СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD FOR TREATMENT OF ANAL FISTULA

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, и может быть применено при лечении свищей прямой кишки.
Свищи прямой кишки занимают четвертое место в структуре заболеваний толстой кишки, составляющее до 35% всех заболеваний прямой кишки [Пересмотр некоторых принципов патогенеза и лечения сложных форм парапоктита / В.К. Ан, С.В. Ремизов, В.Л. Ривкин, Е.Е. Чубарова // Акт. Пробл. Колопроктологии. - М., 2005. - С. 6-8.].
Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) - хронический воспалительный процесс в пораженной анальной крипте, с формированием свищевого хода в межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке. При этом пораженная крипта является внутренним отверстием свища. Наружное отверстие может располагаться в перианальной области, а иногда и за ее пределами. Наружное отверстие свища может отсутствовать - такие свищи называют «неполными».
Главной причиной возникновения свищей прямой кишки является нерадикальное или несвоевременное лечение острого парапроктита. Проблема лечения свищей прямой кишки по-прежнему актуальна: частота неудовлетворенных исходов лечения составляет от 7% до 30% [Ремизов С.В. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита / С.В. Ремизов, Е.Е. Чубаров // Фундаментальная наука и прогрессивная клиническая медицина. М., 2004. - 412 с.].
Известны хирургические и нехирургические способы лечения свища прямой кишки.
Одним из методов лечения свищей прямой кишки является метод лечения при помощи фибринового клея. Суть метода состоит в том, что после обнаружения внутреннего отверстия свищевого хода проводят санацию свищевого канала, иссекают внутреннее отверстие свища, заполняют полость свищевого хода фибриновым клеем и ушивают дефект слизистой кишки. Преимуществом данного метода является низкая вероятность развития недостаточности анального канала, малая травматичность, а вместе с этим и слабо выраженный болевой синдром.
Однако в связи с наличием достаточно высокого процента рецидивов и сравнительно более высокой стоимости (по сравнению с традиционным иссечением свища в просвет прямой кишки) широкого распространения в настоящее время не получил [Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) / Ю.А. Шелыгин, О.М. Бирюков, Л.А. Благодарный с соавт. - М. 2013 год. Стр. 11].
На сегодняшний день самым распространенным способом хирургического лечения свищей прямой кишки является иссечение свища под проводниковой анестезией или общим обезболиванием. Под контролем зонда, введенного в свищевой ход, и (или) раствора красящего вещества, введенного в наружный свищевой ход, производится иссечение свища в пределах здоровых тканей. Проводят гемостаз, при этом рану не ушивают. Анальный канал тампонируют марлевой салфеткой с мазью [Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) / Ю.А. Шелыгин, О.М. Бирюков, Л.А. Благодарный с соавт. - М. 2013 год. Стр. 11].
Наиболее существенным недостатком этого метода является длительный срок заживления послеоперационной раны: 4-6, а иногда более 8 недель, а также болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, при этом процент рецидивов и осложнений при данной операции достаточно низок. [Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) / Ю.А. Шелыгин, О.М. Бирюков, Л.А. Благодарный с соавт. - М. 2013 год. Стр. 11].
Известно применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (далее ОТА) для лечения длительно незаживающих ран анального канала (патент RU номер 2578853 от 13.04.2015). Сущность метода состоит в том, что взятую у пациента аутоплазму после проведения барботирования озоно-кислородной смесью и перевода ее в гелевую форму путем нагревания вводят в анальную трещину или рану анального канала в объеме 2,5-3,0 мл. Данный способ позволяет улучшить эпителизацию ран анального канала и ускорить послеоперационную реабилитацию пациентов. Однако использовать известную методику для лечения послеоперационной раны после иссечения свища нецелесообразно в связи с анатомическими ее особенностями и большими размерами.
Проблемой, решаемой изобретением, является повышение эффективности лечения путем сокращения сроков лечения свищей прямой кишки и снижения болевого синдрома в послеоперационном периоде по сравнению с традиционной операцией.
Техническим результат состоит в ускорении репаративных процессов за счет применения ОТА при открытом ведении послеоперационной раны.
Нами разработана следующая методика применения ОТА, позволяющая как равномерно ввести препарат по всей площади раны, так и обеспечить эффективное распределение препарата с учетом особенностей тканей как анального канала, так и перианальной кожи. Нами установлено что дополнительное введения 1,5 мл ОТА на глубину 7-8 мм под рану анального канала для ускорения заживления внутреннего сфинктера существенно ускоряет репаративные процессы в нем. Так же считаем целесообразным проведение повторной процедуры с наложением пленки из ОТА после первого стула (обычно на 3-4 сутки послеоперационного периода). Важным преимуществом метода является то, что введение значительной дозы ОТА в послеоперационную рану анального канала непосредственно после операции позволяет значительно сократить сроки заживления послеоперационной раны в целом и ускорить реабилитацию пациента. Повторное проведение процедуры с наложением пленки из ОТА на 3-4 сутки послеоперационного периода после первого стула позволяет поддержать высокую концентрацию активного вещества непосредственно в ране более длительный период времени.
Способ реализуют следующим образом.
