МАЛОИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ
MINIMALLY INVASIVE WAY TO STOP BLEEDING FROM THE INTERNAL THORACIC ARTERY

Изобретение относится к медицине, а именно, к торакальной хирургии и хирургии повреждений и может быть использовано для лечения кровотечений при травме внутренней грудной артерии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди, таза и позвоночника. Известен малоинвазивный способ остановки кровотечения из внутренней грудной артерии в торакоскопической хирургии с видеосопровождением - VATS, video-assisted thoracoscopic surgery и торакотомия (Возможности видеоторакоскопии при проникающих ранениях груди // О.В. Воскресенский, Ю.А. Радченко, М.М. Абакумов // Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2015. - №7. - С. 20-26
Недостатком этого способа является необходимое положение пациента на боку для выполнения VATS и последующего клипирования поврежденной внутренней грудной артерии. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди, позвоночника и таза, при которых имеется осложненный перелом позвоночника с неврологическим дефицитом и/или ротационно-нестабильный перелом таза, поворот пациента на операционном столе противопоказан - это может резко ухудшить тяжесть течения травматического шока, неврологический статус и состояние пострадавшего.
Следующим недостатком представленного способа является увеличение сроков операции при внеплевральном ранении сосуда.
Существенным недостатком торакотомии является тяжесть операционной травмы, которая в значительной степени ухудшает прогноз шокогенной травмы в остром периоде травматической болезни.
Ближайшим к заявляемому является способ VATS, предложенный для остановки кровотечений из сосудов грудной стенки. Пострадавшего укладывают на здоровый бок, подкладывают валик под грудь и дополнительно сгибают операционный стол для максимального расширения межреберных промежутков путем сгибания грудного отдела позвоночника во фронтальной плоскости.
Торакоскоп вводится в 5 или 6 межреберье по среднеподмышечной линии, визуализируется причина кровотечения и на уровне поврежденного сосуда вводится дополнительно торакопорт с эндоскопическим манипулятором. Далее рассекается медиастинальная и костальная плевра, выделяются поврежденные сосуды и осуществляется эндоскопическое клипирование межреберных артерий и внутренней грудной артерии на передней и медиальной поверхностях плевральной полости (диссертация на тему «Видеоторакоскопия в диагностике и лечении ранений груди» // Д.М. Архипов // М., 1999 год).
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является обязательное положение пациента на боку с дополнительным сгибанием во фронтальной плоскости грудного отдела позвоночника, что противопоказано при осложненных и/или нестабильных переломах грудного отдела позвоночника и/или ротационно-нестабильных переломах таза. Задачей настоящего изобретения является создание условий для осуществления гемостаза внутренней грудной артерии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, повреждениями позвоночника и/или таза при сокращении длительности операции.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в малоинвазивном способе остановки кровотечения из внутренней грудной артерии, включающем видеоторакоскопию и клиширование сосуда, пациента укладывают на спину, после видеоторакоскопии локализуют зону повреждения сосуда со стороны плевральной полости, с внешней стороны грудной стенки внеплеврально резецируют не менее 2 см предлежащего ребра и через созданный дефект клипируют снаружи поврежденный сосуд.
Положение пострадавшего на спине при выполнении оперативного вмешательства позволяет не наносить дополнительную травму и избежать неврологических осложнений и увеличения кровотечения при осложненных и нестабильных переломах позвоночника и таза. Это дает возможность осуществлять гемостаз внутренней грудной артерии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, повреждениями позвоночника и/или таза.
Выполнение внеплевральной резекции ребра по парастернальной линии не менее 2 см над зоной разрыва сосуда необходимо для внешней манипуляции клипаппликатором и наложения гемостатической клипсы на поврежденные участки сосуда в дистальном и проксимальном направлении, что дает возможность значительно сократить время операции. Видеоторакоскопическая визуализация с проецированием светового пятна на грудную стенку над границей повреждения сосуда позволяет в кратчайшие сроки определить дистальную и проксимальную границы миграции концов поврежденного сосуда и выбрать оптимальный операционный доступ.
Способ осуществляют следующим образом. Пострадавший с тяжелой сочетанной травмой груди, позвоночника и таза находится в положении на спине. Применяется интубационный наркоз, производится торакоскопия на стороне повреждения, при которой торакопорт вводится в 5 межреберье по среднеподмышечной линии с последующей торакоскопией. Визуализируется уровень повреждения внутренней грудной артерии с продолжающимся кровотечением в плевральную полость.
Далее со стороны кожи в проекции повреждения сосуда внеплеврально резецируется до 2,0 см ребра по парастернальной линии и под контролем торакоскопа и внешней визуализации осуществляется инструментальная ревизия, выделяются поврежденные концы сосуда, осуществляется клипирование титановыми клипсами хирургическим клипаппликатором дистального и проксимального концов внутренней грудной артерии.
Контроль гемостаза также осуществляется эндоскопически и внешним осмотром операционной раны. Операционная рана послойно ушивается, дренируется плевральная полость во втором межреберье по среднеключичной линии и в шестом межреберье по среднеподмышечной линии. Места введения торакопорта ушиваются.
Пример. Пациент Р, 1972 г. р. поступил в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 15.10.2012 года после падения на стройке. Диагноз: Тяжелая сочетанная травма с повреждением головы груди, позвоночника и таза. ЗЧМТ, СГМ, открытая травма груди, множественные двойные переломы ребер слева с 3 по 6 по парастернальной линии и с 3 по 5 ребер по лопаточной линии, ушиб левого легкого, средний гемоторакс слева, гематома переднего средостения, закрытая травма позвоночника с переломом тела Th-8 и компрессией спинномозгового канала, нижний парапарез. Закрытый ротационно-нестабильный перелом обеих подвздошных и седалищных костей и множественные переломы боковых масс крестца слева с разрывом крестцово-подвздошного сочленения, шок 3 ст. Темп кровотечения из левой плевральной полости высокий, диагностировано продолжающееся внутриплевральное кровотечение - переход на диагностическую торакоскопию, при которой выявлено повреждение внутренней грудной артерии на уровне 4 ребра, разрыв костальной плевры отломками ребра и продолжающееся кровотечение.
Учитывая осложненную травму позвоночника с неврологическим дефицитом и ротационно-нестабильную травму таза, поворот пострадавшего на бок для полноценного проведения VATS с клипированием поврежденного сосуда противопоказан. Выполнена остановка кровотечения из внутренней грудной артерии заявляемым способом.
После достижения полного гемостаза в плевральной полости гемодинамика стабилизировалась. На фоне проводимых противошоковых мероприятий, следующим этапом наложен аппарат внешней фиксации для стабилизации переломов таза, а в сроки до 24 часов в остром периоде травматической болезни произведена ламинэктомия Th-8 и ТПФ перелома позвоночника. Пострадавший выписан через 42 суток.
Заявляемый способ эффективно осуществляет гемостаз при повреждении внутренней грудной артерии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди и осложненными и/или нестабильными переломами позвоночника и таза, не усугубляя тяжести травмы и течения травматической болезни в остром периоде, а также позволяет сократить сроки проведения оперативного вмешательства.
Заявляемый способ является простым, минимально инвазивным, малотравматичным и высокоэффективным для остановки кровотечений при повреждении внутренней грудной артерии у тяжелопострадавших. Способ доступен всем хирургам, работающим в травмоцентрах 1 и 2 уровней.