СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ КОАГУЛОПАТИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
METHOD FOR COAGULOPATIC BLEEDING PREVENTION DURING CESAREAN SECTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано, в частности, для профилактики коагулопатического кровотечения и снижения кровопотери при кесаревом сечении.
В акушерской практике с целью профилактики и лечения патологического кровотечения, возникшего в родах и в послеродовом периоде, применяют различные способы и методы их остановки с учетом причин, приведших к нему (Чернуха Е.А. Эволюция методов терапии послеродовых кровотечений / Е.А. Чернуха, Т.А. Федорова // Акушерство и гинекология. - 2007. - №4. - С. 61-65).
Известен метод наложения компрессионных швов на матку в период развившего маточного кровотечения, связанного с гипотонией матки (В-Lynch С.A textbook of postpartum hemorrhage / С. B-Lynch, А.В. Lalonde // Duncow: Sapiens Publishinq. - 2006. - P. 468; Яглов В.В. Маточные кровотечения и гемостаз / В.В. Яглов // Consilium medicum. - 2007. - №6. - С. 28-32).
Кроме того, предложен способ деваскуляризации матки, при котором выполняется лигирование, т.е. прошивание основных сосудов, питающих матку (Сидоренко А.В. Профилактика кровотечений во время операции кесарева сечения: современные возможности / А.В. Сидоренко, Е.С. Гриц, Л.С. Гуляева, В.Л. Силява // Медицинский журнал: рецензируемый научно-практический журнал. - 2008. - №4. - С. 66-67; Курцер М.А. Перевязка внутренних подвздошных артерий как альтернатива гистерэктомии при массивных акушерских кровотечениях / М.А. Курцер, А.В. Панин, Л.В. Сущевич // Акушерство и гинекологии. - 2005. - №4. - С. 12-15).
Однако, указанные методы хирургического гемостаза выполняются уже при развившемся маточном кровотечении и носят лечебный, а не профилактический характер. Кроме того, следует отметить, что при выполнении хирургической контракции может наблюдаться прорезывание мягких тканей и провисание швов, а во время перевязки сосудов матки существует высокий риск повреждения крупных сосудов и смежных органов (мочеточника, мочевого пузыря, кишечника).
Известен способ профилактики кровотечения при кесаревом сечении с использованием баллонной тампонады матки (Баев О.Р. Обязательное звено: баллонная тампонада матки стала обязательным звеном в протоколе лечения послеродового кровотечения / О.Р. Баев, Я.Г. Жуковский // Медицинский вестник. - 2013. - №3 (616). - С. 14-15). К недостатку указанного способа относят не всегда длительный положительный гемостатический результат.
Существует способ снижения кровопотери, при котором проводится кратковременная (до 40 минут) эндоваскулярная окклюзия общей подвздошной артерии, позволяющая во время операции уменьшить кровоснабжение внутренних половых органов, в том числе и матки, и тем самым снизить интраоперационную кровопотерю (Курцер М.А. Опыт осуществления органосохраняющих операций при врастании плаценты / М.А. Курцер, И.Ю. Бреслав, М.В. Лукашина // Акушерство и гинекология. - 2011. - №8. - С. 86-90). К недостаткам вышеописанного способа относятся: необходимость дорогостоящей аппаратуры, отдельное специализированное помещение для проведения манипуляции по катетеризации и эмболизации сосудов, специально обученный медицинский персонал. К тому же, отмечается значительное удлинение времени оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.
Известен способ профилактики гипотонического маточного кровотечения в раннем послеоперационном или послеродовом периоде с использованием простагландинов (Kundodyiwa Т.W. Misoprostol versus oxytocin in the thirdstage of labor. / T.W. Kundodyiwa, F. Majoko, S. Rusakaniko // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2001. - №75(3). - P. 235-241; Чернуха E.А. Эволюция методов терапии послеродовых кровотечений / Е.А. Чернуха, Т.А. Федорова // Акушерство и гинекология. - 2007. - №4. - С. 61-65). Однако данный способ направлен на предупреждение кровотечения, связанного с нарушением сокращения матки в раннем послеродовом или послеоперационном периодах.
