Способ хирургического лечения утопленного полового члена у мальчиков
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF RECESSED PENIS IN BOYS

Изобретение относится к области медицины, а именно к детской урологии – андрологии, и может быть использовано для лечения утопленного полового члена у мальчиков и снижения риска развития послеоперационных осложнений.
«Скрытый» половой член (СПЧ) представляет собой порок развития полового члена, характеризующийся нормально развитыми, но аномально расположенными кавернозными телами в окружающих тканях лобковой области или мошонки, проявляющийся в визуальном уменьшении ствола полового члена [1].
Различают следующие виды «скрытого» полового члена:
- утопленный половой член (УПЧ) – такое состояние, при котором основание полового члена расположено в типичном месте, кавернозные тела скрыты в окружающих тканях мошонки и лона. Причиной данного состояния является нарушение фиксации кожи в стволовой части полового члена, в члено-мошоночном переходе из-за недоразвития пеноабдоминальной связки и связки, поддерживающей половой член, а также избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки в области лона;
- перепончатый половой член (ППЧ) – форма «скрытого» полового члена, для которой характерен дефицит кожи по вентральной поверхности полового члена с переходом кожи мошонки в крайнюю плоть у уздечки в виде паруса;
- члено-мошоночная транспозиция – это редкий порок развития, обусловленный эктопией основания полового члена, когда кавернозные тела расположены в центре или в области основания мошонки.
Наиболее часто встречается такой вид «скрытого» полового члена, как утопленный половой член. Центральным методом лечения является оперативный, преимущество которого заключается в полной коррекции анатомических аномалий при СПЧ. Для лечения УПЧ предложены различные способы, одним из осложнений которых является рецидив СПЧ ввиду повторного “соскальзывания” кожи.
Известен способ оперативного лечения, который заключается в выведении кавернозных тел из окружающих тканей с формированием механизмов фиксации [2]. Способ осуществляют следующим образом. Производят разрез кожи у основания полового члена в виде буквы W, что позволяет достаточно широко обнажить основание кавернозных тел и семенные канатики. Иссекают дизэмбриогенетические тяжи по дорсальной поверхности полового члена от ствола до головки. Далее формируют пеноабдоминальный угол путём фиксации белочной оболочки у основания максимально выведенного полового члена к надкостнице лона неабсорбируемой нитью. Дополнительно делают два разреза кожи у основания полового члена вентрально на 5 и 7 часах условного циферблата, и фиксируют кожу к белочной оболочке внутрикожными швами нерассасывающейся монофиламентной нитью.
Однако, предложенная методика достаточно сложна, так как требует выполнения W-образного разреза и дополнительной фиксации белочной оболочки к надкостнице лона.
Известен способ [3], который заключается в проведении кругового разреза на внутренней поверхности крайней плоти, отступив 5 мм от corona glandis penis, вертикального разреза вниз к основанию полового члена. Способ осуществляют следующим образом. Пенис отводят к пенопубическому соединению, дизэмбриогенетические тяжи иссекают, кожу в пенопубическом углу сшивают с фасцией Бака на 2 и 10 часах условного циферблата, а на сформированном пеноскротальном углу - в положениях 5 и 7 часов условного циферблата. Затем кожу полового члена плотно оборачивают вокруг полового члена и вентральный кожный дефект закрывают.
Недостатком данного способа является необходимость в выполнении двух разрезов: кругового и вертикального до основания полового члена, что увеличивает раневую поверхность и возможные осложнения. Авторами в период с июля 1978 по январь 2001 года данный способ был использован у 143 пациентов, из которых УПЧ отмечался у 49 человек, осложнение в виде рецидива, связанное с несостоятельностью швов отмечено у 1 ребенка (2%) [3] c.669.
За прототип предлагаемого изобретения выбран способ высвобождения кавернозных и спонгиозного тел и удлинения видимой части ствола полового члена (патент на изобретение RU №2350284). Известный способ осуществляют следующим образом. Обнажают головку полового члена и прошивают её нитью выше меатуса. Потягивая за нить-держалку определяют основание полового члена. У основания полового члена проводят циркулярный разрез кожи, отступя радиально от кавернозных тел на 9-12 мм, предпочтительно на 10 мм. Затем освобождают ствол полового члена (кавернозные и спонгиозное тела) от эмбриональных сращений у основания полового члена путём их иссечения с мобилизацией кожи ствола полового члена на протяжении 1/2-2/3 длины полового члена. На 5 и 7 часах условного циферблата по вентральной поверхности полового члена фиксируют кожу у основания полового члена внутрикожным отдельным швом нерассасывающейся монофиламентной нитью к белочной оболочке для фиксации и создания контура основания полового члена. Перемещают край кожи к основанию полового члена, полностью прикрывая дефект.
