Состояние здоровья населения и развитие здравоохранения в Московской области в условиях экономических реформ

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

И РАЗВИТИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ ЭКОНОМИЧЕСКИХ РЕФОРМ

В.Ю. Семенов

Министерство здравоохранения Московской области, Москва, Россия

Современные медицинские технологии в работе лечебно-профилактических учреждений и доступность специализированной медицинской помощи для населения являются абсолютно необходимыми составляющими системы здравоохранения.

Численность населения, проживающего на территории Московской области на 1 января 2004 г., составила 6622 тыс. человек. В период начала реформ средняя продолжительность жизни беспрецедентно для мирного времени сократилась, достигнув минимума в 1994 г.: 56,4 года у мужчин, 71 год у женщин, в среднем 63,3 года. Лишь в последние годы она стала возрастать и в 2004 г. достигла уровня 1993 г. Продолжается увеличение разницы между продолжительностью жизни мужчин и женщин, которая достигла почти 15 лет. Эти показатели близки к среднероссийским, но значительно хуже, чем в экономически развитых странах.

В период происходивших в стране реформ в значительной степени изменялись и показатели смертности и рождаемости населения. В 1992 г. смертность уже превысила уровень 1989 г. на 12%, а в последующие 2 года она продолжала расти и достигла своего максимума в 1994 г., составив 18,1%о. С 1995 по 1998 гг. показатель смертности снижался и в 1998 г. составил 15,3%о. В последующие годы уровень смертности рос вплоть до 2002 г., когда он достиг максимального значения в 18,4%о. В 2004 г. смертность составила 17,6%о.

В целом среди причин смертности первое место занимают болезни системы кровообращения (58,8%). На второе место выдвинулись новообразования (13,9%), которые сместили на третье место несчастные случаи, травмы и отравления (13,8%). Эти данные мало отличаются от среднероссийских показателей.

В структуре причин смертности граждан трудоспособного возраста первое место занимают несчастные случаи, отравления и травмы. При этом 42% смертей являются следствием самоубийств, убийств и отравлений алкоголем. Отмечается также тенденция «омоложения» смерти от заболеваний системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения.

За прошедшие годы уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний увеличился с 7,35%о в 1992 г. до 10,89%о в 2003 г., то есть почти в полтора раза. Это свидетельствует о росте стрессогенной нагрузки на население в связи с происходящими в стране социально-экономическими изменениями.

Возросла также смертность от болезней органов пищеварения: с 4,0%о в 1992 г. до 6,7%о в 2003 г. Это является следствием роста потребления алкоголя, в том числе некачественного, и изменения привычного характера питания.

Важнейшим показателем, отражающим в том числе способность системы здравоохранения оказывать высококачественную медицинскую помощь, является младенческая смертность. С 2000 г. в Московской области отмечается выраженное снижение уровня младенческой смертности, которое в 2004 г. составило 10,4%о.

Определенное значение в оценке ситуации имеет показатель материнской смертности. Какой-либо закономерности в динамике этого показателя в течение последнего 10-летия в Московской области не отмечается: он составляет от 65 случаев на 100 тыс. новорожденных в 1994 г. до 38,1 в 2000 г. Определенную роль в этом процессе играют социальные условия, образ жизни, миграция населения. Из общего числа умерших женщин 68,4% не обращались в женскую консультацию, 5,2% умерли на дому. В целом лишь 11% материнских смертей эксперты относят к числу предотвратимых, 43% составляют непредотвратимые и 46% - условно предотвратимые. Это значительно лучше среднероссийских показателей.

Рождаемость населения снижалась вплоть до 1996 г., когда она составила всего 7,1%о, что было в 2,25 раза ниже уровня смертности. Затем уровень рождаемости стал увеличиваться и достиг в 2004 г. 9,2%о, что по-прежнему было в 1,9 раза ниже уровня смертности. В 2004 г. в области родилось более 60 тыс. детей. Показатель рождаемости составил 9,2 на 1000 населения: это выше уровня 2003 г. на 4,5%.

Рост рождаемости в Московской области оказал положительное влияние на уменьшение коэффициента естественной убыли населения, которая в 2004 г. составила 8,4%о (в 2003 г. этот показатель составлял 9,1%о).

