СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ ПРИ ГИСТЕРЭКТОМИИ
METHOD OF PREVENTING COMPLICATIONS IN HYSTEROMYOMA IN CASE OF HYSTERECTOMY

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гинекологии.
Известны способы профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных миомой матки в послеоперационном периоде: немедикаментозные (эластическое бинтование и градуированная компрессия) и медикаментозные (лекарственные препараты, обладающие антикоагулянтной активностью) [Сазонова Е.О., Азиев О.В. Осложнения лапароскопической гистерэктомии и возможности их профилактики // Акуш. и гин. - 2002. - 3. - С.5-10].
Наиболее близким по техническому решению является применение антикоагулянта прямого действия - нефракционированного гепарина в послеоперационном периоде, выбранного в качестве прототипа [Профилактика тромбоэмболических осложнений хирургического профиля. Учебно-методические рекомендации (под ред. проф. А.Г.Румянцева). - М., 2006. - 21 с.]. Однако указанное средство влияет непосредственно на факторы свертывания, находящиеся в крови (XII, XI, X, IX, VII и II), и вводится внутривенно, внутримышечно, подкожно, что приводит к развитию осложнений (кровотечения, в месте инъекций могут образоваться гематомы), а также применение нефракционированного гепарина часто ведет к развитию других побочных эффектов в виде гепарин-индуцированной тромбоцитопении и остеопороза. Инвазивное введение препарата требует трудозатрат медицинского персонала, медицинских препаратов и инструментов (асептическая обработка места инъекции, медицинские одноразовые шприцы и иглы для подкожного введения препарата), постоянного контроля гемостазиограммы, что увеличивает стоимость койко-дня пациентки в стационаре.
Экспериментально показано, что витамины - антиоксиданты, ограничивая гиперпероксидацию через торможение свободнорадикальных процессов, благоприятно влияют на течение диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови [Бышевский А.Ш., Галян С.Л., Шаповалов П.Я.. Витамины, внутрисосудистое свертывание крови и липидпероксидация. - М.: ОАО «Медицина». - 2006. - 96 с.].
Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности оперативного лечения больных миомой матки, снижение риска возникновения побочных эффектов (кровотечений, гепарин-индуцированных тромбоцитопений, остеопороза, подкожных гематом и их нагноение).
Технический результат - это простой способ, не требующий больших материальных затрат, основанный на использовании витаминно-минерального комплекса (препарат селмевит) по новому назначению - для профилактики тромбогеморрагических осложнений при оперативном лечении больных миомой матки.
1
6
2
12
3
с
2+
2+
2+
2+
2+
2+
2+
2+
5+
Препарат селмевит предназначен: для предупреждения витаминной и минеральной недостаточности; для компенсации витаминно-минеральной недостаточности при различных патологических состояниях (гиперлипемии, анемии, в послеоперационном периоде); для повышения устойчивости организма к длительным физическим и умственным нагрузкам; для снижения вредного воздействия химических канцерогенов и радиации. Препарат селмевит зарегистрирован Государственным Фармацевтическим Комитетом РФ (протокол №10 от 25 сентября 1997 г.), содержит в 1 таблетке: витамин А (ретинола ацетат) - 0,5 мг; витамин В (тиамина бромид) - 0,75 мг; витамин В (пиридоксина гидрохлорид) - 2,5 мг; витамин В (рибофлавин) - 1,0 мг; витамин В (цианкобаламин) - 0,0003 мг; витамин С (аскорбиновая кислота) - 35,0 мг; витамин Е (α-токоферола ацетат) - 7,5 мг; витамин РР (никотинамид) - 4,0 мг; витамин Р (рутин) - 12,5 мг; витамин В (пантотенат кальция) - 2,5 мг; витамин В (фолиевая кислота) - 0,0005 г; железо (Fe) - 0,0025 г; медь (Cu) - 0,0004 г; кальций (Са) - 0,025 г; кобальт (Со) - 0,0005 г; марганец (Mn) - 0,00125 г; цинк (Zn) - 0,002 г; магний (Mg) - 0,025 г; селен (Se) - 25 мкг; фосфор (Р) - 0,03 г; метионин - 0,1 г; липоевая кислота - 0,001 г. Производитель: ОАО «УфаВИТА» (г.Уфа).
