СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 1-Й СТЕПЕНИ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR INITIAL MANIFESTATIONS OF LEFT VENTRICULAR DIASTOLIC DYSFUNCTION IN PATIENTS SUFFERING FROM FIRST-DEGREE ARTERIAL HYPERTENSION

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и найдет применение в диагностике самых начальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка с помощью прерывисто-волновой допплерографии у больных с признаками артериальной гипертензии (АГ) 1 степени.
Как известно, нарушение функции миокарда может быть связано с нарушением в фазе расслабления (диастолическая дисфункция) либо с нарушением сокращения (систолическая дисфункция) [Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г., 2002; Терещенко Ю.А., 2004; Dokainish Н., 2004]. При формировании АГ систолические нарушения функции левого желудочка (ЛЖ) могут появиться только в развернутой стадии заболевания. Манифестация же АГ всегда связана с появлением и прогрессированием диастолических расстройств.
[Беленков Н.Ю. с соавт., 2000; Oh J. К. et al., 1992; Oyati I.A. et al., 2004]. [Gelpi R.J. et al., 1991; Antony I., Nitenberg A., Foult J.M.]; [Агеев Ф.Т. с соавт., 1994; Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2003; Chen С.Р. et al., 2001; Galderisi M., 2005]; [Гириш Б., 2007; Мазур Н.А., 2001; Мартынов А.И. с соавт., 2001; Zabalgoitia M. et al., 1998].
Своевременная диагностика появляющейся на ранней стадии АГ минимальной дисфункции левого желудочка дает возможность своевременно начать активную терапию и предупредить появление угрожающих жизни осложнений (прогрессирующая гипертрофия миокарда ЛЖ, инфаркт миокарда, инсульт).
Из медицинской литературы ивестны следующие способы инструментальной диагностики диастолической дисфункции левого желудочка: зондирование сердца с измерением уровня давления в полостях [Мазур; 2001; Aurigemma G.P. et al., 2004; Bruch С. et al., 2001; Poulsen S. Н. et al., 2001; Rokey R. et al., 1985] без или в комбинации с вентрикулографией [Bonow R.О. et al., 1981; Mandinov L. et al., 2000; Otto С.M., 2000; Oki Т. et al., 1998], радиоизотопная вентрикулография [Bellenger N.G. et al., 2000; Brenner J. I. et al., 1982], магнитно-резонансная томография (МРТ) и кино-КТ [Markl M. et al., 2004; Mandinov L. et al., 2000; Natale L. et al., 2001; Slama M. et al., 2002; Tseng W.Y. et al., 2002], допплерэхокардиография с определением традиционных параметров, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ (Е/А, Е зам., ВИР ЛЖ) (Алехин M.Н., 2003; Фейгенбаум X., 1999; Шиллер Н., Осипов M.А., 1993; Kaddoura S., 2001; Otto С.M., 1995 и 2000; Shmailtzl K., Ormerod O., 1994). Однако все вышеперечисленные способы имеют определенные недостатки и в первую очередь - отсутствие возможности выявлять самые ранние стадии дисфункции миокарда, а у больных с АГ 1 степени процессы нарушения расслабления миокарда только начинают формироваться и выражены в минимальной степени. В связи с этим остается актуальной проблема разработки новых высокоинформативных неинвазивных и в то же время простых методов, позволяющих диагностировать нарушение релаксации миокарда на ранних стадиях ее развития.
Из патентной литературы известны следующие способы инструментальной диагностики дисфункции ЛЖ.
«Способ диагностики ишемической болезни сердца», основанный на измерении скорости сливного диастолического потока (G) во время нагрузки в точке смыкания створок митрального клапана и на удалении 3 см по направлению к верхушке левого желудочка (G1). Вычисляют соотношения G1/G. При полученных значениях этого соотношения менее 0,8 диагностируют ишемическую болезнь сердца.
(См. патент РФ №2150880, опубл. 2000.06.20, Кл. А61В 5/02;) - аналог.
Недостатками аналога являются: необходимость четкой визуализации структур левого желудочка, проведение физической нагрузки, т.е. метод воспроизводим не у всех пациентов. Кроме того, метод дает косвенную оценку диастолической функции левого желудочка без учета систолической функции.
