Способ закрытия дефекта глотки у пациентов после ларингэктомии
METHOD FOR CLOSING THE PHARYNGEAL DEFECT IN PATIENTS AFTER LARYNGECTOMY

Область техники.
Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и онкологии ЛОР-органов и предназначено для закрытия дефекта глотки у пациентов после ларингэктомии.
Уровень техники.
Среди злокачественных новообразований ЛОР-органов наиболее часто встречается рак гортани. В 2018 году в РФ показатели заболеваемости раком гортани составляли 6,69 на 100 тыс.населения среди мужчин и 0,33 на 100 тыс.населения среди женщин. Всего выявлено 6896 случаев злокачественных новообразований гортани, из них 58,5% выявлены на III-IV стадии заболевания.
Одним из этапов комбинированного или комплексного лечения, которое проводится пациентам с III-IV стадией рака гортани, является хирургический в объеме ларингэктомии. К наиболее часто встречающимся местным осложнениям в послеоперационном периоде относится несостоятельность глоточного шва, что ведет к формированию глоточного свища и фарингостомы. По данным различных авторов подобные осложнения развиваются до 30% случаев.
Считается, что успешное закрытие дефекта глотки во многом зависит от техники формирования глоточно-пищеводного анастомоза. Предложено множество способов ушивания дефекта глотки после ларингэктомии, но ни один из них не обеспечивает 100% заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Нельзя исключить негативное влияние на течение раневого процесса излишнего натяжения краев послеоперационной раны в области глотки, возникающее при запрокидывании и повороте головы пациента, а также непроизвольно возникающего кашля во время смены трахеотомической трубки.
Известна методика формирования глоточно-пищеводного анастомоза после расширенной ларингэктомии [патент на изобретение №2331375 от 17.01.2007 г. В.Е. Романищев с соавт.]. Сущность изобретения заключается в следующем - с помощью пинцета и иглодержателя накладывается первый ряд непрерывного шва атравматичной иглой, отступив от краев раны на 5 мм. Сквозным прокалыванием стенки глотки изнутри кнаружи производят один подслизистый наружный стежок синтетической нитью 4/0 параллельно краю раны. Затем прокалывается стенка противоположной стороны изнутри кнаружи с подслизистым наружным стежком. Второй ряд накладывается узловыми кетгутовыми швами на подслизистую оболочку, а в области корня языка прошивается дважды. Третий ряд узловых кетгутовых швов накладывается на оставшиеся констрикторы глотки. В завершение глоточно-пищеводный анастомоз укрывается сшитыми между собой грудино-ключично-сосцевидными мышцами узловыми кетгутовыми швами с длительным аспирационным дренированием.
Недостатками этого способа являются:
1. Сквозное прокалывание стенки глотки изнутри кнаружи обеспечивает высокую проницаемость для микрофлоры и повышает риск инфицирования раны.
2. Второй и третий ряд формируется узловыми швами, что способствует ухудшению микроциркуляции в окружающих тканях, за счет их размозжения между швами.
3. Укрывание глоточно-пищеводного анастомоза сшитыми между собой грудино-ключично-сосцевидными мышцами без их мобилизации и отсечения от места крепления вызывает дополнительное напряжение в области шва при повороте головы.
Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является способ реконструкции глотки [Патент на изобретение №244739 от 12.02.2012, Трофимов Е.И. с соавт.]. Сущность способа состоит в реконструкции глотки путем наложения кисетного подслизистого шва по периметру резецированной глотки со стягиванием его до полного соприкосновения краев и последующим наложением погруженного Z-образного шва. При этом на края глоточного дефекта накладывают адаптирующий лямбда-образный подслизисто-подслизистый шов. Шов обращен вершиной к краю слизистой глоточного дефекта. После чего стягивают края дефекта. Окончательно ликвидируют фарингостому накладыванием двух полукисетных подслизистых швов.
Недостатками этого способа являются:
1. Чрезмерное натяжение краев дефекта резецированной глотки, что способствует нарушению кровообращения в области сформированного шва, а также приводит к диастазу краев послеоперационной раны.
2. Отсутствует дополнительная фиксация глоточного шва мышцами.
3. Риск развития грубых рубцовых деформаций в области неоглотиса.