Известно, что беременность, родовой стресс и болевой компонент способствуют повышению фибринолитической активности крови родильниц, поэтому для профилактики и лечения акушерского кровотечения наряду с комплексной инфузионной и утеротонической терапией, разработан способ применения антифибринолитических средств в родах (Васильев С.А. Транексам - антифибринолитический гемостатик / С.А. Васильев, В.Л. Виноградов, Э.Г. Гемджян // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2008. - №1. - С. 28-34).
Кроме того, разработан способ предупреждения коагулопатического кровотечения и повышенной кровопотери в раннем послеродовом периоде, при котором за 60 мин до ожидаемого окончания родов однократно внутривенно капельно вводят антифибринолитическое средство - 0,75 г транексама в разведении с 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия (Синчихин С.П. Профилактика послеродового кровотечения с учетом типа адаптации матери и плода к родовому стрессу / С.П. Синчихин, О.Б. Мамиев, В.О. Мамиев // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - №6 Т. 13. - С. 91-94). Как уже было отмечено, этот способ использовался для родильниц, родоразрешенных через естественные родовые пути.
Наиболее близким к предлагаемому нами изобретению является способ лечения миомы матки, где с целью снижения объема интраоперационной кровопотери за 30-40 минут до начала операции в/в струйно вводится препарат транексамовой кислоты в дозе 1000 мг (Магакян С.Г. Способ профилактики кровотечения только при миомэктомии. / С.Г. Магакян, С.П. Синчихин, Л.В. Степанян // Патент №2563824 Российская Федерация, МПКА 61K 31/195 (2006.01), A61K 33/14 (2006.01), А61Р 7/02 (2006.01). - №2014106575/15, заявлено от 20.02.2014, публ, заявки 27.08.2015 Бюллетень №24. Опубликовано 20.09.2015. - Бюллетень №26. - 15 с.). Однако, в указанном изобретении не приводятся данные о возможном использовании разработанного лекарственного способа при кесаревом сечении.
Предлагаемое изобретение направлено на предупреждение развития коагулопатического кровотечения с целью уменьшения кровопотери в периоперационном периоде, а именно до, во время и после кесарева сечения.
Указанный технический результат достигается в изобретении тем, что при выполнении разреза передней брюшной стенки во время кесарева сечения внутривенно струйно в периферическую вену вводят последовательно 10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл препарата транексамовой кислоты, содержащий 1 грамм сухого вещества.
Предлагаемая дозировка вышеуказанных препаратов является наиболее оптимальной для достижения быстрого лекарственного гемостаза в периоперационном периоде, а также безопасной не только для оперируемой пациентки, но и для новорожденного, так как максимальная концентрация лекарственных веществ в организме матери наступает после извлечения плода из матки.
Механизмом действия глюконата кальция является усиление коагуляции и быстрое тромбирование дефекта сосудистой стенки. Это связано с тем, что ионы кальция относятся к IV плазменному фактору свертывающей системы крови и играют определенную роль в последовательной активации других плазменных факторов свертывания (II, III, Va, Ха, XIa, XIIa, XIIIa). Кроме того, кальций принимает участие в сокращении гладкой мускулатуры тела матки, что положительно сказывается на профилактике гипотонии матки.
Фармакокинетика другого препарата, который используется в данном изобретении, заключается в том, что транексамовая кислота препятствует переходу профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин), т.е. транексамовая кислота угнетает фибринолитическую активность системы гемостаза и замедляет рассасывание образовавшегося тромба в поврежденном сосуде.
