СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF MAXILLARY SINUS DISEASES

Изобретение относится к области медицины и найдет применение в оториноларингологической практике при хирургическом лечении заболеваний верхнечелюстных пазух (ВЧП), преимущественно, не воспалительного характера.
В конце XIX века было предложено хирургическое лечение заболеваний ВЧП вскрытием ее через переднюю стенку, так называемый экстраназальный способ вскрытия пазухи. Передняя стенка ВЧП прикрыта мягкими тканями щеки, которые представлены кожей, подкожной жировой клетчаткой и надкостницей (Корнинг Г.К. Топографическая анатомия. - ГМИ, 1931. С.135-136). Экстраназальный способ вскрытия ВЧП предусматривает разрез слизистой оболочки и надкостницы в преддверии полости рта по переходной складке, затем удаляют часть кости передней стенки ВЧП до размеров, позволяющих осмотреть всю полость пазухи, и проводят санирующие мероприятия. Заканчивают вмешательство восстановлением анатомических структур ВЧП - выполняют закрытие костного дефекта.
Преобладающее большинство рецидивов заболевания связано с тем, что трепанационное отверстие в передней костной стенке пазухи является окном для врастания в ее просвет рубцово-измененных мягких тканей щеки, быстро приводящих к фиброзному перерождению слизистой оболочки (Пластика передней костной стенки верхнечелюстной пазухи при гайморотомии / В.И. Родин, В.П. Нечипоренко, С.М. Круть // ЖУНРБ. 1978. - №4. - С.95-97). Авторы отмечают, что наличие костного дефекта в передней костной стенке ВЧП приводит к осложнениям, отягощающим послеоперационный период, так как в области щеки нередко образуются инфильтраты, мягкие ткани щеки проникают через костный дефект в полость пазухи, на них образуются грануляции, в некоторых случаях рубцовая ткань срастается со стенками пазухи, создавая изолированные полости, содержащие гной и грануляции.
Количество рецидивов заболевания было относительно велико и сохранялось неизменным длительное время, а в дальнейшем, большинство предложений по предупреждению рецидивов было основано на этой позиции - закрывать трепанационное отверстие в передней стенке пазухи для предотвращения врастания в ее просвет рубцово измененных мягких тканей щеки.
Так, В.Д. Меланьиным («Свободная пересадка" костной и хрящевой тканей в оториноларингологии (30-летний опыт)» / Проблемы имплантологии в оториноларингологии: Сб. тр. / IX научно-практ. конф. оторинолар. г.Москвы. - М., 2000. - С.24-26) был предложен способ хирургического лечения заболеваний ВЧП, предусматривающий экстраназальное вскрытие пазухи, ее санацию, заполнение полости ВЧП формалинизированным гомохрящем, облитерирующим просвет и закрывающим послеоперационный костный дефект передней стенки пазухи.
Недостатком этого способа является выключение ВЧП из физиологического механизма полости носа, взаимодействий околоносовых пазух, единого механизма мукоцилиарного клиренса и «линии антибактериальной обороны».
В. Westemhagen (Westemhagen В. в статье «Die operative Kieferhoh-lensanierung - ein Routineemgriff?» // HN0. - 1983. - Bd.31. - H.5. - S.158-160) предложил способ хирургического лечения заболеваний ВЧП, предусматривающий ее экстраназальное вскрытие, санацию полости, а затем - закрытие костью или лиофилизированной твердой мозговой оболочкой послеоперационного дефекта передней костной стенки ВЧП.
Патентом РФ №2428944 (опубл. 2011 г., БИПМ №26) защищен «Способ хирургического лечения переломов верхней стенки верхнечелюстной пазухи», предусматривающий вскрытие пазухи, редрессацию костных отломков верхней стенки пазухи в месте перелома, устранение интерпозиции мягких тканей и на первом этапе операции, не входя в полость орбиты, мягкие ткани орбиты и глазное яблоко поднимают и устанавливают в анатомически правильном положении непосредственно из пазухи, устраняя интерпозицию мягких тканей. Формируют орбитальный фрагмент деминерализованного костного трансплантата (ДКТ) в соответствии с формой и размерами верхней стенки ВЧП, вводят и устанавливают в пазуху, поднимая его кверху, фиксируя им поврежденные костные отломки в правильном положении. Затем выкраивают опорный фрагмент ДКТ в виде жесткой прямоугольной пластины, который вводят в пазуху, устанавливая его в распорку, упирая верхнюю часть его в орбитальный фрагмент, а нижнюю - в нижний участок нижней стенки ВЧП. В последующем выкраивают горизонтальный фрагмент ДКТ в виде трапециевидной жесткой пластины, вводят его в пазуху и широким концом упирают в опорный фрагмент ДКТ, а более узким - в латеральную бухту пазухи. Операцию заканчивают обычным способом.
