СПОСОБ МОДЕЛИРОВАНИЯ ЭВАКУАЦИИ ВНУТРИХРУСТАЛИКОВЫХ ПУЗЫРЬКОВ ГАЗА В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ С ФЕМТОЛАЗЕРНЫМ СОПРОВОЖДЕНИЕМ НА КАДАВЕРНЫХ СВИНЫХ ГЛАЗАХ
METHOD FOR SIMULATING THE EVACUATION OF INTRALENTICULAR GAS BUBBLES IN CATARACT SURGERY WITH FEMTO-LASIK TRACKING ON CADAVEROUS PORK EYES

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при осуществлении одного из этапов факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением – гидродиссекции.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно в мире выполняют около 19 млн хирургических вмешательств по поводу удаления катаракты. В России данный показатель соответствует 460-480 тыс. операциям в год, что обеспечивает лишь четверть от потребности в оперативном лечении [Федеральные клинические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой. Экспертный совет по проблеме хирургического лечения катаракты / под ред. Б.Э. Малюгина - М.: Изд-во Офтальмология, 2015. - 32 с.].
Энергетическая хирургия катаракты, обладая неоспоримыми преимуществами в сравнении с экстракапсулярной и интракапсулярной экстракцией, заняла доминирующую позицию в совокупности хирургической помощи пациентам с возрастной катарактой [Азнабаев Б.М. Ультразвуковая хирургия катаракты - факоэмульсификация. М.: Август Борг, 2005. - 136 с.]. Приоритетным направлением развития энергетических технологий хирургического лечения катаракты является минимизация влияния человеческого фактора на функциональный результат, достигаемая путем автоматизации ключевых этапов операции. Внедрение фемтосекундного лазера в катарактальную хирургию позволило автоматизированно, без вскрытия передней камеры глаза, с высокой точностью осуществить формирование необходимых разрезов роговицы, переднего капсулорексиса заданного диаметра, а также фрагментацию ядра хрусталика, используя запрограммированные паттерны деления [Бикбов М.М., Бурханов Ю.К., Усубов Э.Л., Оренбуркина О.И. Факоэмульсификация катаракты с использованием фемтосекундного лазера // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2014. - №12. - С. 82-85. Nagy Z.Z., Takacs A.I., Filkorn Т. [et al] Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery // J. Refract. Surg. - 2009. - Vol. 25. - P. 1053-1060].
Остаются до конца не изученными возможные специфические осложнения, присущие данной технологии. Интраоперационно возникающий синдром капсульного блока (СКБ) описан в литературе как при проведении ультразвуковой факоэмульсификации, так и при факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением [Малюгин Б.Э., Верзин А.А., Власенко А.В. Синдром капсульного бло как осложнение операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы // Офтальмохирургия. - 2015. - №1. - С. 57-61. Roberts R.V., Sutton G., Lawless M.A. [et al.] Capsular block syndrome associated with femtosecond laser assisted cataract surgery // J. Cataract Refract Surg. - 2011. - Vol. 37. - P. 2068-2070]. В обоих случаях СКБ вызван стремительной гидродиссекцией большим объемом вводимой жидкости (изотонический раствор 0,9% натрия хлорида или BSS), что приводит к разрыву задней капсулы с люксацией фрагментов ядра хрусталика в витреальную полость. В хирургии катаракты с фемтолазерным сопровождением в патогенезе развития интраоперационного СКБ большую роль играют образующиеся вследствие работы фемтолазера (эффект фотодизрупции) кавитационные пузырьки газа, скапливающиеся под ядром, и частично осуществляющие пневмодиссекцию ядра и эндонуклеуса от кортикальных масс с задней капсулой [Donaldson K.Е., Braga-Mele R., Cabot F., Davidson R. [et al] Femtosecond laser-assisted cataract surgery // J. Cataract Refract Surg. - 2013. - Vol. 39. - P. 1753-1763]. Находясь в «замкнутом пространстве» и не имея самостоятельной возможности «выйти» в переднюю камеру, они приподнимают ядро вверх, способствуя закрытию им отверстия переднего капсулорексиса и растяжению задней капсулы книзу. Внутри капсульного мешка хрусталика под ядром создается зона повышенного давления. Если перед гидродиссекцией не будет предпринята попытка высвободить скопившийся газ в переднюю камеру, и начато дополнительное нагнетание жидкости (изотонический раствор 0,9% натрия хлорида или BSS) в капсульный мешок, возможно развитие интраоперационного СКБ с последующим разрывом задней капсулы хрусталика.
