СПОСОБ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕФЛЕКСА С БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ
METHOD OF INVESTIGATION OF REFLEX FROM GREATER PECTORAL MUSCLE

Изобретение относится к детской неврологии, точнее - к методике исследования детей первых месяцев жизни, и может быть использовано для оценки неврологического статуса детей первых месяцев жизни и для диагностики перинатального поражения центральной нервной системы.
Описание изобретения
Неврологическое обследование новорожденных и детей грудного возраста включает в себя исследование черепно-мозговых нервов, мышечного тонуса, спонтанных движений, сухожильно-периостальных и безусловных рефлексов новорожденных.
Среди клинических методов, которые служат установке неврологического диагноза, исследование и оценка сухожильно-периостальных рефлексов у детей первых месяцев жизни имеет большое значение. Рефлекс - это реакция организма на раздражение, осуществляемая с участием нервной системы («Энциклопедия детского невролога» под ред. проф. Г.Г.Шанько, Минск, «Беларуская энцыклопедыя», 1993 г., стр.408). «Сухожильный рефлекс - физиологический рефлекс: сокращение мышцы при механическом раздражении ее сухожилия, например при ударе молоточком» (Энциклопедический словарь медицинских терминов, Москва, изд. «Советская энциклопедия», 1982 г., том 3, стр.48). На значение в диагностике перинатальной патологии ЦНС сухожильных рефлексов указывают многие авторы. Так, Г.Г.Шанько, описывая клинику гипоксической энцефалопатии, указывает на изменения периостальных рефлексов («Неврология детского возраста» под общей редакцией Г.Г.Шанько, Е.С.Бондаренко, Минск, «Вышейшая школа», 1990, стр.77). Е.С.Бондаренко и В.П.Зыков так же в характеристике синдромов гипоксической энцефалопатии указывают на повышение или угнетение сухожильных рефлексов (Е.С.Бондаренко, В.П.Зыков, Перинатальная гипоксическая энцефалопатия, Русский медицинский журнал, 16 февраля 1999 г, том 7, №4). А.Б.Пальчик и Н.П.Шабалов рекомендуют оценивать периостальные (сухожильные, глубокие) рефлексы с учетом других показателей и указывают на их снижение или угнетение вследствие различных причин и сообщают, что наиболее регулярно вызываются коленные рефлексы, и в минимальный объем исследования новорожденного можно включить изучение ахилловых, бицепитальных и карпорадиальных рефлексов (А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов, Гипоксически-Ишемическая Энцефалопатия новорожденных - СПб: Питер, 2001, стр.47). Описывая двигательные расстройства, В.П.Зыков указывает на низкие рефлексы или гиперрефлексию при двигательных нарушениях восстановительного периода перинатальных поражений ЦНС (В.П.Зыков, Синдром двигательных расстройств восстановительного периода перинатальных поражений нервной системы, Русский медицинский журнал, 10 января 2006 г, том 14, №1, стр.76-79).
«Было установлено, что сухожильные рефлексы по своей природе идентичны рефлексам на растяжение. При ударе молоточком происходит растяжение не только сухожилия, но и самой мышцы. Именно в ответ на растяжение возникает рефлекс. Удлинение мышечного волокна на несколько микрон достаточно для его вызывания. … назрела необходимость принимать «сухожильные» рефлексы за одну из разновидностей рефлексов на растяжение. То же относится и к так называемым периостальным или надкостничным рефлексам. … Основным возбудителем «сухожильного» рефлекса по современным представлениям является растяжение мышечных веретен. Такое растяжение приводит к раздражению находящегося в сумке веретена спиралевидного рецептора клетки спинального ганглия. Поэтому такие рефлексы следует называть не сухожильными, а миотатическими или глубокими» (А.А.Скоромец, Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Ленинград «Медицина», 1989, стр.22).
Мною обнаружен ранее неизвестный и нигде не описанный в известной мне литературе глубокий рефлекс с большой грудной мышцы, который может быть использован в оценке функционального состояния центральной нервной системы и диагностике перинатального поражения ЦНС у детей первых месяцев жизни.
Известны аналоги: сгибательно-локтевой рефлекс, Бехтерева акромиальный рефлекс и запястно-лучевой (карпо-радиальный) рефлекс. Это рефлексы сгибательного типа, так как общим для них является рефлекторный ответ в виде сгибания в локтевом суставе.
