Способ прогнозирования развития нарушения прикуса у детей в периоды временного и смешанного прикуса
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPMENT OF ABNORMAL OCCLUSION IN CHILDREN IN PERIODS OF TEMPORARY AND MIXED OCCLUSION

Изобретение относится к медицине, а именно к ортодонтии, и может быть использовано при проведении прогнозирования развития нарушения прикуса у детей в периоды временного и смешанного прикуса.
В настоящее время отмечается высокий процент распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций (ЗЧАД) среди всех категорий населения. На фоне высокой стоматологической заболеваемости детей и подростков особое значение принимает изучение этиологических факторов, видов аномалий челюстно-лицевой области и зависимости данной патологии от общего состояния организма.
Особенностью детского организма является ответная реакция на любое внешнее вмешательство, к которому также относится, в том числе и ортодонтическое лечение. На основании этого необходимыми становятся исследования, направленные на учет распространенности заболеваемости в разные возрастные периоды у пациентов различных групп здоровья.
В процессе изучения частоты возникновения болезней зубочелюстной системы среди детей и подростков многими авторами было выявлено, что с возрастом увеличивается доля патологических состояний зубочелюстной системы. Поэтому ранняя диагностика зубочелюстных аномалий и деформаций детей и подростков имеет важное значение с целью ортодонтической коррекции ЗЧАД на всех этапах формирования прикуса.
Как известно, период формирования временного прикуса приходится на возраст ребенка от 6-8 месяцев до 2,5-3 лет.
Этот период характеризуется следующими особенностями:
- линия, проходящая между центральными резцами, совпадает на обеих челюстях;
- глубокое резцовое перекрытие;
- форма зубной дуги - полукруг, верхняя зубная дуга шире нижней, передний отдел нижнего зубного ряда уплощен;
- дистальные поверхности вторых временных моляров верхней и нижней челюсти находятся в одной терминальной плоскости (возможны и другие варианты соотношений);
- интенсивное развитие альвеолярного отростка челюстей в горизонтальном направлении и вертикальном;
- продолжается дальнейшее формирование и минерализация корней временных и зачатков постоянных зубов;
- формируется суставной бугорок и суставной диск, суставная головка приобретает некоторую кривизну;
- функциональная особенность: меняются функция глотания и сосания, появляется функция жевания.
Период сформированного временного прикуса (3-6 лет) характеризуется тем, что:
- количество временных зубов - 20;
- физиологические тремы и диастемы между фронтальными зубами верхней и нижней челюстей;
- физиологическая стираемость режущих краев и бугров временных зубов;
- уменьшение глубины резцового перекрытия до «прямого» прикуса;
- дистальные поверхности вторых временных моляров образуют мезиальную ступеньку (возможны и другие варианты соотношения);
- наличие места для прорезывающегося первого постоянного моляра;
- к концу периода начинается рассасывание корней временных зубов;
- функциональная особенность: с развитием жевательной мускулатуры совершенствуется функция жевания.
Затем наступает период сменного прикуса (6-9 лет), который характеризуется, тем, что:
- первые моляры находятся в нейтральном соотношении;
- линия между центральными резцами совпадает на верхней и нижней челюстях;
- функциональные особенности: функциональная неполноценность зубов в связи с рассасыванием корней временных зубов и незаконченным формированием корней постоянных зубов, стираемость твердых тканей, отсутствие отдельных зубов, что приводит к снижению жевательной эффективности.
В связи со всеми перечисленными выше особенностями крайне сложно спрогнозировать возможные развития нарушения прикуса у детей для того, чтобы обеспечить возможность раннего подключения ортодонтического вмешательства.
Из уровня техники известна возможность прогнозирования развития зубочелюстных аномалий и нарушений опорно-двигательного аппарата у детей при помощи компьютерной экспертной системы (Беляков С.А. Особенности лечебно-профилактических мероприятий зубочелюстных аномалий и прогнозирования их результатов у детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Автореферат диссертации к.м.н., Пермь 2017).
