СПОСОБ ПЕРВИЧНОЙ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF PRIMARY PLASTICS OF MAMMARY GLAND DEFECT

Изобретение относится к реконструктивно-пластической хирургии молочной железы (МЖ) после органосохраняющих операций на ней, в объеме от квадрантэктомии до подкожной мастэктомии при локализованных и местнораспространенных формах рака МЖ I (T1N0M0), IIA (T1N1M0, T2N0M0), IIБ (T2N1M0, T3N0M0), IIIA (T3N1-2M0) стадий.
В настоящее время широко применяют операции с различными вариантами одномоментной реконструкции МЖ с использованием различных аутотрансплантатов - фрагментов широчайшей мышцы спины (ШМС), мягких тканей живота, большой грудной мышцы и пр.
Известен способ замещения дефекта МЖ с помощью ШМС и большой грудной мышцы (RU №2208394), в соответствии с которым после выполнения радикальной резекции МЖ в боковом положении больной продлевают первоначальный разрез на МЖ в подмышечной области в поперечном направлении до задне-аксиллярной линии и отсепаровывают ШМС подкожно до паравертебральной линии, выделяют эту мышцу и пересекают сухожильную часть в месте прикрепления ее к плечевой кости. Выделяют наружный край большой грудной мышцы, пересекают у места прикрепления этого фрагмента к головке плечевой кости, перемещают в ложе дефицита ткани железы. Вместе с фрагментом широчайшей мышцы формируют единый аутотрансплантат путем соединения узловыми швами их краев. Трансплантат используют для формирования МЖ, укладывая его в участок дефицита ткани, придают ему требуемую форму и фиксируют к прилежащим тканям. Недостатками известного способа маммопластики являются:
- невозможность адекватного восполнения дефицита тканей МЖ комбинированным аутотрансплантатом при больших по размеру МЖ, тем более при недостаточном развитии ШМС;
- после дополнительной лучевой терапии на МЖ, сформированную с использованием 2-х аутотрансплантатов, повышается риск атрофии аутотрансплантатов, связанный с лучевым воздействием (у 42,6% больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет развивается атрофия аутотрансплантата из ШМС в объеме от 15 до 30%, а к 5 годам атрофия отмечается уже у 59% больных), что приводит к уменьшению объема реконструируемой МЖ и снижает косметический эффект операции.
Известен также способ замещения дефекта МЖ с помощью ШМС и большой грудной мышцы (RU №2208394). В соответствии с известным способом после выполнения радикальной резекции МЖ больную укладывают на бок, продлевают первоначальный разрез кожи на МЖ в подмышечную область в поперечном направлении до задне-аксиллярной линии и отсепаровывают ШМС подкожно до паравертебральной линии, выделяют эту мышцу и пересекают сухожильную часть в месте прикрепления ее к плечевой кости. Затем в положении больной на спине перемещают широчайшую мышцу на сосудисто-нервной ножке в область дефицита тканей оперированной железы, воссоздавая МЖ. Увеличение объема аутотрансплантата достигают путем соединения двух мышечных лоскутов - фрагментов ШМС и большой грудной мышцы. Однако известный способ маммопластики обладает теми же недостатками, что и предыдущий. Кроме того, при выполнении маммопластики в соответствии с рассматриваемым способом отсутствует возможность удлинения сосудистой ножки для увеличения подвижности аутотрансплантата при формировании МЖ, что приводит к нарушению питания лоскута ШМС и, как следствие, к некрозу фрагмента ШМС.
Первичная пластика МЖ комбинированным способом с использованием аутотрансплантата в виде ШМС и силиконового эндопротеза позволяет восполнить недостающий объем пластического материала при больших и средних по размеру МЖ и/или при недостаточном развитии ШМС, а также восполнить объем МЖ, теряемый из-за атрофии аутотрансплантата в позднем послеоперационном периоде.
Наиболее близким к заявленному является способ первичной пластики МЖ кожно-мышечным лоскутом ШМС в сочетании с эндопротезом (Holmstrom Н., Lossing С. The lateral thoracodoorsal flap in breast reconstruction. «Plast. Reconstr. Surg.» 77, 933. 1986 г.), который выполняют после радикальной резекции МЖ или радикальной мастэктомии.
