Способ оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у раненых и тяжелопострадавших
METHOD OF TAKING RISK ASSESSMENT OF DEVELOPMENT OF VENOUS THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN WOUNDED AND INJURED PEOPLE

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике развития венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии при травмах и ранениях.
Данные литературы свидетельствуют о том, что прогнозирование и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у раненых и пострадавших с политравмой является сложной междисциплинарной проблемой стационаров мирного и военного времени.
Несмотря на значительный прогресс в диагностике, профилактике и лечении острых венозных тромбозов и тромбоэмболий легочной артерии, венозные тромбоэмболические осложнения при травмах и ранениях до сих пор остаются нерешенной проблемой и являются одной из основных причин летальных исходов (Савельев B.C. с соавт., 2001; Андрияшкин В.В. 2010; Кириенко А.И. с соавт., 2014; Anderson F.A. et al., 1992; Bounameaux H., Reber-Wasem M., 1997; Nathens A.B. et al., 2007; Turpie A.G., 2012; Van Gent J. - M., Bandle J., 2014). Частота возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пострадавших с политравмой колеблется от 55% до 90%, из них в 2-10% случаев развивается тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (Веденский А.Н. с соавт., 1999; Гологорский В.А. с соавт., 2001, Зубарев П.Н., Котив Б.Н., 2002; Шевченко Ю.Л. с соавт, 2005; Anderson FA. et al., 1992; Stawicki S.P. et al., 2005; Nathens A.B. et al., 2007; Gogarten W. et al., 2010; Kim J.Y.S., Khavanin N., Rambachan A., 2015).
Весомый вклад в разработку проблемы острых венозных тромбозов (ОВТ) и тромбоэмболии легочной артерии внесли ряд отечественных ученых Савельев B.C., Кириенко. А.И., Андрияшкин В.В., Шевченко Ю.Л., Веденский А.Н., Покровский А.В., Стойко Ю.М., Сорока В.В., Ханевич М.Д., Хубулава Г.Г., Воробьева Н.А., Асамов Р.Э., Баешко А.А., Гологорский В.А., Золотухин И.А., Гордеев Н.А., Затевахин И.И., Карпенко А.А., Харченко В.П., Самохвалов И.М. и зарубежных ученых Bone R.C., Haut E.R., Раре Н.С., М.М. Samama., Bounameaux Н., Holley А.В., Buckenmaier С.С, Spencer F.C., Knudson М.М., Geerts W.H., Rogers F.B., Wells P.S., Anderson D.R.
Определенное влияние оказали работы, выполненные Савельевым B.C. (2001, 2013), Кириенко А.И. (2001, 2003, 2014), Шевченко Ю.Л. (2004, 2013), Андрияшкиным В.В. (2010), Баешко А.А. (2004), Гордеевым Н.А. (2008), Немченко Н.С.(2008), Затевахиным И.И (2008), Копёнкиным С.С. (2010), Стойко Ю.М. (2002, 2007, 2013), М.М. Samama (1999); Wells P.S. (2005), Torbicki A. (2008), Sugerman H.J. (2011) и другими авторами. В них раскрыты особенности венозных тромбозов и ТЭЛА у различных категорий больных хирургического профиля, акцентирована роль в различных стационарах, разработаны прогностические, диагностические и лечебно-тактические подходы к повышению эффективности медицинской помощи больным в условиях специализированных хирургических стационаров.
В последние годы проблема тромбоэмболических осложнений активно изучается представителями различных хирургических направлений и школ, возглавляемых ведущими флебологами страны. Однако большинство исследований рассматривают проблему ОВТ и ТЭЛА с позиций узкоспециализированного стационара без учета патогенеза травматической болезни, развивающейся у пострадавших с политравмой, что свидетельствует о недостаточной разработанности темы исследования.
Несмотря на важность проблемы венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с политравмой и тяжелораненых, неудовлетворительные результаты профилактики ОВТ и высокую частоту развития осложнений, на сегодняшний день отсутствуют единые подходы к прогнозированию развития венозных тромбоэмболических осложнений, данные вопросы требуют дальнейшего исследования и комплексного решения. Согласно данным отечественной и мировой литературы не существует единой системы профилактики ТГВ и ТЭЛА у пострадавших с политравмой (Покровский А.В., Сапелкин С.В. 2004; Стойко Ю.М., Замятин М.Н., 2007; Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010; Петров А.Н. с соавт., 2014).
