СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СОЧЕТАННОГО ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
METHOD FOR SURGICAL CORRECTION OF COMBINED PELVIC ORGAN PROLAPSE

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии, и может быть рекомендовано к применению для лечения сочетанного пролапса тазовых органов с применением синтетических эндопротезов у женщин с сохраненной маткой.
Пролапс тазовых органов (ПТО) - это состояние, при котором тазовое дно, а также органы малого таза (матка, мочевой пузырь, петли кишечника и прямая кишка) опускаются ниже физиологической нормы изолированно или в сочетании [1; 2]. Согласно данным мировой статистики, пролапсом тазовых органов страдает до 53% женщин [3; 4]. Каждой пятой женщине в течение жизни потребуется хирургическое лечение пролапса тазовых органов. Впоследствии многим из них (6-29%) потребуется дополнительная операция по поводу рецидива [5]. В исследовании Women's Health Initiative Study установлено, что наиболее распространены дефекты передней стенки влагалища, на втором месте - дефекты задней стенки, апикальный пролапс - на третьем месте. Однако следует отметить, что пролапс тазовых органов является динамическим состоянием и у 2/3 женщин наблюдается комбинированный пролапс тазовых органов в различных отделах [6].
Этиология пролапса тазовых органов имеет сложный многофакторный характер. В качестве факторов риска рассматриваются беременность, роды, дисплазия соединительной ткани, возраст, избыточная масса тела, дефицит эстрогенов [7; 8]. Основным же патогенетическим механизмом развития пролапса тазовых органов является повреждение поддерживающего аппарата структур малого таза, в первую очередь связок и фасций [9]. Структурный дефект связочного аппарата малого таза плохо поддается консервативной терапии, именно поэтому наиболее эффективным является хирургическое лечение пролапса тазовых органов [10].
Целью хирургического лечения пролапса тазовых органов является улучшение качества жизни, которое достигается путем восстановления нормальной анатомии структур малого таза, восстановлением функции органов малого таза (мочевого пузыря и прямой кишки), сохранение и улучшение сексуальной функции. Для лечения пациенток с пролапсом тазовых органов доступны варианты абдоминальной и вагинальной хирургии с использованием собственных тканей или сетчатых эндопротезов. Широкий спектр хирургических вмешательств указывает на отсутствие единого мнения относительно оптимального метода лечения. Лечение пролапса тазовых органов с использованием собственных тканей связано с высоким риском рецидива пролапса (до 40%) и повторным хирургическим вмешательством [11]. Применение сетчатых имплантов для хирургического лечения ПТО доказало свое превосходство над традиционными методами (низкая частота рецидивов, и повторных хирургических вмешательств). Однако применение трансвагинальных сетчатых имплантов Пельвикс, «Линтекс»; Kit-Nazca, «Promedon», InGYNious, «А.М.1.»; Calistar A, «Promedon», Prolift и других связано с высокой частотой развития специфических осложнений: эрозии слизистой оболочки влагалища, хронический болевой синдром, диспареуния, нарушение мочеиспускания, инфицирование и экструзия сетки [12; 13].
Лапароскопическая сакровагинопексия (промонтофиксация) является надежным способом коррекции пролапса тазовых органов с использованием сетчатого импланта. Данный метод лечения связан с низкой вероятность рецидива и повторных хирургических вмешательств [11].
