Способ восстановления локомоторной функции верхней конечности на стороне мастэктомии, проведенной по поводу рака молочной железы
METHOD FOR RECOVERING LOCOMOTOR FUNCTION OF UPPER EXTREMITY ON SIDE OF MASTECTOMY PERFORMED FOR BREAST CANCER

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к медицинской реабилитации, психотерапии, онкологии, маммологии и может быть использовано в санаторно-курортных учреждениях и отделениях и учреждениях медицинской реабилитации.
Актуальность заболевания:
Рак молочной железы является наиболее частым видом злокачественных опухолей у женщин и занимает второе место среди причин смерти от онкологических заболеваний. По данным ВОЗ ежегодно в мире выявляется около 1 млн. новых случаев рака молочной железы, в России данный показатель составляет свыше 50 тыс.
Приказ МЗ РФ №572н от 1 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» расширил зону функциональной ответственности акушеров-гинекологов, вернув заболевания молочной железы под юрисдикцию врачей данной специальности. Основываясь на регламенте данного документа, пациенток с заболеваниями молочных желез курирует акушер-гинеколог, с учетом гинекологического статуса женщины. Основным фактором риска онкопроцессов заслуженно считают группу доброкачественных заболеваний молочных желез - на 25-30 пациенток с мастопатией приходится одна больная со злокачественным новообразованием.
Между тем, встречаемость доброкачественных новообразований молочной железы крайне высока именно у больных гинекологического профиля (80%). И наоборот, у одной «маммологической» пациентки в среднем диагностируют 1,15 болезней половых органов. Таким образом, молочная железа и репродуктивные органы составляют единую систему, каждый компонент которой может быть подвержен одним и тем же негативным дисгормональным влияниям.
Кроме того, механизм клеточно-пролиферативных изменений в женской груди поддерживается теми же звеньями патогенеза, что и любой другой пролиферативный гинекологический процесс (миома, эндометриоз, гиперплазия эндометрия).
Еще одной глобальной задачей на этапах первичной и вторичной профилактики является скрининг состояния молочной железы. Эффективные скрининговые программы на 38% сужают круг лиц, подлежащих дорогостоящему дообследованию. Современные общепринятые методы исследования дают информацию в основном о структуре и морфологии органа. При этом возможности определения функционального состояния организма, психологического статуса женщины значительно отстают от потребностей клиники. В свете этого поиск новых методик раннего обнаружения патологии молочных желез, основанных на оценке функциональной активности тканей, является актуальной проблемой акушеров-гинекологов и врачей смежных специальностей.
Стандарты медицинской помощи больным со злокачественными образованиями молочных желез определены в Приказе №744 Минздравсоцразвития РФ от 1 декабря 2005 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы».
Вопрос комплексной реабилитации женщин после мастэктомии представляет большую социально-экономическую значимость.
Обширные хирургические вмешательства, лучевая и лекарственная терапии, применяемые при лечении рака молочной железы, вылечивая значительное число больных, приводят к серьезным соматическим и психологическим нарушениям, которые объединяются в постмастэктомический синдром, включающий постмастэктомический дефект, лимфатический отек (лимфостаз) верхней конечности, ограничение амплитуды движений в плечевом суставе, поражения периферической нервной системы, психологические отклонения.
Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений является лимфатический отек верхней конечности. Признаки его развития наблюдаются у 35-40% пролеченных женщин. С учетом этого только в Москве насчитывается от 13000 до 15000 женщин с лимфостазом верхней конечности различной степени, в 93-95% случаев I-II, а в 5-7% - III-IV.
Поражения периферической нервной системы, возникающие в результате комплексного лечения рака молочной железы, проявляются в виде плечевых плекситов и невропатий. Частота их развития составляет 1,2-11%. Ограничение амплитуды движений в плечевом суставе выявляется у трети женщин с постмастэктомическим синдромом.
Несмотря на постоянное совершенствование методик проведения хирургического лечения по поводу рака молочной железы, полихимиотерапии, лучевой терапии и стремление щадить окружающие здоровые ткани и органы, изменения дыхательной функции возникают практически у всех пациенток.
В процессе операции радикальной мастэктомии происходит иссечение практически всех мягких тканей передней грудной стенки. В первую очередь последствия этого можно связать с удалением большой и малой грудных мышц. Функция первой заключается в приведении плеча к грудине и осуществляется она совместно с широкой мышцей спины. Сокращаясь обособленно от последней, большая грудная мышца приводит и тянет плечо несколько вперед, усиливая сгибание и поворачивает плечо внутрь. Малая грудная мышца оттягивает плечевой пояс вперед и вниз и фиксирует его к грудной клетке.
Из приведенных сведений ясно, что эти мышцы имеют решающее значение в двигательной функции плеча и верхней части грудной клетки. Нарушение иннервации синергически действующих мышечных групп может приводить к ограничению движения в плечевом поясе и уменьшению амплитуды дыхательных экскурсий грудной клетки. Так, на основании спирографии в различных периодах реабилитации выявляют рестриктивный, обструктивный или смешанный типы нарушения дыхания.
