Способ ушивания послеоперационной раны после лапаротомии
METHOD FOR POSTOPERATIVE WOUND CLOSURE AFTER LAPAROTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной хирургии и акушерству-гинекологии, и может быть использовано для ушивания кожи и подкожной клетчатки передней брюшной стенки после лапаротомии, особенно после выполнения поперечного надлобкового чревосечения по Пфанненштилю.
Изучение медицинской и патентной литературы выявило различные методики непрерывных швов, используемых для закрытия дефекта кожи и подкожной клетчатки.
Так установлено наличие способов соединения кожных краев при помощи непрерывных швов: Холстеда (Золтан Я. Cicatrix optima: Операционная техника и оптимальные условия заживления ран. Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии, 1983, с. 58-59.); патент №2352271, опубликован 20.04.2009; патент №2454955, опубликован 10.07.2012; патент №2270620, опубликован 27.02.2006). Однако эти швы ушивают лишь кожу и не ушивают подкожную клетчатку.
Предложены многорядные непрерывные швы, послойно ушивающие кожу и подкожную клетчатку. Так способ, защищенный патентом №2498782, опубликован 20.11.2013, предусматривает наложение продольного непрерывного съемного шва в каждом слое раны, причем в каждом ряду проводят последовательно две встречные нити в пределах одного слоя ткани, при этом нити каждого ряда вводят и выводят на кожу. Основные недостатки данного способа следующие. Проведение двух встречных нитей в пределах каждого слоя ткани приводит к накоплению в каждом слое большого количества шовного материала, что неэкономично и может привести к реакции тканей на инородное тело. Нити всех слоев по отдельности выводят на кожу, что формирует большое количество входных ворот инфекции, увеличивая тем самым возможность инфицирования раны, и повышая вероятность образования грубых рубцов в местах вкола и выкола. Съемный характер шва усложняет ведение пациента в послеоперационном периоде и увеличивает опасность проникновения микроорганизмов вглубь соединенных тканей.
К этой же группе многорядных непрерывных швов, обеспечивающих послойное сшивание кожи и подкожной клетчатки относится широко используемый двухрядный шов Холстеда-Золтана. Этот шов служит для соединения по отдельности краев подкожной жировой клетчатки и кожи (Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. СПб: "Питер", 2008, с. 64-65; Золтан Я. Cicatrix optima: Операционная техника и оптимальные условия заживления ран. Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии, 1983, с. 60-61.) В первую очередь накладываются стежки глубокого ряда, сшивая подкожную жировую клетчатку. Иглу вкалывают в кожу на 1,5-2 см, отступя от одного из углов раны и выкалывают через середину толщины подкожной жировой клетчатки в угол раны. Дальнейшие стежки накладываются вколами и проведением иглы только через подкожную жировую клетчатку то одного, то другого края раны. Причем место вкола иглы на одном краю раны должно соответствовать месту выкола на другом. После наложения каждого стежка края раны сближают натягиванием нити. После выполнения последнего стежка иглу проводят через угол раны с выколом на 1,5-2 см, отступя от него.
Во вторую очередь накладывают стежки поверхностного ряда, соединяя кожу. Второй ряд швов начинают накладывать в нескольких миллиметрах от точки начала первого ряда швов. Кончик иглы должен появиться в плоскости разреза собственно кожи. Затем, держа иглу параллельно кожной поверхности, продолжают шить так, чтобы точки вкола и выхода иглы всегда располагались точно друг против друга и в стежки захватывалось одинаковое количество симметричных участков дермы, расположенных в одной и той же плоскости. Достигнув противоположного края раны, выводят нить у места вывода нити первого ряда швов. Хвостики нитей поверхностного и глубокого ряда связываются между собой в узел.
Важным преимуществом этого шва является то, что нити шовного материала проходят параллельно сосудам и не нарушают кровоснабжения краев раны. В связи с этим именно этот шов получил наибольшее распространение среди адаптационных непрерывных швов (Биккинеев Ф.Г. Основы ручного шва. Казань: КГМУ, Часть 1. 2002, с. 24-25).
