СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗА ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ ПРИ ЕЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ
METHOD OF TREATING STENOSIS OF INTERNAL CAROTID ARTERY IN CASE OF ITS ATHEROSCLEROTIC AFFECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии.
В настоящее время существует несколько вариантов реконструктивных операций при патологии экстракраниального отдела внутренней сонной артерии: резекция с протезированием; шунтирование; эндартерэктомия; сложные реконструктивные операции.
Известен способ восстановления нормального кровотока в экстракраниальном отделе внутренней сонной артерии при ее атеросклеротических поражениях (Патент РФ №2268012, МПК А61В 17/11, опубл. 2006), включающий формирование просвета, отсечение пораженной внутренней сонной артерии от общей сонной артерии, проведение эндартерэктомии.
Недостатком этого способа является нарушение кровотока в бассейне кровоснабжаемом наружной сонной артерии, что может привести к нарушениям мозгового кровообращения, трудности при его выполнении при пролонгированных поражениях внутренней сонной артерии, невозможность использования данного способа при поражении наружной сонной артерии.
Известен способ лечения стеноза внутренней сонной артерии (Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: ДеНово, 2000, с.53-60), включающий в/венное введение гепарина, проведение эндартерэктомии, шунтирование внутренней сонной артерии.
Недостатком этого способа является возможность его применения только при наличии локальной атеросклеротической бляшки (не более 3,0 см) в начальном отделе внутренней сонной артерии, возникновение трудностей при пролонгированных поражениях сонных артерий, требующих эверсии сосуда на большом протяжении, а также на кальциноз стенок артерий, затрудняющий соблюдение анатомических условий операции, а именно выворачивания артерии в «необходимом» слое. В этих случаях возникает необходимость выполнения пластики внутренней сонной артерии с использованием аутовенозных или синтетических заплат.
Наиболее близким является способ лечения стеноза внутренней сонной артерии при ее атеросклеротических поражениях (E.Ballotta, Selective shunting with eversion carotid endarterectomy. Journal of Vascular Surgery. Vol.38. Issue 5, p.1045-1050, November 2003), включающий осуществление доступа к сонным артериям, в/венное введение гепарина, отсечение пораженной внутренней сонной артерии от общей сонной артерии, проведение эндартерэктомии, введение внутреннего шунта в артерию, формирование просвета.
Недостатком этого способа является невозможность выполнения эндартерэктомии из внутренней сонной артерии при пролонгированных поражениях (более 3,0 см) внутренней сонной артерии, а также возникающий в этом случае недостаточный визуальный контроль за дезоблитерацией.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, снижения количества рестенозов и окклюзий реконструированных внутренних сонных артерий, профилактика острых нарушений мозгового кровообращения при восстановлении нормального кровотока по внутренней сонной артерии.
Для этого в способе лечения стеноза внутренней сонной артерии при ее атеросклеротическом поражении, включающем осуществление доступа к сонным артериям, в/венное введение гепарина, отсечение пораженной внутренней сонной артерии от общей сонной артерии, проведение эндартерэктомии, введение внутреннего шунта в артерию, формирование просвета, предложено после осуществления доступа к сонным артериям выделять 1,5-2 см дистальной части подъязычного нерва и мобилизовать кпереди. После отсечения пораженной внутренней сонной артерии ее предложено выводить из-под мобилизованной части подъязычного нерва кпереди от него, при этом после эндартерэктомии пораженную внутреннюю сонную артерию и подъязычный нерв возвращать в исходное положение.
Использование данного способа каротидной эндартерэктомии при пролонгированном поражении (более 3,0 см) ВСА у больных с низкой и критической толерантностью головного мозга к ишемии позволило использовать внутренний шунт для защиты головного мозга от ишемии, сохранить исходную анатомию бифуркации общей сонной артерии и отказаться от использования пластического материала, применяемого при классической каротидной эндартерэктомии.
