АТРАВМАТИЧЕСКАЯ КЛЕММА ДЛЯ ОСТАНОВКИ ПОСЛЕРОДОВОГО МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Полезная модель относится к области медицины, а именно: к оперативному акушерству и гинекологии, и касается конструкции устройства, которое предназначено для остановки послеродового маточного кровотечения, а также может быть использовано и при гинекологическом кровотечении. В частности заявляемое устройство может быть инструментом одноразового использования.
Известно использование, для усиления сокращений матки, наложения 3-4-х абортцанг (наложение клемм по Н.С.Бакшееву). При этом одну ветвь располагают на внутренней поверхности шейки матки, вторую - на наружной. Потягиванием рукояти зажимов, матку смещают вниз. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавливание нисходящих ветвей маточной артерии способствуют уменьшению послеродовой кровопотери. При прекращении кровотечения, абортцанги поочередно убирают (см. Бакшеев Н.С. «Маточные кровотечения». Киев, «Здоровье» 1966, 1970, 1975 гг.).
Известно использование, вместо клемм и абортцанг, щипцов с полукруглой рабочей частью зажимов, которые накладывают на шейку матки (см. Л.П.Пироговский «Щипцы для остановки маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде». Медицинская библиотека на сервере MedLinks.ru., опубл. 18.08.2009).
Общим недостатком для этих средств является:
- травматическое, сдавливающее, компрессионное воздействие их на сжимаемые ими ткани шейки матки и маточные сосуды и нервы из-за общих для них недостатков в конструкции, а именно: а) все они выполнены из метала, чаще всего - стали, что обуславливает травматическое сдавливание тканей и склонность к самостоятельному «сползанию» инструментов с шейки матки под воздействием их собственной тяжести; б) пережатие тканей, сосудов при использовании этих инструментов проводится между двумя сближаемыми плоскими поверхностями с близким к прямоугольным гранями, что травмирует ткани; в) их кровоостанавливающее воздействие, как правило, распространяется только на нисходящую, меньшую ветвь маточной артерии, в силу того, что обе ветви у этих инструментов одинаковой длины, и их наружная ветвь упирается в вершину бокового влагалищного свода, а внутренняя их ветвь максимально может достичь только до внутреннего маточного зева, причем анатомически именно над внутренним маточным зевом в большинстве случаев и происходит анатомическое деление маточной артерии на нисходящую и восходящую ветвь.
Таким образом, все указание устройства (абортцанги, щипцы, зажимы, клеммы) пережимают только нисходящую, меньшую ветвь маточной артерии идущую от маточной артерии к шейке матки, в то время, когда большая часть маточной артерии - ее восходящая ветвь, питающая тело матки, плацентарную площадку, остается вне их досягаемости (а именно из тела матки и осуществляется послеродовое маточное кровотечение определяющее массивную кровопотерю), чем и обуславливается незначительная их эффективность. Во всех ранее известных кровоостанавливающих зажимах и клеммах рабочая поверхность была всегда абсолютно сомкнутой, с соприкасанием зажимающих поверхностей по прямой линии, чем и достигалось сдавливание тканей и пережатие кровоточащих сосудов, правда с избыточной их травматизацией.
Ближайшим аналогом к заявляемой полезной модели является известная конструкция кровоостанавливающего зажима для остановки послеродового маточного кровотечения, содержащего две перекрещивающиеся шарнирно соединенные бранши, каждая из которых разделена шарниром на зажимную ветвь с зажимной губкой на ее конце и рукоятку с элементом замкового механизма на ее концевом участке. Зажимная губка каждой из бранш имеет на стороне, обращенной к губке другой бранши, волнообразную, по крайней мере по всей протяженности губки, поверхность, образованную для одной из губок чередованием одинакового количества выступов и желобовидных впадин и для другой губки - выступами и расположенной или расположенными между ними желобовидной впадиной или впадинами с превышением количества выступов по отношению к количеству впадин на единицу. Параметры впадин и выступов выбраны из условия обеспечения при смыкании губок не только сдавливание тканей, сосудов, но и, одновременно, их изгиб по кривой волнообразной поверхности губок (см. RU 102884 U1).
