СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАНСПУПИЛЛЯРНОЙ ТЕРМОТЕРАПИИ НАЧАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ МЕТОДОМ СПЕКТРАЛЬНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ
METHOD OF ESTIMATING EFFICIENCY OF TRANSPUPILLARY THERMOTHERAPY OF INITIAL CHOROIDAL MELANOMA BY METHOD OF SPECTRAL OPTIC COHERENT TOMOGRAPHY

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для оценки эффективности лечения начальной меланомы хориоидеи с помощью метода спектральной оптической когерентной томографии.
Меланома хориоидеи является одной из самых злокачественных опухолей органа зрения у взрослых. В настоящее время во всем мире принята стратегия органосохраняющего лечения увеальной меланомы, в особенности ее начальной формы, позволяющая не только сохранить глаз как косметический, а иногда и функциональный орган, но и в значительной мере улучшить витальный прогноз (Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. - М.: Медицина, 2002. - С.223-238).
Одним из высокотехнологичных неинвазивных способов лечения начальной меланомы хориоидеи является транспупиллярная термотерапия, способствующая через зрачковую диафрагму при условии максимального мидриаза проведению диодного лазерного луча с длиной волны 810 нм при температуре 42-65°C с экспозицией 30-60 секунд на вершину опухоли, с глубиной некроза в ней до 3,9 мм (Oosterhuis J.A., et al. Transpupillary thermotherapy. Results in 50 patients with choroidal melanoma // Arch. Ophthalmol. - 1998. - Vol.116. - P.157-162; De Potter P., et al. Transpupillary thermotherapy in the treatment of choroid melanoma // J. Fr. Ophtalmol. - 2001. - Vol.24. - P.937-943).
Удобство использования транспупиллярной термотерапии обусловлено неинвазивностью, возможностью проведения сеансов в амбулаторных условиях, повторенем сеансов при гипоэффекте, совмещением с другими органосохраняющими методами лечения, минимальным повреждающим действием лазера на окружающие функционально активные ткани глаза (Stoffelns B.M. Primary transpupillary thermotherapy (TTT) for malignant choroidal melanoma // Acta Ophthalmol. Scand. - 2002. - Vol.80. - P.25-31; Robertson D.M., et al. Transpupillary thermotherapy as primary treatment for small choroidal melanomas // Arch. Ophthalmol. - 1996. - Vol.117. - P.1512-1519; Seregard S, et al. Transpupillary thermotherapy as an adjunct to ruthenium plaque radiotherapy for choroidal melanoma // Acta Ophthalmol. Scand. - 2001. - Vol.79. - P.19-22).
Механизм действия транспупиллярной термотерапии связан с коагуляционным некрозом опухоли, а также тромбозом и некрозом ее собственных сосудов (Journée-de Korver J.G. et al. Histopathological findings in human choroidal melanomas after transpupillary thermotherapy // Br. J. Ophthalmol. - 1997. - Vol.81. - P.234-239). Во время термического воздействия высвобождается свободнорадикальный кислород, оказывающий дополнительное повреждающее действие на ткани, индуцируя окислительный стресс (Ozdek S. et al. A possible mechanism for transpupillary thermotherapy: nitric-oxide-related cellular damage // Can. J. Ophthalmol. - 2007. - Vol.42. - P.609-612).
Известен способ оценки эффективности лечения внутриглазных опухолей - ультразвуковая эхография, позволяющая выявить проминирующий фокус на глазном дне, оценить его размеры (диаметр и проминенцию) до лечения, во время и после проведенной терапии (Фридман Ф.Е., и др. Ультразвук в офтальмологии.- М.: Медицина, 1989. - 256 с.). Указанный способ принят за ближайший аналог.
Однако этот способ в меньшей степени дает информацию о микроструктурных изменениях в оболочках глаза на разных этапах лечения, о микропризнаках скрытого роста и первых проявлениях хориоретинального рубца на глазном дне.
С помощью оптической когерентной томографии возможно получить информацию о морфологическом соотношении слоев сетчатки, зарегистрировать и измерить уровень интраретинальной и субретинальной экссудации над опухолью и в сопредельных зонах сетчатки, выявить характер хориоидального профиля, измерить уровень его изгиба (Saxena S. et al. Optical Coherence Tomography in Retinal Diseases. - New Delhi: JAYPE BROTHERS. Medical Publishers. LTD, 2006. - 368 р.; Саакян С.В., Мякошина Е.Б. и др. Оптическая когерентная томография опухоле-ассоциированных изменений сетчатки при новообразованиях хориоидеи // РОЖ. - Т.2. - №2. - 2009. - С.35-41). С появлением нового высокотехнологичного диагностического оборудования расширились возможности прижизненной оценки состояния сетчатки.
