СПОСОБ ЛОГИСТИКИ ПРИ МЫШЕЧНОЙ ПЛАСТИКЕ КАМБАЛОВИДНОЙ МЫШЦЕЙ ПРИ ОСТЕОМИЕЛИТЕ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
LOGISTICS METHOD FOR MUSCULAR PLASTIC SURGERY OF THE SOLEUS MUSCLE IN OSTEOMYELITIS OF THE TIBIA

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к экспериментальной хирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении остеомиелита с дефектной полостью передненаружной поверхности большеберцовой кости.
Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ пластики остеомиелитических полостей средней и нижней трети голени, заключающийся в хирургической санации остеомиелитического очага, выкраивании короткого лоскута икроножной мышцы с дистальной питающей ножкой, проведение его по наружной поверхности голени и закрытие им остеомиелитической полости [Никитин. Г.Д. Хирургическое лечение остеомиелита. / Г.Д. Никитин, А.В. Рак, С.А. Линник. - СПб., 2000. - 286 с.].
Недостатками предложенного данными авторами технического решения являются:
- Техническая сложность закрытия секвестральной полости при ее переднелатеральном расположении в верхней, средней третях большеберцовой кости ввиду необходимости большой длины мышечного лоскута, который необходимо проводить по наружной поверхности голени, что составляет половины ее окружности, и в среднем равняется 10-12 см.
- Угроза нарушения трофики мышечного лоскута из-за его перерастяжения: конфликт длины трансплантата и пути транспортировки.
- Значительный косметический дефект голени.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является упрощение логистики (доставки) мышечного лоскута к секвестральной полости при ее переднелатеральном положении в верхней и средней третях большеберцовой кости, обеспечение жизнеспособности мышечного лоскута в раннем и отдаленном послеоперационном периоде благодаря отсутствию натяжения, за счет устранения конфликта между длиной мышечного лоскута и расстоянием до пломбируемой секвестральной полости; сведение к минимуму возможности косметического дефекта.
Технический результат достигается тем, что из задней группы мышц голени выделяется камбаловидная мышца, выкраивается ее проксимальный лоскут и проводится через прокол в межкостной перегородке на переднюю поверхность к секвестральной полости, расположенной на переднелатеральной поверхности большеберцовой кости в верхней или средней трети.
Ход операции показан на фотографиях (Фиг. 1 - Фиг. 10), где:
Фиг. 1: 12 - проекционная линия разреза;
Фиг. 2: 4 - собственная фасция голени;
Фиг. 3: 1 - латеральная головка икроножной мышцы;
2 - камбаловидная мышца; 3 - ахиллово сухожилие;
5 - длинный сгибатель первого пальца стопы.
Фиг. 4: 1 - латеральная головка икроножной мышцы;
2 - камбаловидная мышца;
3 - ахиллово сухожилие;
6 - фиксирующая лигатура.
Фиг. 5: 7 - костная полость.
Фиг. 6: 2 - лоскут камбаловидной мышцы; 5 - длинный сгибатель большого пальца стопы; 6 - фиксирующая лигатура; 8 - пуговчатый зонд с петлей.
Фиг. 7: 2 - лоскут камбаловидной мышцы; 5 - длинный сгибатель большого пальца стопы; 9 - задняя большеберцовая артерия, сопровождающие ее вены и большеберцовый нерв.
Фиг. 8: 2 - лоскут камбаловидной мышцы;
6 - фиксирующая лигатура; 7 - костная полость
Фиг. 9: 2 - лоскут камбаловидной мышцы, погруженный в костную полость
Фиг. 10: 10 - марлевый шарик, закрепляющий фиксирующую лигатуру; 11 - свободный расщепленный перфорированный лоскут.
Техника операции следующая:
Положение пациента на спине с валиком под ягодицей на стороне больной конечности. Нога слегка согнута в коленном суставе и максимально пронирована. Осуществляют заднелатеральный разрез (фиг. 1) по пальпируемой борозде между латеральной головкой икроножной мышцы 1 и камбаловидной мышцей 2 от середины латерального края трехглавой мышцы до ахиллова сухожилия 3. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию голени. По зонду вскрывают собственную фасцию голени 4 (фиг. 2).
Далее выполняют тупое препарирование, отделяя камбаловидную мышцу 2 от латеральной головки икроножной мышцы 1 сзади и от длинного сгибателя большого пальца 5, покрытого глубоким листком собственной фасции голени, спереди. Проксимально камбаловидную мышцу препарируем, не доходя 3-4 см до сухожильной дуги, для сохранения верхних артериальных ветвей, отходящих от задней большеберцовой артерии, дистально - до основания ахиллова сухожилия 3 (фиг. 3).
Особую осторожность следует проявлять при препарировании медиальных отделов мышцы, чтобы избежать повреждения задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва, проходящих по медиальному краю длинного сгибателя большого пальца спереди от камбаловидной мышцы. Дистально мышечное брюшко камбаловидной мышцы отсекают у места соединения трехглавой мышцы голени в единое сухожилие, прошивают за сухожильную часть и берут на фиксирующую лигатуру 6 (фиг. 4). В результате формируется лоскут камбаловидной мышцы на проксимальном основании.
Второй разрез производится на переднелатеральной поверхности голени над остеомиелитической полостью. Мягкие ткани рассекаются послойно, иссекаются рубцовые ткани. Имитировалась костная полость 7, расположенная на переднелатеральной поверхности большеберцовой кости (фиг. 5).
На уровне костной полости зажимом Бильрота 8 прокалываем межкостную перегородку и тупо выходим в заднее ложе голени между глубоким мышечным слоем заднего ложа 5 и камбаловидной мышцей 2 (фиг. 6). При этом передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв смещается латерально, а задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв остаются медиально от зажима 9. По зажиму проводим скальпель в межкостное пространство и рассекаем межкостную перегородку на величину лоскута камбаловидной мышцы. Зажимом Бильрота 8 захватывают фиксирующую лигатуру 6 на лоскуте камбаловидной мышцы 2 и производят тракцию лоскута через межкостное пространство на переднелатеральную поверхность голени к костной полости 7 (фиг. 6, 7, 8).
На переднемедиальной поверхности голени костным шилом делают 2 прокола на уровне медиальной стенки костной полости. Через сформированные каналы оба конца фиксирующей лигатуры выводятся на переднемедиальную поверхность голени. С помощью фиксирующей лигатуры лоскут камбаловидной мышцы 2 погружается в костную полость и крепится к ней (фиг. 9).
Лигатура закрепляется с помощью шарика или салфетки на переднемедиальной поверхности голени (фиг. 10).
Таким образом, за счет предложенного технического решения достигается упрощение доставки мышеного лоскута камбаловидной мышцы к костной полости при ее переднелатеральном расположении в верхней и средней трети большеберцовой кости, устраняется угроза перерастяжения лоскута благодаря соответствию длины трансплантата и пути его проведения. Также, за счет того, что мышеный лоскут проводится через межкостный промежуток, устраняется косметический дефект, который возникает при проведении мышечного лоскута по наружной поверхности голени.