Выбор метода хирургического лечения при доброкачественных опухолях надпочечников

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Ветшев П.С., Янкин П.Л., Животов ВА, Поддубный Е.И., УДК: 616.45-006-089

Бейдуллаева Т.М.

Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва

CHOOSING THE METHOD OF SURGICAL TREATMENT FOR BLEACHING TUMORS OF THE ADRENALS

Vetshev P.S., Jankin P.L., Zhivotov V.A., Poddubnyj E.I., Bejdullaeva T.M.

Лекция доложена на Национальном хирургическом конгрессе-2017. Москва, 4-7 апреля 2017 г.

Отличительной особенностью прогресса медицины конца XX-го - начала XXI века стала разработка и применение цифровых технологий в практической работе врачей. Эти преобразования коснулись не только диагностики, но и лечения, в том числе, хирургического. Были усовершенствованы как хирургические инструменты, так и устройства визуального контроля для работы внутри полостей человеческого тела, без выполнения широких разрезов и рассечения мышц или грудной клетки. Всё это способствовало снижению травматичности хирургических доступов сначала до миниинвазивных, выполняемых под контролем зрения, но с помощью специально сконструированных инструментов для аподактильного оперирования, затем - до минимальных разрезов («проколов») кожи с выполнением операций под видеоэндоскопическим контролем, и далее - до выполнения хирургических доступов без разрезов на коже (NOTES - технологии). Нельзя не отметить, что технологический прогресс позволил разработать и внедрить в клиническую практику роботизированные хирургические технологии, например, роботизированный хирургический комплекс (РХК) «DaVinci» [6, 12].

Применение вышеназванных технологий облегчило выполнение хирургических вмешательств в труднодоступных участках человеческого тела - в грудной клетке, в забрюшинном пространстве, в полости малого таза. Это не только привело к существенному уменьшению трав-матичности выполненных операций из мини-доступов (так называемого «хирургического стресса»), но и способствовало сокращению периода послеоперационной реабилитации пациентов, чему были посвящены первые публикации о «щадящей хирургии» [11]. Не менее эффективно преимущества этих методов были использованы в лечении пациентов с опухолями надпочечников. Существовавшие до этого хирургические доступы к надпочечникам предусматривали выполнение разрезов,

проходящих или через грудную клетку, или связанные с рассечением большого количества поясничных мышц ради удаления относительно небольших опухолей надпочечников. Для послеоперационного периода у таких пациентов были характерны продолжительный болевой синдром, нарушения функции дыхания, ограничения физического функционирования. Новые способы операций позволили устранить существовавшее несоответствие между размерами поражённого органа и размерами выполнявшихся хирургических доступов и снизить число ранних послеоперационных осложнений. В то же время, новые способы выполнения операций имеют свои ограничения и не могут быть использованы у всех пациентов. Поэтому, обсуждение факторов, которые следует учитывать при выборе того или иного способа хирургического лечения, является закономерным шагом в изучении роли современных технологий в практике многопрофильного хирургического стационара (и планирования индивидуальной пациент-ориентированной программы лечения).

Актуальность обсуждения проблемы выбора «старых» и «новых» методов операций, безусловно, не нова. Вместе с тем, в историческом контексте, акценты в обсуждении лечения с использованием современных технологий менялись от чрезмерной увлечённости новыми возможностями до взвешенного подхода к выбору того или иного метода. Этапу накопления опыта миниинва-зивных вмешательств были характерны энтузиазм и, в известном смысле - эйфория от кажущейся лёгкости выполнения лапароскопических операций в сравнении с открытыми вмешательствами. Иногда это приводило к расширению традиционных показаний при хирургическом лечении различных заболеваний, например, появлялись исследования, в которых изучались результаты адреналэктомий по поводу гормонально неактивных доброкачественных образований надпочечников размерами менее 3 см, при микроаденоматозе без выявленной гормональной активности и т.п. [ 1, 5]. В каком-то смысле, наличие и удалимость опухоли с применением новых технологий стали своеобразной подменой показаний

Ветшев П.С., Янкин П.Л., Животов В.А., Поддубный Е.И., Бейдуллаева Т.М.

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ

к операции. И только по мере накопления уточнённых сведений о распространённости опухолей надпочечников в популяции (которая составляет около 5% [8, 17, 24]), пришло понимание того, что часть пациентов, которым были выполнены такие адреналэктомии, имели доброкачественные гормонально неактивные опухоли надпочечников, которые, в подавляющем большинстве случаев, не становятся у людей причиной проблем для здоровья и ухудшения качества жизни.

Постепенно, акцент в обсуждении новых технологий стал смещаться от дискуссий насколько «новые» методы лучше «старых», к обсуждению того, у всех ли пациентов с опухолями надпочечников есть показания к операции. Видимо, поэтому, определение тактики лечения таких пациентов в последние годы сфокусировано на принципиальном установлении нозологического диагноза на дооперационном этапе, что закреплено в появившихся клинических рекомендациях, как отечественных, так и зарубежных [4]. В то же время, ни один общепринятый протокол не может отвечать на все клинические вопросы, и не исключает неточностей диагностики, что обусловливает необходимость индивидуального подхода к выбору тактики лечения. Принцип персонифицированной медицины приобретает значение стандарта оказания современной высокотехнологичной медицинской помощи и обсуждается не только на страницах медицинской печати, но и в докладах руководителей здравоохранением РФ [7, 10]. Индивидуальный подход к выбору того или иного метода хирургического лечения зависит от некоторых критических факторов, которые и стали предметом нашей клинической лекции.

