СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF BREAST CANCER TREATMENT

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способов лечения рака молочной железы.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения рака молочной железы путем курса адъювантной лучевой терапии (АЛТ), который включает в себя проведение дистанционной гамма-терапии (ДГТ) разовой очаговой дозой 1,8-2 Гр 5 раз в неделю до СОД 50-55 Гр и курс электронной терапии ложа опухоли РОД 2 Гр, СОД 18 Гр. Облучение зон регионарного лимфооттока выполняют по показаниям - при метастатическом поражении аксиллярных лимфоузлов [1].
Недостатком известного способа является то, что курс лучевой терапии иногда осложняется развитием сухого и влажного эпидермита, образованием гиперпигментации в зоне облучения, развитием фиброза подкожной клетчатки, особенно в области послеоперационного рубца, что приводит к деформации молочной железы и ухудшает косметический эффект органосохраняющей операции [2].
Новая техническая задача - сохранение косметического результата при органосохраняющих операциях у больных раком молочной железы и увеличение сроков безрецидивной выживаемости больных.
Для решения поставленной задачи в способе лечения рака молочной железы, путем проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде, на ложе опухоли проводят интраоперационную лучевую терапию (ИОЛТ) в дозе 10 Гр, для чего после выполнения резекции формируют поле облучения, для этого нижние края раны стягивают лигатурами, затем в рану устанавливают коллиматор бетатрона, размер которого соответствует размеру резекции, при этом верхние края раны фиксируют к нижней части коллиматора таким образом, чтобы в зону облучения не попадала кожа и прилегающая к ней подкожная клетчатка, затем выполняют облучение и после этого при выполнении радикальной резекции - через этот же операционный доступ, а при резекции молочной железы с аксиллярнй лимфаденэктомией - через дополнительный, выполняют аксиллярную лимфаденэктомию, затем рану ушивают с оставлением дренажа в аксиллярной области, далее, через 2 недели после операции, при наличии показаний проводят 2 курса химиотерапии, после которых через 2-4 недели при стандартном режиме фракционирования дозы проводят ДГТ, число сеансов которой определяют по формуле:
,
где N - необходимое число сеансов дистанционной гамма-терапии;
u
Х - временной интервал в сутках между сеансом ИОЛТ и ДГТ;
при необходимости после проведения лучевой терапии следует 2-4 курса (по показаниям) химиотерапии.
Сущность способа заключается в следующем. После выполнения резекции (фиг.1) формируется поле облучения, для этого нижние края раны стягиваются лигатурами (фиг.2), затем в рану устанавливается коллиматор, размер которого соответствует размеру резекции, верхние края раны фиксируют к коллиматору через отверстия по его краю нитками (мы использовали обычные стерильные нитки №10) или специально разработанными для этого крючками. Крючки длинной 2 см изготовлены из стержня диаметром 2 мм из медицинской стали, имеют два изгиба в одной плоскости, направленные в противоположенные стороны (в виде латинской буквы S) таким образом, чтобы в зону облучения не попадала кожа и прилегающая к ней подкожная клетчатка (фиг 3). Затем выполняют облучение в дозе 10 Гр (фиг 4, 5). После чего (при выполнении радикальной резекции - через этот же операционный доступ, при резекции молочной железы с аксиллярной лимфаденэктомией - через дополнительный) выполняется аксиллярная лимфаденэктомия, затем рана ушивается с оставлением дренажа в аксиллярной области. Через 2 недели после операции по показаниям (при наличии одного или нескольких факторов риска: наличие метастазов в лимфоузлы, отрицательный рецепторный статус эстрогена и прогестерона, возраст до 35 лет, степень злокачественности II-III, размер опухоли более 2 см; при отсутствии противопоказаний по сопутствующей патологии) проводится 2 курса химиотерапии по схеме САХ (циклофосфан, адриамицин, кселода) - двухнедельный курс, или FAC (фторурацил, адриамицин, циклофосфан) - однодневный курс, с перерывами между курсами 21 день, после которых через 2-4 недели проводится ДГТ при стандартном режиме фракционирования дозы (5 раз в неделю по 2 Гр), расчет числа сеансов для которой проводится по формуле:
где N - необходимое число сеансов дистанционной гамма-терапии;
u
Х - временной интервал в сутках между сеансом ИОЛТ и ДГТ соответственно.
При этом курсовая доза смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) составляет 60 Гр по изоэффекту (100 условных единиц ВДФ) и находится в пределах толерантности нормальных тканей молочной железы.