Наиболее близким техническим решением к заявляемому (взят в качестве прототипа) является «Способ диагностики систолической и диастолической дисфункции левого желудочка». Согласно данному способу, проводят эхокардиоскопию в В-режиме. В точке на 2 см латеральное митрального фиброзного клапана измеряют скоростные показатели эхо-сигналов. По величине эхо-сигналов выше или ниже изолинии диагностируют наличие или отсутствие диастолической дисфункции левого желудочка, а также степень выраженности дисфункции ЛЖ, которую диагностируют на основании оценки скоростных компонентов высокоамплитудных отраженных сигналов движения (ВОСД или ДА), зарегистрированных с помощью прерывисто-волновой допплерографии. При снижении скоростного параметра Sa устанавливается нарушение систолической функции ЛЖ, а при уменьшении скоростного параметра Еа или увеличении скоростного параметра Аа определяется снижение диастолической функции ЛЖ.
(См. патент РФ №2164083, публ. 2001.03.20., Кл. А61В 8/06) - прототип.
Недостатками прототипа являются: а) зависимость абсолютной величины скоростных показателей ВОСД от угла между направлением распространения ультразвуковой волны и длинной осью ЛЖ, влияющей на точность диагностики, б) регистрация нарушений функции ЛЖ на фоне развернутой картины заболевания, а не на ранней стадии болезни.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в осуществлении диагностики самых начальных проявлений диастолической дисфункции ЛЖ на фоне АГ 1 степени путем измерения временного интервала периода быстрого наполнения левого желудочка, измеренного допплерографически по ВОСД, зарегистрированным от левых отделов сердца.
Поставленная задача достигается тем, что способ диагностики начальных проявлений диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертензией 1 ст. осуществляют путем измерения в допплеровском импульсно-волновом режиме.
Согласно изобретению, измеряют период быстрого наполнения левого желудочка и оценивают временной интервал данного периода по высокоамплитудным отраженным сигналам движения (ВОСД), зарегистрированным от левых отделов сердца, при этом располагают ультразвуковой кардиальный датчик с частотой инсонации 2-4 МГц в апикальной позиции с 4-камерным сечением сердца, включают режим прерывисто-волнового допплеровского исследования и размещают контрольный объем на 4 см левее латерального края кольца митрального клапана, затем регистрируют кривую высокоамплитудных отраженных сигналов движения, измеряют временной интервал, соответствующий времени быстрого наполнения левого желудочка (Еа(в)), и при его значении 180 мс и больше диагностируют начальные нарушения диастолической функции миокарда левого желудочка.
По сравнению с прототипом заявляемый способ обладает следующими преимуществами:
1) нами применен интервалометрический метод, а не метод определения скоростей, что нивелирует влияние угла между ультразвуковым лучом и длинной осью движения ЛЖ на регистрируемые показатели; 2) метод позволяет выявлять самые ранние стадии нарушения диастолической функции ЛЖ.
На фиг.1 изображено: а) слева - расположение датчика и стробирующего объема для записи допплеровской прерывисто-волновой спектрограммы; б) справа - допплеровская спектрограмма высокоамплитудных отраженных сигналов движения (ВОСД), записанных от левых отделов сердца; Еа(в) - временной интервал, соответствующий времени быстрого наполнения левого желудочка.
На фиг.2 показано распределение величин отношения Е л / А л трансмитрального кровотока у здоровых лиц и у больных артериальной гипертензией (АГ); ОПК - оптимальный положительный критерий, позволяющий наилучшим образом разделить две группы обследованных.
На фиг.3 изображены в графическом виде средние значения показателя Еа (в) ВОСД у здоровых лиц и у больных АГ 1-ой степени; SE - стандартная ошибка, SD - стандартное отклонение.
На фиг.4 показано распределение величин Еа (в) у здоровых лиц и у больных АГ; ОПК - оптимальный положительный критерий, позволяющий наилучшим образом разделить две группы обследованных.
