СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НЕКРОЗА ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ПРИ ГАСТРЭКТОМИИ ПРИ НАЛИЧИИ ДОБАВОЧНОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
METHOD FOR PREVENTING LEFT HEPATIC LOBE NECROSIS IN ONCOLOGIC PATIENTS WITH SUPPLEMENTARY HEPATIC ARTERY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для восстановления кровоснабжения левой доли печени во время радикальной операции по поводу рака желудка при наличии ветви от левой желудочной артерии к левой доле печени.
Известно, что в 10,5-13,1% случаев в кровоснабжении анатомической левой доли печени принимает участие левая желудочная артерия (Готье С.В., Константинов Б.А., Цирульникова О.М. Трансплантация печени: Руководство для врачей. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - с.76-79). В ряде случаев перевязка добавочной печеночной артерии может привести к некрозу левой доли печени (Лурье А.С. Некрозы двенадцатиперстной кишки и печени после операций на желудке // Хирургия - 1973. - 5. - С.93-95).
Известен способ хирургического лечения рака желудка при наличии добавочной печеночной артерии, отходящей от левой желудочной артерии, который осуществляют следующим образом. Во время операции выполняют лимфодиссекцию забрюшинной клетчатки с лимфоузлами поджелудочной железы, парааортальной области, чревного ствола и левой желудочной артерии. При лимфодиссекции выделяют и берут ствол левой желудочной артерии на турникет, визуализируют добавочную печеночную артерию выше места ее отхождения. Перевязывают восходящую левую желудочную артерию. Ветви второго порядка добавочной печеночной артерии, идущие к желудку, под контролем глаза перевязывают и пересекают. После этого этапа выполняют гастрэктомию и/или резекцию пищевода (Способ профилактики некроза левой доли печени при гастрэктомии по поводу рака пищевода и желудка при наличии добавочной печеночной артерии: пат. RU № 2188594, МПК A61B 17/00, A61B 17/12; Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Кошевой А.П., Шмидт И.В., Аутлев К.М.; заявитель и патентообладатель Сибирский государственный медицинский университет - №2001116204/14; заявл. 09.06.2001; опубл. 10.09.2002).
К недостатку указанного способа следует отнести то, что он может оказаться технически невыполнимым при обширном метастатическом поражении лимфоузлов по ходу левой желудочной артерии, также и когда левая желудочная артерия вовлечена в процесс первичной опухолью. Это происходит при образовании конгломерата метастатически пораженных лимфоузлов вокруг сосудов. В таких случаях попытка выделить левую желудочную артерию и перевязать ее, может привести к сосудистой травме. Кроме этого возникает вопрос о соблюдении онкологической радикальности операции.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ восстановления кровотока левой доли печени при гастрэктомии, включающий выполнение гастрэктомии с забрюшинной лимфодиссекцией, выделение и пересечение добавочной печеночной артерии с последующим наложением сосудистого анастомоза «конец в конец».
Известный способ осуществляют следующим образом. При выполнении гастрэктомии с забрюшинной лимфодиссекцией по поводу рака выделяют левую желудочную и добавочную печеночную артерии. После их пересечения проводят резекцию участка левой желудочной артерии, вовлеченного в опухолевый процесс. Концы левой желудочной и добавочной печеночной артерий соединяют сосудистым анастомозом «конец в конец» (Давыдов М.И., Туркин И.Н., Давыдов М.М. Энциклопедия хирургии рака желудка. - М.: Эксмо, 2011 - с.155-158).
К недостаткам известного способа следует отнести то, что он неприменим в том случае, если невозможно выделить проксимальный отдел краниальной печеночной артерии при наличии конгломерата метастатических лимфоузлов вокруг чревного ствола и его ветвей, либо при прямом вовлечении его в опухоль.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа профилактики некроза левой доли печени при выполнении гастрэктомии при наличии добавочной печеночной артерии у онкологических больных.
Технический результат заявляемого способа заключается в повышении эффективности хирургического лечения пациентов с местно-распространенным раком желудка, за счет предупреждения некроза левой доли печени путем сохранения ее артериального кровоснабжения.
Технический результат достигается тем, что способ профилактики некроза левой доли печени при выполнении гастрэктомии при наличии добавочной печеночной артерии у онкологических больных включает выполнение гастрэктомии с забрюшинной лимфодиссекцией, выделение и пересечение добавочной печеночной артерии с последующим наложением сосудистого анастомоза «конец в конец».