Затем снова следует 2-4 курса (по показаниям) химиотерапии. При отсутствии показаний к проведению химиотерапии проводится только хирургическое лечение с лучевой терапией.
1
0
0
Пример 1. Пациентка Н., 70 лет, с диагнозом: рак правой молочной железы, TNM (I стадия). 13.05.05 выполнено лечение согласно предлагаемому способу - радикальная резекция правой молочной железы с ИОЛТ 10 Гр на ложе опухоли. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. По совокупности прогностических признаков показаний для проведения адъювантной химиотерапии нет. С 01.06.05. по 01.07.05 на область молочной железы проведен курс ДГТ: N=22; РОД=2.0 Гр, СОД=44 Гр. Значение N определено по формуле (1).
1
1
0
Пример 2. Пациентка К., 38 лет, с диагнозом: рак правой молочной железы TNM (II А стадия). 17.05.05 проведено лечение согласно предлагаемому способу - выполнена секторальная резекция правой молочной железы с ИОЛТ 10 Гр на ложе опухоли с аксиллярной лимфаденэктомией. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. С 01.06.05 по 22.06.05 проведено 2 курса химиотерапии по схеме FAC. С 26.07.05 по 29.08.05 на область молочной железы проведен курс ДГТ: N=24; РОД=2.0 Гр, СОД=48 Гр. Значение N определено по формуле (1). После проведения курса ДГТ отмечались умеренная гиперемия и отек молочной железы. Гиперемия прошла через 1 месяц после окончания лучевой терапии, отек через 2,5 месяца. После курса ДГТ без перерыва 30.08.05, 28.09.05, 21.10.05, 16.11.05 проведено еще 4 курса химиотерапии. Косметический результат оценен как отличный.
Всего с применением ИОЛТ пролечено 67 пациенток в возрасте от 20 до 70 лет. Из них с I стадией - 25 больных, II А стадией - 27, II В стадией - 8, III А стадией - 3, III С стадией - 4. Курсы предоперационной полихимиотерапии по схемам FAC или САХ (2-4 курса) проведены 27 пациенткам, 40 пациенткам в предоперационном периоде химиотерапия не проводилась.
36 больным выполнена секторальная резекция с аксиллярной лимфаденэктомией, 31 - радикальная резекция молочной железы.
В послеоперационном периоде 30 пациенткам проведено 4 курса и 14 больным - 6 курсов химиотерапии по схеме FAC. 23 пациенткам химиотерапия не проводилась. Всем пациенткам проведен курс ДГТ на область молочной железы до СОД 60 изоГр.
Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 24 месяцев. У 31 пациентки на 3-14-е сутки после операции развился умеренный отек области послеоперационного рубца, который прошел через 2-4 недели без дополнительного лечения. У 5 пациенток на фоне проведения ДГТ через 1-2 недели появилась выраженная гиперемия и отек молочной железы, которые сохранялись через 12 месяцев после завершения ДГТ. По окончании курса ДГТ на молочную железу через 1-2 недели у 32 пациенток развился умеренный отек и гиперемия молочной железы, которые были купированы через 3-4 месяца и не ухудшили результатов лечения. Отмечено одно осложнение в виде нагноения аксиллярной серомы через месяц после проведения курса ДГТ. Косметический результат у всех больных оценен как хороший или отличный.
Доза ИОЛТ 10 Гр выбрана как наиболее оптимальная с учетом того, что большая доза может способствовать развитию осложнений в виде краевых некрозов и фиброза в области послеоперационного рубца, что ухудшит косметический результат операции, а меньшая доза может не обеспечить достаточного контроля развития местных рецидивов.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет снизить число осложнений, вызванных лучевым воздействием на ткани, за счет возможности точно подвести источник излучения к ложу опухоли непосредственно во время хирургического вмешательства, вследствие чего удается избежать воздействия на кожу, подкожную клетчатку и, соответственно, уменьшить риск развития фиброза и сохранить косметический результат. Кроме того, ИОЛТ позволяет сократить сроки проведения АЛТ за счет исключения проведения электронной терапии на область рубца в послеоперационном периоде.
Литература
1. Канаев С.В. Роль лучевой терапии в лечении рака молочной железы. // Практическая онкология. - 2002. - Т.3. - №1. - С.45-51.
2. Бардычев М.С., Пасов В.В. Лечение вторичных лучевых повреждений после комбинированного лечения рака молочной железы. // Российский онкологический журнал. - 1998. - №1. - С.18-21.