СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR TREATMENT OF NONPARASITIC LIVER CYSTS

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, и может быть использовано для лечения пациентов с непаразитарными кистами печени и поликистозом печени в условиях хирургического стационара краткосрочного пребывания.
До появления современных методов визуализации кисты печени рассматривались как редкие заболевания, поскольку выявлялись либо как случайная находка во время операции, либо на аутопсиях. В настоящее время благодаря широкому внедрению в диагностическую практику современных методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ), выявляемость билиарных кист печени увеличилась с 2.5 до 5% [Кочиева М.П, Багмет Н.Н. с соавт. Хирургический взгляд на лечение билиарных кист печени и поликистоза // РЖГГХ. - 2010. - №1. - С. 30-37.]
Непаразитарная (истинная, билиарная, врожденная, простая) киста печени представляет собой ограниченное полостное образование, исходящее из печеночной паренхимы, содержащее, в неосложненных случаях, серозную жидкость и имеющее эпителиальную выстилку внутренней поверхности. Большинство исследователей придерживаются мнения, что образование и развитие кист обусловлены генными нарушениями, которые ведут к аномалии роста отдельных желчных ходов. Определенное значение в развитии кист придается гормональному влиянию, в связи с чем заболевание проявляется преимущественно в возрасте после 40-50 лет и в 3-5 раз чаще встречается у женщин.
Распространенность поражения может варьировать от одиночного образования до множественного билобарного поражения печени. Лечебные воздействия в отношении кист размером менее 3-4 см не применяются. При кистах, требующих хирургического пособия, применимы: открытая операция, лапароскопические и робот-ассистированные вмешательства и чрескожные пункционно-дренирующие методы склерозирующего лечения под ультразвуковым контролем.
В настоящее время миниинвазивные технологии (лапароскопические, пункционные) приходят на смену традиционным операциям. Одновременно повышаются требования к безопасности самой операции и предоперационного периода.
К основным методам локального воздействия на кистозное образование относят: химическую абляцию (инъекции химически активного соединения), радиочастотную абляцию (гипертермический метод), криодеструкцию (гипотермический метод).
В работе авторов О.И. Жаворонкова и др. «Вклад интервенционной сонографии в развитие органосохраняющих технологий института хирургии им. А.В. Вишневского при лечении пациентов с очаговыми поражениями печени и селезенки» (Новости хирургии Том 19* №1 *2011 С. 94-102) приведена хронология накопления опыта по чрескожному склерозирующему лечению непаразитарных кист печени, с акцентом на анализ эффективности методики в отношении кист крупного и гигантского размера, определены показания к выбору лапароскопического и открытого хирургического методов их лечения. По данным авторов, проводимая в условиях местной анестезии алкоголизация простых кист селезенки в показанных случаях, также является эффективным малотравматичным тканесохраняющим хирургическим вмешательством.
Радиочастотная деструкция/абляция (РЧА) - это методика прямого направленного разрушения тканей, которая достигается путем термического воздействия. Преимуществами абляции является малая инвазивность, сравнительно недорогое оборудование, хороший объективный терапевтический эффект, малый койко-день и практически отсутствие противопоказаний.
Радиочастотная абляция выполняется чрескожным, лапароскопическим и лапаротомным доступами. Методика представляет собой введение атравматического электрода в опухоль и воздействие током частотой 450-500 КГц. Метод основывается на способности переменного тока высокой частоты индуцировать ионную стимуляцию биологической ткани, что позволяет осуществить ее постепенный фракционный нагрев до температуры 80-110C°, вызывая гибель клеток. Таким образом, вокруг электрода формируется зона коагуляционного некроза. Прицеливание и позиционирование РЧ-электрода в опухоли может быть выполнено при помощи УЗИ или КТ. Для оценки РЧА используют УЗИ, КТ и МРТ, возможно также применение контрастного цветного или силового допплеровского УЗ-сканирования, УЗ-сканирования с 3D реконструкцией (Рогозянская М.И. и соавт. Радиочастотная аблация при очаговых поражениях печени, 2014). «Идеальной» - полной РЧА - подразумевается деструкция, представленная зоной коагуляционного некроза, перекрывающей опухоль «с захватом» прилежащей печеночной паренхимы до 8-10 мм (О.И. Жаворонкова, 2011).
