Способ органосохраняющей операции на селезёнке
METHOD OF ORGAN-PRESERVING SURGERY ON THE SPLEEN

Настоящее изобретение относится к органосохраняющему направлению хирургии, предназначенному для лечения больных с травматическими повреждениями в условиях экстренной хирургии и доброкачественными заболевания селезенки.
В современной литературе описано достаточно много методов остановки паренхиматозного кровотечения, позволяющих сохранить поврежденную селезенку. Существующие методики разделены на 4 группы: механические, биологические, физические и химические. Основным этапом операции при повреждении паренхиматозных органов является достижение надежного окончательного местного гемостаза. Манипуляции, направленные на остановку паренхиматозного кровотечения, занимают порой  операционного времени.
Одним из наиболее распространенных способов механической остановки паренхиматозного кровотечения при оперативных вмешательствах на селезенке является наложение гемостатических швов на ее паренхиму - спленорафия (Arbuthnot М., Onwubiko С., Mooney D., 2016). Ввиду слабости соединительнотканного остова селезенки малоэффективность метода обусловлена невозможностью создания при помощи гемостатических швов высокого давления, компрессионно останавливающего кровотечение из сосудов с интралюминарным давлением более 30-40 миллиметров ртутного столба.
Недостатки метода частично устраняются использованием пластических материалов, через которые после укрепления ими места повреждения прошивают паренхиму органа. Применение последних позволяет снизить риск возникновения некроза тканей дистальнее наложенных швов за счет создания более равномерной компрессии паренхимы и меньшей травматизации органа.
Выполнение органосохраняющих операций на селезенке ограничено ее своеобразной анатомо-морфологической структурой, характерным рыхлым строением с небольшим содержанием соединительной ткани и густой сетью кровеносных сосудов, что определяет исключительные трудности решения этой задачи. Развитие вторичного паренхиматозного кровотечения и последующая релапаротомия нередко увеличивают госпитальную летальность до 23,6-71,2%. Отдельным органосохраняющим направлением лечения травматических повреждений селезенки является эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии и ее ветвей.
В методических рекомендациях к видам органосохраняющих операций при разрывах I степени относится широкая лапаротомия, дополняемая при неудобных случаях (ожирение III) разрезом вдоль реберной дуги слева, устраняется разрыв селезенки нанесением на рану цианакрилового клея либо рана прижимается гемостатической коллагеновой губкой на 5-10 мин, применяется также электрокоагуляция раневой поверхности, плазменная или лазерная коагуляция. При II степени разрывов селезенки устраняют повреждения, нанося коллагеновую пленку Белкозин-М, рассасывающуюся полигалактиновую сетку (викроловую), наложением швов. При III степени повреждения целесообразно выполнять резекцию одного из полюсов. Выполнив один из приемов временного гемостаза и мобилизацию селезенки, лигируют и пересекают сосуды ножки (короткие желудочно-селезеночные сосуды), соответствующие зоне повреждения. Поврежденный участок резецируют. Раневую поверхность обрабатывают одним из перечисленных способов: плазменным потоком, лазерной коагуляцией, наложением швов.
Возможно выполнение резекции селезенки при помощи сшивающих аппаратов, например УO-60% или степплера (ТА-90 или ТА-55 фирм "Auto Suture Instruments" или "Ethicon" США). Любая операция завершается дренированием поддиафрагмального пространства слева. Течение послеоперационного периода у больных после органосохраняющих операций, в том числе лапароскопических, отличается меньшим числом осложнений и более низкой летальностью, чем у пострадавших с удаленной селезенкой.
Каждый из вышеуказанных методов в той или иной степени имеет свои преимущества и недостатки, которые в целом определяют его эффективность и распространенность.
Известны следующие способы хирургического лечения с использованием пластического закрытия раневого дефекта селезенки:
Использование в пластических целях диафрагмального лоскута - выделение лоскута сопровождается вскрытием плевральной полости, что недопустимо при проникающих ранениях брюшной полости и ее инфицировании.
Использование в пластических целях трансплантата перикарда - требуется предварительный секционный забор материала, оригинальная обработка, консервация, наличие в операционной заранее подготовленного материала. Пластика резекционной поверхности формированием гематом, выраженными рубцовыми изменениями.
