СПОСОБ ПЛАСТИКИ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ КОЖИ
EXTENSIVE SKIN DEFECT PLASTY TECHNIQUE

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для пластики обширных дефектов кожи.
В пластической хирургии известен прием замещения обширного дефекта кожного покрова расположенной вблизи кожей, которая была предварительно растянута с помощью экспандера. Этот прием носит название эндоэкспандерное растяжение тканей. Предварительно выбирают зону имплантации и вид экспандера. Перед операцией бриллиантовым зеленым намечают границы расположения эндоэкспандера как по периметру его основания, так и по расположению его клапанной трубки. Разрез для имплантации эндоэкспандера должен располагаться вне зоны растяжения тканей. После выполнения разреза в одном из межтканевых слоев - подфасциально или надфасциально формируют ложе эндоэкспандера, при этом границы отсепаровки тканей должны распространяться за пределы ранее намеченных границ расположения экспандера в среднем на 1 см. При формировании ложа эндоэкспандера ткани тупо отсепаровывают, после их расслоения образовавшийся карман рыхло тампонируют марлевой салфеткой, смоченной в 3%-ном растворе перекиси водорода, на 7-10 мин. Этот прием способствует остановке кровотечения. Также формируют тоннель для расположения клапанной трубки экспандера. После чего экспандер через кожный разрез вводили в подготовленное ложе. Для лучшего расправления экспандера в него водят 5-10 мл физиологического раствора. Последним этапом расправляют складки купола экспандера, его ложе дренируют трубчатым полихлорвиниловым дренажом, что в случае необходимости позволяет перевести пассивное дренирование в активное, а также промывать полость. Особенно тщательно накладывают внутренний ряд швов, которым ушивают ложе эндоэкспандера. После ушивания послеоперационной раны в полость эндоэкспандера через инъекционную иглу (для обеспечения гемостаза) вводят 20-30 мл физиологического раствора. При неосложненном течении послеоперационного периода дренажи удаляют на 2-3 сутки, снятие швов проводят на 10-14 сутки и начинают тканевое растяжение (Авдеев А.Е. Пластика рубцовых поражений кожных покровов методом эндоэкспандерной дермотензии у детей: Дисс. … канд. мед. наук. - М., 1997. - С.47, 58-64).
К недостаткам данного способа следует отнести то, что вблизи кожного дефекта (рубцово-пораженная кожа, мягкотканная опухоль) наносят дополнительный разрез, составляющий по длине 1/3-1/2 длины основания экспандера. На 2-м этапе лечения проводят иссечение сформировавшегося на этом месте рубца, что ведет к уменьшению пластического материала.
Также к недостаткам известного способа следует отнести проведение гемостаза с помощью рыхлой тампонады марлевой салфеткой, смоченной в 3%-ном растворе перекиси водорода. Этот прием удлиняет интраоперационное время, ухудшает заживление раны и качество пластического материала.
Кроме этого, вероятность развития экссудации и геморрагии вызывает необходимость дренирования ложа экспандера, что повышает риск развития инфекционных осложнений.
Также к недостаткам данного способа следует отнести и то, что ушивание послеоперационной раны чревато повреждением экспандера. Тканевое растяжение начинают не ранее 10-14-х суток после операции, что значительно удлиняет сроки лечения.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ пластики обширных дефектов кожи, включающий экспандерную дермотензию.
Известный способ осуществляют следующим образом. На коже метиленовым синим намечают границы ложа экспандера, которые должны отстоять от края рубца на 2-3 см. Разрез кожи (3-4 см) соответствует середине длинной стороны ложа расширителя и отстоит от его края на 4 см (2 см рубцов и 2 см здоровой кожи). На этом пространстве создают туннель надфасциально или подфасциально. Введенным в него пальцем или корцангом отделяют фасцию от подлежащих мышц или подкожную клетчатку от фасции (в пределах очерченных границ ложа). Кровопотеря при этом незначительна, и кратковременной наружной компрессии достаточно для остановки кровотечения. В зоне расположения клапанной трубки создают дополнительный туннель. На конец клапанной трубки накладывают лигатуру, конец которой через туннель с помощью длинной иглы выводят наружу. Подтягивая за лигатуру, с помощью корцанга эндоэкспандер погружают в сформированное ложе, контролируя его положение пальцем. Убедившись в правильном положении эндоэкспандера и клапанной трубки, накладывают первый ряд внутренних швов, соединяющих глубокую фасцию с мышцами или подкожную клетчатку с фасцией. Затем через клапан вводят раствор фурациллина до легкого растяжения экспандера, создавая компрессию для обеспечения гемостаза. Рану ушивают двухрядными швами. Спустя 5-7 дней после операции, когда купируется болевой синдром и перифокальное воспаление вокруг эндоэкспандера, через клапанное устройство начинают вводить жидкость (Гришкевич В.М., Мороз В.Ю. Хирургическое лечение последствий ожогов нижних конечностей. - М., 1996. - С.41-42).
