СПОСОБ МИКРОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
METHOD OF MICROINVASIVE SURGICAL TREATMENT OF RETINAL DETACHMENT RECURRENCE

3 .
Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении рецидива отслойки сетчатки на фоне тампонады легким силиконовым маслом (ЛСМ) плотностью 0,97 г/см
Известно, что после проведенного хирургического лечения по поводу отслойки сетчатки с введением в витреальную полость ЛСМ, в различные сроки послеоперационного периода существует определенный риск возникновения рецидива отслойки сетчатки. Анатомические неудачи после успешно выполненного эндовитреального вмешательства с последующей тампонадой ЛСМ, как правило, связаны с пропущенными ретинальными разрывами, наличием остаточных фрагментов стекловидного тела, разблокированием разрывов, возникновением новых разрывов, пролиферативной витреоретинопатией, неполной тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.
3
3
3
В практике после хирургического лечения отслойки сетчатки с целью длительной тампонады витреальной полости используется ЛСМ плотностью 0,97 г/см, однако даже при соблюдении всех технических нормативов проведения операции, в ряде случаев, тампонирующее действие легкого силиконового масла оказывается недостаточным, причиной чему является наличие щелевидного пространства в нижнем сегменте глазного яблока между уровнем легкого силикона и сетчаткой. При тампонаде витреальной полости ЛСМ плотностью 0,97 г/см (плотность внутриглазной жидкости - 1 г/см) вектор максимальной тампонирующей силы направлен вверх. В последующем, учитывая более длительное нахождение человека в вертикальном положении, именно нижний сегмент оказывается в ситуации наименее подверженным тампонирующему действию ЛСМ, следствием является неполная адаптация сетчатки в нижнем сегменте, репролиферация, формирование эпиретинальных, интра- и субретинальных мембран и в результате возникает рецидив отслойки сетчатки.
3
3
Для успешного хирургического лечения отслойки сетчатки в нижних квадрантах оправдано использование «тяжелого» - фторированного силиконового масла (ФСМ), с удельным весом более 1 г/см. Уникальные свойства перфторуглеродных жидкостей - высокий удельный вес (≈1,9 г/см), химическая инертность, прозрачность, низкая вязкость. Результаты экспериментальных исследований отечественного ФСМ, тесты на «живых» клетках, свидетельствовали об отсутствии токсичности, а также хорошей его переносимости глазом животного в сроки до 6 месяцев. В последние годы, в связи с разработкой высокотехнологичных методов синтезирования высокочистых образцов фторированных силиконовых масел, не содержащих низкомолекулярных примесей, в зарубежной литературе вновь стали появляться сообщения, посвященные изучению данного имплантата.
Ближайшим аналогом является способ реоперации при рецидиве отслойки сетчатки во время тампонады витреальной полости СМ с использованием релаксирующей ретинотомии. На первом этапе реоперации в проекции плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба выполняются 3 склеральных разреза. Через один из склеральных разрезов в витреальную полость осуществляется подача ирригационной жидкости или СМ, через второй разрез вводится инструмент (ножницы и др.), а через третий разрез в витреальную полость вводится световод для визуального контроля. Далее хирургом выполняется визуальная оценка отслойки сетчатки: выявляются места тракционных на нее воздействий, локализация эпиретинальных мембран и намечается линия, по которой необходимо выполнить релаксирующую ретинотомию. Затем вдоль этой линии выполняется диатермокоагуляция сетчатки (для профилактики кровотечения из сосудов сетчатки при проведении ретинотомии) и следующим этапом по ней же выполняется релаксирующая ретинотомия - сетчатка рассекается цанговыми ножницами. Ретинотомия выполняется до полного ослабления тракционных воздействий на сетчатку (ее протяженность в конкретном описываемом способе составляет около 180° окружности глазного дна), субретинальная жидкость при этом аспирируется, ее замещают дополнительной порцией СМ. Сетчатка адаптируется к подлежащим оболочкам и выполняется отграничительная коагуляция края ретинотомии. Дополнением к указанному способу является наложение круговой экстрасклеральной пломбы (прототип - Ryan S.J. Retina. - St.Louis. Missouri: Mosby, 2001. - P.2210).
Недостатками использования описанного способа являются: вынужденное положение лицом вниз в течение нескольких суток весьма некомфортно для пациентов и не всегда выполнимо, особенно для пациентов пожилого возраста; - круговое вдавление склеры, что травматично для глаза, часто вызывает болевой синдром и ишемию переднего отдела глазного яблока - повторное введение силиконового масла не решает проблемы адекватной тампонады нижнего сегмента витреальной полости.
