Организационно-правовые аспекты оказания первичной медико-санитарной помощи за рубежом. Сообщение 3

ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И РЕФОРМИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

к.м.н. Шарабчиев Ю.Т., к.б.н. Дудина Т.В.

РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения МЗ РБ

Организационно-правовые аспекты оказания первичной медико-санитарной помощи за рубежом. Сообщение 3

Эстония [48]. С первых лет после распада СССР в Эстонии коренным образом начало меняться финансирование и планирование здравоохранения. Было введено финансирование медицинской помощи (МП) за счет социального медицинского страхования, осуществлена децентрализация системы. Правовую базу преобразований заложили Закон о медицинском страховании (1991) и Закон об организации оказания медицинских услуг (1994). Основную ответственность за планирование, управление и финансирование здравоохранения несет Министерство социального обеспечения, образованное в 1993 г. путем слияния трех министерств (здравоохранения, социального обеспечения и труда). При министерстве работает четыре правительственных агентства: Совет по здравоохранению, Государственное агентство по лекарственным препаратам, Инспекция по охране здоровья и Национальный институт развития здравоохранения.

В советскую эпоху первичная медико-социальная помощь (ПМСП) оказывалась поликлиниками и медицинскими пунктами, принадлежащими муниципалитетам. После принятия закона об организации медицинских услуг (МУ) в 2001 г. медицинское обслуживание было почти полностью децентрализовано. В законе определены четыре вида медицинского обслуживания: первичная медицинская помощь (ПМП), оказываемая семейными врачами; неотложная медпомощь, специализированная помощь и уход за больными. Производители МУ самостоятельны. Медицинские услуги могут оказывать только граждане и учреждения, действующие в качестве юридических лиц, большинство больниц - либо общества с ограниченной ответственностью, принадлежащие местным самоуправлениям, либо некоммерческие организации, уч-

режденные центральными или местными органами власти.

Важную роль в здравоохранении страны играют общественные организации, в частности Эстонский союз врачей, Эстонский союз больниц, Эстонская ассоциация медицинских сестер, Эстонское представительство пациентов и др.

Большинство амбулаторных медицинских учреждений находятся в частной собственности. Все семейные врачи являются частными предпринимателями или работают по найму в частных компаниях, которым разрешено оказывать только ПМП.

Государственное влияние осуществляется посредством нормирования, финансирования государственных организаций и некоторых видов помощи, а также посредством нормативно-правового регулирования. Основными источниками финансирования являются целевой налог с заработной платы (социальное медицинское страхование) - 66%, прямые платежи населения - 20%, государственный бюджет - 8%, средства муниципалитетов - 2%.

На некоторые виды МУ введены официальные соплатежи населения. Визит к врачу пациент не оплачивает, а за вызов на дом платит семейному врачу 3,2 евро, за консультацию врача-специалиста - 3,2 евро (с августа 2004 г. дети до 2 лет и беременные освобождены от соплатежей за услуги ПМСП).

Платежи населения включают установленные законом соплатежи за МУ частично покрываемые медицинским страхованием и прямую оплату услуг, не покрываемую ФМС. Доля прямых платежей населения в 2001 г. составляла 19% и постоянно растет главным образом за счет частного сектора, стоимости ЛС и стоматологической помощи. Рост личных расходов на здравоохранение в Эстонии

в определенной степени обусловлен очередями на лечение. Некоторые больные предпочитают оплачивать полную стоимость услуг, чтобы получить их вне очереди [48].

Реформа первичного медицинского обслуживания (1991) была начата с введения института семейной медицины. Новые правила, действующие с 1997 г., предусматривают обязательную регистрацию пациентов у семейных врачей. С 1998 г. изменился правовой статус семейного врача: теперь это независимые врачи, работающие по договору. Соответственно, введена новая система оплаты труда, включающая плату за каждого зарегистрированного пациента, за выполненные услуги по утвержденному перечню, определенную сумму на содержание практики и другие доплаты.

Нормативно-правовая база семейной медицины определена в Законе об организации оказания медицинских услуг (ред. 2002 г.). У каждого семейного врача имеется список прикрепленных пациентов (в среднем примерно 1600). Пациенты имеют право в любое время поменять семейного врача. За год около 5% населения меняет семейных врачей (35% случаев - в связи с переездом, 25% - из-за недовольства его работой). Семейные врачи обычно ведут прием в арендуемых помещениях, иногда в бывших поликлиниках.

К основным услугам, предоставляемым семейными врачами, относятся диагностические процедуры, лечение общих заболеваний, консультирование по вопросам здоровья. Семейные врачи регулируют доступ к большинству специалистов и стационарной помощи. Без направления семейного врача можно обращаться к окулистам, дерматовенерологам, гинекологам, психиатрам, стоматологам, а также в случаях необходимости неотложной

помощи. В остальных случаях без направления семейного врача пациентам надо оплачивать свои визиты к специалистам.

В соответствии с законом, у каждого семейного врача должна работать минимум одна квалифицированная медицинская сестра, работать он должен не менее 20 часов в неделю, а практика должна быть открыта не менее 8 часов в день. В случае острой необходимости пациент должен иметь возможность попасть на прием к семейному врачу в тот же день, в случае хронического заболевания - в течение трех ближайших дней после обращения.

За последние 10 лет эстонская система специализированного медицинского обслуживания сильно изменилась: высокоспециализированная помощь снова была централизована, а амбулаторная специализированная помощь - децентрализована [48 и др.].

Амбулаторную специализированную МП оказывают поликлиники, медицинские центры, поликлинические отделения больниц и независимые практикующие врачи-специалисты.

Число медучреждений постоянно сокращается [48]: если в 1991 г. в Эстонии было 120 больниц с коечным фондом на 18000 мест, к 1995 г. в стране насчитывалось 83 больницы на 12000 коек, к 2001 г. - 67 больниц на 9100 коек. В 2002 г. многие больницы были объединены, и к началу 2003 г. в стране осталось не более 40 больниц. В программе развития больниц до 2015 г. рекомендовано сократить число больниц до 21 (кроме больниц по уходу), а число коек в них - до уровня 2 на 1000 населения. В Эстонии две крупные региональные больницы (с территорией обслуживания 500000 человек, специализированная и высокоспециализированная помощь), четыре центральные больницы (с территорией обслуживания в 200000 человек), остальные - уездные больницы общего профиля и несколько узкоспециализированных. Больницам разрешено брать с пациентов плату за день госпитализации, но не более чем за 10 дней на эпизод лечения. Плата за койко-день не должна превышать 1,6 евро. Кроме того, больницам разрешается взимать плату за размещение в палате повышенной комфортности. В больницах, не работающих с ФМС, цены договорные и верхний их предел не нормируется.

В 2002 г. в стране насчитывалось 190 поликлиник и 50 поликлинических отделений при больницах. Большинство врачей работают в поликлинических отделениях больниц, часть независимых врачей, в первую очередь стоматологов, гинекологов, урологов, офтальмологов и оториноларингологов, занимаются частной практикой. Все больницы преобразованы в акционерные компании и некоммерческие организации, которые действуют в рамках частного права. Больницы обязательно должны иметь лицензию, выдаваемую на 5 лет.

