Near miss и материнская смертность в Кемеровской области

Сурина М.Н., Зеленина Е.М., Артымук Н.В.

Кемеровская государственная медицинская академия, Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области,

г. Кемерово

NEAR MISS И МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Цель исследования - оценить структуру материнской смертности и критических состояний в регионе, социально-гигиенических особенностей погибших пациенток и «near miss», установить основные проблемы оказания медицинской помощи у этих женщин.

Материалы и методы. Проведен анализ 145 случаев материнской смертности на территории Кемеровской области за десятилетний период (1998-2007 гг.) и 158 случаев «near miss» с «акушерской» полиорганной недостаточностью (2008-2010 гг.).

Результаты. Пациентки «near miss» отличались от погибших женщин во время беременности, родов и послеродового периода существенно меньшей медико-социальной отягощенностью, что в сочетании с их своевременным переводом в стационар соответствующего уровня позволило предупредить летальный исход.

Заключение. Системный анализ случаев «близких к потере», вероятно, может предоставить более глубокие сведения о проблемах службы родовспоможения и позволит найти резервы для улучшения здоровья женщин.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: near miss; материнская смертность; проблемы оказания помощи.

Surma M.N., Zelenina E.M., Artymuk N.V.

Kemerovo State Medical Academy,

Kemerovo Region Health Care Department, Kemerovo NEAR MISS AND MATERNAL MORTALITY IN KEMEROVO REGION Aim the study was to assess the causes of maternal mortality and critical states in the region, the social and hygienic characteristics of the patients died and the «near miss», set the main problems of medical care for these women.

Materials and methods. An analysis of 145 cases of maternal mortality in the Kemerovo region during the decade (1998 to 2007) and 158 cases of «near miss» with «obstetric» multiple organ failure (2008-2010).

Results. Patients «near miss» differed from the dead women during pregnancy, childbirth and the postpartum period significantly less medical and social abnormalities, which in combination with their timely transfer to hospital appropriate level averted death.

Conclusion. System analysis of the cases of «close loss» can probably provide deeper information about the issues of service delivery and will find room for improving the health of women.

KEY WORDS: near miss; maternal mortality; main problems of medical care.

На протяжении многих лет оценка состояния службы родовспоможения проводилась традиционно путем анализа материнской смертности [1-3]. В последнее время анализ случаев «near miss» («почти потерянные» или «едва не умершие») показал дополнительные преимущества по сравнению с изучением материнской летальности [4, 5]. «Near miss» — это пациентки с органной дисфункцией, требующие интенсивной терапии и перевода в реанимационное отделение, которые погибли бы при отсутствии проведения соответствующего лечения [6, 8].

Материнские случаи почти погибших женщин определяются как случаи женщин, близких к смерти из-за осложнений, возникших во время беременности, родов или в течение 42 дней после родов, но выживших [7, 9, 10]. В практике пациентки считаются near miss, когда они выжили после угрожающего жизни состояния (полиорганной дисфункции или недостаточности) [11-13].

Корреспонденцию адресовать:

СУРИНА Мария Николаевна,

650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а,

ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России.

Тел.: +7-905-960-10-01.

E-mail: masha surina@mail.ru

Материнская смертность является одним из наиболее важных и комплексных критериев оценки социально-экономических, политических и экологических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения [1, 3]. Материнская смертность — статистический показатель, характеризующий частоту случаев смерти женщин, наступившей в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от любого патологического состояния, связанного с беременностью (не учитываются несчастные случаи или группа случайных причин) [3, 14]. Это один из самых интегрированных показателей репродуктивного здоровья населения. Считается, что анализ региональных особенностей материнской смертности позволяет найти резервы для ее снижения [2, 3].

Согласно данным ВОЗ (2009), критериями состояния near miss являются:

1. Дисфункция сердечно-сосудистой системы:

- шок,

- сердечный приступ,

- тяжелая гипоперфузия (лактат > 5 ммоль/л или > 45 мг/дл),

- тяжелый ацидоз (pH < 7,1),

- продолжительное использование вазоактивных препаратов,

- сердечно-легочная реанимация.

с/^пъ и^Ья всу^узбассе №1(52) 2013

NEAR MISS И МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ_______________

2. Дисфункция дыхательной системы:

- острый цианоз,

- затрудненное дыхание,

- тяжелое тахипноэ (уровень дыхания > 40 вдохов в минуту),

- тяжелое брадипноэ (уровень дыхания < 6 вдохов в минуту),

- тяжелая гипоксемия(02 сатурация < 90 % за

> 60 мин. или РА02/РЮ2 < 200),

- интубация и вентиляция, не связанные с анестезией.

