СПОСОБ СНИЖЕНИЯ ЭНДОТОКСИКОЗА ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
METHOD OF REDUCING ENDOTOXICOSIS IN CASE OF GASTRODUODENAL BLEEDINGS

Изобретение относится к медицине, хирургии, гастроэнтерологии и может быть использовано при лечении пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями.
При гастродуоденальных кровотечениях кровь быстро разлагается и подвергается гниению в просвете кишечника, а циркуляция продуктов распада крови приводит к развитию эндотоксикоза, усугублению тканевого метаболизма, возникновению полиорганной дисфункции кишечника. Расстройства метаболизма кишечных клеток, нарастающая эндогенная интоксикация усугубляют послеоперационные нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника, которые вместе с нарушением барьерной функции и подавлением местного иммунитета обусловливают прогрессирование послеоперационной паралитической непроходимости. Выше отмеченное обусловливает необходимость разработки способов снижения эндотоксикоза при гастродуоденальных кровотечениях.
Описан способ уменьшения интоксикации организма у больных с парезами кишечника в результате длительного изменения объемов содержимого кишечника до наличия признаков восстановления нормальной перистальтики кишечника [Патент RU №2294189 от 13.04.2005]. Предложенный способ не предназначен для удаления токсических продуктов из организма.
В.Б. Платонов с соавт. предложили устройство для удаления жидкости из толстого отдела кишечника [Патент RU №2215545 от 12.09.2002]. Предложенное устройство не обеспечивает удаление из кишечника продуктов распада крови и микрофлоры кишечника, вызывающей патологические процессы в организме пациентов.
В качестве прототипа выбран способ очистки кишечника в раннем послеоперационном периоде при гастродуоденальных кровотечениях через микрозонд, установленный в процессе операции в первую петлю тощей кишки с использованием раствора Фортранс [Скочилова О.Е. Экспериментально-клиническое обоснование принципов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в пожилом и старческом возрасте // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - №2. - С.56-58]. Способ обеспечивает очистку кишечника от продуктов распада крови и микробной обсемененности у лиц пожилого возраста. Лаваж проводился с помощью. раствора Фортранс, который удерживает воду в просвете кишечника и механически очищает кишечник от продуктов распада крови. В предложенном способе не проводится струйное промывание кишечника и не используются адсорбенты для фиксации продуктов распада крови и микробной взвеси в удаляемой жидкости из кишечника. Прототип не позволяет объективно контролировать уровень внутрикишечного давления. Рекомендуемый авторами объем раствора Фортранс (2,0-2,5 л) недостаточен для полноценной пристеночной очистки кишечника, так как согласно инструкции к применению препарата объем для взрослого человека должен быть не менее 3-4 л.
Задачей настоящего изобретения является снижение эндотоксикоза у пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями после проведенного эффективного эндоскопического гемостаза.
Технический результат основан на мониторной очистке (МОК) просвета и стенки кишечника от продуктов распада крови и микробной обсемененности в результате адсорбционной способности промывных вод.
Технический результат предложенного нами способа достигается на основании добавления в промывные воды адсорбента - полифепана, обеспечения оптимального давления и температуры промывных вод, оптимального диапазона скорости подачи и откачки промывных вод, обеспечивающих механическую очистку кишечника, восстановление перистальтики кишечника и адсорбцию в промывных водах продуктов распада крови и микрофлоры кишечника.
Технический результат достигается тем, что согласно изобретению после проведенного эффективного эндоскопического гемостаза и стабилизации состояния пациента на 2-3-и сутки осуществляют мониторную очистку промывными водами при температуре 30-32°C и внутрикишечном давлении 20-25 мм рт.ст. с добавлением в промывные воды адсорбента полифепана в количестве 10 г на 1500 мл химически чистой, обеззараженной воды питьевого водоснабжения, при этом скорость подачи и откачки промывной воды составляет 1,0-1,6 л/мин.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. После стабилизации гемостаза, подтвержденного эндоскопически, на 2-3-и сутки осуществляют однократную очистку промывными водами при температуре 30-32°C и внутрикишечном давлении 20-25 мм рт.ст. с добавлением в промывные воды адсорбента полифепана, при этом скорость подачи и откачки промывной воды составляет 1,0-1,6 л/мин.
