СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ И РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
METHOD OF TREATING PATIENTS IN ACUTE AND EARLY RECOVERY PERIOD OF ISCHEMIC STROKE

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине и неврологии, и может быть использовано в комплексном лечении пациентов с ишемическим инсультом в острый и ранний восстановительный периоды.
Ишемический инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения, которое возникает в результате затруднения или прекращения церебрального кровотока вследствие тромбоза или эмболии сосуда.
Вариабельность постинсультных двигательных нарушений определяется степенью пареза, выраженностью мышечно-тонических расстройств, наличием чувствительных нарушений, поражением зрительного и вестибулярного анализаторов, атактическими расстройствами. Клиническая картина усугубляется наличием когнитивных нарушений и депрессивных расстройств. Нередко картина инсульта разворачивается у пациента на фоне хронического нарушения мозгового кровообращения.
Процесс восстановления постуральных, мануальных и локомоторных функций затрудняют когнитивные постинсультные нарушения, сопутствующие двигательному дефициту, а также депрессивные расстройства. Нарушения гемо- и ликвородинамики, в свою очередь, служат важным фактором патогенеза всех этих расстройств.
В последнее время большое внимание уделяется раннему началу лечения инсульта. Новые подходы к лечению ишемического инсульта включают применение высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания, направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвратить необратимое повреждение вещества головного мозга, либо уменьшить его объем (Скворцова ВИ, Шамалов НА, Рамазанов ГР и др. Результаты внедрения тромболитической терапии при ишемическом инсульте в Российской Федерации // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт, 2010. - №12. - С. 17-22.).
К сожалению, в настоящее время этот способ недоступен для многих пациентов. Поэтому сохраняется актуальность разработки новых доступных способов лечения ишемического инсульта в ранние сроки для уменьшения степени выраженности пареза, улучшения кровоснабжения головного мозга, снижения уровня тревожности и депрессии и, как следствие - улучшения качества жизни пациентов.
Лечение ишемического инсульта головного мозга в острый период комплексное, включающее: медикаментозную терапию, кинезиотерапию (ЛФК, массаж), коррекцию логопедических нарушений. Традиционные подходы к лечению подразумевают воздействие на сердечно-сосудистую систему, реологические свойства крови, метаболизм мозговой ткани.
Известен способ лечения хронической ишемии головного мозга, включающий стандартный комплекс лекарственных препаратов (дезагреганты, антикоагулянты, лекарственные средства, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм (И.В. Дамулин. Постинсультные двигательные расстройства // Неврология / ревматология, 2003. - №2. - Т 5. - С. 64-70). Существует терапевтический подход к лечению хронической ишемии головного мозга, основанный на оценке состояния адаптационных процессов организма, применении общепринятого терапевтического комплекса, включающего вазоактивные и ноотропные препараты. (Патент на изобретение №2371193, патент на изобретение №2318430, 12.07.2010).
Недостатком перечисленных способов является то, что лишь медикаментозное лечение не обеспечивает адекватной коррекции всех звеньев патогенеза, в частности, патобиомеханических дисфункций в области черепа, не проводится нормализация ликворо- и гемодинамики, что необходимо для полноценного функционирования структур головного мозга.
Известен способ лечения дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии, включающий электромагнитную стимуляцию моторных зон коры головного мозга, шейного и поясничного утолщения спинного мозга, аудиовизуальную стимуляцию, проведение иммунологического исследования и по его результатам дополнительное стимулирование вилочковой железы. (Михайлов В.П., Козлов В.А., Визило Т.Л., Менделенко М.М. и др. Способ лечения дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии, Патент №2186588, по заявке №2000123854/14 от 18.09.2000, БИМП №22, 10.08.2002).
Недостаток способа состоит в том, что он не обеспечивает нормализацию артериального и венозного кровоснабжение головного мозга. Это важно при данной патологии. Кроме того, иммунологическое исследование очень дорогостоящее и трудоемкое, поэтому в повседневной практике его применение затруднено.
Известен способ лечения начальных проявлений нарушений мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии путем введения церебролизата с помощью электрофореза. (Борисова Н.А., Хазиахметов P.M., Алсынбаев М.М., Мельников Н.В. Способ лечения начальных проявлений нарушений мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии, Патент №2200033 по заявке №2001101809/14 от 18.01.2001, публ. БИМП №7, 10.03.2003).
Недостаток способа: применение эндоназального электрофореза у большинства пациентов ограничено в связи с наличием сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), при которой электрофорез противопоказан.
Известен способ лечения хронической ишемии головного мозга путем коррекции краниальных нарушений с помощью последовательных краниальной методик мануальной терапии. (Рогожникова Н.В., Чеченин А.Г. Коррекция когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии методами краниальной мануальной терапии // Мануальная терапия, 2014. - №2. - С. 32-34).
Недостатки метода: он не применяется в остром периоде инсульта; не учитывает двигательные нарушения; требует большого количества сеансов, что трудоемко и невозможно осуществить на момент лечения пациентов в сосудистом центре.
Наиболее близким к предлагаемому является способ применения мануальной терапии у больных с цереброваскулярной болезнью в острый, ранний восстановительный, поздний восстановительный, резидуальный периоды инфаркта мозга, при дисциркуляторной энцефалопатии, транзиторных ишемических атаках, преходящих нарушениях мозгового кровообращения (Чепурная С.Л., Шмидт И.Р., Саяпин B.C., Пеганова М.А. Способ лечения цереброваскулярной болезни, Патент RU №2297820 по заявке №2004130011/14, 11.10.2004; публ 27.04.07, Бюл. №12). Способ заключается в устранении патобиомеханических изменений в области черепа и кранио-цервикального перехода с применением основных методик мануальной терапии.
Проводят мануальную краниальную терапию. Для этого предварительно проводят краниальное мануальное тестирование для выявления дисфункций. Затем осуществляют подготовительный этап воздействия на мягкие ткани головы, воротниковой области, выполнение миофасциального релиза и субокципитального релиза. На каждом сеансе мануальной краниальной терапии устраняют не более двух дисфункций. Начинают и заканчивают каждый сеанс мануальным краниальным тестированием. С учетом обнаруженных патобиомеханических изменений для устранения выявленных дисфункций выполняют расслабление сагиттального шва путем тракции теменных костей в латеральном направлении, расслабление венечного шва в области ограничения его подвижности путем удерживания лобной и теменной костей и выполнения постукивания затылочной кости с противоположной стороны с ожиданием в течение двух минут до ощущения расслабления. Декомпрессию мыщелков затылочной кости проводят путем их тракции в краниальном, затем в латеральном направлении. Латерофлексию сфенобазиллярного синхондроза проводят путем ротации основной и затылочной костей вокруг осей торзии и латерофлексии до состояния преднапряжения и удержания в этом состоянии, до снятия ограничения. Торзию сфенобазиллярного синхондроза слева проводят путем движения большого крыла основной кости и латерального угла затылочной кости краниально. Расслабление височно-теменных швов путем наружной ротации височной кости и растягивания височно-теменного шва в стороны, декомпрессию височной кости со стороны дисфункции выполняют фиксацией лобной кости на противоположной стороне и тракцией за ушную раковину в экстензионную фазу в дорзо-латеральном направлении, вдоль оси, проходящей через пирамиду височной кости. Повторяют движение тракции с двух сторон при двухсторонней дисфункции. Затем выполняют ротацию височной кости вокруг оси, проходящей через наружный слуховой проход, скуловым отростком - в каудально-латеральном направлении, сосцевидным отростком - в дорзо-медиальном направлении. С третьего сеанса дополнительно выполняют «компрессию четвертого желудочка» с помощью медиальной компрессии латеральных углов чешуи затылочной кости, синхронной ротации височных костей за сосцевидные отростки, с постепенным увеличением частоты и амплитуды ротационных движений. Выполняют «затылочный насос» - латеральной тракцией сосцевидных отростков, аутомобилизацию на фазе вдоха - давление в области теменной кости с одновременным тыльным сгибанием стоп, на выдохе - давление в средней точке лобно-носового шва с подошвенным сгибанием стоп. Усиливают флексию, двигая большое крыло основной кости вниз, кзади и в сторону, затылочной кости - вниз вперед, височной кости - латерально во время флексионной фазы. Усиливают экстензию, двигая большое крыло основной кости - вверх, вперед, кнутри, затылочной кости вверх, назад, височной кости - латерально. Во время экстензионной фазы осуществляют мыщелковую декомпрессию. Во время флексионной фазы раздвигают большое затылочное отверстие латерально и каудально. Лечение проводят ежедневно или через день.
Способ повышает эффективность лечения в острый, ранний восстановительный и поздний восстановительный, резидуальный периоды инфаркта мозга, а также при дисциркуляторной энцефалопатии, транзиторных ишемических атаках, преходящих нарушениях мозгового кровообращения. Способ обеспечивает предотвращение повторных ишемических атак, рецидивов заболевания.
Способ имеет следующие недостатки:
1. Охватывает широкий спектр патологии без учета клиники и па-тобиомеханики каждой из них.
