Смертность детей Москвы от причин, связанных с насилием

Электронный научный журнал ЭЛ3№Фс77158б54

«Социальные аспекты здоровья населения» мр/л/е^кте^.ш

29.12.2018 г.

DOI: https://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2018-64-6-8

СМЕРТНОСТЬ ДЕТЕЙ МОСКВЫ ОТ ПРИЧИН, СВЯЗАННЫХ С НАСИЛИЕМ

12 12 12 1 ' Семенова В.Г., ' Иванова А.Е., ' Евдокушкина Г.Н., Рязанцев С.В.

1

Учреждение Российской Академии Наук "Институт социально-политических исследований" РАН, Москва

2ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Резюме

Актуальность. В 2000-е годы состояние здоровья населения Москвы, в том числе и детей, стало объектом целого ряда исследований, однако роль причин насильственного характера исследована далеко не в полной мере. Между тем, эта проблема является остро актуальной: во-первых, эти причины являются полностью предотвратимыми, во-вторых, (особенно у детей) они несут выраженную социальную нагрузку.

Цель: оценка смертности московских детей от внешних причин с акцентом на потери от причин, связанных с насилием, на фоне соответствующих сдвигов в стране в целом в 2000-е годы.

Материал и методы. Анализ смертности детей базируется на официальных данных Росстата, расчете среднегодовых показателей в 2000-2004, 2005-2009 и 2010-2016 гг. из-за небольшого числа ежегодных событий.

Результаты. В 2000-е годы смертность московских детей от внешних причин была существенно ниже российской, причем максимальный выигрыш столицы сформировался в младенческий возрастах, минимальный - у детей и подростков 10-17 лет. Выигрыш Москвы по сравнению с Россией во всех возрастных группах детского населения определялся подавляющим большинством ведущих внешних причин. Выигрыш в смертности московских детей от повреждений с неопределенными намерениями с присутствующей в них латентной суицидальной и насильственной компонентой в 2000-е годы был, как правило, минимальным по сравнению с другими внешними причинами. Оценка потерь от внешних причин в Москве должна проводиться на фоне анализа ситуации со смертностью от симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний - класса, служащего латентным резервуаром потерь от внешних причин, в первую очередь, социально значимых.

Выводы. По официальным данным ситуация в столице с младенческой, детской и подростковой смертностью от причин, обусловленных насилием, является вполне благополучной. Однако высокая значимость и существенно худшие, чем от этих причин, тенденции смертности от повреждений с неопределенными намерениями, с одной стороны, и неточно обозначенных состояний, с другой, позволяют с высокой степенью вероятности предположить значительный недоучет масштабов смертности как от внешних причин в целом, так и насильственных причин, в частности.

Область применения результатов. Результаты могут служить основанием для разработки системы мер по верификации качества определения причин смерти и их кодирования.

Ключевые слова. Детская, младенческая и подростковая смертность; внешние причины; причины смерти насильственного характера; убийства; самоубийства; повреждения с неопределенными намерениями; симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния.

Контактная информация: Семенова Виктория Георгиевна, e-mail: vika-home@yandex.ru

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Семенова В.Г., Иванова А.Е., Евдокушкина Г.Н., Рязанцев С.В. Смертность детей Москвы от причин, связанных с насилием. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2018; 64(6). URL:

http://vestnik.mednet.ru/content/view/1030/30/lang,ru/. DOI: https://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2018-64-6-8

1,2 Semenova V.G., 1,2Ivanova A.E., 1,2Yevdokushkina G.N., ^Ryazantsev S.V.

MOSCOW CHILD MORTALITY FROM VIOLENT CAUSES

institute of Socio-Political Research of the Russian Academy of Sciences, Moscow

2Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation; Moscow, Russia

Abstract

Significance. In the 2000s population health in Moscow including children has become the subject of a series of studies. However, the role of violent causes remains under-investigated. Furthermore, this problem is highly relevant: first, these causes are fully preventable; second, (especially in children) they have a clear social load.

Purpose. To estimate the Moscow child mortality from external causes with a focus on the loss due to violent causes against the background of the corresponding shifts in the 2000s in the country as a whole.

Materials and methods. Analysis of the child mortality is based on the Rosstat official data, calculations of annual average in 2000-2004; 2005-2009; 2010-2016 due to small numbers of annual events.

Results. In the 2000s, the Moscow child mortality from external causes was substantially lower compared to the Russia's average with the maximum gain in the capital due to infants and the minimum one due to children and adolescents aged 10-17. Compared to the Russia's rate, the Moscow gain in all age groups was determined by majority of the leading external causes.

As a rule, the Moscow gain in child mortality from events of undetermined intent with a certain share of latent suicidal or violent component in the 2000s was minimum compared to other external causes.

Estimation of the loss from external causes in Moscow should be conducted together with a basic analysis of the mortality from symptoms, signs and ill-defined conditions - the group serving as a latent reserve for loss from external, especially socially sound causes.

Conclusions. In Moscow, according to the official data, situation with infant, child and adolescent mortality from violent causes seems satisfactory. However, high relevance and substantially worse (compared to these causes) trends in the mortality from events of undetermined intent on the one hand and ill-defined conditions from another hand allow suggesting a highly probable underestimation of the mortality scales from both external causes in general and violent causes in particular.

Scope of application. The study results could serve as a basis for developing a system of measures to prove quality of death cause identification and their coding.

Keywords. Child, infant and adolescent mortality; external causes; violent causes; homicide; suicide; events of undetermined intent; symptoms, signs and ill-defined conditions.

Contacts: Semenova Viktoria, e-mail: vika-home@yandex.ru Information about authors:

Semenova V.G., https://orcid.org/0000-0002-2794-1009 Ivanova A.E., http://orcid.org/0000-0002-0258-3479 Ryazantsev S.V, https://orcid.org/0000-0001-5306-8875

Acknowledgments. The study had no sponsorship

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interes.

For citation: Semenova V.G., Ivanova A.E., Yevdokushkina G.N., Ryazantsev S.V. Moscow child mortality from violent causes. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia (Social aspects of population health) [serial online] 2018; 64(6). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1030/30/lang,ru/. (In Russ.). DOI: https://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2018-64-6-8

Введение

В настоящее время Москва является безусловным лидером по продолжительности жизни в России: более того, современные показатели в столице близки к таковым в странах современного Евросоюза [5, 8, 16]. В 2000-е годы состояние здоровья населения Москвы, в том числе и детей, стало объектом целого ряда исследований [1-4, 6, 7, 9-12], однако один аспект - потери детей и подростков от причин насильственного характера - исследован, на наш взгляд, далеко не в полной мере. Между тем, эта проблема в любом регионе представляется проблемой остро актуальной по двум обстоятельствам: во-первых, эти причины являются полностью предотвратимыми, во-вторых, (особенно у детей) они несут выраженную социальную нагрузку.

Однако объективной оценка изменений насильственной смертности может быть только в сравнительном аспекте: только сопоставив изменения потерь, связанных с насилием, с другими внешними причинами, можно корректно оценить происшедшие сдвиги.

Поэтому целью настоящего исследования будет оценка смертности московских детей от внешних причин с акцентом на потери от причин, связанных с насилием, на фоне соответствующих сдвигов в стране в целом в 2000-е годы.

Материал и методы

Анализ смертности детей базируется на официальных данных Росстата: о распределении умерших по полу, возрасту и причинам смерти, а также о среднегодовой численности и возрастно-половом распределении населения.

Нозологический профиль смертности от внешних причин анализируется в возрастных группах детей 1-го года жизни, 1-9 и 10-17 лет. Границы возрастных интервалов определяются спецификой структуры причин смерти в разных группах детского населения.

