Леонид Дворецкий: «Все железодефицитные анемии гипохромные, но не все гипохромные анемии - железодефицитные»

«ВСЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ ГИПОХРОМНЫЕ,

НО НЕ ВСЕ ГИПОХРОМНЫЕ АНЕМИИ - ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ»

40 13|2017IptMtDUUM

РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ

Леонид ДВОРЕЦКИЙ:

По оценкам ВОЗ, у более чем 60% населения Земли выявляется недостаток железа разной степени выраженности. При этом почти 2 млрд человек страдают железодефицитной анемией (ЖДА) — наиболее часто встречающимся анемическим синдромом1. Насколько серьезна проблема ЖДА и как она сегодня решается в России, мы решили узнать у Л.И. Дворецкого, заведующего кафедрой госпитальной терапии №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессора, доктора медицинских наук.

—Леонид Иванович, известно, что к развитию ЖДА приводит абсолютное уменьшение запасов железа в организме. Какие именно функции выполняет железо, насколько они важны?

— Основная функция железа как одного из важнейших элементов в организме человека, заключается в обеспечении жизнедеятельности эритроцитов, которые переносят связанный с гемоглобином кислород к органам и тканям. Помимо этого, железо входит в состав ферментов, участвующих в деятельности мышц, а также в окислительно-восстановительных процессах в эпителиальной ткани. А что такое эпителий? Это прежде всего наши слизистые и кожа, от питания которой зависит состояние ее производных — волос и ногтей. Как известно, дефицит железа всегда сопровождается нарушениями со стороны этих органов.

—В каких странах распространенность железодефицитных состояний (ЖДС) наиболее высока? Есть ли в России проблемные с этой точки зрения регионы?

— В большей степени дефицит железа испытывают жители Индии и стран Латинской Америки, что объясняется недостаточностью питания. В нашей стране таких проблемных территорий нет, но есть регионы, в которых высока распространенность латентного дефицита железа (ЛДЖ) — нарушения, характеризующегося полным истощением запасов микроэлемента в депо, но без признаков развития анемии. Об этом свидетельствуют результаты исследований, прове-

денных несколько лет назад на Урале, в Зауралье и Сибири. Каждая вторая женщина фертильного возраста, проживающая на этих территориях, имела дефицит железа. Трудно сказать, с чем это связано, но такие данные есть.

— Чем бы Вы объяснили высокую распространенность ЖДС?Какие причины к ним приводят и кто входит в группу риска?

— Существует несколько причин, обусловливающих развитие и высокий уровень встречаемости ЖДС в популяции. Во-первых, это алиментарный фактор, связанный с дефицитом питания, о котором мы уже говорили. Во-вторых, многие беременные женщины в недостаточной степени компенсируют дефицит железа, который развивается в этот период.

1 WHO: The world health report 2002 -Reducing Risks, Promoting Healthy Life.

В результате у них может родиться ребенок с ЛДЖ. До определенного возраста это не является проблемой: имеющегося железа достаточно для нормального течения физиологических процессов. Но после того, как начинается интенсивный рост организма, а у девушек еще и менструация, потребности в железе превышают его поступление. Дефицит железа становится выраженным, ощутимо сказываясь на здоровье подростков. Таким образом, в группе риска, прежде всего, находятся дети, которые рождены от матерей, страдавших во время беременности дефицитом железа или ЖДА. Их доля составляет порядка 30% от всех заболевших ЖДА. Еще 30% приходится на женщин фертильного возраста, страдающих меноррагиями, т. е. обильными менструациями, на которые, как правило, ни они сами, ни даже их врачи зачастую не обращают особого внимания. А это дополнительные потери железа, которые не восполняются при обычном питании. Еще одна категория — пациенты, страдающие хроническими кровотечениями различной локализации. Это могут быть носовые кровотечения, истечение крови из ЖКТ вследствие эрозии, язв, опухолей желудка или кишечника, а также почечные кровотечения. К этой же группе можно отнести доноров. Следует подчеркнуть, что донорство — это важный дополнительный фактор риска. Кроме того, в группе риска находятся люди, ведущие вегетарианский образ жизни, которые не употребляют достаточного количества мяса — основного источника железа.

