СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА К СОННЫМ И ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИЯМ ПРИ ОДНОМЕНТНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ПО ПОВОДУ ОДНОСТОРОННЕГО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ
METHOD FOR SURGICAL ACCESS TO CAROTID AND SUBCLAVIAN ARTERIES DURING SIMULTANEOUS INTERVENTIONS FOR SINGLE ATHEROSCLEROTIC LESION

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии, и может быть использовано в хирургии ветвей дуги аорты при одномоментных операциях каротидной эндартерэктомии и подключично-сонной транспозиции или сонно-подключичного шунтирования при ипсилатеральном атеросклеротическом поражении.
В настоящее время при операциях на подключичной артерии используется надключичной доступ. Сущность доступа заключается в следующем: разрез кожи производят на 1 см выше ключицы и параллельно ей, начиная от точки между головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и заканчивая у переднелатерального края трапециевидной мышцы. После рассечения подкожной мышцы шеи и латеральной головки кивательной мышцы пересекают наружную яремную вену и разделяют прескаленную клетчатку, после чего в ране обнажаются поверхностно и медиально лежащая медиальная головка кивательной мышцы, глубже и центрально расположенная передняя лестничная мышца с продольно лежащим на ее передней поверхности диафрагмальным нервом, а в латеральном углу раны визуализируются пучки плечевого сплетения. В медиальном углу раны под медиальной головкой кивательной мышцы и под внутренней яремной веной выделяют общую сонную артерию на максимальном протяжении от грудиноключичного сочленения и вверх по ходу сосудисто-нервного пучка на шее, берут на держалку и под внутренней яремной веной вытягивают в надключичную область. Аккуратно перемещая диафрагмальный нерв со слоем окружающей периневрий клетчатки, полностью пересекают переднюю лестничную мышцу и подключичную артерию мобилизуют во II сегменте. Последовательно пересекают и прошивают ветви II сегмента подключичной артерии: реберно-шейный и щито-шейный стволы и внутреннюю грудную артерию. После мобилизации во II сегменте становится возможным достаточно свободно перемещать в ране подключичную артерию, которая далее выделяется в проксимальном направлении до уровня отхождения позвоночной артерии. Последнюю выделяют на протяжении до входа в канал поперечных отростков шейных позвонков. Далее подключичную артерию мобилизуют еще более проксимально в грудной полости так, чтобы после пересечения образовалась культя подключичной артерии проксимальнее устья позвоночной длиной не менее 1 см. После резекции подключичной артерии ее культю прошивают и перевязывают. По типу конец в бок производят реплантацию подключичной артерии в общую сонную непрерывным обвивным швом [Клиническая ангиология: Руководство/Под ред. А.В.Пкоровского. В двух томах. - Т. 1. - М.: ОАО «Издательство «медицина», 2004, с.784; Haimovici's vascular surgery. -5th ed. / editor-in-chief, Enrico Ascher; associate editors, LH. Hollier, D. Eugene Strandness, Jr., Jonathan B. Towne; co-editors, Keith Calligaro...let all; founding editor, Henry Haimovici./ p.309; Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники.- М.: ДеНово, 2000, с.64].
Недостатками данного способа является травматичность ввиду пересечения латеральной головки кивательной мышцы и передней лестничной мышцы, что может привести к снижению подвижности головы (повороты в сторону, наклоны) в послеоперационном периоде. Кроме того, пересечение передней лестничной мышцы связано с риском повреждения диафрагмального нерва с развитием паралича диафрагмы и гиповентиляции, что может в дальнейшем привести к пневмонии. Также при данном доступе существует риск повреждения купола диафрагмы и грудного лимфатического протока с развитием лимфорреи в послеоперационном периоде.
Известен передне-латеральный доступ. Разрез кожи осуществляется по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом латерально параллельно ключице («клюшкообразный» или «Г-образный»).
Доступ к подключичной артерии осуществляется между грудино-ключично-сосцевидной мышцей латерально и внутренней яремной веной медиально. Пересекаются лопаточно-подъязычная мышца, грудной лимфатический проток. Передняя лестничная мышца и диафрагмальный нерв отводятся латерально. Мобилизуется 1 и 2 сегменты подключичной артерии и позвоночная артерия [Braneaua М., Cornelius J.F., Bernard G. Anterolateral Approach to the VI Segment of the Vertebral Artery. Neurosurgery - 2006 - Vol.58(4) [Suppl. 2] - Р.215-219]. Данный способ используется в хирургии позвоночной артерии.
Недостатками кроме вышеописанных при надключичном доступе является травматичность и невозможность манипуляции со вторым сегментом подключичной артерии ввиду формирования узкого канала и расположения грудино-ключично-сосцевидной мышцы в зоне визуализации.
