Способ лечения ишемических заболеваний глаз и послеоперационных состояний глаз у пациентов пресбиопического возраста
METHOD FOR EYE ISCHEMIC DISEASES AND POSTOPERATIVE EYE CONDITIONS TREATMENT FOR PATIENTS OF PRESBYOPIC AGE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может использоваться при лечении заболеваний глаз, связанных с нарушением кровоснабжения на фоне возрастных изменений шейного отдела позвоночника, а также в реабилитационном периоде после перенесенных офтальмологических вмешательств у пациентов пресбиопического возраста.
Изменения шейного отдела позвоночника, связанные с возрастом, могут оказывать существенное влияние на гемодинамику глаз, на их функциональное состояние и на скорость развития возрастных заболеваний, таких как дистрофия сетчатки, катаракта, глаукома, а также на скорость реабилитации после перенесенных глазных операций.
Особенности анатомического строения шейного отдела, а именно небольшие размеры позвонков, относительно слабо развитый мышечный корсет, а также высокая мобильность отдела, предрасполагают к более раннему началу в нем дегенеративно-дистрофических изменений. Под действием основных факторов риска - гиподинамии и внешних воздействий (длительная статическая нагрузка, сколиоз, неподготовленное движение, переохлаждение и др.), происходит микротравматизация связочного аппарата межпозвонковых суставов с последующим разрастанием площади суставной поверхности и сужением отверстий поперечных отростков шейных позвонков (место расположения a.vertebralis), что, в свою очередь, может предрасполагать к формированию хронической вертебро-базилярной недостаточности (ВБН). Однако не всегда имеется корреляция между размером отверстий поперечных отростков шейных позвонков и степенью выраженности ВБН (М.В. Маркелова и соавт. «Анатомо-физиологические предпосылки возникновения ВБН по данным МСКТ» // Мануальная терапия, 2008 г., №4 (32). В связи с этим важно помнить и о втором механизме хронического нарушения мозгового кровообращения - нарушении венозного оттока, обусловленного хроническим патологическим спазмом мышечного корсета шеи в ответ на развивающиеся дегенеративно-дистрофические изменения в позвонках. Особое внимание следует уделить атланто-окципитальному сочленению - позвоночная артерия в этом месте максимально подвержена компрессии большим затылочным бугром, поэтому при подборе лечебной гимнастики следует избегать упражнений с запрокидыванием головы.
Зрительные нарушения при ВБН могут протекать по типу выпадения полей зрения (скотомы, гомонимная гемианопсия, корковая слепота, реже - зрительная агнозия) или появления фотопсий. При поражении мозгового ствола возникают нарушения функций черепных нервов - глазодвигательные расстройства (диплопия, сходящееся или расходящееся косоглазие, разностояние глазных яблок по вертикали), периферический парез лицевого нерва, бульбарный (реже - псевдобульбарный) синдром. Указанные симптомы появляются в различной комбинации, намного реже встречается их изолированное возникновение вследствие обратимой ишемии в вертебро-базилярной системе. Следует учитывать возможность сочетанного поражения мозговых структур, кровоснабжающихся из систем сонных и позвоночных артерий (Камчатнов П.Р., Чугуиов А.В., Умарова Х.Я. Вертебробазилярная недостаточность - вопросы диагностики и лечения. Неврология - 2005 - Т. 7. - №2, с. 18).
Известен способ лечения заболеваний глаз (Э. С.Аветисов с соавт. Физкультура при близорукости. М.: Советский спорт, 1993, с. 26-29, 32, 40, 41), заключающийся в том, что выполняют общую гимнастику, утреннюю гигиеническую гимнастику, гимнастику для глаз, физкультурную паузу во время работы или учебы, самомассаж, закаливание организма. Данный способ предназначен для укрепления здоровья и профилактики прогрессирования близорукости и предлагает составлять гимнастические комплексы таким образом, чтобы они включали упражнения для различных групп мышц и суставов, содержали общеразвивающие, дыхательные упражнения, а также упражнения для наружных и внутренних мышц глаз. Данный способ лечения включает различные физкультурные комплексы, составленные для детей, молодых людей, для лиц, имеющих близорукость средней и высокой степени, и построен таким образом, что за счет увеличения минутного объемного кровотока организма улучшается кровоснабжение глаз.
