Этапы развития хирургии гнойной инфекции кисти и современные подходы к лечению

Крайнюков П.Е., Кокорин В.В., Колодкин Б.Б., Сафонов О.В.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КИСТИ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КИСТИ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Крайнюков П.Е.1, Кокорин В.В.1, Колодкин Б.Б.1, Сафонов О.В.2 УДК: 616-001.4-002; 617.576-089.844; 616-08-035

1 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка, Москва

2 Филиал № 2 Военного госпиталя № 419, Новороссийск

Резюме

Представлен исторический опыт и анализ лечения больных гнойными заболеваниями кисти на протяжении ХУШ-ХХ1 веков. Показана эволюция методов и тактики лечения. Выявлена зависимость между развитием медицинских технологий (диагностика, антибактериальное лечение и т.д.) и частотой осложнений инфекции кисти, прогрессированием заболевания, уменьшением количества осложнений, повторных операций и сроков лечения. Проведен анализ результатов лечения и выделены этапы развития гнойной хирургии кисти, что позволило показать сохраняющуюся актуальность темы и в настоящее время.

Ключевые слова: история хирургии, гнойные заболевания кисти, флегмона, хирургическая инфекция, хирургическое лечение.

STAGES OF DEVELOPMENT OF SURGERY OF PYOGENIC HAND INFECTIONS AND MODERN APPROACHES TO THE TREATMENT

Krainyukov P.E., Kokorin V.V., Kolodkin B.B., Safonov O.V.

In this article, the historical experience and analysis of treatment the patients with pyogenic diseases of the hand during XVIII-XXI centuries are presented. The evolution of the methods and tactics of the treatment has been shown. The dependence between the development of the medical technologies (diagnosis, antibacterial treatment, etc.) and frequency of the number of the complications of the hand infections, progress of the disease, decrease the number of repeated surgical debridement and terms of the healing are identified. The treatment outcomes were analyzed, and the stages of the development of hand surgery were identified, that allowed to show the relevance of the topic at present.

Keywords: history of the surgery, pyogenic hand infections, phlegmon, surgical infection, surgical treatment.

Введение

Неизменным спутником развития человека являлись инфекции кисти. Осознавая высокую степень дезадаптации при подобной патологии, этим вопросом интересовались пытливые умы с древнейших времен. О происхождении слова панариций до сих пор нет единого мнения - то ли искаженное рагошсЫа (от греческого пара - возле, около и - ноготь), либо, по мнению М. 2иг-УегЛ (1923), от дорийского лоуо^ (опухоль, отек) и реш (течь). Первое упоминание панариция приписывается Гиппократу (около 460 - ок. 377 г. до н.э.). Парацельс (рис. 1), Ж.Л. Пти (рис. 2), Амбруаз Паре (рис. 3) уделяли значительное внимание инфекциям кисти [1].

И, тем не менее, до середины XIX века взгляды на лечение подобной патологии были очень консервативными. Хирургическое вмешательство допускалось лишь в запущенных случаях, когда такая помощь, в лучшем случае, сводилась к ампутации конечности или ее сегмента. Консервативная терапия включала в себя отвары трав, уксус, минеральные воды, яичные желтки. В руководстве по хирургии 1819 г. показ анием к оперативному лечению рекомендовано считать «нестерпимую боль, жар, красноту и напряжение кожи» [2]. Стали появляться первые работы, посвященные наблюдениям за распространением и характером течения панариция. Отмечалась высокая заболеваемость среди портных, чесальщиков, плотников. Злокачественное течение инфекции кисти наблюдалось у пациентов, контактировавших с трупными ядами. Тогда же начались первые попытки внедрения широких хирургических разрезов. При присоединении остеомиелита пинцетом удаляли костные секвестры. А. Уе!реаи,

D. Larrey, J. Dupuitren являлись первопроходцами топо-графо-анатомической хирургии кисти [3].

L. Hüter во второй половине XIX века писал о необходимости пересмотра сроков и показаний к оперативному вмешательству на более ранние. Однако, все же знания были еще недостаточными для улучшения результатов лечения. Частота контрактур и инвалидности у выживших пациентов была очень высокой. Н.И. Пирогов (рис.5) и А. Kanavel (рис. 6) [4, 5] подняли хирургию кисти на качественно новый уровень, благодаря глубокому изучению анатомии и путей распространения инфекции.

