Способ оценки эффективности лазерного лечения клапанных ретинальных разрывов, осложненных субклинической отслойкой сетчатки
METHOD FOR EVALUATING THE EFFECTIVENESS OF LASER TREATMENT OF VALVULAR RETINAL RUPTURES COMPLICATED BY SUBCLINICAL RETINAL DETACHMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для оценки эффективности лечения клапанных ретинальных разрывов, осложненных субклинической отслойкой сетчатки, его использование в клинической практике способствует повышению точности оценки эффективности лазерного лечения и определению дальнейшей тактики ведения пациентов.
Клапанные разрывы являются ведущим звеном в патогенезе регматогенной отслойки сетчатки (РОС). Стандартным методом профилактики развития РОС общепризнана барьерная лазерная коагуляция (ЛК), направленная на создание удерживающей хориоретинальной спайки вокруг разрыва. Наличие субклинической отслойки является одним из осложняющих факторов, влияющих на течение клапанного разрыва и результаты лазерного лечения (Большунов А.В., Ильина Т.С., Родин А.С., Лихникевич Е.М. Влияние факторов риска на терапевтическую эффективность отграничивающей лазерной коагуляции при разрывах периферической сетчатки // Офтальмохирургия и терапия. - 2003. - Том I. - С. 53-59. Старунов Э.В., Щуко А.Г., Малышев В.В. Патогенетически обоснованная технология комбинированного лазерного лечения осложненных разрывов сетчатки // Клинические исследования в медицине и биологии / Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - М., 2006. - №5 (51). - С. 173-175).
Известны некоторые способы оценки течения регматогенных форм периферических дистрофий и разрывов на фоне проведенной барьерной лазеркоагуляции. Так, путем исследования линейной скорости кровотока и микроциркуляции в глазу, вычисляют трофический и реографический коэффициенты, по которым определяют степень прогрессирования метаболических расстройств в сетчатке, ассоциированных с периферическими дистрофиями и разрывами (Патент РФ №2267293. Федоров С.Н., Михайлова Г.Д., Спектор М.П., Ивашина А.И. Новый способ дуплексного ультразвукового исследования кровоснабжения цилиарного тела // Вестник офтальмологии. - 1991 г. - №2, - с. 32-35). Недостатком этих способов является то, что оценивается только уровень гемодинамических нарушений сетчатки в зонах дистрофий и разрывов, по которому возможно лишь косвенно судить об эффективности лазеркоагуляции. При этом не учитывается наличие других факторов риска, таких как субклиническая отслойка сетчатки и др., в комплексе влияющих на состоятельность хориоретинального барьера.
Ближайшим аналогом является способ оценки эффективности лазерного лечения клапанных ретинальных разрывов, осложненных субклинической отслойкой сетчатки, заключающийся в проведении лазерного лечения, спектральной оптической когерентной томографии сетчатки (СОКТ) и мультиспектрального лазерного сканирования сетчатки (Дога А.В. и др. ИАГ-лазерная хирургия в лечении клапанных разрывов сетчатки, Вестник ТГУ, т. 21, вып. 4, 2016, с. 1500-1504).
Недостатками данного способа являются недостаточная объективность оценки эффективности лазерного лечения клапанных разрывов, заключающаяся лишь в визуальной оценке ОКТ- и УЗИ-сканограмм. При этом не исключается субъективность ощущений оператора. В работе также не проводилась количественная оценка показателей высоты и площади субклинической отслойкой сетчатки в динамике. Отсутствие морфометрического контроля данных параметров до и после лазерного лечения делает необъективным мониторинг течения клапанных ретинальных разрывов. Следовательно, невозможна правильная выработка послеоперационной тактики ведения таких пациентов.
Задачей заявляемого изобретения является создание способа оценки эффективности лечения клапанных ретинальных разрывов, осложненных субклинической отслойкой сетчатки, основанного на использовании современных неинвазивных высокочувствительных диагностических методов.
Техническим результатом изобретения является повышение точности оценки эффективности лечения клапанных ретинальных разрывов, осложненных субклинической отслойкой сетчатки, возможность динамического мониторинга их течения и выработки послеоперационной тактики ведения таких пациентов.
