Сочетанное эндоскопическое лечение рака сигмовидной кишки, осложненного кишечной непроходимостью, у пациента с крайней степенью ожирения

СОЧЕТАННОЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА СИГМОВИДНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОГО КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ, У ПАЦИЕНТА С КРАЙНЕЙ СТЕПЕНЬЮ ОЖИРЕНИЯ

А.В. Шахов, к.м.н., зав. хирургическим отделением;

A. А. Лаганин, врач-эндоскопист;

B. В. Ершов, д.м.н., профессор, врач-хирург хирургического отделения;

Е.В. Клейментьев, врач-хирург хирургического отделения

Городская клиническая больница №30, Н. Новгород, 603084, ул. Березовская, 85а

Описан случай сочетанного эндоскопического лечения (предварительное стентирование опухоли с последующей лапароско-пически-ассистированной радикальной операцией) рака сигмовидной кишки, осложненного кишечной непроходимостью. Пациент страдал ожирением IV степени и ранее перенес левостороннюю нефрэктомию, что создало дополнительный спаечный процесс в зоне операции.

Ключевые слова: рак сигмовидной кишки; кишечная непроходимость; стентирование опухоли; лапароскопически-ассистирован-ная резекция толстой кишки.

Combined Endoscopic Therapy of sigmoid Colon Cancer Complicated by Bowel Obstruction in an Extremely Obese Patient

AV. shakhov, PhD, Head of the Surgical Department;

А.А. Laganin, Endoscopist;

V.V. Ershov, D.Med.Sc., Professor, Surgeon, the Surgical Department;

ЕМ. Kleimentiev, Surgeon, the Surgical Department

City Clinical Hospital No.30, Berezovskaya St., 85a, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603084

There has been described a case of combined endoscopic therapy (tumor pre-stenting followed by laparoscopy-assisted radical surgery) of sigmoid colon cancer complicated by bowel obstruction. A patient suffered from stage IV obesity and had undergone left nephrectomy before, which resulted in a secondary adhesive process in surgical area.

Key words: sigmoid colon cancer; bowel obstruction; tumor stenting; laparoscopy-assisted colon resection.

Неотложная хирургия острой опухолевой толстокишечной непроходимости (ОТКН) связана со значительным риском осложнений и смертности (до 30% и выше),

а также с высоким процентом образования постоянных или временных колостом (до 67%), особенно при левосторонней локализации опухоли [1,2].

Для контактов: Ершов Владимир Васильевич, тел. моб. +7 910-388-72-73; e-mail: vladimir.vas.ershov@gmail.com

118 СТМ J 2014 — том 6, №1 А.В. Шахов, А.А. Лаганин, В.В. Ершов, Е.В. Клейментьев

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

В последние десятилетия получили распространение эндохирургические методики восстановления пассажа кишечного содержимого, которые могут быть как дополнением, так и альтернативой хирургическому лечению ОТКН. Одной из таких методик является стентирование зоны сужения саморасправляющимися металлическими устройствами (self-expandable stent — sEMs). В 1991 г. М. Dohmoto представил первый опыт применения sems в качестве паллиативного метода лечения при злокачественной толстокишечной непроходимости [3]. В 1994 г. Е. Tejero с соавт. опубликовали первый отчет о лечении 2 пациентов с опухолевым стенозом толстой кишки, у которых стентирование стало предварительным этапом перед хирургическим вмешательством [4].

А.Г. Федоров с соавт. в 2010-2011 гг. [5] выполнили 6 имплантаций колоректальных стентов у 5 пациентов. В одном случае кишечная непроходимость носила острый характер и стентирование было выполнено в экстренном порядке, в четырех случаях диагностирована частичная непроходимость.

Лапароскопическая колоректальная хирургия зародилась в начале 90-х гг. XX в., когда Moises Jacobs в Майами, штат Флорида, в июне 1990 г. выполнил первую в мире лапароскопически-ассистированную правостороннюю гемиколэктомию с формированием экстракорпорального анастомоза через мини-лапаротомный разрез. В этом же году P. Lahey произвел резекцию сигмовидной кишки, a D. Flower — левостороннюю гемиколэктомию по поводу рака [6].

В настоящее время лапароскопические резекции при раке толстой кишки получили широкое распространение во всем мире, однако в России они применяются гораздо реже, что связано с высокой стоимостью стента и оборудования. Ожирение крайней степени и предшествующие операции на брюшной полости значительно ограничивают возможности лапароскопической хирургии.

Приводим собственное наблюдение.

