СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕВРИТА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
METHOD OF SURGICAL SERVICE OF OPTIC NEURITIS OF DIFFERENT GENESIS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения неврита зрительного нерва различного генеза.
Известны хирургические способы лечения неврита зрительного нерва, основанные на рассечении склерального и костного канала зрительного нерва [Шмырева В.Ф., Шмелева О.А. Реваскулярная декомпрессия зрительного нерва - новая операция на зрительном нерве при прогрессирующей глаукоматозной оптической нейропатии // Вестн. офтальмологии. - 2002. - №3. - С. 3-4; Iqbal J. Assessment of blood flow velocities in the ophthalmic arteriestranscranial Doopler sonography in osteopetrosis // Childs-Nerv-Syst. - 1997. - Vol. 13, №2. - P. 113-117], при которых с целью улучшения венозного оттока в сосудах сетчатки и зрительного нерва, а также для деблокады аксоплазматического транспорта производилось рассечение склерального канала зрительного нерва и зрительного канала клиновидной кости.
Недостатками данных способов являются сложность технических манипуляций, риск повреждения глазной артерии, увеличение вероятности образования ликворного свища, травматичность операции и длительный реабилитационный период.
Прототипом предлагаемого изобретения является способ лечения неврита зрительного нерва путем введения в супрахориоидальное пространство богатоваскуляризированного эписклерального лоскута с покрытием зоны оперативного вмешательства аллотрансплантатом (ТУ 42-2-537-2011) для реваскуляризации зрительного нерва [Мулдашев Э.Р. Хирургическое лечение атрофии зрительного нерва с использованием биоматериалов Аллоплант. Невриты зрительного нерва // Регенеративная медицина. - 2014. - №1. - С. 219-233].
Недостатком данного способа является отсутствие активного дренирования заднего отдела глазного яблока аллотрансплантатом для реваскуляризации зрительного нерва, что приводит к отеку и сдавливанию волокон зрительного нерва и последующей его атрофии.
Техническим результатом изобретения является активизация физиологического оттока внутриглазной жидкости из заднего отдела глазного яблока за счет более эффективного дренирования и расширения супрахориоидального пространства губчатым биоматериалом «Аллоплант», длительное поддержание его в таковом состоянии и, как следствие, препятствие нарастанию отека зрительного нерва.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения неврита зрительного нерва, включающем разрез конъюнктивы и теноновой капсулы, выкраивание эписклерально-сосудистого лоскута треугольной формы основанием к лимбу, проведение сквозного разреза склеры до супрахориоидального пространства, введение в него эписклерально-сосудистого лоскута, поверх которого до зрительного нерва укладывают биоматериал «Аллоплант» для реваскуляризации зрительного нерва, согласно изобретению дополнительно поверх биоматериала укладывают губчатый биоматериал «Аллоплант» размером 7×10 мм.
Используемый при этом губчатый биоматериал Аллоплант (ТУ42-2-537-2011) изготовляется из волокнистых соединительнотканных формаций пластинчатого строения (собственных фасций мышц, капсул внутренних органов, серозных оболочек). Они отвечают требованиям утвержденных технических условий и по морфо-микроскопическому строению соответствуют спонч-биоматериалу [Мулдашев Э.Р. Биоматериалы Аллоплант для регенеративной хирургии. Каталог. - Уфа, 2008]. Благодаря специфической фиброархитектонике биоматериала в его структуре формируются микроскопические ячейки диаметром от 15 до 25 мкм. Подобная стереоморфология губчатого трансплантата придает ему высокие гидрофильные свойства, оптимальную пластичность и биосовместимость.
При трансплантации ячеистые структуры выступают адекватным субстратом для пролиферации эндотелиоцитов и последующего формирования микроциркуляторного русла.
Изобретение иллюстрируется фигурами 1-3, на которых изображены этапы выполнения способа реваскуляризации зрительного нерва с одномоментным дренированием заднего отдела глазного яблока губчатым биоматериалом «Аллоплант».
