СПОСОБ МИКРОИНВАЗИВНОЙ НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ГЛУБОКОЙ СКЛЕРЭКТОМИИ ПРИ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ
METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE NONPENETRATING DEEP SCLERECTOMY IN OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Способ микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии при открытоугольной глаукоме
Изобретение относится к медицине, а именно к области офтальмологии, и может быть использовано для повышения эффективности хирургического лечения открытоугольной глаукомы.
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения глаукомы, включающий анестезиологическое обеспечение, формирование в верхнем сегменте глазного яблока под конъюнктивальным лоскутом поверхностного склерального лоскута на 1/2 толщины склеры, размером 5×5 мм с заходом в прозрачные слои роговицы на 1 мм, глубокого треугольного склерального лоскута на 1/3 толщины склеры с полным иссечением до поверхности цилиарного тела на вершине ложа и его последующее удаление вместе с периферическими слоями роговицы и наружной стенкой шлеммова канала до обнажения трабекулы и десцеметовой мембраны, подшивание дренажа из сополимера коллагена в сформированное склеральное ложе к оставшимся глубоким слоям склеры, укладку поверхностного склерального лоскута с его фиксацией к склере 2 узловыми швами, наложение одного непрерывного шва на конъюнктиву с инъекцией под конъюнктиву дексазона с антибиотиком и затем наложением монокулярной повязки. (Применение дренажа из сополимера коллагена в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Зенина Мария Леонидовна, 2001 г., стр.13-15, МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова).
Однако эффект вышеуказанного способа ограничен тем, что в некоторых случаях формируется рубцовое сращение по краям поверхностного склерального лоскута с подлежащими слоями склеры, так как поверхностный склеральный лоскут фиксируют к склере двумя узловыми швами, в связи с существующей опасностью дислокации дренажа, подшитого к очень тонким оставшимся слоям склеры в области сформированного ложа глубокого склерального лоскута, и, как следствие, развивается ретенция внутриглазной жидкости и повышается внутриглазное давление (ВГД) в послеоперационном периоде.
Техническим результатом изобретения является уменьшение формирования склеро-склеральных рубцовых сращений по краям поверхностного склерального лоскута и достижение пролонгированного гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что в микроинвазивном способе хирургического лечения открытоугольной глаукомы, включающем выкраивание под конъюнктивальным лоскутом поверхностного склерального лоскута с заходом в прозрачные слои роговицы, формирование и удаление глубокого склерального лоскута вместе с периферическими слоями роговицы и наружной стенкой шлеммова канала до обнажения зоны трабекулы и десцеметовой оболочки, подшивание дренажа из сополимера коллагена в сформированное склеральное ложе и укладку поверхностного склерального лоскута на прежнее место, согласно изобретению поверхностный склеральный лоскут выкраивают в виде трапеции, с большим основанием 3 мм у лимба, с меньшим основанием 2 мм со стороны экватора глаза и высотой 4 мм, далее с обеих боковых сторон поверхностного склерального лоскута срезают по всей длине полоски склеры шириной 0,5 мм, а дренаж из сополимера коллагена подшивают к внутренней стороне поверхностного склерального лоскута, после чего производят его укладку на прежнее место без шовной фиксации к склере.
Отличительной особенностью способа от ближайшего аналога является то, что при проведении непроникающей глубокой склерэктомии изменяют размеры поверхностного склерального лоскута до 3 мм у основания в области лимба, до 2 мм у основания со стороны экватора и высотой 4 мм, дополнительно по всей высоте поверхностного лоскута производят срезание полосок склеры с его боковых сторон шириной 0,5 мм, а дренаж из сополимера коллагена подшивают к внутренней стороне поверхностного склерального лоскута, и укладывают поверхностный склеральный лоскут на прежнее место без фиксации к склере. Подшивание дренажа к внутренней стороне поверхностного склерального лоскута узловым швом прочно фиксирует его в интрасклеральном пространстве в зоне операции, исключает его смещение, что позволяет не накладывать на поверхностный склеральный лоскут дополнительных фиксирующих швов к склере, уменьшая тем самым склеро-склеральный контакт с развитием рубцовых сращений и создавая лучшие условия для оттока внутриглазной жидкости.
