Способ обследования детей с подозрением на прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (ПСВХ)
METHOD FOR EXAMINATION OF CHILDREN WITH SUSPECTED PROGRESSIVE FAMILIAL INTRAHEPATIC CHOLESTASIS (PFIC)

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, для диагностики врожденных заболеваний, и может быть использовано для ранней диагностики прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза у детей (ПСВХ).
ПСВХ является генетически детерминированным заболеванием с аутосомно-рецессивным типом наследования.
ПСВХ представляет собой группу хронических заболеваний, сопровождающихся холестазом, которые дебютируют в младенческом возрасте и в исходе которых, как правило, развивается цирроз печени (ЦП) в течение первого десятилетия жизни. Средний возраст дебюта заболевания, сопровождающийся желтухой, приходится на первые 3 месяца жизни, хотя у некоторых пациентов желтуха может появляться только в конце подросткового периода. Прогрессирование заболевания может происходить быстро, и ЦП развивается уже в раннем детском возрасте, а может прогрессировать относительно медленно, и даже к подростковому возрасту сопровождаться лишь минимальным фиброзом печени. Однако, без лечения до третьей декады жизни доживают немногие пациенты.
Различают 3 подтипа ПСВХ, каждый из которых имеет специфические дефекты генов, кодирующих образование белков, ответственных за экскрецию компонентов желчи из гепатоцитов в тубулярный аппарат печени. ПСВХ 1 типа (ПСВХ-1), ранее имевшая название «болезнь Байлера», и ПСВХ 2 типа (ПСВХ-2), имевшая название «синдром Байлера», характеризуются низким уровнем гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) в сыворотке крови. Несмотря на их генетические различия, ПСВХ-1 и ПСВХ-2 клинических различий имеют немного, и оба вызваны отсутствием генного продукта, необходимого для канальцевого выведения желчных кислот из гепатоцита и образования желчи. При ПСВХ 3 типа (ПСВХ-3) пациенты имеют аналогичную клиническую картину, но при проведении лабораторных исследований выявляется повышенный уровень ГГТП. В отличие от дефекта канальцевого выведения желчных кислот из гепатоцита, при ПСВХ-3 имеется нарушение выведения внутриклеточных фосфолипидов. Отсутствие фосфолипидов вызывает нестабильность мицелл, которые оказывают токсическое действие на желчные протоки, что приводит к пробкам в желчных протоках и обструкции желчных путей.
Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря позволяет дифференцировать ПСВХ от внепеченочных причин холестаза. Для исключения внепеченочных причин холестаза может также использоваться холангиография.
Исходом заболевания является цирроз печени, который формируется уже на первом году жизни при ПСВХ-1 и ПСВХ-2, а так же имеется высокий риск развития гепато-целлюлярной карциномы печени. ПСВХ-3 имеет более благоприятный прогноз, однако дефицит гена лекарственной мультирезистентности может вызывать токсический гепатит, имеющий фульминантное течение и требующий зачастую проведения трансплантации печени. Самым частым осложнением ПСВХ-3 является желчнокаменная болезнь, а холестериновые камни формируются как в желчном пузыре, так и в внутрипеченочных желчных протоках и дуктулах, что приводит к механической желтухе и сопряжено с высоким риском развития билиарного цирроза печени.
Единственным радикальным методом лечения цирроза печени в ПСВХ является пересадка печени. Наравне с хирургическими методами лечения существуют и консервативные, направленные на восполнение нутритивного дефицита, коррекцию недостатка жирорастворимых витаминов и конъюгацию желчных кислот с целью уменьшения концентрации последних в крови и снижению кожного зуда. Однако, если на этапе установления диагноза у детей уже сформирован цирроз печени, то проводится ее трансплантация. В случае ранней диагностики заболевания на этапе отсутствия цирротической трансформации печени возможно проведение стомирования желчного пузыря и выведения желчи через стому с целью снижения реабсорбции желчных кислот в кровь. Такой тип оперативного вмешательства проводится при ПСВХ-1, и препятствует скоротечному развитию печеночной недостаточности. Прогноз течения заболевания при ранней его диагностике более благоприятен и сопровождается снижением риска развития карциномы печени, фульминантной печеночной недостаточности и инфекционных осложнений, в ряде случаев позволяет отсрочить проведение трансплантации печени на годы.