Задачей изобретения является создание эффективного способа микроинвазивного хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки путем тщательной интраоперационной диагностики и удаления эпиретинальных и субретинальных фиброзных мембран, проведения дозированной ретинотомии, осуществления контроля после удаления мембран путем заполнения витреальной полости газом SF 6 и проведения эндолазеркоагуляции сетчатки на фоне газовой тампонады, введения перфторорганического соединения (ПФОС) и одномоментной замены ПФОС на фторированное силиконовое масло (ФСМ).
Техническим результатом, согласно изобретению, является обеспечение полноценной мобилизации, адаптации и фиксации сетчатки, достижения максимально высоких зрительных функций в послеоперационном периоде на этапе динамического мониторинга ретинального статуса и, при необходимости, выполнения последующих этапов эндовитреальной хирургии.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки на фоне тампонады СМ, включающем проведение трансконъюнктивального доступа в витреальную полость, визуальный контроль характера остлойки сетчатки, выполнение ретинотомии, аспирацию субретинальной жидкости, эндолазеркоагуляцию сетчатки, проведение повторной тампонады витреальной полости силиконовым маслом, согласно изобретению, доступ в витреальную полость на фоне тампонады ЛСМ производят бесшовно, микроинвазивно, после этого производят удаление ЛСМ, контрастируют эпиретинальные мембраны и остатки стекловидного тела раствором метиленовым синим, затем проводят полное удаление остатков стекловидного тела, эпиретинальных и субретинальных мембран путем проведения дозированной нижней ретинотомии, заполняют витреальную полость газом SF 6, проводят эндолазеркоагуляцию сетчатки на фоне газовой тампонады, вводят ПФОС, повторную тампонаду осуществляют путем одномоментного замещения ПФОС на ФСМ.
Полноценная адаптация и мобилизация сетчатки достигается путем контрастирования и полного удаления или иссечения эпиретинальных, интра- и субретинальных фиброзных образований в пределах здоровой ткани. Газовая тампонада выполняется с целью интраоперационного контроля адаптации сетчатки и выявления наличия остаточных тракционных воздействий, поскольку обладает меньшей прижимающей силой, по сравнению с тампонадой ЛСМ. Газовая тампонада создает условия для визуализации и определения остаточных тракций, которые подлежат обязательному иссечению и удалению. Тампонада ПФОС способствует максимальному выходу субретинальной жидкости, обеспечивая расправление сетчатки. Замена ПФОС на ФСМ обеспечивает полную тампонаду витреальной полости и особенно нижнего сегмента с зоной частичной ретинотомии, создаются условия полного контакта пузыря силиконового масла с сетчаткой.
У пациентов после успешно проведенной витрэктомии по поводу отслойки сетчатки с введением ЛСМ, в ряде случаев наблюдается рецидив отслойки сетчатки. Данное состояние требует тщательного осмотра, анализа и повторного эндовитреального вмешательства.
Способ осуществляется следующим образом. У пациента после хирургического лечения отслойки сетчатки с ведением легкого силиконового масла обнаружен рецидив отслойки сетчатки. Под местной анестезией в верхне-наружном, верхне-внутреннем и нижне-наружном сегментах глазного яблока, отступя от лимба 3,5 мм при помощи троакаров диаметром 0,5 мм через конъюнктиву, устанавливают склеральные порты, представляющие собой полые полиамидные трубки, длиной 3,6 мм с внутренним и наружным диаметром 0,57 мм и 0,62 мм соответственно. В порт, находящийся в нижне-наружном сегменте, устанавливают канюлю с наружным диаметром 0,56 мм и внутренним диаметром 0,37 для обеспечения ирригации витреальной полости. В верхние порты вводят эндоосветитель, шприц для удаления силикона плотно фиксируется к порту через переходник. Включается ирригация. Легкое силиконовое масло удаляется из витреальной полости путем активной аспирации. Устанавливают бесконтактную хирургическую офтальмоскопическую систему. Через порты в верхнем сегменте в витреальную полость вводится эндоосветитель и витреотом. Интраоперационно производится оценка состояния витреальной полости и сетчатой оболочки глаза. При помощи канюли в витреальную полость с целью контрастирования остаточных элементов стекловидного тела и пролиферативной ткани вводится раствор метиленового синего в количестве 0,01 мл. Прямым ретинальным пинцетом выполняется тщательное удаление остатков стекловидного тела, эпиретинальных мембран. Выполняется диатермокоагуляция сетчатки в зонах плотного