СПОСОБ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА УХОДА ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА У ПАЦИЕНТОВ С НЕСЪЕМНОЙ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКОЙ
METHOD OF ESTIMATING QUALITY OF ORAL CAVITY CARE IN PATIENTS WITH NON-DETACHABLE ORTHODONTIC APPLIANCES

Изобретение относится к области медицины, а именно к терапевтической стоматологии, ортодонтии и профилактике стоматологических заболеваний, и предназначено для оценки качества ухода за полостью рта у пациентов во время лечения несъемной ортодонтической техникой.
Согласно современным представлениям важную роль в этиологии и патогенезе основных стоматологических заболеваний, таких как кариес и болезни пародонта, играет инфекционный фактор. Неудовлетворительная гигиена полости рта в данном случае рассматривается как основной фактор, способствующий формированию и развитию зубной бляшки. Однако во время ортодонтического лечения меняется не количество зубного налета, а его локализация и участки скопления зубных отложений. Значительно увеличивается количество ретенционных пунктов для формирования бляшки, снижается роль защитных механизмов полости рта: самоочищаемость, доступ слюны, как реминерализирующего агента к тканям зуба, также значительно усложняется сам уход за полостью рта из-за наличия элементов конструкции. Характеристика исходной клинической ситуации, составление плана лечения, мотивация пациента к правильному уходу за полостью рта, определение эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий требуют объективных методов, наглядно отражающих гигиеническое состояние полости рта пациента. Правильная, рациональная и хорошо организованная гигиена полости рта во время лечения несъемной ортодонтической техникой может предупредить развитие многих стоматологических заболеваний или приостановить их на начальной стадии. Для того чтобы определить рациональный комплекс профилактических мероприятий, необходимо зафиксировать изначальную гигиеническую ситуацию в полости рта.
На данный момент существует четыре группы гигиенических индексов, учитывающих площадь, толщину, массу зубного налета и физические, химические и микробиологические параметры.
Гигиенические индексы, связанные с измерением массы зубной бляшки, предложенные T.M. Marthaler и соавт. (1961), R. Caldwell и соавт. (1970), сложны технически и трудоемки, что ограничивает их применение в клинических условиях.
Гигиенический индекс J. Silness (1964) и H. Loe (1967), основанный на определении толщины зубной бляшки у каждого из четырех десневых районов зуба, отличается субъективностью оценки и сложностью подсчета данного индекса, что также препятствуют его практическому применению.
Основная группа, известных в настоящее время гигиенических индексов, основана на определении площади зубной бляшки на поверхности зуба. Это гигиенические индексы, предложенные S. Ramfjord (1956), R. Shick, M.M. Ash (1961), I.M. Navy, E. Quiqley, I. Hem (1962), A.G. Podshadley, J.V. Haley (1968), R. Stallard (1969), S. Turesky (1970), Ю.А. Федоровым, В.В. Володкиной (1971). Уровень гигиены полости рта с помощью данных индексов определяют по формуле: гигиенический индекс = сумма показателей каждого зуба/количество зубов. Недостаток данных гигиенических индексов заключается в субъективности деления поверхности зуба при наличии ортодонтической несъемной техники.
Гигиенический индекс О*Leary (1969) позволяет оценить наличие налета на всех поверхностях всех зубов и является самым объективным индексом. Однако гигиенический индекс определяет процент некачественно очищенных поверхностей для одного пациента и не имеет критериев оценки в зависимости от полученных результатов. Поэтому данный индекс может использоваться лишь для мотивации пациента к уходу за полостью рта и не позволяет эффективно планировать профилактические мероприятия.
Наиболее объективным в настоящее время является упрощенный гигиенический индекс полости рта OHI-S (OralHygienIndices - Simplified) (Green, Wermillion, 1964).
