СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СПОНДИЛОАРТРОЗЕ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD OF CHOOSING THERAPEUTIC APPROACH TO LUMBAR SPONDYLARTHROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно неврологии, нейрохирургии и лучевой диагностике, и может быть использовано для выбора тактики лечения при спондилоартрозе поясничного отдела позвоночника, который является одной из часто встречающихся форм проявления дегенеративно-дистрофических заболеваний.
Известен способ выбора тактики лечения при спондилоартрозе поясничного отдела позвоночника (Луцик А.А. - Спондилоартроз. / А.А.Луцик, И.Р.Шмидт, Е.Б.Колотов. - Новосибирск: Издатель, 2003. - С.235-259), при котором в случае наличия рефлекторного синдрома устанавливают показания к проведению лечебно-диагностических блокад дугоотростчатых суставов и их химической денервации, а в случае наличия компрессионного синдрома объем хирургического вмешательства определяют в зависимости от характера сдавления нервно-сосудистых образований измененными суставными отростками: при динамической компрессии с наличием патологической подвижности проводят стабилизирующую операцию, при сдавлении - декомпрессивную или декомпрессивно-стабилизирующую.
Однако способ недостаточно эффективен, так как является субъективным, не учитывается степень патологических изменений. Авторами выделены только два синдрома, возникающие при поражении дугоотростчатых суставов, однако к настоящему времени известно значительно больше таких синдромов, а также возможно сочетание рефлекторного синдрома с люмбоишиалгией и компрессионным синдромом (Антонов И.П. Поясничные боли / И.П.Антонов, Г.Г.Шанько. - Минск, 1989. - 143 с.; Назаренко Г.И. Вертеброгенная боль в пояснице / Г.И.Назаренко, И.Б.Героева, A.M.Черкашов и соавт. - М.: Медицина, 2008. - 456 с.).
Изобретение направлено на создание способа выбора тактики лечения при спондилоартрозе поясничного отдела позвоночника, обеспечивающего повышение эффективности способа.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе выбора тактики лечения спондилоартроза поясничного отдела позвоночника проводят лучевую нейровизуализационную диагностику с помощью спиральной компьютерной томографии и/или магнитно-резонасной томографии, в аксиальной проекции исследуют дугоотростчатые суставы с обеих сторон, определяют углы плоскости дугоотростчатых суставов к продольной оси тела и ширину суставной щели (Шп) с больной и здоровой сторон на горизонтальном уровне, в сагиттальной проекции исследуют межпозвонковые отверстия с обеих сторон, измеряют их площадь на больной и здоровой стороне, вычисляют индекс соотношения углов дугоотростчатых суставов к продольной оси тела на уровне поражения дегенеративно-дистрофическим процессом (Иу) по формуле: Иу=Ун:Уп, где Ун - угол дугоотростчатого сустава к продольной оси тела со здоровой стороны, Уп - угол дугоотростчатого сустава к продольной оси тела со стороны поражения дегенеративно-дистрофическим процессом, в норме Иу=0,9, уменьшение значения Иу на каждую 0,1 оценивают в 1 балл, затем вычисляют индекс соотношения площадей межпозвонковых отверстий на уровне поражения дегенеративно-дистрофическим процессом (Ип) по формуле: Ип=Пп:Пн, где Пп - площадь межпозвонкового отверстия на стороне поражения дегенеративно-дистрофическим процессом, Пн - площадь межпозвонкового отверстия со здоровой стороны, в норме Ип - 1,0, уменьшение значения Ип на каждые 0,1 оценивают в 1 балл, в норме Шп=4 мм, уменьшение Шп на стороне патологии на каждые 0,5 мм оценивают в 1 балл, суммируют полученные в баллах результаты, при сумме баллов до 4 назначают консервативную терапию, от 5 до 14 - пункционные методы лечения, от 15 и более - предпринимают хирургическое вмешательство.
