Способ внутриутробной оценки состояния зубочелюстной системы у плода в третьем триместре беременности
METHOD FOR INTRAUTERINE ASSESSMENT OF THE CONDITION OF THE FETAL DENTOALVEOLAR SYSTEM IN THE THIRD TRIMESTER OF PREGNANCY

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии и акушерству, и предназначено для выявления групп риска формирования неправильного прикуса.
Состояние здоровья женщины во время беременности влияет на внутриутробные процессы минерализации эмали временных и постоянных зубов у плода: при осложненном течении беременности обызвествление эмали замедляется, а в отдельных участках и приостанавливается на начальном этапе [Акушерство: национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с.]. В период второго триместра нижняя челюсть более развита, поэтому находится в мезиальном положении - значительное выдвижение вперед нижней челюстной дуги [Ортодонтия: учебник / А.Н. Карпов, М.А. Постников, Г.В. Степанов; ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России - Самара: ООО «Издательско-полиграфический комплекс «Право», 2020 - 319 с.]. Ультразвуковое исследование широко используется в различных областях медицины в связи с безопасностью и неинвазивностью метода, что делает возможным применение данного метода, в том числе, в динамике ортодонтического лечения с любой частотой. Визуализация анатомических структур тела - это основа современной медицины. В настоящее время, в диагностике повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата одно из ведущих мест заняло УЗИ.
Применение трехмерной ультразвуковой диагностики плода беременной женщины открывает новые возможности для предотвращения серьезных челюстно-лицевых деформаций, поскольку самым важным периодом в формировании зубочелюстной системы является внутриутробный.
В качестве прототипа выбран способ визуализации патологии зубочелюстной системы плода в первом триместре беременности [Пренатальная эхография. / Под ред. М.В. Медведева. - М.: Реальное время, 2005. - 560 с.].
Общим с предложенным нами способом является неинвазивность исследования (отсутствие проникновения частей оборудования через естественные внешние барьеры организма, например кожу или слизистые оболочки), возможность оценки мягкотканых и, поверхностно, костных структур, трехмерный характер получения изображения.
Недостатком известного способа является то, что в первом триместре беременности оценка развития зубочелюстной системы плода нацелена только на выявление грубых патологий развития при различных нехромосомных синдромах, которые обычно встречаются в сочетании со скелетными дисплазиями и мышечно-скелетными аномалиями, при этом не предполагается выявление групп риска формирования зубочелюстных аномалий, которые невозможно визуализировать в первом триместре.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа внутриутробной оценки состояния зубочелюстной системы у плода в третьем триместре беременности.
В настоящее время оценка челюстей плода во фронтальной плоскости не входит в ультразвуковой протокол третьего триместра, что снижает качество оценки развития опорно-двигательной системы плода в целом. Оценка пораженности базируется на изучении коронарного скана лица плода, так называемого ретроназального треугольника без проведения сравнительной оценки основных параметров, заложенных в ультразвуковом протоколе с исследованием верхней и нижней челюсти
Для разработки эффективного метода внутриутробного выявления групп риска формирования неправильного прикуса были изучены диагностические возможности оценки развития зубочелюстной системы у плода в третьем триместре беременности.
Предложен способ оценки сопоставления показателей линейных параметров длины, ширины верхней и нижней челюстей плода с бипариетальным размером, длиной бедренной кости, окружностью головы, окружностью живота в третьем триместре беременности. Метод осуществляется следующим образом:
1. Проведение трехмерной ультрасонографии у беременных женщин в рамках пренатального ультразвукового скрининга в третьем триместре беременности.
2. Сопоставление показателей основных размеров тела плода (бипариетальный размер, длина бедра, окружность головы, окружность живота) и дополнительных (длина, ширина верхней и нижней челюстей) с вычислением коэффициентов
Задачи, решаемые предлагаемым изобретением:
1. Расширение диагностических возможностей в оценке зубочелюстной системы плода.
