СПОСОБ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫХ ОПУХОЛЕЙ СПИННОГО МОЗГА
METHOD FOR PLANNING SURGICAL REMOVAL OF EXTRAMEDULLARY SPINAL CORD TUMORS

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и может быть использовано для удаления экстрамедуллярных опухолей спинного мозга.
Известен способ планирования облучения при лечении внутримозговых метастазов (Ильялов СР. «Стереотаксическая радиохирургия внутримозговых метастазов рака с применением установки Гамма-нож» // Дисс. на соискание уч. ст. к.м.н. - Москва - 2008 г.). В работе проанализированы результаты лечения 85 больных, у которых стереотаксическая радиохирургия аппаратом гамма-нож (СРХГН) была первым методом лечения внутримозговых метастазов. Дозы облучения выбирались с учетом локализации метастаза и максимального линейного размера опухоли.
Недостатком данного способа является невозможность его использования при операциях на спинном мозге.
Наиболее близким к предлагаемому является способ планирования лечения опухолей (патент РФ №2655880, МПК А61В 8/13, опубл. 23.05.2018, бюлю №16), заключающийся в определении по изображениям МРТ исследования наличия, расположения и размера опухоли и по полученным данным планируют облучение опухоли.
Данный способ позволяет снизить дозовую нагрузку на моторные зоны коры головного мозга при сохранении высокой предписанной дозы для патологического очага.
К недостаткам способа по патенту РФ №2655880 следует отнести невозможность его использования при хирургическом лечении опухолей спинного мозга.
Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в расширении арсенала методов лечения экстрамедуллярных опухолей спинного мозга.
Поставленная задача решается тем, что способ планирования хирургического удаления экстрамедуллярных опухолей спинного мозга включает проведение МРТ исследования и определение по полученным изображениям наличия, расположения и размера опухоли. Согласно предлагаемому изобретению МРТ исследование проводят на спинном мозге с контрастированием путем внутривенного введения гадолиния, определяют вид опухоли. При рецидиве экстрамедуллярной опухоли в любом отделе позвоночника и любой протяженности планируют микрохирургическое ее удаление с применением неодимового лазера. При первичной экстрамедуллярной опухоли с расположением в шейном отделе позвоночника планируют микрохирургическое ее удаление без применения неодимового лазера. При расположении опухоли в грудном, поясничном или крестцовом отделах протяженностью более трех позвонков планируют микрохирургическое удаление опухоли без применения неодимового лазера. При опухоли протяженностью менее трех позвонков планируют микрохирургическое удаление опухоли, в процессе которого дополнительно определяют степень злокачественности опухоли и при степени злокачественности Grade 2-4 применение неодимового лазера не планируют, при степени злокачественности Grade 1 планируют при микрохирургическом удалении опухоли применение неодимового лазера.
Предлагаемая последовательность обеспечивает максимально возможное удаление опухоли, исключая риск термического повреждения и/или гибели здоровой ткани.
На фиг. 1-28 представлены результаты МРТ исследований пациентов, оперированных по данной методике.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Проводят МРТ исследование на спинном мозге с контрастированием путем внутривенного введения гадолиния, по полученным изображениям определяют наличие, расположение, размер и вид опухоли.
Если полученные данные свидетельствуют о рецидиве экстрамедуллярной опухоли, то независимо от расположения и размера опухоли планируют микрохирургическое ее удаление с применением неодимового лазера. Если полученные данные свидетельствуют о первичной экстрамедуллярной опухоли, то определяют ее расположение. При расположении первичной опухоли в шейном отделе позвоночника планируют микрохирургическое ее удаление без применения неодимового лазера. При расположении опухоли в грудном, поясничном или крестцовом отделах определяют ее размер. При опухоли протяженностью более трех позвонков планируют микрохирургическое удаление опухоли без применения неодимового лазера. При опухоли протяженностью менее трех позвонков планируют микрохирургическое удаление опухоли, в процессе которого дополнительно определяют степень злокачественности опухоли. При степени злокачественности Grade 2-4 применение неодимового лазера не планируют. При степени злокачественности Grade 1 планируют при микрохирургическом удалении опухоли применение неодимового лазера.
Промышленная применимость предлагаемого способа подтверждается клиническими примерами.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №1.
Пациент А., 45 лет. Поступил в клинику Новосибирского НИИТО 17.03.2011 с диагнозом: Рецидив объемного образования (невринома, WHO Grade 1) на уровне D3 позвонка слева.