Первым крупным исследованием в области отечественной гнойной хирургии была работа Н.А. Мейнгарда. Автором проанализированы истории 5234 пациентов и систематизированы случаи панариция в зависимости от сезонности, пола и профессии пациента [6]. «Гнойная инфекция кисти» А.Н. Рыжих, Л.Г. Фишмана [7] и «Острая гнойная инфекция кисти и пальцев руки (панариций)» Г.П. Зайцева [1], вышедшие в 1938 г., надолго стали настольными руководствами отечественных хирургов, сталкивавшихся с данной патологией. Особый интерес представляет описание анатомических вариантов строения сухожильных влагалищ сгибателей [1, 7]. Хирургия гнойных заболеваний кисти второй половины ХХ века освещена трудами таких авторов, как Л.Я. Леви, (1947);

E.Л. Гуровой, (1950); Л.Г. Фишмана (1950), Е.Л. Яновского (1953), Б.В. Усольцев ой (1968), которые предложили классификации, методы хирургического лечения и разработали подходы антибактериальной терапии. В современной отечественной литературе наиболее полно исторический обзор, эпидемиология, диагностика и лечение инфекции кисти освещены А.Л. Петрушиным [3].

Рис. 5. Н.И. Пирогов

Таким образом, анализ литературы позволил выделить следующие периоды:

1. Этап позднего хирургического лечения

2. Этап хирургического лечения в доантибиотическую эру.

3. Этап комплексного лечения с активной хирургической тактикой.

Развитие учения об анатомии и особенности строения кисти и его значение в распространение инфекции

Высокая частота распространения инфекций кисти обусловлена тем, что кисть - орган, постоянно используемый в процессе труда, и, следовательно, часто подверженный травмам, и которому, в то же время, зачастую не уделяется должного внимания. Смертность от подобных инфекций в эпоху антибиотиков значительно снизилась с десятых до сотых долей процента, а количество случаев осложнений течения инфекции кисти - на 25%, однако поздняя диагностика, несвоевременно оказанное хирургическое вмешательство, сопутствующие коморбидные состояния, такие, как диабет и иммунодефицит, часто приводят к тяжелым последствиям: инвалидности, хро-низации процесса и даже ампутациям [5, 8].

Несмотря на кажущуюся малую площадь повреждения при травме или ранении кисти, анатомические особенности последней обусловливают высокую степень риска распространения инфекции с тенденцией к генерализации процесса. Данный аспект детально освящен В.Ф. Войно-Ясенецким (рис. 7) в его классическом труде «Очерки гнойной хирургии»: «Можно ли представить себе что-либо более банальное для хирурга, чем панариций? Уделяется ли какой-либо другой болезни меньше внимания, чем панарициям? Не поручается ли везде и всюду лечение их самым младшим ординаторам? А между тем как важен, как мучителен для больного воспалительный процесс на пальце, и как редко, как поразительно редко можно увидеть сознательное и вполне правильное лечение флегмон пальцев среди практических врачей» [2].

В.Ф. Войно-Ясенецкий ссылался на работу своего зарубежного коллеги, подчеркивая, что А. Kanavel привлек внимание хирургов всех стран к проблеме инфекции кисти публикацией в 1921 г. «Инфекции кисти». Экспериментальными инъекциями гипсовой кашицы были выделены три основных фасциальных пространства кисти - лучевое, срединное и локтевое, и изучены пути распространения и затекания гноя при прогрессировании инфекции. Однако, как указывает В.Ф. Войно-Ясенецкий,

Крайнюков П.Е., Кокорин В.В., Колодкин Б.Б., Сафонов О.В.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КИСТИ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

