Способ хирургического лечения протяженных рецидивных стриктур передней уретры туберкулезного генеза
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PROLONGED RECURRENT STRICTURES OF THE ANTERIOR URETHRA OF TUBERCULOUS GENESIS

Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии, и может найти применение при хирургическом лечении протяженных рецидивных стриктур переднего отдела уретры туберкулезного (посттуберкулезного) генеза.
Понятие туберкулеза мочеполовой системы (ТМПС) было впервые предложено Wildbolz в 1937 году, когда назрела необходимость в формировании отдельной нозологической единицы с общим патогенезом и едиными принципами лечения. ТМПС и в настоящее время остается хирургическим заболеванием -оперативному лечению подвергается больше половины от общего количества пациентов с этим заболеванием (Wejse С., 2018; Mittal А. и соавт., 2020; Волков А.А. и соавт., 2021). Еще W.K. Kerr и соавт. в 1969 году писали, что ТМПС является тихим, медленным деструктивным процессом, который приводит, в конце концов, к стриктурам и облитерациям в мочевых путях.
Одной из форм ТМПС является туберкулез уретры (ТУ). ТУ в настоящее время диагностируется редко, уже на стадии сформировавшейся стриктуры, и в качестве хирургического лечения рекомендована стандартная реконструктивно-восстановительная операция ("Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению урогенитального туберкулеза", 2015).
ТУ остается малоизученным заболеванием, что не позволяет урологам выявлять его наличие и начинать своевременное лечение. Наиболее распространенными признаками ТУ являются острый уретрит и выделения из уретры, сопутствующий туберкулез простаты или стриктура уретры, особенно осложненная свищами (Burrill J. и соавт., 2007; Figueiredo А.А. и соавт., 2017).
Мочалова Т.П. в 1976 г. на основе огромного опыта хирургии ТМПС утверждала, что стриктуры уретры у больного туберкулезом в молодом возрасте свидетельствуют о туберкулезной этиологии процесса в уретре.
Большинство авторов в настоящее время придерживаются мнения, что предпочтительным методом хирургического лечения ТУ, осложненного стриктурой мочеиспускательного канала, является уретропластика, сроки и варианты которой не определены, но в любом случае ей должна предшествовать противотуберкулезная терапия, проводимая не менее 4-6 недель (Gupta N. и соавт., 2008).
Однако наличие протяженной стриктуры уретры у больных с ее туберкулезным поражением, в подавляющем числе случаев приводит к пожизненному отведению мочи с помощью цистостомы (Шевченко и соавт., 2016; Pal D.K. и соавт., 2016).
Применение буккального трансплантата в хирургии ТУ представлено единичными наблюдениями. Singh О. и соавт. (2013) представили единственный случай кишечной пластики мочеточника, буккальной пластики уретры и аугментационной цистопластики у больного туберкулезными стриктурами мочеточника и уретры, и туберкулезом мочевого пузыря. Ими описана симультанная операция с наличием уменьшенного в размерах мочевого пузыря.
Использование кожного лоскута при данной патологии также описано в редких публикациях (Каримбаев К.К., 2002). Научные работы по одноэтапным комбинированным пластикам уретры при ее туберкулезных (посттуберкулезных) стриктурах отсутствуют.Большинство пациентов отказывается от выполнения многоэтапных пластик уретры по тем или иным причинам, что делает разработку одноэтапных оперативных вмешательств актуальным.
Oyelowo N. и соавт.(2021), указывают, что ультразвуковое исследование (УЗИ) уретры является ценной методикой в оценке стриктур мочеиспускательного канала. Исследование не требует применения облучения, легко доступно, экономически оправдано и позволяет качественно оценить распространенность спонгиофиброза и протяженность стриктуры уретры.
Этими же авторами также установлено, что интраоперационная оценка степени спонгиофиброза полностью соответствует данным предоперационной соноуретрографии, что позволяет планировать объем операции заранее. В случае тотального спонгиофиброза необходимо удалять всю стенку уретры, так как ее использование для дальнейших реконструкций повышает риск послеоперационных рецидивов и образования свищей.