2. Оценка состояния зубочелюстной системы путем сопоставления показателей длины, ширины верхней и нижней челюстей плода с бипариетальным размером, длиной бедренной кости, окружностью головы, окружностью живота в третьем триместре беременности
3. Повышение точности диагностики состояния зубочелюстной системы за счет измерения дополнительных четырех параметров - длины, ширины верхней и нижней челюстей и вычисления коэффициентов
4. Выявление групп риска формирования неправильного прикуса (формирования зубочелюстной системы) с помощью вычисленных коэффициентов для последующей диспансеризации у врача-стоматолога
Способ дает возможность:
- выявить диагностические критерии, которые невозможно обнаружить в первом и втором триместре беременности, поскольку именно в период третьего триместра у эмбриона формируется твердое небо, что влияет и на соотношение челюстных дуг - верхняя челюсть преобладает над нижней челюстью (прогнатическое соотношение или младенческая ретрогения). Это соотношение считается правильным при рождении ребенка, сохраняется после рождения малыша и исправляется благодаря последующему физиологическому развитию костей черепа и лицевых мышц под влиянием функции сосания. Именно в этот период, начиная с 20 недели беременности, могут способствовать нарушению закладки зубов болезни, перенесенные матерью во время беременности: токсикоз, экстрагенитальные заболевания, а также угроза невынашивания и неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез [Радзинский В.Е. Прегравидарная подготовка: клинический протокол. - M.:StatusPraesens, 2016. - 80 с.]. В настоящее время профилактика врожденных аномалий челюстно-лицевой области - это своевременная диагностика [Врожденная расщелина верхней губы и неба: Учебное пособие / А.С. Серегин, Г.Н. Беланов, Н.В. Ногина, М.А. Постников, М.Г. Самуткина, Д.А. Трунин - Самара: ООО «Слово», 2020. - 152 с.].
- Дает возможность изучения и записи движения и изменения элементов (движения нижней челюсти, жевательная и глотательная пробы). Техническим результатом метода является:
-Улучшение качества диагностики развития зубочелюстной системы плода внутриутробно в третьем триместре беременности, а также получения информации о морфологическом состоянии челюстей.
Изобретение иллюстрируется графическими материалами, где на
Фиг. 1. - На представленной сонограмме визуализируется 3D изображение лицевых структур плода в сроке 31 неделя гестации, на
Фиг. 2. - На представленной сонограмме визуализируется 3 D изображение лицевых структур плода и левая верхняя конечность в сроке 32 недели гестации, на
Фиг. 3. - На представленной сонограмме визуализируется нижняя челюсть плода, представлены измерения длины и ширины А и Б. На
Фиг. 4. - На представленной сонограмме визуализируется верхняя челюсть плода, представлены измерения длины и ширины А и Б. На
Фиг. 5. - На представленной сонограмме визуализируется профиль лица плода в срединно- сагиттальной проекции, на
Фиг. 6. - На представленной сонограмме визуализируются 20 зачатков молочных зубов.
Предлагаемый способ оценки развития зубочелюстной системы у плода внутриутробно в третьем триместре беременности осуществлен в клиническом примере.
Клинический пример
Пациентка Т., 33 лет
При взятии в исследование Ds: Беременность 1-я, 32 недели. Гестационный сахарный диабет (на инсулинотерапии), гестационная артериальная гипертензия умеренной степени тяжести. Гиперхолестеринемия.
Проведен пренатальный ультразвуковой скрининг в третьем триместре на ультразвуковом аппарате экспертного класса.
Основной критерий ультразвукового аппарата экспертного класса - это разрешающая способность современного ультразвукового оборудования различать мельчайшие детали морфологических структур. Эта технология реализуется с помощью высокоплотных датчиков и высокоточной математики, которая обеспечена в этом оборудовании. Каждый датчик имеет определенный набор пьезоэлементов. В аппаратах среднего класса, которые предназначены для скринингового обследования в поликлиниках, небольших частных медицинских учреждениях плотность этих элементов невысока. Чем больше плотность, тем более точной и достоверной будет диагностика.
Второй, не менее важный критерий - набор программ, заложенный в данном оборудовании. Для того, чтобы обеспечивать высокотехнологический уровень исследования, закладывают высокоинформативные пакеты программного обеспечения, и это позволяет визуализировать наиболее тонкие детали, изменения структур органов, сосудов и тканей.