Запястно-лучевой рефлекс вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости, в ответ возникают сгибание в локтевом суставе и пронация предплечья. Дуга рефлекса замыкается на уровне С5-С8, волокна входят в состав срединного, лучевого и мышечно-кожного нервов (А.А.Скоромец, Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Ленинград «Медицина», 1989, стр.22-23).
Сгибательно-локтевой рефлекс (бицепс-рефлекс) вызывается при ударе молоточком по сухожилию двуглавой мышцы над локтевым суставом. В ответ возникает легкое сгибание верхней конечности в этом суставе. Дуга рефлекса замыкается на уровне С5-С6 сегментов спинного мозга. Афферентные и эфферентные волокна дуги рефлекса проходят в составе мышечно-кожного нерва (А.А.Скоромец, Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Ленинград «Медицина», 1989, стр.22).
Бехтерева акромиальный рефлекс вызывают перкуссией плечевого отростка ключицы, в ответ происходит сгибание предплечья. Рефлекс физиологический, повышается при поражении пирамидных путей (Справочник по неврологической семиологии, Киев, Вища школа, 1983 г., стр.42). Очевидно, что рефлекторная дуга рефлекса замыкается на уровне С5-С6 сегментов спинного мозга соответственно сегментарной иннервации двуглавой мышцы плеча, которая производит сгибание в локтевом суставе, с афферентными и эфферентными волокнами в составе мышечно-кожного нерва (А.А.Скоромец, Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Ленинград «Медицина», 1989, стр.22, 52).
За прототип выбран Бехтерева акромиальный рефлекс. Методическими недостатками прототипа являются: 1) технически сложно нанести удар молоточком по акромиальному отростку ключицы, этому мешает непропорционально большая голова при маленьком туловище у ребенка первого года жизни и спонтанные движения конечностями, 2) нанесение удара или повторных ударов по акромиальному отростку ключицы болезненно для ребенка, 3) незначительный по амплитуде рефлекторный двигательный ответ в норме затрудняет оценку рефлекса.
Технической задачей является создание методики исследования нового физиологического, ранее неизвестного глубокого рефлекса простого по методике вызывания, безболезненного, достаточно выраженного по рефлекторному ответу.
Техническая задача решается следующим образом. Методика исследования рефлекса с большой грудной мышцы. Рефлекс с большой грудной мышцы вызывается ударом молоточка по латеральной ее части, ближе к плечевой кости, т.е. ближе к сухожилию этой мышцы. В ответ происходит движение руки в сагиттальном направлении, обычно небольшой амплитуды, часто в сочетании со сгибанием в локтевом суставе. При этом желательно, чтобы руки ребенка находились по возможности разведенными в стороны. Рефлекс с большой грудной мышцы лучше вызывается при соблюдении рекомендаций по соблюдению условий осмотра новорожденного (окружающяя температура, время после кормления, состояние, в котором находится новорожденный), которые дают А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов (А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов, Гипоксически-Ишемическая Энцефалопатия новорожденных - СПб: Питер, 2001, стр.38-40).
Очевидно, что дуга рефлекса замыкается через nn. pectorales medialis et lateralis и сегменты спинного мозга C5-Th1, соответственно сегментарной иннервации большой грудной мышцы, которая приводит руку в сагиттальном направлении при горизонтальном ее положении (Р.Д.Синельников, Атлас анатомии человека, Москва, «Медицина», 1978 г., том 1, стр.310-318). Надо заметить, что ударяя по латеральной части большой грудной мышцы, производим воздействие и на длинную и короткую головки двуглавой мышцы плеча, их сухожилия, которые иннервируются n.musculocutaneus, соответствующие сегментам С5-С6 спинного мозга. Тем самым одновременно вызываем рефлекс с двуглавой мышцы плеча - бицепс-рефлекс, только не с дистальной ее части, а с проксимальной. Важно обратить внимание на то обстоятельство, что большая грудная мышца анатомически относится к области груди и является единственной мышцей среди мышц, участвующих в осуществлении движений верхней конечности, которая соответствует сегментарной иннервации пяти сегментам спинного мозга - С5-Т1 (Р.Д.Синельников, Атлас анатомии человека, Москва, «Медицина», 1978 г., том 1, стр.310-318). Всем остальным мышцам, участвующим в осуществлении движений руки, соответствуют один или два сегмента, кроме мышц, участвующих в сгибании пальцев кисти в межфаланговых суставах - их сегментарная иннервация соответсвует трем сегментам А.А.Скоромец, Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Ленинград «Медицина», 1989, стр.52-53. Действительно, большая грудная мышца прикрепляется с одной стороны к плечевой кости, с другой - к ключице, грудине, хрящам II-VII ребер и передней стенке влагалища прямой мышцы живота - то есть она задействует достаточно большую анатомическую область (Р.Д.Синельников, Атлас анатомии человека, Москва, «Медицина», 1978 г., том 1, стр.310-318). Эта особенность сегментарной иннервации большой грудной мышцы придает большое диагностическое значение исследованию рефлекса с этой мышцы.