Оценка степени спонгиофиброза при посттуберкулезных стриктурах уретры не проводилась.
В основе заместительной уретропластики лежит концепция частичного или полного замещения просвета мочеиспускательного канала лоскутом тканей. В качестве пластического материала используют свободные (лишенные связи с донорским местом) и перемещенные (на питающей ножке) лоскуты.
Свободные лоскуты принято назвать трансплантатами, а операцию -трансплантация, в случае с перемещенными лоскутами применяется термин транспозиция. Оба эти метода используют для аугментации (расширения) уретры. Среди свободных лоскутов (трансплантатов) наибольшее распространение получило применение слизистой полости рта (буккальный и лингвальный трансплантаты), а среди перемещенных лоскутов - препуциальный и пенильный лоскуты на фасциальной питающей ножке. При аугментационной уретропластике с использованием трансплантата слизистой щеки (буккальный трансплантат) уретру на уровне стриктуры рассекают продольно и трансплантат фиксируют как заплатку для расширения просвета мочеиспускательного канала. В зависимости от места фиксации буккального трансплантата различают методику «inlay» и методику «onlay». При варианте «inlay» рассечение уретральной площадки и фиксацию буккального трансплантата на питающее ложе выполняют по дорзальной полуокружности изнутри мочеиспускательного канала, предварительно проведя уретротомию над зоной стриктуры по вентральной поверхности. (Cordon В.Н., & Armenakas N.A. Augmented urethroplasty with pseudospongioplasty in the treatment of penile strictures. Translational andrology and urology. 2015; 4(1): 35-40. https://doi.org/10.3978/ j.issn.2223-4683.2015.01.01.
При втором варианте «onlay» - края трансплантата фиксируют к краям слизистой оболочки уретры в месте первичного рассечения уретры. В этом случае в зависимости от мобилизации мочеиспускательного канала и места выполнения уретротомии выделяют методики ccdorsab и «ventral» (Venkatesan К, Blakely S, Nikolavsky D. Surgical Repair of Bulbar Urethral Strictures: Advantages of Ventral, Dorsal, and Lateral Approaches and When to Choose Them. Adv Urol. 2015; 2015:397936. doi: 10.1155/2015/397936).
При выполнении техники «dorsal» пораженный стриктурой отдел уретры отделяют от белочной оболочки кавернозных тел и в области поражения уретры поворачивают на 180°. Производят уретротомию продольно, заходя проксимальнее и дистальнее стриктуры в здоровую уретру на 1,5-2,0 см. Подготовленный свободный лоскут слизистой щеки фиксируют к белочной оболочке кавернозных тел. Края рассеченной уретры фиксируют к краям буккального трансплантата. (Barbagli G, Palminteri Е, Lazzeri М. Dorsal onlay techniques for urethroplasty. Urol Clin North Am. 2002;29(2):389-vii. doi: 10.1016/s0094-0143(02)00041-1).
В отличие от «dorsal» при выполнении методики «ventral» бульбозный отдел уретры выделяют только по вентральной (наружной) поверхности. Подготовленый буккальный трансплантат фиксируют непрерывно к краям рассеченной уретры. Ткани спонгиозного тела сводят над фиксированным трансплантатом (Palminteri Е, Berdondini Е, Di Pierro GB. The advantages of the ventral approach to bulbar urethroplasty. Arab J Urol. 2013;11(4):350-354. doi: 10.1016/j.aju.2013.09.004).
Известен способ уретропластики (Palminteri E, Manzoni G, Berdondini E, Di Fiore F, Testa G, Poluzzi M, Molon A. Combined dorsal plus ventral double buccal mucosa graft in bulbar urethral reconstruction. EurUrol. 2008; 53(l):81-9. doi: 10.1016/j.eururo.2007.05.033), заключающийся в аугментации (расширении) передней уретры с использованием двух буккальных трансплантатов, один из которых фиксируется по вентральной поверхности уретры, второй по дорсальной ее поверхности в области наибольшего сужения уретры, после чего спонгиозное тело сшивается над буккальным трансплантатом по вентральной поверхности.
