Способ определения тактики лечения хронического рецидивирующего бактериального простатита
METHOD FOR DETERMINING THE THERAPEUTIC APPROACH TO CHRONIC RECURRENT BACTERIAL PROSTATITIS

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к урологии и может быть использовано для определения тактики лечения хронического рецидивирующего бактериального простатита (ХРБП).
Хронический бактериальный простатит (ХБП) является распространенным заболеванием, и одной из частых причин у мужчин любого возраста для обращения к урологу (Burette G.M. etal., 2014).
Заболевание является ведущей нозологией в структуре заболеваний мужской репродуктивной системы, не представляющее угрозы жизни пациента, однако существенно ухудшает качество жизни мужской популяции, поскольку отрицательно влияет на семейные взаимоотношения, работоспособность и т.д.[Кульчавеня Е.В. и соавт., 2015; Корнеев И.А., 2016; Stamatiou K., Pierris N., 2017]. Хронический бактериальный простатит (ХБП) представляет собой актуальную проблему современной урологии и андрологии, так как затрагивает многие звенья репродуктивного здоровья мужчин [Восканян А.З., Винаров А.З., 2014; Каприн А.Д., Костин А.А., Попов С.В., 2015; Бреусов А.А. и соавт., 2017; Коган М.И. и соавт., 2019; Breser M. L. etal., 2017; Arora Н.С., Eng C., Shoskes D.A., 2017].
Развитие новых методов диагностики ХРБП привело к расширению кругозора понимания этиопатогенетических звеньев ХРБП (Коган М.И. и соавт., 2019).
Исследования последних лет доказали многогранность патогенеза и мультифакторность этиологической структуры ХБП, с поражением паренхиматозных, интерстициальных и гемодинамических структур предстательной железы, всегда сопровождающийся болевым синдромом, часто болевыми симптомами нижних мочевых путей, сексуальными и психологическими нарушениями (Yoon B.L. etal., 2012; Magistro G. etal., 2015; Gill C., Shoskes A., 2016; Gallo L. 2016).
Известен способ определения показателей фагоцитарной активности лейкоцитов, включающий выделение лейкоцитов, подготовку объекта фагоцитоза, его окрашивание, инкубацию лейкоцитов с объектом фагоцитоза и подсчет клеток, отличающийся тем, что в качестве объекта фагоцитоза используют клетки пекарских дрожжей, предварительно меченых трипановым синим, а подсчет ведут в камере Горяева (патент РФ №2143693, 27.12.1999 г.).
Недостаток данного способа в его сложности и в инвазивности, т.к. определение показателей фагоцитаной активности осуществляют в крови, а не в СПЖ.
Известен способ определения фагоцитарной активности нейтрофилов крови, отличающийся тем, что в качестве фагоцитируемого объекта используют лиофилизированную культуру люминесцентных бактерий генно-инженерного штамма E.coli lux+, разводят холодной дистиллированной водой, выдерживают 1 ч при 4°С, затем разводят физиологическим раствором до концентрации бактерий 5×10 /мл, смешивают с суспензией нейтрофилов в концентрации 5×106/мл, фракционированных на двойном градиенте фиколл-верографина с р 1,077 и 1,113, содержащей 25% аутоплазмы, в соотношении 10:1, тщательно ресуспендируют, инкубируют при 37°С, измеряют биолюминисценцию на 0, 10, 30 и 60 мин инкубации и фагоцитарную активность нейтрофилов (ФА) определяют по проценту гашения биолюминесценции по сравнению с исходным уровнем по формуле
ФА=100×(Х1-Х2)/Х1 (патент РФ№2292553, 27.01.2007).
Недостатки: способ, также определяет фагоцитарную активность в крови, для секрета предстательной железы не специфичен. Кроме того, очень трудоемкий, дорогостоящий, многоэтапный.
Прототипом заявляемого изобретения может служить метод, описанный в работе Дорофева С.Д. Кудрявцева Ю.В, Кудрявцева Л.В. «Иммунологические аспекты хронического абактериального простатита», Эффективная фармакотерапия: Урология и нефрология. №1, 2014 год, С. 26-36. Для изучения способности препарата Афала восстанавливать нарушенный баланс лимфоидных клеток как наиболее объективной характеристики состояния лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, при проведении иммуноморфологического исследования секрета простаты устанавливалось содержание в секрете предстательной железы некоторых субпопуляций лимфоцитов. Для уточнения пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток и клеток простаты в мазке секрета предстательной железы исследовались концентрации факторов роста (IGF, эпидермальный фактор роста (epidermal growth factor, EGF) и TGF-beta).