На фиг.1 представлена схема иссечения внутренней сонной артерии в устье; на фиг.2 - схема выведения внутренней сонной артерии из-под нерва и начало эндартерэктомии; на фиг.3 - подъязычный нерв возвращен в исходное положение; на фиг.4 - удаление атеросклеротической бляшки из ВСА методом эверсии; на фиг.5 - установка шунта в сонные артерии; на фиг.6 - завершение операции реимплантации ВСА в старое устье.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении больного на спине выполняется кожный разрез от нижнего края сосцевидного отростка и ведется параллельно внутреннему краю кивательной мышцы. После выделения и пересечения лицевой вены внутреннюю яремную вену отводят кнаружи, тем самым обнажая переднюю поверхность общей сонной артерии 1. После выделения общая сонная артерия 1 берется на держалку. В последнюю очередь выделяется внутренняя 2 сонная артерия (ВСА) в дистальном направлении. Для облегчения выделения ВСА в дистальном отделе рассекается заднее брюшко двубрюшной мышцы, под задним брюшком двубрюшной мышцы проходит подъязычный нерв 3, огибающий наружную 4 и внутреннюю 2 сонные артерии. После чего выполняется мобилизация подъязычного нерва на протяжении 1,5-2,0 см. Над подъязычным нервом 3 формируется пространство для выведения внутренней сонной артерии 2 кпереди от указанного нерва.
Деликатно, ревизией определяют протяженность окклюзирующего процесса во внутренней сонной артерии. Затем, независимо от исходных показателей толерантности головного мозга от ишемии, созданием умеренной гипертензии (на 20-30 мм рт.ст. выше исходного уровня), введением антигипоксантов и стабилизаторов клеточных мембран проводят защиту головного мозга от ишемии. Эффективность проводимых мероприятий проверяют определением линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии (транскраниальной доплерографией) или ретроградного давления во внутренней сонной артерии (пункцией общей сонной артерии проксимальнее пораженного участка). Восстановление магистрального кровотока обеспечивается применением внутрипросветного шунта. Адекватность функционирования шунта проводят определением скорости кровотока по СМА ТКДГ. Восстановление исходных показателей указывает на его адекватное функционирование.
Перед пережатием сонных артерий больному внутривенно вводится 70 ЕД гепарина на килограмм массы пациента. Первой пережимается наружная сонная артерия 4, а затем внутренняя 2 и в последнюю очередь общая сонная артерии 1. Во время операции придерживаемся строгой последовательности пережатия сонных артерий во избежание эмбологенных осложнений. Но при эмбологенных бляшках внутреннюю и наружную сонные артерии выделяем после системной гепаринизации и пережатия общей сонной артерии. При не эмбологенных бляшках сонные артерии пережимаются в обычной последовательности. После пережатия сонных артерий внутренняя сонная артерия пересекается в устье 5. При пролонгированных поражениях ВСА (более 3,0 см), а также низкой и критической степени толерантности головного мозга к ишемии выполнить эверсию 6 из ВСА представляется возможным выведением пересеченной ВСА из-под n.Hypoglossus кпереди от него, что делает возможным выполнить эверсию более дистальных отделов ВСА. Выворачивание артерии производится до тех пор, пока бляшка 7 не сойдет на «нет». После окончания эверсионной каротидной эндартерэктомии сильной струей физиологического раствора проверяется наличие обрывков отслоенной интимы. После дезоблитерации ВСА 2 возвращается в прежнее положение. Облегчает выворачивание и эндартерэктомию рассечение на протяжении 0,5-0,6 см внутренней стенки ВСА. Следующим этапом с целью сохранения мозгового кровотока устанавливается внутренний шунт 8 и дальнейшие этапы операции выполняются в условиях восстановленного кровотока. Внутренний шунт не создает трудностей при реимплантации ВСА в старое устье.
