Современные возможности вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта

Современные возможности вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта

А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

В обзоре представлены современные возможности вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта (КЭИ), базирующиеся на долгосрочном соблюдении рекомендаций в соответствии с данными доказательной медицины. Реализация на практике активной стратегии, предполагающей применение пероральных антикоагулянтов, тромбоци-тарных антиагрегантов, антибактериальных средств, хирургических методов лечения, может существенно уменьшить риск повторных кардиогенных эмболий. Взвешенный индивидуальный подход к пациенту, целенаправленное кардиологическое обследование, комплексный анализ клинико-инструментальных данных и обоснованное использование средств, доказавших свою эффективность и безопасность, закладывают основы действенной профилактики КЭИ. Ключевые слова: кардиоэмболический инсульт, вторичная профилактика.

Ишемический инсульт представляет собой клинический синдром острого сосудистого поражения мозга и может являться исходом различных по своему характеру патологических состояний системы кровообращения: сосудов, сердца, крови [1]. Широкое внедрение кардиологических методов диагностики в клиническую ангионев-рологическую практику значительно обогатило знания о состоянии сердца у больных с ишемическим инсультом и способствовало углублению понимания роли сердца в ге-незе инсульта [2]. На сегодняшний день всестороннее изучение сердечно-сосудистой системы должно быть неотъемлемым элементом стандартного алгоритма диагностики и лечения пациента, так как этим закладываются основы профилактики повторного ишемического инсульта. Данные регистров инсульта свидетельствуют, что 22-39% ишеми-ческих нарушений мозгового кровообращения развиваются вследствие кардиогенной эмболии [3-5]. Перечень известных на сегодняшний день кардиальных нарушений, ассоциированных с тромбоэмболическими осложнениями, включая кардиоэмболический инсульт (КЭИ), насчитывает более 20 источников [6, 7]. В соответствии с предложенной ранее классификацией они делятся на патологию камер и клапанов сердца, а также варианты парадоксальной эмболии (ПЭ) [8].

К патологии камер сердца относят постоянную и па-роксизмальную формы фибрилляции предсердий (ФП) [9], острый инфаркт миокарда (ИМ) и постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатии, миокардиты, опухоли сердца, аневризму межпредсердной перегородки, атерому аорты,

Лаборатория кардионеврологии II неврологического отделения ФГБУ "Научный центр неврологии", Москва. Андрей Викторович Фонякин - докт. мед. наук, профессор, рук. лаборатории.

Людмила Александровна Гераскина - докт. мед. наук, вед. науч. сотр.

паразитарные поражения сердца. Показано, что камеры сердца являются источником большинства КЭИ. Так, на долю неклапанной ФП, ИМ и аневризмы левого желудочка (ЛЖ) приходится приблизительно 70% всех причин КЭИ. Формирующиеся тромбы, как правило, включают в себя большое количество склеенных или гемолизированных эритроцитов и небольшое количество тромбоцитов, расположенных среди фибрина [10]. Исключение составляют эмболы, формирующиеся при опухолях сердца и содержащие фрагменты опухоли и тромбоцитарные агрегаты.

К патологии клапанов сердца относят ревматические пороки сердца, инфекционный и асептический эндокардиты, пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок, кальциноз митрального кольца, искусственные клапаны сердца, кальцифицирующий аортальный стеноз, нитеобразные волокна митрального клапана [8]. Эмболы, формирующиеся при клапанной патологии, могут быть представлены вегетациями, фрагментами измененных створок клапанов, белыми тромбоцитарно-фиб-ринозными массами без примеси элементов красной крови, кальцифицированными частицами пораженного участка клапана [10].

К основным причинам, обусловливающим существование механизма ПЭ, относят истинные дефекты межпред-сердной и межжелудочковой перегородки, а также открытое овальное окно (ООО), представляющее собой клапанное сообщение между предсердиями [11, 12].

Представленный перечень потенциальных причин кар-диогенных эмболических инсультов весьма обширен. Поэтому основу эффективной вторичной профилактики КЭИ составляют взвешенный индивидуальный подход к пациенту, целенаправленное кардиологическое обследование, комплексный анализ клинико-инструментальных данных и знание современных рекомендаций по профилактике повторного инсульта.

