СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ВИБРОТРАВМЫ ВНУТРЕННЕГО УХА ПРИ УДАЛЕНИИ АТРЕЗИИ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА
METHOD OF PREVENTING INTERNAL EAR VIBROTRAUMA DURING REMOVAL OF ATRESIA OF EXTERNAL AUDITORY MEATUS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении слухоулучшающих операций у больных, страдающих стойкой тугоухостью в результате аномалии развития уха.
По данным различных авторов, сенсоневральная тугоухость (далее - СНТ) может развиваться в 11-17% у больных с аномалией развития среднего уха после удаления атрезии наружного слухового прохода.
Врожденная аномалия развития наружного и среднего уха продолжает оставаться сложной задачей для хирурга оториноларинголога. Атипичное расположение нервов и структур барабанной полости обуславливает опасность интраоперационных и послеоперационных осложнений, в том числе и развития СНТ в послеоперационном периоде.
При значительной аномалии слуховых косточек, когда нет возможности для нормального их функционирования, они подвергаются полному или частичному удалению с последующей оссикулопластикой протезами.
Когда слуховые косточки хорошо функционируют после освобождения от атретической пластинки и риск вовлечения их при возможной повторной атрезии низок, эти структуры сохраняют для формирования системы звукопроведения.
Толщина костной облитерации слухового прохода создает дополнительные трудности при оперативном вмешательстве. Известны случаи, когда устранение костной облитерации с помощью бора приводило в дальнейшем к СНТ, вызванной вибрациями, передающимися лабиринту от атретической пластинки через цепь слуховых косточек.
Известен способ устранения атрезии наружного слухового прохода (см. Jahrsdoerfer RA, Aguilar EA. Surgical management of congenital malformations. In, Jahrsdoerfer RA, Helms J, eds. Head and Neck Surgery, vol.2, Ear. Stuttgart, Thieme, 1996, p.35-66).
При использовании данного способа выполняют Z-образный разрез кожи в месте планируемого канала наружного слухового прохода, производят формирование бором костного канала до барабанной полости, ориентируясь на переднюю стенку верхнечелюстного сустава, при этом клетки сосцевидного отростка не затрагиваются или вовлекаются незначительно.
Атретическую пластинку снимают сверху до визуализации слуховых косточек и других ориентиров, затем удаление атретической пластинки продолжают в полном объеме по ататомическим ориентирам. При невозможности сохранить цепь слуховых косточек функциональной, после их удаления производят оссикулопластику протезами и тимпанопластику, после чего костный канал выстилают свободными кожными лоскутами, взятыми с внутренней поверхности плеча или бедра.
Недостатком данного способа является то, что слуховой канал получается достаточно узким. Это ограничивает возможности хирурга, визуализацию структур среднего уха, увеличивает риск развития повторных атрезий.
Агрессивная работа бором на атретической пластинке способствует значительной передаче колебаний непосредственно во внутреннее ухо по цепи слуховых косточек, увеличивая риск нежелательных эффектов в послеоперационном периоде со стороны внутреннего уха, в том числе развития сенсоневральной тугоухости.
Узкий слуховой проход и необходимость предварительной визуализации анатомических ориентиров не позволяют сразу произвести разъединение цепи слуховых косточек для уменьшения нежелательного воздействия на структуры внутреннего уха.
Известен также способ устранения атрезии наружного слухового прохода (см. DENECKE H.J. On the surgery of ear abnormalities with reference to the facial nerve Laryngol Rhinol Ото, 1960, Jul, 39, p.425-8).
При использовании данного способа выполняют широкий разрез, захватывающий верхушку сосцевидного отростка. При этом обнаруживают и выделяют лицевой нерв у его выхода из костного канала - шилососцевидного отверстия. Затем аккуратно борами снимают костную часть сосцевидного отростка, ориентируясь на костный канал лицевого нерва, при этом постепенно поднимаясь по нему вверх, хирург обнаружит барабанную полость.
Производимые вмешательства в барабанной полости зависят от найденных аномалий развития. Цепь слуховых косточек может быть удалена при недостаточной функциональности и заменена титановым протезом. Затем формируют окончательно канал наружного слухового прохода кзади от мыщелка верхней челюсти, получившийся дефект костной ткани сосцевидного отростка при необходимости можно ликвидировать мышечным лоскутом. Неотимпанальную мембрану формируют фасциальным лоскутом. Костные стенки наружного слухового прохода покрывают свободными перемещенными расщепленными кожными лоскутами.