Был так же отмечен еще один очень важный факт. При исследовании рефлекса с большой грудной мышцы одновременно с рефлекторным ответом с одной стороны наблюдался ответ с противоположной стороны. Такая перекрестная реакция может происходить только через сегменты спинного мозга. Это подтверждает рефлекторную природу наблюдаемого феномена. Из известных сухожильно-периостальных рефлексов только один коленный рефлекс может дать перекрестный рефлекторный ответ. Теперь в связи с обнаружением рефлекса с большой грудной мышцы таких рефлексов существует два. А как известно, перекрестный рефлекс - свидетельство патологии пирамидного пути. Эти данные подтверждают тот факт, на который указывает В.П.Зыков, что особенностью двигательных расстройств у детей грудного возраста являются гипотонические синдромы при центральных парезах (В.П.Зыков, Синдром двигательных расстройств восстановительного периода перинатальных поражений нервной системы. Русский медицинский журнал, 10 января 2006 г., том 14, №1, стр.76-79).
По моим наблюдениям рефлекс с большой грудной мышцы с разной степенью выраженности вызывается у большинства детей первых трех месяцев жизни, безболезнен и методически прост.
Отличие ранее неизвестного обнаруженного мной рефлекса с большой грудной мышцы от Бехтерева акромиального рефлекса заключается: 1) в методике вызова рефлекса - рефлекс с большой грудной мышцы вызывается нанесением удара молоточком по латеральной части большой грудной мышцы, а Бехтерева акромиальный рефлекс - нанесением удара по акромиальному концу ключицы; 2) ответная реакция в случае Бехтерева акромиального рефлекса - это незначительное сгибание предплечья, при исследовании рефлекса с большой грудной мышцы рефлекторный ответ заключается не только в сгибании предплечья, но и в приведении руки в сагиттальном направлении, 3) рефлекторная дуга Бехтерева акромиального рефлекса соответственно иннервации двуглавой мышцы плеча - это сегменты спинного мозга С5-С6 с афферентными и эфферентными волокнами в составе мышечно-кожного нерва, рефлекторная дуга рефлекса с большой грудной мышцы замыкается на уровне С5-С8-Т1 сегментов спинного мозга и афферентные и эфферентные волокна дуги рефлекса проходят не только в составе мышечно-кожного нерва, но и в составе медиального и латерального грудных нервов (Р.Д.Синельников, Атлас анатомии человека, Москва, «Медицина», 1978 г., том 1, стр.310-318).
Материалы и методы. Мною осмотрено всего 232 ребенка 1 месячного возраста. Из них 124 ребенка, у которых на основании анамнеза, данных НСГ и неврологического статуса не выявлено заболеваний ЦНС. В группе детей в количестве 108 на основании анамнеза, данных НСГ и неврологического осмотра было выявлено перинатальное поражение ЦНС с преобладанием двигательных расстройств, чаще в форме гипотонического синдрома. В этой группе при проведении НСГ часто встречалось расширение ликворосодержащих пространств легкой степени, но структурных нарушений выявлено не было.
Из группы здоровых (124 ребенка) рефлекс с большой грудной мышцы был выражен в разной степени у 114 детей (92%). В группе детей с перинатальным поражением ЦНС (108 детей) рефлекс с большой грудной мышцы вызывался у 78 детей (72%) - меньше, чем в группе здоровых, и рефлекс здесь был либо слабо выраженным при синдроме мышечной гипотонии, либо повышенным при гипервозбудимости.
Детей 3-месячного возраста осмотрено всего 211. Из них 107 детей - это группа здоровых, у которых на основании анамнеза, неврологического статуса и данных НСГ не выявлено поражения ЦНС. В группе из 104 детей в анамнезе были указания на перенесенную церебральную ишемию 1-2 степени, НСГ - структурных нарушений не выявлено, при неврологическом осмотре выявлялись двигательные расстройства, чаще в форме гипотонического синдрома.