Антикоагулянтная терапия

В настоящее время наибольшая доказательная база в отношении медикаментозных возможностей вторичной профилактики КЭИ сложилась по антикоагулянтной терапии [13]. Лечение пероральными антикоагулянтами рекомендуется больным, перенесшим КЭИ на фоне ФП (постоянной, пароксизмальной), острого ИМ, ревматического митрального стеноза, протезированных клапанов сердца. Препаратом выбора при всех перечисленных нарушениях является антагонист витамина K (АВК) варфарин (Варфа-рин Никомед), высокая терапевтическая активность которого продемонстрирована в многочисленных клинических исследованиях [13].

Неклапанная ФП. Эффективность медикаментозных режимов профилактики инсульта при неклапанной ФП с использованием различных антитромботических препаратов изучена в 33 рандомизированных исследованиях (плацебоконтролируемых и сравнительных), включивших более 60 000 пациентов. Наибольшая польза наблюдалась на фоне контролируемого приема варфарина, что привело к снижению относительного риска (ОР) инсульта на 68% и ежегодной частоты инсульта с 4,5% в группе контроля до 1,4% у пациентов, получавших варфарин. В итоге это привело к уменьшению общей смертности на 26% по сравнению с показателем группы плацебо. Результаты недавних метаанализов, включивших более 28 000 больных, продемонстрировали, что варфарин приводил к снижению ОР инсульта на 64% против показателя группы плацебо [14]. Важнейшим условием эффективности профилактики эмболических осложнений является достижение необходимого уровня гипокоагуляции, которому соответствует целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО) 2,0-3,0. Применение варфарина считается относительно безопасным: ежегодная частота больших кровотечений составила 1,3% в сравнении с 1% при использовании плацебо или ацетилсалициловой кислоты (АСК).

Возможности антитромботической терапии при неклапанной ФП существенно расширились с разработкой и внедрением в клиническую практику новых перораль-ных антикоагулянтов (НОАК), таких как прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат и прямые ингибиторы фактора Ха ривароксабан и апиксабан. В отличие от АВК, которые блокируют образование нескольких активных витамин-К-зависимых факторов свертывания крови, новые препараты блокируют активность одного этапа коагуляции [15]. В сравнительных исследованиях НОАК при неклапанной ФП (RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE) был проведен субанализ их эффективности и безопасности среди пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) в анамнезе [16]. Отмечена сопоставимая частота развития неблагоприятных событий для групп больных, получавших варфарин и НОАК. Частота больших кровотечений, вклю-

чая внутричерепные, была ниже на фоне терапии НОАК по сравнению с варфарином [16].

Исключительно широкой востребованностью можно объяснить беспрецедентно быструю регистрацию новых препаратов, а также внесение данных средств в современные мировые и отечественные рекомендации по профилактике инсульта у больных с ФП в качестве препаратов первого выбора наряду с варфарином [15-18]. Есть основания полагать, что многие врачи предпочтут прямые антикоагулянты варфарину не только из-за доказанной эффективности, но и из-за быстроты наступления гипокоа-гуляционного эффекта, отсутствия взаимодействия с рядом пищевых продуктов, лекарственных препаратов и, что самое главное, - отсутствия необходимости регулярного лабораторного контроля крови. Тем не менее варфарин сохраняет свои позиции и остается незаменимым для пациентов с клиренсом креатинина менее 15 мл/мин, острым ИМ, клапанными пороками и искусственными клапанами сердца [15, 16]. Более того, при хорошей приверженности больного к лечению варфарином, стабильном удержании МНО в целевом диапазоне нет необходимости в переходе на НОАК [19, 20]. Так, продемонстрировано, что смена антикоагулянта сопровождается повышением риска тром-ботических и геморрагических осложнений. У пациентов со стабильным МНО в пределах целевого диапазона замена варфарина на новые препараты может принести больше вреда, чем пользы [20, 21]. Длительность действия НОАК меньше, чем у варфарина, поэтому пропуск даже одной дозы может привести к развитию тромботических осложнений. При терапии НОАК низкая приверженность пациентов к лечению гораздо более опасна, чем при терапии варфарином [22].

