СПОСОБ ПЛАСТИКИ ОБШИРНОГО СКВОЗНОГО ДЕФЕКТА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЩЕКИ, УГЛА РТА, ФРАГМЕНТОВ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ГУБЫ
METHOD OF PLASTY OF VAST THROUGH DEFECT OF SOFT TISSUES OF CHEEK, MOUTH ANGLE, UPPER AND LOWER LIP FRAGMENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, стоматологии, пластической и хирургии, и может быть использовано в реконструктивной и восстановительной хирургии. Может быть использовано у больных для реконструкции обширных сквозных дефектов щеки, угла рта, фрагментов верхней и нижней губы возникающих вследствие злокачественных поражений, операций, лучевой терапии, травмы и осложнений специфических инфекций.
Челюстно-лицевая область включает различные по виду и объему образования. Восстановление дефектов этой области предполагает реконструкцию кости, мышцы, кожи и слизистой оболочки. Перечисленные ткани являются целостной анатомо-функциональной единицей, нуждающейся в одномоментной реконструкции, с целью полноценного восстановления утраченных функций. При субтотальных сквозных дефектах челюстно-лицевой области, когда удалению подлежат до 75% тканей определенной области, нарушается герметизм полости рта, в результате чего нарушается образование пищевого комка и акта глотания, страдает жевание и речь, что дополняется слюнотечением и неприятным запахом изо рта. Столь обширная патология, вызывая тяжелые физические страдания, кроме того, неизбежно приводит пациента к социальной дезадаптации.
Известен способ пластики субтотальных сквозных дефектов челюстно-лицевой области, в котором при замещении сквозных дефектов используют свободный торакодорсальный лоскут [Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей. / Под ред. проф. А.И. Неробеева и проф. Н.А. Плотникова. - М.: Медицина, 1997, с.45-50.]: под общей анестезией производят разрез, окаймляющий дефект, и мобилизуют его края. В подчелюстной области на стороне дефекта производят разрез длиной 5 см, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи. Выделяют лицевые сосуды. Между нижним краем дефекта и раной в подчелюстной области формируют подкожный туннель путем отсепаровки кожи для проведения сосудистой ножки шириной 3-4 см. В положении больного лежа на боку с поднятой и фиксированной верхней конечностью под углом 90° на коже подмышечной области отмечают проекцию сосудисто-нервного пучка до ориентировочного места его вхождения в мышцу. На этом уровне наносят контуры лоскута соответственно форме и размерам дефекта. При создании внутренней выстилки тканями лоскута контуры его удлиняют на величину дефекта. Контуры лоскута наносят таким образом, чтобы край лоскута располагался в проекции переднего края широчайшей мышцы спины. Далее проводят разрез от подмышечной области по намеченному контуру до нижней границы лоскута. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, выделяют передний край широчайшей мышцы спины. Выделяют сосудисто-нервный пучок лоскута на всем протяжении до вхождения его в мышцу. После этого острым и тупым путем отделяют широчайшую мышцу спины от подлежащих тканей и завершают выкраивание лоскута, рассекая кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцу по намеченным контурам. При этом верхняя горизонтальная граница лоскута проходит над уровнем вхождения в мышцу сосудистого пучка. Отсекают сосудистую ножку лоскута. Центральные концы сосудов лигируют прошиванием. Рану ушивают после широкой мобилизации краев. Далее лоскут укладывают на дефект так, чтобы место вхождения сосудистой ножки в лоскут соответствовало нижней границе дефекта. Кожную поверхность этих отделов лоскута обращают в сторону дефекта для создания внутренней выстилки и фиксируют к краям дефекта несколькими швами-держалками. Сосудистую ножку лоскута проводят через туннель в рану в подчелюстной области к реципиентным сосудам. Под операционным увеличением нитью 8/0-10/0 накладывают швы между сосудами лоскута и лицевыми сосудами конец в конец. После восстановления кровотока фиксируют лоскут швами к внутренним краям дефекта, деэпидермизируют в месте перегиба и завершают фиксацию его к наружным краям. Известный способ дает хороший эстетический и функциональный результат, но пластические операции с использованием микрососудистых анастомозов технически сложны. Кроме того, проведение микрохирургической операции возможно только при наличии интактных реципиентных сосудов и хорошего соматического состояния пациентов. Кровоснабжение осуществляется за счет одного магистрального сосуда, который сшивается с реципиентным сосудом.
