СПОСОБ БРЮШИННОГО КОЛЬПОПОЭЗА ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ ДУГЛАСОВА ПРОСТРАНСТВА У ПАЦИЕНТОВ С АПЛАЗИЕЙ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА
METHOD FOR PERITONEAL COLPOPOIESIS WITH PARTIAL OBLITERATION OF DOUGLAS POUCH IN PATIENTS WITH UTERINE AND VAGINAL APLASIA

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической гинекологии. Данный способ используется для создания искусственного влагалища у пациенток с синдромом Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера, перенесших ряд повторных реконструктивно-пластических операций на промежности и органах малого таза, в том числе кольпопоэз из тазовой брюшины, сопровождающихся спаечным процессом, дефицитом участков брюшины, а также ее недостаточной эластичностью.
Аплазия матки и влагалища - критический вариант агенезии женской репродуктивной системы, характеризующийся врожденным отсутствием влагалища и матки у пациенток с кариотипом 46 XX, женским фенотипом, нормально развитыми яичниками и маточными трубами. В некоторых случаях аплазия влагалища сочетается с наличием маточных рудиментов как функционирующих, так и нефункционирующих. Частота встречаемости этого синдрома наблюдается примерно в соотношении 1/4000-5000 среди живорожденных девочек. В большинстве своем пациентки предъявляют жалобы на отсутствие менструации и на невозможность половой жизни. Методы лечения предполагают формирование искусственного влагалища для обеспечения возможности половой жизни. Существует различные варианты лечения данной патологии, среди них наиболее часто применятся метод бескровного кольпопоэза (кольпоэлонгация), а также кольпопоэз из тазовой брюшины, сигмовидной кишки или с использованием кожных лоскутов. На сегодняшний день общепринятым, а также наиболее безопасным методом является хирургический кольпопоэз из тазовой брюшины с использованием различных оперативных доступов (тотального лапароскопического, лапаро-промежностного) предложенный Л.В. Адамян (1991, 2014). В ходе данной операции для создания влагалища используют брюшину малого таза преимущественно Дугласова кармана, пузырно-прямокишечной ямки. Однако данный метод имеет ограничения у пациентов, перенесших операции на тазовом дне, прямой кишке или ранее выполненный кольпопоэз, в связи с дефицитом брюшины для формирования неовлагалища.
Нами предложен оригинальный метод создания искусственного влагалища из тазовой брюшины с лапароскопической ассистенцией с использованием брюшины параректальной области у пациентов ранее перенесших кольпопоэз из тазовой брюшины и/или другие операции на органах малого таза. В условиях эндотрахеального наркоза проводится лапароскопия, ревизия органов малого таза для оценки состояния и площади наиболее подвижных участков брюшины малого таза, а также идентификация анатомических нарушений, вследствие спаечного процесса и предыдущих хирургических вмешательств. По возможности лапароскопическим доступом восстанавливается анатомия, с минимальной травматизацией брюшины и вскрытием забрюшинного пространства. Вторым этапом промежностным доступом на уровне нижнего края малых половых губ в области границы слизистой преддверия влагалища и кожи промежности проводится разрез длиной 4-5 см, при этом в случае наличия Рубцовых изменений разрез проводится в дорзальную сторону к здоровым тканям. Тупо отслаивая ткани от фасции Денонвилье, обходя рубцовые ткани в сторону параректальной клетчатки, таким образом формируя тоннель в пузырно-прямокишечном пространстве.
В ходе данного этапа во избежание травматизации анатомических структур, используются эффект подсвечивания с помощью лапароскопа со стороны брюшной полости. При помощи атравматического лапароскопического зажима проводится низведение неизмененной брюшины по направлению к тазовому дну. Предварительно проводится тупая мобилизация брюшины в зоне окружающих здоровых тканей латерально, вентрально и дорзально.
Наиболее подвижные участки брюшины вскрываются со стороны промежности, разрез расширяется в сторону до 3-4 см, фиксируются края брюшины мягкими зажимами, далее края брюшины проводятся через созданный канал в сторону промежности и фиксируются отдельными швами к краям разреза кожи промежности и слизистой преддверия влагалища. В созданное пространство вводится марлевый тампон цилиндрической формы, обильно смоченный вазелиновым маслом и антисептическим раствором. Для формирования стенок и купола неовлагалища максимально используется брюшина параректальной области. Для этого накладывают кисетные швы, формируя стенки и купол неовлагалища с обходом рубцово-измененных тканей в зоне оперативного вмешательства. В случае недостаточной площади брюшины и/или большого натяжения тканей, возможно наложение швов с захватом брюшины параректальной области с обеих сторон. Тампон удаляется на 1-3 сутки после операции. В последующем в ранний послеоперационный период и до и начала половой жизни проводится разработка неовлагалища. В случае недостаточной площади брюшины и/или большого натяжения тканей, возможно наложение швом с захватом брюшины параректальной области с обеих сторон.
Пример 1: Пациентка X. 37 лет обратилась с жалобами на невозможность половой жизни. Диагноз аплазия матки и влагалища диагностирован в 16 лет. В возрасте 33 лет пациентки выполнена реконструктивная операция на промежности по месту жительства. В дальнейшем в связи с отсутствием половой жизни, сформировалась облитерация половой щели с образованием рубцовых тканей. Далее проводились попытки бескровной кольпоэлонгации, без эффекта. В связи с желанием возобновить половую жизнь, пациентке предложено оперативное лечение кольпопоэз из тазовой брюшины с лапароскопической ассистенцией.
