СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ У ДЕТЕЙ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
METHOD OF PREDICTING DISABILITY IN CHILDREN WITH ISCHEMIC INSULT

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в неврологии, педиатрии, медико-социальной экспертизе для прогнозирования вероятности развития стойких органических остаточных явлений по показателям острого периода ишемического инсульта у детей.
Стойкий неврологический дефицит формируется у 50-80% детей, перенесших инсульт (Blom I., De Schryver E.L., Kappelle L.J. et al., 2003), однако в большинстве случаев факторы, которые могут привести к инсульту, остаются неизвестными и специалисты ограничиваются только констатацией факта наступления органического поражения головного мозга.
2
2
Известен способ прогнозирования исходов гипоксических поражений центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных на основе компьютерного анализа электроэнцефалограммы (ЭЭГ), при котором определяют показатели спектральной мощности дельта-ритма и его пространственные распределения. При этом если с первых суток реанимации максимальные показатели спектральной мощности отмечаются в затылочных и теменных зонах, достигая соответственно 119-160 мкВ и 106-138 мкВ, а на 2-3 сутки мощностные характеристики дельта-ритма достоверно преобладают в левом полушарии по сравнению с правым, прогнозируют благоприятный исход заболевания (Патент РФ №2192779). Однако этот способ правомочен только для пациентов ограниченного возрастного периода (первых суток жизни), проходящих интенсивный этап медицинской помощи (реанимацию), и требует корректировки для каждого возрастного периода в связи с созреванием корковой ритмики и особенностями ЭЭГ картины в онтогенезе.
Известен способ прогнозирования функционального исхода ишемического инсульта у лиц в возрасте до 50 лет, отличающийся тем, что в венозной крови определяют концентрации гомоцистеина и фибриногена, определяют уровень Y независимости от посторонней помощи
Y=132,3-8,5×Фг-2,5×Гц,
где Y - уровень независимости от посторонней помощи;
Фг - концентрация фибриногена в г/л;
Гц - концентрация гомоцистеина в мкмоль/л,
и при величине Y более 85 прогнозируют полную независимость больного от посторонней помощи; при величине Y более 75 до 85 прогнозируют легкую зависимость больного от посторонней помощи; при величине Y более 55 до 75 прогнозируют умеренную зависимость больного от посторонней помощи; при величине Y от 35 до 55 прогнозируют выраженную зависимость больного от посторонней помощи; при величине Y менее 35 прогнозируют полную зависимость больного от посторонней помощи (патент РФ на изобретение № 2312362). Прогнозируемый уровень зависимости в некоторой степени может быть расценен как инвалидность, однако в детском возрасте градация таких степеней не используется. Известный способ рассчитан для популяции больных взрослого возраста и не может быть перенесен на детский, в том числе в связи с отличающимися нормативами уровня гомоцистеина. Способ применим только в случае известного уровня гомоцистеина, который не является повседневным и доступным для стандарта обследования больного в стационаре и требует дополнительного оборудования и реактивов.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа прогнозирования развития инвалидности у детей с ишемическим типом инсульта по комбинации доступных в остром периоде болезни анамнестических и клинико-лабораторных данных.
Технический результат: высокая точность, чувствительность и специфичность прогноза.
Поставленная задача решается путем создания математической формулы, в которой использовано сочетание 28 анамнестических и клинико-лабораторных параметров течения болезни, известных из медицинской документации, в остром периоде ишемического инсульта у детей методом дискриминатного анализа с использованием программы Statistica 7.
Параметры, характеризующие анамнез, клинику и лабораторные данные, известные в остром периоде ишемического инсульта и обработанные математическим методом дискриминантного анализа, приводят к созданию решающего правила. Эти параметры приведены в таблице 1. Решающее правило предназначено для классификации состояний новых пациентов. Учитывая указанные в таблице 1 параметры, рассчитывают интегративный прогностический индекс (ИПИ) по формуле:
ИПИ=-3,8445+b1Var1+b2Var2+b3Var3+b4Var4+b5Var5+b6Var6+b7Var7+b8Var8+b9Var9+b10Var10+b11Var11+b12Var12+b13Var13+b14Var14+b15Var15+b16Var16+b17Var17+b18Var18+b19Var19+b20Var20+b21Var21+b22Var22+b23Var23+b24Var24+b25Var25+b26Var26+b27Var27+b28Var28.
