«Образ врага» в отношениях между врачом и пациентом

УДК 614.253

«ОБРАЗ ВРАГА» В ОТНОШЕНИЯХ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ

Н. Н. Березина, Е. Ф. Онищенко

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,

Россия

IMAGE OF ENEMY IN THE RELATIONSHIP BETWEEN DOCTOR AND PATIENT

N. N. Berezina, E. F. Onischenko St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia

© Н. Н. Березина, Е. Ф. Онищенко, 2010 г.

В статье описаны модели построения взаимоотношений в паре врач-пациент в контексте профессионального общения. Рассмотрены проблемные моменты и некоторые возможности уменьшения конфликтных ситуаций.

Ключевые слова: психология общения, модели поведения врач-пациент, первичное звено здравоохранения.

In the article different models of doctor-patient relationship are presented. Some problems of such interaction are described. The solving-conflict techniques are proposed.

Keywords: psychology of interaction, doctor-patient models, primary health care.

Согласно терминам, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ № 12 от 22 января 2001 г., качество медицинской помощи определяется как система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному. Одним из обязательных критериев качества медицинской помощи является «удовлетворенность населения медицинской помощью». В постановлении Правительства РФ от 2 октября 2009 г. № 811 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год» также говорится, что данное условие относится к обязательным критериям качества оказанных медицинских услуг в структуре обязательного медицинского страхования.

Между тем, «удовлетворенность» является субъективным состоянием, отражающим эмоциональную оценку личностью объективных фактов. В связи с этим немаловажно, что по данным различных опросов, удовлетворенность пациента медицинской помощью определяется зачастую не только технологией оказания медицинской помощи, применением новейших

методик диагностики и лечения и даже не всегда результатом лечения, а правильно налаженным контактом с лечащим врачом и доверием к нему. Потеря такого контакта приводит к психологическому конфликту между врачом и пациентом — частой причине отсутствия удовлетворенности пациента качеством оказанной медицинской помощи.

Сегодня в российском обществе отсутствие удовлетворенности медицинской помощью зачастую достигает степени враждебного отношения к медикам вообще и к врачам в частности. Это связано не только с трудностями реформ и преобразований, которые проводятся в области здравоохранения. В значительной мере формированию негативного отношения к медицинским работникам способствуют и средства массовой информации, которые за счет непрофессиональной пристрастной подачи подчас непроверенных фактов, успешно поднимают свой рейтинг. Заголовки, сродни известному с советских времен транспаранту «Убийцы в белых халатах!», не сходят со страниц газет, с экранов телевизора, ими пестрит Интернет. Одновременно в стране успешно культивируется миф о чудодейственности неких альтернатив научной медицины — народной медицины, биологически активных добавок, технических приборов

Дискуссия

с громкими названиями, представляемых в виде панацеи от всех болезней и т. д. Для примера, полезно задуматься над цитатой: «Аппарат квантовой терапии... создан для домашнего применения, а посему предельно прост, удобен в использовании и доступен по цене. Особенность аппарата — лечение широкого спектра заболеваний: артрит, артроз, бессонница, бронхиальная астма, варикозное расширение вен, герпес кожи и половых органов, головные боли, дерматит, морщины, остеохондроз, пневмония, половая слабость, тонзиллит, эрозия шейки матки, экзема, язвенные болезни и др. (более 200 заболеваний)».

В этих нелегких условиях врачу, работающему в сфере официальной медицины, крайне важно избежать обстоятельств, при которых он становится врагом в глазах своего пациента, а медики — в глазах всего общества. Здесь, понятно, не все зависит только от врача. Это, однако, не снимает с него правовой ответственности за врачебную ошибку и только подчеркивает важность максимально корректных форм действий, направленных на преодоление конфликта с пациентом на почве неверно выбранных форм общения.

Нередко причинами возникновения образа врага в лице врача являются:

— нарушение условий комфортности визита к врачу — плохой сервис (условия общения);

— неоправдавшиеся ожидания от встречи с врачом;

— страх перед врачом или перед информацией о состоянии своего здоровья, когда происходит подсознательный поиск виновного в обнаруженных проблемах со здоровьем.

