Пролапс митрального клапана у детей при дисплазии соединительной ткани

Пролапс митрального клапана у детей при дисплазии соединительной ткани

Ш.М. Магомедова, К.А. Масуев, Ю.М. Белозеров, И.М. Османов

Mitral valve prolapse in children with connective tissue dysplasia

Sh.M. Magomedova, K.A. Masuyev, Yu.M. Belozerov, I.M. Osmanov

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии; Дагестанская государственная медицинская академия, Махачкала

Проведен анализ клинико-функциональных показателей у подростков с пролапсом митрального клапана в следующих подгруппах: при недифференцированной соединительнотканной дисплазии (340 пациентов); при дифференцированной соединительнотканной дисплазии (65 больных с синдромами Марфана и Элерса—Данло). Контрольную группу составили 200 детей аналогичного возраста. Полученные данные свидетельствуют о том, что в основе диспластического развития соединительнотканных структур большое значение имеют не только генетические факторы, но и патологическое «созревание», дифференцировка соединительной ткани при нарушенном фетальном развитии.

Ключевые слова: дети, пролапс митрального клапана, дифференцированная и недифференцированная соединительнотканная дисплазия.

Clinical and functional parameters were analyzed in adolescents with mitral valve prolapse in the following subgroups: 1) undifferentiated connective tissue dysplasia (340 patients); 2) differentiated connective tissue (65 patients with Marfan syndrome or Ehlers— Danlos syndrome). A control group comprised 200 children of the same age. The findings suggest that not only genetic factors, but also abnormal maturation and differentiation of connective tissue during impaired fetal development are of great importance for the basis of dysplastic development of connective tissue structures.

Key words: children, mitral valve prolapse, differentiated and undifferentiated connective tissue dysplasia.

Пролапс митрального клапана занимает ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний детского возраста и составляет 3—5% в популяции [1]. Исследованиями последних лет показана генетическая и фенотипическая гетерогенность синдрома [2, 3]. Выделены 3 гена синдрома пролапса митрального клапана (локализация 16p12.1, p11.2 и хромосома 13), наследующиеся аутосомно-доминантно [4]. Локус, обнаруженный на хромосоме Х (Xq28), детерминирует редкую форму — Х-сцепленную миксоматозную клапанную дистрофию [5]. C. Yosefy и A. Ben Barak [6] выявили полиморфизм гена фибриллина 1 в экзонах 15 TT и 27 GG. Такая генетическая гетерогенность синдрома

© Б.Ц. Батожаргалова, 2011

Ros Vestn Perinatol Pediat 2011; 3:33-39

Адрес для корреспонденции: Магомедова Шамай Магомедовна — к.м.н., асс. каф. педиатрии Дагестанской государственной медицинской академии, зав. кардиологическим отделением Детской республиканской клинической больницы

367030 Махачкала, просп. Акушинского, 7-я линия

Масуев Кубатай Аскендерович — д.м.н., проф., проректор Дагестанской государственной медицинской академии

Белозеров Юрий Михайлович — д.м.н., проф., гл.н.с. отделения патологии сердечно-сосудистой системы МНИИ педиатрии и детской хирургии Османов Исмаил Магомедович — д.м.н., проф., зам. директора МНИИ педиатрии и детской хирургии 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2

обусловливает возникновение различных форм первичного пролапса митрального клапана, а также широкий спектр клинических проявлений в зависимости от возраста [7]. Различные мутации перечисленных генов приводят к неполноценному функционированию соединительной ткани, особенно фибриллина, эластина, коллагена I и III типов [8]. Нарушенный фибрилло-генез внеклеточного матрикса ведет к миксоматозной инфильтрации створок митрального клапана, дефициту фиброэластических волокон, изменению коллагена, аккумуляции мукополисахаридов.

Основываясь на «континууме переходных состояний», отечественные авторы выделяют понятие недифференцированной дисплазии соединительной ткани [9, 10], лежащей в основе пролапса митрального клапана. Согласно Фремингемскому исследованию (Framingham Heart Study) Американской коллегии кардиологов (АСС) и Американской ассоциации кардиологов, диагноз пролапса митрального клапана может быть поставлен только при наличии двух диагностических признаков: аускуль-тативных и эхокардиографических [11].

ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведен анализ клинико-функциональных

показателей у подростков с пролапсом митрального клапана в следующих подгруппах:

— при недифференцированной соединительнотканной дисплазии — 340 детей и подростков (в эту группу включены также первичный и семейный пролапсы с дисплазией соединительной ткани);

— при дифференцированной соединительнотканной дисплазии — 65 детей и подростков (в эту группу включены больные с синдромами Марфана и Элерса — Данло).

Контрольную группу составили 200 практически здоровых детей и подростков аналогичного возраста.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно анамнезу, многие дети с пролапсом митрального клапана как с недифференцированной, так и с дифференцированной дисплазией соединительной ткани родились от матерей с неблагоприятным течением беременности и родов. Ранние и поздние гестозы наблюдались достоверно чаще у матерей, имеющих детей с пролапсом митрального клапана на фоне дифференцированной соединительнотканной дисплазии (56,9% в сравнении с 25,8% при недифференцированной дисплазии; р<0,05). Особенно часто отмечалась водянка и нефропатия беременных. Хроническая внутриутробная гипоксия плода наблюдалась у 49,2% новорожденных с дифференцированной и у 27% с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (р<0,05). Данные показатели определялись достоверно чаще, чем в контрольной группе.

В анамнезе у матерей, дети которых имели дифференцированную соединительнотканную диспла-зию, также достоверно чаще в сравнении с группой недифференцированной дисплазии и контролем наблюдались хронические очаги инфекции (у 10,7%), ОРВИ во время беременности (у 56,9%), недоношенность (у 9,2%). Приведенные данные косвенно свидетельствуют о том, что в основе диспластического развития соединительнотканных структур большое значение имеют не только генетические факторы, но и патологическое созревание, дифференцировка соединительной ткани при нарушенном фетальном развитии. При этом необходимо отметить, что развитие и созревание митрального аппарата, соединительнотканных структур и вегетативной нервной системы происходит синхронно в одно и то же время эмбриогенеза и постнатального онтогенеза.

Жалобы пациентов с пролапсом митрального клапана при недифференцированной и дифференцированной дисплазии соединительной ткани реализовались в симптомокомплекс хронического психоэмоционального напряжения, частота которого в 6 раз превышала показатель контрольной группы здоровых детей. Хроническое психоэмоциональное

напряжение приводит к нейроциркуляторной нестабильности (neurocirculatory instability). Этим термином (принят Европейской ассоциацией кардиологов в 1995 г.) обозначают нарушение автономной регуляции сосудистого тонуса у подростков пре- и пубертатного периода [12]. В отличие от нейроциркулятор-ной дистонии нейроциркуляторная нестабильность не сопровождается стойким отклонением сосудистого тонуса — артериальной гипо- и гипертензией. Повышение артериального давления при нейроциркуляторной нестабильности носит переменный характер, артериальная гипертензия может сменяться гипотензией. Такие перепады артериального давления могут приводить к соматическим нарушениям, формированию специфического соматотипа.

Достоверно чаще у детей с пролапсом митрального клапана при дифференцированной соединительнотканной дисплазии в сравнении с недифференцированной дисплазией (соответственно 52,3 и 20,2%; p<0,05) определялись жалобы на усиленное сердцебиение и боли в области сердца. У таких детей ощущение сердцебиения может быть связано с различными причинами:

• непропорциональная тахикардия при эмоциональной или физической нагрузке;

• усиленная пульсация дилатированной аорты;

• торакодиафрагмальные изменения;

• нарушение ритма сердца;

• нейропсихиатрическая симптоматика (панические атаки, нервозность, вегетососудистая дисто-ния).