Ход операции: выполнена лапароскопия, в рамках ревизии органов малого таза идентифицирован участок подвижной брюшины, справа и латеральнее (в правой параректальной области) от рубцово-измененных тканей в зоне купола неовлагалища после ранее проведенного кольпопоэза. Произведен разрез кожи на уровне нижних углов малых половых губ, далее выполнена тупая и острая диссекция в краниальном направлении со смещением рубцовых тканей. Мобильный участок брюшины с помощью тупого лапароскопического манипулятора низведен в сторону промежности, фиксируется мягкими зажимами, используя «эффекта подсвечивания» идентифицируется бессосудистая зона брюшины, которая вскрывается на протяжении 3-4 см. Края брюшины фиксируются отдельными викриловыми швами к коже промежности циркулярно. В неовлагалище введен марлевый тампон, смоченный вазелиновым маслом. Купол неовлагалища создан путем наложения кисетных швов с захватом брюшины непосредственно правой параректальной области со смещением массива тканей в связи с наличием рубцово-измененных тканей слева. Длительность операции 55 мин. Кровопотеря 50 мл. На 3 сутки произведено удаление марлевого тампона. В течение 2 недель проводилось бужирование неовлагалища с помощью влагалищных расширителей. В дальнейшем при осмотре на 15 сутки после операции: неовлагалище длинной 10 см пропускает два поперечных пальца, стенки неовлагалища податливы и растяжимы, заживление швов первичным натяжением.
Пример 2: Пациентка А. 21 года обратилась с жалобами на отсутствие менструации и невозможность половой жизни. Девочка родилась с множественными пороками развития, в том числе с атрезией ануса, в связи с чем на вторые сутки жизни перенесла операцию по наложению колостомы, а также в 1 год перенесла операцию по низведению прямой кишки и формированию сфинктера. Дальнейшие попытки кольпоэлонгации и половой жизни оказались безуспешными.
В связи с желанием пациентки реализовать половую жизнь, было выполнено оперативное лечение кольпопоэз из тазовой брюшины.
Ход операции: выполнена лапароскопия по стандартной методике, во время которой обнаружено отсутствие матки, наличие маточных рудиментов в виде маточных валиков по боковым стенкам таза, яичники и маточные трубы сформированы правильно. В брюшной полости и в малом тазу имеется спаечный процесс между париетальной брюшиной и большим сальником. Спайки разделены острым путем с использованием биполярной коагуляции. В области Дугласова кармана имеются рубцовые изменения после ранне проведенных оперативных вмешательств. Расстояние между мочевым пузырем, толстой кишкой и рудиментарно-мышечным тяжом менее 0,5 см. После создания тракции прямой кишки в краниальном направлении и уточнения границ прямой кишки, ножницами вскрыта брюшина малого таза между стенкой прямой кишки и рудиментарно-мышечным тяжом. Под визуальным контролем выполнена диссекция пузырно-прямокишечного пространства по направлению к преддверию влагалища и промежности. Со стороны промежности на уровне нижних углов малых половых губ на границе кожи промежности и слизистой преддверия влагалища установлен шаровидный наконечник влагалищного экстрактора C.C.L 35 мм фирмы Karl Storz (Германия) (кольпотонайзер). При этом создавая тракцию в краниальном направлении навстречу диссекции со стороны брюшной полости с использованием монополярной энергии иглой электрода произведен послойно разрез урогенитальной диафрагмы и слизистой преддверия влагалища.
Края разреза брюшины подшиты к слизистой преддверия влагалища отдельными викриловыми швами, наложенные лапароскопическим доступом. В неовлагалище введен тугой тампон, пропитанный вазелиновым маслом. Купол влагалища сформирован за счет наложения кистеных швов с вовлечением брюшины параректальной областей с обеих сторон, при этом обходя рубцово-измененные ткани Дугласова кармана. Мочевой пузырь располагался экстраперитонеально в вентральном направлении. Общая продолжительность операции составила 1 ч 40 мин.
Кровопотеря 40 мл. Тампон извлечен на 3 сутки после операции. При осмотре заживление первичным натяжением. Длина неовлагалища до 10-11 см, диаметром 3-4 см, свободно пропускает два поперечных пальца. Пациентка обучена технике дилятации и бужированию созданного неовлагалища. При посмотре через 2 недели после операции - неовлагалище длиной 10 см, растяжимо до 12 см. Стенки с признаками эпителизации, без грануляции. Заживление первичным натяжением. Пациентке разрешена половая жизнь. При осмотре через 6 месяцев после операции - неовлагалище длиной 10 см, пропускает 2 пальца, растяжимо до 12 см. Стенки податливы, полностью эпителизированы. Пациентка живет половой жизнью с положительной оценкой качества половой жизни.
Таким образом, предложенный способ операции брюшинного кольпопоэза с преимущественным использованием брюшины параректальной области позволяет выполнить формирование неовлагалища у пациентов, ранее перенесших кольпопоэз из тазовой брюшины или другие операции на тазовом дне.
Предложенный способ операции брюшинного кольпопоэза с лапароскопической ассистенцией способствует созданию неовлагалища у пациентов с ранее перенесенными реконструктивно-пластическими операциями на тазовом дне и органах малого путем максимального использования брюшины параректальной области, что обеспечивает техническую возможность формирования купола неовлагалища непосредственно из тазовой брюшины с минимальным риском осложнений.