Однако данная методика имеет ряд недостатков. Способ состоит из наложения 2-х рядов продольных швов, один из которых накладывается на подкожную клетчатку, второй - на кожу, и нити связываются между собой. Из-за связывания кожных лигатур с лигатурами, наложенными на подкожную клетчатку, при натяжении нитей сила распространяется в направлении несимметричных слоев раны, что не позволяет полностью контролировать адаптацию каждого слоя ткани.
У пациентов с развитой подкожной клетчаткой продольный характер формирования глубокого шва не способствует хорошей адаптации соединяемых краев этого слоя и не обеспечивает оптимального сближения сторон сшиваемой подкожной клетчатки выше и ниже шва.
Вместе с тем, при наложении первого ряда глубокого подкожного шва не всегда удается ушить дно раны, что может приводить к развитию сером и других осложнений в послеоперационном периоде.
Еще одним важным недостатком шва Холстеда-Золтана является необходимость формирования сквозных кожных проколов (как минимум в четырех местах), которые могут послужить входными воротами инфекции. Формирование накожной части шва ухудшает косметический эффект, так как могут остаться не только следы прокола кожи но и соединяющие проколы полосы, оставшиеся от завязанных лигатур.
Ряд недостатков шва Холстеда-Золтана связано с необходимостью его снятия. Это не только несколько усложняет ведение пациента после операции, но и чревато развитием ряда послеоперационных осложнений. Так, после удаления лигатур у лиц с замедленным течением регенераторных процессов возможен диастаз раны. Шов Холстеда-Золтана необходимо снимать по частям, что увеличивает риск занесения условно патогенной флоры с кожи в область формирующегося послеоперационного рубца.
Кроме того, по данному способу рана ушивается поочередно отдельными нитями, что усложняет и удлиняет время операции.
Известны «Способ наложения адаптирующего непрерывного шва кожной раны» (патент РФ №2192793 опубликован 20.11.2002) и «Способ ушивания операционной раны» (авторское свидетельство СССР №1387994, опубликовано 15.04.1988) заключающиеся в ушивании кожи с захватом подкожной клетчатки однорядным непрерывным швом. Данные способы имеют ряд общих недостатков. Прежде всего, кожа и подкожная клетчатка ушиваются одним непрерывным швом, вследствие чего при затягивании нити с одинаковым усилием разнородные ткани, имеющие разную толщину и упругость, сближаются неодинаково. В результате возможна плохая адаптация сшиваемых слоев, что нарушает и замедляет нормальную регенерацию и заживление раны. Следующая группа недостатков вызвана тем, что при реализации рассматриваемых способов необходимо проколоть кожу. Это приводит не только к оставлению следов от проколов, что ухудшает косметический эффект операции, но и способствует инфицированию раны через дополнительно созданные ворота инфекции. Еще одна группа недостатков обусловлена съемным характером шва. Вследствие этого не только усложняется ведение пациента после операции, но и появляется лишняя возможность инфицирования раны и ее диастаза.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является защищенный патентом РФ на изобретение №2268009 (опубликован 20.01.2006) «Способ ушивания послеоперационной раны после лапаротомии». Особенно показан этот способ, по мнению автора, при срединно-нижней лапаротомии. Способ заключается в том, что после фиксации нити в подкожной клетчатке в одном из углов раны, накладывают над апоневрозом непрерывный подкожно-внутрикожный шов до противоположного угла раны и формируют узел в подкожной клетчатке с помощью концевой нити шва апоневроза. У данного способа имеется ряд недостатков.
Кожа и подкожная клетчатка ушиваются одним непрерывным обвивным швом, вследствие чего при натяжении нити и сведении краев может происходить деформация и смещение краев раны. Также из-за связывания кожной лигатуры с лигатурой, наложенной на апоневроз, при натяжении нитей сила распространяется в направлении несимметричных слоев раны, что не позволяет полностью контролировать адаптацию каждого слоя ткани. Эти последствия техники наложения шва-прототипа приводят к развитию послеоперационных осложнений и, как следствие, неудовлетворительному косметическому эффекту.
