Определение референтного значения инкрементного коэффициента эффективности и полезности затрат в России в онкологии

Определение референтного значения

инкрементного коэффициента эффективности и полезности затрат в России в онкологии

Колбин А.С.1,2, Курылев А.А.1

1 — Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург

2 — Санкт-Петербургский государственный университет, г. Санкт-Петербург

Резюме. Доля досье лекарственных препаратов для лечения злокачественных новообразований, поданных для включения в ограничительные лекарственные перечни в Российской Федерации, в период с 2014 по 2017 гг. увеличилась с 15 до 28%. Эффективность современной противоопухолевой терапии и её безопасность зачастую превышают, имеющиеся сегодня методы лечения. Однако стоимость такой терапии существенно выше. В данном случае проводят расчёт дополнительных затрат. Цель. Определить референтное значение инкрементного коэффициента эффективности и/или полезности затрат в онкологии. Материалы и методы. Анализ фармакоэкономических исследований досье лекарственных препаратов, поданных к включению в перечни в 2014—2017 гг. с кодами анатомо-терапевтическо-химической классификации L01 и L02. По каждому из исследований оценивали дополнительную общую выживаемость, затраты на один дополнительный год жизни (LYG), дополнительного года жизни с поправкой на качество (QALYs). Отдельно сравнивались группы лекарств, включенных и не включенных в перечни. Выявляли референтное значение. Результаты. Значение медианы и средней геометрической инкрементного коэффициента эффективности затрат (ICER) и полезности затрат (ICUR) общей выживаемости (ОВ) в подгруппе лекарственных препаратов, включённых в перечни, существенно не различаются — 2 335 076 руб./ год и 2 343 954 руб./год, соответственно. Медиана и среднее геометрическое для подгруппы лекарственных препаратов, включённых в перечни, ниже на 33 и 21%, соответственно, по сравнению с таковыми параметрами в подгруппе лекарств, не включённых в перечни. Медиана и среднее геометрическое стоимости 1 года жизни с поправкой на качество составляют 2 324 906 руб./QALY. Выводы. Референтное значение ICER для ОВ и ICUR попадает в интервал 2 300 000 — 2 500 000 руб./год.

Ключевые слова: лекарственные перечни, дополнительная эффективность, затраты, ICER, ICUR, QALY, противоопухолевые лекарственные препараты, фармакоэкономика

Determination of the reference value of the incremental cost-efficacy and cost-utility coefficient in Russia in oncology

Kolbin A.S.1,2, Kurylev A.A.1 1 — First St. Petersburg State Medical University named after acad. I.P. Pavlova 2 — St. Petersburg State University Abstract. The share of antineoplastic drug dossiers submitted to reimbursement in Russia raised from 15% in 2014 to 28% in 2017. The effectiveness and safety of innovative anti-cancer therapy is higher comparing to widely used traditional treatments. At the mean time the costs of innovative anti-cancer care are much higher, which request the incremental costs calculation. Aim. To determine the refence value of incremental cost-effectiveness ratio (ICER) and incremental cost-utility ratio (ICUR). Materials and methods. We analyzed health-economic (HE) studies submitted in the drug dossiers with ATC codes L01 and L02 to the reimbursement in Russia in 2014-2017. Life-years gained (LYG), cost of one LYG and cost of one quality adjusted life-year (QALY) gained we taken from HE studies. Subgroups of drugs included and not included in the reimbursement were compared. The reference cost of one LYG was calculated. Results. The median and geometric mean value of ICER/LYG and ICUR/QALY in the subgroup of drugs included in the reimbursement are 2 335 076 RUR/LYG and 2 343 954 RUR/QALY, consequently. Median and geometric mean of ICER/LYG in the subgroup of drugs included and in the reimbursement are by 33% and 21% lower comparing to the subgroup of drugs not included in the reimbursement. Median and geometric mean of cost of one QALY gained is 2 324 906 RUR/QALY. Conclusion. The reference value of ICER/LYG and ICUR is in the interval 2 300 000 — 2 500 000 RUR.

