Вертеброгенная пояснично - крестцовая патология у доярок

УДК: 637.124:616.833.58

ВЕРТЕБРОГЕННАЯ ПОЯСНИЧНО - КРЕСТЦОВАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДОЯРОК Д.М. Вагапова, С.А. Галлямова

ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия

В статье рассмотрены клинические особенности вертеброгенной пояснично -крестцовой патологии у доярок. Условием для формирования указанной патологии является воздействие вредных производственных факторов, таких как: физическое перенапряжение, вынужденные наклоны корпуса, подъем и перемещение груза вручную. Наряду с клиническим, неврологическим обследованием, проведен анализ биоэлектрической активности периферических нервов и спинно - мозговых корешков методом стимуляционной электронейромиографии. Выявлено, что степень выраженности двигательных и сенсорных нарушений коррелирует с электронейромиографическими изменениями в виде аксональных и демиелинизирующих поражений указанных структур.

Ключевые слова: доярки, вертеброгенная пояснично - крестцовая патология

VERTEBROGENIC LUMBAR-SACRAL PATHOLOGY AMONG MILKMAIDS

Vagapova D.M., Gallyamova S.A.

Ufa Research Institute of Occupational Medicine and Human Ecology, Ufa,Russia

This paper focuses on clinical features of vertebral lumbar-sacral pathology among milkmaids. The development of the pathology is related to hazardous occupational factors including physical overstrain, forced trunk bendings, manual lifting and moving the load during the work process. Along with clinical, neurologic examination, the analysis of bioelectric activity of peripheral nerves and spinal roots was done using the method of stimulation electroneuromyography. It has been shown that the severity of motor and sensory impairments correlates with electroneuromyographic changes in the form of axonal and demyelinating lesions of the structures in question.

Key words: milkmaids, vertebral lumbar sacral pathology

Агропромышленный комплекс является одним из наиболее крупных и стратегически важных секторов экономики Республики Башкортостан. Состояние и уровень развития сельского хозяйства во многом предопределяют продовольственную безопасность и социальную стабильность в республике.

В агропромышленном комплексе республики занято около 300 тыс. человек, треть из них составляют женщины.[2,6]

Условия сельскохозяйственного труда имеют ряд специфических особенностей: сезонность основных работ; выполнение их преимущественно на открытом воздухе с ранней весны до поздней осени; наличие ручного труда; воздействие на работающих

комплекса метеорологических факторов, интенсивность которых определяется климатической зоной, временем года и погодными условиями.

Одним из основных гигиенических факторов, определяющих условия труда в животноводстве, является постоянный и тесный контакт с животными. У доярок неблагоприятными производственными факторами являются: физическое перенапряжение при выполнении основной работы, вынужденные наклоны корпуса (мытье вымени у коровы, надевание и снимание доильного аппарата, раздача комбикормов), подъем и перемещение груза вручную в течение смены при чередовании с другой работой: подъем ведер с молоком, водой, переливание молока во фляги. [1,3]

Целью работы явилось изучение клинических особенностей вертеброгенной патологии пояснично - крестцовой области у доярок Республики Башкортостан.

