Способ диагностики сенсоневральной тугоухости у детей в остром периоде гнойного менингита
METHOD FOR DIAGNOSING SENSORINEURAL HEARING LOSS IN CHILDREN IN THE ACUTE PERIOD OF PURULENT MENINGITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к функциональным методам диагностики, и может найти широкое применение в клинической практике, в инфекционных стационарах, неврологических отделениях для диагностики сенсоневральной тугоухости у детей в остром периоде гнойного менингита.
Бактериальные гнойные менингиты у детей характеризуются тяжестью течения и высокой частотой развития тяжелых интракраниальных осложнений, которые возникают в 40-60% случаев и могут приводить к формированию стойкого резидуального неврологического дефицита и инвалидизации пациентов. Одним из наиболее частых осложнений БГМ является нарушения слуха - сенсоневральная тугоухость (СНТ), которая в зависимости от этиологии наблюдаются у 5-30% реконвалесцентов заболевания. Нарушения слуха возникают в любые сроки БГМ, чаще в первые дни заболевания, реже отсрочено, спустя несколько недель после выздоровления. Поражаться могут различные структуры слухового анализатора, но в большинстве случаев страдает его периферическая часть - Кортиев орган и слуховой нерв - вследствие развития воспаления во внутреннем ухе, воздействия бактериальных токсинов и иммунопатологических процессов. Повреждение паренхимы мозга на фоне отека головного мозга ОГМ может приводить к поражению центральной части слухового анализатора. Клиническая диагностика СНТ у детей с БГМ бывает крайне сложна. Поведенческие нарушения вследствие нарушения слуха у младенцев и детей раннего возраста могут маскироваться тяжестью заболевания, являться проявлениями ВЧГ либо энцефалопатии смешанного генеза. Без объективизации поражения функциональными методами исследований достоверно поставить диагноз невозможно. Тогда как поздняя диагностика развития СНТ при БГМ, особенно у детей раннего возраста, снижает возможность минимизировать степень выраженности нарушения слуха и приводит к более значительному нарушению речи и речевого развития.
Известен способ диагностики сенсоневральной тугоухости (Lin НС, Chou YC, Wang СН, Hung LW, Shih CP, Kang BH, Yeh WY, Chen HC. Correlation between auditory brainstem response and hearing prognosis in idiopathic sudden sensorineural hearing loss patients. Auris Nasus Larynx. 2017 Dec;44(6):678-684. doi: 10.1016/j.anl.2017.01.004), с помощью которого было выявлено достоверное увеличение латентности I, III и V пиков КСВП на стороне поражения у пациентов с острой идиопатической сенсоневральной тугоухостью, а также корреляция между латентностью I пика и исходом заболевания через 3 месяца (от полного восстановления слуха до его отсутствия, согласно критериям группы исследования внезапной глухоты). Недостатки данного способа: исследование проведено на выборке взрослых пациентов с острой идиопатической сенсоневральной тугоухостью, соответственно использование полученных авторами данных у детей с острым бактериальным менингитом невозможно, аудиометрические вкладыши при проведении исследования могут выскальзывать из наружного слухового прохода у детей ввиду отсутствия дополнительного крепления, а звуковод в них может подвергаться сгибанию. Также их использование может вызвать негативные эмоции у ребенка в связи с дискомфортом, что способствует снижению качества получаемых для анализа кривых вследствие регистрации двигательных артефактов. Проведение контрольного исследования КСВП через 3 месяца у детей раннего возраста чревато поздней верификацией тяжелых нарушений слуха, соответственно поздней хирургической коррекцией выявленных нарушений и значительным нарушением формирующейся речевой функции.
