СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ПРОБАМИ
METHOD FOR INTEGRATED AUDITORY TUBE EXAMINATION WITH FUNCTIONAL TESTS

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и может быть использовано в качестве одного из методов диагностики патологии слуховой трубы.
В подавляющем большинстве случаев острые вирусные инфекции, сопровождающиеся ринитом, являются причиной развития дисфункции слуховой трубы. (Е.П. Карпова, Д.А. Тулупов, И.Е. Ерпычева, Безопасность элиминационно-ирригационной терапии полости носа при тубарной дисфункции у детей, Эффективная фармакотерапия, 12, 2012, с. 24-27) Ключевым моментом в возникновении данных функциональных нарушений является отек слизистой носа и носоглотки, а также скопление секрета, что ведет к нарушению вентиляционной функции слуховой трубы и снижению интратимпанального давления Данные изменения приводят к снижению активности цилиарного транспорта в слуховой трубе и среднем ухе, повышая риск инфицирования среднего уха и развития острого среднего отита (Дмитриев Н.С., Мипешина Н.А., Копесова Л.И. Экссудативный средний отит у детей: Методические рекомендации №96/2/МЗ РФ, Гл. упр. леч. проф. помощи. М., 1996., 22 с.).
Существует несколько клинических форм тубарной дисфункции: наиболее легкое проявление дисфункции слуховой трубы - евстахиит (тубоотит). Отоскопическим признаком тубарного отита является втяжение барабанной перепонки без признаков ее воспаления (мирингита). (Гаращенко Т.И., Корнеева О.В., Якушенкова А.П. Состояние слуховой трубы и проблема тугоухости у детей. М., 1995. Т. 1. С. 34-35.). В ряде случаев евстахиит переходит в острый средний катаральный отит или гнойный отит. При длительно сохраняющейся тубарной дисфункции возможно развитие экссудативного среднего отита и развития тимпаносклероза, приводящего к значительной потери слуха.
Для диагностики патологии слуховой трубы используют различные инструментальные методы:
Отоскопия - позволяет оценить патологию барабанной перепонки и полости среднего уха. Втяжение барабанной перепонки при отоскопии может свидетельствовать об изменении давления в барабанной полости, что свидетельствует о наличии евстахеита;
Тимпанометрия - метод объективного исследования функции среднего уха, степени подвижности барабанной перепонки и проводимости слуховых косточек путем создания вариаций давления воздуха в слуховом канале.
Эндоскопия носоглотки - метод позволяет провести эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки, визуализировать тубарный валик и устье слуховой отрубы. Он проводится следующим образом: полость носа апликационно обработывается раствором Лидокаина 10% 2 мл. При проведении жесткого эндоскопа 0 градусов по общему носовому ходу оценивается слизистая оболочка полости носа, наличие девиаций перегородки носа, наличие выделений в полости носа, концы нижних носовых раковин, глоточная миндалина, свод носоглотки, устья слуховых труб. Вторым этапом проводится осмотр среднего носового хода, оценивается передний конец средней носовой раковины, крючковидный отросток, область воронки и решетчатая булла. Третьим этапом при введении эндоскопа в верхний носовой ход оценивается верхняя носовая раковина, естественные отверстия клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта. Однако при эндоскопическом осмотре не удается произвести визуализацию хрящевого отдела слуховой трубы, ограничиваясь лишь осмотром устья слуховой трубы, в результате чего у врача оториноларинголога может сложиться неправильное суждение о диагнозе, также метод не может дать сведений о состоянии слизистой оболочки слуховой трубы и уровне поражения патологическим процессом.
Также известен способ диагностики с использованием устройства для исследования и лечения заболеваний слуховой трубы (Вахрушев С.Г., Голофаев Д.О., Кузовков В.Е., Янов Ю.К. патент RU 2615273 С1 от 11.01.2016), при котором используется специальное устройство, объединяющее в себе эндоскоп и катетер для слуховой трубы, позволяющее осматривать слуховую трубу на протяжении. Основным недостатком данной методики являются: необходимость наличия специального устройства, возможная травматизации слизистой оболочки слуховой трубы, а также отсутствует возможность проведения функциональных проб. Данный способ мы берем за прототип.
Целью предполагаемого нами изобретения является разработка комплекса обследования пациентов с патологией слуховой трубы, при котором исследуется вентиляционная функция слуховой трубы при помощи функциональных проб.
