Способ хирургического лечения ротаторной артропатии плечевого сустава
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF ROTATOR ARTHROPATHY OF THE SHOULDER JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для миниинвазивного хирургического лечения ротаторной артропатии плечевого сустава.
Причиной повреждения ротаторной манжеты плеча являются прямые травматические воздействия (прямая травма - падения), непрямая травма (подъем тяжестей, тяжелая работа руками выше головы), так же хронические микротравмы на фоне дегенеративных изменений сухожилий вращательной манжеты плеча. Эти травмы приводят к частичным и полнослойным разрывам сухожилий мышц ВМП.
В результате массивного разрыва ротаторов плеча развивается ротаторная артропатия (cuff tear arthropathy) (Tyler J. Brolin et al, Classifications in Brief: Hamada Classification of Massive Rotator Cuff Tears, Clin Orthop Relat Res. 2017 Nov; 475(11), p. 2819-2823) при которой происходит постепенное проксимальная миграция головки плечевой кости из-за отсутствия центрирующих сил ротаторной манжеты.
Процесс развития артропатии плечевого сустава от момента разрыва надостной мыпщы сопровождается дегенерацией сухожильных и мышечных структур и их жировым перерождением (М.Ф. Лазко и др., Опыт применения субакромиального баллона в лечении пациентов с большими, массивными невосстанавливаемыми повреждениями вращательной манжеты плеча, Клиническая практика, Т. 11, №4, 2020, с. 14-22). По классификации Goutallier при жировой инфильтрации 3-4 степени восстановление ротаторов плеча малоперспективно (Gladstone JN et al, Fatty infiltration and atrophy of the rotator cuff do not improve after rotator cuff repair and correlate with poor functional outcome, Am J Sports Med, 2007 May, 35(5), p. 719-28). Частота встречаемости невосстановимых разрывов надостной мышцы составляет 20% от общего числа разрывов ротаторной манжеты и 80% от общего числа рецидивов разрыва надостной мышцы после первичного оперативного восстановления (Di Benedetto ED et al, Partial repair in irreparable rotator cuff tear: our experience in long-term follow-up, ActaBiomed, 2017 Oct 18, p. 88).
Один из этапов патогенеза заболевания заключается в ретракции надостной мышцы от места прикрепления от большого бугорка плечевой кости в направлении надостной ямки. При крайних степенях этого процесса Зет по Parte (Parte D, Classification of rotator cuff lesions, Clin Orthop Relat Res, 1990 May, (254), p. 81-86) восстановление ротаторной манжеты становится затруднительным и часто невозможным. Возникает большое количество рецидивов повреждений при попытке восстановления ротаоторов плеча.
В следствии ротаторной артропатии появляется выраженная дисфункция плечевого сустава, при этом пациентов беспокоит постоянный болевой синдром, который недостаточно купируется приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Возникает выраженная приводящая контрактура плечевого сустава или псевдопаралич плеча. Качество жизни пациентов значительно ухудшается из-за невозможности выполнять элементарные функции по уходу за собой.
Известные способ артроскогшческой аугментации дефекта верхней капсулы плечевого сустава с помощью сухожилия длинной головки бицепса (Cho NS et al, Arthroscopic biceps augmentation for avoiding undue tension in repair of massive rotator cuff tears. Clinical Trial Arthroscopy, 2009 Feb; 25(2), p. 183-91). Пластика верхней капсулы плечевого сустава синтетическими материалами и аллотрансплантатами (Parte D. Classification of rotator cuff lesions. Clin Orthop Relat Res. 1990 May; (254), p. 81-86; Burkhart SS et al,
Superior Capsular Reconstruction for the Operatively Irreparable Rotator Cuff Tear: Clinical Outcomes Are Maintained 2 Years After Surgery, Arthroscopy. 2020 Feb; 36(2), p. 373-380). Транспозиция широчайшей мышцы спины. При аугментации дефекта верхней капсулы плечевого сустава производится заполнение этого дефекта различными материалами. Применение длинной головки бицепса для пластики верхней капсулы плечевого сустава при ротаторной артропатии часто затруднено наличием ее дегенеративных воспалительных и травматических изменений. Такие изменения встречаются практически всегда при ротаторной артропатии плечевого сустава. Этот фактор не позволяет создать оптимальную пластику верхней капсулы сустава. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча имеет небольшой диаметр, поэтому невозможно без зазоров выполнить пластику всего субакромиального пространства. Транспозиция широчайшей мышцы спины более травматичная и неанатомичная операция, связанная с изменением функции одной из крупных мышц тела человека. Все перечисленные методики имееют свои плюсы и минусы, подтвержденные в соответствутощих исследованиях. Определение выбора оптимальной методики для лечения пациентов с невосстановимыми разрывами в настоящее время активно исследуется.
