СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕТРОГРАДНОЙ ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИИ
METHOD FOR PREVENTION OF ACUTE PANCREATITIS FOLLOWING ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY

Изобретение относится к медицине, к хирургии и может быть использовано для профилактики острого панкреатита после выполнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ).
Тяжелым и наиболее часто встречаемым осложнением чреспапиллярных эндоскопических вмешательств является острый панкреатит, который по данным отечественных и зарубежных авторов составляет 1-11% (Руководство по хирургии желчных путей / под ред. Э.И.Гальперина, П.С.Ветшева. - М., 2009. - 320 С.). Панкреатит, развивавшийся после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке (БДС), расценивают как появление или усиление абдоминального болевого синдрома в сочетании с повышением уровня амилазы крови не менее, чем в три раза после вмешательства (Манцеров М.П., Мороз Е.В. Реактивный панкреатит после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке // Российский журнал гастроэнтерологии, колопроктологии. - 2007. - №3. - С.14-23.)
Однако по данным собственного исследования панкреатиты после ЭРПХГ развивались у пациентов с повышенным уровнем панкреатической амилазы крови до ЭРПХГ.
А.А.Соколов и соавт. (Профилактика острого панкреатита после выполнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и папиллосфинктеротомии // Сб. научных трудов к 60 летию ГКБ №13 "Актуальные вопросы практической медицины". М.: РГМУ. - 2000. - С.115-129.) выделяют три основные причины развития острого панкреатита при проведении ЭРПХГ. В первом случае его развитие обусловливается неоднократными и грубыми попытками канюляции устья БСДК с последующим развитием выраженного отека слизистой и стойкого спазма сфинктера Одди. Второй причиной острого панкреатита после ЭРХПГ являются случаи, когда дистальным концом канюли проводятся грубые манипуляции в просвете главного панкреатического протока. Третьей, не менее частой, причиной развития острого панкреатита является избыточное введение в протоковую систему поджелудочной железы контрастного вещества. При этом решающее значение в возникновении осложнений в данной группе играет не столько характер введенного раствора, сколько его количество и скорость введения.
Для профилактики острого панкреатита после ЭРПХГ авторами разработан комплекс мероприятий, включающий в себя: правильную подготовку больных к исследованию. В течение двух дней перед исследованием и в течение двух-трех дней после исследования назначить Н2 блокаторы (рантидин, квамател и др.) по 200 мг утром и на ночь, октреотид (сандостатин) - 200 мг 3 раза в день.
Подготовка больных показана только тем, у которых имеются явления эндотоксикоза вследствие механической желтухи, гнойного холангита, сопутствующего билиарного панкреатита.
Однако по данным собственных исследований, связи с вышеперечисленными факторами и развитием острого панкреатита после ЭРПХГ выявлено не было. При избыточном введении контрастного вещества в протоковую систему поджелудочной железы во время ЭРПХГ не приводила к развитию острого панкреатита, хотя у некоторых пациентов при незначительном попадании контрастного вещества в протоковую систему поджелудочной железы во время ЭРПХГ приводила к развитию острого панкреатита. Таким образом, количество и скорость введенного контрастного вещества в протоковую систему поджелудочной железы во время ЭРПХГ не являются основной причиной развития острого панкреатита после ЭРПХГ. Предоперационную инфузионную терапию, предложенную авторами, невозможно выполнить до операции, так как гнойный холангит можно диагностировать только во время эндоскопической операции. Сопутствующий билиарный панкреатит - это отдельная нозологическая форма, это не осложнение ЭРХПГ, и в данном случае будет не профилактика панкреатита после ЭРХПГ, а лечение билиарного панкреатита. Таким образом, комплекс мероприятий, которые предложили авторы, невозможно выполнить до эндоскопической операции.
При ретроспективном исследовании историй болезни пациентов, находящихся на лечении в областной клинической больнице г.Саратова в период с 2006 по 2010 гг., эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) была выполнена у 385 пациентов. Показаниями к выполнению эндоскопической панкреатохолангиографии: пациенты с холедохолитиазом и механической желтухой, пациенты с подозрением на холедохолитиаз.
При анализе истории болезни больных, выявлен следующий фактор риска развития острого панкреатита после эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ):
- увеличение панкреатической амилазы крови выше 50 Ед/л до ЭРПХГ.
Из вышеперечисленного следует, что на фоне повышенной панкреатической амилазы крови выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ), что приводило к развитию острого панкреатита.
