Патоморфологическая диагностикаи артроскопическое лечение коленного сустава у детей с ювенильным ревматоидным артритом

И НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Патоморфологическая диагностика и артроскопическое лечение коленного сустава у детей с ювенильным ревматоидным артритом

Пашкевич Л.А.1, Герасименко М.А.2, Третьяк С.И.3, Мохаммади М.Т.1, Жук Е.В.3

Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 3Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Pashkevich L.A.1, Gerasimenko МА2, Tratsiak S.I.3, Mohammadi MT1, Zhuk E.V.3

'Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus 2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 3Belarusian State Medical University, Minsk

Pathological diagnosis and arthroscopic treatment of the knee in children with juvenile rheumatoid arthritis

Резюме. Оценено значение патоморфологических изменений синовиальной оболочки в дифференциальной диагностике синовитов ревматоидного генеза у детей и подростков (n = 7'). Изучены результаты хирургического лечения и определены ранние и поздние патоморфоло-гические критерии ревматоидного артрита. Предложенный новый способ оценки патологических изменений синовии в 7 отделах коленного сустава позволяет точно определить распространенность патологического процесса.

Ключевые слова: коленный сустав, ювенильный ревматоидный артрит, артроскопия, синовит, биопсия, детская ревмоортопедия, синовэктомия, патоморфология.

Медицинские новости. — 2015. — №8. — С. 45-48. Summary. Estimated value of the pathological changes of the synovial membrane in the differential diagnosis of rheumatoid synovitis genesis in children and adolescents (n = 7'). Studied the results of the surgical treatment and identified early and late pathological criteria for rheumatoid arthritis. The proposed new method for assessing pathological changes in synovium in 7 points of the knee can accurately determine the prevalence of pathological process.

Keywords: knee joint, juvenile rheumatoid arthrttis, arthroscopy synovitis, biopsy pediatrician revmoorthopaedics, synovectomy pathological morphology. Meditsinskie novosti. - 2015. - N8. - P. 45-48.

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) относят к одному из тяжелых заболеваний опорно-двигательного аппарата. В его основе лежит системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани с выраженными местными и общими аутоиммунными изменениями. Распространенность заболевания в детской популяции, по данным разных авторов, составляет от 0,028 до 0,8% [1-6]. Синовит коленного сустава ревматоидного генеза с первых проявлений имеет тенденцию к хронизации с последующей деструкцией мягких тканей, хряща, кости. Деструкция всех компонентов сустава вызывается формированием паннуса, состоящего из активированных макрофагов, фибробластов и активно пролиферирующих синовиальных клеток, которые в свою очередь продуцируют про-воспалительные цитокины. Активированные лимфоциты вырабатывают большое количество протеолитических ферментов, усиливающих резорбцию хряща и кости [4, 6-10]. Неконтролируемые реакции иммунной системы приводят к развитию хронического воспаления с необратимыми изменениями в коленном суставе,

экстраартикулярными проявлениями и инвалидизацией пациентов, достигающей 23-50% [5, 8-10]. Таким образом, для дифференциальной диагностики сино-витов коленного сустава ревматоидного генеза у детей должен использоваться комплексный подход с использованием современных лабораторных, неинвазивных инструментальных (МРТ УЗИ, ЭНМГ) и малоинвазивных хирургических (артроскопия) методов исследования [4, 6, 9, 10].

Материалы и методы

Всего по поводу ЮРА было проведено 81 оперативное вмешательство на коленном суставе 71 пациенту детского возраста. В 55 (67,9%) случаях выполнена диагностическая артроскопия, прицельная биопсия синовиальной оболочки, лаваж сустава, внутрисуставное введение глюкокортикостероидного препарата (дипроспан), рассечение спаек, удаление фибриновых сгустков. Из них в 1 (1,8%) случае - рассечение патологической медиопателлярной синовиальной складки; в 20 (24,8%) - артроскопические и в 4 (4,9%) - артротомические передне-боковые синовэктомии коленного сустава. У 10 пациентов (12,3%) потребовалось

проведение повторного оперативного вмешательства в связи со значительной выраженностью артрита и/или резистентностью его к консервативной терапии. Средний возраст пациентов составил 11 лет (6-14). Представителей мужского пола было 32 (45,1%) человека, женского - 39 (54,9%). Правый коленный сустав оперирован в 44 (62%) случаях, левый - в 27 (38%).