Данный способ выбран нами в качестве прототипа. Он позволяет определить индекс зубного налета, зубного камня и общий гигиенический индекс, но чаще используется только индекс зубного налета. Для определения данного индекса исследуют вестибулярную поверхность 16, 26, 11 и 31 зубов; язычную поверхность 36 и 46 зубов. Количество зубного налета оценивают по трехбалльной системе. Упрощенный гигиенический индекс налета полости рта определяют делением суммы значений каждого зуба на количество зубов. Оценочные критерии по показателям зубного налета: 0-0,6 - хороший уровень гигиены полости рта; 0,7-1,6 - удовлетворительный уровень гигиены полости рта; 1,7-2,5 - неудовлетворительный уровень гигиены полости рта; 2,6-3,0 - плохой уровень гигиены полости рта.
Несмотря на то что гигиенический индекс полости рта OHI-S (OralHygienlndices - Simplified) (Green, Wermillion, 1964) широко используется как для научных исследований, так и в повседневной стоматологической практике, он имеет ряд недостатков при изучении гигиенического состояния полости рта во время ортодонтического лечения, так как элементы ортодонтической техники занимают часть поверхности зуба и кардинально меняют структуру распределения зубного налета, возможность самоочищаемости, время экспозиции налета на поверхности зуба.
К недостаткам способа-прототипа можно отнести недостаточно высокую точность оценки гигиенического индекса полости рта у пациентов с несъемной ортодонтической техникой за счет, во-первых, субъективности оценки наличия зубного налета и зубного камня относительно размера вестибулярной или оральной поверхности, так как не применяется окрашивание зубных отложений; во-вторых, оценки только 6 зубов, в то время как несъемная ортодонтическая техника устанавливается на 28 зубах, в-третьих, оценки наличия зубного налета на всей вестибулярной поверхности, что не является информативным, так как центральную часть занимает опорная площадка брекета, а также то, что отсутствует практическое различие между «неудовлетворительным» и «плохим» уровнем гигиены полости рта.
Техническим результатом изобретения является повышение точности оценки качества ухода за полостью рта у пациентов с несъемной ортодонтической техникой.
Технический результат изобретения достигается тем, что обследуют язычную, вестибулярную, окклюзионную, дистальную и медиальную поверхности зубов, определяя при этом наличие на них зубного налета. При обследовании вестибулярной поверхности поочередно обследуют вестибулярно-медиальную, вестибулярно-центральную и вестибулярно-дистальную ее часть. Обследуют поверхности всего зубного ряда. В последующем определяют гигиенический индекс как отношение суммы числа обследуемых зубных поверхностей и ее частей без наличия зубного налета к общему числу обследуемых зубных поверхностей и ее частей, и при гигиеническом индексе от 0 до 0,3 качество ухода за полостью рта у пациентов с несъемной ортодонтической техникой оценивают как неудовлетворительное, от 0,4 до 0,6 - удовлетворительное, а от 0,7 и более - хорошее.
Способ осуществляется следующим образом:
Определяют наличие зубного налета на всех зубах верхней и нижней челюсти у пациента с несъемной ортодонтической техникой. Обследуют язычную, вестибулярную, окклюзионную, дистальную и медиальную поверхности зубов. Вестибулярную поверхность делят на три части: медиальную, центральную и дистальную. Таким образом, обследуют 7 зон каждого зуба. Все поверхности окрашивают красителем. В медицинской карте пациента заштриховывают поверхности и части вестибулярной поверхности, на которых при помощи красителя определен зубной налет.
Подсчитывают количество неокрашенных зон, затем определяют гигиенический индекс.
Гигиенический индекс = количество неокрашенных зон / количество всех зон.
