Способ хирургического лечения объемного дефицита орбитальных тканей
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF ORBITAL TISSUES VOLUMETRIC DEFICIT

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и реконструктивно-пластической хирургии, и может быть использовано для устранения эно-гипофтальма при переломах скуло-орбитального комплекса и изолированных переломах орбиты.
В структуре травмы челюстно-лицевой области, по частоте возникновения, переломы скуло-орбитального комплекса занимают второе место после переломов нижней челюсти. Данные переломы сопровождаются характерной деформацией, связанной с повреждением стенок орбиты, приводящих к изменению объема орбиты и, как следствие, к развитию гипо-энофтальма. Дефицит мягкотканых структур глазницы, включающих жировую клетчатку, возникает при следующих повреждениях: увеличение объема орбиты происходит - а) при частичном или полном разрушении нижней стенки орбиты смещение костных структур и жировой клетчатки глазницы книзу в область верхнечелюстного синуса с разрывом связочной сети (соединительнотканного удержания) глазницы с образованием дефицита жировой клетчатки в области наружной и внутренней стенок глазницы; б) повреждение внутренней стенки глазницы сопровождается внедрением жировой клетчатки в решетчатый лабиринт, в верхний и средний носовые ходы, при этом в области верхней стенки глазницы отмечается уменьшение объема или отсутствие жировой клетчатки. Указанные выше ситуации приводят к преимущественно тканевым изменениям: атрофии глазодвигательных мышц - локальной или диффузной, также жировой ткани, с формированием рубцов, к ограничению подвижности глаз, диплопии, травматическому косоглазию, что влечет за собой потерю трудоспособности и резкое падение качества жизни пострадавшего.
Известен способ реконструкции стенок глазницы при переломе (Патент РФ №2286110, МПК A61B 17/80, публ. 2006), включающий репозицию глазного яблока, вправление окологлазничной клетчатки, репозицию отломков глазницы с выделением окологлазничной клетчатки до ее перемещения вместе с глазодвигательной мышцей в полость глазницы, формирование между глазодвигательной мышцей и костной стенкой жировой прослойки, при этом трансплантат фиксируют с одной стороны к переднему отделу нижней орбиты, а с другой стороны к костному отделу ретробульбарной части глазницы.
Недостатком этого способа является то, что не сохраняется правильное положение глазного яблока вследствие уменьшения объема тканей глазницы, так как аллогенный трансплантат подвержен резорбции вследствие нахождения его в зоне перелома, где нарушено кровоснабжение в области мобилизованной и прилежащей к нему жировой клетчатки, приводящей к уменьшению ее объема, что в отдаленном послеоперационном периоде сопровождается повторным эно-гипофтальмом. По указанной причине также возникший рубцовый процесс в области мобилизованной жировой клетчатки, расположенной в зоне трансплантата, способствует развитию ограничения подвижности глазного яблока.
Известен способ хирургического лечения посттравматического гипофтальма и энофтальма с использованием биоматериала "Аллоплант", который укладывают под надкостницу нижней стенки орбиты основанием в сторону ее дефекта (Патент РФ №2239400, МПК A61F 9/007, публ. 2004). Биологический материал серии "Аллоплант" получают из дермы подошвы в виде набора пластин, имеющих гладкую и бархатистую поверхности. Толщина каждой пластины составляет 2-3 мм. С помощью пластин, образующих усеченный конус, формируют необходимую по размеру опору для глазного яблока, причем гладкую поверхность направляют в сторону дефекта. Затем пластины фиксируют швами между собой, а после укладки под надкостницу нижнюю пластину, являющуюся основанием конуса, фиксируют швами к сохранившимся костным структурам скулоорбитальной области.
Недостатком данного способа является возможное возникновение вторичного изменения положения глазного яблока вследствие уменьшения объема биоматериала "Аллоплант", который в результате травматического процесса находится в зоне нарушенного кровоснабжения. Данный фактор приводит к развитию эно-гипофтальма в отдаленном послеоперационном периоде.
Наиболее близким является способ хирургического лечения объемного дефицита орбитальных тканей, включающий проведение исследований, по результатам которого определяют форму и размер дефекта, подлежащего заполнению, моделирование конфигурации и размера трансплантата, замещающего дефицит тканей (Патент РФ №2434609, МПК A61F 9/00, публ. 2011).
Недостатком этого способа является то, что при использовании имплантата, превышающего смещение орбитальных тканей на указанные 5-7 мм, велика вероятность создания чрезмерной компрессии как мышц глаза, так и зрительного нерва, способных привести как к нарушению подвижности глазного яблока в орбите, так и к слепоте.
Задачей изобретения является устранение указанных недостатков, разработка эффективного способа одномоментного устранения дефицита мягкотканых структур глазницы и дефектов стенок орбиты, устранение посттравматического гипофтальма и энофтальма, предупреждение развития эно-гипофтальма в послеоперационном периоде за счет использования биологически совместимого трансплантата, который после обработки гидрогелевым материалом «Колетекс-АДЛ» обеспечивает в более короткие сроки восстановить функции зрения.
Для решения поставленной задачи разработан способ хирургического лечения объемного дефицита орбитальных тканей, включающий проведение исследований, по результатам которого определяют форму и размер дефекта, подлежащего заполнению, моделирование конфигурации и размера трансплантата с последующим замещением им дефицита тканей. Новым является то, что в качестве трансплантата осуществляют забор дерможировой ткани из области передней брюшной стенки пациента, на поверхность которой, перед размещением в области дефекта, наносят в виде пленки слой геля «Колегель-АДЛ», при этом стенки глазницы также обрабатывают этим гелем, затем полученный аутотрансплантат размещают в области дефекта дермой к глазному яблоку, после чего в нижней области глазного яблока располагают два биокомпозиционных имплантата на расстоянии 2,5-3,0 см между ними с конгруэнтными поверхностями соответственно стенкам глазницы и глазного яблока.
Выбор донорской области обусловлен наличием жировых клеток типа, имеющих высокую концентрацию антилиполитических рецепторов, что снижает лизис и соответственно деформацию жировой части трансплантата в послеоперационном периоде. Жировая ткань областей лица, верхних конечностей и торса имеет высокое содержание липолитических рецепторов и, напротив, является неприемлемым источником забора жира.
Способ позволяет восполнить недостающие структуры опорно-мышечного аппарата орбиты, осуществить репозицию глазного яблока с возвращением в физиологическое для него положение в глазнице, устранить эно-гипофтальм, диплопию, с восстановлением необходимого объема движений глаз, эстетических пропорций лица, вызванных травмой.
На фиг. 1 представлена схема поврежденной при травме глазницы с дефектом жировой ткани в области нижней, наружной и внутренней стенок глазницы; на фиг. 2 представлена схема глазницы с устраненным дефектом жировой ткани в области нижней, наружной и внутренней стенок глазницы и фиксацией глазного яблока в правильном положении биокомпозиционным материалом.
Способ осуществляется следующим образом.
В ходе рентгенологического обследования пациентов выполнялось аксиальное или спиральное сканирование. Полученные аксиальные изображения реформировались и оценивались во фронтальной, сагиттальной и наклонных плоскостях, также строились SSD-, MPR-и VRT-реконструкции.
Для определения объемов и размеров структур орбиты используются цифровые массивы данных компьютерной томографии и программное обеспечение для трехмерной визуализации Mimics (Materialise, Leuven, Бельгия). Высокая точность и достоверность данных, получаемых с помощью данной программы при использовании метода ручной сегментации (построение масок на основании денситометрической плотности по шкале Хаунсфилда), проверена экспериментально и клинически (Regensburg NI, Kok РН, Zonneveld FW, Baldeschi L, Saeed P, Wiersinga WM, Mourits MP. A new and validated CT-based method for the calculation of orbital soft tissue volumes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008; 49(5):1758-62). С помощью программы проводится компьютерное моделирование мышечных структур, жировой клетчатки, костных стенок глазницы с целью определения объема и линейных размеров здоровой и травмированной орбит.
Далее из обработанных изображений при помощи встроенной в программу шкалы Хаунсфилда на основании алгоритма проекций с затененной поверхностью производится выделение структур глазницы с дальнейшим построением трехмерной компьютерной модели в формате STL. Осуществляется индивидуальная оценка линейных размеров дефекта костной стенки орбиты, степени смещения отломков, положения отломков относительно зрительного нерва, глазного яблока 1, мышц 2 и жировой клетчатки орбиты 3; определяется наличие ущемления глазодвигательных мышц костными отломками или устанавливается наличие рубцово-спаечного процесса между жировой клетчаткой, мышцей, что позволяет определить необходимые размеры и форму трансплантата.
