Способ прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с субклиническим гипотиреозом
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF DEVELOPING ISCHEMIC HEART DISEASE IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS COMBINED WITH SUBCLINICAL HYPOTHYROIDISM

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, в частности к профилактической медицине, и может быть использовано для прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с субклиническим гипотиреозом.
Болезни сердечно-сосудистой системы занимают главенствующее место в структуре заболеваемости и смертности населения большинства экономически развитых стран, включая Россию [Яценко М.К., Прокофьева Т.В, Воронина Л.П., Полунина О.С. Коррекция микроциркуляторных нарушений у больных с ишемической болезнью сердца // Астраханский медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 93-96. Беленков, Ю.Н. Кардиология. Национальное руководство/ Ю.В. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М.: «Геотар-Медиа», 2012 г. - 848 с].
Распространенность СД и патологии щитовидной железы неуклонно растает, однако вопрос о воздействии нарушения функции щитовидной железы на кардиоваскулярные осложнения изучен недостаточно, хотя субклинический гипотиреоз (СГ) - достаточно распространенное состояние, достигающее в популяции 6-17% [Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. М: Универсум Паблишинг, 2003,455 с.].
В настоящее время накопилось достаточно данных в пользу того, что сердце и сосуды при СГ, рассматриваются многими учеными как потенциальные органы-мишени. [Фадеев В.В. Диагностика и лечение токсического зоба // Русский медицинский журнал, http://www.rusmedserv.com/thvronet/th spec/thvr-4-02-5.html. Helfand М. Screening for subclinical thyroid dysfunction in non-pregnant adults: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force//Ann. Intern. Med. 2004; 140: 128-141].
В различных мета-анализах был показан [5,10] более высокий риск возникновения ИБС на фоне СГ для пациентов в возрасте моложе 65 лет. Одно из крупнейших эпидемиологического исследований MONICA [MONICA-Augsburg Cohort Study, 1984 to 1992 / W. Koenig, M. Sund, B. Filipiak et al. //Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 1998. - Vol. 18(5). - P. 768772.] показало, что такие традиционные факторы кардио-васкулярного риска, как уровень липидов, избыточная масса тела, пол, артериальная гипертензия, курение, не могут полностью дать объяснения возможности возникновения и прогноз кардиоваскулярных осложнений, поскольку их распространенность не превышает 40% у мужчин и 15% у женщин.
В ряде наблюдений было выявлено, что субклинические нарушения функции ЩЖ ассоциированы со смертностью. Так Sgarbi J.A. с соавторами в своей работе показал, что СГ ассоциируется с повышенной общей летальностью [Sgarbi, J.A. Subclinical thyroid dysfunction are independent risk
factors for mortality in a 7,5 - year follow-up: the Japanese-Brazilian thyroid study / J.A. Sgarbi, L.K. Matsumura, T.S. Kasamatsu // Eur. J. Endocrinol. - 2010. - V. 162(3). - P. 569-577.].
Имеется ряд работ, которые также подтверждают взаимосвязь СГ с развитием ССЗ, однако некоторые работы, не обнаруживают связи СГ с повышенным сердечно-сосудистым риском.
Известен способ прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких (патент №2442165010.02.2012, опубл. 26.05.2017) путем клинических и лаборатор-ных методов исследования, отличающийся тем, что определяют длительность хронической обструктивной болезни легких и индекс массы тела, затем в крови методом полимеразной цепной реакции определяют генотип по полиморфизму е2/е3/е4 гена аполипопротеина Е и генотип по полиморфизму G-308 А гена фактора некроза опухоли альфа и по формуле рассчитывают вероятность развития ишемической болезни.
Основной недостаток указанного способа: методика прогнозирования риска развития ИБС на основе изучения полиморфизма генов пока является еще мало доступной для большинства пациентов РФ.
Известен способ оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа после стентирования коронарных артерий (патент №RU (11) 2015 145 911(13) А, опубл. 27.04.2017), характеризующийся тем, что в сыворотке крови непосредственно перед стентированием определяют содержание резистина и при наличии уровня резистина 5,35нг/мл и более прогнозируют риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Основной недостаток указанного способа: оценивается только один лабораторный показатель - уровень резистина в сыворотке крови без учета основных факторов риска ИБС (курения, артериальной гипертензии, дислипидемии).
