Способ предоперационного определения расстояния подвешивания при хирургическом устранении птоза верхнего века с отсутствием функции леватора
METHOD FOR PREOPERATIVE DETERMINATION OF THE SUSPENSION DISTANCE IN THE SURGICAL REMOVAL OF UPPER EYELID PTOSIS IN THE ABSENCE OF LEVATOR FUNCTION

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для предоперационного определения расстояния подвешивания при хирургическом устранении птоза верхнего века с отсутствием функции леватора.
Птоз верхних век или опущение верхних век, которое наблюдается, когда глаз находится в первичном положении (срединное положение глаза в орбите). Данная патология является наиболее часто встречаемой патологией в окулопластике. Птоз верхних век - это не только косметическая проблема. Опущенное верхнее веко может прикрывать зрительную ось, иногда до такой степени, что это нарушает формирование нормальных зрительных функций у детей с развитием амблиопии разной степени тяжести. Птоз верхних век приводит к ограничению поля зрения, вынужденному положению головы, головным болям, связанным с постоянным напряжением лобной мышцы для поднятия век.
При птозах верхних век с отсутствием функции леватора, методом выбора является подвешивающая операция. Смысл хирургической коррекции заключается в создании связи за счет различных ауто- (широкая фасция бедра, височная фасция, сухожилие длинной ладонной мышц), аллотрансплантатов (консервированная широкая фасция бедра) или синтетических материалов (силиконовые нити, проленовая нить, мерсиленовая сетка и др.) между веком и лобной мышцей. В дальнейшем при поднятии брови верхнее веко должно подниматься на необходимую высоту, так чтобы открыть центр зрачка и располагаться симметрично противоположной стороне. Однако послеоперационный лагофтальм (состояния, при котором невозможно полностью сомкнуть веки - глазная щель остается открытой, что может приводить к воспалительным заболеваниям глаза, снижению зрения вплоть до его полной потери), гипо- или гиперкоррекция положения верхнего века остаются актуальной проблемой при подвешивающем типе операции и может достигать 46% (Pacella Е., Mipatrini D., Pacella F., Amorelli G., Bottone A., Smaldone G., Turchetti P., La Torre G. Suspensory Materials for Surgery of Blepharoptosis: A Systematic Review of Observational Studies. PLoS One. 2016; 11(9): 1-14). Зачастую это связано с отсутствием данных о необходимом расстоянии подвешивания верхнего века, с разной подвижностью брови, анатомией верхних век, а также с необходимостью общей анестезии у детей во время хирургического вмешательства, что делает невозможность корректировки положения верхних век во время операции. Расстояние подвешивания - это минимальное расстояние от края верхнего века до нижней границы брови по средней линии при спокойно закрытых глазах и отсутствии лагофтальма, на которое устанавливается положение верхнего века при проведении подвешивающего типа операции для устранения птоза верхнего века. Т. е. это фактически минимальное расстояние, на которое следует подтянуть верхнее веко (без возникновения лагофтальма) при проведении ауто-, аллотрансплантатов или синтетических материалов между веком и лобной мышцей во время операции. От расстояния подвешивания будет зависеть конечный результат и наличие или отсутствие лагофтальма после операции, так при недостаточном расстоянии подвешивания получается гипопозиция верхнего века - недостаточный эффект от операции, напротив, при чрезмерном расстоянии подвешивания, верхнее веко будет располагаться выше, чем следует - гиперэффект от операции.
Существует несколько способов определения расстояния подвешивания для хирургического устранения птоза верхнего с отсутствием функции леватора.
Известен способ определения расстояния подвешивания, который заключается в натягивании подвешивающего материала во время операции, так, чтобы верхнее веко прикрывало верхний лимб на 1-2 мм (Beard С. Ptosis. 3rd. ed., St. Louis: C.V. Mosby, 1981:170-174).
