ПРЕВЕНТИВНАЯ ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ИНФИЦИРОВАННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ РАНЕ
PREVENTIVE PLASTY OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL IN CASE OF INFECTED ABDOMINAL WOUND

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для профилактики образования послеоперационных вентральных грыж.
В настоящее время подробно изучены факторы возникновения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ). Однако предложенные методы их профилактики: стимуляция репаративных процессов в операционной ране, профилактика нагноений послеоперационных ран, укрепление зоны операционной раны местными тканями, оказались малоэффективными. Перспективным методом профилактики возникновения ПОВГ является превентивное аллопротезирование. Результаты превентивной аллопластики пока еще недостаточно изучены и мало освещены в медицинской литературе. Увеличение количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости сопровождается значительным ростом числа больных с послеоперационными грыжами. Частота возникновения послеоперационных грыж составляет 5% у больных после неосложненных чревосечений и 10% у больных после нагноения послеоперационных ран. Эти грыжи занимают второе место после паховых и составляют 20-22% от общего числа грыж. При этом абсолютное число может быть намного больше, поскольку только 13-15% больных обращаются за медицинской помощью.
Учитывая неуклонный рост абдоминальных вмешательств, особую актуальность приобретает профилактика послеоперационных вентральных грыж. А проблема хирургического лечения больных с дефектами передней брюшной стенки в условиях инфицирования является одной из самых тяжелых в абдоминальной хирургии.
Известен способ, когда в экспериментальных исследованиях использовали имплантацию криопреципитата в глубокие слои раны в фазу репарации раневого процесса для ранней индукции фибробластической активности. Патент РФ на изобретение №2236856, МПК A61K 35/14, публ. 27.09.2004 г.
Использование криопреципитата в качестве средства, стимулирующего репаративные процессы, позволяет применять его для образования прочного соединительно-тканного рубца и профилактики послеоперационных грыж. (Материалы V Российского научного форума «ХИРУРГИЯ 2004» Москва 2004, 1-4 ноября, Ауто- и аллопластика вентральных грыж. Колесников С.А., Горелик С.Г., Мясников А.Д., Дуганова М.В., с 80-81.)
Однако представленная система профилактики послеоперационных грыж остается малоэффективной. Не учтена одна из основных причин их возникновения - изменение передней брюшной стенки вследствие дряблости, атрофии мышц и дегенеративных процессов в апоневротических тканях, не может применяться в инфицированных условиях. Не исключает повторного оперативного вмешательства.
На сегодняшний день в мире получают все более широкое распространение соединения тканей в зоне оперативного вмешательства с помощью клеевых композиций, путем фиксации эндопротеза латексным тканевым сульфакрилатным клеем.
Существует способ профилактики и хирургического лечения послеоперационных грыж малых доступов, характеризующийся тем, что после проведения из мини-доступов или лапароскопического оперативного лечения основного заболевания или после ушивания грыжевого дефекта по поводу послеоперационных грыж малых доступов на апоневроз укладывался предварительно пропитанный клеевой композицией эндопротез индивидуального размера. (О.В.Галимов, В.О.Ханов, А.В.Шкундин, Э.Х.Гаптракипов, Р.Ф.Фаттахов. Применение синтетических материалов в профилактике и лечении послеоперационных грыж малых доступов. Бюллетень Восточно-Сибирского Научного центра СО РАМН, 2011, №4 (89), часть 2, с. 36-39.)
Данный способ не предполагает длительного контакта трансплантата с инфицированными отечными тканями, что может привести к отторжению эндопротеза на ранних сроках. Кроме того, при открытом ведении раны предполагается периодическая тракция за эндопротез при перевязках, а отсутствие жесткой фиксации при указанном способе может привести к случайному удалению эндопротеза. Не исключает образование сером и свищей.
