СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
Ведущая роль в регуляции углеводного обмена принадлежит инсулину, контринсулярным гормонам надпочечников и функциональному состоянию печени. Изменение соотношения этих механизмов регуляции (уменьшение секреции инсулина, увеличение секреции контринсулярных гормонов, ухудшение функции печени) приводит к нарушениям углеводного обмена.
Известен способ хирургического лечения сахарного диабета путем перевязки селезеночных сосудов и односторонней адреналэктомии (АС №17337790), которым достигается частичная депортализация кровооттока от поджелудочной железы с сохранением инсулина от метаболизации в печени и подавление контринсулярной активности одного надпочечника.
К недостаткам этого способа относятся обеднение воротного кровотока и ухудшение функционального состояния печени, что снижает эффективность операции.
Перечисленные недостатки устранены в "Способе хирургического лечения сахарного диабета" (Торгунаков А.П. с соавт. Патент на изобретение №2277381). Сущность способа заключается в перевязке селезеночных сосудов, односторонней адреналэктомии и резекции переднего печеночного сплетения, которая приводит к увеличению объемного печеночного кровотока и улучшению функционального состояния печени.
К недостаткам этого способа относятся частичная десимпатизация печени, сохранение контринсулярной активности другого надпочечника и отсутствие влияния на секрецию инсулина поджелудочной железой.
За прототип нами избран способ хирургического лечения сахарного диабета по патенту на изобретение №2277381.
Целью настоящего изобретения является повышение эффективности операции путем более полной десимпатизации печени, снижения контринсулярной активности надпочечника и усиления секреции инсулина поджелудочной железой.
Эта цель достигается тем, что проводят удаление левого и правого чревных ганглиев и пересечение чревных нервов с двух сторон,
В эксперименте двусторонняя перерезка чревных нервов приводит к усилению секреции инсулина поджелудочной железой (Okinaka S. et al., 1971), кровоснабжения печени (Патарая Л.М., 1966) и улучшению функции печени (Назарчук О.Ф., 1966). Переднее печеночное сплетение начинается от левого чревного (полулунного) узла, к которому подходят большой и малый чревные нервы (Нифантьев О.Ф. с соавт., 1983). Спланхникганглионэктомия справа и слева приводит к более полной десимпатизации печени, уменьшению секреции контринсулярных гормонов надпочечником, увеличению секреции инсулина поджелудочной железой.
Способ осуществляется следующим образом. Брюшную полость вскрывают срединным доступом от мечевидного отростка и на 5 см ниже пупка. Через отверстие, проделанное в желудочно-ободочной связке, перевязывают селезеночную артерию 1 (фиг.1) в средней ее трети двумя нитями. Смещают поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку кверху, выделяют устье селезеночной вены 2 и перевязывают двумя нитями на расстоянии 0,5 см друг от друга. По общепринятой методике выделяют и удаляют правый или левый надпочечники 3, ушивают отверстие в желудочно-ободочной связке. Петли тонкой кишки смещают вниз и вправо. Слева, отступя от аорты на 2 см, проводят продольный разрез париетальной брюшины длиной 8 см, выше и ниже пальпаторно определяемой почечной артерии. Края разреза мобилизуют в стороны, в углу между аортой и левой почечной веной находят полулунный ганглий; его отделяют от аорты, пересекают соединительные ветви с правым узлом. Затем узел захватывают зажимом, подтягивают кнутри, выделяют и пересекают большой и малый чревные нервы 4. Кишечные петли смещают вниз и влево. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру и смещают с головкой поджелудочной железы влево и книзу. Обнажают нижнюю полую вену, мобилизуют внутренний край ее на 2,5-3 см выше впадения в нее левой почечной вены. Нижнюю полую вену смещают вправо и выделяют правый чревный ганглий, удаляют его и пересекают чревные нервы 5 в том же порядке, что и слева. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.
Изложенное позволяет полагать, что перевязка селезеночных сосудов приводит к частичной депортализации кровооттока от поджелудочной железы, а удаление чревных ганглиев и резекция чревных нервов с двух сторон приводят к более полной десимпатизации печени, десимпатизации надпочечника и поджелудочной железы, что повышает эффективность гипогликемизирующего действия операции при сахарном диабете.
Односторонняя адреналэктомия со спланхникганглионэктомией и резекцией чревных нервов применялась авторами на стадии скрытого сахарного диабета. Во всех случаях повышалась чувствительность к инсулину, о чем свидетельствует следующее наблюдение.