Оценочные критерии:
0-0,3 - неудовлетворительное качество ухода за полостью рта (обучение гигиене полости рта с подбором средств и предметов гигиены полости рта, контроль уровня гигиены еженедельно). При отсутствии положительной динамики гигиенического индекса следует использовать эндогенные методы профилактики кариеса (в зависимости от региона проживания пациента)
0,4-0,6 - удовлетворительное качество ухода за полостью рта (требуется обучение или коррекция методики чистки зубов). В случае отсутствия положительной динамики у пациента в течение 3-х месяцев необходимо использовать профессиональные методы экзогенной профилактики курсами
0,7 и более - хорошее качество ухода за полостью рта (консультация гигиениста не требуется). Для данной группы пациентов рекомендуются стандартные способы профилактики кариеса.
Отличительные существенные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
- Дополнительно обследуют окклюзионную, дистальную и медиальную поверхности зубов.
Необходимость оценки наличия зубного налета на всех поверхностях зубов связано с тем, что пациент иногда выборочно чистит только отдельные сегменты зубного ряда и поверхности зубов хорошо, что не говорит об общем благоприятном гигиеническом состоянии полости рта.
- При обследовании вестибулярной поверхности зубов обследуют вестибулярно-медиальную, вестибулярно-центральную и вестибулярно-дистальную ее части.
Обследование вестибулярно-медиальной, вестибулярно-центральной, вестибулярно-дистальной поверхностей зубов необходимо для получения более полной информации о наличии зубного налета, так как данные части вестибулярной поверхности зубов в большей степени, чем другие ее части, подвержены возникновению кариеса у пациентов с несъемной ортодонтической техникой. Это связано с тем, что брекет занимает примерно середину вестибулярной поверхности зуба, и вокруг брекета участки зуба являются наиболее сложноочищаемыми.
- Обследуют поверхности всего зубного ряда.
Несъемную ортодонтическую технику устанавливают на 28 зубов, чем и вызвана необходимость обследования поверхности всего зубного ряда, а не только 6-ти зубов, как в способе прототипе. У пациентов с несъемной ортодонтической техникой прирост кариеса обычно обусловлен затрудненным очищением участков зубов, на которых установлена ортодонтическая аппаратура, а именно вокруг наклеенного брекета (Millett D.T., Glenny A.M., Mattick C.R., Hickman J., Mandall N.A. Adhesives for fixed orthodontic bands. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 3: CD004485).
- Гигиенический индекс определяют как отношение суммы числа обследуемых зубных поверхностей и ее частей без наличия зубного налета к общему числу обследуемых зубных поверхностей и ее частей. При гигиеническом индексе от 0 до 0,3 качество ухода за полостью рта у пациентов с несъемной ортодонтической техникой оценивают как неудовлетворительное, от 0,4 до 0,6 - как удовлетворительное, от 0,7 и более - как хорошее.
Нами установлена корреляционная зависимость между значениями качества чистки зубов и приростом кариеса во время ортодонтического лечения несъемной техникой.
2
При сравнении значений показателей в двух группах детей применяли t-критерий Стьюдента, U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, ранговый Н-критерий Краскела-Уоллиса, а также двуфакторный (для одновременного учета влияния наличия несъемной ортодонтической техники и возраста пациентов) дисперсионный анализ (ANOVA). 1-ая группа детей - без несъемной ортодонтической техники, 2-ая группа детей - с несъемной ортодонтической техникой, то есть брекетами. Для анализа зависимостей между показателями (качество гигиены полости рта, прирост кариеса, возраст) применяли линейный r-коэффициент корреляции Пирсона, ранговый rs-коэффициент корреляции Спирмена, а также линейный и нелинейный регрессионный анализ (с применением R-критерия и F-критерия Фишера). Различия между группами, а также корреляции, регрессии и факторные влияния считали статистически значимыми при p<0,05.
Гигиенический индекс на момент первого обследования варьировал в 1-й группе от 0,10-от 0,00 до до 0,65 (в среднем 0,38±0,02), во 2-й группе 0,65 (в среднем 0,40±0,03; t=0,47; p>0,10; U=227,00; p>0,10).
