СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСЕВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
METHOD OF TREATING AXIAL DEFORMATIONS OF DIAPHYSIS OF SHIN BONES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения осевых деформаций диафиза костей голени.
Зарубежными и отечественными травматологами и ортопедами используются различные дистракционно-компрессионные аппараты (ДКА) для устранения осевых деформаций костей голени.
Наиболее близким является предложенный в 1951 г. Г.А.Илизаровым ДКА, благодаря конструктивным особенностям дает возможность осуществлять коррекцию во всех плоскостях при осевой деформации трубчатых костей. Сущность методики лечения основана на принципе: нейтрализации смещающих усилий и создании запаса прочности фиксации, обеспечивающего стабильность костных фрагментов, устойчивых к различным функциональным нагрузкам на весь период лечения.
Для устранения деформации, в зависимости от прочности перемещаемой зоны, взаиморасположение концов костных фрагментов при псевдоартрозе, после остеотомии, через перемещаемую зону проводят спицу с упором или дугообразно изогнутую спицу, которые крепят в репонирующем кольце. Количество спиц, используемых для тракции, может колебаться от 1 до 4 в зависимости от форм концов костных фрагментов. На базовых опорах устанавливают по две спицы Киршнера. Количество базовых и репонирующих опор вариабельно в зависимости от предполагаемых нагрузок в период лечения. Базовые кольца устанавливают строго перпендикулярно оси костных фрагментов. Соединение репонирующих и базовых опор, располагающихся друг к другу под разными углами во фронтальной плоскости, производят с помощью штанг и балок. При деформациях с небольшим отклонением от оси трубчатой кости может быть использовано исправление путем перемещения репонирующих колец по штанге, производя тракцию с одной стороны и компрессию с другой.
Недостатком данного способа коррекции осевой деформации является то, что в целях достижения стабильности фиксации костных фрагментов на базовых опорах устанавливаются не менее двух спиц Киршнера, а используемые на репонирующих опорах спицы Киршнера с упором или дугообразно изогнутые спицы, производя тягу в одну сторону, не оказывают стабилизирующего действия со стороны основания угла деформации. Использование дугообразно изогнутых спиц сопровождается высокой степенью травматичности, прорезывая мягкие ткани, часто сами спицы повреждаются. В случаях исправления оси с помощью опор для стабилизации и регуляции тракции костных фрагментов требуется до четырех опор. Во всех случаях для выравнивания оси деформированного диафиза требуется множество разных металлоконструкций, что нагромождает, утяжеляет ДКА и усложняет техническое исполнение коррекции угловой деформации особенно в случаях многоплоскостного типа. Установка двух спиц Киршнера на базовых опорах препятствует силе тяги в репонирующей спице, и упоры прорезаются при незначительных технических ошибках.
Задача, решаемая изобретением: уменьшение объемных и весовых параметров ДКА, снижение степени травматичности оперативного вмешательства, упрощение технического исполнения процесса коррекции, повышение степени стабильности костных фрагментов при устранении осевых деформаций диафиза костей голени.
Поставленная задача решается разработанным и использованным нами при лечении 19 больных способом коррекции осевой деформации диафиза костей голени с использованием ДКА спицесодержащего типа, при котором по ходу корпуса спиц Киршнера располагаются по два упорных приспособления, поддающиеся техническому перемещению в период коррекции оси костей голени и стабилизации костных фрагментов.
