Гигиеническая оценка особенностей хронической гастродуоденальной патологии у детей промышленно развитых территорий Пермского края

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОСОБЕННОСТЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ ПРОМЫШЛЕННО РАЗВИТЫХ

ТЕРРИТОРИЙ ПЕРМСКОГО КРАЯ

Н.В. Зайцева, М.А. Сафонова, О.Ю. Устинова

ГУЗ «Пермский краевой научно-исследовательский клинический институт

детской эко патологи и», Пермь

В структуре детской гастроэнтерологической патологии у детей заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), наиболее распространенные среди болезней пищеварительной системы (БПС), составляют 58-65 % [1, 2]. Множественные и хронические язвы регистрируются у 40,8 % больных с этой патологией, из них 6,3 % не поддаются консер-

вативной терапии [3]. За последние 20 лет у детей в возрасте до 14 лет зарегистрирован существенный рост язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и ДПК - с 0,04 до 1,16 %0 (в 29 раз). Среди подростков частота ЯБЖ увеличилась в 7,4 раза (с 0,4 до 2,95 %о), особенно в период с 1996 по 2000 г. - с 0,4 до 4,8 %о, т. е. в 12 раз [1, 2, 5]. При этом следует отметить, что

ЯБЖ и ДПК встречается у городских детей значительно чаще (7,2 %о), чем в сельской местности (4,5 %о) [4, 5].

Важным фактором, влияющим на состояние здоровья населения, является неблагоприятная экологическая ситуация, которая регистрируется на 15 % территории страны с населением свыше 30 млн человек. Проживание в зонах с высокой антропогенной нагрузкой увеличивает риск развития гастроэнтерологической патологии на 78 % [6].

Вместе с тем для изучения патогенетических и клинических особенностей экодетерминированной патологии, формирование которой происходит в условиях негативного воздействия внешнесредовых факторов риска, требуется, прежде всего, ее углубленная гигиеническая оценка.

Целью настоящего исследования являлось изучение эпидемиологических особенностей хронических воспалительно-дегенеративных заболеваний гастродуоденальной зоны у детей, проживающих на территориях экологического неблагополучия, для разработки методических подходов к проведению клинических, инструментальных и лабораторных исследований особенностей течения экообусловленной патологии.

Изучение клинико-эпидемиологических особенностей формирования гастродуоденальной патологии проведено у детей, проживающих на территориях Пермского края с различным уровнем освоенности, структуры и интенсивности производства, комплексом экологических проблем и негативными тенденциями заболеваемости населения гастродуоденальной патологией.

В ходе исследования были использованы результаты статистических наблюдений за структурой и динамикой заболеваемости детского населения Пермского края с 1992 по 2007 г. Заболеваемость на региональном и территориальном уровнях оценивали по данным государственной статистической отчет-

ности лечебно-профилактических учреждений «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения» (форма 12-здрав). Оценку заболеваемости населения (территориальную, динамическую, прогнозную) осуществляли с помощью методов одномерного статистического анализа, построения трендовой модели с динамическим экспоненциальным сглаживанием. Динамическая оценка аэрогенной нагрузки на территориях проведена по материалам государственной статистической отчетности предприятий - форма 2ТП (воздух) «Отчет об охране атмосферного воздуха», данным органов Роспотребнадзора по Пермскому краю, Росгидромета - таблицы загрязнения атмосферы (таблицы ТЗА -1,2, 3). Качество атмосферного воздуха оценивалось по данным 13 стационарных постов наблюдения Росгидромета по 24 загрязняющим примесям.

Экологическая ситуация изучаемых территорий остается напряженной, уровень заболеваемости населения характеризуется как средневысокий или высокий с тенденцией к прогрессивному росту.

На территории полупериферийного типа с индустриально-аграрным ресурсосберегающим характером экономики в 2007 г. массовый выброс загрязняющих веществ в атмосферу составлял 6,348 тыс. т, индекс загрязнения атмосферы (ИЗА) достигал 6,7. Высокий уровень загрязнения атмосферы был обусловлен бенз(а)пиреном (1,8 ПДК), формальдегидом (2 ПДК), этил бензолом (1 ПДК). Превышения максимальной разовой ПДК были зарегистрированы по оксиду углерода (1,2 ПДК), пыли и фенолу (2,2 ПДК), диоксиду азота (1,6 ПДК). Качество воды в районе водозабора соответствовало 7 классу - «вода чрезвычайно грязная».

