Способ замещения костного дефекта мыщелка большеберцовой кости при тотальном эндопротезировании коленного сустава
METHOD FOR BONE DEFECT REPLACEMENT IN TIBIAL CONDYLE IN TOTAL KNEE REPLACEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для восстановления костного дефекта мыщелка большеберцовой кости коленного сустава при тотальном эндопротезировании.
Известен способ пластики дефектов большеберцовой кости (патент №2200494, 1999), включающий тотальное эндопротезирование коленного сустава, формирование трансплантата и ложа для него, по рентгенограмме проводят линию вдоль края дефекта, через ее середину проводят перпендикуляр и определяют высоту дефекта мыщелка по рентгенограмме контрлатерального, перпендикулярно оси голени производят пересечение эпифиза с таким расчетом, чтобы высота его медиальной части была равна высоте восстановленного от дефекта перпендикуляра, формируют плоское ложе по поверхности дефекта мыщелка большеберцовой кости, плоскостью среза укладывают отсеченный фрагмент на сформированное плоское ложе и фиксируют его спицами к подлежащей кости, совмещают край трансплантата с наружным краем дефекта, а выступающую в полость сустава часть трансплантата отсекают по плоскости сечения мыщелков большеберцовой кости.
Недостатком данного способа является наличие дополнительной фиксации спицами, увеличивающей риск инфекционных осложнений, что приводит к длительному периоду пребывания в стационаре на постельном режиме и влияет на ухудшение соматической патологии, также приводит к длительному периоду приживления аутотрансплантата к большеберцовой кости и в последующем к развитию ранней нестабильности компонентов эндопротеза.
Наиболее близким к заявляемому является принятый за прототип способ замещения костных дефектов мыщелков большеберцовой или бедренной костей при тотальном эндопротезировании коленного сустава (патент №2465855, 2011), включающий осуществление после резецирования мыщелков бедренной и большеберцовой костей и установки пробных компонентов эндопротеза пластики костного дефекта мыщелков костно-замещающим материалом, при резецировании мыщелка кости без костного дефекта выполняют ее опил на 2-6 мм от запланированного уровня, затем на запланированном уровне с образованием губчатого аутотрансплантата пластинообразной формы, в качестве костно-замещающего материала используют остеокондуктивный материал, после пластики костного дефекта на восстановленную поверхность укладывают полученный аутотрансплантат.
Недостаток данного способа заключаются в том, что качество фиксации трансплантата костно-замещающим остеокондуктивным материалом низкое, так как возможно его разрушение, смещение, приводящее к развитию ранней нестабильности компонентов эндопротеза. Прослеживается низкий результат срастания костей, приводящий к атрофии костной структуры.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа, свободного от вышеуказанных недостатков.
Указанный технический результат достигается тем, что способ замещения костного дефекта мыщелка большеберцовой кости при тотальном эндопротезировании коленного сустава, включающий резекцию мыщелков бедренной и большеберцовой костей, формирование аутотрансплантата, установку пробных компонентов эндопротеза, пластику костного дефекта, при резецировании мыщелка большеберцовой кости формируют опорную площадку трапециевидной формы, соответствующую костному дефекту, при резецировании мыщелка бедренной кости формируют аутротрансплантат трапециевидной формы, соответствующий размеру опорной площадки, пластику костного дефекта выполняют таким образом, чтобы аутотрансплантат плотно прилегал к опорной площадке.
Изобретение поясняется следующими графическими материалами, где на фиг. 1 – рентгенограмма, прямая проекция коленного сустава до операции, фиг. 2 и 3 - фотографии межмыщелкого бокса и опорной площадки, фиг. 4 и 5 – фотография, установка аутотрансплантата, фиг. 6 – рентгенограмма, прямая проекция коленного сустава после операции, фиг. 7 – рентгенограмма, прямая проекция коленного сустава до операции, фиг. 8 – рентгенограмма, прямая проекция коленного сустава после операции, фиг. 9 – рентгенограмма, прямая проекция коленного сустава через 8 месяцев после осуществления способа.
Вариант осуществления изобретения.
Производят рентгенологическое обследование (фиг. 1). Пациента укладывают на операционном столе. Накладывают жгут на бедро. Используют переднемедиальный доступ. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию. Тупо и остро идентифицируют сухожилие четырехглавой мышцы и продольно рассекают ее. Надколенник обходят кнутри до прикрепления собственной связки надколенника. Надколенник мобилизуют кнаружи. Коленный сустав вскрывают, иссекают синовиальную оболочку в пределах видимости. Остатки передней крестовидной связки удаляют, мениски резецируют. После освобождения плато большеберцовой кости на плато устанавливают экстрамедуллярный тибиальный направитель в положение, предусмотренное для определения опила большеберцовой кости. По данной технологии с помощью дистального шаблона определяют глубину опила и производят резекцию суставной поверхности большеберцовой кости, резецированную часть удаляют.