При этом следует учитывать, что даже в таком мегаполисе, как Москва, потери детей и подростков от внешних причин являются малочисленными: так, в последний год исследования (2016 г.) от внешних причин в Москве погибло 94 мальчика и 62 девочки в возрасте до 18 лет, и эти потери формируются в основном за счет подростковых возрастов и близких к подростковым: так, в последний год исследования только 22 мальчика и 20 девочек, т.е. менее четверти в мужской и менее трети в женской популяции, погибли в возрасте до 10 лет.

Поэтому анализ смертности детей от внешних причин будет проведен на основе среднегодовых показателей в 2000-2004, 2005-2009 и 2010-2016 гг.

Результаты

Изменение младенческой смертности от внешних причин

Из таблицы 1 видно, что среднегодовые темпы снижения младенческой смертности московских мальчиков от внешних причин в 10-е годы по сравнению с нулевыми выросли (9,3% против 7,7%). Отметим, что в России наблюдалось некоторое замедление позитивных тенденций (5,1% против 5,5%). Таким образом, более высокие темпы снижения младенческой смертности московских мальчиков первого года жизни от внешних причин, отмеченные в период исследования (4,7-кратные против 2,1-кратных), были обусловлены изменением ситуации и в нулевые, и в 10-е годы.

При этом в Москве наблюдалось значительный рост темпов позитивных тенденций насильственной смертности (11,1% против 1,8%), чего не наблюдалось в нулевые годы в России: в период исследования они составляли 6,9% и 8,7%. Однако это ускорение темпов позитивных тенденций насильственной смертности московских мальчиков происходило на фоне столь же существенного замедления темпов снижения смертности от повреждений с неопределенными намерениями (5,8% против 11,9% в нулевые годы). При этом в России среднегодовые темпы позитивных тенденций смертности мальчиков первого года жизни от этих размытых причин в 10-е годы по сравнению с нулевыми выросли (3,9% против 2,6%).

Таблица 1

Среднегодовые темпы изменения младенческой смертности от основных внешних причин в Москве и России, %

Москва

мальчики девочки

2005-2009/ 20002004 2010-2016/ 20052009 2005-2009/ 20002004 2010-2016/ 20052009

Травмы и отравления, в том числе: -7,7 -9,3 -9,4 -5,2

случайные механические удушения 0,0 -8,7 1,1 -9,2

убийства -1,8 -11,1 -12,8 -11,9

повреждения с неопределенными намерениями -11,9 -5,8 -13,7 -1,7

Россия

мальчики девочки

Травмы и отравления, в том числе: -5,5 -5,1 -4,9 -5,2

случайные механические удушения -5,7 -5,0 -5,6 -5,5

убийства -6,9 -8,7 -8,6 -7,5

повреждения с неопределенными намерениями -2,6 -3,9 -0,9 -3,7

Тем не менее, в период исследования темпы снижения и насильственной смертности московских мальчиков 1-го года жизни, и их смертности от повреждений с неопределенными намерениями заметно опережали российские (5-кратное снижение против 3,9-кратного и 4,2-кратное снижение против 36,8%-ного).

Обсуждая младенческую смертность от внешних причин, следует особо выделить потери от случайных механических удушений, смертность от которых у московских мальчиков в первой и второй половине нулевых годов практически не изменилась (против 5,7%-ного среднегодового снижения в России), а в 10-е годы снижалась темпами, заметно опережавшими российские (8,7% против 5%), вследствие чего в период исследования позитивные тенденции в Москве были выражены более отчетливо, чем в России (2,5-кратное снижение против 2,2-кратного).

В женской популяции ускорения позитивных тенденций младенческой смертности от внешних причин, в отличие от мальчиков, в 10-е годы отмечено не было (5,2% против 9,4%) на фоне роста их в России (5,2% против 4,9%). Из таблицы 1 видно, что этот процесс определялся и снижением (правда, весьма незначительным) темпов позитивных тенденций насильственной смертности (11,9% против 12,8%), и более чем тревожным снижением среднегодовых темпов позитивных тенденций смертности от повреждений с неопределенными намерениями (1,7% против 13,7% в нулевые годы). Отметим, что в России также наблюдалось некоторое замедление позитивных тенденций насильственной смертности девочек (7,5% против 8,6%), однако оно сопровождалось заметным ускорением их вследствие повреждений с неопределенными намерениями (3,7% против 0,9%). При этом следует указать, что в 10-е годы в Москве сформировались выраженные позитивные тенденции смертности от случайных механических удушений (9,2%-ное снижение против 1,1%-ного роста в нулевые годы).

Тем не менее, в целом в 2000-е годы и в женской популяции темпы снижения смертности от внешних причин в Москве опережали российские (3- против 2,1-кратных), что определялось, прежде всего, убийствами (16,5-кратное снижение против 3,7-кратного), и механическими удушениями (2,7-кратное снижение против 2,3-кратного).

Отметим также, что в Москве в течение всего периода исследования младенческая смертность от внешних причин было значительно ниже российской , причем этот выигрыш формировался в первую очередь за счет случайных механических удушений, потери от которых в столице в течение всего периода исследования были ниже российских в десятки раз: так, в 10-е годы младенческая смертность от этой причины в России превышала московскую в 40,4 раза у мальчиков и в 46,2 раза у девочек. Минимальный выигрыш столицы отмечен для младенческой смертности от убийств: в 10-е годы он составил 42,6% у мальчиков и 2,9 раз у девочек, причем во второй половине нулевых годов насильственная смертность мальчиков и в первой половине - девочек в столице оказалась выше, чем в России (проигрыш Москвы в этот период составил 25,3% и 56,4% соответственно). Выигрыш столицы по смертности от повреждений с неопределенными намерениями по сравнению с Россией в 10-е годы составил 5,2 и 3,6 раза (против 2 раз и 41,9% в 2000-2004 гг.) (табл. 2).

Таблица 2

Среднегодовые показатели младенческой смертности от основных внешних причин в Москве и России

Москва

мальчики девочки

2000-2004 2005-2009 2010-2016 2000-2004 2005-2009 2010-2016

Травмы и отравления, в том числе: 0,283 0,174 0,061 0,254 0,134 0,086

случайные механические удушения 0,016 0,016 0,006 0,011 0,012 0,004

убийства 0,082 0,074 0,016 0,128 0,046 0,008

повреждения с неопределенными намерениями 0,061 0,025 0,015 0,067 0,021 0,019

Россия

мальчики девочки

Травмы и отравления, в том числе: 0,975 0,708 0,456 0,803 0,606 0,385

случайные механические удушения 0,536 0,384 0,248 0,449 0,324 0,198

убийства 0,090 0,059 0,023 0,082 0,046 0,022

повреждения с неопределенными намерениями 0,122 0,106 0,077 0,095 0,090 0,067

Сравнивая структуру младенческой смертности от внешних причин в 2000-е годы в Москве и в России, следует указать, что она различается принципиально: в России в период исследования она определялась в первую очередь случайными механическими удушениями, вклад которых превышал половину всей смертности от травм и отравлений и в мужской, и в женской популяции, в Москве в настоящее время - 10,1% и 5% соответственно (табл. 2).

При этом доля убийств в мужской популяции выросла с 28,8% в первой до 42,9% во второй половине нулевых годов, снизившись в 10-е годы до 27,1%. На этом фоне вклад повреждений с неопределенными намерениями демонстрировал зеркальные изменения -почти 1,5-кратное снижение в нулевые годы (с 21,7% до 14,4%) и столь же существенный рост в 10-е годы (до 24,2%).

Интересно, что в России соотношение доли убийств и повреждений с неопределенными намерениями в 2000-е годы было принципиально сходным: стабильное снижение доли убийств (с 9,3% у мальчиков и 10,2% у девочек до 5,1% и 5,7% соответственно) на фоне роста вклада повреждений с неопределенными намерениями (с 12,5% до 16,9% у мальчиков и с 11,9% до 17,4% у девочек).

