ИСПОЛЬЗОВАНИЕ "ТРЕТЬЕЙ" ВОЛНЫ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ «ТРЕТЬЕЙ» ВОЛНЫ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Ковпак Дмитрий Викторович

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова кафедра психотерапии, медицинской психологии и

сексологии, Ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии Российская Психотерапевтическая Ассоциация Санкт-Петербург

Аннотация. В статье описывается условно выделяемая «третья» волна когнитивно-поведенческой терапии и интеграции в нее концептов и «практик» осознанности, принятия и сострадания. Рассматриваются возможности использования подходов «третьей» волны для расширения арсенала терапии и профилактики суицидального поведения.

Ключевые слова: когнитивно-поведенческая терапия, осознанность, принятие, сострадание, превенция суицидального поведения

THE USE OF THE "THIRD" WAVE OF COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY IN THE COMPLEX TREATMENT AND PREVENTION OF SUICIDAL BEHAVIOR

Kovpak D.V.

Abstract. The article describes the conditionally distinguished "third" wave of cognitive behavioral therapy and the integration of concepts and "practices" of mindfulness, acceptance and compassion into it. The possibilities of using the "third" wave approaches to expand the arsenal of therapy and prevention of suicidal behavior are considered.

Keywords: cognitive behavioral therapy, awareness, acceptance, compassion, prevention of suicidal behavior

^ia протяжении последних двух десятилетий ряд исследователей и методологов психотерапии стали выделять среди вновь возникших за последнее время видов когнитивно-поведенческой терапии тенденцию к выделению так называемой «третьей волны». К первой волне они относят поведенческую терапию, ко второй когнитивную, раскрывшую «черный ящик» промежуточной переменной, а третью волну характеризуют выходом за пределы когнитивной сферы психики человека, с использованием концептов осознанности, принятия и сострадания, хорошо известных в буддизме и, так называемых, восточных практиках.

Компилируя данные методологов, можно выделить в ряду основных видов или школ когнитивно-поведенческой терапии «третьей волны» следующие варианты:

1. Основанная на осознанности редукция стресса - Mindfulness-Based Stress Reduction (KabatZinn, 1990).

2. Когнитивная терапия основанная на осознанности - Mindfulness-Based Cognitive Therapy (Segal et al., 2002).

3. Терапия принятия и ответственности - Acceptance and Commitment Therapy (Hayes, Strosahl, Wilson, 1999).

4. Диалектико-поведенческая терапия - Dialectical behavior therapy (DBT) (Linehan, 1996).

5. Функционально-аналитическая терапия - Functional analytic psychotherapy (FAP) (Kohlenberg, Tsai, 1991).

6. Схемотерапия - Schema Therapy (Young, 1990).

7. Десенсибилизация и переработка движениями глаз - Eye Movement Desensitization and Reprocessing

8. Метакогнитивная терапия - Metacognitive Theraрy (Clark, Wells, 1994).

9. Терапия сфокусированная на сострадании - Compassion focused therapy

10. Когнитивная аналитическая терапия - Cognitive analytic therapy

В первых трех направлениях концепт Mindfulness является центральным компонентом, в 4м, 5м и 8м - дополнительным.

Mindfulness, обычно передается термином «безоценочное осознавание». Это процесс, при котором внимание направляется на настоящий момент, человек воспринимает то, что сейчас происходит в его внутреннем или внешнем мире, и стремится при этом к

безоценочности и принятию. Он входит в роль доброжелательного и любопытного наблюдателя, который созерцает внутренние процессы, но не отождествляет себя с ними и не дает им себя поглотить.

Соответственно, и негативные мысли и чувства он наблюдает с приятием, не критикуя себя за них и не пытаясь их подавить. Внимание направляется на непосредственное восприятие через пять органов чувств, мысли и чувства наблюдаются в их текучести. При этом практикующий сознательно противостоит тенденции нашего ума оценивать, критиковать, искать причины, планировать и т.д., а развивает в себе способность принимать то, что сейчас есть, как нечто ценное и преходящее. В практике безоценочного осознавания не преследуется никакая цель, а воспринимается процесс.

В течение последних десятилетий в зарубежной литературе отмечается рост интереса к изучению концепции осознанности как психологического конструкта и как формы психотерапевтического вмешательства для профилактики и лечения разных форм психоэмоциональных расстройств и психической патологии. Исследование феномена осознанности в контексте научного изучения в клинической психологии и психотерапии началось в 1980-х годах и на сегодняшний день оформилось в самостоятельное направление. В современной психологии принято разделять два термина: осознанность (англ. awareness) и внимательность (англ. mindfulness). Осознанность обычно трактуется как способность произвольно сосредоточивать внимание на текущих событиях и ощущениях, произвольно переключать внимание с одних предметов на другие, управляя за счет этой произвольности процессом фокусировки.