Известны способы оперативного лечения пролапса тазовых органов, стенок влагалища и несостоятельности мышц тазового дна и, в частности, способ лапароскопической промонтофиксации [Описание изобретения к патенту РФ №2612518 от 02.07.2015, МПК А61В 17/42, A61F 2/00, опубл. 12.01.2017, Бюл. №2], который включает проколы передней брюшной стенки в параумбиликальной области, в эпигастральной области и по линии, соединяющей ости седалищных костей, введение троакаров в брюшную полость, разрез париетальной брюшины в направлении от мыса крестца к перешейку матки в области фиксации крестцово-маточных связок, формирование туннеля частично острым, частично тупым путем в субперитонеальной клетчатке, введение в полость сетчатого имплантата из проленовой сетки прямоугольной формы, который выкраивают с зауженным концом и П-образно расщепленным концом, при этом зауженный конец отдельными узловыми швами фиксируют к пресакральной фасции, а П-образно расщепленный конец фиксируют к крестцово-маточным связкам с обеих сторон и к перешейку матки, далее выполняют перитонизацию имплантата листками брюшины, и операцию сочетают с пластикой крестцово-маточных связок по MacCoul, облитерирацией позадиматочного пространства в модификации Moschcowitz и кольпоперинео-леваторопластикой.
К недостаткам данного способа можно отнести восстановление только апикальной поддержки и необходимость дополнительного влагалищного этапа для коррекции пролапса тазовых органов в переднем и заднем отделах тазового дна, а также повышение риска развития гематом влагалища и промежности.
Наиболее близким к предлагаемому способу является лапароскопическая промонтофиксация в классическом исполнении [Wattiez А, Canis М, Mage G, Pouly JL, Brahat MA. Promontofixation for the treatment of prolapse. Urol Clin North Am. 2001 Feb; 28(1):151-7. doi: 10.1016/s0094-0143(01)80017-3]. Под общим комбинированным эндотрахеальным наркозом пациентку помещают в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на подколенники. В мочевой пузырь вводят катетер Folley 18-20 French с 30 мл баллонным наконечником. После опорожнения пузыря в мочевой пузырь вводят 5 мл стерильного физиологического раствора. Лапароскоп вводят через параумбиликальный разрез и производят 3 прокола передней брюшной стенки для установки портов и инструментов. После осмотра внутренних органов больную переводят в 30° положение Тренделенбурга и осматривают органы малого таза. Лапароскопическими ножницами делают продольный разрез париетальной брюшины ниже бифуркации аорты и латеральнее срединной вены крестца, и идущий дальше чуть правее и вниз к параректальному пространству. Брюшину отсепаровывают от подлежащих тканей. Выполняют диссекцию параректального пространства справа и слева до стенок влагалища и мышц тазового дна. Таким образом, формируется ложе для последующего размещения сетчатого имплантата. Двумя нерассасывающимися швами параректально фиксируют конец синтетического имплантата к влагалищу и мышцам, для чего делают стежок через толщу мышц и заднюю стенку влагалища, без захвата слизистой и затем проводят лигатуру через имплантат, завязывают узел. Поднимают и притягивают заднюю стенку влагалища кзади и кверху в каудальном направлении. Накладывают два-три нерассасывающихся шва между сетчатым имплантатом, крестцово-маточными связками и перешейком матки. Проксимальный конец сетки фиксируют к пресакральной связке. После контроля гемостаза и санации операционного поля производят перитонизацию.
Однако данный вид хирургического вмешательства не позволяет выполнить коррекцию пролапса в переднем отделе тазового дна. Кроме этого отсутствует возможность коррекции перерастяжения влагалищного канала, вследствие чего сохраняется зияние половой щели, что также приводит к снижению качества сексуальной жизни.
Задача, решаемая изобретением и достигаемый технический результат заключаются в устранении дефекта пубо-вагинальной фасции, защите прямой кишки от контакта с сетчатым эндопротезом, снижении риска развития частоты Mesh-ассоциированных осложнений (инфицирование и эрозия сетчатого импланта, хронический болевой синдром), сокращении времени хирургического вмешательства и уменьшении интраоперационной кровопотери из-за отсутствия необходимости дополнительной коррекции пролапса вагинальным доступом, а также в ускорении послеоперационной реабилитации пациенток, восстановлении анатомии и функций органов малого таза, а также восстановлении и/или поддержании сексуальной функции.
