СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАНСАРТИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ С1-С2 ПОЗВОНКОВ
METHOD OF C1-C2 TRANSARTICULAR VERTEBRAL FIXATION

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии и травматологии, и может быть использовано при выполнении фиксации С1-С2 позвонков при травмах и заболеваниях краниовертебрального перехода.
Уровень техники
Из уровня техники известен способ выполнения фиксации С1 и С2 позвонков по методу F. Magerl с перкутанным проведением винтов и применением интраоперационной 3 В-навигации (Bredow J. et al. The accuracy of 3D fluoroscopy-navigated screw insertion in the upper and subaxial cervical spine. Eur Spine J. 2015 Apr 30). Согласно данному способу выполняют кожный разрез по задней средней линии шеи в проекции С1-С3 позвонков, затем скелетируют C1, С2 позвонки и сустав С2-С3. Введение винтов выполняют из контрапертур через задние структуры С2 в латеральные массы С1 под рентгенконтролем в двух плоскостях. Точку введения винта определяют визуально.
Однако данный способ выполнения трансартикулярной фиксации не является минимально инвазивным, поскольку использует задний срединный доступ (по средней линии шеи) с выделением задних структур С1-С2 позвонков. Помимо большого кожного разреза с косметическим дефектом при таких доступах во время скелетирования структур позвонков наносится грубая травма мышечному аппарату шейного отдела позвоночника, что обуславливает болевой синдром в послеоперационном периоде, ограничение подвижности за счет мышечно-тонического синдрома. Также создается полость в паравертебральном пространстве, что способствует формированию в зоне доступа параспинальных гематом, ликворных кист в случае даже точечного повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО) в области атлантоаксиальной мембраны. Точку установки имплантов в задних структурах С2 позвонка и ход винтов в известном способе определяют визуально, а траекторию введения винтов в С1 и С2 позвонках контролируют с помощью компьютерного навигатора.
Наиболее близким к заявляемому является способ выполнения задней трансартикулярной фиксации С1-С2 позвонков через мини доступы с эндоскопической ассистенцией (Львов И.С., Некрасов М.А., Гринь А.А., Айрапетян А.А., Сытник А.В. Применение видеоэндоскопической ассистенции при выполнении задней трансартикулярной фиксации С1-С2 позвонков (наблюдение из практики) // Российский нейрохирургический журнал им. Проф. А.Л. Поленова. - 2015. - Т. VII. - №1. - С. 10-13.). ранорасширитель, установленный перпендикулярно к суставному отростку С2, а введение имплантов - через два дополнительных разреза на задней поверхности шеи.
Несмотря на значительно меньшую операционную травму по сравнению с задним срединным доступом этот способ не лишен определенных недостатков. Существенным является необходимость выполнения 4 доступов - 2 для визуализации точек введения винтов и 2 для инструментальных портов. Это обуславливает дополнительную травматизацию мышечного аппарата шейного отдела позвоночника и повышает риски развития послеоперационных осложнений.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является создание минимально инвазивного способа выполнения трансартикулярной фиксации, в соответствии с которым осуществляют введение винтов через задние структуры С2 позвонка в латеральные массы С1.
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является возможность выполнения трансартикулярной фиксации с минимальным травмированием мышечного аппарата шейного отдела позвоночника и наименьшим косметическим дефектом, следствием чего является снижение риска послеоперационных осложнений, более быстрое заживление послеоперационных ран, уменьшение послеоперационного болевого синдрома и сокращение времени пребывания больного в стационаре.
