Способ для борьбы с инфекцией глубоких слоёв мягких тканей при эндопротезировании тазобедренного сустава
METHOD FOR SOFT TISSUE INFECTION CONTROL IN THIGH-JOINT REPLACEMENT SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для борьбы с инфекцией глубоких слоев мягких тканей за счет действия антисептиков и явления ультразвуковой кавитации после эндопротезирования тазобедренного сустава.
После проведении тотальной артропластики тазобедренного сустава, в ряде клинических случаев хирурги сталкиваются с трудностями, связанными с возникновением инфекционных явлений в глубоких слоях мягких тканей. Эти явления могут быть обусловлены следующим:
- нарушением правил асептики в ходе оперативного вмешательства;
- наличием у пациента сопутствующей патологии, такой, как сахарный диабет (СД), что в свою очередь увеличивает риски возникновения и развития инфекции;
- избыточным количеством подкожной жировой клетчатки, являющейся благоприятным субстратом для бактерий за счет обилия питательных веществ и отсутствия достаточного количества кровеносных сосудов;
- возможностью образования полостей, склонных к заполнению геморрагическим содержимым и последующим нагноением в слое подкожной жировой клетчатки при ушивании послеоперационной раны.
Целевая аудитория данного оперативного вмешательства главным образом представлена пациентами преклонного возраста с индексом массы тела выше 25. Немалая доля таких больных имеет сопутствующую патологию, представленную ишемической болезнью сердца, кардиосклерозом, гипертонической болезнью и СД различной этиологии. Избыточный слой подкожного жира является благоприятной средой для бактерий, а также делает возможным образование полостей при ушивании послеоперационной раны. Все это увеличивает риск возникновения и развития инфекционных осложнений, с которыми нередко приходится сталкиваться хирургам после проведения тотальной артропластики тазобедренного сустава.
Известен способ хирургического лечение перипротезной инфекции крупных суставов, заключающийся в определении объема и границы гнойно-воспалительного процесса суставных и околосуставных тканей в зоне эндопротезирования пораженного сустава, выполнении доступа к очагу гнойно-воспалительных осложнений, иссечении некротически измененных тканей с удалением патологически измененных мягких тканей, определении наличия свища в зоне поражения тазобедренного сустава с последующим иссечением свищевого хода, промывке поверхности полости раны, ушивании раны и выполнении дренирования полости раны (см. описание изобретения к патенту Российской Федерации №2393788 «Способ лечения ранних глубоких нагноений после эндопротезирования тазобедренного сустава», A61B 17/00, опубл. 10.07.2010 г.).
Известный способ состоит в хирургической обработке гнойного очага, его ирригации антисептическими растворами, протеолитическими ферментами и наложении первичных швов. При этом для устранения остаточной полости после иссечения некрозов проводят подвздошно-поясничную мышцу сзади шейки эндопротеза, подшивают ее к стенкам остаточной полости. Средне-ягодичную мышцу и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, проводят спереди шейки эндопротеза, подшивая их к стенкам остаточной полости и подвздошно-поясничной мышце.
При данном известном способе лечения ранних глубоких нагноений после эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТБС) необходимо выполнение вывихивания эндопротеза с целью удаления некротизированных тканей из подацетабулярной области, что сопровождается риском перелома бедра и повреждения конструкции за счет расшатывания тазового и бедренного компонентов.
Необходимость подшивания к стенкам полости мышечного массива - это дополнительная травматизация и кровопотеря, а также риск возникновения тромбоза артерии сосудистой ножки и развития некроза островкового мышечного лоскута.
Известен способ хирургического лечение перипротезной инфекции крупных суставов, заключающийся в определении объема и границы гнойно-воспалительного процесса суставных и околосуставных тканей в зоне эндопротезирования пораженного сустава, выполнении доступа к очагу гнойно-воспалительных осложнений, иссечении некротически измененных тканей с удалением патологически измененных мягких тканей, определении наличия свища в зоне поражения тазобедренного сустава с последующим иссечением свищевого хода, промывке поверхности полости раны, ушивании раны и выполнении дренирования полости раны (см. описание изобретения к патенту Российской Федерации №2631052 «Способ хирургического лечения перипротезной инфекции крупных суставов с использованием поливалентного бактериофага фагодерм и вакуумного дренирования продуктов воспаления», A61B 17/56, опубл. 15.09.2017 г.).
