Аппликационное тестирование как золотой стандарт в диагностике контактного дерматита

пивница и отёк Квинке, анафилактические реакции на ужаления насекомых.

II тип аллергических реакций носит название цитотоксического и характеризуется образованием антител (IgG, IgM) к компонентам клеточных мембран. Он обусловлен взаимодействием антител с фиксированными на мембранах собственных клеток антигенами. Этот тип реакции вызывается только антителами, способными активизировать

комплемент. В процессе такой активизации образуется цитотоксический мембрано-атакующий комплекс, повреждающий клетку-мишень с последующей её гибелью. Именно по этой причине II тип аллергических реакций и получил название цитотоксического. В создание учения о цитоток-сических реакциях значительный вклад внесли отечественные учёные, прежде всего Илья Ильич Мечников, опубликовавший в 1901 году свою известную работу о клеточных ядрах (цитотоксинах).

Причиной развития подобных реакций учёные считают появление в организме клеток с изменёнными под действием различных химических веществ компонентами клеточной мембраны. Антигенами же при данном типе реакций чаще всего выступают бактериальные, вирусные и другие инфекционные аллергены, аутоаллергены3 и лекарства.

По II типу могут протекать тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, пищевая и лекарственная аллергия, аллергические реакции на укусы кровососущих насекомых.

Развитие III типа аллергических реакций -иммунокомплексного (типа Артюса) обусловлено образованием иммунных комплексов, состоящих из антигена и иммуноглобулина (антитело), относящегося преимущественно к IgG, IgM, и IgA.

Исторический аспект открытия и изучения III типа аллергических реакций связан с работами французского физиолога Николаса Артюса (Nicolas Maurice Arthus), который в 1903 году описал феномен местной анафилаксии (позднее получивший его имя) - развитие местной некротической реакции после подкожного введения разрешающей дозы антигена. Учёный обнаружил, что на месте внутрикожного введения антигена у сен-

сибилизированного кролика через 1-2 часа появляется отек и гиперемия, которые прогрессируют и формируют своеобразный инфильтрат. Обычно инфильтрат рассасывался за 48 часов. Однако при тяжелом течении примерно через 12 часов мог развиваться геморрагический некроз. Этот феномен позволил установить иммунокомплексную природу поражения и способствовал открытию нового типа аллергических реакций. В основе его развития лежит образование иммунных комплексов, которые фиксируются на эндотелии сосудов микроциркуляторного русла, следствием чего является развитие иммунокомплексного васкулита. Повреждение стенки сосудов вызывает активизацию фактора Хагемана (XII фактор системы свертывания крови) и каллекреин-кининовой системы, что в свою очередь способствует развитию тромбоза в сосудах микроциркуляторного русла. При этом наиболее выраженные изменения развиваются в тех органах и тканях, проницаемость стенок сосудов которых исходно повышена - клубочковый аппарат почек, альвеолы и сосуды кожи.

Протекает иммунокомплексный тип аллергических реакций с вовлечением в патологический процесс системы комплемента. При этом комплексы, связывающие IgG- и IgM-антитела, активизируют систему комплемента по классическому пути, а комплексы, содержащие IgA-антитела, могут активизировать систему комплемента по альтернативному пути. Образующиеся в процессе активизации системы комплемента компоненты способствуют высвобождению (либерации) медиаторов из клеток-мишеней.

Следует подчеркнуть, что в отличие от первых двух типов, данный тип аллергических реакций не зависит от связывания антител на клетках, а растворимые антигены взаимодействуют с антителами в жидкостных системах. При соединении с антигеном антитела этого класса образуют преципитат4, что обусловило их обозначение как пре-ципитирующие антитела. Чаще всего III тип аллергических реакций развивается после введения антибактериальных препаратов (производ-

3 Аутоаллергены - эндоаллергены, образующиеся в больном организме из его собственных белков под влиянием различных повреждающих факторов.

4 Преципитат (от лат. ргагарШНо - стремительное падение); в иммунологии: осадок, образующийся при иммунной реакции осаждения комплекса антигена с антителом.

