Способ хирургического лечения птеригиума
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PTERYGIUM

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения птеригиума.
Птеригиум представляет собой дистрофический вазопролиферативный процесс в конъюнктиве глаза, преимущественно в субэпителиальной ткани, который, нарастая в оптическую зону роговицы, вызывает существенное снижение зрения и приводит к грубым косметическим дефектам. Признанным радикальным методом лечения птеригиума является его хирургическое удаление (Кански Д.Д., 2006).
К настоящему времени предложено множество разных операций, ставших традиционными, которые характеризуются вмешательствами на конъюнктиве после отсепаровки птеригиума: подворачивание головки и тела птеригиума в конъюнктвальный карман (по Мак-Рейнольдсу), встречное вертикальное смещение квадратных лоскутов слизистой оболочки после иссечения птеригиума (по Канкрову), разворачивание иссеченного птеригиума на 180° (по Головину). Основным недостатком традиционных технологий хирургического лечения птеригиума остается высокая частота рецидивов - от 40 до 70% (С.Э. Аветисов, Е.А. Егоров, 2008).
В настоящее время предпочтение отдают методам оперативного вмешательства с использованием после удаления птеригиума «барьерной» пересадки в раневое ложе у лимба в зоне операции различных биологических тканей. По мнению авторов, такой тканевой барьер создает механическое препятствие для возобновления роста в роговицу рубцово-пролиферативной ткани (А.В. Золотарев, Е.С. Милюдин, 2007).
Существует способ лечения птеригиума на основе аутопластики, заключающийся в иссечении головки и тела птеригиума с последующим замещением дефекта бульбарной конъюнктивы аутотрансплантатом слизистой с губы (Руководство по глазным болезням / под ред. Плетнева Н.А. - М.: Медицина, 1959).
Недостатки:
• Образование дополнительных рубцов в ротовой области;
• Затруднение акта жевания в послеоперационном периоде вследствие ятрогенной раневой поверхности;
• Трудности получения лоскута из слизистой с губы из-за обильного кровотечения;
• Риск инфицирования конъюнктивы глаза микрофлорой ротовой полоти;
• Антигенная стимуляция иммунокомпетентной зоны глаза является причиной иммунологического стресса, клиническая манифестация которого сопровождается неадекватной воспалительной реакцией на хирургическое вмешательство с активацией пролиферативного процесса, ведущего к рецидиву птеригиума;
• эстетическое несоответствие пересаженной ткани конъюнктивальной поверхности глаза.
Известен способ лечения птеригиума (см. Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology, Vol.110, № 4, April 2003, P. 806), заключающийся в иссечении головки и тела птеригиума с последующим замещением образованной раневой поверхности свободным конъюнктивальным лоскутом, выкраиваемым из нижнего отдела конъюнктивального свода
Недостатки:
• применение метода ограничено только небольшими размерами птеригиума;
• рубцовое сокращения конъюнктивального свода с последующим его укорочением и нарушением физиологического оттока слезы;
• появление дополнительных рубцов в эстетической зоне глаза;
• риск образования симблефарона, нарушающего подвижность века.
Существует способ лечения птеригиума, предусматривающий иссечение птеригиума и использование в качестве гомотрансплантата специально обработанной мозговой оболочки с целью покрытия раневого дефекта и создания механического барьера в области лимба (Лантух В.В., Лантух Е.В. Патент РФ №2150257, опубл. 10.06.2000). Недостатки:
• сохраняется склонность к возникновению рецидива птеригиума вследствие активации процессов антигенной стимуляции лимба чужеродной тканью;
• высокий риск некроза, лизиса и сокращения трансплантата вследствие отсутствия в лоскуте мозговой оболочки функционирующих кровеносных сосудов и иммунологического конфликта между пересаженной тканью и собственными тканями глаза, требующий повторных оперативных вмешательств по замене трансплантата;
• эстетическое несоответствие по цвету между пересаженной тканью и конъюнктивальной поверхностью глаза;
• трудности, связанные с получением донорского материала из-за отсутствия лицензированных глазных банков тканей.
Известен способ хирургического лечения рецидивирующего птеригиума (Латыпова Э.А., Халимов А.Р. Патент РФ №2354338, опубл. 10.05.2009). Производят отсепаровку и иссечение головки и тела птеригиума от роговицы и склеры, коагулируют эписклеральные сосуды. Надсекают конъюнктиву над полулунной складкой, отсепаровывают ее, заворачивают в сторону угла глаза и пришивают узловыми швами к сводам век. В сформированное после удаления птеригиума ложе укладывают трансплантат из капсулы почек.
