СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЭКССУДАТИВНЫХ РЕАКЦИЙ, РАЗВИВАЮЩИХСЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ХРУСТАЛИКА
METHOD OF TREATING INFLAMMATORY EXUDATIVE POSTOPERATIVE REACTIONS FOLLOWING IMPLANTATION OF INTRAOCULAR LENS

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано в лечении больных с послеоперационными осложнениями, например иридоциклитами и эндофтальмитами, при имплантации интраокулярной линзы.
Воспалительные экссудативные реакции, развивающиеся в послеоперационном периоде, представляют собой одно из наиболее серьезных осложнений экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ. Можно выделить несколько возможных причин развития экссудативной реакции в артифакичном глазу, это иммунологические нарушения с аутоиммунным компонентом, наличие бактериальной вирусной флоры, особенности самой ИОЛ.
Основное значение в патогенезе экссудативных реакций придается аутоантителам, что подтверждается повышенным уровнем антител к ds ДНК. При встрече с антигеном образуются иммунные комплексы, поэтому это воспаление классифицируют как реакцию гиперчувствительности III типа.
Экссудативные воспалительные реакции регулируют медиаторы воспаления - гистамин, серотонин, непосредственное участие принимают цитокины - брадикинин, калликреин, интерлейкин-1, фактор некроза опухолей (ФНО), система свертывания крови - фибрин, фактор Хагемана, система комплемента, клетки крови - лейкоциты, лимфоциты (Т и В) и макрофаги, неспецефические (СОЭ, неоптерин, СРБ) и спецефические маркеры воспаления (НСТ-тест, растворимые рецепторы к молекуле адгезии). В поврежденной ткани усиливаются процессы образования свободных радикалов. Также доказана роль циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) преимущественно средней и мелкомолекулярной массы в развитии послеоперационных воспалительных реакций.
В связи с этим в терапии воспалительных экссудативных реакций необходимо применение иммуномодулирующих средств.
Одним из таких препаратов является Галавит. Галавит - иммуномодулирующее и противовоспалительное средство. Механизм действия препарата связан со способностью воздействовать на функционально-метаболическую активность макрофагов. При воспалительных заболеваниях препарат обратимо на 6-8 часов ингибирует избыточный синтез фактора некроза опухолей, интерлейкина-1 и других провоспалительных цитокинов, активных форм кислорода гиперактивированными макрофагами. Нормализует функциональное состояние макрофагов, что снижает уровень аутоагрессии. Стимулирует бактерицидную активность нейтрофильных гранулоцитов, усиливая фагоцитоз, что отражает его противовоспалительный эффект.
Известен способ лечения увеитов неясной и вирусной этиологии (Пат. РФ №2301672, кл. А61К 31/0502, 2007).
В данном способе автор предлагает использовать галавит внутримышечно по 0,1 г 1 раз в день в течение 5 дней, а с 6 по 10 дни через день, а также гентамицин в течение 7 дней по 80 мг 3 раза в день, а также вводят содержимое половины флакона бифидум 2 раза в день за полчаса до еды, внутрь 5 таблеток вобэнзима 3 раза в день в течение 3 недель, затем по 3 таблетки 3 раза в день в течение 3 недель.
Этиологическими факторами патогенеза увеитов "неясного генеза", как указывает автор, являются грамотрицательные бактерии кишечной микрофлоры (бактероиды, протей и синегнойная палочка), что на фоне иммунодефицита (2-4-кратное повышение концентрации антител к кандиде) и недостаточности кишечного барьера (2-3-кратное увеличение содержания антител к бифидумбактериям) приводит к 10-15-кратному увеличению концентрации липополисахарида в общем кровотоке, которое на фоне относительной недостаточности антиэндотоксинового иммунитета и обусловливает развитие эндотоксиновой агрессии.
В известном способе применение Галавита направлено на коррекцию иммунодефицита, вызванного дисбактериозом в кишечнике (2-4-кратное увеличение содержания антител к кандиде), это обеспечивается применением Галавита в небольших дозах.
