Селективное оконтуривание мягких тканей передней грудной стенки у больных раком молочной железы после мастэктомии и реконструктивно-пластической операции с установкой эндопротеза перед радиотерапией по гипофракционированному режиму
SELECTIVE CONTOURING OF SOFT TISSUES OF THE ANTERIOR CHEST WALL IN PATIENTS WITH BREAST CANCER AFTER MASTECTOMY AND RECONSTRUCTIVE PLASTIC SURGERY WITH ENDOPROSTHETICS BEFORE RADIOTHERAPY FOLLOWING A HYPOFRACTIONATED REGIMEN

Предлагаемое изобретение относится к клинической медицине, а именно к методике оконтуривания объемов облучения на компьютерно-томографических срезах на этапе подготовки к радиотерапии в рамках комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы II-III стадий и может быть применено с использованием планирующих систем.
В России рак молочной железы занимает лидирующую позицию среди злокачественных новообразований у женского населения - 20,9%. По данным статистики в 2018 г. в Российской Федерации зарегистрировано 70682 новых случаев рака молочной железы, при этом стандартизованный показатель среднегодового темпа прироста заболеваемости раком молочной железы составил 1,97% [1].
Установлено, что радиотерапия является важным компонентом комбинированного и комплексного лечения пациенток раком молочной железы, повышающим локо-региональный контроль опухолевого процесса и выживаемость больных.
Оконтуривание объемов облучения является важным этапом в подготовке к лечению, в процессе которого врачом-радиотерапевтом задаются границы, основанные на анатомическом расположении внутренних органов и мишеней облучения с отступами на возможное краевое распространение микрометастазов (CTV). Исходя из этих границ, с отступами в расчете на погрешность укладки (3-5 мм), формируется 3D модель облучаемого объема, в пределах которой находится 95% от предписанной суммарной дозы (PTV). При формировании PTV, также учитываются анатомические особенности расположения критических органов и систем, облучение которых ассоциировано с риском нарушения их функциональности, при превышении толерантных доз облучения. Общепринятые методики оконтуривания, приводят к неизбежному повышению нагрузки на критические органы (сердце, легкие), и как следствие близости к ним PTV, а также особенностей технических факторов облучения (геометрия пучка, многопольность). Большие объемы облучения ассоциированы с высоким риском возникновения ранних и поздних лучевых повреждений.
Актуальным вопросом является проведение радиотерапии у пациенток РМЖ после мастэктомии с одномоментной реконструкцией эндопротезом (тканевым расширителем, имплантом). Кроме риска реакций со стороны органов риска, наличие установленного эндопротеза (тканевого экспандера, импланта) увеличивает риск возникновения таких специфических осложнений реконструкции, как капсулярная контрактура, протрузия эндопротеза, инфекции, ухудшение косметических результатов реконструкции. Таким образом, рациональное уменьшение облучаемого объема позволит объективно снизить лучевую нагрузку на органы риска и уменьшить частоту специфических осложнений.
Существует множество методик реконструкции молочной железы в онкомаммологической практике. Их можно разделить на три группы: реконструкция с использованием синтетических материалов (экспандеры, имплантаты), собственных тканей (пересаженные мышечные лоскуты) и сочетание первых двух методик [2]. В группе с использованием синтетических материалов дополнительно разделяются варианты расположения эндопротеза по отношению к большой грудной мышце: за большой грудной мышцей - ретропекторально и перед большой грудной мышцей - препекторально. Ретропекторальное расположение эндопротеза является одним из самых распространенных вариантов реконструкции, благодаря более низкому риску возникновения специфических осложнений реконструкции - капсулярных контрактур, протрузий. Установкой эндопротеза ретропекторально формируется два пространства -переднее, представляющие собой подкожную жировую клетчатку, подкожное лимфатическое сплетение (ограничено передней поверхностью большой грудной мышцы, продолжающейся на переднюю поверхность эндопротеза (сзади) и кожей (спереди)) и заднее глубокое лимфатическое сплетение в ретропекторальном пространстве, располагающееся между задней поверхностью эндопротеза (спереди) и малой грудной мышцей, ребрами и межреберными мышцами (сзади).