Факторы, оказывающие влияние на выбор метода операции

Изучение медицинской литературы, в которой обсуждаются технические особенности и результаты выполнения различных миниинвазивных операций при опухолях надпочечников, позволило нам выделить группы факторов, которые могут оказать влияние на предпочтения в выборе способа операции среди традиционных «открытых» и видеоэндоскопических (табл. 1).

Об аргументах в пределах этих групп и весомость их вклада при выборе способа операции при доброкачественных опухолях надпочечников упомянем ниже.

1. Наличие хирурга, владеющего технологией

Наличие высококвалифицированного хирурга, владеющего той или иной технологией, является хорошо известной аксиомой. Но мы посчитали важным этот критерий обозначить дополнительно, с той точки зрения, что оказание современной медицинской помощи невозможно без профессионального развития хирурга, а оказание качественной хирургической помощи пациентам эндокринного профиля - без специализированного отделения эндокринной хирургии. Исследования, посвященные изучению осложнений при операциях на

Табл. 1. Группы факторов, обусловливающих выбор способа операции при опухолях надпочечников

Группы 1. Наличие хирурга, владеющего технологией оперирования

факто- 2. Оснащение медицинской организации

ров: 3. Клинические особенности пациента

4, Особенности опухоли

5. Методика операции

надпочечниках, упоминают такие фатальные ошибки, как травмы гепато-дуоденальной связки, послужившие причиной печёночной недостаточности и потребовавшие трансплантации печени, пересечение сосудов почек с последующей нефрэктомией, резекции хвоста поджелудочной железы, травмы печени, селезёнки, нижней полой вены, диафрагмы и др. [34]. Изучение, так называемой, «кривой обучения» лапароскопической адреналэктомии показывает, что допустимый уровень кровопотери, низкая частота интраоперационных осложнений, стабильная и адекватная продолжительность хирургического вмешательства достигаются через 20-40 выполненных операций [33, 35], что совпадает и с нашим опытом. Такой опыт не может быть получен ни в ходе обучения начинающих врачей в ординатуре, ни в общехирургических отделениях стационаров. Поэтому как наличие специализированного отделения (фактор обучения и постоянного совершенствования), так и многопрофильность стационара могут оказывать важное влияние на результат хирургического лечения пациентов с опухолями надпочечников, особенно в ситуациях высокого риска возникновения осложнений (например, при большом размере опухоли, подозрении на злокачественный характер, гормональной активности, наличии сочетанных заболеваний, ожирении и т.п.).

2. Техническая оснащённость

Если же обсуждать техническое оснащение той или иной медицинской организации (табл. 2), то конечно, само по себе наличие оборудования является весомым мотивом к его использованию и к обучению работы на нём.

Выполнимость хирургического вмешательства при опухолях надпочечников повышает использование современных устройств для бескровного разделения тканей (например, УЗ-диссекторов и электрокоагуляторов с дозированным электротермическим лигированием тканей) и современных гемостатических покрытий (в том числе, с возможностью их аппликации в процессе видеоэндоскопических операций). При выраженном ожирении выполнение хирургического вмешательства с применением любой из миниинвазивных технологий (МИТ) может стать нелёгким испытанием для хирурга - в этой ситуации применение интраоперационного УЗИ (ультразвуковая навигация) может сократить время поиска новообразования и продолжительность мобилизации прилежащих

Табл. 2. Факторы технической оснащённости - оборудование и технологии, которые облегчают выполнимость операции миниинвазивным способом, либо более удобны для внутриполостного применения

Оснащение медицинской наличие в медицинской организации эндовидеохирурги-ческого (лапароскопического) оборудования и т.п.

организации: возможность выполнения интраоперационного внутри-брюшного УЗИ, эндоскопического УЗИ

наличие генератора для «бескровного» разделения тканей (Ligashure, Harmonic и др.) с инструментами для использования при лапароскопии

аргоноплазменная коагуляция и современные гемоста-тические покрытия с возможностью применения при лапароскопических операциях

возможность использования «руки помощи»

Табл. 3. Факторы, связанные с особенностями пациента

Пациент:

возраст

наличие конкурирующих и сопутствующих заболеваний, в том числе, сердечной или лёгочной недостаточности

ожирение

наличие сопутствующих заболеваний органов брюшной полости

спаечный процесс в брюшной полости после ранее выполненных хирургических вмешательств

внутричерепная гипертензия, трудно поддающиеся коррекции нарушения свёртываемости крови и др

органов и сосудов. Как и большинство авторов, мы считаем, что применение дополнительного оборудования способствует снижению частоты интраоперационных осложнений и повышает техническую осуществимость миниинвазивных операций.

