СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА
WAY OF TREATMENT OF PATIENTS WITH TRAUMATIC DISEASE OF SPINAL CORD

Изобретение относится к области медицины, а именно к лечению заболеваний нервной системы, и может быть использовано в лечебных и реабилитационных стационарах, санаториях, профилактических учреждениях.
Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) является тяжелейшей медико-социальной междисциплинарной проблемой, вследствие которой большой процент пострадавших становится глубокими инвалидами со стойкой утратой трудоспособности [Косичкин М.М., 1999; Леонтьев М.А., 2003]. Отсутствие движений, нарушения функции тазовых органов, нейротрофические и сосудистые патологические изменения являются основными осложнениями ТБСМ [Бабиченко Е.И., 1994; Yarkony G., Chen D., 1996]. В связи с вышеизложенным поиск новых методов лечения осложнений ТБСМ является одной из актуальнейших проблем современной нейрореабилитации.
Известно лечение осложнений травматической болезни спинного мозга при помощи медикаментозной терапии. Так, миорелаксанты применяют при повышенной спастичности в паретичных конечностях, антихолинэстеразные средства - с целью улучшения нервно-мышечного проведения и др. (Ф.Леманн-Хорн, А.Лудольф. Лечение заболеваний нервной системы. Перевод с нем.; под ред. О.С.Левин. - М.: МЕДпресс-информ, 2005, с.280-282).
Однако медикаментозные препараты нередко вызывают нежелательные побочные реакции (аллергия, расстройства пищеварения и др.) и нередко оказываются малоэффективными, что ограничивает их применение.
Известен также способ физиотерапевтических воздействий (электрофорез прозерина области мочевого пузыря, электростимуляция мышц в покое и др.), лечебной физкультуры, реабилитационных тренажеров (А.Н.Белова. Нейрореабилитация: руководство для врачей. - М.: Антидор, 2000, с.347-403).
Известен также способ роботизированной локомоторной терапии на аппарате "LOKOMAT" [Colombo-G. et al., 2000]. Но данная методика имеет ряд недостатков (дороговизна аппарата, риск травматизации при применении).
До настоящего времени для восстановления двигательных функций и коррекции двигательных нарушений у больных травматической болезнью спинного мозга применялись и применяются пассивно-активные реабилитационные тренажеры, в частности реабилитационный тренажер «MOTOmed vival» (производства фирмы «RECK-Technik GmbH & Со. KG», ФРГ). Показаниями к применению таких реабилитационных тренажеров являются: уменьшение мышечной массы, обратимая тугоподвижность суставов, отеки, проблемы мочеиспускания и кишечника. Тренировки на реабилитационных тренажерах приводят к стабилизации параметров сердечно-сосудистой системы, микроциркуляции и гемостаза в паретичных конечностях, активизируют обменные процессы, что также способствует профилактике венозного тромбообразования, являющегося одним из главных циркуляторных осложнений при травматической болезни спинного мозга. Противопоказания к тренировкам на реабилитационных тренажерах являются: выраженные контрактуры суставов, ломкость костей, острые воспалительные заболевания костной системы, выраженная спастичность.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ лечения двигательных и других нарушений у обездвиженных больных с помощью многоканальной функциональной программируемой электростимуляции. В лечении пациентов с травматической болезнью спинного мозга данный способ применяется как в состоянии покоя (при полной обездвиженности больного), так и во время ходьбы - например, по беговой дорожке у пациентов с частично восстановленной или сохранной двигательной функцией. Суть данного способа заключается в том, что применяется 8-канальная схема воздействия с индивидуальным подбором параметров выходного импульсного биполярного электрического сигнала амплитудой, варьирующей в пределах 20-100 mA (отклонение Amax 30 mA), длительностью 50-150 мкс, частотой следования импульсов 65 Гц. Курс лечения составляет 12-15 процедур, в ежедневном режиме, 5 раз в неделю. Длительность первой процедуры обычно составляет 10-12 мин; 2-й - 12-15 мин; 3-й и всех последующих - до 20 мин [Витензон А.С., Петрушанская К.А., 2003; Скворцов Д.В. и соавт., 2005]. Однако недостатком данного способа является то, что он применяется у больных, способных частично передвигаться самостоятельно, а в состоянии покоя оказывается малоэффективным. Ограничением применения данного способа в условиях ходьбы является сопутствующая кардиальная патология (склонность к подъему артериального давления, частым желудочковым экстрасистолам, ИБС, стенокардия), а также возраст больного до 60 лет.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения травматической болезни спинного мозга является возможность применения способа при наиболее тяжелых формах (у обездвиженных больных), улучшение или появление самостоятельного контроля функции тазовых органов, улучшение чувствительности, двигательной сферы, что улучшает социальную и бытовую адаптацию больных.
