Оптимизация оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в условиях многопрофильной больницы мегаполиса

ТРАВМАТОЛОГИЯ

Оптимизация оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в условиях многопрофильной больницы мегаполиса

А.В.Скороглядов2, А.П.Николаев1, Ю.А.Мельниченко1, А.В.Блинов2, М.В.Лядова1, А.С.Корнаев2

1Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, Москва (главный врач — проф. А.П.Николаев);

2Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета, Москва

Дорожно-транспортный травматизм остается наиболее серьезной эпидемиологической проблемой на территории РФ. Закон о первой помощи при ДТП в РФ появился в ноябре 2009 г. Рассмотрены некоторые аспекты оптимизации оказания специализированной помощи пострадавшим в результате ДТП в условиях многопрофильного стационара и проанализированы результаты работы. Рассмотрены принципы оказания экстренной медицинской помощи в клинике (Городской клинической больнице №1): организация и состав дежурных бригад, принцип дифференциальной госпитализации, принцип выполнения диагностических методов обследования пациентов после ДТП, принцип раннего оперативного лечения переломов крупных сегментов, стабилизация полных переломов таза с повреждением задних отделов в первые сутки от поступления. Обсуждая вопросы стандартизации при оказании помощи пострадавшим в ДТП в условиях стационара, предлагается определить четкий временной промежуток — это первые сутки после травмы, за который должен быть оказан оптимальный объем этой помощи. Ключевые слова: дорожно-транспортный травматизм, оказание помощи, многопрофильный стационар

Optimization of assistance to victims of road traffic accidents in a multitype hospital of a megalopolis

A.V.Skoroglyadov2, A.P.Nikolaev1, Yu.A.Melnitchenko1, A.V.Blinov2, M.V.Lyadova1, A.S.Kornaev2

1N.I.Pirogov Municipal Clinical Hospital №1, Moscow (Chief Doctor — Prof. A.P.Nikolaev);

2The Russian National Research Medical University named after N.I.Pirogov, Department of Traumatology, Orthopedics and Battle-Field Surgery, Moscow

The road traffic trauma is one of the most serious problems in epidemiology in Russia. The Law on the first aid medicine for road traffic accidents was enacted in Russia in November 2009. Making use of our clinical experience we would like to analyse some aspects of the first aid for patients after road traffic accidents in conditions of a multitype hospital. Taking into consideration our experience (Municipal clinical hospital №1) we can conclude the following basic principles for the first aid medicine: the management of nurses' teams on duty; the differential hospitalization; the early diagnostics for patients after road traffic accidents; the early surgery for massive segmental fractures; the stabilization of pelvic fracture in twenty four hours after hospitalization. Thus, analyzing the problems of standardization of the first aid medicine for road traffic patients in a multitype hospital we can propose to determine the precise time period -in twenty four hours after the injury — for which there must be provided the optimum level of the assistance. Key words: road traffic injuries, assistance, multitype hospital

Дорожно-транспортный травматизм остается наиболее серьезной эпидемиологической проблемой на территории РФ. В последние годы прави-

Для корреспонденции:

Лядова Мария Васильевна, кандидат медицинских наук, врач

травматолог-ортопед по оказанию экстренной круглосуточной

помощи ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова

Адрес: 119049, Москва, Ленинский пр-т, 10

Телефон: (495) 536-9264

E-mail: annaslm@mail.ru

Статья поступила 02.06.2011 г., принята к печати 17.04.2012 г.

тельством РФ были разработаны программы стандартизации оказания помощи пострадавшим в ДТП. Благодаря этим программам, которые входят в нацпроект «Здоровье», удалось достичь снижения уровня смертности на дорогах. Так, разработан целый ряд мероприятий и правил, которые вошли в так называемую формулировку «Золотой час» при ДТП [1].

Закон о первой помощи при ДТП в РФ появился в ноябре 2009 г. В нем четко сформулировано понятие «первой помощи», а также все, что связано с неме-

дикаментозным лечением до оказания медицинской помощи, то есть комплекс простейших мероприятий, направленных на временное устранение причин, которые угрожают жизни пострадавших, и предупреждающих развитие тяжелых осложнений [1].

В мае 2010 г. приказом Минздравсоцразвития РФ утвержден перечень мероприятий по оказанию первой помощи. Он включает в себя 15 пунктов:

— оценка обстановки; вызов скорой помощи и других служб;

— определение признаков жизни; извлечение пострадавшего из транспортного средства и его перемещение;

— восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей;

— проведение сердечно-легочной реанимации;

— остановка кровотечения и наложение повязок;

— проведение опроса больного на наличие признаков сердечного приступа;

— герметизация раны;

— фиксация шейного отдела позвоночника;

— проведение фиксации конечностей; местное охлаждение;

— термоизоляция при холодовой травме;

— придание оптимального положения.