Неклапанная ФП и атеротромбоз брахиоцефаль-ных и интракраниальных артерий. Известно, что анти-тромбоцитарные средства имеют совокупное клиническое преимущество в профилактике повторного инсульта при атеротромбозе экстра/интракраниальных артерий, тогда как антикоагулянты - при неклапанной ФП, ревматических митральных пороках и протезированных клапанах сердца. В то же время эти патологические состояния могут сочетаться, особенно у пожилых больных, что обосновывает одновременное применение двух антитромботических средств [15]. Однако до настоящего момента исследований, в которых оценивалось бы соотношение риск-польза от подобных комбинаций при сочетанной сердечной и сосудистой патологии, не проводилось. Необходимо отметить, что варфарин не уступает по эффективности антитромбо-цитарным препаратам в профилактике атеротромботиче-ских осложнений, однако его прием сопровождается увеличением риска геморрагических осложнений, что ограничивает его рутинное применение у пациентов с синусовым ритмом [23]. В то же время при сочетании неклапанной ФП и атеротромботических нарушений монотерапия варфари-

f

ном является средством выбора с учетом множественной направленности действия варфарина [18]. Данных, свидетельствующих об эффективности НОАК при атеротромбо-тических осложнениях, в настоящее время не имеется.

В случае необходимости выполнения каротидной энд-артерэктомии (КЭЭ) или транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием сонных артерий пациентам, получающим варфарин (ФП, механические протезы клапанов, митральный стеноз), за 5-6 дней до планируемой операции для уменьшения риска интраоперацион-ных кровотечений рекомендовано отменить варфарин, чтобы в день проведения операции показатель МНО был нормальным [24]. С учетом повышающегося в связи с отменой варфарина риска тромбоэмболических осложнений целесообразно на время прекращения пероральной анти-коагулянтной терапии осуществить лечение с помощью не-фракционированного либо низкомолекулярных гепаринов. После КЭЭ необходимо возобновить длительную терапию варфарином, доведя показатель МНО до целевых значений с последующей отменой гепарина. При этом в стандартной ситуации потребности в антитромбоцитарной терапии нет. В случае выполнения каротидного стентирования также можно возобновить терапию варфарином с подбором МНО до целевых дооперационных значений и продолжить двойную антитромбоцитарную терапию в течение не менее 1 мес. В дальнейшем рекомендуется долгосрочная монотерапия варфарином в подобранной дозировке в зависимости от вида кардиальной патологии (ФП, клапанные протезы и т.д.) [24].

Неклапанная ФП и стабильная коронарная патология. Приблизительно у 1/3 пациентов с ФП имеет место стабильная коронарная патология: стабильная стенокардия или постинфарктный кардиосклероз при отсутствии реваскуляризационных процедур (чрескожное коронарное вмешательство, аортокоронарное шунтирование) либо госпитализации по поводу острого коронарного синдрома в течение последнего года [15]. По данным ряда исследований, назначение антитромбоцитарных препаратов на фоне проводимой терапии варфарином сопровождалось увеличением риска кровотечений в 1,5-2 раза при сопоставимом риске ишемического инсульта, что не позволяет рекомендовать использование комбинированной антитромботиче-ской терапии в рутинной клинической практике [13].

Эффективность монотерапии НОАК у пациентов со стабильными формами ИБС и неклапанной ФП специально не оценивалась. В исследования RE-LY, ROCKET AF и ARISTOTLE включалось небольшое (примерно 15% в каждом исследовании) число пациентов, ранее перенесших ИМ. В одном из субанализов исследования RE-LY в когорте пациентов со стабильными формами ИБС (стабильная стенокардия, предшествующий ИМ) не было обнаружено статистически значимых различий по эффективности и безопасности терапии дабигатраном в обеих дозировках

по сравнению с варфарином [25]. Тем не менее субанализ, не запланированный заранее в дизайне исследования, имеет ограниченное значение, обусловленное различием пациентов по другим факторам риска. Так, больные с предшествующей ИБС чаще принимали тромбоцитарные антиагреганты (АСК, клопидогрел), что могло положительно повлиять на коронарный прогноз. Однако добавление тромбоцитарных антиагрегантов к дабигатрану приводило к двукратному увеличению риска геморрагических осложнений и не сопровождалось дополнительной эффективностью в предупреждении всех тромбоэмболических нарушений [25]. Поэтому "самодостаточность" монотерапии НОАК в предупреждении коронарных осложнений у пациентов со стабильными формами ИБС и неклапанной ФП в настоящее время неизвестна, и препаратом выбора у данной категории больных является варфарин [18].