В ходе операции первым этапом производится подготовка реципиентного ложа: создается доступ субцилиарным разрезом к нижнему краю орбиты с иссечением рубцовых спаек, освобождением нижней прямой мышцы, репонированием и синтезом костных фрагментов стенок орбиты. Проводится репозиция сохраненных мягких тканей при их пролабировании в полость верхнечелюстного синуса, в решетчатый лабиринт, в верхний и/или средний носовые ходы. Определение объема дерможирового трансплантата, необходимого для устранения дефицита мягкотканых структур, осуществляется по указанной выше методике с учетом разницы сохранившегося объема репонированной жировой ткани на стороне повреждения и объема жировой ткани интактной глазницы. Зная необходимые размеры дерможирового трансплантата, производится забор последнего с области передней стенки живота. Удаление эпидермиса производится при помощи дерматома или вручную. Затем гидрогелевый материал «Колетекс-АДЛ» в виде пленки наносится на аутотрансплантат и костные стенки глазницы. Дерможировой имплантируют в реципиентное ложе, укладывая и распределяя под мобилизованную надкостницу дермой по направлению к глазному яблоку, а жировой тканью по направлению к дефекту орбиты 4.
2
С целью предотвращения сокращения объема и устранения избыточного давления на имплантированный дерможировой трансплантат устанавливают фиксирующие глазное яблоко 1 в правильном положении имплантаты 5 из любого, например «БКС», биокомпозиционного материала. Площадь имплантов определяется размерами дефекта, и, как правило, она не превышает 1 см. Импланты располагают на расстоянии 2,5-3,0 см между ними с конгруэнтными поверхностями соответственно стенок глазницы и глазного яблока. Индивидуальные размеры трансплантата способствуют правильному репонированию глазного яблока в физиологичное положение и полностью восстанавливают жировую клетчатку 3 глазницы.
Для жесткой фиксации и предупреждения миграции дерможировой лоскут фиксируется узловыми швами проленом к надкостнице. Надкостницу ушивают непрерывным швом. Рана дренируется тонкими перчаточными выпускниками и послойно ушивается.
Пример
Больная Л., 32 г. 06.12.2014 года вследствие дорожно-транспортного происшествия доставлена в ГКБ г. Мытищи в отделение травматологии, где по поводу перелома левой плечевой кости и множественных переломов области средней зоны лица проведено хирургическое лечение с выполнением трахеостомы, остеосинтеза плечевой кости и глазничной области слева. В ближайшем послеоперационном периоде у пациентки отмечены ограничение подвижности глазного яблока, смещение его книзу и кзади с явлениями диплопии при первичной позиции глаза и отведениях книзу, верху.
2
3
Госпитализирована в отделение челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Проведено трехмерное моделирование зон дефекта лицевого черепа больной и выявлены следующие изменения: увеличение объема глазницы слева вследствие смещения нижней, наружной и внутренней костных орбиты, а также дефект жировой ткани в области наружной, нижней и частично внутренней стенок глазницы общей площадью 6 см и объемом до 2 см.
2
С целью репозиции глазного яблока, устранения дефектов жировой ткани и ограничения подвижности глаза проведено оперативное вмешательство через субцилиарный доступ с выполнением репозиции, остеосинтеза стенок орбиты, взятием дерможирового лоскута с передней стенки живота с соответствующими определенными до операции размерами. Согласно предложенной методике на операционное ложе - костные стенки глазницы, дерможировой трансплантат и прилежащие ткани наносится пленкой гидрогелевый материал «Колетекс-АДЛ». Затем после репозиции прилежащих тканей и глаза фиксация его в правильном положении помещаются имплантаты 5 из биокомпозиционного материала «БКС» площадью до 1 см, которые располагают на расстоянии 2,5-3,0 см между ними с конгруэнтными поверхностями соответственно стенок глазницы и глазного яблока. Стенки орбиты в области дефектов заполняются дерможировым трансплантатом. Рана послойно ушивается.
По предлагаемому способу выполнено 11 оперативных вмешательств: 7 при переломах скуло-орбитального комплекса и 4 при "взрывных" переломах орбиты. При этом восстановление положения глазного яблока и прилежащих тканей, увеличение объема движений глаза, а также адекватные функциональные и эстетические результаты в отдаленном периоде отмечены во всех наблюдениях.
Предложенный способ позволяет выполнить одномоментную реконструкцию сложного комбинированного дефекта глазницы, обеспечить успешную в аспекте офтальмологии и социальную реабилитацию, достичь удовлетворительного эстетического результата.