СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ВЫВОРОТА НИЖНЕГО ВЕКА
METHOD FOR CORRECTION OF PARALYTIC EVERSION OF LOWER EYELID

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для коррекции паралитического выворота нижнего века с помощью нерассасывающейся нити.
Паралитический выворот нижнего века возникает при парезе лицевого нерва и отсутствии тонуса претарзальных мышечных волокон, а также при растяжении тарзальной пластинки связок века. Паралитический выворот нижнего века при данной патологии приводит к сухости глазной поверхности, одним из наиболее серьезных последствий, которой является поражение роговицы, формирование язвы, с последующей ее перфорацией или помутнением. Все это может привести к полной потере зрения и ухудшению социальной адаптации пациента.
Известны различные способы устранения паралитического выворота нижнего века с применением нерассасывающейся нити или укрепляющего материала. Обычно к этим способам обращаются при тяжелых выворотах нижнего века, отягощенных птозом мягких тканей соответствующей половины лица. Они могут комбинироваться с горизонтальным укорочением нижнего века. В этих случаях для укрепления каркаса век применяют широкую фасцию бедра пациента (Pirrello R., D.'Arpa S., Moschella F. Static treatment of paralytic lagophthalmos with autogenous tissues // Aesthetic Plast. Surg. - 2007. - Vol.31. - P.725-731.), биоматериалы, выполненные из сухожилий, дермального коллагена, твердой мозговой оболочки (RU 2036625 C1, 09.06.1995.) или других биологических субстратов (RU 2008864 C1, 15.03.1994, SU 1326268, 30.07.1987).
Известен способ коррекции паралитического выворота нижнего века путем проведения кантотомии, кантолиза, кругового проведения нерассасывающегося материала, например, сухожильной аллонити, аутонити (из широкой фасции бедра), ксеноматериалов (перикард, сухожилия) от внутреннего угла глазной щели в тоннеле верхнего и нижнего века с фиксацией нити к надкостнице или наружной стенке орбиты (RU 2342106 C1, 27.12.2008). К недостаткам способа следует отнести высокую частоту недокоррекции лагофтальма, высокий процент прорезывания круговой нити в медиальном углу глазной щели, что связано с прохождением нити в структурах медиального кантуса, который легко прорезать даже при минимальной тракции. Кроме того, усиление натяжения сопровождается опущением верхнего века. При применении этого способа велик риск повреждения слезных канальцев, наружная тарзопексия у этой группы больных часто не эффективна, особенно при эктропионе, обусловленном птозом мягких тканей лица у больных с параличом лицевого нерва. Данный способ принят за ближайший аналог.
В тоже время известен способ хирургического лечения косметического дефекта средней зоны лица, который предусматривает восстановление возрастных изменений мягкотканых структур средней зоны лица, в том числе для профилактики выворота нижнего века за счет фиксации мягких тканей аллосухожильными нитями к фасциальным узлам края нижней стенки орбиты с осуществлением пластики тарзоорбитальной фасции биоматериалом «Аллоплант для пластики конъюнктивы» (RU 2354339 C1, 10.05.2009). При этом проводят субцилиарный разрез и отслаивают кожно-мышечный лоскут от надкостницы. Выполняют наднадкостничный лифтинг мягких тканей средней зоны лица, затем осуществляют фиксацию к фасциальным узлам нижней стенки орбиты аллосухожильными нитями. Фиксируют уложенный трансплантат из биоматериала «Аллоплант» к фасциальным узлам стенок орбиты и проводят наружную кантопексию аллосухожильными нитями.
Однако этот способ не может быть эффективным при уже имеющемся паралитическом вывороте нижнего века, поскольку фиксация нити происходит к фасциальным узлам нижней стенки орбиты, а не к кости, и чревата прорезыванием нити, а также низкой и временной эффективностью способа уже в ранние сроки после операции, поскольку, с одной стороны, лифтинг мягких тканей осуществляется в верхней части средней зоны лица, что малоэффективно при парезе лицевого нерва, с другой стороны, приемы способа не устраняют паралитический лагофтальм. Таким образом, при паралитических выворотах нижнего века, обусловленных птозом мягких тканей лица, этот способ малоэффективен или имеет временный эффект.
