СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННОГО КОРЕШКОВОГО СИНДРОМА, ОБУСЛОВЛЕННОГО ГРЫЖЕЙ ДИСКА
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF COMPRESSION RADICULAR SYNDROME CAUSED BY DISKAL HERNIA

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска.
Как известно, остеохондроз является заболеванием, при котором в дегенеративный процесс вовлекаются все структуры позвоночно-двигательного сегмента, результатом является резкое снижение высоты дисков и формирование грыж диска с компрессией корешков нерва, что является одной из наиболее частых причин стойкого болевого синдрома при поясничном остеохондрозе.
Известен способ хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска, включающий трансмускулярный доступ к костным структурам задних отделов позвоночного столба, доступ к структурам эпидурального пространства и диску, удаление грыжи диска, ревизию диска и удаление свободных фрагментов (см. Brock M., Kunkel P., Papavero L. «Lumbar microdiscectomy: subperiosteal versus transmuscular approach and influence on the early postoperative analgesic consumption». Eur Spine J. 2008 Apr; 17(4): 518-22).
Однако известный способ не дает выполнить атравматичный доступ к диску и не всегда обеспечивает адекватную декомпрессию.
За прототип предлагаемого изобретения выбран способ хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска, включающий доступ к грыже диска с использованием диатермии, проведение резекции желтой связки и медиальной резекции дугоотростчатых суставов, продольное препарирование жировой клетчатки и смещение ее медиально, идентификацию корешка нерва, смещение его медиально с выборочной коагуляцией эпидуральных вен, удаление грыжи диска и ревизию диска с удалением свободных фрагментов (см. Fessler R.G. Athlas of neurosurgical techniques. Microdiscectomy. Thieme publishers p.634-638, 2006).
Однако известный способ имеет существенные недостатки: диатермия наносит травму паравертебральным тканям, термический ожог ведет к формированию грубых рубцов, что в отдаленном периоде является источником хронических болей. Костный доступ часто приводит к травме корешка нерва при удалении грыжи диска и не обеспечивает адекватную декомпрессию. Кроме того, доступ к диску травматичен, так как часто происходит ранение эпидуральных вен, что приводит к образованию гематом и к рубцово-спаечному процессу. Избыточная коагуляция вен приводит к венозной недостаточности, что также является причиной хронической боли. Дополнительное рассечение задней продольной связки и фиброзного кольца в проекции корешка нерва приводит к грубым рубцовым сращениям в области дефекта.
Задачей изобретения является исключение стойких болевых синдромов и предотвращение образования грубого рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве и паравертебральных тканях.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем доступ к грыже диска и последующее ее удаление, проводят тупую диссекцию правертебральных мышц до визуализации междужкового промежутка, перешейка вышележащего позвонка и основания поперечного отростка нижележащего позвонка, выполняют медиальную резекцию дугоотростчатых суставов до визуализации наружного края корешка нерва и венозного сосуда внутреннего переднего сплетения, проходящего по наружному краю латерального канала вдоль оси позвоночного столба, доступ к диску осуществляют между сосудом переднего внутреннего венозного сплетения и корешком нерва, грыжу диска мобилизуют и смещают из-под корешка нерва латерально и удаляют, заднюю продольную связку и фиброзное кольцо рассекают линейно в латеральном направлении, осуществляя ревизию диска, корешок нерва укрывают жировой клетчаткой, выполняют термодеструкцию медиальных ветвей, иннервирующих дугоотростчатый сустав.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Операцию проводят в положении пациента на животе. Осуществляют доступ к задним структурам позвоночного столба: выполняют тупую диссекцию паравертебральных мышц до визуализации междужкового промежутка и перешейка вышележащего позвонка. Затем резецируют нижний край дуги вышележащего позвонка, вскрывают и резецируют желтую связку, выполняют медиальную резекцию дугоотростчатых суставов до визуализации наружного края корешка нерва и венозного сосуда внутреннего переднего сплетения, проходящего по наружному краю латерального канала вдоль оси позвоночного столба. Доступ к диску осуществляют между венозным сосудом и корешком нерва. При минимальной тракции корешка нерва идентифицируют диск, проводят диссекцию вен. Грыжу диска мобилизуют, смещают из-под корешка нерва латерально и удаляют. Для ревизии диска заднюю продольную связку рассекают линейно латерально, удаляют свободные фрагменты диска. Корешок нерва укрывают жировой клетчаткой. Признаком адекватной декомпрессии является компенсация венозного кровообращения. После этого идентифицируют перешеек вышележащего позвонка и верхний край основания поперечного отростка нижележащего позвонка, выполняют термодеструкцию клетчатки, содержащей волокна медиальных ветвей, иннервирующих дугоотростчатый сустав. Выполняют послойный шов раны.
Клинический пример. Больной К, 46 лет, история болезни №6268, поступил в отделение Нижегородского нейрохирургического центра 10.10.07. При поступлении: жалобы на интенсивные боли по наружной поверхности левого бедра и голени, в области тыла стопы. Интенсивность боли по данным исследования с применением визуально-аналоговой шкалы ВАШ - 80 (0-100). Степень ограничения жизнедеятельности Oswestry 68% (0-100). В неврологическом статусе - парез мышц автономной зоны иннервации L5 3 балла. Гипалгезия в области автономной зоны иннервации L5, симптом Ласега положительный с 20° слева.