Однако в данной работе прогнозирование осуществляли у детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, при этом в исследовании участвовали дети со сменным прикусом, в основном. Кроме того, для прогнозирования описанным способом требуется компьютерная система экспертного уровня, что повлечет дополнительные расходы, как со стороны пациента, таки и со стороны лечебного учреждения.
Предлагаемый способ лишен упомянутых недостатков, он не требует каких-либо дополнительных исследований, кроме тех, которые стандартно проводят, при этом за один визит к врачу-стоматологу, не обязательно даже к ортодонту, можно спрогнозировать возможное развитие нарушения прикуса у детей, в том числе и с отсутствием нарушений опорно-двигательного аппарата.
Технический результат заявленного изобретения заключается в обеспечении наиболее точного прогнозирования нарушения прикуса у детей в периоды временного и смешанного прикуса за счет использования разработанной шкалы, содержащей множество признаков, разделенных по группам, и учитывающих различные патогенетические звенья, обуславливающие возможность нарушения прикуса у детей в определенном возрастном периоде.
Заявленный технический результат обеспечивается за счет того, что проводят сбор анамнеза, внешний осмотр пациента, интраоральный осмотр, пальпацию жевательных и мимических мышц, рентгенографию, и в соответствии с полученными данными выделяют 10 групп признаков, каждой из которых присваивают баллы от 0 до 2-х:
1 группа - наличие патологических нарушений в костной системе:
- при выявлении одного или более признаков, выбранных из группы: патологические изменения в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), асимметрия челюстей, сагиттальная щель >6 мм, нарушения опорно-двигательного аппарата средней степени тяжести, которые требуют частичной помощи в передвижении и самообслуживании или тяжелые, требующие постоянной помощи, открытый или глубокий, перекрестный прикус - присваивают 0 баллов,
- при выявлении нарушений опорно-двигательного аппарата легкой степени тяжести, не требующей посторонней помощи, и/или если сагиттальная щель составляет 3-6 мм - присваивают 1 балл,
- не выявлено патологических нарушений в костной системе - 2 балла;
2 группа - внешний вид лица:
- при выявлении более одного признака, выбранного из группы: непрямой профиль лица, губы в покое не соприкасаются, нижняя треть лица увеличена или уменьшена в объеме, уплощена или выражена супраментальная борозда - присваивают 0 баллов, если выявлен только 1 признак, то присваивают 1 балл, упомянутые признаки отсутствуют - 2 балла;
3 группа - уздечка языка и верхней губы:
- при наличии короткой уздечки языка и короткой уздечки губ - присваивают 0 баллов, если выявлен только 1 признак, то присваивают 1 балл, упомянутые признаки отсутствуют - 2 балла;
4 группа - наличие перенесенного ранее ортодонтического лечения и профилактика кариеса:
- при наличии преждевременной потери временного зуба и/или некорректной реставрации зуба - присваивают 0 баллов, при индексе КПУ, определяемом, как сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов у одного пациента >0, и наличии дентального налета - присваивают 1 балл, при индексе КПУ=0 и отсутствии дентального налета - 2 балла;
5 группа - сопутствующая патология:
- при наличии более одного признака, выбранного из группы: врожденные пороки развития челюстно-лицевой области, острые респираторные заболевания чаще двух раз в год, наличие аллергии, бронхиальной астмы, бронхита, генетическая предрасположенность к аномалиям окклюзии, хронические заболевания ЛОР-органов, головные боли чаще одного раза в неделю, вес при родах менее 2500 г, отсутствие грудного вскармливания или смешанное вскармливание в первые 6 месяцев после рождения, наличие обструктивного апноэ сна, наличие гингивита средней или тяжелой степени, рецидивирующий афтозный стоматит, рецидивирующий герпес на губах - присваивают 0 баллов, если выявлен только 1 признак, то присваивают 1 балл, упомянутые признаки отсутствуют - 2 балла;
