СПОСОБ ДИНАМИЧЕСКОЙ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ АДГЕЗИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА
METHOD OF DYNAMIC MULTI-SPIRAL COMPUTED TOMOGRAPHIC DIAGNOSTICS OF ADHESIVE OTITIS MEDIA

Изобретение относится к медицине, в частности к лучевой диагностике и оториноларингологии, и может быть использовано для ранней диагностики адгезивного среднего отита, а именно фиброзных изменений барабанной перепонки, слуховых косточек и связочного аппарата барабанной полости.
Адгезивный средний отит является полиэтиологичным заболеванием, которое клинически проявляется кондуктивной или смешанной тугоухостью, а патоморфологически - рубцовыми и, в ряде случаев, деструктивными изменениями тканей и элементов среднего уха (Крюков А.И., Ахметов Ш.М., Федорова-Патякина O.K. и др. Метод профилактики рецидива рубцевания барабанной полости при хирургическом лечении больных с адгезивным средним отитом // Вестник оториноларингологии. - 2003. - №5. - С.41-43).
Проблема диагностики фиброзных изменений в среднем ухе заключается в том, что описанные изменения выявляются слишком поздно.
С помощью существующих сегодня методов обнаружить тонкие изменения (например, дополнительные тончайшие тяжи к слуховым косточкам) практически невозможно (Брызгалова С.В. Рентгеновская компьютерная томография в изучении строения и патологических состояний височной кости // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2000. - №3. - С.99-102; Кузнецов С.В., Апряткина В.М. Компьютерная томография в диагностике, заболеваний среднего уха и височной кости // Журнал ушных, носовых и горловых болезней - 1987. - №5. - С.51-54; Swartz J.D. Cholesteatomas of the middle ear: diagnosis, etiology and complications // Radiology Clinical of North America. - 1984. - Vol.22. - P.15-35). А тем более не представляется возможным визуализировать объем движений, что чрезвычайно важно для определения хирургической тактики.
В случаях нарушения целостности и функциональности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек чаще всего требуется хирургическое лечение.
Сегодня существуют различные виды слухулучшающих операций при адгезивном отите, в числе которых тимпанопластика и протезирование слуховых косточек. Эти вмешательства в техническом плане весьма сложны, требуют наличия специального оборудования и высокой квалификации хирурга.
Данные КТ в таких случаях значительно облегчают планирование и ход вмешательства, являясь своеобразной «картой» для хирурга.
Общепринятым стандартом обследования пациентов с адгезивным средним отитом являются отоскопия, аудиометрия, импедансометрия, рентгенография по Шулеру и Майеру (Левин Л.Т., Темкин Я.С. Хирургические болезни уха. - М.: Медицина, 1948. - С.141-147; Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1988. - С.288). Упомянутые методы имеют серьезные недостатки. Так, при отоскопии врач видит лишь косвенные признаки патологического процесса - изменения барабанной перепонки, что в свою очередь требует проведения аудиометрии.
Аудиометрия - исследование, необходимое для определения степени нарушения слуха. Результатом слуховых тестов является график (аудиограмма), отражающий характер и степень нарушений слуха у человека.
Однако визуализировать патологические процессы при аудиометрии не представляется возможным.
Не слишком помогает в этом и импедансометрия - объективная методика, позволяющая изучить статические и динамические характеристики звукопроводящей системы органа слуха. В клинической практике чаще всего используют две методики импедансометрии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.
Тимпанометрия позволяет оценить подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек. С помощью акустической рефлексометрии можно зарегистрировать сокращение внутриушных мышц в ответ на звуковую стимуляцию.
Однако и импедансометрия не позволяет визуализировать патологический процесс, что влияет на выбор тактики и объема хирургического вмешательства.
Рентгенография по Шуллеру и Майеру сегодня приобретает историческое значение и позволяет определить только «грубые» проявления адгезивных процессов в височной кости.
Данный метод диагностики зависим от квалификации рентгенолаборанта, т.к. укладки сложны в исполнении. Выявить же тончайшие фиброзные изменения с помощью рентгенографии не представляется возможным.
