Современная ультразвуковая диагностика в раннем выявлении рецидивов рака яичников

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Современная ультразвуковая диагностика в раннем выявлении реиидивов рака яичников

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва, Россия ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Цель - изучить данные комплексной ультразвуковой диагностики раннего рецидивного рака яичников с учетом 2 вариантов заболевания - асцитного и безасцитного.

Материал и методы. В исследование были включены 88 пациенток с рецидивным раком яичников, которым проведено комплексное ультразвуковое исследование.

Результаты. Любые изменения архитектоники малого таза (утолщение тазовой брюшины, появление жидкости, кистозных или солидных включений), зафиксированные сонографией, должны трактоваться как рецидив заболевания.

Ключевые слова:

рецидив рака яичников, опухолевые очаги, сонография, допплерография

Для цитирования: Ивашина С.В., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Ашрафян Л.А. Современная ультразвуковая диагностика в раннем выявлении рецидивов рака яичников // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 1. С. 39-45. 10.24411/2303-9698-2019-11005.

Статья поступила в редакцию 25.12.2018. Принята в печать 14.01.2019.

Modern ultrasonic diagnosis in early detection of recurrent ovarian cancer

Ivashina S.V.1, 1 Russian Scientific Center of Roentgenology & Radiology, Moscow, Russia

Antonova I.B.1, 2 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National Medical

Aleshikova O.I.1, Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation,

Ashrafyan L.A.2 Moscow, Russia

Aim. Studying research data complex ultrasonic diagnosis of early recurrent cancer based on two options-ascites and without ascites.

Material and methods. 88 patients with recurrent ovarian cancer who underwent sonographic examinations.

Results. Any changes in architectonic pelvis (thickening of the pelvic peritoneum, the appearance of the liquid, the appearance of cystic or solid particles) determined sonography, should be considered as a recurrence of the disease.

Keywords:

recurrent ovarian cancer, tumor foci, sonography, Doppler

For citation: Ivashina S.V., Antonova I.B., Aleshikova O.I., Ashrafyan L.A. Modern ultrasonic diagnosis in early detection of recurrent ovarian cancer. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (1): 39-45. doi: 10.24411/2303-9698-2019-11005. (in Russian) Received 13.12.2018. Accepted for publication 14.01.2019.

Ивашина С.В.1, Антонова И.Б.1, Алешикова О.И.1, Ашрафян Л.А.2

1

2

Проблема раннего выявления рецидивов рака яичников и их лечения - одна из самых сложных проблем практической онкогинекологии. Важно отметить, что ведущую роль для выявления ранних рецидивов рака яичников занимают комплексная диагностика и временной интервал между диагностическими обследованиями. Известно, что наиболее частые сроки клинического проявления рецидива заболевания находятся в интервале 3-18 мес после окончания адъювантного лечения; это в первую очередь говорит о том, что у части больных в качестве рецидива мы имеем продолженный рост уже имеющихся опухолевых очагов. Анализируя научные данные последних лет, необходимо отметить, что комплексная ультразвуковая диагностика все же позволяет выявить ранние признаки очагового варианта рецидива в малом тазу. Поиски путей ранней диагностики рецидива рака яичников, на наш взгляд, напрямую связаны с современным пониманием патогенеза этого заболевания. Согласно ему, при раке яичников можно дифференцировать два патогенетических сценария развития заболевания, которое далее отражается и на характере рецидива [1]. При одном из них - системном (мезоте-лиальном) изначально опухолевый процесс представлен множественными очагами, поражающими париетальную и висцеральную брюшину, сальник, с наличием обширного выпота в брюшной (асцит), иногда и плевральной (плеврит) полостей. Таким образом, рецидив асцитного варианта рака яичников изначально отражает системный опухолевый процесс.

При другом варианте рака яичников характер реци-дивирования локальный или локально-последовательный (поэтапный), отражающий типичное развитие изначально локализованного опухолевого процесса с последующим лимфогенным, гематогенным или имплантационным вариантом прогрессирования.