В процессе контакта с пациентом прямым путем к возникновению образа врага является нарушение правил общения, определяемых ролевыми функциями в рамках существующих моделей взаимоотношений врач—пациент.

Известны различные модели построения взаимоотношений врач—пациент. Правильно выбранная модель — часто залог успешного контакта.

Патерналистская модель (врач-опекун). При такой модели врач выполняет роль наставника. Больному сообщается только та информация, которая, по мнению врача, ему необходима. Это пример директивной позиции врача, являющегося для пациента компетентным руководителем, занимающим активную позицию (принцип доминирования), когда больной является ведомой, сравнительно малоактивной личностью. Необходимо подчеркнуть, что подоб-

ную модель отношений обычно предпочитают инфантильные и демонстративные пациенты, оно приводит к пассивности больного, а главное — снимает с него ответственность за свое здоровье и препятствует вырабатыванию активного противодействия болезни.

Другой вариант взаимоотношений в системе «врач—больной» основан на принципе партнерства. При выборе этого варианта врач стремится к партнерскому взаимодействию с больным, основанном на уважении личности пациента и пробуждении его активности, проявляет по отношению к пациенту эмпатию. Иногда, по мере укрепления доверия пациента, врач может переходить к более директивному стилю руководства. Однако ряд пациентов не готовы к партнерскому стилю взаимодействия с врачом. Как правило, это больные с тревожно-мнительной или педантичной акцентуацией, ожидающие от врача точного диагностического заключения, вследствие чего они ориентированы на «эмоционально-нейтральный» тип взаимоотношений больше, чем на эмпатирующий.

Еще одна модель отношений — информативная. Она почти никогда не используется в нашей стране во врачебной практике, но в определенном смысле может быть привлекательна для врача, так как снимает с него ответственность в принятии решения. Эта модель представляет собой вариант отношения к врачу как к обслуживающему персоналу, скорее даже техническому. Врачу достается роль компетентного эксперта. От него ожидается лишь грамотное выполнение своих обязанностей по постановке диагноза и сообщению больному возможностей лечения. Другими словами, врач является продавцом услуг, а пациент — покупателем. При этом право выбора полностью за покупателем.

Часто сложности в коммуникации возникают у врача при контакте с определенными типами пациентов, для которых он очень легко может стать «врагом». Первое место среди таких проблемных пациентов занимают больные с демонстративной акцентуацией и истерией. Подобные пациенты часто имеют вторичную выгоду от своего соматического заболевания. Вторичная выгода от симптома заключается в том, что больной привлекает к себе внимание других людей, которые оказывают ему поддержку в связи с его нетрудоспособностью и/или позволяют таким образом избежать вызывающей у него неприятие деятельности. Для врача подобный больной — «профессиональная вредность». При попытках врача противостоять нажиму со стороны такого пациента, его желанию

использовать врача в своих личных, не имеющих отношения к медицине, интересах, он автоматически приобретает статус «врага». Такой пациент начинает подвергать сомнению профессиональные качества врача: «Доктор, мне кажется, у вас не получается подобрать мне терапию. Мне не становится лучше». Подобная фраза может означать, что демонстративный пациент готов «бросить» этого врача и искать более «покладистого». В этой ситуации лучшая стратегия поведения для врача — согласиться с его доводами и позволить ему уйти. Очень важный момент — не врач отказался от подобного пациента, а последний сам оставил его. Брошенный больной с демонстративным типом личности — это самые неприятные возможные последствия: от жалоб на лечащего врача до суицидных реакций, правда, к счастью, зачастую последние носят демонстративный, «показательный» характер.

Особая ситуация складывается при общении интерниста с пожилым пациентом. Основная проблема старости — одиночество. Вследствие этого происходит утрата необходимых и желанных контактов, ощущение беззащитности перед окружением, в котором может видеться лишь угроза жизни и здоровью. Старинная французская пословица «Каждый стареет так, как он жил» — описывает лишь одну особенность, присущую пожилому и преклонному возрасту. Она не отражает всех закономерностей этого возрастного периода. В действительности старости присущ свой лик, роднящий доселе несхожих людей. Это и определенная эго-центричность, и медлительность в принятии решений, влекущих за собой серьезные изменения в жизни, и особая недоверчивость. И. Кон, описывая различные варианты изменений личности и типов деятельности при старении, выделяет особый тип пожилых людей — люди, смыслом жизни которых стала забота о здоровье, которая стимулирует достаточно разнообразные формы активности и дает определенное моральное удовлетворение. Однако эти люди склонны преувеличивать значение своих болезней. Вообще «соматизация» — телесное выражение психологических расстройств — достаточно характерная особенность психологии пациентов данной возрастной группы. Невротические расстройства нередко имеют своей основой церебральный атеросклероз и сосудистый генез. Контакт с лечащим врачом у таких пациентов зачастую весьма неоднозначен. Часть больных настроена на активное взаимодействие с врачом, выполнение его назначений, в целом