Известен способ диагностики сенсоневральной тугоухости у детей (Скрипченко Н.В., Лобзин Ю.В., Войтенков В.Б., Карев В.Е., Алексеева Л.А., Васильева Ю.П., Вильниц А.А., Климкин А.В. Инновации в ведении нейроинфекций у детей. Детские инфекции. 2017; 16(3):5-9. https://doi.org/10.22627/2072-8107-2017-16-3-5-9), в котором предлагается для ранней диагностики сенсоневральной тугоухости у детей с бактериальным гнойным менингитом проводить моноаурикулярную звуковую стимуляцию при исследовании КСВП с регистрацией всех пяти стволовых потенциалов, что позволяет диагностировать не только характер, но и тяжесть поражения слухового нерва. Недостатком данного метода является отсутствие определения порога визуализации пиков и, соответственно, невозможность определения степени тугоухости у ребенка с бактериальным гнойным менингитом, а также повышение длительности самого исследования, что связано с необходимостью регистрации всех пиков (как слухового нерва, так и пиков стволового уровня).
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ проведения исследования для оценки слуховой функции у детей раннего возраста (Савельева Е.Е. Способ проведения исследования для оценки слуховой функции у детей раннего возраста. Патент № RU 2481788 Cl), где у детей раннего возраста предлагается регистрация КСВП в два этапа. На первом этапе в качестве стимула используются широкополосные звуковые щелчки подаваемые через внутриушной телефон по восходящей методике с двукратным предъявлением стимула на каждом уровне громкости. На втором этапе регистрация КСВП производится при предъявлении модулированного по амплитуде и частоте «chirp» сигнала частотой 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц, 4000 Гц, остальные условия остаются прежними. Для данного способа автор предлагает использовать индивидуально изготовленные внутриушные слуховые вкладыши из специального материала вариофлекса (по слепкам наружных слуховых проходов из медицинской слепочной массы). Недостатком данного способа является увеличение длительности выполнения КСВП за счет двухэтапной регистрации потенциалов и необходимости индивидуального изготовления внутриушных слуховых вкладышей, что не применимо при диагностике нарушений слуха у детей в таких ургентных ситуациях, как острый период гнойного менингита, особенно в условиях реанимационного отделения инфекционного стационара, где врачу-клиницисту необходимо оперативно получить информацию о состоянии проведения слуховой афферентации по слуховому нерву и стволу головного мозга и наличии у ребенка сенсоневральной тугоухости. Таким образом, данный способ не обеспечивает точности диагностики.
С целью устранения вышеуказанных недостатков авторы предлагают принципиально новый способ диагностики сенсоневральной тугоухости у детей в остром периоде гнойного менингита.
Технический результат при использовании изобретения - повышение объективности и точности диагностики слуха у детей в остром периоде гнойного менингита, а также уменьшение времени обследования.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе диагностики сенсоневральной тугоухости у детей в остром периоде гнойного менингита включающий, проведение клинико-неврологического осмотра, регистрацию коротколатентных стволовых вызванных потенциалов, в ходе которого определяют порог визуализации V пика, при визуализации V пика стимуляцией 80 дБ диагностируют I-II степень тугоухости, при визуализации V пика стимуляцией 100 дБ - III-IV степень тугоухости, при отсутствии визуализации V пика стимуляцией 100 дБ - диагностируют глухоту.
Занимаясь профессионально на протяжении многих лет диагностикой и лечением гнойного менингита, мы обнаружили, что проведение клинико-неврологического осмотра, выполнение КСВП на ранних сроках заболевания позволяет выявить нарушение функционирования слухового анализатора.
Авторами впервые было доказано, что повышение порога визуализации V пика при регистрации КСВП у детей коррелирует со степенью сенсоневральной тугоухости, а при развитии глухоты V пик не регистрируется даже при стимуляции громкостью более 100 дБ.
Авторами впервые была оценена и доказана диагностическая значимость порога визуализации V пика в остром периоде гнойного менингита в отношении степени сенсоневральной тугоухости.
Выбор предлагаемых клинико-анамнестических и нейрофункциональных показателей не был очевидным и был получен экспериментальным путем.