Известный способ сопровождается разъединением металлического эндопротеза, удалением его головки и полиэтиленового вкладыша с последующей заменой на новые. На поверхность полости раны и на поверхность собранного металлического эндопротеза наносят гель с поливалентными бактериофагами Фагодерм. На раневую поверхность полости раны и поверхность металлического эндопротеза укладывают в качестве раневого заполнителя выполненную из гидрофильной полиуретановой основы пропитанную 1% раствором бактериофага Фагодерм пористую губку. В послеоперационном периоде выполняют вакуумное дренирование продуктов воспаления костных и мягких тканей раневой поверхности через предварительно уложенную пористую губку.
В осуществлении известного способа возникает необходимость замены компонентов эндопротеза на новые, что значительно увеличивает материальные затраты.
В известном способе необходимо выполнение вывихивания эндопротеза, что сопровождается рисками перелома бедра и повреждения конструкции за счет расшатывания тазового и бедренного компонентов.
Кроме того известный способ менее эффективен в отношении устойчивых штаммов за счет действия на структуры бактерий лишь химического повреждающего фактора.
Известен способ хирургического лечение перипротезной инфекции крупных суставов, принятый в качестве прототипа, заключающийся в определении объема и границы гнойно-воспалительного процесса суставных и околосуставных тканей в зоне эндопротезирования пораженного сустава, выполнении доступа к очагу гнойно-воспалительных осложнений, иссечении некротически измененных тканей с удалением патологически измененных мягких тканей, определении наличия свища в зоне поражения тазобедренного сустава с последующим иссечением свищевого хода, промывке поверхности полости раны, ушивании раны и выполнении дренирования полости раны (см. описание изобретения к патенту Российской Федерации №2631109 «Способ хирургического лечения перипротезной инфекции крупных суставов с использованием поливалентного бактериофага фагодерм», A61B 17/56, опубл. 18.09.2017 г. ).
При выполнении известного способа производят разъединение металлического эндопротеза, удаление его головки и полиэтиленового вкладыша с последующей заменой на новые. Промывают поверхность полости раны и обнаженные поверхности разъединенного металлического эндопротеза 3% раствором повидон-йода с использованием пульс-лаважной системы Zimmer. Затем поверхность полости раны и обнаженные поверхности разъединенного металлического эндопротеза промывают 1% раствором лавасепта с использованием ультразвукового лаважа системы Soring. На поверхность полости раны и поверхность эндопротеза наносят гель с поливалентными бактериофагами Фагодерм, равномерно распределяя его по всей поверхности полости раны и поверхности металлического эндопротеза с обеспечением толщины слоя геля от 1 до 3 мм.
Ушивают рану и выполняют дренирование полости раны в течение 3-5 дней послеоперационного периода 1% раствором бактериофага Фагодерм снизу вверх через перфорированные дренажи.
В известном способе необходимо выполнение вывихивания эндопротеза, что сопровождается рисками перелома бедра и повреждения конструкции за счет расшатывания тазового и бедренного компонентов.
Известный способ предлагает использование лаважа полости с использованием ультразвуковой системы Soring лишь на этапе установки компонентов эндопротеза, что делает его менее эффективным в отношении устойчивых штаммов, чем предлагаемый способ.
В осуществлении известного способа возникает необходимость замены компонентов эндопротеза на новые, что значительно увеличивает материальные затраты.
Технической задачей и результатом предлагаемого изобретения является надежное обеспечение сохранения эндопротеза пациента, обеспечение минимального объема хирургического повреждения анатомических структур, предотвращение развития осложнений в пораженном эндопротезированном суставе, надежное снижение риска повторного оперативного вмешательства на пораженном суставе пациента, а также надежное обеспечение восстановления функциональных возможностей конечности пациента.
Технический результат достигается тем, что предлагаемый способ для борьбы с инфекцией глубоких слоев мягких тканей при эндопротезировании тазобедренного сустава заключается в определении объема и границы гнойно-воспалительного процесса суставных и околосуставных тканей в зоне эндопротезирования пораженного сустава, выполнении доступа к очагу гнойно-воспалительных осложнений, иссечении некротически измененных тканей с удалением патологически измененных мягких тканей, определении наличия свища в зоне поражения тазобедренного сустава с последующим иссечением свищевого хода, промывке поверхности полости раны, ушивании раны и выполнении дренирования полости раны, при этом полость раны промывают растворами антисептиков системой двойных дренажей раздельно для «подвода» и «отвода» антисептика, для чего в рану устанавливают максимально близко к эндопротезу два редон-дренажа в виде силиконовых перфорированных трубок большего диаметра и необходимой длины, один из которых предназначен для введения антисептиков и источника ультразвукового излучения в рану, а второй - для эвакуации содержимого из раны, внутри редон-дренажей размещают тонкие с перфорированными концами трубки, которые вводят в рану через дополнительные разрезы-контрапертуры, отсоединяют систему подачи антисептика, перекрывают отток через отводящий дренаж, оставляя в полости раны некоторое количество антисептика, в полость раны через подводящую тонкую трубку вводят источник ультразвукового излучения для подачи волновых колебаний и создают эффект кавитации по 2-3 раза в день в течение 5-7 дней послеоперационного периода.
