СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ ПОСЛЕ ПОВТОРНОГО УШИВАНИЯ РАН ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В УСЛОВИЯХ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА
METHOD OF PREVENTING SUTURE FAILURE AFTER RE-SEWING OF DUODENUM WOUNDS IN CONDITIONS OF DIFFUSE PURULENT PERITONITIS

Изобретение относится к медицине, экспериментальной и клинической хирургии, а именно к абдоминальной экстренной хирургии, и может быть использовано при лечении заболеваний и травматических повреждений двенадцатиперстной кишки. При продольных и поперечных разрывах двенадцатиперстной кишки, ножевых и огнестрельных ранениях, при массивном обсеменении ретродуоденального пространства содержимым двенадцатиперстной кишки, наличии флегмоны забрюшинного пространства и перитонита имеется большая опасность несостоятельности швов с последующим неблагоприятным прогнозом, который зависит от сроков проведения операции с момента травмы.
Предложенные методы хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки сводятся к ушиванию повреждений с последующим широким дренированием, либо к выключению поврежденного сегмента кишечной трубки из пассажа. Перечисленные методы характеризуются высокой частотой несостоятельности дуоденальных швов (17-32%), прогрессированием перитонита и высокой летальностью, достигающей 50% (Лохвицкий С.В., Садукасов А.Ж. Повреждение двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 1993. - №11. - С.54-50).
Существующие в настоящее время методы декомпрессии желудочно-кишечного тракта: назогастральное и назоинтестинальное дренирование, еюностомия не всегда обеспечивают адекватную эвакуацию застойного кишечного содержимого, уменьшают процент несостоятельности швов на двенадцатиперстной кишке в условиях распространенного гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны, решают вопросы энтерального питания пациентов в раннем послеоперационном периоде, не уменьшают водно-электролитные, белковые нарушения вследствие потерь кишечного химуса.
Проведение зонда в тонкую кишку требует большого практического навыка, затруднено и вызывает дополнительную травму воспаленным тканям, что, в свою очередь, усугубляет парез кишечника.
Обязательным условием завершения хирургического вмешательства является надежная декомпрессия двенадцатиперстной кишки, восстановление пассажа пищи по кишечнику, что достигается с помощью предложенного способа.
Технический результат изобретения
Разработка наиболее эффективного и относительно безопасного способа хирургического лечения несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки и их профилактики после ушивания повреждений в условиях распространенного гнойного перитонита.
Технический результат достигается тем, что в способе профилактики несостоятельности швов после санации брюшной полости и забрюшинного пространства и повторного ушивания ран двенадцатиперстной кишки в условиях распространенного гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны проводят еюностомию или энтеростомию типа Майдля по предложенной нами методике, к месту ушитых ран подводят назодуоденальный зонд, второй зонд подводят через сформированную еюностому или энтеростому в просвет двенадцатиперстной кишки и укладывают рядом с назодуоденальным, вводят через еюностому или энтеростому третий зонд для энтерального питания, назначают раннее зондовое питание в условиях распространенного гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны. Существующие в настоящее время методы декомпрессии желудочно-кишечного тракта далеко не всегда обеспечивают адекватную эвакуацию застойного кишечного содержимого (Нечаев Э.А., Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки. - СПб, 1993. - 34 с.).
Проведение зонда в тонкую кишку требует большого практического навыка, затруднено и вызывает дополнительную травму воспаленным тканям, что, в свою очередь, усугубляет парез кишечника. Наложением кишечных стом достигается декомпрессия кишечника на всем протяжении путем его дренирования через стому. При одноствольной энтеростомии в модификации Мейо-Робсона петлю тонкой кишки выводят на кожу, между приводящим и отводящим ее отделом накладывают анастамоз "бок" в "бок". Приводящее колено ушивают, а в отводящее вводят резиновую трубку для питания больного. В связи со сложностью этой методики применяется она редко.
Преимуществом еюностомы или энтеростомы типа Майдля является сохранение непрерывности кишечника, а следовательно, и пассажа кишечного содержимого по кишечнику; отсутствие значительного подтекания кишечного содержимого на брюшную стенку, а следовательно, и отсутствие мацерации кожи, нет водно-электролитных, белковых нарушений вследствие потерь кишечного химуса, которое наблюдается при других видах кишечных стом.
