СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУЩЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА, СОПРОВОЖДАЮЩЕГОСЯ РЕКТОЦЕЛЕ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF COLPOPTOSIS ACCOMPANIED WITH RECTOCELE

Область техники
Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной гинекологии, может быть использовано при реконструкции промежности у женщин с опущением задней стенки влагалища, сопровождающейся ректоцеле.
Уровень техники
Int J Womens Health
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
Aust N Z J Obstet Gynaecol
Последний систематический обзор статей, касающихся эпидемиологии пролапса тазовых органов (ПТО) выявил следующие результаты: распространенность  широко варьирует (1-65%) в зависимости от того, подтверждается ли его наличие симптомами (1-31%), перинеологическим исследованием (10-50%) или и тем, и другим (20-65%). Одной из наиболее частых локализаций повреждения тазового дна является область заднего компартмента, несостоятельность структур которого, а в особенности влагалищно-прямокишечной фасции, приводит к развитию ректоцеле. Ректоцеле представляет собой аномальное выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища. Справедливости ради, пролапс заднего компартмента уступает его передней локализации и встречается по некоторым данным примерно в 2 раза реже [Оразов М.Р., Токтар Л.Р., Лологаева М.С., и др. Современные методики лечения пролапса тазовых органов: передний и задний компартмент // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2021; Zuchelo LTS, Bezerra IMP, Da Silva ATM, et al. Questionnaires to evaluate pelvic floor dysfunction in the postpartum period: a systematic review. . 2018;10:409-24. DOI:10.2147/IJWH.S164266; Gong R, Xia Z. Collagen changes in pelvic support tissues in women with pelvic organ prolapse. . 2019;234:185-9. DOI:10.1016/j.ejogrb.2019.01.012]. По результатам Women’s Health Initiative Study, среди 16 616 женщин, находящихся в перименопаузальном периоде, частота цистоцеле составила - 34,3 %, ректоцеле - 18,6 %, пролапс среднего отдела тазового дна-14,2 % [Dietz HP, Clarke B. Prevalence of rectocele in young nulliparous women. . 2005;45(5):391-4. DOI:10.1111/j.1479-828X.2005.00454.x].
nd
При ПТО повреждение фасциального и мышечного отделов тазового дна приводит к последующей их дисфункции. От расположения дефекта(-ов) зависит, какие органы будут в составе грыжевого мешка. Тем не менее при всех видах опущения/выпадения органов малого таза первичное нарушение касается тазового дна, а не пролабирующего органа [Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Михалева Л.М., Крестинин М. В., Леффад Л. М. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ТАЗОВОГО ДНА // Трудный пациент. 2021. №6]. Необходимо отметить, что для НТД грыжевыми воротами являются дефекты всего комплекса тазового дна, функционирующего как единое целое [Оразов М. Р., Токтар Л. Р., Лологаева М. С., и др. Современные методики лечения пролапса тазовых органов: передний и задний компартмент // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2021; Петрос П. Женское тазовое дно. Функции, дисфункции и их лечение в соответствии с Интегральной теорией. Пер. с англ. Под ред. д-ра мед. наук Д.Д. Шкарупы. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2017 [Petros P. The female pelvic floor: function, dysfunction and management according to the integral theory. Translation from English language. Ed. by D. Sci. (Med.) DD Shkarupa. 2 edition. Moscow: MEDpress-inform, 2017 (in Russian)]].
Известен способ хирургического лечения ректоцеле с использованием лобково-прямокишечной мышцы (патент РФ 2752027C1, 2021.07.22). Проводят заднюю кольпоперинеолеваторопластику. Дополнительно проводят выделение лобково-прямокишечной мышцы, сближают лобково-прямокишечную мышцу и ретрагировавшую периректальную фасцию 3-5 рассасывающими швами, захватывая ткани в швы как можно дальше в латеральном направлении, и погружая прямую кишку пальцем до образования тканевой пластинки длиной 4 см над передней стенкой прямой кишки. Способ позволяет проводить коррекцию ректоцеле без применения сетчатого имплантата, предотвращает поздние послеоперационные осложнения в виде рецидива выпадения прямой кишки.