А. Kanavel описывает только глубокую часть ладонного пространства, в то время, как и в поверхностной части срединного пространства флегмоны встречаются не менее часто [2]. Также у А. Kanavel описана анатомия мягких тканей дистальной фаланги пальца, как «закрытый мешочек соединительнотканной структуры, изолированный и отличный от остальной части пальца» [5]. На основании исследований и наблюдений были сформулированы симптомы, которые и по настоящее время используются в диагностике теносиновита (симптомы Kanavel): согнутое положение пальцев в покое, «веретенообразный» отек, болезненность по ходу синовиального влагалища сухожилия сгибателя, боль при пассивном разгибании пальца. А. Kanavel также писал о том, как часто, акцентируя все внимание на лечении гнойной раны, хирургами забываются меры, направленные на сохранение функции кисти. Основой в решении подобной задачи он считал лечение положением и правильную иммобилизацию. «Она (рука) должна поддерживаться в положении дорсального сгибания в кисти, фаланги в метакарпофалангиальных и фалангиальных суставах должны быть фиксированы под тем же углом, и, что наиболее важно, большой палец должен быть отведен от кисти и приведен к локтевой стороне через ладонь между концами метакарпальных суставов пальцев» [5]

М. кеКп дополнил данные исследования своими наблюдениями о распространении гнойных затеков, и подчеркивал необходимость точного знания анатомии кисти для определения места и формы хирургического разреза [9].

Отдавая должное выдающимся хирургам и ученым, стоит вспомнить о вкладе Н.И. Пирогова в прогресс хирургии кисти. Изложенные им основы прикладной

анатомии и анатомического моделирования, трехмерное изучение замороженных препаратов, и, в особенности, выделение фасций как герметичных футляров, формирующихся вокруг групп мышц и сосудистых пучков, «... способствующих остановке кровотечения, формированию аневризм и распространению гнойных затеков», подробно изложенные в «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций» способствовали развитию учения о фасциях [4]. Разработки Пирогова были настолько новаторскими, что хирурги и анатомы всей Европы, оценивая значимость проведенных исследований, бурно дискутировали о необходимости внедрения анато-мо-физиологических направлений в хирургии. Именем Пирогова названы многие анатомические образования, в том числе и пространство Пирогова-Парона - переднее фасциальное ложе предплечья. Важность выделенных и описанных синовиальных влагалищ позволила понять пути распространения инфекции не только вглубь тканей кисти, но и в вышерасположенные пространства предплечья и плеча

Дальнейшее изучение анатомии кисти помогло понять патогенез, пути распространения и причины генерализации инфекции. Как показали исследования, множественные вертикальные трабекулы, тянущиеся от периоста до эпидермиса, разделяют пульпу дистальной части кисти на решетки отделенных септальных отсеков. Подобная ячеистость строения препятствует свободному распространению инфекции, но, в то же время, при скоплении гноя в «замкнутом» пространстве, приводит к быстрому омертвлению клетчатки и переходу воспаления на фалангу или сухожильное влагалище. Особенности ветвления пальцевой артерии приводят к тому, что даже при тромбозе некоторых участков, она сохраняет

Рис. 8. Синовиальные влагалища кисти

кровоток в дистально расположенных тканях пальца [10]. Питание сухожилия сгибателей осуществляется напрямую из кровеносного русла, и опосредовано - путем диффузии из синовиальной жидкости. Согласно данным S.B. Schnall с соавт., когда в этой закрытой системе развивается инфекция, давление повышается и приводит к обструкции кровотока, с последующим некрозом сухожилий и их разрывом [11].

Детальное изучение анатомии кисти способствовало формулированию классификаций инфекций кисти.

Отечественная классификация гнойных заболеваний пальцев и кисти, предложенная Б.В. Усольцевой и К.И. Машкара [8]:

I. Гнойные заболевания пальцев (панариций):

1. Паронихия,

2.Подногтевой,

3. Кожный,

4. Подкожный,

5. Лимфатический,

6. Суставной,

7. Костный,

9. Сухожильный (гнойный тендовагинит),

10. Пандактилит,

11. Фурункул (карбункул) тыла пальца.

