СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ
METHOD OF IMPLEMENTATION OF RADICAL PROSTATECTOMY

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в онкоурологии.
Рак предстательной железы является наиболее часто встречающимся новообразованием у мужчин старше 60 лет, составляя около 11% от общего числа злокачественных опухолей. Самым эффективным методом лечения локализованного рака простаты остается хирургический: радикальная простатэктомия [Краткие рекомендации Европейской ассоциации урологов. Под ред. М.И. Когана. - Ростов-на Дону: ООО «Омега-Принт», 2009. - 317 с.]. Эта операция подразумевает удаление всей предстательной железы вместе с семенными пузырьками и прилежащими тканями.
Стандартный алгоритм вмешательства предусматривает широкое рассечение париетального компонента внутритазовой фасции латеральнее сухожильной дуги таза, с последующей мобилизацией и частичной резекцией волокон m. levator ani без сохранения фасции оных; пересечение шейки мочевого пузыря, начиная с 12 часов условного циферблата, вместе с частью пузырного сфинктера и без сохранения проксимальной части интрапростатической уретры; пересечение не только лонно-простатических связок, но и всего пубо-везикального комплекса вместе с дистальными отделами переднего фартука детрузора и висцеральным компонентом внутритазовой фасции; прошивание и пересечение дорзального венозного комплекса; восстановление мочевых путей формированием анастомоза между мочевым пузырем и культей уретры [Stolzenburg, J-U. Laparoscopic and robot-assisted surgery in urology. Atlas of standart procedures / J-U. Stolzenburg, I.A. Turk, E.N. Liatsikos. Springer Heidelberg Dordrecht London New York, 2011. - 319-326 (прототипразработанного способа)].
Несмотря на онкологическую эффективность, этот способ радикальной простатэктомии у 74,3% больных сопровождается таким неблагоприятным функциональным исходом, как послеоперационное недержание мочи [Coelho RF., Chauhan Н., Palmer KJ., Rocco В., Patel MB., Patel VR. Robotic-assisted radical prostatectomy: a review of current outcomes. BJU Int. 2009. 104:1428 - 35.].
Последнее послужило причиной разработки альтернативного метода субфасциальной радикальной простатэктомии с сохранением опорно-связочного аппарата малого таза.
При этом известно выполнение радикальной простатэкомии с сохранением связочно-фасциального аппарата малого таза, когда освобождение боковых поверхностей простаты от париетального компонента тазовой фасции выполняют тупым способом, без рассечения последней, а также без пересечения лонно-простатических связок (Мосоян М.С., Ильин Д.М. Ранее восстановление функции удержания мочи после робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Трансляционная медицина. 2017; 4 (6): 53-61; Перлин Д.В., Зипунников В.П., Дымков И.Н., Шманев А.О. Функциональные результаты интрафасциальной эндоскопической экстраперитонеальной радикальной простатэктомии. Вестник урологии. 2018; 6(1): 18-26.). Однако в известных способах из всей системы связочно-фасциального аппарата малого таза избирательно сохраняются лишь часть париетального компонента тазовой фасции и лонно-простатические связки. В свою очередь сохранение висцерального и париетального компонентов внутритазовой фасции как единого целого вместе с сухожильной дугой таза и передним пубовезикальным комплексом, включающим в себя не только лонно-простатические связки, но и краниальные отделы переднего фартука детрузора, не предусмотрено, Также в известных способах производится прошивание дорзального венозного комплекса. Учитывая, что эти сосуды полукругом покрывают до 40% уретрального сфинктера, часть мышечных волокон жома ишемизируются в швах, теряя способность к сокращению. Последнее коррелирует с дисфункцией сфинктера. Более того, в известных способах отсечение простаты от мочевого пузыря выполняется спереди назад сквозь его шейку таким образом, что часть пузырного сфинктера иссекается вместе с простатой, а восстановление целостности мочевыводящих путей производят формированием анастомоза между мочевым пузырем и уретрой.
