Способ гибридного лечения аневризмы аорты без искусственного кровообращения с поддержанием перфузии головного мозга во время транспозиции ветвей дуги аорты
METHOD FOR HYBRID TREATMENT OF AORTIC ANEURYSM WITHOUT ARTIFICIAL CIRCULATION WITH MAINTAINING PERFUSION OF CEREBRUM DURING TRANSPOSITION OF BRANCHES OF AORTIC ARCH

Способ гибридного лечения аневризмы аорты без искусственного кровообращения с поддержанием перфузии головного мозга во время транспозиции ветвей дуги аорты
Изобретение относится к области сердечно-сосудистой хирургии, в, частности, к способу гибридного хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты и расслоения аорты В типа.
Разработка способов переключения ветвей дуги аорты в гибридной хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты (ТААА) и расслоения аорты (РА) В типа является актуальной задачей, так как гемодинамические изменения в брахиоцефальных сосудах в послеоперационном периоде могут привести к дефициту кровотока в головном мозге и верхних конечностей. Вид-переключения зависит от распространения патологического процесса на дугу и анатомических особенностей отхождения брахиоцефальных артерий от дуги аорты.
Известен способ открытого хирургического протезирования аневризмы грудной аорты (Tanaka Y, Mikamo A, Suzuki R, Kurazumi H, Kudo T, Takahashi M, Ikenaga S, Shirasawa B, Hamano K. Mortality and morbidity after total aortic arch replacement. Ann Thorac Surg. 2014; 5:1569-1575), при котором выполняют полную срединную стернотомию, надключичным доступом выделают подключичную артерию справа, подключают аппарат искусственного кровообращения по схеме "правая общая бедренная вена - правая подключичная артерия". Начинают проведение искусственного кровообращения, кадиоплегии и снижение температуры до 26°С с последующим выполнением циркуляторного ареста. Пережимают устья брахиоцефальных артерий с последующей селективной антеградной перфузией головного мозга. Дуга аорты пересекается вблизи устья ЛОСА. Из дакронового протеза формируют «хобот слона», который заводиться через отсеченную часть дуги в грудную часть аорты с последующим формированием анастомоза между заведенным протезом и дугой аорты. Далее часть «хобота слона» выворачивается обратно и с ней формируется анастомоз с 4-х браншированным протезом, в одну из бранш которого заводится канюля от аппарата искусственного кровообращения с последующим восстановлением перфузии в дистальной части тела. Далее выполняют протезирование ветвей дуги аорты с помощью оставшихся бранш. В последнюю очередь формируют анастомоз между браншированным протезом и восходящей частью аорты.
Недостатком известного способа является имеющийся риск развития геморрагических осложнений, воздушной эмболии, недостаточной перфузией головного мозга и тела при проведении искусственного кровообращения с циркуляторным арестом, что может привести к развитию инсульта, острой почечной недостаточности, дыхательной недостаточности, мезентерального тромбоза. Данный способ также требует выполнение вторым этапом имплантации стент-графта при распространении аневризмы на грудную часть аорты.
Известен способ внеполостного переключения брахиоцефальных ветвей при гибридном лечении аневризм грудной части аорты с распространением на дугу аорты (патент РФ №2515479, опубл. 10.05.2014, Бюл. 13), в котором выполняют один доступ к правой, и второй к левым общей сонной и левой подключичной артериям, при пережатой правой общей сонной артерии между двумя зажимами накладывают анастомоз «конец в бок» правой общей сонной артерии с синтетическим протезом, формируют канал под претрахеальными мышцами, проводят протез по каналу к левой подключичной артерии по минимальному расстоянию, левую общую сонную артерию пересекают между двумя зажимами, формируют анастомоз «конец в бок» между дистальной частью левой общей сонной артерии и протезом, проксимальную часть общей сонной артерии перевязывают, выполняют анастомоз «конец в бок» дистального конца протеза с левой подключичной артерией, пережатой между двумя зажимами, подключичную артерию перевязывают проксимальнее анастомоза и отхождения левой позвоночной артерии.
Недостатком известного способа является длительное пережатие сонных артерий и нефизиологическое расположение проведенного протеза, что может привести к развитию инсульта, повреждению нервов в зоне выделения и при проведении протеза, риску развития инфекции протеза при возможной сопутствующей необходимости в трахеостомии или эрозии трахее пульсирующим протезом. Данный способ не эффективен при аневризме дуги аорты с вовлечением брахиоцефального ствола, так как есть риск развития эндолика I типа после эндопротезирования.
