Случай сочетания вульгарной пузырчатки и гигантского акантолитического себорейного кератоза

ЛИТЕРАТУРА

1. Harries M.J., Paus R. The pathogenesis of primary cicatricial alopecias. Am. J. Pathol. 2010; 177(5): 2152—62.

2. Ohyama M. Primary cicatricial alopecia: recent advances in understanding and management J. Dermatol. 2012; 39(1): 18—26. doi: 10.1111/j.1346-8138.2011.01416.x.

3. Дерматоскопия в клинической практике. Руководство для врачей. ПотекаевН.Н., ред. М.: МДВ; 2010.

4. Соколов Д.В., Демидов Л.В., Белышева Т.С., Потекаев Н.Н., Ворожцов Г.Н., Кузьмин С.Г. и др. История развития метода поверхностной эпилюминесцентной микроскопии (дерма-тоскопии) кожи. Клиническая дерматология и венерология 2009; 1: 11—4.

5. Rudnicka L., Olszewska M., Majsterek M., Czuwara J., Slowin-skaM. Expert Rev. Dermatol. 2006; 1(6): 769—72.

6. Минас С., Суколин Г.И., Крипицер О.А., Азам В.В. Дифференциальная диагностика дискоидной красной волчанки волосистой части головы, псевдопеллады Брока и декаль-вирующего фолликулита при помощи дерматоскопии. Рос-

сийский журнал кожных и венерических болезней 2007; 1: 31—6.

7. Duque-Estrada B., Tamler C., Sodré C., Barcaui C., Pereira F. Dermoscopy patterns of cicatricial alopecia resulting from discoid lupus erythematosus and lichen planopilaris. Ann. Bras. Dermatol. 2010; 85(2): 179—83.

8. Tosti A., Torres F., Misciali C., Vincenzi C, Starace M, Miteva M, Romanelli P. Follicular red dots: a novel dermoscopic pattern observed in scalp discoid lupus erythematosus. Arch Dermatol. 2009; 145(12): 1406—9.

9. Tosti A., Duque-Estrada B. Egypt Women Dermatol Soc. 2010; 7: 1—5.

10. Kossard S., Zagarella S. Spotted cicatricial alopecia in dark skin. A dermoscopic clue to fibrous tracts Australas J. Dermatol. 1993; 34(2): 49—51.

11. Inui S., Nakajima T., Shono F., Itami S. Dermoscopic findings in frontal fibrosing alopecia: report of four cases Int. J. Dermatol. 2008; 47(8): 796—9.

12. Rubegni F., Mandato F., Fimiani M. Case Rep. Dermatol. 2010; 2(1): 40—5.

Поступила 14.05.12

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.527.4-006:616.594-003.84]-036.1

Случай сочетания вульгарной пузырчатки и гигантского акантолитического кератоза

В.А. Молочков1, Е.Б. Давиденко1, Е.В. Зенкевич1, О.В. Карзанов1, А.Г. Куприянова2, В.А. Зайденов2, М.А. Бобров3, Е.С. Черныш1

1Отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии (руководитель — В.А. Молочков ) ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 2 лаборатория иммуногистохимии (зав. — А.Г. Куприянова) ФГБУ Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова; 3патолого-анатомическое отделение (зав. — И.А. Казанцева) ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Истинная пузырчатка относится к группе аутоиммунных буллезных дерматозов кожи и слизистых оболочек, где основная роль отводится циркулирующим аутоантителам иммуноглобулина класса G, направленным против антигенов десмосомального аппарата эпидермиса. Для диагностики заболевания используют цитологический, гистологический методы исследования, но одним из основных методов диагностики является исследование кожи методом прямой иммунофлюоресценции. Аутоиммунная пузырчатка может протекать как отдельное заболевание, а также ассоциироваться с другими кожными заболеваниями, такими как вульгарный псориаз, каплевидный псориаз, красная волчанка, синдром Лайелла, дерматомиозит, пиогенная гранулема, витилиго, подрывающий фолликулит. В статье описан случай сочетания вульгарной пузырчатки и гигантского акантолитического себорейного кератоза на коже волосистой части головы. В связи с имеющимися в литературе данными об атипичной локализации очагов вегетирующей пузырчатки и обнаружением акантолиза в очагах на коже волосистой части головы нам необходимо было провести дифференциальную диагностику между вегетирующей пузырчаткой и вульгарной пузырчаткой в сочетании с гигантским себорейным кератозом. Этот случай служит примером необходимости тщательного сбора анамнеза и проведения всех необходимых для точной постановки диагноза исследований.