В женской популяции Москвы младенческая смертность от убийств в период исследования снизилась с 50,2% в структуре внешних причин до 9%, но изменение смертности от повреждений с неопределенными намерениями характеризовалось закономерностями, отмеченными у мальчиков: снижение удельного веса этой причины с 26,3% до 15,8% в нулевые годы и его рост до 21,8% в 10-е годы.

Отметим, что, согласно МКБ-10, блок повреждения с неопределенными намерениями ^10^34) «включает случаи, когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений». Таким образом, с одной стороны, латентные убийства присутствуют среди повреждений с неопределенными намерениями, с другой - у детей 1-го года жизни речи о возможном самоубийстве быть не может по условию, поэтому вопрос идет о том, является ли конкретный инцидент убийством или несчастным случаем, в связи с этим,

замещение убийств повреждениями с неопределенными намерениями вряд ли можно расценивать как позитивные сдвиги [11].

Что касается случайных механических удушений в случае детей 1-го года жизни, то в этой ситуации криминальная подоплека, как правило, отсутствует: в целом потери от этой причины определяются низким качеством ухода и присмотра за детьми раннего возраста.

Можно предположить, что в Москве ощутимая часть подобных случаев оказывается среди повреждений с неопределенными намерениями.

Таким образом, картина младенческой смертности московских детей от внешних причин производит двойственное впечатление: с одной стороны, наблюдается позитивная динамика смертности от основных причин, с другой - явная деградация структуры смертности травм и отравлений: почти в четверти случаев у мальчиков и более чем в 20% у девочек истинная причина смерти остается неизвестной. В этом контексте следует указать, что в структуре младенческой смертности московских детей на 3-м месте в 10-е годы оказались столь же размытые симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния, занимавшие в России только 5-е место.

Изменение смертности от внешних причин среди детей 1-9 лет.

У детей 1-9 лет существенную роль среди внешних причин начинают играть разного рода транспортные происшествия, позитивные тенденции потерь вследствие которых у московских мальчиков в 10-е годы существенно замедлились (среднегодовые темпы снижения показателя составили 3,8% против 9,3% в нулевые годы), у девочек - несколько ускорились (6,2% против 5,1% соответственно) на фоне стабильных темпов снижения соответствующих показателей в стране (около 5% у мальчиков и 3,9% у девочек).

Вследствие подобной динамики потери 1-9-летних детей вследствие транспортных происшествий в столице снизились в 2,6 и 2,4 раза против 2,1-кратного и 41,6%-ного снижения в стране (табл. 3).

Следует указать также на замедление позитивных тенденций смертности от случайных падений (0,9% против 1,4% у мальчиков и 5,5% против 4,5% у девочек). При этом у московских мальчиков в течение всего периода исследования темпы снижения смертности от случайных падений были ниже, чем в России, у московских девочек - опережали российские. Вследствие этого в период исследования смертность московских мальчиков от случайных падений снизилась на 12,6% против 1,5-кратного снижения в России, девочек -вдвое против 39% в России.

Таблица 3

Среднегодовые темпы изменения смертности детей 1-9 лет от основных внешних

причин в Москве и России, %

Москва

мальчики девочки

2005-2009/ 20002004 2010-2016/ 20052009 2005-2009/ 20002004 2010-2016/ 20052009

Травмы и отравления, в том числе: -6,9 -2,6 -5,0 -4,4

транспортные травмы -9,3 -3,8 -5,1 -6,2

падения -1,4 -0,9 -5,5 -4,5

утопления -12,4 3,7 -8,6 -8,8

несчастные случаи, вызванные огнем -2,3 -10,6 -12,9 -1,1

убийства -0,8 -5,7 16,8 -8,2

повреждения с неопределенными намерениями 0,7 -4,1 -0,8 0,2

Россия

мальчики девочки

Травмы и отравления, в том числе: -5,4 -4,7 -5,0 -4,3

транспортные травмы -5,3 -5,1 -3,9 -3,9

падения -4,7 -1,8 -4,4 -3,1

утопления -6,5 -6,0 -5,7 -5,9

несчастные случаи, вызванные огнем -4,1 -4,8 -6,0 -3,8

убийства -7,4 -7,2 -6,8 -6,0

повреждения с неопределенными намерениями -0,2 2,0 0,0 -0,3

Особо следует отметить ухудшение ситуации со случайными утоплениями, смертность от которых у московских мальчиков в 10-е годы росла в среднем на 3,7% в год на фоне предшествующего 12,4%-ного снижения. У девочек темпы снижения показателя в течение всего периода исследования были достаточно стабильны (8,6% и 8,8% соответственно). У российских же детей тенденции смертности от утоплений в 10-е годы также мало отличались от таковых в предшествующий период (6% против 6,5% у мальчиков и 5,9% против 5,7% у девочек).

Тем не менее, вследствие подобной динамики в 2000-е годы темпы снижения смертности от случайных утоплений в столице оказались существенно ниже российских в мужской (2,1-кратное снижение против 2,5-кратного) и выше в женской популяции (4,6 раза против 2,4 раз).

Следует отметить также гендерные различия в тенденциях смертности московских детей вследствие несчастных случаев, вызванных огнем, у мальчиков среднегодовые темпы снижения показателей в 10-е годы впятеро выросли по сравнению с нулевыми (10,6% против 2,3%), у девочек - резко снизились (1,1% против 12,9%).

Однако в целом в 2000-е годы в столице темпы позитивных тенденций смертности детей в возрасте от 1 до 10 лет от несчастных случаев заметно опережали таковые в России и в мужской и в женской популяции (4,4- и 3,1-кратное снижение против менее чем 2-кратного для детей обоего пола).

Что касается убийств, то тенденции смертности от них в Москве в 10-е годы улучшились как в мужской, так и в женской популяции. Так, у мальчиков среднегодовые темпы снижения показателя выросли с 0,8% в нулевые до 5,7% в 10-е годы, у девочек среднегодовой 16,8%-ный рост, отмеченный в нулевые годы, сменился 8,2%-ным снижением.

Однако, к сожалению, столица в 2000-е годы по темпам снижения насильственной смертности 1-9-летних детей более чем существенно уступала стране в целом: в Москве в этот период смертность мальчиков от убийств снизилась на 42,3% против 3,2 раз в России, у девочек - на 21,1% против 2,6 раз (табл. 3).

В этой ситуации следует отметить улучшение ситуации с повреждениями с неопределенными намерениями у московских мальчиков в 10-е годы (среднегодовой рост на 0,7%, отмеченный в нулевые годы, сменился 4,1%-ным снижением), и ее ухудшение у девочек (0,2%-ный рост против 0,8%-ного снижения в нулевые годы).

Однако в целом в период исследования можно говорить о существенном улучшении ситуации в столице по сравнению с Россией у мальчиков (снижение смертности от повреждений с неопределенными намерениями более чем на четверть против 12,8%-ного роста) и о стагнации у девочек, отмечаемой и в столице, и в стране в целом (2,9%-ное снижение против 2,2%-ного).

Особо следует подчеркнуть, что отмеченный выше выигрыш Москвы по сравнению с Россией по детской смертности от травм и отравлений определялся всеми ведущими внешними причинами, кроме случайных падений: так, у мальчиков в первой половине нулевых годов российская смертность от падений превышала московскую на 4,7%, однако уже в 2005-2009 гг. ситуация изменилась, и московская смертность превысила российскую на 16,2%, а в 10-е годы этот проигрыш вырос до 25,3%. В женской популяции наблюдалась обратная ситуация, и 25,5%-ный проигрыш столицы, отмеченный в 2000-2004 гг., в нулевые годы сократился до 2,1%-ного (табл. 4).