Keywords: list of vitally important and essential drugs, additional effectiveness, incremental cost-effectiveness ratio, incremental cost-utility ratio, ICER, ICUR, OS, QALY, anti-cancer treatment

Автор, ответственный за переписку:

Колбин Алексей Сергеевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова; профессор кафедры фармакологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета; e-mail: а1ех.ко!Ып@таП.ги

Актуальность

В 2014 г. Правительством Российской Федерации был утверждён документ «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения...» [1]. Главенствующим принципом, который «проходит» сквозь весь документ, является формализированный подход, иными словами — структурированное формализиро-ванное экспертное мнение. Одной из составляющих экспертизы досье является клинико-экономическая оценка представленных к включению лекарственных препаратов (ЛП) [2, 3]. В соответствии с Постановлением Правительства РФ в 2014—2017 гг. проходили ежегодные заседания комиссии Минздрава РФ по формированию лекарственных перечней, результатом работы которых стало включение в перечни новых лекарственных средств (ЛС). Наибольшее число предложений о включении в перечни ежегодно приходится на группу противоопухолевых и противоопухолевых гормональных ЛП (табл. 1).

Таблица 1

Количество предложений, поданных в комиссию

Минздрава РФ по формированию лекарственных перечней, ЛС групп противоопухолевые

Как видно из представленных в табл. 1 данных, доля ЛП для лечения новообразований в период с 2014 по 2017 гг. практически удвоилась с 15 до 28%. В 2018 г. около трети всех поданных предложений составляли ЛП для лечения новообразований. По данным отечественных исследований, наибольшая доля «твёрдых» конечных точек (связаны с выживаемостью) характерна для группы злокачественных новообразований и онкогематологических заболеваний, она составляет 80% от общего числа исходов [4]. Таким образом, группа противоопухолевых ЛП является наиболее многочисленной по сравнению с другими группами лекарств, по которым в 2014—2017 гг. поступали предложения о включении в лекарственные перечни. Для них также характерна высокая

частотой использования в клинико-экономических исследованиях в качестве критериев эффективности «твёрдых» конечных точек, основанных на выживаемости, что позволяет проводить сравнительный анализ имеющихся данных.

На этом фоне, подавляющее большинство современных противоопухолевых ЛП отличаются большей эффективностью и безопасностью, с более высокой утилитарной стоимостью [4]. Согласно рекомендациям Международного общества фарма-коэкономических (ФЭ) исследований и научного анализа исходов (ISPOR — International society for pharmacoeconomics and outcomes research) [5], а также ряда отечественных авторов [6—8], в этом случае при проведении анализа эффективности затрат (CEA — cost-effectiveness analysis) рассчитывают инкремент-ный коэффициент эффективности затрат (ICER — incremental cost-effectiveness ratio). В случае, если критерием эффективности выступают годы жизни c поправкой на качество, проводят расчёт инкре-ментного коэффициента полезности затрат (ICUR — incremental cost-utility ratio). Выводы о клинико-экономической эффективности ЛП основываются на результатах сравнения ICER (ICUR) с «порогом готовности общества платить», который согласно методике WHO-CHOICE рассчитывают как трёхкратный внутренний валовый продукт (ВВП) на душу населения [9]. Однако понятие «порога готовности общества платить» не используется в России при формализованной оценке предложений о включении ЛС в лекарственные перечни [1]. В связи с этим, рядом экспертов (ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава РФ) предлагается ввести референтное значение ICER и ICUR.

Цель исследования

Определить референтное значение инкрементно-го коэффициента эффективности и полезности затрат в онкологии в России.

Задачи исследования

1. Рассчитать стоимость одного дополнительного года жизни для противоопухолевых и гормональных противоопухолевых ЛП.

2. Рассчитать стоимость одного дополнительного года жизни с поправкой на качество (QALYs) для противоопухолевых и гормональных противоопухолевых ЛП.

——-—___ Группа АТХ Год подачи —^— 2014 2015 2016 2017

Противоопухолевые ЛП 26 31 35 40

Противоопухолевые гормональные ЛП 3 5 2 3

Всего подано предложений 191 140 145 155

Доля (%) ЛС групп Ь01 и Ь02 15% 26% 26% 28%

Примечание: АТХ — анатомо-терапевтическо-химическая классификация; ЛП — лекарственный препарат

Материалы и методы

Определение. Под общей выживаемостью

понимали время от момента начала терапии до смерти пациента [10].

Референтное значение — определяется как медианное значение определённого показателя, в данном случае ICER и ICUR.