Использование транексамовой кислоты не повышает системный коагуляционный потенциал крови у беременных женщин. Следовательно, вероятность развития тромбоза у данной категории беременных не выше, чем у пациенток, не принимавших данный препарат (Mousa Н.А. Treatment for primary postpartum haemorrhage / Н.А. Mousa, Z. Alfirevic // Cochrane Library, 2009, Issue 1).
Применение препарата транексамовой кислоты способствует снижению кровоточивости тканей во время и после операции, сокращению объема кровопотери, а следовательно и потребности в трансфузии донорских эритроцитов (Пырегов А.В. Профилактика активации синдрома системной воспалительной реакции при абдоминальном родоразрешении беременных с гестозом / А.В. Пырегов, В.А. Гурьянов, Л.В. Кречетова, Н.К. Тетруашвили // Проблемы репродукции. - 2006. - №6. - С. 108-110).
Дополнительным важным фармакологическим свойством транексамовой кислоты является ее противовоспалительное действие, которое обусловлено подавлением образования кининов, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина 1, интерлейкина 2) и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях.
Отличительной особенностью предлагаемого способа является применение оптимальной дозы двух препаратов (10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл транексамовой кислоты) во время выполнения операции кесарево сечение, что позволяет предупредить коагулопатическое кровотечение, снизить интраоперационную кровопотерю, а также развитие послеоперационных осложнений.
Преимуществом указанного способа является то, что используемые в изобретении лекарственные препараты, имеющие различное фармакологическое действие, в целом последовательно дополняют друг друга на разных уровнях гемостаза. Кальций ускоряет образование тромба в поврежденных сосудах миометрия, а транексамовая кислота не дает образовавшемуся тромбу быстро лизироваться. В целом это позволяет оптимизировать параметры свертывающей системы крови и уменьшить кровопотерю у пациенток. Считаем важным, что указанные препараты мы применяем до операции комплексно. Это способствует достижению максимального гемостатического эффекта.
Дополнительным преимуществом является то, что разработанный способ можно применять как в плановом порядке, так и при экстренно выполняемой операции кесарева сечения, т.к. используемые в изобретении препараты применяются непосредственно в начале операции - при выполнении разреза передней брюшной стенки.
Практическая значимость предложенного способа заключается не только в клинической эффективности, но и в фармакоэкономической целесообразности, что выражается в применении суммарно наименьшего количества препаратов во время и после кесарева сечения в виду предупреждения развития периоперационных осложнений. При этом в целом уменьшается лекарственная нагрузка на организм женщины, сокращается число дней пребывания пациентки в стационаре. Это является экономически выгодным как для медицинского учреждения в частности, так и системы здравоохранения в целом.
Предлагаемый способ был успешно апробирован на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России в ГБУЗ АО «Клинический родильный дом» г. Астрахани.
Под проспективным наблюдением находились 160 пациенток. Все женщины относились к группе риска по развитию коагулопатического кровотечения, учитывая акушерско-соматический статус и/или изменения в лабораторных показателях свертывающей системы крови.
Следует отметить, что всем пациенткам кесарево сечение проводилось одной хирургической бригадой по одинаковой методике.
Пациентки были разделены на следующие группы/подгруппы по 40 человек в каждой.
1 группу (основную) сформировали беременные женщины, которым во время кесарева сечения согласно разработанному способу изобретения в период проведения разреза передней брюшной стенки последовательно внутривенно струйно в периферическую вену вводили 10 мл 10% раствора глюконата кальция, а затем 10 мл (1 грамм сухого вещества) транексамовой кислоты.
2 группа (сравнения) включала две подгруппы, в каждой из которой также было по 40 женщин. Подгруппу 2А образовали пациентки, у которых с профилактической целью во время кесарева сечения внутривенно струйно вводили 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Подгруппу 2Б сформировали женщины, которым в начале операции кесарева сечения внутривенно струйно вводили 10 мл препарата транексамовой кислоты (1 грамм сухого вещества).