II. Гнойные заболевания кисти:

1. Межмышечная флегмона тенара,

2. Межмышечная флегмона гипотенара,

3. Комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс),

4. Флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухожильная; над- и подапоневротическая),

5. Перекрестная (V-образная) флегмона, подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти,

6. Подапоневротическая флегмона тыла кисти,

7. Фурункул (карбункул) тыла кисти

III. Рожистое воспаление.

IV. Эризипелоид.

Зарубежные авторы часто пользуются классификацией H. Brown (1978), основанной на локализации инфекции в поверхностных или глубоких тканях [12]:

1. Поверхностная инфекция или целлюлит;

2. Тендосиновит (тендовагинит);

3. Глубокая инфекция (глубоких пространств кисти);

4. Некротизирующая инфекция;

5. Остеомиелит;

6. Сочетанная инфекция (включая септический артрит).

Особенности специфической хирургической инфекции кисти

Ряд исследователей уделяют особое внимание роли специфических возбудителей в развитии инфекции кисти, причем некоторые из них даже предлагают систематизировать их в отдельные группы [13].

L.H. Pimm и W. Waugh пишут о повышенной частоте встречаемости синовита сгибателей сухожилий туберкулезной этиологии в Великобритании и отмечают высокую степень ее рецидивирования [14]. В публикации

А.И. Тазалова, 2004 г. подчеркивается очень низкая осведомленность отечественных практикующих хирургов о подобной форме внелегочного туберкулеза [15].

Согласно данным D.C. Clark Neisseria gonorrhea типична для гнойного тендовагинита при отягощенном анамнезе [13].

Специфические инфекции, такие, как язвенная форма туляремии (Francisella tularensis) и болезнь кошачьих царапин (Bartonella henselae) характерны для случаев контактирования с кошками и у разводчиков кроликов.

Острые и хронические инфекции с обнаружением Micobacteria marinum могут встречаться у людей, постоянно работающих в водной среде (загрязненных бассейнах, аквариумах, пирсах, лодках, вследствие укусов рыб, или повреждений, полученных от рыбьих плавников или шипов) [13].

В литературе проблема герпетического паронихия упоминается редко. Вместе с тем, первая публикация с описанием данной патологии, вышедшая в 1909 г., принадлежит H.G. Adamson [16]. Но только в 1959 г. H. Stern с соавт., выявив 54 случая заболевания среди сестринского персонала одного из нейрохирургических отделений, выделили герпетический паронихий, как возможную госпитальную инфекцию, которой подвержен медицинский персонал [17]. R.W. Klotz в своем исследовании 1990 г. подчеркивал сложности дифференциальной диагностики герпетического паронихия с теносиновитом и отмечал отсутствие симптомов Канавела при отягощенном анамнезе и/или наличии везикулярной характерной сыпи как настораживающего симптома в отношении вирусной этиологии заболевания [18]. M. ВгИ^с и S. Bitar в 2014 г. опубликовали свои наблюдения течения заболевания, вызванного вирусом, и подчеркнули необходимость лабораторной диагностики во всех сомнительных случаях теносиновитов, особенно, когда антибактериальная терапия не приносит результатов, являясь этиологически некорректной [19].

Влияние научно-технического прогресса на развитие диагностики гнойных заболеваний кисти

С развитием медицинской техники диагностика гнойных заболеваний кисти претерпела значительные изменения. Неосложненные панариций и паронихий диагностируют на основании клинической картины, которая детально изложена еще в XIX веке и не требует дополнительного освещения. Все остальные формы инфекции кисти требуют проведения дополнительного обследования.

Открытие Х-лучей В. Рентгеном совершило переворот в диагностике. В 1896 г. был создан первый рентгеновский аппарат, но только с 1912 г. начинается стремительное развитие рентгенологии, и она надолго занимает ведущее место в диагностике многих заболеваний.