В переводе с английского «mindfulness» означает «внимательность, памятливость». Изначально это слово использовалось (а некоторые авторы утверждают, что было специально «изобретено») для перевода с пали буддийского термина «сати» (санскр. «смрити», тиб. Drenpa). В палийских текстах слово «сати» на русский язык обычно переводят как «внимательность», но в действительности это понятие имеет более широкий смысл. Майндфулнесс - это осознанность или более функционально - направление внимания на текущий момент и бесстрастная, нереагирующая, принимающая все таким как есть осведомленность о нем.

Буддийские приемы культивирования «сати» (осознанности) были адаптированы западной психологией в 80-х гг. ХХ века. К настоящему времени концептуально mindfulness достаточно далеко ушел от своих

восточных корней, вписался в контекст западной психотерапии, практической психологии и даже нейронауки. Сегодня говорят о существовании самостоятельного mindfulness approach (майндфулнесс-подхода) в психотерапии.

Джон Кабат-Зинн (одним из первых ввел этот термин в научный и практический оборот) - определяет mindfulness как «безоценочную осведомленность, возникающую в результате сознательного направления внимания на настоящий момент развертывающегося опыта». В своей работе «Coming to our sens» он утверждает: «Mindfulness может рассматриваться как длящаяся от одного момента к другому, не основанная на рассуждениях осведомленность, вырабатываемая благодаря направлению внимания особым образом: то есть на текущий момент, максимально нереагирующим образом и с открытостью сердца».

Другой авторитет, Бишоп дает следующее определение: «Mindfulness - это саморегулирование внимания с тем, чтобы оно направлялось на текущий опыт таким образом, чтобы усилить распознавание психических событий, имеющих место в данный момент... ему присущи такие качества как «любопытство, открытость, принятие».

В Institute for Meditation and Psychotherapy используется самое краткое определение «Mindfulness - осведомленность о настоящем моменте с его принятием».

В работе «The Mindful Waythrough Depression» под mindfulness понимают «внимание, которое мы направляем намеренно, на настоящий момент, безоценочно к существующему положению вещей».

В конце 90-х годов двадцатого века и начале 2000-х на Западе на стыке психологии, нейронаук, философии и религиоведения складывается новая междисциплинарная область, которая приобретает условное название «contemplative science» - «созерцательная наука». Основным предметом исследования в данной области становятся техники созерцания и эффекты от практики таких техник. Уровень осознанности некоторые исследователи связывают с различиями в ряде параметров мозговой активности. Так, например, J. D. Creswell [13] с использованием функциональных методов нейровизуализации обнаружил, что высокий уровень осознанности был связан с уменьшением активации в области миндалины и более широким полем активации префронтальной коры головного мозга. Была зафиксирована выраженная обратная связь между активацией префронтальной коры и миндалины среди испытуемых с высоким уровнем осознанности, е отличие от испытуемых, с низким уровнем, у которых такой связи не обнаруживалось.

Это позволяет предполагать, что более «осознающие» испытуемые лучше способны регулировать эмоциональные реакции за счет активности префронтальной коры и ингибирования активности в области миндалины. Осознанность также отрицательно коррелирует с активностью в миндалине, медиальной префронтальной и теменной областях мозга во время сосредоточения испытуемого на своих ощущениях, в то время как высокий уровень выраженности симптомов депрессии положительно коррелирует с активностью в этих областях [40].

Эти техники не новость и открытие для человеческой цивилизации. Многие из даже являются прямыми заимствованиями из условно обозначаемыми как «восточные практики» техническими приемами, например, буддизма. В южной ветви буддизма - школе Тхеравады -уже не первое тысячелетие большое внимание уделяется осознанию различных психических процессов и бесстрастному наблюдению за ними. Школа Дзен строится на осознании происходящего в данный момент в повседневной жизни. Под влиянием буддийских школ в статьях различных западных исследователей появляются такие термины как «принятие своего опыта («acceptance of experience» (Hahn, 1998; Hayes, Strosahl,&Wilson, 1999), «сострадательное отношение к себе и страданиям других» (Gilbert, 2005), «способность к безоценочному самонаблюдению» (Kabat-Zinn, 1990)). Безусловно, психология со времени своего появления старалась проникнуть в суть подобных явлений и феноменов, практик и традиций, стараясь описать их феноменологически и каузально посредством научного языка. В свое время такие формы терапии как, например, гештальт давал свой контекст и язык описания данных процессов и феноменов. Видимо, пришло время когнитивно-поведенческому направлению психотерапии, вслед за экзистенциально-гуманистическим, приступить к переработке и описанию на своем терминологическом языке богатого наследства так называемых духовных практик и традиций.

