СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
METHOD OF PREVENTING PURULENT-SEPTIC COMPLICATIONS IN LAPAROSCOPIC OPERATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для интраоперационной профилактики гнойно-септических осложнений при лапароскопических операциях. Применение изобретения наиболее целесообразно при выполнении лапароскопической аппендэктомии, холецистэктомии, лапароскопических операциях на органах малого таза.
Стремясь к малой травматичности и скорейшей послеоперационной реабилитации больных, в хирургической практике все чаще используются малоинвазивные вмешательства с применением лапароскопической техники (Долгушкин А.Н. и соавт. 2007; Орехов Г.И., 2009). Однако, несмотря на значительный прогресс в области асептики, антибиотикопрофилактики, операционной техники, в настоящее время наблюдается тенденция к росту гнойно-септических осложнений в связи с постоянным формированием резистентности возбудителей к антибиотикам и антисептикам (Фомин С.А., 2008; Chan K.W., 2010; Ming P.C., 2009).
Гнойно-септические осложнения, развивающиеся после проведения оперативного вмешательства, создают трудности в лечении пациентов, поскольку требуют дополнительного применения лекарственных препаратов, что приводит к увеличению финансовых затрат. Также гнойно-септические осложнения приводят к удлинению послеоперационного периода и увеличивают период нетрудоспособности пациентов, что имеет определенное социально-экономическое значение.
Следовательно, разработка и внедрение новых методов профилактики гнойно-септических осложнений является актуальной проблемой современной лапароскопической хирургии.
Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы как интраоперационной, так и послеоперационной профилактики гнойно-септических осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости.
Известен способ профилактики гнойных осложнений при остром деструктивном аппендиците (патент РФ №2368330 от 27.09.2009), при котором после выполнения аппендэктомии традиционным или лапароскопическим способом осуществляют дренирование правой подвздошной ямки полиэтиленовым катетером, через который дополнительно вводят ронколейкин, инкубированный в течение 60 минут при температуре 37°С с полученной плазмаферезом лейковзвесью пациента, в количестве 70-80 мл в 1, 3, 5 сутки послеоперационного периода. Способ позволяет повысить местный иммунитет, осуществить профилактику развития гнойных осложнений при остром деструктивном аппендиците.
Недостатками данного способа являются:
- отсутствие специфического антибактериального эффекта, направленного на снижение бактериальной обсемененности очага воспаления;
- применение способа не предусматривает интраоперационной санации очага воспаления, что является предрасполагающим фактором в развитии гнойно-септических осложнений и обуславливает низкую эффективность данного способа.
Известен способ лечения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и профилактики их осложнений (заявка на патент РФ №97114906 дата публикации заявки: 20.07.1999 г.), который осуществляется следующим образом. Проводят хирургические вмешательства в области патологических очагов воспаления и деструкции органов брюшной полости с последующим облучением этих патологических очагов и послеоперационных ран импульсным лазерным светом со следующими параметрами: длина волны 0,85-0,95 мкм, мощность 2-4 Вт, частота 80-100 Гц, экспозиция по 2 мин на поле, курс лечения 5-15 процедур.
Недостатками данного способа являются:
- сложность дорогостоящей аппаратуры для лазерного облучения и необходимость специально подготовленного персонала;
- возможность развития ожогов при отклонении от времени экспозиции, что не только не способствует профилактике осложнений, а может способствовать распространению воспалительного процесса на обожженную поверхность;
- отсутствие интраоперационного местного антибактериального воздействия.
По ряду этих причин способ не может быть широко внедрен в клиническую практику.
Известен способ профилактики гнойных осложнений при остром деструктивном аппендиците у детей (заявка на патент РФ №94030868, дата публикации заявки: 10.07.1997), включающий внутримышечную антибиотикотерапию, отличающийся тем, что антибиотикотерапию проводят с использованием трех препаратов антибиотиков широкого спектра действия из различных групп, например цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов, при этом обособленное ежедневное введение каждого антибиотика чередуют путем их последовательного применения.
Недостатками данного способа являются:
- Возможное развитие резистентности к антибактериальным препаратам, поскольку широкое применение различных групп антибактериальных препаратов широкого спектра действия способствует последующей адаптации микроорганизмов и снижению чувствительности к антибактериальному эффекту.
