Способ аугментационной илеоцистопластики с использованием лоскута Марциуса или Марциуса-Симмондса у больных с лучевыми пузырно-влагалищными свищами и микроцистисом
METHOD FOR AUGMENTATION ILEOCYSTOPLASTY USING A MARCIUS OR MARCIUS-SIMMONDS FLAP IN PATIENTS WITH RADIAL VESICOVAGINAL FISTULAS AND MICROCYSTIS

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для хирургического лечения пациенток с лучевыми пузырно-влагалищными свищами в сочетании с микроцистисом.
В урологии известно несколько методик илеоцистопластики у больных с лучевыми и рецидивными пузырно-влагалищными свищами.
Так, известен способ (Mráz J.P., Sutorý М, 1994 г) пластики лучевых пузырно-влагалищных с использованием сегмента тонкой кишки (описаны 4 случая). В 3 случаях была использована подвздошная кишка и в 1 случае - тощая. Для пластики пузырно-влагалищных свищей авторы использовали детубуляризированный сегмент тонкой кишки длиной 8 см. Размеры пузырно-влагалищных свищей у пациенток были от 2 до 3 см. Во всех 4 случаях достигнуто излечение пациенток, но у 2 пациенток возникла гиперактивность мочевого пузыря, которая была успешно купирована применением оксибутинина.
Так же из уровня техники известен способ (Matin Vaso и соавт., 2015 г) пластики пузырно-влагалищных свищей детубуляризированным сегментом подвздошной кишки, основанный на методике Mráz J.P., Sutorý., однако отличающийся тем, что сегмент тонкой кишки использовался не с целью аугментации мочевого пузыря, а для пластики свища хорошо васкуляризированной и необлученной тканью (размеры закрытых сегментом кишки свищей были 0,5 и 0,7 см).
Кроме того, из уровня техники известен способ (Hsu Т.Н. и соавторы, 2002 г) использования детубуляризованного и U-образно реконфигурированного сегмента тонкой кишки длиной 20 см для пластики пузырно-влагалищного свища и аугментации мочевого пузыря. Устья мочеточников были интактны, мочеточники не реимплантировали. Объем мочевого пузыря у пациентки до операции составлял 83 мл, размер пузырно-влагалищного свища - 1 см.
Также в 2004 году Tabakov I.D. и Slavchev B.N. опубликовали данные пластики 4 лучевых и рецидивных пузырно-влагалищных свищей с использованием детубуляризованного и U-образно реконфигурированного сегмента тонкой кишки, который авторы ориентировали в горизонтальном направлении. Мочеточники также не реимплантировали. Объем мочевого пузыря у пациенток до операции был от 40 до 90 мл, размеры пузырно-влагалищных свищей - 1,5-3 см. С помощью данной методики авторы достигли эффекта у трех пациенток из четырех прооперированных.
Однако, все перечисленные выше способы имеют ряд существенных недостатков.
Следует отметить, что лучевые свищи обычно располагаются в проекции треугольника Льето, могут достигать больших размеров (6-8 см). При гигантских лучевых пузырно-влагалищных свищах часто имеется деструкция проксимальной части треугольника Льето и интрамуральных отделов мочеточников, а устья мочеточников открываются в крае пузырно-влагалищного свища или ниже, во влагалище. Емкость мочевого пузыря в таких ситуациях обычно снижена за счет постлучевого фиброза и составляет менее 100 мл. Часто пузырно-влагалищные свищи сочетаются с лучевыми стриктурами тазовых отделов мочеточников.
Выполнение фистулопластики в таких ситуациях оказывается невозможно, так как необходимо не только закрыть пузырно-влагалищный свищ, но и реимплантировать мочеточники в мочевой пузырь, увеличить емкость мочевого пузыря. В описанных выше работах не проводилось вмешательства при размере свища больше 3 см, не выполнялась реимплантация мочеточников в аугментированный мочевой пузырь, что является первым недостатком данных методик.
Кроме того, при выполнении аугментационных цистопластик по описанным выше методикам стенка кишечного сегмента сшивается со стенкой мочевого пузыря «край в край», что приводит к значительному повышению риска формирования рецидивных пузырно-влагалищных свищей из-за недостаточной васкуляризации задней стенки мочевого пузыря -второй основной недостаток.
