ИНТЕГРАЦИЯ ВОЕННОЙ И ГРАЖДАНСКОЙ МЕДИЦИНЫ: НОВЫЙ МЕТОД ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАЗДЕЛЬНЫМ ПОКРЫТИЕМ ПОСТОЯННЫХ И ПЕРЕМЕННЫХ ЗАТРАТ

ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Оплата медицинских услуг методом раздельного покрытия постоянных и переменных затрат медицинских организаций

Рагозин А.В. Федеральное государственное образовательное бюд-

жетное учреждение высшего образования «Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации», 125167, г. Москва, Российская Федерация

Специальная военная операция на Украине существенно увеличила нагрузку на военно-медицинскую службу: поток раненых, рост заболеваемости военнослужащих из-за неблагоприятных полевых условий и мобилизация резервистов. Опыт участия СССР в крупных военных конфликтах показывает, что эффективная медицинская помощь в этих условиях требует организационной и финансово-экономической интеграции военно-медицинской службы с гражданским здравоохранением. Препятствие такой интеграции в Российской Федерации - разница в финансировании гражданских и военных медицинских организаций. Если в СССР они однотипно финансировались бюджетно-сметным методом, то сегодня этот подход сохранился в финансировании медицинской помощи военнослужащим, а основной канал финансирования медицинских гарантий населению - обязательное медицинское страхование. В качестве решения авторы предлагают не противопоставлять страховой и бюджетно-сметный механизм, а взаимодополнять их сильные стороны и нивелировать недостатки в рамках единого для гражданских и военных медицинских организаций нового метода оплаты медицинских услуг двухставочным тарифом (Two-Part Tariff - TPT), когда постоянные затраты проспективно покрываются по смете, а переменные расходы ретроспективно возмещаются страховым механизмом путем микрокалькуляции фактически произведенных клинически обоснованных переменных затрат по каждому случаю оказания помощи.

Ключевые слова:

военная медицина; эффективная медицинская помощь; двухставочный тариф; переменные затраты; постоянные затраты

Финансирование. Статья подготовлена по результатам исследований, выполненных за счет бюджетных средств по государственному заданию Финансового университета при Правительстве Российской Федерации.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Рагозин А.В. Оплата медицинских услуг методом раздельного покрытия постоянных и переменных затрат медицинских организаций // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 4. С. 63-72. 001: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-4-63-72 Статья поступила в редакцию 27.10.2022. Принята в печать 30.11.2022.

Payment for medical services by the method of separate coverage of fixed and variable costs of medical organizations

Ragozin A.V. Financial University under the Government of the Rus-

sian Federation, 125167, Moscow, Russian Federation

The special military operation in Ukraine significantly increased the load on the military medical service: the flow of the wounded, the increase in the incidence of military personnel due to adverse field conditions and the mobilization of reservists. The experience of the USSR's participation in major military conflicts shows that effective medical care in these conditions requires the organizational, financial, and economic integration of the military medical service with civilian health care. An obstacle to such integration in the Russian Federation is the difference in the financing of civilian and military medical organizations. If in the USSR they were financed in the same way by the budget-estimate method, today this approach has been preserved in the financing of medical care for military personnel, and the main channel for financing medical guarantees for the population is compulsory medical insurance. As a solution, the authors propose not to oppose the insurance and budgetary mechanism, but to complement their strengths and level out the shortcomings within the framework of a new method of paying for medical services with a two-part tariff (Two-Part Tariff - TPT), which is common for civil and military medical organizations, when fixed costs are prospectively billed, and variable costs are retrospectively reimbursed by the insurance mechanism by micro-calculating clinically reasonable variable costs actually incurred for each case of care.

Keywords:

military medicine; effective medical care; two-part tariff; variable costs; fixed costs

Funding. The article is based on the results of research carried out at the expense of budgetary funds under the state assignment of the Financial University under the Government of the Russian Federation. Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.

For citation: Ragozin A.V. Payment for medical services by the method of separate coverage of fixed and variable costs of medical organizations. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ]. 2022; 8 (4): 63-72. DOI: https://doi.org/10.33029/ 2411-8621-2022-8-4-63-72 (in Russian) Received 27.10.2022. Accepted 30.11.2022.

Война - это травматическая эпидемия. Как при больших эпидемиях всегда недостает врачей, так и во время больших войн всегда в них недостаток. Что не делали все правительства для предупреждения этого недостатка, все при случае оказывалось ненадежным. Ни огромные военно-медицинские

учреждения, ни резервы частных врачей, ни приглашение иностранцев не пополняют этого недочета в военное время» - Н.И. Пирогов, вероятно, одним из первых обозначил неизбежность нехватки сил военно-медицинской службы в условиях любого масштабного военного конфликта [1]. Поэтому ключевым условием ме-

дицинской помощи жертвам войны Н.И. Пирогов полагал интеграцию военно-медицинской службы с гражданским здравоохранением, которое должно быть «готово пополнять пробелы, временные и местные дефициты военной администрации» [2].