3. Почечная дисфункция:

- олигурия, не отвечающая на введение жидкости и диуретики,

- тяжелая острая азотемия (креатинин

> 300 мкмоль/мл или > 3,5 мг/дл),

- диализ для острой почечной недостаточности.

4. Дисфункция коагуляции:

- неспособность образовывать тромбы,

- тяжелая острая тромбоцитопения (< 50000 тромбоцитов/мл),

- массивная трансфузия крови или эритроцитов (> 5 единиц).

5. Печеночная дисфункция:

- желтуха при наличии преэклампсии,

- тяжелая острая гипербилирубинемия (билиру-бинемия >100 мкмоль/л или >6,0 мг/дл).

6. Неврологическая дисфункция:

- длительная потеря сознания или кома (длительность > 12 часов),

- паралич,

- неконтролируемые судороги / эпилептический статус,

- полный паралич.

7. Маточная дисфункция:

- гистерэктомия вследствие инфекции матки или кровотечения.

Тяжелые материнские осложнения определяются как потенциальные угрожающие жизни состояния. Это обширная категория клинических условий, в том числе заболеваний, которые могут угрожать жизни женщины во время беременности, родов, а также после окончания беременности [13, 15]. Сводный перечень потенциально опасных для жизни условий был подготовлен Рабочей группой ВОЗ по классификации материнской смертности и заболеваемости. Это массивное послеродовое кровотечение, тяжелая преэклампсия, эклампсия, сепсис/тяжелая системная инфекция, а также разрыв матки [15].

Критические вмешательства, проводимые в таких условиях — это те вмешательства, которые требуют управления опасными для жизни и, возможно, опасными для жизни условиями. Трансфузия крови, ин-

вазивная радиология и лапаротомия (включая гистерэктомию и другие экстренные хирургические вмешательства в брюшной полости, но исключая кесарево сечение) подходят для этой категории [14, 15].

Соотношение случаев near miss к материнской смертности различается по регионам. Например, во Франции этот показатель составляет 1 : 19; в Лондоне — 1 : 118; в Индии — 1:6 [13]. В Кемеровской области анализ соотношения случаев near miss к материнской смертности до настоящего времени не проводился.

Цель исследования — оценить структуру материнской смертности и критических состояний в регионе, социально-гигиенических особенностей погибших пациенток и «near miss», установить основные проблемы оказания медицинской помощи у этих женщин.

Проведен анализ 145 случаев материнской смертности на территории Кемеровской области за десятилетний период (1998-2007) и 158 случаев «near miss» с «акушерской» полиорганной недостаточностью, которые получали лечение в Областном центре интенсивной терапии полиорганной недостаточности в 2008-2010 гг. (ОЦИТАПОН).

Областной центр интенсивной терапии функционирует с июля 2007 года, основной его задачей является организация медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с акушерской по-лиорганной недостаточностью. Центр оснащен всей необходимой аппаратурой (SCUF, CVVH, CVVHDF, CVVHD, TPE), а также имеет постоянный круглосуточный доступный резерв всех необходимых медикаментозных препаратов. Стоимость лечения одной пациентки с полиорганной недостаточностью за минувший период составила от 150 до 1 млн. рублей; ежегодно из бюджета области выделяется дополнительно 2-7 млн. рублей для поддержания работы центра. За 4 года летальность в ОЦИТАПОН составила 5 случаев (3,2 %). В 2008 году — 2 случая: отравление неизвестным ядом, приведшее к массивному гемолизу; СПОН и передозировка опиатов, приведшая к острой постгипокической энцефалопатии, отеку головного мозга, коме. В 2009 году — 1 случай: внебольничная вирусно-бактериальная деструктивная пневмония. В 2010 году — 2 случая: острый лейкоз и геморрагический инсульт. Случаев летальности при акушерском сепсисе не было.

Результаты исследования показали сходную структуру материнских потерь и структуру случаев «ne-ar miss» (рис. 1).

Средний возраст погибших женщин был значимо выше и составил 27,8 ± 7,0 лет, «near miss» — 25,4 ± 4,8 лет (р < 0,001). Погибшие женщины от-

Сведения об авторах:

СУРИНА Мария Николаевна, аспирант, кафедра акушерства и гинекологии № 2, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: masha_surina@mail.ru

ЗЕЛЕНИНА Елена Михайловна, канд. мед. наук, зам. начальника, Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области, г. Кемерово, Россия. E-mail: zelenina@kuzdrav.ru

АРТЫМУК Наталья Владимировна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, Россия. E-mail: artymuk@gmail.com

№1(52) 2013 с/^иь и^пя вс7|узбассе

Рисунок 1

Структура материнских потерь и структура случаев «near miss» в Кемеровской области

Примечание: * р < 0,05 между материнской летальностью и случаями "near miss".