Число абортов в области удалось значительно снизить с 100,8 тыс. в 1992 г. до 59,5 тыс. в 2004 г. Это обусловило снижение соотношения числа абортов и числа родов с 2,3 в 1992 г. до 0,97 в 2004 г.

Заболеваемость населения с 1993 по 1996 г. снижалась с 1055,8 до 972,9 на 1000 населения. В последующие годы заболеваемость вновь стала расти и к 2003 г. достигла 1151,5 случая на 1000 населения, превысив исходный уровень на 9%. Тем не менее, заболеваемость населения в Московской области ниже, чем в среднем по Российской Федерации, где она составляет 1411,3 на 1000. И всё-таки заболеваемость населения в области по основным классам заболеваний растет во всех возрастных группах.

В структуре заболеваемости первое место занимают болезни органов дыхания - 33,8%. На втором месте стоят болезни системы кровообращения - 11,0%, на третьем - травмы и отравления, а также глазные болезни. Заболевания органов дыхания за прошедший период снизились почти на 10%, при этом их доля в структуре заболеваемости жителей области превышает аналогичный показатель в среднем по России. С другой стороны, болезни глаз встречаются в области несколько реже, чем в среднем по стране.

Основными заболеваниями системы кровообращения являются артериальная гипертония (36 случаев на 1000 населения), ишемическая болезнь сердца (34 на 1000), церебро-васкулярные болезни (29 на 1000). Половина причин всех случаев первичной инвалидности приходится на болезни системы кровообращения, причем 3/4 инвалидов составляют лица пенсионного возраста. Тем не менее, в результате реализации целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии» отмечено снижение уровня первичной инвалидности с 51,2 на 1000 населения в 2002 г. до 47,9 в 2004 г. Снижается и тяжесть первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения с 88,1 до 85,7%. Уменьшилось число инфарктов миокарда с 9461 случая в 2003 г. до 9377 в 2004 г.

В Московской области продолжается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями. С 1993 г. этот показатель возрос на 17%. Однако реализация мероприятий целевой программы «О мерах по развитию онкологической помощи населению» позволила снизить одногодичную летальность с 35,0 на 100 тыс. населения в 1994 г. до 26,2 в 2004 г., увеличить долю первично выявленных больных с 1-11 стадиями заболевания с 36,6 до 42,4, увеличить число больных, пролеченных амбулаторно, с 4975 в 2003 г. до 5640 в 2004 г., снизить заболеваемость раком желудка, гортани, легкого и меланомой в среднем на 1,5%.

Инфекционная заболеваемость в результате принимаемых мер, в том числе по реализации целевой программы «Вакци-нопрофилактика», имеет стойкую тенденцию к снижению, начиная с 1994 г., когда она составляла 52,0 на 1000 населения; в 2004 г. этот показатель составил 34,0.

Обращает на себя особое внимание ситуация по заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Всего в Московской области на 1 января 2004 г. зарегистрировано 19 377 пораженных. Первый случай ВИЧ-инфекции в области был зарегистрирован в 1988 г., к 1993 г. число больных составляло 37 человек. Резкий рост заболеваемости произошел в 1999 г., когда уровень впервые выявленных пациентов превысил показатель предыдущего года в 32 раза. Однако начиная с 2001 г., когда реально начала осуществляться целевая программа по профилактике ВИЧ-инфекции, уровень заболеваемости постоянно снижается. В 2003 г. он составил 31,4 случая на 100 тыс. населения, что в 2,8 раза ниже уровня 2000 г. Наибольшее распространение инфекция имеет среди лиц в возрасте 20-29 лет (более половины всех впервые выявленных). Число заболевших мужчин ВИЧ-инфекцией все еще превосходит число женщин, однако за последние 5 лет это соотношение изменилось с 4:1 до 1,3:1. При этом в структуре путей заражения уменьшилось за последние 3 года значение гомосексуальных отношений и внутривенных инъекций и возросла роль гетеросексуальных контактов.

Напряженной остается ситуация с заболеваемостью туберкулезом. Несмотря на то, что этот показатель в Московской области ниже, чем в среднем по России, тем не менее, все эти годы он неуклонно возрастал, особенно в 1995 и 1999 гг. Увеличилась и смертность от туберкулеза.