Технический результат достигается тем, что больным миомой матки проводят курс лечения препаратом селмевит в течение 14 дней до и 14 дней после операции, препарат назначают перорально по 1 таблетке в день.
Сущность способа достигается тем, что согласно изобретению препарат селмевит применяется по новому назначению и в результате этого ограничивается интенсивность нарушений гемостаза, возникающих у больных миомой матки при выполнении обширной гинекологической операции - гистерэктомии при различных видах оперативного доступа, что в конечном итоге приводит к высокой клинической эффективности препарата селмевит в виде снижения объема интраоперационной кровопотери, предупреждения тромбозов и эмболии в послеоперационном периоде.
Способ осуществляют следующим образом: больным миомой матки назначают перорально селмевит в течение 14 дней до и 14 дней после операции по 1 таблетке в день.
Примеры практического использования.
1. Больная Белявская Е.C., 42 года, поступила в гинекологическое отделение родильного дома №3 10.06.03 г. в плановом порядке с диагнозом: Миома тела матки интерстицально-субсерозная форма. Быстрый рост. Гиперменструальный синдром. Киста правого яичника. История болезни №1724. Показания к операции - быстрый рост миомы матки, гиперменструальный синдром. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. До операции в течение 14 дней получала селмевит по 1 таблетке в день. Из анамнеза: миома матки в течение 5 лет. Заключение ультразвукового исследования органов малого таза: размеры матки - 78×104×115 мм, миометрий изменен за счет множества миоматозных интерстициальных узлов диаметром до 5 см, с тенденцией к субсерозному и субмукозному росту, размеры яичников: правый - 24×28 мм, левый - 27×20 мм, сохранной эхоструктуры. Соматические заболевания - аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние. 10.06.03 - выполнена лапаротомия по Пфаненнштилю, субтотальная гистерэктомия, резекция правого яичника, без осложнений. Кровопотеря 300 мл. Продолжительность операции - 40 минут. Гистология удаленных тканей: лейомиома матки с участками активного роста, киста желтого тела яичника. В послеоперационном периоде получала плазмокорригирующую, симптоматическую терапию (седативные препараты, коллоидные и кристаллоидные растворы, анальгетические, а также средства для стимуляции функции кишечника), а также дополнительно селмевит по 1 таблетке в день. Послеоперационные осложнения отсутствовали. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки после операции.
2. Больная Кричун В.М., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение родильного дома №3 30.01.04 г. в плановом порядке с диагнозом: Миома тела матки интерстицально-субсерозная форма. Гиперменструальный синдром. Аденомиоз. Киста левого яичника. История болезни №329. Показания к операции - сочетание миомы матки с аденомиозом, гиперменструальный синдром. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. До операции в течение 14 дней получала селмевит по 1 таблетке в день. Из анамнеза: миома матки в течение 10 лет. Заключение ультразвукового исследования органов малого таза: размеры матки - 95×67×92 мм, миометрий изменен за счет множества миоматозных интерстициальных узлов диаметром до 6 см, с тенденцией к субсерозному росту, размеры яичников: в пределах нормальных значений, сохранной эхоструктуры. Соматические заболевания - отрицает. 10.06.03 - выполнена лапароскопическая субтотальная гистерэктомия, без осложнений. Кровопотеря 150 мл. Продолжительность операции - 130 минут. Гистология удаленных тканей: лейомиома матки с аденомиозом. В послеоперационном периоде получала плазмокорригирующую, симптоматическую терапию (седативные препараты, коллоидные и кристаллоидные растворы, анальгетические, а также средства для стимуляции функции кишечника), а также дополнительно селмевит по 1 таблетке в день. Послеоперационные осложнения отсутствовали. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции.
Приведенные примеры иллюстрируют возможность применения предложенного способа для профилактики осложнений у больных миомой матки при гистерэктомии. Исследования проведены на базе клинической кафедры акушерства и гинекологии ГО ВПО ТюмГМА Росздрава в гинекологическом отделении роддома №3 г.Тюмени.