Недостатки:
• сохраняется риск возникновения рецидивов птеригиума из-за возникновения антигенной стимуляции в иммуннокомпетентной зоне роговицы - у лимба, которая сопровождается воспалительной реакцией на хирургическое вмешательство, препятствующего развитию нормальных репаративных процессов;
• высокий риск развития некроза, лизиса и отторжения трансплантата за счет иммунного конфликта пересаженной ткани антигенно-чужеродной для поверхности глаза, требующий повторного оперативного вмешательства;
• формирование грубого, проминирующего рубца в области слезного мясца за счет заворачивания конъюнктивы в сторону угла глаза, что влечет за собой низкий эстетический результат операции и сопровождается нарушением подвижности глаза;
• развитие синдрома сухого глаза за счет удаления большого объема конъюнктивы с бокаловидными клетками, секретирующими компоненты слезы.
Наиболее близким аналогом-прототипом является способ лечения птеригиума (Золотарев А.В., Милюдин Е.С. Хирургическое лечение рецидивирующего птеригиума с пластикой силиконвысушенной амниотической мембраной // Вестник офтальмологии. - 2007. - №7. - С. 39-42), заключающийся в отсепаровке и иссечении птеригиума, поверхностной кератэктомии, удалении патологически измененной конъюнктивы с подлежащей субконъюнктивальной тканью и замещением сформированного дефекта конъюнктивы у лимба силиконвысушенной амниотической мембранной с ее фиксацией к эписклере узловыми швами.
Недостатки:
• высокий риск развития рецидива птеригиума, обусловленный процессами анормальной репарации, вследствие травматизации и возникновения воспаления в лимбальной зоне роговицы, выполняющей иммунорегулирующие и трофические функции;
• периферические помутнения роговицы в зоне кератэктомии, возникающие вследствие иссечения поверхностных слоев роговицы и замедления репаративных процессов, нарушающие прозрачность роговицы и вызывающие косметическую неудовлетворенность у пациентов исходами операции;
• снижение остроты зрения из-за формирования роговичного послеоперационного астигматизма вследствие проведения кератэктомии, в ходе которой срезаются поверхностные слои роговицы;
• риск обнажения склеры у лимба в зоне операции вследствие сокращения ригидно-измененных остатков конъюнктивы, натянутых у внутреннего угла глаза;
• развитие синдрома сухого глаза из-за удаления большого объема конъюнктивы с бокаловидными клетками, секретирующими компоненты слезы;
• при кератэктомии происходит травматическое повреждение лимба - иммунокомпетентной зоны глаза с последующим развитием трофических расстройств и воспалительных реакций в конъюнктиве и роговице, что требует повторного оперативного вмешательства;
• эстетическое несоответствие по цвету между пересаженной силиконвысушенной амниотической мембраной и конъюнктивальной поверхностью глаза.
Задачей изобретения является создание эффективного способа лечения птеригиума, позволяющего снизить риск рецидивирования заболевания и получить хороший эстетический результат.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности хирургического лечения птеригиума, снижение риска рецидива птеригиума, исключение риска формирования послеоперационного астигматизма, сохранение функциональной подвижности глаза, повышение эстетической эффективности операции и качества жизни пациента.
Изобретение поясняется чертежами:
Фиг. 1. Разрезы птеригиума и конъюнктивы.
Фиг. 2. Отсепаровка конъюнктивы от наружной поверхности тела птеригиума.
Фиг. 3. Покрытие раневой поверхности склеры отсепарованной конъюнктивой.
Фиг. 4. Формирование послабляющего разреза уложенной конъюнктивы.
Фиг. 5. Замещение раневого дефекта конъюнктивы амниотической мембраной.
1 - рассечение птеригиума в зоне лимба.
2 - головка птеригиума.
3 - тело птеригиума.
4 - косонаправленные разрезы.
5 - конъюнктива.
6 - край конъюнктивы, прилежащий к лимбу.
7 - полулунная складка.
8 - первый раневой угол.
9 - второй раневой угол.
10 - узловой шов.
11 - узловой шов.
12 - узловой шов.
13 - послабляющий разрез.
14 - узловые швы.
Технический результат достигается следующим образом.