Больная П., 73 лет, история болезни №2416, поступила в клинику общей хирургии КемГМА 13.02.2008 года с жалобами на повышенное артериальное давление, хронический запор, периодические боли тупого характера в правом подреберье, в области сердца.
В детстве перенесла аппендэктомию, в 1970 году - секторальную резекцию правой молочной железы, в 1978 году - холецистэктомию, в 1985 году - резекцию переднего печеночного сплетения по поводу хронического гепатита и хронического нарушения дуоденальной проходимости. В послеоперационном периоде последовало значительное улучшение состояния и в течение многих лет чувствовала себя удовлетворительно. Уровень гликемии с 5,0 ммоль/л до операции через 3 месяца снизился до 4,6 ммоль/л и сохранился на этом уровне через 2 года после операции.
В последние 3-4 года АД стало повышаться, сначала до 130-140/80-90 мм рт.ст., а затем и выше. Два месяца назад АД повышалось несколько раз до 200/100 мм рт.ст. с головокружением, мельканием "мушек" перед глазами. Принимает аналаприл 20 мг два раза в сутки и эгилок.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, в легких без особенностей, АД - 140/80 мм рт.ст., ЧСС - 68 в минуту. Живот правильной формы, выше пупка по ходу послеоперационного рубца определяется объемное образование 4×8 см эластичной консистенции, вправляемое в брюшную полость. Анализ крови: билирубин - 16,46 мкмоль/л, глюкоза -5,6 ммоль/л, креатинин - 0,13 ммоль/л, калий - 4,43 ммоль/л, ПТИ - 85%, общий белок - 85 г/л. Чувствительность к инсулину снижена - через 30 минут после введения инсулина уровень гликемии снизился на 24% вместо 50%: 3,4-3,4-2,6-3,6-4,5-3,9 ммоль/л (фиг.2). Компьютерная томография надпочечников - объемное образование левого надпочечника. Консультация терапевта.
Клинический диагноз: Опухоль левого надпочечника, артериальная гипертензия, риск - 4, ИБС, стенокардия ФК - 1, ХСН - 1, ФК - 1; инсулинорезистентность. Сопутствующие: хронический гепатит, вентральная послеоперационная грыжа, хронический запор.
20.02.08 года проведена операция - верхняя срединная лапаротомия, левосторонняя адреналэктомия с опухолью, расположенной в центре надпочечника, спланхникганглионэктомия слева с резекцией чревных нервов, эксцизионная биопсия печени, герниопластика собственными тканями. Послеоперационный период без осложнений. Через 15 дней выписана домой.
Гистологическое исследование: светлоклеточная аденома коры надпочечника, умеренный хронический гепатит. Нервный ганглий с диффузным разрастанием соединительной ткани со скудной лимфогистиоцитарной инфильтрацией; нервные клетки увеличены в объеме, округлые, в цитоплазме бурый пигмент.
Через 2 месяца проведено контрольное обследование: АД - 115/80 мм рт.ст. без гипотензивных средств; по оценке больной функционирование кишечника значительно улучшилось, стул стал регулярным, сохраняется общая слабость, проявления которой уменьшаются. Чувствительность к экзогенному инсулину стала повышенной - уровень гликемии после нагрузки инсулином снизился через 30 минут на 59%: 4,4-3,9-1,8-2,9-4,0-4,2 ммоль/л (фиг.2). О повышении чувствительности к инсулину свидетельствуют показатели коэффициента эффективности, получаемого путем деления суммы уровней гликемии после нагрузки инсулином на исходный уровень гликемии: до операции он был равен 5,29, а через 2 месяца после операции - 4,81. Снизился уровень гликемии натощак.
Данное наблюдение показывает, что операция Малле-Ги (резекция переднего печеночного сплетения) в свое время оказала гипогликемизирующее влияние и во время последней операции более обширная десимпатизация с адреналэктомией привела к нормализации АД и резко повысила чувствительность к инсулину.
В предлагаемом способе достигается более полная десимпатизация печени с сохранением объемного печеночного кровотока, улучшение функционального состояния печени, уменьшение секреции контринсулярных гормонов надпочечников, усиление секреции инсулина поджелудочной железой и повышение эффективности операции. Операция применима при сахарном диабете, сахарном диабете в сочетании с артериальной гипертензией, хроническим гепатитом, хроническим панкреатитом.