6 группа - тонус жевательной и мимической мускулатуры: гипотонус - 0 баллов, гипертонус - 1 балл, нормотонус - 2 балла;
7 группа - социально-экономические условия жизни ребенка:
- при наличии более одного признака, выбранного из группы: отсутствие надлежащего ухода за ребенком, наличие насилия в семье, доход на семью ниже прожиточного минимума, отсутствие высшего образования у родителей, несоответствие психологического и физиологического возраста - присваивают 0 баллов, если выявлен только 1 признак, то присваивают 1 балл, упомянутые признаки отсутствуют - 2 балла;
8 группа - патологические нарушения зубочелюстной системы:
- при наличии одного и более признаков, выбранных из группы - наличие аномалии формирования зубного ряда: нарушение последовательности прорезывания, наличие скученности зубов средней или тяжелой стадии, несоответствие размеров кости челюсти размеру зубного ряда, наличие сверхкомплектного зуба(ов), отсутствие отдельного зуба(ов), наличие анкилозированного зуба(ов), наличие диастемы >4 мм, эктопическое прорезывание зубов, наличие ротации зуба, глубина резцового перекрытия >4 мм - присваивают 0 баллов, при наличии одного и более признака, выбранного из группы: наличие девитальной пульпы, отсутствие физиологической стираемости временных зубов, наличие персистентных молочных зубов, макро- или микродентия, наличие диастемы <4 мм, глубина резцового перекрытия <4 мм - присваивают 1 балл, при отсутствии упомянутых признаков присваивают 2 балла;
9 группа - травмы челюстно-лицевой области (ЧЛО) - наличие в анамнезе открытой сочетанной травмы ЧЛО - 0 баллов, наличие в анамнезе закрытой травмы одной анатомической области - 1 балл, отсутствие травм ЧЛО в анамнезе - 2 балла;
10 группа - вредные оральные привычки:
- при наличии одного и более признака, выбранного из группы: сосание, кусание пальца, губы, предметов, ногтей, прокладывание языка между зубами, кормление с использованием бутылочки с соской более года, использование соски более 1,5 лет, наличие дыхания ртом - присваивают 0 баллов,
- при наличии одного и более признаков, выбранных из группы: бруксизм, сжимание челюстей, жевание, преимущественно, с одной стороны, инфантильный тип глотания - присваивают 1 балл, при отсутствии упомянутых признаков присваивают 2 балла;
если количество баллов составляет 18-20, то риск развития нарушения прикуса отсутствует; если количество баллов составляет 10-17, то риск развития нарушения прикуса расценивают как средний, что требует дальнейшего наблюдения, посредством посещения врача стоматолога/ортодонта 1 раз в 3 месяца; если количество баллов составляет 0-9, то риск развития нарушения прикуса расценивают как высокий, что требует неотложного превентивного ортодонтического вмешательства.
Способ осуществляют следующим образом.
При приходе пациента к специалисту, который может быть или просто стоматологом, детским стоматологом или стоматологом-ортодонтом, проводят сбор анамнеза, при котором выясняют наличие сопутствующей патологии (врожденные пороки развития челюстно-лицевой области, наличие аллергии, бронхиальной астмы, бронхита, хронические заболевания ЛОР-органов, головные боли чаще одного раза в неделю, острые респираторные заболевания чаще двух раз в год, наличие обструктивного апноэ сна, наличие в анамнезе гингивита, рецидивирующего афтозного стоматита, рецидивирующего герпеса на губах).
Также выявляют наличие генетической предрасположенности к аномалиям окклюзии, опрашивая наличие таковых у близких родственников.
Выясняют вес при родах, наличие или отсутствие грудного вскармливания или смешанного вскармливания в первые 6 месяцев после рождения.