Способ осуществляется следующим образом: при расположении ультразвукового кардиального датчика с частотой инсонации 2-4 МГц в апикальной позиции с 4-камерным сечением сердца, включении режима прерывисто-волнового допплеровского исследования и размещении контрольного объема на 4 см левее латерального края кольца митрального клапана регистрируется кривая высокоамплитудных отраженных сигналов движения, затем измеряется временной интервал, соответствующий времени быстрого наполнения левого желудочка (Еа(в)), и при его значении 180 мс и больше диагностируются начальные нарушения диастолической функции миокарда левого желудочка.
Способ иллюстрируется клиническим примером. Больная П., 42 года, история болезни №835/92, поступила в отделение кардиологии РостГМУ на обследование с жалобами на периодически появляющуюся головную боль, сердцебиение. Считает себя больной в течение 4-х месяцев, когда впервые отметила появление вышеуказанных симптомов. При многократном измерении артериального давления по методу Короткова отмечено устойчивое повышение до 155/95 мм рт.ст. Предварительный диагноз - АГ 1 ст. Н 0. При первичном осмотре: тоны сердца ритмичные, ЧСС 75 уд. в мин, АД 150/90 мм рт.ст. Результаты проведенного инструментального обследования: 1) общий анализ крови и мочи - норма; 2) УЗИ щитовидной железы и почек - норма; 3) ЭКГ - нормальное положение электрической оси сердца, ритм синусовый с ЧСС 72 уд. в мин, гипертрофии миокарда ЛЖ не выявлено; 4) допплерэхокардиография: размеры полостей сердца в норме, гипертрофии миокарда ЛЖ нет, систолическая функция ЛЖ не нарушена; при оценке диастолической функции ЛЖ с помощью стандартного подхода получены следующие показатели: Е/А - 1,3 см/с, Е зам. - 200 мс, ВИР - 70 мс. Как видно, все стандартные допплерографические показатели диастолической функции ЛЖ оказываются в зоне нормативных значений. Складывается впечатление, что признаков нарушения релаксации миокарда ЛЖ у больной нет. Однако регистрация ВОСД выявляет удлинение интервала Еа(в) до 220 мс. Таким образом, новый способ диагностики позволил получить данные о формировании минимальной диастолической дисфункции ЛЖ.
Предлагаемым способом в сравнительном аспекте обследовано 50 здоровых лиц (средний возраст 41,5±17,2 лет, размах 20-77 лет) и 47 пациентов с АГ 1 ст. (средний возраст 54,6±12,0 лет, размах 30-72 года), находившихся на обследовании в РостГМУ. Если применить традиционный подход и для выявления диастолической дисфункции ЛЖ ориентироваться на показатель трансмитрального кровотока (общепринятый оптимальный положительный критерий Е/А<1,0), то нарушение диастолической функции ЛЖ у больных с АГ 1 ст. (распределение показателей у здоровых лиц и больных с АГ 1 ст. показано на фиг.2) удается выявить только в 8 из 47 случаев. В связи с этим чувствительность метода выявления диастолической дисфункции у больных АГ 1 ст. по традиционному допплерографическому показателю Е/А (принимая в качестве референтного метода уже установленный диагноз АГ 1 ст.) составляет всего 17,0%, специфичность - 98,0%, а диагностическая эффективность всего 58,8%. Таким образом, традиционный допплерографический подход в большинстве случаев не способен уловить начальные проявления нарушения релаксации миокарда ЛЖ у пациентов с АГ 1 ст. (см. фиг.2).
Совсем другую картину дает использование предлагаемого нами показателя Еа(в). При проведении математического анализа установлено, что среднее значение Еа(в) в группе здоровых лиц составляет 155,8±19,6 мс, а в группе больных намного больше - 202,9±44,6 мс (р<0,0001, фиг.3).
Оптимальный положительный критерий Еа(в)>180 мс позволяет выявить диастолические нарушения у 36 из 47 больных АГ 1 ст. (распределение показателей у здоровых лиц и больных с АГ 1 ст. показано на фиг.4). Чувствительность метода составляет уже 76,6%, специфичность - 92,0%, а диагностическая эффективность - 84,5%. Таким образом, предлагаемый нами новый допплерографический способ диагностики намного более эффективен в выявлении начальных проявлений диастолической дисфункции ЛЖ у больных АГ 1 ст. по сравнению с существующими допплерографическими методиками.