СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНИ БЕХТЕРЕВА В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
METHOD OF EARLY DIAGNOSTICS OF BEKHTEREV'S DISEASE IN OTORHINOLARYNGOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для ранней диагностики болезни Бехтерева.
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) устанавливают с учетом поражения малоподвижных суставов (крестцово-подвздошных, грудинно-реберных, грудинно-ключичных, позвоночника, и плоских костей (подвздошных, пяточных и грудинных.). Характерные проявления процесса -боли в крестце, пояснице, скованность в этих областях по утрам, боли в области грудины, в подвздошных костях и пятках. Кардинальным симптомом является сакроиелит. Болезнь Бехтерева длительное время протекает по типу ревматоидных изменений суставов (Фиг. 1). Диагностика часто запаздывает (В России до 7 лет), что приводит к инвалидизации пациентов и необратимым изменениям суставов и позвоночника (Эрдес Ш.Ф. Причины поздней диагностики анкилозирующего спондилита в общеклиничической практике // Научно-практическая ревматология 2010 г. №2, с. 43-50). Поэтому ранняя диагностика заболевания является необходимой для выработки методов профилактики и лечения.
По мере прогрессирования заболевания дегенеративные процессы способствуют развитию тугоподвижности цепей слуховых косточек (эластичному анкилозу) и формированию фиброзирующего среднего отита. При этом прекращается продукция слизи, и слизистая оболочка среднего уха претерпевает фиброзную трансформацию с развитием тугоухости (И.В. Савенко, М.Ю. Бобошко. Экссудативный средний отит, С-Петербург, 2016 г.)
Известен способ диагностики с помощью рентгенологических обследований (Руководство по детской артрологии, под ред. М.Я. Студеникина. Медицина, 1987 г., с. 169). Способ заключается в проведении серии рентгенологических обследований на разных стадиях заболевания.
Рентгенологически не всегда можно выявить заболевание, т.к. оно протекает латентно, в течение многих лет. Диагноз уточняется ретроспективно, в процессе длительного динамического наблюдения. Рентгенологическая методика затратна. Требуется неоднократное лучевое воздействие. Невозможно дифференцировать сакроиелеит при помощи ренгтеновского снимка от ревматических заболеваний, псориатического артрита, болезни Рейтера, бруцеллеза, туберкулеза, сифилиса, пороков развития, травмы и обменных нарушений. Требуются дополнительные обследования (Фиг. 2).
Известен способ диагностики болезни Бехтерева с помощью клинических функциональных проб. (Berstein et al., 1979; Enzmann, 1980).
Симптомы для выявления сакроиелита: симптом Кушелевского (I.II.III); Симптом Макарова (I.II).
Диагностические пробы для выявления болевого синдрома и ограничения подвижности позвоночника: симптом Зацепина, проба Верещаковского, проба Отто, проба Шобора, проба Томайера.
Недостатком способа является поздняя диагностика заболевания, невозможность дифференциации с другими заболеваниями, нарушающими подвижность и целостность позвоночника и суставов, длительность проведения каждой пробы и необходимость использования дополнительных методов подтверждения диагноза (лабораторных, рентгенологических, генетических).
Известен способ диагностики анкилозирующего спондилоартрита: генетическое наличие у взрослых и детей антигена гистосовместимости HLA-B27 (Poddubny D. et al. Rheum Dis 2015.74.1483.7). Недостатком способа является то, что наличие данного антигена не всегда сопровождается клиническими проявлениями заболевания анкилозирующего спондилоартрита, а также может являться маркером наличия и других заболеваний. На фоне наследственной предрасположенности и по мере прогрессирования заболевания в процесс включаются аутоиммунные механизмы, с развитием в итоге, анкилозирующего спондилоартрита (Фиг. 3).
Задачей разработки предлагаемого способа является ранняя диагностика болезни Бехтерева, которая может применяться у пациентов любого возраста.
Способ заключается в выявлении отклонений от нормального состояния барабанной перепонки и изменений в опознавательных пунктах барабанной перепонки, а также в выявлении снижения слуха по смешанному типу путем проведения диагностической отоскопии и аудиометрии. Для диагностики болезни Бехтерева пациенту проводят диагностическую отоскопию. При выявлении на отоскопии изменений дополнительно проводят аудиометрию. В случае подтверждения снижения слуха по смешанному типу на аудиометрии, пациенту назначается генетическое обследование HLA-B27 для подтверждения диагноза болезнь Бехтерева.
Способ осуществляют следующим образом.
Для выявления изменений в барабанной перепонке проводят отоскопию, осторожно оттягивая ушную раковину кверху, кзади и слегка в сторону. У детей осторожно оттягивают ушную раковину в сторону, вниз, наружу и назад.
Убеждаются в отсутствии в слуховом проходе выделений, ушной серы, отека, покраснения.
Определяют цвет и контуры барабанной перепонки. Находят рукоятку молоточка, обращая внимание на ее положение и положение короткого отростка молоточка. Осматривают провисающую часть и границы натянутой части барабанной перепонки. Обращают внимание на возможное наличие перфорации.
Наружный осмотр: ушная раковина обычной формы, средней величины, расположение правильное. Лимфатические узлы передней и позадиушной области не пальпируются.
Пальпация хрящевой части уха, сосцевидного отростка и надавливание на козелок безболезненны.
Отоскопия в норме: наружный слуховой проход свободен, проходим. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета, определяется световой рефлекс (Фиг. 4).
Для проведения отоскопии используют ушные воронки.
Отоскопию можно сочетать с использованием увеличительной оптики, переводом изображения на экран (видеоотоскопия).
