СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАКРЫТОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ
METHOD OF DETERMINING TACTICS OF TREATING PATIENTS WITH CLOSED ABDOMINAL TRAUMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии.
Повреждения органов брюшной полости при закрытой абдоминальной травме составляют от 1,5 до 36,5% из числа травм мирного времени, а их частота и тяжесть продолжают прогрессивно нарастать [1, 2, 3]. Однако при обследовании и лечении пострадавших сохраняются высокие цифры диагностических ошибок, послеоперационных осложнений и летальных исходов, что диктует необходимость совершенствования у них диагностической и лечебной тактики [3, 4, 5, 6].
Трудности диагностики при повреждениях органов брюшной полости при закрытой травме живота определяются не только тяжестью состояния пострадавших, но и присутствием наркотического или алкогольного опьянения, что существенно влияет на качество и продолжительность дооперационного периода [1, 4, 6, 7, 8]. Гипердиагностика приводит к увеличению количества эксплоративных лапаротомий, частота которых колеблется от 7 до 68%, что значительно утяжеляет состояние пострадавших, особенно при сочетанной травме [3, 9, 10]. Таким образом, совершенствование диагностического алгоритма при закрытой травме живота позволит сократить как сроки обследования пациентов, так и количество эксплоративных лапаротомий.
Для улучшения результатов обследования и лечения пострадавших с закрытой травмой живота нами разработана шкала, интерпретация параметров которой позволяет определить вид лечебного пособия: консервативное ведение, видеолапароскопия или лапаротомия.
Задачей, решаемой при использовании предлагаемого способа, является определение вида лечебного пособия.
Достигаемым техническим результатом является оптимизация выбора вида лечебного пособия за счет учета индивидуальных изменений диагностически значимой совокупности показателей.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
При поступлении пострадавшего с абдоминальной травмой в стационар выполняется его комплексное обследование, включающее в себя сбор анамнестических данных, клинический и инструментальный осмотр. При сборе анамнеза выясняются давность и характер повреждения. При отсутствии контакта с больным сразу приступают к клинико-инструментальному обследованию. При физикальном обследовании используют общепринятые методы пальпации, перкуссии и аускультации. Неинвазивными инструментальными методами диагностики, используемыми в данном алгоритме, являются УЗИ, рентгенологическое исследование и компьютерная томография брюшной полости.
Целью УЗИ является обнаружение свободной жидкости в брюшной полости, оценка распространенности по областям и определение ее количества. Кроме того, оценивается состояние паренхиматозных органов, наличие их повреждений, а также наличие, локализация и размер интраорганных и забрюшинных гематом.
В зависимости от степени тяжести пациентов рентгенологическое исследование выполняется как в положении стоя, так и полипозиционно. Целью исследования является определение свободного газа в брюшной полости при повреждении полого органа.
При невозможности исключить повреждение внутренних органов или травматический панкреатит по данным клинического и инструментального обследования выполняется КТ.
Для определения вида лечебного пособия использовались следующие анамнестические и клинико-инструментальные критерии, оцениваемые по балльной системе:
- время от момента травмы (давность): 0 баллов - менее 2 часов, 1 балл - 2-6 часов, 2 балла - 7-12 часов, 3 балла - 13-24 часа, 4 балла - более 24 часов;
- возможность контакта с пациентом: 0 баллов - возможность общения, 1 балл - спутанная речь, 2 балла - неадекватная речь, 3 балла - нечленораздельные звуки, 4 балла - нет контакта;
- состояние гемодинамики: 0 баллов - стабильная, 4 балла - нестабильная;
- наличие свободного газа в брюшной полости (по данным рентгенологического исследования): 0 баллов - отсутствует, 1 балл - присутствует;
- разобщение листков брюшины (соотношение количества свободной жидкости в брюшной полости представлено в таблице 1): 0 баллов - отсутствует, 1 балл - менее 1 см, 2 балла - 1-2 см, 3 балла - 2,1-3 см, 4 балла - 3,1-4 см;
Таблица 1
Соотношение количества свободной жидкости в брюшной полости и данных УЗИ о разобщении листков брюшины
Количество областей брюшной полости
Разобщение листков брюшины
>0<1 см
1-2 см
2,1-3 см
3,1-4 см
1 область
100-120 мл
200-220 мл
400-450 мл
460-530 мл
2 области
540-590 мл
600-1000 мл
1100-1250 мл
1260-1350 мл
3 и более области
500-530 мл
1000-1400 мл
1800-2200 мл
3000-3600 мл
- нарастание объема или появление свободной жидкости в брюшной полости при контрольном УЗИ в течение часа: 0 баллов - отсутствует, 1 балл - до 200 мл, 2 балла - 200-500 мл, 3 балла - более 500 мл;
- УЗ или КТ - признаки повреждения паренхиматозных органов: 0 баллов - нет, 1 балл - изолированный надрыв капсулы, 2 балла - разрыв капсулы и паренхимы, 3 балла - фрагментация органа;
- увеличение диаметра тонкой кишки (по УЗИ и/или Rg): 0 баллов - нет, 1 балл - до 3 см, 2 балла - 3-4 см, 3 балла - 4-6 см, 4 балла - более 6 см.
