СПОСОБ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПОД СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
METHOD FOR POSTOPERATIVE ANAESTHESIA IN PATIENTS OPERATED UNDER SPINAL ANAESTHESIA

Изобретение относится к медицине, а именно анестезиологии, и может быть использовано для оптимизации индивидуального подбора схемы обезболивания в послеоперационном периоде.
Известен способ послеоперационного обезболивания (Овечкин А.М., Свиридов С.В. / Регионарная анестезия и лечение острой боли. Т.1, 2006. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы, стр. 8-9), заключающийся в применении контролируемой пациентом анестезии (КПА) морфином в первые сутки послеоперационного периода как предпочтительного метода обезболивания у пациентов после обширных хирургических вмешательств, что обеспечило более выраженный болеутоляющий эффект по сравнению с рутинным парентеральным ведением опиоидов и меньшим процентом побочных эффектов, в частности менее выраженный снотворный эффект, профилактика пареза ЖКТ, профилактика затрудненного мочеиспускания и угнетения дыхания.
Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что у пациентов всех групп, где применялся метод КПА, значительно чаще отмечался хороший результат обезболивания по сравнению со стандартной схемой введения морфина при болях. Важным преимуществом метода КПА является его безопасность и возможность быстрого получения эффекта - нет необходимости пациенту дожидаться действий медперсонала.
Недостатком данного метода является отсутствие сведений об индивидуальном подборе схемы введения анальгетиков в послеоперационном периоде и взаимосвязи объемов анальгезии в первый и последующий послеоперационные дни.
Известен способ оценки боли по десятисантиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), заключающийся в том, что пациенту предлагают отметить свое состояние на шкале, где отметка «ноль» соответствует полному отсутствию боли, отметка «десять» - самой сильной боли, которую пациент может себе представить (E.C.Huskisson «Measurement of pain». Lancet 1974, V 2, p.1127-1131.). Метод используют для контроля за послеоперационным обезболиванием благодаря простоте выполнения и отсутствию дополнительной травматизации пациента. Однако эта методика полностью субъективна, что может привести исследователя к неправильной оценке эффективности того или иного обезболивающего средства.
Известен способ изучения болевого ощущения, он же прототип (M.N.Janal, М.G.Glasman, J.P.Kuhl, W.C.Ciark «On the absent of correlation between responses to noxions heat, cold, electrical and ishemic stimulation». Pain 58, 1994, P.403-411), который заключается в сравнении идиопатической боли и «экспериментальной боли», оцененной в баллах, которая вызывается путем выполнения упражнений конечностью, сдавленной манжеткой до 250 мм рт.ст.
Объективность метода вызывает существенные сомнения. У одного и того же пациента может быть высокий болевой порог к ишемической боли и при этом низкий к другому виду боли, например, вызванной электрическим разрядом. Следовательно, отсутствие корреляции между ответами на боль, вызванную различными агентами, применимо и к оценке болей, возникших в результате патологического процесса или оперативного вмешательства с болью, вызванной в лабораторных условиях. Кроме того, эта методика непопулярна среди пациентов из-за необходимости дополнительной травматизации в ходе обследования.
Доказано, что качественное послеоперационное обезболивание - не только акт гуманизма, но и способ ускорить выздоровление, снизить частоту осложнений (А.М.Овечкин, С.В.Свиридов / Регионарная анестезия и лечение острой боли. Т.1, 2006, Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы, стр.10). Часто больные страдают от боли потому, что массово используются примитивные, устаревшие способы послеоперационного обезболивания. В одном случае всем больным вне зависимости от индивидуальных особенностей восприятия боли назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в монотерапии по определенной схеме, что определенной части пациентов не является достаточным для полноценного обезболивания. В другом крайнем случае больным назначаются наркотические анальгетики также по стандартной схеме и пациенты страдают уже не от боли, а от побочных эффектов опиоидов - тошнота, рвота, кожный зуд.
Цель изобретения - разработка способа дифференцированного послеоперационного обезболивания у больных, оперированных под спинальной анестезией на основе учета индивидуальной потребности пациента в анальгетиках.