При рассматриваемом способе нити шовного материала располагаются не параллельно внутрикожным сосудам, в результате чего при наложении непрерывного обвивного шва перпендикулярно поверхности кожи вследствие травматизации нарушается кровоснабжение кожных краев раны, что чревато ее несостоятельностью.
Травматичность прототипа связана и с тем, что для реализации техники его выполнения нить фиксируют в виде узла в подкожной клетчатке, что приводит к дополнительной ишемизации тканей и нарушению трофики подкожной клетчатки.
Техника выполнения прототипа во всех случаях предусматривает проведение шва над апоневрозом. При этом возможно, особенно в случае выраженной подкожной клетчатки, оставление значительных остаточных полостей в глубине раны, что может приводить к развитию гнойных осложнений.
Задачей изобретения является разработка эффективного, легко воспроизводимого способа ушивания послеоперационной раны после лапаротомии, позволяющего уменьшить травматичность вмешательства, снизить вероятность интраоперационных и послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения и повысить косметический результат.
Сущность изобретения состоит в том, что для наложения непрерывного подкожно-внутрикожного шва предварительно лигатуру делят пополам наложением зажима, затем внутрикожно прошивают один из углов раны и, выколовшись, подкожно одной половиной лигатуры ушивают подкожную клетчатку до противоположного угла раны, завершают глубокую часть шва, выводя конец нити внутрикожно на одной из сторон раны, затем другой половиной лигатуры накладывают внутрикожный шов от первоначального до противоположного угла раны, завершая его выведением конца лигатуры на противолежащей стороне от конца лигатуры, ушившей подкожную клетчатку, после чего расположенные строго напротив друг друга концы нитей связывают между собой в узел.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Применение ушивания послеоперационной раны после лапаротомии с использованием разработанного непрерывного подкожно-внутрикожного шва позволяет осуществить физиологическое сопоставление сшиваемых тканей с формированием полноценного рубца, исключает интраоперационное повреждение внутрикожных сосудов, способствует профилактике послеоперационных осложнений, обеспечивает экономический (сокращение сроков лечения) и хороший косметический эффекты. Способ является эффективным и легко воспроизводимым.
Изолированное соединение кожных краев путем наложения внутрикожного непрерывного горизонтального шва исключает такое интраоперационное осложнение как повреждение внутрикожных сосудов. За счет этого, а также из-за отсутствия узлов в подкожной клетчатке уменьшается травматизация поверхностных слоев передней брюшной стенки, что снижает возможность появления послеоперационных осложнений в виде ишемизации тканей. Предупреждение нарушений кровообращения в поверхностных слоях кожи и в подкожной клетчатке значительно улучшает течение репаративных процессов в ране.
Благодаря стягиванию концов нитей, расположенных в одном слое, обеспечивается оптимальная аппроксимация краев раны. Раздельное сшивание кожи и подкожной клетчатки позволяет обеспечить хорошую адаптацию и нужную компрессию при сближении каждого слоя, что предотвращает развитие воспалительных послеоперационных осложнений и появление грубых рубцов.
Захват в шов апоневроза предупреждает образование остаточных полостей и существенно уменьшает возможность появления гнойных осложнений.
Значительное снижение возможности появления послеоперационных осложнений улучшает косметический результат. Ушивание послеоперационной раны после лапаротомии предложенным способом позволяет выписывать пациентов на 5 сутки после операции, что существенно сокращает сроки лечения.
Эти достоинства разработанного непрерывного подкожно-внутрикожного шва позволяют применить его для ушивания послеоперационной раны после лапаротомии и срединной и поперечной по Пфанненштилю.