При всех преимуществах ближайшего аналога над всеми выше перечисленными, ранее известными устройствами, зажим по патенту RU 102884 имеет, однако, ряд существенных, как оказалось, недостатков, а именно:
1. в случае расположения веточки маточной артерии в тканях шейки матки соответственно протяжению, то есть параллельно расположению желобовидной впадины, достичь эффективное пережатие такой веточки артерии будет затруднительно, так как в желобовидной впадине изгиб сосуда, обеспечивающий остановку кровотечения, достичь невозможно:
2. наличие в ближайшем аналоге перекрещивающихся бранш, находящихся во влагалище и частично выступающих из него, существенно затруднит проведение ручного обследования полости матки, необходимость выполнения которого является обязательным при массивном маточном послеродовом кровотечении для исключения разрыва матки или для исключения нахождения в полости матки плацентарных недостатков или сгустков крови.
Предлагаемая полезная модель направлена на решение задачи по повышению эффективности остановки послеродового маточного кровотечения и минимизации травматического воздействия на маточные ткани и сосуды с увеличением оперативных возможностей и с сохранением матки за счет временного прекращения маточного кровотока без вхождения в брюшную полость путем трансвагинального интрацервикального (внутривлагалищного, через канал шейки матки) введения инструмента с последовательным пережатием правой и левой маточных артерий с их восходящими, к телу матки, и с нисходящими, к шейке матки ветвями, равно как и в следующих в любом направлении их сосудистых ветвей.
Технический результат, который может быть достигнут при реализации полезной модели, заключается в улучшении исхода лечения послеродовых маточных гипотонических кровотечений в условиях, когда снижен тонус (т.е. сохранена еще способность матки к сокращению), а также и при атонических маточных кровотечениях, когда отсутствует тонус матки и способность к сокращению, и даже в случаях разрыва стенки матки в родах, за счет обеспечения прекращения поступление крови к матке по маточным артериям (правой и левой) и их ветвям на время, достаточное для осуществления всех механизмов физиологического свертывания крови, реализующихся в течение короткого времени, максимум 7-10-ти минут, с исключением кровопотери в течение этого времени и с сохранением при этом, в конечном результате, ее репродуктивной, детородной функции.
Для достижения указанного технического результата предлагается клемма для остановки послеродового маточного кровотечения, содержащая две зажимные губки, обеспечивающие в сомкнутом положении пережатие сосудов или тканей и имеющие рабочие зажимные элементы на зажимных поверхностях. В основе конструктивного выполнения клеммы лежит единая плоская фигурная пластина. Концевые участки пластины образуют зажимные губки. Центральная часть пластины является участком ее изгиба, при сгибании которого обеспечивается перевод губок в сомкнутое положение. Участки, соединяющие центральную часть и зажимные губки образуют перемычки, поперечный размер каждой из которых меньше поперечного размера центральной части пластины. Рабочие элементы зажимных губок представляют собой полусферические выступы на одной из губок и полусферические впадины на другой губке, ответные указанным полусферическим выступам. На каждой из перемычек имеется упор, образованный за счет изгиба соответствующей перемычки в сторону возвышения (выступания) полусферических выступов зажимной губки, при этом указанные упоры образуют средство для перевода губок в разомкнутое положение.
Преимущественно, полусферические выступы на одной из губок и соответственно полусферические впадины на другой губке расположены, по меньшей мере, в два параллельных ряда.
Благодаря наличию в заявляемой конструкции клеммы полусферических выступов и впадин на всей поверхности смыкающихся, пережимающих, кровоостанавливающих поверхностей и устраняются недостатки ближайшего аналога, так как именно прижимание, пережатие просвета маточного сосуда на выпуклой полусферической поверхности выступа и соответствующей ей полусферической впадине и гарантирует прекращение кровотока в следующей в любом направлении ветки сосудов маточной артерии, поскольку именно такая поверхность обеспечивает все 360 градусов «охвата» зоны пережатия сосуда, то есть по всему кругу. При этом, выполнение клеммы на основе единой пластины значительной упрощает технологию ее изготовления и повышает удобство в пользовании.
Существо полезной модели поясняется чертежами, где:
на фиг.1 показана клемма для остановки послеродового маточного кровотечения в разомкнутом положении, вид сверху;
на фиг.2 - то же, вид сбоку;
на фиг.3 - клемма для остановки послеродового маточного кровотечения в сомкнутом положении, вид сбоку.