В условиях сохраняющихся негативных медико-демографических тенденций в Московской области было продолжено проведение в жизнь комплекса мер по повышению доступности для населения высококачественной и специализированной медицинской помощи, сохранению государственного характера системы здравоохранения, ее научного и кадрового потенциала.

Известные закономерности, заключающиеся в том, что чем выше уровень валового национального продукта (ВНП) на душу населения, тем больше расходы на здравоохранение в расчете на душу населения, и что чем выше экономическое развитие страны, тем большая доля ВНП тратится на здравоохранение, - подтверждаются и опытом Московской облас-

ти. Развитие ее экономики позволило значительно улучшить финансовое положение системы здравоохранения. Доля расходов на здравоохранение возросла в 2004 г. до 6,5%. При этом общие расходы на здравоохранение в 2004 г. сравнялись с расходами консолидированного бюджета области в 1999 г.

Однако, как известно, результаты деятельности системы здравоохранения зависят не только от уровня финансирования, но и от эффективности использования имеющихся ресурсов для развития и внедрения современных медицинских технологий. В связи с этим в здравоохранении области были приняты определенные меры по повышению эффективности работы всей системы. Так, с 2000 г. бюджеты муниципальных образований на здравоохранение формируются на основании подушевых нормативов; начали реализовываться областные целевые программы; внедряется институт врача общей практики; впервые в стране формируется система медицинских округов; к совместной работе по внедрению в практику современных технологий привлекаются ведущие научные центры; разработаны планы по реструктуризации сети медицинских учреждений совместно с каждым муниципальным образованием; внедрена уникальная регрессная шкала оплаты стационарной помощи в системе ОМС, при которой лечение пациентов в пределах от 80 до 120% согласованной длительности оплачивается как за 100%, а свыше 140%, за исключением клинически обоснованных случаев, не оплачивается совсем.

В результате обеспеченность коечным фондом населения Московской области приведена в соответствие с рекомендациями Минздравсоцразвития России. В то же время увеличен объем стационарной помощи, что свидетельствует о повышении ее доступности. При этом уровень госпитализации в области все еще ниже среднероссийского показателя.

Стационарную медицинскую помощь жителям Подмосковья оказывают 245 больничных учреждений и 50 диспансеров. В связи с реорганизацией больничной помощи в Воскресенском, Дмитровском и Павлово-Посадском районах число стационаров уменьшилось на 4. В 2004 г. продолжалось сокращение коек круглосуточного пребывания. Их количество сократилось на 2%.

Обеспеченность круглосуточными койками составила 80,7 на 10 тыс. населения (в 2003 г. - 82,3). Из них на муниципальный уровень приходится 80,4% коечного фонда области, на областной уровень - 19,6%.

Количество коек круглосуточного пребывания превышает 53 тыс. Снижение показателя обеспеченности населения круглосуточными койками не сказалось на доступности стационарной медицинской помощи. За 2004 г. пролечено более 1 млн. больных, что на 2% больше, чем в 2003 г. Уровень госпитализации на 1000 населения возрос с 177 в 2003 г. до 180,5 в 2004 г.

Анализ качественных показателей деятельности коек круглосуточного пребывания свидетельствует об успешных усилиях органов и учреждений здравоохранения области по эффективному использованию ресурсов стационаров: характерна положительная динамика в показателях средней занятости койки, средней длительности пребывания больных, оборота койки.

Активно развиваются стационарозамещающие виды медицинской помощи. Число мест в дневных стационарах при больницах выросло на 11% и составляет 4765, при амбулаторно-поликлинических учреждениях - на 6,7% и составляет 1905 мест. Число мест стационаров на дому увеличилось на 17,5%. За 2004 г. в дневных стационарах и стационарах на дому пролечено на 32,6 тыс. больных больше, чем в 2003 г.

В 2004 г. повышен статус некоторых специализированных отделений муниципальных учреждений здравоохранения, которые по объему и сложности оказания медицинской помощи стали выполнять функции окружных и областных ЛПУ. К ним относятся отделение оториноларингологии Дзержинской больницы, нейрохирургическое отделение Ногинской ЦРБ, офтальмологическое отделение Тучковской больницы, отделение реанимации новорожденных Люберецкого родильного дома, детское хирургическое отделение Люберецкой детской больницы.