4. Дополнительное давление на глоточный шов при запрокидывании и повороте головы.
Задачей изобретения является разработка способа закрытия дефекта глотки у пациентов после ларингэктомии, позволяющего создать максимально благоприятные условия для первичного заживления операционной раны.
Для решения этой задачи был разработан способ закрытия дефекта глотки у пациентов после ларингэктомии, заключающийся в том, что в нижней части дефекта производят вкол и продевание иглы в серозно-мышечный слой пищевода в горизонтальном направлении, далее производят вкол в серозно-мышечный слой без прокалывания слизистой оболочки со стороны глотки и осуществляют продевание иглы и нити в толще этого слоя на протяжении 2-3 см, затем этой же иглой производят вкол и продевание нити в серозно-мышечный слой корня языка в медиальной области в горизонтальном направлении, после этого края дефекта стягивают нитью и выполняют фиксирующий узел, разделяя дефект глотки на две равные части, располагающиеся латерально от фиксирующего узла, далее в одной из полученных частей производят вкол иглы в серозно-мышечный слой пищевода в нижней части дефекта, с захватыванием слизистой на иглу и подшивают ее к слизисто-мышечному слою корня языка, стягивая захваченные края, следующий стежок делают аналогично, продолжая подшивание, продвигаясь от медиальной части дефекта к латеральному его краю, после ушивания латерального дефекта серозно-мышечным швом формируют второй ряд непрерывного обвивного шва с захватом констрикторов глотки и мышц корня языка в обратном направлении по отношению к первому шву, далее нить фиксируют к центральному узлу, аналогично ушивание осуществляют с другой стороны, затем в нижней части дефекта мобилизуют мембранозную часть трахеи и отделяют от пищевода на протяжении 1,5-2 см, от грудины отсекают с обеих сторон медиальные пучки грудинно-ключично-сосцевидных мышц, перемещают в образовавшееся ложе между мембранозной частью трахеи и передней стенкой пищевода и фиксируют П-образным швом к пищеводу и мембранозной части трахеи, устанавливают активный аспирационный дренаж через контрапертуру в надключичной области, послойно ушивают подкожно-жировую клетчатку и кожу.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в следующем. Разработанные нами хирургические приемы создают максимально благоприятные условия для первичного заживления раны после ларингэктомии и, следовательно, обеспечивается уменьшение количества послеоперационных осложнений.
Преимущества предлагаемого нами способа:
1. Уменьшение напряжения на глоточный шов при запрокидывнии головы;
2. Непрерывный шов без дополнительных фиксирующих узлов на слизистой оболочке позволяет исключить размозжение тканей и не ухудшает трофику;
3. Подшивание мобилизованных медиальных пучков грудинно-ключично-сосцевидных мышц между мембранозной частью трахеи и передней стенкой пищевода обеспечивает постоянный размер трахеотомического отверстия и позволяет осуществлять бесканюльное ведение пациентов.
Способ осуществляется следующим образом.
Хирургическое вмешательство проходит в условиях общего обезболивания.
После проведенной ларингэктомии в медиальной области нижней части дефекта производится вкол иглы с использованием атравматической монофиламентной нити 4.0 в горизонтальном направлении в серозно-мышечный слой пищевода, далее иглу проводят в толще серозно-мышечного слоя без прокалывания слизистой оболочки со стороны глотки на протяжении 2-3 см и осуществляют продевание иглы с нитью. Затем этой же иглой с нитью производится вкол и продевание в слизисто-мышечный слой корня языка на протяжении 0,5-1 см, в медиальной области в горизонтальном направлении. После этого края дефекта стягивают нитью и выполняют фиксирующий узел. В результате данной манипуляции дефект глотки оказывается разделен на две равные части, располагающиеся латерально от фиксирующего узла.