Проблема ОВТ при политравме актуальна для многих стационаров, а ТЭЛА занимает не последнее место в причинах смерти у данного контингента стационарных больных (Покровский А.В., Сапелкин С.В., 2004; Бунин Ю.А., 2005; Гуманенко Е.К. и Козлов В.К., 2008; Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010; Петров А.Н. с соавт., 2011; Lind В. et al., 1991; Zimmerman J., Wagner D., 2000).
На ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов в 2000 году (European Society of Cardiology, ESC) были представлены новые рекомендации ESC по диагностике ТЭЛА, с разделением больных на группы высокого и невысокого риска, с выделением среди последних подгрупп умеренного и низкого риска. Высоким риском считается риск ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после ТЭЛА), превышающий 15%; умеренным - до 15%; низким - менее 1%. Для определения риска ТЭЛА ESC рекомендует ориентироваться на три группы маркеров - клинические маркеры, маркеры дисфункции эндолелия и маркеры повреждения миокарда. Исходя из степени риска летального исхода определяется место и объем лечебной тактики (Segal J.B. et al., 2007).
Зарубежными авторами было предложены несколько шкал вероятности развития ТЭЛА, согласно данным клинического обследования (Wells P.S., 1995; Wells P.S. et al., 2001). Одной из первых и широко применяемых была шкала, предложенная в 2001 году M.W. Roges и P.S. Wells. Получив данные и проведя суммирование показателей, врач может с определенной долей вероятности заподозрить ТЭЛА у пациента. В последние годы в Европе широко используется Женевская шкала (Le Gal et al., 2006). По сообщению специалистов госпиталя Ланкастера (Lancaster General Hospital, USA), они длительное время используют шкалу выявления рисков развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у травматологических больных (Trauma Embolic Scoring System (TESS)) с определением последующей тактики с включением мероприятий по хирургической профилактике (Roger F.B. et al., 2012). В последний год появились работы по оценке риска развития ОВТ обусловленные наличием фоновых заболеваний и возрастом пациентов (Раре et al., 2015).
Во всем мире происходит стремление к снижению значимости субъективных факторов в выборе оптимальной лечебной тактики и формированию целого направления исследований по объективизации в диагностике, профилактике и лечению различных патологий, в том числе ОВТ (Савельев B.C., 1990; Воробьева Н.А. с соавт., 2010, Петров А.Н. с соавт., 2013; Tapson V.F., 2008, Раре et al., 2015).
1
2
3
1
2
3
Известен способ прогнозирования развития тромбоэмболических осложнений при переломах длинных трубчатых костей, включающий определение Международного нормализованного отношения и параметров микроциркуляции, в котором дополнительно в сыворотке крови больных определяют уровень D-димера, показатель шунтирования и максимальную амплитуду дыхательного компонента, рассчитывают их относительные величины по отношению к средним значениям у здоровых лиц и вычисляют коэффициент K по формуле K=Р⋅Р⋅Р, где P - величина относительного уровня MHO; Р - величина относительного содержания D-димера; Р - относительная величина произведения показателя шунтирования и максимальной амплитуды дыхательного компонента, и при значении коэффициента больше 1,59±0,09 прогнозируют развитие тромбоэмболических осложнений (патент РФ на изобретение №2432573, G01N 33/48, А61В 8/04, опубл. 27.10.2011). Недостатком указанного способа является малый набор параметров, по которому определяют оценку развития осложнений. А так же важно отметить, что при травмах и ранениях всегда повышается уровень D-димера и предложенный алгоритм не может быть использован.
В нашей повседневной практике мы постоянно применяем балльную систему оценки, так для оценки тяжести повреждений используется шкала ВПХ-П, а для оценки тяжести состояния пострадавших и раненых при поступлении в лечебное учреждение используем шкалу ВПХ-СП. В ходе оказания помощи необходимо объективизировать состояние пациента, для этого необходимо применять шкалы оценки состояния пострадавших ВГТХ-СГ и ВГГХ-СС. Так первая шкала предназначена для использования в травмацентрах 2-го уровня, а вторая - в травмацентрах 1-го уровня. Количественная оценка границ традиционных качественных понятий при характеристике состояния раненых и пострадавших в динамике ТБ и позволяет определить вероятность развития осложнения и летальность. Но при этом нет точного определения причины возможных осложнений и не позволяет дать рекомендации по конкретным профилактическим мероприятиям.
