Способ комбинированного лазерного лечения друзеноидной отслойки пигментного эпителия сетчатки
METHOD OF COMBINED LASER TREATMENT OF DRUSENOID SEPARATION OF RETINAL PIGMENT EPITHELIUM

Область техники
Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения друзеноидной отслойки пигментного эпителия сетчатки при возрастной макулярной дистрофии.
Уровень техники
Возрастная макулярная дистрофия (ВМД) - одно из самых распространенных глазных заболеваний, являющееся основной причиной потери зрения у людей старше 40 лет. Она представляет собой патологический процесс, который приводит к снижению остроты зрения за счет поражения центрального отдела сетчатой оболочки глаза.
Согласно классификации AREDS ВМД делят на 4 категории. Первая категория характеризуется отсутствием друз или наличием небольшого количества мелких друз размером до 63 мкм. Ранней стадии ВМД, или второй категории, соответствует множество мелких друз и/или небольшое количество средних друз размером от 63 до 125 мкм. Для ранней стадии также характерны патологические изменения в пигментном слое сетчатки. Третья категория ВМД, или промежуточная стадия, подразумевает наличие на глазном дне множества друз среднего размера (63-125 мкм) и/или хотя бы одной большой друзы размером более 125 мкм. Также может наблюдаться наличие атрофических изменений в сетчатой оболочке глаза (без распространения на центральные отделы сетчатки). Четвертая категория ВМД, соответствующая поздней стадии заболевания, может быть двух видов: «сухая» форма характеризуется атрофическими изменениями центральной зоны сетчатки, «влажная» форма - развитием неоваскулярной макулопатии.
Друзеноидная отслойка пигментного эпителия (ДОПЭ) сетчатки представляет собой промежуточную стадию течения возрастной макулярной дистрофии (ВМД). ДОПЭ можно определить как локальную отслойку пигментного эпителия сетчатки диаметром не менее 350 мкм, обусловленную скоплением друз. ДОПЭ формируется в результате слияния больших друз. Отличительной чертой данного процесса является то, что помимо участка локального отслоения сетчатки диаметром 350 мкм и более, на глазном дне отмечается наличие и других друз различного размера. Дальнейшее прогрессирование ДОПЭ ведет к развитию поздних стадий ВМД, причем в последнее время заметно возросла частота развития «сухой» формы инволюционной макулодистрофии. Однако вопрос лечения развивающейся атрофии сетчатки до сих пор остается открытым. Специалисты предлагают различные подходы к лечению этой патологии.
Так, известен консервативный метод лечения «сухой» формы ВМД - применение биологически-активных добавок «AREDS» (Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, 2014), но его эффективность проявляется лишь на ранних стадиях инволюционной макулодистрофии. При лечении уже развитых атрофических изменений данная группа препаратов, к сожалению, не дает каких-либо значимых результатов.
В настоящее время для лечения различных заболеваний центральной зоны сетчатки, в том числе и атрофических изменений центральной зоны сетчатки широко применяется лазерное излучение. Правильно подобранные параметры лазерного излучения позволяют эффективно, и что самое важное - безопасно, бороться с различной патологией глазного дна (в том числе с патологическими процессами, затрагивающими макулярную зону).
Ближайшим аналогом изобретения является способ лечения макулярных друз с помощью микроимпульсного лазерного воздействия (патент РФ на изобретение №2476193). В данном изобретении описывается использование микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 577 нм, параметрами мощности 1,5 Вт, длительностью микроимпульса 50 мкс, интервалом между импульсами 4500 мкс, длительностью пакета микроимпульсов 10 мс, диаметром пятна 100 мкм, рабочим циклом 1%.
Однако, в вышеуказанном способе используется излучение высокой мощности, что вызывает разрушение клеток пигментного эпителия.
Задачей изобретения является создание эффективного и безопасного способа лечения ДОПЭ с помощью комбинированного лазерного лечения.
Для решения этой задачи мы предлагаем способ лечения друзеноидной отслойки пигментного эпителия сетчатки, заключающийся в том, что на первом этапе проводят пороговую лазерную коагуляцию сетчатки с длиной волны 577 нм, мощностью 50-100 мВт, длительностью импульса 0,03-0,1 с, диаметром пятна 100 мкм, расстояние между лазерными коагулятами равно диаметру одного лазерного коагулята, лазерные коагуляты наносят по всей площади отслоения пигментного эпителия, исключая зону фовеа, затем через 10 суток проводят субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие с нанесением лазерных аппликатов в шахматном порядке по всей поверхности отслойки пигментного эпителия сетчатки при следующих характеристиках лазерного излучения: длина волны 577 нм, длительность пакета 50 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7%, диаметром пятна 100 мкм и мощностью 100 мВт, расстояние между областями лазерного воздействия равно диаметру пятна, субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие производится трехкратно с интервалом между воздействиями в 3-4 недели.
