СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К УДАЛЕНИЮ ПРЕСБИОПИЧЕСКОГО ХРУСТАЛИКА С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ ПРИ ГИПЕРМЕТРОПИИ
METHOD OF DETERMINING INDICATIONS FOR ABLATION OF PRESBYOPIC CRYSTALLINE LENS WITH IMPLANTATION OF INTRAOCULAR LENS IN CASE OF HYPERMETROPIA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для разработки показаний к хирургии хрусталика.
Возрастные изменения хрусталика включают постепенную потерю способности к аккомодации (пресбиопия), начиная с возраста 40-45 лет, и увеличение объема хрусталика, что влияет на состояние угла передней камеры (УПК). На «коротких» глазах (переднезадняя ось менее 23 мм) с мелкой передней камерой (менее 3 мм), при возрастном или катарактальном увеличении объема хрусталика создаются условия для полного или частичного закрытия УПК, что способствует развитию закрытоугольной (з/у) глаукомы. Ночное расширение зрачка, так же как и применение препаратов, содержащих симпатомиметики, может провоцировать развитие острого приступа з/у глаукомы, который нередко заканчивается слепотой или слабовидением пораженного глаза. Эффективной профилактикой приступа з/у глаукомы является выполнение лазерной периферической иридэктомии, но этих мероприятий недостаточно для лечения з/у глаукомы, патогенез которой тесно связан с анатомией, топографией и возрастными изменениями хрусталика.
В качестве наиболее близкого аналога выбран способ определения показаний к удалению прозрачного хрусталика при гиперметропии высокой степени, заключающийся в определении взаиморасположения структур глаза: первоначально методом ультразвуковой эхобиометрии измеряют длину переднезадней оси глаза, глубину передней камеры и толщину хрусталика, оценивают положение иридохрусталиковой диафрагмы как сумму глубины передней камеры и половины толщины хрусталика, далее с помощью ультразвуковой биомикроскопии измеряют расстояние между задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика и протяженность прилегания передней поверхности радужки к эндотелию роговицы, определяют наличие хрусталикового блока, затем методом оптической когерентной томографии измеряют ширину угла передней камеры и, если, одновременно фиксируют длину переднезадней оси глаза в интервале от 18,0 мм до 22,5 мм, расстояние от эндотелия роговицы до иридохрусталиковой диафрагмы по оптической оси глаза в интервале от 4,1 мм до 4,75 мм, толщину хрусталика от 4,1 мм до 5,5 мм, прилегание передней поверхности радужки к эндотелию роговицы протяженностью от 1,1 мм до 1,55 мм и расстояние между задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика в интервале от 0,06 мм до 0,22 мм, ширину угла передней камеры в диапазоне от 5° до 15°, то делают вывод о наличии показаний к проведению хирургической операции удаления прозрачного хрусталика (RU 2476157 С1, 27.02.2013).
Однако данный трудоемкий метод, включающий большое количество измерений и расчетов, не дает информации о функциональном состоянии трабекулярной зоны глаза, при описанном соотношении внутриглазных структур. Если при исследовании «короткого» гиперметропического глаза с мелкой передней камерой (ПК) отмечаются нормальные цифры внутриглазного давления (ВГД) как в покое, так и при провокационных (нагрузочных) пробах, то хирургическое вмешательство будет излишним.
В связи с имеющимися недостатками известных методов определения показаний к удалению прозрачного хрусталика, в настоящем изобретении решается задача разработки показаний к хирургии пресбиопического хрусталика при гиперметропии, с учетом анатомо-функционального состояния угла передней камеры, которые могут применяться в широкой клинической практике.
Достигаемым техническим результатом является повышение точности определения показаний к удалению пресбиопического хрусталика при гиперметропии, что обусловлено комплексной оценкой, учитывающей анатомо-функциональные показатели состояния угла передней камеры.
Было выявлено, что значимыми при принятии решения об удалении пресбиопического хрусталика являются определенные значения следующей совокупности диагностических показателей:
- длина переднезадней оси (ПЗО) глаза менее 23 мм,
- глубина ПК менее 3 мм,
- повышение ВГД после провокационной (нагрузочной) пробы на 5 мм и более на исследуемом глазу.
Значимость данных показателей обусловлена следующим: выявление гиперметропов с глубиной ПК менее 3 мм и ПЗО менее 23 мм позволяет отнести их к группе риска развития з/у глаукомы, а проведение провокационных (нагрузочных) проб позволяет получить информацию об уровне офтальмотонуса в особых условиях (положение лежа, расширенный зрачок), которые могут создаваться во время ночного сна.
Размеры ПК влияют на форму УПК и на легкость оттока жидкости из глаза. Если глубина ПК меньше 3 мм, то она определяется как мелкая, и для такой анатомии характерно сужение УПК за счет проминирования иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, что является фактором, способствующим развитию з/у глаукомы.
ПЗО у гиперметропа обычно меньше 23 мм, что также приводит к переднему смещению внутриглазных структур, включая иридохрусталиковую диафрагму, которая соответственно влияет на форму УПК.