Основным недостатком перечисленных выше способов является то, что из-за относительно позднего срастания трансплантата с краями костной раны возможно проникновение рубцово-изменяющихся мягких тканей в просвет пазухи, что, в свою очередь, может приводить к осложнениям, отягощающим послеоперационный период.
Наиболее близким по своей технической сущности - прототипом, является способ хирургического лечения заболеваний ВЧП, описанный В.А. Козловым и соавт. в статье «Способ закрытия передней стенки гайморовой пазухи деминерализованным аллогенным костным трансплантатом» / В.А. Козлов, Г.Б. Трошкова, В.И. Савельев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, - 1983. - Т.130. - №3. - С.142). Способ предусматривает экстраназальное вскрытие ВЧП, ее санацию и пластику операционного костного дефекта передней стенки трансплантатом. Для пластики послеоперационного дефекта в передней стенке ВЧП используют ДКТ без его специальной фиксации.
ДКТ после помещения их в костную рану начинают индуцировать остеогенез, замещаясь новообразованной костной тканью. Они упруги, легко гнутся, режутся и моделируются. Однако ДКТ, являясь прекрасным материалом для восстановления собственной кости больного, довольно долго развивают репаративные процессы между собственной костью больного и трансплантатом, что подтверждено клиническими (Боджоков А.Р. «Пластика костных дефектов стенок околоносовых пазух деминерализованными трансплантатами (Клинико-экспериментальное исследование).» - Дисс. докт. мед. наук. Ростов н/Д, 2011. - 317 с.) и экспериментальными исследованиями (Ромашевская И.И. «Остеогенез лобной кости при имплантации деминерализованного костного трансплантата у экспериментальных животных» // Российск. оторинолар. - №1(56). - 2012. - С.144-148).
Недостатками прототипа являются: длительное формирование костной мозоли и других элементов репаративного процесса в очаге трансплантации ДКТ, что дает возможность врастания в просвет ВЧП рубцовой ткани во временной промежуток, когда имеется свободное пространство между трансплантатом и краями собственной кости реципиента, что может вызвать осложнения в раннем послеоперационном периоде.
Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения заболеваний ВЧП, предотвращающего развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде, связанных с врастанием в просвет пазухи рубцовой ткани.
Техническим результатом, объективно проявляющимся при осуществлении заявляемого способа, является предотвращение врастания в просвет ВЧП рубцовой ткани в раннем послеоперационном периоде, повышающее эффективность лечения и предотвращающее развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде
Технический результат достигается тем, что у больного выполняют экстраназальное вскрытие ВЧП, ее санацию и пластику послеоперационного костного дефекта передней стенки трансплантатом. После санации ВЧП из пластины синтетического полимера - пористого политетрафторэтилена (ePTFE) толщиной 1 мм и открытой пористостью 70% моделируют трансплантат, адекватный по форме и на 5% больше площади послеоперационного костного дефекта передней стенки ВЧП. Укладывают трансплантат на остатки костной передней стенки ВЧП. Мягкие ткани ушивают наглухо, жестко фиксируя трансплантат к кости.
Из многочисленных материалов, прошедших экспериментальную и клиническую апробацию, наиболее подходящими для имплантации были признаны некоторые полимеры, в том числе синтетический полимер политетрафторэтилен (ePTFE), отличающийся непревзойденной биологической инертностью и устойчивостью ко всем известным путям биодеструкции. Одной из разновидностей является пористый политетрафторэтилен, который бывает 2-х видов пористости: 36 и 70%, а пространственная структура его обеспечивает врастание новообразованной соединительной ткани в его толщу. ePTFE - синтетический продукт полимеризации тетрафторэтилена, состоящий из фторуглеродной цепочки. Благодаря своей уникальной химической инертности, большому молекулярному весу, отсутствию сложноэфирных связей и углеродных соединений он устойчив ко всем наиболее значимым путям биодеструкции полимерных материалов - неклеточному: неферментативный и ферментативный гидролиз, окислительная деструкция, катализ ионами металлов. Синтетический полимер ePTFE выпускается ЗАО «Научно-производственный комплекс «Экофлон», г. Санкт-Петербург (ТУ 9398-007-23167010-2008) в форме пластины, которая легко моделируется по конфигурации и толщине (Николаенко В.П. «Использование политетрафторэтиленовых имплантатов в офтальмохирургии»: автореф. дисс. канд. мед. наук: СПБ, 2005. 23 с.).