Другой способ замещения дефекта, разработанный на кафедре челюстно-лицевой хирургии БГМУ, заключается в возмещении сквозных дефектов приротовой области органотипическим пластическим материалом (ОПМ) [Чудаков О.П., Тризна Н.М., Тесевич Л.И. Варианты возмещения сквозных дефектов приротовой области с помощью органотипического пластического материала // Мед. новости. - 2005. - №5. - С.82-84, 87.]. На первом этапе в погружных тканевых условиях формируют органотипический пластический материал. Для этого выкраивают кожно-жировой языкообразный лоскут на питающей ножке с включением в его состав волокон близлежащих мимических мышц, которые фиксируют к дистальной части лоскута. При помощи электродерматома с внутренней поверхности плеча берут расщепленный аутодермотрансплантат (РАДТ) толщиной 0,2-0,4 мм. Аутодермотрансплантаты укладывают раневой дермальной частью на раневую поверхность языкообразного лоскута и материнского ложа и подшивают к его краям. Закрепление лоскута в прежнем положении создает оптимальные тканевые условия, обеспечивающие полное приживление РАДТ к мышечному компоненту ОПМ. Через 14-18 суток можно выполнять пластическое возмещение сквозных дефектов с помощью ОПМ. На втором этапе лечения проводят удаление опухоли или рубцовой деформации приротовой области с одновременным возмещением образовавшегося первичного дефекта ОПМ. По линии прежнего рубца производят разрез кожи с высвобождением ОПМ, освежают его края, и затем осуществляют моделирование ОПМ по форме и истинным размерам первичного дефекта. Подготовленный ОПМ перемещают в область дефекта и послойно подшивают к его краям в состоянии физиологического натяжения. Края дефекта слизистой оболочки соединяют узловатыми швами с прижившимся РАДТ, мышечный слой ОПМ - с остатком круговой мышцы рта в области дефекта, кожную часть ОПМ - с красной каймой губ или кожными краями дефекта. Прижившийся РАДТ в области материнского ложа иссекают, и рану послойно зашивают наглухо. Если размеры образующегося при иссечении РАДТ дефекта не позволяют закрыть его местными тканями, аутодермотрансплантат может быть оставлен.
Недостатком этого способа, в первую очередь, является его многоэтапность, также к недостаткам относится, то что, наносится дополнительная травма окружающим здоровым тканям, в частности, мимическим мышцам. Еще одним минусом является ограниченное применение данного способа при злокачественных опухолях; во-первых, из-за сроков (длительность формирования и замещения), во-вторых, если место формирования ОПМ подвергалось облучению, в предоперационной или что значительно хуже радикальной дозе. Кровоснабжение лоскута происходит за счет сосудов, проходящих в ножке этого лоскута.
