СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ КИСТОЗНЫХ ОПУХОЛЕЙ ХИАЗМАЛЬНО-СЕЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ
METHOD OF DIAGNOSTICS OF CYSTIC TUMOURS OF CHIAZMATIC-SELLAR AREA

Изобретение относится к медицине, точнее к методам лучевой диагностики, и может найти применение для дифференциальной диагностики опухолей гипофизарно-гипоталамической области.
Объемные образования гипофизарно-гипоталамической области или, как в последние годы чаще называют, хиазмально-селлярной области, составляют от 12% до 30% от всех внутричерепных образований. Наиболее часто в хиазмально-селлярной области встречаются объемные образования, расположенные в проекции гипофиза и супраселлярной цистерны. Основная масса этих новообразований представлена аденомами гипофиза и краниофарингиомами.
Самыми распространенными среди новообразований хиазмально-селлярной области являются аденомы гипофиза - от 4 до 17,8% всех опухолей головного мозга. Аденомы гипофиза - это доброкачественные новообразования, возникающие из клеток аденогипофиза. Клинические проявления аденом связаны с развитием либо эндокриннообменных (акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, половые расстройства), либо нейроофтальмологических (изменение полей зрения, атрофия зрительных нервов из-за сдавления хиазмы) нарушений. По размерам все аденомы гипофиза принято разделять на микроаденомы - размерами до 10 мм, и макроаденомы - более 10 мм. В случаях микроаденом важен в основном только факт их обнаружения, т.е. непосредственно диагностика, поскольку они не выходят за пределы гипофиза. При макроаденомах, которые распространяются и за пределы нормально расположенного гипофиза, в большинстве случаях необходимо проводить также и дифференциальную диагностику с другими новообразованиями. При этом часть макроаденом имеет в той или иной степени выраженный кистозный компонент, что особенно затрудняет проведение дифференциальной диагностики с другими новообразованиями.
Вторым по распространенности типом опухолей хиазмально-селлярной области являются краниофарингиомы - также доброкачественные опухоли, исходящие из эпителиальных клеток, оставшихся от подвергшегося инволюции краниофарингеального канала (протока Ратке). Их частота составляет от 2,1% до 4,6% всех опухолей головного мозга. Краниофарингиомы могут быть представлены одним солидным компонентом, но могут включать и очень выраженный кистозный компонент, содержать скопления холестерина и обызвествления. Растут краниофарингиомы медленно и экспансивно, постепенно сдавливая соседние структуры: гипоталамус, гипофиз, зрительный перекрест, III желудочек, межжелудочковые отверстия Монро (в последнем случае могут приводить к окклюзионной гидроцефалии).
Поскольку тактика лечения и прогноз при этих двух опухолях различны, важно проводить точную дифференциальную диагностику между макроаденомами гипофиза и краниофарингиомами. Диагностика солидных форм опухолей обычно не представляет больших сложностей и выполняется по результатам известных методов обследования. В то же время диагностика кистозных форм опухолей представляет большие трудности и во многих случаях с использованием стандартных методов невозможна.
Известно применение рентгенографии для диагностики опухолей хиазмально-селлярной области (Яковец В.В. Рентгенодиагностика заболеваний органов головы, шеи и груди. СПб, Гиппократ, 2002 - 572 с.). Способ заключается в выполнении рентгенограмм черепа, в частности области турецкого седла, в двух проекциях - прямой и боковой. Косвенными признаками аденом могут быть: различной степени выраженности увеличение размеров турецкого седла, расширение входа в турецкое седло, остеопороз и истончение стенок турецкого седла, выпрямление и укорочение спинки, неровность контуров дна турецкого седла, в редких случаях более выраженные деструктивные изменения. Краниофарингиомы на рентгенограммах выявляются в основном за счет присутствующих в них обызвествлений. Однако возможностей рентгенографии в большинстве случаев не достаточно даже для выявления данных опухолей, и тем более для дифференциальной диагностики между ними, так как метод не дает прямого изображения опухолей, а позволяет выявлять только косвенные признаки.
Известно применение рентгеновской компьютерной томографии (КТ) для диагностики опухолей хиазмально-селлярной области (Шерман Л.А. Рентгеновская компьютерная томография в комплексной диагностике аденом гипофиза на догоспитальном этапе. Автореферат канд. дисс. - М., 1998. - 26 с). КТ позволяет в 93-97% случаев установить факт наличия опухоли, но не всегда позволяет разграничить один вид опухоли от другого. Принято считать классическим КТ-признаком краниофарингиом наличие обызвествлений, однако они встречаются не во всех случаях. Часть краниофарингиом представлена преимущественно кистозным компонентом без обызвествлений. Но макроаденомы, имеющие обычно выраженный супраселлярный рост, также часто характеризуются значительной неоднородностью структуры, в том числе нередко и за счет кистозного компонента, что значительно осложняет проведение дифференциальной диагностики. При этом диагностические возможности КТ значительно ограничиваются практическим отсутствием полиепроекционности, то есть невозможностью четкой визуализации нормальных и патологических структур в разных плоскостях, за исключением поперечной. Так, при объемных образованиях хиазмально-селлярной области отсутствие сагиттальной и фронтальной плоскостей томографирования обычно не позволяет определить, исходит ли образование непосредственно из гипофиза или просто прилежит к его верхнему контуру.
