Анестезия при родах

Анестезия при родах

Анестезиология

Денис Проценко

Анестезиолог-реаниматолог. Главный врач Городской клинической больницы им. С.С. Юдина. К.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова

М. Цурцумия:

Передача "Доктор Цурцумия и его женщины". Прекрасная соведущая, Юлия Титова и анестезиолог-реаниматолог Денис Николаевич Проценко у нас сегодня в гостях. У нас сегодня, получается, мужской разговор о женской боли в родах. Попытаемся объяснить, рассказать о родах без боли и возможностях анестезиологического пособия, сделать роды комфортными, возможно, невозможно, взгляд анестезиолога.

Я акушер-гинеколог и привык видеть анестезиологов-реаниматологов в стационаре. Денис Николаевич, Вы видите анестезиолога-реаниматолога в рамках стационара или, возможно, выход за рамки стационара и консультирование, совместное наблюдение и решение вопроса о дальнейшей тактике вместе с анестезиологом у акушера-гинеколога?

Д. Проценко:

Простой вопрос для меня по простой причине. Если мы будем говорить об анестезиологии-реаниматологии в Москве, о программах, которые уже реализованы в Москве, то, конечно, анестезиолог уже несколько лет перестал быть исключительно явлением стационарным. Это явление и амбулаторное, потому что в Москве запущен амбулаторно-хирургический центр, раз. Во-вторых, несмотря на то, что это происходит в стационарах, но явление стационара одного дня, стационаров кратковременного пребывания, это, по большому счёту, работа анестезиолога-реаниматолога, которая представляет его возможности выхода из стационара. Ну и Вы, наверняка, все прекрасно слышали, что существуют стоматологические клиники, которые оказывают свою помощь в условиях именно амбулаторных с привлечением анестезиолога. Очень важно понимать, что это требует соблюдения всех стандартов безопасности, в рамках которых работают наши специальности.

М. Цурцумия:

Это в рамках только оказания медицинской помощи? Знаю, что есть определённые новшества, нововведения, в том числе, и департамента здравоохранения, о некой преемственности стационарной и амбулаторной помощи по тому же самому профилю акушерства-гинекологии и выстраивание некой цепочки между амбулаторной помощью и стационарной. Видите ли Вы выход анестезиолога-реаниматолога на консультативную, догоспитальную помощь, пускай это будет пока женская консультация?

Д. Проценко:

Теоретически – да, практически, я задам вопрос – зачем? Мне кажется, гораздо важнее женщине познакомиться со своими специалистами, которые будут ей заниматься, это и акушер-гинеколог, и анестезиолог-реаниматолог в тех стенах, где она приняла решение рожать. Но мы с Вами прекрасно понимаем, что есть женщины, их процентов 15, которые, нам понятно в самом начале беременности, что родоразрешение закончится путём кесарева сечения, значит, с безусловным участием анестезиолога-реаниматолога.

Нормальное желание женщины – заранее узнать своего акушера-гинеколога, почему бы ей заранее не узнать своего анестезиолога-реаниматолога, не пообщаться с ним и не обсудить те или иные риски, плюсы и методы того или иного анестезиологического пособия. Это нормальная практика, к которой мы будем, я думаю, двигаться. Кстати, Вы мне сейчас подсказали идею; в больнице С.Юдина, где я имею честь работать, мы регулярно проводим в родильном доме день открытых дверей, наверное, надо в этот день открытых дверей обязательно привлекать и анестезиолога-реаниматолога.

М. Цурцумия:

Возвращаясь в историю становления меня, как врача акушера-гинеколога. Первый опыт общения с анестезиологом в стенах родильного дома был такой. В активной фазе родов я пишу дневник, пишу заключение, что этой женщине надо обезболить и пишу методы обезболивания. Дальше подключается анестезиолог-реаниматолог, который мне отдаёт эту историю говорит: надо - обезболивай. Чья это прерогатива, кто этот вопрос решает?

