Прогнозирование эффективности гипобарической гипоксии у детей и подростков с бронхиальной астмой

Прогнозирование эффективности гипобарической гипоксии у детей и подростков с бронхиальной астмой

Г.Д. Алеманова

Prediction of the efficiency of hypobaric hypoxia in children and adolescents with astma

G.D. Alemanova

Оренбургская государственная медицинская академия

Исследовали влияние гипобарической гипоксической стимуляции на клинико-иммунологические параметры у 103 пациентов, больных бронхиальной астмой средней степени тяжести, в периоде ремиссии. Курс гипобарической гипоксической стимуляции проводили в условиях многоместной медицинской гипобарической барокамеры Урал-1. Клиническая эффективность лечения выражалась в уменьшении частоты, тяжести, длительности приступов бронхообструкции, улучшении эффективности бронхо-спазмолитиков, увеличении периода ремиссий. Положительная динамика продукции цитокинов у больных после курса лечения проявлялась уменьшением концентрации провоспалительных цитокинов (IL-4, IL-5, IL-18), содержания IgE, циркулирующих иммунных комплексов, эозинофилов в сыворотке крови. Разработанные критерии прогнозирования ожидаемого клинического эффекта по множеству признаков на основе дискриминантного анализа позволяют дифференцированно подходить к отбору больных для проведения гипоксибаротерапии.

Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, гипобарическая гипоксия, иммунный статус, цитокины.

The impact of hypobaric hypoxia stimulation on clinical and immunological parameters was studied in 103 patients with moderate asthma in remission. A course of hypobaric hypoxia stimulation was made under the conditions of an Ural-1 multiseat medical altitude chamber. The clinical efficiency of the treatment was manifested by reductions in the frequency, severity, and duration of bron-choobstructive attacks and increases in the efficacy of bronchospasmolytics and the period of remissions. After a course of therapy, positive changes in the production of cytokines were shown by the decreases in the concentration of proinflammatory cytokines (IL-4, IL-5, and IL-18) and in the levels of IgE, circulating immune complexes, and eosinophils in the serum. The developed criteria for predicting the expected clinical effect from a lot of signs on the basis of discriminant analysis make it possible to apply a differential approach to selecting patients for hypoxybarotherapy.

Key words: children, asthma, hypobaric hypoxia immune status, cytokines.

Бронхиальная астма — одно из наиболее распространенных хронических неспецифических заболеваний легких у детей, в основе которого лежит сочетание различных иммунных и неиммунных механизмов. Конкретные нарушения иммунного статуса сопряжены с изменениями уровня гормонов, цитокинов, биогенных аминов и ферментов антиок-сидантной защиты [1]. В сложном патогенезе воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме ключевую роль играет уровень провоспалительных цитокинов [2]. При разработке схем реабилитации необходимо учитывать не только степень тяжести заболевания, но и особенности его течения в определенные периоды детства. Отмечаются четкие

© Г.Д. Алеманова, 2010

Ros Vestn Perinatal Pediat 2010; 3:61-66

Адрес для корреспонденции: Алеманова Галина Дмитриевна — к.м.н., доц. каф. детских болезней Оренбургской государственной медицинской академии

460000 Оренбург, ул. Советская, д. 6 e-mail: gaИna.alеmanova@bk.ш

половозрастные влияния на особенности течения бронхиальной астмы, что связано с гормональным статусом больных [3, 4].

Наряду с традиционной лекарственной терапией представляется перспективным использование немедикаментозных методов лечения бронхиальной астмы у детей [5], одним из которых является гипобарическая гипоксическая стимуляция. Известно, что реакция организма на дефицит кислорода является отражением сложного полифункционального ответа клетки, координированного нейрогуморальными механизмами. Ключевым фактором, действующим в организме при адаптации к периодической гипоксии, является увеличение уровня активных форм кислорода, которое ведет к повышению неспецифической резистентности организма [6—8].

Целью настоящего исследования явилось определение возможности прогнозирования клинико-им-мунологической эффективности гипобарической ги-поксической стимуляции при лечении бронхиальной астмы у детей и подростков.

ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 103 пациента в возрасте от 7 до 16 лет, больных верифицированной атопической бронхиальной астмой средней степени тяжести, в периоде ремиссии, в том числе 56 детей в возрасте 7—11 лет и 47 подростков 12—16 лет. Группу контроля составили 30 условно здоровых детей того же возраста. Диагноз бронхиальной астмы верифицировали на основании данных анамнеза, общеклинического и аллерголо-гического обследования. Средняя продолжительность бронхиальной астмы составила 3,96±0,44 и 3,55±0,42 года у детей и подростков соответственно.

Полиэтиологичность бронхиальной астмы определяется многообразием биологических дефектов [9]. Анамнестические сведения позволили установить высокую наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям у 90% детей. У 48% матерей обследованных детей выявлена патология беременности; искусственное вскармливание получали 58% детей; респираторные вирусные инфекции отмечались в 75% случаев, поливалентная сенсибилизация -у 80% больных. Проведенный анализ свидетельствовал о наличии факторов риска в формировании бронхиальной астмы. На момент обследования дети не получали базисной терапии.

Курс гипобарической гипоксической стимуляции в условиях многоместной медицинской гипобарической барокамеры «Урал-1» проводили по стандартной методике [10]. Курс состоял из 25 сеансов, длительность лечебного сеанса — 1 ч.

Степень тяжести бронхиальной астмы оценивалась по ее клиническим проявлениям в период обострения, предшествующий баротерапии. Для оценки клинической эффективности гипобарической гипоксической стимуляции были выбраны 4 основных признака: частота, тяжесть, длительность приступов бронхооб-струкции, эффективность купирующих средств [11]. Перечисленные признаки ранжированы в период обострения астмы соответственно степени их выраженности по пятибалльной шкале согласно методике К.М. Сергеевой и соавт. [12], в нашей модификации. Степень тяжести бронхиальной астмы определялась по сумме баллов: легкая степень тяжести — 8 баллов, среднетяжелая — до 12 баллов и тяжелая степень тяжести — 13 баллов и более. Для оценки эффективности лечения в год, предшествующий курсу гипобарической гипоксической стимуляции, и в год, последующий за ним, сравнивались основные клинические признаки тяжести течения астмы и длительность ремиссий. Эффект оценивался как хороший при уменьшении степени выраженности клинических проявлений заболевания на 4 балла и более, как удовлетворительный — на 3 балла и неудовлетворительный — если количество баллов снизилось на 1—2 либо не изменилось.

Уровень цитокинов в сыворотке крови (интерлей-

кины IL-4, IL-5, IL-18, интерферон-у) до и после курса гипобарической гипоксической стимуляции определяли методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем в соответствии с рекомендациями фирмы изготовителя («Протеиновый контур», Санкт-Петербург; «Biosource international», США; «Bender Medsustens», США). Иммунный статус оценивали по параметрам клеточного и гуморального иммунитета. Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови оценивали путем определения фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса по отношению к тест-культуре St. aureus. Субпопуляционный состав лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+) изучали в реакции иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител («Сорбент», Москва). Уровень иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG сыворотки крови определяли в реакции иммунодиффузии, IgE — методом иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы «АлкорБио». Содержание циркулирующих иммунных комплексов изучали в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля.

Полученные данные были обработаны статистическими методами с использованием программы «Биостатистика». Значимость различий в сравниваемых группах выявляли с помощью t- критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования показали, что курс гипобарической гипоксической стимуляции приводит к улучшению течения бронхиальной астмы у пациентов обеих возрастных групп на протяжении года. Это проявлялось существенным увеличением длительности периода ремиссий у большинства больных и уменьшением балльной оценки клинических признаков астмы. Положительный результат лечения отмечался у 80% детей, из них хороший эффект (уменьшение степени выраженности клинических признаков заболевания на 5 баллов и более) — у 57,1%, удовлетворительный (до 4 баллов) — у 22,9% и неудовлетворительный (число баллов не изменилось) — у 20%. Среди подростков положительный результат гипобарической гипоксической стимуляции был достигнут у 77% пациентов: хороший эффект — у 50%, удовлетворительный — у 27%, клинического эффекта не получено у 22,5% больных. Следует подчеркнуть, что у пациентов обеих групп чаще отмечался хороший клинический эффект (57,1 и 50% соответственно).

