СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF TREATING OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии и может быть использовано для лечения открытоугольной глаукомы.
Глаукома является наиболее распространенной глазной патологией, приводящей к снижению зрения среди взрослого населения. Понятие «глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаз с различной этиологией. Характерным для них является: повышение внутриглазного давления за пределы толерантного для зрительного нерва, развитие глаукомной оптической нейропатии с последующей атрофией головки зрительного нерва, возникновение типичных дефектов поля зрения (Нестеров А.П. Глаукома: спорные проблемы, возможности консенсуса / А.П. Нестеров, Е.А. Егоров // VIII Съезд офтальмологов России: тезисы докладов. - М., 2005. - С.142-143). Глаукома имеет сложный патогенез, основными звеньями которого являются сосудистые и метаболические нарушения, приводящие к дистрофическим изменениям в дренажной системе глаза с ухудшением оттока внутриглазной жидкости и постепенной гибели зрительного нерва (Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицина, 1995. - С.103 - С.109).
Ухудшение оттока камерной влаги при открытоугольной глаукоме в основном обусловлено нарушением проницаемости трабекулы в результате первичных дистрофических изменений (деструкция волокнистых структур, утолщение трабекулярных пластин, скопление в межтрабекулярных щелях и в юкстаканаликулярном слое белковых отложений, пигмента и аморфного вещества), которые могут привести к окклюзии межтрабекулярных пространств и нарушению фильтрационной функции эндотелия внутренней стенки шлеммова канала (J.A. Mc.Alister and R.P. Wilson: Alterations in the autlow system in chronic simple glaukoma. Glaykoma. London, 1986, p.7-12).
Заболевание сложное и требует индивидуального подхода. Для стабилизации глаукомного процесса в первую очередь выполняются мероприятия, направленные на улучшение оттока внутриглазной жидкости.
Известно, что накопление в трабекулярной "сетке" какого-либо патологического материала (пигмента, псевдоэксфолиативного материала, эмульгированного силикона и др) приводит к затруднению оттока внутриглазной жидкости в шлеммов канал, что приводит к неизбежному повышению внутриглазного давления и, как следствие, развитию глаукомного процесса. В такой ситуации давление внутриглазной жидкости на "забитый фильтр", т.е внутреннюю стенку шлеммова канала, заставляет прогнуться эту стенку в сторону наружной, что приводит к дополнительной блокаде просвета канала (канал имеет щелевидную форму, просвет отсутствует) и нарушению тока жидкости по нему.
Впервые способ лечения глаукомы был предложен в начале 70-х годов М.М. Красновым, он назывался гониопунктура, в качестве источника излучения использовался рубиновый гранат с длиной волны 694 нм, длительностью импульса 100 нс, диаметром пятна 0,3 мм, мощностью 0,1-0,15 Дж. Воздействие осуществлялось под эпибульбарной анестезией роговицы и конъюнктивы с помощью гониоскопа. В трабекуле над проекцией шлеммова канала получали единичные перфораты (авторское свидетельство СССР 516216; А61, 05.03.77).
Недостатком данного способа является короткий срок гипотензивного эффекта и применение достаточно высокой энергии, что может приводить к осложнениям из-за сильного гидродинамического удара.
В 1979 году Вайсом и Виттом была предложена операция под названием лазерная трабекулопластика, осуществляемая на аргоновых источниках излучения. При этом через гониоскоп на трабекулу наносят 20-25 прижиганий в каждом секторе, мощность излучения 400-1200 мВт, диаметр фокального пятна 50 мкм, длина волны 466 и 511 нм, экспозиция 0,1 с (Wise JB., Witter SL. «Argon laser therapy for open-angle glaucoma: a pilot study». Archive of Ophthalmology. 1979; 97 р.319-322).
Недостатком данного способа является не слишком выраженный гипотензивный эффект, возможное повышение ВГД в первые дни после вмешательства.