Снижение стресса с помощью осознанности (Mindfulness-based stress reduction, MBSR), это программа, созданная Джоном Кабат-Зинном в медицинском центре университета Массачусетса. Программа была разработана для помощи людям с хроническим дистрессом, хронической болью и другими дисфункциями. Рандомизированные контролируемые клинические исследования продемонстрировали значительную положительную динамику пациентов с хроническим болевым синдромом, прошедших программу MBSR.

Когнитивная терапия основанная на осознанности (Mindfulness-based cognitive therapy, MBCT) это вид терапии «третьей волны» основанной на когнитивно-поведенческой терапии и практиках осознанности. Главным применением этой терапии является лечение и предотвращение депрессии. МВСТ разрабатывалась как подход к предотвращению рецидивов, использующийся во время ремиссии. Зиндел Сигал, Джей Марк Уильямс и Джон Тисдейл создали основанную на осознанности когнитивную терапии в значительной степени приспосабливая MBSR, с целью предотвращения рецидивов депрессии. Авторы подхода высказывали опасения, что интенсивность негативного мышления и трудности концентрации в активной фазе депрессивного расстройства помешают получить необходимый эффект от терапии. Однако результаты сравнения эффективности когнитивно-бихевиоральной терапии второй волны и МВСТ для лечения пациентов в период активного депрессивного эпизода показали схожую эффективность обоих методов [27]. У значительного числа пациентов наблюдалась существенная редукция симптомов депрессии. В исследованиях отмечается факт, что многие пациенты продолжают использовать техники осознанности после прохождения курса МВСТ убеждаясь в их полезности [16].

МВСТ противопоставляет дисфункциональным мыслям ряд метакогнитивных навыков:

• способность занимать метапозицию по отношению к потоку своего мышления;

• способность осознавать текущий поток внутренних и внешних раздражителей;

• принятие определенной ориентации к опыту своих переживаний как к относительному и проходящему, включая отношение любопытства, открытость и принятие;

• способность произвольно переключать свое внимание с одного аспекта опыта на другой.

Принятие - один из ведущих принципов и приемов практики майндфулнесс. Принятие - это настолько могущественный фактор трансформации, что он лег в основу самостоятельного вида психотерапии - ACT - Acceptance and Commitment Therapy - Терапии Принятия и Ответственности. Основная идея этого подхода состоит в том, что с какими бы переживаниями не столкнулся человек он способен принять их и действовать, невзирая на них, в соответствии со своими внутренними ценностями.

Следует отметить, что «принятие» в контексте осознанности не

следует отождествлять с пассивностью или отстраненностью. В большей степени, принятие в данном контексте относится к способности испытывать события во всей их полноте, не прибегая к одной из крайностей, как например, чрезмерной озабоченности, избеганию или подавлению опыта. Как отмечал Д. Кабат-Зинн: «Принятие - это не пассивное подчинение, а акт распознавания того, что вещи таковы, какими они являются. Иногда они не такие, какими мы бы хотели их видеть. Принятие не означает, что мы не можем работать над тем, чтобы поменять мир или изменить те или иные обстоятельства. Но это означает, что пока мы не примем вещи такими, какие они есть, мы будем пытаться заставить вещи быть тем, чем они не являются, и это может породить многочисленные трудности. Некоторые вещи тяжело принять. Например, иногда вы испытываете боль в теле и не знаете, отчего это происходит. Это очень и очень тяжело принять, потому что в первую очередь вы хотите знать, в чем причина происходящего и устранить ее. И если у вас нет ответа на вопрос о причине боли, может быть очень и очень трудно принять это. Но что мы обнаружили при работе с пациентами с хроническими болями, так это то, что прежде чем по-настоящему работать с болью и страданием, нужно развернуть для боли и страдания ковровую дорожку с надписью «Добро пожаловать» и принять их такими, какие они есть».

Задача терапии, основанной на осознанности, «вернуть человека в настоящее», этот метод фокусирует внимание человека на проживании настоящего момента для того, чтобы избавить его от избыточной стереотипичности и автоматизированности мышления, содержащего дисфункциональные паттерны.

