Способ определения показаний к антиангиогенной терапии при подозрении на влажную форму возрастной макулярной дегенерации
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR ANTIANGIOGENIC THERAPY IN CASE OF SUSPICION OF WET FORM OF AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для повышения эффективности диагностики и определения показаний к проведению антиангиогенной терапии при влажной форме возрастной макулярной дегенерации (ВМД).
ВМД является основной причиной слепоты у пожилых людей, и распространенность заболевания увеличивается в геометрической прогрессии с каждым десятилетием после 50 лет. Это многофакторное заболевание, включающее сложное взаимодействие генетических, экологических, метаболических факторов. Растущее количество доказательств указывает на то, что воспаление и иммунная система могут играть ключевую роль в развитии болезни. ВМД может перейти от ранней формы к промежуточной, а затем к поздней форме, где существуют два подтипа: сухая форма (ГА) и влажная форма [Cheung L.K., Eaton A. Age-related macular degeneration. Pharmacotherapy. 2013;33(8):838-55]. Отличительной чертой влажной формы является развитие хориодальной неоваскуляризации (ХНВ) под ретинальным пигментным эпителием (скрытый тип), которая также может прорастать через дефекты мембраны Бруха в подретинальное пространство (классическиий тип), вызывая экссудативные и/или геморрагические осложнения [Solomon S.D., Lindsley K., Vedula S.S., Krzystolik M.G., Hawkins B.S. Anti-vascular endothelial growth factor for neovascuiar age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 3(3):CD005139].
Несмотря на многочисленные исследования, механизмы патогенеза и факторы прогрессирования влажной формы ВМД остаются мало изученными.
Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF-A) является ключевым модулятором ангиогенеза, способствуя росту новых сосудов сетчатки и хориоидеи и считается критически важным для формирования ХНВ в неоваскулярной ВМД глаза [Patel M, Chan С.С.Immunopathological aspects of age-related macular degeneration. Semin Immunopathol. 2008;30(2):97-l 10]. Однако помимо VEGF-A к положительным факторами-регуляторам ангиогенеза в настоящее время относят целый ряд вазоактивных соединений: фактор роста гепатоцитов (HGF), интерлейкин 8 (IL-8), трансформирующие факторы роста α и β (TGF α, β), фактор роста соединительной ткани (CTGF), эпидермальный фактор роста (EGF) [Jonas J.B., Tao Y., Neumaier М., Findeisen P. Cytokine concentration in aqueous humour of eyes with exudative age-related macular degeneration. Acta Ophthalmol. 2012;90(5): e381-8]. В частности, показано, что HGF и HB-EGF, обладающие митогенной активностью в отношении эндотелия кровеносных сосудов, являются непосредственными регуляторами VEGF-A и в синергизме с последним оказывают свое вазопролиферативное действие [Т. Cabral, L.Н. Lima, L.G.M. Mello, J.Polido, E.P.Correa, A. Oshima, J.Duong, P. Serracarbassa, C.V. Regatieri, V.B. Mahajan, R. Belfort Bevacizumab Injection in Patients with Neovascular Age-Related Macular Degeneration Increases Angiogenic Biomarkers // Ophthalmol Retina. 2018 Jan; 2(1): 31-37].
Своевременная диагностика и лечение улучшает прогноз лечения влажной ВМД [Holz F.G., Schmitz-Valckenberg S., Fleckenstein M. Recent developments the treatment of age-related macular degeneration. J Clin Invest. 2014; 124(4): 1430-8].
Влажная форма ВМД может поражать как один глаз, так и оба глаза в одно и то же время или последовательно. Симптомы данной формы ВМД включают: метаморфопсии, скотомы и размытое зрение. ХНВ диагностируется с помощью клинико-инструментальных методов обследования таких как: оптическая когерентная томография (ОКТ), ОКТ в ангио режиме, флуоресцентная ангиография (ФАГ) и индоцианиновая ангиография (ИАГ). Однако трудности в диагностике могут возникать при неинформативности этих методов исследования вследствие непрозрачности оптических сред и нарушении фиксации у пациента, а также при отсутствии соответствующего оборудования и неправильной интерпретации полученных данных. В таких случаях отсутствие адекватного лечения влажной ВМД ингибиторами ангиогенеза может приводить к необратимой потере зрительных функций, социальной дезадаптации и инвалидизации.
Существует способ дифференциальной диагностики типов ХНВ при влажной форме ВМД, предложенный Бикбовым с соавторами, при котором определяют концентрацию фактора роста эндотелия сосудов, после чего оценивают результат по уровню данных показателей. При значении концентрации более 650 пг/мл диагностируют классическую ХНВ; при значении 300-400 пг/мл диагностируют смешанную ХНВ; менее 160 пг/мл диагностируют активную фиброваскулярную ХНВ. Недостатком способа является инвазивность и трудоемкость проведения процедуры, при котором необходимо проводить забор влаги передней камеры глаза.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ определения показаний к проведению антиангиогенной терапии при влажной форме ВМД, разработанный R. Mori с соавторами, который основан на выполнении ОКТ макулярной зоны с расчетом толщины сетчатки и хориоидеи пораженного глаза. Но данный способ требует соответствующего оборудования и прозрачности оптических сред [Mori R., Tanaka K., Haruyama М., et al. Comparison of pro re nata versus Bimonthly Injection of Intravitreal Aflibercept for Typical Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmologica. 2017; 238 (1-2): 17-22].
