Способ хирургического лечения глаукомы
METHOD OF GLAUCOMA SURGICAL TREATMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения глаукомы различного генеза.
Известны хирургические способы лечения глаукомы, при которых с целью активации увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) производят циклодиализ для сообщения передней камеры глаза с супрахориоидальным пространством. Данная операция нашла свое место в улучшении оттока ВГЖ как при открытом угле передней камеры, так и при его узком профиле. Ее применяют и при первичной глаукоме, и при многочисленных ее рефрактерных формах: как в качестве монооперации, так и в комбинациях с другими вмешательствами. В последнее время многие авторы в качестве антиглаукомного компонента предлагают применять циклодиализ и его модификации. Одной из предпосылок к этому послужило отсутствие функционирования переднего пути оттока у пациентов, поступающих на поздних стадиях глаукомного процесса.
Известен способ хирургического лечения тяжелой формы глаукомы, при котором выполняют циклокриокоагуляцию в два ряда на одну треть проекции цилиарного тела. Дополнительно проводят циклодиализ в той же зоне через разрез склеры между рядами коагулятов и вводят в циклодиализную щель 1 мл вискоэластика. (патент РФ №2393827, МПК A61F 9/007, опубл. 10.07.2010).
Данный способ хирургического лечения глаукомы имеет ряд недостатков: техническая сложность выполнения, требуется лазерная установка. Нанесение циклокриокоагулятов травмирует цилиарное тело, что приводит к снижению продукции ВГЖ, что не является физиологичным.
Известен способ хирургического лечения глаукомы - комбинированная операция, которая выполняется следующим образом: выкраивают поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу, проводят синусотрабекулэктомию и циклодиализ. Затем, в зоне циклодиализа, в проекции поверхностного склерального лоскута, выкраивают послойно глубокий склеральный лоскут обратного профиля. На него надевают муфту из биодеградирующего материала и фиксируют на прежнем месте. (патент РФ №2535510, МПК A61F 9/007, опубл. 10.12.2014)
Недостатками данного способа лечения являются: техническая сложность выполнения, травматичность. Кроме того не исключена фильтрация в субконъюнктивальное пространство, что не является физиологичным.
Известен способ сочетанного хирургического лечения осложненной катаракты у пациентов с глаукомой. Операция выполняется следующим образом: первоначально производят циклодиализ в одном секторе на 6 часах протяженностью 15° на глубину 2-3 мм, затем наносят по меньшей мере два коагулята на концы сформированного циклодиализа лазером Nd:YAG с длиной волны 1,44 мкм, энергией в импульсе 10-20 мДж, длительностью импульса 250 мкс, или наконечником для диатермокоагуляции факоэмульсификатора. Далее осуществляют удаление катаракты путем проведения операции лазерной экстракции катаракты или факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы в капсульный мешок (патент РФ №2395256, МПК A61F 9/007, опубл. 27.07.2010).
Выше упомянутый способ хирургического лечения имеет ряд недостатков: требуется лазерная установка, циклодиализ выполняется на глубину 2-3 мм, что является недостаточным для достижения супрахориоидального пространства. Нанесение коагулятов на цилиарное тело повышает травматичность операции, существует риск чрезмерного снижения продукции ВГЖ.
Известен способ комбинированного хирургического лечения глаукомы и катаракты - суть операции заключается в выполнении экстракции катаракты с применением разреза тоннельного типа. Далее производят антиглаукомный компонент вмешательства: через парацентезы роговицы в верхненаружном и верхневнутреннем квадрантах с помощью шпателя осуществляют обратный циклодиализ в два приема по 30°-40° окружности радужно-роговичного угла в каждую сторону и на глубину 5-6 мм (патент РФ №2342918, МПК A61F 9/007, опубл. 1.01.2009).
Данный способ хирургического лечения имеет ряд недостатков: техническая сложность выполнения обратного циклодиализа через парацентезы и в два приема, что приводит к увеличению продолжительности операции. Обратный циклодиализ выполняется по 30°-40° окружности радужно-роговичного угла в каждую сторону, то есть происходит отслоение цилиарного тела на 60-80 градусов. Это в свою очередь повышает риск развития послеоперационных осложнений: гифемы, гипотонии и циклохориоидальной отслойки (ЦХО).
