СПОСОБ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОЙ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ ПРИ ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ И АНАТОМИЧЕСКИ СЛОЖНОМ СТРОЕНИИ ЕЕ УСТЬЯ
METHOD OF ENDOVENOUS LASER OBLITERATION OF AN INSUFFICIENT GREAT SAPHENOUS VEIN IN CASE OF ITS POSTTHROMBOPHLEBITIC CHANGES AND ANATOMICALLY COMPLEX STRUCTURE OF ITS ENTRY

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, найдет широкое применение при малоинвазивном лечении больных с варикозной болезнью нижних конечностей или посттромбофлебитическим синдромом путем лазерной облитерации несостоятельных больших подкожных вен при посттромбофлебитических изменениях вен нижних конечностей или анатомически сложном строении устья большой подкожной вены.
Известен способ эндовазальной лазерной облитерации по методике, описанной Proebstle с соавт., заключающийся в следующем. Под УЗИ контролем, осуществляемым с помощью потративных сканеров Sonosite-180 Plus (датчик 7,5-10 МГц) или Sonosite iLook (датчик 5-10 МГц) (производство Sonosite, США), на границе средней и верхней трети голени пунктировали ствол большой подкожной вены и устанавливали в ее просвет периферический венозный катетер 18G. Затем ультразвуковой датчик перемещали в зону сафено-феморального соустья. Через установленную канюлю проводили гибкий металлический J-проводник, а затем и ангиографический катетер 5F. Последний при УЗИ исследовании виден в виде двух параллельных полос, дающих яркий отражающий эхо-сигнал.
Катетер устанавливали на 1 см дистальнее верхнего притока большой подкожной вены (v. epigastrica superficialis) и металлический проводник удаляли. По катетеру проводили лазерный световод и фиксировали выход его активной части из катетера на экране ультразвукового сканера. Активную часть световода размещали в 1 см от сафено-феморального соустья. Окончательное его позиционирование осуществляли под контролем ультразвука и с помощью осевого луча, транслюминацию которого отчетливо наблюдали через кожные покровы бедра. После этого проводили итинфильтрационную анестезию по ходу ствола большой подкожной вены. Для этого использовали 0,25% раствор новокаина (общий расход 250-300 мл) или раствор Klein для тумесцентной анестезии (1% лидокаин - 50 мл, 8,4% р-р соды - 5 мл, триамцинолон 10 мг, физиологический раствор или раствор Рингера - 500 мл). Распространение анестетика по ходу ствола большой подкожной вены контролировали с помощью ультразвука, создавая своеобразную «водяную подушку», которая с одной стороны обеспечивала сужение просвета большой подкожной вены, а с другой - служила для отведения тепла, предохраняя паравазальные ткани и кожу от термического поражения. Лазерную коагуляцию проводили в импульсном режиме с длительностью импульса 1 с, интервалом между ними 1 с и мощностью 15 Вт. Генерация импульса сопровождалась световой (отчетливо видимой через кожные покровы) и звуковой индикацией. После каждого импульса производили обратную тракцию световода на 5-7 мм. Общее количество импульсов колебалось от 65 до 96 (в среднем 74+1). После полного извлечения световода в проекции БПВ на бедре укладывали марлевый валик или латексные подушечки, а место пункции на голени закрывали с помощью специального пластыря Steri-Strip (3М, США). Для создания компрессионного бандажа использовали бинты средней растяжимости (Putterbinde, Hartmann, Германия) или эластический чулок II класса (Sigvaris, Ganzoni, Швейцария). Для EVLT применяют компактные диодные лазеры, генерирующие луч в диапазоне пиков абсорбции гемоглобина и карбоксигемоглобина (810-980 нм). Использовали диодный лазер с длиной волны 940 нм (Medilas D, Dornier MedizinLaser GmbH). Доставку лазерного излучения к эндотелию вены осуществляли с помощью гибкого световода с наружным диаметром 1 мм (тип D-6100-BF, Dornier MedizinLaser GmbH) (см. http://altclinic.ru/angioxirurgiya/endovazalnaya-lazernaya-obliteraciya-bolshoj-podkozhnoj-veny-pri-varikoznoj-bolezni/#_utmzi_1_=1).
Heсмотря на достоинства известного из уровня техники способа эндовазальной лазерной облитерации: эффективность и безопасность, отсутствие болевого синдрома, прекрасный косметический результат, а также быстрая социальная реабилитация, миниминизация риска тромбоэмболических и других осложнений при корректном выполнении процедуры, данный известный способ не может использоваться для лечения несостоятельных больших подкожных вен при посттромбофлебитических изменениях вен нижних конечностей или анатомически сложном строении устья большой подкожной вены.
