СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ С ВЫРАЖЕННЫМ ФИБРИНООБРАЗОВАНИЕМ И КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ В СЕТЧАТКУ И СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО
METHOD OF PREVENTING AND TREATING RETINOPATHY IN PREMATURE NEWBORNS WITH EVIDENT FIBRIN FORMATION AND HEMORRHAGES IN RETINA AND VITREOUS BODY

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для профилактики и лечения ретинопатии недоношенных.
Стекловидное тело (СТ) недоношенного ребенка отличается от СТ доношенного большей уплотненностью его структур в периферических и (или) центральных отделах, наличием зонулярных волокон (связок), идущих от цилиарного тела к периферическим отделам сетчатки, аркообразными (парусообразными) уплотнениями СТ, утолщением стенок клокетова канала от диска зрительного нерва (ДЗН) и его сосудов до задней капсулы хрусталика. Подобные уплотнения являются следствием неполного обратного развития сосудов первичного СТ, и возможно, подобное состояние с образованием пленчатых помутнений закреплено на генетическом уровне. К моменту нормального рождения к 38-42 неделям и позднее СТ становится значительно более однородной консистенции. Поэтому с ростом глазного яблока отсутствует тракционный компонент, внутриглазные структуры развиваются нормально. У недоношенных детей СТ не всегда видоизменяется в достаточной мере с ростом глаза, коллагеновые структуры могут плохо растягиваться и образуют тракции, которые, очевидно, являются одной из причин появления линии отграничения и прогрессирования ретинопатии недоношенных (РН) в периферических отделах (тогда развивается периферическая форма передне-задней агрессивной РН - цилиовитреоретинопатия) и (или) центральных с развитием вулканообразной формы РН от ДЗН и его сосудов до задней капсулы хрусталика (тогда появляется центральная форма переднее-задней агрессивной РН-центральная ангионевроретиновитреопатия). Затем развиваются тангенциальные и косые тракции, постепенно приводящие к появлению Т-образной отслойки сетчатки, располагающейся за хрусталиком. При присоединении трансудативно-эксудативного компонента, кровоизлияний, появлении аутоиммунной реакции, изменений со стороны свертывающей системы крови и других систем гомеостаза происходит быстрая контракция и уплотнение коллагеновых структур СТ с формированием выраженных тракций, что способствует быстрому прогрессированию РН с развитием неоперабельной отслойки сетчатки.
Наиболее распространены лазерные методы лечения ретинопатии недоношенных. К ним относится общепринятый метод диодной транспупиллярной лазеркоагуляции для выключения периферических аваскулярных зон сетчатки, с нанесением ожогов сетчатки на периферии глазного дна в аваскулярных зонах сетчатки, всего наносится более 2000 коагулятов, которая проводится под общим наркозом (Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. Лазеркоагуляция в лечении различных форм ретинопатии недоношенных // Вестн. офтальмологии. - 2005. - №2. - С. 31-34).
Описан неинвазивный метод лазерного лечения, приводящий к задней отслойке стекловидного тела (ЗОСТ) (Балашова Л.М., Нестеров А.П., Новодережкин В.В., Борзун Н.С. Клинич. офтальмология. - 2003. - №3. - С. 93-95). Операцию лазерной витреотомии выполняли на импульсном ИАГ-лазере (1,064 мкм), энергию каждого импульса подбирали от минимальной до достаточной в зависимости от прозрачности: от 15 мДж и выше. Эффект наблюдали после 20-50 импульсов. Дополнительно после воздействия использовали лекарственные вещества, позволяющие ускорить ЗОСТ при уменьшении содержания жидкости в СТ и снижении внутриглазного давления, что позволяло снизить дозу лазерного воздействия. Применяли 0,25-0,5% раствор тимолола - по 1 капле 3 раза в день от 3 до 6 дней и (или) ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид - по 125 мг 2 раза в день в течение 3-7 дней или инсталляции трусопта - по 1 капле 2-3 раза в день в течение 3-7 дней). Недостатком этого способа являлось то, что не во всех случаях удавалось вызвать полную отслойку стекловидного тела.