Известен способ пластики субтотальных сквозных дефектов челюстно-лицевой области, включающий пластику дефекта полнослойным лоскутом на питающей ножке и формирование выстилки из свободного кожного лоскута [Косметические операции лица / Под ред. Михельсона Н.М. - М.: Медицина, 1962, с.123-124]: в области носогубной складки (если нужно устранить дефект верхней губы), подбородка (при дефекте нижней губы), верхнего отдела передней поверхности грудной клетки (при дефектах губ, углов рта, щек) выкраивают языкообразный или мостовидный лоскут кожи определенной толщиной до 1 см. Раневую поверхность лоскута и материнское ложе закрывают свободнопересаживаемым аутодермальным расщепленным лоскутом, который обычно берут с внутренней поверхности плеча или передней поверхности бедра толщиной 0,35 мм с помощью дерматома. Сформированный таким образом дублированный лоскут укладывают на место и подшивают к краям раны узловыми швами из полиамидной нити. Этим достигается погружение расщепленного трансплантата под кожу для его приживления. Срок погружения расщепленного кожного трансплантата в среднем составляет 19,8 дней. Через 18-20 дней сформированный эпителизированный лоскут с хорошо прижившим расщепленным дерматотрансплантатом с другой стороны вновь выкраивают и перемещают непосредственно в край дефекта, где подшивают трехслойными швами: края дефекта слизистой оболочки - с расщепленным трансплантатом со стороны эпителизированного лоскута, края мышечного слоя - с подкожной клетчаткой лоскута, кожные края дефекта с кожей лоскута. Если выкраивание лоскута производилось вблизи дефекта, то пластика состояла из двух этапов и занимала в среднем около месяца; при выкраивании лоскута вдали от дефекта вводился дополнительный этап миграции лоскута, и продолжительность пластики возрастала до 1,5-2 месяцев. Однако, способ длителен по времени: как правило, операция проводится в несколько этапов и занимает в общей сложности 1,5-2 месяца. Необходимость подведения под мышцу погружного кожного трансплантата у онкологических больных приводит к задержке операции по поводу опухоли. Опыт многих челюстно-лицевых клиник убедительно доказал, насколько необходима первичная пластическая операция. Впоследствии, из-за происходящих рубцевания и перемещения тканей, не только усиливаются функциональные нарушения, но и существенно ухудшаются условия для пластических операций.
В настоящее время доказано, что первично произведенные восстановительные операции не способствуют возникновению рецидивов опухолей. Более того, процент рецидивов при первичной пластике значительно ниже, чем при отсроченных операциях. В частности рецидивы развиваются только по краю кожного трансплантата, не прорастая в него. Поэтому все большее число хирургов склоняется к мысли о необходимости одновременно с удалением опухоли производить пластическую операцию для замещения образующихся дефектов.
Известен способ пластики субтотальных сквозных дефектов челюстно-лицевой области, который заключается в том, что опухоль иссекают в соответствии со стандартами проведения вмешательства в онкологии. Выкраивают два кожно-жировых лоскута на питающих ножках в области, прилежащей к послеоперационному дефекту. Учитывается ширина и длина лоскута, топографическая анатомия питающих сосудов реципиентной зоны, возможность полного восстановления объема утраченных тканей. Размеры лоскутов превышают размеры дефекта на 30-50%. При этом край первого лоскута пришивают к краю второго лоскута. На их жировую ткань или надкостницу пересаживают свободный полнослойный кожный аутотрансплантат, взятый с внутренней поверхности, например, ушной раковины или внутренней поверхности плеча. Размеры трансплантата берут больше дефекта с учетом 30%-50% сокращения, но соответственно раневой поверхности лоскута, которая будет закрывать внутренний дефект губы, щеки, угла рта, носовой полости крыла носа, наружную стенку верхнечелюстной пазухи. Сверху трансплантат прижимают марлевыми турундами с йодоформом с целью придавливания и предотвращения гематомы и преждевременной гибели аутотрансплантата. Через 10-12 дней швы снимают, турунды с йодоформом удаляют (Пат. №2411917 РФ. МПК A61B 17/00. /Дурново Е.А. и др./ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО НижГМА Росздрава). - Заявка: 2009125888/14, 06.07.2009. - Опубл. 20.02.2011.). Этот способ выбран за прототип. Недостатками этого способа являются: 1 - то, что наносят дополнительную серьезную травму окружающим тканям (формирование кожно-мышечно-надкостничного лоскута), при этом нарушается функция мимических мышц, как в перемещенном лоскуте, так и в донорском участке; 2 - лоскут имеет одну питающую ножку и при нарушении кровоснабжения происходит гибель всех слоев лоскута; 3. - для создания эпителиальной выстилки используют полнослойный кожный трансплантат, для приживления которого нужны определенные условия: можно взять лоскут небольших размеров, к тому же для взятия трансплантата наносится дополнительная рана на донорском участке.