Задачей изобретения является разработка комбинированного способа коррекции паралитического выворота нижнего века.
Техническим результатом предлагаемого способа является длительный эффект коррекции выворота нижнего века при отсутствии повреждения внутреннего угла глаза, а также удовлетворительный косметический эффект на стороне прозоплегии.
Технический результат достигается за счет комбинирования лифтинга мягких тканей средней зоны лица с укорочением тарзальной пластинки и более надежной фиксацией в костных отверстиях верхне-наружного края орбиты.
Комбинированное воздействие, а именно подъем средней зоны лица кверху и кнаружи нерассасывающейся нитью (например, аллонитью, или аутонитью, или гетеронитью) с фиксацией к кости через отверстия в верхне-наружном крае орбиты, необходимость репозиции всего мягкотканого комплекса, сочетается с укорочением и подтягиванием тарзальной пластинки к верхне-наружной части орбиты и выполнением наружной тарзорафии, что позволяет добиться одновременного подтягивания тканей средней зоны лица, опущенных вследствие паралича лицевого нерва, и устранения выворота нижнего века.
В случае выраженного птоза мягких тканей подглазничной области дополнительно рассекают и отсепаровывают надкостницу передней поверхности верхней челюсти по краю орбиты на расстояние до 15 мм книзу, обходя инфраорбитальный сосудисто-нервный пучок, проводят лифтинг надкостницы с мягкими тканями, после чего укорачивают надкостницу по краю нижней стенки орбиты и фиксируют к орбитальному краю или кости.
При значительном провисании мягких тканей средней зоны лица формируют дополнительные каналы в виде петли, которые отстоят не менее чем на 3 мм друг от друга.
Для выполнения предлагаемого способа могут применяться различные нерассасывающиеся материалы, такие, как аллонить, или аутонить, или гетеронить. Возможно также использование монофиламентной нити с поперечными насечками для усиления фиксации нити в мягких тканях лица.
Способ иллюстрируется на фиг.1, где 1 - отверстия в верхне-наружном крае орбиты, 2 - канал с нитью в виде петли в подглазничной области и средней зоны лица, 3 - концы нити, выведенные через сформированные костные отверстия.
Способ осуществляется следующим образом: проводят, как это принято, обработку операционного поля 10%-ным водным раствором йодопирона, инфильтрационную анестезию Sol. Lidocaini 2.5 ml. (фиг.1). Выполняют наружную кантотомию и кантолиз. Далее тупо отсепаровывают верхнюю часть разреза и обнажают верхне-наружный край орбиты. В верхне-наружном крае орбиты распатором производят рассечение и отделение надкостницы, далее отодвигают мягкие ткани орбиты, включая орбитальную дольку слезной железы, отступя кверху на 3-6 мм от лобно-скулового шва. Под защитой орбитального зеркала высокоскоростной дрелью формируют 2 сквозных отверстия в кости (1). Дрелью создают костное углубление в перемычке между отверстиями. Формируют канал в виде петли в подглазничной области и средней зоне лица с началом и концом у верхне-наружного края орбиты, причем медиальная часть канала находится в пространстве между подкожно-жировой клетчаткой и мышечным слоем, а латеральная часть - наднадкостнично. Затем через сформированный канал проводят нерассасывающуюся нить (2), выводят ее концы через сформированные костные отверстия (3), осуществляют лифтинг тканей средней зоны и подглазничной области лица за концы нити и завязывают их. Узел при этом укладывают в отмоделированное костное углубление наружного края орбиты. Нить подтягивают, достигая гиперкоррекции подъема мягких тканей. Проводят нижнюю наружную тарзопексию, частичную наружную тарзорафию, а затем резекцию излишков кожи в области наружной кантотомии. После этого соответственно формируют наружный угол глазной щели. На кожу накладывают узловые швы.