Недостатками данного способа являются его большая трудоемкость и длительность. Значительная работа бором может привести к контузии лицевого нерва и, через цепь слуховых косточек структур лабиринта, в том числе к развитию сенсоневральной тугоухости. Большой объем повреждений удлиняет восстановительный период.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ устранения атрезии наружного слухового прохода (см. Tos M. Manual of middle ear surgery. Vol.3, Surgery of the external auditory canal. Georg Thieme Verlang Stuttgart New York, 1997, p.251-64).
При использовании данного способа производят заушный разрез позади рудимента ушной раковины, при этом обнажают поверхность сосцевидного отростка. Затем удаляют хрящ, составляющий каркас рудимента, причем хрящ сохраняют для последующего использования при тимпанопластике и формировании канала слухового прохода.
Путем разметки площадки сосцевидного отростка по данным компьютерной томографии режущим бором осуществляют формирование наружного слухового прохода трансмастоидальным путем, первоначально ориентируясь на клетки сосцевидного отростка и проекцию антрума.
После вскрытия последнего ориентацию осуществляют на выступ латерального полукружного канала и горизонтальную порцию канала лицевого нерва, слуховые косточки. Расширение тимпанальной части полости производят до открытия устья слуховой трубы кпереди, книзу - до гипотимпанума, кзади - до вертикальной порции канала лицевого нерва.
Для предотвращения травмы внутреннего уха и развития СНТ предварительно разъединяют цепь слуховых косточек и удаляют наковальню и молоточек, прежде чем начать удаление основного массива атретической пластинки.
Реконструкцию оссикулярного аппарата выполняют протезами. Тимпанальный лоскут формируют из хрящевой ткани рудимента ушной раковины. Затем сформированный канал и неотимпанальную мембрану выстилают свободными кожными лоскутами, взятыми из заушной области, или с плеча. Мягкие ткани в проекции предполагаемого слухового прохода рассекают z-образным разрезом и подшивают к предварительно сформированным фрезевым отверстиям.
Недостатком данного способа является удаление цепи слуховых косточек (молоточек и наковальня), в результате чего для слухулучшающего эффекта необходимо проведение оссикулопластики протезами, что может приводить к снижению функционального результата.
Технический результат заявляемого решения заключается в профилактике вибротравмы лабиринта путем предотвращения передачи колебания на структуры внутреннего уха через цепь слуховых косточек при удалении атретической пластинки.
Для достижения указанного технического результата в способе профилактики вибротравмы внутреннего уха при удалении атрезии наружного слухового прохода, включающем заушный разрез, расширенную антромастоидотомию, полное удаление атретической пластинки, восстановление наковально-стременного сочленения стеклоиономерным цементом, тимпанопластику, согласно предложению удаление атретической пластинки производят, предварительно разъединяя цепь слуховых косточек в месте соединения наковальни и стремени, до начала работ по устранению костной облитерации, сохраняют молоточек и наковальню, при этом доступ к наковально-стременному сочленению осуществляют путем наложения задней тимпанотомии, не захватывая атретическую пластинку, а восстанавление цепи слуховых косточек осуществляют при проведении оссикулопластики.
Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 схематично представлена аномалия развития наружного и среднего уха - отсутствие наружного слухового прохода; на фиг.2 изображено формирование слухового прохода трансмастоидальным доступом; на фиг.3 изображено разъединение наковально-стременного сочленения; на фиг.4 изображено удаление основного массива атретической пластинки, формирование наружного слухового прохода; на фиг.5 изображен этап тимпанопластики, соединение наковально-стременного сочленения стеклоиономерным цементом.
На чертежах использованы следующие позиции: 1 - костный массив височной кости с атретической пластинкой, 2 - нижняя челюсть, 3 - барабанная полость, 4 - латеральный (горизонтальный) полукружный канал, 5 - канал лицевого нерва (горизонтальная часть), 6 - наковальня, 7 - наковально-стременное сочленение, 8 - молоточек, 9 - наружный слуховой проход, сформированный бором; 10 - стеклоиономерный цемент; 11 - неотимпанальная мембрана.
Способ осуществляют следующим образом.
Хирургическое вмешательство осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Разрез производят позади рудимента ушной раковины. Отсепаровывают мягкие ткани и подготавливают фасциальный лоскут для формирования неотимпанальной мембраны.