Важным условием такой интеграции Н.И Пирогов полагал единообразный подход к финансированию и материальному обеспечению военного и гражданского здравоохранения, которое должно «точно определить норму содержания больных, размера и качества своих средств, наиболее сходную с нормой военного ведомства» [2]. Данный подход четко прослеживается в работе советской военной медицины во время как Гражданской, так и Великой Отечественной войн. В 1918-1929 гг. военная и гражданская медицина не только однообразно финансировались и снабжались, но и имели единое руководство: Главное военно-санитарное управление (ГВСУ) Красной Армии работало на правах отдела в Народном комиссариате здравоохранения РСФСР, а начальник ГВСУ был одновременно заместителем наркома здравоохранения [3, 4].

В свою очередь, успех советской военной медицины в период Великой Отечественной войны: из госпитализированных 22 млн солдат и офицеров в строй было возвращено 17 млн человек, в том числе 72,3% раненых и 90,6% больных [5, 6] - был обеспечен не только организационной, но и финансово-экономической интеграцией военного и гражданского здравоохранения. Ответственность за помощь раненым на поле боя и во фронтовых районах возлагалась на Главное военно-санитарное управление Народного комиссариата обороны СССР, а последующее этапное лечение на госпитальной базе тыла - на Народный комиссариат здравоохранения СССР, которому подчинялась система так называемых эвакуационных госпиталей. При этом финансирование и материальное снабжение военной медицинской инфраструктуры и системы эвакогоспиталей шло централизованно, по единым нормам: подчиненные Народному комиссариату здравоохранения СССР эвакуационные госпитали получали материальные и денежные

ресурсы от Народного комиссариата обороны СССР по нормам и порядкам, установленным в Красной Армии [7].

Сегодня интеграция гражданской и военной медицинской инфраструктуры в случае масштабного военного конфликта предусмотрена военно-медицинской доктриной НАТО (глава D «Medical support to major combat operations» и глава Е «Medical support to stabilization and reconstruction») [8], однако она труднореализуема в Российской Федерации. Если в СССР синергия военного и гражданского здравоохранения была обеспечена их однотипным финансированием методом постатейного бюджета (бюджетно-сметным методом), то сегодня этот подход сохранился в финансировании медицинской помощи военнослужащим, а основной канал финансирования медицинских гарантий населению - обязательное медицинское страхование (ОМС). Представляется, именно разницей между страховым и сметно-бюджетным финансированием можно объяснить безуспешность неоднократных попыток интеграции ведомственной военной и гражданской медицины в Российской Федерации.

Первая такая попытка относится к 1997 г., когда было принято постановление Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», в котором была поставлена задача интеграции ведомственных медицинских учреждений в общую систему здравоохранения на единой нормативно-правовой базе с учетом их отраслевых особенностей и местоположения, но она не была выполнена [9]. Вторая попытка -разработка в 2014 г. Министерством здравоохранения РФ проекта «Стратегия развития здравоохранения Российской федерации на долгосрочный период 2015-2030 гг.», в котором была запланирована интеграция всех ведомственных медицинских систем в единую национальную систему здравоохранения. Однако данное предложение осталось проектом и не вошло в «Стратегию развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года», утвержденную Указом Президента Российской Федера-

ции от 6 июня 2019 г. № 254. Третья известная попытка интеграции - в 2016 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации и Министерство финансов Российской Федерации предложили включить в ОМС военнослужащих (с введением для них взносов отчислений в бюджет ФФОМС) и сделать военные госпитали доступными населению для лечения по ОМС. Предложения приняты не были.

В результате уже несколько десятилетий после распада СССР ситуация с интеграцией военного и гражданского здравоохранения не может быть оценена как благополучная. В мирное время это приводит к ограничению прав на медицинскую помощь военнослужащих и приравненных к ним по организации медицинской помощи сотрудников правоохранительных органов. Ограниченная территория покрытия ведомственных военно-медицинских учреждений, их удаленность от места службы значительной части военнослужащих, отсутствие в штате узкоспециализированных специалистов, невозможность получения некоторых видов высокотехнологичной медицинской помощи и несовершенство механизма прямых финансовых расчетов между войсковыми частями и гражданскими медицинскими организациями зачастую вынуждают военнослужащих получать необходимые им медицинские услуги, прибегая к противозаконным практикам получения полиса ОМС, например выдавая себя за неработающих граждан [10-13].

