ФИКСАТОР ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Полезная модель относится к медицинской технике и может применяться в травматологии и ортопедии для фиксации переломов проксимальнои части бедренной кости, а именно подвертельных, диафизарных и перипротезных. Пластина предназначена для установки по наружной поверхности бедренной кости.
На современном уровне медицинских знаний лечение переломов проксимальнои части бедренной кости остается одним из наиболее сложных вопросов травматологии и ортопедии. Это связано с преимущественно пожилым и старческим возрастом больных с данными переломами, снижением у них компенсаторных возможностей, наличием сопутствующих общесоматических заболеваний и старческих инволютивных изменений опорно-двигательного аппарата, а также тяжестью самой травмы и вызываемых ею осложнений.
В настоящее время эндопротезирование тазобедренного сустава стало широко распространенным методом лечения переломов шейки бедренной кости. Наряду с этим резко выросло число специфических осложнений данного вида лечения, а именно - перипротезных переломов. Следует отметить, что при таком повреждении обязательным условием успешного восстановления без угрозы развития нестабильности компонентов эндопротеза является интактность цементной мантии при проведении остеосинтеза и отсутствие возможности введения бикортикальных винтов в зоне имплантации эндопротеза. С учетом этих факторов, при лечении перипротезных переломов широкое распространение получило использование серкляжных проволочных швов для фиксации пластины к кости, а также применение различных компрессирующих колец. Однако, в условиях эндопротезирования, надкостница является единственным источником кровоснабжения кости и ее циркулярное сдавление вызывает нарушение васкуляризации поврежденного отдела, что зачастую приводит к формированию апластических ложных суставов и к несращению перелома.
Внутренняя фиксация гвоздями с накладками является широко известным хирургическим способом в ортопедии и травматологии для стабилизации переломов проксимального отдела бедренной кости. Данный способ считается классическим открытым радикальным хирургическим вмешательством, сопровождающимся возможностями тяжелых осложнений. В прошлом считалось, что предпочтительна жесткая фиксация перелома, поэтому многие из существующих внутренних устройств фиксации сконструированы так, чтобы исключить все движения (кроме возможного скользящего движения) в месте перелома.
Для остеосинтеза переломов проксимальной части бедренной кости существует множество различных фиксаторов и устройств, которые можно разделить на группы: 1. простые устройства, вводимые в шейку и головку бедра (пат. РФ №2345731), 2. устройства с диафизарной накладкой (пат. РФ №2061435,пат РФ №70108), 3. внутрикостные устройства - вводимые в костномозговой канал через верхушку большого вертела интрамедуллярный гвоздь и соединяемый с ним шеечный элемент (пат №49712), 4. эндопротезы проксимального конца бедренной кости, 5. аппарат Илизарова, как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами.
Разнообразие предлагаемых и используемых методов показывает, насколько трудна проблема лечения переломов проксимальной части бедренной кости, а также доказывает то, что идеальной конструкции для лечения переломов данной локализации нет. Таким образом, данная проблема является высокоактуальной.
Среди вышеперечисленных методов одним из наиболее надежных, распространенных, позволяющих осуществить активизацию является накостный остеосинтез с использованием устройств с диафизарной накладкой, на усовершенствование которых и направлена настоящая полезная модель.
Известна вильчатая пластинка для остеосинтеза переломов мыщелков большеберцовой кости (патент №2312634), состоящая из пластины с зубьями с помощью которой стабилизируются отломки между собой. Недостатками данной конструкции является то, что создание динамической компрессии на длительный период невозможно. Также данный фиксатор не предназначен для лечения переломов проксимальной части бедренной кости.
Известно устройство для лечения перелома и/или ложного сустава шейки бедренной кости, содержащее пластинку с зубцами и отверстиями для винтов, отличающееся тем, что оно снабжено пружиной, одним концом упирающейся в пластину, спонгиозным винтом с нанизанной на него пружиной и костным цилиндрическим аутотрансплантатом для введения в костный цилиндрический туннель, при этом винт введен через среднее отверстие в пластинку, которую дополнительно фиксируют винтами в вертельной области (пат. РФ №87078). Недостаток - использование в основном для улучшения вживления трансплантата и отсутствие возможности фиксации переломов вертельной области, а также подвертельных переломов.
