Способ восстановления нервно-мышечной проводимости у пациентов с травматической плечевой плексопатией
METHOD FOR RESTORING NERVOUS-MUSCULAR CONDUCTION IN PATIENTS WITH TRAUMATIC SHOULDER PLEXOPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно - к неврологии и может быть использовано в медицине для восстановления нервно-мышечной проводимости стволов (пучков) плечевого сплетения при травматической плечевой плексопатии.
Одним из самых распространенных видов травматической плечевой плексопатии является поражение плечевого сплетения по типу Дюшенна-Эрба. Паралич Дюшенна-Эрба (или верхний паралич) - это поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения (https://studfile.net/preview/1472086/page:50/). Возникает при поражении корешков надключичной части плечевого сплетения (С5-С6); соответственно поражению подмышечного и частично лучевого нервов нарушается иннервация дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелучевой, иногда над- и подостной мышц, которые постепенно атрофируются; затрудняются или становятся невозможными поднятие плеча до горизонтального уровня и его отведение, сгибание руки в локтевом суставе, супинация; снижается или исчезает биципитальный рефлекс; боли диффузные, нередко с симпаталгическим оттенком преимущественно в верхней трети плеча; в надключичной области кнаружи от места прикрепления кивательной мышцы определяется болевая точка Эрба; по наружному краю плеча и предплечья - полоса гиперестезии или анестезии; иногда наблюдается поражение диафрагмального нерва.
Несмотря на применение современных высокоинформативных методов диагностики, совершенствование микрохирургической техники, появление новых лекарственных средств и развитие стимуляционных методов терапии, сохраняется проблема восстановления двигательной функции при травматической плечевой плексопатии, в частности при поражение плечевого сплетения по типу Дюшенна-Эрба.
Известен способ лечения при поражении плечевого сплетения, включающий внутритканевую электростимуляцию позвоночника (ВТЭС) у пациентов с разными клиническими вариантами травматической плечевой плексопатии, способствующий восстановлению двигательных, чувствительных и трофических расстройств (Ильина Е.Н. «Лечение травматических повреждений плечевого сплетения методом внутритканевой электростимуляции» (клиническое исследование): дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. - Курган, 2004. - 158 с.).
Внутритканевая электростимуляция позвоночника для лечения повреждений плечевого сплетения заключается в раздражении спинного мозга электрическим током, подведенным к дужке позвонка через иглу-электрод. Оптимальными параметрами тока для ВТЭС являются длительность импульса - 0,5-0,8 мс; экспоненциальная форма импульса, частота следования импульсов 20-50 Гц, отрицательная полярность активного электрода. Для достижения сосудорасширяющего действия и активации парасимпатических нервов используют ток с частотой 100 Гц. При преобладающих трофических нарушениях для стимуляции симпатических нервов применяют низкочастотную стимуляцию. Для восстановления различных видов чувствительности применяют «сканирующий» режим с изменяющейся частотой следования импульсов.
Результатом лечения является прямое влияние на выраженность болевого синдрома с вторичным повышением мышечной силы по мере того, как пациенты начинают использовать поврежденную конечность. И, напротив, возможно первичное влияние на мышечную силу с вторичным влиянием на болевой синдром.
Однако техника внутритканевой стимуляции спинальных структур в проекции дужки позвонка не позволяет дифференцированно воздействовать на поврежденный ствол (пучок) плечевого сплетения с учетом конкретного варианта брахиоплексопатии и топики повреждения, в частности при травме плечевого сплетения по типу Дюшенна-Эрба. В результате снижается эффективность лечения.
Известны способы лечения двигательных нарушений при компрессионно-ишемических поражениях периферической нервной системы, в частности способы лечения больных с травмами периферических нервов конечностей, в соответствие с которыми применяют сочетанную электростимуляцию периферических нервов и иннервируемых ими мышц, позволяющие создавать адекватную функциональную нагрузку для структур нервной системы и денервированных мышц, поддерживая в условиях неврального поражения близкий к нормальному физиологический стереотип их отношений. Принципы подбора режимов электростимуляции при вышеописанных нейропатических поражениях изложены в статье «Методика и нейрофизиологическое обоснование сочетанной многоканальной электронейромиографии при периферических парезах и параличах», Завьялов А.В. Ласков В.Б., журнал «Вопросы курортологии и физиотерапии». 1984, N 3, с. 11-16).
