Способ лазерной эндоскопической тимпанопластики у детей
METHOD OF ENDOSCOPIC LASER TYMPANOPLASTY IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть применимо для хирургического лечения хронического гнойного среднего отита - мезотимпанита.
Неудовлетворенность хирургов результатами хирургического лечения при перфорациях барабанной перепонки на фоне хронического гнойного среднего отита приводит к постоянному совершенствованию техники операции. Перспективным направлением является эндоскопически ассистируемая хирургия, преимуществом которой является малая инвазивность, отсутствие дополнительных разрезов, сокращение времени операции при хорошей визуализации. Недостатком является необходимость работы одной рукой, что при повышенной кровоточивости тканей работа крайне затруднительно или даже невозможно.
Известна работа 2000 года, в которой авторы исследуют эффективность и безопасность волоконного лазера мощностью 0.2-1.5 Вт для деэпителизации краев перфорации под микроскопом у взрослых пациентов как этап операции. Авторы сообщают о хороших результатах операции, быстром восстановлении в послеоперационном периоде при использовании микроскопического контроля Рое D, Ishizaki Н. Laser-assisted myringoplasty-technical aspects. Acta Otolaryngol Suppl. 2000; 543:135-8.).
Известен также способ оссикулопластики хрящевой колюмеллой при разрыве цепи слуховых косточек, которая выполнялась через созданную с помощью лазера тимпаностому под контролем эндоскопа. В конце операции созданная перфорация закрывалась амнионом куриного яйца. У всех пациентов получен хороший результат. Метод позволил избежать разрезов, отсепаровки барабанной перепонки и длительного заживления. (Kakehata S, Futai К, Sasaki A, Shinkawa Н. Endoscopic transtympanic tympanoplasty in the treatment of conductive hearing loss: early results. Otol Neurotol. 2006 Jan;27(l):14-9).
Известен способ «припаивания» краев перфорации и трансплантата из надкостницы с помощью лазерного воздействия. Исследование было проведена на лабораторных животных-свиньях, был использован CO2 лазер. Авторы сообщают о надежном креплении трансплантата, в связи с чем отпадает необходимость тампонировать наружный слуховой проход (Zilker Z, Nageris BI, Feinmesser R. Carbon dioxide laser and silver halide infrared transmitting fibers for tympanoplasty: an experimental animal model. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Sep; 125(3): 157-60.).
Известен способ «припаивания» краев перфорации и трансплантата из надкостницы с помощью лазерного воздействия. Исследование было проведено на трупных костях. Авторы сообщают о надежном креплении трансплантата, в связи с чем отпадает необходимость тампонировать наружный слуховой проход. На пациентах исследование не было проведено. (Foyt D, Slattery WH 3rd, Carfrae MJ. Underlay tympanoplasty with laser tissue welding. Ear Nose Throat J. 2006 Apr; 85(4):247-8, 250).
Известен способ устранения ретракций барабанной перепонки путем создания лазерной тимпаностомии вокруг участка ретракции. Авторы сообщают, что созданной отверстие закрывается без формирования ретракции. Операция минимально травмирующая, с быстрым послеоперационным восстановлениям пациента. В работе использован CO2-лазер (Ostrowski VB, Bojrab DI. Minimally invasive laser contraction myringoplasty for tympanic membrane atelectasis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 May; 128(5):711-8).
Известен способ пластики перфорации барабанной перепонки, согласно которому формируют опору для укладки фасциального лоскута, для этого края перфорации вместе с рубцовым утолщением деэпителизируют, производят разрез барабанной перепонки на границе между собственной тканью и рубцовым утолщением длиной в половину окружности перфорации. В силу естественной способности отсепарованного рубца к сокращению происходит его натяжение и он оказывается в просвете перфорации. Затем осуществляют укладку фасциального лоскута, превышающего размер перфорации на 2-4 мм. Способ позволяет улучшить результаты лечения и снизить случаи повторных хирургических вмешательств (Патент РФ №2247538).
