СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА
TENDON SUTURE TECHNIQUE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
Известен способ наложения сухожильного шва по Кюнео, заключающийся в проведении нити с двумя прямыми иглами на концах в поперечном направлении через сухожилие, отступя 1,5-2 см от его конца, прокалывании сухожилия наискось одной и другой иглой с перекрещиванием нити в толще сухожилия, выведении концов нити через торец сухожилия, проведении аналогичным образом нити в другом конце сухожилия и завязывании концов нитей с формированием внутриствольных швов (см. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - Курск; Москва: АОЗТ «Литера», 1996, с.195).
Однако известный способ отличается сложностью, связанной с перекрещиванием нитей внутри сухожилия. При наложении сухожильного шва по Кюнео шовный материал проходит среди сухожильных пучков в продольной плоскости, и при нагрузке сухожильная ткань подвержена значительному прорезыванию и продавливанию. Техника наложения шва требует максимального обнажения концов сухожилия для обеспечения широкого доступа к поврежденной области, что на практике приводит к выполнению дополнительных разрезов в центральном и периферическом направлении. Необоснованно широкий доступ увеличивает травматичность операции, усугубляет имеющиеся сосудистые нарушения в зоне повреждения, усиливает пролиферативные процессы и замедляет восстановление целостности сухожилия.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ наложения сухожильного шва по Ланге, заключающийся в проведении нити через проксимальную часть сухожилия в поперечном направлении, выполнении дополнительных вколов и проведении обоих концов нити параллельно ходу сухожильных волокон к срезу, выведении концов нити на боковую поверхность дистальной части сухожилия и завязывании наружных узлов (см. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: (Руководство для врачей). - М.: Медицина, 1983, с.15).
Данный способ имеет существенные недостатки. Полученный шов имеет низкую механическую прочность, которая обусловлена прохождением шовного материала среди сухожильных пучков в продольной плоскости, в результате чего при нагрузке сухожильная ткань подвержена значительному прорезыванию и продавливанию, что увеличивает риск возникновения несостоятельности сухожильного шва. Кроме того, шов накладывается при помощи одной нити, и в случае повреждения ее на любом участке полностью нарушается целостность сшитого сухожилия.
Задача предлагаемого изобретения - повышение механической прочности сухожильного шва, создание оптимальных условий для первичного сращения сухожилия.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем последовательное проведение нити через оба конца сухожилия в поперечном и продольном направлениях с завязыванием на боковой поверхности сухожилия, проводят две сложенные пополам нити внутриствольно параллельно ходу сухожильных волокон с образованием петель и свободных концов нитей на одной боковой стороне разных концов сухожилия, проводят свободные концы нитей внутриствольно поперечно ходу сухожильных волокон максимально близко к передней и задней поверхности сухожилия, продевают их через петли с формированием надстволовых и чрезстволовых стежков на проксимальном и дистальном концах сухожилия, завязывают узлы на противоположных боковых сторонах разных концов сухожилия.
Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг.1 показано образование петель и свободных концов нитей на одной боковой стороне разных концов сухожилия; на фиг.2 - формирование надстволовых и чрезстволовых поперечных стежков на дистальном конце сухожилия; на фиг.3 - окончательный вид сшитого сухожилия.
Способ наложения сухожильного шва осуществляют следующим образом. Выделяют поврежденное сухожилие. Заряжают иглу в средней части нити. Отступают от среза сухожилия на 1,5-2 см и осуществляют вкол на боковой поверхности проксимального конца 1 сухожилия, проводят сложенную пополам нить 2 внутриствольно параллельно ходу сухожильных волокон через оба конца сухожилия, выводят нить 2 на боковой поверхности дистального конца 3 сухожилия с образованием петли 4 и свободных концов 5 и 6 нити 2 с одной стороны на разных концах сухожилия. Так же отступают от среза сухожилия на 1,5-2 см и осуществляют вкол на противоположной боковой поверхности дистального конца 3 сухожилия, проводят сложенную пополам нить 7 внутриствольно параллельно ходу сухожильных волокон через оба конца сухожилия (в обратном направлении нити 2), выводят нить 7 на боковой поверхности проксимального конца 1 сухожилия с образованием петли 8 и свободных концов 9 и 10 нити 7 с одной стороны на разных концах сухожилия (фиг.1). Последовательно заряжают концы 9 и 10 нити 7 в иглу и производят вкол иглы, смещаясь от входа нити в дистальном конце 3 сухожилия в вентральном (переднем) и дорзальном (заднем) направлении на 2-3 мм, и проводят один свободный конец 9 нити 7 чрезствольно поперечно ходу сухожильных волокон максимально близко к передней, а другой свободный конец 10 нити 7 к задней поверхности сухожилия с выколом в 2-3 мм от петли 4, пропускают свободные концы 9 и 10 нити 7 через петлю 4 нити 2 с образованием поперечных надствольных стежков 11, 12, 13, 14 и чрезствольных стежков 15, 16 (фиг.2). Аналогичным образом проводят свободные концы 5 и 6 нити 2 в проксимальном конце 1 сухожилия. Затем подтягивают свободные концы нитей 2 и 7, сближают концы сухожилия и завязывают наружные узлы 17 и 18 на противоположных боковых сторонах проксимального и дистального концов 1 и 3 сухожилия (фиг.3).
Клинический пример. Больной Б. 4 месяцев. Поступил в отделение ортопедии детей ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» с диагнозом: врожденная косолапость справа 3 степени на этапе лечения. В плановом порядке 08.07.2008 выполнена тенолигаментокапсулотомия справа. Ахиллово сухожилие Z-образно рассечено в сагиттальной плоскости, восстановлены правильные анатомические взаимоотношения в таранной и пяточной костях во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Сухожилие сшито в удлиненном состоянии по предложенному способу. Ребенок осмотрен через 4 месяца. Стопа в правильном положении. Осевая опора возможна на все отделы стоп. Пальпаторно определяется восстановление анатомической целостности ахиллова сухожилия на всем протяжении. Пассивные и активные движения в голеностопном суставе в полном объеме. Ребенок пользуется ортопедической обувью. Продолжается восстановительное лечение.
Предлагаемый способ наложения сухожильного шва обеспечивает высокую механическую прочность шва, предотвращает разволокнение концов сухожилия и обеспечивает хорошую адаптацию между проксимальным и дистальным фрагментами сухожилия. При наложении сухожильного шва используются две сложенные пополам нити, что само по себе снижает риск возникновения нарушения скрепляющих свойств шва, даже в случае повреждения одной из нитей. Максимально возможный контакт нитей с тканями сухожилия в условиях минимального использования шовного материала (наличие петель, надстволовых и чрезстволовых петель по окружности сухожилия) значительно увеличивает механическую прочность шва, что позволяет его использовать в условиях умеренного натяжения концов сухожилия. Натяжение нити передается как на надствольные и чрезствольные поперечные стежки, обхватывающие сухожилие по его окружности, так и на внутриствольные стежки нитей, проходящие в продольном направлении, обеспечивая равномерное распределение усилий с шовного материала на мягкие ткани, не нарушая кровоснабжение и позволяя создать оптимальные условия для первичного сращения сухожилия. Техника наложения шва проста, основана на однотипных движениях и легка в освоении.