Существуют различные мнения о том, когда после ише-мического инсульта больным с ФП необходимо начинать либо возобновлять терапию варфарином или НОАК. Принятие решения о сроках базируется на оценке величины инфаркта мозга и риска геморрагических осложнений. Если размер инфаркта небольшой, что не ассоциируется с риском геморрагической трансформации, то начало пер-оральной антикоагулянтной терапии основывается на правиле 1-3-6-12 дней [26]. Так, после ТИА антикоагулянтная терапия может начинаться незамедлительно, после малого инсульта - на 3-й день, при средней величине инфаркта мозга - на 6-й день, при большом инфаркте мозга - через 2-3 нед. У пациентов с обширным мозговым поражением и плохо контролируемой артериальной гипертензией отсрочка начала пероральной антикоагулянтной терапии может быть еще больше.

Ревматический порок митрального клапана. Повторные церебральные эмболические осложнения возникают у 30-65% пациентов с ревматическим пороком митрального клапана (преимущественно изолированным либо сочетанным митральным стенозом). От 60 до 65% этих повторных событий отмечаются в течение первого года, большая часть - в течение 6 мес после первого инсульта [27]. В многочисленных обсервационных исследованиях обнаружена эффективность длительной антикоагулянтной терапии АВК в снижении риска системной эмболии, связанной с ревматическим митральным стенозом. У пациентов с предсердным тромбозом, идентифицированным посредством чреспищеводной эхокардиографии, показана действенность варфарина в отношении исчезновения тромба. Поэтому для пациентов с ишемическим инсультом и ревматическим митральным стенозом вне зависимости от наличия ФП рекомендуется длительная терапия вар-фарином. Целевой уровень МНО составляет 2,5 (диапазон 2,0-3,0). Антитромбоцитарные препараты не следует рутинно добавлять к варфарину во избежание дополнительного риска кровотечений [13].

Протезированные клапаны сердца. Профилактика повторного инсульта у пациентов с протезированными клапанами сердца также базируется на убедительных доказательствах эффективности антикоагулянтов, полученных в ряде проспективных рандомизированных исследований. Рекомендации, разработанные Европейским обществом кардиологов, диктуют назначение антикоагулянтной терапии и достижение должного уровня МНО в зависимости от типа протезированного клапана [28]. Пациентам с механическими клапанами и ишемическим инсультом/системной эмболией рекомендуется достижение МНО на уровне 3,0 (2,5-3,5). Пациентам с ишемическим инсультом и биопро-тезированными клапанами сердца и без указаний на какие-либо другие источники эмболии показано назначение вар-фарина с достижением МНО 2,0-3,0.

Во II фазе сравнительного рандомизированного исследования RE-ALIGN наблюдали пациентов, у которых было произведено протезирование аортального или митрального клапана [29]. Одной группе пациентов был назначен да-бигатран в дозировках 150, 220 или 300 мг дважды в день, выбранных на основании состояния выделительной функции почек. Другая группа больных получала варфарин с достигнутыми значениями МНО от 2,0 до 3,0 или от 2,5 до 3,5 с учетом тромбоэмболических рисков. Исследование было прекращено досрочно из-за увеличения числа тромбоэм-болических и геморрагических событий среди пациентов, получающих дабигатран. Тромбоэмболические осложнения и тромбоз протезированного клапана зарегистрированы у 9 больных (5%), получавших дабигатран, и отсутствовали в группе больных, получавших варфарин. Большие кровотечения зафиксированы у 7 пациентов (4%) в группе дабигатрана и у 2 пациентов (2%) в группе варфарина [29]. Таким образом, на сегодняшний день НОАК (дабигатран) не рекомендованы пациентам с протезированными клапанами сердца.

Острый ИМ. Инсульт или системная эмболия при не-осложненном ИМ развиваются нечасто, но в случаях ИМ, осложнившихся тромбозом ЛЖ, встречаются у 12% пациентов [30]. Частота тромбообразования была выше при ИМ передней стенки (по сравнению с поражением нижней стенки) и достигала 20% среди пациентов с обширным пе-редневерхушечным ИМ [31]. Вероятность эмболии наиболее высока в период активного формирования тромба - в первые 1-3 мес, хотя риск эмболии остается существенным даже после окончания острой фазы ИМ при сохраняющейся дисфункции ЛЖ, сердечной недостаточности или ФП. С целью профилактики повторного ишемического инсульта и коронарных осложнений у пациентов с острым ИМ в течение не менее 3 мес рекомендуется одновременное использование АСК и варфарина [13].

