СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
METHOD OF TREATING GANGLIA OF LONG BONES

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано при лечении кистозных образований длинных трубчатых костей.
Известны способы лечения костных кист, включающие удаление содержимого кистозных образований кости и обработку освободившейся полости посредством различных факторов, в частности:
- воздействием на патологию сверхвысокочастотным электромагнитным полем в режиме деструкции [патент RU на изобретение №2230510];
- выполнением опорожнения кистозной полости путем активной аспирации шприцом через установленную иглу и обработкой полости кисты сначала кровоостанавливающим препаратом, а затем лазерным излучением [патент RU на изобретение №2217088];
- пунктированием троакаром с иглой кисты в верхней и нижней ее трети с последующим проведением постоянного проточного дренирования полости кисты лекарственными средствами, включающими ингибиторы фибринолиза, ингибиторы протеаз, стероидные гормоны, денатураторы белка, и введением в полость кисты венозной крови с «мукой» деминерализованного матрикса [патент RU на изобретение №2069995].
Однако, воздействуя сверхвысокочастотным электромагнитным полем на кость в режиме деструкции, происходит разрушение патологического очага, но причина его появления, нарушения венозного дренажа в метафизарном отделе кости, не ликвидируется, а образовавшийся некротизированный участок кости в дальнейшем отрицательно сказывается на процессе регенерации.
В способе, который подразумевает обработку полости кисты лазерным излучением, не производится пластика костного дефекта, после опорожнения полости кисты. Недостатком способа также является значительный период гипсовой иммобилизации - 2-3 недели, что не позволяет пациентам давать раннюю нагрузку на оперированную конечность с максимально ранней активизацией.
Недостатком способа, описанного в патенте №2069995, является отсутствие контроля за состоянием регенераторного процесса, а также дискретный характер воздействия. Длительное дренирование полости кисты может вызвать инфекционные осложнения.
Костные кисты возникают в результате дисфункции кровоснабжения - притока и оттока. Усиление притока крови приводит к повышению внутрикостного давления, а недоокисленные продукты жизнедеятельности изменяют РН, что, в свою очередь, приводит к лизису костного вещества. Механический путь удаления содержимого костной кисты и замещение полости не устраняет патогенных звеньев патологии. Решение данной проблемы требует выравнивания внутрикостного кровоснабжения, на долю которого приходится ¾ общего объема поступающей в костную полость крови.
Известны способы лечения костных кист, направленные на улучшение кровообращения [патенты RU на изобретения №2160060 и №2160061 одного и того же патентообладателя].
В способе, описанном в патенте RU №2160060, осуществляют фиксацию пораженного сегмента чрескостным аппаратом с формированием на здоровом участке кости костно-мышечного лоскута с его дозированным перемещением в зону поражения с использованием спицы с опорной площадкой, фиксируемой к внешним опорам чрескостного аппарата. Лоскут выполняют на питающей мышечной ножке остроконечной формы, вершина которого направлена к патологическому очагу. После фиксации лоскута спицей с опорной площадкой его проводят через патологический очаг с одновременной продольной ротацией.
В способе, описанном в патенте RU №2160061, проводят пункцию костной кисты и удаляют ее содержимое. Полость промывают и вводят в нее лекарственные препараты. Дополнительно производят отслаивание надкостницы по периметру кости через минимальный разрез кожи проксимальнее и/или дистальнее зоны кисты.
Однако показания к операции способа, описанного в патенте №2160060, строго ограничены и не носят универсального характера. Лечение больных длительное и связано с чрескостной фиксацией. Все это обременительно для пациентов. Осложнения гнойного характера мягких тканей у чрескостно-проведенных элементов достигают 17%.