Предлагаемый способ не сопровождается рисками повреждения костных структур и самой конструкции эндопротеза при демонтаже компонентов.
Предлагаемый способ более эффективен в отношении устойчивых штаммов за счет действия на структуры бактерий не только биохимического повреждающего фактора, но и санирующего воздействия ультразвуковой кавитации на протяжении первого этапа раневого процесса (5-7 суток).
Для осуществления предлагаемого способа не возникает необходимости замены компонентов эндопротеза на новые, что значительно снижает материальные затраты.
Еще одной отличительной особенностью является использование в предлагаемом способе раздельных редонов подвода и эвакуации антисептиков и раневого содержимого, обеспечивающих исправное функционирование дренажей, что позволяет беспрепятствено осуществлять лаваж полости за счет минимизации возможности закупоривания дренажных отверстий в силиконовых трубках.
Способ реализуют следующим образом.
В предоперационный период перед выполнением хирургического лечения перипротезной инфекции в виде гнойно-воспалительных осложнений после эндопротезирования крупных суставов вначале определяют объем и границы гнойно-воспалительного процесса суставных и околосуставных тканей в зоне эндопротезирования пораженного сустава методом стандартной рентгенографии, фистулографии и ультразвуковой диагностики.
Затем выполняют доступ к очагу гнойно-воспалительных осложнений и иссекают некротически измененные ткани с удалением патологически измененных мягких тканей.
При этом при наличии свища в зоне поражения крупного сустава выполняют введение в свищевой ход с использованием катетера 1,5 мл 1% раствора бриллиантовой зелени с последующим иссечением свищевого хода.
После типичного доступа с тазобедренному суставу с предварительным прокрашиванием бриллиантовым зеленым имеющихся свищевых ходов ревизуют состояние тканей вокруг эндопротеза 1 (ЭП), экономно удаляют некротизированные и измененные участки, удаляют при наличии имеющиеся биофильмы, промывают полость растворами антисептиков и устанавливают на дно раны максимально близко к ЭП два редон-дренажа 2 и 3 (силиконовые дренажные трубки с перфорацией длиной 5-7 см). Редон-дренаж 2 предназначен для введения антисептиков и источника ультра звука (УЗ) в рану, а редон-дренажа 3 - для эвакуации содержимого из раны при помощи вакуум-устройства, пассивного в виде упругих пластиковых емкостей и т.п. или активного - с наличием электроотсоса. Силиконовые дренажные трубки 4 и 5 с перфорациями на погружаемом в рану конце, помещают внутрь редон-дренажей 2 и 3 соответственно для исключения забивания перфорационных отверстий биопродуктами раневого процесса. Дренажные трубки 4 и 5 подводят в рану через дополнительные разрезы-контрапертуры.
Отличительной особенностью предлагаемого способа помимо размещения систем двойных дренажей раздельно для «подвода» и «отвода» анти- септика является использование утразвуковой кавитации полости раны в ходе осуществления дренажного промывания ее растворами антисептиков.
Для этого отсоединяют систему подачи антисептика и через подводящую трубку, предварительно измеренную по длине, в полость раны вводят источник 6 ультразвукового излучения для подачи волновых колебаний и создания эффекта кавитации. Предварительно перекрывают отток через отводящий дренаж, тем самым оставляя в полости раны некоторое количество антисептика, создавая среду кавитации.
Пример 1
Пациентка К., 70 лет, поступила в отделение травматологии и ортопедии ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России с диагнозом «Ранняя перипротезная инфекция после эндопротезирования правого тазобедренного сустава». Пациентка поступила через 19 дней после оперативного вмешательства с выраженной гипертермией и гиперемией в п/о области правого тазобедренного сустава.
12
9
9
Общий анализ крови: гемоглобин 107 г/л, эритроциты 3,47×10/л, лейкоциты 11,6×10/л, лимфоциты 21, тромбоциты 225×10/л, СОЭ 41 мм/час, белок общий 57 г/л, билирубин общий 3,4 мкмоль/л, глюкоза 5,1 ммоль/л, мочевина 5,4 ммоль/л, креатинин 87 мкмоль/л.
