СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
METHOD OF TREATING METABOLIC SYNDROM

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии, эндокринологии, сомнологии, и может быть использовано для лечения метаболического синдрома.
Метаболический синдром - это сочетание различных нарушений и/или заболеваний, являющихся факторами риска раннего развития атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений. (И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко "Ожирение". - Медицинское информационное агентство, Москва 2004. С.44-77, 272-311). Основными симптомами и проявлениями метаболического синдрома являются:
- абдоминально-висцеральное ожирение
- инсулинорезистентность и гиперинсулинемия
- дислипидемия
- артериальная гипертензия
- нарушение толерантности к глюкозе / сахарный диабет 2 типа
- ранний атеросклероз / ТБС
- гиперурикемия и подагра
- микроальбуминурия
- гиперандрогенемия
- стеатоз печени
- синдром обструктивного апноэ во сне.
Существуют медикаментозные методы лечения ожирения с применением, к примеру, препаратов сибутрамид (меридиа-фирмы Abbott Laboratories, США) и орлистат (ксеникал-фирмы F.Hoffman-La Roche Ltd., Швейцария). (И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко "Ожирение". - Медицинское информационное агентство, Москва, 2004. С.397-406). При выраженном ожирении эффективность консервативного лечения не превышает 5-10%. (Ю.И.Яшков "О хирургических методах лечения ожирения". - Аир-Арт, Москва, 2004, С.9).
2
2
Известен способ нелекарственного лечения метаболического синдрома, заключающийся в том, что больным проводят 10-12 комплексных процедур длительностью 40-50 минут. Процедуры включают одномоментное воздействие дозированной системной гипертермии тела в режиме сухой сауны с плавным повышением температуры до 50-80°С с последующим ее снижением до 35°С к концу процедуры, аппаратного вибрационного массажа спины и нижних конечностей, ароматерапии и гипоксически-гипероксических ингаляций через маску. Каждая ингаляция состоит из 5-7 циклов, состоящих из периода дыхания гипоксической смесью с 11% O, сменяющегося дыханием гипероксической смесью с 30% О, длительность которых подбирают индивидуально. Ингаляции гипоксической газовой смесью продолжают до достижения индивидуального минимального значения уровня насыщения крови кислородом или индивидуального максимального значения частоты сердечных сокращений и через 1 минуту после этого гипоксическую смесь заменяют на гипероксическую до восстановления исходных значений параметров (патент RU 2391121, 2010 г.).
3+
+
3
2-
2-
3
Известен способ лечения метаболического синдрома, характеризующийся тем, что проводят гипоксически-гипероксическое ингаляционное воздействие кислородом в концентрации 10-14 и 87-93%, длительностью, соответственно, 3-4 и 1-2 мин. Одновременно проводят вибрационное воздействие с частотой 20-200 Гц и температурное воздействие в режиме сухой сауны от 35 до 82°С в течение 30-45 мин. Также проводят локальную эроионотерапию с концентрацией положительно заряженных ионов (ОСО 750 ед./см и более и отрицательных ионов (ОN) 650 ед./см и более и музыкальное воздействие в диапазоне 4-12 циклов/минуту (патент RU 2398562, 2010 г.).
Известен способ лечения и/или профилактики избыточной массы тела, и/или ожирения, и/или метаболических нарушений, который заключается в том, что конкретизируют причины избыточного веса путем исследования полиморфизма генов, выбранных из ряда: LPL, GREL, INS, FABP2, ADRb3, при этом выбор диеты и фармакотерапии осуществляют в зависимости от вариантов выявленного полиморфизма (патент RU 2403038,2010 г.).