Технический результат достигается тем, что в способе оценки эффективности лечения клапанных ретинальных разрывов, осложненных субклинической отслойкой сетчатки, заключающемся в проведении лазерного лечения, СОКТ и мультиспектрального лазерного сканирования сетчатки, согласно изобретению СОКТ и мультиспектральное лазерное сканирование сетчатки проводят до и после лазерного лечения через 1, 3 и 6 месяцев, на томограмме измеряют максимальную высоту субклинической отслойки в одном и том же оптическом срезе, на сканограмме определяют площадь субклинической отслойки,
и если в динамике после лазерного лечения определяют снижение значений высоты субклинической отслойки, либо полное ее прилегание, уменьшение значений площади субклинической отслойки, либо полное ее отсутствие по сравнению со значениями высоты и площади субклинической отслойки до лечения, то считают лечение достаточным и эффективным, а течение разрыва регрессирующим. В этом случае показано проведение этапной барьерной ЛК ранее отслоенной субклинической отслойки по мере ее прилегания в пределах демаркационного барьера с целью его закрепления и стабильного анатомического результата;
если в динамике после лазерного лечения определяют значения высоты и площади субклинической отслойки, приближенные к значениям высоты и площади до лечения, то считают лечение малоэффективным, а течение разрыва относительно стабильным, не исключающим его регрессию либо прогрессию. В этом случае проводится дальнейшее динамическое наблюдение пациента;
если в динамике после лазерного лечения определяют увеличение значений высоты субклинической отслойки и площади субклинической отслойки с распространением ее границ за пределы лазерных коагулятов, по сравнению со значениями высоты и площади субклинической отслойки до лечения, то считают лечение недостаточным и неэффективным, а течение разрыва прогрессирующим. В этом случае показано проведение дополнительной барьерной ЛК в зоне интактной сетчатки вокруг разрыва и решение вопроса о целесообразности витреоретинальной хирургии.
Новым в достижении технического результата является то, что на основании до- и послеоперацинного обследования пациентов с использованием современных высокочувствительных диагностических методов определяется динамика высоты и площади субклинической отслойки сетчатки в зоне разрыва, что позволяет оценить эффективность лазерного лечения клапанных разрывов, осложненных субклинической отслойкой сетчатки, проводить мониторинг течения разрыва и определять дальнейшую тактику ведения этих пациентов. Анализируя данные СОКТ и мультиспектрального лазерного сканирования у 26 пациентов, авторы оценили эффективность лазерного лечения по 3 категориям:
1) эффективное - при уменьшении либо полном прилегании субклинической отслойки (регрессия разрыва)
2) малоэффективное - при отсутствии динамики субклинической отслойки (относительно стабильное состояние разрыва)
3) неэффективное - при увеличении субклинической отслойки (прогрессия разрыва)
Способ осуществляют следующим образом.
2
Всем пациентам, помимо стандартного офтальмологического обследования, проводят до и после лазерного лечения через 1, 3 и 6 месяцев: СОКТ сетчатки в зоне клапанного разрыва и на томограмме с помощью автоматического программного обеспечения измеряют максимальную высоту субклинической отслойки в мкм от уровня пигментного эпителия до нижней границы нейроэпителия в одном и том же оптическом срезе; мультиспектральное лазерное сканирование сетчатки и на сканограмме с помощью автоматического программного обеспечения определяют площадь субклинической отслойки в мм по окружности на границе нормальной и отслоенной сетчатки. СОКТ и мультиспектральное лазерное сканирование сетчатки проводили на аппарате Spectralis HRA + OCT (Heidelberg Ingineering Inc., Германия). Параметры томографического исследования: зона сканирования - 30°, скорость сканирования - 40000 А-сканов в секунду, разрешение А-скана - 768, И если в динамике после лазерного лечения по данным СОКТ определяют снижение высоты субклинической отслойки от дооперационной, либо полное ее прилегание, а по данным мультиспектрального лазерного сканирования определяют уменьшение площади субклинической отслойки, либо полное ее отсутствие, то считают лечение эффективным, а течение разрыва регрессирующим; если в динамике после лазерного лечения по данным СОКТ и мультиспектрального лазерного сканирования высота и площадь субклинической отслойки соответственно остаются равными исходной, то считают лечение малоэффективным, а течение разрыва относительно стабильным; если в динамике после лазерного лечения по данным СОКТ определяют увеличение высоты субклинической отслойки от исходной, а по данным мультиспектрального лазерного сканирования определяют увеличение площади субклинической отслойки с распространением ее границ за пределы лазерных коагулятов, то считают лечение недостаточным и неэффективным, а течение разрыва прогрессирующим.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
2
2
2
2
Пример 1. Пациентка М., 61 год находилась на лечении в ФГАУ «МНТК «МГ» с диагнозом: Периферическая витреохориоретинодистрофия с клапанным разрывом сетчатки и локальной отслойкой левого глаза. Обратилась с жалобами на зрительный дискомфорт, периодические «искры» в глазу. Выполнен комплекс предоперационного офтальмологического обследования согласно заявленному способу. На левом глазу на крайней периферии сетчатки в верхненаружном секторе обнаружен клапанный разрыв с субклинической отслойкой сетчатки высотой 419 мкм и площадью 11,29 мм. Пациентке выполнена барьерная лазеркоагуляция разрыва и через 2 недели ИАГ-лазерная ретинотомия основания клапана. При динамическом мониторинге по данным СОКТ и мультиспектрального лазерного сканирования отмечалось уменьшение высоты и площади субклинической отслойки. В срок 1 месяц данные параметры составили 93 мкм и 10,98 мм, через 3 месяца - 60 мкм и 5,18 мм соответственно. Полученные данные свидетельствовали об эффективности лечения и регрессирующем течении разрыва. Это позволило провести дополнительную барьерную лазеркоагуляцию сетчатки в зоне прилегшей отслойки. На контрольном обследовании еще через 3 месяца выявлено полное прилегание субклинической отслойки, высота и площадь, по данным СОКТ и мультиспектрального лазерного сканирования, составили 0 мкм и 0 мм соответственно. Полученные данные свидетельствовали, что проведенное лазерное лечение достаточно и эффективно.