Для верификации диагноза во время диагностической артроскопии выполнялась прицельная биопсия синовиальной оболочки из мест наиболее выраженного патологического процесса. При диффузном поражении синовиальной оболочки либо при отсутствии патологических изменений забор материала производился в верхнем завороте, межмыщелковой вырезке и передне-медиальном отделе коленного сустава. Однако не всегда артроскопически (макроскопически) определяемые изменения синовиальной оболочки соответствовали гистологической картине. Так, при визуально нормальной синовии в ней могли выявляться патомор-фологические изменения, что в корне меняет представление о распространенности процесса в суставе.

_| Отделы полости

коленного сустава для забора биопсии синовиальной оболочки: 1 - медиальный | параменискальный, 2 - медиальный, 3 - верхний заворот, 4 - латеральный,

5 - латеральный параменискальный,

6 - межмыщелковая вырезка, 7 - задний|

_| Патоморфологическая

картина синовита при ЮРА. Гипертрофия покровного слоя с пролиферацией перпендикулярно расположенных синовиоцитов, окраска гематоксилином и эозином, ув. х200

Для более точного определения выраженности и распространенности поражения синовии нами использовался разработанный и внедренный в клиническую практику способ определения распространенности патологических изменений синовиальной оболочки коленного сустава при ЮРА (уведомление о положительном результате предварительной экспертизы по заявке на выдачу патента на изобретение № а 20140102 от 11.02.2014 г.). Для оптимального сочетанного определения макроскопической и микроскопической распространенности синовита полость коленного сустава разделялась на 7 отделов (рис. 1): медиальный параменискальный, медиальный, верхний заворот, латеральный, латеральный параменискальный, межмыщелковая вырезка и задний отдел.

С помощью артроскопа через передний нижне-латеральный доступ выполнялась макроскопическая оценка состояния синовии во всех 7 отделах. Затем из каждого отдела производился забор минимум одного фрагмента материала с помощью

артроскопических биопсийных щипцов для последующего патоморфологического исследования.

Количественная оценка распространенности патологических изменений в синовиальной оболочке производилась с учетом патологических макроскопических и патоморфологических изменений по следующей градации: 1-2 отдела - локальный синовит; 3-5 - распространенный синовит; более 5 - диффузный (панарти-кулярный) синовит.

Патоморфологическое исследование материала было выполнено по общепринятой гистологической методике изучения мягких тканей. Из парафиновых блоков изготавливали серийные срезы и окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, и альциановым синим.

По окончании диагностического этапа во всех 55 (100%) случаях артроскопий выполнялся лаваж полости сустава 1-2 литрами 0,9% раствора №С1. При лаваже достигалось полное удаление патологического материала (фибрина, хрящевого детрита) с обязательным последующим визуальным контролем его эффективности. На наш взгляд, выраженное отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки обусловливает снижение эффективности внутрисуставной терапии глю-кокортикостероидами. Так, из 57 (80,3%) пациентов с наличием в суставе фибрина и спаек средняя длительность терапевтического эффекта от внутрисуставного введения дипроспана составила 30 дней (21-30), у 14 (19,7%) без таковых - 65 дней (60-90). Таким образом, статистически значимая длительность эффекта терапии глюкокортикостероидами у пациентов с наличием в суставе отложений фибрина и спайками отличается от длительности терапии пациентов с отсутствием фибрина и спаек (и=79,0, р=0,000). Разница в длительности терапевтического эффекта от введения в полость сустава глюкокор-тикостероидов при ЮРА и синовиальном хондроматозе на фоне ЮРА оказалась статистически незначимой.

В процессе диагностической артро-скопии нами выполнялось также рассечение всех выявленных спаек (36). Среднее увеличение амплитуды движений в коленном суставе после проведения данной процедуры составило 10 градусов (5-10), а при отсутствии спаек (35) - 0 градусов (0-5). Выявлено улучшение по амплитуде движений в коленном суставе после рассечения спаек (и=117,0, р=0,000).

Синовэктомия коленного сустава произведена в 24 (29,6%) случаях. Ар-троскопическая субтотальная передне-

боковая шейверная синовэктомия выполнялась у 20 пациентов из 4 доступов с помощью моторизированного шейвера в следующей последовательности: отдел межмыщелковой вырезки, медиальный параменискальный, медиальный, верхний заворот, латеральный и латеральный параменискальный отдел. Для снижения выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде в 16 (80%) наблюдениях выполнялась новокаиновая блокада бедренного нерва.

Артротомическая субтотальная передне-боковая синовэктомия выполнялась у четырех пациентов, у одного из них произведена синовкапсулэктомия.

Результаты и обсуждение

Разработанный способ был использован при диагностической артроскопии коленного сустава у 32 пациентов, и у всех (100%) отмечался диффузный синовит.

