ЗАДНЕ-ЗАДНЕНАРУЖНЫЙ ВНЕБРЮШИННО-ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП К ТЕЛАМ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
POSTERIOR-POSTEROEXTERNAL EXTRAPERITONEAL-EXTRAPLEURAL APPROACH TO BODIES OF THORACOLUMBAR DIVISION

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, травматологии и ортопедии, и предназначено для хирургического лечения больных с травмами и патологическими процессами в грудопоясничном отделе позвоночника в случаях, когда нужны доступы к передним отделам позвоночника с целью резекции тела позвонка, корпорэктомии и восстановления опороспособности позвоночника, стабилизации его.
В современной хирургии позвоночника при необходимости оперативного вмешательства на передних отделах тел позвонков трудности возникают при оперативном доступе к телам нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков в грудопоясничном отделе, когда необходимо вмешательство одновременно на уровне Th12 и L1-L2 позвонков.
Одной из главных задач является выбор доступа к телам указанных позвонков, при котором при меньшей травматичности возможен хороший обзор передних и боковых отделов тел позвонков, возможность манипуляций на них с применением телозамещающих имплантатов и с возможностью одновременной стабилизации оперированного отдела позвоночника задними фиксирующими (транспедикулярными) конструкциями.
Известные хирургические доступы к телам грудопоясничного отдела позвоночника имеют недостатки, связанные с ограниченным доступом к телам позвонков, недостаточной видимостью в ране, невозможностью проведения корпорэктомии с замещением дефекта имплантатом, большой травматичностью и с необходимостью вмешательства двумя этапами или проведения дополнительного доступа для фиксации задних отделов позвоночника.
В последние годы хирургия позвоночника получила широкое распространение, и несмотря на тяжесть вмешательства целью операции в ряде случаев является полное удаление патологического очага из пораженного сегмента позвоночника или разрушенного позвонка, замещение его имплантатом и стабилизация позвоночника погружными конструкциями. Но задняя фиксация погружными конструкциями зачастую требует дополнительного разреза (доступа) или второго этапа операции через некоторое время.
Задачей хирурга при операциях на позвоночнике является выбор доступа к позвонкам, который при сравнительно меньшей травматичности давал бы возможность хорошей видимости тел позвонков в ране, возможность выполнения всех необходимых манипуляций на нем, включая полное удаление тела позвонка и возможность одномоментной фиксации оперированных сегментов позвоночника без дополнительного доступа с отельным разрезом. Выполнение таких требований позволит на фоне полноценного достижения целей хирургического вмешательства исключить необходимость дополнительного вмешательства, сократит сроки пребывания больного в стационаре, даст возможность ранней мобилизации больного.
Из уровня техники известен трансторакальный доступ к телам грудных позвонков и внебрюшинный доступ к телам средних и нижних поясничных позвонков, предложенный и внедренный Southwick и Robinson в 1957 г., названный ими реберно-параректальным доступом [Southwick WO, Robinson RA (1957) Surgical approaches to the vertebral bodies in the cervical and lumbar regions. J Bone Joint Surg Am 39-A: 631 - 44].
Но таким доступом нет возможности одновременно обнажить для манипуляций и нижнегрудные и верхнепоясничные позвонки, что является его основным недостатком.
Известен также заднебоковой параспинальный доступ к телам грудопоясничного отдела позвоночника, при котором разрез кожи проводится продольно параспинально или несколько дугообразно от нижнего края 10 ребра до уровня 3-го поясничного позвонка, отступя на 5-6 см от линии остистых отростков. После поднадкостничной резекции 12 ребра и поперечных отростков 12 грудного и 1-го поясничного позвонков тупо отделяются и смещаются от тел Th12 и L1 позвонков начальные волокна большой поясничной мышцы вместе с внутригрудной фасцией и плеврой [Корж А.А., Талышинский Р.Р., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам (анатомо-хирургическое обоснование). – М.: Медицина, 1968].
Главным недостатком такого заднебокового параспинального доступа является малый угол операционного действия и большой угол наклона оси операционного действия к поверхности тел позвонков. Доступ позволяет манипулировать только на заднебоковых отделах тел позвонков и то под большим углом операционного действия, что не позволяет проводить в достаточном объеме ревизию патологического очага, удаление тела позвонка или дебридермент и не позволяет провести замену позвонка имплантатом. Кроме того, для одномоментного выполнения заднего спондилодеза погружными конструкциями необходимо проводить дополнительный разрез по ходу остистых отростков.