Недостатками данного способа является высокий риск ухудшения васкуляризации вентрального графта при протяженной стриктуре уретры и распространения ее на пенильный отдел, где спонгиозное тело слабо выражено, что может ухудшить его приживление, и соответственно, увеличить количество рецидивов заболевания.
Описан способ уретропластики (Asopa HS, Garg М, Singhal GG, Singh L, Asopa J, Nischal A. Dorsal free graft urethroplasty for urethral stricture by ventral sagittal urethrotomy approach. Urology. 2001;58(5):657-9. doi: 10.1016/s0090-4295(01) 01377-2), принцип которой заключается в продольном рассечении уретры как по вентральной так и по ее дорсальной поверхности с формированием на поверхности белочной оболочки кавернозных тел площадки, к которой фиксируется буккальный трансплантант.Техника исключает необходимость мобилизации дорсальной части уретры, что исключает повреждение артерий, кровоснабжающих стенку мочеиспускательного канала.
Недостатками данного метода является невозможность увеличения просвета уретры до стандартных размеров при ширине оставшейся уретральной пластинки менее 1 см.
Прототипом заявляемого способа нами выбрана методика, описанная в работе Erickson В.А., Breyer B.N., McAninch J.W. (2012), заключающаяся в том, что используется круговой кожно-фациальный лоскут длиной 12-15 см, производится вентральная уретротомия до нормального просвета уретры, разрез продляется проксимально, полностью резецируются сегменты уретры с выраженным спонгиофиброзом, дорсальная часть уретры формируется из буккального трансплантата, фиксированного к кавернозным телам, вентральная восстанавливается за счет кожно-фациального лоскута (Single-stage segmental urethral replacement using combined ventral onlay fasciocutaneous flap with dorsal onlay buccal grafting for long segment strictures. BJU international, 109(9), 1392-1396. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2011.10483.x).
Однако выполнение данной методики не всегда технически осуществимо. Например, в случаях, если у пациента ранее выполнено обрезание крайней плоти; непосредственная фиксация кожно-фациальный лоскута к буккальному трансплантату не обеспечивает стабильности неоуретры; расположение буккального трансплантата по дорсальной поверхности уретры в ее бульбозном отделе сопряжено со значительными техническими трудностями операции и повышенным риском кровотечения.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом техническом решении.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка более эффективного метода одномоментной реконструкции передней уретры у мужчин с протяженными рецидивными стриктурами передней уретры туберкулезного (посттуберкулезного) генеза. Поставленная задача достигается тем, что в заявляемом способе хирургического лечения протяженных рецидивных стриктур передней уретры туберкулезного генеза у мужчин пациенту предварительно проводят курс специфической либо неспецифической терапии до ликвидации воспалительного процесса в мочеиспускательном канале, после чего осуществляют ультразвуковым методом оценку состояния спонгиозного тела и, если установлена умеренная степень спонгиофиброза, выполняют оперативное вмешательство, включающее в себя продольное рассечение мочеиспускательного канала в пенильном и бульбозных отделах по вентральной поверхности на всем протяжении пораженного участка, продольное рассечение мочеиспускательного канала в пенильном отделе уретры внутри ее просвета, выполняют забор буккального трансплантата шириной 1,0 - 1,5 см и длиной равной сумме протяженности стриктуры пенильного отдела и стриктуры бульбозного отдела, разделяют его на 2 соответствующих фрагмента и располагают слизистой поверхностью внутрь уретры, причем, один фрагмент трансплантата фиксируют к кавернозным телам полового члена и сшивают с краями уретры по дорсальной поверхности пораженного участка пенильного отдела, а второй буккальный трансплантат фиксируют к вентральной поверхности бульбозного отдела уретры; реконструкцию уретры по ее вентральной поверхности пенильного отдела осуществляют, используя кожно-фасциальный лоскут полового члена шириной 1,0 см, который ротируют, укладывают продольно к оси полового члена эпидермисом в просвет уретры и фиксируют к боковым стенкам уретры, соединяют дистально кожно-фасциальный лоскут с тканью здоровой уретры, а проксимально - с вентральным буккальным трансплантатом бульбозного отдела уретры, выводя для этого лоскут в промежностный разрез, ушивают спонгиозное тело над бульбозным отделом уретры с захватом буккального трансплантатас частотой шага 5 мм и с обеих сторон параллельно линии швов производят прошивание тканей спонгиозного тела с подхватом буккального трансплантата с частотой шага 5 мм, продольно по отношению к линии разреза спонгиозного тела.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью существенных признаков, является уменьшение числа послеоперационных осложнений и рецидивов, а также возможность проведения одноэтапной операции у пациентов с протяженными стриктурами уретры туберкулезного (посттуберкулезного) генеза, путем применения комбинации трансплантатов. Тем самым улучшается васкуляризация тканей за счет увеличения количества источников кровоснабжения, что позволяет снизить число послеоперационных осложнений и рецидивов стриктур уретры.