Ключевые слова: истинная пузырчатка, акантолитический себорейный кератоз, сочетание заболеваний

A CASE WITH PEMPHIGUS VULGARIS PARALLELED BY GIANT ACANTHOLYTIC SEBORRHEIC KERATOSIS

V.A. Molochkov, E.B. Davidenko, E.V. Zenkevich, O.V. Karzanov, A.G. Kupriyanova, VA. Zaidenov, M.A. Bobrov, E.S. Chernysh

True pemphigus belongs to the group of autoimmune bullous dermatoses of the skin and mucosa, in which the key role is played by circulating autoantibodies (IgG) to the epidermal desmosomal system antigens. The disease is diagnosed by cytological and histological methods, but one of the main diagnostic methods is direct immunofluorescent study of the skin. Autoimmune pemphigus can be a separate disease or be associated with

себорейного

other skin diseases, such as psoriasis vulgaris, psoriasis guttata, lupus erythematosus, Layell's syndrome, dermatomyositis, pyogenic granuloma, vitiligo, folliculitis suffodiens. A case with pemphigus vulgaris combination with giant acantholytic seborrheic keratosis, involving the skin of the hairy part of the head, is described. Published data on atypical location ofvegetating pemphigus foci and detection of acantholysis in foci on the skin of the hairy part of the head necessitated differential diagnosis between vegetating pemphigus and pemphigus vulgaris combined with giant seborrheic keratosis. This case demonstrated the necessity of thorough collection of anamnesis and of all studies needed for correct diagnosis.

Key words: true pemphigus, acantholysis seborrheic keratosis, combined disease

Истинная пузырчатка относится к группе аутоиммунных буллезных дерматозов кожи и слизистых оболочек, где основная роль отводится циркулирующим аутоанти-телам, направленным против антигенов десмосомального аппарата эпидермиса. Аутоантитела относятся к иммуноглобулинам класса в (^в), они обладают высокой тканевой специфичностью и не реагируют ни с какими антигенами других органов кроме многослойного плоского эпителия и телец Гассаля тимуса человека [1]. Основным механизмом развития аутоиммунной пузырчатки независимо от клинических форм ее проявлений является потеря связи между кератиноцитами (акантолиз) с последующим образованием внутриэпителиальных пузырей.

Диагностика истинной пузырчатки основывается на типичной клинической картине (пузыри с вялой покрышкой, эрозии, положительный симптом Никольского), обнаружении акантолитических клеток со дна эрозий, данных гистологического исследования (наличие вну-триэпидермльных щелей и пузырей). Одним из основных методов диагностики истинной пузырчатки является исследование кожи больных методом прямой иммунофлюо-ресценции, при котором выявляют антитела которые связываются с антигенами десмосом эпидермиса [2].

При различных формах истинной пузырчатки отмечают фиксацию в разных слоях эпидермиса. Так, при вульгарной и вегетирующей пузырчатке фиксированный иммуноглобулин локализуется в межклеточных пространствах преимущественно базального и шиповатого слоев, при листовидной и себорейной — в межклеточной субстанции шиповатого и преимущественно зернистого слоев эпидермиса, а при паранеопластической — в межклеточной субстанции всех слоев эпидермиса [1]. Фиксированные антитела и внутриэпидермальные щели обнаруживают как в очаге поражения, так и в клинически интактной коже [3]. Этот факт говорит о предрасположенности всей кожи к акантолизу и образованию пузырей.

