Неотложная лучевая диагностика тромбоза главной почечной артерии у пациента с повреждением почки при политравме

Статья поступила в редакцию 17.01.2012 г.

НЕОТЛОЖНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗА ГЛАВНОЙ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЧКИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

EMERGENCY RADIODIAGNOSIS OF THROMBOSIS OF MAIN RENAL ARTERY

Агафонова Н.В. Agafonova N.V.

Конев С.В. Konev S.V.

Агаларян А.Х. Agalaryan A.K.

Левченко Т.В. Levchenko T.V.

Федеральное государственное бюджетное Federal State Medical Prophylactic

лечебно-профилактическое учреждение Institution «Scientific Clinical Center

Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of the Miners' Health Protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Введение. Повреждения почек при политравме занимают третье место среди повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, часто сопровождаются повреждением почечной ножки с разрывом, либо окклюзией сосудистых образований, что приводит к развитию некроза почечной паренхимы.

Цель - лучевая диагностика тромбоза почечных артерий в раннем посттравматическом периоде у пациента с политравмой. Материалы и методы. Пациент Л., 1982 г.р., поступил в приёмное отделение через 2,5 часа после случая производственной травмы с повреждением грудной клетки, костей таза, поясничной области слева. Проведены рентгенологические исследования: рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография с использованием контрастных препаратов. Выполнена нефрэктомия слева. Проведено гистологическое исследование удалённой левой почки.

Результаты. МСКТ ангиография позволила диагностировать травматический тромбоз левой почечной артерии и развитие некроза почечной паренхимы, что послужило поводом для проведения нефрэктомии. Клинико-рент-генологические данные подтверждены результатами патологогистологиче-ского исследования.

Выводы. МСКТ ангиография позволила повысить качество диагностики повреждения почек и их сосудов и определить рациональную тактику хирургического лечения.

Ключевые слова: мультиспиральная компьютерная томография; ангиография; тромбоз почечной артерии; рентгеноконтрастные средства; не-фрэктомия.

Introduction. Renal injuries in polytrauma take the third place among the injuries of abdomen and retroperitoneal space. They are often accompanied by injury of renal pedicle with rupture or vascular occlusion that results in renal parenchyma necrosis.

The aim of the study - to investigate X-ray diagnostics of renal arteries after polytrauma.

Patients and methods. Patient L. (1982), was admitted to the department in 2,5 hours after industrial trauma of chest, pelvic bones and lumbar region to the left. The X-ray examination was performed which included roentgenography and multispiral computer tomography with contrast media. The nephrectomy of left kidney was carried out. The histological study of the removed kidney was performed.

Results. MSCT angiography allowed to diagnose traumatic thrombosis of the left renal artery and development of renal parenchyma necrosis that resulted in performing of nephrectomy. The clinical radiological data was supported with the results of histopathologic examination.

Conclusion. MSCT angiography improved the quality of diagnostics of renal and vascular injuries, and defined the rational surgical approach.

Key words: multispiral computer tomography; angiography; renal arterial thrombosis; contrast media; nephrectomy.

Повреждения почек при политравме занимают третье место среди повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства [1-5]. В 38 % летальных исходов при различных травмах фигурируют повреждения почек [2, 3]. Сочетанный характер травмы, шок, нередко алкогольное опьянение, нарушение сознания значительно затрудняют диагностику повреждений органов мочевыводя-щей системы, что приводит к задержке неотложного оперативного

№ 1 [март]

вмешательства и, как следствие, ухудшает прогноз [1]. Почки по своим анатомо-топографическим особенностям прочно фиксированы, подвижность их ограничена, хорошо выражена сеть кровеносных сосудов. Все эти анатомические особенности обуславливают возможность обширных кровоизлияний, нарушение целостности паренхимы ткани с разрывом капсулы и сосудов. Левая почка более уязвима и подвержена повреждениям по сравнению с правой почкой,

которая топографически лучше защищена [3, 6]. Тяжелые повреждения почек связаны с повреждением почечной ножки с разрывом, либо окклюзией сегментарных или главных сосудистых образований, множественные разрывы почки с повреждением полостной системы почки с явлениями экстравазации мочи, размозжение почки. В литературе мало отражены и недостаточно изучены рентгенологические признаки тромбоза почечной артерии, которые приводят к развитию

острой ишемии почки и затем к некрозу, не указаны сроки ее развития, степень выраженности тромбоза, что влияет на тактику экстренного оперативного вмешательства [7, 8]. Технические особенности мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), такие как высокая скорость сканирования, а также доступность пациента для реанимационной поддержки в ходе исследования, являются предпосылками к использованию этого метода при неотложных состояниях [4, 5, 7-9].