Полученные в ходе исследования результаты показали, что уровень цитокинов определялся периодом заболевания. Средние значения всех изученных показателей цитокинового профиля

Алеманова Т.Д. Прогнозирование эффективности гипобарической гипоксии у детей и подростков с бронхиальной астмой

выше у подростков, чем у детей (табл. 1).

Таким образом, характеризуя цитокиновый профиль до курса гипоксибаротерапии, следует отметить, что в период ремиссии бронхиальной астмы повышенное содержание провоспалительных цитокинов, очевидно, пропорционально активности аллергического воспаления и степени компенсации процесса, что требует использования реабилитационных программ.

Под влиянием курса гипобарической гипоксической стимуляции у детей и подростков при бронхиальной астме средней степени тяжести показатели цитокинового профиля достоверно улучшились. Уровень провоспалительных цитокинов IL-4, IL-5, IL-18 достоверно (р <0,05) снизился (в группе подростков снижение уровня IL-18 не достигло достоверности). Контрольного значения в обеих группах достиг только уровень IL-5 (см. рисунок). Снижение уровня провоспалительных цитокинов играет существенную

250 200 150 100 50 0

i

и

I

Л ** г.

./Г

—-ГН Ir^ II т- II

m \ Ш 1 F= Ш П-

Норма До лечения После лечения б

400 300 200 100

0

Норма До лечения После лечения

|  !Ь4  !1_-5  11.-18  !Р1Ч-у |

Рисунок. Динамика уровня цитокинов (в пг/мл) после гипоксической гипобарической терапии у детей (а) и подростков (б) при среднетяжелой бронхиальной астме.

* — Достоверное уменьшение показателя до и после баротерапии (р<0,05); ** — достоверность различий по сравнению с нормой (р <0,05).

роль в уменьшении аллергического воспаления в дыхательных путях и проявлении положительного клинического эффекта гипобарической гипоксической стимуляции. Относительно интерферона-у следует учитывать, что он ингибирует иммунные реакции, связанные с активацией Т-хелперов 2-го типа, и, являясь антагонистом IL-4, оказывает супрессивное действие на выработку IgE, и с этих позиций увеличение уровня интерферона-у после гипоксибаротерапии при аллергическом воспалении может расцениваться как противовоспалительный эффект [13].

Таким образом, как явствует из результатов анализа динамики изученных параметров цитокинового профиля, гипобарическая гипоксическая стимуляция благоприятно влияет на данные показатели у больных бронхиальной астмой (снижение продукции провос-палительных цитокинов IL-4, IL-5, отчасти IL-18). Этот эффект более выражен у детей, чем у подростков.

При изучении иммунограммы у обследованных больных было выявлено отклонение от нормальных значений 10 из 20 показателей в группе детей (табл. 2), а у подростков — 14 показателей (табл. 3). Следовательно, дисбаланс иммунитета был несколько различен у больных разного возраста. Вне зависимости от возраста были повышены параметры аллергического воспаления: кроме указанных выше провоспалительных цитокинов, количество IgA, IgM, IgE, циркулирующих иммунных комплексов и СD19-клеток, относительное количество эозинофилов. Курс гипобарической гипоксической стимуляции привел у пациентов обеих групп к достоверному изменению (улучшению) одних и тех же показателей воспаления: процентного содержания эозинофилов, количества IgE и циркулирующих иммунных комплексов. Биохимические и иммунные сдвиги при баротерапии могут иметь значение для положительного клинического эффекта [14]. В механизме лечебного действия гипобарической гипоксической стимуляции значимая роль отводится гипоксемии, возникающей при снижении парциального давления кислорода в воздухе барокамеры с развитием компенсаторных реакций со стороны различных органов (в том числе иммунной системы), определяющих клинические проявления аллергии с формированием длительного структурного следа адаптации [15].

