СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИИ А У ДЕТЕЙ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR REFLUX NEPHROPATHY A IN CHILDREN WITH VESICOURETERAL REFLUX

Изобретение относится к области медицины, а именно к нефрологии, может быть использовано в нефрологии для ранней диагностики рефлюкс-нефропатии А (РН А) у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР).
Одной из актуальных проблем педиатрической нефрологии является рефлюкс-нефропатия, то есть развитие нефросклероза у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, приводящее к поэтапному снижению почечных функций и развитию хронической почечной недостаточности.
Нарушение уродинамики - значимый фактор формирования нефросклероза при ПМР (Б. Дун Ренц, Ш.Андерсон, Б.Бренннер. // Современная нефрология. II Международный нефрологический семинар. - М. - 1997. - С.162-173).
К факторам повреждения почечной паренхимы при ПМР и хроническом пиелонефрите относят: интраренальный рефлюкс, активность микробно-воспалительного процесса, замедление роста почки вследствие гемо- и (или) уродинамических нарушений, токсическое действие лекарств, артериальную гипертензию, гиперфильтрацию в сохранных нефронах, протеинурию (вторичный ФСГС), свойства возбудителя (Burbige R.A., Retik А.В. Urinary tract infections in boys. // J. of Urology. - 1984. - V.132. - P.541).
Доказательствами роли ПМР в развитии интерстициального фиброза являются:
- ПМР обнаруживается у 85-100% детей и 50% взрослых со сморщиванием почек на фоне хронического пиелонефрита;
- у 30-60% детей с ПМР выявляется сморщивание почек;
- интерстициальный фиброз (сморщивание почек) наблюдается у 25% детей с рецидивирующим пиелонефритом, из которых 30-50% имеют ПМР;
- частота сморщивания почек коррелирует со степенью рефлюкса;
- интерстициальный фиброз (сморщивание) более типично для рефлюкса на фоне хронического пиелонефрита, нежели для «стерильного» рефлюкса;
- интерстициальный фиброз (сморщивание) может быть смоделирован созданием рефлюкса и инфицировавшем нижних мочевыводящих путей (Smellie J.M., Ransley P.O., Normand I.C.S. et al. Development of new renal scars: a collaborative study. // BMJ. - 1985. - V.290. - P.491-496).
Существуют несколько способов диагностики PH.
Наиболее широко используется для диагностики РН лучевой метод, заключающийся в морфологическом диагностировании нефросклероза по результатам рентгенологического исследования почек с введением рентгенконтрастного вещества, внутривенная (экскреторная) урография. После введения рентгенконтрастных препаратов, содержащих йод, выполняются рентгеновские снимки с определенным временным интервалом, на основании которых диагностируют степень деструкции паренхимы почек (Рентгенодиагностика в медицине. // Руководство для врачей в 2-х томах под ред. Босина В.Ф. и Филиппкина М.А., М.: Медицина, 1998, т.2, с.13-46). Недостатком этого способа является высокая лучевая нагрузка на пациента, частые тяжелые аллергические реакции на рентгенконтрастные вещества вплоть до развития анафилактического шока, инвазивность.
Морфо-функциональным способом диагностики нефросклероза является метод нефросцинтиграфии. Этот вид диагностики заключается во внутривенном введении больному радиофармпрепарата, меченного радиоактивным технецием (изотоп m-99), с последующим подсчетом радиоактивности ткани почки γ-камерой. На основании результатов накопления радиофармпрепарата паренхимой почки констатируют степень деструктивных изменений и функциональных возможностей органа (Папаян А.В. Клиническая нефрология детского возраста. / А.В.Папаян, Н.Д.Савенкова. - СПб.: СОТИС, 1997. - 718 с.).
Недостатком этого метода является выраженная лучевая нагрузка на пациента, а также его инвазивность.
Указанные выше недостатки не позволяют широко и часто использовать лучевой и радиологической методы для диагностики нефросклероза у детей.
