Способ прогнозирования эффективности эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей
METHOD FOR PREDICTING THE EFFECTIVENESS OF ENDOSCOPIC CORRECTION OF VESICOURETERAL REFLUX IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к детской урологии, и может быть использовано для диагностики и прогнозирования результатов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс это ретроградное попадание мочи из мочевого пузыря в мочеточник, является анатомическим и функциональным нарушением с потенциально серьезными последствиями, такими как рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей или рубцовые изменения в почечной паренхиме.
В настоящее время предложено много вариантов лечения ПМР: консервативное лечение, эндоскопическая коррекция, реимплантация мочеточника в мочевой пузырь путем лапароскопического, пневмовезикоскопического и открытого доступов. Разработка алгоритма выбора оптимального метода хирургического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, учитывая индивидуальные особенности пациента, остается актуальным предметом изучения. В литературе описаны предикторы эффективности лечения ПМР: возраст, пол, степень рефлюкса, двусторонность поражения, функция мочевого пузыря, соотношение размера мочеточника в дистальном отделе к расстоянию между телами первого и третьего поясничных позвонков, фаза выявления ПМР - активный или пассивный (Baydilli N, Selvi I, Pinarbasi AS, Akinsal EC, Demirturk HC, Tosun H, Demirci D. Additional VCUG-related parameters for predicting the success of endoscopic injection in children with primary vesicoureteral reflux. J Pediatr Urol. 2021 Feb; 17(1):68.e1-68.e8. doi: 10.1016/j.jpurol.2020.11.018. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33272864).
Известен способ эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса, включающий введение под слизистую оболочку мочеточника на расстоянии 4-5 мм ниже его отверстия в бессосудистой зоне, на 5-6-7 эндоскопических часах аутотрансплантата до полного замыкания устья на вершине образовавшегося бугорка, при этом в качестве такого трансплантата вводят аутофибронектин в дозе 5-10 мл. Эффективность эндоскопической коррекции оценивают, проводя УЗИ почек и мочевого пузыря на 1-2-е сутки после манипуляции, также при контрольном обследовании проводят микционную цистографию и экскреторную урографию. Способ обеспечивает эффективное устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса, ускоряет активацию фибробластов и мобилизацию коллагена в зоне введения фибронектина, предотвращает проявление местных воспалительных и общих аллергических реакций (Патент РФ №2316246, 2008).
Известен способ прогнозирования рецидива пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, согласно которому определяют величину гидродинамического сопротивления мочеточника по формуле и определяют угол впадения мочеточника в мочевой пузырь α по формуле, а рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса прогнозируют при величине угла α+90° менее 120°. Способ позволяет сократить число рецидивов пузырно-мочеточникового рефлюкса за счет повышения точности прогнозирования (Патент РФ №2244508, 2004).
Известен способ прогнозирования потенциальной эффективности эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, основанный на определении длины подслизистого отдела мочеточника. Суть способа состоит в введении в устье мочеточника через рабочий канал цистоскопа мочеточникового катетера с мерной шкалой с последующим отклонением цистоскопа по оси вверх относительно плоскости операционного стола не более чем на 20°. Затем моделируют эндоскопическую коррекцию укорочения подслизистого отдела мочеточника. После чего визуально определяют деформацию передней стенки мочеточника в момент перемещения конца катетера из интрамурального в подслизистый отдел с определением длины подслизистого отдела мочеточника. Длину не более 2 мм расценивают как неблагоприятный предиктор эффективности эндоскопического лечения (Патент РФ №2645640). Способ выбран нами в качестве прототипа.
Недостатком известного способа является инвазивность метода, применение анестезиологического пособия, применение специального оборудования и расходного материала, невозможность применения для открытого и лапароскопического вмешательства.
Задачей заявляемого изобретения является создание простого и удобного в исполнении способа прогнозирования потенциальной эффективности лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Технический результат осуществления способа заключается в повышении точности диагностики и лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
Сущность заявляемого способа прогнозирования эффективности эндоскопического лечения ПМР у детей заключается в том, что при проведении модифицированной микционной цистографии и оценке времени возникновения ПМР, определяют отношение диаметра дистального отдела мочеточника к расстоянию между L1 и L3 позвонков.