—Расскажите, пожалуйста, об основных симптомах анемии и конкретно ЖДА. На что жалуются пациенты? Как заподозрить проблему? — Симптомы анемии неспецифичны. Человек испытывает общую слабость, жалуется на повышенную утомляемость, на

ИНТЕРВЬЮ С ЛЕОНИДОМ ДВОРЕЦКИМ

мышечную слабость. Что касается симптомов дефицита железа в организме, то они известны довольно давно. Речь идет о т. н. клинических признаках гипосиде-роза или сидеропенического синдрома, которые связаны с нехваткой ферментов, осуществляющих деятельность эпителиальных тканей, кожи и ее придатков. Больные ЖДА зачастую имеют очень сухую кожу, у них появляются заеды, трещинки в углах рта (но этот симптом может также свидетельствовать и о дефиците витамина А), а также ломкость и поперечная исчерченность ногтей. Иногда ногти приобретают форму, напоминающую ложку, т. н. колонихии, но сейчас такие пациенты встречаются довольно редко. Кроме того, у больных секутся и выпадают волосы. Некоторые из них испытывают пристрастие к поеданию несъедобных продуктов. Классическое извращение вкуса — это стремление есть мел, зубную пасту, зубной порошок. Так, у Габриэля Гарсиа Маркеса героиня книги «Сто лет одиночества» ела известку со стен. У меня же была пациентка, которая ела землю из цветочных горшков. Все эти симптомы позволяют врачу заподозрить дефицит железа и ЖДА.

— Чем опасна ЖДА? Каковы ее последствия?

— ЖДА негативно сказывается на состоянии всех органов и тканей, особенно при наличии в них патологических изменений. Более того, ее наличие усугубляет эти нарушения. Так, например, ЖДА является дополнительным фактором риска развития ишемии у людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями: ишемической болезнью сердца, стенокардией, а также перенесших инфаркт миокарда. Аналогичная ситуация наблюдается при заболеваниях почек и других органов. И наконец, как уже отмечалось, возможны серьезные последствия в будущем для здоровья детей, рожденных женщинами с ЖДА. Между тем недостаток железа в организме такого ребенка может заявить о себе уже вскоре после его рождения.

—Можно ли выявить ЖДА в ходе

обычной диспансеризации по общему анализу крови?

— С помощью этого анализа можно определить содержание гемоглобина и

эритроцитов в крови. Что касается ЖДА, то ее развитию предшествует стадия ЛДЖ, который по ряду причин выявляется очень редко.

—Каковы современные подходы к диагностике ЖДА?

— Диагностика ЖДА не представляет большой сложности. Она включает исключительно лабораторные исследования, в ходе которых проводится развернутый анализ крови и определяется содержание эритроцитов и гемоглобина. Раньше методика сводилась к расчету т. н. цветового показателя, позволяющего оценить, достаточно ли гемоглобина находится в одном эритроците: при этом учитывались два показателя — количество эритроцитов в крови и уровень гемоглобина. Сегодня же на современных анализаторах определяют непосредственно содержание гемоглобина в эритроците. Известно, что именно низкое содержание гемоглобина в эритроците является основным лабораторным признаком ЖДА. Врач всегда сможет установить наличие гипохромной анемии по результатам анализов крови: в этом случае окрашена только периферия эритроцитов. Причем в 99% случаев это будет ЖДА. Только в 1% случаев гипохромные анемии не связаны с дефицитом железа. У таких пациентов нет недостатка железа в организме, но оно по каким-то причинам не встраивается в молекулу гемоглобина. Таким образом, можно констатировать, что все ЖДА гипохромные, но не все гипохромные анемии — ЖДА.

— Существуют ли сегодня какие-то

дополнительные методы диагностики?