2. Не учитывает степень постурального дисбаланса.
3. Не включает коррекцию патобиомеханических нарушений на уровне крестца.
4. Не включает коррекцию патобиомеханических нарушений на уровне кранио-окципитального перехода.
5. Последовательность приемов не учитывает последовательность развития патогенетических и саногенетических процессов
6. Лечение проводится в 4-6 сеансов, что делает его весьма трудоемким и дорогостоящим.
Назначение изобретения - повышение эффективности лечения больных с ишемическим инсультом в острый и ранний восстановительный период путем применения последовательных приемов краниосакральной мануальной терапии, которые нормализуют ликворо- и гемодинамику, устраняя патобио-механические нарушения в области черепа и таза, восстанавливая краниоса-кральный ритм, способствуя тем самым восстановлению постурального дисбаланса, уменьшению степени выраженности двигательных нарушений.
Назначение достигается способом лечения пациентов в остром и раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, включающим устранение патобиомеханических изменений в области черепа и кранио-цервикального перехода с применением методик мануальной терапии. Сначала проводят кранио-сакральное мануальное тестирование, определяют степень
постурального дисбаланса, затем последовательно выполняют комплекс краниосакральной мануальной терапии в последовательности обратной развитию патобиомеханических изменений и соответствующей процессам сано-генеза. Комплекс состоит из девяти этапов, проводимых на 3 и 10 день от начала инсульта, а именно: на первом этапе устраняют компрессию симфиза. В положении: лежа на спине, ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах, приведены, стопы опираются на кушетку, пациент пытается развести ноги, а врач удерживает их в исходном положении. Затем врач разводит ноги пациента, а пациент пытается свести ноги.
На втором этапе устраняют патобиомеханические нарушения крестца, при этом проводят коррекцию двусторонней флексии или экстензии крестца-путем усиления натяжения тканей против сопротивления, одновременно удерживая крестец. Переднюю торзию крестца влево по левой косой оси или вправо по правой косой оси осуществляют путем смещения левого или правого нижнего угла крестца в кранио-латеро-вентральном направлении, при этом вторая рука смещает его каудально. Заднюю торзию крестца вправо по левой косой оси или влево по правой оси осуществляют путем смещения угла вперед и вниз. Для этого основание правой/левой руки контактирует с правым/левым основанием крестца и смещает его каудо-латеро-вентрально, а вторая рука смещает только краниально.
На третьем этапе придают правильное положение подвздошным костям. При этом переднюю ротацию подвздошной кости устраняют путем усиления флексии согнутой ноги пациента, поднимая таз и увеличивая заднюю ротацию таза. Заднюю ротацию подвздошной кости устраняют путем поднимания ноги пациента, согнутой в колене под прямым углом, оказывая давление вдоль гребня подвздошной кости кпереди от задней верхней подвздошной ости.
На четвертом этапе восстанавливают тонус трапециевидной мышцы, при этом проводят миофасциальный релиз в области верхней и горизонтальной порций трапециевидной мышцы путем пальпации участка мышечного
напряжения, определяют точку начала воздействия, участок напряжения тканей, надавливают на ткань, проникая вглубь, осуществляют тракцию до ощущения сопротивления тканей, избегая болевых ощущений, затем проводят скручивание ткани до расслабления.
На пятом этапе устраняют функциональный блок С1-С2, при этом осуществляют флексию головы и шейного отдела позвоночника до угла 45° и сравнивают объем движений в направлении ротации вправо и влево, определяют разницу и ограничение объема движений в одну из сторон. Из созданного положения преднапряжения в направлении ограниченной ротации выполняют мышечно-энергетическую технику коррекции ротационной дисфункции.
На шестом этапе восстанавливают подвижность в атланто-окципитальном сочленении, при этом проводят коррекцию экстензионной дисфункции атланто-окципитального сочленения С0-С1 путем флексии преимущественно в сегменте С0-С1, затем латерофлексию головы в сторону ограничения движения до барьера. При обнаружении флексионной дисфункции атланто-окципитального сочленения С0-С1 осуществляют экстензию преимущественно в сегменте С0-С1 и латерофлексию головы в сторону ограничения движения до барьера.
На седьмом этапе устраняют патобиомеханические изменения сфено-базиллярного сочленения и соединительнотканных структур черепа, при этом выполняют декомпрессию мыщелков затылочной кости путем их тракции в краниальном, а затем в латеральном направлении. Затем осуществляют декомпрессию сфенобазилярного сочленения тракцией за крылья основной кости в вентральном направлении, одновременно удерживая затылочную кость дорзально. Далее коррекцию торзии и латерофлексии сфенобазилярного сочленения проводят путем ротации основной и затылочной костей вокруг осей торзии и латерофлексии против сопротивления. Экстензию сфенобазилярного сочленения устраняют, смещая большие крылья основной кости вентро-каудально, давление на затылочную кость оказывают каудо-латерально.
Флексию сфенобазилярного сочленения устраняют, смещая большие крылья основной кости кранио-дорзально, затылочную кость - кранио-медиально.
На восьмом этапе устраняют периферические патобиомеханические изменения черепа. При этом проводят восстановление положения височной кости в зависимости от ограничения движения путем выведения затылочной кости в экстензию, а височной кости в наружную ротацию или выведением затылочной кости во флексию, а височной кости во внутреннюю ротацию. Осуществляют декомпрессию височно-теменных швов путем наружной ротации височной кости и подъема теменных костей. Декомпрессию лобно-основных и венечных швов совершают тракцией за латеральные углы лобной кости в вентральном, а затем в вентро-каудальном направлении. Декомпрессию затылочно-сосцевидных швов проводят, смещая затылочную кость каудо-вентрально вокруг фронтальной оси, одновременно оказывая давление на сосцевидный отросток медио-дорзально. Нормализуют положение костей лицевого скелета, смещая основную кость каудо-вентрально, одновременно оказывая давление из полости рта на небо в области крестообразного шва вентрально, затем усиливают давление на основную кость в кранио-дорзальном направлении, давление из полости рта на небо осуществляют в направлении к телу основной кости. Устраняют дисфункции височно-нижнечелюстного сустава путем его тракции в каудальном, а затем в вентро-каудальном направлении.
На девятом этапе стимулируют нейродинамические процессы, восстанавливающие ликворо- и гемодинамику, при этом расширение большого затылочного отверстия осуществляют давлением в дорсо-латеро-каудальном направлении. Компрессию четвертого желудочка проводят с помощью медиальной компрессии латеральных углов чешуи затылочной кости тенарами кистей. Проводят латеральную тракцию сосцевидных отростков. Альтернативную ротацию височных костей совершают дугообразными движениями, смещая верхушки сосцевидных отростков в противоположных направлениях, с постепенным увеличением амплитуды ротационных движений. Проводят
расслабление внутрикраниальных сосудов путем смещения сосцевидных отростков дорзо-медиально с одновременным смещением большого крыла основной кости краниально, дорзально и медиально. Восстанавливают кранио-сакральный ритм путем уравновешивания затылочной кости и крестца. Достоинства способа по сравнению с аналогами:
1. Не требует аппаратуры.
2. Проводится коррекция всех патобиомеханических изменений.
3. Доступен по трудоемкости и цене.
4. Обеспечивает нормализацию артериального и венозного кровоснабжения головного мозга.
5. Применим для лечения пациентов в остром периоде ишемического инсульта, не имеет противопоказаний, связанных с сопутствующей патологией в виде гипертонической болезни, атеросклероза, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и др.
6. Направлен на коррекцию патобиомеханических нарушений на уровне таза, крестца, кранио-цервикального перехода и черепа, на восстановление соединительнотканных структур, гемо- и ликвородинамики.
7. Лечение проводят дважды: на третий и десятый день от начала инсульта, что позволяет получить стойкий лечебный эффект у пациентов в остром периоде ишемического инсульта, делает его менее дорогим и трудоемким.
8. Позволяет уменьшить прием медикаментозных средств.
Новизна изобретения:
1. Сначала проводят кранио-сакральное мануальное тестирование, определяют степень постурального дисбаланса.
2. Последовательно выполняют комплекс краниальной мануальной терапии в последовательности обратной развитию патогенетических изменений и соответствующей процессам саногенеза,
3. Комплекс состоит из девяти этапов, проводимых на 3 и 10 день от начала инсульта.
4. Устраняют компрессию симфиза.
5. Устраняют патобиомеханические нарушения крестца.
6. Придают правильное положение подвздошным костям.
7. Восстанавливают тонус трапециевидной мышцы.
1
2
8. Устраняют функциональный блок С-С.
9. Восстанавливают подвижность в атланто-окципитальном сочленении.
10. Устраняют патобиомеханические изменения сфенобазиллярного сочленения и соединительнотканных структур черепа.
11. Устраняют периферические патобиомеханические изменения черепа.
12. Используют методы, стимулирующие нейродинамические процессы, восстанавливающие ликворо- и гемодинамику.