В анамнезе: Оперировав в 2009 году, по поводу экстрамедуллярного объемного образования на уровне D3 позвонка. Было проведено оперативное лечение: интерламинэктомия Д2-Д3 слева, микрохирургическое удаление объемного образования. Гистологический диагноз: клеточная шванома, WHO Gade I». В течение 5 лет состояние было удовлетворительным, стабильным, но затем клиническая картина проявилась гипестезией по проводниковому тип с уровня D3 позвонка слева и выраженным корешковым болевым синдромом.
Жалобы на боли в месте проведения операции, онемение левой половины туловища и нижней конечности.
В клинико-неврологическом статусе: синдром Броун-Секара слева с уровня D3. Болевой синдром 6/10 по ВАШ.
Данные МРТ спинного мозга подтвердили рецидив экстрамедуллярной опухоли на уровне D3 позвонка слева (фиг. 1, 2)
Проведено оперативное лечение: Гемиляминэктомия D3 слева, микрохирургическое удаление рецидива объемного образования D3 корешка слева под нейрофизиологическим мониторингом. Объемное образование удалено тотально. Поскольку в данном случае имеелся рецидив новообразования, в процессе ее резекции использовался неодимовый лазер.
На момент выписки у пациента сохранялась гипестезия в области иннервации D3 корешка слева, болевой синдром купирован полностью. Рана зажила первичным натяжением.
Спустя 5 лет после повторной операции по данным контрольной МРТ спинного мозга (фиг. 5, 6) признаков рецидива опухоли нет. В неврологическом статусе охраняется гипестезия в области иннервации D3 корешка слева.
Фиг. 1, 2 МРТ грудного отдела позвоночника пациента. Рецидив невриномы с интра-экстраканальным ростом на уровне D3 позвонка.
Фиг. 3, 4 МРТ грудного отдела позвоночника пациента. Состояние после реоперации, удаления рецидива объемного образования.
Фиг. 5, 6. МРТ грудного отдела позвоночника пациента через 5 лет после оперативного лечения. Состояние после удаления невриномы на уровне D3 позвонка. На момент исследования данных за рецидив опухоли нет.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №2
Пациент Д., 49 лет. Поступил в клинику Новосибирского НИИТО 12.03.2011 с диагнозом: Экстрамедуллярное объемное образование на уровне С6-С7 позвонков.
В анамнезе: боль в шейном отделе позвоночника в течение последних 3 месяцев. Наблюдался у невролога амбулаторно с диагнозом «дорсопатия шейного отдела позвоночника», консервативная терапия без положительного эффекта. Проведено МРТ шейного отдела позвоночника, на котором диагностирована опухоль спинного мозга. Консультирован нейрохирургом НИИТО, рекомендовано оперативное лечение.
Жалобы на момент осмотра: боль в шейном отделе позвоночника, усиливающаяся при движении, слабость в конечностях.
В клинической картине наблюдался тетрапарез центрального типа: в руках 36, в ногах 46. Болевой синдром 5/10 по ВАШ.
На МРТ шейного отдела позвоночника до оперативного лечения диагностирована экстрамедуллярная опухоль, более вероятно, менингиома на уровне С6-С7 позвонков с экстра-интраканальным ростом слева (фиг. 7, 8).
Произведено оперативное лечение в объеме: Гемиляминэктомия С6-С7 позвонков слева. Микрохирургическое удаление экстрамедуллярного объемного образования на уровне С6-С7 позвонков под нейрофизиологическим мониторингом. Новообразование имело сложную интра-экстравертебральную локализацию с интимной связью с вертебральной артерией. В связи с тем, что опухоль располагалась на шейном уровне и, следовательно, имела интимную связь с одной из ключевых артерий - в данном случае с вертебральной артерией - неодимовый лазер не применялся, опухоль удалена субтотально. Гистологический диагноз: псамоматозная менингиома, WHO Grade I. На момент выписки неврологический статус без существенной динамики, незначительный регресс болевого синдрома (4/10 по ВАШ). Заживление раны первичным натяжением.
Через 1 год после оперативного лечения клинически и по данным МРТ спинного мозга, обнаружен продолженный рост опухоли (фиг. 9, 10). В связи с этим проведено оперативное лечение: Реоперация на уровне С6-С7 слева, удаление продолженного роста менингиомы под нейрофизиологическим мониторингом. Поскольку в данном случае оперировали рецидив опухоли, то в процессе удаления применяли неодимовый лазер. На момент выписки из стационара улучшение неврологической симптоматики в виде регресса пареза в руках до 46, в ногах 46, болевой синдром купирован. Заживление раны первичным натяжением.
