Робот-ассистированная тимэктомия в лечении генерализованной миастении

РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ ТИМЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИИ

Шевченко Ю.Л., Аблицов А.Ю., Ветшев П.С., Санадзе А.Г., УДК: 616.438-089.87:616.74-009.17

Сиднев Д.В., Аблицов Ю.А., Василашко В.И., Кондратенко Ю.А., Лукьянов П.А., Крячко В.С.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва ГКБ № 51, Московский миастенический центр, Москва

Резюме

Изучены ближайшие и отдаленные результаты 36 робот-ассистированных операций у больных генерализованной миастенией. У 23 из них выявлена опухоль ви-лочковой железы. Проведена сравнительная оценка робот-ассистированных операций с торакоскопической тимэктомией. Показана высокая эффективность миниинвазивных вмешательств в лечении больных генерализованной миастенией.

Ключевые слова: генерализованная миастения, тимома, робот-асси-стированная и торакоскопическая тимэктомия.

ROBOT-ASSISTED THYMECTOMY IN THE TREATMENT OF MYASTHENIA GRAVIS

Shevchenko Yu.L, Ablicov A.Yu., Vetshev P.S., Sanadze A.G., Sidnev D.V., Ablicov Yu.A., Vasilashko V.I., Kondratenko Yu.A., Luk'janov P.A., Krjachko V.S.

We studied the immediate and long-term results of 36 robot-assisted surgery in patients with generalized myasthenia. In 23 of them revealed a tumor of the thymus gland. A comparative evaluation of robot-assisted thoracoscopic thymectomy operations. The high efficiency of minimally invasive surgery in the treatment of patients with generalized myasthenia gravis.

Keywords: myasthenia gravis, thymoma, and robot-assisted thoracoscopic thymectomy.

Миастения - тяжелое нервно-мышечное заболевание аутоиммунного генеза, основным проявлением которого является слабость и патологическая утомляемость разных групп поперечнополосатых мышц [2, 3, 7]. В основе патогенеза заболевания лежит аутоагрессия против аце-тилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны синапсов поперечнополосатых мышц, что приводит к ухудшению либо полному блоку передачи нервных импульсов к мышцам, вызывая характерные клинические проявления. Дефекты иммунного ответа связаны в первую очередь с дисфункцией вилочковой железы (ВЖ), которая, являясь одним из центральных органов иммунной системы, осуществляет контроль иммунных процессов. Удаление ВЖ, впервые выполненное при миастении в 1911 году Ф. Зауэрбрухом, - патогенетически обоснованный метод лечения миастении, получивший широкое распространение еще с 30-40-х годов прошлого века.

У 15-20% больных генерализованной миастенией выявляют опухоли ВЖ - тимомы [2, 3, 5, 7, 11]. В большинстве наблюдений миастения у больных тимомами имеет более агрессивное течение, поэтому выявление тимомы является абсолютным показанием к операции - тимомтимэктомии. Другим показанием к оперативному вмешательству является генерализованная миастения средней или тяжелой степени тяжести с вовлечением в процесс краниобульбарной мускулатуры с плохой медикаментозной компенсацией, что существенно ухудшает качество жизни пациентов и нередко приводит их к ин-валидизации. Учитываются также миастенические кризы в анамнезе, наличие и уровень антител к АХР с целью исключения серонегативного варианта заболевания, при котором оперативное лечение неэффективно [2, 3].

В настоящее время тимэктомия занимает одно из ведущих мест в комплексном лечении больных генерализованной миастенией. Клинический эффект операции зависит от правильного определения показаний к операции и сроков ее выполнения, полноты удаления ВЖ. Наиболее широко применяют экстрафасциальное удаление тимуса с клетчаткой передне-верхнего средостения, что обусловлено возможным наличием в ней эктопирован-ных участков ВЖ (10-15%). Существенное значение в получении хороших результатов оперативного лечения миастении имеет адекватная предоперационная подготовка больных, целью которой является максимально возможная медикаментозная компенсация миастениче-ских расстройств.