Существенное превышение частоты кардиалгий наблюдалось у детей и подростков с пролапсом митрального клапана при дисплазии соединительной ткани. Боли в области сердца характеризовались как «колющие», «давящие», «ноющие» и ощущались в левой половине грудной клетки без какой-либо иррадиации. У большинства детей они продолжались в течение 5—20 мин, возникали обычно при беге, быстром подъеме по лестнице, в связи с эмоциональным напряжением и сопровождались, как правило, вегетативными нарушениями: неустойчивым настроением, похолоданием конечностей, «зябкостью», сердцебиением, потливостью, проходили самопроизвольно или после приема седативных препаратов. Отсутствие ишемических изменений в миокарде по данным комплексного обследования позволяет расценить кардиалгии как проявление симпаталгии, связанной с психоэмоциональными особенностями детей с пролапсом митрального клапана («боль в сердце неотделима от личности»).

По данным литературы, боли в области сердца у детей и подростков с пролапсом митрального клапана и дисплазией соединительной ткани могут быть обусловлены следующими причинами:

• чрезмерное натяжение хорд, приводящее

Магомедова Ш.М. и соает. Пролапс митрального клапана у детей при дисплазии соединительной ткани

к перерастяжению папиллярных мышц;

• микроэмболия коронарных артерий из-за повышенной аггрегации тромбоцитов и фибринозных депозитов, расположенных в углу между левым предсердием и задней митральной створкой;

• непропорциональная тахикардия во время физического и/или эмоционального стресса;

• гиперадренергический статус, который увеличивает потребность миокарда в кислороде;

• спазм коронарных артерий.

Обморочные состояния наблюдались только

при пролапсе митрального клапана на фоне дифференцированной соединительнотканной дисплазии и были обусловлены ортостатическим снижением артериального давления.

В последнее время обсуждается вопрос о нарушении нейровегетативной регуляции сердечной деятельности и сосудистого тонуса. Так, многие авторы отмечают при синдроме Марфана ортостатическую гипотензию [13], часто сопровождающуюся головной болью [14]. Генез возникающих обмороков до конца не выяснен. Наши данные подтверждают наличие ор-тостатической нестабильности у детей и подростков с дифференцированной соединительнотканной ди-сплазией и пролапсом митрального клапана, а обмороки имеют вазодепрессорный генез.

Аускультативная картина при пролапсе митрального клапана на фоне недифференцированной и дифференцированной дисплазии соединительной ткани была практически одинакова. Чаще всего определялся аускультативный феномен сочетания щелчков с позднесистолическим шумом (в 53,5 и 42,9% случаев соответственно), затем позднесистолический или голосистолический шум (13,3 и 30,8% соответственно; ^<0,05), реже — изолированные систолические щелчки (3,8 и 6,2% соответственно).

Наблюдается определенный параллелизм выраженности пролабирования створок и звуковых феноменов. При изолированных щелчках прогибание створок обычно небольшое, при изолированном позднесистолическом и голосистолическом шуме — значительное.

У обследованных нами детей и подростков выявлен высокий уровень стигм соединительнотканного дизэмбриогенеза, причем достоверных различий в подгруппах с дифференцированной и недифференцированной дисплазией нами не получено, за исключением тех нарушений, которые характерны для конкретного генетического заболевания — болезни Марфана или синдрома Элерса—Данло. С другой стороны, высокая частота стигм дизэмбриогенеза при дисплазии соединительной ткани подтверждает факт, что наряду с генетическими механизмами заболевания большое значение имеют внешние факторы, которые могут вызвать индивидуальные отклонения, клинический полиморфизм патологии.

Балльная оценка фенотипических проявлений соединительнотканной дисплазии при ее недифференцированном типе свидетельствует о большом разбросе изучаемых показателей в данной группе больных с пролапсом митрального клапана. В этой связи на основании многофакторного анализа, включающего анамнестические, генеалогические данные, а также результаты обследования, нами были выделены три подгруппы детей и подростков с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной соединительнотканной дисплазии:

1-я — пролапс митрального клапана с умеренными проявлениями недифференцированной соединительнотканной дисплазии (82 пациента с количеством баллов от 23 до 49);

2-я — пролапс митрального клапана с выраженными проявлениями недифференцированной соединительнотканной дисплазии (196 пациентов с количеством баллов от 50 до 75);

3-я — пролапс митрального клапана с резко выраженными проявлениями недифференцированной соединительнотканной дисплазии (62 пациента с количеством баллов от 76 до 90).