Кроме того, известна возможность сохранения мышечного аппарата промежности при выполнении радикальной промежностной простатэктомии (Безруков Е.А. Промежностная радикальная простатэктомия. Вестник урологии. 2018. 6(2), 76-84). При этом доступ к предстательной железе осуществляется через U-образный кожный разрез вокруг ануса, через сухожильный центр промежности с сохранением ее мышц и сосудов. После чего простату мобилизуют от мышц, поднимающих задний проход по боковым поверхностям и пересекают дистальную уретру. После обработки семенного комплекса и апикальной диссекции, выделяют и пересекают шейку мочевого пузыря. Перед формированием пузырно-уретрального анастомоза, выполняют пластику мочевого пузыря по типу «теннисной ракетки». Однако известный способ сопряжен с высоким риском развития таких интраоперационных осложнений как повреждение уретры и прямой кишки. Более того доступ предусматривает рассечение сухожильного центра промежности, являющегося точкой сфинктерной опоры в механизме удержания мочи и кала. Сочетание этих событий коррелирует с вероятностью формирования уретро- или пузырнопрямокишечных свищей, а также с недержанием не только мочи, но и кала. Более того, учитывая особенности доступа через промежность «снаружи-внутрь таза», верификация и, соответственно, сбережение как единого целого висцерального, париетального компонентов внутритазовой фасции и фасции мышц, поднимающих задний проход вместе с сухожильной дугой таза и передним пубовезикальным комплексом, равно как и сохранение мочепузырного сфинктера, крайне затруднительно.
Решаемой технической проблемой является минимизация риска развития послеоперационного недержания мочи после радикальной простатэктомии.
Достигаемым техническим результатом является минимизация риска развития послеоперационного недержания мочи после радикальной простатэктомии, за счет:
- осуществления диссекции в слое между перипростатической, внутритазовой и фасцией мышц, поднимающих задний проход, без резекции последних;
- сбережения шейки мочевого пузыря и проксимальной части интрапростатической уретры за счет латеральной диссекции без повреждения мочепузырного сфинктера, с максимальным сохранением длины пересекаемых мышечных волокон детрузора;
- сохранения, как единого целого висцерального и париетального компонентов внутритазовой фасции и фасции мышц, поднимающих задний проход, а также сухожильной дуги таза, лонно-простатических связок и пубо-везикального комплекса вместе с дистальными отделами переднего фартука детрузора;
- оптимизации операции за счет соблюдения последовательности приемов, основанной на четких анатомических ориентирах, позволяющей воспроизводить все этапы вмешательства у каждого больного.
Благодаря тому, что при радикальном удалении простаты с опухолью, максимально сохраняются не только уретральный и мочепузырный сфинктеры, но и перипростатический опорно-связочный аппарат, создаются условия для эффективного восстановления удержания мочи в послеоперационном периоде.
Указанные аспекты технического результата обеспечиваются следующей совокупностью существенных признаков:
Способ радикальной простатэктомии, включающий
Поочередно формируют два тоннеля справа и слева от проекции шейки мочевого пузыря в слое жировой ткани, расположенном медиальнее сухожильной дуги таза и латеральнее пубовезикального комплекса, до появления семявыносящих протоков и семенных пузырьков. По внутренней поверхности сформированных тоннелей верифицируют и пересекают наружные боковые пучки детрузора и пузырно-простатическую мышцу, освобождая проксимальную уретру по заднебоковой полуокружности, объединяют тоннели. Продвигаются по контуру основания простаты из глубины наружу от 6 к 12 часам условного циферблата, рассекают краниально передний фартук детрузора. Пересекают проксимальную часть интрапростатической уретры. Выделяют семенной комплекс.Проводят заднюю диссекцию простаты. Начав медиальнее сухожильной дуги таза, разделяют слой между латеральной перипростатической, внутритазовой фасциями и фасцией мышц, поднимающих задний проход до обнажения лобково-промежностной мышцы с обеих сторон. Ориентируясь на прослойку жировой ткани между пубовезикальным комплексом и передней перипростатической фасцией, их разделяют до уретрального сфинктера, при этом дорзальный венозный комплекс не прошивают. Выделяют и пересекают дистальный отдел интрапростатической уретры, предстательную железу перемещают в контейнер для последующего извлечения. Накладывают анастомоз между проксимальным и дистальным отделом уретры непрерывным или узловыми швами. Сухожильные дуги таза и пубо-везикальный комплекс фиксируются швами к шейке мочевого пузыря.
