Способ комбинированного лечения вторичной некомпенсированной глаукомы
METHOD FOR COMBINED TREATMENT OF SECONDARY UNCOMPENSATED GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения вторичной некомпенсированной глаукомы.
Вторичная глаукома, как правило, относится к рефрактерным формам глаукомы, ввиду малой эффективности существующих способов лечения и непредсказуемости долгосрочного результата.
Одной из более сложных в определении подходов лечения является вторичная некомпенсированная глаукома с органической блокадой угла передней камеры.
Среди способов ее лечения лидирующие позиции занимают хирургические методы.
Ближайшим аналогом лечения является "Способ хирургического лечения первичной закрытоугольной глаукомы и вторичной глаукомы с блокадой угла передней камеры" (Патент РФ на изобретение №2752543) Производят стандартную обработку операционного поля, местную анестезию. Разрез конъюнктивы выполняют в 0,5-1 мм от лимба длиной 2,5-3,0 мм. Место планируемого поверхностного склерального лоскута (ПСЛ) освобождают от конъюнктивы, проводят коагуляцию эписклеральных сосудов по периметру планируемого ПСЛ при помощи диатермокоагулятора MIRA 4000, имеющего торцевую рабочую площадку 0,2 мм. Затем выкраивают поверхностный прямоугольный склеральный лоскут 3 *3 мм на одну треть толщины склеры. Затем формируют глубокий трапециевидный склеральный лоскут с обнажением участка циллиарного тела (ЦТ) до склеральной шпоры. Далее глубокий склеральный лоскут (ГСЛ) иссекается. Наконечником для биполярной диатермии с прямой скошенной поверхностью Wet-Field Hemostatic Eraser 18 GA Bevel Tip (Мексика) проводят коагуляцию поверхности ЦТ в месте дальнейшего формирования отверстия с целью ее уплощения и уменьшения толщины, используя от 40 до 60% его мощности.
При помощи диодной лазерной установки Алком Медикал Россия,с длиной волны 810 нм, выходной мощностью 0,3-0,5 Вт, длительностью импульса 3-5 с, в предварительно истонченной зоне формируют дренажное отверстие с диаметром 1 мм до появления фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ) из задней камеры глаза. Затем для ограничения избыточной фильтрации над зоной сформированного лазером дренажного отверстия вводят 0,1 мл гелеобразного дренажного имплантата Healoflow. Далее прикрывают зону фильтрации ПСЛ, накладывают на него два узловых шва 8,0, по одному на каждое боковое ребро ПСЛ. Для герметизации конъюнктивального разреза, на конъюнктиву накладывается непрерывный шов.
Недостатком способа является то, что он имеет большую эффективность на начальных стадиях заболевания, однако на поздних стадиях вследствие выраженности фибропластических процессов гипотензивный эффект не стабилен.
Задачей изобретения является создание эффективного способа комбинированного лечения вторичной некомпенсированной глаукомы, позволяющего устранить недостаток ближайшего аналога.
Техническим результатом является пролонгирование гипотензивного эффекта и стабилизация зрительных функций.
Технический результат достигается тем, что для пролонгированного гипотензивного эффекта и сохранения зрительных функций мы предлагаем комбинированный способ лечения, заключающийся в следующем. Производят стандартную обработку операционного поля, местную анестезию. На 12 часах паралимбально выполняют разрез конъюнктивы длиной 5-7 мм. Затем отсепаровывают ПСЛ размерами 5x5 мм на одну треть толщины склеры, основанием к лимбу. Далее в 1-1,5 мм от склеральной шпоры трепаном в глубоких слоях склеры формируют пять трепанационных отверстий в шахматном порядке диаметром 1,5 мм до обнажения циллиарного тела, при этом три из пяти отверстий располагают в один ряд параллельно склеральной шпоре на расстоянии 1 мм от нее на расстоянии 0,2 мм друг от друга, центральное из этих отверстий располагают на оси симметрии, проходящей через центр ПСЛ, а два оставшихся располагают в другом ряду на 0,5 мм ниже от предыдущего ряда и формируют их, оставляя крышечку (клапан) на ножке. Клапан на 1/2 его величины подгибают внутрь между склерой и сосудистой оболочкой для увеличения увеосклерального оттока. Следующим этапом центральное отверстие, расположенное на оси симметрии, при помощи диодной лазерной установки Алкоммедикал Россия с длиной волны 810 нм мощностью 0,3-0,5 вт и длительностью 3-5 с делают сквозным до появления ВГЖ из задней камеры глаза. Затем накладывают по два узловых шва на углы ПСЛ 8,0 нейлон и на конъюнктиву 8,0 викрил. Формирование трепанационных отверстий создает дополнительный увеосклеральный путь оттока и препятствует послеоперационному рубцеванию, а также является профилактикой послеоперационных сосудистых осложнений таких как отек или отслойка сосудистой оболочки глаза.