Известен способ оценки суммарного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), специфический для российского населения (патент №2352258, опубл. 20.04.2009), где рассчитывают абсолютный риск развития ССЗ по оригинальной математической формуле. Абсолютный риск (АР) сердечно-сосудистых заболеваний рассчитывают как:
i
i
i
r
R(T,x)-1 -S (T,x)=1 -S(T,xr)**exp(b*(x-x),
i
Где R (T,x) - абсолютный (суммарный) риск сердечно-сосудистых заболеваний для индивидуума с «профилем» х в момент времени Т для образовательной страты i;
i
S (Т,х) - соответствующая функция выживания для индивидуума с «профилем» х для образовательной страты i, оцениваемой по данным;
r
х - «профиль» типичного (среднего, референсного) индивидуума;
b - вектор регрессионных коэффициентов, оцениваемый по данным и независимый от уровня образования.
r
r
Величина b*х называется профилем риска пациента с факторами х, а величина b*(x-x) - относительным профилем (по отношении к «типичному» индивидууму х).
Величина риска, рассчитанного по предлагаемому способу оценки суммарного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, специфического для российского населения, позволяет оценить также и величину относительного риска (ОР), поскольку устанавливает монотонную численную шкалу, низкие значения которой говорят о низких значениях относительного риска, значения, близкие к значениям «типичного» индивидуума, говорят о «типичности» индивидуума по относительному риску, а высокие значения шкалы говорят о высоком относительном риске индивидуума.
Основной недостаток указанного способа: не учитывается возможность существования у конкретного больного различных фоновых заболеваний, которые могут повышать риск развития ИБС.
Предлагаемое изобретение направлено на повышение эффективности прогнозирования риска развития и первичную профилактику ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим гипотиреозом.
Указанный технический результат достигается тем, что в венозной крови определяют уровни молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа
- VCAM1, гликированного гемоглобина - HbAlc, антител к тиреопероксидазе -АтТПО, а также учитывают возраст пациента и вычисляют индекс риска развития ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим гипотиреозом по формуле:
И=(- 2,36145 + 0,41297 ⋅ VCAM1 + 0,225285 ⋅ HbA1c + 0,096089 ⋅ В - 0,091315 ⋅ АтТПО) /730
где: И - индекс риска развития ИБС;
- 2,36145 - Бета-коэффициент;
0,41297 - значение Бета-коэффициента для VCAM1;
VCAM1 - уровень молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа, нг/мл; 0,225285 - значение Бета-коэффициента для HbAlc;
HbA1c - уровень глюкозы плазмы за 3 месяца, %;
0,096089 - значение Бета-коэффициента для возраста;
В - возраст, годы;
0,091315 значение Бета-коэффициента для АтТПО;
АтТПО - уровень антител к тиреопероксидазе, мкМЕ/мл; 730 - коэффициент приведения
и при значении индекса И ниже 0,69 прогнозируют низкий риск развития ишемической болезни сердца у пациентов(<30%), при И от 0,70 до 0,80 прогнозируют высокий риск ишемической болезни сердца (>50%), при И выше 0,81 ИБС уже существует (при неустановленном диагнозе необходимо дообследование, динамическое наблюдение за пациентом).
Концентрацию sVCAM-1 определяли с помощью иммуноферментного набора фирмы Bender MedSystems (Австрия), используя аппаратуру для иммуноферментного анализа (Universal Microplate Reader, Auto Strip Waiher, VORTEMP BIO-ТЕК INSTRUMENTS, INC).
Антитела, специфичные к sVCAM-1, сорбированы в ячейках планшета. Неизвестные образцы, стандарты и контрольные образцы вносятся в ячейки планшета. Вслед за этим добавляется смесь конъюгата Биотинмоноклональные анти-sУСАМ-1-антитела с конъюгатом стрептавидин-пероксидаза. Биотиновый конъюгат связывает sVCAM-1, захваченные первыми антителами. Стрептавидиновый конъюгат связывает биотинилированный конъюгат. После инкубации и промывки из ячеек удаляются несвязавшиеся конъюгаты, и в ячейки добавляется субстратный раствор, который взаимодействует с ферментным комплексом с образованием окрашенного раствора. Интенсивность окраски, измеренная на длине волны 450 нм, прямо пропорциональна концентрации sVCAM-1, присутствующего в образцах. Концентрация sVCAM-1 в образцах определяется по стандартной кривой, построенной по 5 разведениям стандарта sVCAM-1.