Задачей изобретения является повышение эффективности восстановления обширного сквозного дефекта мягких тканей щеки, угла рта, фрагментов верхней и нижней губы.
Технический результат заключается в улучшении кровоснабжения применяемых лоскутов и обеспечении функциональной и анатомической полноценности резецированных тканей (образовавшийся сквозной дефект щеки, угла рта, фрагментов верхней и нижней губы), сокращаются сроки реабилитации больных, снижается травматичность операции.
3
4
Это достигается за счет того, что после формирования дефекта мобилизуют круговую мышцу рта и оставшиеся части верхней и нижней губы до средней линии, затем выкраивают кожно-жировой лоскут из соседних анатомических областей, равный по площади образовавшемуся дефекту; с основанием, обращенным к ветви нижней челюсти; при этом на верхушке лоскута иссекают участок кожи треугольной формы с основанием, обращенным к вершине лоскута, затем производят разрез в подчелюстной области с одноименной стороны, выделяют жевательную мышцу от места прикрепления к углу нижней челюсти до скуловой кости, отделяют ее от места прикрепления к нижней челюсти, а из / жевательной мышцы формируют мышечный лоскут, который разделяют на две равные ножки, после чего в толще мягких тканей сохранившейся части щеки тупым путем создают туннель к дефекту угла рта, верхней и нижней губы, формируют туннель к углу рта и сохранившимся частям верхней и нижней губы, проводят через него мышечный лоскут, при этом каждую ножку мышечного лоскута фиксируют к остаткам круговой мышцы рта и остаткам мышц верхней и нижней губы, затем из височной области выкраивают фасциальный височный лоскут, формируют туннель под скуловой дугой со стороны дефекта в полость рта, а фасциальный височный лоскут вворачивают через созданный туннель в полость рта и фиксируют к дефекту слизистой оболочки щеки, губ и ножкам мышечного лоскута, затем сформированный кожно-жировой лоскут укладывают на дефект и послойно фиксируют к краям сформированного дефекта, а верхушку фасциального височного лоскута выворачивают наружу, фиксируют к коже кожно-жирового лоскута в области угла рта и красной каймы.
В предлагаемом способе будут использованы три различных лоскута. Особенностью лоскутов является их независимое кровоснабжение и различная функция. Первый лоскут - кожно-жировой лоскут, из соседних анатомических областей (подчелюстной или носогубной), который замещает кожный дефект щеки, верхней и нижней губ. На верхушке лоскута иссекают участок кожи треугольной формы с основанием, обращенным к вершине лоскута - это необходимо для последующего формирования угла рта. Питание этого лоскута осуществляется за счет лицевой артерии. Второй лоскут формируют из жевательной мышцы с одноименной стороны. Этот лоскут восстанавливает функцию круговой мышцы рта. Кровоснабжение лоскута реализуется за счет жевательной артерии. И третий лоскут - фасциальный височный лоскут, который замещает дефект слизистой оболочки полости рта, дефект красной каймы верхней, нижней губы и угла рта. Этот лоскут кровоснабжается из поверхностной височной артерии. Верхушку фасциального височного лоскута выворачивают наружу, фиксируют к коже кожно-жирового лоскута в области угла рта и красной каймы, тем самым формируя недостающие красную кайму и угол рта. При нарушении кровоснабжения и гибели, какого либо из трех лоскутов герметичность полости рта сохраняется, функция, и анатомическая форма в таком случае страдают незначительно, в отличие от других методик, при которых тромбоз основного питающего сосуда приводит к гибели всех слоев лоскута, образование сквозного дефекта требуюет повторной сложной реконструктивной операции. Сокращаются сроки реабилитации больных, так как все три лоскута имеют разную анатомическую принадлежность и независимое кровоснабжение, и как следствие этого они более жизнеспособны. Взятие каждого из этих трех лоскутов не вызывает образование обширных дефектов тканей. Вследствие этого снижается травматичность метода. Осложнения при этой методике не превышают частоту возникновения при общепринятых методах реконструкции данной области. Необходимо отметить, что при некрозе одного из лоскута, при использовании предлагаемого способа, обеспечивается герметизм полости рта и не требуется повторного вмешательства для коррекции.