Таким образом, под термином «ранний рецидив рака яичников» мы трактуем появление асцита в небольшом количестве (в объеме около 100-300 мл) или наличие небольших опухолевых очагов (1-2) в зоне малого таза. Трудности выявления рецидивных опухолей связаны с нарушением топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза, спаечным процессом после перенесенного

Рис. 1. Солидная опухоль яичников

хирургического лечения, а также отсутствием выраженных клинических проявлений заболевания [2]. Своевременная диагностика и терапия рецидивов рака яичников способствуют увеличению продолжительности жизни больных и существенно улучшают ее качество.

Широко используемое в онкологии ультразвуковое исследование стало рутинным методом обследования благодаря достоверности получаемых результатов, неин-вазивности, доступности, безопасности и возможности неоднократного применения [3, 8]. К высокотехнологичным современным ультразвуковым методам диагностики относится энергетическая 3D-ангиография. С внедрением данного метода стали доступны визуализации мелкие сосуды с низкими скоростями кровотока. Принципиальное отличие энергетического картирования от других допплеровских методик заключается в том, что в основе лежит оценка не частотного сдвига, а амплитуды эхосигнала, которая отражает плотность эритроцитов в заданном объеме. Энергетическая 3D-допплерография позволяет в полной мере изучить сосудистый компонент небольших и слабоваскуляризованных опухолей.

Цель - изучить начальные рецидивные проявления рака яичников с использованием комплексной ультразвуковой диагностики.

Материал и методы

Были обследованы 134 пациентки с раком яичников I-IV стадий в различные сроки после окончания комплексного лечения, из которых у 88 (65,7%) больных было выявлено прогрессирование заболевания. Из них асцитные варианты рецидивов составили 33 наблюдения (37,5%) из которых у 19 пациенток наличие асцитической жидкости сочеталось с опухолевыми прикультевыми очагами, а безасцитные варианты рецидивов отмечались в 55 наблюдений (62,5%). Комплексное ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковых аппаратах GE VoLuson 730 Pro, SaoteMyLab 70. Средний возраст пациенток с рецидивным раком яичников составил 54,7+1,5 года.

Результаты

Согласно современным представлениям, наибольшую эффективность в диагностике локальных рецидивов рака яичников в малом тазу может обеспечить комплексная ультразвуковая сонография с обязательным включением энергетического допплеровского картирования и энергетической трехмерной ангиографии. Сочетание серой шкалы B-режима и объемной реконструкции обладает рядом важных особенностей, а именно позволяет визуализировать минимальный опухолевый очаг, его структуру, конфигурацию, особенности кровотока, его физические параметры (значимые характеристики опухолевого процесса для определения дальнейшей тактики лечения). Кроме того, сонография остается широко используемым диагностическим методом, многократно воспроизводимым и безопасным, что очень важно при необходимости постоянного динамического мониторинга в течение короткого времени.

Рис. 2. Кистозная опухоль яичников

Говоря о современной ультразвуковой диагностике при раннем выявлении рецидивов рака яичников, мы прежде всего подразумеваем ее диагностическую ценность в установлении начальных рецидивных проявлений в зоне малого таза, что ассоциировано в основном с вариантом безас-цитного рецидива (55 пациенток). Вместе с тем в анализ были включены наблюдения, где асцитный вариант рецидива сочетался с наличием прикультевого опухолевого очага (19 пациенток). Учитывая долю пациенток с безас-цитным вариантом рецидива, где возможность и эффективность повторных хирургических вмешательств позволяет на многие годы увеличить выживаемость, мы посчитали целесообразным усилить это направление исследований, основываясь на возможностях современной сонографии. В наших исследованиях размеры рецидивных опухолевых очагов колебалась от 5,0 до 134,0 мм (45,2+30,5 мм). Объем образований варьировал от 0,5 до 818,2 см3. При оценке эхоструктуры рецидивных опухолевых очагов в режиме В-сканирования нами были выделены 3 типа строения. I тип - солидный, встречался наиболее часто - (68,8%). Опухоль обычно имела округлую либо неправильную форму с неровными, четкими контурами (рис. 1).

II тип - кистозный (12,5%). Опухоль преимущественно округлой или неправильной формы, с неровными контурами, анэхогенной структуры, иногда с перегородками и наличием эхогенных включений как на перегородках, так и по внутренней поверхности капсулы (рис. 2).

