Клинико-морфологическая характеристика, медико-социальные параметры лиц с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом

МОРФОЛОГИЯ

Л. С. Быхалов, А. В. Смирнов

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра патологической анатомии,

лаборатория морфологии, иммуногистохимии и канцерогенеза ГБУ ВМНЦ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ЛИЦ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И ТУБЕРКУЛЕЗОМ

УДК 616.98.-097-022:616-002.5-091

В работе изучены клинико-морфологические формы, медико-социальные параметры больных ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез. Установлено, что преобладали генерализованные формы туберкулеза с выраженными нарушениями иммунитета и высокой вирусной нагрузкой в лабораторных показателях, которые наблюдались у лиц городского населения на фоне нерегулярного приема противотуберкулезных препаратов. Морфологическая картина характеризовалась отсутствием продуктивной реакции с преобладанием массивного казеозного некроза в легочной ткани без признаков фиброзной организации туберкулезного процесса.

Ключевые слова: патоморфология легких, ВИЧ-инфекция, туберкулез.

L. S. Bykhalov, A. V. Smirnov

CLINICAL AND MORPHOLOGICAL PROFILE AND MEDICO-SOCIAL PARAMETERS OF PEOPLE WITH HIV INFECTION AND TUBERCULOSIS

The article explored the clinical and morphological forms, medical and social parameters of patients coinfected with HIV/TB. We found that generalized forms of tuberculosis with pronounced impaired immunity as well as a high viral load in laboratory findings prevailed. These were observed in urban patients who did not adhere to the regimen of antituberculosis treatment. The morphological presentation showed a deficiency of productive reactions associated with predominant massive caseosus necrosis in the lung tissue without any signs of fibrous organization of tuberculosis.

Keywords: pathomorphology of lungs, HIV-infection, tuberculosis.

ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом является глобальной медико-социальной проблемой, которая требует привлечения специалистов различного профиля [1, 6]. По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в РФ заболеваемость туберкулезом составила 114, распространенность 229, а смертность 16 на 100 тыс. населения в 2011 году [http://www.who.int/ tb/publications/global_report/2011/gtbr11_full.pdf].

Распространение туберкулеза в последние годы тесно связано с эпидемией ВИЧ [3, 5]. Значимые эпидемиологические показатели заболеваемость, распространенность, смертность от туберкулеза как в целом по РФ, так и в Волгоградской области продолжают снижаться, но они все еще остаются на высоком уровне. Основными сдерживающими факторами снижения показателей по туберкулезу является увеличение случаев туберкулеза с сочетанной инфекцией ВИЧ,

а также социальные и медицинские причины с ними сопряженные [3].

Изучение различных клинико-морфологичес-ких форм туберкулеза при ВИЧ-инфекции с учетом медико-социальных параметров больных позволит выявить новые закономерности в течении ко-инфекционного процесса.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Охарактеризовать клинико-морфологические формы туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией с учетом медико-социальных параметров.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами были использованы протоколы ауто-псийных исследований патологоанатомических отделений ГУЗ ВОПАБ, амбулаторные карты умерших больных ГУЗ «Волгоградский областной

Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» за период с 2004 по 2014 гг. Были изучены клинико-морфологические формы туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции с учетом социальных (пол, возраст), социально-средовых (место проживания, пребывание в местах лишения свободы) факторов, отношение к лечению (не регулярное с отрывом) и медицинские параметры лечения без АРВТ, иммунологические показатели CD4+, CD8+ клеток и их соотношение методом проточной цитометрии, показатель вирусной нагрузки методом ПЦР в исследуемом материале (РНК HIV), наличие микобактериовыделения методом люминисцентной микроскопии и методами посева (МБТ+), множественной (широкой) лекарственной устойчивости (МЛУ, ШЛУ), выявление деструкции легочной ткани методами рентгеноскопии и томографии прижизненно и посмертно при аутопсии (CV).

В терминальной стадии ВИЧ-инфекции количество CD 4+ лимфоцитов было < 100 клеток/мкл, медиана составила 49,4 клеток/мкл (стадия ВИЧ-инфекции МВ^ с туберкулезом). Клинико-морфологические формы были представлены диссеминированным туберкулезом легких и генерализованными формами туберкулеза

Гистологические исследования проводили классическими методами в морфологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами исследовано 363 случаев умерших пациентов с ВИЧ-инфекцией, из которых в 262 случаях (72 %) с диагнозом ВИЧ-инфекции с туберкулезом различных локализаций. В 177 случаях (68 %) у ВИЧ-инфицированных туберкулез играл ведущую роль в механизмах танатогенеза, в том числе с учетом клинико-морфологической формы (см. табл.): генерализованный 98 случаев (55 %); казеозная пневмония 18 случаев (10 %); диссеминированный 27 случаев (15 %); фиб-розно-кавернозный 24 случая (14 %); инфиль-тративный 10 случаев (6 %). Полученные данные характеризуют распределение клинико-морфо-логических форм на современном эпидемиологическом этапе проявления туберкулеза [1-3, 5].