По данным наших наблюдений, выполненных в клинике оториноларингологии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (Рост ГМУ), было обнаружено, что у 3 больных, оперированных ранее, согласно заявляемому способу, при повторном вскрытии ВЧП через 12, 13 и 18 дней после первого вмешательства, под трансплантатами из ePTFE, установленными на область после-операционного костного дефекта передней стенки ВЧП, сформировался фиброзный каркас из грубоволокнистой соединительной ткани, закрывающий послеоперационный дефект кости передней стенки ВЧП, изолирующий пазуху от проникновения в нее рубцовой ткани щеки.
Предлагаемый способ выполняется следующим образом.
У больного с заболеванием ВЧП не воспалительного типа, например кистой, выполняют экстраназальное вскрытие пазухи. ВЧП санируют, удаляя кисту. Затем из пластины ePTFE толщиной 1 мм и открытой пористостью 70% моделируют трансплантат, адекватный по форме и на 5% больше площади послеоперационного костного дефекта передней стенки ВЧП. Укладывают трансплантат на остатки костной передней стенки ВЧП, мягкие ткани ушивают наглухо, жестко фиксируя трансплантат к кости.
В послеоперационном периоде антибактериальные препараты больному не назначают, швы рассасываются самостоятельно через 5-6 дней после вмешательства. Больного выписывают через 1-2 дня после операции для амбулаторного наблюдения врача по месту жительства.
Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется примером из клинической практики.
Пример: больной М., 38 лет, история болезни №297/792, находился на лечении в ЛОР-клинике РостГМУ с диагнозом: ретенционная киста правой ВЧП - образование размером 12×22 мм, заполненное однородным жидким содержимым, исходящее из альвеолярной бухты, было отчетливо обозримо в ВЧП на компьютерной томограмме околоносовых пазух. На следующий день после госпитализации было проведено хирургическое лечение согласно заявляемому способу.
Было выполнено экстраназальное вскрытие правой ВЧП с последующей ее санацией - удалением ретенционной кисты из альвеолярной бухты пазухи. Затем из пластины синтетического полимера - пористого политетрафторэтилена (ePTFE) толщиной 1 мм и открытой пористостью 70% смоделирован трансплантат по форме костного послеоперационного дефекта кости передней стенки ВЧП и на 5% больше его площади. На остатки передней костной стенки ВЧП уложен подготовленный трансплантат из пористого тетрафторэтилена (ePTFE). Затем на трансплантат уложены мягкие ткани щеки, которые жестко фиксировали его, после чего мягкие ткани ушиты кетгутом наглухо. Через день больной осмотрен: швы лежат хорошо, просвета между ними нет, отделяемого из раны нет.
В послеоперационном периоде антибактериальные препараты больному не назначали. Нити кетгута рассосались самостоятельно. Через 1 день после операции больной М. в удовлетворительном состоянии был выписан для амбулаторного наблюдения врача по месту жительства. Время пребывания больного М. в стационаре составило 3,4 койко-дня.
Контрольное обследование больного через 1,5 мес. не выявило осложнений в раннем послеоперационном периоде, связанных с врастанием в просвет ВЧП рубцовой ткани.
Предлагаемый способ был апробирован в ЛОР клинике РостГМУ у 15 больных и показал положительные результаты. Рецидива заболеваний или развития процессов в ВЧП, связанных с врастанием в просвет пазухи рубцовой ткани, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах ни у одного больного отмечено не было. Среднее время пребывания больных в стационаре составило 3,6 койко-дня. Послеоперационный период у всех больных протекал гладко, косметических дефектов лица не было.
Среднее время пребывания в стационаре 15 больных с заболеваниями ВЧП-кистами ВЧП, оперированных согласно прототипу, составило 6, 12 койко-дня, что в 1,7 раза больше среднего времени госпитализации больных, оперированных с помощью заявляемого способа.
Таким образом, по сравнению с прототипом заявляемый способ обладает следующими преимуществами: предотвращает развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде, связанных с врастанием в просвет пазухи рубцовой ткани, а также практически в 1,7 раза сокращает сроки лечения.