Материал и методы. Обследовали 30 доярок, имеющих пояснично - крестцовую патологию, в возрасте от 37 до 55 лет (средний возраст 48,3+6,1 года). Все обследованные -лица женского пола. Стаж работы в профессии составил 25,7+5,1 года. Контрольную группу составили работницы инженерно - технической службы, в количестве 30 человек. Основная и контрольная группа были сопоставимы по возрасту. Клиническое обследование пациентов включало оценку неврологического статуса. Для определения выраженности болевого синдрома использовалась визуальная аналогая шкала (ВАШ). Наряду с клиническим и неврологическим обследованием проведена электронейромиография (ЭНМГ). ЭНМГ выполнена на аппаратно-программном комплексе «Нейро-МВП-Нейрософт», Россия, с полным набором общепринятых количественных показателей: суммарный синхронный потенциал при раздражении моторных нервов (форма М-ответа) и потенциал действия (ПД) при стимуляции сенсорных (чувствительных) волокон. Производили подсчет латентного периода, амплитуды и длительности этих волн. Исследованы также скорость распространения возбуждения по моторным волокнам, скорость по сенсорным волокнам, резидуальная латентность - время прохождения импульса по самым дистальным участкам нерва и их производные коэффициенты: проксимально-дистальный, моторно-сенсорный, параметры F-волны (амплитуду, латентный период), параметры Н-рефлекса (амплитуду, соотношение Н-ответа к М-ответу). Тестировались малоберцовые, большеберцовые, икроножные нервы с обеих сторон. Статистическая обработка результатов проведена с помощью электронных таблиц Microsoft и программы Statistica 10. Различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05.

Результаты и обсуждение. Анализ структуры жалоб показал, что в 35% случаев беспокоили тупые, ноющие боли в области поясницы, колющие боли и покалывание встречались в 60% случаев, жгучие боли в 5% случаев. У трети пациенток боли сопровождались прострелами. По визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выраженность боли распределилась следующим образом: у 10% обследуемых составила 4 балла, у 12% составила 5 баллов, у 25% - 6 баллов, у 15% - 7 баллов, у 25%-8 баллов и у 8% - 9 баллов. Таким образом, в структуре болевого синдрома можно выделить два основных компонента: боли тянущего ноющего характера и периодические боли с распространением по корешковому типу.

При изучении анамнестических сведений у обследованных удалось проследить зависимость между течением вертеброгенного заболевания пояснично - крестцовой области и стажем работы. Так, 10% обследованных предъявляли жалобы на периодические простреливающие боли в области спины в течение 5-9 лет от начала работы; 50% обследованных отмечали возникновение ноющих, тупых болей в пояснично - крестцовой области после 10 лет работы. 40% обследованных характеризовали боли как «жгучие, колющие». В дальнейшем, присоединялось онемение икроножных мышц, стопы, судороги в ногах. Средняя длительность течения вертеброгенных заболеваний пояснично - крестцового уровня (от начала заболевания до настоящего обследования) составила 14,5 года.

В неврологическом статусе выявлялись двигательные, сенсорные, вегетативные и трофические расстройства. Нарушения двигательных функций проявлялись периферическим парезом мышц разгибателей стопы и первого пальца стопы, гипотрофией и гипотонией мышц нижних конечностей, снижением или выпадением коленных и ахилловых рефлексов. Сенсорные нарушения проявлялись в гипестезии в зоне иннервации корешков L4,L5 и S1.

Сегментарные вегетативно - трофические нарушения в нижних конечностях встречались в виде онемения, зябкости, жжения, пульсации нижних конечностей.

При объективном обследовании в 83% случаев выявлено ограничение объема активных движений в пояснично - крестцовом отделе позвоночника, в 60% случаев сглажен поясничный лордоз, в 20% - усилен лордоз. Дефанс поясничных мышц 1 степени выявлен в 33% случаев, 0-1 степени в половине случаев.

Таким образом, выделены ведущие клинические синдромы у обследованных: рефлекторный мышечно - тонический синдром (в виде люмбалгий в 33% случаев и люмбоишиалгий в 57%), и хроническая пояснично - крестцовая радикулопатия, диагностируемая в 10% случаев.