Сформированные клапаны на ножках над двумя трепанационными отверстиями позволяют поддерживать хирургически сформированную интрасклеральную полость и создают дополнительный дренажный отток ВГЖ между склерой и сосудистой оболочкой, что способствует пролонгации гипотензивного эффекта и сохранения зрительных функций. Изобретение поясняется чертежом, на котором изображена схема операции. Позицией 1 обозначен ПСЛ, 2-основание ПСЛ, 3-склеральная шпора, 4-сквозное отверстие, 5-отверстия с клапаном Способ поясняется следующими клиническими примерами: Клинический пример 1
Пациент 3., 70 лет.В анамнезе гипертоническая болезнь 2 ст на протяжении 9 лет; Госпитализирована с диагнозом OD Вторичная неоваскулярная глаукома. Осложненная катаракта. Посттромботическая ретинопатия (в анамнезе тромбоз центральной вены сетчатки) При поступлении: гипотензивная терапия - OD Дорзоламид 2р/д, Тимолол 2р\д, Бримонидин 2р\д; Visus OD=0.2, ВГД OD=30 мм рт ст., (по Маклакову) Роговица прозрачна, передняя камера мелкая, рубеоз радужки. Гониоскопия - угол передней камеры закрыт за счет новообразованных сосудов и плоскостных гониосинехий. Глазное дно - диск бледный, границы четкие, Э\Д 0,7. По ходу сосудистых аркад геморрагии. В макулярной области отек, ватообразные очаги. ЭФИ: порог электрической чувствительности OD 100, электрическая лабильность OD 26, поле зрения концентрически сужено на 25 градусов, с носовой стороны граница его находится на 10 градусах от точки фиксации. В-скан: OD оболочки прилежат.В марте 2021 г. по предложенному способу выполнена операция, при этом выходная мощность лазера составляла 0,3 Вт, длительностью импульса 3 с, отверстия формировали в 1,5 мм от склеральной шпоры.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
При выписке на 1 сутки: жалоб нет, Visus OD=0.2, ВГД OD=l 1 мм рт ст.(пневмотонометрия) Шов конъюнктивы состоятелен, на 12 часах фильтрационная подушка выражена. Передняя камера углубилась, радужка приняла вогнутый характер. По данным В-сканирования отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат.
Через 3 месяца после операции при осмотре фильтрационная подушка на правом глазу выражена. По данным УБМ через 3 месяца после операции: фильтрационная подушка h=l.0 мм, единым блоком выявляются конъюнктива с поверхностным склеральным лоскутом, под поверхностным склеральным лоскутом определяется сформированная разлитая интрасклеральная полость, пути оттока визуализируются хорошо. ВГД через 3 месяца после операции 12 мм рт ст. (пенвмотонометрия)
Клинический пример 2
Пациент М.; 62 года; Глаукома выявлена в январе 2019 г по месту жительства на правый глаз. В марте 2019 года по месту жительства проведена антиглаукоматозная операция (лазерная иридэктомия). В феврале 2021 г обратился к офтальмологу по месту жительства с жалобами на снижение зрения. Направлен в МНТК МГ. При поступлении: гипотензивная терапия - OD Дорзоламид 2р/д, Острота зрения при поступлении 0,2; ВГД 35 мм рт.ст. (по Маклакову); ЭФИ: порог электрической чувствительности OD 100, электрическая лабильность OD 25, поле зрения сужено - с носовой стороны на 15 градусов, В-скан: OD оболочки прилежат.В марте 2021 г. по предложенному способу выполнена операция, при этом выходная мощность лазера составляла 0,5 Вт, длительностью импульса 5 с, отверстия формировали в 1,0 мм от склеральной шпоры.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
При выписке на 1 сутки: жалоб нет, Visus OD=0.2, ВГД OD=10 мм рт ст.(пневмотонометрия) Шов конъюнктивы состоятелен, фильтрационная подушка выражена. По данным В-сканирования отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат.
Через 3 месяца после операции при осмотре фильтрационная подушка на правом глазу выражена. По данным УБМ через 3 месяца после операции: фильтрационная подушка h=1.2 мм, единым блоком выявляются конъюнктива с поверхностным склеральным лоскутом, под поверхностным склеральным лоскутом определяется сформированная разлитая интрасклеральная полость, пути оттока визуализируются хорошо. ВГД через 3 месяца после операции 13 мм рт ст. (пневмотонометрия)
В отдаленном периоде в течение 6 мес ВГД 15 мм рт.ст. (пневмотонометрия) стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.