Прогнозирование геморрагических осложнений у больных острым промиелоцитарным лейкозом

В.В. Черепанова1, Л.Н. Тарасова2, С.Г.Владимирова2

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У

БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫМ ЛЕЙКОЗОМ

1 ГБУЗНО «Г ородская больница №33», Нижний Новгород,

2 ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови

ФМБА России»

Целью исследования было установление факторов риска развития тяжелых геморрагических осложнений при остром промиелоцитарном лейкозе (ОПЛ).

Под наблюдением находились 40 больных ОПЛ: 10 мужчин и 30 женщин в возрасте от 5 до 72 лет (медиана 38). У пациентов оценивали показатели гемостаза общепринятыми методами. Исследовали активированное парциальное тромбопластиновое время, выраженное в виде индекса АПТВ (отношение АПТВ исследуемой плазмы к таковому контрольной), протромбиновый индекс (ПТИ), концентрацию фибриногена, тромбиновое время (ТВ) (результаты выражали в виде индекса - отношения ТВ исследуемой плазмы к ТВ контрольной плазмы), активность фактора VIII, время XIIa-зависимого эуглобулинового лизиса (XIIa-ЗЭЛ), уровень D-димеров методом латекс-агглютинации, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) этаноловым методом. Результаты последнего выражали в виде условных единиц (усл.ед.), соответствующих различной интенсивности образования хлопьев или сгустка при положительном результате: 1 - наличие мелкой зернистости и хлопьев, 2 - крупных хлопьев или рыхлого сгустка, 3 - крупного плотного желеобразного сгустка. Оценивали также параметр электрокоагулограммы (ЭЛКГ) - Amin (минимальную амплитуду), характеризующий плотность фибринового сгустка.

Степень тяжести геморрагического синдрома (ГС) определяли по четырем типам, в соответствии с классификацией Н.Дабберха [1]: I -умеренно выраженный (единичные петехии на коже конечностей и туловища, в местах инъекций); II - то же + петехии и гематомы на лице, кровоточивость в местах инъекций, десневые кровотечения; III -выраженный ГС, аналогичный I и II типам, но с кровоизлиянием в небо, склеры глаз, глазное дно; IV - массивный ГС I-II-III типов и/или почечное, маточное, желудочно-кишечное кровотечение.

При статистической обработке полученных результатов применяли критерий Стьюдента, корреляционный анализ, анализ повторных измерений (парный критерий Стьюдента, критерий Уилкоксона). При наличии данных, не подчиняющихся нормальному распределению, использовали методы непараметрических критериев Фишера и Манна-Уитни. При корреляционном анализе определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена - rs и коэффициент корреляции Пирсона - г; значение r до 0,3 свидетельствовало о слабой тесноте связи, 0,3-0,5 - об умеренной, 0,5-0,7 - о заметной и более 0,7 о высокой (в зависимости от знака “+” или “-” прямой или обратной).

При проведении корреляционного анализа между количеством промиелоцитов в периферической крови и показателями гемостаза при диагностике заболевания была выявлена высокая степень тесноты обратной связи с уровнем фибриногена (г=-0,728), умеренная - с ПТИ (г=-0,49), уровнем плазминогена (г=-0,414), ПДФ в этаноловом тесте (г=-0,358), фактором VIII (г=-0,369), умеренная степень тесноты прямой связи с Amin (г=+0,435) и индексом АПТВ (г=+0,466). С количеством тромбоцитов, временем XIIa-ЗЭЛ, РФМК выявлена слабая степень тесноты обратной связи.

Среди больных ОПЛ с количеством лейкоцитов более 10*109/л при диагностике заболевания ранняя летальность составила 70%, а среди пациентов без лейкоцитоза - 10,4% (p<0,05), что указывает на прямую зависимость между лейкоцитозом в крови более 10*109/л и ранней летальностью.

Лейкоцитоз при диагностике, превышающий 10*109/л, связан с развитием более тяжелых геморрагий (p<0,05), таблица 1.

Таблица 1 - Тяжесть геморрагического синдрома у больных ОПЛ при диагностике заболевания в зависимости от уровня лейкоцитов в крови (количество больных, %)_______________________________________________

Геморрагический синдром,типы Уровень лейкоцитов в крови больных р

более 10х109 /л менее 10х109 /л

I+II 0 14 (50) <0,05

III+IV 11

При проведении корреляционного анализа между тяжестью ГС и отдельными показателями гемостаза установлены высокая степень тесноты обратной связи с количеством фибриногена (rs=-0,812, p<0,001) и прямой - с Amin (rs=+0,767; p<0,001). Заметная степень обратной связи выявлена с ПТИ (rs=-0,65; p<0,001), временем XIIa-ЗЭЛ (rs=-0,65; p<0,001), количеством тромбоцитов (rs=-0,6, p<0,001), активностью ф.VIII (rs=-0,527; p<0,001) и РФМК (rs =-0,554; ps<0,001). Установление высокой и заметной корреляции между выраженностью геморрагий и вышеперечисленными показателями позволяют считать их прогностически значимыми.

Как показано в таблице 2, наиболее тяжелые геморрагии (III и IV типов) наблюдались при следующих показателях: концентрации фибриногена -1,5+0,1г/л, ПТИ - 77,2+1,9%, индексах АПТВ - 1,3+0,05, тромбинового времени - 1,5+0,08, тромбоцитопении с медианой 15*109/л (от единичных до 45*109/л), уровне D-димеров более 1000 нг/мл и Amin >2,5+0,1. Таким образом, перечисленные показатели и их уровни могут являться факторами прогноза тяжелых геморрагических осложнений у больных ОПЛ.

Таблица 2 - Показатели гемостаза больных ОПЛ при ГС III и IV типов

Показатель Больные ОПЛ n=43 (определения) Здоровые n=30

Индекс АПТВ 1,3+0,05* 1,05+0,02

%ПИ 77,2+1,9* 103,8+0,9

Фибриноген , г/л 1,5+0,1 * 2,9+0,2

Ф.УШ:К,% 95,9+8,5 105,4+4,9

РФМК (этаноловый тест) усл.ед.-n (%) отр. -8(14,8)* 1у.е. -4(51,9) 2у.е. -2(20,3) 3у.е. -1(13,0) Отрицательный

D-димеры, нг/мл >1000* <500

Amin 2,5+0,1* 0,17+0,02

Индекс ТВ 1,5+0,08* 1,03+0,02

XIIa-ЗЭЛ, мин 14,5+2,4* 7,8+0,5

Тромбоциты, х109 /л Медиана 15 (единичные-45)* 231,0+8,1

Примечание: * - отличие от нормы с уровнем достоверности р<0,001

Изложенные данные явились основанием для получения патента №2400750 «Способ определения факторов прогноза тяжелых геморрагических осложнений у больных острым промиелоцитарным лейкозом при диагностике».

Список литературы

1. Дабберха, Н. Обеспечение компонентами крови больных острыми лейкозами [Текст]: автореферат дис. ... канд.мед.наук: 14.00.29 / Нафа Дабберха. - М.,1992. - 19с.