Предложенная последовательность приемов определена последовательностью развития процессов патогенеза: сначала устраняют патобиомеханические нарушения, появившиеся позднее, затем - те, что развились ранее; и последовательностью развития процессов саногенеза: сначала стимулируют процессы, которые должны появиться раньше и стимулировать следующие за ними восстановительные процессы.
Устранение патобиомеханических нарушений на уровне крестца. Декомпрессия симфиза позволяет улучшить кровоснабжение мышц тазового дна и подвижность костей таза. Ликвидация патобиомеханических нарушений крестца путем устранения двусторонней флексии или экстензии крестца, передней торзии крестца влево по левой косой оси или вправо по правой оси, задней торзии крестца вправо по левой косой оси или влево по правой оси, передней ротации подвздошной кости, задней ротации подвздошной кости позволяет не только стимулировать правильные опорные и локомоторные реакции пациента, но и восстановить кранио-сакральный ритм, уравновесить ось таза.
С целью активации нейрокортикальных механизмов, снятия мышечного тонуса, улучшения лимфатического дренажа используем миофасциальный релиз, снимаем напряжение верхней и горизонтальной порций трапециевидной мышцы путем пальпации участка мышечного напряжения, определяем точку начала воздействия, участок напряжения тканей, постепенно надавливаем на ткань, проникая нежно и мягко вглубь, осуществляем тракцию до барьера (ощущения сопротивления ткани), избегая болевых ощущений, затем проводим скручивание ткани до расслабления, достигаемого через 10-60 секунд.
Устранение патобиомеханических нарушений на уровне кранио-цервикального перехода. Устранение ФБ С1-2 улучшает кровоснабжение по позвоночным артериям и уменьшает натяжение твердой мозговой оболочки. Эта же техника позволяет устранить напряжение мягких тканей подзатылочной области и освободить мыщелки затылочной кости. В результате происходит восстановление подвижности в атланто-окципитальном сочленении и устранение напряженности мягких тканей в этой области.
Коррекция патобиомеханических нарушений на уровне черепа начинается с устранения патобиомеханических изменения сфенобазиллярного сочленения и соединительнотканных структур черепа. Проводят коррекцию нарушений подвижности в сфенобазиллярном сочленении путем устранения компрессии, торзии и латерофлексии сфенобазилярного сочленения, что способствует нормализации краниального ритма.
Восстановление периферических патобиомеханических изменений черепа улучшает баланс костных и соединительных структур черепа, обладает регулирующим действием на всю центральную нервную систему, снижая уровень процессов возбуждения в коре головного мозга. Декомпрессия височной кости восстанавливает подвижность височной кости. Декомпрессия височно-теменного шва создает функциональную свободу шва и образующих его костей. Декомпрессия лобно-основных и венечного швов позволяет не только устранить компрессию швов, но и восстановить нормальное физиологическое движение лобной кости. Декомпрессия затылочно-сосцевидного шва восстанавливает физиологическую подвижность между затылочной и височной костями и улучшает венозный дренаж через яремную вену, что способствует снижению внутричерепного давления.
Нормализация положения костей лицевого скелета. Снятие напряжения с костей лицевого скелета нормализует функционирование ликворообразующих и ликворопроводящих систем, непосредственно влияющих на состояние основных элементов центральной нервной системы, в том числе ствола головного мозга, межуточного мозга и околожелудочковых образований, играющих ключевую роль в поддержании механизмов регуляции вегетативного равновесия. Декомпрессия височно-нижнечелюстного сустава приводит к нормализации связанных с ним миофасциальных и костных структур, включая основание черепа, уменьшает фасциальные тяги, восстанавливает краниальный ритм.
Методы, стимулирующие нейродинамические процессы, восстанавливающие ликворо- и гемодинамику не менее важны в устранении патобиомеханических изменений и запуске процессов саногенеза. Расширение большого затылочного отверстия проводится для восстановления его баланса относительно верхних шейных позвонков, что улучшает кровоток в позвоночных артериях. Компрессия четвертого желудочка необходима для нормализации краниального ритма. Прием оказывает релаксирующее действие на больного. Затылочный насос позволяет устранить дисбаланс мембран реципрокного натяжения, особенно на уровне затылочной и височной костей, вызванный сосудистой катастрофой - инсультом. Альтернативная ротация височных костей необходима для расслабления внутрикраниальных сосудов. Прием устраняет мембранное напряжение, таким образом освобождая внутрикраниальные сосуды, способствует нормализации гемо- и ликвородинамики мозга.
Уравновешивание кранио-сакрального ритма путем пальпации затылочной кости и крестца и выравнивание ритма оказывает мощное расслабляющее влияние на пациента, способствует выравниванию тонуса мышц и тургора мягких тканей правой и левой половин тела.
Лечение проводится на 3 и 10 день от начала инсульта, так как при раннем начале восстановления кранио-сакрального ритма и коррекции в динамике наблюдается наиболее полный регресс патобиомеханических изменений черепа и крестца и клинико-неврологической симптоматики.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат. Восстановление подвижности атланто-окципитального, сфенобазиллярного сочленений и соединительнотканных структур черепа, устранение патобиомеханических нарушений на уровне шеи, плечевого пояса и таза приводит к ликвидации постурального дисбаланса, уменьшению степени выраженности пареза, уменьшению проявлений когнитивно-мнестических нарушений и степени выраженности тревоги и депрессии, что повышает мотивацию к восстановлению. Нормализация артериального и венозного кровотока, ликвородинамики способствует улучшению метаболических, нейродинамических процессов головного мозга, что приводит к улучшению общего самочувствия, концентрации внимания, эмоционального фона, положительно сказывается на качестве жизни пациентов.
Предлагаемый способ лечения на основе кранио-сакрального мануального тестирования патобиомеханических изменений костей таза и черепа, нейрофизиологических и нейровизуализационных показателей обеспечивает всестороннее воздействие на заболевание.
Патогенез поражения церебральных структур при острых и хронических сосудистых поражениях головного мозга, несмотря на фоновое многообразие причин, их вызывающих, всегда однотипен и заключается в последовательном нарастании комплекса патобиохимических расстройств, обусловленных снижением уровня кислорода артериальной крови (гипоксемией), с одной стороны, и воздействием интермедиатов недоокисленного кислорода (оксидантным стрессом), с другой стороны (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2000; Федин А.И., Румянцева С.А., 2004; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2003). В результате хронических нарушений церебральной перфузии и системного кровотока, микроциркуляции, а также гипоксемии, у пациентов с хронической ишемией головного мозга происходит формирование микролакунарных зон ишемии.
Вместе с тем известно, что одной из основных причин нарушения гемодинамики являются участки гипертонуса артерий, образующиеся в результате микротравм, рефлекторного ангиоспазма, возникающих на фоне патобиомеханических дисфункций костей черепа и шейного отдела позвоночника (П. Шоффур, Ж-П. Барраль, Ф..Дрюэль, 2003, 2004). Восстановление подвижности в атланто-окципитальном сочленении и устранение напряженности мягких тканей в этой области способствует улучшению коллатерального кровотока, улучшению венозного оттока, что позволяет более эффективно провести краниальную мануальную терапию. Устранение дисфункций сфенобазилярного сочленения способствует восстановлению краниального ритма, что, в свою очередь, нормализует ликвородинамику и внутричерепное давление. Гармонизирующие техники восстанавливают гемодинамику, соответственно артериальный кровоток, уменьшают нарушения микроциркуляции вещества и оболочек головного мозга, костей черепа, а также улучшают венозный отток. Декомпрессия периферических швов также обеспечивает нормализацию гемоликвородинамики. Расслабление внутри-краниальных сосудов устраняет межмембранное натяжение, участки гипертонуса. При этом достигается улучшение артериального и венозного кровотока в зоне ишемии вещества мозга, улучшение коллатерального кровотока, нормализация ликвородинамических изменений, улучшение нейродинамических процессов головного мозга, уменьшение истощаемости нервных элементов, улучшение памяти, внимания.
Для оценки эффективности данного лечебного комплекса с использованием кранио-сакральной мануальной терапии у больных с ишемическим инсультом головного мозга в острый период было обследовано 5 человек в возрасте от 20-60 лет. Пациенты получали стандартное комплексное лечение соответственно диагнозу, отражающему клинический синдром, период болезни, степень выраженности клинических проявлений, патоморфологический субстрат.
Неврологические синдромы ишемического инсульта головного мозга представлены: гемипарез разной степени выраженности - 100% случаев, вестибуло-атактический синдром - 80%, цефалгический синдром - 60%, когни-тивно-мнестические нарушения - 100%. Также присутствовали тревога - 40% и депрессия - 20%.
После первого сеанса кранио-сакральной мануальной терапии 40% обследуемых отметили уменьшение головной боли, 20% - уменьшение головокружения, 30% отметили улучшение устойчивости в пространстве и нарастание силы в конечностях, 20% отметили уменьшение боли в плечевом суставе пораженной верхней конечности и увеличение объема движений.
После второго сеанса (10-й день заболевания) положительная динамика наблюдалась у 40%. К выписке 80% обследованных отмечали улучшение симптоматики. У 40% уменьшилась выраженность тревожности. Депресивных изменений не наблюдалось.