Поставленная задача решается тем, что способ трансартикулярной фиксации С1-С2 позвонков включает:
определение локализации кожных разрезов (разметка) для введения тубулярного ранорасширителя с эндоскопом, для чего под рентгенологическим контролем в боковой проекции прикладывают рентген контрастную спицу к латеральной поверхности шеи, а в трансоральной проекции - к задней поверхности шеи, соответственно ходу винтов, при этом точки пересечения этих спиц с каждой стороны от средней линии шеи являются серединами кожного разреза,
далее в этих локализациях выполняют два кожных разреза по 3 см, рассекают подкожно-жировую клетчатку и апоневроз, после чего к суставному отростку С2 позвонка устанавливают спицу Киршнера, по которой выполняют расширение мышечного канала при помощи системы дилататоров и устанавливают тубулярный ранорасширитель; далее под контролем эндоскопа скелетируют правый и левый суставные отростки С2 позвонка, перфорируют кортикальный слой кости в месте введения винта сначала в правом суставном отростке, затем в левом, после чего в это место упирают конусообразный конец направителя для спиц, выполняя дальнейшие этапы операции под двухплоскостным рентгенологическим контролем; далее через порт и направитель для спиц из точки введения винта через задние структуры С2 позвонка в боковые массы атланта при помощи дрели поочередно устанавливают спицы Киршнера сначала с одной стороны, потом с другой, по которым рассверливают костные каналы в С1 и С2 позвонках и затем поочередно выполняют установку канюлированных винтов; после чего раны послойно ушивают, начиная с апоневроза, заканчивая операцию внутрикожным швом.
Таким образом, поставленная задача решается тем, что в заявляемом способе для установки винтов через задние структуры С2 позвонка в латеральные массы С1 используют канюлированный инструмент и тубулярный ранорасширитель с эндоскопом. Установку фиксаторов (винтов) осуществляют через тубулярный ретрактор, при этом применение эндоскопической ассистенции делает возможным использование тубусов диаметром менее 3 см. По сравнению с вышеописанными методами, вместо 1 большого заднего срединного доступа с контрапертурами или 4 паравертебральных, применяется 2 межмышечных коридора. Следствием этого является меньший косметический дефект, меньшее травмирование мышечного аппарата шейного отдела позвоночника и сокращение времени оперативного вмешательства. Применение подобного способа исполнения трансартикулярной фиксации позволит активизировать больных на ранних сроках после операции и сократить общий срок нетрудоспособности пациентов.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется чертежами.
Фиг. 1 Интраоперационная рентгенограмма этапа разметки операционного доступа, боковая проекция.
Фиг. 2 Интраоперационная рентгенограмма этапа разметки операционного доступа, трансоральная проекция.
Фиг. 3 Интраоперационная фотография этапа разметки операционного доступа в боковой проекции.
Фиг. 4 Интраоперационная рентгенограмма этапа дилатации мышечного канала для тубулярного ретрактора.
Фиг. 5 Интраоперационная фотография этапа дилатации мышечного канала для тубулярного ретрактора.
Фиг. 6 Интраоперационная фотография этапа установки тубулярного ранорасширителя.
Фиг. 7 Интраоперационная фотография с камеры эндоскопа этапа доступа к точке введения канюлированного винта.
Фиг. 8 Интраоперационная рентгенограмма этапа установки спиц Киршнера, боковая проекция
Фиг. 9 Интраоперационная фотография этапа установки спиц Киршнера
Фиг. 10 Интраоперационная рентгенограмма этапа рассверливания костного канала в С1 и С2 позвонках.
Фиг. 11 Интраоперационная рентгенограмма этапа установки канюлированных винтов, боковая проекция.
Фиг. 12 Интраоперационная рентгенограмма этапа установки канюлированных винтов, трансоральная укладка.
Фиг. 13 Интраоперационная фотография с камеры эндоскопа этапа установки канюлированных винтов.
Фиг. 14 Интраоперационная фотография операционных ран после ушивания.
Позициями на фигурах обозначены: 1 - спица Киршнера; 2 - дилататоры для тубулярного ретрактора; 3 - тубулярный ранорасширитель; 4 - точка введения винта в суставном отростке С2; 4 - инструментальный порт; 5 - эндоскоп; 6 - канюлированное сверло; 7 - канюлированный винт; 8 - операционные раны после ушивания.
