СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПРЕДВАРИТЕЛЬНУЮ ОЦЕНКУ ОБРАТИМЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЭМАЛИ НА НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЯХ РАЗВИТИЯ КАРИОЗНОГО ПРОЦЕССА
METHOD OF TREATING INITIAL CARIES INVOLVING PRELIMINARY ASSESSMENT OF REVERSIBLE ABNORMAL CHANGES OF ENAMEL ACCOMPANYING EARLY CARIOSITY

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в практическом здравоохранении при массовом обследовании пациентов для доклинической и ранней клинической диагностики и лечения начального кариеса зубов с использованием объективных инструментальных методов обследования и назначения индивидуальной схемы лечения.
Известно, что ранняя диагностика патологии твердых тканей зубов позволяет купировать развитие процесса на начальном этапе, что повышает качество оказываемой стоматологической помощи [Садовский В.В. Применение высокотехнологичных методов в диагностике заболеваний зубов / В.В. Садовский, И.А. Беленова, Б.Р. Шумилович // Институт стоматологии. - 2008. - №1. - С. 74-75. Современные методы диагностики и лечения заболеваний зубов / А.А. Кунин, Л.И. Лепехина, В.А. Некрылов, С.Н. Панкова, И.А. Беленова, Б.Р. Шумилович. - Воронеж, 2001. - 24 с. Учебно-методическое пособие с грифом УМО].
Известны способы световой диагностики начальных форм кариеса зубов, использующие волоконно-оптический свет (FOL) в клинической кариесологии с диагностическими целями [Axelsson P. Diagnosis and risk prediction of dental caries/P. Axelsson // Quintessence Publishing. - 2000. - 307 p]. Исследование проводят в темной комнате с помощью световода из органического стекла, присоединенного к стоматологическому зеркалу. Метод трансиллюминации заключается в том, что зуб просвечивается светом и кариозные дефекты проявляются в виде темных пятен. Эффект основан на различной пористости и разнице коэффициента преломления света в здоровых и пораженных тканях.
Однако трансиллюминационный метод не позволяет провести оценку состояния поверхности участка поражения и установить его глубину. Наличие пломб на зубе существенно осложняет проведение диагностики с помощью данного метода.
Еще одним диагностическим методом выявления кариеса, основанным на световом воздействии, является люминесцентная стоматоскопия [Кунин А.А. Зависимость световых характеристик твердых тканей зуба от его морфо-химической структуры / Кунин А.А., Моисеева Н.С., Кунин Д.А. // Вестник института стоматологии (юбилейный выпуск). Материалы стоматологического конгресса по предупредительной, профилактической и персонифицированной стоматологии под эгидой ЕРМА, посвященный 55-летию стоматологического факультета ВГМА им. Н.Н. Бурденко, №3 (15), ноябрь, 2012], основанная на явлении эффекта люминесценции твердых тканей зубов, возникающей под влиянием ультрафиолетового облучения. Исследование проводят в затемненной комнате, направляя на высушенную поверхность зуба пучок ультрафиолетовых лучей. Исследуемую поверхность освещают на расстоянии 20-30 см кварцевой лампой с фильтром из темно-фиолетового стекла. В ультрафиолетовых лучах здоровые зубы флюоресцируют снежно-белым оттенком, а пораженные кариесом участки и искусственные зубы выглядят более темными с четкими контурами.
Однако люминесцентная стоматоскопия слишком трудоемка для проведения на массовом стоматологическом приеме. Кроме этого ее выполнение значительно затруднено, так как требует специального стоматологического оборудования. К недостаткам метода также относится невысокий процент надежности исследования.
Еще одним диагностическим методом является способ диагностики кариеса, в основе которого лежит лазерная флюоресценция [LussiA., Hibsi R., Paulus R. DIAGNOdent: an optical methods for caries detection //J. Dent. Res. - 2004. - Vol.83, Spec. Iss. C. - P. 80-83, Зайцева Е.В. Разработка метода флуоресцентной диагностики состояния твердых тканей зуба при кариозном поражении (экспериментально-клиническое исследование): Дис. канд. мед. наук. М. - 2000. - с.188, Морозова О.А. Экспериментальное обоснование экспресс-метода лазерной флуоресцентной диагностики заболеваний микробной природы: Автореф. дис. канд. мед. наук. М.- 2001. - с.-25]. Метод заключается в облучении зуба с помощью лазерного диода длиной волны 655 нм и мощностью света меньше или равной 1 мВт. Позволяет выявлять начальный кариес фиссур и вестибулярных поверхностей зуба, однако высокая стоимость стоматологического оборудования и трудоемкость процедуры подготовки, заключающиеся в очистке зуба перед диагностической манипуляцией, не позволяют внедрять его повсеместно. Вышеперечисленные методы в большинстве своем эффективны при клинически определяемом кариозном процессе, для уточнения степени поражения с целью контроля результатов профилактики и лечения. Данные диагностические методы не учитывают тонкие обратимые изменения эмали, происходящие на доклинической стадии развития кариозного процесса.
