Особенности функционального состояния сердечно_сосудистой системы у детей и подростков с низкорослостью

© Коллектив авторов, 2006

Н.В. Болотова, А.П. Аверьянов, М.Г. Петрова, В.К. Поляков

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

С НИЗКОРОСЛОСТЬЮ

Саратовский государственный медицинский университет, РФ

Представлены результаты изучения сердечно-сосудистой системы (ССС) у 92 детей с задержкой роста (ЗР) различного генеза. Установлено, что функциональные нарушения ССС и проявления дезадаптации у детей с эндокриннозависимой ЗР проявляются в виде нарушения внутрижелу-дочковой проводимости в сочетании с признаками дисплазии соединительной ткани сердца, наличия экстрасистол, по частоте превышающих таковую в популяции здоровых детей, и резко деза-даптивного типа реакции на ортостаз по результатам функциональных проб. В группе детей с генетическими и хромосомными заболеваниями около половины обследованных имеют врожденные пороки сердца, что свидетельствует о более грубой патологии ССС.

Article presents the results of cardiovascular system (CVS) examination in 92 children with growth retardation of different genesis. Authors showed that functional disorders and signs of desadaptation in children with endocrine- dependent growth retardation were presented as disorders of ventricular conductivity in combinations with signs of cardiac connective tissue dysplasia, with extrasystole whose rate was more than in population of healthy children, with significant desadaptive type of reaction on orthostasis according to results of functional tests. About one half of patients in group with genetic and chromosomal disorders had congenital heart diseases, what testified to more severe CVS system pathology in these patients.

Совершенствование методов диагностики сопровождается возрастанием доли генетически обусловленной патологии, оказывающей значительное влияние на уровень заболеваемости, смертности, инвалидизации,социальной дезадаптации [1]. Одним из основных критериев здоровья является рост ребенка, который генетически запрограммирован. Этиология и патогенез отставания в росте, клинические проявления и его лечение достаточно освещены в современной литературе [2, 3]. Однако данных о функциональном состоянии отдельных органов и систем при этой патологии не достаточно. Имеются сведения о функциональных изменениях сердечной деятельности у взрослых с соматотропной недостаточностью, тогда как у детей такие исследования единичны [4].

Целью исследования явилось изучение состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) у детей с задержкой роста (ЗР) различного генеза.

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 92 детей и подростков в возрасте от 3,5 до 17,9 лет с различными формами ЗР.

Обследование пациентов включало сбор данных анамнеза, клиническое обследование (антропометрические измерения с оценкой физического развития, пропорциональности и гармоничности телосложения, определение уровня биологической зрелости). Для подтвержде-

ния/исключения гипогонадизма и гипотиреоза проводили определение уровня циркулирующих гормонов в сыворотке крови: тиреотропный гормон (ТТГ), Т4 своб., лютеи-низирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин (ПЛ) методами иммуноферме-нтного и радиоимунного анализа. Диагноз соматотропной недостаточности верифицировали по уровню стимулированной секреции соматотропного гормона (СТГ) (проба с клонидином) после исключения гипотиреоза и гипогона-дизма при росте ниже 3-го процентиля и отставании костного возраста от паспортного более чем на 3 года. Рентгенография черепа, МРТ/КТ головного мозга, УЗИ щитовидной железы, гениталий проводили по показаниям.

Исследование функционального состояния ССС проводили следующими методами: физикальное и стандартное лабораторно-инструментальное кардиологическое (ЭКГ, ЭХОКГ) обследование; холтеровское монито-рирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) проводили на системе Кардио-техника-4000 (фирма ИНКАРТ, С. Петербург) в непрерывном режиме в отведениях V4, Y, V6. Длительность регистрации составляла 22-23 ч. ХМ ЭКГ проводили с целью выявления возможных нарушений процессов автоматизма, проводимости и реполяризации. Также оценивали следующие показатели: среднее, максимальное и минимальное значения ЧСС днем и ночью, циркад-ный индекс по отношению среднедневного интервала R-R к средненочному интервалу R-R.