Известно использование в офтальмологии коллализина - препарата, обладающего протеолитическим, некролитическим, коллагенолитическим, эластолитическим действием, трипсиновой и хемитрипсиновой активностью. Способствует очищению гнойных ран, раннему появлению грануляций и эпителизации, предупреждает развитие грубых рубцов, сохраняет эластичность кожи и мягких тканей. В патенте (RU 2271838 C1, ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова, 20.03.2006) указывается, что после 10 сеансов ванночкового электрофореза коллализина 50 КЕ, разведенного 5% раствором димексида (5 мл) на область глаза (анод, сила тока от 0,3 до 1,0 мА, продолжительность процедуры от 8 до 15 минут) полностью рассосались преципитаты, помутнение стекловидного тела, восстановилась правильная форма зрачка и появился розовый рефлекс с глазного дна. Из патента (RU 2282424 C1, МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 27.08.2006) известно проведение ИАГ-лазерной передней витреошвартотомии для устранения внутриглазной тракции при лечении полурассосавшейся врожденной катаракты у детей с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела, в котором применяются рассасывающие возможности ванночкового электрофореза с коллализином для целей устранения раздробленных остатков капсулы и масс хрусталика. Однако воздействие производилось не на стекловидное тело и при другом заболевании - устранении катаракты. Анализ показывает, что известные методики профилактики и лечения РН не затрагивают непосредственно волокна стекловидного тела, либо воздействуют на волокна и уплотнения, нередко не устраняя тракции полностью при тяжелых формах ретинопатии недоношенных. Кроме того, при возникновении неконтролируемого аутоиммунного воспаления в ответ на операционную травму часто происходит усиление тракций со стороны СТ.
Наиболее близким к патентуемому является способ лечения РН (RU 2547801 С1, МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 10.04.2015 - прототип). Проводят витреошвартотомию с помощью фокусированного излучения ИАГ-лазера с энергией в импульсе 1,5-8,0 мДж, количеством импульсов 20-100. При этом рассекают шварту в участке ее минимальной толщины и васкуляризации перпендикулярно направлению натяжения шварты. Однако рекомендуемые режимы требуют большого количества импульсов и предназначены авторами в основном для лечения терминальной степени рубцовой фазы РН.
Задачей патентуемого изобретения является разработка способа предотвращения прогрессирования РН и развития тракционной отслойки сетчатки у недоношенных с ретинопатией I-III зоны и задней агрессивной ретинопатией, расширение показаний к применению способа при степенях III+, IV a-b, V с открытым профилем отслойки сетчатки с выраженным фибринообразованием и кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело.
Патентуемый способ профилактики и лечения ретинопатии недоношенных состоит в проведении витреошвартотомии импульсным ИАГ-лазером на длине волны 1,064 мкм с рассечением шварты перпендикулярно направлению натяжения шварты на участке ее минимальной толщины и васкуляризации.
Отличие состоит в следующем. Витреошвартотомию проводят лазерными импульсами с энергией 5-15 мДж с количеством импульсов 5-30, а со следующего дня после вмешательства используют препарат коллализин в количестве 200 ЕД на 10 мл физраствора или воды для инъекций в форме локального электрофореза или магнитофореза низкочастотным переменным вращающимся магнитным полем.
При электрофорезе электрод с тампоном препарата закладывают за верхнее веко, пассивный электрод прикладывают к задней поверхности шеи. При первом и втором сеансе применяется ток 0,2 мА, третьем и четвертом - 0,4 мА, пятом и шестом - 0,6 мА, седьмом и восьмом - 0,8 мА, продолжительность процедуры - 10-20 мин, курс лечения 8 процедур ежедневно или через день.
При магнитофорезе препарат инсталлируют в глаз непосредственно перед процедурой, индуктор накладывают на голову, используется импульсный ток 1-й ступени от аппарата Полюс-3 с частотой 17 Гц, амплитудой индукции 20 мТл, время реверсирования вращения 10 с, режим вращения «+», продолжительность процедуры 8 мин, курс лечения не более 8 сеансов ежедневно или через день.
Технический результат - предотвращение прогрессирования РН и развития тракционной отслойки сетчатки, расширение показаний к применению при степенях III+, IV a-b, V с открытым профилем отслойки сетчатки, с выраженным фибринообразованием и кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело.
Сущность изобретения заключается в применении ИАГ-лазерной витрешвартотомии в периферических и (или) центральных отделах в зонах начального уплотнения СТ, выявляемых при осмотре СТ в щелевую лампу и офтальмоскопии с применением линз. Операцию проводят на импульсном ИАГ-лазере с длиной волны 1,064 мкм чаще бесконтактно при помощи линзы в 60 дптр или с помощью 3-зеркальной линзы Гольдмана. Фокусировка - в зоне уплотнений СТ на периферии или в центральных отделах. В результате воздействия импульсом возникает микровзрыв, приводящий к сотрясению СТ и разрывающий его уплотнение. Энергию до 15 мДж каждого импульса подбирают в зависимости от степени уплотнения. Эффект наблюдают после 5-30 импульсов. Проводится чаще всего под наркозом. Глазное яблоко поворачивается с помощью пинцета (склерального или роговичного). Далее, с целью рассасывания транссудативно-экссудативных проявлений, применяется электрофорез с коллализином, растворенным в ампуле физраствором или водой для инъекций. Маленькая ваточка, смоченная в растворе, закладывается за верхнее веко и к ваточке прикладывается электрод. Далее проводятся сеансы проведения процедуры.