К недостаткам известного способа, как и аналогичного, следует отнести нанесение дополнительного разреза длиной 3-4 см вблизи кожного дефекта (рубцово-пораженная кожа, мягкотканная опухоль). При этом в случае рубцового дефекта операционный доступ проводят по рубцу, что ухудшает заживление послеоперационной раны; в случае дефекта, вызванного мягкотканной опухолью, на 2-м этапе хирургического лечения проводят иссечение рубца, сформировавшегося в результате имплантации эндоэкспандера. Вышеперечисленное сокращает количество пластического материала.
Так же, как и в аналогичном способе, ушивание послеоперационной раны чревато повреждением экспандера.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа хирургического лечения обширных дефектов кожи при дефиците окружающих кожных покровов для проведения местной кожной пластики.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение его эффективности за счет улучшения косметического результата, профилактики интра- и послеоперационного кровотечения, а также сокращение сроков лечения.
Технический результат достигается тем, что способ пластики обширных дефектов кожи проводят путем экспандерной дермотензии.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что от намеченной границы расположения экспандера, на расстоянии не менее длины его клапанной трубки, выполняют два разреза. Разрезы отстоят друг от друга на расстояние не менее 5 см. Длина разрезов соответствует диаметру троакара. В каждый разрез устанавливают по троакару, в один из них вводят эндоскоп и осуществляют видеоконтроль, в другой - эндоскопический диссектор, которым проводят формирование ложа экспандера пневмопрепаровкой межтканевого слоя с одновременным гемостазом электрокоагуляцией. После чего эндоскопический диссектор удаляют.
Отличительными приемами заявляемого способа также является и удлинение разреза до размера диаметра, сложенного по длине в виде трубки эндоэкспандера, и последующее размещение и расправление с помощью эндоскопического манипулятора сложенного по длине эндоэкспандера в сформированном ложе.
Отличие способа так же заключается и в том, что эндоэкспандер заполняют физиологическим раствором до полного его расправления, после чего клапан эндоэкспандера фиксируют лигатурой, эндоскоп, эндоскопический манипулятор и троакары удаляют, кожные раны ушивают наглухо.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа пластики обширных дефектов кожи, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
Основное отличие предлагаемого способа от известных заключается в эндоскопической имплантации эндоэкспандера через доступ, отдаленный как от ложа его будущего стояния, так и от зоны растяжения тканей. Эти отличия позволяют начать дилатацию на следующие сутки после операции и тем самым сократить срок лечения до 10 дней.
Кроме этого, заявляемый способ позволяет провести надежный гемостаз интраоперационно, что не требует интраоперационного дренирования ложа эндоэкспандера, а также и сокращает время оперативного вмешательства.
Расположение кожного доступа вне зоны растяжения позволяет начать дилатацию на 1-2 сутки после операции, что сокращает срок лечения до 10-14 дней. В способе-аналоге только через 10-14-х суток после операции начинают тканевое растяжение, а в способе-прототипе - спустя 5-7 дней.
Отдаленное расположение эндоэкспандера от швов исключает риск расхождения краев кожной раны и тем самым позволяет избежать связанных с этим осложнений.
Важным преимуществом предлагаемого способа является и достижение улучшенного, по сравнению с известными, косметического эффекта за счет достаточного количества пластического материала и отсутствия осложнений.
Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно повышения эффективности лечения, за счет улучшения косметического результата, профилактики интра- и послеоперационного кровотечения, а также сокращения сроков лечения. Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности «изобретательный уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа поясняется чертежом, на котором показана схема его осуществления, где: 1 - рубец, 2 - баллон эндоэкспандера, 3 - клапанная трубка эндоэкспандера, 4 - клапан эндоэкспандера, 5 - кожный разрез, 6 - троакар.
Заявляемый способ пластики обширных дефектов кожи осуществляют следующим образом. Оперативное вмешательство проводят под общим обезболиванием. Для осуществления предложенного способа используют комплекс эндоскопической аппаратуры и инструментов с визуализацией изображения на монитор. Выбор эндоэкспандера (один или несколько) обусловлен площадью дефекта.
После обработки операционного поля проводят разметку бриллиантовым зеленым границ ложа баллона эндоэкспандера 2, которая должна отстоять от края рубца 1 на 2 см, а также расположение его клапанной трубки 3 и клапана 4. На отдаленном расстоянии - не менее одной длины клапанной трубки 3 эндоэкспандера от размеченной границы ложа эндоэкспандера и не менее 5 см друг от друга - выполняют два разреза 5, соответствующих диаметру троакара 6. В каждый из разрезов 5 устанавливают по троакару 6. Через один из троакаров 5 вводят эндоскоп, через другой - эндоскопический диссектор. Под видеоконтролем создают подкожную эмфизему, проводят пневмопрепаровку, осуществляют гемостаз электрокоагуляцией, тем самым формируют ложе эндоэкспандера. Далее один из кожных разрезов увеличивают до размера, достаточного для проведения через него эндокспандера, предварительно сложенного по длине в виде трубки. При помощи эндоскопического манипулятора сложенный эндоэкспандер проводят в сформированное ложе и под видеоконтролем эндоскопа расправляют. Через клапан 4 вводят физиологический раствор до полного расправления баллона 2. Клапан 4 фиксируют лигатурой, проведенной под клапанной трубкой 3 с выведением нити на кожу. Кожную рану ушивают наглухо.