Сущность изобретения заключается в том, что устранение угловой деформации по ходу диафиза костей голени производится с помощью трех опор, собранных из набора ДКА спицесодержащего типа, причем одна из опор - средняя - выполнена по патенту РФ №2368346 и имеет форму неправильного эллипса, что позволяет использовать малые типоразмеры колец в качестве базовых опор. Все опоры располагают в горизонтальной плоскости, параллельно друг другу на весь период коррекции деформации костей голени, при этом соединительные балки не используют. В период коррекции деформации костей голени все три опоры выполняют функцию репонирующих опор, а после выравнивания оси кости верхняя и нижняя опоры начинают выполнять функцию базовых опор, а эллипсоидной формы опора - стабилизирующую функцию. Вначале коррекции на уровне предназначенных для базовых опор чрескостно проводят по одной спице Киршнера, перпендикулярно положению осей костных фрагментов, а спицы Киршнера на уровне эллипсоидной формы опоры проводят через концы костных фрагментов, совмещая ось спиц с линией предстоящего перемещения. При этом на всех спицах располагаются по два упорных приспособления, и в период коррекции оси костей голени эти спицы являются репонирующими, так как производится перемещение костных фрагментов как вдоль оси спиц, так и вокруг этой оси. По завершении исправления оси деформации костные фрагменты стабилизируют дополнительно введением по одной спице на уровне верхней и нижней опор, переводя их тем самым в базовые опоры. Стереостатическое перемещение костных фрагментов сопровождается противодействием к другим смещающим усилиям, благодаря двум упорам на каждой спице, на весь период устранения осевой деформации диафиза костей голени.
Преимуществом данного способа лечения осевых деформаций диафиза костей голени является то, что ДКА, состоящий из трех опор, причем средняя опора имеет эллипсоидную форму, располагаются параллельно друг другу на весь период лечения. При этом внешние балки не используются, что позволяет снизить количественно-объемно-весовые параметры ДКА. Использование в начале периода коррекции оси голени только по одной спице Киршнера с двумя упорными приспособлениями на верхней и нижних опорах, устанавливаемые перпендикулярно плоскости перемещения костных фрагментов, а также проведение по одной спице Киршнера через концы костных фрагментов, обращенных к зоне деформации, снабженные двумя упорными приспособлениями, ось корпуса которых совмещается с плоскостью перемещения костных фрагментов, упрощает техническое исполнение коррекции оси и создание конгруэнтности костных фрагментов, снижая травматичность процесса коррекции оси голени при ее деформациях.
Данный способ коррекции осевой деформации диафиза костей голени чрескостным способом остеосинтеза осуществляется следующим образом.
После санации в области вершины деформации диафиза большеберцовой кости с учетом патогенеза и остеотомии малоберцовой кости проводят по одной спице Киршнера с гладкой поверхностью, в зонах, предназначенных для установки базовых (верхней и нижней) опор, перпендикулярно оси костных фрагментов и предстоящей плоскости тракции. На эти спицы устанавливают по два упорных приспособления телескопической формы и закрепляют на базовых опорах. В качестве стабилизирующей опоры используют неправильной эллипсоидной формы кольцо, создаваемое из 2/3 окружности кольца одного типоразмера, под сходящим углом 60° и 1/3 окружности кольца меньшего типоразмера. При этом вершина треугольника, образуемая этой опорой, направлена в сторону угла деформации, а 1/3 окружности кольца меньшего типоразмера в сторону предполагаемой тракции костных фрагментов. Отступя от вершины угла деформации оси трубчатой части большеберцовой кости, проводят по одной спице, через каждый костный фрагмент с направлением острия спиц в сторону предполагаемой тракции. По ходу этих спиц устанавливают по два упора, упирающиеся на поверхность костных фрагментов с обеих сторон, и спицы фиксируют на репонирующей эллипсоидной формы опоре с помощью кронштейнов без натяжения. Устранение осевой деформации диафиза костей голени производят путем увеличения расстояния между базовыми опорами под контролем рентгеновского аппарата. Конгруэнтность концевых поверхностей костных фрагментов и их соосность достигается толкательными движениями со стороны вершины угла деформации через телескопические упоры по ходу спиц на средней опоре со скоростью 1-2 мм в сутки, используя аутригер.
При этом коррекцию углов соотношения корпуса спиц и эллипсоидной формы опорой проводят перемонтажом в системах «спица + кронштейн», «кронштейн + опорное кольцо».
