СПОСОБ МАЛОТРАВМАТИЧНОЙ АУТОПСИИ
METHOD OF MINIMALLY TRAUMATIC AUTOPSY

Изобретение относится к медицине, в частности к патологической анатомии, и может быть использовано при патологоанатомическом исследовании трупа.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ полной эвисцерации с применением малотравматичной технологии [патент RU 2329765 от 27.07.08], при котором исключается резекция передней части грудной клетки, а органы шеи, грудной, брюшной полости, забрюшинной локализации извлекаются единым блоком через верхнесрединный лапаротомный доступ с использованием серии дополнительных инструментов к секционному набору. При этом мобилизация органов шеи проходит с использованием дополнительного инструментария к секционному набору, а сам доступ к органам шеи выполняется через прямой разрез кожи в области шеи длиной 4-6 см.
Вместе с тем малотравматичная аутопсия остается трудоемкой в условиях полной эвисцерации органов шеи, грудной полости, брюшной полости и органов забрюшинной локализации в едином блоке, не используются ранорасширители для визуализации полостей тела, иногда допускается повреждение крупных сосудов, при ряде нозологий имеются противопоказания, нередко продолжительность патологоанатомического вскрытия превышает 1 час и более.
Задачей изобретения является разработка способа малотравматичной аутопсии, который обеспечивает снижение трудоемкости и продолжительности патологоанатомического вскрытия, улучшение визуализации полостей тела на всех этапах секции органов, расширение медицинских показаний.
Технический результат - расширение медицинских показаний, снижение трудоемкости эвисцерации за счет облегчения выделения органокомплексов, улучшение визуализации полостей тела на всех этапах секции органов, облегчение забора материала для гистологического и бактериологического исследования при воспалительных процессах в грудной полости, сокращение продолжительности патологоанатомического вскрытия, повышение сохранности анатомической целостности кожного покрова и тканей внутренних органов трупа.
Предлагаемый способ аутопсии осуществляется следующим образом. В проекции лопаток поперек трупа подкладывают плотный валик. При наружном осмотре изучают цвет и состояние кожи, форму грудной клетки, живота, промежности, уточняют наличие или отсутствие катетера в подключичной области, линейных рубцов, дренажных трубок, надлобкового свища.
На первом этапе выделяют органы шеи. При выделении органов шеи применяют полулунный разрез кожи, выпуклостью обращенный к яремной вырезке длиной около 4-5 см. При этом посредством секционного ножа создается кожно-подкожный туннель от яремной вырезки до мышц диафрагмы рта по передне-верхней и боковым поверхностям шеи. На следующем этапе пересекают мышцы диафрагмы рта по периметру с помощью устройства для выделения мышц диафрагмы рта по патенту РФ на полезную модель №39065, 2004 г. Используемое устройство для выделения мышц диафрагмы рта содержит эллипсообразной формы лезвие, стержень, рукоятку. Стержень имеет разную длину в зависимости от антропометрических особенностей грудной клетки и шеи трупа. Например, при нормостеническом телосложении трупа длина стержня равна 190 мм, астеническом - 230 мм, гиперстеническом - 150 мм. Стержень и лезвие соединяются в горизонтальном направлении или под прямым углом. Лезвие по периметру заточено на ус, и это важно для соблюдения последовательности выделения мышц диафрагмы рта и органов шеи. Вначале пересекают мышцы диафрагмы рта по периметру с помощью устройства, в котором лезвие горизонтально соединено со стержнем. Данное устройство извлекают и заменяют другим, в котором эллипсообразное лезвие припаяно к стержню под прямым углом. Это позволяет завершить рассечение оставшихся тканей дна рта и выделить органы шеи единым блоком. После этого устройство удаляют через шейный доступ. В области шеи сосудисто-нервные пучки справа и слева пересекают с помощью устройства по патенту РФ на полезную модель №40166, 2004 г. Данное устройство предназначено для пересечения сосудисто-нервного пучка шеи. Оно может быть использовано для острого отделения остатков мягких тканей в области верхнего отверстия грудной клетки. Его подводят в рану через шейный доступ. Устройство содержит лезвие пикообразной формы, которое заточено на ус, стержень и рукоятку. Стержень имеет тупой угол (175°) наклона в сагиттальной плоскости и разную длину, позволяющую учитывать антропометрические особенности