В начале 1990 г. службы здравоохранения некоторых ведомств (МВД, железнодорожного транспорта и других) были объединены с общенациональной системой здравоохранения.

Чтобы повысить качество МП, в конце 1990-х годов были введены клинические руководства по различным направлениям первичной и специализированной помощи. Как правило, в руководствах не даются четкие инструкции для повседневной работы, а описывается передовой опыт. Клинический аудит использования клинических руководств на предмет качества МП осуществляется ФМС.

Один из основных недостатков эстонской системы здравоохранения - большие очереди и низкая доступность МП. В 2002 г. действовали следующие предельные сроки ожидания специализированной МП: для амбулаторной специализированной помощи - четыре недели (в экстренных случаях одна), для срочной госпитализации - одна неделя, для плановой - шесть месяцев.

Среди законодательных актов, регламентирующих медицинскую деятельность в стране, следует перечислить: Закон о медицинском страховании (1991) в редакции 2002 г., Закон об организации оказания медицинских услуг (1994) в редакции 2001 г., Закон об общественном здравоохранении (1995), Закон о лекарственных препаратах (1995), Закон о психиатрической помощи (1997), Закон об искусственном оплодотворении и защите эмбриона (1997), Закон о прерывании беременности и стерилизации (1998), Закон о гигиене и охране труда (1999), Закон о ФМС (2000), Закон о трансплантации органов и тканей (2003 г.) Закон о профилактике и лечении инфекционных заболеваний (2003) и проекты законов о

первичной медицинской помощи и о правах пациентов.

Россия. Организация МП в России после распада СССР - пример многочисленных поисков оптимального реформирования здравоохранения, в результате которых наряду с несомненными достижениями были утрачены многие положительные черты советской системы здравоохранения. В начале периода демократических преобразований (1991) в России отмечалась тенденция к снижению роли государства в управлении здравоохранением. Эйфория «свободы» проявилась и в сфере медицинской деятельности. Появление частных лечебных учреждений и легализация платных МУ способствовали распространению в медицинской среде мнения о ненужности управленческих структур и возможности рынка эффективно управлять в медицине.

По литературным сведениям, в системе российского здравоохранения накопились структурные диспропорции, одна из основных - неприемлемое соотношение между первичной медико-санитарной и специализированной помощью. В российском здравоохранении доля врачей участковых служб не превышает 25% (против 45-55% в западных странах), а доля стационарной помощи в общем объеме расходов на здравоохранение - 60% (против 30-40% в европейских странах) [7].

Несмотря на ряд положительных результатов реформирования сферы управления здравоохранением, излишняя децентрализация, крайне низкая заработная плата медицинских работников, появление частного медицинского образования и частных медицинских вузов, а также ослабление роли государства в охране здоровья населения, коррупция в среде медицинских работников и, особенно, в фармацевтической сфере, не улучшили состояния здоровья населения. Только в последние годы в России с усилением роли государства в управлении обществом, в т.ч. с увеличением финансирования здравоохранения, начали проявляться положительные стороны предшествующих реформ.

В соответствии с Конституцией РФ (ст. 72) координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов РФ. На федеральном уровне высшим

органом исполнительной власти в сфере медицинской деятельности и охраны здоровья является Министерство здравоохранения и социального развития РФ (аналогичные министерства имеются в каждом субъекте федерации).

В соответствии с Указом Президента РФ от 9 марта 2004 г. № 314 «О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти» Министерство здравоохранения РФ было реорганизовано с передачей ему функций по принятию нормативно-правовых актов (НПА) в сфере деятельности упраздненных Министерств (Министерства здравоохранения, Министерства социальной защиты и Министерства туризма и спорта). На образованное министерство также была возложена координация деятельности Пенсионного фонда РФ, Фонда социального страхования РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС). Образованы следующие федеральные службы и агентства, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития:

- Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;

- Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития;

- Федеральная служба по труду и занятости;

- Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию;

- Федеральное агентство по физической культуре, спорту и туризму.

Таким образом, в России была сформирована трехуровневая система управления здравоохранением:

а) Министерство здравоохранения и социального развития РФ, являющееся федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения и социального развития;

б) федеральная служба, являющаяся федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в установленной сфере деятельности;

в) федеральное агентство, являющееся федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции

по оказанию государственных услуг, управлению государственным имуществом и правоприменительные функции в установленной сфере деятельности.

Благодаря этой реформе были не только объединены в одно ведомство министерства, обеспечивающие здоровье и охрану здоровья граждан (как это имеет место во многих странах - Австрии, Бельгии, Финляндии, Франции, Испании, Японии др.), но и разделены функции контроля и нормативно-правового регулирования внутри министерства.

Структура оказания МП в РФ. В РФ система здравоохранения делится на три сектора: государственный, муниципальный и частный (ст. 12 - 14 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Хотя роль частного сектора в России существенно выше, чем в Беларуси, но значительно уступает странам Западной Европы и США.

ПМСП является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных заболеваний, травм, отравлений и других неотложных состояний; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики важнейших заболеваний, санитарно-гигиеническое образование; меры по охране семьи, материнства, отцовства и детства, другие мероприятия, связанные с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства. ПМСП в России оказывается в соответствии с утвержденными стандартами и протоколами лечения с учетом минимальных стандартов бесплатной МП в рамках программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной МП.

Основополагающим нормативно-правовым актом в области ПМСП в РФ является Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.07.2005 N 487"Об утверждении порядка организации первичной медико-санитарной помощи» на всей территории России. В документе указаны виды медицинских учреждений, оказывающих ПМСП. Это амбулаторно-поликлини-ческие учреждения, оказывающие МП преимущественно по месту жительства (амбулатория, центр общей врачебной (семейной) практики, районная, городская поликлиника, детская городская

поликлиника, женская консультация). Определен также перечень видов МП, включаемых в амбулаторно-поликлиническую, стационарную помощь, а также перечень показаний для госпитализации в больничное учреждение.

Платные МУ предоставляются населению дополнительно к гарантированному объему бесплатной МП на добровольной основе, что не противоречит ст. 41 Конституции о бесплатности предоставления МП. При этом государственные (в т.ч. медицинские НИИ и вузы), муниципальные и частные ЛПУ оказывают платные МУ по единым правилам. Особенностью системы ОМС России является то, что пациенты не платят напрямую за оказанную МП, а фонды ОМС лишь участвуют в софинансировании системы здравоохранения в соответствии с количеством страховых случаев.

В России сохранена поликлиническая форма оказания ПМСП, а семейная медицина и частная практика не получили должного развития. Специализированная амбулаторная МП оказывается преимущественно в поликлиниках и частных медицинских центрах. ПМСП в государственных учреждениях получают в среднем до 75-80% граждан.

Скорая МП оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, осуществляется безотлагательно ЛПУ независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и форм собственности медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или специальному правилу. Скорая МП, оказываемая специальной службой скорой МП (государственной или муниципальной системы здравоохранения) гражданам РФ, предоставляется бесплатно за счет средств бюджетов всех уровней.

Система скорой МП включает в себя свыше 3000 станций и отделений, в которых работают около 20 тыс. врачей и свыше 70 тыс. средних медицинских работников. Ежегодно службами скорой МП оказывается помощь более чем 50 млн граждан.