Источником данных для анализа послужили досье ЛП, поданные заявителями для включения в перечни лекарственных средств в соответствие с Постановлением Правительства РФ №871 в 2014—2017 гг. Методология проведения анализа стоимости дополнительной эффективности использовалась нами ранее [11]. Для оценки стоимости единицы дополнительной эффективности противоопухолевых ЛП были разработаны критерии включения и исключения. Критерии включения:

1) досье ЛП поданные в 2014—2017 гг. под кодами АТХ: L01... противоопухолевые ЛП и L02... противоопухолевые гормональные ЛП;

2) наличие в приложении к досье полнотекстовых версий публикаций, отчётов, моделей и др. о проведённых клинико-экономических и/или фарма-коэкономических исследованиях.

Критерии исключения:

1) использование в качестве критериев эффективности суррогатных показателей (не связанных с выживаемостью);

2) представление данных о выживаемости в относительных величинах (например, % пациентов, выживших к 3-, 5-у и т.д. году).

Публикации, в которых приводили результаты исследований одинаковых по дизайну, авторам работы, а также критериям эффективности, и панели ЛП сравнения относили к одному фармакоэкономи-ческому исследованию и учитывали один раз.

По каждому из обнаруженных ФЭ исследований оценивали и вносили в базу данных следующие параметры:

• анатомо-терапевтическо-химический (АТХ) код;

• международное непатентованное название (МНН);

• источник представления данных (публикация, отчёт);

• автор;

• разница ОВ (лет) между исследуемым ЛП и ЛП сравнения (при наличии нескольких ЛП сравнения в анализе учитывали ЛП демонстрирующий наименьшую эффективность, т.е. сравнение, в котором исследуемый ЛС демонстрирует максимум дополнительной эффективности);

• разница QALY (мес.) между исследуемым ЛП и ЛП сравнения (при наличии нескольких ЛП сравнения в анализе учитывали ЛП демонстрирующий наименьшую эффективность, т.е. сравнение, в котором исследуемый ЛС демон-

стрирует максимум дополнительной эффективности);

• ICER ОВ (руб./год), рассчитанный авторами для исследуемого ЛП по отношению к ЛП сравнения;

• ICUR (руб./QALY), рассчитанный авторами для исследуемого ЛП по отношению к ЛП сравнения;

• факт наличия ЛП в федеральных перечнях (ЖНВЛП, ОНЛС, 7 ВЗН) [12].

Критерии невключения: в анализ не вошли ФЭ исследования, в которых исследуемый ЛП демонстрировал доминирование над ЛП сравнения. В случае, если исследуемый ЛП сравнивали авторы исследования с несколькими ЛП сравнения и по отношению к одному или нескольким ЛП сравнения было продемонстрировано доминирование, то в анализ включались данные о сравнении с таким ЛП сравнения, в отношении которого исследуемый ЛП демонстрировал дополнительную эффективность, т.е. такое сравнение, для которого ICER (ICUR) был положительным.

Из анализа исключали исследования, в которых в качестве критериев эффективности использовали «суррогатные» конечные точки, например, ответ опухоли, частота объективного ответа, изменения клинических, инструментальных или лабораторных показателей и др., при отсутствии данных о «твёрдых» конечных точках, характеризующих выживаемость: ОВ и выживаемость без прогрессии (ВБП) [10].

По каждому из следующих показателей: разница ОВ (лет), разница QALY (лет), ICER ОВ (руб./год) и ICUR (руб./QALY) рассчитывали среднее, медиану по всем анализируемым ФЭ исследованиям. Отдельно среднее и медиану рассчитывали для группы ЛП вошедших в перечни с 01.01.2018 г. [12], а также для группы ЛП, не вошедших в перечни.

Обработку данных проводили в электронных таблицах Microsoft Excel и прикладная программа Statistica 10.0.

Результаты

Анализ стоимости дополнительной эффективности противоопухолевых ЛП, проведённый ранее по данным 2014—2015 гг., основан на данных 21 ФЭ исследования [11]. В виду того, что в 2017 г. перечень ЖНВЛП не обновлялся, большинство досье, поданных в 2017 г., представляют собой повторную подачу досье, поданных ранее. Из общего числа досье, поданных в 2016 и 2017 гг. исключали: досье, поданные повторно; продемонстрировано доминирование; не выполнен анализ эффективности затрат; использованы только «суррогатные» конечные точки — критерии эффективности; выполнен анализ «влияния на бюджет» или анализ минимизации затрат. Таким образом, анализ стоимости одного дополнительного года жизни и одного дополнительного года жизни с поправкой на качество

проводили по данным 30 ФЭ исследований. Частотная гистограмма распределения значений ICER ОВ из ФЭ исследований всех ЛС (включённых и не включённых в перечни) (руб./год) приведена на рис.1.

