СПОСОБ ДИАФРАГМОКРУРОПЛАСТИКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГИГАНТСКИХ ПАРАЭЗОФАГЕАЛЬНЫХ ГРЫЖ
METHOD FOR DIAPHROGMOCRUROPLASTY IN SURGICAL MANAGEMENT OF GIANT PARAOESOPHAGEAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения гигантских параэзофагеальных грыж лапароскопическим способом.
В литературе описаны многочисленные угрожающие жизни пациентов осложнения при использовании синтетических сетчатых протезов для укрепления ножек диафрагмы при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Среди них: эрозия висцеральных органов (Arpad J. et al. 2011, Carlson M.A, Condon RE, Schult W.J 1998), миграция сетки в просвет пищевода (М. Jansen, J. Otto et al. 2007, Schauer P.R, Ikramuddin S. Et al. 1998), псевдоахалазия пищевода (L. Bonavia, D. Bona et al. 2007, Little A. Correnti F. et al. 1986), гастроэзофагеальная фистула (Baladas H.G, Smith G.S, 2000) и другие. К тому же, по мнению некоторых зарубежных авторов, процессы рубцевания, усиливающиеся при реакции тканей организма на инородный материал, делают невозможным повторное вмешательство в случае рецидива грыжи.
Однако при гигантских параэзофагеальных грыжах, когда вследствие большой площади хиатального отверстия натяжение между ножками диафрагмы усугубляется дистрофией ножек, надежная крурорафия без разволокнения мышечных волокон едва ли представляется возможной. Швы, накладываемые на разволокненные ножки диафрагмы, прорезываются, что в результате приводит к рецидиву грыжи (Егиев В.Н. и соавт., 2009).
По данным литературы рецидив параэзофагеальной грыжи при выполнении крурорафии для ликвидации грыжевых ворот без имплантации сетчатого протеза составляет 42% (Hashemi M, Peters HJ, DeMeester TR. Et al. 2000).
Прототипом изобретения является способ Huntington T.R, при котором накладывают послабляющий разрез на диафрагму латеральной правой ножки с целью преодоления натяжения при сшивании диафрагмальных ножек с последующим закрытием образовавшегося дефекта диафрагмы синтетическим сетчатым протезом прямоугольной формы [Huntington TR. Laparoscopic mesh repair of the oesophageal hiatus. J Am Coll Surg 1997; 184:399-401. Horgan S, Eubanks TR, Jacobsen G, Omelanczuk P, Pellegrini CA. Repair of paraesophageal hernias. Am J Surg 1999; 177:354-58]. Преимуществом способа Huntington T.R является расположение сетчатого импланта на некотором расстоянии от пищеводно-желудочного перехода, что позволяет избежать осложнений, возникающих при непосредственном контакте сетчатого импланта с пищеводом: эрозии стенки пищевода, миграции сетки в просвет пищевода, рубцового процесса в области пищеводно-желудочного перехода.
Недостатком способа Huntington T.R является отсутствие перитонизации сетчатого импланта, в результате чего возможны осложнения: спаечный процесс в брюшной полости, эрозия стенки желудка, эрозия стенки тонкой кишки, миграция сетки в просвет пищевода или желудка.
Технический результат при использовании изобретения - повышение надежности закрытия отверстия диафрагмы, предотвращение послеоперационных осложнений.
Предлагаемый способ диафрагмокруропластики при хирургическом лечении гигантских параэзофагеальных грыж осуществляется следующим образом. После выполнения задней крурорафии сетчатый имплант располагают на разволокненных ножках диафрагмы латеральнее пищеводно-желудочного перехода, затем к диафрагме поверх сетчатого импланта фиксируют фрагмент грыжевого мешка.
Преимуществом данного способа является перитонизация сетчатого импланта, расположенного на расстоянии от пищеводно-желудочного перехода, в результате предполагается отсутствие осложнений в послеоперационном периоде: спаечного процесса в брюшной полости, эрозии стенки желудка, эрозии стенки тонкой кишки, миграции сетки в просвет пищевода или желудка, процесса рубцевания в области пищеводно-желудочного перехода.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1 изображена обзорная рентгенограмма органов брюшной полости пациентки К. по примеру; на фиг.2 - вид грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при лапароскипии; на фиг.3 - выделенные ножки диафрагмы; на фиг.4 - позадипищеводная крурорафия, разволокнившиеся ножки диафрагмы; на фиг.5 - диафрагмокруропластика полипропиленовым сетчатым имплантом; на фиг.6 - фиксация фрагмента грыжевого мешка к диафрагме поверх импланта.
Клинический пример.
Пациентка К., 71 год, поступила в клинику в экстренном порядке в тяжелом состоянии с жалобами на многократную обильную рвоту, отсутствие стула в течение 3-х дней, снижение диуреза, выраженную слабость, судорожный синдром, умеренные боли в области грудной клетки слева. По данным рентгеноскопии выявлена значительная часть желудка над диафрагмой с горизонтальным уровнем жидкости (Фиг.1).
2
Выставлен диагноз: Ущемленная антральная параэзофагеальная грыжа. После предоперационной подготовки в экстренном порядке выполнена лапароскопическая задняя крурорафия, протезирующая диафрагмокруропластика, фундопликация по Ниссену-Роззетти. Площадь пищеводного отверстия диафрагмы составляла около 6-и см (Фиг.2).
После выделения и полного иссечения грыжевого мешка низведен желудок в брюшную полость, выделены ножки диафрагмы (Фиг.3).
С техническими сложностями вследствие натяжения наложено 3 узловых шва на ножки диафрагмы позади пищевода нитью Викрил 2,0 (Фиг.4).
Из дна желудка сформирована манжета на передней стенке пищевода 3-мя узловыми швами нитью Викрил 2,0, последний - с захватом адвентиции и мышечной оболочки пищевода.
Затем на разволокнившиеся волокна диафрагмы латеральнее правой ножки уложена полипропиленовая сетка прямоугольной формы размером 4×3 см, фиксирована герниостеплером (Фиг.5). Поверх полипропиленового импланта уложен фрагмент грыжевого мешка, оставленного на передней стенке пищевода. Фрагмент грыжевого мешка также фиксирован к диафрагме скрепками по периметру (Фиг.6).
Пациентка выписана из стационара на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Функция желудочно-кишечного тракта полностью восстановлена. Жалобы на дисфагию, изжогу, боль в грудной клетке в ближайшем послеоперационном периоде отсутствовали.