Устройство для фиксации твердой мозговой оболочки, затылочных и шейных мышц при операциях по поводу мальформации Киари
DEVICE FOR FIXATION OF DURA MATER, OCCIPITAL AND CERVICAL MUSCLES IN OPERATIONS ON CHIARI MALFORMATION

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и может быть использовано при проведении операций на задней черепной ямке, а именно по коррекции мальформации Киари с целью фиксации твердой мозговой оболочки, затылочных и шейных мышц к затылочной кости.
Известно устройство «Анкер для реинсерции сухожилий и мышц при отрыве их от кости и ключ для его установки и удаления» (патент RU №2614208), которое имеет цилиндрическую часть с резьбой и головку под ключ для установки и удаления анкера. Анкер имеет отверстие и пазы с двух сторон в резьбе. Пазы выполнены на всю длину резьбы, отверстие под лигатуру проходит перпендикулярно боковой поверхности и соединяет пазы в средней части. Головка под ключ имеет форму цилиндра с лысками со стороны пазов в резьбе. Система отверстия и пазов в анкере позволяет провести лигатуру внутрь ключа без контакта ее с режущими кромками анкера. Лигатура, фиксирующая сухожилие к кости, остается сохранной на всем протяжении. Способ фиксации мышц или сухожилий с использованием указанного анкера заключается в обнажении костного ложа, формировании отверстия для введения ключом анкера с лигатурой и последующим пришиванием сухожилия к точке отрыва. Это устройство обеспечивает стабильную и прочную фиксацию с должным распределением нагрузки. Однако с помощью данного устройства можно осуществлять фиксацию одного сухожилия или одной мышцы только в одной точке и одной лигатурой. Для надежной фиксации большого массива затылочных и шейных мышц потребуется использование 3-4 подобных устройств, для которых необходимо выполнить соответствующее количество отверстий, что снижает прочность затылочной кости и создает условия для ее перелома. Помимо этого устройство не позволяет фиксировать к нему твердую мозговую оболочку.
Также известно устройство распределения тканевого натяжения, фиксации и стягивания мягких тканей лица и мимических мышц (US 20020022861 Multi-point tissue tension distribution device, a combined orbital rim repair and suspension variation, and a method of tissue approximation using the device). Конструкция его состоит из плоской трапециевидной платформы, на внутренней стороне, которой имеется цилиндрический выступ для фиксации к кости, а на наружной - несколько острых крюков, для фиксации мягких тканей. Используется устройство следующим образом: в кости черепа специальным сверлом делается углубление для посадки устройства его внутренней стороной в кости черепа, в котором оно плотно фиксируется с помощью цилиндрического выступа, затем мягкие ткани фиксируются на крюках. Фиксация мягких тканей осуществляется пассивно, и они удерживаются на крюках посредством силы натяжения. Такая конструкция устройства не позволяет использовать его при операциях на задней черепной ямке поповоду мальформации Киари по ряду причин: во-первых, фиксация устройства в одной точке не достаточна для указанной области, во-вторых, массив мышц достаточно большой и не удержится лишь силой натяжения, и в третьих, устройство не позволяет фиксировать к нему твердую мозговую оболочку.
Наиболее близким к заявляемому является устройство для фиксации твердой мозговой оболочки (Rachid Assina «Titanium mesh-assisted dural tenting for an expansile suboccipital cranioplasty in the treatment of Chiari 1 malformation)) Journal of Clinical Neuroscience №21 (2014), pp. 1641-1646). Устройство представляет собой плоскую титановую пластину, сетчатого строения, с двумя идентичными сторонами и окантовкой, в которой расположены отверстия для фиксации к кости. Устройство используется для фиксации твердой мозговой оболочки на этапе послойного ушивания раны следующим образом. Пластина устанавливается на затылочную кость внахлест в области артифициально сформированного костного дефекта и фиксируется к кости саморезами через отверстия на окантовке. Затем твердая мозговая оболочка подшивается к устройству в нескольких точках, после чего выполняется послойное ушивание раны. Устройство позволяет увеличить объем большой затылочной цистерны и препятствует сдавлению сформированной в ходе операции большой затылочной цистерны послеоперационными рубцами. Однако данное устройство не позволяет фиксировать массив затылочных и шейных мышц, что может приводить к формированию послеоперационного псевдоменингоцеле и послеоперационной функциональной нестабильности шейного отдела позвоночника с развитием длительного болевого синдрома.
