СПОСОБ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ АРТЕРИЙ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ И РАНЕНИЯХ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ
METHOD OF ENDOVASCULAR EMBOLIZATION OF ARTERIES IN GASTROINTESTINAL HAEMORRHAGE AND WOUNDS OF PARENCHYMAL ORGANS

Изобретение относится к медицине, а именно к способу эндоваскулярной эмболизации артерий при желудочно-кишечном кровотечении, а также при кровотечениях, обусловленных ранениями паренхиматозных органов (в т.ч. печени) и может быть использован для лечения острых рецидивирующих кровотечений из желудочно-кишечного тракта и паренхиматозных органов.
Для лечения рецидивирующих кровотечений из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) типа Forrest IА-IIБ, при неэффективности повторного комбинированного эндоскопического гемостаза, когда при общепринятых методиках хирургического лечения, отмечается высокая летальность.
В этой связи предпочтительным методом достижения окончательного гемостаза является эндоваскулярная (внутрисосудистая) управляемая эмболизация источника кровотечения.
Эмболизация — малоинвазивная рентген-хирургическая процедура. Состоит в избирательной (селективной) окклюзии (закупорке) кровеносных сосудов специально введенными эмболами и/или клеевыми композитами.
Эмболизация выполняется эндоваскулярно врачом рентген-хирургом. В большинстве случаев она проводится с применением местной анестезии области доступа (область пункции бедренной артерии или лучевой артерии), выбор доступа зависит от анатомических особенностей пациента и локализации источника кровотечения (т.е. от органа, который подвергается лечению).
Доступ к эмболизируемому сосуду производится с помощью катетера и проводника. После осуществления доступа к целевому сосуду начинается собственно лечение. Обычно для этого используются искусственные эмболы следующих типов: спирали; частицы; желатиновая губка («гель-пена»); окклюдеры; баллоны и тд.
Жидкие эмболизирующие материалы могут свободно проникать через сложные сосудистые разветвления, что очень удобно для хирурга: отпадает необходимость установки катетера в каждый отдельно взятый сосуд. Примером может служить неадгезивный клеевой композит  «ONYX».
Существуют приспособления для механической окклюзии сосудов или дефектов сосудистой стенки, которые подходят для любых сосудов (стент – графты, окклюдоры). Их преимуществом является возможность точного размещения: при установке они помещаются непосредственно в том месте сосуда, где заканчивается катетер. К недостаткам является невозможность использования на сосудах диаметром менее 3 мм. Эмболизирующие спирали могут использоваться при артериовенозных мальформациях, аневризмах, травматических повреждениях. Они очень хорошо подходят для сосудов с интенсивным кровотоком, поскольку вызывают тромбообразование. Изготавливаются из платины или нержавеющей стали. Недостатком является дорогостоимость процедуры при использовании электрически отделяемых спиралей и низкая управляемость свободно отделяемых спиралей.
Общей проблемой современной эмболизации является невозможность управляемой  эмболизации сосудов малого диаметра на протяжении только пораженного сегмента.
Наиболее близким аналогом является способ эндоваскулярного лечения хронического геморроя жидким эмболизирующим материалом (RU2624152, опубл.: 30.06.2017.), включающий выполнение диагностической ангиографии, эмболизацию дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии с последующим ангиографическим контролем эффективности эмболизации. После осуществления диагностической ангиографии позиционируют кончик введенного через диагностический катетер микрокатетера дистальнее отхождения от верхней прямокишечной артерии ветвей, кровоснабжающих сигмовидную кишку и ампулу прямой кишки, с помощью микрокатетера вводят жидкий эмболизирующий материал, представляющий собой смесь гистоакрила и липиодола в соотношении один к восьми, при этом подтягивают микрокатетер в проксимальном направлении.
Технической проблемой прототипа является то, что он отражает процесс эмболизации артерии и не описывает каким образом возможна управляемая эмболизация жидким клеевым композитом малых сосудов с сохраненением функции органа и сроки реканализации.
Задачей изобретения является создание возможности избирательной (селективной) управляемой эмболизации жидким адгезивным клеевым композитом источника кровотечения с сохранением функции органа.
Техническим результатом изобретения является возможность остановки кровотечений малых сосудов с сохранением обходного (коллатерального) кровоснабжения органа без нарушения его функции. Также способ позволяет обеспечить возможность выполнять постоянную эмболизацию терминальных артерий малого диаметра (менее 1 мм) на любом заданном промежутке.