2
2
Пример 2. Пациент Т., 43 года, поступил на лечение в ФГАУ «МНТК «МГ». Направлен из поликлиники по месту жительства с диагнозом: Миопия высокой степени, деструкция стекловидного тела обоих глаз. Периферическая витреохориоретинодистрофия с клапанным разрывом и субклинической отслойкой сетчатки правого глаза. При комплексном офтальмологическом обследовании согласно заявленному способу на правом глазу на средней периферии сетчатки в наружном секторе на 9 ч подтверждено наличие клапанного разрыва с субклинической отслойкой высотой 1157 мкм и площадью 43,81 мм, по данным СОКТ и мультиспектрального лазерного сканирования. Пациенту выполнена барьерная лазеркоагуляция разрыва и через 2 недели ИАГ-лазерная ретинотомия основания клапана. На контрольном обследовании в динамике через 1, 3 и 6 месяцев высота субклинической отслойки сетчатки, по данным СОКТ, составила 1155, 1147 и 1139 мкм соответственно, а площадь субклинической отслойки, по данным мультиспектрального лазерного сканирования, составила 43,81, 42,79 и 41,03 мм соответственно. Полученные данные свидетельствовали, что проведенное лазерное лечение малоэффективно, а течение разрыва относительно стабильное. Показано дальнейшее динамическое наблюдение.
2
2
2
2
Пример 3. Пациентка К. 58 лет, находилась на лечении в ФГАУ «МНТК «МГ» с диагнозом: Миопия средней степени обоих глаз, периферическая витреохориоретинодистрофия с клапанным разрывом сетчатки, задняя отслойка стекловидного тела левого глаза. Обратилась с жалобами на зрительный дискомфорт, плавающие помутнения в поле зрения левого глаза в течение нескольких дней. Выполнен комплекс предоперационного офтальмологического обследования согласно заявленному способу. На левом глазу на средней периферии сетчатки в верхнем секторе обнаружен клапанный разрыв с субклинической отслойкой сетчатки высотой 878 мкм и площадью 38.47 мм. Пациенту выполнена барьерная лазеркоагуляция разрыва и через 2 недели ИАГ-лазерная ретинотомия основания клапана. На контрольном обследовании через 1 месяц высота субклинической отслойки сетчатки составила 907 мкм, а площадь 39,12 мм. Через 3 месяца от начала лечения высота и площадь субклинической отслойки составляли 989 мкм и 51,03 мм соответственно, с распространением за пределы границ проведенной ранее лазеркоагуляции. Полученные данные свидетельствовали, что течение разрыва прогрессирующее. Пациентке проведена дополнительная барьерная лазеркоагуляция разрыва с дальнейшим динамическим наблюдением. Через 1 месяц высота субклинической отслойки составила 957 мкм, а площадь 68,9 мм с распространением до ретинальных сосудистых аркад. Полученные данные свидетельствовали, что проведенное лазерное лечение недостаточно и неэффективно. На дальнейшее лечение пациентка направлена в отделение витреоретинальной хирургии.
Заявляемым способом в ФГАУ МНТК «МГ» обследовано 36 пациентов.
Предложенный авторами способ позволяет получить заявленный технический результат: повышение точности оценки эффективности лазерного лечения клапанных ретинальных разрывов, осложненных субклинической отслойкой сетчатки, возможность динамического мониторинга их течения и определения послеоперационной тактики ведения пациентов. Это приводит к своевременному выявлению возможного прогрессирования разрывов, снижению риска развития РОС и потери зрительных функций.