Также выясняют наличие перенесенного ранее ортодонтического лечения.
Кроме того, оценивают социально-экономические условия жизни ребенка, а именно: уход за ребенком, есть ли признаки наличия насилия в семье, доход на семью ниже прожиточного минимума, отсутствие высшего образования у родителей, соответствие психологического и физиологического возраста ребенка.
Затем, проводят внешний осмотр пациента, который включает в себя общий осмотр и оценку состояния ребенка на момент осмотра, наличие деформаций позвоночника, проверку объема движений верхних и нижних конечностей, наличие плоскостопия, деформации нижних конечностей, соответствие физиологического возраста принятым стандартам.
При осмотре головы оценивают форму и пропорции черепа, прибегая, при необходимости, к антропометрическим методам исследования. Определяют симметричность лица, ориентируясь на зрачковую линию и линию смыкания губ (должны быть параллельны горизонтальной плоскости).
Определяют высоту верхней, средней и нижней частей лица, что важно для пациентов с аномалиями в вертикальной плоскости (глубокий и откры-тый прикус). Отмечают выраженность подбородочной и носогубных складок, глубина которых увеличивается при снижении высоты нижней части лица. Проводят оценку профиля лица пациента.
Также обращают внимание на величину носогубного угла, которая зависит от положения альвеолярного отростка и зубов. Осмотр губ позволяет выявить наличие короткой верхней губы, положение резцов на нижней губе и др.
После этого осуществляют осмотр полости рта, при котором оценивают мягкие ткани полости рта, ткани периодонта, состояние зубов, прикус. Осматривают преддверие полости рта (его глубину, строение уздечек губ) и апикальный базис, язык и глотку (низкое положение и большой размер языка стимулируют рост нижней челюсти и могут способствовать формированию мезиального прикуса), зубы (наличие задержавшихся временных, ретинированных, отсутствующих зубов, подвижность, наличие патологической стираемости, кариеса, пломбированных зубов, определяют гигиену полости рта).
Далее описывают аномалии прикуса, зубных рядов и зубов. При изучении функций челюстно-лицевой области обращают внимание на смыкание губ в покое, наличие сухости их красной каймы (по этой информации можно судить также о типе дыхания), оценивают функцию глотания (может быть соматическим, смешанным или инфантильным) и речи (нарушение произношения звуков - дислалия, может быть как причиной, так и следствием зубочелюстных аномалий), функцию височно-нижнечелюстного сустава (ограничение или асимметричность открывания рта, возникновение шума, боли при функции, пальпации и компрессии), наличие парафункций мышц челюстно-лицевой области.
Ротовое дыхание способствует протрузии верхних резцов, дистальному смещению нижней челюсти, сужению верхней челюсти, формированию переднего открытого прикуса. В этом случае при внешнем осмотре выявляется нарушение смыкания губ и положения языка, широкая переносица, узкие ноздри, двойной подбородок.
Сосание - врожденный безусловный рефлекс, который должен угаснуть к концу первого года жизни. Сохранение этого рефлекса в более позднем возрасте (его фиксация) может возникнуть у детей, испытывающих нервное напряжение, эмоциональное беспокойство. Чаще фиксация сосательного рефлекса наблюдается у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Вредная привычка сосания может явиться причиной протрузии резцов и зубоальвеолярного укорочения, дистального смещения нижней челюсти, сужения верхней челюсти вследствие давления щек на разобщенные зубные ряды, формирования перекрестного прикуса. Многолетняя привычка сосания пальца приводит к изменению осанки: наклону головы кпереди и, как следствие, к уменьшению объема жизненной емкости легких, нарушению дыхания и кровообращения.
Сосанию губы может способствовать протрузия резцов. Привычка втягивания щек нередко формируется при потере боковых зубов и ведет к зубоальвеолярному укорочению.
Также проводят пальпацию жевательных и мимических мышц и рентгенографию зубных рядов.
