Способ получения донорского трансплантата Боуменового слоя роговицы
METHOD FOR OBTAINING DONOR TRANSPLANT OF BOWMAN'S LAYER OF CORNEA

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии и предназначено для получения донорского трансплантата Боуменового слоя роговицы.
В настоящее время в хирургическом лечении инкурабельной патологии роговицы предпочтение отдается селективной замене патологически измененных слоев роговицы с помощью ламеллярной (селективной) кератопластики.
Одним из видов селективной кератопластики является трансплантация Боуменового слоя, ее возможности не ограничиваются только эктатической патологией роговицы Способ бесшовной трансплантации изолированного слоя роговицы имеет большой потенциал. В то же время процесс формирования трансплантата Боуменового слоя сложен и недостаточно стандартизирован, что ограничивает его широкое применение. По данным литературы в 30% случаев формирование трансплантата Боуменового слоя заканчивается неудачей по причине избыточного количества стромы в трансплантате, либо по причине его разрыва и повреждения [Lie J, Droutsas K, Ham L, et al. Isolated Bowman Layer transplantation to manage persistent subepithelial haze after excimer laser surface ablation. J Cataract Refract Surg. 2010;36:1036-1041].
Боуменовый слой роговицы - ацеллюлярная (от cellula - клетка) коллагеновая структура, толщиной около 10 мкм, располагающаяся между базальной мембраной эпителия и стромой. Вследствие того, что Боуменовый слой рыхло связан со стромой роговицы, его отделение без стромальной ткани представляет большие сложности. Это делает невозможным прогнозирование толщины трансплантата Боуменового слоя и обеспечение его ацеллюлярности.
Известен способ получения Боуменового слоя роговицы для последующей трансплантации с целью купирования прогрессирования далекозашедшего кератоконуса, при котором донорскую роговицу размещают в искусственной передней камере, деэпителизируют, проводят поверхностный разрез 360° с использованием иглы 30G по периферии роговицы, отделяют Боуменовый слой от передней стромы на 360° в направлении центральной части роговицы. Боуменовый слой, самопроизвольно сворачивающийся в «рулон», погружают в 70% этанол для удаления всех эпителиальных клеток, затем промывают сбалансированным солевым раствором BSS и хранят в среде для культивирования органов [van Dijk K, Parker J, Tong CM, et al. Midstromal isolated Bowman Layer graft for reduction of advanced keratoconus: a technique to postpone penetrating or deep anterior lamellar keratoplasty. JAMA Ophthalmol. 2014;132:495-501].
Известен способ получения Боуменового слоя роговицы, при котором с донорской роговицы удаляют эпителий, выкраивают корнеосклеральный диск и размещают его в искусственной передней камере в условиях гипотонии, проводят маркировку по центру и циркулярно по границе роговицы, надрез роговицы проводят алмазным ножом с микрометром, отслаивают пинцетом Боуменовый слой от стромы, помещают эпителиальной стороной на внутреннюю поверхность мягкой контактной линзы, расправляют, прижимают выпуклой поверхностью второй мягкой контактной линзы и помещают в контейнер с консервирующим раствором или с силикагелем для последующего хранения [патент RU 2647197, 14.03.2018].
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ получения Боуменового слоя, включающий размещение донорской роговицы в искусственной передней камере, деэпителизацию и получение Боуменового слоя с помощью фемтосекундного лазера, что обеспечивает получение более гладкой поверхности, чем при мануальной технике [Parker J, Forest Huls, Cooper E, Graves P, Groeneveld-van Beek E, Lie J, Melles G. Technical feasibility of isolated Bowman Layer graft preparation by Femtosecond laser: a pilot s tudy. Eur J Ophthalmol. 2017 Nov 8; 27(6):675-677]. Однако способ не применим на практике в клинике из-за отсутствия программного обеспечения. Однако при формировании трансплантата без предварительного измерения толщины Боуменового слоя невозможно точно прогнозировать толщину трансплантата и объем остаточной стромы. Присутствие стромальных волокон в составе трансплантата приводит к увеличению его толщины, формированию неравномерного профиля трансплантата, увеличению количества антигенов, что в конечном итоге, будет влиять на биологические, оптические и функционально-рефракционные результаты операции.