Анализ содержания в биосредах детей, проживающих на данной территории, некоторых промышленных токсикантов показал,

что среднегрупповые концентрации свинца в крови превышали физиологический уровень в

1,3 раза, в моче - в 6,1 раза; марганца в моче -в 2,9 раза; никеля в крови - в 2,4 раза, в моче -в 26,3 раза; хрома в крови - в 110,5 раза, в моче - в 42 раза. Среди органических соединений обращали на себя внимание повышенные среднегрупповые концентрации формальдегида {превышение фона в 5,9-7,1 раза), фенола (в 1,7 раза), метанола (в 6,4-2,6 раза). При оценке количества детей с повышенным содержанием токсикантов в биосредах установлено, что в 2007 г. были превышены фоновые концентрации метилового спирта (у 91 % обследованных детей в крови и у 68 % -в моче); марганца (у 49 и 74 %); хрома (у 55 и 74 %); свинца (у 38 и 72 %); формальдегида (у 98 и 85 %); фенола, бензола и масляного альдегида в моче (у 45,23 и 53 %).

Анализ заболеваемости детского населения БПС в период с 1992 по 2007 г. показал, что ее уровень увеличился с 85,9 до 742,3 %0, по данному показателю с 2002 г. территория занимает стабильно 1-е место в крае, превышая среднекраевой в 3,3^4,4 раза. Наиболее существенный рост заболеваемости наблюдался с 2000 г., и за 2000-2007 гг. заболеваемость БПС возросла в 5,5 раза. Уровень распространенности ХГД увеличился с 8,57 до 59,95 %о, а ЯБЖ и ДПК - с 0,90 до 6,16 %о. Наиболее существенный рост наблюдался с 2000 г., и в 2007 г. заболеваемость детей ЯБЖ и ДПК возросла в 1,3 раза. С 1992 по 2007 г. показатель впервые выявленной ЯБЖ и ДПК увеличился с 0,34 до 2,83 %о и превышал среднекраевой в 1,2^1,6 раза. Наиболее существенный рост впервые выявленной ЯБЖ и ДПК наблюдался с 2003 г., когда заболеваемость возросла в 4,6 раза относительно краевого показателя. Результаты аналитических исследований позволяют ожидать на этой территории повышение заболеваемости детей БПС к 2010 г. до 744,1 ± 86,4 %>, что в 4,8 раза превышает среднекраевой прогнозный пока-

затель. Выявленная устойчивая тенденция к росту гастритов и дуоденитов предполагает рост этой патологии у детей к 2010 г. до

85,5 ± 8,9 % о, что также превышает прогнозный среднекраевой показатель (68,6 ± 4,6 %о). Ожидаемый прогноз заболеваемости населения ЯБЖ и ДПК и впервые выявленной ЯБЖ и ДПК на данной территории составил 4,26 ± 1,29 и 1,10 ± 0,90 %о соответственно, что выше краевого показателя в 2,0-2,3 раза. Анализ смертности населения данной территории за 2004—2007 гг. показал снижение в 1,7 раза показателя смертности населения от новообразований желудка: в 2004 г. - 0,29 %о, в 2007 г. - 0,17 %о.

Массовый выброс загрязняющих веществ в атмосферу от стационарных источников депрессивной территории старопромышленного полупериферийного типа бывшего угледобывающего профиля в 2007 г. по сравнению с 2001 г. сократился на 1,237 тыс. т и составил 2,224 тыс. т. Основными загрязняющими веществами остаются: углерода оксид, доля которого в валовом выбросе составляет 27,7 %, сажа (23,0 %) и метан (20,6%). В 2007 г. по сравнению с 2001 г. увеличилась масса выбросов хрома шестивалентного (I класс опасности) - в 1,45 раза и бензола (II класс) - в 27,06 раза.

