Способ пластического эндоскопического закрытия перфорации перегородки носа у детей
METHOD OF PLASTIC ENDOSCOPIC FILLING OF NASAL SEPTUM IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть применимо для хирургического лечения перфорации перегородки носа.
Неудовлетворенность хирургов результатами хирургического лечения при перфорациях перегородки носа приводит к постоянному совершенствованию техники операции и появлению новых методик. Растущий детский нос требуют своевременного устранения проблемы перфорации перегородки носа, до его взросления. На сегодняшний день предложено много способов устранения перфорации, наиболее популярными традиционно считаются следующие. Способ закрытия перфорации через эндоназальный доступ с использованием перемещенных лоскутов из полости носа и моделированных аутохряща или кости или с использованием нижних носовых раковин (Meyer R. Nasal septalperforation smus-tandcan beclosed. Aesthetic Plast Surg. 1994; 18(4):345-355. Doi: 10.1007/bfD0451339). Способ закрытия перфорации через открытый ринопластический доступ (Kridel R.W. Considera-tions in theetiology, treatment, and repir of septal perforations. Facial. Plast. Surg. Clin. North. Am. 2004; 12(4): 435-450. Способ пластического закрытия септальных перфораций в детском возрасте. (Matron G. Re: Ohlsen: Closure of nasal septal perforation with-nacutaneus flap and a perichondrocutaneous graft. AnnPlastSurg. 1990; 24 (1): 98).
Известен способ хирургического лечения при реконструктивных операциях перегородки носа у детей путем разреза и последующей резекции носовой перегородки, при этом производят два разреза, один разрез осуществляют со стороны искривления по свободному краю четырехугольного хряща, отступя от верхней точки колумеллы на 0,1-0,2 мм ко дну полости носа, затем разрез продолжают к преддверию носа параллельно дна полости носа размером 0,3-0,5 мм, второй разрез производят ко дну носа по направлению кнутри носа и параллельно дну полости носа, размером 0,3-0,5 мм, затем удаляют искривленную хрящевую и костную часть перегородки носа, оставляя под крышей полости носа полоску хряща не менее 0,5 см шириной и сохраняя зону роста (Патент РФ №2144330 А.С. Юнусов).
Известен способ пластического закрытия субтотальных перфораций перегородки носа у детей, включающий использование лоскутов мукоперихондрия на питающей ножке со дна полости носа, при этом каркас четырехугольного хряща в месте перфорации восстанавливают укладкой аутотрапсплантанта из хряща ушной раковины, а дефект слизистой оболочки закрывают с обеих сторон перегородки носа лоскутами мукоперихондрия со дна полости носа на питающих ножках, располагая их спереди и сзади от перфорации с каждой стороны перегородки носа (Патент РФ №2246910).
Недостатками этого способа является значительное сужение носовых ходов из-за толщины лоскутов, ограничение носового дыхания и ухудшение условий питания самих лоскутов, сужение оснований ножек лоскутов.
Известен способ хирургического лечения перфорации перегородки носа путем замещения дефекта аутотканью и закрытием его аутотрансплантатом на питающих ножках, согласно которому в предоперационном периоде готовят аутологичную белково-тромбо-цитарную мембрану, путем забора аутокрови в пробирки, содержащие по 1 мл 3,8%-ного раствора цитрата натрия, центрифугирования в течение 15-20 мин, выделения плазмы крови и лейкоцитарно-тромбоцитарного слоя и помещения туда пересаживаемых аутологичных хрящевых клеток имикрографтов с добавлением 10%-ного раствора хлористого кальция, извлечения полученного аутотрансплантата, отжимания его, моделирования; во время операции пересаживают в зону хрящевого дефекта перегородки, а забор аутотрансплантатов на питающих ножках осуществляют из слизистой преддверия рта (Патент РФ №2477981).
Известен способ закрытия перфорации местными тканями заключающийся в мобилизации слизистой оболочки полости носа, сопоставлением и ушиванием краев перфорации (Лопатин А.С., Овчинникова Е.В., «Особенности хирургического лечения перфораций перегородки носа». Вестник оториноларингологии. 2012; (2): 13-17).