Проведено обследование 3-х групп женщин. Общее количество обследованных составило 177 человек. Первая группа - контрольная, в нее вошло 20 здоровых женщин доноров репродуктивного возраста. Обследование 157 женщин после гистерэктомии по поводу миомы матки. Лапаротомическим доступом - 136 женщин (60 из них получали селмевит по 1 таблетке в день 14 дней до и после операции дополнительно к традиционной терапии (основная группа) и 76 женщин - составили группу сравнения (проводилась традиционная терапия, включающая обезболивающие препараты). Лапароскопическим доступом - 21 женщина (11 из них дополнительно получали селмевит (основная группа) и 10 женщин включены в группу сравнения. Больные основной и группы сравнения оперированы в плановом порядке. Во всех наблюдениях было выполнено оперативное лечение миомы матки по показаниям - ампутация или экстирпация матки. Показаниями к удалению матки лапаротомическим доступом в большинстве случаев явились гиперменструальный синдром, приводящий к хронической постгеморрагической анемии (44,7 и 48,3%), сочетание миомы с другими патологическими состояниями половых органов (аденомиоз, рецидивирующая гиперплазия эндометрия, кисты и кистомы яичников, пио- и гидросальпинксы), требующими оперативного лечения (31,5 и 26,7%) и быстрый рост узлов (18,4 и 21,7%). Также показанием к операции была субмукозная локализация узлов (22,4 и 18,3%) соответственно. Во всех случаях в операционном материале гистологически была исключена злокачественная природа удаленной опухоли. В группе сравнения и в основной группе клинико-анамнестические характеристики, частота соматических и гинекологических заболеваний, показания к операции и их объем были сопоставимы между собой. У женщин, перенесших лапаротомическую гистерэктомию, объем интраоперационной кровопотери в основной группе, составил 263,5±12,8 мл, что было достоверно ниже (р≤0,05), чем у пациенток, не получавших препарат (312,16±14,9 мл). У одной женщины группы сравнения послеоперационный период осложнился кровотечением, что потребовало выполнения релапаротомии и гемотрансфузии. Объем интраоперационной кровопотери у женщин, основной группы перенесших лапароскопическую гистерэктомию, составил 172,3±8,7 мл, что было достоверно ниже (р≤0,05), чем у пациенток, получавших традиционное лечение (203,2±10,8 мл). Развития тромбогеморрагических осложнений и летальных исходов при лапароскопической гистерэктомии в основной группе и группе сравнения не отмечено.
3
До операции и на 1, 3-4, 5-7 сутки после операции оценивали параметры общей свертывающей активности крови, количество и морфологию тромбоцитов, продукты тиобарбитуровой кислоты и диеновые конъюгаты, витамин Е. После гистерэктомии путем чревосечения (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки) развивался синдром ДВС крови, признаки которого не исчезали к 5-7 суткам. У больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии, выявлены наиболее значительные изменения гемостаза: увеличение международного нормализованного отношения (MHO), протромбиновое отношение (ПО), ускорение взаимодействия тромбин-фибриноген [рост растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и продуктов деградации фибрина (ПДФ)], повышение количества и активности тромбоцитов [рост числа малых агрегатов по 2-3 тромбоцита на 100 свободных клеток (ЧМА), числа больших агрегатов по 4 тромбоцита и более на 100 свободных клеток (ЧБА), суммарного числа ЧМА и ЧБА на 100 свободных клеток (ЧА), уровня тромбоцитарного антигепаринового фактора 3 (Р)], что особенно выражено в первые сутки и в меньшей мере на 5-7 сутки после операции (табл.1 и 2). Препарат селмевит у больных миомой матки ограничивал сдвиги гемостаза уже в 1-е сутки после гистерэктомии, а на 5-7-е сутки после операции показатели коагуляционного гемостаза приближались к значениям здоровых женщин. Результаты оценки эффективности предлагаемого способа по сравнению с прототипом представлены в таблице.