Как правило, исследования, проводимые с целью установления диагноза, проходят в несколько этапов - пошаговая диагностика.
Известен способ пошаговой диагностики и дифференциальной диагностики инфекционных заболеваний у детей (Бегайдарова Р.Х., Стариков Ю.Г., Алшынбекова Г.К., Балтынова Р.З., Дюсембаева А.Е. Диагностика и дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний у детей. Учебное пособие. - 2014. - Гэотар-Медиа. - 140 с.).
Недостатком способа является применение его при инфекционных заболеваниях у детей, а не с целью диагностики генетически детерминированных заболеваний у детей.
Известен способ диагностики наследственных нарушений обмена, приводящих к развитию неонатальной гипербилирубинемии. Предлагается тест-система, представленная набором олигонуклеотидов, позволяющих выявлять точковые мутации в генах FAN SERPINA1, которые вызывают соответственно тирозинемию 1 типа и недостаточность альфа-1-антитрипсина. Описан способ детекции указанных точковых мутаций, предусматривающий проведение двухраундной мультиплексной ПЦР с использованием соответствующих наборов специфических праймеров и гибридизацию полученных ПЦР-продуктов с биочипом, содержащим тест-систему (Патент РФ №2458131).
Известна пошаговая диагностика анемий, помогающая врачу быстро определиться с направлением обследования пациента и тактикой его ведения на основании оценки параметров, получаемых с помощью современных гематологических анализаторов. Шаг первый - взятие крови, с определением среднего объема эритроцитов в кубических микрометрах и среднего содержания гемоглобина в одном эритроците, шаг второй - оценка гематокрита, шаг третий - оценка количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, шаг четвертый: оценка эритроцитарных индексов (Селиванов Е.В., Звягинцев Е.Н. Диагностика анемий по результатам анализов, выполненных на современных гематологических анализаторах // Вестник «Лаборатории ДНК-диагностики» - 2010 - №2 - С. 9-12).
Этот способ пошаговой диагностики анемии выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка способа пошаговой диагностики прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза у детей с помощью многофакторного статистического анализа клинико-диагностических показателей.
Техническим решением поставленной задачи является разработка алгоритма ранней диагностики ПСВПХ у детей для своевременного назначения специфической терапии.
Способ осуществляют следующим образом: у детей, беременность матерей которых протекала с угрозой прерывания, имеющих в возрасте первых трех месяцев жизни сочетание гепатомегалии с длительным желтушным периодом и ахолией стула, а у детей в возрасте старше 6-ти месяцев - присоединение таких симптомов, как кожный зуд - могут быть дебютом ПСВХ, расценивают как 1-й шаг в алгоритме диагностики этого заболевания у детей раннего возраста и служат показанием для проведения второго шага в алгоритме диагностики - биохимического анализа крови, в котором определяются признаки синусоидального холестаза: преимущественно прямая гипербилирубинемия, умеренная цитолитическая активность, повышение уровня ЩФ, нормальный уровень холестерина и ГГТП.
При выявлении в биохимическом анализе крови вышеуказанных изменений требуется проведение 3-го шага в алгоритме диагностики ПСВХ - УЗИ органов брюшной полости. При ПСВХ по данным УЗИ отмечается неоднородность печеночной паренхимы и утолщение стейок внутрипеченочных желчных протоков. Обнаруженные при УЗИ указанные изменения органов брюшной полости обусловливают необходимость проведения 4-го шага в алгоритме диагностики ПСВХ - определение нарушения желчеотделения с помощью гепатобилисцинтиграфии (ГБСГ), при котором выявляются признаки синусоидального холестаза такие, как замедленное время максимального накопления (Тмах) и полное отсутствие времени полувыведения (Т1/2) и время выведения меченой желчи в кишечник (Ткиш). При выявлении сочетания данных симптомов необходимо проведение 5-го шага в диагностике ПСВХ - молекулярно-генетическое исследование.