- Недостаточный антибактериальный эффект в очаге воспаления, поскольку при высокой концентрации антибактериальных препаратов в крови пациента в очаге воспаления не всегда создается эффективная концентрация.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ профилактики гнойно-септических осложнений после лапароскопических операций (А.Ф.Дронов, И.В.Поддубный, В.И.Котлобовский. «Эндоскопическая хирургия у детей» Гэотар-мед. Стр 74.), проводимый интраоперационно и основанный на прицельной обработке брюшной полости пациента раствором антисептика, доставляемым к очагу воспаления через один или несколько троакаров, одновременно используемых для доступа к оперативному полю. В соответствии со способом-прототипом раствор фурацилина или стерильный физиологический раствор в объеме 0,5-1,0 л доставляют в брюшную полость к очагу воспаления в жидком виде.
Недостатками способа-прототипа являются:
- Возможность развития отделенных гнойно-септических осложнений вследствие контаминации микробной флорой интактных отделов брюшной полости посредством переноса микроорганизмов растворами антисептиков, которыми производится промывание брюшной полости.
- Отсутствие антибактериального эффекта на микробную флору в очаге воспаления.
Задачей изобретения является повышение эффективности профилактики гнойно-септических осложнений при лапароскопических операциях за счет предотвращения микробной контаминации не вовлеченных в воспалительный процесс отделов брюшной полости, оказания локального антибактериального эффекта путем повышения концентрации антибиотика широкого спектра действия в очаге воспаления.
Поставленная задача решается за счет того, что интраоперационно производится прицельная обработка брюшной полости пациента лекарственной смесью, доставляемой к очагу воспаления через один или несколько троакаров, одновременно используемых для доступа к оперативному полю, упомянутую лекарственную смесь, представляющую собой раствор антибиотика - цефтриаксона и антисептика - мирамистина в массовом соотношении 1:8 распыляют до мелкодисперсного состояния и доставляют в брюшную полость к очагу воспаления под избыточным давлением с помощью углекислого газа или любого другого инертного газа, одновременно используемого для создания пневмоперитонеума, в течение 16 минут, при этом перед началом оперативного вмешательства вводят тот же антибиотик внутривенно для создания системного антибактериального эффекта.
От прототипа изобретение отличается тем, что лекарственную смесь, представляющую собой раствор антибиотика - цефтриаксона и антисептика - мирамистина в массовом соотношении 1:8 распыляют до мелкодисперсного состояния и доставляют в брюшную полость к очагу воспаления под избыточным давлением с помощью углекислого газа или любого другого инертного газа, одновременно используемого для создания пневмоперитонеума, в течение 16 минут, при этом перед началом оперативного вмешательства вводят тот же антибиотик внутривенно для создания системного антибактериального эффекта.
Использование лекарственной смеси согласно заявляемому способу в мелкодисперсном виде способствует лучшему проникновению и всасыванию антибиотика и антисептика в очаге воспаления. При этом распыление и прицельная доставка лекарственного раствора к очагу воспаления осуществляется согласно заявляемому способу посредством потока углекислого (или инертного) газа, априори используемого при лапароскопических операциях для создания пневмоперитонеума. Таким образом, существенно, что для реализации заявляемого способа профилактики не требуется применения дополнительного сложного оборудования и инструментария.
Одновременное внутривенное и локальное интраоперационное применение одного и того же антибиотика согласно заявляемому способу создает как системный, так и местный антибактериальный эффект.
На фиг.1 изображено устройство, при помощи которого реализуется заявляемый способ профилактики гнойно-септических осложнений после лапароскопических операций.
Устройство представляет собой полый цилиндрический корпус 1 из стали марки 08х18Н10, который изнутри представляет собой распылительную камеру и две трубки из стали той же марки. Трубка 2 предназначена для присоединения шлага от инсуфлятора, подающего углекислый газ под давлением 20 мм рт. ст. и со скоростью 8 литров в минуту. Посредством трубки 3, идущей от распылительной камеры, мелкодисперсный аэрозоль раствора антибиотика доставляется к очагу воспаления, расположенному в любом труднодоступном отделе брюшной полости. Снизу к корпусу 1 присоединяется распылительный стакан, дном которого является круглый пьезокерамический элемент 4, соединенный с электронным блоком ингалятора Муссон-2 посредством кабеля длинной 2 метра. Электронный блок, подключаемый к переменному напряжению 220 В, содержит высокочастотный генератор, вырабатывающий напряжение высокой частоты, возбуждающее пьезокерамический элемент, который в свою очередь расщепляет раствор антибиотика и антисептика на мелкодисперсные частицы, диметр которых в среднем составляет около 4 мкм.