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, нижних конечностях, наличием рефлекторных отраженных болевых синдромов, явлений радикулопатии и болезненности при пальпации дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника проводят лучевую нейровизуализационную диагностику с помощью спиральной компьютерной томографии и/или магнитно-резонасной томографии. В аксиальной проекции исследуют дугоотростчатые суставы с обеих сторон, определяют углы плоскости дугоотростчатых суставов к продольной оси тела (например, по способу, изложенному в патенте РФ №2205591, опубликованному 10.06.2003 г.) и ширину суставной щели с больной и здоровой сторон на горизонтальном уровне. В сагиттальной проекции исследуют межпозвонковые отверстия с обеих сторон, а также измеряют их площадь на больной и здоровой стороне. Вычисляют индекс соотношения углов дугоотростчатых суставов к продольной оси тела на уровне поражения дегенеративно-дистрофическим процессом (Иу) по формуле: Иу=Ун:Уп, где Ун - угол дугоотростчатого сустава к продольной оси тела со здоровой стороны, Уп - угол дугоотростчатого сустава к продольной оси тела со стороны поражения дегенеративно-дистрофическим процессом. В норме Иу=0,9. Уменьшение значения Иу на каждую 0,1 оценивают в 1 балл. Затем вычисляют индекс соотношения площадей межпозвонковых отверстий на уровне поражения дегенеративно-дистрофическим процессом (Ип) по формуле: Ип=Пп:Пн, где Пп - площадь межпозвонкового отверстия на стороне поражения дегенеративно-дистрофическим процессом, Пн - площадь межпозвонкового отверстия со здоровой стороны. В норме Ип=1,0. Уменьшение значения Ип на каждые 0,1 оценивают в 1 балл. В норме ширина суставной щели дугоотростчатого сустава Шп=4 мм. Уменьшение Шп на стороне патологии на каждые 0,5 мм оценивают в 1 балл. Суммируют полученные в баллах результаты. При сумме баллов до 4 назначают консервативную терапию в виде массажа, физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуры, мануальной терапии и иглорефлексотерапии. При сумме баллов от 5 до 14 применяют пункционные методы лечения в виде параартикулярных и внутрисуставных блокад с местными анестетиками и глюкокортикостероидными препаратами, химической дерецепции дугоотростчатых суставов с помощью смеси из местного анестетика и спирта 70° в равных частях, а также высокочастотной, радиочастотной или лазерной деструкции возвратного нерва спинномозгового корешка, иннервирующего дугоотростчатый сустав. При сумме баллов от 15 и более предпринимают хирургическое вмешательство, направленное на устранение костной компрессии за счет частичной или полной фасетэктомии, то есть удаления головки пораженного дугоотростчатого сустава.
Заявленный способ выбора тактики лечения спондилоартроза поясничного отдела позвоночника разработан в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова» и прошел клинические испытания при лечении 102 больных с дегенеративно-дистрофическим поражением дугоотростчатых суставов (спондилоартрозом), которым на основании полученных данных были проведены различные методы лечения и в 96 наблюдениях (94,1%) достигнут стойкий положительный лечебный эффект.
Приводим клинические примеры - выписки из историй болезни.
Пример №1. Больной Ф., 39 лет, находился на обследовании в поликлинике ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова» с 23.10.09 г. по 30.10.09 г. Жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, преимущественно справа, усиливающиеся при физической нагрузке. Болен около 2 лет. Состояние удовлетворительное, соматически - без патологии. Отмечается ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, при пальпации болезненны паравертебральные точки справа. Произведено комплексное обследование. На спиральной компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника определяется выпрямление поясничного лордоза, стеноза позвоночного канала не обнаружено, имеет место незначительное срединное выбухание межпозвонковых дисков до 2 мм на уровне позвоночно-двигательных сегментов L4-L5
2
2
и L5-S1. В аксиальной и сагиттальной проекциях провели исследование дугоотростчатых суставов и межпозвонковых отверстий на уровне L3-S1. Обнаружено уменьшение суставной щели дугоотростчатого сустава справа на уровне L5-S1-Шп=3 мм, что соответствует 2 баллам. При измерении углов плоскости дугоотростчатых суставов к продольной оси тела на уровне L5-S1 они оказались равными 48° слева и 42° справа, Иу=0,9. Произведено измерение площади межпозвонковых отверстий L5-S1 с обеих сторон, которые оказались равными 109 мм на стороне поражения и 112 мм - на здоровой стороне, Ип=0,97. Общая сумма баллов оказалось равной 2. Диагностирован спондилоартроз дугоотростчатого сустава позвоночно-двигательного сегмента L5-S1 справа с умеренным уменьшением щели сустава, незначительным изменением индексов соотношения углов дугоотростчатых суставов к продольной оси тела и площадей межпозвонковых отверстий на уровне поражения дегенеративно-дистрофическим процессом. Сумма баллов составила 2, пациенту показано проведение консервативного лечения.