Гликированный гемоглобин (HbAlc) определяли методом аффинной хроматографии на фотометре КФК 3 1раз в 3 месяца.
Количество антител определяли с помощью тест-системы для определения антител к тиреопероксидазе (АтТПО) методом ИФА с помощью тест-систем компании Roche (Швейцария).
Для определения степени вклада вышеуказанных факторов риска в формирование ИБС с ними был проведен регрессионный анализ (где независимым показателем был риск ИБС, зависимыми - VCAM1, HbA1c, Возраст, АтТПО). Получены следующие данные: для VCAM1 Beta=0,41297, р<0,05; для HbA1c Beta=0,225285, р<0,05; для Возраста Beta=-0,096089, р<0,05; АтТПО Beta=0,091315, р<0,05. Следовательно, при прогнозировании риска должны учитываться показатели VCAM1, HbA1c, АтТПО и Возраст, при этом высокие риски развития в будущем кардиальной патологии будут при сочетании 4-х и более фактров риска (риск >50%).
Чтобы оценить риски развития ИБС от степени активности факторов риска был использован метод регрессионного анализа. Данный метод позволяет рассмотреть одностороннюю зависимость случайной зависимой переменной от нескольких независимых переменных. Независимые переменные называются факторами или предикторами, а зависимая переменная - результативным признаком или откликом.
Табл. 1 содержит стандартизированные (Бета) и нестандартизированные (В) регрессионные коэффициенты (веса), их стандартные ошибки, значения t-критерия (t) и уровни значимости (Р).
В качестве зависимой переменной модель включала показатель, отражающий основную сердечно-сосудистую нозологию(ИБС), в качестве независимых - VCAM1, HbA1c, АтТПО и Возраст. Величина Бета-коэффициентов позволяет сравнить вклады каждого предиктора в предсказание отклика. Как видно из табл. 1, наибольший вклад в развитие ИБС вносит предиктор VCAM. Значение стандартизированного Бета-коэффициента для VCAM1: 0,41297, уровень его значимости: р<0,000001. Положительный знак коэффициента означает, что с нарастанием уровня VCAM1 ухудшается прогноз в отношении сердечно-сосудистого заболевания (ИБС). Несколько меньший вклад - у предиктора HbAlc. Значение Бета-коэффициента для HbA1c:=0,225285, уровень его значимости: р=0,000081. Знак коэффициента положительный, что также означает, что с нарастанием уровня HbA1c ухудшается прогноз в отношении сердечно-сосудистого заболевания (ИБС). Еще меньший вклад - у предиктора Возраст. Значение Бета-коэффициента для Возраста:=0,096089, уровень его значимости: р=0,0117917. Знак коэффициента положительный, что также означает, что с нарастанием Возраста ухудшается прогноз в отношении ИБС. У предиктора АтТПО значение Бета-коэффициента:=0,091315, уровень его значимости: р=0,026260. Знак коэффициента положительный, так же означает, что с нарастанием уровня АтТПО ухудшается прогноз в отношении сердечно-сосудистых заболевания (ИБС).
Построенное уравнение регрессии имеет вид:
Индекс риска(И) развития ИБС у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим гипотиреозом=(- 2,36145+0,41297 ⋅ VCAM1 + 0,225285 ⋅
HbAlc+0,096089 ⋅ В - 0,091315 ⋅ АтТПО) / 730
где: И - индекс риска развития ИБС;
- 2,36145 - Бета-коэффициент;
0,41297 - значение Бета-коэффициента для VCAM1;
VCAM1 - уровень молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа, нг/мл;
0,225285- значение Бета-коэффициента для HbA1c;
HbA1c - уровень глюкозы плазмы за 3 месяца, %; 0,096089 - значение Бета-коэффициента для возраста; В - возраст, годы;
0,091315 значение Бета-коэффициента для АтТПО; АтТПО - уровень антител к тиреопероксидазе, мкМЕ/мл; 730 - коэффициент приведения и при значении индекса И ниже 0,69 прогнозируют низкий риск развития ишемической болезни сердца у пациентов(<30%), при И от 0,70 до 0,80 прогнозируют высокий риск ишемической болезни сердца (>50%), при И выше 0,81 ИБС уже существует (при неустановленном диагнозе необходимо дообследование, динамическое наблюдение за пациентом).