Способ осуществляется следующим образом. После послойного ушивания всех слоев передней брюшной стенки до апоневроза включительно, берут 20 см нить (например, рассасывающийся шовный материал PGA (полигликолид) HE №2010/06090) для ушивания кожи и подкожной клетчатки и делят ее пополам при помощи зажима. Один из концов нити заряжают в иглу. Этой иглой на 1 мм ниже поверхности кожи производят в один из углов раны внутрикожный вкол по продольной оси раны на длину 4-5 мм и, разворачивая иглу в обратном направлении, выкалываются в подкожную жировую клетчатку на 1 см ниже поверхности кожи. Выведенную нить протягивают до середины, разграниченной зажимом, который с другой половиной нити остаются на поверхности кожи. После чего, отступя от угла раны 2 см с одной из сторон раны, осуществляют вкол в подкожную клетчатку на уровне 1 см ниже поверхности кожи с подхватыванием апоневроза и выколом с противоположной стороны раны в подкожную клетчатку на том же уровне напротив вкола. Подобным образом, используя одну половину лигатуры, ушивают подкожную клетчатку на всем протяжении раны непрерывным обвивным швом с шагом 2 см, начинающимся на уровне 1 см ниже поверхности кожи и захватывающим апоневроз. Конец фиксируют, проведя из подкожной клетчатки в противоположный, от того угла где начинали шить, угол раны на длину 4-5 мм подкожно с последующим разворотом иглы вверх и назад, и выводят нить в сторону, противолежащую стороне, в которой начинали шов, внутрикожно на 1-2 мм дистальнее угла раны. Нить натягивают, добиваясь плотного физиологичного сопоставления подкожной жировой клетчатки. Снимают зажим, делящий нить пополам. Другой, оставшийся на первоначальном углу раны, конец нити заряжают в атравматическую иглу. Приступают к ушиванию кожи. Отступают от первоначального угла раны на 1 см и производят в одну из сторон раны внутрикожный вкол с выколом на расстоянии 1 см от вкола по направлению к противоположному углу раны. В этом же направлении напротив выкола с противолежащей стороны раны производят внутрикожный вкол с выколом на расстоянии 1 см. Аналогичными приемами ушивают кожу до противоположного угла раны. Последний выкол производят внутрикожно на противолежащей стороне от конца лигатуры, ушившей подкожную клетчатку, так что бы нить вышла на 1-2 мм, не доходя до угла раны, располагаясь симметрично нити сшивавшей подкожную клетчатку. Расположенные строго напротив друг друга на противоположных сторонах раны концы нитей после натяжения связывают между собой в узел. В послеоперационном периоде шов не снимают. На 5 сутки после операции отсекают узел.
Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется следующими примерами из клинической практики.
Пример 1: Пациентка В., 22 лет, поступила в акушерское отделение МБУЗ «ЦГБ» г. Батайска с диагнозом: Роды 2 в сроке 33 недели 3 дня преждевременные. ОАА. 1 период родов. Рубец на матке после кесарево сечения. Угроза несостоятельности рубца. 2 года назад перенесла операцию кесарево сечение по поводу неправильного вставления головки плода. В экстренном порядке выполнено оперативное родоразрешение путем кесарево сечения. Разрез произведен по Пфанненштилю с иссечением старого рубца. Для ушивания брюшной стенки применен разработанный нами непрерывный подкожно-внутрикожный шов. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечалось. Заживление шва первичным натяжением. После отсечения узелка на 5 сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Пример 2: Пациентка С., 40 лет, поступила в акушерское отделение МБУЗ «ЦГБ» г. Батайска с диагнозом: Беременность 38 недель 6 дней. ОАГА (2 мед. аборта, хронический метроэндометрит). Множественная миома матки. Артериальная гипертензия 1 ст риск 2. Ожирение 3 ст. Ангиопатия сетчатки. 14 лет назад медицинский аборт, осложненный метроэндометритом, 13 лет назад самостоятельные роды, 7 лет назад медицинский аборт, без осложнений. Через 5 дней начались спонтанные роды, осложнившиеся ассинклитическим вставлением, по поводу чего роженица родоразрешена путем операции кесарево сечение, лапаротомия по Пфанненштилю. Передняя брюшная стенка ушита послойно, с применением разработанного нами непрерывного подкожно-внутрикожного шва. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечалось. Заживление шва первичным натяжением. После отсечения узелка на 5 сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Применение предлагаемого способа позволило получить высокий клинический эффект у всех больных.
Использование предлагаемого способа ушивания лапаротомной раны дает возможность минимизировать операционную травму, избежать развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, улучшить косметический эффект после оперативного вмешательства и сократить сроки лечения.