СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
METHOD OF PREDICTING RISK OF BRONCHIAL OBSTRUCTION PROGRESSING IN PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA

Изобретение относится к медицине, в частности к пульмонологии, и предназначено для диагностики риска прогрессирования бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой.
Известен способ прогнозирования бронхиальной обструкции (пат. RU №2245550, опубл. 27.01.2005. Способ прогнозирования бронхиальной обструкции при хроническом бронхите). Для его осуществления при хроническом бронхите путем определения концентрации интерлейкина-1 (ИЛ-1) в крови, слюне, бронхоальвеолярной жидкости. После чего устанавливают коэффициент распределения (КР) для ИЛ-1 как отношение количества ИЛ-1 крови к количеству ИЛ-1 слюны и выясняют его при увеличении содержания ИЛ-1 более чем в 10 раз в крови, в 2 раза в слюне, неизмененном уровне бронхоальвеолярного интерлейкина-1. При КР для ИЛ-1 более 1,0 прогнозируют бронхиальную обструкцию. Недостатком указанного метода является то, что он применим лишь для больных хроническим бронхитом и не используется для определения прогрессирования бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой.
Известен пат. RU №303956, опубликованный 10.08.2007 (Способ прогнозирования развития хронической обструктивной болезни легких у лиц, не имеющих функциональных признаков бронхиальной обструкции). Авторы определяют клинические симптомы и факторы риска из анамнеза жизни: одышка, пассивное курение, продукция мокроты, кашель, свистящие хрипы, эпизоды кашля с мокротой, длящиеся больше 3 недель, пол, храп. Устанавливают их градации и числовые значения. Затем определяют прогностические коэффициенты F1, F2, F3, F4 по формулам. Одним из основных патогенетических механизмов развития хронической обструктивной болезни легких является неуклонно прогрессирующая бронхиальная обструкция, таким образом, с помощью данного прототипа также можно судить о риске прогрессирования бронхиальной обструкции, но этот метод служит для оценки состояния здоровых лиц и не применим к пациентам, страдающим бронхиальной астмой. Кроме того, в прототипе используются лишь субъективные критерии, в то время как предлагаемое изобретение включает в себя оценку объективных данных (значение ОФВ1, ОФВ1/фЖЕЛ, уровня ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-α).
Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики нарушений бронхиальной проходимости, описанный в пат. RU №2240725, опубликованном 27.11.2004 (Способ прогнозирования прогрессирования обструкции дыхательных путей). Определяют изменение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) в % от исходной величины после бронхопровокационной пробы с 0,1% раствором ацетилхолина хлорида, вычисляют индекс курящего человека, решают дискриминантное уравнение и получают коэффициент Д, с помощью которого прогнозируют прогрессирование обструкции дыхательных путей. Недостатком прототипа является то, что использование бронхопровокационной пробы 1% раствором ацетилхолина хлорида может привести к развитию тяжелого бронхоспазма у больных бронхиальной астмой, спровоцировать обострение заболевания, в то время как предлагаемый нами метод является малоинвазивным и лишен риска развития подобных осложнений. Кроме того, к недостаткам прототипа следует также отнести сложность методики его осуществления, высокую экономическую стоимость, длительность его выполнения и невозможность использования в большинстве лечебных учреждений.
Целью изобретения является разработка способа прогнозирования риска прогрессирования бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой с учетом анамнестических и катамнестических данных пациента, позволяющего повысить эффективность профилактических мероприятий у этого контингента больных.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Степень тяжести бронхиальной астмы - легкая, средней тяжести, тяжелая - определяют в соответствии с рекомендациями GINA, 2007. Качественные характеристики, в данном случае степень тяжести, обозначают как X1 с использованием числовой шкалы - при легкой астме X1 равно 1, при среднетяжелой X1 равно 2, при тяжелой X1 равно 3.
Учитывают пол пациента, обозначают его как Х2. Переменную для лиц мужского пола принимают равной 1, для лиц женского пола - 0, и возраст, выраженный количеством полных лет на момент обследования. Из анамнеза выясняют длительность заболевания бронхиальной астмой.
