Лапароскопическая овариэктомия в комплексном лечении больных раком молочной железы

С. Ю. Слетина, И. Г. Комаров, Д. В. Комов, Т. М. Кочоян, А. В. Волобуев ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОВАРИэКТОМИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Настоящее сравнительное исследование основано на анализе результатов лечения 120 больных раком молочной железы ІІВ стадии, которым в плане комплексного лечения выполнено подавление гормональной функции яичников. В основную группу включены 60 больных, которым проведена лапароскопическая овариэктомия. Группы сравнения составили 30 больных, перенесших овариэктомию лапаротомным доступом, и 30 больных, которым проведена лучевая кастрация. Лапароскопическая овариэктомия в плане комплексного лечения больных раком молочной железы повышает эффективность подавления гормональной функции яичников по сравнению с консервативными методиками. По сравнению с открытым хирургическим вмешательством сокращаются время пребывания пациенток в стационаре и сроки последующей реабилитации, а также существенно снижается потребность в наркотических анальгетиках и антибактериальных средствах в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: рак молочной железы, эндовидеохирургия, овариэктомия.

Решению вопросов своевременной диагностики и эффективного лечения рака молочной железы (РМЖ) посвящено большое число научных исследований и программ. Значительные достижения в выявлении ранних форм РМЖ связаны с внедрением скрининга и обучения женщин самообследованию молочных желез, а также с повышением разрешающей способности УЗИ, рентгеновской и изотопной маммографии [5]. Однако несмотря на эффективное выявление РМЖ в развитых странах в рамках скрининга (удельный вес ранних стадий достигает 80%), результаты лечения этой патологии оставляют желать лучшего. Необходимо отметить, что основной причиной смерти больных РМЖ являются отсроченные отдаленные метастазы. Они возникают даже после своевременного и, казалось бы, радикального лечения. Частота отдаленных метастазов зависит от стадии РМЖ и составляет 10—50%, а средняя продолжительность жизни после первого рецидива — 18—36 мес [2]. В связи с этим лечение больных РМЖ наряду с местным должно включать системное воздействие, в частности адъювантную гормонотерапию [1; 8; 15; 18].

Ключевая роль в развитии злокачественных новообразований молочной железы принадлежит эстрогенам [17]. Уменьшить продукцию эстрогенов можно разными способами. Лекарственное выключение гормональной функции яичников на длительный срок аналогами гонадолиберина высокоэффективно, но очень дорого. Хирургическая или лучевая кастрация

© Слетина С. Ю., Комаров И. Г., Комов Д. В., Кочоян Т. М., Волобуев А. В., 2006 УДК 618.19-006.6-08:618.11-089.87

прекращает выработку эстрогенов на уровне яичников. Лучевая кастрация эффективна не у всех больных. У некоторых женщин менструальная функция впоследствии восстанавливается [9; 11]. В отличие от лучевой кастрации хирургическое удаление яичников исключает восстановление их функции и не сопровождается дополнительной лучевой нагрузкой. Отдавая предпочтение хирургическому методу как наиболее быстрому и надежному способу выключения гормональной функции яичников, многие авторы указывают на возможность послеоперационных осложнений вплоть до летальных [4; 10].

Видеоэндоскопические вмешательства менее травматичны, характеризуются более короткими сроками реабилитации и госпитализации по сравнению с традиционными операциями [3; 6; 7; 12—14; 16]. Актуальность данного исследования объясняется тем, что вопрос о выборе способа выключения гормональной функции яичников при РМЖ до сих пор не решен и до конца не изучена сравнительная эффективность разных методов кастрации. Целью настоящего исследования являлось изучение роли видеоэндоскопических вмешательств на женских половых органах при РМЖ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данное сравнительное проспективное исследование основано на анализе результатов лечения 243 больных РМЖ. В основную группу вошли 183 больные первично операбельным, местнораспространенным и диссеминированным РМЖ, которым на базе хирургического отделения диагностики опухолей ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН в период с 1998 по 2004 г. выполнена лапароскопическая овариэктомия в плане комплексного лечения.