В результате разработанной нами методики хирургического лечения протяженных рецидивных стриктур переднего отдела уретры туберкулезного (посттуберкулезного) генеза у мужчин получена возможность одномоментно восстановить проходимость передней уретры при ее стриктуре практически любой протяженности. За счет этого у пациента восстанавливается естественное мочеиспускание и происходит избавление от цистостомического дренажа, что значительно повышает уровень качества его жизни.
Данный результат достигается за счет:
• отсутствия дорсальной мобилизации бульбозного отдела уретры и ее
рекрутинга (разворачивания), что препятствует повреждению артериальных сосудов, идущих вдоль уретры;
• улучшения васкуляризации лоскутов из различных участков;
• сохранения части ткани уретры, которая обеспечивает опорную функцию для лоскутов, дополнительную их васкуляризацию и возможность регенерации уротелия;
• отказа от использования кругового лоскута кожи полового члена, что дает возможность выполнения данной операции больным после ранее выполненного обрезания крайней плоти;
• забора одного буккального аутотрансплантата длиной, соответствующей сумме протяженности стриктуры пенильного отдела и стриктуры бульбозного отдела - что является хирургически более простым, а для пациента менее травматичным методом, чем взятие двух разных трансплантатов;
• разделения буккального трансплантата на 2 соответствующих дефекту фрагмента, что позволяет восстановить два пораженных участка уретры: пенильного отдела и бульбозного отдела уретры.
• использования буккальных трансплантатов небольшой ширины, что снижает риск некроза трансплантатов.
Проведение данной операции целесообразно только, если установлена умеренная степень спонгиофиброза, потому что при высокой степени спонгиофиброза дефект уретры таков, что не позволяет осуществить раздельное вшивание трансплантатов и лоскута, а следовательно -осуществить хирургическое лечение по заявляемому способу.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Способ осуществляют следующим образом.
Всем пациентам, поступающим для хирургического лечения протяженных рецидивных стриктур передней уретры туберкулезного (посттуберкулезного) генеза, предварительно проводят курс специфической либо неспецифической терапии до ликвидации воспалительного процесса в мочеиспускательном канале.
Перед операцией проводят комбинированную ретроградную уретрограмму и микционную цистоуретрограмму с целью оценки протяженности стриктуры уретры, а также ультразвуковое исследование (УЗИ) уретры с целью определения степени спонгиофиброза.
УЗИ уретры проводят с использованием ультразвукового сканера Philips EPIQ 5. После получения информационного согласия пациента, в асептических условиях после обработки головки полового члена в мочеиспускательный канал вводят баллонный уретральный катетер Фолея 12 Fr, после чего баллон катетера раздувают в ладьевидной ямке до 2 мл. Растягивая половой член над поверхностью живота, наносят ультразвуковой гель на его вентральную поверхность, затем по катетеру вводят 40 - 60 мл физиологического раствора. Оценку состояния мочеиспускательного канала проводят по вентральной поверхности полового члена до пеноскротального соединения, после чего датчик перемещают на мошонку и затем для оценки проксимального бульбозного отдела уретры датчик располагают в области промежности.
th
Локализация стриктуры уретры определялась при УЗИ как сегмент с пониженной растяжимостью при введении физиологического раствора, участки спонгиофиброза проявлялись как области повышенной эхогенности в губчатом теле. Степень спонгиофиброза классифицировалась согласно классификации Devine С.J. и соавт.(Devine С.J., Devine P. D., Felderman Т. P., Burns С.N. Classification and standardization of urethral strictures. American Urological Association, 78 annual meeting. 1983; abstract 325).
