Способ определения центрального положения нижней челюсти у пациентов с дисфункцией ВНЧС
METHOD FOR DETERMINING CENTRAL POSITION OF LOWER JAW IN PATIENTS WITH DYSFUNCTIONS OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к ортодонтии и предназначено для определения центрального положения нижней челюсти у пациентов с дисфункцией ВНЧС.
Дисфункция височно-нижнечелюстных суставов по различным данным встречается у 27-76% обследованных. При этом в качестве одной из причин развития дисфункции ВНЧС многие авторы выделяют окклюзионные нарушения, вызванные наличием зубочелюстных аномалий, деформаций, частичной утратой зубов, повышенной сгораемостью зубов. У пациентов с данной формой патологии довольно часто нижняя челюсть занимает ацентричное положение, которое, в свою очередь приводит к смещению головок нижней челюсти в суставных впадинах и суставных дисков.
В связи с этим важным моментом в лечении таких пациентов является определение центрального положения нижней челюсти. Сегодня известны различные способы определения центрального положения нижней челюсти: применение миорелаксационной каппы Мичиганского университета, применение каппы Майера, использование «депрограмматора» Койса, аквасплинта Саббаха, транскожная электронейростимуляция и другие («Окклюзионная терапия нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава». Чхинвадзе Т.Н., Бекреев В.В. Вестник РУДН, серия Медицина. -2018 г. - Vol 22, №4 - с. 387-390. http://journals.rudn.ru/medicine).
Каждый из предложенных авторских способов претендует на достоверность определения позиции нижней челюсти Тем не менее, каждый из них, наряду с преимуществами, имеет недостатки.
Так, применение каппы Мичиганского университета или подобной каппы в модификации Майера, представляет довольно долгий процесс, длящийся на протяжении 6-8 месяцев. При этом новое положение нижней челюсти, как правило, не является центральным, так как при выявленной позиции, зачастую, определяются заднее положение головок нижней челюсти. В связи с этим требуются дополнительные мероприятия, которые направлены на смещение нижней челюсти вперед, но уже с помощью другой -репозиционной каппы («Окклюзионные шины. Виды и роль в комплексной терапии патологии ВНЧС». Наумович С.А., Наумович С.С. Ж-ал. «Современная стоматология», №1. - 2014 г. - с. 7-9).
Применение аквасплинта Саббаха также преследует цель нормализации тонуса мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть, и снятия болевой симптоматики, вызванной мышечным гипертонусом («Терапия AquaSplint» АладинСаббах (AladinSabbagh). Dentalmagazine.ru - Раздел «Статьи» -Практическая статья №17). При этом выявленная позиция нижней челюсти также далеко не всегда является центральной, которую можно было бы рекомендовать для создания окклюзионных контактов зубных рядов.
Чрескожная электронейростимуляция, как показали результаты исследований, хорошо снижает тонус жевательных, височных, шейных,. двубрюшных мышц. Однако, определенное данным методом центральное положение нижней челюсти стабильно лишь у 78% пациентов(«Клиническое обоснование применения метода чрескожной электронейростимуляции в комплексной реабилитации пациентов с частичной потерей зубов и симптомами дисфункции височно-нижнечелюстного сустава». Ронкин К.З. Автореферат дисс. канд. мед. наук. - Москва -2019, 20 С.). Применение «депрограмматора» Койса основано на снятии тонической активности собственно-жевательных, височных и медиальных крыловидный мышц за счет введения горизонтальной накусочной площадки для нижних центральных резцов и исключения контактов в области боковых зубов(«Депрограмматор на гарантированный успех или лечение функциональной окклюзии по системе доктора Дж. Койса». Онлайн журнал «Дантист-Про». - dentist-pro.ru). Предложенный автором способ подразумевает менее продолжительное время использования каппы (до четырех недель), однако нельзя с уверенность утверждать, что новое положение нижней челюсти будет центральным, которое можно рекомендовать для создания окклюзионных контактов зубных рядов верхней и нижней челюсти. Кроме того, «депрограмматор» Койса противопоказан при заболеваниях пародонта, наличии рецессий в области нижних резцов, заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, которые довольно часто сопровождают дистальное соотношение зубных рядов.
