Способ артроскопической рефиксации разрывов менисков при сочетанном повреждении связок коленного сустава
METHOD FOR ARTHROSCOPIC REFIXATION OF MENISCAL RUPTURES WITH ASSOCIATED DAMAGE TO THE LIGAMENTS OF THE KNEE JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для оперативного восстановления разрывов менисков при сочетанном повреждении связок коленного сустава.
Известны способы артроскопического сшивания менисков коленного сустава [РФ №2230506; Johnson L.L. Meniscus repair: The outside - in technique // Reconstructive Knee Surgery / D.W. Jackson (9 ed.). New York: Raven Press, 1995. P. 51-68; RU (11) 2732684(13) C1; RU (11) 2732686(13) C1], которые заключаются в ушивании разрывов при помощи иглы и синтетических нитей под артроскопическим контролем.
Недостатками всех представленных методик является применение нерассасывающихся и гетерогенных к тканям менисков нитей, а также невозможность применения при комбинированных, многоплоскостных и застарелых разрывах мениска, так как не позволяют в должной мере зафиксировать все разобщенные волокна, а также из-за наличия гетерогенных материалов в толще мениска угнетаются его репаративные свойства, кроме того, методики требуют затраты на закупку специализированных нитей, повышается риск образования параменисковых послеоперационных кист, синтетические нити могут прорезывать ткань мениска при излишнем натяжении или при разработке движений после операции, синтетические нити раздражают капсулу сустава, что усиливает болевой синдром, а также способствуют большему воспалительному процессу в области сустава.
Известны способы открытого ушивания разрывов менисков RU(11) 2332183(13) С1, который заключается в том, что производят открытое поднадкостничное ушивание мениска к краю большеберцовой кости без проникновения в полость сустава, а также SU 1752364 А1 способ, заключающийся открытом удалении мениска, отделении фасции голени на ножке и проведении ее между прямой средней и прямой медиальной связками надколенника в сустав и укладывании в виде дубликатуры на место экстирпированного мениска с фиксацией к капсуле сустава.
Недостатками этих методик является применение нерассасывающихся и гетерогенных к тканям менисков нитей, а также невозможность применения при комбинированных, многоплоскостных и застарелых разрывах мениска, так как не позволяют в должной мере зафиксировать все разобщенные волокна, а также из-за наличия гетерогенных материалов в толще мениска угнетаются его репаративные свойства, кроме того, методики требуют затраты на закупку специализированных нитей, повышается риск образования параменисковых послеоперационных кист, синтетические нити могут прорезывать ткань мениска при излишнем натяжении или при разработке движений после операции, синтетические нити раздражают капсулу сустава, что усиливает болевой синдром, а также способствуют большему воспалительному процессу в области сустава. Изолированная фиксация фасции вместо мениска не позволяет обеспечить необходимые амортизационные свойства, а применение синтетических нитей препятствует должному восстановлению, проведение фасции с ножкой и внутрисуставное ее проведение является травматичной процедурой.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лечения разрыва тела мениска коленного сустава (N 1827199, МПК 5 А61В 17/56), при котором на место разрыва мениска укладывают сформированный несвободный лоскут из синовиальной оболочки, швы накладывают через свободный край лоскута и край разрыва мениска.
Недостатками является применение нерассасывающихся и гетерогенных к тканям менисков нитей, а также невозможность применения при комбинированных, многоплоскостных и застарелых разрывах мениска, так как не позволяют в должной мере зафиксировать все разобщенные волокна, а также из-за наличия гетерогенных материалов в толще мениска угнетаются его репаративные свойства, кроме того, методики требуют затраты на закупку специализированных нитей, повышается риск образования параменисковых послеоперационных кист, синтетические нити могут прорезывать ткань мениска при излишнем натяжении или при разработке движений после операции, синтетические нити раздражают капсулу сустава, что усиливает болевой синдром, а также способствуют большему воспалительному процессу в области сустава. Гистологически синовиальная оболочка является не в полной мере гомогенной тканью, вместо мениска не позволяет обеспечить необходимые амортизационные свойства.