Существует ультразвуковой способ диагностики РН, относящийся также к морфологическим методам верификации нефросклероза. При проведении УЗИ почек оцениваются размеры, контуры органа, толщина его паренхимы. Характерными признаками РН при проведении УЗИ являются уменьшение размеров, неровность контуров, истончение паренхимы почек. При проведении доплерографии сосудов почек оценивают внутриорганную гемодинамику. РН характеризуется изменениями показателей систолической, диастолической скоростей кровотока, ряда индексов. При проведении центрального доплеровского картирования констатируют обеднение интраренального сосудистого рисунка (Головачева Е.И. Информативность УЗИ-диагностики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей. / Е.И.Головачева, А.А.Вялкова, И.В.Афуков и др. // Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей». - Оренбург. - 2001. - С.494-495).
Недостатком этого способа является субъективизм врача ультразвуковой диагностики, зависящий от его квалификации и опыта работы, при проведении исследования.
В последнее десятилетие пристальное внимание в механизмах формирования и прогрессирования нефросклероза уделяется цитокинам и факторам роста (Паунова С.С. Роль биорегуляторов функции почек в формировании рефлюкс-нефропатии у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом. / С.С.Паунова, А.Г.Кучеренко, Х.М.Марков, Н.Л.Гольцова, Л.А.Ревенкова. // Педиатрия. - 1995. - №5. - С.21-24).
Цитокины и факторы роста - это полипептидные переносчики сигналов, которые, связываясь с клетками-мишенями с помощью специфических мембранных рецепторов, вызывают клеточные реакции воспаления, пролиферацию, склерозирование.
Цитокины и факторы роста вырабатываются инфильтрирующими воспалительными клетками, клетками клубочка (идентифицированы гломерулярные рецепторы для эпидермального фактора роста, инсулиноподобного фактора роста, тромбоцитарного фактора роста, трансформирующего фактора роста-В), клетками интерстиция (Паунова С.С.Рефлюкс-нефропатия у детей. / С.С.Паунова. // Педиатрия. - 1991. - №4. - С.101-105).
В настоящее время цитокины и факторы роста подразделяют на:
- провоспалительные - ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α;
- противовоспалительные - ИЛ-10;
- склерозирующие - ТФР-β (Tullus K., Khalil A., Brauner A. // Pediatr. Nephrol. - 1999. - Vol.13. - Р.18).
Провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α) вызывают гипотензию; активируют другие клетки, вовлеченные в воспаление; Т и В лимфоциты, эндотелий; стимулируют экспрессию адгезивных молекул (ICAM-1, VCAM-1); обладают сильной хемоаттрактантной активностью; способствуют выработке других цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ТцФР, ТФР-β; стимулируют продукцию простогландинов; обладают прокоагулянтной активностью (Barrat M., Avner E., Harmon W. // Pediatric Nephrology, Lippincot Williams and Wilcins, 1999).
ИЛ-6 является фактором дифференцировки В-клеток, способствуя созреванию В-лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки. ИЛ-6 индуцирует синтез белков острой фазы, в связи с чем (также как и ИЛ-1 и TNF-β) может быть отнесен к цитокинам воспаления. Показано, что IL-6 вызывает значительное повышение уровня мРНК c-sis гена в культивируемых эндотелиальных клетках человека, что может опосредовать воспалительные сосудистые эффекты. Повышение уровня IL-6 наблюдается при многих патологических состояниях, в том числе при аутоиммунных заболеваниях, сердечной микседеме, ревматоидном артрите, болезни Кастлемана, псориазе, мезангиопролиферативном гломерулонефрите, саркоме Капоши, алкогольном циррозе, лимфоме, миеломе и карциноме почек. Данный цитокин регулирует пролиферацию эпителиальных клеток желчных протоков, клеток печени, образование гранулем, формирование фиброза при циррозе печени. Повышение концентрации IL-6 отмечено при обострениях язвенной болезни, панкреатита, глютеновой энтеропатии, болезни Крона, неспецифического язвенного колита, вирусного гепатита, первичного билиарного цирроза.
