СПОСОБ УШИВАНИЯ КАПСУЛЫ ПЕРВОГО ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СУСТАВА СТОПЫ
METHOD OF CLOSURE OF FIRST METATARSOPHALANGEAL JOINT CAPSULE

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии. Оно может быть использовано в ходе оперативного лечения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы.
Среди всех ортопедических заболеваний одну из главенствующих ролей играет вальгусное отклонение первых пальцев стоп и составляет, по мнению различных авторов, от 72% [1, 2, 12, 15] до 80% [7, 9]. В общей популяции эта проблема касается в большей степени женщин, и иностранные исследователи приводят цифры от 97% [17] до 98% [18].
Наличие вальгусного отклонения первого пальца стопы само по себе может являться источником страданий пациента [3, 8]. А.С.Третьяков [11] указывал на невозможность использования такими пациентами нормальной обуви, а иногда даже и ортопедической, что, в свою очередь, делает человека малоподвижным, раздражительным, выводя его из психологического равновесия [10].
Проблема хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы известна давно, и в настоящее время не утратила своего значения. Некоторые авторы описывают от 200 [14] до 400 методов [6, 16] оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы. По данным Е.Л.Несенюк [9] все операции носят паллиативный характер, так как не устраняют главную причину плоскостопия - слабость сумочно-связочного, мышечного аппарата стопы, и не могут полноценно восстановить форму и функцию ее метатарзального отдела. Таким образом, при лечении вальгусного отклонения первого пальца стопы необходимо большое внимание уделять капсульно-связочному аппарату.
Близким к предложенному способу является известный способ лечения деформации стопы с транспозицией сухожилия мышцы приводящей первый палец с проведением ее в заранее сформированном канале в головке первой плюсневой кости [4], который может рассматриваться в качестве аналога. Однако указанный способ имеет следующие недостатки:
- при его выполнении предлагается удалять латеральную сесамовидную кость, а ее отсутствие отрицательно сказывается на биомеханике плюснефалангового сустава и всей стопы в целом;
- при использовании этого метода часто возникает осложнение в виде варусной установки первого пальца стопы;
- в предложенном способе сила направляется исключительно на первую плюсневую кость, не затрагивая основную фалангу первого пальца, являющуюся неотъемлемой частью деформации стопы;
- производится два разреза кожи на небольшом расстоянии друг от друга, что является причиной нарушения местной гемодинамики;
Близким по технической сущности предложенному нами способу является способ оперативного лечения деформации стопы с формированием фасциокапсулярного лоскута, основанием направленного к основной фаланге первого пальца [5].
Необходимо отметить, что методика ушивания и пластики капсулы первого плюснефалангового сустава стопы, описанная в прототипе, имеет ряд недостатков:
- при выкраивании лоскута шириной 1 см и ушивании капсулы под ним создается сильное натяжение капсулы в области сустава;
- сильное натяжение в свою очередь может способствовать ограничению движений в суставе;
- излишнее натяжении капсулы в будущем может приводить к осложнению в виде варусной установки первого пальца стопы;
- ушивание капсулы в области плюснефалангового сустава узловыми нитями формирует конгломерат узлов, находящихся под кожей, что впоследствии может приводить к плохому заживлению раны;
Наиболее близким по технической сущности предложенному способу является способ оперативного лечения деформации стопы с формированием лоскута из капсулы с надкостницей первой плюсневой кости [14], основанием направленного к основной фаланге первого пальца [5], который рассматривается в качестве прототипа.
Техническим результатом предложенного изобретения является установка первого пальца стопы из вальгусного положения в правильное, восстановление оси первого луча стопы, соответствующее нормальной анатомии, снижение травматичности операции, уменьшение риска возможных нарушений кровоснабжения кожи, связанных с перетягиванием капсулы сустава и наличием узлов нитей под кожей, которые в нашем варианте отсутствуют.
Результат достигается за счет того, что выполняют веретенообразный доступ по медиальной поверхности стопы на уровне первого плюснефалангового сустава, далее выполняют доступ к капсуле первого плюснефалангового сустава, производят каплевидное иссечение части капсулы сустава, узкой своей частью начинающееся от основания основной фаланги первого пальца стопы, до дистальной трети диафиза первой плюсневой кости. После проведения любой из известных остеотомий первой плюсневой кости начинают ушивание капсулы - нити проводят начиная с дистальной части доступа, вводя их снаружи внутрь. Затем попеременно крест-накрест проводят их до проксимальной части доступа с шагом между стежками длиной 1,5 см, после затягивания нитей происходит натяжение в двух плоскостях. Дистальная часть доступа натягивается по сагиттальной оси параллельно оси стопы, осуществляя выведение первого пальца из вальгусного положения в нормальное. В проксимальной части доступа, где есть расстояние между листками капсулы больше - тяга происходит не только по сагиттальной, но и по вертикальной оси и листки, капсулы стягиваются навстречу друг другу, что создает напряжение на капсуле сустава и сдвигает головку первой плюсневой кости по направлению ко второй, тем самым устраняя варусную установку всей первой плюсневой кости.