Учитывая этиологический фактор патогенеза воспалительных экссудативных реакций, развивающихся в послеоперационном периоде при имплантации искусственного хрусталика, наиболее близким по назначению является способ предупреждения послеоперационных осложнений при имплантации искусственного хрусталика, включающий использование медикаментов (Пат. РФ №2164395, кл. A61F 9/00, 2001 г.).
В данном способе автор предлагает применять перед и после операции миелопид в течение 3-5 дней в дозе 0,04-0,06 мг/кг веса не более 5 инъекций. Недостатком данного способа является то, что миелопид представляет собой смесь пептидов, полученных из костного мозга свиней. Препарат не стандартизирован, поэтому биологическая активность может варьировать от партии к партии. В связи с тем, что одни пептиды в большей мере влияют на фагоцитарную активность, другие - на пролиферацию и созревание В-лимфоцитов, третьи - на Т-клеточную цитотоксичность, трудно прогнозировать, на какое звено иммунитета в первую очередь будет оказан эффект. Кроме того, препарат не рекомендуется применять у больных с атопической аллергией, т.к. он может привести к избыточному синтезу IGЕ, т.е. повышается риск серьезных аллергических реакций вплоть до анафилактического шока. Кроме того, его нельзя применять у лиц с непереносимостью белковых препаратов.
В соответствии с этим поставлена задача, направленная на повышение эффективности лечения за счет расширение функциональных возможностей способа путем создания рациональной терапии, повышающей процент благоприятных исходов у больных с нарушением имунного статуса, повышенным риском развития аллергических реакций, непереносимостью белковых препаратов, а также за счет сокращения сроков лечения.
Эта задача решена тем, что в способе лечения воспалительных экссудативных реакций, развивающихся в послеоперационном периоде при имплантации искусственного хрусталика, включающем введение лекарственных средств, предложено дополнительно больному внутримышечно вводить галавит 1 и 2 день по 0,2 г, а начиная с 4 дня по 0,1 г, 10 инъекций через день.
Существенность этих признаков подтверждается проведенными исследованиями на группе больных. Исследования показали, что, послеоперационное воспаление может развиваться в ответ на операционную травму.
Дополнительным этиологическим фактором у наблюдавшейся группы больных является бактериальная флора, что подтверждают микробиологические посевы с конъюнктивы обоих глаз. Также при поступлении у пациентов выявлено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов в 1,5 раза, являющихся основными в элиминации возбудителя. В связи с этим было предложено увеличить дозу галавита в 1-е и 2-е сутки до 0,2 г.
Это сопровождалось хорошим клиническим эффектом: уменьшением признаков воспаления, повышением остроты зрения. Поэтому дальнейшее ежедневное введение было нецелесообразно. Но учитывая, что у пациентов изначально были дефекты фагоцитарного звена, с целью иммунореабилитации и профилактики возможных рецидивов воспаления, терапия галавитом продолжалась начиная с 4 дня в поддерживающей дозе: по 0,1 г, 10 инъекций через день.
Способ осуществляют следующим образом.
Больному на фоне традиционного лечения, которое заключается в приеме антибиотиков широкого спектра действия, мидриатиков, нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов, дополнительно внутримышечно вводят галавит 1 и 2 день по 0,2 г, а начиная с 4 дня по 0,1 г, 10 инъекций через день.
Пример №1
Больная О., 50 лет, находилась в нашей клинике с диагнозом: Рецидивирующий увеит в стадии обострения, гипертензия, артифакия правого глаза.
В декабре 2006 года проведена операция - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (фирма Corneal, Франция). С мая 2007 г по ноябр ь- обострения увеита с гипертензией. Лечилась амбулаторно и стационаре по м/ж без положительной динамики. Госпитализирована по срочным показания в глазное отделение МОНИКИ.