Аутоиммунная пузырчатка может протекать как отдельное заболевание, а также ассоциироваться с различными кожными заболеваниями. В литературе описаны случаи ассоциации аутоиммунной пузырчатки с такими заболеваниями, как вульгарный псориаз [4], каплевидный псориаз [5], системная красная волчанка [6, 7], синдром Лайелла [8], дерматомиозит [9], пиогенная гранулема [10], витилиго [11], подрывающий фолликулит [12].

Мы наблюдали случай ассоциации вульгарной пузырчатки и гигантского акантолитического папилломатозного себорейного кератоза кожи волосистой части головы.

Описание клинического наблюдения.

Б о л ь н о й Т., 59 лет, поступил в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

26.12.11 с жалобами на высыпания на коже верхних и нижних конечностей, туловища, сопровождающиеся интенсивным зудом, на гипрекератотические образования на коже волосистой части головы, лица.

Из анамнеза. В 1980 г. после травмы на коже волосистой части головы больной отметил появление коричневатой выступающей над поверхностью здоровой кожи папулы диаметром 0,7 см, субъективно образование не беспокоило. Постепенно папула увеличивалась в размере, трансформировалась в бляшку с неровной бугристой поверхностью, появлялись новые подобные высыпания, в связи с чем в 2006 г. в Московском областном онкологическом диспансере онкологом поставлен диагноз плоскоклеточной папилломы. Аналогичные высыпания имеются у сестры пациента, которые появились также после травмы. В конце ноября 2011 г, после длительной инсоляции летом 2011 г., на тыле кистей возникли красные, зудящие пятна, через некоторое время на коже поясницы и ягодиц появились пузыри с прозрачным содержимым, диаметром от 1 до 3 см. По месту жительства поставлен диагноз аллергического дерматита, вторичной пиодермии. В стационаре по месту жительства получал десенсибилизирующую терапию, антибиотикотерапию, сорбенты, в течение 16 дней 6 таблеток (30 мг) преднизолона с полной отменой гормонов, местно суспензию циндол. На этом фоне отмечался полный регресс буллезных и эрозивных высыпаний. Но через 2 дня после выписки из стационара вновь стали появляться буллезные элементы на коже верхних и нижних конечностей, туловища, сопровождающиеся зудом. Дерматолог по месту жительства поставил диагноз герпетиформного дерматита Дюринга. На догоспитальном этапе взят анализ на акантолитические клетки: не обнаружены. Пациент госпитализирован в кожную клинику МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского для обследования и лечения.

Сопутствующие заболевания: в анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желудка.

При осмотре: процесс распространенный, симметричный, полиморфный; локализован на коже верхних и нижних конечностей, туловища, волосистой части головы; на коже конечностей туловища в области живота, спины, груди процесс представлен эритематозными пятнами, на фоне некоторых пятен расположены пузыри с вялой покрышкой, прозрачным содержимым, местами склонные к группировке, на месте вскрывшихся пузырей — эрозии с ярко-розовым дном, нечеткими границами, диаметром от 3 до 4 см, по периферии некоторые эрозии окружены обрывками вскрывшихся пузырей, часть эрозий покрыты сероз-но-геморрагическими корками (рис. 1, а). Непрямой симптом Никольского положительный. На коже волосистой части головы — множественные склонные к слиянию, покрытые серыми роговыми чешуйками бляшки округлой формы, диаметром 5 см, серо-коричневого цвета, с четкими границами, бородавчатой поверхностью, выступающие над поверхностью видимо здоровой кожи, чешуйки легко удалялись без кровотечения (рис. 1, б).

При клинико-лабораторном обследовании: СОЭ 14 мм/ч, у-глутамилтрансфераза 100 ЕД/л, общий простатспецифиче-ский антиген 0,57, однократно выявлен билирубин в моче (8,6 ммоль/л), уробилиноиды (33 ммоль/л).