Известен реберно-параспинальный доступ, при котором разрез начинается на уровне 10-го межреберного промежутка на расстоянии 4-6 см от линии остистых отростков, проходит вдоль позвоночника книзу до 12-го ребра, где поворачивает кнаружи и идет по ходу 12-го ребра до средней подмышечной линии. После рассечения мягких тканей выделяется 12-е ребро и резецируется от уровня поперечного отростка. Рассекается передний листок надкостницы резецированного ребра. Внутригрудная фасция вместе с прилежащей к ней париетальной плеврой, а ниже - медиальная ножка диафрагмы тупо отделяются от тел позвонков, обнажая таким образом заднебоковую и боковую поверхности тел нижнегрудных и 1-2-го поясничных позвонков [Корж А.А., Талышинский Р.Р., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам (анатомо-хирургическое обоснование). - М.: Медицина, 1968].
Такой подход по сравнению с предыдущим дает возможность производить хирургические манипуляции на боковой поверхности тел позвонков под контролем прямого зрения с меньшим углом и наклоном операционного действия. Недостатком метода является ограниченный обзор операционного поля, недоступность для манипуляций передних отделов тел позвонков, невозможность проведения одномоментной задней фиксации позвонков без дополнительного разреза.
Наибольший обзор, доступ к операционным манипуляциям одновременно на телах нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника дает трансплевральный-чрездиафрагмальный-ретроперитонеальный доступ. Для этого доступа кожный разрез проводится по ходу 10-го ребра от лопаточной линии и продолжается по передненаружной поверхности брюшной стенки. Этапы доступа включают торакотомию с резекцией 10-го ребра, диафрагмотомию с отсечением ее от места соединения с ребрами и тупое отслоение париетальной брюшины до позвоночника. После пересечения медиальной ножки диафрагмы в ране доступны к проведению ревизии и хирургическим манипуляциям передние и боковые отделы тел нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков. Этот доступ в ряде случаев незаменим для полноценного выполнения всех этапов операции по частичному или полному удалению тела позвонка, ревизии и декомпрессии позвоночного канала, замещению тела позвонка имплантатом. Особенно это касается случаев, когда необходимо обнажение нескольких позвонков на нижнегрудном и поясничном уровнях [Hodgson AR, Stock FE, Fang HYS, Ong GB: Anterior spinal fusion: the operative approach and pathological findings in 412 patients with Pott’s disease of the spine, Br J Surg 48: 172, 1960].
Недостатком этого доступа является его большая травматичность с косвенной опасностью осложнений со стороны органов грудной клетки в послеоперационном периоде, невозможность проведения одномоментно заднего спондилодеза без дополнительного заднего доступа, который к тому же требует изменения положения больного во время операции из положения на боку (или наклонного положения) в положение на животе.
Наиболее близким по своей сущности и достигаемому эффекту, принимаемым за прототип, является забрюшинно-экстраплевральный доступ к грудопоясничному отделу позвоночника (D11-L5) Mirbaha. Этот доступ применяется, когда необходимо обнажить тело 1 или 2-х позвонков. Пациент укладывается на левый или правый бок. Разрез кожи проводится вдоль остистых отростков Th9-Th11 позвонков, продолжается вперед вдоль 12-го ребра и далее по боковой поверхности живота в направлении к передне-верхней ости подвздошной кости, не доходя до нее на величину 1-2 поперечных пальцев. Послойно рассекаются мышцы в дорзальной половине раны и обнажается надкостница 12-го ребра. Далее рассекаются по ходу кожного разреза наружная и внутренняя косые мышцы, поперечная мышца живота. Париетальная брюшина тупо отслаивается от наружной стенки живота и вместе с брюшинным мешком отодвигается медиально. При этом обнажаются тела верхних поясничных позвонков. Париетальная брюшина отслаивается от диафрагмы. Прочные волокна связки Henle отделяются от реберного отростка L1 позвонка с начальными порциями квадратной поясничной мышцы. С помощью тампонов тупо отслаивается от квадратной мышцы париетальная плевра. Выделяется 12 ребро и резецируется его медиальная порция. Ложе ребра рассекается продольно и его нижняя часть вместе с прилежащей порцией квадратной мышцы отводятся дистально. По возможности подреберный нерв сохраняется. Париетальная плевра отслаивается проксимально. После отслаивания плевры и париетального листка брюшины диафрагма отсекается от дугообразной связки (люмбосакральная дуга) с предварительным прошиванием концов диафрагмы по краям разреза (на «держалках») с возможностью ушивания в последующем. После этого также на держалках отсекается медиальная ножка диафрагмы. Париетальная брюшина и плевра отслаиваются от тел позвонков и удерживаются с помощью элеваторов. Обнаженные сегментарные сосуды мобилизуются, перевязываются и пересекаются на необходимом уровне. После этого возможно вмешательство на позвонках в любом необходимом объеме [Bauer R., Kerschbaumer F., Poisel S. Operative Approaches in Orthopedic Surgery and Traumatology. Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York. 1987].