Указанная цель достигается за счет того, что при проведении эндоскопии полости носа и носоглотки производятся функциональные пробы с видеофиксацией, осмотр хрящевого отдела происходит за счет люксации нижнего тубарного валика, открывая тем самым устье слуховой трубы.
Технический результат: повышается качество диагностики пациентов с патологией слуховой трубы. Этапность исследований слуховой трубы - проведение эндоскопического осмотра, функциональных проб и видеофиксации позволяет определить различные патологические состояния слуховой трубы, носоглотки и барабанной полости и определить необходимое лечение.
Описание способа - исследование может проводиться ригидными эндоскопами с угловой оптикой (0 градусов и 30 градусов обзора). Первым этапом после местной анестезии раствором Лидокаин 10% 2 мл аппликационно проводится осмотр носоглотки эндоскопом. Вторым этапом на эндоскоп надевается устройство для обтурации при проведении функциональной эндоскопии полости носа устья слуховой трубы (Патент RU 2689038, 21.02.2019). Вводится эндоскоп в полость носа, устройство для обтурации преддверия носа при проведении функциональной эндоскопии полости носа и устья слуховой трубы устанавливается на уровне преддверия носа, эндоскоп с угловой оптикой подводится к устью слуховой трубы на расстояние 5 мм. При этом четко можно осмотреть валик слуховой трубы и устье слуховой трубы. Устройство для обтурации раздувается до полной обтурации преддверия носа пациента (требуется 2-6 кубических сантиметров воздуха). Вся процедура записывается на цифровой видеоноситель. Ставится отоскоп Лютцера для выслушивания ушных шумов (одна из олив ставится в ухо пациента, другая - исследователю). Первой проводится проба пустого глотка. Пациента просят проглотить слюну или проглотить воду, при этом противоположная половина носа открыта. Вторая проба (проба Тойнби) - закрывается противоположная половина носа путем прижатия крыла носа к перегородке. Во время проб выслушивается наличие или отсутствие ушного шума при проведении пробы. При эндоскопии слуховой трубы оценивается степень раскрытия слуховой трубы. Третья проба (проба Вальсальва) - закрывается противоположная половина носа, пациент набирает воздух, выдыхает в закрытый нос. Выслушивается наличие шума. Третьим этапом производится осмотр хрящевого отдела слуховой трубы. После предварительной анемизации слизистой оболочки полости носа и выполнения аппликационной анестезии через одну половину носа вводится диагностический эндоскоп 0 или 30 градусов. Через другую половину полости носа вводится изогнутый атравматический зажим-пинцет, которым осуществляется тракция тубарного валика исследуемой слуховой трубы медиально. В это время производится оценка состояния тубарного валика и слизистой оболочки начальных отделов слуховой трубы. На основании данных эндоскопического исследования можно сделать вывод о состоянии слизистой оболочки слуховой трубы и подобрать оптимальный метод лечения.
В результате оценивается подвижность медиальной пластинки хряща слуховой трубы, степень раскрытия слуховой трубы на протяжении, состояние слизистой оболочки слуховой трубы, наличие патологического отделяемого в слуховой трубе.
В компьютерной программе или видеоредакторе, видеоролик замедляется в 10 раз. В программе или вручную высчитывается время раскрытия слуховой трубы в десятых долях секунды. Оцениваются показатели проходимости слуховой трубы по шуму раскрытия слуховой трубы в соответствии с проводимой пробой (3 пробы: проба с отоскопом Лютцера, проба Тойнби, проба Вальсальва), далее показатели соотносятся с временем и степенью раскрытия слуховой трубы:
1 - полное раскрытие: просвет слуховой трубы раскрывается полностью в течение 1-4 десятых долей секунды;
2 - частичное раскрытие: просвет слуховой трубы раскрывается до половины в течение 5-7 долей секунды;
3 - полное закрытие: просвет слуховой трубы не раскрывается в течение 8-10 долей секунды.
Из полученных данных определяется тактика лечения - консервативная или хирургическая. Если проходимость слуховой трубы нормальная, все пробы в пределах физиологической нормы, воздух проходит, то при функциональной эндоскопии можно выявить факторы, предрасполагающие к дисфункции слуховой трубы. Это важно для ряда профессий - водолазы, летчики. Видеозапись нужна для определения времени раскрытия - если не раскрывается слуховая труба, неподвижная медиальная пластинка и время раскрытия 5 десятых долей секунды или более, то можно судить о патологии хрящевого отдела слуховой трубы.