Таким образом, в способе-прототипе изучались различные представители цитокинового звена, которые непосредственно выбрасываются макрофагами и по концентрации которых можно судить о патологии фагоцитоза. Однако цитокины являются не специфичными маркерами, которые могут повышаться и при онкологическом, вирусном процессе, и т.д. Таким образом, данный способ не позволяет сразу судить нарушен фагоцитоз или нет.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является разработка достоверных критериев для выбора адекватной тактики лечения хронического рецидивного бактериального простатита.
Сущность заявляемого изобретения состоит в том, что пациентам выполняют электронную микроскопию с морфометрическим исследованием секрета предстательной железы, определяют наличие активных или неактивных макрофагов. Активные макрофаги - макрофаги с сохранной фагоцитарной активностью. Определяют процесс фагоцитоза макрофагов. При наличии в секрете предстательной железы активных макрофагов (макрофагов, которые полностью поглотили - фагоцитировали микроорганизм, микроорганизмы полностью находятся внутри макрофага). Процесс окружения и поглощения микроорганизма макрофагом - называется опсонизация. В этом случае, назначают стандартную антибактериальную терапию, согласно федеральным рекомендациям Российского общества урологов. При наличии в секрете предстательной железе неактивных макрофагов, отмечается не завершенный фагоцитоз макрофагами. Макрофаг подошел к бактерии, но захватить (окружить, поглотить, фагоцитировать его не может). В этом случае, верифицируются макрофаг, внутри, которого нет бактерий - макрофаг подходит к микроорганизму, но не может его захватить. В этом случае эффективным лечением является назначение иммуноактивной терапии - интерферонтерапии.
Технический результат предлагаемого способа заключается в повышении точности выявления нарушений иммунологических звеньев защиты у пациентов ХРБП, что позволяет выбрать обоснованную и более эффективную тактику лечения пациента, с применением иммуноактивной терапии и снизить количество рецидивов.
Заявляемый способ иллюстрируется фотографиями показанными на Фиг. 1, Фиг. 2.
На Фиг. 1 Электронная микроскопия. Изображено наличие неактивного макрофага с незавершенным фагоцитозом, с нарушенным процессом опсонизация микроорганизма. Образовавшиеся псевдоподии не окружают микроорганизм. Ув. 400. Окраска по Романовскому-Гимза. ХРБП. Хронический рецидивирующий бактериальный простатит.
На Фиг. 2 Электронная микроскопия. Активные лейкоциты, макрофаг с признаками активного фагоцитоза, с завершенным процессом обсонизации микроорганизма. Ув. 400. Окраска по Романовскому-Гимза. ХРБП. Хронический рецидивирующий бактериальный простатит.
Патофизиология ХБП в настоящее время остается неизвестной несмотря на то, что постулируются некоторые механизмы воздействия, такие как инфекционные, иммунологические, неврологические, эндокринные и психологические факторы[Busett G.M. etall., 2014]. Но ведущей причиной развития простатита долгие годы считалось, наличие инфекционного агента в секрете предстательной железы (СПЖ), выявляемые бактериологическими методами исследования. Однако, наличие микроорганизмов в СПЖ в любой степени контаминации является недостаточным условием для возникновения инфекционно-воспалительного процесса в ткани предстательной железы (ПЖ). Для развития ХРБП необходимы наличие тех или иных дополнительных факторов, которые определяют характер клинических проявлений, тяжесть течения и частоту рецидивирования заболевания. Об этом говорит наличие длительного персистирующего процесса в ткани простаты, что характеризует хронический рецидивирующий процесс.
Местный иммунитет играет ключевую роль в препятствии персистенции микроорганизмов. Поэтому одним из важных причин рецидива ХБП, является нарушение местного иммунитета.
Дисфункция иммунной системы способствует изменению цитокинового профиля и формированию аутоиммунных процессов, хронизации инфекционно-воспалительного процесса в ткани простаты. Постоянное воздействие факторов патогенности микроорганизмов приводит к срыву защитных реакций, а, соответственно, к декомпенсации, и нарушению функции предстательной железы. По мнению многих авторов в основе воспалительных заболеваний простаты, лежит нарушение баланса между синтезом провоспалительных и противоспалительных цитокинов -биологически активных веществ, регулирующих межклеточные взаимодействия и определяющих стимуляцию или подавление роста клеток простаты, их дифференцировку и функциональную активность. И естественно, уровень или концентрация цитокинов зависит от процессов фагоцитоза. При нарушении фагоцитоза, и при его нормальном течении уровень цитокинов СПЖ будет разный. Поэтому, при нарушении местного иммунитета следует выбирать назначение иммуноактивной терапии, так как антибактериальная терапия будет не эффективна.
При первичном или нерецидивном простатите цитологическая картина традиционно характеризуется наличием активных нейтрофильных фагоцитирующих магофагов. В большинстве случаев регистрируются макроофаги с завершенным процессом опсонизацией микроорганизма.