К недостаткам прототипа относится то, что для выполнения заднего спондилодеза не обнажаются задние отделы позвонков на уровне предполагаемой фиксации, в связи с чем необходимо изменять доступ или проводить дополнительный разрез.
В основу изобретения поставлена задача устранения недостатков прототипа, а именно обеспечение возможности проведения одномоментного двойного спондилодеза за счет обеспечения доступа ко всем отделам позвоночника путем дополнения доступа срединным разрезом вдоль остистых отростков в проксимальном и дистальном направлениях и скелетированием задних отделов позвонков по обе стороны от остистых отростков для установки фиксаторов.
Решение поставленной задачи достигается тем, что способ оперативного доступа к телам позвонков грудопоясничного отдела позвоночника, включающий задний срединный разрез вдоль остистых отростков и косой разрез, который начинается от остистого отростка 12-го грудного позвонка и продолжается вниз и кпереди для внешинно-внеплеврального доступа к грудопоясничному отделу позвоночника, согласно изобретению включает дополнительный разрез по ходу остистых отростков с отслоением от них длинных мышц спины, обнажением суставных отростков, что создает условия для одновременного выполнения задней внутренней фиксации позвоночника в дополнение к основному этапу операции.
Дальнейшая сущность предложенного технического решения поясняется иллюстративным материалом, на котором изображено следующее: фиг. 1 - схема кожного разреза для трансплеврально-чрездиафрагмально-ретроперитонеального доступа в соответствии в четвертым (последним) аналогом; фиг. 2 - схема кожного разреза для забрюшинно-экстраплеврального доступа к грудопоясничному отделу позвоночника (D11-L5) Mirbaha в соответствии с прототипом; фиг. 3 - схема предложенного кожного разреза для задне-задненаружного внебрюшинно-внеплеврального доступа.
Сущность предлагаемого способа лечения заключается в том, что после проведения продольного разреза кожи вдоль остистых отростков позвонков, предполагаемых для фиксации (для вмешательства на телах Th12 и L1 это, как правило, уровень от Th9-10 до L2-3), проводится рассечение люмбодорзальной фасции по обе стороны от остистых отростков указанных позвонков, проводится отслоение продольных мышц спины от остистых отростков на указанном уровне с обнажением суставных отростков позвонков. Таким образом открывается зона для установки задних погружных фиксаторов. Для обнажения тел Th12 и L1 позвонков доступ дополняется разрезом, отходящим от предыдущего на уровне Th12 позвонка, который, опускаясь косо вниз и вперед на уровне 12 позвонка, продолжается вдоль 12-го ребра и далее по боковой поверхности живота в направлении к передневерхней ости подвздошной кости до уровня пупка. Этим достигается одновременный доступ к задним отделам позвонков для задней внутренней фиксации и внебрюшинно-внеплеврально открывается доступ для манипуляций на передне-боковых отделах тел Th12 и L1 позвонков. При этом для задней фиксации нет необходимости проводить второй этап операции через определенное время после основной операции и нет необходимости при одномоментном вмешательстве проводить дополнительный разрез и доступ для задней стабилизации. Основываясь на локализации разрезов и особенностях доступа, мы дали ему определение как «Задне-задненаружный внебрюшинно-внеплевральний доступ», в котором определение "задне-задненаружный» указывает на локализацию разреза по срединной линии сзади и его бокового ответвления, направленного сзади кпереди по заднебоковой поверхности туловища, а определение «внебрюшинно-внеплевральный» указывает на путь доступа к телам позвонков.