Провокационная проба добавляет информацию о функциональном состоянии дренажных структур УПК, что свидетельствует о самом главном - возможности поддерживать нормальный офтальмотонус ночью, в условиях мидриаза (широкий зрачок) и горизонтального положения пациента. При широком зрачке корень радужки может прикрывать УПК, также как и при положении пациента лицом вниз, за счет смещения кпереди иридохрусталиковой диафрагмы.
Пресбиопический хрусталик выбран потому, что он уже потерял аккомодацию и может быть, без функционального ущерба, но с уменьшением занимаемого объема, заменен на искусственный. Кроме того, при затвердении хрусталика в пресбиопическом возрасте, обычно впервые выявляется глаукома у пациентов с гиперметропией, так как хрусталик достигает достаточного объема и веса, чтобы влиять на форму УПК.
При гиперметропии ПЗО менее 23 мм и ПК менее 3 мм свидетельствуют о смещении иридохрусталиковой диафрагмы кпереди и сужении УПК. При узком УПК отток внутриглазной жидкости затрудняется, а при мидриазе и положении пациента лицом вниз отток может прекратиться полностью и привести к быстрому и опасному повышению ВГД (приступ з/у глаукомы). Оптимальным способом профилактики и лечения з/у глаукомы и ее приступов является замена объемного пресбиопического хрусталика на тонкий искусственный, после чего УПК открывается полностью по всему периметру.
Способ осуществляется следующим образом.
У лиц с пресбиопией проводят ультразвуковую и/или оптическую биометрию. Кроме того, проводят пробу, провоцирующую подъем внутриглазного давления.
Одним из вариантов проведения такой пробы может быть следующая: пациенту проводится измерение ВГД, затем, путем инстилляции мидриатиков в конъюнктивальную полость, достигается максимальный мидриаз, пациента укладывают на 30 минут в положение лежа на животе, лицом вниз, затем повторно измеряют ВГД. Повышение ВГД на 5 мм и более считают диагностически значимым в контексте предлагаемого определения показаний к удалению хрусталика.
Считают удаление пресбиопического хрусталика с имплантацией ИОЛ при гиперметропии необходимым, если выявлено:
- ПЗО менее 23 мм,
- глубина ПК менее 3 мм,
- повышение ВГД после проведенной пробы на 5 мм и более на исследуемом глазу.
Пример 1
Пациент К., 58 лет, диагноз: гиперметропия средней степени обоих глаз, подозрение на глаукому.
При обследовании: Vis OU=0,1 sph+4,5=0,9; ВГД OU=17 мм, поле зрения сужено с височной и носовой стороны на 10-15 градусов, при биометрии: OU ПК=2,3 мм, Хр=4,9 мм, ПЗО=22,3 мм.
При осмотре: OU спокойны, оптические среды прозрачны, иридохрусталиковая диафрагма проминирует в переднюю камеру, УПК клювовидный, пигментация 2 ст, ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ЭД=0,5, a/v=2/3, макулярная зона без видимой патологии.
Пациенту была выполнена провокационная (нагрузочная) проба, после которой ВГД достигло 25 мм на оба глаза, что послужило показанием к хирургии хрусталика.
На оба глаза, с интервалом в 1 сутки, была выполнена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. Операции прошли без осложнений. На 1-е сутки после вмешательств острота зрения достигала 1,0 без коррекции, ВГД снизилось до 13 мм на обоих глазах. При динамическом наблюдении в течение 1 года ВГД на обоих глазах соответствовало 13+/-1,5 мм, отрицательной динамики полей зрения отмечено не было.
Пример 2
Пациентка Л., 65 лет, диагноз: з/у глаукома II-а, гиперметропия высокой степени, рефракционная амблиопия левого глаза, гиперметропия слабой степени правого глаза, анизометропия.
При обследовании: Vis OD=0,85 sph+1,0=1,0; VisOS=0,05 sph+6,5=0,3; ВГД OD=16 мм, ВГД OS=17 мм (на режиме Ксалатан 1 р/д), поле зрения OD в пределах нормы, OS концентрически сужено на 15-20 градусов, при биометрии OD ПК=3 мм, Хр = 3,8 мм, ПЗО = 22,8 мм, OS ПК = 2,2 мм, Хр = 4 мм, ПЗО = 21,9 мм.
При осмотре: OD патологии не выявлено OS - спокоен, оптические среды прозрачны, п/к мелкая, иридохрусталиковая диафрагма проминирует в п/к, на 6 часах у корня радужки определяется иридэктомия, УПК узкий, частично закрытый, ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д=0,7, a/v=1/2, в макулярной области рефлексы сглажены.
Пациентке была выполнена провокационная (нагрузочная) проба, после которой ВГД OD составило 19 мм, a OS - 28 мм, что послужило показанием к хирургии хрусталика левого глаза.
Операция факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ прошла без осложнений. Острота зрения на 1-е сутки после операции составляла 0,3 без коррекции, а через 6 мес. после операции повысилась до 0,5. ВГД левого глаза на 1-е сутки после операции было равно 12 мм, а в течение 6 мес. наблюдений варьировало в диапазоне 13+/-2,0 мм, поле зрения осталось без изменений.