Больной Ч., 68 лет, поступил в хирургическое отделение Городской клинической больницы №30 8.09.2013 г. с жалобами на задержку отхождения стула и газов в течение трех дней. Больной страдает гипертонической болезнью, ожирением IV степени (масса тела 128 кг при росте 182 см), 12 лет назад перенес левостороннюю нефрэк-томию по поводу мочекаменной болезни. На обзорной рентгенограмме брюшной полости определялись единичные толстокишечные чаши Клойбера. После спазмолитической терапии и очистительной клизмы самочувствие улучшилось, отошли газы. Однако через некоторое время живот снова вздулся, перестали отходить газы. 13.09 на обзорной рентгенограмме вновь стали определяться множественные чаши Клойбера. От предложенной открытой операции с возможным выведением колостомы больной отказывался. Выполнена колоноскопия, при которой в 40 см от заднего прохода выявлена стенозирующая опухоль толстой кишки. Ввиду отсутствия на момент исследования стента была проведена баллонная дилатация просвета опухоли — при этом отошло некоторое количество

Рис. 1. Через просвет опухоли при колоно-скопии заведен проводник со стентом

Рис. 2. Удаленная опухоль сигмовидной кишки в просвете опухоли — стент

газов и кишечного отделяемого. Пациенту выполнено три очистительных клизмы.

Через 7 ч, когда был доставлен непокрытый SEMS (Hanarostent, M.I. Tech, Корея), произведено эндоскопическое стентирование просвета опухоли (рис. 1). Продолжительность процедуры составила 57 мин. В течение 3 сут у пациента обильно отходили газы, был многократный стул. Рентгенологически перестали определяться чаши Клойбера. После дообследования (УЗИ,

Сочетанное эндоскопическое лечение осложненного рака сигмовидной кишки СТМ | 2014 — том 6, №1 119

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

гистологическое исследование опухоли, общеклиническое обследование) — через 12 дней после стентирования — выполнена лапароскопически-ассистированная резекция сигмовидной кишки с лимфодиссекцией (продолжительность операции 1 ч 50 мин). Длина разреза в левой подвздошной области составила 7 см. В ходе операции отмечен спаечный процесс в области люмботоми-ческого рубца, что потребовало дополнительного разделения сращений.

Гистологическое исследование препарата 1.10: циркулярная стенозирующая умеренно-дифференцированная темноклеточная аденокарцинома на протяжении 5 см, прорастающая всю стенку кишки, в одном лимфоузле — метастаз опухоли. Линия резекции кишки — в пределах здоровых тканей (рис. 2). Окончательный диагноз: «рак сигмовидной кишки ^NMo».

Больной выписан без осложнений на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями лечения у онколога, включая полихимиотерапию.

Комбинированное использование внутрипросветного эндоскопического стентирования и лапароскопичес-ки-ассистированной резекции толстой кишки позволило без осложнений выполнить радикальное лечение пациента с крайней степенью ожирения, который страдал раком сигмовидной кишки, осложненным кишечной непроходимостью, не прибегая к стомированию.

1. Hsu T.C. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon. Am J surg 2005 Apr; 189(4): 384-387, http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2004.06.046.

2. Alvarez J.A., Baldonedo R.F., Bear I.G., Truan N., Pire G., Alvarez P. Presentation, treatment, and multivariate analysis of risk factors for obstructive and perforative colorectal carcinoma.

Am J Surg 2005; 190(3): 376-382, http://dx.doi.org/10.1016/ j.amjsurg.2005.01.045.

3. Dohmoto M. New method-endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis. Endosc Digest 1991; 3: 1507-1512.

4. Tejero E., Mainar A., Fernandez L., Tobio R., De Gregorio M.A. New procedure for the treatment of the colorectal neoplastic obstructions. Dis Colon Rectum 1994; 37(11): 1158-1159.

5. Федоров А.Г., Давыдова С.В., Климов А.Е., Потанина О.В. Восстановление пассажа содержимого толстой кишки при опухолевой непроходимости. Тихоокеанский медицинский журнал 2011; 4: 10-13.

6. Jacobs M., Verdeja J.C., Goldstein H.S. Minimally invasion colon resection (laparoscopic colectomy). surg Laparosc Endosc 1991; 1(3): 144-150.

Reference

1. Hsu T.C. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon. Am J Surg 2005 Apr; 189(4): 384-387, http://dx.doi.org/10.1016/ j.amjsurg.2004.06.046.

2. Alvarez J.A., Baldonedo R.F., Bear I.G., Truan N., Pire G., Alvarez P. Presentation, treatment, and multivariate analysis of risk factors for obstructive and perforative colorectal carcinoma. Am J Surg 2005; 190(3): 376-382, http://dx.doi.org/10.1016/ j.amjsurg.2005.01.045.

3. Dohmoto M. New method-endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis. Endosc Digest 1991; 3: 1507-1512.

4. Tejero E., Mainar A., Fernandez L., Tobio R., De Gregorio M.A. New procedure for the treatment of the colorectal neoplastic obstructions. Dis Colon Rectum 1994; 37(11): 1158-1159.

5. Fedorov A.G., Davydova S.V., Klimov A.E., Potanina O.V. Vosstanovlenie passazha soderzhimogo tolstoy kishki pri opukholevoy neprokhodimosti [Restoration of colon content passage in tumor obstruction]. Tikhookeanskiy meditsinskiy zhurnal — Pacific Medical Journal 2011; 4: 10-13.

6. Jacobs M., Verdeja J.C., Goldstein H.S. Minimally invasion colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc 1991; 1(3): 144-150.

120 СТМ J 2014 — том 6, №1 А.В. Шахов, А.А. Лаганин, В.В. Ершов, Е.В. Клейментьев