Способ осуществляется следующим образом.
Сначала проводят кранио-сакральное мануальное тестирование, определяют степень постурального дисбаланса. Затем последовательно выполняют комплекс краниосакральной мануальной терапии в последовательности обратной развитию патобиомеханических изменений и соответствующей процессам саногенеза. Комплекс состоит из девяти этапов, проводимых на 3 и 10 день от начала инсульта, а именно: на первом этапе устраняют компрессию симфиза. В положении: лежа на спине, ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах, приведены, стопы опираются на кушетку, пациент пытается развести ноги, а врач удерживает их в исходном положении. Затем врач разводит ноги пациента, а пациент пытается свести ноги. На втором этапе устраняют патобиомеханические нарушения крестца, при этом проводят коррекцию двусторонней флексии или экстензии крестцапутем усиления натяжения тканей против сопротивления, одновременно удерживая крестец.
Переднюю торзию крестца влево по левой косой оси или вправо по правой косой оси осуществляют путем смещения левого или правого нижнего угла крестца в кранио-латеро-вентральном направлении, при этом вторая рука смещает его каудально. Заднюю торзию крестца вправо по левой косой оси или влево по правой оси осуществляют путем смещения угла вперед и вниз. Для этого основание правой/левой руки контактирует с правым/левым основанием крестца и смещает его каудо-латеро-вентрально, а вторая рука смещает только краниально. На третьем этапе придают правильное положение подвздошным костям. При этом переднюю ротацию подвздошной кости устраняют путем усиления флексии согнутой ноги пациента, поднимая таз и увеличивая заднюю ротацию таза. Заднюю ротацию подвздошной кости устраняют путем поднимания ноги пациента, согнутой в колене под прямым углом, оказывая давление вдоль гребня подвздошной кости кпереди от задней верхней подвздошной ости. На четвертом этапе восстанавливают тонус трапециевидной мышцы, при этом проводят миофасциальный релиз в области верхней и горизонтальной порций трапециевидной мышцы путем пальпации участка мышечного напряжения, определяют точку начала воздействия, участок напряжения тканей, надавливают на ткань, проникая вглубь, осуществляют тракцию до ощущения сопротивления тканей, избегая болевых ощущений, затем проводят скручивание ткани до расслабления. На пятом этапе устраняют функциональный блок С1-С2, при этом осуществляют флексию головы и шейного отдела позвоночника до угла 45° и сравнивают объем движений в направлении ротации вправо и влево, определяют разницу и ограничение объема движений в одну из сторон. Из созданного положения преднапряжения в направлении ограниченной ротации выполняют мышечно-энергетическую технику коррекции ротационной дисфункции. На шестом этапе восстанавливают подвижность в атланто-окципитальном сочленении, при этом проводят коррекцию экстензионной дисфункции атланто-окципитального сочленения С0-С1 путем флексии преимущественно в сегменте С0-С1, затем латерофлексию головы в сторону ограничения движения
до барьера. При обнаружении флексионной дисфункции атланто-окципитального сочленения С0-С1 осуществляют экстензию преимущественно в сегменте С0-С1 и латерофлексию головы в сторону ограничения движения до барьера. На седьмом этапе устраняют патобиомеханические изменения сфенобазиллярного сочленения и соединительнотканных структур черепа, при этом выполняют декомпрессию мыщелков затылочной кости путем их тракции в краниальном, а затем в латеральном направлении. Затем осуществляют декомпрессию сфенобазилярного сочленения тракцией за крылья основной кости в вентральном направлении, одновременно удерживая затылочную кость дорзально. Далее коррекцию торзии и латерофлексии сфенобазилярного сочленения проводят путем ротации основной и затылочной костей вокруг осей торзии и латерофлексии против сопротивления. Экстензию сфенобазилярного сочленения устраняют, смещая большие крылья основной кости вентро-каудально, давление на затылочную кость оказывают каудо-латерально. Флексию сфенобазилярного сочленения устраняют, смещая большие крылья основной кости кранио-дорзально, затылочную кость - кранио-медиально. На восьмом этапе устраняют периферические патобиомеханические изменения черепа. При этом проводят восстановление положения височной кости в зависимости от ограничения движения путем выведения затылочной кости в экстензию, а височной кости в наружную ротацию или выведением затылочной кости во флексию, а височной кости во внутреннюю ротацию. Осуществляют декомпрессию височно-теменных швов путем наружной ротации височной кости и подъема теменных костей. Декомпрессию лобно-основных и венечных швов совершают тракцией за латеральные углы лобной кости в вентральном, а затем в вентро-каудальном направлении. Декомпрессию затылочно-сосцевидных швов проводят, смещая затылочную кость каудо-вентрально вокруг фронтальной оси, одновременно оказывая давление на сосцевидный отросток медио-дорзально. Нормализуют положение костей лицевого скелета, смещая основную кость каудо-вентрально, одновременно оказывая давление из полости рта на небо в области
крестообразного шва вентрально, затем усиливают давление на основную кость в кранио-дорзальном направлении, давление из полости рта на небо осуществляют в направлении к телу основной кости. Устраняют дисфункции височно-нижнечелюстного сустава путем его тракции в каудальном, а затем в вентро-каудальном направлении. На девятом этапе стимулируют нейродинамические процессы, восстанавливающие ликворо- и гемодинамику, при этом расширение большого затылочного отверстия осуществляют давлением в дорсо-латеро-каудальном направлении. Компрессию четвертого желудочка проводят с помощью медиальной компрессии латеральных углов чешуи затылочной кости тенарами кистей. Проводят латеральную тракцию сосцевидных отростков. Альтернативную ротацию височных костей совершают дугообразными движениями, смещая верхушки сосцевидных отростков в противоположных направлениях, с постепенным увеличением амплитуды ротационных движений. Проводят расслабление внутрикраниальных сосудов путем смещения сосцевидных отростков дорзо-медиально с одновременным смещением большого крыла основной кости краниально, дорзально и медиально. Восстанавливают кранио-сакральный ритм путем уравновешивания затылочной кости и крестца. Клинические примеры.
Пример №1. Пациентка А., 52 г. Диагноз: ЦВБ, острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии острый период правосторонний гемипарез 2 ст., снижение когнитивных функций 2 ст., вестибуло-атактический симптом 1 ст. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 3 ст., высокая степень риска, алиментарное ожирение 1-2 ст. Длительное время страдала гипертонической болезнью, лечение получала не регулярно. Остро почувствовала слабость в правых конечностях, головную боль, головокружение, онемение в правой руке и ноге. На следующий день симптоматика не проходила и больная вызвала бригаду скорой медицинской помощи (СМИ). Была доставлена в специализированное неврологическое
отделение. В связи с давностью от начала процесса и наличием сопутствующей патологии в проведении тромболизиса отказано.
СКТ - данные острого лакунарного ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии. Постинсультные кисты в базальных ядрах билатерально. Умеренная наружная сообщающаяся гидроцефалия заместительного характера. СКТ ангиография сосудов головного мозга - признаки тромботической окклюзии левой ВСА и проксимальных отделов правой ВСА. УЗИ брахиоцефальных сосудов - атеросклероз БЦА, в синусе ОСА с обеих сторон мелкие, плоские АТБ, стеноз до 20%, ВСА справа проходима, слева стеноз до 75%. Гипоплазия ПА слева.
Жалобы на слабость в правых конечностях, онемение, головокружение, снижение памяти и внимания, расстройство координации движений.
Объективно: повышенного питания. Кожа чистая, лимфоузлы не увеличены. Дыхание ровное везикулярное. Живот доступен пальпации. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс 67 в минуту.
В неврологическом статусе: ЧМН: зрачки равны, глазные щели справа уже, нистагм в крайних отведениях горизонтальный, мелкоразмашистый. Сглажена правая носогубная складка. Речь и глотание сохранены. Язык по средней линии. Сух. Рефлексы справа выше. Гемигипалгезия справа. Тонус справа повышен по пирамидному типу до 2 ст. кл. пр. Сила в руке справа 3 б. слева 4 б. в ноге справа 3 б. слева 5 б. В позе Ромберга пошатывание. ПНП дисметрия справа. Походка гемипаретичная. MMSE 25 балов.
Глазное дно: гипертензивная ангиопатия.
Пациентка получала стандартное комплексное лечение соответственно диагнозу, отражающему клинический синдром, период болезни, степень выраженности клинических проявлений, патоморфологический субстрат.
Проведено кранио-сакральное мануальное тестирование, включающее осмотр, пальпацию, исследование двигательного стереотипа, активных и пассивных смещений костных и соединительнотканных элементов таза и черепа, а также верхнего плечевого пояса, пальпаторное исследование частотных и амплитудных характеристик кранио-сакрального ритма. На основании данных кранио-сакрального тестирования определены особенности структурно-энергетических нарушений.