При электронейромиографическом исследовании малоберцового нерва выявлено достоверное (p<0,05) снижение амплитуды М-ответа, что свидетельствует об аксональной дегенерации. Установлено значительное снижение скорости распространения возбуждения по эфферентным волокнам на голени в области фибулярного канала, что способствовало повышению резидуальной латентности (p<0,05). Выявлено значительное повышение резидуальной латентности при стимуляции большеберцового нерва над медиальной лодыжкой, что сопровождалось увеличением проксимально-дистального коэффициента, уменьшением моторно-сенсорного коэффициента и снижением амплитуды максимального М-ответа мышц стопы. В целом, это свидетельствует о наличии признаков туннельной задержки в фибулярном, тарзальном и тибиальном каналах, что указывает о поражении миелиновой оболочки нервов. Состояние спинно-мозговых нервов (корешков) оценивалось путем регистрации F-волны при стимуляции малоберцовых и большеберцовых нервов. При анализе параметров F-волны у доярок определялось увеличение латентного периода F-волны, что свидетельствовало о демиелинизирующем характере поражения спинномозговых нервов, и снижение ее амплитуды, что подтверждало аксональное поражение спинномозговых нервов, по сравнению с контрольной группой выявлялась единичная полифазность F-волны.

Существенное значение в диагностической практике для исследования афферентной части рефлекторной дуги имеет изучение параметров так называемого Н-рефлекса, который представляет собой рефлекторный ответ мышцы, вызванный электрическим раздражением большеберцового нерва в подколенной ямке.

При подпороговой для М-ответа интенсивности стимуляции возникает Н-ответ с латентным периодом 25 - 30 мс. С увеличением интенсивности стимуляции возникает М-ответ с латентным периодом 4 - 6 мс. Н-ответ является моносинаптическим рефлекторным ответом, М-ответ-прямым ответом мышцы на раздражение двигательных волокон нерва.

Появление Н-ответа при низкой интенсивности стимуляции объясняется более низким порогом афферентных проприоцептивных волокон, по сравнению с двигательными волокнами, ответственными за возникновение прямого М-ответа. Уменьшение Н-ответа с ростом М-ответа обусловлено антидромной блокадой возбуждения в аксонах в телах мотонейронов и развитием центрального торможения.

В качестве диагностических критериев используют амплитуду Н- и М-ответов при стимуляции с одиночными стимулами с убывающей амплитудой и парными стимулами с убывающим интервалом, а также соотношение этих амплитуд, латентные периоды каждого из ответов и пороги их вызывания.

При поражении периферических нервов наблюдается увеличение латентного периода и снижение амплитуды Н- и М-ответов; они приобретают полифазную форму, пороги их вызывания повышаются. Уровень снижения соотношения Н-ответа к М-ответу указывает на степень выключения нервных волокон из рефлекторной дуги, что часто коррелирует со степенью снижения ахиллова рефлекса. Аналогичные изменения могут возникать при поражении корешков спинного мозга [4,5]. Следовательно, электронейромиографическое обследование позволяет выявить уровень корешкового поражения и характер нарушения в двигательной или чувствительной части рефлекторной дуги, что позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания. При стимуляции большеберцового нерва в подколенной ямки вывялено выраженное снижение амплитуды Н-рефлекса и М-ответа, а также отношения центрального (Н) и моторного (М) ответов (Нмакс/Ммакс) с одновременным увеличением порогов их возникновения, особенно при заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника (табл.1).

В случае вертеброгенных люмбалгий при стимуляции малоберцовой порции седалищного нерва снижение амплитуды Н-рефлекса и М-ответа оказались недостоверными, тогда как при стимуляции большеберцовой порции они существенно отличались (р<0,05), по - видимому, преобладанием волокон корешка S1, при существенном участии волокон корешка L5. Следовательно, исследование реакций мотонейронов спинного мозга с помощью Н-рефлекса при заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника даёт возможность оценить характер и локализацию патологического процесса, определить степень повреждения нервных стволов и критерии прогноза тяжести неврологических расстройств. Увеличение вовлеченности нервных волокн в процесс демиелинизации приводит к замедлению скорости проведения по нерву, что негативно отражается на течении вертеброгенного заболевания у обследованных, усугубляет нарастание неврологического дефицита.