По известной методике (патент на изобретение RU №2639039 от 19.12.17) перед операцией готовят обогащенную тромбоцитами аутоплазму, а так же пленку из ОТА.
Проводят хирургическое вмешательство с иссечением свища прямой кишки в пределах здоровых тканей, затем инсулиновым шприцом вводят ОТА по 0,1 мл на каждое введение в стенки и дно раны на глубину 2-3 мм сеткой с шагом 3 мм в анальном канале и с шагом 5 мм на перианальной коже, далее разведя ректальным зеркалом края раны на ее дно накладывают пленку из ОТА, а под рану вводят обогащенную тромбоцитами аутоплазму в объеме 1,5 мл на глубину 7-8 мм во внутренний сфинктер. Операцию заканчивают наложением асептической повязки.
После первого стула (на 3-4-е сутки после операции) проводят повторное наложение пленки обогащенной тромбоцитами аутоплазмы на дно раны. Введение большей части ОТА в проксимальную часть раны связано с большей необходимостью скорейшего заживления сперва в анальном канале, где условия заживления хуже (кровоснабжение, присутствие условно патогенной флоры прямой кишки), чем на перианальной коже.
Способ далее поясняют примеры его реализации.
Пример 1.
Больной А., 47 лет, поступил с жалобами на эпизодические боли выделение крови, серозно-гнойные выделения в области прямой кишки. При осмотре в перианальной области выявлено наружное отверстие свищевого хода на 6 часах условного циферблата, при аноскопии: на 6 часах выявлено внутреннее отверстие свищевого хода, тонус сфинктера повышен, пальпация внутреннего отверстия свища сопровождается болевым синдромом.
По известной методике (патент на изобретение RU №2639039 от 19.12.17) перед операцией готовят обогащенную тромбоцитами аутоплазму, а так же пленку из ОТА.
Затем провели хирургическое вмешательство с иссечением свища прямой кишки в пределах здоровых тканей, инсулиновым шприцом проводили введение ОТА по 0,1 мл на каждое введениев стенки и дно раны на глубину 2 мм сеткой с шагом 3 мм в анальном канале и с шагом 5 мм на перианальной коже, далее разведя ректальным зеркалом края раны на ее дно наложили пленку из ОТА, а под рану ввели обогащенную тромбоцитами аутоплазму в объеме 1,5 мл на глубину 8 мм (во внутренний сфинктер). Операцию закончили наложением асептической повязки.
На 4-е сутки после операции провели повторное наложение пленки обогащенной тромбоцитами аутоплазмы на дно раны.
Рана зажила вторичным натяжением на 24-е сутки. При контрольном осмотре через 2 месяца пациент жалоб не предъявляет, тонус сфинктера в норме, при осмотре дефектов слизистой не определяли.
Пример 2.
Больной К., 36 лет, поступил с жалобами на боли и выделение крови во время и после дефекации. При объективном исследовании: на 6 часах условного циферблата в перианальной области выявлен наружный свищевой ход на 2 см от ануса, в анальном канале на 11 мм от края кожи выявлено внутреннее свищевое отверстие, болезненное при пальпации. По известной методике (патент на изобретение RU №2639039 от 19.12.17) перед операцией готовят обогащенную тромбоцитами аутоплазму, а так же пленку из ОТА.
Далее проведено хирургическое вмешательство с иссечением свища прямой кишки в пределах здоровых тканей, инсулиновым шприцом проводили введение ОТА по 0,1 мл на каждое введение в стенки и дно раны на глубину 3 мм сеткой с шагом 3 мм в анальном канале и с шагом 5 мм на перианальной коже, далее разведя ректальным зеркалом края раны на ее дно наложили пленку из ОТА, а под рану ввели обогащенную тромбоцитами аутоплазму в объеме 1,5 мл на глубину 7 мм (во внутренний сфинктер). Операцию закончили наложением асептической повязки.
После первого стула на 3-й сутки после операции проводили повторное наложение пленки обогащенной тромбоцитами аутоплазмы на дно раны. Рана зажила вторичным натяжением на 26-е сутки. При контрольном осмотре через 3 месяца пациент жалоб не предъявляет, тонус сфинктера в норме, при пальцевом осмотре дефектов слизистой не определяли.
На базе нашей клиники описанный метод успешно применен у 18 пациентов. Каждому пациенту проводилось введение ОТА по разрабатываемой методике в послеоперационную рану, а так же наложение пленки из ОТА в день операции. После первого стула на 3-4-й дни послеоперационного периода процедуру наложение пленки из ОТА повторяли. В послеоперационном периоде больным проводили оценку интенсивности болевого синдрома по ВАШ. Отмечено снижение болевого синдрома в среднем на 15% на 1 и 4-е сутки, по сравнению с контрольной группой из 28 пациентов после иссечения свища без ушивания послеоперационной раны и без применения ОТА. Отмечено заживление послеоперационной раны на 25 сутки у 60% больных и на 30 сутки у оставшихся 40% в группе с применение ОТА, в сравнении с 48-56 днями в контрольной группе. Рана зажила вторичным натяжением. При контрольном осмотре через 2-3 месяца пациенты жалоб не предъявляют, тонус сфинктера сохранен, при обследовании дефекты слизистой отсутствуют.