Способ осуществляют следующим образом. Перед операцией больному по общепринятой методике выполняют субарахноидальную анестезию изобарическим раствором маркаина на уровне L3-L4. После развития блокады оперативное вмешательство выполняют под сбалансированной субарахноидальной анестезией. В послеоперационном периоде для обезболивания через 4-5 часов после выполнения субарахноидальной анестезии при появлении признаков восстановления чувствительности выполняют КПА морфином с использованием «Perfasor FM», включающим блок для КПА со следующими параметрами: базовая скорость инфузии 1 мг/час, болюс 2 мг, локаут-интервал 10 минут.
Способ разработан на клиническом материале ГУЗ ВОКБ №1 отделения анестезиологии-реанимации №2 и клиники ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России. Клинический материал исследования составили 640 пациентов в возрасте от 27 до 81 года. Всем пациентам выполняли оперативные вмешательства на нижних конечностях и органах малого таза под спинальной анестезией, в послеоперационном периоде проводилась КПА морфином. В результате исследования было установлено, что потребность в послеоперационном обезболивании имеет индивидуальную зависимость от количества морфина, введенного в первые послеоперационные сутки.
По результатам исследования доза морфина, введенного при помощи КПА, варьировала от 20 до 58 мг. Эффективность обезболивания контролировалась по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ). Адекватным признано обезболивание, соответствующее оценке пациента не выше трех баллов по шкале ВАШ (Melzack R. Pain Measurement and assessment // Raven Press, NY 1983).
Всем пациентам назначались НПВС в рекомендуемых терапевтических дозах по схеме: кетопрофен 50 мг внутривенно 2 раза в сутки, дополнительно парацетамол 1 г внутривенно каждые 6 часов во 2 и 3 сутки.
В ходе обезболивания при динамическом наблюдении за пациентом контролировали удовлетворенность послеоперационным обезболиванием пациента по шкале ВАШ. Если оценка по шкале ВАШ у пациента превышала три балла, добавляли трамадол 100 мг внутримышечно каждые шесть часов. Если снижение балла по шкале ВАШ не наблюдалось, прибегали к дополнительному введению промедола 20 мг внутримышечно каждые шесть часов, что соответствует адекватному обезболиванию.
На основании эмпирических данных была проверена гипотеза зависимости между дозой морфина, введенного пациентом посредством КПА в первые сутки, и назначенной врачом схемы обезболивания во вторые и третьи сутки послеоперационного периода на основании субъективных жалоб и оценки боли по шкале ВАШ. Проверка проводилась методом корреляционного анализа на уровне значимости не менее 95% вероятности. Была выявлена прямая зависимость между дозой морфина, введенного пациентом при помощи КПА в первые сутки, и схемой последующего обезболивания (см. табл.1).
Таблица 1
В зависимости от жалоб, проявления болезненных ощущений и оценки боли по шкале ВАШ пациенты были разделены на 3 группы.
1 группа
2 группа
3 группа
до 30 мг морфина в 1-е сутки
30-40 мг морфина в 1-е сутки
более 40 мг в 1-е сутки
Жалобы на умеренные болезненные ощущения в области послеоперационной раны, пульс не более 80/мин, АД не более 130/80, дыхание свободное
Жалобы на значительные болезненные ощущения в области послеоперационной раны, пульс 85-100/мин, АД более 135-150/85-100, экскурсия грудной клетки ограничена, тахипноэ, бледность кожных покровов
Жалобы на интенсивные болезненные ощущения в области послеоперационной раны, пульс более 100/мин. АД выше 150/100, экскурсия грудной клетки ограничена, тахипноэ, бледность кожных покровов, вынужденное положение тела
ВАШ от 3 до 6 баллов
ВАШ от 6 до 8 баллов
ВАШ от 8 до 10 баллов
кетопрофен 50 мг внутримышечно 2 раза в сутки + парацетамол 1 г внутривенно каждые 6 часов во 2 и 3 сутки
кетопрофен 50 мг внутримышечно 2 раза в сутки + парацетамол 1 г внутривенно каждые 6 часов + трамадол 100 мг внутримышечно каждые 6 часов
кетопрофен 50 мг внутримышечно 2 раза в сутки + парацетамол 1 г внутривенно каждые 6 часов+промедол 20 мг внутримышечно каждые 6 часов
ВАШ 3 балла и менее
ВАШ 3 балла и менее
ВАШ 3 балла и менее
Установлено, что для больных, получивших в первые сутки во время КПА менее 30 мг морфина, для адекватного обезболивания достаточно добавление к схеме обезболивания НПВС в рекомендуемых терапевтических дозах: кетопрофен 50 мг внутривенно 2 раза в сутки в сочетании парацетамол 1 г внутривенно каждые 6 часов во 2 и 3 сутки.