При лучевом воздействии факторами, увеличивающими вероятность развития и выраженность повреждения легких, являются: суммарная доза облучения, количество фракций, на которые эта доза разделена, и объем легочной ткани, подвергшийся облучению. В генезе лучевых повреждений легких отмечают: изменение сосудистой проницаемости и кровотока в микроциркуляторном русле, нарушение свертывающей системы, инфильтрацию и воспаление легочной ткани с развитием гипоксии, повреждением легочной паренхимы, бронхиального дерева, кровеносных сосудов легкого в зоне облучения и формированием локального фиброза, снижением бронхиальной проходимости и пневматизации легкого.
Потеря молочной железы, символа женственности - это не только физический недостаток, но и тяжелая психическая травма. Женщины, перенесшие мастэктомию, негативно оценивают свой внешний вид; у 25% женщин наблюдаются депрессивные состояния. Выявление соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (МКБ-10-F45) характерно для 85-92% больных. Поэтому оценка динамики психоастенического состояния является важным звеном для оценки реабилитационных возможностей после радикальных методов лечения, а разработка и применение психологических методов коррекции одним из звеньев эффективной реабилитации таких больных.
С учетом вышеперечисленного все женщины, закончившие специальное лечение по поводу рака молочной железы и имеющие проявления постмастэктомического синдрома, нуждаются в проведении комплекса реабилитационных мероприятий, которые заключаются в лечении вторичного лимфатического отека верхней конечности, плексита, коррекции вертеброгенных нарушений, восстановления дыхательной функции и психологической коррекции. Разработка, обоснование и применение комплексных программ медицинской реабилитации позволит снизить динамику развития и число возможных осложнений, а также будет способствовать повышению качества жизни больных в постоперационном периоде.
Характеристика аналогов:
Известны способы: Комплексной дренирующей терапии, физиотерапии, ЛФК в реабилитации пациенток с постмастэктомическим синдромом, перенесших операцию по поводу рака молочной железы.
Комплексная дренирующая терапия (COMPLEX DECONGESTIVE THERAPY)
Complex decongestive therapy (CDT), включающая в себя мануальный лимфатический дренаж, пневмокомпрессионное лечение, индивидуальные физические упражнения и уход за кожей.
Первая фаза лечения - это интенсивный терапевтический период лечения, проводимый ежедневно (пять дней в неделю) на срок до шести недель. Второй этап лечения - период обслуживания, в котором поощряется профессиональное обучение пациента уходу и проведению процедур, продолжается всю жизнь, включая регулярные врачебные осмотры.
Комплексная дренирующая терапия представляет собой набор из четырех лечебных мероприятий, наряду с образованием в самоуправление, состоящее из двух фаз:
Этап 1 - Интенсивная терапия, направленная на максимальную редукцию отека верхней конечности:
• Мануальный лимфодренаж (MLD)
• Пневмокомпрессионное лечение (IPC)
• Уход за кожей
• Многослойное компрессионное бандажирование (MLLB)
• Регулярные физические упражнения
Этап 2 - Поддерживающая терапия в домашних условиях:
• Мануальный лимфодренаж (при необходимости)
• Уход за кожей
• Техника простого лимфодренажа (при необходимости)
• Корректирующие упражнения
• Ночные перевязки (при необходимости).
Лечение комплексным методом значительно превышает результаты любого другого консервативного и оперативного методов лечения постмастэктомического отека, если оно начато своевременно на ранних стадиях лимфедемы.
Однако в последнее время появились публикации о том, что применение CDT недостаточно эффективно, особенно при оценке долгосрочных результатов. В ряде рандомизированных контрольных испытаниях (McNeely 2003; Andersen 2009; Dayes 2013) при оценке краткосрочных и долгосрочных данных объема конечности, функционирования конечности, качества жизни пациенток после CDT и отдельно с использованием методик компрессионного бинтования и мануального лимфодренажа выявлено отсутствие различий между исследуемыми группами как через 4 нед, так и через 12, 24, 52 недели (29% CD Т, 23% compression; Р=0.34) (А II). Поэтому, в целях достижения существенного терапевтического результата, компоненты CDT должны быть использованы на более раннем сроке послеоперационного лечения, в сочетании, а не изолированно, с соблюдением последовательных этапов лечения и при наличии курации специалистом. Если рекомендации выполняются должным образом, CDT является эффективным средством для лечения лимфатического отека (Dayes I.S., Whelan T.J., Julian J.A., et al. Randomized trial of decongestive lymphatic therapy for the treatment of lymphedema in women with breast cancer. J. Clin. Oncol. 2013; 31).