Указанный технический результат достигается путем сочетанного применения функциональной программируемой электростимуляции, на область нижних конечностей осуществляется воздействие выходного импульсного биполярного электрического сигнала амплитудой, варьирующей в пределах 20-100 mA (отклонение Amax 30 mA), преимущественно с максимальной длительностью 200-250 мкс, частотой следования импульсов 65 Гц с одновременным проведением пассивно-активных тренировок на реабилитационном тренажере (велосипеде) в течение 15-40 минут, ежедневно, увеличивая с каждой последующей процедурой на 5 мин, доведя на 6-й процедуре до 40 мин, после чего последующие процедуры продолжались по 40 мин, на курс от 15 до 20 процедур.
Механизмом действия одновременного воздействия электростимуляции и пассивно-активных тренажеров (велосипеда) заключается в том, что под действием импульсного биполярного электрического сигнала происходит попеременное сокращение определенных групп мышц нижних конечностей, аналогичное сокращению мышц во время езды на велосипеде у здорового человека. При пассивных занятиях на реабилитационных тренажерах у обездвиженных больных сокращения мышц не происходит.
При выборе метода лечения мы обосновывались следующими соображениями:
1. Известно, что именно в фазы естественного (произвольного) возбуждения мышц локомоторные центры становятся восприимчивыми к внешним афферентным сигналам и доступны для коррекции своей деятельности.
2. Симпатические клетки, осуществляющие иннервацию мочевого пузыря, находятся на уровне L1 - L2 сегментов спинного мозга, афферентная часть сегментарной рефлекторной дуги - клетки межпозвоночного узла S1 - S3, что совпадает с зонами электростимуляции. (Руководство для врачей: А.А.Скоромец, Т.А.Скоромец. Топическая диагностика нервной системы. - 2-е изд. СПб.: Политехника, 1996, с.153-155.)
3. Установлено, даже небольшие объемы остаточной мочи (25-100 мл) могут являться неблагоприятным фактором в развитии уроинфекции [Jensen А.Е., Hjeltnes N., Berstad J., Stanghelle J.K. Residual urine following intermittent catheterization in pathients with spinal cord injuries // Paraplegia. - 1995. Vol.33, N12. - P.693-696].
Описание способа
Способ лечения заключается в следующем: к ногам пациента прикрепляются электроды на основные группы мышц, участвующие в акте движения (передняя и задняя группа мышц бедра, передняя большеберцовая мышца и икроножная мышца), которые фиксируются эластичными лентами и присоединяются к электростимулятору. Электростимулятор надежно фиксируется к поясу (или крепится рядом). К электростимулятору подключается коммуникационный кабель, который связывает его с интерфейсным блоком и компьютером. Ориентировочное время этапа подключения - 5-10 минут. После запуска программного обеспечения на экране компьютера для соответствующей мышцы выбирается номер канала. Затем в структуре двигательного цикла (езда на велосипеде) в соответствии с эталонной гониограммой движения задаются начало и конец электростимуляции этой мышцы. Описанный этап для данного курса восстановительного лечения проводится только один раз при настройке ИКП на конкретного пациента. Ориентировочное время этапа - 2 минуты. Выбирается соответствующий номер канала и амплитуда тока в этом канале. Величина тока повышается врачом до тех пор, пока подключенная к каналу мышца не начинает сокращаться. Процедура выбора тока повторяется для всех подключенных каналов. Ориентировочное время этапа - 3-5 минут. Пациент выполняет несколько двигательных циклов на реабилитационном тренажере, а врач следит за динамикой, отображаемой на мониторе. Этап нужен для визуальной проверки успешности синхронизации. Ориентировочное время этапа - 1-2 минуты. Электростимулятор автономно (без управления от компьютера) адаптируется под частоту цикличных движений ног пациента на реабилитационном тренажере и в нужные моменты времени подает на мышцы попеременные стимулирующие импульсный, биполярный, электрический сигналы амплитудой, варьирующей в пределах 20-100 mA (отклонение Amax 30 mA), преимущественно с максимальной длительностью 200-250 мкс, частотой следования импульсов 65 Гц с одновременным проведением пассивно-активных тренировок на реабилитационном тренажере (велосипеде) в течение 15-40 минут, ежедневно, увеличивая с каждой последующей процедурой на 5 мин, доведя на 6-й процедуре до 40 мин, после чего последующие процедуры продолжались по 40 мин, на курс от 15 до 20 процедур.