Пациентам, получившим в первые сутки более 30, но менее 40 мг морфина, во 2-е и 3-и сутки послеоперационного периода достаточно добавления к кетопрофену 50 мг внутривенно 2 раза в сутки и дополнительно парацетамол 1 г внутривенно каждые 6 часов и трамадол 100 мг внутримышечно каждые 6 часов.
Больным, у которых доза морфина при проведении КПА превысила 40 мг, необходима следующая схема обезболивания: НПВС дополнительно парацетамол 1 г внутривенно каждые 6 часов и дополнительно промедол 20 мг внутримышечно каждые 6 часов.
Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания. Ее базис - назначение неопиоидных анальгетиков (НПВП и парацетамола), которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидных анальгетиков. В разработанной нами схеме дифференцированного обезболивания мы руководствовались международными рекомендациями, в частности "Acute Pain Management: Scientific Evidence" (2005) "Acute Pain Management: Scientific Evidence" (2005), а также руководство "Postoperative Pain Management - Good Clinical Practice" (2005).
Таблица 2.
Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005)
Группа
Препараты
Дозы, путь введения
Неопиоидные
Диклофенак
75 мг (150 мг суточная), в/м
анальгетики, НПВП
Кетопрофен (Кетонал<sup></sup>)
50 мг(100 мг), в/м
Кеторолак (Кеторол<sup></sup>)
30 мг (90 мг), в/м
Неопиоидные анальгетики
Парацетамол (Перфалган<sup></sup>)
1 г (6 г), в/в инфузия в течение 15 минут
Опиоидные
Морфин
5-10 мг (50 мг), в/в, в/м
анальгетики, сильные
Промедол
20 мг (160 мг), в/в, в/м
Опиоидные анальгетики, слабые
Трамадол (Трамал<sup></sup>)
100 мг(400 мг), в/в, в/м
Важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах центральной сенситизации, а следовательно, и в формировании хронической боли является показанием для обязательного включения в схему лечения послеоперационной боли НПВП. За счет подавления воспалительного ответа на хирургическую травму НПВП препятствуют развитию сенситизации периферических ноцицепторов. Можно утверждать, что НПВП являются средствами патогенетической терапии боли (Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной аналгезии. // Анест. и реаниматол. - 1998. - N.5. - С.11-15. 1998; Овечкин А.М., 2000. Профилактика послеоперационного болевого синдрома. Патогенетические основы и клиническое применение. // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2000. - 42 С). Из препаратов, имеющих форму для парентерального введения и подавляющих активность циклооксигеназы как 1-го, так и 2-го типа, наибольшее применение находят диклофенак, кеторолак и кетопрофен, включенные во все европейские рекомендации и протоколы послеоперационного обезболивания. Данные доказательной медицины, касающиеся эффективности и целесообразности применения НПВП и парацетамола (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).
Парацетамол является эффективным препаратом для лечения острой боли (доказательства I уровня, Кокрановская база данных).
Сочетание НПВП с парацетамолом повышает эффективность обезболивания (доказательства I уровня).
Таким образом, определены рациональные схемы послеоперационного обезболивания пациентов в профильных отделениях в зависимости от дозы введенного морфина в первые сутки при помощи КПА, обеспечивающие адекватное обезболивание и избавляющие пациентов, с одной стороны, от страданий вследствие недостаточной анальгезии, с другой стороны, от побочных эффектов излишне назначенных сильнодействующих анальгетиков.
У всех обследованных нами пациентов оценка по шкале ВАШ составила менее 3 баллов, что свидетельствует об адекватности послеоперационного обезболивания. Таким образом, КПА в раннем послеоперационном периоде является методикой объективизации потребности в анальгетиках, позволяющей разработать эффективную и безопасную дальнейшую тактику обезболивания в зависимости от индивидуальных особенностей пациента в условиях профильного отделения, где отсутствует мониторинг и количество больных на единицу медперсонала возрастает.
Клинические примеры. Больной Ш., 64 г., И.Б. 191273.
Диагноз: Двухсторонний диспластический коксартроз 3 ст.
Операция: тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава протезом Zimmer на цементе.
Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз. Риск анестезии - ASA III степени.