При физикальном осмотре границы сердца у всех обследованных больных соответствовали нормальным значениям, за исключением детей с деформациями грудной клетки, когда происходило смещение (чаще влево) перкуторных границ абсолютной и относительной тупости сердечной тени. Довольно часто у детей с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной соединительнотканной дис-плазии определялась дилатация легочной артерии. Следует отметить, что рентгенологическое исследование дает возможность выявить дилатацию легочной артерии и подтвердить ее выраженность при индексе Мура более 40%, но не позволяет определить истинную причину дилатации. При проведенном нами сопоставлении показателя индекса Мура с уровнем стигм дизэмбриогенеза было установлено, что индекс Мура тем больше, чем больше определяется фенотипических признаков соединительнотканного дизэмбриогенеза. Это подтверждает связь дилатации легочной артерии с неполноценностью соединительнотканного матрикса.

Основные электрокардиографические нарушения, обнаруживаемые при недифференцированной и дифференцированной соединительнотканной дисплазии, встречаются в 30% случаев и включают изменения конечной части желудочкового комплекса, нарушения сердечного ритма и проводимости, удлинение интервала Q—T. Аномалии реполяризации выявляются при проведении стандартной ЭКГ, но значительно чаще при суточном мониторировании электрокардиограммы [15].

Данный факт свидетельствует о наличии скрытой миокардиальной нестабильности у детей с синдро-

мом пролапса митрального клапана на фоне как дифференцированной, так и недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Появление репо-ляризационных изменений в орто-положении можно объяснить увеличением натяжения папиллярных мышц за счет возникающей тахикардии, уменьшения объема левого желудочка и увеличения глубины про-лабирования створок. Если раньше причину таких ST—T изменений на ЭКГ при пролапсе митрального клапана связывали с ишемическим нарушением коронарного кровообращения или рассматривали как сочетанное проявление диспластического процесса в сердце, то в настоящее время большинство авторов видят причину указанных нарушений в ги-персимпатикотонии. Подобное утверждение обосновывается тем, что ST—T изменения при пролапсе митрального клапана носят вариабельный характер и полностью исчезают при проведении нагрузочной фармакологической пробы с ß-адреноблокатором.

В единичных публикациях сообщается о возникновении миокардиальной ишемии при синдроме пролапса митрального клапана у детей [16]. В генезе транзиторной ишемии у таких больных могут лежать врожденные аномалии коронарных сосудов. Миокар-диальная ишемия нами устанавливалась при проведении физической нагрузки, если происходило ухудшение процесса реполяризации ишемического генеза, и выявлялась у отдельных больных (у 2 пациентов с пролапсом на фоне недифференцированной соединительнотканной дисплазии и 3 пациентов с дифференцированными синдромами дисплазии соединительной ткани).

Нами проведено изучение малых аномалий развития сердечных структур у детей с пролапсом митрального клапана и дисплазией соединительной ткани. Большинство из микроаномалий имеют отношение к соединительнотканным структурам сердца. Некоторые аномалии, например, нарушенное распределение хорд, могут иметь непосредственное отношение к синдрому пролапса митрального клапана, являясь причинным фактором. Другие аномалии, например дилатация магистральных сосудов, коронарного синуса и др., отражают неполноценность соединительнотканных структур. Особое значение имеют аномально крепящиеся сухожильные хорды подкла-панного аппарата. Ряд авторов считают их причиной пролапса митрального клапана [17].

При соединительнотканной дисплазии страдает не только клапанный аппарат сердца, но и магистральные сосуды. В этой связи нами предпринято изучение эластических свойств аортальной стенки у подростков с пролапсом митрального клапана по методу E. Michelfelder и соавт. [18]. Проводилось определение индекса растяжимости и жесткости аорты.

