Топографо-анатомические векторы и частота распространения одонтогенных остеофлегмон дна полости рта

топографо-анатомические векторы и частота распространения одонтогенных остеофлегмон дна полости рта

Тесевич Л. И., Черченко Н. Н.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Tesevich L. I., Cherchenko N. N. Belarusian State Medical University, Minsk

Topographic and anatomical vectors, frequency of spreading of the odontogenic osteophlegmons the mouth floor

Резюме. У 201 пациента изучена частота топографо-анатомической локализации основных вариантов одонтогенных остеофлегмон дна полости рта с учетом вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс соседних смежных клетчаточных пространств и областей. Вертикально-нижнее и последующее горизонтально-переднее направления являлись преимущественными векторами распространения флегмонозного процесса контактным путем при формировании односторонней одонтогенной остеофлегмоны дна полости рта. Горизонтально-заднее на другую сторону и одностороннее горизонтальное задневнутреннее направления выступали преимущественными векторами распространения флегмонозного процесса при дальнейшем формировании двухсторонней одонтогенной остеофлегмоны дна полости рта с вовлечением соседних смежных клетчаточных пространств и областей.

Ключевые слова: топография одонтогенных флегмон; одонтогенные флегмоны дна полости рта.

Современная стоматология. — 2014. — №2. — С. Summary. Have been studied the incidence of topographic and anatomic localization the main types of the odontogenic osteophlegmons the mouth floor with accounting of contiguous cellular spaces and regions involved in inflammatory processes in 201 patients. The vertical-lower and following horizontal-anterior directions were the primary propagation vectors of the phlegmonous process spreading by the contact way for formation of the unilateral odontogenic osteophlegmon the mouth floor. The horizontal-posterior to another side and unilateral horizontal posterior-interior directions were the primary propagation vectors of the phlegmonous process spreading for following formation of the bilateral odontogenic osteophlegmon the mouth floor with involvement of the contiguous cellular spaces and regions. Keywords: topography of odontogenic phlegmons; odontogenic phlegmons of the mouth floor. Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N2. — P.

Причиной возникновения одонтогенных флегмон в тканях дна полости рта чаще всего являются остеомиелиты нижней челюсти, обусловленные наличием очагов острой или хронической одонтогенной инфекции в виде различных форм верхушечных или маргинальных периодонтитов зубов (чаще в области моляров и премоляров, реже - фронтальной группы зубов) [8]. Одонтогенные остеофлегмоны дна полости рта формируются в течение первых 3-5 суток от начала заболевания. Ведущая роль в таком агрессивном развитии флегмонозного процесса принадлежит вирулентности микробного фактора (в настоящее время чаще всего из очага гнойного воспаления высевают Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis; Streptococcus viridans;. Klebsiella pneumoniae). Микроорганизмы, которые по своей сути являются сапрофитными представителями микрофлоры полости рта, в значительной степени адаптированы к защитным иммунным механизмам организма человека, отмечается нарастающая тенденция выделения штаммов аэробных и анаэробных микроорганизмов (ассоциативная микрофлора), резистентных к антибиотикам [3, 5, 6].

Наиболее частым путем проникновения и дальнейшего распространения инфек-

ции из одонтогенных очагов нижней челюсти в окружающие ткани дна полости рта является контактный, то есть вовлекаются в гнойный воспалительный процесс по протяжению непосредственно прилежащие друг к другу клетчаточные пространства и анатомические области [1, 2, 4, 8]. Очевидно, что топографо-анатомические особенности взаимоотношения этих клетчаточных пространств и областей создают возможность для дальнейшего распространения такого флегмонозного процесса и должны учитываться при диагностике и лечении пациентов с такой патологией.