УЗИ - метод стал развиваться и внедряться в медицинскую практику с 60-х годов прошлого века. Но, если рентгенография давно и прочно завоевала свои

Крайнюков П.Е., Кокорин В.В., Колодкин Б.Б., Сафонов О.В.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КИСТИ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

позиции, то ультразвуковая диагностика только в последнее десятилетие получила широкое распространение. E. Cardinal с соавт. в публикации 2011 г. [20] обозначили преимущества первичного и сочетанного с рентгенографией сонографического исследования. Метод является быстрым, неинвазивным, доступным. Также УЗИ позволяет диагностировать локальное флюктуирующее скопление гноя и провести контролируемую аспирацию последнего [21].

Необходимо отметить быстрое развитие МРТ-технологий, которые позволили значительно улучшить точность диагностики, но из-за отсутствия мобильности установки, сложности ее эксплуатации, и, как следствие, ее малодоступности, этот метод диагностики при данной патологии используется редко. Особенностью МР-изображений является хорошая визуализация, так как воспаление жировой клетчатки кисти характеризуется утолщением подкожных тканей с локальной или диффузной слоистостью.

R.D. Boutin с соавт. в 1998 г. в обзорной публикации сравнивают различные виды визуализации в диагностике гнойных заболеваний конечностей и предоставляют данные о том, что чувствительность МРТ в выявлении остеомиелита достигает 82-100% вследствие высокой чувствительности к отеку костного мозга [22].

Радиосцинтиграфия позволяет диагностировать остеомиелит за дни, и даже недели до получения результатов стандартного рентгенологического исследования. По данным C. Love и C.J. Palestro, 2013 общая точность трехфазовой сцинтиграфии Тс99ш достигает 90%. Другим преимуществом радиоизотопного исследования является то, что возможные очаги повреждения визуализируются во всем теле, позволяя исключить мультифокальную инфекцию, что особенно актуально у пациентов с иммунодефицитом.

Развитие этапа комплексного лечения с активной хирургической тактикой

Подходы к лечению гнойных заболеваний кисти менялись на протяжении всей истории существования медицины. На сегодняшний день, основные принципы лечения - хирургическое вмешательство, направленное на адекватную санацию с дренированием раны, и медикаментозная, в первую очередь , антибактериальная терапия.

В 1929 г. английский микробиолог A. Fleming получил первое антибактериальное вещество - пенициллин.

В мае 1940 г. В. Ernst, после завершения испытаний на мышах, впервые применил пенициллин на человеке. Открытие оказалось своевременным, так как в Европе шла война, и от инфекционных заражений ран погибало большое количество людей.

Первый образец советского антибиотика был получен З.В. Ермольевой. С декабря 1944 г. пенициллин стал массово производиться в нашей стране, что позволило спасти тысячи безнадежных больных.

Первая публикация, посвященная лечению инфекций кисти антибиотиками, вышла в 1948 г. R.S. Pilcher с соавт. описывают результаты наблюдения за пациентами из Клиники Кисти, основанной в 1933 г. на базе Клинического Госпиталя Университета в Лондоне [24]. В дальнейшем, количество подобных клиник было увеличено, поскольку уже тогда оценивались все масштабы материальных затрат, связанных с нетрудоспособностью из-за инфекции кисти. Сферы применения пенициллина в дальнейшем расширялись. В 1951 г. I.A. Levin публикует свои наблюдения за пациентами с укусами, констатируя факт значительного улучшения показателей выздоровления с введением антибактериальной терапии [25].

Учитывая пов семе с тно развив ающ уюся анти-биотикорезистентность микроорганизмов, о которой предупреждал еще сам A. Fleming, упоминая о том, что бактерии очень быстро вырабатывают устойчивость к пенициллину в лабораторных условиях, при недостаточной дозировке, либо кратковременном курсе терапии, что может происходить и в человеческом организме [26].

Этиологический подход к терапии требует результатов посевов с раневого содержимого, однако, клинически, зачастую это ситуации, требующие неотложной помощи. Поэтому, антибактериальную терапию назначают эмпирически [27, 28].