В 2004 г., в соответствии с федеральным законом 121-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» инициирован процесс передачи на областной уровень муниципальных лечебно-профилактических учреждений, оказывающих специализированные виды медицинской помощи. В соответствии с Постановлением Правительства Московской области «О создании аптечной сети в Московской области», в 2004 г. принято решение о передаче в областную собственность большинства муниципальных аптечных организаций.

Московская область в 2004 г. участвовала в выполнении федеральной целевой программы «Дети России». На эти цели

израсходовано более 82 млн. руб., в том числе на выполнение мероприятий подпрограммы «Здоровый ребенок» -75 млн. руб. и подпрограммы «Дети-инвалиды» -6,5 млн. руб.

В 2004 г. Купавинской детской поликлинике ЮНИСЕФ присвоил звание «Больница, доброжелательная к ребенку». Проведена предварительная аттестация родильного стационара г. Загорска на это высокое звание. За успешную организацию работы по распространению грудного вскармливания Министерством здравоохранения и социального развития России присвоены поощрительные дипломы родильным стационарам Ногинской ЦРБ, Луховицкой ЦРБ и ЦГБ г. Электросталь.

В последние годы основным направлением в совершенствовании организации оказания медицинской помощи населению являлось укрепление первичного звена здравоохранения. Минздрав Московской области совместно с муниципальными органами управления здравоохранением проводит работу по реформированию первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики. Большое внимание уделяется вопросам переобучения врачей участковой службы и «узких» специалистов амбулаторного звена. В результате в системе первичной медико-санитарной помощи в 2003 г. работало 30 врачей общей практики, а к концу 2004 г. - 77.

В рамках областной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Московской области на 2003-2008 гг.» проводится работа по созданию постоянно действующей системы образования больного. Выпущены брошюры, памятки по факторам риска развития артериальной гипертонии, адекватному образу жизни больных с сердечнососудистой патологией. Проводились «дни здорового сердца». Продолжается организация школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией. За 3 года вдвое увеличилось количество школ, и в настоящее время функционирует 71 школа. Эффективно работают школы в Щелковском и Воскресенском районах, городах Королеве, Жуковском, Химках.

В результате выполнения мероприятий Программы в Московской области отмечается некоторое снижение уровня первичной инвалидности вследствие заболеваний системы кровообращения. Наметилось снижение тяжести первичной инвалидности, вызванной болезнями системы кровообращения. Снизилось количество инфарктов миокарда.

В рамках принятой в 2002 г. областной целевой подпрограммы «Сахарный диабет на 2003-2006 г.» осуществляется

2. Зак. 6885

9

организация мероприятий по профилактике и лечению сахарного диабета и его осложнений. Одним из приоритетных направлений этой Программы является обучение пациентов методам самоконтроля в школах для больных сахарным диабетом. На территории области к концу 2004 г. создана 31 такая школа. В школах обучено свыше 20 тыс. больных, среди которых значительно сократилось число осложнений, а уровень летальности при диабетической коме снизился с 25 до 15%.

Существенным достижением по организации помощи больным стало внедрение регистра больных сахарным диабетом. Это позволило более достоверно оценивать качество оказания медицинской помощи, определять ее стратегию и своевременно корректировать.

На улучшение показателей выявляемости злокачественных новообразований значительное воздействие оказала реализация подпрограммы «Онкология». При проведении профос-мотров возросла доля активно выявленных больных, особенно применительно к новообразованиям молочной железы. В связи с тем, что наибольший прирост онкологических заболеваний происходит за счет рака молочной железы, в июле-августе 2004 г. проведена акция по скрининговому обследованию молочных желез жительниц 9 муниципальных образований Московской области с применением мобильного маммографического комплекса. По результатам обследования в 31 наблюдении были выявлены ранние стадии процесса и многочисленные предраковые заболевания.

Выполнение указанных выше мероприятий Программы позволило в 2003-2004 гг. снизить запущенность онкологических заболеваний, уменьшить одногодичную летальность, увеличить число больных, пролеченных амбулаторно. Заболеваемость раком желудка, гортани, легкого и меланомы уменьшилась в среднем на 1,5%.

Для снижения риска туберкулеза среди населения решением Правительства Московской области из областного бюджета ежегодно выделяются финансовые средства на реализацию мероприятий федеральной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998-2004 гг.» и одноименной областной Программы. В результате проведенных в 2003-2004 гг. мероприятий стабилизировалась эпидемиологическая ситуация, связанная с распространением туберкулезной инфекции в Московской области.