Кардиомиопатии. При нарушении систолической функции ЛЖ создаются условия для относительного стаза крови в полости ЛЖ и активации коагуляционного процес-

са, что повышает риск тромбоэмболических осложнений. На сегодняшний день отсутствуют результаты завершенных клинических испытаний, которые доказывали бы преимущество антикоагулянтной терапии перед антитромбо-цитарной в рамках вторичной профилактики инсульта при кардиомиопатиях. Известно, что варфарин и АСК имели преимущество по сравнению с плацебо в предупреждении повторных инсультов [13]. При этом варфарин уменьшал ОР повторного инсульта на 40-55%, а АСК - на 20%. Поэтому существует согласованная позиция, допускающая индивидуализацию антитромботического лечения в зависимости от клинической ситуации. В качестве антитромбо-цитарной терапии могут быть равноценно использованы АСК, клопидогрел и дипиридамол медленного высвобождения в комбинации с АСК [13].

Антитромбоцитарная терапия

Неклапанная ФП. Польза антиагрегантов (главным образом АСК) в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с ФП изучена в ряде рандомизированных клинических исследований. В исследованиях по вторичной профилактике при ФП было показано, что АСК по сравнению с плацебо снижает ОР инсульта на 19-22% [13]. Наименьший профилактический эффект АСК был обнаружен среди лиц старше 75 лет.

Поиск альтернативных варфарину режимов антитром-боцитарной терапии при неклапанной ФП до внедрения НОАК был осуществлен в двух контролируемых сравнительных исследованиях: в одном оценивалась эффективность комбинированной терапии клопидогрелом (75 мг/сут) и АСК (75-100 мг/сут) против варфарина (МНО 2,0-3,0), в другом - против монотерапии АСК (75-100 мг/сут) [32, 33]. В первом исследовании лечение варфарином оказалось значительно эффективнее при сопоставительном риске кровотечений. Во втором исследовании, включавшем больных с противопоказаниями к приему варфарина, эффективность комбинированной терапии клопидогрелом и АСК перед монотерапией АСК в профилактике тромбоэм-болических событий была выше. Однако комбинированное лечение сопровождалось статистически значимым повышением риска крупных и малых кровотечений. На сегодняшний день с учетом широких возможностей перораль-ной антикоагулянтной терапии единственным показанием к назначению тромбоцитарных антиагрегантов при неклапанной ФП в рамках базисной терапии считается наличие противопоказаний к длительному приему любых перораль-ных антикоагулянтов [15].

Открытое овальное окно. Среди пациентов, перенесших ишемический инсульт, ассоциированный с ООО, и не имеющих других значимых факторов риска, риск повторного инсульта составляет от 1 до 2% в год. В одном из проспективных исследований не было обнаружено достоверных различий по частоте повторных нарушений мозгового кровообращения среди пациентов с ООО и без такового, не

имевших существенных различий по другим факторам риска [34]. Не получено также различий в частоте наступления повторных инсультов в группах лечения АСК и варфарином. С учетом возрастания риска кровотечений при приеме вар-фарина и отсутствия дополнительной пользы от его применения по сравнению с АСК, убедительных данных в пользу назначения варфарина у больных с ООО в настоящее время не имеется. Пациенты с ишемическим инсультом, ассоциированным с ООО, должны получать тромбоцитарные анти-агреганты в соответствии с общими рекомендациями по антитромботической терапии для больных с некардиоэм-болическим инсультом [13].

Другие причины КЭИ. При другой кардиальной патологии, ассоциирующейся с эмболическими осложнениями, включая аортальные пороки сердца, пролапс митрального клапана, кальцификацию митрального кольца, асептический эндокардит, атерому дуги аорты, аневризму межпред-сердной перегородки и т.д., препаратами выбора являются тромбоцитарные антиагреганты. Средством первой линии служит АСК в дозировках 75-150 мг/сут. В случае непереносимости АСК может быть использован клопидогрел 75 мг/сут. Убедительных доказательств преимущественной пользы от назначения варфарина при перечисленных нарушениях в настоящее время не получено [13].

