Проблема физической реабилитации кардиологических больных в Российской Федерации

УДК 616.12:615.825.1/3

ПРОБЛЕМА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ © Филичкин Д.Е., Никитин Г.А.

Смоленская государственная медицинская академия, Россия, 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28.

Резюме: В обзоре представлена информация, посвященная оценке эффективности физической реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Ключевые слова: реабилитация, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность

THE PROBLEM OF PHYSICAL REHABILITATION PATIENTS WITH DISEASES OF THE CARDIOVASCULAR SYSTEM IN RUSSIAN FEDERATION Filichkin D.E., Nikitin G.A.

Smolensk State Medical Academy, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28

Summary: The review provides information on evaluation performance of drug-free rehabilitation of patients with diseases of the cardiovascular system.

Key words: rehabilitation, ischemic heart disease, chronic heart failure

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из лидирующих причин смертности во всем мире. В настоящее время в странах Евросоюза сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной каждого второго летального исхода среди взрослого населения (более 1,9 млн. смертей в год). По данным экспертов ВОЗ, ССЗ в 2010 г. занимали первое место в структуре смертности в большинстве экономически развитых стран мира - от этой патологии умерли около 18,5 млн. человек, по их же прогнозам в 2015 г. эта цифра достигнет 20 млн. [20]. В странах Северной Америки на 1 млн. населения приходится 30-40 тыс. больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Среди населения Европейского Союза смертность от ИБС составляет 744 тыс. случаев в год, в структуре общей смертности ИБС является причиной летального исхода у 17% мужчин и у 16% женщин. ИБС - один из основных факторов риска внезапной сердечной смерти, и на ее долю приходится 2/3 случаев внезапной смерти при ССЗ. ИБС чаще болеют мужчины в возрасте 40-65 лет [13, 14, 22, 25, 26].

Данная тенденция имеет место и в Российской Федерации - почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, каждый день в стране 130 человек умирают по причине ССЗ [11, 19]. Доказано, что в наши дни именно ишемическая болезнь сердца в сочетании с артериальной гипертонией (АГ) или без нее является самой частой причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН), составляя до 60% всех случаев декомпенсации [12].

В 60-80-е гг. прошлого века ученые США первыми установили причины эпидемического роста заболеваемости ИБС и обосновали методы ее снижения. Последние сводились к внедрению в стране программ первичной и вторичной профилактики, интенсивному внедрению высокотехнологичных методов хирургического лечения ИБС, целенаправленной разработке новых высокоэффективных лекарств антиатеросклеротической направленности (статины). В результате этой работы смертность от ИБС за период с 1965-1969 по 1995-1998 гг. сократилась с 330,5 до 121,2 на 100 тыс. мужчин (разница - 63,3%) и с 166,0 до 67,1 на 100 тыс. женщин (разница - 59,6%) [29]. Также в США организована система проведения реабилитационных мероприятий. Например, в штатах Северная Каролина и Западная Виржиния в радиусе 30 миль (~50 км) расположены 75 кардиологических центров реабилитации [37].

В России также бурно развивалось реабилитационное направление медицины, в 70-е и 80-е гг. был выпущен ряд основополагающих работ, посвященных этому направлению, но в 90-е гг. прошлого столетия все это приостановилось. Однако в последние годы вновь стали появляться работы, посвященные немедикаментозной реабилитации кардиологических больных, в первую очередь страдающих ХСН и лиц, перенесших инфаркт миокарда.

Д.М. Аронов указал, что реабилитационные мероприятия на поддерживающем (поликлиническом) этапе состоят из [2]:

- обучения больных в «Школах для больных ИБС и их родственников»;

- программы контролируемых физических тренировок, а в дальнейшем самостоятельных домашних тренировок;

- программы психологической помощи и коррекции психологических расстройств;

- модификации факторов риска;

- трудовой экспертизы и рационального трудоустройства;

- социальной консультации и при необходимости социальной помощи.

Также Д.М Аронов рекомендовал начинать тренировки на велотренажере с уровня нагрузки, который примерно на 12-15 Вт меньше половины достигнутой мощности при выполнении велоэргометрической пробы (ВЭМ-проба). В конце начального периода пульс должен быть равен сумме пульса перед началом тренировки и половине прироста пульса во время ВЭМ-пробы. В основной фазе интенсивность возрастает до 60%, частота сердечных сокращений поддерживается на уровне +50-60% прироста при ВЭМ-пробе [3].