Пациент госпитализирован на неврологическое отделение, где проведено комплексное консервативное лечение, включающее массаж поясничной области с элементами мануальной терапии, физиотерапевтическое лечение, иглорефлексотерапия и гирудотерапия. Отмечен некоторый регресс неврологической симптоматики, самочувствие пациента улучшилось. Рекомендовано периодическое ношение поясничного корсета, лечебная физкультура и плавание в бассейне. При осмотре через 2 месяца самочувствие хорошее, приступил к своей прежней работе.
Пример №2. Больной О., 72 лет, ист. болезни №3186/09 находился на лечении в ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова» с 29.10.09 г. по 23.11.09 г.
Жалобы при поступлении на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу, тазобедренный сустав, болеет несколько лет, обострение последние 3 месяца. Считает себя больным с 2005 г., когда появились боли в поясничной области справа. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, адекватен, правильно ориентирован. Ограничены объем движений в поясничной области, болезненна пальпация паравертебральных точек, особенно справа, имеет место снижение силы разгибателей левой голени, снижение чувствительности по корешкам L5 и S1 справа.
Проведено обследование. На спиральной компьютерной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника имеются выраженные проявления остеохондроза позвоночника в виде грыжи межпозвонкового диска L5-S1 с выбуханием в просвет позвоночного канала до 3 мм, а также сужение позвоночного канала и межпозвонковых отверстий на этом уровне за счет гипертрофированных и дегенеративно измененных дугоотростчатых межпозвонковых суставов.
2
2
В аксиальной и сагиттальной проекциях провели исследование дугоотростчатых суставов и межпозвонковых отверстий на уровне L3-S1. Обнаружено уменьшение суставной щели дугоотростчатого сустава справа на уровне L5-S1-Шп=1,5 мм, что соответствует 5 баллам. При измерении углов плоскости дугоотростчатых суставов к продольной оси тела на уровне L5-S1 они оказались равными 43° слева и 58° справа, Иу=0,74, что соответствует 2 баллам. Произведено измерение площади межпозвонковых отверстий L5-S1 с обеих сторон, которые оказались равными 97 мм на стороне поражения и 115 мм - на здоровой стороне, Ип=0,84, что соответствует 2 баллам. Общая сумма баллов при измерении всех трех показателей оказалось равной 9. Диагностирован спондилоартроз дугоотростчатого сустава позвоночно-двигательного сегмента L5-S1 справа со значительным уменьшением щели сустава и умеренным снижением индексов соотношения углов дугоотростчатых суставов к продольной оси тела и площадей межпозвонковых отверстий на уровне поражения дегенеративно-дистрофическим процессом. Сумма баллов составила 9, пациенту показано проведение малоинвазивного нейрохирургического лечения.
Больному выполнен курс паравертебральных блокад на уровне дугоотростчатого сустава L5-S1 справа с новокаином и дексаметазоном. Отмечено улучшение состояния в виде регресса болевого синдрома. Выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение под наблюдение невролога поликлиники по месту жительства. Рекомендована повторная консультация через 1 год для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. При осмотре через 7 месяцев самочувствие хорошее, отмечает улучшение после курса блокад, приступил к своей прежней работе.
