Малотравматичный способ селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации в лечении больных с перфоративными дуоденальными язвами

МАЛОТРАВМАТИЧНЫЙ СПОСОБ СЕЛЕКТИВНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ВАГОТОМИИ МЕТОДОМ ХИМИЧЕСКОЙ ДЕНЕРВАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАТИВНЫМИ ДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ

THE LOW-INVASIVE WAY OF THE SELECTIVE PROXIMAL VAGOTOMY BY THE METHOD OF A CHEMICAL DENERVATION IN A TREATMENT OF THE PATIENTS WITH THE PERFORATING PYLORODUODENAL ULCERS

Краснов О.А. Krasnov O.A.

МУЗ Городская клиническая больница № 3 Municipal Establishment of Public health services

им. М.А. Подгорбунского, «Urban clinical hospital № 3 by it M.A.Podgorbunskij

г. Кемерово Kemerovo

Целью исследования явилась оптимизация технических условий для выполнения малотравматичного способа селективной проксимальной ваготомии у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами путем применения метода химической денервации. В качестве метода исследования применялся диффузионный способ, сопряженный с исследованием протеолиза верхних отделов пищеварительного тракта (Горшков В.А., 1988) и рентгенологическое исследование для оценки функционального состояния желудка. Характеристика больных. Представлены результаты лечения 88 (контрольная группа) и 82 (основная группа) больных с перфоративными пилородуоденальными язвами (ППДЯ) за период 1990-2002 годы, которым, в сочетании с ушиванием перфоративного отверстия, выполнялась селективная проксимальная ваготомия (СПВ) методами скелетирования малой кривизны желудка и химической денервации. Проанализированы результаты лечения в сроки до пяти лет.

Основные результаты. Установлено стойкое снижение кислотно-протео-литической активности (КПА) (протеолиз - 419 ± 23,2 г/м2 24-1, концентрация соляной кислоты - 18,4 ± 2,14 ммоль/л) тела желудка в обеих группах больных, выявлен низкий процент рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, который недостоверно выше в основной группе (4,3 % и 7,3 %, соответственно), при минимальной травматиза-ции связочного аппарата желудка, не приводящее к грубым функциональным нарушениям.

Выводы. Метод химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка у больных с ППДЯ является технически несложным, кратковременным и малотравматичным оперативным вмешательством, по сравнению с методом скелетирования. СПВ методом химической денервации у больных с ППДЯ обеспечивает достоверное снижение КПА тела желудка, которая сохраняется на физиологичном уровне в течение пяти лет после операции и не сопровождается моторно-эвакуаторными нарушениями. СПВ методом химической денервации не уступает методу скелетирования по степени снижения КПА тела желудка, характеризуется минимальным числом послеоперационных осложнений, отсутствием постваготомических расстройств, летальности и снижения качества жизни оперированных больных. Заключение. Простота, доступность, малая травматичность метода химической денервации и его эффективность позволяют рекомендовать его для широкого применения.

Ключевые слова: дуоденальная язва, селективная проксимальная ва-готомия, химическая денервация.

№ 3 [декабрь] 2006

The purpose of the research was the optimization of the technical conditions for performance of the selective proximal vagotomy at the patients with the perforating pyloroduodenal ulcers by the chemical denervation method. As a method of the research was applied the diffusion way, which connected to the research of the proteolys of the top parts of a digestive path by the Gorshkovs' method (Gorshkov V.A., 1988).

The characteristic of a material. The Results of the treatment 88 (the control group) and 82 (the basic group) are presented in patients with perforating pyloroduodenal ulcers (PPDU) for the period 1990-2002 years are submitted with which in a combination with sewing up of apertures it was carried out selective proximal vagotomy (SPV) by the skeleting method small curvature of a stomach and the method of the chemical denervation. The Results of the treatment in the nearest after operative period and in the remote terms till five years are analyzed.

The basic results. Proof decrease acidic and proteolytical activity (APA) (proteolys - 419 ± 23,2 g/m2 24-1, concentration of a hydrochloric acid - 18,4 ± 2,4 mmol/l) of the stomach body in the both groups of the patients are established, accompanied by the low interest of relapse of a duodenal ulcer which doubtfully above in basic group (4,3 % and 7,3 % accordingly).