Д. Проценко:

Женщина. В первую очередь, я так думаю. На современном этапе выбор должен быть за пациентом, коли мы говорим о современной медицине, понимаете? Почему, потому что боль – штука очень интересная. Несмотря на то, что мы, анестезиологи, учимся её объективизировать, тем не менее, порог боли у всех разный. Каждый человек переносит боль по-разному. Поэтому момент, когда всё, схватки терпеть невозможно, определяет женщина. И что самое интересное, современная медицина, современная анестезиология-реаниматология, современное акушерство умеет проводить роды в условиях эпидуральной анальгезии, минимизируя все неприятные ощущения, которые остаются у женщины. Я ответил на вопрос именно так, как я вижу.

Почему я так ответил? Потому что, если говорить об эпидуральной анальгезии родов, есть, пожалуй, два абсолютных противопоказания: гнойно-септические высыпания, сыпь в области планируемой пункции на спине и абсолютная непереносимость местного анестетика. Все остальные противопоказания не абсолютные, они относительные. Я очень надеюсь, что прошедшие 15 лет с момента начала Вашей карьеры – это путь навстречу анестезиолога и акушера, совершенно чётко. Навстречу друг другу, и почти 70% произвольных родов сейчас обезболиваются, ведутся в условиях эпидуральной анальгезии. Кто определяет? Медицинские показания, безусловно, определяет ведущий акушер-гинеколог. Но мы ещё не должны забывать и на первое место выходит, всё-таки, наша женщина.

М. Цурцумия:

Женщина, безусловно. Но, зачастую, слышишь вопрос от поступившей пациентки: у меня будет эпидуралка? Хотя она глубоко не понимает, о чём идёт речь, она просто об этом слышала.

Например, женщина приняла решение, что она хочет обезболить. Кто решает вопрос метода анестезиологического пособия? У нас есть в арсенале только эпидуральная анальгезия в объёме обезболивания родов, или мы можем ещё что-то предложить, какой-то другой арсенал?

Д. Проценко:

С моей точки зрения у нас достаточно много вариантов обезболивания. Это и инъекционные формы, и сейчас у нас появится в ближайшее время ещё ингаляционные формы для беременных. Они, кстати, некий возврат в прошлое; они когда-то были, использовался оксифлюран для обезболивания родов. Сейчас в Российской Федерации должна появиться эта форма летучего анестетика для обезболивания родов. Но это всё дискуссия, эпидуральная анальгезии сейчас считается золотым стандартом в плане эффективности, безопасности и контролируемости.

Ю. Титова:

Вот я Вас слушаю и мне становится настолько не по себе. Неужели боль – это неизбежное физиологическое явление при родах? Бывают ли исключения, что женщина спокойно рожает и не испытывает при этом каких-то сильных дискомфортных ощущений?

М. Цурцумия:

Да, бывает, но это, наверное, не первые роды, однозначно.

Ю. Титова:

Какая-то подготовка может быть перед родами, упражнения?

М. Цурцумия:

Навряд ли, это не первые роды, однозначно, как минимум, четвёртые, пятые. Попытаюсь отшутиться от вопроса, это, наверное, история, которая уходит корнями к Адаму и Еве – там без боли может быть.

Понимаете, в чём дело, болит не от того, что матка сокращается, болит не от того, что какой-то процесс. Болит от того, что открывается шейка матки. Но есть другая феноменальная штука. Женщине даровано умение забыть интенсивность боли, которую она переживала в предыдущих родах. Если бы она об этом помнила, человечество было бы раза в 2 меньше. Наверное, так.

Д. Проценко:

Как анестезиолог, уверен ровно в одном, что, если у нас есть возможность минимизировать дискомфортные ощущения пациентки, беременной в период стационарного нахождения, мы должны это сделать. Боль - это защитная реакция, боль - это в определённой степени хорошо, потому что она защищает человека. Поднесли пальчик к огню, стало больно, Вы этот пальчик убрали, это хорошо. Но если боль в стационаре, то это плохо, моё глубокое убеждение. Задача, я сейчас очень важный момент говорю, не анестезиолога-реаниматолога, не акушера-гинеколога, а этой сплочённой команды, которая помогает женщине родить ребёнка, минимизировать неприятные ощущения. Как бы она, действительно, их потом не забывала, они не стирались и не притуплялись, и мы не видели те же самые лица у нас в роддоме второй, третий раз.

