СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕНИЙ ЗРИТЕЛЬНОГО ПУТИ У ПАЦИЕНТОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ
METHOD OF TREATING VISUAL PATHWAY DISORDERS IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS

Изобретение относится к медицине, в частности к нейроофтальмологии, и предназначено для лечения поражений зрительного пути у пациентов с рассеянным склерозом.
Распространенность рассеянного склероза - хронического заболевания центральной нервной системы - растет во многих странах мира, что связано не только с увеличением продолжительности жизни больных, но и с очевидным ростом заболеваемости. Болезнь, как правило, поражает лиц молодого и среднего возраста. В последние годы рассеянный склероз стал чаще выявляться, что, возможно, связано с улучшением ранней диагностики и появлением магнитно-резонансной томографии, электрофизиологических исследований [1, 2].
Среди патологии зрительного нерва оптические невриты встречаются в 30-40% случаев. Большинство исследователей считают, что у 80% больных оптический неврит может быть первым, а иногда и единственным проявлением рассеянного склероза, при этом в 13% случаев оптический неврит возникает уже на фоне общей клиники рассеянного склероза [3, 4]. Особенностью оптического неврита при рассеянном склерозе является разрушение миелина - особого типа плазматических мембран, формирующих оболочку вокруг аксонов.
Снижение зрения при оптическом неврите вызвано возникновением блока проводимости блока импульса зрения. Задержка проведения может возникать раньше клинических проявлений. В дальнейшем, в результате возникшей ишемии, компрессии и воздействия токсических продуктов, происходит разрушение аксонов, что приводит к возникновению частичной атрофии зрительного нерва у 35-50% больных.
Отмечено, что ткани глаза, особенно те, которые отвечают за зрительные функции, хорошо изолированы от системного кровообращения множеством барьеров, обеспечивающих высокую степень отбора растворимых веществ. При системном применении в среднем около 0,01-0,07% введенной дозы лекарства достигает тканей глаза [15]. Ряд авторов проводили сравнительные исследования эффективности воздействия на глаз лекарств при введении их разными способами [5, 6, 7, 8]. Так, при анализе концентрации препаратов в тканях глаза после перорального, внутримышечного и внутривенного введения более эффективным оказалось внутривенное введение. Сравнение концентрации препаратов в тканях глаза при внутривенном и субконъюнктивальном способе введения выявило, что концентрация выше при субконъюнктивальном введении [9, 10].
В настоящее время рассеянный склероз рассматривается не только как демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, но и как нейродегенеративное заболевание. Единого взгляда на патогенез рассеянного склероза нет. Известно, что заболевание опосредовано миелин-реактивными Т-клетками, принадлежащими к Т-хелперам 1-го типа, то есть к подтипу СД 4+Т-клеток, продуцирующему провоспалительные цитокины: интерферон-γ, фактор некроза опухоли α, интерлейкин-2. В начале обострения рассеянного склероза происходит системная активация Т-хелперов, которые в результате приобретают способность проходить через гематоэнцефалический барьер. Проникнув в мозг, они распознают антигены миелина, получают дополнительный активационный сигнал, продуцируют хемокины и таким образом привлекают и активируют макрофаги и микроглию - эффекторы демиелинизации и аксонального повреждения. Наблюдается избирательная очаговая деструкция миелина, волокон белого вещества, при относительной сохранности большинства аксонов, однако при продолжительном и тяжелом течении заболевания часть аксонов подвергается полному распаду. Поражение все большего числа аксонов в ходе повторных обострений ведет к накоплению стойкого неврологического дефицита и прогрессированию заболевания. Существенное значение в развитии нейродегенерации при рассеянном склерозе и других заболеваниях центральной нервной системы имеет оксидантный стресс и локально продуцируемые продукты перекисного окисления, тесно связанные с активностью иммунопатологического процесса. В многочисленных исследованиях продемонстрирована роль увеличения продукции свободных радикалов и/или снижения оксидантной защиты мозга как одного из возможных механизмов повреждения ткани при рассеянном склерозе. Гиперпродукция свободных радикалов приводит к разрушению клеточных мембран. Применение препаратов, обладающих нейротрофическим, антиоксидантным эффектом, проникающих через гематоэнцефалический барьер, является важным компонентом патогенетической терапии различных поражений центральной нервной системы, в том числе и рассеянного склероза [11]. В отличие от большинства нейродегенеративных заболеваний пациенты с рассеянным склерозом могут быть выявлены на начальных стадиях заболевания, что способствует раннему началу модифицирующей течение заболевания терапии и снижению нейродегенеративных процессов, приводящих к прогрессированию заболевания и инвалидности пациента.