В отличие от традиционной когнитивно-бихевиоральной терапии, условно выделяемой «второй волны», терапия, основанная на осознанности, ставит перед собой задачи не изменить содержание мыслей, а лишь сосредоточиться на отношении человека к этому потоку и его содержанию. Задача этой терапии - научить человека воспринимать собственные состояния без веры в то, что они объективны и отражают реальность. В данном подходе тренируется неосуждающее и безоценочное восприятие, в том числе негативных эмоциональных переживаний, физиологических дисфункций как проходящих и небесконечных [35]. Технически это предполагает развитие у пациентов/ клиентов навыка безоценочного содержания негативных мыслей в качестве ментальных событий, элементов собственного внутреннего поведения, а не как фактов и элементов реальности.

Полученный результаты J. Teasdale [38] связывает с возрастанием автоматизации запуска и поддержания механизмов формирования депрессии. С каждым последующим эпизодом ассоциативная связь между плохим настроением и паттернами негативного мышления натренировывается и становится крепче. Это способствует все большей чувствительности и уязвимости, в результате которой для рецидива достаточно все меньше стрессогенных факторов. У пациентов с тремя и более эпизодами в анамнезе приемы МВСТ, позволяющие снизить использование дисфункциональных автоматических мыслей и повысить осознанность каждого проживаемого момента и совершаемого выбора, закономерно оказываются эффективными. В пользу этого предположения свидетельствует факт соотношения эффективности профилактики рецидива у пациентов с четырьмя и более эпизодами: рецидив имел место в 38% случаев после МВСТ и в 100% случаев после традиционного лечения [26, 38].

Одним из ведущих факторов суицидального поведения считается непреодолимая психологическая боль, связанная с потерей и ее непринятием. При активном и длительном подобном переживании пациент теряет веру в позитивное будущее. Его экспектации носят негативистичный, а порой и катастрофический характер. Внимание такого человека становится предельно избирательным к негативным событиям прошлого, настоящего и моделируемого будущего и сосредотачивается в большей степени на тех, что подтверждают безысходность положения. Чувства безнадежности и беспомощности, как ключевые элементы одного из центральных глубинных убеждений в когнитивной терапии поддерживаются особым вниманием к любым негативным сигналам. Эта тенденция замыкает круг автоматических мыслей, типичных для депрессии и суицидального поведения.

Механизм повторяющихся суицидальных попыток похож на механизм возникновения рецидива при депрессии: с каждой новой попыткой все меньше стрессовых воздействий необходимо для возобновления суицидального поведения [18].

Acceptance and Commitment Therapy (ACT, Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999) - это модель поведенческой психотерапии, направленная на снижение стратегии избегания контакта с опытом (мыслями, чувствами, действиями, ощущениями) и когнитивной спутанности с одной стороны и побуждение клиента развивать поведение, направленное на реализацию персональный ценностей (жизненных смыслов). Целью АСТ является увеличение психологической гибкости, то есть осознанного контакта с

текущим моментом и способности выстраивать свое поведение с учетом контекста и в соответствии с выбранными ценностями. С точки зрения подхода АСТ, избегание опыта происходит в связи с нашей способностью оценивать, предсказывать и избегать события. Созданный в начале 1980-х годов американским психологом Стивеном Хайесом, АСТ использует метафоры, парадоксы и практики осознанности, а также широкий спектр упражнений и ценностных интервенций. По своей сути, АСТ - это поведенческая терапия, поскольку речь идет о совершении конкретных действий. В АСТ есть и существенная экзистенциальная составляющая, поскольку важно быть в контакте с тем, что действительно представляет ценность. Мы можем использовать эти ценности, чтобы двигаться вперед и быть вдохновленными и мотивированными. Кроме того, действия направляются ценностями, этот подход внимательных и осознанных действий - когда мы полностью открываемся и полностью включаемся во все, что мы делаем. АСТ получила свое название от одного из своих основных смыслов: принятие того, что находится за пределами личного контроля, и ответственность за свою жизнь, выборы делать то, что ее развивает и обогащает. Цель ACT в том, чтобы помочь нам создать насыщенную, полную и осмысленную жизнь, одновременно принимая все трудности и даже боль, которую жизнь неизбежно приносит. Но, на пути реализации человеком своих ценностей лежит целый ряд преград и препятствий.

Когнитивное спутывание означает тенденцию человека застревать в ловушке содержания того, что они думают. Это приводит к преобладанию мышления над другими способами поведенческой регуляции. Под «думанием» в АСТ понимается любое произвольно возникающее символическое или сравнительное мышление, включающее, например, слова, догадки, мысли, знаки и образы. Мы используем наш ум для того, чтобы судить, оценивать, сортировать, маркировать и группировать информацию. Но эти полезные свойства ума могут стать ловушкой, если мы начинаем воспринимать его содержание буквально, думать, что мы только такие и есть как представляемся себе. Человеческая способность занимать метапозицию по отношению к своему потоку сознания и осознавать субъективность внутрипсихической картины реальности рассматривается как потенциально эффективный антидот против распространенных форм психоэмоционального стресса - тревоги, страха, раздражения, гнева, обиды, руминаций и других форм стресса, дисфункциональный характер которых определяется во многом крайне деструктивными стратегиями избегания, подавления или избыточной

озабоченности негативными переживаниями и мыслями.