Известен способ закрытия перфорации перегородки носа с применение лоскута на передней решетчатой артерии (Castelnuovo P., Ferreli F., Khodaei I., Palma P. Anterior ethmoidal artery septal flap for the management of septal perforation // Arch facial plast surgery. 2011; 13 (6): 411-414. Doi: 10.1001 / Archfacial.2011.44). С помощью скальпеля отступя кзади 0,5-1,0 см от проекции места прикрепления средней носовой раковины выполняется вертикальный разрез по перегородке носа продолжающийся на дно и уходящий до латеральных отделах нижнего носового хода, далее скальпель поворачивают параллельно перегородке носа и продолжая разрез по латеральной стенке нижнего носового хода до переднего отдела, затем разрез разворачивают перпендикулярно к перегородке носа и доводят до нижнего края перфорации, по заднего краю перфорацию и выше по перегородке; слизистую оболочку отсепаровывают, выделенный лоскут смещают на область перфорации и вшивают в края перфорации (викрил 5,0). Края перфорации на контрлатеральной стороне не ушивают. К перегородке носа фиксируют силиконовые шины. Задние отделы перегородки носа и дно полости носа остается без слизистой оболочки, в полость носа на 2 дня укладывается губка «Мирацель».
Недостатком способа является то, что при классической технике авторы не выполняли закрытие перфорации на противоположной стороне, рассчитывая, что однослойный лоскут эпителизируется. Такая тактика влияет на результат операции и течение послеоперационного периода, делая его более длительным.
Способ выбран нами в качестве прототипа.
Выполняя операцию по методу P. Castelnuovo at al., мы обратили внимание, что при благоприятной анатомической ситуации техника позволяет получить избыточный по размеру артеризованный лоскут, которого достаточно для закрытия перфорации перегородки и на противоположной стороне.
Задачей изобретения является разработка способа пластического эндоскопического закрытия перфорации перегородки носа у детей с использованием транссептального лоскута слизистой оболочки полости носа.
Техническим решением поставленной задачи является закрытие перфорация перегородки носа с обеих сторон возвратным транссептальным лоскутом на передней решетчатой артерии.
Сущность способа заключается в возможности получения достаточно большого и подвижного лоскута, питающегося ветвями передней решетчатой артерии, которого достаточно для закрытия перфорации перегородки и на противоположной стороне. В результате операции перфорация перегородки носа оказывается закрытой с обеих сторон артеризованным лоскутом.
Способ осуществляют следующим образом.
Все этапы операции осуществляют под эндоскопическим контролем. После дополнительной инфильтрации слизистой оболочки полости носа раствором ультракаина выполняют вертикальный разрез слизистой оболочки перегородки носа слева от ольфакторной зоны до дна полости носа, на уровне соответствующем середине средней носовой раковины, формируют ножку будущего лоскута, включающую ветви передней решетчатой артерии, разрез проводят до дна полости носа и продолжают в поперечном направлении до основной пластинки нижней носовой раковины, при этом нижняя носовая раковина временно смещается медиально и кверху, затем разрез продолжают кпереди до края грушевидного отверстия, после чего скальпель поворачивают в медиальном направлении, перпендикулярно перегородке носа и доводят разрез до передне-нижнего края перфорации, проводят диссекцию краев перфорации со стороны перфорации (Фиг. 1), проводят широкую отслойку мукопереостального лоскута от скелета перегородки и дна полости носа (Фиг. 2), ткани смещают кпереди и кверху (Фиг. 3), с избытком закрывая перфорацию перегородки носа, выполняют сквозной вертикальный транссептальный разрез перед перфорацией (Фиг. 4), лоскут на направляющих нитях проводят через разрез в другую половину полости носа (Фиг. 5) и разворачивают кзади, достигая заднего края перфорации на противоположной стороне, под эндоскопическим контролем расправляют и вшивают лоскут в края перфорации сначала на ипсилатеральной, а затем - на контрлатеральной стороне (Фиг. 6), для наложения внутриносовых швов используют Викрил 6/0 на круглой игле, раневую поверхность в донорской зоне заполняют губкой Тахокомб», на реконструированную перегородку во избежание высыхания накладывают силиконовые шины, которые фиксируют транссептальными швами (Фиг. 7).