Известен электрофизический способ восстановления функции зрительного анализатора (патент RU 2157260, з. 02.08.1999, оп. 10.10.2000) путем электростимуляции зрительного анализатора через электрод, наложенный на веки. Перед электростимуляцией зрительного анализатора производят коррекцию системы регуляции мозгового кровообращения.
Данный способ достаточно эффективен при лечении заболеваний зрительного анализатора сосудистого генеза, но малоэффективен применительно к пациентам, нарушение зрительного анализатора которых является проявлением рассеянного склероза.
Известен способ лечения патологии зрительного нерва и сетчатки (патент RU 2300351, з. 18.10.2005, оп. 10.06.2007), включающий электростимуляцию зрительного нерва и медикаментозное лечение, проводимое посредством ввода препаратов, в зависимости от нозологии (эмоксипин, тауфон, гистохром, ретиналамин, пирацетам, дексаметазон). Лекарственные препараты вводят 4-6 раз в сутки ретробульбарно через орбитальный светоэлектрод-катетер.
Основным недостатком метода является длительность лечения, трудоемкость и низкая эффективность. Способ несет значительную фармакологическую нагрузку на организм человека, применяемые препараты недостаточно эффективны при лечении поражений зрительного пути у пациентов с рассеянным склерозом. Кроме того, у этих препаратов низкая проходимость через гематоэнцефалический барьер. Частое, а именно 4-6 кратное введение лекарственных препаратов в ретробульбарное пространство через орбитальный светоэлектрод-катетер приводит к неудобству как со стороны пациента, так и медицинского персонала. Недостатком является высокая инвазивность способа. Осуществление известного способа возможно только в условиях стационара. Также из недостатков можно отметить, что электрические импульсы известного способа воздействуют непосредственно только на одно звено системы, обеспечивающей функционирование зрительного анализатора, а именно на зрительный нерв. Это ограничивает возможности метода.
Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ лечения оптической нейропатии после черепно-мозговой травмы в отдаленном периоде (патент RU 2398553, з. 31.03.2009, оп. 10.09.2010), в процессе которого с 11-го дня лечения амбулаторно осуществляют электростимуляцию по стандартной методике и медикаментозное лечение, включающее введение внутримышечно препарата кортексин.
Главными недостатками способа являются, во-первых, то, что введение препарата кортексин внутримышечно не создает достаточной концентрации препарата в области зрительного пути, и, во-вторых, при проведении электростимуляции по стандартной процедуре электрические импульсы воздействуют непосредственно только на одно звено системы, обеспечивающей функционирование зрительного анализатора, а именно на зрительный нерв. Это ограничивает возможности метода и снижает его эффективность. Также из недостатков можно отметить длительность лечения, а также большое количество лекарственных препаратов, что ведет к снижению чувствительности рецепторов к восприятию препарата кортексин. Кроме того, большое количество назначаемых препаратов приводит к невозможности контроля эффекта лечения и, в некоторых случаях приводит к возникновению аллергической реакции и непереносимости лекарственных препаратов.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка простого, эффективного способа лечения поражений зрительного пути у пациентов с рассеянным склерозом.
Технический результат - снижение демиелинизации, нейродегенеративных процессов в области зрительного пути у пациентов с рассеянным склерозом, улучшение зрительных функций, в том числе остроты зрения и функциональных показателей (ЗВП).
