СПОСОБ СТАПЕДОПЛАСТИКИ КОМБИНИРОВАННЫМ ПРОТЕЗОМ СТРЕМЕНИ
METHOD OF STAPEDOPLASTY WITH COMBINED PROSTHESIS OF STAPES

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии.
Хирургическое лечение наряду со слухопротезированием является основным способом слуховой реабилитации больных отосклерозом. Среди различных вмешательств на стремени наибольшее распространение в настоящее время получила поршневая методика стапедопластики с использованием преформированных биосовместимых протезов. Данный метод зарекомендовал себя как более щадящий, т.к. требует формирования в подножной пластинке стремени лишь небольшого отверстия. Кроме того, этот метод применим даже в сложных анатомических условиях, таких как узкая ниша окна преддверия, активный или облитерирующий отосклеротический процесс. Основным недостатком данного метода является сохраняющаяся, несмотря на существование различных способов крепления протеза к наковальне, возможность смещения протеза или возникновения аваскулярного некроза длинной ножки наковальни в отдаленном послеоперационном периоде.
Для снижения риска такого осложнения предлагается использовать в качестве колюмеллы более эластичный, не обладающий чужеродными антигенными свойствами, быстро покрывающийся слизистой оболочкой аутохрящ ушной раковины. Достаточная жесткость такого протеза может быть достигнута при его толщине не менее 1 мм, что требует широкого вскрытия окна преддверия (полной или субтотальной платинэктомии). Этот вид вмешательства сопровождается большим риском операционного повреждения внутреннего уха: попадания в преддверие костных отломков, крови, дефицита перилимфы, и даже при отсутствии таковых вызывает выраженное в той или иной степени гидродинамическое повреждение внутреннего уха, что проявляется повышением порогов костного проведения на частотах 4-8 кГц, чаще обратимым.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ стапедопластики, включающий использование тефлонового поршневого протеза стремени, состоящего из ножки с петлей: ножку вводят в преддверие лабиринта через отверстие в подножной пластинке, петля рассекается и навешивается на длинную ножку наковальни (Кремлевская медицина клинический вестник, 1 январь - март 2008 г., Отдаленные результаты поршневой стапедопластики с применением тефлоновых и титановых протезов. С.Я. Косяков, Е.В. Пахилина, В.И. Федосеев, с.19-21).
Недостатком данного способа является то, что крепление протеза производится с помощью петли, надеваемой на длинный отросток наковальни. При этом избыточное расширение отверстия петли может привести к люфту в месте соединения с наковальней, а следовательно, к несовершенной передаче механических колебаний и возможности смещения протеза. Слишком же плотное крепление в отдаленном послеоперационном периоде может привести к аваскулярному некрозу длинной ножки наковальни.
Мы предлагаем способ стапедопластики, включающий использование тефлонового поршневого протеза (1) (фиг.1) стремени диаметром 0,8 мм, один конец которого вводят в преддверие через отверстие в подножной пластинке; а другой конец формируют путем предварительного отсечения петли у его основания, и крепят к наковальне, в качестве крепления к наковальне используют аутохрящ (2) (фиг.1) с надхрящницей (3) (фиг.1) в форме пластины размером 1,5-2×2-2,5 мм с лоскутами надхрящницы, выступающей за край аутохряща на 2,5-3 мм с отверстием в центре хряща диаметром 0,8 мм для соединения с концом тефлонового протеза, пластина аутохряща укладывается под длинный отросток наковальни и крепится к нему с помощью лоскутов из надхрящницы.
Предлагаемый нами способ позволяет устранить недостатки, имеющие место в способе-прототипе за счет более плотного и в то же время эластичного соединения протеза с наковальней. Выбранная нами форма и размеры пластины аутохряща с лоскутами надхрящницы по краям позволяет достичь обширного соприкосновения с поверхностью длинного отростка наковальни при меньшем давлении на него, обеспечивая более надежное приживление и сохранение васкуляризации. Сочетание с применением тефлонового протеза указанного диаметра обеспечивает возможность щадящего вскрытия преддверия, что минимизирует гидродинамическое повреждение внутреннего уха во время операции и риск интраоперационных осложнений. Таким образом, удается добиться значительного слухоулучшающего результата и снижения таких послеоперационных осложнений, как смещение протеза и некроз длинной ножки наковальни.
Способ осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией 2% раствором лидокаина 6,0 мл производятся тимпанотомия, удаление костного навеса над стременем. Оценивается подвижность оссикулярной системы, при наличии анкилоза стремени приступают к собственно стапедотомии и стапедопластике. Удаляются суперструктуры стремени (головка, задняя и передняя ножки). В случае выбора поршневой методики операции изготовляется протез следующим образом.
