СПОСОБ ПЛАСТИКИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF MAMMARY GLAND PLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной и пластической хирургии молочной железы (МЖ), в том числе при лечении рака МЖ.
Известен ряд способов применения эндопротезов различного объема для увеличения МЖ из эстетических соображений, а также при реконструкции железы после резекции или радикальной мастэктомии по поводу рака (RU №2177265, RU №2180803). Одним из главных этапов известных способов является формирование ложа - «кармана», в котором размещают эндопротез. Стенками «кармана» могут являться фрагменты перемещенной широчайшей мышцы спины, фасция большой грудной мышцы, прилежащие ткани МЖ, субмаммарная складка. Недостатком известных способов пластики МЖ является высокая вероятность возможных осложнений: пролабирование протезом стенок «кармана», пролежни кожи, смещение протеза. Причиной указанных осложнений является недостаточная прочность стенок «кармана» и/или нехватка тканей для формирования стенок, особенно при больших объемах протеза.
Наиболее близким к заявляемому изобретению по совокупности признаков является способ маммопексии, при выполнении которого удаляют избыточную кожу и ткани железы вокруг ареолы. При этом поднимают сосково-ареолярный комплекс с подлежащей тканью на заданное положение, выкраивают из полипропиленовой сетки лоскут в форме гамака, который фиксируют под ареолой и к фасции большой грудной мышцы в проекции субмаммарной складки (RU №2313287). Принят в качестве прототипа.
Недостатками способа-прототипа, препятствующими достижению указанных ниже лечебных результатов, являются существенная ограниченность применения - при птозе 3-4 степени и/или при большом размере МЖ.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи улучшения эффекта реконструктивной и пластической хирургии МЖ, в том числе и при лечении рака.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- улучшение эстетических результатов реконструктивно-пластических операций,
- предупреждение возможных осложнений в различные сроки послеоперационного периода - пролежней кожи, пролабирования, выпадения или смещения эндопротеза.
Кроме того, при выполнении различных операций возможно достижение различных технических (лечебных) результатов, а именно:
При пластических операциях, выполняемых с эстетической целью - аугментационная маммопластика, коррекция формы железы, мастопексия:
- возможность применения эндопротезов большого размера,
- предупреждение птоза сформированной железы за счет фиксации сеточного контейнера с эндопротезом к статическим тканям - грудным мышцам (грудной стенке),
- компенсация недостающих тканей сеткой при формировании ложа эндопротеза,
- предупреждение миграции эндопротеза в различных направлениях,
- возможность плотного прилегания протеза к окружающим тканям за счет фиксации сетки к прилежащим тканям необходимым количеством швов через ячейки сетки;
при кожесберегающих реконструктивных операциях по поводу рака:
- сокращение продолжительности наркоза, кровопотери, травматичности, сохранение донорских тканей за счет того, что отпадает необходимость перемещения мышц спины и других участков с целью формирования стенок ложа эндопротеза МЖ,
- возможность применения эндопротеза МЖ большого размера независимо от хирургических возможностей использования донорских ауто- и аллотканей;
при радикальных мастэктомиях с одномоментной реконструкцией МЖ перемещенным кожно-подкожно-мышечным лоскутом спины или живота:
- экономия объема перемещаемых донорских тканей, задачей которых становится лишь закрытие дефекта, за счет того что необходимый дефицит тканей возмещают с помощью эндопротеза,
- возможность реконструкции МЖ больших размеров с минимальным риском появления птоза, пролежней стенок.
Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе пластику МЖ осуществляют путем фиксации сетки из биосовместимого материала к мягким тканям МЖ.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что пластику МЖ осуществляют с помощью эндопротеза, заключенного внутри контейнера из рассасывающейся викриловой сетки, который фиксируют узловыми швами к окружающим тканям МЖ.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Наиболее распространенными в реконструктивно-пластической хирургии являются операции, в ходе которых необходимо или увеличить размер изначально небольших МЖ у здоровых женщин, одновременно решая вопросы мастопексии и эстетики, или восстановить объем и форму желез, измененных в процессе операций по поводу рака МЖ.
Для успешного результата эндопротезирования необходимо около 3 месяцев неосложненного послеоперационного течения для формирования организмом капсулы вокруг протеза. Однако стенки формируемого «кармана» часто не выдерживают давления эндопротеза, истончаются, рубцуются, теряют эластичность, и, как следствие, необходимая фиброзная капсула вокруг протеза не успевает формироваться и может произойти смещение протеза вниз или вбок, вплоть до полного его выпадения при появлении пролежня и некроза кожи. Возможна и другая крайность - отсутствие необходимого птоза из-за ригидности перемещенной мышцы, в последующем ее атрофия и развитие рубцовой ткани, в результате чего сохраняется выраженная асимметрия МЖ, вызывая грубые эстетические нарушения.