Опубликован способ доступа к позвоночной и подключичным артериям, схожий с классическим надключичным с разницей в том, что мышцы не пересекаются, а доступ к первой порции подключичной артерии осуществляется путем разведения ножек кивательной мышцы ранорасширителем [Заявка RU №2006141408/14, МКП А61А 2/06, опубл. 10.06.2008].
Недостатки доступа связаны с риском повреждения лимфатических коллекторов, купола диафрагмы.
При одномоментных операциях каротидной эндартерэктомии и подключично-сонной транспозиции или сонно-подключичного шунтирования используются раздельно два доступа: к сонным артериям - общепринятый по внутреннему краю кивательной мышцы, к подключичной артерии - надключичный доступ[Cina C.S., Safar Н.А., Lagan A., Arena G., Clase CM. «Subclavian carotid transposition and bypass grafting: consecutive cohort study and systematic review». JVascSurg 2002; 35:422-9; Defraigne J.O., Remy D., Creemers E., Limet R. «Carotid-subclavian bypass with or without carotid endarterectomy». ActaChirBelg 1990;90:248-254; Казанчян П.О. с соавт. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с окклюзией 1 сегмента подключичной артерии. - Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2002,·том 8, №4, с. 94].
Задачей изобретения является возможность выполнить симультанную операцию при ипсилатеральном поражении с коррекцией недостаточности как в каритидном, так и в вертебробазилярном бассейне из одного хирургического доступа.
Техническим результатом является то, что при своей анатомичности и минимальной травматичности способ позволяет обеспечить одномоментный доступ как к сонной, так и к подключичной артерии.
Поставленная задача реализуется за счет того, что под общей анестезией косо-продольным разрезом, начиная от грудино-ключичного сочленения и далее до сосцевидного отростка, рассекают кожу, подкожную клетчатку и m.platisma, в верхней трети раны ранорасширителем кивательную мышцу отводят вместе с внутренней яремной веной кнаружи; далее выделяют дистальный отдел общей сонной артерии, внутреннюю и наружную сонные артерии; затем в нижней трети раны ранорасширителем раздвигают ножки кивательной мышцы без пересечения и при необходимости рассекают лопаточно-подъязычную мышцу на уровне сухожилия после предварительного наложения швов-держалок; после чего переднюю лестничную мышцу вместе с диафрагмальным нервом и внутренней яремной веной отводят кнаружи, выделяют первый сегмент подключичной артерии, позвоночную и внутреннюю грудную артерии, которые берутся на держалки; потом первым этапом выполняют подключично-сонную транспозицию, вторым каротидную эндартерэктомию из ВСА.
Проведенные исследования по патентной и научно-технической информации показали, что предлагаемый способ не известен и не следует явным образом из изученного уровня техники, т.е. соответствует критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: под общей анестезией, косо-продольным разрезом, начиная от грудино-ключичного сочленения и далее до сосцевидного отростка, рассекается кожа, подкожная жировая клетчатка и m. platisma (фото 1, 2). В в/3 раны ранорасширителем кивательная мышца отводится вместе с внутренней яремной веной кнаружи. Выделяется дистальный отдел общей сонной артерии, внутренняя и наружная сонные артерии (фото 3). Далее ранорасширителем в н/3 раны раздвигаются ножки кивательной мышцы без пересечения. При необходимости (не всегда) рассекается лопаточно-подъязычная мышца на уровне сухожилия после предварительного наложения швов-держалок. Передняя лестничная мышца вместе с диафрагмальным нервом и внутренней яремной веной отводятся кнаружи. Выделяется 1-й сегмент подключичной артерии, позвоночная и внутренняя грудная артерии. Артерии берутся на держалки (фото 4, 5). Первым этапом выполняется подключично-сонная транспозиция (фото 6), вторым каротидная эндартерэктомия из ВСА (фото 7). При невозможности выполнить подключично-сонную транспозицию (распространенное поражение до 2-го сегмента, перегиб позвоночной артерии из-за анатомических особенностей) выполняется сонно-подключичное шунтирование, что может потребовать расширения операционного доступа в виде частичного пересечения медиальной части передней лестничной мышцы. При ушивании раны пересеченное сухожилие лопаточно-подъязычной мышцы ушивается сужильным швом. Далее послойное ушивание раны с оставлением дренажей активной аспирации (фото 9).
В отделении сосудистой хирургии Челябинской Областной Клинической Больницы за период с 2007 г. по 2012 г. по данной методике прооперировано 29 пациентов.
В ближайшем послеоперационном периоде клиники ОИМ не наблюдалось. У одного пациента явления ОНМК в корковых ветвях левой СМА с явлениями умеренного правостороннего гемипареза в правой кисти, регрессировавшие в течение 2 месяцев на фоне консервативного лечения. Оценку отдаленных послеоперационных результатов проводили в сроки от 6 до 24 месяцев. Всего обследовано 16 больных. Клиники нарушения мозгового кровообращения (НМК) и неврологического дефицита нет. Отмечен регресс неврологической симптоматики и брахиальной ишемии. По данным ДС БЦА проходимость сонных артерий и шунтов была сохранена. Признаков рестеноза ВСА и анастомозов не было выявлено [Владимирский В.В., Серажитдинов А.Ш., Лифенцов В.И. Способ реконструкции брахиоцефальных аретрий при их мультивазальном поражении. Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2010, том 20,·№2].