По предложенному нами способу обследовано 30 пациентов с дисфункцией слуховой трубы.
Клинический пример №1.
Пациент П, 45 лет. Обратился в КДО НИКИО с жалобами на снижение слуха с двух сторон, появление посторонних шумов, стекание слизи по задней стенке глотки, затруднение носового дыхания с двух сторон. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 5 лет. В условиях НИКИО проведен оториноларингологический осмотр: отоскопия, эндоскопическое исследование полости носа, тимпанометрия с ETF- тестами. Установлен предварительный диагноз - искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, аденоидные вегетации I-II степени, двусторонний экссудативный средний отит, дисфункция слуховой трубы с двух сторон. С целью подтверждения диагноза, а также оценки уровня поражения слуховой трубы, состояния слизистой оболочки слуховой трубы, оценки вентиляционной функции слуховой трубы, пациенту проведено комплексное обследование слуховой трубы с функциональными пробами.
Первым этапом после местной анестезии раствором Лидокаин 10% 2 мл аппликационно проведен осмотр носоглотки эндоскопом (0 и 30 градусов).
Вторым этапом на эндоскоп было надето устройство для обтурации при проведении функциональной эндоскопии полости носа и устья слуховой трубы. Введен эндоскоп в полость носа, устройство для обтурации преддверия носа при проведении функциональной эндоскопии полости носа и устья слуховой трубы устанавливалось на уровне преддверия носа, эндоскоп с угловой оптикой подводился к устью слуховой трубы на расстояние 5 мм. При этом более детально осмотрен валик слуховой трубы и устье слуховой трубы. Устройство для обтурации раздувалось до полной обтурации преддверия носа пациента. Вся процедура записывалась на цифровой видеоноситель. Для выслушивания ушных шумов был установлен отоскоп Лютцера (одна из олив ставится в ухо пациента, другая - исследователю). Во время эндоскопического исследования для получения более точных данных о состоянии слуховой трубы проведено три пробы:
1. Проба пустого глотка. Пациента просили проглотить слюну или проглотить воду, при этом противоположная половина носа открыта.
2. Проба Тойнби - закрывалась противоположная половина носа путем прижатия крыла носа к перегородке. При проведении пробы выслушивалось наличие или отсутствие ушного шума. При эндоскопии слуховой трубы оценивалась степень раскрытия слуховой трубы.
3. Проба Вальсальва - закрывалась противоположная половина носа, пациент набирал воздух, выдыхал в закрытый нос. Выслушивалось наличие шума.
Третьим этапом произведен осмотр хрящевого отдела слуховой трубы. После предварительной анемизации слизистой оболочки полости носа и выполнения аппликационной анестезии через одну половину носа вводился эндоскоп 0 или 30 градусов. Через другую половину полости носа вводился изогнутый атравматический зажим-пинцет, которым осуществляется тракция тубарного валика исследуемой слуховой трубы медиально. В это время производилась оценка состояния тубарного валика и слизистой оболочки начальных отделов слуховой трубы.
Аналогичным образом проведено функциональное эндоскопическое исследование слуховой трубы с противоположной стороны. В результате проведения функционального эндоскопического исследования слуховой трубы оценивалась подвижность медиальной пластинки хряща слуховой трубы, степень раскрытия слуховой трубы на протяжении, состояние слизистой оболочки слуховой трубы, наличие патологического отделяемого в слуховой трубе. Далее видеофрагмент исследования был загружен в программу, где более точно высчитывалось время раскрытия слуховой трубы, в-десятых долях секунды. Оценка проходимости слуховой трубы проводилась по наличию шума раскрытия слуховой трубы в соответствии с проводимой пробой (последовательно проведены 3 пробы: проба с отоскопом Лютцера, проба Тойнби, проба Вальсальва), далее показатели соотносились с временем и степенью раскрытия слуховой трубы, что составило 5 десятых долей секунды. По результатам исследования подтвержден диагноз: двусторонний экссудативный средний отит, дисфункция слуховой трубы с двух сторон. Пациенту рекомендовано хирургическое лечение.
Клинический пример №2.
Пациентка М. 35 лет. Обратилась в КДО НИКИО с жалобами на снижение слуха слева, появление посторонних шумов, периодическое ощущение заложенности в ухе слева. Из анамнеза известно, что пациентка в течение 3 лет наблюдается у ЛОР-врача в поликлинике по месту жительства по поводу экссудативного среднего отита. 2 года назад по поводу настоящего заболевания выполнено шунтирование барабанной перепонки слева. Со слов пациентки, с положительным эффектом. Однако, спустя год после удаления шунта, жалобы возобновились.
