СПОСОБ ЭКСТРААНАТОМИЧЕСКОГО ШУНТИРОВАНИЯ ТЫЛЬНОЙ АРТЕРИИ СТОПЫ
METHOD OF EXTRA-ANATOMIC DORSAL PEDIS ARTERY BYPASS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии сосудов, и может быть использовано для восстановления магистрального артериального кровотока в тыльностопной артерии или в терминальном отделе передней большеберцовой артерии в случаях окклюзирующих поражений верхней и средней трети передней большеберцовой артерии.
В качестве прототипа известен способ эктсраанатомического шунтирования тыльной артерии стопы, от которой шунт проводят в проксимальном направлении подкожно впереди большеберцовой кости и медиальной лодыжки на медиальную поверхность голени, далее по ходу заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка до проходимой подколенной артерии к месту будущего проксимального анастомоза (Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - М.: ДеНово, 2000, стр.154-155, рис.10.59).
Недостатком этого способа является то, что шунт располагается подкожно на костных выступах (медиальная лодыжка и гребень большеберцовой кости), часто подвергается случайным травмирующим воздействиям, длительной компрессии одеждой и обувью, в связи с чем более половины таких шунтов тромбируются в течение первого года после операции.
Технический результат: снижение частоты тромбоза шунта.
Это достигается тем, что для восстановления магистрального кровотока в тыльной артерии стопы предлагают использовать экстраанатомическое шунтирование с проведением шунта от тыльпостопной артерии сначала анатомически - субфасциально по ходу переднего большеберцового пучка выше голеностопного сустава, затем через созданное в большеберцовой кости отверстие из переднего большеберцового футляра в задний, далее - до места проксимального анастомоза с подколенной артерией.
Способ осуществляют следующим образом: во время операции применяют оптику с увеличением 2,5-4. Обрабатывают всю ногу от пальцев до паха. В верхней трети стопы проекционно выделяют тыльную артерию стопы, используют полуовальный разрез выпуклостью кнаружи во избежание попадания анастомоза в послеоперационный рубец. Убеждаются в проходимости дистального русла артерии. Внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина, артерию пережимают и рассекают продольно на протяжении 1 см. Накладывают дистальный анастомоз по типу «конец в бок». В качестве шунта используют аутовену или артериальный аллографт. После наложения анастомоза проверяют его герметичность на ретроградном кровотоке, шунт промывают физиологическим раствором с гепарином. Делают дополнительный разрез длиной около 5 см латерально от гребня большеберцовой кости на 4-5 см выше голеностопного сустава, обнажают передне-латеральную поверхность большеберцовой кости. Другим разрезом по медиальному краю большеберцовой кости на 5-6 см выше предыдущего вскрывают ложе заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка, обнажают заднемедиальную поверхность большеберцовой кости. С помощью электродрели сверлом диаметром 6-8 мм насквозь просверливают большеберцовую кость в направлении снизу вверх и спереди назад, под углом 45-60° к продольной оси конечности. В созданное отверстие вводят отрезок синтетического сосудистого протеза из политетрафторэтилена соответствующего диаметра и длины для предотвращения травматизации шунта костью. От дистального анастомоза шунт проводят в зоне голеностопного сустава субфасциально, затем - через созданное в кости отверстие, далее по ходу заднего большеберцового пучка - к проходимой подколенной артерии, с которой накладывают проксимальный анастомоз. Шунт деаэрируют и восстанавливают артериальный кровоток. Зону проксимального анастомоза дренируют трубчатым дренажом с активной аспирацией, раны послойно зашивают, накладывают асептические лейкопластырные повязки.
ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ
Пример 1
Больной М., 56 лет, история болезни 530, поступил с жалобами на боли покоя в правой нижней конечности, наличие язвенного дефекта. После обследования установлен клинический диагноз: Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Атеросклероз. Окклюзия задней большеберцовой, малоберцовой, стенозы передней большеберцовой артерии. ХАН III Б ст. справа.
При ангиографическом исследовании выявлен проходимый терминальный отдел передней большеберцовой артерии.
В плановом порядке выполнена операция: экстраанатомическое подколенно-переднебольшеберцовое шунтирование справа.
Проекционным доступом в нижней трети голени выделен терминальный отдел передней большеберцовой артерии. При пункции ее получен ретроградный кровоток.
Проекционно выделена нижняя треть поколенной артерии, стенки ее мягкие, пульсация определяется. Дополнительный разрез на границе средней и нижней трети голени по медиальной поверхности. Вскрыт задний берцовый канал, обнажена задняя поверхность берцовой кости. С помощью дрели произведена перфорация большеберцовой кости под углом 45°, по направлению к выделенной передней большеберцовой артерии. В качестве пластического материала использован гомоартериальный трансплантат. Внутривенно введено 5000 ЕД гепарина. ПББА пережата, продольно рассечена, наложен дистальный анастомоз. Контроль герметичности. В костный канал введен отрезок протеза «Экофлон», через его просвет проведен артериальный шунт до подколенной артерии, с которой наложен центральный анастомоз по типу «конец в бок». Из протеза удален воздух, артериальный кровоток восстановлен. Пульсация шунта и артерии отчетливая. К центральному анастомозу подведен активный трубчатый дренаж. Раны послойно зашиты.
Послеоперационный период без осложнений. Язва стопы очистилась, появилась грануляционная ткань и периферическая эпителизация. Выписан на 18 сутки после операции. Контрольный осмотр через 14 месяцев - язва зажила вторичным натяжением, пульсация тыльностопной артерии отчетливая.
Пример 2
Больной Д., 60 лет, история болезни 875, поступил с жалобами на перемежающуюся хромоту через 50 метров, похолодание, парестезии в правой ноге.
При клиническом обследовании и ангиографии установлен диагноз: Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести компенсированный. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Атеросклероз. Стенозы поверхностных бедренных артерий с обеих сторон. Окклюзия берцовых артерий справа. ХАН III А ст.
Оперирован в плановом порядке. Через подколенную артерию выполнена интраоперационная артериография - подколенная артерия проходима, берцовые артерии окклюзированы до границы средней и нижней трети. Выделены ЗББА позади медиальной лодыжки, ПББА на тыле стопы. В качестве пластического материала использован бифуркационный гомоартериальный трансплантат (подколенная артерия с бифуркацией берцового тракта). Большеберцовая кость перфорирована по аналогии с примером 1. Одна бранша шунта анастомозирована с ЗББА, другая проведена через сформированный костный канал, далее субфасциально к выделенной тыльностопной артерии, с которой анастомозирована по типу «конец в бок». Основная бранша шунта проведена по ходу заднеберцового пучка, анастомозирована с подколенной артерией, кровоток восстановлен. Раны дренированы, зашиты.
Послеоперационный период без осложнений. Выписан на 10 сутки после операции. Осмотрен через 18 месяцев после операции - дистанция безболевой ходьбы 500 метров, пульсация артерий па стопе отчетливая.
Таким образом, предлагаемый способ является предпочтительным при шунтировании тыльной артерии стопы, поскольку обеспечивается защита шунта плотными тканями, удается избежать внешних компрессионных и травматический воздействий, приводящих к тромбозу шунта.