на выздоровление или достижение ремиссии своего хронического заболевания. Однако едва ли не большая часть пациентов имеет определенные рентные установки. Такие больные ипо-хондричны, часто посещают врачей, при стационарном лечении оттягивают срок выписки. Повторяются просьбы «не выписывать подольше», «рассказать дочери (сыну, зятю) о тяжелой болезни». Вероятно, так пациенты стараются либо «сбежать» от нелюбящих их родных, либо хотя бы таким образом добиться сочувствия и понимания со стороны близких. Учитывая сказанное, становится понятным тот факт, что влияние личности врача на исход лечения пожилого больного очень велико. Такой больной считает хорошим того врача, который поговорит с ним, в том числе о социальных и житейских проблемах, учитывая личностные особенности и особенности его характера. Обратная ситуация: врач воспринимается как «враг» если он не выслушивает такого пациента, торопится с постановкой диагноза и назначениями, стремится свести свою деятельность только к коррекции соматических проблем. С пациентами пожилого возраста, учитывая особенности работы их анализаторов и скорость мыслительных процессов, следует говорить громко, в низкой тональности, короткими понятными фразами, повторять сказанное, при необходимости дублировать назначения на отдельном листе крупными буквами, расписывая четко кратность и время приема препарата. Разговор пациента следует всегда мягко возвращать к сути его соматических жалоб, а сочувствие проявлять невербальными способами (мимика, жесты, тон голоса).

Иногда жесткое применение патерналистской модели общения с пациентом тоже может сделать врача «врагом» последнего. Этим часто «грешат» молодые доктора. Директивная форма разговора, применение большого количества научных терминов, снисходительность в ответ на вопросы чего-то недопонявшего в море предъявленной наукообразности пациента — все это формирует у больного ощущение, что его выставляют неумным человеком и даже высмеивают. Одновременно подобный характер беседы фиксирует у пациента чувство, что ответственность за его здоровье целиком лежит на враче, что может снижать исполнительскую дисциплину пациента и приводить к конфликтным ситуациям. Поэтому, беседуя с больным, необходимо обязательно учитывать его интеллектуальный уровень, строить разговор доступным языком, стремясь при этом по возможности

Дискуссия

сделать пациента своим соратником: «Успех лечения во многом зависит от Вас». «У нас получится достичь хороших результатов только при Вашем активном участии».

Тяжелая для врача ситуация возникает при необходимости сообщить пациенту «плохие новости». Это не только сообщение о раке или о болезни со смертельным исходом. Это может быть сообщение о неудачном результате хирургической операции, объявление о необходимости уродующего лечения и др. При необходимости объявить пациенту о подобные вести врач попадает в ситуацию, которая является испытанием того, насколько он компетентен как врач и человечен. При этом часто врач не слишком хорошо знает, как подступиться к этой теме, боится, что не сможет управлять эмоциональными реакциями пациента. Исследования показали, что некоторых пациентов («с сильной потребностью контролировать ход событий») успокаивает, когда они имеют полную и подробную информацию, в то время как другие предпочитают знать об этом не слишком много и «довериться врачу»: у них избыток информации парадоксально повышает степень тревожности. При объявлении плохих новостей важна этапность сообщения. Желательно начинать с вводной фразы, чтобы у больного было время настроиться на восприятие новостей, в то же время врач получит возможность наблюдать первые реакции собеседника. Само сообщение должно быть как можно более коротким, не больше двух-трех фраз подряд, так как объявление о плохой новости влечет за собой «эффект оглушения» по причине эмоций. Реакции пациента могут быть в виде отрицания: «нет, это невозможно.», протеста: «почему я? Это несправедливо.», торга: «Может быть, это ошибка?». Поэтому важно в первое время показать пациенту свое понимание и эмпатию, не стремясь слишком его успокоить, когда он выражает свои эмоции. Часто такая беседа с пациентом не дает возможности длинных объяснений, лучше снова встретиться с пациентом несколько позднее. В противном случае лучше, если во время беседы акцент делался на активных действиях, которые может произвести пациент или его врач: «Вот, что происходит, и вот, что мы будем делать.».

