Внематочная беременность: анализ изменений структуры факторов риска, диагностических и лечебных алгоритмов как инструмент снижения репродуктивных потерь

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Внематочная беременность: анализ изменений структуры факторов риска, диагностических и лечебных алгоритмов как инструмент снижения репродуктивных потерь

Макухина Т.Б., ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский

Пенжоян Г.А. университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Изменения в структуре факторов риска (ФР) внематочной беременности (ВБ) связаны с модификацией ФР, развитием диагностических возможностей, пересмотром лечебной тактики. Диагностическая ценность ряда ФР дискутируется. Отмечен рост ФР, повышающих частоту редких форм ВБ, включая беременность в рубце после кесарева сечения (БРКС). Совершенствование аппаратуры высокого разрешения для ультразвукового исследования смещает диагностику ВБ на ранние сроки, повышая частоту использования выжидательной лечебной тактики. Оценка репродуктивной функции после выжидательной тактики при ВБ требует дальнейшего изучения. Для совершенствования менеджмента пациенток с редкими формами ВБ в формате клинического протокола необходимо пересмотреть формы статистической отчетности.

Ключевые слова:

внематочная беременность, факторы риска, беременность в рубце после кесарева сечения, лечение

Для цитирования: Макухина Т.Б., Пенжоян Г.А. Внематочная беременность: анализ изменений структуры факторов риска, диагностических и лечебных алгоритмов как инструмент снижения репродуктивных потерь // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 2. С. 51-58. 10.24411/2303-9698-2019-12006. Статья поступила в редакцию 02.04.2019. Принята в печать 30.04.2019.

Extrauterine pregnancy: analysis of changes in risk factors structure, diagnostic and treatment algorhytmes as a tool for reduction of reproductive loss

Makukhina T.B., Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia

Penzhoyan G.A.

Changes in structure of extrauterine pregnancy (EP) are connected with modification of risk factors (RF), development of diagnostic possibilities, and revision of treatment approach. Diagnostic value of some RF is on discussion now. There is a noted rise of frequency of the RF which increase rate of rare forms of EP, including caesarean scar pregnancy (CSP). Advance of high resolution ultrasound facilities shifts time of EP diagnostics to early terms. That increases the use of expectant management as a treatment strategy. Estimation of reproductive function after expectant management EP needs further investigation. Revision of forms of statistical analysis is necessary to improve management of rare forms of EP as a clinical protocol.

Keywords:

extrauterine pregnancy, risks factors, caesarean scar pregnancy, treatment

For citation: Makukhina T.B., Penzhoyan G.A. Extrauterine pregnancy: analysis of changes in risk factors structure, diagnostic and treatment algorhytmes as a tool for reduction of reproductive loss. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (2): 51-8. doi: 10.24411/2303-9698-2019-12006. (in Russian) Received 02.04.2019. Accepted 30.04.2019.

В последние годы происходят существенные изменения в структуре факторов риска (ФР) внематочной беременности (ВБ), связанные с модификацией ФР, развитием диагностических возможностей, пересмотром лечебной тактики. Данные изменения требуют анализа для оценки эффективности менеджмента пациенток с различными формами ВБ с позиции максимального сохранения репродуктивного потенциала семьи после излечения данного заболевания.

Изменение распространенности ВБ прежде всего связывают с модификацией ФР. По данным ряда авторов [1, 2], половина пациенток с ВБ не имеет ФР в анамнезе. В то же время в разных работах анализируемые ФР не совпадают (табл. 1). Можно предположить, что часть пациенток с ВБ имела ФР, которые не учитывались в конкретном исследовании. Диагностическая ценность ряда ФР дискутируется. В бюллетене ACOG указано, что кесарево сечение не повышает риск эктопической беременности [3]. В то же время другие авторы рассматривают кесарево сечение как фактор риска ВБ [4]. Без сомнения, это обязательный ФР для эктопической беременности в рубце после кесарева сечения. В Российском клиническом протоколе «Внематочная беременность» (2017 г.) [5] не указаны такие ФР, как вспомогательные репродуктивные технологии, прием

Таблица 1. Факторы риска внематочной беременности

Фактор риска Источник

Вспомогательные репродуктивные [6], [7], [8], [9]

технологии

Внутриматочная контрацепция [6], [10], [2]

Воспалительные заболевания органов [11], [2], [9], [12]

малого таза

Курение [13], [10]

Внематочная беременность в анамнезе [3], [2], [14], [1]

Бесплодие [3], [10], [2], [12]

Возраст старше 35 лет [3], [14], [9], [15]

Ежедневный прием алкоголя >10,0 г/сут [10]

Ранний прием оральных контрацептивов [10]

Хирургическая стерилизация [10], [2]

Дилатация цервикального канала и [2]

выскабливание

Предшествующие аборты [2]

Повторные выкидыши [16]

Гинекологические операции/операции [14], [12], [2]

на органах малого таза

Эндометриоз [14]

Кесарево сечение [4]

алкоголя, ранняя оральная контрацепция, предшествующие аборты, повторные выкидыши, эндометриоз, кесарево сечение.