До недавнего времени большинство хирургов, имеющих опыт лечения миастении, к которым относились и мы, считали «золотым» стандартом для выполнения этого вмешательства частичную срединную стернотомию до уровня прикрепления III ребра [2, 3, 7], при этом нередко требовалась и полная стернотомия. Широкое внедрение в практику торакальных хирургов видеоторакоскопии способствовало появлению большого числа публикаций о хороших ближайших и отдаленных результатах видеото-ракоскопической тимэктомии. В настоящее время многие авторы предпочитают миниинвазивные вмешательства традиционной срединной стернотомии, отмечая более быстрое восстановление больных и хороший косметический эффект. Дальнейший прогресс миниинвазивной хирургии привел к появлению робот-ассистированных технологий [4, 6]. Появились первые публикации в зарубежной литературе о возможности робот-ассистирован-ных операций, в частности тимэктомии [8, 9, 10, 11].

Рис. 1. Компоненты РХК Да Винчи

Робот-ассистированная хирургия является принципиально новым направлением в миниинвазивной хирургии. Первое упоминание о ней появилось в конце 80-х годов прошлого века, когда в Национальном Центре Аэронавтики и космоса (NASA) начались разработки системы удалённых от хирурга манипуляторов, управляемых с помощью робота. Позднее к работе подключились учёные Стенфордского Научно-исследовательского института, что позволило объединить трёхмерное изображение и хирургическую робототехнику. В 90-х годах была представлена роботизированная система Да Винчи, производства компании Intuitive Surgical, Inc, США.

Пироговский Центр одним из первых в нашей стране внедрил в клиническую практику роботизированный хирургический комплекс (РХК) Да Винчи, еще в 2008 году. В 2009 году эта технология была зарегистрирована Пироговским Центром в нашей стране как «Робот-ассисти-рованная эндовидеохирургия». К настоящему времени накоплен опыт более 1000 оперативных вмешательств в разных областях хирургии [1, 4, 6]. В отечественной литературе сообщений о робот-ассистированной тимэктомии мы не встретили.

РХК Да Винчи состоит из 3 -х основных компонентов: 1 ) консоли хирурга, 2 ) консоли пациента, 3 ) технического блока (рис. 1).

Хирург, выполняющий операцию, располагается сидя за консолью хирурга в удобной позе, его руки находятся на подлокотниках (рис. 2).

Консоль хирурга может располагаться в операционной где угодно, в том числе и за её пределами. Хирург оценивает операционное поле через специальные стерео-

Рис. 2. Консоль хирурга

скопические окуляры, куда проецируется объёмное трехмерное высококачественное изображение операционного поля необходимого увеличения. В арсенале хирурга есть ручные манипуляторы, движения которых полностью повторяют уникальные инструменты. Ручными манипуляторами также можно управлять видеокамерой, увеличивая или уменьшая изображение. Ножные манипуляторы используются для коагуляции, переключения рук робота, фокусировки изображения. С использованием ручных манипуляторов осуществляется захват, коагуляция, дис-секция тканей.

Консоль пациента располагается в непосредственной близости от пациента. У первых моделей РХК Да Винчи

было 3 «руки», т.е. 1 видеокамера и 2 манипулятора. У последних моделей 4 «руки», т.е. в работе принимают участие уже 3 манипулятора и 1 видеокамера. К манипуляторам присоединены инструменты EndoWrist (рис. 3). Таким образом работа хирурга напоминает органиста - используются руки и ноги.

Эти миниинструменты - один из ключевых компонентов роботизированной хирургии. Они схожи с человеческой рукой, однако, имеют больший объем движений, значительно превосходя её в степенях свободы и в гибкости. Движения рук хирурга, передаются к инструментам после обработки компьютером, что позволяет, обеспечивая высокую точность, исключить физиологический тремор, замедлить или ускорить движения инструментов.

Технический блок состоит из камеры, осветителей, инсуфлятора, аналогичных применяемым при торакоскопии.