М. Цурцумия:

Да, мы приходим к тому, что, да простят меня акушеры, акушерство - это тупиковая ветвь развития медицины. Мы не придумаем ничего нового в акушерстве. Всё, что мы пытаемся сделать, это создать комфортные условия пребывания и родов, в том числе обезболивание в разных её вариантах и интерпретациях для того, чтобы был соблюдён главный девиз - желание вернуться снова.

Ю. Титова:

О позитивных направлениях понятно. Может ли анестезия негативно сказаться на ходе родов? Не позволять женщине как следует тужиться, допустим.

Д. Проценко:

Если вообще говорить об анестезии и вообще о клинической медицине, она зиждется и стоит на двух основных моментах – эффективность и безопасность. Вы совершенно правильно задали вопрос, насколько анестезия безопасна. Она во многом безопасна, потому что врач анестезиолог-реаниматолог, врач акушер-гинеколог прежде, чем принять то или иное решение, безусловно, они – команда, оценивают риски. Осложнения бывают всегда, от всего, от индивидуальной непереносимости до необходимости увеличивать дозу, потому что есть, опять же, восприимчивость или невосприимчивость.

Могут быть и существуют риски осложнений, связанные с самой манипуляцией. Могут быть анатомические особенности. Профессионализм команды заключается в том, чтобы А – минимизировать риски и Б – очень правильно и доступно эти риски объяснить беременной. Именно поэтому очень важно общение, то, с чего мы начали наш разговор. Важно общение с женщиной не когда она находится в родах, в схватках, в потугах, когда мы не очень понимаем, насколько же она воспринимает сейчас правильно всё происходящее, а все риски, плюсы и минусы объяснить в дородовом периоде, чтобы, когда пришло время её обезболивать, она понимала все те плюсы и потенциальные минусы, которые есть, но их гораздо меньше, и приняла для себя решение. «Да, я согласна на эпидуральную анальгезию», или «Нет, я хочу пережить все прелести боли во время родов». Есть женщины, которые категорически отказываются от любого вида обезболивания по религиозным или каким-то другим мотивам. Тем не менее, мы сталкиваемся в нашей профессии с такими женщинами.

Решение о применении анестезии при родах остаётся за женщиной

М. Цурцумия:

Да, я сталкивался с пациентками, которые получали достаточно приятные ощущения, назовём это так, испытывая эти боли во время родов. Были и такие ситуации.

Мы попытались рассказать об анестезии при условии физиологических родов. Роды оперативные, как отличается анестезия? Имеется ли существенная разница, есть ли подходы?

Д. Проценко:

Давайте начнём с того, что, если роды оперативные, то отказаться, избежать анестезию, как таковую, невозможно. Первое принципиальное отличие. Если женщине планируется кесарево сечение, она должна чётко понимать, что кесарево сечение будет проходить 100% с участием анестезиолога, в операционной, со всей сопровождающей техникой. Далее – варианты анестезии, здесь они могут различаться. Варианты анестезии могут быть нейроаксиальные. Это значит, опять наш любимый укол в спину, будет либо спинальная анестезия, либо будет спино-эпидуральная анестезия. Техники несколько отличается, но суть примерно одна: укол в спину и отсутствие чувствительности в зоне ниже укола.

Возможен вариант эндотрахеальной анестезии, когда пациентка засыпает, и во сне устанавливается трубочка в трахею, за неё дышит аппарат искусственной вентиляции лёгких, ей проводится другая анестезия. Надо признаться, что это очень редкий вид анестезии, к которому мы прибегаем. В основном это удел неотложных экстренных ситуаций, либо как раз сценария, когда пациентка не переносит местный анестетик, на местный анестетик у неё развивается аллергия. Тогда мы проводим ей другой вид эндотрахеальной анестезии, внутривенной, их достаточно большой набор. Но статистика говорит о том, что 95-98% кесаревых сечений проводится в условиях спинальной или спино-эпидуральной анестезии.