Изменения ФР имеют разнонаправленные тенденции. Мотивация на позднее деторождение влечет увеличение числа беременностей у женщин старше 35 лет, расширение применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), других гинекологических операций, что должно увеличивать частоту ВБ. С другой стороны, снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза, отказ от курения, снижение числа абортов способствуют снижению частоты данной патологии. В странах со строгими религиозными установками, влияющими на сексуальное и репродуктивное поведение, частота ВБ минимальна (табл. 2).

В развитых странах с расширением использования оральных контрацептивов было отмечено снижение числа ВБ в 1990-х гг. [17]. Согласно исследованию В. Trabert и соавт. (2011) [18], в США за последние 15 лет зафиксирован рост числа ВБ. Такие же данные получены F. Shobeiri (2012) [19] при анализе ВБ в Иране (см. табл. 2). Подсчитать истинную частоту ВБ непросто - при ранней диагностике современные протоколы позволяют лечить пациенток амбула-торно. Такие случаи не попадают в национальные регистры в ряде стран, кроме того, в тех же США национальные исследования частоты ВБ не обновлялись с 1992 г. [3, 20]. Из табл. 2 следует, что вектор изменения частоты ВБ в разных странах носит разнонаправленных характер. В каждом случае требуется анализ причин фиксируемых изменений.

Анализ заболеваний/состояний, являющихся ФР ВБ, на основании статистических отчетов Минздрава России указывает на модификацию ряда ФР в России, в том числе за последние годы. В частности, отмечен существенный рост числа пациенток, страдающих бесплодием, участвующих в программах ВРТ, числа беременностей, наступивших в результате ВРТ, рост удельного веса операций кесарева сечения в структуре родов (рис. 1). Все вышеперечисленные факторы повышают риск ВБ, включая редкие формы.

Уменьшение количества абортов, рост числа женщин, использующих гормональную контрацепцию, снижение частоты применения внутриматочной контрацепции, отказ от курения (с 21,7% в 2009 г. до 14,3% в 2016 г., по данным опроса GATS [29]) нивелируют указанные отрицательные тенденции в структуре факторов риска ВБ. В результате частота ВБ в России достаточно стабильна на протяжении последних 5 лет - около 2,7% от числа родов в родовспомогательных учреждениях (см. табл. 2).

Несмотря на разработанные алгоритмы диагностики, ВБ является причиной 4-10% случаев материнской смертности в I триместре [20, 30, 31]. В структуре материнской

смертности в США, согласно данным 2011-2013 гг. [32], кровотечения занимают 4-е место (после кардиоваскулярных болезней, других причин, инфекций). Среди кровотечений ВБ -на 1-м месте (23,7%), аномалии прикрепления плаценты -на 6-м (8,3%). Согласно данным A.A. Creanga [32], среди причин материнской смертности прервавшаяся ВБ составляет 2,7%. В структуре госпитализаций по поводу осложнений I триместра частота ВБ составляет 18% [1]. В России в 2017 г. зафиксирован рост удельного веса ВБ в структуре причин материнской смертности (с 2,5 до 7,4%, по данным Минздрава РФ, и с 1,1 до 8,1%, по данным Росстата).

В то же время совершенствование диагностики с использованием ультразвуковой аппаратуры высокого разрешения дает возможность распознавать ВБ на ранних сроках, что повышает частоту использования выжидательной лечебной тактики [9, 33].

В разных странах диагностические критерии ВБ отличаются. Это связано с уровнем оснащенности лечебных учреждений, доступностью медицинской помощи, особенностями государственной системы медицинского страхования, другими факторами. Так, в Индии в структуре ВБ 34,0% составляют интерстициальные формы и только 44,9% ВБ в ампуллярном отделе маточной трубы [2]. Между тем, по данным многих авторов [34, 35], частота интерстици-альной беременности не превышает 2-4%. Вероятно, такая разница возможна при различных критериях классификации той или иной локализации плодного яйца. В Южной Корее [9] учитывают ВБ, включая неуточненные (по данным диагностических кодов), а также «уточненные - strict» ВБ в тех случаях, когда заключительный диагноз шифровался и диагностическим, и лечебным кодом (трубная, яичниковая, шеечная, в добавочном роге, брюшная либо лечение мето-трексатом). ВБ, подлежащие хирургическому лечению либо назначению метотрексата, составляют 50,7+1,1% от всех ВБ [9]. Различные методологические подходы объясняют разные результаты лечения. В цитируемом корейском исследовании только половина всех случаев, диагностированных как ВБ, потребовала лечения с присвоением лечебных кодов. Другая половина ВБ велась консервативно, без применения метотрексата.

