СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ СУСТАВОВ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
METHOD OF DIAGNOSING JOINT HYPERMOBILITY IN OUTPATIENT PRACTICE

Изобретение относится к медицине и может быть использовано терапевтами, врачами общей практики, ревматологами для исследования пациентов на амбулаторном приеме.
Известны критерии Ротеса, заключающиеся в оценке амплитуды движений в 10 суставах: пассивное приведение I пальца кисти и прикосновение к предплечью при сгибании в лучезапястном суставе; пассивное разгибание V пальца кисти ≥90°; пассивное переразгибание локтевых суставов ≥10°; пассивное переразгибание коленных суставов ≥10°; наклон с касанием кистями пола, без сгибания в коленных суставах; наружная ротация плеча ≥90°; ротация шеи ≥90°; наклоны в сторону в шейном отделе позвоночника ≥60°; отведение бедра ≥85°; разгибание в плюснефаланговых суставах ≥90°. Данный метод позволяет с большой вероятностью выявить гипермобильность суставов в клинических исследованиях.
Недостатком критериев Ротеса является то, что для их применения требуется навык работы с гониометром и само исследование продолжительно по времени (Keer R. Hypermobility Syndrome - recognition and management for physiotherapists / R.Keer, R.Grahame. - Butterworth Heinemann, 2003. - 68 p.).
Известны критерии Булбена, охватывающие движения в десяти суставах с учетом склонности к появлению экхимозов: пассивное приведение I пальца кисти к предплечью при сгибании лучезапястного сустава (промежуток между большим пальцем и предплечьем <21 мм); пассивное тыльное сгибание V пальца кисти ≥90°; пассивное переразгибание локтевых суставов ≥10°; сгибание голеностопного сустава; наружная ротация плеча ≥90°; отведение бедра ≥85°; свободное смещение надколенника в сторону; ротация бедра (латеральная + медиальная = 150°); сгибание в коленном суставе с касанием пяткой ягодицы; гипермобильность в поясничном отделе позвоночника; экхимозы при незначительной травме. При выполнении теста засчитывается 1 балл. При наборе 4 баллов для мужчин и 5 баллов для женщин устанавливается гипермобильность суставов. Преимуществом данного метода является большой охват суставных групп, что обеспечивает высокий уровень чувствительности и специфичности.
Недостатком критериев Булбена является то, что при оценке подвижности голеностопного сустава и надколенника не указана та степень амплитуды движения, которая является избыточной. Так же, как критерии Ротеса, данный метод занимает много времени и требует применения гониометра (Keer R. Hypermobility Syndrome - recognition and management for physiotherapists / R.Keer, R.Grahame. - Butterworth Heinemann, 2003. - 68 p. Russek, L.N. Examination and treatment of a patient with hypermobility syndrome / L.N.Russek // Physical Therapy. - 2000. - №80. - P.386-98.).
Известны критерии Бейтона, состоящие из пяти тестов, оцениваемых по баллам: пассивное приведение I пальца кисти с прикосновением к предплечью при сгибании в лучезапястном суставе; пассивное разгибание V пальца кисти ≥90°; пассивное переразгибание в локтевых суставах ≥10°; пассивное переразгибание в коленных суставах ≥10°; наклон с касанием кистями пола, без сгибания в коленных суставах. Один балл засчитывается при выполнении вышеперечисленных условий справа и слева, за исключением последнего теста. Данные критерии имеют высокий уровень специфичности и предназначены для эпидемиологических исследований в популяции, так как позволяют оценить подвижность суставов за короткий период времени у большого числа людей (Charpel, A. The benign joint hypermobility syndrome / A.Charpel, R.Marks // New Zealand Journal of Physiotherapy. - 1999. - №27. - P.9-22. Keer R. Hypermobility Syndrome - recognition and management for physiotherapists / R.Keer, R.Grahame. - Butter-worth Heinemann, 2003. - 68 p.).
Недостатком критериев Бейтона является низкий уровень чувствительности с высокой вероятностью ложноотрицательных результатов у лиц с избыточной подвижностью в суставах. Это обусловлено тем, что при выполнении пятого теста у лиц с гипермобильностью суставов наклон может быть ограничен за счет боли в спине. Поэтому критерии Бейтона не подходят для клинических исследований (Corben Т. Contribution of lumbar spine and hip movement during the palms to floor test in individuals with diagnosed hypermobility syndrome / T.Corben, J.S.Lewis, N.J.Petty // Physiotherapy Theory and Practice. - 2008. - №24 (1) - P.1-12.).
Гипермобильность суставов (ГМС) - это состояние, при котором амплитуда движений в суставах превышает норму. Распространенность этого состояния в популяции составляет 10-20% (Keer R. Hypermobility Syndrome - recognition and management for physiotherapists / R.Keer, R.Grahame. - Butterworth Heinemann, 2003. - 68 p.).
Гипермобильность суставов является фактором риска возникновения мышечно-суставного болевого синдрома, вывихов, синовитов, тендинитов, раннего остеоартроза. При сочетании избыточной подвижности суставов с мышечно-суставными симптомами говорят о гипермобильном синдроме (шифр М35.7. в Международной классификации болезней 10-го пересмотра - МКБ-10) (Беленький А.Г. Лечение гипермобильного синдрома / А.Г.Беленький // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т.12. - №24. - С.1602-1606.).
