СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING DISTAL PANCREATIC INJURIES IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности к хирургическому лечению повреждений дистальной поджелудочной железы у детей.
Травма поджелудочной железы у детей при комбинированных поражениях органов брюшной полости встречается в 10% случаев.
При травматических центральных разрывах селезенки обычно происходит фрагментация (размозжение) хвоста поджелудочной железы.
При таких повреждениях применяют следующее стандартное хирургическое лечение:
1. Удаляют свободно лежащие фрагменты железы;
2. Останавливают кровотечение термокоагуляцией;
3. Дренируют полость малого сальника силиконовой дренажной трубкой через дополнительный разрез в левой поясничной области.
Вместе с тем в послеоперационном периоде зачастую возникает необходимость в релапаратомии по поводу перитонита (10,7% случаев), образования ложных кист (3,6% случаев), образования панкреатических свищей (7,1% наблюдений), обусловленных распространением воспалительного процесса в брюшную полость.
Известен «Способ хирургического лечения хронического панкреатита» (Патент РФ №02421158 от 20.06.2011 г.), включающий субтотальную резекцию головки поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки на переднюю брюшную стенку, герметизацию дренажного канала путем его окутывания прядью большого сальника.
Недостатками описанного аналога являются различные способы и места дренирования зоны повреждения, отсутствие герметизирующих швов, что может привести к распространению воспалительного процесса в неповрежденную часть брюшной полости.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению техническим решением, принятым за прототип, является «Способ лечения гнойного панкреатита» (Патент РФ №2064779, опубликованный 10.08.1996 г.), включающий резекцию поджелудочной железы, остановку кровотечения термокоагуляцией, наложение Z-образных швов на культю поджелудочной железы, расположение в полости малого сальника дренажной трубки с боковыми отверстиями на одной стороне, герметизацию дренажной трубки фрагментом большого сальника на сосудистой ножке путем его фиксации отдельными швами к париетальной брюшине с использованием дополнительного окна в фрагменте большого сальника.
К недостаткам прототипа относятся: остановка кровотечения термокоагуляцией, что приводит к дополнительной травматизации и воспалению поджелудочной железы, фиксация фрагмента большого сальника швами к париетальной брюшине с использованием дополнительного окна, что приводит к распространению воспалительного процесса в брюшную полость и в паранефральную область.
Целью предлагаемого изобретения является минимизация возможности проявления в послеоперационном периоде таких осложнений, как перитонит, образование ложных кист и панкреатических свищей, обусловленных распространением воспалительного процесса в брюшную полость, паранефральную и другие области и, как следствие, устранение необходимости проведения релапаратомии, что особенно важно для физиологического состояния детского организма.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения повреждений дистальной части поджелудочной железы у детей является:
1. Оптимальная герметизация культи поджелудочной железы и дренажа, что предотвращает возможность распространения воспалительного процесса на брюшную полость, паранефральную область;
2. Сокращение пребывания в реанимационном отделении;
3. Сокращение периода госпитального лечения;
4. Предотвращение развития панкреатических свищей, ложных кист, прогрессирующего перитонита и паранефрита;
5. Исключение необходимости в проведении релапаратомии.
Предлагаемый в качестве изобретения способ лечения повреждений дистальной части поджелудочной железы у детей осуществляют в следующем порядке, который поясняется иллюстрациями, представленными на фиг.1-4.
После вскрытия брюшной полости останавливают кровотечение из поврежденной селезенки или печени, которое угрожает жизни ребенка, и выполняют визуальный осмотр полости малого сальника на наличие повреждения дистальной части поджелудочной железы (Фиг.1).
Дальнейшее хирургическое лечение повреждений дистальной части поджелудочной железы выполняется по заявленному способу. Удаляют свободно лежащие фрагменты 1 и частично, в пределах здоровых тканей, иссекают размозженные ткани поджелудочной железы 2. Останавливают кровотечение. После этого герметизируют, т.е. ушивают, учитывая сосудистую архитектонику, культю поджелудочной железы тремя Z-образными швами, которые выполняют вворачивающимися 4 (Фиг.2). По завершении герметизации культи выкраивают левую нисходящую прядь 5 большого сальника 6 на сосудистой ножке (Фиг.3). Размещают дренажную трубку 7 с боковыми отверстиями в сторону линии вворачивающихся Z-образных швов для эвакуации из полости малого сальника отделяемого. Затем выкроенную левую нисходящую прядь большого сальника укладывают вокруг дренажной трубки в виде дупликатуры 8. Дренажную трубку выводят через дополнительный разрез в левой поясничной области (Фиг.4).
Практическая реализуемость заявленного способа иллюстрируется примером из клинической практики.