Функциональное исследование внешнего дыхания выполняют методом спирометрии, например, на установке "Диамант РКС", Россия. Регистрируют ОФВ1, ФЖЕЛ, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ.
Субъективный уровень одышки пациент оценивает самостоятельно по интегральной шкале Borg в баллах. Данная шкала включает в себя словесные описания ощущений одышки, которые расположены на неравных расстояниях друг от друга и соответствуют определенному числу баллов от 0 до 10.
Уровень контроля БА измеряют с использованием валидной анкеты Asthma Control Test (ACT), содержащей 5 вопросов с вариантами ответов. Оценку ответов на каждый вопрос производят в баллах по 5-ти балльной шкале. Результат оценивается как общая сумма баллов от 5 до 25, полученная путем сложения результатов ответов на каждый вопрос. Чем больше сумма баллов, тем лучше контролируется астма.
При опросе пациентов выясняют наличие факта курения в анамнезе, отсутствие которого оценивают как 0 баллов, наличие в анамнезе - 1 балл.
Индекс курящего человека (ИКЧ) определяют по формуле ИКЧ (пачко-лет) = (число сигарет, выкуриваемых в сутки) * (количество лет курения)/20. В том случае, если на момент обследования пациент не курит, однако курил в прошлом, индекс курящего человека рассчитывают по той же формуле.
Уровень общего ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-α в сыворотке крови определяют методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, измеряют в пикограммах/мл.
Количество обострений бронхиальной астмы в год, а также количество дней обострения бронхиальной астмы в год, выраженное в днях, выясняют из анамнеза за предыдущий календарный год.
риска
На основе измеренных величин вычисляется коэффициент риска (К) прогрессирования бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой по формуле:
риска
К=-15,667+0,422*Х1-1,3211*Х2-0,5448*Х3+0,0621*Х4+0,4793*Х5-0,24*Х6+5,3993*Х7+0,3212*Х8+6,3647*Х9-0,0488*Х10+0,0401*Х11-0,401*Х12-0,4165*Х13+1,2*Х14+0,303*Х15,
где X1 - степень тяжести бронхиальной астмы; Х2 - пол; Х3 - возраст; Х4 - длительность заболевания; Х5 - объем форсированного выдоха за первую секунду в процентах от должной величины (ОФВ1); Х6 - индекс Тиффно в процентах от должной величины; Х7 - степень выраженности одышки по шкале Borg в баллах; Х8 - результат теста по контролю над астмой в баллах по Asthma Control Test; Х9 - наличие курения (есть - 1; нет - 0); X10 - индекс курящего человека (ИКЧ); X11 - уровень интерлейкина-4 (ИЛ-4) в сыворотке крови, в пикограммах/мл; Х12 - уровень интерлейкина-8 (ИЛ-8) в сыворотке крови, в пикограммах/мл; Х13 - уровень фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) в сыворотке крови, в пикограммах/мл; Х14 - количество обострений бронхиальной астмы в год, количество раз; Х15 - количество дней обострений бронхиальной астмы в год, количество дней.
Формула была получена путем построения уравнений линейной регрессии. В процессе построения производили отбор факторов и уточняли форму связи каждого фактора с результативным признаком. Определение числовых значений параметров уравнения множественной регрессии производили методом наименьших квадратов, для чего строили и решали систему нормальных уравнений.
Использована обучающая выборка из 156 человек, которую составили 67 здоровых людей и 89 больных бронхиальной астмой различной степени тяжести, в возрасте от 18 до 42 лет.
риска
Путем расчета средних значений коэффициентов риска определяли его пороговые значения для групп с клинически подтвержденным в течение года последующих наблюдений прогрессирования бронхиальной обструкции. Нами установлено, что если коэффициент К составляет менее 0,5, то прогнозируется низкий риск прогрессирования бронхиальной обструкции, от 0,5 до 3,4 - средний риск, более 3,41 - высокий риск прогрессирования бронхиальной обструкции.