Таблица 1

Динамика показателей Н и М-ответов у пациенток с разной степенью выраженности неврологического дефицита при заболеваниях пояснично-крестцового отдела

позвоночника

Показатели Малоберцовый нерв Большеберцовый нерв Контроль-

Радику- Люмбал- Люмбо- Радику- ная группа

лопатия гия ишалгия лопатия

Порог Н- 58,4+ 63,7+ 66,5+ 63,1+ 67,1+ 72,1+ 48,5+2,38

рефлекса 3,0 3,0* 3,0** 3,58* 3,0* 3,68***

Амплитуда Н- 1,07+ 0,71+ 0,51+ 0,67+ 0,63+ 0,57+ 1,2+0,14

рефлекса, мВ 0,19 0,19* 0,11** 0,1** 0,1*** 0,11***

Амплитуда 6,8+ 6,2+ 5,3+ 6,2+ 6,0+ 5,0+ 7,8+0,43

М-ответа, мВ 0,54 0,54* 0,65** 0,54** 0,54** 0,65***

Нмакс/Ммакс, % 14,69+ 10,58+ 9,05+ 10,44+ 9,87+ 10,6+ 15,47+1,73

1,54 1,86** 0,89*** 0,63** 0,79*** 1,25***

Примечание: * - р< 0,05;** - р< 0,01;*** - р< 0,001.

Таким образом, электронейромиографическое обследование позволяет выявить уровень корешкового поражения и характер нарушения в двигательной или чувствительной части рефлекторной дуги, что позволяет верифицировать диагноз и прогнозировать дальнейшее течение заболевания.

Выводы.

1.Основными условиями формирования вертеброгенной пояснично - крестцовой патологии у доярок являются воздействие вредных производственных факторов, таких как: физическое перенапряжение при выполнении основной работы, вынужденные наклоны корпуса, подъем и перемещение груза вручную в течение смены.

2. Стимуляционная электронейромиография является одним из информативных методов функциональной диагностики, позволяющим уточнить топический уровень и характер поражения нейромоторного аппарата.

3. К выявленным электронейромиографическим изменениям у доярок относятся аксональные и демиелинизирующие поражения периферических нервов и спинномозговых корешков.

4. Выявленные электронейромиографические изменения при вертеброгенной пояснично-крестцовой патологии у доярок позволяют обеспечить своевременную диагностику и профилактику этих заболеваний.

Список литературы:

1. Новикова Т.А. Профессиональный риск для здоровья работников сельского хозяйства, гигиенические аспекты его оценки и управления (обзор литературы)/ Т. А. Новикова, В. Ф. Спирин, Н. А. Михайлова // Медицина труда и промышленная экология. - 2012. - №5. -С.17-22

2. Профессиональные заболевания, вызываемые перенапряжением отдельных органов и систем: учебно-методическое пособие / З.С. Терегулова, Р.А. Алакаева, З.Ф. Аскарова, Л.А. Богородицская. - Уфа, 2003. - 32 с.

3. Спирин. В.Ф. Условия труда и профессиональная заболеваемость работников сельского хозяйства / В. Ф. Спирин, Л. А. Варшамов // Медицина труда и промышленная экология. -2003. - №11. - С.1-4.

4. Старобинец М.Х. К патогенезу дискогенных поясничных радикулитов (по данным регистрации H - рефлекса и F - волны) / М. Х. Старобинец, А. Верник //Журнал невропатологии и психиатрии. - 1972. - № 5. - С. 931 - 943.

5. Стрелкова Н. И. Моносинаптический Н - рефлекс у больных, оперированных по поводу грыжи межпозвоночного диска поясничной локализации / Н. И. Стрелкова, А. В. Мусаева //Журнал невропатологии и психиатрии. - 1979. - № 4. - С. 405 - 409.

6. Условия труда и состояние здоровья работников промышленного птицеводства: научный обзор/ М.К. Гайнуллина, Г.А. Янбухтина, Л.М. Масягутова, И.Д. Рыбаков. - Уфа: ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», 2012. - 54 с.