Известен также способ одномоментного гибридного хирургического лечения расслоений и аневризм грудной аорты (патент РФ №2648030 С1, опубл. 21.03.2018) при котором трансфеморальным путем в истинный канал грудной части аорты ретроградно по ходу проводника имплантируют и раскрывают стент-графт. Далее формируют дистальный анастомоз между аортой и многобраншевым протезом аорты с включением в зону анастомоза стент-графта грудной части аорты непрерывным обвивным швом. В условиях перфузии головного мозга поочередно формируют анастомозы ветвей многобраншевого протеза с левой подключичной артерией, левой общей сонной артерией, брахиоцефальным стволом. Затем формируют проксимальный анастомоз протеза с восходящей частью аорты на уровне синотубулярного соединения. Способ позволяет обеспечить раздельное протезирование брахиоцефальных ветвей при их расслоении, осуществить перфузию через боковую браншу многобраншевого протеза, за счет объединения открытой хирургической операции и эндоваскулярного вмешательства на грудной части аорты.
Недостатком известного способа является проведение искусственного кровообращения с циркуляторным арестом, а также риск развития инсульта спинного мозга при одноэтапном протезировании дуги аорты с ее ветвями и имплантацией стент-графта в грудную часть аорты.
Известен также способ полного дебранчинга дуги аорты с шунтированием всех ее ветвей от восходящей части аорты с последующей имплантацией стент-графта в аневризматически измененную часть грудной аорты (Yilik L., Gokalp О, Yurekli I, Bayrak S, Gunes T, Karakas N, Ozsoyler I, GurbuzA. Hybrid repair of aortic arch aneurysms in same session. ThoracCardiovascSurg. 2012 Dec;60(8):501-7. doi: 10.1055/s-0031-1299580), выбранный в качестве прототипа к заявляемому способу. В известном способе выполняют срединную стернотомию по стандартной методике. Выделяют восходящую часть и дугу аорты с брахиоцефальными артериями. Выполняют боковое отжатие восходящей аорты, формируют анастомоз «конец в бок» с сосудистым трифуркационным протезом диаметром 14 мм. После завершения анастомоза снимают зажим, проверяют гемостаз. Брахиоцефальный ствол пережимают, лигируют и пересекают у дуги аорты. Формируют анастомоз «конец в конец» между первой браншей с брахиоцефальным стволом. Далее выполняют шунтирование левой общей сонной артерии и подключичной артерии отдельными браншами.
К недостаткам прототипа можно отнести:
- отсутствие возможности поддержания адекватного артериального давления и кровотока в системе брахиоцефальных артерий,
- полное перекрытие кровотока по брахиоцефальному стволу, питающему бассейны правой позвоночной и внутренней сонной артерий, на время наложения анастомоза без формирования временного шунта в этом бассейне.
- такое пережатие несет высокий риск развития интраоперационного ишемического инсульта в правом каротидном и вертебро-базиллярном бассейне.
Заявляемое изобретение решает задачу создания способа гибридного лечения аневризмы аорты без искусственного кровообращения с поддержанием перфузии головного мозга во время транспозиции ветвей дуги аорты путем поддержания кровотока в брахиоцефальном бассейне при выполнении переключения ветвей дуги аорты за счет расширения возможности транспозиции ветвей дуги аорты.
Получаемый при использовании заявленного способа технический результат состоит в повышении эффективности способа за счет сокращения времени ишемии головного мозга путем поддержания адекватного артериального давления и кровотока в системе брахиоцефальных артерий при транспозиции в сосудистый протез и снижении риска развития интраоперационного осложнения в виде ишемического инсульта на стороне пережатия сонной артерии.
Указанный технический результат при реализации изобретения достигается за счет того, что в способе гибридного лечения аневризмы аорты без искусственного кровообращения с поддержанием перфузии головного мозга во время транспозиции ветвей дуги аорты, включающем стернотомический доступ к грудной части аорты с переключением кровотока по брахиоцефальным артериям синтетическим протезом, с последующей имплантацией стент-графта в восходящую, дугу и грудную части аорты, выполняют транспозицию брахиоцефального ствола с сохранением перфузии головного мозга с помощью временного шунта, исходящего и герметично фиксированного к дистальному концу правой бранши бифуркационного синтетического протеза, проведенного в просвет отсеченного брахиоцефального ствола через поперечный разрез в дистальном конце левой бранши, с последующим формированием анастомоза «конец в конец» между брахиоцефальным стволом и левой браншей протеза, удалением временного шунта из просветов брахиоцефального ствола и левой бранши с восстановлением ее герметичности предварительно наложенным кисетным швом с восстановлением кровотока по правой внутренней сонной и подключичной артериям, после чего с помощью правой бранши выполняют последовательное переключение кровотока в левую общую сонную и левую подключичную артерии, производят послойное ушивание раны и последующую имплантацию стент-графта в восходящую, дугу и грудную части аорты.