Известен способ пластики перфорационного отверстия барабанной перепонки, включающий приваривание трансплантата к краям перфорационного отверстия, согласно которому на края перфорационного отверстия наносят тонкий слой 10% эмульсии Синтомицина, затем укладывают трансплантат из плоской кости свода черепа плода человека шириной 1 мм, толщиной 0,1 мм и длиной на 2 мм больше размера перфорационного отверстия, трансплантат приваривают лазерной биологической сваркой в 2 точках к краям перфорационного отверстия дистальной частью торца световода в импульсном режиме, затем сверху на костный трансплантат и перфорационное отверстие укладывают лоскут из твердой мозговой оболочки плода, превышающий на 2 мм перфорационное отверстие, непосредственно на трансплантат перпендикулярно его поверхности устанавливают дистальную часть торца световода полупроводникового лазера и осуществляют приваривание контактным способом в импульсном режиме с длительностью импульса 600-700 мс в 6-8 точках (Патент РФ №2256416).
Известен хирургический инструмент для деэпителизации краев перфорации барабанной перепонки, который содержит рабочую часть, изогнутый стержень и рукоятку, причем рабочая часть имеет шесть выступов, которые заточены по длинной стороне, на конце рабочей части выполнено закругление для предотвращения повреждения структур среднего и внутреннего уха. Способ деэпителизации краев перфорации барабанной перепонки осуществляют путем введения рабочей части инструмента в перфорационное отверстие, последующего вращения ее вокруг своей оси и скольжения по краю перфорации. Предлагаемая конструкция рабочей части позволяет провести равномерную деэпителизацию краев перфорации с минимальным риском повреждения структур среднего и внутреннего уха (Патент РФ №2255684).
Известен способ «бабочка», который заключается в использовании хондроперихондрального лоскута, соответствующего форме и размеру перфорации с креплением его по принципу «прищепки» по краям. Согласно способу, первым этапом забирают хрящ и перихондрий козелка для последующего использования в качестве пластического материала. После освежения краев перфорации определяют ее размер. Деэпителизацию проводят с помощью микроиголки, по окружности перфорации удаляют слой эпидермиса. Далее из хряща и перихондрия козелка с помощью скальпеля вырезают фрагмент на 1-2 мм больше размера перфорации, затем в области краев фрагмента с помощью круглого ножа производят расслаивание перихондрия одной стороны и храма, создавая «прищепку», лоскут которой крепят к краям перфорации, захватывая их с обеих сторон. Операция выполняется под контролем эндоскопа без дополнительных разрезов, локаут помещают с помощью одной руки (Akyigit A, et al. Endoscopic cartilage butterfly myringoplasty in children. Auris Nasus Larynx (2016) 1-4. Doi: 10.1016/j.anl.2016.05.005).
Недостатком способа является то, что при кровоточивости краев перфорации значительно затрудняется работа с эндоскопом, плохая визуализация удлиняет время операции, а также при недостаточном креплении лоскута происходит его проваливание в сторону барабанной полости. Это отрицательно влияет на результат операции и ведет к ревизионным вмешательствам. Способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка способа малоинвазивной эндоскопической тимпанопластики у детей.
Техническим решением поставленной задачи является повышение надежности и простоты операции и снижение послеоперационных рецидивов без удлинения времени операции и без дополнительных разрезов.
Сущность способа заключается в закрытии перфорации барабанной перепонки у детей с хроническим гнойным средним отитом лоскутом на основе мукоперихондрия одной стороны из хряща с применением воздействия излучения волоконного лазера для деэпителизации краев перфорации и хондроперихондрального лоскута хряща козелка. При этом создается раневая деэпетелизированная поверхность без кровотечения, что облегчает работу одной рукой под контролем эндоскопа. В результате операции перфорация оказывается закрытой полностью через трансканальный доступ без дополнительных разрезов и без кровоточивости раневой поверхности при деэпитезизации. Выполняя операцию, мы обратили внимание, что при использовании лазерного излучения время операции сокращается, в то время как функциональный и морфологический результат не хуже.
