Опыт лечения редких наследственных коагулопатий

ЛИТЕРАТУРА

1. Заковряшина И. Н., Хаишева Л. А., Шлык С. В. и др. Острый инфаркт миокарда: основные факторы риска и клиническая картина / Сборник тезисов 5 съезда терапевтов ЮФО. — Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2017. — С. 71—72.

2. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы / Клинические рекомендации МЗ РФ, Общество специалистов по неотложной кардиологии. Год утверждения: 2016. — С. 11. — http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/fedmiest.pdf

3. Баевский P. M., Иванов Г. Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и варианты клинического применения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2001. — №3. — С. 106—127.

4. Снежицкий В. А. Методологические аспекты анализа вариабельности сердечного ритма в клинической практике // Медицинские новости. — 2004. — №9. — С. 37—43.

5. Гаврилушкин А. П., Маслюк А. П. Теоретические и практические аспекты нелинейных хаотических колебаний ритма сердца. Медленные колебательные процессы в организме человека // Теоретические и прикладные аспекты нелинейной динамики, хаоса и фракталов в физиологии и медицине: М-лы 3-го Всерос. симпоз. 21—25 мая 2001 г. — Новокузнецк, 2001. — С. 37—48.

6. Григорьев А. И., Баевский P. M. Концепция здоровья и проблема нормы в космической медицине. — М.: Слово, 2001. — С. 4.

7. Berntson G. G., Bigger J. T. Jr., Eckberg D. L. et al. Heart rate variability: origins, methods, and interpretive caveats //Psychophysiology. — 1997. — V. 34. — P. 623—648.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

Шаповалов Александр Валерьевич — врач-терапевт, врач ультразвуковой диагностики кабинета ультразвуковой диагностики МБУЗ

«Городская больница №8 г. Ростова-на-Дону», e-mail: alexander_valerievich@mail.ru, тел. 8 (961) 269-49-25. Шаповалова Людмила Борисовна — врач ультразвуковой диагностики кабинета ультразвуковой диагностики МБУЗ «Городская поликлиника №7 г. Ростова-на-Дону».

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РЕДКИХ НАСЛЕДСТВЕННЫХ

КОАГУЛОПАТИЙ

Ю. В. Шатохин, К. С. Асланян, И. В. Снежко, Е. В. Рябикина, Е. В. Бурнашева, А. А. Мацуга, Л. В. Гончарова, Е. В. Васильева, Л. Д. Орешкина, А. Х. Хаспекян, И. В. Яценко

Аннотация. Наследственные коагулопатии являются причиной геморрагического синдрома, в частности, опасных кровотечений, начиная с раннего возраста. Наиболее распространенными являются гемофилии А, В, болезнь Вил-лебранда. С частотой от 0,5 до 1% встречается дефицит плазменных факторов свертывания крови VII и V. Ранняя

диагностика и назначение заместительной терапии рекомби-нантными факторами приводят к резкому сокращению гемо-трансфузий и, соответственно, осложнений гемокомпонент-ной терапии, а также улучшению качества жизни пациентов.

Ключевые слова: наследственные коагулопатии, дефицит фактора VII, заместительная терапия.

EXPERIENCE OF TREATMENT OF RARE HEREDITARY COAGULOPATHIES

Yu. Shatokhin, K. Aslanyan, I. Snezhko, E. Ryabikina, E. Burnasheva, A. Matsuga, L. Goncharova, E. Vasilyeva, L. Oreshkina, A. Khaspekian, I. Yatsenko

Annotation. Hereditary coagulopathies are the cause of hemorrhagic syndrome, in particular, of dangerous bleeding, from an early age. The most common are hemophilia A, B, Willebrand's disease. With a frequency of 0.5 to 1 % there is a deficiency of plasma

clotting factors VII and V. Early diagnosis and the appointment of replacement therapy with recombinant factors lead to sharp reduction in blood transfusions, and, consequently, complications of hemocomponent therapy, as well as to improve the quality of life of patients.