Исследование проведено у 64 подростков в воз-

расте 15—18 лет (средний возраст 16,4±0,7 года), разделенных на две подгруппы: 1-я подгруппа — 48 пациентов (33 девушки и 15 юношей) с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной соединительнотканной дисплазии; 2-я подгруппа — 16 пациентов (10 девушек, 6 юношей) с пролапсом митрального клапана и дифференцированной соединительнотканной дисплазией.

Установлено достоверное повышение индекса растяжимости аорты: в контроле — 0,0021±0,005 мм рт.ст., в 1-й подгруппе — 0,0035±0,007 мм рт.ст., во 2-й подгруппе — 0,0038±0,006 мм рт.ст. (/<0,001 и /><0,001 соответственно). Кроме того обнаружено понижение индекса ее жесткости: в контроле — 25,2±4,9, в 1-й подгруппе — 17,6±6,9 (/<0,001), во 2-й подгруппе — 19,5±5,4 (/<0,001). Поученные результаты свидетельствуют о том, что дисплазия соединительной ткани не только распространена в митральном клапане, но и является общепатологическим процессом. Повышенная эластичность и сниженная жесткость аорты могут служить еще одним индикатором слабости соединительной ткани.

Установлены характерные вегетативные изменения при пролапсе митрального клапана на фоне недифференцированной соединительнотканной дисплазии. При увеличении степени дисплазии происходило достоверное увеличение ваготонических признаков, что может быть связано с компенсаторной реакцией на исходную симпатикотонию.

Исследование состояния вегетативной нервной системы позволило установить характерный вегетативный паттерн при дифференцированной соединительнотканной дисплазии, когда исходная сим-патикотония сочетается с асимпатико-тонической реактивностью. Данный факт свидетельствует о низкой адаптационной способности и быстрой «истоща-емости» симпатического звена вегетативной нервной системы.

У многих детей с пролапсом митрального клапана, преимущественно в подростковом возрасте, выявляются психоэмоциональные нарушения, представленные депрессивным и астеническим симпто-мокомплексами. С целью оценки психологического портрета личности нами использовался сокращенный многофакторный опросник личности (СМОЛ). При определении психологического профиля (обследовано 200 подростков) нами был получен ряд закономерностей. Показатели усредненного профиля СМОЛ у подростков контрольной группы не выходили за пределы условно принятой нормы: менее 70 баллов и выше 40 баллов.

Максимальные характерологические изменения были обнаружены у подростков с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной соединительнотканной дисплазии. Обращали на себя внимание высокие значения по второй и седьмой

Магомедова Ш.М. и соавт. Пролапс митрального клапана у детей при дисплазии соединительной ткани

шкалам, превышающие 70 баллов, что отражало выраженную психологическую дезадаптацию, а также пики профиля по третьей шкале, подчеркивающие экзальтированность поведения и эмоциональную лабильность. Кроме того, межгрупповые различия были получены для показателей данной шкалы между группами с недифференцированной и дифференцированной соединительнотканной дисплазией. Обращал на себя внимание и пик профиля по первой шкале (67,5 балла), приближающийся к условной границе психической нормы/патологии (70 баллов). Это говорит о значительно выраженной склонности к аггравации, «уходу в болезнь» подростков этой группы, что сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью.

В группе подростков с пролапсом митрального клапана и дифференцированной соединительнотканной дисплазией были обнаружены достоверные повышения показателей по второй, третьей и седьмой шкалам относительно группы сравнения, что отражало сумрачный фон настроения, повышенную тревожность в сочетании с тенденцией к истерическим реакциям. Выявлено снижение качества жизни у подростков при различных вариантах пролапса митрального клапана, затрагивающее как психическое, так и физическое здоровье. Степень снижения качества жизни и количество затронутых шкал зависели от выраженности соединительнотканной дисплазии. В шкалах, характеризующих физическое функционирование, наименьшие показатели отмечались в группе лиц с пролапсом митрального клапана при дифференцированной соединительнотканной дисплазии. Что же касается психического компонента здоровья, здесь наименьшие значения отмечались в группе подростков с недифференцированной соединительнотканной дисплазией, хотя у пациентов с дифференцированной дисплазией соединительной ткани они также были достоверно ниже контрольных значений. Таким образом, можно сделать вывод, что степень соединительнотканных нарушений является ведущим фактором, определяющим качество жизни подростка.

