СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОССИКУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТИМПАНОПЛАСТИКЕ
METHOD FOR RESTORING OSSICULAR SYSTEM IN TYMPANOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Наиболее часто встречающейся патологией оссикулярной системы при хроническом среднем отите является резорбция длинного отростка наковальни и головки стремени [1]. Восстановление звукопроводящей цепи слуховых косточек (оссикулопластика) в таких случаях, как правило, осуществляется методом интерпозиции между интактным стременем или дугой стремени и неотимпанальным трансплантатом или рукояткой молоточка. При этом в качестве материала могут использоваться как ауто- или аллогенные, так и синтетические материалы.
Для восстановления звукопроводящей цепи ряд авторов используют PORP протез [3]. Протез имеет грибовидную форму - широкое основание продолжающееся штифтом с наличием выемки для головки стремени. Соответственно, штифт с выемкой для головки стремени устанавливается на головку стремени, а широким основанием подводится под барабанную перепонку. В качестве протеза предложено также использование ауто- или аллогенной наковальни [2], при формировании протеза из которой на одной из сторон наковальни формируется выемка для головки стремени. Соответствующей стороной, с выемкой для головки стремени, протез устанавливается на головку стремени, а другой стороной подводится под рукоятку молоточка.
Однако аллогенные материалы имеют высокий шанс резорбции, а одним из недостатков использования синтетических материалов является вероятность экструзии [4].
В связи с этим, наиболее приемлемым материалом для восстановления звукопроводящей системы является аутокость пациента (кортикальный слой височной кости или сохранившееся тело наковальни). Аутокость пациента является легкодоступным, биологически совместимым материалом и позволяет сформировать индивидуально необходимой формы и размера протез.
Наиболее близким решением является способ, состоящий в том, что из кортикального слоя Planum Mastoideum берется необходимых размеров участок кости. Полученный участок кости фиксируется хирургическим зажимом, бором протезу придаются необходимые размеры и форма в виде трапеции. На стороне, обращенной к стремени, бором формируется выемка для головки стремени. На противоположной стороне протеза формируется выемка для рукоятки молоточка. Полученный протез одной стороной (с сформированной выемкой для головки стремени) устанавливают на головку стремени, другую сторону с соответствующей выемкой подводят под рукоятку молоточка [2].
Недостатком данного варианта протеза, по нашему мнению, является недостаточная надежность фиксации протеза, а в случаях деструкции головки стремени отсутствие соответствующей контактирующей поверхности.
Для повышения стабильности положения протеза мы предлагаем формировать его сторону, контактирующую со стременем, так, чтобы она охватывала не только головку стремени, но и верхнюю четверть дуги стремени, а в случае отсутствия головки стремени протез формируют без выемки для головки стремени, а только для верхней четверти дуги стремени, с последующей установкой на сохранную дугу стремени.
Способ осуществляется следующим образом.
После предварительной инфильтрационой анестезии (раствором лидокаина 1-2%), в заушной области производится дугообразный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, отступя 0,5 см от заушной складки. Мягкие ткани отсепаровываются по направлению к наружному слуховому проходу. Производится дугообразный разрез кожи задней стенки слухового прохода от 6-12 часов. Следующим этапом выполняется «освежение» краев перфорации барабанной перепонки. Далее на 6-ти и 12-ти часах, соответственно, от фиброзного кольца производятся продольные разрезы кожи слухового прохода. Формируется меатотимпанальный лоскут.
Производится ревизия всех отделов барабанной полости и цепи слуховых косточек, по необходимости санация. При наличии дефекта длинной ножки наковальни из аутокости пациента (кортикальный слой planum mastoidum или сохранившееся тело наковальни) бором формируется трапециевидной формы протез, высотой около 2,5-3,5 мм. Одна сторона протеза, соответствующая широкому основанию трапеции, имеет плоскую поверхность и подводится под неотимпанальный трансплантат. На противоположной стороне бором формируется ложе для головки стремени и выемка для охвата ¼ дуги стремени, с помощью которых эту сторону протеза фиксируют к стремени (Фиг.1). В случае отсутствия головки стремени ложе формируют только для верхней четверти дуги стремени.
Технический результат изобретения заключается в обеспечении более стабильного положения протеза, большей контактирующей поверхности со стременем как в случае наличия головки и дуги стремени, так и в случае отсутствия головки стремени при сохранной дуге стремени. За счет сформированных выемок для головки и дуги стремени или только для верхней четверти дуги стремени передача колебательных движений на стремя происходит под прямым углом. Данный протез может быть использован для восстановления цепи слуховых косточек при резорбции длинной ножки наковальни и головки стремени при сохранной дуге стремени.
Пример конкретного выполнения.
Пример 1. Бучнева Е.А., 45 лет, история болезни №1858.
Диагноз: Хронический правосторонний гнойный средний отит.
Жалобы: снижение слуха справа, периодические гнойные выделения из правого уха.
Анамнез: болеет с детства. Обострения редкие.
При поступлении:
Нос: носовое дыхание свободное, перегородка носа - по средней линии, раковины не гипертрофированы.
Глотка: небные дужки не гиперемированы, небные миндалины не гипертрофированы, отделяемого в лакунах нет, слизистая задней стенки розовая.
Уши: AD - натянутая часть барабанной перепонки резко втянута, в задневерхнем квадранте слепой ретракционный карман.
Акуметрия от 29.03.13: AD: ШР - 0,5 м, РР - 5 м, R+, F+, W→.
Аудиометрия от 29.03.13 - снижение слуха по смешанному типу справа I-II ст. (Фиг.2).