Описаны общие принципы лечения поврежденных нервно-мышечных структур без конкретной привязки к типу повреждения нервно-мышечных структур плечевого сплетения и конкретного варианта брахиоплексопатии и топики повреждения, что не позволяет использовать описанные способы для восстановления нервно-мышечных структур травмированного плечевого сплетения путем воздействия непосредственно на поврежденный ствол (пучок) травмированного плечевого сплетения с учетом конкретного варианта брахиоплексопатии и топики повреждения, а именно - при травме плечевого сплетения по типу Дюшенна-Эрба.
Известен «Способ восстановления проводимости периферических нервов в отдаленные сроки после травмы» (РФ, патент №2102962, 27.01.1998, заявка №94019363/14). В основе способа лежит применение сочетанной электростимуляции травмированных нервов и иннервируемых ими мышц. В соответствии со способом ежедневно в течение суток двукратно проводят электростимуляцию двойными импульсами прямоугольной формы длительностью 0,05-0,1 мс при помощи накожного биполярного стимулирующего электрода с задержкой между импульсами 5 мс в течение 15-20 минут последовательно на дистальные и проксимальные точки периферических и центральных отрезков травмированных нервов и двигательных точек иннервируемых ими мышц с дискретным увеличением частоты на каждую область от 1 до 15 Гц с проведением спустя 5-10 минут вибромассажа с дискретным увеличением частот в одной процедуре 9-11 Гц, 29-31 Гц и 74-76 Гц; на курс 18-20 процедур. Для повышения лечебного эффекта в утренние часы до процедуры проводят лечебную физкультуру.
Следует отметить, что в настоящее время до сих пор не выяснены механизмы реакции на повторную магнитную стимуляцию, объективные эффекты могут достигаться как на спинальном, так и на супраспинальном уровнях, что снижет эффективность лечения. Кроме того, способ не позволяет непосредственно и дифференцированно воздействовать на поврежденный ствол (пучок) травмированного плечевого сплетения с учетом конкретного варианта брахиоплексопатии и топики повреждения, в частности, при травме плечевого сплетении по типу Дюшенна-Эрба.
Известен способ лечения больных с травмами периферических нервов после длительной иммобилизации (РФ, патент №2185202, A61N 1/30, A61N 2/00, 20.07.2002), принятый за наиболее близкий к предлагаемому. Описаны примеры использования способа для лечения больных с травмами плечевого сплетения. На первом этапе лечения проводят лечебную физкультуру, затем через 40-90 мин осуществляют воздействие импульсным магнитным полем контактно на кожные покровы, через повязку или лангету по проекции стволов нервов и иннервируемые ими мышцы при частоте 30 имп/мин, индукции 0,50-1, 08 Тл по 10-12 мин, курсом 7-9 ежедневных процедур. На втором этапе проводят электростимуляцию импульсным током прямоугольной формы, парными импульсами с фиксированной задержкой между ними 5 мс, с дискретным увеличением частоты от 1 до 10 Гц, с экспозицией на каждой частоте 5-10 с, последовательно дистальных и проксимальных точек периферических и центральных отрезков травмированных нервов и двигательных точек иннервируемых ими мышц, на курс 12-15 процедур.
Из описания изобретения следует, что электростимуляция парными импульсами, по сравнению с воздействием одиночными импульсами, оказывала более выраженное влияние на регенеративный рост нервных волокон, степень их миелинизации и дифференцировки, обладала меньшим раздражающим действием на нервные элементы, способствовала восстановлению структуры, реиннервации мышцы и была эффективна у пациентов с аксональными невропатиями в связи с ростом вероятности возбуждения волокна повторным импульсом. В результате стимуляции наблюдалось более чем двукратное повышение амплитуды М-ответов по сравнению с данными до лечения. Механизм воздействия можно объяснить эффектом афферентной импульсации, который реализуется через стволовые механизмы ретикулярной формации и стимуляцию высших гипоталамических вегетативных центров, активацию симпатоадреналовой системы. Это обуславливает невысокую скорость регенерации и снижает его эффективность, особенно при восстановлении проводимости поврежденных крупных стволов (пучков) и периферических нервов.
