СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ III СТЕПЕНИ И МИКРОИНВАЗИВНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA OF GRADE III AND MICROINVASIVE CERVICAL CANCER ASSOCIATED WITH HUMAN PAPILLOMA VIRUS

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике злокачественных новообразований иммунологическими методами. Изобретение позволяет повысить точность диагностики цервикальных интраэпителиальных неоплазий III степени и микроинвазивного рака шейки матки (РШМ), ассоциированных с вирусом папилломы человека, по Международной гинекологической классификации (FIGO), тем самым усовершенствовать подходы к лечению пациенток с тяжелой дисплазией и раком шейки матки, сохранить у данной категории полноценную репродуктивную функцию.
Канцерогенез опухолей эпителиального происхождения - сложный многоэтапный процесс, протекающий через последовательную смену предраковых состояний, преинвазивного и микроинвазивного рака, сопровождающийся согласованным переключением активности различных групп генов и контролирующих их молекулярных механизмов. Рак шейки матки в ряду опухолей эпителиального происхождения не является исключением. Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев РШМ известна причина его развития (вирус папилломы человека, ВПЧ), молекулярные механизмы возникновения предрака и РШМ до конца не изучены и не понятны. То же самое утверждение касается и способов дифференциальной диагностики тяжелой цервикальной интраэпителиальной неоплазий (ЦИН III) и микроинвазивного РШМ. Как правило, начальные этапы развития опухоли могут персистировать в течение длительного времени (10-15 лет и более) благодаря естественным механизмам контроля со стороны организма. Однако в случае формирования инвазивного фенотипа наблюдается быстрая прогрессия и метастазирование РШМ. Именно по этой причине РШМ является одной из наиболее частых злокачественных опухолей женской репродуктивной системы, второй по частоте из причин смертности женщин от злокачественных новообразований в мире, уступающей только раку молочной железы. В России РШМ занимает 5 место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женщин (5,2% всех злокачественных новообразований) и второе место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями репродуктивной системы [1]. Высокая летальность в зависимости от возрастной группы пациенток (от 19,2% в группе 30-34 года до 97,1% в группе 85 лет и старше) свидетельствует о поздней диагностике и не всегда адекватном лечении [1]. Кроме того, в настоящее время четко прослеживается увеличение заболеваемости РШМ у молодых женщин: пик приходится на возрастную группу 40-44 года, тогда как 10 лет назад подобная картина была характерна для группы 50-54 года [1, 2]. Таким образом, в последнее десятилетие сложилась крайне неблагоприятная тенденция, свидетельствующая о том, что при относительной стабильности заболеваемости РШМ в целом растет заболеваемость женщин репродуктивного возраста и увеличивается частота запущенных форм РШМ. В связи с этим возникает необходимость проведения широких мероприятий по выявлению предраковых состояний и начальных форм РШМ, при которых используемые с настоящее время методы лечения могут приводить к полному выздоровлению.
Установлено, что этиологическим агентом развития РШМ являются вирусы папилломы человека группы «высокого канцерогенного риска» (ВПЧ 16, 18 и родственные им) [3, 4]. Развитие РШМ проходит через этапы дисплазии и внутриэпителиального рака. Сложность диагностики заболевания на ранних этапах заключается в том, что начальные формы неоплазий могут иметь фокальный характер, протекать клинически бессимптомно, маскироваться фоновыми заболеваниями. Кроме того, РШМ является единственным из злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы женщин, которое в настоящее время стадируется только клинически. При определении стадии учитывается только степень распространения опухоли. Диагностика стадии РШМ базируется на клинических критериях Международной гинекологической классификации FIGO, включающих данные физикального обследования, кольпоскопии, биопсии в зоне поражения с последующим гистологическим анализом, лучевых методов (рентгенография, внутривенная урография) и эндоскопических исследований (цистоскопия, ректороманоскопия) [5]. В настоящее время возможности комплексной диагностики расширились благодаря внедрению современных медицинских технологий (эхография, MPT, РКТ, трехмерная сонография), но они в полной мере также не отражают истинного распространения опухоли. Вместе с тем, большинство инвазивных методов основано на использовании для диагностики послеоперационного материала, биопсии, соскобов эпителиального слоя шейки матки, что информативно, но не всегда удобно и однозначно в интерпретации. Обычно расхождения обусловлены погрешностями забора материала (объем, взятие биопсии не из той зоны), эндоцервикальное расположение пораженного эпителия. В стенке канала влагалища достаточно часто встречаются патологические изменения железистого и плоского эпителия, что также может создавать определенные проблемы в процессе диагностики. По имеющимся данным порядка 20% эксцизионных биопсий оказываются неинформативными. Поэтому наряду с инвазивными методами диагностики РШМ в клиническую практику необходимо внедрять малоинвазивные, которые в определенной степени имеют конкурентное преимущество. Данная группа методов основана на исследовании молекулярно-генетических, иммунологических и биохимических показателей крови, позволяющих судить о наличии или отсутствии опухоли в момент обследования. Именно такие исследования могут являться основой для разработки в будущем экспресс-методов диагностики РШМ.