Прототипом настоящего изобретения можно считать классическую компьютерную томографию височной кости (Valvassori G.E., Buckingham R.A. Radiology of the temporal bone. In: Valvassori G.E., Potter G.D., Hanafee W.N., Garter B.L., Buckingham R.A. (eds). // Radiology of the ear, nose and throat. Thieme, Stuttgart, 1992). Исследования проводят по программе костной реконструкции в пошаговом режиме с толщиной среза 1 мм, шаг томографа составляет 1 мм, напряжение 120 кВ, сила тока 300 мА. Первую серию срезов проводят в аксиальной плоскости, вторую серию срезов - в коронарной проекции. Данный способ диагностики позволяет получить информацию о состоянии связочного аппарата барабанной полости, позволяет оценить плотностные характеристики слуховых косточек.
Однако указанный способ диагностики имеет существенные недостатки: нет возможности оценить в движении цепь слуховых косточек, за счет толщины среза дополнительные тонкие тяжи (меньше 1 мм) не видимы, не всегда четко определимы основание стремени и мембрана окна преддверия, что в свою очередь не позволяет точно диагностировать адгезивный средний отит.
Задачей изобретения является повышение точности диагностики адгезивного среднего отита.
Указанная задача решается способом, заключающимся в том, что проводят динамическую мультиспиральную компьютерную томографию с объемным динамическим сканированием с толщиной среза 0,5 мм и интервалом 0,25 мм в аксиальной проекции, одновременно воздействуя зондирующим звуковым сигналом, превышающим порог восприятия на 15-20 дБ и с тестовой частотой 1000 Гц, на структуры среднего уха с интервалом в 1 секунду в течение 4-5 секунд, строят мультипланарные и трехмерные реконструкции и при снижении объема движений слуховых косточек и связочного аппарата барабанной полости по сравнению с нормой диагностируют адгезивный средний отит.
Практически способ диагностики осуществляют следующим образом:
1. Голова пациента расположена в стандартной головной подставке, фиксирована для предупреждения изменения положения.
2. В наружный слуховой проход вставлена система, обеспечивающая доставку звуковых колебаний заданной частоты и интенсивности к структурам среднего уха. Основой доставки звука является импедансный аудиометр (Impedance Audiometer AT235h, Interacoustics, Дания) со встроенным блоком аудиометрии. К разъему аудиометра указанного аппарата подключены два воздушных телефона в модификации внутриканального звукопроведения с присоединенными к ним силиконовыми трубками для проведения звука. Трубки, в свою очередь, соединены с одноразовыми ушными вкладышами, которые плотно вставляются в слуховой проход тестируемого уха. Для чистоты теста и исключения потери звука необходима абсолютная герметичность системы. В случаях наличия у пациента гипертрихоза, лишние волосы, растущие в наружном слуховом проходе, нужно удалить заранее, т.к. они могут создавать воздушный зазор между ушным вкладышем и кожей.
3. Для разметки области исследования выполняют томограмму. Томографирование начинают от нижнего края сосцевидного отростка и заканчивают на уровне верхнего края сосцевидного отростка.
4. Томографирование проводят по протоколу:
Протокол МСКТ височной кости
Режим томографирования
Объемный динамический
Толщина среза
0,5 мм
Угол наклона гентри
0
Поле исследования
Около 4 см
Напряжение
80 кВ
Сила тока
300 мА
Тип реконструкции
Костный
5. После выполнения томограммы проводят первую серию срезов в аксиальной проекции. Ход сканирования от височной кости к своду черепа. При этом одновременно в мануальном режиме аудиометрии в течение 4-5 секунд осуществляется прерывистая подача в исследуемое ухо зондирующего звукового сигнала тестовой частотой 1000 Гц и интенсивностью, превышающей порог восприятия на 15-20 дБ (т.е. на первую секунду звук подается, на вторую секунду - не подается и т.д.). Интенсивность звука выбирается на основе ранее сделанной аудиограммы или на основе тестовой аудиограммы, проведенной непосредственно перед МСКТ-исследованием.
6. Затем проводится реконструкция исследованной височной кости с увеличением и реконструкцией среза 0,5 мм.
7. После получения срезов в аксиальной проекции выполняют мультипланарную реконструкцию (МПР) в коронарной проекции.