Наименее инвазивным вмешательством даже при морбидном ожирении является введение в желудок силиконового баллона, способ был разработан F.C.Gau в 1986 году (Ю.И. Седлецкий "Современные методы лечения ожирения". - ЭЛБИ-СПб, Санкт-Петербург 2007, С.245-250). Установка внутрижелудочных баллонов может применяться как в качестве самостоятельного вида лечения, так и в качестве подготовительного этапа к более сложным вмешательствам (И.Е.Хатьков, Е.Ю.Гурченкова "Эндоскопические вмешательства при лечении алиментарно-конституционального ожирения". - ВИТА Пресс, Москва 2003, с.38-45). Потеря избыточной массы тела при этом методе лечения может варьировать от 3-4 до нескольких десятков килограммов, а в среднем пациенты теряют около трети избыточной массы тела (Ю.И.Яшков "О хирургических методах лечения ожирения". - Аир-Арт, Москва, 2004, с.12-16). Однако данный метод имеет ряд недостатков: во-первых, в значительной степени не устраняет симптомы сопутствующих заболеваний сразу после установки, в частности синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Во-вторых, необходимо определенное время для компенсации сопутствующих синдромов и заболеваний, что не всегда удается достигнуть. В-третьих, после данного метода часть пациентов остаются не удовлетворенными результатами лечения. В-четвертых, при неудовлетворительных результатах требуется применение более сложных методов лечения (оперативные методы - бандажирование, гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование). В-пятых, при тяжелом состоянии пациента, с сердечной недостаточностью на фоне множества сопутствующих заболеваний, риск установки внутрижелудочного баллона опасен и необходима предварительная подготовка.
Одним из составляющих компонентов метаболического синдрома является синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), которым чаще всего обусловлена тяжесть состояния пациентов с метаболическим синдромом. При тяжелых формах СОАС может отмечаться до 400-500 остановок дыхания за ночь продолжительностью до минуты и более (суммарно до 3-4 часов за ночь!), что ведет к острому и хроническому недостатку кислорода во время сна. А это, в свою очередь, существенно увеличивает риск развития артериальной гипертонии, нарушения ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне (Р.В.Бузунов, И.В.Легейда "Храп и синдром обструктивного апноэ сна", Москва, 2010, с.76).
Прототипом изобретения является способ лечения ожирения у пациентов с тяжелой формой СОАС, включающий использование неинвазивной вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением (в англоязычной литературе метод получил название СРАР - аббревиатура от английских слов Continues Positive Airway Pressure) и ксеникала (Бузунов Р.В. Докторская диссертация: «Синдром обструктивного апноэ сна в сочетании с ожирением: особенности патогенеза, диагностики и лечения», 2003 г.).
Однако данный способ имеет следующие недостатки. Во-первых, не удается значительно снизить вес, так как доказано, что все консервативные методы приводят к снижению массы тела не более 5-10%. Во-вторых, имеются побочные эффекты применения ксеникала, в виде послабления стула при нарушении диеты, метеоризма и вздутия живота. В-третьих, существует необходимость постоянного приема препарата. В-четвертых, не отмечается более существенной компенсации компонентов метаболического синдрома.
Технический результат предлагаемого изобретения - компенсация компонентов метаболического синдрома, за счет кратковременной 3-х дневной инициации и последующего сочетания долгосрочной СИПАП-терапии и внутрижелудочного баллонирования.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Производят опрос пациента, анкетирование, обследование на предмет наличия метаболического синдрома и его компонентов, а также степень их выраженности и тяжесть. Больному устанавливают на ночь в домашних условиях диагностическое оборудование, респираторный диагностический аппарат (например, ApneaLink, Австралия). На следующий день расшифровывают полученные данные и делают заключение. При выявлении умеренной и тяжелой степени СОАС, ожирения 2-3 степени и декомпенсации сердечной и дыхательной недостаточности, которая не позволяет произвести процедуру гастродуоденоскопии в связи с тяжестью состояния, проводят инициацию (краткосрочную) СРАР-терапию с целью предварительной подготовки пациента к гастродуоденоскопии и установке внутрижелудочного баллона (например, аппаратом с автоматической настройкой лечебного давления в реальном времени Auto-CPAP SOMNOBalance e компании Weinmann, Германия). Через 3 суток после краткосрочного устранения апноэ сна, компенсации сердечной и дыхательной недостаточности, улучшения общего состояния, позволяющих произвести процедуру гастродуоденоскопии, проводят установку внутрижелудочного баллона, например, фирмы Гамед, Россия (И.Е.Хатьков, Е.Ю.Гурченкова "Эндоскопические вмешательства при лечении алиментарно-конституционального ожирения". - ВИТА Пресс, Москва 2003, с.38-45) и продолжают долгосрочную Auto-CPAP-терапию до полного устранения апноэ сна.