Пример №3. Больная Б., 51 года, ист. болезни №1860/09, находилась на лечении в ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова» с 16.06.09 г. по 13.07.2009 г.
Поступила с жалобами на интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в обе нижние конечности, слева преимущественно по передней и боковой поверхности, справа - по задней, слабость в ногах. Болевой синдром значительно усиливается при ходьбе и физических нагрузках. Боли в поясничном отделе позвоночника беспокоят более 5 лет, неоднократно лечилась консервативно, без эффекта. Последнее ухудшение самочувствия с марта 2009 г. Объективно отмечается напряжение мышц поясничного отдела. Резко ограничены движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, больше вперед. Не может долго находиться в вертикальном положении. Сглажен поясничный лордоз, снижен тонус мышц ног, не вызываются ахилловы рефлексы с двух сторон, снижены коленные рефлексы. Снижена сила подошвенного сгибания стопы справа до 4 баллов. Гипестезия по дерматомам L4-S1 с двух сторон. Симптом Ласега положительный с двух сторон: справа с угла 30°, слева - с угла 45°. Маршевая проба положительная на 150-200 м.
Проведено комплексное обследование. На магнитно-резонансных томограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника обнаружены выраженные дегенеративно-дистрофические изменения, осложненные стенозом позвоночного канала на уровне L3-L4 за счет краевых костных разрастаний и спондилоартроза. По данным электронейромиографии выявлены признаки выраженного нарушения проводимости на уровне корешков L4-L5-S1 с обеих сторон.
2
2
В аксиальной и сагиттальной проекциях провели исследование дугоотростчатых суставов и межпозвонковых отверстий на уровне L3-S1. Обнаружено уменьшение суставной щели дугоотростчатого сустава справа на уровне L3-L4-Шп=0,5 мм, что соответствует 7 баллам. При измерении углов плоскости дугоотростчатых суставов к продольной оси тела на уровне L3-L4 они оказались равными 36° слева и 81° справа, Иу=0,44, что соответствует 5 баллам. Произведено измерение площади межпозвонковых отверстий L3-L4 с обеих сторон, которые оказались равными 49 мм на стороне поражения и 112 мм - на здоровой стороне, Ип=0,43, что соответствует 6 баллам. Общая сумма баллов оказалось равной 18. Диагностирован спондилоартроз дугоотростчатых суставов позвоночно-двигательного сегмента L3-L4, преимущественно справа с выраженным уменьшением суставной щели, значительным изменением индексов соотношения углов дугоотростчатых суставов к продольной оси тела и площадей межпозвонковых отверстий на уровне поражения дегенеративно-дистрофическим процессом. Сумма баллов равна 18, пациенту показано проведение открытого хирургического лечения.
30.06.2009 г. проведена операция: микрохирургическая декомпрессия корешков конского хвоста путем расширенной интерламинэктомии L3-L4; фиксация L3-L5 позвонков стяжкой из нитинола с эффектом термомеханической памяти формы и дозированной компрессией. Во время операции выпавших грыж межпозвонковых дисков выявлено не было. На уровне позвоночно-двигательного сегмента L3-L4 осуществлена расширенная интерламиэктомия с иссечением связок и частичной резекцией дуг L3 и L4 позвонков, а также дополнительной медиальной фасетэктомией с двух сторон на этом уровне. При этом выявлена патологическая подвижность между L3 и L4 позвонками. После декомпрессии отмечено расправление дурального мешка, появилась его отчетливая пульсация, корешки спинномозговых нервов от радико-дурального угла до входа в межпозвонковое отверстие и в «зоне входа» расположены свободно.
После операции отмечено значительное улучшение, болевой синдром регрессировал. Наросла сила в ногах. На контрольных спиральных компьютерных томограммах после операции обнаружена четкая декомпрессия корешковых каналов, особенно справа, и адекватная стабилизация сегментов L3-L4-L5 позвоночника. По данным контрольной электронейромиографии через 6 месяцев после операции появились признаки восстановления проводимости по корешкам L4-L5-S1 с обеих сторон.