При гистологическом исследовании кожи с эрозивного очага выявили: в эпидермисе в верхних отделах шиповатого слоя ще-левидные полости, заполненные акантолитическими клетками

Сведения об авторах:

Молочков В. А. — д-р мед. наук, проф.; Давиденко Е. Б. — аспирант; Карзанов О. В. — канд. мед. наук, ст. науч. сотр.; Зенкевич Е. В. — врач; Куприянова А.Г. — канд. мед. наук; Зайденов В. А. — канд. мед. наук, ст. науч. сотр.; Бобров М. А. — науч. сотр. (m.a.bobrov@mail.ru); Черныш Е. С. — врач-ординатор.

(рис. 2, а). Гистологические изменения соответствуют диагнозу истинной пузырчатки.

При гистологическом исследовании бляшек с кожи головы отметили ортогиперкератоз, папилломатоз, псевдокисты, заполненные роговыми массами. В верхних отделах шиповатого слоя очаги акантолиза, внутриэпидермальные щели. Гистологическая картина соответствует акантолитическому папилломатоз-ному себорейному кератозу (рис. 2, б).

При иммуноморфологическом исследовании клинически интактной кожи обнаружили фиксацию в межклеточной склеивающей субстанции базального и шиповатого слоев эпидермиса (рис. 3).

На основании анамнеза, клинической картины, патоморфологического и имму-номорфологического исследований пациенту был поставлен диагноз вульгарной пузырчатки, гигантского акантолитиче-ского себорейного кератоза.

На фоне стандартной терапии кортико-стероидами в дозе эквивалентной 100 мг преднизолона и экстракорпорального фо-тофереза №4, наблюдали полную эпите-лизацию эрозий на коже с разрешением в гиперпигментированные пятна, на коже головы бляшки несколько упластились. В дальнейшем пациент снижал дозу кор-тикортикостероидов до поддерживающей.

Обсуждение

Нам не удалось обнаружить сообщений о случаях сочетания истинной пузырчатки и гигантского акантоли-тического себорейного кератоза.

Данные гистологического исследования с очага поражения на коже туловища, иммуноморфологического исследований клинически интактной кожи, клиническая картина заболевания позволяют с точностью поставить пациенту диагноз вульгарной пузырчатки. Однако у описываемого нами больного помимо типичных для вульгарной пузырчатки высыпаний на коже туловища и конечностей имеются гиперкератотические высыпания на коже волосистой части головы, при гистологическом исследовании которых были обнаружены признаки акантолиза, а также наличие типичных для себорейного кератоза признаков акантоза, папилломатоза, гиперкератоза и инвагинационных роговых кист. Обнаружение акантолиза в исследуемом гистологическом препарате, а также описанный ранее I. Бапорои1ои и соавт. [13] случай атипичной локализации очагов вегетирующей пузырчатки на коже волосистой части головы заставляют нас проводить дифференциальный диагноз между вульгарной пузырчаткой, протекающей совместно с акантолитическим себорейным кератозом, и вегетирующей пузырчаткой. Полученные результаты исследования кожи методом прямой иммунофлюоресценции не могут помочь определить форму аутоиммунной пузырчатки, так как фиксация антител ^О в межклеточной субстанции базального и шиповатого слоев эпидермиса встречается как при вульгарной, так и при вегетирующей формах пузырчатки. Но локализация гиперкератотических очагов на себорейной зоне, длитель-

Рис. 1. Больной Т. Вульгарная пузырчатка в сочетании с гигантским себорейным кератозом.

а — на коже спины единичные мелкие пузыри округлой формы, с напряженной покрышкой, серозным содержимым; множественные рассеянные эрозии, расположенные на гиперемированном фоне, ярко-розового цвета, с нечеткими границами, некоторые эрозии склонны к слиянию; б — на коже волосистой части головы с переходом на кожу лба крупные массивные гиперкератоти-ческие бляшки серо-коричневого цвета с четкими границами, неправильных форм, бляшки покрыты массивными серо-коричневыми корками, между криптами эпителия — роговые массы.