Кроме того, способ заключается в воздействии электростимуляцией только на травмированные нервно-мышечные структуры плечевого сплетения (последовательно дистальных и проксимальных точек периферических и центральных отрезков травмированных нервов и двигательных точек иннервируемых ими мышц), в то время как сама техника стимуляции поврежденных периферических нервов недостаточно эффективна в связи с низким восстановительным потенциалом поврежденных волокон, рубцово-спаечными процессами, валлеровским перерождением, препятствующими восстановлению проводимости, что снижает скорость регенерации нервно-мышечных структур травмированного плечевого сплетения. При этом, способ не позволяет непосредственно и дифференцированно воздействовать на поврежденный ствол (пучок) травмированного плечевого сплетения с учетом конкретного варианта брахиоплексопатии и топики повреждения, а именно: при травме плечевого сплетении по типу Дюшенна-Эрба.
Таким образом, из вышеизложенного следует, что при восстановлении нервно-мышечной проводимости у пациентов с травматической плечевой плексопатией существует проблема, заключающаяся в организации направленного воздействия на поврежденный ствол (пучок) травмированного плечевого сплетения с учетом конкретного варианта брахиоплексопатии и топики повреждения, а именно: при травме плечевого сплетении по типу Дюшенна-Эрба.
Заявляемый способ восстановления нервно-мышечной проводимости у пациентов с травматической плечевой плексопатией при осуществлении решает проблему организации направленного воздействия на поврежденный ствол (пучок) травмированного плечевого сплетения с учетом конкретного варианта брахиоплексопатии и топики повреждения, а именно: при травме плечевого сплетении по типу Дюшенна-Эрба.
Кроме того, заявляемый способ восстановления нервно-мышечной проводимости у пациентов с травматической плечевой плексопатией при осуществлении обеспечивает достижение технического результата: повышение эффективности лечения, повышение скорости регенерации нервно - мышечных структур плечевого сплетения, повышение скорости восстановления нервно-мышечной проводимости с восстановлением двигательной и чувствительной функции поврежденных стволов (пучков) и периферических нервов, сокращение сроков лечения, улучшение обезболивающего эффекта, отсутствие адаптационных эффектов, достижение стойкого клинического эффекта.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе восстановления нервно-мышечной проводимости у пациентов с травматической плечевой плексопатией, включающем диагностику поражения плечевого сплетения, лечебную электростимуляцию денервированных мышц, новым является то, что, при диагностировании поражения плечевого сплетения по типу Дюшенна-Эрба лечебной электростимуляцией воздействуют на периферические отделы как поврежденных, так и неповрежденных нервно-мышечных структур с нормальными электромиографическими показателями, имеющими общую сегментарно-корешковую иннервацию с выявленными поврежденными нервно-мышечными структурами плечевого сплетения, формируемыми от С5, С6 корешков, а именно: на дельтовидную мышцу, иннервируемую С5, С6 корешками подмышечного нерва; на двуглавую мышцу, иннервируемую С5, С6 корешками мышечно-кожного нервов; надостную и подостную мышцы, иннервируемых С5, С6 корешками надлопаточного нерва, формируемого С4, С5, С6 корешками; переднюю зубчатую мышцу, иннервируемую длинным грудным нервом, формируемым С5, С6, С7 корешками; плечелучевую и трехглавую мышцу, иннервируемых лучевым нервом, формируемым от С5, С6, С7, С8 корешков; и, кроме того, воздействуют на трапециевидную мышцу, иннервируемую добавочным нервом шейного сплетения, формируемым С2-С7 корешками.
Решение выявленной проблемы и осуществление заявленного технического результата достигают следующим образом.
Существенные признаки изобретения: «Способ восстановления нервно-мышечной проводимости у пациентов с травматической плечевой плексопатией, включающий диагностику поражения плечевого сплетения, лечебную электростимуляцию денервированных мышц, …» - являются неотъемлемой частью заявляемого способа и обеспечивают его осуществимость, а следовательно, обеспечивают достижение заявленного технического результата.