В остром периоде гнойного менингита было обследовано 34 ребенка в возрасте от 2 месяцев до 14 лет, госпитализированных в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России. По возрасту дети до года составили 26,5% (n=9), 1-3 лет - 38,2% (n=13); 3-5 лет 20,6% (n=7), старше 5 лет - 14,7%) (n=5). Из них у 20 детей впоследствии была установлена та или иная степень сенсоневральной тугоухости (9 детей с I-II степенью тугоухости, 6 детей с III-IV степенью тугоухости, 5 детей с глухотой). На 2-3 день от дебюта заболевания всем пациентам проводилась одноэтапная регистрация КСВП по стандартной методике с определением порога визуализации V пика с моноаурикулярным предъявлением стимулов-щелчков через внутриушной телефон. Громкость стимуляции постепенно увеличивалась (с 40 дБ до 110 дБ), количество усреднений составило 500-2000. Для точной верификации V пика всем пациентам дополнительно проводилась регистрация КСВП громкостью 100 дБ. Контрольное нейрофизиологическое обследование проводилось всем детям через месяц после выписки из стационара для оценки наличия и степени выраженности сенсоневральной тугоухости. Далее авторами впервые был проведен корреляционный анализ (с использованием прикладной программы Statistica 10) порога визуализации V пика и степени тугоухости с использованием непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Была определена достоверная высокая положительная связь между порогом визуализации и степенью тугоухости (r=0,92, р<0,05) (фиг. 1). Далее для оценки прогностической значимости полученных уровней порогов визуализации V пика был выполнен ROC-анализ (MedCalc 15.2.2) в отношении I-II степени тугоухости (относительно нормы), III-IV степени (относительно I-II степени). Оптимальной модель считалась с хорошей (при площади под кривой - AUROC 0,7-0,8) и очень хорошей (при AUROC>0,8) предсказательной способностью при оптимальных уровнях чувствительности и специфичности.
Авторами впервые было разработано значение порога визуализации V пика 65 дБ, которое с чувствительностью 60% и специфичностью 91,7% (AUROC 0,842) свидетельствует в пользу развития I-II степени сенсоневральной тугоухости (фиг.2), а порог визуализации 80 дБ с чувствительностью 77,8% и специфичностью 100% (AUROC 0,972) говорит о развитии тугоухости III-IV степени (фиг.3).
Способ диагностики осуществляется следующим образом: детям в возрастной группе от 2 месяцев до 17 лет при диагностике гнойного менингита проводят КСВП. Для регистрации КСВП применяется двухканальная система регистрации, с использованием ипсилатерального и контралатерального отведений. Используется монауральная стимуляция через наушники короткими щелчками длительностью 0,1 мс прямоугольной формы с частотой подачи сигнала 11,1 Гц. Далее определяют порог визуализации V пика: при визуализации V пика стимуляцией 65 дБ диагностируют норму, если при визуализации V пика стимуляцией 80 дБ диагностируют I-II степень тугоухости, при визуализации V пика стимуляцией 100 дБ - III-IV степень тугоухости, при отсутствии визуализации V пика стимуляцией 100 дБ - диагностируют глухоту.
В доступной нам литературе подобных способов диагностики развития сенсоневральной тугоухости у детей с гнойными менингитами не обнаружено. Новизна и неочевидность позволяет нам представить способ, как заявочный материал на изобретение.
Эффективность предполагаемого способа может быть подтверждена конкретными клиническими примерами.
Пример №1
Наблюдение ребенка П., 3 лет 6 месяцев, который находился в клинике ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России с диагнозом: Генерализованная гемофильная инфекция, гнойный менингит, тяжелая форма.
Осложнения: Отек головного мозга. Нейросенсорная двухсторонняя тугоухость. Субдуральный выпот справа. Энцефалопатия смешанная.