ных пиразолонов, ПАСК) и сывороток. По этому типу могут протекать сывороточная болезнь, лекарственная аллергия, экзогенные аллергические альвеолиты, гломерулонефриты, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и анафилактический шок. Формированию иммунокомплексных реакций способствуют также хронические инфекции с персистированием в организме чужеродных антигенов, например малярия и лёгочные микозы.

В отличие от трёх типов, описанных выше, при IV типе аллергических реакций роль антител выполняют сенсибилизированные Т-лимфоциты, имеющие на своих мембранах рецепторы, способные специфически взаимодействовать с антигеном, представленным на макрофаге. Результатом такого взаимодействия является стимуляция Т-лимфоцита с последующим высвобождением из него лимфокинов3, участвующих в межклеточных взаимосвязях иммунных реакций и ответственных за развитие клинических проявлений замедленного типа гиперчувствительности - образование инфильтрата, клеточную основу которого составляют лимфоциты - мононуклеары и моноциты.

Клинически аллергические реакции IV типа проявляются спустя 24-48 часов после контакта с аллергеном, отсюда и их название - реакции замедленного типа или гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ).

Впервые клинику ГЗТ в 1798 году в ходе своих знаменитых научных работ по оспопрививанию наблюдал английский врач Эдвард Дженнер (Edward Jenner). Результаты его трудов впоследствии нашли своё отражение в брошюре «Исследование воздействия и эффектов вакцины от оспы» (An inquiry into the causes and effects of variolae vaccinae a disease). А первое научное описание феномена ГЗТ как «местного воспаления и общей температурной реакции в ответ на введение больным бугорчаткой туберкулина» принадлежит знаменитому немецкому бактериологу Роберту Коху (Robert Koch, 1890 г.). IV тип аллергических реакций лежит в основе развития многих вирусных и бактериальных инфекций (туберкулез, проказа, сифилис, лепра, бруцеллез, туляремия), трансплантационного и противоопу-

холевого иммунитета. Он может развиваться также после введения сульфаниламидных препаратов, соединений металлов (золото, ртуть), местных анестетиков и антисептиков.

В некоторых источниках можно встретить еще одно определение IV типа аллергических реакций -туберкулиновый, так как он лежит в основе развития туберкулеза и туберкулиновой пробы Манту (Mantoux test, предложенной в 1908 году французским врачом Шарлем Манту, Charles Mantoux).

В конце 70-х годов прошлого столетия был выделен ещё один, V тип аллергических реакций, в основе которого, так же как и первых трёх, лежит взаимодействие антигена с антителом. Он был назван рецепторно-опосредованным (антирецепторным или стимулирующим), так как механизм его развития связан с наличием антител к физиологически важным детерминантам клеточной мембраны (рецепторам) - ацетилхолиновым, инсулиновым, бета-адренорецепторам, а также рецепторам для ТТГ (тиреотропный гормон гипофиза). В качестве антител при этом типе аллергических реакций чаще всего выступают иммуноглобулины, относящиеся к классу G. Полагают, что V тип представляет собой реакцию гиперчувствительности, при которой антитела оказывают на функцию клеток стимулирующее влияние. Примером такой реакции является относящийся к аутоиммунным заболеваниям тиреотоксикоз, при котором за счет активности специфических антител происходит гиперпродукция тироксина. Однако большинство авторов не признают рецепторно-опосредованный тип отдельным типом аллергических реакций и придерживаются классификации Ф. Джелла и Р. Кумбса.

Следует отметить, что независимо от типа аллергической реакции, в её развитии выделяют три стадии. Первая стадия - иммунологическая (стадия иммунных реакций) - развивается после первичного контакта с аллергеном и заключается в образовании специфических антител (или сенсибилизированных лимфоцитов) с последующим развитием сенсибилизации организма. При

3 Лимфокины (Iушркокт) - биологически активные вещества, гликопротеины с молекулярной массой 10-200 кД, синтезируемые и выделяемые лимфоцитами под действием антигена.