Как упоминалось выше, Одним из самых распространенных видов травматической плечевой плексопатии является поражение плечевого сплетения по типу Дюшенна - Эрба. Паралич Дюшенна - Эрба (или верхний паралич) - это поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения (https://studfile.net/preview/1472086/page:50/). Возникает при поражении корешков надключичной части плечевого сплетения (С5-С6); соответственно поражению подмышечного и частично лучевого нервов нарушается иннервация дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелучевой, иногда над- и подостной мышц, которые постепенно атрофируются; затрудняются или становятся невозможными поднятие плеча до горизонтального уровня и его отведение, сгибание руки в локтевом суставе, супинация; снижается или исчезает биципитальный рефлекс; боли диффузные, нередко с симпаталгическим оттенком преимущественно в верхней трети плеча; в надключичной области кнаружи от места прикрепления кивательной мышцы определяется болевая точка Эрба; по наружному краю плеча и предплечья - полоса гиперестезии или анестезии; иногда наблюдается поражение диафрагмального нерва.
В соответствии с заявленной формулой изобретения в заявляемом способе электростимуляцию нервно-мышечных структур поврежденного плечевого сплетения выполняют в соответствии с выявленным при диагностировании типом поражения плечевого сплетения, а именно - в соответствии с поражением плечевого сплетения по типу Дюшенна - Эрба. При этом способ выполнения электростимуляции базируется на клиникоэлектромиографических критериях и осуществляется не только за счет раздражения периферических отделов поврежденных нервно-мышечных структур, но и за счет раздражения периферических отделов сохранных нервно-мышечных структур, имеющих общую сегментарно-корешковую иннервацию с поврежденными (стволы, пучки) структурами плечевого сплетения. Стимуляция сохранных нервов коллатеральной иннервации ускоряет механизм регенерации поврежденных волокон и восстановление нарушенных нервно-мышечных связей за счет формируемого синергетического эффекта. Электростимуляция не только денервированных, но и интактных мышц-агонистов и антагонистов, иннервируемых относительно сохранными нервами, имеющими общую корешковую иннервацию с денервированными мышцами, способствует формированию обходных путей компенсаторной реиннервации денервированных мышц. В результате, по мере восстановления поврежденных мышц, активизируется процесс восстановления оставшихся, т.е. формируется лавинообразный процесс, что повышает скорость восстановления нервно-мышечной проводимости нервных стволов (пучков) травмированного плечевого сплетения в целом.
На практике отмечался высокий потенциал восстановления нервно-мышечной проводимости по истечении полугода, что объясняется не только степенью повреждения нервных стволов, но и возможностью их реиннервации вследствие активации анастомозов и межсегментарных связей под влиянием лечебной электроимпульсной модуляции интактных мышц, иннервируемых периферическими нервами с сохранными электромиографическими показателями.
При этом исключаются адаптационные явления, так как в лечебный процесс включаются восстановленные нервы и в результате в каждом очередном сеансе изменяется характер воздействия на нервно-мышечную систему, что повышает эффективность лечения и, следовательно, обеспечивает достижение заявленного технического результата.
Заявленный в формуле изобретения массив точек для выполнения лечебной электростимуляции при лечении травмы плечевого сплетения по типу Дюшенна-Эрба предложен впервые авторами изобретения: «… лечебной электростимуляцией воздействуют на периферические отделы как поврежденных, так и неповрежденных нервно-мышечных структур с нормальными электромиографическими показателями, имеющими общую сегментарно-корешковую иннервацию с выявленными поврежденными нервно-мышечными структурами плечевого сплетения, формируемыми от С5, С6 корешков, а именно: на дельтовидную мышцу, иннервируемую С5, С6 корешками подмышечного нерва; на двуглавую мышцу, иннервируемую С5, С6 корешками мышечно-кожного нервов; надостную и подостную мышцы, иннервируемых С5, С6 корешками надлопаточного нерва, формируемого С4, С5, С6 корешками; переднюю зубчатую мышцу, иннервируемую длинным грудным нервом, формируемым С5, С6, С7 корешками; плечелучевую и трехглавую мышцу, иннервируемых лучевым нервом, формируемым от С5, С6, С7, С8 корешков; и, кроме того, воздействуют на трапециевидную мышцу, иннервируемую добавочным нервом шейного сплетения, формируемым С2-С7 корешками».
Предложенный для выполнения лечебной электростимуляции массив точек является оптимальным, обеспечивающим максимальный эффект от воздействия лечебной электростимуляции, а следовательно, обеспечивающим осуществление заявленного технического результата и решение заявленной проблемы. Точки выбраны опытным путем из условия наиболее часто встречающегося поражения нервно-мышечных структур плечевого сплетения по типу Дюшенна - Эрба, из условия доступности для установки на них активного электрода, а также из условия возможности контрольной диагностики визуально и по М - ответу как в стадии диагностики, так и в процессе лечения электростимуляцией.