Особенно актуально применение экспертного УЗИ в ангиологии, кардиологии, в акушерстве. Современная техника позволяет выбирать тип датчика, частоту, а также проводить допплерографию, 4D исследования при беременности (трехмерное изображение в реальном времени). Благодаря таким данным врач может диагностировать различные аномалии развития плода, даже самые мелкие. В частности, достигается хорошая визуализация патологий головного мозга, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов.
Одним из таких аппаратов является ультразвуковой аппарат «Philips HD 15», использованный при обследовании пациентки. Благодаря технологии визуализации PureWave достигаются исключительно высокие клинические результаты при проведении акушерских исследований. Из-за однородности структуры и отсутствия границ между зернами точность и эффективность передачи энергии возрастают на величину до 85% по сравнению с традиционными материалами. Частотный диапазон датчиков PureWave в два раза больше, чем у обычных датчиков, при этом они обладают лучшими рабочими характеристиками в доплеровских режимах и обеспечивают более высокую чувствительность в режиме тканевой гармоники. Данный аппарат имеет 7 датчиков, из которых использовался датчик С5-1 PureWave, который снижает уровень шума на изображении, позволяя четко отобразить детали даже у сложных пациентов.
Цель трехмерного ультразвукового исследования состоит в создании объемного изображения в отличие от двухмерного метода, создающего плоскостные сечения. Объемная картина получается при сканировании смежных сечений - это объем пространства пирамидальной формы (Фиг .1, 2). Время сканирования в среднем составляет от 3 до 10 сек в зависимости от важности объемной информации и требуемого качества изображения.
Ультразвуковая диагностика проводится в стандартном порядке. Женщина оголяет живот и ложится на спину на специальную плоскую кушетку. Необходимо немного припустить брюки, чтобы имелся свободный доступ к низу живота. Далее на живот наносят специальный гель и начинают исследование, которое длится не более 20 минут. Процедура подразумевает ведение датчика по кожному покрову живота.
Врач при помощи соответствующих таблиц выполняет расшифровку данной процедуры. По такой диагностике размеры плода устанавливаются показателями: BPD - бипариетальный диаметр; НС - окружность головы будущего малыша; CRL - длина малыша, определяемая расстоянием от темени и до крестца; FL - длина кости бедренной. Также указывается ориентировочный вес, локализация плода в матке, пол (если речь идет о 2-3 триместре) и предварительная дата родоразрешения.
В процессе выполнения расшифровки УЗИ плода устанавливается объем амниотической жидкости. Отклонение в любую сторону может свидетельствовать о нарушениях формирования почек, нервной системы плода, возможно, говорить о наличии внутриутробной инфекции. Оценка развития челюстей также оценивалась по длине нижней челюсти -длина нижней челюсти в соотношении с биометрией плода (длиной бедренной кости). При измерении длины нижней челюсти проксимальным ориентиром является височно-нижнечелюстной сустав. Увеличение длины нижней челюсти соотносится с увеличением срока гестации.
На полученной сонограмме у беременной визуализировались все 20 зубных зачатков. Лицо плода помещалось на экран таким образом, чтобы можно было вывести профиль, а сдвиг и вращение изображения давали возможность осмотра верхней и нижней челюсти (Фиг. 5, 6). С использованием плоскостей сканирования, оптимизированных для исследования конкретного органа, осуществлялась визуализация нижней челюсти целиком, включая сочленение с верхней челюстью.
Измерение соотношения ширины нижней челюсти и ширины верхней челюсти производилось в осевом положении на уровне альвеолярного отростка 10 мм кзади от передней костной границы (Фиг. 3, 4).
Оценка развития челюстей также проводилась по длине нижней челюсти -длина нижней челюсти в соотношении с биометрией плода (длиной бедренной кости). При измерении длины нижней челюсти проксимальным ориентиром является височно-нижнечелюстной сустав. Увеличение длины нижней челюсти соотносится с увеличением срока гестации.