Все мининвазивные вмешательства на ВЖ выполняли под общим обезболиванием с раздельной интубацией бронхов. Следует отметить особенности анестезиологического обеспечения робот-ассистированной тимэктомии. Главной особенностью является затрудненный доступ анестезиолога к пациенту после его подключения к консоли робота. Необходимо заранее продумывать интрао-перационный мониторинг, выполнить все манипуляции и сосудистые доступы до начала операции. Контроль всех параметров жизнедеятельности во время операции проводится только по монитору.

Интубация двухпросветной трубкой и однолегочная вентиляция предъявляют повышенные требования к сердечно-сосудистой и дыхательной системам пациента. Существенное значение имеет предоперационная подготовка больного и квалифицированное ведение раннего послеоперационного периода. С учетом однолегочной вентиляции особенно необходима предоперационная оценка функции органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Антихолинэстеразные препараты обычно отменяют в день операции, т.к. они могут увеличить продолжительность действия местных анестетиков эфирного типа и сукцинилхолина. Следует учитывать, что опиоиды и бензодиазепины в премедикации могут вызвать выраженное угнетение дыхания, особенно при тяжелом течении миастении. Во время анестезии можно применять все вспомогательные препараты, кроме миорелак-сантов. Индукция анестезии выполняется пропофолом с использованием недеполяризующих миорелаксантов небольшой продолжительности действия (рокуроний, атракурий) в минимальных дозировках. У пациентов с тяжелым и длительным течением миастении с неполной медикаментозной компенсацией краниобульбарных нарушений миорелаксанты стараемся не использовать. Глубокая ингаляционная анестезия позволяет обеспечить релаксацию, достаточную для интубации трахеи, в том числе и двухпросветной трубкой. Для поддержания анестезии наиболее целесообразно применять ингаляционные анестетики.

Рис. 3. Роботические инструменты EndoWrist

Перевод на самостоятельное дыхание и экстуба-цию обычно выполняли на операционном столе. При тяжелом течении миастении с высокой вероятностью продленной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде, в операционной пациента переинтубировали на однопросветную эндотрахеаль-ную трубку и переводили на аппаратном дыхании в реанимацию, где в последующем принимали решение о возможности экстубации.

Располагая к моменту первой робот-ассистиро-ванной операции опытом более 300 торакоскопических вмешательств на средостении, выполненных как через правую, так и левую плевральные полости, на этапе освоения новой технологии посчитали наиболее оправданным правосторонний доступ. В дальнейшем также чаще применяли правосторонний доступ. Это связано с большим пространством в правой плевральной полости и лучшими возможностями для движения манипуляторов, а также тем, что при операции на переднем средостении один из троакаров вводим в плевральную полость в 5-м межре-берье по среднеключичной линии. В этом положении при операции через левую плевральную полость он может оказывать давление на сердце, приводя в некоторых позициях к нарушениям сердечной деятельности. Отсутствие тактильной чувствительности при робот-ассистированной операции не позволяет предотвратить это осложнение.

Положение больного на спине с поворотом груди налево под углом примерно 30 градусов с валиком вдоль правой половины спины. Второй валик располагали поперек на уровне угла лопаток. Правую руку фиксировали на подставке.

Операцию начинали с установки манипуляторов, что занимало по времени 15-20 минут. Консоль пациента располагали у головного конца операционного стола со смещением на 45 градусов ближе к спине больного (рис. 4).

После выключения из вентиляции правого легкого в плевральную полость вводили два троакара 10 мм в 5-м межреберье по средней подмышечной и средне-ключичной линии и троакар 10 мм в 3-м межреберье по передней подмышечной линии (рис. 5).

Видеокамеру вводили через троакар по средней подмышечной линии. С помощью крючка вскрывали

Рис. 4. Расположение консоли пациента у операционного стола

Рис. 6. Вскрытие медиастинальной плевры

медиастинальную плевру на расстоянии примерно 1 см медиальнее диафрагмального нерва (рис. 6).