При занятиях тренировочной ходьбой темп ходьбы рассчитывается по формуле [3]:

X = 0,042М ± 0,15ЧСС + 65,5

где М - пороговая мощность нагрузки при ВЭМ-пробе, ЧСС - частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при ВЭМ-пробе.

Одним из ведущих факторов для лиц старшего возраста является сила мышц нижних конечностей, поэтому целесообразно проведение воздействий, направленных на повышение функционального состояния этих мышц [36]. Одним из таких методов в последнее время стала электрическая стимуляция скелетных мышц, которую используют в европейских странах преимущественно у пациентов с ХСН [17, 39].

Было показано, что слабость, быстрая утомляемость, свойственные больным с ХСН, быстро нарастающие при физических нагрузках, прямо коррелируют со степенью функциональной недостаточности мускулатуры. N. Buller и соавт. (1991) продемонстрировали, что максимальное усилие поперечно-полосатой мышцы у больного ХСН III-IV функционального класса в 2,8 раза меньше, чем у здорового человека. В основе физической слабости пациентов с ХСН лежат гистохимические, метаболические и сосудистые нарушения в скелетной мускулатуре [24, 30, 32, 33, 40]. Причем, как продемонстрировали работы, выполненные J. Wilson и соавт. (1985), причиной низкой толерантности к физическим нагрузкам у пациентов с ХСН являются тотальные изменения в скелетной мускулатуре. Доказано, что у пациентов с СН в дыхательной мускулатуре во время физических нагрузок происходит деоксигенация, которая может являться причиной одышки [31, 34]. Эти данные позволили высказать предположение о необходимости специальной тренировки дыхательной мускулатуры у больных с ХСН. Поэтому в реабилитацию больных ХСН III-IV функционального класса включаются упражнения, тренирующие мышцы вдоха и выдоха: надувание воздушного шарика, резиновой трубки, возможно использование специальных спирометров. Регулярные упражнения с затрудненным выдохом вызывают благоприятные системные изменения в организме. В результате замедляется прогрессирование ХСН, улучшается качество жизни.

В 90-е годы прошлого века на Западе проводился ряд исследований, посвященных проблеме использования физических тренировок у больных с ХСН. Анализ закончившихся к 1998 г. рандомизированных контролируемых исследований, включивших 134 пациента с ХСН II и III функциональный класс и фракция выброса левого желудочка менее 45% (средняя фракция выброса - 25%), подтвердил положительное влияние физической реабилитации больных с ХСН и ее безопасность [26]. Данные об отсутствии каких-либо осложнений со стороны сердечнососудистой системы на фоне 9-месячных тренировок и о благоприятном воздействии длительных физических тренировок на прогноз больных с ХСН были подтверждены результатами специального мета-анализа ExTraMATCH и EXERT [34, 37], в ходе которых было показано, что физические тренировки способствуют выживаемости пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, удлиняют время стабильного течения ХСН.

В 2011 г. были опубликованы результаты работы по изучению влияния физических тренировок на больных с III-IV функциональный класс ХСН [4]. Исследуемые пациенты были поделены на 2 группы. Пациенты первой группы получали стандартное лечение и выполняли дыхательные упражнения для тренировки дыхательных мышц. Пациенты второй группы получали только медикаментозное лечение. Включение тренировок дыхательной мускулатуры в программу

реабилитации больных ХСН позволило стабилизировать среднее давление в легочной артерии. Улучшились показатели 6-мин. теста. За время наблюдения в 1-й группе зарегистрировано 19 (63%) госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН, во 2-й группе - 24 (82,7%). Летальных исходов было 4 (13%) и 6 (20,7%), соответственно. Не было ни одного случая осложнений во время проведения дыхательных упражнений.

Также оценивалось влияние физической реабилитации на качество жизни и прогноз больных с ХСН и мерцательной аритмией [6]. Исследуемые больные были поделены на 2 группы. Пациенты основной группы (n=46) на фоне медикаментозного лечения регулярно выполняли физические тренировки. Пациенты контрольной группы (n=32) получали медикаментозную терапию и не выполняли физических упражнений сверх бытовой активности. В результате тренировок в группе больных, выполнявших физические тренировки на фоне медикаментозной терапии, отмечалось улучшение качества жизни и прирост дистанции теста шестиминутной ходьбы.

