СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СУБДУРАЛЬНОЙ ГЕМАТОМЫ
METHOD OF TREATING SUBDURAL HEMATOMA

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при лечении черепно-мозговой травмы, а именно подострой субдуральной гематомы.
Известен способ лечения подострой субдуральной гематомы, включающий краниотомию и открытое удаление гематомы. Краниотомию (резекционную или костнопластическую) производят в зависимости от локализации гематомы. Вскрывают твердую мозговую оболочку. После вскрытия твердой мозговой оболочки удаляют оболочечную гематому в виде сгустков или жидкой части. После открытого удаления внутричерепных кровоизлияний в подостром периоде как правило сохраняется риск повторного кровоизлияния, которое может привести в дальнейшем к дислокации головного мозга и его ущемлению в трепанационном окне, при этом может возникнуть коматозное состояние (1).
Наиболее близким к предлагаемому способу является методика использования для лечения подострой субдуральной гематомы открытого дренирования субдурального пространства. Под местным обезболиванием осуществляют эвакуацию содержимого гематомы через фрезевое отверстие, промывание ее полости с последующим закрытым наружным дренированием. При этом голове пациента придается такое положение, чтобы фрезевое отверстие являлось верхней точкой на поверхности черепа. Фрезевое отверстие накладывают по общепринятой методике, в основном используется одно, редко два фрезевых отверстия. Кожные разрезы ориентируют на возможность их продолжения при краниотомии. После вскрытия твердой мозговой оболочки и капсулы гематомы одномоментно в ее полость погружают катетер на глубину до 5,0 см, его свободный конец фиксируют к коже черепа. Контролируемое дренирование проводят как в пассивном, так и в активном режимах. Пассивное дренирование со спонтанным оттоком содержимого полости гематомы достигают положением емкости ниже уровня головы на 20-30 см. Длительность дренирования зависит от объемов отделяемого из полости гематомы (до 3 суток). Учитывая волнообразный характер повышения внутричерепного давления, своевременное дренирование субдурального пространства является необходимым при лечении повреждений головного мозга (2).
Однако известные способы лечения обладают существенными недостатками, а именно:
1) присутствие в субдуральном пространстве объемного инородного тела часто вызывает эпилептические судороги, которые могут спровоцировать отек и дислокацию головного мозга (2),
2) открытая установка дренажа может спровоцировать повторное кровоизлияние вследствие отрыва тромба на предполагаемом источнике кровотечения (1),
3) имеют высокий риск инфекционных, эмболических осложнений и ликвореи при длительном применении (3, 4).
Исходя из существующего уровня лечения внутричерепных кровоизлияний, а также устранения недостатков известных технологий, была поставлена задача: повысить эффективность лечения субдуральных кровоизлияний за счет внутренней декомпрессии головного мозга без обширной краниотомии и снижения риска инфекционных, эмболических осложнений и ликвореи при минимальной хирургической агрессии.
Поставленная задача достигается следующим образом.
Лечение субдуральной гематомы включает определение локализации гематомы при помощи томографии, чрескостный доступ к полости гематомы и дренирование субдурального пространства с размещением емкости для сбора содержимого гематомы ниже уровня головы. Новым в решении поставленной задачи является то, что выполняют чрескожно микроперфорацию черепа, например, внутрикостной иглой в проекции более объемной части гематомы. Затем устанавливают дренаж через перфорационное отверстие, при этом катетер имеет диаметр не более 3 мм.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого «Способа лечения субдуральной гематомы».
Выполнение чрескожно микроперфорации черепа, например, внутрикостной иглой в проекции более объемной части гематомы с последующей установкой дренажа через перфорационное отверстие, при этом катетер имеет диаметр не более 3 мм, позволяет достичь максимального выведения продуктов распада крови при минимальном воздействии, а также исключить отрицательное влияние от установки обширного инородного дренажа в субдуральное пространство и риск повторного субдурального кровоизлияния. Устранение компрессии головного мозга при помощи микроперфорации и контрольные томографические обследования подтверждают высокую эффективность технологии при минимально инвазивном воздействии. При этом риск осложнений от установки микродренажа минимальный, в послеоперационном периоде у пациента сохраняется целостность костей черепа (без дефекта), что исключает инфекционные и другие осложнения.
Проведенные патентные исследования по подклассам A61M 27/00, а также анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень технологий лечения подострой субдуральной гематомы, не выявили идентичных технологий. Таким образом, предлагаемый способ лечения является новым.
Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно повышение эффективности лечения за счет адекватного устранения компрессии головного мозга без открытой трепанации черепа, радикального лечения субдурального кровоизлияния при минимальной хирургической агрессии, снижения риска геморрагических, эмболических и инфекционных осложнений. Таким образом, предложенное техническое решение имеет "изобретательский уровень".
Предлагаемый способ лечения подострой субдуральной гематомы при черепно-мозговой травме, вызывающей компрессию головного мозга, может быть широко и успешно применен в практическом здравоохранении, так как не требует исключительных средств для использования.
Сущность предлагаемого «Способа лечения субдуральной гематомы» заключается в следующем.