При поступлении острота зрения 0,08 с sph-3.5D=0,1;
отмечались: выраженный болевой синдром, веки отечные, ВГД - +++, смешанная инъекция глазного яблока, роговица отечная, на эндотелии множественные преципитаты (старые и свежие), влага передней камеры опалесцирует, зрачок 3,0 мм, реакция на свет вялая, ИОЛ в правильном положении, выраженная деструкция стекловидного тела. Рефлекс тускло-розовый.
Левый глаз спокоен, острота зрения с коррекцией 0,9-1,0. При проведении обследования обнаружено увеличение количества низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, повышение экспрессии растворимых рецепторов к молекуле адгезии в сыворотке крови (sVCAM, sICAM), повышение уровня неоптерина, снижение уровня лизоцима и иммуноглобулинов. При ИФА исследовании обнаружены IGG к Вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна-Барр, Уреаплазме >1:80, Хламидии трахоматис 1:20.
Больной было назначено следующее.
В правый глаз:
Флоксал 1 к - 4 р/д, индоколлир 1 к - 4 р/д, пренацид капли 1 к - 3 р/д, азопт 1 к - 2 р/д, цикломед 1% - 1 к - 2 р/д.
В/в десаметазон 1,0
В/ м Галавит по схеме 1 и 2 день по 0,2 г, а начиная с 4 дня по 0,1 г 10 инъекций через день.
П/к десаметазон 0,3+мезатон 0,2+цефазолин 0,2. Положительная динамика отмечалась на 3-и сутки.
Выявлено уменьшение признаков воспаления, купирование болевого синдрома. Правый глаз стал более спокойным. Повысилась острота зрения с 0,1 до 0,3. Влага передней камеры стала прозрачная, нормализовалось ВГД.
Больная выписана на 10-е сутки. При выписке: Острота зрения до 0,5-0,6 с коррекцией, правый глаз почти спокоен, роговица прозрачная, на эндотелии роговицы единичные старые преципитаты, п/к средняя, влага прозрачная, зрачок мед. мидриаз. ИОЛ в правильном положении. Рефлекс розовый. Т п/п норма. Динамика изменений иммунологических параметров: 2-кратно снизился уровень экспрессии растворимых рецепторов к молекуле адгезии, уровень неоптерина, повысилась фагоцитарная активность нейтрофилов, снизилась исходно повышенная концентрация ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов) в крови;
Пример №2
Больная Р. 69 лет.
Была прооперированна в глазном отделении МОНИКИ - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (фирмы Alkon)+20,5D. На 2-е сутки послеоперационного периода выраженная воспалительная реакция с гипертензионным синдромом.
Объективно: правый глаз - острота зрения счет пальцев у лица, выраженная инъекция глазного яблока, роговица отечная, гипопион 2,0 мм, радужка отечная, ИОЛ в центре, Рефлекс отсутствует. ВГД п/п -++. При иммунологическом исследовании: неоптерин до 27,7 нм/л, СОЭ 25 мм/ч, sVCAM-2300 нг/л, ICAM-523 нг/л, снижена фагоцитарная активность нейтрофилов.
Левый глаз без патологии.
Наряду с традиционным консервативным лечением назначен внутримышечно Галавит по 0,2 г 1 раз в день, 1-й и 2-й день, с 4-ого дня по 0,1 г через день, 10 инъекций.
На 3-и сутки отмечалось уменьшение признаков воспаления, исчезновение гипопиона, фибринозная пленка на ИОЛ в стадии рассасывания, ВГД п/п - норма.
При выписке: острота зрения 0,2.
Правый глаз почти спокоен. Роговица блестит. П/к средняя, влага чистая, зрачок круглый в центре, медикаментозный мидриаз. ИОЛ в центре. Рефлекс розовый. Т п/п норма. На фоне лечения отмечена нормализация иммунологических показателей: неоптерин 6,3 нм/л, sVCAM-953 нг/л, sICAM-302 нг/л, повышение фагоцитарной активность нейтрофилов, СОЭ - тенденция к нормализации.
Применение данного способа способствовало уменьшению признаков воспаления в более короткие сроки, улучшению остроты зрения, сокращению пребывания больного в стационаре.