Отличие заявляемого способа заключается в том, что восстановление кровотока левой доли печени осуществляют из бассейна верхней брыжеечной артерии. Для этого после пересечения добавочной печеночной артерии выделяют среднюю ободочнокишечную артерию, между которыми и накладывают сосудистый анастомоз «конец в конец».
Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию патентоспособности «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях медицины.
Клинические наблюдения авторов заявляемого способа свидетельствуют о том, что использование предлагаемого технического решения позволяет предупредить некроз левой доли печени при наличии добавочной печеночной артерии, за счет сохранения кровотока в левой доле печени при радикальной операции по поводу местно-распространенного рака желудка.
Преимущества заявляемого способа перед известными заключаются в следующем:
- предлагаемый способ может быть выполнен как при наличии массивного метастатического поражения лимфоузлов малой кривизны желудка, так и при прямом росте опухоли желудка в печеночную артерию;
- заявляемый способ применим при метастатическом поражении лимфоузлов вдоль левой желудочной артерии и при прямом росте опухоли в левую желудочную артерию, т.к. при пересечении левой желудочной артерии нет необходимости в оставлении длинной культи для наложения сосудистого анастомоза;
- способ может быть использован при инвазии опухоли в чревный ствол, так как кровоснабжение восстанавливается из бассейна верхней брыжеечной артерии;
- предлагаемый вариант сосудистой реконструкции добавочной печеночной артерии не требует участия ветвей чревного ствола и, следовательно, не препятствует их перевязке и пересечению у оснований, что не усложняет этап лимфодиссекции и больше отвечает требованиям онкологического радикализма;
- пересечение средней ободочнокишечной артерии не сказывается отрицательно на кровоснабжении ободочной кишки, так как необходимый кровоток компенсируется из ветвей правой и левой ободочнокишечных артерий.
Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения местно-распространенного рака желудка и предупредить ишемический некроз левой доли печени.
Это позволяет сделать вывод о соответствии технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ восстановления артериального кровоснабжения левой доли печени при гастрэктомии у онкологических больных, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в практическом здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из вышеизложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа профилактики некроза левой доли печени при гастрэктомии при наличии добавочной печеночной артерии у онкологических больных поясняется фигурой, на которой показана схема его осуществления, где: 1 - добавочная печеночная артерия, 2 - левая доля печени, 3 - поперечная ободочная кишка, 4 - правая желудочно-сальниковая артерия (перевязана), 5 - правая желудочно-сальниковая вена (перевязана), 6 - правая желудочная артерия (перевязана), 7 - общая печеночная артерия, 8 - левая желудочная артерия (перевязана), 9 - двенадцатиперстная кишка, 10 - средняя ободочнокишечная артерия, 11 - артерия правого изгиба ободочной кишки, 12 - восходящая артерия, 13 - сосудистый анастомоз, 14 - селезеночная артерия, 15 - верхняя брыжеечная артерия, 16 - верхняя брыжеечная вена, 17 - средняя ободочнокишечная вена, 18 - верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, 19 - желудочно-двенадцатиперстная артерия, 20 - собственно печеночная артерия, 21 - правая доля печени, 22 -поджелудочная железа, 23 - нижняя передняя поджелудочно-двенадца-типерстная вена.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. При оперативном вмешательстве выполняют гастрэктомию и лимфодиссекцию по стандартной методике. В ходе операции выполняют мобилизацию желудка со связками и большим сальником с проведением лимфодиссекции. Выделяют добавочную печеночную артерию (1), идущую к левой доле печени (2). Отделяют большой сальник (на фигуре не показан) от поперечной ободочной кишки (3), пересекают с дотированием правую желудочно-сальниковую артерию (4) и правую желудочно-сальниковую вену (5). Выполняют лимфодиссекцию печеночно-двенадцатиперстной связки с пересечением правой желудочной артерии (6). Удаляют в препарат лимфоузлы вдоль общей печеночной артерии (7) и вокруг чревного ствола с пересечением левой желудочной артерии (8) у основания. Пересекают двенадцатиперстную кишку (9) с ушиванием ее культи. Выделяют среднюю ободочнокишечную артерию (10) в брыжейке поперечной ободочной кишки от основания до места деления на артерию правого изгиба ободочной кишки (11) и восходящую артерию (12), где ее пересекают, дистальный отрезок перевязывают, а на проксимальный накладывают сосудистый зажим. Пересекают добавочную печеночную артерию (1) с перевязкой проксимального отрезка, а на дистальный отрезок накладывают сосудистый зажим. Затем накладывают сосудистый анастомоз (13) «конец в конец» средней ободочнокишечной артерии (10) и добавочной печеночной артерии (1). После наложения сосудистого анастомоза производят дальнейшую мобилизацию желудка с удалением лимфоузлов вдоль селезеночной артерии (14) и в воротах селезенки. При необходимости селезенка может быть удалена. После пересечения пищевода и удаления препарата накладывают дигестивные анастомозы.
