СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ ПНЕВМОНЭКТОМИИ СЛЕВА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО
METHOD OF COMBINED LEFT PNEUMOECTOMY IN PATIENTS WITH LUNG CANCER

Изобретение относится к области медицины, конкретно к хирургии, и касается способа комбинированной пневмонэктомии слева у больных раком легкого при врастании опухоли в задний листок перикарда, заднюю стенку левой легочной артерии и латеральную стенку общего ствола легочной артерии.
Рак легкого занимает ведущее место по заболеваемости и смертности среди онкологических больных в нашей стране [1]. Ведущим методом лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) является радикальное хирургическое вмешательство, при котором выживаемость больных с начальными стадиями заболевания достигает 60%. Особую категорию в лечении НМРЛ составляют больные с III стадией заболевания, у которых на протяжении последних десятилетий сохраняются низкие показатели 5-летней выживаемости, не превышающие 11,4% [2]. При этом необходимо отметить, что резектабельность местнораспространенного опухолевого процесса не превышает 20-30%.
Основным клиническим интегральным фактором прогноза хирургического метода лечения НМРЛ считается распространенность опухолевого процесса, в связи с чем в настоящее время активно применяются комбинированные операции - резекции и пластики бифуркации трахеи при переходе опухоли на главный бронх или бифуркацию трахеи, а также резекции перикарда, грудной стенки и крупных сосудов сердца при прорастании их опухолью [3, 4]. Так, по данным МНИОИ им. П.А.Герцена [4] из 382 комбинированных оперативных вмешательств по поводу местнораспространенного рака легкого, сосудисто-предсердный тип операций выполнен у 117 больных, в том числе с резекциями ствола легочной артерии (n=12). При этом, несмотря на то, что подобные операции до сих пор остаются наиболее сложными из комбинированных оперативных вмешательств по поводу рака легкого, выполнение их признается целесообразным и оправданным, так как позволяет увеличить резектабельность и продлить жизнь больным.
Наиболее близким к предлагаемому способу комбинированной пневмонэктомии слева у больных раком легкого (прототипом) является способ, включающий в себя иссечение перикарда и интраперикардиальную обработку сосудистых элементов корня легкого, что позволяет правильно идентифицировать левую легочную артерию, верхнюю и нижнюю легочные вены. Согласно способу первым этапом широко рассекают передний листок перикарда вдоль диафрагмального нерва. Затем выполняют выделение левой легочной артерии - сосуд обходят диссектором, перевязывают, прошивают и пересекают. В дальнейшем выделяют, перевязывают, прошивают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Затем иссекают участок перикарда с врастающей в него опухолью. Выделяют левый главный бронх, пересекают его с использованием аппаратного шва УО-40 или культю бронха ушивают по методике Суита, после чего макропрепарат удаляют. Разрез перикарда ушивают узловыми швами, чтобы избежать возможности выпадения сердца и ущемления его в разрезе перикарда [5]. Недостатком способа является ограниченная область применения, связанная с невозможностью выполнения оперативного вмешательства при врастании опухоли в задний листок перикарда, заднюю стенку левой легочной артерии и латеральную стенку общего ствола легочной артерии.
Новая техническая задача - повышение резектабельности опухолевого процесса при врастании рака легкого в задний листок перикарда, заднюю стенку левой легочной артерии и латеральную стенку общего ствола легочной артерии.
Для решения поставленной задачи в способе комбинированной пневмонэктомии слева у больных раком легкого, включающем иссечение перикарда и интраперикардиальную обработку сосудистых элементов корня легкого - ретроперикардиально мобилизуют, прошивают и пересекают левый главный бронх, освобождают сегмент заднего листка перикарда, по ходу которого формируют туннель под дугу аорты, после этого производят прошивание и резекцию латеральной стенки общего ствола легочной артерии медиальнее устья левой легочной артерии совместно с задним листком перикарда.
