Способ доступа к переднелатеральному отделу основания черепа
METHOD OF ACCESS TO ANTERIOLATERAL DEPARTMENT OF SKULL BASE

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных опухолями основания черепа, его переднелатерального отдела с инвазивным характером роста и значительным интракраниальным распространением.
Широко известен способ доступа к переднелатеральному отделу основания черепа (Черекаев В.А., Бекяшев А.X., Белов А.И. и соавт. Комбинированный орбитозигоматический-транссинусофронтальный доступ к распространенной менингиоме основания черепа. Вопросы нейрохирургии. 2004, №1. С. 40-41; Щербинин А.В., Роман П.Г. Особенности бокового орбитозигоматического транссфенойдального доступа в зависимости от данных краниометрии. Нейроонкология: Материалы III съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург. 2001, С. 178-179). Однако, несмотря на техническую простоту выполнения, его недостатком является высокая вероятность нарушения кровоснабжения височной мышцы в ходе диссекции с последующим некрозом, ухудшением заживления послеоперационной раны, увеличением риска инфицирования и длительности нахождения в стационаре, а также формированием косметического дефекта в виде западения мягких тканей в височной области, который оказывает значительное влияние на качество жизни больного.
Наиболее близким к заявляемому является способ доступа к переднелатеральному отделу основания черепа (Al-Mefty О. The cranio-orbital zygomatic approach for intracranial lesions Contemp. Neurosurgery. 1992, Vol. 14, P. 1-6), принятый за прототип, при котором осуществляют отделение височной мышцы от чешуи височной кости, большого крыла клиновидной кости и, в том числе, от подвисочного гребня.
Недостатком прототипа является нарушение кровоснабжения височной мышцы за счет пересечения и/или коагуляции питающих сосудов при отделении ее от подвисочного гребня, в результате чего наступает ее некроз, ухудшается заживление раны, повышается риск инфицирования и формируется дефект мягких тканей в височной области, который в последующем значительно ухудшает косметический результат.
Изобретение направлено на создание способа доступа к переднелатеральному отделу основания черепа, обеспечивающего сохранение кровоснабжения височной мышцы, а также позволяющего улучшить заживление послеоперационной раны и уменьшить риск инфицирования.
Указанный технический результат при реализации изобретения достигается тем, что в способе доступа к переднелатеральному отделу основания черепа, заключающемуся в отделении височной мышцы от чешуи височной кости, большого крыла клиновидной кости и подвисочного гребня, диссекции височной мышцы, диссекцию височной мышцы производят от височной ямки до уровня большого крыла клиновидной кости, выполняют краниотомию в лобно-теменно-височной области с получением доступа к латеральным отделам средней черепной ямки с интракраниальной стороны, осциллирующей пилой выпиливают часть основания черепа, включающую большое крыло клиновидной кости с подвисочным гребнем, которые откидывают латерально вместе с прикрепленной височной мышцей.
Устранение нарушения кровоснабжения височной мышцы достигается за счет сохранения питающих сосудов, перекидывающихся через подвисочный гребень. Кроме того, за счет дополнительной резекции части большого крыла клиновидной кости осуществляется более широкий доступ к основанию черепа.
Способ осуществляется следующим образом.
Во время осуществления доступа к переднелатеральному отделу основания черепа, например, методом трансзигоматического или орбитозигоматического доступа, производят диссекцию височной мышцы от височной ямки до уровня большого крыла клиновидной кости с помощью распатора. Выполняют краниотомию в лобно-теменно-височной области. Получают доступ к латеральным отделам средней черепной ямки с интракраниальной стороны. С помощью ретрактора осуществляют тракцию височной доли. Осциллирующей пилой выпиливают часть основания черепа, включающую большое крыло клиновидной кости с подвисочным гребнем. Блок тканей, включающих часть большого крыла клиновидной кости с подвисочным гребнем и прикрепленную к нему височную мышцу, откидывают латерально. Мышцу обворачивают во влажную салфетку и отводят на время выполнения резекции опухоли. После удаления опухоли фиксируют свободный костный лоскут, к которому титановыми минипластинами крепят резецированную часть большого крыла клиновидной кости с подвисочным гребнем. Височную мышцу укладывают на место и фиксируют к надкостнице, манжетке височной мышцы или к кости через дополнительные отверстия.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе отделения нейрохирургии ФГБУ «СЗФМИЦ им В.А. Алмазова» Минздрава России при лечении 5 больных.
Пример - выписка из истории болезни.
Больная К., 63 года. Диагноз: Шваннома второй ветви правого тройничного нерва с интра-, экстракраниальным распространением в подвисочную, крыловидно-небную ямки, орбиту и парафарингеальное пространство. МРТ головного мозга от 22.02.16: - патологическое объемное образование в области правого переднелатерального отдела основания черепа, занимающее среднюю черепную ямку и распространяющееся в правую орбиту, подвисочную и крыловидно-небную ямки, парафарингеальное пространство.
Учитывая гистологическую природу опухоли, ее экспансивный рост с разрушением структур основания черепа, прогрессирующую клиническую симптоматику, 25.05.16 выполнено плановое оперативное вмешательство в объеме тотального удаления опухоли из правостороннего орбито-зигоматического доступа согласно заявляемому способу: произвели диссекцию височной мышцы от височной ямки до уровня большого крыла клиновидной кости; выполнили краниотомию в лобно-теменно-височной области; осциллирующей пилой выпилили часть основания черепа, включающую большое крыло клиновидной кости с подвисочным гребнем; блок тканей, включающих часть большого крыла клиновидной кости с подвисочным гребнем и прикрепленную к нему височную мышцу, откинули латерально.
Ранний послеоперационный период протекал гладко, на 2 сутки после операции больная вертикализирована, швы сняты на 9 сутки, заживление раны первичным натяжением, без признаков воспаления. На контрольных МРТ данных о наличии опухоли нет. При внешнем осмотре в раннем и позднем послеоперационном периоде височная мышца контурируется, сокращается полностью, косметический дефект мягких тканей в височной области отсутствует.
Использование предложенного способа доступа к переднелатеральному отделу основанию черепа позволяет сохранить кровоснабжение височной мышцы, улучшить заживление послеоперационной раны, уменьшить риск инфицирования, а также избежать формирование косметического дефекта в виде западения мягких тканей в височной области, который оказывает значительное влияние на качество жизни больного.