Задачей изобретения является разработка стандартизированного способа получения трансплантата изолированного Боуменового слоя.
Техническим результатом предлагаемого способа является получение Боуменового слоя с гладкой стромальной поверхностью без избытка стромальной ткани, равномерной толщины и с минимальной вероятностью выбраковки донорского материала.
Технический результат достигается за счет сочетания использования фемтосекундного лазера для выкраивания трансплантата Боуменового слоя и эксимерного лазера для абляции стромы полученного лоскута, а также за счет корректировки глубины планируемой фемтодиссекции в соответствии с толщиной Боуменового слоя с помощью ОКТ и использования мягкой контактной линзы после деэпителизации.
Трансплантат Боуменового слоя возможно формировать любым фемтосекундным лазером. Однако предпочтительным является использование фемтолазерной системы Ziemer FEMTO LDV Z8, позволяющей проводить ОКТ с измерением и последующей корректировкой толщины формируемого трансплантата. Эксимерлазерная абляция обеспечивает дополнительное уменьшение толщины и выравнивание стромальной поверхности. Благодаря наличию мягкой контактной линзы равномерной толщины расстояние между источником лазерного излучения и поверхностью Боуменового слоя увеличивается, в частности, на 170 мкм. Это позволяет установить глубину реза 190-200 мкм (с учетом присутствия контактной линзы) и получить трансплантат необходимой толщины.
Формирование трансплантата с предварительным измерением толщины Боуменового слоя позволяет точно прогнозировать толщину трансплантата и объем остаточной стромы. Отсутствие стромальных волокон в составе трансплантата приводит к уменьшению его толщины, формированию равномерного профиля трансплантата, уменьшению количества антигенов, что в конечном итоге, будет положительно сказываться на биологических, оптических и функционально-рефракционных результатах операции.
Способ осуществляют следующим образом.
Размещают склеро-роговичный диск в искусственной передней камере, проводят деэпителизацию, на роговице размещают мягкую контактную линзу равномерной толщины. С помощью оптической когерентной томографии корректируют глубину планируемой фемтодиссекции в соответствии с толщиной Боуменового слоя. Проводят с помощью фемтосекундного лазера выкраивание трансплантата и выравнивают его стромальную поверхность путем абляции с помощью эксимерного лазера. Для выкраивания трансплантата предпочтительно использование лазерной системы Ziemer FEMTO LDV Z8 и мягкой контактной линзы толщиной 170 мкм.
Пример. Корнеосклеральный диск диаметром 17-18 мм фиксировали в искусственной передней камере (Katena, США). После деэпителизации для лучшей визуализации Боуменовый слой окрасили 0,06% трипановым синим (Vision BlueTM, DORC International, Нидерланды). На роговицу надели мягкую контактную линзу диаметром 11 мм и толщиной 170 мкм (изготовлена на заказ). Далее осуществили «стыковку» фемтолазерной рукояткой Ziemer FEMTO LDV Z8 (Швейцария). С помощью ОКТ измерили толщину формируемого трансплантата. После окончания фемтодиссекции и «расстыковки» пинцетом и шпателем отделили остаточные мостики и трансплантат отслоили от подлежащей стромы. Сформированный лоскут перевернули стромальной поверхностью вверх и уложили в ложе роговицы (эпителиальной стороной вниз). Провели абляцию эксимерным лазером толщиной 10 мкм для достижения гладкой стромальной поверхности и удаления остаточной стромы. После этого трансплантат на 30 секунд погрузили в 70% раствор этилового спирта для элиминации остаточных клеток эпителия, затем трансплантат промыли сбалансированным солевым раствором (BSS). После повторного окрашивания Боуменового слоя 0,06% раствором трипанового синего трансплантат поместили на внутреннюю (вогнутую) поверхность мягкой контактной линзы (1-day ACUVUE; Johnson & Johnson Vision Care, США), расправили и прижали наружной (выпуклой) поверхностью второй мягкой контактной линзы (1-day ACUVUE; Johnson & Johnson Vision Care, США) и поместили в контейнер с консервирующим раствором.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает стандартизированное и автоматизированное формирование трансплантата Боуменового слоя с гладкой стромальной поверхностью, без избытка стромальной ткани и с минимальной вероятностью выбраковки донорской ткани.