СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ ПАНКРЕАТИТЕ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT IN CHRONIC RELAPSING PANCREATITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической панкреатологии, и может быть использовано при лечении пациентов с хроническим рецидивирующим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы с наличием хронического абсцесса, расположенного по верхнему краю тела железы.
Известен способ хирургического лечения при хроническом рецидивирующем панкреатите, осложненном абсцессом поджелудочной железы (Многоэтапные хирургические вмешательства в лечении больных осложненным панкреатитом /М.В.Данилов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - Т.7, № 1. - С.52-58; Наружное дренирование протока поджелудочной железы как этап в лечении хронического панкреатита/ Н.Н.Артемьева [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т.2. - С.73-74), заключающийся в наружном дренировании абсцесса поджелудочной железы в качестве первого этапа; на втором этапе осуществляется прямое вмешательство на поджелудочной железе. Однако двухэтапное хирургическое лечение на первом этапе не исключает развития осложнений (формирование наружных и внутренних панкреатических и желудочно-кишечных свищей, аррозионные кровотечения). На втором этапе выполнение прямого вмешательства на железе значительно затруднено вследствие образования грубых рубцовых сращений между задней стенкой желудка и вентральной поверхностью поджелудочной железы.
Известен способ хирургического лечения при хроническом панкреатите (A modified technique of the Beger and Frey procedure in patients with chronic pancreatitis / B.Gloor [et al.] // Dig. Surg. - 2001. - Vol.18. - P. 21-25), который является модификацией операций Frey и Beger (Бернская модификация), предложенных для лечения пациентов с хроническим панкреатитом (Frey С.F. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis / C.F.Frey, G.J.Smith // Pancreas. - 1987. - Vol.2. - P. 701-707; Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis / H.G.Beger [et al.] // Surgery. - 1985. - Vol.97. - P. 467-473).
Сущность способа состоит в выполнении субтотальной резекции увеличенной головки поджелудочной железы без пересечения перешейка с оставлением тонкой прослойки ткани органа сзади и около двенадцатиперстной кишки. Если имеют место множественные стенозы и дилятация главного панкреатического протока (то есть при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы), субтотальное удаление головки дополняют продольным рассечением главного панкреатического протока и наложением общего продольного анастомоза краев полученной полости в поджелудочной железе с У-образно выключенной тощекишечной петлей.
Однако при наличии такого осложнения как хронический абсцесс сальниковой сумки, расположенный по верхнему краю тела железы, ткани в этой области железы, с которыми необходимо сшивать У-образно выключенную тощекишечную петлю при наложении продольного панкреатоеюноанастомоза, инфильтрированные и непрочные вследствие воспаления, что препятствует наложению вышеуказанного анастомоза или приводит к его несостоятельности.
Задача изобретения: разгрузить протоковую систему, максимально удалить воспалительные массы в условиях вскрытого хронического абсцесса, расположенного по верхнему краю тела поджелудочной железы.
При решении поставленной задачи создаются возможности выполнения одномоментной органосохраняющей операции - вскрытия хронического абсцесса и максимального удаления воспалительных масс головки железы, вызывающих выраженный и стойкий болевой синдром и опасные осложнения со стороны смежных органов за счет сдавления их увеличенной головкой. Разгрузка протоковой системы купирует гипертензию, вызывающую болевой синдром и приводящую к ухудшению экзо- и эндокринной функции железы.
Технический результат достигается за счет того, что У-образно выключенную тощекишечную петлю при выполнении внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы не сшивают с инфильтрированной и непрочной (в области вскрытого абсцесса) капсулой поджелудочной железы, а формируют продольный панкреатооментобурсоеюноанастомоз, накладывая непрерывный однорядный шов сначала между кишкой и капсулой железы, а затем между кишкой и серозной оболочкой задней стенки желудка, а вскрытый абсцесс, таким образом, дренируется в полость сформированного соустья.
Поставленная задача решается за счет того, что вскрывают абсцесс, расположенный по верхнему краю тела поджелудочной железы, санируют его, формируют продольный панкреатооментобурсоеюноанастомоз, накладывают шов между У-образно выключенной петлей тощей кишки и капсулой железы, а также между тощей кишкой и серозной оболочкой задней стенки желудка, обходят область вскрытого абсцесса и включают его в полость сформированного соустья.
На чертеже изображен продольно вскрытый главный панкреатический проток (1), субтотально резецированная головка (2) поджелудочной железы, вскрытый абсцесс (3) по верхнему краю поджелудочной железы, У-образно выключенная петля (4) тощей кишки, линия панкреатооментобурсоеюноанастомоза (5) и задняя стенка (6) желудка.