ИЛ-8 - низкомолекулярный цитокин воспаления. Принадлежит к семейству хемокинов. Продуцируется под воздействием бактериальных эндотоксинов и цитокинов, главным образом TNF-α и ИЛ-1. Активирует нейтрофилы, в меньшей мере другие гранулярные лейкоциты, вызывает их хемотаксис в очаг воспаления. Точно такой же эффект оказывается ИЛ-8 на моноциты. Повышенный уровень ИЛ-8 ассоциируется с хроническими и острыми воспалительными состояниями и коррелирует с тканевой инфильтрацией нейтрофилов при ревматоидном артрите, с язвенным колитом.
ИЛ-10, противовоспалительный цитокин, продуцируется Т-клетками (Th2), может рассматриваться как антагонист ряда цитокинов. Так, IL-10 подавляет продукцию IFN g Th1-клетками. Кроме того, он тормозит пролиферативный ответ Т-клеток на антигены и митогены, а также подавляет секрецию активированными моноцитами IL-1b, TNF-α и ИЛ-6. В то же время ИЛ-10 стимулирует секрецию Ig В-клетками. ИЛ-10 может стимулировать синтез IgE. При различных опухолях отмечено повышение уровня ИЛ-10, при этом считается, что повышение уровня продукции ИЛ-10 является плохим прогностическим признаком и сочетается с выраженной прогрессией опухолевого роста (Нефрология: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. И.Е.Тареевой. - РАМН. - М.: Медицина. - 1995. - Т.1. - 496 с.).
К склерозирующим факторам роста относится ТФР-β. Он обладает хемотаксической активностью для моноцитов, Т-лимфоцитов, нейтрофилов и фибробластов; подавляет продукцию ИЛ-2, зависимую пролиферацию Т-лимфоцитов и экспрессию рецептора для ИЛ-2; подавляет продукцию иммуноглобулинов за исключением IgA (повышается); стимулирует продукцию цитокинов моноцитами и подавление активности клеток по мере их созревания; подавляет пролиферацию эпителиоцитов, эндотелиоцитов, фибробластов, Т и В лимфоцитов; оказывает двойственное действие на мезангиоциты (в низких концентрациях - митогенное, в высоких - подавляющее), способствует синтезу и метаболизму внеклеточного матрикса; повышает продукцию белков матрикса (коллагена и протеогликанов), снижает резорбцию матрикса, повышает продукцию интегринов, необходимых для взаимодействия клеток и матрикса (Томилина Н.А. Механизмы прогрессирования почечной недостаточности. // Сб. материалов междунар. нефрологического симпозиума. - М., 1998. - С.7-13).
С.С.Пауновой предложен способ диагностики РН, взятый авторами за прототип. Способ заключается в определении содержания ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНО-α в суточной моче дважды: при первичном обследовании (при дебюте заболевания) и через 6 месяцев. При этом снижение содержания интерлейкина-10 более чем в 1,3 раза, повышение содержания ФНО-α более чем в 1,4 раза по сравнению с первоначальным значением на фоне постоянной величины ИЛ-8 свидетельствуют о развитии рефлюкс-нефропатии у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (Патент №2239838).
Недостатком этого метода являются длительный период диагностики (6 месяцев), определение концентрации в суточной моче всего трех представителей семейства цитокинов и факторов роста, неотражающих широкий спектр возможных склеротических изменений в почках.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка информативного способа с учетом спектра провоспалительных, противовоспалительных, просклеротических цитокинов и факторов роста для экспресс-диагностики рефлюкс-нефропатии А у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюком на первичном этапе поступления пациента.
Существенным отличием заявляемого способа является то, что при первичном поступлении пациента определяют интерлейкины-1 и 6, а также трансформирующий фактор роста β и при показаниях интерлейкина-1 - 19,23±0,32 пг/мл, интерлейкина - 6 - 10,04±0,08 пг/мл, трансформирующего фактора роста-β - 8,57±0,34 пг/мл, диагностируют формирование рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
В качестве исследуемого материала используют суточную мочу, в которой иммуноферментным методом определяют концентрацию содержания ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β. Показатели цитокинов: интерлейкина-1, интерлейкина-6, трансформирующий фактор роста-β являются максимально информативными для диагностики рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Способ осуществляется следующим образом.
