Влияние спираприла на ремоделирование сердца у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертонией

ВЛИЯНИЕ СПИРАПРИЛА НА РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С МЯГКОЙ И УМЕРЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Берая М. М., Петрий В.В., Бувальцев В. И., Сергушкина Н.Г., Маколкин В. И.

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, кафедра факультетской терапии № 1

Резюме

Обследовано методом эхокардиографии и допплер-кардиографии 62 больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией. В течение 12 недель больные получали 6 мг спираприла в сутки. Под влиянием терапии уменьшалась выраженность гипертрофии левого желудочка, уменьшалось количество патологических типов ремоделиро-вания сердца.

Ключевые слова: артериальная гипертония, ремоделирование, гипертрофия левого желудочка, спираприл.

В настоящее время хорошо известно, что уменьшение массы миокарда гипертрофированного левого желудочка (ГЛЖ) под влиянием антигипертензивной терапии при эссенциальной артериальной гипертонии (АГ) является благоприятным прогностическим фактором, указывающим на уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений [1,2,9]. Обратное развитие ГЛЖ рассматривается как одна из суррогатных, но весьма важных конечных точек антигипертензив-ной терапии [3,4].Однако эффективность антигипер-тензивных препаратов разных классов в отношении обратного развития ГЛЖ различается, несмотря на сходный антигипертензивный эффект. По данным больших эпидемиологических исследований [1,5,8,9], иАПФ оказались наиболее эффективными в воздействии на гипертрофированный миокард ЛЖ у больных АГ. За последние годы был проведен целый ряд исследований по оценке антигипертензив-ного действия спираприла (II В класс иАПФ) в условиях реальной клинической практики [3,7]. В то же время до сих пор не получено ответа на некоторые принципиальные вопросы. Сегодня недостаточно изучена естественная динамика изменений типов ремо-делирования левого желудочка во времени, типов ре-моделирования у пациентов с разными формами АГ, а также возможности трансформации различных видов ремоделирования один в другой при антигипер-тензивной терапии.

Целью данной работы было изучение динамики типов ремоделирования ЛЖ у пациентов с мягкой и умеренной формами АГ на фоне терапии иАПФ II В класса спираприлом (Квадроприл, Германия).

Материал и методы

Было обследовано 62 пациента (средний возраст — 51,7+6,7 года), страдавших эссенциальной АГ, из них 29 (46,8 %) мужчин (средний возраст — 51,3+6,8 года) и 33 (53,2 %) женщины (средний возраст — 56,7+5,3 года).

I степень повышения АД — мягкая гипертензия [по классификациям ЕОК/ЕОГ (2003), а также второго пересмотра отечественных Рекомендаций (2004)] была выявлена у 20 (32,3 %) пациентов; II степень повышения АД (умеренная гипертензия) — у 42 (67,7 %) пациентов. Длительность заболевания составляла от 10 до 15 лет (в среднем — 12,3 года).

Наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии, хотя бы по одной из родительских линий, выявлена у 100 % больных. Факторы сердечно-сосудистого риска отмечались со следующей частотой: курение — у 29 (46,7 %) больных, избыточная масса тела — у 32 (51,6 %) больных, нарушение толерантности к глюкозе — у 10 (16%) больных.

Кроме того, у пациентов имелись сопутствующие заболевания: ИБС — у 38 (61,3 %), хронический бронхит вне обострения — у 16 (25,8 %), сахарный диабет 2-го типа в состоянии компенсации углеводного обмена — у7 (11,3 %), нарушения ритма сердца — у 12 (19,4 %) больных. Имеющиеся хронические заболевания во время исследования не требовали медикаментозной коррекции. Пациенты с ИБС принимали нитраты прологированного действия и аспирин.

8 (13 %) пациентов ранее не получали антигипер-тензивную терапию, 36 (58 %) принимали антигипер-тензивные средства постоянно и 18 (29 %) лечились эпизодически (в случае ухудшения самочувствия или значительного повышения АД).

Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Критерием включения больных в исследование были: уровень АД при офисном измерении больше 140/90 мм рт.ст либо превышение одного из нормативов СМАД и наличие ГЛЖ, которая диагностировалась на основании стандартного способа оценки гипертрофии по вольтажным критериям на ЭКГ или по ЭхоКГ).

