Способ прогнозирования продолжительности латентного периода при сверхранних и ранних преждевременных родах, осложненных разрывом околоплодных оболочек
METHOD FOR PREDICTION OF LATENCY PERIOD DURATION IN SUPER EARLY AND EARLY PRETERM BIRTHS, COMPLICATED BY RUPTURE OF AMNIOTIC MEMBRANES

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, может быть использовано для прогнозирования срока латентного периода и начала родов с помощью показателей высокочувствительного С-реактивного белка и провоспалительного цитокина ИЛ 6, которые включаются в математическую модель для расчета прогноза продолжительности латентного периода в часах, что дает возможность улучшения перинатальных исходов при сверхранних и ранних преждевременных родах, осложненных разрывом околоплодных оболочек.
Возможность прогнозирования продолжительности латентного периода и пролонгирования беременности позволяет оптимизировать акушерскую тактику путем обоснования своевременности проведения мероприятий, таких, как применение антенатальной кортикостероидной терапии за 7 дней до начала родов, и использования сульфата магния для нейропротекции за сутки до родов.
Известен способ прогнозирования длительности латентного периода после преждевременного разрыва околоплодных оболочек с помощью ультразвуковых маркеров: трансвагинального измерения длины шейки матки и индекса амниотической жидкости (Mehra S, Amon Е, Hopkins S, et al. Transvaginal cervical length and amniotic fluid index: can it predict delivery latency following preterm premature rapture of membranes? Am J Obstet Gynecol 2015; 212:400.el-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.01.022).
Недостатком данного способа является его невысокая прогностическая значимость: наступление родов в ближайшие 7 дней при длине шейки матки ≤ 2 см возможно только у 62% женщин, при индексе амниотической жидкости ≤ 5 см - у 58%, комбинация обеих показателей не увеличивала прогностическую ценность составляя 58%, также к недостаткам можно отнести необходимость проведения инвазивного вмешательства трансвагинального измерения длины шейки матки, что не желательно при наличии разрыва околоплодных оболочек.
Прототипом заявляемого изобретения является способ прогнозирования латентного периода при преждевременном разрыве околоплодных оболочек с помощью определения в вагинальном секрете концентрации мочевины и креатинина (Gezer С, Ekin A, Golbasi С, Kocahakimoglu С, Bozkurt U, Dogan A, Solmaz U, Golbasi H, Taner СЕ. Use of urea and creatinine levels in vaginal fluid for the diagnosis of preterm premature rupture of membranes and delivery interval after membrane rupture. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Apr; 30(7):772-778. DOI:
https://doi.org/10.1080/14767058.2016.1188072).
Недостатками способа является то, что прогнозирование продолжительности латентного периода краткосрочное - за 48 часов до родов, помимо этого в соответствии с особенностями применяемой методики, при присутствии во влагалище мочи, спермы, сопутствующего воспалительного процесса, возможно снижение прогностической значимости теста.
Авторами предлагается способ прогнозирования продолжительности латентного периода при сверхранних и ранних преждевременных родах, осложненных разрывом околоплодных оболочек.
Способ позволяет рассчитывать продолжительность латентного периода с помощью показателей воспалительного ответа: высокочувствительного С-реактивного белка и провоспалительного цитокина ИЛ 6 в крови женщины для выбора оптимального времени проведения антенатальной - за 7 суток до начала родов кортикостероидной терапии и за сутки до родов - нейропротекторной терапии сульфатом магния. Выбор показателей высокочувствительного С-реактивного белка и ИЛ 6 в качестве предикторов прогноза продолжительности латентного периода доказан с помощью коэффициента ранговой коррелляции Спирмена и множественной линейной регрессии.
Техническим результатом предлагаемого способа является прогнозирование продолжительности латентного периода при сверхранних и ранних преждевременных родах, осложненных разрывом околоплодных оболочек для оптимизации акушерской тактики и улучшение перинатальных исходов.
