Хирургические методы повышения безопасности и эффективности выполнения липоабдоминопластик у пациентов с вентральными грыжами

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛИПОАБДОМИНОПЛАСТИК У ПАЦИЕНТОВ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

Иванов В.В., Юдин В.А. УДК: 616-089.844-007.43

ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница»

Резюме

Целью данного исследования стала разработка и внедрение в клиническую практику средств и методов пластической хирургии при выполнении липоабдомино-пластик у пациентов с вентральными грыжами. Приводятся собственные оригинальные варианты оперативных вмешательств (патенты РФ №2410043 и 2401073), способствующие профилактике ранних осложнений и улучшению отдаленных эстетических результатов.

Ключевые слова: хирургия, пластическая хирургия, грыжи, абдоми-нопластика.

SURGICAL METHODS OF INCREASING SAFETY AND EFFECTIVENESS OF LIPOABDOMINOPLASTY PERFORMANCE IN PATIENTS WITH VENTRAL HERNIAS

Ivanov V.V., Yudin VA

The purpose of this study has been the development and introduction in the clinical practice tools and techniques of plastic surgery in the performance of lipoabdominoplasty for patients with ventral hernias. Individual original versions of surgical intervention, contributing to the prevention of early complications and improving long-term aesthetic results, have been presented (patents of Russian Federation № 2410043 and 2401073).

Keywords: surgery, plastic surgery, hernia abdominoplasty.

Повышение качества оказания медицинской помощи пациентам с вентральными грыжами привело к широкому внедрению средств и методов пластической хирургии в практику общехирургических отделений. Известно, что выполнение липоабдоминопластики с транспозицией пупка требует наличия достаточно хорошего его кровоснабжения со стороны перфорантных сосудов, идущих со стороны прямой мышцы живота в периумбиликальной области и распространяющихся в жировой клетчатке и коже [1]. Выполнение герниопластики по любой классической методике [2, 3, 4] всегда предполагает диссекцию тканей (и соответственно пересечение указанных выше сосудов) в периумбиликальной области. Поэтому ортотопическая транспозиция пупка при данном способе практически во всех случаях является невозможной. Использование методики Сапежко с продолженной пликацией прямых мышц не всегда ведет к надежному закрытию грыжевых ворот, кроме того, способствует ухудшению кровоснабжения (прежде всего венозного оттока) и развитию трофических нарушений в пупке. В ряде случаев при выполнении липоабдоминопластики в отдаленные сроки происходит возрастное ослабление и растяжение кожно-фасциальных структур в нижних отделах живота с образованием (или рецидивом) избытков кожи и надапоневротической жировой клетчатки и соответственно складок, что выглядит неэстетично. Широкое использование сетчатых имплантатов оправдано с ряда позиций, но экссудативная реакция нередко ведет к формированию сером, инфильтратов, что вызывает развитие ряда осложнений [5].

Цель исследования

Целью настоящего исследования стала разработка оперативных вмешательств и технических приемов,

повышающих безопасность и снижающих количество осложнений, рецидивов при выполнении абдоминопла-стики с транспозицией пупка у пациентов с пупочными и другими формами грыж, а также улучшающих отдаленные эстетические результаты липоабдоминопластики.

Материалы и методы

Согласно плану исследования и для решения поставленных задач были проанализированы результаты лечения 236 пациентов, перенесших липоабдоминопластику: 105 пациентам липоабдоминопластика выполнена по эстетическим показаниям - вследствие диастаза прямых мышц живота и формирования кожно-жирового фартука, 131 пациенту - в сочетании с тем или иным видом герниопластики сетчатым имплантатом. Все оперативные вмешательства проведены в отделении хирургии № 2 ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», хирургическом отделении МУЗ ГКБ №11 в период с 1999 по 2011 год. Средний возраст пациентов составил 41,6±8,5 года. Основная группа (п=109, 46,2%) сформирована методом двойной слепой выборки из пациентов, оперированных с использованием разработанных технических приемов и методов. В клинической работе использовалась классификация по величине, локализации грыжевого дефекта и клиническому симптомокомплексу, предложенная К.Д. Тоскиным и В.В. Жебровским (табл. 1).

Все пациенты в предоперационном периоде прошли комплексное обследование, которое кроме стандартного клинико-лабораторного комплекса включало также УЗИ органов брюшной полости, малого таза, ФГС, УЗИ сердца и спирографию с проведением компрессионной пробы. Сопутствующие соматические заболевания выявлены у 174 пациентов.