Интервалокардиографию осуществляли на цифровом электрокардиографе VD^201 в утренние часы, до

проведения травмирующих манипуляций, не ранее чем через 1 ч после еды, в состоянии эмоционального покоя, после 10-минутного отдыха в положении лежа на спине и через 1 мин после перехода в вертикальное положение (ортостатическая проба). Вегетативный статус оценивали по следующим показателям: исходный вегетативный тонус организма определяли по одному из производных показателей - индексу напряжения (ИН) регу-ляторных систем, вегетативную реактивность - по отношению ИН в положении стоя к ИН в покое, об активности подкорковых нервных центров (ПНЦ), регулирующих вегетативный гомеостаз, судили по соотношению мощностей дыхательных и медленных волн сердечного ритма 1-го и 2-го порядка.

Функциональное исследование деятельности ССС проводили с помощью стандартной активной клиноор-тостатической пробы.

В обследование не включали детей с заболеваниями ССС в анамнезе и/или имеющих отягощенную наследственность по этой патологии. Физическая активность всех детей соответствовала общепринятой школьной программе (два 45-минутных урока физкультуры в неделю).

Результаты и их обсуждение

В зависимости от генеза низкорослости (НР) все дети были разделены на 3 группы (табл. 1): 1-ю группу составили 16 пациентов с эндокриннозави-симой ЗР (17,4%), во 2-ю группу вошли 12 детей с наследственными синдромами (13%), 3-я группа -64 пациента в допубертатном возрасте и с наличием пубертата, отставанием в росте более 2а с конституциональными особенностями развития (69,5%). Другие причины ЗР - соматогеннообус-ловленные и костные дисплазии - в данное исследование не вошли.

При анализе параметров роста все дети 1-й и 3-й групп при рождении имели показатели в пределах ±2а. Массо-ростовой показатель не выходил за пределы нормальных значений.

В группе пациентов с генетическими и хромосомными заболеваниями рост при рождении у 3 детей (18,7%) соответствовал или был ниже -2а (2 мальчика с диагнозом примордиальный нанизм и девочка с синдромом Шерешевского-Тернера, у которых подтверждена соматотропная недостаточность). У этих детей был снижен массо-росто-вой показатель. Остальные дети (81,3%) имели нормальный рост.

У всех матерей наблюдаемых больных выявлен отягощенный акушерский анамнез. Одинаково часто встречались осложнения беременности (гестозы 1-й и 2-й половин, угроза прерывания беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода) и фоновая патология урогенитального тракта (токсоплазмоз, трихомониаз).

При изучении семейного анамнеза отягощенная наследственность по НР встречалась как у больных с эндокриннозависимой, так и с конституциональной ЗР (в 20% и 20,7% случаев соответственно), тогда как во 2-й группе низкорослых родственников имел только один мальчик.

Около половины детей во всех группах (46% в 1-й группе, 60% - во 2-й и 51,5% - в 3-й) имели отягощенный соматический анамнез и сопутствующую патологию.

При клиническом обследовании ССС у 70% пациентов аускультативно выявлялся функциональный систолический шум на верхушке, в точке Боткина-Эрба и вдоль левого края грудины. У части больных выслушивался тон открытия митрального клапана в III левом межреберье. Реже встречалось нефиксированное расщепление II тона над легочной артерией (2%), мезосистоличес-кий шум во II межреберье слева от грудины (2%) и снижение I тона на верхушке (3,5%).

Значения артериального давления (АД) у большинства пациентов соответствовали 3-10-му центилям для данного пола и возраста, что подтверж-

Таблица 1

Распределение больных по клиническим группам

Клинические группы Мальчики Девочки Всего

Эндокринно-зависимые варианты ЗР:

пангипопитуитаризм 2 1 3

изолированный дефицит гормона роста 4 7 11

психосоциальный нанизм 1 - 1

вторичный гипогонадизм 1 - 1

Генетические и хромосомные заболевания:

примордиальный нанизм 3 - 3

синдром Шерешевского-Тернера - 9 9

Конституциональные особенности

развития:

конституциональная ЗР и полового

созревания 46 12 58

семейная низкорослость 4 2 6

Итого 61 31 92

дают данные литературы о наличии гипотонии у детей с задержкой физического развития [4].