Недостатком этого способа является возможность рецидива ректоцеле. Способ позволяет осуществить коррекцию фасциальных дефектов. Кроме того, способ не демонстрирует отдаленные функциональные результаты.
Известен способ лечения опущения влагалища, сопровождающегося ректоцеле (варианты, патент РФ 2269317C1, 2006.02.10). Иссекают треугольный лоскут из задней стенки влагалища. Накладывают гофрирующие швы на переднюю стенку прямой кишки. Сводят леваторы наложением швов. При этом, по первому варианту за леваторы с каждой стороны при помощи проводника проводят титановые фиксаторы. Каждый из фиксаторов соединен с лигатурой. Фиксируют фиксаторы в аноректальной клетчатке за леваторы. Свободными концами лигатур накладывают гофрирующие швы. Концы нитей связывают между собой.
Недостатком этого способа является возможность рецидива ректоцеле и высокий риск ранения прямой кишки. Кроме того, способ не демонстрирует отдаленные функциональные результаты.
Кроме того, из уровня техники известен способ хирургического лечения опущения влагалища, сопровождающегося ректоцеле включающий разрез задней стенки влагалища на диссекцию тканей, пликацию прямокишечно-влагалищной фасции с последующей перинеолеваторопластикой (Maher, C. F., Qatawneh, A. M., Baessler, K., & Schluter, P. J. (2004). Midline Rectovaginal Fascial Plication for Repair of Rectocele and Obstructed Defecation. Obstetrics & Gynecology, 104(4), 685-689). Данный способ выбран в качестве прототипа.
Недостатком этого способа является использование непрерывного шва и однократная пликация фасции, что значительно повышает вероятность рецидива. Кроме того, способ демонстрирует отдаленные функциональные и анатомические результаты только на протяжении 1 года.
Решаемой технической проблемой явилась необходимость повышения эффективности хирургического метода лечения ректоцеле с низкой частотой рецидивов и высокими функциональными результатами, в том числе отдаленными.
Раскрытие изобретения
Технический результат заявленного способа заключается в снижении травматичности операции, вероятности рецидивов и выраженности диспареунии, а также в улучшении функциональных результатов.
Указанный технический результат реализуется за счет следующих приемов.
Выполняют надфасциальную и субфасциальную гидродиссекцию тканей, что позволяет снизить риск ранения прямой кишки и сосудов, а также уменьшить кровоточивость тканей. Осуществляют разрез задней стенки влагалища. Выполняют суфасциальную диссекцию и выделяют прямокишечно-влагалищную фасцию. Затем выполняют первую пликацию прямокишечно-влагалищной фасции путем наложения отдельных П-образных швов на края дефекта фасции.
Выполняют вторую пликацию прямокишечно-влагалищной фасции для чего осуществляют контрлатеральное смещение медиальной порции фасции и накладывают отдельные П-образных швы на полученную складку. Двойная пликация позволяет снизить вероятность рецидивов и выраженность диспареунии, а также улучшить функциональные результаты. Осуществляют мобилизацию краев леваторов, острым путем, билатерально на медиальные порции mm. Puborectalis накладываются отдельные швы. Выполняют иссечение избыточной слизистой задней стенки влагалища не более 5 мм от края разреза после чего осуществляют послойное восстановление анатомической целостности.
Краткое описание чертежей.
На фигуре 1 слева направо представлены схематическое изображение этапов операции: продольный разрез слизистой по задней стенке влагалища, П-образные швы для устранения дефекта фасции, пликация фасции П-образными швами, ушивание слизистой. В дальнейшем выполняется перинеолеваторопластика по стандартной методике для устранения зияния половой щели.
