Способ оперативного лечения больных при посттромботическом поражении вен таза и нижних конечностей
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH POSTTHROMBOTIC LESION OF PELVIC AND LOWER EXTREMITY VEINS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому и эндоваскулярному лечению вен таза и вторичной агенезии вен нижних конечностей после перенесенного тромбоза глубоких вен.
Варикозная болезнь таза (ВБТ) - заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен (ЯВ) и внутритазовых венозных сплетений [1]. У мужчин соответственно расширены яичковые вены.
ВБТ - весьма актуальная нозологическая форма хронических заболеваний вен (ХЗВ), распространенная также у 6-15% женщин репродуктивного возраста [2]. Заболевание является объектом интереса сосудистых хирургов, флебологов, гинекологов, а также врачей других специальностей [3].
Различают первичную ВБТ, включающую врожденную или приобретенную некомпетентность ЯВ, а также вторичную ВБТ, когда ЯВ или вены тазовых сплетений подвергаются изменениям вследствие нарушения флебогемодинамики в результате обструктивных синдромов, результатом чего является коллатерализация кровотока по указанным венозным сосудам [4]. К одним из наиболее распространенных обструктивных синдромов относят посттромботические поражения вен подвздошно-бедренного сегмента. При обструктивных поражениях подвздошных вен происходит перераспределение кровотока в ЯВ и тазовые венозные сплетения с последующей их варикозной трансформацией и манифестацией клиники ВБТ [5].
Возникновение варикозного расширения вен таза среди пациентов, перенесших тромбоз подвздошных вен, достигает 68,6% [6].
С современных позиций, отраженных как в российских клинических рекомендациях, так и в рекомендациях Американского венозного форума, основным методом инвазивного лечения обструктивных поражений подвздошных вен является эндоваскулярная ангиопластика со стентированием [1, 8].
При этом нормализация кровообращения по подвздошным венам приводит к ликвидации коллатерализации венозной крови по ЯВ и венам таза, что является причиной ликвидации тазового конгестивного синдрома.
Данная процедура является наиболее результативной в плане восстановления тазового венозного кровотока при отсутствии окклюзионных либо значимых стенозирующих изменений дистального венозного русла, т.к. в большей части случаев тромботический процесс не ограничивается только подвздошными венами, а затрагивает и вены расположенные ниже паховой складки. Отсутствие окклюзионно-стенотических поражений дистальнее паховой складки возможно лишь при достаточной реканализации венозного русла, исходом которой часто является вторичная агенезия глубоких вен (АГВ) с выраженным аксиальным рефлюксом [9]. АГВ нижних конечностей, как правило, сопровождается тяжелыми формами хронической венозной недостаточности (ХВН) в виде отечного синдрома и трофических изменений мягких тканей нижних конечностей [10].
При подобной форме поражения стентирование подвздошной вены приводит к восстановлению кровотока в венах таза и к усугублению венозного рефлюкса в нижние конечности с прогрессированием симптомов ХВН.
Таким образом, существует необходимость в разработке способа гибридного лечения варикозной болезни таза и вторичной агенезии вен нижних конечностей после перенесенного тромбоза глубоких вен, позволившего нормализовать гемодинамику как в венах таза, так и в венах нижних конечностей.
Прототипом предлагаемого способа лечения является способ восстановления клапанной функции глубоких вен путем формирования клапана из стенки глубокой вены [11]. Для измерений параметров вены используют двухстороннюю тонкую стерильную политетрафторэтиленовую интегральную измерительную ленту размерами 60 на 20 мм, на одну из поверхностей которой нанесена интегральная шкала, на другую - обычная миллиметровая. После мобилизации общей бедренной вены (ОБВ) из окружающих тканей измерительной лентой определяют диаметр вены с помощью интегральной шкалы. Затем, используя миллиметровую шкалу, из передней стенки вены выкраивают прямоугольный лоскут, ширина которого равна диаметру ОБВ, а длина на 3-4 мм большее диаметра. После формирования из выкроенного лоскута вены нового клапана, остающегося внутри просвета вены, образовавшийся дефект стенки ОБВ вены закрывают заплатой, которую формируют из искомой политетрафторэтиленовой интегральной измерительной ленты, и размеры заплаты рассчитают исходя из выкроенного венозного лоскута, прибавляя с каждой из 4-х сторон по 1 мм для наложения непрерывных швов.
Недостатком данного способа является невозможность его применения при проксимальной окклюзии венозного русла.
Задачей изобретения является нормализация флебогемодинамики малого таза и нижних конечностей, способствующая снижению уровня тяжести заболевания.
Это достигается сочетанием гибридного хирургических и эндоваскулярных технологий лечения вен таза и нижних конечностей после перенесенного тромбоза глубоких вен.
Способ реализуется следующим образом.