Таблица 1
Признаки
Нефракционированный гепарин
Витаминно-минеральный комплекс - селмевит
Необходимость контроля гемостазиограммы
Требуется 1 раз в 2 дня
Не требуется
Способ введения
Подкожно, внутримышечно, внутривенно
Перорально
Кратность введения
2-3 раза в сутки
1 раз в сутки
Побочные эффекты
Кровотечения, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, остеопороз, аллергические реакции, индивидуальная непереносимость
Аллергические реакции, индивидуальная непереносимость
Стоимость препарата на курс лечения (в рублях)
98-120
65-72
Стоимость лечения в течение 7 койко-дней после операции (в рублях)
4185,93
3758,23
Предложенный способ легко воспроизводим, не требуют больших материальных затрат и позволяет сократить количество послеоперационных осложнений, и прежде всего, снижается объем интраоперационной кровопотери и частота тромбогеморрагических осложнений.
Таблица 2
Гемостаз у женщин до и после лапароскопической гистерэктомии на фоне приема селмевита и без него (М±m)
Показатели
Контрольная группа, n=20
До операции
1-е сутки
3-4-е сутки
5-7-е сутки
АВР, с
59,0±2,6
59,9±4,6
70,2±3,3
61,6±3,9
67,7±5,1
65,0±4,4
68,7±6,8
68,7±7,6
66,7±6,4
АЧТВ, с
40,6±1,3
34,8±4,7
48,1±4,2
46,4±5,9
49,6±4,9
40,6±3,1
44,1±3,5
41,6±3,4
46,2±3,1
ТВ, с
18,5±0,6
21,1±3,6
34,5±2,8
35,2±1,9
36,7±2,6
19,6±2,3
28,0±2,1
27,3±1,8
26,1±1,7
ПО
1,4±0,1
1,8±0,1
8,1±0,5′
3,7±0,6′
3,4±0,7′
1,4±0,1
3,3±0,4′
2,9±0,4′
1,8±0,3
MHO
1,6±0,2
1,9±0,2
9,8±0,7′
4,0±0,7′
3,7±0,8′
1,6±0,2
3,7±0,5′
3,1±0,5′
2,0±0,4
ФГ, г/л
2,5±0,2
3,2±0,3
3,3±0,2
3,4±0,6
3,8±0,3
3,0±0,4
3,9±0,3
3,6±0,5
2,4±0,3
РФМК, мг/100 мл
3,5±0,1
3,8±0,4
6,3±0,5′
4,9±0,7
4,8±0,6
3,6±0,3
4,6±0,4
4,5±0,6
3,1±0,2
ПДФ, мг %
0,55±0,02
0,56±0,03
0,79±0,04′
0,56±0,02
0,53±0,03
0,51±0,02
0,59±0,02
0,55±0,01
0,48±0,02
AT III, %
95,1±2,7
77,5±2,7*
60,1±3,3′
63,7±4,3
78,0±4,4
80,4±3,6*
72,1±3,9
77,1±5,4
73,1±4,7
ИРП, %
109,4±3,7
78,6±2,9*
61,3±3,1′
64,1±3,9′
75,3±6,8
89,2±2,1*"
75,6±4,2′
80,6±5,5
82,3±6,5
Тромбоциты (×10<sup>9</sup>/л)
248,5±5,4
303,6±16,8*
397,2±24,3′
388,5±21,8′
323,3±18,3
317,6±21,8*
371,2±24,5
302,3±21,8
287,5±17,6
42,4±1,5*
58,0±2,4′
46,3±2,8
36±1,6#
ЧМА (на 100 кл)
7,7±0,7
9,8±0,6*
15,1±0,6′
17,2±2,0′
14,6±1,2′
8,7±0,8
13,5±2,3′
12,8±1,3′
10,5±1,2
ЧБА (на 100 кл.)
1,0±0,1
2,5±0,2*
4,2±0,3′
3,5±0,2′
2,5±0,4#
1,4±0,3"
2,6±0,4
2,1±0,2
1,2±0,1#
ЧА (на 100 кл.)
8,7±0,8
12,3±0,8*
19,3±0,9′
20,7±2,2′
17,1±1,6′
10,1±0,6"
16,1±2,7′
14,9±1,5′
11,7±1,3
Р<sub>3</sub>, %
31,5±2,8
43,4±3,1*
58,6±2,8′
56,7±2,4′
45,9±3,2
36,6±3,7
51,3±2,9′
45,4±2,8
42,3±2,6
Примечание: первая строка - показатели группы сравнения (n=10),вторая строка - показатели основной группы (n=11);* - достоверно значимые различия (р≤0,05) по сравнению со здоровыми женщинами," - с женщинами, не получавшими селмевит,′ - с показателями до операции,# - с первыми сутками после операции.
