Способ двухплоскостного гармонического лифтинга лица
METHOD FOR DOUBLE-PLANE HARMONIC FACE LIFTING

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной   хирургии и пластической хирургии, и может использоваться в клинической практике практического здравоохранения.
В последние годы лифтинг лица (Face Lifting) стал своего рода «золотым стандартом» в области коррекции возрастных изменений лица. Чаще всего при лифтинге лица используют только одну плоскость мобилизации тканей и один вектор смещения тканей. В связи с этим операция не имеет радикальности, результат её менее стабилен, и не сохраняются индивидуальные черты и мимика лица пациента.
Cуществует  многообразие способов, используемых для коррекции возрастных изменений лица, подтяжка лица: с мобилизацией поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS), лифтинг поверхностной кожно-жировой системы (подкожная диссекция), подпериостальный лифтинг (поднадкостничная диссекция), комбинированный лифтинг (использавание нескольких плоскостей отслойки) и композитный (лоскут состоящий из разных глубоких тканей). Данные методики, как правило, используются в изолированном варианте. В них есть как положительные, так и отрицательные стороны.
Известен способ хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей боковых поверхностей лица и шеи путем рассечения тканей в височной, околоушно-жевательной и заушной областях, отслаивания кожно-жирового лоскута до проекции носогубной складки. Далее проводят рассечение поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) вдоль переднего края ушной раковины и скуловой дуги, отсепаровывая из неё фасциальный лоскут в медиальном направлении от наружной поверхности прилегающих мимических мышц. Далее лоскут SMAS подтягивают латерально и вверх, иссекают избытки и фиксируют узловыми швами к надкостнице скуловой дуги, заднему краю разреза SMAS, а также к сосцевидному отростку в заушной области. Кожно-жировой лоскут также подтягивают латерально и вверх, избытки       тканей иссекают,  лоскут фиксируют к задней части разреза в височной,    околоушно-жевательной и заушной областях. [Белоусов А.Е. и соавт.     «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия» - СПб.: Гиппократ, 1998. - с. 588-589].
Однако известный способ имеет существенные недостатки: неполная коррекция медиальных отделов лица (опущения мягких тканей щеки с сохранением заметной носогубной складки), что связано с диссекцией под SMAS только в «безопасной зоне», без разделения фасциальных сращений и пересечения удерживающих связок лица; отсутствие стабильности результата в связи с прорезыванием швов, т.к. у большинства  пациентов SMAS рыхлая и плохо дифференцируется. При данном способе лифтинга лица используется только один вектор смещения – косо-вертикальный, причём вектор смещёния кожи и SMAS совпадают. Считается, что направление сдвига лоскутов SMAS  и кожи не должно совпадать. Обычно кожу перемещают более латерально по отношению к вектору подъёма глубоколежащего слоя (SMAS). Несоблюдение этого правила приводит  к видимым послеоперационным искажениям: при излишней вертикализации в нижнее-боковых отделах лица и шее – к проявлению так называемой странгуляционной борозды, особенно при наклоне головы вниз. В идеале направление подъема тканей каждой анатомической области должно быть прямо противоположным вектору гравитационного птозирования, что так же мы учли в нашем способе. Большая травматичность и высокий процент послеоперационной алопеции связан с широкой диссекцией в височной области.
В пластической и реконструктивной хирургии известен способ коррекции возрастных изменений мягких тканей лица, подпериостальный лифтинг по О.М. Ramirez. Согласно методу автора, диссекция здесь либо подпериостальная, если есть периост, либо подмышечная на уровне фиксации мышц и подфасциальная в височной области на различных расстояниях над жевательной мышцей.  Вестибулярным доступом происходит отделение скуловой дуги в подпереостальном слое и весь край орбиты, за исключением медиальной связки кантуса. Фронто-глабелло-назальную диссекцию соединяют с зигоматико-максиллярной [Ашрафов Р.А. «Лицевой и шейный лифтинг» - Москва 2001. – С. 68-79].
