СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ПАЛЬЦА ПРИ НАЛИЧИИ ДЕФЕКТА МЯГКИХ ТКАНЕЙ КИСТИ
METHOD OF FINGER REPAIR IN CASE OF HAND SOFT TISSUE DEFECT

Изобретение относится к реконструктивной хирургии кисти и предназначено для лечения больных с культями пальцев и дефектами мягких тканей кисти. Известен способ реконструкции пальца при наличии дефекта мягких тканей кисти, заключающийся в использовании двух комплексов тканей: второго пальца стопы и лучевого лоскута предплечья (см. патент РФ №2345726, 2009).
Однако данный способ сопровождается косметическим изъяном на стопе и предплечье, технически сложен, сохраняется вероятность тромбоза микрососудистых анастомозов.
В качестве прототипа выбран способ, включающий пластику культи пальца острым стеблем Филатова, формирование на предплечье кожно-костного лучевого лоскута на периферической сосудистой ножке с небольшой кожной порцией, перемещение кожно-костного лучевого лоскута на культю пальца, замещение дефекта тканей на восстановленном пальце за счет кожной порции лучевого лоскута и острого стебля, первичное зашивание донорской раны (см. патент РФ №2210334, 2003).
Однако этот способ имеет ряд недостатков:
1. Способ не применим при наличии обширных дефектов кисти, так как запаса тканей острого стебля достаточно только для устранения дефекта мягких тканей восстановленного пальца и лишь небольшого дефекта кисти, поэтому возникает необходимость в пересадке дополнительного лоскута или увеличении размера кожной порции кожно-костного лучевого лоскута. Это неизбежно приводит к увеличению донорского изъяна на предплечье или появлению донорского изъяна в области заимствования дополнительного лоскута.
2. Возникает необходимость в многократной коррекции острого стебля, кожной порции лучевого лоскута, а также пересаженного дополнительного лоскута, так как особенности кровоснабжения острого стебля не позволяют сформировать лоскут с соотношением длины и ширины более чем 2:1 и одномоментно устранить избыток лоскута.
3. При использовании двух лоскутов усложняется лечение, увеличивается вероятность ишемических осложнений, удлинения сроков и ухудшения результата лечения.
Задачей, на которую направлено предлагаемое техническое решение, является обеспечение возможности восстановления мягких тканей первого пальца и замещения дефекта тканей кисти без увеличения донорского изъяна и использования дополнительного лоскута из отдаленной области.
Задача предлагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Техническим результатом является преформирование достаточного запаса мягких тканей прижившегося стебля в области культи пальца, перед пересадкой кожно-костного лоскута на сосудистой ножке с минимальной кожной порцией лоскута.
Технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем пластику мягких тканей культи пальца острым стеблем, выкраивание на предплечье и последующее перемещение кожно-костного лучевого лоскута на периферической сосудистой ножке, восстановление мягких тканей пальца острым стеблем и кожной порцией лучевого лоскута и первичное ушивание донорской раны на предплечье, выполняют пластику дефекта тканей острым стеблем с формированием запаса мягких тканей в области культи пальца, через два месяца после приживления лоскута под него в области культи помещают эндоэкспандер и осуществляют постепенное растяжение острого стебля, после завершения растяжения тканей стебель разделяют на латеральную и медиальную части, перемещают кожно-костный лучевой лоскут, выполняют остеосинтез костного фрагмента, дефекты кожи на тыльной и лучевой поверхностях пальца замещают латеральной и медиальной частями стебля, на рабочей и торцовой поверхности пальца располагают кожную порцию лучевого лоскута.
Сущность способа реконструкции пальца при наличии дефекта мягких тканей кисти поясняется чертежами, где на фиг.1 представлен внешний вид кисти с наличием культи первого пальца и дефекта мягких тканей на тыльной поверхности кисти; на фиг.2 представлен этап замещения дефекта мягких тканей кисти с помощью острого стебля Филатова; на фиг.3 - устраненный с помощью острого стебля дефект мягких тканей кисти с образованием запаса тканей в области культи пальца кисти; на фиг.4 - растянутый с помощью эндоэкспандера стебель; на фиг.5 - разделенный на две части стебель в области культи пальца; на фиг.6 - формирование мягких тканей пальца из кожной порции лучевого лоскута и растянутого стебля.
Способ осуществляется следующим образом.