Ребенок поступил в стационар по экстренным показаниям из дома на 3 день болезни (д.б.) в очень тяжелом состоянии с жалобами на резкую вялость, лихорадку, повторные рвоты, сходящееся косоглазие. Из анамнеза болезни известно, что заболел с появления рвоты, слабости, умеренных катаральных проявлений (ринита) на фоне субфебрильной температуры 37,5-37,8°С. На 2 д.б. сохранялась лихорадка, слабость, сонливость, тошнота, отказывался от еды. К 3 д.б. резко наросла сонливость, стал вяло отвечать на вопросы, отказ от еды, питья, повторные рвоты, к вечеру заметили сходящееся косоглазие. Ребенок был госпитализирован неотложной помощью в клинику ДНКЦИБ.
При поступлении состояние очень тяжелое. Выражены симптомы ВЧГ/ОГМ. Сознание нарушено до степени оглушения (сомноленция), положительные менингеальные симптомы, складывалось впечатление о снижении (отсутствии) реакция на звук, по совокупности клинико-анамнестических данных заподозрен гнойный менингит. С учетом выраженности общемозгового синдрома, признаков отека головного мозга ребенок был помещен в ОРИТ, медикаментозно седатирован и переведен на ИВЛ, незамедлительно начата комплексная антибактериальная и патогенетическая медикаментозная терапия.
9
9
6
В клиническом и биохимическом анализах крови с поступления (3 д.б.) выраженные признаки системного воспалительного ответа: Эр-4.7; Нв-126 г/л. Лей-16,8⋅10/л, ПЯ-36%, СЯ-55%, Лф-8%, Мо-1%, токсическая зарнистость нейтрофилов-3; Тр-93⋅10/л; СОЭ-30 мм/ч; СРБ 466,4 ед; прокальцитонин 73,3 нг/мл. При исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (7 д.б.) получен плеоцитоз 1316×10/л,нейтр 593; лимф 614; гистиоциты 109; белок 2,4 г/л. Методом ПЦР в крови (3 д.б.) и ЦСЖ (7 д.б.) получен положительный ответ на Haemophilus influenzae.
На 4 д.б. (первые сутки в стационаре) было проведены КСВП. При регистрации КСВП достоверные ответы неврального и стволового уровня не зарегистрированы с двух сторон при 100 дБ (фиг. 4). Повторное исследование КСВП (15 д.б., 13 сутки в стационаре) на звуковой щелчок интенсивностью 100 дБ достоверные ответы неврального и стволового уровня не зарегистрированы. При регистрации АСВП слева на звуковой щелчок достоверно регистрируется только V пик (мезенцефальный уровень - нижние бугры четверохолмия) повышенной латентностью 6,65 мс, что может быть обусловлено поражением невральных проводящих структур.
В стационаре ребенок получил комплексную терапию: ИВЛ 8 суток, антибактериальную (цефтриаксон, меропенем в/в)), дегидратационную (маннитов в/в, диакарб перорально), нейрометаболическую (цитофлавин, актовегин в/в, пантогам, пикамилон перорально).
На фоне проводимой терапии состояние стабилизировалось, переведен в неврологическое отделение на 18 д.б. На момент перевода в отделение сохранялись явления энцефалопатии смешанного генеза, цереброастенический синдром, синдром лобно-мозжечковой атаксии - самостоятельно не стоит, не ходит, ползает, двухстороннее нарушение слуха. Произносила отдельные слова.
Контрольное исследование КСВП (35 д.б.). При регистрации КСВП не получены достоверные ответы, в том числе V с двух сторон стимуляцией 100 дБ.
Ребенок был направлен в «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи», где через 1,5 месяца был установлен кохлеарный имплант.
Таким образом, представленный способ демонстрирует свою информативность и достоверность уже с первых суток поступления пациента в стационар, на фоне крайне тяжелого состояния пациента и проводимых интенсивных терапевтических мероприятий, позволяет диагностировать глухоту и корректировать проводимую терапию.