Предложенный способ достигается следующим образом.
Кожный разрез доступа имеет два отрезка: продольный, идущий вдоль остистых отростков позвонков, и косопоперечный, отходящий от первого в передненижнем направлении с уровня 12 ребра (см. фиг. 3). Для реализации предлагаемого способа под эндотрахеальным наркозом пациент укладывается на операционном столе в положении, необходимом для хирургического доступа. В зависимости от плана операции вмешательство может начинаться с задней фиксации и затем продолжаться на передних отделах позвонков. В таком случае пациент укладывается вначале в положении на животе. Проводится продольный разрез кожи вдоль остистых отростков позвонков, предполагаемых для фиксации (для вмешательства на телах Th12 и L1 это уровень от Th9-10 до L2-3). После рассечения люмбодорзальной фасции по обе стороны от остистых отростков проводится отслоение продольных мышц спины от остистых отростков на указанном уровне с обнажением суставных отростков позвонков. Таким образом подготавливается зона для задней фиксации позвоночника (эту часть доступа можно выполнять после окончания основного этапа операции на телах позвонков, если задняя фиксация предполагается вторым этапом операции). Далее больной из положения на животе укладывается в положении наклона туловища вперед на 30-40 градусов. Помимо удобства манипуляций, этот маневр облегчает смещение брюшинного мешка с органами брюшной полости вперед, облегчая обнажение передних отделов тел позвонков. Боковая часть разреза продолжается вперед вдоль 12-го ребра и далее по боковой поверхности живота в направлении к передневерхней ости подвздошной кости до уровня пупка. Послойно рассекаются мышцы в дорзальной половине раны и обнажается надкостница 12-го ребра. Далее рассекаются по ходу кожного разреза наружная и внутренняя косые мышцы, поперечная мышца живота. Париетальная брюшина тупо отслаивается от наружной стенки живота и вместе с брюшинным мешком отодвигается медиально. При этом обнажаются тела верхних поясничных позвонков. Париетальная брюшина отслаивается от диафрагмы. Прочные волокна связки Henle отделяются от реберного отростка L1 позвонка с начальными порциями квадратной поясничной мышцы. С помощью тампонов тупо отслаивается от квадратной мышцы париетальная плевра. Выделяется 12 ребро и резецируется его медиальная порция. Ложе ребра рассекается продольно и его нижняя часть вместе с прилежащей порцией квадратной мышцы отводятся дистально. По возможности подреберный нерв сохраняется. Париетальная плевра отслаивается проксимально. После отслаивания плевры и париетального листка брюшины диафрагма отсекается от дугообразной связки (люмбосакральная дуга) с предварительным прошиванием концов рассеченой диафрагмы по краям разреза (на «держалках») с возможностью ушивания в последующем. После этого также на держалках отсекается медиальная ножка диафрагмы. Париетальная брюшина и плевра отслаиваются от тел позвонков и удерживаются с помощью элеваторов. Обнаженные сегментарные сосуды мобилизуются, перевязываются и пересекаются на необходимом уровне. После этого возможно вмешательство на позвонках в любом необходимом объеме.
Пример конкретного выполнения (клиническое наблюдение).
Больной С., 28 лет, поступил в клинику с диагнозом спондилит на уровне L1-L2 позвонков. На компьютерной томограмме (КТ) определяется разрушение тел L1-L2 позвонков, кифоз 35 град, наличие паравертебрального и внутримышечного абсцесса.
Согласно заявленному способу, проведена операция с применением предложенного доступа. По данным КТ можно было предположить относительно небольшую ригидность деформации, поэтому первым этапом решено предварительно провести коррекцию деформации и предварительную стабилизацию из заднего доступа. В положении больного на животе, под эндотрахеальным наркозом произведен продольный разрез кожи вдоль остистых отростков Th11-L4 позвонков. После рассечения люмбодорзальной фасции по обе стороны от остистых отростков последние скелетированы на указанном уровне с обнажением суставных отростков. По навигационным точкам через ножки в тела Th11, Th12, L3, L4 позвонков введены винты транспедикулярной конструкции, которые соединены и укреплены на репонирующих штангах, изогнутых в соответствии с необходимой коррекцией. После проведенной на штангах коррекции кифотической деформации конструкция зафиксирована.