Осуществление изобретения
Под общей анестезией на фоне надфасциальной и субфасциальной гидродиссекции тканей 0,9% раствором NaCl2 - 20,0мл + лидокаина 1%-2,0 проводится продольный прямой разрез по задней стенке влагалища. Затем выполняется методичная широкая диссекция субфасциального пространства от стенок влагалища в латеральных направлениях от разреза с целью выделения анатомии прямокишечно-влагалищной фасции. После интраоперационной верификации фасциального дефекта выполняется его устранение путем наложения отдельных П-образных швов из викрила. Затем выполняется контрлатеральное смещение медиальной порции фасции и ее пликация также путем наложения отдельных П-образных швов из викрила. Далее, после мобилизации краев леваторов, острым путем, билатерально на медиальные порции mm. Puborectalis накладываются отдельные швы. После резекции избыточной слизистой задней стенки влагалища не более 5 мм от края продольного разреза, т. е. неполная резекция она ушивается непрерывным швом. Выполняется послойное восстановление анатомической целостности промежности с коррекцией сухожильного центра и комплекса mm. transversus perinei superficialis et profundus.
Согласно проведенному исследованию, разработанный способ хирургического лечения опущения влагалища, сопровождающегося ректоцеле, характеризуется технической простотой, хорошим анатомическим эффектом и низкой частотой нежелательных явлений в раннем и позднем послеоперационном периодах, низкой частотой рецидивов и высокими функциональными результатами.
В настоящее исследование были включены 76 женщин в возрасте от 34 до 44 лет (средний возраст составил 40.6±3 года) с клинически верифицированным диагнозом несостоятельность мышц тазового дна, опущение задней стенки влагалища с формированием ректоцеле (коды по МКБ10 - N81.8, N81.6). У всех пациенток был собран подробный анамнез и проведена оценка жалоб и комплексное перинеологическое исследование. Тяжесть запоров оценивалась по шкале запоров Векснера. Состояние континенции оценивалось по шкале недержания Векснера. Выраженность диспареунии оценивалась по визауально-аналоговой шкале (VAS). Клинико-анамнестические характеристики просуммированы в таблице 1.
Пациентки были случайным образом распределены в одну из двух равных групп: группа I (по заявленному способу, сущность которого сводится к задней кольпоррафии, перинолеваторопластики с двойной пликацией фасции, n=38) и группа II (стандартная задняя кольпоррафия, перинеолеваторопластика, n=38).
<b>Таблица 1</b>. Клинико-анамнестические характеристики пациенток в двух группах до хирургического лечения.
<b>Характеристика</b>
<b>I группа (n=38)</b>
<b>II группа (n=38)</b>
<b>p</b>
Средний возраст(mean ± SD)(ср±СО)
40.6 ± 2
40.2 ± 3.4
0.87
Продолжительность симптомов в месяцах(ср±СО)
42.6 ± 14.3
45 ± 14
0.6
Средний балл по шкале запоров Векснера(ср±СО)
18.3 ± 3.8
18.7 ± 1.3
0,6
Операция по заявленному способу выполнялась у пациенток I группы. Отличительной особенностью данного способа является надфасциальная и субфасциальная гидродиссекция тканей, способствующая снижению риска ранения прямой кишки и сосудов и уменьшения кровоточивости тканей, двойная пликация фасции путем наложения двух рядов П-образных швов и контрлатеральное смещение медиального листика для коррекции дефекта фасции, продольный разрез на слизистой и отсутствие полного избыточного иссечения слизистой влагалища, позволяющие снизить вероятность рецидивов и выраженности диспареунии, а также улучшить функциональные результаты.
Во II группе пациенткам выполнялась стандартная задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой. Иссекался треугольный лоскут из задней стенки влагалища, ушивался фасциальный дефект, далее выполнялась перинеолеваторопластика.
Ранних и поздних послеоперационных осложнений не наблюдалось в обеих исследуемых группах. Частота рецидивов опущения стенки влагалища с формированием ректоцеле во II группе наблюдалась у 7 пациенток (18,4%) через год, через 2 года у 11 (28,9%). Частота рецидивов в I группе составила 2,7% спустя год после вмешательства, 5,3% спустя 2 года.
