Дренирование и эндопротезирование желчных протоков при механической желтухе

раженной воспалительной реакцией. К исходу 2-х недель фибро-колоноскопия выявляла сформированный, эластичный анастомоз диаметром 3,0-3,5 см. Слизистая оболочка в области соустья имела вид относительно ровной циркулярной складки без заметных признаков воспаления и слабо отличалась от соседствующей слизистой. Обнаруживалось практически полное завершение эпителизации шовной полосы.

Заключение. У лиц пожилого возраста включение перфто-рана в комплекс инфузионной терапии при выполнении реконструктивно- восстановительных операций на толстой кишке способствует благоприятному течению послеоперационного периода, ускорению репаративных процессов и уменьшению частоты развития осложнений межкишечного анастомоза.

Литература

1. Баркаган З. В. // Materia Medika. 1997;1:23-27.

2. Брюсов П.Г. и др. // Хирургия. 1994;10:29-32.

3. Горобец Е. С., Свиридова С. П. // Анестезиол. и реанимация. 2001;5:44-47.

4. Городецкий В. М. // Гематол. и трансфузиол.. 1994;3:25.

5. КостюкГ.Я. и др. // Клин. хирургия. 1990; 2:10-11.

6. Кочетыгов Н. И. Кровезаменители при кровопотере и шоке. Л. 1984;17-18.

7. Лубнин А.Ю. // Проблемы гематологии и переливания крови.1999;3:11-17.

8. Маджуга А.В. // Вест. интенс. терапии. 1999;2:48-51.

9. Мороз В. В. //Анестезиология и реанимация 2001;6:22.

10. Рамазанов М.Р. Резекции и анастомозы полых органов. Махачкала, 2002;23.

11. Сигал М.3., Рамазанов Н.Р. // Клин. хир. 1991;2:6-7.

УДК 661.36-008.5-089.48

ДРЕНИРОВАНИЕ И ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ.

А.В. ГУСЕВ, Б.А. БАЛАГУРОВ, И.Н. БОРОВКОВ, О.И. КОНЬКОВ, Ч.Т. МАРТИНШ, Е.Ж. ПОКРОВСКИЙ, А.В. РАСКИН,

А.М. СТАНКЕВИЧ*

При механической желтухе (МЖ) как доброкачественного так и злокачественного генеза стентирование желчных протоков находит все больше сторонников [8,10] и применяется при неэффективности традиционных методов лечения [6], предоперационной декомпрессии [2], паллиативного лечения [7], лечения ряда ятрогенных травм желчных протоков во время лапароскопичесой холецистэктомии (ЛХЭ), альтернативы гепатикоеюностомии и наружно-внутреннего чрескожного чреспеченочного дренирования (ЧЧД). Наружно-внутренний дренаж, несмотря на определенные положительные моменты, является психологической травмой для больного, снижая качество жизни (болевые ощущения, дискомфорт в зоне трубок, постоянное чувство тревоги из-за возможности смещения, выпадения, инфицирования кожи вокруг него, необходимости ежедневных промываний, и т.д.) [1,4]. Не исключаются желчные затеки, гемоперитонеум и др. осложнения при ЧЧД [3,9]. Если целесообразность применения стентов при неоперабельных опухолях билиарного тракта в качестве паллиативного лечения часто одобряется, этого нельзя сказать при их использовании по поводу холедохолитиаза и доброкачественных стриктур, что диктует необходимость исследований этой области.

Цель — оценить эффективность различных вариантов стентирования и ЧЧД желчных путей при механической желтухе.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения МЖ у 168 лиц, оперированных на базах кафедры общей хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ИвГМА и в больнице скорой помощи г. Владимира в период с 1997 по 2007 гг. Больные разделены на две группы, сравнимые по полу, возрасту, характеру основной и выраженности сопутствующей патологии. Первая - 132 пациента, кому выполнено ЧЧД (мужчин 46, женщин 86). Вторая группа -36 пациентов, кому выполнено стентирование желчных протоков (мужчин 13, женщин 23). Пациенты со стентированием старше 60 лет составили 47,2%, с ЧЧД - 60,6%. Ранее 33,3% пациентов I группы и 96,7% II группы были оперированы на желчных путях

* ГОУ ВПО Ивановская ГМА, каф. общей хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, ГКБ СМП г. Владимир

группы были оперированы на желчных путях (варианты холецистэктомий, холедоходуоденостомии, гепатико-еюностомии, па-пиллэктомия). В экстренном порядке в хирургический стационар госпитализированы 54,6% пациентов I группы и 50% II группы. С давностью желтухи >7 суток госпитализированы 54,6% пациентов I группы и 56,7% II группы. В тяжелом и средне-тяжелом состоянии госпитализированы 84,1% пациентов I группы и 80% II группы. Высокий уровень билирубина и повышенная активность трансаминаз (отмеченные более чем в 80% обеих групп) свидетельствуют о выраженной печеночной недостаточности у данной категории пациентов.