Специализированная МП оказывается в ЛПУ аккредитованными врачами-специалистами, получившими лицензию на медицинскую деятельность, при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования

сложных медицинских технологий. Виды, объемы и стандарты качества специализированной МП, оказываемой в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ, министерствами субъектов РФ и оплачиваются за счет бюджетов всех уровней, целевых фондов, личных средств граждан и других источников, не запрещенных законодательством РФ (ст. 38-40 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

На долю стационарной помощи в России приходится примерно 65% объема общих расходов, выделенных на здравоохранение, против 35-50% в западных странах. Это означает, что при общем недофинансировании здравоохранения поликлиники финансируются методом остатка [40]. Доля врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь в России, составляет 20-25% общего числа врачей, в то время как в экономически развитых странах с передовыми системами здравоохранения -более 50%, в Канаде - до 60%. Уровень госпитализации составляет примерно 21 на 100 жителей против 12-17 в западных странах. Средняя продолжительность лечения - 17 дней против 8-13 дней в западных странах. Частота направлений пациентов участковыми врачами к специалистам составляет как минимум 30% от числа первичных посещений, в западных странах - 4-10 %. Показатели обеспеченности больничными койками и врачебными кадрами примерно вдвое выше, чем в западных странах. Объемы стационарной помощи в России также в несколько раз выше, чем в ведущих западных странах, хотя объемы государственного финансирования и их удельный вес в ВВП намного ниже.

Исторические аспекты развития здравоохранения в России. Общественное здравоохранение России прошло длительный путь развития. В 1551 г. церковь совместно с членами двора провозгласила необходимость доступного лечения для больных и престарелых граждан. С XV в. в стране работали иностранные, преимущественно европейские, врачи. Первым русским врачом, получившим европейское медицинское образование в Италии (1694 г.), считается Петр Постников. В 1764 г. при Московском универси-

тете был открыт медицинский факультет, а в 1833 г. - первая городская больница. С 1869 г. с созданием земств появляются земские службы здравоохранения. В 1912 г. в России начала работу система социального страхования, основанная на немецкой системе Бисмарка и охватывающая около 20% работников различных профессий.

В историческом плане Советский Союз был первой страной в мире, которая закрепила в Конституции всеобщее и равное право на МП для всего населения, которая оплачивалась обществом и поэтому была бесплатной. Между поставщиком услуг и пациентом полностью устранялись денежные отношения. Право на охрану здоровья также было закреплено в Конституции. Это право осуществлялось с помощью ряда основных принципов, которые составляли правовую основу социалистической медицины. При этом здравоохранение рассматривалось в самых широких аспектах: производственная санитария и техника безопасности, оздоровление окружающей среды, широкие профилактические мероприятия, научные медицинские исследования, а не только лечение заболеваний. В то же время здоровье, медицина и общественное здравоохранение стали общественной обязанностью государства, исключающей возможности развития частного сектора, инициативы, благотворительности, ответственности граждан за свое здоровье.

11 июля 1918 г. был утвержден Народный комиссариат здравоохранения РСФСР, 20 июля 1936 г. - Народный комиссариат здравоохранения СССР. С 1937 г. финансовые средства, которые до этого шли непосредственно в бюджет Наркомата здравоохранения стали поступать в общий бюджет, а оттуда распределяться между всеми министерствами. С течением времени финансирование из бюджета привело к тому, что здравоохранение стало получать финансирование по «остаточному принципу». Панацеей считалось увеличение количества врачей, медсестер и больничных коек. В условиях постоянно снижаемого финансирования происходило постоянное снижение качества медицинского образования и МП. Наличие сети элитарных клиник для одних и обычных больниц для всех остальных разрушило декларируемый

принцип равноправия в предоставлении МП в стране.

Историю советского здравоохранения можно разделить на два этапа: 1918— 1928 годы и 1929-1991 годы. Первый этап (социологическая и профилактическая ориентация) развивался в соответствии с принципами марксистской идеологии, гигиенических воззрений немецких гигиенистов XIX века на базе принципов земской медицины и имел романтическую окраску постреволюционных идей, что позволило в короткие сроки добиться существенных сдвигов в состоянии общественного здоровья. Второй этап (клиническая и лечебная ориентация) сформировался с учетом курса страны на индустриализацию и коллективизацию и характеризовался постепенным уходом от профилактической направленности здравоохранения к оказанию МП, что нашло отражение, прежде всего, в финансировании отдельных направлений охраны здоровья населения. Хотя официально и утверждалось, что краеугольным камнем системы здравоохранения является профилактика, большая часть людских и финансовых ресурсов направлялись на лечебную деятельность. Меры по укреплению здоровья и пропаганды здорового образа жизни носили чисто символический характер.

О равенстве доступа (в отличие от всеобщего охвата) речь не шла, поскольку общие и медицинские ресурсы были ограничены. В системе медицинского обслуживания прослеживалось расслоение советского общества («кремлевские» больницы, поликлиники и санатории, ведомственная медицина, медицинские учреждения в городе и медицинские учреждения в сельской местности). Одной из основных отличительных черт советской медицины было то, что каждый человек был приписан к медицинскому учреждению не по своему личному выбору, а в зависимости от места жительства, работы или занимаемого положения.

Дэвис [цит. по 49] подсчитал, что около 0,1% населения получали превосходную помощь (по советским меркам), а 25% пользовались сравнительно высококачественным обслуживанием в ведомственных и столичных учреждениях. Еще 24% получали удовлетворительную помощь в областных и промышленных центрах, а обслуживание примерно поло-

вины населения в сельской местности и в районах с низкой плотностью населения было плохим и некачественным.

По мнению Field [цит. по 49], советскую социалистическую систему можно охарактеризовать следующим образом «Благородная цель, грандиозные замыслы, плохое исполнение, неоднозначные результаты». С этим можно согласиться только отчасти. Действительно, советское здравоохранение было излишне ресурсозатратам и централизованным. Однако при достаточном уровне финансирования (5-8% ВВП) система здравоохранения с ее поистине революционными принципами доступности, всеобщего охвата и профилактической направленности могла добиться существенного успеха. К сожалению, из-за финансирования системы здравоохранения по остаточному принципу реальная эффективность здравоохранения оказалась низкой.

Реформирование здравоохранения происходило в СССР постоянно и включало различные подходы и мероприятия. Это был ряд экспериментов: по расширению прав руководителей органов и учреждений здравоохранения и применению принципов экономического стимулирования (1976), применению бригадной формы организации и оплаты труда младшего и среднего медицинского персонала (1982), интенсификации использования коечного фонда больниц (1985, 1989), совершенствованию хозяйственной деятельности лечебно-диагностических учреждений, оказывающих платные медицинские услуги (1988) и совершенствованию хозяйственного механизма управления учреждениями здравоохранения (1990). Организация территориально-медицинских объединений, внедрение нового хозяйственного механизма в ряде областей России способствовали последующему переходу к ОМС (Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»: 1991, 1993), и принятию Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993 г).