Задача современных клиницистов состоит не только в ранней диагностике ВБ, но и в выработке рационального менеджмента для конкретной пациентки. Большинство слу-

чаев ВБ, диагностированных на ранних сроках, могут быть успешно излечены с помощью малоинвазивных методов либо медикаментозно (с помощью метотрексата) [3, 36]. Менеджмент достоверно отличается в зависимости от расы и страховки (метотрексат и сальпингостомия достоверно реже используются у представительниц африканской расы, латиноамериканок и лиц без страховки) [36]. Из данных табл. 3 следует, что доминирующим методом лечения является лапароскопическая тубэктомия. Между тем вопрос об оптимальном методе лечения остается открытым. В Индии большинство пациенток (68,6%) поступает в стационар с разрывом трубы, а методом выбора является лапаротомия с тубэктомией [2]. По мнению А. 1^адаЬ и соавт. [12], тубэктомия не является хорошей опцией для лечения. Медикаментозное лечение метотрексатом получило распространение в последние годы, несмотря на относительно частые побочные эффекты и отсутствие надежных исследований по безопасности [33, 37]. Британское исследование показало, что клинический протокол выжидательной тактики при исходном уровне хорионического гонадотропина человека (р-ХГЧ) <1500 Ед/л позволяет избежать вмешательств в 1/3 трубных беременностей. Частота успешных исходов при ведении пациенток по данному протоколу составила 71% [33]. Российский клинический протокол (2017) [5] рекомендует использовать выжидательную тактику при уровне р-ХГЧ <200 Ед/л, что в 7,5 раз ниже порогового значения британского аналога RCOG (2016) [38]. К сожалению, статистический анализ данных в РФ не предусматривает учета случаев консервативного лечения либо выжидательной тактики при ВБ, что не позволяет сравнить данные с результатами в других странах. Исходя из клинического опыта на практике отказ от операции как альтернативный метод лечения применяется редко. Также нет данных по частоте использования различных оперативных доступов (лапароскопия/лапаротомия) и по объему операции (туб-эктомия/туботомия/выдавливание плодного яйца), что не позволяет провести соответствующий сравнительный анализ.

Лечение ВБ сопряжено с поздними осложнениями, включая снижение фертильности [9, 36]. Исходы разных методов лечения изучены недостаточно [36]. Информация о репродуктивной функции после выжидательной тактики при ВБ весьма ограничена, но доступные исследования

Таблица 2. Частота внематочной беременности в разных странах

Страна Частота, % 1 Источник

Саудовская Аравия 0,58-1,14 [21], [22], [23], [6]

Иран 0,26 (рост от 0,15% в 2000 г. до 0,48% в 2010 г.) [19]

Индия 0,76 [2]

Франция 1,1 [24]

Южная Корея 1,7 (не менялась в 2009-2015 гг.) [9]

Венгрия 2, рост с 1970-х гг. в 5 раз [25]

США Снизилась с 0,77% в 1998 г. до 0,41% в 2011 г. (на 5% в год) [26]

Великобритания 1,0 [10]

Ирландия Рост с 1,28% в 2005 г. до 1,77% в 2016 г. [15]

Страны Африки и Латинской Америки 2 [27]

Россия 2,86% в 2013 г., 2,57% в 2017 г. [28]

350

0 -

2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г.

Гормональная контрацепция на 1000 женщин фертильного возраста Количество операций кесарева сечения на 1000 родов Бесплодие на 10 000 женщин 18-49 лет Количество абортов на 10 000 женщин фертильного возраста Введение внутриматочных контрацептивов на 10 000 женщин фертильного возраста

А

45 000 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5000 0

2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г.

—♦—Количество циклов процедур вспомогательных

репродуктивных технологий (ВРТ) ——Беременности в результате ВРТ

Рис. 1. Динамика факторов риска, связанных с внематочной беременностью и врастанием плаценты в России

указывают на то, что результаты сходны с теми, что имеют место после хирургического либо после медикаментозного лечения [33].