При осуществлении рассматриваемого способа после выполнения модифицированной радикальной мастэктомии или радикальной резекции с удалением сосково-ареолярного комплекса и кожи МЖ восстанавливают объем удаленных тканей МЖ с помощью ШМС и эндопротеза, а также кожного покрова, выкраиваемого на спине или на боковой поверхности грудной клетки. Обычно кожный лоскут стараются выкраивать в поперечном направлении соответственно прохождению бретельки бюстгальтера, поскольку при этом рубец на месте донорской раны менее заметен. Операцию проводят в положении больной на боку. Оперативное вмешательство на донорском участке начинают с того, что соответственно нарисованному контуру иссекают кожный островок, а затем, продвигаясь вверх от краниального края разреза, подпрепаровывают кожу над мышцей. Достигнув в ходе препаровки места отхождения мышцы, под кожей делают туннель в направлении воспринимающего ложа такого размера, чтобы через него легко проходил аутотрансплантат. После этого высвобождают передний край мышцы, тупым путем ее отделяют от основания, острым путем мышцу отсекают у места прикрепления, включая место прикрепления к плечевой кости, так что аутотрансплантат оказывается связанным с окружающими тканями только нейроваскулярной ножкой. Кожно-мышечный лоскут протаскивают через туннель под кожей в ложе МЖ. После этого больную укладывают на спину. Эндопротез помещают в сумку, сформированную между кожно-мышечным лоскутом ШМС и большой грудной мышцей, путем сшивания мышц узловыми швами, применяя шовный материал дексон или викрил. Таким же образом сшивают и подкожную клетчатку, в то время как на рану кожи накладывают внутрикожный непрерывный шов. Принят в качестве прототипа. Недостатками способа-прототипа пластики дефекта МЖ являются:
- образование на железе "кожного островка" и послеоперационного рубца на спине или на боковой поверхности грудной стенки, что ухудшает косметический результат операции;
- отсутствие сосково-ареолярного комплекса и необходимость его восстановления во втором этапе, что значительно снижает косметический эффект;
- большая вероятность ишемии и, как следствие, некроза ШМС в раннем и позднем послеоперационных периодах в результате подшивания широчайшей мышцы к большой грудной мышце.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи улучшения косметических результатов после выполнения радикальных оперативных пособий по поводу рака МЖ.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- возможность восполнить недостающий объем пластического материала при больших и средних по размеру МЖ и/или при недостаточном развитии ШМС, а также восполнить теряемый объем из-за атрофии аутотрансплантата в позднем послеоперационном периоде за счет использования силиконового эндопротеза;
- увеличение подвижности трансплантата и возможность заполнить дефект в любом квадранте железы (особенно во внутренних квадрантах) за счет удлинения ножки лоскута на 10-12 см путем выделения сосудистого пучка аутотрансплантата с пересечением сосудов;
- снижение риска послеоперационных осложнений, в частности снижение частоты некроза аутотрансплантата за счет увеличения мобильности лоскута путем удлинения сосудистой ножки аутотрансплантата;
- улучшение косметических результатов за счет интраоперационного расчета необходимого объема силиконового эндопротеза и объема используемого аутотрансплантата в комбинированной пластике.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как в известном способе, первичную пластику дефекта МЖ осуществляют с помощью ШМС в сочетании с эндопротезом.
3
3
2
1
Особенность заявляемого способа заключается в том, что в качестве аутотрансплантата используют мышечный лоскут. При использовании эндопротеза, размер которого превышает 200 см, после выделения мышечного лоскута и его сосудисто-нервной ножки удлиняют сосудистую ножку ШМС путем перевязывания и отсечения a.circumflexa scapulae и ветви a.thoracodorsalis, кровоснабжающих переднюю зубчатую мышцу и малую грудную мышцу. Формируют "мышечный карман" для эндопротеза между большой грудной мышцей и ШМС путем сшивания этих мышц узловыми швами, интраоперационно рассчитывают объем удаляемых тканей МЖ по формуле V=π/6(a+3ab),
где a - высота МЖ,
b - диаметр МЖ,
2
и объем фрагмента ШМС, необходимый для формирования мышечного кармана для эндопротеза, по формуле V=A×Вср×С,
где А - высота ШМС,
1
B - толщина ШМС в верхней половине,
2
Вг - толщина ШМС в нижней половине,
1
2
Вср=(В+В)/2 - среднее арифметическое толщины верхней половины ШМС и нижней половины ШМС,
С - ширина ШМС,
1
2
определяют объем эндопротеза, вычитая полученные данные Vпр=V-V.