В СССР в годы перестройки проводились различные эксперименты по внедрению нового хозяйственного механизма, имевшего целью дополнить преимущества социалистической системы здравоохранения рыночными механизмами. Однако после распада Союза эти

эксперименты были практически забыты и одни страны резко реформировались в сторону частной медицины, другие - практически не меняли модели здравоохранения или вернулись к ней после малоудачных попыток реформирования здравоохранения. В эти годы во всех странах постсоветского пространства резко ухудшились показатели здоровья населения. Однако это связано не только с ломкой старой модели системы здравоохранения и несовершенством зарождающихся новых систем, но и с резким снижением финансирования здравоохранения, экономическим кризисом, безработицей и другими причинами.

В отличие от западных стран, в России, как и в других бывших социалистических странах, государственные обязательства в отношении МП определяются идеологическими и политическими императивами. Еще в экономически тяжелые 20-е годы XX века МП была объявлена бесплатной, т.е. планка социальной ответственности государства была поднята на недосягаемую высоту. По мнению [50 и др.], сегодня для реализации всеобщего права на бесплатную МП экономический потенциал России явно недостаточен. Существующие государственные обязательства носят декларированный характер, их мера не соответствует экономическим возможностям страны, что дезориентирует население и препятствует поиску альтернативных путей финансирования здравоохранения. Поэтому продолжать закрывать глаза на замещение бесплатной медицины платной и выступать против пересмотра фактически неиспол-няемой конституционной нормы о праве всех граждан на получение бесплатной МП - значит усиливать социальную несправедливость [50]. Если государство не сформирует четко и недвусмысленно свои обязательства, то будет крайне сложно выйти из своеобразного «конституционного капкана», когда «всеобъемлющие» обязательства государства блокируют легальное развитие частного сектора здравоохранения и практически не обеспечены финансовыми ресурсами. Государство должно обеспечить приемлемую рентабельность своих гарантий, экономическими методами помогая развиваться эффективным звеньям и регулируя развитие системы обслуживания в наиболее выгодном для общества

режиме [51]. В частности, для достижения реальной сбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения с их финансовым обеспечением и для сокращения размеров теневого рынка в здравоохранении Ю.П. Шевченко [52] предлагает пересмотреть статью 41 Конституции и легализовать платные услуги населению.

Парадокс российской действительности состоит в том, что декларация о праве на бесплатную МП сочетается с крайне низким уровнем социальной защиты. Нехватка средств заставляет учреждения здравоохранения переводить оказание МП на платную основу [40].

В отличие от экономически развитых стран, в российском здравоохранении основная форма официального привлечения средств населения - не доплаты по основному массиву услуг, а полное покрытие затрат пациентом по некоторым видам услуг, которые являются «дополнительными», а стало быть, полностью платными. Среднестатистический гражданин России из личных источников на МП (включая лекарства) затрачивает 21,7%. Для сравнения: доля личных расходов в совокупных затратах в Германии и Канаде составляет 27%, Италии - 24%, Великобритании - 16%, Швеции - 10% [40]. Поэтому возникают серьезные основания сомневаться в реалистичности положения о всеобщем бесплатном медицинском обслуживании. Правильнее сосредоточиться на первоочередном удовлетворении потребностей наиболее нуждающихся категорий больных. Принцип общественной солидарности (богатый платит за бедного, здоровый - за больного) должен действовать и в распределении бремени личных расходов населения на МП. Реальным механизмом этого принципа могут быть небольшие по размеру доплаты населения (соплатежи) за основную часть видов МП [40].

В России основными источниками финансирования здравоохранения являются государственное финансирование, средства ОМС и ДМС, средства местных бюджетов и платные услуги (при этом достаточно высок уровень нелегальной платы за МУ). В процессе реформирования здравоохранения предлагается объединить фонды ОМС и социального страхования, что позволит лучше контролировать выдачу больничных листов, в

большей степени регулировать процессы нетрудоспособности и реабилитации.

Считается, что высокая заработная плата медицинских работников не менее, а возможно, и более важная составная часть повышения эффективности здравоохранения, эквивалентная внедрению высокоэффективных управленческих технологий. В 2006 г. в России в рамках Президентской программы была существенно увеличена заработная плата участковым врачам (на 10 тыс. рос. рублей в месяц) и медицинским сестрам первичного звена здравоохранения (на 5 тыс. рос. рублей), что эквивалентно 350 и 175 долларам США соответственно. Это заставит и местные власти за счет собственного бюджета повысить заработную плату остальным категориям медицинских работников.

Отраны Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ) [53-55 и др.].

Во всех странах постсоветского пространства, особенно в первые годы, поспешили отказаться от всего, что напоминало социалистический режим. Многие страны сразу отказались от лучших принципов государственной системы здравоохранения и без всякой подготовки перешли к рыночным механизмам, ОМС, частной медицине, приватизации медицинских учреждений, что быстро сказалось на показателях здоровья населения и привело к поляризации населения по доступности МУ.

Низкий уровень здоровья населения в странах ЦВЕ, по мнению экспертов ВОЗ, объясняется рядом объективных причин: неправильным питанием и образом жизни населения, плохими жилищными условиями, условиями труда, загрязненностью окружающей среды, отсутствием эффективной профилактики и неудовлетворительным качеством медицинского обслуживания. Последнее в значительной мере было связано с недостаточным финансированием отрасли, рассматриваемой в бывших социалистических странах как непроизводственная сфера и финансируемой по остаточному принципу. Несмотря на то что число медицинских учреждений, больничных коек и медицинского персонала в этих странах было впечатляющим, имела место значительная нехватка медикаментов, материалов и оборудования.

В большинстве стран ЦВЕ сегодня серьезные проблемы в управлении и организации отрасли. Это, как правило, вертикальные линии команды и контроля при отсутствия горизонтальной интеграции; перегрузка врачей специалистов за счет больных, направляемых к ним врачами ПМСП; неосведомленность администраторов в вопросах соотношения затрат и полученных выгод; отсутствие у медицинских работников мотивации и стимулов к улучшению качества работы; недостаточное и не всегда адекватное образование, низкий престиж и оплата труда медицинских работников.

Соответственно, реформирование здравоохранения в странах ЦВЕ направлено на решение этих задач. Достижение общедоступности всех видов МП, повышение эффективности здравоохранения, укрепление межсекторального взаимодействия при широком участии населения, обеспечение возможности выбора МП, сдерживание роста расходов и повышение качества МУ являются основными приоритетными направлениями реформирования систем здравоохранения. Достижение этих целей связывают с приватизацией, децентрализацией, введением медицинского страхования, отходом от чрезмерной специализации и введением оплаты по результатам работы.

В Словакии, Чехии, Венгрии, Словении, Эстонии, Румынии, Польше и Литве средства, собираемые по программе социального медицинского страхования, покрывают до 95% всех расходов на здравоохранение. Первые четыре страны этой группы, входившие в состав Австро-Венгрии, традиционно использовали социальное медицинское страхование по системе Бисмарка. Латвия и Болгария сегодня активно развивают систему медицинского страхования.

На Кипре, Мальте и в Турции здравоохранение финансируется в значительной мере за счет налогообложения, однако из этого источника покрывается менее половины всех расходов на здравоохранение. До недавнего времени общей тенденцией в этих странах было увеличение доли частных средств за счет добровольного медицинского страхования (ДМС) и платных услуг. Системы медицинского страхования в Венгрии, Эстонии, Литве, Словении и Болгарии напоминают французскую, для которой характерна тенден-

ция к концентрации рынка медицинского страхования [56].