Табл. 1. Распределение больных в клинических группах в зависимости от величины грыжевого дефекта

Величина грыжевого дефекта Пациенты с пупочными грыжами, п=46 Пациенты с вентральными грыжами, п=85

Основная группа, п=22 Группа сравнения, п=24 Основная группа, п=37

1. Малая 12 16 10 12

2. Средняя 8 6 25 26

3. Обширная 2 2 10 10

Примечание:*- сочетание с пупочными грыжами.

Коррекцию сопутствующих заболеваний осуществляли с участием в лечебном процессе терапевта, эндокринолога, пульмонолога, невропатолога, уролога, нефролога и гастроэнтеролога.

На всех этапах оперативных вмешательств были использованы современные электрохирургические и ультразвуковые комплексы. В послеоперационном периоде наряду с комплексной реологической и противовоспалительной терапией применялись методы физиотерапевтического воздействия (лазеротерапия, ГБО, компрессионная терапия и пр.).

Результаты

Приведенные ниже рекомендации разработаны и применены на базе ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» за период с 1999 по 2011 год. Все оперативные вмешательства проведены под эпидуральной анестезией с внутривенной седацией донормилом или тотальной внутривенной анестезией с миоплегией. Вид разреза определялся с учетом клинической ситуации, ранее перенесенными вмешательствами и целым рядом субъективных факторов (рис. 1).

Рис. 1. Разрезы, применяемые при выполнении липоабдоминопластик

При наличии у пациента пупочной грыжи вид операции определяется ее размерами и выполняется двумя способами (патент РФ № 2410043). При малых формах пупочных грыж операцию мы обычно начинаем с периумбиликального окаймляющего разреза - выделяем пупок до апоневроза с коническим слоем подкожножирового слоя с проходящими в нем сосудами. Затем с помощью ForceTriad или Harmonic Scalpel-HS через надлобковый разрез выполняем диссекцию тканей в надапоневротическом слое до эпигастрия. По средней линии на 2-5 см ниже основания пупка вскрываем брюшную полость и проводим ревизию содержимого грыжевого мешка, разделение спаек. Выполняем латеральную диссекцию в предбрюшинной клетчатке на 4 см выше и ниже пупка и на 3 см латерально. Грыжевой мешок выделяем со стороны брюшной полости, иссекаем или проводим деструкцию мезотелия с помощью спрей-режима электрокоагуляции. Брюшину ушиваем, в сформированное преперитонеальное пространство устанавливаем сетчатый имплантат, который фиксируем транс- и/или параректально (рис. 2).

Для удобства и надежности фиксации сетчатого имплантата в ограниченном пространстве и при малой величине оперативного доступа используем специальные инструменты, которые просты в использовании и значительно упрощают данный этап (рис. 3).

Дальнейшие этапы абдоминопластики (пликация прямых мышц живота, дерматолипэктомия, липосак-ция, транспозиция пупка) проводим по стандартной методике.

Согласно второму способу, который применяется при пупочных грыжах диаметром более 6 см, пупок выделяем окаймляющим разрезом с конусовидной питающей ножкой до апоневроза. Через надлобковый разрез выполняем диссекцию в надапоневротическом слое до

эпигастрия. По средней линии пупок рассекаем на всем протяжении и вскрываем брюшную полость. Выделение и обработку грыжевого мешка выполняем по стандартной методике. Проводим латеральную диссекцию в пред-брюшинном слое. Брюшину ушиваем по средней линии, в сформированное пространство помещаем сетчатый имплантат, который фиксируем швами транс- и/или параректально. Дальнейшие этапы абдоминопластики

Рис. 2. Соотношение сетчатого имплантата и структур передней брюшной стенки при герниопластике

Рис. 3. Технические средства для преперитонеальной фиксации сетчатого имплантата

проводим по стандартной методике. При транспозиции пупка делаем крестообразный разрез кожи в ортотопи-ческой точке. При этом верхний и нижние треугольные лоскуты покровного лоскута вшиваем по линии рассечения пупка швом, идущим через апоневроз, создавая физиологическое углубление. Латеральные треугольники кожи покровного лоскута иссекаем и на их место вшиваем половины пупка.

Представленные способы позволяют надежно закрыть грыжевые ворота, сохраняя периумбиликальные пути кровоснабжения, и создать условия для безопасной ортотопической транспозиции пупка (рис. 4).

Нередко сетчатый имплантат приходится располагать поверх апоневроза, что создает угрозу более длительной и выраженной экссудации, формирования сером и воспалительных осложнений. С целью профилактики этого мы наряду с использованием капиллярных дренажей и активной аспирации применяем методику «внутреннего дренирования». Для этого на переднем листке апоневроза прямой мышцы живота наносим каутером сквозные насечки длиной не более 5 мм в продольном направлении. Через них в раннем послеоперационном периоде через прямую мышцу живота происходит всасывание серозного экссудата, кроме того, сокращение мышцы играет роль своеобразной «биологической помпы».

