Способ создания доступа к хирургическому объекту при выполнении плазменной трансуретральной энуклеации доброкачественной гиперплазии простаты
METHOD OF PROVIDING ACCESS TO A SURGICAL OBJECT WHEN PERFORMING PLASMA TRANSURETHRAL ENUCLEATION OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в урологии, в частности при выполнении трансуретральной энуклеации доброкачественной гиперплазии больших объемов.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - широко распространенное заболевание мужчин среднего и пожилого возраста. Основным радикальным методом лечения ДГПЖ является оперативный. В современной урологии в оперативном лечении ДГПЖ используют трансуретральную резекцию (ТУР) и ее модификации - чреспузырная и позадилонная аденомэктомия.
ТУР предстательной железы является общепризнанным стандартом оперативного лечения ДГПЖ, что объясняется высокой эффективностью данной методики в избавлении от инфравезикальной обструкции и связанной с ней симптоматики, меньшей, по сравнению с открытой операцией травматичностью вмешательства, возможностью повторения без значительного повышения риска для больного, более коротким периодом реабилитации. Однако ряд осложнений ТУР и, прежде всего, кровотечение во время и после операции (возникающее у 0,9-10% пациентов), а также синдром водной интоксикации организма - ТУР синдром (0,1-1% пациентов) - инициировали поиск альтернативных технологий лечения ДГПЖ.
С целью снижения количества осложнений разрабатываются различные новые методы лечения, такие как интерстициальная лазерная терапия, игольчатая абляция, микроволновая терапия, вапоризация, роторезекция, лазерная резекция и энуклеация, позволяющие в большинстве случаев избежать открытой операции и, не меняя принципов и основ лечения, достичь того же результата. Тем не менее, только при ТУР достигается одномоментное радикальное удаление патологической ткани с достаточно высокой скоростью. И логично, что дальнейшее развитие методов лечения ДГПЖ было направлено на преодоление ее недостатков, в том числе и подготовки к выполнению плазменной трансуретральной энуклеации доброкачественной гиперплазии простаты.
Известен (RU, патент 2469673, опубл. 20.12.2011) способ выбора тактики эндоскопического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Но в известном источнике информации подготовка пациента к операции практически не раскрыта.
Известен (Руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии простаты / А.Г. Мартов, Н.А. Лопаткин, Б.Л. Гущин, А.К. Чепуров. - М.: Триада-Х, 2006. - 144) алгоритм биполярной трансуретральной энуклеации простаты, являющейся ближайшим аналогом настоящего изобретения, предусматривает на первом этапе операции создание кругового надреза в области шейки мочевого пузыря и вокруг семенного бугорка с проксимальной стороны.
Недостатком известного приема следует признать, то, что при сплошном рассечении на 12 часах условного циферблата петлей для резекции до апикальной области возможно пересечение волокон наружного сфинктера уретры по передней поверхности и после диссекции поврежденная часть сфинктера энуклеируется вместе с остальной удаляемой тканью простаты, что в послеоперационном периоде может стать причиной стрессового недержания мочи.
Хирургическая травма мочевых путей при выполнении трансуретральных эндоскопических операций на простате по разным данным наблюдаются в 0,2-5% случаев [Интраоперационные урологические осложнения при трансуретральных оперативных вмешательствах по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы / А.Г. Мартов [и др.] // Урология. - 2005. - №4. - С. 3-8; Лопаткин, Н.А. Трансуретральные операции на простате. Осложнения трансуретральной резекции простаты // Урология. Национальное руководство / ред. Н.А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - С. 190-195;  Т., Nyman C.R., Hahn R.G. Complication sandclinicalout come 18 months after bipolar and monopole transurethral resection of the prostate. J.Endourol. 2011 Jun; 25(6):1043-9; Meta-analysis of functional out come sand complications following transurethral procedures for lowe rurinary tract symptoms resulting from benign prostati cenlargement / S.A. Ahyai [etal.] // European Urology. - 2010. - Vol. 58, №3. - P. 384-397].
Послеоперационное недержание мочи в раннем послеоперационном периоде после трансуретральной плазменной энуклеации наблюдается до 17-20% случаев [Yosuke Hirasawa,Yuji Kato, Kiichiro Fujita. Age and prostate volume are risk factors for transient urinary incontinence after transurethral nucleation with bipolar for benign prostatic hyperplasia Inter national Journal of Urology (2018) 25, 76-80]
Высокая частота оперативных неудач, связанных с послеоперационным недержанием мочи послужила поводом для разработки новой более безопасной хирургической техники резекции, применяемой на первом этапе плазменной трансуретральной энуклеации простаты.
Технической проблемой, решаемой разработанным техническим решением, является разработка усовершенствованного способа этапа создания доступа к хирургическому объекту при выполнении плазменной трансуретральной энуклеации доброкачественной гиперплазии простаты, позволяющего минимизировать риск хирургического повреждения наружного сфинктера уретры.
Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в максимальном сохранении области наружного сфинктера уретры в передней дистальной поверхности, что позволяет снизить риск развития послеоперационного стрессового недержания мочи, а также оптимальность хирургического доступа к тканям гиперплазированной простаты и их последующей энуклеации за счет использования анатомических ориентиров при выполнении "Y"- образного разреза - шейка мочевого пузыря, середина уретры, левая и правая дистальные части долей простаты - на первом этапе плазменной трансуретральной энуклеации.
Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ создания доступа к хирургическому объекту при выполнении плазменной трансуретральной энуклеации доброкачественной гиперплазии простаты. Согласно разработанному способу на начальном этапе энуклеации простаты выполняют разрез слизистой и ткани предстательной железы до капсулы простаты от шейки мочевого пузыря на протяжении 1 см по передней поверхности простатического отдела уретры в дистальном направлении, затем рассечение продолжают двумя разрезами по левой и правой долям простаты в направлении точек 14 и 22 часов условного циферблата до дистальной части простаты, с последующей энуклеацией резецированных тканей простаты.
Способ осуществляют следующим образом. На начальном этапе плазменной трансуретральной энуклеации простаты выполняют разрез слизистой и ткани предстательной железы от шейки мочевого пузыря до середины уретры по передней поверхности, затем рассечение продолжают двумя разрезами в левую и правую стороны до дистальной части простаты, что позволяет предотвратить пересечение волокон наружного сфинктера уретры и максимально сохранить область сфинктера в передней дистальной области.
В дальнейшем преимущества и сущность разработанного способа будут иллюстрированы примерами реализации.
1. Пациент Д. 64 лет поступил в стационар ДКБ ОАО РЖД 10.12.2018. Диагноз: Доброкачественная гиперплазия простаты. Обследовании ПСА - 10 нгн/мл; УЗИ простаты - объем железы 300 см3; МРТ-картина выраженной гиперплазии предстательной железы с пролабированием верхних отделов центральной зоны в полость мочевого пузыря. Урофлоуметрия-обструктивный тип мочеиспускания (Qmax-18 ml/s); IPSS-19; Qol-4. Общие клинические анализы крови и мочи в пределах нормы. 12.12.18 г. выполнена плазменная трансуретральная энуклеация простаты. Интраоперационно простата значительно увеличена за счет всех трех долей. Рост узлов аденомы смешанный. Мочевой пузырь, устья без особенностей. Слизистая рассечена от шейки мочевого пузыря в дистальном направлении по передней поверхности длинной 1 см. С последующим рассечением слизистой и ткани простаты до хирургической капсулы в направлении 13 и 23 часов условного циферблата до апикальной зоны. Циркулярно слизистая рассечена в апикальной зоне от 13 до 23 часов. Доли поочередно, преимущественно тупым путем, отделены петлей резектоскопа от хирургической капсулы простаты, с периодической коагуляцией сосудов. Энуклеированные узлы аденомы измельчены петлей резектоскопа. Гемостаз. Фрагменты резецированной ткани эвакуированы из мочевого пузыря. Мочевой пузырь осмотрен. Наружный сфинктер хорошо сокращается. Контроль гемостаза. В мочевой пузырь установлен катетер Фолея №22 Fr. Баллон раздут до 80 мл. Катетер фиксирован с натяжением. Удалено 300 см3 ткани железы. На следующие сутки натяжение уретрального катетер снято, в баллоне оставлено 15 мл. На вторые сутки удален уретральный катетер, после чего восстановлено самостоятельное мочеиспускание. На третьи сутки после операции мочится свободно, полностью удерживает мочу. 27.12.2018 выписан в удовлетворительном состоянии. Гистологическое заключение - железисто-стромальная гиперплазия предстательной железы с признаками хронического воспаления.
2. Пациент П. 78 лет поступил в стационар ДКБ ОАО РЖД 09.12.2018. Диагноз: доброкачественная гиперплазия простаты, цистостома (установлена 2 месяца назад по поводу острой задержки мочеиспускания). При последнем обследовании ПСА 3,85 нг/мл; УЗИ простаты - объем железы 120 см3; МРТ-картина выраженной гиперплазии предстательной железы, объем железы 166 см3, IPSS-28; Qol-5. Общие клинические анализы крови и мочи в пределах нормы. 11.12.18 была выполнена плазменная трансуретральная энуклеация простаты с максимальным сохранением наружного сфинктера по передней поверхности простатической части уретры по предложенной нами методике. Цистостомический дренаж удален интраоперационно. На вторые сутки удален уретральный катетер, после чего восстановлено самостоятельное мочеиспускание. На третьи сутки самостоятельно удерживал мочу. 27.12.2018 выписан в удовлетворительном состоянии. Гистологическое заключение - железисто-стромальная гиперплазия предстательной железы с признаками хронического воспаления.