Изобретение соответствует критерию "новизна", так как при выполнении комбинированной пневмонэктомии у больных раком легкого не использовалась ретроперикардиальная обработка левого главного бронха, обеспечивающая мобилизацию заднего листка перикарда, что дает возможность выполнения чрезперикардиальной краевой резекции общего ствола легочной артерии с задним листком перикарда в предлагаемой последовательности.
Изобретение соответствует критерию "изобретательский уровень", так как оно явным образом не следует для специалиста из уровня техники.
Изобретение соответствует критерию "промышленно применимо", так как оно может использоваться в клинической практике для хирургического лечения больных раком легкого.
Способ осуществляют следующим образом: больному выполняют переднебоковую торакотомию слева в V межреберном промежутке, мобилизуют легочную связку путем рассечения ее до уровня нижней левой легочной вены и широко рассекают передний листок перикарда вдоль диафрагмального нерва. Проводят ревизию для оценки распространенности опухолевого процесса (фигура 1). После чего выполняют выделение левых верхней и нижней легочных вен - их перевязывают, прошивают и пересекают. Затем рассекают межбронхиальную и трахео-перикардиальную связки, мобилизуют бифуркацию трахеи, ретроградно выделяют левый главный бронх до врастания опухоли в перикард, после чего бронх прошивают аппаратом УО-40 и пересекают. Вследствие этого освобождается сегмент заднего листка перикарда, по ходу которого формируют туннель под дугу аорты (фигура 2). Далее из-под дуги аорты накладывают аппарат УО-40 на латеральную стенку общего ствола легочной артерии медиальнее устья левой легочной артерии, при этом задняя бранша аппарата проводится позади перикарда и задняя стенка легочного ствола прошивается совместно с ним, а передняя стенка легочного ствола прошивается внутри полости перикарда. Навстречу со стороны основания общего ствола легочной артерии накладывают второй аппарат УО-40 для обеспечения клиновидного прошивания латеральной стенки общего ствола легочной артерии с задним листком перикарда. После прошивания производят краевую резекцию общего ствола легочной артерии, макропрепарат удаляют вместе с участком заднего листка перикарда и врастающей в него опухолью (фигура 3). При этом образующееся сужение общего ствола легочной артерии не превышает диаметра правой легочной артерии и не нарушает гемодинамику. Разрез перикарда ушивают узловыми швами, чтобы избежать возможности выпадения сердца и ущемления его в разрезе перикарда. Операцию заканчивают контролем на гемостаз и герметичность, послойным ушиванием торакотомной раны с оставлением в плевральной полости дренажа.
Клинический пример:
3
2
0
Больной М., 55 лет, находился на стационарном лечении в торако-абдоминальном отделении НИИ онкологии СО РАМН с 19.02.2008. При обследовании был поставлен диагноз: Центральный рак верхнедолевого бронха слева с распространением на левый главный бронх с метастатическим поражением лимфатических узлов средостения. Ст.IIIA, TNM. Диагноз подтвержден морфологически - плоскоклеточный рак. В плане комбинированного лечения больному проведено 2 курса химиотерапии в неоадъювантном режиме по схеме паклитаксел/карбоплатин. 17.04.2008 больному в плановом порядке выполнено хирургическое вмешательство в объеме комбинированной пневмонэктомии слева с резекцией левой легочной артерии и перикарда. После переднебоковой торакотомии слева в V межреберном промежутке выявлена опухоль в корне верхней доли в едином конгломерате с лимфатическими узлами аортального окна, ствол верхнедолевого бронха и начальные отделы левого главного бронха не дифференцируются. После мобилизации легочной связки путем рассечения ее до уровня нижней левой легочной вены и широкого рассечения переднего листка перикарда вдоль диафрагмального нерва при ревизии выявлено прорастание опухоли заднего листка перикарда и стенки левой легочной артерии. Выделены левые верхняя и нижняя легочные вены - они перевязаны, прошиты и пересечены. Затем после рассечения межбронхиальной и трахео-перикардиальной связок мобилизована