Положение больного изменено в положение на животе с наклоном туловища вперед на 30-40 градусов. Боковая часть разреза отходит от продольного разреза на уровне 12-го позвонка и направлена вперед вдоль 12-го ребра и далее по боковой поверхности живота в направлении к передневерхней ости подвздошной кости. Длинные мышцы спины отслоены по наружному краю и отведены медиально. Послойно рассечены мышцы в дорзальной половине раны и обнажена надкостница 12-го ребра. Ниже свободного конца 12 ребра по ходу кожного разреза рассечены наружная и внутренняя косые мышцы, поперечная мышца живота. Париетальная брюшина тупо отслоена от наружной стенки живота и вместе с брюшинным мешком отодвинута медиально. Частично обнажена зона деструкции L1-L2 позвонков. Париетальная брюшина отслоена от диафрагмы. Рубцово-измененные ткани в зоне связки Henle отделены от реберного отростка L1 позвонка с начальными порциями квадратной поясничной мышцы. От квадратной мышцы с помощью тампонов тупо отслоена прилегающая здесь часть париетальной плевры. Выделено 12 ребро и резецирована его медиальная часть. Ложе ребра рассечено продольно и его нижняя часть вместе с прилежащей порцией квадратной мышцы отведена дистально. Подреберный нерв с сопровождающими его сосудами легирован и пересечен. Париетальная плевра дополнительно отслоена проксимально, обнажив передне-боковую поверхность Th12 позвонка. Париетальная брюшина отслоена от тел L1,L2 позвонков вместе с вовлеченной в рубцовый процесс медиальной ножкой диафрагмы. Обнаженные сегментарные сосуды мобилизованы, перевязаны и пересечены на уровне L1-L2 позвонков. После этого проведено удаление грануляционных тканей, патологически измененных участков тел позвонков до видимо здоровых тканей с обнажением от хрящевых пластин замыкательных пластин Th12-L3 позвонков. Дефект тел L1-L2 позвонков заполнен кейджем в виде распорки. Раны ушиты послойно наглухо.
Таким образом, на приведенном клиническом наблюдении у больного с воспалительным разрушением тел L1 и L2 позвонков показано, что предложенным задне-заднебоковым внебрюшинно-внеплевральным доступом одномоментно из одного доступа проведена хирургическая обработка воспалительного очага в передних и боковых отделах тел пораженных позвонков и окружающих мягких тканях, восстановление удаленных тел позвонков путем установки кейджа и задняя транспедикулярная фиксация 5 позвоночных сегментов. Указанным доступом удалось избежать второго этапа оперативного лечения или дополнительного разреза для фиксации позвонков погружной конструкцией из заднего доступа, что уменьшило травматичность операции и длительность наркоза.
Существенное отличие заявленного технического решения от ранее известных заключается в изменении самой схемы доступа, которая содержит дополнительный разрез по ходу остистых отростков с отслоением от них длинных мышц спины, обнажением суставных отростков. Указанное отличие позволило в ходе одного оперативного вмешательства осуществить разные виды спондилодезов, позволяющие полностью восстановить функции позвоночника. Такой подход к формированию общего операционного поля предложен впервые, поскольку в патентной документации, научно-технических, медицинских и иных источниках информации подобных технических решений не выявлено, из чего следует, что предложенное техническое решение является принципиально новым и содержит все признаки изобретательского уровня, полученные благодаря внесенным изменениям в традиционные доступы.
К техническим преимуществам предложенного технического решения по сравнению с прототипом можно отнести следующее:
- значительное уменьшение травматичности оперативного лечения позвоночника за счет исключения отдельного доступа для выполнения дополнительной операции для заднего спондилодеза в дополнение к переднему спондилодезу;
- сокращение времени оперативного вмешательства, длительности наркоза и срока пребывания больного в стационаре при одномоментном оперативном вмешательстве на всех отделах позвонка за счет использования нового доступа.