В табл. 2 приведены итоговые статистики - показатели адекватности построенной линейной модели.
2
2
2
Множест. R - коэффициент детерминации. Значение R является индикатором степени подгонки модели к данным. Значение R, близкое к 1 (0,93335866), показывает, что модель адекватно описывает влияние предикторов на отклик.
Множест. R - коэффициент множественной корреляции. Характеризует тесноту, связи между предикторами и откликом, а также является оценкой качества предсказания. Значение R, близкое к 1 (0,95829983), говорит о высокой степени адекватности регрессионной модели.
2
2
Так как уровень значимости критерия Фишера (F) меньше 0,05 (р=0,00001), то значение R значимо отличается от 0. Приведенные в табл. 2 статистики свидетельствуют об удовлетворительной адекватности модели. Табл. 3 содержит Бета-коэффициенты, частные коэффициенты корреляции, получастные коэффициенты корреляции, значения толерантности, коэффициенты детерминации (R) и уровни значимости (Р).
Частные коэффициенты корреляции показывают степень влияния одного предиктора на отклик в предположении, что остальные предикторы закреплены на постоянном уровне, т.е. контролируется их влияние на отклик. Частные коэффициенты корреляции так же, как и стандартизированные Бета-коэффициенты, позволяют провести ранжирование предикторов по степени их влияния на отклик. Кроме того, частные коэффициенты корреляции широко используются при решении проблемы отбора предикторов. Так, целесообразность включения того или иного предиктора в модель определяется величиной частного коэффициента корреляции. Как видно из табл.3, наиболее желателен для включения в модель предиктор VCAM1 - частный коэффициент корреляции: 0,321067, уровень значимости: р<0,00001, затем следует HbA1c - частный коэффициент корреляции: 0,201913, уровень значимости: р<0,000081, дальше Возраст - частный коэффициент корреляции: 0,122035, уровень значимости: р<0,017917 и АтТПО - частный коэффициент корреляции: -0,114612, уровень значимости: р<0,026260.
Получастная корреляция - это корреляция предиктора и отклика в предположении, что контролируется влияние других предикторов на данный предиктор, но не контролируется влияние предикторов на отклик. Если получастная корреляция относительно мала, в то время как частная корреляция относительно велика, то соответствующий предиктор может иметь самостоятельную «часть» в объяснении изменчивости зависимой переменной - отклика, т.е. «часть», которая не объясняется другими предикторами. Из табл.3 видно, что указанным свойством обладает показатель АтТПО, т.е. данный показатель вносит самостоятельный вклад в развитие ИБС у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим гипотиреозом.
Коэффициент детерминации (R-квадрат) - это квадрат коэффициента множественной корреляций между данной переменной и всеми остальными переменными, входящими в уравнение регрессии. Из табл. 3 следует, что оба показателя имеют сильную взаимосвязь друг с другом (0,75 и выше).
В табл. 4 приведены исходные значения отклика «сердечно-сосудистая патология» и прогнозируемое значение отклика по регрессионной модели для первых 10 больных с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим гипотиреозом. По количеству несовпадений можно судить об адекватности модели для прогнозирования степени тяжести. Проведя 127 наблюдений, не было ни одного несовпадения исходной и прогнозируемой ИБС, что еще раз подчеркивает адекватность модели и указывает на целесообразность использования ее для прогноза ИБС у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим гипотиреозом.
Таким образом, при проведении регрессионного анализа удалось построить достаточно простую и в то же время адекватную модель, позволяющую максимально точно прогнозировать риск развития ИБС у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим гипотиреозом.
Апробация данного способа была проведена у 127 больных на базе специализированного эндокринологического отделения МУЗ ГКБ №3 им. С.М. Кирова г. Астрахани. Диагноз СД 2-го типа, с лабораторно-инструментальным подтверждением стадий микро- и макрососудистых осложнений, выставляли в соответствии с диагностическими критериями. Установленный диагноз СГ (двукратное, с интервалом 6 мес, выявление уровня ТТГ более 4,0 мкМЕ/мл при нормальном fT4);
Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1. Больная К., 47 лет, поступила в плановом порядке в эндокринное отделение ГКБ №3 им. Кирова 21.03.2010 года с DS: Сахарный диабет 2-го типа, декомпенсированный. Целевой уровень HbA1c- 7,0%.