С 1 июля 2010 г. изменился состав автомобильной аптечки, из нее убраны лекарственные средства, такие как анальгин, зеленка, активированный уголь. При этом расширен перечень средств для временной остановки наружного кровотечения. Вместо трех видов бинтов рекомендуется шесть видов, также введено устройство для проведения искусственного дыхания [1].

Однако в основном рассмотрены вопросы оказания первой помощи на догоспитальном этапе. Но и эти мероприятия за счет целевых инвестиций и оптимизации помощи только за 2009 г. позволили снизить смертность от ДТП на 14,8% [1].

Минздравсоцразвитием России в 2009 г. был утвержден нормативный документ перечня оборудования для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в целях реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП, в который входили: томограф магнитно-резонансный (0,5-1,5 Тл); томограф рентгеновский компьютерный (с возможностью одновременного сбора данных 64 срезов); комплекс диагностический для ультразвуковых исследований; аппарат искусственной вентиляции легких; аппарат наркозно-дыхательный; монитор слежения; стойка эндоскопическая универсальная; анализатор кислотно-щелочного и газового состава крови; анализатор показателей гемостаза [2].

Однако если при оказании первой медицинской помощи выделяется понятие «золотой час» — как время, в течение которого наиболее реально спасти жизнь тяжело пострадавшим на доврачебном этапе, то уже на этапе стационарного лечения понятие временного промежутка до сих пор не лимитировано. Нет четкой

стандартизации полного объема медицинских мероприятий, которые обязаны оказать уже квалифицированные специалисты стационара [3]. Тут необходимо отметить, что фундаментальным принципом организации помощи при ДТП, особенно у пострадавших с со-четанной травмой, служит представление о ней, как о специализированной. Еще в конце прошлого века в США и странах Западной Европы была внедрена система лечения пострадавших с политравмой, предусматривающая максимальное приближение к месту происшествия, а также сведение к минимуму этапности и сроков оказания всех видов хирургической помощи. В нашей стране еще многие вопросы остаются на уровне дискуссий, хотя должны выдвигаться как тактические и беспрекословные правила оказания помощи пострадавшим в ДТП. Ключевыми из этих вопросов являются следующие: тактика диагностики, сроки выполнения раннего остеосинтеза у таких пострадавших, методы этого остеосинтеза, последовательность оперативного лечения [4, 5]. На примере нашей клиники мы хотим рассмотреть некоторые аспекты оптимизации оказания специализированной помощи пострадавшим в результате ДТП в условиях многопрофильного стационара и проанализировать результаты нашей работы.

Анализ работы экстренной службы 1-й Городской больницы г. Москвы является идеальным показателем работы многопрофильного стационара, постольку в состав ее входят отделения анестезиологии и реанимации, травматологии, нейрохирургии, хирургии, урологии, челюстно-лицевой хирургии, отоларингологии, офтальмологии. Число госпитализированных больных после ДТП в 1 полугодии 2010 г. составило 290 человек, из них с сочетанной травмой — 151. Было проведено 171 оперативное вмешательство, в том числе при множественной травме — 5, при сочетанной травме — 130, при нейротравме — 12, число пострадавших, умерших в стационаре в течение 7 суток, — 2, умерших в течение 30 суток — 1. При этом нужно отметить, что за соответствующий отчетный период прошлого года эти показатели улучшились, несмотря на увеличение количества поступивших больных после ДТП, число которых составило 277, из них с сочетанной травмой — 128. Число оперативных вмешательств — 162, при множественной травме — 36, при сочетанной — 98, при нейротравме — 4, число пострадавших, умерших в стационаре в течение 7 суток, было 6, в течение 30 суток — 1.