Бором через костный массив 1, ориентируясь на проекцию сустава нижней челюсти 2, производят трансмастоидальный доступ к барабанной полости 3. Осуществляют поиск анатомических ориентиров - проекции прохождения сигмовидного синуса, синодурального угла, горизонтального полукружного канала 4 и горизонтальной проекции и второго колена канала лицевого нерва 5. При сохранности слуховых косточек ориентируются также на короткий отросток наковальни 6 для построения проекции нисходящей порции канала лицевого нерва 5. Бором аккуратно снимают заднюю часть атретической пластинки до хорошей визуализации наковально-стременного сочленения 7. Затем производят дезартикуляцию наковально-стременного сочленения 7. Это позволяет избежать или значительно уменьшить передачу на окно преддверия микровибраций, вызванных бором при последующем устранении атретической пластинки и освобождении молоточка 8, дальнейшего формирования костной части наружного слухового прохода 9.
Бором подготавливают костное ложе. При сохранности слуховых косточек и их удовлетворительной подвижности разъединенное наковально-стременное сочленение 7 освобождают от мягких тканей и соединяют с помощью стеклоиономерного цемента 10. После экспозиции в течение 10 минут материал затвердевает, при этом восстанавливается непрерывность и жесткость цепи слуховых косточек, их способность к звукопроведению. Фасциальный лоскут укладывают на костное ложе, рукоятку молоточка 8, формируя неотимпанальную мембрану 11.
Затем из заушной области по краю разреза или с конечности (внутренняя поверхность плеча, бедра) берут перемещенный истонченный свободный кожный лоскут, укладывают на неотимпанальную мембрану 11 и костные стенки сформированного наружного слухового прохода 9. Кожу в месте выхода предполагаемого наружного слухового прохода 9 рассекают языкообразным разрезом, формируя кожный лоскут.
После чего по краям костной перфорации формируют фрезевые отверстия, к ним подшивают края кожных лоскутов нерассасывающимся шовным материалом. Заушный разрез ушивают послойно.
Сформированный наружный слуховой проход 9 тампонируют нерассасывающимися асептическими материалами с добавлением антисептика. Затем накладывают асептическую повязку. Для профилактики бактериальных инфекций назначают антибактериальную терапию на 7 суток.
Способ поясняется следующим примером.
Больной В., 1984 г.р., поступил в клинику отдела патофизиологии уха ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития РФ» с диагнозом: врожденная аномалия развития уха слева с полной атрезией наружного слухового прохода, кондуктивная тугоухость III степени слева.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на левое ухо, отсутствие наружного слухового прохода слева. Из анамнеза известно, что пациент родился с аномалией развития левого уха.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - незначительно искривлена вправо. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, суховатая. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их в полном объеме. Голосовая щель широкая.
AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Пробы Левиса-Федеричи и Желле - положительные.
AS - полное заращение наружного слухового прохода, микротия. Шепотная речь - у ушной раковины, разговорная речь - 0,5 м. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, латерализация в пробе Вебера - в левую сторону.
Результаты тональной пороговой аудиометрии: левосторонняя кондуктивная тугоухость с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 60-70 дБ при наличии костно-воздушного интервала 50-60 дБ.
На компьютерной томограмме височных костей справа видно, что наружный слуховой проход свободен, клетки сосцевидного отростка пневматизированы, барабанная полость свободна, слуховые косточки частично визуализируются, без патологии, просвет улитки свободен. Слева наружный слуховой проход отсутствует в костном и мягкотканном отделах, сосцевидный отросток имеет склеротический тип строения, клетки его пневматизированы. Барабанная полость незначительно уменьшена в объеме по сравнению с правой барабанной полостью, слуховые косточки визуализируются, молоточек прирастает к латеральной костной стенке барабанной полости, просвет канала улитки свободен.
Больному была выполнена операция на левом ухе.
В условиях эндотрахеального наркоза был выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области длиной около 5 см по переходной складке. Произведена отсепаровка мягких тканей кпереди по височной кости, костный отдел наружного слухового прохода отсутсвует. В верхнем углу раны выделен фрагмент аутофасции височной мышцы диаметром 2 см.
Затем проведена разметка площадки сосцевидного отростка с учетом данных, полученных при компьютерной томографии. Режущим бором сформирована костная часть наружного слухового прохода и барабанная полость следующим образом.