цель исследования - определить частоту и преимущественную направленность распространения контактным путем одон-тогенных флегмонозных процессов в тканях дна полости рта с учетом особенностей топографо-анатомического взаимоотношения клетчаточных пространств этой зоны. материалы и методы Изучен архивный материал 2-го (гнойного) отделения челюстно-лицевой хирургии 11-й ГКБ Минска, на базе которого в период с 2008 по 2012 г. проходили стационарное специализированное лечение взрослые пациенты с одонтогенными флегмонами дна полости рта, околочелюстных тканей нижней челюсти, в том числе и с распространением их на область тканей шеи.

В ходе исследования анализировали распространенность и локализацию гнойного процесса в области дна полости рта (вовлечение клетчаточных пространств дна полости рта и соседних смежных клетчаточных пространств или областей лица и шеи, варианты локализации флег-монозного процесса). Изучали характер его дальнейшего распространения в трех пространственных измерениях (односторонний, двухсторонний, преимущественно горизонтальный (передний-задний; медиальный-латеральный), преимущественно вертикальный (верхний-нижний), смешанный) по протяженности с учетом особенностей анатомо-топографического взаимоотношения вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс клетчаточных пространств и выявлением преимущественного (с частотой не менее 50% случаев) вектора распространения флегмонозного процесса [7]. результаты и обсуждение В 2008-2012 гг. во 2-м (гнойном) отделении челюстно-лицевой хирургии 11-й ГКБ Минска находилось на стационарном лечении 8484 пациента с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи, из них 3930 (46,3%) - с одонтогенными процессами. У 465 (11,8%) госпитализированных отмечались одон-тогенные флегмоны околочелюстных

©©временная стоматология N2 2©14 71

тканей нижней челюсти, в том числе с распространением их на область тканей шеи (309 (66,4%) мужчин 18-74 лет и 156 (33,6%) женщин 20-84 лет). У 201 (43,2%) пациента диагностированы флегмоны дна полости рта, в том числе и с дальнейшим распространением на соседние смежные клетчаточные пространства или области. Сводные результаты исследований приведены в табл. 1.

Флегмоны дна полости рта (в различных вариантах их локализации и распространения) составили 43,2% от всех случаев одон-тогенных остеофлегмон околочелюстных тканей нижней челюсти. В 74,6% случаев отмечалась односторонняя локализация одонтогенных остеофлегмон дна полости рта, в 25,4% случаев флегмонозный процесс контактным путем распространялся на другую сторону тканей дна полости рта.

Частота вовлечения контактным путем основных клетчаточных пространств дна полости рта и соседних смежных пространств и областей при различных вариантах одон-тогенных остеофлегмон дна полости рта составила: поднижнечелюстного - 44,7% (в том числе в 9,0% случаев - с двухсторонним поражением); подподбородочного - 35,7%; крыловидно-нижнечелюстного - 8,1% (в том числе в 0,7% случаев - с двухсторонним поражением); окологлоточного - 4,9% (в том числе в 0,7% случаев - с двухсторонним поражением); корня языка - 1,9%; околоушно-жевательного - 1,8%; щечного -0,5%; зачелюстного - 0%; поверхностного верхнебокового отдела передней области шеи - 2,4% (в том числе в 0,5% случаев - с двухсторонним поражением) от всех случаев локализации при таких флегмонах соответственно.

В 1-ю группу включены 150 пациентов с односторонними одонтогенными остео-флегмонами дна полости рта (74,6% от всех случаев остеофлегмон дна полости рта) со 100% поражением поднижнечелюст-ного и подподбородочного клетчаточных пространств (рис. 1, 2, 3). При этом в 24% случаев отмечалось дальнейшее распространение флегмонозного процесса на соседние смежные клетчаточные пространства или области (в различных его вариантах). Наиболее часто в гнойно-воспалительный процесс в такой ситуации вовлекались крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное клетчаточные пространства (у 18% и 7,35% пациентов этой группы соответственно), дальнейшее распространение на поверхностные пространства верхнебокового отдела передней области шеи отмечалось у 4,7% человек из этой группы.

