СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛАДОННЫХ ПАЛЬЦЕВЫХ НЕРВОВ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PALMAR DIGITAL NERVES DAMAGES

Изобретение относится к области медицины, а именно траматологии и ортопедии, и может быть использовано для оперативного лечения поврежденных ладонных пальцевых нервов.
Известен способ лечения поврежденных нервов, когда их сшивают шовными нитями. Проводят тщательную подготовку концов нервов под операционым микроскопом, заключающуюся в пересечении каждого конца, отступя на 1 мм от того участка, где нерв имеет нормальный вид. При восстановлении эпиневрия пучки резецируют так, чтобы не было перегибов, которые могут привести к неверному направлению регенерации волокон. Чрезмерное сжатие швов эпиневрия также может вызвать деформацию пучка (К.П. Пшениснов. (ред.) Курс пластической хирургии. Руководство для врачей. Ярославль; Изд-во «Рыбинский дом печати». - Т. I. - С. 138-139). Однако описанный способ не может быть использован для лечения повреждены ладонных пальцевых нервов, если имеется дефект нерва, так как нет возможности сопоставить края поврежденного нерва.
Наиболее близким к предлагаемому является способ оперативного лечения дефектов нервных стволов, когда в область дефекта пересаживают свободный невральный трансплантат или несколько трансплантатов, взятых из других областей (К.А. Григорович. Хирургическое лечение повреждений нервов. - Л.: Медицина, 1981. - 302 с.). Способ имеет следующие недостатки. Свободный невральный трансплантат лишен кровоснабжения, и поэтому регенерация нерва по трансплантату идет медленнее. Аутоневральная вставка по сравнению со швом нерва дает значительно худшие результаты, так как прорастающий нейрон преодолевает два барьера, а не один, как происходит в предлагаемом способе. Предлагаемый способ является менее травматичным, потому что отсутствует неизбежное при этом травмирование донорской зоны. При выполнении предложенной операции не нарушают кровообращение в области вмешательства.
Целью изобретения является улучшение результатов и сокращение сроков лечения за счет сохранения кровообращения нервного ствола и исключения из срока лечения времени, необходимого для прорастания нейронов через пересаженный невральный трансплантат-вставку.
Последнее достигается тем, что пересекают тыльный пальцевой нерв на уровне повреждения собственного ладонного пальцевого нерва, перемещают центральный конец тыльного пальцевого нерва на ладонную поверхность и сшивают с периферическим концом собственного ладонного пальцевого нерва.
Для обоснования предложенного способа лечения повреждений ладонных пальцевых нервов проведено экспериментальное исследование. На 20 пальцах 6 нефиксированных трупов удаляли кожный покров, прослеживали ход пальцевых нервов на ладонной и тыльной поверхности. После этого выполняли пересечение нервных стволов и моделировали то или иное повреждение. Измеряли длину, на которую может быть смещен нерв, и углы сгибания пальцев для определения возможности относительного удлинения сшиваемого нерва. В результате установлено, что каждый из пальцев кисти иннервируется четырьмя чувствительными нервами: 2 располагаются по ладонной поверхности, и 2 - по тыльной поверхности. Ладонные пальцевые нервы входят в состав ладонных сосудисто-нервных пучков и являются основными с количеством пучков от 2 до 4. Эти нервы истончаются по мере удаления от основания пальцев, так как отдают ветви к коже. На тыле пальцев нервы более тонкие, с числом пучков 2-3 в каждом. Количество отходящих к коже пучков примерно одинаково. Нервы располагаются под поверхностной фасцией и определяются при среднем увеличении микроскопа (×12) как серо-белые тяжи на беловатом фоне сухожилий разгибателей. Тыльные нервы достаточно легко отпрепаровываются и смещаются в ладонную сторону, в отличие от ладонных нервов, которые в составе сосудисто-нервного пучка имеют собственную фасцию, фиксирующую их на ладонно-боковой поверхности пальца.
Техника операции. Определяли протяженность дефекта ладонного пальцевого нерва, выделяя концы поврежденного нерва через рану или через разрез по средней боковой линии пальца. Выполняли препаровку тыльного пальцевого нерва и перемещали его центральный конец в направлении периферического отрезка поврежденного ладонного нерва. Накладывали невральный анастомоз. Установлено, что дефекты пальцевых ладонных нервов легко замещаются путем перемещения тыльных пальцевых нервов к периферическому концу поврежденного ладонного пальцевого нерва. Этим приемом устраняется необходимость забора аутоневрального трансплантата, переноса его на палец и вшивание в дефект. Кроме того, вместо двух невральных анастомозов выполняют один.
Операцию выполняют следующим образом. Пересекают тыльный пальцевой нерв дистальнее уровня повреждения собственного ладонного пальцевого нерва, перемещают центральный конец тыльного пальцевого нерва на ладонную поверхность и сшивают с периферическим концом собственного ладонного пальцевого нерва.
Методика оперативного вмешательства представлена на фиг. 1-4.
На чертежах изображны:
Фиг. 1. Схема наложения неврального шва. Стрелками указаны: 1 - центральный отрезок нерва; 2 - периферический отрезок; 3 - шовные нити проведены через оба конца нерва.
Фиг. 2. Схема наложения неврального шва. Стрелками указаны: 1 - центральный отрезок нерва; 2 - периферический отрезок; 3 - шовные нити натянуты и завязаны узловыми швами.
Фиг. 3. Шов нерва. Вид операционной раны. Стрелками указаны: 1 - центральный отрезок нерва; 2 - периферический отрезок; 3 - шовные нити.
Фиг. 4. Схема оперативного вмешательства. Стрелками указаны: 1 - собственный ладонный пальцевой нерв, центральный конец; 2 - тот же нерв, периферический конец; 3 - участок повреждения нерва; 4 - тыльный пальцевой нерв.
Фиг. 5. Схема оперативного вмешательства. Стрелками указаны: 4 - тыльный пальцевой нерв; 5 - центральный конец нерва (перевязан); 6 - периферический конец нерва (сшит с тыльным пальцевым нервом); 7 - невральный анастомоз.
Клиническое наблюдение.
Больной Ш., 25 лет, 14 октября 2015 г. получил ножевое ранение II пальца правой кисти. Не лечился. При осмотре не может провести сгибание ногтевой фаланги II пальца правой кисти. Под проводниковой анестезией доступом по средней линии пальца обнажают концы поврежденного нерва. Поврежденный периферический отрезок нерва укоротили путем пересечения от центра к периферии до появления зернистой структуры на срезе. На тыльно-боковой поверхности II пальца обнаружили тыльный нерв. Последний пересекли, сместили в ладонную сторону и сшили с периферическим концом поврежденного нерва 3 швами. Рану ушили, палец фиксировали гипсовой повязкой в положении сгибания в течение 3 недель, затем проводили лечебную физкультуру. Осложнений не наблюдали. Осмотрен через 2 мес после операции. Жалоб не предъявляет. Чувствительность подушечки ногтевой фаланги восстановилась: уровень SIII+ - хороший результат.
По разработанной методике оперированы 17 пострадавших. Сгибание пальцев кисти было восстановлено у всех больных. Осложнений не было.
В изученной литературе не удалось найти описания разработанной методики оперативного лечения повреждений ладонных пальцевых нервов.