СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
METHOD OF TREATING LIPIDOSIS AND BODY-WEIGHT REDUCTION IN PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR DISEASES

Изобретение относится к области медицины, а именно к диетотерапии, и является способом лечения заболеваний, связанных с нарушением липидного обмена, в частности, у больных с атеросклерозом, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, ожирением. В настоящее время широко обсуждается возможность предупреждения развития атеросклероза, лечения ассоциированных с ним заболеваний и осложнений. В отечественной и зарубежной литературе имеется много сообщений об использовании лекарственных и нелекарственных воздействий для нормализации липидного обмена [1, 2].
Известны антигиперлипопротеинемические средства различного механизма действия:
1 группа: статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоА редуктазы) - подавляют биосинтез холестерина. Препараты: ловастатин, медастатин, мевакор, зокор, правастатин, лескол.
2-я группа: анионообменные смолы (секвестранты желчных кислот) - нерастворимы в воде, они связывают желчные кислоты в кишечнике, предупреждая их реабсорбцию, и в результате для синтеза желчных кислот требуется больше холестерина, на клеточных мембранах увеличивается число рецепторов к липопротеидам низкой плотности, что приводит к снижению уровня циркулирующего холестерина липопротеидов низкой плотности. Препараты: колестипол, холестирамин.
3-я группа: никотиновая кислота - водорастворимый витамин, который снижает уровень холестерина липопротеидов очень низкой плотности и липопротеидов низкой плотности, умеренно снижает уровень общего холестерина и триглицеридов (в большей степени), а также повышает уровень холестерина липопротеидов высокой плотности. К препаратам данной группы относятся ольбетам и эндурацин.
4-я группа: фибраты - преимущественно снижают уровень триглицеридов и умеренно - холестерина. Препараты: гемифиброзил, безафибрат, ципрофибрат [3, 4, 5, 6].
Из растительного сырья созданы несколько лекарственных препаратов, обладающих антигиперлипопротеинемической активностью. К их числу относятся полислонин и трибуспонин [5].
Однако данные лекарственные средства имеют ряд общих побочных эффектов для всех препаратов: метеоризм, рвота, изжога, икота, отрыжка, запоры, тошнота, боли в животе, бессонница. Возможно развитие гиперчувствительности с развитием анафилаксии и ангионевротического отека [3, 4, 5, 6]. При лечении статинами у 1-2% больных активность аминотрансфераз превышает верхнюю границу нормы более чем в 3 раза в течение 15 месяцев после начала лечения. У 2% больных бывают миалгии, миозиты, отмечается повышение активности креатинфосфокиназы в крови и мышечной ткани. Описаны случаи острого некроза скелетных мышц. Поэтому статины с осторожностью назначают больным с заболеваниями печени, злоупотребляющим алкоголем, артериальной гипотензией, тяжелой инфекцией, эпилепсией, травмами и при необходимости проведения больших по объему оперативных вмешательств.
На фоне приема анионообменных смол (секвестрантов желчных кислот) возможно развитие анорексии, дисфагии, диареи, непроходимости кишечника, кровотечений вследствие дефицита витамина К, увеличение массы тела. Прием препаратов данной группы иногда может способствовать образованию пептической язвы желудка, панкреатита.
Фибраты способствуют увеличению частоты образования камней в желчном пузыре. Общими противопоказаниями для препаратов всех групп являются: заболевания печени в острой стадии, беременность, полная обструкция желчных путей, обострение пептической язвы, сахарный диабет, подагра, выраженные нарушения ритма сердца [7].
Следует отметить, что одной из особенностей медикаментозной терапии и профилактики атеросклеротического процесса (гиперлипопротеинемии) является то, что нормализующее влияние лекарственных средств на уровень липидов крови отмечается только в тот период, когда больной их принимает. После отмены препарата содержание липидов крови постепенно возвращается к исходному уровню. В связи с этим необходимо назначение лекарственных средств на протяжении многих лет, а иногда и всей жизни [8]. Это, в свою очередь, кроме усугубления побочных эффектов влечет большие денежные затраты на проводимое лечение.
Наряду с медикаментозными средствами применяется диетотерапия. Известно, что уровень липидов крови зависит от характера питания. Известные диеты направлены на ограничение калорийности пищи, приема жиров и углеводов. Так, широко используется смешанная противоатеросклеротическая диета №10с, разработанная Институтом питания Российской академии медицинских наук. Применяется при ишемической болезни сердца, атеросклерозе коронарных, мозговых, периферических сосудов, гипертонической болезни II и III стадии, у лиц с избыточной массой тела [8].