Коренной перелом в технологии оптической когерентной томографии произошел с внедрением в практику спектральных интерферометров, использующих преобразование Фурье (Huang D. et al. Imaging the eye from front to back with RTVue Fourier-Domain optical coherence tomography. - Slack Incorporated. 2010. - 268 p/). Неинвазивность, высокая точность спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) определяет возможность детального исследования микроструктурных изменений сетчатки и хориокапиллярного слоя как в мониторинге, так и в оценке эффективности проводимого лечения у больных с начальной увеальной меланомой. Благодаря принципу своей работы СОКТ позволяют выполнять более 25 тыс. линейных сканов в секунду и получить стандартный линейный профиль (1024 А-сканов) в среднем за 0,04 сек. Аксиальная разрешающая способность находится в пределах 3-8 мкм, поперечная - 10-15 мкм. За этот промежуток времени глазное яблоко не успевает совершить значимых движений, а значит результаты конечного В-сканирования максимально соответствуют истинной структуре изучаемого объекта. Высокое разрешение позволяет четко идентифицировать все слои сетчатки и внутренние слои сосудистой оболочки. Четкая визуализация комплекса «пигментный эпителий - слой фоторецепторов - наружная пограничная мембрана» способствует раннему выявлению ретинохориоидальной патологии.
Однако главным отличием СОКТ стала возможность трехмерной визуализации объекта. Полученное 3D-изображение позволяет оценить профиль поверхности изучаемой структуры, ее внутреннюю топографию. Возможна четкая визуализация границ патологических образований, наблюдение за их динамикой. Также эта функция незаменима в поиске небольших по размерам изменений, вероятность попадания которых в одиночный линейный скан мала. СОКТ предоставляет новые возможности построения карт глазных структур. Прежде всего, высокая скорость сканирования повышает их точность, поскольку на единицу площади приходится большее количество А-сканов. Кроме того, выполнение стандартного протокола исследования занимает не более 1 с, следовательно, движения глазного яблока оказывают минимальное воздействие на конечный результат.
Задачей изобретения является оценка эффективности прогностически значимых признаков, присущих формированию хориоретинального рубца после лечения начальной меланомы хориоидеи методом транспупиллярной термотерапии с помощью спектральной оптической когерентной томографии.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является более точная диагностика начальной меланомы с возможностью выработки адекватной тактики органосохраняющего лечения.
Технический результат достигается за счет выявления определенных томографических признаков, являющихся проявлением формирования хориоретинального рубца в зоне начальной меланомы хориоидеи после проведения транспупиллярной термотерапии.
Нами проведено исследование по отбору наиболее значимых прогностических признаков в отношении эффективности транспупиллярной терапии начальной меланомы хориоидеи у больных, пролеченных указанным способом. Пациенты исследованы методами ультразвуковой эхографии и спектральной оптической когерентной томографии. Ретроспективно выявлены наиболее значимые томографические показатели, которые могут быть использованы в оценке эффективности ТТТ. Такими показателями являются: 1) толщина сетчатки над опухолью (250-295,3 мкм), 2) высота отслойки нейроэпителия над опухолью (1-280 мкм), 3) степень выраженности диффузного или кистевидного ретинального отека (1, 2 степень), 4) степень выраженности дезорганизации пигмента в слое ретинального пигментного эпителия (2 степень), 5) высота дугообразного изменения хориоидального профиля (1359-2768 мкм), 6) толщина сетчатки в сопредельной зоне (250-380 мкм), 7) высота отслойки нейроэпителия в сопредельной зоне (1-370 мкм). Сравнение результатов, полученных при ультразвуковой эхографии (УЗИ) и СОКТ, показало, что УЗИ позволяет выявить лишь проминенцию и диаметр основания опухоли, тогда как томографически возможно на микроуровне диагностировать минимальные признаки ретинальной экссудации, указывающие на злокачественное новообразование, получить более детальную информацию об эффективности лечения. Тем самым выбрать адекватную тактику лечения больных с начальной меланомой хориоидеи, в частности повторение сеансов ТТТ или осуществление брахитерапии.
Способ осуществляют следующим образом. Пациент ставит подбородок на подставку и фиксирует взгляд на мигающем объекте в линзе фундус-камеры. Камера приближается к глазу пациента до тех пор, пока изображение сетчатки не отобразится на мониторе. После этого следует зафиксировать камеру нажатием кнопки фиксатора и отрегулировать четкость изображения. Если острота зрения низкая и пациент не видит мигающий объект, то следует использовать внешнюю подсветку, а пациент должен смотреть, не мигая прямо перед собой. Оптимальное расстояние между исследуемым глазом и линзой камеры - 9 мм.