В отличие от аналога предложенный способ пластики капсулы первого плюснефалангового сустава предполагает веретенообразное иссечение капсулы плюснефалангового сустава, артротомия происходит за счет каплевидного иссечения части капсулы первого плюснефалангового сустава, после ушивания которой происходит не только полноценное укрытие кости, но и смещение головки первой плюсневой кости кнутри, а первый палец выводится в правильное положение из вальгусного. В отличие от аналога нет необходимости в формировании лоскута треугольной формы, что является технически сложным, и нет вмешательства на сухожилии мышцы отводящей первый палец. Кроме того, наличие под кожей лишь одного узла от нити не нарушает кровообращения подкожной клетчатки и кожи, способствуя ее лучшему заживлению.
Таким образом, предложенная нами методика ушивания капсулы первого плюснефалангового сустава стопы обладает существенными отличиями как от аналога, так и от прототипа.
На фигурах изображены:
Фигура 1. Вид кожного разреза после удаления веретенообразной части кожи, где 1 - капсула первого плюснефалангового сустава.
Фигура 2 Вид кожного разреза после удаления части кожи. Выделен каплевидный фрагмент капсулы первого плюснефалангового сустава, где 1 - капсула первого плюснефалангового сустава; 2 - удаляемый каплевидный фрагмент капсулы.
Фигура 3. Вид операционной раны после проведения остеотомии плюсневой кости, где 3 - линия остеотомии первой плюсневой кости.
Фигура 4. Вид стопы перед ушиванием раны капсулы сустава.
Видно, что после сохраняется вальгусное отклонение первого пальца стопы.
Фигура 5. Начало ушивания капсулы. Нить проводят снаружи внутрь в один лоскут капсулы сустава. 1 - капсула первого плюснефалангового сустава; 3 - линия остеотомии первой плюсневой кости; 4 - первая плюсневая кость; 5 - основная фаланга первого пальца.
Фигура 6. Проведение нити через второй фрагмент капсулы.
Фигура 7. Нити проводятся крест-накрест попеременно с шагом 1,5 см между стежками.
Фигура 8. Нити затянуты. Капсула полностью стянута, отсутствует диастаз между листками капсулы, головка первой плюсневой кости смещена ко второй плюсневой. Основная фаланга выведена в правильное положение.
Фигура 9. Вид стопы после ушивания капсулы сустава.
Фигура 10. Вид стопы больной Н. до операции.
Фигура 11. Рентгенограмма правой стопы больной Н. до операции.
Фигура 12. Вид стопы больной Н. через 3 месяца после операции.
Фигура 13. Рентгенограмма правой стопы больной Н. через 3 месяца после операции.
Предложенный способ осуществляют следующим образом.
Выполняют веретенообразный разрез кожи с иссечением ее части по медиальной поверхности стопы от проксимального края основной фаланги первого пальца до середины первой плюсневой кости. Посредством сепаровки подкожной жировой клетчатки выполняют доступ к капсуле первого плюснефалангового сустава. Скальпелем производят иссечение части капсулы сустава в виде капли, узкой своей частью начинающееся от основания основной фаланги первого пальца, а более широкая часть доходит до дистального метаэпифиза первой плюсневой кости, где ширина удаляемого лоскута в своей самой широкой части не превышает 3 мм. После этого проводят любую из известных остеотомий первой плюсневой кости, а далее ушивают капсулу сустава предложенным способом. Для этого нити проводят начиная с дистальной части доступа в области проксимального конца основной фаланги первого пальца стопы проводя их снаружи внутрь раны, производя первый стежок с обеих сторон капсулы поперек доступа. Затем попеременно крест-накрест проводят их до проксимальной части доступа с шагом между стежками длиной 1,5 см. После этого производят затягивание нитей с обеих сторон одновременно, вследствие чего происходит натяжение в двух плоскостях. Дистальная часть доступа натягивается по сагиттальной оси параллельно продольной оси стопы, таким образом, что медиальные края головки первой плюсневой кости и основания основной фаланги сближаются друг с другом, осуществляя выведения первого пальца из вальгусного положения в нормальное. В проксимальной части, где удаленная часть капсулы имеет более широкую часть между своими листками, тяга происходит не только в сагиттальной, но и во фронтальной оси, и листки капсулы стягиваются навстречу друг другу, что осуществляет напряжение на капсуле сустава и тем самым сдвигает головку первой плюсневой кости по направлению ко второй, устраняя этим варусную установку всей первой плюсневой кости.