Одним из направлений развития диагностики онкологических заболеваний стало определение в сыворотке крови опухолевых маркеров методом иммуноферментного анализа. В настоящее время для оценки распространенности опухолевого процесса и динамики его течения при мониторинге проводимой терапии, в том числе при РШМ, активно используется уровень экспрессии онкомаркера SCC (антиген плоскоклеточной карциномы) [6, 7]. SCC был выделен из печеночных метастазов РШМ и является стадиоспецифичным маркером. При карциноме «in situ» процент позитивных случаев SCC диагностируется в 2,5-5,3% наблюдений, тогда как при стадии II и III РШМ - в 70-89% наблюдений [8]. При железисто-плоскоклеточном РШМ уровень SCC повышается в 56% случаев, при аденокарциноме - в 21-25%. Диагностическая чувствительность SCC при плоскоклеточном РШМ, по данным разных авторов, доходит до 87%, при специфичности более 90%. Тем не менее, данный показатель не может быть использован в дифференциальной диагностике ЦИН III и микроинвазивного РШМ, поскольку динамика его изменения подтверждена только при распространенном РШМ. Кроме того, обнаружение онкомаркера не является строго специфичным и не может служить скринингом или оцениваться отдельно от других методов комплексной диагностики. Главное назначение SCC - контроль динамики у пациенток после лечения и в стадии ремиссии.
2
2
2
2
Известен способ дифференциальной диагностики рака шейки матки (патент РФ №2488823, дата публикации 27.07.2013 г.) [9], в котором авторы предлагают определить стадию РШМ путем анализа суспензии нейтрофилов (Нф), полученной из свеженабранной гепаринизированной венозной крови, подвергнутой фемтосекундному лазерному излучению (ФСЛИ) в различных дозах, а именно определить в Нф активность миелопероксидазы (МПО), кислой фосфатазы (КФ), уровень катионных белков (КБ) и активность нитросинего тетразолия в (НСТ)-тесте. При начальном РШМ (Ia no FIGO) в Нф после ФСЛИ средней дозы 84,53 мДж/см уровень КБ выше значения 1,65 среднего цитохимического коэффициента (СЦК), а КФ выше значения 0,96 СЦК, причем в норме - КБ ниже 1,65 СЦК, а КФ выше 0,96 СЦК; при местноограниченном процессе РШМ (Ib-IIa по FIGO) в Нф после ФСЛИ средней дозы 23,7 мДж/см НСТ выше 1,45 СЦК, а МПО ниже 2,22 СЦК; при распространенном РШМ (Ilb-IV по FIGO) в Нф при ФСЛИ 8,5 мДж/см КФ ниже 1,28 СЦК, а при ФСЛИ 71,1 мДж/см НСТ ниже 1,38 СЦК.
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при применении известного способа являются функциональная несвязанность определяемых показателей, невозможность использования способа в дифференциальной диагностике ЦИН III и микроинвазивного РШМ.