трупа. Устройство имеет форму "кобры" за счет тупого угла (175°) наклона стержня в сагиттальной плоскости и пикообразной конфигурации лезвия. Стержень имеет разную длину с учетом антропометрических особенностей грудной клетки и шеи трупа. Например, при нормостеническом телосложении трупа длина стержня равна 190 мм, астеническом - 230 мм, гиперстеническом - 150 мм. Эти особенности ножа и наличие кожно-подкожного туннеля в области шеи обеспечивают свободную манипуляцию и анатомичное выделение органов шеи. Лезвие соединено со стержнем симметрично или асимметрично, что позволяет учитывать анатомические особенности расположения сосудисто-нервного пучка шеи. Последовательно применяя модификации устройства, с помощью пикообразного лезвия пересекают сосудисто-нервные пучки в поперечном направлении справа и слева. Затем мягкие ткани органов шеи захватывают устройством по патенту РФ на полезную модель №39063, 2004 г. Устройство содержит прижим правый с шарниром, зажимом в один прием, кольцом на конце; прижим левый с шарниром, зажимом в один прием, кольцом на конце. С помощью винта и гайки шарнир правого прижима и шарнир левого прижима соединяются и фиксируются в заданном режиме. Прижимы имеют достаточную длину, учитывающую антропометрические особенности грудной клетки и шеи трупа. Например, при нормостеническом телосложении трупа длина прижимов равна 320 мм, астеническом - 360 мм, гиперстеническом - 280 мм. Необходимая сила прижима достигается за счет приближения шарнира к центру кольца на расстояние не более 70 мм, увеличением площади захвата окончатым характером концевой части данного устройства. Так же возможно применение устройства для захвата надгортанника по патенту РФ на полезную модель №39264, 2004 г., которое содержит рукоятку, стержень и багорик. Надежность захвата тканей достигается особенностями конструкции багорика, который постепенно увеличиваясь в периметре, образует полукруг и переходит в стержень и рукоятку. При этом закругленный и постепенный переход концевого отдела багорика в стержень обеспечивает надежность захвата и исключает дополнительное повреждение тканей. Длина стержня учитывает антропометрические данные грудной клетки и шеи трупа. Например, при нормостеническом телосложении трупа длина стержня равна 190 мм, астеническом - 230 мм, гиперстеническом - 150 мм. Данные устройства проводят к месту операционного действия через шейный доступ. А после захвата мягких тканей их переводят на левую руку и осуществляют плавную тракцию мягких тканей шеи книзу и кпереди. Для отделения органов шеи от шейного отдела позвоночника применяется устройство по патенту РФ на полезную модель №39064, 2004 г. Устройство содержит фигурное лезвие в форме эллипса, стержень, рукоятку и две гайки, соединенные посредством шпильки. Лезвие и стержень жестко соединены с помощью припоя, стержень и рукоятка соединены шарнирно. Лезвие заточено на ус, имеет конфигурацию эллипса и располагается перпендикулярно к стержню во фронтальной и сагиттальной плоскостях. В среднем длина стержня равна 190 мм, что соответствует нормостеническому телосложению трупа. На внутренней части рукоятки располагаются паз и восемь полукруглых ступеней, предназначенных для изменения длины стержня путем смещения рукоятки вслед за ослаблением крепления двух гаек и шпильки. При астеническом и гиперстеническом телосложениях трупа длина стержня меняется соответственно на 230 мм и 150 мм. При этом на каждом из восьми уровней полукруглых ступенек возможно изменение угла наклона ручки во фронтальной плоскости по отношению к оси устройства от 0° (180°) до 45°. По задней стенке грудины и реберной дуги грудной полости устройство плавно продвигают кверху до органов шеи. Свободная манипуляция устройством достигается наличием подкожного туннеля в области шеи, возможностью изменения длины и угла наклона рукоятки во фронтальной плоскости за счет имеющегося шарнира. Лезвие устройства переводят за органы шеи на уровне диафрагмы рта. При плавной тракции книзу лезвия устройства достаточно легко отделяют органы шеи от тел шейных позвонков. Органы шеи и язык перемещают к верхнему отверстию грудной полости. Таким образом, мобилизация органов шеи осуществляется до верхнего отверстия грудной клетки, ограниченного первой парой ребер, I грудным позвонком и яремной вырезкой грудины. Использованные инструменты удаляют через шейный доступ, затем результаты исследования органов шеи заносят в протокол вскрытия трупа.