В основе конструктивного выполнения предлагаемой клеммы лежит единая плоская фигурная пластина 1, длиной примерно 30 см, толщиной, примерно 1 мм. Пластина выполнена из упруго-деформируемого материала, например, из медицинской нержавеющей стали или из подходящей пластмассы. Наиболее щадящее воздействие на ткани и сосуды достигается при выполнении клемм из медицинской пластмассы.
Концевые участки пластины 1 образуют зажимные губки 2 и 3, размер каждой из которых в продольном относительно длины пластины 1 направлении составляет примерно 3 см и в поперечном направлении - примерно 6 см. Центральный участок 4 пластины 1 является участком изгиба пластины и может иметь, как показано на фиг.1, форму шестиугольника. При сгибании центрального участка 4 по средней линии 5 пластины обеспечивается, как будет понятно далее, перевод губок 2 и 3 в сомкнутое положение. Стороны 6 и 7 зажимных губок 2 и 3 и сторона 8 центрального участка 4 губок расположены на одном уровне по линии 1а пластины 1 и противолежащие им стороны 9 и 10 зажимных губок 2, 3 и сторона 11 участка 4 расположены на одном уровне по противоположной линии 16 пластины 1.
1
2
Центральный участок 4 соединен с зажимными губками 2, 3 через перемычки 12 и 13. Поперечный «L» размер каждой перемычки меньше (в значительной степени) поперечного размера «L» центрального участка 4 пластины 1.
На губках расположены рабочие зажимные элементы: на одной из губок (поз.3) это полусферические выступы 15 и на другой губке 2 - полусферические впадины 14, ответные полу сферическим выступам 15. Полу сферические впадины 14 выполнены на зажимной губке 2, предпочтительно двумя параллельными близкорасположенных друг к другу рядами, максимально приближенными друг к другу, с одинаковым количеством впадин 14 в рядах. Диаметр окружности в основании впадины 14 составляет примерно 1 см и глубина впадины примерно 0,5 см. Полусферические выступы 15 расположены на плоской поверхности зажимной губки 3 в полном соответствии с расположением полусферических впадин 14 на губке 2. Размеры выступов 15 меньше размеров впадин 14 и составляют: диаметр окружности в основании выступа 15 примерно 8 мм и высота выступа - примерно 4 мм.
При таком выполнении при наложении зажимной губки 3 на зажимную губку 2 полу сферические выступы 15 точно будут погружены в полусферические впадины 14. Разница размеров полу сферических выступов и впадин всегда будет равной «двойной» толщине пластины 1. Одновременное соразмещенное выполнение и выступов и впадин обеспечено при воздействии пресса с полусферическими выступами на наложенные друг на друга две пластины тонкой медицинской нержавейки или при воздействии нагретых полусферических выступов на наложенные друг на друга пластинки заготовки из медицинской пластмассы. Таким образом, полусферические выступы всегда будут размещаться над полусферическими впадинами, так как они выполнены соразмещенными на своих зажимных губках,
Перемычки 12 и 13, соединяющие зажимные губки 2 и 3 с центральным участком 4 имеют в поперечном сечении размер предпочтительно 5 мм. Сторона 16 перемычки 13 лежит на осевой линии 17 пластины 1 и находится от линии 1а на большем расстоянии, чем сторона 18 перемычки 13 от линии 1а. В свою очередь сторона 19 перемычки 12 лежит на осевой линии 17 пластины 1 и находится от линии 1а на меньшем расстоянии, чем, сторона 20 перемычки 12 от линии 1а. Таким образом, перемычки 12 и 13 смещены относительно осевой линии 17 в разные стороны.
На перемычке 12 имеется упор 21, а на перемычке 13 - упор 22. Каждый упор образован за счет изгиба соответствующей перемычки, в сторону выступания полусферических выступов 15, с образованием угла «α» величиной 45°. Участки изгиба одной и другой перемычек примыкают к центральному участку 4. Упоры 21, 22 образуют средство для перевода зажимных губок 2 и 3 в разомкнутое положение.
В центральном участке 4, по его срединной (осевой) линии, по центру, выполнена прорезь 23 (длиной 4 см и шириной 5 мм) для браншей окончатого хирургического зажима.
Клемма используется следующим образом.