Жалобы при поступлении: сухость во рту, жажда, слабость, пастозность лица, онемение пальцев стоп;
Anamnesis morbi: Больна сахарным диабетом в течение 3-х лет. Получала сахароснижающие препараты: метформин 1000 мг* 2раза в день. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последних 10 дней, усилилась сухость во рту, жажда, слабость. В связи с чем была госпитализирована в данное отделение.
Anamnesis vitae: Тонзиллэктомия в 2001 г. Субклинический гипотиреоз в течении 6 мес.
2
Объективно: общее состояние не удовлетворительное. Повышенного питания. Рост - 163 см, вес - 80 кг, ИМТ-30,18 кг/м Лицо пастозно. Кожные покровы бледные, слегка суховатые. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДЦ 18 в минуту. Границы относительной тупости: правая - по правому краю грудины; верхняя - 3 ребро; левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный. PS=60 в минуту, ЧСС 60 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст. Язык суховат. Живот мягкий, безболезненый. Размеры печени по Курлову 9×9×8 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Отмечается снижение температурной чувствительности на н/конечностя(ТИП-ТЕРМ). Щитовидная железа увеличена до 1 ст., мягкая, при пальпации б/болезненная.
Результаты обследования:
Проведено обследование:
Общий (клинический) анализ крови развернутый: Эритроциты (RBC) 4.05×10*12/л (3.5-5.7). Гемоглобин (HGB) 126 г/л (120-164). Гематокрит (НсТ) 37.2 (34-48). Тромбоциты (PLT) 291×10*9/л (180-320). Лейкоциты (WBC) 6.9×10*9/л (4.0-10.0). Лимфоциты (LY%) 30.9 (28-38). Нейтрофилы (NE%) 61.8 (45-75). Эозинофилы (ЕО%) 1.4, (1.0-5.0). Базофилы (ВА%) 0.4 (0.2-1). Моноциты (МО%) 5.5 (3.0-10.0). Скорость оседания эритроцитов 10 мм/ч (2-12).
Общий анализ мочи: Количество 50.0 мл (10-250). Цвет соломенно-желтый, прозрачная, реакция кислая. Удельный вес 1.016 (1.018-1.024). Белок отрицательный. Сахар отрицательный. Эпителий плоский 1-0-2 в поле зрения (0-5). Лейкоциты мочи отриц.
Биохимический анализ крови: Общий белок 78,3 г/л (63-87). Альбумин (ALB) 42,5 г/л (35-50). Мочевина (UREE) 7,5 ммоль/л (1.7-8.3). Креатинин (CREAT) 85 мкмоль/л (44-115). Глюкоза (GLU) 7,9 ммоль/л (4.2-6.4). В-липопротеиды 40 усл. ед. (35-55). Холестерин (CHOL) 4,2 ммоль/л (3.9-5.7). Триглицериды (TRIGLY) 1,6 ммоль/л (0.46-1.88). Холестерин ЛПВП 1,03 ммоль/л (1.03-1.55). Билирубин общий (BILIT) 9,7 мкмоль/л (0,1-20,5). Билирубин прямой (BILID) 2,1 мкмоль/л (0-3.4). ACT(ASAT) 16 ед/л (6-37). АЛТ (ALAT) 20 ед/л (1-42). Натрий 140 мкмоль/л (132-152). Калий 3,7 мкмоль/л (3,4-5.0). ЛПНП 2,69 ммоль/л (2.59-4.14).
ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 60 уд в минуту. ЭОС расположена горизонтально.
Протокол ЭхоКС: Заключение: Аномально расположенная хорда в полости левого желудочка. Камеры сердца не расширены. Нарушений локальной сократительной способности не выявлено. Пролапс передней створки митрального клапана I ст. Патологических потоков не зарегистрировано.
ВЭМ: Заключение:
- Тест отрицательный
- Толерантность к физической нагрузке: высокая
- Максимальная нагрузка - 150 Вт
- Тип сосудистой реакции - нормотонический
УЗИ щитовидной железы: Заключение: Структура щитовидной железы диффузно-неоднородная. ЭХОгенность снижена. Средний объем составил 23,7 мл. УЗИ данные за ХАИТ.