Из уровня техники также известно использование лоскута Марциуса -лоскута на основе жировой ткани половой губы и поверхностных мышц урогенитальной диафрагмы (луковично-губчатая и седалищно-пещеристая мышца), а также лоскута Марциуса-Симмондса - осевого островкового кожно-мышечно-жирового лоскута, отличающегося от лоскута Марциуса наличием кожи большой половой губы. Лоскут Марциуса-Симмондса имеет одно преимущество: наряду с другими своими пластическими функциями, лоскут за счет своей кожной порции позволяет закрыть дефект в стенке влагалища в виде «заплатки», что имеет большое значение при дефиците и ригидности влагалищной стенки (например, при лучевом стенозе влагалища). Также отсутствие необходимости сведения швами краем стенки влагалища уменьшает ишемию в зоне операции.
Лоскуты Марциуса и Марциуса-Симмондса широко используются при пластике пузырно-влагалищных лучевых свищей влагалищным доступом, однако влагалищный доступ сам по себе ограничивает возможность операционных манипуляций по устранению свищей, что приводит к невозможности полного клинического и функционального восстановления.
Наиболее близким к предложенному способу (ближайшим аналогом) является способ, предложенный нами в 2019 г и включающий использование частично детубуляризированного сегмента подвздошной кишки с недетубуляризированными краниальным и каудальным концами по 3-4 см, сложенного U-образно и сшитого в виде дупликатуры рассасывающейся нитью, которую низводят в полость малого таза, выполняют илеоцистоанастомоз рассасывающейся нитью непрерывным швом, после чего дистальные концы мочеточников спатулируют на протяжении 2,5-3 см и анастамозируют с недетубуляризированными концами сегмента подвздошной кишки по методике Wallece на наружных мочеточниковых стентах рассасывающейся нитью.
Однако и этот способ имеет недостатки. Так, давая возможность закрыть свищи больших размеров, реимплантировать мочеточники, увеличить емкость мочевого пузыря, заместить участок мочеточника со стриктурой сегментом кишки, способ не учитывает необходимость создания условий васкуляризации тканей в области свища, создание дополнительных условий для питания ушиваемых тканей в целях сокращения сроков и улучшения их заживления и наиболее быстрой, в том числе, и функциональной реабилитации.
Технический результат предлагаемого способа заключается в восстановлении произвольного мочеиспускания у пациенток с лучевыми пузырно-влагалищными свищами больших размеров в сочетании с микроцистисом.
Для достижения указанного технического результата способ предусматривает несколько этапов одного операционного вмешательства, приводящих к закрытию пузырно-влагалищного свища, увеличению емкости мочевого пузыря, замещению участка мочеточника со стриктурой сегментом кишки, которые дополнены использование питающего лоскута. При этом не только сами приемы, использованные во время операции, но также и их последовательность и особенности операционного доступа для выполнения каждого из приемов, обеспечивают потенциирование эффекта каждого из приемов с достижением общего результата в виде восстановления нормального функционального состояния.
Технический результат и особенности потенциирования эффекта также будут объяснены ниже.
На первом - абдоминальном этапе - достигают экспозиции пузырно-влагалищного свища для чего производят продольный разрез задней стенки мочевого пузыря от верхушки до проксимального края свища по методике O'Coner. После достижения экспозиции свища выполняют разрез стенки мочевого пузыря, окаймляющий свищ, и острым путем выполняют разобщение стенки мочевого пузыря и влагалища на протяжении 1,5-2 см. Далее пересекают срединную пупочную складку и брюшину вдоль медиальных пузырных складок, мобилизуют переднюю и боковые стенки мочевого пузыря. После вскрытия параметриев выделяют мочеточники до уровня общих подвздошных сосудов, пересекают их на уровне влагалища.
На втором этапе промежностным доступом производят формирование лоскута Марциуса или Марциуса-Симммондса из большой половой губы с одной или двух сторон, и, переходя, с третьему (абдоминальному) этапу, перемещают лоскут в полость малого таза и проводят его фиксацию.
На третьем этапе помимо перемещения и фиксации лоскута после мобилизации брыжейки сегмента подвздошной кишки ее пересекают в двух местах, над выделенным сегментом подвздошной кишки формируют ручной или механический илеоилеоанастомоз. Сегмент подвздошной кишки частично детубуляризируют, оставляя не детубуляризированными краниальный и каудальный концы по 3-4 см, складывают U-образно и сшивают рассасывающейся нитью 2/0 в виде дупликатуры, низводят в полость малого таза. Выполняют илеоцистоанастомоз непрерывным швом рассасывающейся нитью 2/0. Дистальные концы мочеточников спатулируют на протяжении 2,5-3 см и анастомозируют с недетубуляризированными концами сегмента подвздошной кишки по методике Wallece или Nesbit на наружных мочеточниковых стентах №8-10 Ch рассасывающейся нитью 4/0. Наружные мочеточниковые стенты выводят контрапертурно на переднюю брюшную стенку.