Способ осуществляют следующим образом. На дооперационном этапе проводят модифицированную микционную цистографию с целью выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и оценки прогностических параметров. Модификации заключается в видеорегистрации исследования в низкодозном режиме рентгеноскопии в 3-х точках исследования по 1 секунде, в зависимости от момента возникновения рефлюкса: заполнение мочевого пузыря контрастным раствором на 33% от физиологического объема, на 66% или на 100%. Определение эффективной емкости мочевого пузыря у детей различных возрастов производят по формулам: у младенцев: емкость мочевого пузыря (мл)=38+(2,5×возраст (мес); у детей с одного года жизни: емкость мочевого пузыря (мл)=30+30n, где n - возраст в годах. Одновременно регистрируют момент микции и момент полного опорожнения мочевого пузыря. Таким образом, общая продолжительность видеофиксации составляет от 3 до 5 секунд в зависимости от момента возникновения рефлюкса. Средняя ЭЭД 1 секунды исследования составляет 0.0017 мЗв. ЭЭД модифицированной микционной цистоуретрографии - от 0.0051 до 0.0085 мЗв, что значительно меньше дозы лучевой нагрузки при стандартном протоколе проведения микционной цистографии (0.09 мЗв). Затем оценивают отношение диаметра дистального отдела мочеточника (мм) к расстоянию от нижней части тела L1 позвонка до верхней части тела L3 позвонка (мм) с целью исключения влияния изменений, связанных с ростом ребенка (например, различий в диаметре мочеточника в зависимости от возраста), и проведения стандартизации рентгенографического исследования, поскольку в детстве наблюдается линейный рост позвоночника.
Способ апробирован на 105 пациентах с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом, которым выполнена модифицированная микционная цистография с оценкой времени возникновения ПМР, определения отношения диаметра дистального отдела мочеточника к расстоянию между L1 и L3 позвонков. На основании замеров сформированы 4 группы детей. 1 группа - возникновение ПМР при заполнении мочевого пузыря контрастным раствором на 33% от физиологического объема. 2 группа - возникновение ПМР при заполнении мочевого пузыря контрастным раствором на 66% от физиологического объема. 3 группа - возникновении ПМР при заполнение мочевого пузыря контрастным раствором на 100% от физиологического объема. 4 группа - возникновение рефлюкса при микции (активный ПМР). Затем выполняли эндоскопическую коррекцию рефлюкса. Через 6 месяцев проводили контрольную микционную цистографию. Выявлено, что успешность эндоскопической коррекции в 3,2 раза выше для пациентов с активным рефлюксом. Пациентам, у которых рефлюкс возникает при наполнении 1/3 объема мочевого пузыря с большей долей вероятностью потребуется хирургическое вмешательство. Увеличение показателя отношения диаметра дистального отдела мочеточника к расстоянию между L1 и L3 позвонков снижает вероятность успешной эндоскопической коррекции ПМР и расширяет показания к реимплантации мочеточника.
Таким образом, пассивный рефлюкс, возникающий на 1/3 наполнении объема мочевого пузыря, и увеличение соотношения диаметра дистального отдела мочеточника к расстоянию между L1 и L3 позвонков, расценивают как неблагоприятный предиктор эффективности эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
Примеры клинического использования предлагаемого способа.
Пример 1. Пациент М., 2 лет, поступил в урологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела, изменения в общем анализе мочи (лейкоцитурия, бактериурия). По данным УЗИ почек отмечается расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника слева. Выполнена модифицированная микционная цистография, в результате которой выявлен активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева 2 степени, рассчитано отношение диаметра дистального отдела мочеточника к расстоянию между L1 и L3 позвонков - 0,1. Учитывая благоприятные предикторы выполнена эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса с положительным результатом на контрольной цистографии через 6 месяцев и прекращением эпизодов лихорадки.
Пример 2. Пациент Н., 7 лет, поступил в урологическое отделение с жалобами на изменения в анализах мочи: лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия, в течение длительного времени. Проведено обследование: в клиническом анализе крови показатели в пределах референсных значений, по данным УЗИ почек расширение лоханки до 25 мм с двух сторон, расширение мочеточников до 15-18 мм, взвесь в просвете собирательной системы обеих почек. Проведена микционная цистоуретрография по описанной методике. Выявлен двусторонний пассивный ПМР IV-V степени возникающий на 1/3 наполнении объема мочевого пузыря, отношение диаметра дистального отдела мочеточника к расстоянию между L1 и L3 позвонков составило 0,6. Учитывая неблагоприятные предикторы эффективности эндоскопической коррекции ПМР, была выполнена реимплантация мочеточников с двух сторон по Коэну. На контрольном обследовании у ребенка отсутствовал пузырно-мочеточниковый рефлюкс, в общем анализе мочи - показатели в пределах референсных значений.
Использование предлагаемого способа позволит повысить точность прогнозирования потенциальной эффективности лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса и улучшить результаты лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.