После устранения угловой деформации и достижения соосности концов костных фрагментов производят стабилизацию в системе ДКА + кость, т.е. верхнюю и нижнюю опоры из репонирующих переводят в базовые путем дополнительного устранения на этих уровнях по одной спице Киршнера и стабилизируют. Телескопические упоры на ранее проведенных спицах удаляют, спицы стабилизируют. Репонирующие спицы на средней опоре, дополнительно, фиксируют на планке, которую устанавливают на корпусах, поперечно полукольцам большого типоразмера, для уменьшения длины внетканно расположенных частей спиц. На средней эллипсоидной форме опоре после завершения коррекции оси и достижения соосности концов костных фрагментов обе спицы Киршнера, по ходу корпуса которых расположены по два телескопической формы упора, стабилизируют. Дальнейшее лечение проводят согласно правилам лечения при чрескостном остеосинтезе.
На фиг.1 изображен первый этап устранения деформаций диафиза костей голени, где
1 - большеберцовая кость;
2 - спицы Киршнера.
На фиг.2 изображен конечный этап устранения деформаций диафиза костей голени.
На фиг.3 - средняя опора в форме неправильного эллипса.
Больная С. 24 лет Дз: Псевдоартроз с/3 костей правой голени.
Профессия маляр. Перелом костей голени получила при падении с высоты 8 месяцев назад. При поступлении у больной имеется углообразная деформация оси голени с вершиной угла деформации кпереди и кнаружи с отклонением от оси голени до 20°. Раннее проводилось консервативное лечение - гипсовая иммобилизация.
Через костные фрагменты большеберцовой кости проведены по одной спице Киршнера с гладкой поверхностью в зонах, предназначенных для установки базовых (верхней и нижней) опор, перпендикулярно оси костных фрагментов, а также линии предполагаемой тракции этих фрагментов. На эти спицы установлены по два упорных приспособления телескопической формы, и спицы закреплены на базовых опорах. В качестве стабилизирующей опоры использовано неправильной эллипсоидной формы кольцо, созданное из 1/3 окружности кольца с R-70 мм одного типоразмера, под сходящим углом 60° и 1/3 окружности кольца R-40 мм. При этом 1/3 окружности кольца меньшего типоразмера установлено на стороне медиально-дорсальной поверхности голени, перпендикулярно линии предстоящей тракции костных фрагментов. Отступя от вершины угла деформации оси большеберцовой кости на 4 см, проведены по одной спице, через каждый костный фрагмент с направлением острия спиц в сторону предполагаемой тракции. По ходу этих спиц установлены по два упора, упирающиеся на поверхность костных фрагментов с обеих сторон, и эти спицы фиксированы на репонирующей эллипсоидной формы опоре с помощью кронштейнов без натяжения. Далее устранение осевой деформации диафиза костей голени произведено путем увеличения расстояния между базовыми опорами в течение 6 суток, затем конгруэнтность концевых поверхностей костных фрагментов и их соосность достигнуты толкательными движениями со стороны вершины угла деформации через телескопические упоры по ходу спиц на средней опоре на 10-е сутки.
На 11-е сутки после устранения угловой деформации и достижения соосности концов костных фрагментов произведена стабилизация в системе ДКА + кость, т.е. верхняя и нижняя опоры из репонирующих переведены в базовые путем дополнительного установления на этих уровнях по одной спице и удаления телескопических упоров на уровне верхней и нижней опорах. Репонирующие спицы на средней опоре, дополнительно, зафиксированы на планке, которую устанавливали на корпусах, поперечно полукольцам большого типоразмера, для уменьшения длины внетканно расположенных частей спиц.
Больная выписана на амбулаторное долечивание на 15 сутки. Ежемесячно проводился рентгенологический контроль процесса консолидации. Консолидация костей голени с устранением угловой деформации достигнуто через 5,5 месяцев. Контрактуры в коленном и голеностопном суставах нет. Имевшийся лимфовенозный стаз легкой степени купирован консервативной терапией через 25 дней. Больная приступила к трудовой деятельности через 6,5 месяцев со дня оперативного вмешательства.