Рассечение плевры начинали снизу от нижнего полюса ВЖ, доходили до внутренних грудных артерий, по задней поверхности грудины переходили на левую сторону, а затем вниз до перикарда. Мобилизацию железы начинали с нижнего полюса правой доли, доходя до впадения левой плечеголовной вены в верхнюю полую. Далее мобилизовывали нижний полюс левой доли. Используя тракции за доли, выполняли экстрафасциальное выделение ВЖ с верхними отростками долей (могут достигать щитовидной железы) и клипированием при необходимости сосудов из внутренней грудной и левой плечеголовной вен. Выделение вены Кейниса показано на рисунке (рис. 7).

Макропрепарат помещали в эндоконтейнер и удаляли через медиальный10 мм троакар. При больших размерах железы 10 мм троакар меняли на 12 мм троакар. После удаления препарата видна свободная от клетчатки

Рис. 5. Расположение троакаров при операциях через левую плевральную полость

Рис. 7. Выделение вены Кейниса

Рис. 8. Конечный вид операционного поля. Видны свободные от клетчатки верхняя полая

левая плечеголовная вена, дуга аорты, перикард (рис. 8). Операцию заканчивали дренированием на одни сутки плевральной полости.

18

Первая робот-ассистированная тимэктомия выполнена нами 7 мая 2010 года. В период с 2010 по 2014 год выполнено 23 робот-ассистированных тимэктомии по поводу генерализованной миастении и 13 робот-ассистированных тимомтимэктомий. 22 оперативных вмешательства произведены через правую, 14 - через левую плевральную полость. Сравнительная оценка 23 торакоскопических и 23 робот-ассистированных тимэктомий при генерализованной миастении, выполненных за один и тот же период, показала большую длительность робот-ассистированной операции. Так, средняя длительность при внедрении торакоскопиче-ских тимэктомий составила 124 минуты, в то время как средняя длительность робот-ассистированных тимэктомий 205 минут. Необходимо отметить, что с приобретением опыта длительность операции сокращается (в последнее время торакоскопическая тимэк-томия занимает 60-70 минут, робот-ассистированная тимэктомия 120-140 минут). Большая длительность робот-ассистированной операции связана также с тем, что дополнительное время уходило на ее подготовку (например, установку консоли), хотя с набором опыта это время, а также и длительность самой операции, значительно снижались.

Послеоперационное течение осложнилось в двух наблюдениях торакоскопической тимэктомии и в одном случае после робот-ассистированной операции миа-стеническим кризом, который потребовал продленной искусственной вентиляции легких, что объясняется тяжелым течением миастении у этих больных. Других осложнений не наблюдали. Послеоперационный койко-день составил 6,6 после торакоскопической тимэктомии и 5,4 после робот-ассистированной тимэктомии.

Изучение отдаленных результатов операции показало, что полное восстановление утраченных функций и трудоспособности, отсутствие потребности в проведении какой-либо терапии миастении (эффект А) достигнуто у

12 (52,1%) из 23 больных генерализованной миастений и у 2 (15,3%) из 13 больных миастенией при наличии ее опухолевого поражения. У 6 больных (26,1%) из 23 при отсутствии опухолевого поражения и 8 (61,5%) из 13 больных с тимомами отмечено значительное улучшение состояния после операции на фоне двухкратного снижения потребности в антихолинэстеразных препаратах (эффект В). У 5 больных (21,8%) из 23 и 3 (23%) из

13 с тимомами получен удовлетворительный результат (эффект С). Летальных исходов не было.

Ранее, в 2004 году, на основе изучения 40-летнего опыта нами было показано, что улучшение различной степени (А+В+С) отмечено у 82,4% больных при неопухолевом поражении ВЖ, а 3-летняя выживаемость больных генерализованной миастенией при наличии тимомы составляет 84,9% [5]. Полученные отдаленные результаты робот-ассистированных операций свидетельствуют о прогрессе в лечении больных генерализованной миастенией за последние годы.

Наш опыт лечения больных миастений подтверждает данные других авторов, что эффективность ти-мэктомии в лечении генерализованной миастении не зависит от способа удаления вилочковой железы при квалифицированном выполнении операции, однако ми-ниинвазивные вмешательства обладают преимуществами перед стандартной стернотомией или торакотомией. Эти преимущества заключаются в более легком течении послеоперационного периода и лучшем косметическом эффекте. Существенных различий в течении послеоперационного периода и косметическом эффекте между торакоскопической тимэктомией и робот-ассистирован-ной операцией не отмечали.