Большая работа по изучению влияния физических тренировок на состояние миокарда у больных с ХСН была выполнена И.В. Осиповой и соавт. (2005). Методом рандомизации пациенты были разделены на 2 группы. Стандартную терапию принимали 70 пациентов контрольной группы, в основной группе 70 больным дополнительно назначалась физическая реабилитация. Основу тренировочной программы составили специально подобранные физические упражнения по методике Д.М. Аронова (число упражнений, темп их выполнения и интервалы отдыха регулировались самими больными). Также применялись велотренировки, основанные на произвольном выборе больным всех параметров нагрузки - мощности, скорости, продолжительности и интервалов отдыха. У больных с ХСН II-IV функционального класса в процессе длительных физических тренировок (до года) по методике свободного выбора нагрузки наступает улучшение структурно-геометрических и функциональных показателей левого желудочка к 6-му месяцу и продолжается до года наблюдения. У пациентов с ХСН IV функционального класса физические тренировки замедляют процесс ремоделирования левого желудочка.

Изучено влияние велотренировок на состояние артерий больных пожилого возраста с артериальной гипертонией [8]. У всех отмечалась ХСН. Обследовано 112 больных АГ II и III стадии в возрасте от 60 до 89 лет. Больные рандомизированы на две группы: основную - 72 больных, получавших велотренировки в режиме свободного выбора нагрузки в сочетании с медикаментозной терапией и группу сравнения - 40 больных. На фоне лечения больных с использованием велотренировок уменьшилась толщина интимы медиа во всех артериях. Включение велотренировок в комплексную терапию больных артериальной гипертонией пожилого возраста улучшало скоростные показатели кровотока: наибольшее увеличение скорости кровотока наблюдалось в общих сонных и плечевых артериях. Аналогичные данные продемонстрировали Е.Н. Воробьева и соавт. (2005). Они показали, что применение велотренировок по методу свободного выбора нагрузок в сочетании с диетой (ограничение соли до 6 г в сутки и общая калорийность пищи до 2000 ккал) в комплексном лечении больных ИБС приводит к эффективному снижению атерогенных фракций липопротеинов, индекса атерогенности и повышению антиатерогенных фракций липопротеинов. Положительную динамику липидного спектра на фоне физических тренировок показали Д.М. Аронов и соавт. (2010). Отмечалась положительная динамика липидного профиля: снизился уровень общего холестерина крови на 3,6% (р<0,05) и повысился уровень липопротеидов высокой плотности - на 12,3% (р<0,001), уменьшился индекс атерогенности на 8,5% (р<0,01). Кроме того, показано увеличение показателей физической работоспособности по результатам велоэргометрии: продолжительность нагрузки возросла на 31,7%, объем совершенной работы - на 74,3%. Улучшились структурно-функциональные показатели сердца: ударный объем левого желудочка увеличился на 4,5%, фракция выброса - на 7,2%, уменьшились диастолический (-2,3%) и систолический объемы левого желудочка (-8,1%). При сравнении основной группы, в которой проводились физические тренировки, и контрольной группы выявлено, что общее число кардиоваскулярных событий составило 26 случаев (14,8%) в основной группе против 47 (27%) в контрольной группе (p<0,01); число сердечно-сосудистых катастроф - 5 (3%) против 15 (8,7%) (p<0,05); число дней нетрудоспособности в связи с обострением ИБС в пересчете на одного человека в год - 2,4 против 4,2 [1].

