СПОСОБ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ (ТУР) ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD OF TRANSURETHRAL RESECTION (TUR) OF BLADDER CANCER AND INSTRUMENT FOR IMPLEMENTATION THEREOF

Изобретение относится к медицине и к медицинским, хирургическим инструментам, а именно к урологическим операциям, и может быть использовано для хирургического лечения рака мочевого пузыря, как моно, так и биполярной электрорезекцией стенки мочевого пузыря с основанием и опухолью единым блоком или других урологических заболеваний.
В настоящее время для хирургического лечения поверхностного рака мочевого пузыря известен и используется взятый нами за прототип способ трансуретральной резекции (ТУР) и известный инструмент с электродом-петлей для его осуществления (Матвеев Б.П., Клиническая онкоурология, Москва, 2003, стр.256 и др.).
Известен также другой хирургический инструмент, взятый за прототип, содержащий закрепленный на ветвях проводников жесткий диссектор с радиусным концом и электрод-петлю, используемый для трансуретральной резекции (ТУР), но только для лечения простаты, осуществляющий диссекцию (Dissection - разделение, расслаивание, вскрытие, разделение, рассечение. Англо-русский медицинский энциклопедический словарь: А.Г.Чучалин, Москва, Геотар, 1995.) ткани (Краткий обзор. Новый этап развития методики трансуретральной резекции. ООО «Олимпас Москва» 119071, Москва, Малая Калужская, д.19, стр.1).
Суть известного и применяемого в настоящее время способа ТУР состоит в том, что через мочеиспускательный канал с помощью известного резектоскопа инструментом, содержащим электрод-петлю, производят последовательными антеградными, направленными к тубусу резектоскопа (к себе) движениями послойными срезами резекцию опухоли, затем ее основания и только потом - подлежащую стенку мочевого пузыря, что и является главным недостатком этого известного способа и инструмента, положение электрода-петли которого в оперируемой ткани визуально трудно контролируемо.
Известна также техника и ретроградных срезов, направленных от тубуса резектоскопа (от себя), но она используется только при трансуретральной резекции простаты, поскольку использование ретроградных срезов в мочевом пузыре является еще более опасным, чем антеградных, так как электрод-петля погружается в ткань, полностью уходит из поля зрения, и процесс резекции становится совсем не контролируемым.
При проведении известного способа ТУР опухоли мочевого пузыря удаляемая ткань имеет вид кусочков шириной, как правило, около 5 мм при различной их длине, которые вымываются из мочевого пузыря на различных этапах операции или к ее завершению для дальнейших гистологических исследований.
Проведение ТУР во всех случаях носит лечебно-диагностический характер. Основная ее цель - это радикально удалить имеющуюся опухоль, а последующие гистологические исследования полученного материала должны ответить на ряд вопросов, определяющих тактику дальнейшего лечения больного, а поэтому весь удаленный материал направляется на гистологическое исследование. Патологоанатом (гистолог) после изучения удаленного материала дает заключение, в котором указывает: тип опухоли, глубину прорастания ее в стенку мочевого пузыря, степень дифференцировки (злокачественности) опухоли, наличие опухоли по краю резекции и другие сведения.
Используемый в настоящее время известный по прототипу способ ТУР имеет ряд весьма принципиальных недостатков.
Гистолог получает и проводит исследование очень большого количества (до 100 и более) кусочков удаленной ткани, и не всегда качественных, а хирургу приходится маркировать удаляемый послойно материал: экзофитную часть опухоли, основание, линии по краю резекции и т.д., все в виде мелких кусочков.
В известном применяемом способе ТУР во время послойной электрорезекции удаляемый материал, имеющий малую величину, подвергается термическому воздействию, в результате которого он может становиться непригодным к гистологическому исследованию. Особенно это актуально для материала из области основания опухоли, так как хирург, опасаясь глубокой, неконтролируемой перфорации стенки мочевого пузыря при плохой визуализации видимости положения электрода-петли в ткани проводит осторожные, а поэтому и тонкие срезы, которые и подвергаются термическому воздействию электрода-петли.
Известно также, что при начале осуществления известного способа ТУР нередко возникает кровотечение из крупных артерий, серпантинообразно расположенных у основания опухоли, до проведения в этом месте резекции и коагуляции (Матвеев Б.П., Клиническая онкоурология, Москва, 2003, стр.257 и др.).
Известный инструмент, содержащий электрод-петлю, используемый для осуществления известного способа ТУР, не позволяет визуально контролировать положение электрода-петли в ткани, как при антеградных срезах и тем более при ретроградных срезах, поскольку резецируемая ткань закрывает петлю, делая ее положение в ткани не полностью контролируемым.
Известный инструмент, взятый за прототип, является диссектором и представляет собой жесткую конструкцию диссектора для принудительного энуклеирования-разрыва, раздвижения, разделения ткани с электродом-петлей для ее коагуляции. Диссекторный элемент имеет жесткое и травматичное соединение с ветвями инструмента, концы которых содержат электрод-петлю.
