Способ эндоскопического пункционного лазерного удаления кисты верхнечелюстной пазухи
METHOD OF ENDOSCOPIC PUNCTURE LASER REMOVAL OF MAXILLARY SINUS CYST

Изобретение относится к медицине, а именно к области оперативной оториноларингологии.
Известно, что широкое использование в медицинской практике различных рентгенографических исследований и популяризация дентальной имплантации привело к увеличению числа случайно обнаруженных кист верхнечелюстных пазух (КВЧП) (Wang JH, Jang YJ, Lee BJ. Natural course of retention cysts of the maxillary sinus: long-term follow-up results. Laryngoscope. 2007; 117:341-1.). КВЧП обычно проявляются в виде куполообразных округлых мягко-тканных образований, в основном располагающихся в области дна гайморовой пазухи. Недавние исследования показали связь между КВЧП и такими симптомами, как заложенность носа, головная боль, лицевая боль в области пазухи, выделения из носа и постназальный синдром. Большинство лор-хирургов склоняются к мнению, что показанием к хирургическому лечению КВЧП являются следующие: размеры кисты более 20 мм, наличие клинической симптоматики или двусторонние кисты, т.к. именно такие кисты подвержены риску прогрессирования.
В настоящее время для удаления кист верхнечелюстных пазух существуют следующие методики.
Метод микрогайморотомии через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи по Колдуэллу-Люку предложенный в 1887 году, в настоящее время является одной из часто выполняющихся операций в челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. Выполняется посредством разреза мягких тканей в области переходной складки от 2 до 5-го зубов через переднюю стенку пазухи. Формируют отверстие, достаточное для осмотра и манипуляций в ее просвете (Пальчун В.Т. «Национальное руководство» Оториноларингология, 2016. С. 570.) После операции остается существенный трепанационный дефект передней стенки пазухи, который закрывается рубцовой тканью, в рубец может вовлекаться подглазничный нерв, что приводит к парестезиям и болевым ощущениям в послеоперационном периоде.
Известен метод эндоназальной эндоскопической гайморотомии по Мессерклингеру через область среднего носового хода, который подразумевает удаление части крючковидного отростка и расширение естественного соустья (Пискунов Г.З, Пискунов С.З., «Клиническая ринология», 2006., С. 316. 421-422). Существующие методики эндоназальной хирургии основаны на расширении естественного соустья пазух, неотъемлемым этапом которых является резекция крючковидного отростка. Крючковидный отросток наиболее важная структура остиомеатального комплекса. Удаление части крючковидного отростка может приводить к нарушению его защитной функции, изменению вентиляции и дренирования околоносовых пазух. Это в свою очередь изменяет аэродинамику и мукоцилиарный клиренс околоносовых пазух.
Известен лечения радикулярных и фолликулярных кист, проросших в верхнечелюстную пазуху и полость носа (RU 2441610 С1, Семенников Владимир Иванович и др., 10.02.2012). Выкраивают с вестибулярной стороны альвеолярного отростка соединительно-тканный лоскут, состоящий из слизисто-надкостничной и костной частей. Выкраивание костной части надкостничного лоскута проводят пьезохирургическим скальпелем с одновременным отслаиванием оболочки кисты от костной части. Выкраивание соединительно-тканного лоскута, отсечение отслоенной оболочки кисты и коагуляцию оставшейся части оболочки кисты осуществляют посредством диодного лазера с диаметром световода 500-600 мкм, мощностью 4-6 Вт, длиной волны 0,97-1,56 мкм и экспозицией 1-3 секунды в импульсном режиме. Назначают аппликации «Левомеколь», анальгетики по схеме, холод, антисептические ванночки.
Недостатками известного способа являются большой объем повреждения, в том числе развитие кровотечений при разрыве слизистой верхнечелюстного синуса, развитие ожога кости и слизистой полости верхнечелюстной пазухи, наличие отека, который сохраняется до 5 суток, болезненность на следующие сутки после операции. Кроме того, остается существенный трепанационный дефект передней стенки верхней челюсти, который закрывается рубцовой тканью, а рубец может вовлекаться в послеоперационное поле, что приводит к парестезиям и болевым ощущениям в послеоперационном периоде.