Анализ распространенности и методов лечения так называемых нетрубных, или редких, форм ВБ затруднен. Среди них наибольший интерес представляет беременность в рубце после кесарева сечения (БРКС). Учитывая отсутствие в МКБ отдельного кода для БРКС, в большинстве национальных анализов нет статистики по частоте данной формы ВБ. В РФ также такие данные в статистические отчеты не включаются. Согласно данным Л. Воиуег и соавт. [39], частота БРКС составляет 1-3% в структуре ВБ.

Выделяют 2 типа БРКС: прогрессирующая в области перешейка или в полость матки (тип I, эндогенный) либо с глубокой инвазией в рубец с прорастанием в мочевой пузырь и брюшную полость (тип II, экзогенный) [40]. Про-грессирование БРКС I типа ведет к врастанию плаценты во II и в III триместрах беременности со всеми вытекающими рисками для матери и плода [41]. Однако статистика по частоте, диагностике и лечению различных типов БРКС отсутствует. Согласно имеющимся клиническим протоколам [3, 42], диагностика врастания плаценты в область рубца после кесарева сечения рекомендуется во время анатомического скана середины II триместра беременности. Однако многочисленные исследования, включая метаана-лизы, подтверждают возможности ранней диагностики врастания плаценты при низкой имплантации плодного яйца в области рубца после предшествующего кесарева сечения [41, 43, 44]. Косвенно на рост данной патологии указывает отсутствие снижения числа случаев кровотечений, связанных с отслойкой/предлежанием плаценты по данным

Б

Таблица 3. Анализ методов лечения внематочной беременности в разных странах

Страна Метод лечения Когорта, источник

Саудовская Хирургическое лечение - 91,2% п=274 [6] Аравия Метотрексат - 5,5% Наблюдение - 3,3%

Иран Хирургическое лечение - 83,9% Метотрексат - 10,7% Наблюдение - 5,4% (среди операций тубэктомия - 82,1%, лапаротомия - 0,5%) п=872 [19]

Индия Лапаротомия (100%): тубэктомия - 91,2%, аднекэктомия - 5,7% п=194 [2] Аднексэктомия и цистэктомия - 4,1% 73,7% - оперированы с разрывом маточной трубы

Южная Корея Хирургическое лечение и метотрексат - 50% Наблюдение - 50% п=369 701 [9]

США Хирургическое лечение - 78,4%

Египет Лапароскопическая тубэктомия - 86,1% Метотрексат - 8,3% Лапаротомия - 5,6% п=36 [12]

Минздрава России на протяжении 8 ближайших лет (рис. 2). Ожидаемый рост данной патологии с увеличением числа оперативных родоразрешений объясняет актуальность проблемы ранней диагностики и рациональной тактики ведения пациенток с патологической низкой имплантацией плодного яйца в полости матки.

Заключение

Сравнительный анализ показал, что изменение структуры ФР ВБ в России совпадает с тенденциями в других странах. Улучшение качества помощи с целью снижения репродуктивных потерь на ближайшие годы включает раннюю диагностику ВБ. Беременные женщины без клинических жалоб с ФР ВБ должны быть обследованы для исключения данной патологии на ранних сроках гестации [3, 40]. Предстоит пересмотреть лечебные алгоритмы в сторону расширения показаний для консервативной выжидательной тактики, медикаментозного или малоинвазивного хирургического лечения лапароскопическим доступом с отказом от саль-пингостомии для профилактики повторной ВБ. Необходимы дальнейшие сравнительные исследования влияния разных методов лечения на последующую фертильность. Особого внимания заслуживают редкие формы ВБ, частота которых будет расти. Необходим пересмотр форм отчетности для

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Макухина Татьяна Борисовна (Makukhina Tatiana B.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия Е-таН: soLtatiana@maiL.ru https://orcid.org/0000-0003-0536-4500

11,5

11

10,5 -,

10

Рис. 2. Динамика кровотечений, связанных с отслойкой и предлежанием плаценты (на 1000 родов), в Российской Федерации по данным Минздрава России

анализа статистических показателей по редким формам ВБ включая БРКС, для совершенствования тактики ведения пациенток на всех сроках гестации в формате клинического протокола.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования -Пенжоян Г.А., Макухина Т.Б. Сбор и обработка материала -Макухина Т.Б. Написание текста - Макухина Т.Б. Редактирование - Пенжоян Г.А.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Пенжоян Григорий Артемович (Penzhoyan Grigory A.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия E-mail: ag-fpk@bk.ru https://orcid.org/0000-0002-8600-0532

ЛИТЕРАТУРА

1. Barnhart K.T., Sammel M.D., Gracia C.R., Chittams J. et al. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies // Fertil. Steril. 2006. Vol. 86. P. 36-43.