Заявляемый способ профилактики гнойно-септических осложнений после лапароскопических операций реализуется следующим образом (на примере аппендэктомии).
Под интубационным наркозом перед началом разреза внутривенно вводят 1,0 г цефтриаксона, после чего производят небольшой 1 см длиной разрез кожи в околопупочной области, через который больному с помощью иглы Вереша, присоединенной к шлангу инсуфлятора, накладывают пневмоперитонеум (нагнетают углекислый газ в брюшную полость под давлением 20 мм рт.ст. и скоростью подачи 8 л/мин), после того как проводят перкуссию передней брюшной стенки и убеждаются, по отсутствию притупления звука (при наложенном пневмоперитонеуме перкуторно отмечается тимпанит - звук барабана), что к ней не прилежат органы, удаляют иглу Вереша, после чего через 1 сантиметровые разрезы больному вводят 3 троакара (полые цилиндрические трубки диаметром 10 мм со стилетом внутри для прокола передней брюшной стенки, стилеты после прокола брюшной стенки извлекают) по стандартной методике, обеспечивающей удобный доступ для обзора и манипуляций эндоскопической видеокамеры и инструментов. После установки троакаров к одному из них подсоединяют шланг от инсуфлятора для поддержания пневмоперитонеума, который создает пространство внутри брюшной полости, выявляют воспалительный очаг, являющийся причиной заболевания, например воспаленный катарально, флегмонозно или гангренозно измененный аппендикс. Производят типично аппендэктомию, удаляют электроотсосом воспалительный выпот из брюшной полости. После чего в один из боковых троакаров под контролем видеокамеры лапароскопа, введенной в соседний троакар, вводят заявляемое устройство, соединенное со стаканом, в котором находится раствор антибиотика цефтриаксона и антисептика мирамистина в массовом соотношении 1:8, стакан в свою очередь подсоединен к электронному блоку ультразвукового ингалятора (например, "Муссон-2", подключаемого к сети переменного тока с напряжением 220 В), затем отсоединяют шланг инсуфлятора углекислого (инертного) газа от троакара и подсоединяют к устройству. Под контролем видеокамеры лапароскопа производят орошение брюшины в очаге воспаления мелкодисперсным раствором антибиотика и антисептика, тем самым повышая концентрацию антибактериального препарата в очаге воспаления (этот же препарат также вводится во время операции внутривенно) и оказывая местный антисептический эффект.
Способ апробирован у 10 больных хирургического отделения клиники Ростовского государственного медицинского университета и хирургического отделения МЛПУЗ Г БСМП-2 г.Ростова-на-Дону.
Пример 1
9/
9
Больная Г.Н., 29 лет, история болезни №015472/130, поступила 10.02.2011 г. в хирургическое отделение клиники РостГМУ с жалобами на острые боли в правой подвздошной области, отдающие в надлобковую область и во внутреннюю поверхность правого бедра. При объективном исследовании: язык сухой, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, правильной формы, умеренно вздут. При пальпации напряжен в правой подвздошной области, там же и над лоном определяется болезненность. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен в правой подвздошной области и над лоном. При УЗИ органов малого таза от 10.02.2011 г. - ультразвуковые признаки латерофлексии матки вправо, кистозного образования правого яичника, мелкого кистозного образования левого яичника. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз - 13,6×10/л, палочкоядерные нейтрофилы - 3%; сегментоядерные нейтрофилы - 77%; лимфоциты - 15%; моноциты - 5%; базофилы - 0%; эозинофилы - 0%. Операция 10.02.2011 г. В положении больной лежа на спине после обработки операционного поля растворами антисептиков и внутривенного введения 1,0 г цефтриаксона через разрез в околопупочной области введена игла Вереша. Наложен карбоксиперитонеум 20 мм рт.ст. Введен лапароскоп. При ревизии в брюшной полости визуализирован червеобразный отросток, гиперемированный, несколько отечный, размерами 8×1,5 см, отросток загнут в виде крючка, отмечается инъекция сосудов серозной оболочки. В малом тазу отмечается до 30 мл серозного выпота. При дальнейшей ревизии органов малого таза выявлено образование правого яичника, макроскопически киста, размерами 6×5 см. Через дополнительные разрезы по стандартной методике под контролем лапараскопа введены дополнителные троакары. Произведена пункция кисты правого яичника, получено до 20 мл мутного отделяемого темно-коричневого цвета. Стенки кисты иссечены с помощью аппарата En-Seal в пределах здоровой ткани яичника. Произведена мобилизация червеобразного