СПОСОБ ХИРУГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ-ВЫВИХОВ ГОЛОВКИ СУСТАВНОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
MANDIBULAR ARTICULAR PROCESS HEAD DISLOCATION FACTURE SURGERY TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при лечении переломов-вывихов головки суставного отростка нижней челюсти у детей и взрослых. Одной из наиболее уязвимых локализаций кости нижней челюсти при механической травме является ее суставной отросток. По данным различных авторов частота его повреждений достигает 25-35%. У детей различных возрастных групп переломы суставного отростка нижней челюсти достигают 50-55% среди всех переломов челюсти. У детей, так же, как и у взрослых, преобладает бытовой травматизм (до 60%). На втором месте (до 26% случаев) стоит дорожно-транспортный травматизм. В отдельные периоды года переломы могут достигать 40%. Спортивная травма составляет до 10% случаев. Наиболее сложные в плане лечения - "высокие" переломы суставного отростка со смещением малого отломка медиально и вывихом из суставной впадины (до 40% случаев переломов суставного отростка). Сложность оперативного лечения заключается в ограниченном операционном поле, трудности извлечения, репозиции с последующей фиксацией отломков суставного отростка. У нелеченных больных могут развиться серьезные осложнения: тромбоз внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены в результате повреждения сосудистой стенки сместившимся отломком, стойкий неврит третьей ветви тройничного нерва за счет ущемления его вблизи выхода из овального отверстия, анкилоза височно-нижнечелюстного сустава на стороне поражения и деформирующий артроз, подвывих или вывих головки нижней челюсти в области здорового сустава. Аналогичные осложнения развиваются и при образовании ложного сустава.
Известны способы хирургического лечения перелома-вывиха суставного отростка нижней челюсти по методам: В.А.Малышева - остеосинтез в виде внутрикостно-накостного способа закрепления отломков с помощью спицы и проволочной петли (Малышев В.А. Реплантация суставного отростка нижней челюсти при переломах в области шейки с вывихом суставной головки. Стоматология - 1972. - №1. - С.25 - 27); Е.Ш.Магарилла - химический остеосинтез с использованием металлического стержня (Магарилл Е.Ш. Новые способы фиксации отломков при переломах суставного отростка нижней челюсти. Стоматология. - 1968. - №6. - С.56 - 57); В.К.Поленичкина - остеосинтез с использованием внутрикостных фиксаторов с заранее заданными свойствами (Поленичкин В.К. Остеосинтез фиксаторами с заранее заданными свойствами при лечении больных с переломами костей лицевого скелета. - Новокузнецк: Новокузнецкий ИУВ, 1986.); А.А.Жилонова с соавторами - остеосинтез с проведением вертикальной остеотомии нижней челюсти (Жилонов А.А., Гунько В.И., Кулаков А.А. Хирургическое лечение больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Стоматология. - 1986. - №5. - С41-43); А.В.Васильева с соавторами - остеосинтез с использованием конструкции, содержащей накостный и внутрикостный компоненты, обладающей свойством "памяти формы" (Васильев А.В., Козлов В.А., Шаболдо О.П. Устройство для остеосинтеза. Патент РФ №2141805 от 27 ноября 1999 года). Недостатки данных способов в том, что фиксирующие отломок суставного отростка конструкции проходят через раневые поверхности фрагментов, наносится дополнительная травма.
За ближайший аналог принят способ В.А. Малышева в модификации А.А.Жилонова и соавт. Типичным доступом через разрез кожи в подчелюстной области, окаймляющим угол нижней челюсти, обнажают ветвь нижней челюсти и пальпаторно обнаруживают смещенную головку.
Производят вертикальную остеотомию нижней челюсти, после чего удаляют из раны отсеченный фрагмент кости. Через образованный таким образом канал в подвисочную ямку без особых препятствий извлекают отломок суставного отростка и фиксируют его вне раны к резецированному фрагменту ветви челюсти различными способами (фиксаторами с заранее заданными свойствами, самотвердеющей пластмассой, спицами различных модификаций). Полученный сложный реплантат помещают в рану и фиксируют к ветви челюсти проволочными шинами. (Жилонов А.А., Гунько В.И., Кулаков А.А. Хирургическое лечение больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Стоматология. - 1986. - №5. - С.41-43).
Недостатки: наносится дополнительная травма в виде остеотомии нижней челюсти, что значительно ухудшает кровоснабжение кости в области перелома, с возможной дальнейшей секвестрацией отломков, введение в рану дополнительных инородных тел в виде металлических конструкций, фиксирующие отломок суставного отростка конструкции проходят через раневые поверхности фрагментов.
Задачи: снизить дополнительную травму в области перелома, максимально сохранить кровоснабжение костных отломков, произвести остеосинтез вне линии перелома, снизить количество инородных тел в ране, улучшить медико-социальную реабилитацию.
Существенной новизной изобретения является то, что после освобождения суставной головки от капсулы и извлечения отломка на заднюю его поверхность, ниже суставной поверхности с помощью микрошурупов устанавливают и фиксируют пластину из титана, соответствующую форме отломка, свободный конец пластины изгибают с условием плотного прилегания к большему фрагменту отломка, затем конструкцию устанавливают в суставную впадину в предварительно сформированное ложе из суставной капсулы, в области суставного бугорка ложе укрепляют наложением швов на капсулу.