Схема лечения: первый и второй сеанс - применяется ток 0,2 мА, третий и четвертый - 0,4 мА, пятый и шестой - 0,6 мА, седьмой и восьмой - 0,8 мА.
При магнитофорезе коллализин разводится в ампуле физраствором или водой для иньекций, инстиллируется в глаз непосредственно перед процедурой. Используется импульсный ток 1-й ступени от аппарата Полюс-3 на голову, 17 Гц, не более 8 сеансов (до года - 5 минут, после года - 7 минут, с 5-6 лет - 10 минут). Непрерывный ток может применяться только детям с 3 лет. Пик действия - к 7-й процедуре. Последействие (эффект кумуляции) - до 1,5 месяцев.
Патентуемое изобретение иллюстрируется нижеприведенными примерами.
Пример 1. Ребенок А. Родился на 28-й неделе гестации с весом 900 г, ростом 31 см. Находился на ИВЛ 14 суток.
Сопутствующие заболевания: Реконвалесцент врожденного сепсиса. Внутричерепная гипертензия. Последствия перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза, задержка общего психо-моторного развития.
На сроке, соответствующем 31-й неделе гестации, при осмотре глазного дна была замечена демаркационная линия с аваскулярной периферической зоной в наружном отделе, длиной в 2,5 квадранта - РН I степени, которая в течение 2,5 недель стала выше (РН II степени). Постепенно линия самоотграничения распространилась на 3,5 квадранта, появились локальные признаки экстраретинальной пролиферации во второй зоне с увеличением количества концевых капилляров. При осмотре с широким зрачком с помощью бинокулярного налобного офтальмоскопа и 3-зеркальной линзы в щелевую лампу обнаруживаются уплотненные волокна СТ - негрубые тяжи, соединяющие цилиарное тело с периферическими отделами сетчатки, в том числе, с демаркационной линией и валом пролиферации.
Диагноз: Ретинопатия недоношенных, активная фаза, степень 3+.
Проведено рассечение этих тяжей под общей анестезией. Использовался импульсный ИАГ-лазер (1,064 мкм) бесконтактно при помощи линзы в 60 дптр. Фокусировка - в зоне уплотнений СТ. Энергия каждого импульса - 15 мДж, 26 выстрелов. Глазное яблоко поворачивалось с помощью пинцета (склерального). Далее с целью рассасывания транссудативно-экссудативных проявлений после лазерной операции применялся электрофорез с коллализином, растворенным в ампуле физраствором (после консультации с неонатологом, невропатологом). Маленькая ваточка, смоченная в растворе, закладывалась за верхнее веко. Схема лечения: первый и второй сеанс - применяется ток 0,2 мА, третий и четвертый - 0,4 мА, пятый и шестой - 0,6 мА, седьмой и восьмой - 0,8 мА. Вал начинающейся пролиферации значительно уменьшился в течение 3-4-х недель. Сосуды проросли на периферию сетчатки. В одном квадранте выполнена лазеркоагуляция сетчатки по обычной методике. Прогрессирование РН приостановлено.
Пример 2. Ребенок Б., родился на 27-й неделе гестации с весом 800 г, ростом 29 см. Находился на ИВЛ 21 день.
Сопутствующие заболевания: Бронхо-легочная дисплазия, внутриутробная пневмония, гипоксически-ишемическое поражения ЦНС, синдром угнетения.
На 31-й неделе гестации появилась демаркационная линия снаружи во второй зоне с периферической аваскулярной зоной сетчатки. Процесс стал быстро прогрессировать. Через 2,5 недели появились первые признаки экстраретинальной пролиферации на периферии и в области воронки ДЗН.
При детальной офтальмоскопии с помощью бинокулярного офтальмоскопа были выявлены тяжи СТ на периферии и распространяющиеся от ДЗН по направлению к задней капсуле хрусталика. Уплотнения СТ стали увеличиваться.
Диагноз: Ретинопатия недоношенных, начальная фаза, степень 3+, начальная стадия задней агрессивной ретинопатии.
Было выполнено ИАГ-лазерное рассечение периферических и центральных отделов измененного СТ, еще не достигшего значительной плотности по указанной методике с применением линзы Гольдмана, было проведено 27 импульсов. Вероятно, было предотвращено развитие центральной отслойки сетчатки. Далее с целью рассасывания транссудативно-экссудативных проявлений применялся электрофорез с коллализином, растворенным водой для иньекций (после консультации с неонатологом, невропатологом). Маленькая ваточка, смоченная в растворе, закладывалась за верхнее веко. Схема лечения: первый и второй сеанс - применяется ток 0,2 мА, третий и четвертый - 0,4 мА, пятый и шестой - 0,6 мА, седьмой и восьмой - 0,8 мА.