Показаниями к подавлению гормональной функции яичников в репродуктивном и пременопаузальном возрасте послужили:

— наличие рецепторов стероидных гормонов в опухоли;

— местнораспространенный или диссеминированный РМЖ;

— первично операбельный РМЖ при наличии неблагоприятных факторов прогноза, таких, как метастазы в регионарных лимфатических узлах, размер опухоли более 2 см, а также опухолевые эмболы в лимфатических щелях и кровеносных сосудах.

В зависимости от стадии РМЖ пациентки основной группы распределились следующим образом: I стадия — 4,9%, II — 59,5%, III — 20,8%, IV — 14,8%. Больным диссеминированным РМЖ лапароскопическая овариэкто-мия выполнена в плане комплексного лечения, больным первично операбельным и местнораспространенным РМЖ в качестве адъювантной терапии. В зависимости от распространенности РМЖ пациентки основной группы распределились следующим образом: первично операбельный РМЖ — 73,2%, местнораспространенный РМЖ — 15,3%, диссеминированный РМЖ — 11,5%.

Для сравнительного анализа эффективности разных методов подавления гормональной функции яичников из основной группы отобраны больные РМЖ IIB стадии. Результаты лечения этой группы больных сравнивали с результатами, полученными при ретроспективном анализе результатов лечения двух групп сравнения, в которые вошли больные РМЖ с такой же распространенностью опухоли. Первую группу сравнения составили 30 больных, которым проведена овариэктомия лапаротомным доступом, вторую — 30 пациенток, которым проведена лучевая кастрация.

Анализ основных характеристик исследуемой группы и групп сравнения показал, что они сопоставимы по таким критериям, как возраст, менструальная функция, распространенность опухоли, ее локализация в молочной железе, гистологическая структура и содержание рецепторов стероидных гормонов. Это позволило провести корректное сравнение разных методов выключения гормональной функции яичников. В послеоперационном периоде всем больным проведена адъювантная терапия, которая помимо выключения гормональной функции яичников с последующим назначением тамоксифена включала проведение 6 курсов полихимиотерапии на основе антрациклинов.

Для лапароскопических вмешательств использовали видеоэндохирургический комплекс («Karl Storz») и набор эндохирургических инструментов. Лапароскопическую овариэктомию выполняет хирург, непосредственно манипулирующий инструментами, и один ассистент, являющийся оператором камеры. Операцию проводят под эн-дотрахеальным наркозом в положении Тренделенбурга. Сначала с помощью иглы Вереша накладывают пневмо-перитонеум. Затем с помощью троакаров делают про-

колы передней брюшной стенки под пупком и в обеих подвздошных областях. Через них вводят лапароскоп и рабочие инструменты. Лапароскопическую овариэк-томию выполняют с помощью зажимов, моно- или биполярных щипцов, ножниц. Мы считаем применение электрохирургических инструментов наиболее простым, надежным и дешевым способом лапароскопической мобилизации яичников. Удаленные яичники извлекают через троакарный разрез передней брюшной стенки, предварительно поместив в контейнер, что необходимо для предотвращения имплантационных метастазов при диссеминации опухоли по брюшине.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ результатов лапароскопических и традиционных хирургических вмешательств показал, что внедрение новой технологии не привело к увеличению числа и изменению характера послеоперационных осложнений. Тяжелых осложнений не было ни в основной группе, ни в группе сравнения (овариэктомия лапаротомным доступом). Осложнения отмечены у 4 из 60 больных, перенесших лапароскопические вмешательства, и у 7 из 30 больных, перенесших операции лапаротомным доступом. Таким образом, в основной группе послеоперационные осложнения регистрировались почти в 3,5 раза реже, чем в группе сравнения (6,7 по сравнению с 23,3%, различия статистически достоверны). Все осложнения устранены консервативно, не потребовали повторных вмешательств или хирургических манипуляций и в основной группе не привели к увеличению сроков госпитализации и реабилитации. Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений представлена в табл. 1.