Пример осуществления способа №1.
1
12
12
2
Больной Д., 26 лет. Диагноз: травматическая болезнь спинного мозга. Последствия компрессионного перелома L позвонка, подвывих Th, ушиб спинного мозга от 11.06.06 г. Состояние после операции спондилодеза Th-L от 14.06.06 г. Нижняя вялая параплегия. Нарушение функции тазовых органов.
При поступлении жалобы на отсутствие движений в ногах, нарушение контроля мочеиспускания, запоры.
Болен с момента получения травмы (ДТП) от 11.06.06 г. Был госпитализирован в центральную районную больницу г.Щелково, где после рентгенологического исследования выставлен диагноз: компрессионный перелом тела первого поясничного позвонка.
При объективном обследовании - состояние больного удовлетворительное, нормостенического телосложения, нормального питания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ЧСС равно пульсу - 64 в минуту, АД равно 120/80 мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный. Стул на 3-4 день, запоры. Мочеиспускание самостоятельное, после дополнительного натуживания и поколачивания области мочевого пузыря в течение 10-15 мин.
12
В неврологическом статусе: симптомов раздражения мозговых оболочек нет. ЧМН без особенностей. Сила мышц в руках по 5 баллов, D=S. В ногах ограничение активных движений, но может напрягать левую портняжную мышцу. Гипотрофия мышц ягодиц, бедер, голеней. Мышечный тонус в нижних конечностях снижен. Гипестезия с уровня Th, D=S no проводниковому типу. Сухожильно-периостальные рефлексы с нижних конечностей отсутствуют. Патологических знаков нет. Расстройства функции тазовых органов по центральному типу.
При электронейромиографическом обследовании до лечения определялся полный функциональный блок проведения импульса.
При УЗИ мочевыделительной системы: почки нормального анатомического строения, средних размеров, гидронефроза, камней и очаговой патологии нет; мочеточники не расширены. Мочевой пузырь объемом 180 мл, асимметричной формы, стенка утолщена до 8 мм, трабекулярность 1-2 степени, псевдодивертикулы, в полости - воспалительная взвесь, остаточная моча 120 мл. Заключение: ультразвуковая картина хронического цистита, нейрогенного мочевого пузыря.
Больному проведен полный курс базисной фармако-, физио-, гидро-, бальнео- и кинезотерапии.
Одновременно пациенту проводился 15-дневный курс сочетанного применения функциональной программируемой электростимуляции и реабилитационных тренажеров (2 курса). Длительность однократной процедуры 15-40 минут. Первая процедура проводилась в течение 15 мин, с каждой последующей процедурой время увеличивалось на 5 мин, достигая к 6-й процедуре 40 мин, после чего следующие процедуры проводились в течение 40 мин. На 8-10 процедуре пациент стал отмечать появления различных ощущений в нижних конечностях (чувство тяжести в паретичных конечностях, ощущение положения конечностей в пространстве), улучшение контроля тазовых функций (ощущение позыва к мочеиспусканию, чувство наполнения мочевого пузыря). Также пациент отмечал повышение выносливости при выполнении упражнений на реабилитационных тренажерах при занятиях в спортивном зале. В результате лечения предлагаемым способом клинически при исследовании неврологического статуса в динамике отмечалось появление контролируемого напряжения в паретичных мышцах, появление минимальных активных движений, нарастание силы и мышечной массы в н/конечностях.