Играет роль и выбор характера физических тренировок. Н.И. Тарасов и соавт. (2008) выполнили работу по сравнению эффективности интервальных и постоянных физических тренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда, в которой проанализированы влияние и безопасность длительных (12 мес.), интервальных и постоянных контролируемых велотренировок с использованием а1, ß1, ß2-aдреноблокaторов и ингибиторов АПФ на регресс сердечной недостаточности и внутрисердечной гемодинамики у больных инфарктом миокарда. Интервальные физические тренировки продолжались по 16 мин. и были разделены на рабочие

фазы по 30 с и активные восстановительные фазы по 60 с. Интенсивность рабочих фаз при интервальных физических тренировках составила 50% от пиковой силовой нагрузки, достигнутой в течение быстрого нагрузочного теста. В зависимости от проведения физических тренировок, все пациенты были разделены на две группы. Первую группу (п=47) составили пациенты, которым были проведены интервальные физические тренировки на велоэргометре. Во вторую группу (п=59) вошли пациенты с постоянными физическими тренировками. Интервальные физические тренировки уменьшили частоту стенокардии на 83,8%, потребность в нитроглицерине на 75%. Систолическое АД снизилось с 140±4,0 мм рт. ст. до 110±3,5 мм рт. ст., диастолическое - с 89,0±1,7 мм рт. ст. до 71,0±2,0 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений уменьшилась на 15,3%. Динамика показателей внутрисердечной гемодинамики под влиянием 12-мес. реабилитации проявилась увеличением фракции выброса на 24,4% и снижением конечного систолического объема левого желудочка на 15,4%, в то время как конечный диастолический объем снизился только на 9,8%; конечный диастолический размер снизился на 24,2%; индекс массы миокарда левого желудочка уменьшился на 13,2%. Функциональный класс ХСН регрессировал на 34,8%. У больных группы с постоянными физическими тренировками частота и тяжесть стенокардии в неделю уменьшились на 75,3%, потребность в нитроглицерине снизилась на 62%. Систолическое АД снизилось на 17,9%, а диастолическое АД также снизилось на 17,5%. Частота сердечных сокращений снизилась на 10,1%. Фракция выброса левого желудочка возросла на 21,1%; конечный систолический объем левого желудочка снизился на 14,7%, в то время как конечный диастолический объем снизился - на 7,7%; конечный диастолический размер снизился на 20,6%, а индекс массы миокарда левого желудочка имел тенденцию к снижению на 10,2%. Этому соответствовал достоверный регресс тяжести функционального класса ХСН на 26,1% [18].

Физическая толерантность, по данным теста 6-мин. ходьбы, у больных 1-й группы имела тенденцию к возрастанию на 15,2%. По данным пороговой велоэргометрии, общая продолжительность физической нагрузки, пороговая ее мощность и общая работа под влиянием интервальных физических тренировок в целом по группе достоверно возросли в пределах 67,0, 52,2 и 62,0%, соответственно. У больных 2-й группы физическая толерантность выросла на 14,8%. По данным пороговой велоэргометрии общая продолжительность физической нагрузки, пороговая ее мощность и общая работа под влиянием постоянных физических тренировок в целом по группе достоверно возросли в пределах 63,8, 48,8 и 61,5%, соответственно.

Описанные результаты исследования доказывают стабильность фракции выброса левого желудочка и безопасность интервальных физических тренировок в отношении нагрузки на сердце. При интервальных физических тренировках фракция выброса левого желудочка у больных с ХСН оставалась такой же стабильной, как и при постоянных нагрузках, что подтверждается отсутствием осложнений за время наблюдаемого периода.

Оценивалась вариабельность сердечного ритма у больных ИБС в процессе реабилитации физическими тренировками [10]. В исследование было включено 120 больных, перенесших острые коронарные события. Оценка вегетативного статуса осуществлялась по анализу вариабельности ритма сердца. У больных основной группы, перенесших острые коронарные события, которые кроме стандартной медикаментозной терапии использовали программу физических тренировок, наблюдалось постепенное увеличение длительности ИИ-интервалов и к 12 месяцу исследования он равнялся в среднем 951,64±24,7 мс (р<0,05) по сравнению с началом исследования 739,45±33,41 мс. В контрольной же группе, наоборот, через 12 мес. лечения средняя длительность ИИ уменьшилась и составила 683,9±24,8 мс против 815,11±32,06 мс в начале исследования. На фоне физических тренировок в основной группе отмечалось снижение вегетативного показателя ритма, что также указывает на снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и смещение вегетативного баланса в сторону парасимпатического, а в контрольной группе, наоборот, к 6 месяцам отмечалось увеличение вегетативного показателя ритма. Аналогичная закономерность изменений выявлена и для других временных показателей вариабельности сердечного ритма. Таким образом, использование программы домашних физических тренировок у больных ИБС приводит к снижению активности симпатического отдела ВНС и централизации управления сердечным ритмом.

