СПОСОБ ДОСТУПА К ТАЗОБЕДРЕННОМУ СУСТАВУ
METHOD OF APPROACH TO HIP JOINT

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано в травматологии и ортопедии при операциях на тазобедренном суставе, как при первичных, так и при повторных операциях, а также при первичном эндопротезировании и реэндопротезировании.
Известно более 100 доступов к тазобедренному суставу. При эндопротезировании тазобедренного сустава выделяются и широко распространены три основных вида доступов: передние, наружные и задние доступы (Воскис Х.Я. Тазобедренный сустав и операции на нем. - М., 1966; Надеев Ал. с соавт. «Рациональное эндопротезирование тазобедренного сустава». - М., 2004).
Передний доступ обеспечивает полноценную визуализацию вертлужной впадины, но только переднего отдела бедренной кости, ограничивая свободу хирурга при обработке проксимального отдела бедренной кости. При наружном доступе для увеличения операционного обзора предусматривается отсечение большого количества мышц бедра с последующей их пластикой специальными швами, что увеличивает травматизацию мягких тканей и кровопотерю. Задний доступ предполагает пересечение ягодичных мышц в опасной близости от седалищного нерва, что грозит тяжелыми осложнениями и увеличивает интраоперационное время (Vicar A.J., Coleman C.R. A comparison of the anterolateral, transtrochanteric, and posterior surgical approaches in primary total hip arthroplasty // Clin. Orthop. 1984. №188. P.152.).
У каждого из вышеперечисленных доступов есть масса достоинств. Но несмотря на это большинство из них не в полной мере обеспечивают достаточный обзор при оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ доступа к тазобедренному суставу, включающий рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки и продольное рассечение широкой фасции бедра (Keggi K.J., Huo М.Н., Zatorski L.E. Anterior approach to total hip replacement: surgical technique and clinical results of our first one thousand cases using non-cemented prostheses // Yale J. Biol. Med. 1993. Vol.66. P.243-256), известный как передний доступ по Keggi.
Известный способ выполняют следующим образом. Продольно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и широкую фасцию бедра с выходом в бессосудистую зону передней поверхности бедра.
При этом доступе хорошо визуализируются передние отделы головки и шейки бедренной кости и вертлужная впадина.
Однако для обработки костного канала бедренной кости требуется дополнительный доступ в проекции большого вертела, рассечение соответствующих мягкотканных структур.
Задачей предлагаемого изобретения является увеличение угла операционного обзора, упрощение манипуляций хирурга, снижение травматизации мягких тканей.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе доступа к тазобедренному суставу, включающем рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки и продольное рассечение широкой фасции бедра, перпендикулярно первому продольному рассечению широкую фасцию бедра рассекают S-образно таким образом, чтобы точка пересечения продольного и S-образного рассечения находилась в проекции верхушки большого вертела.
Предлагаемое изобретение отвечает критериям «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников патентной и научно-технической литературы, которые бы порочили новизну предлагаемого изобретения, равно как не выявлено технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Предлагаемое изобретение при использовании позволяет получить следующий положительный эффект.
За счет выполнения двух разрезов - продольного и перпендикулярно ему S-образного - увеличивается угол операционного обзора, что снижает риск перелома проксимального конца бедренной кости при выведении его в рану, упрощает манипуляции хирурга. Способ позволяет уменьшить травматизацию мягких тканей, минимизирует нарушение питания костной ткани и позволяет ушить рану с натяжением и, как следствие, снижает травматичность, кровопотерю при оперативном вмешательстве и обеспечивает более плотное ушивание раны. Экономический эффект заключается в сокращении стоимости лечения за счет уменьшения количества повторных операций, снижения использования расходных материалов, уменьшения продолжительности послеоперационного пребывания в больнице.
Предлагаемое изобретение поясняется чертежами.
На фигурах 1-3 схематично представлены этапы предлагаемого способа.
На фигуре 1 изображено рассечение широкой фасции бедра.
На фигуре 2 изображено выполнение миопластики.
На фигуре 3 изображено выполнение фасциопластики.
На фигуре 1 изображено продольное рассечение широкой фасции бедра 1 и перпендикулярно ему проведенное S-образное рассечение 2 в ране после рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки. На фигуре 2 показано, как по завершении хирургического вмешательства выполняют миопластику. На фигуре 3 показано выполнение фасциопластики с натяжением краев.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Пациента укладывают на спину и фиксируют. Ортопедический стол поворачивают на 45 градусов, так что бы область оперативного вмешательства была сверху и, соответственно, легкодоступна. Операционное поле обрабатывают антисептиками. Доступ осуществляют по типу передне-бокового. Сначала прощупывают область большого вертела и проксимального отдела бедренной кости. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку. Продольно рассекают широкую фасцию бедра. Перпендикулярно первому продольному рассечению широкую фасцию бедра рассекают S-образно таким образом, чтобы точка пересечения продольного и S-образного рассечения находилась в проекции верхушки большого вертела. Продольно разъединяют подлежащие мышцы бедра и отсекают мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра. Через полученный разрез обнажают наружные и передние части проксимального отдела бедренной кости и тазобедренного сустава. Весь образовавшийся массив отводят кпереди и фиксируют при помощи ретракторов. Пальцевым исследованием определяют контур тазобедренного сустава и вскрывают капсулу. Для удобства обработки впадины капсулу иссекают. Последующее хирургическое вмешательство на тазобедренном суставе ведут согласно плану хирурга. После окончания основного этапа операции смещенный кпереди мягкотканный лоскут укладывают на свое место и фиксируют при помощи швов. Фасцию ушивают с натяжением. Затем восстанавливают целость подкожно-жирового слоя и кожных покровов. Накладывают асептическую повязку.
Пример конкретного выполнения доступа. Больной А., 53 лет. История болезни №5267. Диагноз: правосторонний коксартроз 3 стадии. Под общим обезболиванием 13 декабря 2007 года проведена операция: тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава протезом Zimmer zca cpt цементный вариант. Доступ продольный передне-боковой разрез. Рассекли кожу, подкожно-жировую клетчатку, произвели продольное рассечение широкой фасции бедра. Перпендикулярно первому продольному рассечению широкую фасцию бедра рассекли S-образно таким образом, чтобы точка пересечения продольного и S-образного рассечения находилась в проекции верхушки большого вертела. Мягкотканный лоскут сдвинут кпереди при помощи ретракторов. Произведено вскрытие и дальнейшее иссечение капсулы сустава. Произведено типичное эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезом Zimmer zca cpt цементный вариант. Достигнута удовлетворительная подвижность в суставе. Дренаж через контрапертуру. Смещенный кпереди мягкотканный лоскут уложен на свое место и фиксирован к нему узловыми швами. Фасция ушита с наложением. Восстановлена целость подкожно-жирового слоя и кожных покровов, наложена асептическая повязка.