В состоянии когнитивного спутывания и слияния мы становимся «пойманными" нашими мыслями и попадаем ловушку их содержания. Наши мысли воспринимаются нами как «правда» буквально. Они легко принимаются на веру в качестве: правил, которые должны соблюдаться; важных событий, которые требуют нашего полного внимания; угрожающих событий, которые мы должны устранить и тому подобное. Когда мы сливаемся с нашими мыслями, они имеют сильное влияние на нас и наше поведение.

Когнитивное расцепление позволяет отступить, метафорически сделать шаг назад, позволяет занять позицию наблюдателя (метапозицию) и осознавать мысли, не будучи ими пойманными. Так мы получаем практическую возможность распознавать, что наши мысли - не более и не менее, чем постоянно меняющийся поток второй сигнальной системы, различных слов, звуков и картинок, даже запахов и телесных ощущений, не связанных с текущим перцепторным опытом. Когда мы расцепляемся, дистанцируемся от мыслей, они значимо снижают влияние на нас и перестают жестко детерминировать наше поведение.

Большое количество книг по ACT описывают свыше сотни различных техник расцепления. Например, чтобы справиться с провоцирующими мыслями мы можем просто отстраненно наблюдать их; громко повторять их снова и снова, пока это не станет просто бессмысленным набором звуков; представить их звучащими голосом персонажа из мультфильма; спеть их на легкомысленный мотив или про себя сказать «Спасибо, ум, благодарю тебя за такие необычные / регулярные / интересные мысли». Существуют неисчерпаемые возможности для творчества.

В отличие от когнитивно-поведенческой терапии, ни один из этих методов расцепления не включает оценивание, обсуждение нежелательных мыслей. Не принципиально, иррациональные это мысли или нет. Более функционально с позиции АСТ действие - остановить эту мысль или быть ею пойманным.

Ведущая идея АСТ - это функциональность, «применимость», полезность. В ответ на вопрос: «То, что ты делаешь сейчас, - сделает ли это твою жизнь более наполненной, насыщенной и значимой?». Вопрос «Что ты делаешь?» и осознаешь ли ты это, один из ключевых и в терапии реальности У Глассера. И Уильям Глассер, так же обращал внимание своих пациентов, на деятельность. И даже предлагал сместить внимание с существительных на глаголы, отражающие текущее функционирование, посредством акцента на настоящее. «Ты не пациент с

депрессией/ тревожным расстройством, ты делаешь себя депрессивным / тревожным». «И что ты теперь планируешь делать, чтобы получить желаемое?»

Мы можем использовать осознанность, чтобы «проснуться», соединиться с самими собой и ценить полноту каждого момента жизни. Мы можем использовать осознанность, чтобы лучше узнать себя -узнать больше о том, как мы чувствуем, думаем и реагируем. Мы можем использовать осознанность для более глубокой и тесной связи с людьми, о которых мы заботимся - и, в том числе, о себе. И мы можем использовать ее, чтобы сознательно влиять на наше собственное поведение, расширить свой поведенческий репертуар в мире, в котором мы живем. Это действие, сознательная жизнь, - мудрый способ повышения психологической устойчивости и удовлетворенности жизнью. Это объясняет, в частности, почему АСТ широко применяется для усиления эффективности терапии и уменьшения профессионального выгорания самих терапевтов.

АСТ выделяет четыре психологических навыка осознанности:

1. Расцепление / не-слияние: дистанцирование от неполезных мыслей, убеждений и воспоминаний, и последующее их отпускание.

2. Принятие: предоставление пространства для болезненных чувств, желаний и ощущений, позволение им приходить и уходить без усилий.

3. Связь с настоящим моментом: полное взаимодействие с опытом здесь и сейчас, с отношением открытости и заинтересованности.

4. Всеобъемлющее осознание: доступ к всеобъемлющему переживанию себя, к трансцендентному аспекту Я, осознающему мысли и чувства как текущий опыт, но не отождествляющемуся с ними.

Навык расцепления позволяет просто наблюдать угнетающие или тревожные мысли также, как мы наблюдаем проезжающие мимо машины, капли дождя или волны моря. Таким подходом мы можем формировать позицию и поведение, которое в восточных практиках обычно именуют «недеятелем». Созерцательные практики позволяют разделить себя и того, что ранее было раздражителем, когда мы были с ним сцеплены. Так же и навык принятия позволяет людям оставить бессмысленную и беспощадную борьбу с чувствами и ощущениями тревоги, позволяет просто быть, несмотря на дискомфорт и не требуя немедленного комфорта.