Заявляемый способ гибридного лечения аневризмы аорты без искусственного кровообращения с поддержанием перфузии головного мозга во время транспозиции ветвей дуги аорты, в отличие от аналогов, позволяет, за счет использования временного шунта, исходящего и герметично фиксированного к дистальному концу правой бранши бифуркационного синтетического протеза, проведенного в просвет отсеченного брахиоцефального ствола через поперечный разрез в дистальном конце левой бранши, с последующим формированием анастомоза «конец в конец» между брахиоцефальным стволом и левой браншей протеза, поддерживать адекватное артериальное давление и кровоток в системе брахиоцефальных артерий при транспозиции в сосудистый протез и, тем самым, сократить время ишемии головного мозга, снизить риск развития интраоперационного осложнения в виде ишемического инсульта на стороне пережатия сонной артерии.
Предлагаемое изобретение поясняется рисунками и фотографиями, где: на фиг. 1 - представлена схема наложения проксимального анастомоза «конец в бок» между бифуркационным протезом и восходящей частью аорты,
где: 1 - аневризма дуги и грудной части аорты, 2 - брахиоцефальный ствол, 3 - бифуркационный протез;
на фиг. 2 - представлена схема проведения временного 8 мм шунта герметично фиксированного к дистальному концу правой бранши в просвет левой бранши бифуркационного протеза через неполный поперечный разрез на 2 см проксимальнее устья левой бранши с предварительно наложенными кисетными швами, а брахиофцельный ствол пересечен на зажиме и прошит над устьем, где: 4 - левая бранша протеза, 5 - правая бранша протеза с временным шунтом, 6 - прошитая проксимальная часть брахиоцефального ствола, 7 - кисетные швы, 8 - временный сосудистый шунт, 9 - зажим на брахиоцефальном стволе, 10 - зажим на бифуркационный протез.
на фиг. 3 - заведение временного шунта, в отсеченный брахиоцефальный ствол с восстановлением кровотока и последующим формированием анастомоза «конец в конец» между левой браншей протеза и БЦС, где: 11 - окончатый зажим наложенный на брахиоцефальный ствол для внутрипросветной фиксации шунта, 12 - анастомоз «конец в конец» между протезом и брахиоцефальным стволом, 13 - зажим на левой бранше протеза;
на фиг. 4 - представлена схема удаления временного шунта с временным перекрытием кровотока по брахиоцефальному стволу с последующим завершением наложенного ранее кисетного шва и восстановлением кровотока по правой внутренней сонной и подключичной артерии, где 7 - затянутый кисетный шов, 14 - линия пересечения правой бранжи бифуркационного протеза, 15 - зажим на правой бранше протеза;
на фиг. 5 - представлена схема выполненного переключения всех ветвей дуги аорты в протез, где: 16 - герметично прошитое устье отсеченной от дуги левой общей сонной артерии, 17 - герметично прошитое устье отсеченной от дуги левой подключичной артерии, 18 - анастомоз «конец в бок» между левой общей сонной артерией и правой браншей бифуркационного протеза; 19 - анастомоз «конец в конец» между левой подключичной артерией и правой браншей бифуркационного протеза, 20 - имплантированный стент-графт;
на фиг. 6 - представлена предоперационная трехмерная реконструкция МСКТ-ангиографии грудной аорты, где: 21 - дуга аорты, 22 - левая общая сонная артерия, 23 - левая подключичная артерия,
на фиг. 7 - представлена интраоперационная фотография сформированного временного шунта согласно схемам на Фиг. №1, 2, 3;
на фиг. 8 - представлена интраоперационная фотография заведенного в просвет брахиоцефального ствола временного шунта, по которому запущен кровоток, согласно схемам на Фиг. №1, 2, 3, 4;
на фиг. 9 - представлена интраоперационная фотография удаленного временного шунта, согласно схемам на Фиг. №1, 2, 3, 4;
на фиг. 10 - представлена интраоперационная фотография завершенного дебранчинга, согласно схеме на Фиг. №1, 2, 3, 4, 5;
на фиг. 11 - представлена послеоперационная трехмерная реконструкция МСКТ-ангиографии после выполненного полного дебранчинга и эндопротезирования аневризмы грудной аорты, согласно схеме на Фиг. №5;
Способ осуществляется следующим образом:
