Ответы на вопросы слушателей

Ответы на вопросы слушателей

Оториноларингология

Екатерина Осипенко

Оториноларинголог, фониатр. Руководитель научно-клинического отдела фониатрии НКЦ оториноларингологии ФМБА России, президент ассоциации фониатров и фонопедов России. К.м.н., доцент

Екатерина Осипенко:

В эфире «Школа здорового голоса Екатерины Осипенко». Я оториноларинголог, фониатр, кандидат медицинских наук, доцент Екатерина Осипенко. Я руковожу отделением фониатрии Федерального центра оториноларингологии и по долгу службы, по своей специализации оказываю помощь пациентам с теми или иными заболеваниями голосового аппарата, или как мы, ларингологи, называем, оказывать профилактическую, диагностическую, лечебную помощь пациентам с заболеваниями гортани. Фактически, я занимаюсь ларингологией и получаю очень много вопросов от вас, мои уважаемые слушатели и зрители, и от своих пациентов вопросов, касающихся нарушения голоса, болевых ощущений, дискомфортов в области шеи, гортани. Я бы хотела в сегодняшней передаче разобрать ваши вопросы. Я приготовила ваши вопросы и где-то буду давать свои комментарии касательно них.

Вопросы мне вы задаёте всеми возможными способами. Этих способов сейчас достаточное количество. Существуют социальные сети, сайты, наши страницы отделения фониатрии в социальных сетях, мне лично многие пишут. Что я отметила? Мне показалось, что появилась некая тенденция. Это касается не только моей области медицины, но и вообще медицины, что наши пациенты обожают задавать вопросы в соцсетях. Причём, задают не в профильной группе, не задают конкретному врачу специалисту, а задают их таким же пользователям этой социальной сети. Это не может не настораживать. Почему? Потому что, к сожалению, и это понятно совершенно, те люди, которые начинают моментально отвечать и делиться своим собственным опытом, прежде всего, не являются профессионалами. Даже если их опыт был в своё время по тому или иному заболеванию положительный, по лечению этого заболевания, то совершенно не обязательно, что ваше состояние и состояние того человека, который дает вам совет, являются одинаковыми. Поэтому прежде всего, я хотела бы вас предостеречь от такой тактики «лечения» в социальных сетях.

Ответы на свои вопросы, касающиеся здоровья, стремитесь получать от специалистов, профессионалов.

Теперь приступим непосредственно к вопросам. По характеру этих вопросов вы также можете понять некоторые нюансы поведения пациентов – вас, собственно говоря, нас, иной раз.

«Здравствуйте! С 12-ти лет страдаю хроническим ларингитом. В августе мне поставили диагноз хронический ларингит с явлениями дистонии. Подскажите пожалуйста, какие витамины нужно пропить? 2 года не беспокоил, а с августа по сегодняшний день першение не проходит.»

Я могу сказать, что письмо пришло ко мне уже в сентябре. Фактически, прошло 2 месяца с момента формирования обострения хронического ларингита. О чём можно говорить в этой ситуации? Во-первых, за такой период времени необходимо уже было проконсультироваться, и не обязательно с фониатром. Мы прекрасно понимаем, что оториноларинголог-фониатр может быть далеко не в каждом лечебном учреждении или в городе, но и не в каждом регионе нашей Федерации. Хотя, сейчас порядка 90-100 врачей в Российской Федерации прошли обучение, тематическое совершенствование в области фониатрии. Тем не менее, фониатр – это по-прежнему та самая подспециальность оториноларингологии, которая крайне редко встречается в нашей стране. Поэтому, если случилось обострение вашего хронического заболевания, вы об этом знаете, вам необходимо, прежде всего, показаться оториноларингологу. Прежде всего, оториноларингологу. Уж что-что, а к оториноларингологу так или иначе можно попасть. Прежде всего необходимо это сделать, и тогда пропить ли, не пропить ли, как вы пишете, витамины или не витамины – на этот вопрос после осмотра может ответить даже общий оториноларинголог. Если оториноларинголог считает, что необходима уже помощь именно фониатра, если ситуация выходит за рамки общеоториноларингологического ведения, то, конечно, он направит к фониатру. Хотя, вы можете делать это напрямую, при наличии такого специалиста в вашем городе. Не витаминами мы лечим хронический ларингит, хотя витамины входят в том числе в список лекарственных препаратов, которые на определённом этапе также могут быть приняты, и в том числе в состоянии реконвалесценции после обострения хронического процесса.

