Способ внутренней фиксации нестабильных неосложненных взрывных переломов поясничных позвонков
METHOD FOR INTERNAL FIXATION OF UNSTABLE UNCOMPLICATED EXPLOSIVE FRACTURES OF LUMBAR VERTEBRAE

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может применяться для стабилизации позвоночника при неосложененных взрывных переломах поясничных позвонков.
Травматические переломы поясничного отдела позвоночника представляют собой часто встречаемую патологию (составляющую 2-12% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата). Существуют различные виды переломов, которые для единого понимания специалистов распределены в специфические группы согласно классификации Magerl (1994 год). Данная классификация легла в основу современной классификации AO/ASIF. Согласно ей выделяют 3 основные типы переломов:
А - компрессионный перелом.
В - дистракционный перелом.
С - ротационный перелом.
Тип А имеет деление еще на 4 подтипа.
Тип А. Компрессия тела позвонка:
А1 - вколоченный (импрессионный) перелом.
А2 - перелом с раскалыванием.
A3 - неполный взрывной перелом.
А4 - полный взрывной перелом.
Традиционно при лечении пострадавших с неосложненными взрывными переломами грудных и поясничных позвонков применяются различные виды задней протяженной инструментальной фиксации позвоночника, захватывающей от 4 до 8 смежных от поврежденного интактных позвоночно-двигательных сегментов. В подавляющем большинстве случаев они базируются на явлении лигаментотаксиса, обеспечивающего восстановление формы тела сломанного позвонка без вмешательства на передней колонне позвоночного столба, однако, возможно и сочетание с ним [Phan K, Rao PJ, Mobbs RJ. Percutaneous versus open pedicle screw fixation for treatment of thoracolumbar fractures: systematic review and meta-analysis of comparative studies. Clin Neurol Neurosurg. 2015; 135: 85-92. DOI: 10.1016/j. clineuro.2015.05.016.; Sun XY, Zhang XN, Hai Y. Percutaneous versus traditional and paraspinal posterior open approaches for treatment of thoracolumbar fractures without neurologic deficit: a meta-analysis. Eur Spine J. 2017; 26:1418- 1431. DOI: 10.1007/s00586-016-4818-4.].
Недостатком этого способа является то, что даже сама по себе задняя фиксация позвоночника (транспедикулярная, ламинарная или гибридная) без дополнительной резекции костных элементов задней колонны (ламинэктомии, резекции дугоотростчатых суставов, трансверзэктомии или костотрансверзэктомии) неизбежно сопровождается дополнительным интраоперационным повреждением заднего опорного комплекса.
Существуют различные способы репозиции и фиксации при травматических повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника:
1) Способы репозиции и фиксации при травматических повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника, включающие внутреннюю фиксацию смежных от травмированного позвонков устройством для остеосинтеза позвоночника с введением винтов в тела позвонков через корни дуг [Повреждение позвоночника и спинного мозга. Под ред. Н.Е.Полищука, Н.А.Коржа, В.Я. Фищенко, Киев: "КНИГА плюс", 2001, часть 11].
2) Способ реформации позвоночного канала при оскольчатых переломах [пат. РФ №№2285488], включающий проведение внутренней фиксации смежных от поврежденного позвонков устройством для остеосинтеза позвоночника с введением винтов в тела позвонков через корни дуг. После предварительного рассечения надостистой и межостистой связок поврежденного позвоночного сегмента осуществляют интраоперационную продольную дистракцию поврежденного отдела позвоночника при контролируемом локальном кифозе в 10-15°.
3) Способ фиксации нестабильных повреждений позвоночника [Georg Gradl, Combined Stabilization of Thoracolumbar Spine Fractures. / Eur J Trauma 2006; 32: 249-252], при котором для стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента выполняют два этапа оперативного вмешательства - из переднего и из заднего доступов. При этом из переднего доступа протезируют передние отделы пораженного позвонка путем выполнения переднего корпородеза, а из заднего доступа выполняют фиксацию позвоночно-двигательного сегмента транспедикулярной системой.
4) Способ репозиции позвоночника при оскольчатых переломах и переломо-вывихах [пат. РФ №2223705]. В данном способе внутреннюю фиксацию смежных от поврежденного позвонков производят с помощью устройства для чрескостного остеосинтеза с введением винтов через их корни дуг. Осуществляют одномоментную дистракцию. Затем в раздробленный позвонок вводят винты до передней кортикальной пластины через корни дуг.
Первые два вышеописанных способа не позволяют достичь точного сопоставления отломков и анатомической целостности поврежденного позвонка. Недостатком третьего способа является необходимость выполнения двухэтапного хирургического лечения - из переднего и заднего доступов, так как способ не позволяет одномоментно выполнить стабилизацию переднего и заднего опорных комплексов пораженного позвонка. В четвертом способе не происходит полного устранения диастаза между отломками тела поврежденного позвонка, в результате чего может произойти формирование несросшегося перелома или ложного сустава, что может привести к потере коррекции деформации позвонка после резорбции кости вокруг транспедикулярных винтов.