отростка в режиме биполярной коагуляции. После мобилизации червеобразного отростка произведено наложение двух кетгутовых петель. Червеобразный отросток отсечен, культя его обработана раствором йодопирона, слизистая коагулирована. Контроль гемостаза. Брюшная полость осушена при помощи электроотсоса. Учитывая выраженные воспалительные изменения червеобразного отростка и купола слепой кишки, определены показания к выполнению мероприятий по профилактике гнойно-септических осложнений (путем локального дозированного введения газожидкостной дисперсии, состоящей из раствора цефтриаксона и мирамистина в массовом соотношении 1:8). Рабочая часть оригинального устройства введена через 10 мм троакар в правой подвздошной области живота, под контролем видеокамеры лапароскопа произведена инсуфляция аэрозоля раствора 1,0 г цефтриаксона и 8,0 г антисептика мирамистина. Выполнена локальная обработка очагов воспаления в зоне оперативного вмешательства. Установлен дренаж из силиконовой трубки в малый таз. Послеоперационный период протекал без осложнений. Перистальтика восстановилась на первые сутки после операции. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки, дренажи удалены на 2-е сутки. Больная на 10-й день после операции выписана к труду. В анализах: лейкоциты - 8×10/л; палочкоядерные нейтрофилы - 3%; сегментоядерные нейтрофилы - 66%; лимфоциты - 18%; моноциты - 8%; эозинофилы - 5%, базофилы - 0%.
Гистологический анализ №2486-99: 1) Острый простой катаральный аппендицит; 2) В резецированном яичнике гладкостенная киста без эпителиальной выстилки со склерозом, гемосидерозом в стенке кисты.
Пример 2
9
9
Больная Г.А., 63 лет, история болезни №020026/710, поступила 10.06.2011 г. в хирургическое отделение клиники РостГМУ с жалобами на острые боли в правой подвздошной области, отдающие во внутреннюю поверхность правого бедра. При объективном исследовании: язык сухой, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, правильной формы, умеренно вздут. При пальпации напряжен в правой подвздошной области, где отмечается выраженный болевой синдром. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен в правой подвздошной области. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз - 10×10/л, палочкоядерные нейтрофилы - 8%; сегментоядерные нейтрофилы - 68%; лимфоциты - 19%; моноциты - 5%; базофилы - 0%; эозинофилы - 0%. Операция 10.06.2011 г. В положении больной лежа на спине после обработки операционного поля растворами антисептиков и внутривенного введения 1,0 г цефтриаксона через разрез в околопупочной области введена игла Вереша. Наложен карбоксиперитонеум 20 мм рт.ст. Введен лапароскоп. При ревизии в брюшной полости визуализирован червеобразный отросток - гиперемированный, отечный, ригидный, булавовидно расширен, размерами 10×2,5 см, отмечается инъекция сосудов серозной оболочки. В малом тазу отмечается до 50 мл мутного выпота. При дальнейшей ревизии патологии тонкой, толстой кишки, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, органов малого таза не выявлено. Через дополнительные разрезы по стандартной методике под контролем лапароскопа введены дополнительные троакары. Произведена мобилизация червеобразного отростка, брыжейка последнего пересечена с помощью аппарата Liga Sure. После мобилизации червеобразного отростка произведено наложение двух кетгутовых петель по методике F. Gotz. Червеобразный отросток отсечен между лигатурами также с помощью аппарата Liga Sure. Контроль гемостаза. Брюшная полость осушена. Учитывая выраженные воспалительные изменения червеобразного отростка и брюшины передней брюшной стенки, определены показания к выполнению мероприятий по профилактике гнойно-септических осложнений (путем локального дозированного введения газожидкостной дисперсии, состоящей из 8 г антисептика мирамистина и 1,0 г цефтриаксона). Рабочая часть оригинального устройства введена через 10 мм троакар в правой подвздошной области живота, под контролем видеокамеры лапароскопа произведена инсуфляция аэрозоля. Выполнена локальная обработка очага воспаления в зоне оперативного вмешательства. Установлен дренаж из силиконовой трубки в малый таз. Послеоперационный период протекал без осложнений. Перистальтика восстановилась на первые сутки после операции. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки, дренаж удален на 2-е сутки. Больная на 10-й день после операции выписана к труду. В анализах лейкоциты - 4,2×10/л; палочкоядерные нейтрофилы - 4%; сегментоядерные нейтрофилы - 60%; лимфоциты - 33%; моноциты - 3%; эозинофилы - 0%, базофилы - 0%.