Результаты химико-аналитического контроля содержания промышленных токсикантов в организме детей, проживающих на згой территории, позволили выявить в 2007 г. в биосредах (кровь) достоверно повышенное содержание, по сравнению с фоновым уровнем, следующих компонентов: формальдегида (в 7,6 раза), метилового спирта (в 5,7), хрома (в 1,3), марганца (в 1,8), свинца (в 1,9), и никеля (в 1,6). Количество детей с повышенным содержанием указанных ингредиентов в крови колебалось от 43 до 99 % обследованных, в моче - от 60 до 86 %. Идентифицировано наличие в биосредах бензола, толуола, масляного и пропионового альдегидов.

Анализ заболеваемости детского населения БПС в период с 1992 по 2007 г. показал, что ее уровень увеличился с 68,96 до 133,67 %о, т. е. в 1,9 раза. Заболеваемость ХГД возросла с 14,22 до 38,18 %* (в 2,7 раза). Одновременно существенно возросла заболеваемость ЯБЖ и ДПК - с 0,37 до 5,61 %о (в 15,2 раза), а впервые выявленная ЯБЖ и ДПК - с 0,22 до 2,32 %о (в 10,6). Прогнозные показатели заболеваемости детей БПС характеризуются достоверным ростом и к 2010 г. составят

160,5 ± 9,45 %о, что соответствует среднекраевому прогнозному показателю, а ХГД -26,88 ±7,1 %о, что ниже среднекраевого прогноза. Исследование смертности населения в динамике за 2004-2007 гг. выявило отсутствие существенных изменений смертности от новообразований желудка: в 2004 г. - 0,24 %», в 2007 г. - 0,25 %о, что характерно для всего Пермского края в целом.

В 2007 г. массовый выброс загрязняющих веществ от стационарных источников территории полупериферийного типа с аграрным ресурсосберегающим характером экономики уменьшился (по сравнению с 2001 г.) на 3,337 тыс. т и составил 2,282 тыс. т. В то же время на фоне в целом благоприятных тенденций наблюдалось увеличение выбросов хрома шестивалентного (I класс) - в 45,5 раза, бенз(а)пирена (I класс) - в 1,67, водорода хлористого (11 класс) - в 3,79, сероводорода (II класс) - в 2,66, фтористых соединений плохо растворимых (II класс) - в 2,21, меди оксида (II класс) - в 1,77, фенола (II класс) - в 1,44. В воде в районе водозабора среднегодовое содержание марганца составило 6 ПДК. Среднегодовые концентрации соединений азота, нефтепродуктов, соединений меди, железа общего, фенолов не превышали ПДК. ИЗВ составил 1,96 и соответствует 3 классу-«вода умеренно загрязненная».

Результаты химико-аналитического контроля содержания органических соединений и металлов в организме детей, проживающих

на данной территории, позволили выявить в 2007 г. в биологических средах (кровь) достоверно повышенное содержание, по сравнению с фоновым уровнем, формальдегида (в

4,6 раза), ацетальдегида (в 3,1), хрома (в 1,4), марганца (в 1,6), свинца (в 1,8), меди (в 1,5) и фенола (в 2,1 раза - в моче). Количество детей с повышенным содержанием указанных ингредиентов в крови колебалось от 29 до 81 %, в моче - от 58 до 100%. Сравнительный анализ полученных результатов с имеющимися физиологическими нормами позволил заключить, что среднегрупповые концентрации свинца в крови превышали физиологический уровень в 1,2 раза, в моче -в 6,7; марганца в моче - в 3,4; никеля в моче -в 31,4; хрома в крови-в 71,4, в моче - в 36 раз.

Анализ заболеваемости детского населения, проживающего на данной территории, БПС в период с 1992 по 2007 г. показал, что ее уровень увеличился с 48,45 до 220,19%о. Заболеваемость ХГД в данный период составляла от 7,1 до 42,5 %о, что в целом в 1,3-2,6 раза ниже краевого уровня. Уровень заболеваемости ЯБЖ и ДПК колебался от 1,3 до 3,57 %0, а впервые выявленной - от 0,26 до 1,29 %о, что выше среднекраевых значений в 1,1-2,6 раза. Прогнозный показатель БПС у детей к 2010 г. составляет 268,8 ± 29,9 %о, что не отличается от среднекраевого прогноза. Ожидаемый уровень заболеваемости ХГД к 2010 г. может составить 49,02 ± 8,72 %о, а ЯБЖ и ДПК - 1,58 ± 0,93 %о, что также мало отличается от среднекраевых значений. Ожидаемый прогноз заболеваемости впервые выявленной ЯБЖ и ДПК составил 0,81 ±0,45%о, что также соответствует краевому и среднегородскому уровню. В 2004-2007 гг. существенных изменений смертности населения от новообразований желудка не произошло: в 2004 г. - 0,24 %0, в 2007 г. - 0,25 %о, что характерно для всего Пермского края.

