СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 55 ЛЕТ С ВТОРИЧНЫМ ГИПОТИРЕОЗОМ
METHOD OF TREATING PATIENTS OVER 50 YEARS OLD SUFFERING SECONDARY HYPOTHYROIDISM

Изобретение относится к медицине, в частности к эндокринологии, и может быть использовано при лечении пациентов старше 55 лет с вторичным гипотиреозом, развившимся вследствие оперативного лечения опухолей хиазмально-селлярной области.
Большое количество работ свидетельствует в пользу влияния сниженной функции щитовидной железы на возникновение шпемической болезни сердца (ИБС). Гипотиреоз признан фактором риска ИБС не только в связи с липидными нарушениями и влиянием на артериальное давление, но и в связи с коагуляционными и микроциркуляторными отклонениями (Muller В. et al., 2001). У пациентов с гипофункцией щитовидной железы наблюдается сдвиг в сторону гиперкоагуляции и повышения тромбоцитарной активности (Воронцов В.Л., 1997). Как показали C.Erem et al. (2003), гипофункция щитовидной железы ассоциируется с повышенным риском инфаркта миокарда и тромбообразования из-за высоких уровней ингибитора активатора плазминогена (PAI-1). Как известно, повышение продукции PAI-1 способствует усилению прокоагуляционной активности эндотелия. Кроме этого, гипотиреоз приводит к изменению реологических свойств крови, а именно, снижению объема циркулирующей крови и повышению вязкости, а также к гиперлипидемии. Совокупность этих факторов должна быть учтена при лечении пациентов зрелого возраста с вторичным гипотиреозом, развившимся вследствие оперативного лечения опухолей хиазмально-селлярной области.
Известен способ терапии гипотиреоза и коррекци микроциркуляторных нарушений с использованием тиреогормонов и курса прерывистой нормобарической гипокситерапии (ПНГ). Способ заключается в назначении пациентам с гипотиреозом L-тироксина в дозе 75-150 мкг/сут в сочетании с курсом ПНГ. Суть ПНГ заключается во вдыхании гипоксических газовых смесей со сниженным содержанием кислорода. Процедура проводится в прерывистом режиме в течение 30 минут, на курс 10 сеансов. Терапевтический эффект комплексного лечения гипотиреоза (L-тироксин + ПНГ) заключается в том, что наряду с коррекцией гормонального статуса происходит одновременная коррекция показателей гемодинамики, реологических свойств крови (Арсланбекова А.Ч. Состояние микроциркуляции у больных с заболеваниями щитовидной железы и их коррекция: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Махачкала, 2008, 19 с., стр.13).
Недостатками способа являются: во-первых, проведение процедуры при наличии специальной системы оборудования для ПНГ и только в условиях медицинского учреждения, во-вторых, ограничение применения ПНГ при ряде сопутствующих патологий, например острых заболеваний: ОРЗ, грипп, бронхит; обострение хронических воспалительных заболеваний, болезней сопровождающихся лихорадкой, при гипертонической болезни III стадии, а также процедура противопоказана при индивидуальной непереносимости кислородной недостаточности.
Наиболее близким является способ лечения гипотиреоза L-тироксином пациентов старше 55 лет, который заключается в назначении стартовой дозы L-тироксина 12,5-25 мкг/сут, повышение дозы проводят каждые 2-3 месяца под контролем тиреотропного гормона (ТТГ). Титрование дозы L-тироксина по указанной схеме проводят до полной нормализации уровня тиреотропного гормона (Будневский А.В. Гипотиреоз и нетиреоидные заболевания. / А.В.Будневский, Т.И.Грекова, В.Т.Бурлачук. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. - C.116-121).
Недостатком способа является то, что у пациентов старше 55 лет с гипотиреозом не учитываются показатели реологических и коагуляционных свойств крови, которые меняются на фоне некомпенсированного гипотиреоза и возраста пациентов, и отсутствует коррекция этих изменений.
Задача изобретения - улучшение способа лечения пациентов старше 55 лет с вторичным гипотиреозом, развившимся вследствие оперативного лечения опухолей хиазмально-селлярной области, путем коррекции показателей реологических и коагуляционных свойств крови, улучшения микроциркуляции, что позволяет профилактировать риск развития тромбозов и, в конечном счете, способствует предупреждению инфаркта миокарда, инсульта, хронической недостаточности мозгового кровообращения, а значит снижает экономические затраты на лечение больного в амбулаторной и стационарной сети.