В 2003 г. в журнале «Radiology» Рабочей группой консорциума по проведению абляции опухолей под контролем визуализационных методов технологического комитета Международного общества интервенционных радиологов (далее Рабочей группой) были предложены, а в 2005 г. утверждены положения по стандартизации терминов и описательных критериев, касающихся РЧА [Goldberg S.N., Grassi C.J., Cardella J.F. et al. Imageguided tumor ablation: standardization of terminology and reporting criteria // Radiology. - 2005. - Vol. 235, N 3. - P. 728-739.]. Согласно рекомендуемой классификации, выполнение абляции состоит из пяти отдельных последовательных этапов: планирование, прицеливание, мониторирование, контроль и оценка эффективности лечения.
Известен способ пункционного лечения непаразитарной кисты печени (патент РФ№2116755, 10.08.1998) путем пункции полости, аспирации содержимого кисты, введения склерозирующего раствора и эвакуации его после экспозиции, отличающийся тем, что после эвакуации склерозирующего раствора остаточную полость кисты заполняют аллогенным биоматериалом "Аллоплант" гелеобразной консистенции в объеме 1/2 эвакуированного содержимого кисты.
Его недостатки заключаются в том, что перед заполнением кисты биоматериалом серии «Аллоплант» производится пункция кисты толстой иглой (внутренний диаметр 1.2 мм), эвакуация содержимого и введение склерозирующего раствора (96%-ный этиловый спирт) с экспозицией 5-8 минут. При внутрипеченочном расположении кисты ее пункция предполагает прохождение толстой иглой через определенный объем ткани печени, содержащий желчные протоки и кровеносные сосуды, что может привести к кровотечению как в полость кисты, так и в брюшную полость. В случае наличия недиагностированного цистобилиарного свища введение в кисту 96% этилового спирта способно привести к попаданию данного склерозанта в желчное дерево с последующим формированием стрикур желчных протоков.
Известен способ лапароскопического лечения непаразитарных кист печени (патент №2216277, 20.11.2003) включающий пункцию выступающей части кисты, аспирацию ее содержимого, иссечение свободных стенок кисты, наружное дренирование околопеченочного пространства, отличающийся тем, что после иссечения свободных стенок кисты осуществляют поэтапную - от периферии к центру - препаровку с последующим вылущиванием всей внутриорганной части стенки кисты из паренхиматозного ложа. Препаровку проводят ультразвуковым деструктором по границе стенки кисты и паренхиматозного ложа. Препаровку проводят нагнетанием раствора глицерина по границе стенки кисты и паренхиматозного ложа.
Его недостатки: способ требует внутриполостного вмешательства, использования эндотрахеального наркоза, позволяет лечить только подкапсульные кисты. Также имеет место трудность доступа при локализации кист на диафрагмальной поверхности печени. Вылущивание всей внутриоганной части стенки кисты из паренхимы печени достаточно травматично, и, несмотря на использование предложенного способа препаровки, не исключает возможности кровотечения из ткани печени.
Известен способ лапароскопического лечения непаразитарных кист печени (патент РФ №2402982 10.11.2010). Способ заключается в пункции кисты, аспирации ее содержимого, деэпителизации стенок кисты, иссечении выступающих стенок. Деэпителизацию стенок кисты проводят плазменным потоком при силе тока 15-30 А, расходе рабочего газа аргона от 0,8 до 1,5 л/мин, с расстояния 5-10 мм от стенки кисты в течение 1-3 минут, до появления белесоватого цвета внутренней стенки кисты. Иссечение выступающей стенки кисты проводят плазменным скальпелем с силой тока 20-40 А, при расходе рабочего газа аргона 1-2,5 л/мин, с расстояния 2-3 мм.
Недостатки способа: способ требует внутриполостного вмешательства, использования эндотрахеального наркоза, позволяет лечить только подкапсульные кисты, а также трудность доступа при локализации кист на диафрагмальной поверхности печени.