1
2
При кранио-сакральном мануальном тестировании выявлено: компрессия симфиза, передняя торзия крестца вправо по правой косой оси, передняя ротация правой подвздошной кости, односторонняя флексия крестца справа, МФУ в трапециевидной мышце, ограничение подвижность в С-С позвоночном двигательном сегменте, ограничение подвижность в атланто-окципитальном сочленении, компрессия сфенобазиллярного сочленения, флексия сфенобазиллярного сочленения, нарушение подвижности в сфенобазиллярном сочленении, компрессия височной кости, дисфункция височно-теменных швов, компрессия лобно-основных и венечных швов, компрессия затылочно-сосцевидных швов, нарушение положения костей лицевого скелета, компрессия височно-нижнечелюстного сустава, компрессия мыщелков затылочной кости между суставными поверхностями атланта, компрессия четвертого желудочка, снижение частоты краниального ритма, ограничение флексионной фазы.
Учитывая особенности патобиомеханических изменений, применен предложенный комплекс краниальной мануальной терапии.
На третий деть от начала инсульта проводился сеанс кранио-сакральной мануальной терапии на фоне стандартной медикаментозной терапии, включающей антигипоксанты, вазоактивные, ноотропные препараты.
Выполнили декомпрессию симфиза мышечно-энергетической техникой («выстрел из ружья»). Пациентка лежала на спине, ноги согнуты в коленном и тазобедренных суставах, приведены, стопы опирались на кушетку. Врач обхватил приведенные колени и бедра, прижал их в своей груди и сопротивляясь попытке пациентки развести ноги удерживал их в исходном положении 5-7 секунд. Затем врач развел колени пациентки (стопы стояли рядом) и вложил свое предплечье между коленями пациентки. Пациентка пыталась свести ноги против адекватного сопротивления предплечья врача. После расслабления врач повторил первую фазу. Таких повторений провели три.
5
1
Переднюю торзию крестца вправо по правой косой оси осуществили путем укладки пациентки с поворотом головы влево. Пациентка на левом боку. Руки пациентки опущены к полу. Врач стоит слева. Контролирующая рука установлена на LS. Перевели крестец в левую ротацию. Придерживая ноги, зафиксировали правое плечо пациентки. Попросили давить плечом на руку на вдохе (с 30% усилением), повтор 3 раза. Провели восстановление латерофлексии крестца. Контролирующая рука на КПС слева, где глубокая бороздка, ноги пациентки спустили вниз. На вдохе пациентка давила ногами вверх, на выдохе расслаблялась, а врач опускал ноги еще ниже. После этого врач вернул пациентку в исходное положение.
Переднюю ротацию правой подвздошной кости устранили путем усиления флексии согнутой ноги пациента, поднимая таз и увеличивая заднюю ротацию таза. Пациентка лежала на животе у правого края кушетки, нога согнута в коленном суставе и опущена за край стола. Врач придал ноге пациентки положение отведения, наружной ротации и флексии до барьера, стопа пациентки опиралась в бедро врача. Второй рукой контролировали изменение подвздошной кости. Пациентка пыталась разогнуть ногу против сопротивления бедра врача, в период расслабления врач усиливал флексию ноги, поднимая таз и увеличивая заднюю ротацию таза. Прием повторили 3 раза.
Устранили одностороннюю флексию крестца справа. Пациентка лежала на животе. Врач стоял справа от пациентки и левой рукой контролировал подвижность в КПС, а правой придавал ноге положение отведения на 15°, внутреннюю ротацию до раскрытия щели КПС. затем врач перенес правую руку основанием ладони на нижний крестцовый угол справа и смещал его вентрально до барьера, продолжая пальцами второй руки пальпировать КПС.
Провели миофасциальный релиз, в области горизонтальной порции трапециевидной мышцы: путем пальпации определили точку напряжения ткани (начала воздействия), постепенно надавливая на ткань, нежно и мягко проникли вглубь, осуществляя тракцию до барьера, затем провели скручивание ткани до расслабления.
1
2
1
2
Восстановили подвижность в ПДС С-С путем МЭТ коррекции ротационной дисфункции в сегменте С-С Осуществили флексию головы и ШОП до угла около 45° и сравнили объем движений в направлении ротации вправо и влево. Из созданного положения ротации вправо и состояния преднапряжения в направлении ограниченной ротации выполнили МЭТ.
0
1
Восстановили подвижность в атланто-окципитальном сочленении. Провели коррекцию ERS атланто-окципитального сочленения путем флексии преимущественно в сегменте C-C, затем латерофлексии головы в сторону ограничения движения до барьера, и способствовали открытию ДФС.
Осуществили декомпрессию сфенобазиллярного сочленения тракцией за крылья основной кости в вентральном направлении, одновременно удерживая затылочную кость дорзально.
Флексию сфенобазиллярного сочленения устранили, смещая большие крылья основной кости кранио-дорзально, затылочную кость - кранио-медиально.
Провели коррекцию нарушений подвижности в сфенобазиллярном сочленении. Используя "лобно-затылочный захват" - пациент лежал на спине, одна рука врача располагалась под головой пациента и удерживала затылочную кость, а другая рука охватывала лобную кость, контактируя с наружной поверхностью больших крыльев основной кости подушечкой первого пальца с одной стороны и подушечкой третьего пальца с противоположной стороны. Врач осуществил легкую вентральную тракцию за крылья основной кости, одновременно удерживая затылочную кость дорзально, достигая смещения основной кости, затем произвел ротацию основной и затылочной костей вокруг сагиттальной и вертикальных осей против сопротивления и удерживает их в состоянии преднапряжения до снятия ограничения и восстановления свободы движения в этом направлении.
Декомпрессия височной кости и восстановление ее положения.
Провели с целью уменьшить одностороннее напряжение височной кости. Положение пациентки при этом - лежала на спине, расслабившись. Положение врача - сидел у головы пациента, предплечья находились на кушетке с отрегулированной высотой. Руки врача на стороне повреждения контролировали височную кость следующим образом: первый и второй пальцы держал скуловой отросток височной кости: первый палец находился на верхушке, а второй под ней, третий располагался в наружном слуховом проходе, четвертый и пятый пальцы охватывал сосцевидный отросток. Затылочная чешуя в виде чаши находилась в вогнутости ладони другой руки, расположенной поперек кости. Обнаружил ограничение односторонней наружной ротации, врач вывел затылочную кость в экстензию, что способствовало раскрытию шва со стороны ограничения. Синхронно врач совершил наружную ротацию височной кости: первый и второй пальцы при этом смещали скуловой отросток каудо-латерально, а четвертый и пятый пальцы тянули сосцевидный отросток дорзо-медиально. Это положение удерживалось до наступления расслабления. После этого проконтролировал симметричность движения височных костей.
Осуществили декомпрессию височно-теменных швов путем наружной ротации височной кости и подъема теменных костей. Пациентка лежала на спине, расслабившись. Положение врача - сидя у головы пациентки, предплечья находились на кушетке с отрегулированной высотой. Первый палец левой руки врача располагался на теменной кости вблизи шва, а первый палец правой руки на чешуе височной кости, второй и третий пальцы правой руки находились над сосцевидным отростком. Первый палец левой руки оказывал давление медиально, второй и третий пальцы правой руки давили на сосцевидный отросток каудо-дорзально, вызывая наружный поворот височной кости. Первые пальцы растягивали височно-теменной шов в стороны. Это положение удерживалось до момента наступления расслабления.
Декомпрессию лобно-основных и венечных швов совершали тракцией за латеральные углы лобной кости в вентральном, а затем в вентро-каудальном направлении. При этом положение пациентки - лежала на спине, расслабившись. Положение врача - сидя у головы пациента, слегка наклонившись вперед к кушетке с отрегулированной высотой. Пальцы врача переплетены над метопическим швом. Возвышения гипотенаров располагалось на выдающихся латеральных углах лобной кости кпереди от венечного шва. Переплетенные пальцы врача проводили тракцию лобной кости за ее латеральные углы вентрально с обеих сторон, а затем вентро-каудально. Это положение удерживалось до момента наступления расслабления.
Декомпрессию затылочно-сосцевидных швов проводили, смещая затылочную кость каудо-вентрально вокруг фронтальной оси, одновременно оказывая давление на сосцевидный отросток медио-дорзально. Пациентка лежал на спине, врач сидел у изголовья, одна рука врача контролировала височную кость: первый палец лежал на скуловом отростке, второй - под ним, концевая фаланга третьего пальца - в наружном слуховом проходе, четвертый палец - перед сосцевидным отростком, пятый палец - за сосцевидным отростком. Ладонь другой руки располагалась поперек чешуи затылочной кости. Врач ротировал височную кость кнаружи, смещая сосцевидный отросток медио-дорзально с одновременной тракцией височной кости латерально от затылочной кости. Другая рука ротировала вокруг фронтальной оси затылочную кость вентро-каудально и вокруг вертикальной оси - от височной кости. Положение удерживалось до момента наступления расслабления. Эта техника восстанавливает физиологическую подвижность между затылочной и височной костями и улучшает венозный дренаж через яремную вену.