Keywords: hereditary coagulopathy, factor VII deficiency, substitution therapy.

К наследственным коагулопатиям относятся все нарушения свертываемости крови, связанные с дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертываемости крови, а также участвующих в этом процессе компонентов калликреин-кининовой системы. Среди наследственных коагулопатий 92—95% приходится на гемофилии А и В и на дефицит фактора Виллебранда, еще 1—2% — на дефицит фактора XI, частота которого в различных этнических группах может варьировать от 0 до 5%. С частотой от 0,5 до 1% встречается дефицит факторов VII и V. Все остальные формы входят в группу крайне редких коагулопатий.

Решающее значение при диагностике формы гемофилии принадлежит определению снижения прокоагу-лянтной активности одного из факторов свертывания крови ниже 50% от нормальной величины. Тяжесть заболевания зависит от степени дефицита фактора. При уровне последнего в плазме менее 1% наблюдается крайне тяжелая форма болезни, от 1 до 2% — тяжелая,

от 2 до 5% — средней степени тяжести, более 5% — легкая форма.

В группу редко встречающихся геморрагических диатезов, обусловленных наследственным дефицитом витамин К-зависимых факторов свертывания крови, входят наследственный дефицит фактора VII (гипопро-конвертинемия), фактора X (болезнь Стюарта — Пауэра), фактора II (наследственная гипопротромбинемия) и наследственный комбинированный дефицит всех этих трех факторов, связанный с нарушением их метаболизма в гепатоцитах.

Диагностика базируется на выявлении гипокоагуля-ции в протромбиновом тесте, АПТВ, в тестах с ядами гюрзы (гадюки Рассела) и эфы, снижении активности факторов VII, X, IX и II при их раздельном определении, резистентности выявленных нарушений к нагрузке витамином К. Вместе с тем антигенные маркеры перечисленных факторов свертывания остаются близкими к норме. Одновременно выявляется дефицит в плазме протеина С.

При наследственных формах дефицита витамин К-зависимых факторов свертывания лечение препаратами витамина К, в отличие от приобретенных форм данной патологии, остается неэффективным.

В неотложных ситуациях и при отсутствии более действенных препаратов купирование кровотечений осуществляют быстрыми трансфузиями свежезамороженной плазмы в дозах не менее 20 мл/кг в сутки. При этом учитывается продолжительность жизни введенных факторов в крови реципиента. Наиболее короток этот показатель (всего несколько часов) у фактора VII, в связи с чем его дефицит требует наиболее частых (не менее трех раз в сутки) и массивных трансфузий плазмы. При дефиците X и IX факторов вполне достаточны однократные трансфузии плазмы в сутки. И, наконец, очень продолжительная полужизнь в кровотоке фактора II (протромбина), и при его дефиците трансфузии плазмы могут осуществляться один раз в 2—3 дня.

Несравненно более эффективным, особенно при дефиците фактора VII и при глубоком комплексном дефиците нескольких витамин К-зависимых факторов свертывания, является введение концентратов этих факторов. Факторы свертывания крови II, VII, IX и X вместе формируют протромбиновый комплекс. Он представлен в следующих препаратах: протромплекс 600, гемофактор НТ, конайн 80, препарат PPSB, Уман-Комплекс. Действующими веществами лиофилизата для приготовления раствора для в/в введения являются: фактор свертывания крови II 600 МЕ, фактор свертывания крови IX 600 МЕ, фактор свертывания крови VII 500 МЕ, фактор свертывания крови X 600 МЕ, протеин С человеческий (в виде белка, содержащегося в плазме, 300—750 мг/фл.) не менее 400 МЕ.