Е.В. Шиховой (2011) проведено исследование с целью клинико-экономического анализа использования длительных физических тренировок. В исследование включено 115 больных, из них мужчин 77,4%, средний возраст составил 58,1±3,8 года, перенесших инфаркт миокарда - 67%, аорто-коронарное шунтирование - 33% пациентов. Срок наблюдения - 2 года. Больные рандомизированы на группу наблюдения (п=59) и группу сравнения (п=56). Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию. В группе наблюдения дополнительно проводились физические тренировки умеренной интенсивности в амбулаторных условиях.

В группе больных, занимавшихся физическими тренировками, за 2 года возросли мощность выполняемой нагрузки по ВЭМ-пробе с 82,8±19,9 до 145,5±5,0 Вт и величина двойного произведения с 174,3±37,6 до 200,5±55,2. В группе сравнения динамики по толерантности к физической нагрузке не отмечено. На фоне применения физических тренировок отмечено улучшение качества жизни. Выживаемость у них была достоверно выше - 97,5%, в группе сравнения - 85,2% (р<0,01). В группе наблюдения прямые затраты на амбулаторное лечение были ниже на 15,6%, снижение расходов на дополнительные осмотры участковым терапевтом на 13,7%, вызовы бригад скорой медицинской помощи на 24,8%, снижение количества дополнительных исследований и консультаций - на 2,8%, госпитализации - на 6,1%. Экономические затраты на одного пациента за 2 года в группе наблюдения были ниже, чем в группе сравнения, на 24,9%. При оценке показателя «затраты-эффективность» отмечено, что в группе наблюдения он был ниже, чем в группе сравнения, на 49%. Показатель «затраты-полезность» оказался ниже в группе наблюдения на 55,1%. Таким образом, на фоне использования длительных физических тренировок происходит снижение затрат учреждений здравоохранения, государства и пациента на лечение и реабилитацию при высокой клинической эффективности данной методики.

Эффективность физических тренировок зависит от их методики. Так, физические тренировки с использованием ходьбы с утяжелением были сопоставимы по затратам с тренировочной ходьбой и дали наименьший показатель коэффициента «затраты-интенсивность» [9].

В настоящее время широко применяются компьютеризированные системы тренажеров, соединенных в единую сеть и позволяющих автономно следить за ЭКГ, частотой сердечных сокращений и другими показателями во время тренировки. При этом надежность и оперативные возможности наблюдения за каждым больным неизмеримо возрастают. Такие реабилитационные программы очень широко используются центрами реабилитации во всех странах Западной Европы, в Израиле, Японии, Австралии [2]. Но, по данным литературы, можно сделать вывод о том, что у лиц пожилого возраста более подходят дозированная ходьба, интервальные аэробные тренировки [16], чем нагрузки на тренажерах с постоянной интенсивностью [28]. Кроме того, в настоящее время имеет место тенденция самостоятельного выбора больным темпа физических нагрузок [5, 8, 15].

Заключение

Таким образом, приведенные результаты исследований говорят об эффективности проведения физической реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе и о ее безопасности [18, 35, 38]. Лучше это достигается путем повсеместного создания реабилитационных центров и отделений. Совместная тактика ведения пациента кардиологом, реабилитологом и поликлиническими врачами обеспечивает преемственность на различных этапах реабилитации, своевременную коррекцию медикаментозного лечения и отбора пациентов для осуществления инвазивных исследований и лечения ИБС. Например, в Северо-Восточном округе Москвы имеется опыт создания подобных отделений, где работа с пациентами ведется по индивидуальной программе, а курс реабилитационных мероприятий составляет 2 мес. [34]. Кроме того, создание отделений медико-социальной реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях позволит более рационально использовать государственные средства, направляемые на социальную защиту инвалидов.

Литература

1. Аронов Д.М., Красницкий В.Б. Эффективность физических тренировок средней интенсивности у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных инцидентов (по материалам российского кооперативного исследования «Физические тренировки на постстационарном этапе реабилитации после острых коронарных инцидентов») // Реабилитац. помощь. - 2010. - №2. - С. 4-10.

2. Аронов Д. М., Бубнова М.Г. Реальный путь снижения в России смертности от ишемической болезни сердца // Кардиосоматика. - 2010. - Т.1, №1. - С. 11-17.