Однако данный комплекс упражнений не рассчитан на людей пресбиопического возраста, потерявших эластичность хрусталика и его способность к аккомодации (от 45 лет и старше). У пациентов старшей возрастной группы упражнения для внутренних мышц глаза не могут принести положительного эффекта из-за сопротивления склерозировашюго хрусталика, который с возрастом достигает максимальной плотности, объема и веса (Scammon R.E., Hesdorffer М.В. Growth in mass and volume of the human lens in postnatal life. // Arch. Ophthal., 1937, V. 17, p. 104-112), при одновременном ослаблении прочности цинновой связки (Струсова Н.А. Экстракапсулярная экстракция катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ с иридоинтракапсулярной фиксацией. // Дис. … к.м.н. - М. - 1984. - С. 66-97). А активное движение глазным яблоком с максимальными амплитудами, на фоне возрастной слабости цинновой связки, может привести к появлению факодонеза, с последующим повышением риска развития подвывиха хрусталика, катаракты и вторичной глаукомы. Избыточная подвижность глазного яблока у миопов и пожилых людей при выполнении упражнений может привести к появлению макулярного разрыва (De Bustros S, Thompson JT, Michels RG, et al. Vitrectomy for vitreomacular traction syndrome with macular detachment // Retina, 1995, 15:19, R2-7).
Известен способ лечения заболеваний глаз, охватывающий более широкий диапазон глазной патологии (Колпаков С.П., Коган А.С. Способ лечения заболеваний глаз. Патент РФ №2105534 от 27.02.98), в котором за счет комбинированного воздействия на организм человека и улучшения местного и общего кровообращения повышается острота зрения при близорукости, дальнозоркости, в том числе и возрастной, при дистрофии сетчатки, атрофии зрительного нерва, макулодистрофии, косоглазии, при начальных стадиях глаукомы и катаракты - прототип. Способ заключается в выполнении общей гимнастики с отягощением ежедневно 2 раза в день, проведении самомассажа биологически активных точек Ши-сюань и Хэ-гу, шейного отдела позвоночника, волосистой части головы по швам теменной и височной костей и затылочным буграм, в выполнении гимнастики для глаз из шести упражнений в положении сидя за столом с прямой спиной, с закрытыми глазами с наложенными на веки последними фалангами указательных, средних, безымянных пальцев с максимальной амплитудой движений глазных яблок, в проведении повторного самомассажа, в последующей работе с текстом бинокулярно и поочередно правым и левым глазом на максимально или минимально возможном для восприятия текста расстоянии от глаза в зависимости от вида нарушения рефракции. Авторы рекомендуют осуществлять комбинированный массаж, включающий в себя массаж волосистой части головы, глазных яблок в различных положениях, шеи, спины, восьми заданных биологически активных точек на ногах, руках, на лице. По мнению авторов, предлагаемый способ позволяет восстановить остроту зрения при таких заболеваниях глаз, как близорукость, дальнозоркость, амблиопия, глаукома и катаракта в начальных стадиях, дистрофия сетчатки, макулодистрофия, кератоконус, а также лечить косоглазие за счет комплексного воздействия и улучшения общего и внутриглазного кровообращения.