Целями изобретения является повышение эффективности восстановления разрывов менисков и сохранение их структурно-функциональных свойств при сочетанном повреждении связок коленного сустава.
Цели достигаются тем, что фиксацию разрыва мениска коленного сустава проводят за счет оборачивания мениска лоскутом аутофасции с последующей фиксацией аутосухожильными лентами, выделенными у того же пациента вместе к капсуле сустава под артроскопическим контролем.
Способ артроскопической рефиксации разрывов мениска при сочетанном повреждении связок коленного сустава реализуется следующим образом. Под общей или спинальной анестезией под жгутом выполняется оперативное вмешательство на коленном суставе. Производят стандартные артроскопические порты (антеролатеральный и антеромедиальный) (см. Рис. 1, 1), выполняется диагностика сустава. Выявляют разрыв мениска (см. Рис. 1, 2) и крестообразных или боковых связок. Далее по внутренней поверхности голени, на 3 см ниже суставной щели производят косой разрез длиной 3 см (см. Рис. 1, 3). Тупым способом достигают сарториальной фасции (см. Рис. 1, 4). Рассекают. Выделяют лоскут аутофасции (см. Рис. 1, 5) необходимого размера для перекрытия поверхности разорванного мениска. Аутофасциальный лоскут (см. Рис. 1, 5) сформирован, его откладывают в физиологический раствор.
Далее выделяют сухожилия полусухожильной (см. Рис. 1, 6) и нежной (см. Рис. 1, 7) мышц из того же доступа (см. Рис. 1, 3) на голени. Их отсекают и выделяют стриппером, отчищают от мышечной ткани. Далее производят продольное краевое рассечение по плоскости сухожилия шириной 1 мм через всю длину (см. Рис. 1, 8). Таким образом, формируют аутосухожильные ленты (см. Рис. 1, 9) в необходимом количестве, откладывают их в физиологический раствор.
Этап ушивания разрыва мениска (см. Рис. 1, 2). Артроскоп устанавливают в порт (см. Рис. 1, 1), конечность устанавливают во второе положение при вальгусной стресс-нагрузке для увеличения высоты медиальной суставной щели. Выполняют дополнительный медиальный разрез (см. Рис. 1, 10) около 2 см в проекции суставной щели. Освежают края мениска от рубцовой ткани при помощи кусачек и шейвера, осуществляют репозицию разобщенных фрагментов. В канюлированную иглу (см. Рис. 1, 11) венозного катетера помещают нить 2/0 без иглы с петлей на выходе (см. Рис. 1, 12). При помощи канюлированной иглы (см. Рис. 1, 11) венозного катетера и нити (см. Рис. 1, 12) внутри выполняют вкол через медиальный доступ (см. Рис. 1, 10), капсулу сустава (см. Рис. 1, 13), мениск и аутофасциальный лоскут (см. Рис. 1, 5). В петлю помещают аутосухожильную ленту (см. Рис. 1, 9). Манипуляцию вкола повторяют с дальнейшим проведением через петлю свободного края аутосухожильной ленты (см. Рис. 1, 9). Оба конца ленты выводят через медиальный доступ (см. Рис. 1, 10). Выполняют узловую фиксацию (см. Рис. 1, 14). Сформирован узловой П-образный шов (см. Рис. 1, 15) мениска, который при необходимости рефиксации комбинированного разрыва дополняют аутофасциальным лоскутом (см. Рис. 1, 5) и накладывают шов через него, при помощи аутосухожильных нитей (см. Рис. 1, 9). Таким образом, выполняют необходимое количество швов для прочной рефиксации мениска. Продемонстрирован вариант ушивания медиального мениска, однако по той же методике возможна рефиксация латерального при выполнении доступа с наружной стороны.