Прогноз инвалидности определяется на основании полученного цифрового значения формулы: если рассчитанный по прогностическому правилу результат ИПИ будет укладываться в числовой промежуток меньше нуля, то у ребенка с ишемическим инсультом прогнозируется отсутствие инвалидности по окончании восстановительного периода. Если рассчитанный по прогностическому правилу результат ИПИ будет укладываться в числовой промежуток больше нуля, то у больного прогнозируется инвалидность. Вероятность правильного прогнозирования пациентов детского возраста с инвалидностью на основании предложенной формулы составляет 91,4%.
Правильность прогноза исхода ишемического инсульта проверена на 96 больных.
Разработка способа прогнозирования типа исхода инсульта у детей (инвалидность или ее отсутствие) по анамнестическим данным и клинико-лабораторным параметрам течения острого периода ишемического инсульта у детей включала:
1) отбор прогностически значимых признаков, отличающихся у детей, сформировавших и не сформировавших инвалидность, после окончания восстановительного периода ишемического инсульта;
2) использование математического метода линейного дискриминантного анализа, который позволяет выявить ту совокупность признаков, которая характеризует каждый вариант исхода ишемического инсульта (инвалидность или ее отсутствие) и получить формулу (решающее правило), позволяющую отнести каждого больного к определенной группе, когда заранее не известно, к какой из групп он принадлежит. В результате применения этого метода получается линейная форма (называемая дискриминантной функцией) вида:
ИПИ=b0+b1Var1+b2Var2+…bkVark,
где k - число признаков;
Var0, Var1, Var2, … Vark - значения признаков для конкретного больного;
b0 b1, b2, … bk - коэффициенты признаков, которые определяются в результате применения метода дискриминантного анализа.
Если в результате подстановки данных Var0, Var1, Var2, … Vark для конкретного больного в указанную линейную форму получается значение ИПИ<0, то больного относят к группе без инвалидности, если ИПИ>0 - то к группе, сформировавшей инвалидность.
Статистическую обработку материала выполняли на ПЭВМ типа IBM PC "Intel Core i5" с использованием стандартной подпрограммы для расчета дискриминантного анализа из математического обеспечения Statistica 7. Коэффициенты корреляций считались значимыми отличными от 0 при р<0,05 (для двухсторонней альтернативы).
В нашем случае задача сводится к тому, что врач должен определить, какой из двух вариантов исходов ишемического инсульта (с формированием инвалидности или без нее) наиболее вероятен для ребенка по окончании восстановительного периода болезни на основе наличия или отсутствия признаков у него в остром периоде болезни.
Помимо этого, при проведении дискриминантного анализа рассчитывали вероятности ошибочной классификации для каждой группы пациентов, т.е. вероятности, с которыми больной из группы, сформировавшей инвалидность, может попасть в группу без нее и наоборот. На основании этих вероятностей можно судить о надежности прогноза (дискриминации). Вероятность ошибочной классификации составила 8,6% у детей, сформировавших инвалидность, и 5,3% - у детей без инвалидности. Следовательно, вероятность правильного прогноза с применением нашего способа составляет 91,4% в группе детей с инвалидностью и 94,7% - без нее, что характеризует как высокую чувствительность, так и специфичность рассчитанного прогноза.
Эффективность использования способа прогнозирования иллюстрируют следующие клинические примеры.