Техническим результатом изобретения является снижение травматизации, надежная фиксация отломков вне линии раневой поверхности кости титановой микропластиной, подобранной индивидуально и изогнутой для наиболее физиологичной репозиции отломков с установкой головки в суставную впадину в подготовленное из суставной капсулы ложе, с дополнительным укреплением ложа в области суставного бугорка, достижение максимального сохранения кровоснабжения костных отломков, снижение количества инородных тел в ране, остеосинтез вне линии перелома, установка отломка в наиболее естественном анатомическом соотношении.
Способ осуществляют следующим образом. Типичным доступом через разрез кожи в подчелюстной области, окаймляющим угол нижней челюсти, осуществляют послойный доступ к линии перелома поднадкостнечно по латеральной поверхности ветви. Вывихнутый диссектором малый фрагмент вместе с суставной капсулой выводят в вырезку. Суставную капсулу рассекают вперед на 0,3-0,5 см. Отломок суставного отростка освобождают от суставной капсулы и выводят из раны. Фиброзные наложения раневых поверхностей костей удаляют. После оценки состояния отломка к участку, свободному от суставной поверхности, по заднему краю фиксируют микропластину (Т, Н, Х, L, Y-образной формы). Свободный конец микропастины изгибают для плотного прилегания к большему фрагменту по задней и латеральной поверхности ветви. Из суставной капсулы формируют ложе в суставной впадине. Малый фрагмент с подготовленной микропластиной устанавливают в ложе в анатомическом положении. Суставную капсулу над суставным бугорком укрепляют узловыми швами ПДС 4/0. Большой фрагмент репонируют на установленную в ложе конструкцию. Свободный конец микропластины фиксируют к заднелатеральной поверхности большего фрагмента микрошурупами. Осуществление способа и результат продемонстрированы на чертежах 1-8: фиг.1 - компьютерная томограмма (реконструкция) нижней челюсти, левая боковая; фиг.2 - компьютерная томограмма (реконструкция) нижней челюсти, вид сзади; фиг.3 - компьютерная томограмма (реконструкция) нижней челюсти, вид косо сзади; фиг.4 - собранная конструкция, вид сзади; фиг.5 - собранная конструкция, вид спереди; фиг.6 - компьютерная томограмма (реконструкция), вид спереди, после операции; фиг.7 - компьютерная томограмма (реконструкция) нижней челюсти, левая боковая, после операции; фиг.8 - компьютерная томограмма (реконструкция) нижней челюсти, левый суставной отросток, вид изнутри, после операции: где 1 - нижняя челюсть, 2 - отломок суставного отростка, 3 - титановая микропластина, 4 - микрошуруп, 5 - дренажная трубка.
Пример. Больной П., 14 лет поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии ДККБ 20.04.07 г. с диагнозом: травматический тройной перелом нижней челюсти; перелом - вывих головки суставного отростка слева, перелом суставной головки справа без смещения, косой центральный перелом тела нижней челюсти со смещением (фиг. 1, 2, 3). 23.04.07 г. под общим обезболиванием выполнено оперативное вмешательство - открытая репозиция, металлоостеосинтез суставной головки слева Т-образной микропластиной, открытая репозиция, металлоостеосинтез косого перелома тела нижней челюсти двумя параллельными минипластинами. Типичным доступом через разрез кожи в подчелюстной области слева, окаймляющим угол нижней челюсти 1, осуществлен послойный доступ к линии перелома поднадкостнечно по латеральной поверхности ветви нижней челюсти. При помощи диссектора малый фрагмент мобилизован и вывихнут в вырезку вместе с суставной капсулой. Суставная капсула рассечена вперед на 0,5 см. Отломок суставного отростка 2 освобожден от суставной капсулы и выведен наружу. Фиброзные наложения на раневых поверхностях фрагментов удалены. По заднему краю отломка, по поверхности, свободной от суставной, при помощи микрошурупов 4 фиксирована Т-образная титановая микропластина 3, изогнутая для плотного прилегания к заднелатеральной поверхности большего фрагмента (фиг. 4, 5). Суставная капсула перемещена и расправлена в суставной ямке. В образованное ложе уложена конструкция в анатомическом положении. На края суставной капсулы над суставным бугорком наложены 2 узловых шва ПДС 4/0, обеспечивающие плотный охват отломка. Больший фрагмент репонирован на установленную конструкцию. Свободный конец микропластины 4 после небольшой коррекции изгиба фиксирован к заднелатеральной поверхности большего фрагмента микрошурупами 3. Рана послойно ушита с оставлением активного дренажа 5. Подчелюстным разрезом осуществлен послойный доступ к линии перелома тела нижней челюсти. Произведена типичная репозиция костных отломков, остеосинтез двумя параллельными минипластинами. Рана послойно ушита.
В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация челюсти при помощи шин Васильева с межчелюстными вытяжениями. На контрольно компьютерной томограмме (26.04.07 г., фиг. 6, 7, 8) выявлено удовлетворительное стояние костных отломков. Больной выписан 4.05.07 г на дальнейшее амбулаторное лечение.