Так же из уровня техники известен способ хирургического лечения ротаторной артропатии плечевого сустава, выбранный нами за прототип (Доколин С.Ю. и др., Ближайшие клинические и структурные результаты артроскогшческой реконструкции верхней капсулы у пациентов с артропатией плечевого сустава на фоне массивного разрыва вращательной манжеты, Травматология и ортопедия России, 26 (1), 2020 г., с. 98-112). Способ включает предоперационное измерение расстояния между верхушкой шейки лопатки и верхней поверхности большого бугорка с помощью методов лучевой диагностики, формирование артроскопических портов к плечевому суставу, субакромиальную декомпрессию, акромиопластику, субакромиальную и субклювовидную бурсэктомию, механическую обработку места имплантации на верхнем крае суставного отростка лопатки и верхушки большого бугорка плечевой кости до появления «кровавой росы», забор аутотрансплантата сухожилия из подвздошно-большеберцового тракта. Однако при использовании для пластики верхней капсулы сустава подвздошно-большеберцового тракта выявлены недостатки, связанные с разрывами данных трансплантатов, их прочность в восстанавливаемой конечности вызывает сомнение.
Таким образом, существует потребность в способе хирургического лечения ротаторной артропатии плечевого сустава, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности и снижение травматичности хирургического лечения ротаторной артропатии плечевого сустава за счет оптимального выбора и определенной подготовки аутотрансплантата к имплантации.
Для достижения указанного технического результата в способе хирургического лечения ротаторной артропатии плечевого сустава, включающем предоперационное измерение расстояния между верхушкой шейки лопатки и верхней поверхности большого бугорка с помощью методов лучевой диагностики, формирование артроскопических портов к плечевому суставу, субакромиальную декомпрессию, акромиопластику, субакромиальную и субклювовидную бурсэктомию, механическую обработку места имплантации на верхнем крае суставного отростка лопатки и верхушки большого бугорка плечевой кости до появления «кровавой росы», забор аутотрансплантата сухожилия, предлагается в качестве аутотрансплантата сухожилия использовать сухожилие длинной малоберцовой мышцы, при этом осуществляют подготовку аутотрансплантата к имплантации, в соответствии с полученными ранее размерами на этапе предоперационного планирования, сухожилие V-образно складывают, оставляют припуск 1 см к длине подготовленного аутотрансплантата, прошивают нерассасывающимся шовным материалом сухожильным швом в области верхушки V-образного аутотрансплантата, также прошивают каждую ножку аутотрансплантата в направлении от латерального края основания ножки вдоль аутотрансплантата на расстояние 1/3-1/2 от длины V-образного трансплантата с переходом к смежным частям ножек, сшивая их между собой и выводя свободный конец шовного материала в той же ножке, при этом оставляют свободные концы шовного материала как на верхушке V-образного аутотрансплантата, так и в области основания его ножек; аутотрансплантат через подготовленные артроскопические порты затягивают в субакромиальное пространство и фиксируют с помощью безузловых анкеров на верхней поверхности суставного отростка лопатки к большому бугорку плечевой кости.