The Conclusions. The method of a chemical denervation of the sour producing zone of a stomach at the patients with PPDU is technically simple, short-term and a little traumatic operative intervention in comparison with the skeleting method. Because of the SPV by the method of the chemical denervation the patients with PPDU are provided authentic decrease of the APA of the stomach body, which is kept on the physiological level within the five years after the operation and is not accompanied by the evacuation infringements. The SPV by the method of the chemical denervation does not concede to the skeleting method on a degree of the decrease APA of a stomach body, is characterized by the minimal number of the after operative complications, the absence of the after vagotomy frustrations, death and decrease of the quality of the patients, whom was operated.

The basic conclusion. Simplicity and availability of the chemical denervation method and its low-invasiveness allow recommending it for the wide application.

Key words: duodenal ulcer, selective proximal vagotomy, chemical denervation.

Последнее десятилетие характеризуется статистически достоверным повышением заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [1, 2, 3, 4, 5]. Несмотря на проводимую современную консервативную терапию, значительно снижающую кислотопродуцирующую функцию желудка, количество осложнений язвенной болезни остается на достаточно высоких цифрах. По данным В.Д. Федорова, представленным в докладе главного хирурга России на Всероссийской конференции хирургов (Саратов, 2003), количество операций в нашей стране по поводу перфоративной язвы ДК за последние годы увеличилось в 1,5-2 раза.

Ушивание перфоративной язвы при сравнительно низкой летальности и технической простоте сопровождается, без последующей консервативной терапии, рецидивами язвенной болезни в 50-60 %, из числа которых 25-30 % требуют повторных операций [1, 6]. Такие высокие цифры рецидива заболевания доказывают, что изолированное ушивание никак не влияет на механизмы язвообразования и после этой операции требуется антисекреторная (Лосек) и дорогостоящая эрадикационная терапия, но даже после применения современной консервативной терапии у 20-30-летних пациентов в 21-27 % случаев наблюдается рецидив заболевания в течение первых 3-х лет [7].

В настоящее время целесообразность ваготомии в лечении язвенной болезни ДПК ни у кого не вызывает сомнений, так как операция напрямую влияет на механизмы язвообразования, о чем свидетельствуют отдаленные результаты — снижение рецидива заболевания до 1,2-11,5 %, без эрадикационной терапии [2]. Ваготомия уменьшает среднесуточные показатели кислотности в различных отделах желудка минимум на 40-60 % [8].

В ургентной хирургии наиболее часто применяется стволовая ваго-томия с пилоропластикой, которая является технически простой и радикальной операцией, сопровождается низкой летальностью — 0,5-1 % [1, 9]. Однако стволовая ваготомия

имеет существенные недостатки в виде денервации органов брюшной полости, следствием этого является развитие гастростаза в послеоперационном периоде, появление постваготомических синдромов в отдаленные сроки, что наблюдается у 4,8-26,8 % больных, и требует разрушения привратника. Указанные недостатки во многом присущи и селективной ваготомии [10].

Считается, что из применяемых в настоящее время методов оперативного лечения язвенной болезни ДПК перечисленных недостатков лишена СПВ [8, 11]. Непосредственные и отдаленные результаты СПВ были настолько хороши, что обеспечили быстрое ее распространение, как при плановых, так и при экстренных операциях, и сделали методом выбора в лечении язвенной болезни ДПК и ее осложнений. Но СПВ методом скелетирования продолжительна по времени исполнения, приводит к нарушению кровоснабжения и деформации малой кривизны желудка, нарушению связочного аппарата и изменения угла Гиса, требует высокой квалификации хирурга [8].

В последнее десятилетие, в связи с развитием эндоскопической видеотехники, появилась возможность выполнения данных операций лапароскопическим методом (СПВ с применением аппарата «Endo JA 30», СПВ методом криодеструкции и разрушения нервных волокон с использованием электромагнитного поля), но при их видимом преимуществе они не везде применимы, т.к. требуют наличия дорогостоящей аппаратуры и высококвалифицированной хирургической бригады [12].

Заслуживают внимание сообщения о возможности химической денервации кислотопродуцирую-щей зоны желудка (КПЗЖ), которая позволяет упростить методику СПВ и сократить время оперативного вмешательства, снизить его травматичность, что в условиях экстренной хирургии играет немаловажную роль [6, 12, 13].