Предложенный способ пластики обширных дефектов кожи поясняется примером конкретного выполнения.
Больной Б., 12 лет, поступил в хирургическое отделение ИГОДКБ с диагнозом: Постожоговый гипертрофический рубец передней и боковых отделов шеи (рубец неправильной формы, размером 21×5 см). Разгибательная рубцовая контрактура шеи. Из анамнеза: ожог пламенем за год до поступления, проводилось консервативное лечение по месту жительства.
Назначено и проведено оперативное лечение в 2 этапа.
1 этап. На операционном столе по боковой поверхности шеи справа в 2-х см от границы рубца бриллиантовым зеленым намечены границы расположения первого латексного эндоэкспандера (Регистрационное удостоверен №ФС 01262004/2308-05 от 13 окт. 2005 г., изготовитель: ФГУП «НИИ резиновых и латексных изделий») объемом 400 мл и по передней боковой поверхности шеи слева аналогично намечены границы расположения второго латексного эндоэкспандера объемом 160 мл (П(50×35)40/160). Клапанные трубки обеих баллонов ориентированы в каудальном направлении. Под эндотрахеальным наркозом выполнено 2 разреза по 0,5 см каждый: первый разрез проведен по срединной линии на уровне рукоятки грудины на расстоянии 10 см от намеченной границы клапана первого экспандера; второй - левее на 5 см по оси предполагаемого ложа второго экспандера, также на расстоянии 10 см от намеченной границы клапана второго эндоэкспандера. Затем через выполненные разрезы установлены два троакара диаметром по 0,5 см. Далее под контролем видеоизображения, полученного на монитор через видеокамеру, присоединенную к эндоскопу, эндоскопическим ножницами со встроенной биполярной электрокоагуляцией выполняли препаровку кожи соответственно намеченным границам первого эндоэкспандера. При этом сначала создавали подкожную эмфизему, а затем при помощи эндоскопических биполярных ножниц рассекали ткани. Таким образом формировали ложе эндоэкспандера. По ходу оперативного вмешательства проводили гемостаз ножницами с биполярной коагуляцией и эндоскопическим крючком с монополярной коагуляцией. Аналогично из тех же разрезов создавали ложе для второго эндоэкспандера.
Потом первый разрез расширяли до 2,0 см. Баллон первого эндоэкспандера сворачивали по длине в трубку и с помощью эндоскопического манипулятора устанавливали в созданное ложе, расправляли, визуально контролируя его расположение. Аналогично, через тот же доступ, устанавливали и расправляли второй эндоэкспандер. Клапаны эндоэкспандеров фиксировали лигатурой, проведенной под клапанной трубкой с выведением нити на кожу. Через клапан в баллон каждого эндоэкспандера вводили физиологический раствора до их полного расправления. Кожные раны ушивали наглухо. Дилатацию эндоэкспандеров начали на 2-е сутки после операции, с периодичностью 1 раз в 5 дней.
После достаточного растяжения кожи, через 45 дней, выполнили второй этап кожной пластики, во время которого эндокспандеры были удалены, рубец полностью иссечен, дефект кожи был закрыт местными дилатированными тканями. Заживление ран происходило первичным натяжением, швы снимали на 12 сутки. Косметический эффект хороший.
В хирургическом отделении ИГОДКБ (Клиника Иркутского ГИУВа) с 2004 г. было прооперированно 18 детей с обширными дефектами кожи с использованием метода эндоэкспандерной кожной пластики.
По предлагаемому способу прооперированно 3-е больных (основная группа). При оценке результатов лечения выявлено, что в основной группе имеется сокращение сроков лечения на 2 недели, осложнений не было, косметический эффект хороший.
Остальные больные лечились по общепринятой методике, описанной в способе-прототипе, и составили группу контроля из 15 пациентов. В этой группе имели место следующие осложнения: несостоятельность кожных швов - 1, серома ложа эндоэкспандера - 1, нагноение ложа эндоэкспандера - 1, пролежень над эндоэкспандером - 1, пролежень над клапанной трубкой - 1, интраоперационная перфорация эндоэкспандера - 1. Срок лечения в этой группе при неосложненном течении в среднем составил 57 дней, при наличии осложнений этот срок в среднем увеличивался на 14 дней.
Таким образом, предлагаемый способ пластики повышает эффективность проводимого хирургического лечения обширных дефектов кожи, улучшает эстетический результат, сокращает сроки лечения. Способ может быть использован в пластической хирургии специалистом, владеющим приемами эндоскописеской техники.
Заявляемый способ позволяет:
- провести надежный гемостаз и, следовательно,
- не требует интраоперационного дренирования ложа экспандера,
- не требует дополнительных разрезов кожи при установке нескольких эндоэкспандеров,
- начать дилатацию на следующие сутки после операции,
- исключить риск расхождения кожной раны, что обеспечивается отдаленным от зоны растяжения кожным доступом,
- сократить срок лечения до 10-14 дней,
- улучшить косметический эффект при различной локализации кожного дефекта.