2. Kharat D., Giri P.G., Fonseca M. A study of epidemiology of ectopic pregnancies in a tertiary care hospital of Mumbai, India // Int. J. Reprod. Contracept. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 6, N 9. P. 3942-3946. URL: http:// dx.doi.org/10.18203/2320-1770.ijrcog20174040.

3. ACOG Practice Bulletin No. 193, March 2018.

4. Sandall J., Tribe R.M., Avery L., Mola G. et al. Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children // Lancet. 2018. Vol. 392, N 10 155. P. 1349-1357. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31930-5.

5. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Внематочная (эктопическая) беременность». 2017. 36 с.

6. Al-Turki H.A. Trends in ectopic pregnancies in Eastern Saudi Arabia // ISRN Obstet. Gynecol. 2013. Article ID 975251. 4 p. URL: http:// dx.doi.org/10.1155/2013/975251.

7. Malak M., Tawfeeq T., Holzer H., Tulandi T. Risk factors for ectopic pregnancy after in vitro fertilization treatment // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2011. Vol. 33, N 6. P. 617-619.

8. Revel A., Ophir I., Koler M., Achache H. et al. Changing etiology of tubal pregnancy following IVF // Hum. Reprod. 2008. Vol. 23, N 6. P. 1372-1376.

9. Park J.E., Yuk J.S., Cho I.A., Baek J.C. et al. Ectopic pregnancy incidence in the Republic of Korea in 2009-2015: a population-based cross-sectional study // Sci. Rep. 2018. Vol. 8. Article ID 17308. doi: 10.1038/ s41598-018-35466-5.

10. Gaskins A.J., Missmer S.A., Rich-Edwards J.W., Williams P.L. et al. Demographic, lifestyle, and reproductive risk factors for ectopic pregnancy // Fertil. Steril. 2018. Vol. 110, N 7. P. 1328-1337. doi: 10.1016/ j.fertnstert.2018.08.022.

11. Kamwendo F., Forslin L., Bodin L., Danielsson D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease // Sex. Transm. Infect. 2000. Vol. 76, N 1. P. 28-32.

12. Ragab А., Mesbah Y., El-Bahlol I., Fawzy M. et al. Predictors of ectopic pregnancy in nulliparous women: a case-control study // Middle East Fertil. Soc. J. 2016. Vol. 21, N 1. P. 27-30. URL: https://doi.org/10.1016/j. mefs.2015.07.002.

13. Bouyer J., Coste J., Shojaei T., Pouly J.L. et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France // Am. J. Epidemiol. 2003. Vol. 157, N 3. P. 185-194.

14. Jacob L., Kalder M., Kostev K. Risk factors for ectopic pregnancy in Germany: a retrospective study of 100,197 patients // GMS Ger. Med. Sci. 2017. Vol. 15. Doc19. doi: 10.3205/000260, URN: urn:nbn:de:0183-0002605.

15. San Lazaro Campillo I.S., Meaney S., O'Donoghue K., Corcoran P. Ectopic pregnancy hospitalisations: a national population-based study of rates, management and outcomes // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2018. Vol. 231. P. 174-179. doi: 10.1016/j.ejogrb.2018.10.054.

16. Ticconi C., Capogna M.V., Martelli F., Borelli B. et al. Ectopic pregnancy in women with recurrent miscarriage // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2018. Vol. 44, N 5. P. 852-860. doi: 10.1111/jog.13607.

17. Bakken I.J., Skjeldestad F.E. Time trends in ectopic pregnancies in a Norwegian county1970-2004 - a population-based study // Hum. Reprod. 2006. Vol. 21, N 12. P. 3132-3136.

18. Trabert B., Holt V.L., Yu O., Van Den Eeden S.K. et al. Population-based ectopic pregnancy trends, 1993-2007 // Am. J. Prev. Med. 2011. Vol. 40, N 5. P. 556-560.

19. Shobeiri F., Parsa P., Nazari M. Epidemiology of ectopic pregnancy in Hamadan province // Zahedan J. Res. Med. Sci. (ZJRMS). 2012. Vol. 14, N 4. P. 46-49.

20. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ectopic pregnancy - United States, 1990-1992 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 1995. Vol. 44, N 3. P. 46-48.

21. Aziz S., Al Wafi B., Al Swadi H. Frequency of ectopic pregnancy in a medical centre, Kingdom of Saudi Arabia // J. Pak. Med. Assoc. 2011. Vol. 61, N 3. P. 221-224.

22. Eskandar M., Archibong E.I., Sadek A.A., Sobande A.A. Ectopic pregnancy and seasonal variation: a retrospective study from the South Western Region of Saudi Arabia // Bahrain Med. Bull. 2002. Vol. 24, N 2. P. 63-65.