Алгоритм пошаговой диагностики ПСВХ у детей представлен на Фиг.
За период с 2006 года по 2015 гг.под наблюдением находились 20 детей (15 мальчиков и 5 девочек) с прогрессирующим семейным внутрипеченочным холестазом 1 и 2 типов (ПСВПХ) - сплошное исследование пациентов, поступивших в гастроэнтерологическое отделение с гепатологической группой ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России (ФГАУ НЦЗД МЗ РФ), зав. отделением - д.м.н., проф. А.С. Потапов. Диагноз был установлен на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных и подтвержден результатами молекулярно-генетического исследования.
Проводилось изучение анамнеза жизни и болезни пациентов, оценивались результаты клинико-лабораторных исследований в дебюте заболевания, в том числе проведенные по месту жительства, при первой госпитализации в ФГАУ «НЦЗД» МЗ и в динамике.
При первой госпитализации проводилась оценка показателей биохимического анализа крови. Для оценки нарушения функции печени оценивались показатели: аланинами-нотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотраисферазы (ACT), коэффициента де Ритиса, билирубина, глюкозы, альбумина, холестерина, лактата, аммиака, мочевины, трансферрина, церулоплазмина, протромбина по Квику, фибриногена, а также уровень гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ).
Статистическая обработка данных была проведена в операционной среде Windows ХР с использованием компьютерных программ Microsoft Excel 2010 и пакета статистического анализа данных SPSS Statistic (version 20) и StatSoflStatistica (версия 6,0). Количественные переменные описывались числом пациентов (n), средним арифметическим значением (М), m - стандартная ошибка среднего. Использовались непараметрические методы статистики. При анализе выборок, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали непараметрический метод - критерий Манна-Уитни. Различия между величинами считали статистически значимыми при р<0,05. Анализ диагностической значимости клинико-лабораторных показателей в дебюте заболевания в зависимости от возраста при оптимальном сочетании чувствительности и специфичности осуществляли методом многофакторного статистического анализа и построения ROC-кривых. Количественная интерпретация ROC-анализа оценивалась по показателю AUC (area under curve) - численное значение клинической значимости диагностического теста. По экспертной шкале для значений AUC показатель в пределах 0,5-0,6 свидетельствует о неудовлетворительном качестве диагностического теста, в пределах 0,6-0,7 - о среднем качестве диагностического теста, в пределах 0,7-0,8 - о хорошем качестве диагностического теста, в пределах 0,8-0,9 - очень хорошем, 0,9-1,0 - отличном качестве диагностического теста. Информативность показателя оценивалась по величине площади под кривой и считалась достоверной при AUC>0,6.
Возраст на момент обследования в клинике составлял 15,6±3,5 мес (диапазон от 1 до 50 мес ≈ 1-5 лет). При этом дебют заболевания приходился на первые 3 месяца жизни.
Многофакторный статистический анализ показал, что в 85% случаев (17 детей) беременность у матерей протекала с угрозой прерывания, в 70% случаев (14 детей) раннем неонатальном периоде определялись низкоавидные антитела к цитомегаловирусной инфекции. В дебюте заболевания в 90% случаев (18 детей) у детей первых 3-х месяцев жизни отмечалась затяжная желтуха (с чувствительностью 87,5% и специфичностью 100%, <0,0001).
Гепато- или гепатоспленомегалия у детей первых 3-х месяцев жизни при прогрессирующем семейном внутрипеченочном холестазе наблюдалась у 95% (19 детей). Клинически значимые проявления кожного зуда определялись у детей старше 6 месяцев жизни (чувствительность 94,12%, специфичность 100%, р=0,0027), у детей младше 6-ти месяцев жизни имеются указания в анамнезе на беспокойный сон.
В 90% случаев (18 детей) в первые 3-х месяца жизни отмечался ахоличный зуд (чувствительность 87,5%, специфичность 100%, р<0,0001).