Более близким к предлагаемому методом диагностики опухолей хиазмально-селлярной области является магнитно-резонансная томография (МРТ), менее чувствительная к наличию обызвествления, однако позволяющая визуализировать опухоль с высоким пространственным разрешением во всех трех проекциях. В большинстве случаев МРТ позволяет установить правильный диагноз, однако в ряде случаев могут возникать затруднения. Это касается случаев крупных кистозных краниофарингиом с эндоселлярным ростом и макроаденом гипофиза с выраженным кистозным компонентом и супраселлярным ростом.
Известен способ динамической контрастной МРТ (ДКМРТ) в дифференциальной диагностике опухолей головного мозга (Яковлев С.А., Поздняков А.В., Тютин Л.А., Панфиленко А.Ф. Возможности динамической контрастной МРТ в дифференциальной диагностике опухолей головного мозга и прогнозировании результатов их хирургического лечения. // Радиология 2006. Материалы VII всероссийского научного форума, Москва, 25-28 апреля 2006 г. - с.275), позволяющий провести диагностику таких объемных образований, как глиобластомы, доброкачественные астроцитомы, анапластические астроцитомы, менингиомы, невриномы, аденомы гипофиза, краниофарингиомы, пинеобластомы. Задачей данного исследования было обследование пациентов посредством ДКМРТ в предоперационном периоде с целью определения метода и объема хирургического или комбинированного лечения. ДКМРТ выполнялась сериями коротких импульсных последовательностей по 30 с каждая в стандартных режимах с последующим построением кривой накопления и выведения контрастного вещества, причем полученные при этом показатели были различными при разных типах опухолей. По результатам проведенного исследования был сделан вывод о том, что применение ДКМРТ с анализом скорости изменения интенсивности МР-сигнала от солидного компонента опухоли может дать представление о гистологической структуре образования, расширяя возможности дифференциальной диагностики опухолей головного мозга. Что касается интересующих нас аденом гипофиза и краниофарингиом, то в работе не отражено, какие (макро- или микро) аденомы были выявлены и как их дифференцировали от краниофарингиом (их было всего 2 случая) и имели ли они кистозный компонент. Отмечено лишь, что краниофарингиомы характеризовались достаточно быстрым типом периферического накопления контрастного вещества, а аденомы гипофиза - постепенным усилением интенсивности сигнала и определенной гетерогенностью в зависимости от компонентов внутренней структуры.
Однако диагностика кистозных краниофарингиом и макроаденом с кистозным компонентом, как выше было сказано, представляет большие трудности и во многих случаях с использованием стандартных методов, использованных в том числе и в данной работе, невозможна. В связи с этим говорить о точности дифференциальной диагностики по результатам данной работы не представляется возможным.
Наиболее близким к предлагаемому является способ магнитно-резонансной томографии опухолей гипофизарно-гипоталамической области, описанный в работе «Возможности динамической контрастной МР-томографии в дифференциальной диагностике заболеваний гипофизарно-гипоталамической области» Поздняков А.В., Панфиленко А.Ф., Стуков Л.А., Яковлев С.А. // Невский радиологический форум «Наука - клинике» 9-12 апреля 2005. Материалы форума. - Санкт-Петербург, 2005 - с.208). Он заключается в том, что после выполнения МР-томографии гипофиза в стандартных условиях дополнительно проводилась динамическая контрастная МР-томография (после болюсного введения контрастного вещества «Magnevist» в дозе 0.2-0.3 мл/кг) на томографе с высокой напряженностью магнитного поля (1.5 Тесла) сериями из 8 импульсных последовательностей TSE (турбо спин эхо) продолжительностью 30 сек. каждая в течение 4 минут в стандартных условиях с параметрами TR (время повторения) = 620, ТЕ (время эхо) = 12 с последующим построением и оценкой кривых накопления и выведения контрастного вещества.