М. Цурцумия:

Мы сейчас говорили об анестезиологии, теперь поговорим о реаниматологии. Оперативное родоразрешение, наблюдение в условиях палаты интенсивной терапии или наблюдение в условиях отделения реанимации родильного дома. Есть ли какие-то ключевые моменты, ключевые точки, на которые обязательно надо обратить внимание в условиях наблюдения отделения реанимации? Понятно, что исключается, допустим, инфузионная терапия. На что бы Вы обратили внимание пациенток? Что им надо знать, надо задавать или не надо знать, на Ваш взгляд? Что в реанимации?

Д. Проценко:

Первое, на что бы я обратил внимание – боль, особенно в послеоперационном периоде. Все 100% женщин после операции кесарева сечения попадают в палату интенсивной терапии либо в отделение реанимации интенсивной терапии в зависимости от того, как организована эта служба в родильном доме. Тем не менее, все они попадают в ранний послеоперационный период на 8 – 12 часов под наблюдение врача анестезиолога-реаниматолога.

Первое, на что обратить внимание, она не должна терпеть боль. Если операция проходит в условиях спинальной анестезии, то через 4-5 часов болевой синдром возвращается. Тот момент, когда не надо терпеть, надо поднять руку и сказать: у меня боль в области операции. Ее должны обезболить. Это ключевой момент, который, мне кажется, не обсуждается. Именно поэтому я говорил, спино-эпидуральная анестезия, которая позволяет нам, катетер в послеоперационном периоде остаётся, продолжить это адекватное удовольствие в виде безболевого послеоперационного периода.

Второй момент, на который мы должны обязательно обратить внимание, если у неё появились какие-то необычные реакции. Слабость, резкая сухость во рту, головокружение является первыми сигналами неблагополучия, которое может развиваться, а может не развиваться в послеоперационном периоде. Но, всё равно, первый акцент я делаю на ощущение боли. Её не должно быть.

М. Цурцумия:

Скажите, пожалуйста, как Вы считаете, через сколько времени после оперативного родоразрешения и пребывания в отделении реанимации или в палате интенсивной терапии возможна активация пациентки?

Д. Проценко:

Реально через 2 часа, с моей точки зрения, мы можем пациентку уже высадить, ещё через час поставить на ноги. Потому что кесарево сечение при не осложнённом течении попадает абсолютно под концепцию ускоренного восстановления после хирургического лечения. Это сейчас очень модное направление, хотя она корнями уходит в 1991 год, когда была предложена эта концепция. Если раньше мы говорили, что любая операция – это холод, голод и покой в течение длительного срока, то накопленный опыт, проведенные исследования демонстрируют, что – нет, всё не так. Наоборот, быстрая активизация пациента, в том числе, в палате интенсивной терапии – это путь к уменьшению послеоперационных осложнений.

М. Цурцумия:

Несмотря на то, что этого достаточно большая, в принципе, полостная операция.

Д. Проценко:

Да, несмотря на это. Опять же, мы говорим, что эта концепция реализуется и должна реализовываться при соблюдении нескольких принципов. Первый принцип этой концепции заключается в том, что пациент должен быть хорошо, качественно, глубоко обезболен.

М. Цурцумия:

Денис Николаевич, просматривая, ввиду определённой заинтересованности, отзывы о родах пациентов, достаточно много вижу сайтов, на которых частая жалоба: мне в родах не давали пить, есть. Мне не разрешали пить. Анестезиолог навряд ли бы это запретил. Скажите, пожалуйста, зная уже возможные анестезиологические осложнения, Ваш взгляд, в родах можно пить, в родах можно есть?

Д. Проценко:

На мой взгляд в родах нужно пить. Можно Вам вопрос, как акушеру-гинекологу? Сколько, в среднем, идут у нас роды?