Использование заявленного массива точек для лечения электростимуляцией травмы плечевого сплетения по типу Дюшенна - Эрба позволяет, в результате получаемого синергетического эффекта, активировать сегментарные и межсегментарные связи для включения механизмов коллатеральной иннервации через общие и смежные сохранные корешки поврежденных пучков. В результате сокращаются сроки восстановление нервно-мышечной проводимости, что констатируется по улучшению электромиографических показателей, и сокращаются сроки восстановления двигательной функции.
Из вышеизложенного следует, что заявляемый способ восстановления нервно-мышечной проводимости у пациентов с травматической плечевой плексопатией при осуществлении решает проблему организации направленного воздействия на поврежденный ствол (пучок) травмированного плечевого сплетения с учетом конкретного варианта брахиоплексопатии и топики повреждения, а именно: при травме плечевого сплетении по типу Дюшенна-Эрба. При этом, заявляемый способ восстановления нервно-мышечной проводимости у пациентов с травматической плечевой плексопатией при осуществлении обеспечивает достижение технического результата: повышение эффективности лечения, повышение скорости регенерации нервно -мышечных структур плечевого сплетения, увеличения скорости восстановления нервно-мышечной проводимости с восстановлением двигательной и чувствительной функции поврежденных стволов (пучков) и периферических нервов, сокращение сроков лечения, улучшение обезболивающего эффекта, отсутствие адаптационных эффектов, достижение стойкого клинического эффекта.
Заявляемый способ восстановления нервно-мышечной проводимости у пациентов с травматической плечевой плексопатией осуществляют следующим образом. Диагностируют поражение плечевого сплетения. При диагностировании поражения плечевого сплетения по типу Дюшенна - Эрба воздействуют на периферические лечебной электростимуляцией отделы как поврежденных, так и неповрежденных нервно-мышечных структур с нормальными электромиографическими показателями, имеющими общую сегментарно-корешковую иннервацию с выявленными поврежденными нервно-мышечными структурами плечевого сплетения, формируемыми от С5, С6 корешков, а именно: на дельтовидную мышцу, иннервируемую С5, С6 корешками подмышечного нерва; на двуглавую мышцу, иннервируемую С5, С6 корешками мышечно-кожного нервов; надостную и подостную мышцы, иннервируемых С5, С6 корешками надлопаточного нерва, формируемого С4, С5, С6 корешками; переднюю зубчатую мышцу, иннервируемую длинным грудным нервом, формируемым С5, С6, С7 корешками; плечелучевую и трехглавую мышцу, иннервируемых лучевым нервом, формируемым от С5, С6, С7, С8 корешков. Кроме того, воздействуют на трапециевидную мышцу, иннервируемую добавочным нервом шейного сплетения, формируемым С2-С7 корешками.
Для реализации заявленного способа места наложения электродов и параметры электростимуляции выбирали в соответствии с методическими рекомендациями, изложенными в издании: «Электродиагностика, электростимуляция и импульсная низкочастотная электротерапия (экспериментальные, клинические и методические аспекты», Гуляев В.Ю., Оранский И.Е.; г. Екатеринбург: Уральская Государственная Медицинская Академия, 2004. с. 34 - (https://galen.by/files/ed_es.pdf).
Перед выполнением электростимуляции выполняли контрольную диагностику состояния нервно - мышечных структур травмированного плечевого сплетения в соответствии с заявленным в формуле изобретения массивом точек. Диагностику и лечебную электростимуляцию выполняли посредством аппарата флюктуационной электротерапии «Адаптон-Эмит».
При реализации способа процесс проведения лечебной электростимуляции выполняли с постепенным увеличением нагрузки на мыщцы с повторением диагностического контроля в процессе курса электростимуляции.
Использовали возбуждающее действие серии импульсов тока определенной частоты, чередующихся с паузой. Параметры импульсного тока подбирали индивидуально в каждом случае. Частоту и длительность импульсов тока выбирали такими, чтобы сокращение мышцы носило наиболее выраженный (оптимальный) характер.