В условиях крупномасштабного военного конфликта, например, в случае эскалации специальной военной операции на Украине до уровня локальной, региональной или крупномасштабной войны (Военная доктрина Российской Федерации, утверждена Президентом Российской Федерации 25 декабря 2014 г. № Пр-2976), а также в случаях масштабных природных и техногенных катастроф, массовых беспорядков и эпидемий низкий уровень интеграции военного и гражданского здравоохранения угрожает ростом числа жертв среди военнослужащих и гражданского населения, недоступностью медицинской помощи по причине дефицита ресурсов.

Таким образом, обеспечение не только организационной, но и финансово-экономиче-

ской интеграции ведомственной военной медицины и гражданского здравоохранения как в мирное, так и в военное время представляется важным фактором национальной безопасности. Ключевое препятствие такой интеграции в Российской Федерации - выраженные различия между бюджетно-сметным финансированием военной медицинской инфраструктуры и страховым (ОМС) финансированием гражданского здравоохранения, что делает актуальным поиск новых подходов к оплате медицинских услуг.

Возможное направление поиска решений: не противопоставлять страховое и бюджетно-сметное финансирование как взаимоисключающие друг друга подходы, а рассматривать их как взаимодополняющие компоненты для раздельной оплаты постоянных и переменных затрат медицинских организаций.

До последнего времени бюджетно-сметное и страховое финансирование обычно рассматривались как взаимоисключающие подходы, а так называемая бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения России -как недостаток, от которого нужно избавиться, полностью переводя систему ОМС на страховые принципы [14].

Между тем как страховой, так и бюджетно-сметный механизмы имеют свои сильные стороны и недостатки, что обусловлено спецификой медицинских услуг:

1. Естественный монополизм наиболее востребованных населением многопрофильных медицинских организаций, обусловленный их капиталоемкостью и привязкой к обслуживаемой территории из-за невозможности отложенного спроса на значительную часть медицинских услуг.

2. Масштабные, зачастую непредсказуемые (например, в случае эпидемий) колебания спроса на медицинские услуги. Отсюда, с одной стороны, необходимость обязательного резервирования на случай пиковой обращаемости достаточных производственных мощностей и персонала медицинских организаций, что требует гарантированного - не зависящего от колебаний спроса - покрытия их постоянных за-

трат, особенно на территориях с низкой плотностью населения, в сельской местности и в малых городах [15].

3. Высокая вариабельность переменных затрат, что обусловлено как колебаниями спроса на медицинские услуги, так и их вероятностной эффективностью, делая практически невозможным корректный расчет их фактической себестоимости.

4. Значительность постоянных затрат. Так, даже в высокотехнологичном здравоохранении США доля постоянных затрат в структуре расходов клиник США некоторыми авторами оценивалась в размере ~84%, а переменные затраты составляют лишь 16% [16], т.е. контроль постоянных затрат на текущее содержание медицинских организаций гораздо более значим, чем управление их переменными расходами.

С учетом этой специфики медицинских услуг сметно-бюджетный метод (синонимы - сметное финансирование, постатейный бюджет, Line-item budget), предусматривающий выделение провайдеру медицинских услуг фиксированных сумм для покрытия конкретных статей расходов в течение определенного периода времени имеет ряд ценных преимуществ. Среди достоинств постатейного бюджета авторы обычно отмечают простоту и удобство планирования, низкий уровень административных издержек и ограничение стимулов для провайдеров в навязывании ненужных услуг, а также крайне важный для стран с низким и средним доходом эффективный контроль целевого использования выделенных средств [17, 18]. Последнее обстоятельство представляется крайне важным фактором, обеспечившим успех финансируемой по смете советской модели Семашко в достижении универсального (всеобщего) медицинского покрытия населению СССР в условиях жесткого дефицита ресурсов. Мы бы уточнили: сметно-бюджетный метод обеспечивает наилучший контроль целевого использования хорошо прогнозируемых и самых масштабных постоянных издержек медицинских организаций, но плохо справляется с покрытием их высоковариабельных переменных затрат. Вероятно, поэтому сметное финансирование советского здравоохранения было

высокоэффективно до начала научно-технической революции 1970-х гг., пока основной объем медицинской помощи был низкотехнологичен, львиную долю затрат составляли постоянные издержки (прежде всего затраты на труд и текущее содержание зданий), а доля переменных затрат была относительно невелика.

Из наиболее важных недостатков бюджетной сметы авторы обычно отмечают стимулы для клиник израсходовать все выделенные ресурсы до конца года, ограничение или отсутствие конкуренции, а также отсутствие связи между объемом получаемых клиникой бюджетных средств и объемом и качеством оказываемых услуг [17-22].

Автор добавил бы к этим недостаткам сметы ее низкую эффективность для покрытия высоковариабельных труднопрогнозируемых переменных затрат - на расходные материалы, высокотехнологичные медикаменты, обслуживание и ремонт дорогостоящего оборудования, а также на стимулирующие выплаты персоналу, которые начали быстро расти с конца 1970-х г. по мере ускорения научно-технической революции. Вероятно, именно с этим фактором роста доли переменных затрат связано падение эффективности советского здравоохранения и требования заменить его сметное финансирование страховым ретроспективным методом, который лучше учитывает вариабельность переменных издержек.