Поскольку забор биопсийного материала производился из мест наиболее выраженного патологического процесса, то использование мультифокальной биопсии в 29 (90,6%) случаях позволило более точно оценить распространенность процесса в суставе и в 5 (15,6%) случаях выявить не только патогномоничные патоморфо-логические признаки ревматоидного процесса, но и признаки субклинического синовиального хондроматоза, не имеющего визуальных проявлений. Чувствительность разработанного и внедренного способа составила 1,0, специфичность - 0,81, ПЦПР - 0,84, ПЦОР - 1,0, отношение правдоподобия - 5,33, относительный риск - 5,33 [95% ДИ 2,59-10,97].

Статистически значимой зависимости между длительностью заболевания и выявленными патологическими изменениями синовиальной оболочки коленного сустава установлено не было. При анализе частоты определяемых патологических изменений в каждом из отделов сустава установлено, что у детей с Юра чаще всего поражается медиальный отдел, верхний заворот и межмыщелковая вырезка (87,3%, 80,3% и 78,9% соответственно).

Таким образом, в 8 (11,3%) наблюдениях макроскопически выявлен локальный синовит, в 50 (70,4%) - распространенный и в 13 (18,3%) - диффузный.

Микроскопически был исследован 71 биоптат синовиальной оболочки коленного сустава у детей с ЮРА, полученный при хирургических вмешательствах на коленном суставе. Для ЮРА патоморфологически были характерны следующие изменения: сосочковая и полипозная гиперплазия синовиальных ворсин; наложения фибрина; перпендикулярное положение

Патоморфологическая картина синовиата при ЮРА. Выраженное явление фибриноидного некроза в субинтимальном слое, окраска гематоксилином и эозином, ув. х100

I Патоморфрологическая картина синовиата при ЮРА. Полипозная гиперплазия синовиальной оболочки с ангиоматозом и формированием собственной фиброваскулрярной ножки, окраска гематоксилином и эозином, ув. х50

синовиоцитов; пролиферация синовиоци-тов покровного и субинтимального слоя; фибриноидный некроз покровного слоя, очаги фибриноидных изменений; инфильтрация субпокровного слоя лимфоцитами, макрофагами, плазмоцитами; формирование лимфоидных фолликулярных узелков и паннусной грануляционной ткани; васкулиты; миксоматоз, ангиоматоз и склероз стромы.

При сопутствующем синовиальном хондроматозе патоморфологически в синовиальной оболочке определялись участки хондроидного строения или гиалинового хряща, при этом отмечалось наличие и всех присущих ЮРА морфологических признаков.

Нами проведен анализ результатов патоморфологического метода иссле-

дования на предмет временных рамок появления необратимых изменений в синовиальной оболочке. Выявлены патомор-фологические ранние и поздние критерии синовита коленного сустава при ЮРА.

Ранние патоморфологические критерии характерны для первых трех месяцев с момента дебюта ЮРА: явления некроза в синовиоцитах и в субинтимальном слое, палисадообразные клеточные структуры в субинтимальном слое, пролиферация синовиоцитов (рис. 2), фибриноидные наложения на поверхности покровного слоя, продуктивные эндоваскулиты с эн-дотелиозом, инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами.

Поздние патоморфологические критерии (срок заболевания - более 3-6 месяцев): выраженная инфильтрация иммунокомпетентными клетками с диффузной плазмоцитарной инфильтрацией и образованием лимфоидных узелков с герменативным центром, активизация фибриноидных и склеротических процессов с формированием обширных очагов фибриноидного некроза с перифокаль-ным склерозом (рис. 3), формирование ревматоидных узелков, продуктивная гиперплазия синовиальной оболочки с полипозными ворсинами, содержащими фиброваскулярную ножку (рис. 4), отложение амилоидных масс, формирование паннусной грануляционной ткани с де-структивно-инвазивным ростом в суставный хрящ и в синовиальную оболочку, васкулит с пролиферативным эндотели-озом, перителиозом, периваскулярным склерозом и амилоидозом, ангиоматоз, гиалиноз и ходроматоз.

Наличие поздних патоморфологиче-ских признаков является неблагоприятным в плане дальнейшего консервативного лечения, так как склерозированная синовиальная оболочка значительно хуже отвечает на внутрисуставную терапию. Выраженный ангиоматоз на ранних стадиях ЮРА также играет прогностически неблагоприятное значение и обусловливает более быстрое прогрессирование заболевания, при этом в синовиальной оболочке могут формироваться ревматоидные узелки, а в случае присоединения амилоидоза - амилоидные массы.