Далее брюшистым скальпелем или острым реберным ножом из секционного набора выполняют верхнесрединную лапаротомию. Срединный разрез кожи с подлежащими тканями может быть продолжен книзу. Для увеличения зоны видимости и облегчения манипуляций в брюшной полости к верхнесрединному доступу подводят реечный ранорасширитель из большого хирургического набора и с помощью винта края раны разводят на необходимое расстояние, или к секционному столу фиксируют штанги ранорасширителя Сигала. При этом зеркала данного устройства закрепляют к краям лапаротомного доступа в верхней трети живота. С помощью винта на штангах устройства лапаротомный доступ расширяется зеркалами на 15 см и более. В брюшной полости макроскопическое исследование органов начинают с правой подвздошной ямки. Затем по часовой осматривают всю брюшную полость. При этом обращают внимание на состояние органов правого бокового канала, подпеченочной области, селезеночного угла, левого бокового канала и малого таза. При наличии спаек, последние отделяют острым или тупым способом. В протоколе патологоанатомического вскрытия трупа фиксируют местонахождение дренажных трубок. Описывают состояние органов и тканей, отмечают наличие опухолеподобных образований, осумкованных гнойников, кишечных свищей, очагов кровоизлияний и другие изменения, обнаруженные невооруженным глазом.
У трупа диафрагма стоит высоко, поверхность печени, примыкающая к ней, занимает максимально верхнее положение. Диафрагма начинается от грудины, ребер и поясничных позвонков, для идентификации в ней аорты, пищевода в поясничной части и нижней полой вены в сухожильном центре используется печеночное зеркало. При этом печеночное зеркало устанавливают между диафрагмой и передне-верхней поверхностью печени. Путем плавной тракции данного инструмента в каудальном направлении печень перемещают книзу на некоторое расстояние. С помощью иглы Дешана из большого хирургического набора инструментов в абдоминальный отдел пищевода и аорты подводят две лигатуры (шелк №6), последние перевязывают на расстоянии 2-3 см друг от друга и пересекают органы между этими швами. В сухожильном центре диафрагмы нижнюю полую вену подобным образом перевязывают и пересекают между двумя лигатурами. Данный прием исключает затекание желудочного содержимого и крови в брюшную полость. Далее печеночное зеркало удаляют из брюшной полости.
Устройством по патенту РФ на полезную модель №39264, 2004 г., или устройством для захвата надгортанника по патенту РФ на полезную модель №39063, 2004 г. захватывают доступные участки 2-го комплекса органов и осуществляют их плавную тракцию книзу в каудальном направлении. Удержание 2-го комплекса органов левой рукой за лигатуры, ранее наложенные на пищевод, аорту и нижнюю полую вену, способствует анатомическому выделению подлежащих тканей от позвоночного столба. Затем правой рукой приступают к острому отделению 2-го и 3-го комплекса органов от нижне-грудного, поясничного и крестцового отдела позвоночного столба. Возможно применение устройства для выделения органов шеи от шейного отдела позвоночника, пригодного для этого этапа эвисцерации. С той же целью используют секционный нож, которым окончательно отделяют органы малого таза и половые органы от подлежащих тканей.
В случаях когда извлечение 2-го и 3-го комплекса органов единым блоком затруднено, выделяют начальный отдел тощей кишки у связки Трейтца, перевязывают орган двумя шелковыми нитями №6 на расстоянии друг от друга 5-6 см. Также мобилизуют ректосигмоидный отдел толстой кишки и между двумя лигатурами пересекают орган. В последующем острым или тупым путем мобилизуют кишечник, причем в препарат включают селезенку. Реже селезенка удаляется отдельно. Тем самым высвобождается свободное место в брюшной полости для оптимизации дальнейших манипуляций прозектора. В этих условиях так же исключается попадание кишечного содержимого в брюшную полость.
Извлеченные комплексы органов помещают на препаровочный стол и приступают к их исследованию в четкой увязке друг с другом. Вначале препараты 2-го комплекса изучают на макроскопическом уровне, снимают морфометрические показатели, которые заносят в протокол. При макроскопическом исследовании почек, мочеточников и органов малого таза фиксируют патологические изменения. Особое внимание уделяют состоянию мочевого пузыря и предстательной железы. При этом выявленные в органах мочеполовой системы подозрительные участки подлежат иссечению для последующего выполнения микроскопических исследований. Брюшную полость осушают с помощью марлевых салфеток и исследуют брюшную часть диафрагмы. В качестве дополнительного освещения используют ларингоскоп.
