ВЫБОР СПОСОБА ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
SELECTING METHOD OF CHOLECYSTECTOMY IN PATIENTS WITH CHOLELITHIASIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для выбора способа холецистэктомии у пациентов с ожирением.
В Российской Федерации 17% населения страны страдают желчнокаменной болезнью (ЖКБ) с ожирением, в том числе 25% трудоспособного населения [Аметов А.С. Ожирение как заболевание // Ожирение, современные подходы к терапии: Материалы семинара. - М., 2000. - С.1 - 33]. Перспективным направлением в лечении ЖКБ является холецистэктомия с одновременным использованием оперативного вмешательства, направленного на снижение массы тела пациента в результате определения параметров операционного доступа к желчному пузырю при холецистэктомии. Известно, что снижение массы тела даже на 5,6 кг в результате изменения образа жизни и диеты в течение 3-х лет приводит к снижению заболеваемости сахарным диабетом (СД) на 58% [Diabetes Prevention Program Study Group.Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin/Diabetes Prevention Program Study Group // New England Journal of Medicine. - 2002. - Vol.346, N 6. - P. 393-403].
Описан способ определения параметров операционного доступа к желчному пузырю при лапароскопической холецистэктомии [Патент RU 2205599 от 10.06.2003]. Используя компьютерную программу, авторы по расположению желчного пузыря и локализации точек введения операционных инструментов в послеоперационном периоде определяли исход операционного вмешательства. Предложенный способ позволил у больного определять исход проведенной лапароскопической холецистэктомии, но не позволяет использовать выявленные индивидуальные особенности организма в процессе проведения операции.
Предложено в процессе лапароскопической холецистэктомии [Патент RU 2324451 от 19.06.2006] устанавливать троакары для лапароскопа и инструментов из параумбиликального доступа, что позволило уменьшить травматичность операции. Однако, при данном способе авторы не учитывают степень ожирения пациентов. В процессе проведения операции уменьшается визуализация и затрудняется процесс оперирования, что может привести к увеличению интраоперационных осложнений.
В качестве прототипа нами выбран способ, предложенный О.В. Галимовым с соавт. «Оптимизация хирургического лечения желчнокаменной болезни у пациентов с избыточной массой тела и ожирением» // «Эндоскопическая хирургия» №4, 2007 [он-лайн] [Найдено 2014.02.27] найдено из Интернет:
http://www.mediasphera.ru/uppic/Endoscopic%20surgerv/2007/4/7/END 2007_04_07.pdf.
В прототипе предложен лапароскопический способ холецистэктомии у больных с ожирением и не учитывается возможность применения других способов холецистэктомии в зависимости от метаболического статуса и степени ожирения пациентов, а именно, выполнения следующих операций: холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием или лапароскопической холецистэктомии, либо использование традиционного способа холецистэктомии.
В материалах нашей заявки предложен новый способ холецистэктомии с использованием билиопанкреатического шунтирования.
Задачей настоящего изобретения является определение выбора способа холецистэктомии у пациентов с ожирением, учитывая их метаболический статус и степень ожирения.
Технический результат изобретения достигается тем, что с помощью балльной оценки учитывают степень патологических процессов в организме пациента, а затем определяют целесообразность способа оперативного лечения ЖКБ.
2
2
2
Технический результат достигается тем, что согласно изобретению способ холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью включает предварительное определение индекса массы тела (ИМТ) пациентов, отличающийся тем, что дополнительно определяют уровень гликемии, глюкозурии, осуществляют измерение артериального давления, выявляют наличие остеохондроза позвоночника и артроза коленных суставов, оценивают полученные результаты и присваивают им балльную оценку: при ИМТ, равном 28-30 кг/м, присваивают 10 баллов, в случае значения ИМТ 30-35 кг/м - 15 баллов, при ИМТ более 35 кг/м - 20 баллов, гликемии более 5,5 ммоль/л присваивают 3 балла, наличие глюкозурии составляет 5 баллов, наличие артериальной гипертензии более 140/90 мм рт.ст. - 3 балла, выявление остеохондроза позвоночника оценивают в 3 балла, артроза коленного сустава - в 3 балла, полученные баллы суммируют, и в том случае, если общая сумма баллов составляет 23, выполняют холецистэктомию с билиопанкреатическим шунтированием, если от 14 до 22 - осуществляют лапароскопическую холецистэктомию, а в случае, если полученный результат составляет менее 13 баллов, - выполняют холецистэктомию традиционным способом.
2
2
2
2
Предложенный способ осуществляют следующим образом: У пациента с калькулезным холециститом определяют степень ожирения по индексу массы тела (ИМТ). При ИМТ 28-30 кг/м степень патологических процессов у пациента соответствует 10 баллам, при ИМТ от 30 кг/м до 35 кг/м - 15 баллам, при ИМТ более 35 кг/м - 20 баллам. На основании клинического осмотра и лабораторных исследований учитывают следующие показатели: гликемия более 5,5 ммоль/л - 3 балла, глюкозурия - 5 баллов; артериальная гипертензия более 140/90 мм рт.ст. - 3 балла, остеохондроз позвоночника - 3 балла, артроз коленных суставов - 3 балла. У обследованных пациентов суммируют количество баллов и выбирают способ холецистэктомии (холецистэктомия с билиопанкреатическим шунтированием, лапароскопическая холецистэктомия или холецистэктомия традиционным способом) в зависимости от количества полученных баллов.