Таблица 4

Среднегодовые показатели смертности детей 1-9 лет от основных внешних причин в Москве и России

Москва

мальчики девочки

2000-2004 2005-2009 2010-2016 2000-2004 2005-2009 2010-2016

Травмы и отравления, в том числе: 13,6 8,9 7,2 8,7 6,5 4,5

транспортные травмы 4,5 2,4 1,8 3,2 2,4 1,3

падения 1,7 1,6 1,5 1,4 1,0 0,7

утопления 1,8 0,7 0,9 1,3 0,7 0,3

несчастные случаи, вызванные огнем 0,9 0,8 0,2 1,0 0,3 0,3

убийства 0,5 0,5 0,3 0,4 0,7 0,3

повреждения с неопределенными намерениями 1,2 1,3 0,9 0,5 0,5 0,5

Россия

мальчики девочки

Травмы и отравления, в том числе: 36,0 26,2 17,6 21,3 15,9 11,1

транспортные травмы 7,3 5,3 3,4 4,6 3,7 2,7

падения 1,8 1,4 1,2 1,1 0,9 0,7

утопления 9,9 6,7 3,9 3,9 2,8 1,6

несчастные случаи, вызванные огнем 3,5 2,8 1,8 2,5 1,8 1,3

убийства 1,5 0,9 0,5 1,5 1,0 0,6

повреждения с неопределенными намерениями 2,1 2,1 2,4 1,5 1,5 1,4

В 2000-е годы выигрыш столицы по уровню детской смертности от транспортных происшествий вырос с 1,6- и 1,5-кратного до 1,9- и 2-кратного, от несчастных случаев, вызванных огнем - от 4- и 2,6-кратного до 9,2- и 4,1-кратного соответственно. Следует указать на некоторое сокращение выигрыша столицы по смертности от случайных утоплений у мальчиков (с 5,5- до 4,6-кратного) на его рост у девочек (с 3 до 5,7-кратного).

Что касается насильственной смертности московских детей, то выигрыш столицы в 2000-е годы существенно сократился и у мальчиков и у девочек (52,4% и 85,7% против 2,8 и 3,8 раз соответственно). На этом фоне вырос выигрыш столицы по смертности от повреждений с неопределенными намерениями у мальчиков (с 75,4%-ного до 2,7-кратного), у девочек он остался неизменным и составил 2,9 раза (табл. 4).

Рассматривая структуру детской смертности от внешних причин, следует указать, во-первых, на большую значимость транспортных происшествий в Москве по сравнению с Россией и у мальчиков и у девочек (24,5% и 29,8% против 19,5% и 24,3% соответственно), во-вторых, на существенно больший вклад случайных падений (20,5% и 15,2% против 6,7% и 6% соответственно). Последнее обстоятельство представляется вполне объяснимым

принципиально большей высотностью в столице, что, безусловно, повышает риски случайных падений детей с высоты.

При этом вклад транспортных происшествий в потери у московских детей снижался на фоне его относительной стабильности в целом в России у мальчиков и роста у девочек. Доля падений в России, как и в Москве, постепенно росла.

Особо следует отметить несколько меньший, чем в России, вклад потерь от повреждений с неопределенными намерениями у московских детей (12,4% и 10,8% против 13,7% и 12,8% соответственно) при росте доли этих размытых причин и в столице, и в стране в целом.

На 4-м месте в Москве у мальчиков находились случайные утопления, вклад которых составил 11,8% (против 22,2% в России, где именно утопления занимали 1-е место среди внешних причин). У девочек доля этих причин и в Москве и в России стабильно снижалась, и в настоящее время составляет 6,3% против 14,6%.

Убийства занимали 5-е место и у мальчиков и у девочек (в России они занимали 6-е место), при этом в 2000-е годы их вклад вырос и в мужской и в женской популяции (с 3,8% и 4,4% до 4,1% и 6,7% соответственно) на фоне снижения искомого показателя в России до 2,6% и 5% соответственно.

Крайне неожиданным для Москвы оказался высокий вклад потерь от несчастных случаев, вызванных огнем, отмеченный только у девочек, составляющий в настоящее время 7% (против 2,8% у мальчиков). При этом в Москве этот показатель снизился по сравнению с первой половиной нулевых годов (6,5% и 11,1% соответственно) на фоне относительной стабильности его в России (у мальчиков доля этих причин выросла с 9,7% до 10,5%, у девочек составлял примерно 11% в течение всего периода исследования) (табл. 4).

Изменение смертности от внешних причин среди детей 10-17 лет.

Обсуждая смертность детей и подростков 10-17 лет, следует отметить, во-первых, замедление среднегодовых темпов снижения смертности в 10-е годы по сравнению с нулевыми годами, обусловленное большинством ведущих внешних причин (исключением оказались только повреждения с неопределенными намерениями в мужской и транспортные происшествия в женской популяции). Особо следует указать на наметившийся рост смертности девочек от случайных падений (в среднем на 0,8% в год) против предшествующего среднегодового снижения на 8,9%.

Темпы снижения смертности от убийств и в мужской и в женской популяции Москвы в 10-е годы также сократились по сравнению с предшествующим периодом (9,8% против 11,1% и 6,7% против 13% соответственно), причем у девочек эти негативные сдвиги сопровождались ухудшением тенденций смертности от повреждений с неопределенными намерениями (среднегодовой 5,5%-ный рост смертности в 10-е годы против 3,3%-ного снижения в нулевые).

Таблица 5

Среднегодовые темпы изменения смертности детей 10-17 лет от основных внешних причин в Москве и России, %

Москва

мальчики девочки

2005-2009/ 20002004 2010-2016/ 20052009 2005-2009/ 20002004 2010-2016/ 20052009

Травмы и отравления, в том числе: -5,9 -4,9 -4,9 -3,4

транспортные травмы -5,1 -5,0 -3,4 -6,7

падения -10,8 -2,7 -8,9 0,8

утопления -8,8 -6,7 -6,6 -3,1

самоубийства -8,5 -5,8 2,8 -6,7

убийства -11,1 -9,8 -13,0 -6,7

повреждения с неопределенными намерениями -1,1 -2,8 -3,3 5,5

Россия

мальчики девочки

Травмы и отравления, в том числе: -3,8 -4,7 -2,1 -3,5

транспортные травмы -3,0 -5,3 -1,5 -4,8

падения -5,8 -4,0 -4,1 0,6

утопления -3,7 -4,0 -4,7 -4,3

самоубийства -2,7 -6,5 3,5 -3,2

убийства -7,8 -10,2 -6,6 -8,8

повреждения с неопределенными намерениями -0,9 1,2 0,5 3,7

Отметим, что снижение темпов позитивных тенденций насильственной смертности детей и подростков в Москве происходит на фоне их роста в России (10,2% против 7,8% и 8,8% против 6,6% соответственно). Однако для объективности следует указать, что у московских мальчиков в 10-е годы наблюдалось ускорение позитивных тенденций смертности от повреждений с неопределенными намерениями, в России же среднегодовое 0,9%-ное снижение смертности в нулевые годы сменилось ее 1,2%-ным ростом в 10-е годы, у девочек произошло существенное ускорение негативных тенденций смертности от этих размытых причин (среднегодовой рост на 3,7% против 0,5%-ного в нулевые годы).

Тем не менее, в целом в период исследования темпы позитивных тенденций смертности от ведущих внешних причин в Москве были выше российских. Максимальными темпами и в столице, и в стране в целом снижалась насильственная смертность (7,2-кратное снижение против 5,7-кратного у мальчиков и 5,4-кратное против 3,9-кратного у девочек). При этом только у московских мальчиков снижение смертности от убийств происходило на фоне снижения потерь от повреждений с неопределенными намерениями (23,9%-ное снижение против 3,6%-ного роста в России), у девочек в Москве смертность от этих размытых причин выросла, хотя темпы негативных тенденций в столице были меньше российских (15,7% против 29,1%) (табл. 5).

Характеризуя смертность от ведущих внешних причин детей 10-17 лет, следует указать, что в течение всего периода московские показатели были существенно ниже российских, причем выигрыш столицы в 2000-е годы вырос (табл. 6). Наименее значительным в течение всего периода он был для транспортных происшествий (соответственно 39,2% и 38,6% в первой половине нулевых годов и 1,5 раза и 94% в 10-е годы) и особенно для повреждений с неопределенными намерениями (31,1% и 78,5% у мальчиков, у девочек сходные показатели первого этапа сменились 8,8%-ным выигрышем в последние годы исследования).