Также известен способ лечения глаукомы путем трабекулотомии ab interno, описанный в патенте №2405509, опубликованном 10.12.2010 г. Способ состоит в том, что формируют доступ в переднюю камеру, вводят вискоэластик с последующим рассечением трабекулы с помощью режущего инструмента под прямым гониоскопическим контролем. Рассечение трабекулы выполняют прерывисто, для чего чередуют рассечение трабекулы на протяжении 1-1,5 мм с нерассеченным участком протяженностью 1-1,5 мм, при этом в качестве режущего инструмента используют трабекулотом в виде шпателя с боковыми обоюдоострыми режущими кромками и тупым дистальным концом в форме дуги с плавно скругленными гранями, который заводят в шлеммов канал до упора дистальным концом в наружную стенку канала и, не теряя этого контакта, совершают движение по дугообразной траектории, рассекая трабекулу, после чего, не меняя положения трабекулотома, им выполняют отдавливающее движение к заднему краю шлеммова канала, расширяя просвет шлеммова канала, а заканчивают операцию введением в переднюю камеру раствора BSS до гипертонуса.
Недостатком является низкий гипотензивный эффект, инвазивность способа, необходимость вскрытия полости глаза, необходимость введения внутрь глазного яблока инструментов и препаратов, возможность развития осложнений, свойственных хирургическим операциям, вплоть до эндофтальмитов и потери глазного яблока.
В настоящее время для лечения открытоугольной глаукомы широко применяются лазерные методы воздействия на требекулярную сеть, в ходе которых наносятся лазерные импульсы в проекции шлеммова канала, что позволяет улучшить или восстановить отток внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть и снизить внутриглазное давления. Среди множества методов лазерного воздействия на трабекулярную сеть, таких как аргон-лазерная трабекулопластика, диод-лазерная трабекулопластика, гидродинамическая активация оттока, лазерная активация трабекулы и другие, наибольшее распространение на сегодняшний день получила селективная лазерная трабекулопластика по М. Latina, заключающаяся в воздействии неодимовым YAG-лазером длиной волны 532 нм, при диаметре пятна 400 мкм, энергии лазерного импульса 0,3-1,7 мДж, длительностью импульса 3 нс. Наносят 50 лазерных импульсов в проекции ШК по дуге окружности 180° (Latina M.A., Sibayan S.A. et al. Q-switched 532 nm Nd: YAG laser trabeculoplasty - selective laser trabeculoplasty. // Ophthalmology. - 1998. - Vol.105. - P.2082-2088).
Однако по литературным данным, у 24,2% пациентов, перенесших СЛТ, отмечалось реактивное повышение внутриглазного давления на 6-8 мм рт.ст., а также воспаление по типу иритов и иридоциклитов (Latina M.A. Glaukoma experts discuss new concepts, techniques. MD-Ophthalmology-Times-Febrary 15, 1998, 14 Boston). В результате использования данного способа наблюдается недостаточный гипотензивный эффект, результат проявляется спустя несколько дней и более, снижение внутриглазного давления не стойкое и через каждые 3-4 месяца как правило необходимо повторять селективную лазерную трабекулопластику.
Цель изобретения - повышение эффективности способов лечения глаукомы, снижение внутриглазного давления, сокращение сроков лечения, уменьшение послеоперационных осложнений.
Техническим результатом заявляемого способа является быстрое снижение внутриглазного давления, высокий гипотензивный эффект и устойчивое сохранение внутриглазного давления на уровне нормы.
Указанный технический результат достигается тем, что способ лечения открытоугольной глаукомы, заключающийся в воздействии лазерным излучением на зону трабекулы, согласно изобретению воздействие проводится в два этапа, один этап - рассечение трабекулы импульсным неодимовым YAG-лазером с длинной волны 1064 нм импульсами 6-36 мВт в проекциях выхода одного или нескольких эмиссариев до появления крови из шлеммова канала, другой этап - с помощью коагулирующего неодимовым YAG-лазером с длиной волны 532 нм, диаметром пятна 50 мкм и экспозицией 0,2 сек выполняют коагуляцию трабекулярной ткани по внутренней стенке шлеммова канала до ее сморщивания по всей протяженности трабекулы количеством 90-120 коагулятов.