Техническим результатом является частичное или полное рассасывание ДОПЭ, восстановление макулярного профиля, повышение светочувствительности сетчатки и максимально коррегированной остроты зрения (МКОЗ), улучшение качества зрения, что достигается благодаря сочетанию двух различных по механизму действия методик: пороговой лазеркоагуляции сетчатки и субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия.
Технический результат достигается тем, что в способе лазерного лечения ДОПЭ на область локального отслоения ПЭС проводится комбинированное лазерное воздействие: на первом этапе проводится лазеркоагуляция сетчатки по типу «решетка», а затем через 10 суток проводят субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие с нанесением лазерных аппликатов в шахматном порядке по всей поверхности ДОПЭ.
Лазеркоагуляция сетчатки по типу «решетка» широко применяется в практике лечения многих заболеваний глазного дна, сопровождающихся транссудацией. Основной задачей применения такого лазерного воздействия в лечении ретинальной патологии является формирование хориоретинальной спайки, активизация насосной функции пигментного эпителия и усиление опорной функции клеток Мюллера.
Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие обеспечивает доставку лазерной энергии к клеткам пигментного эпителия «пакетами» ультракоротких микросекундных импульсов с периодами повышения температуры внутри клетки ретинального пигментного эпителия и периодами температурной релаксации. Это позволяет селективно воздействовать на пигментный эпителий без повреждения нейроэпителия сетчатки - клетки ПЭС и наружных слоев сетчатки остаются интактными. Прогревание клеток ретинального пигментного эпителия ведет к высвобождению биологических противовоспалительных факторов, а также способствует снижению уровня VEGF и увеличению уровня PEDF.
Использование длины волны 577 нм обеспечивает максимальную селективность воздействия по отношению к клеткам пигментного эпителия, поскольку на эту длину волны приходится пик абсорбции лазерной энергии. При этом излучение данной длины волны не поглощается ксантофильными пигментами макулы, что значительно снижает риск повреждения нейросенсорной сетчатки. Длительность микроимпульса 50 мкс и скважность 4,7% обеспечивают избирательное нагревание клеток пигментного эпителия без распространения тепла на соседние клетки. Длительность пакета 50 мс позволяет сохранить субпороговый характер лазерного воздействия, при котором отсутствует суммация теплового эффекта. Микроимпульсное лазерное воздействие проводится с интервалом в 3-4 недели. Выбор такого интервала объясняется максимальным накоплением биологических противовоспалительных факторов и PEDF в тканях комплекса хориоидея - мембрана Бруха - пигментный эпителий сетчатки за этот промежуток времени. Все вышеперечисленные параметры обеспечивают селективное воздействие микроимпульсного лазерного излучения на клетки пигментного эпителия, оставляя при этом интактной нейросенсорную часть сетчатки.
Сущность изобретения
Способ осуществляется следующим образом: при выявлении снижения остроты зрения, снижения светочувствительности (согласно данным микропериметрии); выявления ДОПЭ в макулярной области (согласно данным оптической когерентной томографии (ОКТ), биомикроофтальмоскопии) пациенту проводится пороговая лазерная коагуляция на лазерной установке «IRIDEX IQ 577» (IRIDEX Corporation, Mountain View, США). При помощи мидриатиков достигается максимальное расширение зрачка. Местную анестезию осуществляют 0,5% раствором алкаина и используют контактную лазерную линзу Reichel - Mainster I X Retina. Используют лазер с длиной волны 577 нм, мощностью 50-100 мВт, длительностью импульса 0,03-0,1 с, диаметр пятна 100 мкм. Лазеркоагуляты наносятся по всей площади ДОПЭ, исключая фовеальную зону. Расстояние между лазеркоагулятами равно одному диаметру коагулята. Затем через 10 суток проводят субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие с нанесением лазерных аппликатов в шахматном порядке по всей поверхности отслойки РПЭ. Длина волны излучения 577 нм, длительность пакета 50 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7%, диаметр пятна 100 мкм, мощность 100 мВт, расстояние между областями лазерного воздействия равно диаметру пятна. Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие производится трехкратно с интервалом в 3-4 недели.