Массовый выброс загрязняющих веществ в атмосферу от стационарных источников

развитой старопромышленной территории полупериферийного типа преимущественно с тяжелыми видами промышленности в 2007 г. по сравнению с 2001 г. уменьшился на 0,826 тыс. т и составил 1,284 тыс. т. Основное загрязняющее вещество этой территории -азота диоксид. Его доля в валовом выбросе составляла 23,9 %. Практически такую же долю в загрязнение воздуха вносил углерода оксид (20,8%). Увеличилась в 15 раз масса выбросов оксида меди (Н класс), оксида никеля (II класс) - в 4,36, никеля металлического (11 класс) - в 3, фтористых соединений хорошо растворимых (II класс) - в 2,56, сероводорода (II класс) - в 1,65 раза. В 2007 г. средняя годовая концентрация формальдегида в 1,1 раза превысила ПДК. Превышения максимально разовых ПДК обнаружены по фенолу - до

2,1 ПДК и фториду водорода - до 2,3 ПДК. Наблюдался высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха ароматическими углеводородами. В воде в районе водозабора среднегодовые концентрации меди и железа общего составили 2 ПДК, марганца - 9 ПДК, нефтепродуктов - 2 ПДК. Качество воды соответствует 4 классу - «вода загрязненная». ИЗВ - 2,73.

Оценка содержания в биосредах детей, проживающих на данной территории, марганца, свинца, никеля, хрома, метилового спирта, изопропилового спирта, формальдегида позволила выявить достоверное отличие концентраций анализируемых компонентов от значений фоновых показателей. Достоверно регистрировалось повышенное содержание в моче марганца (превышение фона в 1,9 раза), свинца (в 1,8 раза), никеля (в 2,0 раза), хрома (в 1,6 раза). Сравнительный анализ полученных результатов с имеющимися физиологическими нормами позволил заключить, что среднегрупповые концентрации свинца в крови превышали физиологический уровень в

1,3 раза, в моче - в 6,5 раза; марганца в моче -в 3,2; никеля в крови - в 1,9, в моче - в 32,8;

хрома в крови - в 100,9, в моче - в 40 раз. Среди органических соединений обращали на себя внимание достоверно повышенные по сравнению с фоновыми уровнями среднегрупповые концентрации формальдегида (в

9.0 раза в крови и в 6,4 - в моче), метанола (в

4.1 раза в крови ив 1,9 - в моче), изопропилового спирта (в 3,5 раза в крови). Идентифицировано наличие в биосредах бензола, толуола, масляного и пропионового альдегидов, не определяемых в организме детей группы сравнения. Количество детей с повышенным содержанием указанных ингредиентов в крови колебалось от 33 до 98 % обследованных, в моче - от 52 до 91 %.

Анализ заболеваемости детского населения БПС в период с 1992 по 2007 г. показал, что ее уровень колебался от 40,62 до 239,50 %о и превышал среднекраевой показатель в 1,1 -2,6 раза. В целом, заболеваемость детского населения БПС увеличилась в 4 раза. Уровень регистрации ХГД составлял от 12,92 до 125,92 %о, что в 1,2-2,5 раза выше краевого показателя, заболеваемость ЯБЖ и ДПК -1,28-7,75 %о (в 1,2-3,6 раза выше краевого показателя). По заболеваемости детей ЯБЖ и ДПК данная территория занимает 1-е место среди всех городов Пермского края. Уровень заболеваемости впервые выявленной ЯБЖ и ДПК составлял 0,53-3,63 %о, что выше краевого показателя в 1,6^4,3 раза, по данному показателю территория также занимает 1-е место. Ожидаемый прогноз уровня БПС к 2010 г. может составить 214,01 ± 103,66 %о, ХГД - 115,8 ± 6,4 %о, а ЯБЖ и ДПК -3,39 ± 2,34 %о. Прогнозный показатель ЯБЖ и ДПК превышает краевой в 2 раза. Ожидаемый прогноз заболеваемости впервые выявленной ЯБЖ и ДПК составил 4,78 ± 0,68 %о, что может превысить краевой прогноз в 5-6 раз. Для населения этой территории характерно постепенное снижение смертности населения от новообразований желудка в 2004-2007 гг.: в 2004 г. - 0,38 %о, в 2007 г, - 0,20 %о (в 1,9 раза).