Обезболивание: взят на стол с исходным АД 180/110 мм рт.ст. Катетеризирована левая кубитальная вена, седация 10 мг реланиума. АД снизилось до 150/100 мм рт.ст. После инфузии 800 мл 0,9% хлорида натрия в положении на левом боку на уровне L3-L4 иглой 25 G выполнена субарахноидальная пункция, введено 2,4 мл 0,5% бупивакаина гидрохлорида. Седация в ходе оперативного вмешательства - диприван капельно. Длительность операции 190 минут. Расход дипривана - 1200 мг. Дыхание самостоятельное, через воздуховод. Мониторинг Sp02 - 98%. Кровопотеря 1,5 литра. Перелито 2200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 1 литр 6% "HAES-sterile". Гемодинамика в ходе операции стабильная, уровень артериального давления 100-120 мм рт.ст., пульс 64-78 в минуту. Проснулся на столе, после операции переведен в ОРИТ.
В послеоперационном периоде выполнена КПА морфином. За первые послеоперационные сутки больной ввел с помощью КПА 23 мг морфина.
Контроль боли в послеоперационном периоде по аналого-визуальной шкале боли. Оценка болевых ощущений в области операционной раны - 1 балл по шкале ВАШ. Ночь больной спал, уровень болезненных ощущений по ВАШ - 0. На 2-е сутки больной переведен в профильное отделение для послеоперационного обезболивания применялась рутинная схема обезболивания: НПВС (кетопрофен 50 мг внутримышечно) 2 раза в сутки + промедол 20 мг 1раз в сутки на ночь. Боль практически не беспокоила пациента (2 балла по шкале ВАШ), но появилась тошнота, рвота как проявление побочного действия опиоидов. Для купирования тошноты и рвоты вводился навобан в средней терапевтической дозе 2 мл.
Больная М., 73 г., И.Б. 189692.
Диагноз: Закрытый межвертельный перелом левой бедренной кости.
Операция: открытая репозиция и остеосинтез конструкцией Бакычарова. Риск анестезии - ASAIII степени.
Обезболивание. Взята на стол с АД 120/80 мм рт.ст. После предварительной инфузии 600 мл 0,9% хлорида натрия в положении сидя на уровне L3-L4 выполнена субарахноидальная пункция иглой 25 G, введено 2,4 мл 0,5% бупивакаина гидрохлорида. Седация поверхностная, реланиум 5 мг в/в. Течение анестезии гладкое, гемодинамика стабильная, уровень артериального давления 90/70-100/75, пульс 80-88 в минуту. Кровопотеря незначительная. Длительность операции 50 минут. После операции переведена в ОРИТ.
В послеоперационном периоде выполнена КПА морфином. За первые послеоперационные дни больная ввела с помощью КПА 38 мг морфина.
Контроль боли в послеоперационном периоде по аналого-визуальной шкале боли. Оценка болезненных ощущений в области операционной раны - 1 балл. Ночь больная спала, уровень болезненных ощущений по ВАШ - 0-1 балл. На 2-е сутки больная переведена в профильное отделение. Применялась разработанная нами схема дифференцированной тактики послеоперационного обезболивания: НПВС (кетопрофен 50 мг внутримышечно) 2 раза в сутки + парацетамол 1 г внутривенно каждые 6 часов + трамадол 100 мг внутримышечно каждые 6 часов. Оценка болевых ощущений в области операционной раны - 0-1 балл по шкале ВАШ, пациентка полностью удовлетворена обезболиванием, жалоб не предъявляет.
Предлагаемый способ безопасен по сравнению с другими методами продленной анестезии (спинально-эпидуральной или продленной спинальной анестезией) при операциях на нижних конечностях и органах малого таза под спинальной анестезией, позволяет сочетать положительные качества субарахноидальной анестезии - простота, быстрое начало действия, отличный анальгетический и миорелаксирующий эффекты, при операции и КПА в послеоперационном периоде - безопасность и хороший обезболивающий эффект, дифференцированное адекватное обезболивание исходя из индивидуальных потребностей пациента на 2-е и 3-е сутки после операции. Длительное послеоперационное обезболивание способствует ранней активизации больных в послеоперационном периоде, сокращается использование наркотических анальгетиков и соответственно снижает вероятность нежелательных эффектов, связанных с их применением (тошнота, рвота, дыхательная депрессия).