СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ СУСТАВОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
KNUCKLE REPAIR METHOD

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для реконструкции суставов пальцев кисти.
Аналогом изобретения является способ реконструкции сустава кисти, при котором выполняют свободную пересадку одного из суставов пальца стопы в позицию утраченного сустава пальца кисти (Tsai T.M. Vascularized Whole-, Hemi, and Double Joint Transfers in the Hand / T.M. Tsai, D. Bobb // In J.R. Urbaniak (Ed.), Microsurgery for Major Limb Reconstruction. - St. Lots: Mosby, 1987. - 282 p.; Serafin D. Atlas of microsurgical composite tissue transplantation. - Philadelphia etc.: W.B. Saunders Co., 1996 - 813 p.).
Недостатком этого способа является сложность выделения ветвей пальцевых артерий стопы, которые кровоснабжают сустав, из-за их малого диаметра. Другим недостатком является венозная недостаточность тканей пересаженного тканевого комплекса вследствие повреждения венозных сосудов сустава при его выделении. В случае пересадки двух суставов пальца стопы в позицию утраченных суставов разных пальцев кисти необходимо выделение блока тканей, 2 и 3 пальцы стопы, что приводит к значительной травматизации и, как результат, выраженному нарушению функции стопы.
Прототипом является способ пересадки предварительно подготовленного одного межфалангового сустава 2 пальца стопы в позицию утраченного сустава пальца кисти (Khouri R.K. Prefabrication of composite free flaps through staged microvascular transfer: an experimental and clinical study / R.K. Khouri, J. Upton, W.W. Shaw // Plast. Reconstr. Surg. - 1991. - V. 87, №5. - P.108-115). Такой способ реконструкции позволяет выполнять пересадку лишь одного из суставов пальца стопы.
Предлагаемый способ позволяет создавать лоскуты с осевым типом кровоснабжения в любой благоприятной донорской зоне, пригодные для последующей свободной пересадки, в частности для реконструкции утраченных мелких суставов кисти. Предварительная подготовка суставов пальца стопы упрощает выделение сформированного тканевого комплекса на втором этапе реконструкции, а также дает возможность использовать для пересадки одновременно два сустава одного пальца стопы. Сформированная сосудистая ножка таких лоскутов имеет необходимую длину, что особенно важно при отсутствии осевых реципиентных сосудов в зоне реконструкции (как результат предшествующих травм или операций).
Результат изобретения достигается тем, что в качестве донорского лоскута используют предварительно подготовленный тканевой комплекс на основе лучевого кожно-фасциального лоскута, который пересаживают на стопу, оборачивая фасциальной частью лоскута выбранные суставы пальца стопы (межфаланговые и (или) плюснефаланговый) с наложением анастомозов «конец в конец» на лучевую артерию лоскута и тыльную артерию стопы, а также на соответствующие комитантные вены. По прошествии трех недель выполняют свободную пересадку предварительно подготовленных суставов, разделив их путем остеотомии фаланги пальца стопы, в позицию утраченных суставов пальцев кисти с наложением анастомозов на сосуды сформированной сосудистой ножки и реципиентные сосуды в зоне реконструкции.
На чертежах изображены:
Фигура 1 - пересадка кровоснабжаемого фасциального лоскута в зону формирования трансплантата на стопе;
Фигура 2 - второй этап лечения - пересадка предварительно подготовленных суставов пальца стопы на кисть.
Способ осуществляется следующим образом.
I Этап. Формирование сосудистой ножки выбранных суставов пальца стопы
1. Подготовка стопы. Перед операцией определяют пульсацию тыльной артерии стопы и маркируют ход артерии. Затем на конечность накладывают жгут. Фигурным разрезом по тыльной поверхности стопы послойно выделяют тыльный сосудистый пучок стопы и подкожную вену. Разрез продлевают дистально на 2 палец, кожу на пальце отсепаровывают циркулярно в области межфаланговых и (или) плюснефалангового сустава.
2. Формирование лоскута. На одном из предплечий выполняют следующий этап - подготовку кожно-фасциального лоскута на основе лучевого сосудистого пучка. По ладонной поверхности предплечья фигурным разрезом обнажают собственную фасцию предплечья. Выкраивают Т-образный фасциальный лоскут в нижней трети предплечья с включенными в него лучевыми сосудами, кожным «буйковым» лоскутом размером 2×4 см. После поднятия кожно-фасциального лоскута на проксимальной сосудистой ножке, выделенной на достаточном протяжении, и перфузии его выполняют перевязку и пересечение сосудистой ножки. Необходимую длину ножки измеряют на реципиентной кисти от поврежденного сустава до реципиентных сосудов (лучевой артерии на уровне запястья). Затем лоскут переносят на стопу. Донорский дефект ушивают в линию.