Для решения поставленной задачи и достижения заявленного технического результата в способе хирургической коррекции сочетанного пролапса тазовых органов, включающем лапароскопическую фиксацию двух сетчатых лентовидных эндопротезов к передней и задней стенкам влагалища, при этом первый эндопротез, фиксируемый к передней стенке влагалища включает продольный разрез до середины длины для проведения его отдельных концов через бессосудистую зону широкой связки матки с обеих сторон к области перешейка, далее выполняют диссекцию параректальной клетчатки билатерально от прямой кишки до визуализации стенок влагалища и мышц, поднимающих задний проход с обеих сторон, второй лентовидный сетчатый эндопротез фиксируют к мышцам, поднимающим задний проход, и задней стенке влагалища отдельным узловым швов при помощи рассасывающейся биоинертной нити, затем ленты эндопротезов фиксируют к перешейку матки узловым швом нерассасывающейся биоэнертной нитью, при этом избыток ленты эндопротеза, фиксированного к передней стенке влагалища обрезают, после чего визуализируют мыс крестца, вскрывают брюшину над ним ниже бифуркации аорты, выполняют продольный разрез париетальной брюшины по направлению к перешейку матки, затем оставшийся эндопротез фиксируют узловым швом нерассасывающейся нитью к передней продольной связке позвоночника над мысом крестца, после чего выполняют перитонизацию эндопротеза листками брюшины, при этом перед фиксацией сетчатого эндопротеза на переднюю стенку влагалища накладывают два ряда кисетных швов рассасывающейся биоэнертной нитью с захватом пубо-вагинальной фасции и мышечного слоя влагалища, затем сетчатый эндопротез фиксируют двумя узловыми швами при помощи нерассасывающейся нити, причем первый шов накладывают в месте, расположенном на 1-2 см дистальнее максимально пролабирующей точки, второй шов накладывают на 2-3 см ближе к области перешейка, а перед фиксацией сетчатого эндопротеза к задней стенке влагалища пучки мышц, поднимающих задний проход, с обеих сторон и задняя стенка влагалища сшиваются между собой отдельным узловым швом над передней стенкой прямой кишки.
Более подробно сущность изобретения заключается в следующем.
Хирургическое лечение выполняется после клинико-анамнестического и стандартного предоперационного лабораторного и инструментального обследования, а также получения согласия на оперативное лечение пролапса тазовых органов с применением сетчатого эндопротеза. Под общим комбинированным эндотрахеальным наркозом пациентку помещают в положение для литотомии. В мочевой пузырь вводится катетер Folley 14-16 Fr. Устанавливается маточный манипулятор. На максимально пролабирующую точку передней стенки влагалища фиксируется зажим Микулича. Выполняется стандартная лапароскопия с установкой лапароскопа в параумбиликальной области и трех дополнительных троакаров (двух в левой и правой подвздошных областях и одного на середине расстояния между троакаром в параумбиликальной и правой подвздошной областях). После осмотра брюшной полости пациентку переводят в положение Тренделенбурга. При помощи маточного манипулятора тело матки отводится вверх и кзади. Вскрывается брюшина пузырно-маточной складки, выполняется диссекция передней стенки влагалища до уровня, расположенного на 2-3 см дистальнее максимально пролабирующей точки, которая визуализируется путем тракций зажима Микулича. Накладывается два ряда кисетных швов на стенку влагалища с захватом пубо-вагинальной фасции и мышечного слоя без контакта со слизистой посредством рассасывающейся биоэнертной нити, устраняя избыток тканей влагалища и формируя ее естественную складчатость. Выкраивается лоскут из проленовой сетки в виде ленты шириной 1,5-2,5 см и длиной 11-13 см. Указанные размеры лоскута связаны с анатомией малого таза и выбраны с возможностью обеспечения необходимой и достаточной прочности сетки. Далее лента разрезается с одной стороны в продольном направлении до середины длины и фиксируется широким концом к точке, расположенной на 1-2 см дистальнее максимальной точки пролапса при помощи нерассасывающейся биоинертной нити. Второй шов накладывается на 2-3 см ближе к области перешейка. Места расположения