Гистологический анализ №11195-96: Острый аппендицит флегмонозно-язвенный аппендицит, периаппендицит, мезентериалит.
Пример 3
9/
9
Больная М.Г., 63 лет. История болезни №002199/108, поступила 27.02.2010 г. в хирургическое отделение клиники РостГМУ с жалобами на острые боли в правом подреберье, чувство тяжести там же и в эпигастральной области, общую слабость, повышение температуры тела до 38°С. При объективном исследовании: язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, правильной формы, умеренно вздут. При пальпации напряжен в правом подреберье и эпигастрии. Симптомы Кера, Мерфи положительные, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика вялая. При УЗИ органов брюшной полости определяется желчный пузырь 9,0×3,5 см, полость заполнена эхоположительными структурами до 1,0 см в диаметре. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз - 9,6×10/л, палочкоядерные нейтрофилы - 9%; сегментоядерные нейтрофилы - 73%; лимфоциты - 15%; моноциты - 3%; базофилы - 0%; эозинофилы - 0%. Операция 01.03.2010 г. В положении больной лежа на спине после обработки операционного поля растворами антисептиков и внутривенного введения 1,0 г цефтриаксона через разрез в околопупочной области введена игла Вереша. Наложен карбоксиперитонеум 20 мм рт.ст. Введен лапароскоп. При ревизии в брюшной полости определяется выраженный спаечный процесс в области желчного пузыря. Патологии поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки, органов малого таза не выявлено. По стандартной методике через дополнительные разрезы в точках Калька под контролем лапароскопа введены дополнительные троакары. При помощи коагуляционного крючка тупым и острым путем произведено выделение из рыхлого инфильтрата желчного пузыря, при этом выделилось до 20 мл мутного серозного выпота. Желчный пузырь размерами 90×35 мм подтянут за карман Гартмана, после чего выделены элементы треугольника Кало. Произведена типичная холецистэктомия от шейки. Отмечается умеренная кровоточивость из ложа желчного пузыря, гемостаз произведен при помощи электрокоагуляции. Брюшная полость осушена. Учитывая выраженные воспалительные изменения в стенках желчного пузыря, наличия рыхлого инфильтрата воспалительных изменений брюшины передней брюшной стенки, определены показания к выполнению мероприятий по профилактике гнойно-септических осложнений (путем локального дозированного введения газожидкостной дисперсии, состоящей из 8,0 г антисептика мирамистина и 1,0 г цефтриаксона). Рабочая часть оригинального устройства введена через 10 мм троакар в левом подреберье, под контролем видеокамеры лапароскопа произведена инсуфляция аэрозоля. Выполнена локальная обработка очагов воспаления в зоне оперативного вмешательства. Установлен дренаж из силиконовой трубки в подпеченочное пространство. Послеоперационный период протекал без осложнений. Перистальтика восстановилась на первые сутки после операции. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки, дренаж удален на 2-е сутки. Больная на 11-й день после операции выписана к труду. В анализах лейкоциты - 6,9×10/л; палочкоядерные нейтрофилы - 2%; сегментоядерные нейтрофилы - 78%; лимфоциты - 13%; моноциты - 5%; эозинофилы - 2%, базофилы - 0%.
Гистологический анализ №4367-68: Острый калькулезный холецистит с тотальной атрофией слизистой, склерозом стенки желчного пузыря.
Использование заявляемого технического решения позволит повысить эффективность способа профилактики гнойно-септических осложнений после лапароскопических операций.
Список литературы
1. Долгушкин А.Н., Журавлев П.А. Лапароскопия как метод выбора в диагностике и лечении острого аппендицита. // Альманах клинической медицины. - 2007. - №16. - С.61-62.
2. Орехов Г.И. Место эндовидеохирургической технологии в лечении больных острым аппендицитом. // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - Т.15, №3. - С.35-38.
3. Фомин С.А. Комплексная профилактика гнойно-воспалительных и косметических дефектов при аппендэктомии. // Бюллетень сибирской медицины. 2008. Т.7. №4. С.82-89.
4. Chan KW, Evidence-based adjustment of antibiotic in pediatric complicated appendicitis in the era of antibiotic resistance // Pediatric Surgery Internanacional. 2010 Feb; 26 (2): 157-60.
5. Ming PC, Risk factors of postoperative infections in adults with complicated appendicitis // Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2009 Jun; 19 (3): 244-8.