Известен способ уточнения стадии распространенного рака шейки матки (патент РФ №2582979, дата публикации 27.04.2016 г.) [10], в котором у пациентки определяют стадию заболевания по классификации FIGO и относят его к Ib-IIa или IIb-IV клинической стадии по уровню IL-1β в плазме крови, причем Ib-IIa стадия определяется уровнем IL-1β от 1,330 пг/мл и выше, a IIb-IV стадия - уровнем IL-1β от 0 пг/мл до 1,330 пг/мл. Способ позволяет проводить дифференциальную диагностику Ib-IIa или IIb-IV стадии рака шейки матки у пациенток.
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при применении данного способа также является невозможность его использования в дифференциальной диагностике ЦИН III и микроинвазивного РШМ.
9
9
9
Известен способ дифференциальной диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазий III степени и преинвазивного рака шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека (патент РФ 2506892, дата публикации 20.02.2014 г.) [11], в котором определяют содержание CD10×10/л, CD20×10/л, CD25×10/л лимфоцитов периферической крови, функциональный резерв нейтрофилов цервикальной слизи, уровень ИЛ-10 крови и уровни ИНФ-γ крови и ФНО-α цервикальной слизи. На основании полученных данных вычисляют показатель, по значению которого диагностируют карциному in situ или цервикальную интраэпителиальную неоплазию III степени.
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при применении данного способа является обязательное использование двух вариантов биоматериала пациенток (венозная кровь и цервикальная слизь), а также невозможность дифференциального разделения ЦИН III и микроинвазивного РШМ по FIGO, поскольку в указанной классификации понятие «карцинома in situ» не применяется.
Наиболее близким по технической сути к заявляемому нами способу, который был принят в качестве прототипа, является метод многопараметрического проточного цитометрического профилирования, с помощью которого проводили фенотипический анализ Т-клеток с использованием следующей панели поверхностных антител: CD3, CD4, CD8, CD25, CD45RA, CD27, CD127, HLA-DR, PD1, TIM3 и LAG3 [12]. Данное исследование проводили с целью обоснования таргетной терапии против PD-(L) 1 для снятия локально-регионарной иммуносупрессии при РШМ и контроля распространение метастазов в лимфоузлы. Авторами также была идентифицирована популяция CD8+FoxP3CD25+ Т-клеток, рекомендованная в качестве терапевтической мишени и прогностического биомаркера при применении лекарственной блокады PD-(L) 1.
Недостатком данного метода с точки зрения диагностики РШМ является его трудоемкость (слишком большая панель антител), использование в качестве биоматериала первичных опухолей и опухоль-пораженных (метастазированных) лимфоузлов. Кроме того, невозможность дифференциального разделения ЦИН III и микроинвазивного РШМ, поскольку в исследовании использовался биоматериал пациенток с IB 1, IB2, IIA2, IIB, IIIB стадиями РШМ.
В итоге, из известных в настоящее время способов дифференциальной диагностики ЦИН III и микроинвазивного РШМ, в котором бы в качестве биоматериала использовалась только венозная кровь пациенток, нет ни одного. Мы предлагаем использовать иммунологические критерии как метод дополнительной диагностики РШМ. Важность предлагаемого подхода к диагностике заключается в подтверждении или исключении наличия участков поражения эпителия, соответствующих более выраженной стадии заболевания, чем установленной при гистологическом исследовании.
Техническим результатом заявляемого способа является установление и дифференциация с высокой степенью надежности цервикальной интраэпителиальной неоплазий III степени и ранней стадии РШМ (микрокарциномы), при использовании в качестве биоматериала венозной крови, в качестве метода ее анализа - современной многопараметрической проточной цитометрии. Кроме того, предлагаемый способ диагностики будет способствовать более правильному выбору тактики лечения пациенток с сохранением репродуктивной функции и сокращению сроков пребывания их в стационаре.
Технический результат данного способа достигается тем, что проводят иммунологическое исследование лимфоцитов крови пациенток методом многопараметрической проточной цитометрии, в котором определяют количество клеток с фенотипом CD3+CD8+PD1+TIM3+ и CD3+CD8+PD1+LAG3+ в общей популяции CD3+CD8+ Т-лимфоцитов, при количестве клеток с фенотипом CD3+CD8+PD1+TIM3+ и CD3+CD8+PD1+LAG3+ в каждом из вариантов менее 5% от общей популяции CD3+CD8+ Т-лимфоцитов диагностируют цервикальную интраэпителиальную неоплазию III степени, при количестве клеток с фенотипом CD3+CD8+PD1+TIM3+ и CD3+CD8+PD1+LAG3+ в каждом из указанных случаев более 5% диагностируют микроинвазивный рак.