Полученные в ходе обследования данные сравнивают с таблицей 1 (Шкала прогнозирования развития нарушения прикуса у детей в периоды временного и смешанного прикуса - SAFER TEETH: Skeletal bones, Appearance, Frenum, Experience of previous treatment, Related to general health issues, Tone of muscles, Tone of muscles, Economic-social status, Erupted teeth, Trauma, Habits).
Если количество баллов составляет 18-20, то риск развития нарушения прикуса отсутствует; если количество баллов составляет 10-17, то риск развития нарушения прикуса расценивают как средний, что требует дальнейшего наблюдения посредством посещения детского стоматолога/ педиатра/ врача стоматолога/ ортодонта 1 раз в 3 месяца; если количество баллов составляет 0-9, то риск развития нарушения прикуса расценивают как высокий, что требует неотложного превентивного ортодонтического вмешательства.
Проведено прогнозирование развития нарушения прикуса у детей в периоды временного и смешанного прикуса на группах.
Было обследовано 3 группы пациентов, всего 70 человек:
- 1 группа - дети из детских домов и домов малютки (20 человек),
- 2 группа - диспансерное наблюдение в поликлинике по месту жительства (30 человек),
- 3 группа - обследование по стандартной методике обследования у стоматолога-ортодонта.
В 1 группе обследуемых были выявлены (в скобках указано количество человек в группе):
- патологические нарушения в костной системе: асимметрия челюстей (3), сагиттальная щель >6 мм (5), нарушения опорно-двигательного аппарата средней степени тяжести, которые требуют частичной помощи в передвижении и самообслуживании (2), перекрестный прикус (7), патологические изменения в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) у 2 человек, тяжелые нарушения опорно-двигательного аппарата, требующие постоянной помощи (1),
- внешний вид лица: непрямой профиль лица (6), губы в покое не соприкасаются (4), нижняя треть лица увеличена или уменьшена в объеме (5), уплощена или выражена супраментальная борозда (5),
- наличие короткой уздечки языка и короткой уздечки губ (15), короткая уздечка языка (3), короткая уздечка губ (2),
- наличие перенесенного ранее ортодонтического лечения и профилактика кариеса: преждевременная потеря молочного зуба и некорректная реставрация зуба (4), индекс КПУ>0 и наличие дентального налета (16),
- сопутствующая патология: врожденные пороки развития челюстно-лицевой области (1), острые респираторные заболевания чаще двух раз в год (20), наличие аллергии (6), бронхиальной астмы (2), бронхита (1), генетическая предрасположенность к аномалиям окклюзии (4), хронические заболевания ЛОР-органов (6), головные боли чаще одного раза в неделю (3), вес при родах менее 2500 г (3), отсутствие грудного вскармливания или смешанное вскармливание в первые 6 месяцев после рождения (20), наличие обструктивного апноэ сна (3), наличие гингивита средней или тяжелой степени (5), рецидивирующий афтозный стоматит (4), рецидивирующий герпес на губах (2),
- тонус жевательной и мимической мускулатуры: гипотонус (6), гипертонус (14),
- социально-экономические условия жизни ребенка: отсутствие надлежащего ухода за ребенком (3 человека вновь поступивших), наличие насилия в семье (8), доход на семью ниже прожиточного минимума (20), отсутствие высшего образования у родителей (20), несоответствие психологического и физиологического возраста (20),
- патологические нарушения зубочелюстной системы: наличие аномалии формирования зубного ряда (20): нарушение последовательности прорезывания, наличие скученности зубов средней или тяжелой стадии, несоответствие размеров кости челюсти размеру зубного ряда, наличие сверхкомплектного зуба(ов), отсутствие отдельного зуба(ов), наличие анкилозированного зуба(ов), наличие диастемы >4 мм, эктопическое прорезывание зубов, наличие ротации зуба, глубина резцового перекрытия >4 мм,
- травмы челюстно-лицевой области (ЧЛО): наличие в анамнезе открытой сочетанной травмы ЧЛО (2), наличие в анамнезе закрытой травмы одной анатомической области (5),
- вредные оральные привычки выявлены у всех 20 человек.