23. Al-Turki H.A. Ectopic pregnancy: prevalence and risk factors in Saudi Arabian Women // Saudi Med. J. 2012. Vol. 339, N 8. P. 179182.

24. Blotiere P.O., Weill A., Dalichampt M., Billionnet C. et al. Development of an algorithm to identify pregnancy episodes and related outcomes in health care claims databases: an application to antiepileptic drug use in 4.9 million pregnant women in France // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2018. Vol. 27, N 7. P. 763-770. doi: 10.1002/pds.4556.

25. Belics Z., Gerecz B., Csäkäny M.G. Early diagnosis of ectopic pregnancy // Orv. Hetil. 2014. Vol. 155, N 29. P. 1158-1166. doi: 10.1556/ 0H.2014.29933.

26. Mikhail E., Salemi J.L., Schickler R., Salihu H.M. et al. National rates, trends and determinants of inpatient surgical management of tubal ectopic pregnancy in the United States, 1998-2011 // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2018. Vol. 44, N 4. P. 730-738. doi: 10.1111/jog.13588.

27. Bailey P.E., Andualem W., Brun M., Freedman L. et al. Institutional maternal and perinatal deaths: a review of 40 low and middle income countries // BMC Pregnancy Childb. 2017. Vol. 17. P. 295. doi: 10.1186/ s12884-017-1479-1.

28. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы в Российской Федерации в 2017 году. М., 2018. 31 с.

29. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака: краткий обзор, 2016 г. URL: https://static-1.rosminzdrav.ru опрос GATS.

30. Fylstra D.L. Tubal pregnancy: a review of current diagnosis and treatment // Obstet. Gynecol. Surv. 1998. Vol. 53, N 5. P. 320-328.

31. Chandrasekhar C. Ectopic pregnancy: a pictorial review // Clin. Imaging. 2008. Vol. 32, N 6. P. 468-473.

32. Creanga A.A., Syverson C., Seed K., Callaghan W.M. Pregnancy-related mortality in the United States, 2011-2013 // Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 130, N 2. P. 366-373. doi: 10.1097/AOG.0000000000002114.

33. Mavrelos D., Nicks H., Jamil A., Hoo W. et al. Efficacy and safety of a clinical protocol for expectant management of selected women diagnosed with a tubal ectopic pregnancy // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 42. P. 102-107. doi: 10.1002/uog.12401.

34. Ghazali H.W., Abidin N.H.Z., Muda A.M., Hamid H.A. Comparative Study on surgical outcomes between laparoscopic and open cornuotomy in Urban Tertiary Center of Malaysia // GMIT (Gynecology and Minimally Invasive Therapy). 2018. Vol. 7, N 1. P. 22-26.

35. Svenningsen R., Staff A.C., Langebrekke A., Qvigstad E. Fertility outcome after cornual resection for interstitial pregnancies // J. Minim. Invasive Gynecol. 2018 Aug 31. pii: S1553-4650(18)30436-9. doi: 10.1016/j.jmig.2018.08.017.

36. Hsu J.Y., Chen L., Gumer A.R., Tergas A.I. et al. Disparities in the management of ectopic pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 217, N 1. P. 49.e1-49.e10. doi: 10.1016/j.ajog.2017.03.001.

37. Макухина Т.Б., Макухина В.В. Эктопическая стеночная беременность // Кубанский науч. мед. вестн. 2017. № 6. С. 150-160. URL: https://doi.org/10.25207/1608-6228-2017-24-6-150-160.

38. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy Green-top Guideline No. 21 RCOG/AEPU Joint Guideline/November 2016.

39. Bouyer J., Coste J., Fernandez H., Pouly J.L. et al. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases // Hum. Re-prod. 2002. Vol. 17. P. 3224-3230.

40. Gonzalez N., Tulandi T. Cesarean scar pregnancy: a systematic review // J. Minim. Invasive Gynecol. 2017. Vol. 24, N 5. P. 731-738. doi: 10.1016/j.jmig.2017.02.020. Epub 2017 Mar 6.

41. Timor-Tritsch I.E., Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A. et al. Cesarean scar pregnancy is a precursor of morbidly adherent placenta // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 44. P. 346-353.

42. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management Green-top Guideline No. 27a RCOG/September 2018.

43. D'Antonio F., Timor-Tritsch I.E., Palacios-Jaraquemada J., Monteagudo A. et al. First-trimester detection of abnormally invasive placenta in high-risk women: systematic review and meta-analysis // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 51. P. 176-183. doi: 10.1002/uog.18840.