Известен способ лечения непаразитарных кист печени (патент РФ №2485907, 27.06.2013) путем пункции полости, аспирации содержимого кисты, обработки полости кисты, отличающийся тем, что обработку полости кисты осуществляют при помощи радиочастотной деструкции с использованием генератора токов высокой частоты в минимальном режиме с прогреванием эпителиальной выстилки полости кисты до 45°-55°C; электрод извлекают пошагово, с длиной шага до 1,5 см.
Недостатками данного способа являются: использование стандартной методики абляции с помощью водоохлаждаемого электрода не позволяет достичь температурного режима в полости кисты больше 60 C. Так как рабочая часть электрода составляет до 4 см, при крупных и гигантских кистах возможна неполная обработка эпителиальной выстилки кисты с последующим формированием рецидива.
В научно-медицинской литературе описано применение химической абляции «Опыт чрескожного склерозирующего лечения непаразитарных кист печени» (О.И. Жаворонкова, А.В. Гаврилин. // Медицинская визуализация №1 2011 С. 131-134): авторы указывают, что во всех случаях чрескожное лечение проводилось в условиях местной анестезии. Лечебный алгоритм включал в себя обязательный интервенционный этап, этап санации при осложненном течении и этап склерозирования, основной задачей которого является деэпителизация внутренней оболочки с целью перевода истинной кисты в ложную. В качестве склерозантов мы в своей практике используем 96% этиловый спирт. Доза, требуемая для введения, рассчитывается относительно первично эвакуированного объема, но, оставляемая на экспозицию, не должна превышать 70 мл. Длительность экспозиции при пункционном введении составляет 15-20 мин, при чрескатетерном - 2 ч. Методологически возможно применение трех типов вмешательств: пункционного, катетерного или комбинированного, показания к которым определяются размером, локализацией и множественностью кист.
Недостатками данного способа являются неполная деэпителизация полости кисты печени, токсическое влияние этилового спирта, риск попадания спирта в желчные протоки при цистобилиарных свищах.
Описаны также «Принципы лечения непаразитарных кист печени» (М.Ф. Заривчацкий, О.Ю. Пирожников, И.Н. Мугатаров, О.В. Гаврилов, А.В. Голованенко. // «Пермский медицинский журнал» 201 1 том XXVIII №1 С. 6-9). Авторы рекомендуют при выборе метода лечения непаразитарных кист печени отдавать предпочтение миниинвазивным операциям (чрескожное вмешательство под контролем УЗИ, лапароскопические технологии).
Описана группа, в которую включено 54 пациента, при лечении которых применена лапароскопическая фенестрация кист с деэпителизацией внутренней выстилки диатермокоагуляцией плоским или шаровидным наконечником (22/54; 40,7%) и обработка 96%-ным этанолом (32/54; 59,3%). В послеоперационном периоде зону оперативного вмешательства на протяжении 2-5 суток дренировали с активной аспирацией.
Пациентам другой группы (71 чел.) выполняли чрескожную пункцию и склерозирование кист печени 96%-ным этанолом под ультразвуковым контролем. Данным пациентам осуществляли динамический мониторинг с помощью УЗИ, при необходимости повторяли 2-4 сеанса склеротерапии. Осложнений после лапароскопических вмешательств было заметно меньше, чем после традиционных операций.
Оправданными следует признать и пункцию с аспирацией под контролем УЗИ. Эвакуация содержимого кисты и последующее склерозирование этанолом позволили добиться ликвидации кисты у большинства пациентов, а у 14,5% больных отмечено существенное уменьшение объема кист и повторного вмешательства не потребовалось.
Этот способ является методом выбора, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, поскольку в отличие от открытой операции он является менее травматичным, а в сравнении с лапароскопическими технологиями сопровождается меньшим количеством респираторных осложнений. Преимуществом миниинвазивных технологий является также минимальный срок пребывания пациентов в стационаре (М.Ф. Заривчацкий, К.И. Панков, Е.Д. Каменских, И.Н. Мугатаров, Д.В. Сметанин // Мини-инвазивные технологии при лечении непаразитарных кист печени. - 29.11.2012).
