Способ лечения асептического некроза полулунной кости
METHOD FOR TREATING LUNATE BONE ASEPTIC NECROSIS

Изобретение относится к медицине, в частности, к способам лечения повреждений опорно-двигательного аппарата, и может быть использовано при оперативных вмешательствах в случаях асептического некроза полулунной кости запястья.
Суставная поверхность костей запястья становится неконгруэнтной по отношению к хрящевой поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости (деформирующий артроз). Возникает выраженный болевой синдром при движениях и, особенно, при нагрузке.
Известны способы оперативного лечения асептических некрозов полулунной кости, такие, как удаление ее с последующим эндопротезированием, удаление костей проксимального ряда запястья, артродез лучезапястного сустава. Однако, эти способы недостаточно эффективны и не избавляют пациента от болевого синдрома (В.Г. Топыркин с соавт., 2012 г. Современное состояние вопроса костной пластики при лечении асептического некроза полулунной кости. // Гений Ортопедии. 2012 г. №4, С. 91 -96).
Наиболее близким к способу, предлагаемому нами, является способ пересадки кровоснабжаемых костных трансплантатов II пястной кости, отдельных участков дистального метаэпифиза лучевой кости (Кудяшев А.Л. Несвободная костная пластика в лечении больных с нарушениями консолидации переломов ладьевидной кости запястья: дисс. … канд. мед. наук: 14.00.22 / - Санкт-Петербург, 2009. - 148 с: ил.). Тыльным доступом обнажают отломки ладьевидной кости, определяют размер дефекта, а затем, прослеживая под микроскопом сосуды III порядка, идущие к II-III пястным костям или дистальным участкам лучевой кости, выделяют их, формируя сосудистую ножку. После этого выпиливают прямоугольный костный трансплантат, в центре которого в надкостницу входит питающий сосуд. Выделив костный блок с сосудом, его перемещают в дефект на месте удаленной полулунной кости.
Сложность описанного способа ограничивает его широкое использование: требуется детальное знание вариантной сосудистой анатомии зоны формирования трансплантата, владение навыками прецизионного выделения питающего сосуда с использованием средств оптического увеличения (микроскопа). В ряде случаев длина питающего сосуда оказывается недостаточной для перемещения трансплантата, так как это вызывает его натяжение, что недопустимо.
Задачей предлагаемого способа оперативного лечения является обеспечение замещения полулунной кости костным трансплантатом, имеющим конгруэнтную хрящевую поверхность, необходимые размеры и достаточное кровоснабжение, и вследствие этого улучшение лечения пациента.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения асептического некроза полулунной кости путем пересадки кровоснабжаемого костного трансплантата выделяют часть головчатой кости с сохранением питающего сосуда, перемещают ее в дефект, образовавшийся после удаления полулунной кости, и фиксируют поперечно проведенными спицами к опилу ладьевидной кости, адаптируя суставные поверхности лучевой кости и перемещенного трансплантата.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показана схема перемещения трансплантата; на фиг. 2 показан результат прокрашивания внутрикожных сосудов; на фиг. 3 показана схема формирования трансплантата; на фиг. 4 показана фиксация трансплантата спицами; на фиг. 5 приведен вид асептического некроза полулунной кости левого запястья; на фиг. 6 приведен результат контрольного рентгенографического исследования без полимерной повязки; на фиг. 7 показаны результаты контрольных рентгенограмм.
Данная задача решается следующим образом. Вначале определяем размеры головчатой кости, ее форму и анатомическое расположение у конкретного пациента, взаимоотношение с полулунной костью. Намечаем линии остеотомии для будущего перемещения костного трансплантата в сторону предполагаемого дефекта (фиг. 1.: 1 - трансплантат на сосудистой ножке; 2 - ладьевидная кость; 3 - донорский дефект). Эти линии проводим с учетом данных кровоснабжении головчатой кости, полученных нами в экспериментах (17 экспериментов) на трупах взрослых людей, умерших в возрасте от 51 до 67 лет и от причин, не связанных с патологией опорно-двигательного аппарата.
Ход эксперимента. Выполняли тугое заполнение сосудистого русла верхней конечности раствором натурального жидкого латекса АБС (ТУ 2214-019-00203521) с добавлением черной жидкой туши (ТУ 6-00-06916705-28-96) до появления отчетливых признаков прокрашивания внутрикожных сосудов, что являлось свидетельством тугого заполнения сосудов всего сегмента (фиг. 2). Затвердевание смеси в сосудах происходило при температуре +4°С в течение 18-24 часов. Через сутки выполняли прецизионную препаровку тканей области лучезапястного сустава: тыльным доступом длиной 10-12 см послойно выделяли тело головчатой кости. Удаляли полулунную кость. После этого в головчатой кости формировали трансплантат, в котором хрящевая поверхность по своей форме повторяла соответствующую хрящевую поверхность на метаэпифизе лучевой кости (фиг. 3.: 1 - сосудистая ножка костного транспланата). С учетом того, что питающие сосуды перемещаемого фрагмента находятся на ладонной поверхности, поворачивали трансплантат на 70-85° так, чтобы он, во-первых, повторял конгруэнтную поверхность данной части суставной поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости, и, во-вторых, не создавал натяжения питающих его сосудов. В среднем, перемещение требовалось на расстояние 11-13 мм с углом ротации около 45-60°. Для обеспечения стабильной фиксации трансплантата выполняли опил прилегающей к нему боковой поверхности ладьевидной кости. Перемещенный трансплантат фиксировали спицами (фиг. 4).