Синтез этих факторов зависит от витамина К и осуществляется в печени. Фактор VII является зимогеном активного серин-протеазного фактора VIIа, посредством которого инициируется эндогенный путь свертывания крови. Комплекс тканевой фактор-фактор VIIа активирует факторы свертывания X и IX, в результате чего образуются факторы Ха и !Ха. При дальнейшей активации каскада свертывания происходит активация протромбина (фактора II) и его превращение в тромбин. Под действием тромбина фибриноген превращается в фибрин, что приводит к образованию сгустка. Нормальный синтез тромбина также является необходимым условием для участия тромбоцитов в первичном гемостазе. Изолированная тяжелая недостаточность фактора VII приводит к снижению образования тромбина и вызывает повышенную кровоточивость вследствие нарушенного образования фибрина и нарушенного первичного гемостаза. Изолированная недостаточность фактора IX является одним из классических видов гемофилии (гемофилия В). Изолированная недостаточность фактора II или фактора X очень редка, но, при тяжелых формах, сопровождается повышенной кровоточивостью, как в случаях классической гемофилии.

Применение препарата протромбинового комплекса человека обеспечивает увеличение уровней витамин К-зависимых факторов свертывания в плазме и может временно устранить коагуляционные нарушения у пациентов с недостаточностью одного или нескольких этих факторов. Показаниями к применению являются лечение кровотечений и профилактика кровотечений при оперативных вмешательствах у пациентов с приобретенным дефицитом факторов протромбинового комплекса, например, при дефиците, вызванном лечением антагонистами витамина К или передозировкой антагонистов витамина К, в случаях, когда требуется быстрая коррекция дефицита; лечение кровотечений и профилактика кровотечений при оперативных вмешательствах у пациентов с врожденным дефицитом одного из витамин К-зависимых факторов свертывания, в тех случаях, когда препарат очищенного специфического фактора свертывания недоступен.

Лечение должно начинаться под контролем врача, обладающего опытом лечения нарушений свертываемости крови. Дозы и продолжительность заместительной терапии зависят от тяжести заболевания, локализации и выраженности кровотечения, а также клинического состояния пациента. Доза и частота введения должны быть рассчитаны для каждого пациента индивидуально. Интервалы между введениями должны соотноситься с различными T1/2 факторов протромбинового комплекса. Индивидуальные дозы могут быть определены на основе регулярного мониторинга уровней соответствующих факторов свертывания в плазме крови, или на основе регулярного определения индивидуальных уровней интересующих факторов свертывания, или по общим тестам для определения уровня протромбинового комплекса (например, протромбин по Квику — Quick value, протромбиновое время и МНО — международное нормализованное отношение) и постоянному мониторингу клинического состояния пациентов. В случае массивного оперативного вмешательства необходим тщательный мониторинг заместительной терапии с помощью коагуля-ционных тестов (анализ уровней специфических факторов свертывания и/или общие тесты для оценки уровня протромбинового комплекса).

В случае тяжелых кровотечений или перед операциями с высоким риском кровотечений у пациентов, получающих препараты антагонистов витамина К, необходимо стремиться к нормальным показателям протромбиново-го комплекса: протромбин по Квику 100%, МНО=1). Применимо следующее эмпирическое правило: 1 ME препарата/кг массы тела повышает протромбин по Квику примерно на 1%.

Расчет требуемой для лечения дозы основывается на эмпирических данных о том, что примерно 1 ME фактора VII или фактора IX на кг массы тела повышает активность фактора VII в плазме на 0,019 ME/мл, активность фактора IX в плазме — на 0,09 МЕ/мл. 1 ME фактора II или X на кг массы тела повышает активность фактора II или X в плазме на 0,02 МЕ/мл и 0,017 МЕ/мл

соответственно. Вводимая доза специфического фактора выражается в Международных единицах (МЕ), которые определяются в соответствии с действующим стандартом ВОЗ для каждого фактора. Активность специфического фактора свертывания в плазме выражают либо в процентах (по отношению к нормальной плазме), либо в МЕ (в соответствии с международным стандартом для специфического фактора свертывания). 1 МЕ активности фактора свертывания является эквивалентом количества в 1 мл нормальной плазмы человека. Например, вычисление необходимой дозы фактора X основывается на эмпирических данных о том, что 1 МЕ фактора Х/кг массы тела повышает активность фактора X в плазме на 0,017 МЕ/мл. Расчет требуемой дозы проводится по следующей формуле:

Необходимая доза (МЕ) = масса тела (кг) х желаемое повышение фактора X (МЕ/мл) х 60,

где 60 (мл/кг) — обратная величина от установленного значения восстановления. Если индивидуальное значение восстановления известно, то оно должно быть использовано для расчета дозы.