Острый панкреатит как осложнение ЭРПХГ выявлен у 25 (6,5%) пациентов, т.е. у тех пациентов, у которых первоначально была повышена панкреатическая амилаза крови до ЭРПХГ. Возраст пациентов составлял от 21 до 67 лет. 17 из 25 пациентов были женщины. При ЭРХПГ использовались следующие рентгеноконтрастные диагностические препараты: Омнипак 300, Ультравист 300 и Урографин 76%. Клинические признаки осложнения появились спустя 6-48 часов после вмешательства. У 6 (1,5%) пациентов выявлена отечная форма острого панкреатита. Деструктивный панкреатит развился у 10 (2,6%) пациентов, у 4(1,03%) пациентов острый панкреатит в сочетании с кровотечением из папиллосфинктеротомической раны. Летальный исход констатирован у 5 (1,3%) пациентов.
На основании собственных наблюдений нами впервые предложен способ профилактики острого панкреатита после выполнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии. Он заключается в том, чтобы у всех пациентов перед эндоскопическим вмешательством исследовали панкреатическую амилазу крови. При увеличении панкреатической амилазы крови выше 50 Ед/л, эндоскопическое вмешательство начинают с папиллотомии с помощью игольчатого папиллотома. В результате чего обнажается устья вирсунгова протока и общего желчного протока. Катетеризируют устье общего желчного протока и выполняют эндоскопическую ретроградную холангиографию.
Эндоскопическая операция начинается с папиллотомии с помощью игольчатого папиллотома. В результате чего обнажаются устья вирсунгова протока и общего желчного протока. Катетеризируют устье общего желчного протока и выполняют эндоскопическую ретроградную холангиографию.
Показания к выполнению данным способом является: увеличение панкреатической амилазы крови выше 50 Ед/л до ЭРПХГ.
В областной клинической больнице г.Саратова за 2010-2011 гг. были госпитализированы 25 пациентов с диагнозами: холедохолитиаз и механическая желтуха; подозрение на холедохолитиаз, у которых перед ЭРПХГ панкреатическая амилаза крови была выше 50 Ед/л. Всем пациентам было выполнено эндоскопическое вмешательство по предложенному способу. Ни у одного пациента острый панкреатит не возник.
Клинический пример. Больная В., 45 лет, поступила в хирургическое отделение ГУЗ «СОКБ с ПЦ» с жалобами на боль в верхних отделах живота, желтушность кожного покрова, зуд, потемнение мочи. При поступлении состояние больной средней степени тяжести. Кожный покров желтушный, множественные следы от расчесов, температура тела нормальная. При пальпации определяется болезненность в правом подреберье и эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет.
При УЗИ гепатобилиарной зоны определяется незначительное увеличение печени, внутрипеченочные протоки 3-4 мм, желчный пузырь размерами 7,5×2,5 см, стенка 3 мм, в просвете множество конкрементов, холедох 1,5 см в диаметре.
Диагноз: хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз механическая желтуха.
12
9
3
В OAK: эритроциты - 4,2×10/л, гемоглобин - 124 г/л, лейкоциты - 6,0×10/л, тромбоциты - 320×10/л.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 280 мкмоль/л, прямой билирубин - 189 мкмоль/л, панкреатическая амилаза - 110 Ед/л (норма до 50 Ед/л), общий белок - 63,4 г/л, мочевина - 10,9 ммоль/л, Acт - 125 е/л, Алт - 138 е/л, щелочная фосфатаза - 290 е/л.
На следующий день больному было выполнено эндоскопическое вмешательство в объеме: эндоскопическая папиллотмия, эндоскопическая ретроградная холангиография, ПСТ, экстракция конкрементов.
Результаты холангиографии: ретроградно контрастирован холедох, последний расширен до 1,5 см с четкими ровными контурами, в просвете 5 конкремента размерами 1,3, 1,4 и 0,9 см в диаметре. Правый и левый печеночный протоки до 0,8 см в диаметре, внутрипеченочные до 0,4 см.
В двенадцатиперстной кишке желчь. Размеры большой дуоденальный сосочек (БДС) 0,6×0,4 см. Выполнена эндоскопическая папиллотомия, эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ). Заведен дуговой папиллотом и выполнено папиллосфинктеротомия (ПСТ) длиной 1,4 см, кровотечения нет. Конкременты захвачены корзиной Дормиа и извлечены в двенадцатиперстную кишку.
На 6-е сутки больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. При выписке уровень билирубин составил 15,6 мкмоль/л, панкреатическая амилаза 26 Ед/л.
Таким образом, авторами установлено, что причиной острого панкреатита после ЭРПХГ является: увеличение панкреатической амилазы крови выше 50 Ед/л до ЭРПХГ. На фоне повышенной панкреатической амилазы выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ), что приводило к развитию острого панкреатита.
Предложенный способ профилактики острого панкреатита после ЭРПХГ надежен, предотвращает развитие острого панкреатита и, тем самым, исключает летальные исходы. Уменьшает срок пребывания пациента в стационаре, не требует дополнительных навыков от врача-эндоскописта.