«2 года назад переболела ОРЗ, потеряла голос совсем. Делали блокаду в нерв, пила кучу таблеток, лечилась у фонопеда. Заново училась говорить, так как 2 месяца была полная афония. Сейчас уже 10 дней повторяется картина, но я уже не молчу, а хожу и напеваю. Снова боюсь, что горло забудет, как извлекать звуки. Я певица и педагог по вокалу. Голос — это больше, чем всё для меня. Что делать и отчего такая моя беда?»

Прежде всего, здесь надо выделить несколько ключевых моментов. Во-первых, дело в том, что пишет профессионал голоса. Мы с вами уже неоднократно в рамках моей передачи «Школа здорового голоса Екатерины Осипенко» говорили о специалистах, которые так или иначе связаны с голосом, и вы прекрасно понимаете, что сейчас, практически, нет специальностей, профессий, где голос не важен. Поэтому, если вы читаете, если вы учите, если вы ведете переговоры и так далее, то, конечно, необходимо поводить регулярное, особенно для певцов, регулярное диспансерное наблюдение у оториноларинголога-фониатра. Делать это просто, с одной стороны, с другой стороны, тогда, когда у тебя ничего не болит, ничего не беспокоит, состояние полного благополучия. Делать это вообще просто и прекрасно, и главное, что ваш фониатр может выявить хронические очаги инфекции, если они есть. Выявляйте эти очаги инфекции, проводите специализированное лечение, профилактическое, прежде всего, лечение.

Мы с вами неоднократно говорили о том, что голос – это то явление, которое является продуктом координированной работы, деятельности всех органов и систем, начиная от нервной системы, дыхательной, эндокринной, в том числе – опорно-двигательного аппарата, потому что нельзя убирать со счетов позвоночник, нельзя забывать о позвоночнике. Огромное значение в процессе голосообразования имеет в том числе и наше положение, положение нашего тела, состояние в шейном отделе позвоночника. У многих с этим проблема. Это не только простые люди, но и певцы тоже после определённого возраста могут начинить испытывать проблемы шеи. Этими вопросами тоже необходимо заниматься тогда, когда ты являешься профессионалом голоса. Мы, естественно, решаем эти вопросы для любого пациента. Я отвечаю сейчас Наталье, но в её лице отвечаю всем профессионалам голоса: если вы профессионал, будьте любезны 1 раз в 6 месяцев прийти на консультацию к фониатру. Фониатр сделает заключение о функциональном состоянии вашего голосового аппарата, который будет включать также оценку состояния носа, уха, горла. При необходимости и в случае, если имеются, будут выявлены те или иные нарушения, или из анамнеза будет понятно, что существуют иные беспокойства, которые так или иначе могут повлиять на процесс голосообразования. Что нас будет интересовать? Ваш сон, вообще ваш режим весь: как вы спите, что вы едите, какой характер вашей жизнедеятельности вообще и характер вашего труда или обучения, если речь идёт о ребёнке. Все это фониатру необходимо знать обязательно, для того чтобы подстелить соломку вовремя, не дожидаясь того, когда в гортани произойдёт или разовьётся та или иная патология, или даже опухоль.

Это была первая половина моего ответа. Далее, наша подписчица Наталья говорит о том, что она переболела ОРЗ. То есть, на фоне острого вирусного заболевания, которое произошло, 2 года тому назад и закончилось полной потерей голоса, она вообще не могла говорить. Она занималась тогда, по всей вероятности, её направили к фонопеду. Надо сказать, он не может лечить, он обучает, потому что он педагог. Училась, как она пишет, заново говорить. По всей видимости, голос её был восстановлен, но 2 месяца она была в полном состоянии безгласия, у неё была афония. Вы представляете, что значит для любого человека, тем более, для певицы, замолчать? Каждый из нас, представьте себе, что вы 2 месяца не ходите на работу, или ребёнок не ходит в школу. Что с вами будет происходить в этот момент, какие психологические дискомфорты вы будете ощущать и сколько денег вы не заработаете? Потом у неё случилось следующее: она опять простыла и опять начала терять голос. Ещё раз повторяю: афония это безгласие, то есть когда голоса нет. Не надо путать с состоянием, как говорят пациенты, «потерял голос». Мы всегда сразу уточняем: «Что вы имеете ввиду под потерей голоса?» Пациенты говорят: мой голос стал каким-то не таким, он понизился, охриплость возникла, или он к концу дня хуже, хуже и хуже становится. Это нарушение фонации, это дисфония, но это не полное безгласие. Голос, в принципе, существует. Поэтому, если действительно произошла именно потеря голоса, афония, то это повод для моментального обращения к фониатру. Именно мы знаем и понимаем, каким образом голос вернуть. Как правило, как нас учили когда-то, голос пациенту с афонией необходимо вернуть в конце уже первой консультации. Но, с учетом того, что к нам пациенты попадают иногда спустя несколько недель, а то и несколько месяцев, и наша подписчица также указывает, что она 2 месяца страдала отсутствием голоса, в этой ситуации процесс вызывания звучного голоса может растянуться на длительный период времени.