Что касается методов профилактики кариеса, известны методы реминерализирующего воздействия препаратами на основе кальция и фтора на очаг пораженной поверхности эмали, например 10% раствором глюконата кальция и 2% раствором фторида натрия. Однако лечебно-профилактическая терапия начального кариеса трудоемка, так как требует не менее 30 аппликаций профилактического препарата ежедневно и не всегда эффективна, потому что доказано отсутствие положительного воздействия фтора на эмаль зубов пациентов старше 18 лет [Cahen et al. //Community Dent Oral Epidemiol, 1982, 10: 238-241, Кунин А.А. с соавт.//Клиническая стоматология, №4(36) 2005: 60−63].
Еще одним лечебно-профилактическим методом по поводу начального кариеса является использование препаратов аминофторида серебра («Saforide» фирмы «Тоуо Seiyaku», «Аргенат однокомпонентный» фирмы «ВладМиВа»), сочетающих противомикробный эффект ионов серебра с эффектами фторирования и уплотнения эмали. Сообщают, что проведение 3-5 ежедневных аппликаций аминофторида серебра дважды в год позволяет достигнуть 54% редукции кариеса. Негативными эффектами применения препаратов серебра считают устойчивое изменение цвета обработанных тканей зуба до черного [Попруженко Т.В. Профилактика кариеса зубов с использованием средств, содержащих фториды, кальций и фосфаты: учеб.-метод. пособие /Т.В. Попруженко, М.И. Кленовская. - Минск: БГМУ, 2010. - С. 42-43].
Технический результат - разработка способа, позволяющего повысить эффективность диагностики и профилактики начального кариеса, имеющего высокоточную степень оценки обратимых изменений эмали на доклинической стадии развития кариозного процесса. Способ отличают простота выполнения диагностической манипуляции, удобство использования методики на массовом стоматологическом приеме за счет сочетанного использования двух диагностических методов - светоиндуцированной флюоресценции и электропроводности, а также высокоэффективная лечебно-профилактическая терапия, направленная на восстановление белкового матрикса зуба.
Предлагаемый способ ранней диагностики и профилактики кариеса зубов осуществляют следующим образом.
2
Для оценки флюоресценции твердых тканей поверхности визуально интактных зубов высушивают струей воздуха. Затем в режиме излучения зеленого цвета при длине волны не менее 530 нм, освещенности не менее 10 000 лк, при плотности мощности излучения 140 мВт/см с помощью световода аппарата просвечивают все поверхности зубов и регистрируют участки поверхности зуба с более ярким свечением. Для исследования используют, например, светодиодный активатор «LED актив» ООО «МЕДТОРГ+», Россия.
Кроме флюоресценции для исследования используют электрометрический аппарат, например, «ДентЭст» ЗАО «ГеософтДент», Россия. Для измерения электропроводности эмали поверхности зубов: вестибулярная поверхность, режущий край, скол эмали, пришеечная область, интактная фиссура, граница с пломбой - тщательно просушивают турундами и струей воздуха. Чувствительность выставляют на панели прибора не менее чем 1:100. Пассивный электрод, в качестве которого выступает зубоврачебное зеркало, помещают в полость рта, обеспечивая при этом хороший контакт его с мягкими тканями полости рта. В микрошприц, объемом, например, 2 мл, который выступает в качестве активного электрода, набирают раствор электролита, состоящий из 0,9% физиологического раствора натрия хлорида с глицерином в равных пропорциях 1:1, так чтобы на торце иглы образовался мениск из электролита. Активный электрод устанавливают на тщательно просушенный исследуемый участок зуба, показания прибора регистрируют. Измерения проводят при постоянном напряжении не менее 4,26 Вольт, а полученные результаты измерений пересчитывают в микроамперы.
Согласно инструкции производителя диапазон величины показателей электродиагностического аппарата «ДЕНТЭСТ» следующий: 0 - 0,2 мкА - интактная минерализованная эмаль; 3,9-7,9 мкА - начальный кариес; 8,0-27,7 мкА - поверхностный кариес; 27,8-50 мкА - средний кариес; более 50,0 мкА - глубокий кариес.
Инструкция производителя не интерпретирует градации состояния эмали в диапазоне силы тока 0,2-3,9 мкА, что побудило нас к разработке собственной классификации. В процессе исследовательской работы в заявленном производителем диапазоне 0-0,2 мкА флуоресцентного свечения мы не наблюдали. При 0,21-3,99 мкА степень свечения увеличивалась прямо пропорционально величине силы тока в очаге поражения, что позволило нам разработать собственную таблицу данных, оценивающую наличие свечения (см.табл.1).
Таблица 1.
Соотношение состояния эмали зуба и показаний измерений силы тока и флюоресценции
Состояние эмали
Среднее значение силы тока в очаге поражения (в мкА)
Светоиндуцированная флюоресценция (530 нм) усиление свечения
Интактная эмаль
0-0,2
нет
Доклинические изменения эмали
0,21 - 1,99
есть
Начальные изменения эмали
матовое пятно
2,00 - 3,99
есть
белое пятно
4,00 - 5,99
есть
насыщено-белое пятно
6,00-7,99
есть
Из данных таблицы 1 видно, что флюоресценция поврежденных тканей есть только при повреждении эмали, у здоровых тканей зуба флюоресценция отсутствует.