Далее формируют трансплантат для замещения крестообразной связки или боковых связок при помощи тех же аутосухожилий (см. Рис. 1, 6 и 7). Выполняют стандартную пластику. В случае крестообразных связок через антеромедиальный порт (см. Рис. 1, 1) устанавливают феморальный направитель. Формируют ступенчатый канал 42 мм, 20 мм. Через произведенный ранее разрез установливают тибиальный направитель. С помощью направителя просверливают тибиальный туннель для трансплантата диаметром 8,0 мм. В туннеле поочередно проводят подготовленный трансплантат крестообразной связки и фиксируют в бедренном и тибиальном каналах при помощи фиксаторов и/или биодеградируемых интерферентных винтов. При повреждении боковых связок выполняют их аугментацию или полное замещение с винтовой или якорной фиксацией.
Послойное ушивание ран. Асептическая повязка.
Предлагаемый способ артроскопической рефиксации разрывов мениска при сочетанном повреждении связок коленного сустава имеет следующие положительные характеристики:
В настоящее время ушивание разрывов менисков проводится под артроскопическим контролем, это позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства, обеспечить миниинвазивность процедуры, сохранить нативный объем тканей мениска, тем самым обеспечить профилактику развития посттравматического артроза коленного сустава. Для выполнения шва мениска используются различные автоматические фиксаторные системы применяющиеся по технике «All inside», а также варианты ручного ушивания разрывов с использованием иглы и нитей по техникам «inside-out» и «outside-in», которые подробно описаны описаны во многих руководствах. Швы могут быть из нерассасывающегося материала (сверхвысокомолекулярные полиэтилен, пролен) или из материала с медленным рассасыванием (например, PDS), чтобы поддерживать прочную фиксацию на протяжении всего процесса заживления, который занимает несколько месяцев. Однако, представленные материалы слишком гетерогенны к тканям мениска, в отдаленном периоде заживают с формированием грубого и жесткого соединительнотканного рубца, который значительно уменьшает эластичность мениска. Это в свою очередь приводит к снижению амортизации области суставной щели коленного сустава и усилению травматизации хряща.
Искусственные автоматические системы для сшивания мениска имеют ряд недостатков: высокая цена, которая особенно проявляется при необходимости в выполнении нескольких шов, вероятность несрабатывания в толще рубцовых тканей из-за хрупкости их устройства, вследствие чего цена на шов возрастает, сложность в позиционировании имплантов, возможность в применении только через один порт, без возможности дополнительной поддержки мениска в нужном положении при помощи свободной руки, при использовании таких фиксаторов приходится тщательно контролировать глубину входа в ткани, так как есть риск прокалывания задних отделов капсулы сустава и повреждения важных структур, имеется трудность в контроле натяжения нитей фиксатора, кроме того, импланты состоят из нерассасывающегося материала, что влияет как на скорость заживления тканей, так и на послеоперационную эластичность мениска.
Как известно, мениск имеет три зоны строения, различающиеся по уровню васкуляризации, а также более чем на 70% состоит из коллагеновых волокон, направленных в различных плоскостях: циркумферентные, рандомные, прямые, поперечные, перфорирующие, радиальные. Структура мениска имеет подобное устройство для обеспечения поддержания формы, а так же сохранения подвижности и эластичности при компрессии в условиях движения в коленном суставе при различных нагрузках.
Сухожилия и фасции человеческого организма имеют схожую структуру и коллагеновую основу, а потому могут использоваться для аугментации и фиксации менисков при их повреждениях. Кроме того, мениски наиболее часто повреждаются при сочетанном разрыве связок: передней/задней крестообразных, боковых. Стандартная в настоящее время процедура по пластике связок заключается в заборе аутосухожилия и подготовки из него трансплантата. При формировании трансплантата возможно выделение как лоскута фасции, так и аутосухожильных лент для рефиксации разрыва менисков у того же пациента в рамках одномоментного оперативного вмешательства. Это позволяет снизить общую стоимость процедуры и улучшить репаративные свойства тканей внутри сустава, избавив их от синтетических материалов, и организовав тем самым максимально аутентичные условия.
Таким образом, при реализации способа не потребуется использование искусственных нитей или фиксаторов для восстановления мениска при любом типе его повреждения. Предлагаемый способ существенно улучшит результаты хирургии при разрывах менисков и сочетанном повреждении крестообразных связок.