Использование в пластических целях аутодермалъного лоскута - сопровождается формированием гематом в области пластики, высока частота некробиотических процессов за счет отсутствия кровоснабжения свободного лоскута.
Использование в пластических целях свободного брюшинно-апоневротического лоскута - сопровождается формированием гематом в области пластики, высока частота некробиотических процессов за счет отсутствия кровоснабжения свободного лоскута.
Использование в пластических целях серозно-мышечного лоскута большой кривизны желудка - процесс выделения лоскута чреват ятрогенным повреждением стенки полого органа (желудка), инфицированием брюшной полости.
Использование в пластических целях консервированной брюшины (В.Н. Бордуновский. Хирургия селезенки. - Челябинск, 1995) - требуется предварительный секционный забор материала, оригинальная обработка, консервация, наличие в операционной заранее подготовленного материала. Пластика резекционной поверхности формированием гематом, выраженными рубцовыми изменениями.
Недостатками данного способа являются относительная техническая сложность оперативного вмешательства, ненадежность фиксации трансплантата к капсуле селезенки вследствие прорезывания швов или отхождения "фиксирующих поясков", неплотное прилегание ксеногенной брюшины в условиях кровотечения из раны селезенки.
Известно также применение компрессирующей сетки (А.А. Литвин, к.м.н., Г.Н. Цыбуляк, проф. Местный гемостаз в хирургии повреждений печени и селезенки // Хирургия. - 2000. - №4. - С. 74-76), заключающееся в том, что при значительном повреждении селезенки ее окутывают компрессирующей сеткой из рассасывающегося материала - викрила, капромида. Также известна сетка для гемостаза паренхиматозных органов, например селезенки, из нити кетгута, содержащая основную часть в виде ячеек и вспомогательную часть в виде нитей (пат. РФ №2289330).
Однако простое окутывание органа сеткой и фиксация ее швами в области ворот селезенки не создают в зоне раны компрессию, способную остановить кровотечение, и не обеспечивают плотное соприкосновение краев раны. Кроме того, сетка играет роль прокладки, предотвращающей прорезывание швов, а не как компрессирующее средство. Наличие большого объема синтетического материала и его действие на селезенку в течение длительного времени могут вызывать деструктивные изменения органа, приводящие к различным осложнениям: послеоперационное кровотечение, образование спаек и развитие воспалительного процесса в зоне расположения сетки.
В результате проведенного патентного поиска были отобраны следующие патенты:
Известен способ органосохраняющей операции на селезенке, включающей стягивание поврежденного органа капсулой из полиэтилена с горловиной у сосудистой ножке (авт. свид. СССР №1560111).
Известен способ лапароскопической органосохраняющей операции при травматических разрывах селезенки (пат. РФ 2237442). Сначала устанавливают характер повреждения селезенки и величину кровопотери, коагулируют и прошивают разрыв селезенки с остановкой кровотечения, рассекают желудочно-ободочную связку, выделяют и клипируют ствол селезеночной артерии в начальном надпанкреатическом отделе дистальнее тыльной артерии поджелудочной железы и при контроле сокращения селезенки на 15-20%, сохранении периферического кровообращения, цвета селезенки заканчивают операцию дренированием брюшной полости через троакарные доступы.
Известен способ хирургического лечения травматических повреждений селезенки, осуществляемый путем помещения ее в полость и поддержания постоянного давления в ней. Поврежденную селезенку помещают в пневматическую систему, представляющую собой латексный баллон, который имеет форму, напоминающую селезенку, внутри повторяющий ее контуры и средние размеры, при этом он имеет с внутренней стороны овальное отверстие, соответствующее воротам селезенки, а на внутреннем свободном крае 6 равноудаленных вырезок и отверстия для проведения лигатур, фиксирующих селезенку внутри баллона, а поддержание давления осуществляют путем нагнетания воздуха в баллон до давления 60 мм рт.ст. (пат. РФ №2241393).
В хирургической практике известна тактика перитонизации раневой поверхности селезенки прядью большого сальника с сохраненным осевым кровоснабжением (авт. свид. СССР №1811809), в известном способе этот прием обеспечивает гемостаз за счет тампонирования раневого канала.