В подходе АСТ для наполненной и значимой жизни одной осознанности недостаточно. АСТ учит навыкам осознанности в контексте жизненных ценностей и ответственных действий. Другими словами, клиенты учатся идентифицировать, прояснять для себя и

воссоединяться с ключевыми ценностями, чтобы четче устанавливать цели, ориентиры, формировать необходимые для их реализации процессы и осуществлять изменения в жизни. Осознанность не только помогает людям преодолеть психологические барьеры к изменениям, но также способствует наполненному вовлечению в путешествие жизни, ориентированному на осознание себя и своих ценностей.

Диалектическая поведенческая терапия, или ДПТ - в основном представляет собой адаптацию широкого спектра методов когнитивной и поведенческой терапии специально для проблемы ПРЛ, включая различные виды суицидального поведения. М. Linehan разработала диалектическую поведенческую терапию в связи с недостаточной эффективностью стандартных протоколов для терапии суицидальных пациентов (Linehan & Dimeff, 2001).

Основополагающий аспект этой диалектики - необходимость принимать пациентов такими, какие они есть, и, в то же время, пытаясь научить их меняться.

Акцент на принятии как противовесе изменениям вытекает непосредственно из интеграции психологической практики Запада и восточной философии (дзэн). Термин "диалектика", кроме того, подразумевает необходимость диалектического мышления со стороны терапевта, а также работу над изменениями собственного недиалектического, дихотомического, негибкого мышления со стороны пациента. Стиль ДПТ представляет собой сочетание основанного на фактах, несколько негативного, порой даже жестокого отношения к парасуицидальному поведению и другим дисфункциональным типам поведения в настоящем и прошлом, с одной стороны, и теплоты, гибкости, чуткости и стратегического самораскрытия терапевта - с другой. Постоянные попытки в рамках ДПТ произвести «рефрейминг» суицидального и других дисфункциональных поведенческих паттернов и представить их в качестве одного из множества средств решения проблем, приобретенных пациентами, уравновешиваются акцентом на валидации текущих эмоциональных, когнитивных и поведенческих реакций в том виде, в котором они проявляются. Сосредоточение на решении проблем требует от терапевта систематической работы над всеми дисфункциональными поведенческими паттернами пациента (как во время психотерапевтических сеансов, так и вне их) и терапевтическими ситуациями, включая проведение совместного поведенческого анализа, формулирование гипотез относительно возможных факторов влияния на данную проблему, генерирование возможных изменений (поведенческих

решений), а также испытание и оценку этих решений. Пациентов активно обучают эмоциональной регуляции, межличностной эффективности, навыкам перенесения дистресса, обшей психической вовлеченности и самоконтролю. Все терапевтические модели приветствуют и разъясняют применение упомянутых навыков. Использование стрессовых ситуаций в терапевтическом контексте требует, чтобы терапевт внимательно отслеживал влияние обоих участников - себя и пациента - друг на друга. Хотя основной упор делается на естественно возникающих стрессовых обстоятельствах как средстве воздействия на поведение пациента, терапевту позволяется использовать как произвольное подкрепление, так и ситуации дистресса, если данное поведение может иметь летальный исход или если в обычных терапевтических условиях трудно добиться от пациента необходимого поведения. В ДПТ постоянно подчеркивается тенденция пациентов с пограничным расстройством личности активно избегать угрожающих ситуаций. Поэтому в рамках ДПТ одобряется экспозиция угрожающих раздражителей как в терапевтическом контексте, так и in vivo (в условиях реальной жизни, лат.).

Валидация (от англ. valid - действительный, веский) - распознавание и признание окружением эмоциональных реакций индивида. Валидация чувств поощряет «Я» индивида - он чувствует поддержку, одобрительные комментарии окружения вселяют в него чувство полноценности. В какой бы форме ни осуществлялась валидация чувств, индивид всегда понимает ее содержание одинаково: «Ваши чувства приемлемы, вы имеете на них право».

Акцент ДПТ на валидации требует, чтобы терапевт искал частицу смысла или истины, которая заключена в каждой реакции пациента, и доносил этот смысл или истину до своего подопечного. Вера в то, что пациент желает добиться терапевтического прогресса и личностного роста, а также вера в присущую ему способность к изменениям является основой данной терапевтической системы. Валидация включает также частое, благожелательное признание терапевтом того эмоционального отчаяния, которое испытывает пациент. На протяжении всего терапевтического процесса сохраняется ориентация на построение и поддержание позитивных межличностных отношений сотрудничества между пациентом и терапевтом.