Задачей изобретения является создание устройства, обеспечивающего возможность одномоментной фиксации твердой мозговой оболочки, а также затылочных и шейных мышц между собой и к затылочной кости при операциях по коррекции мальформации Киари.
Поставленная задача решается за счет того, что устройство представляет собой сетчатую пластину, имеющую срединную и латеральную кривизну, внутреннюю вогнутую сторону с гладкой поверхностью и внешнюю выпуклую сторону с шершавой поверхностью, перпендикулярный выступ на внешней стороне вдоль центральной оси с расположенными в нем отверстиями для фиксации мышц и отверстия в нижней части пластины по обе стороны выступа для крепления твердой мозговой оболочки.
Решение поставленной задачи позволяет использовать устройство одновременно для создания необходимого резервного объема большой затылочной цистерны с предотвращением ее последующего сдавления послеоперационными рубцами, и для плотной фиксации массива затылочных и шейных мышц к затылочной кости в точках их изначального анатомического крепления с предотвращением формирования псевдоменингоцеле и функциональной нестабильности затылочных и шейных мышц.
Технический результат достигается за счет совокупности конструктивных особенностей устройства. Гладкая внутренняя поверхность и заданная срединная и латеральная кривизна пластины обеспечивают ее плотное прилегание к затылочной кости в области основания задней черепной ямки и неподвижную фиксацию пластины к затылочной кости саморезами. Расположенные в нижней части пластины отверстия, через которые проводятся лигатуры для фиксации твердой мозговой оболочки, позволяют максимально натянуть твердую мозговую оболочку по направлению к внутренней поверхности устройства и зафиксировать ее в этом положении лигатурами. Тем самым увеличивается объем большой затылочной цистерны и предотвращается ее сдавление послеоперационными рубцами. Выступ, расположенный на наружной стороне пластины вдоль центральной оси, с имеющимися в нем отверстиями, обеспечивает плотную фиксацию разделенных в ходе оперативного доступа мышц между собой и к затылочной кости в точках их изначального анатомического крепления к затылочной кости, что предотвращает формирование полости между твердой мозговой оболочкой и мышцами. Шершавая поверхность внешней стороны устройства способствует хорошей адгезии фиксируемых мышц и формированию надежного рубца.
На Фиг. 1, 2 и 3 представлено устройство для фиксации твердой мозговой оболочки, затылочных и шейных мышц. Устройство (Фиг. 1) представляет собой сетчатую пластину с заданной латеральной (Фиг. 2) и срединной (Фиг. 3) кривизной и различающимися наружной стороной 1 с шершавой поверхностью и внутренней стороной 3 с гладкой поверхностью. На сплошных кромках пластины имеются крепежные отверстия 4, через которые она фиксируется к кости саморезами. На наружной стороне 1 вдоль центральной оси пластины имеется перпендикулярный выступ 2 с отверстиями 5 для проведения лигатур при фиксации мышц. В нижней части пластины по обе стороны выступа 2 расположены отверстия 6 для проведения лигатур и фиксации твердой мозговой оболочки.
Устройство для фиксации используется следующим образом. После выполнения основных этапов оперативного вмешательства при мальформации Киари, перед наложением послойных швов на затылочные мышцы, пластина укладывается в области сформированного дефекта затылочной кости внахлест таким образом, чтобы в верхней его части он был перекрыт устройством на 1/3. На твердую мозговую оболочку накладываются швы из не рассасывающейся нити, и лигатуры этих швов заводятся в отверстия 6 для фиксации твердой мозговой оболочки. Затем устройство плотно фиксируется к затылочной кости саморезами через крепежные отверстия 4, после чего лигатуры завязываются, и твердая мозговая оболочка подтягивается к гладкой внутренней стороне 3 устройства. Затем разделенные в ходе оперативного доступа затылочные и шейные мышцы прошиваются между собой через отверстия 5, расположенные в перпендикулярном выступе устройства 2 на шершавой наружной стороне 1. Узлы завязываютсяпосле прошивания всех швов. По мере затягивания узлов затылочные и шейные мышцы плотно фиксируются как между собой, так и к устройству.