К преимуществам описанного способа можно отнести улучшение региональной и общей гемодинамики за счет проведения гимнастики, самомассажа биологически активных точек и зрительной работы на разных расстояниях. Однако, расширяя показания к данному лечебному комплексу, авторы не учитывают возрастную физиологию глаза и специфические риски развития осложнений при возрастных офтальмологических заболеваниях. Например, при близорукости в пресбиопическом возрасте отмечается потеря эластичности сетчатки с ее истончением, формирование периферических зон дистрофии, ретиношизиса, предразрывов и разрывов сетчатки в сочетании с избыточной подвижностью стекловидного тела (Curtin B.J. The Myopias. Basic scince and clinical management. // Philadelphia: Harper&Row, 1985, P. 297-299). Поэтому выполнение упражнений глаз «с максимальной амплитудой движений глазных яблок» в таких случаях строго противопоказано, так как может спровоцировать развитие отслойки сетчатки, особенно при одновременном «наложении на веки … пальцев». Те же противопоказания касаются случаев дистрофии сетчатки и макулодистрофии, рекомендованных авторами для данного вида лечения, без предварительного осмотра специалиста по патологии глазного дна и решения вопроса о показаниях к ограничительной лазеркоагуляции сетчатки. Кроме того, макулодистрофия часто сочетается с витреомакулярным тракционным синдромом, с формированием преретинальных мембран, новообразованных сосудов, зон истончений и кист в наиболее функционально важной зоне сетчатки.
Применение предлагаемого комплекса упражнений для глаз способно спровоцировать возникновение макулярного разрыва с необратимой потерей зрительных функций. Авторы не выделяют влажную и сухую форму макулодистрофии, при которых применяются разные стандарты лечения, в том числе консервативного, лазерного и хирургического, но ни в одном случае не рекомендуются упражнения «с максимальной амплитудой движения глазных яблок» и «массаж глазных яблок в разных положениях», что приведет к увеличению отека и прогрессирующей потере зрения при влажной форме макулодистрофии.
При дальнозоркости у пациентов пресбиопического возраста отмечается переднее смещение иридохрусталиковой диафрагмы и сужение угла передней камеры, что повышает риск развития закрытоугольной глаукомы (Ochiai H, Chihara E, Chuman H, Sawada A, Akita J. Age and increased incidence of "forward bowing" of the iris in normal eyes. // J. Glaucoma - 1998 - 7(6) - p. 408-412). Авторы комплекса упражнений игнорируют данный факт и предлагают оказывать пальцевое давление в ходе самомассажа на глаз с дефицитом внутриглазного пространства и склонностью к затруднению переднего оттока внутриглазной жидкости. Такая тактика может привести к развитию острого приступа закрытоугольной глаукомы, характерного преимущественно для «коротких» глаз с дальнозоркостью.
Приступая к лечению таких заболеваний, как катаракта и глаукома, авторы предлагаемого метода не учитывают, что под термином «глаукома» подразумевается большая группа заболеваний различной этиологии и патогенеза, а катаракта бывает не только возрастной, но и связанной с другими серьезными заболеваниями глаза и организма, а также с последствиями травм головы или глаз. Регулярно оказывая пальцевое давление на глаукомный глаз в ходе самомассажа и повышая при этом внутриглазное давление, можно перевести глаукому в более тяжелую стадию с необратимой утратой зрительных функций. Рекомендуя пациентам с катарактой выполнять упражнения с максимальной амплитудой движения глазных яблок, необходимо быть уверенным не только в отсутствии заболеваний сетчатки, но и в нормальной капсульно-связочной поддержке хрусталика, в отсутствии псевдоэксфолиативного синдрома, старческого или посттравматического факодонеза. В противном случае, регулярное выполнение предлагаемых упражнений может привести к прогрессированию катаракты и факодонеза, с формированием вторичной глаукомы на фоне пигментной дисперсии.
Разработка лечебных упражнений для пациентов пожилого возраста должна учитывать анатомо-функциональные изменения глаз, особенности течения возрастной глазной патологии и все риски осложнений. Назначение общих упражнений может проводиться только с учетом всех терапевтических диагнозов и под контролем специалиста.
В настоящем изобретении решалась задача разработки комплекса упражнений, позволяющего улучшить кровообращение глаз у пациентов пресбиопического возраста при глазной патологии ишемического генеза и послеоперационных состояниях, без повышения риска общих и местных осложнений.
Достигаемым техническим результатом является улучшение кровообращение глаз у пациентов пресбиопического возраста при различной глазной патологии и послеоперационных состояниях.
