СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ БРУКСИЗМА
METHOD OF BRUXISM DIAGNOSTICS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в стоматологии для диагностики бруксизма.
Наиболее часто бруксизм диагностируют по данным клинического обследования, таким как: наличие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, пародонтита, данным электромиографии, данным анамнеза о ночном скрежетании зубов и др. (см. Жулев Е.Н. Этиология, клиника и лечение бруксизма // Стоматология. - 1976. - №4. - с.95-98; Ferrario V.F., Sforza C, Colombo A., Ciusa V. An electromyographic investigation of masticatory muscles symmetry in normo-occlusion subjects // J. Oral. Rehabil. - 2000. - P.27-33).
Недостатком клинических методов обследования является субъективность.
Известен способ диагностики бруксизма, основанный на анализе состояния жевательных мышц, при котором регистрируют электромиографические импульсы от жевательных мышц при максимально сжатых челюстях (МС) и в течение 20 мин после максимального расслабления жевательных мышц (MP), фиксируют количество и амплитуды импульсов, при числе импульсов MP, амплитуда которых равна или превышает максимальную амплитуду МС более 50, диагностируют бруксизм. (Цимбалистов А.В. Миняева В.А., Сергеева Т.А. Патент на изобретение Способ диагностики бруксизма RU(11) 2089098 (13) С1 (51), МПК 6 А61В 5/05, 1997).
Однако данный способ не дает полной картины изменения функционального состояния нейромышечной системы при бруксизме, недостаточно точен и информативен, т.к. исследует только жевательные мышцы, не учитывая другие звенья патологической цепи заболевания, а именно: состояние функционирования экстрапирамидной системы головного мозга и нейрональных структур. Для подтверждения диагноза бруксизм необходимо выявить не только дисфункциональные расстройства нейромышечного аппарата челюстно-лицевой области, но и подтвердить изменение функционирования среднестволовых структур головного мозга (нарушение функционирования ретикулярной формации).
Технический результат нашего исследования состоит в повышении эффективности, точности и информативности диагностики бруксизма за счет расширения исследуемых параметров электромиографического исследования. Технический результат достигается путем проведения электромиографического исследования.
Сущность способа состоит в том, что проводят регистрацию интерференционной электромиограммы (ЭМГ) от жевательных мышц при максимальном волевом сжатии челюстей на ватных валиках, при этом интерференционную ЭМГ регистрируют с собственно жевательной и с височной мышц; также дополнительно регистрируют латентность М-ответа с собственно жевательной мышцы и длительность позднего компонента мигательного рефлекса; и при средней амплитуде интерференционной ЭМГ собственно жевательной мышцы от 343,71 до 400,06 мкА, частоте от 267,56 до 312,44 мВ, средней амплитуде интерференционной ЭМГ височной мышцы от 279,65 до 328,76 мкА, частоте от 266,73 до 297,38, латентности М-ответа от 0,96 до 1,66 мс, длительности позднего компонента мигательного рефлекса в пределах от 27,6 до 33,11 мс диагностируют бруксизм.
Новым в достижении технического результата является то, что наряду с изучением амплитудно-частотных характеристик интерференционной электромиограммы анализируют латентность вызванного М-ответа с собственно жевательной мышцы и длительность второй фазы мигательного рефлекса, что обеспечивает полную информационную картину функционального состояния нейромышечного комплекса челюстно-лицевой области и супрасегментарных структур головного мозга. Новым также является то, что для анализа характеристик интерференционной электромиограммы используют пробу максимального волевого сжатия челюстей с размещенными стандартными ватными валиками в области 1-2 премоляров, что исключает окклюзионные артефакты в виде возможных неправильных окклюзионных взаимоотношений. Таким образом, совместно с анализом функционирования нейромышечного комплекса челюстно-лицевой области дополнительно учитывают функциональные изменения (состояние) экстрапирамидной системы головного мозга.
Способ осуществляется следующим образом. Электромиографическое исследования проводят на двухканальном аппарате "Нейро-МВП-микро" ООО Нейрософт (Иваново) или аналогичном приборе. В комплектующие оборудования входит соответствующая компьютерная программа - Нейро-МВП для визуализации и последующего анализа данных. Используют поверхностные чашеобразные электроды с фиксированным межэлектродным расстоянием в 1 см. Кожные покровы обезжиривают 96%-ным спиртом и спустя 7-10 минут после полного выветривания раствора электроды покрывают токопроводящим веществом, например «Унигель», и фиксируют на коже гипоаллергенным лейкопластырем. Исследование осуществляют билатерально, одновременно используя оба канала миографа.