Пациента под общей или спинномозговой перидуральной анестезией укладывают на спину. Из типичного продольного доступа от паховой складки вниз обнажают ОБВ с притоками. ОБВ и притоки берут на турникеты. В передней стенке ОБВ выкраивают прямоугольный лоскут, длина которого несколько превышает диаметр ОБВ, а ширина равна диаметру вены. Далее накладывают 2 лигатуры атравматической нитью с вколом снаружи внутрь просвета вены напротив свободного края выкроенного из стенки лоскута. Края лоскута прошивают этими же нитями, концы которых выводят наружу через проколы противоположной стенки и завязывают. Степень натяжения нити рассчитывают таким образом, чтобы выкроенный лоскут свободно двигался в просвете вены, не мешая кровотоку и не пролабировал при возникновении ретроградного кровотока. Края лоскута вблизи начала разреза стенки вены слегка погружают внутрь атравматическими нитями с целью возможности последующего закрытия дефекта стенки вены заплатой из политетрафторэтилена.
Следующим проводят эндоваскулярный этап оперативного лечения. Через имеющийся венотомический доступ в проксимальном направлении вводят интродьюсер с проведением антеградной флебографии и оценкой степени и протяженности обструктивных поражений подвздошного сегмента. Затем проводят предилатацию зоны стеноза либо окклюзии баллонными катетерами с последующей имплантацией саморасширяющегося венозного стента.
В завершении эндоваскулярного этапа проводят контрольную флебографию. При беспрепятственном заполнении контрастом стентированной подвздошной вены и отсутствии контрастирования коллатералей эндоваскулярный этап признают успешным и заканчивают.
Образовавшийся дефект в стенке вены закрывают заплатой из политетрафторэтилена.
Перед ушиванием послеоперационной раны, общую бедренную вену пунктируют выше зоны реконструкции с проведением контрольной нисходящей флебографии. Для этого в бедренную вену инъецируют контрастное средство и оценивают функциональную корректность вновь сформированного моностворчатого клапана. При клапанной состоятельности рана ушивается послойно с активным дренажом.
Клинический пример осуществления способа
Пациентка В., 34 лет, поступила с диагнозом: Посттромботическая болезнь левой нижней конечности. Варикозная болезнь таза. Расширение тазовых сплетений, синдром хронических тазовых болей. Трофическая язва левой голени. При проведении диагностических исследований выявлена окклюзия подвздошного сегмента, полная реканализация бедренно-подколенного сегмента, диагностирован патологический рефлюкс по глубоким венам IV ст. по R. Kistner на фоне АГВ. Проведен гибридный способ оперативного лечения, включивший формирование моностворчатого клапана ОБВ в сочетании с баллонной ангиопластикой и стентированием общей и наружной подвздошных вен. Отдаленный результат операции прослежен на протяжении 12 месяцев. Жалобы купированы. При обследовании путем дуплексного сканирования сформированный клапан состоятелен, венозный стент проходим, патологический рефлюкс крови из нижней полой вены в глубокие вены нижней конечности ликвидирован, коллатерализация кровотока в венах таза отсутствует. Отмечена редукция маллеолярного объема нижней конечности и эпителизация трофической язвы.
Разработанный способ гибридного лечения позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с ВБТ и ХВН нижних конечностей на фоне перенесенного тромбоза глубоких вен и может быть использован для оптимизации хирургической помощи при данной форме заболевания. Положительный эффект лечения - улучшение качества жизни пациента, восстановление функциональной способности его конечности, снижение уровня тяжести заболевания и инвалидизации, уменьшение материальных затрат на лечение и реабилитацию.
Список литературы
1. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018; 12(3): 146-240.
2. Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstetrics Gynecology. 2003; 101: 594-611. doi.org/10.1016/S0029-7844(02)02723-0.
3. Asciutto G. Pelvic vein incompetence: a review of diagnosis and treatment. Phlebolymphology. 2012; 19(2): 84-90.
4. Durham J.D., Machan L. Pelvic Congestion Syndrome. Semin Intervent Radiol. 2013; 30: 372-380.
5. Ahmed O., Ng J., Patel M. et al. Endovascular Stent Placement for May-Thurner Syndrome in the Absence of Acute Deep Vein Thrombosis. J. Vase. Interv. Radiol. 2016; 27(2): 167-173. doi: 10.1016/j.jvir.2015.10.028.
6. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., Левданский Е.Г., Губенко А.В. Особенности поражения вен малого таза после перенесенного тромбоза подвздошных вен. Флебология. 2015; 1: 4-9. doi: 10.17116/flebo 2015914-9.
7. Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Фомина Е.Е., Игнатьев И.М. Эндоваскулярное лечение пациенток с варикозной болезнью таза, обусловленной поеттромботическим поражением подвздошных вен. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019; 25(4): 92-99
8. Murphy Е.Н., Raju S. Endovascular treatment of post-thrombotic iliofemoral venous obstruction. In: Gloviczki P., ed. Handbook of Venous and Lymphatic Disorders. Fourth edition. Boca Raton, FL: CRC Press; 2017; 533-539.
9. Веденский A.H. Посттромботическая болезнь. Л.: Медицина 1986; 240.
10. Danielsson G., Eklof В., Grandetti E. Deep axial reflux, an important contributor to skin changes or ulcer in chronic venous disease. J. Vase. Surg. 2003; 38:6: 1336-1341.
11. RU 2612258 C1 (03.03.2017) (Прототип).