При наличии воспалительных процессов на отоскопии выявляются отклонения от нормального состояния барабанной перепонки (ее разрыв, отечность, утолщение, втянутость, выявляются заболевания и новообразования в наружном, внутреннем и среднем ухе), патологические выделения (гнойные, кровяные, водянистые), причины непроходимости ушного прохода (серная пробка или инородное тело), факторы, приведшие к ухудшению слуха.
При болезни Бехтерева выявляются следующие изменения в барабанной перепонке.
В норме короткий отросток молоточка, расположенный спереди и сверху, и представляющий собой белый бугорок, выпячивается в слуховой проход и хорошо виден на фоне барабанной перепонки. При болезни Бехтерева идет смещение короткого отростка молоточка к центру, Umbo смещается к фиброзному кольцу Annulus fibrocartelagineus в нижние квадранты барабанной перепонки.
В норме рукоятка молоточка, расположенная кзади и вниз от короткого отростка, и заканчивающаяся в umbo просвечивает через барабанную перепонку. При болезни Бехтерева рукоятка молоточка прилегает к барабанной перепонке не своей передней поверхностью, а своим передним краем.
При выявлении вышеперечисленных изменений барабанной перепонки пациенту проводится аудиометрия. В случае подтверждения снижения слуха по смешанному типу на аудиометрии, пациенту назначается генетическое обследование на носительство HLA-B27. для подтверждения диагноза болезнь Бехтерева.
Клинический пример 1.
Пациент Д., 13 лет. Жалобы на снижение слуха, периодический шум в правом ухе. Наблюдается в краевом сурдоцентре с диагнозом «экссудативный отит, снижение слуха по кондуктивному типу» в течение 3-х лет.
Со слов мамы ребенок заторможен и отмечается скованность движений по утрам. Во время осмотра выявлено, что на звуковые раздражители (камертоны) пациент поворачивает не голову, а поворачивается всем туловищем.
Проведена диагностическая отоскопия. Барабанная перепонка справа -белый круговой вал по контуру барабанной перепонки. Ретракционный карман в проекции аттика, в проекции овального окна улитки псевдомембрана, пузырьки воздуха, гиперемия слизистой правого среднего уха. В левом ухе короткий отросток молоточка смещен к центру, а рукоятка молоточка прилегает к барабанной перепонке передним краем. Umbo (пупок) смещен к Annus fibrocartelagineus (фиброзному кольцу) и фиксируется на валике барабанной перепонки в нижних квадрантах.
При аудиометрии выявлено снижение восприятия на 250 Гц по костной проводимости до 100 дБ. Обнаружено снижение слуха по смешанному типу в интервале 1000-8000 Гц. Аудиометрическая кривая горизонтальная с зональными зубцами (понижением порогов в интервале указанных частот).
Показатели шепотной речи (ШР) - левое ухо:4 м; правое ухо: у уха. Разговорная речь (РР) - правое ухо: 2 м, левое ухо: 6 м.
После отоскопии и аудиометрии ребенок направлен на генетическое обследование HLA-B27. Выявлено носительство аллеля 27 локусе HLA-B. Что подтвердило диагноз болезнь Бехтерева.
Ребенок направлен на консультацию к врачу ревматологу, а также рекомендовано регулярное посещение бассейна.
Через месяц при повторном обследовании (после начала лечения у ревматолога) у пациента исчезли аудиометрические отклонения, шепотная и разговорная речь на оба уха 6 м. Исчезли жалобы на скованность движений по утрам и боли в позвоночнике.
Отоскопическая картина пока без изменений (Фиг. 5). Показано наблюдение в динамике.
Клинический пример 2.
Пациент К., 62 года. Жалобы на шум в левом ухе и снижение слуха более 10 лет. Нет четкости восприятия речи. При опросе жалобы на утреннюю скованность, боль в нижнем отделе позвоночника. Отечность суставов нижних конечностей.
Наблюдается по поводу шейного остеохондроза у невролога.
Проведена диагностическая отоскопия. Короткий отросток молоточка обоих ушей смещен к центру; Umbo фиксируется к фиброзному кольцу в нижних квадрантах, рукоятка молоточка прилегает к барабанной перепонке передним краем. (Фиг. 6).
При аудиометрии отмечается отсутствие звуковосприятия по костной проводимости на 250 Гц. Выявлено снижение слуха по смешанному типу в интервале от 1000-8000 Гц на оба уха.
Пациент направлен на генетическое обследование, по результатам которого выявлено носительство аллеля 27 локусе HLA-B, что подтвердило диагноз болезнь Бехтерева.
Пациент направлен на консультацию к ревматологу, который провел МРТ исследование. МРТ исследование выявило:
- усиленный лордоз шейного отдела позвоночника;
- снижена высота межпозвонковых дисков;
- деформация и сужение позвоночного канала и межпозвонковых отверстий;
- клиновидная деформация отдельных позвонков и умеренные краевые остеофиты по передней поверхности тел позвонков.
МРТ картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника с проявлениями спондилоартроза, спондилеза, на фоне нарушения статики.
Пациенту ревматологом назначено лечение по поводу болезни Бехтерева.
Через месяц после начала лечения, рекомендованного ревматологом, пациент отмечает улучшение качества жизни, отсутствие скованности и болей в позвоночнике. Шум в ушах исчез. Шепотная и разговорная речь на оба уха 6 м.
Отоскопическая картина без изменений. Показано наблюдение в динамике.
Технический результат.
Используя предлагаемый способ, можно достоверно и на ранних этапах выявить болезнь Бехтерева, до генетической и лучевой диагностики.
Способ не требует затратных и технически сложных методов обследования.
Ранняя диагностика болезни позволяет выбрать профилактические меры для предотвращения инвалидизации пациентов, правильную тактику лечения данного заболевания, избежать осложнений, улучшить качество жизни пациента.
Способ может применяться у всех возрастных категорий пациентов.