Селективное оконтуривание мягких тканей передней грудной стенки заключается в уменьшении объема облучения путем исключения объема эндопротеза из CTV. Кроме того из CTV исключаются мышцы и кожа, если нет данных о вовлечении их в опухолевый процесс. В CTV всегда включается переднее пространство (подкожное лимфатическое сплетение) с отступом на 3-5 мм от поверхности кожи вглубь. Задняя граница CTV идет по передней поверхности большой грудной мышцы с переходом на переднюю поверхность эндопротеза, в местах, где он не прикрыт мышцей. Однако, в случае, если большая грудная мышца слишком тонкая или вовлечена в онкологический процесс, то может быть захвачена в CTV. Определение нижней и верхней границы происходит на этапе компьютерной топометрии путем использования рентгеноконтрастных маркеров, с помощью которых формируется визуальная граница облучаемой области. Также маркерами отмечается ход послеоперационного рубца. Для ориентирования можно использовать высоту расположения пальпируемой ткани молочной железы в контралатеральной молочной железе. Медиальные границы определяются по аналогии с краниокаудальными, ориентируясь на контралатеральную молочную железу. Латеральная граница может быть определена с ориентировкой на контралатеральную молочную железу, кпереди от средней подмышечной линии и латеральной грудной артерии.
При наличии неблагоприятных признаков: опухоль Т3-4 (TNM), стадии больше ПВ, поражение надключичных, подключичных, внутренних грудных лимфоузлов, инвазия в кожу, большую грудную мышцу, близкое расположение опухоли к глубокому листку собственной фасции молочной железы / прорастание фасции в CTV также захватывается пространство за эндопротезом - глубокое лимфатическое сплетение. Пространство ограничено спереди задней поверхностью эндопротеза, сзади малой грудной мышцей, ребрами, межреберными мышцами.
К сформированному объему CTV прибавляется отступ 0.5 см на погрешность укладки (PTV). Также в объем облучения берутся регионарные лимфоузлы при pN1-3 (TNM) -надключичные, подключичные, подмышечные лимфоузлы. При наличии информации о поражении внутренних грудных лимфоузлов, данная группа также захватывается в объем.
На полученный объем проводится радиотерапия с разовой очаговой дозой 2.25 Гр для пациенток с левосторонней локализацией опухоли и 2,5 Гр для пациенток с правосторонней локализацией. Подводится суммарная доза 50 Гр в изоэквиваленте (изоГр) с пересчетом по линейно-квадратичной модели (а\b=3 Гр). Облучение проводится 5 дней в неделю с двухдневным перерывом.
Таким образом, предложенная методика селективного оконтуривания молочной железы после мастэктомии и реконструктивно-пластической операции с установкой эндопротеза у больных РМЖ направлена на снижение ранних и поздних лучевых реакций, обусловленных воздействием ионизирующего излучения на такие критические органы как сердце, легкие, благодаря максимально возможному уменьшению объема облучения без ущерба терапевтическому эффекту от радиотерапии. Кроме того, потенциально возможно снижение риска таких специфических осложнений реконструкции молочной железы, как капсулярные контрактуры и протрузий эндопротеза с сохранением косметических результатов от пластической операции.
Пример 1.
Пациентка, К, 57 лет. Пациентке проведено детальное клинико-инструментальное обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, маммографию. По данным маммографии в верхне-наружном квадранте правой молочной железы выявлена тень узлового образования размерами 3×2,7 см с нечеткими очертаниями. По данным биопсии: инфильтративный протоковый рак молочной железы 2 степени злокачественности, ER 98%, PR 80%, Her2/neu - негативный, Ki-67 50%. Проведено 6 курсов неоадъювантной полихимиотерапии по схеме Доксорубицин + Циклофосфамид 4 курса и 2 курса препаратом Доцетаксел. На втором этапе лечения проведено хирургическое лечение в объеме радикальной подкожной мастэктомии справа с одномоментной установкой тканевого расширителя с формированием кармана из кожно-мышечного лоскута. В полость тканевого расширителя введено 420 мл физиологического раствора. По данным патогистологического исследования подтвержден диагноз инфильтративного протокового рака молочной железы с метастазированием в 7 регионарных лимфоузлов. На послеоперационном этапе пациентке показано проведение курса дистанционной лучевой терапии. На этапе предлучевой подготовки в среде программы Eclipse Varian при оконтуривании структур сформированы объемы облучения CTV, PTV и отмечены контуры органов риска: легкие, сердце, пищевод, головка правой плечевой кости, спинной мозг, щитовидная железа, трахея. В объем облучения CTV селективно включены: переднее пространство - подкожная жировая клетчатка между передней поверхностью большой грудной мышцы, продолжающейся на переднюю поверхность тканевого экспандера и кожей; заднее пространство, включающее клетчатку между задней поверхностью тканевого экспандера и передней поверхностью ребер, межреберных мышц до уровня предоперационной фиксации края большой грудной мышцы (4 ребро). При этом из объема CTV максимально исключался тканевой экспандер. Также в объем CTV включены группы регионарных лимфоузлов: подмышечные лимфоузлы, подключичные, надключичные. Для формирования объема PTV для CTV задан внешний отступ 0.5 см с расчетом на погрешность укладки. На данный объем, с использованием режима малого фракционирования с разовой очаговой дозой 2,5 Гр, проведен курс радикальной дистанционной радиотерапии до суммарной очаговой дозы 50 Гр в изоэквиваленте, рассчитанном по линейно-квадратичной модели (а\b=3 Гр). Радиотерапия проводилась на линейном-ускорителе электронов по методике IMRT с энергией фотонов 6 МэВ. По данным анализа планов лучевой терапии определены суммарные дозы, полученные органами риска:
1. правое легкое - средняя доза 8 Гр, максимальная доза 24 Гр.