Децентрализация управления ПМСП и специализированной МП в разных странах идет по различным схемам. Эстония, Литва и Болгария взяли на вооружение опыт Финляндии. Муниципалитеты, как собственники, получили широкие полномочия и несут основные расходы по содержанию своих медицинских учреждений. В Болгарии и Эстонии на муниципалитеты возложена частичная ответственность за финансирование здравоохранения. Венгрия и Латвия пошли по пути развития здравоохранения Швеции, Норвегии и Дании. Ответственность за организацию и предоставление ПМСП и специализированной МП разделена между местными органами самоуправления двух уровней - среднего (округа) и нижнего (муниципалитеты). Высокоспециализированная МП чаще остается в ведении государства.

В Польше, Чехии и Румынии планированием и предоставлением МП занимаются главным образом местные органы власти среднего звена. Министерства здравоохранения руководят первичным и специализированным медицинским обслуживанием через областные советы по здравоохранению. В Чехии и Польше наблюдается тенденция к повышению роли муниципалитетов и частного сектора в управлении ПМСП. На Мальте, Кипре в Словении и Турции, несмотря на недавние попытки децентрализации управления медицинским обслуживанием, большинство полномочий все еще сосредоточено в центре. Главная роль в децентрализации здравоохранения отводится приватизации и передаче государством части полномочий своим представителям на местах [57].

По мнению международных экспертов, несмотря на различные пути реформирования систем здравоохранения, для успешного осуществления реформ в большинстве стран ЦВЕ необходима разработка трех направлений политики в этой области: улучшение состояния здоровья населения путем повышения уровня жизни и улучшения условий окружающей среды; совершенствование механизмов эффективного ассигнования и распределения ресурсов путем четкой постановки задач, повышения эффективности работы по ограничению риска и сдерживанию

расходов и совершенствование медико-санитарного законодательства, подготовки и переподготовки медицинского персонала: совершенствование структуры и функций медицинских учреждений [55].

Специалистами ВОЗ рассчитаны финансовые показатели, которые предлагается использовать в качестве стартовых при управлении распределением фондов в странах ЦВЕ. Они рассчитаны на основе опыта развивающихся стран и показывают, что при ВНП порядка 2500 долл. США на душу населения и затратах на здравоохранение в объеме 80 долл. США на одного человека можно обеспечить большинство, если не все, основных служб медико-санитарной помощи [57].

Поведенный Европейским региональным бюро ВОЗ анализ затрат на здравоохранение в странах ЦВЕ показал, что, вопреки распространенному мнению, лишь несколько из этих стран выделяли недостаточные ассигнования на здравоохранение. Основной причиной проблем была неэффективность расходования средств [58].

Поскольку в полной мере использовать все современные достижения медицины и техники в здравоохранении не по карману даже богатейшим странам мира, эксперты ВОЗ полагают, что на данном этапе совершенствования систем здравоохранения в странах ЦВЕ необходимо установить четкие приоритеты, позволяющие получать наибольший эффект при реально осуществимых затратах. К таким приоритетам относятся профилактические меры, включающие иммунизацию и уменьшение риска инвалидности и преждевременной смерти, а также охрана здоровья матери и ребенка [59].

В республиках Центральной Азии системам здравоохранения по-прежнему присущи многие черты, унаследованные ими от советской структуры. Сектор ПМСП находится в процессе реформирования, однако его основная структура остается прежней. В городских районах первичная помощь оказывается в поликлиниках. Жители прикрепляются к определенному врачу по месту жительства. Прежде для взрослых и детей имелись отдельные поликлиники, однако с провозглашением независимости во многих этих странах они были объединены. Жителей сельских районов обслуживают фельдшерско-акушерские пункты

и сельские врачебные амбулатории. ПМСП полностью находится на государственном финансировании, а процесс управления здравоохранением носит централизованный характер. С момента провозглашения независимости во всех республиках Центральной Азии объемы выделяемых средств на нужды здравоохранения сокращаются. ПМСП и теперь не относится к числу приоритетных статей бюджета, получая лишь 10-15% выделяемых на нужды здравоохранения средств. Выделение средств на ПМСП осуществляется на основе нормирования, в соответствии с ресурсами. Официально первичная помощь по-прежнему оказывается пациентам бесплатно, но ЛС и материалы являются платными. Доступность ПМСП достаточно высока, однако ее уровень низкий, а организация службы малоэффективна. Системы здравоохранения в республиках Центральной Азии отличаются приоритетом больничной помощи, а показатели госпитализации необоснованно высокие [56].

В Казахстане в экспериментальных районах была внедрена система групповой семейной практики. Учреждения семейной групповой практики в рамках договорных отношений с фондом медицинского страхования передают данные о количестве зарегистрированных пациентов, однако платежи осуществляются через областные центры закупки МУ. Фонд медицинского страхования был ликвидирован в начале 1998 г.

Стратегия Кыргызстана в секторе ПМСП, принятая в 1996 г., также ориентирована на формирование системы групповой семейной практики сначала в экспериментальных областях, а затем и по всей стране. В Таджикистане эта работа пока находится в самой начальной стадии. В Туркмении сельские амбулатории и ФАПы формально были отнесены к семейной практике и переименованы в сельские центры здравоохранения без каких-либо изменений их функций.

В Узбекистане в основу реформирования было положено решение о развитии семейной практики на уровне сельских врачебных амбулаторий, укрепление ПМСП и неотложной помощи.

Таким образом, общие тенденции по внедрению семейной медицины в этих странах решаются по-разному. В Казахстане в основу этого процесса положен

принцип свободы выбора лечащего врача. В Кыргызстане выбор населением лечащего врача ограничен территориально. В этих странах приняты меры по обеспечению конкуренции между поставщиками ПМСП.

В Туркмении население по-прежнему закрепляется за определенными врачами в пределах установленных участков. В Таджикистане запланированные реформы пока не осуществлялись. В 1991-1998 годах общее число больниц в Казахстане сократилось на 45%, а число больничных коек - на 43%. В Туркмении общее число больниц уменьшилось на 10%, а в Узбекистане - на 22%. В тоже время общее число больниц в Кыргызстане увеличилось на 7%, а в Таджикистане - на 12% [56].

В Кыргызстане основу действующего законодательства по здравоохранению составляют «Закон об охране здоровья населения в Республике Кыргызстан» и «Закон о медицинском страховании в Республике Кыргызстан».

Все центрально-азиатские страны пересмотрели свое санитарное законодательство: Кыргызстан, Туркменистан и Узбекистан - в 1992 г., Таджикистан - в 1993 г., Казахстан - в 1994 г.

Пересмотренное законодательство практически копирует санитарное законодательство бывшего Советского Союза. Поскольку законодательная база во всех странах неполная, продолжается пересмотр законодательных актов и разработка новых подзаконных актов.

При реформировании систем здравоохранения в центральноазиатских республиках пытались найти дополнительные источники финансирования, сократить расходы на здравоохранение, использовать рыночные модели, включая приватизацию, введение медицинского страхования.

В Казахстане (в 1998 г. фонд медицинского страхования (ФМС) был ликвидирован) и Кыргызстане были введены программы обязательного страхования (5% от государственного финансирования здравоохранения), а в Туркменистане -добровольная государственная программа страхования (2% от государственного бюджета здравоохранения). Таджикистан и Узбекистан сохранили финансирование за счет налогов [56].