Нормализировали положение костей лицевого скелета. Пациентка лежала на спине, расслабившись. Положение врача - сидел у головы пациента со стороны, противоположной повреждению, на кушетке с отрегулированной высотой. Краниально расположенная рука располагалась на лобной кости с первым и третьим пальцами на больших крыльях основной кости. Второй палец каудально расположенной руки касался крестообразного шва в полости рта без оказания давления. Краниально расположенная рука выводила большие крылья в каудо-вентральном направлении, одновременно оказывая давление из полости рта в небо в области крестообразного шва вентрально. Затем краниально расположенная рука усилила давление на затылочную кость в кранио-дорзальном направлении, в это же время палец в полости рта осуществил давление на крестообразный шов в направлении к телу основной кости. Это повторялось до наступления расслабления. Снятие напряжения с костей лицевого скелета нормализует функционирование ликворообразующих и ликворопроводящих систем, непосредственно влияющих на состояние основных элементов центральной нервной системы, в том числе ствола головного мозга, межуточного мозга и околожелудочковых образований, играющих ключевую роль в поддержании деятельности механизмов регуляции вегетативного равновесия.
Декомпрессия височно-нижнечелюстного сустава. Пациентка лежала на спине, расслабившись. Положение врача - сидел у головы пациента, предплечья находились на кушетке с отрегулированной высотой. Вторые пальцы обеих рук врача контактировали с поднимающей ветвью нижней челюсти, концевые фаланги первых пальцев для осуществления пальпации располагались свободно над чешуйчатым швом. Осуществляли тракцию височно-нижнечелюстного сустава, тяга выполнялась вентро-каудально. Достигалось состояние преднапряжения и удерживалось до наступления расслабления. Декомпрессия височно-нижнечелюстного сустава приводит к нормализации связанных с ним миофасциальных и костных структур, включая основание черепа, уменьшает фасциальные тяги, восстанавливает ритм.
Выполнили декомпрессию мыщелков затылочной кости путем их тракции в краниальном, а затем в латеральном направлении. Пациентка лежала на спине, врач сидел у изголовья, затылок пациентки лежал на ладонях врача, концевые фаланги пальцев врача согнуты под углом 90 градусов и осуществляли легкое давление на подзатылочную область до ощущения релаксации мягких тканей, при этом кончики пальцев врача упирались в дугу атланта. На следующем этапе врач осуществил легкую тракцию за мыщелки затылочной кости в краниальном, а затем в латеральном направлении. Эта техника позволяет устранить напряжение мягких тканей подзатылочной области и освободить мыщелки затылочной кости.
Расширение большого затылочного отверстия осуществили давлением в дорсо-латеро-каудальном направлении. Пациентка лежала на спине, расслабившись. Положение врача - сидел у головы пациентки, предплечья находились на кушетке с отрегулированной высотой. Врач пытался сохранить контакт как можно ближе к большому затылочному отверстию. При этом подушечки двух пальцев проникли с двух сторон в углубление, локализованное между двумя дорзальной и латеральной мышечными массами шеи. Предплечья врача лежали на тыльной поверхности с чашеобразным расположением рук на черепе мягко и с одинаковым усилием. Провели расширение большого затылочного отверстия давлением двух пальцев в дорсо-латеро-каудальном направлении до создания преднапряжения. Этот процесс продолжался до наступления расслабления.
Декомпрессию четвертого желудочка провели с помощью медиальной компрессии латеральных углов чешуи затылочной кости тенарами кистей. Пациентка лежала на спине, расслабившись. Положение врача - сидел у головы пациента, предплечья находились на кушетке с отрегулированной высотой. Руки врача сложены чашеобразно и располагались под чешуей затылочной кости. Тенары находились латеральнее наружного затылочного бугра и осуществляли легкую медиальную компрессию латеральных углов чешуи затылочной кости. Давление удерживалось до наступления расслабления, вместе с чувством размягчения и тепла в затылке. Ятрогенное ограничение подвижности затылочной кости вызывает усиление смещений других костей черепа. Техника используется с целью восстановления краниального ритма и обладает наиболее обширным спектром показаний в кранио-сакральной терапии.
Прием "затылочный насос" провели латеральной тракцией сосцевидных отростков. Пациентка лежала на спине, расслабившись. Положение врача - сидел у головы пациентки, предплечья находились на кушетке с отрегулированной высотой. Подушечки второго и третьего пальцев в двубрюшных выемках, позади сосцевидных отростков. Попросили пациентку дышать медленно и глубоко, при этом совершали латеральную тракцию сосцевидных отростков до создания преднапряжения. Этот процесс продолжался до наступления расслабления. Стимуляция насосоподобной дренажной функции яремной вены восстанавливает физиологическую подвижность между яремным отростком затылочной кости и яремной поверхностью височных костей. «Затылочный насос» позволяет устранить существующий дисбаланс мембран реципрокного натяжения, особенно на уровне затылочной и височной костей.
Альтернативная ротация височных костей. Провели восстановление положения височной кости выведением затылочной кости в экстензию, а височной кости в наружную ротацию. Пациентка лежала на спине, расслабившись. Положение врача - сидел у головы пациента, предплечья находились на кушетке с отрегулированной высотой. Руки врача переплетены и своей тыльной поверхностью захватывали верхний шейный отдел и затылочную чешую, причем первые пальцы располагались параллельно переднему краю сосцевидных отростков, возвышения тенаров контактировали с соответствующими сосцевидными частями височных костей. Совершали дугообразные движения, смещая верхушки сосцевидных отростков в противоположных направлениях. Постепенно увеличивали амплитуду ротационных движений. Альтернативная ротация височных костей проводится с целью седативного, гармонизирующего воздействия на организм больного. Она преследует своей целью восстановление баланса краниального механизма, а также оказания релаксирующего действия на больного.
Расслабление внутрикраниальных сосудов. Провели для устранения мембранного напряжения и освобождения внутрикраниальных сосудистых каналов, способствуя нормализации гемо- и ликвородинамики мозга. Положение пациентки при этом - лежит на спине, расслабившись. Положение врача - сидит у головы пациента, предплечья находятся на кушетке с отрегулированной высотой. Руки врача располагались несимметрично на черепе. Первый палец правой руки располагался вдоль сосцевидного отростка при возвышении тенара на сосцевидной части. Другие пальцы покрывали затылочную кость. Первый палец левой руки касался левой наружной поверхности большого крыла основной кости. Движение: первый палец правой руки постепенно смещал сосцевидный отросток дорзо-медиально, в то же время первый палец левой руки смещал большое крыло основной кости краниально, дорзально и медиально. Эти движения повторялись до наступления релаксации.
2
Восстановили кранио-сакральный ритм путем уравновешивания крестца и затылочной кости. Пациентка лежала на правом боку. Одна рука врача плотно контактировала с os occipitale, другая - с os sacrum. Тщательно соблюдался контакт центра ладони с S (ось вращения). Проводилось наблюдение ритма. Возникло впечатление синхронного качания между os sacrum и os occipitale. Выполнилась инициация "точки покоя" и восстановление синхронного ритма.
Сеанс проводился в течение 30-40 минут. Затем повторялся на десятый день от начала заболевания.
В процессе лечения состояние пациентки улучшилось. Сила в правых конечностях наросла до 4б., появилась чувствительность в руке. Стала более устойчива в позе Ромберга.
Пациентка осмотрена через месяц - состояние с улучшением. Самостоятельно передвигается по дому, парез в ноге 1 ст., в руке 2 ст., сохраняется расстройство координации движений, но менее выражено.
Использование предложенного способа позволяет значительно повысить эффективность комплексного лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения.
Пример №2. Пациентка М., 47 л. Диагноз: ЦВБ, острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии и ВББ острый период левосторонний гемипарез 2 ст., снижение когнитивных функций 1 ст., вестибуло-атактический синдром 2 ст. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 3 ст., высокая степень риска.
Длительное время страдала гипертонической болезнью, лечение получала не регулярно.
Вечером почувствовала слабость в левых конечностях, сильное головокружение, онемение в левой руке и ноге, не могла встать. Утром больная вызвала бригаду СМП. Была доставлена в специализированное неврологическое отделение. В связи с давностью от начала процесса и наличием сопутствующей патологии в проведении тромболизиса отказано.
СКТ - данные острого лакунарного ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии и мозжечка. Постинсультные кисты в базальных ядрах билатерально. Умеренная наружная сообщающаяся гидроцефалия заместительного характера.
УЗИ брахиоцефальных сосудов - атеросклероз БЦА, в ОСА с обеих сторон мелкие, плоские АТБ, стеноз до 20%, ВСА справа проходима, слева стеноз до 35%. Гипоплазия ПА справа, патологическая извитость левой ПА..
Жалобы на слабость в левых конечностях, онемение, трудно передвигаться, головокружение, снижение памяти и внимания, расстройство координации движений.
Объективно: Кожа чистая, лимфоузлы не увеличены. Дыхание ровное везикулярное. Живот доступен пальпации. АД 130/80 мм. рт. ст. Пульс 67 в минуту. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке сердца. Нарушение ритма нет.