Технический результат достигается благодаря тому, что у женщин в качестве доказательных предикторов определяется в крови высокочувствительный С-реактивный белок и провоспалительный цитокин ИЛ 6, которые включаются в математическую модель множественной линейной регрессии, и, таким образом, рассчитывается продолжительность латентного периода до начала родов в каждом индивидуальном случае. В качестве математической модели используется формула в которую вносят предикторы для расчета прогноза латентного периода:
ДЛП
У=450,1-14,84*Х hs CRP-14,54*Х ИЛ 6
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении в акушерский стационар у женщины при сверхранних и ранних преждевременных родах, осложненных разрывом околоплодных оболочек производится забор венозной крови с определением концентрации высокочувствительного С-реактивного белка и провоспалительного цитокина ИЛ 6 методом твердофазного ИФА.
Значения предикторов высокочувствительного С-реактивного белка и провоспалительного цитокина ИЛ 6 используют в формуле
ДЛП
У=450,1-14,84*Х hs CRP-14,54*Х ИЛ 6,
ДЛП
где: У = длительность латентного промежутка;
X hs CRP - концентрация высокочувствительного С-реактивного белка в сыворотке крови (мг/л);
X ИЛ 6- концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови (пг/мл);
450,1 - константа;
14,84 и 14,54 коэффициенты регрессии.
Это позволяет рассчитать прогноз продолжительности латентного периода до начала родов в часах в каждом индивидуальном случае.
Показатели константы и коэффициенты регрессии получены в ходе статистического анализа - построение прогностической модели методом множественной линейной регрессии. Исходя из значений коэффициентов регрессии, увеличение концентрация высокочувствительного С-реактивного белка на 1 мг/л сопровождалось укорочением безводного периода на 14,84 ч, а увеличение уровня ИЛ-6 на 1 пг/мл - укорочением на 14,54 ч.
Преимуществом способа является его неинвазивность, возможность расчета продолжительности латентного периода в каждом случае индивидуально, что создает условия использовать антенатальную кортикостероидную терапию в так называемое «окно эффективности» - за 7 суток до предполагаемых родов (Norberg Н, Kowalski J, Marsal К, Norman М. Timing of antenatal corticosteroid administration and survival in extremely preterm infants: a national population-based cohort study. BJOG 2017; 124:1567-1574. DOI: doi.org/10.1111/1471-0528.14545).
Эффективность предлагаемого способа доказана клинически.
Клинический пример 1.
Беременная Б., 33 года, жительница Алтайского края поступила в обсервационное отделение Краевого клинического перинатального центра с диагнозом: «Беременность 29-30 недель. Головное предлежание. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек. Первичное бесплодие. ЭКО. Миома матки». Женщина поступила в течении 3-х часов с момента разрыва околоплодных оболочек.
Беременность 1-я, наступила в результате ЭКО. Из анамнеза: страдает НЦД по гипертоническому типу, ожирением 1 ст, узловым зобом 1 ст, эутиреоз. Настоящая беременность протекала на фоне угрозы прерывания беременности в I и II триместрах, при сроке гестации 20 недель была диагностирована истмико-цервикальная недостаточность, осложненная пролабированием оклоплодных оболочек, в связи с чем проведены хирургическая коррекция и курс антибактериальной терапии.
По данным клинического обследования женщины на момент поступления состояние удовлетворительное, температура тела 36,6. АД 120/80, пульс 76 уд/мин. Признаков регулярной родовой деятельности нет, при влагалищном исследовании шейка матки укорочена до 15 мм, выделения светлые, жидкие. Тест «AmniSureROM» положительный. В клиническом анализе крови гемоглобин 118 г/л, Л 15, п-6, с-82, СОЭ 48.
По данным ультразвукового исследования установлена неоднородность плаценты, расширение межворсинчатого пространства, маловодие (индекс амниотической жидкости 67 мм), нарушения кровообращения в сосудах плодово- и маточно-плацентарного комплекса не выявлено.
Концентрация уровня высокочувствительного С-реактивного белка в сыворотке крови женщины составила 11 мг/л, ИЛ 6 - 12,54 пг/мл.