М. Цурцумия:

Смотря, какие. В среднем назовём, пусть будет 12-14 часов.

Д. Проценко:

Пусть будет 12 часов. Это садизм, не пить 12 часов, абсолютно с моей точки зрения, это такой же садизм, как 12 часов терпеть боль. Поэтому я абсолютно уверен, что это ограничение излишнее. Существуют ли риски, когда это может помешать анестезиологу – да, они существуют. Но у анестезиологов есть приёмы для того, чтобы минимизировать эти риски, даже не типичной, а критической ситуации, которая возникает с частотой очень и очень невысокой. Та же быстрая последовательная индукция в анестезии с определённым приёмом, которая предотвращает аспирацию и регургитацию, они есть в нашем арсенале. Смело говорю, как анестезиолог-реаниматолог, что я не вижу ограничений в водном режиме у женщины, которая 12 часов рожает.

М. Цурцумия:

Это стереотип, к которому мы привыкли уже достаточно давно, что пить нельзя, телефон нельзя.

Д. Проценко:

Помните Александра Сергеевича Пушкина? «К чему напрасно спорить с веком? Обычай – деспот меж людей». С этими обычаями современная клиническая медицина во многом пытается проститься. То, что было накоплено веками, с появлением доказательной медицины, с появлением современных средств, в том числе, анестезиологии-реанимации, да и в акушерстве-гинекологии, говорит о том, что мы с этими устоями можем смело и надолго прощаться.

Ю. Титова:

А с питанием, кстати, как обстоят дела, если 12-15 часов рожает женщина. Котлету с пюрешкой можно?

Д. Проценко:

Нет, наверное, стейк medium well – не лучший выбор в период родов. Гипер-сладкие напитки, соки – то, что с позиции анестезиолога-реаниматолога женщине поможет, в том числе, и к быстрому восстановлению в ранний послеоперационный период. Мы сейчас на секундочку уйдём от акушерства-гинекологии, а возьмём концепцию ускоренного восстановления, быстрой реабилитации, быстрого подъёма после больших плановых абдоминальных хирургических операций и откроем этот протокол. Первое, что мы увидим в протоколе, что за 2 часа до начала анестезии пациент должен выпить 200 мл концентрированного сладкого напитка. Глюкоза, которая позволяет прервать очень много патологических реакций. Исходя из этого, ту же концепцию мы можем перенести и к нашим женщинам. Но, ещё раз говорю – да, наверное, котлетки, если Вам хочется. Почему нет.

Ю. Титова:

Анестезия может как-то негативно повлиять на плод? Скажем, если анестезия оказалась в руках нерадивого врача.

Д. Проценко:

В этом смысл, например, эпидуральной анальгезии, нейроаксиальных методов блокад, спинальной анестезии при кесаревом сечении, что оно никак не влияет на плод. Если мы говорим об общей анестезии, препараты, которые мать вдыхает, либо препараты, средства для анестезии, которые мы вводим внутривенно, безусловно, они проникают через плаценту, могут повлиять на плод, вызвав его сон. Поэтому программа этой анестезии строится таким образом, чтобы, обезболив качественно маму, и операция должна быть выполнена, этап извлечения плода настолько быстро, чтобы этот лекарственный препарат не дошёл. Это очень красивый пример командной работы акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога. Поэтому, если Вы меня спросите, может ли акушер-гинеколог работать без анестезиолога, я очень смело отвечу: в современной медицине, которая думает о женщине в первую очередь, точно нет.

В современной медицине акушер-гинеколог и анестезиолог-реаниматолог – одна команда

М. Цурцумия:

Прекрасно, прямо бальзам, потому что моё сугубо личное убеждение. Скажу Вам, как акушер-гинеколог, если у меня чего-то не хватало в виде медикаментов, расходников, чего-то, я знал, что есть отделение, где есть всё. Это первое. И второе, к кому бежишь советоваться в непонятной ситуации, не связанной с акушером, кто первый, самый досягаемый? Это анестезиолог-реаниматолог. Он с тобой дежурит, и он один, ты думаешь: этот знает всё, этот мне точно скажет! Для меня родильный дом - это колоссальная слаженная команда, по-другому быть не может. Это одна лодка, и мы должны грести все в одну сторону. По-другому работать невозможно.