Антибактериальная терапия

Инфекционный эндокардит (ИЭ) является серьезным заболеванием, смертность при котором обусловлена преимущественно системными эмболическими осложнениями вследствие отрыва клапанных вегетаций. Большинство эмболических осложнений, обусловленных поражением митрального и аортального клапанов, происходят с вовлечением центральной нервной системы. Риск эмболизации напрямую зависит от размера вегетаций и типа возбудителя (например, золотистый стафилококк значительно увеличивает риск). Антибиотики являются наиболее важным аспектом медикаментозной терапии ИЭ, приводя к уменьшению частоты эмболии [18]. Использование антикоагулянтов при ИЭ первоначально позиционировалось в качестве механизма, улучшающего проникновение антибиотика в инфицированные вегетации. Однако при дальнейшем анализе выяснилось, что антикоагулянты не снижают риск эмболических осложнений, но существенно повышают частоту внутримоз-говых кровоизлияний [13, 18]. Назначение АСК в сочетании с антибактериальной терапией при ИЭ также не сопровождалось дополнительным снижением риска церебральных и системных эмболий. Таким образом, ранняя диагностика и адекватная антибактериальная терапия ИЭ представляют единственный путь к снижению летальности и излечению с минимальными анатомическими изменениями клапанов.

Хирургическое лечение

Неклапанная ФП. Ушко левого предсердия считается основным (но не единственным) местом образова-

ния тромбов, которые могут приводить к ишемическому инсульту у пациентов с ФП. Хирургическая резекция или ушивание ушка левого предсердия часто выполняются (как сопутствующая процедура) во время операции на открытом сердце. В последнее время были разработаны мало-инвазивные эпикардиальные и интервенционные транс-септальные методики окклюзии отверстия ушка левого предсердия в целях снижения риска инсульта [35, 36]. В настоящее время для клинического использования доступны два саморасправляющихся устройства, которые транссеп-тально вводятся в ушко левого предсердия: WATCHMAN и Amplatzer Cardiac Plug [15]. Хотя концепция окклюзии ушка левого предсердия представляется обоснованной, в настоящее время недостаточно данных об эффективности и безопасности, чтобы можно было рекомендовать этот подход всем пациентам с неклапанной ФП. Для адекватной оценки указанных методик необходимы достаточно крупные длительные рандомизированные исследования, в которых сравнивалась бы интервенционная окклюзия ушка левого предсердия с терапией пероральными антикоагулянтами у больных с высоким риском инсульта. Необходимость пожизненного приема АСК после установки окклюдера ушка левого предсердия и повышенный риск кровотечений на фоне приема АСК могут нивелировать преимущество интервенционных методов [37]. В настоящее время эндовас-кулярная окклюзия ушка левого предсердия рекомендована больным с ФП и высоким риском тромбоэмболий при наличии противопоказаний к длительной терапии любыми пероральными антикоагулянтами [15].

Открытое овальное окно. До настоящего времени не проводилось крупных рандомизированных испытаний, в которых сравнивалась бы эффективность транскатетерного закрытия ООО и применения антиагрегантов или антикоагулянтов в качестве мер профилактики развития повторного цереброваскулярного события. Имеются отдельные небольшие наблюдения, результаты которых подтверждают преимущества радикального либо консервативного подхода [38, 39]. Кроме того, сообщается о серьезных осложнениях транскатетерного закрытия ООО, таких как аритмии, повторные тромбоэмболии, тромбоз левого предсердия, гемоперикард [40]. По мнению экспертов, оснований для того, чтобы давать рекомендации по закрытию ООО у пациентов с первым инсультом и ООО, сегодня явно недостаточно. Закрытие ООО может быть рекомендовано только пациентам с повторным криптогенным инсультом, развившимся на фоне адекватной антитромботической терапии [13].

Таким образом, современные возможности вторичной профилактики КЭИ столь же многообразны, как и сами его причины. Определение индивидуальной тактики лечения базируется на верификации конкретной кардиальной причины инсульта [41]. Взвешенный индивидуальный подход к пациенту, целенаправленное кардиологическое обследование, комплексный анализ клинико-инструментальных

N

данных и обоснованное использование средств, доказавших свою эффективность и безопасность, закладывают основы действенной профилактики КЭИ.

Список литературы

1. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. М., 2008.

2. Фонякин А.В. и др. // Клин. мед. 2002. № 1. С. 25.