Рис. 2. Тот же больной. Гистологические препараты с очагов поражения. Окраска гематоксилином и эозином.

а — препарат с очага кожи волосистой части головы; в препарате акантоз, ортогиперкератоз, па-пилломатоз; роговой слой инвагинирует в эпидермис, в результате чего образуются кистозные полости, заполненные роговыми массами - псевдороговые кисты. В верхних отделах шиповатого слоя, в зернистом слое акантолиз с образованием щелей, в полости псевдокисты видны акантолитические клетки. Ув. 100.

б — препарат с кожи туловища; в эпидермисе в верхних отделах шиповатого слоя акантолиз с образованием множественных мелких щелей; в верхних отделах дермы — периваскулярные лимфоци-тарные с примесью эозинофилов инфильтраты. Ув. 400.

Рис. 3. Тот же больной. Криостатный срез клинически непораженной кожи. Обработка среза меченой сывороткой против 1§О человека. Прямой метод иммунофлюоресценции. Акантолиз в базальном слое эпидермиса с образованием внутриэпи-дермальных щелей. Фиксация 1§О в межклеточной субстанции базального и шиповатого слоев эпидермиса. Ув. 400.

ное (более 30 лет) развитие высыпаний, семейный анамнез, отсутствие типичных для вегетирующей пузырчатки эрозивных вегетаций в естественных складках и на слизистых оболочках полости рта, полная эпителизация эрозий на коже туловища и конечностей при проведении глюкокор-тикоидной терапии и лишь частичное уплощение гипер-кератотических бляшек на коже волосистой части головы на фоне ежедневной обработки очагов 5% салициловой мазью, а также гистологическая картина акантолитическо-го себорейного кератоза все же позволяют исключить ве-гетирующую пузырчатку и поставить диагноз гигантского акантолитического себорейного кератоза.

Перед нами встает вопрос, является ли акантолиз в препарате с кожи головы проявлением вульгарной пузырчатки или все же это своеобразное проявление себорейно-го кератоза?

По данным мировой литературы, в редких случаях в очаге себорейного кератоза помимо типичных для этой патологии акантотических тяжей, папилломатозных разрастаний и пролиферации клеток эпидермиса могут обнаруживаться признаки акантолиза [14—16]. Чаще всего их выявляют при так называемом раздраженном себорейном кератозе [14, 15], который гистологически характеризуется более выраженной лимфоцитарной инфильтрацией в поверхностном слое дермы и внутри новообразования, а также более явной плоскоклеточной дифференцировкой [17]. Так, M. Chen и соавт. [14] при исследовании 524 препаратов себорейного кератоза в 29 (5,5%) гистологически обнаружили акантолиз, который не был связан с такими сопутствующими заболеваниями, как истинная пузырчатка, болезнь Дарье, актинический кератоз или акантолитический плоскоклеточный рак кожи. Очаги акантолиза преимущественно располагались около сквамозных клеток с дискератозом и спонгиозом. Клинически было отмечено, что такие акантолитические кератозы чаще (65,5%) располагаются на коже лица и волосистой части головы. Предполагается, что дискератоз, дегенеративные изменения кератиноцитов совместно со спон-гиозом могут вызывать развитие акантолиза [14].

Эти данные еще раз подтверждают поставленный диагноз вульгарной пузырчатки и акантолитического себо-рейного кератоза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Иммунофлюоресценция в клинике аутоиммунных буллезных дерматозов: Пособие для врачей. М.: Академия Естествознания; 2010.

2. Кацамбас А.Д., Лотти Т.М. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний. М.: МЕДпресс-ин-форм; 2008: 409—11.

3. Махнева Н.В. Клинические и патогенетические аспекты им-муноморфологических исследований материала больных пузырчаткой и другими буллезными дерматозами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 1997.