8. Для второй (другой стороны) височной кости проводят аналогичное исследование, начиная со 2 пункта.
Обследован 21 пациент с подозрением на адгезивный средний отит на 320-спиральном компьютерном томографе Aquilion ONE фирмы Toshiba предложенным способом.
Пример 1. Больной В., 34 г. Направляющий диагноз: правосторонняя смешанная тугоухость III-IV степени. Больному была проведена динамическая мультиспиральная компьютерная томография правой височной кости. Исследование проводили на 320-спиральном компьютерном томографе Aquilion ONE фирмы Toshiba с объемным динамическим сканированием с толщиной среза 0,5 мм. Голова пациента была расположена в стандартной головной подставке, фиксирована для предупреждения изменения положения. В наружный слуховой проход вставлен одноразовый ушной вкладыш, подключенный к воздушному телефону (в модификации внутриканального звукопроведения), который в свою очередь подключен к разъему аудиометрии импедансного аудиометра (Impedance Audiometer AT235h, Interacoustics, Дания). Звук пока не подают. Для разметки области исследования выполнили топограмму. Томографирование провели от нижнего края сосцевидного отростка и закончили на уровне верхнего края сосцевидного отростка, поле исследования составило около 4 см, напряжение - 80 кВ, сила тока - 300 мА, тип реконструкции костный. После выполнения топограммы провели первую серию срезов в аксиальной проекции. Ход сканирования от височной кости к своду черепа. При этом в течение 4-5 секунд воздействовали зондирующим звуковым сигналом 55 дБ (35 дБ+20 дБ) и с тестовой частотой 1000 Гц, с помощью импедансного аудиометра на структуры среднего уха с интервалом в 1 секунду (т.е. на первую секунду звук подается, на вторую секунду - не подается и т.д.). Затем провели реконструкцию правой височной кости с увеличением и реконструкцией среза 0,5 мм. После получения срезов в аксиальной проекции выполнили мультипланарную реконструкцию (МПР) в коронарной проекции. На томограммах получили пневматизированную барабанную полость. Цепь слуховых косточек изменена за счет уплотнения и утолщения наковальне-стременного сочленения и оссификации сухожилия стременной мышцы. Объем движения цепи слуховых косточек и связочного аппарата резко снижен, практически не осуществим (по сравнению с левой височной костью). Окно преддверия сужено, объем движения снижен. Окно улитки не изменено, объем движения сохранен. На основании данных динамической МСКТ был поставлен диагноз правостороннего адгезивного среднего отита. Впоследствии больному была выполнена правостороння тимпанотомия, которая подтвердила точность данных динамической МСКТ.
Пример 2. Больной Ж., 59 л. Направляющий диагноз: левосторонняя кондуктивная тугоухость. Больному была проведена аналогичная динамическая мультиспиральная компьютерная томография левой височной кости по описанной выше методике. На томограммах получили пневматизированную барабанную полость. Цепь слуховых косточек изменена за счет уплотнения и утолщения молоточко-наковаленного и наковальне-стременного сочленений. Движения цепи слуховых косточек практически нет (по сравнению с правой височной костью). Окно преддверия, окно улитки не изменены. На основании данных динамической МСКТ был диагностирован левосторонний адгезивный средний отит. Впоследствии больному была выполнена левостороння тимпанотомия, которая подтвердила точность данных динамической МСКТ.
Разработанный способ имеет следующие преимущества:
1. Позволяет выявить колебания слуховых косточек в любой проекции. Ориентируясь на объем движения по сравнению с нормой, устанавливают стадию поражения.
2. Позволяет определить объем движений молоточко-наковаленного сочленения, наковальне-стременного сочленения при специфическом раздражении. В зависимости от объема движения по сравнению с нормой можно выявить степень поражения.
3. Позволяет определить объем движений основания стремени, оценить работу связочного аппарата стремени, выявить минимальное уплотнение и утолщение связок барабанной полости, исследовать объем движения.
Таким образом, разработанный способ динамической мультиспиральной компьютерной томографии повышает точность диагностики адгезивного среднего отита за счет исследования и оценки движущихся звукопроводящих структур, что, в свою очередь, влияет на своевременный и оптимальный выбор тактики и объема хирургического вмешательства.