Еюностомия или энтеростомия типа Майдля создает надежную декомпрессию кишечника в условиях выраженного пареза, и вместе с тем, создавая постоянную декомпрессию, снимает механическую нагрузку с межкишечного анастомоза и предохраняет от несостоятельности швов этого анастамоза.
Новизной предлагаемого способа является:
- в условиях распространенного гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны после санации брюшной полости и забрюшинного пространства, ушивают раны двенадцатиперстной кишки, выполняют еюностомию или энтеростомию типа Майдля, к месту ушитой раны подводят назодуоденальный зонд. Через сформированную еюно- или энтеростому заводят второй зонд проксимально в просвет двенадцатиперстной кишки и третий зонд для энтерального питания дистально в тонкую кишку;
- способ одновременно решает несколько задач в условиях распространенного гнойного перитонита: сохраняется непрерывность тонкой кишки и пассаж кишечного содержимого, отсутствует подтекание его на брюшную стенку, нет мацерации кожи, водно-электролитных, белковых нарушений вследствие потерь кишечного химуса, которое наблюдается при других видах кишечных стом;
- впервые в условиях распространенного гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны с применением данного метода удалось добиться надежной декомпрессии двенадцатиперстной кишки после повторного ушивания ран вследствие несостоятельности швов, начать раннее зондовое питание через стому;
- предложенный способ значительно уменьшает вероятность повторной несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки в условиях распространенного гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны.
Из патентной и научно-технической литературы авторы не выявили аналогичных решений с заявленной совокупностью отличительных признаков формулы изобретения, следовательно, предлагаемый способ экстирпации двенадцатиперстной кишки с имплантацией большого дуоденального соска в тонкую кишку в условиях распространенного гнойного перитонита соответствует критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ поясняется чертежами, где:
на фиг.1 изображена схема способа профилактики несостоятельности швов после повторного ушивания ран двенадцатиперстной кишки в условиях распространенного гнойного перитонита,
на фиг.2 показана диаграмма выделения кишечного содержимого в динамике при еюностомии типа Майдля.
Краткое описание чертежа:
На фиг.1 изображена схема способа профилактики несостоятельности швов после ушивания ран двенадцатиперстной кишки в условиях распространенного гнойного перитонита, где 1 - зонды для декомпрессии двенадцатиперстной кишки, 2 - терминолатеральный межкишечный анастомоз, 3 - еюностомия типа Майдля.
На фиг.2 показана диаграмма выделения кишечного содержимого в динамике при еюностомии типа Майдля.
Способ осуществляется следующим образом: выполняют срединную лапаротомию, ревизию брюшной полости, при которой оценивают количество и характер патологического выпота, его распространенность. Удаляют дуоденальное содержимое. После ревизии брюшной полости, забрюшинного пространства, мобилизации двенадцатиперстной кишки, санации брюшной полости и забрюшинного пространства проводят ушивание ран стенки кишки после их несостоятельности двухрядными швами атравматичной нитью 4/0. Выполняют еюностомию или энтеростомию типа Майдля по предложенной нами методике. Итраоперационно заводят назодуоденальный зонд к месту ушитой раны двенадцатиперстной кишки. Через еюностому или энтеростому проксимально в просвет двенадцатиперстной кишки подводят второй зонд, который укладывают рядом с назодуоденальным. В зонд, заведенный через еюностому или энтеростому дистально, проводят зондовое питание, исключающее пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке. Операцию заканчивают различными методами дренирования брюшной полости, применяя закрытые и открытые способы.
Клинический пример
Больной Д. 36 лет, история болезни №2317, поступил в экстренном порядке 13.07.97, через 1 час после огнестрельного пулевого ранения брюшной полости.
При ревизии в брюшной полости обнаружено до 600 мл свежей крови, сгустков с примесью кишечного содержимого. На расстоянии около 10 см от связки Трейтца, 80 см и 150 см обнаружены 3 сквозные ранения тонкого кишечника. Было произведено ушивание ран кишечника двухрядными швами, санация и дренирование брюшной полости сигарообразными дренажами и силиконовыми трубками. Срединная рана ушита наглухо.
