СПОСОБ АККОМОДОМЕТРИИ ПРИ СОДРУЖЕСТВЕННОМ КОСОГЛАЗИИ
METHOD OF ACCOMMODOMETRY IN CASE OF COMITANT SQUINT

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для измерения параметров объективной аккомодометрии у пациентов с содружественным неаккомодационным и частично-аккомодационным косоглазием (преимущественно, до 15 град, по Гиршбергу).
Одним из значимых факторов патогенеза содружественного косоглазия является расстройство аккомодации. Ранее было установлено снижение объема абсолютной, нарушение относительной аккомодации, появление анизоаккомодации. [Тарутта Е.П., Аклаева Н.А., Ларина Т.Ю., Хведелидзе Т.З., Кушнаревич Н.Ю. Результаты объективной аккодометрии при содружественном косоглазии. Российский офтальмологический журнал, т 10, N1, с. 49-55]. С помощью лазерной стробоскопии выявлены изменения привычного тонуса аккомодации и его асимметрия. [Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. Москва; Медицина; 1977] Нарушения аккомодационного ответа описаны как при аккомодационном косоглазии, так и при неаккомодационных его формах. [Кащенко Т.П., Корнюшина Т.А., Шаповалов С.Л., Маглакелидзе Н.М. Состояние аккомодационной способности, бинокулярных функций и их взаимодействие при содружественных формах косоглазия. Российская педиатрическая офтальмология. 2008; 1; 30-3.]
Методы исследования аккомодации подразделяются на субъективные и объективные. Субъективные, то есть основанные на ответах испытуемого, включают проксиметрию, ремотометрию, определение запасов относительной аккомодации (ЗОА) и объема абсолютной аккомодации (ОАА), дуохромную рефрактометрию, эргометрию, стробоскопию. Объективные методы исследования аккомодации основаны на регистрации изменений динамической рефракции в ответ на изменение аккомодационной задачи. Для объективной регистрации аккомодационного ответа используются динамическая ретиноскопия, аккомодографы АА-2000 Nidek, Righton Speede-K; авторефрактометры «открытого поля» Grand Seiko WR-5100К, WR-5500; инфракрасный Plusopix Power Ref II, аберрометры, оптическая когерентная томография структур переднего отрезка глаза (АС Master, Visante ОKТ). [Тарутта Е.П. Объективная аккомодометрия. Аккомодация. Руководство для врачей под редакцией Л.А. Катаргиной. М., 2012, с. 50-62].
Исследования объективной аккомодации при содружественном косоглазии выявили изменения бинокулярного, монокулярного, прямого, содружественного аккомодационного ответа и тонуса покоя аккомодации, не свойственные ортотропии при любых видах рефракции. Таким образом, нарушения аккомодации играют значительную роль в патогенезе содружественного косоглазия.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ объективной аккомодометрии при помощи авторефрактометра «открытого поля» Grand Seiko - 5100K, заключающийся в определении аккомодационного ответа, прямой и содружественной аккомодации. [Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Способ одновременного исследования прямой и содружественной аккомодации парных глаз (патент RU 2447827, 20.04.2012)].
Указанный способ осуществляется следующим образом. Сначала у пациента определяют рефракцию при взгляде вдаль (фиксационная мишень расположена на 5 м). При нарушении рефракции на основании полученных данных в пробную оправу помещают сферические и цилиндрические стекла, полностью корригирующие аномалию рефракции. Затем в условиях эмметропии производят разделение полей зрения двух глаз таким образом, чтобы предъявленный в зоне ближайшего видения объект бал виден только одному глазу, соответственно слева или справа от перегородки. При этом взгляд парного глаза установлен в открытое пространство. Перед правым глазом, помещают объект фиксации в зоне ближайшего видения и измеряют рефракцию сначала на этом глазу, затем на правом закрытом, но не фиксирующем. При этом на фиксирующем глазу регистрируют прямую аккомодацию, на парном - содружественную. Затем меняют положение объекта фиксации и вновь регистрируют прямую и содружественную аккомодацию.
Однако несимметричное положение глаз у лиц с косоглазием при проведении объективной аккомодометрии ограничивает возможности изучения таких параметров объективной аккомодометрии как бинокулярный аккомодационный ответ (БАО) и содружественный аккомодационный ответ (СА).
