СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ СМЕЩЕНИЯ СЕЛЕЗЕНОЧНОГО ИЗГИБА И НИСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
METHOD FOR DIAGNOSTICS AND ESTIMATION OF SPLENIC FLEXURE AND DESCENDING COLON DISPLACEMENT

Способ относится к медицине, а именно к области хирургии и может быть использован на этапе предоперационного планирования.
При проведении эндоскопических операций на толстой кишке важное значение имеет правильная постановка инструмента, точное определение его местоположения - создание оптимального доступа к оперируемому органу.
Физиологические особенности строения тела каждого пациента индивидуальны, индивидуально и внутреннее строение и расположение органов. Предоперационное планирование предполагает изменение стандартных схем с учетом индивидуальных особенностей человека. В настоящее время хирургами используются известные способы с использованием результатов ирригографии, выполненной методом двойного контрастирования.
Ирригография методом двойного контрастирования - метод лучевой диагностики заболеваний толстой кишки с использованием контрастной бариевой взвеси, дополнительно нагнетается воздух для расправления всех отделов толстой кишки. Процесс ведения бариевой взвеси осуществляли под рентгеноскопическим контролем.
В диагностике патологии ободочной кишки рентгенологическое исследование занимает ведущее место. За последнее десятилетие произошло развитие рентгеноанатомической вариабельности ободочной кишки во всех ее анатомических, морфометрических и топографических проявлениях. Нашли свое отражение и изменения положения отделов ободочной кишки при ее опухолевых поражениях разной локализации.
По известной методике описаны критерии диагностики патологической подвижности ободочной кишки на основании смещения левых или правых изгибов в фронтальной плоскости (лежа и стоя). Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему: Рентгеноанатомическая изменчивость ободочной кишки и ее клиническое значение. Адегамова А.М., Оренбург, 2004 г. Удостоверение на рационализаторское предложение №1314 от 14.04.2004 г.
Недостаток известной методики в отсутствии оценки подвижности восходящего и нисходящего отделов толстой кишки в поперечной плоскости для оценки возможности полной визуализации брыжейки.
Технический результат предлагаемого способа это повышение эффективности предоперационного планирования для лапароскопической левосторонней гемиколэктомии за счет оценки мобильности левой половины толстой кишки и прогнозирования трудностей мобилизации селезеночного изгиба.
Мобилизация - (лат. mobilis подвижный), приведение кого-чего-нибудь в состояние, обеспечивающее успешное выполнение какой-нибудь задачи.
Термин «мобильность селезеночного изгиба толстой кишки» означает ряд хирургических приемов по рассечению связочного аппарата и сращений селезеночного изгиба толстой кишки с соседними органами и анатомическими образованиями для выполнения дальнейших этапов операции.
Предлагается способ диагностики и оценки смещения селезеночного изгиба и нисходящей ободочной кишки, включающий рентгенологическое исследование смещения левых или правых изгибов ободочной кишки в фронтальной плоскости, в прямой проекции при горизонтальном положении тела, в прямой проекции при вертикальном положении тела, в косых проекциях туловища под углом 45 градусов справа и слева.
Отличием является то, что дополнительно выполняются снимки в латеропозиции на правом и левом боку, а оценку смещения селезеночного изгиба и нисходящей ободочной кишки проводят в положении на правом боку и в положении на левом боку от остистого отростка (анатомическое образование) четвертого поясничного позвонка и от передней верхней ости подвздошной кости к середине просвета толстой кишки, а также по ориентировочной линии перпендикуляра от остистого отростка одиннадцатого грудного позвонка до переднего края одиннадцатого ребра и при этом оценивается высота стояния (устойчивое выражение, принятое в медицине) селезеночного изгиба по значению выше или ниже линии и расстояние от середины просвета селезеночного изгиба до ориентировочной линии перпендикуляра, с определением разницы показателя расстояния по каждому измерению, сравнение показателей и определение отклонения их от нормы.
Сущность предлагаемого способа диагностики и оценки смещения селезеночного изгиба и нисходящей ободочной кишки поясняется на фиг. 1, 2 и  3, где показано на фиг. 1 выполнение снимков в латеропозиции на правом боку, на фиг. 2 - оценка смещения селезеночного изгиба и нисходящей ободочной кишки на правом боку, на фиг. 3 - оценка смещения селезеночного изгиба и нисходящей ободочной кишки на левом боку.