После завершения эверсионной каротидной эндартерэктомии производится открытая эндартерэктомия из общей сонной артерии 1. Для облегчения эндартерэктомии латеральная стенка общей сонной артерии 1 дополнительно рассекается в проксимальном направлении. Затем производится эндартерэктомия из наружной сонной артерии. Анастомоз внутренней сонной артерии с общей сонной артерии накладывается непрерывным швом 9 нитью 7/0. В первую очередь сшивается задняя стенка анастомоза, начиная с его верхнего угла. Перед завершением наложения анастомоза необходимо произвести пробный пуск крови из внутренней, наружной 4 и общей 1 сонных артерий и произвести удаление внутреннего шунта 8. После чего сонные артерии промываются физиологическим раствором.
Когда анастомоз завершен, в первую очередь на короткое время снимается зажим с внутренней сонной артерии (после чего она вновь пережимается), а затем снимаются зажимы с наружной и общей сонной артерии. В течение нескольких секунд кровоток идет только в наружную сонную артерию 4 и только после этого можно снять зажим с внутренней сонной артерии. Операция завершается активным дренированием раны через контраппертуру.
Пример.
Пациент М., 1948 г.р. Диагноз: Атеросклероз. Стеноз левой ВСА. ХСМН IV ст. Поступил с жалобами на слабость в правых верхней и нижней конечностях, ухудшение памяти, нарушение речи. В анамнезе ишемический инсульт в бассейне левой СМА от 2008 г. ДС: В левой ВСА имеется АСБ IV типа с ровной поверхностью протяженностью 42 мм, стенозирующая просвет артерии на 83%. Проба Матаса - при пережатии левой общей сонной артерии отмечается снижение кровотока по левой СМА на 80% от исходного уровня и появление через 30 сек от момента начала исследования неврологической симптоматики. МРТ: Корково-подкорковый очаг размерами 53×35×28 см в левой височно-теменной области.
На основании установленного диагноза 11.08.2011 года под эндотрахеальным наркозом разрезом по внутреннему краю левой кивательной мышцы выделены общая, наружная и внутренняя сонные артерии. При ревизии выявлено, что общая сонная артерия (ОСА) стенозирована в области бифуркации; наружная сонная артерия (НСА) стенозирована в устье; внутренняя сонная артерия (ВСА) стенозирована на протяжении 45 мм от устья. Выполнена мобилизация подъязычного нерва на протяжении 1,5 см. Внутривенно введено 5 тыс.ед. гепарина.
После пережатия сонных артерий ВСА пересечена в устье, в просвете артерии плотная атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет артерии до 85%. ВСА выведена из-под n.Hypoglossus кпереди от него. Из ВСА при помощи эверсии выполнена эндартерэктомия. После чего ВСА возвращена в исходное положение. Установлен временный внутрипросветный шунт. Выполнена продольная артериотомия левой общей сонной артерии. В ОСА имеется АСБ, стенозирующая ее просвет до 50%. Произведена открытая эндартерэктомия из ОСА и закрытая эндартерэктомия из устья НСА. Следующим этапом ВСА имплантирована в старое устье. Внутренний шунт удален. Время функционирования внутреннего шунта - 15 минут. Артериотомическое в ОСА отверстие ушито непрерывным обвивным швом. После пуска кровотока отмечена хорошая пульсация реконструированных артерий. Гемостаз. Дренирование и послойное ушивание раны. Ас. Наклейка. Длительность операции-1 час 50 минут. После операции отмечен регресс неврологического дефицита: улучшение моторной речи, восстановление силы в правых конечностях до степени легкого пареза.
При контрольном дуплексном сканировании с цветовым картированием внутренняя сонная артерия проходима, гемодинамика не нарушена, рестеноза не выявлено.
По данному способу выполнено 17 операций. Срок наблюдений составил от 3 месяцев до 3 лет. Среди оперированных пациентов повторных ОНМК в бассейне реконструированной ВСА не наблюдалось, у всех пациентов наблюдался частичный или полный регресс неврологического дефицита.
Предлагаемый способ позволяет адекватно восстанавливать нарушенный мозговой кровоток, предотвращает развитие острых нарушений мозгового кровообращения, позволяет пациентам лучше и быстрее адаптироваться после операции и включиться в активный образ жизни.