Перед процедурой за 1-1,5 часа до процедуры допустим легкий завтрак или обед; непосредственно перед процедурой опорожняют мочевой пузырь. Пациента одевают в специальное белье и укладывают на подготовленное кресло, голова и спина пациента должны быть плотно прижаты к спинке кресла, таз максимально сдвинут к краю, ноги должны находиться на подколенниках. Промывные воды вводят через стерильный пластмассовый зонд, смазанный кремом. Плавными расширяющими движениями вставляют в сфинктер ануса зонд. Промывные воды вводят в толстую кишку через канал зонда с одновременной ее эвакуацией через отсасывающий канал. Во время процедуры проводят постоянный контроль показателей внутрикишечного давления. В процессе подачи и откачки промывной воды постепенно увеличивают скорость откачки жидкости и содержимого кишечника. Скорость подачи и откачки промывной воды составляет 1,0-1,6 л/мин. Общий объем промывных вод составляет 9-10 л. Промывную воду не откачивают полностью, т.к. возникающий водяной ореол вокруг зонда защищает слизистую от проникновения в центральный канал зонда, что может быть причиной ее травмы.
Примеры практического использования предлагаемого способа.
Пример 1.
Пациент Ж., 48 лет, история болезни №22676. Поступил в открытое акционерное общество медико-санитарная часть «Нефтяник» (г.Тюмень) (ОАО МСЧ «Нефтяник») в экстренном порядке с клиникой желудочно-кишечного кровотечения через 1 сутки от начала заболевания.
Госпитализирован в отделение реанимации с диагнозом: Язвенная болезнь желудка. Желудочно-кишечное кровотечение, нестабильный гемостаз FIIB (по классификации Forrest J.A., 1974), кровопотеря 3 ст. по Горбашко, объем кровопотери - 1730 мл. Острая постгеморрагическая анемия, тяжелой степени. Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, декомпенсация. Артериальная гипертония 3 ст., 3 стад., риск 4. ХСН 1. Ожирение 3 степени.
Начата интенсивная терапия. На контрольной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) через 20 часов - эндоскопическая картина стабильного гемостаза (FIII). На 2-е сутки пациент переведен в отделение хирургии, где проводилось лечение: инфузионная, гемостатическая, антисекреторная (лосек) терапия, трансфузии одногруппной A(II) Rh(+)положительной эритроцитарной массы.
На фоне лечения состояние улучшилось, рецидива кровотечения не отмечалось, анемия компенсирована. Однако на протяжении лечения сохранялась субфебрильная температура, самостоятельный стул отсутствовал.
На 2-е сутки после стабилизации гемостаза осуществлена мониторная очистка промывными водами при температуре +30°C и внутрикишечном давлении 20 мм рт.ст. с добавлением в промывные воды адсорбента полифепана в количестве 10 г на 1500 мл химически чистой, обеззараженной воды питьевого водоснабжения, при этом скорость подачи и откачки промывной воды составила 1,0-1,6 л/мин.
Перед процедурой за 1-1,5 часа до процедуры пациент получил легкий завтрак; непосредственно перед процедурой опорожнили мочевой пузырь. Пациента одели в специальное белье и уложили на подготовленное кресло, голова и спина пациента плотно прилегали к спинке кресла, таз максимально был сдвинут к краю, ноги находились на подколенниках. Промывные воды вводили через смазанный кремом стерильный пластмассовый зонд. Плавными расширяющими движениями вставили в сфинктер ануса зонд. Промывные воды ввели в толстую кишку через подающий канал зонда с одновременной ее эвакуацией через отсасывающий канал. Во время процедуры проводили постоянный контроль за показателями внутрикишечного давления. В процессе подачи и откачки промывной воды постепенно увеличивали скорость откачки жидкости и содержимого кишечника. Скорость подачи и откачки промывной воды составляет 1,0-1,6 л/мин. Подачу воды не откачивали полностью, т.к. возникающий водяной ореол вокруг зонда защищал слизистую от проникновения в центральный канал зонда, что может вызвать травму кишечника. Объем промывных вод по окончании процедуры составил 10 л. Процедуру пациент перенес удовлетворительно, после процедуры возобновился самостоятельный стул. В динамике отмечена нормализация температуры тела к 4-м суткам. Пациент выписывается на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Пример 2.