Отечественными и зарубежными исследователями ведется активный поиск методов профилактики развития интраоперационного СКБ после осуществления фемтолазерного этапа. Было предложено либо вовсе отказаться от гидродиссекции и гидроделинеации, что существенно осложняет проведение последующих этапов операции, либо перед гидродиссекцией снизить внутрикапсульное давление путем высвобождения в переднюю камеру глаза скопившихся внутрикапсулярно кавитационных пузырьков газа. В частности, известен способ «гидрочоп» («Translenticular Hydrodissection») по сформированным фемтосекундным лазером насечкам в ядре хрусталика [Daya S.M., Nanavaty М.А., Espinosa-Lagana М.М. Translenticular hydrodissection, lens fragmentation, and influence on ultrasound power in femtosecond laser-assisted cataract surgery and refractive lens exchange // J. Cataract Refract Surg. - 2014. - Vol. 40. - P. 37-43]. Недостаток данного способа - эффективность лишь при катарактах невысокой плотности.
Американским ученым S.E. Laborwit предложено осуществлять «вискодиссекцию», вводя вискоэластик под переднюю капсулу хрусталика в различных квадрантах [Laborwit S.E. Tips for Transitioning to Laser-Assisted Cataract Surgery // Eyenet Magazine American Academy of Ophthalmology. - 2016. - Vol. 4. - P. 39-41].
В зарубежной литературе описан способ «рок-н-ролл», предполагающая дозированную инъекцию жидкости под передний капсулорексис с одновременным аккуратным механическим раскачиванием ядра в капсульном мешке для высвобождения скопившихся под ядром кавитационных пузырьков газа [Nagy Z.Z., Takacs A.I., Filkorn Т., Kranitz K. [et al.] Complications of femtosecond laser-assisted cataract surgery // J. Cataract Refract Surg. - 2014. - Vol. 40(1). - P. 20-28].
Недостатком данных способов является повышение внутрикапсульного давления вследствие дополнительного введения жидкости в капсульный мешок, в котором после работы фемтосекудного лазера, уже создана зона повышенного давления между ядром и задней капсулой, что может привести к разрыву последней.
За ближайший аналог принят способ «антиблокирования» с использованием специально разработанного инструментария - «ультрачоппер» (предложенный самим автором способа Escaf L.J.), предполагающий предварительный механический факораскол для освобождения скопившегося под ядром кавитационных пузырьков газа с последующим проведением гидродиссекции для мобилизации фрагментов хрусталика [Escaf L.J., Melo L.M.,  Quijano С., Escaf L.C. How to Prevent Intra-Operatory Capsular Blockage? A New Surgical Approach: The Anti-Blockage Technique // J. Adv. Ophthalmol. Vis. Syst. - 2017. - Vol. 7(2). - P. 91-95]. Недостатком данного способа является необходимость механического давления на ядро при осуществлении факораскола, что может в случае истонченной и дистрофически измененной задней капсулы хрусталика привести к ее гидроразрыву.
Таким образом, сохраняется актуальность разработки новых способов борьбы с интраоперационным СКБ в случаях хирургии катаракты с фемтолазерным сопровождением, исключающих механическое давление на ядро хрусталика и обеспечивающих хорошую мобилизацию ядра (или его фрагментов) при минимальных объемах дополнительно вводимых жидкостей.
Задачей изобретения является повышение эффективности хирургического лечения катаракты с фемтолазерным сопровождением, путем обеспечения оптимальных условий для проведения безопасной гидродиссекции с минимальными рисками разрыва задней капсулы хрусталика.
Сущностью изобретения является формирование вертикального канала в центральной части фрагментированного фемтосекундным лазером ядра хрусталика по направлению к его заднему полюсу для эвакуации скопившихся между задней капсулой и ядром хрусталика кавитационных пузырьков газа и последующее осуществление гидродиссекции. После осуществления этапа фемтолазерного сопровождения (включающего формирование роговичных разрезов, переднего капсулорексиса, фрагментацию ядра хрусталика), в переднюю камеру глаза вводят вискоэластик и удаляют фрагмент передней капсулы хрусталика. Затем, через сформированный фемтосекундным лазером тоннельный разрез роговицы, в переднюю камеру глаза вводят и позиционируют в центральной части ядра хрусталика канюлю-проводник, с расположенным внутри ее полости свободно вращающемся гибким элементом бурения - дрильбором. Дозированным вращением дрильбора, механически воздействуя на его держатель, осуществляют формирование вертикального канала по направлению к заднему полюсу хрусталика через всю толщину ядра, на глубину, не превышающую толщину хрусталика, предварительно измеренную до операции методом ультразвуковой биометрии. Контроль глубины введения дрильбора ведут по градуированной метрической шкале, нанесенной на его проксимальном конце. Затем извлекают дрильбор из канюли-проводника и присоединяют к ней шприц с раствором для гидродиссекции (изотонический раствор 0,9% натрия хлорида или BSS), аспирируют скопившийся газ, ведя визуальный контроль за появлением пузырьков газа в шприце. Завершающим этапом выполняют гидродиссекцию, вводя раствор для гидродиссекции через сформированный канал и под переднюю капсулу хрусталика в 2-3 квадрантах.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является снижение внутрикапсульного давления после фемтолазерной факофрагментации, обеспечение оптимальных условий для проведения гидродиссекции с минимальными рисками разрыва задней капсулы хрусталика в хирургии катаракты с фемтолазерным сопровождением.