Средний балл по шкале запоров Векснера в I группе снизился в 2 раза (18.3±3.8 против 8.3±1.2, p<0,001) в I группе к концу первого года после операции и результат сохранялся на протяжении 2 лет (9,1±1.1 через 2 года). Во II группе также отмечалось улучшение данного показателя, но только в 1,4 раза (18.7±1.3 против 12.9±1.5, p<0,001)  через год после операции, к тому же к концу 2 года наблюдения данный показатель значительно ухудшился (15.9 ± 1.6 через 2 года). Средний показатель диспареунии по шкале VAS не продемонстрировал клинически и статистически значимых повышений в I группе (4,17±3,14 через год, 4,51±4,73 через 2 года, p=0,6). Во II группе было отмечено клинически и статистически значимое увеличение среднего показателя выраженности диспареунии к концу 1 года (15,32±13,72, p=0,008), с последующим его статистически значимым повышением и через 2 года после операции (19,24±12,72, p=0,004), что обусловлено избыточной резекцией слизистой с последующим ее перерастяжением. Результаты лечения просуммированы в таблице 2.
<b>Таблица 2</b>. Послеоперационное улучшение симптомов и частота рецидивов у пациенток обеих групп.
<b>Характеристика</b>
<b>I группа</b>
<b>II группа</b>
<b>p</b>
Количество рецидивов опущения стенки влагалища с формированием ректоцеле через год, n(%)
1 (2,7)
7 (18,4)
<0,001
Количество рецидивов опущения стенки влагалища с формированием ректоцеле через 2 года, n(%)
2 (5,3)
11 (28,9)
<0,001
Средний послеоперационный балл по шкале запоров Векснера через год (ср±СО)
8.3±1.2
12.9±1.5
0.028
Средний послеоперационный балл по шкале запоров Векснера через 2 года (ср±СО)
9,1±1.1
15.9±1.6
0,001
Средний балл интенсивностиболевых ощущений по шкале VAS, диспареуния, через год (ср±СО)
4,17±3,14
15,32±13,72
0,008
Средний балл интенсивностиболевых ощущений по шкале VAS, диспареуния, через 2 года (ср±СО)
4,51±4,73
19,24±12,72
0,004
Таким образом, предлагаемый разработанный и внедренный в практику новый способ хирургического лечения опущения влагалища, сопровождающегося ректоцеле характеризуется технической простотой, хорошим анатомическим эффектом (снижение частоты рецидивов ректоцеле в 5,5 раз, 28,9 против 5,3%, p<0,001) и выраженными функциональными эффектами (снижение выраженности запоров в 2 раза, отсутствие признаков диспареунии).
Клинический пример 1.
Пациентка А., 39 лет, в анамнезе 2 родов через естественные родовые пути, на протяжении 4 лет страдает опущением задней стенки влагалища, сопровождающейся ректоцеле, обратилась с жалобами на запоры, ощущение инородного тела во влагалище.
St. localis: Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. При натуживании половая щель зияет, задняя стенка влагалища выступает на 3 см от introitus vaginae. Установлены перинеологические признаки переднего ректоцеле II степени.
Пациентке была проведена операция. Ход операции:
Под общей анестезией на фоне надфасциальной и субфасциальной гидродиссекции тканей 0,9% раствором NaCl2 - 20,0 мл + лидокаина 1%-2,0 произведен продольный прямой разрез по задней стенке влагалища. Выполняется методичная широкая диссекция субфасциального пространства от стенок влагалища в латеральных направлениях от разреза с целью выделения анатомии прямокишечно-влагалищной фасции. После интраоперационной верификации фасциального дефекта было выполнено его устранение путем наложения отдельных П-образных швов из викрила. Произведено контрлатеральное смещение медиальной порции фасции и ее пликация также путем наложения отдельных П-образных швов. Далее, после мобилизации краев леваторов, острым путем, билатерально на медиальные порции mm. Puborectalis наложены отдельные швы. Осуществлена неполная резекция избыточной слизистой задней стенки влагалища на расстоянии 3 мм от края продольного разреза. Слизистая задней стенки влагалища ушита непрерывным швом. Анатомическая целостность промежности восстановлена послойно с коррекцией сухожильного центра и комплекса «mm. transversus perinei superficialis et profundus».