Лечебная физкультура
Физические упражнения необходимы для полного восстановления нормальной работы руки на стороне операции. Начинать гимнастику следует уже в больнице под руководством лечащего врача или инструктора ЛФК. Упражнения проводятся в 2 этапа. Специальный комплекс упражнений можно делать, сидя в кровати или на стуле. После выписки проводят реабилитационные мероприятия по комплексной программе CDT. Такой подход позволяет максимально быстро восстановить нормальный объем движений в конечности со стороны операции (А II). Первые движения в плечевом суставе пациентка должна начать осуществлять к концу первых суток после выполнения радикальной мастэктомии. Это позволяет одновременно с восстановлением двигательной функции проводить профилактику венозной недостаточности. Возвышенное положение конечности способствует быстрому уменьшению лимфатического отека, поэтому при наличии отека в стационаре следует придать конечности возвышенное положение при положении больной лежа.
В основе комплекса гимнастических упражнений - активизация внелимфатических сил (сокращение мышц плеча, предплечья, кисти). Под влиянием физических упражнений ускоряется крово- и лимфообращение, повышается тонус лимфатических сосудов, включаются резервные коллатерали. Ток лимфы по лимфатическим сосудам увеличивается также за счет движения грудной клетки, изменения давления в брюшной полости, усиления пульсации крупных сосудов. Одним из упражнений, направленных на восстановление функции плечевого сустава на стороне операции, является «расчесывание волос» рукой оперированной стороны с момента посадки в постель. В послеоперационном периоде оно выполняется многократно в течение дня. Выполняются сгибание-разгибание кисти и предплечья, сгибание-разгибание пальцев, приведение-отведение верхней конечности от туловища, круговые (маховые) движения руками.
Дыхательная гимнастика заключается в глубоком дыхании. Комплекс дыхательной гимнастики сочетается с упражнениями для конечностей и, кроме того, может применяться самостоятельно 3-4 раза в течение дня.
Полезными мероприятиями при постмастэктомической лимфедеме являются плавание, кратковременная ходьба, легкие пробежки. Лечебная гимнастика должна дополняться легким массажем, который выполнять могут сами пациентки (Ермощенкова М.В., Филоненко Е.В., Зикиряходжаев А.Д. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома. Вестник восстановительной медицины 2014; 5).
Однако подобные методы улучшения, восстановления двигательной функции руки обусловлены, прежде всего, уменьшением лимфатического отека под влиянием упражнений, что и дает верхней конечности больше возможностей для движения. Для получения значимого лечебного эффекта проводятся они длительно.
Методы лечебной физкультуры
Методика лечебной физкультуры у женщин с постмастэктомическим синдромом разработана в Российском онкологическом научном центре РАМН, которая назначается пациентке в послеоперационном периоде после рака молочной железы.
ЛФК проводится в «тренировочный» период, что соответствует состоянию после мастэктомии и адъювантной терапии более 3-х недель (более 21 дня).
Задача тренировочного периода - реадаптация к нормальной физической активности, к работе, физическим нагрузкам. Поэтому в тренировочном периоде проводятся подвижные, более эмоциональные упражнения с различными предметами (например, гимнастическими палками, мячами и др.) - с нагрузкой на все группы мышц, тренировкой дыхательной и сердечно-сосудистой системы (Грушина Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 240 с.).
Примерный комплекс лечебно-гимнастических упражнений тренировочного периода (таблица 1):
Однако достоверные данные о быстром восстановлении локомоторной функции руки при использовании данного известного способа отсутствуют, требуется длительное время для восстановления, что снижает качество жизни пациентки.
Известен способ лечения постмастэктомического синдрома (RU 2218142 С1, опубл. 10.12.2003, авторы Вавилов М.П. и др., РМАПО). Способ заключается в том, что предварительно до операции проводят диагностику состояния шейного и верхне-грудного отдела позвоночника, суставов и мышц плечевого пояса. Выявляют функциональные нарушения позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), суставов, наличие блокады 1-го ребра, спазмированные и атоничные мышцы (СМ и AM), которые устраняют с использованием приемов мануальной терапии. Затем проводят упражнения ЛФК, направленные на расслабление СМ и повышение тонуса AM. После операции проводят повторную диагностику выявленных до операции нарушений, а также дополнительно устанавливают наличие синдрома верхней апертуры грудной клетки и его характер. Лечение осуществляют поэтапно. На 1-м этапе на фоне медикаментозной терапии с использованием приемов мануальной терапии устраняют повторно выявленные нарушения, а также нарушения ПДС, связанные с соответствующим синдромом. На 2-м этапе проводят целенаправленную постизометрическую релаксацию спазмированных мышц и ишемическую компрессию точек головы и нейролимфатических точек, топически соответствующих регионарным нарушениям крово- и лимфообращения атоничных мышц. На 3-м этапе проводят физиотерапию и массаж, на 4-м этапе - упражнения целенаправленной лечебной гимнастики для расслабления спазмированных или повышения тонуса атоничных мышц и восстановления функции верхней конечности. Способ позволяет предупредить или устранить как ранние, так и поздние проявления постмастэктомического синдрома, что дает возможность сократить сроки восстановления функции верхней конечности и плечевого пояса.