Однако наши исследования СПЖ с использованием электронной микроскопии и морфометримеского исследования показали резкие различия поведения макрофагов при ХРБП, обусловленные уровнем местного иммунитета.
Так, если при электронной микроскопии выявлены неактивные макрофаги с признаками незавершенного фагоцитоза (Фиг. 1), это свидетельствовало о нарушении местного иммунитета, вследствие длительной персистенции микроорганизмов в ткани предстательной железы, с формированием L-форм микроорганизмов и соответственно проводимая антибактериальная терапия в данном могла быть не эффективна. В этом случае эффективнее назначить иммуноактивную терапию, направленую на активацию фагоцитоза, повышение местного иммунитета. Лекарственный препарат может вводиться ректально и не подвергаться действию ферментных систем ЖКТ, а максимально всасываться из прямой кишки благодаря богатой обильной сосудистой сети. В этом случае, снижается медикаментозная нагрузка на организм. Исключается воздействие на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и угроза развития аллергических реакций, в отличие от антибактериальных средств.
Если же в СПЖ, мы выявляли активные макрофаги, у которых происходит дегрануляция путем экзоцитоза содержимого третичных гранул, выброс активных веществ, для нейтрализации бактерий (Фиг. 2), то встреча микроорганизма с макрофагом сопровождалась образованием псевдоподий, началом процесса опсонизации - окружения микроорганизма макрофагом. Происходило пространственное перераспределение органелл цитоплазмы, дегрануляция, пино- и фагоцитоз, а это является морфологическими критериями активности макрофага. В этом случае, эффективно назначить стандартную антибактериальную терапию, соответственно рекомендациям Российского общества урологов.
Кроме того, лечение направлено на регионарное воздействие, а не системное в отличие от других системных иммуноактивных препаратов, которые рекомендуются для лечения хронического простатита. Таким образом, нами разработан высокоинформативный, экономичный, малоинвазивный, и технически простой способ определения тактики лечения хронического рецидивирующего бактериального простатита, который может быть использован в широкой клинико-лабораторной практике, в том числе при скрининговых исследованиях.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
У пациента с ХРБП берут секрет предстательной железы на исследование.
На середину хорошо обезжиренного стекла - равномерно распределяют секрет предстательной железы и высушивают на воздухе. Окрашивают по Романовскому в течение 3-4 мин. Тщательно смывают оставшийся краситель в дистиллированной воде, высушивают. Микроскопируют в световом микроскопе "Axioskop 40" фирмы ZEISS (окуляр ×10, объективы ×5, ×10, ×20, ×40, ×100 ×400) при увеличении 400, иммерсионный объектив.
При этом оценивают фагоцитарную и переваривающую способность макрофагов. При этом дифференцируют активные и неактивные макрофаги. Активные макрофаги - неправильной формы, внутри, которых находятся поглощенные бактерии, характеризующиеся зернистостью. Неактивные макрофаги - клетки округлой формы с четкими контурами, гранулы распределены равномерно по всей площади цитоплазмы, с обильной микрофлорой вокруг.
Если при электронной микроскопии выявлены неактивный макрофаг с признаками незавершенного фагоцитоза (Фиг. 1), это свидетельствует о нарушении местного иммунитета, вследствие длительной персистенции микроорганизмов в ткани предстательной железы, с формированием L-форм микроорганизмов и соответственно проводимая антибактериальная терапия в данном случае будет не эффективна. В этом случае нужно назначить иммуноактивную терапию, например, интерферонтерапию (местно: Виферон 3000 000 ME по 1 суппозиторию ×2 раза в сутки через 12 часов в течении 1 месяца), направленую на активацию фагоцитоза.
Если в СПЖ, мы встречаем активные макрофаги у которых происходит дегрануляция путем экзоцитоза содержимого третичных гранул, выброс активных веществ, для нейтрализации бактерий (Фиг. 2), встреча микроорганизма с макрофагом сопровождается образованием псевдоподий, начинается процесс опсонизации - окружения микроорганизма макрофагом, пространственное перераспределение органелл цитоплазмы, дегрануляция, пино- и фагоцитоз, это является морфологическими критериями активности макрофага. В этом случае, назначают стандартную антибактериальную терапию, соответственно рекомендациям Российского общества урологов.
Таким образом, врач получает объективный критерий и возможность выбрать обоснованную тактику лечения, снизить число осложнений и рецидивов, сократить медикаментозную нагрузку на организм больного.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример. 1.
Больной К-ов, 35 лет, обратился с жалобами на боли в промежности, болеет хроническим бактериальным простатитом 5 лет. За последний год пациент лечился 6 раз по поводу хронического бактериального простатита.