Проведение первого этапа позволяет получить доступ к зоне свища, подготовить операционное поле для дальнейшего вмешательства, включая последующее проведение лоскутов.
Проведение второго и третьего этапов позволяет снизить риск рецидива свища за счет «подведения» к месту вмешательства васкуляризированного лоскута, берущего на себя функцию дополнительного питания операционной области, дополнительного разобщения органов, закрытия дефекта стенки мочевого пузыря в области свища также позволяет увеличить его емкость. Особенность использования данных лоскутов при данной методике заключается в том, что описанные лоскуты ранее использовались только при фистулопластике влагалищным доступом, а методика использования данных лоскутов, проведения их в брюшную полость и способы их фиксации к влагалищу с использованием абдоминального доступа в комбинации с аугментационной цистопластикой описаны впервые.
Способ осуществляют следующим образом:
Выполняют хирургический доступ (обычно - нижнесрединную лапаротомию). При наличии внутренних женских половых органов выполняют гистерэктомию с придатками. После пересечения и лигирования круглых связок матки и воронко-тазовых связок яичников с обеих сторон производят пересечение пузырно-маточной складки брюшины и отделение мочевого пузыря от шейки матки острым путем. На данном этапе происходит вскрытие полости мочевого пузыря в области проксимального края пузырно-влагалищного свища. После пересечения и лигирования маточных сосудов на уровне внутреннего зева, пересечения и лигирования элементов крестцово-маточно-кардинального комплекса с обеих сторон матки отсекают от влагалища на уровне влагалищных сводов. Для лучшей экспозиции пузырно-влагалищного свища производят продольный разрез задней стенки мочевого пузыря от верхушки до проксимального края свища по методике O'Coner. После достижения экспозиции свища выполняют разрез стенки мочевого пузыря, окаймляющий свищ и острым путем выполняют разобщение стенки мочевого пузыря и влагалища на протяжении 1,5-2 см. Далее пересекают срединную пупочную складку и брюшину вдоль медиальных пузырных складок, мобилизуют переднюю и боковые стенки мочевого пузыря. После вскрытия параметриев выделяют мочеточники до уровня общих подвздошных сосудов, пересекают их на уровне влагалища. Далее переходят на влагалищный этап операции. После выполнения разреза кожи вдоль одной или обеих больших половых губ формируется соответственно один или два лоскута Марциуса или Марциуса-Симмондса на вентральной или дорсальной ножке. После создания паравагинального туннеля лоскут (или лоскуты) перемещаются в полость малого таза. Рану половой губы ушивают послойно, дренируют активным дренажем по методике Редона. Далее повторно переходят на абдоминальный этап. Если используется лоскут Марциуса, влагалище ушивают непрерывным швом рассасывающейся нитью, а лоскут Марциуса фиксируют к мочевому пузыря и влагалищу, разобщая им линии швов влагалища и мочевого пузыря. Если используют лоскут Марциуса-Симмондса, то кожную часть лоскута по всей окружности сшивают со стенкой влагалища отдельными узловыми швами рассасывающимся шовным материалом, используя кожную часть лоскута как заплатку. Далее мышечно-жировую часть лоскута фиксируют к мочевому пузыря и влагалищу, разобщая им линии швов влагалища и мочевого пузыря. На расстоянии 15 см от илеоцекального перехода размечают петлю подвздошной кишки длиной 20-25 см см, кровоснабжающуюся 2-3-мя артериями. После мобилизации брыжейки сегмента подвздошной кишки ее пересекают в двух местах. Над выделенным сегментом подвздошной кишки формируют ручной или механический илеоилеоанастомоз. Сегмент подвздошной кишки частично детубуляризируют, оставляя не детубуляризированными краниальный и каудальный концы по 3-4 см, складывают U-образно и сшивают рассасывающейся нитью 2/0 в виде дупликатуры, низводят в полость малого таза. Выполняют илеоцистоанастомоз непрерывным швом рассасывающейся нитью 2/0. Дистальные концы мочеточников спатулируют на протяжении 2,5-3 см и анастомозируют с недетубуляризированными концами сегмента подвздошной кишки по методике Wallece или Nesbit на наружных мочеточниковых стентах №8-10 Ch рассасывающейся нитью 4/0. Наружные мочеточниковые стенты выводят контрапертурно на переднюю брюшную стенку. Мочевой пузырь дренирован уретральным катетером Foly №18-20 Ch и цистостомическим дренажем №18-20 Ch. В полость малого таза контрапертурно устанавливают дренаж. Операционную рану ушивают послойно, наглухо.