Сбор мочи проводится как на общем режиме, так и возможен в амбулаторных условиях, в течение суток; забор образцов, по 15 мл каждый, осуществляется из общего объема после измерения суточного диуреза. Образцы мочи хранятся при -20°С до проведения анализа.
Для измерения уровней изучаемых цитокинов и факторов роста использовались наборы для иммуноферментного анализа: "The BioSource Human IL-1α ELISA", "The BioSource Human IL-6 ELISA", "The BioSource Human IL-8/NAP-1 ELISA", "The BioSource Human IL-10 ELISA", "The BioSource Human TNF-α ELISA", "The BioSource Human TGF-β1 ELISA" (BIOSOURCE, США). Применение их основано на "сэндвич"-методе твердофазного энзимсвязанного иммуносорбентного анализа (ELISA-enzyme-linked immunosorbent assay), принцип которого заключается в качественном и количественном определении изучаемого антигена путем его послойного связывания со специфичными к нему моноклональными антителами, фиксированными на поверхности лунок 96-местной планшетки. После добавления к ним изучаемых образцов или стандартов исследуемый антиген связывается с иммобилизованными антителами. После удаления методом отмывания не связавшихся протеинов в лунки добавляются поликлональные антитела, связанные с энзимом. Они наслаиваются на иммобилизованный в ходе первой инкубации антиген по принципу "сэндвича". После этого их излишек отмывается и в лунки добавляется раствор хромогенного субстрата, который, прореагировав с энзимом, дает характерное окрашивание. По интенсивности последнего оценивается содержание в пробе исследуемого антигена.
Примеры осуществления.
Комплексное клинико-параклиническое обследование проведено 100 детям с РН А и ПМР, сопоставимым по полу и возрасту. Возраст детей составил от 1 года до 17 лет (средний возраст - 10,1±2,14 лет), из них мальчиков 75, девочек - 75. По варианту заболевания пациенты распределились следующим образом: 50 больных с РН А и 50 детей с ПМР. Контрольную группу составили 30 детей того же возраста и пола без органической патологии почек.
Всем детям проведено комплексное анамнестическое клинико-параклиническое обследование с проведением полного нефроурологического обследования (экскреторная урография, микционная цистоуретрография), ультразвуковое с проведением эхографических исследований почек и мочевого пузыря, лабораторное и функциональное исследование с определением эндогенного креатинина в сыворотке крови и моче по цветной реакции Яффе (метод Поппера, 1975), мочевины, калия, натрия, исследование скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина, канальцевой реабсорбции, концентрационной способности почек и циркадного ритма мочеотделения по пробе Зимницкого, уровня суточной протеинурии, уровня суточной экскреции титруемых кислот мочи методом титрования, экскреции аммиака методом ацидометрического титрования, степени бактериурии и спектра урофлоры, по показаниям - цистоскопии, урофлоуметрии.
Диагнозы РН и ПМР верифицировались на основании комплекса современных диагностических критериев с использованием классификации РН Smellie (1984) и ПМР (интернациональный Комитет по изучению пузырно-мочеточникового рефлюкса, 1981), в соответствии с Международной статистической классификацией болезней Х пересмотра.
Динамическая ангионефросцинтиграфия проводилась с фармпрепаратом, меченным 99mTc-пентатех на сцинтиляционной γ-камере «МВ-9200» («Гамма», Венгрия) с оценкой обработки данных по программе «SCINTIPRO-2», регистрирующей ангиографические, ренографические и сцинтиграфические показатели функции почек на базе отделения радиоизотопной диагностики ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №1». Были проанализированы следующие показатели: время максимального накопления (с), максимум (максимальная активность) (соб/с), средняя скорость прохождения РФП через сосудистое русло (соб/сс), отношение средних скоростей обеих почек (вклад в суммарную скорость,%), отношение максимумов обеих почек (вклад в общее накопление, %).