Наиболее близким по своей технической сущности к заявленному способу является способ хирургического лечения больных с травматическим повреждением позвонков, включающий установку крюков-упоров под дуги позвонков на 2-3 выше и 2-3 ниже поврежденного с двух сторон от остистых отростков, соединение крюков-упоров со стержнями дистракторов и дистракцию позвоночника. Предварительно на стержни дистракторов устанавливают захваты и гайки с двух сторон от них, затем через захваты в смежные позвонки ввинчивают транспедункулярно шурупы и производят реклинацию поврежденного позвонка перемещением захвата вдоль стержня в направлении один к другому вращением гаек [пат. РФ №2127560].
Недостатком данного способа, выбранного в качестве прототипа, является значительная протяженность стабилизирующей системы, требующей полисегментарной фиксации свыше трех сегментов позвоночника. Также существует высокий риск развития осложнений в виде проксимальной нестабильности, сопровождающейся переломом позвонка, находящегося краниально от фиксированных позвоночно-двигательных сегментов. Еще одним недостатком способа являются большой объем инструментария и значительная величина операционной раны, что влечет повышение рисков интра- и послеоперационных осложнений.
Задачей заявляемого изобретения является создание способа, обеспечивающего достаточную стабильность задней внутренней фиксации позвоночника при уменьшении протяженности фиксирующей системы, сохранение подвижности в смежных с поврежденным позвноночно-двигательных сегментах, а также снижение травматичности операции, риска возникновения и тяжести послеоперационных осложнений.
Техническим результатом является снижение частоты осложнений и развития проксимального переходного кифоза, перелома над уровнем фиксации, снижение нагрузки на фиксирующую систему, раннее восстановление пострадавших, использование традиционного вертебрологического инструментария и классической техники установки имплантов.
Технический результат предлагаемого технического решения достигается тем, что Способ внутренней фиксации нестабильных неосложненных взрывных переломов поясничных позвонков, включающий установку крюков-упоров под дуги позвонков с двух сторон от остистых отростков, соединение крюков-упоров со стержнями дистракторов и дистракцию позвоночника. При этом для фиксации позвоночника используют две транспедикулярные системы фиксации, винты каждой из которых вводят в ножки дуг в смежные от поврежденного и в поврежденный позвонки через точку Рой-Камилла, при этом одна транспедикулярная система фиксации выполнена в виде дистрактора, а другая - в виде контрактора, крючки каждой из них устанавливаются на дужки смежных интактных позвонков кнутри от точек введения траспедикулярных стержней с двух сторон: с одной стороны супраламинарно за дужку вышележащего от поврежденного позвонка и инфраламинарно за дужку нижележащего от поврежденного позвонка, а с противоположной стороны - инфраламинарно за дужку вышележащего от поврежденного позвонка и супраламинарно за дужку нижележащего от поврежденного позвонка.
В заявляемом изобретении дополнительное применение двух крючковых систем фиксации в виде дистрактора и контрактора обеспечивает достижение уровня стабильности позвоночника, необходимого для надежного сращения осколков сломанного позвонка, в условиях изолированной задней внутренней фиксации небольшой протяженности, выполняемой из меньшего по длине и травматичности хирургического доступа.
На фиг. 1 представлена схема компоновки гибридной четырехстержневой системы фиксации при взрывном переломе поясничного позвонка. На фиг. 2 - общий вид крючков. Фиг. 3 - вид позвоночника после репозиции и фиксации гибридной системой. Фиг. 4 - токи для установки крючков над поврежденным уровнем. Фиг. 5 - токи для установки крючков под поврежденным уровнем.
Фиксирующая система состоит из транспедикулярных винтов 1, стержней 2, супраламинарных крючков 3 и инфраламинарных крючков 4. Крючковая система, установленная в виде контракции с одной стороны и в виде дистракции с другой стороны.