Д. Проценко:

Надо быть честными в этой лодке, вспомнить, что в этой лодке с нами ещё плывут неонатологи, очень важная часть команды.

М. Цурцумия:

Конечно, неонатолог, обязательно. Уж коли мы заговорили о команде, командном взаимодействии, я бы хотел с Вами обсудить вопрос, возможно ли мультидисциплинарное взаимодействие на примере Вашего учреждения. Как Вы это видите, нужно ли это?

Д. Проценко:

Я персонально, не как руководитель учреждения, городской клинической больницы имени Сергея Сергеевича Юдина, не как врач анестезиолог-реаниматолог, я вообще не понимаю современной клинической медицины в составе одного врача. Конечно, это всегда команда, это слаженная команда. И во всём этом процессе, который называется клиническая медицина или медицинская помощь конкретному больному, ведь надо не забывать очень большое количество врачей, медицинских сестёр, бойцов невидимого фронта. Наших врачей-лаборантов, которые смотрят глазами формулы, наших медицинских сестёр в палатах интенсивной терапии, либо возле кювезов неонатологии, которых, как правило, потом не хотят вспоминать, потому что отделение интенсивной терапии – это всегда стресс. Либо вспоминают очень долго и всю жизнь, это второй вариант.

Не мультидисциплинарная медицина закончилась, я в этом абсолютно уверен. Как мы это строим? Строим командой, в том числе, и с административной. Детской реанимация в родильном доме, в нашем перинатальном центре, абсолютно руководит и управляет неонатолог, а не акушер-гинеколог. Необходимость постоянной коммуникации в треугольнике: акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, неонатолог на всех уровнях, на уровнях управления, заместителей, руководителей, на уровне заведующих отделений в дневное время, на уровне врачей в вечернее время, приводит к тому, что мы не понимаем, как, что было раньше, другой формат. Ведь мы помним, был формат, когда акушер-гинеколог был и неонатологом и чуть-чуть анестезиологом.

Сейчас, в современной медицине только мультидисциплинарный подход, исходя из хотя бы из того, что количество исследований, количество доказательных данных, направленных на эффективность и безопасность, накапливается в разных областях настолько много, что удержать всё знания в голове одному человеку невозможно. Мультидисциплинарная команда со всеми знаниями приводит процесс лечения к некой законченной составляющей, обеспечивающей эффективность помощи и её максимальную безопасность.

М. Цурцумия:

Я объясню, как акушера-гинеколога мой интерес заключается в том, что я в многопрофильной больнице через, буквально, 50 м имею возможность посоветоваться с врачом любой специальности, проконсультироваться и иметь экспертное мнение того человека, который в этом абсолютно разбирается намного лучше, чем я. Я не устаю повторять: если есть человек, который мне подскажет, мне абсолютно всё равно, в каком он статусе.

У меня была история, после которой я долго задавал себе вопрос: почему? Представьте себе палату интенсивной терапии на 2 койки. Пациентка после кесарева сечения, мониторное наблюдение. Так получилось, что пересмена, анестезистки в палате интенсивной терапии нет, персонала нет вокруг. Санитарка, которая моет пол, прибегает и говорит: «Михаил Зурабович, мне не нравится, как пикает монитор». Да, была ситуация, когда необходимо было вмешаться, суть не в этом. Зачем она задалась вопросом, она просто мыла пол. Я ей задаю вопрос: почему? Она говорит: «Он обычно пикает не так, как-то мне резануло слух». Опять-таки, вопрос командности. Настолько это правильно, настолько это здорово, и ты потом уже ретроспективно анализируешь, думаешь, да.

