Влияние объема и локализации инфаркта мозжечка на эффективность ‎ ‎реабилитационных мероприятий в остром периода ишемического инсульта в ‎ ‎вертебрально-базилярной системе

ВЛИЯНИЕ ОБЪЕМА И ЛОКАЛИЗАЦИИ ИНФАРКТА МОЗЖЕЧКА НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ СИСТЕМЕ

Т.В. Мокина1'2, И.И. Белогузов2, П. Ф. Герасимов1

1БУ «Больница скорой медицинской помощи» г. Чебоксары, Россия, 428015

2ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Кафедра психиатрии, медицинской психологии и неврологии г. Чебоксары, Россия, 428015

Аннотация. В статье представлены результаты влияния объема и локализации инфаркта мозжечка на эффективность реабилитационных мероприятий в остром периоде ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе. Обследовано 132 пациента с инфарктами мозжечка по шкале NIHSS, Рэнкина, Бартель и Ривермид. Объем поражения мозговой ткани определялся по данным МРТ головного мозга. В результате проведенного исследования показано, что наибольшая эффективность реабилитационных мероприятий наблюдается при небольших объемах полушарных инфарктов мозжечка, а локализации инфаркта в черве мозжечка способствует формированию тяжелого неврологического дефицита.

Ключевые слова: инфаркт мозжечка, шкала NIHSS, модифицированная шкала Рэнкина, индекс Бартель, индекс Ривермид, реабилитация.

Сосудистые заболевания головного мозга представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему современной неврологии [1], что обусловлено их значительной распространенностью с тенденцией к росту, высокой смертностью и тяжелой инвалидизацией больных [2]. Разработка проблем терапии, направленной на уменьшение величины инфаркта головного мозга и улучшения исхода ишемического инсульта при проведении реабилитационных мероприятий стали приоритетным направлением современной ангионеврологии [3]. Известно, что объем поврежденной мозговой ткани оказывает влияние на выраженность клинической симптоматики у пациентов с ишемическим инсультом, преимущественно полушарной локализации [4].

Значимость проблемы зависимости эффективности реабилитационных мероприятий от объ-

ема инфаркта мозжечка у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе определила актуальность данного исследования.

Цель работы: оценить влияние объема и локализации инфаркта мозжечка на эффективность реабилитационных мероприятий в остром периоде ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе.

Материалы и методы. Всего было изучено 5241 история болезни пациентов, госпитализированных в первичное сосудистое отделение в период с 2013 по 2015 гг. Из них методом сплошной выборки были отобраны и проанализированы медицинские карты 159 (3%) пациентов: 132 (83%) — с ишемическим инсультом, 27 (17%) — с геморрагическим инсультом в мозжечке. Среди них было 78 (49%) женщин и 81 (51%) мужчина, средний возраст пациентов составил 68,2 ± 10,6 лет. Для

—--—

~ 223 ~

оценки степени тяжести инсульта у пациентов с инфарктом мозжечка дважды (при поступлении и при выписке пациента из стационара) применялись следующие шкалы: шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), модифицированная шкала Рэнкина, индекс активности повседневной жизни Бартель, индекс мобильности Ривермид [5]. Для оценки факторов риска ишемического повреждения мозговой ткани у пациентов определялся уровень холестерина в венозной крови. МРТ головного мозга была выполнена всем пациентам в течение 40 минут после поступления в приемный покой на аппарате «Siemens Magnetom Essenza 1,5 «Т» (Германия). Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc., USA). Сравнение групп при двух измерениях в течение периода наблюдения проводилось с использованием критерия Вилкоксона. Для исследования связи

Из таблицы 1 видно, что ишемическое повреждение мозжечка небольшого объема встречалось у 50% (66) пациентов, у 25% (33) объем инфаркта мозжечка был малым, у 14% (18) — средним и у 11% (15) — крупным.

