Способ лечения персистирующего эпителиального дефекта роговицы
METHOD FOR THE TREATMENT OF PERSISTENT EPITHELIAL CORNEAL DEFECT

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии и может быть использовано для лечения персистирующего эпителиального дефекта роговицы.
Проблема лечения длительно незаживающих эрозий роговицы остается актуальной, несмотря на развитие фармакологических препаратов и микрохирургических технологий. Критерием диагностики персистирующего эпителиального дефекта роговицы считают сохранение дефекта эпителия роговицы более 2 недель при отсутствии инфекционного процесса. Причинами развития персистирующего эпителиального дефекта роговицы могут являться состояние после сквозной кератопластики, поверхностной кератэктомии, грибковая и вирусная инфекции, применение цитостатиков, нейротрофический кератит. К основным осложнениям персистирующего эпителиального дефекта роговицы можно отнести развитие инфекционно-воспалительных заболеваний, язв роговицы, расплавления и перфорации роговицы. В целях лечения персистирующего эпителиального дефекта роговицы разработан ряд методик, связанных с консервативным или хирургическим воздействием на роговицу. При этом распространенные способы лечения персистирующей эрозии роговицы зачастую являются либо недостаточно эффективными, либо недостаточно доступными и безопасными.
Известен способ лечения рецидивирующей эрозии роговицы различного генеза (RU 2716429 C1, A61F 9/00, A61K 31/197, A61K 31/495, A61K 31/573, A61K 31/726, A61K 31/74, A61P 27/02, G02C 7/04, опубл. 11.03.2020), включающий установку мягкой контактной линзы (МКЛ) с первого дня лечения, с последующей заменой ее каждые 6-7 дней, инсталляцию пиклоксидина гидрохлорида 0,05%, а также введение репаративных средств, обладающих корнеопротекторным действием, в качестве которых используют декспантенол 5% и Баларпан-Н 0,01% по 2 капли 4 раза в день каждого препарата, с интервалом 5-7 минут. Дополнительно с первого дня лечения инстиллируют раствор, состоящий из 1 мл Офтан-дексаметазона, разведенного в 10 мл Офтолика по убывающей схеме: 1-я неделя - 4 раза в день, 2-я неделя -3 раза в день, 3-я неделя -2 раза в день, 4-я неделя -1 раз в день, а установку МКЛ и введение пиклоксидина гидрохлорида 0,05%, Баларпана-Н 0,01% и декспантенола 5% проводят до полной эпителизации роговицы.
Опыт применения данного способа показал его недостаточную эффективность у ряда пациентов в связи с тем, что с поверхности конъюнктивы и мягкой контактной линзы в пределах открытой глазной щели продолжается испарение слезной жидкости, что приводит к изменению свойств слезы, повышению ее молярной концентрации и содержания в ней цитокинов воспаления, препятствующих эпителизации дефекта.
Известен способ лечения рецидивирующей эрозии роговицы (RU 2668474 C1, МПК A61F 9/01 (2006.01), опубл. 01.10.2018) включающий проведение абразивной шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором, в котором сначала определяют зону неполной стромально-эпителиальной адгезии путем смещения эпителия относительно стромы роговицы с помощью офтальмологического микротупфера и шлифуют боуменову мембрану в выявленной зоне алмазным бором диаметром 1 мм в двух взаимно перпендикулярных плоскостях при скорости вращения 4000 оборотов в минуту.
Способ позволяет снизить частоту рецидивирования эрозии роговицы, предупреждает возникновение хейза и астигматизма в послеоперационном периоде.
Недостатками способа являются его недостаточная доступность, обусловленная необходимостью использования медицинского алмазного бора, и безопасность, что связано с выбором инвазивной процедуры как первичного вмешательства.
Наиболее близким к заявляемому по совокупности существенных признаков и достигаемому результату является способ хирургического лечения дефектов роговицы различного генеза (RU 2607163 C1 МПК A61F 9/007, опубл. 10.01.2017), принятый за ближайший аналог (прототип). Указанный способ осуществляется следующим образом.