Различайте афонию – полную потерю голоса, и дисфонию – частичную его потерю, осиплость, охриплость, слабость.

В самом вопросе уже было указание на то, что афония рецидивирует, что 2 раза голос терялся. Мы можем говорить о, так называемой, рецидивирующей афонии. Чем опасно это состояние? Тем, что оно в будущем будет обязательно рецидивировать, если уже однократно началось. Поэтому, если вы заболели, голос у вас пропал, даже если он у вас в последствии восстановился, необходимо всё равно обратиться к оториноларингологу-фониатру, для того чтобы прервать цепь, которая начинает формироваться, и в будущем приведёт вас также к нарушению голоса. Ведь, Наталья пишет: «Что делать? Отчего такая моя беда?» она задаёт правильный вопрос: отчего такая беда? Беда может быть от многого, но какова этиология, или причина возникновения афонии? Нам потом всё равно предстоит выяснить. Мы не только занимаемся возвращением голоса, мы также находим причину. Причина может быть во многом: нервы, изначальная какая-то ситуация, которая с этим человеком есть всегда, а ОРЗ и ОРВИ в данной ситуации является спусковым крючком, который даёт толчок для формирования процесса.

Спрашивает Юлия: «В карточке 2 диагноза: хронический фарингит и хронический ларингит. Как может быть такое вместе?»

Почему нет? Конечно, часто фаринголарингит бывает у пациентов. Надо не забывать, что эпителий верхних дыхательных путей одинаковый, только непосредственно край голосовых складок он несколько иной. Поэтому тогда, когда у пациента случается вирусное заболевание, очень часто сначала заболевает горло или нос, а потом постепенно стекает, переходит на другую область. Сначала болит горло, через 3–4 часа пропадает голос, или наоборот, пропал голос – заболевает горло. Поэтому удивляться этому не стоит, но надо обратить внимание на это состояние и в момент, когда у вас нет обострения, пытаться провести комплексное профилактическое лечение.

Слушательница, которая перенесла острый ларингит, говорит о том, что ей проводилась инстилляция лекарственными веществами, или, как многие из специалистов называют, вливание. Вливание персикового масла, ещё называются препараты с лазером, гидрокортизоном. «Но одна складка подвижна, а вторая неподвижна, очень сложно интонировать, непослушный голос. Врачи опустили руки. Речь идет о профнепригодности.»

Действительно, то, как вы описываете своё состояние, даже меня заставляет думать о том, что не всё так просто. Особенно в случае, если одна голосовая складка неподвижна, необходимо, с одной стороны, понять причину возникновения этого пареза (это называется парез гортани), а с другой стороны, расширить терапию. Терапия должна быть комплексная, нельзя лечиться только лишь вливанием в гортань. Существует масса возможностей, в том числе медикаментозных. В фониатрии медикаменты доносятся, действительно, и путем инстилляции их непосредственно в голосовую складку, путем ингаляций. Также физиотерапевтический метод, когда лекарственный препарат доносят через кожу с помощью электролечения. Мы имеем возможность в использовании иных физиотерапевтических методик, мы имеем возможность приёма медикаментозных препаратов перорально, то есть через рот. Когда-то, в определённой ситуации, препараты могут вводиться внутримышечно, или внутривенно, или подкожно. Ну и, конечно, широко использоваться в фонопедии. Для этой цели необходимо иметь наших друзей, наших коллег, неотъемлемых членов команды фониатрического подразделения – логопедов-фонопедов.

«Очень часто воспаляются миндалины в горле, иногда так, что я кашляю и вылетают какие-то белые, плохо пахнущие комочки. Что это может быть? Как с этим бороться? Я артистка, и когда я на сцене, это очень нехорошо выглядит. Кто-то пишет, что надо прополоскать горло, но я думаю, что одним-двумя полосканиями это не вылечишь.»