швов индивидуальны и учитывают анатомические особенности малого таза. При помощи коагулятора в бессосудистой зоне широкой связки матки с обеих сторон формируются «окна» для проведения лент эндопротеза на заднюю поверхность матки ближе к области перешейка. Визуализируется мыс крестца, вскрывается брюшина от мыса крестца ниже уровня бифуркации аорты по правой боковой стенке по направлению к области крепления крестцово-маточных связок к перешейку матки. При помощи маточного манипулятора тело матки отводится вверх и кпереди для визуализации дугласова пространства. Вскрывается брюшина дугласова пространства, выполняется диссекция параректальной клетчатки, выделение задней стенки влагалища до визуализации мышц, поднимающих задний проход с обеих сторон. При помощи биоинертной рассасывающейся нити накладывается узловой шов для сведения мышц, поднимающих, задний проход над передней стенкой прямой кишки. Выкраивается второй лентовидный лоскут из проленовой сетки шириной 1,0-2,0 см и длиной 11-13 см и фиксируется узловым швом рассасывающейся нитью к мышцам, поднимающим задний проход в месте их сведения между собой. Вторым швом сетчатый эндопротез фиксируется к задней стенке влагалища в средней ее трети. Отдельным узловым швом все три ленты эндопротеза фиксируются в области прикрепления крестцово-маточных связок нерассасывающейся биоэнертной нитью. Избыток лент для фиксации передней стенки влагалища отрезается. Оставшаяся лента эндопротеза фиксируется к продольной связке позвоночника над мысом крестца нерассасывающейся нитью без натяжения. Производится перитонизация эндопротеза париетальной брюшиной.
Таким образом настоящий способ заключается в надежной хирургической коррекции сочетанного пролапса тазовых органов во всех отделах тазового дна из одного доступа минимально инвазивным способом, устранении зияния половой щели, коррекции лобково-шеечной фасции. Снижается вероятность операционных осложнений, возникающих при выполнении комбинированного доступа, а это - кровотечения и гематомы промежности и влагалища, Mesh-ассоциированные осложнения - эрозии, сморщивание протеза, гнойно-воспалительные осложнения. Путем наложения двух рядов кисетных швов на фасцию устраняется избыток тканей, сетчатый эндопротез располагается субфасциально, при этом слизистая влагалища остается интактной, что сводит к минимуму вероятность развития такого Mesh-ассоциированного осложнения, как эрозия сетчатого импланта, а также устраняется зияние половой щели.
Эффективность предложенного способа хирургической коррекции сочетанного пролапса тазовых органов подтверждается клиническими примерами:
Пример 1.
Больная Г., 35 лет поступила в хирургическое отделение №2 ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Тула» с диагнозом: Пролапс тазовых органов: опущение матки и стенок влагалища, для хирургического лечения. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на ощущение инородного тела в области промежности, тянущие боли в нижних отделах живота, частые позывы к мочеиспусканию, обструктивное мочеиспускание. Вышеперечисленные жалобы в течение 6 лет. С течением времени симптомы пролапса усиливались, отмечает резкое снижение качества жизни и сексуальную дисфункцию. Консервативное лечение (упражнения Кегеля) - без эффекта, от установки влагалищного пессария отказалась. Соматически не отягощена. Гинекологический анамнез: менструальная функция сохранена, гинекологические заболевания - отрицает. Половая жизнь сохранена, контрацепция барьерная. В анамнезе 3 беременности: родов - 2, естественные, в первых и вторых родах выполнена эпизиотомия, эпизиоррафия. Аборт - 1, артифициальный, без осложнений. Выкидыши - 0. Объективно: астенического телосложения, умеренного питания. Гинекологический осмотр: наружные органы развиты правильно, половая щель зияет. При натуживании: передняя стенка влагалища пролабирует (+3 см) от гимена, задняя стенка на уровне гимена (0), шейка матки чистая (-2 см) от гимена. Выделения из половых путей светлые, слизистые. Матка не увеличена, придатки не определяются. Кашлевая проба - отрицательна. Установлен диагноз (по POP-Q): цистоцеле III, ректоцеле II, апикальный пролапс I.