Предлагаемый способ хирургического лечения неврита зрительного нерва осуществляется следующим образом. Операцию производят в нижне-внутреннем секторе глазного яблока между прямыми мышцами. В 10 мм от лимба, концентрично ему, производят разрез конъюнктивы длиной 9-10 мм, после чего ее отсепаровывают вместе с субконъюнктивальной тканью. На близлежащие прямые мышцы глаза накладывают швы-держалки. Глазное яблоко фиксируют. Выбирают крупный эписклеральный сосуд. Производят коагуляцию отводящих сосудов и сосудов, уходящих в соседние регионы склеры. Данная процедура позволяет усилить кровоток по основному сосуду. В 8 мм от лимба из поверхностных слоев склеры формируют сосудисто-эписклеральный лоскут 1 в виде треугольника (ширина основания которого 5 мм, длина лоскута 10 мм, толщина - 100-150 мкм), основанием к лимбу. Сосудисто-эписклеральный лоскут 1 откидывают в сторону роговицы, на желобоватом шпателе у основания сосудисто-эписклерального лоскута производят сквозной разрез 2 глубоких слоев склеры до супрахориоидального пространства на всю ширину склерального ложа. Через сформированный разрез 2 в супрахориоидальное пространство вводят эписклерально-сосудистый лоскут 1, а поверх него, специальным шпателем, укладывают биоматериал для реваскуляризации зрительного нерва 3, доводя его до зрительного нерва 4, и вводят в это же пространство губчатый дренаж из биоматериала «Аллоплант» 5, размерами 7×10 мм (фиг. 1-2). За счет этого достигается расширение и поддержание в таковом виде супрахориоидального пространства для длительного его дренирования. Критерии улучшения оттока внутриглазной жидкости из заднего отдела глазного яблока достигаются за счет выраженных дренажных свойств губчатого биоматериала. Выступающую из склеральной раны часть биоматериала для реваскуляризации зрительного нерва укладывают в виде дубликатуры на область раны с покрытием губчатого дренажа и фиксируют четырьмя узловыми склеральными швами. Поверх дубликатуры накладывают один П-образный шов 6 с захватом биоматериала для реваскуляризации зрительного нерва и губчатого дренажа (фиг. 3). Швы-держалки удаляют. Конъюнктивальную рану восстанавливают непрерывным швом.
Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1
Больной К., 38 лет, с диагнозом: правый глаз - неврит зрительного нерва вирусного генеза, левый глаз - здоров. Из анамнеза: месяц назад после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции зрение правого глаза резко ухудшилось, появилось темное пятно в центре. Проведенный курс консервативного лечения эффекта не дал.
При поступлении: острота зрения правого глаза - 0,005, очками не корригирует, левого глаза - 1,0. Поле зрения правого глаза - сохранение остаточной световой чувствительности в отдельных участках по периферии с носовой стороны; левого глаза - в пределах возрастной нормы. Внутриглазное давление, измеренное автотонометром Гольдмана: правого глаза - 10,7 мм рт.ст. (норма), левого глаза - 10,6 мм рт.ст. (норма). Электрочувствительность правого глаза не определялась. По данным оптической когерентной томографии правого глаза - слой нервных волокон сетчатки в перипапиллярной области не определяется, застойный диск зрительного нерва.
Выполнена операция на правый глаз - реваскуляризация зрительного нерва с одномоментным губчатым дренированием заднего отдела глаза. Произведен дугообразный разрез конъюнктивы в нижне-внутреннем секторе, отступя от лимба на 10 мм. Выделены и взяты на уздечные швы нижняя и внутренняя прямые мышцы. Гемостаз. Выкроен эписклеральный сосудистый лоскут треугольной формы размером 10*10*5 мм на 1/3 толщины склеры, основанием к лимбу. Лоскут откинут на роговицу, у его основания произведен сквозной разрез склеры длиной 9 мм. Специальным микрошпателем лоскут эписклеры введен в супрахориоидальное пространство. Поверх лоскута уложен биоматериал для реваскуляризации зрительного нерва и губчатый дренаж из биоматериала «Аллоплант» для дренирования заднего отдела глаза. Края склеральной раны ушиты П-образным швом с захватом биоматериалов. Непрерывный шов на конъюнктиву.