Технический результат достигается формированием сквозного канала в фрагментированном фемтосекундным лазером ядре хрусталика с последующей аспирацией пузырьков газа, скопившихся между задней капсулой и ядром. Это позволяет оптимизировать последующее выполнение этапа гидродиссекции, обеспечивая снижение внутрикапсульного давления, минимизируя риски разрыва задней капсулы хрусталика вследствие интраоперационного СКБ.
Способ осуществляют следующим образом: после осуществления этапа фемтолазерного сопровождения (включающего формирование роговичных разрезов, переднего капсулорексиса, фрагментацию ядра хрусталика), в переднюю камеру глаза вводят вискоэластик и удаляют фрагмент передней капсулы хрусталика. Затем через сформированный фемтосекундным лазером тоннельный разрез роговицы в переднюю камеру глаза вводят и позиционируют в центральной части ядра хрусталика канюлю-проводник, с расположенным внутри ее полости свободно вращающемся гибким элементом бурения - дрильбором (из сплава на основе никелида титана). Дозированным вращением дрильбора, механически воздействуя на его держатель, осуществляют формирование вертикального канала по направлению к заднему полюсу хрусталика через всю толщину ядра, на глубину, не превышающую толщину хрусталика, предварительно измеренную до операции методом ультразвуковой биометрии. Контроль глубины введения дрильбора ведут по градуированной метрической шкале, нанесенной на его проксимальном конце. Затем извлекают дрильбор из канюли-проводника и присоединяют к ней шприц с раствором для гидродиссекции (изотонический раствор 0,9% натрия хлорида или BSS), аспирируют скопившийся газ, ведя визуальный контроль за появлением пузырьков газа в шприце. Завершающим этапом выполняют гидродиссекцию, вводя жидкость через сформированный канал и под переднюю капсулу хрусталика в 2-3 квадрантах. В качестве доказательства возможности осуществления эвакуации внутрихрусталиковых пузырьков газа перед этапом гидродиссеции в хирургии катаракты с фемтолазерным сопровождением указанным способом, приведен пример экспериментальной реализации предлагаемого изобретения на кадаверных свиных глазах, консервированных по известной методике (Патент №2581664 «Способ консервации кадаверных свиных глаз для офтальмологического тренажера»). Апробация способа осуществлялась в течение 2 месяцев на 27 кадаверных свиных глазах.
Пример

Кадаверное свиное глазное яблоко, подвергшееся СВЧ-излучению для моделирования катаракты, было фиксировано в удерживающем устройстве. Для осуществления фемтолазерного этапа операции, включающего формирование роговичных разрезов, переднего капсулорексиса и фрагментацию хрусталика, использовали фемтосекундный лазер LenSx Laser System (Alcon, США) с мягким интерфейсом Soft Fit (Alcon, США). Факофрагментация выполнена с мощностью энергетического воздействия 12 мкДж, выбран паттерн «раскол» (chop) с образованием 6 секторов - фрагментов ядра (образованных радиально расположенными вертикальными плоскостями рассечения, центрированными относительно хрусталика). Через сформированный фемтосекундным лазером тоннельный разрез роговицы в переднюю камеру глаза ввели дисперсный вискоэластик и капсульным пинцетом удалили фрагмент передней капсулы хрусталика. Затем через тот же разрез роговицы в переднюю камеру глаза ввели и позиционировали в центральной части ядра хрусталика канюлю-проводник, с расположенным внутри ее полости свободно вращающемся гибким дрильбором (из сплава на основе никелида титана). Дозированным вращением дрильбора, механически воздействуя на его держатель, осуществили формирование вертикального канала по направлению к заднему полюсу хрусталика через всю толщину ядра, на глубину, не превышающую толщину хрусталика, предварительно измеренную до операции методом ультразвуковой биометрии. Биометрия кадаверных глаз выполнялась с помощью ульразвукового А-скан биометра AL - 100 (Tomey, Япония). Контроль глубины введения дрильбора вели по градуированной метрической шкале, нанесенной на его проксимальном конце. Затем извлекли дрильбор из канюли-проводника и присоединили к ней шприц с раствором для гидродиссекции (BSS), аспирировали скопившийся газ, ведя визуальный контроль за появлением пузырьков газа в шприце. Завершающим этапом выполнили гидродиссекцию, вводя раствор BSS через сформированный канал и под переднюю капсулу хрусталика в 2-3 квадрантах.