R. Tosti с соавт. в публикации 2010 г., анализируя основы эмпирического назначения антибактериальной терапии, делают вывод о том, что препаратами выбора являются защищенные пенициллины, или цефалоспо-рины. Предположительно, эффективной терапией при метициллин-резистентной микрофлоре является перо-ральный прием Ципрофлоксацина, Рифампицина, Клин-дамицина, Тетрациклина, Сульфаметаксазола. При более агрессивной инфекции рекомендован внутривенный Ванкомицин. Альтернативной внутривенной терапией являются Даптомицин, Гентамицин и Линезолид [29].

После проведенного анализа проблем лечения метициллин-резистентного золотистого стафилококка N.E. Holmes с соавт. в 2015 г. сделали вывод, что ванко-мицин продолжает оставаться основным препаратом выбора; следует предпринимать попытки индивидуализации дозы путем фармакокинетического/фармакодина-мического моделирования [19].

Антибиотики класса липогликопептидов в лабораторных испытаниях демонстрируют превосходные результаты, и рассматриваются как возможные препараты будущего. Из других препаратов выбора только Даптомицин обладает эффективностью, не уступающей Ванкомицину. Хотя Далфопристин или Тигециклин еще не имеют убедительно доказанной эффективности при ванкомицин-резистентности, все же они являются препаратами выбора для пациентов с подобной инфекцией [19].

В 2016 г. ученые под руководством A. Zipperer и C.M. Konnerth, выделили циклический пептид из 5 аминокислот, продуцируемый Staphylococcus lugdunensis,

обитателем слизистых носовой полости человека. Экстрагированное вещество (Лугдунин), являющееся первым представителем новой группы макроциклических тиазолидиновых пептидов, эффективно подавляет рост не только Staphylococcus aureus, но и метициллин- и ван-комицин-резистентную кокковую флору [30].

Предпринимаются попытки разработать так называемые про-лекарства, помогающие уменьшить терапевтическую дозу, токсические побочные эффекты антибиотиков, и предотвратить развитие резистентности к ним. К этой группе препаратов относится TXA709. Согласно M. Kaul с соавт., использование активного продукта TXA709(TXA707) совместно с Цефдиниром в условиях in vitro продемонстрировало впечатляющие результаты подавления такой патогенной микрофлоры, как метициллин-, ванкомицин- и линезолид-резистент-ный S. ашеш. Подобный синергизм позволяет уменьшить требуемую терапевтическую дозу антибиотика в 3 раза [31].

Особенности хирургического лечения

Активному развитию хирургии кисти во второй половине XIX века способствовали работы Н.И. Пирогова и А. Kanavel [4, 5], которые детально изучили анатомию кисти и пути распространения инфекции. Принципы хирургического лечения, заложенные А. Kanavel и В.Ф. Войно-Ясенецким, по сей день остаются актуальными, и подвергаются лишь незначительным изменениям (рис. 9).

Показанием к оперативному лечению, по мнению многих авторов, является сочетание следующих симптомов: нестерпимая боль, жар, краснота, напряжение кожи, озноб и лихорадка [32-34].

Успешное лечение инфекций кисти начинается с антибиотиков, но разрез и дренаж остаются основой лечения [35]. Прямые разрезы предпочтительны в целях

избежание некроза лоскутов кожи, но без пересечения кожных складок. Рекомендуется их размещение вне проекции сухожилий и/или сосудисто-нервных структур. При выраженной воспалительной реакции, наложение первичных швов не рекомендуется [36]. Рана дренируется и закрывается салфетками с водорастворимой мазью. Кисть фиксируется иммобилизационной шиной, фиксируя пальцы и кисть в среднем физиологическом положении. Раны должны быть повторно осмотрены в период от 24 до 48 часов. Повторная хирургическая обработка и перевязки необходимы до тех пор, пока рана не будет достаточно очищена для дальнейшего ее закрытия, или заживления вторичным натяжением [37]. Ряд авторов предлагает закрытие раны над ирригационным, или аспирационно - проточным дренажем, с использованием вакуумных систем дренирования (так же известным, как лечение раны отрицательным давлением). Это преобразило лечение больших открытых ран, вызванных обширной хирургической обработкой, как, например, при некротическом фасциите [38].