Как врачу, избежав конфликта, попасть не во «враги», а в список друзей пациента? Тут полезно вспомнить о наличии у каждого человека двух сигнальных систем высшей нервной деятельности. Первая сигнальная система — система условно-рефлекторных реакций на конкретный раздражитель. Она есть у животных и чело-

века. Проявляется она в формировании условных рефлексов на каждый конкретный (предметный) раздражитель из внешней и внутренней среды. Первая сигнальная система формируется за счет деятельности различных сенсорных систем организма. Отправной пункт — возбуждение периферических рецепторов. За счет возбуждения сенсорных систем в коре головного мозга возникают определенные ощущения, на основе которых формируются чувствительные образы, обеспечивающие восприятие окружающей среды. Первая сигнальная система обеспечивает конкретное, предметное мышление. Вторая сигнальная система — система речи — система условно-рефлекторных связей на речевой раздражитель. Обеспечивает восприятие и воспроизведение речи. К примеру, у пациентов с истерическими чертами вторая сигнальная система более тормозима, зачастую они не слышат логических доводов своего врача, тогда как у психастеников более тормозима первая сигнальная система. При психастении импульсы или сигналы, которые поступают в кору головного мозга, воспринимаются ею нечетко и ослаблено. В результате всё окружающее и все ощущения таким человеком узнаются и усваиваются в искаженном, «размытом» виде. У него нет убежденности и безусловной определенности в том, что он видит, слышит, осязает. Или, говоря словами И. П. Павлова: «. . . масса раздражителей действует через первую сигнальную систему, определяет поведение человека. Если же берет верх вторая сигнальная система, она тормозит выработанные рефлексы. Отсюда неумение себя держать, неуверенность в себе, неприспособленность к жизни».

Следовательно, строя разговор с пациентом, у которого первая сигнальная система преобладает над второй, предпочтение отдают различным способам вербального и невербального эмоционально-окрашенного воздействия на пациента для создания у него определенного состояния или побуждения к определенным (реабилитационным) действиям: «Если Вы не будете выполнять назначения наступят серьезные осложнения». При преобладании второй сигнальной системы над первой акцент делается на убеждение. Основой этого направления, несомненно, является логическая аргументация, опирающаяся на законы формальной логики. Это направление включает в себя определенность, последовательность, доказательность. Врач подробно все объясняет пациенту, для повышения доступности информации, можно делать записи, рисунки и схемы на листе бумаги.

Реализация приведенных подходов в широкой практике, несомненно, позволит существенно уменьшить риск возникновения образа «врага» в лице врача, что является важнейшим

условием достижения удовлетворенности населения качеством медицинской помощи и снижения накала публичных страстей по поводу врачебных ошибок.

Литература

1. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология: Практическое руководство. — М.: МЕДпресс, 2001. — 592 с.

2. Мякотных В. С., Боровкова Т. А., Баталов А. А. Психологические особенности пациентов гериатрического стационара // Успехи геронтологии. — 1999. — № 3. — С. 150-154.

3. Карвасарский Б. Д. Клиническая психология: Учебник для ВУЗов. — СПб.: Питер, 2006. — 960 с.

4. Данилова Н. Н., Крылова А. Л. Физиология высшей нервной деятельности. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2005. — 478 с.

Авторы:

Березина Наталья Николаевна, к. м. н., ассистент кафедры амбулаторной медицины и экспертизы СПбМАПО Онищенко Евгений Федорович, д. м. н., заведующий кафедрой амбулаторной медицины и экспертизы СПбМАПО

Адрес для контакта: Natalya.Berezina@spbmapo.ru Примечание: мнение редакции может в полной мере не совпадать с мнением авторов.