3 группу (контрольную) составили пациентки, у которых вышеуказанные препараты с профилактической целью во время кесарева сечения не применялись.
Всем пациенткам для профилактики гипотонического кровотечения согласно базовому федеральному протоколу выполнения кесарева сечения в конце операции вводили утеротоническое средство - окситоцин.
Наблюдаемые нами женщины были сопоставимы по возрасту (средний возраст - 28,3±1,7 лет), экстрагенитальной патологии и данным акушерско-гинекологического анамнеза.
Для оценки эффективности разработанного способа проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациенток до операции, на 1-е и 3-й сутки послеоперационного периода.
Объем кровопотери оценивался с помощью гравиметрического метода, мерной емкости и по изменениям лабораторных показателей (гемоглобина и гематокрита) в послеоперационном периоде.
Проводилось изучение гемограммы, гемостазиограммы и содержание кальция в крови (таблица 1).
Для исследования системы гемостаза использовали следующие методы исследования:
- общие коагуляционные тесты с целью оценки:
1. первой фазы процесса свертывания крови, которая индуцирует образования протромбиназы и оценивается по показателю времени свертывания крови по Lee-White;
2. второй фазы свертывания крови, приводящей к образованию тромбина и оцениваемой с учетом протромбинового индекса (ПТИ) по A.J. Qwick, а также отражающей активность факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X);
3. третьей фазы процесса свертывания крови, фазы образования фибрина и паракоагуляционных продуктов (при патологическом внутрисосудистом свертывании крови);
- тесты, оценивающие состояние системы фибринолиза путем изучения показателей фибринолитической активности клеток крови по времени лизиса сгустков фракции эуглобулина (XIIa-зависимый фибринолиз).
- тесты на внутрисосудистое свертывание крови за счет определения содержания в крови компонентов антикоагулянтной противосвертывающей систем крови: Д-димера, антитромбина-III, MHO и протеина С.
Количество интраоперационной (прямой) кровопотери, у пациенток 1-й группы составило 497±13,0 мл, а у 2-й, 3-й и 4-й группы соответственно 613±17 мл, 5 70±10 мл, 1100±120,0 мл (p≤0,05).
У пациенток 1 группы количество сукровичного отделяемого из матки в первые три дня послеоперационного периода ежедневно составляло 20 мл, к моменту выписки, на 4-сутки - 10 мл, т.е. общая непрямая кровопотеря в послеродовом периоде в этой группе была 70 мл. Во 2А и 2Б подгруппах общая непрямая кровопотеря составила соответственно, 110 мл и 85 мл. При этом у пациенток 4 группы количество послеродовых кровянистых выделений в первые три дня ежедневно приближалось к 60 мл, а к моменту выписки из акушерского стационара - 40 мл, т.е. в этой группе общая непрямая кровопотеря в послеродовом периоде составила 220 мл.
Следует отметить, что массивная кровопотеря в объеме 1800-2000 мл, обусловленная гипотонией матки, отмечалась у двух пациенток из группы сравнения.
Таким образом, у пациенток, у которых во время операции кесарева сечения одновременно и комплексно использовали глюконат кальция и транексамовую кислоту, общая периоперационная кровопотеря была в среднем на 40,6% меньше, чем у тех пациенток, у которых данные препараты с профилактической целью не применялись или применялся по отдельности только глюконат кальция либо препарат транексамовой кислоты.
При анализе таблицы 2 следует, что у всех исследуемых пациенток до операции наблюдались близкие и неблагоприятные изменения в показателях свертывающей системы крови. После совместного использования препаратов глюконата кальция и транексамовой кислоты в сравнении с отдельным применением глюконата кальция или транексамовой кислоты, а также с результатами исследования пациенток, у которых ни один из вышеуказанных препаратов не применялся, были выявлены следующие особенности.