При выявлении умеренной степени спонгиофиброза (стадии С и D согласно данной классификации), а также получении данных о наличии протяженной стриктуры передней уретры, показано выполнение операции по заявляемой методике.
Оперативное вмешательство проводится под общей анестезией.
В уретру проводят уретральный катетер №22 Ch до места ее сужения. От этого участка по вентральной поверхности полового члена производят разрез кожи, подкожных тканей и стенки уретры на всем протяжении ее пенильного отдела, под контролем проведенного зонда и предварительно введенного раствора метиленового синего (для оценки ширины сохраненной уретральной пластинки), затем выполняют второй разрез в промежности с рассечением бульбозного отдела уретры.
Растягивают половой член, чтобы уточнить длину стриктуры. С одной стороны разреза пенильного отдела уретры выделяют продольный вентральный кожный лоскут полового члена шириной 1,0 см ограниченный проксимально линией роста волос, его длина определяется протяженностью стриктуры пенильного отдела уретры.
Затем выполняют разрез внутренней поверхности пенильного отдела уретры на протяжении пораженного участка, измеряют длину дефекта. Выполняют забор буккального трансплантата по общепринятым правилам, шириной 1,0 - 1,5 см, длина которого соответствует сумме протяженности стриктуры пенильного отдела и стриктуры бульбозного отдела.
Первый буккальный трансплантат укладывают в дорсальный дефект пенильного отдела уретры, фиксируют узловыми швами полигликоната 5/0 к уретре в дистальном и проксимальных его участках, и непрерывным швом полигликоната 5/0 к уретре по боковым стенкам. Затем фиксируют буккальный трансплантат по всей его площади к нижележащим кавернозным телам узловыми швами полигликоната 5/0, обеспечивая его плотное прилегание.
Проводят уретральный катетер №22 Ch до мочевого пузыря. Второй буккальный трансплантат слизистой внутрь фиксируют на вентральной поверхности бульбозного отдела уретры, используя непрерывный шов полигликоната 5/0.
Кожно-фасциальный лоскут полового члена ротируют и укладывают продольно оси полового члена эпидермисом в просвет уретры на катетер.
Затем фиксируют кожно-фасциальный лоскут к вентральному разрезу уретры, сначала правую, затем левую боковые стенки, используя непрерывный шов полигликоната 5/0. Соединяют кожно-фасциальный лоскут дистально - с тканью здоровой уретры, а проксимально - с вентральным буккальным трансплантатом бульбозной уретры, выводя для этого лоскут в промежностный разрез.
Затем производят замену уретрального катетера на металлический буж №20 Ch, края тканей спонгиозного тела над буккальным трансплантатом сопоставляют и ушивают отдельными узловыми швами полигликоната 4/0 иглой с захватом буккального трансплантата с частотой шага 5 мм и, с обеих сторон, параллельно линии швов производят прошивание тканей спонгиозного тела с подхватом буккального трансплантата с частотой шага 5 мм, продольно по отношению к линии разреза спонгиозного тела.
Используя контралатеральный участок мясистой фасции полового члена, покрывают дополнительным слоем ткани область кожно-фасциального лоскута в пенильном отделе и подшивают ее, избегая предыдущую линию швов.
Меняют буж на катетер Фолея 14 Ch. Осуществляют контроль гемостаза. Производят сведение бульбоспонгиозных мышц, на которые накладываются одиночные узловые швы полигликоната 3/0. Фасцию, жировую клетчатку и кожу ушивают послойно одиночными узловыми швами полигликонатом 3/0. Накладывают повязку.
Катетер удаляют на 21 сутки с обязательным выполнением перикатетерной уретрографии. При восстановлении самостоятельного мочеиспускания удаляется цистостомический дренаж.