Тактика ведения детей с пролапсом митрального клапана различается в зависимости от степени соединительнотканной дисплазии, выраженности про-лабирования створок, характера вегетативных и сердечно-сосудистых изменений [19]. Нами отмечен положительный результат при лечении детей с пролапсом митрального клапана и дисплазией соединительной ткани препаратами карнитина и магния.

У наблюдавшихся детей и подростков в большинстве случаев был отмечен дефицит карнитина, который подтверждался синдромом хронической усталости. Проба с карнитином является индикатором недостаточности трофотропных механизмов в регуляции сердечной деятельности. О положительной реакции на карнитин свидетельствуют изменения

вариабельности сердечного ритма в виде увеличения встречаемости колебаний очень низкой частоты (VLF) и уменьшения высокочастотных (HF). Всем детям с пролапсом митрального клапана показано назначение карнитина для улучшения энергетических процессов в сердечной мышце.

Не вызывает сомнения, что энерготропная терапия элькаром является важным звеном коррекции обменных нарушений в сердечной мышце у больных с пролапсом митрального клапана на фоне дисплазии соединительной ткани. С другой стороны, положительный эффект от проводимой терапии подтверждает большую роль вторичной митохондриальной недостаточности в патогенезе соединительнотканной дисплазии.

В настоящее время накоплен большой опыт, свидетельствующий об эффективности препаратов магния для лечения пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Установлено, что в условиях дефицита магния нарушается способность фибробластов продуцировать коллаген — основное вещество соединительной ткани. Первичный дефицит магния при пролапсе митрального клапана отмечают многие исследователи.

Магний известен как универсальный регулятор биохимических процессов и кофактор более 300 ферментов. Препараты магния широко применяются при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы: при ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, нарушении сердечного ритма, сердечной недостаточности. В этой связи в клинической практике при лечении больных с пролапсом митрального клапана используются препараты магния: магнерот, аспаркам (панангин), цитрат магния.

Магнерот представляет собой оротат магния; 1 таблетка содержит 500 мг оротата магния (32,8 мг магния). Оротовая кислота стимулирует синтез АТФ. Так как 90% внутриклеточного магния связано с АТФ, повышение внутриклеточного депонирования АТФ посредством оротовой кислоты улучшает фиксацию магния в клетках.

Нами проведено исследование влияния магнерота на структуру створок митрального клапана при пролапсе митрального клапана, связанном с недифференцированной соединительнотканной дисплазией. В исходных значениях при пролапсе митрального клапана была выявлена достоверно большая толщина створок у мальчиков (/=5,11; p<0,05), чем у девочек. Через год после курсового лечения магнеротом выявлено достоверное уменьшение суммарной толщины створок митрального клапана как у девочек, так и у мальчиков (p<0,05 и p<0,05 соответственно). Следовательно, магнерот оказывает существенное влияние на диспластический процесс в соединительной ткани. Препарат способствует нормализации колла-генообразования в створках клапана, тем самым по-

вышает их упругость.

После 6-месячного курса терапии препаратом магнерот у пациентов с пролапсом митрального клапана и недифференцированной соединительнотканной дисплазией было установлено значительное улучшение объективной и субъективной симптоматики с полной или почти полной редукцией проявлений болезни более чем у половины больных. На фоне

лечения отмечено уменьшение тяжести синдрома вегетативной дистонии, сосудистых, геморрагических и психопатологических расстройств, нарушений ритма сердца, уровня артериального давления, а также улучшение качества жизни пациентов. Кроме того, на фоне лечения достоверно уменьшилась выраженность морфологических маркеров дисплазии соединительной ткани [10].

