СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ АКТИВНОЙ ФАЗЫ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
PREDICTION METHOD OF PREMATURE RETINOPATHY ACTIVE PHASE DEVELOPMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования развития активной фазы ретинопатии недоношенных (РН).
В связи с современными методами выхаживания и лечения повысился уровень выживаемости недоношенных новорожденных. Однако в связи с незрелостью органа зрения у данных младенцев может развиваться ретинопатия недоношенных - вазопролиферативное витреоретинальное заболевание глаз, прогрессирование которого приводит к необратимым изменениям с потерей зрения с раннего детства.
В соответствии с приказом №791н Минздравсоцразвития России от 22 июля 2011 года младенцы, срок гестации которых составляет до 35 недель и масса тела при рождении менее 2000 граммов, подлежат обязательному осмотру врачом-офтальмологом с целью выявления ранних признаков ретинопатии недоношенных. Хотя первые проявления РН в основном возникают на 3-4 неделе жизни ребенка, в течение всего неонатального периода проводится мониторирование, что небезопасно вследствие возможности возникновения сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств в результате действия циклоплегических препаратов и болевых реакций. Поэтому весьма актуальным остается поиск различных дополнительных диагностических и клинических маркеров, позволяющих выделить группу новорожденных младенцев с высоким риском развития РН, которым должно быть уделено особо пристальное внимание офтальмолога.
Известно, что важным моментом в патогенезе РН является развитие окислительного стресса в связи с повышенной выработкой свободных радикалов, оказывающих разрушительный эффект на различные органы, в том числе и сетчатку глаза [Lee J.W., Davis J.M. Future applications of antioxidants in premature infants // Curr. Opin. Pediatr. - 2011. - Vol. 23, №2. - P. 161-166.]. Имеются данные о роли гипоксии в снижении активности ферментов, контролирующих формирование свободных радикалов и утилизирующих продукты перекисного окисления [Вахидова Н.Т., Хайбуллина З.Р. Активность ферментов антиоксидантной системы организма при хронической внутриутробной гипоксии и реоксигенации в эксперименте // Молодой ученый. - 2010, №10. - С. 327-332].
Известен способ прогнозирования развития РН, основанный на определении методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови антител класса IgG и IgM к S-антигену сетчатки, при показателях относительной плотности каждого из них > 0,1 в сроки 29-40 недель гестации прогнозируют развитие данной офтальмопатологии [патент РФ на изобретение №2216740, 2003].
Известен способ прогнозирования развития РН у детей без офтальмологических признаков заболевания [патент РФ на изобретение №2526827, 2014], заключающийся в определении в сыворотке крови младенцев в сроки до 33 недели гестационного возраста содержания фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), при уровне которого, равного или превышающего 1300 пг/мл, прогнозируют развитие пороговой стадии данной патологии.
Прототипом предлагаемого изобретения является способ прогноза РН, заключающийся в том, что проводят биохимическое исследование сыворотки крови и при выявлении у недоношенных детей в активной фазе заболевания дисбаланса в системе перекисного окисления липидов (содержание малонового диальдегида и гидроперекисей) и суммарной антиокислительной активности крови прогнозируют прогрессирование заболевания до тяжелых терминальных стадий [Скрипец П.П. Прогнозирование и профилактика тяжелых исходов ретинопатии недоношенных: Дисс… канд. мед. наук. - М., 2003. - 114 с.]. Однако на момент исследования крови пациентов с РН не конкретизирован их возраст.
Поэтому задачей изобретения стала разработка эффективного способа прогнозирования развития активной фазы РН у 3-4 недельных недоношенных новорожденных.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение точности прогноза за счет раннего прогнозирования развития активной фазы РН у недоношенных детей.
Технический результат достигается за счет выявления низких значений внеклеточной пероксидазной активности (ВПА) в сыворотке крови у недоношенных детей в период незавершенности формирования сетчатки (наличие аваскулярных зон без признаков ретинопатии) в возрасте 3-4 недель жизни вследствие недостаточной антиоксидантной защиты организма.
Предлагаемый способ прогнозирования активной фазы РН осуществляется следующим образом. Проводят забор крови из периферической венозной системы на 3-4 неделе жизни ребенка, путем центрифугирования получают сыворотку с последующим определением в ней внеклеточной пероксидазной активности методом спектрофотометрии на плашечном фотометре при длине волны 450 нм [Патент РФ на изобретение №2180114, 2002 г.]. Полученные результаты выражаются в условных единицах, рассчитанных по формуле: ВПА=(ОПо-ОПк)*1000 (у.е.), где ВПА - показатель внеклеточной пероксидазной активности в исследуемом образце; ОПо - оптическая плотность в лунке с исследуемой сывороткой крови; ОПк - оптическая плотность в контрольной лунке без сыворотки крови; 1000 - произвольный коэффициент для перерасчета целых чисел. Значение ВПА менее 1887,1 у.е. считается прогностически неблагоприятным маркером развития РН.