Учитывая отсутствие противопоказаний и настойчивое желание женщины пролонгировать беременность, была предпринята консервативно-выжидательная тактика. С помощью математической модели произведен расчет предполагаемой продолжительности латентного периода: 450,1-14,84*11-14,54*12,54=104,53
Прогноз продолжительности латентного периода до начала родов составил 104,53 часа (4,3 суток), в связи с чем женщине начат курс антенатальной кортикостероидной терапии, назначены антибактериальные препараты, за сутки до предполагаемых родов проведена внутривенная инфузия сульфата магния. На 4 сутки пролонгирования родился живой недоношенный мальчик 1230 г., 37 см, с оценкой по шкале Апгар 5/6 баллов, по шкале Сильвермана - 5 баллов. Респираторная поддержка СРАР осуществлялась в течении 7 суток. В постнатальном периоде признаки внутриутробной инфекции у ребенка отсутствовали, на 10 сутки в стабильном состоянии был переведен на II этап выхаживания, по достижении постконцептуального возраста 39 недель выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример 2.
Беременная П., 30 лет, жительница Алтайского края поступила в обсервационное отделение Краевого клинического перинатального центра с диагнозом: «Беременность 24-25 недель. Головное предлежание. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Хронический гастродуоденит, ремиссия. Кариес. Анемия легкой степени тяжести». Женщина доставлена через 4 часа после разрыва околоплодных оболочек.
Беременность 5-я, 1-я, 3-я, завершились срочными родами, 2-я, 4-я медицинским абортом. Соматически: страдает хроническим гастродуоденитом, кариесом (санирована во время беременности). Настоящая беременность протекала на фоне реактивации хронической цитомегаловирусной инфекции и острого подчелюстного лимфаденита слева в I триместре в связи с чем проводилась антибактериальная терапия эритромицином. Во II триместре диагностирована анемия легкой степени тяжести, по поводу чего получала гемостимулирующую терапию (Ferrum lek жевательные таблетки).
При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,6. АД 110/70, пульс 72 уд/мин. Признаков регулярной родовой деятельности нет, при влагалищном исследовании шейка матки «незрелая», выделения светлые, жидкие. Тест «AmniSureROM» положительный. В общем анализе крови гемоглобин 118 г/л, Л 10,5, п-4, с-78, СОЭ 34.
По данным УЗИ предполагаемая масса плода 776 граммов, маловодие (индекс амниотической жидкости 56 мм), расширение межворсинчатого пространства, неоднородность плаценты, нарушения кровообращения в сосудах плодово- и маточно-плацентарного комплекса не выявлено. Концентрация уровня высокочувствительного С-реактивного белка в сыворотке крови женщины составила 1,32 мг/л, ИЛ 6 - 1,54 пг/мл.
Учитывая удовлетворительное состояние женщины и плода, согласие пациентки, принято решение о пролонгировании беременности.
Используя полученные показатели высокочувствительного С-реактивного белка и ИЛ 6 произведен расчет предполагаемой продолжительности латентного периода: 450,1-14,84*1,32-14,54*1,54=408,12
Прогноз продолжительности латентного периода составил 408,12 часов (17 суток), в связи с чем принято решение об отсроченном проведении курса антенатальной кортикостероидной терапии - через 10 дней, назначение сульфата магния за сутки до предполагаемых родов. Женщине была назначена антибактериальная терапия, проводился мониторинг состояния плода и критериев инфекции. Показания для экстренного родоразрешения отсутствовали, через 10 дней был проведен курс антенатальной кортикостероидной терапии, с началом родов назначена внутривенная инфузия сульфата магния. На 16 сутки родилась живая недоношенная девочка 1030 г., 36 см, с оценкой по шкале Апгар 4/5 баллов, по шкале Сильвермана - 6 баллов. Респираторная поддержка в течении первых суток осуществлялась с помощью ИВЛ, затем проводилась CP АР терапия в течении 5 суток. На 9 сутки ребенок в стабильном состоянии был переведен на II этап выхаживания, выписана домой по достижении постконцептуального возраста 39 недель.