В задаче повышения клинической эффективности

Таблица 1. Уровень цитокинов

Показатель Норма Дети Подростки

IL-4 18,5±1,5 135,04+3,26* 74,97+5,68* **

IL-5 4,4±0,48 14,11+1,16* 27,28+4,82* **

IL-18 81,0+3,79 247,7+24,77* 377,82+7,98* **

IFN-y 26,7±2,7 56,5+3,25* 65,88+2,86* **

Примечание. * — Достоверные различия показателей по сравнению с нормой (р<0,05); ** группой детей и подростков (р <0,05).

достоверные различия показателей между

а

применяемых методов лечения значительное место может занимать использование математических моделей прогнозирования, основанных на методах многомерной статистики. Для решения задачи прогнозирования, когда в качестве исходных данных пациента выступают иммунологические параметры, может быть использован дискриминантный анализ —метод многомерного анализа, позволяющий на основе обучающей выборки найти правило, которое может выступать в виде модели, дающей прогноз исхода некоторого процесса [16].

В рамках решаемой задачи была поставлена цель — найти дискриминантные функции, дающие прогноз исхода лечения ребенка в гипобарической барокамере. В качестве исходных данных выступали 103 наблюдения (103 пациента, леченных в барокамере), которые случайным образом были разделены на две выборки — обучающая и контрольная. В качестве «обучающей выборки» были использованы результаты лечения 90 детей. В качестве контрольной выбор-

ки, на которых проверялся прогноз, использовались данные 13 детей. Исходными данными, известными до начала лечения, служили изученные количественные признаки. В качестве результата лечения использовались разность значений баллов (определяющих степень тяжести бронхиальной астмы), которые имел ребенок до и через год после лечения в барокамере.

По разности баллов все дети были разделены на три группы. 1-ю группу, характеризуемую как группа с отсутствием положительного эффекта лечения, составили все дети (n=12) с разностью баллов не более двух. 2-я группа характеризовалась удовлетворительным эффектом лечения. В нее вошли дети (n =21) с разностью баллов, равной трем. В 3-ю группу, характеризуемую как группа с хорошими показателями лечения, были включены дети (n =57) с разностью баллов четыре и более.

Была поставлена задача найти функцию прогноза, в соответствии с которой можно было бы установить прогноз качества лечения ребенка в гипобарической

Таблица 2. Динамика иммунологических показателей в процессе курса гипобарической гипоксической стимуляции у детей при среднетяжелой бронхиальной астме

Показатель Контроль До курса лечения После курса лечения

Лейкоциты«109/л 5,37+0,11 5,98+0,34 5,63+0,26

Лимфоциты:

% 46,10+0,94 49,33+3,22 47,92+2,54

109/л 2,48+0,07 2,97+0,30 2,73+0,23

CD3+:

% 62,5+0,77 57,25+2,43* 55,33+3,44*

109/л 1,545+0,04 1,72+0,22 1,58+0,14

CD4+:

% 40,35+0,97 39,25+2,52 37,50+2,54

109/л 1,18+0,03 1,15+0,02 1,04+0,12

CD8+:

% 23,68+0,61 25,00+1,39 26,17+2,78

109/л 0,59+0,02 0,74+0,03* 0,70+0,09

CD19+:

% 16,03+0,65 16,75+1,44 14,83+1,14

109/л 0,39+0,02 0,48+0,03* 0,42+0,05

С/я, % 49,18+0,84 44,00+2,74 43,50+2,01*

Эозинофилы, % 3,11+0,33 5,75+0,86* 2,17+0,64**

ФП, % 57,58+1,33 53,00+3,06 57,33+1,27

ФИ 4,24+0,10 3,73+0,19* 3,74+0,27

IgA, г/л 1,07+0,04 2,01+0,15* 2,16+0,12*

IgM, г/л 1,18+0,03 2,24+0,15* 2,37+0,08*

IgG, г/л 10,34+0,27 12,03+0,74* 11,00+0,70

IgE, МЕ/л 40,67+3,31 437,25+25,38* 234,25+27,36* **

ЦИК, ед.оп. 56,70+1,91 96,00+9,17* 73,25+5,94* **

Примечание. Здесь и в табл. 3: * — достоверные различия показателей по сравнению с контролем (р<0,05); ** — достоверные различия показателей до и после курса лечения (р <0,05). С/я — сегментоядерные; ФП — фагоцитарный показатель; ФИ — фагоцитарный индекс; ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы.