Известно устройство для депрограммации жевательных мышц, принятое за прототип, (RU№2710679 С1, А61С 13/004, 30.12.2019), напоминающее предложение Койса с той разницей, что плоскость в области нижних центральных резцов делается либо горизонтальной, как у Койса, либо с наклоном под углом 45 градусов относительно режущего края центральных резцов, если головка нижней челюсти занимает дистальное положение в суставных впадинах. При этом каппа контактирует лишь с нижними центральными резцами, что противопоказано при болевой дисфункции ВНЧС, а выбор наклона плоскости не учитывает анатомо-функциональные особенности жевательного аппарата, в частности наклона резцов, наклона суставной впадины и движений головок нижней челюсти, которые формируются в процессе роста лица («Жевательный орган». Славичек Р. Изд-во «Азбука». - Москва, Санкт-Петербург, Киев, Алматы, Вильнюс.- 2008 г. - 543 с., Глава «Окклюзия и артикуляция». - С. 138-219). Задача изобретения -разработать простой и эффективный способ определения центрального положения нижней челюсти у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.
Техническим результатом является точное определение центрального положения нижней челюсти у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Поставленная задача достигается тем, что в способе определения центрального положения нижней челюсти у пациентов с дисфункцией ВНЧС, включающем создание и наложение разобщающей зубные ряды каппы с плоскостью в области передних зубов, плоскость создают наклонной в области всей передней группы зубов виртуально с использованием компьютерной программы Cad-Cam, а наклон плоскости вычисляют на основании поиска сагиттального суставного угла путем выполнения внутриротовой аксиографии, или внеротовой аксиографии с применением аксиографа, причем величину разобщения зубных рядов вычисляют индивидуально в соответствии с индексом Шимбачи, а каппу затем создают из пластмассы методом фрезерования. С целью мышечной релаксациимы предлагаем также проводить разобщение зубных рядов в боковом участке зубного ряда, так как это снижает тонус собственно-жевательных, височных и медиальных крыловидный мышц.
Далее проводят сканирование верхней и нижней челюсти пациента, либо сканирование предварительно полученных гипсовых моделей челюстей. Полученные оцифрованные модели в программе Cad-Cam устанавливают в виртуальный артикулятор в положении максимального контакта зубных рядов, а далее проводят их разобщение в соответствии с индексом Шимбачи.
Затем в программе проводят виртуальную моделировку каппы, которая имеет наклонную плоскость в области передних зубов. Наклон плоскости создают в соответствии с полученными данными сагиттального суставного пути. Каппа может быть выполнена как на верхнюю, так и на нижнюю челюсть. Если каппа выполняется на верхнюю челюсть, то нижние резцы и клыки вступают в контакт с окклюзионной плоскостью, созданной на каппе для верхней челюсти. Если каппа выполняется на нижнюю челюсть, то резцы и клыки верхней челюсти вступают в контакт с окклюзионной плоскостью, выполненной на каппе нижней челюсти. Выбор челюсти определяется характером соотношений зубных рядов и наличием частичной утраты зубов.
Наклон создаваемой наклонной плоскости контролируют с помощью окклюзионной плоскости виртуального артикулятора. Такой подход обеспечивает скольжение резцов, а значит и нижней челюсти в соответствии с индивидуальными параметрами строения височно-нижнечелюстного сустава. Далее результаты виртуальной моделировки каппы передают во фрезерный станок и осуществляется изготовление каппы методом фрезерования. Подготовленную каппу накладывают на верхнюю или нижнюю челюсть пациента.
Срок использования каппы составляет 2 недели. Время ношения -постоянно, за исключением приема пищи и гигиены полости рта и каппы.
За это время происходит релаксация мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть, а сама нижняя челюсть смещается в центральное положение. При этом головки нижней челюсти занимают в суставных впадинах центральное, оптимальное для создания окклюзионных контактов положение.