Это связано с тем, что лечение варикоза лазером оправдано не во всех случаях - существует основное условие для проведения лазерной облитерации вен, а именно лазерное лечение варикоза большой подкожной вены будет наиболее эффективным и успешным для пациента, если у него большая подкожная вена имеет ровный ствол. В ситуации, когда магистральный ствол делает изгиб или облитерирован вследствие перенесенного тромбоза, облитерировать такую вену на всем протяжении эндовазально известным способом невозможно, так как пройти такую вену ни проводником, ни катетером, ни зондом не представляется возможным.
Таким образом, из уровня техники в настоящее время не известно способов эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных больших подкожных вен при посттромбофлебитических изменениях и анатомически сложном строении устья большой подкожной вены.
Техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является разработка эффективного и надежного способа эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных больших подкожных вен при посттромбофлебитических изменениях и анатомически сложном строении устья большой подкожной вены.
2
Указанный технический результат достигается тем, что способ эндовазальной лазерной облитерации несостоятельной большой подкожной вены при посттромбофлебитических изменениях и анатомически сложном строении ее устья характеризуется тем, что лазерную облитерацию осуществляют в два этапа, следующих непрерывно один за другим и осуществляемых под постоянным УЗИ сканированием, первый из которых включает пунктирование большой подкожной вены на границе средней и верхней трети голени или в нижней трети бедра, введение через интрадьюсер в просвет большой подкожной вены лазерного световода со сферическим излучателем, перемещение его до места повышенного сопротивления продвижениго световода по стволу большой подкожной вены и последующую лазерную облитерацию участка большой подкожной вены от места повышенного сопротивления продвижениго лазерного световода до места ее пункции при движении работающего лазерного световода по стволу большой подкожной вены сверху вниз, а второй этап включает пунктирование большой подкожной вены в области ее устья, непосредственно в подклапанное пространство, введение через интрадьюсер в просвет большой подкожной вены лазерного световода со сферическим излучателем, перемещение его до места, от которого уже проведена облитерация ствола большой подкожной вены на первом этапе, и осуществление лазерной облитерации ствола большой подкожной вены от места облитерации, выполненной на первом этапе, до устья и подклапанного пространства, при движении работающего лазерного световода по стволу большой подкожной вены в направлении снизу вверх, при этом инфильтрационную анестезию по ходу ствола большой подкожной вены проводят отдельно на участках выполнения первого и второго этапов лазерной облитерации, а в качестве лазерного излучения используют излучение длиной волны 1550 н/м с постоянной частотой, с мощностью излучения 10 Вт и плотностью излучения 60-80 Дж/см.
Выполнение эндовазальной лазерной облитерации несостоятельной большой подкожной вены заявленным способом позволяет полноценно облитерировать большую подкожную вену (БПВ) и ее устье при посттромбофлебитических изменениях и анатомически сложном строении устья большой подкожной вены.
Это обеспечивается за счет того, что именно выполнение эндовазальной лазерной облитерации в два этапа заявленным способом позволяет по частям полноценно облитерировать требумый участок большой подкожной вены, даже при наличии в ней посттромбофлебитических вены. При этом выполнение эндовазальной лазерной облитерации заявленным способом позволяет осуществить воздействие лазерным излучением не только на ствол большой подкожной вены, но и изолированно на область ее устья, непосредственно на подклаппанное пространство, что особенно важно при невозможности провести под клапан лазерный световода вследствие флебита ствола большой подкожной вены или при анатомически сложном строении ее устья.
Авторами также экспериментально установлено, что наибольшую эффективность лазерная облитерация БПВ заявляемым способом достигается при проведении инфильтрационной анестезии по ходу ствола большой подкожной вены отдельно на участках выполнения первого и второго этапов лазерной облитерации.
Заявленные режимы лазерного излучения подобраны заявителем экспериментально.
Использование в заявляемом способе именно лазерного световода со сферическим излучателем обеспечивает равномерное «закрытие» вен любого диаметра без каких-либо побочных эффектов. Это обеспечивается благодаря тому, что лазерная энергия на выходе из сферического излучателя лазерного световода рассеивается вокруг него в виде шара, что обеспечивает равномерное распределение лазерной энергии по стенкам обрабатываемой вены.
Эффективность способа доказана множеством выполненных заявляемым способом операций на базе Клиники Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации (Клиники ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России).
Заявленный способ осуществляется следующим образом.
Первый этап.