Таким образом, преимущественными векторами распространения флегмонозного

Рис. 1. Односторонняя флегмона дна полости рта справа

Рис. 2. Односторонняя флегмона дна полости рта слева (поднижнечелюстное + подподбородочное) с распространением на крыловидно-нижнечелюстное пространство

Рис. 3. Односторонняя флегмона дна полости рта справа (поднижнечелюстное + подподбородочное) с распространением в корень языка, крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное и поверхностные пространства верхнебокового отдела передней области шеи

Рис. 4. Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное) с распространением в корень языка

процесса контактным путем на начальной стадии формирования односторонней одонтогенной остеофлегмоны дна полости рта были вертикально-нижний (в подниж-нечелюстное клетчаточное пространство) с последующим горизонтально-передним (в подподбородочное клетчаточное пространство) (до 100% всех случаев соответственно). При дальнейшем одностороннем распространении первоначального флег-монозного процесса преимущественным вектором становится горизонтальный зад-невнутренний (в крыловидно-нижнечелюстное пространство) - до 75,0% всех случаев такого развития событий в этой группе.

Во 2-ю группу вошел 51 пациент с двухсторонними одонтогенными остеофлег-монами дна полости рта (25,4% от всех случаев развития остеофлегмон дна полости рта) со 100-процентным поражением подподбородочного и поднижнечелюстных с двух сторон клетчаточных пространств (рис. 4). При этом уже в 41,2% случаев отмечалось дальнейшее распространение флег-монозного процесса на соседние смежные клетчаточные пространства или области (в различных его вариантах). Наиболее часто в гнойно-воспалительный процесс в такой ситуации вовлекались крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное клетчаточные пространства (у 29,4% и 25,5% пациентов этой группы соответственно), дальнейшее распространение на поверхностные пространства верхнебокового отдела передней области шеи отмечалось у 7,8% человек из этой группы.

Таким образом, преимущественным вектором дальнейшего распространения контактным путем первоначального одностороннего флегмонозного процесса при формировании двухсторонней одонтоген-ной остеофлегмоны дна полости рта являлся горизонтальный поднижнечелюстной на другую сторону (до 100% от всех случаев). При дальнейшем распространении двухстороннего флегмонозного процесса дна полости рта преимущественным вектором становится односторонний горизонтальный задневнутренний (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства) - соответственно до 71,4% и 61,9% от всех случаев такого развития событий в этой группе.

Такие особенности распространения флегмонозного процесса контактным путем, по нашему мнению, обусловлены вирулентностью патогенной одонтогенной микрофлоры; влиянием силы тяжести гнойного инфильтрата в зависимости от вертикального или горизонтального положения головы пациента; наличием анатомических структур (отрогов клетчатки и фасций,

72 ©©временная ©т@мат@л@™я N2 2©14

частота и варианты распространения односторонних и двухсторонних одонтогенных остеофлегмон в тканях дна полости рта с вовлечением соседних смежных клетчаточных пространств или областей

Локализация флегмонозного процесса (клетчаточные пространства или области) Количество пациентов

1-я группа 2-я группа

поднижнечелюстное с одной стороны + подподбородочное без вовлечения соседних смежных клетчаточных пространств или областей 114 (76,0%) 0

поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное без вовлечения соседних смежных клетчаточных пространств или областей 0 30

Вовлеченные соседние смежные клетчаточные пространства или области

+ корня языка 2

+ крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны 14

+ околоушно-жевательная с одной стороны 3 (2,0%) 0

+ поверхностное верхнебокового отдела передней области шеи с одной стороны 1

+ поверхностное верхнебокового отдела передней области шеи с другой стороны 0 1

+ крыловидно-нижнечелюстное + окологлоточное с одной стороны 4

+ околоушно-жевательная + щечная с одной стороны 1 (0,7%) 0

+ крыловидно-нижнечелюстное + поверхностное верхнебокового отдела передней области шеи с одной стороны 1 (0,7%) 0

+ околоушно-жевательная + поверхностное верхнебокового отдела передней области шеи с одной стороны 2 (1,3%) 0