По международной классификации Anderson Orthopaedic Research Institute (AORI) определяют остаточный костный дефект по типу костного дефекта от Т1 до Т2а мыщелка большеберцовой кости. Далее костно-мозговой канал бедренной кости прослеживают шилом, в него вводят штифт экстрамедуллярного бедренного направителя. Затем выполняют контроль оси бедра, фиксируют дистальный шаблон на бедренную кость и резецируют дистальные отделы мыщелков бедренной кости, резецированную часть удаляют. Затем выполняют резекцию дистального отдела бедра и формируют межмыщелковый бокс, с одновременным забором аутотрансплантата из дистального отдела бедренной кости. Выполняют обработку остаточного костного дефекта мыщелка большеберцовой кости до «кровяной росы», с формированием в нем опорной площадки трапециевидной формы с целью плотной установки аутотрансплантанта (фиг. 2, фиг. 3).
С учетом ранее полученных данных по типу дефекта от Т1 до Т2а в соответствии с международной классификацией Anderson Orthopaedic Research Institute (AORI) остаточного костного дефекта мыщелка большеберцовой кости и в соответствии с размерами опорной площадки изготавливают аутотрансплантат анатомической формы костного дефекта мыщелка большеберцовой кости, придавая ему геометрическую форму, например трапецию. Затем аутотрансплантант устанавливают на ранее сформированной опорной площадке мыщелка большеберцовой кости, например (путем вбивания) до плотной фиксации к мыщелку большеберцовой кости (фиг. 4, 5).
Далее при помощи тестовых компонентов производят тестирование пространственного положения бедренного компонента на бедренной кости и тибиального компонента на большеберцовой кости. Затем тестовые компоненты убирают и выполняют имплантацию постоянного эндопротеза на биологически совместимый материал, обладающий вяжущими свойствами, например (костный цемент), последовательно сначала тибиального компонента на большеберцовую кость, затем бедренного компонента эндопротеза на бедренную кость. Затем на тибиальный компонент фиксируют вкладыш из полимерных материалов, например (полиэтилена), собирая эндопротез в единую конструкцию. Производят резекцию оссификатов надколенника. После застывания биологически совместимого материала, обладающего вяжущими свойствами, например костного цемента, осуществляют пробное движение эндопротеза с целью определения амплитуды движения и восстановление биомеханики надколенника. Затем область оперативного вмешательства обрабатывают антисептическим раствором, например водным хлоргексидином. Операционную рану ушивают с предварительным дренированием. Снимают жгут с бедра. Осуществляют контроль кровотечения, рентгенконтроль (фиг. 6). Проводят послеоперационную консервативную терапию. В последующем назначают курс восстановительного лечения.
Пример.
Пациентка С., 1939 года рождения, поступила в Новосибирский НИИТО с жалобами на боли в коленном суставе левой ноги. Из анамнеза заболевания установлено, что боли в коленном суставе появились с 1999 года после травмы (падения с высоты собственного роста). Проводилось консервативное лечение по месту жительства с кратковременным положительным эффектом.
В конце 2013 году обратилась в Новосибирский НИИТО, где был диагностирован: Двусторонний посттравматический гонартроз 3 степени. Варусная деформация нижних конечностей. Дефект внутреннего мыщелка левой б/берцовой кости, киста проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости. Комбинированная контрактура коленных суставов. Синдром двусторонней гоналгии. В 2014 году было проведено лечение по предложенному способу с последующим ведением. Выполнена рентгенограмма до операции (фиг. 7). Рентгенограмма после операции (фиг. 8). Выполнена контрольная рентгенография через 8 месяцев после операции (фиг. 9) На контрольном осмотре жалоб пациентка не предъявляет. Отмечает увеличение объема движения в левом коленном суставе и удовлетворенность полученными результатами.
Преимущество предложенного способа по сравнению с существующими заключается в том, что отсутствует дополнительная фиксация спицами, что приводит к минимальному риску инфекционных осложнений. Период пребывания в стационаре уменьшается, пациенты начинают ходить на следующий день после проведенной операции. Пациенты отмечают улучшение своего соматического состояния. Срастание (консолидация) аутотрансплантата к большеберцовой кости проходит за более короткий период времени с минимальным риском осложнений. Минимален риск атрофии костной структуры. Увеличивается степень качества фиксации аутотрансплантата и в последующем эндопротеза за счет плотной фиксации к мыщелку большеберцовой кости, что приводит к снижению риска развития ранней нестабильности компонентов эндопротеза.
Способ замещения костного дефекта мыщелка большеберцовой кости при тотальном эндопротезировании коленного сустава реализуется на современном оборудовании, с использованием современных технологий и материалов.