Экскрецию альбумина в суточной моче определяли методом «Микраль-тест» в диапазоне микроальбуминурии (30,0-300,0 мг/сут) («Акуснекпродукт», Германия).
Суточное мониторирование артериального давления проведено с использованием аускультативного метода Короткова аппаратом «ДОН-МД-I» («Медиком», Россия) с определением средних значений артериального давления, индекса времени гипертензии, суточного индекса. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от роста и пола взяты на основании разработок Soergel M.S., Kirschtein M., BuschC., 1997.
Всем детям проведено определение суточной экскреции с мочой цитокинов и факторов роста: ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β.
Нами установлены достоверные различия содержания цитокинов и факторов роста (p<0,05) в моче пациентов с РН А по сравнению с пациентами с ПМР.
Таким образом, установленные показатели концентрации в суточном объеме мочи ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом могут быть использованы в качестве диагностического критерия формирования рефлюкс-нефропатии (см. таблицу 1).
Таблица 1
Концентрация цитокинов и факторов роста в суточной моче пациентов с ПМР и РН А
Интерлейкин-1, пг/мл
Интерлейкин-6, пг/мл
Трансформирующий фактор роста-β, пг/мл
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
17,09±0,29*
9,52±0,1*
7,62±0,25*
Рефлюкс-нефропатия-А
19,23±0,32*
10,04±0,08*
8,57±0,34*
Примечание: * - уровень достоверности различий между показателями концентрации в суточной моче цитокинов и факторов роста у пациентов с ПМР и РН А (p<0,05)
Клинические примеры.
Дарина З., 6 лет (история болезни №0402733), поступила в отделение нефрологии детского стационара ММУЗ «МГКБ №6» г.Оренбурга с диагнозом: Коррегированный левосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс III ст. (операция Грегуара), хронический пиелонефрит ешерихиозной этиологии, ремиссия, нейрогенный гиперрефлекторный мочевой пузырь. При поступлении жалобы на головные боли, возникающие после физической или эмоциональной нагрузки, частые (14-16 раз в сутки) безболезненные мочеиспускания. Направлена нефрологом территориальной поликлиники, у которой находится на диспансерном учете в связи с мочевым синдромом (микроальбуминурия 31,7 мг/л/24 ч, микрогематурии), синдромом артериальной гипертонии (АД 130/75 мм рт.ст.). При поступлении состояние средней тяжести за счет мочевого синдрома и синдрома артериальной гипертонии. Суточная микроальбуминурия 32,3 мг/л. В общем анализе мочи эритроциты 3-5 в поле зрения, по Аддису-Каковскому 1750000 эритроцитов. Посевы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам №3 роста микрофлоры не дали. Определена функция почек по пробе Зимницкого (удельный вес 1003-1008, дневной диурез 700,0, ночной диурез 800,0) Реберга (скорость клубочковой фильтрации 88 мл в минуту, канальцевая реабсорбция КР-98%), аммиак мочи 16,8 ммоль/л/24 ч, титруемая кислотность 0,64 г/24 ч. УЗИ почек, доплерография сосудов почек: Vs (систолическая скорость кровотока) 10,3 мм/с, Vd (диастолическая скорость кровотока) 5,99 мм/с, Pi (пульсационный индекс) 0,6, Ri (индекс резистентности) 0,64, S/D (систоло-диастолическое соотношение) 1,71. Учитывая сочетание мочевого синдрома в виде микроальбуминурии, микрогематурии, снижение функциональных почечных проб, изменение показателей внутрипочечной гемодинамики, было принято решение о проведении нефросцинтиграфии. Результаты нефросцинтиграфии: время максимального накопления радиофармпрепарата 7,3 с, максимальная активность 82,7 соб/с, вклад в суммарную скорость 34,2%, средняя скорость накопления радиофармпрепарата 11,4 соб/сс, вклад в общее накопление 34,1%, что говорит о формировании очага нефросклероза в интерстиции. Таким образом, в результате проведенного обследования у больной констатирован диагноз: левосторонняя рефлюкс-нефропатия А. Проведено определение в суточном объеме мочи цитокинов и факторов роста: ИЛ-1 8,71 пг/мл, ИЛ-6 10,06 пг/мл, ТФР-β 8,61 пг/мл.