Более низкую частоту послеоперационных осложнений в основной группе можно объяснить малой инвазив-ностью и прецизионностью лапароскопической технологии, меньшей травматизацией тканей и органов во время

Таблица 1

Послеоперационные осложнения

Осложнения Лапароскопическая овариэктомия

абс. % абс. %

Забрюшинная гематома Инфильтрат в области — — 1 3,3

послеоперационного рубца 2 3,3 2 6,7

Субфебрильная температура более 7 сут 1 1,7 1 3,3

Парез кишечника 1 1,7 3 10

Всего 4 6,7 7 23,3

манипуляций в брюшной полости и полости малого таза, а также менее выраженной операционной травмой по сравнению с лапаротомным доступом.

Косвенным отражением тяжести и травматичности операции является потребность в анальгетиках и антимикробных средствах в раннем послеоперационном периоде. В основной группе медикаментозное лечение в послеоперационном периоде проводили 8,3% больных, в группе сравнения — всем больным. В группе больных, перенесших лапароскопические операции, отмечено значительное уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома. Больным практически не требуются наркотические анальгетики (3,3 по сравнению с 93,3% в группе сравнения). Антимикробную терапию проводили только 5,0% больных в основной группе и 86,7% больных в группе сравнения (табл. 2).

Средняя продолжительность лапароскопической овариэктомии составила 37,4 мин, а овариэктомии ла-паротомным доступом — 45,8 мин. Несмотря на отсутствие статистически достоверных различий, отмечается тенденция к сокращению продолжительности лапароскопической овариэктомии за счет экономии времени на этапах создания доступа и ушивания раны. Необходимо отметить, что накопление опыта, а также совершенствование инструментария приводит к постепенному снижению продолжительности лапароскопических вмешательств. Так, в период освоения методики средняя продолжительность овариэктомии составляла 48,2 мин, а в последнее время — только 19,4 мин.

После лапароскопической овариэктомии накладывали внутрикожные швы, которые не нужно снимать. Со вторых суток больных наблюдали амбулаторно. В последующем перевязки не требовались. Таким образом, сроки послеоперационного пребывания пациенток в стационаре сокращались в среднем в 2,5 раза. Существенным преимуществом лапароскопических опе-

раций является и хороший косметический эффект, улучшающий качество жизни больных.

Сравнение лучевой и лапароскопической кастрации

Яичники облучают с двух противолежащих переднезадних полей в суммарной очаговой дозе 16 Гр (4 фракции по 4 Гр). В нашем исследовании у 3 из 30 больных, которым проведена лучевая кастрация, восстановилась менструальная функция. Все эти пациентки были в возрасте до 40 лет. Таким образом, эффективность лучевой кастрации в нашем исследовании составила 90%. По данным литературы, у женщин моложе 40 лет она составляет 68%.

Больная А., 39 лет (и/б 98/6553), поступила в хирургическое отделение диагностики опухолей ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН с клиническим диагнозом «рак правой молочной железы Т2№М0, состояние после комбинированного лечения». При обследовании на передней грудной стенке справа имеется послеоперационный рубец без признаков рецидива и воспаления, левая молочная железа без объемных образований. Периферические лимфатические узлы не увеличены. По результатам обследования данных за отдаленные метастазы не получено. Из анамнеза известно, что в июне 1998 г. выполнена радикальная мастэктомия справа. В плане комплексного лечения проведено лучевое выключение гормональной функции яичников (разовая очаговая доза 4 Гр, суммарная очаговая доза 16 Гр). В послеоперационном периоде проведено 6 курсов полихимиотерапии по схеме CAF. С августа 1998 г. больная получала тамоксифен. В ноябре 2000 г. у больной восстановилась менструальная функция. В связи с этим 16 декабря 2000 г. выполнена лапароскопическая двусторонняя овариэктомия. При гистологическом исследовании признаков опухолевого роста в яичниках нет, отмечаются склероз коркового слоя и единичные фолликулы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Данный пример иллюстрирует возможность восстановления менструальной функции после облучения яичников, что указывает на необходимость хирургического удаления яичников.