3. Аронов Д. М., Бубнова М.Г., Погосова Г.В. и др. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на диспансерно-поликлиническом этапе // Кардиология. - 2006. - №2. - С. 86-99.

4. Арутюнов Г.П., Рылова Н.В., Колесникова Е.А., Рылова А.К. Тренировки дыхательной мускулатуры в программе реабилитации больных с ХСН Ш-1У ФК и легочной гипертензией // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Мат. IX рос. конф. с международным участием. - Москва, 2011. - С. 8.

5. Воробьева Е.Н., Осипова И.В., Ермакова Т.И. и др. Влияние велотренировок на показатели липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: Мат. Рос. нац. конг. кардиологов. - 2005. - №4 (прилож. 4). - С. 70-71.

6. Галкина Ю.Е., Осипова И.В., Тимофеев А.В., Видергольд Я.В. Влияние физической реабилитации на качество жизни пациентов с мерцательной аритмией и ХСН // Серд. недостаточность. - 2008. - Т.9, №6. -С. 285-288.

7. Корженков Н.П., Кузичкина С.Ф., Щербакова Н.А. и др. Оптимизация реабилитации при ишемической болезни сердца на поликлиническом этапе // Тер. архив. - 2012. - №1. - С. 18-22.

8. Ломакина Н.А., Ефремушкин Г.Г., Кондакова Г.Б. Влияние велотренировок со свободным выбором нагрузки на морфофункциональное состояние магистральных артерий больных артериальной гипертензией пожилого возраста // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Мат. IX рос. конф. с междунар. участием. - Москва, 2011. - С. 76.

9. Лямина Н.П., Разборова И.Б. Клинико-экономическая эффективность методов физической реабилитации у больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств // Кардиосоматика. -2012. - Т.3, №2. - С. 11-14.

10. Магомедов М.А., Спицин А.П. Вариабельность сердечного ритма, клинические и психофизиологические показатели у больных ишемической болезнью сердца в процессе реабилитации физическими тренировками // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Мат. IX рос. конф. с междунар. участием. - Москва, 2011. - С. 76-77.

11. Маколкин В.И Значение статинов в практике лечения ишемической болезни сердца // Русский медицинский журнал. - 2011. - №3. - С. 92- 96.

12. Маколкин В. И., Зябрев Ф. Н. Применение бета-блокаторов при хронической сердечной недостаточности: фокус на бисопролол // Лечащ. врач. Кардиология. - 2012. - №2. - С. 12-14.

13. Маколкин В. И., Зябрев Ф. Н. Значение частоты сердечных сокращений в практике врача // Рус. мед. журнал. - 2008. - №4. - С. 1-28.

14. Оганов Р.Г. Развитие профилактической кардиологии в России // Кардиоваскул. терап. профилактика. -2004. - Т.3, №3(1). - С. 10-14.

15. Осипова И. В., Сазанова И. Ю., Березенко Е. А., Ефремушкина С. А. Влияние физических тренировок на структурно-геометрические и функциональные показатели ЛЖ пожилых больных с ХСН II-IV ФК (годичное исследование) // Сердечн. недостаточность. - 2005. - Т.6, №5. - С. 191-195.

16. Сыркин А.Л., Полтавская М.Г., Свет А.В. и др. Интервальные тренировки у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. - 2008. - Т.48, №7. - С. 65-71.

17. Сумин А.Н. Физические тренировки с использованием электростимуляции скелетных мышц в кардиологии // Кардиология. - 2010. - №3. - С. 83-90.

18. Тарасов Н.И., Гзогян М.Н., Макаров С.А., Хорошая Л.Н. Поликлинический этап реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, с использованием интервальных и постоянных физических тренировок // Медицина в Кузбассе. - 2008. - №1. - С. 7-10.

19. Шальнова С. А., Деев А. Д. Тенденция смертности в России в начале XXI века (по данным официальной статистики) // Кардиоваскул. терап. профилактика. - 2011. - Т.10, №6. - С. 5-11.

20. Шилов А.М., Мельник М.В., Осия А.О., Князева С.А. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний в практике врача первичного звена здравоохранения: место препаратов калия и магния (Панангин) // Рус. мед. журнал. - 2011. - №3. - С. 102-107.