Больной Илья К., 11 лет (история болезни №0400793), поступил в отделение нефрологии детского стационара ММУЗ «МГКБ №б» г.Оренбурга с диагнозом: Коррегированный правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV ст. (операция Грегуара), хронический пиелонефрит ешерихиозной этиологии, ремиссия. При поступлении жалобы на носовые кровотечения, возникающие спонтанно. Обследован у оториноларинголога, гематолога амбулаторно, патологии ЛОР органов, системы гемостаза не выявлено. На осмотре нефролога поликлиники по месту жительства констатирована артериальная гипертония (АД 130/90 мм рт.ст.), мочевой синдром в виде микроальбуминурии 32,1 мг/л/24 ч. Был направлен в отделение нефрологии для исключения рефлюкс-нефропатии. При поступлении состояние средней тяжести обусловлено синдромом артериальной гипертонии. Проведено определение цитокинов и факторов роста в суточном объеме мочи: ИЛ-1 8,8 пг/мл, ИЛ-6 10,1 пг/мл, ТФР-β 8,82 пг/мл. Таким образом, суточная экскреция с мочой цитокинов и факторов роста свидетельствовала о формировании у пациента нефросклероза, т.е. рефлюкс-нефропатии А. Была проведена нефросцинтиграфия, подтвердившая наличие очага склероза в интерстиции, время максимального накопления радиофармпрепарата 7,5 с, максимальная активность 84,6 соб/с, вклад в суммарную скорость 34,8%, средняя скорость накопления радиофармпрепарата 11,97 соб/сс, вклад в общее накопление 34,4%, что говорит о формировании очага нефросклероза в интерстиции. Таким образом, в результате проведенного обследования у больного с пузырно-мочеточниковым рефлюксом подтвержден диагноз: правосторонняя рефлюкс-нефропатия А.
У обоих больных, Дарины З., 6 лет, и Ильи К., 11 лет, установлены однонаправленные изменения концентрации цитокинов и факторов роста в суточном объеме мочи в виде снижения концентрации в суточной моче ИЛ-1, повышения концентрации в суточной моче ИЛ-6, ТФР-β, что свидетельствует о формировании интерстициального фиброза и может быть использовано в качестве раннего диагностического критерия развития рефлюкс-нефропатии при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей.
Лиза Е., 13 лет (история болезни №0402115), наблюдается нефрологом с возраста 1 года по поводу двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса (справа III степени, слева II степени), коррегированных оперативно, хронического пиелонефрита клебсиеллезной этиологии, хронического фолликулярного цистита. Постоянно получает нефропротекторную терапию. Поступила в отделение нефрологии детского стационара ММУЗ «МГКБ №6» г.Оренбурга в плановом порядке. Последнее обострение хронического пиелонефрита было 5 месяцев назад до настоящей госпитализации. Мочевой синдром отсутствует, артериальное давление в пределах возрастной нормы. Посевы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам №3 стерильны. Функция почек по пробе Зимницкого, Реберга сохранена. Аммиак мочи, титруемая кислотность в пределах возрастной нормы. УЗИ почек. Доплерография сосудов почек: Vs (систолическая скорость кровотока) 10,1 мм/с, Vd (диастолическая скорость кровотока) 21,4 мм/с, Pi (пульсационный индекс) 1,08, Ri (индекс резистентности) 0,58, S/D (систоло-диастолическое соотношение) 0,47.
Таким образом, в результате проведенного обследования у больной отсутствуют изменения в ткани почек склеротического характера, данных за рефлюкс-нефропатию нет. Проведено определение в суточном объеме мочи цитокинов и факторов роста: ИЛ-1 12,1 пг/мл, ИЛ-6 9,51 пг/мл, ТФР-β 7,4 пг/мл.