Если имеется возможность провести проводник через зону обструкции в 12-перстную кишку (ДПК), целесообразно отдать предпочтение наружно-внутреннему дренированию перед наружным. Данный вариант оказался возможен лишь в 29,6%. В то же время нередки случаи, когда первоначально выполнить наружно-внутреннее дренирование невозможно, но после этапа наружного дренирования, санации и стихания воспалительных явлений частично восстанавливается проходимость билиарного тракта, что и позволяет перевести дренаж в положение наружновнутреннего. Этот вариант дренирования выполнен в 23,5%. В 53,1% случаев удалось провести наружно-внутреннее дренирование, а в 46,9% лишь наружное из-за невозможности преодоления зоны обструкции билиарного тракта. Нет статистически достоверной зависимости варианта дренирования (наружное или наружно-внутреннее) от генеза МЖ и уровня обструкции билиарного тракта и считаем, что это зависит от выраженности стеноза.

Таблица

Характер стентирования в зависимости от причины МЖ

Вид стентирования Причина механической желтухи Е

Чрескожное чреспеченочне стентироване (ЧЧС) одним протезом Рак гепатикохоледоха 6+1л

Рак ворот печени 1

Рецидив рака БСДПК, состояние после папиллэктомии 1

Рак БСДПК 1

Хр. индуративный панкреатит, стеноз ТООЖП 1

Рубцовая стриктура гепатикохоледоха 4

Рак головки поджелудочной железы 3

ЧЧС долевых протоков Рак общего печеночного протока 1

Баллонная эндобилиарная дилатация, ЧЧС холедоха Рак ТООЖП 1

Баллонная дилатация анастомоза, ЧЧС гепатикоеюноанастомоза Стриктура гепатикоеюноанастомоза, холангит 1

Ретроградное стентирование одним или двумя стентами Рак головки поджелудочной железы 1

Рак общего желчного протока 2

стриктура общего печеночного протока 1

Чресфистульное стентирование Рак общего печеночного протока 2

Холедохолитиаз, протяженная стриктура ТООЖП 1

Интраоперационная баллонная дилатация и стентирование Стрикутра гепатико(холедохо)е юноанастомоза 2

Холедохолитиаз, протяженная стриктура ТООЖП 1

Интраоперационное стентирование Клипирование холедоха во время ЛХЭ 1

Индуративный панкреатит 2

Интраоперационное стентирование и холедохоеюноанастомоз по Ру Травма холедоха при ЛХЭ 1

Интраоперационная баллонная дилатация, стентирование и наружное дренирование общего печеночного протока Рак гепатикохоледоха 1л

Итого 34+2 л

Примечание: л - летальный исход в стационаре

Различные варианты ЧЧД при доброкачественном генезе МЖ были выполнены в 29 случаях (22%), летальность в данной подгруппе - 13,8%. Наиболее часто данный вариант дренирования выполнен при стриктурах гепатикохоледоха (41,4%), холедо-холитиазе (20,7%), индуративном панкреатите (17,2%). При злокачественном генезе МЖ ЧЧД выполнено 103 пациентам (78%), летальность - 14,6%. На первом месте по количеству стоит рак гепатикохоледоха (43,7%), на втором - рак головки поджелудочной железы (35,9%), на третьем - рак большого сосочка ДПК (БСДПК) и ворот печени (по 6,8%). Во второй группе пациентов стентирование при доброкачественном генезе МЖ выполнено в 41,7% (стриктуры желчных протоков и гепатикоеюноанастомоза,

холедохолитиаз, индуративный панкреатит), при злокачественном - 58,3% (рак головки поджелудочной железы, гепатикохоледоха, БСДПК), ворот печени. Чрескожное чреспеченочное стентирование (ЧЧС) выполнено в 21 случае (58,4%), чресфистульное