Под УЗИ контролем, осуществляемым с помощью потративных сканеров Vivid*i (датчик 12 МГц) (производство США), на границе средней и верхней трети голени или в нижней трети бедра пунктируют ствол большой подкожной вены и устанавливают в ее просвет гибкий металлический J-проводник, а затем и ангиографический катетер 5F. Последний при УЗИ исследовании виден в виде двух параллельных полос, дающих яркий отражающий эхо-сигнал. После чего металлический проводник удаляют. По катетеру проводят лазерный световод со сферическим излучателем и фиксируют выход его активной части из катетера на экране ультразвукового сканера. Активную часть световода проводят до места повышенного сопротивления при его прохождении по стволу большой подкожной вены. Окончательное его позиционирование осуществляют под контролем ультразвука и с помощью осевого луча, транслюминацию которого отчетливо наблюдают через кожные покровы бедра. После этого проводят инфильтрационную анестезию по ходу ствола большой подкожной вены на участке от места пункции до места повышенного сопротивления при прохождении световода. Для этого используют 0,25% раствор новокаина (общий расход 250-300 мл) или раствор Klein для тумесцентной анестезии (1% лидокаин - 50 мл, 8,4% р-р соды - 5 мл, триамцинолон 10 мг, физиологический раствор или раствор Рингера - 500 мл). Распространение анестетика по ходу ствола этого участка большой подкожной вены контролируют с помощью ультразвука, создавая своеобразную «водяную подушку», которая с одной стороны обеспечивает сужение просвета большой подкожной вены, а с другой - служит для отведения тепла, предохраняя паравазальные ткани и кожу от термического поражения. Выполняют эндовазальную лазерную облитерацию участка БПВ от места повышенного сопротивления продвижению лазерного световода до места пункции перемещением (тракцией) работающего лазерного световода по стволу БПВ в направлении сверху вниз. По окончании лазерной облитерации на этом участке световод извлекают и сразу же приступают к выполнению второго этапа лазерной облитерации.
Второй этап.
Под УЗИ контролем, осуществляемым с помощью потративных сканеров Vivid*i (датчик 12 МГц) (производство США), пунктируют большую подкожную вену в области устья, непосредственно в подклапанное пространство и устанавливают в ее просвет гибкий металлический J-проводник, а затем и ангиографический катетер 5F. Последний при УЗИ исследовании виден в виде двух параллельных полос, дающих яркий отражающий эхо-сигнал. После чего металлический проводник удаляют. По катетеру проводят лазерный световод со сферическим излучателем и фиксируют выход его активной части из катетера на экране ультразвукового сканера. Активную часть световода проводят до места, от которого уже проведена облитерация ствола большой подкожной вены на первом этапе. Окончательное его позиционирование осуществляют под контролем ультразвука и с помощью осевого луча, транслюминацию которого отчетливо наблюдают через кожные покровы. После этого проводят инфильтрационную анестезию по ходу ствола большой подкожной вены на участке от места пункции на втором этапе (от области устья в подклапанном пространстве) до места облитерации БПВ, выполненной на первом этапе. Для этого используют 0,25% раствор новокаина (общий расход 250-300 мл) или раствор Klein для тумесцентной анестезии (1% лидокаин - 50 мл, 8,4% р-р соды - 5 мл, триамцинолон 10 мг, физиологический раствор или раствор Рингера - 500 мл). Распространение анестетика по ходу ствола этого участка большой подкожной вены контролируют с помощью ультразвука, создавая своеобразную «водяную подушку», которая с одной стороны обеспечивает сужение просвета большой подкожной вены, а с другой - служит для отведения тепла, предохраняя паравазальные ткани и кожу от термического поражения. После этого осуществляют лазерную облитерацию БПВ от места облитерации, выполненной на первом этапе, до устья и подщипанного пространства при продвижении работающего лазерного световода по стволу большой подкожной вены в направлении снизу вверх.
После выполнения второго этапа облитерации на бедре укладывают марлевый валик и латексные подушечки, а места пункции закрывают с помощью пластыря или стерильного бинта. Для создания компрессионного бандажа используют эластический чулок II класса (Sigvaris производство Швейцария).
Для эндовазальной лазерной олитерации применяют компактные диодные лазеры, генерирующие луч с длиной волны 1550 нм (Medilas D, Dornier MedizinLaser GmbH). Доставку лазерного излучения к эндотелию вены осуществляли с помощью гибкого световода с наружным диаметром 1 мм (тип D-6100-BF, Dornier MedizinLaser GmbH) со сферическим излучением марки Venes Sphere производства фирмы KLS Martin Group.
Примеры конкретного выполнения.