Исключением из этого правила оказались случайные падения, смертность от которых в столице в течение всего периода исследования была выше российской, причем у мальчиков проигрыш столицы вырос от 80,7%-ного до 2,4-кратного, у девочек его масштабы практически не изменились (и в 2002-2004, и в 2010-2016 гг. он был 2,2-кратным).

Смертность 10-17-летних детей и подростков в Москве, как и в России, определялась прежде всего транспортными происшествиями, вклад которых в течение всего периода исследования в столице в мужской популяции существенно превышал российский: так, в

настоящее время он составляет 38% против 25,6% в России. У девочек же доля транспортных происшествий существенно снизилась и в настоящее время практически не отличается от российской (30,9% и 31%).

2-е место в столице и 3-е место в стране занимают повреждения с неопределенными намерениями. Значимость этих причин стабильно росла и в Москве и в России, однако в настоящее время доля их в Москве значительно превышает таковую в России (22% и 29,8% против 17,2% и 16,8% соответственно). Особо следует отметить, что если в мужской популяции разрыв между 1-м и 2-м местом является ощутимым, то у московских девочек повреждения с неопределенными намерениями явно конкурируют за 1-е место с транспортными происшествиями (29,8% против 30,9%).

Таблица 6

Среднегодовые показатели смертности детей 10-17 лет от основных внешних причин в Москве и России

Москва

мальчики девочки

2000-2004 2005-2009 2010-2016 2000-2004 2005-2009 2010-2016

Травмы и отравления, в том числе: 34,4 24,2 15,9 16,6 12,5 9,5

транспортные травмы 12,5 9,3 6,0 6,6 5,5 2,9

падения 4,0 1,8 1,5 2,1 1,2 1,2

утопления 2,8 1,6 0,8 0,6 0,4 0,3

самоубийства 3,5 2,0 1,2 0,9 1,0 0,5

убийства 3,8 1,7 0,5 2,3 0,8 0,4

повреждения с неопределенными намерениями 4,6 4,3 3,5 2,4 2,0 2,8

Россия

мальчики девочки

Травмы и отравления, в том числе: 66,7 54,2 36,2 27,2 24,3 18,3

транспортные травмы 17,3 14,7 9,3 9,2 8,5 5,7

падения 2,2 1,6 1,1 0,9 0,8 0,8

утопления 8,1 6,6 4,7 3,0 2,3 1,6

самоубийства 14,7 12,7 6,9 3,9 4,6 3,6

убийства 7,0 4,2 1,2 3,5 2,3 0,9

повреждения с неопределенными намерениями 6,0 5,7 6,2 2,4 2,4 3,1

Обсуждая повреждения с неопределенными намерениями, нельзя не учитывать позиции убийств и, поскольку речь идет о подростках, самоубийств. Вклад убийств в смертность 10-17-летних от внешних причин неуклонно снижался и в столице, и в России, и в настоящее время московские показатели практически не отличаются от российских (3,4% в Москве и в России у мальчиков, 4,6% и 4,9% соответственно у девочек). Однако вклады самоубийств в столице и в России различаются разительно: в настоящее время у мальчиков они составляют 7,6% против 19%, у девочек - 5,8% против 19,5%, вследствие чего суициды занимают в столице 4-е, в России - 2-е место.

В качестве специфической черты московской смертности следует указать на отмеченную в более ранних возрастах аномально высокую долю случайных падений, составляющую в Москве в настоящее время 9,4% и 13,1% против 3,1% и 4,3% соответственно (табл. 6).

Напомним, что, по определению МКБ-10, в блок повреждений с неопределенными намерениями, помимо латентных убийств входят и латентные самоубийства. При столь явных диспропорциях структуры смертности от внешних причин московских детей и подростков закономерным представляется вопрос о причинах, за счет которых формируются потери от повреждений с неопределенными намерениями. Официальная статистика детализировала смертность от повреждений с неопределенными намерениями, начиная с 2011 г.

Потери от этих причин в Москве в 10-е годы формировались за счет 4 причин: падение, прыжок или сталкивание с высоты ^30), повешение, удушение или удавление ^20), контакт с острым и тупым предметом ^28^29), а также уточненные и неуточненные повреждения ^33^34) с неопределенными намерениями. В Москве в 10-е годы этими причинами было обусловлено более 80% потерь 10-17-летних мальчиков и более 90% смертности их ровесниц от повреждений с неопределенными намерениями. При этом в Москве смертность от всех причин, за счет которых формируются повреждения с неопределенными намерениями, ниже российской, за исключением прыжков или падений с высоты с неопределенными намерениями, потери от которых в столице превышают российские в 2,8 раза как у мальчиков, так и у девочек (табл. 7).

Таким образом, в 2011-2016 гг. смертность московских детей и подростков от повреждений с неопределенными намерениями была обусловлена падениями/прыжками с высоты на 55,2% у мальчиков и на 76,1% у девочек (против 11,9% и 25,3% в России), повешениями - на 14,4% и 11,1% (против 24,7% и 22,3% соответственно). Существенно меньшим, чем в России, оказался вклад контактов с тупым и острым предметом (4,6% и 1,7% против 11,6% и 7,3%), а также уточненных и неуточненных повреждений (особенно у девочек), составивший 9,1% против 11,7% в мужской и 3,2% против 9,6% в женской популяции.

Таблица 7

Причины смерти от повреждений с неопределенными намерениями детей и подростков 10-17 лет в Москве и России в 2011-2016 г. (на 100 тыс. соответствующего

возраста)

Мальчики Девочки

Москва Россия Москва Россия

Повреждения с неопределенными намерениями, в том числе: 3,9 6,4 2,9 3,2

повешения 0,6 1,6 0,3 0,7

падения 2,1 0,8 2,2 0,8

воздействия острым/тупым предметом 0,2 0,7 0,0 0,2

Воздействие уточненного/не уточненного фактора 0,4 0,7 0,1 0,3

Чтобы понять, каковы причины этих инцидентов, укажем, что повешение и прыжки с высоты являются типичным способом реализации суицида, контакты с тупым и острым предметом - убийства. Что касается уточненных и неуточненных повреждений, то их клиническая картина (травмы головы, а также тяжелые сочетанные травмы) также свидетельствует об убийстве самым малоцивилизованным образом - в уличной драке.

Таким образом, по способу реализации с высокой степенью вероятности можно предположить, что повешение и прыжки с высоты являются латентными суицидами, контакты с тупым и острым предметом, а также уточненные и неуточненные повреждения с неопределенными намерениями - латентными убийствами [10, 11, 13].

В рамках этого подхода, уровень смертности от латентных самоубийств у мальчиков в Москве составляет 2,7, у девочек - 2,5 против 2,3 и 1,5 в России на 100000 соответствующего населения, уровень смертности от латентных убийств - 0,5 и 0,1 против 1,5 и 0,5 на 100000 соответственно.

Если же попытаться реконструировать картину смертности детей и подростков с учетом латентной компоненты, то картина выглядит существенно более соответствующей академическим канонам: 1-е место по-прежнему занимают транспортные происшествия, но на 2-е место выходят суициды, значимость которых в Москве и России заметно сближается (24,2% против 25,1% у мальчиков и 33,9% против 28% у девочек). Случайные падения отходят на 3-е место, убийства оказываются на 4-м (6,7% и 5,6% против 7,3% и 7,8% соответственно). Остальные повреждения с неопределенными намерениями в столице занимают последнее место среди ведущих внешних причин, их вклад снижается до 4,1% и 2,6% против 7,3% и 6,3% в России (табл. 8).