- 3 (8,3%), ретроградное эндоскопическое - 4 (11,1%), интраоперационное - 8 (22,2%). Применялись билиарные пластиковые эндопротезы «Olimpus», «Cook», «МИТ» диаметром 10-12 Fr. Путь введения эндопротеза, его диаметр и длина выбирались индивидуально. Мы стремились к установке максимально возможного по диаметру стента для снижения риска его закупорки. Длину эндопротеза подбирали так, чтобы фиксирующие устройства располагались вне зоны стриктуры для предупреждения раннего смещения. Дистальный конец эндопротеза в ДПК выводили лишь при протяженной стриктуре терминального отдела общего желчного протока (ТООЖП), а при «высоких» стриктурах оставляли в холедохе для сохранения адекватного функционирования сфинктера Одди, профилактики дуодено-билиарного рефлюкса и рефлюкс-холангита. В табл. представлены варианты эндобилиарного стентирования в зависимости от причины МЖ.

Результаты. Выздоровление наступило лишь в случаях доброкачественного генеза МЖ (холедохолитиаз, стриктура гепа-тикохоледоха) и составило 13,8%. Улучшение после ЧЧД при доброкачественном генезе МЖ составляет 62,1%, осложнения отмечены в 10,3%, не эффективных вмешательств не было, а летальность составила 13,8%. При злокачественном генезе МЖ улучшение - 69,9%, осложнения - 10,7%, не эффективные -4,9%, летальность - 14,6%. Сравнительный анализ результатов ЧЧД при МЖ доброкачественного и злокачественного генеза свидетельствует о том, что достоверной разницы улучшения, развития осложнений или летального исхода в зависимости от генеза МЖ нет @=0,7при Р>0,2). Достоверной статистической разницы в количестве летальных исходов в зависимости от варианта ЧЧД (наружное или наружно-внутреннее) нет (t=1,2 при Р>0,1). В большей степени это обусловлено тяжестью состояния больных, печеночной недостаточностью и эндотоксемией.

Стентирование вне зависимости от доступа осуществимо лишь при сохраненной проходимости билиарного тракта, то есть когда имеется возможность преодоления проводником зоны стриктуры (как и наружно-внутреннее дренирование). Даже если проходимость «минимальная» - возможна ретроградная баллонная дилатация или антеградное бужирование зоны стеноза с целью последующей установки адекватного по диаметру стента. Улучшение после стентирования при доброкачественном генезе МЖ отмечается в 94,4% (лишь в 1 случае отмечено транзиторное повышение амилазы мочи после стентирования ТООЖП), при злокачественном генезе - 76,2% (в 14,3% отмечались осложнения, связанные с процедурой стентирования). Неэффективным вмешательство оказалось в 9,5% при злокачественном генезе МЖ и связано с прогрессированием печеночно-почечной недостаточности и закупоркой стента. Общая летальность после ЧЧД составляет 14,4%, после наружного дренирования - 8,3%, а после наружно-внутреннего - 6,1%. Летальность, связанная с ЧЧД, составляет 6,8%, не связанная - 7,6%. Общее количество осложнений - 14,4%, связанные с вмешательством - 9,9%. Основная часть осложнений связана с крово- или желчеистечением..

Осложнений не отмечено после ретроградного эндоскопического стентирования. В одном случае осложнение стентирования связано с процедурой предварительного ЧЧД. Общее количество осложнений составляет 16,7%, связанные непосредственно с вмешательством - 11,1% (из них тяжелые осложнения - перфорация стентом задней стенки ДПК, желчный затек, кровотечение

- 8,3%), летальность - 5,6%. Достоверных отличий между наружно-внутренним ЧЧД и стентированием в уровне летальности (6,1±2,1% и 5,6±3,8% соответственно) и риске развития осложнений (9,9±2,6% и 11,1±5,2%) мы не выявили (t=0,4 при Р>0,2).

