СПОСОБ УВЕЛИЧЕНИЯ УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ПРИ ГЛАУКОМЕ
METHOD OF INCREASING ANGLE OF ANTERIOR CHAMBER IN CASE OF GLAUCOMA

Изобретение относится к офтальмологии, а именно к хирургическим способам лечения глаукомы с элементами органической блокады угла передней камеры.
Из существующего уровня техники известен способ увеличения угла передней камеры при глаукоме, включающий удаление естественного хрусталика (в частности, экстракцию катаракты) и имплантацию искусственной интраокулярной линзы (ИОЛ), толщина которой в 4-10 раз меньше толщины удаленного хрусталика (см. Wishart Р.K., Atkinson P.L. Extracapsular cataract extraction and posterior chamberlens implantation in patients with primary chronic glaucoma: effect on intraocular pressure control. Eye, 1989, 3 (Pt.6), p.706-712; патент RU - C1 - №2021795, 1994).
Однако при глаукоме с органической блокадой угла передней камеры только удаление хрусталика и имплантация ИОЛ не обеспечивают достижения выраженного и стойкого гипотензивного эффекта, поскольку на фоне развившейся секторальной или диффузионной атрофии радужки и при наличии почти круговых и плоскостных передних гониосинехий значительная часть угла передней камеры (более 180° его окружности) остается закрытой ими. Вследствие этого дренажная зона угла передней камеры не функционирует, так как остается прикрытой корнем радужки.
В дальнейшем для хирургического лечения глаукомы с элементами органической блокады угла передней камеры был предложен ряд способов, суть которых заключается в проведении не только упомянутых выше операций (удаление хрусталика и имплантация ИОЛ), но и дополнительной антиглаукомитозной операции.
В частности, известен способ увеличения угла передней камеры при глаукоме, включающий удаление хрусталика, имплантацию ИОЛ, разделение передних гониосинехий шпателем с последующим нанесением диатермокоагулятов в прикорневой зоне радужки в 1,0-1,5 мм от угла передней камеры и расстоянием между диатермокоагулятами, равным 1,5-2,0 мм, в атрофичном секторе или по всей окружности при диффузной атрофии радужки. В случаях атрофии сфинктора радужной оболочки накладывается кисетный или узловой шов (швы) на радужку.
Недостаток известного способа заключается в том, что только разделение с помощью шпателя передних гониосинехий не обеспечивает освобождение дренажной зоны угла передней камеры от ригидной складчатой прикорневой части радужки.
Известен также способ увеличения угла передней камеры при глаукоме, включающий удаление хрусталика, имплантацию ИОЛ, разделение гониосинехий или с помощью инструмента, например тупого шпателя, или с помощью струи вискоэластика, при этом упомянутую выше операцию разделения гониосинехий чередуют с операцией, обеспечивающей одновременно разделение гониосинехий, расправление фиксированных прикорневых складок радужки, а также визуальный контроль величины раскрытия угла передней камеры (видимость зоны трабекулы) и осуществляемой путем дозированной тракции прикорневой части радужки с помощью инструмента, например ирис-пинцета, одним движением в направлении кзади и к центру зрачка, а после обеспечения доступа к зоне трабекулы открывают угол передней камеры путем наложения натягивающих прикорневую зону радужки фиксирующих швов (шва), при этом швы накладывают на радужку в ресничной зоне за зубчатым валиком, а место наложения швов определяют предварительно путем растягивания прикорневой части радужки с помощью ирис-пинцета в горизонтальной плоскости во всех зонах, где был выполнен гониосинехиолизис (см. патент RU - C1 - №2195241, 2002).
Недостаток этого способа заключается в том, что в целом ряде случаев достигается или кратковременный, или недостаточный гипотензивный эффект вследствие возврата значительного участка прикорневой части радужки в дооперационное положение (см. Иванов Д.И. и др.. Наш опыт хирургического лечения проблемных случаев закрытоугольной глаукомы, Глаукома: проблемы и решения, М. 2004, с.297-300). По мнению авторов патента RU - С1 - №2398556, 2010, упомянутый выше недостаток может быть устранен путем наложения трапециевидного шва на радужку, при этом основание трапециевидного шва обращено к лимбу.
Однако оба этих способа имеют общий недостаток, заключающийся в необходимости наложения на радужку фиксирующего шва. Следствием этого является не только усложнение способа увеличения угла передней камеры при глаукоме, но и повышение вероятности травматизма в ходе проведения операции, а следовательно, и послеоперационных осложнений.