Положительным моментом предлагаемого способа является то, что после операции, благодаря свободному приподнятию поверхностного склерального лоскута над его ложем при помощи дренажа из сополимера коллагена, надежной фиксации дренажа к внутренней стороне поверхностного склерального лоскута узловым швом, иссечению полосок склеры с боковых краев поверхностного лоскута, отсутствию необходимости подшивания поверхностного склерального лоскута к склере, внутриглазная жидкость, после прохождения через трабекулярную ткань и десцеметову оболочку, свободно проходит во все стороны от поверхностного склерального лоскута под конъюнктиву, и снижает риск образования склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений непосредственно вокруг поверхностного склерального лоскута, и, как следствие, повышения внутриглазного давления.
Предлагаемый способ осуществляется следующей последовательностью этапов.
1. Производится обработка операционного поля, анестезия, акинезия глазного яблока, наложение векорасширителя.
2. В верхнем сегменте концентрично лимбу на расстоянии 2 мм от него производится конъюнктивальный разрез длиной 2 мм.
3. Поверхностным разрезом на 1/2 толщины склеры выкраивают трапециевидный поверхностный склеральный лоскут с заходом в поверхностные слои роговицы с большим основанием 3 мм у лимба, с меньшим основанием 2 мм в сторону экватора глаза, высотой 4 мм.
4. Затем выкраивают и удаляют глубокий трапециевидный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры, с большим основанием 3 мм у лимба и с меньшим основанием 1 мм, высотой 4 мм вместе с наружной стенкой шлеммова канала и участком корнеосклеральной ткани кпереди от шлеммова канала с обнажением корнеосклеральной трабекулы и периферии десцеметовой оболочки до получения выраженной фильтрации внутриглазной жидкости.
5. С боковых сторон по всей высоте поверхностного склерального лоскута срезают склеральные полоски шириной 0,5 мм.
6. Фиксируют к внутренней стороне поверхностного склерального лоскута, перпендикулярно к лимбу дренаж из сополимера коллагена (размером 1×3 мм, толщиной 0,5 мм) узловым швом 10,0, проходящим через все слои поверхностного склерального лоскута, узлом внутрь. Дренаж при этом не заходит на трабекулярную зону.
7. Укладывают поверхностный склеральный лоскут в склеральное ложе без шовной фиксации.
8. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву, который располагают над поверхностным склеральным лоскутом и дренажом. Подтверждением этого являются клинические примеры из практики применения предлагаемого способа.
Пример 1
Больная А., 70 лет поступил в ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Первичная открытоугольная глаукома, далеко зашедшая стадия (III), с умеренно повышенным ВГД (В) левого глаза. Острота зрения правого глаза =0,5; внутриглазное давление 27 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока 0,03. При биомикроскопии: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Глазное дно: диск зрительного нерва серый, экскавация 0,9 диаметра диска. Проведена операция: микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия по предложенному способу. После предварительной обработки операционного поля, анестезии, акинезии глазного яблока, наложение векорасширителя.
В верхнем сегменте концентрично лимбу на расстоянии 2 мм от него произведен конъюнктивальный разрез длиной 2 мм. Поверхностным разрезом на 1/2 толщины склеры выкроен трапециевидный поверхностный склеральный лоскут с заходом в поверхностные слои роговицы с большим основанием 3 мм у лимба, с меньшим основанием 2 мм в сторону экватора глаза, высотой 4 мм. Затем иссечен трапециевидный глубокий склеральный лоскут, высотой 4 мм, основанием 3 мм у лимба, основанием 1 мм со стороны экватора вместе с наружной стенкой шлеммова канала и участком корнеосклеральной ткани кпереди от шлеммова канала, с обнажением корнеосклеральной трабекулы и периферии десцеметовой оболочки до получения выраженной фильтрации внутриглазной жидкости. С боковых сторон по всей длине поверхностного склерального лоскута срезаны полоски склеры шириной 0,5 мм. К внутренней стороне поверхностного склерального лоскута, перпендикулярно к лимбу подшит дренаж из сополимера коллагена (размером 1×3 мм, толщиной 0,5 мм) узловым швом 10,0, проходящим через все слои поверхностного склерального лоскута, узлом внутрь. Иссеченный поверхностный склеральный лоскут уложен в склеральное ложе без шовной фиксации. Наложен непрерывный шов на конъюнктиву, располагающийся над поверхностным склеральным лоскутом и дренажом.