Шкала тяжести травмы почки принятая Американской ассоциацией хирургии травмы (AAST) [10]:

1. Контузия или обширная субкап-сулярная гематома, без разрыва тканей.

2. Необширная околопочечная гематома, кортикальный разрыв < 1 см глубиной, без экстраваза-ции.

3.Кортикальный разрыв > 1 см, без экстравазации мочи.

4. Разрыв: через кортико-медулляр-ное соединение в собирательную систему или сосудистую: повреждение сегментарной почечной артерии или вены, вызывающее гематому.

5.Разрыв: размозженная почка или сосуды: повреждение или отрыв почечной ножки.

Легкая травма почек (I-III степень) является показанием к консервативной терапии, при тяжелой травме почек (IV-V степень) чаще всего выполняют нефрэктомию [11].

Цель — лучевая диагностика тромбоза почечных артерий в раннем посттравматическом периоде у пациента с политравмой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведены рентгенографические исследования органов грудной клетки, костей таза, экскреторная урография на стационарном рентге-нодиагностическом аппарате «Pres-tilix 600», СКТ почек с внутривенным введением контрастного препарата Ультравист 370 на аппарате «Dual Speed», МСКТ ангиография почек и динамическое МСКТ анги-ографическое исследование почек на аппарате «Light Speed».

Выполнена нефрэктомия слева, с гистологическим исследованием макропрепарата удаленной почки.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Пациент Л., 1982 г.р., поступил в дежурное приемное отделение в 23.30 14.05.11 г., через 2,5 часа после случая производственной травмы (падение с опрокидывающегося автомобиля БЕЛАЗ, высота около 3 метров), с последующим ударом частью этого автомобиля, с диагнозом: «Политравма. Закрытый, неосложненный перелом VI-VIII ребер слева. Ушиб грудной клетки слева. Закрытый перелом заднего края подвздошной кости слева. Закрытые краевые переломы переднего и заднего отделов боковой массы крестца слева на уровне S2, S3. Разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения. Разрыв лонного сочленения. Закрытый перелом основания суставного отростка левой лопатки со смещением отломков. Ушиб поясничной области слева».

Состояние пациента средней степени тяжести, в сознании. Выраженная болезненность при пальпации в области VI-VШ ребер слева. Подкожной эмфиземы нет. Дыхание выслушивается с обеих сторон, одинаковое над всеми легочными полями. ЧД 21 в минуту. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного качества. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации умеренно напряжен, безболезненный во всех отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальпации болезненность в области крестцово-подвздошного сочленения слева, в области левой лопатки.

При поступлении проведено рентгенологическое и компьютерно-томографическое исследования органов грудной клетки, левой лопатки, таза, контрастное исследование почек. Учитывая отсутствие выделительной функции левой почки по результатам экскреторной урографии, проведено компьютерно-томографическое исследование брюшной полости с внутривенным струйным контрастированием.

Диагностировано отсутствие концентрационной и выделительной функции левой почки. Гемипельви-оперитонеум. Ушиб поясничной и подвздошной мышц слева.

Пациент по экстренным показаниям взят в операционную, где был произведен остеосинтез таза аппаратом внешней фиксации, репозиция перелома левой лопатки.

16.05.11 г. пациенту проведено МСКТ ангиографическое исследование брюшной полости. Заключение: Множественные ушибы и кровоизлияния в паренхиме левой почки. Подкапсульная гематома верхнего полюса левой почки. Тромбоз проксимальной трети левой почечной артерии. Субтотальная ишемия левой почки. Экстраваза-ция контрастного вещества в зонах паренхиматозных кровоизлияний левой почки. Ушиб хвоста поджелудочной железы. Свободная жидкость в левом забрюшинном пространстве, полости таза. Гематома в полости малого таза слева. Ушиб поясничной и подвздошной мышц слева (рис. 1).

Клинически у больного болевой синдром в левой поясничной области был незначительный, отсутствовала температурная реакция, гемодинамика была стабильной. Учитывая наличие перелома костей левой половины тазового кольца и повреждение крестцово-подвздош-ного сочленения слева, оперативное лечение было связано с высоким риском рецидива кровотечения, а использование донорских компонентов крови могло негативно сказаться на функции правой почки. В связи с этим была выбрана активно-выжидательная тактика ведения больного, скорректирована консервативная терапия.

При проведении дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей от 17.05.11 г. тромбоз не выявлен.