Максимальное количество баллов по представленной шкале - 27. Минимальное - 0 баллов.
При суммарном количестве баллов от 0 до 6 включительно пострадавшему показано консервативное лечение с динамическим клиническим и инструментальным контролем.
При суммарном количестве баллов от 7 до 14 включительно больному показано выполнение лапароскопического вмешательства.
При суммарном количестве баллов от 15 до 27 пациенту с абдоминальной травмой показано выполнение лапаротомии.
Клинический пример
Пациент К., 46 лет, поступил в экстренном порядке через 3,5 часа с момента травмы [1 балл] с предварительным диагнозом: закрытая травма живота, повреждение селезенки? При поступлении: больной в ясном сознании, ориентирован в пространстве и времени, на вопросы отвечает [0 баллов]. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, теплые, сухие. Дыхание аускультативно проводится во все отделы, везикулярное. ЧДД 19/мин. Гемодинамика стабильная [0 баллов], АД - 130/90 мм рт. ст., пульс ритмичный, ЧСС 90 ударов в минуту. Язык влажный. Живот правильной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается напряженность, болезненность, нечеткие перитонеальные симптомы в левом подреберье. Перкуторно определяется тимпанит над всеми отделами живота. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости признаков свободного газа в брюшной полости нет [0 баллов]. При ультразвуковом исследовании селезенка 10,6×3,7 см, эхоструктура неоднородная - в нижнем полюсе гиперэхогенный участок с гипоэхогенными зонами до 2-4 мм, при цветном допплеровском картировании (ЦДК) в этом участке внутри образования кровоток не регистрируется от ворот, определен «изолированный надрыв капсулы» [1 балл]. Разобщение листков брюшины по диафрагмальной поверхности селезенки до 1,1 см [2 балла]. Расширения петель тонкой кишки нет [0 баллов].
Таким образом, суммарное количество баллов у данного пациента составило 4, что явилось показанием к проведению консервативного лечения. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки.
Литература
1. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме. / Гельфанд Б.Р., Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Романовский Ю.Я. // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - №1. - С.58-65.
2. The global burden of disease: 2004 update URL: www.who.int/…/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf.
3. Abdominal and pelvic injuries caused by road traffic accidents/ Cheynel N, Gentil G, Freitz M, et al.//World J Surgery. - 2011. - Vol.35. - №7. - P.1621-1625.
4. Абакумов, М.М. Особенности диагностики повреждений живота у пострадавших с сочетанной травмой / Абакумов М.М., Малярчук В.И., Лебедев Н.В. // Скорая медицинская помощь. - 2004. - Том 5. - №3. - С.140.
5. Видеолапароскопия при абдоминальной травме / Ермолов А.С., Пахомова Г.В., Гуляев А.А. и др. // Сборник тезисов докл. 10 юбилейного международного конгресса по эндоскопической хирургии, г.Москва, 19-21 апреля 2006 года. - M., 2006. - С.89-90.
6. Nast-Kolb, D. Current diagnostics for intra-abdominal trauma / Nast-Kolb D, Bail HJ, Taeger G. // Chirurg. - 2005. - Vol.76. - №10. - P.919-926.
7. Абдуллаев, Э.Г. Видеолапароскопия в диагностике и лечении повреждений живота / Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., Ходос Г.В. // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №1. - С.6.
8. Видеолапароскопическая техника в лечении повреждений органов брюшной полости / Сахаров А.В., Розанов В.Е., Болотников А.И., Кривцов А.В. // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №1. - С.83-84.
9. Ультразвуковая диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при сочетанных травмах / Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Шварцман И.М., Пароваткин М.И. // Скорая медицинская помощь. - 2004. - Том 5. - №3. - С.177-178.
10. Diagnostic laparoscopy decreases the rate of unnecessary laparotomies and reduces hospital costs in trauma patients / Taner AS, Topgul K, Kucukel F et al. // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. - 2001. - Vol 11. - №4. - P.207-211.