Недостатками данных способов являются: при лапароскопической фенестрации - способ требует внутриполостного вмешательства, использования эндотрахеального наркоза, позволяет лечить только подкапсульные кисты, существует трудность доступа при локализации кист на диафрагмальной поверхности печени. При использовании монополярной коагуляции имеется риск глубокого термического повреждения прилегающей к стенке кисты паренхимы печени, при длительной коагуляции возможно повреждение паренхиматозных органов за счет емкостного «пробоя» электроэнергии, возникновение электроожога кожи от пассивного электрода. Недостатками при пункционном лечении являются неполная деэпителизация полости кисты печени, токсическое влияние этилового спирта, риск попадания спирта в желчные протоки при цистобилиарных свищах, необходимость повторных сеансов склеротерапии.
В работе А.Г. Бебуришвили, Е.Н. Зюбина, Е.Г. Спиридонов и соавт. «Радиочастотная аблация печени. Экспериментальное обоснование технических параметров процедуры проведения» (Вестник ВолгГМУ. - Выпуск 2 (46). - 2013 - С. 78) для определения режимов работы и оптимальных параметров радиочастотного воздействия на ткань печени с использованием генератора Cool-tip RF Ablation System в эксперименте был изучен ряд параметров работы генератора. Среди входных параметров выделены: мощность (W), ток (I), импеданс (Z), температура охлаждающей жидкости (Т жидкости), длительность воздействия. К выходным параметрам работы отнесены температурные, геометрические, гистологические. Определены режимы и условия работы генератора для получения максимальных значений площади сечения и объема тканей очага абляции с максимальным повреждением тканей как в центре, так и на периферии очага. Сформулированы практические рекомендации по применению конкретной модели радиочастотного генератора.
Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ лечения непаразитарных кист печени путем пункции полости, аспирации содержимого кисты, обработки полости кисты при помощи радиочастотной деструкции с использованием генератора токов высокой частоты в минимальном режиме с прогреванием эпителиальной выстилки полости кисты до 45°-55°C (патент РФ №2485907, 27.06.2013).
Недостатками данного технического решения являются использование стандартной методики абляции с помощью водоохлаждаемого электрода, не позволяющей достичь температурного режима в полости кисты больше 60 С. Так как рабочая часть электрода составляет до 4 см, при крупных и гигантских кистах возможна неполная обработка эпителиальной выстилки кисты с последующим формированием рецидива.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом техническом решении.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является разработка способа лечения непаразитарных кист печени, позволяющего предупредить геморрагические осложнения и рецидивы кисты после пункционного лечения.
Поставленная задача решается за счет того, что заявленный способ лечения непаразитарных кист печени путем пункции полости, аспирации содержимого кисты, обработки полости кисты при помощи радиочастотной деструкции с использованием генератора токов высокой частоты с прогреванием эпителиальной выстилки полости кисты, отличается тем, что после пункции полости и аспирации содержимого кисты под УЗ-наведением, вводят в полость кисты 3.5 мл 10% NaCl, после чего обработку полости кисты осуществляют с использованием радиочастотной деструкции/абляции (РЧА) без стандартного водоохлаждения рабочего электрода в ручном режиме с прогреванием эпителиальной выстилки полости кисты первоначально до 45°-50°C с последующим повышением температуры до 80-90°C, при этом оставляют пункционную иглу в полости кисты на всем протяжении сеанса деструкции/абляции в течение 5-10 мин, после этого генератор переводят в режим средней мощности и электрод постепенно, с длиной шага 1 см извлекают.
Выполняют пункцию полости и аспирацию содержимого кисты под УЗ-наведением, введение в полость кисты 3.5 мл 10% NaCl и обработку полости кисты при помощи радиочастотной деструкции (РЧА) с использованием генератора токов высокой частоты без стандартного водоохлаждения рабочего электрода в ручном режиме с прогреванием эпителиальной выстилки полости кисты до 80-90C.
Отличие заявляемого способа от известных в том, что РЧА осуществляют без стандартного водоохлаждения рабочего электрода в ручном режиме и введении в полость кисты после аспирации 3.5 мл 10% раствора NaCl, а также в оставлении пункционной иглы в полости кисты на всем протяжении сеанса абляции.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является снижение осложнений и рецидивов.
Использование радиочастотной деструкции (РЧА) без стандартного водоохлаждения рабочего электрода и создание в полости кисты среды 10% NaCl позволяет достигать в полости кисты различных управляемых значений максимально необходимой температуры (вплоть до 90C) в зависимости от необходимости для оператора и топографо-анатомических особенностей кисты (размеры, объем, локализация, близость крупных сосудистых структур и желчных протоков), позволяющей осуществить полную абляцию всех стенок кисты для исключения рецидива.