Для решения поставленной задачи в способе лечения поражений зрительного пути у пациентов с рассеянным склерозом, проводимом в течение 10 дней, при котором осуществляют ввод препарата кортексин и электростимуляцию зрительного нерва, согласно изобретению, кортексин вводят ретробульбарно или парабульбарно, далее через 30 минут после введения кортексина осуществляют коррекцию системы регуляции мозгового кровообращения путем чрескожного воздействия на верхний шейный и звездчатый ганглии симпатической нервной системы вращающимся полем электрических импульсов, которое формируют в пространстве между левыми и правыми ганглиями с помощью двух многоэлементных электродов, состоящих из нескольких парциальных гальванически изолированных друг от друга токопроводящих элементов, выполняющих функции катодов, и двух анодов, которые размещают в проекции ганглиев, причем при формировании импульсов электрического тока парциальные элементы многоэлементных электродов переключают, в воздействии формируют паузу, затем переключают зону блокирования активности ганглиев, при этом частоту, длительность и амплитуду импульсов устанавливают индивидуально для каждого пациента; далее проводят электростимуляцию зрительного пути через электрод, наложенный на веки, вращающимся полем электрических импульсов, которое формируют в пространстве между этим электродом, который выполняет функцию анода, и парциальными элементами многоэлементных электродов.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
Курс лечения состоит из 10 процедур, каждая из которых включает инъекцию кортексина, коррекцию системы регуляции мозгового кровообращения и электростимуляцию зрительного пути.
Кортексин вводят по 5 мг на пораженный глаз преимущественно ретробульбарно. Кортексин представляет собой лиофилизат, содержащий низкомолекулярные активные нейропептиды и L-аминокислоты, молекулярный вес которых не превышает 10000 дальтон, что достаточно для проникновения через ГЭБ. Он обладает тканеспецифическим многофункциональным действием на головной мозг, что проявляется в метаболической регуляции, нейропротекции, функциональной нейромодуляции, нейротрофической активности. Повышает эффективность энергетического метаболизма клеток мозга, улучшает внутриклеточный синтез белка. Кортексин регулирует процессы перекисного окисления липидов в клетках головного мозга, снижает образование свободных радикалов кислорода, таких как супероксид и оксид азота, которые вырабатываются клетками воспаления и опосредуют демиелинизацию и повреждение ГЭБ путем окисления липидов и миелина. Свободные радикалы также могут играть большую роль и в процессе запуска фагоцитоза миелина макрофагами [12, 13]. Препарат устраняет дисбаланс тормозных и возбуждающих аминокислот, регулирует уровень серотонина и допамина, стимулирует репаративные процессы в головном мозге, восстанавливает биоэлектрическую активность, не оказывая избыточного активирующего влияния.
Кортексин способствует ремиелинизации - восстановительному процессу в нервной системе. Способность кортексина поддерживать этот процесс связана с его тканеспецифичностью, в том числе содержанием фактора роста нервов, наличием аминокислот (глицин, тирозин, глутаминовая кислота, лизин, аланин и др), участвующих в синтезе миелина.
Через 30 минут после введения кортексина осуществляют коррекцию системы регуляции мозгового кровообращения, которая оказывает потенцирующее действие на кортексин, повышая степень усваиваемости препарата. Известно, что система мозгового кровообращения представляет собой сложную биофизическую структуру, управление которой обеспечивается нейрогенным, гуморальным, метаболическим и миогенным регуляторными контурами, находящимися в динамическом взаимодействии. Их деятельность направлена на обеспечение физического гомеостаза, определяемого балансом процесса фильтрации воды из крови в ткань мозга под действием гидростатического давления в артериальном отрезке капилляра и абсорбации ее в венозном отрезке капилляра под действием онкотического давления плазмы крови, и химического гомеостаза внутренней среды мозга. Существует определенная иерархичность и соподчиненность регуляторных контуров. При искусственном подавлении активности отдельных механизмов регуляции изменяют роль каждого из них в системе мозгового кровообращения. Важнейшим исполнительным звеном нейрогенного механизма в процессе регуляции мозгового кровообращения является эфферентная иннервация стенок в мозговых сосудах самых различных калибров: от магистральных артерий до микрососудов. Обеспечивается эта иннервация преимущественно с помощью симпатического констрикторного влияния на мозговые сосуды, причем ведущая роль в этом процессе принадлежит воздействиям на верхний шейный и звездчатый ганглии [1].