При наличии фимоза ущемляющее кольцо наружного листка крайней плоти выделяют по верхней и нижней границе острым путём и циркулярно иссекают его. Образовавшийся дефект кожи крайней плоти ушивают отдельными швами.
Однако известный способ может приводить к осложнениям в виде келоидного рубца, рецидива УПЧ вследствие «соскальзывания» кожи крайней плоти.
В частности, авторы способа в статье [1] описывают следующие результаты лечения по предложенному способу 46 мальчиков с УПЧ в период с 2000 по 2007 гг.: ранние послеоперационные осложнения – преобладание отёка листков крайней плоти зарегистрированы у 13 (28,2%) мальчиков, прорезывание швов в члено-мошоночном углу у 4 (8,6%). Отдалённые осложнения отмечались у 7 мальчиков в виде избытка кожи крайней плоти – 4 (8,6%), рецидива УПЧ – 2 (4,3%), формирования келоидного рубца – 1 (2,1%).
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа для предотвращения рецидива у детей.
Технический результат - надёжная дополнительная фиксация крайней плоти, предотвращающая дистальное соскальзывание кожи крайней плоти.
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем удлинение видимой части ствола полового члена, мобилизацию кавернозных тел с освобождением ствола полового члена от эмбриональных сращений путём их иссечения с мобилизацией кожи ствола полового члена, фиксацию кожи у основания полового члена к его белочной оболочке на 5 и 7 часах условного циферблата, иссечении ущемляющего кольца у пациентов с фимозом, в дистальном отделе стволовой части полового члена производят вертикальные насечки через всю толщу кожи перемещённой крайней плоти: две насечки на вентральной поверхности и две насечки на дорсальной поверхности, через которые кожу крайней плоти фиксируют рассасывающейся нитью узловыми швами к белочной оболочке; удлинение видимой части ствола полового члена, мобилизацию кавернозных тел с освобождением ствола полового члена от эмбриональных сращений путём их иссечения с мобилизацией кожи ствола полового члена выполняют из циркулярного разреза после иссечения ущемляющего кольца, отступив от коронарной борозды, а при отсутствии фимоза удлинение видимой части ствола полового члена выполняют путём циркулярного разреза кожи у основания полового члена, отступив радиально от кавернозных тел.
Способ поясняется рисунками, где на фиг.1 изображено циркулярное иссечение ущемляющего кольца; на фиг. 2 – освобождение ствола от эмбриональных сращений с мобилизацией кожи; на фиг. 3 - фиксация кожи у основания полового члена внутрикожными отдельными швами на 5 и 7 часах условного циферблата нерассасывающейся нитью; на фиг. 4 - ушивание раны отдельными узловыми швами; на фиг. 5 - нанесение вертикальных насечек через всю толщу кожи перемещённой крайней плоти на вентральной поверхности полового члена; на фиг. 6 - нанесение вертикальных насечек на дорсальной поверхности полового члена.
Способ осуществляют следующим образом. При УПЧ операцию начинают с того, что проводят обнажение головки полового члена и прошивают её выше меатуса нитью, используемой в качестве держалки. Потягивая за нить-держалку, определяют основание полового члена. У пациентов с фимозом выделяют ущемляющее кольцо по верхней и нижней границе острым путём и его циркулярно иссекают, отступив 9-12мм от коронарной борозды (фиг.1). У пациентов без фимоза у основания полового члена проводят циркулярный разрез кожи, отступив радиально от кавернозных тел на 9-12 мм. Затем освобождают ствол (кавернозные и спонгиозное тела) от эмбриональных сращений путём их иссечения с мобилизацией кожи полового члена (фиг.2). Из имеющегося разреза на 5 и 7 часах условного циферблата по вентральной поверхности фиксируют кожу у основания полового члена внутрикожными отдельными швами нерассасывающейся нитью к белочной оболочке для создания контура основания полового члена. У пациентов после иссечения ущемляющего кольца фиксацию кожи у основания осуществляют путём отворачивания нижнего края раны (фиг. 3, поз.1). Кожную рану ушивают узловыми швами рассасывающейся нитью (фиг. 4). В дистальном отделе стволовой части полового члена производят вертикальные насечки через всю толщу кожи перемещённой крайней плоти: две - на вентральной поверхности (фиг. 5, поз. 2) и две насечки на дорсальной поверхности (фиг.6, поз. 3). Края раны тупо разводят зажимом до обнажения белочной оболочки полового члена. Далее через насечки накладывают узловой шов рассасывающейся нитью, фиксируя кожу к белочной оболочке, предотвращая её дистальное соскальзывание.
В послеоперационном периоде дети получают антибиотикотерапию препаратами и местное лечение, по показаниям устанавливают уретральный катетер.