Сепсис

В Экстрагенитальные заболевания

Кровотечения

И Гипертензивные расстройства 0 Эмболия околоплодными водами

носительно «near miss» были чаще горожанками — 77,2 % и 70 % (р = 0,03), не имели работы — 58,6 % и 49 %, страдали экстрагенитальными заболеваниями — 78,2 % и 56 % (р < 0,001) и гинекологическими — 57 % и 36 % (р < 0,001), а также никогда не применяли методов контрацепции — 97,3 % и 54,2 % (р < 0,001). Погибшие женщины существенно чаще имели «иные факторы, влияющие на состояние здоровья» относительно пациенток «near miss»: избыток массы тела или ожирение — 47,7 % и 4 %, курение — 47,7 % и 35,3 %, злоупотребление алкоголем — 23,9 % и 2 %, наркотическая зависимость — 10,4 % и 4 %, туберкулез — 5,7 % и 1 %, ВИЧ-инфекция — 2,3 % и 1 %.

Основные ошибки оказания помощи при акушерских кровотечениях представлены на рисунке 2.

При сепсисе основной проблемой являлось позднее обращение пациентки в стационар, что чаще имело место при криминальных вмешательствах, а также других проблем, обусловленных попыткой лечения тяжелых септических пациенток на I-II уровнях: поздняя диагностика сепсиса, некачественное обследование, неадекватное лечение, поздняя радикальная операция (рис. 3).

Гибель женщин происходила в среднем через 5 ± 2,1 дней при послеабортном сепсисе и через 7,5 ± 3,8 дней при послеродовом.

При гипертензивных расстройствах недооценка

тяжести состояния наблюдалась в 78,9 % случаев, запоздалое родоразрешение — в 63,2 %, неадекватное лечение — в 42,1 %, позднее обращение — в 36,8 % случаев.

Основными ошибками при лечении гипертензив-ных расстройств у погибших женщин являлись по-липрагмазия, ограничение жидкости и назначение мочегонных препаратов, чрезмерная инфузионная терапия, отсутствие адекватной терапии сульфатом магния (отсутствие назначения, недостаточная нагрузочная или поддерживающая доза сульфата магния).

В основном пациентки погибали в стационарах второго уровня — 75,8 % случаев, смерть на дому зарегистрирована в 6,2 %, в стационарах первого уровня — в 2,1 % случаев. Большинство женщин (57,3 %) погибли от полиорганной недостаточности (в 85,4 % случаев развитие синдрома полиорганной недостаточности наблюдалось у пациенток с гесто-зом и в 43,9 % — при сепсисе).

В целом, проблемы оказания помощи укладывались в «Модель трех задержек» экстренной помощи, предопределяющих летальный исход (ВОЗ, 2002): задержка на этапе принятия решения о необходимости срочной госпитализации (перевода) пациентки в квалифицированное учреждение или позднее обращение; проблема транспортировки, приобретающая иногда фатальное значение для пациентки (связь, дороги и пр.); готовность принимающего учрежде-

Information about authors:

SURINA Maria Nikolaevna, postgraduate student, department of gynaecology and obstetrics N 2, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: masha_surina@mail.ru

ZELENINA Elena Michailovna, candidate of medical sciences, deputy head, Kemerovo Region Health Care Department, Kemerovo, Russia. E-mail: zele-nina@kuzdrav.ru

ARTYMUK Natalia Vladimirovna, doctor of medical sciences, professor, head of department of gynaecology and obstetrics N 2, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: artymuk@gmail.com

NEAR MISS И МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ________________

недооценка

объема

кровопотери

нарушение этапности оказания помощи

отсроченное

оперативное

вмешательство

неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии

Рисунок 2

Основные ошибки оказания помощи при акушерских кровотечениях

33,4 %

38,2 %

;>7,з %

5,4 %

некачественное

обследование

неадекватное

лечение

поздняя радикальная операция

поздняя диагностика сепсиса

позднее обращение пациентки в стационар

Рисунок 3

Основные проблемы оказания помощи при сепсисе

19,5 %

24

19,5 %

24

4 %

5 %

5,9 %

ния к оказанию экстренной квалифицированной помощи в полном объеме, включая оперативную и реанимационную помощь.