Лучевая терапия может приводить к повреждению окружающих неизмененных тканей. Частота и тяжесть местной лучевой реакции зависят в первую очередь от поглощенной дозы ионизирующего излучения. Нами отмечено, что наиболее частым осложнением лучевой кастрации является энтероколит (10%). Это совпадает с данными литературы. Осложнения лучевой кастрации представлены в табл. 3.

ВЫВОДЫ

Таким образом, при анализе результатов исследования выявлено, что лапароскопическое удаление яичников менее травматично, чем традиционное. После лапароскопической овариэктомии значительно ниже частота послеоперационных осложнений (6,7 по сравнению с 23,3%), потребность в антимикробных средствах

Таблица 2

Число больных, получавших медикаментозную терапию в послеоперационном периоде

Лекарственные средства Лапароскопическая овариэктомия (п = 60) Овариэктомия лапаротомным доступом (п = 30) Р

абс. % абс. %

Наркотичес-

кие анальге- 2 3,3 28 93,3 < 0,01

тики

Средства,

стимулирую- 4 13,3 < 0,05

щие мотори-

ку кишечника

Антикоагу- 2 6,7

лянты

Антибиотики 3 5,0 26 86,7 < 0,01

Таблица 3

Осложнения лучевой кастрации

Осложнения Лучевая кастрация

абс. %

Цистит 1 3,3

Проктит 3 10,0

Дерматит 1 3,3

Всего 5 16,6

(5,0 по сравнению с 86,7%) и наркотических анальгетиках (3,3 по сравнению с 93,3%). Снижение в 2,5 раза сроков госпитализации и реабилитации, отсутствие необходимости в перевязках и снятии швов, а также удовлетворительный косметический эффект значительно улучшают качество жизни больных в послеоперационном периоде.

При сравнении лапароскопической овариэктомии и лучевого подавления гормональной функции яичников у больных РМЖ в репродуктивном возрасте и преме-нопаузе необходимо отметить ряд недостатков лучевой кастрации:

— обратимость подавления гормональной функции яичников и достаточно короткая продолжительность эффекта (1—1,5 года); в нашем исследовании у 10% пациенток менструальная функция восстановилась в среднем через 1,5 года;

— осложнения, связанные с облучением соседних органов (лучевые энтероколит, цистит, дерматит);

— дополнительная лучевая нагрузка, особенно на фоне опухолевого процесса и системного воздействия химиотерапии;

— облучение противопоказано при патологии яичников; в этом случае хирургическое вмешательство является методом выбора, позволяя совместить диагностический этап с хирургическим и выполнить операцию необходимого объема.

Несмотря на тенденцию к ограничению показаний к овариэктомии, при необходимости стойкого подавления гормональной функции яичников предпочтение следует отдавать лапароскопической овариэктомии, поскольку она эффективнее лучевой кастрации и менее травматична по сравнению с овариэктомией лапаротомным доступом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Летягин В. П. Лечение первичного рака молочной железы / Переводчикова Н. И. (ред.). Новое в терапии рака молочной железы. — М., 1998. — С. 33—35.

2. Моисеенко В. М., Семиглазов В. Ф., Пожарский К. М. и др. Кинетические особенности первичного рака молочной железы и их значение для раннего выявления и лечения // Матер. Между-нар. симп. «Актуальные вопросы онкологии», Санкт-Петербург, 14—17 мая, 1996 г. — С. 127—128.

3. Седов В. М., Стрижелецкий В. В. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика. — С.-Пб., 2002. — 164 с.

4. Семиглазов В. Ф. Адъювантное лечение рака молочной железы / Переводчикова Н. И. (ред.). Новое в терапии рака молочной железы. — М., 1998. — С. 48—56.