Блокирование активности этих ганглиев производят вращающимся полем электрических импульсов, формируемым многоэлементным катодом, состоящим из Q проводящих изолированных друг от друга парциальных элементов, и одноэлементным анодом. При этом обеспечивают разное значение объемной плотности тока электрических импульсов в зоне воздействия так, чтобы максимальное значение плотности тока приходилось на зоны ганглиев симпатической нервной системы, расположенных в области шеи (верхнего шейного и звездчатого), в проекции которых размещают анод. Для этого площадь всех парциальных элементов многоэлементного катода должна быть больше площади анода. Вращение в пространстве воздействия поля электрических импульсов обеспечивают за счет поочередного включения в соответствии с заданным законом одного из Q парциальных элементов многоэлементного катода. Для блокирования активности ганглиев симпатической нервной системы, расположенных в области шеи (верхнего шейного и звездчатого), индивидуально для каждого пациента устанавливают значения биотропных параметров импульсов тока (амплитуды, длительности и частоты). Время блокирования ганглиев выбирают таким, чтобы механизмы системы регуляции успели отреагировать на это возмущение. Время после снятия блокирования до следующего режима блокирования ганглиев должно быть достаточным, чтобы механизмы системы регуляции также успели отреагировать и на это возмущение. Многократное повторение этих процедур обеспечивает коррекцию системы регуляции мозгового кровообращения [7, 14].
Электростимуляцию зрительного анализатора производят также вращающимся полем электрических импульсов, причем функции анода выполняют электроды, наложенные на веки, а функции катодов, как и при коррекции системы регуляции мозгового кровообращения, процедура которой описана выше, - парциальные элементы многоэлементных электродов [14]. Помимо самостоятельного стимулирующего действия электростимуляция также оказывает потенцирующее действие на кортексин, повышая степень усваиваемости препарата.
Таким образом, учитывая фармакологические эффекты кортексина, а именно участие в процессе ремиелинизации, которые усиливаются под воздействием электрофизиологического влияния, можно заключить, что предложенный способ фармакоэлектрофизиотерапевтического воздействия оказывает положительный результат в 100% случаев в лечении поражений зрительного пути при рассеянном склерозе. Заявляемый способ позволяет снизить демиелинизацию, нейродегенеративные процессы в области зрительного пути у пациентов с рассеянным склерозом, улучшить зрительные функции, в том числе остроту зрения и функциональные показатели (ЗВП)
Примеры
Для исследования динамики зрительных функций в течение курса лечения и в отдаленном периоде в качестве скрининговых использовали исследование ретинальной остроты зрения и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП).
Пример 1: Пациент К., 18 лет, мужчина. С диагнозом рассеянный склероз в течение 1 года. Ретробульбарный неврит правого глаза 6 месяцев назад. Острота зрения правого глаза 0,8. При исследовании ЗВП, латентность пика Р100 138 мс, амплитуда - 6,4 мкв. Проведено лечение. После лечения: острота зрения 1,0. Латентность 131 мс, амплитуда 9,1 мкв. Через 6 месяцев после лечения осмотра зрения 1,0. Латентность 132, амплитуда 9,0 мкв.
Пример 2: Пациент М., 25 лет. С диагнозом рассеянный склероз с 18 лет (7 лет). Ретробульбарный неврит левого глаза 3 года назад. Острота зрения левого глаза 1,0, латентность Р100 135 мс., амплитуда 3,4 мкв. После лечения острота зрения 1,0., латентность 130 мс., амплитуда 6,8 мкв. Через 6 месяцев после лечения острота зрения 1,0., латентность 131 мс, амплитуда 6,7 мкв.