В качестве прототипа взят способ увеличения угла передней камеры при глаукоме, включающий удаление хрусталика, имплантацию ИОЛ и освобождение трабекулярной зоны от ткани радужки, которое осуществляют в два этапа, а именно сначала в пределах не менее 270° окружности угла передней камеры с помощью шпателя и вискоэластика осуществляют разделения гониосинехий, а затем расправляют фиксированные прикорневые складки радужки путем дозированного натяжения ткани радужки от корня к зрачку с помощью ирис-пинцета до появления иридодиализа в виде щели размером от 1,0 до 1,5 мм в прикорневой зоне радужки в двух - трех противоположных квадрантах (см. патент RU - С1 - №2398557, 2010). Основное преимущество прототипа заключается в отсутствии необходимости наложения на радужку фиксирующего шва.
Однако прототип имеет следующие недостатки.
Необходимость использования различных инструментов для устранения гониосинехий и для расправления фиксированных прикорневых складок радужки приводит к усложнению способа, а следовательно, к повышению вероятности травматизма и послеоперационных осложнений. Кроме того, не обеспечивается атравматичное эффективное расправление фиксированных прикорневых складок радужки с помощью ирис-пинцета, а следовательно, не обеспечивается стабильное восстановление нормальных анатомических соотношений в передней камере. Поскольку в прототипе не производится тщательная очистка зоны трабекулы, поэтому не обеспечивается достижение максимального гипотензивного эффекта.
Настоящее изобретение направлено на решение технической задачи по упрощению способа увеличения угла передней камеры при глаукоме за счет использования одного инструмента для освобождения трабекулярной зоны от ткани радужки с одновременным увеличением угла передней камеры.
Поставленная задача решена тем, что в способе увеличения угла передней камеры при глаукоме, включающем удаление хрусталика, имплантацию искусственной интраокулярной линзы и освобождение трабекулярной зоны от ткани радужки, согласно изобретению освобождение трабекулярной зоны от ткани радужки осуществляют с одновременным расширением и углублением угла передней камеры с помощью изогнутой ирригационно-аспирационной канюли, которую вводят в переднюю камеру через роговичный тоннельный разрез, сформированный при удалении хрусталика, после чего при непрерывной подаче струи ирригационной жидкости в переднюю камеру и под постоянным визуальным контролем величины угла передней камеры последовательно шаг за шагом, начиная с участка, прилегающего к упомянутому выше разрезу, и далее в пределах не менее 0,95 периметра угла передней камеры, осуществляют выступающим за срез силиконовой трубки канюли с ирригационным каналом силиконовым наконечником трубки канюли с аспирационным каналом сначала захват стромы радужки у ее корня путем создания отрицательного давления в аспирационном канале после касания упомянутым выше наконечником соответствующего участка радужки с последующим натяжением ткани радужки в направлении к центру зрачка до момента отрыва ткани радужки от упомянутого выше наконечника, при этом после каждого прохода упомянутого выше участка периметра угла передней камеры направление перемещения ирригационно-аспирационной канюли изменяют на обратное, а ирригационно-аспирационную канюлю извлекают из передней камеры, если после очередного натяжения ткани радужки отсутствуют видимые изменения геометрических параметров угла передней камеры, при этом имплантацию искусственной интраокулярной линзы осуществляют или перед освобождением трабекулярной зоны от ткани радужки, или после него, согласно изобретению.
Приведенная выше патентуемая совокупность существенных признаков обеспечивает достижение следующих основных технических результатов:
- упрощение способа увеличения угла передней камеры при глаукоме за счет использования одного инструмента;
- максимальное и стабильное во времени раскрытие угла передней камеры за счет повышения эффективности расправления фиксированных прикорневых складок радужки;
- атравматический захват и натяжение прокорневых участков стромы радужки;
- максимальный гипотензивный эффект за счет тщательной очистки трабекулярной зоны.
Остальные технические результаты, достигаемые при осуществлении патентуемого способа, станут ясными из дальнейшего изложения.
На чертеже схематично изображен рабочий участок изогнутой ирригационно-аспирационной канюли.
Патентуемый способ увеличения угла передней камеры при глаукоме осуществляется следующим образом.
После традиционной обработки операционного поля и проведения местной или общей анастезии осуществляют удаление хрусталика, используя один из известных методов, а именно факоэмульсификацию, факофрагментацию, факоаспирацию и др. В результате устранения зрачкового блока имеет место углубление (в той или иной степени) передней и задней камер, а следовательно, обеспечиваются оптимальные условия для осуществления патентуемой вакуумной механо-гидродинамической трабекулопластики ab interno (ВМГТП ab interno), которая заключается в освобождении трабекулярной зоны от ткани радужки с одновременным увеличением (расширением и углублением) угла передней камеры с помощью изогнутой ирригационно-аспирационной канюли (ИАК). Здесь необходимо отметить следующее. Как уже отмечалось выше, толщина ИОЛ существенно меньше толщины удаленного хрусталика, поэтому даже после имплантации в капсульный мешок ИОЛ сохраняются благоприятные условия для проведения ВМГТП ab interno. Из вышесказанного следует, что ВМГТП ab interno может быть осуществлена или сразу после удаления хрусталика, или после имплантации в капсульный мешок ИОЛ.