Раннее выявление гипермобильности суставов в амбулаторной практике до развития болевого мышечно-суставного синдрома и осложнений позволит провести профилактические мероприятия. А диагностирование гипермобильного синдрома избавляет пациента от ненужного лекарственного лечения, так как в этом случае необходимы немедикаментозные методы воздействия (оптимизация образа жизни, физической нагрузки, применение ортезов, укрепление мышц).
Способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике должен иметь высокий уровень чувствительности, специфичности и быть простым в применении. Критерии Бейтона, Ротеса и Булбена не могут быть использованы в амбулаторной практике, так как не отвечают всем перечисленным требованиям.
Задачей изобретения является создание высокочувствительного, высокоспецифичного и легковоспроизводимого в амбулаторной практике способа диагностики гипермобильности суставов.
Поставленная задача решается тем, что из всех известных методов диагностики гипермобильности суставов проводится отбор тестов с высоким уровнем чувствительности и специфичности. За основу принимаются критерии Бейтона. В способе диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике, включающем оценку подвижности локтевых, V пястно-фаланговых, коленных суставах, ладонное сгибание в лучезапястном суставе при приведении I пальца кисти к предплечью, оценивают гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, ориентируясь на наклон таза кпереди и линию живота, которая при гиперлордозе выступает за линию грудной клетки при осмотре пациентов сбоку, наружную ротацию плеча, сгибание коленного сустава с касанием стопой наружной поверхности бедра, при выполнении четырех тестов делают вывод о наличии гипермобильности суставов.
Способ диагностики ГМС в амбулаторной практике осуществляется путем проведения следующих тестов: приведение I пальца кисти к предплечью при пассивном сгибании в лучезапястном суставе, тест считается положительным при промежутке между I пальцем кисти и предплечьем ≤2 см и/или сгибании в лучезапястном суставе >90°; разгибание в V пястно-фаланговом суставе ≥90°; переразгибание локтевых суставов ≥10°; внешняя ротация плеча >90°; переразгибание коленных суставов ≥10°; касание стопой наружной поверхности бедра при сгибании коленного сустава, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, характеризующийся тем, что в положении стоя с расслаблением мышц увеличивается наклон таза кпереди, а линия живота выступает за линию грудной клетки в сагитальной плоскости и усиливается кифоз грудного отдела позвоночника в положении сидя. Гипермобильность суставов устанавливается при выполнении 4 и более из описанных тестов.
Проведена оценка подвижности суставов с применением критериев Бейтона, Ротеса, Булбена и предлагаемого способа диагностики ГМС для амбулаторной практики в двух группах пациентов. В первой группе было 63 пациента (19 - мужчин, 44 - женщины, средний возраст - 23±3,6 лет) с синдромом гипермобильности суставов, который был установлен на основании Брайтонских критериев и подтвержден ревматологом. Исследование проводилось в течение 2009 года на базе МУЗ ОГКБ №1 им. А.Н.Кабанова. Во вторую группу были включены 60 студентов Омской государственной медицинской академии (32 - мужчины, 28 - женщин, средний возраст 23±2,8 лет), у которых отсутствовали признаки гипермобильности суставов и мышечно-суставный болевой синдром.
В качестве критериев оценки диагностических возможностей тестов на выявление гипермобильности суставов применялись следующие показатели: чувствительность, специфичность, прогностическое значение положительных результатов, прогностическое значение отрицательных результатов, диагностическая эффективность. Для расчета этих показателей использованы значения истинно-положительных, истинно отрицательных, ложноположительных и ложноотрицательных результатов диагностического теста (Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: пер. с англ. - М.; ГЭОТАР МЕД. 2004. - 240 с.).
Таблица
Показатели чувствительности и специфичности критериев Бейтона, Ротеса, Булбена и способа диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике
Критерии
ЛП
ИО
ИП
ЛО
Ч
С
ДЭ
ППЗ
ПОЗ
Бейтона
0
60
53
10
84
100
81
100
86
Ротеса
0
60
61
2
97
100
98
100
97
Булбена
4
56
61
2
96
93
95
94
97
Способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике
1
59
61
2
97
98
98
98
97
Примечание: ЛП - ложноположительные результаты, ИО - истинно отрицательные результаты, ИП - истинно-положительные, ЛО - ложноотрицательные, Ч - чувствительность, С - специфичность, ДЭ - диагностическая эффективность, ППЗ - прогностическое значение положительных результатов, ПОЗ - прогностическое значение отрицательных результатов.
Данные, полученные при вычислении диагностических возможностей критериев Бейтона, Ротеса, Булбена и способа диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике представлены в таблице. Ложноотрицательные результаты в первой группе (n=63) при оценке гипермобильности по методу Бейтона (n=10) обусловлены тем, что у данных пациентов избыточная подвижность определялась в шейном, поясничном отделах позвоночника, плечевых, тазобедренных, плюснефаланговых суставах, которые учитываются критериями Ротеса и Булбена. Этим объясняется более низкий уровень чувствительности критериев Бейтона по сравнению с критериями Ротеса и Булбена.
Предлагаемый способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике показал более высокий уровень чувствительности (Ч=97%) и диагностической эффективности (ДЭ=98%) в сравнении с критериями Бейтона.
Преимуществом предлагаемого способа диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике над критериями Бейтона является сочетание высокого уровня чувствительности (97%) и специфичности (98%) с легкой воспроизводимостью на амбулаторном приеме.