Однако из-за непредсказуемых колебаний спроса населения на медицинские услуги страховой механизм не позволяет адекватно финансировать постоянные затраты, т.е. гарантировать доступность медицинской помощи, особенно на территориях с низкой плотностью населения, например в сельской местности и в малых городах. Наглядный пример неспособности привязанного к оплате фактически оказанных услуг страхового механизма гарантировать адекватное покрытие постоянных затрат в случае падения спроса на услуги - Федеральный закон «О внесении изменений в Бюджетный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации и установлении особенностей исполнения бюджетов бюджетной сис-

темы Российской Федерации в 2021 году» (принят Государственной думой Российской Федерации 30 сентября 2020 г.), который гарантировал финансирование государственных (муниципальных) учреждений, чья деятельность была приостановлена (частично приостановлена) в условиях пандемии С0УШ-19, что привело к невыполнению показателей государственного (муниципального) задания.

При этом рассчитанная методом валовой калькуляции средняя страховая стоимость одного случая (услуги, обращения, КСГ, годового прикрепления - так называемого подушевого финансирования) всегда отличается от фактических затрат. На характер течения и исход болезни (и соответственно, на стоимость лечения) влияет огромное число факторов, управлять которыми трудно или невозможно: индивидуальные особенности пациента, непредсказуемость его реакции на лечение, специфика течения основной болезни и влияние на нее сопутствующих болезней, уникальность ручного труда в хирургии, ведущий фактор интуиции и опыта врача при принятии клинических решений в условиях дефицита информации и времени. Поэтому страховой механизм всегда предусматривает или переплату, или недоплату за лечение.

Таким образом, смета хорошо покрывает постоянные затраты медицинских организаций (и тем самым гарантирует доступность помощи населению), но не справляется с переменными издержками. В свою очередь, рассчитанный методом валовой калькуляции страховой тариф лучше покрывает переменные издержки, но проигрывает смете в гарантированном финансировании постоянных затрат. Отсюда заведомо некорректные страховые тарифы, которые ставят организаторов здравоохранения перед выбором: пожертвовать доступностью медицинской помощи или экономической эффективностью -лоббировать рост затрат (заведомо переплачивая клиникам крупных городов) или «оптимизировать» медицинскую инфраструктуру в сельской местности и малых городах.

Отсюда низкая точность как бюджетно-сметного, так и страхового механизма для финансирования консолидированных постоянных

и переменных затрат медицинских организаций, построенного на линейном тарифообразовании медицинских услуг из-за сложности калькуляции их фактической себестоимости и ее выраженных отклонений от нормативной (среднеотраслевой) себестоимости. Тем более значимы эти ограничения как постатейного бюджета, так и страхового финансирования в случае масштабного военного конфликта - из-за непредсказуемости поступлений пациентов с боевой патологией и затрат на ее лечения.

Признавая важность для ограниченной в ресурсах преимущественно государственной медицинской инфраструктуры России очевидных достоинств бюджетно-сметного метода (прежде всего гарантированное и максимальное точное покрытие постоянных затрат медицинских организаций независимо от обращаемости), рассмотрим, насколько важны и/или неисправимы недостатки сметы.

Насколько значимо ограничение бюджетной сметой рыночной конкуренции между медицинскими организациями в ситуации, когда на основной части территории Российской Федерации (кроме мегаполисов и наиболее крупных городов) нет и в обозримом будущем не будет объективных условий для такой конкуренции из-за низкой плотности населения, слабо развитой сети городов и малоэффективной транспортной системы [15]?

И насколько важно отсутствие связи между объемом получаемых клиникой по смете средств и объемом оказываемых услуг в ситуации, когда деньги между медицинскими организациями сегодня в России распределяются (и есть основания полагать, что и в обозримом будущем будут распределяться) не рыночным принципом «деньги следуют за пациентом», а территориальными комиссиями по разработке территориальной программы ОМС в форме государственных заданий, т.е. правила игры заведомо предусматривают соответствие лимитов выделенных денег запланированным объемам медицинских услуг?