Для исключения продолженного роста новообразования пациент проходит МРТ контроль ежегодно. Через 7 лет после последнего оперативного лечения на МРТ убедительных данных за продолженный рост не выявлено (фиг. 11, 12).
Фиг. 7, 8. МРТ шейного отдела позвоночника пациента до первого оперативного лечения. Экстрамедуллярная опухоль на уровне С6-С7 позвонков с экстра-интраканальным ростом.
Фиг. 9, 10. МРТ шейного отдела позвоночника пациента. Состояние после удаления менингиомы спинного мозга на уровне С6-С7 позвонков слева (до второго оперативного лечения). МРТ-признаки продолженного роста менингиомы на уровне С6-С7 позвонков слева
Фиг. 11, 12. МРТ шейного отдела позвоночника. Состояние после реоперации: удаление продолженного роста менингиомы на уровне С6-С7 позвонков, убедительных данных за продолженный рост опухоли нет.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №3
Пациент Б., 44 года. Поступил в клинику Новосибирского НИИТО 27.06.2013 с диагнозом: «Экстрамедуллярное объемное образование на уровне L3-L4 позвонков».
В анамнезе: слабость в левой ноге появилась месяц назад. Самостоятельно прошел МРТ поясничного отдела позвоночника, где было выявлено объемное экстрамедуллярное образование на уровне L3-L4 позвонков. Обратился за консультацией к нейрохирургу НИИТО, рекомендовано оперативное лечение.
Жалобы на момент госпитализации на слабость в левой ноге.
Клиническая симптоматика до операции проявлялись нижним левосторонним дистальным монопарезом 3б.
На МРТ поясничного отдела позвоночника до оперативного вмешательства выявлено экстрамедуллярная опухоль на уровне L3-L4 позвонков (Фиг. 13, 14).
Проведено оперативное лечение: Гемиляминэктомия L3-L4 микрохирургическое удаление объемного образования под нейрофизиологическим мониторингом. Объемное образование удалено тотально. В начале удаления опухоли был взята ткань опухоли на гистологическое исследование. По cito гистологической диагностике получена менинготелиальная менингиома, WHO Grade 1. Поскольку опухоль располагалась в поясничном отделе позвоночника, имела протяженность менее трех позвонков и гистологически соответствовала WHO Grade 1, в процессе удаления использовался неодимовый лазер.
На момент выписки отмечалась положительная динамика в виде регресса нижнего монопареза до 4б, болевой синдром в области проведенной операции купирован полностью.
В последующем пациент проходил МРТ контроль раз в год. Через 5 лет после проведенной операции клинически и по данным МРТ рецидива опухоли не наблюдалось (Фиг. 17, 18). Неврологическая симптоматика полностью регрессировала.
Фиг. 13, 14. МРТ поясничного отдела позвоночника пациента до оперативного вмешательства. Имеется экстрамедуллярная опухоль на уровне L3-L4 позвонков.
Фиг. 15, 16. МРТ поясничного отдела позвоночника пациента с контрастированием, послеоперационный контроль. Данных за остаточную ткань опухоли нет.
Фиг. 17, 18. МРТ поясничного отдела позвоночника пациента с контрастированием через 5 лет после оперативного вмешательства. Данных за рецидив новообразования нет.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №4
Пациентка Б., 57 лет. Поступила в клинику Новосибирского НИИТО 16.04.2014 с диагнозом: Экстрамедуллярное интра-экстраканальное объемное образование на уровне С7 позвонка слева.
В анамнезе: боль в шее в течение 6 месяцев. Нарушения чувствительности появились месяц назад. Самостоятельно прошла МРТ шейного отдела позвоночника, где диагностировано экстрамедуллярное интра-экстраканальное объемное образование на уровне С7 позвонка слева. Консультирована нейрохирургом НИИТО, рекомендовано оперативное лечение.
Жалобы на момент госпитализации: снижение чувствительности в левой руке, боль в шее с иррадиацией в левую руку.
В неврологическом статусе на момент госпитализации гипестезия по С8 корешку слева. Болевой синдром по 7/10 по ВАШ.
МРТ шейного отдела позвоночника: Экстрамедуллярное экстра-интраканальное объемное образование на уровне С7 позвонка слева (фиг. 19, 20).