Однако данный способ является длительным, многоэтапным, что повышает нагрузку на пациентов. Кроме того, он в большей степени направлен на снижение отечности пострадавшей при мастэктомии верхней конечности, и именно снятие отечности позволяет в данном случае в некоторой степени улучшать и моторную функцию руки.
Известны также методы изотерапии - направления в психотерапии и психологической коррекции, основанного на применении рисовальных методов (рисуночная терапия). Изотерапия является разновидностью арт-терапии.
Показаниями для применения изотерапии являются: трудности эмоционального развития, стресс, депрессия, сниженное настроение, эмоциональная неустойчивость, импульсивность эмоциональных реакций, переживание эмоционального отвержения другими людьми, чувство одиночества, межличностные конфликты, неудовлетворенность семейными отношениями, ревность, повышенная тревожность, страхи, фобии, негативная «Я-концепция», низкая самооценка.
Задачами изотерапии являются:
1. психодиагностика;
2. работа с агрессией, тревожностью, аффективными состояниями и другим негативным чувствам;
3. работа с пациентами, имеющими проявления алекситимии;
4. невербальное установление контакта с пациентом;
5. развитие самоконтроля;
6. концентрация внимания на ощущениях и чувствах;
7. развитие творческих способностей и повышение самооценки.
Методика изотерапии предполагает использование на выбор различных материалов для рисования, чаще цветных карандашей и фломастеров, акварельных или гуашных красок. Темы занятий свободные - рисование пейзажей, постановочных натюрмортов, портретов, изображение историй, эмоций и состояний. Занятия представляют собой экспромт. Единственное условие - выдержать тему рисунка. Выполняя работу, пациент не задумывается, а выражает эмоции и ощущения.
Кратность занятий не ограничена и зависит от инициативы и включения пациента в процесс. Занятия могут проходить в малых и в больших группах в условиях специально выделенного помещения с достаточным освещением.
Недостатками известного способа являются его невысокая лечебно-профилактическая эффективность в отношении улучшения локомоторной функции верхней конечности на стороне мастэктомии и длительные сроки лечения (экономические затраты) (Dini D., Bertelli G., Forno G. et al. Postmastectomy lymphedema: the other side of the coin. 1993-1994, // Eur. of Lymphology. - 4. - 14. - p. 61-65).
Использование изотерапии (арт-терапии творческим самовыражением) у пациентов после радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы изучалось авторами настоящего изобретения на протяжении нескольких лет - использовали художественные материалы (рисование, и др.), ресурсные темы, с улучшением психоэмоцинального состояния пациентов после операции - снижением показателей личностной и ситуативной тревожности и негативных копинг-стратегий в раннем и позднем послеоперационном периоде (Гайдарова А.Х. с соавт. Арт-терапия - как метод коррекции психического состояния пациенток после мастэктомии, проведенной по поводу рака молочной железы // I Нац. конгресс «Онкология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению». 19-21 мая 2016, М., тез., с. 56; Котенко Н.В., Гайдарова А.Х., Гигинейшвили Г.Р. Возможности интегративных форм коррекции психопатологических состояний личности, после мастэктомии по поводу рака молочной железы // III Нац. конгресс «Онкология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению», 31 мая-2 июня 2018 г., М., тез., с. 50).
Авторы изобретения в своих публикациях демонстрировали эффективность психотерапевтического воздействия с помощью изотерапии у таких пациентов (Современные возможности медицинской реабилитации пациенток после лечения рака молочной железы (обзор литературы // Проблемы репродукции, 2016, 6, с. 18-23), где занятия изобразительным творчеством позволяли пациентам идентифицировать подавляемые чувства, сформировывать с ними разные ассоциации, увидеть новый смысл в прошлых событиях и обрести новые, более здоровые защитные механизмы.
Арт-терапевтическая работа в программе реабилитации является важным условием преодоления травматичных переживаний и способствует созданию безопасного пространства для их выражения. Основные психотерапевтические задачи, решаемые в рамках программы помощи пациенткам после рака молочной железы, являлись конкретными для данной ситуации:
1. Работа с конкретным симптомом - боль, тошнота, страхи и т.д.
2. Работа с темой здоровья и болезни в целом, направленная на стимулирование у пациента процесса принятия болезни и здоровья, как важных аспектов жизни.
3. Работа с мифами рака.
4. Коррекция алекситимии.
5. Работа с ранними травматическими темами, обидами, стрессовыми переживаниями.
6. Работа с базовой проблематикой - доверие, границы, креативность, сексуальность и т.д.
7. Работа с семейными онкологическими сценариями.
8. Работа с экзистенциальными переживаниями (темы - жизнь, смерть, жизненный путь, смыслы жизни, достижение мудрости).
9. Структурирование и планирование будущего.
Однако предыдущие публикации авторов настоящего изобретения касались как таковых эффектов изотерапии на психоэмоциональное состояние пациенток данной группы, но не рассматривали сугубое влияние на скорость восстановления их локомоторной функции со стороны поражения, которая имеет важное практическое значение как для восстановления работоспособности, так и качества жизни в целом.