Во всех случаях исследуют плевральные полости. Иногда диафрагма свисает за счет скопления плевральной жидкости. После очагового прижигания диафрагмы у места ее прикрепления к краю реберной дуги производят линейные разрезы в органе длиной около 2 см. При обнаружении жидкости определяют ее объем и характер, а содержимое собирают в стерильные пробирки для бактериологического и бактериоскопического исследований. С помощью среднего секционного ножа диафрагму отделяют от грудины, ребер, вплоть до позвонков. Переднее средостение отделяют от грудной клетки с помощью секционного ножа, или при помощи устройства для выделения мышц диафрагмы рта по патенту РФ на полезную модель №39065, 2004 г. Проводят ручное обследование правой и левой плевральной полостей на предмет спаечного процесса и иных препятствий для щадящего выделения органов шеи и грудной полости. При наличии спаек последние отделяют тупым, либо острым методом. Дополнительное освещение достигается за счет применения ларингоскопа с подсветкой.
Для обеспечения более широкого доступа к органам шеи и грудной полости через верхнесрединный лапаротомный разрез в нижнее отверстие грудной клетки подводят устройство, поднимающее реберную дугу по патенту РФ на полезную модель №39265, 2004 г. Данное устройство содержит дугу с полосой, ребром, шипами и опору с полосой, ребром, шипами, соединенными двумя винтами на четырех шарнирах. Винт имеет гайки для свободного вращения винтов в опоре и дуге. Путем вращения по часовой стрелке двух винтов с гайками из положения минимума (158 мм) осуществляется подъем реберной дуги до максимально (260 мм) возможного уровня. Это обеспечивает большую зону доступности, повышение угла операционного действия и свободы манипуляций при полной эвисцерации. Устройство устанавливают в вертикальном положении с помощью шипов в опоре к грудному позвонку и шипов дуги к реберной дуге. При этом винты с гайками вращают против часовой стрелки и с помощью четырех шарниров до минимума для обеспечения рационального размещения устройства в брюшной полости. При вращении винтов по часовой стрелке дуга устройства поднимает реберную дугу передней поверхности грудной клетки кверху до заданного угла 15-30° операционного действия. При этом значительно увеличивается площадь обзора полости грудной клетки и органов шеи. При вращении по часовой стрелке винтов с гайками дуга с помощью четырех шарниров свободно поднимает переднюю поверхность грудной клетки кверху до заданного угла операционного действия. При этом шипы опоры и шипы дуги глубоко проникают в костную ткань и плотно фиксируют данное устройство в брюшной полости. Из лапаротомного доступа через верхнее отверстие в грудной клетке к органам шеи подводят устройство зажим по патенту РФ на полезную модель №39264, 2004 г., или устройство для захвата надгортанника по патенту РФ на полезную модель №39063, 2004 г. Ими захватывают мягкие ткани органов шеи и надгортанник, которые перемещают в грудную полость. На следующем этапе инструменты переводят в левую руку, и, не ослабляя плавную тракцию органов в каудальном направлении, правой рукой с помощью секционного ножа или устройства для выделения органов шеи от шейного отдела позвоночника по патенту РФ на полезную модель №39064 2004 г. отсепаровывают подлежащие мягкие ткани от верхне-грудных отделов позвоночника. Наконец, органы шеи, язык, легкие с трахеобронхиальным деревом, крупные сосуды, расположенные в грудной полости, извлекают через верхнесрединный лапаротомный доступ. Из брюшной полости удаляют инструменты из секционного набора и устройства из дополнительного перечня.
Для более четкой характеристики патологического процесса в легких на препаровочном столе исследуют парный орган по определенному плану. При пневмониях вскрытие легких имеет некоторые особенности. При этом тщательно изучают легкие, в том числе путем пальпации органа. В случае обнаружения патологических образований уточняют их местоположение и размеры, его отношение к трахеобронхиальному дереву. Выделение легочной ткани на уровне сегмента позволяет более точно установить причинно-следственную связь воспалительного процесса в бронхе и прилежащей к нему паренхимы легкого. В протокол исследования входит забор биологического материала для бактериологического и бактериоскопического исследования. Все сегменты легких взвешивают, а данные заносят в специальную карту. Обычно с легочной ткани производят забор четырех кусочков биологического материала, причем два со стороны висцерального листка плевры, два - из области корней органа. В отдельных случаях количество кусочков может достигать 10-12 и более.
Аутопсию завершают укладкой внутренних органов в соответствующие полости трупа. Доступы на коже шеи и передней брюшной стенке скрепляют капроновыми швами и заклеивают широким лейкопластырем.
Способ полного вскрытия трупа с применением предложенной технологии малотравматичной аутопсии применен в 14 случаях. Во всех случаях достигнут указанный технический результат.