Анализ данных литературы подтверждает снижение кислотопро-дукции при химической денерва-ции КПЗЖ в лечении язвенной болезни ДПК. Поэтому имеется

целесообразность использования технологии химической денерва-ции при лечении перфоративных пилородуоденальных язв (ППДЯ). Совокупность приведенных обстоятельств определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования — оптимизировать технические условия выполнения селективной проксимальной ваготомии у больных с перфора-тивными пилородуоденальными язвами путем применения метода химической денервации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В основу работы положены результаты хирургического лечения 170 больных обоего пола с перфо-ративными пилородуоденальными язвами (ППДЯ) в возрасте от 15 до 68 лет за период с 1990 по 2002 гг. Все больные оперированы в хирургическом отделении № 1 МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунско-го» г. Кемерово и ретроспективно были разделены на две группы.

Больным контрольной группы (КГ, п = 88; 51,8 %), оперированным в период 1990-1995 гг., выполнялась СПВ методом скелетирова-ния после ушивания ППДЯ. Больным основной группы (ОГ, п = 82; 48,2 %), оперированным за период с 1997 по 2002 гг., выполнялась СПВ методом химической денерва-ции после ушивания ППДЯ.

Всем больным в обеих группах назначался Лосек в суточной дозе 40 мг внутривенно в течение первых трех суток после операции с последующей его отменой.

Критерии включения:

1. Размеры перфорации не более 1,0 см.

2. Отсутствие признаков сужения выхода из желудка или малая вероятность его развития вследствие ушивания и рубцевания язвы.

3.Наличие клинико-анамнестиче-ских симптомов язвенной болезни или интраоперационные признаки хронической язвы.

4.Отсутствие тяжелой соматической патологии, токсической или терминальной стадии перитонита.

5.Информированное согласие больного на проведение ваготомии.

Критерии исключения:

1. Размеры перфорации более 1,0 см.

2.Наличие признаков сужения выхода из желудка или высокая вероятность его развития вследствие ушивания и рубцевания язвы.

З.Отсутствие клинико-анамнести-ческих симптомов язвенной болезни и интраоперационные признаки симптоматической язвы.

4.Наличие тяжелой соматической патологии, токсической или терминальной стадии перитонита.

5.Информированное несогласие больного на проведение вагото-мии.

Проведенные в работе исследования соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Под-горбунского» г. Кемерово, разработанным в соответствии с Хель-синской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.

Селективная проксимальная ва-готомия методом химической де-нервации состоит в следующем:

1. В бессосудистом месте рассекается желудочно-ободочная связка на протяжении 5-7 см. Пересекаются связки и рыхлые сращения между задней стенкой желудка и поджелудочной железой, вплоть до пищевода, что облегчает проведение дальнейших манипуляций.

2.В одноразовый шприц набирается 30 % раствор этилового спирта аптечного приготовления с добавлением 0,2 мл метиленовой синьки.

3.С использованием разработанного устройства (рис. 1), начиная от угла желудка, выше ножки Летарже, по передней стенке, отступя латеральнее на 2,5 см от малой кривизны, несколькими вколами вводится раствор по 57 мл субсерозно вдоль и параллельно кривизне до пищевода, захватывая дно желудка. При

Рис. 1.

Устройство для субсерозного введения раствора в стенку желудка. 1 — канюля, 2 — игла, 3 — срез иглы, 4 — ограничитель.

Рис. 2.

Схема химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка (передняя стенка). 1 — ветвь Летарже, 2 — передняя стенка желудка, 3 — дно желудка,

4 — субсерозный инфильтрат,

5 — пищевод, 6 — дно желудка.

Рис. 3.

Схема химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка (задняя стенка). 1 — ветвь Летарже, 2 — задняя стенка желудка, 3 — дно желудка, 4 — субсерозный инфильтрат, 5 — пищевод, 6 — дно желудка.

этом создается субсерозный инфильтрат шириной 2-2,5 см и высотой 0,3-0,5 см (рис. 2). 4.Аналогичным образом проводится химическая денервация по задней стенке желудка. Общий объем введенного раствора составляет 100-120 мл (рис. 3).

Больные сравниваемых групп были сопоставимы по полу (рис. 4), возрасту (табл. 1), клинической

Рис. 4.

Распределение больных по полу. КГ — контрольная группа; ОГ — основная группа.

120

80

40

/ / / j  мужчины L_/ I_I  женщины

КГ (n=8

ОГ

№ 3 [декабрь] 2006

17

0

картине заболевания (табл. 2), стадии перитонита.