Некоторые инновационные технологии, такие как флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия опухолей, более эффективны и удобны для внутрипо-лостного применения, чем при «открытой» операции.

3. Особенности пациента

По мере накопления клинического опыта, большинство врачей сходятся во мнении, что ни один из факторов, связанных с пациентом (табл. 3), будь то возраст, наличие конкурирующих и сопутствующих заболеваний либо другие, не являются абсолютными противопоказаниями для применения МИТ [11, 14].

Более того, такие особенности, как сопутствующие хирургические заболевания органов брюшной полости (например, желчнокаменная болезнь), или ожирение, делают выбор в пользу видеоэндоскопического вмешательства более предпочтительным благодаря доступности выполнения манипуляций на всех органах брюшной полости, что достигается, по сути, через небольшие «проколы» передней брюшной стенки без необходимости выполнения обширных хирургических доступов.

При наличии у пациента спаечной болезни брюшины после ранее выполненных операций, миниинвазив-ный доступ может быть более опасным с точки зрения риска травмы кишечника, но не является абсолютно противопоказанным у всех пациентов. Для принятия решения о проведении лапароскопической операции в такой ситуации полезно проведение предоперационного УЗИ для выявления свободных от спаечного процесса участков брюшной стенки, через которые может быть осуществлён «вход» в брюшную полость с последующей попыткой разделения спаек и оценкой выполнимости вмешательства видеоэндоскопическим способом. Это также подтверждают публикации наших коллег, в которых описаны разработанные приёмы, позволяющие успешно

лечить спаечную болезнь брюшины эндовидеохирурги-ческим методом [9, 13, 25].

Сохраняют свою актуальность в выборе метода операции такие заболевания, как внутричерепная гипертензия, не поддающиеся коррекции нарушения свёртываемости крови и др., при которых любой вариант хирургического доступа или большая продолжительность хирургического вмешательства может сопровождаться увеличением риска фатальных осложнений. Но существующих исследований эффективности МИТ в этих обстоятельствах пока недостаточно, чтобы достоверно расценивать эти конкурирующие заболевания как абсолютные противопоказания к эндовидеохирургии.

4. Особенности опухоли

Среди факторов, оказывающих наибольшее влияние на выбор того, каким будет хирургическое вмешательство - «открытым» или лапароскопическим (в том числе, роботассистированным), наибольшую роль, по мнению клиницистов, играет знание особенностей удаляемой опухоли надпочечника (табл. 4).

Наша клиническая практика, охватывающая порядка 250 операций при забоелваниях надпочечников, свидетельствует о том, что право- или левосторонняя локализация опухоли не имеет принципиального влияния на выбор метода операции. Также, как и наличие гормональной активности опухоли, в том числе выработка опухолью катехоламинов. Наш большой опыт и достаточное количество публикаций, показывают достаточную безопасность лапароскопических операций по поводу феохромоцитомы в сравнении с открытыми доступами с точки зрения стабильности гемодинамики и числа интраоперационных осложнений. В большей степени при выявлении у пациента катехоламинсекретирующей опухоли следует обеспечить адекватную предоперационную подготовку, квалифицированное проведение общей анестезии, прецизионную технику оперирования.

Что касается таких характеристик опухоли, как размер и подозрение на злокачественность, а также сложности, которые могут быть связаны с необычной

Ветшев П.С., Янкин П.Л., Животов В.А., Поддубный Е.И., Бейдуллаева Т.М.

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Табл. 4. Факторы, связанные с особенностями опухоли

Опухоль: размер

подозрение на злокачественность

наличие гормональной активности, особенно, продукция

катехоламинов

двусторонний характер опухолевого поражения надпочечников

нестандартное анатомическое расположение

право- или левосторонняя локализация

анатомической локализацией, то эти факторы в наибольшей степени связаны с выбором технологии операции. Рассмотрим их по отдельности.

Размер опухоли - это один из наиболее значимых аргументов, который может склонить выбор в пользу лапароскопического метода или открытой операции. При этом следует рассматривать два основных аспекта проблем, связанных с размером опухоли: вероятность злокачественности новообразования надпочечника и технические сложности, которые возникают при удалении новообразований большого размера.

Исключение злокачественного роста - одна из основных задач в выборе тактики лечения при опухолях надпочечников, так как выявление на дооперационном этапе признаков злокачественности, особенно при наличии локальной инвазии, является весомым противопоказанием к лапароскопической операции из-за крайне высокого риска диссеминации опухолевых клеток и неблагоприятного прогноза лечения таких пациентов [19, 30]. Обсуждение тактики лечения при злокачественных опухолях надпочечников находится за пределами темы нашего сообщения. Однако, само понятие «доброкачественная или злокачественная опухоль» в отношении опухоли надпочечника на дооперационном этапе - это понятие весьма условное, вероятностное. И связано это с тем, что проведение биопсии и определение цитологической характеристики опухоли надпочечника перед операцией, как это делают, например, при опухолях щитовидной или молочной железы, не является общепринятой практикой и редко применяется для исследования опухолей надпочечников из-за большого риска осложнений, сопутствующих биопсии, и низкой информативности последующего исследования полученной ткани. В то же время, для большинства опухолей надпочечников существует закономерность, что чем больше её размер, тем выше вероятность злокачественного характера поражения.

