СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МАКУЛЯРНЫХ ОТЕКОВ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
METHOD OF TREATING MACULAR OEDEMAS OF VARIOUS GENESES

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении макулярных отеков различного генеза.
Макулярный отек при таких заболеваниях, как возрастная макулярная дегенерация (ВМД), диабетическая ретинопатия, окклюзия центральной вены сетчатки, является одной из наиболее частых причин резкого снижения зрения, приводящий к инвалидизации у пожилой части населения (Абас Хадия, 1989; Акопян B.C., 2004; Алексеева Л.Л. и др., 1996; Астахов Ю.С. и др., 2004). Среди причин развития макулярного отека выявляются такие факторы, как реологические, иммунологические, гипоксические, метаболические, гормональные, генетические и другие, приводящие к повреждению стенок капилляров сетчатки, нарушению сосудистой проницаемости и росту новообразованных сосудов. Основным методом лечения макулярного отека на сегодняшний день является лазеркоагуляция в различных модификациях (Астахов Ю.С., 2000;
Балашевич Л.И., 2005; Измайлов А.С., 2004; Кацнельсон Л.А., 1980). Метод позволяет добиться стабилизации патологического процесса, однако он не воздействует на патогенетические механизмы данного заболевания. Также затруднительно произвести лазеркоагуляцию при недостаточной прозрачности оптических сред.
Среди других методов лечения существуют хирургические методы (удаление неоваскулярной мембраны, избыточной тракции задней гиалоидной мембраны, витрэктомия). Недостатками хирургических методов лечения являются нарушение анатомических структур глаза, значительный объем вмешательства на стекловидном теле, индукция пролиферативной витреоретинопатии.
Существуют медикаментозные методы (антиоксидантная терапия, терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови и показателей гематокрита, иммуномодулирующая терапия). Однако медикаментозные методы не воздействуют на неоваскулярную мембрану, не происходит элиминации токсинов и патологических иммунных комплексов.
Существует способ лечения влажной формы ВМД, включающий интравитреальное введение препарата авастин (бевацимзумаб) в дозе 1,25 мг (Э.В.Бойко, О.В.Филохина, С.В.Сосновский и др. «Первый опыт применения препарата авастин в лечении влажной формы возрастной макулярной дегенерации» // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2007. Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции (Москва, 23 марта 2007 г.) / Под редакцией Х.П.Тахчиди. Москва, 2007 г. С.54-58). Недостатком способа является непродолжительность действия препарата, что требует многократных повторных инъекций. Также метод не оказывает влияния на причины, вызывающие патологический процесс (наличие дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов, патологических иммунных комплексов, нарушение микроциркуляции, метаболизма).
Наиболее близким к заявляемому способу является способ лечения макулопатий различного генеза и передней ишемической оптикопатии методом плазмафереза (United States Patent 6245038, 1997 г.). При данном способе лечения позитивного клинического эффекта добивались путем улучшения ретинальной микроциркуляции, улучшения реологических свойств крови методом афереза эритроцитов в сочетании с элиминацией фибриногена и протеинов высокого молекулярного веса. Однако сам по себе метод не оказывает влияния на субретинальную неоваскуляризацию
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения и уменьшение частоты интравитреальных введений антивазопролиферативных препаратов за счет элиминации из крови патологических иммунных комплексов, цитокинов, участвующих в процессе ангиогенеза и повышающих проницаемость сосудов, улучшения хориоидальной и ретинальной микроциркуляции.
Технический результат при использовании изобретения - элиминация патологических иммунных комплексов, стабилизация про- и противовоспалительных цитокинов, сокращение частоты интравитреального введения антивазопролиферативного препарата.
Предлагаемый способ лечения макулярного отека осуществляется следующим образом. На первом этапе осуществляют экстракорпоральный плазмаферез, при котором при отсутствии противопоказаний со стороны свертывающей системы крови, общего состояния больного проводят забор крови пациента в объеме 450-750 мл в специальный одноразовый пластиковый контейнер с консервантом, внутривенно переливают 200-400 мл изотонического раствора. Контейнер помещается в центрифугу, где на скорости 2500 об/мин в течение 15 минут сепарируют, при извлечении контейнера из центрифуги плазму удаляют, а в клеточную массу добавляют 150-200 мл физиологического раствора, далее выполняют реинфузию разведенной клеточной массы.
На втором этапе осуществляют интравитреальное введение антивазопролиферативных препаратов (авастина в дозе 1.25 мг, люцентиса в дозе 0.5 мг) через плоскую часть цилиарного тела в условиях операционной под местной анестезией 2% 2 мл раствора лидокаина ретробульбарно. Назначают антибактериальную терапию за день до вмешательства и в течение пяти дней после.
Сроки наблюдения пациентов составляют неделю после введения препарата, каждый месяц в течение 6 месяцев. Оценку результатов проводят посредством определения остроты зрения, центральных полей зрения, данных HRT, ультразвукового исследования глазного яблока, иммунологических методов исследования слезы и крови пациентов при каждом посещении пациентом офтальмолога. Далее при наличии макулярного отека, субретинальной жидкости или стойкого отделения пигментного эпителия проводят повторную инъекцию лекарственного препарата или сроки наблюдения продлевают, если определяется облитерация неоваскулярной мембраны, резорбция отека.
При заявляемом способе лечения частота интравитреальных инъекций сокращается за счет элиминации из крови патологических иммунных комплексов, цитокинов, участвующих в процессе ангиогенеза и повышающих проницаемость сосудов. Также улучшаются реологические свойства крови, показатели гематокрита, что способствует улучшению хориоидальной и ретинальной микроциркуляции.