Акцент на диалектических принципах в ДПТ больше всего похож на терапевтическую направленность в гештальт-терапии, которая также берет начало в холистической теории систем и ориентируется на такие идеи, как синтез. Интересно, что новейшие подходы когнитивной

терапии к ПРЛ, разработанные А. Беком и его коллегами (Beck, Freemen, & Associates, 1990; Young, 1988), открыто заимствуют методики гештальт-терапии.

Таким образом, мы можем наблюдать значимую динамику и эволюцию когнитивно-поведенческого похода и направления психотерапии, которая позволяет помочь справиться с проблемами суицидального поведения гораздо более широкому контингенту пациентов за счет привлечения нового психологического инструментария и «переоткрываемых» КПТ с переводом на научный язык описания методов восточных практик, таких как осознанность (майндфулнесс) и принятие.

Литература

1. Кабат-Зинн Дж., Куда бы ты ни шел - ты уже там: Медитация полноты осознания в повседневной жизни/Пер. с англ. М. Белобородовой. - М.: Независимая фирма "Класс", Издательство Трансперсонального института, 2001. - 208 с.

2. Ковпак Д. В. Олимпийское спокойствие. Как его достичь? - СПб.: Питер, 2014 - 208 с.

3. Ковпак Д. В. «Тетья волна» когнитивно-поведенческой терапии. Майндфулнес в терапии хронической боли // Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике, Санкт-Петербург, декабрь, 2015 г. - Вып. XV. / Под общей редакцией акад. РАН Мазурова В.И. -СПб.: изд-во «Альта Астра» - 2015. - 158 с.

4. Лайнен, Марша М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности: Пер. с англ. - М.: ООО «И.Д. Вильямс», 2008. - 592 с.

5. Bishop S.R., Lau M., Shapiro S., Carlson L. et al. Mindfulness: A proposed operational definition // Clinical Psychology: Science and Practice. -2004. - Vol. 11. - P. 230-241.

6. Brown K.W., Ryan R.M. The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being // Journal of Personality and Social Psychology. - 2003. - Vol. 84. - P. 822-848.

7. Brown K.W., Ryan R.M., Creswell J.D. Mindfulness: Theoretical foundations and evidence for its salutary effects // Psychological Inquiry. 2009. Vol. 18. P. 211-237.

8. Cardaciotto L., Herbert J.D., Forman E.M., Moitra E., Farrow V. The as-sessment of present-moment awareness and acceptance: The Philadelphia Mindfulness Scale // Assessment. - 2008. - Vol. 15. - P. 204-223.

9. Chiesa A., Serretti A. Mindfulness based cognitive therapy for psychiatric disorders: A systematic review and meta6analysis // Psychiatry Research. 2001. Vol. 187. P. 441-453.

10. Chiesa A., Serretti A. Mindfulness-based stress reduction for stress management in healthy people: a review and meta-analysis. // J Altern Complement Med. 2009. 15(5): 593 - 600.

11. Clinical handbook of mindfulness / Didonna F. (Ed.). New York: Springer, 2009.

12. Cognitive reactivity to sad mood provocation and the prediction of depressive relapse / Segal Z.V., Kennedy S., Gemar M., Hood K. et al. // Archives of General Psychiatry. 2006. Vol. 63. P. 749-755.

13. Creswell J.D., Way B.M., Eisenberger N.I., Lieberman M.D. Neuralcorrelates of dispositional mindfulness during affect labeling // Psychosomatic Medicine. - 2007. - Vol. 69. - P. 560-565.

14. Dekeyser M., Raes F., Leijssen M., Leysen S., Dewulf D. Mindfulness skills and interpersonal behavior // Personality and Individual Differences. -2008. - Vol. 44. - P. 1235-1245.

15. Evans S., Ferrando S., Findler M., Stowell C., Smart C., Haglin D. Mind-fulness-based cognitive therapy for generalized anxiety disorder // Journal of Anxiety Disorders. - 2008. - Vol. 22. - P. 716-721.

16. Finucane A, Mercer S.W. An exploratory mixed methods study of the acceptability and effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy for patients with active depression and anxiety in primary care // BMC Psychiatry. - 2006. - Vol. 6. - P. 14-24.

17. How does mindfulnessbased cognitive therapy work? / Kuyken W., Watkins E., Holden E. et al. // Behaviour Research and Therapy. 2010. Vol. 48. P. 1105-1112.

18. Joiner T.E., Rudd M.D. Intensity and duration of suicidal crises vary as a function of previous attempts and negative life events // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 2000. - Vol. 68. - P. 909-916.