Для определения минимального размера новообразования надпочечника в качестве «точки разделения» доброкачественных и злокачественных опухолей, интересны исследования, в которых была изучена вероятность наличия злокачественной опухоли в зависимости от её размера (так называемый, ROC-анализ) [8, 21]. Построение ROC-кривых широко используется в клинических исследованиях для определения «точки отсечения» - пороговой величины изучаемого показателя (например,

Рис. 1. Пример ROC-анализа кривой размера случайно выявленной опухоли надпочечника в качестве прогностического фактора злокачественности этого новообразования

размера случайно выявленной опухоли надпочечника или его рентгенологической плотности, или уровня глюкозы крови натощак, уровня холестерина плазмы крови и т.п.) для предположения о наличии у пациента выявляемого заболевания (например, рака надпочечника, сахарного диабета и т.д.) (рис. 1).

Следуя приведённому графику, если в качестве точки разделения принять значение размера опухоли, например, в 4 см, то значения чувствительности и специфичности в выявлении адренокортикального рака (АКР) будут составлять, соответственно, 95% и 45%. Другими словами, если предположить, что все опухоли более 4 см являются злокачественными, то будут пропущены лишь 5% пациентов, действительно имеющих рак, зато 45% здоровых людей будут прооперированы без достаточных на то оснований с риском возможных осложнений. Причём подобная операция никоим образом не улучшит качество жизни оперированного больного, если не ухудшит его. Если же повысить так называемую «точку разделения» до 6 см, то уменьшится число ложноположительных заключений о наличии АКР и, соответственно, операций, выполненных относительно здоровым людям до 20% (те., специфичность возрастёт до 80%), но это произойдёт ценой пропуска почти 25% реально больных (те. снизится «чувствительность» диагностического критерия). И диапазон значений, начиная с 4 см, является, наверное, той нижней границей размера гормонально неактивного новообразования, при увеличении которой появляется значимый риск обнаружения злокачественной опухоли, и врачам следует рекомендовать пациенту хирургическое лечение. Такой тактики мы придерживаемся многие годы, определив для себя возможность и целесообразность наблюдения, либо установления показаний к операции [1, 2, 5, 8]. В то же время, большая часть выявляемых патологических изменений надпочечников представлена доброкачественными опухолями, которые, при наличии показаний, могут быть успешно удалены с применением миниинвазивных способов выполнения хирургических

вмешательств (эндовидеохирургического, робот-асси-стированного и др.).

Бесценную помощь в уточнении диагноза предоставляет компьютерная томография. Последние исследования КТ-особенностей опухолей надпочечников подчёркивают важность КТ-характеристик опухолей, в частности, рентгенологическую плотность и её изменения при введении контрастных препаратов. Злокачественные опухоли часто имеют КТ-признаки, которые могут указывать на наличие АКР, такие как: неровность контуров, неоднородность структуры, относительно высокую нативную плотность (по результатам разных исследований - от 28Ни до 42Ни), замедленное вымывание контрастного вещества [38]. С другой стороны, компьютерно-томографические признаки не абсолютны, о чём свидетельствуют значения чувствительности и специфичности КТ, полученные в результате метаанализа Cawood Т1 и соавт., на уровне 76-90% и 67% соответственно [20], а значит, часть злокачественных опухолей может не иметь этих признаков. Поэтому хирургам следует быть очень настороженными к любым техническим трудностям в ходе миниинвазив-ного удаления опухоли надпочечника и трактовать их в пользу изменения хирургического доступа на открытый (конверсия по благоразумию, а не по принуждению!).

Более того, закономерность увеличения риска злокачественной опухоли в зависимости от её размера не является абсолютной, и часто не соблюдается в отношении катехоламинсекретирующих опухолей. Существуют исследования, в которых изучались операционные характеристики размера опухолей этого типа в качестве прогностического фактора злокачественности [21, 16]. По результатам этих исследований было обнаружено, что для каждого размера опухоли значение чувствительности в выявлении рака соответствует примерно такому же числу ложноположительных результатов, что свидетельствует о случайном характере взаимосвязи между размером нейрохромаффинных опухолей и вероятностью их злокачественности. Другими словами, размер феохромоцитом - малопригодный прогностический фактор для предположения о её доброкачественности или злокачественности. Это не исключает возможности выполнения лапароскопической операции. Наш опыт и накопленная клиническая практика свидетельствуют о том, что лапароскопические операции показаны при феохромоцитоме и протекают даже с меньшим числом интраоперационных осложнений, чем операции «открытым» способом. Но риск того, что любая катехоламин-секретирующая опухоль может быть злокачественной - ещё один аргумент в пользу соблюдения онкологических принципов оперирования и выполнения конверсии «по благоразумию» при возникновении любых технических сложностей в ходе лапароскопической операции.