Предлагаемый способ поясняется следующими фигурами:
фиг.1 - локализация и распространенность поражения и линии разрезов;
фиг.2 - сформированный кожно-жировой лоскут;
фиг.3 - схема формирования мышечного лоскута из жевательной мышцы;
фиг.4 - схема формирования фасциального височного лоскута;
фиг.5 - схема формирования угла рта и красной каймы верхней и нижней губы;
фиг.6 - схема послеоперационных швов.
Способ осуществляется следующим образом:
3
4
под общим обезболиванием формируют дефект 1 (фиг.1) (удаление опухоли, иссечение патологически измененных тканей и т.д.) в соответствии со стандартами проведения вмешательства в онкологии, после чего мобилизуют круговую мышцу рта 2 и оставшиеся части верхней 3 и нижней губы 4, до средней линии и производят формирование кожно-жирового лоскута 5 (фиг.2) из соседних анатомических областей (подчелюстной или носогубной) с основанием, обращенным к ветви нижней челюсти. Выкраиваемый лоскут 5 по площади должен соответствовать образовавшемуся дефекту 1. На верхушке лоскута 5 иссекают участок кожи треугольной формы 6 с основанием, обращенным к вершине лоскута 5. Затем производят разрез в подчелюстной области с одноименной стороны, выделяют жевательную мышцу 7 от места прикрепления к углу нижней челюсти до скуловой кости, отделяют ее от места прикрепления к нижней челюсти. Из / жевательной мышцы 7 формируют мышечный лоскут 8 (фиг.3), который разделяют на две равные части - ножки 9, 10. Далее в толще мягких тканей сохранившейся части щеки тупым путем создают туннель 11 к дефекту угла рта 12, верхней 3 и нижней губы 4. Мышечный лоскут 8 проводят через сформированный туннель 11 к углу рта 12 и сохранившимся частям верхней 3 и нижней губы 4. Каждую ножку 9, 10 сформированного мышечного лоскута 8 отдельными П-образными двухрядными швами фиксируют к остаткам круговой мышцы рта 2 и остаткам мышц верхней 3 и нижней губы 4. Затем из височной области выкраивают фасциальный височный лоскут 13 (фиг.4) по стандартной методике. Формируют туннель 14 под скуловой дугой со стороны дефекта 1 в полость рта. Фасциальный височный лоскут 13 через созданный туннель 14 вворачивают в полость рта и фиксируют отдельными швами к дефекту слизистой оболочки щеки 15, губ 3 и 4, и ножкам 9, 10 мышечного лоскута 8. Рану височно-теменной области ушивают (фиг.6). Сформированный кожно-жировой лоскут 5 укладывают на дефект 1 и послойно фиксируют отдельными швами к краям сформированного дефекта 1. Верхушку фасциального височного лоскута 13 выворачивают наружу, фиксируют к коже кожно-жирового лоскута 5 в области угла рта 12 и красной каймы 16 (фиг.5). Донорскую рану в месте взятия кожно-жирового лоскута ушивают (фиг.6).
Клинический пример.