сращении мембраны с сетчаткой и наличии интраретинального фиброза для профилактики кровотечения из сосудов сетчатки при проведении ретинотомии. Витреотомом производится дозированная частичная нижняя ретинотомия с иссечением ишемизированной ретинальной ткани, завернутых каллезных краев сетчатки, субретинального и интраретинального фиброза. Субретинальная жидкость при этом аспирируется, либо эвакуируется самостоятельно. Удаляют ирригационную канюлю, обеспечивая свободный выход ирригационного раствора из витреальной полости. При помощи канюли, проведенной к области диска зрительного нерва, вводят ПФОС, обеспечивая адаптацию сетчатки. Физиологический раствор при этом свободно выходит через свободный порт, обеспечивается стабильное давление в витреальной полости. При необходимости дополнительное удаление мембран и ретинотомия производятся в среде ПФОС. Склерокомпрессором создают периферический вал вдавления в витреальной полости, обеспечивающий максимально полное удаление витреотомом или пинцетом фиброзно-измененных мембран и остатков стекловидного тела. В случае потери значительного количества ПФОС его вводят дополнительно до вытекания его из портов. Выполняют эндолазеркоагуляцию периферии сетчатки с использованием склерокомпрессии, отграничительную эндолазеркоагуляцию разрывов, зон хореоретинальных дистрофических очагов и особо тщательно зону ретинотомии с захватом полностью прилежащей здоровой ретинальной ткани в области ретинотомии и ретинэктомии. Обратно устанавливают ирригационную канюлю с подключенным шприцом с фторированным силиконовым маслом. В витреальную полость вводят аспирационную канюлю.
Производят одномоментную активную аспирацию ПФОС и введение фторированного силиконового масла при помощи автоматизированной системы инъекции-аспирации. ФСМ вводят в максимально возможном объеме под контролем офтальмотонуса. Пинцетом, путем тракции, удаляют склеральные порты. Швы не накладывают. Осуществляют контроль герметичности склеральных разрезов. Операцию завершают введением антибиотика и стероидного противовоспалительного препарата под конъюнктиву.
Предложенным нами способом выполнено 52 операции. Интраоперационно после проведения частичной нижней ретинотомии и тампонады витреальной полости фторированным силиконовым маслом во время динамического наблюдения пациента и на этапе удаления силиконового масла мы наблюдали стабильный ретинальный статус с полной адатацией и фиксацией сетчатки в нижнем сегменте. Полное прилегание сетчатки в нижнем сегменте, сформированные хориоретинальные очаги после проведенной лазеркоагуляции, адекватная и полная ретампонада витреальной полости ФСМ, прозрачность силиконового масла создавали благоприятные условия для офтальмоскопии на этапе наблюдения и проведения последующих этапов эндовитреальной хирургии. Способ хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки с проведением нижней частичной ретинотомии и тампонадой витреальной полости ФСМ сопровождается клиническим примером.
Пациент Ф., 54 года. Диагноз OD: рецидив отслойки сетчатки на фоне тампонады витреальной полости легким силиконовым маслом. Эпиретинальный, субретинальный фиброз. Артифакия. Миопия высокой степени обоих глаз. Давность отслойки сетчатки правого глаза - более 3 месяцев. Срок тампонады 2 мес. Острота зрения OD: 0,1 sph + 3,0 D = 0,2-0,3. Тонометрия OD: 11 мм рт.ст. Длина глаза 28,31 мм. Выраженность пролиферативного процесса - стадия С (тип 1-5). Локализация процесса - нижний сегмент с угрозой захвата центральной области.
Проведена операция путем микроинвазивного, бесшовного удаления легкого силиконового масла, контрастирования остатков стекловидного тела и эпиретинальных мембран раствором метиленового синего, удаления остатков стекловидного тела ретинальным пинцетом 25 G, дополнительно витреотомом выполнена дозированная частичная нижняя ретинотомия в пределах фиброзно измененной и ишемизированной ткани сетчатки, заполнение витреальной полости газовой смесью, эндолазеркоагуляция сетчатки на фоне газовой тампонады, введение ПФОС и одномоментная замена ПФОС на ФСМ предложенным способом. Операция проведена без осложнений. Острота зрения на вторые сутки после операции - 0,05 sph + 4,0 = 0,2. Полное анатомическое прилегание сетчатки. Через 3 месяца после операции - завершение тампонады ФСМ. Острота зрения - 0,05 sph - 1,0 = 0,3. Через 3 месяца - острота зрения 0,1 sph - 1,0 = 0,35. Сетчатка прилежит. Оптические среды прозрачны. Срок наблюдения 14 месяцев: ретинальный статус стабильный, острота зрения с коррекцией 0,4.