Больной К. 26 лет Дз: Псевдоартроз с/3 костей правой голени. Келлоидные рубцы передневнутренней поверхности голени. Профессия: водитель большегрузного автомобиля. Перелом костей голени получил при ДТП 4 года назад. Больному ранее производился накостный остеосинтез. При поступлении в стационар у больного имеется клинически деформация оси правой голени в области с/3, патологическая подвижность, келлоидные рубцы по передневнутренней поверхности голени. Рентгенологически имеется псевдоартроз б/берцовой кости в области с/3, на фоне поврежденной накостной пластины с ограниченным контактом, миграцией металлических винтов в дистальном сегменте б/берцовой кости, неправильно сросшегося поперечного перелома малоберцовой кости в области границы с/3 и в/3 с продольным смещением по оси на 3 см. Вершина угла деформации оси б/берцовой кости обращена кпереди, кнаружи, угол отклонения 30°, смещение проксимального конца дистального костного фрагмента по отношению к дистальному концу проксимального фрагмента на 3/4 поперечника.
Произведен разрез кожи по ходу послеоперационного рубца с иссечением последнего, удалены металлоконструкции, зона псевдоартроза санирована механо-химически, установлен микроирригатор, края раны адаптированы «П» образными швами. Произведен разрез кожи по латеральной поверхности голени в области границы с/3 и в/3, разрушен костный регенерат между костными фрагментами малоберцовой кости продольно оси. На кожу наложены узловые швы, затем через фрагменты большеберцовой кости проведены по одной спице Киршнера с гладкой поверхностью в зонах, предназначенных для установки базовых (верхней и нижней) опор, перпендикулярно оси костных фрагментов, а также линии предполагаемой тракции. На эти спицы установлены по два упорных приспособления телескопической формы, и спицы закреплены на базовых опорах. В качестве стабилизирующей опоры использовано неправильной эллипсоидной формы кольцо, созданное из 1/3 окружности кольца с R-70 мм одного типоразмера, под сходящим углом 60° и 1/3 окружности кольца R-40 мм. При этом 1/3 окружности кольца меньшего типоразмера установлено на стороне медиально-дорсальной поверхности голени. Отступя от вершины угла деформации оси большеберцовой кости на 4 см, проведены по одной спице через каждый костный фрагмент с направлением острия спиц в сторону предполагаемой тракции. По ходу этих спиц установлены по два упора, упирающиеся на поверхность костных фрагментов с обеих сторон, и эти спицы фиксированы на репонирующей эллипсоидной формы опоре с помощью кронштейнов без натяжения. Далее устранение осевой деформации диафиза костей голени произведено путем увеличения расстояния между базовыми опорами в течение 5 суток, затем конгруэнтность концевых поверхностей костных фрагментов и их соосность достигнуты толкательными движениями со стороны вершины угла деформации через телескопические упоры по ходу спиц на средней опоре.
Произведена стабилизация в системе ДКА + кость, т.е. верхняя и нижняя опоры из репонирующих переведены в базовые путем дополнительного установления на этих уровнях по одной спице и удаления телескопических упоров на этих уровнях. На средней эллипсоидной формы опоре, после завершения коррекции оси и достижения соосности концов костных фрагментов, обе спицы Киршнера, по ходу корпуса которых расположены по два телескопической формы упора, стабилизированы.
Больной выписан из стационара на 28 сутки после операции.
Ежемесячно проводился R-контроль. Консолидация костей голени достигнута через 7 месяцев. Больной приступил к трудовой деятельности через 8 месяцев после операции.