Оставление пункционной иглы в полости кисты на всем протяжении сеанса абляции позволяет осуществить эвакуацию продуктов нагрева кистозного содержимого, а также осуществить окончательную аспирацию после сеанса абляции, что позволяет снизить послеоперационные осложнения.
Извлечение электрода постепенно, с длиной шага около 1 см, позволяет предотвратить внутрибрюшное кровотечение и кровотечение в полость кисты, т.к. по мере извлечения происходит коагуляция пункционного канала.
Использование стандартной методики деструкции\абляции с помощью водоохлаждаемого электрода не позволяет достичь температурного режима в полости кисты больше 60C. Использование предлагаемой нами методики позволяет оператору варьировать температурные значения при использовании ручного режима управления аппаратом РЧА. При локализации кисты вблизи крупных сосудов и протоков достижение слишком высоких температур опасно, так как может привести к повреждению части стенки данных структур, а также возникновению венозного тромбоза. В зависимости от расстояния до подобных структур, оцениваемого при проведении интраоперационного УЗ-мониторинга, оператор в состоянии выбрать оптимальный температурный режим и время воздействия, исключающие возможность осложнений и одновременно достаточные для полноценной обработки полости кисты. В работе (Lobo SM, Afzal KS, Ahmed M, Kruskal JB, Lenkinski RE, Goldberg SN. // Radiofrequency ablation: modeling the enhanced temperature response to adjuvant NaCl pretreatment. - Radiology - 2004; 230:175-182) в эксперименте на агаровых фантомах во время проведения радиочастотной абляции рассмотрена взаимосвязь между использованием различных объемов и концентраций раствора хлорида натрия в качестве создания среды для абляции и достигаемой при этом температуры среды.
Наши исследования физических особенностей РЧА показали, что объем и концентрация вводимого раствора хлорида натрия имеют существенное значение для генерации максимального количества тепла при деструкции\абляции при этом наибольшая температура (80-90°C) достигается в среде, содержащей 10% раствор хлорида натрия объемом 3.5 мл. Данный эффект использован в разработке настоящего изобретения.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Способ лечения непаразитарных кист печени осуществляется следующим образом.
Все пункционные вмешательства проводят в асептических условиях операционной под внутривенной анестезией. Используют генератор токов высокой частоты Cool-tip RF производства Radionics, Tyco Healthcare Group LP с одиночным игольчатым электродом с длиной активной части 3 см. После обработки кожи раствором бетадина операционное поле обкладывают стерильным хирургическим бельем. УЗ визуализация проводят с помощью сканера ProFokus с многочастотным датчиком (2,5-6 МГц). Длина кожного разреза в месте прокола была 2-3 мм. Разрез кожи выполняют в месте наиболее оптимального акустического доступа, с учетом предполагаемой траектории движения иглы, которую выбирают с учетом прохождения крупных сосудов и желчных протоков, чтобы избежать их ранения при пункции. Данная манипуляция производится под непрерывным УЗ-контролем, при необходимости применяется цветовое допплер-картирование ткани печени.
Для выполнения пункции кист печени используют нефростомическую иглу типа Chiba 18 G фирмы "Coloplast" (Дания). Под контролем УЗИ производят пункцию кисты иглой, что подтверждается аспирацией из иглы нескольких миллилитров кистозного содержимого. Прохождение иглы через стенку кисты характеризуется ощущением провала в полость. Игла позиционируется в центре полости кисты, чтобы избежать повреждения сосудов на противоположной стороне стенки кисты. Игла под контролем УЗИ четко визуализируется в виде линейной гиперэхогенной структуры на фоне анэхогенного содержимого кисты.
Под контролем УЗИ вводится игольчатый электрод для проведения радиочастотной деструкции с максимальной рабочей поверхностью 3 см.
При подготовке генератора к работе водоохлаждающие трубки к электроду не подключают.
Электрод позиционируют в центре полости кисты. По игле полностью аспирируют содержимое кисты, отправляют на цитологическое исследование. Затем по игле вводят в полость кисты 3.5 мл 10% раствора хлорида натрия.