Такая тенденция положительной динамики связана с давно устоявшимися организационными принципами оказания экстренной медицинской помощи в нашей клинике. Основные из них следующие:

1. Организация и состав дежурных бригад. В ежедневный состав дежурной бригады травматологического корпуса входит бригада дежурных хирургов, нейрохирургов, офтальмолог, бригада отоларингологов, челюстно-лицевого хирурга, терапевта, бригада дежурных травматологов. В состав травматологической бригады по оказанию экстренной круглосуточной медицинской помощи входит ответственный травма-

Оптимизация оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в условиях многопрофильной больницы мегаполиса

толог, который контролирует в целом работу корпуса по оказанию экстренной помощи, решая при этом как тактические, так и организационные вопросы; два врача оперблока, врач-травматолог приемного отделения, травматолог по лечению больных, уже находящихся в стационаре. Число травматологов по оказанию экстренной медицинской помощи составляет 26 человек, из них 17 — основные сотрудники отделений. Отметим, что за последние 5 лет квалификация специалистов, входящих в состав дежурной бригады травматологов, значительно возросла. Так, среди врачей по оказанию экстренной медицинской помощи 7 кандидатов медицинских наук, 8 врачей высшей и первой категории, трое сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РГМУ, владеющие в полном объеме всеми методами современного остеосинтеза. Такой кадровый подход в полной мере обеспечивает реализацию основных принципов, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при ДПТ, обеспечивает детальную отчетность действий при тактической оценке ситуации у каждого конкретного пострадавшего с тяжелой поли- и сочетанной травмой.

2. Принцип дифференциальной госпитализации. В клинике существует принципиальная установка на немедленное направление больных с тяжелой соче-танной и политравмой в реанимационное отделение, минуя приемный покой. Если в приемный покой все же доставлен больной, у которого нарушение жизненно важных функций еще не очевидны, но обстоятельства травмы и предварительный осмотр позволяют предположить тяжелое течение травматической болезни, то такие пациенты сразу направляются в реанимационный зал, где производится его обследование и лечение. В реанимационном зале есть все необходимое для выполнения таких лечебных и диагностических мероприятий, как интубация оротрахеальная или на-зотрахеальная, трахеостомия, катетеризация периферических или центральных вен, торакоцентез, лапароскопия, люмбальная пункция, наложение скелетного вытяжения [6].

3. Принцип выполнения диагностических методов обследования пациентов после ДТП. В нашей клинике все пострадавшие в результате ДТП, вне зависимости от тяжести травмы, обязательно осматриваются тремя специалистами одновременно — травматологом, нейрохирургом и хирургом, а при необходимости и реаниматологом для более точной оценки тяжести повреждения и назначения полного объема диагностических методов обследования (УЗИ, КТ, рентгенограмм). При этом, помимо рентгенологических методов исследования, всем пациентам после ДТП сразу при поступлении выполняется УЗИ органов брюшной и грудной полостей, КТ головного мозга. Если при рентгенологическом методе исследования выявляется повреждение костей таза или тяжелые внутрисуставные повреждения коленного, локтевого, левого голеностопного сустава, то сразу при поступлении выполняется КТ соответствующих сегментов. В обязательном порядке всем

больным выполняется ЭКГ. Пациенты старше 65 лет и с отягощенным соматическим анамнезом осматриваются терапевтом.

4. Принцип раннего оперативного лечения переломов крупных сегментов, стабилизация полных переломов таза с повреждением задних отделов в первые сутки от поступления. Переломы таза стабилизируются с помощью С-рамы или аппаратов внешней фиксации. Говоря о принципах выборов методов остеосинтеза конечностей, основным является тяжесть травматического шока и наличие сопутствующих повреждений (тупой травмы живота, черепно-мозговой травмы). При травматическом шоке III степени, при тяжести травмы по шкале TS не более 7 баллов, при наличии внутрибрюшного кровотечения и тяжелой травмы грудной клетки предпочтение отдается как методам наружной фиксации стержневыми аппаратами, как к более быстро выполняемым методикам стабилизации по временному промежутку. Основная цель такого остеосинтеза — это не репозиция, а стабилизация повреждения. Так, наложение стержневого аппарата на поперечный оскольчатый перелом костей голени занимает по времени 15-25 мин. Причем, выполнять остеосинтез можно одномоментно с лапаротомией или трепанацией черепа, так как методика подразумевает минимальную кровопотерю. Если состояние пациента стабильно, гемодинамические показатели компенсированы, то используется интрамедуллярный остеосин-тез, для выполнения которого в нашей клинике используются стержни с блокированием, что позволяет получить стабильную фиксацию и точную репозицию на любом уровне. При переломах верхней и нижней конечностей возможно одноэтапное вмешательство параллельно двумя бригадами хирургов.

За последние годы подход раннего остеосинтеза крупных сегментов, введенный в нашей клинике, привел к существенному сокращения койко-дня пребывания пациента в стационаре, о чем говорят статистические данные, что особенно актуально при сегодняшней экономической ситуации, и ведет к сокращению бюджетных расходов на лечение этих пациентов. Так, если в 1994 г. средний койко-день в травматологическом отделении равнялся 16, то в 2004 г. он составил 13,8, а в 2009 г. — 13,4.