После обработки операционного поля и местной анестезии рассекают птеригиум в зоне лимба 1, отделяя головку птеригиума 2 от его тела 3. Затем надрезают конъюнктиву и субконъюнктивальную ткань двумя косонаправленными разрезами 4 длиной по 4 мм от краев рассечения птеригиума в стороны верхнего и нижнего конъюнктивальных сводов (Фиг. 1).
Головку птеригиума 2 захватывают зубчатым пинцетом и легким движением руки по часовой стрелке отслаивают ее от роговицы до места рассечения в зоне лимба 1 и удаляют. Алмазным ножом путем соскабливания выравнивают поверхность роговицы, удаляя тканевые остатки.
Затем от наружной поверхности тела птеригиума ножницами отсепаровывают конъюнктиву 5, начиная от края, прилежащего к лимбу 6, захватывая площадь от верхнего косонаправленного разреза до нижнего косонаправленного разреза, вплоть до полулунной складки 7 у внутреннего угла глаза (фиг. 2). Отсепарованную конъюнктиву отодвигают в сторону внутреннего угла глаза.
Затем с помощью шпателя пилящими движениями тупым путем отсепаровывают тело птеригиума 3 от склеры глазного яблока вплоть до полулунной складки 7 у внутреннего угла глаза, тщательно удаляя шпателем оставшиеся участки субконъюнктивальной ткани и эписклеры. Далее ножницами пересекают птеригиум в области полулунной складки и удаляют его.
Следующим этапом покрывают раневую поверхность склеры отсепарованной конъюнктивой (фиг. 3), смещая ее край, который прилежал к лимбу 6, в сторону верхнего или нижнего конъюнктивальных сводов до ранее произведенного косонаправленного разреза коньюнктивы 4. Такое смещение изменяет векторность сосудов и позволяет произвести замещение зоны лимба здоровой конъюнктивой. Далее первый раневой угол 8 отсепарованной конъюнктивы фиксируют узловым швом 10 нитью шелк 8-0 к эписклере у лимба, второй раневой угол 9 фиксируют узловым швом 11 нитью шелк 8-0 к краю косонаправленного конъюнктивального разреза. Укладываемую конъюнктиву расправляют по всей площади удаленного тела птеригиума и фиксируют узловым швом 12 нитью шелк 8-0 к эписклере у лимба в области противоположного косонаправленного конъюнктивального разреза.
Затем в области полулунной складки формируют послабляющий разрез 13 уложенной конъюнктивы параллельно полулунной складке длиной 5-7 мм для устранения ее натяжения у внутреннего угла глаза (Фиг. 4).
Последним этапом выполняют замещение образовавшегося вследствие послабляющего разреза раневого дефекта конъюнктивы консервированной амниотической мембраной и фиксируют ее узловыми швами 14 нитью шелк 8-0 (Фиг. 5). Все наложенные узловые швы снимают на 10 сутки после операции.
Преимущества способа:
• Исключается риск развития рецидива птеригиума, вследствие покрытия тканевого дефекта и зоны лимба собственной конъюнктивой, не обладающей антигенными свойствами.
• Исключается риск формирования послеоперационного помутнения роговицы, астигматизма и снижения остроты зрения вследствие обеспеченной способности операционной зоны к органотипической регенерации, т.к. удаление головки производится без срезания поверхностных слоев роговицы;
• Отсутствует риск отторжения амниотической мембраны, ее некроза, сморщивания за счет хороших сосудисто-трофических условий приживления в собственной конъюнктиве и маленькой площади замещения.
• Исключение ишемии лимба вследствие замещения зоны раневого ложа здоровой конъюнктивой с неповрежденной собственной сосудистой сетью, что улучшает процессы эпителизации роговицы и исключает риск помутнения роговицы;
• Сохраняется хорошая функциональная подвижность глаза вследствие отсутствия натяжения конъюнктивы слезного мясца;
• Исключается риск развития синдрома сухого глаза, за счет того что не удаляется конъюнктива и нет потери бокаловидных клеток, секретирующих компоненты слезы;
• Высокая эстетическая эффективность операции: отсутствует различие по цвету тканей в эстетической зоне глазного яблока.
Предлагаемый способ лечения птеригиума применен у 11 больных (11 глаз), в возрасте от 52 до 73 лет (средний возраст 65±8 лет), из них мужчин 7, женщин 4. С птеригиумом II категории - 6 человек, с птеригиумом III категории - 5 человек. Послеоперационный период наблюдения составил до 1,5 лет. В результате операции ни в одном случае рецидива заболевания не отмечалось, достигнут хороший эстетический результат, ограничение подвижности глазного яблока и натяжения слезного мясца не отмечалось. Все пациенты компенсированы по состоянию прероговичной слезной пленки.