Объективно:
AS- ШР.3м, РР 5 м. Форма ушной раковины правильная. Заушная область визуально не изменена, б/б при пальпации и перкуссии. Слуховой проход широкий, свободный. МТ бледно-серая, набухшая, утолщенная. Отмечаются рубцы в задне-нижнем квадранте. Опознавательные знаки стертые.
AD- ШР.5, РР 6 м. Форма ушной раковины правильная. Заушная область визуально не изменена, б/б при пальпации и перкуссии. Слуховые проходы широкие, свободные. МТ перламутрово-серая, опознавательные знаки контурируются. В условиях КДО НИКИО пациентке выполнено: аудиометрия, тимпанометрия с ETF-тестами, эндоскопическое исследование полости носа.
Диагноз: Хронический левосторонний экссудативный средний отит. Дисфункция слуховой трубы слева. С целью подтверждения диагноза, а также оценки уровня поражения слуховой трубы, состояния слизистой оболочки слуховой трубы, оценки вентиляционной функции слуховой трубы, пациентке рекомендовано проведение комплексного обследования слуховой трубы с функциональными пробами. Первым этапом после местной анестезии раствором Лидокаин 10% 2 мл аппликационно проведен осмотр носоглотки эндоскопами (0 и 30 градусов).
Вторым этапом на эндоскоп было надето устройство для обтурации при проведении функциональной эндоскопии полости носа и устья слуховой трубы. Вводился эндоскоп в полость носа, устройство для обтурации преддверия носа при проведении функциональной эндоскопии полости носа и устья слуховой трубы устанавливалось на уровне преддверия носа, эндоскоп с угловой оптикой подводился к устью слуховой трубы на расстояние 5 мм. При этом более детально осмотрен валик слуховой трубы и устье слуховой трубы. Устройство для обтурации раздувалось до полной обтурации преддверия носа пациента. Вся процедура записывалась на цифровой видео носитель. Для выслушивания ушных шумов был установлен отоскоп Лютцера (одна из олив ставится в ухо пациента, другая - исследователю). Во время эндоскопического исследования для получения более точных данных о состоянии слуховой трубы проведено три пробы:
1. Проба пустого глотка. Пациентку просили проглотить слюну или проглотить воду, при этом противоположная половина носа открыта.
2. Проба Тойнби - закрывалась противоположная половина носа путем прижатия крыла носа к перегородке. При проведении пробы выслушивалось наличие или отсутствие ушного шума. При эндоскопии слуховой трубы оценивалась степень раскрытия слуховой трубы.
3. Проба Вальсальва - закрывалась противоположная половина носа, пациентка набирала воздух, выдыхала в закрытый нос. Выслушивалось наличие шума.
Третьим этапом производится осмотр хрящевого отдела слуховой трубы. После предварительной анемизации слизистой оболочки полости носа и выполнения аппликационной анестезии через одну половину носа вводился диагностический эндоскоп 0 или 30 градусов. Через другую половину полости носа вводился изогнутый атравматический зажим-пинцет, которым осуществляется тракция тубарного валика исследуемой слуховой трубы медиально. В это время производилась оценка состояния тубарного валика и слизистой оболочки начальных отделов слуховой трубы.
Аналогичным образом проведено функциональное эндоскопическое исследование слуховой трубы с противоположной стороны.
В результате проведения функционального эндоскопического исследования слуховой трубы оценивалась подвижность медиальной пластинки хряща слуховой трубы, степень раскрытия слуховой трубы на протяжении, состояние слизистой оболочки слуховой трубы, наличие патологического отделяемого в слуховой трубе. Далее видеофрагмент исследования был загружен в программу, где высчитывалось время раскрытия слуховой трубы, в десятых долях секунды. Оценка проходимости слуховой трубы проводилась по наличию шума раскрытия слуховой трубы в соответствии с проводимой пробой (последовательно проведены 3 пробы: проба с отоскопом Лютцера, проба Тойнби, проба Вальсальва). Выявлено время раскрытия слуховой трубы 8 десятых долей секунды. По результатам исследования подтвержден диагноз: хронический левосторонний экссудативный средний отит, дисфункция слуховой трубы слева. Пациенту рекомендовано хирургическое лечение.