На фиг. 1 показано предоперационное измерение расстояния между верхушкой шейки лопатки и верхней поверхности большого бугорка.
На фиг. 2-12 показаны основные этапы лечения по предлагаемому способу.
Фиг. 13-16 иллюстрируют нижеприведенные клинические примеры.
Способ осуществляют следующим образом.
Перед проведением собственно хирургического вмешательства осуществляют предоперационное планирование на основании:
a. Сбор жалоб, изучение анамнеза,
b. Клиническое исследование функции плечевого сустава,
c. Рентгенологическая оценка степени артропатии плечевого сустава по классификации Hamada,
d. MPT оценка состояния компонентов ротаторной мажеты плечевого сустава по классификации Guttalier, Parte,
e. Предоперационное измерение расстояния между верхушкой шейки лопатки и верхней поверхности большого бугорка в фронтальной плоскости МРТ.
Далее осуществляют выполнение артроскопических доступов к плечевому суставу и собственно хирургическое лечение:
2. Подтверждение невозможности восстановить массивный разрыв ротаторной манжеты плеча.
3. Тенотомия или тенодез сухожилия длинной головки бицепса.
4. Субакромиальная декомпрессия. Акромиопластика. Бурсэктомия субакромиальная и субклювовидная.
5. Подготовка места имплантации (механическая обработка места имплантации на верхнем крае суставного отростка лопатки и верхушки большого бугорка плечевой кости до появления «кровавой росы»).
6. Измерение и оценка размер дефекта, который необходимо заполнить аутотрансплантатом, с помощью артроскопической линейки.
7. Забор аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы.
8. Подготовка аутотрансплантата к имплантации, в соответствии с определенными размерами на предоперационном планировании и интраоперационном измерении, сухожилие V-образно складывают, оставляют припуск 1 см к длине подготовленного аутотрансплантата, прошивают нерассасывающимся шовным материалом.
9. Аутотрансплантат через подготовленные артроскопические порты затягивают в субакромиальное пространство.
10.Осуществляют фиксацию аутотрансплантата с помощью безузловых анкеров на верхней поверхности суставного отростка лопатки.
11. Фиксируют второй конец аутотрансплантата с помощью 2-х безузловых анкеров к большому бугорку.
12. Осуществляют контроль движений плечевого сустава и прочности фиксации аутотрансплантата.
Предоперационное планирование. На фронтальной проекции МРТ с помощью, встроенной в программу (MicroDicom) функции измерения МРТ (Фиг. 1) производят измерение расстояния между верхушкой шейки лопатки и верхушкой большого бугорка. Получають 2 отрезка, суммируют их и округляют мм до см. К этой длине прибавляют 10 мм, получая таким образом необходимую длину аутотрансплантата.
Операцию проводят под общим наркозом. Возможно сочетание с проводниковой анестезией.
Положение пациента - «в пляжном кресле» (Фиг. 2). Операционное поле обрабатывают растворами антисептиков трижды и отграничивают операционным стерильным бельем. Одновременно обрабатывают область забора аутотрансплантата и отграничивают стерильным бельем.
Через стандартные артроскопические доступы выполняют осмотр и диагностику внутрисуставных структур плечевого сустава. Подтверждают диагноз массивного разрыва ротаторной манжеты плеча с ретракцией сухожилий и жировой дегенерацией мышечных волокон, подтверждают, что степень натяжения и степень жирового перерождения мышц с помощью артроскопического манипулятора не позволяет рефиксировать сухожилия в необходимое анатомическое положение (Фиг. 3).
Выполняют тенотомию или тенодез сухожилия длинной головки бицепса в зависимости от обнаружения ее патологий воспаления, разволокнений, частичных разрывов. Выполняют по стандартной методике субакромиальную декомпрессию, арокмиопластику, подаромиальную бурсэктомию. Формируют порт Neviaser. Обрабатывают механически верхнюю область шейки лопатки с помощью артроскопического инструментария до появления капель крови («кровавая роса») (Фиг. 4).