5. Стельмах О. К., Нечушкин М. И., Тюляндин С. А. Оптимизация подходов к комплексному лечению больных раком молочной железы после органосохраняющих операций с неблагоприятными факторами прогноза / Брюзгин В. В. (ред.). Возможности современной онкологии в диагностике и лечении злокачественных заболеваний. — М., 2003. — С. 135—139.

6. Федоров И. В., Сигал Е. И., Одинцов В. В. Эндоскопическая хирургия. — М., 2001. — 350 с.

7. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия. — М., 2000. — 319 с.

8. Bonadonna G., Valagussa P. et al. The contribution of medicine to the primary treatment of breast cancer // Cancer Res. — 1998. — Vol. 48, N 9. — P. 2314—2324.

9. Counsebl R., Bain G. Artificial radiation menopause: where are the ovaries? // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). — 1996. — Vol. 8, N 4. — P. 250—253.

10. Dees E. C., Davidson N. E. Ovarian ablation as adjuvant therapy for breast cancer // Semin. Oncol. — 2001. — Vol. 28, N 4. — P. 322—331.

11. Featherstone C., Harnet A. N. Ultrasound localization of the ovaries for radiation-induced ovarian ablation // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.) — 1999. — Vol. 11, N 6. — P. 393—397.

12. Mueller M. D., Dreher E., Eggimann T. Is laparoscopic ovariectomy rational in patients with breast cancer? // Surg. Endoscopy. — 1998. — Vol. 12, N 12. — P. 1390—1392.

13. О'Boyle T. J., O'Boyle C. J. Laparoscopic oophorectomy as adjuvant therapy in primary premenopausal breast cancer // The 5th In-ternathional Conference on adjuvant therapy of primary breast cancer, St. Gallen, 1—4 March 1995. — Р. 66.

14. O'Boyle C. J., OHanlon D. M. Laparoscopic oophorectomy: a prospective evaluation in premenopausal breast cancer with particular reference to incidence and severity of menopausal symptoms // Eur. J. Surg. Oncol. — 1996. — Vol. 22, N 5. — P. 491—493.

15. Pritchard K. I. The best use of adjuvant endocrine treatment // Breast. — 2003. — Vol. 12, N 6. — P. 497—508.

16. Quan M. L., Fey J. Role of laparoscopy in the evaluation of the adnexa in patients with stage IV breast cancer // Gynecol. Oncol. — 2004. — Vol. 12, N 1. — P. 327—330.

17. Ravaioli A., Bagli L., Zucchini A. et al. Prognosis and prediction of response in breast cancer: the current role of the main biological markers // Cell Proliferat. — 1998. — Vol. 31, N 3. — P. 113—126.

18. Sikov W. M. Locally advanced breast cancer // Curr. Treat. Options Oncol. — 2000. — Vol. 1, N 3. — P. 228—238.

Поступила 05.04.2006

S. Yu. Sletina, I. G. Komarov, D. V. Komov, T. M. Kochoyan, A. V. Volobuyev LAPAROSCOPIC OVARIECTOMY IN MULTIMODALITY TREATMENT OF PATIENTS WITH BREAST CANCER

Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, Moscow

Analysis of treatment outcomes was performed in 120 patients with stage IIB breast cancer receiving ovarian ablation as a part of multimodality treatment. The principal group consisted of 60 patients undergoing laparoscopic ovariectomy. The comparison group was composed of 30 patients ovariectomized by laparotomy and 30 patients receiving radiation-induced ovarian ablation. Laparoscopic ovariectomy as a part of multimodality treatment of breast cancer patients was shown to enhance suppression of ovarian hormonal function as compared to conservative treatment. It resulted in reduced hospital stay and rehabilitation time as well as a considerable reduction in narcotic analgesics and antibacterial drug consumption versus open surgery.

Key words: breast cancer, endovideosurgery, ovariectomy.