Проводят обработку операционного поля, анестезию инстилляцией алкаином, накладывают блефаростат. Фрагмент силиковысушенной пластифицированной амниотической мембраны берут пинцетом, изогнутыми ножницами типа Ванасса, выкраивают из него лоскут по диаметру меньше диаметра мягкой контактной линз (например «Риге Vision»). Выкроенный лоскут амниона расправляют шпателем и укладывают на поврежденную роговицу, непрерывными П-образными швами 10.0 по всей окружности амниона подшивают к лимбальной зоне. Затем на латеральный край века накладывают шов (тарзорафия). Через 5-7 дней снимают шов с века, линзу удаляют. Если дефект роговицы не эпителизировался, то манипуляцию повторяют. Техническим результатом предлагаемого изобретения является уменьшение времени эпителизации дефекта роговицы.
Недостатками способа по прототипу являются его относительно высокая травматичность, обусловленная наложением швов на роговицу и края век, а также низкая доступность, связанная с необходимостью применение тканевого гетеротрансплантата.
Техническая проблема, решаемая предлагаемым изобретением,  - создание эффективного способа лечения персистирующего эпителиального дефекта роговицы, обладающего высокой доступностью и безопасностью.
Технический результат от использования изобретения заключается в повышении эффективности, доступности и безопасности лечения персистирующего эпителиального дефекта роговицы за счте использования ступенчатого алгоритма лечения, включающего неинвазивный и микроинвазивный этапы, определения сроков пересмотра тактики лечения, применения тейпирования как безопасного метода повышения увлажненности глазной поверхности, а также за счет применения доступного метода микроинвазивной стимуляции адгезии эпителия роговицы.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения персистирующего эпителиального дефекта роговицы, включающем длительное закрытие глазной щели и лечебное воздействие на роговицу, согласно изобретению, глазную щель закрывают путем наложения тейпов, плотно соединяющих верхнее и нижнее веко, сроком до полного заживления роговицы, в течение данного срока глазную щель открывают только для обследования и инсталляции лекарственных препаратов, причем в случае выявления недостаточной приверженности пациента к закрытию глазной щели путем наложения тейпов, пациенту вводят ботулотоксин типа А в мышцу, поднимающую верхнее веко, при длительном сохранении эпителиального дефекта роговицы дополнительно выполняют лечебное воздействие на роговицу путем микропункции передних слоев стромы роговицы с помощью иглы для инъекций в зоне эпителиального дефекта роговицы, после чего глазную щель вновь закрывают путем наложения тейпов, плотно соединяющих верхнее и нижнее веко, или путем введения ботулотоксина в мышцу, поднимающую верхнее веко, при этом глазную щель открывают только для обследования и инсталляции лекарственных препаратов. В качестве лекарственных препаратов используют антибиотики или антисептики, стероидные противовоспалительные препараты в разведении, репаранты и кератопротекторы.
Предлагаемый способ лечения персистирующей эрозии трансплантата роговицы после сквозной кератопластики осуществляют следующим образом.
Вначале глазную щель закрывают путем наложения тейпов, или клейких хлопчатобумажных лент, плотно соединяющих верхнее и нижнее веко, сроком до полного заживления роговицы, в течение данного срока глазную щель открывают только для обследования и инсталляции лекарственных препаратов. В частности, инсталлируют по 1-2 капли антисептика пиклоксидина гидрохлорида 0,05% или антибиотика левофлоксацина 0,5% 4 раза в сутки, репаранта геля декспантенол 5% или кератопротектора натрия гиалуронат 0,3% 4 раза в сутки, стероидного противовоспалительного препарата дексаметазона в разведении до 0,01% по убывающей схеме: 1-я неделя - 4 раза в день, 2-я неделя - 3 раза в день, 3-я неделя - 2 раза в день, 4-я неделя - 1 раз в день. Инстилляции антибиотиков или антисептиков, репарантов и кератопротекторов проводят до полной эпителизации роговицы. При выявлении недостаточной приверженности пациента к закрытию глазной щели путем наложения тейпов пациенту вводят ботулотоксин типа А, например, Диспорт в количестве 30 Ед, в мышцу, поднимающую верхнее веко, чем достигается индуцированный блефароптоз. По мере исчезновения блефароптоза процедуру повторяют. При длительном сохранении эпителиального дефекта роговицы более 55-60 дней дополнительно выполняют лечебное воздействие на роговицу путем нанесения множественных микропункций передних слоев стромы роговицы с помощью иглы для инъекций в зоне эпителиального дефекта роговицы, оставляя интактную зону в центре роговицы диаметром 3 мм. После этого глазную щель вновь закрывают путем наложения тейпов, плотно соединяющих верхнее и нижнее веко, или путем введения ботулотоксина типа А в мышцу, поднимающую верхнее веко, при этом глазную щель открывают только для обследования и инсталляции лекарственных препаратов.
