Способ подвешивания выпавшей культи шейки матки или влагалища после вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии на фоне хронического периостита
METHOD FOR SUSPENSION PROLAPSED CERVICAL OR VAGINAL STUMP AFTER VAGINAL EXTRAPERITONEAL COLPOPEXY UNDER THE BACKGROUND OF CHRONIC PERIOSTITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу оперативной гинекологии, и может быть использовано для лечения выпадения культи шейки матки или влагалища после перенесенной вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии на фоне хронического периостита.
Распространенность генитального пролапса колеблется в пределах от 30 до 50% [Surgical treatment of pelvic organ prolapse. Karapanos L, Salem J, Akbarov I, Heidenreich A, Zugor V. Aktuelle Urol. 2018 Feb; 49(l):52-59].
Десценция тазового дна представляет собой сложную гинекологическую патологию, согласно данным в США ежегодно выполняются более 200 тыс. оперативных вмешательств, а частота реконструктивных операции тазового дна колеблется от 1,5 до 4,9 случая на тысячу женщин ежегодно [Boyles S, Weber A, Meyn L. Procedures for pelvic organ prolapse in the United States, 1979-1997. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 188: 108-115]. В Российской Федерации распространенность данной патологии у женщин старше 50 лет составляет 40% и занимает третье место среди показаний к плановому оперативному лечению [Грищенко О.В., Бобрицкая В.В., Васильева И.А. и др. Оценка тяжести пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста и возможности его нехирургической коррекции. // Таврический медико-биологический вестник. - 2012. - Т. 15. - №2. - Ч. 1. - С. 83-85.].
На сегодняшний день насчитываются около 500 вариантов оперативного лечения пролапса органов малого таза. Согласно данным многих авторов, хирургический метод является единственно эффективным в лечении пролапса гениталий, однако частота рецидива заболевания после коррекции достигает 33-40% [Пролапс гениталий Буянова С.Н., Щукина Н.А., Зубова Е.С., Сибряева В.А., Рижинашвили И.Д. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017. Т. 17. №1. С. 37-45]. По мере увеличения продолжительности жизни и роста населения за счет пожилых людей в будущем будет возрастать заболеваемость и спрос на лечение патологических состояний тазового дна. Коррекция пролапса органов малого таза не всегда дает положительный эффект в связи с неполноценностью связочного аппарата, поврежденного во время предшествующих оперативных вмешательств и реконструктивных операций на фоне врожденной или приобретенной дисплазии соединительной ткани.
«Золотым стандартом» хирургической коррекции апикального пролапса гениталий с использованием сетчатого импланта, является сакрокольпопексия (СКП) [CossonM., RajaballyR., BogaertE. et al. Laparoscopic sacrocolpopexy, hysterectomy, and burch colposuspension: feasibility and short-term complications of 77 procedures. JSLS2002; 6: 2: 115-119.]. Основные оперативные методы, применяемые для коррекции пролапса гениталий, - лапароскопия, лапаротомия, влагалищная хирургия и конечно же робот-ассистированная сакрокольпопексия [Ищенко А.И., Александров Л.С., Ищенко А.А., Хохлова И.Д., Тарасенко Ю.Н., Худолей Е.П. Мультифокальная фиксация сетчатых имплантатов с использованием комбинированного лапаровагинального доступа у пациенток с энтероцеле Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2016. Т. 15. №6. С. 69-72]. Операции абдоминальным доступом, как правило, сопровождаются длительностью операции и стационарным лечением, продолжительным восстановлением трудоспособности, а также большими финансовыми затратами. Лапароскопический доступ обладает коротким сроком реабилитации, хотя его продолжительность бывает дольше, чем при лапаротомии [Pelvic Floor Dysfunction: A Multidisciplinary Approach 2009th Edition G. Willy Davila, Gamal M. Ghoniem, Steven D. Wexner]. Фиксация имплантата к сакроспинальным связкам лапароскопическим доступом не всегда технически возможна или затруднена, особенно у пациенток пожилого и старческого возрастов [Ищенко А.И., Александров Л.С., Ищенко А.А., Хохлова И.Д., Тарасенко Ю.Н., Худолей Е.П. Мультифокальная фиксация сетчатых имплантатов с использованием комбинированного лапаровагинального доступа у пациенток с энтероцеле Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2016. Т. 15. №6. С. 69-72].
