Способ устранения паралича мимической мускулатуры
METHOD FOR ELIMINATING PARALYSIS OF FACIAL MUSCLES

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и пластической хирургии, и предназначено для устранения паралича мимической мускулатуры.
Известен способ устранения паралича мимической мускулатуры с использованием реваскуляризированного и реиннервированного аутотрансплантата фрагмента нежной мышцы.
Согласно способу, проводят устранение паралича мимической мускулатуры с использованием нежной мышцы, подъязычного нерва и щечной ветви лицевого нерва здоровой стороны.
Первая бригада работает на лице и проводит формирование подкожного туннеля между углом рта и скуловой дугой парализованной стороны; подготавливают реципиентные лицевые сосуды для наложения сосудистых анастомозов; идентифицируют веточки, идущие к крылу носа щечной ветви здорового лицевого нерва; подготавливают ложе для нервного и мышечного трансплантатов, выделяют подъязычный нерв и его нисходящую ветвь.
Вторая бригада работает на бедре и забирает фрагмент нежной мышцы длиной 8 см на верхней нейрососудистой ножке. Длина сосудистой ножки 4 см, диаметр сосудов 2,5-3 мм, длина нерва 5 см.
Третья бригада работает на голени и забирает нервный трансплантат икроножного нерва длиной 17 см (расстояние между раной, через которую выделяются щечные ветви на здоровой стороне, и центральным отделом щечной области парализованной стороны лица).
Операцию завершает одна бригада: фрагмент мышцы переносят на лицо, помещают подкожно на парализованной стороне лица и под нужным натяжением фиксируют к надкостнице скуловой дуги и к тканям угла рта. Под оптическим увеличением накладывают сосудистые анастомозы между сосудами мышечного трансплантата и лицевыми сосудами нитью 8/0, способом конец в конец. Нитью 9/0 накладывают периневральные швы между основным стволом подъязычного нерва и нерва нежной мышцы. Нисходящую ветвь подъязычного нерва анастомозируют с периферическим отрезком подъязычного нерва и тем самым его целостность восстанавливают вновь. Накладывают фасцикулярные швы между трансплантатом икроножного нерва и отобранными веточками щечной ветви здорового лицевого нерва. Другой конец нервного трансплантата проводят подкожно, расщепляют на отдельные фасцикулы и имплантируют в брюшко мышечного трансплантата [Патент РФ на изобретение RU 2112442 С1, «Способ лечения одностороннего паралича» Неробеев А.И., Шургая Ц.М., Малаховская В.И.).
Недостатком данного способа является повышенная травматичность (гемиатрофия языка и периферическая моторная дизартрия) за счет пересечения подъязычного нерва и использование его дистального отдела в качестве донора, а полного восстановления мышц языка путем реиннервации с использованием нисходящей ветви подъязычного нерва не отмечается, что объясняется меньшим количеством у нее двигательных аксонов.
Также, недостатком способа является использование фрагмента нежной мышцы на верхней нейрососудистой ножке без расщепления, что приводит к выраженной деформации контуров лица в области аутотрансплантата за счет его избыточного объема.
К недостаткам данного способа также относится увеличение сроков реабилитации из-за необходимости проведения корригирующих операций для устранения выраженной асимметрии лица.
К недостаткам так же следует отнести невротизацию нежной мышцы путем фасцикуляций дистального конца кросс-лицевого нервного аутотрансплантата, что не дает должного эффекта симметричности улыбки, за счет недостаточной амплитуды сокращения мышечного аутотрансплантата.