АД измеряли по методу Короткова. Суточное мо-ниторирование АД выполнялось портативной систе-

Российский кардиологический журнал № 1 (63) / 2007

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Исходные данные АБС %

Всего больных 62 100

Мужчины/Женщины 29/ 33 46,8/ 53,2

Средний возраст 51,7±2,7 32,3

Длительность ГБ 12,3

Формы АГ:

Мягкая 20

Умеренная 42 67,7

Регулярное лечение до госпитализа- 36 58

ции

ИБС 38 61,3

Желудочковая экстрасистолия 12 19,4

Сахарный диабет 2 типа 7 11,3

Гипертрофия миокарда ЛЖ 62 100

Курение 29 46,7

ИМТ, кг/м2 32 51,6

мой BR 102 фирмы «Shiller» (Германия), которая обеспечивала автоматические измерения аускульта-тивным и осциллометрическим методами одновременно.

Эхо кардиографическое исследование выполнялось на приборе ACUSON 128 ХР10 (США) в трех основных режимах (М-режим, В-режим и допплерэхо-кардиография) в соответствии со стандартным протоколом (Gosse et al 1990, Devereux 1990).

При М-модальном режиме определяли конечный диастолический размер (КДР) и конечный систолический размер (КСР), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в см. Индекс относительной толщины стенок (ИОТС) ЛЖ рассчитывался по формуле ИОТС=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР. Вычисление ММЛЖ проводилось по формуле Devereux R.A. (1977), ИММЛЖ рассчитывался как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, определяемой по формуле Dubois D. В качестве верхней границы ИММЛЖ использовали значения, полученные De Simone: 104 г/см2 для женщин и 117 г/см2 для мужчин.

На основании значений ИММЛЖ и ОТС выделяли следующие геометрические типы ЛЖ: нормальная геометрия - ИММЛЖ < N, ОТС < 0,45; концентрическое ремоделирование — ИММЛЖ < N, ОТС > 0,45; концентрическая гипертрофия — ИММЛЖ >N,

ОТС > 0,45; эксцентрическая гипертрофия — ИММЛЖ Ж, ОТС < 0,45.

Эхокардиографическое обследование выполняли исходно и через 6 месяцев лечения спираприлом в дозе 6 мг в сутки однократно.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета статистических программ Ехе1-97 и 81аЮгарИ. Результаты обрабатывались в соответствии с правилами вариационной статистики. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия 1 Стьюдента. Различия считались достоверными при уровне р<0,05, обладали тенденцией к различию при 0,05<р<0,1.

Результаты и обсуждение

В работе установлено, что тип геометрии ЛЖ обусловлен формой и тяжестью АГ. У 20 пациентов с мягкой формой АГ нормальная геометрия выявлялась у 12 (60 %), КР ЛЖ - у 5 (25 %) и КГ ЛЖ - у 3 (15 %) больных. У 42 пациентов с умеренной формой АГ: КР ЛЖ наблюдался у 11 (26,2 %), КГ ЛЖ - у 16 (38,1 %) и ЭГ ЛЖ - у 15 (35,7 %) человек.

Динамика типов ремоделирования на фоне 6-месячной терапии спираприлом представлена в табл. 2.

Через 6 месяцев непрерывной терапии спирапри-лом количество пациентов с нормальной формой ЛЖ увеличилось с 12 (60 %) до 15 (75 %) за счет

Таблица 2

Динамика типов ремоделирования ЛЖ у пациентов с разными формами АГ на фоне терапии спираприлом

Показатель Мягкая форма АГ

Исходно Через 6 мес. Исходно Через 6 мес.

Норма 12 (60%) 15 (75 %) -

КР ЛЖ 5

КГ ЛЖ 3

ЭГ ЛЖ - 15

уменьшения количества пациентов с КР с 5 (25 %) до 3 (15 %) и с КГ с 3 (15 %) до 2 (10 %) при мягкой форме АГ. Количество пациентов с КР увеличилось с 11 (26,2 %) до 15 (35,7 %) за счет уменьшения количества пациентов с КГ с 16 (38,1 %) до 12 (28,6 %) при умеренной форме АГ. Количество лиц с ЭГ осталось неизменным на протяжении 6 мес. терапии.

Динамика морфо-функциональных параметров сердца представлена в табл.3.

К 6 месяцам терапии отмечена тенденция к снижению ср.КСР на 5,2 % и ср. КДО на 3,8 %, что привело к незначительному, но достоверному повышению ФВ на 6,3 % (р<0,05). Незначительное, но достоверное уменьшение толщины МЖП составило 5 % (р<0,05). Также отмечено достоверное уменьшение ММЛЖ на 9 % (р<0,05), ИММЛЖ на 10 % (р<0,05) и ИОТС ЛЖ на 9 % (р<0,05).