При регулярном и правильном выполнении разработанного нами комплекса упражнений уменьшается выраженность мышечного тонуса перикраниальной мускулатуры, мышц заднешейной группы, трапециевидных мышц, что, в свою очередь, способствует нормализации тонуса вен перикраниальной зоны и улучшению венозного оттока. В соответствии с современными представлениями улучшение венозного оттока является одним из основных механизмов, влияющих на улучшение микроциркуляции.
Комплекс упражнений подобран таким образом, чтобы вначале уменьшить мышечный тонус наиболее крупных мышц (трапециевидные мышцы, заднешейная группа мышц), а затем - наиболее мелких мышц перикраниалыюй мускулатуры (нижние косые мышцы, подзатылочные мышцы, височные мышцы и др.) с целью максимально равномерного воздействия на тонус мышц.
В результате выполнения разработанного комплекса упражнений достигается эффект нормализации венозного оттока за счет увеличения объема движений в межпозвонковых суставах шейного отдела позвоночника и краниовертебрального перехода, а также регресс патологического тонуса напряженных мышц задней шейной группы, трапециевидных мышц, в отличие от прототипа, без риска развития общих и местных осложнений среди пациентов старшей возрастной группы и оперированных пациентов.
Безопасность умеренной физической нагрузки для пожилых, оперированных пациентов, а также пациентов с миопией и глаукомой в предлагаемом комплексе упражнений обеспечивается: исключением переразгибания шейного отдела позвоночника, медленным темпом упражнений без крайних отведений глазных яблок, отсутствием пальцевого давления на глазные яблоки, а также за счет патогенетически продуманной последовательности упражнений, позволяющей предупредить возникновение патологического тонуса мышц паравертебралыюй области на шейном уровне.
Авторами были подобраны упражнения, при регулярном выполнении которых отмечаются признаки улучшения кровоснабжения глазных яблок и улучшение зрительных функций.
Комплекс упражнений рекомендовано выполнять пациентам с ишемическими заболеваниями глаз (сухая форма возрастной макулярной дегенерации, глаукомная атрофия зрительного нерва, начальная катаракта, миопия высокой степени и др.), а также больным, перенесшим вмешательства на глазном яблоке (не ранее 1 месяца после операции).
В редких случаях у пациентов с выраженным стенозом брахиоцефальных артерий могут появиться или возобновиться симптомы вертебробазилярной недостаточности, как, например, преходящее головокружение, в связи с чем таким пациентам следует начинать упражнения с минимальной нагрузкой по 2-3 повторения, присоединяя каждые 2-3 дня по следующему упражнению из комплекса в зависимости от переносимости. Комплекс упражнений следует выполнять ежедневно, не менее 30 дней. Наилучший результат достигается при ежедневном выполнении комплекса в течение всей жизни.
Способ выполняют следующим образом:
упражнения выполняют 1-2 раза в день ежедневно, по 5-7 раз каждое, в медленном темпе, осторожно, избегая выполнения максимальных объемов движений и болевых ощущений. Исходное положение - сидя на стуле с прямой спиной, глядя прямо перед собой. Упражнения выполняют в указанной ниже последовательности:
1. Тянемся к солнцу. Опустите руки и плечи, тянитесь кончиками пальцев в пол, а макушкой - вверх, вытягивая шейный отдел позвоночника. Чередуйте напряженное потягивание кверху с периодами расслабления.
2. Королевский кивок. Опустите плечи, вытяните шею вверх и выполняйте короткие легкие кивки, словно приветствуя толпу. Выполняйте кивки в правую сторону на счет «раз», прямо на счет «и». Повторите аналогичные движения в другую сторону.
3. Повороты головы в стороны. Поверните голову направо на счет «раз», затем верните в исходное положение на счет «и», затем продолжайте плавно поворачивать голову в разные стороны, не опуская подбородок.
