопаузального возраста, произведена гистероскопия и раздельное лечебно-диагностическое выскабливание. При визуальном осмотре полости матки ее деформации не обнаружено, гистологическое заключение по результатам исследования соскоба эндометрия - «простая гиперплазия».
Результаты клинико-лабораторного исследования: Нв - 102 г/л, остальные показатели клинического анализа крови в пределах нормы. В биохимическом анализе крови, в основном, без патологии, отмечаются незначительные изменения в липидном спектре: ОХС - 6,2 ммоль/л, ТГ - 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 4,1 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,85 ммоль/л.
Маммография: фиброзно-кистозная мастопатия, рекомендован контроль через год. УЗИ органов малого таза: два миоматозных узла размерами 3,1 см и 1,2 см, полость матки не деформирована. Отражение от эндометрия линейное (через сутки после выскабливания). В яичниках единичные фолликулы.
Проведена оценка исходного метаболического статуса пациентки: отсутствие избыточного веса, наличие изменений липидного профиля в сторону гиперлипидемии; вегетативного статуса: наличие эпизодических приливов жара; гинекологического статуса: сочетанная гинекологической патологии - миомы матки и гиперпластического процесса эндометрия.
С учетом возрастной группы пациентки - старше 40 лет, и отягощенного метаболического и вегетативного статуса назначено лечение по предлагаемому способу, включающее внутримышечное введение агониста гонадолиберина - лейпрорелина ацетата (люкрин-депо) - 6 инъекций в режиме 1 инъекция 3,75 мг в 30 дней с проведением гормональной терапии прикрытия.
3
Через две недели от первой инъекции лейпрорелина ацетата пациентка начала прием препарата для заместительной гормональной терапии - емостона 1/5, содержащего 1 мг микронизированного 17β-эстрадиола и 5 мг дидрогестерона по 1 таблетке в день совместно с кальций ДНикомед-форте по 1 таблетке 2 раза в день с целью купирования менопаузальных симптомов и профилактики потери минеральной плотности кости. К 15-му дню терапии явления климактерического синдрома значительно уменьшились. Контрольное клинико-лабораторное обследование во время проведения курса терапии демонстрировало уменьшение размеров миоматозных узлов при сохранении стабильно хорошего общего самочувствия.
Обследование после последней инъекции лейпрорелина ацетата показало положительную динамику течения основного заболевания. По данным УЗИ размер доминантного миоматозного узла уменьшился до 1,5 см, второй узел не визуализировался. Отражение от эндометрия линейное. В правом яичнике определяется один фолликул, в левом фолликулы не визуализируются. Заместительная гормональная терапия продолжена фемостоном 1/5. За 6 месяцев последующего наблюдения самочувствие хорошее, роста миомы матки и отрицательной динамики фиброзно-кистозной мастопатии по данным УЗИ не наблюдается.
Из представленного клинического примера видно, что использование предлагаемого способа лечения сочетанного гиперпластического процесса репродуктивной системы позволяет избежать операции и добиться положительного результата консервативной терапией при хорошей ее переносимости. Купирование климактерических симптомов фемостоном позволило пролонгировать лечебный курс до необходимых 6-ти инъекций. За это время произошло истощение фолликулярного запаса яичников, что создало возможность продолжить прием фемостона уже в качестве заместительной гормональной терапии.
Клинический пример 2
Больная Е.И.З., 31 года, история болезни №6985 обратилась с жалобами на боли внизу живота, справа, на боли в нижних отделах живота тянущего характера, различной интенсивности, иррадиирущие в крестец, паховые области, постоянные, но усиливающиеся за несколько дней до и во время менструации.
Предварительно установлен исходный метаболический, вегетативный и гинекологический статус.
Анамнез: менструации с 12 лет, установились сразу, по 5-6 дней через 28-29 дней, регулярные, умеренные, болезненные. Половая жизнь с 20 лет, в браке, регулярная. Предохраняется от беременности с помощью барьерных методов (мужской презерватив). Беременностей - 3. Роды - 1, в 24 года. Беременность, закончившаяся родами, протекала без осложнений. Искусственные аборты - 2, в 25 и 27 лет. Второй аборт осложнился острым эндометритом, сальпингоофоритом, по поводу чего получала лечение в стационаре. Гинекологические заболевания: эктопия шейки матки, лазерная коагуляция в 25 лет. Хронический сальпингоофорит с 27 лет (исход послеабортного острого воспалительного процесса).