Для достижения поставленной цели было проведено иммунологическое обследование 65 женщин, которые находились на лечении в ГБУЗ «Республиканский онкологический диспансер» Республики Карелия. Критериями включения пациенток в данное исследование являлись:
1. Клинически и морфологически подтвержденный диагноз по FIGO - цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени (ЦИН III; 35 пациенток), рак шейки матки - IA1 стадия (микроинвазивный рак, T1AN0M0; 30 пациенток);
2. Верифицированное методом ПНР наличие ДНК ВПЧ «высокого канцерогенного риска» (16, 18, 31, 33 типов) в соскобах из цервикального канала;
3. Возраст пациенток 20-54 года;
4. Отсутствие значимой экстрагенитальной патологии (в частности, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, мочеполовой системы);
5. Информированное согласие пациенток на участие в исследовании.
Критерием исключения из исследования являлось применяемое ранее хирургическое лечение. Все пациентки с ЦИН III и РШМ прошли обязательный объем диагностических исследований. Полученные в результате исследований иммунологические показатели сравнивали с аналогичными показателями здоровых женщин той же возрастной группы. Предлагаемый способ включает следующие этапы:
1. Забор венозной крови (5 мл) проводится в вакуумные пробирки типа Vacutainer (США), содержащие в качестве антикоагулянта 3,8% цитрат натрия;
4
3
2
2. Освобождение от эритроцитов осуществляется путем смешивания 100 мкл цельной крови со свежеприготовленным аммонийным буфером (8,3 г NHCl, 1 г KHCO, 0,037 г EDTA на 1 л ddHO, рН 7,3) из расчета 1:25, смесь инкубируется в течение 10 мин при +4°С с периодическим перемешиванием. Полученный образец центрифугируется в течение 7 мин при 1200 об/мин. После удаления супернатанта, осадок ресуспендируется в растворе Версена (2 мл) и снова центрифугируется в течение 4 мин при 1200 об/мин, после чего супернатант тщательно удаляется, в осадке остается фракция лейкоцитов, которая анализируется согласно пп. 3-6. Подобная процедура проделывается с каждым поступившим на анализ биоматериалом;
3. Далее определяется суммарный объем буфера (0,5% БСА-Версен) в зависимости от количества подготовленных для анализа образцов из расчета 100 мкл на образец за вычетом объема антител, в котором ресуспендируются клетки лейкоцитарной фракции и затем переносятся в цитометрические пробирки. При необходимости предварительно проводится подсчет количества клеток с трипановым синим с помощью автоматического счетчика ТС20 (BioRad, США). В среднем, количество лейкоцитов в 1 образце составляет 0,3-0,5 млн клеток/100 мкл буфера;
4. Для предотвращения неспецифического связывания антител через рецепторы Fc-фрагментов, к образцам добавляется 10 мкл блокирующего реагента (FcR Blocking Reagent Miltenyi Biotec), полученная смесь инкубируется в течение 10 мин, после чего к ней сразу добавляются антитела в соответствии с рекомендациями фирм производителей;
5. Используется следующий набор меченых моноклональных антител: CD3-VioBlue (Clone: REA613, Miltenyi Biotec; рабочее разведение 1:70); CD8-FITC (Clone: DK25, Dako Agilent; рабочее разведение 1:20); PD1/CD279-PE (Clone: EH12.2H7, BioLegend; рабочее разведение 1:30); TIM3/CD366-APC (Clone: F38-2E2, BioLegend; рабочее разведение 1:30); LAG3/CD223-APC (Clone: 7H2C65, BioLegend; рабочее разведение 1:30). Для каждого образца крови готовится 2 опытных пробы с 4 видами антител (флуорофоров): 1) CD3, CD8, PD1, TIM3; 2) CD3, CD8, PD1, LAG3. Важно использовать не менее 2 дифференцировочных маркеров для четкого обособления популяции лимфоцитов (в данном случае - CD3 и CD8) и одновременно анализировать в популяции экспрессию 2 маркеров иммунных контрольных точек (соответственно, PD1 и TIM3, либо PD1 и LAG3);