На первом этапе иссекают рубцы 1 в области дефекта мягких тканей кисти (Фиг.1). Выполняют пластику дефекта тканей кисти острым стеблем Филатова 2 (Фиг.2). При этом питающую ножку лоскута располагают в области торца культи пальца. Во время отсечения питающей ножки в области торца культи формируют запас мягких тканей 3 из стебля (Фиг.3). Через два месяца после приживления стебля в области культи первого пальца под приживший стебель 2 имплантируют эндоэкспандер 4 для постепенного растяжения мягких тканей (Фиг.4). Осуществляют постепенное растяжение тканей стебля в области культи пальца за счет медленного нагнетания стерильного физиологического раствора в эндоэкспандер. После завершения растяжения тканей стебель в области культи пальца разделяют на латеральную часть 5 и медиальную часть 6, сформированные с соотношением длины и ширины 3:1, эндоэкспандер удаляют. Части 4 и 5 мобилизуют, иссекают фиброзную капсулу, образовавшуюся вокруг эндоэкспандера. На культю пальца перемещают кожно-костный лучевой лоскут 7 на периферической сосудистой ножке, сформированный на предплечье, причем кожную порцию лоскута 7 выкраивают небольших размеров. Выполняют остеосинтез костного фрагмента лоскута 7 с культей пальца с помощью перекрещивающихся спиц. Дефекты кожи на тыльной и лучевой поверхностях восстановленного пальца замещают за счет латеральной части 5 и медиальной части 6 стебля (Фиг.6). При этом на рабочей и торцовой поверхности пальца располагают кожную порцию лоскута 7. Донорскую рану после забора лоскута 7 на предплечье ушивают первично.
Клинический пример. Б-ой Е-ин Н.Г., 39 лет, и.б. №238276, поступил в Нижегородский НИИТО 13.11.08 г. по поводу комбинированной травмы правой кисти, травматической ампутации 1, 2, 3 пальцев, размозжения фаланг 4, 5 пальцев, открытого субкапитального перелома 4 пястной кости, контактного ожога 3Б- 4 ст. на площади 2% поверхности тела. Из анамнеза известно, что 3.11.08 г. правую кисть больного придавила горячая болванка. Больному проведены этапные некрэктомии с выполнением свободной кожной пластики гранулирующих ран. В результате травмы сформировались обширные дефекты мягких тканей на тыльной поверхности кисти размером 4,0 на 6,0 см и культи первого пальца на уровне головки пястной кости, второго пальца - проксимальной трети пястной кости, третьего пальца - средней трети пястной кости, 4, 5 пальцев - на уровне головки основной фаланги. Вследствие образовавшихся дефектов кисть является афункциональной. Для устранения дефекта мягких тканей правой кисти 8.04.09 г. выполнены иссечение рубцов на тыле кисти и культе первой пястной кости с пластикой образовавшейся раны острым стеблем Филатова. После приживления стебля отсечена его питающая ножка с образованием запаса мягких тканей лоскута в области торца культи первой пястной кости. С целью увеличения запаса мягких тканей в области торца культи первого пальца 18.11.09 г. под пересаженный стебель на тыле кисти и в области торца культи первого пальца имплантирован эндоэкспандер (размер №2). Выполнено постепенное растяжение стебля за счет медленного ежедневного нагнетания стерильного физиологического раствора в эндоэкспандер под контролем состояния кровоснабжения тканей лоскута (введено 20,0 мл раствора). После завершения дерматензии 24.12.09 г. выполнена реконструкция первого пальца за счет перемещения кожно-костного лучевого лоскута на периферической сосудистой ножке. При этом дефект мягких тканей на ладонно-локтевой и торцовой поверхности пальца замещен за счет кожной порции лучевого лоскута, а на тыльной и лучевой - за счет медиальной и латеральной частей растянутого стебля, сформированных с соотношением длины и ширины 3:1. Донорская рана на предплечье ушита первично. Кисть и предплечье фиксированы гипсовой лонгетой. Послеоперационный период протекал гладко. Перемещенный кожно-костный комплекс и растянутые части стебля прижили полностью, раны зажили первичным натяжением. Консолидация фрагмента лучевой кости наступила в обычные сроки.
Результат лечения оценен через 10 месяцев. Длина восстановленного пальца вместе с пястной костью составляет 9 см. Восстановлен схват кисти. Кожные покровы первого пальца и тыла кисти без признаков изъязвления, рубцовых изменений. Возможно удержание кистью предметов средней и малой величины. Пациент включает поврежденную кисть в повседневную профессиональную и бытовую деятельность.
Таким образом, при реализации способа достигается замещение дефектов тканей кисти и восстановленного пальца за счет использования одного острого стебля Филатова без увеличения донорского изъяна.
При восстановлении мягких тканей пальца за счет растянутой кожи острого стебля уменьшается количество корригирующих операций как на пальце, так и на кисти, так как в процессе дерматензии происходит истончение кожи острого стебля.
Постепенное растяжение стебля вызывает образование новых сосудов, что обеспечивает профилактику ишемических осложнений в лоскутах, образованных для замещения тканей восстановленного пальца.
Новообразование сосудов позволяет сформировать экстензионные лоскуты с соотношением длины и ширины 3:1 и более.
Способ исключает ущерб кровообращению кисти, так как не требует выключения из кровотока магистрального сосуда кисти и предплечья.
Реконструкция пальца и устранение дефекта мягких тканей кисти происходит без увеличения донорского изъяна на предплечье и минимальным изъяном в области забора острого стебля Филатова.
Растянутые лоскуты более тонкие и больше соответствуют по своим свойствам коже пальца.
Упрощается технология и уменьшается травматичность лечения, способ не требует применения микрохирургической техники.