Примеры практического использования предложенного способа
Пример 1
Прошунина А.К., 52 года. Дата поступления: 30.06.2010 г. Дата выписки: 08.07.2010 г. Диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Морбидное ожирение. Артериальная гипертензия - 150/90 мм рт.ст. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.
2
2
Согласно изобретению определяют степень ожирения. Рост - 172 см; масса тела - 136 кг; ИМТ - 46 кг/м. При ИМТ более 35 кг/м степень патологических процессов в организме оценили в 20 баллов. На основании артериальной гипертензии (150/90 мм рт.ст.) прибавляют 3 балла и 3 балла в связи с наличием остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Итого, степень патологических изменений в организме оценивают суммарно в 26 баллов. Больной выполнена холецистэктомия с билиопанкреатическим шунтированием. При динамическом наблюдении через 1 год после операции у пациентки компенсирована артериальная гипертензия, на фоне снижения массы тела (на 42 кг) отмечена компенсация остеохондроза позвоночника.
Пример 2
Новоселова В.Г., 59 лет. Дата поступления: 05.09.2012 г. Дата выписки: 10.09.2012 г. Диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
2
2
Определяют степень ожирения по ИМТ. Рост - 172 см; масса тела - 136 кг; ИМТ - 46 кг/м. При индексе массы тела более 35 кг/м степень патологических изменений оценивают в 20 баллов. На основании клинического осмотра и лабораторных исследований патологических изменений в организме не выявлено. Следовательно, степень патологических изменений в организме оценивают суммарно в 20 баллов. Выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено.
Пример 3
Чуйкова Л.И., 63 года. Дата поступления: 27.08.2012 г. Дата выписки: 01.09.2012 г. Диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
2
2
Определяем степень ожирения по ИМТ. Рост - 157 см; масса тела - 71 кг; ИМТ - 29 кг/м. При ИМТ 28-30 кг/м степень патологических изменений соответствует 10 баллам. На основании клинического осмотра и лабораторных исследований патологических изменений в организме не выявлено. Суммарное количество баллов составило - 10 и выполнена холецистэктомия традиционным способом. Интраоперационных, послеоперационных осложнений не отмечено.
Предложенный методологический подход к выбору способа операции внедрен на базе ГБУЗ ТО ′′Областная клиническая больница №1′′ г. Тюмени. Проведено лечение 336 больных ЖКБ с ожирением, у 76 (23%) пациентов выполнена операция холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием, у 157 (46%) пациентов - лапароскопическая холецистэктомия и у 103 (31%) - холецистэктомия традиционным способом. Данное соотношение учтено при расчете экономической эффективности предложенной заявки на изобретение по сравнению с прототипом и составляет 31,33 млн. руб. при проведении 100 операций по поводу ЖКБ у пациентов с ожирением (табл.1).
Холецистэктомия с билиопанкреатическим шунтированием отличается наибольшей эффективностью у пациентов с метаболическим синдромом и приводит к стойкому снижению массы тела, а также позволяет компенсировать сахарный диабет 2 типа, артериальную гипертензию и другие ассоциированные с морбидным ожирением заболевания. Показатели состояния здоровья у пациентов через год после проведения операции холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием представлены в таблице 2.
Таблица 1
Экономический эффект предложенного выбора способа холецистэктомии по сравнению с прототипом (в тыс. руб. на 100 пациентов)
Признак
Предложенный способ
Прототип
Традиционный
Лапароскопический
Билиопан-креатическое шунтирование
Стоимость операции и послеоперационного лечения
3000
620
1380
1725
Лечение артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа в течение первого года после операции
4800
1488
2208
345
Стоимость лечения артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа через год после операции
4800
1488
2208
0
Стоимость операционных расходов и лечения ассоциированной с заболеванием патологии в течение 25-летнего периода дожития
123000
37820
56580
2070
Общая стоимость расходов при лечении 100 пациентов ЖКБ с ожирением
127800
96470
Таблица 2
Показатели состояния здоровья у пациентов через год после проведения операции холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием
Показатель
До операции
Через 1 год после операции
Масса тела (кг)
156,7±25,6
108,6±18,3
Индекс массы тела (Ед)
54,2±7,4
37,6±5,3
Гликемия натощак (ммоль/л)
6,7±2,3
4,6±0,5
Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.)
153,8±10,8
127,4±8,3
Триглицериды (ммоль/л)
2,5±0,5
1,0±0,3
Холестерин (ммоль/л)
5,1±0,1
4,2±0,7
Липополисахариды низкой плотности (ммоль/л)
3,9±0,8
2,2±0,3
Липополисахариды высокой плотности (ммоль/л)
1,0±0,2
2,1±0,3
Индекс атерогенности (Ед)
5,7±1,9
2,0±0,4