Пациент Б., 59 лет, история болезни №21223. Поступил в ОАО МСЧ «Нефтяник» (г.Тюмень) в экстренном порядке с клиникой желудочно-кишечного кровотечения через 6 часов от начала заболевания. В анамнезе - резекция желудка на высоте кровотечения 25 лет назад.
Госпитализирован в отделение реанимации с диагнозом: Язва гастроэнтероанастомоза. Желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря 3 ст. (по А.И. Горбашко), объем кровопотери - 1647 мл. Острая постгеморрагическая анемия, тяжелой степени. Начата интенсивная терапия.
Через 2 суток пациент переведен в отделение хирургии, где проводилось лечение: инфузионная, гемостатическая, антисекреторная (нексиум, лосек) терапия, трансфузии одногруппной 0(I) Rh(+) положительной эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы.
На 3-и сутки после стабилизации гемостаза осуществлена мониторная очистка промывными водами при температуре +32°C и внутрикишечном давлении 25 мм рт.ст. с добавлением в промывные воды адсорбента полифепана в количестве 10 г на 1500 мл химически чистой, обеззараженной воды питьевого водоснабжения, при этом скорость подачи и откачки промывной воды составляла 1,0-1,6 л/мин.
Перед процедурой за 1-1,5 часа до процедуры пациент получил легкий обед; непосредственно перед процедурой опорожнили мочевой пузырь. Пациента одели в специальное белье и уложили на подготовленное кресло, голова и спина пациента плотно прилегали к спинке кресла, таз максимально был сдвинут к краю, ноги находились на подколенниках. Промывные воды вводили через смазанный кремом стерильный пластмассовый зонд. Плавными расширяющими движениями вставили в сфинктер ануса зонд. Промывные воды ввели в толстую кишку через подающий канал зонда с одновременной ее эвакуацией через отсасывающий канал. Во время процедуры проводили постоянный контроль за показателями внутрикишечного давления. В процессе подачи и откачки промывной воды постепенно увеличивали скорость откачки жидкости и содержимого кишечника. Скорость подачи и откачки промывной воды составляет 1,0 -1,6 л/мин. Подачу воды не откачивали полностью, т.к. возникающий водяной ореол вокруг зонда защищал слизистую от проникновения в центральный канал зонда, что исключало возможность травмы кишечника.
Пациенту выполнена МОК общим объемом 9,0 л, при этом эвакуированы обильно мелена, кишечные газы. Процедуру пациент перенес удовлетворительно, после процедуры возобновился самостоятельный стул. В динамике отмечена нормализация температуры тела к 4-м суткам. Пациент выписывается на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Приведенные примеры иллюстрируют возможность применения данного способа снижения эндотоксикоза у пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями после проведенного эффективного эндоскопического гемостаза. Всего пролечено 10 больных, не было отмечено каких-либо осложнений после процедуры-МОК. Преимущества предложенного способа по сравнению с прототипом представлены в таблице 1.
Таблица 1
Преимущества предложенного способа по сравнению с прототипом
№ п/п
Показатель
Мониторная очистка кишечника
Прототип
1.
Способ сопряжен с оперативным вмешательством по поводу острого гастродуоденального кровотечения
Нет
Да
2.
Возможность объективного контроля внутрикишечного давления
Есть
Нет
3.
Необходимость самостоятельного опорожнения кишечника пациентом
Нет
Да
4.
Возможность энтеросорбции
Да
Нет
5.
Максимально используемый объем раствора для кишечного лаважа, л
9-10
2-2,5
6.
Механизм удаления промывного раствора
Активный, посредством аспирации
Пассивный