Произведено оперативное лечение: Гемиляминэктомия С7 слева, микрохирургическое удаление объемного образования С8 корешка с интра-экстрадуральным и интра-экстрафораминальным распространением слева с нейрофизиологическим мониторингом. Интраоперационно проводилось гистологическая cito диагностика: эпителиоидная шванома, WHO Grade III. Поскольку расположена в шейном отделе позвоночника, то неодимовый лазер не применялся.
На МРТ спинного мозга после операции - тотальное удаление новообразования (фиг. 21).
На момент выписки пациентки в неврологическом статусе сохранялась гипестезия в зоне иннервации С8 корешка слева. Заживление первичным натяжением. Болевой синдром 3/10 по ВАШ.
В течение 5 лет после проведенной операции пациентка вела обычную жизнь без каких-либо ограничений, но к этому сроку на контрольной МРТ был обнаружен рецидив невриномы на уровне С6-С7 позвонков слева (фиг. 22). В связи с этим пациентке было проведено повтороное оперативное лечение с применением неодимового лазера.
Фиг. 19, 20. МРТ шейного отдела позвоночника пациента до операции. Экстамедуллярное экстра-интраканальное объемное образование на уровне С7 позвонка слева.
Фиг. 21. МРТ шейного отдела позвоночника пациента. Состояние после тотального удаления объемного образования на уровне С7 позвонка слева.
Фиг 22. МРТ шейного отдела позвоночника пациента. Рецидив невриномы на уровне С6-С7 позвонков.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №5.
Пациент П., 55 лет. Поступила в клинику Новосибирского НИИТО 20.03.2012 с диагнозом: Экстрамедуллярное объемное образование на уровне L2-S3 позвонков, нижний глубокий парапарез, нарушение ФТО по центральному типу.
В анамнезе: боли в спине в течение последних 9 месяцев. Наблюдалась у невролога амбулаторно с диагнозом: Дорсопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника. Люмбалгия. Консервативная терапия с умеренной положительной динамикой в виде регресса болевого синдрома. 4 месяца назад появилась слабость в левой ноге. Консультирована неврологом амбулаторно, рекомендовано МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, при проведении которого обнаружено экстрамедуллярное объемное образование на уровне L2-S3 позвонков. Месяц назад наросла слабость в левой ноге, появилась слабость в правой ноге, не смогла встать с кровати. Появились затруднения при мочеиспускании. Консультирована нейрохирургом НИИТО, рекомендовано оперативное лечение.
Жалобы на момент госпитализации на боль в поясничном отделе позвоночника, слабость в ногах.
В неврологическом статусе: нижний вялый парапарез 26, нарушение функции тазовых органов по периферическому типу. Болевой синдром 5/10 по ВАШ.
МРТ спинного мозга больного до операции: Экстрамедуллярная опухоль на уровне L2-S3 позвонков с компрессией конуса и корешков конского хвоста (фиг. 23, 24).
Пациенту проведено оперативное лечение: Ламинотомия L2-S3. Микрохирургическое удаление объемного образования с применением нейрофизиологического мониторинга. Учитывая, что опухоль имеет протяженность больше 3 позвонков, во время операции неодимовый лазер не применялся, так как большие размеры опухоли требуют значительного времени воздействия лазерным излучением, что повышает риски неврологических осложнений. В связи с тем, что на уровне L4-L5 ткань опухоли плотно сращена с корешками S2-S4 объемное образование удалено субтотально.
На момент выписки сохранялся нижний парапарез (4 балла), пациентка вертикализирована, нарушения функции тазовых органов регрессировали. Заживление первичным натяжением. Болевой синдром по ВАШ 2/10.
МРТ поясничного отдела позвоночника пациента после операции: состояние после субтотального удаления объемного образования на уровне L2-S3 позвонков (фиг. 25, 26).
В течение последующих 8 лет наблюдения пациента клинически и по данным МРТ (фиг. 27, 28), признаков рецидива не выявлено. Неврологическая симптоматика регрессировала.
Фиг. 23, 24. МРТ поясничного отдела позвоночника пациента до операции: Экстамедуллярное объемное образование на уровне L2-S3 позвонков.
Фиг. 25, 26. МРТ поясничного отдела позвоночника пациента. Состояние после субтотального удаления объемного образования на уровне L2-БЗпозвонков.
Фиг. 27, 28. МРТ поясничного отдела позвоночника пациента через 8 лет с момента проведения операции. Рецидива опухоли нет.