Техническим результатом предлагаемого способа является диагностика нарушений бинокулярного аккомодационного ответа и содружественного аккомодационного ответа при содружественном косоглазии для выбора лечебных мер по их устранению.
Технический результат достигается за счет проведения акккомодометрии в условиях призматической коррекции до 8 призменных диоптрий до достижения симметричного положения глаз с предварительной коррекцией аметропии сферическими линзами.
Для определения бинокулярного аккомодационного ответа (БАО) и содружественного аккомодационного ответа (СА) при проведении аккомодометрии необходимо вывести глаз в «прямое положение», что соответствует 0 град, по Гиршбергу.
Для этого предлагается проводить предварительно призматическую коррекцию и в этих условиях выполнять аккомодометрию. Использование призматической коррекции у пациентов с девиацией позволяет «вывести» оптические оси глаз в прямое положение.
Линзы с призматическим действием отклоняют ход лучей в сторону основания призмы, т.е. смещают изображение предметов к ее вершине. Этот эффект используется для восстановления правильного хода лучей при отклонении оптической оси глаза от общей точки фиксации. Это послужило основанием для предположения, что эффект призматической коррекции позволит изучить такие параметры аккомодации как БАО и СА.
В настоящее время отсутствуют данные о влиянии применения призматических линз на показатели рефракции, составляющие основу всех исследований аккомодации, поскольку объективная аккомодометрия - это измерение динамической рефракции при взгляде на разные расстояния (вдаль и вблизи).
Нами проведено исследование параметров аккомодации и рефракции у лиц с нормальным бинокулярным зрением с использованием призматических линз 4, 6 и 8 призменных диоптрий. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии влияния призматической коррекции на результаты рефрактометрии, что дало возможность использовать призматическую коррекцию при проведении аккомодометрии у пациентов с содружественным косоглазием. При использовании призматических линз более 8 пр дптр в пробной оправе не удалось получить объективные данные автоматического рефрактометра Grand SeikoWR-5100K.
В исследование было включено 11 детей с содружественным косоглазием.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенту проводят исследование рефракции вдаль (фиксационная мишень расположена на расстоянии 5 м), например, с помощью авторефрактометра «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K. Исследование проводят в условиях монокулярной фиксации, что выводит исследуемый глаз в прямое положение.
На основании полученных данных в пробную оправу помещают сферические и цилиндрические стекла, полностью корригирующие выявленную аметропию. Повторно проводят измерение рефракции вдаль, которая с коррекцией оказывается близкой к эмметропии. Проводят подбор призм до исчезновения установочных движений и достижения симметричного положения глаз, после чего проводят аккомодометрию. При девиации до 15 градусов по Гиршбергу призматическую коррекцию проводят на одном глазу. При девиации 15 градусов по Гиршбергу призматическую коррекцию проводят на оба глаза.
Пример 1.
Пациент Н., 9 лет. Диагноз: OU-миопия слабой степени. Косоглазие, расходящееся содружественное, частично-аккомодационное, альтернирующее.
Девиация 10-15 градусов кнаружи по Гиршбергу, постоянная.
У пациента определили рефракцию с использованием автоматического рефрактометра Grand Seiko WR-5100K при взгляде вдаль (фиксационная мишень расположена на расстоянии 5 м) поочередно для каждого глаза. Рефракция OD=-1,75 дптр, OS=-2,5 дптр по СЭ (сферическому эквиваленту). Определили угол девиации без коррекции (девиация кнаружи 15-17 град по Гиршбергу). В пробную оправу поместили сферические линзы, полностью корригирующие аномалию рефракции. С коррекцией определялось расходящееся косоглазие 10 град, по Гиршбергу. Далее установили в пробную оправу (OS) призму 8 пр дптр основанием к носу. Установочных движений при разобщении с этой коррекцией не наблюдали. Повторно исследовали рефракцию при взгляде вдаль. Она оказалась такой же: OD=-1,75 дптр, OS=-2,5 дптр по сфероэквиваленту.
Затем, по известной методике измеряли БАО при двух открытых глазах и фиксации объекта на 33 см. БАО для OD=-1,65 дптр, для OS=-1,75 дптр. При норме -3,0 дптр для данного расстояния полученный БАО снижен, симметричен.