III тип - кистозно-солидный (18,7%). При данном варианте рецидивной опухоли контуры ее были четкими, иногда неровными. Превалировал либо солидный, либо кистозный компонент. Солидный компонент, как правило, имел эхопо-зитивную структуру, неправильную форму. Кистозный компонент зачастую формировал несколько полостей, разных по диаметру и форме (рис. 3).

Общее представление, характеризующее контуры рецидивных опухолей представлено на диаграмме (рис. 4).

Как видим, рецидивные опухоли I и III типов в основном характеризуются нечеткостью и неровностью контуров, что мало характерно для II типа, где контуры ровные.

Надо отметить, что ориентация на характеристику контуров рецидивного образования не должна стать кардинальной основой для постановки диагноза рецидива рака яичников. Любое изменение в малом тазу в ходе динамического мониторинга должно быть основанием для высказывания подозрения в отношении рецидива рака яичников. Появление же объемного образования, каким бы контуром оно не характеризовалось, должно стать основанием для постановки вероятностного диагноза рецидива. Надо заметить, что наряду с объемным образованием рецидив рака яичников проявляется и в виде других дополнительных признаков (рис. 5).

Как видим, наиболее манифестным признаком остается опухолевый очаг. Однако нельзя оставлять без внимания малейшие изменения в архитектонике малого таза. Иными

120

100

80

60

40

20

Рецидивная Утолщение Свободная Очаги опухоли опухоль тазовой жидкость в боковых

брюшины в малом тазу отделах таза

Рис. 5. Изменения в малом тазу при сканировании в В-режиме

70

60

50

40

30

20

10

Аваскулярная Скудная Умеренная Выраженная структура васкуляри- васкуляри- васкуляри-зация зация зация

Рис. 6. Характер васкуляризации рецидивных опухолей

0

0

ои Я1

Ю 1>

Рис. 7. Слабая васкуляризация опухоли

словами, любое появление нового признака, до того момента не обозначенного в ходе ультразвукового сканирования, следует трактовать как рецидив заболевания. Только таким образом можно надеяться на раннее установление диагноза. И в этом смысле ориентир на толщину брюшины малого таза, скудные признаки жидкости, до того момента отсутствующие, появление нечетких контуров с каким-либо объемом в боковых отделах таза могут существенно повлиять на диагностический процесс.

При оценке васкуляризации рецидивных опухолей в режиме ЭДК кровоток регистрировался не во всех наблюдениях, а его интенсивность была различной (рис. 6).

Как мы видим, значительная часть рецидивных опухолевых очагов аваскулярна (56,7%) или имеет скудную ва-скуляризацию (16,0%) (рис. 7). Умеренная и выраженная васкуляризация отмечена лишь в 25,3% наблюдений. О чем свидетельствуют эти данные? На наш взгляд, оценка характера васкуляризации - важный компонент оценки

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Аваскулярная

Умеренная

I тип

II тип

III тип

Выраженная

Рис. 8. Характер васкуляризации в зависимости от ультразвуковых типов рецидивных опухолей

«функционального» состояния рецидивного процесса. При плохой васкуляризации, когда имеется высокое ограничение доступа лекарственных препаратов, сложно надеяться на возможность эффективной химиотерапии. Вместе с тем общеизвестно, что на первых этапах лечения рецидива рака яичников чаще всего используется химиотерапия. В результате этого на 2-3 мес, а порой и более отодвигается возможность более эффективного в данной ситуации хирургического лечения. Таким образом, сонография приобретает новое звучание; кроме задач первичной диагностики, информация о характере васкуляризации способна в корне изменить тактические подходы при лечении рецидивных опухолей яичников.

Следующий момент, требующий освещения, - изучение характера васкуляризации в зависимости от ультразвукового типа рецидивных опухолей (рис. 8).

Из диаграммы на рис. 8 видно, что наихудшие варианты васкуляризации имеются при солидных и кистозных типах рецидивных опухолей. Вероятно, именно при этих типах рецидивных опухолей следует чаще прибегать к хирургическому лечению.