Послеоперационный период протекал без особенностей. На третий день после операции острота зрения правого глаза - 0,01, очками не корригирует. Поле зрения правого глаза - значительное повышение световой чувствительности в центральном поле зрения. Электрочувствительность - 600 мкА, электролабильность - 26 Гц. По данным оптической когерентной томографии правого глаза - умеренное уменьшение отека диска зрительного нерва.
На десятые сутки после операции острота зрения правого глаза повысилась до 0,02, очками не корригирует. Поле зрения правого глаза - значительное повышение световой чувствительности в исследованном поле зрения. Электрочувствительность - 400 мкА, электролабильность - 32 Гц. По данным оптической когерентной томографии правого глаза - значительное уменьшение отека диска зрительного нерва, в большей степени в верхнем и темпоральном секторах перипапиллярной области.
На двадцатые сутки после операции острота зрения правого глаза повысилось до 0,04-0,05, очками не корригирует. Поле зрения правого глаза - значительное повышение световой чувствительности в исследованном поле зрения. Электрочувствительность - 150 мкА, электролабильность - 36 Гц. По данным оптической когерентной томографии правого глаза, определяется толщина волокон зрительного нерва, значительное уменьшение отека диска зрительного нерва, больше в верхнем и темпоральном секторах перипапиллярной области.
Пример 2
Больной К., 37 лет, с диагнозом: левый глаз - неврит зрительного нерва воспалительного генеза, правый глаз - здоров. Из анамнеза: три месяц назад на фоне полного здоровья зрение левого глаза резко ухудшилось, появился туман. Проведенный курс консервативного лечения эффекта не дал.
При поступлении: острота зрения правого глаза - 0,8 с коррекцией 1,0, левого глаза - 0,03, очками не корригирует. Поле зрения правого глаза - в пределах возрастной нормы; левого глаза - на периферии отмечается значительно депрессированная световая чувствительность, в центральном поле зрения отмечается обширный абсолютный дефект световой чувствительности (радиус до 20-30° от точки фиксации). Внутриглазное давление по Маклакову: правого глаза - 20 мм рт.ст. (норма), левого глаза - 19 мм рт.ст. (норма). Электрочувствительность левого глаза не определяется. По данным оптической когерентной томографии левого глаза - слой нервных волокон сетчатки в перипапиллярной области не определяется, застойный диск зрительного нерва.
Выполнена операция на левый глаз - реваскуляризация зрительного нерва с одномоментным губчатым дренированием заднего отдела глаза. Дугообразный разрез конъюнктивы в нижне-внутреннем секторе, отступя от лимба на 10 мм. Выделены и взяты на уздечные швы нижняя и внутренняя прямые мышцы. Гемостаз. Выкроен эписклеральный сосудистый лоскут треугольной формы размером 10*10*5 мм на 1/3 толщины склеры, основанием к лимбу. Лоскут откинут на роговицу, у его основания произведен сквозной разрез склеры длиной 9 мм. Специальным микрошпателем лоскут эписклеры введен в супрахориоидальное пространство, поверх которого уложен биоматериал для реваскуляризации зрительного нерва и губчатый дренаж из биоматериала «Аллоплант» для дренирования заднего отдела глаза. Края склеральной раны ушиты П-образным швом с захватом биоматериалов. Непрерывный шов на конъюнктиву.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Больной осмотрен через шесть месяцев после операции. Острота зрения левого глаза повысилась до 0,6, не корригирует. Поле зрения левого глаза - значительное повышение световой чувствительности исследованного поля зрения. Электрочувствительность - 120 мкА, электролабильность - 37 Гц. По данным оптической когерентной томографии левого глаза - умеренное уменьшение отека диска зрительного нерва.
С применением предлагаемого способа к настоящему моменту прооперировано 19 пациентов.
У всех больных отмечен положительный результат операции в виде повышения остроты зрения, расширения полей зрения, активизации обменных процессов заднего отдела глазного яблока, проявляющегося в улучшении функционального состояния сетчатки и зрительного нерва по электрофизиологическим показателям, уменьшения отека диска зрительного нерва по данным офтальмоскопии и оптической когерентной томографии.
Предлагаемый способ хирургического лечения неврита зрительного нерва с помощью губчатого дренажа биоматериала «Аллоплант» эффективен при отеке зрительного нерва, предупреждает развитие последующей атрофии зрительного нерва.