Наиболее близким является способ лечения эвентрации в гнойную рану (патент на изобретение RU 2355321, МКИ А61В 17/00, опубл. 20.05.2009), который обеспечивает каркасную функцию брюшной стенки, включает расположение трансплантата во внутрибрюшном положении и фиксацию его к передней брюшной стенке. В качестве трансплантата используют сетчатый эндопротез на основе полипропилена, который фиксируют полипропиленовой мононитью через все слои передней брюшной стенки, с завязыванием и погружением узлов под кожу, рану рыхло заполняют мазевыми салфетками, кожные швы не накладывают, в послеоперационном периоде рану ведут открытым способом, окончательное закрытие дефекта производят по мере очищения раны при появлении здоровых грануляций на эндопротезе. Протез фиксируется в отдаленном послеоперационном периоде, во внутрибрюшном положении, через всю толщу передней брюшной стенки, сплошным листом.
Фиксация эндопротеза при этом способе в отдаленном послеоперационном периоде представляет собой повторное оперативное вмешательство (не является симультанным). Внутрибрюшное положение может привести к образованию свищей с полыми органами. При данном способе нет запаса эндопротеза на расхождение краев раны вследствие дегенеративных процессов в апоневротических тканях на фоне локального воспаления, пластика может оказаться натяжной. Нет возможности следить за раной в подэндопротезном пространстве, так как эндопротез ушит наглухо. В случае инфицирования и отторжения эндопротеза потребуется повторное оперативное лечение, направленное на удаление эндопротеза, фиксированного через все слои с погружением в ткани. Фиксация через всю толщу передней брюшной стенки увеличивает травматичность оперативного вмешательства, создавая дополнительные входные ворота для инфекции. К тому же этот способ не предусматривает возможность дренирования брюшной полости тампоном.
Задачей изобретения является предупреждение возникновения грыж передней брюшной стенки и исключение повторного хирургического лечения, путем превентивной пластики передней брюшной стенки в инфицированных условиях с одновременным лечением основного заболевания.
Поставленная задача достигается способом превентивной пластики передней брюшной стенки при инфицированной абдоминальной ране, включающим установку сетчатого полипропиленового эндопротеза, фиксацию швами, ведение раны в послеоперационном периоде открытым способом, закрытие дефекта при очищении раны и появлении здоровых грануляций на эндопротезе. При выполнении операции на органах брюшной полости, с установкой дренирующего тампона, по периметру раны отсепаровывают подкожно-жировую клетчатку от апоневротической или фасциальной ткани. С двух сторон от раны помещают два эндопротеза прямоугольной формы, размеры которых превышает длину и ширину раны на 3 см с каждой стороны и обеспечивает заход эндопротезов друг на друга при соединении краев раны на 2 см. Фиксируют эндопротезы по периметру и между собой узловыми швами, при этом оставляют в центре непрошитый участок, образующий при разведении краев эндопротезов «губовидное» отверстие. Используют эндопротез «Эсфил». Через «губовидное» отверстие устанавливают дренирующий тампон в дренажный канал. Подкожную жировую клетчатку и кожу ушивают до дренирующего тампона. В процессе ведения раны по программе лечения инфицированных ран, видимую часть эндопротеза обрабатывают препаратами, применяемыми для лечения данной раны. При уменьшении дренажного канала ниже эндопротезов до 1,5-2,0 см и удалении дренирующего тампона «губовидное» отверстие закрывают путем наложения эндопротезов друг на друга в виде дупликатуры без натяжения и сшивают их между собой полиамидной мононитью узловыми швами. Лечение раны ведется открыто до ее эпителизации.
Новизна изобретения
- При выполнении операции на органах брюшной полости с установкой дренирующего тампона, по периметру раны отсепаровывают подкожно-жировую клетчатку от апоневротической или фасциальной ткани, с двух сторон от раны помещают два эндопротеза прямоугольной формы, размеры которых превышают длину и ширину раны на 3 см с каждой стороны и обеспечивают заход эндопротезов друг на друга при соединении краев раны на 2 см. Фиксируют эндопротезы по периметру и между собой узловыми швами, при этом оставляют в центре участок, образующий при разведении краев эндопротезов «губовидное» отверстие. Использование двух эндопротезов позволяет обеспечить доступ к дренажному каналу при открытом ведении раны.
- Используют эндопротез «Эсфил». Применяемый полипропиленовый сетчатый эндопротез «Эсфил» обладает механической прочностью, биологической и химической инертностью, не вызывает реакции отторжения и воспаления, легко стерилизуется.