Известен способ оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у раненых и тяжелопострадавших, включающий сбор и оценку данных анамнеза, оценку тяжести повреждений по шкале ВПХ-МТ, оценку тяжести состояния по шкале ВПХ-СП, суммирование полученных балльных значений (Петров А.Н. Современные принципы компрессионной терапии у пострадавших с политравмой в отделении реанимации и интенсивной терапии. Медицинский вестник МВД №4 (77) 2015, стр. 22-26, табл. 3). Недостатком данного способа является учет воздействия незначимых параметров, таких как черепно-мозговые травмы.
В основу изобретения положена задача создания более точного способа оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у раненых и тяжелопострадавших, что обеспечивалось бы учетом наибольшего количества параметров, характеризующих состояние пациента.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у раненых и тяжелопострадавших, включающем сбор и оценку данных анамнеза, оценку тяжести повреждений по шкале ВПХ-МТ, оценку тяжести состояния по шкале ВПХ-СП, дополнительно определяют оценку тяжести повреждения нижних конечностей при сочетании переломов костей конечностей и таза и добавляют к полученной ранее оценке 9 баллов, затем определяют оценку синдрома системного воспалительного ответа и при отсутствии вышеуказанного синдрома добавляют в оценку 0 баллов, при наличии этого синдрома добавляют в оценку 6 баллов, а при наличии тяжелого сепсиса и септического шока добавляют 6 баллов; затем оценивают риск развития острого венозного тромбоза перед оперативным вмешательством и при низком риске добавляют 3 балла, при среднем риске добавляют 6 баллов, а при высоком риске добавляют 9 баллов; затем оценивают длительность постельного режима и при 3 и менее сутках добавляют 0 баллов, а при более 3 сутках добавляют 5 баллов; затем оценивают наличие клинических признаков тромбоза вен конечностей и при отсутствии признаков добавляют 0 баллов, а при наличии - 5 баллов; затем оценивают наличие признаков тромбоэмболии легочной артерии и при отсутствии признаков добавляют 0 баллов, а при наличии - 12 баллов; затем оценивают полноценность профилактики острого венозного тромбоза и при отсутствии профилактики добавляют 0 баллов, а при наличии - 12 баллов; затем оценивают наличие нарушений в системе гемостаза и при отсутствии нарушений добавляют 0 баллов, а при наличии - 4 балла; затем оценивают риск развития острого венозного тромбоза и при сумме баллов до 31 балла риск низкий, средний риск развития острого венозного тромбоза - при сумме в диапазоне от 32 до 58 баллов, а при сумме более 58 баллов риск развития осложнений высокий.
Для объективизации показаний к применению профилактических мероприятий у пострадавших в специализированном многопрофильном лечебном учреждении мирного времени нами была разработана специальная шкала. Для решения задачи оценки риска развития ВТЭО, а вследствие этого и выбора необходимой хирургической тактики, был использован следующий способ выборки показателей, который включал ряд шагов.
1. Формирование группы пострадавших с тяжелой травмой с высоким риском ВТЭО, которая включала пострадавших, у которых развились ОВТ и ТЭЛА (анализ историй болезни ретроспективного массива (массив №1)).
2. Выбор показателей (критериев) отклика (вероятность развития острого венозного тромбоза и непосредственно тромбоэмболии легочной артерии).
3. Отбор различных показателей, характеризующих тяжесть произошедших изменений, которые развивались при травме и в последующем периоде (морфологических и функциональных показателей, наиболее информативных для выбора реаниматологической и хирургической тактики), изменение которых оказывало влияние на отклики.
4. Исследование отобранных показателей в совокупности, то есть изучение корреляционной матрицы, выделение корреляционных плеяд, проведение факторного анализа. Исключение тех показателей, которые почти полностью определяются остальными или входят в соответствующие разделы других шкал.
5. Построение линейной шкалы с помощью модели многомерной линейной регрессии. Определение коэффициентов регрессии.
6. Ранжирование показателей и определение балльной градации каждого из них и шкалы в целом.
С целью упрощения практического использования шкалы полученные коэффициенты были преобразованы в целые числа округлением до 1,0 и умножением на 33 и вычитанием 1, что позволило существенно упростить шкалу для ее практического использования.