Проведённый анализ показал, что распределение значений ¡СБИ для ОВ для всех анализируемых ФЭ исследований наиболее соответствует логнормаль-ному распределению (Kolmogorov-Smirnov, d = 0,019, р = 0,21), для которого среднее геометрическое и медиана являются значениями наиболее приближёнными к его математическому ожиданию.

Результаты анализа стоимости одного дополнительного года жизни (ОВ), одного дополнительного года жизни с поправкой на качество приве-

дены на рис. 2, 3 и в табл. 2.

Как видно исходя из данных рис. 2, 3 и табл. 2, стоимость одного дополнительного года жизни для группы противоопухолевых и противоопухолевых гормональных ЛП для всех рассматриваемых ЛС варьирует в широких пределах. Однако значение медианы и средней геометрической существенно не различаются — 2 335 076 руб./год и 2 343 954 руб./год, соответственно. Обращает внимание тот факт, что медиана и среднее геометрическое для подгруппы ЛС, включённых в перечни, ниже на 33 и 21%, соответственно, по сравнению с таковыми параметрами в

подгруппе ЛС, не включённых в перечни. Медиана и среднее геометрическое стоимости одного года жизни с поправкой на качество сопоставимы со стоимостью года дополнительной жизни в подгруппе ЛС, включённых в перечни и составляют 2 324 906 руб./ QALY и 2 170 858 руб.^А1Х Значения стоимости одного дополнительного года жизни и одного дополнительного года жизни с поправкой на качество превышают трёхкратный подушевой ВВП в РФ.

Обсуждение

Настоящий анализ представляет собой обновление проведённых нами ранее расчётов стоимости одного дополнительного года жизни и одного дополнительного года жизни с поправкой на качество с использованием той же методологии расчётов, но с учётом данных 2016 и 2017 гг. [11]. Было показано, что медиана и средняя геометрическая значений ¡СБИ для ОВ в подгруппе ЛП, включённых в лекарственные перечни, превосходят значения трёхкратного ВВП на душу населения, рекомендованного ВОЗ в качестве «порога готовности общества платить» [9]. Медиана и средняя геометрическая 1СБИ ОВ и 1СиИ в подгруппе ЛП, включённых в лекарственные перечни, существенно не

4 ООО ООО 8 000 ООО 12 000 000 16 000 000 20 000 000 24 000 000 2 000 000 б 000 000 10 000 000 14 000 000 18 000 000 22 000 000

1СЕ11 ОВ

Рис. 1. Частотна гистограмма распределения значений ¡СБИ для ОВ. Линия соответствует логнормальному распределению

Рис. 2. Стоимость одного дополнительного года жизни

Примечание: Данные приведены для каждого отдельного ФЭ исследования. Для одного МНН возможно несколько ФЭ исследований, в которых проводилось сравнение с более чем одним ЛП.

Рис. 3. Стоимость одного дополнительного года жизни с поправкой на качество

Примечание: Данные приведены для каждого отдельного ФЭ исследования. Для одного МНН возможно несколько ФЭ исследований, в которых проводилось сравнение с более чем одним ЛП.

Таблица 2

Значения инкрементных коэффициентов

Параметр ICER ОВ все ЛС

Геометрическое среднее 2 484 175 2 335 076 2945 137 2 324 906

Медиана 2 343 954 2 343 954 3 514 236 2 170 858

Минимум 478 752 478 752 608 892 359 826

Максимум 20 177 520 10 768 752 20 177 520 24 381 183

Нижний квартиль 803 796 803 796 807 408 1 010 617

Верхний квартиль 6 339 768 5 767 440 9 542 664 5231 766

Количество 30 22 8 20

различаются, в то же время значения этих параметров выше в подгруппе ЛП, не включённых в лекарственные перечни. Таким образом, медиана показателя 1СБИ ОВ и 1СиИ, находящаяся в интервале 2 300 000 — 2 500 000 руб./год может рассматриваться как референтное значение при принятии решений о включении ЛС в лекарственные перечни.