На полученной сонограмме у беременной визуализировались все 20 зубных зачатков. Лицо плода помещалось на экран таким образом, чтобы можно было вывести профиль, а сдвиг и вращение изображения давали возможность осмотра верхней и нижней челюсти (Фиг. 5, 6). С использованием плоскостей сканирования, оптимизированных для исследования конкретного органа, осуществлялась визуализация нижней челюсти целиком, включая сочленение с верхней челюстью. Результаты, полученных данных основных и дополнительных размеров тела плода представлены в таблице 1.
Предполагаемая масса плода: 1894 гр Предполагаемый рост плода: 43 см Размеры плода соответствуют 3 1-32 нед.
В третьем триместре беременности у плода соотношения между основными размерами тела плода (бипариетальный размер, длина бедра, окружность живота, окружность головы) и дополнительными (длина и ширина верхней и нижней челюсти) исследовались у 30 беременных женщин в сроке гестации 30-34 недели).
Соотношение челюстных дуг - верхняя челюсть преобладает над нижней челюстью (прогнатическое соотношение или младенческая ретрогения). Это соотношение считается правильным при рождении ребенка, сохраняется после рождения малыша и исправляется благодаря последующему физиологическому развитию костей черепа и лицевых мышц под влиянием функции сосания. При получении результатов соотношения длины/ширины верхней челюсти к нижней челюсти коэффициента К1=LUJ/ WUJ)=1,1 (46/41 и 39/35 соответственно), мы можем говорить о нормальном соотношении, значения коэффициента К1 больше 1,2 и меньше 1,0 говорит об отклонениях в развитии костей черепа и лицевых мыщц. Именно соотношение длины верхней челюсти к ширине верхней челюсти и соотношение длины нижней челюсти к ширине нижней челюсти необходимо учитывать при оценке зубочелюстной системы в возрастном аспекте. Уже при значении коэффициента К1, отличающегося от 1,1 на 0,1 в ту или другую сторону, диагностируют патологию зубочелюстной системы
Данные получены опытным путем - при проведении ультразвукового скрининга плода в третьем триместре у 30 беременных женщин.
Для оценки развития опорно-двигательной системы плода соотносили показатели бипариетального диаметра и длины верхней челюсти (К2=BPD/ LUJ), При получении коэффициента К2=1,7 - развитие опорно-двигательной системы оценивалось как нормальное. При наличии изменений коэффициента К2 более 1,8 и менее 1,6 можно говорить об изменениях в развитии опорно-двигательной системы плода. Соотношение длины бедренной кости с длиной верхней челюсти оценивалось как нормальное при получении коэффициента К3=FL/ LUJ=1,3. При наличии отклонений (более 1,4 или менее 1,2) также можно говорить об изменениях в развитии опорно-двигательной системы плода. Соотношение окружности головы и ширины верхней челюсти оценивалось как нормальное при получении коэффициента К4=НС/ WUJ=2,4. Наличие отклонений (более 2,5 или менее 2,3) также является диагностическим маркером изменений в развитии опорно-двигательной системы плода. После рождения у исследуемых детей, у которых значения коэффициентов К1, К2, К3 не равнялись 1,1, 1,7 и 1,3 соответственно, была обнаружена подтвержденная патология зубочелюстной системы: макрогнатия и микрогения соответственно.
УЗИ зубочелюстной системы плода является диагностическим тестом для оценки развития опорно-двигательной системы плода. Сопоставление показателей основных и дополнительных размеров тела плода внутриутробно в третьем триместре беременности на ультразвуковом аппарате экспертного класса прогнозирует риск развития при формировании зубочелюстной системы у ребенка и определение его под наблюдение врача ортодонта с начала формирования прикуса молочных зубов.
Предложенный эффективный способ оценки развития зубочелюстной системы у плода внутриутробно в третьем триместре беременности может быть использован в качестве универсального метода пренатального скрининга челюстей плода для разработки рекомендаций по ведению новорожденных совместно педиатром и стоматологом и для прогнозирования выявленных врожденных патологий зубочелюстной системы (пример: адентия - врожденное отсутствие временных (постоянных) зубов).