2. Сердце - средняя доза 0.5 Гр, максимальная доза 3 Гр.
3. Спинной мозг средняя доза 4,5 Гр, максимальная доза 18 Гр.
4. Щитовидная железа - средняя доза 17 Гр, максимальная доза 30 Гр.
5. Головка правой плечевой кости - средняя доза 10 Гр, максимальная доза 25 Гр.
6. Пищевод - средняя доза 7,5 Гр, максимальная доза 20 Гр.
7. Трахея - средняя доза 4,5 Гр, максимальная доза 10 Гр.
Пример 2.
Пациентка, К, 40 лет. Пациентке проведено детальное клинико-инструментальное обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, маммографию. По данным маммографии в верхне-наружном квадранте левой молочной железы у соска определяется гипоэхогенный узел с нечеткими очертаниями и включениями кальцинатов, размерами 1,35×0,97 см. Млечные протоки не расширены. Аксиллярные лимфатические узлы не увеличены. Выполнена пункция левой молочной железы. По данным гистологического исследования - инфильтративный протоковый рак молочной железы, 3 степени злокачественности. Иммуногистологическое заключение: ER 7%, PR 0%, Her2/neu - 3 положительный, Ki-67 - 29%. На первом этапе проведена операция в объеме радикальной подкожной мастэктомии слева с одномоментной установкой тканевого расширителя объемом 250 мл с формированием кармана из кожно-мышечного лоскута. Гистологически диагноз подтвержден, регионарных метастазов в лимфоузлы не обнаружено. В послеоперационном периоде проведено 4 курса адъювантной химиотерапии по схеме Доксорубицин + Циклофосфамид и 4 курса препаратом Паклитаксел + таргетная терапия Трастузумабом. Далее проведена замена тканевого расширителя на постоянный силиконовый имплант. Пациентке на третьем этапе рекомендовано проведение курса дистастанционной лучевой терапии. На этапе предлучевой подготовки в программе Eclipse Varian при оконтуривании структур были сформированы объемы облучения CTV, PTV и отмечены контуры органов риска: легкие, сердце, спинной мозг. В объем облучения CTV селективно включены: переднее пространство - подкожная жировая клетчатка между передней поверхностью большой грудной мышцы, продолжающейся на переднюю поверхность импланта и кожу. При этом из объема CTV максимально исключался имплант. Для формирования объема PTV для CTV задан внешний отступ 0.5 см с расчетом на погрешность укладки. На данный объем, с использованием режима малого фракционирования с разовой очаговой дозой 2,25 Гр, проведен курс радикальной дистанционной радиотерапии до суммарной очаговой дозы 50 Гр в изоэквиваленте,рассчитанном по линейно-квадратичной модели (а\b=3 Гр). Радиотерапия проводилась на линейном-ускорителе электронов по методике IMRT с энергией фотонов 6 МэВ с контролем дыхания методом облучения на высоте вдохе. По данным анализа планов лучевой терапии определены суммарные дозы, полученные органами риска:
1. Левое легкое - средняя доза 7,5 Гр, максимальная доза 22 Гр.
2. Сердце - средняя доза 2,5 Гр, максимальная доза 8 Гр.
3. Спинной мозг средняя доза 4Гр, максимальная доза 15 Гр.
Литература:
1) А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова, A. Kaprin, V. Stariskij, and G. Petrova, Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность) / Zlokachestvennye novoobrazovanija v Rossii v 2018 godu (zabolevaemosf'i smertnost'). 2019.
2) Солодкий, B.A. Шерстнева, T.B. Меских E.B. Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы в Российской Федерации и за рубежом (сравнительный анализ). Клиническая медицина. 2018; 13(3): 132-137. Solodkij, V.A. Sherstneva, T.V. Meskix E.V. Rekonstruktivno-plasticheskie operacii pri rake molochnoj zhelezyv' v rossijskoj federacii i za rubezhom (sravnitel' ny'j analiz). Klinicheskaya medicina. 2018; 13(3): 132-137.