Больная Н. 37 лет Дз: Псевдоартроз с/3 костей правой голени. Хронический остеомиелит свищевой формы течения. Профессия бухгалтер. Открытый, оскольчатый перелом костей голени получила во время ДТП около 2,5 лет назад. При поступлении имеется углообразная деформация оси голени с вершиной угла деформации кпереди и кнаружи с отклонением от оси голени до 20°. У больной по передней поверхности с/3 правой голени имеется функционирующий свищ с гнойно-серозным отделяемым. Клинически и рентгенологически имеется угловая деформация оси голени в области с/3 с направлением угла деформации кпереди и кнаружи. Имеются признаки секвестрации костного фрагмента в зоне фрактуры б/берцовой кости размерами 1,5×5×4 см, сообщающегося со свищевым каналом при контрастировании. Угол деформации оси большеберцовой кости с отклонением от оси голени равен 15°. Ранее больной проводилось консервативное лечение - скелетное вытяжение с последующей гипсовой иммобилизацией, антибактериальная терапия. Произведен разрез кожи по ходу рубца длиной 6 см с иссечением последней свищевым каналом змеевидной формы длиной 2,5 см. Костный секвестр размерами 1,5×5×4 см с признаками некроза удален, произведена механо-химическая санация зоны фрактуры. Установлен микроирригатор, края раны адаптированы «П»-образными швами.
Через костные фрагменты большеберцовой кости проведены по одной спице Киршнера с гладкой поверхностью в зонах, предназначенных для установки базовых (верхней и нижней) опор, перпендикулярно оси костных фрагментов и линии предполагаемой тракции этих фрагментов. На эти спицы установлены по два упорных приспособления телескопической формы, и спицы закреплены на базовых опорах. В качестве стабилизирующей опоры использовано неправильной эллипсоидной формы кольцо, созданное из 1/3 окружности кольца с R-90 мм одного типоразмера, под сходящим углом 60° и 1/3 окружности кольца с R-50 мм. При этом 1/3 окружности кольца меньшего типоразмера установлено на стороне медиальной поверхности голени, перпендикулярно линии предстоящей тракции костных фрагментов. Отступя от вершины угла деформации оси большеберцовой кости на 5 см, проведены по одной спице, через каждый костный фрагмент с направлением острия спиц в сторону предполагаемой тракции. По ходу этих спиц установлены по два упора, упирающиеся на поверхность костных фрагментов с обеих сторон, и эти спицы фиксированы на репонирующей эллипсоидной формы опоре с помощью кронштейнов без натяжения. Далее устранение осевой деформации диафиза костей голени произведено путем увеличения расстояния между базовыми опорами в течение 8 суток, затем конгруэнтность концевых поверхностей костных фрагментов и их соосность достигнуты толкательными движениями со стороны вершины угла деформации через телескопические упоры по ходу спиц на средней опоре на 14-е сутки. На 15 сутки микроирригатор удален, швы сняты.
Произведена стабилизация в системе ДКА + кость, т.е. верхняя и нижняя опоры из репонирующих переведены в базовые путем дополнительного установления на этих уровнях по одной спице и удаления телескопических упоров на этих уровнях. На средней эллипсоидной формы опоре, после завершения коррекции оси и достижения соосности концов костных фрагментов, обе спицы Киршнера, по ходу корпуса которых расположены по два телескопической формы упора, стабилизированы.
Больная выписана на амбулаторное долечивание после закрытия свища и заживления раны на 25 сутки. Ежемесячно проводился рентгенологический контроль процесса консолидации. Больная приступила к трудовой деятельности через 6,5 месяцев со дня оперативного вмешательства по собственному желанию, учитывая характер труда. Консолидация костей голени с устранением угловой деформации и частичным заживлением дефекта костным регенератом достигнуты через 5,5 месяцев. Контрактуры в коленном и голеностопном суставах нет.
Технический результат: уменьшение объемных и весовых параметров ДКА при лечении осевых деформаций диафиза костей голени достигается за счет использования одной средней опоры в форме неправильного эллипса вместо 2-4 опор по способу Иллизарова. Благодаря установлению по ходу спиц Киршнера двух технически подвижных упорных приспособлений снижается степень травматичности процесса коррекции оси голени, повышается степень создаваемой конгруэнтности костных фрагментов. Малая травматичность, незначительное количество спиц и опор, используемых при данном способе лечения осевой деформации диафиза костей голени, упрощает техническое исполнение коррекции оси голени, и позволяет шире использовать ДКА спицесодержащего типа при этой патологии, где приоритет в настоящее время принадлежит стержневым ДКА.