Способ пластики при паховой грыже
METHOD OF PLASTICS FOR INGUINAL HERNIA

Изобретение относится к области медицины, и может быть использовано в отделениях общей хирургии при лечении пациентов с паховыми грыжами.
Известен способ пластики при паховых грыжах, включающий прямой доступ, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, создание пространства под апоневрозом для размещения сетчатого эндопротеза, выделение паховой связки, семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка, расположение сетчатого эндопротеза, продольно рассеченного с одного конца под семенным канатиком, фиксацию его нижнего края швами к паховой связке, медиального края к лонному бугорку и пирамидальной мышце, фиксацию верхнего края, сшивание лоскутов сетчатого эндопротеза между собой и с внутренней косой мышцей живота латеральнее семенного канатика, фиксацию сетчатого протеза к медиальному лоскуту апоневроза наружно косой мышце живота с его внутренней стороны (Патент РФ №2371106, МПК А61В 17/00, публ. 2009.)
Недостатком этого способа является трудность позиционирования титанового сетчатого эндопротеза на задней стенке пахового канала перед его фиксацией, что требует излишней тракции семенного канатика и, как следствие, повышает вероятность повреждения его структур. В дальнейшем это может выражаться в более сильном болевом синдроме после оперативного вмешательства, нарушении трофики тканей.
Наиболее близким является способ пластики при паховой грыже (Патент РФ №2398527 МПК А61Б 1700, публ 2010), включающий пластику задней стенки пахового канала с помощью сетчатого эндопротеза, имеющего отверстие и разрез для семенного канатика, путем подшивания медиального края сетчатого эндопротеза позади семенного канатика, к внутренней косой мышце живота, а так же фиксацию к пупартовой связке, размещение семенного канатика на сетке, сшивание краев рассеченной косой мышцы живота над ним.
Недостатком этого способа является то, что при его выполнении с использованием сетчатых эндопротезов из нитей титана, часть эндопротеза, подлежащая фиксации к пупартовой связке, изменяет свою конфигурацию, фиксируясь свободными краями нитей к окружающим тканям. Попытки его расправления удлиняют время операции, изменение изначальной формы листка эндопротеза может привести к дефициту материала для перекрытия необходимых зон задней стенки пахового канала и, как следствие, повышению риска рецидива грыжи.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности герниопластики, снижения интраоперационной травматичности за счет отсутствия деформации эндопротеза, уменьшения времени выполнения операции и упрощения техники операции.
Для решения поставленной задачи при пластике паховой грыжи, включающей пластику задней стенки пахового канала с помощью сетчатого эндопротеза, имеющего отверстие и разрез для семенного канатика, путем подшивания медиального края сетчатого эндопротеза позади семенного канатика к внутренней косой мышце живота, а так же фиксацию к пупартовой связке, размещение семенного канатика на сетке, сшивание краев рассеченной косой мышцы живота над ним, предложено в качестве сетчатого протеза использовать смоделированную сетку из «титанового шелка». При этом после размещения и фиксации части сетчатого эндопротеза на внутренней косой мышце живота, вторую, не зафиксированную часть, сворачивают в рулон до уровня отверстия для семенного канатика и укладывают на зафиксированную часть, после этого семенной канатик отводят медиально и вверх, свернутую в рулон часть протеза разворачивают вдоль пупартовой связки, фиксируя к последней.
Указанная техника позволяет облегчить позиционирование титанового сетчатого эндопротеза на задней стенке пахового канала, избежать его деформации в процессе фиксации к подлежащим тканям, разместить его на пупартовой связке без изменения его конфигурации, тем самым сократить время выполнения оперативного вмешательства, уменьшить интраоперационную травму окружающих тканей и семенного канатика, а также избежать послеоперационных осложнений, связанных с перерастяжением и деформацией эндопротеза.
На фиг. 1 представлена схема моделирование титанового эндопротеза для паховой герниопластики
Осуществление способа показано на конкретном клиническом примере.
Пример.
Пациент К., 61 год, поступил в хирургическое отделение ЦКБ РАН с диагнозом правосторонняя паховая грыжа. Из сопутствующих заболеваний обращало на себя внимание ожирение 2 степени, что предполагало технические сложности при выполнении операции. Большая глубина раны из-за избыточной подкожной клетчатки затрудняло оперативные действия хирурга при выделении грыжевого мешка.
Под эндотрахеальным наркозом, после трехкратной обработки кожи раствором антисептика разрезом параллельно и выше на 2 см паховой складки произвели послойное рассечение тканей: рассекли кожу, подкожную жировую клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота, раскрывая таким образом паховый канал и рассекая наружное паховое кольцо.
Семенной канатик выделили из окружающих тканей на протяжении от лонной кости до внутреннего пахового кольца, взяли на держалку.
Поскольку имела место косая паховая грыжа, произвели выделение грыжевого мешка из элементов семенного канатика до внутреннего пахового кольца. После перевязки шейки грыжевого мешка последний отсекли. (Если бы была прямая паховая грыжа, то грыжевой мешок инвагинировали в брюшную полость). Эндопротез из «титанового шелка» смоделировали с учетом необходимости полного закрытия задней стенки пахового канала с перекрытием не менее чем на 3 см внутренней косой и поперечной мышцы живота (Фиг. 1.). Для семенного канатика в эндопротезе сформировали отверстие.
Смоделированный эндопротез уложили на заднюю стенку пахового канала. Его медиальный край зафиксировали к лонному бугорку узловым швом. Семенной канатик отвели книзу. Медиальную часть сетчатого эндопротеза полностью расправили и уложили на внутреннюю косую мышцу живота и зафиксировали к ней. Не зафиксированную часть эндопротеза скатали в рулон до отверстия для семенного канатика. Полученный рулон загнули, разместили на зафиксированной части. Семенной канатик переместили медиально и вверх, обнажили область размещения рулона, после чего последний переместили на область пупартовой связки и беспрепятственно раскатали вдоль нее. Семенной канатик при этом оказывается в соответствующем отверстии эндопротеза. Края отверстия для семенного сшили между собой и подшили к внутренней косой мышце живота, а также зафиксировали к пупартовой связке. Фиксацию эндопротеза осуществили подшиванием атравматической нитью на колющей игле отдельными узловыми швами (возможно также непрерывным швом по периметру имплантата или комбинацией данных швов). Апоневроз наружной косой мышцы живота сшили над семенным канатиком край в край. Операционную рану ушили послойно.
Использование описанной техники облегчило задачу позиционирования имплантата на задней стенке пахового канала в условиях уменьшения угла операционного действия. Послеоперационный период протекал гладко. Пациент выписан на 3 сутки после операции. При контрольном осмотре через 12 месяцев отдаленных послеоперационных осложнений не выявлено.
В хирургическом отделении ЦКБ РАН выполнено 30 герниопластик паховых грыж у мужчин титановым сетчатым эндопротезом с использование предложенного способа. Во всех случаях послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Срок наблюдения составил 12 месяцев. В указанный период клинических данных за деформацию или смещения эндопротеза не было. Пациенты ведут активный образ жизни, занимаются спортом. Рецидивов отмечено не было ни в одном случае.
Предлагаемый способ позволяет сократить время выполнение герниопластики по Лихтенштейну с использованием титановых сетчатых эндопротезов; снижает количество послеоперационных осложнений, связанных с излишней тракцией семенного канатика; снижает риск рецидива грыж благодаря сохранению изначальной конфигурации сетчатого эндопротеза и свободным позиционированием листка эндопротеза в области пупартовой связки.