01.04.13 - хирургическое лечение в условиях стационара - тимпанопластика правого уха. После инфильтрационной анестезии раствором лидокаина 2% - 10,0, по заушной складке справа произведен разрез кожи и подкожной жировой клетчатки, далее мягкие ткани тупо отсепарованы, обнажены: шип генли, planum mastoideum, произведен поперечный разрез кожи задней стенки слухового прохода (от 12 до 6 часов), кнутри от шипа Генли, рана разведена ранорасширителями. Произведены два продольных разреза кожи наружного слухового прохода на 12 и 6 часах, кожа между разрезами отсепарована до фиброзного кольца, меатотимпанальный лоскут с фиброзным кольцом, отсепарован и откинут кпереди. Далее по ходу ретракционного кармана выполнена адитус-антротомия по Штаке. Холестеатомы не обнаружено. При ревизии барабанной полости: устье слуховой трубы и передние отделы мезотимпанума свободные. В задних отделах барабанной полости рубцовая ткань - иссечена, удалена. Цепь слуховых косточек: молоточек сохранен, длинная ножка наковальни отсутствует, стремя интактно, подвижно. Передача на круглое окно сохранена. Из тела наковальни сформирован протез (для головки и дуги стремени сформированы ложа). Дефект барабанной перепонки восстановлен аутохрящем с надхрящницей, уложенным на протез. Слух - ШР 3 м, РР до 6 м.
Повторный осмотр 10.06.2013 г. Активных жалоб не предъявляет. Объективно AD - неотимпанальная мембрана розового цвета, проба Тойнби, Вальсальвы положительны. Акуметрия справа: ШР - 5 м, PP - 6 м (Фиг.3).
Пример 2. Азаров С.Е., история болезни №2346
Диагноз основной: Хронический двусторонний гнойный средний отит.
Жалобы: снижение слуха с двух сторон, периодические слизисто-гнойные выделения из ушей.
Анамнез: Болеет с детства. Лечился консервативно.
При поступлении:
Нос: носовое дыхание свободное, перегородка носа - в хрящевом отделе слева искривление в виде гребня, раковины не гипертрофированы.
Глотка: небные дужки не гиперемированы, небные миндалины не гипертрофированы, отделяемого в лакунах нет, слизистая задней стенки розовая.
Уши: AD - область сосцевидного отростка не изменена, при пальпации и перкуссии безболезненная. Кожа наружного слухового прохода без особенностей, слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка: дефект задних отделов натянутой части, передние отделы рубцово изменены, в задних отделах ненатянутой части стабильный ретракционный карман. Отделяемого нет. Слуховая труба проходима.
W →←, R-, F-. ШР - ad concha; РР - 6 м.
AS - область сосцевидного отростка не изменена, перкуссия и пальпация безболезненны. Наружный слуховой проход широкий, свободный, кожа без особенностей. Барабанная перепонка: субтотальный дефект натянутой части, отделяемого нет. Слуховая труба проходима. R-, F-, ШР - 0 м, PP - 5 м.
Аудиометрия от 11.06.13. - Хроническая двусторонняя кондуктивная тугоухость II ст.
14.06.13 хирургическое лечение в условиях стационара - тимпанопластика правого уха.
После инфильтрационной анестезии раствором лидокаина 2% - 10.0, по заушной складке справа, произведен разрез кожи и подкожной жировой клетчатки, далее мягкие ткани тупо отсепарованы, обнажены: шип Генли, Planum mastoideum. Далее произведен поперечный разрез кожи задней стенки слухового прохода (от 12 до 6 часов), кнутри от шипа Генли, рана разведена ранорасширителями. Края перфорации освежены. Произведены 2 продольных разреза кожи наружного слухового прохода на 12 и 6 часах, кожа между разрезами отсепарована до фиброзного кольца, меатотимпанальный лоскут, с фиброзным кольцом, отсепарован и откинут кпереди.
При ревизии барабанной полости: устье слуховой трубы и передние отделы мезотимпанума свободные. Слизистая в передних отделах не изменена, в задних отделах - мукозит 2 ст. Цепь слуховых косточек: тугоподвижность молоточка, длинная ножка наковальни отсутствует, стремя окутано тимпаносклеротическими бляшками, последние иссечены - стремя мобилизовано, передача на круглое окно восстановлена. Холестеатомы не обнаружено. Из кортикального слоя височной кости сформирован протез (на стороне фиксации к стремени бором сформировано ложе для головки и дуги стремени). Дефект барабанной перепонки восстановлен комбинированным аутонадхрящнично-хрящевым трансплантатом, уложенным на протез. Слух улучшился: ШР - 4 м., РР - 5 м. Меатотимпанальный лоскут уложен на место. Полоски перчаточной резины, тампонада слухового прохода тампонами спонгостан. Послеоперационная рана заушной области ушита. Наружная повязка. Операция прошла без осложнений. Лицо симметричное, нистагма нет. В удовлетворительном состоянии доставлен в палату.
Литература
1. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха: в 4 т./ пер. с англ. А.В. Давыдова; под ред. А.В. Старохи. - Томск: Сибирск. гос. мед. Ун-т, 2004. - Т.1. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. - 273-275 с.
2. Austin D.F. Ossicular reconstruction. // Arch Otolaryngol. - 1971. - Vol.94. - P.525-535.
3. PORP vs. TORP: a meta-analysis. / H. Yu [et al] //Arch Otorhinolaryngol. - 2013 Vol.270, №12. - P.3005-17. PORP vs. TORP: a meta-analysis.
4. Rex S. Haberman II, M.D. Middle ear and mastoid surgery. - New York: Thieme. - 2004. - P.152-158.