Предлагаемым способом нами была определена ВПА сыворотки крови у 93 новорожденных в возрасте 3-4 недель жизни, родившихся недоношенными в сроки гестации 25-36 недель, с массой тела от 780 до 2490 граммов, у которых при обследовании глазного дна определялись аваскулярные зоны сетчатки. Для исследования пациенты были распределены на 2 группы. В первую (основную) группу вошли 72 новорожденных младенца со сроком гестации от 25 до 33 (в среднем 30,0±01,9) недель, массой тела при рождении 780-2150 (в среднем 1328,2±328,9) граммов, у которых впоследствии развилась ретинопатия недоношенных. Вторую группу (контроль) составили 21 «условно здоровые» младенцы, с гестационным возрастом 25-36 (в среднем 31,9±1,7) недель, рожденные с массой тела 980-2490 (в среднем 1700±428,3) граммов, у которых впоследствии не были выявлены признаки развития данного заболевания.
Осмотр пациентов с установленной РН проводили частотой 1 раз в 7-14 дней с использованием офтальмоскопа (Heine, Германия) с асферической линзой 14 диоптрий и ретинальной педиатрической камеры «Retcam-3» (Clarity, США).
2
Применение предлагаемого способа исследования ВПА сыворотки крови недоношенных новорожденных в возрасте 3-4 недель жизни показало большой разброс значений (от 223 до 2796 у.е.). У детей с последующим развитием РН (72 младенца), показатели варьировали в диапазоне от 223 до 2593 у.е., что в среднем составило 1364,43±76,97 у.е. У младенцев, составивших группу условно «здоровых» (21 младенец), васкуляризация периферических зон сетчатки которых успешно завершилась без развития клинических признаков РН, значения ВПА сыворотки крови были в интервале от 1466 до 2796 у.е., в среднем - 2108,76±73,89 у.е. Для определения нижней границы нормальных показателей использовали формулу: M±3m, по которой высчитывались пределы допустимых значений. Показатели меньше 1887,1 у.е. (2108,76-3×73,89=1887,1) расценивались как низкие (с вероятностью 99%). В контрольной группе новорожденных низкие цифры выявлялись в 23,8% случаев (у 5 младенцев из 21), тогда как в группе с РН у 76,4% (у 55 младенцев из 72) (χ=17,4 при p<0,0006; RR=3,2 (1,58-8,31); Se=0,92; Sp=0,49; PVP=0,76; PVN=0,76).
Преимуществом данного способа определения активности внеклеточных пероксидаз в сыворотке крови у младенцев, родившихся недоношенными, является высокая эффективность прогноза развития РН (76,4%), что дает возможность формирования на ранних сроках наблюдения группы риска новорожденных, предрасположенных к развитию данной офтальмопатологии, и использования в практической работе врачей, как доступный и эффективный метод оценки несостоятельности антиоксидантной защиты организма.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Ребенок Н., масса тела при рождении 1490 грамм, гестационный возраст 31 неделя. ВПА сыворотки крови на 4 неделе жизни составила 2020 у.е. Клинически на момент забора крови у данного ребенка определялись аваскулярные зоны на периферии сетчатки. Предлагаемый нами способ прогнозирования служил основанием для предположения благоприятного завершения васкуляризации сетчатки. Действительно, при динамическом наблюдении до 45 недели постконцептуального возраста констатировано отсутствие признаков РН на глазном дне у данного ребенка, что и подтверждало наш прогноз.
Пример 2. Ребенок Ш., масса тела при рождении 980 грамм, гестационный возраст - 25 недель. Значение показателя ВПА в сыворотке крови на 4 неделе жизни составило 1140 у.е.
Клинически на момент забора крови у данного ребенка определялись обширные аваскулярные зоны на периферии сетчатки. На основании клинических и лабораторных данных предположено развитие РН. Действительно, на 4-5 неделе жизни ребенка при офтальмологическом осмотре были обнаружены признаки задней агрессивной ретинопатии недоношенных: ригидность зрачка, рубеоз радужки, экссудация в стекловидном теле и вовлечение в процесс заднего полюса глаза (I зоны), резко расширенные и извитые сосуды сетчатки во всех квадрантах. В ближайшее время была проведена лазерная коагуляция сетчатки, однако при осмотре через неделю отмечалось дальнейшее прогрессирование и рост пролиферации, что потребовало дополнительной коагуляции. Данный пример подтверждает работоспособность предложенного способа прогнозирования развития активной фазы РН.
Пример 3. Ребенок Т., масса тела при рождении 1610 грамм, гестационный возраст - 31 неделя. Значение показателя ВПА крови на 4 неделе жизни составило 1076 у.е.
Клинически на момент забора крови у данного ребенка определялись аваскулярные зоны на периферии сетчатки. Полученные значения ВПА в сыворотке крови дали основание предположить, что у данного ребенка следует ожидать развитие РН. В дальнейшем действительно появились офтальмологические признаки I, а затем II стадии РН, сопровождающейся появлением вала по периферии сетчатки и умеренной сосудистой активности. На 44-45 неделе постконцептуального возраста отмечали самопроизвольный регресс данного заболевания. Этот пример свидетельствует о работоспособности данного способа, показывая, что сниженные значения ВПА в сыворотке крови являются прогностически неблагоприятным маркером развития РН.
Предлагаемым способом было обследовано 93 младенца из группы риска по развитию ретинопатии недоношенных. Прогноз развития ретинопатии недоношенных подтвердился в отобранной группе в 76,4% случаев.