Валовой выброс загрязняющих веществ в атмосферу от стационарных источников еще одной развитой старопромышленной территории полупериферийного типа преимущественно с тяжелыми видами промышленности в 2007 г. (по сравнению с 2001 г.) увеличился на 6,328 тыс. т и составил 24,678 тыс. т. Основным компонентом выбросов промышленных предприятий является углерода оксид, массовая доля которого в выбросе 2007 г. составила

55,6 %. В 2007 г. увеличилась масса выбросов свинца и его соединений (I класс) в 2,35 раза, сероводорода (II класс) - на 0,637 т, формальдегида (И) - в 4,65 раза, бензола (II) - в 1,69 раза. В 2007 г. эта территория по выбросам ванадия пятиокиси, марганца и его соединений, оксида железа, оксида магния, кальция оксида, кальция карбоната, пыли неорганической заняла 1-е место среди всех промышленных территорий Пермского края и 3-е место - по цинка оксиду, ксилолу, этилбензолу. Масса сброса загрязняющих веществ в речной массив в 2007 г. составила 9,22 тыс. т, одновременно наблюдалось увеличение объемов сбрасываемых сточных вод с 39,64 до 40,32 млн м3. В районе водозабора среднегодовые концентрации меди составили 2 ПДК, марганца - 8 ПДК и железа общего - 5 ПДК. Уровень загрязнения реки хромом (трансграничный перенос из Свердловской области) остается стабильным на протяжении нескольких лет. Максимальные разовые концентрации хрома шестивалентного достигали

1,5 ПДК. Качество воды в районе водозабора оценивается как «вода загрязненная».

Главными химическими факторами риска, обусловливающими неблагоприятные изменения в состоянии здоровья детей на данной территории, являются накапливающиеся в организме марганец, свинец, хром, магний, цинк, никель, формальдегид, бензол и его производные, ацегальдегид, уровни которых в моче или крови достоверно выше контрольных значений. Доля детей, имеющих повы-

шенное содержание определяемых металлов в организме, составила за анализируемый период от 44 до 100%. В 2007 г. наибольшая кратность превышения контрольных уровней наблюдалась по содержанию в крови марганца и хрома (в 1,8-1,9 раза), в моче - никеля (в 2,3). Среднегрупповые концентрации свинца в крови превышали физиологический уровень в 1,3 раза, в моче - в 7,1; марганца в моче - в 3,6; никеля в крови - в 2,4, в моче - в 37,2; хрома в крови - в 104,9, в моче - в 41,7 раза. Из определяемых органических соединений в организме детей наиболее высокой кратностью превышения контрольных уровней отличались формальдегид - до 10,2 раза, ацегальдегид - до 2,3 раза. Кроме того, идентифицировались следовые концентрации бензола и его производных. При оценке количества детей с повышенным содержанием органических соединений в биологических средах установлено, что в 2001-2007 гг. они регистрировались у 95-100 % обследованных по формальдегиду, от 33 до 100 % детей - по содержанию отдельных спиртов.