Наиболее клинически эффективным оказалось комплексное применение глюконата кальция и транексамовой кислоты у пациенток 1-й (основной) группы в сравнении с пациентками других групп (сравнения и контроля). Клинически менее эффективным являлось отдельное применение вышеуказанных препаратов во 2-й группе в сравнении с 3-й (контрольной) группой.
Как видно из таблицы 2, применение глюконата кальция способствует сохранению стабильного значения кальция в крови у пациенток 1-й группы и 2А подгруппы, тогда как во 2Б подгруппе и 3-й группе отмечается снижение уровня данного элемента в послеоперационном периоде, что подтверждает и отсутствие возмещения данного иона в данных группах и более высокую кровопотерю в контрольной группе.
Применение транексамовой кислоты у пациенток 1-й группы и 2Б подгруппы ускоряло блокировку механизма активации и превращения профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин), что способствовало снижению кровопотери в периоперационном периоде. При этом в 1-й (основной) группе кровопотеря была наиболее минимальной, т.к. повышение гемостатического эффекта достигалось синергическим действием двух препаратов - глюконата кальция и транексамовой кислоты.
Как следует из таблицы 2, у пациенток 3-й группы положительные изменения показателей системы свертывания крови не наблюдались, что и выражалось в более высокой кровопотере в этой группе в сравнении с другими.
Следует отметить, что пациентки, получавшие препараты глюконата кальция и транексамовой кислоты, в отличие от наблюдаемых родильниц других трех групп, отмечали улучшение общего состояния уже через 3 часа после операции кесарева сечения. Данное состояние связано с анальгетической, противовоспалительной и иммуностимулирующей активностью препаратов (глюконата кальция и транексамовой кислоты), которые активизируют восстановительные процессы в организме после перенесенного родового стресса и медикаментозного наркоза. Следует отметить, что каких-либо аллергических реакций и других нежелательных эффектов на применение глюконата кальция и транексамовой кислоты при вышеуказанном способе мы не наблюдали.
Применение на практике разработанного способа изобретения является экономически целесообразным, т.к. способствует предупреждению интра- и послеоперационных осложнений, а также сокращает дни пребывания в стационаре (3,5±1,5 и 4,8±2,4, 3,7±2,1 и 6,1±2,2 койко-дней по группам, соответственно) (р<0,05).
Реализация предложенного способа иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1
Пациентка К., 28 лет. Настоящая беременность четвертая, осложнилась преэклампсией тяжелой степени. В анамнезе первая беременность завершилась оперативным родоразрешением из-за нарастания степени тяжести гестоза, вторая и третья беременность прервана по желанию женщины на малых сроках беременности. Среди гинекологической патологии отмечалась дисфункция яичников с нарушением менструального цикла. Данная беременность протекала на фоне хронического пиелонефрита в стадии нестойкой ремиссии и нарушение жирового обмена II степени. Гестационный период сопровождался многоводием. Клинические данные об осложненном течении беременности, эндокринная и соматическая патология, а также лабораторные данные о наличии гипокальциемии, гиперкоагуляции и замедлении фибринолиза, позволили отнести пациентку к группе высокого риска по развитию коагулопатического кровотечения в родах и раннем послеродовом периодах.
Пациентке в экстренном порядке проведена операция кесарева сечения, показаниями к которой являлись тяжелая степень преэклампсии и рубец на матке после предыдущего оперативного родоразрешения. Во время кесарева сечения при выполнении разреза передней брюшной стенки внутривенно струйно последовательно были введены 10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл транексамовой кислоты, содержащей 1 грамм сухого вещества.
Интраоперационная кровопотеря согласно гравиметрическому методу составила 490 мл. Во время операции было отмечено хорошее сокращение матки и отсутствие маточного кровотечения. Последующее наблюдение за пациенткой в течение трех суток показало нормальную инволюцию матки и тенденцию к уменьшению послеродовых выделений.