После этого выполняют сеанс радиочастотной деструкции полости кисты. Переводят генератор токов высокой частоты в режим ручного управления и включают в минимальном режиме. Происходит прогревание эпителиальной выстилки полости кисты до 45°-50°C. Затем постепенно путем медленного поворота рукояти управления ручным режимом мощность увеличивают до нужных значений температуры. Достигнув нужного значения температуры (80°-90°C), сеанс деструкции\абляции проводят, в зависимости от размеров и расположения кисты в течении 5-10 минут. На всем протяжении сеанса нефростомическая игла находится в полости кисты, что позволяет удалять продукты нагрева.
После окончания сеанса деструкции\абляции производят аспирацию остаточной жидкости из полости кисты, затем иглу извлекают. После этого генератор переводят в режим средней мощности и электрод постепенно, с длиной шага около 1 см, извлекают. По мере извлечения происходит коагуляция пункционного канала, что позволяет предотвратить внутрибрюшное кровотечение и кровотечения в полость кисты. Пункционную иглу извлекают. На место разрезов накладывают асептическую наклейку.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1. Больной К-ко, 78 лет, поступил 15.10.2015 г. в плановом порядке с диагнозом киста печени. По данным КТ с болюсным усилением от 01.10.2015 г., в 5-6 сегментах печени выявляется киста размерами 45×50 мм. ИФА на эхинококк отрицателен. Больной подготовлен к малоинвазивному лечению непаразитарной кисты печени. 16.10.2015 г. под внутривенной анестезией в положении больного на левом боку в 10 межреберье выполнено рядом два разреза по 2 мм. Под контролем УЗИ нефростомической иглой 18 G выполнена пункция полости кисты, получено прозрачное кистозное содержимое. Затем аналогично под УЗ-мониторингом в центр полости кисты установлен игольчатый электрод с рабочей поверхностью 3 см. По игле удалено до 50 мл прозрачной жидкости. Размеры кисты уменьшились до 30×25 мм. Жидкость направлена на цитологическое исследование. Затем по игле в полость кисты введено 3.5 мл 10% раствора хлорида натрия. Произведен сеанс радиочастотной обработки полости кисты. Сначала в режиме ручного управления генератор активирован в минимальном режиме. Достигается температура в полости кисты 45°C. Данный температурный режим поддерживается в течение 3-х минут. Затем постепенно мощность вручную увеличивалась до достижения температуры 90°C. Достигнув нужного значения температуры, сеанс деструкции\абляции продолжен в течение 5 минут. На УЗИ интраоперационно фиксировано изменение состояния полости кисты в виде усиления эхогенности и неоднородности сигнала, появления гиперэхогенных включений в полости кисты. На всем протяжении сеанса нефростомическая игла находилась в полости кисты. После окончания сеанса абляции аспирировано до 3 мл остаточной жидкости из полости кисты, затем игла извлечена. После этого генератор переведен в режим средней мощности и электрод постепенно, с длиной шага около 1 см извлечен.
После вмешательства состояние больного стабильное, болей нет. На контрольных анализах 17.10.2015 г. увеличения лейкоцитоза, уровня печеночных ферментов не отмечено. Выписан в удовлетворительном состоянии 21.10.2015 г.
При контрольном КТ через 5 месяцев в зоне оперативного вмешательства определяется зона пониженной эхогенности 20×13 мм. По краям данной зоны неизмененная паренхима печени.
Клинический пример 2. Больная Ч-на, 57 лет, поступила 18.04.2015 г. в плановом порядке с диагнозом поликистоз печени. По данным КТ с болюсным усилением от 30.03.15 г., структура печени неоднородная за счет многочисленных кист от 4 мм до 36×29 мм в левой доле печени; в правой доле в 5-6 сегментах (ближе к району ворот печени) печени выявляется крупная киста размерами 58×50 мм. ИФА на эхинококк отрицателен.