Это место будет использоваться для имплантации анкерного фиксатора (безузловой анкерный фиксатор). Далее обрабатывают по подобной методике области большого бугорка, которая в норме является местом фиксации надостной мышцы. Удаляют остатки сухожилий поврежденной ротаторной манжеты, субакромиальную бурсу. Это место аналогично будет использоваться для установки безузловых анкерных фиксаторов.
С помощью артроскопической линейки определяют длину области, которую необходимо заместить аутотрансплантатом сухожилия. Артроскопическую технику удаляют из полости плечевого сустава.
Выполняют забор аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы из продольного разреза позади наружной лодыжки протяженностью 2-3 см (Фиг. 5). Сухожилие находится поверхностно рядом с сухожилием короткой малоберцовой мышцы.
Дистальную часть сухожилия прошивают совместно с сухожилием короткой малоберцовой мышцы, тем самым выполняют тенодез сухожилия длинной малоберцовой мышцы к сухожилию короткой малоберцовой мышцы, что замещает функцию длинной малоберцовой мышцы. И эта манипуляция исключает осложнения в области стопы, связанные с отсутствием длинной малоберцовой мышцы. Далее с помощью инструмента «Стрипер» сухожилие длинной головки малоберцовой мышцы выделяют проксимально подкожно (Фиг. 6-7). После забора сухожилия рана промывается, послойно ушивается.
Полученный аутотрансплантат укладывают на препаровочный столик. Удаляют остатки мышечной ткани. Сухожилие складывают вдвое V-образно и прошивают нерассасываюшимся шовным материалом сухожильным швом в области верхушки (1) V-образного аутотрансплантата, также прошивают каждую ножку аутотрансплантата в направлении от латерального края основания ножки (2) вдоль аутотрансплантата на расстояние 1/3-1/2 от длины V-образного аутотрансплантата с переходом к смежным частям ножек, сшивая их между собой и выводя свободный конец шовного материала в той же ножке, при этом оставляют свободные концы шовного материала как на верхушке V-образного аутотрансплантата, так и в области основания его ножек (Фиг. 8, Фиг. 9, стрелками показаны направления нитей при прошивании аутотрансплантата). Такая подготовка аутотрансплантата позволяет достичь одновременно эластичности замещаемого сухожилия с усилением его прочностных характеристик.
В полость сустава повторно вводят артроскопическую технику через ранее сформированные артроскопические доступы. Повторно измеряют и оценивают размер дефекта, который необходимо заполнить аутотрансплантатом. Далее формируют верхний артроскоггический портал между ключицей и акромиальным отростком лопатки - модифицированный порт Neviaser. Через этот портал проводят нить-проводник и выводят через латеральный доступ. К нити-проводнику фиксируют швы-держалки от вершины V-образного аутотрансплантата и выводят в область верхнего артроскопического доступа. Далее, потягивая за выведенные нити, V-образный аутотрансплантат погружают через заранее расширенный латеральный артроскопический порт в полость сустава. Возможна помощь для проведения зажимом. Таким образом, вершина аутотрансплантата оказывается непосредственно рядом с верхней частью шейки лопатки (Фиг. 10).
Выполняют формирование отверстия для установки безузлового анкера. Выведенные ранее нити-держалки через верхний доступ вдевают в безузловой анкер. Анкер по методике фирмы изготовителя устанавливают в приготовленное отверстие, тем самым подтягивают и плотно фиксируют верхушку аутотрансплантата в области верхней части шейки лопатки (Фиг. 11).
Следующим этапом с помощью двух безузловых анкерных фиксаторов в область большого бугорка фиксируют второй конец V-образного аутотрансплантата за две пары лигатур от его сшитых ножек. Анкерные фиксаторы располагают под артроскопическим контролем в области верхушки большого бугорка. Выполняют фиксацию V-образного аутотрансплантата по методике рекомендуемой производителем анкерных фиксаторов.