У части больных при выраженном птозе мягких тканей подглазничной области дополнительно рассекают и отсепаровывают надкостницу передней поверхности верхней челюсти по краю орбиты на расстояние до 15 мм книзу, обходя инфраорбитальный сосудисто-нервный пучок, проводят лифтинг надкостницы с мягкими тканями, после чего укорачивают надкостницу по краю нижней стенки орбиты и фиксируют к орбитальному краю или кости. У части больных при значительном провисании мягких тканей средней зоны лица формируют дополнительные каналы в виде петли, которые отстоят не менее чем на 3 мм друг от друга.
Пример №1. Больной М., 75 лет, поступил в НИИГБ РАМН с диагнозом: ОС паралитический лагофтальм, выворот нижнего века, кератопатия, миопический астигматизм, незрелая катаракта. Жалобы при госпитализации на «перекос лица с левой стороны», жжение и боли в левом глазу. Из анамнеза известно, что 20 лет назад по поводу новообразования мозжечка получал лучевую терапию. Значимых изменений внешнего облика и самочувствия после этого не отмечал. 2 года назад пациент впервые отметил опущение левой стороны лица. При обследовании выявлен рецидив процесса, в связи с чем систематически дообследуется в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН. За последний год отметил значительное усиление болей в левом глазу, обусловленных ухудшением состояния роговицы.
При осмотре: правый глаз: ширина глазной щели 7 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края верхнего века 2,5 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края нижнего века 4,5 мм, экскурсия верхнего века 15 мм, экскурсия нижнего века 6 мм, лагофтальма нет. Конъюнктива спокойна. Роговица прозрачная, гладкая, блестящая.
Левый глаз: ширина глазной щели 14 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края верхнего века 4 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края нижнего века 10 мм, экскурсия верхнего века 13,5 мм, экскурсия нижнего века 2 мм, лагофтальм 10 мм. У пациента полный выворот нижнего века с гипертрофией конъюнктивы. Корнеальная инъекция. Роговица в верхней трети прозрачная, в нижней трети роговица полупрозрачная, эпителий тусклый, с небольшими наложениями, срез утолщен.
Пациенту была выполнена операция по предложенному способу: лифтинг мягких тканей средней зоны лица аллосухожильной нитью с наружной тарзопексией и тарзорафией. Обработка поля 10%-ным водным раствором йодопирона, инфильтрационная анестезия Sol. Lidocaini 2.5 ml. Наружная кантотомия, кантолиз с выделением тарзальной полоски. Тупо отсепарована верхняя часть разреза, обнажен верхне-наружный край орбиты. В верхне-наружном крае орбиты распатором отделена надкостница. Дрелью сформированы 2 сквозных отверстия в кости диаметром 2 мм на расстоянии 4 мм и костное углубление в перемычке между отверстиями. Сформирован один канал в виде петли с началом от верхне-наружного края орбиты. Оба конца аллосухожильной нити проведены в канале, медиальная часть которого проходит в пространстве между подкожно-жировой клетчаткой и мышечным слоем, а латеральная часть - наднадкостнично, и фиксированы к верхне-наружному краю орбиты через сформированные дрелью костные отверстия. Узел уложен в отмоделированное костное углубление наружного края орбиты. Резецирована наружная часть тарзальной полоски. Тарзоконъюнктивальная «ножка» фиксирована к надкостнице наружной стенки орбиты на 4 мм выше места прикрепления наружного кантуса. Выполнена частичная наружная тарзорафия. Резецирована кожа в области наружной кантотомии. Сформирован наружный угол глазной щели. На кожу наложены узловые швы. В вертикальном положении достигнута нормализация положения нижнего века. Тетрациклиновая мазь 1%. Асептическая заклейка.
Послеоперационный период у больного протекал спокойно. Кожные швы были сняты на 7-й день. Назначались в каплях и мазях антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты.
При осмотре пациента спустя 1 месяц после операции: жалоб не предъявлял, положение нижнего века правильное, средняя зона лица слева существенно приподнята кверху (в сравнении с дооперационным положением), незначительная асимметрия глазных щелей, лагофтальм 2 мм. Глаз спокоен. Роговица прозрачная, гладкая, блестящая.