Что касается низкой корреляции сметного финансирования с качеством медицинской помощи, то гарантированная этим методом до-

ступность помощи независимо от плотности населения и развития территорий представляется первичным фактором по отношению к качеству. Если не гарантируется доступность медицинской помощи, разговоры о ее качестве бессмысленны: полагаем, с этим суждением согласятся жители 15 тыс. населенных пунктов, которые по данным Счетной палаты Российской Федерации на 1 января 2019 г. имели существенные ограничения и риски по доступности оказания медицинской помощи (того или иного рода) населению в соответствии с утвержденными нормативами медицинской помощи. Так, из 81 348 населенных пунктов с численностью до 100 человек 1115 (1,4%) не имели доступа к скорой медицинской помощи, 13 042 (16%) - к первичной помощи в доступности хотя бы в течение часа, из 40 882 населенных пунктов с численностью от 100 до 1 тыс. человек 1071 (2,6%) не имеет доступа к скорой медицинской помощи, 2139 (5,2%) - к первичной помощи [23]. Для советского «сметного» здравоохранения такая ситуация была недопустима. При этом постоянные расходы мало влияют на качество медицинской помощи - на него значительнее влияют переменные расходы: оплата расходных материалов, лекарств, питания, стимулирующие выплаты персоналу и пр.

Поэтому предлагается не противопоставлять страховой и сметно-бюджетный механизмы, а взаимодополнять их сильные стороны и нивелировать недостатки в рамках единого для гражданских и военных медицинских организаций нового универсального двухставочного метода оплаты медицинских услуг, в рамках которого постоянные затраты проспективно покрываются сметно-бюджетным методом, а переменные расходы ретроспективно возмещаются быстро набирающим популярность страховым методом micro-costing - микрокалькуляцией фактически произведенных клинически обоснованных переменных затрат по каждому случаю оказания помощи [24, 25].

Тем самым эффективность использования средств здравоохранения будет гарантирована максимально точным раздельным возмещением затрат медицинских организаций, а универсаль-

ность предлагаемого метода обеспечит интеграцию военно-медицинских служб и гражданского здравоохранения в мирное и военное время, создав предпосылки для их объединения в единую, лишенную ведомственных барьеров общенациональную систему здравоохранения.

Результаты бенчмаркинга - поиск успешных аналогичных решений в других отраслях: двухставочный тариф (Т\мо-Ра|1:Тап^ - ТРТ) в энергетике как прототип нового метода оплаты медицинской помощи

Для поиска успешных аналогичных решений в других отраслях автор провел поиск и анализ опыта отраслей, похожих на здравоохранение масштабными колебаниями спроса, необходимостью резервов на периоды пикового спроса, высокой вариабельностью переменных затрат, невозможностью корректного расчета себестоимости, значительностью постоянных издержек, капиталоемкостью предприятий, их естественным монополизмом и привязкой к обслуживаемой территории.

Наиболее близкой по этим показателям отраслью автору представляется энергетика, где эффективным методом тарифной политики признан так называемый двухставочный тариф (Тшо-РаЛТапА1 - ТРТ). ТРТ включает ставку за содержание установленной мощности источника энергии (в том числе резерва, включающего законсервированную мощность) и ставку, собственно, за энергию, полученную потребителем. Ставка тарифа на мощность предусматривает покрытие постоянных расходов (включая инвестиции, погашение кредитов и амортизацию), а ставка тарифа на электроэнергию рассчитывается исходя из ее фактического потребления и в основном используется для компенсации переменных затрат [26].

Тема двухставочных (многоставочных) тарифов в сфере энергетики не нова: во многих странах двухставочные тарифы широко применяются в расчетах между теплоснабжающими организациями и потребителями. В сфере электроэнергетики крупные потребители развитых стран практически повсеместно перешли на расчеты по двухставочным тарифам, которые

в обязательном порядке применяются на оптовом рынке и все шире используются на розничном (потребительском) рынке [27, 28]. Опыт энергетики показывает, что предусмотренная двухставочным тарифом раздельная оплата постоянных и переменных затрат обеспечивает высокую эффективность тарифообразования в условиях, аналогичным работе системы здравоохранения. Важно также отметить, что обсуждение возможности финансирования медицинской помощи населению путем раздельной оплаты постоянных и переменных затрат, в том числе в форме использования двухставочного тарифа, уже идет в развитых странах [29-31].

Выводы

1. В условиях специальной военной операции на Украине растет актуальность организационной и финансово-экономической интеграции ведомственной военной медицины и гражданского здравоохранения.

2. Ключевое препятствие такой интеграции в Российской Федерации - выраженные различия между бюджетно-сметным финансированием военной медицинской инфраструктуры и страховым финансированием гражданского здравоохранения, что делает актуальным поиск новых подходов к оплате медицинских услуг.

3. Наиболее перспективным решением представляется не противопоставлять страхо-

вой и сметно-бюджетный механизмы, а взаимо-дополнять их сильные стороны и нивелировать недостатки в рамках единого для гражданских и военных медицинских организаций нового универсального метода оплаты медицинских услуг, в рамках которого постоянные затраты проспективно покрываются сметно-бюджетным методом, а переменные расходы ретроспективно возмещаются страховым методом micro-costing.