17.07.97 с клиникой разлитого перитонита взят на операцию - релапаротомию.
Диагноз: незамеченное ранение передненижней стенки нижнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки, разлитой серозно-фибринозный перитонит, ретродуоденальная флегмона.
Операция: релапаротомия, ушивание раны двенадцатиперстной кишки, санация, дренирование брюшной полости. Декомпрессия двенадцатиперстной кишки с помощью назодуоденального зонда.
Под эндотрахеальным наркозом сняты кожные швы. Имеется частичное нагноение послеоперационной раны. В брюшной полости до 500 мл мутного серозного выпота с хлопьями фибрина, без запаха. Имеется ретродуональная гематома. Швы на тонкой кишке состоятельны. Двенадцатиперстная мобилизована по Кохеру. Опорожнилась гематома с примесью дуоденального содержимого. В ретродуоденальном пространстве выраженный налет фибрина, пропитывание клетчатки забрюшинного пространства гнойным содержимым с примесью дуоденального. Произведена санация брюшной полости и ретродуоденального пространства 3-мя литрами раствора фурацилина. Брюшная полость осушена. На передненижней стенке нижнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки обнаружена пулевая проникающая рана размером 0.4×0.5 см. Края раны иссечены. Произведено ее ушивание 2-рядными швами в поперечном направлении. Брюшная полость и место ранения дренированы сигарообразными дренажами и силиконовыми трубками с целью декомпрессии. На 2-е сутки послеоперационного периода 19.07.97 г. состояние больного тяжелое, живот вздут, болезненный во всех отделах. Язык сухой, обложен. Перистальтика кишечника не выслушивается. По дренажу, подведенному к месту ушивания раны двенадцатиперстной кишки, до 800 мл отделяемого с примесью желчи. Появился отек поясничной области и брюшной стенки справа. 20.07.97 г. с клиникой забрюшинной флегмоны и подозрением на затек дуоденального содержимого в брюшную полость, несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки взят на релапаротомию. Сняты швы с брюшной стенки. В брюшной полости до 300 мл мутного серозного выпота с хлопьями фибрина. Выявлена полная несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки с затеканием содержимого в забрюшинное пространство справа с образованием флегмоны с распространением до малого таза. Произведено ушивание раны 2-рядными швами атравматической нитью викрил - 4/0. Выполнена еюностомия по Майдлю с целью декомпрессии. Кормление в послеоперационном периоде через еюностому. Ретроградно заведен зонд в двенадцатиперстную кишку с целью декомпрессии, оставлен назодуоденальный зонд. Забрюшинное пространство дренировано через отдельный разрез в поясничной области справа. Выделилось до 50 мл гнойного содержимого. Брюшная полость осушена, дренирована сигарообразными дренажами и силиконовыми трубками, которые подведены также и к месту ранения двенадцатиперстной кишки. Через еюностому заведен второй зонд дистально для кормления в послеоперационном периоде. Рана брюшной стенки ушита наглухо на трубках - амортизаторах.
Послеоперационный период протекал тяжело. По назодуоденальному зонду до 500 мл дуоденального содержимого, по зонду, введенному ретроградно через еюностому, - до 900 мл. Повязки промокают гнойно-кровянистым отделяемым.
На 3-и сутки начато энтеральное питание по зонду через еюностому питательными смесями.
Сигарообразные дренажи удалены из брюшной полости на 4-е сутки. Оставлены силиконовые трубки в забрюшинном пространстве и ретродуоденальном, через которые выделялось гнойное содержимое в течение 5-ти дней. По еюностоме обильных выделений нет (повязка слегка промокает кишечным отделяемым). На 10-е сутки удален назодуоденальный зонд, на 18-е сутки удален дуоденальный зонд и начато кормление через рот. Отмечено нагноение послеоперационной раны брюшной стенки.
08.09.97 г. в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. С применением данной методики оперированы 2 больных. Осложнений и летальных исходов не отмечено.