Рану брюшной стенки зашивают послойно с дренированием брюшной полости.
Предлагаемый способ восстановления артериального кровоснабжения левой доли печени при гастрэктомии у онкологических больных поясняется примером конкретного выполнения.
Пациентка С., 52 лет, находилась на лечении в торакальном отделении №2 с 28 ноября 2013 года с клиническим диагнозом: Рак тела желудка 3 стадия T3N1MO 2 клиническая группа. Осложнений заболевания нет. Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит.
По данным фиброэзофагогастродуоденоскопии в средней трети тела желудка по малой кривизне имеется инфильтративно-язвенная опухоль. В ходе гистологического исследования биоптатов опухоли обнаружены структуры низкодифференцированной аденокарциномы.
На компьютерной томографии органов брюшной полости и грудной клетки описаны увеличенные лимфоузлы вдоль малой кривизны желудка; отдаленных метастазов не выявлено.
По данным фиброколоноскопии органической патологии не выявлено.
4 декабря 2013 г. выполнена операция: после срединной лапаротомии и ревизии отдаленных метастазов не выявлено; имеется опухоль тела желудка по малой кривизне с переходом на переднюю стенку. Опухоль растет во все слои стенки и в клетчатку малой кривизны. Лимфоузлы вдоль малой кривизны и левой желудочой артерии с признаками метастатического поражения. В толще малого сальника выявлена добавочная печеночная артерия.
Большой сальник отделен от поперечной ободочной кишки, пересечены с лигированием правая желудочно-сальниковая артерия и правая желудочно-сальниковая вена. Выполнена лимфодиссекция печеночно-двенадцати-перстной связки с пересечением правой желудочной артерии. Лимфоузлы, расположенные вдоль общей печеночной артерии и вокруг чревного ствола, мобилизованы в препарат. Пересечена двенадцатиперстная кишка с ушиванием культи. Выделена средняя ободочнокишечная артерия в брыжейке поперечной ободочной кишки от основания до места деления на артерию правого изгиба ободочной кишки и восходящую артерию, где она пересечена с наложением сосудистого зажима на проксимальный отрезок. В толще малого сальника выделена добавочная печеночная артерия, которая пересечена с наложением на дистальный отрезок сосудистого зажима. После чего наложен сосудистый анастомоз «конец в конец» между средней ободочнокишечной артерией и добавочной печеночной артерией. Произведена дальнейшая мобилизация желудка с удалением лимфоузлов вдоль селезеночной артерии и в воротах селезенки. После пересечения пищевода и удаления препарата наложены дигестивные анастомозы.
Раны брюшной стенки ушиты послойно с оставлением дренажей в брюшной полости.
Течение послеоперационного периода было без осложнений. Дренажи из брюшной полости удалены на вторые сутки. На седьмые сутки выполнена компьютерная томография с внутривенным контрастированием - данных за нарушение артериального кровотока печени не получено.
При патолого-гистологическом исследовании операционного материала обнаружена низкодифференцированная аденокарцинома желудка с ростом в клетчатку малой кривизны и серозную оболочку. Найдены метастазы в пяти лимфоузлах, расположенных вдоль малой кривизны желудка.
Пациентка выписана на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет улучшить результаты хирургического лечения местно-распространенного рака желудка за счет адекватного восстановления артериального кровоснабжения левой доли печени.
Предлагаемое техническое решение отвечает онкологическим принципам, так как при его осуществлении предусмотрено выполнение лимфодиссекции. Предлагаемый способ рекомендован для клинического применения при операциях по поводу местно-распространенного рака желудка при наличии добавочной печеночной артерии.
При соответствующей подготовке способ может выполняться хирургами онкологических стационаров.
К противопоказаниям следует отнести прорастание первичной опухоли желудка или ее метастазов в среднюю ободочнокишечную артерию.