При УЗИ сердца (табл. 2) патологические изменения в виде различных вариантов малых аномалий развития сердца (МАРС) и врожденных пороков сердца (ВПС) выявлены у 100% обследованных детей.

В 1-й группе у 2 пациентов выявлено открытое овальное окно (ООО) диаметром 1-3 мм и пролаби-рование митрального клапана (ПМК) без гемоди-намических нарушений. Во всех случаях имелись дополнительные хорды в полости левого желудочка (ЛЖ).

Во 2-й группе структурные изменения отмечались в виде дополнительных аномально расположенных хорд в полости ЛЖ у всех детей. У 2 пациентов зафиксированы ВПС в виде двухстворчатого клапана аорты с регургитацией I степени и аномальное развитие передней митральной створки с регургитацией II степени.

В 3-й группе в 86% случаев (55 больных) выявлены дополнительные хорды в полости ЛЖ. Одинаково часто встречались пролапсы митрального (ПМК) и трикуспидального (ПТК) клапанов (4,6% и 6,2% соответственно), причем ПТК во всех случаях сопровождался нарушением гемодинамики (ре-гургитация 1-11 степени), тогда как при ПМК в 3 случаях из 4 регургитации не отмечалось. Сочетание пролапса клапанов с аномальными хордами диагностировано в 4 случаях. У 3 детей выявлены аномалии развития аортального клапана в сочетании с фальшхордой в полости ЛЖ. В одном случае имелось ООО, дополнительная верхняя полая вена (по 1,5%). Степень выраженности аномалий развития сердца не сочеталась с наличием или отсутствием стигм дизэмбриогенеза во всех трех группах.

При проведении стандартной ЭКГ было выявлено, что в 48,9%случаев (у 45 детей) ЭКГ имела нормальный тип, без преобладания электрической активности того или иного желудочка. У всех больных водителем ритма был синусовый узел. Наиболее частой формой нарушения ритма было замедление внутрижелудочковой проводимости: в 18,7% в 1-й группе и у 14 человек (21,8%) с конституциональными особенностями развития. Другие признаки нарушения электрофизиологического состояния миокарда встречались реже, но все они выявлены в 3-й группе: синусовая аритмия у 3 детей (4,6%), брадикардия в одном случае (1,5%), замедление проводимости по АВ-соединению у 2 детей (3%) (причем в одном из них было сочетание с нарушением внутрижелудочковой проводимости), блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (1,5%) и у одного пациента диагностирована дисфункция синусового узла в сочетании с желудочковой экстрасистолией.

По данным некоторых авторов [5, 6], нарушения ритма и проводимости в 69-71% случаев сочетаются с недифференцированным синдромом дисплазии соединительной ткани. В нашем исследовании по данным ЭХОКГ только у 3 пациентов из 3-й группы (20% от числа всех выявленных МАРС в этой группе) и одного ребенка из 1-й группы (6,2%) нарушения проводимости сочетались с признаками соединительнотканной дисплазии сердца.

По результатам ХМ ЭКГ при анализе динамики ЧСС в одном случае зарегистрирована синусовая тахиаритмия. Циркадный индекс (ЦИ) у всех обследуемых соответствовал нормальным значениям (1,33±0,05) [7]. При анализе сердечного ритма у всех детей с соматотропной недостаточностью

Таблица 2

Варианты МАРС и ВПС у наблюдаемых больных по данным ЭХОКГ

Варианты МАРС и ВПС Эндокринно-зависимые ЗР

Дополнительные хорды в полости ЛЖ 16 12 55

ПМК, в т.ч с регургитацией 1-11 степени 1

ПТК, в т.ч. с регургитацией 1-11 степени 1

ООО 2

Двухстворчатый клапан аорты с регургитацией I степени - 1 1

Аномальное развитие передней митральной створки с регургитацией II степени - 1

Аномальное развитие аортального клапана - - 3

Дополнительная верхняя полая вена - - 1

выявлены экстрасистолы - от единичных (0-1 в час) до умеренно патологического количества (около 600/сут) суправентрикулярных экстрасистол; единичные парные наджелудочковые в количестве 3/сут (в одном случае) и одиночные желудочковые экстрасистолы (у 2 детей). По данным различных авторов, предсердная экстрасистолия выявлена у 0,7% и желудочковая - у 0,2% практически здоровых детей (Воробьев А.С. и др., 1989; 1995); по данным М.А. Школьниковой (2000), экстрасистолия встречается у 1,9% практически здоровых детей школьного возраста. Также диагностирован один случай синдрома укорочения интервала PQ.