При контрольном УЗИ мочевыделительной системы: в почках и мочеточниках без динамики; в мочевом пузыре - отсутствие воспалительной взвеси, уменьшение остаточного объема мочи до 80 мл.
Пример осуществления способа №2.
Больная З., 61 года. Диагноз: травматическая болезнь спинного мозга на фоне вывиха С6 позвонка со спастическим тетрапарезом (более выраженным в н/конечностях), нарушением функции тазовых органов по центральному типу. Состояние после задней декомпрессии и стабилизации металлостяжками С5-С6-С7 позвонков. Артериальная гипертония II ст., риск IV.
При поступление жалобы на ограничение объема активных движений в верхних и нижних конечностях, отсутствие движений в дистальных отделах рук, нарушение функции тазовых органов по типу задержки, колебания артериального давления (подъемы АД до 160/100 мм рт.ст.).
Из анамнеза заболевания: больна с 1 мая 2006 г., когда после ДТП получила травму шейного отдела позвоночника с развитием тетрапареза. Проходила курс лечения (открытое вправление переломовывиха С6 позвонка со стабилизацией металлостяжками за дужки С6-С7 позвонков слева и С5-С6 позвонков справа. 22.06.06 г. повторно оперирована по поводу рецидива вывиха С6.
Менингиальных знаков нет. Глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакции живые. Офтальмодинамика без ограничений. Конвергенция достаточная. Лицо симметрично. Язык и uvula по ср. линии. Глоточный рефлекс живой. Глотание не нарушено. Активные движения резко ограничены в дистальных отделах в/конечностей, в н/конечностях. Сила мышц в проксимальном отделе в/конечностей - 4-4.5б, в дистальных отделах - 0-1б; в н/конечностях - 1.5-2б. СПР высокие D=S, с расширением рефлексогенных зон. На н/конечностях вызываются клонусы стоп и коленных чашечек D=S. Гипестезия по проводниковому типу ниже уровня С8, Th1 с 2-х сторон. Частичное нарушение глубоко-мышечного чувства. Выраженное повышение тонуса по спастическому типу в в/ и н/конечностях. Патологические рефлексы Бабинского с 2-х сторон. Задержка стула и мочеиспускания.
Больной проведен полный курс базисной фармако-, физио-, гидро-, бальнео- и кинезотерапии. Одновременно больной был проведен курс многоканальной программируемой электростимуляции с максимальной длительностью 250 мкс в сочетании с реабилитационным тренажером. Первая процедура проводилась в течение 15 мин, с каждой последующей процедурой время увеличивалось на 5 мин, достигая к 6-й процедуре 40 мин, после чего следующие процедуры проводились в течение 40 мин.
Уже с первых процедур больная стала отмечать уменьшение спастичности в нижних конечностях. В динамике с каждой последующей процедурой пациентка стала лучше ощущать позывы на мочеиспускание, самостоятельно удерживать позывы, что облегчило посещение других процедур (к концу лечения перестала пользоваться подгузниками). В неврологическом статусе отмечалась положительная динамика в виде улучшения чувствительности, появления спонтанных активных движений в н/конечностях, чего не было до лечения. На протяжении всего курса лечения не было отмечено подъема артериального давления, патологических изменений на электрокардиограмме.
Предлагаемый способ лечения был применен на 55 больных с травматической болезнью спинного мозга на различных уровнях поражения, возраст больных составил от 18 до 70 лет. В результате лечения больных предлагаемым способом у больных выявлено увеличение мышечной силы, в пределах 1-го балла, и даже рост объема мышечной массы нижних конечностей, появление улучшения состояния поверхностной и глубокой чувствительности. Также отмечено улучшение контроля функции тазовых органов на фоне исходных выраженных нарушений (по типу задержки или недержания). Ни в одном случае не отмечали негативных побочных реакций или развития осложнений, в частности усиления спастичности.
Таким образом, предложенный способ лечения больных травматической болезнью спинного мозга в отличие от известных способов позволяет повысить эффективность лечебного процесса, ускорить процесс социальной адаптации больных, применить способ при наиболее тяжелых формах и осложнениях травматической болезни спинного мозга и при наличии сопутствующей патологии, способ позволяет также увеличить время восстановительного периода у людей более старшего возраста, то есть до 70-80 лет.