4
12
9
9
9
Клинический пример №1. Больной А., 3 года, госпитализирован в неотложном порядке с клиническими симптомами острого нарушения мозгового кровообращения: на фоне незначительного падения (с высоты собственного роста), после которого появились признаки правостороннего гемипареза, рвота, угнетение сознания. После проведения нейровизуализации (КТ головного мозга) у больного верифицирован ишемический тип инсульта в бассейне средней мозговой артерии. По данным медицинской документации острого периода болезни выяснены следующие данные: Оценка по шкале Апгар 6-8 баллов при рождении (Var 1) - 1 [есть указание в выписной карте из родильного дома 7 баллов]; тромботические события у кровных родственников в возрасте до 50 лет (Var 2) - 0 [нет]; диспансерное наблюдение у невролога в течение первого года жизни (Var 3) - 0 [нет]; факту инсульта предшествовало инфекционное заболевание (Var 4) - 0 [нет]; в анамнезе есть указание на категорию «часто болеющий ребенок» (Var 5) - 0 [нет]; первоначально диагноз «инсульт» не был установлен, имеется факт расхождения диагнозов при поступлении: (Var 6) - 0 [диагноз был установлен врачами скорой медицинской помощи]; в течение первых 6 часов имелись признаки парезов или параличей конечностей (Var 7) - 1 [гемипарез развился в острейшем периоде и сохранялся в течение полугода]; при проведении нейровизуализации очаг инфаркта зафиксирован в течение первых суток (Var 8) - 1 [компьютерная томография головного мозга проведена в первые три часа от дебюта симптоматики, очаг инфаркта зафиксирован в бассейне средней мозговой артерии]; инсульт локализуется в бассейне задней мозговой артерии (Var 9) - 0 [нет]; внутривенная инфузия включала раствор MgSO (Var 10) - 1 [да]; за время пребывания в стационаре применяли антибактериальную терапию (Var 11) - 0 [нет]; за время пребывания в стационаре применяли гемотрансфузионную терапию (эритромасса) (Var 12) - 0 [нет]; признаки комы сохраняются на 7-е сутки пребывания в стационаре (Var 13) - 0 [нет, нарушение сознания восстановилось ко вторым суткам]; судорожный синдром сохраняется или появился в течение первых 7 дней заболевания (Var 14) - 0 [нет]; признаки пареза или паралича конечностей сохраняются в течение первых 7 дней заболевания (Var 15) - 1 [в течение всего времени нахождения в стационаре сохранялись признаки гемипареза]; признаки бульбарного паралича сохраняются на 7-е сутки пребывания в стационаре (Var 16) - 0 [нет]; признаки пареза глазодвигательной группы черепных нервов сохраняются на 7-е сутки пребывания в стационаре (Var 17) - 0 [нет]. Потребность в искусственной вентиляции легких сохраняется на 7-е сутки пребывания в стационаре (Var 18) - 0 [нет]; антитромботическая терапия рекомендована при выписке из стационара (Var 19) - 1 [да - назначен аспирин в дозировке 2 мг/кг на два года]; антиэпилептическая терапия рекомендована при выписке из стационара (Var 20) - 0 [нет]; количество эритроцитов в общем анализе крови в остром периоде болезни (Var 21) - 4,5 [мантисса - количество эритроцитов в общем анализе крови составило 4,5×10/л]; количество лейкоцитов в общем анализе крови в остром периоде болезни (Var 22) - 5,6 [мантисса - количество лейкоцитов в общем анализе крови составило 5,6×10/л]; в остром периоде болезни зафиксирован тромбоцитопения (Var 23) - 0 [нет, количество тромбоцитов в общем анализе крови в остром периоде болезни - 257×10/л]; количество тромбоцитов в общем анализе крови в остром периоде болезни (Var 24) - 257 [мантисса - количество тромбоцитов в общем анализе крови составило 257×10/л]; показатель скорости оседания эритроцитов в общем анализе крови в остром периоде болезни (Var 25) - 6 [абсолютное значение, скорость оседания эритроцитов в общем анализе крови составило 6 мм/час]; лейкоцитарная формула в общем анализе крови в остром периоде болезни не соответствует норме (Var 26) - 0 [нет, лейкоцитарная формула в переделах физиологических нормативов]; в остром периоде болезни зафиксирован высокий уровень фибриногена (Var 27) - 1 [да, уровень фибриногена в гемостазиограмме в первые сутки болезни 5,3 г/л]; в остром периоде болезни зафиксирована патология строения сердца по результатам эхокардиографии (Var 28) - 1 [при проведении эхокардиографии зафиксированы дополнительные хорды в полости левого желудочка сердца].