Бранши окончатого хирургического зажима проводят через прорезь 23 с расположением отверстия верхней бранши на верхний упор 22, а нижней бранши - на нижний упор 21. При сведении браншей окончатого зажима происходит передача давления, движения через, т.е. с помощью или посредством упоров 21, 22 на нижнюю перемычку 12 и верхнюю перемычку 13, которые и разводят находившееся до этого в состояния сведения зажимные губки 2 и 3, что позволяет завести устройство за губу шейки матки до верхней, самой дальней точки бокового свода влагалища, в проекции которой и происходит анатомическое разделение маточной артерии на ее восходящую и нисходящие ветви. При этом нижняя зажимная губка 2 остается снаружи, во влагалище, а верхняя зажимная губка 3 будет размещаться внутри в полости матки. После разъединения браншей окончатого зажима происходит сближение выступов 15 с впадинами 14, которые приближаются по направлению друг к другу, так как они выполнены соразмещенными друг против друга и в силу осуществления силы стремящейся к разгибанию сжатого перед этим центрального участка 4. Поскольку матка кравоснабжается за счет правой и левой маточной артерии то и устройство накладывается поочередно и на правую и на левую половину шейки матки, что прекращает поступление крови к матке, чем и останавливается маточное кровотечение. Следует отметить, что перемещение нижней перемычки 12 и верхней перемычки 13 свободно осуществимо, так как перемычки выполнены по разные стороны от осевой линии устройства (клеммы). Положительным моментом устройства является так же то, что в момент его использования, на своем нерабочем конце клемма представляется полукружной поверхностью полукругом согнутого центрального участка 4, обтекаемость поверхности которого не мешает хирургу врачу в проведении обязательного при кровотечении ручного обследования стенок полости матки с целью удаления из нее сгустков крови или тканей плаценты и для исключения наличия ее разрывов.
Следует дополнительно пояснить, что взаимное прижатие выступов 15 и впадин 14 обеспечивается за счет заведения нижней зажимной губки 2 под верхнюю зажимную губку 3 и перекрещивания выступающих упоров 21, 22, испытывающих силу стремящуюся к разгибанию плавно согнутой, точнее полусгибаемой перед использованием по ее поперечной срединной оси, шестиугольного центрального участка 4, а разведение зажимных губок 2 и 3, необходимое для их наложения на верхнюю треть боковых половин шейки матки достигается нажатием, дополнительно привлекаемого к использованию в данном случае окончатого хирургического зажима, округлые окна которого накладываются, соответственно на нижний и верхний упоры 21, 22.
Таким образом, при сжимании, сближении окончатых браншей окончатого хирургического зажима со смыканием зубчатой кремальеры зажима в замок и происходит передача давления упорами 21, 22 на зажимные губки 2 и 3 с разведением губок с достижением щели между ними примерно в 2 сантиметра, в которую и вводятся боковые половинки шейки матки, и при достижении зажимными губками максимальной вершины верхней трети боковых половинок шейки матки, хирург размыкает кремальеру окончатого хирургического зажима, в результате чего и происходит сближение зажимных губок с бережным прижатием тканей и размещенных в них веток маточной артерии, поскольку прижатие осуществляется на обтекаемой поверхности полу сферических выступов 15, то есть на все 360 градусов «охвата» зоны пережатия сосуда, то есть по всему кругу. Такое пережатие просвета маточного сосуда гарантирует прекращение кровотока в следующей в любом направлении ветки сосудов маточной артерии. Фиксация же окончатого зажима на клеммах осуществляется за счет выполнения фиксирующей прорези длиной, примерно 4 см и шириной примерно 5 мм, по осевой линии, по центру в шестиугольном центральном участке 4, в которой размещаются рабочие концы браншей окончатого зажима, при их одновременном сведении, осуществляемом следом за размещением в окнах окончатого зажима верхнего и нижнего упоров 21 и 22 клемм.
Две перекрещивающиеся перемычки (нижняя 12 и верхняя 13) клемм выполнены изогнутыми во фронтальной плоскости с образованием угловых упоров 21 и 22, нажатие на которые и обеспечивает раскрывание зажимных губок 2, 3 клемм при их установке на шейку матки посредством обычного стандартного окончатого хирургического зажима, который после наложения клемм легко снимается и удаляется из шейки матки и влагалища, обеспечивая беспрепятственное проведение ручного контроля полости матки, которому полусогнутые поверхности шестиугольного участка 4 не помеха.
Эластичность центрального участка 4 сжатия в предлагаемых клеммах и выполняет ту роль щадящего воздействия на сосуды и ткани, которую и выполнял у аналога амортизационный ограничитель из медицинской резины в форме песочных часов.