Амплитуда используемого при электростимуляции тока также определялась состоянием мышцы. Исходили из рекомендаций, в соответствии с которыми при очень ослабленной мышце не нужно добиваться ее отчетливых сокращений, они должны быть легкими. Однако, по мере укрепления мышцы и адаптации нервно-мышечной структуры к электрическому воздействию, для вызывания отчетливых явных сокращений сила тока должна быть достаточной: сначала средней, а далее - выраженной, но, во всех случаях, безболезненной. Силу импульсного тока определяли в процессе электродиагностики от слабых до максимальных сокращений мышцы при отсутствии боли (там же (https://galen.bv/files/ed_es.pdf).
Использовали аппарат "Адаптон - Эмит". Ток флюктуирующий. Комбинированный режим амплитудной модуляции (AM) и импульсной генерации (ИГ); AM - 20-50 Гц, ИГ - 1-3 с. Выбор силы тока определяли индивидуально до получения мышечных сокращений легкой, средней и выраженной степени при отсутствии болевой реакции. Время воздействия на одно поле - 10-12 минут с перерывами 2-3 минуты через каждые 3 минуты. Это объясняется тем, что чем более поражена нервно-мышечная структура, тем больше должна отдыхать мышца. Это обеспечивает более выраженное ответное сокращение при прохождении импульсов тока (там же (https://galen.by/files/ed_es.pdf).
Во всех случаях лечебная электростимуляция состояла из двух курсов с продолжительностью каждого 15 дней, интервал между курсами 10 дней, с повторением через 1, 3, 6, 12 месяцев после травмы. Количество процедур на курс электростимуляции также обусловлено степенью нарушения электровозбудимости мышц при травме плечевого сплетения по типу Дюшенна-Эрба.
Оценку нервно-мышечной проводимости в травмированной руке проводили с использованием методики стимуляционной электромиографии на диагностическом компьютерном комплексе «Нейрософт» (Иваново, 2005) через 1, 3, 6, 12 месяцев. Оценивали амплитуду моторных (М) и сенсорных (S) ответов с верхней конечности, скорость распространения возбуждения (СРВ) по двигательным и чувствительным нервам руки и регресс двигательного дефицита по 5 балльной шкале мышечной силы.
Для исследования коротких нервов плечевого сплетения (подмышечного, мышечно-кожного, надлопаточного), доступных для стимуляции в одной точке, использовалось понятие дистальной латентности (С.Г. Николаев Электромиография: клинический практикум. - Иваново: ПрессСто, 2013. - 394 с.).
В оценке повреждения плечевого сплетения и определения варианта травмы плечевого сплетения тестовыми являлись электромиографические признаки нарушения проведения по периферическим нервам со снижением показателей М-ответа с денервированных мышц.
Для диагностики травмы плечевого сплетения по типу Дюшенна-Эрба тестировали проксимальную и дистальную группы мышц, иннервируемых из соответствующих стволов (пучков) плечевого сплетения периферическими нервами. «Ключевой» тестируемой мышцей для подмышечного нерва являлась дельтовидная, для мышечно-кожного - двуглавая, для надлопаточного - над- и подостная, для срединного -мышца, отводящая большой палец, для локтевого - мышца, отводящая мизинец, лучевого - общий разгибатель пальцев.
Зона стимуляции определялась не только зоной денервированных, но и зоной интактных мышц, имеющих общую и смежную сегментарно-корешковую иннервацию с денервированными мышцами.
Активный электрод ("-") с отрицательной полярностью располагали в проекции двигательных точек стимулирумых мышц, пассивный электрод ("+") с положительной полярностью располагали в проекции соответствующих С5 - Th1 сегментов шейного отдела позвоночника (точка отсчета - остистый отросток С7 позвонка) в соответствии с приведенной выше методикой (там же (https://galen.by/files/ed_es.pdf).
Эффективность предлагаемого метода подтверждают клинические наблюдения.
Пример 1. Пациент А., 57 лет. Травма плечевого сплетения получена при падении с высоты своего тела со сгибательной тракцией плеча с развитием проксимального пареза типа Дюшенна-Эрба со снижением силы до 0,5 баллов. По данным стимуляционной ЭМГ выявлено снижение М-ответа, СРВ с увеличением латентности по подмышечному (М-ответ - 0,9 мВ; латентность - 4,9 мс; СРВ - 43 м/с), мышечно-кожному (М-ответ - 1,7 мВ; латентность - 4,5 мс; СРВ - 44 м/с) нервам, формируемым С5, С6 корешками и в меньшей степени по надлопаточному с надостной мышцы (М-ответ - 2,4 мВ; латентность - 2,4 мс, СРВ - 60 м/с), подостной мышцы (М-ответ - 2,1 мВ; латентность - 2,9 мс, СРВ - 60 м/с) нерву, формируемому (С4), С5, С6 корешками.