Известен способ хирургического лечения травматических повреждений селезенки, (пат. РФ №2258517), осуществляемый путем наложения гемостатической пленки на поврежденную селезенку. В качестве гемостатического материала используют пленку на основе гиалуроновой кислоты (ГК), химически связанной с 5-аминосалициловой кислотой и импрегнированной железом.
Известен способ лечения разрывов селезенки (авт. свид. СССР №1097292) с использованием большого сальника. Для обеспечения сохранения органа за счет предупреждения прорезывания швов и кровотечения в раневую полость предварительно большой сальник разделяют на три пряди, затем крайние пряди укладывают параллельно по краям разрыва селезенки, далее через уложенные пряди и края разрыва накладывают отдельные швы, а среднюю прядь вводят в рану селезенки, после чего швы завязывают.
Недостатком этого способа является то, что перевязка основного ствола селезеночной артерии вызывает значительную ишемию всего органа, а не только зоны повреждения и, следовательно, сопровождается снижением функций селезенки в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, вследствие наличия кровоснабжения органа через коллатерали в системе левой желудочно-ободочной артерии, не исключается поступление крови к ранам селезенки и продолжающееся кровотечение.
Прототипом предлагаемого изобретения является способ органосохраняющей операции при травматических разрывах селезенки (авт. свид. СССР №1602480). В основе способа сохранения селезенки лежит широкая срединная лапаротомия, но для более надежного гемостаза осуществляется перевязка селезеночной артерии в надпанкреатическом отделе дистальнее тыльной панкреатической артерии. Это резко снижает кровоток селезенки, уменьшает ее размеры, сохраняя ее питание за счет коротких желудочных ветвей. Остановку кровотечения осуществляют ушиванием разрывов селезенки любых размеров, глубины и локализации обвивными или узловыми швами с подведением к линии швов пряди большого сальника на ножке, которые используются в качестве аутоткани, и ушиванием ветвей селезеночной артерии в воротах селезенки. При этом показанием к спленэктомии оставались (IY степень повреждений) обширное размозжение органа или отрыв от ножки селезенки.
Однако недостатками операции являются большая травматичность, вызывающая дополнительную кровопотерю, длительный период обезболивания наркотическими анальгетиками и увеличение срока реабилитации. Использование в пластических целях сальника резко ограничено при проникающих ранениях брюшной полости, ее инфицировании, а также в случае предшествующих операций.
Общими недостатками известных способов являются недостаточная эффективность органосохраняющего вмешательства, невозможность сохранения максимального количества селезеночной ткани с магистральным кровоснабжением, капиллярное кровотечение в зоне резекции.
Задача изобретения:
Разработка и внедрение в клиническую практику оригинальной органосохраняющей методики оперативного вмешательства на селезенке, обеспечивающей окончательный местный гемостаз в кратчайшие сроки выполнения основного этапа операции, не требующей от хирурга специальных навыков и наличия в операционной вспомогательных гемостатических средств и материалов, создающая благоприятные условия для быстрого восстановления функциональной активности резецированного органа. Кроме того, задачей изобретения является разработка органосохраняющей операции в условиях экстренной хирургии.
Техническим результатом предложенного способа резекции селезенки является повышение эффективности органосохраняющего вмешательства при травматическом повреждении органа путем сохранения максимального количества селезеночной ткани с магистральным кровоснабжением, предупреждения капиллярного кровотечения в зоне резекции и повышения надежности перитонизации при травматическом повреждении органа.
Технический результат достигается путем выполнения способа органосохраняющей операции на селезенке, включающего лапаротомию, лигирование сосудов, перевязывание основного ствола селезеночной артерии, резекцию разрыва селезенки с использованием аутоткани. Лапаротомию выполняют косым разрезом переднебоковой стенки живота слева от угла между XII ребром и позвоночным столбом по направлению к левой подвздошной области до уровня влагалища прямой мышцы живота, пересекают желудочно-селезеночную связку, выполняют рассечение наружной косой мышцы живота по ходу волокон, выделяют в качестве аутоткани васкуляризированный мышечный лоскут необходимой длины, фиксируют свободный край перемещенного лоскута у основания к подлежащему краю внутренней косой мышцы живота, пересекают вентральные ветви селезеночной артерии первого порядка ниже места отхождения от нее левой желудочно-сальниковой артерии, укрывают резекционную поверхность селезенки внутренней поверхностью дистального края сформированного васкуляризированного мышечного лоскута с последующей ее фиксацией к резекционной поверхности, сформированную фиброзно-мышечную капсулу погружают в брюшную полость с последующим ее ушиванием.