На основании этих данных мы считаем, что всем пациентам с поли- и сочетанной травмой должна производиться стабилизация крупных сегментов путем остеосинтеза в первые сутки с момента поступления после соответствующих реанимационных мероприятий и стабилизации жизненных функций. Отказ от активной тактики должен быть четко обоснован в виде консилиума специалистов, в состав которого входит реаниматолог, анестезиолог, ответственный травматолог, а также ответственный врач другой специальности (хирург, уролог, нейрохирург), чья патология является в каждой конкретной ситуации превалирующей.

Таким образом, обсуждая вопросы стандартизации при оказании помощи пострадавшим в ДТП в условиях стационара, мы предлагаем определить четкий вре-

менной промежуток — это первые сутки после травмы, за который должен быть оказан оптимальный объем этой помощи.

Литература

1. Интервью с руководителем Минздравсоцразвития РФ Татьяной Голиковой // Тематическое приложение к газете «Коммерсант». 2010. №33. 29 сентября.

2. Нормативные документы и комментарии // Журнал «Здравоохранение». 2009. №7. С.105-109.

3. Миронов С.П., Маттис Э.П., Троценко В.В. Концепция первого этапа стандартизации в травматологии и ортопедии // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н.Приорова. 2006. №2. С.5-8.

4. Леонов С.А., Огрызко Е.В., Андреева Т.М. Динамика основных показателей автодорожного травматизма в Российской Федерации // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н.Приорова. 2009. №3. С.86-91.

5. Щедренок В.В., Гуманенко Е.К., Могучая О.В. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в городах с разной численностью населения и пути ее совершенствования // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н.Приорова. 2008. №1. С.3-6.

6. Шмидт И.З., Кашигина Е.А., Литвина Е.А., Сухов С.Б. Опыт лечения политравмы в реанимационном отделении травматологической клиники // Вестн. РГМУ. 2003. №5. С.6-10.

Информация об авторах:

Скороглядов Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета Российского

СТРАНИЧКА УЧЕНОГО СОВЕТА РНИМУ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА

Информация о защитах диссертаций на соискание ученой степени доктора наук в ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России

Автор Тема Специальность

Смирнова Елена Амишевна Распространенность, факторы риска, прогноз и тактика ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью 14.01.05 — кардиология

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный консультант — д. м. н., проф. С. С. Степанович. Защита состоится 18.06.2012 в 16.00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 (117997, Москва, ул. Островитянова, 1; тел. для справок: 434-8464).

Теплова Наталья Вадимовна Клинико-диагностические особенности злокачественной артериальной гипертензии у больных гипертонической болезнью и симптоматическими гипертензиями 14.01.05 — кардиология

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирого-ва» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный консультант — д. м. н., проф. А. В. Люсов. Защита состоится 18.06.2012 в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 (117997, Москва, ул. Островитянова, 1; тел. для справок: 434-8464).

Лысенко Евгений Рудольфович Хирургическое лечение больных с окклюзионно-сте-нотическим поражением артерий голени 14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия

Работа выполнена в Институте последипломного профессионального образования ФГБУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна» ФМБА России. Научный консультант — д. м. н., проф. А. В. Троицкий. Защита состоится 17.09.12 на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 (117997, Москва, ул. Островитянова, 1; тел. для справок: 434-8464).

Чундокова Мадина Арсеновна Диагностика и лечение хирургической патологии органов малого таза у девочек 14.01.19 — детская хирургия, 14.01.01 — акушерство и гинекология

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пиро-гова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный консультант — д. м. н., проф. А. В. Гераськин. Защита состоится 17.09.2012 на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 (117997, Москва, ул. Островитянова, 1; тел. для справок: 434-8464).

национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова

Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (495) 952-5461 E-mail: traumaRSMU@gmail.com

Николаев Александр Петрович, доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова Адрес: 117049, Москва, Ленинский пр-т, 8 Телефон: (495) 236-6069

Мельниченко Юрий Алексеевич, заместитель главного врача ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова по травматологии и ортопедии Адрес: 117049, Москва, Ленинский пр-т, 8 Телефон: (495) 952-3868

Блинов Андрей Владимирович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (495) 952-5461 E-mail: bavva65@mail.ru

Корнаев Аниян Салаватович, аспирант кафедры травматологии,

ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета

Российского национального исследовательского медицинского

университета им. Н.И.Пирогова

Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

Телефон: (495) 952-5461

E-mail: kornaev82@gmail.com