Произведена антромастоидотомия. Ориентируясь на выступ горизонтального (латерального) полукружного канала и стенку канала горизонтальной порции лицевого нерва, а также на короткий отросток наковальни, бором произведено аккуратное удаление задней части атретической пластинки до хорошей визуализации наковально-стременного сочленения.
Выполнена дезартикуляция наковально-стременного сочленения для предотвращения передачи колебаний от атретической пластинки к лабиринту через цепь слуховых косточек. Продолжено удаление атретической пластинки борами. Тимпанальная часть барабанной полости расширена кпереди до открытия устья слуховой трубы, книзу - до гипотимпанума, кзади - до вертикальной порции канала лицевого нерва. Верхняя часть наружного слухового прохода расширена кверху до твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, кпереди - до височно-нижнечелюстного сустава. Зафиксированные косточки (молоточек и тело наковальни) освобождены от атретически измененных стенок барабанной полости алмазным бором.
Атретическая пластинка удалена полностью, сформировано костное барабанное кольцо, причем между ним и слуховыми косточками оставлен зазор 1 мм. В кортикальной пластинке по периферии созданного костного отдела наружного слухового прохода выполнено несколько отверстий для последующей фиксации кожного лоскута.
Проверка структур барабанной полости показала, что ниши окна преддверия и окна улитки свободны, стремя подвижно, симптом передачи колебаний с подножной пластинки на окно улитки (симптом Хилова) положительный, наковальня и молоточек подвижны. Непрерывность цепи слуховых косточек восстановлена путем фиксации наковально-стременного сочленения стеклоиономерным цементом, после экспозиции 10 минут проверена жесткость цепи слуховых косточек - хорошая, симптом Хилова - положительный.
В качестве неотимпанального лоскута был использован фрагмент фасции височной мышцы. Лоскут уложен на восстановленную оссикулярную конструкцию - рукоятку и головки молоточка и частично на тело наковальни. Далее был выполнен языкообразный разрез кожи параллельно завитку с формированием кожного лоскута на передней ножке. Хрящ и фиброзная ткань из основания ушной раковины удалены полностью, кожа была мобилизована и подшита к краям костного отдела наружного слухового прохода через сформированные ранее отверстия.
Расщепленный свободный кожный лоскут, взятый дерматомом с внутренней поверхности плеча, уложен по окружности на внутреннюю поверхность созданной трепанационной полости, при этом наружный край лоскута также фиксирован швами (викрил 4-0) к краю наружного слухового прохода через вышеописанные отверстия. Языкообразный лоскут низведен в трепанационную полость, при этом покрывая ее переднюю стенку, а также по бокам фиксирован к костным стенкам вновь созданного наружного слухового прохода.
Тонкий кожный лоскут плотно прижат к стенкам наружного слухового прохода с учетом расположения языкообразного кожного лоскута на передней стенке. На завершающем этапе фасциальный лоскут (сформированная неотимпанальная мембрана) был также покрыт расщепленным свободным кожным лоскутом.
В наружный слуховой проход введен марлевый тампон, пропитанный йодоформом и вазелиновым маслом. Первичный разрез в заушной области был ушит послойно.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 11 сутки, при этом наружный слуховой проход тампонировали еженедельно в течение месяца гемостатической губкой, пропитанной йодоформом и 4% гелем Na-КМЦ (натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы).
При контрольном осмотре на 30 сутки после операции: AS - наружный слуховой проход широкий свободный, выделений нет. Кожный лоскут и неотимпанальная мембрана розовые, несколько отечны, дефектов нет.
Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот от 10 дБ до 15 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10 дБ.
При контрольном осмотре через 5 месяцев после операции: AS - наружный слуховой проход широкий свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана серая, дефектов нет.
Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот от 15 дБ до 20 дБ при наличии костно-воздушного интервала от 10 дБ до 15 дБ.
В результате применения заявляемого способа получены хорошие функциональные результаты, костно-воздушный интервал в послеоперационном периоде составлял, в среднем, от 10 до 15дБ.
Таким образом, разъединение наковально-стременного сочленения при удалении атрезии наружного слухового прохода с последующей его фиксацией с помощью стеклоиономерного цемента позволяет избежать вибротравмы структур внутреннего уха и предотвратить возможность развития сенсоневральной тугоухости, вызванной вибрациями бора, в послеоперацинном периоде, а также получать хорошие функциональные результаты.