СПОСОБ ДУОДЕНОПЛАСТИКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЕ ЛУКОВИЦЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ СТЕНОЗОМ И ПЕНЕТРАЦИЕЙ В ИНТРАПАНКРЕАТИЧЕСКУЮ ЧАСТЬ ОБЩЕГО ЖЕЛЧЕВЫНОСЯЩЕГО ПРОТОКА
METHOD OF DUODENOPLASTY IN CASE OF CHRONIC ULCER OF DUODENAL BULB, COMPLICATED WITH DECOMPENSATED STENOSIS AND PENETRATION INTO INTRAPANCREATIC PART OF COMMON BILIFEROUS DUCT

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в гастроэнтерологии для хирургического лечения больных с язвами луковицы двенадцаперстной кишки (ДПК), осложненными декомпенсированным стенозом и пенетрацией в интрапанкреатическую часть общего желчевыносящего протока.
В общей структуре осложненных форм язвенной болезни ДПК частота стеноза варьирует от 10 до 63,5%, составляя в среднем 15-30%, частота декомпенсированного стеноза составляет от 5 до 15%. Среди других осложнений язвенной болезни ДПК стеноз является показанием к хирургическому лечению у 45-84% больных. Летальность при хирургическом лечении декомпенсированного стеноза в 1,5-2 раза выше, чем при неосложненной дуоденальной язве. При обширных язвах луковицы ДПК зачастую имеется пенетрация язвы в близлежащие органы (поджелудочная железа, левая доля печени, поперечная ободочная кишка, общий желчевыносящий проток), что создает значительные технические трудности при выполнении хирургического вмешательства, требует зачастую принятия нестандартных решений в выборе способа пластической реконструкции луковицы ДПК. Таким образом, оптимизация хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза ДПК, поиск новых методов выполнения органосохраняющих пособий при «сложных» язвах является актуальной проблемой современной хирургической гастроэнтерологии, требующей своего решения.
Резекция желудка является классическим и самым распространенным методом хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза ДПК.
Известен способ трубчатой резекции желудка, предложенный В.В. Суминым (Сумин В.В. «Трубчатая резекция желудка». Ижевск. Издательство Удмуртского университета, 1997 г. - 122 с). Сущность способа заключается в следующем:
1) мобилизация желудка по большой и малой кривизне, мобилизация луковицы ДПК;
2) пересечение желудка в поперечном направлении со стороны большой кривизны в точке, соответствующей ее половине. Данный этап может быть выполнен с использованием сшивающих аппаратов или без них;
3) выкраивание трубчатой культи желудка с применением сшивающих аппаратов или без них. При этом линия рассечения желудка должна повторять очертания большой кривизны;
4) обособление резецируемой части желудка грубыми зажимами и ее отсечение ниже зоны дуоденального стеноза;
5) формирование гастродуоденального или гастроеюнального анастомоза.
Основными недостатками способа являются разрушение привратника, нарушение желудочного пищеварения и моторно-эвакуаторной функции желудка. Кроме того, как и другие виды резекции желудка, способ сопровождается развитием постгастрорезекционных синдромов (демпинг-синдром 2,8%, диспептические расстройства 3,5%, синдром «малого желудка» 5,1%).
За ближайший аналог принят способ хирургического лечения постбульбарной язвы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в стенку общего желчного протока, предложенный А.Я.Коровиным и С.Б.Базловым (патент РФ №2157661 от 20.10.2000 г.). Сущность способа заключается в выполнении поперечной постбульбарной дуоденотомии с целью уточнения локализации язвы со стороны просвета ДПК. Под контролем зрения иссекают рубцово-измененные ткани с устранением рубцовых деформаций и выкраиванием лоскута передне-наружной стенки ДПК, конгруэнтного язвенному кратеру или дефекту холедоха, без пересечения его краевых поперечных сосудов и не отделяя его от наружной полуокружности язвенного кратера. Сформированный лоскут тщательно адаптируют к дефекту стенки холедоха, затем подшивают по периметру однорядными узловыми атравматическими швами с использованием прецизионной техники. Дистальный и проксимальный концы ДПК мобилизуют с формированием дуодено-дуоденоанастомоза однорядными узловыми швами. Во всех случаях выполнялась декомпрессия желчевыводящих путей.
К недостаткам способа относится техническая сложность выполнения, связанная с необходимостью выкраивания лоскута стенки ДПК на питающей ножке, возможность его некроза, более высокая вероятность развития несостоятельности дуоденального шва вследствие отсутствия перитонизации линии шва прядью большого сальника.
Задачи
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с язвами луковицы ДПК, осложненными декомпенсированным стенозом и пенетрацией в интрапанкреатическую часть общего желчевыносящего протока, сокращение количества послеоперационных осложнений, снижение послеоперационной летальности, сокращение койко-дней.
Сущностью изобретения является следующее: после дуоденотомии от кратера язвы отделяют заднюю стенку ДПК и экономно удаляют пораженные рубцом или язвой ткани с обязательным сохранением привратника, затем через дефект интрапанкреатической части общего желчевыносящего протока вводят ниппельный полихлорвиниловый дренаж длиной 6-7 см и диаметром 1,0-1,2 мм, который проводят в супрадуоденальный отдел общего желчевыносящего протока, а второй конец дренажа оставляют в просвете ДПК и фиксируют отдельным узловым швом монолитом, после чего под заднюю стенку ДПК подводят прядь большого сальника и накладывают прецизионный однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов монолитной нитью.