6. После добавления антител содержимое пробирок тщательно перемешивается и инкубируется в течение 30 мин в темноте. Далее не связавшиеся с рецепторами лейкоцитов антитела отмываются 1 мл раствора Версена и после центрифугирования образца (3 мин при 1200 об/мин) полученный осадок ресуспендируется в 0,4 мл буфера ("sample volume"). Измерения проводятся на проточном цитометре MACSQuant Analyzer (Miltenyi Biotec, Германия) с использованием ПО MACSQuantify version 2.11. Настройка напряжения на ФЭУ и компенсация перекрывания спектров излучения красителей проводятся с помощью моноокрашенных контролей. Границы между позитивно окрашенными и негативными популяциями клеток с учетом взаимного влияния красителей на уровень автофлуоресценции устанавливаются по серии FMO (Fluorescence Minus One) контролей. В каждом образце анализируется не менее 100000 клеток ("uptake volume" - 100 мкл) для получения статистически значимых измерений. Оценивается экспрессия PD1, TIM3 и LAG3 маркеров в общей популяции CD3+CD8+ Т-лимфоцитов, так как именно ко-экспрессия PD1 с другим ингибиторным маркером (LAG3 или TIM3) более точно характеризует дисфункциональные Т-клетки, появляющиеся в крови при развитии РШМ. Результат выражается в процентах (%), характеризующих наличие в крови клеток, типируемых по маркерам PD1 и TIM3, либо PD1 и LAG3, в общей популяции CD3+CD8+ Т-лимфоцитов.
В результате проведенных исследований были зарегистрированы достоверные отличия в иммунологических показателях у больных ЦИН III и микроинвазивным РШМ (IA1 стадия по FIGO), что дает возможность использовать данные показатели в дифференциальной диагностике ЦИН III и микроинвазивного РШМ. Сопоставление результатов гистологического исследования и уровня экспрессии PD1, TIM3 и LAG3 маркеров в общей популяции CD3+CD8+ Т-лимфоцитов показало, что при цервикальной интраэпителиальной неоплазий III степени (ЦИН III) количество клеток с фенотипом CD3+CD8+PD1+TIM3+ и CD3+CD8+PD1+LAG3+ в каждом из вариантов не превышает 5% от общей популяции CD3+CD8+ Т-лимфоцитов, в то время как, при микроинвазивном РШМ, количество таких клеток в каждом из указанных случаев более 5%.
Полученные результаты показали, что заявляемый способ, в котором используется многопараметрическая проточная цитометрия, обладает высокой специфичностью и позволяет получить достаточно надежные и селективные результаты, что иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Пациентка П. 25 лет, обратилась в ГБУЗ РОД РК. На основании клинико-анамнестического, кольпоскопического и гистологического обследований пациентке был поставлен диагноз ЦИН III. При проведении иммунологического исследования получены следующие показатели: количество клеток с фенотипом CD3+CD8+PD1+TIM3 +в общей популяции CD3+CD8+ Т-лимфоцитов составляет 4,9%, количество клеток с фенотипом CD3+CD8+PD1+LAG3+ 2,8%. Каждое из полученных значений менее 5%, следовательно, у данной пациентки можно подтвердить диагноз ЦИН III.
Пример 2. Пациентка М. 37 лет, обратилась в ГБУЗ РОД РК. На основании клинико-анамнестического, кольпоскопического и гистологического обследований пациентке был поставлен диагноз ЦИН III на фоне стационарного эндоцервикоза с образованием сосочковых структур и эпидермизации. При проведении иммунологического исследования получены следующие показатели: количество клеток с фенотипом CD3+CD8+PD1+TIM3+ в общей популяции CD3+CD8+ Т-лимфоцитов составляет 16,1%, количество клеток с фенотипом CD3+CD8+PD1+LAG3+ 5,1%. Каждое из полученных значений более 5%, следовательно, у данной пациентки можно предполагать наличие участков поражения эпителия соответствующих стадии IA1 (микроинвазивный рак). Данные гистологического исследования, проведенного после конизации шейки матки, подтвердили наличие плоскоклеточного рака без ороговения.