Сущность изобретения заключается в следующем.
3
Наличие эндопротезов различных объемов и форм позволяет выполнять с хорошим косметическим результатом первичную пластику дефекта МЖ при больших размерах МЖ. Эндопротезы не подвержены атрофии, однако при выборе требуемого размера эндопротеза необходимо учитывать вероятную возможность частичной атрофии ШМС. Если объем протеза будет недостаточным, т.е. оперированная МЖ окажется меньше здоровой, возникает необходимость коррекции здоровой железы, что увеличивает объем и продолжительность оперативных пособий, а также риск осложнений. Напротив, при излишне большом размере силиконового протеза оперированная МЖ окажется по размеру больше здоровой. При использовании заявляемого изобретения указанные недостатки устраняются путем интраоперационного расчета объема необходимого эндопротеза, а при необходимости использования больших эндопротезов (>200 см) дополнительного удлинения сосудистой ножки ШМС для возможности формирования достаточного мышечного кармана для эндопротеза.
Существенным отличием заявляемого способа является то обстоятельство, что в качестве аутотрансплантата используют не кожно-мышечный, а только мышечный лоскут ШМС, что значительно улучшает косметический эффект операции. А именно позволяет избежать образования "кожного островка" на формируемой МЖ и послеоперационного рубца на спине, позволяет сохранить сосково-ареолярный комплекс, всю кожу МЖ, субмаммарную складку.
С целью увеличения сосудисто-нервного пучка после выделения мышечного лоскута и его сосудисто-нервной ножки перевязывают и отсекают a.circumflexa scapulae и ветви a.thoracodorsalis, кровоснабжающие переднюю зубчатую мышцу и малую грудную мышцу. Удлинение сосудистой ножки ШМС позволяет увеличить мобильность лоскута, особенно в случае внутренней локализации опухолевого узла, когда необходимо воссоздать внутренние квадранты путем перемещения ШМС в данную область.
Для расчета необходимого объема силиконового эндопротеза рассчитывают объем удаляемых тканей МЖ и объем ШМС, необходимый для формирования мышечного кармана для эндопротеза.
Заявляемый способ может быть использован для первичной пластики МЖ при ее хирургическом лечении, включающем органосохраняющие операции МЖ в объеме от квадрантэктомии до субтотальной резекции, при которых удаляют от 25 до 90% ткани железы с опухолью с иссечением участка кожи над ней или подкожную мастэктомию. Формирование МЖ осуществляют путем выкраивания аутотрансплантата в виде ШМС или ее фрагмента на удлиненной сосудисто-нервной ножке в сочетании с эндопротезом. Органосохраняющие операции или подкожную мастэктомию выполняют в едином блоке с жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной, подключичной областей с лимфатическими узлами, с сохранением большей части кожи МЖ, обеих грудных мышц, субмаммарной складки, сосково-ареолярного комплекса. В боковом положении больной продлевают первоначальный разрез кожи на МЖ в подмышечную область до задне-аксиллярной линии, подкожно отсепаровывают ШМС до паравертебральной линии, выделяют эту мышцу острым путем, отсекая дорсальный конец ее у места прикрепления, и пересекают сухожильную часть в месте прикрепления ее к плечевой кости. После мобилизации всей мышцы она связана с окружающими тканями только нейроваскулярной питающей ножкой (a, v, n. thoracodorsalis).
Затем больную укладывают на спину. В положении больной на спине производят выделение из окружающей ткани грудо-спинной артерии до артерии, огибающей лопатку. С целью увеличения сосудистой ножки на 10-12 см, a.circumflexa scapulae и ветви a.thoracodorsalis, кровоснабжающие переднюю зубчатую мышцу и малую грудную мышцу перевязывают и отсекают. Продолжают мобилизацию подлопаточной артерии до подмышечной артерии.
Формируют "мышечный карман" для эндопротеза между большой грудной мышцей и ШМС путем сшивания этих мышц узловыми швами, применяя шовный материал дексон или викрил, не затрагивая выделенные сосуды. Для расчета необходимого объема эндопротеза рассчитывают интраоперационно объем удаляемых тканей МЖ и объем фрагмента ШМС. Вычитая полученные данные, определяют объем эндопротеза.