4. Анализ опыта энергетики - отрасли, похожей на здравоохранение спецификой услуг и условиями работы, показывает успешность предлагаемого подхода, реализованного в энергетике в форме двухставочного тарифа (Two-PartTariff - TPT), первая ставка которого покрывает постоянные затраты электростанции, а вторая ставка - переменные затраты.

5. Есть основания полагать, что предлагаемый новый метод обеспечит эффективность целевого использования средств здравоохранения благодаря раздельному возмещению постоянных и переменных затрат медицинских организаций наиболее подходящим для этого способом, а универсальность нового метода не только обеспечит интеграцию военно-медицинских служб и гражданского здравоохранения в мирное и военное время, но и создаст условия для включения всех других ведомственных медицинских систем в единую, лишенную ведомственных барьеров общенациональную систему здравоохранения.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Рагозин Андрей Васильевич (Andrey V. Ragozin) - кандидат медицинских наук, директор Центра проблем организации, финансирования и межтерриториальных отношений в здравоохранении Института региональной экономики и межбюджетных отношений, Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации, Москва, Российская Федерация Е-таИ: AVRagozin@fa.ru https://orcid.org/0000-0003-4645-8765

ЛИТЕРАТУРА

1. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции. Дрезден, 1865. С. 25.

2. Пирогов Н.И. Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 18771878 гг. Часть 2. Санкт-Петербург : Главное управление Общества попечения о раненых и больных, 1879. 382 с.

3. Барсуков М.И. Великая Октябрьская социалистическая революция и организация советского здравоохранения. Москва : Медгиз, 1951. 316 c.

4. Кувшинский Д.Д., Георгиевский A.C Очерки истории советской военной медицины. Ленинград : Медицина, 1968. 526 с.

5. Симоненко В.Б., Овчинников Ю.В. Навстречу 75-летию Победы. Вклад медицинских работников в победу в Великой Отечественной войне // Клиническая медицина. 2020. Т. 98, № 1. С. 5-8.

6. Смирнов Е.И. Фронтовое милосердие. Москва : Воениздат, 1991. 430 c.

7. Приказ с объявлением постановления Государственного Комитета Обороны «Об улучшении медицинского обслуживания раненых бойцов и командиров Красной Aрмии». 23 сентября 1941 г. ф. 4, оп. 11, д. 62, л. 376-379. Электронная библиотека исторических документов. URL: http://docs.historyrussia.org/ru/nodes/ 187259-prikaz-s-obyavleniem-postanovleniya-gosudarstvennogo-komiteta-oborony-locale-nil-ob-uluchshenii-meditsinskogo-obsluzhivaniya-ranenyh-boytsov-i-komandirov-krasnoy-armii-locale-nil-23-sentyabrya-1941-g

8. NATO standard AJP-4.10 Allied joint doctrine for medical support. Edition C Version 1 with UK national elements. September 2019. URL: https://www.coemed.org/files/stanags/01_AJP/AJP-4.10_EDC_V1_E_2228.pdf.

9. Постановление Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 года № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации».

10. Иванова ОА Об ограничении права на медицинское обслуживание сотрудников правоохранительных органов // Awy-альные вопросы современной науки. 2015. № 1 (4). С. 133-135.

11. Боголюбов AB. Об оказании военнослужащим медицинской помощи в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения // Право в Вооруженных Силах -Военно-правовое обозрение. 2012. № 3 (177). С. 21-24.

12. Кадыров Ф.Н. Порядок оказания медицинской помощи военнослужащим, сотрудникам правоохранительных органов и членам их семей // Менеджер здравоохранения. 2012. № 3. С. 64-70.

13. Веневитина ВА Особенности прокурорской проверки исполнения законов о медицинском обеспечении военнослужащих // Право в Вооруженных Силах - Военно-правовое обозрение. 2019. № 9 (266). С 21-25.

14. Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения // Научные труды Фонда «Институт экономической политики им. Е.Т. Гайдара». 2000. № 25.

15. Рагозин AB., Кравченко НА, Розанов В.Б. Эффективность национальной системы здравоохранения: соответствует ли используемая модель финансирования здравоохранения объективным условиям страны // Здравоохранение Российской Федерации. 2013. № 5.

16. Roberts R.R., Frutos P.W., Ciavarella G.G., Gussow L.M., Mensah E.K., Kampe L.M. et al. Distribution of variable vs fixed costs of hospital care // JAMA. 1999. Vol. 281, N 7. P. 644-649. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.281.7.644 PMID: 10029127.

17. Barber S.L., Lorenzoni L., Ong P. Price Setting and Price Regulation in Health care: Lessons for Advancing Universal Health Coverage. Geneva : World Health Organization and the Organisation for Economic Co-operation and Development, 2019.

18. Langenbrunner J., Cashin Ch., O'Dougherty Sh. Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems How-To Manuals. Edited by published by the World Bank and the United States Agency for International Develop, 2009.