Преимуществами данного способа являются:
1. Эффективное устранение компонентов метаболического синдрома.
2. Определены этапы проведения лечения метаболического синдрома.
3. Производится предварительная подготовка пациента на Auto-CPAP-аппарате перед установкой внутрижелудочного баллона для устранения хронической кислородной и сердечной недостаточности.
4. Устанавливается баллон в более благоприятный период, с меньшими рисками осложнений.
5. Проводится долгосрочная Auto-CPAP-терапия аппаратом на фоне лечения ожирения внутрижелудочным баллоном. Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1 представлено фото больного до начала лечения; на фиг.2 - фото больного через 6 месяцев от начала лечения; на фиг.3 - заключение респираторного диагностического аппарата ApneaLink (Австралия); на фиг.4 - 3-х минутная разверстка ночного сна, графическое представление результатов респираторного диагностического аппарата ApneaLink (Австралия).
Приводим пример клинического использования предлагаемого способа.
Больной В. 53 лет, Волик О.И. 52 лет, история болезни №8022, поступил в плановом порядке с жалобами на увеличение массы тела, повышение артериального давления, беспокойный сон из-за остановок дыхания во сне, храп, одышку при минимальной физической нагрузке, боли в шейном и поясничных отделах позвоночника, ощущение неполноценности из-за ограничения физической активности, отеки на ногах и в нижних отделах живота, дневную сонливость и сонливость при управлении транспортом (засыпал стоя, сидя и за рулем, 4 раза попадал в ДТП), нетрудоспособен. Из анамнеза: Избыточная масса около 15 лет. Были попытки к снижению веса диетами, методом Барменталя, БАДами, ксеникалом, меридиа, вес снижался максимально на 31 кг 6 лет назад на фоне физических нагрузок и диеты, а в последующем наблюдался рикошетный набор веса. Максимальная масса 151 кг в настоящее время. Физические нагрузки в настоящее время минимальные. Больной отмечает: повышенный аппетит, прием пище 5-6 раз, основной прием пищи в вечернее время, частые перекусы, употребляет жирную и высококалорийную пищу, что подтверждает алиментарный характер ожирения. В анамнезе сахарный диабет около 3 лет с микро-макроангиопатией, гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 3, ИБС стенокардия, синдром Пиквика, метаболический синдром, жировая инфильтрация печени с увеличением ее размеров, остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника. Пациент недееспособный.
Обследован:
Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожный покров обычной окраски. В легких дыхание ослаблено, гиповентиляция, жестковатое, хрипов нет. ЧД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД-140/90 мм рт.ст., ЧСС - 68 уд. в мин. Язык влажный, чистый, влажный. Живот увеличен в размере, округлый, при пальпации мягкий, безболезненный, отек передней брюшной стенки до уровня пупка. Объем талии 145 см. Перитонеальных знаков нет. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул регулярный. Диурез в норме. Имеются отеки на нижних конечностях и в нижних отделах живота до пупка, за счет сердечной недостаточности. Осмотр терапевта: Метаболический синдром. Алиментарно-конституциональное ожирение 3 ст. ЦВЗ. Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 3, ХСН2б-3, ФК4, ХДН2. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный. Синдром Пиквика. Синдром обструктивного апное во сне, тяжелая форма.
Осмотр эндокринолога: Сахарный диабет, ср. тяжести, субкомпенсация. Метаболический синдром.
ЭХО-КГ: Уплотнение стенок аорты. Умеренная симметричная гипертрофия стенок ЛЖ. Асинергия МЖП. Снижение сократительной способности ЛЖ. ФГДС: Атрофический гипертрофический гастрит.
УЗИ: Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы с увеличением ее размеров. Нефроптоз справа. Хронический бескаменный холецистит. Тенденция к спленомегалии.
R-грамма черепа: Патологии со стороны костей черепа не выявлено.
R-грамма ОКГ: Патологии не выявлено.
Иммунореактивный инсулин: 15,95 нг/мл. Норма 1,9-23
Гликогемоглобин: 6,0 от 19.02.10 и 7,8 от 3.03.10
Сахар крови капиллярной 7,7 ммоль/л от 3.03.10
Б/Х: Глюкоза: 8,1 ммоль/л, белок 78 г/л, о.б/б 13,0 мколь/л, креатинин 109 мкмоль/л.