Данные магнитно-резонансной томографии: выявлена левосторонняя секвестрированная парамедианная грыжа диска L4-5, гипертрофия дугоотростчатых суставов.
12.10.07. выполнено хирургическое лечение компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска. При доступе к задним структурам позвоночного столба выполнена тупая диссекция мышц, скелетированы междужковый промежуток, верхний край поперечного отростка L5 и перешеек L4 позвонка. Осуществлен доступ к структурам эпидурального пространства: выполнена медиальная резекция дугоотростчатых суставов, резекция края дуги L4 позвонка. Идентифицирован край корешка и венозный сосуд переднего венозного сплетения, проходящий по краю спинномозгового канала. Отмечено венозное полнокровие. Ранения венозных стволов не отмечено, вены не коагулированы. Осуществлен доступ к диску: после диссекции вен корешок смещен медиально, выделена и смещена из-под корешка латерально грыжа диска и удалена. Дефект фиброзного кольца значительный, но не позволяющий провести ревизию диска. Дополнительно рассечены задняя продольная связка и фиброзное кольцо линейно латерально, выполнена ревизия диска, удалены свободные фрагменты. После декомпрессии корешка венозное полнокровие регрессировало, без применения диатермии достигнут гемостаз до чистой промывной воды. Выполнена термодеструкция медиальных ветвей, иннервирующих сустав L4-5, после чего выполнен послойный шов раны.
После операции - ортопедические боли не беспокоят, интенсивность боли ВАШ 10 (0-100). Послеоперационный период - без осложнений. С учетом наличия неврологического дефицита до операции начат курс сосудистой терапии, выписан на лечение к неврологу и хирургу по месту жительства на пятые сутки. Отдаленный результат через 2 года полный регресс болевого синдрома.
Новизна и существенность заявленных признаков изобретения. Предлагаемое техническое решение является новым, так как совокупность заявляемых признаков для объектов того же назначения в доступных нам источниках информации не выявлена. Так, новым в способе хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска, является то, что выполняют тупую диссекцию паравертебральных мышц до визуализации междужкового промежутка, перешейка вышележащего позвонка и основания поперечного отростка нижележащего позвонка. Тупая диссекция мышц уменьшает кровотечение, уменьшает необходимость пользоваться диатермией, предотвращая образование грубых рубцов.
Новым и необходимым для решения поставленной задачи приемом является то, что медиальную резекцию дугоотростчатых суставов завершают при визуализации наружного края корешка нерва и венозного сосуда переднего внутреннего сплетения, проходящего по наружному краю латерального канала вдоль оси позвоночного столба. Венозный сосуд, проходящий вдоль наружного края латерального канала, является достаточно крупным и постоянным. Его визуализация необходима, чтобы избежать интраоперационного кровотечения и венозной недостаточности, обусловленной повреждением вен. Доступ к диску осуществляют между венозным сосудом, расположенным продольно в латеральном канале, и корешком нерва. При минимальной тракции корешка нерва идентифицируют диск, так как напротив диска находится безопасное место, где практически нет венозных анастомозов, они располагаются выше и ниже диска, именно с этого места приступают к диссекции структур эпидурального пространства и смещению корешка нерва с грыжи. Грыжу диска мобилизуют и смещают из-под корешка по направлению латерально и удаляют. Данный прием существенно снижает натяжение корешка, что минимизирует его травму. Для ревизии диска заднюю продольную связку и фиброзное кольцо рассекают линейно в латеральном направлении. После удаления грыжи диска корешок в этом случае занимает место медиально по отношению к дефекту фиброзного кольца, что существенно уменьшит вероятность фиксации корешка грубыми рубцами в области дефекта фиброзного кольца. Удаление грыжи диска завершают денервацией дугоотростчатого сустава на стороне операции, что существенно снижает риск болевого синдрома, обусловленного дугоотростчатыми суставами. Перед послойным швом раны корешок нерва укрывается жировой клетчаткой эпидурального пространства, что позволяет избежать грубых рубцовых сращений.
Научно-технический уровень изобретения обусловлен тем, что разработка сущности способа потребовала для решения поставленной задачи проведения научных и экспериментальных исследований. Предлагаемое техническое решение было разработано авторами и апробировано при хирургическом лечении 22 больных с компрессионным корешковым синдромом, обусловленным грыжей диска.
Работоспособность и применимость способа подтверждена результатами его практического использования в условиях нейрохирургических отделений Нижегородского нейрохирургического центра.
Техническим результатом предлагаемого способа является обеспечение адекватной декомпрессии нервных структур при минимальной травме структур эпидурального пространства и надежной денервации возможного источника боли. Способ хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска, позволяет предотвратить кровотечение на этапе доступа, предотвратить образование грубого рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве и паравертебральных тканях, что позволяет исключить стойкий болевой синдром.