Результаты лабораторного исследования (гемограммы и гемостазиограммы) представлены в таблице 3. Как видно из представленной таблицы 3, в гемограмме имеются статистически достоверные изменения в сторону понижения всех показателей в течение первых суток после операции, за исключением вязкости крови. Это свидетельствует о том, что имела место кровопотеря (как и при любом хирургическом вмешательстве). Однако через трое суток после операции данные показатели стабилизировались, за исключением гематокрита (для восстановления показателей гематокрита необходимо более длительное время). Указанная положительная тенденция объясняется применением в начале операции препаратов глюконата кальция и транексамовой кислоты, которые оказали сильное гемостатическое действие, снизили интраоперационную кровопотерю, предупредили развитие кровотечения и нарушение сократительной деятельности матки.
Из таблицы 3 видно, что те показатели гемостазиограммы (фибриноген, РКМФ, антитромбин-III, XIIa-зависимый фибринолиз, кальций, Д-димер, MHO), которые свидетельствовали до операции о «готовности» организма к повышенной кровопотере, на фоне приема препаратов глюконата кальция и транексамовой кислоты имели статистические достоверные положительные изменения в динамике (p<0,05). Кроме того, показатели гемограммы у данной родильницы подтверждали невысокую интраоперационную кровопотерю.
Следует отметить, что через три часа после проведенного хирургического вмешательства пациентка была активизирована. Это, вероятно, связано с противовоспалительными, анальгезирующими и антиаллергическими свойствами транексамовой кислоты за счет подавления образования кининов и других активных пептидов, что оказывает благоприятное действие при защите от операционного стресса и предупреждает развитие или прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности. Кроме того, ионы кальция, возбуждая симпатическую нервную систему организма, способствуют усилению выделения надпочечниками адреналина, тем самым повышая устойчивость организма к развитию инфекционно-воспалительной реакции.
Пациентка была выписана на 4-е сутки послеоперационного периода, т.е. через 4 дня после операции кесарева сечения.
Пример 2
Повторнородящая пациентка Е., 28 лет, без репродуктивных потерь в анамнезе, поступила в акушерский стационар с диагнозом: Беременность 38 недель. Тяжелая степень преэклампсии. Смешанное ягодичное предлежание плода. Крупный плод. Ожирение 2 степени.
Операция кесарево сечение проведена в экстренном порядке ввиду совокупности вышеуказанных гестационных осложнений. Во время операции препараты глюконата кальция и транексамовой кислоты не использовались. Интраоперационная кровопотеря составила 980 мл. Анализ показателей гемограммы, гемостазиограммы, а также методы оценки кровопотери до операции, на первые и третьи сутки послеоперационного периода подтвердили высокую интраоперационную кровопотерю и сохраняющиеся изменения гемостазиограммы (таблица 4).
Таким образом, при сходных клинических ситуациях, указанных в примерах 1 и 2, общая кровопотеря у родильницы в данном случае была в 1,9 раза выше, чем у пациентки из предыдущего клинического примера, где использовался разработанный способ изобретения.
Пример 3
Первобеременная пациентка М., 26 лет, поступила в акушерский стационар для планового оперативного родоразрешения в связи с симфизитом и наличием крупного плода в сроке 39 недель беременности. Беременность протекала на фоне анемии II степени (Hb 86 г/л), частых простудных заболеваний (4 раза за беременность), угрозы прерывания беременности. Среди гинекологической патологии был отмечен хронический аднексит, первичное бесплодие, по поводу чего в прегравидарном периоде проводилось специфическое лечение. По результатам обследования отмечались изменения в показателях свертывающей системы крови, что позволяло отнести данную пациентку к группе высокого риска по развитию коагулопатического кровотечения.
Во время кесарева сечения был применен разработанный и вышеописанный способ. Интраоперационная кровопотеря составила 510 мл. Общее состояние родильницы и показатели крови подтвердили незначительную кровопотерю во время операции кесарева сечения (таблица 5).