19. Kabat-Zinn J. Full catastrophe living: The program of the Stress Reduction Clinic at the University of Massachusetts Medical Center. New York: Delta, 1990.

20. Kaplan K.H., Goldenberg D.L., Galvin-Nadeau M. The impact of a meditation-based stress reduction program on fibromyalgia. // General Hospital Psychiatry 1993. 15(5): 284-9.

21. Keng S., Smoski M., Robins C. Effects ofmindfulness on psychological health: A review of empirical studies // Clinical Psychology Review. 2011. Vol. 31. P. 1041-1056.

22. Kim B., Lee S.H., Kim Y.W., Choi T.K. et al. Effectiveness of a mindfulness-based cognitive therapy program as an adjunct to pharmacotherapy in patients with panic disorder // Journal of Anxiety Disorders. - 2010. - Vol. 24. - P. 590-595.

23. Kuyken W., Byford S., Taylor R.S., Watkins E. et al. Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 2008. - Vol. 76. - P. 966-978.

24. Kuyken W., Watkins E., Holden E. et al. How does mindfulness-based cognitive therapy work? // Behaviour Research and Therapy. - 2010.

25. Lush E., Salmon P., Floyd A., Studts J.L., Weissbecker I., Sephton S.E. Mindfulness meditation for symptom reduction in fibromyalgia: psychophysiological correlates. // Journal of Clinical Psychology in Medical Settings 2009 Jun; 16 (2): 200-7.

26. Ma S.H., Teasdale J.D. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: replication and exploration of differential relapse prevention Effects // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 2004. - Vol. 72. - P. 31-40.

27. Manicavasgar V., Parker G., Perich T. Mindfulness-based cognitive therapy vs cognitive behaviour therapy as a treatment for nonmelancholic depression // Journal of Affective Disorders. - 2011. - Vol. 130. - P. 138-144.

28. Miklowitz D., Alatiq Y., Goodwin G.M., Geddes JR. et al. A pilot study of mindfulness-based cognitive therapy for bipolar disorder // International Journal of Cognitive Therapy. - 2009. - Vol. 2. - P. 373-382.

29. Powell J., Geddes J., Deeks J., Goldacre M., Hawton K. Suicide in psychiatric patients: Risk factors and their predictive power // British Journal of Psy-chiatry. - 2000. - Vol. 176. - P. 266-272.

30. Rosenzweig S., Greeson J.M., Reibel D.K., Green J.S., Jasser S.A., Beasley D. Mindfulness-based stress reduction for chronic pain conditions: variation in treatment outcomes and role of home meditation practice. // J Psychosom Res. 2010. 68(1): 29-36.

31. Segal Z.V., Gemar M., Williams S. Differential cognitive response to a mood challenge following successful cognitive therapy or pharmacotherapy for unipolar depression // Journal of Abnormal Psychology. - 1999. - Vol. 108. - P. 3-10.

32. Segal Z.V., Kennedy S., Gemar M., Hood K. et al. Cognitive reactivity to sad mood provocation and the prediction of depressive relapse // Archives of General Psychiatry. - 2006. - Vol. 63. - P. 749-755.

33. Segal Z.V., Williams J., Teasdale J.D. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. - New York:

Guilford Press, 2002.

34. Shapiro, S., et al. Mindfulness-Based Stress Reduction for Health Care Professionals: Results from a Randomized Trial. // International Journal of Stress Management. 2005. Vol. 12(2), P. 164 - 176.

35. Sipe W, Eisendrath S. Mindfulness-based cognitive therapy: theory and practice // Can J Psychiatry. - 2012. - Vol. 57. - P. 63-69.

36. Teasdale J.D. Emotional processing, three modes of mind, and the prevention of relapse in depression // Behaviour Research and Therapy. -1999. - Vol. 37. - P. 53-78.

37. Teasdale J.D., Segal Z., Williams J. How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help // Behaviour Research and Therapy. - 1995. - Vol. 33. - P. 2539.

38. Teasdale J.D, Segal Z.V., Williams J. et al. Prevention of re-lapse/ recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 2000. - Vol. 68. - P. 615623.

39. Treadway M.T., Lazar S.W. The neurobiology of mindfulness // Didonna F. (Ed.), Clinical handbook of mindfulness . - New York: Springer, 2009. - P. 45-58.

40. Way B.M., Creswell J.D., Eisenberger N.I., Lieberman M.D. Disposi-tional mindfulness and depressive symptomatology: Correlations with limbic and selfreferential neural activity during rest // Emotion. - 2010. - Vol. 10. - P. 12-24.