Наиболее близким аналогом заявленного способа восстановления локомоторной функции верхней конечности на стороне мастэктомии, проведенной по поводу рака молочной железы, можно считать способ коррекции, в том числе улучшающий мелкую моторику пострадавшей при мастэктомии руки, устраняющий лимфедему у пациенток данной группы, включающий занятия арт-терапией в виде изотерапии, рисования различными методами (Авшалумова Р. Волшебная палочка арт-терапии // Такие дела, Эхо Москвы, 23.01.2018, https://echo.msk.ru/blog/vanutka/2134236-echo/, дата обращения 15.05.2019).
Однако данный известный способ не раскрывает конкретной методики изотерапевтического воздействия и сроков, в которые достигается упомянутый положительный эффект. В известном способе улучшение моторики руки на пораженной стороне после мастэктомии носило, по сути, лишь побочный характер, выявлялось случайно, но не было целью при осуществлении известного способа.
Техническим результатом предлагаемого «Способа восстановления локомоторной функции верхней конечности на стороне мастэктомии, проведенной по поводу рака молочной железы» является, помимо уменьшения болевого и отечного синдрома (лимфедемы), улучшения психоэмоционального статуса, качества жизни, быстрое - за 12 занятий восстановление двигательной функции пораженной конечности у пациенток после проведенной радикальной операции по поводу рака молочной железы.
Указанный технический результат достигается тем, что пациентке назначают занятия разработанной арт-терапевтической техникой методом изотерапии.
При этом проводят занятия арт-терапией, в качестве которой используют изотерапию, при которой пациентка работает рукой с измененной локомоторной функцией после операции мастэктомии по поводу рака молочной железы, ежедневно, курсом 12 групповых или индивидуальных занятий, длительностью 2 ч, по вышеупомянутым ресурсным темам с использованием различных художественных материалов (гуашь, акварель и др.).
При этом каждое последовательное занятие способствует развитию творческого самовыражения, повышает мотивацию самостоятельной работы, улучшает двигательные навыки, мелкую моторику руки.
Курс разработан с учетом пациенток, не имеющих опыт рисования, но к 12-му занятию достоверно улучшающими свою моторную функцию руки на пораженной стороне до восстановления на уровне, который наблюдался до операции (см. табл. 2).
Следует отметить, что в заявленном способе не используются техники, предполагающие взаимодействие обеих рук, поскольку в таком случае рука на здоровой стороне может компенсаторно брать на себя часть функций руки на пораженной стороне. Поскольку задачей способа является как можно более быстрое восстановление моторной функции руки на пораженной стороне, такой компенсаторный эффект является нежелательным. При этом не имеет значения - левшой или правшой является пациентка, изотерапию проводят рукой на стороне поражения после мастэктомии.
Занятия проводятся в хорошо освещенном помещении, имеющем окна, с возможностью проветривания.
Используется следующее оборудование: студийный мольберт, стул, набор акварельных красок, набор гуаши, цветные карандаши - 6 цветов в наборах (белый, черный, красный, зеленый, синий, желтый), кисти №2, №10, №14, №18, палитра, бумага для акварели, стакан-непроливайка, хлопчатобумажные тряпочки.
Цель занятий:
Освоение работы различными художественными материалами, использование свободной техники, развивающей моторные навыки групп мышц верхней конечности на стороне измененной локомоторной функции вследствие послеоперационных осложнений.
По мнению авторов изобретения, именно использование техник, направленных на развитие мелкой моторики, производимых в определенной последовательности, как в процессе одного занятия, так и в процессе всего курса из 12 занятий, позволяет наиболее быстро и планомерно достичь полного восстановления моторной функции верхней конечности у таких пациентов.
Задачи занятий (с постепенным усложнением приемов, выполняемых пациенткой в процессе каждого занятия и от занятия к занятию):
1. Освоение рисования гуашью и акварелью кистями разной плотности: техникой широких и узких мазков, тычковой техникой, пятнами со смешиванием. Использование пальцев руки для растирания и смешивания.
2. Освоение рисунка карандашами, пастелью. Построение предмета в пространстве, штриховка, тоновая растяжка, создание объемности фигур и теней. Использование техник штриховок, растирания, смешивания, соскабливания.
3. Работа с цветами, разбор психологических аспектов цвета. Работа с формами, разбор психологических аспектов простых форм. Символизм. Абстрагирование. Основные изображения ресурсных тем, природа, перспектива, растительный и животный мир, образ себя, своего пути.