Выполняют компьютерную томографию головного мозга, выявляют местоположение гематомы и проекцию наиболее объемной ее части. Затем осуществляют микроперфорацию костей черепа путем чрескожного прокола, используя, например, современные костные иглы. После контроля пункции твердой мозговой оболочки в субдуральное пространство через перфорационное отверстие вводят микродренаж (катетер до 3 мм в диаметре), фиксируют его дистальный конец лигатурой к коже и соединяют с резервуаром, который устанавливают ниже положения головы на 20-30 см. Проксимальный конец дренажного катетера располагают в проекции более объемной части гематомы. Средняя продолжительность нахождения микродренажа в полости гематомы для купирования компрессии мозга 3-5 суток.
Сущность предлагаемого способа лечения поясняется иллюстрациями.
Фиг.1. - Компьютерная томография головного мозга пациента Ш. до оперативного лечения, 2 сутки после травмы.
Фиг.2. - Компьютерная томография головного мозга пациента Ш. до оперативного лечения на 14 сутки.
Фиг.3. Компьютерная томография головного мозга пациента Ш. после оперативного лечения на 2 сутки.
Фиг.4. - Компьютерная томография головного мозга пациента Ш. на 5 сутки после оперативного лечения.
Предлагаемый способ лечения субдуральной гематомы поясняется клиническим примером.
Больной Ш., 23 года, поступил 10.08.2009 г. в городскую клиническую больницу (ГКБ) №3 г.Иркутска после избиения в тяжелом состоянии с судорожным синдромом. При поступлении: глубокое оглушение (9 баллов по ШКГ), контакт затруднен, инструкций не выполняет, на вопросы отвечает односложно. Зрачки равны, фотореакция сохранена, корнеальные рефлексы живые, рефлекторный взор вверх ограничен. Дыхание спонтанное, ритмичное, частота - 23 в минуту, адекватное, пульс 140 уд/мин, ритмичный, АД 150/60 мм рт.ст. Мышечный тонус повышен в сгибателях рук и разгибателях ног, выше слева. Спонтанный односторонний симптом Бабинского слева. Умеренно выраженные менингеальные знаки.
Компьютерная томография (КТ) головы - субдуральная гематома лобно-височной области слева объемом до 40 мл, очаг ушиба 1 типа лобной доли справа. Срединные структуры не смещены. Обводная цистерна сохранена. Перелом затылочной, височных костей справа с переходом на основание черепа (см. фиг.1).
Диагноз: Проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени со сдавлением острой субдуральной гематомой слева. Перелом свода с переходом на основание черепа. Отогемоликворея справа.
В отделении назначена вазоактивная, противосудорожная, ноотропная терапия, антибиотики, актовегин, гордокс в соответствующих дозировках.
На контрольных томограммах в динамике визуализировано смещение срединных структур слева направо на 7 мм, увеличение объема субдуральной гематомы в левой лобно-височной области до 70 мл, однако снижение плотности до 35 едН (см. фиг.2).
По предлагаемому способу больному выполнена чрескожная микротрефинация внутрикостной иглой в проекции левой лобно-височной области, т.е. наиболее объемной части субдуральной гематомы. Удалена лизированая кровь, дренирована субдуральная гематома при помощи катетера 3 мм. Выполнены контрольные КТ головного мозга на 2 и 5 сутки после операции (см. фиг.3, 4 соответственно). На 2 сутки при компьютерной томографии смещения срединных структур нет, уменьшение гематомы до 2/3 содержимого, положение микродренажа удовлетворительное. На 5 сутки смещения срединных структур нет, дренаж удален, на месте гематомы незначительная гиподенсивная полоска до 2 мм. В послеоперационном периоде у больного наблюдался регресс неврологических расстройств, восстановление нарушения артикуляции речи. Снижение менингеальных знаков, уменьшение головных болей. Уменьшение слабости в правых конечностях.
Выписан на 24 сутки после травмы. К моменту выписки - состояние больного удовлетворительное, поведение упорядоченное. В неврологическом статусе сохраняется некоторая неустойчивость при ходьбе.
Таким образом, предлагаемый «Способ лечения субдуральной гематомы», вызывающей компрессию головного мозга, позволяет в сравнении с известными технологиями повысить эффективность лечения, сократить его сроки, уменьшить риск инфекционных, геморрагических и эмболических осложнений, избежать трепанационных дефектов черепа и тем самым исключить перевод больных на инвалидность, необходимость выполнять в дальнейшем пластику дефекта черепа.
По предлагаемой технологии пролечено 9 больных. Получены хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Во всех случаях устранена компрессия головного мозга. Достигнут частичный регресс неврологической симптоматики. Инфекционных, эмболических и других осложнений не наблюдалось.
Источники информации, принятые во внимание
1. Лебедев, В.В. Руководство по неотложной нейрохирургии / В.В.Лебедев, В.В.Крылов // - М., Медицина, 2000. - 336 с.
2. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. // Под редакцией А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. 2 т., 2001 г., с.58-60.
3. Hirsh, L.F. Delayed traumatic intracerebral hematomas after surgical decompression/ L.F.Hirsh // Neurosurgery. l979 - V.5. P.653-655.
4. Shenkin, H.A. Acute subdural hematoma / H.A.Shenkin // J.Neurosurg. - 1982, - 7.57, N2. - P.254-257.