Практическая применимость заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Клинический пример 1. Пациент А-ов, 37 лет. С 2012 г. мужчина наблюдался у невролога по поводу грыжи межпозвоночных дисков L5-S1 с выраженным болевым синдромом. В мае 2015 г. заметил плотное образование в области правого грудинно-ключичного сочленения. Выполнена пункция образования, эвакуировано около 20 мл гнойного содержимого. В марте 2016 г. пациент стал отмечать ежедневное гектическое повышение температура тела до 39 градусов, усилились боли в пояснице, появилось снижение мышечной силы и онемение правой ноги. С этого же времени пациент заметил гнойные выделения из мочеиспускательного канала. 20.03.17 мужчина поступил в одну из клиник города с диагнозом: острый живот. Выполнена диагностическая лапаротомия, причина болевого синдрома не была установлена. При дальнейшем обследовании выявлен туберкулезный спондилит L5-S1. В специализированном отделении 24.05.17. выполнена нижнесрединная лапаротомия, резекция тел L5-S1 позвонков, передняя декомпрессия дурального мешка, вентральный опорный спондилодез никелидом титана. Во время операции в связи с невозможностью катетеризации мочевого пузыря пациенту выполнена троакарная цистостомия. Результат гистологического исследования ткани позвонка показал хронический продуктивный гранулематозный спондилит с обилием многоядерных клеток, некоторые из них типа Пирогова-Ланхганса, что подвердило туберкулезную этиологию заболевания с учетом клинических и морфологических данных.
9.08.17 пациенту выполнена уретроцистоскопия, диагностирована стриктура уретры, произведена внутренняя оптическая уретротомия, уретральный катетер удален через 2 недели. Однако у пациента нарастали явления хронической неполной задержки мочи, вновь гнойные выделения из мочеиспускательного канала. Бактериологическое исследование отделяемого из уретры на микобактерии туберкулеза показало положительный результат. 01.10.17 была повторно установлена троакарная цистостома в связи с острой задержкой мочи.
После завершения курса специфической противотуберкулезной терапии выделения из мочеиспускательного канала прекратились, но самостоятельное мочеиспускание у пациента отсутствовало.
При выполнении комбинированной ретроградной уретрограммы/микционной цистоуретрограммы выявлена протяженная стриктура передней уретры. УЗИ уретры установило умеренную степень спонгиофиброза (стадия D).
19.12.18 выполнено хирургическое лечение туберкулезной протяженной рецидивной стриктуры переднего отдела уретры по заявляемой методике.
Операция выполнена под общей анестезией. В уретру проведен уретральный катетер №22 Ch, встретивший через 2,5 см непреодолимое препятствие. Выполнен разрез кожи, подкожных тканей и стенки уретры в этой области. Затем в уретру введен раствор метиленового синего и тонкий металлический зонд, проведенный через место обструкции. От этого участка по вентральной поверхности полового члена произведен разрез кожи, подкожных тканей и стенки уретры на всем протяжении ее пенильного отдела. В цистостомическое отверстие проведен металлический буж, встретивший препятствие в бульбозном отделе уретры, выполнен второй разрез в промежности с рассечением бульбозного отдела уретры.
После растяжения полового члена общая длина стриктуры определена как 16 см, из них 11 см составила протяженность стриктуры пенильной уретры и 5 см протяженность стриктуры бульбозного отдела уретры.
На половом члене с одной стороны разреза выделен продольный вентральный кожно-фасциальный лоскут полового члена шириной 1,0 см ограниченный проксимально линией роста волос, длиной 11 см. Выполнен разрез внутренней поверхности пенильного отдела уретры на протяжении пораженного участка, длина дефекта составила 11 см.
Выполнен забор буккального трансплантата шириной 1,5 см и длиной 16 см, начиная с внутренней поверхности правой щеки по внутренней поверхности нижней губы с выходом на внутреннюю поверхность левой щеки по общепринятым правилам, который разделен на 2 части - 11 и 5 см.
Первый буккальный трансплантат длиной 11 см уложен в дорсальный дефект пенильного отдела уретры, фиксирован узловыми швами полигликоната 5/0 к краям уретры в дистальном и проксимальных его участках, и затем непрерывным швом полигликоната 5/0 к краям уретры по ее боковым стенкам. Затем выполнена фиксация буккального трансплантата по всей его площади к нижележащим кавернозным телам полового члена узловыми швами полигликоната 5/0.