Указанный технический результат достигается за счет того, что заявлен способ управляемой эндоваскулярной эмболизации артерий при язвенном желудочно-кишечном кровотечении и ранении паренхиматозных органов, характеризующийся пункцией бедренной или лучевой артерии под местной анестезией с установкой в артерию интродьюсера, последующим проведением по гибкому проводнику диагностического катетера под рентген-контролем, с помощью которого выявляют кровотечение, затем по катетеру к области кровотечения заводят микрокатетер с целью селективной катетеризации и последующей управляемой эмболизации. Эмболизацию проводят адгезивным клеевым композитом под визуальным контролем, отличающийся тем, что перед введением клеевого композита в область кровотечения в микрокатетер вводится раствор глюкозы с целью промывки микрокатетера и исключения раннего контакта клеевого композита с кровью и биологическими тканями, а после введения раствора глюкозы, через микрокатетер вводят клеевой композит, заполняя им необходимую область поврежденного сосуда, пломбируя клеевым композитом изнутри артерию на необходимом протяжении, после чего микрокатетер удаляется из области эмболизации; затем посредством контрольного ангиографического исследования оценивают эффективность выполненной эмболизации по отсутствию экстравазации рентген-контрастного препарата при контрастировании целевого сосуда и возможных коллатералей; после выполнения контрольного ангиографического исследования все введенные инструменты удаляют и выполняют гемостаз области пункции лучевой или бедренной артерии путем ручной компрессии с последующим наложением давящей асептической повязки на область пункции.
Эмболизацию не выполняют до тех пор, пока микрокатетер не будет установлен таким образом, чтобы эмболизат попадал настолько селективно, насколько это возможно (т.е. непосредственно в область поврежденного сосуда, исключая вероятность эмболизации нецелевых артерий).
Клеевой композит требуемой вязкости предварительно готовят посредством смешения тканевого клея Histoacryl и масляного рентген-контрастного препарата Липиодол ультра-флюид (Lipiodol ultra-fluid) в необходимых  пропорциях в зависимости от диаметра целевого сосуда и темпа кровотечения 1:2-1:5
Краткое описание чертежей
На Фиг.1 показана эндоваскулярная эмболизация при кровотечении в брюшную полость из печеночных артерий (указано стрелками 1). На данной ангиограмме определяются признаки кровотечения (экстравазация рентгенконтрастного препарата, указана стрелками 2) в брюшную полость из правой печеночной артерии в результате ножевого ранения печени.
На Фиг.2 представлена ангиограмма, на которой выполнена селективная катетеризация микрокатетером и ангиография правой печеночной артерии (указано стрелкой).
На Фиг.3 представлена ангиограмма на которой определяется окклюзирующее заполнение дефекта печеночной артерии клеевым композитом (клеевой композит, заполнивший просвет артерий указан стрелками) без признаков продолжающегося кровотечения.
На Фиг.4 показана артериальная фаза ангиографии гастродуоденальной артерии (указана стрелками 4), у больного с продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением (экстравазация рентгенконтрастного препарата, указана стрелками 3). Катетер (указан стрелками 5) установлен через аорту в гастродуоденальной артери. На ангиограмме экстравазальное округлое накопление рентген-контрастного препарата – кровотечение в полость двенадцатиперстной кишки. Источником кровотечения является гастродуоденальная артерия.
На Фиг.5 показана суперселективная катетеризация (микрокатетер, заведенный непосредственно к области кровотечения, указан стрелками).
На Фиг.6 показан результат эмболизации (клеевой композит, заполнивший просвет артерий, указан стрелками).  Катетер установлен через аорту в гастродуоденальной артерии. Клеевой композит в просвете артерии.
На Фиг.7 показано контрольное ангиографическое исследование.
Катетер установлен через аорту в гастродуоденальной артерии. Клеевой композит в просвете артерии. На ангиограмме отсутствуют признаки экстравазации рентген-контрастного препарата (отличный ангиографический результат).
Осуществление изобретения
Преимущества заявленного способа перед другими эмболизирующими агентами (спиралями, микроэмболами, окклюдорами, графт-стентами) объясняется следующим. За счет введения через катетер необходимого диаметра жидкого клеевого композита в область кровотечения, последний за счет своих свойств полностью заполняет область повреждения кровоточащего сосуда. Локально заполняя пораженный сосуд, клеевой композит затвердевает в течение нескольких секунд, окклюзируя артерию исключительно в области поражения не распространяясь дистально или проксимально. Суперселективная управляемая постоянная эмболизация позволяет сохранять коллатеральное (обходное) кровоснабжение органа без нарушения его функции. Заявленный способ позволяет обеспечить возможность выполнять эмболизацию как крупных артерий диаметром до 3 мм, так и селективно терминальных артерий малого диаметра (менее 1 мм) на любом заданном промежутке.
Независимо от причины кровотечения, на первом этапе способа проводится стандартная диагностическая ангиография артерий с целью выявления источника кровотечения, определения анатомических особенностей кровоснабжения.
На втором этапе выполняется суперселективная катетеризация кровоточащего сосуда (в том числе терминальных артерий малого диаметра) с использованием микрокатетерной техники.
Третий этап заключается в непосредственном выполнении эмболизации жидким адгезивным клеевым композитом.