Пример клинического применения устройства для фиксации твердой мозговой оболочки, затылочных и шейных мышц.
Больная К. 56 лет обратилась в клинику Новосибирского НИИТО в 2017 году. После клинико-инструментального обследования был установлен диагноз: мальформация Киари I типа. Синдром цефалгии. Артериальная гипертензия 2, риск 2. Выполнена операция: резекционная трепанация задней черепной ямки, формирование большой затылочной цистерны.
В положении больной на животе с фиксированной в положении сгибания головой в скобе Майфилда, был выполнен задний срединный разрез от уровня на 1 см выше проекции на кожу наружного затылочного бугра до уровня проекции на кожу остистого отростка С2 позвонка. Мягкие ткани рассечены по средней линии, мышцы по белой линии шеи. Далее массив шейных и затылочных мышц отсепарован по выйной линии от затылочной кости и от дужки С1 позвонка. Выполнена резекционная трепанация задней черепной ямки размерами 3×2 см и ламинэктомия С1 позвонка. Рассечена атланто-окципитальная связка. Твердая мозговая оболочка рассечена Y-образным разрезом основанием к поперечному синусу. Вскрыта арахноидальная оболочка. Миндалины мозжечка мобилизованы, их каудальная часть в связи с низким расположением частично коагулирована на малом токе биполярной коагуляцией, вследствие чего их объем уменьшился, и из большой затылочной цистерны начал свободно поступать прозрачный ликвор. Выполнена ревизия выхода из 4-го желудочка. Гемостаз. Произведена пластика твердой мозговой оболочки с применением синтетического трансплантата, путем его вшивания в сформированный дефект собственной твердой мозговой оболочки. Швы твердой мозговой оболочки проклеены фибрин-тромбиновым клеем, поверх уложен фрагмент аутожировой ткани. После завершения основных этапов оперативного вмешательства на твердую мозговую оболочку по бокам от вшитого искусственного трансплантата наложены два шва из не рассасывающейся нити, лигатуры швов оставлены на операционных зажимах. Затем на затылочную кость установлено устройство для фиксации твердой мозговой оболочки, затылочных и шейных мышц таким образом, что верхняя часть устройства находилась непосредственно под наружным затылочным бугром, а артифициально сформированный дефект затылочной кости в верхней его части на 1/3 был перекрыт устройством. Лигатуры швов, наложенных на твердую мозговую оболочку и оставленных на операционных зажимах, заведены в отверстия для фиксации твердой мозговой оболочки. После этого устройство плотно фиксировано к затылочной кости саморезами через крепежные отверстия, лигатуры, заведенные в отверстия для фиксации твердой мозговой оболочки, завязаны, и твердая мозговая оболочка подтянута к внутренней стороне устройства. На затылочные и шейные мышцы наложены 5 швов из не рассасывающейся нити. Порядокналожения швов на каждую мышцу был следующим: сначала прошивалась одна часть разделенной мышцы, затем игла с нитью проводилась через отверстие, расположенное в перпендикулярном выступе на внешней стороне устройства, после этого той же нитью с иглой прошивалась вторая часть разделенной мышцы, нить извлекалась из иглы и бралась на операционный зажим. Узлы были поочередно завязаны после наложения швов на все мышцы. По мере затягивания узлов затылочные и шейные мышцы плотно фиксировались как между собой, так и к устройству. После этого выполнено послойное герметичное ушивание раны.
На послеоперационном томографическом контроле, выполненном на 1 и 7 сутки после операции, отмечено необходимое увеличение большой затылочной цистерны и плотное фиксирование затылочных и шейных мышц к устройству. Послеоперационных осложнений зафиксировано не было. При осмотре больной через 6 месяцев отмечено формирование состоятельного послеоперационного рубца, отсутствие псевдоменингоцеле и признаков функциональных нарушений со стороны затылочных и шейных мышц. На контрольной томографии отмечено сохранение всех достигнутых эффектов оперативного вмешательства: необходимый объем большой затылочной цистерны и плотное фиксирование затылочных и шейных мышц к месту их исходного анатомического крепления без формирования карманов к полостей.