Способ лечения вторичной глаукомы у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом и дислокацией интраокулярной линзы
METHOD FOR THE TREATMENT OF SECONDARY GLAUCOMA IN PATIENTS WITH PSEUDOEXFOLIATIVE SYNDROME AND DISLOCATION OF THE INTRAOCULAR LENS

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения вторичной глаукомы у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС) и дислокацией интраокулярной линзы (ИОЛ) при отсутствии компенсации внутриглазного давления (ВГД) на максимальном гипотензивном режиме.
Одной из наиболее часто встречающихся форм вторичной глаукомы является факогенная форма вторичной глаукомы, а в частности факотопическая, возникающая в результате сублюксации или дислокации нативного или искусственного хрусталика. Механизмами повышения ВГД в данном случае являются раздражение отростков цилиарного тела при дислокации хрусталика или ИОЛ в заднюю камеру и стекловидное тело; сегментарное закрытие угла передней камеры (УПК) при подвывихе хрусталика или вывихе гаптических элементов ИОЛ и частичного смещения ее в переднюю камеру; полная блокада УПК и зрачковый блок при вывихе хрусталика в переднюю камеру. Таким образом, повышение ВГД может происходить как на фоне смещения нативного хрусталика, так и эластичной ИОЛ, соответственно, выделяют факичную и артифакичную глаукому.
Основной причиной ослабления связочного аппарата хрусталика является ПЭС, который встречается у населения всех странах мира, варьируя от 0,3 до 36,8%, чаще у лиц старше 70 лет [Stephen G. Intraocular Lens Dislocation: a vitreoretinal persrpective / G. Stephen, W. Harry, E. Smiddy // Ophtalmology management. - 2009. - №5. - P. 1531-1533]. ПЭС характеризуется множественными белковыми отложениями на структурах передней камеры глаза, особенно на связочном аппарате хрусталика, в УПК, на зрачковой кайме радужки и передней капсуле хрусталика, а также дистрофическими изменениями тканей глаза. В результате деградации и лизиса связочного аппарата может наступить ослабление и отрыв цинновых связок от хрусталиковой сумки и дислокация ее содержимого с блокадой УПК. Псевдоэксфолиативный материал, в свою очередь, откладываясь на структурах УПК, приводит к блокаде трабекулярного аппарата и затруднению оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ).
Дислокация ИОЛ на данный момент является одним из наиболее частых осложнений позднего послеоперационного периода хирургии катаракты. По данным разных авторов на его долю приходится 0,2 - 2,8% от общего числа осложнений, лечение которых требует репозиции, то есть центрации дислоцированного комплекса с обязательной фиксацией его к склере или к радужке.
В настоящее время используются различные техники репозиции дислоцированных ИОЛ. При минимальной сохранности связочного аппарата предпочтительной является техника подшивания ИОЛ к радужке двумя швами, в том числе модифицированная - «обратным ходом». В случаях полного отсутствии капсульно-связочной поддержки в приоритете склеральная фиксация ИОЛ.
Глаукома при дислокации ИОЛ имеет вторичный характер и относится ко второй степени рефрактерности по Бессмертному A.M., что, как известно, является показанием к дренажной хирургии. В связи с выраженной воспалительной реакцией цилиарного тела в ответ на контакт с гаптическими элементами ИОЛ при ее дислокации, раздражением цилиарных отростков, снижением фильтрующей способности трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) традиционная фистулизирующая хирургия показывает низкую эффективность. Поэтому техника операций постоянно соверщенствуется, в клиническую практику внедряются новые виды дренажей, кроме того часто предпочтение отдают комбинированным вмешательствам.
Наиболее современным и эффективным видом дренажей на данный момент считается металлический микрошунт Ex-PRESS (Excessive Pressure Regulation Shunt System), разработанный в 1998 году. Микрошунт является альтернативой «золотому стандарту» дренажной хирургии - синустрабекулэктомии [Glovinsky Y., Belkin М., Epstein Y. Biocompatibility of the Ex-PRESS miniature glaucoma drainage implant // J. Glaucoma. - 2003. - Vol. 12, №3. - P. 275-280].
Ближайшим аналогом является способ комбинированного хирургического лечения вторичной глаукомы, вызванной дислокацией интраокулярной линзы (Патент на изобретение РФ №2 672 383), заключающийся в подшивании ИОЛ и последующем проведении антиглаукомной операции, включающий подшивание дислоцированной ИОЛ к радужке двумя узловыми швами по стандартной методике с введением вискоэластика в переднюю камеру, после чего проводят конъюнктивальный разрез концентрично лимбу длиной 3 мм, выкраивают поверхностный склеральный лоскут (ПСЛ) квадратной формы толщиной 1/3 толщины склеры, основанием к лимбу, размером 3×3 мм с заходом в прозрачные слои склеры, далее под ПСЛ выкраивают глубокий склеральный лоскут (ГСЛ) толщиной 2/3 толщины оставшихся слоев склеры, до обнажения десцеметовой мембраны, затем ГСЛ вместе с наружной стенкой шлеммова канала удаляют, в переднюю камеру вводят 0,1 мл вискоэластика, далее выполняют перфорацию трабекуло-десцеметовой мембраны без формирования базальной колобомы в корне радужки; под ПСЛ вводят 0,1 мл дренажного импланта HealaFlow, затем ПСЛ возвращают в исходное положение и герметизируют конъюнктивальный разрез наложением одного узлового шва. Операцию заканчивают субконъюнктивальным введением антибиотика и кортикостероида.
Недостатком данного способа является то, что операции фистулизирующего типа не всегда позволяет должным образом снизить внутриглазное давление, в связи с нахождением в передней камере остатков вискоэластика без формирования путей оттока после манипуляций в передней камере, связанных с подшиванием ИОЛ. Учитывая большую травматичность операции и выраженную воспалительную реакцию цилиарного тела в ответ на раздражение цилиарных отростков происходит увеличение фибропластической активности, снижение проницаемости ТДМ и увеличение секреции ВГЖ, что существенно повышает риск фиброзирования интрасклеральной (ИСП) полости, рубцевания отверстия в ТДМ, гипертонии в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Отсутствие базальной колобомы радужки повышает вероятность возникновения зрачкового и витреохрусталикового блока, вследствие избыточной секреции ВГЖ в заднюю камеру и снижение ее циркуляции между задней и передней камерами глаза после подшивания ИОЛ к радужке.
Задачей изобретения является разработка комбинированного способа лечения вторичной глаукомы у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом и дислокацией интраокулярной линзы, направленного на восстановление нормальной анатомии переднего отрезка глаза.
Техническим результатом предложенного способа является сохранение зрительных функций, компенсация ВГД путем создания дополнительного пути активного оттока ВГЖ, при одновременной репозиции комплекса «ИОЛ-капсульный мешок»; восстановление нормальной анатомии переднего отрезка глаза с деблокадой УПК, устранение контакта ИОЛ с цилиарным телом и открытие естественных путей оттока ВГЖ, что способствует более стойкому гипотензивному эффекту в раннем и позднем послеоперационном периоде и сохранению зрительных функций.
Технический результат достигается тем, что в способе комбинированного лечения вторичной глаукомы у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом и дислокацией интраокулярной линзы, заключающемся в подшивании ИОЛ и последующим проведении антиглаукомной операции проникающего типа, согласно изобретению, после подшивания ИОЛ двумя швами к радужке через парацентез роговицы на 11 или 13 часах выполняют базальную колобому радужки, после чего выполняют конъюнктивальный разрез на свободном участке склеры Г-образной формы, начиная разрез перпендикулярно лимбу, длиной 1 мм, затем его продлевают вдоль лимба на 4 мм, операционную зону под конъюнктивой освобождают путем временного перемещения конъюнктивы, проводят коагулирование эписклеральных сосудов, выкраивают ПСЛ основанием к лимбу шириной 5 мм и высотой 4 мм, толщиной ½ толщины склеры с заходом на 0,5-1,0 мм в зону лимба и с обнажением полоски цилиарного тела дистальнее от лимба, далее в зоне перехода склеры в роговицу формируют дренажное отверстие с помощью иглы 26 G под углом 15 градусов к плоскости радужки, через которое вводят в переднюю камеру 0,2 мл 1% гиалуроната натрия («Провиск»), осуществляют имплантацию с помощью инжектора микрошунта Ex-PRESS, под ПСЛ вводят 0,1 мл дренажного импланта Healaflow, накладывают два узловых шва на склеральный лоскут, далее под конъюнктиву вокруг зоны операции вводят 0,2 мл дренажного импланта Healaflow, после чего операцию завершают герметизацией конъюнктивы.
Введение в переднюю камеру глаза (ПК) раствора 1% гиалуроната натрия («Провиск») в объеме 0,2 мл до имплантации микрошунта позволяет углубить ПК и создать достаточный объем для последующей имплантации микрошунта с целью профилактики уменьшения глубины передней камеры после имплантации. В настоящее время препараты вискоэластиков (ВЭ) широко используются в офтальмохирургии. Мы используем препарат ВЭ «Провиск» для введения в ПК, который относится к когезивным вискоэластикам с высокой вязкостью. Препараты этой группы представляют собой вязкие растворы гиалуроната натрия 1% с высокой молекулярной массой. Наличие длинных цепочек обеспечивает большую плотность межмолекулярного связывания, благодаря чему материал перемещается единым конгломератом. Кроме того, введение вискоэластика в переднюю камеру во время операции после формирования дренажного отверстия в месте перехода роговицы в склеру позволяет провести профилактику гипотонии в раннем послеоперационном периоде и предотвратить возможные осложнения, такие как цилиохориоидальная отстойка, синдром мелкой передней камеры, дистрофия роговицы в результате контакта микрошунта с эндотелием роговицы, гифема, закрытие корнем радужки зоны операции, путем создания адекватного сопротивления оттоку ВГЖ и дополнительной герметизации зоны фильтрации.
Дренажное отверстие в переднюю камеру для имплантации микрошунта формируют в зоне перехода склеры в роговицу с помощью иглы, которую вводят под углом 15 градусов к плоскости радужки, создавая тоннель для дальнейшей имплантации микрошунта в ПК. Это позволяет минимизировать риск его контакта с эндотелием роговицы, предотвращая такие последствия, как эндотелиальная дистрофия роговицы, закрытие просвета микрошунта слоями роговицы и повторное повышение ВГД.
Базальная колобома радужки выполняется с целью предотвращения зрачкового и витреохрусталикового блока, посредством создания сообщения между передней и задней камерой глаза для циркуляции ВГЖ.
Дренажный имплант HealaFlow в объеме 0,1 мл, который вводят под ПСЛ служит аморфной прослойкой между ПСЛ с ТДМ и склеральным ложем, предотвращая их склеивание и фиброзирование ИСП. Обладая высокой биологической совместимостью, дренажный имплант является барьером, препятствующим формированию послеоперационного рубца. ВГЖ обтекает дренажный имплант, а не проходит сквозь него, как при установке дренажей из пористых материалов. Введение дренажного импланта HealaFlow в объеме 0,2 мл под конъюнктиву вокруг зоны операции способствует формированию фильтрационной подушки (ФП).
Способ осуществляется следующим образом:
Проводят анестезию и обработку операционного поля. На начальном этапе операции проводят подшивание дислоцированной ИОЛ к радужке двумя узловыми швами по стандартной методике с введением вискоэластика в переднюю камеру с последующим вторым этапом операции по технологии имплантации микрошунта Ex-PRESS. После подшивания ИОЛ вискоэластик из передней камеры не вымывают и выполняют базальную колобому радужки на 11 или 13 часах, далее выполняют конъюнктивальный разрез в 1,0 мм от лимба на свободном участке склеры Г-образной формы, начиная разрез перпендикулярно лимбу, длиной 1 мм, затем его продлевают вдоль лимба на 4 мм, операционную зону под конъюнктивой освобождают путем временного перемещения конъюнктивы и проводят коагулирование эписклеральных сосудов по периметру планируемого к выкраиванию склерального лоскута при помощи ультразвукового диатермокоагулятора. Далее выкраивают ПСЛ основанием к лимбу шириной 5 мм и высотой 4 мм, толщиной ½ толщины склеры с заходом на 0,5 мм в зону лимба и с обнажением полоски цилиарного тела дистальнее от лимба. В зоне перехода роговицы в склеру с помощью иглы 26 G под углом 15 градусов к плоскости радужки формируют отверстие и вводят в переднюю камеру 0,2 мл 1% гиалуроната натрия («Провиск») с целью профилактики потери ВГЖ при последующей имплантации микрошунта. Затем в сформированное отверстие с помощью инжектора имплантируется микрошунт Ex-PRESS. Под ПСЛ вводят 0,1 мл дренажного импланта Healaflow. После репозиции ПСЛ фиксируют двумя боковыми швами, далее под конъюнктиву вокруг зоны операции вводят 0,2 мл дренажного импланта Healaflow, после чего герметизируют конъюнктиву двумя узловыми швами. Операцию завершают субконъюнктивальным введением растворов гентамицина и дексаметазона.
Способ подтверждается следующими примерами:
Пример 1
Пациент Н., 68 лет, в марте 2022 года обратился в МНТК «МГ» с жалобами на затуманивание и снижение остроты правого глаза. Из анамнеза капает в оба глаза Sol.Timololi maleati 0,5% по 1к 2р/д, Sol.Dorzolomidi 2% по 1к 2р/д, Sol. Brimonidini 0,15% по 1 к 2р/д. 5 лет назад проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ по месту жительства. При обращении острота зрения правого глаза составила 0,3 без коррекции, внутриглазное давление (ВГД) по Маклакову = 29 мм.рт.ст. на гипотензивном режиме. При осмотре глаз умеренно раздражен, смешанная сосудистая инъекция, роговица прозрачная, передняя камера неравномерная, радужка субатрофична, деструкция пигментной каймы по зрачковому краю, отложение псевдоэксфолиативного материала на радужке, связочном аппарате хрусталика, эндотелии роговицы, край оптической части ИОЛ визуализируется в области зрачка, ИОЛ несколько смещена книзу и влево, подвижна при движении глаза, пигмент на передней поверхности ИОЛ, диск зрительного нерва (ДЗН) бледный, экскавация диска 0,8, сосуды сужены, макулярная область без особенностей.
По данным В-сканирования: сетчатка прилежит. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, неравномерный, пигментация 3 ст. Ультразвуковая биомикроскопия: смещение комплекса ИОЛ-капсульный мешок книзу и влево, контакт комплекса с задней поверхностью радужки. Отрыв цинновых связок с 11 до 3 ч.
Проведена двухэтапная одномоментная операция согласно изобретению: выполнена репозиция ИОЛ с подшиванием ее к радужке и введением 0,1% гиалуроната натрия («Провиск») в переднюю камеру, с формированием базальной колобомы радужки на 11 ч, с созданием отверстия в месте перехода склеры в роговицу иглой под углом 15 градусов к плоскости радужки, введением 0,2 мл 1% гиалуроната натрия («Провиск») в переднюю камеру, имплантацией микрошунта, введением 0,1 мл дренажного импланта HealaFlow под ПСЛ и 0,2 мл дренажного импланта HealaFlow под конъюнктиву в зоне операции.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. На первые сутки острота зрения составила 0,5, ВГД по пневмотонометру = 9 мм рт.ст. При выписке на 3 сутки: жалоб нет, тумана перед правым глазом не отмечает, острота зрения составила 0,7 и не корригируется, ВГД по пневомотнометру = 12 мм рт.ст., по данным В-сканирования: отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат. При осмотре глаз спокоен, фильтрационная подушка на 12 ч выражена, разлитая, швы конъюнктивы адаптированы, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, швы на радужке на 9 и 3 ч, базальная колобома на 11 ч. ИОЛ в капсульном мешке, центрирована.
Пациент находится под динамическим наблюдением с периодическим измерением ВГД по месту жительства.
Пример 2.
Пациент А., 49 лет, в феврале 2022 года обратился в МНТК «МГ» с жалобами на снижение зрения левого глаза. Из анамнеза известно, что в 2018 году по месту жительства проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ на оба глаза. Зрение упало в 2021 году практически сразу после травмы головы (сотрясение). По месту жительства через неделю после полученной травмы впервые выявлено повышение внутриглазного давления до 28 мм рт.ст. по Маклакову. Назначены гипотензивные препараты Sol. Timololi maleati 0,5% + Sol. Dorzolamidi 2% по 1к 2 р/д. На момент осмотра препараты капает регулярно. При обследовании острота зрения составила 0,4 без коррекции, ВГД по Маклакову 30 мм рт.ст. на гипотензивном режиме. При осмотре глаз умеренно раздражен, смешанная сосудистая инъекция, роговица прозрачная, передняя камера неравномерная, радужка субатрофична, деструкция пигментной каймы по зрачковому краю, отложение псевдоэксфолиативного материала на радужке, связочном аппарате хрусталика, эндотелии роговицы, край оптической части ИОЛ визуализируется в области зрачка, ИОЛ несколько смещена книзу, подвижна вместе с капсульным мешком, пигмент на передней поверхности ИОЛ, ДЗН бледный, экскавация диска 0,7, сосуды сужены, макулярная область без особенностей.
По данным В-сканирования: сетчатка прилежит. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, неравномерный, пигментация 3 ст. Ультразвуковая биомикроскопия: смещение комплекса ИОЛ-капсульный мешок книзу, отмечается его контакт с задней поверхностью радужки. Отрыв цинновых связок с 10 до 2 ч.
Проведена двухэтапная одномоментная операция согласно изобретению: выполнена репозиция ИОЛ с подшиванием ее к радужке и введением 0,1% гиалуроната натрия («Провиск») в переднюю камеру, с формированием базальной колобомы радужки на 13 ч, с созданием отверстия в месте перехода склеры в роговицу иглой под углом 15 градусов к плоскости радужки, введением 0,2 мл 1% гиалуроната натрия («Провиск») в переднюю камеру, имплантацией микрошунта, введением 0,1 мл дренажного импланта HealaFlow под ПСЛ и 0,2 мл дренажного импланта HealaFlow под конъюнктиву в зоне операции.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. На первые сутки острота зрения составила 0,8, ВГД по пневмотонометру = 10 мм рт.ст. При выписке на 3 сутки пациент жалоб не предъявляет, острота зрения составила 0,9, ВГД по пневмотонометру = 13 мм рт.ст., по данным В-сканирования: отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат. При осмотре глаз спокоен, фильтрационная подушка на 12 ч выражена, разлитая, швы конъюнктивы адаптированы, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, швы на радужке на 8 и 1 ч, базальная колобома на 13 ч, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована.
Пациент находится под динамическим наблюдением с периодическим измерением ВГД по месту жительства.