Пример 3: Пациент А., 38 лет, мужчина. С диагнозом рассеянный склероз в течение 10 лет. Ретробульбарный неврит правого глаза 6 лет назад. Острота зрения правого глаза 0,5. При исследовании ЗВП латентность пика Р100 142 мс, амплитуда - 3,4 мкв. Проведено лечение. После лечения: острота зрения 0,8. Латентность 132 мс, амплитуда 8,1 мкв. Через 6 месяцев после лечения осмотра зрения 1,0. Латентность 132, амплитуда 8,0 мкв.
Пример 4: Пациент Д., 20 лет, женщина. С диагнозом рассеянный склероз в течение 1 года. Ретробульбарный неврит правого глаза 3 месяца назад. Острота зрения правого глаза 0,9. При исследовании ЗВП латентность пика Р100 140 мс, амплитуда - 5,2 мкв. Проведено лечение. После лечения: острота зрения 1,0. Латентность 131 мс, амплитуда 10,1 мкв. Через 6 месяцев после лечения осмотра зрения 1,0. Латентность 132, амплитуда 10,0 мкв.
Пример 5: Пациент К., 30 лет, женщина. С диагнозом рассеянный склероз в течение 5 лет. Ретробульбарный неврит правого глаза 3 года назад. Острота зрения правого глаза 0,7. При исследовании ЗВП латентность пика Р100 142 мс, амплитуда - 6,1 мкв. Проведено лечение. После лечения: острота зрения 1,0. Латентность 135 мс, амплитуда 11,1 мкв. Через 6 месяцев после лечения осмотра зрения 1,0. Латентность 136, амплитуда 11,3 мкв.
Список литературы
1. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко Д.Н. Рассеянный склероз. - М: Медицина, 1997. - 464 с.
2. Хондкариан О.А., Завалишин И.А., Невская О.Н. Рассеянный склероз. - М: Медицина, 1987, - 256 с.
3. Марков Д.А., Леонович А.Л. Рассеянныйсклероз. - 2000, 343 с.
4. Малкин М.Ф. Рассеянный склероз на Среднем Урале.: Дисс.канд.м.н. - Свердловск. - 1940.
5. Басинский С.Н. Способ адресной доставки лекарственных препаратов в лечении дистрофических состояний глаз // Клиническая офтальмология. - 2004. - Т.5. - №1. - С.15-17.
6. Башкатов А.Н., Генина Э.А., Синичкин Ю.П., Кочубей В.И., Лакодина Н.А., Тучин В.В. Определение коэффициента диффузии глюкозы в склере глаза человека // Биофизика, Т.48, №2, С.309-313, 2003.
7. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Общие принципы медикаментозного лечения заболеваний глаз // Клиническая офтальмология. - 2004. - Т.5 - №1. - С.10-13.
8. Leonard D.W., Meek K.M. Refractive indices of the collagen fibrils and extrafibrillar material of the comeal stroma // Biophysical J., Vol.72, P.1382-1387, 1997.
9. Борен К., Хафмен Д. Поглощение и рассеяние света малыми частицами. - М.: Мир, 1986, 656.
10. Котык А., Яначек К. Мембранный транспорт. - М.: Мир, 1980, 341 с.
11. Хавинсон В.Х, Трофимова С.В. Пептидные биорегуляторы в офтальмологии. - СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. - 48 с.
12. Ambati J., Canakis C.S., Miller J.W., Gragoudas E.S., Edwards A., Weissgold D.J., Kim I., Delori F.C., Adamis A.P. Diffusion of high molecular weight compounds through sclera // Invest. Ophthalmol. & Vis. Sci., Vol.41, N.5, P.1181-1185.
13. Bashkatov A.N., Genina E.A., Sinichkin Yu.P., Kochubey V.I., Lakodina N.A., Tuchin V.V. Glucose and mannitol diffusion in human dura mater // Biophys. J., Vol.85, N.5, P.3310-3318, 2003.
14. С.А.Коротких, В.С.Кубланов, Г.И.Газиева «Электрофизический способ восстановления функции зрительного анализатора», патент RU 2157260 от 02.08.1999.
15. Тучин В.В. Исследование биотканей методами светорассеяния // Успехи Физических Наук, Т.167, С.517-539, 1997.