бифуркация трахеи, ретроградно выделен левый главный бронх до врастания опухоли в перикард. Бронх прошит аппаратом УО-40 и пересечен. Вследствие этого освобожден сегмент заднего листка перикарда, по ходу которого сформирован туннель под дугу аорты. После этого из-под дуги аорты наложен аппарат УО-40 на латеральную стенку общего ствола легочной артерии медиальнее устья левой легочной артерии, при этом задняя бранша аппарата проведена позади перикарда и задняя стенка легочного ствола прошивается совместно с ним, а передняя прошита внутри полости перикарда. Навстречу со стороны основания общего ствола легочной артерии наложен второй аппарат УО-40 - таким образом выполнено клиновидное прошивание латеральной стенки общего ствола легочной артерии с задним листком перикарда. После прошивания произведена краевая резекция общего ствола легочной артерии, препарат удален вместе с участком заднего листка перикарда и врастающей в него опухолью. При этом образовавшееся сужение общего ствола легочной артерии не превысило диаметра правой легочной артерии и не привело к нарушению гемодинамики. Разрез перикарда ушит отдельными узловыми швами, чтобы избежать возможности выпадения сердца и ущемления. Операцию закончили контролем на гемостаз и аэростаз, послойным ушиванием торакотомной раны с оставлением в плевральной полости дренажа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Больной хорошо адаптировался к физической нагрузке и через два месяца приступил к прежней работе. Спустя 12 месяцев при контрольном обследовании признаков продолженного роста опухоли и отдаленных метастазов не обнаружено.
Указанные отличительные признаки разработанного способа комбинированной пневмонэктомии слева у больных раком легкого в проанализированной заявителями научно-медицинской литературе не найдены. Предлагаемый способ прошел клинические исследования в торако-абдоминальном отделении НИИ онкологии СО РАМП. Данным способом пролечено 4 больных раком легкого - выполнены комбинированные пульмонэктомии слева при врастании опухоли в задний листок перикарда, заднюю стенку левой легочной артерии и латеральную стенку общего ствола легочной артерии. В послеоперационном периоде осложнений не зафиксировано. В последующем, при проведении этапных контрольных обследований на протяжении 12 месяцев - рецидивов и метастазов выявлено не было.
Таким образом, предлагаемый способ комбинированной пневмонэктомии слева подобран клиническим путем. Как показали проведенные исследования, способ позволяет достичь нового технического результата, а именно повысить резектабельность опухолевого процесса и, как следствие, улучшить показатели выживаемости больных раком легкого, в результате чего может быть рекомендован для применения в клинической практике.
Источники информации
1. Мерабишвили В.М. Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге. - СПб.: ООО «Издательско-полиграфическая компания «КОСТА», 2007. - 424 с.
2. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. - М.: Медицина, 2000. - 599 с.
3. Аллахвердиев А. К. Расширенные операции в хирургическом лечении рака легкого: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва, 2003. - 40 с.
4. Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Вурсол Д.А. Расширенные и комбинированные операции при местно-распространенном немелкоклеточном раке легкого // Российский онкологический журнал, 2007, №2, С.9-13.
5. Оперативная хирургия. Под ред. И.Литтмана. Будапешт, 1981 г., С.1175.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Комментарии к фигурам описания изобретения:
Способ комбинированной пневмонэктомии слева у больных раком легкого
Фигура 1. Опухоль левого главного бронха, прорастающая заднюю стенку левой легочной артерии и латеральную стенку общего ствола легочной артерии.
Фигура 2. Направление формирования ретроперикардиального туннеля под дугу аорты после прошивания и пересечения левого главного бронха. Легочной ствол отведен кверху и медиально.
Фигура 3. Швы общего ствола легочной артерии после иссечения латеральной его стенки и удаления макропрепарата. Виден прошитый задний листок перикарда.