Казахстан в 1996 г. ввел ОМС, страховые взносы которого составляли около

20% государственных бюджетных ассигнований на цели здравоохранения, однако государственные расходы на здравоохранение продолжали сокращаться. Эта система просуществовала недолго, и в настоящее время взносы за счет налогов на заработную плату заменены трансферами из государственного бюджета.

Кыргызстан ввел государственную систему ОМС за счет налога на заработную плату в 1997 г. Эта система обеспечивает только 5% государственных ассигнований на здравоохранение. В Таджикистане система здравоохранения финансируется государством за счет налогов, но планируется введение системы медицинского страхования. Туркмения в 1997 г. приняла программу ДМС, которая покрывала около 7% финансирования здравоохранения, а с 1998 г. этот объем уменьшился до 2%. Узбекистан сохранил государственную систему здравоохранения, финансируемую за счет налогов и взносов государственных предприятий. В стране рассматривался вопрос о внедрении государственной программы медицинского страхования, тем не менее пока частные страховые фонды остаются весьма незначительными. Платные МУ были легализованы в Казахстане в 1995 г. (до 10% объема финансирования здравоохранения), в Кыргызстане в 1991 г. (около 8%), Туркменистане (около 1%) и Узбекистане (7%).

На практике оплата МУ пациентами «из собственного кармана» существенно выше и по некоторым оценкам достигает в этих странах более половины общего объема финансирования здравоохранения (сюда входят официальные платные МУ полуофициальные сборы за расходуемые предметы потребления, лекарственные средства и медицинские материалы) [56].

Среди центрально-азиатских стран Казахстан имеет наиболее развитую нормативно-правовую базу здравоохранения. В Казахстане конституционное право на охрану здоровья, установленное статьей 29 Конституции РК, предполагает наличие норм, содержащих гарантии права на охрану здоровье (ст. 15, 17, 24, 28 Конституции РК). Законодательная база представлена 12 законами: «О профилактике и лечении ВИЧ-инфекции и СПИД» от 5 октября 1994 г., «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 16 апреля 1997 г., «О при-

нудительном лечении граждан, больных заразной формой туберкулеза» от 10 декабря 1999 г., «О медико-социальной реабилитации лиц, больных наркоманией» от 27 мая 2002 г., «О профилактике и ограничении табакокурения» от 10 июля 2002 г., «О санитарно-эпидемическом благополучии населения» от 4 декабря 2002 г., «О системе здравоохранения» от 4 июня 2003 г., «О лекарственных средствах» от 13 января 2004 г., «О принудительном лечении больных алкоголизмом и наркоманией» от 25 января 2004 г., «О репродуктивных правах граждан и гарантиях их осуществления» от 16 июня 2004 г., «О донорстве крови и ее компонентов» от 28 июня 2005 г., «Об охране здоровья граждан» от 7 июля 2006 г.

В 2009 г. в стране планируется кодифицирование всей нормативно-правовой базы, регламентирующей профессиональную деятельность в здравоохранении в Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения». Разработанный Кодекс прошел слушание а Парламенте и состоит из 10 разделов и 177 статей. С принятием Кодекса перечисленные выше законы утратят свою силу. Фактически это первый медицинский Кодекс на постсоветском пространстве.

Анализ приведенных направлений реформирования здравоохранения в различных странах позволяет сделать вывод о приоритетности развития первичной медико-санитарной помощи как основного и наиболее успешного направления реформирования здравоохранения в большинстве стран, обеспечивающего повышение ее доступности.

Концепция первичной медико-санитарной помощи была предложена ВОЗ тридцать лет назад в качестве комплекса ценностей, принципов и подходов, целью которых являлось улучшение состояния здоровья наиболее нуждающихся групп населения. Она предоставляет возможность обеспечения большей справедливости в отношении доступа к медико-санитарной помощи и повышения эффективности использования имеющихся ресурсов во всех странах.

ПМСП предполагает целостный взгляд на вопросы охраны здоровья, выходящий далеко за рамки узкой организационной медицинской модели. При этом признается, что многие коренные причины ухудше-

ния здоровья и заболеваний не поддаются контролю со стороны сектора здравоохранения, и, следовательно, для борьбы с ними необходим более широкий подход с участием всего общества [60]. Источник данной проблемы состоит в том, что системы здравоохранения и программы развития здравоохранения раздроблены на множество компонентов. Об этом свидетельствует чрезмерный уровень специализации МП в богатых странах, а также зависящие от донорского финансирования программы, ориентированные за борьбу лишь с отдельными болезнями в бедных странах. Большая часть ресурсов расходуется на работу лечебных служб, не уделяя достаточного внимания мерам профилактики и укрепления здоровья, с помощью которых глобальное бремя болезней можно было бы снизить на 70%. Таким образом, современные системы здравоохранения не обеспечивают соблюдения принципа справедливости, раздроблены, неэффективны и менее результативны, чем это возможно. Более того, если системы здравоохранения, пытающиеся сегодня решать эти задачи, существенным образом не переориентируют свою деятельность, они могут оказаться неспособными бороться с такими нарастающими проблемами, как старение населения, пандемии хронических заболеваний, возникающие новые болезни, а также с последствиями изменения климата [61].

На сегодняшний день задачи доступности и качества медицинской помощи (КМП) не решены системами здравоохранения даже самых развитых стран. Хотя в области улучшения состояния здоровья, борьбы с болезнями и увеличения продолжительности жизни достигнут значительный прогресс, люди во всем мире не удовлетворены существующими системами здравоохранения. В числе проблем, вызывающих наибольшую озабоченность, - стоимость МП.

ВОЗ предлагает странам принимать решения, касающиеся систем здравоохранения и их развития, на основе четырех широких и взаимосвязанных стратегических направлений деятельности, которые представляют собой основные принципы первичной медико-санитарной помощи [60].

1. Всеобщий охват. Чтобы системы являлись справедливыми и эффективными, все люди должны располагать доступом к медико-санитарной помощи в соот-

ветствии с потребностями и независимо от возможности платить за нее. Если они не имеют такого доступа, неравенство в отношении здоровья порождает различия в ожидаемой продолжительности жизни, исчисляемые десятками лет, не только между странами, но и внутри стран. Обеспечение всеобщего охвата требует решения проблемы финансирования.

2. Службы, ориентированные на нужды населения. Системы здравоохранения могут быть переориентированы для более эффективного реагирования на нужды населения через пункты предоставления помощи на местном уровне.

3. Политика охраныздоровьянаселения. Наука пока не может объяснить значительные различия в продолжительности жизни. Многие факторы, влияющие на состояние здоровья населения в целом, выходят за рамки влияния сектора здравоохранения. ВОЗ полагает, что необходим подход, предусматривающий принятие во внимание вопросов охраны здоровья на межсекторном и межнациональном уровне.

4. Вопросы руководства. Существующие системы здравоохранения сами по себе не будут тяготеть к использованию более справедливых, эффективных и действенных моделей управления. Однако на проведение научных исследований в области систем здравоохранения нередко выделяется слишком мало финансовых средств. Например, в США на долю исследований систем здравоохранения приходится лишь 0,1% всех бюджетных расходов на нужды охраны здоровья в стране. Между тем такие исследования необходимы для создания надежной доказательной базы в качестве основы для принятия решений в области здравоохранения.