Выполняют осмотр полученного аутотрансплантата в области верхней капсулы плечевого сустава с помощью артроскопа (Фиг. 11). Выполняют контрольные движения в плечевом суставе. Оценивают амплитуду движений и прочность фиксации V-образного аутотрансплантата. Далее артроскопическую технику удаляют из полости сустава.
Раны промывают растворами антисептиков, послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку на рану. Оперированную конечность иммобилизируют в ортезе по типу Дезо.
Клинические исследования предложенного способа хирургического лечения ротаторной артропатии плечевого сустава показали его высокую эффективность. Было установлено, что с использованием всех существенных признаков предложенного технического решения обеспечено достижение повышения эффективности и снижение травматичности хирургического лечения ротаторной артропатии плечевого сустава. Реализация предложенного способа иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример №1. Пациент М., мужского пола, возраст 62 года.
Анамнез заболевания: травма за 5 месяцев до операции, падение на вытянутую левую руку. Обратился в районный травмпункт, где была выполнена рентгенограмма левого плечевого сустава. На рентгенограмме костно-травматической патологии не выявлено. Назначен курс нестероидной противовоспалительной терапии, консервативной терапии. Пациент не отметил улучшение. Постепенно прогрессировали боли, ограничение движений. Через 3 месяца пациенту выполнили МРТ левого плечевого сустава, выявлено повреждение ротаторной манжеты с выраженной ретракцией сухожилия надостной мышцы. Проксимальная миграция головки плечевой кости. Пациент направлен на оперативное лечение в стационар.
Локальный статус: кожные покровы левого плечевого сустава чистые. При пальпации болезненность в проекции субакромиального пространства, в области межбугорковой борозды. Объем движений выраженно ограничен: сгибание 60 гр, отведение 45 гр, заведение за спину затруднено (Фиг. 13). Положительные симптомы «падающей руки», положительный Jobe тест. Тест Наполеона отрицательный. Тест Гербера отрицательный. Сосудистых и неврологических расстройств не выявлено.
Пациенту 28.03.2022 года проведена артроскопическая пластика верхней капсулы плечевого сустава из сухожилия длиной малоберцовой мышцы по предлагаемому способу. В качестве аутотрансплантата сухожилия использовали сухожилие длинной малоберцовой мышцы, при этом осуществляют подготовку аутотрансплантата к имплантации, в соответствии с полученными ранее размерами на этапе предоперационного планирования. Сухожилие V-образно сложили, предварительно оставив припуск 1 см к общей длине подготовленного аутотрансплантата, прошили нерассасывающимся шовным материалом сухожильным швом в области верхушки V-образного аутотрансплантата. Также прошили каждую ножку аутотрансплантата в направлении от латерального края основания ножки вдоль аутотрансплантата на расстояние 1/3 от длины V-образного аутотрансплантата с переходом к смежным частям ножек, сшив их между собой и выведя свободный конец шовного материала в той же ножке. В послеоперационном периоде пациенту проводилась стандартная антибиотико-и-антикоагулянтная профилактика. Оперированная верхняя конечность иммобилизована в ортезе по типу Дезо на 5 недель. Далее пациенту проведен курс физиолечения и начата работа с инструктором ЛФК, направленная на разработку движений в плечевом суставе. Через 4 месяца поле операции пациент отметил увеличение объема движений в плечевом суставе. Болевой синдром не возобновляется.
Результат через 6 месяцев:
Боли в области плечевого сустава не беспокоят. Пациент отмечает увеличение объема движений, улучшение качества жизни.
Отведение до 100 гр, сгибание до 100 гр, свободное заведение руки за спину (Фиг. 14).
Пример №2. Пациент Д., мужского пола, возраст 67 лет. Жалобы на выраженные боли в области правого плечевого сустава, которые возникают при движениях в плечевом суставе и движении корпусом, сложно ложиться и вставать с кровати. Ограничение движений. Невозможность выполнять правой верхней конечностью элементарные бытовые процедуры.