Пример №2
Клиническое наблюдение ребенка Г., 3 лет 7 месяцев, который находился в клинике ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России с диагнозом: Генерализованная гемофильная инфекция тяжелое течение: Септицемия; Бактериальный гнойный менингит (Hib кровь и ликвор). Ребенок поступил в клинику ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России переводом из стационара города, куда поступил накануне в тяжелом состоянии с жалобами на резкую вялость, сонливость, рвоту.
Из анамнеза болезни известно, что накануне на детской площадке получил удар мячом по голове. Утром в 1 д.б. отмечалась резкая слабость, отказ от еды, рвота. С подозрением на ЧМТ был госпитализирован в стационар, где после осмотра хирурга-травматолога ЧМТ была исключена, выявлена субфебрильная лихорадка, положительные менингеальные симптомы, и ребенок был перегоспитализирован в ДНКЦИБ с подозрением на острую нейроинфекцию.
При поступлении состояние очень тяжелое за счет выраженности общемозговой и менингеальной симптоматики. Нарушение сознания до степени сомноленции, резко положительные менингеальные симптомы, по совокупности клинических данных заподозрен менингит. По тяжести состояния госпитализирован в ОРИТ, переведен на ИВЛ, начата комплексная антибактериальная и симптоматическая медикаментозная терапия.
При лабораторном обследовании с поступления (1 д.б.) выявлены выраженные воспалительные изменения в анализах крови: Эр-4.1; Нв-118 г/л. Лей-25,0×.109/л, ПЯ-52%, СЯ-33%, Лф-4%, Мо-4%, миелоциты-3%; метамиелоциты-4%; СОЭ 22 мм/ч; СРБ 185 ед. При исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (5 д.б.) получен мутный ликвор. Ликворограмма: плеоцитоз 4903x106/л, нейтр 3832 лимф 1048; гистиоциты 23; белок 0,6 г/л. Методом ПЦР в крови (1 д.б.) и ЦСЖ (57 д.б.) выделена ДНК Haemophilus influenzae. НСГ 1 и 3 д.б. - УС-признаков очаговых изменений, подоболочечных скоплений в визуализируемых областях головного мозга, дислокации головного мозга нет.
На 4 д.б. (первые сутки в стационаре) было проведено КСВП. При регистрации КСВП получены достоверные ответы неврального и стволового уровня с двух сторон при стимуляции 100 дБ, также получен V пик с двух сторон при стимуляции 65 дБ, межпиковый интервал I-III увеличен на 20% выше нормы (фиг.5). Повторное исследование КСВП (15 д.б., 13 сутки в стационаре): получены достоверные ответы неврального и стволового уровня с двух сторон, в том числе V пик при стимуляции 65 дБ, межпиковые интервалы в норме.
В стационаре ребенок получил комплексную терапию: ИВЛ 5 суток, антибактериальную (цефтриаксон в/в), дегидратационную (маннитов в/в, диакарб перорально), гормональную (дексазон в/в), иммунокоррегирующую (пентаглобин в/в), нейрометаболическую (цитофлавин в/в, пантогам перорально). На фоне проводимой терапии состояние стабилизировалось. Контрольная спинномозговая пункция с исследованием ЦСЖ - констатирована санация ликворана 12 д.б. Переведен в неврологическое отделение на 13 д.б. На момент перевода в отделение сохранялся цереброастенический синдром, очаговой, менингеальной симптоматики не было. Выписан домой с клинико-лабораторным выздоровлением на 27 д.б. Катамнестическое наблюдение показало через 1 месяц после выписки отсутствие очаговой, общемозговой симптоматики. Психомоторное развитие соответствовало возрасту.
Таким образом, представленный способ демонстрирует свою информативность и достоверность на фоне крайне тяжелого состояния пациента, позволяет диагностировать нормальное проведение по слуховому нерву у ребенка с гнойным менингитом в остром периоде.
Данный способ может найти применение в широкой клинической практике для диагностики риска развития сенсоневральной тугоухости у детей с бактериальными гнойными менингитами на раннем этапе заболевания, что будет способствовать своевременной коррекции терапии и улучшению исходов заболевания.