Способ осуществляется следующим образом.
После того, как доступ к передней поверхности мочевого пузыря и простаты сформирован любым из известных способов («открыто» позадилонно, лапаро- или ретроперитонеоскопически), приступают ко второму этапу вмешательства: обработке шейки мочевого пузыря.
Для этого осуществляют поочередное формирование двух «тоннелей» справа и слева от ее проекции путем диссекции в слое жировой ткани, расположенном медиальнее сухожильной дуги таза с одной стороны, и латеральнее пубо-везикального комплекса с другой. Анатомические структуры раздвигаются тупо до появления семявыносящих протоков и семенных пузырьков. По внутренней поверхности сформированных «тоннелей» верифицируют ход наружных боковых продольных пучков детрузора и пузырно-простатической мышцы, фиксированных к предстательной железе. Поэтапным отсечением последних от основания простаты, обнажают продольные волокна проксимальной уретры. Освобождая ее по заднебоковой полуокружности, «тоннели» объединяют.Продвигаясь по контуру основания железы из глубины наружу, от 6 к 12 часам условного циферблата, ориентируясь на ход волокон продольного мышечного слоя уретры, пересекают краниальные аспекты переднего фартука детрузора. Таким образом, мочепузырный сфинктер не подвергается хирургической агрессии и сохраняется полностью, а по завершении диссекции предстательная железа связана с мочевым пузырем лишь проксимальной частью интрапростатической уретры.
Пересекая ее, приступают к выделению семенного комплекса и задней диссекции простаты, которые не отличаются от стандартной методики, в отличие от следующего шага. Так, начав у входа в «тоннель» второго этапа вмешательства медиальнее сухожильной дуги таза, вдоль боковых поверхностей железы тупо разделяют слой между латеральной перипростатической, внутритазовой и фасцией мышц, поднимающих задний проход до обнажения лонно-промежностной мышцы, выполняя этот маневр с обеих сторон. После обработки сосудисто-нервных пучков, приступают к передней мобилизации органа. Ориентируясь на прослойку жировой ткани между пубо-везикальным комплексом и передней перипростатической фасцией, последние разделяют по контуру простаты до упора в уретральный сфинктер. При этом дорзальный венозный комплекс, оставаясь интактным над слоем диссекции, не прошивается и не пересекается.
Орган-уносящий этап операции завершается пересечением дистального отдела интрапростатической уретры, который мобилизуется за счет интраапикальной диссекции до уровня семенного бугорка. После отсечения, предстательная железа, покрытая перипростатической фасцией, перемещается в контейнер для последующего абластичного извлечения.
Операцию завершают реконструктивным этапом. Целостность мочевыводящих путей восстанавливают узловым или непрерывным уретро-уретральным анастомозом между сохраненными дистальным и проксимальным отделами простатической уретры. Отдельными или непрерывным швами справа налево или слева направо, к передней полуокружности шейки мочевого пузыря, фиксируются сухожильные дуги таза и пубо-везикальный комплекс.
Клинический пример.
Пациент В., 68 лет. Повышение уровня сывороточного ПСА до 8,5 нг/мл, выявленное при плановом диспансерном обследовании, послужило показанием к пункционной биопсии простаты. По результатам гистологического исследования, в 3 фрагментах из 12, в левой доле железы верифицирована ацинарная аденокарцинома Глисон 3+3, с поражением столбика до 30%. При контрольных томографии и остеосцинтиграфии, данных за экстрапростатическую инвазию, равно как за регионарное и отделенное метастазирование, не получено. Клинический диагноз сформулирован как «Рак простаты cT2aN0M0 ст. 2». В связи с чем, выполнена лапароскопическая внебрюшинная субфасциальная радикальная простатэктомия с сохранением опорно-связочного аппарата.