Предлагаемый способ восстановления локомоторной функции верхней конечности на стороне мастэктомии, проведенной по поводу рака молочной железы, заключается в проведении занятий арт-терапией. При этом в качестве арт-терапии используют метод изотерапии, при котором пациент работает рукой с измененной локомоторной функцией после операции мастэктомии по поводу рака молочной железы, ежедневно, курсом 12 групповых или индивидуальных занятий, длительностью по 2 часа. Занятия включают: 1 занятие - рисование гуашью ресурсной темы, индивидуально выбранной пациенткой - темы, которая, по ее мнению, придает ей силы в борьбе с болезнью; использование темы природы, как самовыражения внутреннего состояния;
2 занятие - рисование гуашью темы выражения чувств и эмоций в живописных образах растительного и животного мира с учетом эмоционального восприятия их пациентом;
3 занятие - рисование гуашью образа себя с использованием техник абстракции;
4 занятие - многослойный акварельный рисунок с белыми или светлыми пятнами в технике символизма с изображением окружающего мира с использованием простых геометрических фигур;
5 занятие - использование акварельной техники работы по мокрому и по сухому листу с изображением действий, движения, природных явлений;
6 занятие - использование техники акварельных разводов, перетеканий, отмывки при изображении цветов и растений, использование для построения изображения соли (например, техника соленой акварели), смятой бумаги (см., например, Арт-терапия, сборник упражнений и техник (методическая разработка), сост. педагог-психолог М.Г. Ширыбанова, 2018 г., с. 11, 20, https://nsportal.ru/sites/default/files/2018/12/04/sbornik_uprazhneniy_ро_art-terapii.pdf, дата обращения 18.04.2019);
7 занятие - карандашный черно-белый рисунок с построением предметов и объема, использованием штриховок и тоновых растяжек, тени;
8 занятие - карандашный черно-белый рисунок объема, теней, тона окружающего пространства с учетом основ композиции рисунка;
9 занятие - изображение окружающего пространства цветными карандашами с использованием штриховки, натирания, смешивания с учетом основ композиции предметов в пространстве;
10 занятие - изображение окружающего пространства и ресурсной темы, выбранной индивидуально самой пациенткой, масляной пастелью с использованием техник растирания, соскабливания;
11 занятие - рисование картины на свободную тему в свободной технике с использованием смешивания художественных материалов, рассказ о своей картине, ее истории;
12 занятие - формирование портфолио из собственных картин, психологический анализ динамики выражения своего состояния с помощью них. По мнению авторов, такая последовательность упражнений изотерапии позволяет постепенно усложнять используемые художественные техники в процессе каждого занятия и в процессе всего курса терапии, что и позволяет достичь упомянутого технического результата.
Примеры осуществления:
1. (по способу-прототипу) Пациентка З., 49 лет.
Диагноз: Постмастэктомический синдром.
Из анамнеза: В 2016 г выполнена мастэктомия по Маддену справа, послеоперационная лучевая терапия. Гормонотерапия не проводилась.
При поступлении на реабилитацию имеется отечность правой руки, тяжесть, затруднения при надевании привычной одежды, болезненность при отведении и поднимании руки, уплотнение кожной складки.
На базе ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России проводились групповые занятия способом, известным из ближайшего аналога для улучшения локомоторных функций верхней конечности на стороне операции - проводились сеансы изотерапии с использованием свободных (по желанию пациентки) техник рисования на ресурсные темы.
В процессе курса пациентка отмечала повышение активности, улучшение самочувствия и настроения, снизились показатели тревожности, улучшился сон, что подтверждалось данными психологического тестирования по тестам субъективной оценки состояния САН и Спилбергера-Ханина. Однако значимого улучшения двигательной активности пораженной конечности, уменьшения отека и болезненности при поднятии и отведении руки не наблюдалось даже через 2 недели занятий.
Так, по данным обследования: объем плеча на стороне операции уменьшился от 33,4 см до 33,2 см, угол движения во фронтальной плоскости увеличился от 140° до 142°, кожная температура плеча достоверно не изменилась и составила 31,6°±1°.
По данным импедансометрии к концу второй недели отмечено увеличение сопротивления тканей от 56,4 кОм, к 14 дню - до 58,5 кОм.
Таким образом, моторная функция руки на стороне произведенной операции мастэктомии улучшалась незначительно даже за 2 недели занятий по способу-прототипу, хотя и было достигнуто значительное улучшение психологического статуса пациентки.
До проводимой терапии при оценке копинг-стратегий по Лазарусу, с ведущей стратегией совладающего с заболеванием поведения - «планирование разрешения проблемы», превалировала реакция на травматическое событие в виде «бегства-избегания» (2,6 и 2,5 баллов соответственно). По показателям теста СМОЛ (модифицированный MMPI, тест mini-mult) выявлены высокие показатели по шкале депрессивных расстройств и психоастенического синдрома (по шкале «D» - депрессивные расстройства 68, по шкале «Ps» - психоастения 54), по шкале депрессии Бека отмечается «депрессивное состояние». После терапии (через 2 недели) уменьшились агрессивные усилия по изменению ситуации, когнитивные усилия отделиться от ситуации, усилия по регулированию своих чувств и действий.
Негативные копинг-стратегии достоверно уменьшились («планирование разрешения проблемы» 1,7 и «бегство-избегание» 1,21 баллов). По шкале тревожной депрессии теста СМОЛ уменьшились показатели «D» до 57 баллов, по шкале депрессии Бека до субдепрессивного состояния, что, очевидно, связано с как таковым психотерапевтическим эффектом изотерапии.