За счет того, что воздействие проводится в два этапа, один этап - рассечение трабекулы импульсным неодимовым YAG-лазером с длинной волны 1064 нм импульсами 6-36 мВт в проекциях выхода одного или нескольких эмиссариев до появления крови из шлеммова канала, происходит деблокада эмиссария, и появляется возможность беспрепятственности прямого оттока внутриглазной жидкости в него. Другой этап - с помощью коагулирующего неодимовым YAG-лазером с длиной волны 532 нм, диаметром пятна 50 мкм и экспозицией 0,2 сек выполняют коагуляцию трабекулярной ткани по внутренней стенке шлеммова канала до ее сморщивания по всей протяженности трабекулы количеством 90-120 коагулятов, вследствие чего образуется просвет на протяжении всего шлеммова канала и появляется возможность кругового тока жидкости по нему и, соответственно, возможность оттока внутриглазной жидкости во все эмиссарии. В итоге происходит быстрое снижение внутриглазного давления, имеется высокий гипотензивный эффект и устойчивое сохранение внутриглазного давления на уровне нормы.
Заявляемый способ лечения открытоугольной глаукомы обладает новизной, отличаясь от прототипа перечисленными выше признаками, и обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата.
Заявляемый способ явным образом не следует из уровня техники, следовательно изобретение имеет изобретательский уровень.
Способ лечения открытоугольной глаукомы может найти широкое применение в офтальмологии для лечения открытоугольной глаукомы, для улучшения оттока внутриглазной жидкости.
Способ лечения открытоугольной глаукомы поясняется рисунками, на которых представлено:
Фиг. 1 - Угол передней камеры глаза до выполнения способа.
Фиг. 2 - Угол передней камеры глаза после рассечения трабекулярной ткани в проекции эмиссария.
Фиг. 3 - Угол передней камеры глаза после осуществления способа лечения открытоугольной глаукомы.
Способ осуществляется следующим образом.
Предварительно при биомикроскопии переднего отрезка глаза определяют места выхода эмиссариев 1. Затем под местной анестезией (двукратная инстилляция 0.5% раствора дикаина) с помощью линзы Гольдмана определяют положение шлеммова канала 2 и выполняют рассечение 3 в проекции эмиссария 1 на 1/2-1/8 сектора его внутренней стенки (трабекулярной ткани, трабекулы) 4 с помощью импульсного неодимового YAG-лазера с длинной волны 1064 нм импульсами 6-36 мВт в проекциях выхода одного или нескольких эмиссариев 1, до появления крови из шлеммова канала 2. Т.е. при отсутствии крови от рассечения 3 в проекции одного эмиссария 1 (эмиссарий не работает) рассекается проекция второго эмиссария 1, третьего и т.д. пока не появится кровь из шлеммова канала 2. Далее, с помощью коагулирующего неодимового YAG-лазера с длиной волны 532 нм, диаметром пятна 50 мкм и экспозицией 0,2 сек выполняют коагуляцию трабекулярной ткани 4 до ее сморщивания в проекции 5 шлеммова канала 2, то есть по его внутренней стенке по всей протяженности трабекулы 4 количеством 90-120 коагулятов 6 (вкруговую).
Рассечение стенки в проекции эмиссария приводит к деблокаде тока жидкости в эмиссарий, в проекции которого было произведено рассечение, а проведение лазерной коагуляции приводит к легкому сморщиванию трабекулярной ткани, натяжению внутренней стенки шлеммова канала, возвращению ее в нормальное положение, шлеммов канал начинает «зиять», позволяя внутриглазной жидкости свободно проходить по нему, появляется круговой ток внутриглазной жидкости по шлеммову каналу и, как следствие, происходит деблокада всех остальных эмиссариев, что неизбежно ведет к снижению внутриглазного давления в ближайшие часы после вмешательства, с высоким гипотензивным эффектом и устойчивым сохранением внутриглазного давления на уровне нормы. Визуальным результатом данной операции является отрицательная компрессионная проба шлеммова канала: ретроградное заполнение канала кровью на всем его протяжении и выход небольшого количества ее в переднюю камеру при декомпрессии линзой Гольдмана и антеградное заполнение канала внутриглазной жидкостью (исчезновение крови) при компрессии.