Техника операции. Положение пациента «на спине» в положении Trendelenburg под углом 20%. Разрезом 2 см по средней линии ниже пупка предбрюшинно с помощью баллона создано "первичное пространство", сформирован 10 мм оптический порт. Установлены три троакара по 5 мм: по краям прямых мышц живота и в левой подвздошной области. Выделена передняя поверхность шейки мочевого пузыря. Далее поочередно сформированы «тоннели» справа и слева от ее проекции путем диссекции в слое жировой ткани, расположенном медиальнее сухожильной дуги таза с одной стороны, и латеральнее пубо-везикального комплекса с другой. Анатомические структуры разведены тупо, до появления семявьшосящих протоков и семенных пузырьков. По внутренней поверхности сформированных «тоннелей» верифицирован ход наружных боковых продольных пучков детрузора и пузырно-простатической мышцы, фиксированных к предстательной железе. Поэтапным их отсечением от основания простаты, обнажены продольные волокна проксимальной уретры. После освобождения оной по заднебоковой полуокружности, «тоннели» объединены. Продвигаясь по контуру основания железы из глубины наружу, от 6 к 12 часам условного циферблата, ориентируясь на ход волокон продольного мышечного слоя уретры, пересечены краниальные аспекты переднего фартука детрузора с мобилизацией и пересечением проксимальных отделов интрапростатической уретры. У входа в сформированный «тоннель» медиальнее сухожильной дуги таза, вдоль боковых поверхностей железы тупо разделен слой между латеральной перипростатической, внутритазовой и фасцией мышц, поднимающих задний проход до обнажения лонно-промежностной мышцы. Тот же маневр осуществлен с контралатеральной стороны. Ориентируясь на прослойку жировой ткани между пубо-везикальным комплексом и передней перипростатической фасцией, последние разделены по внешнему контуру простаты до упора в уретральный сфинктер. Пересечен дистальный отдел интрапростатической уретры, который мобилизован за счет интраапикальной диссекции до уровня семенного бугорка. Препарат помещен в контейнер. Сформирован уретро-уретро анастомоз непрерывным швом между сохраненными дистальным и проксимальным отделами интрапростатической уретры. Непрерывным швом слева направо, к передней полуокружности шейки мочевого пузыря фиксированы сухожильные дуги таза и пубо-везикальный комплекс. Уретральный катетер №18 по уретре проведен в мочевой пузырь. В баллон катетера 15 мл. Проверка герметичности анастомоза: по катетеру в мочевой пузырь введено 150 мл стерильного физиологического раствора, анастомоз герметичен. Контроль гемостаза. Препарат извлечен через срединную рану. Раны ушиты. Наклейки на раны.
Кровопотеря 100 мл. Время операции 110 минут.
Гистологическое заключение: участок ацинарной аденокарциномы Глисон 3+3 в левой доле, занимает около 20%, без признаков инвазии капсулы железы, семенные пузырьки и края резекции без опухолевого роста.
Заключительный диагноз: Рак простаты pT2aN0M0 стадия 2.
Послеоперационный период гладкий. Активизирован в течение 24 часов после вмешательства. На 6-е сутки после операции выполнена цистография - анастомоз состоятелен, наполнение мочевого пузыря тугое. Не опорожняя мочевой пузырь, в положении стоя, уретральный катетер удален - подтекания мочи не отмечено. В течение суток после удаления уретрального катетера восстановилось адекватное контролируемое самостоятельное мочеиспускание. «Pad-test» - 0 (сухая прокладка). Пациент выписан на 7-е послеоперационные сутки. Контрольный осмотр через 10 дней по выписке: пациент самочувствием удовлетворен, мочеиспускание контролирует полностью, прокладками не пользуется; работает на прежнем месте, ведет привычный образ жизни.