Положение пациента на спине. Инвазивный контроль артериального давления через правую лучевую артерию. Под тотальной эндотрахеальной анестезией выполняют частичный стернотомический доступ к восходящей части аорты, дуге аорты и ее ветвям. Выделяют и обходят: восходящую часть и частично участок дуги аорты (ДА) (Фиг. 6-21), брахиоцефальный ствол (БЦС) (Фиг. 6-2), левую общую сонную артерию (ЛОСА) (Фиг. 6-22). Разрезом в левой подключичной области выделяют подключичную артерию (ЛпклА) (Фиг. 6-23). При боковом отжатии восходящей части аорты формируют проксимальный анастомоз "конец в бок" между бифуркационным синтетическим сосудистым протезом диаметром 16×8 мм и восходящей части аорты полипроленовой нитью 4-0 (Фиг. 1-3). Далее отступив на 2 см проксимальнее от устья левой бранши бифуркационного протеза (Фиг. 2-5) через неполный поперечный разрез (Фиг. 2-7) в ее просвет проводится 8 мм временный шунт (Фиг. 2-8), герметично фиксированный к дистальному концу правой бранши (Фиг. 2-4). После перевязки и отсечения на зажимах брахиоцефального ствола (Фиг. 2-2, 6, 9) от дуги аорты в его дистальную часть заводят временный шунт (Фиг. 3-2, 11) исходящий из просвета левой бранши (Фиг. 3-4) с последующим восстановлением кровотока по брахиоцефальному стволу (Фиг. 3-2). Время ишемии головного мозга припережатии и временном шунтировании брахиоцефального ствола менее 2 минут. Накладывают анастомоз «конец в конец» между БЦС (Фиг. 3 - 2) и левой браншей бифуркационного протеза (Фиг. 3-5, 12) полипроленовой нитью 5-0. По завершению наложения анастомоза производят удаление временного шунта (Фиг. 4-12) из просветов брахиоцефального ствола (Фиг. 4-2) и левой бранши (Фиг. 4-5) с восстановлением ее герметичности с помощью предварительно наложенного кисетного шва (Фиг. 4-7), восстанавливают кровоток по левой бранше и брахиоцефальному стволу с профилактикой эмболии. Время пережатия менее 1 минуты. Далее из правой бранши бифуркационного протеза (Фиг. 4-4) удаляется временный шунт (Фиг. 4-5, 8, 14), последовательно между браншей и левой общей сонной артерией выполняется анастомоз «конец в бок» (Фиг. 5-18), «конец в конец» с левой подключичной артерией (Фиг. 5-19). Во время проведения оперативного вмешательства при наложении анастомоза между левой браншей протеза (Фиг. 2-5) и БЦС (Фиг. 2-2) через временный шунт (Фиг. 2-8), исходящий из правой бранши (Фиг. 2-4), сохраняется непрерывная перфузия головного мозга, в отличие от способа прототипа. Применяемая транспозиция ветвей дуги аорты не требует использования искусственного кровообращения, что снижает послеоперационные риски развития геморрагических осложнений, связанные с использованием тотальной гепаринизации.
Вторым этапом гибридного лечения аневризмы аорты выполняют инмплантацию стент-графта в восходящую, дугу и грудную части аорты (Фиг. 5-20).
Клинический пример показывает применение предложенного способа. Пациент Г., 55 лет. Основной диагноз: Аневризма дуги аорты и грудной части аорты. Расслоение аорты IIIa типа по ДеБейки с ретроградным расслоением на левую общую сонную и левую подключичную артерии. Сопутствующие заболевания: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2012 году). Стенокардия напряжения I ф.кл. Гипертоническая болезнь III ст. ЦВБ. Атеросклероз сосудов головного мозга. ОНМК в бПСМА от 2010 года. Из анамнеза заболевания известно, что считает себя больным с февраля 2014 года, когда на фоне повышения артериального давления до 200/100 мм рт. ст. появились интенсивные давящие загрудинные боли, которые самостоятельно купировались. При обследовании в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» была выявлена расслаивающая аневризма дуги аорты и грудной части аорты тип В по Стенфорду, тип III по Дебейки (Фиг. 6). По данным МСКТ-ангиографии от 05.06.2014 г. определялось расслоение аорты, начинающаяся от уровня дуги аорты сразу после отхождения левой подключичной артерии с ее захватом до уровня верхней брыжеечной артерии, диаметр дуги аорты 61 мм, грудной части аорты 64 мм, на уровне чревного ствола 39 мм.