Сутью предлагаемого способа трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря и инструмента для его осуществления является то, что электрорезекцию с коагуляцией кровеносных сосудов стенки мочевого пузыря, основания и саму опухоль до 1 см осуществляют единым блоком (совместно), ретроградными движениями электрода-петли и поддерживая резецируемую ткань рамочным концом ветвей электрода-петли с последующей эвакуацией фрагментов через просвет тубуса резектоскопа, а при большом размере опухоли мочевого пузыря, более 1 см, предварительно не полностью резецируют с коагуляцией кровоточащих сосудов стенку мочевого пузыря с основанием опухоли и опухолью, затем резецируют опухоль до основания и окончательно резецируют стенку мочевого пузыря с основанием опухоли единым блоком с последующим захватом жесткими щипцами эвакуируемого материала по уретре (мочеиспускательному каналу) вместе с тубусом резектоскопа.
Это обеспечивает минимальное электрохирургическое воздействие на ткани стенки мочевого пузыря и позволяет предоставить целостный и качественный материал для гистологического исследования. При этом способе операции обеспечивается легкий и надежный гемостаз благодаря быстрому доступу сразу к главным сосудам, питающим опухоль, и удалению единым блоком, что очень важно для основания опухоли с ее патологически-измененными кровеносными сосудами и мышечной стенкой мочевого пузыря у основания опухоли, поскольку полагают, что электрорезекция опухоли послойно, мелкими частями, а также ошибки в стадировании глубины инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря после проводимой известным способом ТУР мочевого пузыря может способствовать рецидиву возникновения опухоли как в области операции, так и на других стенках мочевого пузыря.
Осуществление предлагаемого способа ТУР опухоли мочевого пузыря стало возможным предлагаемым инструментом, суть которого в том, что ветви проводников электрода-петли образуют единое травмобезопасное целое с рамочным концом из пружинного материала изменяемого размера и большего, чем проходное сечение тубуса резектоскопа, обеспечивающим поддержку резецируемой ткани и визуальное наблюдение за положением электрода-петли при ее ретроградном движении в оперируемой ткани.
На фиг.1 показан предлагаемый способ ТУР стенки мочевого пузыря с основанием и опухолью единым блоком и инструмент для его осуществления.
На фиг.2 показан предлагаемый способ ТУР мочевого пузыря с опухолью более 1 см, где сначала производят частичную резекцию стенки мочевого пузыря с основанием и опухолью, затем удаляют опухоль до ее основания, а затем окончательно резецируют стенку мочевого пузыря с основанием, и инструмент для осуществления данного способа. Поз. «а» - рабочее положение рамочного конца. Поз. «б» - изменение размера рамочного конца при прохождении через тубус резектоскопа.
Предлагаемый способ ТУР осуществляется предлагаемым инструментом следующим образом.
Пример 1, когда размер опухоли до 1 см, по фиг.1.
После обзорной цистоскопии, визуализации опухоли и планирования границ резекции стенки мочевого пузыря осуществляют трансуретральную резекцию (ТУР) опухоли 4 единым блоком с основанием опухоли 5 и стенкой мочевого пузыря 6 ретроградными движениями электрода-петли, при этом резецируемая ткань поддерживается рамочным концом ветвей инструмента, обеспечивая визуальное наблюдение за положением электрода-петли и осуществление резекции до полного ее окончания и последующую эвакуацию отсеченной ткани из мочевого пузыря, ее отмывания через просвет тубуса резектоскопа для передачи на гистологическое исследование. Электрод-петля инструмента 2 при ретроградном движении осуществляет резекцию и одновременно коагулирует поверхность стенки мочевого пузыря 6 и кровеносные сосуды, а рамочный конец 3 ветвей 1 инструмента при введении или выведении в тубус за счет пружинящих свойств сжимается, проходя через тубус, а затем, выходя из тубуса, принимает свою форму рамки большего размера проходного сечения тубуса, поддерживает резецируемую ткань, обеспечивая визуальное наблюдение за положением электрода-петли и ходом резекции.
Пример 2, когда размер опухоли более 1 см, по фиг.2.
После обзорной цистоскопии, визуализации опухоли и планирования границ резекции стенки мочевого пузыря 6, отступя 1 см от опухоли, производится начало резекции. Ретроградными движениями петли 2 производят неполную резекцию стенки мочевого пузыря с основанием и опухолью, одновременно осуществляя электродом-петлей коагуляцию кровоточащих сосудов. При больших размерах опухоли до 3 см и более производят фрагментацию удаляемого препарата, для этого производят удаление экзофитной части опухоли, затем осуществляют полное отсечение удаляемой ткани от стенки мочевого пузыря и захватом жесткими щипцами выполняют эвакуацию фрагментов из мочевого пузыря по мочеиспускательному каналу вместе с тубусом резектоскопа. Для женщин в силу анатомического строения уретры (мочеиспускательного канала) затруднений при эвакуации отсекаемой ткани нет, и фрагментация не требуется.
Работа инструмента в этом примере аналогична работе по примеру 1 и обеспечивает осуществление предлагаемого способа ТУР на более высоком хирургическом уровне и обуславливает хорошие послеоперационные результаты, в том числе и по гистологическим исследованиям.