Таким образом, в результате операции перфорация перегородки носа оказывается закрытой с обеих сторон артеризованным лоскутом, который кровоснабжается из бассейна внутренней сонной артерии через переднюю решетчатую артерию.
С октября 2016 по июнь 2017 г. было прооперировано четыре пациента с перфорацией перегородки носа в возрасте от 13 до 17 лет. Всем детям выполняли пластическое закрытие перфорации перегородки возвратным транссептальным лоскутом на решетчатой артерии. Все дети операцию перенесли удовлетворительно. У всех пациентов отмечен положительный результат, перфорации не наблюдалось.
Клинические пример осуществления способа
Пример 1. Пациент С., 15 лет поступил в оториноларингологическое - отделение НМИЦ здоровья детей в 2017 г., с жалобами на ощущения сухости и образования корок в носу. Из анамнеза установлено, что данные жалобы беспокоят около двух лет и случайно при оториноларингологическом осмотре была обнаружена перфорация. Пациент прошел общеклиническое обследование, исследование периферической крови на маркеры системных заболеваний (ANCA), компьютерная томография и виртуальная риноскопия носа и околоносовых пазух. Маркеры крови на системные заболевания отрицательные. На компьютерной томограмме и виртуальной риноскопии определялось искривление перегородки носа и отчетливо визуализировался дефект перегородки носа, причем картина виртуальной риноскопии соответствовала передней риноскопии. При оториноларингологическом осмотре слизистая оболочка полости носа розовая, сухая, перегородка носа искривлена вправо на протяжении. Перфорация в передних и средних отделах перегородки носа, размеры 0,25*0,17 см, округлой формы, края перфорации эпителизированы не полностью. Под эндоскопическим контролем выполнена операция - пластическое закрытие перфорации перегородки носа. После дополнительной инфильтрации слизистой оболочки полости носа раствором ультракаина выполнялся вертикальный разрез слизистой оболочки перегородки носа слева, от ольфакторной зоны до дна, с переходом на дно полости носа и далее продолжался в поперечном направлении достигал основной пластинки нижней носовой раковины. Затем разрез кпереди и продолжался до края грушевидного отверстия и далее разрез доводился до передне-нижнего края перфорации, деэпителизированы края перфорации со стороны перфорации; широкая отслойка мукопереостального лоскута от скелета перегородки и дна полости носа; сквозной вертикальный транссептальный разрез перед перфорацией, лоскут на направляющих нитях проводился через разрез в другую половину полости носа и разворачивали кзади, достигая заднего края перфорации на противоположной стороне, под контролем эндоскопа производилось расправление и очень тщательное вшивание лоскута в края перфорации сначала на ипсилатеральной, а затем - на контрлатеральной стороне. Раневая поверхность в донорской зоне заполнялась губкой «Тахокомб». К перегородке носа фиксировались силиконовые шины. Ребенок перенес операцию удовлетворительно. Особенностью ведения был отказ от использования сосудосуживающих и гормональных препаратов. Пациент был выписан на 7 сутки после операции с рекомендациями: ежедневный туалет носа физиологическим раствором натрия хлорида, обработка слизистой оболочки полости носа мазью «Бепантен плюс» и интраназально персиковое масло в течение 10 дней. На 10 сутки после операции были удалены силиконовые шины. При передней риноскопии: слизистая оболочка розовая, влажная, перегородка носа по средней линии, перфорации нет. Контрольные осмотры выполнены через 1, 3, 6 месяцев после операции: слизистая оболочка полости носа розовая, нижние носовые раковины не увеличены, перегородка носа по средней линии, перфорации нет.
Предложенный способ пластического закрытия перфорации перегородки носа у детей под эндоскопическим с использованием транссептального лоскута слизистой оболочки полости носа показал свою высокую эффективность и безопасность в детской практике и может использоваться у взрослых пациентов.
Способ позволяет повысить надежность пластического закрытия перфорации перегородки носа и снизить послеоперационные рецидивы.