Средний возраст пациентов в КГ и ОГ составил 40,7 ± 1,4 лет и 41,2 ± 2,1 год, соответственно.

Для оценки ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения у больных с ППДЯ выполняли эндоскопическое и рентгенологическое исследование желудка и ДПК, определение среднесуточной кислотнопротеолитической активности (КПА) тела желудка по методу Горшкова В.А. с соавт. (1988) [14]. Обследование больных проводили на 10-14 сутки, через 6 и 9 месяцев, 1,5 и 2,5 года, 3,5 и 4,5 года после операции.

Для сравнительного анализа дополнительно была изучена КПА тела желудка у 47 здоровых пациентов, не имеющих клинико-анам-нестических проявлений патологии желудка и ДПК, 61 больного язвенной болезнью ДПК в период обострения заболевания и 15 пациентов после операции изолированного ушивания ППДЯ без применения ваготомии.

Оценку отдаленных результатов лечения (качество жизни) проводили по схеме Visick (Visick А.Н., 1948) [15].

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ОБСУЖДЕНИЕ

У больных КГ время, потраченное на операцию, составило 98,8 ± 3,9 минут, непосредственно на ва-готомию — 49 ± 3,1 минут. У больных ОГ длительность операции — 41,9 ± 2,5 минут, ваготомии — 9 ± 1,5 минут, соответственно. Полученные данные наглядно показывают, что на выполнение операции СПВ методом химической денерва-ции приходится потратить времени в 2 раза меньше, что в условиях экстренной хирургии играет немаловажную роль и свидетельствует в пользу простоты метода.

Летальных исходов в обеих группах не зафиксировано. Интраопе-рационных осложнений у больных ОГ не было, напротив, в КГ отмечено 1 осложнение (1,1 %, п = 88), заключающееся в повреждении стенки желудка при выполнении скелетизации малой кривизны.

Количество ранних послеоперационных осложнений в обеих

Распределение больных по возрасту Таблица 1

Группы больных до 45 лет 45-60 лет старше 60 лет

КГ 59 28 1

ОГ 48 31 3

Таблица 2 Распределение больных по клинической картине заболевания

Группы больных Язвенный анамнез «Кинжальные боли» Напряжение мышц передней брюшной стенки Наличие свободного газа в брюшной полости*

КГ 73% 94,30% 94,60% 98,90%

ОГ 70% 96,30% 95,20% 96,40%

Примечание: * - в том числе после дополнительного введения газа в желудок

Таблица 3

Моторно-эвакуаторная функция желудка в ближайшем

послеоперационном периоде

Эвакуация бариевой взвеси КГ

Норма 74

I степень 9

II степень 3 (3,4 %) -

III степень 2 (2,3 %) -

Примечание:

I степень - эвакуация бариевой взвеси из желудка за 4-8 часов

II степень - за 8-12 часов

III степень - за 12-24 часа и более

группах было незначительно: в КГ 4 (4,5 %), в ОГ 3 (3,6 %). Заслуживают внимания два осложнения у больных ОГ: эрозии слизистой малой кривизны желудка. Данное осложнение является специфическим, так как оно непосредственно связано с выполнением химической денервации КПЗЖ. В этих случаях имелось нарушение техники выполнения — произведено более глубокое введение раствора этилового спирта в стенку желудка и, как результат, эрозивное поражение слизистой желудка (до применения устройства для субсерозного введения раствора в стенку желудка).

В таблице 3 представлены результаты исследования моторно-эвакуаторной функции желудка в ближайшем послеоперационном периоде.

Установлено, что химическая денервация КПЗЖ в ближайшем

послеоперационном периоде не вызывает моторно-эвакуаторных нарушений, а при использовании метода скелетирования нарушения эвакуации II и III степени были у 5,7 % обследованных.

При анализе отдаленных результатов ушивания ППДЯ в сочетании с СПВ методом скелетирования и методом химической денервации использовались те же методы исследования (эндоскопическое и рентгенологическое исследование желудка и ДПК, определение КПА тела желудка), что и в ближайшем послеоперационном периоде, но основное значение придавалось рецидиву язвенной болезни ДПК (табл. 4).

Установлено, что в отдаленные сроки у больных ОГ, также как и в ближайшем послеоперационном периоде, не развиваются моторно-эвакуаторные нарушения (табл. 5). У больных КГ процент нарушений

эвакуации снизился с 15,9 % до 4,3 %. Данный факт свидетельствует, что СПВ методом химической денервации является малотравматичным оперативным вмешательством.