Пример осуществления способа:
Больная Г., 47 лет.
27.12.2013 г. по поводу рака шейки матки выполнена операция -расширенная экстирпация матки с придатками, тазовая лимфаденэктомия. Гистологическое заключение: плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки с глубиной инвазии на всю толщу шейки матки (2 см), продолженный рост в нижний сегмент тела матки, инвазия в миометрий на 1 см; эндометрий, яичники, трубы, культя влагалища, лимфоузлы параметриев без опухолевого роста. Установлена стадия IIB (T2bN0M0). С 09.07.2014 г. по 08.08.2014 г. проведен курс дистанционной лучевой терапии (СОД 40 Гр). С 18.08.2014 г. по 04.09.2014 г. проведен курс внутриполостной лучевой терапии (СОД 21 Гр). После окончания лучевой терапии проведено 4 курса полихимиотерапии по схеме «карбоплатин + паклитаксел». В последующем регулярно наблюдалась у онколога. ПЭТ-КТ от 04.02.2019 г.: данных за рецидив нет. УЗИ малого таза от 03.2020 г.: патологии не выявлено. Консультирована онкологом 05.08.2020 г., данных за рецидив не обнаружено. В последующем не обследовалась в связи с эпидемией COVID-19. С октября 2019 г. стала отмечать недержание мочи. Обследовалась амбулаторно. УЗИ почек и мочевого пузыря от 30.10.2019 г.: У3-картина двухстороннего уретерогидронефроза, хронической задержки мочеиспускания (лоханка слева 3 см лоханка справа 4 см, остаточная моча 700 мл). Лечилась у уролога по месту жительства по поводу нейрогенной дисфункции мочевого пузыря с положительным эффектом, восстановилось мочеиспускание. УЗИ почек от 14.11.2019 г.: без структурных изменений (регресс уретерогидронефроза). УЗИ почек и мочевого пузыря от 11.12.2019 г.: чашечно-лоханочная система почек на расширена, остаточной мочи нет. С сентября 2020 г. стала отмечать снижение позыва на мочеиспускание, недержание мочи. Обращалась к урологу по месту жительства. УЗИ почек и мочевого пузыря от 16.02.2021 г.: чашечно-лоханочная система почек на расширена, остаточной мочи нет. В апреле 2021 г. диагностирован пузырно-влагалищный свищ. В дальнейшем дообследована в ФГБУ Клиническая больница УДП РФ. 19.05.2021 г. выполнена цистоскопия, биопсия мочевого пузыря. Цистоскопическое заключение: пузырно-влагалищный свищ (свищ на 1 см выше устья левого мочеточника), хронический лучевой цистит. Гистологическое заключение: фрагмент стенки мочевого пузыря, покрытый уротелием с реактивной гиперплазией, частично выстилка отсутствует, в строме определяется лимфоцитарная инфильтрация и фиброз. Цистовагинография от 20.05.2021 г.: пузырно-влагалищный свищ, микроцистис (емкость мочевого пузыря и культи влагалища 130 мл). Экскреторная урография от 16.07.2021 г.: нарушений экскреторной функции почек нет. 27.07.2021 г. в гинекологическом отделении ФГБУ Клиническая больница УДП РФ в плановом порядке выполнена операция - нижнесрединная лапаротомия, адгезиолизис, фистулопластика с использованием лоскута Марциус, аугментационная илеоцистопластика, цистостомия, дренирование брюшной полости, герниопластика с использованием синтетического сетчатого протеза, абдоминопластика, дренирование подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки и левой половой губы по Редону. Рецидива свища в раннем и позднем послеоперационном периоде не отмечено.
Способом аугментационной илеоцистопластики в 2019 г. прооперировано 4 пациенток. Рецидив пузырно-влагалищного свища возник у 3 из 4 прооперированных пациенток. В последующем у всех 3 пациенток была выполнена повторная фистулопластика влагалищным доступом с использованием лоскута Марциуса или Марциуса-Симмондса по предложенному способу прооперировано 3 пациентки с лучевыми пузырно-влагалищными свищами и микроцистисом с положительным эффектом, рецидивов свищей не было отмечено.