При осмотре через 6 месяцев нижнее веко адаптировано к глазу. Лагофтальм 3 мм, обусловлен положением верхнего века.
Пример №2. Больная М., 61 года, поступила в НИИГБ РАМН с диагнозом:
ОС - паралитический лагофтальм, выворот нижнего века, кератопатия, незрелая катаракта. Жалобы при госпитализации на боль, покраснение и снижение зрения левого глаза, «перекос лица с левой стороны». Из анамнеза известно, что год назад была удалена кистозная невринома слухового нерва слева, в послеоперационном периоде возник парез лицевого нерва слева. Вследствие трофической кератопатии была произведена с положительным эффектом инъекция Лантокса в проекцию мышцы, поднимающей верхнее веко левого глаза. Спустя месяц действие препарата закончилось, и пациентка стала отмечать сильные боли, покраснение глазного яблока и конъюнктивы нижнего века левого глаза, а также большее опущение левой половины лица.
При осмотре: правый глаз: ширина глазной щели 8 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края верхнего века 2 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края нижнего века 6 мм, экскурсия верхнего века 14 мм, экскурсия нижнего века 5 мм, лагофтальма нет. Конъюнктива спокойна. Роговица прозрачная, гладкая, блестящая.
Левый глаз: ширина глазной щели 13 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края верхнего века 4 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края нижнего века 9 мм, экскурсия верхнего века 10 мм, экскурсия нижнего века 1 мм, лагофтальм 9 мм. У пациентки выворот нижнего века с гипертрофией конъюнктивы. Корнеальная инъекция. Роговица в верхней трети прозрачная, гладкая, блестящая, в средней и нижней трети - полупрозрачная с единичными монетовидными помутнениями.
Пациентке была проведена операция по предложенному способу: лифтинг надкостницы по краю нижней стенки орбиты и мягких тканей средней зоны и подглазничной области лица при помощи монофиламентной нити с поперечными насечками, а также наружной тарзопексией и тарзорафией. Обработка поля 10%-ным водным раствором йодопирона, инфильтрационная анестезия Sol. Lidocaini 2.5 ml. Наружная кантотомия, кантолиз с выделением тарзальной полоски. Тупо отсепарована верхняя часть разреза, обнажен верхне-наружный край орбиты. В верхне-наружном крае орбиты распатором отделена надкостница. Дрелью сформированы 2 сквозных отверстия в кости диаметром 2,0 мм на расстоянии 5 мм и костное углубление в перемычке между отверстиями. Рассечена и отделена надкостница верхней челюстной кости по нижнему краю орбиты. Сформирован один канал в виде петли с началом от верхне-наружного края орбиты. Оба конца монофиламентной нити с поперечными насечками проведены в канале, медиальная часть которого проходит в пространстве между подкожно-жировой клетчаткой и мышечным слоем, а латеральная часть - наднадкостнично, и фиксированы к верхне-наружному краю орбиты через сформированные дрелью костные отверстия. Узел уложен в отмоделированное костное углубление наружного края орбиты. Выполнен лифтинг надкостницы передней поверхности верхней челюсти по краю орбиты на расстоянии 10 мм книзу с мягкими тканями средней зоны лица к орбитальному ее краю. Резецирована наружная часть тарзальной полоски. Тарзоконъюнктивальная «ножка» фиксирована к надкостнице наружной стенки орбиты на 4 мм выше места прикрепления наружного кантуса. Выполнена частичная наружная тарзорафия. Резецирована кожа в области наружной кантотомии. Сформирован наружный угол глазной щели. На кожу наложены узловые швы. В вертикальном положении достигнута нормализация положения нижнего века. Тетрациклиновая мазь 1%. Асептическая заклейка.
Послеоперационный период у больной протекал спокойно. Кожные швы были сняты на 10-й день. Назначались в каплях и мазях антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты.
При осмотре пациента спустя 1 месяц после операции: жалоб не предъявляла, положение нижнего века правильное, средняя зона лица слева существенно приподнята кверху (в сравнении с дооперационным положением), незначительная асимметрия глазных щелей, лагофтальм 1,5 мм. Глаз спокоен. Роговица в верхней трети прозрачная, гладкая, блестящая, в средней и нижней трети - полупрозрачная с единичными монетовидными помутнениями.
