Как упростить режим терапии бронхиальной астмы и улучшить контроль?

Бронхиальная астма

Как упростить режим терапии бронхиальной астмы и улучшить контроль?

Н.М. Ненашева

Одной из сложных задач в реальной клинической практике на современном этапе остается достижение контроля бронхиальной астмы (БА). К основным причинам отсутствия контроля БА относятся недостаточная приверженность пациентов назначенной терапии и неправильная техника ингаляции. В статье обсуждаются современные возможности базисной терапии БА, позволяющие улучшить комплаенс и достичь контроля заболевания. Ключевые слова: бронхиальная астма, контроль, приверженность терапии, базисная терапия, вилантерол/флу-тиказона фуроат.

Бронхиальная астма (БА) - одно из самых распространенных хронических заболеваний человека, поражающее детей, подростков, взрослых и пожилых лиц и существенно нарушающее качество жизни больных. Только по данным официальной статистики (Министерство здравоохранения РФ), в 2017 г. в нашей стране насчитывалось 1 млн. 538 тыс. больных БА, при этом их количество ежегодно возрастает в среднем на 7%. По данным эпидемиологических исследований, в России распространенность БА среди детей составляет от 5,6 до 12,1%, а среди взрослых - 5,6-7,3%, это приблизительно 11 млн. человек в пересчете на численность взрослого и детского населения РФ в 2017 г. [1, 2].

Даже по данным официальной статистики за последние 15-20 лет заболеваемость БА среди населения России возросла более чем в 3 раза.

Длительные цели терапии БА заключаются в достижении контроля симптомов и поддержании нормального уровня активности пациента, а также в минимизации риска развития обострений, фиксированной обструкции бронхов и возникновения побочных эффектов лекарственных препаратов [3, 4]. Несмотря на то что за последние годы увеличилась доля пациентов с контролируемым течением БА, по-прежнему существенной является доля больных с неконтролируемым течением заболевания, а стало быть, с высоким риском развития обострений, госпита-

I Наталья Михайловна Ненашева - докт. мед. наук, профессор кафедры клинической аллергологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" МЗ РФ, Москва. Контактная информация: 1444031@gmail.com

лизаций и низким качеством жизни. Результаты отечественных исследований свидетельствуют о том, что по крайней мере у 42% пациентов имеет место неконтролируемое течение БА [5].

Основные причины отсутствия контроля БА

Среди основных причин отсутствия контроля БА прежде всего следует назвать недостаточную приверженность пациентов назначенному лечению и неправильную технику ингаляции. Эти причины должны быть рассмотрены в первую очередь у пациентов с неконтролируемыми симптомами БА. Термин "приверженность", который часто используют наравне с термином "комплаенс" , в медицине означает степень следования пациента предписанному лечению. Приверженный лечению пациент вовремя и правильно принимает лекарство; принимает препарат в полной рекомендуемой ему дозе; соблюдает рекомендуемый образ жизни и диету; сохраняет психологическое равновесие и веру в успех терапии. Неприверженный пациент нарушает предписанный ему режим лечения, в большинстве случаев не осознавая, к каким последствиям это может привести.

При БА приверженность лечению оценивают по использованию длительной контролирующей терапии - ингаляционных глюкокортикостерои-дов (ИГКС), антилейкотриеновых препаратов, комбинаций ИГКС + длительнодействующие Р2-агонисты (ДДБА) или ИГКС + антилейко-триеновые препараты. При легкой/средне-тяжелой контролируемой атопической БА актуальна проблема приверженности строгому ре-

жиму аллергенспецифической иммунотерапии. Плохая приверженность при БА означает недостаточное применение базисных препаратов и, напротив, избыточное использование "скоропо-мощных" препаратов - короткодействующих Р2-агонистов [6].

К факторам, снижающим приверженность больных БА лечению, относят сложный режим дозирования, побочные действия лекарств, отсроченный эффект препаратов, наличие сопутствующих заболеваний, возраст пациента и стоимость лекарственных средств. Прогнозировать плохую приверженность сложно, потому как нет типичного неприверженного пациента. Низкая приверженность обычно формируется в результате многих факторов, в том числе внешних, не связанных с больным [7]. Оптимальные методы выявления низкой приверженности лечению -это наблюдение за больным, оценка контроля БА, правильно сформулированные вопросы о применении препаратов базисной терапии БА и их проверка (дата назначения, срок годности, счетчик доз).