Диета №10с включает мясные и рыбные продукты, а также продукты растительного происхождения. Диета считается сбалансированной и широко применяется при лечении больных с нарушениями липидного обмена. Однако практическое применение такой диеты показало, что наличие в ней мясных и рыбных продуктов, богатых азотистыми экстрактивными веществами, пуриновыми и пиримидиновыми основаниями, содержащих большое количество белков и жиров животного происхождения с высокой концентрацией холестерина, низким уровнем макро- и микроэлементов, а также явно недостаточное содержание клетчатки, не дает ощутимого результата у больных с нарушенным липидным обменом.
Приоритет сердечно-сосудистых заболеваний в общей структуре заболеваемости и лидирующие позиции этих нозологий как причин преждевременной смертности позволяют считать любые попытки разработки новых средств профилактики и лечения социально и экономически значимым направлением в клинической практике [1, 2, 7].
Наиболее близким по достигнутому положительному результату (прототипом) является способ лечения нарушений липидного обмена у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заключающийся в назначении диетотерапии с дополнительным средством, содержащим высушенную дефибринированную кровь марала и никотиновую кислоту при следующем соотношении компонентов, %: высушенная дефибринированная кровь марала - 99,0-1,0, никотиновая кислота 1,0-99,0 [9].
Однако данный способ лечения нарушений липидного обмена имеет ряд недостатков: невысокая эффективность лечения, наличие побочных эффектов никотиновой кислоты, а именно: покраснение лица и верхней половины туловища, особенно при приеме натощак и при повышенной чувствительности, головокружение, чувство прилива крови к голове, сыпь и зуд кожи, желудочно-кишечные расстройства, парастезии, крапивница, ортостатическая гипотония. При длительном применении - дистрофия печени, снижение толерантности к глюкозе, вплоть до гипергликемии, повышение содержания в крови ряда ферментов (аспаргиновая трансаминаза, ЛДГ, щелочная фосфатаза) [1, 4, 5]. Также этот способ лечения не позволяет проводить одновременное эффективное снижение массы тела, что позволяет развиваться и прогрессировать сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.
Таким образом, поиск новых эффективных способов коррекции дислипидемии и снижения риска реализации модифицированных факторов сердечно-сосудистой патологии является актуальной задачей. Авторы предлагают новый способ, расширяющий возможности диетотерапии в профилактике и лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ассоциированных с нарушениями липидного обмена, основанный на сокращении поступления холестерина с пищей в организм больного, торможении биосинтеза холестерина в печени, усилении преобразования холестерина в желчные кислоты с целью их удаления, усилении механического выведения холестерина путем его адсорбции на пищевых волокнах, устранении микроэлементоза К, Fe, Mg, дефицита витамина Е, дефицита аминокислоты аргинин. Поставленная задача решается тем, что диетотерапию проводят на основе лактовегетарианского рациона, включая в нее продукты растительного происхождения (фрукты, овощи, зерновые, бобовые), а также молочные продукты, калия (К) 4567-6433 мг в сутки, магния (Mg) 535-693 мг в сутки, витамина Е 44-53 мг в сутки, аргинина 3,9-5,2 г в сутки. Кроме того, в диетические мероприятия включается обезвоженный порошок мяса марала - 1200 мг в сутки и микрокристаллическая целлюлоза - 900 мг в сутки в виде, например, специализированного продукта питания «Мясо алтайского марала», содержащего в одной капсуле следующие компоненты: обезвоженный порошок мяса марала - 200 мг и микрокристаллическая целлюлоза - 150 мг. Доза 2 капсулы три раза в день через рот, в течение 33 суток.