Далее этой же нитью приступают к ушиванию одного из двух латерально расположенных от фиксирующего узла дефектов. Для этого производят вкол иглы в серозно-мышечный слой пищевода в нижней части дефекта, с захватыванием части серозно-мышечной оболочки на иглу и подшивают ее к слизисто-мышечному слою корня языка, формируя стежок. Затем иглой захватывают часть серозно-мышечной оболочки в нижней части дефекта латеральнее сформированного стежка и подшивают ее ее к слизисто-мышечному слою корня языка латеральнее сформированного стежка. Подшивание начинают в медиальной части дефекта, продвигаясь к латеральному его краю. Шаг шва в нижней части дефекта в 2-3 раза больше, чем в верхней и зависит от профицита слизистой оболочки пищевода. После ушивания латерального дефекта серозно-мышечным швом формируют второй ряд непрерывного обвивного шва с захватом констрикторов глотки и мышц корня языка, в обратном направлении по отношению к первому шву. Далее нить фиксируется к центральному узлу. Аналогично накладываются два ряда швов с другой стороны.
Следующим этапом мембранозная часть трахеи мобилизуется и отделяется от пищевода на протяжении 1,5-2 см. От грудины отсекаются с обеих сторон медиальные пучки грудинно-ключично-сосцевидных мышц и перемещаются в образовавшееся ложе между мембранозной частью трахеи и передней стенкой пищевода и фиксируются П-образным швом к пищеводу и мембранозной части трахеи. Устанавливается активный аспирационный дренаж через контрапертуру в надключичной области. Послойно ушивается подкожно-жировая клетчатка, кожа.
Способ иллюстрируется следующими фигурами:
Фиг. 1 - Вкол иглы в серозно-мышечный слой пищевода параллельно краю дефекта.
Фиг. 2 - Формирование фиксирующего узла.
Фиг. 3 - Ушивание одного из двух дефектов, латерально расположенных от фиксирующего узла.
Фиг. 4 - Формирование второго ряда непрерывным обвивным швом в направлении к фиксирующему узлу с захватом констрикторов глотки и мышц корня языка.
Фиг. 5 - Ушивание второго из двух дефектов, латерально расположенных от фиксирующего узла.
Фиг. 6 - Вид послеоперационной раны после фиксации медиальных пучков грудино-ключично-сосцевидных мышц П-образным швом к пищеводу и мембранозной части трахеи.
Пример осуществления заявленного способа №1.
Больной П., 36 лет, поступил в отделение ФГБУ НКЦО ФМБА России с жалобами на охриплость. Из анамнеза известно, что по месту жительства выявлено новообразование гортани. Выполнена биопсия, при гистологическом исследовании выявлен плоскоклеточный рак. После дообследования выставлен диагноз: рак гортани T3N0M0 II клиническая группа. Проведен онкологический консилиум, рекомендовано комбинированное лечение. Поступил для проведения хирургического этапа лечения.
При осмотре передняя поверхность шеи не изменена, зоны регионарного лимфооттока пальпаторно свободны.
При непрямой ларингоскопии: вход в гортань свободный, надгортанник не изменен, подвижный. Опухоль инфильтративной формы роста, занимает правую голосовую и вестибулярную складки. При фонации подвижность правой половины гортани ограничена.
Выполнена ларингэктомия с закрытием дефекта глотки по заявленной методике. Производится вкол иглы параллельно краю дефекта пищевода в средней его части в серозно-мышечный слой, далее на колющую часть иглы насаживается серозно-мышечный слой без прокалывания слизистой оболочки со стороны глотки на протяжении 2 см. После чего, игла извлекается и производится вкол в слизисто-мышечный слой корня языка и продевание иглы на протяжении 0,5 см в серозно-мышечный слой корня языка, стягивая края дефекта- выполняется фиксирующий узел. В результате данной манипуляции дефект глотки оказывается разделен на две равные части, располагающиеся латерально от фиксирующего узла.
Далее той же нитью приступают к ушиванию одного из двух латерально расположенных от фиксирующего узла дефектов. Для этого производят вкол иглы в серозно-мышечный слой пищевода, с нанизыванием избытков слизистой на иглу и подшиванием ее к корню языка. Шаг шва в нижней части дефекта составляет 2 см, в верхней части - 1 см. После ликвидации латерального дефекта серозно-мышечным швом формируют второй ряд непрерывного обвивного шва, с захватом констрикторов глотки и мышц корня языка, в обратном направлении, к фиксирующему шву. Далее нить фиксируется к центральному узлу, и шов продолжается аналогично с другой стороны.