Динамическое МСКТ анги-ографическое исследование от 18.05.11 г.: Признаки частичной реканализации левой почечной артерии и ее ветвей, сосудистая архитектоника левой почки слабой интенсивности контрастирования на всем протяжении, слабо выражена нефрографическая фаза в левой почке, уменьшение экстравазации

Рисунок 1 Рисунок 2

МСКТ ангиография брюшной Динамическая МСКТ ангиография органов брюшной полости. полости, 3^ ангиографическая, Аксиальные, фронтальные, саггитальные и 3^ реконструкции

контрастного вещества в участках паренхиматозных кровоизлияний в левой почке, сохраняется нечеткость капсулы левой почки, с формированием паранефральных спаек. Отсутствовало контрастирование ЧЛС левой почки. Ушиб хвоста поджелудочной железы без отрицательной динамики (рис. 2).

На шестые сутки после операции у больного усилился болевой синдром в левой поясничной области, повысилась температура тела до субфебрильных цифр (до 37,4°С). Артериальное давление с тенденцией к гипертензии, нарастал интоксикационный синдром, что явилось показанием к оперативному лечению. С целью уменьшения негативного воздействия на область переломов тазового кольца и развитие вторичного кровотечения был вы-

бран трансабдоминальный доступ к левой почке.

20.05.2011 г. Операция: лапаро-томия, ревизия, нефрэктомия слева, дренирование забрюшинного пространства слева. ЭТН. Обработка операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина дважды. Верхнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Послойно вскрыта брюшная полость. В брюшной полости незначительный серозный выпот. Петли тонкого и толстого кишечника не расширены. Видимых повреждений со стороны органов брюшной полости не выявлено. Предбрюшинная, паравези-кальная и забрюшинная клетчатка слева имбибированы кровью. Рассечена брюшина по левому боковому каналу. После мобилизации нисходящей ободочной кишки вскрыто забрюшинное пространство слева.

При ревизии забрюшинная клетчатка и паранефральная клетчатка имбибирована кровью, отечная, больше в проекции верхнего полюса. Взят посев из забрюшинного пространства слева. Пульсация на левой почечной артерии не определяется, почечная вена слева спавшаяся. Левый мочеточник после лиги-рования с прошиванием пересечен на уровне средней трети. После ли-гирования с прошиванием пересечена сосудистая ножка левой почки между лигатурами. Левая почка удалена единым блоком вместе с паранефральной и забрюшинной клетчаткой, отправлена на гистологическое исследование (рис. 3). При дальнейшей ревизии выявлены участки ушиба и кровоизлияний в области хвоста поджелудочной железы. Забрюшинное пространство слева промыто водным раствором

Рисунок 3

Макропрепарат удаленной левой почки с паранефральной клетчаткой: а, б — вид левой почки по передней и задней поверхности с участками линейных повреждений и очагами некроза паренхимы; в — разрез левой почки через почечный синус

г ;

Л "

№ 1[март]2012

81

хлоргексидина, осушено. Через отдельный разрез в левом подреберье забрюшинное пространство слева дренировано дренажом по Редону. Дренаж фиксирован кожной лигатурой. Контроль гемостаза сухо. Счет салфеток и инструментария со слов операционной сестры совпал. Забрюшинное пространство слева перитонизировано. Лапаро-томная рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка.

Операционное заключение: Закрытое повреждение левой почки. Посттравматический тромбоз левой почечной артерии. Нефункци-онирующая левая почка. Гематома (урогематома) забрюшинного пространства слева. Ушиб хвоста поджелудочной железы. Посттравматический панкреатит. Послеоперационный период без особенностей.

Гистологическое исследование левой почки: Макро: почка с околопочечной жировой клетчаткой, надпочечник. Клетчатка желтая с очагами бурого цвета от 0,5 до 1,5 см. Почка размерами 12,5 х 6,5 см, серовато-синюшная с полями бледно-розового цвета. В области верхнего полюса дефект капсулы линейной формы дли-

Литература:

ной 1 см. На разрезе в области 1-4 сегментов участок клиновидной формы 8 х 4 х 1,5 см бело-желтого цвета с бурым ободком по периферии. В остальных отделах корковый слой розовато-красного цвета, пирамиды красновато-синюшные. Чашечки, лоханки не расширены, слизистая их бледно-серая. Мочеточник тонкий, серый. В просветах ветвей почечной артерии рыхлые серовато-красные тромбы, обтури-рующие их просвет. Материал для морфологического исследования фиксировали 24 часа в 10 % растворе формалина, обезвоживали в спиртах возрастающих концентраций и заливали в гистомикс. Срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизо-ну. Микро: поля некроза паренхимы (канальцы, клубочки без ядер, контуры их сохранены, набухание, распад волокнистой субстанции стромы). В зоне демаркационного воспаления — кровоизлияния, гиперемия, лимфо-лейкоцитарная инфильтрация. Сохранившиеся клубочки полнокровные, эпителий извитых канальцев с дистрофическими изменениями. В артериях — смешаннные тромбы, участки по-

вреждения целостности интимы. В жировой клетчатке — крупноочаговые кровоизлияния. В надпочечнике — дисциркуляторные изменения.