Алеманоеа Г.Д. Прогнозирование эффективности гипобарической гипоксии у детей и подростков с бронхиальной астмой

барокамере на основе количественных показателей, которые имеет ребенок до начала лечения. Результаты обрабатывались с помощью программы $1айз1:юа 7.0 с использованием модуля «Дискриминантный анализ».

Прежде всего было установлено, что наиболее информативными (статистически достоверными) признаками для построения функции прогноза лечения являются 10 следующих параметров сыворотки крови до лечения: относительное содержание (в %) СD19-клеток и лимфоцитов (лимф.), фагоцитарный показатель (ФП, в %), относительное содержание (в %) сегментоядерных (с/я) нейтрофилов, количество (в пг/мл) Ш-5, Ш-18, ^-4, относительное содержание (в %) СD4-клеток, абсолютное содержание СD3-клеток и уровень (в пг/мл) интерферона-у (№^у). На втором этапе на основании этих 10 статистически достоверных факторов прогнозирования результатов лечения были выведены три математические формулы, позволяющие прогнозировать эффект лечения у конкретного больного. Результатом подсчета формулы (ее значением) является сумма соответствующей константы и произведений 10 числовых значе-

ний показателей на свой коэффициент. Имеющиеся у пациента 10 количественных показателей вносятся во все три функции. Если значение F1 больше, чем значение F2 и F3, то пациент попадает в класс 1 и у него прогнозируется хороший эффект лечения. Если значение F2 больше, чем F1 и F3, то пациент попадает в класс 2 и у него прогнозируется удовлетворительный результат лечения. Если значение F3 больше значений F1 и F2, то пациент попадает в класс 3 и у него прогнозируется невысокий результат лечения (практически отсутствие эффекта). Если F1 = F2 = F3, то прогноз не определен. Формулы для индивидуального прогнозирования эффекта имеют следующий вид:

F1=-72,63+1,30•СD19(%)+0,34•лимф.(%)+0,53• ФП+0,16»с/я(%)+0,19'^-5+0,08'^-18+(-0,33)» IL-4+0,39•СD4(%)+7,16•СD3абс.+0,24•IFN-y.

F2=-64,72+1,08•СD19(%)+0,31•лимф.(%)+0,54• ФП+0,16»с/я(%)+0,13'^-5+0,09'^-18+(-0,01)» IL-4+0,31•СД4(%)+5,59•СD3абс.+0,22•IFN-y.

F3=-79,40+1,15•СD19(%)+0,42•лимф.(%)+0,64• ФП+0,08»с/я(%)+0,08'^-5+0,09'^-18+(-0,04)» IL-4+0,39•СD4(%)+7,17•СD3абс.+0,23•IFN-y.

Таблица 3. Динамика иммунологических показателей в процессе курса гипобарической гипоксической стимуляции у подростков при среднетяжелой бронхиальной астме

Показатель Контроль До курса лечения После курса лечения

Лейкоциты«109/л 6,01+0,16 5,91+0,56 5,11+0,25*

Лимфоциты:

% 42,27+0,92 54,47+2,93* 52,27+2,37*

109/л 2,56+0,09 3,17+0,27* 2,69+0,20

CD3+:

% 61,91+1,13 52,33+3,01* 50,13+2,69*

109/л 1,55+0,05 1,62+0,16 1,36+0,13

CD4+:

% 43,25+1,12 34,20+2,24* 33,93+2,08*

109/л 1,285+0,04 1,03+0,08* 0,92+0,09*

CD8+:

% 23,34+0,69 22,33+1,53 22,27+1,55

109/л 0,62+0,03 0,69+0,07 0,60+0,06

CD19+:

% 16,05+0,70 19,0+1,53 16,20+1,18

109/л 0,23+0,04 0,60+0,08* 0,44+0,04*

С/я, % 52,39+1,08 44,27+2,77* 41,40+2,26*

Эозинофилы, % 2,57+0,30 4,40+0,79* 2,20+0,28**

ФП, % 59,50+1,14 47,93+2,92* 50,33+3,26*

ФИ 4,13+0,12 3,27+0,18* 3,48+0,23*

IgA, г/л 1,26+0,05 1,72+0,17* 1,7+0,13*

IgM, г/л 1,16+0,04 1,70+0,13* 1,62+0,18*

IgG, г/л 11,21+0,31 12,80+0,85 11,33+0,49

IgE, МЕ/л 42,75+4,52 523,13+50,68* 250,80+27,33* **

ЦИК, ед.оп. 64,34+1,61 102,2+7,63* 67,53+5,77**

На третьем этапе проводилась проверка найденных дискриминантных функций по прогнозированию исхода лечения. Установлено, что из 13 детей, отнесенных к контрольной выборке, у 11 прогноз был ожидаемый (модель на контрольной группе дала правильный ответ). Это означает, что найденная модель дает 84,6% правильных прогнозов. Необходимо отметить, что для 1-й (отсутствие положительного эффекта лечения) и 2-й (незначительный эффект лечения) групп модель всегда давала правильные прогнозы. Лишь в 2 случаях модель предсказывала относительно

неблагоприятный исход, в то время как на самом деле итог лечения был хорошим (3-я группа). Важность полученного результата состоит в том, что врач, имея модель лечебного процесса на основе найденных дис-криминантных функций, имеет возможность выбирать оптимальное лечение до его начала.

Таким образом, разработанные критерии прогнозирования эффективности гипобарической гипокси-ческой стимуляции у детей, страдающих бронхиальной астмой, позволяют дифференцированно подходить к отбору больных для проведения курса лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Емельянов А.В., Счетчикова О.С. Механизмы развития и современная концепция лечения бронхиальной астмы // Рос. аллергол. журн. 2007. № 4. С. 9—17.

2. Симбирцев А.С. Цитокины в иммуногенезе и лечении аллергии // Рос. аллергол. журн. 2007. № 1. С. 5—15.

3. Борукаева И.Х. Эффективность интервальной гипоксической тренировки при бронхиальной астме у детей и подростков // Педиатрия. 2007. № 4. С. 29—35.

4. Астафьева Н.Г. Бронхиальная астма у подростков // Аллергология. 2005. № 2. С. 41—47.

5. Федосеев Г.Б. К вопросу о лечении больных бронхиальной астмой. Итоги и перспективы // Рос. аллергол. журн. 2005. № 4. С. 46—51.

6. Архипенко Ю.В., Сазонтова Т.Г. Повышение резистентности функциональных систем при адаптации к изменению уровня кислорода. Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция. Материалы 4-й Российской конференции. М., 2005. С. 5—6.

7. Смолягин А.И. Иммунологические аспекты воздействия на организм адаптации к периодическому действию гипоксии. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Оренбург, 1996. 42.

8. Simms H., D'Amico R. Regulation of polymorphonuclear leukocyte cytokine receptor expression: the role of altered oxygen tensions and matrix proteins // J. Immunol. 1996. Vol. 157. № 8. P. 3605—3616.

9. Сергеева К.М., Белякова А.В. Факторы риска и возрастная эволюция бронхиальной астмы у детей // Рос. педиатр. журн. 2005. № 1. С. 26—29.

10. Успенская В.П., Воляник М.Н., Меерсон Ф.З. и др. Методические рекомендации МЗ СССР. М., 1991. 13 с.

11. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. 108 с.

12. Сергеева К.М., Москвичев О.К., Белозерцева В.Н., Суровцева А.П. Бронхиальная астма / Сб. научн. трудов. Л., 1989. С. 132—136.

13. Удалова В.А., Латышева Т.В., Варфоломеева М.И. и др. Перспективы изучения цитокинового профиля у больных бронхиальной астмой // Рос. аллергол. журн. 2005. № 3. С. 12—20.

14. Воляник М.Н. Адаптация к гипобарической гипоксичес-кой стимуляции и ее терапевтическая эффективность у детей с аллергическими заболеваниями. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1993. 49 с.

15. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации. М.: HYPOXIA MEDICAL LTD, Россия. 1993. 331 с.

16. Справочник по прикладной статистике. М.: Финансы и статистика, 1990. Т. 2. 526 с.

Поступила 14.05.09