Не требует доказательств факт, что увеличение размера опухоли обычно удлиняет операцию и, как правило, уменьшает вероятность завершения операции в лапароскопической технике. Однако, если проследить динамику

показаний к видеоэндоскопическим операциям по поводу доброкачественных опухолей надпочечников, на протяжении последних 15 лет можно отметить увеличение обсуждаемых размеров опухолей с 3-5 см до 8 см и даже более [23]. Общепризнанными критериями правильности выбранного метода считают мобилизацию опухоли без повреждения её капсулы и в течение разумного периода времени, и, наверное, каждый хирургический коллектив сам, на основании своего опыта и профессиональной подготовки, может определять для себя эту верхнюю границу размера опухоли, приемлемой для удаления миниинва-зивным способом. При этом, своеобразным «ключом» к успешному завершению таких операций большинство авторов, как и мы, считают сочетание знания топографии сосудов оперируемой области (важную помощь при этом может оказать КТ с 3D моделированием области операции), достаточной мобилизации окружающих органов, тщательного гемостаза на каждом участке работы и бережного обращения с опухолью для предотвращения разрыва капсулы (и развития рецидива, в том числе, доброкачественных опухолей).

5. Особенности различных способов видеоэндоскопических операций, ограничивающие их всеобщее применение

Большинству МИТ присущи особенности, отличающие эти вмешательства от традиционных, выполняемых «открытым» способом. Некоторые из них представляют дополнительные неудобства только для хирурга, например, необходимость обучения (так как эндоскопические манипуляции непривычны, то необходимо длительное совершенствование навыков) и техногенность (хирург, привыкший полагаться только на свое мастерство, опыт и знания, становится зависимым от качества работы нескольких электронных аппаратов, от квалификации вспомогательного и технического персонала). Другие могут косвенно оказывать влияние на качество операции. К этим особенностям можно отнести двухмерное изображение (на мониторе частично теряется ощущение расстояния до объекта) и скудность тактильных ощущений (нет возможности столь объективно оценить консистенцию, подвижность и др. особенности патологически изменённого органа, как чувствительными пальцами).

Из выполняемых сегодня видеоэндоскопических операций при заболеваниях надпочечников наибольшее распространение получили лапароскопическая адрена-лэктомия из бокового доступа и ретроперитонеальная адреналэктомия. Оба способа характеризуются сходными показателями интраоперационной кровопотери и числом интраоперационных осложнений, продолжительности хирургического вмешательства, интенсивности послеоперационной боли и потребности в послеоперационной аналгезии, а также быстрой активизацией пациентов, коротким - в среднем 3-5 дней - сроком госпитализации и отличными косметическими результатами, что совпадает с мнением других специалистов [3, 21, 36].

Ветшев П.С., Янкин П.Л., Животов В.А., Поддубный Е.И., Бейдуллаева Т.М.

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Оценке частоты интраоперационных осложнений, возникающих в ходе выполнения различных вариантов миниинвазивных операций при заболеваниях надпочечников, уделено много внимания в медицинских публикациях. Вместе с тем, использование стандартизированных классификаторов послеоперационных осложнений, например, по Клавиену и Диндо [22], не является распространённым, и эта информация носит, как правило, неструктурированный характер, что затрудняет сравнительный анализ результатов, полученных разными исследователями. Наиболее часто интраоперационные осложнения при адреналэктомии представлены травмами сосудов, толстой кишки, диафрагмы, печени, селезёнки и поджелудочной железы, которые могут произойти как при выполнении хирургического доступа, так и при мобилизации опухоли. Частота кровотечений составляет около 5,0% [31, 37]. При этом, если интраоперационно травма сосуда может оставаться нераспознанной из-за повышенного давления газа в области операции, то в послеоперационном периоде кровотечение может возобновиться, что становится очевидным при возникновении гематомы или нестабильности гемодинамики и может потребовать как гемотрансфузии, так и повторной операции.

Не редкими в ходе адреналэктомии являются травмы печени, возникающие в ходе выполнения хирургического доступа, манипуляций ретрактором или в ситуации разделения спаек, особенно при больших размерах опухоли. Как правило, эти повреждения представляют собой небольшие по площади травмы капсулы и неглубокие раны, и возникающее кровотечение может быть успешно остановлено в ходе видеоэндоскопической операции электрокоагуляцией, аргоноплазменной коагуляцией или применением гемостатических покрытий. Примечательно, что ранения печени и селезёнки в подавляющем большинстве наблюдений развиваются в ходе лапароскопических операций и менее вероятны при выполнении операций из поясничного ретроперитонеального доступа. А такие осложнения, как травмы хвоста поджелудочной железы и диафрагмы - чаще развиваются при ретроперитонеаль-ном, чем при трансабдоминальном варианте операции [18, 26]. Реже происходят травмы желудочно-кишечного тракта, но это осложнение может стать роковым в ситуации несвоевременного распознавания. Наиболее часто происходят повреждения тонкой кишки, реже - травмы желудка и толстой кишки, при этом травма может быть нанесена как острым, так и тупым инструментом, особенно при манипуляциях вне «поля зрения» (например, при смене инструментов), а также возникнуть в результате электрокоагуляции.