Уретральный катетер №22 Ch проведен до мочевого пузыря. Второй буккальный трансплантат длиной 5 см расположен слизистой внутрь на вентральную поверхность бульбозного отдела уретры и фиксирован к краям ее дефекта непрерывным швом полигликоната 5/0.
Кожно-фасциальный лоскут полового члена ротирован и уложен продольно к оси полового члена эпидермисом в просвет уретры на катетер, после чего фиксирован к вентральному разрезу уретры, сначала правой, а затем левой боковыми стенками, используя непрерывный шов полигликоната 5/0, затем соединен дистально с тканью здоровой уретры, а проксимально с вентральным буккальным трансплантатом бульбозной уретры, для чего кожно-фасциальный лоскут был выведен в промежностный разрез.
После этого уретрального катетер заменен на металлический буж №20 Ch, края тканей спонгиозного тела над буккальным трансплантатом в бульбозном отделе уретры сопоставлены и ушиты отдельными узловыми швами полигликоната 4/0 с захватом буккального трансплантата с частотой шага 5 мм и затем с обеих сторон параллельно линии швов прошита ткань спонгиозного тела с подхватом буккального трансплантата с частотой шага 5 мм, продольно по отношению к линии разреза спонгиозного тела.
Область кожно-фациального лоскута дополнительно покрыта контралатеральным участком мясистой фасции полового члена, и подшита, избегая предыдущую линию швов. Затем буж заменен на катетер Фолея 14 Ch. Выполнен контроль гемостаза. Бульбоспонгиозные мышцы сведены, на них наложены одиночные узловые швы полигликоната 3/0. Фасция, жировая клетчатка и кожа ушиты послойно одиночными узловыми швами полигликоната 3/0. Асептическая повязка.
Послеоперационный период у пациента протекал гладко. Уретральный катетер удален на 21 сутки. Восстановлено самостоятельное мочеиспускание, после чего удалена цистостома. При контрольном обследовании через год: мочеиспускание самостоятельное, свободное, имеется периодическое подкапывание мочи после мочеиспускания.
Клинический пример 2. Пациент Л-ов, 57 лет. Пациент пятнадцать лет назад перенес туберкулез легких. В 2012 году диагностирован туберкулез мочевой системы, в течение 4 лет ему проводились курсы специфической терапии.
На протяжении последних 3 лет мужчина отмечал затрудненное мочеиспускание, периодически прерывистое, вялой струей, мутные выделения из мочеиспускательного канала. В 2018 году установлен диагноз стриктуры уретры. Пациенту неоднократно проводились курсы бужирования мочеиспускательного канала по месту жительства без выраженного эффекта. В ноябре 2018 г. выполнена внутренняя оптическая уретротомия в бульбозном отделе уретры, через 3 месяца диагностирован рецидив заболевания. Повторная внутренняя оптическая уретротомия произведена в июне 2019 г. 11.11.19 развилась острая задержка мочи, по поводу чего установлена троакарная цистостома.
Пациенту проведен длительный курс противовоспалительной, антибактериальной терапии. Дальнейшее обследование в объеме комбинированной ретроградной уретрограммы и микционной цистоуретрограммы установило наличие протяженной стриктуры переднего отдела уретры. Выполнено УЗИ уретры, которое выявило умеренную степень спонгиофиброза.
17.03.20 пациенту выполнено хирургическое лечение постуберкулезной протяженной рецидивной стриктуры переднего отдела уретры по заявляемой методике.
Операция выполнена под общей анестезией. В уретру проведен уретральный катетер №22 Ch, встретивший через 3 см непреодолимое препятствие. От этого участка по вентральной поверхности полового члена производен разрез кожи, подкожных тканей и стенки уретры, затем в уретру введен раствор метиленового синего и металлический зонд через место обструкции, разрез продолжен на всем протяжении пенильного отдела уретры. В цистостомическое отверстие проведен металлический буж, встретивший препятствие в бульбозном отделе уретры, выполнен второй разрез в промежности с рассечением бульбозного отдела уретры.