Таблица 8

Основные внешние причины в результате реконструкции смертности детей и подростков 10-17 лет в Москве и России в 2011-2016 г. (на 100 тыс. соответствующего

возраста)

Мальчики Девочки

Москва Россия Москва Россия

Травмы и отравления, в том числе: 15,8 35,0 8,9 17,9

транспортные травмы 6,5 9,5 3,1 5,8

падения 1,3 1,1 1,2 0,8

утопления 0,6 4,4 0,3 1,5

самоубийства (оценка) 3,8 8,8 3,0 5,0

убийства (оценка) 1,1 2,6 0,5 1,4

повреждения с неопределенными намерениями (остальные) 0,7 2,6 0,2 1,1

Особо следует подчеркнуть ограничения метода в данном случае: вряд ли самоубийства могут иметь высокую значимость у детей до 15 лет. С другой стороны, сверхсмертность от падений, отмеченная в Москве, не исключает возможности учета прыжков с высоты как формы суицида в качестве несчастного случая.

Отметим, что даже с учетом латентных убийств и самоубийств смертность в Москве от этих причин в 2011-2016 гг. оказывается существенно меньшей, чем в России (табл. 7-8).

Следует еще раз подчеркнуть, что приведенные показатели носят сугубо оценочный характер, и приведенные инциденты с неопределенными намерениями следует рассматривать как потенциальный резервуар суицидальной и насильственной смертности.

Обсуждение

Завершая анализ смертности московских детей от внешних причин, следует вернуться к основной цели настоящего раздела: оценке картины смертности московских детей от причин, связанных с насилием в контексте динамики смертности от внешних причин. В обыденном сознании в понятие «насилие» входят убийства (насилие, направленное на другого), однако, согласно академическому подходу, в число «причин, связанных с насилием», входят также суициды (насилие, направленное на себя) [13]. Самоубийства приобретают актуальность как существенная причина потерь после 14 лет.

На первый взгляд, позиции Москвы по потерям от причин, связанных с насилием, не вызывают тревоги, в основном, за счет существенно меньшего, чем в стране, уровня младенческой, детской и подростковой смертности от убийств.

Однако более детальный анализ показывает проблемы столицы по тем или иным параметрам, характеризующим ситуацию в Москве.

Так, у детей 1-го года жизни в настоящее время в Москве отмечена аномально высокая среди внешних причин доля убийств (27,1% против 5,1% в России у мальчиков и 9% против 5,7% у девочек).

У детей 1-9 лет темпы снижения смертности от убийств в 2000-е годы оказались меньшими, чем в России (42,3% и 21,1% против 3,2 и 2,6 раз соответственно), а значимость убийств превысила российскую (4,1% и 6,7% против 2,6% и 5% соответственно).

Наиболее благополучной представляется ситуация среди 10-17-летних: в этой возрастной группе темпы снижения смертности от убийств являются максимальными среди внешних причин и заметно опережают таковые в России (7,2 и 5,4 раз против 5,7- и 3,9-кратных соответственно).

Кроме того, в этой группе впервые актуальной становится другая причина, связанная с насилием - самоубийства, однако и по этой причине ситуация в Москве в 2000-е годы свидетельствует о полном благополучии: во-первых, темпы позитивных тенденций суицидальной смертности в столице значительно опережают российские (2,9- против 2,1-кратных в мужской и 39,2% против 8,4% в женской популяции), причем значимость самоубийств в этой возрастной группе в столице является кратно меньшей, чем в России (7,6% и 5,8% против 19% и 19,5% соответственно).

При этом, однако, закономерным представляется вопрос о соответствии официальных показателей реальным: напомним, что входящий в число внешних причин блок повреждений с неопределенными намерениями включает и латентные убийства, и латентные суициды, поэтому потери от этих размытых причин могут быть использованы для верификации показателей насильственной и суицидальной смертности [14, 15].

Анализируя эти показатели, мы сталкиваемся с рядом проблем в каждой из возрастных групп. Так, у детей 1-го года жизни значимость повреждений с неопределенными намерениями (естественно, что в этом возрасте речь идет либо о несчастном случае, либо об убийстве) в столице аномально высока: их доля среди внешних причин приближается к четверти у мальчиков и превышает 20% у девочек (против 16,9% и 17,4% в России).

Что касается детей старше года, то темпы позитивных тенденций от этих причин являются минимальными, а у 10-17-летних девочек в период исследования отмечен рост показателя, сформировавшийся в 10-е годы.

Крайне показательными представляются сравнительные аспекты смертности детей 1-9 лет: мы уже отмечали более высокую, чем в России, значимость убийств в этой возрастной группе, однако (единственный раз в детской смертности) это наблюдалось на фоне меньшей, чем в России, доле повреждений с неопределенными намерениями (12,4% и 10,8% против 13,7% и 12,8% соответственно).

Но наиболее яркой эта ситуация представляется в самой старшей возрастной группе (10-17 лет), где актуальными становятся самоубийства. Во-первых, на фоне сверхвысоких темпов снижения и насильственной, и суицидальной смертности от этих причин в Москве в мужской популяции отмечены минимальные темпы снижения смертности от повреждений с неопределенными намерениями, а у девочек - рост показателей. Во-вторых, эти размытые причины оказались на 2-м месте после транспортных происшествий с вкладом 22% и 29,8%. В-третьих, в период исследования значимость этих размытых причин стабильно росла и в мужской и в женской популяции на фоне стабильного же снижения доли убийств и самоубийств.

При этом вклад убийств, повышенный по сравнению с Россией у детей до 10 лет, в этой возрастной группе совпадает с российским, а доля самоубийств оказывается аномально низкой (7,6% и 5,8% против 19% и 19,5% соответственно).

Дети и подростки 10-17 лет были единственной возрастной группой, где количество погибших детей позволило проанализировать (хотя бы оценочно), какими именно инцидентами определяются потери от повреждений с неопределенными намерениями.

Оказалось, что более чем наполовину у мальчиков и более чем на У у девочек речь идет о падениях/прыжках с высоты, еще в 14,4% и 11,1% соответственно - о повешении.

Поскольку прыжки с высоты и повешение являются типичными способами реализации суицидов, это позволяет с высокой степенью вероятности отнести потери от этих причин к латентным суицидам.

С другой стороны, контакты с тупым и острым предметами, а также уточненные и неуточненные повреждения, безусловно (по клинической картине), ассоциируются с убийствами.

Если реконструировать картину смертности московских детей и подростков 10-17 лет с учетом этих латентных инцидентов, то она перестает быть столь экзотичной и приобретает традиционные черты: самоубийства, со значимостью около четверти у мальчиков и трети у девочек, занимают среди внешних причин 2-е место, вслед за транспортными происшествиями, доля убийств составляет 7,3% и 5,6% соответственно (4-е место среди травм и отравлений).

При этом, однако, уровень суицидальной смертности детей и подростков 10-17 лет в Москве увеличивается в 3,4 раза у мальчиков и в 6,1 раз у девочек, уровень убийств - в 2 раза и на 39% соответственно.

Еще раз подчеркнем, что эти данные следует рассматривать, как сугубо оценочные, а потери от падений и повешений с неопределенными намерениями, с одной стороны, и контактов с тупым и острым предметами, а также уточненных и неуточненных повреждений - с другой, исключительно как потенциальный резервуар латентных суицидов и убийств.

Ограничивается ли резервуар недоучета потерь от внешних причин, в том числе и насильственных, повреждениями с неопределенными намерениями? К сожалению, ряд исследований показали, что часть потерь от внешних причин переводится в класс «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния» [11, 13]. Темпы снижения смертности от этих причин в период исследования в Москве были минимальными у детей 1-го года жизни (33,1% и 29,5% против почти 2-кратного снижения в России), у 1-9-летних мальчиков смертность снизилась на 11,9% (против 45,3%-ного снижения в России), у их ровесниц выросла на 85,2% (против 38,1%-ного снижения в стране). Что касается детей и подростков 10-17 лет, то неточно обозначенные состояния оказались единственной причиной, смертность от которой в период исследования выросла на 41,6% и 34,9% против 27,7%- и 28,7%-ного снижения показателей в России.

