Тактика лечения локализованных форм рака слизистой оболочки полости рта

Тактика лечения локализованных форм рака слизистой оболочки полости рта

И.М. Гельфанд, И.С. Романов, Д.Б. Удинцов

ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 115478, Москва, Каширское шоссе, 24

Контакты: Игорь Михайлович Гельфанд igorgelf@yandex.ru

В данной работе мы проанализировали результаты лечения рака слизистой оболочки полости рта с распространенностью опухолевого процесса T1N0M0. Наилучшие показатели общей и безрецидивной 5-летней выживаемости (96,6 и 92,3 % соответственно) зарегистрированы в группе комбинированной терапии (сочетание хирургического и лучевого методов). В группе только хирургического лечения данные показатели оказались ниже и составили 79,2 и 68,7 % соответственно. Самые низкие результаты общей и безрецидивной 5-летней выживаемости отмечены у пациентов, получавших консервативное лечение, — 81,8 и 45,5 % соответственно.

Ключевые слова: рак слизистой оболочки полости рта, комбинированное лечение, метастазирование

DOI: 10.17650/2222-1468-2016-6-1-43-45

Treatment policy for localized oral cancer I.M. Gel'fand, I.S. Romanov, D.B. Udintsov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center at the Ministry of Health of Russia; 24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115478, Russia

This paper analyzes the results of treatment for disseminated oral cancer (T1N0M0). The combined (surgery and radiotherapy) treatment group demonstrated the best 5-year overall and relapse-free survival rates (96.6 and 92.3 %, respectively). In the surgery group only, these rates were lower, amounting to 79.2 and 68.7 %, respectively. The medical therapy group was noted to have the lowest 5-year overall and relapse-free survival rates (81.8 and 45.5 %, respectively).

Key words: oral cancer, combined treatment, metastases

Введение

В России плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта ежегодно заболевают более 11 тыс. человек, а смертность на первом году от момента постановки диагноза остается неизменной последнее 10-летие и составляет около 45 %. Случаи выявления заболевания на ранних стадиях очень редки, их доля — около 36 % [1]. Характерным признаком рака слизистой оболочки полости рта является высокая частота регионарного мета-стазирования, достигающая 70 % [2]. По данным различных авторов, метастазами в первую очередь поражаются лимфатические узлы (ЛУ) I и II уровней (по яоъыш); частота скрытого метастазирования в ЛУ I уровня составляет 20 %, II уровня — 17 %. ЛУ III— V уровней поражаются значительно реже [3—5].

В настоящее время проблема тактики лечения локализованных опухолей слизистой оболочки полости рта остается актуальной. Отечественные авторы рекомендуют начинать терапию с лучевого воздействия на опухоль в комбинации с дистанционной и внутри-

тканевой гамма-терапией, приводя результаты 5-летней безрецидивной выживаемости от 40 до 80 % пациентов [6, 7]. Рекомендации Общенациональной клинической сети США (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) и Европейского общества медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology, ESMO) предлагают возможность выбора между радикальной лучевой терапией и хирургическим лечением [8, 9]. Но необходимо отметить, что при оперативном вмешательстве также рекомендуется проведение профилактической лимфодиссекции или биопсии сигнального ЛУ, а в случае выявления неблагоприятных факторов прогноза, полученных на основании морфологического исследования послеоперационного материала, — назначение послеоперационной лучевой или химиолуче-вой терапии [8, 9]. Таким образом, проблема лечения локализованных форм плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта остается актуальной и требует определения четких показаний для проведения того или иного вида терапии.

4,7 % 2,4 %

2,5 %

12,9 4,7 %

12,9 %

Язык

Рис. 1. Локализация первичного очага

17,7 %

,4 %

Альвеолярный отросток нижней челюсти

63,6 %

I Хирургическое лечение

I Лучевая терапия

Комбинированное лечение

Материалы и методы

В исследование включены 85 пациентов в возрасте от 21 до 85 лет с распространенностью опухолевого процесса Т1, наблюдавшихся в РОНЦ им. Н.Н. Бло-хина с 1981 по 2014 г. Среднее время наблюдения за больными составило 59,8 ± 57,9 мес. Всем пациентам диагноз рака слизистой оболочки полости рта был уставлен впервые. В ходе обследования (клинически) ни у одного больного не было выявлено регионарных метастазов. Рак языка диагностирован у 62,4 % (и = 53) пациентов, а поражение других отделов полости рта — у 37,4 % (и = 32) (рис. 1).

Хирургическое вмешательство как самостоятельный метод лечения проведено 34 (40 %) пациентам, комбинированное — 40 (47 %), а консервативное — 11 (12,9 %) больным. При комбинированной терапии всем пациентам выполняли оперативное вмешательство в сочетании с лучевым воздействием до достижения суммарной очаговой дозы (СОД) 50—70 Гр. При консервативном лечении назначали лучевую терапию в самостоятельном варианте до СОД 60—70 Гр. Профилактическая лимфодиссекция была выполнена более чем половине пациентов (52,7 %), при этом частота выявления скрытого метастазирования составила 4 % (и = 3).

Рис. 2. Смертность пациентов в зависимости от вида проведенного лечения

раз ниже аналогичного показателя в группе пациентов, получавших только лучевую терапию (81,8 %). В случае проведения только хирургического вмешательства прогрессирование отмечено у 23,5 % пациентов (см. таблицу).