Использование предлагаемого метода в качестве средства коррекции дислипидемии и снижения массы тела стало возможным благодаря клиническим исследованиям. Клиническое исследование проводилось в условиях терапевтического отделения поликлиники №1 государственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница станции Барнаул», клинической базы Алтайского государственного медицинского университета и представляло собой рандомизированное контролируемое исследование. Пациенты случайным образом разделены на две группы (25 пациентов в каждой по виду дополнения к стандарту терапевтического вмешательства). Больные, вошедшие в группы исследования, были с установленным диагнозом гипертоническая болезнь: III степени, III стадии, высокий риск и такими ассоциированными патологическими процессами, как ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения, функциональный класс II-III, ожирением III степени. Возрастной диапазон составил 42-60 лет. Курс лечения длился 33 суток. Клиническое обследование в плане переносимости лечения, эффективности терапии осуществлялось на 3, 15, 33 день лечащим врачом и координаторами исследования. Биохимические лабораторные исследования проводились по общепринятым в клинике методикам. По результатам биохимических исследований крови пациенты разделены на 2 группы по степени нарушений липидного обмена. I группа с дислипидемией типа IIА составила 27 человек; II группа с дислипидемией типа IIБ - 23 человека. Меню лактовегетарианской диеты I группы пациентов (основная) содержало белков от 67 до 79 г в сутки, из них животных 48-57%, жиров 32-49 г в сутки, из них животных 40-52%, углеводов 240-257 г в сутки. Калорийность рациона 1210-1460 ккал, содержание холестерина 40-268 мг в сутки. Содержание клетчатки 18-20 г в сутки, пищевых волокон 150 мг в сутки, калия (К) 4567-6433 мг в сутки, магния (Mg) 535-693 мг в сутки, витамина Е 44-53 мг в сутки, аргинина 3,9-5,2 г в сутки, обезвоженного порошка мяса марала 1200 мг в сутки, микрокристаллической целлюлозы 900 мг в сутки. Смешанная диета во II группе (сравнения) - белки 69-75 г в сутки, из них животные 69-74%, жиры 30-55 г в сутки, из них животные 82-91%, углеводы 252-296 г в сутки. Калорийность рациона 1620-1817 ккал. Содержание холестерина 236-594 мг/сут, клетчатки 8-10 г в сутки.
Как видно из приведенных данных, предложенный сбалансированный противолипидемический рацион содержит белков и жиров примерно эквивалентное количество смешанному рациону, но процент белков и жиров растительного происхождения в противолипидемическом рационе соответственно в 1,6 и 2,1 раза больше. Такое высокое содержание жиров растительного происхождения способствует уменьшению поступления экзогенного холестерина с пищей примерно в 2-5 раз. Кроме того, повышенное содержание аминокислоты аргинина (противолипидемическая диета 3,9-5,2 г, смешанная диета 2,4-2,7 г) повышает уровень аргинина в крови, что стимулирует секрецию гормона поджелудочной железы глюкагона, который ингибирует активность ключевого фермента (β-гидроокиси-β-метилглутарил КоА-редуктазы, ответственного за скорость биосинтеза холестерина в организме. Противолипидемическая диета, содержащая жиры растительного происхождения, богатые полиненасыщенными жирными кислотами (в 3-5 раз больше, чем в смешанном рационе), способствует соединению холестерина с полиненасыщенными жирными кислотами, благодаря чему он легче метаболизируется и выводится из организма.
Противолипидемический рацион содержит значительно большее количество калия, чем смешанный, что улучшает сократительную функцию миокарда, чем способствует нормализации кровотока и мешает абсорбции холестерина на сосудистой стенке. Большое значение для нормализации холестеринового обмена имеет содержание в рационе витамина Е. Противолипидемический рацион в 6-7 раз богаче смешанного витамином Е, что ведет к снижению уровня холестерина в крови, так как витамин Е снижает проявления оксидативного стресса с повреждением эпителия сосудов, является ингибитором синтеза холестерина. Уровень железа в гиполипидемической диете также более чем в 3 раза выше по сравнению со смешанной, магния более чем в 1,5 раза. Известно, что железо и магний оказывают тормозящее действие на процессы образования нейтрального жира.
Известно также, что пищевые волокна стимулируют моторно-эвакуаторную функцию кишечника, то есть освобождают его от фекальных масс и ряда токсичных веществ, нормализуют состав микрофлоры кишечника, участвующей в образовании вторичных желчных кислот из первичных, тем самым, помогая выведению холестерина из организма. Вегетарианский рацион содержит в 2 раза больше клетчатки, чем смешанный. Стимулируя моторно-эвакуаторную функцию, клетчатка и пищевые волокна являются матрицей, на которую адсорбируется холестерин и в виде копростерина удаляется в составе фекальных масс. При применении лактовегетарианской диеты совместно со специализированным продуктом «Мясо алтайского марала» осложнений и побочного действия не выявлено.
Результаты проведенных биохимических исследований приведены в таблице 1. Из представленных в таблице значений следует, что при начале исследования статистически значимых различий в показателях между анализируемыми группами не наблюдалось.