ЛИТЕРАТУРА

1. Sakamoto S. Mitral valve prolapse // Nippon. Rinsho. 2005. Vol. 63, № 7. Р. 1195—2000.

2. Yosefy C, Levine R.A., Picard M.H. et al. Pseudodyskinesis of the inferior left ventricular wall: recognizing an echocardiography mimic of myocardial infarction // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2007. Vol. 20, № 12. P. 1374—1379.

3. Martínez-Sellés M., García-Fernández, M.A., Larios E. et al. Etiology and short-term prognosis of severe mitral regurgitation // Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2009. Vol. 25, № 2. P. 121—126.

4. Levine R.A., Slaugenhaupt S.A. Molecular genetics of mitral valve prolapse // Curr. Opin. Cardiol. 2007. Vol. 22, № 3. P. 171—175.

5. Grau J.B., Pirelli L, Yu P.J. et al. The genetics of mitral valve prolapse // Clin. Genet. 2007. Vol. 72, № 4. P. 288—295.

6. Yosefy C, Ben Barak A. Floppy mitral valve/mitral valve prolapse and genetics // J. Heart Valve Dis. 2007. Vol. 16, № 6. P. 590—595.

7. Romanelli P., Romanelli R., Rongioletti F. et al. Clinical significance of cutaneous proteoglycan (mucin) infiltration in patients with mitral valve prolapse // J. Am. Acad. Dermatol. 2008. Vol. 59, № 1. P. 168—169.

8. Gupta-Malhotra M, Dave A., Sturhan B.C. et al. Prevalence of undiagnosed congenital cardiac defects in older children // Cardiol. Young. 2008. Vol. 18, № 4. P. 392—396.

9. Мартынов А.И., Степура О.Б, Остроумова О.Д. и др. Пролапс митрального клапана. Ч. I. Фенотипические особенности и клинические проявления // Кардиология. 1998. № 1. C. 72—80.

10. Мельник О.О., Остроумова О.Д, Степура О.Б. Пролапс митрального клапана — норма или патология? // Тер. ар-

хив. 2002. № 28. C. 1314—1328.

11. Freed L.A., Levy D., Levine R.A. et al. Prevalence and clinical outcome of mitral valve prolapse // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 341, № 1. P. 1—7.

12. Mochizuki Y, Okutani M, Donfeng Y. et al. Limited reproducibility of circadian variation in blood pressure dippers and nondippers // Am. J. Hypertens. 1998. Vol. 11, № 4. P. 403—409.

13. van Dijk N, Boer M.C., Mulder B.J. et al. Is fatigue in Marfan syndrome related to orthostatic intolerance? // Clin. Auton. Res. 2008. Vol. 18, № 4. P. 187—193.

14. Rosser T., Finkel J., Vezina G, Majd M. Postural headache in a child with Marfan syndrome: case report and review of the literature // J. Child Neurol. 2005. Vol. 20, № 2. P. 153—155.

15. Digeos-Hasnier S, Copie X., Paziaud O. et al. Abnormalities of ventricular repolarization in mitral valve prolapse // Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2005. Vol. 10, № 3. P. 297—304.

16. Guthmann J.P, Rossignol A.M., Wolf J.E. et al. Transient myocardial ischemia and isolated congenital mitral valve prolapse in an infant // Arch. Mal. Coeur Vaiss. 1991. Vol. 84, № 5. P. 735—738.

17. Boon R., Hazekamp M., Hoohenkerk G. et al. Artificial chordae for pediatric mitral and tricuspid valve repair // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. Vol. 32, № 1. P. 143—148.

18. Michelfelder E.C, Khoury P., Witt S.A. et al. Noncircumferential myofiber function: impact on early diastolic filling in children // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2001. Vol. 14, № 11. P. 1065—1069.

19. Scordo K.A. Medication use and symptoms in individuals with mitral valve prolapse syndrome // Clin. Nurs. Res. 2007. Vol. 16, № 1. P. 58—71.

Поступила 01.12.10