4. Наклоны головы в стороны. На счет «раз» медленно потянитесь правым ухом в сторону правого плеча, на счет «и» верните голову в исходное положение, затем повторите движение в левую сторону и так продолжайте делать неполные наклоны, стараясь не поднимать плечи.
5. Разминка плечевого пояса. Согните руки в локтях и выполняйте круговые движения в плечевых суставах из положения спереди назад по одному полному обороту на счет «раз», «два» и т.д.
6. Черепашка. На счет «раз» слегка вытянув подбородок вперед, поднимите плечи наверх, стараясь как будто дотянуться ими до затылка, на счет «и» опустите плечи вниз, вернув подбородок в исходное положение. Повторяйте движения, выполняя упражнение в полсилы.
7. Гусь пьет воду. Медленно наклоните голову вниз, направив подбородок в сторону груди, и плавно поднимайте голову, направляя подбородок вперед и вверх. Спина должна участвовать в упражнении: закругляйте спину при движении головы вниз и выпрямляйте при движении головы вверх. Выполняйте упражнение на счет «раз», наклоняя голову, на счет «и», поднимая голову.
8. Передний полукруг. Потянитесь подбородком к правому плечу, а затем на счет «раз» сделайте плавный медленный полукруг, проведя подбородком ближе к груди и заканчивая движение у левого плеча. Затем выполните обратное движение от левого плеча к правому на счет «и».
9. Узбекский танец. Соедините руки над головой, образуя кольцо. Старайтесь потянуть подбородок вперед и в сторону на небольшую амплитуду, не двигая руками и плечами, как делают танцующие узбечки. На счет «раз» - вперед и вправо, на счет «и» - исходное положение, на счет «два» - вперед и влево.
10. Тянемся к солнцу. Опустите руки и плечи, тянитесь кончиками пальцев в пол, а макушкой - вверх, вытягивая шейный отдел позвоночника. Чередуйте напряженное потягивание кверху с периодами расслабления.
Клинический пример 1.
Пациент С., 73 лет, находился под наблюдением по поводу сухой формы возрастной макулярной дегенерации обоих глаз. На фоне консервативной терапии (прием препаратов лютеина и зеаксантина) отмечалась острота зрения обоих глаз равная 0,6 с коррекцией (sph+0,5), без положительной динамики при наблюдении в течение 1 года. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) в макулярной зоне обоих глаз отмечался интраретинальный фиброз.
Пациенту был рекомендован описанный выше комплекс упражнений для постоянного ежедневного выполнения.
Через 3 месяца регулярных упражнений было отмечено возрастание остроты зрения обоих глаз до 0,75 с исходной коррекцией. По данным ОКТ существенных анатомических изменений в макулярной зоне выявлено не было.
Через 1 год выполнения комплекса упражнений в сочетании с консервативной терапией было отмечено возрастание остроты зрения правого глаза до 0,8 с исходной коррекцией, функциональные данные левого глаза остались на уровне sph+0,5=0,75 и отсутствие отрицательной динамики по данным ОКТ.
Пациент результатами лечения остался доволен, продолжает ежедневно выполнять рекомендованный комплекс упражнений.
Клинический пример 2.
Пациентка К. 62 лет перенесла хирургическое лечение закрытоугольной глаукомы обоих глаз (факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ) с исходом в нормализацию внутриглазного давления. Однако острота зрения правого глаза составляла 0,5, а левого глаза 0,4 через месяц после операции, на фоне оптической глаукомной нейропатии.Пациентке был назначен комплекс упражнений по описанной выше методике. После одного месяца регулярного выполнения упражнений пациентка субъективно отметила улучшение цветовосприятия, однако, острота зрения оставалась в исходных пределах. Через два месяца выполнения упражнений острота зрения правого глаза достигла 0,65, а левого 0,5, при одновременном расширении границ поля зрения на 3-5 градусов. Через полгода выполнения упражнений острота зрения правого глаза достигла 0,7, а левого 0,55 с расширением границ поля зрения правого глаза еще на 2-3 градуса. Пациентка результатами лечения довольна и продолжает выполнять рекомендованный комплекс упражнений.