Произведено хирургическое лечение согласно настоящему изобретению (как описано выше по тексту описания) со следующими особенностями - первый сетчатый эндопротез (лоскут) имел ширину 2 см и длину 12 см, а второй - ширину 1,5 см и длину 12 см. Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная провела в стационаре 3 койко-дня и была выписана с выздоровлением. Проведены контрольные осмотры через 1, 3, 6 и 12 месяцев: жалоб нет, рецидива пролапса во время осмотра не выявлено. Пациентка отмечает улучшение качества жизни и сексуальной функции.
Пример 2.
Больная Г., 45 лет поступила в хирургическое отделение №2 ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Тула» с диагнозом: полное выпадение матки и стенок влагалища. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на ощущение инородного тела в области промежности, обструктивное мочеиспускание, запоры. Попытки подбора вагинального пессария на амбулаторном этапе - без эффекта. Гинекологический анамнез: менструальная функция сохранена, гинекологические заболевания - узловатая миома миома матки. Половую жизнь отрицает (отказалась от половой жизни из-за пролапса тазовых органов). В анамнезе 3 беременности: роды - 3, самостоятельные, III - осложнились наложением выходных акушерских щипцов; аборты - 0, выкидыши - 0. Объективно: нормостенического телосложения, повышенного питания (ИМТ - 27,8). Гинекологический осмотр: тело и шейки матки за пределами половой щели, легко вправляются в физиологическое положение. Тело матки нормальных размеров, плотное, подвижное без болезненное. Область придатков не изменена. Кашлевая проба - отрицательная.
После стандартного предоперационного обследования и получения согласия на проведение оперативного вмешательства с использованием сетчатого трансплантата проведено хирургическое лечение согласно настоящему изобретению (как представлено выше по тексту описания) со следующими особенностями - первый сетчатый эндопротез (лоскут) имел ширину 2,5 см и длину 10 см, а второй - ширину 1,5 см и длину 10 см. Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная провела в стационаре 3 койко-дня и была выписана с выздоровлением. Проведены контрольные осмотры через 3, 6 и 12 месяцев: жалоб нет, рецидива пролапса во время осмотра не выявлено. Пациентка возобновила половую жизнь спустя 2 месяца после оперативного лечения, отмечает улучшение качества жизни и сексуальной функции.
Пример 3.
Больная X., 46 лет поступила в хирургическое отделение №2 ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Тула» с диагнозом: пролапс тазовых органов, рецидив. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на ощущение инородного тела в области промежности. Вышеперечисленные жалобы в течение длительного времени, 10 лет назад выполнена переднезадняя кольпоперинеоррафия по поводу опущения стенок влагалища. В течение последних 3 лет отмечает повторное появление жалоб, с течением времени симптомы пролапса усиливались, отмечает резкое снижение качества жизни и сексуальную дисфункцию. Гинекологический анамнез: менструальная функция сохранена, гинекологические заболевания - пролапс тазовых органов. Половая жизнь сохранена, контрацепцию отрицает. В анамнезе 4 беременности: родов - 2, естественные, осложнились разрывами промежности выполнена эпизиоррафия. Аборт - 2, артифициальные, без осложнений. Выкидыши - 0. Объективно: нормостенического телосложения, избыточного питания (ИМТ - 30,05). Гинекологический осмотр: наружные органы развиты правильно, половая щель зияет. При натуживании: передняя стенка влагалища пролабирует +2 см от гимена, задняя стенка пролабирует +2 см от гимена, шейка матки чистая на уровне гимена. Выделения из половых путей светлые, слизистые. Матка не увеличена, придатки не определяются. Кашлевая проба - отрицательна. Установлен диагноз (по POP-Q): опущение матки и стенок влагалища: цистоцеле III, ректоцеле III, апикальный пролапс II.
