Способ прогнозирования гематогенного метастазирования при инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы у пациенток с хорошим ответом на неоадъювантную химиотерапию
METHOD FOR HEMATOGENIC METASTASING PREDICTION IN CASE OF NON-SPECIFIC INVASIVE CARCINOMA OF BREAST IN PATIENTS WITH GOOD RESPONSE TO NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способов прогнозирования риска возникновения гематогенного метастазирования при инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы у пациенток, получавших неоадъювантную химиотерапию.
В структуре онкологической заболеваемости и смертности у женщин на протяжении многих лет первое месте прочно занимает рак молочной железы [1]. При лечении данной патологии существует два вида проводимой химиотерапии: неоадъювантная и адъювантная. Неоадъювантная химиотерапия с последующим оперативным лечением дает возможность оценить чувствительность опухоли к проводимой лекарственной терапии, предоставляя данные, с помощью которых можно осуществить коррекцию последующей адъювантной химиотерапии [13, 14, 15, 16]. Важным критерием эффективности неоадъювантной химио-/лучевой терапии при раке молочной железы является оценка ответа опухоли на проводимое лечение. Необходимо сказать, что клинические и лучевые методы исследования больных предоставляют врачу-онкологу очень ценную информацию о состоянии злокачественного новообразования молочной железы, однако не могут дать полной характеристики ответа опухоли на проводимое лечение, и, соответственно, в обязательном порядке должны быть дополнены данными гистологического исследования. Результаты морфологического исследования опухоли дают детальную оценку эффективности проводимой химиотерапии, что, в свою очередь, значимо повышает достоверность прогноза заболевания. На сегодняшний день при оценке ответа опухоли на неоадъювантную химио-/лучевую терапию широко используют клиническую классификацию ответа опухоли RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors от 2000 г.), принятую ВОЗ в 1981 году. Согласно данной классификации выделяют «хороший» ответ опухоли, который проявляется в наличии признаков, характеризующих полную либо частичную регрессию новообразования, и «плохой» ответ, проявлением которого является стабилизация либо прогрессирование заболевания [17]. Как при «хорошем», так и при «плохом» ответе опухоли на терапию при раке молочной железы важным представляется возможность прогнозирования течения заболевания. Необходимость прогностических маркеров и поиск новых дополнительных морфологических параметров прогноза болезни с развитием разных форм опухолевой прогрессии, и в наибольшей степени - гематогенного метастазирования, представляет актуальную проблему. Известные независимые прогностические маркеры гематогенного метастазирования при раке молочной железы на сегодняшний день включают: размер первичной опухоли, степень злокачественности, наличие инвазии в сосуды, параметры метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и др. [2, 3, 4, 5, 6 7, 8, 9].
Наиболее близким к настоящему способу является способ определения вероятности гематогенного метастазирования при раке молочной железы в печень и центральную нервную систему при раке молочной железы S. Paluch-Shimon, R. Catane, N. Ben-Baruch, L. Zach, J. Kopolovic, A. Kruglikova, T. Modiano, I. Wolf, A. Yosepovich, B. Kaufman [10]. Суть данного способа заключается в определении при экспрессии опухолевыми клетками рецепторов к половым гормонам (эстрогенам и прогестерону) и оценке HER2/neu статуса. HER2/neu - позитивный статус опухоли при одновременном сочетании с отсутствием позитивной экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону оценивали как неблагоприятный прогностический маркер, указывающий на высокий риск гематогенного метастазирования при раке молочной железы в печень и центральную нервную систему [10]. При данном способе проводят иммуногистохимическое исследование ткани новообразования с использованием антител к рецепторам эстрогенов и прогестерону, а также антител к онкопротеину c-erbB-2 (HER2/neu статус). Отсутствие в клетках опухоли позитивной экспрессии к половым гормонам в сочетании с позитивном HER2/neu статусом (онкопротеин c-erbB-2) рассматривается как неблагоприятный прогностический показатель с наличием высокого риска гематогенного метастазирования в печень и центральную нервную систему [10].
Недостатком указанного способа является то, что не учитывается морфологическая гетерогенность гистологического строения первичной опухоли. Среди недостатков данного способа также можно отметить высокую стоимость иммуногистохимических исследований. Это обстоятельство делает проведение такого исследования практически недоступным для многих патологоанатомических подразделений. Метод иммуногистохимического исследования требует, кроме того, специальной квалификации врача. В связи с указанными недостатками способа поиск альтернативных информативных морфологических признаков, позволяющих прогнозировать риск развития гематогенной диссеминации при раке молочной железы, представляет актуальную проблему.