По сравнению с 2003 г. достигнуто снижение основных показателей по туберкулезу: заболеваемость в 2004 г. снизилась на 3%, а смертность - почти на 11%.

В 2004 г. система льготного медикаментозного обеспечения граждан Московской области, как и в предыдущие годы, была основана на использовании формуляров гарантированного лекарственного обеспечения лечебного процесса. Финансирование льготного лекарственного обеспечения за счет средств муниципальных бюджетов по сравнению с 2003 г. увеличилось на 18,5% (с 752 млн. до 892 млн. руб.), общая стоимость медикаментов, выданных льготным категориям населения, также возросла с 784 млн. до 890 млн. руб.

На льготное лекарственное обеспечение граждан, имеющих право на 50% оплату стоимости медикаментов, в 2004 г. было затрачено 14,5 млн. рублей, в то время как эта категория граждан составляет всего 31% от числа лиц, имеющих право на льготы.

Анализ обеспечения медикаментами больных по отдельным категориям заболеваний показал, что наибольшие расходы муниципальных образований связаны с лекарственным обеспечением больных сахарным диабетом (226 млн. рублей) и онкологическими заболеваниями (133 млн. рублей). Расходы финансовых средств на одно лицо, имеющее льготы по лекарственному обеспечению, без учета расходов в рамках реализации целевых программ, за 2004 г. в среднем по Московской области возросли на 17% и составили 591 рубль, что на 23% больше, чем в 2003 г.

В 2004 г. в практику здравоохранения внедрен целый ряд научных достижений областных научно-исследовательских учреждений. Так, в МОНИКИ разработаны и внедрены в клиническую практику новые методы хирургического лечения в травматологии и ортопедии с применением имплантируемых конструкций из титана. Коллектив авторов во главе с директором МОНИКИ чл.-кор. РАМН Г.А. Оноприенко отмечен премией Правительства России за 2004 г. В отделении сосудистой хирургии начаты работы по лазерной коагуляции миокарда. В торакальном отделении внедрена методика внутриплевраль-ной эзофагогастропластики у больных с Рубцовыми стриктурами пищевода. Рентгенологическим отделом разработана магниторезонансная семиотика рака желудка. В отделении гематологии внедрена оригинальная схема лечения больных множественной миеломой.

2*

11

Научные исследования сотрудников МОНИКИ направлены на разработку и внедрение современных медицинских технологий в деятельность ЛПУ Московской области. К ним относятся:

- разработка новых и усовершенствование применяемых видеоэндохирургических малоинвазивных, органосохраняю-щих и реконструктивно-восстановительных вмешательств при заболеваниях органов брюшной полости, включая осложнения тяжелых форм перитонита и панкреонекроза (желчнокаменной и язвенной болезни, колоректальную патологию), а также патогенетически обоснованных методик лечения и послеоперационной реабилитации;

- разработка и внедрение методики инструментальной ди-латации и бужирования, комплексной лазеротерапии и хирургических вмешательств при осложненной ахалазии кардии и различных стриктурах пищевода и кардии, а также комплексной программы санации острых неспецифических легочных деструкций;

- уточнение патогенетических механизмов гормонально-метаболических и клинических расстройств при различных вариантах эндогенного гиперкортицизма и катехоламинсекре-тирующих опухолях надпочечников, а также разработка алгоритма диагностических, лечебных и реабилитационных программ; изучение молекулярных механизмов и межклеточных взаимодействий в патогенезе дисплазии, гиперпластической и неопластической трансформации органов эндокринной системы;

- усовершенствование методов ранней диагностики и результатов лечения поражения аорты, магистральных артерий и вен.

В рамках Программы «Профилактика йоддефицитных состояний у беременных женщин в Московской области» МОНИИАГ проведено исследование реальной распространенности тиреоидной патологии. Усовершенствована также методика ультразвуковой диагностики внутриутробных пороков развития у плода.

Изложенное позволяет сделать вывод о большом внимании в системе управления отраслью со стороны Правительства Московской области, Московской областной Думы и лично Губернатора Московской области Б.В. Громова. Благодаря их поддержке в здравоохранение Московской области внедряются современные медицинские технологии и специализированная медицинская помощь.