Предложенная методика отличается тем, что анатомическая резекция селезенки, изначально обеспечивает перевод профузного паренхиматозного кровотечения, наблюдаемого при атипичной резекции, в более легко контролируемое диффузное. Последующая пластика резекционной поверхности селезенки васкуляризированным мышечным лоскутом обеспечивает окончательный местный гемостаз в кратчайшие сроки выполнения основного этапа операции, не требует от хирурга специальных навыков и наличия в операционной вспомогательных гемостатических средств и материалов. Использование васкуляризированной мышечной аутоткани благоприятно сказывается на течении и темпах местных репаративных процессов зоны пластики резекционной поверхности селезенки, не ограничено проникающими ранениями брюшной полости, сопровождающимися ее инфицированием и повреждением полых органов, а также предшествующими операциями на органах верхнего этажа брюшной полости, сопровождающимися спаечным процессом.
Проведенный сопоставительный анализ заявляемого решения и прототипа показал, что предлагаемый способ отличается от известного, следовательно, заявляемый способ соответствует критерию изобретения "новизна".
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении; независимым пунктом формулы подтверждена возможность его осуществления с помощью описанных в заявке приемом и средств; способ, воплощающий заявленное изобретение при его осуществлении, способен обеспечить достижение усматриваемого заявлением технического результата, а именно - повышение эффективности органосохраняющего вмешательства. Следовательно, рассматриваемый способ соответствует критерию изобретения "промышленная применимость".
При анализе известных способов сегментарных резекций селезенки выявлено отсутствие в них сведений о влиянии отличительных признаков заявляемого способа на достижение технического результата, следовательно, изобретение соответствует требованию "изобретательский уровень".
Перечень рисунков:
Рис. 1 - Из медиального края наружной косой мышцы живота сформирован васкуляризированный лоскут.
Рис. 2 - Перевязка вентральной (нижнедолевой) ветви селезеночной артерии.
Рис. 3 - Выполнена анатомическая резекция вентральной доли селезенки. Оставшаяся часть селезенки фиксирована мягким кишечным зажимом, подготовлена к пластике.
Рис. 4 - Свободный край васкуляризированного мышечного лоскута фиксирован к резекционной поверхности селезенки. Пластика завершена. Окончательный гемостаз достигнут.
Рис. 5 - 30 сутки после операции. Зона пластики резекционной поверхности селезенки. Сращение мышечного лоскута подвергшегося локальной соединительнотканной пролиферации с паренхимой резекционной поверхности селезенки. Увеличение - ×80 Окраска - гематоксилин-эозин.
Рис. 6 - 60 сутки после операции. Зона пластики резекционной поверхности селезенки. Сращение сформированной фиброзно-мышечной капсулы резекционной поверхности селезенки с трабекулами красной пульпы. Увеличение - ×80. Окраска - по Ван-Гизону Клинический пример.
Способ осуществляется следующим образом:
Лапаротомия выполняется косым разрезом переднебоковой стенки живота слева от угла между XII ребром и позвоночным столбом, по направлению к левой подвздошной области до уровня влагалища прямой мышцы живота. После ревизии органов брюшной полости, оценки состояния селезенки, пересекается желудочно-селезеночная связка, акцентируется внимание на прикладной анатомии и топографии дистального отдела селезеночной артерии и ее ветвей. Васкуляризированный мышечный лоскут формируется следующим образом: медиальный край наружной косой мышцы живота, рассеченной по ходу волокон, острым и тупым путем препарируется на необходимую глубину от подлежащего медиального края внутренней косой мышцы живота. Из препарированного пласта мышцы, в сагиттальной плоскости от уровня влагалища прямой мышцы живота далее, краниально, в направлении проксимального края оперативного доступа острым путем выделяется свободный край мышечного лоскута необходимой длины и ширины (рис. 1). Выделяется, перевязывается и пересекается вентральная (нижнедолевая) ветвь селезеночной артерии первого порядка, ниже места отхождения от нее левой желудочно-сальниковой артерии (рис. 2).