Пример 4
Первородящая пациентка З., 27 лет, поступила на плановое родоразрешение с диагнозом: Беременность 40 недель. Преэклампсия умеренно выраженная. Многоводие. Грыжа межпозвоночного диска.
Данная беременность осложнилась анемией I степени (Hb 91 г/л), гестационным пиелонефритом и частыми простудными заболеваниями. В совокупности указанная акушерская и соматическая патология, а также изменения в гемостазиограмме (таблица 6), позволили отнести роженицу к группе высокого риска по кровотечению в периоперационном периоде.
Выполнена операция кесарево сечение, принимая во внимание невозможность родоразрешения через естественные родовые пути ввиду сопутсвующей экстрагенитальной патологии. Интраоперационная кровопотеря составила 1100 мл. Результаты исследования объективно подтвердили указанную кровопотерю (таблица 6).
При близких клинических ситуациях, указанных в примерах 3 и 4, кровопотеря во время хирургического родоразрешения пациентки, где не использовался разработанный способ изобретения, была в 1,5 раза выше, чем у беременной женщины, у которой применялись препараты глюконата кальция и транексамовой кислоты.
При этом, как видно из примеров 1 и 3, при применении предложенного способа как у первородящей, так и у повторнородящей максимально снижается кровопотеря и не возникает обильного кровотечения при операции кесарево сечение. Кроме того, невысокая интраоперационная кровопотеря способствовала улучшению соматического состояния родильниц в послеоперационном периоде и ранней выписки из акушерского стационара.
Для сравнения эффективности комплексного применения глюконата кальция и транексамовой кислоты от их отдельного применения приведем следующие два клинических примера.
Пример 5
Повторнородящая пациентка Я., 28 лет, поступила на оперативное родоразрешение путем с диагнозом: Беременность 39 недель. Преэклампсия умеренно выраженная. Неполноценный рубец на матке. Крупный плод. Ожирение 2 степени.
Операция кесарево сечение проведена в ввиду совокупности вышеуказанных гестационных осложнений. В начале операции в момент разреза передней брюшной стенки вводили 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Интраоперационная кровопотеря составила 600 мл. Анализ показателей гемограммы, гемостазиограммы, а также методы оценки кровопотери до операции, на первые и третьи сутки послеоперационного периода подтвердили относительно невысокую интраоперационную кровопотерю (таблица 7).
Пример 6
Первородящая пациентка А., 27 лет, поступила в акушерский стационар с диагнозом: Беременность 35 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Дихориальная диамниотическая двойня.
Данная беременность осложнилась анемией I степени (Hb 91 г/л) и частыми угрозами прерывания беременности на разных сроках гестации. Уровень гемоглобина до операции составил 88 г/л. Кровопотеря до операции составила 200 мл. В совокупности указанной акушерской и соматическая патология, а также изменений в лабораторных показателях свертывающей системы крови (таблица 8), позволили отнести роженицу к группе высокого риска по кровотечению в периоперационном периоде.
В экстренном порядке выполнена операция кесарева сечения. В начале операции было введено в/в струйно 10 мл (1 грамм сухого вещества) транексамовой кислоты. Интраоперационно подтверждена отслойка нормально расположенной плаценты в объеме 15%. Кровопотеря во время операции составила 560 мл. Результаты исследования объективно подтвердили указанную кровопотерю (таблица 8).
Как видно из примеров 5 и 6, объем кровопотери в 1,1 раза больше при отдельном использовании препаратов глюконата кальция и транексамовой кислоты почти в сравнении с комплексным (одновременным) применении указанных препаратов при выполнении операции кесарево сечения.
Таким образом, резюмируя вышеизложенное, следует, что при использовании предлагаемого нами способа достигается:
- предупреждение развития коагулопатического кровотечения во время операции кесарева сечения;
- уменьшение периоперационной кровопотери;
- быстрое восстановление общего состояния пациентки в послеоперационном периоде;
- сокращение сроков пребывания пациентки в стационаре.