При анализе динамики ЧСС у детей с конституциональной ЗР в одном случае зарегистрирована синусовая аритмия. У 2 пациентов из этой группы отмечалось недостаточное снижение ЧСС в ночные часы. ЦИ у всех обследуемых также соответствовал нормальным значениям. В этой группе экстрасистолы выявлены только у 2 пациентов в виде единственной суправентрикулярной экстрасистолы за все время наблюдения. В этой же группе диагностирован синдром ранней репо-ляризации миокарда желудочков.

При проведении клиноортостатической пробы учащение ритма сердца в ответ на ортостаз было одинаковым в 1-й и 3-й группах и составило в среднем 25%, во 2-й группе прирост ЧСС был незначительным - 11%. Однако во всех трех группах было недостаточным снижение этого показателя к 3-й минуте и не возвращение его к исходным значениям к 10-й минуте восстановительного периода, что свидетельствует о преобладании симпатического звена вегетативной регуляции.

При анализе динамики систолического АД (САД) отмечалось его снижение при переходе в ор-тоположение в группе детей с эндокриннозависи-мой ЗР и у детей с генетическими заболеваниями, тогда как в группе детей с конституциональными особенностями развития САД повышалось. Также в 1-й группе отмечалось снижение САД на 3-й минуте восстановительного периода ниже исходных значений с последующим значительным подъемом к концу восстановительного периода. Во 2-й группе САД повышалось незначительно, однако восстановления его значений не происходило. Ди-астолическое АД (ДАД) повышалось во всех группах, более выраженно в 1-й группе. Восстановления этих показателей к концу пробы также не происходило. Минутный объем крови (МОК) на фоне ортостаза незначительно повысился в группе детей с конституциональными особенностями развития, тогда как в 1-й и 2-й группах отмечалось снижение этого показателя.

Таким образом, в ходе исследования выявлен дезадаптивный тип реакции на ортостаз, более выраженный в группе детей с эндокриннозависимым вариантом НР.

В группе детей с эндокриннозависимым вариантом ЗР зарегистрирован резко неблагоприятный тип реакции САД на ортостатическую пробу, проявляющийся в его снижении на 1-й минуте и резким подъемом к концу восстановительного периода. МОК на фоне этого снижался.

В группе детей с конституциональными особенностями развития дезадаптация менее выражена и проявляется только отсутствием восстановления значений САД до исходных величин. МОК при этом закономерно повышается.

При анализе ритма сердца по данным кардио-интервалографии выявлено преобладание синусовой аритмии (примерно по 60%) во всех группах, при этом сочетание с брадикардией регистрировалось только в группе детей с конституциональной ЗР и составило 7,4% от численности группы.

По данным ИН ваготония выявлена у половины детей 1-й и 3-й групп (60% и 46,8% соответственно), что превышает частоту встречаемости в группе здоровых детей. Во 2-й группе выявлено 60% детей без преобладания того или иного отдела вегетативной нервной системы. Симпатикотония выражена незначительно во всех трех группах (см. рисунок).

70

60

50

40

30 —

20

10

12 3

Рисунок. Частота различных вариантов исходного вегетативного тонуса у наблюдаемых больных с ЗР. 1 - 1-я группа, 2 - 2-я группа, 3 - 3-я группа, 1-й столбик - симпатикотония, 2-й столбик - ваготония, 3-й столбик -эйтония.

При проведении спектрального анализа в группе с конституциональной ЗР в 2/3 случаев выявлялось нарушение активности ПНЦ, чаще в виде его ослабления, тогда как у детей двух других групп преобладает нормальная активность ПНЦ.

Заключение

В результате исследования выявлены особенности функционирования ССС в зависимости от генеза ЗР.