В неврологическом статусе: ЧМН: зрачки равны, глазные щели слева уже, нистагм в крайних отведениях горизонтальный, установочный. Сглажена левая носогубная складка. Речь и глотание сохранены. Язык по средней линии. Сух. Рефлексы слева выше. Гемигипалгезия слева. Тонус слева повышен по пирамидному типу до 2 ст.кл.пр. Сила в руке справа 5 б. слева 3 б. в ноге справа 5 б. слева 4 б. В позе Ромберга атаксия 1 ст. ПНП дисметрия слева. ПКП дисметрия слева. Походка гемипаретичная.
MMSE 26 балов.
Глазное дно: гипертензивная ангиопатия.
Пациентка получала стандартное комплексное лечение соответственно диагнозу, отражающему клинический синдром, период болезни, степень выраженности клинических проявлений, патоморфологический субстрат.
Проведено кранио-сакральное мануальное тестирование, включающее осмотр, пальпацию, исследование двигательного стереотипа, активных и пассивных смещений костных и соединительнотканных элементов таза и черепа, а также верхнего плечевого пояса, пальпаторное исследование частотных и амплитудных характеристик кранио-сакрального ритма. На основании данных кранио-сакрального тестирования определены особенности структурно-энергетических нарушений.
1
2
При кранио-сакральном мануальном тестировании выявлено: компрессия симфиза, передняя торзия крестца влево по левой косой оси, двусторонняя флексия крестца, МФУ в трапециевидной мышце, ограничение подвижность в С-С позвоночном двигательном сегменте, ограничение подвижность в атланто-окципитальном сочленении, компрессия сфенобазиллярного сочленения, нарушение подвижности в сфенобазиллярном сочленении, компрессия височной кости слева, дисфункция височно-теменных швов, компрессия лобно-основных и венечных швов, компрессия затылочно-сосцевидных швов, нарушение положения костей лицевого скелета, компрессия височно-нижнечелюстного сустава слева, компрессия мыщелков затылочной кости между суставными поверхностями атланта, компрессия четвертого желудочка, снижение частоты краниального ритма, ограничение фазы флексии и экстензии.
На третий деть от начала инсульта проводился сеанс кранио-сакральной мануальной терапии на фоне стандартной медикаментозной терапии, включающей антигипоксанты, вазоактивные, ноотропные препараты.
Учитывая особенности патобиомеханических изменений, применен предложенный комплекс краниальной мануальной терапии.
Выполнили декомпрессию симфиза мышечно-энергетической техникой («выстрел из ружья»). Пациентка лежала на спине, ноги согнуты в коленном и тазобедренных суставах, приведены, стопы опирались на кушетку. Врач обхватил приведенные колени и бедра, придал их в своей груди и сопротивляясь попытке пациентки развести ноги удерживал их в исходном положении 5-7 секунд. Затем врач развел колени пациентки (стопы стояли рядом) и вложил свое предплечье между коленями пациентки. Пациентка пыталась свести ноги против адекватного сопротивления предплечья врача. После расслабления врач повторил 1 фазу, таких повторений провели 3.
5
1
Переднюю торзию крестца влево по левой косой оси осуществили путем укладки пациентки с поворотом головы вправо. Пациентка на правом боку. Руки пациентки опущены к полу. Врач стоит справа. Контролирующая рука установилась на LS. Перевели крестец в правую ротацию. Придерживая ноги, зафиксировали левое плечо пациентки. Попросили давить плечом на руку на вдохе (с 30% усилением), повтор 3 раза. Провели восстановление латерофлексии крестца. Контролирующая рука на КПС справа, где глубокая бороздка, ноги пациентки спустили вниз. На вдохе пациентка давила ногами вверх, на выдохе расслаблялась, а врач опускал ноги еще ниже. После этого врач вернул пациентку в исходное положение.
5
1
Устранили двустороннюю флексию крестца. Пациентка сидела на табуретке, ноги прочно опирались о пол, стопы повернуты внутрь, руки опущены между колен, флексия позвоночника до LS. Врач стоял справа от пациентки и левая рука располагалась на основании крестца, правая рука на грудном отделе позвоночника. Пациентка давила спиной к потолку против сопротивления руки врача, в фазе расслабления врач усиливал флексию позвоночника и одновременное давление на верхушку крестца. Повторили 3 раза.
Провели миофасциальный релиз, в области горизонтальной порции трапециевидной мышцы: путем пальпации определили точку напряжения ткани (начала воздействия), постепенно надавливая на ткань, нежно и мягко проникли вглубь, осуществляя тракцию до барьера, затем провели скручивание ткани до расслабления.
1
2
1
2
Восстановили подвижность в ПДС C-C путем МЭТ коррекции ротационной дисфункции в сегменте C-C. Осуществили флексию головы и ШОП до угла около 45° и сравнили объем движений в направлении ротации вправо и влево. Из созданного положения ротации вправо и состояния преднапряжения в направлении ограниченной ротации выполнили МЭТ.
0
1
Восстановили подвижность в атланто-окципитальном сочленении. Провели коррекцию ERS атланто-окципитального сочленения путем флексии преимущественно в сегменте C-C, затем латерофлексии головы в сторону ограничения движения до барьера, и способствовали открытию ДФС.
Осуществили декомпрессию сфенобазиллярного сочленения тракцией за крылья основной кости в вентральном направлении, одновременно удерживая затылочную кость дорзально.
Провели коррекцию нарушений подвижности в сфенобазиллярном сочленении. Используя "лобно-затылочный захват" - пациент лежал на спине, одна рука врача располагалась под головой пациента и удерживала затылочную кость, а другая рука охватывала лобную кость, контактируя с наружной поверхностью больших крыльев основной кости подушечкой первого пальца с одной стороны и подушечкой третьего пальца с противоположной стороны. Врач осуществил легкую вентральную тракцию за крылья основной кости, одновременно удерживая затылочную кость дорзально, достигая смещения основной кости, затем произвел ротацию основной и затылочной костей вокруг сагиттальной и вертикальных осей против сопротивления и удерживает их в состоянии преднапряжения до снятия ограничения и восстановления свободы движения в этом направлении.
Декомпрессия левой височной кости и восстановление ее положения. Провели с целью уменьшить одностороннее напряжение височной кости. Положение пациентки при этом - лежала на спине, расслабившись. Положение врача - сидел у головы пациента, предплечья находились на кушетке с отрегулированной высотой. Руки врача контролировала левую височную кость следующим образом: первый и второй пальцы держал скуловой отросток височной кости: первый палец находился на верхушке, а второй под ней, третий располагался в наружном слуховом проходе, четвертый и пятый пальцы охватывал сосцевидный отросток. Затылочная чешуя в виде чаши находилась в вогнутости ладони другой руки, расположенной поперек кости. Обнаружил ограничение односторонней наружной ротации, врач вывел затылочную кость в экстензию, что способствовало раскрытию шва со стороны ограничения. Синхронно врач совершил наружную ротацию левой височной кости: первый и второй пальцы при этом смещали скуловой отросток каудо-латерально, а четвертый и пятый пальцы тянули сосцевидный отросток дорзо-медиально. Это положение удерживалось до наступления расслабления. После этого проконтролировал симметричность движения височных костей.
Осуществили декомпрессию височно-теменных швов путем наружной ротации височной кости и подъема теменных костей. Пациентка лежала на спине, расслабившись. Положение врача - сидя у головы пациентки, предплечья находились на кушетке с отрегулированной высотой. Первый палец левой руки врача располагался на теменной кости вблизи шва, а первый палец правой руки на чешуе височной кости, второй и третий пальцы правой руки находились над сосцевидным отростком. Первый палец левой руки оказывал давление медиально, второй и третий пальцы правой руки давили на сосцевидный отросток каудо-дорзально, вызывая наружный поворот височной кости. Первые пальцы растягивали височно-теменной шов в стороны. Это положение удерживалось до момента наступления расслабления.
Декомпрессию лобно-основных и венечных швов совершали тракцией за латеральные углы лобной кости в вентральном, а затем в вентро-каудальном направлении. При этом положение пациентки - лежала на спине, расслабившись. Положение врача - сидел у головы пациента, слегка наклонившись вперед к кушетке с отрегулированной высотой. Пальцы врача были переплетены над метопическим швом. Возвышения гипотенаров располагалось на выдающихся латеральных углах лобной кости кпереди от венечного шва. Переплетенные пальцы врача проводили тракцию лобной кости за ее латеральные углы вентрально с обеих сторон, а затем вентро-каудально. Это положение удерживалось до момента наступления расслабления.
Декомпрессию затылочно-сосцевидных швов проводили, смещая затылочную кость каудо-вентрально вокруг фронтальной оси, одновременно оказывая давление на сосцевидный отросток медио-дорзально. Пациентка лежал на спине, врач сидел у изголовья, одна рука врача контролировала височную кость: первый палец лежал на скуловом отростке, второй - под ним, концевая фаланга третьего пальца - в наружном слуховом проходе, четвертый палец - перед сосцевидным отростком, пятый палец - за сосцевидным отростком. Ладонь другой руки располагалась поперек чешуи затылочной кости. Врач ротировал височную кость кнаружи, смещая сосцевидный отросток медио-дорзально с одновременной тракцией височной кости латерально от затылочной кости. Другая рука ротировала вокруг фронтальной оси затылочную кость вентро-каудально и вокруг вертикальной оси - от височной кости. Положение удерживалось до момента наступления расслабления. Эта техника восстанавливает физиологическую подвижность между затылочной и височной костями и улучшает венозный дренаж через яремную вену.