Заключение

Таким образом, анализ доступной медицинской литературы позволил выделить три этапа развития хирургии гнойной инфекции кисти: 1) операции отчаяния (ампутации и экзартикуляции); 2) хирургическое лечение в доантибиотическую эру; 3) комплексное лечение с активной хирургической тактикой, что отражает общие законы эволюции хирургии и формирования концепции лечения на протяжении последних двух веков, и наглядно демонстрирует, что успешное лечение гнойных заболеваний кисти возможно исключительно при слаженной работе хирургов, клинических фармакологов, терапевтов, специалистов функциональной диагностики. Своевременное и полное обследование, точное определение инфекционного агента-возбудителя, адекватное назначение

Рис. 9. Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон.

А: Флегмоны тенара и срединного ладонного пространства: 1 - разрез по Мт, 2 - по Кагше1, 3, 4 - по Войно-Ясенецкому. Б: Флегмона срединного пространства: 1 - разрез по Ыт, 2 - по Пику

A

Б

В

Крайнюков П.Е., Кокорин В.В., Колодкин Б.Б., Сафонов О.В.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КИСТИ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

терапии - особенно актуальны в первичном звене квалифицированной медицинской помощи. Хирургическое лечение должно основываться на базе знаний анатомии, навыков и умений при выборе объема хирургического вмешательства. Необходимо рациональное применение противомикробных препаратов и средств, ускоряющих репаративные процессы. Также необходимо продолжение поисков новых, в т.ч. и нелекарственных направлений терапии, с учетом распространения резистентной микрофлоры, и методов быстрой и точной диагностики.

Литературы

1. Зайцев Г.П. Острая гнойная инфекция кисти и пальцев руки (Панариций). М.: Медгиз, 1938.

2. Войно-Ясенецкий В.Ф. (Архиепископ Лука) Очерки гнойной хирургии. - М.

- СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 2000.

3. Петрушин А.Л. Исторические аспекты гнойной хирургии кисти. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2013. - №1(44) - С. 82-86.

4. Пирогов Н. И. Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций

- СПб., 1854.

5. Kanavel A. Infections of the Hand; a Guide to the Surgical Treatment of Acute and Chronic Suppurative Processes in the Fingers, Hand, and Forearm. 4th ed. New York: Lea & Febiger, 1921.

6. Мейнгард Н. А. К хирургии ручной кисти и пальцев // Хирургический вестник.

- 1891. - № 10. - С. 102-121.

7. Рыжих А.Н., Фишман Л.Г. Гнойная инфекция кисти (панариций и его осложнения). М-Л. Медгиз 1938.

8. Усольцева Б.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. М.: Медицина, 1963.

9. Iselin M. Surgery of the Hand. English Edition. J. & A. Churchill Ltd, London; 1940.

10. Canales F.L., Newmeyer WL 3rd, Kilgore ES Jr. The treatment of felons and paronychias. // Hand Clin - 1989. - №5(4) - С. 515-523.

11. Schnall S.B., Taryn Vu-Rose T., Holtom P.D., Doyle B., Stevanovic M., Tissue pressures in pyogenic flexor tenosynovitis of the finger: compartment syndrome and its management. // JBoneJointSurgBr - 1996. - №78(5) - С. 793-795.

12. Brown H. Hand infections // American Family Physician - 1978. - №18. С. 79-85.

13. Clark D.C. Common acute hand infections// Am Fam Physician - 2003. - №68

- С. 2167-2176.

14. Pimm L., Waugh W. Tuberculous tenosynovitis. //J Bone Joint Surg Br. - 1957.

- №39-B(1) - С. 91-101.

15. Тазалов А.И. Туберкулезные теносиновиты кисти. // Тихоокеанский медицинский журнал - 2004. - № 1 - С. 92-93.

16. Adamson H.G. Herpes febrilis attacking the fingers // British Journal of Dermatology - 1909. - Vol.21. - P. 323-324.

17. Stern H., Elek S.D., Millar D.M., Anderson H.F. Herpetic whitlow: A form of cross-infection in hospitals.// Lancet - 1959. - Vol. 2(7108) - P. 871-874.

