Способ устранения гидронефроза при сдавлении пиелоуретерального сегмента нижнеполярными аберрантными сосудами
METHOD FOR ELIMINATING HYDRONEPHROSIS IN CASE OF COMPRESSION OF THE PYELOURETERAL SEGMENT BY LOWER POLAR ABERRANT VESSELS

Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии.
Известен способ устранения гидронефроза при сдавлении нижнеполярными аберрантными почечными сосудами по С.И. Спасокукоцкому (Руководство по урологии: В 3 т. Т. 2. Под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. - М: Медицина, 1998. - 196 с.), в котором в ходе операции пересекается пиелоуретеральный сегмент или лоханка в области сдавления нижнеполярными аберрантными почечными сосудами. Затем формируется пиелоуретероанастамоз или пиело-пиелоанастамоз над нижнеполярными аберрантными почечными сосудами.
Недостатками этого метода являются:
- необходимость пересечения лоханки или пиелоуретерального сегмента с последующим формированием пиелоуретероанастамоза или пиело-пиелоанастамоза, что увеличивает риски развития структуры в области анастомоза;
- при низком расположении и рассыпчатом типе кровоснабжения почечных сосудов, идущих близко друг от друга при пересечении пиелоуретерального сегмента или лоханки возникает риск повреждения почечныхсосудов;
- опасность образования сосудистого пинцета образованного аберрантными почечными сосудами, идущими позади пиелоуретерального сегмента после наложения анастомоза и почечными сосудами, идущими по передней поверхности лоханки.
Близким к заявленному является способ транспозиции нижнеполярного аберрантного сосуда почки, вызывающего гидронефроз (патент РФ №2628460 опубл. 05.05.2017). Транспозицию нижнеполярного аберрантного почечного сосуда, являющегося причиной развития гидронефроза, выполняют лоскутом париетальной брюшины бокового канала брюшной полости. Лоскут проводят под аберрантный нижнеполярный сосуд и путем его натяжения перемещают выше пиелоуретерального сегмента. Натянутый лоскут фиксируют за фиброзную капсулу на передней поверхности почки.
Основными недостатками этого метода являются:
- при натяжении лоскута париетальной брюшины подведенного под аберрантный нижнеполярный сосуд, который фиксирован одним концом, отходящим от аорты или почечной артерии, а другим концом впадающий в нижний полюс почки - происходит перегиб нижнеполярного аберрантного сосуда, что приводит к нарушению кровоснабжения нижнего полюса почки;
- перегиб аберрантного сосуда может явиться причиной развития нефрогенной гипертензии;
- после мобилизации передней поверхности почки и лоханочного мочеточникового сегмента нарушается фиксирующий аппарат удерживающий почку в обычном состоянии, что у астеничных пациентов приводит к развитию нефроптоза;
- в случае отрыва лоскута париетальной брюшины, перемещенный аберрантный сосуд может вновь сместиться в исходное положение и явиться причиной развития рецидива гидронефроза.
Задачей данного изобретения является устранение гидронефроза, вызванного аберрантными сосудами.
Согласно изобретению, у пациентов при отсутствии внутреннего стеноза пиелоуретерального сегмента, не требующего его резекции, поставленная задача достигается тем, что в ходе лапароскопии или робот-ассистированной операции через брюшную полость вскрывается забрюшинное пространство. Поэтапно мобилизуется вся почка с паранефральной клетчаткой, почечными сосудами, лоханкой с пиелоуретеральным сегментом и верхней третью мочеточника. Почка смещается в медиальную сторону, что приводит к провисанию нижнеполярных аберрантных сосудов, в результате сдавление пиелоуретерального сегмента и лоханки устраняется. Нижний полюс почки отводится латерально под углом 45°С. Отклонение нижнего полюса почки латерально под углом 45°С позволяет пиелоуретеральному сегменту опуститься ниже прохождения сдавливающих аберрантных нижнеполярных сосудов. Затем смещенный латерально нижний полюс почки приподнимается кверху на 3 см и через переднюю поверхность почечной капсулы с паранефральной клетчаткой фиксируется к поперечной фасции и поперечной мышце.
Для дополнительной фиксации нижнеполярных абберантных сосудов из поясничной мышцы выкраивается мышечный лоскут на питающейся ножке длиной 5,0 см, шириной 1,0 см. Поясничная мышца в месте выкраивания лоскута ушивается непрерывными швами. Свободный край мышечного лоскута на питающейся ножке перекидывается над аберрантным сосудом и фиксируется по передней поверхности к капсуле почки.
По данным научно-технической и патентной литературы, способ хирургического устранения гидронефроза в ходе лапароскопии и робот-ассистированной операции со смещением почки из обычного положения медиально, с отведением латерально под углом 45°С и поднятием на 3 см нижнего полюса почки вверх с последующей фиксацией его к поперечной фасции и мышце, с последующим выкраиванием мышечного лоскута на питающей ножке и перекидыванием его через нижнеполярные аберрантные сосуды, фиксацией свободного края мышечного лоскута к передней поверхности верхнего полюса почки не известен.
Способ устранения гидронефроза в ходе робот-ассистированной операции показан на чертежах, где:
на фиг. 1 - представлены почка - 1, паранефральная клетчатка - 2, расширенная лоханка - 3, пиелоуретеральный сегмент - 4, нижнеполярные аберрантные сосуды - 5, поясничная мышца - 6, поперечная фасция - 7, поперечная мышца - 8, мочеточник - 9, стрелка, указывающая медиальное направление смешение почки - 10;
на фиг. 2 - смещенная медиально почка - 1, лоханка - 3, пиелоуретеральный сегмент - 4, провисшие аберрантные сосуды - 5;
на фиг. 3 - отклоненный латерально под углом 45°С и поднятый вверх с фиксированием нижний полюс почки - 11 к поперечной фасции - 7 и поперечной мышце - 8, выкроенный лоскут на питающейся ножке из поясничной мышцы - 12 под аберрантными сосудами - 5;
на фиг. 4 - фиксированный мышечный лоскут на питающейся ножке -12 к верхнему полюсу почки - 13, перекинутый над аберрантными нижнеполярными сосудами - 5; ушитая рана поясничной мышцы - 14.
Клинический пример: В ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» поступила пациентка Б., 37 лет с гидронефрозом правой почки. По результатам обследования - спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с ангиографией у пациентки гидронефроз был обусловлен сдавлением пиелоуретерального сегмента нижнеполярными аберрантными сосудами, кровоснабжающими нижний полюс правой почки. Пациентке была выполнена робот - ассистированная операция. Через брюшную полость вскрыто забрюшинное пространство. Полностью мобилизована правая почка с паранефральной клетчаткой, лоханкой, пиелоуретральным сегментом, верхней третью мочеточника и нижнеполярными аберрантными сосудами. Почка смещена медиально. Нижний полюс почки отведен латерально на 45°С и приподнят на 3 см с фиксацией ее к поперечной фасции и поперечной мышце. Из поясничной мышцы выкроен мышечный лоскут на питающейся ножке, свободный край которого перекинут над нижнеполярными аберрантными сосудами и фиксирован к передней поверхности верхнего полюса. Рана поясничной мышцы ушита.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет эффективно устранить гидронефроз, вызванный нижнеполярными аберрантными сосудами, не нарушая при этом кровоснабжение почки. Так же предлагаемый способ благодаря фиксации самой почки устраняет риски развития в послеоперационном периоде нефроптоза.