СПОСОБ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ВОСХОДЯЩЕМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ И АОРТАЛЬНОМ КЛАПАНЕ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
METHOD FOR LEFT VENTRICULAR DRAINAGE IN REPEATED OPERATIONS ON ASCENDING AORTA AND AORTIC VALVE IN CONDITIONS OF ARTIFICIAL CIRCULATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано в случае близкого прилежания стенки восходящего отдела аорты и полости «ложной» аневризмы к внутренней поверхности грудины для исключения риска их травмирования во время рестернотомии.
Во время проведения искусственного кровообращения (ИК) при недостаточности аортального клапана (АК) ретроградный кровоток из аорты приводит к перерастяжению миокарда левого желудочка (ЛЖ), повышению интрамиокардиального напряжения, нарушению перфузии и ишемии субэндокардиального слоя с развитием острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Для профилактики нарушения сократимости миокарда в постперфузионном периоде нельзя допускать переполнения камер сердца. Существуют открытые и закрытые способы дренирования ЛЖ.
Известен способ декомпрессии ЛЖ через его верхушку (Khonsari's Cardiac Surgery: Safeguards and Pitfalls in Operative Technique. 5th edition by Abbas Ardehali and Jonathan M. Chen. Wolters Kluwer; 2017: 36. Определяется участок верхушки ЛЖ свободный от ветвей коронарных артерий и с более плотной стенкой. Накладывается П-образным способом кисет на тефлоновой полоске. Скальпелем делается надрез 3-4 мм в центре кисета. Это отверстие затем расширяется с помощью сосудистого зажима так, чтобы катетер смог войти в полость ЛЖ, затем кисет затягивается турникетом. По окончании реперфузии катетер удаляется, шов укрепляется несколькими швами на тефлоновой полоске.
Недостатки предложенного способа: катетер вводится в ЛЖ и тем самым может повредить структуры ЛЖ; для визуализации верхушки ЛЖ требуется полная срединная стернотомия; создается высокий риск разрыва или кровотечения тонкой или покрытой большим количеством жира стенки ЛЖ.
Известен способ гемодинамической разгрузки ЛЖ при проведении периферической веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (RU 2526880, 27.08.2014). Используя бедренный доступ, выполняют пункцию левого предсердия через межпредсердную перегородку с помощью атриотома в области овальной ямки. Затем расширяют созданное отверстие до 5,7-6,3 мм и в восходящем направлении проводят дренажную канюлю в левое предсердие через бедренную вену, правое предсердие и сформированное отверстие в межпредсердной перегородке. Канюлю располагают таким образом, чтобы ее конец находился в полости левого предсердия, а второй конец дренажной канюли соединяют с венозной магистралью контура. Данный способ имеет ограничения, во-первых, необходим рентгеноскопический и эхокардиографический транспищеводный контроль за ходом манипуляции, во-вторых, метод не обеспечивает адекватную разгрузку левых отделов сердца у взрослых за счет малых размеров отверстия в межпредсердной перегородке.
Прототипом предлагаемого способа выполнения дренирования ЛЖ выбран способ безопасной рестернотомии при гигантской аневризме аорты и аортальной недостаточности (Wehman Br., McCormick Br., Si Pham et al. Safe sternal reentry in the setting of a giant aortic pseudoaneurysm and aortic regurgitation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 149 (6): e94-e96), заключающийся в подключении периферического ИК через подмышечную артерию и бедренную вену, декомпрессии ЛЖ через его верхушку путем выполнения левосторонней переднебоковой торакотомии по четвертому межреберью. Через двухстороннюю катетеризацию сонных артерий производится антеградная селективная перфузия головного мозга. В условиях гипотермии 34°С и остановки ИК выполняется рестернотомия со вскрытием псевдоаневризматического мешка.
Недостатками способа являются технически сложное подключение периферического ИК, необходимость дополнительного разреза для дренирования ЛЖ, рестернотомия производится в условиях умеренной гипотермии, что требует проведения дополнительной селективной перфузии головного мозга.
Предлагаемое изобретение направлено на решение технической проблемы, заключающейся в создании способа декомпрессии ЛЖ путем применения правосторонней торакотомии по пятому межреберью для визуализации и канюляции верхней правой легочной вены, повышения эффективности лечения и профилактики острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.
Достигаемым техническим результатом изобретения является исключение риска развития острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, возникающей вследствие интраоперационной перегрузки ЛЖ, за счет:
- сокращения времени оперативного вмешательства и риска кровотечения при рестернотомии, что обусловлено выполнением правосторонней переднелатеральной торакотомии по пятому межреберью и введением дренажа в полость ЛЖ через правую верхнюю легочную вену, что позволяет дренировать полость ЛЖ при аортальной недостаточности;
- минимизации неврологической травмы, благодаря исключению необходимости выполнения антеградной перфузии головного мозга, что стало возможным в связи с проведением остановки кровообращения в условиях глубокой гипотермии.
Благодаря применению разработанного метода дренирования ЛЖ исключается риск застаивания крови в сердце (в левом желудочке), что связано с охлаждением больного и развивающейся фибрилляцией желудочков при наличии аортальной недостаточности или парапротезного сброса.
Сущность предлагаемого изобретения выражается в совокупности существенных признаков, в которой способ дренирования ЛЖ включает подключение периферического ИК и начало охлаждения пациента, проведение дренажа в полость ЛЖ для его активного дренирования, выполнение остановки ИК и срединной рестернотомии, выделение и пережатие восходящего отдела аорты, возобновление ИК, проведение кардиоплегии и основного этапа операции, отличает от ближайшего аналога тем, что:
- периферическое гипотермическое ИК осуществляют путем канюляции бедренной артерии и бедренной вены или бедренной артерии и верхней, нижней полых вен через правое предсердие;
- через правостороннюю переднелатеральную торакотомию по пятому межреберью проводят дренаж через правую верхнюю легочную вену в полость ЛЖ для его активного дренирования;
- при достижении температуры тела 26-20°С выполняется остановка ИК и срединная рестернотомия.