Предположение об учете внешних причин в качестве неточно обозначенных состояний не опровергает тот факт, что в большинстве случаев в возрастах старше года потери от этих размытых причин формируются за счет рубрики «причина смерти не установлена» ^99). Однако у детей 1-го года жизни потери от неточно обозначенных состояний формируются, как правило, за счет диагноза «внезапная смерть младенца» ^95), однако некоторые исследования (к сожалению, крайне редкие) указывают, что внезапная смерть младенца наступила от вполне конкретных внешних причин [11].

По ситуации в Москве подобные исследования не проводились, однако показательной представляется динамика младенческой смертности в более длительной, чем 2000-е годы, ретроспективе. Из рис. 1 видно, что в 1990-е годы младенческая смертность московских детей от внешних причин значительно превышала смертность от неточно обозначенных состояний, близкую к нулевой (очевидно, в этот период диагностика была значительно лучшей, чем в 2000-е годы), однако в 1999-2000 гг. у девочек, а через год у мальчиков ситуация принципиально изменилась: в течение года младенческая смертность от внешних причин снизилась у мальчиков в 2,2 раза, у девочек вдвое на фоне роста смертности от неточно обозначенных состояний на 83,5% и в 4,8 раза соответственно. Отметим, что подобные трансформации в России отмечены не были (рис. 2).

В этом контексте существенным представляется 3-кратное превышение младенческой смертности от неточно обозначенных состояний по сравнению со смертностью от внешних причин, наблюдаемое сейчас в Москве. Кроме того, следует обратить внимание на повышенную значимость по сравнению с Россией неточно обозначенных состояний у детей 1-9 лет (6,4% и 8,6% против 4,5% и 4,4%), а также аномально высокую долю их у 10-17-летних детей и подростков в столице (14,6% и 13,1% против 4,5% и 3,7% соответственно).

Рис. 1 - Динамика младенческой смертности от внешних причин и неточно обозначенных состояний в Москве в 1989-2016 г.

Рис. 2 - Динамика младенческой смертности от внешних причин и неточно обозначенных состояний в России в 1989-2016 г.

Это приводит к выводу о том, что в столице резервуаром латентных смертей от внешних причин (что не исключает наличие среди них насильственных и суицидальных

смертей) с высокой степенью вероятности является такой абсолютно закрытый класс, как «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния».

Таким образом, можно констатировать, что, судя по официальным данным, ситуация в столице с младенческой, детской и подростковой смертностью от причин, обусловленных насилием, является вполне благополучной. Однако высокая значимость и существенно худшие, чем от этих причин, тенденции смертности от повреждений с неопределенными намерениями, с одной стороны, и неточно обозначенных состояний, с другой, позволяют с высокой степенью вероятности предположить значительный недоучет масштабов как смертности от внешних причин в целом, так и насильственных причин, в частности.

Это заставляет рассматривать официальные уровни насильственной и суицидальной смертности детей и подростков в Москве как сугубо оценочные. В организационном плане эти обстоятельства вызывают вопросы о работе судебно-медицинской экспертизы в Москве -судя по приведенным данным, столичные службы работают по не вполне понятным причинам работают хуже, чем их российские коллеги.

Выводы

Обсуждая полученные результаты, следует учитывать, что потери населения в возрасте 0-17 лет от внешних причин формируются в первую очередь за счет подростковой смертности. При этом смертность в этой возрастной группе, особенно в контексте насильственных причин, имеет ярко выраженную специфику в первую очередь потому, что в этих возрастах впервые проявляется такой феномен, как самоубийство, т.е. преднамеренное насилие, направленное на себя. Поэтому общие выводы будут разделены на две группы - 1-я группа будет посвящена картине смертности 10-17-летних в Москве, 2-я - основным закономерностям, отмеченным для детского населения столицы в целом.

1. Характеризуя смертность 10-17-летнего населения Москвы, можно констатировать, что замедление позитивных тенденций смертности от внешних причин в период 2000-2016 г. определяется большинством ведущих причин, тем не менее, в целом темпы снижения смертности в Москве превышали российские.

Наихудшие тенденции выявлены для повреждений с неопределенными намерениями, смертность от которых в Москве в 2000-е годы снизилась только у мальчиков, у девочек наблюдался рост показателей, хотя темпы негативных тенденций в столице были ниже российских.

Уровни смертности от ведущих внешних причин в Москве в течение всего периода исследования были ниже российских, и этот выигрыш столицы в 2000-е годы заметно вырос. Исключением из этого правила оказались случайные падения, уровень которых в Москве значительно превышал российские показатели, причем в период исследования проигрыш столицы вырос.

Сформировавшаяся в Москве структура смертности от внешних причин детей и подростков 10-17 лет характеризуется такими деформациями, как аномально низкая значимость суицидов на фоне аномально же высокого вклада повреждений с неопределенными намерениями, что указывает на высокую вероятность недоучета, в первую очередь, суицидальной смертности московских детей и подростков.

2. Обсуждая картину детской смертности в целом, можно констатировать, что в 2000-е годы уровни смертности в столице от внешних причин были существенно ниже российских, причем максимальный выигрыш столицы сформировался в младенческих возрастах, минимальный - у детей и подростков 10-17 лет.

Выигрыш Москвы по сравнению с Россией во всех возрастных группах детского населения определялся подавляющим большинством ведущих внешних причин, исключением оказались только потери от случайных падений у детей старше 1 года.

Выигрыш в смертности московских детей от повреждений с неопределенными намерениями с присутствующей в них латентной суицидальной и насильственной компонентой в 2000-е годы был, как правило, минимальным по сравнению с другими внешними причинами.

Оценка потерь от внешних причин в Москве должна проводиться на фоне анализа ситуации со смертностью от симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний -класса, служащего латентным резервуаром потерь от внешних причин, в первую очередь, социально значимых.

Литература

1. Альбицкий В.Ю., Яковлева Т.В., Иванова А.Е., Ильин А.Г., Терлецкая Р.Н. Медико-социальные аспекты смертности подростков в Российской Федерации. Общественное здоровье и здравоохранение. 2009; (2): 3-8.

2. Архангельский В.Н., Донец Е.В., Джанаева Н.Г., Елизаров В.В., Иванова А.Е. Мониторинг демографического развития Москвы, 2015-2016 гг.: аналитические материалы. Елизаров В.В., Савостина Е.А., редакторы. Москва: ООО «Вариант»; 2016. 144 с.

3. Баранов А.А., Иванова А.Е., Яковлева Т.В., Семенова В.Г. Тенденции и причины детской смертности в Российской Федерации. В кн.: Смертность детского населения России. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., редакторы. Москва: Литтерра; 2006. с. 88-126.

4. Землянова Е.В. Анализ статистики смертности детей от несчастных случаев, отравлений и травм с 2000 года. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2009; 12

5. Иванова А.Е., Михайлов А.Ю. Оценка демографической политики по снижению смертности на региональном уровне в России. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2017; 57

6. Иванова А.Е., Сабгайда Т.П., Семенова В.Г., Антонова О.И., Никитина С.Ю., Евдокушкина Г.Н., Чернобавский М.В. Смертность российских подростков от самоубийств. ЮНИСЕФ. 2011. 131 с.

7. Иванова А.Е., Семенова В.Г., Землянова Е.В. Тенденции и особенности смертности населения Москвы. В кн.: Демографическая ситуация в Москве и тенденции ее развития. Рыбаковский Л.Л., редактор. Москва: ЦСП; 2006. с. 78-172.