Больная подготовлена к малоинвазивному лечению непаразитарной кисты печени 5-6 сегментов. 18.04.2015 г. под внутривенной анестезией в положении больной на спине в 10 межреберье выполнено рядом два разреза по 3 мм. Под контролем УЗИ нефростомической иглой 18 G выполнена пункция полости кисты, получено прозрачное кистозное содержимое. Затем аналогично под УЗ-мониторингом в центр полости кисты установлен игольчатый электрод с рабочей поверхностью 3 см. По игле удалено до 80 мл прозрачной жидкости. Размеры кисты уменьшились до 35×35 мм. Жидкость направлена на цитологическое исследование. Затем по игле в полость кисты введено 3.5 мл 10% раствора хлорида натрия.
Произведен сеанс радиочастотной обработки полости кисты. Сначала в режиме ручного управления генератор активирован в минимальном режиме. Достигнута температура в полости кисты 50°C. Данный температурный режим поддерживается в течение 2-х минут. Затем постепенно мощность вручную увеличивалась до достижения температуры 80°C. Достигнув нужного значения температуры, сеанс деструкции\абляции продолжен в течение 3 минут.
На УЗИ интраоперационно фиксировано изменение состояния полости кисты в виде усиления эхогенности и неоднородности сигнала, появления гиперэхогенных включений в полости кисты. На всем протяжении сеанса нефростомическая игла находилась в полости кисты. После окончания сеанса деструкции \абляции аспирировано до 2 мл остаточной жидкости из полости кисты, затем игла извлечена. После этого генератор переведен в режим средней мощности и электрод постепенно, с длиной шага около 1 см извлечен.
После вмешательства состояние больной стабильное, болей нет. В контрольных анализах 19.04.2015 г. увеличения лейкоцитоза, уровня печеночных ферментов не отмечено. Выписана в удовлетворительном состоянии 22.04.2015 г. При контрольном УЗИ от 20.04.2015 г. в проекции ворот печени (в зоне абляции) определяется аваскулярное образование с множественными гиперэхогенными включениями размерами до 35×19 мм.
При контрольном КТ через 5 месяцев в зоне оперативного вмешательства определяется зона пониженной эхогенности размером до 33×18 мм. По краям данной зоны неизмененная паренхима печени.
Заявленным способом пролечено 9 больных с непаразитарными кистами печени. У больных, которым оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом с вхождением в брюшную полость противопоказано, описанный способ является единственно возможным.
Таким образом, предлагаемый нами способ, в отличие от известных, осуществляют чрескожным доступом с использованием внутривенной анестезии, что является более благоприятным для пациента.
С использованием предлагаемого нами способа возможно лечение не только подкапсульных, но и внутрипеченочных непаразитарных кист и поликистоза печени, а также кист, расположенных рядом с жизненно важными структурами. Результаты нашего клинического исследования показали существенное уменьшение объема непаразитарных кист печени в сроки до 6 месяцев.
Использование заявленной технологии, направленной на снижение риска осложнений и числа рецидивов у этой категории больных, позволило существенно повысить выполнимость, эффективность и безопасность пункционных методов диагностики и лечения непаразитарных кист печени.
Для математической обработки полученных данных пакетов использовали программное обеспечение STATISTICA 7.0 и SPSS 16.0.
Заявленный способ легко выполним и малотравматичен. В результате использования данного способа достигается максимально полная обработка полости кисты печени практически любой локализации за счет выбора оптимального температурного режима и времени воздействия.
Заявленный способ не требует вхождения в брюшную полость, создания карбоксиперитонеума, повторных сеансов абляции, использования потенциально токсичных химических веществ, обеспечивает короткий срок пребывания больного в отделении, выполним в «стационаре одного дня».
Адекватную деэпитализацию и последующий фиброз полости кисты достигают применением создаваемого электродом высокотемпературного воздействия в среде 10% хлорида натрия, управляемым индивидуально в ручном режиме, что позволяет провести адекватную деэпитализацию и последующий фиброз полости кисты и добиться существенного уменьшения объема кист в сроки до 6 месяцев.
Извлечение электрода постепенно, с длиной шага около 1 см что позволяет предотвратить внутрибрюшное кровотечение и кровотечения в полость кисты, т.к. по мере извлечения происходит коагуляция пункционного канала.
Заявляемый способ лечения непаразитарных кист печени показал высокую эффективность при использовании и может рекомендоваться к клиническому применению в профильных стационарах.