Если ориентироваться на значение протромбина по Квику, то следует исходить из допущения, что 1 МЕ препарата на 1 кг массы тела повышает значение протромбина примерно на 1%. Если же учитывать исходное значение МНО, то расчет дозы проводят следующим образом (см. таблицу 1).

Таблица 1

Расчет дозы препаратов

Исходное значение МНО Разовая доза препарата из расчета на 1 кг массы тела

2,0—3,9 25 МЕ/кг

4,0—5,9 35 МЕ/кг

>6,0 50 МЕ/кг

Целью лечения является достижение значения МНО 1,0—1,2; иногда до 1,5, в зависимости от клинической ситуации. Вопрос о введении повторной дозы препарата следует решать индивидуально, с учетом динамики клинического состояния пациента, сопутствующей терапии и достигнутого значения МНО.

При назначении пациентам с врожденным изолированным дефицитом одного из факторов протромбиново-го комплекса разовую дозу рассчитывают для каждого пациента индивидуально (см. формулы расчета необходимой дозы), а интервалы между введениями устанавливают в зависимости от значения Т1/2 дефицитного фактора.

Эптаког альфа [активированный] — рекомбинантный фактор свертывания УИа, получаемый методом генной инженерии из клеток почек хомячков (ВНК-клетки). Молекулярная масса составляет приблизительно 50000 дальтон.

Механизм действия заключается в связывании фактора свертывания крови У11а с высвободившимся тканевым

фактором в зоне повреждения. Образовавшийся комплекс стимулирует переход факторов свертывания крови IX и X в активную форму 1Ха и Ха. Затем фактор свертывания крови Ха запускает начальные процессы превращения протромбина (II) в тромбин. Тромбин путем превращения фибриногена в фибрин обеспечивает образование гемостатической пробки, а также способствует активации тромбоцитов и факторов свертывания крови V и VIII в зоне повреждения. В фармакологических дозах эптаког альфа [активированный] напрямую без участия тканевого фактора переводит фактор свертывания крови X в активную форму Ха на поверхности активированных тромбоцитов в зоне повреждения, что приводит к образованию больших количеств тромбина из протромбина. Таким образом, фармакодинамический эффект рекомбинантного фактора свертывания крови УИа заключается в усиленном местном образовании фактора свертывания крови Ха с последующим ускорением синтеза в каскаде ферментативных реакций свертывающей системы крови тромбина и фибрина. При применении эптакога альфа [активированного] нельзя полностью исключить риск системной активации свертывания крови у больных, страдающих заболеваниями, предрасполагающими к развитию ДВС-синдрома. Период полувыведения рекомбинантного фактора свертывания крови УИа у взрослых составляет 2—2,5 часа, у детей период полувыведения короче. Средний клиренс рекомби-нантного фактора свертывания крови УИа составляет 31,8 мл/час/кг, клиренс у детей выше в среднем в 2 раза. Препарат используется для остановки кровотечений и профилактики их развития при проведении хирургических вмешательств и инвазивных процедур у пациентов:

• с гемофилией (наследственной

или приобретенной) с высоким титром ингибитора

к факторам свертывания крови VIII или IX;

• с врожденным дефицитом фактора свертывания

крови VII;

• с тромбастенией Гланцмана при наличии антител

к гликопротеинам IIb—Шa и рефрактерностью

(в настоящем или прошлом) к трансфузиям

тромбоцитарной массы.