В группе здоровых детей рефлекс с большой грудной мышцы вызывался у 93 детей (86,6% - против 92% у детей 1 месячного возраста). В группе детей с перинатальным поражением ЦНС рефлекс с большой грудной мышцы вызывался у 67 детей (64% - меньше на 12%, чем в группе детей месячного возраста).
Выводы.
1) Рефлекс с большой грудной мышцы вызывается у большинства здоровых детей первых трех месяцев жизни, следовательно, является одним из физиологических глубоких рефлексов у детей первых месяцев жизни;
2) при перинатальном поражении ЦНС рефлекс с большой грудной мышцы либо угнетен и не вызывается, либо повышен.
Таким образом, рефлекс с большой грудной мышцы - физиологический глубокий рефлекс у детей первых месяцев жизни повышается или угнетается при перинатальном поражении ЦНС и может использоваться в совокупности с другими показателями неврологического статуса для диагностики перинатального поражения ЦНС и для топической диагностики.
Полученные результаты позволяют достоверно утверждать, что включение в методику неврологического обследования детей первых месяцев жизни рефлекса с большой грудной мышцы будет способствовать более объективной оценке функционального состояния ЦНС, а значит правильному диагнозу.
Способ осуществляется следующим образом. Врач, проводящий исследование детей первых месяцев жизни, оценивает неврологический статус ребенка и дополнительно исследует рефлекс с большой грудной мышцы. Если у ребенка рефлекс с большой грудной мышцы хорошо вызывается, то с учетом других показателей неврологического статуса можно отнести ребенка к группе здоровых. Если рефлекс с большой грудной мышцы не вызывается, сабо выражен или повышен, то с учетом других показателей неврологического статуса можно отнести ребенка к группе с патологией ЦНС.
Следующие примеры демонстрируют использование рефлекса с большой грудной мышцы на практике.
Пример №1. Осмотр в поликлинике ребенка 1-месячного возраста. Беременность протекала без особенностей, ребенок доношен, из роддома выписан домой на 5 сутки. Рефлекс с большой грудной мышцы вызывается, другие показатели неврологического статуса в норме. Ребенок неврологически здоров.
Пример №2. Ребенок от беременности, протекавшей на фоне внутриутробной гипоксии, родился в срок, с оценкой по шкале Апгар 8 баллов. Указания в выписке из роддома на хроническую внутриутробную гипоксию и нейрорефлекторную возбудимость. При осмотре неврологом в поликлинике в 1 месячном возрасте в неврологическом статусе признаки гиперрефлексии, рефлекс с большой грудной мышцы повышен. Неврологом сделано заключение о последствии церебральной ишемии в форме гипервозбудимости и назначено лечение.
Пример №3. Ребенок 2-месячного возраста. В анамнезе - находился в ОПН с диагнозом «Церебральная ишемия, синдром двигательных нарушений». При осмотре в поликлинике неврологом у ребенка выраженная мышечная гипотония, на этом фоне рефлекс с большой грудной мышцы повышен и вызывается с выраженным перекрестом, то есть рефлекторный ответ наблюдался и с противоположной стороны. Обращает на себя внимание, что коленный рефлекс так же повышен и тоже с отчетливым перекрестом. Неврологом сделано заключение о двигательных расстройствах у ребенка с мышечной гипотонией. С учетом клиники назначено соответствующее лечение.
Пример №4. Ребенок 3-месячного возраста. Из анамнеза известно, что ребенка в родах «выдавливали». Диагноз в роддоме: «ВБН, синдром мышечной гипотонии». При осмотре в поликлинике неврологом в неврологическом статусе сохраняется выраженная мышечная гипотония. Ребенок плохо удерживает голову, сухожильно-периостальные рефлексы равномерно снижены. Рефлекс с большой грудной мышцы не вызывается. С учетом клиники назначена адекватная терапия.
Как видно из приведенных данных заявляемый способ исследования рефлекса обладает преимуществами по сравнению с известными: 1) технически прост в применении у детей первых месяцев жизни, 2) безболезненный для ребенка, 3) хорошо выраженная амплитуда рефлекторного двигательного ответа в норме позволяет объективно оценить выраженность рефлекса.
Таким образом, рефлекс с большой грудной мышцы дополняет методику неврологического обследования детей первых месяцев жизни, помогает оценить функциональное состояние ЦНС, способствует топической диагностике, расширяет представление о физиологии новорожденных и грудных детей.