Сегодня как никогда ранее имеются все возможности для работы по изменению систем здравоохранения в сторону развития ПМСП во всех странах. Перед странами с разным уровнем доходов населения стоят разные задачи, однако имеется и много общего. Объем средств, расходуемых на нужды здравоохранения, велик как никогда, равно как и объем знаний, необходимых для решения глобальных задач в этой области, включая более совершенные медицинские технологии. Имеется также понимание, что угрозы и благоприятные возможности в отношении охраны здоровья людей являются общими для всех стран мира.

Выводы

1. В развитых зарубежных странах оказание МП (в т.ч. и ПМСП) регламентируется разветвленной нормативно-правовой базой, включающей законодательство, локальные правовые акты и нормативно-технические документы. нормативно-правовая база здравоохранения (НПБЗ) лишь закрепляет и жестко контролирует порядок и условия оказания МП. Характер этой НПБЗ определяют уровень социальных функций государства и общества, развития системы здравоохранения, уровень его финансирования, уровень благосостояния и величина ВВП на человека в государстве. Законодательная база в сфере здравоохранения в развитых странах преимущественно прямого действия и динамично развивается в соответствии с социально-экономическими условиями, появлением новых медицинских и управленческих технологий. Основные правовые положения законодательной базы касаются вопросов финансирования, софинансирования МП, сдерживания расходов на ее оказание, прав и льгот пациентов, системы доплат и компенсаций, деления МП на амбулаторную и стационарную, перераспределения полномочий (децентрализация и централизация), обеспечения контроля качества и доступности МП. Профессиональные аспекты медицинской деятельности закреплены преимущественно в нормативно-технических документах (стандартах, соглашениях и т.д.) и локальных актах министерств здравоохранения. В целом законодательство стран Западной Европы по сравнению с законодательством стран СНГ в большей степени носит финансовый и управленческо-технологический характер социальной направленности. В подготовке НПА в зарубежных странах большую роль играют профессиональные ассоциации врачей и общественность.

2. ПМСП является важнейшим звеном системы здравоохранения - именно сюда следует в приоритетном порядке выделять финансовые, материально-технические и кадровые ресурсы. Однако в системах здравоохранения, где участковый (семейный) врач выполняет исключительно или преимущественно роль диспетчера между пациентами и звеньями, оказывающими реальную медицинскую помощь, это промежуточное звено, во-первых, дискредитирует службу ПМСП, во-вто-

рых, становится фактически ненужным и формально вынужденным этапом для пациента. В таких системах правомерно усиление специализированных видов МП и стационарозамещающих технологий или существенная реорганизация службы ПМСП.

3. В большинстве развитых зарубежных стран, а в последнее время и в ряде развивающихся стран и стран СНГ, важная роль принадлежит страховым системам в здравоохранении (ОМС, ДМС, страхование профессиональной ответственности медицинских работников и т.д.). Наличие страховых систем в здравоохранении - важный индикатор социальных функций государства и общества в целом по отношению к вопросам охраны здоровья, качеству оказания МП, гарантий прав пациента, правовой защищенности пациента и медицинских работников. Как в силу существенного дополнительного источника финансирования здравоохранения для устранения финансового прессинга и сдерживания расходов, так и в силу своих социальных функций, все государства рано или поздно вынуждены будут перейти к страховым формам в управлении здравоохранением. Накопленный в настоящее время вековой опыт (как положительный, так и отрицательный) позволяет надеяться, что в Беларуси в ближайшие годы будут приняты соответствующие законы, определяющие страховые формы финансирования здравоохранения и контроля качества МП.

4. Доступность и качество медицинской помощи - основа ПМСП. Необходимо законодательное создание системы, позволяющей, с одной стороны, приблизить МП к населению и сделать ее более доступной, обеспечить свободный выбор врача и места оказания МП, с другой стороны, следует избегать появления очередей (списков ожидания МП), поскольку без привлечения дополнительного финансирования доступность конфликтует с качеством МП. С этой целью следует широко использовать ресурсосберегающие технологии, как медицинские, так и управленческие (стационары на дому, стандарты и протоколы лечения и т.д.). Необходимо отрегулировать паритет финансирования менее затратной ПМСП и более затратной специализированной МП таким образом, чтобы ПМСП, как медицинская помощь для всех, и специали-

зированная и высокоспециализированная виды МП, ориентированные на меньшее число пациентов, финансировались на достаточном уровне.

5. Необходимы широкие научные исследования в области организации и финансирования здравоохранения, направленные на поиск адекватных реформ здравоохранения с учетом достижений современной медицины, а также политических установок и региональных особенностей.

6. Необходимо широкое участие медицинской общественности, общественных организаций, объединений пациентов по гражданскому контролю за деятельностью органов здравоохранения и обеспечению деятельности по формированию здорового образа жизни, позитивного и ответственного отношения к собственному здоровью и здоровью окружающих, активному участию в реализации национальной демографической программы.

7. Необходим поиск дополнительных источников финансирования здравоохранения, в качестве которых могут выступать добровольное и обязательное медицинское страхование, соплатежи населения, платные услуги, дополнительные сборы (акцизные сборы, налоги и штрафы, устанавливаемые на табачные изделия, алкогольные напитки, экологические нарушения, игорный бизнес и другие виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье). Необходимы внедрение ресурсосберегающих технологий и разработка комплексной программы по сдерживанию расходов на здравоохранение. При этом уровень государственного финансирования здравоохранения должен постоянно расти и уже в ближайшие годы составлять не менее 7,5% ВВП.

8. Поскольку здоровье на уровне нации только на 8-15% зависит от служб здравоохранения, а для хронических больных - на 40-60%, нужны широкие междисциплинарные усилия различных министерств и ведомств, направленные на охрану окружающей среды, создание здоровых условий обитания, труда и питания, обеспечение психологического климата на работе, в семье и обществе, а также на повышение уровня благосостояния населения. Последний фактор является консолидирующим, поскольку известно, что повышение заработной

платы на 15-20% способствует увеличению продолжительности жизни на 1 год.

9. Необходимо существенно расширить права, ответственность и возможности участкового врача, приблизив его функции к функциям врача общей практики. Реорганизовать существующую систему участковых врачей можно значительно быстрее и экономнее, чем создавать систему врача общей практики фактически с нулевого цикла.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Parker A.W., Walsh J,, Coon M. // Milbank Memorial Fund quarterly. -1976. -Vol. 54. -P. 415-438.

2. World Health Organization. Targets for health for all.

- Copenhagen: Regional Office for Europe, 1985.

3. World Health Organization. Primary health care / Report of the International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978 (Health for All Series, No 1). - Geneva, 1978.

4. Orton P. // Lancet. -1994. -Vol. 344. -P. 1413-1415.

5. Hughes J, Gordon P. Hospitals and primary care-breaking the boundaries. - London, King's Fund Centre, 1993.

6. Avery A, Pringle M. // Brit. Med. J. -1995. -Vol. 310. -P. 6.

7. Рифат А.А. // ВОЗ. Региональный офис Европейской сети доказательного здравоохранения. Имперский колледж. - Лондон.- Январь, 2004. -27 с.