Пример: больной К. 13 лет, поступил в клинику детской хирургии РостГМУ на базе городской больницы №20 после ДТП, при котором получил прямой удар бампером автомобиля в левую половину брюшной полости. При поступлении состояние больного К. тяжелое, травматический шок второй степени, эректильная фаза. Клинически определялись признаки внутрибрюшного кровотечения, которые были подтверждены по данным УЗИ - свободная жидкость, преимущественно в левом боковом канале брюшной полости. У больного К. отмечались резкие боли в животе, с иррадиацией в поясничную область слева. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга тяжелой степени. Множественные ссадины нижних конечностей, множественные закрытые переломы верхней трети костей левой нижней конечности.
По экстренным показаниям была произведена лапаротомия, верхнесрединным разрезом. При этом было эвакуировано до 700,0 мл крови. Обнаружен центральный разрыв селезенки с переходом на сосудистую ножку, с частичным отрывом органа. Обширная гематома корня брыжейки и полости малого сальника. В связи с невозможностью выполнения органосохраняющей операции произведена спленэктомия с раздельным легированием сосудистой ножки. При ревизии полости малого сальника было обнаружено повреждение - травматический отрыв дистальной части - хвоста поджелудочной железы; свободно лежащий фрагмент железы размером 1,0×0,5×1,5 см. произведено удаление фрагмента поджелудочной железы. Выполнили резекцию разожженных тканей поджелудочной железы. Была произведена остановка кровотечения. Затем культю поджелудочной железы ушили, наложив три вворачивающихся Z-образных шва, рассасывающимся шовным материалом - сафил 6/0 атравматической иглой. Швы накладывались в межсосудистой зоне. Выкроили левую нисходящую прядь большого сальника на сосудистой ножке. Был выполнен дополнительный разрез в левой поясничной области, через который ввели силиконовую дренажную трубку с двумя боковыми отверстиями. Трубка была подведена к линии швов. Затем выполнена герметизация дренажа прядью сальника на сосудистой ножке, для чего ее уложили вокруг дренажной трубки в виде дупликатуры. Брюшная полость осушена. Проба на гемостаз - сухо. Выполнена новокаиновая блокада 0,5%-20,0 мл регионарных тканей поджелудочной железы. Дополнительно выполнена аутотрансплантация селезеночной ткани. Лапаротомная рана послойно ушита наглухо.
В послеоперационном периоде больному К. было назначено два антибиотика, противошоковая терапия, гемостатическая терапия, симптоматическая терапия, инфузионная терапия в объеме физиологической потребности и патологических потерь. Лечение посттравматического панкреатита включало: октереотид 100 мкг×3 раза в сутки, H2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы - квамател 10 мг/кг×2 раза в сутки, омепразол 1 капсула 2 раза в сутки. Установлен назогастральный зонд, холод на брюшную стенку. За первые сутки по дренажной трубке из полости малого сальника выделилось около 40,0 мл гемморагического отделяемого.
Отделяемое по дренажу прекратилось к четвертым суткам, дренаж удален. Перистальтика появилась на четвертые сутки, отошли газы, получен стул, что свидетельствует о купировании пареза кишечника. На пятые сутки ребенок К. был переведен из реанимационного отделения в общую палату хирургического отделения. Лабораторные показатели активности панкреатита нормализовались к пятнадцатым суткам (амилаза - 1.5 МЕ/л, АЛТ - 18 Ед/л, ACT - 15 Ед/л, щелочная фосфотаза - 73 МЕ/л). Дренажная трубка удалена на четырнадцатые сутки. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Больной был выписан на восемнадцатые сутки с момента операции, в удовлетворительном состоянии, с гипсовой лонгетой, фиксирующей перелом костей голени.
Изучение катамнеза у ребенка К. свидетельствовало об отсутствии осложнений в виде свищей и ложных кист. Определялись умеренные клинические признаки спаечной болезни брюшной полости. Периодические боли в животе, после приема большого количества шлакообразующей пищи. По поводу чего один раз в шесть месяцев проводился курс противоспаечной терапии.
Предлагаемый способ лечения повреждений дистальной части поджелудочной железы у детей был примененен у двадцати больных (основная группа) с комбинированной травмой органов брюшной полости, что позволило значительно сократить количество послеоперационных осложнений.
Для сравнения нами был проведен ретроспективный анализ двадцати восьми историй болезни (контрольная группа) детей с комбинированной травмой органов брюшной полости, лечение которых было выполнено по стандартной методике.
Положительный эффект применения заявляемого в качестве изобретения способа подтверждается приводимой ниже таблицей.
Таблица
Критерии оценки
Основная группа, n=20
Контрольная группа, n=28
Период госпитального лечения, (средний койко/день)
24
42
Период пребывания в реанимационном отделении
6
16
Панкреатические свищи
-
2 (7,1%)
Ложные кисты
-
1 (3,6%).
Прогрессирующий перитонит, паранефрит
-
3 (10,7%)
Релапаротомии
-
5 (17,8%)