19. Tanwar T., Dinesh Kumar U., Mustafee N. Optimal package pricing in healthcare services // J. Oper. Res. Soc. 2020. Vol. 71, N 11. P. 1860-1872. DOI: https://doi.org/10.1080/01605682.20 19.1654416

20. Ильин А.П. Основные проблемы финансирования учреждений здравоохранения // Новое слово в науке и практике: гипотезы и апробация результатов исследований. 2016. № 24-2. С. 90-95.

21. Баткибеков С., Гребешкова Л., Дежина И. и др. Повышение эффективности бюджетного финансирования государственных учреждений и управления государственными унитарными предприятиями. Москва : ИЭПП, 2003. Т. 1. 396 с.

22. Лавров А.М. Бюджетная реформа 2001-2008 гг.: от управления затратами к управлению результатами // Финансы. 2005. № 9. С. 3-13.

23. Бюллетень Счетной палаты РФ // Здравоохранение. 2020. № 2 (267). URL: https://ach.gov.ru/upload/iblock/84e/84e d13237c0fe2b0dae052063e371cfe.pdf

24. Xu X., Lazar C.M., Ruger J.P. Micro-costing in health and medicine: a critical appraisal // Health Econ. Rev. 2021. Vol. 11, N 1. DOI: https://doi.org/10.1186/s13561-020-00298-5

25. Potter S., Davies C., Davies G., Rice C., Hollingworth W. The use of micro-costing in economic analyses of surgical interventions: a systematic review // Health Econ. Rev. 2020. Vol. 10, N 1. DOI: https://doi.org/10.1186/s13561-020-0260-8

26. Li H., Zheng H., Zhou B., Li G., Yang B., Hu B. et al. Two-part tariff of pumped storage power plants for wind power accommodation // Sustainability. 2022. Vol. 14, N 9.

27. Тарифы на услуги жилищно-коммунального хозяйства в Российской Федерации в 2000-2010 годах. Аналитический доклад. Институт энергетики и финансов. Газпромбанк, Фонд содействия реформированию ЖКХ. Москва, 2010.

28. Зайцева Ю.В. Оптимизационные модели многоста-вочных тарифов на электроэнергию // Управление большими системами. 2008. Вып. 20. С. 33-45.

29. Charlesworth A., Hawkins L., Marshall L. NHS Payment Reform: Lessons from the Past and Directions for the Future Policy Response. London : Nuffield Trust, 2014.

30. Neumann B.R. Healthcare finance in America: fixed and variable cost-based pricing // Health Manag. Policy Innov. 2019. Vol. 4, N 3.

31. Mason A., Street A., Miraldo M., Siciliani L. Should prospective payments be differentiated for public and private healthcare providers? // Health Econ. Policy Law. 2009. Vol. 4. P. 383-403. DOI: https://doi.org/10.1017/S1744133109 004873

REFERENCES

1. Pirogov N.I. The beginnings of general military field surgery, taken from observations of military hospital practice and memories of the Crimean War and the Caucasian expedition. Dresden, 1865: 25.

2. Pirogov N.I. Military medical practice and private assistance in the theater of war in Bulgaria and in the rear of the active army in 1877-1878. Part 2. Saint Petersburg: Glavnoe upravlenie Obshchestva popecheniya o ranenykh i bol'nykh, 1879: 382 p.

3. Barsukov M.I. The Great October Socialist Revolution and the organization of Soviet healthcare, Moscow: Medgiz. 1951; 316 p.

4. Kuvshinsky D.D., Georgievsky A.S. Essays on the history of Soviet military medicine. Leningrad: Meditsina, 1968: 526 p.

5. Simonenko V.B., Ovchinnikov Yu.V. Towards the 75th anniversary of Victory. Contribution of medical workers to the victory in the Great Patriotic War. Klinicheskaya meditsina [Clinical Medicine]. 2020; 98

6. Smimov E.I. Frontline mercy. Moscow: Voenizdat, 1991: 430 p.

7. An order announcing the resolution of the State Defense Committee «On improving medical care for wounded soldiers and commanders of the Red Army». September 23, 1941. f. 4, op. 11, d. 62, l. 376-379. Electronic library of historical documents. http:// docs.historyrussia.org/ru/nodes/187259-prikaz-s-obyavleniem-postanovleniya-gosudarstvennogo-komiteta-oborony-locale-nil-ob-uluchshenii-meditsinskogo-obsluzhivaniya-ranenyh-boytsov-i-koman-dirov-krasnoy-armii-locale-nil-23-sentyabrya-1941-g

8. NATO standard AJP-4.10 Allied joint doctrine for medical support. Edition C Version 1 with UK national elements. September 2019. URL: https://www.coemed.org/files/stanags/01_AJP/AJP-4.10_ EDC_V1_E_2228.pdf.