Клинические примеры
Пример 1
Больной В., 69 лет, находился на лечении в отделении хирургии сосудов ЧОКБ с 24.01.2007 г. по 06.03.2007 г. с диагнозом: 170.9 "Генерализованный атеросклероз. Стеноз ветвей дуги аорты. ХСМН 3 ст (по А.В.Покровскому - Фонтейну). Стеноз подвздошной артерий, окклюзия бедренной артерий справа, И 2Б ст (по Фонтейну). ДЭП 2 ст атеросклеротического генеза. Последствия инфаркта головного мозга в вертебро-базилярном бассейне (2007 г.). Синдром вестибуло-атаксических расстройств. Симптоматическая эпилепсия, генерализованная форма, редкие приступы». По данным аортографии: окклюзия левой подключичной артерии в устье, Стилл-синдром. Стеноз левой ОСА до 80% в области бифуркации. Стеноз устья правой позвоночной артерии до 60%. Стеноз правой ОСА в области бифуркации до 50%. Стеноз плечеголовного ствола в устье до 65%. После предоперационной подготовки больному 01.03.2007 г. выполнена операция - сонно-подключичное шунтирование слева протезом «Интергард»+эверсионная каротидная ЭАЭ слева посредством заявленного доступа. Послеоперационное течение без осложнений. В послеоперационном периоде принимал комплекс препаратов, включая Плавике 70 мг в сутки и ТромбоАСС 100 мг в сутки.
При повторной госпитализации в декабре 2007 г., по данным контрольного дуплексного сканирования проходимость шунта не нарушена, признаков рестеноза нет. 13.12.2007 г. выполнено стентирование брахиоцефального ствола. В сентябре 2009 г. курс консервативной терапии с СХО ЧОКБ. По данным контрольного дуплексного сканирования проходимость шунта и брахиоцефального ствола не нарушена, признаков рестенозов нет.
Пример 2
Больной М., 58 лет, находился на лечении в отделении хирургии сосудов с 24.02.2009 г. по 11.03.2009 г. с диагнозом: 165.2 «Облитерирующий атеросклероз. Стеноз ветвей дуги аорты. 85% стеноз левой ВСА. 40% стеноз правой ВСА. Окклюзия первой порции левой подключичной артерии с полным Steal-синдромом, И. IV ст.Последствия инфаркта головного мозга в бассейне левой СМА (2006), синдром правосторонней пирамидной недостаточности. ДЭП 2 ст атеросклеротического генеза».
По данным СКТ-АГ сосудов шеи: протяженный стеноз левой ВСА до 85%, окклюзия первой порции левой подключичной артерии.
После обследования 02.03.2009 г. выполнено - подключично-сонная транспозиция слева+эверсионная каротидная эндартерэктомия слева посредством заявленного доступа. Послеоперационное течение гладкое. Раны заживали первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки после операции.
Через 6 месяцев при контрольном осмотре по данным ДС ВДА проходимость всех артерий не нарушена.
Пример 3
Больной Щ., 56 лет, находился на лечении в отделении хирургии сосудов с 15.10.2010 г. по 28.10.2010 г. с диагнозом: 165.2 «Облитерирующий атеросклероз, стеноз ВДА ХСМН 4 ст (по Покровскому). (ОНМК 2007, 2010). Окклюзия правой подключичной артерии с полным Стилл-синдромом, стеноз правой ВСА 90%. Ранний восстановительный период инфаркта головного мозга в бассейне левой передней мозговой артерии (07.2010). Синдром центрального монопареза справа. Последствие перенесенного инфаркта головного мозга в бассейне левой СМА. Синдром моторного гемипареза справа.
По данным ДС ВДА окклюзия левой ВСА, критический стеноз более 90% правой ВСА. Окклюзия первой порции правой подключичной артерии с полным Стилл-синдромом.
После предварительного обследования 21.10.2010 г. выполнена операция: подключично-сонная транспозиция справа+эверсионная КЭАЭ справа посредством заявленного доступа. Послеоперационный период протекал гладко. Заживление ран первичным натяжением. Швы сняты на 8-е сутки после операции.
Через 6 месяцев при контрольном осмотре по данным ДС ВДА проходимость всех артерий не нарушена, сохраняется окклюзия левой ВСА.
Таким образом, доступ является анатомичным, менее травматичен, дает возможность выполнение двух этапов операции из одного разреза, более косметичный и может быть использован в отделениях сосудистой хирургии, следовательно, «практически применим».