В случае отхождения артерии нижнего полюса селезенки от основного ствола селезеночной или от левой желудочно-сальниковой артерии нижнеполюсная артерия перевязывалась отдельно. Анатомическая резекция вентральной доли селезенки выполняется по сформировавшейся "демаркационной" линии, соответствующей границе ишемизированного участка органа (рис. 3). Резекционная поверхность селезенки накрывается внутренней поверхностью дистального края сформированного мышечного лоскута. Лоскут фиксируется к резекционной поверхности синтетической монофиламентной нитью Prolene-3/0 на атравматичной игле. Вколы иглы производятся со стороны висцеральной поверхности селезенки в подвернутый участок дистального края мышечного лоскута на глубину дорзальной доли селезенки до 5 мм. Последовательно прошивается мышечная ткань, фиброзная капсула висцеральной поверхности селезенки, паренхима - насквозь, фиброзная капсула париетальной поверхности селезенки с выколом иглы на наружную поверхность дистальной части мышечного лоскута.
Редкие циркулярные стежки обвивного непрерывного шва наложенного перпендикулярно к продольной оси селезенки, дозированной компрессией обеспечивают плотный контакт резекционной поверхности с внутренней поверхность дистальной части мышечного лоскута (рис. 4). После завершения пластики резецированную селезенку с фиксированным участком мышечного лоскута погружаем в брюшную полость. Свободный участок васкуляризированного мышечного лоскута у основания дополнительно фиксируется двумя узловыми швами к подлежащему медиальному краю внутренней косой мышцы живота, таким образом, осуществляется профилактика эвентерации селезенки за счет возможной дислокации лоскута при мышечном напряжении. Операционная рана ушивается послойно, наглухо.
Достигнутые результаты
Во всех случаях наблюдения пластика резекционной поверхности селезенки васкуляризированным лоскутом наружной косой мышцы живота обеспечила окончательный местный гемостаз и отсутствие рецидива кровотечения. Гладкое течение послеоперационного периода характеризовалось интактностью прилежащих к зоне мышечной пластики органов брюшной полости, отсутствием локального спаечного процесса и признаков формирования инфильтрата, что подтверждено данными аутопсии экспериментальных животных. При морфологическом исследовании зоны пластики установлено, что начиная с 5 суток после операции, по ходу трабекул красной пульпы селезенки, отходящих от предсуществующей фиброзной капсулы органа, определяются начальные признаки формирования новообразующейся фиброзно-мышечной капсулы резекционной поверхности селезенки. На 7 сутки после операции в отдельных участках сращения мышечного лоскута с паренхимой селезенки, покрытой предсуществующей фиброзной капсулой, появляется общий мезотелиальный покров. Сращение пульпы селезенки с мышечным лоскутом происходит за счет трех структурных компонентов: 1) созревающей грануляционной ткани и формирующейся со стороны мышечного лоскута соединительной ткани, 2) разрастания густо расположенных фиброзно-мышечных трабекул, 3) регенерации фиброзной капсулы селезенки вдоль предсуществующей ее части. На 15 сутки после операции отдельные участки ткани мышечного лоскута в зоне пластики подвергаются локальной соединительнотканной и жировой пролиферации. В структуре рыхловолокнистой соединительной и созревающей грануляционной ткани начинают определяться ремоделированные артерии и нервы.
На 30 сутки после операции происходит плотное сращение мышечного лоскута с паренхимой резекционной поверхности селезенки (рис. 5), на всей площади резекционной поверхности завершается формирование полноценной, образованной в процессе репаративной регенерации фиброзно-мышечной капсулы, которая к 60 суткам после операции определяется как структурное продолжение предсуществующей фиброзной капсулы, прочно срастается с трабекулами красной пульпы и характеризуется преобладанием соединительнотканного компонента (рис. 6).
В участках мышечного лоскута, соответствующих границам резекционной поверхности селезенки и подвергшихся локальной соединительнотканной и жировой пролиферации, располагается значительное количество мелких артерий и артериол, обеспечивающих кровоснабжение тканей зоны пластики. Исследование гистологических препаратов через 90, 180 и 360 суток после операции не выявило дальнейшей динамики процесса репарации. Окончательное его завершение происходит к 60 суткам послеоперационного периода.