Вы правы, что 1-2 полосканиями это не вылечишь. Полоскание тоже является методом воздействия, это то, что сам пациент может делать с собой. Но воспаляются миндалины в горле, скорее всего, они у вас хронически воспалены, состояние называется хронический тонзиллит. В случае воспаления миндалин состояние становится острым, оно называется уже острый тонзиллит, или иными словами – ангина. Тогда будут вылетать не комочки, а будет серьёзно портиться общее самочувствие, нарастать симптомы интоксикации, когда человеку плохо, хочется лечь, когда у человека высокая температура, может нарастать болевой синдром, рот плохо приоткрываться. Тогда необходимо получать антибактериальную терапию.

Очень часто наши пациенты путают фарингит и острый тонзиллит, всё называя ангиной. Для того чтобы понять, что это, прежде всего вам необходимо подойти к оториноларингологу. Это всё совершенно спокойно можно сделать. Любой общий оториноларинголог в поликлинике по месту вашего жительства. Делается посев с миндалин на чувствительность флоры к антибиотикам, забирается кровь на антистрептолизин-О, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, так называемый, ревматоидный тест, самый простейший скрининг.

Мы всегда боимся тех или иных осложнений со стороны органов и систем, то есть это почки, сердце, суставы, если мы говорим об общих осложнениях. Это также могут быть осложнения непосредственно в области горла. Поэтому сначала необходимо поставить диагноз, понять возбудителя хронического тонзиллита и оториноларинголог распишет вам лечение. Лечение может в том числе содержать рекомендации полоскать горло тем или иным препаратом. Также должна проводиться местная терапия у вашего врача, промывание лакун миндалин. Это делает непосредственно врач-оториноларинголог курсом, и все ваши «комочки», как вы их назвали, у кого-то это может быть жидкий гной у кого-то… В общем, всё патологическое содержимое должно быть извлечено из миндалин. Также назначается физиолечение. Любому человеку это необходимо делать в случае установления подобного диагноза.

Подобный пациент должен находиться на диспансерном наблюдении, для того чтобы доктор его периодически брал, даже если пациент об этом забыл, взял, провёл диспансерную консультацию и провёл профилактическое лечение. Для чего это надо? Для того чтобы человек не болел ангинами и для того чтобы у него не формировались осложнения. Это очень, очень важно.

В вопросе, который задаёт наш следующий слушатель, как раз, и иллюстрация к моему предыдущему ответу. «Очень много пропил антибиотика по поводу, сам пропивал антибиотик, и тем не менее, температура 37° каждый день.»

Если такая температура, 37°, беспокоит вас, то это звоночек, для того чтобы вам обращаться, обязательно бежать к терапевту. Даже терапевт может назначить вам специальное исследование, почему у вас субфебрильная температура и держится длительное время. Субфебрильная температура – это температура до 37,5°. Причин субфебрильной температуры множество, до 70-ти, по-моему, причин. В случае, если формирование подобной температуры обусловлено наличием хронического воспалительного процесса в миндалинах, то, конечно же, на первое место выступают действия оториноларинголога, о которых я уже сказала.

Вопрос, связанный с детскими конкурсами. Вопрос задаёт Полина, которая пишет о том, что её ребёнок очень часто принимает участие в конкурсах. «Принимали участие 2 недели назад в конкурсе песни. До этого длительное время были репетиции каждый день, особенно в вечернее время. У ребёнка перед конкурсом сел голос. Кое-как пропели на конкурсе, получили 3-е место. Но, к сожалению, после конкурса голос у ребёнка не восстановился. Скажите, что делать?»

Что делать? Прежде всего, привести к оториноларингологу-фониатору. Опять-таки, давайте с вами разберемся. Все те, кто так или иначе работает в области вокальной педагогики со взрослыми или с детьми, сразу скажут, сколько различных конкурсов существует в настоящий момент на различном уровне – для профессионалов, для непрофессионалов, для детей, для взрослых. Я, как фониатр, на своём рабочем месте постоянно вижу пациентов, которые переезжают от конкурса к конкурсу, даже маленькие пациенты. Представьте себе ребёнка, который должен ходить в школу, должен заниматься музыкальной школе и ещё готовиться постоянно к этим конкурсам.