В клинических условиях способ осуществляется следующим образом. Под проводниковой анестезией с наложением жгута продольным доступом по тыльной поверхности лучезапястного сустава выделяем его тыльную часть с головчатой костью, ладьевидной и полулунной костями. Удаляем нежизнеспособную полулунную кость. После этого из головчатой кости с помощью осциллирующей пилы выделяем костный трансплантат необходимого размера, прослеживаем сосуд, кровоснабжающий данный трансплантат, расположенный на ладонной поверхности. Перемещение трансплантата выполняем под контролем зрения, исключая натяжение питающего сосуда. Перемещенный в дефект трансплантат фиксируем поперечно проведенными спицами Киршнера в направлении: ладьевидная кость - трансплантат (первая спица), транспланат - ладьевидная кость (вторая спица). Суставная поверхность трансплантата должна соответствовать выемке суставной поверхности дистального метаэпиифза лучевой кости. Для дополнительной фиксации накладываем 2-3 шва рассасывающейся нитью с целью предотвращения ротационного смещения трансплантата. Послойно ушиваем рану. Накладываем гипсовую лонгетную повязку от головок пястных костей до нижней трети предплечья. Через 12-14 суток снимаем кожные швы, накладываем рассеченную циркулярную полимерную повязку на 2,5 месяца для возможности проведения физиотерапевтического лечения. Общий срок иммобилизации 3 месяца.
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.
В., 59 лет, боль в области левого лучезапястного сустава беспокоила в течение четырех лет, установлен диагноз: деформирующий артроз костей кистевого сустава. Получала консервативное лечение, внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты - без эффекта. На контрольных рентгенограммах спустя 3,5 года обнаружен асептический некроз полулунной кости левого запястья (фиг. 5).
В связи с неэффективностью проводившегося консервативного лечения предпринято хирургическое вмешательство по разработанной методике. Под проводниковой анестезией с наложением жгута продольным доступом по тыльной поверхности лучезапястного сустава выделена его тыльная часть с головчатой костью, ладьевидной и полулунной костями. Удалена нежизнеспособная полулунная кость. После этого из головчатой кости с помощью осциллирующей пилы выделен костный трансплантат размерами 1,7×1,5×1,2 см, прослежен его сосуд, расположенный на ладонной поверхности и кровоснабжающий данный трансплантат, Трансплантат перемещен под контролем зрения в реципиентное ложе. При этом обеспечено отсутствие натяжения питающего сосуда. Под контролем средств оптического увеличения (микроскоп) через 20 минут зафиксировано появление симптома «кровяной росы» на поверхности опила трансплантата. Перемещенный в дефект трансплантат фиксирован двумя поперечно проведенными спицами Киршнера в направлении: ладьевидная кость - трансплантат (первая спица), транспланат - ладьевидная кость (вторая спица). Для дополнительной фиксации наложено 3 шва рассасывающейся нитью с целью предотвращения ротационного смещения трансплантата. В донорский дефект перемещен свободный костный трансплантат, состоящий из кортикальной и губчатой кости, который был выпилен из дистального метаэпифиза лучевой кости той же конечности. Рана послойно ушита. Наложена гипсовая лонгетная повязка от головок пястных костей до нижней трети предплечья. Через 12 суток кожные швы сняты. Через 5 недель выполнено контрольное рентгенографическое исследование без полимерной повязки (фиг. 6). После этого вновь наложена рассеченная (съемная) циркулярная повязка для обеспечения возможности проведения курса физиотерапевтического лечения (больной начат курс парафинотерапии, теплых ванн и облучения кварцем в субэритемных дозах в течение 1 месяца). Общий срок иммобилизации составил 3 месяца.
Осмотрена через 3 мес. На контрольных рентгенограммах (фиг. 7) отмечено сращение трансплантата с ладьевидной костью. При обследовании: объем активных движений в левом лучезапястном суставе умеренно ограничен (до 30°), движения безболезненны. Рекомендовано воздерживаться от максимальной физической нагрузки в течение 5-6 месяцев.
По данной методике прооперировано 3 больных. Во всех случаях достигнуто сращение трансплантата и ладьевидной кости, восстановление конгруэнтности суставных поверхностей лучевой кости и трансплантата, отсутствие болевого синдрома при активных движениях в суставе.