Техническим результатом данного изобретения является снижение травматичности способа, сроков реабилитации, достижения скоординированных и синхронных движений лица.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения паралича мимической мускулатуры путем подготовки воспринимающего ложа с проведением дугообразного разреза, начинающегося от волосистой части височной области, продолжающегося в предушной области кпереди от козелка огибая мочку уха, далее горизонтально проходящего в заушной области и спускающегося по проекции переднего края кивательной мышцы, длиной 15 см на стороне поражения, формированием ложа для аутотрансплантата в области носогубной складки, верхней и нижней губы под плоскостью апоневротической системы мышц, выделением у переднего края жевательной мышцы реципиентных сосудов - лицевой артерии и вены, выделением в поднижнечелюстной области на 2 см ниже края нижней челюсти под двубрюшной мышцей подъязычного нерва, с проведением предушного разреза на здоровой стороне с откидыванием кожно-жирового лоскута, выделением щечной ветви лицевого нерва, путем осуществления забора икроножного нерва через разрез кожи и подкожной клетчатки в области латеральной поверхности лодыжки длиной 2 см, выделением и отсечением периферического отдела икроножного нерва, выделения в проксимальном направлении на протяжении 30 см и отсечениея в области подколенной ямки, путем формирования туннеля с использованием нейропроводника в подкожно-мышечном апоневротическом слое от щечной ветви лицевого нерва со здоровой стороны через верхнюю губу с выполнением разрезов на переходной складке слизистой преддверии полости рта до подъязычного нерва пораженной стороны, в котором проведен аутотрансплантат икроножного нерва длиной 30 см с последующим сшиванием щечной ветви лицевого нерва на здоровой стороне с аутотрансплантатом икроножного нерва «конец в конец», путем забора аутотрансплантата нежной мышцы на верхнем сосудисто-нервном пучке, представленном ветвями средней бедренной артерии и вены, передней ветвью запирательного нерва, посредством выполнения линейного разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки на медиальной поверхности верхней трети бедра длиной 11 см, переноса аутотрансплантата в реципиентную зону на лице в ранее подготовленное ложе аутотрансплантата в области носогубной складки, верхней и нижней губы, фиксации аутотрансплантата нежной мышцы одним концом к скуловой дуге и поверхностной височной фасции, вторым концом в области комиссуры рта, верхней и нижней губы, с наложением сосудистых анастомозов между артерией и веной аутотрансплантата нежной мышцы и лицевыми артерией и веной соотвественно, под увеличением микроскопа в выделенном участке ствола подъязычного нерва сформировано периневральное окно, рассечено 40% фасцикул, запирательный нерв туннелирован к области шеи, дистальный конец кросс-лицевого аутотрансплантата, проксимальный конец пересеченных 40% фасцикул подъязычного нерва и нерв мышцы сопоставлены, выполнена нейрорафия по типу «два конца (дистальный конец кросс-лицевого аутотрансплантата, проксимальный конец пересеченных 40% фасцикул подъязычного нерва) в конец» (нерв аутотрансплантата) наложены фасцикулярные и эпиневральные швы с дальнейшим послойным ушиванием ран.
Краткое описание чертежей (Фиг. 1-2): 1 - сторона поражения; 2 - аутотрансплантат нежной мышцы; 3 - здоровая сторона; 4 - аутотрансплантат икроножного нерва; 5 - нерв аутотрансплантата; 6 - подъязычный нерв; 7 - проксимальная часть пересеченных 40% фасцикул подъязычного нерва; 8 - щечная ветвь лицевого нерва здоровой стороны; 9 - артерия и вена аутотрансплантата; 10 - лицевые артерия и вена.
Способ осуществляется следующим образом (Фиг. 1-2).
Подготавливают воспринимающее ложе.
На стороне поражения (1) производится дугообразный разрез, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка огибая мочку уха, далее горизонтально проходящий к заушной области и спускающийся по проекции переднего края кивательной мышцы, суммарной длиной до 15 см. Отмобилизовывается кожно-жировой лоскут. Тупым путем пройдено в область носогубной складки, сформировано ложе для аутотрансплантата в области носогубной складки, верхней и нижней губы под плоскостью апоневротической системы мышц. Рассечены подкожная мышца шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на всем протяжении кожного разреза. У переднего края жевательной мышцы выделены лицевые артерия и вена (10). Методом тупой и острой дисекции пройдено между передним краем кивательной мышцы и околоушной слюной железой до боковой поверхности заднего брюшка двубрюшной мышцы. Двубрюшная мышца взята на держалку, далее выделена яремная вена, отведена. Выделен подъязычный нерв (6), произведено вскрытие эпиневрия, выделено 40% фасцикул проксимального отдела подъязычного нерва (7), нерв взят на держалку.
Далее на здоровой стороне (3) производится дугообразный разрез, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха длиной 8 см. Отмобилизовывается кожно-жировой лоскут. Методом тупой диссекции выделяется щечная ветвь лицевого нерва здоровой стороны (8).
Затем производят забор аутотрансплантата икроножного нерва (4) посредством вертикального разреза длиной 3 см сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции в направлении вертикально и вверх выделяют аутотрансплантат икроножного нерва (4) длиной 30 см. Мягкие ткани ушивают послойно.
Далее с использованием нейропроводника сформирован туннель в подкожно-мышечном апоневротическом слое от щечной ветви лицевого нерва на здоровой стороне (8) через верхнюю губу с выполнением разрезов на переходной складке слизистой преддверии полости рта до подъязычного нерва пораженной стороны (6), в котором проведен аутотрансплантат икроножного нерва длиной 30 см с последующим сшиванием щечной ветви лицевого нерва на здоровой стороне (8) с аутотрансплантатом икроножного нерва «конец в конец» (4).
При заборе аутотрансплантата нежной мышцы (2) на верхенм сосудисто-нервном пучке производится разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки на медиальной поверхности верхней трети бедра длиной 11 см. Затем осуществляется доступ к приводящей группе мышц бедра, выделяется нежная мышца на верхнем сосудисто-нервном пучке, представленном ветвями средней бедренной артерии и вены, которые выделены на протяжении 5 см, передней ветвью запирательного нерва, выделенного на протяжении 9 см. Далее выполняется продольное расщепление нежной мышцы. Нежная мышца прошивается П-образными швами и поперечно рассекается дистальнее сосудистой ножки между дистальной и средней третью. В проксимальном отделе нежная мышца прошивается П-образными швами и отсекается сразу после отхождения ее сухожилия от лобкового симфиза. Произведится лигирование сосудистого пучка в проксимальном отделе. Лоскут отсекается, переносится в реципиентную зону на лице. Края пересеченной мышцы в донорской зоне прошиваются обвивным швом, фиксируются к длинному аддуктору. Края раны сопоставляются, послойно ушиваются.
Аутотрансплантат нежной мышцы (2) устанавлиается в подготовленное ложе аутотранспланатата на лице и фиксируется к скуловой дуге и поверхностной височной фасции, вторым концом в области комиссуры рта, верхней и нижней губы.
С помощью микрохирургической техники аутотранспланатат нежной мышцы (2) реваскуляризируется путем наложения сосудистых анастомозов между артерией аутотрансплантата (9) и лицевой артерией (10) по типу «конец в конец» и между веной аутотрансплантата (9) и лицевой веной (10) по типу «конец в конец». Реиннервация аутотрансплантата нежной мышцы (2) производится путем наложения нервного анастамоза: дистальный конец кросс-лицевого аутотрансплантата икроножного нерва (4), проксимальный конец пересеченных 40% фасцикул подъязычного нерва (7) и нерв аутотрансплантата (5) сопоставляются, выполняется нейрорафия по типу «два конца (дистальный конец кросс-лицевого аутотрансплантата икроножного нерва (4), проксимальный конец пересеченных 40% фасцикул подъязычного нерва(7)) в конец» (нерв аутотрансплантата (5)), накладываются фасцикулярные и эпиневральные швы с дальнейшим послойным ушиванием ран.
Пример 1
Пациентка С, находилась в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом: «Паралич мимической мускулатуры слева. Состояние после геморрагического инсульта. Удаление кавернозной мальформации моста головного мозга слева».
Из анамнеза известно что, пациентка перенесла геморрагический инсульт с формированием острой внутримозговой гематомы в стволе головного мозга слева. Была оказана хирургическая помощь в объеме: «Срединная субокципитальная краниотомия. Удаление кавернозной мальформации моста головного мозга». В послеоперационном периоде пациентка стала отмечать отсутствие движений мимической мускулатуры слева, онемение левой половины лица, снижение слуха и зрения слева.
На момент поступления у пациентки отмечалось полное отсутствие движений мимической мускулатуры слева в течение двух лет.
При клиническом обследовании отмечается асимметрия лица при мимических движениях за счет паралича левой половины лица. При проведений лицевых проб отмечается несмыкание век левого глаза, при улыбке неподвижность верхней и нижней губы слева, сглаженность левой носо-губной складки. Ось лица отклонена вправо на 4 мм. Фильтрум смещен вправо на 3 мм. Угол рта слева опущен на 2 мм. Симптом теннисной ракетки положительный. Движения языка скоординированы, девиация кончика языка не наблюдается.
В клинике, после полного клинико-лабораторного и инструментального обследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели операцию по устранению паралича мимической мускулатуры.
Подготавили воспринимающее ложе.