Здоровая эмаль - диэлектрик, увеличение цифровых показаний электрометрического прибора свидетельствует о наличии кариозного процесса.
Пациентов с выявленным при помощи диагностических приборов начальным кариозным процессом - доклинические, матовые, белые или насыщенно-белые кариозные изменения эмали - направляли на лечебно-профилактическую терапию препаратом «Радогель-ГАМК», содержащим незаменимые аминокислоты и гиалуроновую кислоту.
Реминерализирующий гель «Радогель-ГАМК» отечественной разработки, на водной основе содержит спектр незаменимых аминокислот: лизин 0,3%, аргинин 1,2%, гистидин 0,1%, оптимальное соотношение которых придает органической составляющей зуба свойства осмотической мембраны, являющейся естественным тканевым барьером для микроорганизмов.
Наличие ионов кальция совместно с витамином D способствует формированию минеральной составляющей ткани зуба, укреплению эмали. Входящий в состав витамин В12 активирует процессы минерального обмена веществ в эмали. Гиалуроновая кислота (0,5%) совместно с аминокислотами способствует формированию тканевого барьера межпризменных пространств эмали.
Профилактику кариеса проводили по следующей методике: зубы с очаговой деминерализацией, выявленной методами электрометрии и светоиндуцированной флюоресценции, изолировали от слюны. Поверхность пораженных зубов механически очищали от мягкого зубного налета, обрабатывали раствором антисептика, например 5% раствором перекиси водорода или 3% раствором гипохлорита натрия, и высушивали струей воздуха. На подготовленную поверхность пораженной эмали наносили препарат «Радогель-ГАМК» согласно инструкции производителя и оставляли на поверхности зуба на 25-30 минут. Остатки геля снимали ватным тампоном. Курс лечения составлял - для доклинических изменений эмали, силе тока 0,21 - 1,99 мкА и наличии флюоресценции - 5 процедур; для кариозных изменений на стадии матового пятна, силе тока 2,00 - 3,99 мкА и наличии флюоресценции - 7 процедур; для кариозных изменений на стадии белого пятна, силе тока 4,00 - 5,99 мкА и наличии флюоресценции - 10 процедур; для кариозных изменений на стадии насыщенно-белого пятна, силе тока 6,00 - 7,99 мкА и наличии флюоресценции - 15 аппликаций, проводимых каждый день.
В Центре индивидуальной профилактики на базе стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко проведено комплексное клиническое стоматологическое обследование 50 пациентов. Согласно опросу общесоматической патологии в стадии обострения у обследованных не было. Были выявлены доклинические и ранние клинические кариозные изменения эмали с помощью светоиндуцированной флюоресценции и электрометрии, затем обследованные пациенты были разделены на две группы. Первой группе, включавшей 20 пациентов, профилактику проводили по предлагаемой схеме выбора количества процедур с использованием лечебно-профилактической терапии препаратом «Радогель-ГАМК». Во второй группе, состоящей из 30 человек, лечебно-профилактическая терапия осуществлялась по стандартной схеме 2% раствором фторида натрия (см. табл.2).
Таблица 2
Динамика состояния пациентов в зависимости от схемы применения лечебно-профилактического препарата
Состояние эмали
Кол-во процедур
значение электрометрии в очаге поражения (мкА)
Жалобы пациентов
до терапии
после терапии
Предлагаемый способ
Доклинические изменения эмали
5
1,2
0
отсутствуют
Ранние клинические изменения эмали
матовое пятно
7
2,5
0
отсутствуют
белое пятно
10
4,5
0,09
отсутствуют
насыщено-белое пятно
15
6,5
0,1
отсутствуют
Известный способ
Доклинические изменения эмали
-
-
-
-
Ранние клинические изменения эмали
матовое пятно
15
2,5
0
неприятные вкусовые ощущения, повышенная саливация после 7-8 процерур
белое пятно
15
4,5
0,09
неприятные вкусовые ощущения, повышенная саливация после 7-8 процерур
насыщено-белое пятно
15
6,5
0,1
неприятные вкусовые ощущения, повышенная саливация после 7-8 процерур
Из таблицы 2 видно, что в результате проведенной лечебно-профилактической терапии предлагаемым способом достигнут выраженный положительный терапевтический эффект, клинически подтвержденный результатами диагностических методов - светоиндуцированной флюоресценции и электрометрической диагностики. При детальном исследовании установлено, что пациенты группы, пролеченной известным способом, на этапах лечения предъявляли жалобы на неприятные ощущения в полости рта, повышенную саливацию в период выполнения процедуры и сухость во рту через 3-4 часа после ее выполнения. В группе исследования, где применялась дифференцированная схема дозированного воздействия лечебно-профилактического препарата, жалобы отсутствовали.
Таким образом, использование предлагаемой дифференцированной схемы диагностики и лечения начального кариеса в отличие от известных повышает эффективность ранней диагностики кариеса, обеспечивает выявление доклинических форм кариозного процесса, исключая тем самым некачественную диагностику и способствуя ранней профилактике кариеса.