Особое место в развитии малоинвазивной хирургии с 1999 года занимает робототехника, позволяющая выполнять сложные оперативные объемы в труднодоступных анатомических областях [Paraiso, Marie FidelaR. MD; Jelovsek, J. Eric MD; Frick, Anna MD, MPH; Chen, Chi Chung Grace MD; Barber, Matthew D. MD, MHS. Laparoscopic Compared With Robotic Sacrocolpopexy for Vaginal Prolapse: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics & Gynecology: November 2011. - Volume 118. - Issue 5. - P. 1005-1013.]. К наиболее важным преимуществам робот-ассистированной сакрокольпопексии (РАСКП) следует отнести эргономичность работы хирурга, относительную легкость обучения роботической хирургии, трехмерное изображение, возможность работать в труднодоступных областях малого таза, упрощение наложения хирургических швов. К недостаткам РАСКП по сравнению с лапароскопией (ЛПС) следует отнести более продолжительное время операции и анестезии, более выраженный послеоперационный болевой синдром [Попов А.А., Атрошенко К.В., Мананникова Т.Н., Федоров А.А., Тюрина С.С., Коваль А.А., Барто Р.А., Головин А.А. Особенности лапароскопической, и робот-ассистированной сакрокольпопексии при хирургической коррекции пролапса гениталий. Медицинский алфавит. 2016. Т. 1. №7. С. 42-46.]. Однако при сакрокольпопексии учитывается состояние надкостницы после перенесенного периостита.
Наиболее популярным при влагалищном доступе является остеосакровагинопексия, которая способствует восстановлению апикальной части влагалища за счет надежной фиксации культи влагалища к правой крестцово-остистой связке. Известен способ хирургического лечения энтероцеле вагинальным доступом, характеризующийся тем, что при короткой культе влагалища формируют "мостик" из проленового лоскута. При этом дистальный конец лоскута пришивают нерассасывающимися швами к правой крестцово-остистой связке. К проксимальному концу фиксируют культю влагалища из нерассасывающегося шовного материала [патент RU. №2295307,. 2007 г.]. Однако противопоказанием к данному методу является значительное изменение оси влагалища вследствие предыдущих операций.
Хирургическое лечение, особенно при рецидивах имеет большое клиническое значение, которое обусловлено необходимостью ликвидировать не только основное заболевание, но и восстановить архитектонику малого таза. Около 30% прооперированных женщин нуждаются в повторной операции, что связанно с неадекватным выбором доступа и метода операции при пролапсах, и конечно недооценкой состояния тканей не только тазового дна, связочного аппарата (крестцово-остистая связка), но и соединительнотканной ткани (надкостница).
Известен способ подвешивания выпавшей культи шейки матки или влагалища после радикальных операций на тазовых органах, характеризующийся тем, что культю шейки матки или влагалища подвешивают на апоневроз передней брюшной стенки путем прикрепления одной стороны синтетической (проленовой или полипропиленовой) сетки к выпавшей культе, а другие два свободных конца сетки выводят на апоневроз через созданные в передней брюшной стенке соответствующие им каналы, сшивают между собой над апоневрозом и фиксируют к нему отдельными капроновыми швами [патент RU №2465851, 2012 г.].
Наиболее близким аналогом изобретения является способ хирургического лечения выпадения культи шейки матки или влагалища, включающий фиксацию проксимальной части сетчатого протеза анкерами на уровне I-II крестцовых позвонков и дистальной части сетчатого протеза к культям крестцово-маточных связок и предпузырной фасции. Используются анкеры, которые содержат цилиндрическую часть с резьбой и головкой, имеют отверстие под лигатуру, которая проходит перпендикулярно боковой поверхности [Vaginal Vault Prolapse Surgery. G.Willy Davila [Электронный ресурс] Режим доступа: ]https://link.springer.com/chapter/10.1007/1-84628-010-9_33. Дата доступа: 27.02.2018]. Недостатками являются использование двух анкеров, которые фиксируются на область крестцовой кости, низкий процент прочности за счет небольшой площади соприкосновения анкера с позвонками и расположения сетчатого протеза над анкером.
Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения выпадения культи шейки матки или влагалища после перенесенной вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии на фоне хронического периостита.
Технический результат при использовании изобретения - улучшение функциональных результатов лечения за счет большей площади соприкосновения зубчатой шайбы с сетчатым протезом, фиксирования сетчатого протеза к культям крестцово-маточных связок и предпузырной фасцией на влагалищном этапе, использования одного спонгиозного винта и зубчатой шайбы, применение у пациенток с ожирением и при наличии тяжелого спаечного процесса.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображена фиксация сетчатого протеза на уровне I-II крестцового позвонка; на фиг. 2 - спонгиозный винт с зубчатой шайбой общей длиной 40 мм, длиной резьбовой части 16 мм; на фиг. 3 - полное выпадение культи (POP-Q III ст.) после коррекции пролапса тазовых органов с использованием синтетического импланта Prolift total у больной К. по примеру; на фиг. 4 - рентгенограмма больной К. через 12 месяцев после лечения по предлагаемому способу.