Пациентке выполнили ревизию послеоперационной раны, в ходе которой были удалены две нити, которые были отправлены на бакпосев. Рана была обильно промыта растворами антисептиков. Через контрапертуры были проведены два силиконовых дренажа с перфорированным погружным концом (один на «впуск», один на «выпуск» соответственно). Концы дренажей в ране помещены в перфорированные силиконовые трубки-редоны бОльшего диаметра. Рана была послойно зашита. Наложена асептическая повязка.
«Выпускной» дренаж подсоединен к емкости с отрицательным давлением («гармошке») для создания вакуумного напряжения на выходе. К «впускному» дренажу подсоединена система с растворами антисептиков.
После перекрытия «выпускного» дренажа и создания в перипротезном пространстве полости с некоторым количеством жидкого антисептика через «впускной» дренаж в перипротезную полость был проведен УЗИ-излучатель для создания явления кавитации в растворе антисептика и придания жидкой среде физического фактора агрессии против микрофлоры. Кавитирование полости выполняли ежедневно в первые 3-е суток и через день - в течение последующих двух. Перевязки выполняли ежедневно в течение недели, затем через день в течение последующих 6-ти дней. Отмечалась положительная динамика, воспалительные явления значимо затихали, площадь раневой поверхности уменьшалась. После полного купирования воспаления швы сняты на 13-е сутки.
В результате выполнения предложенного способа сохранен эндопротез правого тазобедренного сустава, предотвращено развитие осложнений в пораженных тканях, надежно обеспечено снижение риска повторного оперативного вмешательства на пораженном суставе. Обеспечена ранняя социальная реабилитация, восстановление функциональных возможностей конечности и повышение качества жизни. Пациентка довольна достигнутым результатом проведенного лечения.
Пример 2
Пациент П., 64 года, поступил в отделение травматологии и ортопедии ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России с диагнозом «Перипротезная инфекция после эндопротезирования левого тазобедренного сустава». Пациент поступил через 25 дней после оперативного вмешательства с выраженной гипертермией и гиперемией в п/о области левого тазобедренного сустава, наличием обильного серозного отделяемого из нижнего угла раны.
12
9
9
Общий анализ крови: Гемоглобин 105 г/л, Эритроциты 3,42×10/л, Лейкоциты 11,9×10/л, Лимфоциты 23, Тромбоциты 429×10/л, СОЭ 43 мм/час. Белок общий 56 г/л, Билирубин общий 3,5 мкмоль/л, Глюкоза 5,3 ммоль/л, Мочевина 5,4 ммоль/л, Креатинин 88 мкмоль/л.
Пациенту выполнили ревизию послеоперационной раны, в ходе которой были удалены некротизированные ткани, взят бакпосев. Рана была обильно промыта растворами антисептиков. Через контрапертуры были проведены два силиконовых дренажа с перфорированным погружным концом (один на «впуск», один на «выпуск» соответственно). Концы дренажей в ране помещены в перфорированные силиконовые трубки-редоны бОльшего диаметра. Рана была послойно зашита. Наложена асептическая повязка. «Выпускной» дренаж подсоединен к емкости с отрицательным давлением («гармошке») для создания вакуумного напряжения на выходе. К «впускному» дренажу подсоединена система с растворами антисептиков.
Через впускной дренаж в полость лаважа был проведен УЗИ- излучатель для создания явления кавитации в растворе антисептика и придания жидкой среде физического фактора антисептики. Кавитирование полости выполняли ежедневно в течение первых 3х суток и через день в течение последующих двух. Перевязки выполняли ежедневно в течение недели, затем через день в течение последующих 6-ти дней. Отмечалась положительная динамика, воспалительные явления значимо затихали, количество серозного отделяемого и площадь раневой поверхности уменьшались. На 7-е сутки отмечено значительное улучшение, отделяемого и гиперемии нет. После полного купирования воспалительных явлений швы сняты на 14-е сутки.
В результате применения предложенного способа сохранен эндопротез левого тазобедренного сустава, предотвращено развитие осложнений в пораженных тканях, надежно обеспечено снижение риска повторного оперативного вмешательства на пораженном суставе. Обеспечена ранняя социальная реабилитация, восстановление функциональных возможностей конечности и повышение качества жизни.
Пациент доволен достигнутым результатом проведенного лечения и повышением качества жизни.