Способ кроссэктомии с лигированием ствола большой подкожной вены выше и ниже притоков
METHOD OF CROSSECTOMY WITH LIGATION OF GREAT SAPHENOUS VEIN TRUNK ABOVE AND BELOW TRIBUTARIES

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения варикозной болезни нижних конечностей и восходящего тромбофлебита.
Операция кроссэктомии (отсечение, удаление перекрестка) широко используется в сосудистой хирургии при лечении варикозной болезни нижних конечностей и восходящего тромбофлебита. Она направлена на ликвидацию сафено-феморального соустья. Обращает внимание то, что в лечении восходящего тромбофлебита большой подкожной вены альтернативы данной операции не существует.
Прототипом изобретения является операция классической кроссэктомии, основной принцип которой заключается в перевязке и иссечении большой подкожной вены (vena saphena magna) у места ее впадения в бедренную. Пересечение большой подкожной вены выполняется в 5-10 мм от места ее впадения в бедренную вену после перевязки всех приустьевых притоков [Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под редакцией академика РАМН Ю.М. Лопухина. Том 1, 3-е издание, исправленное. Москва 2009, с. 294].
Недостатками прототипа являются трудоемкость, связанная с необходимостью перевязки множества тонкостенных узких венозных приустьевых притоков с использованием большого количества лигатур, риск развития кровотечения, лимфореи, вероятность повреждения глубокой бедренной вены. Нередко при формировании культи vena saphena magna возникают технические трудности с определением уровня ее перевязки и отсечения [Клиническая ангиология: Руководство/Под ред. А.В. Покровского. Т. 2. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. - 888 c.].
Задачей изобретения является упрощение техники выполнения операции кроссэктомии, снижение осложнений.
Технический результат при использовании изобретения - упрощение техники выполнения операции кроссэктомии, снижение осложнений.
Сущность изобретения поясняется следующими фигурами, иллюстрирующими этапы кроссэктомии по предлагаемой методике: на фиг. 1 изображено сафено-бедренное соустье в норме, где: 1 - бедренная вена; 2 - большая подкожная вена; 3 - венозные притоки сафено-бедренного соустья; 4 - естественная шейка ствола большой подкожной вены; на фиг. 2 - на уровне естественной шейки ствол большой подкожной вены обойден лигатурой под притоками; концы лигатуры через одинарный узел отведены в разные стороны; на фиг. 3 - ствол вены на уровне естественной шейки перевязан одним узлом; на фиг. 4 - лигатурой после обхода ствола большой подкожной вены дистальнее притоков формируют второй узел; на фиг. 5 - ствол вены второй раз перевязан хирургическим узлом дистальнее притоков; на фиг. 6 - притоки обойдены одним концом лигатуры и сформирован дополнительный узел; на фиг. 7 - притоки перевязаны; на фиг. 8 - окончательный вид: ствол большой подкожной вены отсечен с образованием культи.
Предлагаемый способ кроссэктомии осуществляется следующим образом. Используя подпаховый доступ, проводят разрез кожи в проекции биссектрисы треугольника между бедренными сосудами и паховой связкой. В области овальной ямки выделяют ствол vena saphena magna на протяжении до 5-7 см от соустья, и приустьевые притоки в количестве, как правило, от 2 до 7 (фиг. 1). Наиболее постоянным из них является vena epigastrica superficialis, которая впадает сверху. Каждый приток мобилизовывают по отдельности на расстоянии до 10-20 мм. В последнюю очередь мобилизовывают сафено-феморальное соустье. Далее обходят под притоками ствол большой подкожной вены лигатурой, начиная с медиального края. Для этого, захватив кончик нити диссектором, проводят его под устьем притока. После прохождения под притоком конец лигатуры перехватывают пинцетом с противоположной стороны, далее нить проводят под соседним притоком и далее пошагово по окружности ствола до последнего притока (фиг. 2). После полного обхода ствола vena saphena magna под устьями притоков на уровне естественной его шейки лигатура формирует первую петлю восьмиобразной фигуры.