Лечебная электростимуляция проводилась на аппарате флуктуационной электротерапии "Адаптон-Эмит" и состояла из двух курсов продолжительностью каждого 15 дней, интервалом между ними 10 дней, проводимых через 1, 3, 6, 12 месяцев после травмы.
Параметры от аппарата "Адаптон-Эмит": ток флюктуирующий. Комбинированный режим AM и ИГ; AM 20-50 Гц, ИГ 1-3 с. Выбор силы тока определялся индивидуально до получения мышечных сокращений легкой, средней и выраженной степени при отсутствии болевой реакции. Время воздействия на одно поле - 10-12 минут с перерывами 2-3 минуты через каждые 3 минуты.
Для лечебной электростимуляции использовалась монополярная методика наложения поверхностных электродов: активный - в проекции двигательных точек денервированных мышц - дельтовидной мышцы, иннервируемой подмышечным, двуглавой, иннервируемой мышечно-кожным нервами, формируемыми С5, С6 корешками; надостной, подостной мышц иннервируемых С5, С6 корешками надлопаточного нерва; передней зубчатой мышцы, иннервируемой длинным грудным нервом, формируемым С5, С6, С7 корешками. Пассивный электрод с положительной полярностью располагался в проекции соответствующих С5 - Th1 сегментов шейного отдела позвоночника (точка отсчета -остистый отросток С7 позвонка).
На фоне лечения незначимый регресс двигательного дефицита отмечен через 6 месяцев в дельтовидной мышце до 2 баллов, двуглавой - до 3 баллов, улучшение ЭМГ-показателей по подмышечному (М-ответ -1,9 мВ; латентность - 4,0 мс; СРВ - 43 м/с) нерву, надлопаточному с надостной мышцы (М-ответ - 3,4 мВ; латентность - 2,6 мс, СРВ - 56 м/с), подостной мышцы (М-ответ - 2,9 мВ; латентность - 3,2 мс, СРВ - 54 м/с), мышечно-кожному (М-ответ - 3,4 мВ; латентность - 4,4 мс; СРВ - 51 м/с) нервам с приближением к стандартизированным значениям.
Через 12 месяцев отмечен прирост по подмышечному (М-ответ - 3,1 мВ; латентность - 4,0 мс; СРВ - 49 м/с), по надлопаточному с надостной мышцы (М-ответ - 3,8 мВ; латентность - 2,6 мс, СРВ - 56 м/с), подостной мышцы (М-ответ - 3,1 мВ; латентность - 3,1 мс, СРВ - 54 м/с), мышечно-кожному (М-ответ - 4,1 мВ; латентность - 4,3 мс; СРВ - 53 м/с) нервам с приростом силы в дельтовидной мышце до 2 баллов, двуглавой - до 3 баллов, надостной и подостной до 4 баллов.
Пример 2. Пациент А., 57 лет. Травма плечевого сплетения получена при падении с высоты своего тела со сгибательной тракцией плеча с развитием проксимального пареза типа Дюшенна-Эрба со снижением силы до 0,5 баллов. По данным стимуляционной ЭМГ выявлено снижение М-ответа, СРВ с увеличением латентности по подмышечному (М-ответ - 0,3 мВ; латентность - 4,1 мс; СРВ - 41 м/с), мышечно-кожному (М-ответ - 1,8 мВ; латентность - 4,6 мс; СРВ - 47 м/с) нервам, формируемым С5, С6 корешками и в меньшей степени по надлопаточному с надостной мышцы (М-ответ - 3,2 мВ; латентность - 2,7 мс, СРВ - 63 м/с), подостной мышцы (М-ответ - 3,7 мВ; латентность - 3,1 мс, СРВ - 60 м/с) нерву, формируемому (С4), С5, С6 корешками.
Лечебная электростимуляция проводилась на аппарате флуктуационной электротерапии "Адаптон-Эмит" и состояла из двух курсов продолжительностью каждого 15 дней, интервалом между ними 10 дней, проводимых через 1, 3, 6, 12 месяцев после травмы.