3
4
Больная С., 62 лет, история болезни №2011/12399 обратилась в клинику ФГСУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с жалобами на наличие опухоли левой щеки. Считает себя больной с января 2011 г., когда обнаружила опухолевое образование на слизистой оболочке щеки слева. Стоматологом по месту жительства была выполнена биопсия, верифицирован - рак. Направлена в РОНЦ РАМН. При осмотре и пальпации л/узлы шеи не определяются. В полости рта на слизистой оболочке щеки слева определяется опухолевый дефект до 4.0×2.0 см. Диагноз: Рак слизистой оболочки щеки слева T3N0M0. На первом этапе было принято решение провести предоперационный курс химиолучевого лечения в амбулаторных условиях. Через четыре недели после окончания курса лучевой терапии, больная госпитализирована в РОНЦ для проведения хирургического лечения. Под общей анестезией была выполнена операция: иссечение опухоли щеки слева, комбинированная пластика с включением носогубного и височного лоскутов, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева по предложенному описанию. Под общим эндотрахеальным обезболиванием была выполнена операция фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева по стандартной методике. Далее была удалена опухоль щеки, отступя от края опухоли на 2 см в каждую сторону и во всю толщу щеки, резецирован угол рта, 4 см верхней губы и 3 см нижней губы. Сформирован сквозной дефект щеки, угла рта, верхней и нижней губ. После чего мобилизована круговая мышца рта и оставшиеся части верхней и нижней губ, до средней линии. Затем сформировали кожно-жировой лоскут из носогубной области слева размером 4×10 см. На верхушке кожно-жирового лоскута был иссечен участок кожи треугольной формы с основанием 1,5 см, обращенным к вершине лоскута. Следующим этапом из разреза в подчелюстной области слева выделена жевательная мышца от места прикрепления к углу нижней челюсти до скуловой кости. Из / жевательной мышцы сформирован мышечный лоскут и отделен от места прикрепления к нижней челюсти. Сформированный мышечный лоскут, мобилизован и разделен на две равные части - ножки. Далее в толще мягких тканей щеки тупым путем создан туннель к дефекту угла рта, верхней и нижней губы. Ножки мышечного лоскута через сформированный туннель подведены к углу рта и оставшимся частям верхней и нижней губы. Каждую ножку сформированного мышечного лоскута отдельными П-образными двухрядными швами фиксировали к остаткам круговой мышцы рта и остаткам мышц верхней и нижней губы. Следующим этапом был произведен разрез кожи теменно-височной области длиной 14 см, по стандартной методике выкроен фасциальный височный лоскут. Питание лоскута проверено по наличию пульса височной артерии. Сформирован туннель под скуловой дугой со стороны дефекта в полость рта. Фасциальный височный лоскут через созданный туннель ввернули в полость рта и зафиксировали отдельными швами к дефекту слизистой оболочки щеки, губ, и ножкам сформированного мышечного лоскута. Рану височно-теменной области дренировали, ушили отдельными узловыми швами. Сформированный кожно-жировой лоскут был уложен на дефект и послойно зафиксирован отдельными швами. Верхушка фасциального височного лоскута вывернута наружу и подшита к коже кожно-жирового лоскута в области угла рта и красной каймы губ. Сформирован угол рта, недостающие части красной каймы верхней и нижней губ. Донорскую рану в месте взятия кожно-жирового лоскута дренировали, ушили. Продолжительность операции 2 ч. 30 мин. Послеоперационный период протекал обычно. Гистологическое заключение послеоперационного материала: опухоль слизистой оболочки щеки с диффузным прорастанием мягких тканей и врастанием в кожу с изъязвлением ее, имеет строение низкодифференцированного плоскоклеточного рака без признаков лечебного патоморфоза. Края резекции препарата без признаков опухолевого роста. Послеоперационный период протекал без осложнений. Преимущества предлагаемого способа заключаются в одномоментности и простоте исполнения. Имея независимое кровоснабжение, каждый из лоскутов остается жизнеспособным при нарушении трофики. Способ не требует дополнительной хирургической коррекции. Благодаря хорошему питанию лоскутов возможно проведение лучевой терапии в послеоперационном периоде в радикальных дозах с минимальными постлучевыми повреждениями. Предложенный способ обеспечивает хороший функциональный и косметический результат, обеспечивает герметичность полости рта, движение губ, нормальный прием пищи, разборчивость речи, улучшая качество жизни пациентов, их психологическую и социальную реабилитацию.