При осмотре через 6 месяцев нижнее веко адаптировано к глазу. Лагофтальм 3,5 мм, обусловлен положением верхнего века.
Пример №3. Больная Ч., 60 лет, поступила в НИИГБ РАМН с диагнозом: ОД - паралитический лагофтальм, выворот нижнего века, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, атрофия зрительного нерва, незрелая катаракта. При поступлении сохранялись жалобы на боль, снижение зрения правого глаза, «перекос лица с правой стороны». Из анамнеза известно, что год назад была удалена шванома VIII нерва справа, после чего возник парез лицевого нерва справа.
При осмотре: правый глаз: ширина глазной щели 13 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края верхнего века 3 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края нижнего века 10 мм, экскурсия верхнего века 10 мм, экскурсия нижнего века 1 мм, лагофтальм 9. Конъюнктива нижнего века гиперемирована. Перикорнеальная инъекция. Роговица полупрозрачная с эпителиальными и эндотелиальными наложениями.
Левый глаз: ширина глазной щели 10 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края верхнего века 4 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края нижнего века 6 мм, экскурсия верхнего века 12 мм, экскурсия нижнего века 5 мм, лагофтальма нет. Роговица прозрачная, гладкая, блестящая.
Пациентке была проведена операция по предложенному способу: лифтинг мягких тканей средней зоны лица и подглазничной области аутонитью с наружной тарзопексией и тарзорафией. Обработка поля 10%-ным водным раствором йодопирона, инфильтрационная анестезия Sol. Lidocaini 2.5 ml. Наружная кантотомия, кантолиз с выделением тарзальной полоски. Тупо отсепарована верхняя часть разреза, обнажен верхне-наружный край орбиты. В верхне-наружном крае орбиты распатором отделена надкостница. Дрелью сформированы 2 сквозных отверстия в кости диаметром 3 мм на расстоянии 5 мм и костное углубление в перемычке между отверстиями. Произведен разрез кожи и тканей мягких тканей на границе верхней и средней трети носогубной складки. Сформировано два канала в виде петли, отступя друг от друга на 3 мм, с началом от верхне-наружного края орбиты. Оба конца аутонитей проведены в каналах, медиальная часть проходит в пространстве между подкожно-жировой клетчаткой и мышечным слоем, а латеральная часть - наднадкостнично, и зафиксированы к верхне-наружному краю орбиты через сформированные дрелью костные отверстия. Узел уложен в отмоделированное костное углубление наружного края орбиты. Резецирована наружная часть тарзальной полоски. Тарзоконъюнктивальная «ножка» фиксирована к надкостнице наружной стенки орбиты на 3 мм выше места прикрепления наружного кантуса. Выполнена частичная наружная тарзорафия. Резецирована кожа в области наружной кантотомии. Сформирован наружный угол глазной щели. На кожу наложены узловые швы. В вертикальном положении достигнута нормализация положения нижнего века. Тетрациклиновая мазь 1%. Асептическая заклейка.
Послеоперационный период у больного протекал спокойно. Кожные швы были сняты на 10-й день. Назначались в каплях и мазях антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты.
При осмотре пациента спустя 1 месяц после операции: жалоб не предъявляла, положение нижнего века правильное, средняя зона лица справа приподнята кверху, лагофтальм 1 мм. Глаз спокоен. Роговица прозрачная, гладкая, блестящая.
При осмотре через 6 месяцев нижнее веко адаптировано к глазу. Лагофтальм 2 мм, обусловлен положением верхнего века.
Таким образом, преимуществами предлагаемого способа являются: возможность достаточно длительной нормализации положения нижнего века, за счет этого - сужение глазной щели, улучшение состояния роговицы. Способ позволяет использовать различные приемы фиксации и дозирование величины глазной щели. Дополнительным результатом предложенного способа является косметический лифтинг средней зоны лица и нижнего века, что также способствует длительности эффекта операции.