Способ репозиции и фиксации позвоночника при неосложненных взрывных переломах поясничных позвонков осуществляют следующим образом. Больного укладывают на операционный стол в положении на животе с валиками под грудь и таз. После обработки операционного поля осуществляют доступ к задним отделам позвоночника путем разреза мягких тканей над остистыми отростками поврежденного и смежных с ним позвонков. Выполняют скелетирование заднего опорного комплекса на указанных уровнях. Под контролем электронно-оптического преобразователя производят введение транспедикулярных винтов (1) с использованием классической техники в смежные от поврежденного позвонки и в поврежденный позвонок через их корни дуг через точку Рой-Камилла, позиционируя головки винтов максимально латерально для освобождения рабочего пространства, необходимого для установки крючков. На поврежденном уровне, по возможности, транспедикулярная фиксация осуществляется короткими винтами, достаточными для введения в сохранные боковые костные массы тела поврежденного позвонка. Фиксация в ложах винтов предизогнутых в соответствие с физиологическим лордозом стержней (2), выполнение последовательной дистракции и трансляции на стержнях на поврежденном уровне с реформацией за счет лигаментотаксиса профиля поврежденного позвонка, после чего производится окончательная фиксация стержней в опорных элементах гайками. Крючковая фиксация осуществляется с использованием классической техники около основания остистого отростка с двух сторон в следующем порядке: с одной стороны (справа) в виде констракции - супраламинарно (3) за дужку вышележащего от поврежденного позвонка и инфраламинарно (4) за дужку нижележащего от поврежденного позвонка и с противоположной стороны (слева) в виде дистракции - инфраламинарно (4) за дужку вышележащего от поврежденного позвонка и супраламинарно (3) за дужку нижележащего от поврежденного позвонка, после чего осуществляется фиксация крючков на предварительно отмоделированных стрежнях гайками. Послойно ушивают рану. Больного вертикализируют на вторые сутки после операции, что позволяет проводить раннюю его активизацию.
Клинический пример.
Пример 1. Больной С., 54 лет поступил в отделение хирургии позвоночника на вторые сутки с момента травмы с диагнозом: Закрытый нестабильный неосложненный компрессионно-оскольчатый перелом тела 1-го поясничного позвонка. (АЗ по АО)
На СКТ поясничного отдела позвоночника выявлен компрессионно-оскольчатый перелом тела первого поясничного позвонка со снижением его высоты на три четверти, локальной посттравматической кифотической деформацией на поврежденном уровне 28 градусов. Больному была выполнена операция: Задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника двумя гибридными транспедикулярными системами на уровне Th12-L2 позвонков.
Под общим обезболиванием в положении больного на животе после обработки операционного поля растворами антисептиков по срединной линии вдоль остистых отростков выполнен разрез кожи и мягких тканей на уровне от 12-го грудного до 2-го поясничного позвонков. Электроножом скелетированы струкртуры заднего опорного комплекса на указанном уровне. В типичных точках под контролем ЭОП введены транспедикулярные винты в ножки дуг Тн12, L1, L2 позвонков с обеих сторон. В ложа винтов введенных в ножки дужек Тн12, L1, L2 позвонков с двух сторон уложен стержень. Выполнена реклинация на уровне Тн12-L2 позвонков на предизогнутом стержне. Последний фиксирован в головках винтов гайками. Произведена дистракция на стержнях на уровне Тн12-L1 5 мм. Рентгенологический контроль. Определяется реформация высоты тела L1 позвонка за счет лигаментотаксиса, сагиттальный баланс также восстановлен. Система стабилизирована.
При помощи крючковых расширителей в соответствии с методикой подготовлены ложа и установлены крючки на уровне Th12 справа инфраламинарно и слева супраламинарно, на уровне L2 справа супраламинатрно и слева инфраламинарно. В головки опорных элементов крючков слева и справа уложены предварительно отмоделированные стержни, после предварительной фиксации гайками слева дана последовательная компрессия, справа дистракция на стержнях. ЭОП контроль, положение конструкции правильное. Система стабилизирована. Контроль гемостаза. Контроль отсутствия в ране инородных тел. В ране оставлен трубчатый ПВХ дренаж на Редоне. Послойное ушивание раны, асептическая повязка.
На вторые сутки после операции удален дренаж, после чего больной вертикализирован, активизирован в пределах палаты с дальнейшим расширением активности. Через 5 дней больной выписан для продолжения лечения в поликлинике по месту жительства. Через два года после операции на уровне повреждения сформировался костный блок. Потери коррекции деформации, проксимального переходного кифоза и нестабильности металлоконструкции за время наблюдения не было. Благодаря прочностным характеристикам задней короткой транспедикулярной системе фиксации, способной выдерживать нагрузку в течение двойных сроков сращения, операция по реконструкции передней колонны из переднего доступа не потребовалась.
Заявляемый способ позволяет восстановить функцию позвоночника в рамках одного хирургического вмешательства из одного заднего доступа, не вовлекая в фиксацию значительное количество интактных позвоночно-двигательных сегментов. Это позволяет снизить частоту осложнений и развития проксимального переходного кифоза и перелома над уровнем фиксации, снижает нагрузку на фиксирующую систему, распределяя напряжение равномерно между винтовой и крючковой системой на дополнительных стержнях. Позволяет избежать травматичных передних доступов и связанных с ними осложнений. Способствует раннему восстановлению пострадавших. Снижается койко-день за счет одноэтапности хирургического лечения. Используется традиционный вертебрологический инструментарий и классическая техника установки имплантов.