Клинический пример. Пациентка А., 38 лет обратилась с жалобами на периодические боли в области левого ВНЧС, щелчки в области правого и левого ВНЧС при открывании рта. Со слов: симптомы появились несколько лет назад. В последнее время симптомы усилились. Боль оценивает на 5 баллов по условной 10-балльной шкале. Несколько месяцев назад закончила ортодонтическое лечение с применением брекет-системы. Объективно: Снижение высоты нижней части лица, незначительное смещение подбородка влево. Соотношение моляров и клыков с правой стороны зубного ряда - по первому классу Энгля, с левой стороны - по второму классу. Смещение линии центра нижнего зубного ряда влево на 2,0 мм. Перекрытие верхними резцами нижних - на  высоты коронки зуба. Стираемость режущих краев верхних и нижних резцов, бугорков клыков, жевательной поверхности моляров и премоляров на верхней и нижней челюсти. Клиновидные дефекты в области шеек зубов 3.4, 3.3, 4.3, 4.4. На зубах 1.3-2.3 и 3.3-4.3 установлены несъемные проволочные ретенционные аппараты.
При открывании рта пальпируется смещение нижней челюсти вправо с частичным выравниванием. При открывании рта пальпируются щелчки в правом и левом суставах. Пальпация левого ВНЧС болезненна. При смещении нижней челюсти вперед - скольжение по резцам.
При смещении нижней челюсти вправо - скольжение по клыкам рабочей стороны и третьим молярам балансирующей стороны. При смещении нижней челюсти влево - скольжение по клыкам рабочей стороны.
Наружная пальпация медиальной крыловидной мышцы слева -болезненна. Пальпация латеральных крыловидных мышц с правой и левой сторон - болезненна.
По данным КТ ВНЧС - заднее и латеральное положение головки левого ВНЧС.
По данным электромиографии мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть - асимметрия тонуса височных, жевательных, двубрюшных мышц. Гипертонус височных мышц с левой стороны.
На основании клинического обследования, данных рентгенологического обследования ВНЧС, данных функционального обследования мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть, поставлен Диагноз.-Дисфункция ВНЧС, парафункция жевательных мышц, генерализованная повышенная стираемостъ зубов I степени, декомпенсированная форма, дистальное соотношение зубных рядов, глубокое резцовое перекрытие, клиновидные дефекты в области зубов 3.3, 3.4, 4.3, 4.3, ретенционный период ортодонтыческого лечения.
План лечения подразумевал на первом этапе - определение центрального положения нижней челюсти с последующей стабилизацией этого положения и последующим ортопедическим лечением.
Были получены цифровые оттиски верхней и нижней челюсти с помощью внутриротового сканера. Цифровые модели размещены в программе Cad-Cam в виртуальном артикуляторе. С применением аксиографа Arcus Digma II фирмы KaVo, проведена внеротовая аксиография и определены параметры сагиттальных суставных углов правого и левого ВНЧС. С применением электромиографа фирмы Miotronics, проведена электромиография мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть и определено необходимое разобщение зубных рядов в вертикальном направлении с применением индекса Шимбачи.
В соответствии с полученными данными, проведена настройка виртуального артикулятора и моделировка каппы на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью для нижних резцов и клыков.
Далее полученная информация передана во фрезерный станок и путем фрезерования пластмассового блока, получена каппа.
В следующее посещение, каппа наложена пациентке на верхний зубной ряд.
Через 2 недели, при очередном визите пациентки А., 38 лет, мы отмечали отсутствие болей в области ВНЧС, значительной уменьшение щелчков в области ВНЧС при открывании рта и выравнивание траектории движений нижней челюсти при открывании рта.
Выполненные повторно КТ ВНЧС свидетельствовали о нормализации положения головок нижней челюсти в суставных впадинах.
Таким образом, представленный способ позволяет достаточно просто и быстро определить центральное положение нижней челюсти у пациентов с дисфункцией ВНЧС, которое использовать для дальнейшего лечения, что, в свою очередь, повышает качество лечения больных с данной патологией.