Изучая аргументы, которые могут оказать влияние на выбор способа миниинвазивного доступа - транс-перитонеальный или ретроперитонеальный, - можно отметить, что свои приверженцы есть у каждого из этих вариантов. В то же время, каждый их этих вариантов обладает техническими особенностями, ограничивающими их применение поголовно у всех пациентов: например,

выполнение операции лапароскопическим способом может быть невозможно из-за ранее перенесённых, иногда многократных, операций на органах брюшной полости и спаечного процесса, в этом случае ретроперотонеаль-ный доступ может быть более полезен; напротив, при ретроперитонеальном способе из-за небольшого размера забрюшинного пространства сложнее удалять новообразования размером более 4 см, и в этой ситуации может быть более удобен лапароскопический доступ. Поэтому, по нашему мнению, эти варианты оперативных доступов нельзя рассматривать как альтернативные для любых клинических ситуаций. И владение обеими способами выполнения операции может обеспечить оптимальный выбор метода и гарантировать тот самый востребованный персонифицированный подход к лечению.

Однако, совершенствование компьютерных технологий не ограничивается оптимизацией приведённых выше способов операций. Разрабатываются как новые хирургические доступы к надпочечникам, выполняемые через единственный кожный разрез (SILS-технологии),

Табл. 5. Факторы, представляющие собой «ограничения» того или иного способа миниинвазивных операций

Способ операции: Факторы

«ТА» Относительная сложность выполнения резекции соседних органов из-за ограниченного качества двухмерного изображения

Необходимость наличия полости, в идеале - без перитоне-альных спаек. В связи с чем применение метода может быть затруднено после ранее перенесённых операциях на органах брюшной полости

Повышение внутрибрюшного давления может ухудшить вентиляцию легких, особенно при длительных операциях, и затруднить произведение общей анестезии

Возникающая повышенная нагрузка на позвоночник при боковом трансабдоминальном доступе может стать причиной длительной послеоперационной боли в спине у пациентов с заболеваниями позвоночника

При необходимости выполнения операции на противоположном надпочечнике при двусторонних новообразованиях необходимо интраоперационное изменение положения тела пациента

«РП» Невозможность выполнения сочетанных операций при хирургических заболеваниях органов брюшной полости

Относительно небольшое пространство для манипулирования опухолью, в связи с чем, возможное ограничение по размеру удаляемых новообразований

Как правило, более высокое давление газа для создания и поддержания операционного пространства, повышение риска развития гиперкапнии и связанных с этим перерывов в ходе вмешательства

РХК Ограниченная мобильность РХК - работа без перемещения консоли пациента возможна только в пределах выбранной области операции

Нет тактильных ощущений

Примечание: ТА - трансабдоминальный доступ; РП - ретроперитоне-альный доступ; Робот - робот-ассистированный доступ; РХК - робото-хирургический комплекс.

или без разрезов на коже (NOTES-технологии), так и методы выполнения хирургических манипуляций (роботизированные технологии). Робот-ассистированные операции - это не новый хирургический подход. Это, в известном смысле, дальнейшее развитие и совершенствование эндовидеохирургического способа операций, с тем отличием, что при робот-ассистированном методе инструменты «держит» роботизированная консоль, помещённая между хирургом и пациентом. Поэтому, технология была зарегистрирована на территории РФ как «Роботассистированная эндовидеохирургия» по инициативе нашего Центра (2009 г.).

Два других принципиальных отличия РХК от обычного лапароскопического комплекса представлены особенностями видеокамеры и разработанных специальных хирургических инструментов. В отличие от двухмерного изображения при обычной лапароскопии, РХК оснащён бинокулярной камерой, позволяющей получить трехмерное изображение высокого разрешения. Опять же, в отличие от обычной лапароскопической операции, когда хирург оперирует инструментами, очень ограниченными по своим возможностям в сравнении с человеческой рукой, для роботизированного комплекса были разработаны инструменты, превышающие по своим функциональным возможностям человеческую кисть [6, 12, 29]. Инструменты для роботизированной операции - это почти настоящие руки хирурга, которые оказываются внутри человеческого тела непосредственно в зоне оперативного вмешательства. Надо ещё учесть высокую эргономичность технологии - комфортнее условия оперирования в положении сидя, отсутствие влияния тремора на движения инструментов. В конечном итоге, наличие этих преимуществ может не только упростить и сделать более комфортным для хирурга процесс выполнения операции, но и сделать потенциально выполнимым вмешательство, невозможное или очень трудно осуществимое посредством других МИТ.