Под местной анестезией 2% раствором лидокаина 1,0 мл на задней поверхности ушной раковины производится разрез 1 см, производится забор аутохряща с надхрящницей размером 2-3×8-10 мм, затем по краям удаляются фрагменты хряща: формируется пластинка хряща размером 1,5-2×2-2,5 мм с лоскутами надхрящницы длиной 2,5-3 мм по краям. В центре аутохрящевой пластины формируется отверстие 0,8 мм, через него продевается конец тефлонового протеза, от которого предварительно у основания отсекают петлю, длина протеза (4) (фиг.1) определяется индивидуально - измеряется расстояние между длинной ножкой наковальни и основанием стремени.
После достижения хорошей визуализации подножной пластинки стремени в центральной части ее производится перфорация 0,8 мм в диаметре, через которую в преддверие вводится другой конец протеза. Пластинка аутохряща укладывается под длинный отросток наковальни и крепится к нему с помощью лоскутов из надхрящницы. Преддверие герметизируется аутотканями. Барабанная перепонка укладывается на место.
Пример конкретного выполнения №1:
Пациентка Г., 62 лет, поступила в ЛОР отделение ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России 15.03.11, с диагнозом Отосклероз, смешанная форма, состояние после стапедопластики слева от 2007 г., история болезни №778. Из анамнеза: снижение слуха на оба уха постепенное около 8-10 лет. 4 года назад произведена стапедопластика аутохрящом на вену слева, слух на левое ухо улучшился.
При поступлении в стационар жалобы на снижение слуха на правое ухо, постоянный низкочастотный шум в правом ухе. Данные объективного исследования: AD - отоскопическая картина без отклонений от нормы; при акуметрии: ш.р. 1,5 м, p.p. 4 м, W не латерализуется, R-, F-, J±; при аудиометрии: справа смешанная тугоухость 2-3 степени с костно-воздушным интервалом в 25 дБ.
Больная обследована в отделении и подготовлена к хирургическому лечению. 02.03.11 под м/а Sol. Lidocaini 2% - 6,0 выполнена стапедопластика справа с применением предложенного нами комбинированного протеза с креплением из аутохряща с надхрящницей. Послеоперационный период протекал гладко, проводилась антибактериальная и антигистаминная терапия, выдержан щадящий режим. На 13-й день после операции пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии, отмечались остаточные реактивные изменения барабанной перепонки, кожи наружного слухового прохода, при контрольной аудиометрии: сокращение костно-воздушного интервала в среднем до 5 дБ, повышения порогов костной проводимости не отмечалось. Через 6 месяцев после операции: костно-воздушный интервал 7,5 дБ, пороги костной проводимости понизились по сравнению с дооперационным уровнем на 10 дБ в среднем.
Пример конкретного выполнения №2:
Пациентка Г., 38 лет, поступила в ЛОР отделение ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России 31.10.05., с диагнозом Отосклероз, тимпанальная форма, история болезни №4400. Из анамнеза: снижение слуха на оба уха постепенное около 5 лет.
При поступлении в стационар жалобы на снижение слуха на оба уха, больше на правое, постоянный низкочастотный шум в ушах. Данные объективного исследования: AD - отоскопическая картина без отклонений от нормы; при акуметрии: ш.р. 2 м, p.p. 5,5 м, W вправо, R-, F-, J-; при аудиометрии: справа кондуктивная тугоухость 1-2 степени с костно-воздушным интервалом в 35 дБ.
Больная обследована в отделении и подготовлена к хирургическому лечению. 02.11.05. под м/а Sol. Lidocaini 2% - 6,0 выполнена стапедопластика справа с применением тефлонового протеза длиной 4 мм. Послеоперационный период протекал гладко, проводилась антибактериальная и антигистаминная терапия, выдержан щадящий режим. На 16-й день после операции пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии, отмечались остаточные реактивные изменения барабанной перепонки, кожи наружного слухового прохода, слух улучшился: при контрольной аудиометрии отмечалось сокращение костно-воздушного интервала в среднем до 12,5 дБ, повышения порогов костной проводимости не отмечалось.
Через 10 месяцев после операции за 2-3 недели значительно снизился слух на оперированное ухо. Отиты, травмы уха отрицала. Повторно госпитализирована в ЛОР отделение ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России 28.06.07, история болезни №2996. В отделении обследована: AD - минимальные рубцовые изменения задних отделов барабанной перепонки, при акуметрии: ш.р. 1,5 м, p.p. 5 м, W вправо, R-, F-, J-; при аудиометрии: справа кондуктивная тугоухость 2 степени с костно-воздушным интервалом в 40 дБ. 03.07.07. под м/а Sol. Lidocaini 2% - 6,0 выполнена повторная операция на правом ухе: при ревизии барабанной полости выявлена ампутация длинного отростка наковальни и смещение поршневого протеза к мысу, удалены остатки подножной пластинки и произведена стапедопластика аутохрящом на вену. Послеоперационный период протекал гладко, слух улучшился: при контрольной аудиометрии отмечалось сокращение костно-воздушного интервала в среднем до 11,25 дБ, пороги костной проводимости на 6 кГц и 8 кГц повысились на 15 дБ и 30 дБ соответственно.