В способе, где описывается пункция костной кисты с удалением ее содержимого - патент №2160061, длительное дренирование полости кисты может вызвать инфекционное осложнение, а повторная пункция весьма травматична для больного и затягивает процесс выздоровления. Недостатком данного способа является длительная иммобилизация оперированной конечности. Нагрузка на конечность возможна не ранее чем через 3 месяца.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ лечения опухолеподобных заболеваний [Наш опыт применения КоллапАна при лечении доброкачественных костных опухолей / В.И. Зоря [и др.] // Сборник работ Всероссийской научно-практической конференции «Применение искусственных кальциево-фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии». Москва. 2010. С.22-23]. Он характеризуется тем, что производят пластику дефекта кости аллотрансплантатом по типу «вязанки хвороста», засыпают химотрипсин в максимальной дозе 40 мг, а оставшиеся межтрансплантатные пространства тщательно заполняют КоллапАном. Присутствующий в ране кристаллический химотрипсин расщепляет некротизированные ткани с выделением медиаторов клеточной пролиферации, способствует усилению кровотока и активизации метаболических процессов в костном регенерате, ускоряет перестройку пластического материала и восстановление полноценной кости.
Однако данный способ подразумевает классическую краевую резекцию патологического очага кости с последующей пластикой пострезекционного дефекта аллотрансплантатом.
Задачей заявляемого изобретения является упрощение процесса проведения хирургического вмешательства при сокращении сроков его выполнения и понижении его травматичности, а также значительном снижении риска возникновения рецидивирования патологического процесса.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе лечения кистозных образований длинных трубчатых костей, включающем обработку полости кисты химотрипсином и проведение пластики костного дефекта костно-пластическим материалом, до выполнения основного этапа хирургического вмешательства вводят внутривенно ингибиторы фибринолиза, затем внеочагово, на расстоянии 1,5-3 см от оболочки кисты вдоль продольной оси кости по передней наружной ее поверхности, выполняют отверстие в кортикальном слое кости, через которое производят рассверливание костномозгового канала до кисты без ее вскрытия с образованием канала; через сформированное отверстие по образованному каналу вводят эластичную изогнутую трубку с гибким мандреном внутри нее и проводят один из концов трубки внутрь полости кисты, вскрывая при этом с помощью гибкого мандрена мягкотканные образования, костные перегородки кисты и ее выстилки; гибкий мандрен удаляют и осуществляют промывание полости по трубке физиологическим раствором до визуализации отсутствия примесей в промывной жидкости; после производят через трубку обработку полости и отсасывание содержимого костной кисты; причем обработку полости кисты производят 2-3% раствором химотрипсина; пластику костного дефекта костнопластическим материалом выполняют по трубке; завершают хирургическое вмешательство выполнением интрамедуллярного остеосинтеза кости.
Заявляется также способ с вышеописанными признаками, в котором интрамедуллярный остеосинтез производят одним или двумя упругогибкими стержнями типа TENO (titanium elastic nails). При интрамедуллярном остеосинтезе одним стержнем его вводят в костномозговой канал с противоположной стороны эксцентрично-расположенной кисты.
Технический результат заявляемого изобретения
Осуществление всех основных манипуляций, проводимых во время хирургического вмешательства через изогнутую трубку, введенную в костномозговой канал поврежденной кости через сформированное в ее кортикальном слое отверстие, выполненное вне зоны патологии, позволяет упростить процесс проведения заявляемого способа, значительно сократив сроки его проведения и снизив травматичность. Все вышеперечисленные преимущества способствуют сокращению сроков реабилитационного периода, обеспечивая раннюю активизацию больного и максимально снижая возможность возникновения послеоперационных осложнений.
Вскрытие полости кисты с помощью трубки и выполнение удаления содержимого кисты путем дистанционного дренирования через нее позволяет выравнить разницу внутрикостного давления, тем самым устранив патогенные звенья патологии, исключая возможность возникновения рецидива. Выполнение промывания полости кисты раствором химотрипсина приводит к расщеплению белков фиброзного образования и «блокированию» недоокисленных продуктов, что способствует предотвращению рецидивирования патологического процесса.
Выполнение интрамедуллярного остеосинтеза позволяет выравнить костномозговое давление во всей кости и является профилактикой патологических переломов.
Способ лечения кистозных образований длинных трубчатых костей осуществляют следующим образом.