Обозначения здесь и в табл.3: АВР - активированное время рекальцификации,
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время,
ТВ - тромбиновое время,
ФГ - фибриноген,
AT III - антитромбин III,
ИРП - индекс резерва плазминогена.
Таблица 3
Гемостаз у женщин до и после лапаротомической гистерэктомии на фоне приема селмевита и без него (М±m)
Показатели
Контрольная группа, n=20
До операции
1 -е сутки
3-4-е сутки
5-7-е сутки
АВР, с
59,0±2,6
61,7±2,3
65,7±2,9
86,1±3,8'#
71,3±2,9'#
60,0±3,9
69,6±3,5'
68,7±4,1
71,3±3,2'
АЧТВ, с
40,6±1,3
46,7±1,6*
49,6±1,7'
49,2±1,5
45,9±1,5'
42,8±2,6
43,6±1,4
39,4±1,2
40,0±0,9
ТВ, с
18,5±0,6
26,5±1,2*
26,1±1,3
27,4±1,4
27,1±1,0
23,3±1,8*
25,3±1,2
23,8±1,1
26,5±1,8
ПО
1,4±0,1
1,7±0,1
2,1±0,2'
2,4±0,2'#
2,0±0,1
1,6±0,2
2,0±0,2'
1,5±0,1
1,5±0,1
MHO
1,6±0,2
1,7±0,1
2,3±0,2'
2,7±0,3'#
2,2±0,2#
1,8±0,2
2,2±0,3'
1,6±0,1#
1,5±0,1#
ФГ, г/л
2,5±0,2
2,8±0,2*
3,8±0,2'
3,8±0,2'
4,0±0,2'
2,9±0,2
3,3±0,2'
4,0±0,2
4,1±0,2
РФМК, мг/100 мл
3,5±0,1
4,1±0,2
4,7±0,3'
5,6±0,5'#
4,3±0,2
3,5±0,1
4,1±0,2
4,0±0,2#
3,4±0,1
ПДФ, мг %
0,55±0,02
0,55±0,01
0,58±0,01
0,68±0,02'
0,70±0,02'#
0,54±0,01
0,61±0,01
0,58±0,01
0,53±0,01
AT III, %
95,1±2,7
86,7±3,7*
72,8±2,1'
71,8±3,0
76,7±1,7
94,0±1,0"
73,4±3,5'
77,7±4,3
89,1±2,7#
ИРП, %
109,4±3,7
81,9±4,2*
68,2±3,4'
65,3±2,9'
75,0±3,0
85,7±2,9
82,2±3,2'
79,7±3,4
95,5±1,9#
Тромбоциты (×10<sup>9</sup>/л)
248,5±5,4
312,2±12,9
286,9±13,4'
314,3±14,2#
322,2±12,8#
301,7±16,6
294,7±10,4
310,0±13,1
320,9±10,2
ЧМА (на 100 кл.)
7,7±0,7
12,0±1,4*
11,8±1,0
13,9±1,2
17,7±1,3'#
10,7±1,0*"
8,7±0,7'
11,9±1,0
10,0±0,7#
ЧБА (на 100 кл.)
1,0±0,1
1,9±0,3*
3,0±0,4'
2,9±0,4'
4,4±0,6'#
1,2±0,2"
1,3±0,2
1,2±0,2
1,1±0,2
ЧА (на 100 кл.)
8,7±0,8
14,2±1,5*
14,8±1,2
16,8±1,4
22,0±1,6'#
11,8±1,2"
10,0±0,8'
13,1±1,1#
11,2±0,8
P<sub>3</sub>, %
31,5±2,8
35,2±3,1
53,8±2,9'
4б,1±3,0'
39,8±3,2#
34,1±2,9
50,1±3,0'
39,2±3,1
34,8±3,1
Примечание:первая строка - показатели группы сравнения (n=76),вторая строка - показатели основной группы (n=60);* - достоверно значимые различия (р≤0,05) по сравнению со здоровыми женщинами," - с женщинами, не получавшими селмевит,' - с показателями до операции,# - с первыми сутками после операции