При контрольном исследовании через 1 сутки после операции острота зрения правого глаза=0,55, внутриглазное давление 7 мм рт.ст. Биомикроскопически: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, фильтрационная подушка разлитая, выражена. При контрольном исследовании через 7 суток после операции острота зрения правого глаза =0,55, внутриглазное давление 10 мм рт.ст., фильтрационная подушка разлитая, выражена.
При контрольном исследовании через 1 месяц после операции острота зрения правого глаза=0,5, внутриглазное давление 15 мм рт.ст., фильтрационная подушка разлитая.
Пример 2
Больной К., 65 лет поступил в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Первичная открытоугольная оперированная глаукома, развитая стадия (II), с умеренно повышенным ВГД (В) левого глаза. Острота зрения левого глаза=0,6; внутриглазное давление 30 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока 0,06. При биомикроскопии: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, Радужка субатрофична, помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Глазное дно: диск зрительного нерва серый, контуры четкие, экскавация 0,8 диаметра диска.
Проведена операция: микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия по предложенному способу. После предварительной обработки операционного поля, анестезии, акинезии глазного яблока, наложение векорасширителя.
В верхнем сегменте концентрично лимбу на расстоянии 2 мм от него произведен конъюнктивальный разрез длиной 2 мм. Поверхностным разрезом на 1/2 толщины склеры выкроен трапециевидный поверхностный склеральный лоскут с заходом в поверхностные слои роговицы с большим основанием 3 мм у лимба, с меньшим основанием 2 мм в сторону экватора глаза, высотой 4 мм. Затем сформирован и иссечен трапециевидный глубокий склеральный лоскут, высотой 4 мм, основанием 3 мм у лимба, 1 мм со стороны экватора глаза вместе с наружной стенкой шлеммова канала и участком корнеосклеральной ткани кпереди от шлеммова канала, с обнажением корнеосклеральной трабекулы и периферии десцеметовой оболочки до получения выраженной фильтрации внутриглазной жидкости. С боковых сторон по всей высоте поверхностного склерального лоскута срезаны полоски склеры шириной 0,5 мм. К внутренней стороне поверхностного склерального лоскута, перпендикулярно к лимбу подшит дренаж из сополимера коллагена (размером 1×3 мм, толщиной 0,5 мм) узловым швом 10,0, проходящим через все слои поверхностного склерального лоскута, узлом внутрь. Поверхностный склеральный лоскут уложен в склеральное ложе без шовной фиксации. Наложен непрерывный шов на конъюнктиву, располагающийся над поверхностным склеральным лоскутом с дренажом.
При контрольном исследовании через 1 сутки после операции острота зрения правого глаза =0,6, внутриглазное давление 8 мм рт.ст.
Биомикроскопически: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, фильтрационная подушка разлитая, выражена.
При контрольном исследовании через 7 суток после операции острота зрения левого глаза =0,65, внутриглазное давление 11 мм рт.ст., фильтрационная подушка разлитая, выражена.
При контрольном исследовании через 1 месяц после операции острота зрения левого глаза =0,65, внутриглазное давление 15 мм рт.ст., фильтрационная подушка разлитая.
При контрольном исследовании через 3 месяца после операции острота зрения левого глаза =0,65, внутриглазное давление 17 мм рт.ст., фильтрационная подушка разлитая.