Произведено хирургическое лечение согласно настоящему изобретению (как описано выше по тексту описания) со следующими особенностями - первый сетчатый эндопротез (лоскут) имел ширину 2,5 см и длину 10 см, а второй - ширину 2 см и длину 12 см. Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная провела в стационаре 3 койко-дня и была выписана с выздоровлением. Проведены контрольные осмотры через 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев: жалоб нет, рецидива пролапса во время осмотра не выявлено. Пациентка отмечает улучшение качества жизни и сексуальной функции.
В результате использования изобретения были устранены дефекты пубо-вагинальной фасции, защищена прямая кишка от контакта с сетчатым эндопротезом, снизились риски развития частоты Mesh-ассоциированных осложнений, сократилось время хирургического вмешательства и уменьшилась интраоперационная кровопотеря из-за отсутствия необходимости дополнительной коррекции пролапса вагинальным доступом, а также ускорилась послеоперационная реабилитация пациенток, восстановилась анатомия и функция органов малого таза, включая восстановление и/или поддержание сексуальной функции.
Источники информации:
1. Гвоздев М.Ю., Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю. Пролапс тазовых органов в клинической практике врача акушера-гинеколога. Методические рекомендации №3. Москва, 2016.
2. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019. №134(5). P. 126-142.
3. Краснопольский В.И, Буянова С.Н., Петрова В.Д. Комбинированное лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и недержанием мочи с применением антистрессовых технологий // Пособие для врачей. - М., 2003. - 41 с.
4. Garshasbi A., Faghih-Zadeh S., Falah N. The status of pelvic supporting organs in a population of iranian women 18-68 years of age and possible related factors. Arch Iran Med. 2006 Apr; 9(2): 124-8.
5. Ugianskiene A., Davila G.W., Su Т.Н.; FIGO Urogynecology and Pelvic Floor Committee. FIGO review of statements on use of synthetic mesh for pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Nov; 147(2):147-155. doi: 10.1002/ijgo.l2932.
6. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse. Int Braz J Urol. 2020 Jan-Feb; 46(1):5-14. doi: 10.1590/S1677-5538. IBJU.2018.0581.
7. Lince S.L., van Kempen L.C., Vierhout M.E., Kluivers K.B. A systematic review of clinical studies on hereditary factors in pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2012 Oct; 23(10):1327-36. doi: 10.1007/s00192-012-1704-4.
8. Iglesia C., Smithling K.R. Pelvic organ prolapse. American family physician. 2017; 96 (3): 179-185.
9. Petros P.E., Ulmsten U.I. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1990; 153:7-31. doi: 10.1111600-0412.1990.tb08027.x.
10. Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия / Под ред. Д.Д. Шкарупы, Н.Д. Кубина. - М.: МЕДпресс-информ, 2022. - 360 с.: ил.
11. Maher С., Feiner В., Baessler K., Christmann-Schmid С, HayaN, Brown J. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct; 10(10):CD012376. doi: 10.1002/14651858.
12. Moore R.D., Miklos J.R. Vaginal mesh kits for pelvic organ prolapse, friend or foe: a comprehensive review. ScientificWorldJournal. 2009 Mar; 1; 9:163-89. doi: 10.1100/tsw.2009.19.
13. Muffly M.T., Barber M.D. Insertion and removal of vaginal mesh for pelvic organ prolapse. Clin Obstet Gynecol. 2010 Mar; 53(1):99-114. doi: 10.1097/GRF.0b013e3181cefab8.