Среди детей с НР наиболее выраженные проявления дезадаптации и нарушения ССС имеются

у детей с эндокриннозависимой ЗР, проявляющиеся в виде нарушения внутрижелудочковой проводимости в сочетании с признаками дисплазии соединительной ткани сердца, наличия экстрасистол, по частоте превышающих таковую в популяции здоровых детей, и резко дезадаптивного типа реакции на ортостаз по результатам функциональных проб.

У детей с генетическими и хромосомными заболеваниями при проведении ЭКГ нарушения электрофизиологического состояния миокарда не выявлено, однако, по данным УЗИ, около полови-

ны обследованных имеют ВПС, что свидетельствует о более грубой патологии ССС.

В группе детей с конституциональными особенностями развития обращает на себя внимание более широкий спектр нарушений электрической активности миокарда также в сочетании с признаками соединительнотканной дисплазии сердца, встречающейся с большей частотой, чем в популяции здоровых детей. По данным функциональных проб, дезадаптация здесь менее выражена и проявляется только отсутствием восстановления значений САД до исходных величин.

ЛИТЕРАТУРА

1. Василькова Н.Ю. Особенности нарушений роста у детей с наследственной патологией. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Новосибирск, 2004.

2. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Петеркова ВА Соматот-ропная недостаточность. М.: ИндексПринт, 1998.

3. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова ВА. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002.

4. Анищук В.П. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при некоторых формах задержки роста у детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Харьков, 1970.

5. Горлицкая О.В., Задорожная С.Е., Макаров Л.М. Малые аномалии сердца у детей с частой идиопатической экстрасисто-лией. Вестн. аритмол. 2002; 25: 100.

6. Кузнецова И.Г., Галимова О.И, Дрепа Т.Г. Нарушения ритма сердца у детей с малыми аномалиями сердца. Вестн. аритмол. 2002; 25: 95.

7. Макаров Л.М. Роль Холтеровского мониторирования в обследовании больных без ишемической болезни сердца. Вестн. аритмол. 2002; 26: 26.

© Коллектив авторов, 2007

М.Г. Кантемирова, Е.А. Дегтярева, Л.Г. Кузьменко, М.Ю. Цицилашвили, Г.Ф. Ибрагимова, В.А. Артамонова, О.А. Коровина, Т.В. Агафонова

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И СПЕКТР ГЕТЕРОФИЛЬНЫХ АНТИКАРДИАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ У ДЕТЕЙ С СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НА ФОНЕ ХЛАМИДИЙНОЙ

И МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИЙ

Российский университет дружбы народов, Морозовская детская городская клиническая больница, Москва

Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование состояния сердечно-сосудистой системы у 27 детей в возрасте от 3 до 14 лет с различными соматическими заболеваниями, протекавшими на фоне инфицированности хламидиями и микоплазмами. У 22 пациентов в сыворотке крови определяли уровень гетерофильных антикардиальных антител (АКАТ) к эндотелию, кардиомиоцитам, проводящей системе и гладкой мускулатуре. У большинства детей выявлены кардиоваскулярные изменения, расцененные более чем у половины как инфекционнозависимые. Особенностью инфекционнозависимой карди-опатии у детей с хламидийной и микоплазменной инфекцией являлось развитие реакции перикарда с появлением минимального перикардиального выпота в сочетании с повышенными титрами АКАТ к эндотелию, что соответствует эндотелиотропности возбудителей.

Authors performed complex clinical and laboratory examination of cardiovascular system state in 27 children aged 3—14 years with different somatic disease infected by Chlamydia and/or Mycoplasma. Level of serum heterophil anticardiac antibodies (ACAB) to endothelium, to cardiomyocytes, to condacting system and to smooth muscles was determined in 22 cases. Cardiovascular system changes were diagnosed in majority of patients and they was estimates as infection- depended more than in 1/2 of cases. Infection- depended cardiopathy in children with chlamydiasis or mycoplasmosis had such peculiarities as pericardium reaction with presence of minimal pericardiac effusion in combination with high titers of ACAB to endothelium, which showed on epitheliotropism of infectious agents.