18. Klotz R.W. Herpetic whitlow: an occupational hazard. // AANA J. - 1990 Feb.

- Vol.58(1) - P.8-13.

19. Holmes N.E., Tong S.Y., Davis J.S., van Hal S.J. Treatment of methicillin-resi-stant Staphylococcus aureus: vancomycin and beyond. // SeminRespirCrit Care Med

- 2015 Feb - Vol.36(1) - P. 17-30. doi: 10.1055/s-0034-1397040. Epub 2015 Feb 2.

20. Cardinal E., Bureau N.J., Aubin B., Chhem R.K. Role of ultrasound in musculoskeletal infections. // Radiol Clin North Am. - 2001 Mar - Vol. 39(2) - P. 191-201.

21. Крайнюков П.Е., Матвеев С.А. Хирургия гнойных заболеваний кисти. Руководство для врачей - учебное пособие. - М.: ПЛАНЕТА, 2016. - 272 С.

22. Boutin R.D., Brossmann J., Sartoris D.J., Reilly D., Resnick D. Update on imaging of orthopedic infections. // OrthopClin North Am - 1998. - Vol. 29

- P. 41-66.

23. Love C., Palestro C.J. Radionuclide imaging of inflammation and infection in the acute care setting. // SeminNucl Med - 2013. - Vol. 43(2) - P. 102-113.

24. Pilcher R.S., Dawson R.L.G., Milstein B.B., Riddell A.G. Infections of the fingers and hand. // Lancet. - 1948. - Vol.1 - P. 777-783.

25. Levin I.A., Longacre A.B. Antibacterial therapy in infections resulting from human bites. // J.A.M.A. - 1951. - Vol. 147 - P. 815-817.

26. Rosenblatt-Farrell N. The landscape of antibiotic resistance. // Environ Health Perspect. 2009;117(6):A244-A250. doi: 10.1289/ehp.117-a244. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref].

27. Конычев А.В. Гнойно-воспалительные заболевания верхней конечности

- СПб.: Невский Диалект, 2002.

28. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. - М.: Медицина, 1984.

29. Tosti R., Ilyas A.M. Empiric antibiotics for acute infections of the hand. //J Hand Surg Am. 2010 Jan;35(1):125-8. doi: 10.1016/j.jhsa.2009.10.024.

30. Zipperer A. Human commensals producing a novel antibiotic impair pathogen colonization.// Nature, 2016; 535 (7613): 511 DOI: 10.1038/nature18634.

31. Kaul M., Mark L., Parhi A.K., LaVoie E.J., Pilch D.S. Combining the FtsZ-Targ-eting Prodrug TXA709 and the Cephalosporin Cefdinir Confers Synergy and Reduces the Frequency of Resistance in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. // Anti-microb Agents Chemother., 2016 Jun 20;60(7): 4290-6. doi: 10.1128/AAC.00613-16. Print 2016 Jul.

32. Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч. 3.

- Гродно: ГрГУ,2002.

33. Попов В.А., Воробьев В.В. Панариций //. - М. : Медицина, 1986.

34. Чадаев А.П., Зверев А.А., Алексеев М.С. Современные принципы лечения гнойных заболеваний мягких тканей М.: Триада-Х, 2004.

35. Федоров В.Д., Светухин А.А. Избранный курс лекций по гнойной хирургии

- М.: Миклош, 2007.

36. Николенко В.К., Брюсов П.Г., Дедушкин В.С. Огнестрельные ранения кисти

- М.: МЕДИЦИНА, 1999.

37. Ревской А.К. Люфинг А.А., Николенко В.К. Огнестрельные ранения конечностей: Руководство для врачей - М.: МЕДИЦИНА, 2007.

38. Phelps J.R., Fagan R., Pirela-Cruz M.A. A case study of negative pressure wound therapy to manage acute necrotizing fasciitis. // Ostomy Wound Manage 200-6;52(3): 54-9.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

e-mail: bbk1389@yandex.ru