21. Шихова Е. В., Гуляева С. Ф. Клинико-экономический анализ использования длительных физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Мат. IX рос. конф. с междун. участием. - Москва, 2011. - С. 135.

22. Boraso A. Why is reduced heart rate beneficial // Dialogues in Cardiovasc. Med. - 2001. - N6. - P. 19-24.

23. Buller N.P., Jones D.A., Poole-Wilson P.A. Direct measurement of skeletal muscle fatigue in patient with chronic heart failure // Br. Heart J. - 1991. - N65. - P. 20-24.

24. Drexler H., Kästner S., Strobel A. et al. Expression, activity and functional significance of inducible nitric oxide synthase in the failing human heart // J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - N32. - P. 955-963.

25. Dyer A., Perski J., Stamler J. et al. Heart rate as prognostic factor for coronary heart disease and mortality: Findings in three Chicago epidemiologic studies // Am. J. Epidemiol. - 1980. - N12. - Р. 736-749.

26. European Heart Training Group: Experience from controlled trials of physical training in chronic heart failure: protocol and patient factors in effectiveness in the improvement in exercise tolerance // Eur. Heart J. - 1998. -V.3, N19. - P. 466-475.

27. Gillum R.F., Makuc D. M., Feldman J.J. et al. Pulse rate, coronary heart disease and death: NHANES I epidemiologic follow-up study // Am. Heart J. - 1991. - N121. - P. 172-177.

28. Konopka A. R., Douglass M.D., Kaminsky L.A. et al. Molecular Adaptations to Aerobic Exercise Training in Skeletal Muscle of Older Women // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. - 2010. - V.11, N65. - P. 1201-1207.

29. Levi F., Lucchini F., Negri E., La Vecchia C. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world // Heart. - 2002. - N88. - P. 119-124.

30. Lipkin D., Jones D., Round J., Poole-Wilson P. Abnormalities of skeletal muscle in patients with chronic heart failure // Int. J. Cardiol. - 1988. - N18. - P. 187-195.

31. Madariaga V.B., Iturri J.B., Manterola A.G. et al. Comparison of 2 methods for inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Arch. Bronconeumol. - 2007. - V.8, N43. - P. 431-438.

32. Mancini D., Davis L., Wexler J. et al. Dependence of enhanced maximal exercise performance on increased peak skeletal muscle perfusion during long-term captopril therapy in heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. - 1987. -N10. - P. 845-850.

33. Mancini D.M., Coyle E., Coggan A. et al. Contribution of intrinsic skeletal muscle changes to 31P NMR skeletal muscle metabolic abnormalities in patients with heart failure // Circulation. - 1989. - N80. - P. 1338-1346.

34. Mancini D., Nazzaro D., Ferraro N. et al. Demonstration of respiratory muscle deoxygenation during exercise in patients with heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. - 1991 - N18. - P. 492-498.

35. McKelvie R.S., Teo K.K., Roberts R. et al. Effect of exercise training in patients with heart failure: the Exercise Rehabilitation Trial (EXERT) // Am. Heart J. - 2002. - V.1, N144. - P. 23-30.

36. Misic M.M., Valentine R.J., Rosengren K.S. et al. Impact of training modality on strength and physical function in older adults // Gerontology. - 2009. - V.55, N4. - P. 411-416.

37. Pasquali S.K., Alexander K.P., Peterson E.D. Cardiac rehabilitation in the elderly // Am. Heart Jour. - 2001. -V.142, N5. - P. 748-755.

38. Piepoli M.F., Davos C., Francis D.P., Coats A.J. Exercise training meta-analysis of trails in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH) // BMJ. - 2004. - N328. - P. 189-192.

39. Sbruzzi G., Ribeiro R. A. , Schaan B.D. et al. Functional electrical stimulation in the treatment of patients with chronic heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2010. - V.3, N17. - P. 254-260.

40. Wilson J.R., Fink L., Maris J. et al. Evaluation of energy metabolism in skeletal muscle of patients with heart failure with gated phosphorus-31 nuclear magnetic resonance // Circulation. - 1985. - N71. - P. 57-62.

Информация об авторах

Филичкин Дмитрий Евгеньевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: dmi2014@yandex.ru

Никитин Геннадий Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: dmi2014@yandex.ru