Недостатком данного способа является то, что сохраняется высокий риск развития послеоперационного лагофтальма, гипо- или гиперэффекта, так как не учитываются анатомические особенности век, применение данного способа не дает прогнозируемого результата.
Известен способ того же назначения, включающий измерение предоперационной ширины глазной щели и степени лагофтальма, индуцированного общей анестезией (Kim C.Y., Yoon J.S., Bae J.M., Lee S.Y. Prediction of postoperative eyelid height after frontalis suspension using autogeno us fascia lata for pediatric congenital ptosis. Am J Ophthalmol. 2012 153(2):334-342). Согласно этому способу при предоперационной ширине глазной щели более 4 мм и лагофтальме, индуцированном общей анестезией, более 2,5 мм, длину подвешивающего материала регулируют таким образом, чтобы край верхнего века поднялся на 3-4 мм, по сравнению с его изначальным положением во время общей анестезии. При ширине глазной щели менее 4 мм и лагофтальме менее 2,5 мм, длину подвешивающего материала необходимо отрегулировать так, чтобы веко приподнялось на 4-5 мм.
Недостатком данного способа является то, что изначальная ширина глазной щели не может является прогностическим критерием для определения расстяония подвешивания и исключения лагофтальма, гипер- и гипоэффекта после операции, кроме того, контур века, положение верхнего века и лагофтальм, индуцированный общей анестезией, отличается от тех же параметров в сознательном состоянии и во время сна.
Ближайшим аналогом является способ определения расстояния подвешивания, который заключается в предоперационном определении подвижности верхнего века (Chen W PD. Ptosis (blepharoptosis). In: Chen WPD, Khan JA, McCord CD Jr, eds. Color atlas of cosmetic oculofacial surgery. Second edition. Philadelphia, Edinburgh: Butterworth-Heinemann; 2004:193-194). Так при подвижности верхнего века от 3 до 4 мм, длину подвешивания регулируют таким образом, чтобы край века совпадал с желаемым послеоперационным уровнем. При подвижности верхнего века от 0 до 2 мм, край века поднимают на 1 мм выше желаемого уровня, а при подвижности в 5 мм опускают его на 1 мм ниже.
Недостатками описанного способа является то, что подвижность верхнего века, которая косвенно говорит о функциональной активности мышцы, поднимающей верхнее веко, не может являться критерием для определения расстояния подвешивания, так как изначально подвешивающий тип операции выполняют при функциональной несостоятельности этой мышцы, а ее функцию перекладывают на лобную мышцу.
Задачей предлагаемого изобретения является предоперационное определение расстояния подвешивания для достижения максимального косметического и функционального результата, а также прогнозирования результата и исключения послеоперационного лагофтальма.
Техническим результатом изобретения является применение подвешивающего материала такой длины, которая необходима для конкретного пациента, что уменьшает риск послеоперационных неудовлетворительных результатов в виде лагофтальма, гипо- или гиперэффекта после операции.
Технический результат достигается тем, что в способе определения расстояния подвешивания при хирургическом лечении птоза верхнего века, согласно изобретению, до операции измеряют минимальное расстояние в миллиметрах от края верхнего века до нижней границы брови по средней линии при спокойно закрытых глазах и отсутствии лагофтальма -расстояние подвешивания, затем интраоперационно проводят в тканях века и брови подвешивающий материал и путем его натяжения поднимают верхнее веко на расстояние подвешивания, после этого фиксируют подвешивающий материал в указанном положении.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым клиническим результатом существует причинно-следственная связь.
Измерение расстояние подвешивания в предоперационном периоде при спокойно закрытых глазах позволяет поднимать верхнее веко во время операции на заранее выверенное расстояние - расстояние подвешивания, что практически исключает послеоперационный лагофтальм и связанные с ним серьезные осложнения.
Способ осуществляется следующим образом.
В предоперационном периоде с помощью линейки измеряют в миллиметрах минимальное расстояние от края верхнего века до нижней границы брови по средней линии при спокойно закрытых глазах и отсутствии лагофтальма, полученное значение принимают как расстояние подвешивания при натяжении подвешивающего материала во время операции.