Отсроченные результаты объективной оценки (через 3 месяца) показали некоторое ухудшение достигнутых непосредственно после курса показателей, в связи с чем, пациентке было рекомендовано продолжать занятия рисованием, чтобы поддержать сохранение достигнутых результатов.
2. Пациентка П, 36 лет.
Диагноз: Постмастэктомический синдром.
Из анамнеза: В 2015 году была выполнена мастэктомия по Маддену слева, лучевая терапия в 2015 году. Гормонотерапия ингибиторами ароматазы.
На момент начала реабилитации отмечала припухлость в левой руке, тяжесть, неудобство в месте отека, стягивание одеждой руки, боль при попытке отвести или поднять руку, уплотнение складки кожи. Пациентка правша.
На базе ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России проводились групповые занятия предложенным способом для улучшения локомоторных функций верхней конечности на стороне операции.
После проведения 2 сеансов реабилитации по заявленному способу, пациентка отмечала повышение активности, улучшение самочувствия и настроения, снизились показатели тревожности, улучшился сон, что подтверждалось данными психологического тестирования по тестам субъективной оценки состояния САН и Спилбергера-Ханина. К середине курса отмечала улучшение двигательной активности пораженной конечности, уменьшение отека, стало возможным менее болезненное поднятие и отведение руки. К концу курса из 12-ти занятий - выраженный эффект в виде отсутствия припухлости в левой руке, тяжести, отсутствие боли при попытке отведения руки, уплотнения складок кожи, значительное улучшение психосоматического статуса.
По данным обследования: объем плеча на стороне операции уменьшился от 33,4 см до 28,5 см, угол движения во фронтальной плоскости увеличился от 140° до 175° (как до операции), кожная температура плеча достоверно не изменилась и составила 32,6°±1°.
По данным импедансометрии уменьшение объема верхней конечности на стороне операции происходило за счет симметричного уменьшения внеклеточной и внутриклеточной жидкости, к концу второй недели отмечено увеличение сопротивления тканей от 56,4 кОм, к 7 дню терапии - 59,2 кОм, к 14 дню - до 82,5 кОм.
Таким образом, моторная функция руки на стороне произведенной операции мастэктомии была полностью восстановлена за 12 занятий, достигнуто значительное улучшение психологического статуса пациентки.
До проводимой терапии при оценке копинг-стратегий по Лазарусу, с ведущей стратегией совладающего с заболеванием поведения - «планирование разрешения проблемы», превалировала такая реакция на травматическое событие, как «бегство-избегание» (2,7 и 2,47 баллов соответственно). Согласно полученным данным по показателям теста СМОЛ (модифицированный MMPI, тест mini-mult), выявлены высокие показатели по шкале депрессивных расстройств и психоастенического синдрома (по шкале «D» - депрессивные расстройства 67, по шкале «Ps» - психоастения 52), по шкале депрессии Бека отмечается «субдепрессивное состояние» (14 баллов). После терапии уменьшились агрессивные усилия по изменению ситуации, когнитивные усилия отделиться от ситуации, усилия по регулированию своих чувств и действий, отмечалось признание своей роли в проблеме с сопутствующей темой попыток ее решения.
Негативные копинг-стратегии достоверно уменьшились («планирование разрешения проблемы» 1,4 и «бегство-избегание» 1,15 баллов). По шкале тревожной депрессии теста СМОЛ уменьшились показатели «D» до 42 баллов, по шкале депрессии Бека до 10 баллов.
Отсроченные результаты объективной оценки (через 3 месяца) показали достоверно стабильные результаты. Пациентка была мотивирована продолжать занятия живописью индивидуально и самостоятельно.
3. Пациентка А, 70 лет.
Диагноз: Постмастэктомический синдром. Климактерический синдром.
Из анамнеза: В 2003 году была прооперирована по поводу рака правой молочной железы с сохранением грудных мышц, проведено 6 курсов химиотерапии. С 2004 по 2015 гг, находилась под наблюдением онколога без признаков прогрессирования. Весной - летом 2015 г пациентка жаловалась на увеличение обьема живота, отечность ног, одышку. При обращении к врачу проведена пункция живота, по результатам которой был выявлен метастатический рак яичников, после курса химиотерапии проведена операция - экстирпация матки с придатками, последующая гормонотерапия. Пациентка правша.
Была направлена в ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России для медицинской реабилитации. Назначен курс индивидуальных занятий способом коррекции нарушения локомоторной функции верхней конечности на стороне мастэктомии, проведенной по поводу рака молочной железы.
На момент начала реабилитации имелись следующие жалобы: боли в правом плечевом суставе, ограничение движения, отечность в правой руке, чувство онемения в подмышечной впадине и по задней поверхности плеча справа, только частично купирующиеся приемом нестероидных противовоспалительных средств, также на периодические нарушения сна, постоянную тревогу, которая «никак не проходит».