Техническим результатом изобретения является улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с бульбарными язвами ДПК, осложненными декомпенсированным стенозом и пенетрацией в интрапанкреатическую часть общего желчевыносящего протока путем поэтапного выделения и сохранения привратника, моторно-эвакуаторной функции желудка, заживления раны ДПК по типу первичного натяжения за счет формирования прецизионного шва, уменьшения числа несостоятельностей задней губы анастомоза, образования желчных свищей при условии частичной демукозации задней стенки ДПК, сохранения процесса желудочного пищеварения у данной категории больных. Результаты подтверждены на 18 больных с данной патологией, летальных исходов не было, средний срок пребывания в стационаре уменьшился на 15%, послеоперационных осложнений не наблюдалось.
Способ продемонстрирован на рисунках 1-5, где
Рис.1 - Этап выполнения поперечной дуоденотомии через зону стеноза.
Рис.2 - Ниппельный дренаж проведен через дефект в холедох.
Рис.3 - Подведение пряди большого сальника под анастомоз.
Рис.4 - Наложение прецизионного шва на заднюю губу анастомоза. Дренаж проведен в просвет ДПК и фиксирован одиночным узловым швом.
Рис.5 - Окончательный вид операции. Наложена холецистостома с целью декомпрессии.
Поз. 1 - Кратер пенетрирующей в интрапанкреатическую часть холедоха язвы.
Поз.2 - Ниппельный дренаж.
Поз.3 - Прядь большого сальника.
Поз.4 - Прецизионный однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов ДПК.
Поз.5 - Дренаж проведен в просвет ДПК и фиксирован одним швом.
Поз.6 - Разгрузочная холецистостома.
Поз.7 - ДПК.
Поз.8 - общий желчевыносящий проток.
Способ осуществляют следующим образом. После выполнения срединной лапаротомии и коррекции доступа расширителями Сигала приступают к интраоперационному исследованию (диагностике) в дуоденогастральной зоне. Выполняют поэтапное выделение пораженного участка из рубцово-спаечных наслоений, нахождение дилятированного не функционирующего привратника. Затем производят поперечную дуоденотомию через зону бульбарного стеноза. После дифференцировки привратника, большого дуоденального соска (БДС) приступают к иссечению пораженных рубцом или язвой стенок луковицы ДПК (поз.7). Это делают предельно экономно, максимально сохраняя неповрежденную ткань кишки, особенно в зоне привратника. Операцию выполняют только в зоне измененных тканей на пораженной кишке, так как смещение и расширение зоны иссечения может привести к повреждению элементов гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальной артерии, поджелудочной железы. Пенетрирующую язву луковицы ДПК выводят из просвета органа, обрабатывают ложкой Фолькмана (поз.1). В дефект интрапанкреатической части общего желчевыносящего протока (поз.8) вводят ниппельный полихлорвиниловый дренаж длиной 6-7 см и диаметром 1,0-1,2 мм, который проводят в просвет ДПК (поз.2) и фиксируют одним узловым швом монолитной нитью (поз.5), после чего выполняется подведение пряди большого сальника под заднюю стенку ДПК (поз.3), далее прецизионно формируют однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов ДПК монолитной нитью (поз.4). Завершающим этапом операции является наложение разгрузочной холецистостомы (поз.6). Использование данной методики позволяет добиться заживления дуоденальной раны по типу первичного натяжения без краевого некроза слизистой с образованием нежного рубца.
Клинический пример. Больной Н., 66 лет, поступил в приемное отделение МУЗ ГБ №2 в крайне тяжелом состоянии. Сознание спутанное, имелись подергивания мышц верхних и нижних конечностей. Тургор кожи резко снижен. В легких жесткое дыхание, частота дыханий 24-26 в минуту. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Имелась умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области и шум «плеска». Из лабораторных данных отмечалась анемия (эр. 2,4 Т/л, Нb 80 г/л, ЦП 1,0), гипопротеинемия (общий белок 45 г/л). На основании данных анамнеза, лабораторного и инструментального обследований (УЗИ, ФГДС) был выставлен диагноз - язвенная болезнь ДПК, осложненная декомпенсированным стенозом с явлениями истинной гастрогенной тетании. После проведения соответствующей предоперационной подготовки больной оперирован. После выполнения лапаротомии выполнено интраоперационное исследование, обнаружено, что имеет место тубулярный стеноз луковицы ДПК на протяжении 3 см. Выполнено поэтапное выделение пораженного участка из рубцово-спаечных наслоений, нахождение дилятированного нефункционирующего привратника. Затем произведена поперечная дуоденотомия через зону бульбарного стеноза. Обнаружена хроническая язва задней стенки луковицы ДПК 1,5×1,0 см с пенетрацией в интрапанкреатическую часть холедоха. После дифференцировки привратника, БДС, произведено иссечение пораженных рубцом стенок луковицы ДПК, язва выведена из просвета ДПК, обработана ложкой Фолькмана. Это выполнено предельно экономно, максимально сохраняя неповрежденную ткань кишки, особенно в зоне привратника. В супрадуоденальную часть общего желчевыносящего протока через дефект в зоне пенетрации язвы введен полихлорвиниловый перфорированный дренаж длиной до 6 см, заведен в просвет ДПК, фиксирован отдельным узловым швом монолитной нитью. Под задней стенкой луковицы ДПК проложена прядь большого сальника. Затем сформирован однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов монолитной нитью в условиях прецизионной техники. Оперативное вмешательство завершено формированием разгрузочной холецистостомы. Послеоперационное течение гладкое. На 5-е сутки после операции объем голодного желудка составил 300 мл. В удовлетворительном состоянии больной был выписан на амбулаторное лечение на 12-е сутки после операции. Отдаленный результат отслежен через один год после операции. Трудоспособность восстановлена полностью, жалоб не предъявляет, диету не соблюдает, рецидива язвообразования нет. По данным рентгенологического исследования сохранена порционная эвакуация из желудка с полным его опорожнением в течение полутора часов.