Выраженный ангиоматоз был выявлен в 21 (29,6%) случае при средней длительности заболевания 2,0 года (0,5-4,0), при этом в 15 (71,4%) случаях при диагностической артроскопии отмечалась различной степени хондромаляция суставных поверхностей. В 17 (81%) наблюдениях выявлен распространенный синовит и в 4 (19%) - диффузный. Среди 50 пациентов

без выраженного ангиоматоза синовиальной оболочки хондромаляция суставных поверхностей отмечена в 18 (36%) случаях, медиана длительности заболевания составила 1 год (0,4-2,0), распространенный синовит выявлен в 33 (66%) случаях и в 9 (18%) - диффузный.

При анализе полученных результатов выявлены достоверные различия между пациентами с выраженным и без выраженного ангиоматоза синовии и наличием дегенеративно-дистрофических изменений суставного хряща (и=339,0; р=0,019).

При анализе корреляционных зависимостей статистически значимая взаимосвязь была установлена у пациентов с выраженным ангиоматозом между длительностью заболевания и наличием хондромаляции суставных поверхностей (р=0,47, р<0,05), а также между распространенностью синовита и наличием хондромаляции (р=-0,48, р<0,05).

Также статистически значимая взаимосвязь были выявлена у пациентов с выраженным ангиоматозом синовиальной оболочки между распространенностью синовита и наличием хондромаляции (р=0,41, р<0,05).

Анализ результатов хирургического лечения у 71 пациента с поражением коленного сустава при ЮРА показал, что среднее значение состояния пораженного сустава по шкале Lysholm - Тедпег в до-операционном периоде составило 52 балла (50-56), в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах - 90 баллов (88-92). Отличные результаты отмечены у 40 пациентов (56,3%), хорошие - у 29 (40,8%), удовлетворительный - у одного (1,4%) и у одного (1,4%) - неудовлетворительный.

Таким образом, выявлено статистически значимое улучшение состояния коленного сустава по шкале Lysholm -Тедпег после хирургического лечения (Т=0,0, р=0,000).

Выводы:

1. Артроскопия является наиболее точным методом оценки состояния внутрисуставных структур коленного сустава у детей с ЮРА, в том числе синовиальной оболочки.

2. Использование артроскопии коленного сустава в качестве одного из компонентов комплексного обследования и малоинвазивного лечения детей с ЮРА представляет значительный интерес как для клинической практики, так и для научных исследований.

3. Предложенный новый способ определения распространенности патоло-

гических изменений в синовиальной оболочке коленного сустава у детей с ЮРА с использованием сочетанной артроскопической и патоморфологиче-ской оценки патологических изменений синовии в 7 отделах сустава позволяет точно определить распространенность патологического процесса в синовиальной оболочке, макроскопически имеющего только локальные проявления.

4. Выраженный ангиоматоз синовии обусловливает более быстрое прогрес-сирование деструктивных изменений в суставном хряще.

5. Выполнение субтотальной передне-боковой синовэктомии коленного сустава при его поражении у детей с ЮРА по-

зволяет получить в большинстве случаев отличные и хорошие результаты.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Алексеева Е.И., Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения: рук-во для врачей, преподавателей, науч. сотрудников / Е.И. Алексеева, П.Ф.Литвицкий. - М.: Веди, 2007. - 368 с.

2. Баранов, А.А Клинические рекомендации. Педиатрия (Ювенильный ревматоидный артрит) / А.А.Баранов (ред.). - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 32 с.

3. Беляева Л.М. Болезни суставов у детей и подростков: учеб.- метод. пособие / Л.М. Беляева. -Мн.: БелМАПО, 2006. - 70с.

4. Герасименко, М.А. Диагностика и лечение повреждений и ортопедических заболеваний коленного сустава / М.А.Герасименко, А.В.Белецкий. -Минск: Тэхналопя, 2010. - 167 с.

5. ¡ерасименко, М.А. Диагностическая значимость артроскопического метода исследования в диф-

ференциальной диагностике синовитов коленного сустава у детей / М.А.Герасименко, А.В.Белецкий, С.К.Клецкий // Мед. журн. - 2006. - № 4. - С. 8-11.

6. Кузьмина, Н.Н. Детская ревматология: рук. для врачей / Н.Н.Кузьмина [и др.], под ред. А.А.Баранова, Л.К.Баженовой. - М.: Медицина, 2002. - 336 с.