Рис. 4. Реконструкция пупка с герниопластикой у пациентки с пупочной грыжей

Вторым техническим приемом, предупреждающим избыточную экссудацию, является удаление жировой клетчатки, лежащей от плоскости диссекции до поверхностной фасции (фасции Скарпа). Известно, что данный слой кровоснабжается за счет вертикальных артериальных перфорантов, а венозный и лимфоот-ток проходит по сателлитным путям, причем боковые коллатерали слабо развиты. Формирование кожно-жирового лоскута создает нарушение как артериального притока, так и дренажной функции этого слоя, что является морфологической основой формирования трофических изменений и, как естественное следствие, развития воспалительных осложнений. Удаление суб-скарпального жирового слоя можно проводить как с помощью кюретки диаметром 10 мм и вакуумной аспирации, так и посредством плоскостной резекции жира. В своей практике мы используем сочетание этих двух способов: сначала при открытой липосакции убираем жировую клетчатку, а затем с помощью ножниц срезаем фиброзные волокна.

Важным фактором профилактики трофических нарушений является выполнение вмешательств с сохранением перфорантов (рис. 5).

Для качественной реализации данного приема дис-секция в надапоневротическом слое проводится после выполнения липосакции с прецизионным отношением к пересекаемым структурам.

После выполнения реконструктивного этапа, микроперфорации переднего листка апоневроза прямой мышцы и удаления субскарпального жирового слоя иссекаем избытки покровного лоскута в границах разметки.

После определения места транспозиции пупка мы всегда применяем наложение натяжных швов между апоневрозом и поверхностной фасцией выше пупка с тракцией в каудальном направлении. Это создает натяжение кожно-жирового лоскута в верхних, хорошо кровоснабжаемых отделах. Благодаря этому возможна

Рис. 5. Выполнение липоабдоминопластики с сохранением надпупочных перфорантов

большая резекция кожно-жирового лоскута, более низкое положение послеоперационного рубца, меньшее натяжение тканей ниже пупка, что очень желательно при выполнении липоабдоминопластик.

С целью укрепления тканей и профилактики рецидивов их релаксации в надлобковой области применяем следующий технический прием (патент РФ № 2401073). На зажимах фиксируем поверхностную фасцию. Проводим капитальную диссекцию с оставлением на поверхностной фасции покровного слоя толщиной от 5 до 10 мм с латеральной границей по средне-ключичной линии (рис. 6). В выделенном апоневротическом лоскуте по средней линии иссекаем участок шириной около 1 см. Узловыми и/или непрерывными швами фиксируем апоневротический лоскут, содержащий поверхностную фасцию, к апоневрозу прямых мышц в каудальном направлении на расстоянии 5-10 мм от средней линии. Каудально после иссечения избытков лоскут фиксируем к апоневрозу в надлобковой области.

Путем двухуровневой диссекции формируем два поля плоскостного рубцевания, дополнительно укре-

Рис. 6. Укрепление субумбиликальной области с помощью поверхностной фасции

пленные выделенной и фиксированной поверхностной фасцией. Иссечение участков поверхностной фасции по средней линии создает дополнительный рельеф контура передней брюшной стенки. Кроме того, снижается степень натяжения на кожном лоскуте, благодаря чему уменьшается вероятность развития краевых некрозов. Следует отметить, что поверхностная фасция всегда фиксируется к апоневрозу (а нередко и к надкостнице лонной кости) ниже уровня послеоперационного шва, что в определенной степени препятствует возникновению втянутого рубца и его вертикальной миграции.

При анализе осложнений раннего послеоперационного периода были получены следующие результаты. Использование оригинальной методики герниопластики пупочной грыжи способствует не только сохранению собственных элементов пупочного кольца, что гораздо эстетичнее всех методов неоумбикулопластики, но и значительному снижению количества трофических нарушений, повторных вмешательств в раннем послеоперационном периоде (табл. 2).

Табл. 2. Результаты липоабдоминопластик с герниопластикой пупочной грыжи

Группы пациентов Пациенты с сохранением элементов собственного пупочного кольца Трофические нарушения в области транспози- рованного пупка Реоперации в области пупочного кольца

Пациенты с пупочными грыжами, п= 46 Основная группа, п=22 22 (100%) 1 (4,5%) -

Группа сравнения, п=24 15

Пациенты с сочетанием пупочной и других вентральных грыж, п=26 Основная группа, п=12 11 (91,7%) 1 (8,3%) -

Группа сравнения, п=14 5

Примечание:*- групповое соотношение.