Только консервативное (симптоматическое) лечение после ЧЧД проведено в 61,4%. Реконструктивные операции выполнены в 22%, восстановительные в 11,4%, другие оперативные вмешательства - 5,2%. Только симптоматическое лечение после стентирования имело место в 79,4%. В 5,9% выполнены вмешательства по поводу возникших осложнений при эндопротезировании. В 5,9% выполнены другие реконструктивные вмешательства. При доброкачественном генезе МЖ (протяженная стриктура ТООЖП в сочетании с холедохолитиазом, стриктура гепатикоеюноана-стомоза) в 5,9% (после проведенного консервативного лечения в

одном случае и после резекции приводящей петли гепатикоеюноанастомоза) наступило выздоровление. У 8,8% больных отмечалась закупорка эндопротеза, что требовало их замены (в ряде случаев неоднократно). Повторное стентирование достаточно легко выполнить лишь ретроградным эндоскопическим доступом. В случаях, когда этот доступ не приемлем, возникают трудности, связанные с тем, что желчные протоки не расширены (после стентирования) и выполнить наружно-внутреннее ЧЧД нельзя. В подобной ситуации приходится ждать ухудшения состояния больного, связанного с нарастанием желтухи и расширением внутрипеченочных протоков для возможности их дренирования. При ретроградном стентировании применяются протезы малого диаметра, что в целях профилактики ранней закупорки диктует необходимость транспапиллярной установки 2 стентов, одновременно в отличие от ЧЧС, когда возможна установка 1 стента «адекватного» диаметра после баллонной дилатации стриктуры.

Заключение. Таким образом, наружно-внутреннее дренирование и стентирование имеют как положительные, так и отрицательные стороны. Мы не выявили достоверных объективных признаков дифференцированного выбора того или иного варианта дренирования. На основании полученных результатов считаем, что стентирование показано при злокачественном генезе МЖ в качестве паллиативного лечения и имеет преимущества перед наружно-внутренним дренированием в связи с небольшой продолжительностью жизни больных (необходимость замены эндопротеза возникает редко), отсутствием необходимости ежедневного ухода за дренажем. При доброкачественном генезе МЖ временное стентирование желчных путей целесообразно в качестве предоперационной подготовки для восстановления пассажа желчи, а в качестве окончательного варианта лечения оправдано лишь при риске реконструктивного вмешательства по поводу стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.

Противопоказанием к стентированию кроме непереносимости рентгенконтрастных препаратов является наличие не купированного гнойного холангита, так как он ведет к быстрой закупорке пластикового стента. Однако ряд авторов наоборот считают гнойный холангит показанием к стентированию [8]. В то же время при наружно-внутреннем дренировании необходим адекватный уход за дренажем, иначе так же возрастает риск развития холангита, особенно при длительном стоянии дренажа [5].

Литература

1. Борисов А.Е. и др. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи.- СПб.: Эскулап.- 1997.

2. Старков Ю.Г. и др.// Хир. им. Н.И. Пирогова.- 2007.-№6.- С. 20-25.

3. Amonkar SJ. et al. // Cardiovasc Intervent Radiol.- 2008.-Vol.31, №2.- Р.439-443.

4. Fragulidis G. et al. // World J Gastroenterol.- 2008.-Vol.14, №19.- Р.3049-3053.

5. Jethwa P. et al. // Aliment Pharmacol Ther.- 2007.-Vol.25, №10.- Р.1175-1180.

6. Katsinelos P. et al. // Dig Liver Dis.- 2008.- №6.- Р.453.

7. Kawamoto H. et al. // Clin Gastroenterol Hepatol.- 2008.-Vol.6, №4.- Р.401-408.

8. Larghi A. et al. // Am J Gastroenterol.- 2008.- Vol.103, №2.- Р.458-473.

9. Maguchi H. et al. // J Hepatobiliary Pancreat Surg.- 2007.-Vol.14, №5.- Р.441-446.

10. Moss A.C. et al. // Eur J Gastroenterol Hepatol.- 2007.-Vol.19№12.- Р.1119-1124.

УДК 616.37-089+615.472.3:533.9

МЕТОД АБЛЯЦИИ СТЕНОК ЛОЖНЫХ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Д.В. АФАНАСЬЕВ, А.В. ОВСЯНКИН, С.А. ГЕРАСИМОВ*

Частота возникновения ложных кист поджелудочной железы (ЛКПЖ) составляет 2,3-5% от общего числа больных панкреатитом. Если брать только деструктивные формы панкреатитов, то 11-18% и даже 50%. Травмы ПЖ у 20-30% пострадавших осложняются кистообразованием. Летальность колеблется в пределах

*Смоленская ГМА, каф. общей хирургииг. Смоленск, ул.Крупской 28