Боли внизу живота периодически беспокоили в течение нескольких лет, но начали усиливаться, принимать постоянный характер и нарушать повседневную физическую и социальную активность с 27 лет после перенесенного воспалительного процесса. Усиление болей расценивалось как обострение хронического сальпингоофорита, по поводу чего больная дважды получала антибактериальную терапию без эффекта. После 2-го курса антибактериальной терапии был назначен курс физиолечения, которое вызвало усиление болей. Далее был рекомендован прием нестероидных противовоспалительных средств, на фоне которых боли несколько уменьшились. Вскоре после окончания приема препаратов симптоматика болей возобновилась.
При осмотре состояние удовлетворительное. Телосложение по женскому типу, рост 165 см, вес 53 кг. Пульс 78 ударов в минуту, АД 120/70 мм ртутного столба. Кожные покровы чистые. Молочные железы: явления мастопатии (наблюдается у маммолога по поводу фиброзно-кистозной мастопатии). Признаков заболеваний внутренних органов не выявлено.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. Слизистая влагалища нормальной розовой окраски, без патологических изменений. Шейка матки цилиндрической формы, без видимой патологии. Тело матки отклонено вправо, средних размеров, плотное, безболезненное, несколько ограничено в подвижности из-за спаечного процесса. Придатки слева четко не определяются, область их в спайках, чувствительна при осмотре, справа пальпируется увеличенный до 4-х см яичник, чувствительный при осмотре. Наблюдается болезненность при пальпации в области крестцово-маточных связок и по стенкам таза.
3
УЗИ органов малого таза: размеры матки в пределах возрастной нормы, структура не изменена, М-эхо - 6 мм (7-й день менструального цикла), визуально соответствует пролиферативной фазе, объем левого яичника 7,4 см, с фолликулами максимальным диаметром 8 мм, в правом яичнике определяется кистозное образование 2,7 см в диаметре, неоднородной эхоструктуры (эндометриоидная киста?).
Общеклиническое обследование патологии не выявило.
Лапароскопия: выявлен перитонеальный эндометриоз и эндометриома правого яичника. Произведено оперативное вмешательство в объеме резекция правого яичника, лазерная коагуляция эндометриоидных гетеротопий. Гистологическое заключение по исследованию резецированных тканей яичника подтвердило диагноз эндометриомы.
Клинический диагноз: наружный генитальный эндометриоз III-IV степени, эндометриома правого яичника, спаечный процесс в малом тазу.
С учетом особенностей патогенеза эндометриоза пациентке назначено лечение по предлагаемому способу с целью профилактики рецидива. С учетом отсутствия отягощений метаболического и вегетативного статуса и возрастной группы пациентки до 40 лет назначено внутримышечное введение агониста гонадолиберина - лейпрорелина ацетата (люкрин-депо): 1 инъекция инъекция 3,75 мг один раз в 30 дней курсом 6 инъекций без гормональной терапии прикрытия.
3
3
Для профилактики возможных негативных симптомов пациентке, входящей в данную группу, назначено - фитоэстроген (Эстровел) и витамины с обязательным приемом препарата кальция и витамина Д (Кальций Д Никомед).
После 3-й инъекции при опросе больная пожаловалась на ухудшение общего самочувствия, слабость, постоянно пониженное настроение, отсутствие полового влечения, выпадение волос на голове, редкие приливы жара. Больной начата гормональная терапия прикрытия в виде низкодозированного комбинированного орального контрацептива, содержащего 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста (жанин), в непрерывном режиме. На фоне приема жанина состояние пациентки улучшилось в течение месяца.
После последней инъекции агониста гонадолиберина проведено клиническое и ультразвуковое исследование, не выявившее признаков рецидива эндометриоза. С пациенткой проведена беседа по поводу ее репродуктивных планов. В процессе беседы больная сообщила, что не планирует беременность в течение ближайшего года. Учитывая это обстоятельство, а также то, что комбинированный оральный контрацептив с диеногестом обладает самостоятельным лечебным потенциалом в отношении предотвращения рецидива эндометриоза, было решено продолжить прием жанина с контрацептивной и лечебной целью в стандартном режиме 21-дневными циклами с 7-дневными перерывами. В течение 4-х месяцев наблюдения самочувствие больной хорошее, жалоб нет, признаков рецидивирования эндометриоза не выявлено.