Способ замещения посттравматического дефекта большеберцовой кости с наличием дефекта мягких тканей
METHOD FOR SUBSTITUTION OF TIBIALIS BONE POSTTRAUMATIC DEFECT WITH SOFT TISSUE DEFECT

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, гнойной хирургии, и может быть использовано в военно-полевой хирургии. Проблема оперативного лечения пострадавших с посттравматическими дефектами большеберцовой кости с наличием дефекта мягких тканей является актуальной, так как в настоящее время значительно
возрастает тяжесть травм при антропогенных, техногенных и природных катастрофах.
Уровень техники. Известен способ замещения патологического участка длинной трубчатой кости, когда осуществляют управляемый чрескостный остеосинтез пораженного сегмента конечности (Автороское свидетельство на изобретение №1678343 СССР, МКИ 3А61В 17/00. Г.А. Илизаров. Способ лечения дефекта большеберцовой кости при рубцовоизмененных мягких тканях, опубл. 23.09.1991. Бюл. №. 35). При этом выполняют резекцию пораженного участка кости в пределах здоровых тканей. Далее производят остеотомию одного из отломков фиксированного тракционными спицами с возможностью его дозированного осевого перемещения в сторону дефекта для его замещения и восполнения длины кости растущей костной мозолью в месте остеотомии, при этом выполняют резекцию его края, прилежащего к измененным тканям, его временное смещение от последних с последующей коррекцией оси сегмента.
Однако выполнение данного способа отличается высокой травматичностью, технически сложно, сопряжено с необходимостью дополнительных оперативных вмешательств для закрытия дефекта мягких тканей и, как следствие, происходит увеличение количества неблагоприятных исходов лечения.
Прототипом предлагаемого способа может быть методика замещения дефекта большеберцовой кости аутотрансплантатом из малоберцовой кости на сосудистой ножке с резекцией пораженного участка большеберцовой (AkinS., DurakК., One-stage treatment of chronic osteomyelitis of the proximal tibia using a pedicled vascularised double-barrel fibular flap together with a muscle flap // Br.J. Plast.Surg. 2002. Vol. 55, No 6. P 520-523). Однако данная костная пластика отличается высокой травматичностью - требует значительной резекции пораженного участка большеберцовой и малоберцовой костей. Нарушаются регенераторные способности резецированного и перемещенного фрагмента малоберцовой кости. Ограничены возможности коррекции длины и деформации восстанавливаемой кости. Серьезного внимания требует подгонка трансплантата. Обязательным условием является иссечение свищей и глухой шов раны. Нагноение с отторжением трансплантата наблюдают как в ранний, так и в более поздний послеоперационный период. Это связано с рядом причин, основными из которых являются: тромбоз сосудистой ножки аутотрансплантата, недостаточно тщательная санация очага, нарушенное кровоснабжение в области поражения и замедленная консолидация. Кроме того, независимо от вида трасплантационного материала при его установке в полости остаются свободные заполняемые кровью участки, что является питательной средой для гнойно-воспалительного процесса. Представляется сложной проблема ликвидации крупных дефектов мягких тканей.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа замещения посттравматического дефекта большеберцовой кости с наличием дефекта мягких тканей, не требующего сложного технического исполнения, позволяющее снизить травматичность выполнения операции и необходимость дополнительных оперативных вмешательств.
Существенные отличия: Способ осуществляется тем, что выполняют мобилизацию фрагмента одного из отломков большеберцовой кости, его дозированное перемещение в зону дефекта до контакта и сращения с противоположным отломком, отличающегося тем, что в процессе продольного и ротационного перемещения фрагмента осуществляют дозированную компрессию и выдавливание области грануляционной и рубцовой тканей до плотного на максимально возможной площади соприкосновения костных фрагментов и формирования вокруг них соединительнотканной муфты. При этом мягкие ткани противоположных поверхностей дефекта сближаются до контакта.
Схема осуществления способа представлена на Фиг. 1А, 1Б, 1В, 1Г.
Новизна предлагаемого изобретения заключается в продольной и ротационной компрессии с выдавливанием грануляционной и рубцовой тканей до плотного на максимально возможной площади соприкосновения костных фрагментов и формированием вокруг них соединительнотканной муфты. Исключается проведение оперативного иссечения тканей в области костного дефекта, обработки костных отломков, что значительно снижает травму тканей в области остеосинтеза, формирование соединительнотканной муфты из рубцовой и грануляционной ткани вокруг зоны контакта костных отломков укрепляет формирующуюся периоссальную костную мозоль и является дополнительным источником ее кровоснабжения. Наряду с уменьшением глубины дефекта мягких тканей за счет перемещения тканей из зоны интерпозиции сближение краев дефекта осуществляется за счет смещения мягких тканей перед проведением спиц и угловым смещением сближаемых костных отломков.
Способ осуществляется следующим образом.