Пример №1. Больной М., 64 года, поступил с диагнозом: птеригиум III категории, индуцированный миопический астигматизм слабой степени правого глаза. Из анамнеза: пленка появилась около 15 лет назад, за последний год стал отмечать рост пленки и появление красноты во внутреннем углу глаза.
Пациенту была проведена операция по удалению птеригиума по предлагаемому способу, причем на этапе покрытия раневой поверхности склеры отсепарованной конъюнктивой ее край, который прилежал к лимбу, смещали в сторону нижнего конъюнктивального свода до произведенного косонаправленного разреза коньюнктивы, расположенного в направлении нижнего конъюнктивального свода.
После операции пациенту в течение 10 дней назначали четырехкратные инсталляции антибиотика, противовоспалительного препарата и корнеопротектора. Снятие всех конъюнктивальных швов выполняли на 10-й день после операции.
При осмотре через 1 месяц: в зоне операции имело место полное приживление трансплантата, цвет которого не отличался от цвета конъюнктивальной поверхности глаза, на границе между трансплантированной амниотической мембраной и конъюнктивой глаза отмечались явления умеренной васкуляризации тканей с формированием нормотрофического рубца, диспозиции тканей внутреннего угла и слезного озера не отмечалось. При проведении пробы Ширмера 1,2 и Норна имела место нормальная суммарная и базовая слезопродукции, отмечалось ускорение разрыва слезной пленки до 5 сек. Окрашивания флюоресцеином роговицы не было, зона трансплантата сохраняла диффузное поверхностное окрашивание.
При осмотре пациента через 6 месяцев: косметический результат был стабильный; процессы васкуляризации купировались полностью; сохранялось нормальное положение трансплантата, который не отличался от цвета здоровой конъюнктивы; ограничение движения глаза и признаки рецидивирования отсутствовали. Показатели суммарной и базовой слезопродукции соответствовали норме, разрыв слезной пленки составил 10 сек. Окрашивания роговицы и зоны трансплантата флюоресцеином не отмечалось.
Пример 2. Больная И., 76 лет, поступила с диагнозом: птеригиум II категории левого глаза. Из анамнеза: пленка появилась около 5 лет назад, за последние 2 года стала отмечать чувство дискомфорта и рост пленки.
Пациентке была проведена операция по удалению птеригиума по предлагаемому способу, причем на этапе покрытия раневой поверхности склеры отсепарованной конъюнктивой ее край, который прилежал к лимбу, смещали в сторону верхнего конъюнктивального свода до произведенного косонаправленного разреза коньюнктивы, расположенного в направлении верхнего конъюнктивального свода.
После операции пациентке в течение 10 дней назначали четырехкратные инстилляции антибиотика, противовоспалительного препарата и корнеопротектора. Все конъюнктивальные швы сняли на 10-й день после операции.
В раннем послеоперационном периоде (до 10 дней) отмечали умеренный послеоперационный отек конъюнктивы, роговица эпителизировалась на 4-е сутки, признаков некроза трансплантата, воспалительных реакций не было.
При осмотре через 1 месяц после операции: в зоне операции имело место полное приживление трансплантата, цвет которого не отличался от цвета конъюнктивальной поверхности глаза; на границе между трансплантированной амниотической мембраной и конъюнктивой глаза отмечались явления умеренной васкуляризации тканей с формированием нормотрофического рубца; диспозиции тканей внутреннего угла и слезного озера не отмечалось. При проведении пробы Ширмера 1,2 и Норна имела место нормальная суммарная и сниженная базовая слезопродукции; отмечалось ускорение разрыва слезной пленки до 4 сек. Окрашивания флюоресцеином роговицы не было, зона трансплантата сохраняла диффузное поверхностное окрашивание. Пациенту был назначен препарат натуральной слезы по 1 капле 3 раза в день в течение месяца.
При динамическом осмотре пациента через 6 мес: косметический результат был стабильный, процессы васкуляризации купировались полностью, сохранялось нормальное положение трансплантированной амниотической мембраны, цвет которой не отличался от цвета здоровой конъюнктивы; ограничение движения глаза и признаки рецидивирования отсутствовали. Показатели суммарной и базовой слезопродукции соответствовали норме, разрыв слезной пленки составил 9 сек. Окрашивание роговицы и зоны трансплантата флюоресцеином не отмечалось.