Преимуществом методики также является возможность выполнять управляемую окончательную эмболизацию терминальных артерий, в том числе малого диаметра (менее 1 мм).
Заявленный способ реализуется следующим образом.
Процедуру эмболизации у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением и/или кровотечением, обусловленным ранениями паренхиматозных органов, выполняют с использованием бедренного (феморального) или лучевого (радиального) доступов.
Катетеризацию бедренной или лучевой артерии выполняют по Сельдингеру под местной анестезией с установкой артериального интродьюсера диаметром 6 French. Методики катетеризации широко известны, например: http://www.thecardiacicu.com/for_experts/femoral_artery.html ;            http://www.thecardiacicu.com/for_experts/radial_artery.html.
Диагностическая ангиография заключается в том, что после установки интродьюсера в аорту проводится гибкий J проводник (0.035 inch) по которому заводится диагностический катетер. Все манипуляции выполняются под рентген-контролем.
Заведение диагностического проводника и катетера в аорту возможно через бедренный доступ или через лучевой доступ.
Для катетеризации висцеральных артерий в подавляющем большинстве случаев используют диагностические катетеры Judkins Right, МР, Cobra, Simons (диаметром 5Fr или 6Fr).
Диагностический катетер под рентген-контролем поочередно устанавливают в артериях, вводят в висцеральные артерии с последующим выполнением ангиографического исследования с целью выявления кровотечения (см. Фиг.4).
Абсолютным ангиографическим признаком продолжающегося кровотечения является экстравазация рентген-контрастного вещества (Фиг.4). Экстравазация подразумевает нарушение целостности сосудистой стенки и выход рентген-контрастного вещества в свободную брюшную полость или в просвет полого органа. При экстравазации контрастного вещества отсутствует характерный сосудистый рисунок (экстравазация рентгенконтрастного препарата на Фиг.4 указана стрелками 3), определяется неравномерное распределение рентген-контрастного препарата (в виде «облака», формирующегося вне просвета сосуда).
Суперселективная катетеризация малых артерий подразумевает, что по катетеру к области кровотечения заводят микрокатетер с целью селективной катетеризации и эмболизации артерий 3 - 4 порядка (На Фиг. 5 микрокатетер указан стрелками).
Микрокатетер, установленный в целевой артерии. На ангиограмме определяется целевая артерия (рентген-контрастное вещество заполняет артерию) (указано стрелкой).
Эмболизация клеевым композитом проводится под визуальным контролем.
Подготовку композита выполняют посредством смешения тканевого клея Histoacryl и масляного рентген-контрастного препарата Липиодол ультра-флюид (Lipiodol ultra-fluid) 1:2 – 1:5. В зависимости от пропорций смешиваемых препаратов, создается композит необходимой вязкости и скорости затвердевания.
Непосредственно эмболизация осуществляется таким образом.
Перед введением клеевого композита в область кровотечения (суперселективная эмболизация области экстравазации) в микрокатетер вводится раствор глюкозы с целью промывки микрокатетера и исключения раннего контакта клеевого композита с кровью и биологическими тканями. Именно при контакте клеевого композита с кровью и биологическими тканями происходит его затвердевание.
После введения раствора глюкозы, через микрокатетер вводят адгезивный клеевой композит. Заполняя необходимую область поврежденного сосуда, клеевой композит застывает, «пломбируя» изнутри артерию на необходимом протяжении (клеевой композит, заполнивший просвет артерий на Фиг.6 указан стрелками). Оптимальный уровень эмболизации зависит от участка кровотечения. Противопоказано выполнение эмболизации пока микрокатетер не будет установлен таким образом, чтобы эмболизат попадал настолько селективно, насколько это возможно (т.е. непосредственно в область поврежденного сосуда, исключая вероятность эмболизации нецелевых артерий).
На контрольном ангиографическом исследовании определяют результат выполненной эмболизации, а именно отсутствие экстравазации рентген-контрастного препарата (Фиг.7).
После выполнения контрольного ангиографического исследования инструмент (в т.ч. интродьюсер) удаляют и выполняют гемостаз области пункции лучевой или бедренной артерии с наложением давящей асептической повязки на область пункции.
Пример.
Пациент К. поступил с кровотечением в брюшную полость из печеночных артерий в результате ножевого ранения печени. На ангиограмме Фиг.1 определяются признаки кровотечения (экстравазация рентгенконтрастного препарата, указанная на Фиг.1 стрелками 2) в брюшную полость из правой печеночной артерии (указано стрелками 1).
Выполняли селективную катетеризацию микрокатетером (на Фиг.2 микрокатетер указан стрелкой).
Затем вводили клеевой композит в область кровотечения согласно заявленного способа, заполняя им необходимую область поврежденного сосуда. На Фиг.3 представлена рентгенограмма на которой определяется клеевой композит (указан стрелками), заполнивший и окклюзировавший участок печеночной артерии в области ее дефекта без признаков продолжающегося кровотечения.