Эффективность предлагаемого способа была проверена на непересекающейся с обучающей контрольной выборке обследуемых в составе 48 человек в возрасте 18-45 лет, в которую вошли 14 здоровых людей, 10 больных бронхиальной астмой легкого течения, 19 больных бронхиальной астмой средней тяжести, 5 больных бронхиальной астмой тяжелого течения. Мужчины и женщины в группах не отличались по возрасту, длительности заболевания.
Ниже приводятся примеры использования заявленного способа.
1. Женщина В., 22 лет, страдает легкой бронхиальной астмой в течение 1-го года, ОФВ1=81,08% от должного, индекс Тиффно=97,03% от должного, одышка по Borg=0 баллов, результаты АСТ=21 балл, не курит в настоящее время и никогда не курила, ИЛ-4 - 0,98 пг/мл, ИЛ-8 - 1,17 пг/мл, ФНО-α - 2,56 пг/мл, за предыдущий год имела 1 обострение бронхиальной астмы, которое длилось 14 дней.
риска
Коэффициент К=-1,3408
риска
Заключение: так как коэффициент К меньше 0,5, делаем вывод, что у обследуемой низкий риск прогрессирования бронхиальной обструкции, что подтвердилось через 1 год наблюдения: не было зарегистрировано снижение показателей ОФВ1, индекса Тиффно у данной больной.
2. Женщина К., 35 лет, страдает бронхиальной астмой средней тяжести в течение 12 лет, ОФВ1=76,39% от должного, индекс Тиффно=98,9% от должного, одышка по Borg=2 балла, результаты АСТ=16 баллов, курит, ИКЧ=2,5 пачко-лет, ИЛ-4 - 2,78 пг/мл, ИЛ-8 - 3,65 пг/мл, ФНО-α - 11,29 пг/мл, за предыдущий год имела 1 обострение бронхиальной астмы, которое длилось 20 дней.
риска
Коэффициент К=1,4878
риска
Заключение: так как коэффициент К находится в диапазоне от 0,5 до 3,4, делаем вывод, что у обследуемого средний риск прогрессирования бронхиальной обструкции, что подтвердилось через 1 год наблюдения: было зарегистрировано снижение показателей ОФВ1 на 3%, индекса Тиффно на 2,5% у данного больного.
3. Мужчина А., 27 лет, страдает бронхиальной астмой средней тяжести в течение 12 лет, ОФВ1=57,64% от должного, индекс Тиффно=80,86% от должного, одышка по Borg=3 балла, результаты АСТ=7 баллов, курит, ИКЧ=7 пачко-лет, ИЛ-4 - 7,05 пг/мл, ИЛ-8 - 13,3 пг/мл, ФНО-α - 26,4 пг/мл, за предыдущий год имел 4 обострения бронхиальной астмы, которые длились 60 дней.
риска
Коэффициент К=9,5032
риска
Заключение: так как коэффициент К больше 3,4, делаем вывод, что у обследуемого высокий риск прогрессирования бронхиальной обструкции.
Больному сразу после обследования по нашей методике рекомендовано отказаться от курения. Увеличена с 1000 мкг до 2000 мкг в сутки доза флутиказона пропионата, который больной получал в составе комбинированного ингаляционного препарата - серетида, содержащего глюкокортикостероид и длительно действующего β2-агониста.
К схеме лечения добавлен препарат сингуляр в дозе 10 мг один раз в день.
Через 1 год наблюдения повысился уровень контроля бронхиальной астмы, ОФВ1=54,3% от должного, индекс Тиффно=77,41% от должного, одышка по Borg=3 балла, результаты АСТ=16 баллов, в настоящее время не курит, количество обострений за прошедший год - 2; количество дней обострения - 20; ИКЧ=7 пачко-лет, ИЛ-4 - 5,08 пг/мл, ИЛ-8 - 4,15 пг/мл, ФНО-α - 8,6 пг/мл.
риска
Коэффициент риска через год после первичного обследования составил К=1,269548.
Таким образом, благодаря своевременной диагностике и коррекции курса лечения пациент перешел из группы высокого риска в группу среднего риска.