ИАК (см. чертеж) включает выполненную из металла первую трубку 1 с аспирационным каналом 2, выполненную из силикона вторую трубку 3, в полости которой размещена, предпочтительно коаксиально, первая трубка 1 с образованием расположенного между трубками 1 и 3 ирригационного канала 4 кольцевого сечения. Первая трубка 1 снабжена силиконовым наконечником 5 трубчатой формы (для исключения травматизма тканей), при этом наконечник 5 выступает за срез 6 трубки 3 и имеет внутренний диаметр, равный 0,3 мм. Трубки 1 и 3 присоединены соответственно к магистрали вакуумной системы и к аппарату, обеспечивающему подачу ирригационной жидкости, например сбалансированного физиологического раствора под различным давлением.
Для осуществления ВМГТП ab interno (или сразу после удаления хрусталика, или после имплантации ИОЛ) в переднюю камеру через выполненный при удалении хрусталика основной (роговичный тоннельный) разрез вводят ИАК, а затем при непрерывной подаче струи ирригационной жидкости в переднюю камеру и под постоянным визуальным контролем величины угла передней камеры последовательно шаг за шагом, начиная с участка, прилегающего к основному разрезу, и далее в пределах не менее 0,95 периметра угла передней камеры, осуществляют выступающим за срез 6 трубки 3 наконечником 5 трубки 1 сначала захват стромы радужки у ее корня путем создания отрицательного давления (вакуума) в аспирационном канале 2 трубки 1 после касания наконечником 5 соответствующего участка ткани радужки, а затем натяжение (тракцию) ткани радужки в направлении к центру зрачка до момента отрыва ткани радужки от наконечника 5, при этом после каждого прохода упомянутого выше участка периметра угла передней камеры направление перемещения ИАК изменяют на обратное.
Использование известного в различных областях техники «вакуумного присоса» для последовательного шаг за шагом захвата участков стромы радужки у ее корня в диапазоне, соответствующем не менее 0,95 длины периметра угла передней камеры (или в диапазоне не менее 340° в полярных координатах относительно центра зрачка), с одной стороны, обеспечивает атравматичный захват участков стромы радужки у ее корня, имеющих одинаковую небольшую площадь (порядка 0,3 мм в диаметре), а с другой стороны, обеспечивает с высокой точностью воспроизведение величины максимального натяжения ткани радужки, поскольку величина максимального натяжения ткани радужки (в момент ее отрыва от наконечника 5 трубки 1) при одинаковой площади захватываемых участков ткани зависит только от величины отрицательного давления, создаваемого в аспирационном канале 2 трубки 1. В результате обеспечивается осуществляемое с постоянным шагом, определяемым поперечными размерами используемого наконечника 5, одинаковое (дозированное) растягивающее (вытягивающее) воздействие на ткань радужки в пределах всей траектории перемещения ИАК. Из вышесказанного следует, что поскольку максимальная величина натяжения ткани радужки (соответствующая моменту отрыва ее от наконечника 5) зависит только от величины отрицательного давления, создаваемого в аспирационном канале 2, поэтому патентуемый способ, с одной стороны, обеспечивает упрощение процесса установки величины максимального натяжения ткани радужки путем подбора соответствующего требуемому натяжению ткани радужки отрицательного давления, а с другой стороны, обеспечивает упрощение проведения ВМГТП ab interno, так как дозированное натяжение ткани радужки обеспечивается автоматически с помощью используемых средств для создания вакуума.