— Да, существуют, например, проводится исследование сывороточного железа. Этот важный показатель позволяет врачам разделить две группы гипо-хромных анемий — с низким содержанием железа и с нормальным. Другой метод связан с определением уровня ферритина (железосодержащего белка) в сыворотке крови. Его концентрация позволяет оценить общие запасы железа в организме. Эти запасы компенсируют расход сывороточного железа, например при кровотечении. Но они небезграничны и через какое-то время истощаются.

—Почему при прогрессе диагностики и широком выборе ЛС проблема ЖДА не теряет своей актуальности?

— Этот вопрос можно задать в отношении практически любой болезни. Я бы даже сказал, что сейчас мы стали чаще выявлять ЖДА благодаря хорошей диагностике и проведению плановой диспансеризации. Но пока остаются факторы риска, будут оставаться и больные ЖДА.

— Что лежит в основе выбора препаратов для лечения ЖДА — возраст пациента, его предпочтения, форма выпуска лекарственного средства, необходимость дозирования и др.?

— Прежде всего, нужно понимать, что при наличии манифестной ЖДА никакие пищевые продукты не смогут скор-ригировать дефицит железа. С продуктами мы употребляем примерно 1—2 мг железа в сутки, из них всасывается всего 20—30%. При недостатке железа в организме потребность в нем увеличивается на порядок. Для восполнения этого дефицита пациенты должны получать 10—20 мг железа в сутки, что невозможно сделать за счет продуктов питания, на что зачастую рассчитывают больные. Другое распространенное заблуждение состоит в том, что потребляя яблоки, гранаты и морковь можно восполнить дефицит железа в организме. Поэтому пациентов нужно информировать о том, что их проблему можно решить только с помощью препаратов железа. Конкретный выбор такого ЛС прежде определяется количеством находящегося в нем алиментарного железа. Препарат должен обеспечить дозировку, необходимую для восполнения существенно возросшей потребности в железе.

Дальнейший выбор ЛС может зависеть от цены препарата, удобства его применения, личных предпочтений пациента, а также от компании-производителя. И конечно, при выборе препарата учитывается возраст пациента. Детям до 15 лет требуется меньше железа. Они должны получать не более 100 мг алиментарного железа в сутки. Подросткам старше 15 лет, наоборот, требуется больше железа ввиду интенсивного роста тканей, мышц и других органов, которые в нем нуждаются.

РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ

42 13|20171ршШииМ

— Сегодня на рынке представлены препараты 2- и 3-валентного железа. Каковы особенности их применения?

— Отвечая на этот вопрос, следует отметить, что с пищей мы получаем трехвалентное железо. В желудке оно переходит в двухвалентную форму, всасывается, соединяется с белком трансферри-ном, который доставляет железо к костному мозгу для построения молекулы гемоглобина. Соединившись с транс-феррином, железо снова становится трехвалентным. Это связано с тем, что встроиться в молекулу гемоглобина может только трехвалентное железо. Если сравнивать обе формы железа, то трехвалентная формально считается более физиологичной. Препараты трехвалентного железа не взаимодействуют с другими ЛС, которые пациенты зачастую вынуждены принимать по поводу сопутствующих заболеваний (препараты кальция, ЛС, содержащие алюминий, некоторые антибиотики — тетрацикли-ны и т. д.). Наконец, препараты трехвалентного железа реже вызывают побочные эффекты, прежде всего, со стороны ЖКТ. В отличие от трехвалентного железа двухвалентное взаимодействует с другими препаратами, что снижает его всасываемость. Поэтому при назначении препаратов двухвалентного железа следует учитывать особенности такого взаимодействия.

Это то, что касается перорального приема. Для парентерального введения применяются только препараты, содержащие трехвалентное железо.

— Одним из представителей препаратов 3-валентного железа является Мальтофер. На чем основан механизм действия этого препарата? Насколько физиологично происходит восполнение запасов железа и уровня гемоглобина в крови при его применении?