Предлагаемый способ хирургического лечения выпадения культи шейки матки или влагалища после перенесенной вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии на фоне хронического периостита осуществляется следующим образом. На первом этапе проводят экстирпацию культи влагалища. Влагалищную часть шейки матки захватывают пулевыми щипцами и оттягивают ко входу во влагалище. В данном случае, как правило, шейка мало подвижна. После того как проведен циркулярный разрез вокруг шейки матки, производят отсепаровку мочевого пузыря от шейки матки. Вскрывают передний и задний свод, шейку матки отсекают со вскрытием брюшной полости. Производят иссечение измененной части сетчатого протезам Prolift total влагалища так, чтобы не было укорочения влагалищной трубки. Далее культи крестцово-маточных связок, брюшину заднего свода подшивают к дистальному отделу сетчатого протеза отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала, другой конец вправляют в брюшную полость. Далее дистальный отдел второго сетчатого протеза фиксируют к передней стенке влагалища вместе с предпузырной фасцией отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала, проксимальный конец данного сетчатого протеза вправляют в брюшную полость. Далее накладывают кисетный шов между листками брюшины и весь сетчатый комплекс погружают в брюшную полость.
На втором этапе проводят лапаротомию по Пфанненштилю. Затем идентифицируют мыс, рассекают брюшину, отводят острым и тупым путем соединительную ткань от мыса и I-II крестцого позвонка. После этого идентифицируют свободный конец сетчатого протеза, который ранее был фиксирован к предпузырной фасции и дополнительно подшивают к куполу влагалища в комплексе с другим протезом. Следующим этапом проксимальный конец протеза, дистальный отдел которого фиксирован к культям крестцово-маточных связок, располагают под зубчатой шайбой, фиксируют на уровне I-II крестцового позвонка спонгиозным винтом и зубчатой шайбой общей длиной 40 мм, с длиной резьбовой части части 16 мм (фиг. 1-2). При этом контролируют степень натяжения влагалища. Затем отдельными швами закрывают брюшину с расположением сетчатого протеза экстраперитониально. После этого осуществляют переднюю кольпоррафию и заднюю кольпоперинеоррафию с леваторопластикой.
Сущность изобретения поясняется следующим примером.
Больная К., 42 лет, поступила с жалобами на ощущение инородного тела в области промежности, дискомфорт при мочеиспускании. Из анамнеза: ампутация матки по поводу множественной миомы матки в 2000 году, коррекция пролапса тазовых органов с использованием синтетического импланта Prolift total в 2010 году; в детстве перенесен травматический периостит костей таза. Ожирение III степени. Менархе в 13 лет, менструации продолжительностью по 5-6 дней, умеренные, безболезненные; менструальный цикл - 26 дней. Хирургическая менопауза с 2000 г. Всего было 2 беременности, которые завершились одними спонтанными родами и абортом без осложнений.
Объективно. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, культя шейки матки расположена за пределами половой щели (POP-Q III ст.), в подслизистом слое определяется деформированный сетчатый протез (фиг. 3).
На первом этапе проводят экстирпацию культи влагалища. Влагалищную часть шейки матки захватывают пулевыми щипцами и оттягивают ко входу во влагалище. В данном случае шейка мало подвижна. После того как проведен циркулярный разрез вокруг шейки матки, производят отсепаровку мочевого пузыря от шейки матки. Вскрывается передний и задний свод, шейка матки отсекается со вскрытием брюшной полости. Производится иссечение измененной части сетчатого протеза Prolift total влагалища так, чтобы не было укорочения влагалищной трубки. Далее культи крестцово-маточных связок, брюшина заднего свода подшиваются к сетчатому протезу отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала, другой конец вправляется в брюшную полость. Далее другой сетчатый протез фиксируется к передней стенке влагалища вместе с предпузырной фасцией отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала, другой конец данного сетчатого протеза вправляется в брюшную полость. Далее накладывается кисетный шов между листками брюшины и весь сетчатый комплекс погружается в брюшную полость. На втором этапе проводят лапаротомию по Пфанненштилю. По вскрытии в брюшной полости - выраженный спаечный процесс. Наблюдаются анатомо-топографические нарушения органов брюшной полости и малого таза. После рассечение спаек и восстановления нормальной анатомии, идентифицируют мыс, рассекают брюшину, отводят острым и тупым путем соединительную ткань от мыса и I-II крестцого позвонка. После этого идентифицируют свободный конец сетчатого протеза, который ранее был фиксирован к предпузырной фасции, дополнительно подшивают к куполу влагалища в комплексе с другим протезом. Следующим этапом свободный конец протеза, который фиксирован к крестцово-маточным связкам, с предварительным расположением сетчатого протеза под зубчатой шайбой фиксируют на уровне I-II крестцового позвонка спонгиозным винтом и зубчатой шайбой общей длиной 40 мм, с длиной резьбовой части части 16 мм. (фиг. 1-2). При этом контролируют степень натяжения влагалища. Затем отдельными швами закрывают брюшину с расположением сетчатого протеза экстраперитониально. После этого осуществляют переднюю кольпоррафию и заднюю кольпоперинеоррафию с леваторопластикой.
В послеоперационном периоде заживление раны первичным натяжением. Больная выписана на 7 сутки. Контрольный осмотр проведен через 12 месяца, проведена рентгенограмма (фиг. 4). Состояние удовлетворительное. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, половая щель сомкнута, при натуживании ощущение стенок влагалища отсутствует. Культя влагалища сохраняет срединное положение, отклонена к крестцу.