3. Формирование сосудистой ножки донорского сустава. Лоскут укладывают на стопе так, чтобы дистальная фасциальная часть лоскута была проведена под кожей на уровне межфаланговых и (или) плюснефалангового суставов 2-го пальца в ранее сформированном туннеле, обернута вокруг сустава и подшита на себя (Фиг.1). При этом пальцевые сосуды по медиальной стороне пальца включают в лоскут и сохраняют их суставные ветви. Латеральные пальцевые сосуды сохраняют для кровоснабжения пальца. «Буйковый» кожный лоскут укладывают в рану на пальце и подшивают к краям раны. Сосудистую ножку лоскута выводят к месту реципиентных сосудов тыльного пучка стопы. Затем с использованием микрохирургической техники накладывают анастомозы между лучевой артерией лоскута и реципиентной тыльной артерией стопы «конец в конец». Вены лоскута анастомозируют «конец в конец» с венами на стопе. Рану ушивают и дренируют. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетной повязкой в течение 3 недель.
II Этап. Пересадка подготовленных суставов пальца стопы в позицию суставов пальцев кисти
1. Подготовка кисти. Фигурным разрезом послойно выделяют поврежденные суставы. Костные отломки выделяют из рубцов. Измеряют величину полученных костных дефектов.
2. Выделение суставов пальца стопы на сформированной сосудистой ножке. На тыльной поверхности стопы определяют по пульсации и отмечают ход сформированной сосудистой ножки, накладывают жгут. Разрез выполняют по старому рубцу и окаймляющий разрез в основании 2 пальца с треугольным лоскутом на подошвенной поверхности. Мобилизуют сосудистый пучок ранее пересаженного комплекса тканей от основания пальца на протяжении. Выполняют остеотомию второй плюсневой кости, поднимают палец на сформированной сосудистой ножке. Снимают жгут и оценивают его кровоснабжение. Сосудистую ножку необходимой длины перевязывают и пересекают. Палец переносят на кисть. Рану на стопе ушивают. Выделенный палец со стопы подготавливают к пересадке: кожу по подошвенной поверхности рассекают и отсепаровывают до боковых поверхностей пальца, удаляют ногтевую фалангу, экзартикулируя в дистальном межфаланговом суставе, суставные поверхности резецируют. Выполняют остеотомию основной фаланги с целью разделения межфаланговых и (или) плюснефалангового суставов, не разобщая их кровоснабжения за счет сформированной сосудистой ножки.
3. Пересадка подготовленных суставов. Разрез продлевают по тыльной поверхности кисти до анатомической табакерки, где выделяют тыльную ветвь лучевой артерии и две подкожные вены. Блок тканей пальца стопы помещают в реципинтное ложе, фиксируют спицами трансартикулярно (Фиг.2). Кожную часть пересаженного лоскута подшивают по краю раневого дефекта на кисти. Сосудистую ножку выводят к месту реципиентных сосудов. Затем с использованием микрохирургической техники выполняют шов сосудов. Рану ушивают и дренируют. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетной повязкой в течение 5 недель.
Преимуществом предлагаемого изобретения является возможность формирования осевого тканевого комплекса с заданными свойствами и использования его для свободной пересадки с целью замещения сложных дефектов на кисти (реконструкции утраченных суставов кисти).
Клинический пример
Пациент Т., 39 лет, ист.болезни №1689, травма фрезой за 4 месяца до госпитализации. В результате у пациента дефект 3, 4 пястных костей и пястно-фаланговых суставов левой кисти, застарелое повреждение сухожилий разгибателей 1-5 пальцев, дефект мягких тканей тыльной поверхности кисти, замещенный ротационным тыльным лоскутом предплечья. Дефект 3, 4 пястно-фаланговых суставов заместили предварительно подготовленными суставами 2 пальца стопы (проксимальным межфаланговым и плюснефаланговым). Также была выполнена транспозиция короткого лучевого разгибателя запястья в позицию длинного разгибателя 1 пальца. Через 6 месяцев была выполнена аллопластика сухожилий разгибателей 2-5 пальцев.
Литература:
1. Serafin D. Atlas of microsurgical composite tissue transplantation. - Philadelphia etc.: W.B. Saunders Co., 1996. - 813 p.
2. Tsai T.M. Vascularized Whole-, Hemi, and Double Joint Transfers in the Hand / T.M. Tsai, D. Bobb // In J.R. Urbaniak (Ed.), Microsurgery for Major Limb Reconstruction. - St. Lois: Mosby, 1987. - 282 p.
3. Khouri R.K. Prefabrication of composite free flaps through staged microvascular transfer: an experimental and clinical study / R.K. Khouri, J. Upton, W.W. Shaw // Plast. Reconstr. Surg. - 1991. - V. 87, №5. - P. 108-115.