Основными недостатками данной методики является незначительное смещёние тканей лица, т.к. периост не является эластической структурой, происходит не натяжение тканей, а их перемещение, плюс к этому происходит смещение точек фиксации мышц, что кардинальным образом меняет лицо пациента (пациента престают узнавать).  Так же смещение тканей происходит по одному вектору – вертикально, что является не достаточным для расправления тканей в окологлазничной области (отсутствует гармонизация лица), при излишней вертикализации в нижнее-боковых отделах лица и шее происходит появление, так называемой странгуляционной борозды, особенно при наклоне головы вниз.  Для закрепления эффекта подтяжки иммобилизация тканей минимум на 3-4 недели, что практически обеспечить невозможно, поэтому сокращение мышц в послеоперационном периоде приводит к утрате коррекции и к сближению точек прикрепления мышц по сравнению с исходным состоянием. Данное оперативное вмешательство подходит молодым пациентам 30-45 лет.
Наиболее ближайшим к заявленному способу – прототипом является способ лифтинга лица с использованием композитного лоскута (состоит из разных глубоких тканей) [Hamra S.T. Surgical anatomy of the midface and molar mounds // Plastic and reconstructive surgery. - 2002. - Vol. 110 (3). - P. 876]. Смысл этого метода в перемещении только той части тканей, которые участвуют в старении. Разрезы находятся в височной области, предушной и заушной областях. В предушной области диссекция идёт подкожно, далее выходят  под SMAS в области фасции околоушной железы «безопасная зона»,  пресекают связки и выходят опять в подкожный слой. Перемещают сформированный лоскут, прилагая различные векторы и силу натяжения. Фиксация в 3-х местах: к глубокой височной фасции лоскутом, выкроенном из круговой мышцы глаза «подвеска» для средне-медиального отдела лица и в областях височной и нижнечелюстной брыжеек. Таким образом, S. Hamra сформулировал концепцию близкую нам, идею о рациональности разновекторной подтяжке блоков тканей всего лица. Это дает возможность избежать проблем уплощения лица и недостаточного влияния на среднюю зону, свойственных традиционному «кожному» лифтингу [Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. Рыбинский дом печати. Т. 1, 2010, с. 729-742].
Основными недостатками данной методики являются:
• низкий омолаживающий результат, так как мобилизация тканей идет только в одной плоскости;
• минимальная стабильность, потому что фиксация лоскута осуществляется только в трёх местах, следовательно, идет большая нагрузка на швы;
• отсутствие омоложения периорбитальной области с сохранением веко-щёчной борозды, вследствие включения круговой мышцы глаза в композитный лоскут;
• низкая безопасность, так как производят широкую диссекцию в височной области;
• отсутствие улучшения контура нижней челюсти и шейно-подбородочного угла, опять же по причине перемещения тканей единым комплексом.
Технический результат настоящего изобретения: повышение безопасности, радикальности и стабильности коррекции возрастных изменений лица при сохранении индивидуальных черт и мимики.
Омоложение лица, складывается из двух основных компонентов – подтяжки и восполнения объёма. Оперативное вмешательство должно отвечать следующей философии: сохранение натурального, естественного вида после операции; использование методов, адекватных произошедшим возрастным изменениям; гармонизация омоложения верхних и нижних зон лица.
Технический результат достигается тем, что выполняется  способ двухплоскостного гармонического лифтинга лица, отличающийся   использованием двух плоскостей мобилизации тканей (композитный SMAS и поднадкостничный), многовекторностью смещения тканей (вертикальный вектор при поднадкостничной диссекции, косо-вертикальный вектор смещения SMAS, латеральный платизмы) в новых границах отслойки средней зоны лица, заменой широкой области височной диссекции туннелированием, выполнением дупликатуры тканей в месте наложения подвешивающих швов, наложением трансконъюнктивально-поднадкостничного шва с пликацией латеральной порции круговой мышцы глаза и ее фиксацией к подглазничному краю,  ограничением формирования композитного лоскута «безопасной зоной» и сохранением прикрепления круговой мышцы глаза с нижнеглазничным краем без включения ее в композитный лоскут, ограничением формирования композитного лоскута ветвью нижней челюсти путем  отсечения платизмы от SMAS нижней трети лица, выполнением латеральной платизмопластики с надкостничной фиксацией с латеральным вектором натяжения расположенным ниже угла нижней челюсти.