Способ осуществляют следующим образом. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом осуществляют разрез по внутренней поверхности козелка, тупым путем выделяют хрящ козелка в надхрящницей, резецируют единым блоком для использования в качестве пластического материала. Рану ушивают узловыми швами. Затем выполняют деэпителизацию краев перфорации с помощью лазерного излучения волоконного лазера мощностью 1.8-2.5 Вт под контролем эндоскопа 11 см 2,7 мм в диаметре 0°. После этого размер перфорации измеряют диссектором Томассина. С одной стороны хряща отсепаровывают перихондрий полностью. Далее на основе мукоперихондрия другой стороны, из хряща с помощью ушной воронки соответствующего размера формируют хрящевой островок, остальную часть хряща отсепаровывают с помощью круглого ножа. Под контролем эндоскопа 11 см 2,7 мм в диаметре 0° в барабанную полость вводят саморассасывающуюся гемостатическую коллагеновую губку и сформированный перихондральный лоскут. Края лоскута подвернуты внутрь. Накладывают резиновые полоски 2-3 шт., гемостатические губки.
Таким образом, в результате операции перфорация оказывается закрытой полностью через трансканальный эндоскопический доступ без дополнительных разрезов и без кровотечения на этапе деэпителизации краев перфорации. Кроме того, при эндоскопическом контроле операции можно работать одной рукой.
С октября 2017 по март 2019 г. было прооперировано 5 пациентов с хроническим гнойным средним отитом: мезотимпанитом в возрасте от 6 до 17 лет. Всем детям выполняли эндоскопическую лазерную тимпанопластику вышеописанным методом. Все дети операцию перенесли удовлетворительно. У всех пациентов отмечен положительный результат, рецидива перфорации не наблюдалось, слух улучшился по данным аудиометрии.
Клинические пример осуществления способа
Пример 1. Пациент А., 10 лет поступил в оториноларингологическое - отделение НМИЦ здоровья детей в 2018 г., с жалобами на снижение слуха на правое ухо. На компьютерной томограмме височной костей снижения пневматизации полостей среднего уха не было. По данным тональной пороговой аудиометрии была определена кондуктивная тугоухость 2 степени. При оториноларингологическом осмотре наружный слуховой проход справа свободный, широкий, отделяемого нет, в задне-верхнем квадранте барабанной перепонки перфорация, видимые отделы барабанной полости без признаков воспаления, отделяемого нет (Рис 1). Под эндоскопическим контролем выполнена операция - эндоскопическая лазерная тимпанопластика вышеописанным методом. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом производят разрез по внутренней поверхности козелка, тупым путем выделен хрящ козелка в надхрящницей, который резецируют единым блоком для использования в качестве пластического материала. Рану ушивают узловыми швами. Затем выполняют деэпителизацию краев перфорации с помощью лазерного излучения волоконного лазера, мощностью 1.8-2.5 Вт под контролем эндоскопа 11 см 2,7 мм в диаметре 0° размер перфорации измеряют диссектором Томассина. С одной стороны хряща отсепаровывают перихондрий полностью. Далее на основе мукоперихондрия другой стороны, из хряща с помощью ушной воронки соответствующего размера формируют хрящевой островок, остальную часть хряща отсепаровывают с помощью круглого ножа. Под контролем эндоскопа 11 см 2,7 мм в диаметре 0° в барабанную полость вводят саморассасывающуюся гемостатическую коллагеновую губку и сформированный перихондральный лоскут. Края лоскута подвернуты внутрь. Резиновые полоски 2-3 шт., гемостатические губки. Ребенок перенес операцию удовлетворительно. Пациент был выписан на 10 сутки после операции после удаления резинок и губок из наружного слухового прохода с рекомендациями: беречь ухо от воды, избегать авиаперелеты 2 месяца, антибактериальный капли в ухо Нормакс 2 раза в день 7 дней. На 14 сутки после операции ребенок был осмотрен - отоскопически неотимпанальный лоскут лежит на месте, состоятелен, васкуляризован. Через 3 месяца после операции отоскопически неотимпанальный лоскут лежит на месте, состоятелен, васкуляризован (Рис 2). Аудиологически - норма слуха.
Предложенный способ показал высокую эффективность и безопасность в детской практике и может использоваться у взрослых пациентов.
Способ позволяет повысить надежность операции и снизить послеоперационные рецидивы без удлинения времени операции и без дополнительных разрезов.