В доступной научно-медицинской и патентной литературе не обнаружено сведений об известности способа лечения макулярного отека, включающего проведение обменного плазмафереза курсом 6 сеансов, проводимых с интервалом в 2 дня, однократное интравитреальное введение антивазопролиферативного агента. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Исследованиями авторов доказано, что проведение обменного плазмафереза устраняет дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, способствует элиминации из крови патологических иммунных комплексов, а последующее однократное интравитреальное введение антивазопролиферативного препарата вызывает стойкий эффект уменьшения отека и редукции неоваскуляризации. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1
Пациентка Ш., 76 лет, диагноз: OD - Возрастная макулярная дегенерация, сухая форма. Артифакия. OS - Возрастная макулярная дегенерация, влажная форма. Незрелая возрастная катаракта. Острота зрения ОD=0.2 н.к./ OS=0.01 н.к.
OS - В макулярной зоне значительная проминенция сетчатки, экссудативная отслойка нейроэпителия, неоваскуляризация.
Данные ультразвукового сканирования OS - B области ДЗН сетчатая оболочка локально проминирует в стекловидное тело на 2.0 мм.
Данные HRT OS - При лазерной сканирующей ретинотомографии макулярной области визуализируются неоднородной неравномерной рефлективности участки, парафовеально проминирующие до 1000 мкм. Показатели толщины увеличены до 610 мкм в нижнем, до 862 мкм в носовом секторах. Индекс отечности увеличен до 5.03. Пациентке провели лечение предлагаемым способом.
На первом этапе провели курс обменного плазмафереза, который состоял из 6 сеансов, проводимых с интервалом в 2 дня. По окончании курса пациентке в условиях операционной под местной анестезией в левый глаз интравитреально ввели 1.25 мг авастина. Парабульбарно введен раствор антибиотика с дексазоном. Эпибульбарно инстиллирован раствор антибиотика. Антибактериальная терапия назначалась за день до вмешательства и в течение пяти дней после.
При осмотре в первый день после операции: OS - острота зрения = 0.01 (не корригирует), роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик частично мутный, в витреальной полости незначительное усиление деструкции, в макулярной зоне проминенция сетчатки, субретинальная экссудация, неоваскуляризация.
При контрольном осмотре через 1 неделю острота зрения OS=0.03 (не корригирует), роговица прозрачная, передняя камера средняя, хрусталик частично мутный, в стекловидном теле незначительная деструкция, сетчатка незначительно проминирует в стекловидное тело в области макулы, отмечается резорбция субретинальной жидкости и неоваскуляризации в макулярной зоне, друзы и перераспределение пигментного эпителия.
Данные ультразвукового сканирования OS - В области ДЗН сетчатая оболочка локально проминирует в стекловидное тело на 1.0 мм
Данные HRT OS - При лазерной сканирующей ретинотомографии макулярной области в динамике выявляется уменьшение показателей толщины до 678 мкм, в нижнем секторе до 508 мкм. Индекс отечности снижен до 4.26.
При контрольном осмотре через 1, 2, 3 месяца анатомо-функциональные результаты оставались стабильными.
Пример 2.
Пациентка Л., 45 лет, диагноз: OU - Возрастная макулярная дегенерация. OS - Влажная форма. OD - Рубцовая форма. Острота зрения ОD=0.01 н.к./ OS=0.07 н.к. OS - В макулярной зоне незначительная проминенция сетчатки, экссудативная отслойка пигментного эпителия, неоваскуляризация.
Данные ультразвукового сканирования OS - При аксиальном положении зонда ниже ДЗН сетчатая оболочка неровная, проминирует в стекловидное тело на 0.5 мм.
Данные HRT OS - При лазерной сканирующей ретинотомографии макулярной области визуализируется участок неоднородной рефлективности, проминирующий в фовеальной области до 477 мкм. Индекс отечности увеличен до 2.12. Пациентке провели лечение заявленным способом.
На первом этапе провели курс обменного плазмафереза, который состоял из 6 сеансов, проводимых с интервалом в 2 дня. По окончании курса пациентке в условиях операционной под местной анестезией в левый глаз интравитреально ввели 1.25 мг авастина. Парабульбарно введен раствор антибиотика с дексазоном. Эпибульбарно инстиллирован раствор антибиотика. Антибактериальная терапия назначалась за день до вмешательства и в течение пяти дней после.
При осмотре в первый день после операции: OS - острота зрения = 0.1 (не корригирует), роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик прозрачный, в витреальной полости незначительное усиление деструкции, в макулярной зоне незначительная проминенция сетчатки, субретинальная экссудация, неоваскуляризация. При контрольном осмотре через 1 неделю острота зрения OS=0.2 (не корригирует), роговица прозрачная, передняя камера средняя, хрусталик прозрачный, в стекловидном теле незначительная деструкция, экссудативный очаг в области макулы уменьшился, отмечается резорбция субретинальной жидкости, редукция новообразованных сосудов.
Данные ультразвукового сканирования OS - В области ДЗН сетчатая оболочка локально проминирует в стекловидное тело на 0.3 мм
Данные HRT OS - При лазерной сканирующей ретинотомографии макулярной области в динамике выявляется уменьшение показателей толщины до 456 мкм. Индекс отечности снижен до 1.8. При контрольном осмотре через 1, 2, 3 месяца анатомо-функциональные результаты оставались стабильными.
Таким образом, предлагаемый способ лечения отеков макулярной области различного генеза является патогенетически обоснованным и позволяет повысить эффективность лечения, уменьшить кратность интравитреального введения антивазопролиферативных препаратов. Способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».