Параметры от аппарата "Адаптон-Эмит": ток флюктуирующий. Комбинированный режим AM и ИГ; AM 20-50 Гц, ИГ 1-3 с. Выбор силы тока определялся индивидуально до получения мышечных сокращений легкой, средней и выраженной степени при отсутствии болевой реакции. Время воздействия на одно поле - 10-12 минут с перерывами 2-3 минуты через каждые 3 минуты.
Для лечебной электростимуляции использовалась монополярная методика наложения поверхностных электродов: активный - в проекции двигательных точек денервированных мышц - дельтовидной мышцы, иннервируемой подмышечным, двуглавой, иннервируемой мышечно-кожным нервами, формируемыми С5, С6 корешками. Пассивный электрод с положительной полярностью располагался в проекции соответствующих С5 - Th1 сегментов шейного отдела позвоночника (точка отсчета -остистый отросток С7 позвонка).
Наряду со стимуляцией мышц с низкими показателями М - ответа и увеличенной латентностью проводилась стимуляция мышц с относительно высокими электромиографическими показателями надостной, подостной мышц иннервируемых С5, С6 корешками надлопаточного нерва; передней зубчатой мышцы, иннервируемой длинным грудным нервом, формируемым С5, С6, С7 корешками, плечелучевой, иннервируемой С5, С6 корешками и трехглавой - С6, С7, С8 корешками лучевого нерва, формируемого от С5, С6, С7, С8 корешков; трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным нервом, формируемым С2-С7 корешками.
Лечебную электростимуляцию проводили через 1, 3, 6 месяцев после травмы двумя курсами, по 15 дней каждый с интервалом между ними 10 дней.
На фоне лечения уже через 3 месяца отмечен регресс двигательного дефицита в дельтовидной мышце до 3 баллов, двуглавой - до 5 баллов, значимое улучшение ЭМГ-показателей по надлопаточному с надостной мышцы (М-ответ - 4,7 мВ; латентность - 2,7 мс, СРВ - 57 м/с), подостной мышцы (М-ответ - 4,3 мВ; латентность - 3,1 мс, СРВ - 53 м/с), мышечно-кожному (М-ответ - 4,4 мВ; латентность - 4,4 мс; СРВ - 56 м/с) нервам с приближением к стандартизированным значениям и в меньшей степени -по подмышечному (М-ответ - 3,4 мВ; латентность - 4,1 мс; СРВ - 49 м/с) нерву.
Через 6 месяцев отмечен значительный прирост по подмышечному (М-ответ - 5,8 мВ; латентность - 4,1 мс; СРВ - 57 м/с), по надлопаточному с надостной мышцы (М-ответ - 5,1 мВ; латентность - 2,7 мс, СРВ - 63 м/с), подостной мышцы (М-ответ - 4,7 мВ; латентность - 3,1 мс, СРВ - 60 м/с), мышечно-кожному (М-ответ - 5,7 мВ; латентность - 4,3 мс; СРВ - 64 м/с) нервам с приростом силы в дельтовидной мышце до 4 баллов.
Полагаем, что улучшение клинико-электромиографических показателей при стимуляции денервированных мышц и мышц с относительно сохранной иннервацией достигнуто за счет общности (С5, С6) корешково-сегментарной иннервации подмышечного, мышечно-кожного, надлопаточного, длинного грудного и добавочного нервов, а также смежной иннервации (С4) надлопаточного, (С7) длинного грудного, (С2-С4) добавочного и С7, С8 лучевого нервов.
Сравнительный анализ вышеприведенных примеров подтверждает, что восстановление нервно-мышечной проводимости и двигательной функции у пациентов с травмой плечевого сплетения зависит от возможности реиннервации за счет сохранных волокон периферических нервов, позволяющих активизировать внутри- и межсегментарные связи, вовлечение анастомозов вследствие лечебной электростимуляции мышц, иннервируемых относительно сохранными волокнами периферических нервов. Как показал опыт, наилучшие результаты восстановления нервно-мышечной проводимости в денервированных мышцах с увеличением показателей М-ответа до стандартизированных получены у пациентов, имеющих хорошие показатели с мышц, иннервируемых нервами с общей и смежной сегментарно-корешковой иннервацией.