На стороне поражения произведен дугообразный разрез, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка огибая мочку уха, далее горизонтально проходящий к заушной области и спускающийся по проекции переднего края кивательной мышцы, суммарной длиной до 15 см. Отмобилизован кожно-жировой лоскут. Тупым путем пройдено в область носогубной складки, сформировано ложе для аутотрансплантата в области носогубной складки, верхней и нижней губы под плоскостью апоневротической системы мышц. Рассечены подкожная мышца шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на всем протяжении кожного разреза. У переднего края жевательной мышцы выделены лицевые артерия и вена. Методом тупой и острой дисекции пройдено между передним краем кивательной мышцы и околоушной слюной железой до боковой поверхности заднего брюшка двубрюшной мышцы. Двубрюшная мышца взята на держалку, далее выделена яремная вена, отведена. Выделен подъязычный нерв, произведено вскрытие эпиневрия, выделено 40% фасцикул проксимального отдела нерва, нерв взят на держалку.
Далее на здоровой стороне произведен дугообразный разрез, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха длиной 8 см. Отмобилизован кожно-жировой лоскут. Методом тупой диссекции выделена щечная ветвь лицевого нерва здоровой стороны.
Затем произведен забор аутотрансплантата икроножного нерва посредством вертикального разреза длиной 3 см сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции в направлении вертикально и вверх выделен аутотрансплантат икроножного нерва длиной 30 см. Мягкие ткани ушиты послойно.
Далее с использованием нейропроводника сформирован туннель в подкожно-мышечном апоневротическом слое от щечной ветви лицевого нерва на здоровой стороне через верхнюю губу с выполнением разрезов на переходной складке слизистой преддверия полости рта до подъязычного нерва пораженной стороны, в котором проведен аутотрансплантат икроножного нерва длиной 30 см с последующим сшиванием щечной ветви лицевого нерва на здоровой стороне с аутотрансплантатом икроножного нерва «конец в конец».
При заборе аутотрансплантата нежной мышцы на верхенм сосудисто-нервном пучке произведен разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки на медиальной поверхности верхней трети бедра длиной 11 см. Затем осуществлен доступ к приводящей группе мышц бедра, выделена нежная мышца на верхнем сосудисто-нервном пучке, представленном ветвями средней бедренной артерии и вены, которые выделены на протяжении 5 см, передней ветвью запирательного нерва, выделенного на протяжении 9 см. Далее выполнено продольное расщепление нежной мышцы. Нежная мышца прошита П-образными швами и поперечно рассечена дистальнее сосудистой ножки между дистальной и средней третью. В проксимальном отделе нежная мышца прошита П-образными швами и отсечена сразу после отхождения ее сухожилия от лобкового симфиза. Произведено лигирование сосудистого пучка в проксимальном отделе. Лоскут отсечен, переносен в реципиентную зону на лице. Края пересеченной мышцы в донорской зоне прошиты обивным швом, фиксированы к длинному аддуктору. Края раны сопоставлены, послойно ушиты.
Аутотрансплантат нежной мышцы устанавлен в подготовленное ложе аутотранспланатата на лице и фиксирован к скуловой дуге и поверхностной височной фасции, вторым концом в области комиссуры рта, верхней и нижней губы.
С помощью микрохирургической техники аутотранспланатат нежной мышцы реваскуляризирован путем наложения сосудистых анастомозов между артерией аутотрансплантата и лицевой артерией по типу «конец в конец» и между веной аутотрансплантата и лицевой веной по типу «конец в конец». Реиннервация аутотрансплантата нежной мышцы произведена путем наложения нервного анастамоза: дистальный конец кросс-лицевого аутотрансплантата, проксимальный конец пересеченных 40% фасцикул подъязычного нерва и нерв мышцы сопоставлены, выполнена нейрорафия по типу «два конца (дистальный конец кросс-лицевого аутотрансплантата, проксимальный конец пересеченных 40% фасцикул подъязычного нерва) в конец» (конец запирательного нерва стройной мышцы), наложены фасцикулярные и эпиневральные швы с дальнейшим послойным ушиванием ран.
Предлагаемый способ имеет ряд следующих преимуществ.
Снижение травматичности за счет сохранения 60% фасцикул подъязычного нерва, что позволяет избежать в послеоперационном периоде таких явлений, как гемиатрофия языка и периферическая моторная дизартрия.
Расщепление аутотрансплантата нежной мышцы позволяет избежать выраженной деформации контуров лица, что приводит к более удовлетворительному эстетическому результату.
Создание нервного анастомоза по типу «два конца в конец», а именно сопоставление дистального конца кросс-лицового аутотрансплантата икроножножного нерва и проксимального конца пересеченных 40% фасцикулл подъязычного нерва к концу нерва аутотрансплантата с последующей нейрорафией, позволяет получить удовлетворительные функциональные результаты за счет синхронных сокращений аутотрансплантата нежной мышцы со здоровой стороной и его достаточной экскурсии.