Далее проводят интерференционную электромиографию с собственно жевательных мышц. Для этого поверхностные чашеобразные электроды фиксируют на кожные покровы в области моторных точек исследуемых мышц, которые предварительно определяют пальпаторно. Далее на экране монитора выбирают пробу "Электромиография" - "Интерференционная». Обследуют собственно жевательную мышцу при максимальном волевом сжатии зубных рядов со стандартными ватными валиками, расположенными в области 1-2 премоляров. При анализе полученных данных учитывают среднюю амплитуду и частоту интерференционной электромиограммы.
После чего анализируют латентность вызванного моторного ответа с собственно жевательной мышцы. Стимулирующий электрод размещают в области угла нижней челюсти, а регистрирующие - в области моторных точек. На экране монитора выбирают пробу "электронейромиография стимуляционная", далее во всплывающем окне выбирают СРВ-моторная (скорость распространения возбуждения) и соответствующую зону исследования. Для получения паттерна М-ответа используют супрамаксимальную стимуляцию посредством тока прямоугольной формы с длительностью стимула в 1 мс и силой от 9 до 30-40 мкА. Анализу подвергают латентность М-ответ.
Затем оценивают функциональное состояние сегментарного аппарата ствола головного мозга и нисходящих регулирующих влияний супрасегментарных структур, анализируя длительность мигательного рефлекса. Для этого поверхностные чашеобразные электроды фиксируют в подглазничной области, в зоне нижнего века. Стимулирующий электрод размещают на коже лба в области проекции выхода верхнеглазничного нерва (foramen infraorbitalis). На панели инструментов выбирают пробу "Электромиография доп.", далее - "Мигательный рефлекс". Воздействуют единичным стимулом в виде тока прямоугольной формы силой 20-25 мкА, длительностью 1 мс и частотой 0,1 Гц. Анализу подвергают длительность второй фазы мигательного рефлекса.
После чего анализируют данные, полученные при интерференционной электромиографии височных мышц по вышеописанной схеме для собственно жевательных мышц. При анализе полученных данных учитывают среднюю амплитуду и частоту интерференционной электромиограммы.
При этом, если длительность позднего компонента мигательного рефлекса находится в пределах от 27,6 до 33,11 мс, латентность М-ответа - от 0,96 до 1,66 мс, средняя амплитуда интерференционной электромиограммы собственно жевательной мышцы - от 343,71 до 400,06 мкА, а ее частота - от 267,56 до 312,44 мВ, средняя амплитуда интерференционной электромиограммы височной мышцы - от 279,65 до 328,76 мкА, а ее частота - от 266,73 до 297,38, то диагностируют бруксизм.
Клинический пример 1.
В стоматологическую клинику обратилась пациентка К. 27 лет с жалобами на головные боли в течение года, чувство скованности мышц в области нижней челюсти.
Зубная формула:
7 п п 4 3 2 1 1 2 3 4 5 п 7
п п 5 4 3 2 1 1 2 3 п 5 п п
При клиническом обследовании у пациентки выявлены косвенные признаки бруксизма в виде фасеток истирания зубов, клиновидных дефектов в области премоляров верхней и нижней челюстей. При пальпации по Славичеку отмечается резкая болезненность собственно жевательных, височных и латеральных крыловидных мышц. При оценке диагностических капп Bruxcheckers определен 5 класс парафункциональной активности по Сато. На основе этих данных был поставлен диагноз бруксизм.
В результате проведения электронейромиографического исследования получены следующие данные: средняя амплитуда интерференционной электромиограммы собственно жевательной мышцы 375,64 мА, средняя частота интерференционной электромиограммы собственно жевательной мышцы 282,76 мВ, средняя амплитуда интерференционной электромиограммы височной мышцы 302,92 мА, средняя частота интерференционной электромиограммы височной мышцы 278,35 мВ, латентность М-ответа собственно жевательной мышцы составила 1,23 мс, а длительность второй фазы мигательного рефлекса 32,4 мс. Диагноз бруксизм подтвердился.
Клинический пример 2.
В стоматологическую клинику обратился пациент П. 46 лет с жалобами на поломку мостовидного протеза.
Зубная формула:
п п к п 3 2 1 1 2 п 4 5 к п
п к и к 3 2 1 1 2 3 п 5 п п
Из анамнеза выяснено, что мостовидный протез на нижний зубной ряд установлен около года назад, причем пациентом отмечается уже вторая поломка последнего в течении двух лет. При осмотре полости рта отмечается фасетки истирания зубов верхней и нижней челюсти. Пальпация жевательных мышц по Славичек безболезненна. При анализе диагностических капп Bruxcheckers выявлен 3 класс парафункциональной активности по Сато. Поставлен диагноз бруксизм.