23.07.2014 г. пациенту выполнена операция - полный дебранчинг дуги аорты. Применен способ переключения ветвей дуги аорты при гибридном методе по предлагаемому способу. Выполнена неполная продольная срединная стернотомия до 5 межреберья. Вскрыт перикард. Выделена восходящая часть и дуга аорты, а также все ветви дуги аорты. Аорта и все артерии мягкие, хорошо пульсируют. Аорта в восходящей части размерами 35 мм в диаметре, брахиоцефальный ствол (БЦС) 12 мм, левая общая сонная (ЛОСА) и левая подключичная (ЛПклА) 10 мм. На боковом отжатии восходящей части аорты на 10 см проксимальнее БЦС сформирован анастомоз «конец в бок» бифуркационного синтетического протеза 12 мм с аортой. При временном пережатии БЦС при измерении прямого артериального давления посредством катетера отмечено резкое снижение ретроградного давления до 10 мм рт. ст.
Сформирован временный шунт по предложенному методу (Фиг. 7). Пережат, перевязан у устья и пересечен БЦС. Установлен временный шунт и наложен анастомоз «конец в конец» между левой браншей синтетического протеза с БЦС (Фиг. 8). После удаления временного шунта восстановлен кровоток по БЦС (Фиг. 9). При пережатии ЛОСА ретроградное прямое давление составило 80 мм рт. ст., она перевязана у устья и отсечена, выполнен анастомоз «конец в бок» между правой браншей синтетического протеза и ЛОСА. Восстановлен кровоток в ЛОСА (Фиг. 10). Выполнен разрез в левой надключичной области, выделена ЛПклА. Она мягкая, хорошо пульсирует. Конец правой бранши синтетического протеза выведен в рану надключичной области. ЛПклА перевязана проксимальнее позвоночной артерии. Выполнен анастомоз «конец в конец» между правой браншей бифуркационного протеза и ЛПклА. После запуска кровотока ЛПклА отмечена хорошая пульсация. Гемостаз. Сухо. Дренирование переднего средостенья, перикарда и зоны левой подключичной артерии. Швы на грудину. Послойные швы на раны. Продолжительность операции составила 340 минут. Продолжительность анестезиологического пособия составила 455 минут. Кровопотеря 400 мл. Послеоперационный период протекал гладко, неврологических осложнений не отмечено. 03.10.2014 выполнен второй этап операции: эндопротезирование дуги и грудной части аорты двумя модулями стент-графта системой «Endurant» фирмы Medtronic. Под местной анестезией чрезкожным доступом пункционно катетеризирована правая бедренная артерия, установлен интродьюсер 6 Fr. Контрлатеральная катетеризация левой бедренной артерии, установлен интродьюсер 12 Fr. Заведен катетер Pigtail через правую бедренную артерию в восходящую часть аорты, выполнена ангиография - переключенные брахиоцефальные артерии проходимы, далее контрастируется двойной контур дуги и торакоабдоминального отделов аорты до верхней брыжеечной артерии. По сверхжесткому проводнику через левую общую бедренную артерию проведен первый модуль стент-графта в восходящую часть аорты выше уровня переключающего шунта. Под ангиографическим контролем позиционирован и установлен первый модуль стент-графта. Второй стент-графт имплантирован в дистальную часть предыдущего эндопротеза. После имплантации стент-графтов выполнена контрольная аортография, затеканий контрастного вещества не выявлено. Продолжительность операции составила 210 минут. Кровопотеря 200 мл. Послеоперационный период протекал гладко, неврологических осложнений не наблюдалось.
Через 1 и 6 месяцев были проведены контрольные обследования пациента методом мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием, которые показали проходимость шунта и отсутствие эндоликов в зоне импланатации стент-графтов (Фиг. 11).
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает получение технического результата, а именно повышает эффективность способа за счет сокращения времени ишемии головного мозга путем поддержания адекватного артериального давления и кровотока в системе брахиоцефальных артерий при транспозиции в сосудистый протез и снижает риск развития интраоперационного осложнения в виде ишемического инсульта на стороне пережатия сонной артерии.
Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ гибридного лечения аневризмы аорты без искусственного кровообращения с поддержанием перфузии головного мозга во время транспозиции ветвей дуги аорты» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.