Далее производили разделение полей зрения и измеряли прямую и содружественную аккомодацию по известной методике. Прямая аккомодация OD=-1,75 дптр, соответствующая ей содружественная аккомодация OS=-1,375. Прямая аккомодация OS=-1, 125 дптр, соответствующая ей содружественная OD=-1,375 дптр. Выявлено снижение и асимметрия прямой и содружественной аккомодации. Даны рекомендации по коррекции и лечению нарушений аккомодации.
Пример 2.
Пациент П., 10 лет. Диагноз: OU-гиперметропия слабой степени. Косоглазие сходящееся, неаккомодационное, альтернирующее.
Девиация 5-7 градусов кнутри по Гиршбергу, постоянная.
Вначале у пациента определили рефракцию с использованием автоматического рефрактометра Grand Seiko WR-5100K при взгляде вдаль (фиксационная мишень расположена на расстоянии 5 м). Рефракция OD=+1,25 дптр, OS=+1,5 дптр по СЭ (сферическому эквиваленту). Определили угол девиации (dev converg 5-7 град по Гиршбергу). В пробную оправу поместили сферические линзы, полностью корригирующие аномалию рефракции. Далее установили в пробную оправу (OS) призму 8 пр дптр основанием к виску. Установочных движений при разобщении с этой коррекцией не наблюдали. Повторно исследовали рефракцию при взгляде вдаль. Она оказалась такой же: OD=+1,25 дптр, OS=+1,5 дптр по сфероэквиваленту.
Затем, по известной методике измеряли БАО при двух открытых глазах и фиксации объекта на 33 см. БАО для OD=-0,5 дптр, для OS=-0,88 дптр.
Далее производили разделение полей зрения и измеряли прямую и содружественную аккомодацию. Прямая аккомодация OD=-0,8 дптр, соответствующая ей содружественная аккомодация OS=-0,55. Прямая аккомодация OS=-0,21 дптр, соответствующая ей содружественная
OD=-0,13 дптр.
Заключение. БАО резко снижен, несимметричен. Прямая и содружественная аккомодация резко снижены, несимметричны, рассогласованы. Даны рекомендации по коррекции и лечению нарушений аккомодации.
Пример 3.
Пациент В., 12 лет. Диагноз: OU-гиперметропия средней степени. Косоглазие сходящееся, частично-аккомодационное, альтернирующее.
Девиация 15 градусов кнутри по Гиршбергу, постоянная.
Вначале у пациента определили рефракцию с использованием автоматического рефрактометра Grand Seiko WR-5100K при взгляде вдаль (фиксационная мишень расположена на расстоянии 5 м). Рефракция OD=+3,5 дптр, OS=+3,75 дптр по СЭ (сферическому эквиваленту). Определили угол девиации (dev converg 15 град по Гиршбергу). В пробную оправу поместили сферические линзы, полностью корригирующие аномалию рефракции. Далее установили в пробную оправу (OU) призмы по 8 пр дптр основанием к виску. Установочных движений при разобщении с этой коррекцией не наблюдали. Повторно исследовали рефракцию при взгляде вдаль. Она оказалась такой же: OD=+3,5 дптр, OS=+3,75 дптр по сфероэквиваленту.
Затем, по известной методике измеряли БАО при двух открытых глазах и фиксации объекта на 33 см. БАО для OD=-0,35 дптр, для OS=-0,25 дптр. Далее производили разделение полей зрения и измеряли прямую и содружественную аккомодацию. Прямая аккомодация OD=-0,25 дптр, соответствующая ей содружественная аккомодация OS=-0,13 дптр. Прямая аккомодация OS=-0,25 дптр, соответствующая ей содружественная
OD=-0,0 дптр.
Заключение. БАО резко снижен, несимметричен. Прямая и содружественная аккомодация резко снижены, несимметричны, рассогласованы. Даны рекомендации по коррекции и лечению нарушений аккомодации.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет получить показатели аккомодометрии - бинокулярный аккомодационный ответ (БАО) и содружественный аккомодационный ответ (СА) у пациентов с содружественным косоглазием и,соответственно проводить адекватные лечебные мероприятия.