После легкой тракции полового члена установлена общая длина стриктуры -14 см. На половом члене с одной стороны произведенного разреза выделен продольный вентральный кожно-фасциальный лоскут полового члена шириной 1,0 см, ограниченный проксимально линией роста волос, длиной 10 см. Выполнен разрез внутренней поверхности пенильного отдела уретры на протяжении пораженного участка, длина дефекта также составила 10 см.
Затем выполнен забор буккального трансплантата шириной 1,5 см и длиной 14 см начиная с внутренней поверхности правой щеки по внутренней поверхности нижней губы с выходом на внутреннюю поверхность левой щеки по общепринятым правилам, который разделен на 2 части - 10 и 4 см.
Первый буккальный трансплантат уложен в дорсальный дефект пенильного отдела уретры, фиксирован узловыми швами полигликоната 5/0 к уретре в дистальном и проксимальных его участках, и затем непрерывным швом полигликоната 5/0 к уретре по ее боковым стенкам. Затем выполнена фиксация буккального трансплантата по всей его площади к нижележащим кавернозным телам узловыми швами полигликоната 5/0.
Уретральный катетер №22 Ch проведен до мочевого пузыря. Второй буккальный трансплантат длиной 4 см уложен слизистой внутрь на вентральную поверхность бульбозного отдела уретры и фиксирован к ней непрерывным швом полигликоната 5/0.
Кожно-фасциальный лоскут полового члена ротирован и уложен продольно оси полового члена эпидермисом в просвет уретры на катетер, после чего фиксирован к вентральному разрезу уретры, сначала правой, а затем и левой боковыми стенками, используя непрерывный шов полигликоната 5/0, затем соединен дистально с тканью здоровой уретры, а проксимально с вентральным буккальным трансплантатом бульбозной уретры, для чего лоскут был выведен в промежностный разрез.
После этого уретрального катетер заменен на металлический буж №20 Ch, края тканей спонгиозного тела над буккальным трансплантатом в бульбозном отделе уретры сопоставлены и ушиты отдельными узловыми швами полигликоната 4/0 с захватом буккального трансплантата с частотой шага 5 мм и затем с обеих сторон араллельно линии швов прошита ткань спонгиозного тела с подхватом буккального трансплантата с частотой шага 5 мм, продольно по отношению к линии разреза спонгиозного тела.
Область кожно-фациального лоскута дополнительно покрыта контралатеральным участком мясистой фасции полового члена, и подшита, избегая предыдущую линию швов. Затем буж заменен на катетер Фолея 14 Ch. Выполнен контроль гемостаза. Бульбоспонгиозные мышцы сведены, на них наложены одиночные узловые швы полигликоната 3/0. Фасция, жировая клетчатка и кожа ушиты послойно одиночными узловыми швами полигликоната 3/0. Асептическая повязка.
Послеоперационный период у пациента протекал гладко. Уретральный катетер удален на 21 сутки. Восстановлено самостоятельное мочеиспускание, удалена цистостома. При контрольном обследовании через год: мочеиспускание самостоятельное, свободное, периодически учащенное.
По заявляемой методике нами прооперировано 5 пациентов за период 2018-2022 гг.Послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания мы не наблюдали. У всех пациентов восстановлено самостоятельное адекватное мочеиспускание.
Преимущества заявляемого способа хирургического лечения протяженных рецидивных стриктур передней уретры туберкулезного (посттуберкулезного) генеза у мужчин, состоит в том, что он технически выполним, не требует специального оснащения, позволяет устранить обструкцию мочеиспускательного канала при этом тяжелом заболевании, снизить число послеоперационных осложнений, исключить рецидивы заболевания, восстановить самостоятельное адекватное мочеиспускание, избавиться от цистостомического дренажа и тем самым улучшить качество жизни пациентов и их социальную адаптацию. Данный способ также применим для хирургического лечения рецидивных протяженных стриктур передней уретры и другого воспалительного генеза.
Апробация заявляемого способа в клинической практике показала его высокую эффективность, воспроизводимость и достижение заявленного технического результата. Это позволяет рекомендовать данную методику к использованию в специализированных стационарах.