— Этот препарат достаточно физиологичен. Было проведено большое количество работ по исследованию Мальтофе-ра, в которых показано практически полное отсутствие взаимодействия с другими сопутствующими лекарственными препаратами, а также меньший процент возникновения побочных эффектов, чем при использовании препаратов 2-валентного железа. То, что данный пре-

парат хорошо переносится, имеет большое значение, поскольку это обеспечивает высокий уровень комплаентности у пациентов и позволяет довести лечение до конца, полностью восполнив запасы железа в организме.

— Сегодня российским пациентам

доступна целая линейка средств этого бренда. Расскажите, пожалуйста, об особенностях и преимуществах использования разных форм Мальтофера: жевательных таблеток, капель, сиропа.

— Широкая линейка препаратов Мальто-фер — еще одно его большое преимущество, поскольку позволяет учитывать предпочтения разных групп больных. Так, например, если детям с первых дней жизни, в том числе недоношенным новорожденным, показаны капли Мальто-фер, то они с первого года жизни предпочитают принимать препарат в виде сладкого сиропа, а взрослые — в форме таблеток. Благодаря имеющемуся разнообразию форм выпуска препарата врач и пациент становятся более свободными в выборе нужного средства.

—Разработана ли специальная форма для беременных?

— Специально разработанных ЛС для беременных не так много. Обычно им назначают препараты парентерального 3-валентного железа. Такой способ введения ЛС позволяет железу депонироваться и высвобождаться длительное время. Одна инъекция обеспечивает такой же уровень железа, который можно получить за 2—3 недели приема препарата в таблетированной форме. Но такие препараты требуют действительно тщательного введения, мониторирования, обязательного присутствие врача. В научной литературе описаны крайне редкие, но все же имевшие место тяжелые осложнения после внутривенного введения железа. Поэтому пероральные препараты железа пока остаются для врачей предпочтительными (например, можно назвать Мальтофер Фол, выпускаемый в форме жевательных таблеток). И только при наличии определенных проблем со стороны кишечника или, например, после его резекции, т. е. в ситуации, когда сужен плацдарм всасывания, может применяться внутривенное введение. Таким образом, для этого способа введения ЛС су-

ществуют довольно строгие показания.

—Мальтофер — оригинальный препарат, входящий в перечень ЖНВЛП. Насколько обширна его доказательная база? Как Вы относитесь к замене этого препарата на дженерики? — У этого препарата достаточно широкая доказательная база. Кстати, целый ряд пострегистрационных исследований проводился и в нашей стране. Что касается замены оригинального ЛС на дженерик, то это допустимо только в том случае, если строго доказано, что ге-нерические препараты обладают такой же фармакологической активностью, создают такую же концентрацию и имеют такую же клиническую эффективность, как и оригинатор.

Но я бы хотел напомнить, что ЖДА — это все-таки болезнь, от которой страдают преимущественно женщины. Важно, чтобы пациентки понимали: после восстановления нормального уровня гемоглобина нельзя отказываться от приема препаратов железа. Поддерживающая терапия должна заключаться в следующем: принимать препараты железа (возможно, уже в несколько меньшей дозе) нужно на протяжении как минимум 6 мес., в течение 5—7 дней после каждой менструации, что позволяет пополнить его запасы в организме. Точно также будущие матери должны получать железо на протяжении всей беременности, до самого конца, не опасаясь никаких последствий.

— Какова продолжительность курса

приема препарата Мальтофер? В течение нескольких недель применения этого ЛС удается повысить уровень железа до нормы. В дальнейшем необходим поддерживающий курс, особенно для женщин, страдающих меноррагия-ми, а также для пациентов с хроническими кровотечениями. Среди таких больных можно выделить людей, страдающих наследственной геморрагической телеангиэктазией, которая проявляется постоянными носовыми кровотечениями. Поскольку эти пациенты постоянно «теряют» железо, им также необходима длительная поддерживающая терапия.

Беседовала Ирина ШИРОКОВА