Осуществление изобретения
Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на спине с отведёнными под 90° руками, проводят антисептическую обработку операционного поля (спиртовой раствор хлоргексидина), медицинским карандашом отмечают границы отслойки и линии будущих разрезов кожи.
В планируемой зоне отслойки композитного SMAS делают инфильтрацию тканей раствором адреналина и физиологическим раствором в соотношении 0,15мл:300мл.
На первом этапе в височной области производим разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной височной фасции по линии, соединяющей наружный край носа и наружный край глаза, продолженной в волосистую часть виска, отступя  2 см от линии роста волос.  Отслойка тканей проводится  с помощью диссектора, формируем туннель над глубокой височной фасцией к наружному углу глаза, чтоб не повредить лобную ветвь лицевого нерва.
После обработки ротовой полости на уровне глазничного резца в 5-8 мм от вестибулярной складки производим разрез слизистой и надкостницы для формирования первой плоскости лифтинга. Затем с помощью распатора поднадкостнично отслаиваются ткани в области передней поверхности верхней челюсти (формирование поднадкостничного пространства средней трети лица). В предлагаемом способе, в отличие от классического, поднадкостничная диссекция тканей ограничивается медиально линией, проведенной от точки выхода второй ветви тройничного нерва (fossa canina) к клыку. При проведении диссекции хирург пальцем снаружи надавливает на  fossa canina, тем самым защищая вторую ветвь тройничного нерва от повреждения (как прямого, так и от натяжения). Предлагаемое ограничение диссекции данной медиальной линией делает невозможной повреждение резцовых нервов, нередко плотно прилежащих к надкостнице, тем самым предупреждая мучительную парестезию в медиальной зоне верхней челюсти, а использование компрессионного технического приема делает практически невозможным повреждение верхнечелюстного нерва.
Удерживая палец на месте выхода верхнечелюстного нерва, продолжаем диссекцию по передней поверхности верхней челюсти до нижнеглазничного края и наружного угла глаза. В отличие от всех других способов, в предлагаемом способе не отслаивается верхнечелюстной нерв, а также вокруг него сохраняется надкостница вместе с прилежащими тканями. Кроме того, на этом этапе поднадкостнично отслаивается круговая мышца глаза, не отсекаясь от места прикрепления по нижнеглазничному краю. Латеральная зона диссекции надкостницы ограничивается линией, проходящей от наружного угла глаза ко второму малому коренному зубу. Так как жевательная мышца не отслаивается в данном способе, то исключается факт возможного кровотечения и болевого синдрома связанного с функционированием данной мышцы. Отсутствие мобилизации вдоль скуловой дуги делает невозможным повреждение лобной ветви лицевого нерва.
В области наружного угла глаза проводится соединение поднадкостничного пространства средней трети лица с туннелированным пространством, сформированным через височный доступ. В данном способе нет широкой мобилизации тканей области виска, тем самым нет риска ранения височной вены, лобной ветви лицевого нерва и послеоперационной аллопеции.
На втором этапе проводится фиксация отслоенных тканей средней зоны лица к глубокой височной фасции. Происходит вертикальный вектор смещения тканей. Для этого через внутриротовой доступ накладывают два П- или Z- образных шва (шовный материал PDS 2-0): один в области жирового комка щеки, другой в области модиолуса, лигатуры выводятся через тоннель в височный разрез, где фиксируются к глубокой височной фасции. При наложении этих швов проводим создание дупликатуры тканей (надкостницы, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции к глубокой височной фасции) в этих двух точках, в которых наложили швы, что ведет к дополнительному лифтинг-эффекту и созданию более надежной точки фиксации.  Данный технический прием (пликация тканей в месте наложения подвешивающих швов) не описывается ни в одном из всех ранее представленных способах.