9. Resolution of the Government of the Russian Federation No. 1387 of November 5, 1997 «On measures for the stabilization and development of healthcare and medical science in the Russian Federation».

10. Ivanova O.A. On the restriction of the right to medical care of law enforcement officers. Aktual'nye voprosy sovremennoy nauki [Topical Issues of Modern Science]. 2015; 1

11. Bogolyubov A.V. On the provision of medical care to military personnel in institutions of state and municipal health systems. Pravo v Booruzhennykh Silakh - Voenno-pravovoe obozrenie [Law in the Armed Forces - Military Legal Review]. 2012; 3

12. Kadyrov F.N. The procedure for providing medical care to military personnel, law enforcement officers and their family members. Menedzher zdravookhraneniya [Health Care Manager]. 2012;

13. Venevitina V.A. Features of the prosecutor's inspection of the execution of laws on medical support for military personnel. Pravo v Booruzhennykh Silakh - Voenno-pravovoe obozrenie [Law in the Armed Forces - Military Legal Review]. 2019; 9

14. Shishkin S.V. Reform of Russian healthcare financing. Nauchnye trudy fonda «Institut ekonomicheskoy politiki im. E.T. Gaydara» [Scientific Works of the Foundation «Institute of Economic Policy named after E.T. Gaidar»]. 2000l;

15. Ragozin A.V., Kravchenko N.A., Rozanov V.B. Efficiency of the national healthcare system: does the model of healthcare financing used correspond to the objective conditions of the country. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii [Health of the Russian Federation]. 2013;

16. Roberts R.R., Frutos P.W., Ciavarella G.G., Gussow L.M., Mensah E.K., Kampe L.M., et al. Distribution of variable vs fixed costs of hospital care. JAMA. 1999; 281 (7): 644-9. DOI: https://doi. org/10.1001/jama.281.7.644 PMID: 10029127.

17. Barber S.L., Lorenzoni L., Ong P. Price Setting and Price Regulation in Health care: Lessons for Advancing Universal Health

Coverage. Geneva: World Health Organization and the Organisation for Economic Co-operation and Development, 2019.

18. Langenbrunner J., Cashin Ch., O'Dougherty Sh. Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems How-To Manuals. Edited by published by the World Bank and the United States Agency for International Develop, 2009.

19. Tanwar T., Dinesh Kumar U., Mustafee N. Optimal package pricing in healthcare services. J Oper Res Soc. 2020; 71 (11): 186072. DOI: https://doi.org/10.1080/01605682.2019.1654416

20. Il'in A.P. The main problems of financing healthcare institutions. Novoe slovo v nauke i praktike: gipotezy i aprobatsiya rezul'tatov issledovaniy [A New Word in Science and Practice: Hypotheses and Approbation of Research Results]. 2016;

21. Batkibekov S., Grebeshkova L., Dezhina I., et al. Improving the efficiency of budget financing of state institutions and management of state unitary enterprises. Moscow: IEPP, 2003;

22. Lavrov A.M. Budget reform 2001-2008: from cost management to results management. Finansy [Finance]. 2005;

23. Bulletin of the Accounting Chamber of the Russian Federation. Zdravookhraneniye [Public Health]. 2020; 2

24. Xu X., Lazar C.M., Ruger J.P. Micro-costing in health and medicine: a critical appraisal. Health Econ Rev. 2021; 11 (1). DOI: https://doi.org/10.1186/s13561-020-00298-5

25. Potter S., Davies C., Davies G., Rice C., Hollingworth W. The use of micro-costing in economic analyses of surgical interventions: a systematic review. Health Econ Rev. 2020; 10 (1). DOI: https://doi. org/10.1186/s13561-020-0260-8

26. Li H., Zheng H., Zhou B., Li G., Yang B., Hu B. et al. Two-part tariff of pumped storage power plants for wind power accommodation. Sustainability. 2022; 14 (9).

27. Tariffs for housing and communal services in the Russian Federation in 2000-2010. Analytical report. Institute of Energy and Finance. Gazprombank, Housing and Utilities Reform Assistance Fund. Moscow, 2010.

28. Zaytseva Y.V. Optimization models of multi-delivery electricity tariffs. Upravlenie bol'shimi sistemami [Managing Large Systems]. 2008; 20: 33-45.

29. Charlesworth A., Hawkins L., Marshall L. NHS Payment Reform: Lessons from the Past and Directions for the Future Policy Response. London: Nuffield Trust, 2014.

30. Neumann B.R. Healthcare finance in America: fixed and variable cost-based pricing. Health Manag Policy Innov. 2019; 4 (3).

31. Mason A., Street A., Miraldo M., Siciliani L. Should prospective payments be differentiated for public and private healthcare providers? Health Econ Policy Law. 2009; 4: 383-403. DOI: https://doi. org/10.1017/S1744133109004873