Изобретение поясняется фигурами 1, 2, 3, 4 и клиническими примерами.
Клинический пример 1.
Пациент Д., 9 лет, диагноз: правый - врожденный птоз верхнего века тяжелой степени, правый глаз практически здоров. Пациент нуждается в реконструктивной операции по устранению птоза верхнего века справа.
Предоперационный осмотр: вынужденное положение головы.
OD MRD1 -1,0 мм, подвижность верхнего века 2-3 мм. Сила леватора мануально резко ослаблена. Брови напряжены. Подвижность глазного яблока в полном объеме. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Радужка структурна. Зрачок круглый, 3 мм, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. ДЗН бледно-розовый. Границы четкие. А:В=2:3. MZ без видимой патологии.
OS MRD1 +4,5 мм, подвижность верхнего века 12 мм. Брови напряжены. Подвижность глазного яблока в полном объеме. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Радужка структурна. Зрачок круглый, 3 мм, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. ДЗН бледно-розовый. Границы четкие. А:В=2:3. MZ без видимой патологии.
При поступлении была измерено расстояние подвешивания (фигура 1):
Минимальное расстояние, измеренное с помощью линейки, от края верхнего века до нижней границы брови по средней линии при спокойно закрытых глазах и отсутствии лагофтальма составило 15 мм.
Хирургическое вмешательство по поводу птоза верхнего века выполнялось открытым чрезкожным доступом с использованием мерсиленовой сетки. Расстояние подвешивание при натяжении подвешивающего материала во время операции составило 15 мм (фигура 2)
Результат через 6 месяцев после операции: OD MRD1 +4,5 мм при напряжении брови. Брови напряжены. Лагофтальма нет (фигура 3, 4). Подвижность глазного яблока в полном объеме. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Радужка структурна. Зрачок круглый, 3 мм, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. ДЗН бледно-розовый. Границы четкие. А:В=2:3. MZ без видимой патологии.
Клинический пример 2.
Пациент А., 14 лет, диагноз: правый глаз - врожденный птоз тяжелой степени, левый глаз - врожденный птоз тяжелой степени. Пациент нуждается в реконструктивной операции по устранению птоза обоих глаз.
Предоперационный осмотр: вынужденное положение головы.
OD MRD1 0 мм, подвижность верхнего века 3 мм. Брови напряжены. Подвижность глазного яблока в полном объеме. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Радужка структурна. Зрачок круглый, 3 мм, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. ДЗН бледно - розовый. Границы четкие. А:В=2:3. MZ без видимой патологии.
OS MRD1 0 мм, подвижность верхнего века 4 мм. Сила леватора мануально резко ослаблена. Брови напряжены. Подвижность глазного яблока в полном объеме. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Радужка структурна. Зрачок круглый, 3 мм, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. ДЗН бледно-розовый. Границы четкие. А:В=2:3. MZ без видимой патологии.
При поступлении было измерено расстояние подвешивания:
Минимальное расстояние, измеренное с помощью линейки, от края верхнего века до нижней границы брови по средней линии при спокойно закрытых глазах и отсутствии лагофтальма для правого глаза равно 13 мм, для левого глаза - 14 мм.
Хирургическое вмешательство по поводу птоза верхнего века выполнялось закрытым доступом через проколы на верхнем веке и над бровью с проведением полипропиленовой нити в качестве подвешивающего материала в виде восьмерки. Расстояние подвешивание при натяжении подвешивающего материала во время операции составило на правом глазу 13 мм, на левом глазу 14 мм.
Результат через 6 месяцев после операции:
OU MRD1 +3,0 мм при напряжении брови. Брови напряжены. Лагофтальма нет. Подвижность глазного яблока в полном объеме. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Радужка структурна. Зрачок круглый, 3 мм, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. ДЗН бледно-розовый. Границы четкие. А:В=2:3. MZ без видимой патологии.