Нормализировали положение костей лицевого скелета. Пациентка лежала на спине, расслабившись. Положение врача - сидел у головы пациента со стороны, противоположной повреждению, на кушетке с отрегулированной высотой. Краниально расположенная рука располагалась на лобной кости с первым и третьим пальцами на больших крыльях основной кости. Второй палец каудально расположенной руки касался крестообразного шва в полости рта без оказания давления. Краниально расположенная рука выводила большие крылья в каудо-вентральном направлении, одновременно оказывая давление из полости рта в небо в области крестообразного шва вентрально. Затем краниально расположенная рука усилила давление на затылочную кость в кранио-дорзальном направлении, в это же время палец в полости рта осуществил давление на крестообразный шов в направлении к телу основной кости. Это повторялось до наступления расслабления. Снятие напряжения с костей лицевого скелета нормализует функционирование ликворообразующих и ликворопроводящих систем, непосредственно влияющих на состояние основных элементов центральной нервной системы, в том числе ствола головного мозга, межуточного мозга и околожелудочковых образований, играющих ключевую роль в поддержании деятельности механизмов регуляции вегетативного равновесия.
Декомпрессия височно-нижнечелюстного сустава слева. Пациентка лежала на спине, расслабившись. Положение врача - сидел у головы пациента, предплечья находились на кушетке с отрегулированной высотой. Вторые пальцы обеих рук врача контактировали с поднимающей ветвью нижней челюсти слева, концевые фаланги первых пальцев для осуществления пальпации располагались свободно над чешуйчатым швом. Осуществляли тракцию левого височно-нижнечелюстного сустава, тяга выполнялась вентро-каудально. Достигалось состояние преднапряжения и удерживалось до наступления расслабления. Декомпрессия височно-нижнечелюстного сустава приводит к нормализации связанных с ним миофасциальных и костных структур, включая основание черепа, уменьшает фасциальные тяги, восстанавливает ритм.
Выполнили декомпрессию мыщелков затылочной кости путем их тракции в краниальном, а затем в латеральном направлении. Пациентка лежала на спине, врач сидел у изголовья, затылок пациентки лежал на ладонях врача, концевые фаланги пальцев врача согнуты под углом 90° и осуществляли легкое давление на подзатылочную область до ощущения релаксации мягких тканей, при этом кончики пальцев врача упирались в дугу атланта. На следующем этапе врач осуществил легкую тракцию за мыщелки затылочной кости в краниальном, а затем в латеральном направлении. Эта техника позволяет устранить напряжение мягких тканей подзатылочной области и освободить мыщелки затылочной кости.
Расширение большого затылочного отверстия осуществили давлением в дорсо-латеро-каудальном направлении. Пациентка лежала на спине, расслабившись. Положение врача - сидел у головы пациентки, предплечья находились на кушетке с отрегулированной высотой. Врач пытался сохранить контакт как можно ближе к большому затылочному отверстию. При этом подушечки двух пальцев проникли с двух сторон в углубление, локализованное между двумя дорзальной и латеральной мышечными массами шеи. Предплечья врача лежали на тыльной поверхности с чашеобразным расположением рук на черепе мягко и с одинаковым усилием. Провели расширение большого затылочного отверстия давлением двух пальцев в дорсо-латеро-каудальном направлении до создания преднапряжения. Этот процесс продолжался до наступления расслабления.
Декомпрессию четвертого желудочка провели с помощью медиальной компрессии латеральных углов чешуи затылочной кости тенарами кистей. Пациентка лежала на спине, расслабившись. Положение врача - сидел у головы пациента, предплечья находились на кушетке с отрегулированной высотой. Руки врача сложены чашеобразно и располагались под чешуей затылочной кости. Тенары находились латеральнее наружного затылочного бугра и осуществляли легкую медиальную компрессию латеральных углов чешуи затылочной кости. Давление удерживалось до наступления расслабления, вместе с чувством размягчения и тепла в затылке. Ятрогенное ограничение подвижности затылочной кости вызывает усиление смещений других костей черепа. Техника используется с целью восстановления краниального ритма и обладает наиболее обширным спектром показаний в кранио-сакральной терапии.
Прием "затылочный насос" провели латеральной тракцией сосцевидных отростков. Пациентка лежала на спине, расслабившись. Положение врача - сидел у головы пациентки, предплечья находились на кушетке с отрегулированной высотой. Подушечки второго и третьего пальцев в двубрюшных выемках, позади сосцевидных отростков. Попросили пациентку дышать медленно и глубоко, при этом совершали латеральную тракцию сосцевидных отростков до создания преднапряжения. Этот процесс продолжался до наступления расслабления. Стимуляция насосоподобной дренажной функции яремной вены восстанавливает физиологическую подвижность между яремным отростком затылочной кости и яремной поверхностью височных костей. «Затылочный насос» позволяет устранить существующий дисбаланс мембран реципрокного натяжения, особенно на уровне затылочной и височной костей.
Альтернативная ротация височных костей. Провели восстановление положения височной кости выведением затылочной кости в экстензию, а височной кости в наружную ротацию. Пациентка лежала на спине, расслабившись. Положение врача - сидел у головы пациента, предплечья находились на кушетке с отрегулированной высотой. Руки врача переплетены и своей тыльной поверхностью захватывали верхний шейный отдел и затылочную чешую, причем первые пальцы располагались параллельно переднему краю сосцевидных отростков, возвышения тенаров контактировали с соответствующими сосцевидными частями височных костей. Совершали дугообразные движения, смещая верхушки сосцевидных отростков в противоположных направлениях. Постепенно увеличивали амплитуду ротационных движений. Альтернативная ротация височных костей проводится с целью седативного, гармонизирующего воздействия на организм больного. Она преследует своей целью восстановление баланса краниального механизма, а также оказания релаксирующего действия на больного.
Расслабление внутрикраниальных сосудов. Провели для устранения мембранного напряжения и освобождения внутрикраниальных сосудистых каналов, способствуя нормализации гемо- и ликвородинамики мозга. Положение пациентки при этом - лежит на спине, расслабившись. Положение врача - сидит у головы пациента, предплечья находятся на кушетке с отрегулированной высотой. Руки врача располагались несимметрично на черепе. Первый палец правой руки располагался вдоль сосцевидного отростка при возвышении тенара на сосцевидной части. Другие пальцы покрывали затылочную кость. Первый палец левой руки касался левой наружной поверхности большого крыла основной кости. Движение: первый палец правой руки постепенно смещал сосцевидный отросток дорзо-медиально, в то же время первый палец левой руки смещал большое крыло основной кости краниально, дорзально и медиально. Эти движения повторялись до наступления релаксации.
2
Восстановили кранио-сакральный ритм путем уравновешивания крестца и затылочной кости. Пациентка лежала на правом боку. Одна рука врача плотно контактировала с os occipitale, другая - с os sacrum. Тщательно соблюдался контакт центра ладони с S (ось вращения). Проводилось наблюдение ритма. Возникло впечатление синхронного качания между os sacrum и os occipitale. Выполнилась инициация "точки покоя" и восстановление синхронного ритма.
Сеанс проводился в течение 30-40 минут. Затем повторялся на десятый день от начала заболевания.
В процессе лечения состояние пациентки улучшилось. Сила в правых конечностях наросла до 4б., появилась чувствительность в руке. Стала более устойчива в позе Ромберга.
Пациентка осмотрена через месяц - состояние с улучшением. Самостоятельно передвигается по дому, парез в ноге 1 ст., в руке 1 ст., сохраняется расстройство координации движений, но менее выражено.
Использование предложенного способа позволяет значительно повысить эффективность комплексного лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения.
Результат заявленного способа следующий:
Устранение дисбаланса в области таза и плечевого пояса способствует устранению постурального дисбаланса.
Восстановление подвижности атланто-окципитального, сфенобазиллярного сочленений и соединительнотканных структур черепа, а также коррекция периферических патобиомеханических изменений способствует уменьшению проявлений когнитивно-мнестических нарушений, цефалгического и вестибуломозжечкового синдромов.
Уравновешивание кранио-сакрального ритма способствует гармонизации процессов и ускорению восстановления тонуса в пораженных конечностях. Комплексное и последовательное выполнение приемов кранио-сакральной мануальной терапии обусловлено тем, что ведущую роль ишемии головного мозга играют нарушения подвижности в атланто-окципитальном и сфенобазиллярном сочленениях, устранение которых обеспечивает нормальное функционирование артериального и венозного кровотока, ликвородинамики, что способствует улучшению метаболических, нейродинамических процессов головного мозга. Восстановление оптимальной статики способствует уравновешиванию осей тела и уменьшению постурального дисбаланса, что способствует стимуляции восстановления силы и движения в пораженных конечностях.