+ крыловидно-нижнечелюстное + окологлоточное + околоушно-жевательная с одной стороны 2 (1,3%) 0

+ крыловидно-нижнечелюстное + окологлоточное + щечная с одной стороны 1 (0,7%) 0

+ крыловидно-нижнечелюстное + окологлоточное + поверхностное верхнебокового отдела передней области шеи с одной стороны 1

+ крыловидно-нижнечелюстное + корня языка + окологлоточное + поверхностное верхнебокового отдела передней области шеи с одной стороны 2

+ крыловидно-нижнечелюстное + околоушно-жевательная + поверхностное верхнебокового отдела передней области шеи с одной стороны 1 (0,7%) 0

+ корня языка + крыловидно-нижнечелюстное + окологлоточное с одной стороны 1

+ корня языка + поверхностное верхнебокового отдела передней области шеи с другой стороны 0 1

+ поверхностные верхнебоковых отделов передней области шеи с двух сторон 0 1

+ крыловидно-нижнечелюстные с двух сторон + окологлоточные с двух сторон 0 3

+ крыловидно-нижнечелюстные с двух сторон + щечная с одной стороны + окологлоточные с двух сторон + околоушно-жевательная с одной стороны 0 1

Всего в группе: 150

сосудов, нервов с сопровождающей их клетчаткой), способствующих сообщению соседних клетчаточных пространств головы и шеи. При этом из-за выраженного коллатерального отека такой клетчатки «анатомо-топографические ворота» между соседними пространствами становятся шире, что увеличивает вероятность дальнейшего распространения разлитого гной-

но-воспалительного процесса из тканей дна полости рта (особенно двухстороннего) в соседние смежные области и пространства лица и шеи.

В практическом аспекте диагностики при наличии флегмоны дна полости рта и подозрении на вовлечение в одонтоген-ный флегмонозный процесс суммарно четырех и более клетчаточных пространств

околочелюстных тканей нижней челюсти целесообразно решить вопрос о проведении ядерной магнитно-резонансной компьютерной томографии (можно рент-генокомпьютерной томографии) тканей дна полости рта и шеи пациента, что позволит уточнить преимущественный вектор распространения гнойно-воспалительного процесса и определить

©©временная стоматология N2 2©14 7©

необходимую оперативную тактику для предупреждения его дальнейшего распространения. При проведении хирургической обработки флегмоны дна полости рта уровень классических оперативных доступов (разрезов) целесообразно смещать в сторону преимущественного вектора распространения флегмонозно-го процесса так, чтобы из него можно было выйти на гнойно-воспалительный инфильтрат клетчаточного пространства без образования затеков и карманов. С этой же целью целесообразно использовать и дополнительные контрапертурные разрезы, а также одновременно сочетать пассивные и активные методы дренирования таких флегмонозных очагов. Пациенту с односторонней локализацией флегмонозного процесса дна полости рта целесообразно лежать в постели на боку на стороне поражения.

выводы:

1. Преимущественными векторами распространения флегмонозного процесса контактным путем на начальной стадии формирования одонтогенной остеофлегмоны дна полости рта являлись вертикально-нижний (в поднижнече-люстное клетчаточное пространство) с

последующим горизонтально-передним (в подподбородочное клетчаточное пространство). При этом формируется односторонняя флегмона дна полости рта.

2. Преимущественным вектором дальнейшего распространения контактным путем первоначального одностороннего флегмонозного процесса при формировании двухсторонней одонтогенной остеофлегмоны дна полости рта был горизонтально-задний (при распространении процесса из подподбородочного клетчаточного пространства в поднижне-челюстное на другую сторону). При дальнейшем распространении двухстороннего флегмонозного процесса дна полости рта преимущественным вектором становится односторонний горизонтальный задневну-тренний (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства) - до 71,4% и 61,9% от всех случаев такого развития событий.

