СПОСОБ БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
METHOD OF BRACHIAL PLEXUS BLOCK IN UPPER EXTREMITY SURGERIES

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии, и может быть использовано для проведения регионарной анестезии плечевого сплетения при операциях на верхней конечности.
Известны различные способы блокады плечевого сплетения, например межлестничный (см. Winnie A.P. Interscalene brachial plexus block. Anest. Analg. 1970, - v.49, p.455-466), подмышечный (см. Гиршель Г. Руководство по местной анестезии. - Л.: Практическая медицина, 1929. - С.154-155) доступы, выбор которых определяется локализацией оперативного вмешательства.
Однако межлестничный доступ используется только при операциях в области надплечья, а подмышечный доступ применяется при хирургии предплечья и кисти.
В качестве прототипа выбран способ блокады плечевого сплетения, заключающийся в определении расстояния точки вкола иглы по отношению к подключичной артерии и яремно-акромиальному расстоянию и последующем введении местного анестетика (Гиршель Г. Руководство по местной анестезии. - Л.: Изд-во «Практическая медицина», 1929. - с.156-158).
Однако этот способ не обеспечивает адекватной анестезии при операциях на верхней конечности из-за недостаточной блокады локтевого нерва (до 30%), отходящего от нижнего ствола плечевого сплетения, требует проведения глубокой седации и повышает риск анестезиологического пособия.
Задача предлагаемого изобретения - снижение осложнений, обеспечение безопасного и эффективного анестезиологического пособия.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем определение расположения точки вкола иглы по отношению к подключичной артерии и яремно-акромиальному расстоянию и введение местного анестетика, дополнительно точку вкола располагают ниже пульсации подмышечной артерии на уровне головки плечевой кости.
Способ блокады плечевого сплетения при операциях на верхней конечности осуществляют следующим образом: положение больного на спине, голова повернута в противоположную сторону от места блокады. Под голову подкладывают тонкую подушку для расслабления шейных мышц и облегчения пальпации подключичной артерии. Затем отмечают середину ключицы и на 1 см выше находят ориентировочную точку вкола. После этого в намеченной точке определяют пульсацию подключичной артерии, отмечают ее наружный край и при возможности пальпируют стволы плечевого сплетения. На основании этих топографо-анатомических построений выбирают точку вкола иглы: наружный край артерии, если она пальпируется, на 1 см выше заднемедиального края ключицы. Иглу вводят под углом 60° к фронтальной плоскости в направлении остистого отростка второго или третьего грудного позвонка. Глубина погружения иглы ограничена первым ребром, достижение которого означает, что вся толща плечевого сплетения пройдена. Иглу подтягивают на себя и повторяют поиск сплетения. При достижении первого ребра отмечают глубину погружения иглы, чтобы при дальнейшем поиске сплетения игла не проходила глубже ребра, так как это чревато повреждением верхушки легкого с развитием гемо-пневмоторакса. После верификации положения кончика иглы относительно нервных стволов и положительного электротеста весь объем местного анестетика (30-40 мл 1% раствора лидокаина и 0,25% раствора маркаина) вводят из одного вкола без перемещения иглы.
Затем, не дожидаясь наступления блокады плечевого сплетения, производят дополнительную блокаду локтевого нерва подмышечным доступом: руку больного отводят под прямым углом в плечевом суставе, в подмышечной ямке над головкой плечевой кости пальпируют подмышечную артерию и отмечают точку вкола под артерией с направлением иглы при пункции перпендикулярно к поверхности плеча. После верификации положения иглы относительно нервных стволов из точки вкола вводят 15-20 мл раствора местного анестетика.
Клинические примеры:
Больная М., 53 г., и/б №240746. Масса тела 83 кг.
Диагноз: несросшийся перелом правой плечевой кости в нижней трети со смещением отломков. Операция: интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости стержнем UTN с блокированием под контролем ЭОП (электронно-оптический преобразователь).
Обезболивание: блокада правого плечевого сплетения. После седации (реланиум 5 мг внутривенно) выполнена надключичная блокада плечевого сплетения. После верификации положения кончика иглы относительно его элементов введено 20 мл 0,25% маркаина. Затем выполнена блокада локтевого нерва подмышечным доступом ниже подмышечной артерии на уровне головки плечевой кости с введением 25 мл 0,25% маркаина.
После развития блока начата операция. Внутривенная седация - реланиум - 10 мг, фентанил - 100 мкг дробно. Блокада адекватная. Седация поверхностная. Дыхание самостоятельное, 14-16 в мин. Гемодинамика стабильная, уровень АДсист. - 128-150 мм рт.ст., ЧСС - 70-75 в мин. Длительность операции 70 мин, течение операции гладкое, без особенностей. Осложнений не было. Больная переведена в палату. Первая инъекция наркотического анальгетика сделана через 5,5 часа после операции.
Больной Ж., 17 лет, и/б №200390. Масса тела 58 кг.
Диагноз: посттравматический деформирующий артроз левого локтевого сустава, хондроматоз.
Операция: мобилизация левого локтевого сустава, удаление хондроматозных тел.
Обезболивание: блокада левого плечевого сплетения. После седации (реланиум 5 мг) выполнена надключичная блокада плечевого сплетения по Куленкампфу, введено 20 мл 0,25% маркаина, затем выполнена блокада локтевого нерва подмышечным доступом ниже подмышечной артерии на уровне головки плечевой кости, введено 20 мл 0,25% маркаина. Блок полный. Интраоперационная седация - 10 мг реланиума и 100 мкг фентанила внутривенно. Длительность операции 75 мин. Течение анестезии гладкое, осложнений не было. Дыхание спонтанное 16-18 в мин. Гемодинамика стабильная, АДсист. - 110-130 мм рт.ст., ЧСС - 62-88 в мин. После операции больной переведен в палату.
Предлагаемый способ применен у 26 больных с переломами плечевой кости в средней и нижней трети. Способ повышает эффективность и адекватность регионарной анестезии, расширяет объем оперативных вмешательств под этим видом анестезии, повышает безопасность анестезиологического пособия. Способ дает длительное послеоперационное обезболивание (5-9 ч), что способствует ранней активизации больных после операции, сокращает использование наркотических анальгетиков и снижает вероятность нежелательных эффектов от их применения (тошнота, рвота, депрессия дыхания, гипотония и др.).
Таким образом, предлагаемый способ блокады плечевого сплетения при операциях на верхней конечности обеспечивает адекватную анестезию при операциях на предплечье, средней и нижней трети плеча.