Далее ствол вены перевязывают одним узлом, располагая при этом узел у нижнего края ствола, концы нитей выводят из-под нижнего края ствола vena saphena magna в обе стороны (фиг. 3) и завязывают над стволом дистальнее притоков (фиг. 4), формируя полную фигуру в виде восьмерки (фиг. 5). Таким образом, vena saphena magna перевязывается лигатурой в двух местах - до и после притоков. При этом места впадения притоков оказываются выключенными между двумя лигатурами. Для исключения перетока крови между притоками через полость выключенного сегмента ствола vena saphena magna одним концом нити обходят все притоки (фиг. 6) и перевязывают (фиг. 7) вторым концом нити. Технически эта манипуляция выполняется, как правило, без заметного натяжения притоков и угрозы их надрыва.
У больных с восходящим тромбофлебитом, при наличии тромбов в области соустья, до затягивания первого узла просвет vena saphena magna вскрывают, удаляют тромбы и лишь после этого перевязывают ствол по предлагаемой методике.
Перед завершением сосудистого этапа операции ствол vena saphena magna пересекают дистальнее узла перед зажимом, оставляя культю длиной 15-20 мм (фиг. 8). При этом не требуется дополнительного лигирования культи vena saphena magna. Дистальный конец ствола перевязывают, зажим удаляют.
Предлагаемый способ позволяет предупредить развитие специфических осложнений, присущих классической кроссэктомии. Перевязка vena saphena magna на уровне естественной шейки под устьями притоков исключает вероятность оставления длинной культи, а также возможность сужения или деформации глубокой вены в области сосустья vena saphena magna. При этом не проводится пересечение притоков, что упрощает технику проведения, снижает риск кровотечения, травматичность вмешательства и позволяет сократить его продолжительность.
Предлагаемый способ кроссэктомии был апробирован на трупах, в последующем внедрен в клинику. В клинике предлагаемый способ кроссэктомии был использован у 27 пациентов. Из них при хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей - у 20, и восходящего тромбофлебита - у 7. Мужчин было 9, женщин 18. Возраст пациентов составил от 19 до 71 года, в среднем 40,0±3,1.
При операциях комбинированной флебэктомии при варикозной болезни нижних конечностей кроссэктомия по предлагаемой методике выполнялась на первом этапе вмешательства; у больных с восходящим тромбофлебитом - в качестве основного этапа. У всех оперированных пациентов в послеоперационном периоде осложнений не отмечено, выписаны с первичным заживлением ран.
Пример
Пациентка Ф., 57 лет, госпитализирована на оперативное лечение с диагнозом: Варикозное расширение подкожных вен правой нижней конечности в системе большой подкожной вены, ХВН 2. Класс C 2-3. 20.01.15 г. проведена операция: флебэктомия правой большой подкожной вены и притоков комбинированным методом. Обезболивание: спинномозговая анестезия.
Разрез кожи проведен в проекции биссектрисы треугольника, сторонами которого являются бедренные сосуды и паховая связка. После рассечения поверхностного листка широкой фасции бедра в области овальной ямки выделен ствол vena saphena magna до соустья с бедренной веной. При этом мобилизованы 4 приустьевых притока-коллатералей на протяжении до 15 мм. Согласно предлагаемому способу ствол большой подкожной вены под притоками обойден лигатурой (капрон №2), начиная с нижнего края. Для этого конец лигатуры захватывали диссектором и пошагово проводили его под устьями притоков по окружности ствола, перехватывая с противоположной стороны пинцетом. Вначале проходили под медиальными и далее переходили под латеральные притоки с выводом обоих концов нити в области нижнего края ствола, и лигатура завязывалась одним узлом. Далее натянутые концы нитей отводились из-под ствола vena saphena magna в разные стороны и вновь завязывались над ним тот час же за устьями притоков хирургическим узлом. Для исключения перетока крови между притоками через полость выключенного сегмента vena saphena magna одним концом нити обходили устья притоков и завязывали вторым концом нити, перевязывая тем самым притоки над стволом без заметного их натяжения.
После этого ствол vena saphena magna пересекли перед зажимом дистальнее узла с оставлением культи длиной 15 мм без дополнительного лигирования.
Дистальный конец ствола в последующем был удален в ходе флебэктомии комбинированным способом. Гемостаз. Ушивание ран. Бинтование голени и бедра. Асептическая повязка. Эластичная компрессия конечности.