Скажите, пожалуйста, уже вопрос, как к организатору здравохранения. Как Вы видите преемственность между лабораторным звеном по профилю акушерства-гинекологии и между стационаром?

Д. Проценко:

Вы подбираетесь к тому, что сейчас происходит в Москве, а в Москве сейчас все женские консультации присоединяются, с 15 августа становятся частью многопрофильных стационаров. Я вижу это последовательное движение, абсолютно логичное. Если Вы помните, несколько лет назад в Москве исчезли отдельно стоящие роддома, все они стали структурной частью многопрофильных больниц для того, чтобы безболезненно реализовывать эту мультидисциплинарную команду. Если в родильном доме, даже если он находится не на территории, а в незначительном отдалении от многопрофильной больницы, женщине по какой-то причине понадобился уролог, кардиолог, кардиохирург, сосудистый хирург, эндокринолог, то ситуация не становилось либо каким-то квестом для замглавврача или главного врача роддома, или не становилось квестом для родственников. Очень просто. Есть многопрофильный стационар, есть звонок одного зама другому, есть доступность с логистическим решением и приездом специалиста из многопрофильного стационара в родильный дом. Мы видим, что это работает, работает очень эффективно. Соответственно, присоединение женских консультаций с совместными обсуждениями тяжёлых женщин на территории многопрофильного стационара, с привлечением второго мнения.

Например, у нас клиника университетская, база Сеченовского университета. Совершенно понятно, что с проблемной, сложной, не типично текущей беременностью у женщины в женской консультации есть абсолютно прямой путь из женской консультации на консультативную помощь либо в роддом, либо в стационар, потому что женская консультация становится частью стационара, одним из его структурных подразделений. Нет никаких проблем для выстраивания логистических цепочек. Что самое главное, это выстраивание всех присоединённых женских консультаций в один стиль, стиль общения, в первую очередь, врачей с пациентами. Этот стиль если есть в стационаре, будет женщину встречать с улыбкой. Женская консультация, которую, мне кажется, гораздо правильнее называть, как называет их наш главный специалист, центром женского здоровья, то выписка из родильного дома от центра женского здоровья до гинекологического отделения. С моей точки зрения преемственность на всех этапах, медицинских и парамедицинских – абсолютно правильный процесс.

Медицина давно стала мультидисциплинарной, поэтому родильный дом стал частью многопрофильного стационара

М. Цурцумия:

Наверное, стоит добавить, что это абсолютно не повлияет никоим образом на пациенток, которые состояли на учёте именно в этой женской консультации. Для них не будет никакого влияния на качество и на объём оказанной помощи.

Д. Проценко:

Абсолютно, они этого не почувствуют, а если почувствуют, то только положительное, ещё раз говорю, абсолютное упрощение консультативной помощи. У них не будет стоять вопрос, потому что у них всегда будет родильный дом. Они могут выбрать любой. Если мы сделаем то качество, к которому мы стремимся, качество медицинской помощи, качество оказания медицинской услуги, давайте так называть, то женщина захочет вернуться снова, и снова беременна.

М. Цурцумия:

В Вашем учреждении достаточно интересная открытая реанимация. Для меня она интересная, потому что в учреждениях, в которых я имел честь работать, к сожалению, я такого не видел. Первое учреждение, в котором я это увидел, это у Вас. Возможна ли она в рамках родильного дома и нужна ли?

Д. Проценко:

Давайте, разделим вопрос и вспомним, что у нас в родильном доме есть две реанимации. У нас есть реанимация для новорождённых. Тут я не вижу никаких проблем, кроме проблемы организации правильной логистики; чтобы папа и мама могли попасть в это отделение реанимации с соблюдением определённых, безусловно, эпидемиологических норм, которые тоже являются неким остаточным явлением. Есть отделение реанимации родильного дома, где лежит женщина несколько часов в послеродовом периоде. Мне кажется, эти два процесса надо разделить по простой причине: сразу идти к жене после родов, может быть, не самая правильная идея. Потому что час-два – и Вы увидите жену в палате. Или не увидите, если Ваш договор это не подразумевает. Но, как правило, что сейчас выстроено в Москве, если женщина находится более длительный срок в отделении реанимации по негативным причинам, то, как правило, мы её эвакуируем и переводим в отделение реанимации уже самой многопрофильной больницы, которые у нас открыты.