В результате исследований было выделено несколько групп пациентов, в том числе 83 - с аденомами гипофиза, для которых, как отметили авторы, характерным было медленное накопление контрастного вещества, продолжающееся в течение всего времени исследования (оно составляло 4 мин) с появлением в первые 1.5 минуты гипоинтенсивного участка. Для криниофарингиом (19 случаев) считалось характерным быстрое увеличение интенсивности сигнала в первую минуту после введения контрастного вещества. В то же время авторы способа-прототипа отмечают, что скорость накопления и выведения контрастного вещества зависит от морфологического субстрата объемного образования. Следует заметить, что авторы настоящего изобретения принимали участие в данном исследовании, и мы можем отметить, что оно носило скрининговый характер и выводы его о дифференциальной диагностике этих опухолей нельзя считать однозначными. Более того, в работе не уточняется, что были выявлены только микроаденомы гипофиза, а краниофарингиомы, имеющие кистозный компонент, в этой работе не рассматривались. Однако именно данное исследование побудило нас к дальнейшему изучению этой трудной и в то же время важной проблемы дифференциальной диагностики упомянутых кистозных опухолей.
Накопленный нами опыт показал, что способ, позволяющий диагностировать микроаденомы, как правило, не эффективен в отношении кистозных макроаденом гипофиза и не предоставляет возможности дифференцировать макроаденомы и краниофарингиомы с кистозным компонентом.
Задача настоящего изобретения состояла в повышении точности диагностики опухолей хиазмально-селлярной области за счет возможности дифференциальной диагностики между кистозными краниофарингиомами и макроаденомами с кистозным компонентом.
Эта задача решена тем, что в известном способе диагностики кистозных опухолей хиазмально-селлярной области посредством высокопольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) и дополнительно динамической контрастной МР-томографии короткими импульсными последовательностями выявленной при МРТ опухоли с последующим построением и оценкой кривой накопления и выведения контрастного вещества, согласно изобретению динамическую контрастную МР-томографию выполняют в течение не менее 10 минут с параметрами импульсной последовательности TR (время повторения) = 580 ms, ТЕ (время эхо) = 14 ms. Matrix (матрица) = 132×256, FOV (поле обзора) = 260 mm. Slice Thickness (толщина среза) = 3 mm, No. Slices (количество срезов) = 9, No. Acq. (количество повторений) = 1, Pixel Size (размер пикселя) = 1,48×1,02 mm. Time (время сканирования) = 30 s. и если накопление контрастного вещества наблюдается к 3-й минуте с последующим выведением его, диагностируют аденому гипофиза с кистозным компонентом, а если имеет место постепенное накопление контрастного вещества вплоть до 10 минуты, то диагностируют кистозную краниофарингиому.
Для решения поставленной задачи нами проводилась динамическая контрастная МР-томография тем пациентам, которым на основании высокопольной МРТ выявлялась аденома гипофиза, причем исследование выполнялось в течение не менее 10 минут с использованием различных импульсных последовательностей и последующим построением упомянутых кривых. При этом оказалось, что во всех случаях в первые минуты имело место повышение интенсивности сигнала от стенок опухоли, но достижение пика и дальнейшее сохранение или снижение интенсивности его у разных пациентов было различным. Все кривые затем были проанализированы и сопоставлены с результатами послеоперационного гистологического исследования. Это позволило нам установить, что при аденомах с кистозным компонентом информативные кривые накопления контрастного вещества наблюдались лишь в режимах МР-томографии TR=580 ms, ТЕ=14 ms, Matrix=132×256, FOV=260, Slice Thickness - 3 mm. No. Slices=9, No. Acq.=1, Pixel Size=1,48×1,02, Time=30 s. (в других режимах часть кривых не поддавалась интерпретации). При этом во всех случаях, когда гистологическое исследование свидетельствовало о наличии у пациента макроаденомы с кистозным компонентом, накопление контрастного вещества у него наблюдалось к 3-й минуте с последующим выведением его, а в случае краниофарингиомы - постепенное накопление контрастного вещества вплоть до 10 минуты, что принципиально отличалось от выводов, сделанных ранее в известных нам исследованиях.
Такие исследования были выполнены нами более чем у 20 пациентов с верифицированным диагнозом. При этом были целенаправленно изучены возможности импульсных последовательностей с разными параметрами, что позволило нам сделать вывод о том, что только при указанных оптимальных параметрах возможна правильная диагностика: если накопление контрастного вещества наблюдается к 3-й минуте с последующим выведением его, следует диагностировать аденому гипофиза с кистозным компонентом, а если имеет место постепенное накопление контрастного вещества вплоть до 10 минуты - кистозную краниофарингиому.
Время сканирования 10 минут является в данном случае оптимальным, а наибольшую диагностическую ценность представляет оценка кривой накопления и выведения контрастного препарата в промежутке от 3 до 10 минуты.
Проведение сканирования только до 3 минуты не позволяло выявить различий в динамике контрастирования, так как оба типа опухолей характеризовались накоплением контрастного вещества с постепенным подъемом кривой, что было отмечено, например, в способе-прототипе. Продолжение же сканирования после 10 минуты мы считаем нецелесообразно, так как это не дает дополнительной информации, но неоправданно удлиняет общее время исследования.