Таким образом, у лиц с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе наиболее часто (у 75% пациентов) встречаются небольшие и малые объемы полушарных (у 68% больных) инфарктов мозжечка.

У пациентов всех групп оценивался неврологический дефицит по шкалам, перечисленным выше. Результаты тестирования представлены на рис. 1—4.

В динамике средний балл по модифицированной шкале Рэнкина достоверно (р < 0,025) снизился во всех исследуемых группах: в I группе

признаков применялся метод ранговой корреляции по Спирмену. Различия, полученные при сравнительном анализе, считались статистически значимыми при p < 0,05.

Полученные результаты. Ведущим методом диагностики ишемического инсульта является МРТ головного мозга, позволяющая в 100% наблюдений определить объем и локализацию ишемического участка в мозжечке, особенно в его острейшем периоде. В результате проведенного исследования была установлена локализация зоны инфаркта мозжечка: в левой гемисфере у 48 (36%) пациентов, в правой гемисфере у 42 (32%) больных, поражение нескольких зон было выявлено у 36 (27%) обследованных, патологический очаг, локализованный в черве мозжечка в 6 (5%) случаях. Все больные в зависимости от объема инфаркта мозжечка были разделены на группы, табл. 1.

на 1 балл до 1,9 ± 0,16, во II группе на 0,7 баллов до 2,2 ± 0,21, в III группе на 0,75 баллов до 2,25 ± ± 0,1, в IV группе на 0,85 баллов до 2,4 ± 0,13 (рис. 1). Значительное улучшение функционального состояния наблюдалось в группе пациентов с небольшим объемом инфаркта мозжечка.

По шкале Ривермид достоверное (p < 0,04) повышение индекса мобильности также наблюдалось во всех группах: в I группе на 6 баллов до 11,2 ± ± 0,59, во II группе на 4,6 баллов до 9 ± 0,79, в III группе на 4,9 баллов до 8,5 ± 0,62, в IV группе на 4,7 баллов до 7,7 ± 0,33 (рис. 2). Таким образом, наибольшая активность в повседневной жизни была достигнута у больных I группы.

Таблица 1

Характеристика пациентов в зависимости от объема зоны инфаркта

Группа Объем инфаркта мозжечка, Уср, см3 Число больных с инфарктом мозжечка

Абсолютное число %

I Небольшой: до 5 см3 66 50

II Малый: 5—10 см 33 25

III Средний: 10—20 см3 18 14

IV Крупный: свыше 20 см 15 11

Всего: 132 100

—--—

~ 224 ~

—--—

Средний балл при поступлении

Средний Салл при выписке

Рис. 1. Динамика показателей исследуемых групп по шкале Рэнкина

Средний балл при поступлении с Средний балл при выписке

Рис. 2. Динамика показателей исследуемых групп по шкале Ривермид

Средний балл при поступлении с средний балл при выписке

Рис. 3. Динамика показателей исследуемых групп по шкале Бартель

Средний балл при поступлении  Средний балл при выписке

Рис. 4. Динамика показателей исследуемых групп по шкале NIHSS

Достоверное (p < 0,01) повышение среднего балла согласно индексу активности Бартель в динамике также выявлено у всех пациентов: в I группе на 15 баллов до 96 ± 4,1, во II группе — на 14 баллов до 90 ± 3,4, в III группе — на 11 баллов до 86 ±2,8, в IV группе — на 10 баллов до 62 ± ± 1,4 (рис. 3). Следовательно, снижение зависимости от посторонней помощи и способность к самообслуживанию также максимально восстановилась у пациентов с небольшой зоной повреждения мозжечка.

При оценке неврологического дефицита по шкале тяжести инсульта NIHSS средний балл достоверно (p < 0,01) уменьшился во всех группах: в I группе на 1,5 балла до 2,5 ± 0,46, во II группе на 1,4 балла до 3,6 ± 0,32, в III группе на 1,4 балла до 4 ± 0,14, в IV группе на 1 балл до 4,5 ± 0,1 (рис. 4). Выраженность неврологической симптоматики значительно уменьшилась также в I группе больных.