Клинический пример: Больная Н., 48 лет, поступила в клинику РНИИТО им. Р.Р.Вредена по поводу комбинированного плоскостопия, вальгусного отклонения первых пальцев обеих стоп. Ей была выполнена остеотомия первой плюсневой кости с ушиванием капсулы первого плюснефалангового сустава по предложенной методике. В ходе операции произвели артротомию первого плюснефалангового сустава с иссечением каплевидного фрагмента капсулы первого плюснефалангового сустава, остеотомия первой плюсневой кости. После осуществления репозиции был произведен остеосинтез первой плюсневой кости канюлированным винтом, произведена остеотомия основной фаланги с фиксацией канюлированным винтом. Затем было произведено ушивание первого плюснефалангового сустава по предложенной методике.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 месяца после операции по результатам контрольного осмотра и рентгенографии было отмечено сращение в области остеотомии первой плюсневой кости и хорошее восстановлением функции первого плюснефалангового сустава, ось первого луча правильная.
Список литературы
1. Батенкова Г.И. Оперативное лечение больных hallux valgus / Г.И.Батенкова // Сб. материалов конференции молодых ученых. - Л., 1975. С.22-23.
2. Беленький А.Г. Плоскостопие: проявление и диагностика / А.Г.Беленький // Consilium medicum. 2005. - Т.7, №8. - С.618-622.
3. Дегтярь Н.И. Хирургическое лечение поперечной распластанности и связанных с ней вторичных деформаций переднего отдела стопы: автореф. дис. канд. мед. наук / Дегтярь Н.И. Киев, 1976. - 20 с.
4. Егоров М.Ф., Гунин К.В., Тетерин О.Г. Ортопедическая косметология. Коррекция стопы. М.: Издательство РАМН, 2003, с.39.
5. Кавалерский Г.М., Дрогин А.Р., Кашурников Ю.М., Релин В.Е., Чекерес П.П. Способ оперативного лечения деформации стопы // Патент России №2390313. 2008.
6. Карданов А.А. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты / А.А.Каданов, Л.Г.Макинян, М.П.Лукин. // - М.: ИД Медпрактика-М, 2008. - 24 с.
7. Крамаренко Г.Н. Заболевания стоп. Профилактика и лечение / Г.Н.Крамаренко // Акт. речь. М., 1979. - 28 с.
8. Кузьмин В.И. Оперативное лечение больных с поперечным плоскостопием Hallux Valgus: проектирование медицинского технологического процесса / В.И.Кузьмин // Вестник травматологии и ортопедии. 2003. - №1. - С.67-72.
10. Савинцев A.M. Реконструктивно-пластическая хирургия поперечного плоскостопия / A.M.Савинцев. - СПб.: ООО Издательство ФОЛИАНТ 2006. - 200 с.
11. Третьяков А.С. Комбинированный способ лечения молоткообразных пальцев / А.С.Третьяков, Д.И.Черкес-Заде // Ортопед., травматол. - 1967. - №5. - С.68-71.
12. Юсевич Я.С. Оперативная стабилизация скелета переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии / Я.С.Юсевич, А.В.Кисельков // Ортопед., травматол. 1966. - №6. - С.39-44.
13. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии / В.Д.Чаклин. - М.: Медицина, 1964 - с.717.
14. Черкес-Заде Д.И. Хирургия стопы / Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев. - М.: Медицина, 2002 г. - 250 с.
15. Шарманова С.Б. Профилактика и коррекция плоскостопия у детей дошкольного и младшего школьного- возраста в процессе физического воспитания / С.Б.Шарманова // Тез. докл. на междунар. науч.-практ. конф. - Мурманск, 1999. С.109-111.
16. Шугаров Н.А. Опыт хирургического лечения статической деформации переднего отдела стопы // Ортопедическая травматология. - 1985. №12.
17. Barouk L.-S., Diebold P. Hallux valgus congenital, symposium // Med Chir Pied 1991; 7:p.65-112.
18. Kellikian H. Hallux valgus and allied deformities of the forefoot metatarsalgia // Philadilphie, London, Saunders company, 1965.