9
Поставленная задача достигается способом лечения пациентов, включающим прием тиреогормонов с наращиванием их дозы каждые 2 месяца, до терапевтической дозы и достижения компенсации гипотиреоза. Дополнительно проводят определение агрегации тромбоцитов, гематокрита, содержания тромбоцитов. При выявлении гиперагрегации: повышении спонтанной агрегации тромбоцитов (CAT) более 1%, агрегации тромбоцитов с адиназиндифосфатом (АДФ) более 75%, при нормальном или повышенном гематокрите: выше 50% у мужчин, выше 42% у женщин, при нормальном количестве тромбоцитов или выше 320×10/л дополнительно назначают дезагрегант курантил в дозе 75 мг/сут до достижения компенсации гипотиреоза.
9
Новизна изобретения заключается в том, что у пациентов старше 55 лет с вторичным гипотиреозом определяют агрегацию тромбоцитов, гематокрит, количество тромбоцитов. На период подбора дозы тиреогормонов, при наличии гиперагрегации тромбоцитов при нормальном или повышенном дематокрите, при нормальном или выше 320×10/л количестве тромбоцитов, назначают дезагрегант курантил в дозе 75 мг/сут до достижения компенсации гипотиреоза.
При осуществлении способа достигается новый результат, заключающийся в том, что подключение дезагрегантов на период подбора дозы тиреогормонов до достижения компенсации гипотиреоза способствует снижению агрегации тромбоцитов, улучшению процессов микроциркуляции и реологических свойств крови, улучшению мозгового кровообращения в послеоперационном периоде. Пациенты с вторичным гипотиреозом, получающие комбинацию тиреогормона с дезагрегантом, отмечали лучшую переносимость тиреогормонов - реже возникали кардиалгии, у пациентов с артериальной гипертензией быстрее нормализовывалось артериальное давление. За счет улучшения процессов микроциркуляции в тканях дезагреганты в сочетании с тиреогормонами способствуют более полному и раннему наступлению терапевтического эффекта, сокращаются сроки подбора дозы тиреогормонов. Кроме этого, за счет иммуномодулирующего действия дезагреганта пациенты были реже подвержены простудным заболеваниям, которые часто имеют место при гипотиреозе в связи с вторичной иммунной недостаточностью.
9
Способ осуществляется следующим образом. У пациентов, прооперированных по поводу опухоли хиазмально-селлярной области, определяют в крови уровень ТТГ и свободного тироксина, при наличии у пациента вторичного гипотиреоза при сниженном уровне свободного тироксина менее 10,0 пмоль/л на фоне нормального или сниженного уровня ТТГ от 3,4 мкМЕ/мл и ниже, дополнительно определяют агрегацию тромбоцитов, гематокрит, содержание тромбоцитов. При оценке агрегации тромбоцитов учитывают спонтанную агрегацию тромбоцитов (CAT) и агрегацию тромбоцитов с аденозиндифосфатом (АДФ). При наличии признаков гиперагрегационного синдрома - повышение CAT более 1%, агрегации тромбоцитов с АДФ более 75%, а также при нормальном или повышенном гематокрите выше 50% у мужчин, выше 42% у женщин, при нормальном или выше 320×10/л количестве тромбоцитов пациенту назначается комбинация тиреоидных гормонов с дезагрегантом: L-тироксин или эутирокс 25 мкг/сут за 30 минут до завтрака и курантил 75 мг/сут. Доза тиреогормона наращивается медленно, учитывая возраст пациентов: на 25 мкг/сут каждые 2 месяца до достижения терапевтической дозы из расчета 0,9-1,6 мкг/кг веса больного. Контроль свободного тироксина осуществляется каждые 2 месяца до достижения компенсации гипотиреоза. В связи с медленным достижением компенсации гипотиреоза в течение всего периода подбора дозы тиреогормонов пациент продолжает прием курантила 75 мг под контролем агрегации тромбоцитов через 5, 10 дней приема для оценки эффективности дозы и в последующем каждые 2 месяца, а также гематокрита, количества тромбоцитов 1 раз в 2 месяца. При достижении компенсации гипотиреоза при уровне свободного тироксина от 10,0 до 23,2 пмоль/л и нормальных показателях агрегации тромбоцитов, гематокрита, количества тромбоцитов курантил отменяется. Подобранную дозу тиреогормона пациент принимает пожизненно, контроль свободного тироксина проводится 1 раз в год.