7. Лучихина, Л.В. Артрорскопия: критерии, ранней диагностики и прогнозирования течения ревматоидного артрита / Л.В.Лучихина, Е.Л.Лучихина // Травматология и ортопедия России. - 2005. - №35. - С.79.

8. Лялина, В.В. Артроскопия и морфология синовитов / В.В.Лялина, А.Б.Шехтер. - М.: Наука, 2007. -108 с.

9. Скляренко Е.Т. Ортопедическое лечение инфекционного неспецифического (ревматоидного) полиартрита у детей / Е.Т.Скляренко, Г.Ф.Мартыненко. -Киев: Здоровье, 1975. -182 с.

10. Häfner, R. Arthroscopic synovectomy of the knee joint in chronic juvenile arthritis / R.Häfner, M.Pieper // Z. Rheumatol. - 1995. - Vol.54, N3. - P.165-170.

Поступила 30.04.2015 г.

Цитокиновый профиль у больных с открытым переломом голеностопного сустава

Адилова С.А.

Азербайджанский медицинский университет;

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, Баку, Азербайджан

Adilova S.A.

Azerbaijan Medical University; Scientific Institute of Traumatology and Orthopedics, Baku, Azerbaijan

Profile of cytokines in patients with open talocrural joints fractures

Резюме. У128 больных с открытыми переломами (переломовывихами голеностопного сустава, ОПГС) и 30 практически здоровых лиц (контроль) 6brno изученo состояние цитокинового профиля в зависимости от степени тяжести повреждения тканей и развития инфекционных осложнений. У всех больных с ОПГС имела место стимуляция синтеза провоспалительных (ТНФ-а, ИЛ-1$, ИЛ-8, ИЛ-6) и противовоспалительного (ИЛ-10) цитокинов. Выраженность ТНФ-а, ИЛ-1$, ИЛ-8, ИЛ-6 коррелировала с тяжестью травматического повреждения. У больных с гладким течением травматической болезни количество провоспалительных цитокинов было выше, чем у пациентов с инфекционными осложнениями. Ключевые слова: открытый перелом, цитокиновый профиль, про- и противовоспалительные цитокины, открытая травма голеностопного сустава.

Медицинские новости. — 2015. — №8. — С. 48-51. Summary. In 128 patients with open talocrural joints fractures (OTJF) and 30 practical health persons were studied the condition profile of cytokines depending of clinical gravity of tissue damaqe and development of infections complications. It was established the stimulation of synthesis both proinflammations (TNFa, IL- 1b, I-8, I-6) and anti-inflammation (IL-10) cytokines. The expressions of proinflamater cytokines correlated with gravity of traumatic tissue damage. In patients with slight clinical coarse of traumatic disease the number of proclamation cytokines were higher, than in patients with infections complications.

Keywords: open fracture, cytokine profile, pro- and anti-inflammatory cytokines, open talocrural joints fractures. Meditsinskie novosti. - 2015. - N8. - P. 48-51.

Травматические повреждения голеностопного сустава занимают одно из ведущих мест среди травм опорно-двигательного аппарата и причин инва-лидизации, связанных с повреждениями костей и суставов конечностей [5, 8, 9]. Особенно тяжело протекают открытые травмы скелета. Травмы голеностопного сустава составляют до 59% всех открытых внутрисуставных переломов [12]. Частота гнойных осложнений, возникающих при открытых переломах костей голеностопного сустава, в зависимости от тяжести травмы составляет от 20 до 52,4% [4, 11]. Ведущим этиологическим

фактором инфекционных осложнений, по данным многих авторов, является S. aureus [6, 13].

Несмотря на высокую частоту гнойных осложнений при открытой травме голеностопного сустава (ОТГС), патогенетические аспекты, предрасполагающие к их развитию, до конца не определены, что затрудняет рациональную профилактику посттравматических и послеоперационных инфекций.

Цель исследования - определение цитокинового профиля в сыворотке крови у больных с открытым переломом голеностопного сустава (ОПГС).

Материалы и методы

Всего обследовано 158 человек в возрасте от 18 до 60 лет. Практически здоровые лица (30 чел.) составили 1 группу (контрольную), 128 больных с открытыми переломами/ переломовывихами голеностопного сустава были разделены на четыре группы в зависимости от степени тяжести повреждения тканей и развития инфекционных осложнений. В группы 2 (32 чел.) и 3 (30 чел.) были включены больные со II степенью тяжести повреждения тканей, группы 4 (28 чел.) и 5 (38 чел.) составили пациенты соответственно с 111А и ШВ степенями тяжести по общепринятой классификации [1].