Осуществление изобретения
Операцию выполняют в положении больного на животе в условиях Halo-иммобилизации или фиксации головы в скобе Мэйфилда. Сначала выполняют разметку точек введения тубулярного ранорасширителя с эндоскопом. Для этого выполняют рентгенограммы в боковой проекции (фиг. 1) и трансоральной укладке (фиг. 2).
Под рентгенологическим контролем в боковой проекции прикладывают рентгенконтрастную спицу (1) к латеральной поверхности шеи (фиг. 3), а в и трансоральной проекции к задней поверхности шеи, соответственно ходу винтов. Точка пересечения этих спиц с каждой стороны от средней линии шеи будет являться серединой кожного разреза.
Выполняют два кожных разреза, каждый длиной 3 см, рассекают подкожно-жировую клетчатку и апоневроз. После этого к суставному отростку С2 позвонка под рентгенологическим контролем устанавливают спицу Киршнера. По ней при помощи системы дилататоров (фиг. 4 и 5) расширяют раневой канал в мышцах шеи и устанавливают тубулярный ранорасширитель (фиг. 6). Далее под контролем эндоскопа скелетируют правый и левый суставные отростки С2 позвонка. С помощью шила перфорируют кортикальный слой кости в точке введения винта сначала в правом суставном отростке, затем в левом (фиг. 7). В это место упирают конусообразный конец направителя для спиц. Дальнейшие этапы операции выполняют под двухплоскостным рентгенологическим контролем. Через порт и направитель для спиц из точки введения винта через задние структуры С2 позвонка в боковые массы атланта при помощи дрели устанавливают спицу Киршнера сначала с одной стороны, затем с другой (Фиг. 8, 9). По спицам поочередно выполняют рассверливание костного канала в С1 и С2 позвонках при помощи канюлированного сверла (Фиг. 10). Далее по спицам поочередно выполняют установку канюлированных винтов (Фиг. 11, 12 и 13).
Раны послойно ушивают, начиная с апоневроза. Учитывая размеры ран (не более 3.0 см), возможно зашивание кожи «изнутри» рассасывающимися внутрикожными нитками, вследствие чего впоследствии будет сформирован малозаметный рубец (Фиг. 14).
По данному способу трансартикулярная фиксация была выполнена двум пациентам.
Пример 1. Пациент 3., 58 лет, поступил в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского после ДТП. В клинической картине обращал на себя внимание выраженный болевой синдром. Пациент был вынужден удерживать голову руками несмотря на иммобилизацию жестким воротником. При минимальном сгибании шеи возникало чувство прохождения тока в конечностях. При КТ шейного отдела позвоночника был выявлен перелом зубовидного отростка. Была установлена переднеротационная атланто-аксиальная дислокация с смещением кпереди до 9 мм, угловой деформацией в 21° и ротационным вывихом кпереди в правом боковом суставе до 12 мм. В экстренном порядке пациенту была выполнена стабилизация атланто-аксиального комплекса по заявляемому способу. С целью уменьшения операционной травмы интраоперационно применяли тубулярный ранорасширитель с эндоскопом, канюлированные инструменты и фиксаторы (винты). Операция была выполнена по вышеизложенной методике. В послеоперационном периоде легкий болевой и мышечно-тонический синдром у больного регрессировали в течение первых 3 суток. Пациент был активизирован через 12 часов после операции. Размер рубцов составил 3.0 см. Пострадавший был выписан в удовлетворительном состоянии без болей в шее.
Пример 2. Больная X., 32-х лет поступила в НИИ СП спустя 6 мес после травмы. При поступлении был верифицирован застарелый перелом зубовидного отростка II типа с формированием псевдоартроза. Трансартикулярная фиксация была выполнена минимально инвазивным способом с применением тубулярного ранорасширителя, эндоскопа и портированного инструмента по вышеизложенной методике. Больная была экстубирована на операционном столе, активизирована - через 12 часов после хирургического лечения. Максимальный размер рубцов составил 3 см. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии с полным регрессом дооперационного болевого синдрома.