Анамнез заболевания: в феврале 2022 года поскользнулся на улице, упал с упором на правый локтевой сустав, почувствовал резкую боль в плечевом суставе, ограничение движений в суставе. Обратился в районный травмпункт, где выполнена рентгенограмма правого плечевого сустава, костно-травматических изменений не выявлено. Пациенту поставлен диагноз ушиб правого плечевого сустава, выполнена иммобилизация правой верхней конечности в ортезе Дезо на 6-7 недель. В результате иммобилизации острый болевой синдром стих, но объем движений не восстановился. Пациент направлен на физиолечение, ЛФК, которые не принесли ожидаемого результата. В мае 2022 годы выполнено МРТ правого плечевого сустава, обнаружен застарелый полнослойный разрыв надостной мышцы, артроз плечевого сустава 2 ст., артроз акромиально-ключичного сочленения 3 ст. Пациент направлен на стационарное лечение.
Локальный статус: кожные покровы правого плечевого сустава чистые. При пальпации болезненность в проекции субакромиального пространства, в области межбугорковой борозды.. Объем движений выраженно ограничен: сгибание 50 гр, отведение 25 гр, заведение за спину затруднено, все активные движения сопровождаются выраженным болевым синдромом. Положительные симптомы «падающей руки», положительный Jobe тест. Тест Наполеона отрицательный. Тест Гербера отрицательный. Сосудистых и неврологических расстройств не выявлено.
На предоперационной рентгенограмме расстояние от акромиона до верхушки головки плечевой кости составляет порядка 2 мм. Отмечаются начальные признаки ацетабуляризации акромиона, артроза акромиально-ключичного сочлинения с образованием остеофитов, направленных в субакромиальное пространство, но выраженного артроза плечевого сустава нет (Фиг. 15).
Пациенту 07.10.2022 года проведена артроскоггическая пластика верхней капсулы плечевого сустава из сухожилия длиной малоберцовой мышцы с фиксацией 3-мя безузловыми анкерными фиксаторами (1+2). В качестве аутотрансплантата сухожилия использовали сухожилие длинной малоберцовой мышцы, при этом осуществляют подготовку аутотрансплантата к имплантации, в соответствии с полученными ранее размерами на этапе предоперационного планирования. Сухожилие V-образно сложили, предварительно оставив припуск 1 см к общей длине подготовленного аутотрансплантата, прошили нерассасывающимся шовным материалом сухожильным швом в области верхушки V-образного аутотрансплантата. Также прошили каждую ножку аутотрансплантата в направлении от латерального края основания ножки вдоль аутотрансплантата на расстояние 1/2 от длины V-образного аутотрансплантата с переходом к смежным частям ножек, сшив их между собой и выведя свободный конец шовного материала в той же ножке. В послеоперационном периоде пациенту проводилась стандартная антибиотико-и-антикоагулянтная профилактика. Оперированная верхняя конечность иммобилизована в ортезе по типу Дезо на 5 недель.
На послеоперационной рентгенограмме отмечается увеличение субакромиального пространства, расстояние между акромионом и верхушкой головки составляет порядка 10 мм. Улучшена центрация головки плечевой кости. Устранены на этапе субакромиальной декомпрессии остеофиты акромиально-ключичного сочленения (Фиг. 16).
После операции на следующие сутки пациент отметил прекращение острых болей в области правого плечевого сустава, стало легче вставать и ложиться. Выписан на 2-е сутки после операции на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии. Контрольные осмотры через 6 и 10 недель после операции показали устойчивую положительную динамику восстановления поврежденной конечности. Планируются контрольные осмотры через 18, 24 недели и дальнейшее наблюдение за пациентом.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность и снизить травматичность хирургического лечения ротаторной артропатии плечевого сустава за счет оптимального выбора и определенной подготовки аутотрансплантата к имплантации.