Задачей предлагаемого изобретения является разработка доступного и простого способа, позволяющего подтвердить наличие ВМД и определить критерий показания к антиангиогенной терапии при влажной форме ВМД.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность проведения адекватной терапии в соответствии с поставленным диагнозом, и обеспечение лечебного эффекта при ВМД.
Технический результат достигается за счет определения в сыворотке крови (СК) пациента цитокинов IL-1RA и/или HGF.
Своевременно начатое лечение при данной форме ВМД положительно сказывается на функциональном результате. В ряде случаев, при отсутствии соответствующего оборудования или при невозможности провести инструментальные методы исследования вследствие непрозрачности оптических сред и отсутствия зрительной фиксации для подтверждения предполагаемого диагноза, затрудняется своевременная диагностика и лечение влажной формы ВМД. В связи с чем отмечается актуальность поиска альтернативных методов диагностики влажной формы ВМД.
Основанием для разработки предлагаемого способа явились данные, полученные в ходе мультиплексного анализа 45 цитокинов в СК 23 пациентов с влажной формой ВМД, ранее не получавших лечение.
Группу контроля составили 25 практически здоровых лиц. При сравнительном анализе данных группы влажной формой ВМД и контроля выявлены достоверные сдвиги концентрации цитокинов EGF, HGF и IL-1RA в 100% исследуемых тест-проб (р<0,05). В результате проведенного исследования было обнаружено, что в СК у пациентов с ХНВ в среднем локальные уровни EGF составили 45,4±4,7 пг/мл, HGF - 319,5±27,8 пг/мл, IL-1RA - 805,3±122,4 пг/мл, которые статистически значимо отличались от таковых в СК практически здоровых лиц 35,7±5,9 пг/мл, 214,5±13,3 пг/мл, 466,1±95,4 пг/мл, соответственно. Для определения диагностической ценности EGF, HGF и IL-1RA был проведен ROC-анализ с построением кривой и оценкой площади под ней для данных цитокинов. Была подтверждена диагностическая значимость цитокинов HGF и IL-1RA, в ходе расчета площади под кривой AUC (0,603 для EGF, 0,732 для IL-1RA, 0,763 для HGF). Порогами отсечения для HGF является 226 пг/мл, для IL-1RA - 293 пг/мл. Был сделан вывод о возможности использования двух определенных цитокинов в определенной концентрации в сыворотке крови для определения показаний к проведению антиангиогенной терапии у пациентов с подтвержденным диагнозом влажной формы ВМД.
Способ осуществляют следующим образом.
В СК пациента с подозрением на влажную форму ВМД определяют концентрацию цитокинов HGF и/или IL-1RA. При повышении концентрации HGF выше 226 пг/мл и/или IL-1RA выше 293 пг/мл подтверждают наличие влажной формы ВМД и определяют показания для антиангиогенной терапии.
Кровь забирают из локтевой вены в стерильные вакуумные пробирки без активатора свертывания. Допускается хранение собранного биоматериала при температуре -70°С. Концентрация указанных цитокинов может быть определена с помощью иммуноферментного анализа (ИФА: полу- или автоматическим) или методом мультиплексного анализа, например, на платформе хМАР (прибор MAGPIX, «Luminex Corporation», США). Полученные результаты выражают в пг/мл.
Пример 1.
Пациентка, 75 лет, с предварительным диагнозом: OU – зрелая катаракта, ВМД. Пациентка предъявляла жалобы на снижение остроты зрения в течение 1 месяца и темное пятно перед правым глазом. Семейный анамнез не отягощен.
Объективно на момент осмотра: Vis OD=0,15 эксц с кор. Vis OS=0,3 с кор.; ВГД OU=16 мм рт. ст.
Биомикроскопия OD: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, радужка субатрофична, реакция на свет ослаблена, выраженные помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика. Деструкция стекловидного тела. Детали глазного дна (за флером): ДЗН бледно-розовый, сосуды неравномерного калибра. Детали макулярной зоны и периферии не визуализируются.
Биомикроскопия OS: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, радужка субатрофична, реакция на свет ослаблена, умеренные помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика. Деструкция стекловидного тела. Детали глазного дна (за флером): ДЗН бледно-розовый, сосуды неравномерного калибра. В макулярной зоне множественные сливные друзы, диспигментация и отслойка пигментного эпителия. Детали периферии не визуализируются.
Учитывая отсутствие фиксации у пациента и катаракту, вызывающих затруднение выполнение инструментальных методов исследования, было необходимо проведение дополнительного исследования, позволяющего объективно диагностировать это заболевание и решить вопрос о проведении антиангиогенной терапии.