Общая кровопотеря: 80,0 мл.
Моча выпущена катетером - светлая, 150 мл
В послеоперационном периоде активизирована с первых суток. Получила однократно антибактериальную терапию и симптоматическое лечение. Послеоперационный период без осложнений. Швы на промежности в удовлетворительном состоянии, без отеков и гематом, стул самостоятельно на 2 сутки после операции, заживление раны первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного наблюдения у врача ЖК (поликлиники) по месту жительства.
Через месяц был осуществлен контрольный осмотр больной. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Половая щель сомкнута, при натуживании стенки влагалища интактны, влагалище проходимо для 2-х поперечных пальцев, по задней стенке влагалища пальпировался плотный безболезненный послеоперационный рубец. При ректальном исследовании по передней стенке прямой кишки пальпировалась тугоэластическая площадка, без патологических изменений.
Через 2 года был осуществлен контрольный осмотр больной. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. При натуживании половая щель не зияет, влагалище проходимо для 2-х поперечных пальцев, по задней стенке влагалища пальпировался плотный безболезненный послеоперационный рубец. При ректальном исследовании на передней стенке прямой кишки пальпировалась тугоэластическая площадка.
Клинический пример 2.
Пациентка В., 40 года, в анамнезе 3 родов через естественные родовые пути, на протяжении 5 лет страдает опущением задней стенки влагалища, сопровождающейся ректоцеле, обратилась с жалобами на запоры, ощущение инородного тела во влагалище.
St. localis: Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. При натуживании половая щель зияет, задняя стенка влагалища выступает на 4 см от introitus vaginae. Установлены перинеологические признаки переднего ректоцеле II степени.
Пациентке была проведена операция. Ход операции:
Под общей анестезией на фоне надфасциальной и субфасциальной гидродиссекции тканей 0,9% раствором NaCl2 - 20,0 мл + лидокаина 1%-2,0 произведен продольный прямой разрез по задней стенке влагалища. Выполняется методичная широкая диссекция субфасциального пространства от стенок влагалища в латеральных направлениях от разреза с целью выделения анатомии прямокишечно-влагалищной фасции. После интраоперационной верификации фасциального дефекта было выполнено его устранение путем наложения отдельных П-образных швов из викрила. Произведено контрлатеральное смещение медиальной порции фасции и ее пликация также путем наложения отдельных П-образных швов. Далее, после мобилизации краев леваторов, острым путем, билатерально на медиальные порции mm. Puborectalis наложены отдельные швы. Осуществлена неполная резекция избыточной слизистой задней стенки влагалища на расстоянии 5 мм от края продольного разреза. Слизистая задней стенки влагалища ушита непрерывным швом. Анатомическая целостность промежности восстановлена послойно с коррекцией сухожильного центра и комплекса mm. transversus perinei superficialis et profundus.
Общая кровопотеря: 100,0 мл.
Моча выпущена катетером - светлая, 160 мл
В послеоперационном периоде активизирована с первых суток. Получала антибактериальную терапию и симптоматическое лечение. Послеоперационный период без осложнений. Швы на промежности в удовлетворительном состоянии, без отеков и гематом, стул самостоятельно на 3 сутки после операции, заживление раны первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного наблюдения у врача ЖК (поликлиники) по месту жительства.
Через месяц был осуществлен контрольный осмотр больной. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. При натуживании половая щель не зияет, влагалище проходимо для 2-х поперечных пальцев, по задней стенке влагалища пальпировался плотный безболезненный послеоперационный рубец. При ректальном исследовании на передней стенке прямой кишки пальпировалась тугоэластическая площадка.
Через 2 года был осуществлен контрольный осмотр больной. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. При натуживании половая щель не зияет, влагалище проходимо для 2-х поперечных пальцев, по задней стенке влагалища пальпировался плотный безболезненный послеоперационный рубец. При ректальном исследовании на передней стенке прямой кишки пальпировалась тугоэластическая площадка.