Патологогистологический диагноз: Тупая травма почки. Травматический тромбоз передней ветви почечной артерии. Субтотальный инфаркт почки (I, II, III, IV сегментов). Разрыв капсулы почки без повреждения паренхимы, очаговые кровоизлияния в околопочечной жировой клетчатке. Дис-циркуляторные изменения в надпочечнике.

ВЫВОДЫ:

Включение в диагностический алгоритм закрытых повреждений почек при политравме неотложной компьютерной томографии и МСКТ ангиографии значительно повысило качество диагностики повреждения почек и их сосудов, дало объективную, детальную информацию о характере изменения функции и кровоснабжения почек. Проведение МСКТ ангиографии почек в динамике позволило определить рациональную хирургическую тактику и предотвратить развитие осложнений у пациента.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Диагностика и лечение закрытых сочетанных повреждений органов брюшной полости и почки /В.Г. Стенько, Н.А. Нечипорен-ко, С.Ф. Ровбуть, А.С. Фоменков //Скорая медицинская помощь. - 2004. - № 3. - С. 194-195.

Лечение закрытых повреждений почек при сочетанной травме /С.Ф. Багненко, И.В. Сорока, Г.Ш. Шанова, Е.А. Мелихов //Материалы X Российского съезда урологов, 1-3 октября 2002 г., г. Москва. - М., 2002. - С. 522-523.

Довлатян, А.А. Травмы органов мочеполовой системы /А.А. Дов-латян, Ю.В. Черкасов //Урология. - 2003. - № 4. - С. 52-57.

CT findings in blunt renal trauma /A.C. Harris, C.V. Zwirewich, I.D. Lyburn et al. //Radiographics. - 2001. - Vol. 21, Spec. N. - P. 201-214.

Imaging of renal trauma: a comprehensive review /A. Kawashima, C.M. Sandler, F.M. Corl et al. //Radiographics. - 2001. - Vol. 21, N 3. - P. 557-574.

Савченко, С.В. Экспертная оценка повреждения почек при тупой травме /С.В. Савченко, В.П. Новоселов, О.А. Саковчук //Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 1. - C. 71-73. Лучевая диагностика. Болезни мочеполовой системы: пер. с англ. /Б. Хамм, П. Асбах, Д. Бейерсдорф и др.; под ред. Л.М. Гумина. - М.: «Медпресс-информ», 2010. - С. 21-30. CT features of renal infarction /O. Suzer, A. Shirkhoda, S.Z. Jafri et al. //Eur. J. Radiol. - 2002. - Vol. 44, N 1. - P. 59-64.

ПОЛИТРАВМА

9. Ангиографическая диагностика травматических повреждений почек /Страхов С.Н., Косырева Н.Б., Беляева О.А. и др. //Материалы X Российского съезда урологов, 1-3 октября 2002 г., г. Москва. - М., 2002. - С. 615.

10. Рекомендации по урологической травме /Н. Дьякович, Т. Линч, Л. Мартинез-Пинейро и др. //Евр. урол. - 2005. - Vol. 47, N 1. - P. 1-15.

11. Lent V. //European journal of trauma. - 2003. - N 4. - P. 193-198.

Сведения об авторах:

Агафонова Н.В., к.м.н., заведующая рентгенологическим отделением, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Агаларян А.Х., к.м.н., заведующий хирургическим отделением № 2, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Конев С.В., врач-рентгенолог, рентгенологическое отделение, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Левченко Т.В., заведующая патологоанатомическим отделением, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Конев С.В.,

7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, 652509, Россия.

ФГБЛПУ «НКЦОЗШ».

Тел: 8 (38456) 9-53-24

Information about authors:

Agafonova N.V., candidate of medical sciences, head of X-ray department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Agalaryan A.K., candidate of medical sciences, head of surgery department N 2, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Konev S.V., radiologist, X-ray department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Levchenko T.V., head of anatomic pathology department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Konev S.V.,

7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, 652509, Russia.

Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection».

Tel: 8 (38456) 9-53-24

m

№ 1[март]2012

83