1
3
2
Объем удаляемых тканей МЖ рассчитывают с учетом шаровидной формы - V=π/6(a+3ab), где a - высота МЖ, b - диаметр МЖ.
2
1
2
1
2
Объем ШМС-V=А×Вср×С, где A - высота ШМС, Вср=(B+B)/2 - среднее арифметическое толщины, B - толщина в верхней половине широчайшей мышцы, В -толщина в нижней половине широчайшей мышцы, С - ширина широчайшей мышцы.
1
2
Объем протеза для реконструкции - Vпр=V-V.
С учетом выполненных расчетов силиконовый эндопротез необходимого объема, формы помещают в сформированный мышечный "карман".
Рану дренируют двумя трубчатыми дренажами, один из которых подводят в ложе эндопротеза (с последующим активным отсосом из дренажей). Последним этапом сшивают подкожную клетчатку, на рану кожи накладывают внутрикожный непрерывный шов. Кожные швы снимают на 14-16 сутки после операции. Цель данного оперативного пособия - улучшение косметического результата. На фото представлен внешний вид пациентки через 2 года после субтотальной резекции правой МЖ. Параареолярный кожный рубец практически не визуализируется, отсутствуют рубцы на спине и «кожный островок» на МЖ, обе МЖ симметричные, косметический эффект - отличный.
Пример выполнения.
Больная Т., 55 лет, лечилась в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена с 06.08 по 01.09.2008 г.
Диагноз: Рак правой МЖ ПБ (T2N1M0) стадии. Локализация опухоли - верхне-наружный квадрант.
11.08.08 - радикальная подкожная мастэктомия справа с пластикой фрагментом ШМС и эндопротезом.
Под эндотрахеальным наркозом произведен кожный разрез в верхне-наружном квадранте. Удалено 98% ткани МЖ с подмышечно-подключично-подлопаточной лимфаденэктомией. Кожный покров, сосково-ареолярный комплекс, субмаммарная складка сохранены. При срочном цитологическом исследовании в соскобах с краев раны клеток новообразований не найдено. Затем в боковом положении больной продлен первоначальный разрез кожи на МЖ в подмышечную область до задне-аксиллярной линии, подкожно отсепарована ШМС до паравертебральной линии, выделена эта мышца острым путем, отсечен дорсальный конец ее у места прикрепления и пересечена сухожильная часть в месте прикрепления ее к плечевой кости. Затем больную укладывают на спину. Для удлинения сосудистой ножки a.circumflexa scapulae и ветви a.thoracodorsalis, кровоснабжающие переднюю зубчатую мышцу и малую грудную мышцу перевязывают и отсекают. Сформирован "карман" для эндопротеза между большой грудной мышцей и ШМС путем сшивания этих мышц провизорными швами.
1
3
2
Рассчитан объем удаленной МЖ по формуле - V=π/6(a+3ab)
1
3
2
3
3
V=3,14/6×(4+3×4×10)=657 см. Удалено 98% ткани, т.е. 643 см.
2
2
3
Рассчитан объем ШМС V=А×Вср×С V=22×15×1,3 см=429 см.
1
2
3
Необходимый объем протеза Vпр=V-V. Vпр=643-429=215 см.
3
В подготовленный мышечный "карман" введен силиконовый эндопротез объемом 220 см, и швы затянуты. Рана дренирована двумя трубчатыми дренажами, один из которых подведен в ложе эндопротеза (с последующим активным отсосом из дренажей). Кожные покровы над сформированной МЖ ушиты рассасывающим материалом (викрил). Повязка. Послеоперационное течение гладкое.
Получен отличный косметический результат (см. чертеж).
Радикальные операции на МЖ в сочетании с первичной маммопластикой предлагаемым способом проводят по показаниям в плане комбинированного или комплексного лечения рака МЖ.
Всего по заявленному способу в отделение общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена было проведено 50 операций. Во всех случаях наблюдался хороший косметический эффект. Последующие наблюдения показали отсутствие послеоперационных осложнений в виде некроза фрагмента ШМС в раннем и позднем послеоперационных периодах.