Обращает на себя внимание большая длительность робот-ассистированной операции, что связано как с меньшим опытом этих вмешательств, так и с дополнительным временем, необходимым на установку и подключение сложной аппаратуры. Однако время вмешательства при робот-ассистированной операции компенсируется значительно более высоким качеством визуализации операционного поля за счет 3D изображения, лучшими условиями выполнения операции для хирурга и легкостью манипуляций, что снижает физические и эмоциональные затраты оператора. Еще одним преимуществом технологии является более легкое выделение верхних отростков ВЖ, что связано как с лучшей визуализацией этой области (узкое операционное пространство), так и с большим объемом движений инструментов EndoWпst. Следует отметить, что робот-ассистированная тимэктомия выполняется практически одним хирургом, в отличие от торакоскопической тимэктомии, для выполнения которой необходим опытный помощник, работающий с видеокамерой. В обязанности второго хирурга при робот-ассистированной тимэктомии входит извлечение из плевральной полости вилочковой железы и ушивание ран (может сделать и сам хирург), хотя в период освоения методики операции он помогал при тракциях железы с помощью эндозажима, введенного в плевральную полость через 5-мм троакар. Из относительных недостатков следует отметить два: высокую стоимость РХК и расходных материалов, что препятствует широкому внедрению робот-ассистированных операций в практику, а также длительность установки манипуляторов.

Таким образом, анализ накопленного опыта показал бесспорную эффективность миниинвазивных вмешательств при генерализованной миастении. Основным фактором, сдерживающим развитие ро-бот-ассистированной хирургии, является не только сложность технологии, но и более высокая стоимость по сравнению с торакоскопическим вмешательством. При этом важно отметить, что все оперативные вмешательства с применением РХК включены в перечень высокотехнологичных вмешательств, выполняемых для пациента бесплатно.

Литература

1. Карпов О.Э., Ветшев П.С., Махнев Д.А. и др. Инновационные цифровые технологии в хирургии и медицинской реабилитации // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - 2016. - Т.11.№3. - С. 24-31.

2. Санадзе А.Г. Миастения и миастенические синдромы // Москва: Литтерра.

- 2012. - 255 с.

3. Хирургическая эндокринология: руководство / Под ред. А.П.Калинина, Н.А.Май-стренко, П.С.Ветшева. - СПб.:Питер, 2004.

4. Шевченко Ю.Л. От Леонардо да Винчи к роботу «ДА ВИНЧИ» // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - 2007. - №1. - С. 15-20.

5. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Ипполитов Л.И. и др. Сорокалетний опыт хирургического лечения генерализованной миастении // Хирургия. - 2004.

- №5. - С. 32-38.

6. Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Ветшев П.С., Степанюк И.В. Робототехника в хирургии - истоки, реалии, перспективы // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова.

- 2008. - Т3.№2. - С. 72-76.

7. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С.,Санадзе А.Г. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения тимом у больных генерализованной миастенией. // Хирургия. - 2007. - №10. - С. 36-43.

8. Ismail M., Swierzy M., Ruckert J.C. State of the аг1 of robotic thymectomy // World J Surg. - 2013. - Vol. 37. - P. 2740-2746.

9. Rowse P.G., Roden A.C., Corl F.M. et al. Minimally invasive thymectomy: the Mayo Clinic experience // Annals of cardiothoracic surgery. - 2015. - Vol.4, №6.

10. Straughan D.M., Fontaine J.P., Toloza E.M. Robotic-assisted videothoracoscop-ic mediastinal surgery // Cancer control. - 2015. - Vol. 22, №3. - P. 326-330.

11. Ye Bo., Tantai Ji-C., li W. et al. Video-assisted thoracoscopic surgery versus robotic-assisted thoracoscopic surgery in the surgical treatment of Masaoka stage 1 thymoma // World Journal oh surgical oncology. - 2013. - Vol. 11. - 157 p.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru

20