За весь период наблюдения в разные сроки от момента завершения лечения от прогрессирования умерли 14 (16,7 %) больных, при этом половина из них получали только консервативное лечение. Таким образом, максимальная смертность от основного заболевания отмечена в группе лучевой терапии (63,6 %), а минимальная — в группе комбинированного лечения (2,5 %) (рис. 2).

Анализ результатов лечения показал, что оптимальные показатели достигнуты в группе пациентов, получивших комбинированную терапию. Так, достоверно лучшие результаты общей 5-летней выживаемости отмечены в группе больных, получивших комбинированное лечение, — 96,6 %, в группах хирургической и лучевой терапии — 79,2 и 81,8 % соответственно (рис. 3).

При анализе безрецидивной выживаемости отмечена сходная тенденция (рис. 4): в группе комбинированной терапии 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 92,3 %, а в группе лучевого лечения в монорежиме — только 68,7 %.

Результаты

Анализ отдаленных результатов показал преимущество комбинированной терапии над хирургическим и лучевым лечением. Так, частота возникновения рецидивов и регионарных метастазов составила 7,5 % в группе комбинированного лечения, что в 11

Выводы

Проанализировав полученные результаты, мы пришли к выводу, что комбинированное лечение локализованных форм плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта достоверно улучшает показатели выживаемости и снижает частоту прогрессирования.

Частота прогрессирования заболевания в зависимости от проведенного лечения

Вид лечения Число пациентов, n Рецидив Регионарные метастазы Прогрессирование

Хирургическое 34 3

Комбинированное 40 1

Лучевое 11 8

1,0

0,9 Ь 0,8

0

Ü 0,7

1 0,6 I 0,5

I 0,4 а.

0,3 0,2 0,1

0

Кривые выживаемости (по Каплану-Майеру) о Умерли + Живы

" c. - -н-<ы-— -w- i- — — — —t — —(-+H--h-н

Г3—i, о....... ......i...

— Хир ургическое

— Ком( - - Конс >инированн ервативно< ое

12

24 36

Время, мес

48

60

1,0

0,9 s 0,8

0 0,7

J 0,6

1 0,5 .0

CÜ

ф 0,4

.0

CÜ

о.03 0,2

0,1

0,0

Кривые выживаемости (по Каплану-Майеру) Прогрессирование + Без прогрессирования

— -t- ЧН» — . _ ;

Vi 111

• -

О-

о-

- - Ком бинирован ное

• • Ком шексное

12

24 36

Время, мес

48

60

Рис. 3. Общая выживаемость в зависимости от вида лечения

Таким образом, даже при минимальной распространенности опухолевого процесса, соответствующей символу Т1, необходимо проведение как хирургического вмешательства, так и лучевой терапии. Приме-

Рис. 4. Безрецидивная выживаемость в зависимости от вида лечения

нение консервативной терапии недопустимо, так как при данном виде лечения общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость снижается с 96,6 до 81,8 % и с 92,3 до 68,7 % соответственно.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель. М., 2014. 226 с. [Statistics of malignant neoplasms in Russia and CIS countries

in 2012. By eds.: M.I. Davydov, Е.М. Aksel'. Moscow, 2014. 226 p. (In Russ.)].

2. Любаев В.Л. О тактике хирургического воздействия на регионарных зонах

при местнораспространенном раке слизистой оболочки полости рта без регионарных метастазов. В сб.: Опухоли головы и шеи. Вып. 8. М., 1987. С. 114-7. [Lubaev V.L. On the surgical tactics at regional zones at the local cancer of the mucous membrane of the mouth cavity without regional metastases. In: Head and neck tumors. Ed. 8. Moscow, 1987. Pp. 114-7. (In Russ.)].

3. DiNardo L.J. Lymphatics of the subman-dibular space: an anatomic, clinical,

and pathologic study with applications to floor-of-mouth carcinoma. Laryngoscope 1998;108(2):206-14.

4. Shah J.P., Candela F.C., Poddar A.K. The patterns of cervical lymph node metastases from squamous carcinoma

of the oral cavity. Cancer 1990;66(1):109-13.

5. Романов И.С., Яковлева Л.П., Удинцов Д.Б. и др. Особенности регионарного метастазирования плоскоклеточного рака полости рта, выявляемого при профилактических лимфодиссекциях. Стоматология 2012;(6):52-4. [Romanov I.S., Yakovlevа L.P., Udintsov D.B. et al. Peculiarities of the regional metastasis of the epidermoid cancer of the mouth cavity, revealed at prophylactic lymphodissections. Stomatologiya = Dentistry 2012;(6):52-4. (In Russ.)].

6. Чистякова С.С. Онкология для практикующих врачей. Учеб. пособие. М.: Товари-

щество научных изданий КМК; Авторская Академия, 2009. 634 с. [Chistyakovа S.S. Опто^у for practicing physicians. Manual. Moscow:Tovarishchestvo nauchnukh izdaniy KMK; Avtorskaya Akademiya, 2009. 634 p. (In Russ.)].

7. Гарбузов М.И. Лучевая терапия первичных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1982. 47 с. [Garbuzov МЛ. Radial therapy of initial malignant tumors

of the mucous membrane of the mouth cavity. Thesis ... of doctor of medicine. Moscow, 1982. 47 p. (In Russ.)].

8. National Comprehensive Cancer Network USA. Available at: http://www.nccn.org/ professionals/physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf.

9. European Society for Medical Oncology. Available at: http://www.rosoncoweb.ru/ library/treatment/esmo2010/ESM0_2010.pdf.