В случаях наличия патологии бедренной вены и трудном проведении венозной канюли к правому предсердию, производится канюляция правого предсердия через правостороннюю торакотомию по пятому межреберью.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациента позиционируют на левом боку под углом 30-40°. Определяют пульсацию бедренной артерии на уровне паховой связки, выполняют разрез параллельно паховой складке, канюлируют периферические сосуды. Канюлю бедренной артерии проводят в нисходящий отдел грудной аорты, канюлю бедренной вены продвигают в правое предсердие. Подключают периферическое ИК. Начинают охлаждение пациента. Выполняют правостороннюю переднелатеральную торакотомию 5-6 см по пятому межреберью. Правое легкое отводят и вскрывают перикард. Мобилизуют верхнюю, нижнюю полые вены и верхнюю правую легочную вену. Накладывают кисет и осуществляют канюляцию верхней правой легочной вены, проводят дренаж в левые отделы сердца с целью предотвращения перегрузки ЛЖ. При достижении температуры 26-20°С в условиях циркуляторного ареста выполняют рестернотомию, возобновляют ИК и выполняют основной этап операции.
В случае невозможности провести канюлю в бедренную вену выполняют канюляцию верхней и нижней полых вен через правое предсердие, через правостороннюю торакотомию по пятому межреберью.
Пример 1. Пациентка А., 13 лет, на основании объективного обследования, анамнеза заболевания, трансторакального ультразвукового исследования (парапротезный турбулентный кровоток с регургитацией 3 степени, по передней стенке аорты от фиброзного кольца АК до брахиоцефального ствола ложная аневризма), рентгенограммы грудной клетки, мультиспиральной компьютерной томографии с контрастом (ложная аневризма аорты 20×15 см с сообщением с восходящим отделом аорты, левым предсердием и ЛЖ, в области рукоятки грудины аневризма вызывает деструкцию костной ткани и расположена подкожно) установлен диагноз ложная аневризма восходящего отдела аорты.
Пациентка позиционирована на левом боку под углом 30-40°. Определена пульсацияю бедренной артерии на уровне паховой связки, выполнен разрез параллельно паховой складке, канюлированы периферические сосуды. Канюля бедренной артерии проведена в нисходящий отдел грудной аорты, канюля бедренной вены - в правое предсердие. Подключено периферическое ИК. Начато охлаждение пациентки. Выполнена правосторонняя переднелатеральная торакотомия (5 см по пятому межреберью) Вскрыт перикард. Мобилизованы верхняя, нижняя полые вены и верхняя правая легочная вена. Наложен кисет, выполнена канюляция верхней легочной вены, проведен дренаж в левые отделы сердца с целью предотвращения перегрузки ЛЖ. Фибрилляция желудочков начата при гипотермии 29°С. После полного охлаждения пациентки до 22°С остановлено ИК и безопасно выполнена срединная рестернотомия, возобновлено ИК и выполнен основной этап операции. Время ИК - 265 мин, пережатие аорты - 135 мин.
В раннем послеоперационном периоде фракция выброса ЛЖ 65%, неврологических осложнений не было.
Пример 2. Пациент Ш., 15 лет, на основании объективного обследования, анамнеза заболевания, трансторакального ультразвукового исследования, мультиспиральной компьютерной томографии с контрастом (в позиции АК-протез, в парапротезном пространстве по левой боковой стенке аорты с распространением вверх между аортой и стволом легочной артерии дополнительное образование высотой 46×38×28 мм, сообщающееся с аортой, оттесняющее ствол легочной артерии влево) установлен диагноз ложная аневризма восходящего отдела аорты, дисфункция протеза аортального клапана.
Пациент позиционирован на левом боку под углом 30-40°. Определена пульсация бедренной артерии на уровне паховой связки, выполнен разрез параллельно паховой складке. Канюля бедренной артерии проведена в нисходящий отдел грудной аорты. Провести канюлю в бедренную вену не удалось (в связи с анатомическими особенностями). Выполнена правосторонняя переднелатеральная торакотомия (5 см по пятому межреберью). Вскрыт перикард. Мобилизованы правое предсердие, верхняя, нижняя полые вены и верхняя правая легочная вена. Наложен кисет на правое предсердие, канюлированы верхняя и нижняя полые вены через правое предсердие. Подключено периферическое ИК. Начато охлаждение пациентки. Наложен кисет и канюлирована верхняя легочная вена, проведен дренаж в левые отделы сердца с целью предотвращения перегрузки ЛЖ. Фибрилляция желудочков начата при гипотермии 27°С. После полного охлаждения пациента до 22°С остановлено ИК и безопасно выполнена срединная рестернотомия, возобновлено ИК и выполнен основной этап операции. Время ИК - 270 мин, пережатие аорты - 142 мин.
В раннем послеоперационном периоде фракция выброса ЛЖ 70%, неврологических осложнений не было.
Предложенный способ был использован у 6 пациентов при проведении срединной рестернотомии при наличии гигантских ложных аневризм восходящего отдела аорты. Все пациенты выжили. Во всех случаях использование предложенного способа позволило надежно дренировать левые отделы сердца. В послеоперационном периоде нарушений сократимости миокарда, неврологических нарушений не было. Таким образом, при осуществлении предложенного способа был достигнут указанный выше технический результат.
Заявляемый способ позволяет адекватно дренировать левые отделы сердца, полноценно глубоко охладить пациента, не вызывая перегрузки миокарда левого желудочка, выполнить рестернотомию без кровопотери.