Процесс локализован. Произошло обратное развитие патологического процесса в течение 1 месяца с прорастанием сосудов на периферию глазного дна. Проведена локальная лазеркоагуляция сетчатки в оставшихся аваскулярных зонах по стандартной методике. Прогрессирование РН приостановлено.
Пример 3. Ребенок А. Родился на 30-й неделе гестации с весом 1 200 г, ростом 35 см. Находился на ИВЛ 7 суток. Сопутствующие заболевания: Последствия гипоксически-ишемического поражения ЦНС, синдром двигательных нарушений, задержка темпов психо-моторного развития, незаращение овального отверстия.
На сроке, соответствующем 35-й неделе гестации, при осмотре глазного дна замечена демаркационная линия в наружном отделе, длиной в 2 квадранта между 2-й и 3-й зонами с аваскулярной серой частью сетчатки на периферии - РН I степени. В течение 3 недель появился вал пролиферации с расположенными перед ним сосудистыми изменениями - множественными «щетками» на концах сосудов, анастомозами (РН III степени). Калибр сосудов, особенно вен, расширен, неравномерен. При осмотре с широким зрачком с помощью бинокулярного налобного офтальмоскопа и 3-зеркальной линзы в щелевую лампу обнаруживаются уплотненные волокна СТ - негрубые тяжи, соединяющие цилиарное тело с периферическими отделами сетчатки, в том числе, с демаркационной линией и валом пролиферации.
Диагноз: Ретинопатия недоношенных, активная фаза, степень 3+.
Проведено рассечение тяжей под наркозом. Использовался импульсный ИАГ-лазер с длиной волны 1,064, бесконтактно при помощи линзы в 60 дптр. Фокусировка - в зоне уплотнений СТ. Энергия каждого импульса - 15 мДж, всего 25 импульсов. Глазное яблоко поворачивалось с помощью роговичного или склерального пинцета. Для рассасывания транссудативно-экссудативных проявлений применялся магнитофорез с коллализином, который в ампуле разводился физраствором и инсталлировался в глаз непосредственно перед процедурой. Использовался импульсный ток 1-й ступени на голову, 17 Гц, 8 сеансов (согласовано с неонатологом, нервопатологом).
Постепенно в течение 2 недель вал значительно уменьшился. Сосуды стали прорастать на периферию. В оставшихся аваскулярных зонах произведена локальная лазеркоагуляция сетчатки под общей анестезией. Прогрессирование РН приостановлено. Оперативного вмешательства не потребовалось.
Пример 4. Ребенок Б., родился на 31 неделе гестации с весом 1 400 г, ростом 37 см. Находился на ИВЛ 3 суток. Сопутствующие заболевания: Последствия перинатального поражения ЦНС: синдром мышечной дистонии. Тимомегалия.
На 36-ей неделе гестации появилась демаркационная линия снаружи длиной 2,5 квадранта с аваскулярной серой периферической зоной - РН I степени, которая в течение 1,5 недель перешла в РН II степени с расширением этой линии (в третьей зоне). Процесс не остановился. Появились признаки прогрессирования до III степени на периферии с появлением также зон пролиферации в области сосудистой воронки ДЗН.
При детальной офтальмоскопии с помощью бинокулярного офтальмоскопа был выявлен тяж СТ, распространяющийся от ДЗН по направлению кпереди и уплотнения СТ в области демаркационной линии, идущие по направлению к цилиарному телу.
Диагноз: Ретинопатия недоношенных, активная фаза, степень 3+, начальная стадия задней агрессивной ретинопатии.
Было сделано ИАГ-лазерное рассечение центральных отделов измененного стекловидного тела, еще не достигшего значительной плотности, и на периферии по указанной методике с применением линзы Гольдмана, было проведено 29 импульсов. Для рассасывания транссудативно-экссудативных проявлений применялся магнитофорез с коллализином, который в ампуле разводился водой для иньекций и инсталлировался в глаз непосредственно перед процедурой. Использовался импульсный ток 1-й ступени на голову, 17 Гц, 8 сеансов (согласовано с неонатологом, нервопатологом).
Процесс приостановлен. Проросли сосуды на периферию сетчатки, лазеркоагуляции сетчатки не потребовалось.
Прогрессирование РН было приостановлено.
Таким образом, представленные материалы свидетельствуют о предотвращении прогрессирования РН и развития тракционной отслойки сетчатки, применении при степенях III+, IV a-b, V с открытым профилем отслойки сетчатки, с выраженным фибринообразованием и кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело.