СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ И ЭКТОПИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF HYPERMOBILITY AND ECTOPIA OF URETHRA

Способ оперативного лечения гипермобильности и эктопии мочеиспускательного канала.
Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к урологии и может быть использовано для хирургического лечения пациенток с гипермобильностью и эктопией мочеиспускательного канала.
Цистит является одним из самых распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин [Shawn D., Dason J., Kapoor A., Guidelines for the diagnosis and management of recurrent urinary tract infection in women. // Can Urol. Assoc J. - 2011. - Vol. 5(5). - P. 316-322]. Более частое развитие воспаления мочевого пузыря у них связано с анатомическими особенностями мочеиспускательного канала: малой длинной, большей шириной, близостью к влагалищу и анальному отверстию. Усугубляет положение и является одной из частых причин рецидивирующего цистита врожденное или приобретенное смещение дистального отдела мочеиспускательного канала во влагалище [ R.P. Relative hypospadias potentiated by innadegyate rupture of the hymen. // J. Int. Coll. Sbrg. - 1959. - Vol. 32. - P. 374].
К врожденным относится влагалищная эктопия (гипоспадия) наружного отверстия уретры, при которой оно изначально располагается на границе или передней стенке влагалища. Значительно чаще у женщин встречается гипермобильность дистального отдела мочеиспускательного канала, то есть его повышенная подвижность в связи с наличием уретрогименальных спаек. Такое состояние при половом акте способствует смещению уретры во влагалище и ретроградному инфицированию нижних мочевых путей влагалищной микрофлорой. Клинические проявления инфекции нижних мочевыводящих путей при эктопии и гипермобильности уретры возникают у молодых женщин и связаны с началом половой жизни. Они могут варьировать от единичных дизурических эпизодов до тяжелого воспалительного процесса с выраженным болевым синдромом, ограничением физической и половой активности и нередко потерей трудоспособности. При этом частота рецидивирования зависит от степени смещения уретры во влагалище и сексуальной активности женщины. Как правило, обострение хронической инфекции в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре возникает через 12-36 часов после полового акта, так называемый посткоитальный цистит. Следствием является нарушение сексуальной функции, снижение либидо, отказ от половых контактов, что приводит к значительному ухудшению качества жизни и нарушению взаимоотношений в семье [Гвоздев М.Ю., Лоран О.Б., Гумин Л.М., Дьяков В.В. Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин // Урология. - 2000. - №3. - С. 29-32]. Единственным эффективным методом лечения гипермобильности и влагалищной эктопии уретры является хирургический. Впервые на это указал в 1959 году R.P. . Спустя три года тот же R.P.  разработал хирургическую технику по перемещению наружного отверстия мочеиспускательного канала при его эктопии из влагалища в область клитора. В дальнейшем, получив хорошие ближайшие и отдаленные результаты, он популяризировал данную операцию, как радикальный метод лечения посткоитального цистита, назвав ее транспозицией уретры. В нашей стране в своем типичном варианте она стала применяться с 2000 года.
Однако частая нехватка местных тканей и высокий риск рецидива после оперативного лечения обусловили актуальность разработки новых способов пластики при гипермобильности и эктопии мочеиспускательного канала.
В качестве аналога взят способ транспозиции наружного отверстия мочеиспускательного канала у женщин ( R.P. Relative hypospadias potentiated by innadegyate rupture of the hymen. // J. Int. Coll. Sbrg. - 1959. - Vol. 32. - P. 374)
Способ осуществляют следующим образом: Рассекают ткани от клитора до наружного отверстия уретры. Выделяют на протяжении 1,5-2 см ее дистальный отдел. Перемещают выделенную часть уретры под ножки клитора и фиксируют за края отверстия. Заднюю стенку уретры в проксимальной части фиксируют к паравагинальным тканям. Восстанавливают целостность влагалища. Способ позволяет создать условия для препятствия проникновению инфекции в мочевые пути во время полового акта
Недостатки:
1. травматизация окружающих дистальный отдел уретры паравагинальных тканей, вызванная разрезом на всем протяжении от клитора до наружного отверстия уретры, что: повышает риск развития рубцевания окружающих тканей уретры и может приводить к ее сужению; - снижает надежность фиксации дистального отдела уретры
2. высокая травматизация слизистой и тканей влагалища также является недостатком прототипа и может привести к увеличению сроков реабилитации.
В качестве ближайшего аналога взят Способ хирургического лечения гипермобильности и влагалищной эктопии уретры №2408296.
Способ осуществляют следующим образом: в положении для влагалищных операций выполняют окаймляющий разрез вокруг наружного отверстия уретры. Тупым и острым путем выделяют дистальный отдел уретры на протяжении 1,5-2 см. Отступая 0,5 см от клитора, производят надрез слизистой и формируют тупым путем подслизистый тоннель до наружного отверстия уретры. Затем выделенный дистальный отдел уретры перемещают в подслизистом тоннеле под ножки клитора и без натяжения фиксируют у верхнего отверстия этого тоннеля. После этого окончательно формируют наружное отверстие уретры швами из синтетических рассасывающихся материалов. Затем восстанавливают целостность влагалища и устанавливают трансуретрально катетер Фолея для дренирования мочевого пузыря на 2-4 дня. Влагалище обрабатывается растворами антисептиков.
Недостатки:
1. недостаточная длинна уретры приводит к частым рецидивам
2. травматизация слизистой и тканей влагалища, при протяженной мобилизации, приводит к возникновению болей при половом акте
Задача - разработать, наиболее эффективный и радикальный, способ коррекции гииермобильности и эктопии мочеиспускательного канала.
Для решения поставленной задачи после выделения дистального отдела уретры, производится удлинение последней тубуляризированным графтом из децеллюляризированной артерии, обработанной стромально-васкулярной фракцией, обогащенной собственными тромбоцитами плазмы крови.
По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Применение предлагаемого способа оперативного лечения гипермобильности и эктопии мочеиспускательного канала позволяет выполнить коррекцию гипермобильности и эктопии мочеиспускательного канала и минимизировать сроки реабилитации.
Способ осуществляют следующим образом. Материал выделялся от человеческих доноров посмертно после исключения противопоказаний к забору. Материал забирался до 48 ч с момента диагностирования биологической смерти или отключения от аппарата искусственного кровообращения. Кровеносный сосуд помещался в консервирующую среду для транспортировки. Децеллюляризация осуществлялась посредством перфузии через просвет материала и с внешней стороны. Использовался многоступенчатый детергентно-энизматический метод на основе лаурилсульфата натрия, Triton Х-100, нуклеаз, с многократной промывкой в стерильной дистиллированной воде, далее децеллюляризированный сосуд обрабатывают стромально-васкулярной фракцией и обогащался собственными тромбоцитами плазмы крови.
Окаймляющим разрезом вокруг наружного отверстия уретры, далее тупым и острым путем выделяют дистальный отдел уретры на протяжении 0,5 см. Отступая 0,5 см от клитора, производят надрез слизистой и формируют тупым путем подслизистый тоннель до наружного отверстия уретры. Затем накладывают анастомоз между выделенным дистальным отделом уретры и децеллюляризированным сосудом, дистальный конец сосуда перемещают в подслизистом тоннеле под ножки клитора и без натяжения фиксируют у верхнего отверстия этого тоннеля, формируя наружное отверстие уретры швами из синтетических рассасывающихся материалов (моносин 5/0). Затем восстанавливают целостность влагалища и устанавливают трансуретрально катетер Фолей для дренирования мочевого пузыря на 2-4 дня. Влагалище обрабатывается растворами антисептиков. Отличительными преимуществами заявляемого способа является его патогенетическая направленность основанная на удлинении короткой уретры, препятствующем рецидивированию заболевания, а также позволяющий уменьшить время операции и не допустить образование рубцовых тканей во влагалище.
Заявляемый способ оперативного лечения гипермобильности и эктопии мочеиспускательного канала апробирован у 15 пациенток с эктопией мочеиспускательного канала. При этом всем больным выполнено удлинение уретры при помощи тубуляризированного матрикса из децеллюляризированной артерии, обработанной стромально-васкулярной фракцией жировой ткани, обогащенной собственными тромбоцитами плазмы крови.
Осложнений в течение раннего и позднего послеоперационного периода не было. Резедуальной эктопии и гипермобильности не отмечено ни в одном случае.
Клинический пример: Пациентка А., 30 лет, обратилась в клинику с жалобами на учащенное и болезненное мочеиспускание. Со слов пациентки эти жалобы возникали через 12-24 часа после полового акта. Впервые подобные жалобы появились 7 лет назад, сразу после начала половой жизни. Половая жизнь в браке не регулярная в связи с частыми обострениями цистита. Пациентка получала неоднократно лечение по поводу обострений хронического цистита с краткосрочным эффектом. При осмотре урологом у пациентки выявлена влагалищная эктопия уретры и выполнена операция по удлинению дистального отдела уретры заявляемым способом. Послеоперационный период протекал без особенностей. При контрольном осмотре через 6 месяцев наружное отверстие уретры расположено под клитором. При дальнейшем наблюдении в течение 2 лет обострений хронического цистита не отмечалось. Половая жизнь нормализовалась.
Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальное лечение гипермобильности и эктопии мочеиспускательного канала и улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения.
Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет значительно сократить количество пациенток с гипермобильностью и эктопией мочеиспускательного канала, тем самым способствуя увеличению количества женщин с сохраненной детородной функцией.