44. Cali G., Forlani F., Minneci G., Foti F. et al. First-trimester prediction of surgical outcome in abnormally invasive placenta using the crossover sign // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 51. P. 184-188. doi: 10.1002/uog.17440.

REFERENCES

1. Barnhart K.T., Sammel M.D., Gracia C.R., Chittams J., et al. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertil Steril. 2006; 86: 36-43.

2. Kharat D., Giri P.G., Fonseca M. A study of epidemiology of ectopic pregnancies in a tertiary care hospital of Mumbai, India. Int J Re-prod Contracept Obstet Gynecol. 2017; 6 (9): 3942-3. URL: http://dx.doi. org/10.18203/2320-1770.ijrcog20174040.

3. ACOG Practice Bulletin No. 193, March 2018.

4. Sandall J., Tribe R.M., Avery L., Mola G., et al. Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children. Lancet. 2018; 392 (10 155): 1349-57. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31930-5.

5. Clinical recommendations

6. Al-Turki H.A. Trends in ectopic pregnancies in Eastern Saudi Arabia. ISRN Obstet Gynecol. 2013; 975251: 4 p. URL: http://dx.doi. org/10.1155/2013/975251.

7. Malak M., Tawfeeq T., Holzer H., Tulandi T. Risk factors for ectopic pregnancy after in vitro fertilization treatment. J Obstet Gynaecol. Can. 2011; 33 (6): 617-9.

8. Revel A., Ophir I., Koler M., Achache H., et al. Changing etiology of tubal pregnancy following IVF. Hum Reprod. 2008; 23 (6): 1372-6.

9. Park J.E., Yuk J.S., Cho I.A., Baek J.C., et al. Ectopic pregnancy incidence in the Republic of Korea in 2009-2015: a population-based cross-sectional study. Sci Rep. 2018; 8: 17308. doi: 10.1038/s41598-018-35466-5.

10. Gaskins A.J., Missmer S.A., Rich-Edwards J.W., Williams P.L., et al. Demographic, lifestyle, and reproductive risk factors for ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2018; 110 (7): 1328-37. doi: 10.1016/j.fertn-stert.2018.08.022.

11. Kamwendo F., Forslin L., Bodin L., Danielsson D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect. 2000; 76 (1): 28-32.

12. Ragab A., Mesbah Y., El-Bahlol I., Fawzy M., et al. Predictors of ectopic pregnancy in nulliparous women: a case-control study. Middle East Fertil Soc J. 2016; 21 (1): 27-30. URL: https://doi.org/10.1016/j. mefs.2015.07.002.

13. Bouyer J., Coste J., Shojaei T., Pouly J.L., et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France. Am J Epidemiol. 2003; 157 (3): 185-94.

14. Jacob L., Kalder M., Kostev K. Risk factors for ectopic pregnancy in Germany: a retrospective study of 100,197 patients. GMS Ger Med Sci. 2017; 15: Doc19. doi: 10.3205/000260, URN: urn:nbn:de:0183-0002605.

15. San Lazaro Campillo I.S., Meaney S., O'Donoghue K., Corcoran P. Ectopic pregnancy hospitalisations: a national population-based study of rates, management and outcomes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018; 231: 174-9. doi: 10.1016/j.ejogrb.2018.10.054.

16. Ticconi C., Capogna M.V., Martelli F., Borelli B., et al. Ectopic pregnancy in women with recurrent miscarriage. J Obstet Gynaecol Res. 2018; 44 (5): 852-60. doi: 10.1111/jog.13607.

17. Bakken I.J., Skjeldestad F.E. Time trends in ectopic pregnancies in a Norwegian county1970-2004 - a population-based study. Hum Reprod. 2006; 21 (12): 3132-6.

18. Trabert B., Holt V.L., Yu O., Van Den Eeden S.K., et al. Population-based ectopic pregnancy trends, 1993-2007. Am J Prev Med. 2011; 40 (5): 556-60.

19. Shobeiri F., Parsa P., Nazari M. Epidemiology of ectopic pregnancy in Hamadan province. Zahedan J Res Med Sci (ZJRMS). 2012; 14 (4): 46-9.

20. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ectopic pregnancy - United States, 1990-1992. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995; 44 (3): 46-8.

21. Aziz S., Al Wafi B., Al Swadi H. Frequency of ectopic pregnancy in a medical centre, Kingdom of Saudi Arabia. J Pak Med Assoc. 2011; 61 (3): 221-4.

22. Eskandar M., Archibong E.I., Sadek A.A., Sobande A.A. Ectopic pregnancy and seasonal variation: a retrospective study from the South Western Region of Saudi Arabia. Bahrain Med Bull. 2002; 24 (2): 63-5.