- Через «губовидное» отверстие устанавливают дренирующий тампон в дренажный канал, подкожную жировую клетчатку и кожу ушивают до дренирующего тампона, который удобно менять. Эндопротезы, выполняя своеобразную каркасную функцию, за счет «губовидной» формы не позволяют преждевременно закрыться кожной ране до заживления дренирующего канала.
- В процессе ведения раны по программе лечения инфицированных ран, видимую часть эндопротеза обрабатывают препаратами, применяемыми для лечения данной раны. Это позволяет избежать отторжения эндопротеза и инфицирование прилежащих к нему тканей.
- При уменьшении дренажного канала ниже эндопротезов до 1,5-2,0 см и удалении дренирующего тампона «губовидное» отверстие закрывают путем наложения эндопротезов друг на друга в виде дупликатуры без натяжения и сшивают их между собой полиамидной мононитью узловыми швами. Лечение раны ведется открыто до ее эпителизации. При этом видно, как идет процесс прорастания эндопротеза грануляционной и соединительной тканью, что позволяет в полной мере контролировать течение раневого процесса, верно определиться со сроками закрытия дренажного канала, исключая возможность ряда таких осложнений, как серомы, лигатурные свищи и абсцессы. Дупликатура эндопротезов является надежной профилактической мерой образования грыж в месте установки тампона. Предлагаемый способ позволяет получить новый технический результат:
- Адаптировать эндопротез к расхождению краев раны в ходе лечения основного заболевания.
- Дупликатура эндопротезов является очень надежной профилактической мерой по предупреждению образования послеоперационной грыжи в месте установки дренирующего тампона.
- Простота выполнения пластики позволяет освоить и выполнять операцию начинающим хирургам.
- Метод дает возможность имплантации сетчатого полипропиленового протеза в брюшную стенку в инфицированных условиях одномоментно с лечением основного заболевания, что предупреждает возникновение грыж передней брюшной стенки и исключает повторное хирургическое лечение данной категории больных.
- Исключить натяжение эндопротеза.
- Позволяет визуально контролировать течение раневого процесса.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «изобретательский уровень», так как отсутствуют технические решения с существенными признаками предлагаемого способа.
Изобретение поясняется Фиг.1-4.
На Фиг.1 показан эндопротез, шов, дренажный канал.
На Фиг.2 показано положение эндопротезов с участком без швов с образованием «губовидного» отверстия над дренажным каналом.
На Фиг.3 показана установка дренирующего тампона в дренажный канал через «губовидное» отверстие.
На Фиг.4 показано закрытие дренажного канала сшитыми между собой в виде дупликатуры эндопротезами.
На фигурах: 1 - один эндопротез, 2 - второй эндопротез, 3 - участок дупликатуры эндопротезов, 4 - узловой шов, 5 - участок без швов для образования «губовидного» отверстия, 6 - дренажный канал, 7 - дренирующий тампон, 8 - шов для соединения эндопротезов на месте «губовидного» отверстия.
Способ осуществляется следующим образом. При выполнении операций по поводу острых гнойных заболеваний брюшной полости, сопровождающихся дренированием тампоном (ограничивающий, гемостатический, дренирующий), по периметру раны отсепаровывают от подкожно-жировой клетчатки апоневротическую или фасциальную ткань, в зависимости от места расположения раны, на протяжении 3 см от ее краев. С двух сторон от раны накладывают и фиксируют два прямоугольных сетчатых эндопротеза 1 и 2 с заходом друг на друга на 2 см, с образованием дупликатуры 3 над раной, Фиг.1, Фиг.2. При этом используют полипропиленовые эндопротезы «Эсфил» производства ООО «Линтекс», г.Санкт-Петербург. Фиксируют эндопротезы 1 и 2 узловыми швами 4 полиамидной мононитью или полипропиленовой нитью до дренажного канала 6, оставляя участок без швов 5 для образования «губовидного» отверстия, Фиг.2. Длина и ширина эндопротезов 1 и 2 подбирается в зависимости от размера раны и должна превышать длину и ширину раны на 3 см и обеспечивать заход эндопротезов друг на друга на 2 см для образования дупликатуры. Между эндопротезами 1 и 2 через «губовидное» отверстие устанавливают дренирующий тампон 7 в дренажный канал 6, Фиг.3. Подкожную жировую клетчатку и кожу ушивают до дренирующего тампона. Послеоперационный период ведут по программе лечения инфицированных ран: перевязки с асептическими растворами, до очищения раны, замена мазевых повязок, стимулирующих репаративные процессы. Видимую часть сетки эндопротезов 1 и 2 обрабатывают препаратами, которые применяются для лечения данной раны. При уменьшении дренажного канала 6 ниже эндопротезов до 1,5-2,0 см и удалении дренирующего тампона 7 участок без швов в виде «губовидного» отверстия 5 между эндопротезами закрывают путем наложения эндопротезов друг на друга в виде дупликатуры 3 без натяжения и сшиванием их между собой полиамидной мононитью узловыми швами 8, Фиг.4. Дальнейшее лечение раны ведется открыто, используя периодическую смену повязок, до эпителизации раны (30-е сутки).