При электронейромиографическом исследовании пациента П. получили следующие данные: средняя амплитуда интерференционной электромиограммы собственно жевательной мышцы 498, 54 мА, средняя частота интерференционной электромиограммы собственно жевательной мышцы 376, 38 мВ, средняя амплитуда интерференционной электромиограммы височной мышцы 399, 43 мА, средняя частота интерференционной электромиограммы височной мышцы 376, 62 мВ, латентость М-ответа собственно жевательной мышцы 3,63 мс, а длительность второй фазы мигательного рефлекса 25, 2 мс. Диагноз бруксизм не подтвердился.
Для поставленной задачи на аппарате "Нейро-МВП-микро" ООО Нейрософт обследовали 60 человек с диагнозом бруксизм. Возраст пациентов варьировался от 18 до 35 лет. Диагноз бруксизм подтверждался жалобами больного, данными анамнеза и клинического обследования. В целях дифференциальной диагностики заболевания использовались также специальные методы исследования, такие как функциональный анализ моделей в артикуляторе, компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава, электроэнцефалография, психологическое тестирование и оценка степени тяжести парафункциональной активности жевательных мышц с помощью диагностических капп Bruxchecker. У 35 человек диагноз бруксизм подтвердился при электронейромиографическом исследовании (табл.1).
В таблице 2 представлена сравнительная характеристика показателей электронейромиографии по сторонам. При сравнении одинаковых показателей электронейромиографии справа и слева нет статистически достоверной разницы. Поэтому для упрощения трактовки данных учитывался общий показатель для обеих сторон.
Сравнение в исследованных группах проводилось попарно при помощи непараметрических методов с использованием критерия Манна-Уитни. Различия при сравнении считались достоверными с вероятностью более 95% при p<0,05. Для автоматизации вычислений использовали программное обеспечение пакета Excel.
Способ отличается простой выполнения, неинвазивностью и безвредностью для пациента, не вызывает дискомфорта у последнего. Для реализации способа используют аппаратуру, которую имеют большинство клиник. Способ дает объективные показания, исключающие субъективные реакции пациента и врача, повышает точность диагностики бруксизма. Таким образом, использование предложенного нами протокола электромиографического исследования облегчает диагностику бруксизма, позволяет прослеживать динамику заболевания, а также эффективность проводимой терапии.
Таблица 1
Способ диагностики бруксизма
Обследуемый параметр
Бруксизм N=35
Норма N=30
Латентность М-ответа собственно жевательной мышцы справа; p=0,002088
1,43+-0,23
3,23+-0,55
Латентность М-ответа собственно жевательной мышцы слева; p=0,000347
1,13+-0,17
3,56+-0,65
Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы m. masseter dextra; p=0,00587
371,24+-27,53
511,19+-42,19
Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы m. masseter sinistra; p=0,008765
372,28+-27,78
508,78+-43,84
Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы m. temporalis dextra; p=0,0506891
305,75+-23,01
358,61+-26,47
Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы m. temporalis sinistra; p=0,05272
304,47+-24,82
393,99+-28,61
Средняя частота интерференционной электромиограммы m. masseter dextra; p=0,028644
294,35+-18,09
340,39+-15,01
Средняя частота интерференционной электромиограммы m. masseter sinistra; p=0,010818
284,36+-16,18
364,10+-17,34
Средняя частота интерференционной электромиограммы m. temporalis dextra; p=0,011011
282,46+-14,92
358,08+-19,07
Средняя частота интерференционной электромиограммы m. temporalis sinistra; p=0,022046
281,65+-17,91
363,65+-19,45
Длительность позднего ответа мигательного рефлекса справа (мс); p=0,034271
30,2+-2,61
25,30+-1,45
Длительность позднего ответа мигательного рефлекса слева (мс); p=0,022764
31,4+-1,98
24,5+-1,87
Таблица 2
Способ диагностики бруксизма
Исследуемый параметр
Правая сторона
Левая сторона
Статистическая достоверность, p
Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы m. masseter, мА
371,24+-27,53
372,28+-27,78
0,978819
Средняя частота интерференционной электромиограммы m. masseter, мВ
294,35+-18,09
284,36+-16,18
0,936641
Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы m. temporalis, мА
305,75+-23,01
304,47+-24,82
0,454561
Средняя частота интерференционной электромиограммы m. temporalis, мВ
282,46+-14,92
281,65+-17,91
0,574363
Латентность М-ответа собственно жевательной мышцы, мс
1,43+-0,23
1,13+-0,17
0,297013
Длительность позднего ответа мигательного рефлекса, мс
30,2+-2,61
31,4+-1,98
0,387532