Наиболее близким аналогом является способ комбинированного хирургического лечения глаукомы и катаракты. Операция выполняется следующим образом: удаляют катаракту путем проведения операции тоннельного типа. Через парацентезы роговицы, использованные при экстракции катаракты, производят дозированный обратный циклодиализ по 70°-80° окружности радужно-роговичного угла на глубину 5-6 мм (патент РФ на изобретение №2326635, ОПУБЛ. 20.06.2008).
Данный способ хирургического лечения имеет ряд недостатков: отслоение цилиарного тела на 70°-80° окружности радужно-роговичного угла повышает риск развития послеоперационных осложнений, таких как: гифема, гипотония, ЦХО, ослабление связачного аппарата хрусталика и иридодонез.
Техническим результатом изобретения является уменьшение количества осложнений и сокращение времени пребывания пациента в стационаре, достижения стойкого гипотензивного эффекта.
Технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения глаукомы включает проведение обратного меридиального циклодиализа на глубину 5-6 мм на 4-5 часах протяженностью 11-12° окружности радужно-роговичного угла, при этом перед проведением циклодиалиаза, после сужения зрачка его переднюю камеру заполняют вископротектором - 0,3 мм 1,4% раствором гиалуроновой кислоты.
Техника операции заключается в следующем: после проведения традиционной анестезии и акинезии производят роговичный разрез 2,4-2,75 мм или используют разрез, выполненный для проведения факоэмульсификации катаракты. Зрачок сужают медикаментозно. В переднюю камеру вводят раствор карбахола 0,1%-0,2 мл. Далее, после сужения зрачка для поддержания передней камеры ее заполняют вископротектором (раствор гиалуроновой кислоты - 1,4% - 0,3 мл). На 4-5 часах с помощью специального шпателя осуществляют обратный циклодиализ протяженностью 11-12 градусов окружности радужно-роговичного угла и на глубину 5-6 мм. Такая глубина обеспечивает прямое сообщение между передней камерой глаза и супрахориоидальным пространством, что приводит к активации естественного (увеосклерального) пути оттока ВГЖ. Протяженность 11-12 градусов является достаточной для обеспечения стойкого гипотензивного эффекта и позволяет уменьшить число операционных и послеоперационных осложнений. Далее удаляют вископротектор, восстанавливают переднюю камеру сбалансированным солевым раствором. Проводят герметизацию разрезов гидратацией стромы роговицы. Операцию заканчивают введением под конъюнктиву раствора дексаметазона.
В настоящее время нами прооперированно 20 больных с глаукомой различного генеза. У всех пациентов применение данной операции позволило достичь хорошего положительного эффекта и уменьшить число операционных и послеоперационных осложнений.
ПРИМЕР ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ СПОСОБА.
Пациентка А., 78 лет, (и/б 617/2016) поступила в стационар с диагнозом терминальная болящая оперированная открытоугольная глаукома и осложненная катаракта правого глаза; открытоугольная и незрелая катаракта левого глаза. Медикаментозно пациентка находилась на максимальном гипотензивном режиме. Закапывала В-блокаторы и аналоги простагландинов. При осмотре острота зрения правого глаза 0 (ноль), левого глаза 0,5, не корригирует. Поле зрения правого глаза не определяется, левого - сужено с носовой стороны на 5°. Данные суточной тонометрии: правый глаз - 47-49 мм рт.ст. (по Маклакову); левый глаз - 19-20 мм рт.ст. Пациентке проведена операция предлагаемым способом на правом глазу. Операция и послеоперационный период протекал без осложнений. При гониоскопии циклодиализная щель хорошо визуализируется. Больная выписана на третьи сутки после операции. Через 3 месяца после вмешательства при гониоскопии определяется широкая циклодиализная щель, внутриглазное давление 18 мм рт.ст. Глаз спокоен, пациентка жалоб на боли не предъявляет.
Данная операция показана при всех видах и стадиях глаукомы, и может применяться как отдельная операция, так и в сочетании с хирургией катаракты.