Подставляя данные в дискриминантную функцию, получаем:
ИПИ=-3,8445+2,3957×1+2,3935×0+2,3155×0+2,2454×0+2,2414×0+1,0990×0+2,2355×1+2,2354×1+2,2339×0+1,0958×1+1,0942×0+2,2266×0+2,2227×0+2,2193×0+1,0872×1+0,0824×0+2,2153×0+2,2153×0+2,2153×1+1,0872×0+1,0872×4,5+2,2106×5,6+2,2060×0+(-0,1801×257)+1,0803×6+2,2673×0+2,2710×1+1,1170×1
Значение ИПИ=-7,3117, отрицательное значение, меньше нуля, у ребенка прогнозируется отсутствие инвалидности после окончания восстановительного периода. Ребенку проводилась консервативная медикаментозная и физиотерапия. За время госпитализации отмечена очевидная положительная динамика по двигательным нарушениям, степень пареза редуцировалась к концу госпитализации до рефлекторного. В дальнейшем в течение полутора лет он наблюдался амбулаторно, состоял на учете у невролога и гематолога, получал курсы реабилитационной терапии, постоянно принимал аспирин, который переносил без осложнений. Через полтора года мальчик на осмотре продемонстрировал симптомы рефлекторного пареза, интеллектуальное развитие соответствовало возрастным нормам, через полгода от дебюта болезни начал посещать детское дошкольное учреждение, эпилепсия не сформировалась, антиконвульсанты не получал. Таким образом, через полтора года после дебюта симптоматики и диагностики инфаркта головного мозга ребенок демонстрировал признаки полного восстановления утраченных в остром периоде болезни неврологических функций, повода для оформления категории «ребенок-инвалид» не было - прогноз подтвердился.
Клинический пример №2. Больная К., 10 лет, госпитализирована в неотложном порядке с клиническими симптомами острого нарушения мозгового кровообращения: на фоне ОРВИ развился генерализованный клинический приступ, после которого уровень сознания не восстановился до адекватного, появились признаки левостороннего гемипареза, офтальмопарез слева. После проведения нейровизуализации (КТ головного мозга) у больной верифицирован ишемический инфаркт: обширная зона ишемии в бассейне правой внутренней сонной артерии с признаками отека вещества перифокально.
4
12
9
9
9
Оценка по шкале Апгар 6-8 баллов при рождении (Var 1) - 0 [нет, есть указание в выписной карте из родильного дома - 5 баллов]; тромботические события у кровных родственников в возрасте до 50 лет (Var 2) - 1 [дед по материнской линии умер в возрасте 42 лет от тромоэмболии легочной артерии]; диспансерное наблюдение у невролога в течение первого года жизни (Var 3) - 1 [в течение первых двух лет жизни состояла на учете невролога по месту жительства в связи с перинатальной патологией ЦНС]; факту инсульта предшествовало инфекционное заболевание (Var 4) - 1 [симптомы инсульта дебютировали на фоне лихорадки и катаральных явлений]; в анамнезе есть указание на категорию «часто болеющий ребенок» (Var 5) - 0 [нет]; первоначально диагноз «инсульт» не был установлен, имеется факт расхождения диагнозов при поступлении: (Var 6) - 0 [диагноз был установлен врачами скорой медицинской помощи]; в течение первых 6 часов имелись признаки парезов или параличей конечностей (Var 7) - 1 [гемипарез развился в острейшем периоде и сохранялся в течение полугода]; при проведении нейровизуализации очаг инфаркта зафиксирован в течение первых суток (Var 8) - 1 [компьютерная томография головного мозга проведена в первые три часа от дебюта симптоматики, очаг инфаркта зафиксирован в бассейне средней мозговой артерии]; инсульт локализуется в бассейне задней мозговой артерии (Var 9) - 0 [нет]; внутривенная инфузия включала раствор MgSO (Var 10) - 1 [да]; за время пребывания в стационаре применяли антибактериальную терапию (Var 11) - 1 [были назначены цефалоспорины, один курс терапии]; за время пребывания в стационаре применяли гемотрансфузионную терапию (эритромасса) (Var 12) - 0 [нет]; признаки комы сохраняются на 7-е сутки пребывания в стационаре (Var 13) - 0 [нет, нарушение сознания восстановилось ко вторым суткам]; судорожный синдром сохраняется или появился в течение первых 7 дней заболевания (Var 14) - 1 [да, судороги тонического характера повторились на 3 стуки болезни]; признаки