Пример №1. Больная А. 54 г. Рост 160, вес 96 кг. В течение 10 лет диагноз: «Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Несостоятельность большой подкожной вены (БПВ) на всем протяжении. ХВН 3 класс по СЕАР». Год назад диагностирован тромбоз БПВ и ее притоков на бедре, голени и в области КС. По данным УЗ исследования БПВ на бедре проходима - клапаны не состоятельные. На голени БПВ и притоки с множественными гиперэхогенными массами в просвете по типу звездчатых структур. Выполнена операция. Первый этап: пункция БПВ в нижней трети бедра, установлен итрадьюсер. Лазерный световод продвигается свободно по БПВ до границы средней-верхней трети бедра, далее продвижение не возможно. В связи с повышенным сопротивлением продвижению световода, его дальнейшее продвижение остановлено. Выявлено локальное сужение просвета. Проведена инфильтрационная анестезия по ходу ствола большой подкожной вены от места пункции до места повышенного сопротивления продвижению световода. Выполнен первый этап облитерации ствола БПВ от места сужения (от места повышенного сопротивления продвижению световода) в дистальном направлении при перемещении работающего лазерного световода сверху вниз.
В связи с тем, что в верхней трети бедра технически выполнить пункцию БПВ невозможно, из-за выраженного развития подкожной клетчатки в этой области сразу же приступили ко второму этапу облитерации БПВ - облитерации устья и оставшегося ствола БПВ, для чего под постоянным ультразвуковым сканированием проведена пункции БПВ ниже паховой складки, в подклапанное пространство. Лазерный световод проведен до места выявленного сужения БПВ на бедре, от которого уже проведена облитерация ствола БПВ на первом этапе. Выполнена инфильтрационная анестезия по ходу ствола большой подкожной вены от места пункции БПВ на втором этапе до места облитерации, выполненной на первом этапе. Проведена лазерная облитерация ствола оставшегося фрагмента БПВ и устья в подклапанном пространстве путем тракции лазерного световода со сферическим излучателем в направлении снизу вверх.
2
После выполнения облитерации на бедре уложен марлевый валик и латексные подушечки, а места пункции закрыты с помощью стерильного бинта (3М, США). Для создания компрессионного бандажа использовали бинты средней растяжимости (Putterbinde, Hartmann, Германия). В качестве лазерного излучения использовали излучение лазера KLS MARTIN diomax 1550 с длиной волны 1550 н/м, с постоянной частотой воздействия с мощностью излучения 10 Вт и плотностью излучения 80 Дж/см. В итоге за два этапа БПВ облитерирована полноценно.
Пример №2. Больная Г. 47 лет. Рост 165 см, вес 90 кг. Диагноз: «Варикозное расширение вен левой нижней конечности. Несостоятельность БПВ на всем протяжении. ХВН 3 класс по СЕАР. БПВ увеличена в диаметре до 13 мм, извита в нескольких местах на бедре и перед устьем. Выполнена операция заявляемым способом. Первый этап: пункция БПВ на границе средней и верхней трети голени, установлен итрадьюсер. Лазерный световод продвинулся свободно по БПВ до верхней трети бедра, далее продвижение не возможно. В связи с повышенным сопротивлением продвижению лазерного световода его дальнейшее продвижение остановлено. Выявлена извитость БПВ, не позволяющая провести световод в подклапанное пространство БПВ. Проведена инфильтрационная анестезия по ходу ствола большой подкожной вены на данном участке БПВ. Выполнена лазерная облитерация ствола БПВ от места сужения (места повышенного сопротивления продвижению световода) в дистальном направлении путем перемещения работающего лазерного световода в направлении сверху вниз. Непосредственно устье (подклапанное пространство на протяжении 3 см) облитерировать не представлялось возможным. Технически выполнить пункцию БПВ невозможно из-за выраженного развития подкожной клетчатки в этой области.
2
Вторым этапом провели облитерацию устья и оставшегося фрагмента ствола БПВ под постоянным ультразвуковым контролем, для чего сразу же после выполнения первого этапа проведена пункция БПВ в область ее устья, непосредственно в подклапанное пространство. Лазерный световод доставлен в необлитерированную часть БПВ к месту, от которого уже проведена облитерация ствола БПВ на первом этапе. Выполнена инфильтрационная анестезия по ходу ствола большой подкожной вены на данном участве БПВ. Проведена лазерная облитерация фрагмента ствола БПВ и устья в подклапанном пространстве с тракцией волновода в направлении снизу вверх. После выполнения второго этапа облитерации на бедре уложен марлевый валик и латексные подушечки, а места пункций закрыты с помощью пластыря. Для создания компрессионного бандажа использовали бинты средней растяжимости (Putterbinde, Hartmann, Германия). В качестве лазерного излучения использовали излучение лазера KLS MARTIN diomax 1550 с длиной волны 1550 н/м с постоянной частотой воздействия с мощностью излучения 10 Вт и плотностью излучения 60 Дж/см. В итоге выполнения двух этапов согласно заявленному способу БПВ облитерирована полноценно.