Осуществление изобретения
Клинический случай №1. Пациентка Д., 78 лет
Обратилась в клинику в июле 2019 г с жалобами на снижение зрения обоих глаз. Из анамнеза: постепенное снижение остроты зрения в течение последних лет.
На момент обращения:
Vis OD 0,2 не коррегирует. Vis OS 0,1 sph+1,0=0,2
Офтальмоскопия: OD - округлые бледно-желтые очаги в фовеалярной и парафовеалярной зонах, перераспределение пигмента; OS - округлые бледно-желтые очаги парамакулярной зоны, в фовеалярной и парафовеалярной областях обширная зона перераспределения пигмента.
ОКТ: OD - локальное отслоение пигментного эпителия в фовеалярной зоне, высота отслойки 256 μm. OS - локальное отслоение пигментного эпителия в фовеалярной зоне, высота отслойки 330 μm.
Светочувствительность сетчатки: OD 18.0 дБ; OS 19,0 дБ.
Диагноз: «OU-Возрастная макулярная дистрофия: ДОПЭ».
Проведено комбинированное лазерное лечение согласно изобретению:
Пороговая лазеркоагуляция сетчатки со следующими параметрами: длина волны 577 нм, мощность 50 мВт, длительность импульса 0,03 с, диаметр пятна 100 мкм. Через 10 суток проводили субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие с нанесением лазерных аппликатов в шахматном порядке по всей поверхности ДОПЭ со следующими характеристиками лазерного излучения: длина волны 577 нм, длительность пакета 50 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7%, диаметром пятна 100 мкм и мощностью 100 мВт.
Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие производилось трехкратно с интервалом в 3 недели.
После лечения (через 6 месяцев):
Vis OD 0,2 sph - 0.75 cyl - 0.50=0.5 Vis OS 0,05 sph+3,25=0,6
Офтальмоскопия: OU - перераспределение пигмента в макулярной зоне.
ОКТ: OD - макулярный профиль б/о; парафовеалярно включения в пигментном эпителии. OS - макулярный профиль б/о; парафовеалярно включения в пигментном эпителии, скопление гиперэхогенного материала под пигментным эпителием сетчатки.
Светочувствительность сетчатки: OD 22.0 дБ; OS 21,0 дБ.
Клинический случай №2. Пациентка Р., 74 года
Обратилась в клинику в ноябре 2015 г с жалобами на снижение зрения обоих глаз, «искривление» предметов. Из анамнеза: постепенное снижение остроты зрения в течение последних 6 месяцев.
На момент обращения:
Vis OD 0,1 sph+2.50 cyl+0.75 ax 165=0.5
Vis OS 0,2 sph+1,75 cyl+0.75 ax 179 = 0,6
Биомикроофтальмоскопия: OU - в макулярной зоне сливные проминирующие очаги с размытыми кону=турами, с перераспределением пигмента.
ОКТ: OD - локальное отслоение пигментного эпителия в фовеалярной зоне, высота отслойки 162 μm. OS - локальное отслоение пигментного эпителия в фовеалярной зоне, высота отслойки 93 mμ.
Светочувствительность сетчатки: OD 18.2 дБ; OS 19,5 дБ.
Диагноз: «OU-Возрастная макулярная дистрофия: ДОПЭ».
Проведение комбинированного лазерного лечения согласно изобретению:
Пороговая лазеркоагуляция сетчатки со следующими параметрами: длина волны 577 нм, мощность 100 мВт, длительность импульса 0,1 с, диаметр пятна 100 мкм. Через 10 суток проводили субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие с нанесением лазерных аппликатов в шахматном порядке по всей поверхности ДОПЭ со следующими характеристиками лазерного излучения: длина волны 577 нм, длительность пакета 50 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7%, диаметром пятна 100 мкм и мощностью 100 мВт.
Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие производилось трехкратно с интервалом в 4 недели.
После лечения (через 1 год):
Vis OD 0,2 sph+2.75 cyl - 0.75 ax 65=0.8
Vis OS 0,4 sph+3,00 cyl - 0.75 ax 70=0,8
Офтальмоскопия: OU - перераспределение пигмента в макулярной зоне.
ОКТ: OU - макулярный профиль б/о.
Светочувствительность сетчатки: OD 22.4 дБ; OS 21,1 дБ.
Таким образом, представленные данные подтверждают безопасность и эффективность предлагаемого способа, а именно - прилегание пигментного эпителия и восстановление макулярного профиля за счет сочетания двух различных по механизму действия методик: пороговой лазеркоагуляции сетчатки, стабилизирующей структуру сетчатки и субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия с его выраженными стимулирующим противовоспалительным и антиангиогенным эффектами.