При поступлении в гастроэнтерологическое отделение с гепатологической группой ФГАУ «НЦЗД» в 100% случаев (20 детей) имела место иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек, в 50% случаев стул был ахоличен, в 50% случаев стул был осветлен, такой симптом, как кожный зуд, наблюдался в 95% случаев (19 детей). В 80% (16 детей) отмечалось нарушение трофологического статуса (гипотрофия 1-2 степени).
При анализе биохимических показателей крови обнаруживались признаки внутриклеточного холестаза, характеризующиеся нормальным уровнем ГГТП 28,8±3,5 Ед./л, ЩФ 470,6±58,3 Ед./л, общего холестерина 4,8±0,38 ммоль/л, повышением уровня общего билирубина до 167,3±23,8 мкмоль/л за счет прямой его фракции 94,3±11,2 мкмоль/л. Отмечалось повышение цитолитической активности с преобладанием ACT над АЛТ: уровень АЛТ повышался до 293,1±64,4 Ед./л, ACT - до 335,4±58,1 Ед./л.
При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости у 19 детей (95%) выявлялась гепатомегалия, в 100% случаев повышенная эхогенность печеночной паренхимы и ее неоднородность, в 60% случаев (12 детей) признаки утолщения внутрипеченочных желчных протоков, признаков дилатации желчных протоков выявлено не было.
Всем детям было проведено радиоизотопное исследование ГБСГ с целью оценки желчевыделения. Получены следующие данные: Тмах при ПСВПХ составило 26,8±2,5 мин, Т из паренхимы печени и Ткиш отсутствовали, что указывает на отсутствие выведения меченой желчи из синусоида в дуктулы, крупные желчные протоки и кишечник. Проведено молекулярно-генетическое исследование в генах АРТ8 В1 и АВСВ11, где выявлены мутации в гомозиготном состоянии.
Пример клинического осуществления способа.
Пример. Мальчик М., 12 мес. Беременность матери протекала на фоне угрозы прерывания в 1 триместре. С рождения затяжная желтуха, ахоличный стул. В 5 месяцев ребенка стал беспокоить изнуряющий кожный зуд. При внешнем осмотре обращала на себя внимание желтушность кожных покровов - 1-й шаг алгоритма диагностики. Учитывая изменения, выявленные при внешнем осмотре, ребенку проведено биохимическое исследование крови, в котором обнаружилось повышение уровня общего билирубина до 105,2 мкмоль/л, прямого билирубина до 56 мкмоль/л, повышение уровня АЛТ до 90 ед./л, ACT до 110 ед./л, ЩФ до 780 ед./л, при этом уровень ГГТП составил 35 ед./л (в пределах референсных значений) - 2-й шаг алгоритма диагностики. Учитывая выявленные клинико-лабораторные изменения, ребенку были проведены исследования, относящиеся к 3-му шагу алгоритма диагностики: УЗИ брюшной полости, по результатам которого выявлена неоднородность печеночной паренхимы и утолщение стенок внутрипеченочных желчных протоков. Учитывая вышеуказанные изменения, был выполнен 4-й шаг в диагностике ПСВХ: проведение гепатобилисцинтиграфии. Тмах составило 20 минут; Т и Ткиш за время исследования не наблюдались, кривая активность/время имела форму плато.
Данные результаты исследования послужили показанием для проведения 5-го шага в диагностике ПСВХ: молекулярно-генетического исследования с целью поиска мутаций в гене АВСВ11, которые и были обнаружены в гомозиготном состоянии. Был установлен диагноз: ПСВХ 2 типа.
Способ позволяет проводить диагностическое обследование детей на ранних стадиях заболевания, уже на первом уровне оказания медицинской помощи в условиях первичного звена здравоохранения.
Отбор пациентов для дорогостоящих молекулярно-генетических исследований позволяет максимально уменьшить материальные затраты при проведении диагностики, что с учетом редкой частоты встречаемости заболевания, позволит не проводить эти исследования пациентам, не нуждающимся в них.