Таким образом, на фоне проведенного лечения у всех больных отмечался значительный регресс имеющейся неврологической симптоматики, что приводило к улучшению функционального состояния и способности к самообслуживанию. Однако значительное улучшение наблюдалось у пациентов с небольшим объемом инфаркта мозжечка.

Результаты влияния уровня холестерина венозной крови на формирование объема инфаркта мозжечка представлены на рис. 5.

Выявлена достоверная положительная умеренная корреляционная связь г = +0,45, р < 0,05, между уровнем холестерина и объемом инфаркта мозжечка. Таким образом, с повышением уровня холестерина увеличивается и объем пораженной ткани мозжечка, что в свою очередь оказывает прямое влияние на эффективность восстановления неврологического дефицита.

—--—

~ 225 ~

Since 1999

—--—

I Холестерин, ммоль/л

) Средний объем очага поражения, смЗ

Рис. 5. Влияние уровня холестерина в венозной крови на объем зоны ишемии

Средний балл при поступлении ^Среднийбалл при выписке

Рис. 6. Динамика показателей исследуемых групп по шкале Рэнкина в зависимости от локализации инфаркта мозжечка

15

Праеан Левая Червь С мешаннен здооов

дншсДом есыис&со а

Средний балл при поступлении  Средний балл при выписке

Рис. 7. Динамика показателей исследуемых групп по шкале Ривермид в зависимости от локализации инфаркта мозжечка

Из рисунков 6 и 7 видно, что по данным шкал Рэнкина и Ривермид имеется достоверная взаимосвязь между локализацией инфаркта в черве мозжечка и эффективностью восстановления функционального состояния и активности пациентов в повседневной жизни (р < 0,05). Влияния инфаркта мозжечка полушарной и смешанной локализации на степень восстановления неврологического дефицита и способности к самообслуживанию по данным индекса Бартель и шкале №Н88 были не достоверными, р > 0,05.

Таким образом, локализация инфаркта в черве мозжечка способствует ухудшению функцио-

нального состояния и активности пациентов в повседневной жизни по сравнению с больными, имеющими полушарную локализацию инфаркта мозжечка.

Обсуждение и выводы. Проведен анализ результатов лечения 132 больных с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе с формированием зоны ишемии в мозжечке. В результате проведенного исследования выявлена высокая частота встречаемости небольших и малых полу-шарных инфарктов мозжечка. Наибольшая эффективность лечебных мероприятий на первом этапе

—--—

~ 226 ~

Since 1999 ISSN 2226-7425

Мокина Т.В., Белогузов И.И., Герасимов П.Ф. Влияние объема и локализации инфаркта мозжечка...

—--—

реабилитации у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе наблюдается при небольших объемах полушарных инфарктов мозжечка. Локализации инфаркта в черве мозжечка приводит к формированию более тяжелого неврологического дефицита, ухудшающего функциональное состояние и активность в повседневной жизни пациентов. Учитывая преобладание малых полушарных инфарктов мозжечка с высокой эффективностью лечебных мероприятий на первом этапе реабилитации можно считать, что, в целом, пациенты с инфарктом мозжечка имеют высокий реабилитационный потенциал. С повышением уровня холестерина крови увеличивается зона поражения мозжечка, что оказывает прямое влияние на эффективность ранней реабилитации. Коррекция отличного от нормального уровня холестерина должна проводиться как можно раньше, так как это будет являться не только первичной профилактикой атеротромботического подтипа ишемическо-го инсульта, а также будет способствовать уменьшению зоны инфаркта мозга в мозжечке.

ЛИТЕРАТУРА

1. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Клиническое руководство по ранней диагностике, лечению и профилактике сосудистых заболеваний головного мозга. М.: МЕД-пресс-информ, 2015.

2. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации // Журнал неврологии и психиатрии «Инсульт. Спецвыпуск». 2007. С. 25—27.

3. Бархатов Д.Ю., Танашян М.М. Ишемия в вер-тебрально-базилярной системе: терапевтические подходы. М.: НЦ неврологии РАМН, 2010.

4. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Патогенетические механизмы. Профилактика. М.: МЕДпресс-информ, 2009.

5. Кадыков А.С., Манвелов Л.С. Тесты и шкалы в неврологии: руководство для врачей. М: МЕДпресс-информ, 2015.

6. Ken Uchino, Jennifer Pary, James Grotta. Acute Stroke Care: A Manual from the University of Texas — Houston Stroke Team (Cambridge Pocket Clinicians). Cambridge University Press, 2007. P. 230.

7. Michael Hennerici, Julien Bogousslavsky, Ralph Sacco. Stroke. Churchill Livingstone, 2006. P. 224.

INFLUENCE OF VOLUME AND LOCALIZATION OF INFARCTION OF THE CEREBELLUM ON THE EFFECTIVENESS OF REHABILITATION IN ACUTE PERIOD OF ISCHEMIC STROKE IN THE VERTEBROBASILAR SYSTEM

T. V. Mokina1'2, I.I. Beloguzov2, P.F. Gerasimov1

'The emergency hospital Cheboksary, Russia, 428015 2Chuvash .state University

Department of psychiatry, medical psychology and neurology Cheboksary, Russia, 428015

Annotation. The article presents the results of the effect of volume and localization of infarction of the cerebellum on the effectiveness of rehabilitation in acute period of ischemic stroke in the vertebrobasilar system. We examined 132 patients with infarctions of the cerebellum according to the NIHSS, Rankin, Barthel and Rivermead scales. The lesion of the brain was determined on brain MRI scans. The result of the study showed that the highest efficiency of rehabilitation was observed when infarct of hemisphere of the cerebellum had small volumes and localization of infarction in the worm of the cerebellum contributes to the formation of severe neurological deficit.

Key words: infarction of cerebellum, National Institute of Health Stroke Scale, modified Rankin Scale, the Barthel index, Rivermead mobility index, rehabilitation.

—--—

~ 227 ~

REFERENCES

1. Suslina Z.A., Varakin Yu. Ya. Clinical guidelines for early diagnosis, treatment and prevention of vascular diseases of the brain. Moscow, Medpress-inform, 2015.

2. Skvortsova V.I. Reduction of morbidity, mortality and disability from stroke in the Russian Federation. Journal of neurology and psychiatry "Stroke. Special issue ", 2007, pp. 25—27.

3. Barkhatov D.Y., Tanashyan M.M. Ischemia in vertebrobasilar system: therapeutic approaches. Moscow, scientific center of neurology, RAMS, 2010.

4. Suslina Z.A., Varakin Yu.Ya., Vereshchagin N. Vascular brain disease: Epidemiology. The pathogenetic mechanisms. Prevention. Moscow, Medpress-inform, 2009.

5. Kadykov A.S., Manvelov L.S. Tests and scales in neurology: a guide for physicians. Moscow, Medpress-in-form, 2015.

6. Ken Uchino, Jennifer Pary, James Grotta. Acute Stroke Care: A Manual from the University of Texas — Houston Stroke Team (Cambridge Pocket Clinicians). Cambridge University Press, 2007. P. 230.

7. Michael Hennerici, Julien Bogousslavsky, Ralph Sacco. Stroke. Churchill Livingstone, 2006. P. 224.

l .....

^ t4MIirill

niBitriu!

INJ^OBASE '

INDEX

^COHäWKSÖS OAJf iSi:" Q ULRICHSWES

- . . i jiiftf I O  A I <---

GOüglei^CiteFactor ^ UHÜI™ Sfc