Анализ заболеваемости детского населения БПС в период с 1992 по 2007 г, показал, что ее уровень возрос с 69,84 до 241,52 %о (в

1,3 раза). Частота регистрации у детей ХГД составляла от 2,66 до 59,98 %о, что превышает краевой показатель (49,40 %о) в 1,2 раза. В целом, за 1992-2007 гг. заболеваемость детей ХГД возросла в 19,8 раза, по темпам роста этой патологии территория занимает 2-е место в крае. Уровень ЯБЖ и ДПК увеличился с 0,45 до 5,54 %о, а впервые выявленной ЯБЖ и ДПК - с 0,19 до 2,31 %о, что соответствовало среднекраевым показателям. Изучение заболеваемости населения БПС позволяет отметить устойчивую тенденцию к росту показателей до среднекраевого уровня к 2010 г. -195,9 ± 19,8 %о, а ХГД - 71,16 ± 7,53 %о, что несколько превышает прогноз по краю. С 2004 по 2007 гг. смертность от новообразований желудка возросла с 0,33 до 0,43 %о.

Для выявления территорий с максимальной остротой проблемы патологии органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) были сопоставлены показатели заболеваемости населения изучаемых территорий болезнями органов пищеварения в целом, хроническими гастродуоденитами, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, в том числе и впервые выявленной, как у взрослых, так и у детей, за период с 2004 по 2006 г. Одновременно анализировались темпы роста заболеваемости этими видами патологии по территориям, прогнозные показатели и показатели общей смертности населения, смертности от болезней пищеварения и неопластических заболеваний желудка. В последующем каждый из анализируемых показателей был про-ранжирован относительно территорий.

Результаты комплексного анализа показателей, характеризующих актуальность проблемы патологии органов пищеварения на отдельных территориях, позволили дать общую характеристику каждой из них:

для населения территорий старопромышленного полупериферийного типа бывшего угледобывающего профиля характерна низкая заболеваемость детского населения БПС на фоне благоприятных прогнозных показателей к 2010 г. и крайне высоких в настоящее время показателей смертности от причин, связанных с патологией ЖКТ. Эта парадоксальная ситуация связана, скорее всего, с социально-экономическими проблемами территории и низкой обеспеченностью населения высококвалифицированными медицинскими кадрами;

для населения территории полупериферийного типа с индустриально-аграрным ресурсосберегающим характером экономики характерна высокая заболеваемость БПС в детском возрасте на фоне крайне неблагоприятных прогнозных показателей к 2010 г. и высокой смертности от причин, связанных с патологией ЖКТ;

для населения развитых старопромышленных территорий полупериферийного типа преимущественно с тяжелыми видами промышленности характерна высокая заболеваемость БПС в детском возрасте на фоне крайне неблагоприятных прогнозных показателей к 2010 г. и умеренного уровня смертности от причин, связанных с патологией ЖКТ;

для населения территории полупериферийного типа с аграрным ресурсосберегающим характером экономики характерен умеренный уровень заболеваемости детского населения БПС на фоне крайне благоприятных прогнозных показателей к 2010 г. и низкой смертности населения в настоящее время от причин, связанных с патологией ЖКТ.

Таким образом, результаты проведенного анализа позволяют рассматривать территорию полупериферийного типа с аграрным ресурсосберегающим характером экономики как самую благополучную среди проанализированных и, учитывая ее экологическую характеристику, использовать в качестве группы сравнения при изучении клинико-лабораторных особенностей формирования гастродуоденальной патологии у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия.

Список литературы

1. Баранов А.А, Щеплягина Л.А., Ильин А.Г., Кучма В.Р. Состояние здоровья детей как фактор безопасности // Рос. пед. журн. 2005. № 2. С. 4-8.

2. Бельмер С.В., Гасилина С.В., Хавкин А.И., Эйберман A.C. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Рекомендации и комментарий. М., 2005.

3. Волков А.И., Усанова К.II / Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее. М., 2002. С. 54—55.

4. Звягин A.A. Функциональная диспепсия и хронический гастрит у детей: оптимизация диагностики, лечения и реабилитации: Авто-реф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2006. 50с.

5. Оноприев В.И. Демографическая ситуация и гастроэнтерологические заболевания на территории Краснодарского края: клинико-эпидемиологический анализ //РЖГ. 2006. № 5.

6. Скачкова М.А., Карпова Е.Г., Тарасенко Н.Ф., Лаптева Н..М. и др. Состояние здоровья детей дошкольного возраста в условиях экологического неблагополучия // Рос. пед. журн. 2005. № 3. С. П-15.