4. Kwon H.H., Kwon I.H., Chung J.H., Youn J.I. Pemphigus Foliaceus Associated with Psoriasis during the Course of NarrowBand UVB Therapy: A Simple Coincidence? Ann. Dermatol. 2011; 23(Suppl. 3): S281—4.

5. Rallis E., Stavropoulos P., Christofidou E., Rigopoulos D, Koumantaki-Mathioudaki E. Pemphigus vulgaris with plaque-type psoriasis successfully treated with cyclosporine mono-therapy. Am. J. Clin. Dermatol. 2011; 12(4): 283—4. doi: 10.2165/11586680-000000000-00000.

6. Calebotta A., Cirocco A., Giansante E., Reyes O. Systemic lupus erythematosus and pemphigus vulgaris: association or coincidence. Lupus. 2004; 13(12): 951—3.

7. Hidalgo-Tenorio C., Sabio-Sánchez J.M., Tercedor-Sánchez J., León-Ruíz L, Pérez-Alvarez F, Jiménez-Alonso J. Pemphigus vulgaris and systemic lupus erythematosus in a 46-y-old man. Lupus. 2001; 10(1): 824—6.

8. Wolkenstein P., Chosidow O., LéonardF., Fraitag S., Pelissier S., Roujeau J.C., et al. Association of pemphigus and Lyell's syndrome Ann. Dermatol. Venereol. 1990; 117(11): 904—5.

9. Black M., Marshman G. Dermatomyositis and pemphigus vul-garis: association or coincidence? Australas J. Dermatol. 2011; 52(2): e11—4. doi: 10.1111/j.1440-0960.2010.00646.x.

10. Dudelzak J., Lesher J.L. Jr., Abdelsayed R.A. Pyogenic granuloma and pemphigus vulgaris: An unusual association. J. Am. Acad. Dermatol. 2008; 58(2, Suppl): S52—53.

11. Yalgin B., Tamer E., Toy G.G., Oztas P, Alli N. Development of pemphigus vulgaris in a patient with vitiligo and Hashimoto's thyroiditis. J. Endocrinol. Invest. 2005; 28(6): 558—60.

12. Jappe U., Schröder K., Zillikens D., PetzoldtD. Tufted hair fol-liculitis associated with pemphigus vulgaris. Eur. Acad. Derma-tol. Venereol. 2003; 17(2): 223—6.

13. Danopoulou I., Stavropoulos P., Stratigos A., Chatziolou E, Chi-ou A, Georgala S, KatsambasA. Pemphigus vegetans confined to the scalp. Int. J. Dermatol. 2006; 45(8): 1008—9.

14. ChenM., ShinmoriH., TakemiyaM., Miki Y. Acantholytic variant of seborrheic keratosis. J. Cutan. Pathol. 1990; 17(1): 27—31.

15. Tagami H., Yamada M. Seborrheic keratosis: an acantholytic variant. J. Cutan. Pathol. 1978; 5(3): 145—9.

16. Uchiyama N., Shindo Y. An acantholytic variant of seborrheic keratosis. J. Dermatol. 1986; 13(3): 222—5.

17. Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В. Дерматоонко-логия. М.: Медицина для всех; 2005: 230—4.

Поступила 26.04.12

© Б.В. ПИНЕГИН, 2012 УДК 616.517-092:612.017.1]-08

Роль антимикробного пептида ЬЬ-37 в патогенезе псориаза

Б. В. Пинегин

Отдел иммунодиагностики и иммунокоррекции (зав. — проф. Б.В. Пинегин) ФГБУ Го -сударственный научный центр Институт иммунологии ФМБА России, Москва

Представлен анализ данных литературы о роли антимикробного пептида ЬЬ-37 в инициации и инги-биции псориатического воспаления. Рассмотрены возможные пути его терапевтического применения.

Ключевые слова: псориаз, клетки иммунной системы, цитокины, пептидЬЬ-37