Информирование и обучение пациента, партнерские отношения с больным касательно лечения БА, а также простой режим терапии, позволяющий применять препараты для контроля симптомов БА 1 раз в день, или режим единого ингалятора - залог оптимальной приверженности лечению БА. Следует отметить, что большинство пациентов с БА и хронической обструктив-ной болезнью легких (ХОБЛ) предпочитают однократный прием препаратов в течение суток. На рис. 1 представлены результаты интернет-опроса японских пациентов, страдающих БА и ХОБЛ, о предпочтительной частоте приема препаратов для контроля заболеваний [8].

Вилантерол/флутиказона фуроат: приверженность терапии и достижение контроля БА

Абсолютное большинство комбинированных препаратов ИГКС + ДДБА рекомендуют применять для контроля симптомов 2 раза в день, однако появление ультрадлительнодействующих Р2-агонистов, а также молекул ИГКС, эффективных на протяжении 24 ч, в частности флути-казона фуроата (ФФ), позволило создать уникальный комбинированный препарат для однократного применения в день - вилантерол (ВИ)/ФФ (Релвар Эллипта). По сравнению с флутиказона пропионатом ФФ имеет более длительную продолжительность действия, большую аффинность к рецепторам и большую эффективность на уровне дыхательных путей, что позволяет использовать его 1 раз в день для

15,8%

0,9%

1 раз в день  2 раза в день

83,2% 3 раза в день и более

Рис. 1. Предпочитаемая пациентами частота приема лекарственных препаратов для лечения БА и ХОБЛ (адаптировано из [8]).

контроля БА [9, 10]. Вилантерола терфинатат -это ДДБА, применяемый 1 раз в день. По сравнению с салметеролом ВИ обладает более быстрым началом и большей продолжительностью действия с гораздо более высокой селективностью в отношении Р2-адренорецепторов [11]. Упрощая режим дозирования для пациента, ВИ/ФФ может повысить приверженность лечению и, таким образом, более качественно контролировать симптомы БА [12].

В недавно опубликованном ретроспективном исследовании сравнивали приверженность пациентов лечению, постоянство применения и соотношение контролирующих и облегчающих симптомы препаратов у больных БА, начавших терапию ВИ/ФФ и будесонидом (БУД)/формоте-ролом (ФОР) [13]. Эффективность этих препаратов хорошо известна и доказана в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях, однако уровень приверженности лечению ими в реальной клинической практике остается неизвестным. Все пациенты, включенные в это исследование, начали прием ВИ/ФФ 25/100 мг или БУД/ФОР 160/4,5 мг в период с 1 января 2014 г. по 30 июня 2016 г. Индексная дата была определена как дата первой реализации рецепта для любого лечения.

Для включения в исследование пациенты должны были соответствовать следующим критериям: возраст 18 лет и старше, диагноз БА и лечение в течение не менее 12 мес до индексной даты и не менее 3 мес после индексной даты, максимум до 12 мес. В каждую группу было отобрано 1725 пациентов. У пациентов, начавших лечение ВИ/ФФ, средняя доля дней, покрытых препаратом, т.е. когда препарат был у них на руках и по расчетам доз они могли принимать его как предписано, была значительно выше (р < 0,001). Риск прекращения лечения у этих пациентов был на 26% ниже (скорректированное отноше-

70

ВИ/ФФ

(п = 997)_

Рис. 2. Сравнение уровня контроля БА у пациентов, принимавших ВИ/ФФ (Релвар Эллипта), и у пациентов, принимавших другие ИГКС + ДДБА, через 24 нед терапии (адаптировано из [14]). Ответ на лечение определялся как достижение у пациента общего балла по ACT >20 или увеличение показателя по АСТ >3 баллов от исходного (АСТ - Asthma Control Test (тест по контролю БА)).

ние шансов (ОШ) 0,74; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,60-0,79), а шансы иметь соотношение между контролирующими и облегчающими симптомы препаратами >0,50 - больше на 36% (скорректированное ОШ 1,36; 95% ДИ 1,23-1,50), чем в группе БУД/ФОР.

Авторы сделали вывод, что пациенты, начинавшие прием ВИ/ФФ 1 раз в день, с большей вероятностью оказывались приверженными лечению, имели соотношение между контролирующими и облегчающими симптомы препаратами, превышающее или равное 0,5, и с меньшей вероятностью прекращали терапию в сравнении с пациентами, начинавшими прием БУД/ФОР 2 раза в день [13].