Табл. 4. Отдаленные результаты и эстетические проблемы липоабдоминопластик

Количество ранних осложнений представлено в табл. 3.

Проведение двуплоскостной диссекции не влияет на количество раневых, прежде всего ишемических осложнений. Выполнение комплекса технических приемов способствует снижению экссудативной реакции при реконструкциях передней брюшной стенки во всех группах пациентов.

При изучении отдаленных результатов методом анкетирования (медиана наблюдения 4,6±1,2 года, отклик респондентов 84,7 и 88,9% в основной и 84,7% в группе сравнения) было выявлено, что релаксация тканей в субумбиликальной области с рецидивом птоза мягких тканей передней брюшной стенки отмечена в той или иной степени у более чем половины опрошенных пациентов группы сравнения (табл. 4).

Герниопластика местными тканями в условиях закономерно возрастающего в послеоперационном периоде внутрибрюшного давления ведет к достаточно высокому уровню рецидивов пупочной грыжи. В результате использования разработанного метода укрепления субум-биликальной области снижается количество пациентов, для которых релаксация тканей и рецидив кожно-жирового фартука представляет и значимую психологическую проблему. Особенно это актуально в группе пациентов, обратившихся для решения эстетических проблем.

Табл. 3. Осложнения раннего послеоперационного периода при выполнении липоабдоминопластики

Группа пациентов Раневые осложнения (ишемические некрозы, инфильтраты, нагноение раны)* Формирование серомы в первый месяц п\о периода, требующей пункционного лечения

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения

Пациенты с пупочными грыжами, п= 46 2

Пациенты с вентральными грыжами, п=85 4

Пациенты с эстетическими проблемами, п=105 4

Примечание:*- групповое соотношение.

Показатели Пациенты с пупочными грыжами*, п=41 Пациенты с вентральными грыжами*, п=75 Пациенты с эстетическими проблемами*, п=105

Основная группа, п=20 Группа сравнения, п=21 Основная группа, п=34 Группа сравнения, п=41 Основная группа, п=43 Группа сравнения, п=41

Релаксация тканей с рецидивом птоза мягких тканей всубумбиликальной области Отмечено респондентами 2

Хотели бы исправить хирургическим методом 1

Рецидив грыжи Отмечено респондентами - 4 (19,0%) - 5 (12,2%) - -

Хотели бы исправить хирургическим методом - 2 (8,5%) - 4 (9,8%) - -

Примечание:*- групповое соотношение.

Выводы

1. Направленное воздействие на степень экссудативной реакции при проведении липоабдоминопластик возможно при использовании для диссекции современных электрохирургических (ForceTriad) или ультразвуковых (Harmonic Scalpel-HS) комплексов.

2. Иссечение субскарпального жирового слоя, микроперфорация апоневроза в проекции прямых мышц живота, сохранение перфорантов и латеральная превентивная декомпрессия являются хирургическими способами профилактики осложнений раннего послеоперационного периода.

3. Надежная реконструкция передней брюшной стенки с сохранением пупка возможна при средних и обширных формах пупочных грыж путем применения пре-перитонеального расположения сетчатого имплантата по разработанным методикам, что также способствует снижению количества реперфузионных осложнений и рецидивов.

4. Улучшение отдаленных результатов липоабдоми-нопластик возможно при активном использовании поверхностной фасции по разработанному методу, кроме того, это снижает количество пациентов, акцентуированных на релаксации тканей субумбили-кальной области.

Литература

1. Белоусов А.Е. Пластическая и реконструктивная хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998. - 744 с.

2. Майстренко Н. А., Ткаченко А. Н. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и пути профилактики // Вест. хир. - 1998. - № 1. - С. 130-135.

3. Ненатяжная герниопластика / Под ред. В.Н. Егиева. - М.: Мед-практика, 2002.

- 146 с.

4. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина, 1990, 270 с.

5. Шевченко Ю.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М., Феденко В.В., Ромашкин-Тиманов М.В., Ермаков Н.А. Ошибки, опасности и осложнения оперативного лечения паховых грыж // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. - Первый конгресс московских хирургов. Тез. докл. Москва, 19-21 мая 2005. - М.: ГЕОС, 2005. - С. 273.

Контактная информация

Иванов Владислав Валериевич Тел.: +8 (910) 642-47-43 e-mail: ivanowladislav@rambler.ru