Авторами изобретения разработан способ пластики МЖ, в соответствии с которым эндопротез необходимого объема и формы помещают в контейнер, представляющий собой сетчатый мешочек из рассасывающейся викриловой нити, который затягивают в виде петли сверху и в таком виде фиксируют узловыми швами к грудной стенке в необходимом участке. Представлен на Фиг.1 (фото). Фиксирование верхнего полюса контейнера к функционирующей («живой») большой грудной мышце, местоположение и фиксация которой не меняются существенно с возрастом, приводит к тому, что основная нагрузка по сохранению месторасположения эндопротеза в период, предшествующий формированию капсулы, ложится на грудные мышцы. Многочисленные ячейки сетки контейнера служат для фиксации контейнера с находящимся внутри него эндопротезом к сохраненным тканям МЖ, достигая необходимого направления формирования стенок «кармана». Снаружи эндопротез прикрывают кожа МЖ с подкожной клетчаткой и, возможно, тонкой прослойкой железистой ткани. При этом нет необходимости в использовании донорских мышечных аутотрансплантатов и полипропиленовых сеток для укрепления отдельных фрагментов стенок данных аутотрансплантатов.
Заявляемое изобретение может быть использовано при всех вариантах пластики с эндопротезированием МЖ без ограничений - независимо от размера железы, степени птоза, диагноза и варианта патологии МЖ.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят разрез кожи, отсепаровывают (а при раке удаляют) ткани ретрроамаммарного пространства. Силиконовый круглый эндопротез помещают в контейнер - мешочек из рассасывающейся викриловой сетки, размер которого соответствует размеру эндопротеза. Контейнер затягивают в виде петли сверху и в таком виде фиксируют узловыми швами к грудной стенке в необходимом участке. Через ячейки сетки контейнер фиксируют узловыми швами к окружающим тканям МЖ.
Схема фиксации контейнера к грудной стенке и окружающим тканям МЖ представлена ни Фиг.2, где обозначены:
- 1 - эндопротез молочной железы
- 2 - контейнер из сетки
- 3 - грудная стенка
- 4 - кожа молочной железы с подкожным слоем
- 5 - места фиксации сетки узловыми швами
Примеры выполнения
Больная Ж., 34 года, лечилась в 4 хирургическом отделении МНИОИ им. П.А.Герцена с 06.04.09 по 24.04.09 г. Диагноз: Рак левой МЖ IIА стадия T2N0M0. Сопутствующая патология: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ремиссия). Хронический гастродуаденит. Состояние после РЧА проводящей системы сердца в 1999 г. Предсердная экстрасистолия.
При поступлении в МНИОИ: МЖ небольшого размера (N 1-2 по бюстгальтеру). Опухоль размером 2×2,5 см располагается на границе верхних квадрантов.
15.04.09 произведена операция в объеме - субтотальная подкожная резекция левой МЖ с пластикой силиконовым эндопротезом (v-150 мл, Mentor) в контейнере из викриловой сетки VM102 (18×10 см). Под внутривенным наркозом (самостоятельное дыхание) двумя полуовальными разрезами произведен кожный разрез от ареолы до подмышечной области, не заходя за переднюю подмышечную линию. Удалено около 85% ткани железы. Оставлены преимущественно подкожная клетчатка и ткань железы в субмаммарной складке. Выделены края грудных мышц, подключичная вена. Единым блоком удалена подключично-подмышечная и межмышечная клетчатка. Силиконовый круглый эндопротез фирмы Mentor объемом 150 мл помещен в контейнер - мешочек из викриловой сетки размером 18×10 см, который затянут петлей сверху и фиксирован узловыми швами к большой грудной мышце в проекции 2-го межреберья, симметрично контрлатеральной железе. Через ячейки сетки контейнер фиксирован узловыми швами к окружающим оставшимся тканям МЖ. Рана ушита двумя рядами швов - подкожная клетчатка и кожа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана дренирована силиконовой трубкой, подсоединенной к вакуум-груше. В первые дни после операции - до 50 мл лимфы за стуки. После удаления дренажной трубки на 6-е сутки лимфореи не отмечено. Получен отличный косметический результат. Больная выписана на 9-ый день после операции. При контрольном ультразвуковом исследовании через 3 месяца определяется тонкая равномерная капсула вокруг эндопротеза.
Таким образом, заявляемый способ обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами того же назначения и отвечает критериям патентоспособности.