За время существования РХК в НМХЦ им. Н.И. Пи-рогова было выполнено более 1100 роботассистирован-ных операций, в различных областях хирургии, в числе которых была и адреналэктомия. Отмеченные возможности роботизированного комплекса позволяют сделать предварительный вывод о дополнительных преимуществах его использования в непростых клинических ситуациях: при сложной анатомической локализации опухоли (например, позади нижней полой вены, в аортокавальном пространстве, при сосудистых аномалиях), или при выполнении резекций органов. Согласно накопленному опыту выполнения робот-ассистированных операций в мире, прецизионная технология, обеспечиваемая РХК, даёт преимущество в деликатных вмешательствах, связанных с органосохранением. Например, нефрэктомию можно выполнять лапароскопически, а резекцию почки - выгоднее с помощью РХК, так как эта технология позволяет лучше различать края опухолевой и неизменённой ткани, обеспечивает большую прецизионность. Аналогично и в

хирургии надпочечников. В этой связи возникают работы, посвящённые выполнению резекции надпочечника [15], что кажется вполне оправданным и может быть полезно в некоторых клинических ситуациях.

В то же время, по мнению большинства авторов публикаций по хирургическому лечению пациентов с опухолями надпочечников, робот-ассистированные операции, и уж тем более SILS и NOTES-технологии, не имеют каких-либо убедительных преимуществ перед типичной лапароскопической адреналэктомией, приобретающей значение метода выбора в лечении этих пациентов. И хирургам следует дождаться результатов исследований более высокого уровня доказательности, прежде чем пытаться сделать однозначные выводы о преимуществах и ограничениях этих инновационных методов оперативных вмешательств.

Заключение

Разработка и внедрение в клиническую практику МИТ позволили устранить несоответствие между величиной поражённого органа и размерами выполнявшихся хирургических доступов, уменьшить размеры доступа и тяжесть хирургической агрессии, снизить показатели интра- и послеоперационных осложнений, сократить период послеоперационной реабилитации, улучшить косметический эффект. Вместе с тем, наличие опухоли, само по себе, не является показанием к операции. Учитывая существование большого разнообразия патологических изменений надпочечников, установление нозологического диагноза на дооперационном этапе - это «точка отсчёта» в обсуждении показаний и способов хирургического лечения таких пациентов.

Большинство обстоятельств, которые могут оказывать влияние на выбор того или иного метода лечения, не носят абсолютного характера, за исключением, может быть, большого размера опухоли и вариантов топографо-анатомических взаимоотношений.

Клиническая практика свидетельствует об отсутствии антагонизма между существующими технологиями. В тоже время, желательно не ограничиваться в техническом совершенствовании и не замыкаться в рамках одной технологии, чтобы иметь возможность выбора метода для принятия оптимального решения (хирург должен иметь выбор!), так как достаточная квалификация и владение разными технологиями позволяют обеспечить множественный выбор и достигнуть пациент-ориентированного персонифицированного подхода (пациент должен рассчитывать на индивидуальный подход!).

Литература

1. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Коваленко Е.И. и др. Инциденталомы надпочечников: 10-летний опыт динамического наблюдения. - СПб., 2003. Т2. - С. 36-40.

2. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Ветшев С.П., Коваленко Е.И. Спорные вопросы и негативные тенденции в диагностике и хирургическом лечении случайно выявленных опухолей надпочечников. // Хирургия. - 2005. - №6. - С. 11-14.

3. Емельянов С.И., Богданов Д.Ю. Эндохирургия новообразований надпочечников. / М.: Издательство Панфилова, 2012. 168 с.

Ветшев П.С., Янкин П.Л., Животов В.А., Поддубный Е.И., Бейдуллаева Т.М.

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ

4. Инциденталома надпочечников. Метод. рекомендации. / Под ред. И.И. Дедова. 2015.

5. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология. / С-Пб: Питер, 2004.

6. Карпов О.Э., Ветшев П.С. Роботассистированная хирургия - воплощение инновационных технологий в клиническую практику. // Автоматизация процессов, цифровые и информационные технологии в управлении и клинической практике лечебного учреждения: научные труды. / Под ред. Карпова О.Э. М.: Деловой экспресс., 2016 г.

7. Карпов О.Э., Ветшев П.С., Левчук А.Л. Интеграция инновационных технологий и пациент-ориентированного подхода в хирургическую практику. // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. 2016; т. 11(№3): 3-7.

8. Коваленко Е.И. Случайно выявленные опухоли надпочечников: диагностика и хирургическая тактика. Дисс. на соискание ст. к.м.н.. - Москва, 2006. - 111 с.

9. Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Попов С.В. Особенности лапароскопических операций в условиях спаечной болезни брюшины и возможности ее лапароскопического лечения и профилактики. // Тихоокеанский медицинский журнал.

- 2017.

10. Скворцова В.И. «.. .для Минздрава главная модель современного здравоохранения - это пациенто-ориентированность...». Доклад от 09.11.2016 г. на VII Всероссийском конгрессе пациентов.

11. Шевченко Ю.Л. Щадящая хирургия: избранные главы. / Под ред. Ю.Л. Шевченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. [Книга].

12. Шевченко Ю.Л. От Леонардо Да Винчи к роботу "Да Винчи". // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2012 г.

- 1:Т.7.

13. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Андрейцев И.Л. и др. Результаты лечения спаечной кишечной непроходимости миниинвазивными способами. // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды международного хирургического конгресса.. - М; 2003; с. 66. г.