Сущность предлагаемого способа поясняется примерами.
Пример 1. Больная Б., 62 года. Была направлена на МРТ хиазмально-селлярной области в связи с подозрением на аденому гипофиза. Консультирована нейрохирургом в Военно-медицинской академии. Клинически - жалобы на снижение зрения. Повышен уровень пролактина. 12.04.2006 в отделе лучевой диагностики ЦНИРРИ выполнена МРТ головного мозга (фиг.1). При выполнении МРТ по стандартной методике в режимах Т1 и Т2 ВИ в трех проекциях была выявлена кистозная опухоль, занимающая супраселлярную цистерну и правую половину турецкого седла.
Фиг.1а - Т2 ВИ (Т2 взвешенное изображение) в аксиальной проекции, фиг.1б - Т2 ВИ в корональной проекции, фиг.1в - Т1 ВИ (Т1 взвешенное изображение) в корональной проекции после введения контрастного вещества. Опухоль показана стрелками.
На стандартных томограммах не обнаруживается признаков, по которым можно было с уверенностью провести дифференциальную диагностику между кистозной макроаденомой гипофиза и краниофарингиомой с кистозным компонентом.
Больной было выполнено болюсное введение контрастного препарата со скоростью 2,0 мл/с, и динамическое сканирование короткими сериями с параметрами импульсных последовательностей: TR=580 ms, ТЕ=14 ms, Matrix=132×256, FOV=260, Slice Thickness=3 mm, No. Slices=9, No. Acq.=1, Pixel Size=1,48×1,02, Time=30 s., в течение 10 минут. Получен график накопления и выведения контрастного вещества (фиг.1г). На графике видно повышение интенсивности сигнала от стенок опухоли с достижением пика через 1 минуту и началом выраженного снижения интенсивности сигнала после 3-4 минуты, что было расценено нами как макроаденома гипофиза. Больная прооперирована в клинике нейрохирургии ВМА. По результатам послеоперационного гистологического исследования подтвержден диагноз макроаденома гипофиза с кистозным компонентом.
Пример 2. Больная А., 49 лет. Была направлена на МРТ хиазмально-селлярной области в связи с подозрением на объемное образование в хиазмально-селлярной области. Консультирована нейрохирургом в НИИ нейрохирургии им. Поленова. Клинически - жалобы на ухудшение самочувствия, прогрессивное снижение зрения в течение последнего времени. 09.06.2005 в отделе лучевой диагностики ЦНИРРИ выполнена МРТ головного мозга (фиг.2). При выполнении МРТ по стандартной методике в режимах Т1 и Т2 ВИ в трех проекциях была выявлена кистозная опухоль, занимающая супраселлярную цистерну. В турецком седле выявлялась неизмененная ткань гипофиза, либо эндоселлярный компонент опухоли. С уверенностью провести дифференциальную диагностику между кистозной макроаденомой гипофиза и краниофарингиомой было невозможно.
Фиг.2а - Т2 ВИ в аксиальной проекции, фиг.2б - Т1 ВИ в аксиальной проекции после введения контрастного вещества, фиг.2в - Т1 ВИ в сагиттальной проекции после введения контрастного вещества. Опухоль показана стрелками.
Выполнено болюсное введение контрастного препарата со скоростью 2,0 мл/с., и динамическое сканирование короткими сериями с параметрами импульсных последовательностей: TR=580 ms, ТЕ=14 ms. Matrix=132×256, FOV=260, Slice Thickness=3 mm. No. Slices=9, No. Acq.=1, Pixel Size=1,48×1,02, Time=30 s., в течение 10 минут.
Получен график накопления и выведения контрастного вещества (рис.2г). На графике видно повышение интенсивности сигнала от стенок опухоли с достижением пика к 4 минуте и дальнейшим сохранением и небольшим повышением интенсивности сигнала вплоть до 10 минуты, что было расценено нами как краниофарингиома. Больная прооперирована в НИИ нейрохирургии им. Поленова. По результатам послеоперационного гистологического исследования подтвержден диагноз - кистозная краниофарингиома.
К настоящему времени предлагаемым способом нами проведено диагностическое исследование более чем 20 больным с подозрением на объемное образование хиазмально-селлярной области - во всех без исключения случаях установленный нами диагноз совпадал с результатами послеоперационного гистологического исследования.
Предлагаемый способ имеет существенное преимущество, заключающееся в том, что он позволяет провести точную дифференциальную диагностику между кистозными краниофарингиомами и макроаденомами гипофиза. Такой возможности не обеспечивает ни один из известных в настоящее время способов.
Способ разработан в отделении лучевой диагностики ЦНИРРИ и прошел клиническую апробацию более чем на 20 больных с положительным результатом.