Таким образом, были отобраны и градированы 11 показателей, на основании которых создана шкала прогноза риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у тяжелораненых и пострадавших для определения дифференцированной профилактики и лечебной тактики - ВПХ-ПТ. Аббревиатура шкалы означает: военно-полевая хирургия - профилактика тромбозов (таблица 1).
Вероятность риска развития ОВТ оценивалась по сумме баллов: низкий риск тромбозов - при сумме баллов до 31 балла, средний риск находился в диапазоне от 32 до 58 баллов, при сумме более 58 баллов - риск развития ВТЭО оценивался как высокий.
Шкала применялась только у пострадавших проспективного массива. Балльные показатели первой части шкалы не менялись в динамике лечебного процесса, показатели же второй части изменялись в динамике нахождения пострадавшего в стационаре. При суммировании показателей шкалы были выделены три группы пациентов: с низким риском ВТЭО (вероятность развития осложнения составляла 5,0%), средним (вероятность развития осложнения составляла 20,0%) и высоким риском (вероятность ВТЭО достигала 75,0%), что соответствует данным Российских клинических рекомендаций.
Все пострадавшие с сочетанной скелетной травмой проспективного массива при поступлении в ОРИТ оценивались как пациенты с высоким риском развития ОВТ, в ходе дальнейшего лечения (3-8 сутки) или при переводе на профильные отделения у 86,5% пострадавших сохранялся высокий риск ОВТ, а у 10,1% пострадавших риск оценен как средний, за исключением умерших в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (3,4%).
Проверка надежности объективной методики определения риска ВТЭО в специализированных многопрофильных стационарах по шкале ВПХ-ПТ осуществлялась на основании лечебно-диагностического алгоритма в травмоцентре 1 уровня. При этом в зависимости риска развития ОВТ принималось решение о методе профилактики ТЭЛА, коррекции проводимой антикоагулянтной терапии и срочности требуемых операций.
Широкое внедрение в повседневную практику медицинских учреждений мирного и военного времени дифференцированного подхода к лечению сочетанных травм и тяжелых ранений с использованием объективных критериев балльной оценки способствует улучшению результатов лечения раненых и пострадавших - снижению летальности, уменьшению частоты развития осложнений, сокращению сроков лечения.
Примечание: * - варикозное расширение вен н/конечностей или варикоз матки, инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность, беременность, прием гормональных препаратов, гормональная заместительная терапия, менопауза, тромбофилии, тромбоцитопении, нефротический синдром, онкологические заболевания, постельный режим (более 3 суток), гемипарезы, гемиплегии.
** - дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, лейденская мутация фактора свертывания крови V, повышение уровня фактора свертывания крови VIII, мутация протромбина g20210a, гипергомоцистеинемия. (Национальные рек-ции) - В основу 6 и 11 пунктов легли Российские национальные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2012, 2015 гг.).
Применение данной шкалы актуально при рассмотрении вопроса профилактики ВТЭО у раненых с этапа квалифицированной (при вынужденной задержке эвакуации) и специализированной помощи, особенно при этапном оказании медицинской помощи в условии современных военных конфликтов. При высоком риске ВТЭО пострадавший получал весь комплекс мероприятий по профилактике ОВТ, включающий консервативную терапию, компрессионный трикотаж, включая перемежающуюся пневмокомпрессию, методы хирургической профилактики, при необходимости. Также необходимо сказать о целевом выделении группы с высоким риском ОВТ для динамического ультразвукового мониторинга состояния венозной системы конечностей и таза. Таким пострадавшим нами выполнялись многократные ультразвуковые методы исследования в клинике в течение всего периода нахождения пострадавшего в стационаре.
Наиболее часто нами применялась шкала ВПХ-ПТ в варианте двукратного (35,5%) и трехкратного использования (39,5%); однократно оценка риска ВТЭО производилась в 16,1%, четыре и более раз - в 8,9% в течение всего периода нахождения пострадавших в нашей клинике.
Операционные характеристики разработанного алгоритма ВПХ-ПТ представлены в таблице 2, из которой видно, что специфичность (точность прогноза развития ВТЭО при неадекватной профилактике и хирургической тактики) составляет 83,4%. При этом общая прогностическая ценность оценки при выбранной тактике - 79,8%. Внедрение вышеизложенных подходов к оптимизации выбора профилактических мероприятий и хирургической тактики лечения пострадавших сопровождалось снижением летальности у пострадавших массива мирного времени (массив №2) на 4,5% по сравнению с пострадавшими массива №1.
Предлагаемые в работе лечебно-диагностические алгоритмы на основе объективных критериев позволяют осуществлять дифференцированный подход к объему профилактических мероприятий и выбору лечению пострадавших в зависимости от риска ВТЭО у пострадавших, а также особенностей и характера самих повреждений. Разработанная шкала ВПХ-ПТ обеспечивает объективный подход к возможности выполнения хирургических мероприятий по профилактике ОВТ и ТЭЛА.
Отличие предложенной шкалы от имеющихся шкал, посвященных проблеме ОВТ и ТЭЛА, заключается в том, что предложенные отечественные шкалы и описанные в зарубежной литературе имеют узконаправленность подхода и не отражают всей проблемы данного грозного осложнения. Чаще всего описанные шкалы имеют отношение в подтверждении или исключении ТЭЛА.
Так в предложенной шкале имеются два раздела показателей, которые вносят свою составляющую в общую бальную оценку риска ВТЭО. Первый раздел отражает фоновое состояние и характеризует тяжесть полученной травмы и ранения и характер травмы. Второй раздел отвечает за динамические показатели в ходе непосредственного лечения пациента с описанием состояния пациента по системам. Так же в нем отражена балльная оценка клинических проявлений острых венозных тромбозов и тромбоэмболии на предыдущих этапах лечения. При суммировании двух разделов получаем показатель оценки риска развития ВТЭО у раненого и пострадавшего в динамике травматической болезни (ТБ), вплоть до выписки пациента из стационара.
Разработанная шкала прогноза риска развития венозных тромбоэмболических осложнений ВПХ-ПТ позволяет оценить степень риска развития острых венозных тромбоэмболических осложнений у раненых и пострадавших с политравмой с точностью 83,4% и выделить три группы пострадавших: с низким (с вероятность 5%), средним (с вероятностью 20%) и высоким (с вероятностью 75%) риском развития острых венозных тромбозов. В зависимости от степени риска развития венозных тромбоэмболических осложнений принимается решение о методах их профилактики и дальнейшей лечебной тактики, исходя из возможностей лечебных учреждений и этапов эвакуации, а последовательность и объем проводимых лечебно-диагностических мероприятий избираются с применением хирургических методов профилактики ТЭЛА.
Комплексный дифференцированный подход к лечебной тактике острых венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших в специализированном стационаре (травмоцентр 1-го уровня), включающий прогнозирование их развития на основании шкалы ВПХ-ПТ, своевременную профилактику и последующую диагностику венозного тромбоза, позволил снизить частоту развития ТЭЛА с 6,8% до 3,2% (р<0,05). Для оптимизации лечебной тактики по профилактике ВТЭО у раненых и пострадавших с тяжелой травмой необходимо включить в многоуровневую систему объективной оценки тяжести травм шкалу ВПХ-ПТ с обязательными временными точками для выполнения УЗИ сосудов как оптимального метода диагностики ОВТ. Точки обязательного расчета по данной шкале: еженедельно в ОРИТ, перед переводом на профильные отделения, перед выполнением отсроченных оперативных вмешательств (особенно травматологических операций при тактике «damage control»), перед активизацией пациентов и перед выпиской из стационара, а так же при переводе из других лечебных учреждений (перевод раненого с предыдущих этапов оказания медицинской помощи). Для определения риска развития ВТЭО у пострадавших целесообразно после расчета индекса шкалы ВПХ-ПТ выделять следующие количественные градации: до 31 балла - низкий риск тромбозов (5,0% вероятности), от 32 до 58 баллов - средний риск (20,0% вероятности), при 58 баллах и выше высокий риск (вероятность - 75,0%).
В предлагаемом изобретении разработана шкала прогноза риска венозных тромбоэмболических осложнений ВПХ-ПТ, позволяющая объективизировать выбор тактики профилактики острых венозных тромбозов при тяжелых ранениях и сочетанных травмах в лечебных учреждениях военного и мирного времени. Определены возможности применения хирургических методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии, в том числе минимально инвазивных технологий в разные периоды травматической болезни в лечебных учреждениях, обосновано их влияние на улучшение исходов лечения раненых и пострадавших. Проведен анализ возможности применения аппаратных методов компрессионной терапии у раненых и пострадавших.