Таким образом, в 1-ой группе обследуемых 2 человека набрали 0 баллов (10%), от 1 до 9 баллов набрали 14 человек (70%), от 9 до 12 баллов набрали 4 человека (20%).
Во 2 группе обследуемых были выявлены (в скобках указано количество человек в группе):
- наличие патологических нарушений в костной системе: нарушения опорно-двигательного аппарата легкой степени тяжести, не требующей посторонней помощи, и/или если сагиттальная щель составляет 3-6 мм (4), не выявлено (26),
- внешний вид лица: выражена супраментальная борозда (3), губы в покое не соприкасаются (2), не выявлено (25),
- короткая уздечка языка (7), короткая уздечка губ (2), не выявлено (21),
- индекс КПУ>0, и наличие дентального налета (8), индекс КПУ=0 и отсутствие дентального налета (22),
- сопутствующая патология: врожденные пороки развития челюстно-лицевой области (1), острые респираторные заболевания чаще двух раз в год (10), наличие аллергии (3), бронхиальной астмы (0), бронхита (0), генетическая предрасположенность к аномалиям окклюзии (2), хронические заболевания ЛОР-органов (3), головные боли чаще одного раза в неделю (2), вес при родах менее 2500 г (1), отсутствие грудного вскармливания или смешанное вскармливание в первые 6 месяцев после рождения (5), наличие обструктивного апноэ сна (2), наличие гингивита средней или тяжелой степени (0), рецидивирующий афтозный стоматит (0), рецидивирующий герпес на губах (0),
- тонус жевательной и мимической мускулатуры: гипотонус (0), гипертонус (2), нормотонус (28),
- социально-экономические условия жизни ребенка: отсутствие надлежащего ухода за ребенком (0), наличие насилия в семье (0), доход на семью ниже прожиточного минимума (2), отсутствие высшего образования у родителей (8), несоответствие психологического и физиологического возраста (1), не выявлено (19),
- патологические нарушения зубочелюстной системы: наличие девитальной пульпы (0), отсутствие физиологической стираемости временных зубов (4), наличие персистентных молочных зубов (1), макро- или микродентия (3), наличие диастемы <4 мм (0), глубина резцового перекрытия <4 мм (2), не выявлено (20),
- отсутствие травм ЧЛО в анамнезе у всех 30 обследуемых,
- вредные оральные привычки: сосание пальца (2), предметов (3), кусание ногтей (5), кормление с использованием бутылочки с соской более года (4), использование соски более 1,5 лет (2), наличие дыхания ртом (1), бруксизм (3), не выявлено (10).
Таким образом, во 2-ой группе обследуемых 4 человека набрали 12-17 баллов (13%), остальные 26 детей набрали 18-20 баллов (87%).
При обследовании 3-ей группы стандартными методами выявлено, что только у 4-х человек риск развития нарушения прикуса расценивают как высокий. У остальных 16 человек риск развития нарушения прикуса отсутствует.
Однако проведено обследование про предложенной шкале в данной группе и при этом 2 человека (10%) набрали 8 баллов, что потребовало неотложного превентивного ортодонтического вмешательства, 7 человек (35%) набрали 13-17 баллов, что соответствует среднему риску развития нарушения прикуса и требует дальнейшего наблюдения, посредством посещения детского стоматолога/ педиатра/ врача стоматолога/ ортодонта 1 раз в 3 месяца, и только у 11 человек (55%) риск развития нарушения прикуса отсутствует.
На основании полученных данных можно считать, что использование предлагаемой шкалы позволит наиболее точно спрогнозировать риск развития нарушения прикуса у детей в периоды временного и смешанного прикуса.