Проведено определение концентрации HGF в СК в рамках мультиплексного анализа на анализаторе MAGPIX («Luminex Corporation», США) в программе Luminex xPONENT 3.1, с помощью наборов (Procarta Plex «eBioscience», Австрия). Исследование показало высокий уровень HGF (1835,91 пг/мл) в СК. Подтвержден диагноз влажной формы ВМД на OD.
В отделении ФГБУ «НМИЦ им. Гельмгольца» больной была проведена антиангиогенная терапия. В ходе диспансерного наблюдения у больной был зафиксирован положительный результат.
Пример 2.
Пациент, 65 лет, с предварительным диагнозом: OU – ВМД, катаракта, OS – бельмо роговицы. Пациент предъявлял жалобы на снижение остроты зрения в течение 2 месяцев, темное пятно и искривление линий перед левым глазом. Семейный анамнез не отягощен.
Объективно на момент осмотра: Vis OD=0,5 с кор. Vis OS=0,15 эксц с кор.; ВГД OU=13 мм рт. ст.
Биомикроскопия OD: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, радужка рельефная, реакция на свет сохранена, умеренные помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика. Деструкция стекловидного тела. Детали глазного дна (за флером): ДЗН бледно-розовый, сосуды неравномерного калибра. В макулярной зоне единичные друзы, диспигментация. На видимой периферии без очаговой патологии.
Биомикроскопия OS: бельмо роговицы в оптической зоне, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, радужка рельефная, реакция на свет сохранена, выраженные помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика. Глубжележащие структуры не визуализируются.
Учитывая отсутствие фиксации у пациента, катаракту и бельмо роговицы, вызывающих затруднение выполнение инструментальных методов исследования, было необходимо проведение дополнительного исследования, позволяющего объективно подтвердить диагноз заболевания и обоснованно назначить антиангиогенную терапию.
Проведено определение концентрации IL-1RA в СК в рамках мультиплексного анализа на анализаторе MAGPIX («Luminex Corporation», США) в программе Luminex xPONENT 3.1, с помощью наборов (Procarta Plex «eBioscience», Австрия). Исследование показало высокий уровень IL-1RA 335,5 пг/мл в СК. Подтвержден диагноз влажной формы ВМД на OS.
В отделении ФГБУ «НМИЦ им. Гельмгольца» больному была проведена антиангиогенная терапия. В ходе диспансерного наблюдения у больного был зафиксирован положительный результат.
Пример 3.
Пациентка, 87 лет, с предварительным диагнозом: OU – ВМД, катаракта, OD – влажная форма. Пациентка предъявляла жалобы на снижение остроты зрения в течение 1 месяца, темное пятно и искривление линий перед правым глазом. Семейный анамнез не отягощен.
Объективно на момент осмотра: Vis OD=0,2 эксц с кор. Vis OS=0,5 с кор.; ВГД OU=14 мм рт. ст.
Биомикроскопия OD: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, радужка рельефная, реакция на свет сохранена, умеренные помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика. Деструкция стекловидного тела. Детали глазного дна (за флером): ДЗН бледно-розовый, сосуды неравномерного калибра. В макулярной зоне единичные друзы, диспигментация, отслойка пигментного эпителия. На видимой периферии без очаговой патологии.
Биомикроскопия OS: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, радужка рельефная, реакция на свет сохранена, умеренные помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика. Деструкция стекловидного тела. Детали глазного дна (за флером): ДЗН бледно-розовый, сосуды неравномерного калибра. В макулярной зоне и на видимой периферии без очаговой патологии.
На ОКТ: OD – контур фовеа изменен, отслойка пигментного эпителия, волнообразный контур пигментного эпителия, соответственно друзам, OS – контур фовеа и структура сетчатки сохранена.
Учитывая отсутствие фиксации у пациентки, вызывающих затруднение выполнение ОКТ-А для подтверждения наличия заболевания, было необходимо проведение дополнительного исследования, позволяющего объективно подтвердить наличие влажной формы ВМД для проведения адекватной стратегии лечения.
Проведено определение концентрации HGF и IL-1RA в СК в рамках мультиплексного анализа на анализаторе MAGPIX («Luminex Corporation», США) в программе Luminex xPONENT 3.1, с помощью наборов (Procarta Plex «eBioscience», Австрия). Исследование показало высокий уровень HGF (307,1 пг/мл) и IL-1RA (428,9 пг/мл) в СК. Установлен диагноз влажная форма ВМЦ на OD.
В отделении ФГБУ «НМИЦ им. Гельмгольца» больной была проведена антиангиогенная терапия. В ходе диспансерного наблюдения у больной был зафиксирован положительный результат.
Таким образом, предложенный способ позволяет подтвердить диагноз влажной формы ВМД у пациентов с подозрением на это заболевание и, соответственно, провести адекватное лечение с помощью антиангиогенных препаратов.