Предлагаемый способ лечения персистирующего эпителиального дефекта роговицы был апробирован в клинической практике. Ниже представлены примеры конкретного осуществления предлагаемого способа.
Пример 1.
Пациентка В., 74 лет. После выполнения факоэмульсификации катаракты у пациентки развился персистирующий эпителиальный дефект роговицы. Глазную щель пациентке закрыли путем наложения тейпов, или клейких хлопчатобумажных лент, плотно соединяющих верхнее и нижнее веко, ежедневно глазную щель открывали для обследования состояния глаза и инсталляции лекарственных препаратов. Пациентке ежедневно инсталлировали по 1-2 капли пиклоксидина гидрохлорида 0,05% 4 раза в сутки, гель декспантенол 5% 4 раза в сутки и дексаметазон 0,01% по убывающей схеме: 1-я неделя - 4 раза в день, 2-я неделя -3 раза в день, 3-я неделя -2 раза в день, 4-я неделя -1 раз в день. Через 2 недели от начала лечения было отмечено нарушение пациентом режима закрытия глазной щели, что определило недостаточную приверженность пациента к закрытию глазной щели путем наложения тейпов, в связи с чем пациенту был вводен ботулотоксин типа А в виде препарата Диспорт в количестве 30 Ед, в мышцу, поднимающую верхнее веко, чем достигается индуцированный блефароптоз. По мере исчезновения блефароптоза в среднем 1 раз в 2 недели процедуру повторяли. Через 60 дней лечения обнаружено, что сохраняется эпителиальный дефект роговицы, в связи с чем было выполнено лечебное воздействие на роговицу путем нанесения множественных микропункций передних слоев стромы роговицы с помощью иглы для инъекций в зоне эпителиального дефекта роговицы, оставляя интактную зону в центре роговицы диаметром 3 мм. После этого глазную щель вновь закрыли путем введения ботулотоксина типа А в мышцу, поднимающую верхнее веко, при этом глазную щель открывали только для обследования и инсталляции лекарственных препаратов. На 70 сутки после начала лечения отмечена полная эпителизация дефекта, инъекции ботулотоксина далее не повторяли.
Пример 2.
Пациент М., 67 лет. После выполнения сквозной кератопластики у пациента развился персистирующий эпителиальный дефект роговицы. Глазную щель пациенту закрыли путем наложения тейпов, или клейких хлопчатобумажных лент, плотно соединяющих верхнее и нижнее веко, ежедневно глазную щель открывали для обследования состояния глаза и инсталляции лекарственных препаратов. Пациенту ежедневно инсталлировали по 1-2 капли левофлоксацина 0,5% 4 раза в сутки, натрия гиалуронат 0,3% 4 раза в сутки и дексаметазон 0,01% по убывающей схеме: 1-я неделя - 4 раза в день, 2-я неделя - 3 раза в день, 3-я неделя - 2 раза в день, 4-я неделя - 1 раз в день. Режим закрытия глазной щели пациент соблюдал адекватно. Через 4 недели от начала лечения отмечена полная эпителизация дефекта.
Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ позволяет эффективно осуществлять лечение персистирующего эпителиального дефекта роговицы.
Кроме того, предлагаемый способ безопасен и доступен в исполнении за счет применения неинвазивных технологий и переходу к микроинвазивным вмешательствам лишь в случае недостаточной эффективности неинвазивных, а также использования широко доступных материалов – клейких хлопчатобумажных лент, препаратов ботулотоксина типа А и игл для инъекций.