При обследовании состояния полости рта, месяцев, - проведенном через 12 1,87±0,31; прирост кариеса составил в 1-й группе 1,91±0,27, во 2-й группе t=0,11; p>0,10; U=240,00; p>0,10).
Таким образом, не было обнаружено различий в состоянии полости рта и приросте кариеса в обеих исследуемых группах.
В 1-й группе (дети без несъемной ортодонтической техники) отсутствовала зависимость между приростом кариеса и гигиеническим индексом (r=-0,14; p>0,10; rs=-0,28; p>0,10). Во 2-й группе (с наличием несъемной ортодонтической техники) отмечена сильная отрицательная корреляционная зависимость между приростом кариеса и гигиеническим индексом (r=-0,96; p<0,001; rs=-0,85; p<0,001). Таким образом, чем более высокими были значения гигиенического индекса - тем менее значительным был прирост кариеса.
Данные о наличии связи между гигиеническим индексом и приростом кариеса (у детей с установленной несъемной ортодонтической техникой, то есть брекет-системами), полученные с применением t-, U, r- и rs-критериев, были подтверждены двухфакторным дисперсионным анализом.
Зависимость величины прироста кариеса от гигиенического индекса у детей с установленной несъемной ортодонтической техникой, то есть брекетами (n=23) выражается уравнением линейной регрессии:
Прирост кариеса = 5,48-8,96×(гигиенический индекс)
2
r=-0,96; R=0,92; F=260,93; p<0,0001
Как следует из представленной выше формулы, увеличение гигиенического индекса на 0,1 ед. приводит у детей с несъемной ортодонтической техникой, то сеть брекетами, к снижению прироста кариеса в среднем на 0,90 ед.
Таким образом, в результате исследования установлена взаимосвязь между качеством гигиены полости рта и приростом количества кариозных полостей во время ортодонтического лечения несъемной ортодонтической техникой (Данные представлены в таблице 1).
Таблица 1
Корреляционная зависимость между индексом гигиены и приростом интенсивности кариеса на вестибулярной поверхности у пациентов с несъемной ортодонтической техникой.
Гигиенический индекс и качество чистки зубов
Количество обследуемых
Прирост интенсивности кариеса
0-0,3 неудовлетворительное
19
3,7
0,4-0,6 удовлетворительное
21
2,1
0,7 и более хорошее
14
0,3
Как видно из представленной таблицы, чем выше индекс качества чистки зубов, тем меньше выявлено очагов поражения кариесом на вестибулярной поверхности зубов.
Приводим примеры из амбулаторной практики:
Пример 1. Пациент А. 13 лет.
Установлена брекет-система в связи с аномалией прикуса.
При клиническом обследовании полости рта определялся сформированный постоянный прикус, 28 зубов. Проведено окрашивание поверхностей всех зубов индикаторным раствором, идентифицирующим мягкий зубной налет. При обследовании зубных рядов проведена оценка 184 поверхности зубов, из которых 49 обследуемых участков оказались неокрашенными, на всех остальных поверхностях обнаруживалось изменение цвета поверхности зуба. В соответствии с данными определен индекс качества чистки зубов - 0,26, что свидетельствует о неудовлетворительном качестве ухода за полостью рта.
Пример 2. Пациент Д., 11 лет.
Установлена брекет-система в связи с аномалией прикуса.
При клиническом обследовании полости рта определяется завершение формирования постоянного прикуса, 22 зуба прорезались полностью, 6 зубов находятся на этапе прорезывания. Проведено окрашивание поверхностей всех зубов индикаторным раствором, идентифицирующим мягкий зубной налет. При обследовании зубных рядов проведена оценка 144 поверхностей зубов, из которых 79 обследуемых участков оказались неокрашенными, на всех остальных поверхностях обнаруживалось изменение цвета поверхности зуба. В соответствии с данными определен индекс качества чистки зубов -  0,62, что свидетельствует об удовлетворительном качестве ухода за полостью рта.
Пример 3. Пациент Д., 10 лет.