14. Alemanno G, Bergamini C, Prosperi P, Valeri A. Adrenalectomy: indications and options for treatment. // Updates Surg. 2017 Jun;69(2): 119-125.

15. Asher KP, Gupta GN, Boris RS et al. Robot-assisted laparoscopic partial adrenalectomy for pheochromocytoma: the National Cancer Institute technique. (2011) // Eur Urol 60(1): 118-124.

16. Ayala-Ramirez M, Feng L, Johnson MM et al. Clinical risk factors for malignancy and overall survival in patients with pheochromocytomas and sympathetic paragangliomas: primary tumor size and primary tumor location as prognostic indicators. // J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 717-725.

17. Barzon L, Sonino N, Fallo F et al. Prevalence and natural history of adrenal incid-entalomas. // European Journal of Endocrinology. 2003; 149(4): 273-285.

18. Berber E, Tellioglu G, Harvey A et al. Comparison of laparoscopic transabdominal lateral versus posterior retroperitoneal adrenalectomy. // Surgery. 2009 Oct; 146(4): 621-5; discussion 625-6.

19. Brix D , Allolio B , Fenske W et al. Laparoscopic versus open adrenalectomy for adrenocortical carcinoma: surgical and oncologic outcome in 152 patients. // Eur Urol 2010; 58:609 - 615.

20. Cawood TJ Hunt PJ, O'Shea D. Recommended evaluation of adrenal incidental-omas is costly, has high false-positive rates and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink? // Eur J Endocrinol 2009; 161: 513-527.

21. Chen W, Li F, Chen D, Zhu Y et al. Retroperitoneal versus transperitoneal laparoscopic adrenalectomy in adrenal tumor: a meta-analysis. // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2013 Apr; 23(2): 121-7.

22. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. // Ann Surg 240(2): 205-213.

23. Gumbs A.A., Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. // Clin Endocrinol Metabolism. 2006; 20: 483-499.

24. Kapoor A, Morris T, Rebello R. Guidelines for the management of the incidentally discovered adrenal mass. // Journal of the Canadian Urological Association. 2011; 5(4): 241-247.

25. Kawabata G, Shimogaki H, Yamanaka K et al. Laparoscopic adrenalectomy: troublesome cases. // Int J Urol. 2009 May; 16(5): 431.

26. Lombardi CP, Raffaelli M, De Crea C, et al. Endoscopic adrenalectomy: is there an optimal operative approach? Results of a single-center case-control study. // Surgery. 2008; 144: 1008-1014, discussion 1014-1015.

27. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. // J Clin Endocrinol Metab 2000;85:637-644.

28. Medical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentaloma. AACE/AAES. 2009.

29. Morelli L, Tartaglia D, Bronzoni J et al. Robotic assisted versus pure laparoscopic surgery of the adrenal glands: a case-control study comparing surgical techniques. // Langenbecks Arch Surg. 2016 Nov; 401(7): 999-1006.

30. Porpiglia F, Fiori C, Daffara F. et al. Retrospective Evaluation of the Outcome of Open Versus Laparoscopic Adrenalectomy for Stage I and II Adrenocortical Cancer. // Eur Urol 2010; 57: 873-878.

31. Rosevear HM, Montgomery JS, Roberts WW, Wolf JS. Characterization and management of postoperative hemorrhage following upper retroperitoneal laparoscopic surgery. (2006) // J Urol 176(2006): 1458-1462.

32. Shen WT Sturgeon C, Clark OH et al. Should pheochromocytoma size influence surgical approach? A comparison of 90 malignant and 60 benign pheochromocytomas. // Surgery. 2004 Dec; 136(6): 1129-37.

33. Sommerey S, Foroghi Y, Chiapponi C et al. Laparoscopic adrenalectomy - 10-year experience at a teaching hospital. // Langenbecks Arch Surg. 2015 Apr; 400(3): 341-7.

34. Tessier D.J., Iglesias R., Champan W.C. et al. Previously unreported high-grade complications of adrenalectomy. [Журнал] // Surg Endosc. 2009; 23: 97-102.

35. Van Uitert A, d'Ancona FCH, Deinum J et al. Evaluating the learning curve for retroperitoneoscopic adrenalectomy in a high-volume center for laparoscopic adrenal surgery. // Surg Endosc. 2017 Jul; 31(7): 2771-2775.

36. Walz MK, Alesina PF, Wenger FA et al. Laparoscopic and retroperitoneoscopic treatment of pheochromocytomas and retroperitoneal paragangliomas: results of 161 tumors in 126 patients. (2006) // World J Surg 30(5): 899-908.

37. Walz MK, Alesina PF, Wenger FA et al. Posterior retroperitoneoscopic adrenalec-tomy-results of 560 procedures in 520 patients. // Surgery. 2006 Dec; 140(6): 943-8; discussion 948-50.

38. Zhang HM, Perrier ND, Grubbs EG et al. CT features and quantification of the characteristics of adrenocortical carcinomas on unenhanced and contrast-enhanced studies. // Clinical Radiology 2012 67 38-46.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru