СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ
METHOD OF TREATING PAIN SYNDROME ACCOMPANYING PANCREATITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для лечения острого и хронического панкреатитов.
2
Известен способ лечения болевого синдрома при панкреатите путем подавления ферментной активности с помощью антиферментных препаратов: контрикала, гордокса, ε-аминокапроновой кислоты (Н.Б.ГубергрицЛечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. - М.: МЕДПРАКТИКА - М. - 2003. - 100 с.). Однако данный фактор возникновения боли при панкреатитах имеет значение при массивной деструкции ткани поджелудочной железы, что наблюдается только у некоторых больных панкреатитом. При панкреатитах применяют введение регуляторных пептидов: соматостатина, кальцитонина, даларгина, блокаторов рецепторов холецистокинина-панкреозимина на ацинарных клетках, симпатомиметиков (П.Я.Григорьев, Э.П.Яковенко. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина. 1996. - 515 с.). Для купирования болевого синдрома при панкреатитах назначают средства, подавляющие стимулирующие влияния на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, такие как обратное торможение панкреатической секреции путем введения лекарственных препаратов панкреатических ферментов (Г.Ф.Коротько. Сравнительный анализ обратного торможения панкреатической секреции с двенадцатиперстной кишки в остром и хроническом эксперименте." Физиологический журнал им. И.М.Сеченова, 1993, т.79, №2, с.91-98), использованием парэнтерального и энтерального питания (Б.С.Брискин, Г.С.Рыбаков. Хирургическое лечение острого панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - №2. С.67-74). Для купирования болевого синдрома путем медикаментозного уменьшения закисления полости двенадцатиперстной кишки используют М-холиноблокаторы, ингибиторы протоновой помпы, блокаторы Н-рецепторов гистамина, подавляющие продукцию соляной кислоты в желудке. (О.Н.Минушкин. Хронический панкреатит // Тер.арх. - 2001. - №1. - С.62-65). Однако основным механизмом дуоденальной ацидификации при панкреатитах является снижение секреции бикарбонатов поджелудочной железой (D.L.Conwell, G.Jr.Zuccaro, Vargo J.J.et al. An endoscopic pancreatic function test with cholecystokinin-octapeptide for the diagnosis of chronic pancreatitis // Clin.Gastroenterol / Hepatol. - 2003 May; 1(3): 189-194). Перечисленные способы основаны на подавлении различных физиологических механизмов панкреатической секреции. Терапия панкреатитов во время эзофагогастродуоденоскопии, в основном, используется при папиллостенозе, стриктурах препапиллярного отдела, конкрементах дистальной части главного панкреатического протока, когда проводится папиллосфинктеротомия и другие эндохирургические вмешательства для восстановления оттока из поджелудочной железы (NeuhausH. Theraputic pancreatic endoscopy // Endoscopy. - 2004. - vol.36, №1. - P.8-16). При функциональных нарушениях панкреатической секреции, обусловленных повышенным тонусом сфинктера Одди, используют эндоскопическую инъекцию 100 ед. ботулинического токсина в фатеров сосок (T.Wehrmann, T.H.Schmitt, A.Amdtetal // Endoscopic injection ofbotulinum toxin in patients with recurrent acute pancreatitis due to pancreatic sphincter Oddi dysfunction // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2000. - Vol.14. - P.1469-1477), панкреатобилиарную сфинктеротомию и стентирование (Treatment of pain in chronic pancreatitis: AGA technical review // Gastroenterology. - 1998. - Vol.115. - P.765-776).
Прототипом предлагаемого изобретения является эндоскопическая медикаментозная денервация желудка смесью 30% этилового спирта с 2% раствором новокаина, что позволяет затормозить внешнюю секрецию поджелудочной железы через секретиновый механизм (Ю.В.Иванов, В.В.Яснецов. Некоторые аспекты фармакотерапии острого панкреатита // Вестн. новых. мед. технол. - 1998. - Т.5, №2. - С.135-137; Treatment of pain in chronic pancreatitis: AGA technical review // Gastroenterology. - 1998. - Vol. 115. - P.765-776). Инкреция энтеринового гормона секретина эндокринными клетками дуоденальной слизистой стимулируется закислением полости 12-перстной кишки, когда уровень рН снижается с 7,0 до 5 и ниже. Подавление секреции соляной кислоты в желудке снижает выраженность интрадуоденальной ацидификации и продукции секретина. Это, в свою очередь, уменьшает объем панкреатического сока, снижает внутрипротоковое давление и устраняет болевой синдром. Вместе с тем у больных панкреатитом с болевым синдромом значительно уменьшена секреция бикарбонатов в ответ на внутривенное введение секретина (D.L. Conwell, G. Jr-Zuccaro, Vargo J.J. et al. An endoscopic pancreatic function test with cholecystokinin-octapeptide for the diagnosis of chronic pancreatitis // Clin.Gastroenterol / Hepatol. - 2003 May; 1(3): 189-194, 2003) и снижена ощелачивающая функция дуоденального содержимого.
Несоответствие прототипа предлагаемому авторами способу заключается в использовании нескольких механизмов купирования болевого синдрома: прямого ощелачивания дуоденальной полости в качестве заместительной терапии при недостаточной секреции бикарбонатов поджелудочной железой или введения местного анестетика в зависимости от интрадуоденального уровня рН.
Авторы предлагают способ лечения болевого синдрома при остром и хроническом панкратитах путем эндоскопического измерения рН в полости двенадцатиперстной кишки и введения ощелачивающего раствора (4% бикарбонат натрия) при рН равном и менее 5,0 и местного анестетика (0,25% раствора новокаина) при рН более 5,0.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения болевого синдрома при остром и хроническом панкреатитах за счет использования патогенетически обоснованных лекарственных препаратов, уменьшения их негативного общего влияния на организм, усиления местного действия медикаментозных средств на поджелудочную железу путем эндоскопического введения их в полость луковицы и внелуковичного отдела двенадцатиперстной кишки.
Технический результат достигается тем, что производят эндоскопическую рН-метрию двенадцатиперстной кишки, в зависимости от уровня рН в ее полость вводят 20-60 мл 4,0% раствора бикарбоната натрия или 20-60 мл раствора 0,25% новокаина. Предлагаемый способ проиллюстрирован таблицами и рис. 1-3.
Таблица 1
Уровень рН в полости желудка и 12-перстной кишки, установленный с помощью эндоскопической рН-метрии при панкреатите
Нозологическая форма
Фундальный отдел желудка
Антральный отдел желудка
12-перстная кишка
Луковица
Внелуковичный отдел
Норма
1,3-1,5
6,3-7,8
7,3-8,4
7,6-8,7
Панкреатит n=45
1,3±0,05
1,4±0,09
5,1±0,25
5,6±0,16
Панкреатит. Дуоденальный рН<5,0
1,1±0,08
1,4±0,06
4,0±0,32
4,7±0,04
Панкреатит. Дуоденальный рН>5,0
1,4±0,04
1,3±0,03
5,9±0,12
6,1±0,16
Таблица 1 демонстрирует снижение ощелачивающей функции антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки у всей группы обследованных больных хроническим панкреатитом. При этом кислотность в теле желудка у них соответствует нормацидности. У пациентов с достоверным нарушением дуоденального ощелачивания (рН<5) была также установлена базальная гиперацидность. При тенденции к снижению ощелачивания (рН>5) в фундальном отделе желудка обнаружена базальная нормацидность.
Таблица 2
Эффективность купирования болевого синдрома при панкреатите в зависимости от уровня рН в луковице 12-перстной кишки
Нозологическая форма
рН в луковице 12-перстной кишки
Время купирования болевого синдрома
Дни
Часы
Панкреатит. Орошение: 4% бикарбонатом натрия
3,9±0,46
1,9±0,29
43,7±7,02
Панкреатит. Орошение: 0,25% новокаином
5,9±0,18
1,3±0,16
33±3,96
Таблица 2 демонстрирует эффективность лечебного орошения полости двенадцатиперстной кишки в зависимости от от уровня рН. При введении 4% раствора бикарбоната натрия, обусловленного рН<5, болевой синдром был купирован в среднем на 1,9 суток, а 0,25% раствора новокаина при рН>5 - на 1,3 суток.
Способ осуществляют следующим образом.
Использованы эндоскопические рН-зонды и ацидогастрометр АГМ-03 производства ГНПП «Исток-Система», г.Фрязино.
Накожный электрод сравнения рН-зонда закрепляют на запястье пациента, предварительно протерев кожу спиртом и смочив ее электродной пастой ПЭ-2. Измерительный электрод рН-метра проводят через биопсийный канал эндоскопа до уровня выходного отверстия. Конец эндоскопа при этом должен быть выпрямлен. При проведении электрода во время эндоскопического исследования сначала промывают биопсийный канал эндоскопа 20 мл стерильной дистиллированной воды, вводя ее в просвет канала шприцем.
Местную анестезию проводят за 10-15 мин до процедуры. С помощью пульверизатора 2% раствором дикаина орошают дужки, язычок, заднюю стенку глотки и корень языка, а перед исследованием ватным тампоном смазывают глотку и начальный отдел пищевода.
Измерение рН проводят в луковице и внелуковичном отделе двенадцатиперстной кишки под визуальным контролем с минимальным давлением электродом на слизистую оболочку (до появления воронкообразного «кратера» диаметром не более 6 мм и глубиной не более 2 мм). Контакт электрода со слизистой оболочкой в течение 5-10 сек. Результаты измерения считывают с индикатора ацидогастрометра. Проводят троекратное измерение рН в каждой контрольной точке и подсчитывают средний результат.
Во время эндоскопического исследования после осмотра слизистой и измерения рН в полость 12-перстной кишки вводят 20-60 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия (при рН менее 5,0) либо 0,25% раствора новокаина (при рН более 5,0). Объем вводимого препарата определяется выраженностью диспепсического синдрома: тошнотой и рвотой. При их значительной выраженности объем лекарственного препарата уменьшают. В первые 2 часа после процедуры рекомендуют соблюдать постельный режим.
После лечебного орошения динамику болевого синдрома контролируют ежедневно.
Клинические наблюдения
1. История болезни №1289. Больная Г.В.Бычкова, 1962 г.р.
Поступила в гастроэнтерологическое отделение Центральной городской больницы г. Липецка 28.05.2004 г. с жалобами на боли в левом подреберье, распространяющиеся в область спины, поясницы, иногда в правое подреберье. Боли возникают после еды. Беспокоят также горечь и сухость во рту. Аппетит сохранен, в весе не теряет. Страдает гастритом с 13-летнего возраста. Обострения неежегодные.
Стационарно лечилась один раз в детском возрасте. В 2001 г. со слов больной при УЗИ были обнаружены мелкие конкременты в желчном пузыре. В марте 2004 г. больную стали беспокоить боли в левом подреберье. 16 марта 2004 г. появились интенсивные боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул до трех раз в сутки без примесей, субфебрильная температура в течение 2 дней. С тех пор сохраняются боли в обоих подреберьях, горечь и сухость во рту. Обследована амбулаторно: УЗИ органов брюшной полости от 13.04.04 г. Застойный желчный пузырь, диффузные изменения в поджелудочной железе. ЭФГДС от 06.05.04 г. Поверхностный рефлюкс гастродуоденит. Посев кала на дизентерийную группу и салмонеллез от 21.05.04 г. отрицательный. Анализ кала на дисбактериоз от 17.05.04 г. без патологии. Диастаза мочи от 21.04.04 г. 12,5 г/л (норма 1,7-11,5).
Замужем, имеет одного ребенка. Не курит, алкоголь практически не употребляет. Mensis по 4 дня, умеренные. Беременностей - 5, из них роды - 1, аборты - 4. Перенесенные заболевания: операция по поводу ректоцеле, аппендэктомия, ОРВИ, хронический аднексит, цистит. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощены.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Астенического телосложения, пониженного питания. Язык слегка обложен у корня, влажный. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в эпигастрии, левом подреберье и по ходу толстой кишки. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, почки и селезенка не пальпируются. Размеры печени по Курлову: 11×10×9 см. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул 1 раз в 3 дня без примесей. Мочеиспускание не нарушено.
12
9
OAK от 31.05.04 г. Эритроциты 4,05×10, Нb 126 г/л, Ц.п. 0,9, Лейкоциты 4,8×10, палочкоядерные 6%, сегментоядерные 68%, лимфоциты 23%, моноциты 3%, СОЭ 10 мм/час.
ОАМ от 31.05.04 г. Прозрачная, соломенно-желтая, кислая, Уд.вес 1005, эпителий переходный плоский мало, лейкоциты 2-3 в п.зр.
Копрологическое исследование от 31.05.04 г. Кал оформленный, мягкий, коричневый, рН кала 7,0, мышечные волокна с поперечно-полосатой исчерченностью 2-3 в п.зр., мыла 4-5 в п.зр., йодофильная флора в умеренном количестве, лейкоциты 2-3 в п.зр.
Биохимическое исследование: амилаза крови 63 u/l (норма 17-115), диастаза мочи 32 ед (норма до 64 ед), глюкоза крови 4,8 ммоль/л.
УЗИ №692 от 02.05.04 г. Структура ткани печени без особенностей. Правая доля 10,4 см, левая доля 5,7 см. Диаметр портальной вены 1,3 см, холедоха 0,3 см. Желчный пузырь 7,5×2,2 см; форма с перегибом, стенки уплотнены, не утолщены, по задней стенке небольшой слой сгущенной желчи. Поджелудочная железа 1,8×0,9×2,1 см, контур неровный, структура неоднородная, эхогенность повышена.
Заключение: УЗИ признаки застойного желчного пузыря, диффузных изменений поджелудочной железы.
Эзофагогастродуоденоскопия №532 от 01.06.04 г. Заключение: Поверхностный дуоденит. Эндоскопическая рН-метрия: базальная гиперацидность (рН 1,0) фундального отдела желудка, рН луковицы двенадцатиперстной кишки 4,6. Произведено орошение полости 12-перстной кишки 50 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.
Клинический диагноз: Хронический рецидивирующий панкреатит. Фаза обострения. Синдром внешнесекреторной недостаточности. Хронический поверхностный рефлюкс гастродуоденит. Фаза обострения. Базальная нормацидность. Дискинезия желчного пузыря.
В динамике наблюдений накануне интрадуоденальной инстилляции 31.05.04 г. больную беспокоили боли в обоих подреберьях, горечь во рту. При пальпации живота обнаружена болезненность в обоих подреберьях. 01.06.04 г. после эндоскопического орошения вечером боли уменьшились. 02.06.04 г. отмечалась болезненность только в левом подреберье. Горечи во рту и других диспепсических признаков не было. 03.06.04 г. редкие кратковременные боли в левом подреберье.
2. История болезни №1468. Больной Ю.А.Петрищев, 1955 г.р.
Поступил в гастроэнтерологическое отделение Центральной городской больницы г. Липецка 18.06.04 г. с жалобами на боли в эпигастрии, мезогастрии и левом подреберье без иррадиации, возникающие после еды, периодически приступообразные, вздутие живота, изредка изжогу. Аппетит сохранен.
9
Болен с января 2004 г., когда стало беспокоить вздутие живота. В поликлинику обратился 28.01.04 г., лечился амбулаторно. С 13.02 по 02.03.04 г. лечился в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: Хронический панкреатит, обострение. 06.06. и 09.06.04 г. было два приступа острых панкреатических болей в животе. Амбулаторно обследован. ЭГДС от 11.06.04 г. Поверхностный гастрит. УЗИ органов брюшной полости от 17.06.04 г. диффузные изменения в поджелудочной железе, застой желчи в желчном пузыре. OAK от 11.06.04 г. Лейкоциты 10,3×10, СОЭ 7 мм/час. Глюкоза крови 4,9 ммоль/л, диастаза крови 16 ед.
Женат, имеет двоих детей. Курит, алкоголем не злоупотребляет. В анамнезе операция по поводу правосторонней паховой грыжи, артериальная гипертензия. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощены.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, нормостенического телосложения. Язык слегка обложен, влажный. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, не вздут, болезненный в обеих подреберьях и в области пупка. Размеры печени по Курлову 13×13×14 см. Пузырные симптомы отрицательные. Стул 1-2 раза в сутки без примесей. Мочеиспускание не нарушено.
12
9
OAK от 21.06.04 г. Эритроциты 4,53×10, Нb 138 г/л, ЦП 0,91, лейкоциты 5,5×10, палочкоядерные 7%, сегментоядерные 64%, лимфоциты 22%, моноциты 6%, СОЭ 11 мм/час.
ОАМ от 23.06.04 г. Прозрачная, желтая, кислая, уд.вес 1012, эпителий переходный мало, лейкоциты 1-2 в п./зр.
Копрологическое исследование от 05.07.04 г. Мышечные волокна 3-4 в п./зр., мыла 3-4 в п./зр., лейкоциты 1-2 в п./зр. рН кала 7.
Биохимические исследования от 21.06.04 г. амилаза крови 107 u/l, диастаза мочи 32 ед.
1
2
УЗИ органов брюшной полости от 24.06.2004 г. Печень: правая доля 14,6 см, левая доля 7,1 см, эхогенность диффузно повышена, затухание эхосигнала по глубине, сосудистый рисунок не изменен. Желчный пузырь 7,0×2,6 см, стенки равномерно утолщены до 0,4 см, в просвете большое количество сгущенной желчи до / объема. Поджелудочная железа 1,7×1,1×2,1 см, структура грубозернистая, эхогенность диффузно повышена.
Заключение: УЗ признаки диффузных изменений в паренхиме печени по типу жировой дистрофии, застойный желчный пузырь, хронический холецистит. Диффузные изменения в поджелудочной железе.
ЭГДС от 21.06.04 г. Заключение: слизистая пищевода, желудка, луковицы 12-перстной кишки без патологии. рН фундального отдела 2, антрального отдела 4,5, луковицы двенадцатиперстной кишки 4,5.
Произведено орошение полости 12-перстной кишки 50 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.
В динамике клинических наблюдений 21.06.04 г. болевой синдром умеренный, живот мягкий, болезненный в эпигастрии, левом подреберье и по ходу толстой кишки. Диспепсических явлений нет. В дальнейшем (22.06 и 23.06.04 г.) боли в верхней половине живота отсутствовали. Боли в левой половине живота возобновились 24.06.04 г.
Таким образом, в результате проведенного эндоскопического лечения болевого синдрома при панкреатите по данным динамического клинического наблюдения в ближайшие и ранние сроки после его проведения отмечено:
а) уменьшение и исчезновение болевого синдрома в эпигастрии;
б) отсутствие неблагоприятных последствий и осложнений, связанных с применением предлагаемого способа лечения.
Заявленное изобретение позволяет повысить эффективность консервативного малоинвазивного эндоскопического лечения панкреатита путем:
а) использования лекарств: 4% раствора гидрокарбоната натрия, компенсирующего недостаточную секрецию бикарбоната натрия поджелудочной железой, и 0,25% раствора новокаина, оказывающего местное анестетическое действие;
б) повышения эффективности лечения за счет выбора лекарственного препарата, основанного на результатах эндоскопической рН-метрии желудка и двенадцатиперстной кишки;
б) снижения их возможного общего неблагоприятного влияния на организм за счет местного введения их в полость двенадцатиперстной кишки во время эндоскопического исследования.