Результаты Солфордского исследования помогли достоверно оценить потенциал комбинации ВИ/ФФ, применяемой 1 раз в день, так как были получены в популяции пациентов с БА, наиболее полно представляющей повседневную клиническую практику в связи с минимальными критериями исключения и возможностью сбора информации при помощи электронных медицинских карт в условиях реальной клинической практики [14]. В этом исследовании изучали эффективность в достижении контроля и безопасность препарата Релвар Эллипта в сравнении со стандартной поддерживающей терапией БА. Всего в исследование вошло 4233 пациента с БА, наблюдавшихся в клиниках общей практики Солфорда и Южного Манчестера (Великобритания). Выявлено, что в крупной разнородной популяции больных БА лечение комбинацией

ВИ/ФФ (22/92 мкг 1 раз в день или 22/184 мкг 1 раз в день) в порошковом ингаляторе Эллипта обеспечивало лучший контроль заболевания, чем терапия другими ИГКС + ДДБА, назначаемая и изменяемая по усмотрению врача (рис. 2) [14]. В результате терапии ВИ/ФФ на 25% больше пациентов достигли или улучшили контроль БА в сравнении с терапией другими комбинированными препаратами, при этом шанс достижения контроля при терапии ВИ/ФФ оказался практически в 2 раза выше. Уровень контроля БА в группе ВИ/ФФ стабильно поддерживался на протяжении 12 мес.

Примечательно, что в исследовании не было получено каких-либо новых предупреждений по безопасности. Исследование проводилось в повседневной клинической практике с минимальным вмешательством в жизнь пациентов, но все основные серьезные нежелательные явления учитывались и оказались одинаковыми по частоте в обеих группах лечения. Общая частота развития пневмоний была низкой. В 21 случае пневмония развилась при приеме ВИ/ФФ и в 21 случае - при терапии другими ИГКС + ДДБА или ИГКС. Таким образом, ВИ/ФФ наряду с эффективностью обладает хорошим профилем безопасности.

При подробном анализе PRO (patient-reported outcome - конечные точки, связанные с пациентом), которые измеряли с использованием АСТ (Asthma Control Test - тест по контролю БА), AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire -стандартизированный опросник качества жизни при БА), с проведением оценки трудовой продуктивности и ухудшения активности при БА по EQ-5D-3L (European Quality of Life 5 Dimensions 3 Level Version - Европейский опросник по оценке качества жизни) в течение 12-месячного периода Солфордского исследования, было выявлено, что у пациентов, получавших ВИ/ФФ, имелась большая вероятность улучшения качества жизни по общему баллу AQLQ (S) и по отдельным доменам AQLQ на 52-й неделе в сравнении с больными, получавшими другие ИГКС + ДДБА или ИГКС (p < 0,001) [15]. На фоне терапии ВИ/ФФ у пациентов отмечалось менее выраженное нарушение общей трудоспособности и активности из-за БА (р < 0,001) и наблюдались более значительные изменения по визуальной аналоговой шкале EQ (p = 0,007) в сравнении с терапией другими ИГКС + ДДБА или ИГКС на 52-й неделе лечения [15].

Таким образом, достижение контроля БА более вероятно при назначении ВИ/ФФ 1 раз в день. У пациентов, перешедших на прием ВИ/ФФ, шансы на достижение контроля БА

были в 2 раза выше, чем при терапии другими ИГКС + ДДБА или ИГКС.

Можно предположить несколько составляющих успеха терапии ВИ/ФФ: это инновационные молекулы, входящие в состав препарата, повышение приверженности лечению вследствие однократного применения препарата и удобство устройства доставки. Эллипта относится к интуитивно понятным ингаляторам, правила пользования которыми очевидны, стоит только их взять в руки. Так, 95% пациентов с БА использовали ингалятор Эллипта правильно после первой демонстрации корректного применения ингалятора, и им не потребовалось в дальнейшем дополнительных инструкций, 4% пациентов смогли применять ингалятор правильно после одной дополнительной инструкции, и только для 1% пациентов ингалятор оказался сложным в применении [16]. Простой режим терапии, свойства молекул в составе препарата и интуитивно понятный ингалятор способствуют приверженности лечению и являются залогом успеха контролирующей терапии БА.