Липидный спектр: Общий холестерин: 6,6 ммоль/л. (3,3-5,2). Об. Триглицериды 2,7 ммоль/л (0,5-1,7 норма), ХлЛПВП 0,92 ммоль/л (1,03-1,55), ХлЛПОНП 1,23 ммоль/л (0,1-0,4), ХлЛПНП 4,2 ммоль/л (0,0-3,9), Индекс атерогенности 5,9.
Коагулограмма: фибриноген 2,4 г/л, ПТИ 98%, тромбиновое время 12 сек, АЧТВ 32 сек.
12
9
OAK: Нв-161 г/л, Эр. - 5,15×10, гематокрит - 51,7%, лейк. - 8,6×10; СОЭ - 14 мм/ч, свертываемость крови в мин по Сухову 3.15 в мин, тромбоциты - 194×103 в/л.
ОАМ: жел., проз., 1025, кисл., белок 0,055 г/л., эпит. Пер 1-4-3 7-10-9 в п/з, лейк. 5-5-7 а п/з, окс++.
Антитела на ВИЧ не обнаружены. Кровь на HBS Ag и AHCV - отрицательно. Кровь на сифилис - отрицательно.
Сомнолога: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая форма. Риск развития сердечно-сосудистых нарушений и внезапной смерти во сне высокий. (Зарегистрировано 451 эпизод апноэ и 73 эпизод гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ+гипопноэ=97 в час при норме не более 5 в час. Длительность апноэ и гипопноэ от 11 секунд до 64 секунд. За время исследования регистрировался прерывистый храп - 885 эпизодов).
Вес: 151 кг. Рост: 181 см. ИМТ: 46,1. Избыточная масса тела: 78 кг У данного пациента имеются следующие компоненты метаболического синдрома:
- абдоминально-висцеральное ожирение
- дислипидемия
- артериальная гипертензия
- сахарный диабет 2 типа
- синдром обструктивного апноэ во сне
- микроальбуминурия
- стеатоз печени.
На основании жалоб, анамнеза, объективных данных выставлен диагноз: Метаболический синдром. Алиментарно-конституциональное ожирение 3 ст. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация. Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 3, ХСН2б-3, ФК4, ХДН2. Синдром Пиквика. Синдром обструктивного апноэ во сне, тяжелая форма. Микроальбуминурия. В связи с тяжестью состояния, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, декомпенсации сердечной и дыхательной недостаточности, которые не позволяют произвести процедуру гастродуоденоскопии на данный период времени, пациенту рекомендовано: инициация Auto-CPAP-терапией с последующим долгосрочным лечением аппаратом с автоматической настройкой лечебного давления в реальном времени SOMNOBalance e компании Weinmann, Германия. После краткосрочного, 3-х дневного, устранения апноэ во сне, компенсации сердечной и дыхательной недостаточности, улучшения общего состояния, позволяющих произвести процедуру гастородуоденоскопии, произведена установка внутрижелудочного баллона фирмы Гамед, Россия. Произведена диагностика СОАС с помощью респираторного диагностического аппарата ApneaLink, Австралия. Выявлена тяжелая степень СОАС индекс апноэ-гипоапноэ - 97. Произведена настройка и установлен Auto-CPAP аппарат с автоматической настройкой лечебного давления в реальном времени SOMNOBalance e фирмы Weinmann, Германия. Через 3 суток индекс апноэ-гипоапноэ 1,6, устранился хрип. На 4 сутки после нормализации общего состояния, компенсации сердечной и дыхательной недостаточности произведена гастродуоденоскопия и установка внутрижелудочного баллона фирмы Гамед (Россия) по типичной методике. 3-х дневная подготовка позволяет компенсировать сердечную и дыхательную недостаточность и без угроз для жизни пациента провести процедуру гастродуоденоскопии и в последующем, не упуская время, начать лечение ожирения при помощи внутрижелудочного баллонирования и достичь большего снижения массы тела, в отличие от монотерапии любым из существующих консервативных методов лечения ожирения.
Послеоперационный период протекал гладко.