Клинический пример
Больной Н.С. 27 лет (история болезни №13130). Поступил в экстренное хирургическое отделение с диагнозом: Острый аппендицит. Из анамнеза: давность заболевания 3 суток, страдает ожирением 4 степени.
Состояние средней степени тяжести. Беспокоят постоянные боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38°С, сухость во рту.
Диагноз при поступлении не вызывал сомнений.
В экстренном порядке 17.11.2011 г. после проведения предоперационной подготовки проведена операция: под ЭТН доступом Волковича-Дьяконова, из инфильтрата выделен гангренозно-перфоративный аппендицит, аппендектомия, погрузить культю отростка не удалось в виду выраженности тифлита. Взят бактериологический материал из раны (№925 E.Coli). Размер раны: 10х5 см. К ложу отростка подведен перчаточно-марлевый дренирующий тампон диаметром 5 см. К апоневрозу наружной косой мышцы фиксированы два эндопротеза из полипропиленовой сетки «Эсфил» по ранее описанной методике, каждый размером 16х5 см. «Губовидное» отверстие между эндопротезами соответствует диаметру дренирующего тампона 5 см. Подкожная жировая клетчатка и кожа ушиты до дренирующего тампона.
Диагноз после операции: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит в рыхлом инфильтрате. Тифлит.
Дальнейшее лечение в условиях экстренного хирургического отделения: антибактериальная терапия, перевязки, обработка эндопротезов.
На 6-е сутки сформирован канал 12 см, с гнойным отделяемым. Сетчатые эндопротезы без признаков отторжения и инфицирования прилегающих к ним тканям, плотно фиксированы по периметру, без деформаций. Перевязка с антисептическим раствором проведена в условиях перевязочной, без ограничения доступа к дренажному каналу и хорошей визуализацией. Последующие перевязки показали активное прорастание эндопротезов грануляционной и соединительной тканью по периметру дренажного канала. Течение послеоперационного периода гладкое. На 17-18-е сутки на фоне лечения, раневой канал ниже эндопротезов с 12 см уменьшился до 1,5 см, края раны на коже также сузились до 3,0 см.
В условиях перевязочной дренирующий тампон удален, после обработки раны, края «губовидного» отверстия закрыты путем наложения эндопротезов друг на друга в виде дупликатуры и сшиты между собой узловыми швами полиамидной нитью без применения анестетиков ввиду отсутствия их необходимости. В последующем на перевязках, грануляциями покрылась и центральная часть эндопротезов в области дупликатуры, рана на коже сузилась. Больной выписан на 21 сутки в удовлетворительном состоянии, на амбулаторное долечивание. В дальнейшем больной наблюдался амбулаторно в хирургическом отделении больницы до эпителизации раны на 30 сутки.
Разработанный способ проведения превентивной пластики передней брюшной стенки и технология эндопротезирования при гнойных заболеваниях органов брюшной полости может использоваться в работе хирургического отделения при дренировании брюшной полости тампоном для лечения следующих нозологии: острый гангренозный аппендицит (холецистит) в инфильтрате с абсцедированием (диффузным кровотечением), при панкрео-некрозе, осложненном гнойным оментобурситом (оментобурсостома).
Таким образом, использование предложенного метода препятствует образованию послеоперационных вентральных грыж в зоне дренажных ран передней брюшной стенки, а открытое их ведение позволяет следить и влиять на ход раневого процесса.