Известно использование гольмиевого лазера LUMENIS VersaPulsePowerSuite 20 с моделируемой канюлей для удаления стенки ретенционной кисты (Г.Ю. Царапкин и др., Оригинальный метод эндоназального хирургического доступа к верхнечелюстному синусу через crista conchalis верхнечелюстной кости / Вестник оториноларингологии. 2017; 82(4): 48-51). Недостаток - сложность проводимого оперативного вмешательства, необходимость выполнения травматичного разреза, наложение швов, формирование большого окна в медиальной стенке верхнечелюстной пазухи, в которую может вовлекаться рубцовая ткань. При удалении ретенционной кисты верхнечелюстной пазухи рекомендовалось применять гольмиевый лазер с частотой 12,0 Гц и энергией импульса 0,7 Дж. (Федоткина К.М. «Оптимизация хирургического лечения хронического кистозного гайморита», Автореферат. 2017, стр. 24).
Наиболее близким к патентуемому является способ хирургического лечения хронических верхнечелюстных синуситов доступом через нижний носовой ход путем эндоназального эндоскопического хирургического вмешательства под эндотрахеальным наркозом (RU 2578358 С1, НИКИО им. Л.И. Свержевского, 27.03.2016). Проводят гидроотсепаровку области нижнего носового хода, латеральной стенки и нижней носовой раковины; люксацию нижней носовой раковины медиально; скальпелем производят разрез латеральной стенки полости носа в области нижнего носового хода до преддверия полости носа; распатором отсепаровывают лоскуты слизистой оболочки полости носа ко дну и к месту крепления нижней носовой раковины; долотом формируют окно в нижнем носовом ходу размером 1,5×1,0 см, в виде П-образного лоскута, смещают его вверх или кзади; производят осмотр верхнечелюстной пазухи с помощью эндоскопа и удаление патологических тканей с помощью микроинструментов (щипцы, распатор, эвакуатор); через указанное отверстие производят удаление патологического материала из пазухи; пазуху промывают физиологическим раствором; симметричные листки слизистой оболочки сопоставляются; накладывают два шва на область разреза; на 2-е и 4-е сутки пазуху промывают физиологическим раствором; на 7-е сутки удаляют швы. Недостатком способа проводимого оперативного вмешательства является необходимость проведения люксации нижней носовой раковины, выполнение травматичного разреза, необходимость работы в непосредственной близости от проходящих рядом ветвей лицевой артерии, что может вызвать выраженное операционное кровотечение. Недостатком способа является, таким образом, сложность проводимого оперативного вмешательства, необходимость проведения люксации нижней носовой раковины, выполнение травматичного и большого разреза, риск выраженного операционного кровотечения.
Проблемой, на решение которой направлено настоящее изобретение, является разработка малоинвазивного способа эндоскопического удаления ретенционной кисты верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход с лазерной ассистенцией.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в профилактике интраоперационных и послеоперационных осложнений за счет снижения травматичности оперативного вмешательства путем исключения разрушения анатомических структур остиомеатального комплекса и передней стенки верхнечелюстной пазухи, обеспечения минимальной кровопотери, а также исключения разрезов, наложения швов, при сохранении радикальности лечения ретенционных кист верхнечелюстной пазухи.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для удаления ретенционной кисты верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход, проводят две пункции данной пазухи. Одну пункцию выполняют с помощью иглы Куликовского, а другую - с помощью троакара. Далее троакар и иглу Куликовского вводят в верхнечелюстную пазуху параллельно друг другу, располагая последнюю под троакаром. После чего в иглу Куликовского вводят волокно Ho-YAG-лазера, а в троакар - эндоскоп. Затем под контролем эндоскопа волокно Но-YAG-лазера проводят в полость кисты и осуществляют лазерное воздействие до достижения взрывного разрыва оболочки кисты. Далее верхнечелюстную пазуху санируют, для чего через троакар промывают ее антисептиком и отсасывают содержимое при помощи электроотсоса.
Пункция верхнечелюстной пазухи может быть выполнена в точке, расположенной на уровне 1-1,5 см от переднего конца нижней носовой раковины. Внутренний диаметр иглы Куликовского составляет 2 мм, а внутренний диаметр троакара - 2,8 мм.
Волокно Но-YAG-лазера обычно проводят в полость кисты на 3-4 мм.