Результаты обследования пациента: Микроскопическое исследования секрета предстательной железы: лейкоциты 100 в поле зрения, лецитиновые зерна - небольшое количество, кокковая флора - в большом количестве.
* 7
Бактериологическое исследование секрета предстательной железы: E.Coli 10 KOE/ml. ПЦР-исследование - инфекция, передаваемая половым путем не выявлена. При электронной микроскопии с морфометрическим исследованием секрета предстательной железы - выявлены неактивные макрофаги, с незавершенным фагоцитозом. УЗИ просты - диффузные изменения простаты.
Резюме: на основании полученных данных у пациента, выявлена патология местного иммунитета, согласно заявляемому методу пациенту назначена иммуноактивная терапия, включающая интерферонтерапию, направленую на активацию фагоцитоза (мы назначали Виферон 3000 000 ME по 1 суппозиторию × 2 раза в сутки через 12 часов в течении 1 месяца).
При мониторинге пациента - рецидива заболевания в течении 12 мес., не отмечено.
Пример 2. Больной М-ев, 40 лет, обратился с жалобами на боли в промежности, боли в надлонной области, учащенное мочеиспускание. Болеет хроническим бактериальным простатитом 7 лет. За последний год пациент лечился 5 раз по поводу хронического рецидивирующего бактериального простатита. Результаты обследования пациента: Микроскопическое исследования секрета предстательной железы: лейкоциты 60-80 в поле зрения, лецитиновые зерна - небольшое количество, кокковая флора - в большом количестве. Бактериологическое исследование секрета предстательной железы: E.Coli 10 KOE/ml. ПЦР-исследование - инфекция, передаваемая половым путем не выявлена. При электронной микроскопии с морфометрическим исследованием секрета предстательной железы -выявлены неактивные макрофаги, с незавершенным фагоцитозом. УЗИ просты - диффузные изменения простаты.
Резюме: на основании полученных данных у пациента, выявлена патология местного иммунитета, однако, пациенту была назначена стандартная антибактериальная терапия, согласно федеральным рекомендациями Российского общества урологов. При мониторинге пациента - отмечен рецидив заболевания через 2 мес. Таким образом, в данном примере показано, что назначение неадекватной терапии, не привело к получению стабильного положительного результата.
Пример 3.
Больной К-ев, 29 лет, обратился с жалобами на боли в промежности, боли в яичках, болеет хроническим бактериальным простатитом более 5 лет За последний год пациент лечился 4 раза по поводу хронического бактериального простатита.
6
Результаты обследования пациента: Микроскопическое исследования секрета предстательной железы: лейкоциты 80 в поле зрения, лецитиновые зерна - небольшое количество, кокковая флора - в большом количестве. Бактериологическое исследование секрета предстательной железы: E.Coli 10KOE/ml. ПЦР-исследование - инфекция, передаваемая половым путем не выявлена. При электронной микроскопии с морфометрическим исследованием секрета предстательной железы - выявлены активные макрофаги, что свидетельствовало о процессе опсонизации.
Резюме: на основании полученных данных у пациента нет патологии местной иммунной системы. Ему назначена стандартная антибактериальная терапия, согласно федеральным рекомендациями Российского общества урологов. При мониторинге пациента в течении 12 мес. рецидива заболевания не отмечено.
Заявленным способом обследовано 90 больных с диагнозом хронический рецидивирующий бактериальный простатит. Исследование по заявляемой методике выявило, что только 39 пациента нуждались в антибактериальной терапии, а 51 пациенту была показана иммуноактивная (интерферонотерапия). Эти пациенты имели явные признаки нарушения местного иммунитета и нуждались в проведении иммуноактивной терапии.
Результаты исследования обработаны с использованием электронных таблиц Microsoft Excel из пакета программ Microsoft Office 2007. Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета STAT1STICA 6.1 (StatSoft Inc., США). Проведение расчетов и интерпретация результатов осуществлялись согласно руководству О.Ю. Ребровой [2002].
Таким образом, выявление при электронной микроскопии с морфометрическим исследованием секрета предстательной железы нарушения некоторых звеньев местного иммунитета, в частности нарушение фагоцитоза, свидетельствует о высоком риске рецидива заболевания. Это позволяет врачу:
1. Повысить эффективность лечения за счет выбора обоснованной адекватной терапевтической тактики;
2. Снизить медикаменозную нагрузку за счет исключения антибактериальной терапии, даже при бактериальной природе заболевания;
3. Снизить число осложнений и рецидивов заболевания;
Способ определения тактики лечения хронического рецидивирующего бактериального простатита не травматичен, безопасен, не инвазивен, доступен как в стационаре, так и в поликлинике, и может быть рекомендован в широкую клиническую практику.