Химическая денервация, в отличие от скелетирования КПЗЖ, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, в меньшей степени угнетает КПА тела желудка, но различия статистически недостоверны (табл. 6).

В течение пяти лет показатели КПА тела желудка в обеих группах достоверно не изменяются, а агрессивность желудочного сока остается на физиологическом уровне и не превышает показатели здоровых людей.

При проведении фиброгастроду-оденоскопии в отдаленные сроки у 3 пациентов ОГ выявлена язва ДПК, что было несколько больше, чем у пациентов КГ — 2 (табл. 7).

Таким образом, процент рецидива заболевания при ушивании ППДЯ в сочетании с СПВ методом скелетирования составил 4,3 %, а в сочетании с СПВ методом химиче-

Таблица 4

КПА тела желудка у здоровых людей, при язвенной болезни ДПК и у оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде

Исследуемые показатели Протеолиз, г/м2 24-1 Концентрация соляной кислоты, ммоль/л

Группа здоровых (п = 47) 476 ± 17,8 18,5 ± 1,06

Группа больных ЯБДК (п = 61) 530 ± 11,1* 33,7 ± 1,66*

Изолированное ушивание (п = 15) 536 ± 14,1* 35,1 ± 2,13*

Контрольная группа (п = 17) 377 ± 27,4*,** 18,74 ± 2,38**

Основная группа (п = 43) 428 ± 24,2** 22,14 ± 2,24**

Примечание:

* р < 0,05 по сравнению с группой здоровых людей,

** р < 0,05 по сравнению с изолированным ушиванием.

Таблица 5

Моторно-эвакуаторная функция желудка в отдаленные сроки после операции

Эвакуация бариевой взвеси КГ

Норма 44

I степень 2 (4,3 %) -

II степень - -

III степень - -

Примечание:

I степень - эвакуация бариевой взвеси из желудка за 4-8 часов II степень - за 8-12 часов III степень - за 12-24 часа и более

Таблица 6

КПА тела желудка в отдаленные сроки после операции

Сроки наблюдения Протеолиз, г/м2 24-1 Концентрация соляной кислоты, ммоль/л

Ближайший 377 ± 27,4 428 ± 24,2 18,7 ± 3,38 22,1 ± 2,24

п/о период

0,5-1,5 года 381 ± 15,4 402 ± 20,2 15,3 ± 2,24 17,1 ± 2,08

2,5-4,5 года 406 ± 22,3 419 ± 23,2 17,0 ± 2,16 18,4 ± 2,14

ской денервации — 7,3 %, что статистически не достоверно.

При оценке качества жизни (схема Visick) отличные и хорошие результаты у больных ОГ получены в 87,8 % случаев, а у больных КГ - в 90,4 % (рис. 5).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании анализа ближайших и отдаленных результатов СПВ методом химической денер-вации у больных с ППДЯ можно заключить, что данная операция является технически несложной, кратковременной и малотравматичной, для выполнения которой не требуется специального дорогостоящего оборудования, что делает

Таблица 7

Рецидив заболевания в отдаленные сроки

Сроки наблюдения КГ

абс. % абс. %

0,5-1,5 года 0 0 0 0

2,5-4,5 года 2 4,3 3 7,3

возможным проведение этой операции в широкой сети хирургических стационаров, осуществляющих дежурства по экстренной помощи.

Ближайший послеоперационный период характеризуется адекватным и достоверным снижением КПА тела желудка без моторно-эвакуаторных нарушений, мини-

мальным числом послеоперационных осложнений и отсутствием летальности.

В отдаленные сроки КПА тела желудка достоверно не изменяется и остается в пределах физиологической нормы.

Применение химической денерва-ции КПЗЖ у больных с ППДЯ не вызывает развитие синдрома желу-

19

№ 3 [декабрь] 2006

дочной и кишечной диспепсии, и снижения качества жизни оперированных больных.

ВЫВОДЫ:

1. Метод химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка у больных с перфора-тивными пилородуоденальными язвами является технически несложным, кратковременным (9 ± 1,5 минут) и малотравматичным оперативным вмешательством, по сравнению с методом скелетиро-вания.