На фиг. 1 показано выполнение снимков в латеропозиции, где больного укладывают поочередно на правый и левый бок (показано на правом боку), когда экрано-съемочное устройство расположено в горизонтальной плоскости под углом 90° к исследуемой зоне. Отличием от уже известной диагностики и от стандартных проекций является то, что диагностика выполняется экрано-съемочным устройством, расположенным горизонтально, что позволяет оценить подвижность толстой кишки в латеропозиции.
Оценку смещения селезеночного изгиба и нисходящей ободочной кишки от остистого отростка четвертого поясничного позвонка (линия 1) и от передней верхней ости подвздошной кости (линия 2) к середине просвета толстой кишки, а также по линии перпендикуляра от остистого отростка одиннадцатого грудного позвонка до переднего края одиннадцатого ребра (линия 3). Показано на фиг. 2 и 3.
В последнем случае оценивается высота стояния селезеночного изгиба (выше или ниже линии) и расстояние до середины просвета селезеночного изгиба до линии 3 (отрезок АВ), при этом линия АС образована серединой просвета селезеночного изгиба толстой кишки (обозначена А) и остистого отростка четвертого поясничного позвонка (обозначено С). Измерения проводятся на снимках, выполненных на правом и левом боку. И определяется смещение относительно снимка на правом боку.
По предложенной методике была выполнена оценка 100 наблюдений. Получены варианты нормы. Где норма (характеристика) - допустимый диапазон, усредненной или среднестатистической величины.
Для диагностики и определения отклонений применяются варианты нормы.
На уровне четвертого поясничного позвонка диапазон смещения нисходящей сигмовидной кишки 7,9 см с допустимым отклонением ±3,5 см.
Смещение селезеночного изгиба от четвертого поясничного позвонка 15,8 см с допустимым отклонением ±5,6 см.
От передней верхней ости подвздошной кости - 5,1 см с допустимым отклонением ±2 см.
Селезеночный изгиб во всех случаях расположен выше или на ориентировочной линии. Смещение селезеночного изгиба от ориентировочной линии при укладке пациента на правом и левом боку должно быть от 1 см до 4 см, что считается нормальной подвижностью. Смещение более 4 см считать избыточной подвижностью, а смещение менее 1 см - сниженной подвижностью.
Влияние результатов на планирование операции.
При избыточной и нормальной подвижности, а также при расположении селезеночного изгиба ниже ориентировочной линии - возможно проведение лапароскопической левосторонней гемиколэктомии из стандартного доступа.
При сниженной или отсутствующей подвижности - решение вопроса об изменении доступа для лапароскопической левосторонней гемиколэктомии или открытая операция.
Предлагаемый способ был осуществлен в условиях Областной клинической больницы г. Кемерово и показал хорошие результаты.
Примеры двух случаев применения.
Пример 1. Больная И-ва, 65 лет. Клинический диагноз: Дивертикулез левой половины ободочной кишки.
При обследовании выявлено, что селезеночный изгиб на правом боку ниже ориентировочной линии, при повороте на левый бок смещение селезеночного изгиба составило 6 см. Что соответствует избыточной подвижности селезеночного изгиба, и позволяет провести лапароскопическую операцию без изменения доступа.
Выполнена лапароскопическая гемиколэктомия. На операции избыточная подвижность подтверждена, что позволило уменьшить зону мобилизации поперечной ободочной кишки для ее низведения в малый таз.
Пример 2. Больной Б-ин, 55 лет. Клинический диагноз: Опухоль селезеночного изгиба ободочной кишки.
При обследовании выявлено объемное образование селезеночного изгиба толстой кишки. Селезеночный изгиб значительно выше ориентировочной линии и не смещается относительно ее. Предположено прорастание опухоли за пределы органа, что значительно затрудняет проведение лапароскопической операции и повышает риск интраоперационных осложнений. Решено провести открытую операцию.
Выполнена открытая операция. На операции - опухолевый процесс в плотных сращениях, неподвижный, что не позволило бы проведение лапароскопической операции.
При проведении предлагаемого способа повышается эффективность предоперационного планирования, что показано на примере проведенных операций. Следовательно, применение хирургами заявленного способа позволить на стадии предоперационного планирования дать правильную оценку мобильности левой половины толстой кишки и прогнозирования трудностей мобилизации селезеночного изгиба, учесть физиологические особенности человека и внести своевременно корректировку в стандартные схемы с учетом индивидуальных особенностей человека. Промышленная применимость заявленного способа подтверждена на практике хирургами Кемеровской области.