Таким образом, на фоне 6-месячной терапии спи-раприлом выявлено достоверное снижение толщины МЖП, уменьшение ММЛЖ, ИММЛЖ и ИОТС ЛЖ, увеличение количества пациентов с нормальной формой ЛЖ и уменьшение количества пациентов с концентрической гипертрофией и концентрическим ремоделированием ЛЖ.

Результаты данной работы согласуются с таковыми ряда мета-анализов, которые демонстрируют, что иАПФ уменьшают массу гипертрофированного миокарда ЛЖ. Это обусловлено тем, что названные препараты обладают пермиссивным ан-тиадренергическим действием, эффективно устраняют механический стресс (высокое АД) и воздействие на миокард ангиотензина II. Последнее обстоятельство связано со способностью иАПФ подавлять активность как плазменной, так и тканевой миокардиальной ренин-ангиотензиновой системы [3, 5, 6, 7, 8].

Литература

1. Devereux RB, Agabiti-Rosei E, Dahlof B. Regression of left ventricular hypertrophy as asurrogate end-point for morbid events in antihypertensive treatment trials // J Hypertens 1996, 14: S95-101.

2. Folkow B. Physiological aspects of primary hypertension// Physiol. Rev. 1982, 62: 347-504.

3. Guitard C, Sassano P. Placebo-controlled comparison of spirapril at 6 mg/day in mild vere essential hypertension// Ibid. 61-68.

4. Lagagh G. Cardiac patophysiology and its heterogenety in patients with established hypertensive diasease// Am. J. Med. 1988,84: 3-11.

5. Muiesan Ml, Salvetti M, Rizonni D. Association of change in left ventricular mass with prognosis during long-term antihypertensive

Таблица 3

Динамика морфо-функциональных параметров сердца при эхокардиографии на фоне терапии Квадроприлом

Показатель Исходно 6 мес. терапии

КСР, мм 29,4±0,7 27,9±0,5

КДР, мм 44,2±0,8 43,9±0,6

КСО, мл 33,8±1,6 32,7±1,2

КДО, мл 89,2±3,1 86,6±2,9

ФВ (%) 57,5±2,2 61,1±2,3

ЗСЛЖ, мм 9,7±0,3 9,3±0,2

МЖП, мм 10,1±0,3 9,6±0,3

ОТС 0,44±0,02 0,40±0,03

ММЛЖ, г 194,7±6,9 178,3±7,5

ИММЛЖ, г/м2 108,5±3,9 97,6±3,8

Выводы

1. У пациентов с различной степенью повышения АГ выявляются различные типы ремоделирования ЛЖ.

2. У пациентов с мягкой АГ нормальная форма ЛЖ выявлялась в 60 % случаев, концентрическое ре-моделирование — в 25 % и концентрическая гипертрофия — в 15 %.

3. У пациентов с умеренной АГ в равной степени обнаруживались концентрическая (38 %) и эксцентрическая (35 %) гипертрофия при незначительном количестве концентрического ремоделирования.

4. Длительный прием Квадроприла способствует торможению процессов гипертрофического ремоде-лирования, достоверно снижает толщину МЖП, уменьшает ММЛЖ и ИММЛЖ, увеличивает количество пациентов с нормальной формой (геометрией ЛЖ) и уменьшает количество пациентов с концентрической гипертрофией и концентрическим ремоде-лированием.

treatment// J. Hypertens 1995, 13:1091-1097/

6. Regression of cardiovascular structurial changes by antihypertensive treatment// Hypertension 1984, 6: 150-157.

7. Roman O, Bunout D, Prats H. Efficacy and safety of spirapril a new ACE ingibitor. A long term study on hypertensive patients// J. Hypertens. 1994, 12:165.

8. Safar ME, Laurent SL, Bouthier JD. Effect of converting enzyme ingnbitors on hypertensive lage arteries in humans// J. Hypertens. 1986, 5: S285-289.

9. Vedecchia P, Schillaci G, Borgioni C. Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension// Circulation 1998, 97:48-54.

Abstract

In total, 62patients with mild to moderate arterial hypertension underwent echocardiography and Doppler cardiography. For 12 weeks, all participants received spirapril, 6 mg/d. Spirapril therapy was associated with reduced left ventricular hypertrophy and pathological heart remodeling type number.

Keywords: Arterial hypertension, remodeling, left ventricular hypertrophy, spirapril.

Поступила 13/02-2007