пареза или паралича конечностей сохраняются в течение первых 7 дней заболевания (Var 15) - 1 [в течение всего времени нахождения в стационаре сохранялись признаки гемипареза]; признаки бульбарного паралича сохраняются на 7-е сутки пребывания в стационаре (Var 16) - 0 [нет]; признаки пареза глазодвигательной группы черепных нервов сохраняются на 7-е сутки пребывания в стационаре (Var 17) - 0 [нет]. Потребность в искусственной вентиляции легких сохраняется на 7-е сутки пребывания в стационаре (Var 18) - 0 [нет]; антитромботическая терапия рекомендована при выписке из стационара (Var 19) - 1 [да - назначен аспирин в дозировке 2 мг/кг на два года]; антиэпилептическая терапия рекомендована при выписке из стационара (Var 20) - 1 [да, рекомендован длительный прием вальпроатов в дозировке 30 мг/кг/сутки]; количество эритроцитов в общем анализе крови в остром периоде болезни (Var 21) - 4,7 [мантисса - количество эритроцитов в общем анализе крови составило 4,7×10/л]; количество лейкоцитов в общем анализе крови в остром периоде болезни (Var 22) - 12,0 [мантисса - количество лейкоцитов в общем анализе крови составило 12,0×10/л]; в остром периоде болезни зафиксирован тромбоцитопения (Var 23) - 0 [нет, количество тромбоцитов в общем анализе крови в остром периоде болезни 267×10/л]; количество тромбоцитов в общем анализе крови в остром периоде болезни (Var 24) - 267 [мантисса - количество тромбоцитов в общем анализе крови составило 267×10/л]; показатель скорости оседания эритроцитов в общем анализе крови в остром периоде болезни (Var 25) - 12 [абсолютное значение, скорость оседания эритроцитов в общем анализе крови составило 12 мм/час]; лейкоцитарная формула в общем анализе крови в остром периоде болезни не соответствует норме (Var 26) - 0 [нет, лейкоцитарная формула в пределах физиологических нормативов]; в остром периоде болезни зафиксирован высокий уровень фибриногена (Var 27) - 1 [да, уровень фибриногена в гемостазиограмме в первые сутки болезни 4,8 г/л]; в остром периоде болезни зафиксирована патология строения сердца по результатам эхокардиографии (Var 28) - 0 [при проведении эхокардиографии патологии строения сердца не выявлено]. Подставляя данные в дискриминантную функцию, получаем:
ИПИ=-3,8445+2,3957×0+2,3935×1+2,3155×1+2,2454×1+2,2414×0+1,0990×0+2,2355×1+2,2354×1+2,2339×0+1,0958×1+1,0942×1+2,2266×0+2,2227×0+2,2193×1+1,0872×1+0,0824×0+2,2153×0+2,2153×0+2,2153×1+1,0872×1+1,0872×4,7+2,2106×12+2,2060×0+(-0,1801×267)+1,0803×12+2,2673×0+2,2710×1+1,1170×0
Значение ИПИ=15,164,
положительное значение, больше нуля, у ребенка прогнозируется развитие инвалидности после окончания восстановительного периода.
Общий срок госпитализации пациентки составил 37 дней. За время госпитализации отмечена очевидная положительная динамика, однако степень пареза оставалась прежней, сохранялись судорожные приступы, проведен подбор антиэпилептической терапии. В дальнейшем в течение двух лет она наблюдалась по месту жительства и на специализированном приеме, состояла на учете у невролога, гематолога и эпиелптолога, получала курсы медикаментозной терапии, проводилась реабилитационная поддержка. Степень тяжести гемипареза сохранялась на уровне 4 баллов к моменту выписки из стационара, через год и два года осталась на уровне 3 баллов в мышцах предплечья и кисти, улучшилась до 4 баллов в области плеча, через 2 года очевидной динамики по двигательным нарушениям не зафиксировано, сформировалась тугоподвижность в области локтевого сустава; судорожные приступы повторялись с частотой 1 раз в полгода, констатирован диагноз эпилепсии, суточная дозировка антиконвульсантов (вальпроатов) была повышена до 50 мг/кг/сутки. Таким образом, в течение восстановительного периода не произошло полного восстановления утраченных неврологических функций, ограничивающих спонтанную двигательную активность и независимость, сформировалось сопутствующее неврологическое заболевание (эпилепсия) с устойчиво повторяющимися приступами, что в совокупности стало поводом для оформления категории «ребенок-инвалид» - прогноз подтвердился.