8. Иванова А.Е., Семенова В.Г., Лопаков К.В., Михайлов А.Ю., Сабгайда Т.П., Землянова Е.В., Запорожченко В.Г., Евдокушкина Г.Н. Перспективы снижения смертности в Москве с учетом реализации мер демографической политики. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2016; 50

9. Иванова А.Е., Семенова В.Г., Кондракова Э.В., Михайлов А.Ю. Основные тенденции и региональные особенности смертности российских подростков. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2009; 10

10.Сабгайда Т.,П., Лопаков К.В., Айрапетян С.М. Информационное обеспечение статистики смертности российского населения от травматизма (на примере Москвы).

В кн.: Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии. Материалы XVI международной конференции. Ялта-Гурзуф, 31 мая -9 июня 2008 года. Ялта. 2008. С. 141-142.

11.Семенова В.Г. Антонова О.И. Достоверность статистики смертности (на примере смертности от травм и отравлений в Москве. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание]. 2007; 2(2). URL:

http://vestnik.mednet.ru/content/view/28/29/

12.Яковлева Т.В., Иванова А.Е., Альбицкий В.Ю. Региональные особенности детской смертности в России. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., редакторы. Москва: Литтерра; 2006. С. 127-144.

13.Gavrilova N.S., Semyonova V.G., Dubrovina E.V., Evdokushkina G.N., Ivanova A.E., Gavrilov L.A. Russian mortality crisis and the quality of vital statistics. Popul. Res. Policy Rev. 2008; 27: 551-574.

14.Ivanova A., Zemlyanova E., Ryazantsev S. Death causes of resident population and migrants in megalopolis European Population Conference 2016. Mainz. Germany. URL: http://epc2016.princeton.edu/uploads/160819

15.Semyonova V.G., Sabgayda T.P. Migration Component in Health Losses of Population in Russian Megapolis

16.Zemlyanova E. Lopakov K. Ivanova A. Regional mortality differences in big Russian cities. European Journal of Public Health 2017; 27 (3): 404-405. https://doi.org/10.1093/eurpub/ckx186.007

References

1. Al'bitskiy V.Yu., Yakovleva T.V., Ivanova A.E., Il'in A.G., Terletskaya R.N. Mediko-sotsial'nye aspekty smertnosti podrostkov v Rossiyskoy Federatsii [Health and social aspects of mortality among adolescents in the Russian Federation]. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie 2009; (2): 3-8. (In Russian).

2. Arkhangel'skiy V.N., Donets E.V., Dzhanaeva N.G., Elizarov V.V., Ivanova A.E. Monitoring demograficheskogo razvitiya Moskvy, 2015-2016 gg.: analiticheskie materialy [Monitoring of demographic development of Moscow. 2015-2016. The analytical documents]. Elizarov V.V., Savostina E.A., editors. Moscow: OOO «Variant»; 2016. 144 p. (In Russian).

3. Baranov A.A., Ivanova A.E., Yakovleva T.V., Semenova V.G. Tendentsii i prichiny detskoy smertnosti v Rossiyskoy Federatsii [Trends and causes of children's mortality in the Russian Federation]. In: Smertnost' detskogo naseleniya Rossii [Children's mortality in Russia]. Baranov A.A., Al'bitskiy V.Yu., editors. Moscow: Litterra; 2006. 88-126 p. (In Russian).

4. Zemlyanova E.V. Analiz statistiki smertnosti detey ot neschastnykh sluchaev, otravleniy i travm s 2000 goda [The statistical analysis of children's mortality caused by accidents, poisoning and injuries since 2000]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2009 [cited 2018 Oct 06]; 12 (4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/156/30/lang.ru/. (In Russian).

5. Ivanova A.E., Mikhaylov A.Yu. Otsenka demograficheskoy politiki po snizheniyu smertnosti na regional'nom urovne v Rossii [Assessment of demographic policy aimed at mortality reduction at the regional level in Russia]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2017 [cited 2018 Oct 06]; 57 (5). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/914/30/lang,ru/. (In Russian).

6. Ivanova A.E., Sabgayda T.P., Semenova V.G., Antonova O.I., Nikitina S.Yu., Evdokushkina G.N., et al. Smertnost' rossiyskikh podrostkov ot samoubiystv [Mortality of Russian adolescents from suicides]. UNICEF. 2011. 131 p. (In Russian).

7. Ivanova A.E., Semenova V.G., Zemlyanova E.V. Tendentsii i osobennosti smertnosti naseleniya Moskvy [Trends and features of population mortality in Moscow]. In: Demograficheskaya situatsiya v Moskve i tendentsii ee razvitiya [Demographic situation in Moscow and tendencies for its development]. Rybakovskiy L.L., editor. Moscow: 2006. p. 78-172. (In Russian).

8. Ivanova A.E., Semenova V.G., Lopakov K.V., Mikhaylov A.Yu., Sabgayda T.P., Zemlyanova E.V., et al. Perspektivy snizheniya smertnosti v Moskve s uchetom realizatsii mer demograficheskoy politiki [The prospects for mortality reduction in Moscow in the view of implementation of demographic policy measures]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2016 [cited 2018 Oct 06]; 50(4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/760/27/lang.ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2016-50-41. (In Russian).

9. Ivanova A.E., Semenova V.G., Kondrakova E.V., Mikhaylov A.Yu. Osnovnye tendentsii i regional'nye osobennosti smertnosti rossiyskikh podrostkov [The basic tendencies and regional features of mortality of Russian adolescents]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2009 [cited 2018 Oct 06]; 10 (2). Available from: http:// vestnik.mednet.ru/content/view/121/30/. (In Russian).

10.Cabgayda T.,P., Lopakov K.V., Ayrapetyan S.M. Informatsionnoe obespechenie statistiki smertnosti rossiyskogo naseleniya ot travmatizma (na primere Moskvy) [Information provision for the statistics of Russian population mortality caused by injuries (by the example of Moscow)]. In: Novye informatsionnye tekhnologii v meditsine, biologii, farmakologii i ekologii [New information technologies in medicine, biology, pharmacology, and ecology]. Materialy XVI mezhdunarodnoy konferentsii. Yalta-Gurzuf, 31 maya -9 iyunya 2008 goda. Yalta. 2008. P. 141-142. (In Russian).

11.Semenova V.G. Antonova O.I. Dostovernost' statistiki smertnosti (na primere smertnosti ot travm i otravleniy v Moskve) [The reliability of mortality statistics (by the example of mortality caused by injuries and poisoning in Moscow)]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2007 [cited 2018 Oct 06]; 2(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/28/29/ (In Russian).

12.Yakovleva T.V., Ivanova A.E., Al'bitskiy V.Yu. Regional'nye osobennosti detskoy smertnosti v Rossii [Regional features of children's mortality in Russia]. Baranov A.A., Al'bitskiy V.Yu., editors. Moscow: Litterra; 2006. P. 127-144. (In Russian).

13.Gavrilova N.S., Semyonova V.G., Dubrovina E.V., Evdokushkina G.N., Ivanova A.E., Gavrilov L.A. Russian mortality crisis and the quality of vital statistics. Popul. Res. Policy Rev. 2008; 27: 551-574.

14.Ivanova A., Zemlyanova E., Ryazantsev S. Death causes of resident population and migrants in megalopolis European Population Conference 2016. Mainz. Germany. [cited 2018 Oct 06] Available from: http://epc2016.princeton.edu/uploads/160819

15.Semyonova V.G., Sabgayda T.P. Migration Component in Health Losses of Population in Russian Megapolis (for example of Moscow). Book of Abstracts. 17th Applied Stochastic Models and Data Analysis International Conference with Demographics Workshop ASMDA 2017/Ed. Chr. H. Skiadas. Publ. London. P. 169. [cited 2018 Oct 06]. Available from: http://www.asmda.es/images/Corrected-book of abstracts-asmda2017-5-22.pdf

16.Zemlyanova E. Lopakov K. Ivanova A. Regional mortality differences in big Russian cities. European Journal of Public Health 2017;27 (3): 404-405. https://doi.org/10.1093/eurpub/ckx186.007

Дата поступления: 14.10.2018.