Через разрез длиной 5 мм, выполненный со стороны конъюнктивы нижнего века, проводится игла с лигатурой с захватом круговой мышцы глаза в сформированное поднадкостничное пространство, а затем, захватив надкостницу нижнего края круговой мышцы глаза, игла вновь выводится в конъюнктивальный разрез (шовный материал PDS 4-0). Таким образом, данным П-образным швом  происходит подъем и пликация  латеральной порции круговой мышцы глаза и создается дополнительная точка фиксации отслоенных тканей средней зоны лица. Данный момент (трансконьюнктивально-поднадкостничная  пликация и лифтинг круговой мышцы глаза с фиксацией к нижнеорбитальному краю) применен нами впервые и не описан ни в одном ранее известных способах лифтинга.
На третьем этапе проводится разрез кожи, подкожной жировой клетчатки в предушной и заушно-затылочной  области и их ограниченная отслойка на 2 см в подкожном слое, далее проводится разрез поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) в области фасции околоушной железы («безопасная зона»), далее пересекам связки (предушная, скуловая, Макгрегора, ушно-платизмальная, жевательная и нижнечелюстная), проникая в подкожный слой. Производим тщательный гемостаз с использованием марлевых салфеток и электрокоагуляции. Медиальная граница диссекции ограничена линией, проведённой через наружный край радужки  –  наружный угол рта, нижняя граница диссекции проходит на 3 см ниже ветви нижней челюсти.  Из подкожного пространства прошивается PDS 2-0 (П- или Z-образные швы) SMAS в области модиолуса и жирового комка Биша и лигатуры фиксируются латерально к скуловой дуге. Таким образом, в отличие от всех других способов проводится дублирование подвешивающих швов. За счет лифтинга тканей формируется складчатость SMAS, которая устраняется наложением ряда швов на  SMAS (Nurolon 1-0) по линии: от наружного угла глаза – к мочке уха, за счёт этого добиваемся косо-вертикального вектора смещения тканей SMAS. Две линии пликации SMAS, применяются нами также впервые.
Таким образом, наложение дублирующих швов надежно стабилизирует ткани в новом положении. Использование двухрядной пликации SMAS устраняет расслабленность тканей как в средней зоне, так и области брылей, кроме того, создает необходимый объем в средней зоне лица.
На четвертом этапе в области угла нижней челюсти отсекаем платизму от SMAS и фиксируем её П-образными швами (Nurolon 1-0) в заушной области к сосцевидному отростку и к заднему краю кивательной мышцы. За счёт этого происходит латеральное смещение тканей и чёткая прорисовка контура нижней челюсти и шеи.
На пятом этапе избытки кожи иссекаются, рану ушиваем двухрядным швом: адаптирующие швы – Vycryl 3-0 и внутрикожные – Resopren 4-0.
В предложенном способе корректируются зоны формирующие «стареющее лицо», с соответствующим подъемом тканей, воссозданием объема. При этом при выполнении диссекции тканей нет прямого контакта с невральными структурами и достигается надежная стабилизация тканей.
Таким образом, использование перечисленных хирургических приемов приводит к повышению безопасности, радикальности оперативного вмешательства и стабильности коррекции возрастных изменений лица при сохранении индивидуальных черт и мимики.
Клинический пример.
Больная А., 50 лет поступила в хирургическое отделение №2 с диагнозом: Возрастные изменения кожи лица. Отмечается формирование слезной и носогубной борозд, обеднение и скелетирование подглазничной области, птоз тканей молярной области, опущение угла рта, образование брылей (Фиг. 1).
Выполнено оперативное вмешательство согласно приведенному выше способу. Послеоперационный период без особенностей.
Осмотрена через 1, 6 месяцев, 1, 3 года. Отмечена стабильность эстетического результатов: коррекция слезной, носогубной борозд, брылей, заполнение малярной и подглазничных областей, лифтинг угла рта (Фиг. 2).