Укладывают больного лежа на спине, с ориентацией в зависимости от места локализации патологии по рентгенограммам. Хирургическое вмешательство производят под общим обезболиванием. Для предотвращения кровотечений интраоперационно больному вводят внутривенно ингибиторы фибринолиза, в частности, 5% аминокапроновую кислоту на изотоническом растворе в объеме до 100 мл, капельно со скоростью 50-60 капель в минуту.
Обрабатывают операционное поле. В зависимости от места локализации патологии через разрез порядка 3 см дистальнее или проксимальнее зоны патологии на расстоянии 1,5-3 см от кисты вдоль продольной оси кости по передней наружной ее поверхности под контролем электронно-оптического преобразователя с помощью дрели и сверла выполняют отверстие в кортикальном слое кости, через которое производят рассверливание костномозгового канала до кисты без ее вскрытия с образованием канала. Через сформированное отверстие и образованный канал вводят эластичную изогнутую трубку с гибким мандреном с возможностью вскрытия посредством последнего мягкотканных образований, костных перегородок кисты и ее выстилки и проведения одного из концов трубки в полость кисты. При сохраненной механической прочности кортикальных слоев в проекции кисты трубку изгибают под углом 85-90°, при значительном истончении кортикальных слоев в проекции кисты - под углом 45-60°. Мандрен удаляют. Проводят промывание полости кисты по трубке шприцом с физиологическим раствором 0,9% NaCl до визуализации отсутствия примесей в промывной жидкости. Затем промывают полость кисты 2-3% раствором химотрипсина в объеме 20 мг на 20 мл физиологического раствора 0,9% NaCl. После наружный конец трубки, находящийся за пределами раны, подключают к вакуум-отсосу и производят отсасывание содержимого костной кисты вакуум-экстрактором. Далее выполняют пластику костного дефекта по трубке костно-пластическим материалом. Рану ушивают наглухо. Через отдельный хирургический доступ, вдали от кисты, выполняют закрытый интрамедуллярный остеосинтез одним или двумя упругогибкими стержнями типа TENO в зависимости от пораженного сегмента - бедра, плеча, предплечья, голени. При остеосинтезе одним стержнем, сторона введения его в кость всегда противоположна эксцентрично-расположенной кисте.
После полной перестройки костно-пластического материала и восстановления анатомической формы и структуры кости стержни удаляют.
Пример
Больной П., 15 лет, поступил в клиническое отделение с диагнозом: «Аневризмальная киста верхней трети правой большеберцовой кости».
По рентгенограммам отметили, что эксцентрично расположенный литический очаг костномозговой полости метафиза занимает ½ от диаметра большеберцовой кости.
После предоперационной подготовки больному было выполнено хирургическое вмешательство по описанному в данном изобретении способу под контролем электронно-оптического преобразователя. Отверстие для введения эластичной трубки было сформировано в проксимальном отделе большеберцовой кости по ее наружной поверхности на расстоянии 3 см от оболочки кисты. Пластику костного дефекта проводили с помощью синтетического аллотрансплантата MIIG-115. Был произведен закрытый интрамедуллярный остеосинтез титановым стержнем по технологии TENO (titanium elastic nails). Для этого вскрыли костномозговой канал. Вращательными движениями ввели шило под углом 45° к оси кости. Усеченным импактором и легкими ударами молотка ввели стержень с проксимальной стороны кости, т.е. противоположной эксцентрично-расположенной кисте.
В послеоперационном периоде, с 5-го дня после хирургического вмешательства после стихания болевого синдрома проводились занятия лечебной гимнастики и ранняя активизация с частичной нагрузкой на конечность.
На 14 сутки после хирургического вмешательства больному были сняты швы, и он был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. Дополнительная иммобилизация ни для верхних, ни для нижних конечностей не требовалась. Амбулаторно продолжали проведение реабилитации с максимально ранним включением двигательной и осевой нагрузок на оперированную конечность.
При контрольном осмотре через 3 месяца после хирургического вмешательства больной выполнял полную нагрузку на конечность, жалоб не предъявлял. На рентгенограмме отмечали: полная перестройка аллотрансплантата, восстановление анатомической формы и структуры кости.