После начала реабилитации согласно заявленному способу, по истечении 4 сеансов отмечала периодическое исчезновение симптомов тревоги и беспокойства, улучшение контактной функции. На момент проведения 8 сеанса отмечала значительное уменьшение болевого синдрома в правом плечевом суставе, практически полное отсутствие ограничения движения, значительное уменьшение отечности в пораженной конечности. По состоянию на момент проведения 10 сеанса отмечала практически полное исчезновение жалоб, улучшение психосоматического статуса, исчезновение симптомов тревоги.
По данным обследования: объем плеча на стороне операции уменьшился от 34,5 см до 30,5 см, угол движения во фронтальной плоскости увеличился от 140° до 170° (как до операции), кожная температура плеча достоверно не изменилась и составила 32,5°±1,5°.
По данным импедансометрии к концу второй недели отмечено увеличение сопротивления тканей верхней конечности на стороне операции от 68,2 кОм, к 7 дню терапии - 75,4 кОм, к 14 дню - до 80,2 кОм.
Таким образом, за курс из 12 занятий, проводимых по заявленному способу, пациентка полностью восстановила моторную функцию руки, объем движений на стороне операции мастэктомии соответствует дооперационному уровню.
При оценке копинг-стратегий по Лазарусу, с ведущей стратегией совладающего с заболеванием поведения «бегство-избегание», до терапии - 2,9 баллов, через 14 дней - 1,5 баллов. Динамика показателей теста СМОЛ (модифицированный MMPI, тест mini-mult), отмечалась по шкалам депрессивных расстройств и психоастенического синдрома. По шкале «D» - депрессивные расстройства до терапии - 69 баллов, после терапии - 41 балл, по шкале «Ps» - психоастения до терапии 52 балла, после - 38 баллов, по шкале депрессии Бека отмечалась положительная динамика до нормализации показателя 8 баллов при исходном значении 19 баллов.
Результаты через 3 месяца по объективным данным локомоторной функции плеча оказались стабильными, отрицательной динамики не отмечалось. Пациентка продолжила самостоятельные занятия рисованием согласно рекомендациям.
Положительный эффект способа
Проводился анализ клинических результатов реабилитационного курса у пациенток после мастэктомии по поводу рака молочной железы.
Курс реабилитационных мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление локомоторных потенций верхнего плечевого пояса, был проведен в соответствии с заявленным способом у 80 пациенток после мастэктомии по поводу рака молочной железы. Основные жалобы у 85% пациентов выражались в болевом синдроме и ограничении объема движений в заинтересованном плечевом суставе, а также в явлениях лимфостаза верхней конечности со стороны оперативного вмешательства у 62%.
Была также сформирована контрольная группа (15 пациенток), в которой арттерапию проводили путем занятий по методу изотерапии (ИЗТ), не придерживаясь какой-либо определенной последовательности и техник изотерапии, в течение 2-х недель, ежедневно.
Клинически у пациентов основной и контрольной групп определялись симптомы плечелопаточного периартрита, что выражалось в выраженной болезненности при пальпации сустава по ходу суставной щели и периартикулярных тканей в энтезисах прикрепления инсерций сухожилий мышц, субакромиальной и субдельтовидной слизистых сумок, миогенных контрактурах. У пациентов с нарушениями лимфовенозного оттока наблюдался индуративный отек подкожной клетчатки разной степени выраженности с температурным компонентом в виде незначительной гипертермии.
Исследования показали, что нарушение локомоторной функции плечевого пояса в целом по основной и контрольной группе не находились в корреляционной зависимости от возраста пациентов r=-0,12, температуры кожных покровов r=-0,18 и степени выраженности лимфостаза r=0,16 (p>0,1).
В результате проведенного курса реабилитации разработанным способом в целом по основной группе, на фоне снижения болевого синдрома, отмечалась полная нормализация локомоторной функции плечевого сустава на заинтересованной стороне у 52% пациентов, выписавшихся со значительным улучшением (Табл. №2), восстановление того объема движений, что наблюдался до операции, за 12 занятий, которые проводились в соответствии с заявленным способом.
В контрольной группе у женщин за 2-хнедельные занятия как таковой изотерапией (по сути, в технике свободного рисования на ресурсные темы) функции верхней конечности на стороне поражения улучшились незначительно (менее 30%), улучшение психологического состояния по данным упомянутых тестов также было значительно менее выражено, по сравнению с пациентками основной группы.
Следует особо отметить, что, по данным таблицы 2, восстановление локомоторной функции происходило независимо от наличия или отсутствия клинических признаков лимфовенозной недостаточности, лимфостаза (см. таблицу 2).
Таким образом, положительная клиническая картина у пациенток после мастэктомии в результате использования изучаемого способа, по-видимому, оказывала влияние преимущественно на снижение вторичного реактивного асептического воспаления и, как следствие, на исчезновение миогенных контрактур с последующим восстановлением объема движений в плечевом поясе на стороне оперативного вмешательства всего за 12 занятий. В предыдущих исследованиях данный эффект установлен не был. Потребовалась разработка определенной методики для ускорения достижения восстановления моторной функции верхней конечности на стороне поражения.