После анестезии и обработки операционного поля осуществляется остеосинтез сегмента конечности аппаратом внешней фиксации. При его выполнении фиксирующие спицы проводятся вне зоны дефекта кости. В натянутом состоянии спицы крепятся на установленных на соответствующем уровне опорах аппарата, которые соединяются между собой резьбовыми стержнями. В проекции пораженного участка большеберцовой кости производится доступ к дефекту и осуществляется удаление нежизнеспособных тканей в очаге. При проведении спиц в процессе фиксации аппаратом мягкие ткани смещаются в сторону дефекта. Создание их первичного запаса предупреждает прорезывание мягких тканей при перемещении костных фрагментов и способствует закрытию дефекта. Вне дефекта мягких тканей и вне зоны грануляционной и рубцовой тканей выполняется остеотомия костного отломка для его дозированного перемещения (Фиг. 1Б, Фиг.4). При наложении аппарата внешней фиксации сегменту конечности целесообразно придать положение углообразной деформации со стороны дефекта мягких тканей с вершиной, соответствующей центру дефекта кости. Сформированная деформация обеспечивает сближение противолежащих поверхностей дефекта мягких тканей у места интерпозиции между костными отломками. Завершается операция наложением швов, контрольной рентгенографией и стабилизацией систем аппарата.
С 7-8 дня после операции осуществляется дозированное перемещение отделенного остеотомией костного фрагмента в зоне костного диастаза в пределах 0,5-1,0 мм в сутки в направлении конца противоположного отломка. В ходе перемещения фрагмента происходит постепенное сжатие грануляционной и рубцовой тканей между отломками, которое приводит к их постепенному выдавливанию из положения интерпозиции. Грануляционная и рубцовая ткани смещаются к боковым поверхностям перемещаемого фрагмента, образуя вокруг него мягкотканный футляр, укрывающий область стыка костных отломков. Путем продольного и ротационного перемещения мобилизованного костного сегмента достигается контакт максимально возможной площади соприкосновения и конгруентности костных отломков. Аппарат переводится в режим фиксации до полной органотипической перестройки костного регенерата. В случаях создания деформации сегмента для сближения краев дефекта мягких тканей, когда достигается контакт перемещаемого фрагмента с концом противолежащего отломка, аппаратом внешней фиксации восстанавливается биомеханическую ось оперированного сегмента конечности (Фиг.1В, Фиг.5). Прочность сращения контролируется путем клинической пробы и рентгенологически. После демонтажа аппарата больному назначается курс ЛФК (Фиг.1Г, Фиг.6).
Практическое использование способа иллюстрируем клиническим примером.
Больной Ш. 39 лет, поступил через 30 дней после автодорожной катастрофы, в момент которой получил дефект костей голени протяженностью 10 см с дефектом мягких тканей, с выступающими из него костными отломками, осложнившийся посттравматическим остеомиелитом.
Выполнена операция удаления нежизнеспособных костных осколков и участков мягких тканей, гнойного содержимого, остеосинтез аппаратом внешней фиксации. При проведении спиц в процессе фиксации аппаратом мягкие ткани сместили в сторону дефекта. Для замещения дефекта большеберцовой кости произвели остеотомию дистального отломка большеберцовой кости. При наложении аппарата внешней фиксации сегменту конечности придали положение углообразной деформации с вершиной, соответствующей центру дефекта (Фиг.2). С восьмого дня после операции осуществляли дозированную дистракцию костных отломков в области остеотомии в пределах 0,5-мм в сутки. Дистракция длилась 111 дней. В ходе перемещения фрагмента при постепенном сжатии грануляционной и рубцовой тканей, выполнили их продавливание в зоне интерпозиции. Грануляционная и рубцовая ткани сместились к боковым поверхностям перемещаемого фрагмента, образовав вокруг него мягкотканный футляр, укрывающий область стыка костных отломков. Достигнув контакта перемещаемого костного фрагмента с концом противолежащего отломка, аппаратом внешней фиксации восстановили биомеханическую ось голени, а аппарат перевели в режим фиксации до полной органотипической перестройки костного регенерата. Срок фиксации составил 136 дней. Перед снятием аппарата прочность сращения проконтролировали путем клинической пробы и рентгенологически. После его демонтажа пациент прошел курс ЛФК (Фиг.3).
Разработанный способ может применяться при всех вариантах управляемого чрескостного остеосинтеза, где требуется добиться возмещения посттравматического дефекта большеберцовой кости с наличием дефекта мягких тканей, в том числе и осложненного гнойной инфекцией.
Данный способ расширяет диапазон возможностей и позволяет выполнить все поставленные задачи в один этап.
Источники информации
1. Илизаров Г.А.А.С. 1678343 СССР, МКИ 3А61В 117/00. Способ лечения дефекта большеберцовой кости при рубцовоизмененных мягких тканях, опубликовано 23.09. 1991. Бюл. №.35).
2. Akin S., Durak К., One-stage treatment of chronic osteomyelitis of the proximal tibia using a pedicledvascular ised double-barrel fibular flap together with a muscle flap // Br. J. Plast. Surg.2002. Vol. 55, No 6. P 520-523.