Через 7 месяца: снижение массы тела на 48 кг, прекратились апноэ и храп, индекс апноэ-гипоапноэ за последние 42 ночи составил 1,8. Пациент удовлетворен комфортностью и режимом питания. Не наблюдается значимых эпизодов апноэ и храпа. Нет отдышки и отеков на ногах. При инструментальном и лабораторном исследовании показатели в пределах нормы. Улучшилось качество жизни. Пациент работает на производстве. Ведет активный образ жизни.
Обследован:
Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожный покров обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД-120/80 мм рт.ст., ЧСС - 60 уд. в мин. Язык чистый, влажный. Живот несколько увеличен в размере, при пальпации мягкий, безболезненный. Объем талии 96 см. Перитонеальных знаков нет. Печень, селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул регулярный. Диурез в норме.
Осмотр терапевта: ИБС. Стенокардия ФК 1. Полная блокада ПНПГ.
Б/Х: белок 71,7 г/л, о.б/б 13,2 мколь/л, креатиннп 105 мкмоль/л, мочевина 5,1 ммоль/л, шел. Фосфотаза 78,3 ед, ACT 35,7 ед/л, АЛТ 29,7 ед/л. мочевая кислота 303 ммоль/л.
Сахар крови капиллярной 3,8 ммоль/л, без сахаропонижающих препаратов. Липидный спектр: Общий холестерин: 5,1 (было 6,6) ммоль/л. (3,3-5,2). Об. Триглицериды 2,1 (было 2,7) ммоль/л (0,5-1,7 норма), ХлЛПВП 1,04 (было 0,92) ммоль/л (1,03-1,55), ХлЛПОНП 0,96 (было 1,23) ммоль/л (0,1-0,4), ХлЛПНП 3,1 (было 4,2) ммоль/л (0,0-3,9), Индекс атерогенности 3,9 (было 5,9).
12
9
OAK: Нв - 128 г/л, Эр. - 4,4×10, ц.п. 0,8, лейк. - 6,1×10; СОЭ - 26 мм/ч.
Св. мин. По Сухову 3.40 в мин, тромбоциты - 245×103 в /л.
ОАМ: жел., проз., 1030, кисл., белок отр., эпит. Пер 1-4-3 7-10-9 в п/з, лейк. 8-7 в п/з, окс+.
У больного была 3 степени ожирение, в настоящее время ожирение 1 степени, компенсировалась сердечная и дыхательная недостаточность, компенсировался углеводный и липидный обмен, нормализовалось артериальное давление, устранилось апноэ сна, при управлении транспортом нет сонливости (засыпал стоя, сидя и за рулем, 4 раза попадал в ДТП), улучшилось качество жизни, восстановилась работоспособность, работает на высокооплачиваемой работе, ведет активный образ жизни.
Компоненты метаболического синдрома через 7 месяцев:
- абдоминально-висцеральное ожирение - улучшение (Объем талии был 145 см, стало 96 см)
- дислипидемия - улучшение до нормы
- артериальная гипертензия - снижение артериального давления, отмена гипотензивных препаратов
- сахарный диабет 2 типа - без сахароснижающих препаратов показатель уровня глюкозы 3,8 ммоль/л
- синдром обструктивного апноэ во сне - полное устранение храпа и значимого апноэ во сне на фоне СРАР-терапии индекс апноэ/гипоапноэ 1,6 в час (при норме до 5).
- микроальбуминурия - нет белка в моче
- стеатоз печени - улучшение УЗИ признаков
На основании жалоб, анамнеза, объективных данных, выставлен диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 1 ст. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа, компенсация. Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 3. Синдром обструктивного апноэ во сне, тяжелая форма, компенсированный на фоне Auto-CPAP-терапии.
От оперативного лечения билиопанкреатического шунтирования больной воздержался.
Внутрижелудочный баллон удален под интубационным наркозом через 7 месяцев. Послеоперационный период протекал гладко. Через месяц после удаления внутрижелудочного баллона вес снизился до 100 кг. Проводится динамическое наблюдение за пациентом.
Таким образом, применение предлагаемого способа лечения метаболического синдрома позволяет в короткие сроки подготовить пациента к процедуре гастроскопии и установке внутрижелудочного баллона, проводить комплексное лечение при тяжелых состояниях,
достичь значительных результатов снижения массы тела, улучшить течение и компенсировать компоненты метаболического синдрома.