Установлена брекет-система в связи с аномалией прикуса.
При клиническом обследовании полости рта определяется сменный прикус, 20 зубов постоянных, 4 зуба временные. Проведено окрашивание поверхностей всех зубов индикаторным раствором, идентифицирующим мягкий зубной налет. При обследовании зубных рядов проведена оценка 156 поверхностей зубов, из которых 111 обследуемых участков оказались неокрашенными, на всех остальных поверхностях обнаруживалось изменение цвета поверхности зуба. В соответствии с данными определен индекс качества чистки зубов - 0,71, что свидетельствует о хорошем качестве ухода за полостью рта.
У тех же пациентов проводилась оценка гигиены полости рта с применением индекса OHI-S (OralHygienlndices - Simplified) (Green, Wermillion, 1964).
Сравнительные данные по вышеприведенным примерам представлены в таблице 2.
Таблица 2
Сравнительные данные по оценке качества ухода за полостью рта у пациентов с несъемной ортодонтической техникой заявляемым способом и способом-прототипом по 3-м примерам из амбулаторной практики
Гигиенические индексы
Пример 1
Пример 2
Пример 3
Гигиенический индекс OHI-S (способ-прототип) и качество ухода
1.3 (удовл.)
1.5 (удовл.)
1.0 (удовл.)
Гигиенический индекс (заявляемый способ) и качество ухода
0,26 (неудовл.)
0,62 (удовл.)
0,71 (хорошее)
В 1-ом примере в соответствии с гигиеническим индексом OHI-S значения индекса соответствуют 1,3, что по способу прототипу оценивается как удовлетворительный уровень гигиены полости рта, что не совпадает с оценкой по заявляемому способу - неудовлетворительное качество ухода за полостью рта.
Во 2-м примере - индекс OHI-S соответствует 1,5, что по способу прототипу оценивается как удовлетворительный уровень гигиены полости рта, что совпадает с оценкой по заявляемому способу, то есть - удовлетворительное качество ухода за полостью рта.
У 3-го пациента индекс OHI-S - 1,0, то есть интерпретируется как хороший уровень гигиены полости рта, что не совпадает с оценкой по заявляемому способу - удовлетворительное качество ухода за полостью рта.
Полученные данные являются доказательством того, что заявляемый способ является более точной оценкой качества ухода за полостью рта у пациентов с несъемной ортодонтической техникой по сравнению со способом-прототипом.
Заявляемый способ апробирован у 54 пациентов с несъемной ортодонтической техникой. У этих же пациентов использовался способ-прототип. Сравнительные данные представлены в таблице 3.
Таблица 3
Сравнительные данные по оценке качества ухода за полостью рта у пациентов с несъемной ортодонтической техникой заявляемым способом и способом-прототипом
Качество ухода за полостью рта
Количество больных по заявляемому способу
Количество больных по способу прототипу
Эффективность заявляемого способа
Неудовлетворительное
19 (35,2%)
12 (22,2%)
13%
Удовлетворительное
21 (38,9%)
17 (31,5%)
7,4%
Хорошее
14 (25,9%)
25 (46,3%)
20,4%
Как видно из представленных в таблице данных, точность неудовлетворительной оценки качества ухода за полостью рта заявляемым способом, по сравнению со способом-прототипом, повышается на 13%, удовлетворительной оценки - на 7,4%, а хорошей - на 20,4%. Способ-прототип обладает недостаточно высокой точностью оценки качества ухода за полостью рта у пациентов с несъемной ортодонтической техникой по сравнению с заявляемым способом, что в клинических условиях может снизить эффективность профилактических мероприятий, планируемых для данной группы пациентов и, в конечном итоге, повысит риск развития кариеса зубов.
Таким образом, заявляемый способ оценки качества ухода за полостью рта у пациентов с несъемной ортодонтической техникой повышает точность оценки по сравнению со способом-прототипом.