Использование комбинированной канюли (иными словами, имеющей не только аспирационный канал 2, но и ирригационный канал 4) обеспечивает неизвестное из уровня техники одновременное воздействие на ткань радужки механического натягивающего усилия и гидродинамических сил, обусловленных струей ирригационной жидкости и действующих одновременно (за счет коаксиального расположения трубок 1 и 3) на всю поверхность подвергаемого механической деформации участка ткани радужки. В результате имеет место не только очистка расправленных (в результате натягивающего механического воздействия) от фиксированных прикорневых складок участков ткани радужки, но и гидромассаж этих участков струей ирригационной жидкости. Это позволяет (по сравнению с прототипом) произвести более эффективное, и самое главное, обеспечить стабильное во времени расправление фиксированных прикорневых складок радужки. Кроме того, приложение к прикорневым участкам радужки натягивающего усилия, направленного к центру зрачка, при одновременном воздействии струи ирригационной жидкости позволяет атравматично и не прибегая, как в прототипе, к использованию механического гониосинехиолизиса (проводимого с использованием соответствующего инструмента - микрошпателя и вискоэластика) полностью разрушить гониосинехии в пределах упомянутого выше участка периметра угла передней камеры, а также произвести тщательную очистку трабекулярной зоны не только от образовавшихся при разрушении гониосинехии продуктов, но и от имеющихся в ней отложений (псевдоэксфолиативного материала, пигмента и т.п.). Следствием вышесказанного является обеспечение максимального и стабильного во времени открытия угла передней камеры, а следовательно, достижение выраженного и стойкого гипотензивного эффекта.
При осуществлении ВМГТП ab interno через незанятый ИАК участок тоннельного роговичного разреза имеет место постоянный отвод из передней камеры смеси ирригационной жидкости с продуктами, образовавшимися в результате осуществления этой операции. Однако при повышенных расходах ирригационной жидкости этого пути отвода упомянутой выше смеси может оказаться недостаточным для поддержания давления в передней камере на безопасном для эндотелия роговицы уровне. Патентуемый способ обеспечивает также возможность гибкого управления величиной давления в передней камере, например при изменении расхода ирригационной жидкости, путем формирования дополнительного канала с управляемой пропускной способностью для принудительного отвода из передней камеры упомянутой выше смеси. Дело в том, что при захвате участка стромы радужки у ее корня и при последующем натяжении ее аспирационный канал 2 выполняет несвойственную ему функцию - элемента вакуумной присоски. Однако после каждого очередного отрыва ткани радужки от наконечника 5 до момента очередного отключения вакуумной системы аспирационный канал 2 выполняет соответствующую его названию функцию, а именно дополнительного (к упомянутому выше) принудительного отвода смеси из передней камеры. Таким образом, изменяя величину интервала времени между моментом отрыва ткани радужки от наконечника 5 и моментом отключения вакуумной системы, хирург имеет возможность регулировать величину отвода смеси из передней камеры, а следовательно, не допустить повышения давления в ней.
ВМГТП ab interno заканчивают, если после очередного натяжения ткани радужки отсутствуют видимые остаточные изменения геометрических параметров угла передней камеры.
После этого ИАК извлекают из передней камеры и осуществляют имплантацию в капсульный мешок ИОЛ, если имплантация не была осуществлена сразу же после удаления хрусталика. Операция завершается традиционно.
В дальнейшем изобретение поясняется конкретными примерами.
1. Пациент О. 73 года. Поступил с диагнозом: OD осложненная катаракта, о/у || b глаукома. Данные обследования при поступлении: Vis OD=0,4 cyl-1,75 ax 63°=0,6 ВГД OD - 26,2 mm Hg; угол передней камеры (УПК)=28,3°. Выполнена операция на правом глазу согласно патентуемому способу: удален хрусталик методом факоэмульсификации, имплантирована гибкая ИОЛ модели SN60WF в капсульный мешок, а затем проведена ВМГТП ab interno, при этом было осуществлено два прохода ИАК, показанной на чертеже, начиная с 12 часов в диапазоне 0,97 длины периметра угла передней камеры. ИАК вводилась в переднюю камеру через роговичный тоннельный разрез длиной 2,2 мм. Парацентез на 13 часах размером 0,9 мм. Операцию завершили традиционно.
Результаты после операции: Vis OD=0,6 sph+1,0 cyl-1,0 ax 105°=0,9; ВГД OD - 15,0 mm Hg, УПК=62,9°.
2. Пациент Х. 85 лет. Поступил с диагнозом OS осложненная катаракта з/у || b глаукома. Данные обследования при поступлении: Vis OS 0,4 н/к; ВГД OS - 23,0 mm Hg,
УПК=0°.
Операция на левом глазу была выполнена согласно патентуемому способу, аналогично тому, как описано выше. При проведении ВМГТП ab interno было осуществлено три прохода с помощью ИАК.
Результаты после операции: Vis OS=0,6 cyl-0,5 ax 124°=0,7; ВГД OS=17,0
УПК=35,7°
Патентуемым способом в Центре офтальмологии ФМБА России было прооперировано 16 пациентов. Все операции прошли без осложнений, и во всех случаях удалось добиться стойкого и выраженного гипотензивного эффекта. Кроме того, патентуемый способ может быть успешно применен не только при закрытоугольной, но и при открытоугольной глаукоме.