Параметры излучения Но-YAG-лазера: мощность 14,4 Вт, энергию импульса 1,2 Дж, частоту импульсов 12,0 Гц.
Эффективность санации может быть проконтролирована путем осмотра верхнечелюстной пазухи эндоскопами диаметром 2,7 мм с углом обзора 0, 30 и 45 градусов, проведенными последовательно через троакар.
Способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом, в нижнем носовом ходу выполняется 2 пункции верхнечелюстной пазухи - с помощью иглы Куликовского и с помощью троакара 2,8 мм. Волокно Но-лазера вводили в иглу Куликовского затем под контролем эндоскопа, параллельно введенного в троакар, вводили световод в кисту и давали серию импульсов до ее «взрыва». Параметры Но:YAG-излучения имели следующие значения: мощность 14,4 Вт, энергия импульса 1,2 Дж, частота импульсов 12,0 Гц.
Благодаря своим характеристикам гольмиевое излучение лазера способно вызывать в жидкости явление кавитации. За счет высокочастотного импульсного излучения в жидкости создаются ударные волны, которые приводят к «взрывному» разрыву оболочки кисты. Далее через троакар пазуха промывается антисептиком, с последующей санацией содержимого пазухи через троакар при помощи электроотсоса. Для контроля пазуха осматривается эндоскопами 0, 30 и 45 градусов через троакар.
Все пациенты были выписаны из стационара на 2-ые сутки. Эффективность лечения оценивали через 6 и 12 месяцев. По данным КТ ОНП рецидива кисты не отмечено ни у одного больного, по данным эндоскопического осмотра нижнего носового хода ни у одного больного не зафиксировано патологических изменений в этой области.
По патентуемому способу оперировано 18 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет (10 - мужчин, 8 - женщин) с диагнозом: киста верхнечелюстной пазухи.
Клинический пример:
Пациентка М., 29 лет. Госпитализирована в оториноларингологическое отделение НИКИО им. Л.И. Свержевского с диагнозом: Хронический левосторонний верхнечелюстной синусит, киста левой верхнечелюстной пазухи. Жалобы на момент поступления: дискомфорт, чувство сдавливания в области левой верхнечелюстной пазухи, выделения из левой половины полости носа. Со слов, вышеуказанные жалобы беспокоят около 3 лет, проводилась лечебно-диагностическая пункция левой верхнечелюстной пазухи, получено кистозное содержимое. Через 2 года жалобы рецидивировали.
При передней риноскопии перегородка носа в срединном положении. В полости носа скудное слизистое отделяемое. По данным КТ ОНП: киста левой верхнечелюстной пазухи, занимающая 1/3 от объема пазухи.
Пациентке проведено плановое хирургическое лечение в объеме: Эндоскопическое удаление кисты верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход, с лазерной ассистенцией.
Ход операции: под эндотрахеальным наркозом в нижнем носовом ходу выполнили две пункции верхнечелюстной пазухи - с помощью иглы Куликовского и с помощью троакара 2,8 мм. В троакар введен эндоскоп, визуализировали кисту верхнечелюстной пазухи. Далее волокно Но:YAG-лазера было введено в иглу Куликовского. Под контролем эндоскопа волокно лазера внедрено в кисту и проводилась серия импульсов до ее «взрыва». Параметры Но: YAG-излучения лазера имели следующие значения: мощность 14,4 Вт, энергия импульса 1,2 Дж, частота импульсов 12,0 Гц. За счет высокочастотного импульсного излучения в жидкости создаются ударные волны, которые приводят к «взрывному» разрыву оболочки кисты. Далее через троакар пазуха промывалась антисептиком, с последующей санацией содержимого пазухи через троакар при помощи электроотсоса.
Длительность хирургического лечения 17 минут. Пациентка выписана на вторые сутки после операции.
На 5-ые и 10-ые сутки пациентка жалоб не предъявляет. Контрольный осмотр проведен через шесть и двенадцать месяцев после операции, по данным КТ ОНП рецидива кисты нет, по данным эндоскопического исследования нижнего носового хода патологического изменения в этой области нет.
Полученные результаты демонстрируют хорошую практическую применимость, что позволяет оптимизировать тактику реабилитации пациентов. Травма анатомических структур существенно меньше, хирургическое вмешательство проводится без разрезов и наложения швов с минимальной кровопотерей.