8. Ham C, Robinson R, Benzeval M. Health care reforms in an international context. - London, King's Fund Institute, 1990.

9. Boerma W.G.W., Fleming D.M. The role of General practice in Primary Health Care. - World Health Organization, 1998. - 121 p.

10. Preker A.S. Health Sector Reforms During CCEE Economic Transition (The World Bank). -Washington, 1993. - P. 57-60.

11. World Health Report. - WHO, 2000.- P. 152-155.

12. ВОЗ. - http://data.euro.who.int/hfadb/

13. Oxman D. // BMJ. -1994. -Vol. 309. - P.648-651.

14. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Understanding systematic reviews of research of effectiveness. CRD, report 4. - University of York, 1996.

15. Macinko J, Starfield B, Shi L. // Health services research. -2003. -Vol. 38, N3. -P. 831 -865.

16. Shi L. // Health Care Poor and Underserved. -1992 -Vol 3 -P 321_335

17. Welch W.P. et al. // N. ' Engl. J. Med. -1993. -Vol. 328. -P. 621-627.

18. Schroeder S.A, Sandyy L.G. // N. Engl. J. Med. -1993. -Vol. 328. -P. 961-963.

19. Mark D.H. et al. //J. Family Practice. -1996. - Vol. 43. -P. 33-39.

20. Rivo M.L., Satcher D. //J. Amer. Med. Assoc. -1993. -Vol. 270. -P. 1074-1078.

21. Grumbach K. et al. // J. Amer. Med. Assoc. -1999. -Vol. 282. - P. 261-266.

22. Filmer D, Hammer J, Pritchett L. Health Policy in Poor Countries: Weak Links in the Chain. World Bank.- 1997.

23. Starfield B. //J. Amer. Med. Assoc. -1991. -Vol. 266. - P. 2268-2271.

24. Leese B, BosanquetN. // BMJ. -1995. -Vol. 311. -P. 546-550.

25. Беле Ф. // Бюлл. НИИ соц. гигиены, экономики и управл. здравоохр. им. Н.А. Семашко. - М., 1993.

- Вып. 2. - С. 25-28.

26. Немецкая система социального страхования // Медицина. - 1994. - № 2-3. - С.71.

27. ШарабчиевЮ.Т., Галицкий О.И., МалюковаЛ.Е. // Здравоохр. Беларуси. - 1994. - № 1. - С. 35 -38.

28. Щепин В.О. // Бюлл. НИИ соц. гигиены, экономики и управл. здравоохр. им. Н.А. Семашко. - М, 1993. - Вып. 2. - С. 101 -105.

29. Лисицын Ю.П, Стародубов В.И., Савельева К.Н. Медицинское страхование. - М.: Медицина, 1995.

- 144 с.

30. Буссе Р., Райзберг А. Системы здравоохранения: время перемен. Германия. - ВОЗ, 2004.- 234 с.

31. Сандье С, Пари В., Полтон Д. Системы здравоохранения: время перемен. Франция. -ВОЗ, 2004.-138 с.

32. Ден Экстерт А, Херманс Х, Досляк М, Буссе Р. Система здравоохранения: время перемен. Нидерланды. - ВОЗ, 2004.- 144 с.

33. Семенов В.Ю., Щепин В.О. // Пробл. соц. гигиены и история медицины. -1996. -№1. - С. 50 -54.

34. Benett C.L., Schwarts В, Marberger M. //J. Amer. Med. Assoc. - 1993. - Vol. 269, N21 - P. 2789 -2794.

35. Жиляева Е.П. Процесс реформирования в Швеции // Пробл. соц. гигиены и история медицины.

- 1994. - № 5. - С. 41 -47.

36. Миронов А.А., Таранов A.M., Чейда А.А. Медицинское страхование. - М.: Наука, 1994. - С. 212 -215.

37. Agdestein S, Roemer M. // World Health Forum. -1991. - Vol. 12, N4. - P. 428 -431.

38. Three Models for Health Care Reform in Sweden. A Report from Expert Group to the Committee on Funding and Organisation of Health Services and Organisation of Health Services and Medical Care (HSU 2000). - Stockholm,

1993.

39. Григорьева Н. // Мед. газета. - 1998. - № 11. - С. 12.

40. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. - М.: Издатцентр, 1998.

- 336 с.

41. Коэн М. // Пробл. соц. гигиены и история медицины. - 1994. - N. 5. - С.45-54.

42. Здравоохранение и медицинское страхование в Бельгии / В.А. Бояджян, В.О. Щепин, В.А. Медик, М.К. Клозон //Бюлл. НИИ соц. гигиены, экономики и управл. здравоохр. им. Н.А. Семашко. - М, 1993.

- Вып. 2. - С. 68-74.

43. Опыт медицинского страхования в Бельгии / М.К. Клозон, В.А. Бояджян, В.О. Щепин, В.А. Медик // Пробл. соц. гигиены и история медицины. - 1994. -№ 1. - С. 51 -54.

44. Щепин О.П., Бояджян В.А. // Бюлл. НИИ соц. гигиены экономики и управл. здравоохр. им. Н.А.Семашко - М, 1992. - Вып. 1. - С. 53-59.

45. Шарабчиев Ю.Т. // Мед. новости. - 2006.- №6. -С.61 - 68.

46. Солтмэн Р.Б. // Пробл. соц. гигиены и истории мед. -

1994. - №2. - С.39 - 43.

47. Кицул И.С. // Пробл. соц. гигиены и истории мед. -1997.- №6. - С.31 -33.

48. Ессее М. и др. Системы здравоохранения: время перемен. Эстония.- ВОЗ, 2004.-140 с.

49. Кучеренко В.З., Данишевский К.Д. // Экономика здравоохр. -2000.-№7. -С.5 -12.

50. Шейман И.М. // Экономика здравоохр. - 2000.

- № 6.- С. 47-55.

51. Мелянченко Н.Б. // Медицина. - 2003. - № 4. - С. 7-12; 2004. - № 1. - С. 2-3.

52. Шевченко Ю.Л. // Экономика здравоохр.- 2001.

- № 7-8. - С. 16-18.

53 . Жиляева Е.П. // Пробл. соц. гигиены и история медицины. - 1998. - № 1. - С. 56-58.

54. Щепин О.П., Лазаренко А.И. // Пробл. соц. гигиены и истории мед. -1994.-№5. -С.39 -54.

55. Cichon M, Normand C.H. // Всемир. форум здравоохр. -1994. -Т.15, №4. -С.11 -16.

56. Макки М, ХилиД., ФолкингэмД. Здравоохранение в Центральной Азии. - ВОЗ, 2002.- 240 с.

57. VcioriH. Helping the East to Gain Health (WHO Regional Office for Europe). - Copenhagen, 1993. - P.37 -42.

58. European Health Policy Conference: Opportunities for future. - Copenhagen: WHO, 1995. -P.1 -5.

59. PrekerAS. Health Sector Reforms During CCEE Economic Transition (The World Bank). - Washington, 1993. - P. 57-60.

60. Мак-Ки М, Мак-Лехоз Л, Нолте Э. Здравоохранение и расширение Европейского союза. - ВОЗ, 2004.- 292 с.

61. Первичная медико-санитарная помощь: сегодня актуальнее, чем когда-либо. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. - ВОЗ, 2008.