В профилактике и лечении больных наследственными коагулопатиями — тромбоцитопатиями в Ростовской области достигнуты большие успехи. Создан регистр. Зарегистрировано 200 пациентов с дефицитом факторов свертывания, из них 149 больных с гемофилией А, 21 — с гемофилией В, 30 — с болезнью Виллебранда. В Федеральном регистре состоит 184 пациента. Гемофилия А выявлена у 89 человек, из них плазменные факторы получают 44, рекомбинантные факторы (Мороктоког Ок-токог) — 49 человек. Ингибиторная гемофилия выявлена у 6, из них 1 человек получает Фейба, 5 человек — ко-агил. Гемофилией В страдают 13 человек, плазменные факторы получают 11, планируется перевод на рекомбинантные факторы (Нонаког). Болезнь Виллебранда

выявлена у 14 человек, Вилате получают 11 человек, Ге-мате — 3 человека.

Использование рекомбинантных факторов в детской гематологии началось 10 лет назад, с 2008 года, благодаря программе «7 нозологий». Дети в 100% случаев получают профилактически рекомбинантные факторы: страдающие гемофилией А — 44 человека, гемофилией В — 6 человек, болезнью Виллебранда — 11 (Вилате, Гемате). Ингибиторная гемофилия выявлена у 2 человек, один из них получает Фейба, другой — коагил. Тромбо-цитопатия Гланцмана также выявлена у 2 человек, один из них получает Новосевен (коагил), другой — без поддерживающей терапии. Тромбоцитопатия Мея — Хег-глина выявлена у одного пациента, дефицит V фактора — также у одного, дефицит XII фактора — у 5 (все без поддерживающей терапии).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Приводим собственное клиническое наблюдение. У пациента М., 2013 г. р., выраженная кровоточивость отмечалась с рождения. При обследовании в биохимическом анализе крови выявлено стойкое снижение про-тромбинового индекса (ПТИ 18—28%). При количественном исследовании факторов свертывания VIII, IX, XI, XII значимых отклонений не выявлено. На фоне введения свежезамороженной плазмы наблюдался положительный эффект — отсутствие кровоточивости.

На 4-й день жизни был переведен из НИИАП, где находился с момента рождения, в областную детскую больницу. При осмотре состояние ребенка было тяжелым по заболеванию. Кожные покровы бледные, без элементов сыпи. Пальпировались мелкие периферические

лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре. В легких выслушивалось жесткое дыхание, ритмичные тоны сердца, систолический шум на верхушке.

При дообследовании в общем анализе крови от 08.02.13 г.: Эр. 2,4х1012/л, Нв 75 г/л, ЦП 0,9, тромб. 238,0х109/л, лейк. 18,7х109/л, Э 3, ПЯ 7, СЯ 34, Лф 53, моноциты 3, СОЭ 8 мм/час.

В общем анализе мочи в динамике — без патологии, в единичных анализах лейкоцитурия 16—20х.

При биохимическом обследовании 08.02.13 г.: общ. белок 51,0 г/л, билирубин общ. 6,8, ALT 20,7, AST 28,2, мочевина 2,0, глюкоза 4,2 ммоль/л. ПТИ — 53%.

Ребенок заочно был обследован в ГУЗ «Городская поликлиника №37» г. Санкт-Петербурга в лаборатории контроля за состоянием гемостаза у больных и качеством препаратов 25.02.13. Заключение: АЧТВ 1,66 (N 0,88— 1,1), фактор VIII — 48% (N 58—160), фактор IX — 49% (N 60—160), фактор II — 59%(N 70—120), фактор V — 46% (N 60—120), фактор VII — 2,1% (N 70—120), фактор X — 97% (N 70—120), ПТИ — 20%, протромбин по Квику — 8%, МНО — 4,6. Диагностирована врожденная коагулопатия (дефицит VII фактора). С марта 2013 г. по настоящее время получает заместительную терапию фактором VII по месту жительства (эптаког альфа 2 раза в неделю по 1,2). При регулярных осмотрах геморрагических проявлений нет, пациент чувствует себя удовлетворительно, развивается соответственно возрасту.