3. У пациентов с двухсторонней остео-флегмоной дна полости рта дальнейшее распространение флегмонозного процесса на поверхностные пространства верхнебокового отдела передней области шеи отмечалось в 1,66 раза чаще, чем у лиц с односторонним вовлечением в

гнойно-воспалительный процесс тканей дна полости рта.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Абсцессы, флегмоны головы и шеи / М.М.Соловьев, О.П.Большаков. - М., 2001. - 230 с.

2. Бондаровец, АЛ Структура одонтогенных гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи: материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины» / А.А.Бондаровец, Л.И.Тесевич // Arsmedica. - 2008. - №3 (4). - С.151-152.

3. Глинник, А.В. Комплексное лечение больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи: учеб.-методич. пособие / А.В.Глинник, Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко. - Минск, 2012. - 75 с.

4. Кабак, СЛ Клиническая анатомия: голова и шея: учеб.-методич. пособие. - Минск, 2000. - 96 с.

5. Миранович, С.И. Бактериологическая характеристика флегмон челюстно-лицевой области / С.И.Миранович, Е.В.Петровский // Стоматолог. -2013. - №1(8). - С.69-72.

6. Писарик, С.Ф. Резистентность микроорганизмов и антибактериальная терапия гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи: материалы VI съезда стоматологов Беларуси / С.Ф.Писарик, Л.А.Лунева, А.А.Бондаровец. - Минск, 2012. - С.468-471.

7. Тесевич, П.И. Топографо-анатомические векторы и частота распространения одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи / Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко// Стоматолог. - №4 (11). - 2013. - С.41-51.

8. Чудаков, О.П. Абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей нижней челюсти: учебно-методич. Пособие / О.П.Чудаков, Н.Н.Черченко, Л.И.Тесевич, А.В.Глинник. - Минск, 2003. - 28 с.

Поступила 27.02.2014

снижение риска развития осложнений дентальной имплантации

Гараев З.И., Джавадов Р.А., Насирова Х.Б.

Азербайджанский медицинский университет, Баку

Garayev Z.I., Javadov R.A., Nasirova X.B. Azerbaijan Medical University, Baku Reduction of the risk of complication at the dental implantation

Резюме. Наиболее частой причиной несостоятельности имплантата, ухудшения его функциональных характеристик явилось развитие периим-плантита. При первичном обследовании полости рта больных уже на ранних этапах после установки имплантатов были выявлены клинические признаки локального воспаления в области окружающих мягких тканей. Ранняя диагностика патологических изменений в периимплантатных тканях и развития периимплантита позволили разработать наиболее оптимальные лечебно-профилактические мероприятия. Сравнительный статистический анализ результатов комплексного лечения больных с дентальным периимплантитом выявил более выраженную эффективность применения альтернативных методов лечения с использованием натуральных и биологически нейтральных средств на основе прополиса. О противовоспалительной эффективности препарата«Апигель»свидетельствовала динамика количественных показателей ротовой жидкости до и в определенные сроки после курса базовой терапии. Ключевые слова.: дентальные имплантаты, периимплантит, альтернативное лечение.

Современная стоматология. — 2014. — №2. — С. 74-76. Summary. The most frequent cause of failure of the implant, the deterioration of its functional characteristics and in some cases its loss was the development of periimplantttis. At the initial examination of the oral cavity of patients in the early stages after the implants was found clinical signs of local inflammation in the surrounding soft tissue. Implemented as a result of the study of clinical, laboratory and radiological changes early diagnosis of pathological changes in periimplant tissues and periimplantitis development allowed to assess its effectiveness and to develop the most appropriate treatment and preventive measures. Comparative statistical analysis of result of complex treatment of patients with dental periimplantitis revealed more pronounced compared to traditional antiseptic effectiveness of alternative treatments using natural and biologically neutral products based on propolis. Dynamics of quantitative indicators of oral fluid before and during certain periods after the base course of therapy testified about antiinflammatory efficacy "Apigel".

Keywords: dental implants, periimplant tissues, alternative treatment. Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N2. — P. 74-76.

74 ©©©ременная ©т@мат©л@гия N2 2©14