Способ осуществляется следующим образом. Производится поперечный двуподреберный доступ. После вскрытия брюшной полости производится ревизия поджелудочной железы и окружающих органов. Двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы мобилизуются по Кохеру. Пересекается желудочно-ободочная связка, обнажаются тело и хвост поджелудочной железы. Перевязывается правая желудочно-сальниковая артерия в ее начальном отделе и одноименная вена в месте ее впадения в v. colica media или v. mesenterica superior. Обнажается передняя поверхность головки поджелудочной железы и ее крючковидного отростка. С осторожностью отделяется брыжейка поперечной ободочной кишки, чтобы не повредить a. et v. colicae mediae. Расширенный главный панкреатический проток определяется с помощью пальпации. В случае затруднений при его идентификации используется интраоперационное УЗИ, при необходимости пунктируется проток и производится вирсунгография. Главный панкреатический проток легче и безопаснее первоначально вскрыть в области тела. В области перешейка поджелудочной железы эта процедура более опасна из-за близкого расположения верхней брыжеечной и воротной вен. Главный панкреатический проток (1) раскрывается в проксимальном (в пределах 1 см от ампулы большого дуоденального сосочка) и дистальном (не доходя 1,5-2 см до хвоста поджелудочной железы) направлениях с тщательным гемостазом. Удаляются конкременты, устраняются рубцовые стриктуры протока. Производится зондирование главного панкреатического протока на предмет проходимости его проксимального отдела. Зонд должен либо проходить в просвет двенадцатиперстной кишки, либо быть в пределах 0,5 см от него. Затем производится субтотальная резекция головки (2) поджелудочной железы с максимальным удалением воспалительных масс ее, перешеек при этом не пересекается. Ткань головки железы убирается не единым блоком, а отдельными порциями острым путем. По периметру толщина формируемой "чаши" на месте субтотально резецированной головки поджелудочной железы должна составлять не более 5 мм. При этом сохраняется задняя фиброзная панкреатическая мембрана с целью обеспечения целостности питающих сосудов, расположенных на ней. Проводится тщательный гемостаз раневой поверхности сформированной полости поджелудочной железы на месте субтотально резецированной головки, которая сообщается с продольно вскрытым на всем протяжении главным панкреатическим протоком. Абсцесс (3), расположенный по верхнему краю тела поджелудочной железы, вскрывается, содержимое забирается для бактериологического исследования, полость абсцесса санируется 0,02% водным раствором хлоргексидина биглюконата. Затем формируется У-образно выключенная петля (4) тощей кишки длиной 60-70 см, которая проводится позадиободочно и формируется продольный панкреатооментобурсоеюноанастомоз (5) с наложением однорядного непрерывного шва атравматической монофиламентной нитью 3/0 (Maxon, Biosin, Monocril) сначала между кишкой и капсулой железы, а затем между кишкой и серозной оболочкой задней стенки (6) желудка, обходя область вскрытого абсцесса с включением его внутрь сформированного соустья. Восстанавливается желудочно-ободочная связка, петля тощей кишки фиксируется в брыжейке ободочной кишки, брюшная полость дренируется двумя дренажными трубками, устанавливаемыми под печень и в малый таз. Послойно ушивается брюшная стенка.
Клинический пример
Пациент Т., 36 лет, поступил с жалобами на боли в верхних отделах живота интенсивностью до 100 баллов по 100-бальной визуальной аналоговой шкале с частыми болевыми приступами и регулярным приемом анальгетиков. Также беспокоили тошнота, рвота. Кроме того, у пациента имел место сахарный диабет, требующий приема сахароснижающих препаратов для контроля гипергликемии. Продолжительность заболевания 3 года. Интенсивный болевой синдром в течение 1 года. За это время пациент похудел более чем на 20 кг. В анамнезе длительное злоупотребление алкоголем. При компьютерной томографии у пациента выявлено увеличение головки поджелудочной железы до 8 см в передне-заднем размере, расширение главного панкреатического протока до 1 см с наличием стриктур на всем протяжении протока. Выставлен диагноз: Хронический рецидивирующий панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Панкреатогенный сахарный диабет.
Проведена операция из поперечного двуподреберного доступа. При ревизии поджелудочной железы после рассечения желудочно-ободочной связки и мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру подтверждены изменения поджелудочной железы, выявленные при компьютерной томографии. Паренхима железы выраженной плотности, пальпируется дилятированный главный панкреатический проток в области тела железы. Кроме того, выявлен веретенообразный абсцесс по верхнему краю тела поджелудочной железы размерами 4×4,5×7 см. Выполнена субтотальная резекция головки поджелудочной железы со срочным гистологическим исследованием резецированного материала. Заключение: Хронический панкреатит. Выполнено продольное рассечение главного панкреатического протока на всем протяжении. Абсцесс, расположенный по верхнему краю тела поджелудочной железы, был вскрыт, содержимое взято для бактериологического исследования (роста микрофлоры не выявлено), полость абсцесса санирована 0,02% водным раствором хлоргексидина биглюконата. В связи с невозможностью наложения продольного панкреатоеюноанастомоза на У-образно выключенной тощекишечной петле из-за наличия абсцесса по верхнему краю тела поджелудочной железы и инфильтрации окружающих тканей, непрерывный однорядный шов нитью Maxon 3-0 по верхнему краю анастомоза накладывался сначала между У-образно выключенной петлей тощей кишки длиной 60 см и капсулой поджелудочной железы, а затем область абсцесса с изолированной частью полости малого сальника включалась в соустье с помощью швов между кишкой и серозной оболочкой задней стенки желудка с последующим переходом линии данного непрерывного однорядного шва вновь на неизмененную капсулу поджелудочной железы в области ее головки. Таким образом, был сформирован продольный панкреатооментобурсоеюноанастомоз. Операция завершена дренированием брюшной полости.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевой синдром, тошнота и рвота купированы. Пациент выписан из стационара на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Осмотрен через 6 месяцев. Жалоб на боли в животе не предъявляет. Прибавил в весе 5 кг. Сахарный диабет сохраняется, но не прогрессирует, требует меньшего количества сахароснижающих препаратов.
При контрольном осмотре через 1 год болевой синдром не рецидивировал. Сахарный диабет не прогрессирует. Прибавил в весе 10 кг.Чувствует себя удовлетворительно. При МРТ с МРХПГ сформированное соустье визуализируется, полости абсцесса нет.