Влада Е., 11 лет (история болезни №0402878), наблюдается нефрологом с возраста 3 лет по поводу коррелированного левостороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса II степени, хронического пиелонефрита ешерихиозной этиологии. Регулярно проводится нефропротекторная терапия. Направлена в отделение нефрологии детского стационара ММУЗ «МГКБ №6» г.Оренбурга нефрологом территориальной поликлиники в плановом порядке. Последнее обострение хронического пиелонефрита было 1 год назад до настоящей госпитализации. Мочевой синдром отсутствует, артериальное давление в пределах возрастной нормы. Посевы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам роста микрофлоры не дали. Проведено определение в суточном объеме мочи цитокинов и факторов роста: ИЛ-1 11,74 пг/мл, ИЛ-6 9,5 пг/мл, ТФР-β 7,57 пг/мл.
Таким образом, по результатам проведенного определения концентрации в суточном объеме мочи цитокинов и факторов у больной отсутствовали данные за формирование очага нефросклероза, т.е. развитие РН. Было проведено определение функции почек, а также их ультразвуковое исследование, в том числе доплерография сосудов. Функция почек по пробам Зимницкого, Реберга сохранена. Аммиак мочи, титруемая кислотность в пределах возрастной нормы. Показатели допплерографии сосудов почек: Vs (систолическая скорость кровотока) 10,35 мм/с, Vd (диастолическая скорость кровотока) 22,03 мм/с, Pi (пульсационный индекс) 1,07, Ri (индекс резистентности) 0,6, S/D (систоло-диастолическое соотношение) 0,46.
Таким образом, результаты проведенного обследования также доказывают отсутствие у пациента изменений почек склеротического характера, данных за рефлюкс-нефропатию нет.
У обоих больных, Лизы Е., 13 лет, и Влады Е., 11 лет, установлены сходные показатели концентрации ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β в суточном объеме мочи, подтверждающие отсутствие формирования очага нефросклероза, т.е развитие рефлюкс-нефропатии на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Показатели концентрации в суточном объеме мочи ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β больных, Дарины З., 6 лет, и Ильи К., 11 лет со сформировавшейся на фоне ПМР рефлюкс-нефропатии А статистически отличались (ρ<0,05) от показателей концентрации этих же цитокинов и факторов роста у больных Лизы Е., 13 лет, и Влады Е., 11 лет с коррегированным ПМР без развития очагов нефросклероза, т.е рефлюкс-нефропатии.
Способ позволяет оценивать эффективность лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, своевременность его коррекции и необходимо для профилактики нарушений функционального состояния почек при данной патологии, что также поможет определить тактику лечения и наблюдения больных с нарушениями уродинамики в анамнезе.
Способ диагностики рефлюкс нефропатии А у детей, в отличие от прототипа, может явиться экспресс-методом, так как может ответить на вопрос наличия патологии при первом же поступлении пациента в клинику.
Способ может быть использован многократно в амбулаторно-поликлинических условиях у пациентов диспансерной группы, наблюдающихся у нефролога, что позволит сэкономить значительное количество финансовых средств, затрачиваемых на госпитализацию пациентов и времени проведения диагностики заболевания, так как способ является экспресс-методом.
Внедрение в практическое здравоохранение указанного способа диагностики рефлюкс-нефропатии у детей позволит осуществлять динамическое проспективное как амбулаторно-поликлиническое, так и стационарное наблюдение за детьми с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, предотвратить возможное развитие у пациентов с ПМР рефлюкс-нефропатии, оценивать адекватность проводимой нефропротекторной терапии детям с ПМР. Внедрение данного способа в практическое здравоохранение также приведет к экономическому эффекту в виде, во-первых, экономии средств, затрачиваемых на госпитализацию пациентов с ПМР для диагностики рефлюкс-нефопатии, во-вторых, при своевременном назначении нефропротекторной терапии детям с ПМР приведет к снижению инвалидности вследствие прогрессирования нефросклероза вплоть до развития хронической почечной недостаточности, требующей значительных финансовых затрат на лечение пациентов, в том числе проведение хронического гемодиализа и подготовки пациента к трансплантации почки.