Новая техническая задача - упрощение способа при сохранении его точности и информативности.
Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования гематогенного метастазирования при инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы у пациенток с хорошим ответом на неоадъювантную химиотерапию осуществляют гистологическое исследование препаратов ткани новообразований на светооптическом уровне. В ткани первичного опухолевого узла проводят гистологическую оценку инфильтративного компонента новообразования, в котором определяют разные типы опухолевых структур, таких как альвеолярные, тубулярные, трабекулярные, солидные структуры и дискретные группы опухолевых клеток. В каждом конкретном случае определяют наличие либо отсутствие каждого из перечисленных типов структур и при наличии трабекулярных структур прогнозируют высокий риск гематогенного метастазирования.
Способ осуществляют следующим образом.
Макроскопической оценке подвергают ткань первичной опухоли молочной железы. Производят вырезку фрагментов ткани новообразования размером 1×0,5×0,5 см. Материал фиксируют в 10-12% растворе нейтрального формалина. Проводку материала и изготовление гистологических препаратов осуществляют по стандартной методике. Препараты окрашивают гематоксилином и эозином. Гистологический тип опухоли молочной железы устанавливают согласно рекомендациям ВОЗ (Женева, 2012 г.).
Проводят морфологическое исследование строения ткани опухоли. В препаратах ткани первичного опухолевого узла проводят гистологическую оценку инфильтративного компонента новообразования, в котором определяют разные типы опухолевых структур, к последним относят альвеолярные, тубулярные, трабекулярные, солидные структуры и дискретные группы опухолевых клеток. Альвеолярными структурами считают скопления опухолевых клеток округлой либо слегка неправильной, напоминающей округлую формы. К трабекулярным относят структуры опухоли, представляющие собой либо один ряд мелких достаточно мономорфных клеток, либо структуры, состоящие из 2-3 рядов клеток средних размеров с умеренно выраженной цитоплазмой, с округлыми нормохромными или гиперхромными ядрами (фиг. 1). Тубулярными считают однорядные структуры с просветом, образованные достаточно мономорфными клетками с нормохромными округлыми ядрами. Солидные структуры представляют собой различные по размеру и форме поля, состоящие или из мелких клеток с умеренно выраженной цитоплазмой и мономорфными ядрами или из крупных клеток с обильной цитоплазмой и полиморфными ядрами. Дискретными группами клеток называют скопления от 1 до 4 опухолевых клеток различных по своему строению [11]. В каждом конкретном случае определяют наличие либо отсутствие каждого из перечисленных типов структур с прицельной оценкой трабекулярных структур. Наличие в инфильтративном компоненте инвазивной карциномы неспецифического типа молочной железы трабекулярных структур рассматривается как неблагоприятный прогностический признак, указывающий у пациенток с хорошим ответом на неоадъювантную химиотерапию на высокий риск гематогенного метастазирования.
Сущность предлагаемого способа иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больная Ж., 60 лет, с инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы. Размер первичного опухолевого узла составлял 2,3 см. В 1 из 12 исследованных лимфоузлов аксиллярной клетчатки было обнаружено наличие метастатического поражения. После проведения неоадъювантной химиотерапии отмечен эффект «частичной регрессии». В инфильтративном компоненте опухоли присутствовали трабекулярные структуры. Через 38 месяцев динамического наблюдения у пациентки были обнаружены гематогенные метастазы в легких.
Пример 2. Больная Т., 54 лет, с инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы. Размер первичного опухолевого узла составлял 2,7 см. В 1 из 11 исследованных лимфоузлов аксиллярной клетчатки было обнаружено наличие метастатического поражения. После проведения неоадъювантной химиотерапии отмечен эффект «частичной регрессии». В инфильтративном компоненте опухоли трабекулярные структуры отсутствовали. Через 60 месяцев динамического наблюдения у пациентки не было выявлено гематогенных метастазов.
Предлагаемый способ основан на анализе данных морфологического исследования операционного материала, анализе амбулаторных карт и медицинских карт стационарного больного.
2
2
2
2
2
2
Изучался операционный материал от 148 пациенток с инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы. Средний возраст больных составил 49,4±9,5 лет. В плане комбинированного лечения все пациентки на предоперационном этапе получили 2-4 курса полихимиотерапии по схеме FAC (5-фторурацил 500 мг/м в 1-й день, адриамицин 50 мг/м в 1-й день, циклофосфамид 500 мг/м в 1-й день, внутривенно; проведение курсов через 21 день), по схеме САХ (циклофосфан 100 мг/м внутримышечно в течение 14 дней, адриамицин 30 мг/м внутривенно в 1-й и 8-й дни, кселода 1000 мг/м 2 раза в день, per os, в течение 14 дней; проведение курсов через 21 день).
Оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии осуществлялась по шкале RECIST спустя 14 дней после второго и четвертого курсов химиотерапии на основании результатов клинического осмотра, УЗИ молочных желез и маммографии. Оперативный этап осуществлялся через 14-21 день после завершения курсов неоадъювантной химиотерапии. Операция выполнялась в объеме радикальной мастэктомии, радикальной или секторальной резекции молочной железы. В послеоперационном периоде пациенткам по показаниям проводилась адъювантная химиотерапия, антиэстрогенная и лучевая терапия. Сроки наблюдения за больными составили 5 лет (60 месяцев). У 40 пациенток были диагностированы гематогенные метастазы. Наличие гематогенных метастазов у пациенток регистрировалось на основании результатов анализа амбулаторных карт и медицинских карт стационарного больного.
Макроскопической оценке подвергалась ткань первичной опухоли. Производилась вырезка фрагментов ткани новообразования молочной железы размером 1×0,5×0,5 см. Материал фиксировался в 10-12% растворе нейтрального формалина. Проводка материала и изготовление гистологических препаратов осуществлялись по стандартной методике. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином. Гистологический тип опухоли молочной железы устанавливался согласно рекомендациям ВОЗ (Женева, 2012 г.). Во всех случаях гистологический тип новообразования соответствовал инвазивной карциноме неспецифического типа.
Проводилось морфологическое исследование строения ткани новообразования. В ткани первичного опухолевого узла проводилась гистологическая оценка инфильтративного компонента опухоли, в котором определяли разные типы опухолевых структур, среди них - альвеолярные, тубулярные, трабекулярные, солидные структуры и дискретные группы опухолевых клеток. Альвеолярными структурами считают скопления опухолевых клеток округлой либо слегка неправильной, напоминающей округлую формы. К трабекулярным относят структуры опухоли, представляющие собой либо один ряд мелких достаточно мономорфных клеток, либо структуры, состоящие из 2-3 рядов клеток средних размеров с умеренно выраженной цитоплазмой, с округлыми нормохромными или гиперхромными ядрами (фиг. 1). Тубулярными считают однорядные структуры с просветом, образованные достаточно мономорфными клетками с нормохромными округлыми ядрами. Солидные структуры представляют собой различные по размеру и форме поля, состоящие или из мелких клеток с умеренно выраженной цитоплазмой и мономорфными ядрами или из крупных клеток с обильной цитоплазмой и полиморфными ядрами. Дискретными группами клеток называют скопления от 1 до 4 опухолевых клеток различных по своему строению. В каждом конкретном случае определяли наличие либо отсутствие каждого из перечисленных типов структур с прицельной оценкой трабекулярных структур.
Статистическую обработку результатов выполняли с помощью пакета программ «Statistica 6.0 for Windows».
2
При исследовании частоты встречаемости гематогенных метастазов у пациенток с наличием, либо отсутствием в инфильтративном компоненте опухоли альвеолярных, тубулярных и солидных структур, а также дискретных групп опухолевых клеток не было выявлено статистически значимых различий (табл. 1). Такие результаты указывают на то, что данные структуры инфильтративного компонента опухоли не могут рассматриваться в качестве дополнительных морфологических прогностических критериев у пациенток с инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы, определяющих вероятность риска гематогенного метастазирования. Однако, результаты исследования показали, что частота развития гематогенных метастазов у пациенток с инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы, ответ которых на проводимую неоадъювантную химиотерапию был охарактеризован как «хороший», сопряжена с присутствием в инфильтративном компоненте опухоли трабекулярных структур (Х=9,6; p=0,001) (табл. 2).
Таким образом, предлагаемый способ позволяет произвести оценку значимости показателя наличия, либо отсутствия в инфильтративном компоненте опухоли трабекулярных структур у пациенток с хорошим ответом на неоадъювантную химиотерапию при инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы в качестве возможного морфологического маркера прогноза Для оценки риска вероятности гематогенной диссеминации определяли значение отношения шансов (ОШ), доверительный интервал (ДИ), значение отношения рисков [12].
Источники информации
1. Alexander S. Cancer invasion and resistance: interconnected processes of disease progression and therapy failure / S. Alexander, P. Friedl // Trends Mol Med. - 2012. - Vol. 18. - P. 13-26.
2. Weigelt B. Breast cancer metastasis: marcers and models / B. Weigelt, J.L. Peterse, L.J. Van't Veer // Nature reviews cancer. - Vol. 5. - 2005. - P. 591-602.
3. Гидранович A.B. Прогнозирование исхода рака молочной железы на основании биохимических показателей сыворотки крови / А.В. Гидранович // Новости хирургии. - 2012. - Том 20, №4. - С. 64-69.
4. Bloom H.J.G. Histological grading and prognosis in breast cancer. A study of 1049 cases, of which 359 have been followed 15 years / H.J.G. Bloom, W.W. Richardson // Br J Cancer. - 1957. - Vol. 11. - P. 359-377.
5. Bloom H.J.G. Prognosis in carcinoma of the breast / H.J.G. Bloom // Br J Cancer. - 1950. - Vol. 4. - P. 259-288.
6. Page D.L. Prognosis and breast cancer. Recognition of lethal and favourable prognostic types / D.L. Page // Am. J. Surg. Pathol. - 1991. - Vol. 15. - P. 334-349.
7. Mascarel I. De Obvious peritumoural emboli: an elusive prognostic factor reappraised. Multivariate analysis of 1320 node-negative breast cancers /I, de Mascarel // Eur. J. Cancer. - 1998. - Vol.34. - P. 58-65.
8. Pinder S.E. Pathological prognostic factors in breast cancer. III. Vascular invasion: relationship with recurrence and survival in a large study with long-term follow-up / S.E. Pinder // Histopathology. - 1994. - Vol. 24. - P. 41-47.
9. Телегина H.C Связь гематогенной диссеминации с лимфогенным метастазированием при различных молекулярно-генетических вариантов рака молочной железы / Н.С. Телегина, О.Д. Брагина, К.Ю. Христенко, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, Е.В. Денисов, Н.В. Чердынцева // Бюллетень сибирской медицины. - 2013. - Том 12, №6. - С. 62-66.
10. Paluch-Shimon S. Breast cancer with HER2/neu over-expression - are we dealing with a heterogeneous disease? / S. Paluch-Shimon R. Catane, N. Ben-Baruch, L. Zach, J. Kopolovic, A. Kruglikova, T. Modiano, I. Wolf, A. Yosepovich, B. Kaufman // European Journal of Cancer. - 2006. - Vol. 4. - P. 164.
11. Геращенко T.C. Внугриопухолевая гетерогенность: природа и биологическое значение / Т.С. Геращенко, Е.В. Денисов, Н.В. Литвяков, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, М.М. Цыганов, В.М. Перельмутер, Н.В. Чердынцева // Биохимия. -2013. - Том 78. Вып. 11. - С. 1531-1549.
12. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica / О.Ю. Реброва // Медиа Сфера. - Москва. - 2006. - 312 С.
13. Gampenrieder S.P. Neoadjuvant Chemotherapy and Targeted Therapy in Breast Cancer: Past, Present, and Future / S.P. Gampenrieder, G. Rinnerthaler, R. Greil // J. Oncol. - 2013. - 732047. Epub 2013 Aug 20.
14. Redden M.H. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of breast cancer / M.H. Redden, G.M. Fuhrman // Surg. Clin. North Am. - 2013. - Vol. 93, N 2. - P. 493-499.
15. Cazzaniga M. Breast cancer chemoprevention: old and new approaches / M. Cazzaniga, B. Bonanni // J. Biomed. Biotechnol. - 2012. - doi: 10.1155/2012/985620.
16. Minckwitz G. Update on neoadjuvant/preoperative therapy of breast cancer: experiences from the German Breast Group / G. von Minckwitz, M. Untch, S. Loibl // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2013. - Vol. 25, N 1. - P. 66-73.
17. Грабовой A.H. Гистологическая оценка ответа опухоли на химио-/лучевую терапию / А.Н. Грабовой, Т.А. Тарасова, М.В. Кошубарова // Экспериментальные исследования, онкоморфология, онкоиммунология. - 2012. - Том 6 (2). - С. 138-143.
Таблица 1
Связь гематогенного метастазирования с наличием разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли у больных с инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы с хорошим ответом на неоадъювантную химиотерапию
Таблица 2
Связь гематогенного метастазирования с наличием трабекулярных структур в инфильтративном компоненте опухоли у больных с инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы с хорошим ответом на неоадъювантную химиотерапию
Фиг. 1. Трабекулярные структуры в инфильтративном компоненте инвазивной карциномы неспецифического типа молочной железы. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х400.