Предложенный способ обеспечивает надёжную фиксацию и предотвращает дистальное соскальзывание кожи крайней плоти.
Клинический пример №1.
Пациент Д., 13л., находился в хирургическом отделении ГБУЗ НО «НОДКБ» с 08.01.2017 по 17.01.2017г. с диагнозом: Утопленный половой член, фимоз. 10.01.2017г. выполнена операция по предложенному способу. Головка полового члена обнажена и прошита выше меатуса нитью Prolene «0000», используемой в качестве держалки. Потягивая за нить-держалку, определено основание полового члена. Отступив 10 мм от коронарной борозды, иссечено ущемляющее кольцо шириной 8мм. Затем освобождён ствол (кавернозные и спонгиозное тела) от эмбриональных сращений путём их иссечения с мобилизацией кожи полового члена на всём протяжении. Отвернув нижний край кожной раны по вентральной поверхности, выполнена фиксация кожи к белочной оболочке на 5 и 7 часах условного циферблата у основания полового члена внутрикожными отдельными швами нерассасывающейся монофиламентной нитью (Prolene «0000»). Кожная рана ушита отдельными швами нитью PDS «00000». В дистальном отделе стволовой части полового члена произведены вертикальные насечки по 5 мм через всю толщу кожи перемещённой крайней плоти: две - на вентральной поверхности и две насечки на дорсальной поверхности. Края раны тупо разведены зажимом до обнажения белочной оболочки полового члена. Далее через насечки наложены узловые швы рассасывающейся нитью PDS «00000», с захватом белочной оболочки и кожи. В послеоперационном периоде пациент получал амоксиклав, супрастин. В течение 3-х дней отведение мочи через уретральный катетер. После удаления катетера мочеиспускание самостоятельное достаточной струёй. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Ребёнок выписан домой в удовлетворительном состоянии на 7-й день после операции. Контроль через 3 месяца – косметический эффект удовлетворительный, жалоб нет.
Больной С., 13 лет 7 мес., находился в хирургическом отделении ГБУЗ НО «НОДКБ» с диагнозом: Утопленный половой член. Операция - кожная пластика. Головка полового члена обнажена и прошита выше меатуса нитью Prolene «0000», используемой в качестве держалки. Потягивая за нить-держалку, определено основание полового члена. Выполнен циркулярный разрез кожи у основания полового члена, отступив радиально от кавернозных тел на 10 мм. Затем освобождён ствол (кавернозные и спонгиозное тела) от эмбриональных сращений путём их иссечения с мобилизацией кожи полового члена на всём протяжении. Выполнена фиксация кожи к белочной оболочке на 5 и 7 часах условного циферблата у основания полового члена внутрикожными отдельными швами нерассасывающейся монофиламентной нитью (Prolene «0000»). Кожная рана ушита отдельными швами нитью PDS «00000». В дистальном отделе стволовой части полового члена произведены вертикальные насечки по 6 мм через всю толщу кожи перемещённой крайней плоти: две - на вентральной поверхности и две насечки на дорсальной поверхности. Края раны тупо разведены зажимом до обнажения белочной оболочки полового члена. Далее через насечки наложены узловые швы рассасывающейся нитью PDS «00000», с захватом белочной оболочки и кожи. Получал цефазолин, нурофен. В течение 3-х дней отведение мочи через уретральный катетер. После удаления катетера мочеиспускание самостоятельное достаточной струёй. После операции не лихорадил, повязки сухие, чистые, мочеиспускание не нарушено. Рана зажила первичным натяжением. Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции. Контроль через 3 месяца – косметический эффект удовлетворительный.
Всего в клинике детской хирургии ПИМУ на базе ГБУЗ НО «НОДКБ» с 2014 по 2019 гг. пролечены 30 мальчиков с диагнозом УПЧ в возрасте от 3 до 16 л. (средний возраст 9 л.). У 25 детей УПЧ сочетался с фимозом (71,4 %). Половина детей были повышенного питания. Все дети оперированы по выше описанной методике. Интраоперационных осложнений не было. В ближайшем послеоперационном периоде у ряда детей отмечался отёк крайней плоти, который самостоятельно купировался через 2-3 недели. Рецидива УПЧ в отдалённом (через 1-5 лет) периоде не было.
Список литературы
1. Мельникова С.А., Цап И.А., Федорова Н.П., Комарова С.Ю. Особенности хирургической техники при лечении скрытого полового члена у детей // Детская хирургия. – 2010. - №4. – C. 14-20.
2. Рудин Ю.Э., Осипова А.И. Опыт оперативного лечения скрытого полового члена у детей // Урология. – 2003. – №2. – C. 36-41.
3. Radhakrishnan, J., Razzaq, A. Manickam, K. Concealed Penis. // Pediatric Surgery International. – 2002. N 18. – P. 668-672.