Таким образом, пациентки «near miss» отличались от погибших женщин во время беременности, родов и послеродового периода существенно меньшей медико-социальной отягощенностью, что в сочетании с их своевременным переводом в стационар соответствующего уровня позволило предупредить летальный исход. Системный анализ случаев «близких к потере», вероятно, может предоставить более глубокие сведения о проблемах службы родовспоможения и позволит найти резервы для улучшения

здоровья женщин. Анализ проблем оказания помощи при критических состояниях позволил обосновать необходимость проведения ряда мероприятий: регионализации специализированной акушерско-гинекологической помощи (создание областного центра интенсивной терапии акушерской полиорганной недостаточности), изменение системы подготовки кадров (создание тренингового симуляционного центра для отработки практических навыков и умения работать в команде), разработки клинических протоколов, совершенствования работы по планированию семьи и широкого внедрения безопасных методов прерывания беременности.

№1(52) 2G13 с/^иь и^пя вс7|узбассе

ЛИТЕРАТУРА:

1. Зеленина, Е.М. Материнская смертность. Современные понятия (Обзор литературы) / Зеленина Е.М., Тришкин А.Г., Артымук Н.В. //Медицина в Кузбассе. - 2008. - № 4. - С. 32-34.

2. Зеленина, Е.М. Анализ материнской смертности в Кемеровской области за десятилетний период / Зеленина Е.М., Тришкин А.Г., Артымук Н.В. //Мать и дитя в Кузбассе. - 2008. - № 2(33). - С. 3-5.

3. Зеленина, Е.М. Основные причины материнской смертности в Кемеровской области /Е.М. Зеленина, А.Г. Тришкин, Н.В. Артымук //Сибирское медицинское обозрение. - 2008. - № 6. - С. 94-97.

4. Can enquiries into severe acute maternal morbidity act as a surrogate for maternal death enquiries? /Pattinson R.C., Buchmann E., Mantel G. et al. //BJOG. - 2003. - N 110. - P. 889-893.

5. Cochet, L. Severe acute maternal morbidity and maternal death audit- a rapid diagnostic tool for evaluating maternal care /Cochet L., Pattinson R.C., MacDonald A.P. //S. Afr. Med. J. - 2003. - N 93. - P. 700-702.

6. Severe acute maternal morbidity: a pilot study of a definition for a near-miss /Mantel G.D., Buchmonn E., Rees H. et al. /Br. J. Obstet. Gynec. -1998. - V. 105. - P. 985-990.

7. The Introduction of Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Near-Miss / Bacci A., Lewis G., Baltag V., Betrafnd A.P. //Case Reviews in the WHO European Region.

8. А^^ T. Maternal Intensive Care and Near miss Mortality in Obstetrics ^nju T., Shashi G., Neeta J. //J. Obstet. Gynec. Ind. - 2004. - V. 54, N 5. - P. 478-482.

9. Almerie, Y. Obstetric near-miss and maternal mortality in maternity university hospital, Damascus, Syria: a retrospective study /Almerie Y., Almerie M.Q., Matar H.E. et al. //BMC Pregnancy Childbirth. - 2010. - V. 10. - P. 65.

10. Pattern of severe maternal morbidity in a tertiary hospital of Delhi, India: a pilot study /Pragti C., Kiran G., Narinder K.S. et al. //Trop. Doct. -

2008. - V. 38. - P. 201-204.

11. Гусева, Е.В. Роль и место абортов в структуре материнской смертности в Российской Федерации /Гусева Е.В., Филиппов О.С., Фролова О.Г. //Здравоохр. РФ. - 2008. - № 3. - C. 5-8.

12. Ronsmans, C. Reviewing severe maternal morbidity: learning from survivors from life-threatening complications /Ronsmans C., Filippi V. //In: Beyond the Numbers: Reviewing Deaths and Complications to Make Pregnancy Safer. Geneva: World Health Organization. - 2004. - P. 103-124.

13. Ricky, F. A simple chest drain gone wrong: a near miss! /Ricky F., Crawford D., Ramsey S. //BMJ Case Reports. - 2011. -doi:10.1136/bcr.12.2010.3563.

14. Subsequent reproductive outcome in women who have experienced a potentially life-threatening condition or a maternal near-miss during pregnancy /Camargo S., Pacagnella R.C., Cecatti J.G. et al. //Clinics (Sao Paulo). - 2011. - V. 66(8). - P. 1367-1372.

15. Pattinson R., Say L., Souza J.P., van den Broek N., Rooney C. on behalf of the WHO Working Group on Maternal Mortality and Morbidity Classifications //WHO maternal death and near-miss classifications Bulletin of the World Health Organization. - 2009. - V. 87. -P. 734-734.