Выставлен диагноз: Сахарный диабет 2-го типа, декомпенсированный. Целевой уровень HbA1c- 7,0%.
Осложнения: Диабетическая полинейропатия.
СОП: Ожирение 1 ст., смешанного генеза.
Хронический аутоиммунный тиреоидит. Субклинический гипотиреоз.
Исследование крови на: sVCAM-1-1279 нг/мл; HbA1c- 7,8%; АтТПО=208,9 мкМЕ/мл.
Индекс риска развития ИБС у пациентки 47 лет с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим гипотиреозом рассчитали по формуле:
Индекс риска ИБС=(- 2,36145+0,41297 ⋅ 1279+0,225285 ⋅ 7,8 + 0,096089 ⋅ 47 - 0,091315 ⋅ 308,0) / 730=0,69
Полученный результат говорит о низком риске развития ИБС у данной пациентки.
Пример №2. Больная З., 53 года, поступила в плановом порядке в эндокринное отделение ГКБ №3 им. Кирова 21.05.2010 года с DS: Сахарный диабет 2-го типа, декомпенсированный. Целевой уровень НbА1с- 7,0%.
Жалобы при поступлении: сухость во рту, жажда, слабость, пастозность лица, онемение пальцев стоп;
Anamnesis morbi: Больна сахарным диабетом в течение 4-х лет. Получала сахароснижающие препараты: метформин 1000 мг* 3 раза в день. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последних 10 дней, усилилась сухость во рту, жажда, слабость. В связи с чем была госпитализирована в данное отделение.
Anamnesis vitae: Субклинический гипотиреоз в течении 6 мес.
Наследственный анамнез: брат умер в молодом возрасте от инфаркта миокарда.
2
Объективно: общее состояние не удовлетворительное. Повышенного питания. Рост - 165 см, вес - 90 кг, ИМТ-33,08 кг/м Лицо пастозно. Кожные покровы бледные, слегка суховатые. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.ЧДД 18 в минуту. Границы относительной тупости: правая - по правому краю грудины; верхняя - 3 ребро; левая - по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный. PS=62 в минуту, ЧСС 62 уд/мин. АД 140/80 мм рт. ст. Язык суховат. Живот мягкий, безболезненый. Размеры печени по Курлову 9×8×8 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Отмечается снижение температурной чувствительности на н/конечностя (ТИП-ТЕРМ). Щитовидная железа увеличена до 1 ст., мягкая, при пальпации б/болезненная.
Результаты обследования:
Проведено обследование: Общий (клинический) анализ крови развернутый: Эритроциты (RBC) 4.55×10*12/л (3.5-5.7). Гемоглобин (HGB) 135 г/л (120-164). Гематокрит (НсТ) 38.2 (34-48). Тромбоциты (PLT) 299×10*9/л (180-320). Лейкоциты (WBC) 6.7×10*9/л (4.0-10.0). Лимфоциты (LY%) 30.9 (28-38). Нейтрофилы (NE%) 61.8 (45-75). Эозинофилы (ЕО%) 1.4, (1.0-5.0). Базофилы (ВА%) 0.4 (0.2-1). Моноциты (МО%) 5.5 (3.0-10.0). Скорость оседания эритроцитов 9 мм/ч (2-12).
Общий анализ мочи: Количество 60.0 мл (10-250). Цвет соломенно-желтый, прозрачная, реакция кислая. Удельный вес 1.020 (1.018-1.024). Белок отрицательный. Сахар отрицательный. Эпителий плоский 1-2-2 в поле зрения (0-5). Лейкоциты мочи отриц.
Биохимический анализ крови: Общий белок 83,3 г/л (63-87). Альбумин (ALB) 47,5 г/л (35-50). Мочевина (UREE) 6,5 ммоль/л (1.7-8.3). Креатинин (CREAT) 83 мкмоль/л (44-115). Глюкоза (GLU) 8,4 ммоль/л (4.2-6.4). В-липопротеиды 45 усл. ед. (35-55). Холестерин (CHOL) 4,4 ммоль/л (3.9-5.7). Триглицериды (TRIGLY) 1,7 ммоль/л (0.46-1.88). Холестерин ЛПВП 1,03 ммоль/л (1.03-1.55). Билирубин общий (BILIT) 9,9 мкмоль/л (0,1-20,5). Билирубин прямой (BILID) 2,1 мкмоль/л (0-3.4). ACT(ASAT) 17 ед/л (6-37). АЛТ (ALAT) 21 ед/л (1-42). Натрий 146 мкмоль/л (132-152). Калий 3,9 мкмоль/л (3,4-5.0). ЛПНП 2,67 ммоль/л (2.59-4.14).
ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 62 уд в минуту. ЭОС расположена горизонтально.
Протокол ЭхоКС: Заключение: Камеры сердца не расширены. Нарушений локальной сократительной способности не выявлено. Патологических потоков не зарегистрировано.
ВЭМ: Заключение:
- Тест отрицательный
- Толерантность к физической нагрузке: высокая
- Максимальная нагрузка - 150 Вт
- Тип сосудистой реакции - нормотонический
УЗИ щитовидной железы: Заключение: Структура щитовидной железы диффузно-неоднородная. ЭХОгенность снижена. Средний объем составил 24,5 мл. УЗИ данные за ХАИТ.
Выставлен диагноз: Сахарный диабет 2-го типа, декомпенсированный. Целевой уровень HbA1c- 7,0%.
Осложнения: Диабетическая полинейропатия.
СОП: Ожирение 1 ст., смешанного генеза.
Хронический аутоиммунный тиреоидит. Субклинический гипотиреоз.
Исследование крови на: sУСАМ-1-1367,98нг/мл; НbА1с-8,4%; АтТПО=328,0 мкМЕ/мл.
Индекс риска развития ИБС у пациентки 53 лет с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим гипотиреозом рассчитали по формуле:
Индекс риска ИБС=(- 2,36145 + 0,41297 ⋅ 1367,98 + 0,225285 ⋅ 8,4 + 0,096089 ⋅ 53 - 0,091315 ⋅ 328,0) / 730=0,739
Полученный результат позволяет спрогнозировать высокий риск развития ишемической болезни сердца у пациента.
Пример №3. Больная Н., 52 года, поступила в плановом порядке в эндокринное отделение ГКБ №3 им. Кирова 19.06.2011 года с DS: Сахарный диабет 2-го типа, декомпенсированный. Целевой уровеньНbА1с- 7,0%.
Жалобы при поступлении: на сухость во рту, жажду, слабость, пастозность лица, онемение пальцев стоп; учащение болей за грудиной давящего характера, возникающих во время прохождения по ровной поверхности менее 500 м, подъеме на 3-й этаж. Боли купируются прекращением физической нагрузки, приемом нитроглицерина.
Anamnesis morbi: Больна сахарным диабетом в течение 4-х лет. Получала сахароснижающие препараты: метформин 1000 мг* 2раза в день, глидиаб MB 120 мг/сут.
С 49 лет появились приступы стенокардии при интенсивной физической нагрузке. С 50 лет отмечает снижение толерантности к физической нагрузке (появились боли при подъеме на 3-й этаж, ходьбе около 500-800 м). В течение последнего года регулярно наблюдается у кардиолога, постоянно принимает метопролол 50 мг × 2 р. в сутки, кардиомагнил 75 мг в сутки, розувастатин 10 мг в сутки.
Настоящее ухудшение самочувствия в течение последних 2-нед., усилилась сухость во рту, жажда, слабость. В связи с чем была госпитализирована в данное отделение.
Anamnesis vitae: Холецистэктомия в 1997 г. Субклинический гипотиреоз в течении 5 мес.
Наследственный анамнез: отец умер в молодом возрасте от инфаркта миокарда.
2
Объективно: общее состояние не удовлетворительное. Повышенного питания. Рост - 162 см, вес - 86 кг, ИМТ-32,8 кг/м Лицо пастозно. Кожные покровы бледные, слегка суховатые. Перкуторно над легкими - легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы относительной тупости: правая - по правому краю грудины; верхняя - 3 ребро; левая - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный. PS=64 в минуту, ЧСС 64 уд/мин. АД 145/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненый. Размеры печени по Курлову 9×9×8 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Пастозность нижних конечностей. Отмечается снижение температурной чувствительности на н/конечностя (ТИП-ТЕРМ). Щитовидная железа увеличена до 1 ст., мягкая, при пальпации б/болезненная.