Приведенные выше экспериментальные данные свидетельствуют о том, что заявляемый способ может быть с высокой степенью надежности использован для выявления и дифференциальной диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазий III степени (ЦИН III) и микроинвазивного РШМ (стадия IA1 по FIGO). Кроме того, данный способ диагностики будет способствовать более правильному выбору тактики лечения пациенток с сохранением репродуктивной функции и сокращению сроков пребывания их в стационаре.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой - Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019. - 250 с.
2. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой - Москва: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010. - 256 с.
3. Zur Hausen Н. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application //Nat. Rev. Cancer, 2002. Vol.2 (5). P. 342-350.
4. Doorbar J. Molecular biology of human papillomavirus infection and cervical cancer // Clinical Science, 2006. Vol. 110. P. 525-541.
5. Шакирова Э.Ж., Муллагалиева A.M., Хасанов Р.Ш., Сухорукова Л.К. Местнораспространенный рак шейки матки: проблемы диагностики и лечения // Казанский медицинский журнал, 2007. - Т. 88, №6. - С. 627-630.
6. Yugawa Т., Kiyono Т. Molecular basis of cervical carcinogenesis by high-risk human papillomaviruses // Uirusu, 2008. - Vol. 58, №2. - P. 141-154.
7. Сухин B.C. Опухольассоциированный маркер SCCA в мониторинге лечения при раке шейки матки // Онкология, 2009. - Т. 11, №1. - С. 50-54.
8. Davelaar Е.М., van de Lande J., von Mensdorff - Pouilly S. A combination of semm tumor markers identifies highrisk patients with early-stage squamous cervical cancer // Tumor Biol., 2008. - Vol. 29, №1. - P. 9-17.
9. Пат. 2488823 РФ, МПК G01N 33/49 (2006.01), G01N 33/53 (2006.01). Способ дифференциальной диагностики рака шейки матки / Генинг Т.П., Генинг С.О., Абакумова Т.В., Арсланова Д.Р., Антонеева И.И., Рябова Л.Г., Сидоренко Е.Г. - №2012107983/15; Заяв. 01.03.2012; Опубл. 27.07.2013, Бюл. 21. - 5 с.
10. Пат. 2582979 РФ, МПК G01N 33/48 (2006.01). Способ уточнения стадии распространенного рака шейки матки / Генинг Т.П., Абакумова Т.В., Долгова Д.Р., Антонеева И.И., Генинг С.О., Михеенко А.А., Фомина А.В., Комарова Л.Г., Корчагина И.А., Тузеева А.Ю. - №2015109694/15; Заяв. 19.03.2015; Опубл. 27.04.2016, Бюл. 12. - 15 с.: 15 табл., 1 пр.
11. Пат. 2506892 РФ, МПК А61В 5/00 (2006.01), G01N 33/48 (2006.01). Способ дифференциальной диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазий III степени и преинвазивного рака шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека / Орнер И.Ю., Абрамовских О.С, Зотова М.А., Батурина И.Л., Никушкина К.В., Телешева Л.Ф., Жаров А.В. - №2012153252/14; Заяв. 10.12.2012; Опубл. 20.02.2014, Бюл. 5. - 12 с.: 4 табл., 3 пр.
12. Heeren A.M., Rotman J., Stam A.G.M., Pocorni N., Gassama A.A., Samuels S., Bleeker M.C.G., Mom C.H., Zijlmans H.J.M.A.A., Kenter G.G., Jordanova E.S., de Gruijl T.D. Efficacy of PD-1 blockade in cervical cancer is related to a CD8+FoxP3+CD25+ T-cell subset with operational effector functions despite high immune checkpoint levels // J. Immunother Cancer, 2019. - Vol.7 (1). E. 43.