Выводы

1.

2.

3.

4.

Ограничения исследования

Представленные данные основываются исключительно на сравнительных ФЭ исследованиях, в большинстве из которых затраты на поддерживающее лечение онкологических больных не учитываются их авторами. Моделируемая группа пациентов в большинстве ФЭ исследований представляет собой пациентов с метастатическим опухолевым заболеванием — IV стадия. В анализируемых исследованиях затраты на лекарственную терапию в последней стадии заболевания, затраты на высокотехнологическую медицинскую помощь, хирургическое лечение, лучевую терапию и т.д. до момента развития отдалённого метастазирова-ния не учитывались авторами ФЭ исследований.

Необходимо так же отметить, что процедура включения ЛП в ограничительные перечни на этапе окончательного решения межведомственной комиссии не может считаться формализованной, так как по данным математического моделирования даёт ошибку около 35% [2].

Значение ICER ОВ для подгруппы ЛС, включённых в перечни, находится в пределах 2 330 000 — 2 350 000 руб./год.

Значение ICER ОВ для подгруппы ЛС, включённых в перечни, ниже на 33 и 21%, соответственно, по сравнению с таковыми параметрами в подгруппе ЛС, не включённых в перечни. Значение ICUR находится в пределах 2 170 000 — 2 325 000 руб./год.

Референтное значение ICER ОВ попадает в интервал 2 300 000 — 2 500 000 руб./год.

Литература

1. Постановление Правительства РФ от 28.08.2014 N 871 "Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи."

2. Прасолов А.В., Колбин А.С., Максимкина Е.А., Голант З.М., Курылев А.А., Вилюм И.А., Балыкина Ю.Е., Полушин Ю.С. Моделирование включения лекарственных средств в ограничительные перечни (пример — ЖНВЛП). Анализ данных 2014 года. Ремедиум. Журнал о российском рынке лекарств и медицинской технике. 2015; 4: 58—64.

3. Прасолов А.В., Колбин А.С., Максимкина Е.А., Голант З.М., Полушин Ю.С., Курылев А.А., Вилюм И.А., Балыкина Ю.Е. Анализ перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) 2014 года с помощью математического моделирования. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2015; 4 (22): 13—19.

4. Колбин А.С., Омельяновский В.В., Курылев А.А. Анализ твердых и суррогатных показателей эффективности лекарственных средств, включенных в ограничительные перечни в 2016 г. Ремедиум Журнал О Российском Рынке Лекарств И Медицинской Технике. 2017; 5: 44—48.

5. Husereau D., et al. Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS)--explanation and elaboration: a report of the ISPOR Health Economic Evaluation Publication Guidelines Good Reporting Practices Task Force. Value Health J. Int. Soc. Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2013;16 (2): 231—250.

6. Оценка медицинских технологий, Рекомендации 2013 г. / Под общей редакцией: Белоусова Ю.Б. М.: Издательство ОКИ. 2013; 40.

7. Основные понятия в оценке медицинских технологий?: метод. пособие / Под общ. ред. Колбина А. С., Зырянова С. К., Белоусова Д. Ю. М.: Издательство ОКИ, 2013: 42.

8. Авксентьева М.А., Б.В. Герасимов, Сура М.В. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управления качеством медицинской помощи) / Под ред. П.А. Воробьева 2004, Ньюдиамед: М.: 404.

9. World Health Organization. Choosing Interventions that are Cost-Effective. Электронный ресурс. URL:http://www.who.int/choice/cost-effectiveness/en/ Дата обращения: 07.12.2017 г.

10. National Cancer Institute. Dictionary of Cancer Terms. Электронный ресурс. URL: http://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms?cdrid=44782 [Electronic resource].

11. Колбин А.С., Максимкина Е.А., Курылев А.А. Стоимость дополнительной эффективности противоопухолевых препаратов (по данным ограничительных списков). Ремедиум. Журнал о российском рынке лекарств и медицинской технике. 2016; 11: 56—61.

12. Правительство Российской Федерации. Распоряжение №2323-р от 23.10.2017 г.

ЦИТИРОВАТЬ:

Колбин А.С., Курылев А.А.

Определение референтного значения инкрементного коэффициента эффективности и полезности затрат в России в онкологии // Качественная клиническая практика. — 2017. — №4. — С. 38—44. doi: 10.24411/2588-0519-2017-00028