Проведено обследование:
Общий (клинический) анализ крови развернутый: Эритроциты (RBC) 5.6*10*12/л (3.5-5.7). Гемоглобин (HGB) 140 г/л (120-164). Гематокрит (НсТ) 38.1 (34-48). Тромбоциты (PLT) 219×10*9/л (180-320). Лейкоциты (WBC) 8.7×10*39 л (4.0-10.0). Лимфоциты (LY%) 36.1 (28-38). Нейтрофилы (NE%) 59.1% (45-75). Эозинофилы (ЕО%) 2.8 (1.0-5.0). Базофилы (ВА%) 0.8 (0.2-1). Моноциты (МО%) 6.3 (3.0-10.0). Скорость оседания эритроцитов 9 мм/ч (2-12).
Анализ мочи общий: Количество 60.0 мл (10-250). Цвет соломенно-желтый, прозрачность полная реакция кислая. Удельный вес 1.024 (1.018-1.024). Белок отрицательный. Сахар отрицательный. Эпителий плоский 1-3-3 ед. в поле зрения (0-5). Лейкоциты мочи 2-2-3 в поле зрения (0-8).
Биохимический анализ крови: Общий белок 82,1 г/л (63-87). Альбумин (ALB) 43,1 г/л (35-50). Мочевина (UREE) 7,4 ммоль/л (1.7-8.3). Креатинин (CREAT) 99 мкмоль/л (44-115). Глюкоза (GLY) 9,8 ммоль/л (4.2-6.4). В-липопротеиды 48 усл. ед. (35-55). Холестерин (CHOL) 5,6 ммоль/л (3.9-5.7). Триглицериды (TRIGLY) 1,7 ммоль/л (0.46-1.88). Холестерин ЛПВП 1,25 ммоль/л (1.03-1.55). Билирубин общий (BILIT) 14,8 мкмоль/л (0,1-20,5). Билирубин прямой (BILID) 2,9 мкмоль/л (0-3.4). ACT (ASAT) 19 ед/л (6-37). АЛТ (ALAT) 27 ед/л (1-42). Натрий 142 мкмоль/л (132-152). Калий 4,2 мкмоль/л (3,4-5.0). ЛПНП 4,0 ммоль/л (2.59-4.14).
ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. ЭОС расположена вертикально. ЧСС - 64 в мин. Диффузные нарушения процессов реполяризации.
Протокол ЭхоКС: Заключение: Уплотнение стенок корня аорты. Патологическое расширение восходящего отдела аорты. Аномально расположенная хорда в полости левого желудочка. Дилатация левого предсердия. Эксцентрическая недилатационная гипертрофия левого желудочка (расчетная по ASE). Нарушений локальной сократительной способности не выявлено. Уплотнение створок аортального и митрального клапанов. Аортальная регургитация I-IIст. Трикуспидальная регургитация I-II ст.
УЗИ щитовидной железы: Заключение: Структура щитовидной железы диффузно-неоднородная. ЭХОгенность снижена. Средний объем составил 25,9 мл. УЗИ данные за ХАИТ.
Выставлен диагноз: Сахарный диабет 2-го типа, декомпенсированный. Целевой уровень HbA1c- 7,0%.
Осложнения: Диабетическая полинейропатия.
СОП: Ожирение 1 ст., смешанного генеза.
Хронический аутоиммунный тиреоидит. Субклинический гипотиреоз.
ИБС: стенокардия напряжения, ФК 2, как исход прогрессирующей стенокардии. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий (гемодинамически незначимый). XCHI. ФК NYHA 2.
Исследование крови на: sУСАМ-1-1920,78нг/мл; HbA1c-8,4%; АтТПО=354,34 мкМЕ/мл.
Индекс риска развития ИБС у пациентки 52 лет с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим гипотиреозом рассчитали по формуле:
Индекс риска ИБС=(- 2,36145 + 0,41297 ⋅ 1920,78 + 0,225285 ⋅ 8,4 + 0,096089 ⋅ 52-0,091315 ⋅ 354,34) / 730=1,048
Полученный результат соответствует сердечно-сосудистой патологии, имеющейся у пациента (ишемическая болезнь сердца).
Использование заявленного способа позволяет повысить эффективность прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с субклиническим гипотиреозом.