с множественными локализациями. Макроскопическая картина легких характеризовалась как субмилиарной диссеминацией, так и очагами до 1 см с формированием пневмониогенных субплевральных каверн, которые располагались как в апикальных, так и в средних и нижних отделах легких. Микроскопически отмечались

Медико-социальная характеристика клинико-морфологических форм туберкулеза

у ВИЧ-инфицированных

Формы Генерали- Диссемини- Фиброзно- Казеозная Инфильтра-

тубекулеза зованный рованный кавернозный пневмония тивный

Абс. число,

с учетом роли n = 1 45

в танатогенезе, % n = 98

Гендерные М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж

различия, % 81 19 83 17 75 25 77 23 79 21

Возраст, лет 35 ± 6 34 ± 5 35 ± 8 35 ± 9 34 ± 6 34 ± 7 37 ± 9 30 ± 8 39 ± 9 36 ± 7

Город, % 76 57 57 70 68

Село, % 14 26 7 18 16

БОМЖ, % 10 17 36 12 16

Пребывание в МЛС, % 16 9 32 6 5

Наркомания, % 18 17 21 6 10

Алкоголизм, % 9 9 14 27 10

Отсутствие АРВТ, % 39 24 64 58 56

Не регулярное

лечение ПТП, % 72 14 29 12 16

МБТ+, % 38 37 68 28 16

МЛУ, ШЛУ, % 29 9 61 14 5

CV, % 21 9 100 69 16

CD4+, кл/мкл 40 59 361 190 151

CD8+, кл/мкл 369 793 726 844 358

CD4/CD8 0,04 0,32 0,32 0,31 0,125

РНК HIV, копий вируса 533114 83977 250490 201725 211876

многочисленные фокусы казеозного некроза, располагающиеся по ходу кровеносных и лимфатических сосудов легких и перибронхиально с резким обеднением специфической грануляционной ткани. Окружающий казеозный некроз клеточные элементы были представлены единичными незрелыми мононуклеарными макрофагами со светлой цитоплазмой и неправильной формой ядра, а также единичными нейтро-фильными лейкоцитами. В исследуемой группе в легких отсутствовала зональность поражения, чаще наблюдалось отсутствие гранулематозной реакции, казеозный некроз был резко выражен без фибропластической реакции. Преобладание альтеративно-некротического типа воспалительной реакции рассматривается как проявление ГНТ с потерей биологического смысла ГЗТ [4], что, по мнению большинства исследователей данной проблемы, связано с резко выраженной иммуносупрессией с лимфогематогенной дис-семинацией микобактерий туберкулеза по типу туберкулезного сепсиса Ландузи и морфологией первичного прогрессирующего туберкулеза [6].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, исследованные клинико-мор-фологические параметры демонстрируют преобладание среди лиц с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом генерализованных форм туберкулеза у городских жителей на фоне нерегулярного приема противотуберкулезных препаратов, мода CD4+ лимфоцитов составляла 40 кл/мкл, CD8+ лимфоцитов - 369 кл/мкл, CD4/CD8 -0,04, РНК HIV (вирусная нагрузка) - 533114 копий вируса/мл.

В терминальной стадии ВИЧ-инфекции при содержании CD 4+ лимфоцитов < 100 кл/мкл наблюдалась высокая вирусная нагрузка, преобладание диссеминированного туберкулеза

легких и генерализованных форм туберкулеза, отсутствие продуктивной реакции с преобладанием массивного казеозного некроза в легочной ткани без признаков организации, что, по-видимому, связано с тотальной иммунной анергией и дисбалансом между ТМ и ^2-лимфо-цитами, которые не способны активировать клетки моноцитарного ряда в очаге воспаления и обеспечить адекватную продуктивную тканевую реакцию с формированием гранулемы и фиброза.

Различные формы туберкулеза, приведшие к смерти, возникли в когорте ВИЧ-инфицированных больных трудоспособного возраста с преобладанием фиброзно-кавернозного туберкулеза в следующих медико-социальных группах: БОМЖ, наркотическая зависимость, алкогольная зависимость, пребывание в местах лишения свободы и отсутствие антиретровирус-ной терапии. Дальнейшее изучение медико-социальных параметров у ВИЧ-инфицированных больных с туберкулезом позволит выявить новые аспекты патоморфоза ко-инфекции, определить главные факторы прогрессии заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Быхалов Л. С., Седова Н. Н, Деларю В. В. и др. // Вестник ВолгГМУ. - 2013. - № 3(47). - С. 64-68.

2. Быхалов Л. С. // Сибирский медицинский журнал. - 2013. - № 8. - С. 94-97.

3. Быхалов Л. С., Смирнов А. В., Козырев О. А. и др. // Вестник новых медицинских технологий. -2014. - № 1.

4. Ерохин В. В. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5, № 2. - С. 267-269.

5. Зюзя Ю. Р., Пархоменко Ю. Г., Зимина В. Н. и др. // Клиническая и экспериментальная морфология. - 2012. - Т. 1. - № 1. - С. 21-25.

6. Цинзерлинг В. А. // Медицинский академический журнал. - 2013. - Т. 13, № 4. - С. 87-91.