Список литературы

1. Российское респираторное общество; Педиатрическое респираторное общество; Федерация педиатров стран СНГ. Национальная программа. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. 5-е изд., перераб. и доп. М., 2017. 161 с.

2. Chuchalin A, Khaltaev N, Antonov N, Galkin DV, Manak-ov LG, Antonini P, Murphy M, Solodovnikov AG, Bousquet J, Pereira MH, Demko IV. Chronic respiratory diseases and risk fac-tors in 12 regions of the Russian Federation. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2014 Sep;9:963-74.

3. Российское респираторное общество; Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. 2018. Доступно по: http://spulmo. ru/obshchestvo/news/news-812/ Ссылка активна на 18.09.2019.

4. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2019. Available from: https://ginasthma.org/gina-reports/ Accessed 2019 Sep 18.

5. Архипов В.В., Григорьева Е.В., Гавришина Е.В. Контроль над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА. Пульмонология 2011;6:87-93.

6. Ненашева Н.М. Приверженность лечению больных бронхиальной астмой и возможные стратегии ее повышения. Практическая пульмонология 2014;4:2-9.

7. McQuaid EL. Barriers to medication adherence in asthma: the importance of culture and context. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2018 Jul;121(1):37-42.

8. Tamura G, Ohta K. Adherence to treatment by patients with asthma or COPD: comparison between inhaled drugs and transdermal patch. Respiratory Medicine 2007 Sep;101(9):1895-902.

9. Valotis A, Hogger P. Human receptor kinetics and lung tissue retention of the enhanced-affinity glucocorticoid fluticasone furoate. Respiratory Research 2007 Jul;8:54.

10. Rossios C, To Y, To M, Ito M, Barnes PJ, Adcock IM, Johnson M, Ito K. Long-acting fluticasone furoate has a superior pharmacological profile to fluticasone propionate in human respiratory cells. European Journal of Pharmacology 2011 Nov;670(1):244-51.

11. Cazzola M, Page CP, Rogliani P, Matera MG. P2-agonist therapy in lung disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2013 Apr;187(7):690-6.

12. Allen A, Schenkenberger I, Trivedi R, Cole J, Hicks W, Gul N, Jacques L. Inhaled fluticasone furoate/vilanterol does not affect hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in adolescent and adult asthma: randomised, double-blind, placebo-controlled study. The Clinical Respiratory Journal 2013 0ct;7(4):397-406.

13. Stanford RH, Averell C, Parker ED, Blauer-Peterson C, Re-insch TK, Buikema AR. Assessment of adherence and asthma medication ratio for a once-daily and twice-daily inhaled corticosteroid/long-acting в-agonist for asthma. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In Practice 2019 May-Jun;7(5):1488-96.e7.

14. Woodcock A, Vestbo J, Bakerly ND, New J, Gibson JM, McCorkindale S, Jones R, Collier S, Lay-Flurrie J, Frith L, Jacques L, Fletcher JL, Harvey C, Svedsater H, Leather D; Sal-ford Lung Study Investigators. Effectiveness of fluticasone furoate plus vilanterol on asthma control in clinical practice: an open-label, parallel group, randomised controlled trial. The Lancet 2017 Nov;390(10109):2247-55.

15. Svedsater H, Jones R, Bosanquet N, Jacques L, Lay-Flurrie J, Leather DA, Vestbo J, Collier S, Woodcock A. Patient-reported outcomes with initiation of fluticasone furoate/vilanter-ol versus continuing usual care in the Asthma Salford Lung Study. Respiratory Medicine 2018 Aug;141:198-206.

16. Svedsater H, Jacques L, Goldfrad C, Bleecker E. Ease of use of the ELLIPTA dry powder inhaler: data from three randomised controlled trials in patients with asthma. NPJ Primary Care Respiratory Medicine 2014 Jun;24:14019.

How to Simplify Treatment Regimen of Asthma and Improve Control?

N.M. Nenasheva

One of the challenges in clinical practice remains achieving asthma control. The main reasons for the lack of asthma control include poor compliance with prescribed therapy and incorrect inhalation technique. The article discusses the modern possibilities of basic treatment of asthma that can improve compliance and achieve disease control.

Key words: asthma, control, compliance with therapy, basic therapy, vilanterol/fluticasone furoate.