3. Cardiogenic brain embolism. Cerebral Embolism Task Force // Arch. Neurol. 1986. V. 43. P. 71.

4. Cardiogenic brain embolism. The second report of the Cerebral Embolism Task Force // Arch. Neurol. 1989. V. 46. P. 727.

5. Urbinelli R. et al. // Neurol. Res. 2001. V. 23. № 4. P. 309.

6. Oppenheimer S.M., Lima J. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998. V. 64. P. 289.

7. Фонякин А.В. и др. // Неврол. журн. 2002. № 2. С. 8.

8. Hanna J.P., Furlan A.J. // Brain Ischemia: Basic Concepts and Clinical Relevance / Ed. by L.R. Caplan. London, 1995. P. 229-315.

9. Фонякин А.В. и др. // Кардиология. 2002. № 7. С. 4.

10. Шмушкевич Л.С., Надеждина М.В. // Журн. невропатол. и психиатр. 1992. № 1. С. 48.

11. Meister S.G. et al. // Am. J. Med. 1972. V. 53. P. 292.

12. Онищенко Е.Ф. Открытое овальное окно и инсульт в клинической практике. СПб., 2005.

13. Furie K.L. et al.; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research // Stroke. 2011. V. 42. P. 227.

14. Hart R.G. et al. // Ann. Intern. Med. 2007. V. 146. P. 857.

15. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. М., 2012.

16. Furie K.L. et al.; American Heart Association Stroke Council; Council on Quality of Care and Outcomes Research; Council on

Cardiovascular Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Peripheral Vascular Disease // Stroke. 2012. V. 43. P. 3442.

17. Camm A.J. et al.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) // Eur. Heart J. 2012. V. 33. P. 2719.

18. Guyatt G.H. et al. // Chest. 2012. V. 141. Suppl. P. 7S.

19. Granger Ch.B., Armaganijan L.V. // Circulation. 2012. V. 125. P. 159.

20. Garcia D.A. // J. Thromb. Thrombolysis. 2013. V. 35. P. 336.

21. Ghate S. et al. // Ann. Pharmacother. 2011. V. 45. P. 701.

22. Connolly S.J. et al.; RE-LY Steering Committee and Investigators // N. Engl. J. Med. 2009. V. 361. P. 1139.

23. Mohr J.P. et al.; Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study Group // N. Engl. J. Med. 2001. V. 345. P. 1444.

24. Liapis C.D. et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2009. V. 37. P. S1.

25. Hohnloser S.H. et al. // Circulation. 2012. V. 125. P. 669.

26. Heidbuchel H. et al.; European Heart Rhythm Association // Europace. 2013. V. 15. P. 625.

27. Fukuda Y., Nakamura K. // Jpn. Circ. J. 1984. V. 48. P. 599.

28. Vahanian A. et al. // Eur. Heart J. 2012. V. 33. P. 2451.

29. Eikelboom J.W. et al. // N. Engl. J. Med. 2013. V. 369. P. 1206.

30. Mooe Th. et al. // Stroke. 1997. V. 28. P. 762.

31. Mooe Th. et al. // Heart. 1996. V. 75. P. 252.

32. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators; Connolly S. et al. // Lancet. 2006. V. 367. P. 1903.

33. ACTIVE Investigators; Connolly S.J. et al. // N. Engl. J. Med. 2009. V. 360. P. 2066.

34. Nendaz M.R. et al. // Am. Heart J. 1998. V. 135. P. 52.

35. Bayard Y.L. et al. // EuroIntervention. 2010. V. 6. P. 220.

36. Park J.W. et al. // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2011. V. 77. P. 700.

37. Reddy V.Y. et al. // Circulation. 2011. V. 123. P. 417.

38. Homma S. et al. // Stroke. 1997. V. 28. P. 2376.

39. Billinger K. et al. // Cerebrovasc. Dis. 2003. V. 16. Suppl. 4. P. 73.

40. Thijs V. et al. // Cerebrovasc. Dis. 2003. V. 16. Suppl. 4. P. 74.

41. Фонякин А.В. и др. // Клин, фармакол. и тер. 2003. № 5. С. 47. Л

Продолжается подписка на научно-працтичесций журнал

"Лечебное дело" -

ПЕРИОДИЧЕСКОЕ УЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВД

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 220 руб., на один номер - 110 руб. Подписной индекс 20832.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на этот и любой другой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

f

\ 25