При трехмерной реконструкции внутриопухолевой сосудистой сети визуализировалось большое количество хаотично расположенных, прерывистых, неравномерно утолщенных и имеющих штопорообразный ход сосудов (рис. 9).

Мы рассмотрели информативность сонографии при рецидивах рака яичников (рис. 10).

Анализ нашего материала показывает, что общая информативность сонографии составила 90,9%. Наименьшая информативность при единичных локализациях - 82,4%, чуть выше при 2-3 локализациях и практически абсолютная при множественных локализациях.

Резюмируя этот раздел исследования, необходимо обозначить ряд моментов, позволяющих отнести сонографию к разряду необходимых и перспективных методов в проблеме рецидива рака яичников. Являясь классическим методом «мониторинговой» диагностики, сонография дает возможность ухватить достаточно ранние признаки очагового варианта рецидива в малом тазу и определить перспективу или лекарственной терапии, или использования хирургического вмешательства.

Именно в таком контексте мы и рассматриваем современную сонографию в проблеме диагностики рецидивов рака яичников.

Выводы

1. На первых этапах мониторинга рака яичников необходимо учесть вероятность множественных и разнообразных зон рецидивирования. С наибольшей частотой (64,7%) рецидивы локализуются в прикультевой зоне, в регионарных

17;' * -

Е. >

Решим ТЮО'Оиа! Ыу1И

М!х2и 80

„ N30 РО

и

ММ I

Рис. 9. Рецидив рака яичников. Допплеровское картирование в различных участках рецидива

120-,-

100--

60 1-^И- - - -

40 \-^Н- - - -

20 1-^И- - - -

0-1-^-1-1-1-1

Одна 2-3 Множественные Общие

локализация локализации локализации данные

Рис. 10. Информативность сонографии при рецидивах рака яичников

лимфатических узлах (32,9%) и париетальной брюшине таза (25,0%). Наиболее частые сроки клинического проявления рецидивов - 3-18 мес после окончания комплексной терапии.

2. При безасцитном варианте рецидивов с наибольшей частотой отмечены одиночные очаги - 60,0%, в то время как при асцитном варианте подобных наблюдений всего 3,0%. Наоборот, частота множественных поражений при безасцитном варианте 21,8%, при асцитном - 87,9%.

3. Информативность современной сонографии в диагностике рецидивов рака яичников составляет 90,8%. По данным сонографии можно выделить три типа рецидивных очага в малом тазу: солидный (68,8%), кистозный (12,5%) и кистозно-солидный (18,7%). Значительная часть рецидивных очагов аваскулярна (56,7%) или имеет скудную ва-скуляризацию (16,0%).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Ивашина Светлана Вячеславовна (Ivashina Svetlana V.) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории профилактики, ранней диагностики и комбинированного лечения гинекологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии», Москва, Россия E-mail: s.ivashina@bk.ru

Антонова Ирина Борисовна (Antonova Irina B.) - доктор медицинских наук, заведующая лабораторией профилактики, ранней диагностики и комбинированного лечения гинекологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии», Москва, Россия E-mail: Iran24@yandex.ru

Алешикова Ольга Ивановна (Aleshikova Olga I.) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории профилактики, ранней диагностики и комбинированного лечения гинекологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии», Москва, Россия E-mail: olga.aleshikova@gmail.com

Ашрафян Лев Андреевич (Ashrafyan Lev A.) - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова», директор Института онкогинекологии и маммологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова», Москва, Россия E-mail: levaa2004@yahoo.com

ЛИТЕРАТУРА

1. Ашрафян Л.А. Вероятные патогенетические варианты спорадического рака яичников // Опухоли женской репродукт. системы. 2012. № 3-4. С. 112-119.

2. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). М. : Димитрейд График Групп, 2007. 216 с.

3. Ашрафян Л.А., Киселев В.И., Муйжнек Е.Л. Патогенетическая профилактика рака репродуктивных органов. М. : Молодая гвардия, 2009. 171 с.

4. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Бабаева Н.А. и др. Перспективы ранней диагностики рака яичников // Вестн. РНЦРР. 2014. № 14, декабрь. URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v14/papers/ aleshikova_v14.pdf.

5. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Ивашина С.В., Бабаева Н.А. и др. Молекулярно-биологические и ультразвуковые методы в оценке эффективности лекарственной терапии у больных раком шейки матки и раком яичников // Опухоли женской репродукт. системы. 2012. № 3-4. С. 120-125.

6. Бакланова Н.С., Коломиец Л.А., Фролова И.Г., Вяткина Н.В. и др. Ультразвуковая семиотика при рецидивах рака яичников после опти-

мальных циторедуктивных операций // Вопр. онкол. 2014. Т. 60, № 3. С. 323-326.

7. Люстик А.В. Ультразвуковые и молекулярно-биологические критерии ранней диагностики рака яичников : дис. ... канд. мед. наук. М., 2012. С. 50-52.

8. Стецюк Е.Л. Ультразвуковая диагностика рецидивов рака яичников : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. С. 17-18.

9. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика, диагностические трудности и ошибки. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2008. С. 8-9.

10. Чекалова М.А. Значение использования УЗТ и ПЭТ при диагностике прогрессирования рака яичников // Сибир. онкол. журн. 2008. № 3. С. 63-64.

11. Domati E. et al. Анализ обратного изображения и допплеровской ультраграфии: техника предоперационной характеристики доброкачественности или злокачественности образований яичников // Акушерство и гинекология. Александрия, Греция. Материалы XIII мирового конгресса WFUMB EUROSON ultrashall. Тезисы. Вена, 26-29.08.2011. С. 39.

12. Jelovac D., Armstrong D.K. Recent progress in the diagnosis and treatment of ovarian cancer // CA Cancer J. Clin. 2011. Vol. 3. P. 183-203.

REFERENCES

1. Ashrafyan L.A. Probable pathogenetic variants of sporadic ovarian cancer. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy [Tumors of Female Reproductive System]. 2012; 3-4: 112-9.

2. Ashrafyan L.A., Kiselev V.I. Tumors of reproductive organs

3. Ashrafyan L.A., Kiselev V.I., Muizhnek, E.L. Pathogenetic prevention of genital tract tumors. Moscow: Molodaya gvardiya, 2009. 171 p.

4. Ashrafyan L.A., Antonova I.B., Aleshikova O.I., Babaeva N.A., et al. Prospects for early ovarian cancer diagnosis. Vestnik RNTSRR [Bulletin of RSCRR]. 2014; 14. URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v14/papers/ale-shikova_v14.pdf.

5. Ashrafyan L.A., Antonova I.B., Ivashina S.V., Babaeva N.A. Molecular, biological and ultrasonic methods in estimation of efficiency of drug therapy in patients with cervical cancer and ovarian cancer. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy [Tumors of Female Reproductive System]. 2012; 3-4: 120-5.

6. Baklanova N.S., Kolomiets L.A., Frolova I.G., Vyatkina N.V., et al. Ultrasound semiotics in recurrent ovarian cancer after optimal cytoreductive surgery. Voprosy onkologii [Oncology Issues]. 2014; 60

7. Lyustik A.V. Ultrasonic and molecular and biological criteria for early ovarian cancer diagnosis. Autoabstract of Diss. Moscow, 2012: 50-2.

8. Stetsyuk E.L. Ultrasonic diagnosis of ovarian cancer recurrences. Autoabstract of Diss. Moscow, 2008: 17-8.

9. Khachkuruzov S.G. Ultrasound investigation in gynecology. Symptoms, diagnostic difficulties and errors. Saint Petersburg: ELBI-SPb, 2008. P. 8-9.

10. Chekalova M.A. The meaning of ultrasonic thickness measurement and PET usage in diagnosis of ovarian cancer progression. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal [Siberian Oncology Journal]. 2008; 3: 63-4.

11. Domati E. et al. Analysis of inverse image and Doppler ultrasonography: technique of preoperative characterization of benign or malignant ovarian formations. Obstetrics and Gynecology. Alexandria, Greece. Proceedings of the XIII World Congress WFUMB EUROSON ultrashall. Theses. Vena, 26-29.08.2011. P. 39.

12. Jelovac D., Armstrong D.K. Recent progress in the diagnosis and treatment of ovarian cancer . CA Cancer J Clin. 2011; 3: 183-203.