Практическое применение способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1
Больной Б., 62 лет. Наблюдается офтальмологом с диагнозом: Открытоугольная глаукома, 3b-стадия на правом глазу, 2а-стадия на левом глазу, начальная катаракта обоих глаз, был направлен в лазерный кабинет МБУЗ ГКБ №8. На момент осмотра внутриглазное давление на правом глазу составляло 31 мм рт.ст, на левом 24 мм рт.ст. на фоне регулярных инстилляций тимолола 0,5% × 2р/д, азопта × 2 р/д, траватана × 1 р/д. Хирургических антиглаукоматозных операций не выполнялось. При биомикроскопии, гониоскопическом обследовании, проведении компрессионных проб было установленно наличие трабекулярного блока и принято решение о выполнении вмешательства на правом глазу по описанному способу.
В результате выполнения способа лечения открытоугольной глаукомы было получено снижение внутриглазного давления на правом глазу до 23 мм рт.ст. через 5 мин после вмешательства, до 20 мм рт.ст. через 1 час, до 16 мм рт.ст. через 1 сут.
После отмены тимолола и азопта внутриглазное давление стабилизировалось на уровне 19 мм рт.ст., сохраняется в течение 6 мес.
Пример 2
Больной К., 43 лет, оперирован в МБУЗ ГКБ 11 г. Челябинска по поводу отслойки сечтаки на левом глазу: закрытая витрэктомия с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Через некоторое время после операционного вмешательства появилось неконтролируемое гипотензивными препаратами (инстилляции азопта, тимолола) повышение внутриглазного давления до 30 мм рт.ст. на оперированном глазу. Ранее диагноза глаукомы больному не выставлялось.
На момент осмотра больного внутриглазное давление на левом глазу составляло 26 мм рт.ст. на фоне инстилляций тимолола 0,5% × 2 р/д, азопта × 2 р/д. ВГД на здоровом глазу составляло 20 мм рт.ст.
При гониоскопии обнаружено наличие эмульгированного силикона в углу передней камеры, преимущественно в верхней его части. Был выставлен диагноз вторичной глаукомы с трабекулярным блоком и принято решение о выполнении вмешательства на левом глазу по описанной методике.
В результате выполнения заявляемого способа лечения открытоугольной глаукомы через 1 час было получено снижение внутриглазного давления до 21 мм рт.ст., через 1 сут внутриглазное давление составило 20 мм рт.ст., гипотензивный режим - прежний.
Пример 3
Больная Ч., 40 лет, наблюдается окулистом с диагнозом пигментная глаукома, 2а - стадия обоих глаз.
Оба глаза биомикроскопически: Роговица прозрачна, симптом Крукенберга, передняя камера глубже средней, на радужке - зерна пигмента, хрусталик прозрачен.
Гониоскопически: оба глаза, УПК широкий, все структуры визуализированы, резкая пигментация трабекулы, внутренней стенки шлеммова канала.
ВГД на момент осмотра составляло 24 мм рт.ст. на обоих глазах на фоне инстилляций тимолола 0,5% × 2 р, траватана × 1 р, азопта × 2 р.
Для лучшей компенсации внутриглазного давления и с целью отмены части гипотензивных препаратов было принято решение о выполнении вмешательства по описанной методике на обоих глазах с интервалом в 2 нед.
В результате выполнения заявляемого способа лечения открытоугольной глаукомы на обоих глазах на следующие сутки было получено снижение внутриглазного давления до 18 мм рт.ст., отменены азопт и траватан. Болная наблюдается в течение 5 мес, внутриглазное давление сохраняется на уровне 18 мм рт.ст. на фоне инстилляций тимолола 0.5% × 2 р/д.