При осуществлении СОКТ у больного оценивают 7 признаков: 1) толщину сетчатки (ТС) над опухолью, 2) высоту отслойки нейроэпителия (ОНЭ) над опухолью, 3) степень выраженности диффузного или кистевидного ретинального отека (РО) над опухолью, 4) степень выраженности дезорганизации пигмента в слое ретинального пигментного эпителия (ДПРПЭ) над опухолью, 5) высоту дугообразного изменения хориоидального профиля (ДХП) над опухолью, 6) толщину сетчатки (ТС) в сопредельной зоне, 7) высоту отслойки нейроэпителия (ОНЭ) в сопредельной зоне.
При: 1) ТС над опухолью 33-127 мкм, 2) высоте ОНЭ над опухолью меньше 1 мкм, 3) 0 степени выраженности диффузного или кистевидного РО над опухолью, 4) 1 степени выраженности ДПРПЭ над опухолью, 5) высоте ДХП над опухолью величиной меньше 1 мкм, 6) ТС в сопредельной зоне 120-150 мкм, 7) высоте ОНЭ в сопредельной зоне 0 мкм транспупиллярную термотерапию оценивают как эффективную.
При: 1) ТС над опухолью 128-250 мкм, 2) высоте ОНЭ над опухолью 1-200 мкм, 3) 1 степени выраженности диффузного или кистевидного РО над опухолью, 4) 1 степени выраженности ДПРПЭ над опухолью, 5) высоте ДХП над опухолью величиной 1 - 1359 мкм, 6) ТС в сопредельной зоне 151-250 мкм, 7) высоте ОНЭ в сопредельной зоне 1-150 мкм транспупиллярную термотерапию оценивают как недостаточно эффективную. Показано проведение, например, 2 сеанса ТТТ.
При: 1) ТС над опухолью 251-895,3 мкм, 2) высоте ОНЭ над опухолью 201-400 мкм, 3) 2, 3 степени выраженности диффузного или кистевидного РО над опухолью, 4) 2 степени выраженности ДПРПЭ над опухолью, 5) высоте ДХП 1360-2768 мкм над опухолью, 6) ТС в сопредельной зоне 251-450 мкм, 7) высоте ОНЭ в сопредельной зоне 151-6245 мкм транспупиллярную термотерапию оценивают как неэффективную. Показано проведение брахитерапии.
Пример 1. Больной Н., 46 лет обратился с жалобами на снижение зрения на OS. Проведенные офтальмологические исследования:
1. Визометрия: Visus OD=0,9 со SPH-0,5=1,0,
Visus OS=0,7 со SPH-1,0=0,9.
2. Тонометрия: ВГД OU - 18 мм рт.ст.
3. Периметрия: OD - поле зрения в норме,
OS - центральные скотомы.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 0,5 PD от ДЗН с 1 до 2 имеется слабопигментированный очаг размером 3х2 PD, аспидного цвета, округлой формы, с нечеткими и неровными границами, с гладкой поверхностью.
6. Эхография OS - образование с проминенцией 1,9 мм, основанием - 7 мм.
7. Результаты спектральной оптической когерентной томографии до транспупиллярной термотерапии: 1) толщина сетчатки над опухолью 280 мкм, 2) высота отслойки нейроэпителия над опухолью 260 мкм, 3) 1 степень выраженности диффузного или кистевидного ретинального отека над опухолью, 4) 2 степень выраженности дезорганизации пигмента в слое ретинального пигментного эпителия над опухолью, 5) высота дугообразного изменения хориоидального профиля над опухолью 1379 мкм, 6) толщина сетчатки в сопредельной зоне 298 мкм, 7) высота отслойки нейроэпителия в сопредельной зоне 340 мкм.
Проведен 1 сеанс транспупиллярной термотерапии.
8. Результаты спектральной оптической когерентной томографии через 3 месяца после 1 сеанса транспупиллярной термотерапии: 1) толщина сетчатки над опухолью 70 мкм, 2) высота отслойки нейроэпителия над опухолью 1 мкм, 3) 0 степень выраженности диффузного или кистевидного ретинального отека над опухолью, 4) 1 степень выраженности дезорганизации пигмента в слое ретинального пигментного эпителия над опухолью, 5) высота дугообразного изменения хориоидального профиля над опухолью 1 мкм, 6) толщина сетчатки в сопредельной зоне 130 мкм, 7) высота отслойки нейроэпителия в сопредельной зоне 0 мкм.
Окончательный диагноз - хориоретинальный рубец, состояние после 1 сеанса транспупиллярной термотерапии по поводу начальной меланомы хориоидеи.
Рекомендовано динамическое наблюдение.
Пример 2. Больная Ф., 54 года обратилась с жалобами на снижение зрения на OS. Проведенные офтальмологические исследования:
1. Визометрия: Visus OD=0,9 со SPH-0,5=1,0,
Visus OS=0,6 н.к.
2. Тонометрия: ВГД OU - 17 мм рт.ст.
3. Периметрия: OD - поле зрения в норме,
OS - парацентральные скотомы.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 1 PD от ДЗН с 4 до 5 имеется беспигментный очаг размером 3х2 PD, аспидного цвета, овальной формы, с нечеткими и неровными границами, с гладкой поверхностью.
6. Эхография OS - образование с проминенцией 2,2 мм, основанием - 9,4 мм.
7. Результаты спектральной оптической когерентной томографии до транспупиллярной термотерапии: 1) толщина сетчатки над опухолью 290 мкм, 2) высота отслойки нейроэпителия над опухолью 270 мкм, 3) 1 степень выраженности диффузного или кистевидного ретинального отека над опухолью, 4) 2 степень выраженности дезорганизации пигмента в слое ретинального пигментного эпителия над опухолью, 5) высота дугообразного изменения хориоидального профиля над опухолью 1476 мкм, 6) толщина сетчатки в сопредельной зоне 268 мкм, 7) высота отслойки нейроэпителия в сопредельной зоне 332 мкм.
Проведен 1 сеанс транспупиллярной термотерапии.
8. Результаты спектральной оптической когерентной томографии через 3 месяца после 1 сеанса транспупиллярной термотерапии: 1) толщина сетчатки над опухолью 208 мкм, 2) высота отслойки нейроэпителия над опухолью 189 мкм, 3) 1 степень выраженности диффузного или кистевидного ретинального отека над опухолью, 4) 1 степень выраженности дезорганизации пигмента в слое ретинального пигментного эпителия над опухолью, 5) высота дугообразного изменения хориоидального профиля над опухолью 1200 мкм, 6) толщина сетчатки в сопредельной зоне 248 мкм, 7) высота отслойки нейроэпителия в сопредельной зоне 78 мкм.
Окончательный диагноз - остаточная начальная меланома хориоидеи.
Рекомендовано проведение 2 этапа транспупиллярной термотерапии.
Пример 3. Больная Б., 60 лет обратилась с жалобами на снижение зрения на OS. Проведенные офтальмологические исследования:
1. Визометрия: Visus OD=1,0,
Visus OS=0,4 со SPH+1,25=0,7.
2. Тонометрия: ВГД OU - 17 мм рт.ст.
3. Периметрия: OD - поле зрения в норме,
OS - центральные, парацентральные скотомы.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, среды прозрачны.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 1 PD от ДЗН с 3 до 4 имеется пигментированный очаг размером 3×2 PD, аспидного цвета, овальной формы, с нечеткими и неровными границами, поверхность которого гладкая.
6. Эхография OS - образование с проминенцией 2,6 мм, основанием - 9 мм.
7. Результаты спектральной оптической когерентной томографии до транспупиллярной термотерапии: 1) толщина сетчатки над опухолью 290 мкм, 2) высота отслойки нейроэпителия над опухолью 270 мкм, 3) 1 степень выраженности диффузного или кистевидного ретинального отека над опухолью, 4) 2 степень выраженности дезорганизации пигмента в слое ретинального пигментного эпителия над опухолью, 5) высота дугообразного изменения хориоидального профиля над опухолью 1476 мкм, 6) толщина сетчатки в сопредельной зоне 268 мкм, 7) высота отслойки нейроэпителия в сопредельной зоне 332 мкм.
Проведен 1 сеанс транспупиллярной термотерапии.
8. Результаты спектральной оптической когерентной томографии через 3 месяца после 1 сеанса транспупиллярной термотерапии: 1) толщина сетчатки над опухолью 800 мкм, 2) высота отслойки нейроэпителия над опухолью 300 мкм, 3) 3 степень выраженности диффузного или кистевидного ретинального отека над опухолью, 4) 2 степень выраженности дезорганизации пигмента в слое ретинального пигментного эпителия над опухолью, 5) высота дугообразного изменения хориоидального профиля над опухолью 1890 мкм, 6) толщина сетчатки в сопредельной зоне 400 мкм, 7) высота отслойки нейроэпителия в сопредельной зоне 6108 мкм.
Окончательный диагноз - остаточная начальная меланома хориоидеи.
Рекомендовано проведение брахитерапии.
Способ позволяет провести оценку эффективности лечения методом транспупиллярной термотерапии начальной меланомы хориоидеи методом спектральной оптической когерентной томографии для установления признаков формирования хориоретинального рубца и выбора того или иного вида органосохраняющего лечения.