9
9
9
9
Пример 1. Больная П., 60 лет поступила в эндокринное отделение с жалобами на слабость, сухость кожи, сонливость, головокружения, повышение давления до 140/100 мм рт. ст. Пациентке проведено удаление гормонально-неактивной макроаденомы гипофиза транскраниальным доступом два месяца назад. При обследовании кортизол 297 нмоль/л, ТТГ 0,1 мкМе/мл, свободный тироксин 4 пмоль/л. Учитывая выявленный вторичный гипотиреоз, дополнительно исследованы: CAT - 2,5%, агрегация тромбоцитов с АДФ - 84%, гематокрит 45% тромбоциты 304,0×10/л. Выявлено повышение агрегации тромбоцитов и гематокрита. Пациентке назначен эутирокс 25 мкг 1 раз в день и курантил 75 мг 1 раз в день. Учитывая возраст пациентки, доза эутирокса наращивалась медленно - на 25 мкг/сут каждые 2 месяца и доведена до 100 мкг/сут. Контроль свободного тироксина проводился каждые 2 месяца и составил в динамике: 6,1-9,2-14,0 пмоль/л. В течение всего периода подбора дозы эутирокса пациенкта продолжала прием курантила 75 мг/сут, при этом через 5 дней CAT составила 1,4%, агрегация тромбоцитов с АДФ 79%, через 10 дней CAT - 1,1%, агрегация тромбоцитов с АДФ - 77%, через каждые 2 месяца получены следующие показатели CAT и агрегации тромбоцитов с АДФ: 0,9%-0,7%-0,4% и 74%-70%-64% соответственно; уровень гематокрита каждые 2 месяца составил 42%-40,8%-37%, тромбоцитов 301,0×10/л - 298,0×10/л - 292,0×10/л. При уровне свободного тироксина 14,0 пмоль/л - компенсация гипотиреоза, курантил был отменен. На фоне лечения уменьшилась сухость кожи, слабость, прошли головокружения, нормализовалось артериальное давление, на фоне подбора дозы тиреогормонов боли в сердце не беспокоили, нормализовались показатели крови - уменьшилась агрегация тромбоцитов, снизился гематокрит, что способствовало улучшению реалогических свойств крови, микроциркуляции и, таким образом, профилактике тромбообразования.
9
9
9
9
Пример 2. Больная С., 68 лет, поступила в эндокринное отделение с жалобами на периодические боли в сердце без связи с физической нагрузкой, слабость, отеки на лице, частые простудные заболевания. Пациентке проведено оперативное лечение по поводу арахноидальной кисты турецкого седла 4 месяца назад, в послеоперационном периоде развился вторичный гипотиреоз, был назначен L-тироксин с 25 мкг/сут с последующим увеличением дозы, но попытки наращивания дозы приводили к кардиалгии, повышению артериального давления, в связи с этим доза L-тироксина была оставлена прежней. При поступлении ТТГ 1,1 мкМе/мл, свободный тироксин 6,3 пмоль/л, по ЭКГ - ритм синусовый 60 в минуту, обменно-дистрофические изменения в миокарде. Дополнительно исследованы показатели крови: CAT - 2,9%, агрегация тромбоцитов с АДФ - 89%, гематокрит 50%, тромбоциты 298,0×10/л, выявлены признаки гиперагрегации. К лечению подключен курантил 75 мг/сут, на этом фоне через 1 месяц дозу L-тироксина удалось довести до 50 мкг/сут, свободный тироксин 8,7 пмоль/л, боли в сердце не беспокоили, еще через 2 месяца доза доведена до 75 мкг/сут, на этом фоне свободного тироксина 10,5 пмоль/л. Дальнейшего наращивания дозы L-тироксина не проводилось, учитывая возраст пациентки. Показатели крови в динамике: CAT - 1,8%-1,4%-1,0%-0,6%-0,5% и агрегация тромбоцитов с АДФ составила 80%-75%-69%-61% через 5, 10 дней и каждые 2 месяца соответственно; гематокрит 48%-44%-39%, тромбоциты 291×10/л - 284×10/л - 276×10/л при контроле каждые 2 месяца. При достижении уровня свободного тироксина 10,5 пмоль/л курантил был отменен. Таким образом, на фоне комбинированного лечения удалось увеличить дозу L-тироксина до 75 мкг/сут, что позволило достичь компенсации гипотериоза, прошли кардиалгии, нормализовались показатели крови (агрегация тромбоцитов, гематокрит), простудные заболевания не повторялись.
Таким образом, у пациентов зрелого возраста проводится медленный подбор дозы тиреогормонов в течение 6-8 месяцев, поэтому период нормализации агрегационных отклонений, развивающихся при гипотиреозе, также удлиняется, назначение L-тироксина или эутирокса в сочетании с курантилом способствует снижению агрегации тромбоцитов, уменьшению вязкости крови, улучшению процессов микроциркуляции, лучшей переносимости тиреогормонов, а также улучшению мозгового кровообращения, что важно для пациентов после нейрохирургической операции. Кроме этого, назначение курантила способствует коррекции вторичной иммунной недостаточности, характерной для гипотиреоза. Исследование предложенных лабораторных показателей у пациентов с вторичным гипотиреозом является рутинным методом, доступным как в стационарной, так и в амбулаторной сети.