На 33 день наблюдения отмечено, что у пациентов основной группы отмечалось статистически значимое снижение общего холестерина по сравнению с исходными показателями. Данные изменения свидетельствуют о положительном воздействии применяемой диетотерапии. Также статистически значимо уменьшилось содержание β-липопротеидов и липопротеидов низкой плотности (основной транспортной формы атерогенного холестерина), что явилось одной из причин снижения общего холестерина. В основной группе наблюдалось достоверное снижение индекса атерогенности. Уровень триглицеридов у пациентов основной группы статистически значимо вырос, что в данном случае свидетельствует о происходящих липолитических процессах (процесс мобилизации и транспорта нейтрального жира с его последующим расщеплением), завершением которых послужило снижение массы тела у больных этой группы в среднем на 2,5 кг (от 1,5 до 3,5 кг). У больных II группы уровень триглицеридов к окончанию исследования уменьшился, а снижение массы тела составило в среднем 1,6 кг (от 0,5 кг до 2,7 кг), что характеризует завершение липолитических процессов. Все эти данные свидетельствуют о более высокой эффективности предлагаемой диетотерапии по отношению к смешанной диете №10с.
Источники информации
1. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. - СПб.: Питер Пресс. 1995. - 304 с. - (серия «Практическая медицина»).
2. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ. / Под ред. М.Вудли, А.Уэлан. - М.: Практика, 1995.
3. Блинов Н.П., Громова Э.Г., Синев Д.Н. Справочник по лекарственным препаратам с рецептурой. - СПб.: Гиппократ.1994. - 768 с.
4. Клиническая фармакология. Том 2. / Под ред. Д.Р.Лоуренс, П.Н.Бенитт.- М. 1993. - 672 с.
5. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Часть II. - 12-е изд. перераб. и доп. - М.: Медицина. 1993. - 688 с.
6. М.Дж.Нил. Наглядная фармакология. Пер. с англ. / Под ред. М.А.Демидовой. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 104 с.
7. Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н.Денисова, Э.Г.Улумбекова. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. 1999. - 1296 с.
8. Руководство по диетологии / Под ред. А.Ю.Барановского, - СПб.: Питер, 2001. - 539 с.
9. Патент на изобретение RU №2201239. Средство, обладающее антигиперлипопротеинемической активностью, пищевая добавка на его основе и способ лечения нарушений липидного обмена у больных.
Таблица 1
Сравнительная оценка (X±m) биохимических показателей крови в динамике (числитель - до начала исследования, знаменатель - завершение исследования)
Показатели
Группы
p
основная
сравнения
Х
±m
X
Холестерин(3,35-5,0 ммоль/л)
<img file="00000001.tif" he="11" wi="7" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000002.tif" he="11" wi="9" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000003.tif" he="11" wi="7" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000004.tif" he="11" wi="7" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000005.tif" he="11" wi="12" img-content="undefined" img-format="tif" />
β-липопротеиды (3,5-6,0 г/л)
<img file="00000006.tif" he="11" wi="7" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000007.tif" he="11" wi="7" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000008.tif" he="11" wi="7" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000009.tif" he="11" wi="7" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000010.tif" he="11" wi="12" img-content="undefined" img-format="tif" />
Липопротеиды низкой плотности (<3 ммоль/л)
<img file="00000011.tif" he="11" wi="7" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000012.tif" he="11" wi="8" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000013.tif" he="11" wi="7" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000014.tif" he="11" wi="7" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000015.tif" he="11" wi="12" img-content="undefined" img-format="tif" />
Липопротеиды высокой плотности (>1 ммоль/л)
<img file="00000016.tif" he="11" wi="5" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000017.tif" he="11" wi="6" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000018.tif" he="11" wi="6" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000019.tif" he="11" wi="6" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000020.tif" he="11" wi="12" img-content="undefined" img-format="tif" />
Триглицериды (<4,5 ммоль/л)
<img file="00000021.tif" he="11" wi="7" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000022.tif" he="11" wi="8" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000023.tif" he="11" wi="7" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000024.tif" he="11" wi="7" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000025.tif" he="13" wi="14" img-content="undefined" img-format="tif" />
Индекс атерогенности (<3 ммоль/л)
<img file="00000026.tif" he="11" wi="9" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000027.tif" he="11" wi="7" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000020.tif" he="11" wi="12" img-content="undefined" img-format="tif" />
Примечание: * - статистическая значимость различий показателей в анализируемых группах при начале и завершении наблюдения