Таким образом, ранняя диагностика, внедрение ре-комбинантных факторов привели к резкому сокращению гемотрансфузий и, соответственно, осложнений ге-мокомпонентной терапии, а также улучшению качества жизни пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеев Н. А., Папаян Л. П. Гематология детского возраста: руководство для врачей — СПб.: Гиппократ, 1998. — 543 с.

2. Болл С. В. Гемостатическая терапия современными инновационными лекарственными средствами в Российской Федерации // Справочник врача общей практики. — 2009. — №6. — С. 72—77.

3. Вуд М. Э., Банн П. А. Секреты гематологии и онкологии: вопросы, которые вам зададут. — М.: Бином, 1997. — 560 с.

4. Вдовин В. В., Якунина Л. Н., Лаврентьева Н. Н. и др. Опыт применения антиингибиторного коагулянтного комплекса Фейба Тим 4 Иммуно (Фейба) для лечения ингибиторной формы гемофилии А и других коагулопатий в педиатрической практике // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. — 2004. — Т. 3. — №3. — С. 91—95.

5. Давыдкин И. Л., Куртов И. В., Гриценко Т. А. и др. Первый опыт применения концентрата факторов свертывания II, VII, IX и X (Фейба Тим 4 Иммуно) при тяжелом тромбоцитопеническом кровотечении // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2007. — №2. — С. 56—59.

6. Андреева Т. А., Давыдкин И. Л., Мамаев А. Н. и др. Результаты многоцентрового, проспективного, открытого, неконтролируемого исследования эффективности и безопасности препарата Иннонафактор у пациентов в возрасте 12 лет и старше с тяжелой и средне-тяжелой гемофилией В // Российский журнал детской гематологии и онкологии. — 2017. — Т. 4. — №4. — С. 20—32.

7. Руководство по гематологии / под ред. А. И. Воробьева. — М.: Ньюдиамед, 2005. — 416 с.

8. Справочник по лабораторным методам исследования / под ред. Л. А. Даниловой. — М.: Питер, 2003. — 736 с.

9. Тарасова И. С. Иннонафактор — первый отечественный рекомбинантный фактор свертывания крови IX // Вопросы гематологии/ онкологии и иммунопатологии в педиатрии. — 2015. — Т. 14. — №3. — С. 70—75.

10. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови / Пер. с англ. — М.: БИНОМ, СПб.: Невский Диалект, 2001. — 446 с.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Шатохин Юрий Васильевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры гематологии и трансфузиологии с курсами клинической лабораторной диагностики, генетики и лабораторной генетики ФПК и ППС РостГМУ, e-mail: shatokhin-yv@yandex.ru. Снежко Ирина Викторовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры гематологии и трансфузиологии с курсами клинической лабораторной диагностики, генетики и лабораторной генетики ФПК и ППС РостГМУ, e-mail: i.snezhko@mail.ru. Рябикина Елена Витальевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры гематологии и трансфузиологии с курсами клинической лабораторной диагностики, генетики и лабораторной генетики ФПК и ППС РостГМУ, e-mail: ryabikel@mail.ru. ГБУ РО «Областная детская клиническая больница», г. Ростов-на-Дону (ОДКБ).

Асланян Карапет Суренович — кандидат медицинских наук, директор центра детской онкологии и гематологии ОДКБ, e-mail: dogcrost@aaanet.ru.

Гончарова Людмила Владимировна — зав. дневным онкогематологическим стационаром ОДКБ.

Васильева Елена Владиславовна — кандидат медицинских наук, врач-гематолог/детский онколог отделения детской онкологии и гематологии с химиотерапией ОДКБ.

Орешкина Лариса Дмитриевна — врач-гематолог/детский онколог отделения детской онкологии и гематологии с химиотерапией ОДКБ. Хаспекян Анаид Хачатуровна — врач-гематолог/детский онколог отделения детской онкологии и гематологии с химиотерапией ОДКБ. Яценко Ирина Владимировна — врач-гематолог/детский онколог отделения детской онкологии и гематологии с химиотерапией ОДКБ.