23. Al-Turki H.A. Ectopic pregnancy: prevalence and risk factors in Saudi Arabian Women. Saudi Med J. 2012; 339 (8): 179-82.

24. Blotiere P.O., Weill A., Dalichampt M., Billionnet C., et al. Development of an algorithm to identify pregnancy episodes and related outcomes in health care claims databases: an application to antiepileptic drug use in 4.9 million pregnant women in France. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2018; 27 (7): 763-70. doi: 10.1002/pds.4556.

25. Belics Z., Gerecz B., Csäkäny M.G. Early diagnosis of ectopic pregnancy. Orv Hetil. 2014; 155 (29): 1158-66. doi: 10.1556/OH.2014.29933.

26. Mikhail E., Salemi J.L., Schickler R., Salihu H.M., et al. National rates, trends and determinants of inpatient surgical management of tubal ectopic pregnancy in the United States, 1998-2011. J Obstet Gynaecol Res. 2018; 44 (4): 730-8. doi: 10.1111/jog.13588.

27. Bailey P.E., Andualem W., Brun M., Freedman L., et al. Institutional maternal and perinatal deaths: a review of 40 low and middle income countries. BMC Pregnancy Childb. 2017; 17: 295. doi: 10.1186/s12884-017-1479-1.

28. The Ministry of Healthcare of the Russian Federation. The main results of obstetrician-gynecological service in Russian Federation in 2017. Moscow, 2018: 31 p.

29. The global survey adult population about tobacco consumption: short review, 2016. URL: https://static-1.rosminzdrav.ru survey GATS.

30. Fylstra D.L. Tubal pregnancy: a review of current diagnosis and treatment. Obstet. Gynecol Surv. 1998; 53 (5): 320-8.

31. Chandrasekhar C. Ectopic pregnancy: a pictorial review. Clin Imaging. 2008; 32 (6): 468-73.

32. Creanga A.A., Syverson C., Seed K., Callaghan W.M. Pregnancy-related mortality in the United States, 2011-2013. Obstet Gynecol. 2017; 130 (2): 366-73. doi: 10.1097/AOG.0000000000002114.

33. Mavrelos D., Nicks H., Jamil A., Hoo W., et al. Efficacy and safety of a clinical protocol for expectant management of selected women diagnosed with a tubal ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 42: 102-7. doi: 10.1002/uog.12401.

34. Ghazali H.W., Abidin N.H.Z., Muda A.M., Hamid H.A. Comparative Study on surgical outcomes between laparoscopic and open cornuotomy in Urban Tertiary Center of Malaysia. GMIT (Gynecology and Minimally Invasive Therapy). 2018; 7 (1): 22-6.

35. Svenningsen R., Staff A.C., Langebrekke A., Qvigstad E. Fertility outcome after cornual resection for interstitial pregnancies. J Minim Invasive Gynecol. 2018 Aug 31. pii: S1553-4650(18)30436-9. doi: 10.1016/j. jmig.2018.08.017.

36. Hsu J.Y., Chen L., Gumer A.R., Tergas A.I., et al. Disparities in the management of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2017; 217 (1): 49.e1-10. doi: 10.1016/j.ajog.2017.03.001.

37. Makukhina T.B., Makukhina V.V. Ectopic mural pregnancy. Kuban-skiy nauchniy meditsinskiy vestnik [Kuban Scientific Medical Bulletin]. 2017;

38. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy Green-top Guideline No. 21 RCOG/AEPU Joint Guideline/November 2016.

39. Bouyer J., Coste J., Fernandez H., Pouly J.L., et al. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod. 2002; 17: 3224-30.

40. Gonzalez N., Tulandi T. Cesarean scar pregnancy: a systematic review. J Minim Invasive Gynecol. 2017; 24 (5): 731-8. doi: 10.1016/j. jmig.2017.02.020. Epub 2017 Mar 6.

41. Timor-Tritsch I.E., Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., et al. Cesarean scar pregnancy is a precursor of morbidly adherent placenta. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014; 44: 346-53.

42. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management Green-top Guideline No. 27a RCOG/September 2018.

43. D'Antonio F., Timor-Tritsch I.E., Palacios-Jaraquemada J., Monteagudo A., et al. First-trimester detection of abnormally invasive placenta in high-risk women: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018; 51: 176-83. doi: 10.1002/uog.18840.

44. Cali G., Forlani F., Minneci G., Foti F., et al. First-trimester prediction of surgical outcome in abnormally invasive placenta using the cross-over sign. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018; 51: 184-8. doi: 10.1002/uog.17440.