2. Селективная проксимальная ва-готомия методом химической де-нервации 30 % раствором этило-

Литература:

вого спирта у больных с перфора-тивными пилородуоденальными язвами обеспечивает достоверное снижение кислотнопротеолити-ческой активности тела желудка, которая сохраняется на физиологическом уровне в течение пяти лет после операции и не сопровождается моторно-эвакуаторны-ми нарушениями.

3.Селективная проксимальная ва-готомия методом химической де-нервации не уступает методу ске-летирования по степени снижения кислотнопротеолитической активности тела желудка, характеризуется минимальным числом послеоперационных осложнений,

отсутствием постваготомических расстройств, летальности и снижения качества жизни оперированных больных.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ДПК — двенадцатиперстная кишка,

КГ — контрольная группа, КПА — кислотно-протеолитиче-ская активность,

КПЗЖ — кислотопродуцирую-щая зона желудка, ОГ — основная группа, ППДЯ — перфоративная пилоро-дуоденальная язва,

СПВ — селективная проксимальная ваготомия.

1. Гринберг, А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастро-дуоденальных кровотечениях /А.А. Гринберг, И.И. Затевахин, А.А. Щеголев. - М., 1996. - 150 с.

2. Консервативная терапия ассоциированных с helicobacter pylori гастродуоденальных язв /Кузин А.В., Праздников Э.Н., Овчаров С.Э. и др. //Новые технологии в клинической практике.

- М., 1999. - С. 131-132.

3. Луцевич, Э.В. Клинические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин /Луцевич Э.В., Праздников Э.Н. //Актуальные проблемы хирургии: сб. науч. тр. МГМСУ. - М., 1998. - С. 33-42.

4. Органосохраняющие и функциональносохраняющие операции в ургентной хирургии осложненной язвенной болезни /Стану-лис А.И., Юргелис А.В., Кузеев Р.Е. и др. //Актуальные вопросы практической медицины. - М., 1997. - С. 249-252.

5. Humphreys, H. Effect of seatmentof Campylobacter pylori in peptic disease: a randomized prospective trial /Humphreys H., Bourke S., Dooley C. //Gut. - 1998. - V. 29. - P. 279-283.

6. Анищенко, В.В. Метод «химической» комбинированной вагото-мии в лечении язвенной болезни пилородуоденальной локализации /В.В. Анищенко А.В. Поздняков //Эндоскопич. хирургия.

- 1999 - № 2. - С. 5.

7. Язвенная болезнь 12-перстной кишки: возрастная эволюция и прогноз /М.П. Королев, Л.Е. Федотов, Е.А. Павлова и др. //Тез. докл. VIII Всерос. съезда хирургов. - Краснодар, 1995. - С. 131132.

8. Иванов, С.В. Отдаленные результаты применения ваготомии при перфоративной пилородуоденальной язве /С.В. Иванов,

В.И. Подолужный //Тез. докл. VIII Всерос. съезда хирургов.

- Краснодар, 1995. - С. 101-102.

9. Ошибки и осложнения в хирургии язвенных гастродуоденальных кровотечений /И.И. Затевахин, А.А. Щеголев, Б.Е. Титков и др. //Сб.: Актуальные вопросы практической медицины. - М., 1998. - С. 41-42.

10. Postoperative Gastric Atony After Vagotomy for Obstructing Peptic Ulcer /Hom S., Sarr M., Kelly K.A. et al. //Am. J. Surg. - 1997. - V. 157. - P. 282-286.

11. Jordan, P.H. Should it be Parietal Cell vagotomy of elective Va-gotomy-Antrectomy for Treatment of duodenal Ulcer? /Jordan P.H., Thoraby J. //Ann. Surg. - 1997. - V. 205. - N 5. - P. 572-590.

12. Гигатадзе, Г.Ш. Медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением /Г.Ш. Гигатадзе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999.

- 33 с.

13. Толстев, В.К. Применение химической ваготомии в лечении язвенной болезни 12-перстной кишки /В.К. Толстев //Актуальные вопросы современной хирургии: матер. конф. - М., 2000. - С. 45-46.

14. Горшков, В.А. Диффузионный способ определения кислотности, сопряженный с исследованием протеолиза в верхних отделах пищеварительного тракта /В.А. Горшков, Е.Б. Колесова, Н.В. Насонова //Лаб. дело. - 1988. - № 9. - С. 35-40.

15. Visick, A.H. A study of the failures after gastrectomy /Visick A.H. //Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1948. - N 3. - P. 288-294.

m