Следующим этапом мембранозная часть трахеи мобилизуется и отделяется от пищевода на протяжении 1,5 см. От грудины отсекаются с обеих сторон и перемещаются в образовавшееся ложе, между мембранозной частью трахеи и передней стенкой пищевода, медиальные пучки грудино-ключично-сосцевидных мышц фиксируются П-образным швом к пищеводу и мембранозной части трахеи. Устанавливается активный аспирационный дренаж через контрапертуру в надключичной области. Послойно ушивается подкожно-жировая клетчатка, кожа.
Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки, размозжения тканей не наблюдается, назогастральный зонд удален на 14-е сутки. Заключение послеоперационного гистологического исследования -плоскоклеточный рак.
Состояние при выписке удовлетворительное. При осмотре на передней поверхности шеи трахеостома, в которую установлена трахеотомическая трубка №6. При фиброларингоскопии глоточно-пищеводная воронка сформирована правильно, имеет постоянный размер, слизистая оболочка розовая, влажная. Дыхание через трахеостому свободное, Проводится во все отделы легких.
Пример осуществления заявленного способа №2.
Больной С, 54 года, поступил в отделение ФГБУ НКЦО ФМБА России с жалобами на охриплость, затруднение дыхания через естественные пути, кашель с мокротой из трахеостомы. Вышеуказанные жалобы беспокоят около 8 месяцев, не лечился. По месту жительства 1 месяц назад выполнена экстренная трахеотомия. В НКЦО выполнена биопсия, при гистологическом исследовании выявлен плоскоклеточный неороговевающий рак. После дообследования выставлен диагноз: рак гортани T4aN0M0 II клиническая группа. Проведен онкологический консилиум, рекомендовано комбинированное лечение. Поступил для проведения хирургического этапа лечения.
При осмотре передняя поверхность шеи трахеостома в типичном месте, достаточна для дыхания.
При непрямой ларингоскопии: вход в гортань свободный, надгортанник не изменен, подвижный. Опухоль смешанной, преимущественно инфильтративной формы роста, занимает левые отделы гортани, голосовая щель сужена, при фонации подвижность гортани отсутствует.
Выполнена ларингэктомия с закрытием дефекта глотки по заявленной методике.
Производится вкол иглы параллельно краю дефекта пищевода в средней его части в серозно-мышечный слой, далее на колющую часть иглы насаживается серозно-мышечный слой без прокалывания слизистой оболочки со стороны глотки на протяжении 3 см. После чего, игла извлекается и производится вкол в серозно-мышечный слой корня языка, стягивая края дефекта - выполняется фиксирующий узел. В результате данной манипуляции дефект глотки оказывается разделен на две равные части, располагающиеся латерально от фиксирующего узла.
Далее той же нитью приступают к ушиванию одного из двух латерально расположенных от фиксирующего узла дефектов. Для этого производят вкол иглы в серозно-мышечный слой пищевода, с нанизыванием избытков слизистой на иглу и подшиванием ее к корню языка. Шаг шва в нижней части дефекта составляет 1,5 см, в верхней части - 0,5 см. После ликвидации латерального дефекта серозно-мышечным швом формируют второй ряд непрерывного обвивного шва, с захватом констрикторов глотки и мышц корня языка, в обратном направлении, к фиксирующему шву. Далее нить фиксируется к центральному узлу, и шов продолжается аналогично с другой стороны.
Следующим этапом мембранозная часть трахеи мобилизуется и отделяется от пищевода на протяжении 2 см. От грудины отсекаются с обеих сторон и перемещаются в образовавшееся ложе, между мембранозной частью трахеи и передней стенкой пищевода, медиальные пучки грудино-ключично-сосцевидных мышц фиксируются П-образным швом к пищеводу и мембранозной части трахеи. Устанавливается активный аспирационный дренаж через контрапертуру в надключичной области. Послойно ушивается подкожно-жировая клетчатка, кожа.
Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки, размозжения тканей в области шва не наблюдается, назогастральный зонд удален на 14-е сутки. Заключение послеоперационного гистологического исследования - плоскоклеточный неороговевающий рак.
Предлагаемым способом в течение нескольких лет было пролечено 18 пациентов с раком гортани III-IV стадии. В послеоперационном периоде заживление происходило первичным натяжением. Сформировавшийся постоянный размер трахеотомического отверстия в последующем позволял осуществлять бесканюльное ведение пациентов.