Что такое конкурс? Это стресс, прежде всего. Ещё это работа, интенсивная работа голосового аппарата. Зачастую, на конкурс везут специальные произведения, которые готовят непосредственно для этого конкурса. Сам процесс подготовки может быть изматывающим как эмоционально, так и физиологически. Вообще, если говорить о выраженности голосовой нагрузки, то репетиционная голосовая нагрузка наиболее выражена по сравнению с концертной деятельностью, к примеру, или обыкновенной учебной деятельностью. Поэтому всегда, когда вы идёте по пути полупрофессионального пения, или даже уже профессионального пения, вашего ребёнка необходимо проконсультировать изначально, нет ли патологии. Это первое. Второе – обязательно осуществлять процесс обучения вокалу и участие в конкурсах под контролем не только вокального педагога, но и врача-фониатра, потому что врач-фониатр всегда может вовремя заподозрить какие-то нелады, в том числе с эмоциональным состоянием ребёнка, который тоже может страдать. Перенапряжение эмоциональной сферы может приводить к развитию различных психосоматических заболеваний. Поэтому, гоняясь за конкурсами, не забывайте о том, что ребёнка нужно сохранить здоровым, прежде всего.

«Что лучше делать, если возникли узелки на голосовых складках?»

Если вы прекрасно знаете о том, что у вас возникли узелки голосовых складок, я думаю, в том числе вы поняли, почему они возникли. Узелки голосовых складок не возникают на пустом месте. Есть несколько различных факторов, которые могут привести к формированию узелков, но, в конечном итоге, эти факторы все сводятся к одному – к травматизации голосовых складок, к так называемой, акустической травме. Что приводит к акустической травме голосовой складки? Прежде всего, это нерациональная голосовая нагрузка, если мы говорим о профессионалах голоса.

Хотя, мы знаем с вами в быту ситуацию, когда существует эта самая нерациональная голосовая нагрузка. Примером могут служить любящие поговорить женщины. Женщины говорящие, так называемые болтушки, это как раз те самые люди, у которых априори может возникать нарушение голоса. Особенно, если женщины много смеются, вполне возможно, при этом выпивают что-то, я имею ввиду алкогольную продукцию, смех становится более громким. Иногда, бывает, возникают слёзы у женщин. Слёзы, кстати сказать, особенно, рыдания являются первопричиной формирования нарушения голоса. Что ещё? Крики. Посмотрите, как вы себя ведёте в семье, как ваши дети общаются, как ваши дети коммуницируют с вами, как вы общаетесь с ними. Посмотрите, каким голосом принято в семье разговаривать друг с другом. Громкая речь или крики не очень хороши для нашего голосового аппарата. Также это нехорошо и для общего климата в семье. Кстати сказать, у нас в прошлом году была очень хорошая передача, посвященная теме «Как убить голосом любовь». Мы отдельным образом обсуждали эти вопросы – крики в семье, интонация, с которой общаются женщины. Тогда касались, в основном, речи именно женского пола: с какой интонацией говорит женщина, как они говорят и насколько климат в семье может зависеть от того, каким голосом говорит женщина в семье не только с мужчиной, но и со своим ребёнком.

Закрывая вопрос, что делать, когда узелки? Здесь 2 пути: либо хирургическое лечение, либо консервативное лечение. Изначально мы всегда стараемся начинать консервативное, безусловно. Зачастую, это приносит свои плоды.

В самом конце остановлюсь на вопросе приёма антибиотиков, потому что многие наши подписчики, слушатели говорят о том, что «я пила антибиотики». Я всегда, каждый раз задаю вопрос: «А кто вам назначал антибиотики, почему?» – «Я сама». Прошу вас, постарайтесь не назначать самим себе никакие препараты, не только антибиотики, но и другие препараты. Не полощите горло себе неизвестными средствами, не закапывайте в носы, в уши всё то, что вы видите в аптеке. Дело в том, что у каждого препарата есть свои чёткие назначения. Также есть свои побочные эффекты. В случае неправильного применения любого лекарственного препарата могут возникать осложнения, может возникнуть толерантность к приёму антибиотиков. Поэтому, ещё раз очень прошу вас сначала советоваться с врачом.

На сегодняшний день наша передача, посвящённая разбору ваших вопросов, подошла к концу. Я ещё раз когда-нибудь сделаю такой выпуск, и мы поговорим о ваших вопросах. Продолжайте мне писать. Желаю вам всем хорошего голоса!