Я бы очень хотел оставаться честным, если мы говорим о больнице имени С.Юдина, то это абсолютно не наше ноу-хау. Когда я попал в больницу имени С.Юдина ещё студентом первого меда, я уже тогда застал отделения реанимации открытыми. Может быть, мы сейчас этот формат расширили. Но то, что в больнице имени С.Юдина, тогда называлась седьмая больница, отделения реанимации были открыты, у истоков этих стояла ещё заведующая, Сухомлинова Людмила Васильевна. В восьмидесятых годах они открыли отделения реанимации. Я вырос в тех условиях, как анестезиолог-реаниматолог, я не видел железных дверей и надписей "куда идёшь, тут реанимация". Нет, этого я не видел. Конечно, я вырос в тех условиях, которые я сейчас пытаюсь пропагандировать и в больнице, и во всём городе.

М. Цурцумия:

По крайней мере, в тех учреждениях, в которых я видел, было ровно так: доступ закрыт, это реанимация, зона таможенного контроля и досмотра, туда пройти невозможно.

Д. Проценко:

Реанимация, это не часть пенитенциарной системы, чтобы мы ограничивали свободу человека, возможность общения с родственниками. Это есть часть свободы, это моё убеждение. Поэтому, ещё раз говорю, кто не хочет, тот найдёт 1000 причин этого не делать, а кто хочет – будут искать возможности. Да, есть какие-то санэпид-ограничения, нет проблем: сдайте ряд справок, я утрирую. Вас беспокоит, что отец может инфицировать ребёнка? Создайте условия, оденьте его в одноразовый костюм, если Ваши условия это требуют. Опять же, когда мы смотрим на опыт наших коллег, мы не видим этих проблем, каких-то ужасных, при их открытых реанимации, в том числе, и для новорождённых. Мне видится это очень важным.

М. Цурцумия:

Это распространяется только на родителей или может кто-то ещё зайти? Есть юридические препоны?

Д. Проценко:

Ещё раз говорю, юридические препоны – это для тех, кто ищет причины. Вот и всё.

Ю. Титова:

Денис, как Вы оцениваете на сегодняшний день качество образования молодых студентов, особенно в направлении анестезиологии-реаниматологии. Если говорить о московских ВУЗах.

Д. Проценко:

Нам есть куда стремиться, нам есть куда развиваться, нам есть что мотивировать. Как оценить, по пятибалльной системе? Наверное, сложно. Есть слова Ослера, которые говорят в том, что врач - это вечный студент. Мы должны образовываться всю жизнь. Как только врач перестал образовываться, значит он закончился, как врач, ему надо снять халат и идти домой.

Говоря о системе образования, это, вообще, очень отдельный разговор, точно не в формате сегодняшней передачи. Она требует изменений, безусловно, как и всё, и мы к этому идём потихонечку, на самом деле. Мы идём, к этому идёт Москва, и Москва вводит экзамен, стандарт московского врача, который является, по своей сути, дополнительной мотивацией доктора. Постоянно учиться, учиться, учиться, с очень простым правилом: 10 страниц английского текста медицинского в день мы должны прочитать. Это то, что вложил в меня мой учитель. Как без этого, я не знаю. Конечно, непрерывное образование.

М. Цурцумия:

Немного резюмируем наш сегодняшний разговор: слаженная команда, с которой не боимся рожать, да? Больно не будет, всё будет хорошо.

Д. Проценко:

Абсолютно, особенно если Вы с этой слаженной командой познакомьтесь заранее и придёте к нам в больницу на день открытых дверей, чтобы увидеть глаза в глаза не только своих акушеров-гинекологов, но и анестезиологов-реаниматологов.

М. Цурцумия:

Большое спасибо за встречу.