Известен комплект деталей для компоновки фиксатора для остеосинтеза проксимального отдела бедра (пат. РФ №2206290), содержащий накостные пластины с проксимальным концом в виде двух заостренных концов, вертельные накладки, хирургические винты, гайки. При этом комплект содержит интрамедуллярный проксимально изогнутый стержень с резьбой на проксимальном конце, деротационные съемные накладки с отверстиями для винтов, винты, трубку с изогнутым дистальным концом, срезанным в виде желоба, и стержень с самораздвигающимися лепестками, где вертельная накладка выполнена с дистальным ушком с отверстием для фиксации к накостной пластине винтом без ушка, или где вертельная накладка выполнена без ушка. Комплект позволяет компоновать фиксатор для комбинированного накостно-интрамедуллярного остеосинтеза путем соединения вертельной накладки с ушком с изогнутой на дистальном конце трубкой. Комплект позволяет также комплектовать фиксатор для комбинированного накостно-интрамедуллярного остеосинтеза путем соединения с накостной пластиной вертельной накладки без ушка и фиксации к ней винтом деротационной накладки.
Известна пластина углообразная для остеосинтеза проксимального конца бедренной кости (пат. РФ №79411), предназначенная для соединения костей после выполнения остеотомии в межвертельной области в качестве металлофиксатора, используемая также при выполнении деторсионной остеотомии, вальгизирующей остеотомии, варизирующей остеотомии для коррекции шейки бедренной кости, с возможностью выполнения с различными геометрическими размерами с разным углом наклона клинка к диафизарной части, включающая горизонтальную шеечную часть, выполненную в форме клинка, и вертикальную часть, составляющую ребро жесткости, с глухим отверстием в шеечной части, выполненной в форме клинка, имеет диафизарную часть с выполненными в ней четырьмя отверстия, при этом нижнее отверстие в диафизарной части выполнено компремирующим с наклоном сегмента нижней части сферы к оси диафизарной части под углом 45°, концевая часть горизонтальной части снабжена равнобедренной острой кромкой с углом 150°, ребро жесткости снабжено острой кромкой с углом 30° и углом наклона 60°, диафизарная часть прямоугольного сечения, с возможным выполнением ее вогнутой с радиусом около 20 мм для более плотного прилегания к кости, содержит отверстия со сферическими зенковками подголовку винта, отверстия под винт в диафизарной части выполнены перпендикулярно оси данной части, верхнее шеечное отверстие выполнено под углом 20° к оси диафизарной части со сферической зенковкой под головку винта, параллельно оси шеечного клинка, глухое отверстие диаметром 3-4 мм в шеечной части, выполненной в форме клинка, предназначено для окончательного погружения пластины импактором, при этом шеечная часть выполнена с углом наклона к диафизарной части в пределах от 90 до 120° с длиной клинка от 25 до 70 мм, толщиной диафизарной части пластины с размерами порядка 3-4 мм.
Известен фиксатор для компрессионного остеосинтеза отломков проксимальной части бедренной кости (пат. РФ 2141273), содержащий корпус с окнами под зацепы, резьбовую головку, изогнутые зацепы, профильные направляющие, регулировочный винт, шток, шпонку, компрессионную гайку, компенсационную пружину, а также диафизарную накладку с соединительным звеном под корпус и отверстиями для крепежных винтов. Изогнутые зацепы расположены непосредственно у продольной оси корпуса фиксатора, причем между двумя зацепами, направленными в одну сторону, установлен дополнительный изогнутый зацеп, сориентированный в противоположном направлении, профильные направляющие расположены на съемной втулке, закрепленной неподвижно в нижнем торце корпуса фиксатора, соединительное звено для сочленения с диафизарной накладкой выполнено в виде многогранника или шлицевого контура под резьбовой головкой для компрессионной гайки, на регулировочном винте размещена кольцевая канавка под крепежную скобу, пропущенную через резьбовую головку, на которой имеются параллельные площадки, при этом диафизарная накладка изготовлена составной из двух подвижно связанных между собой пластин с отверстиями под винты и отогнутыми проксимальными участками, на которых выполнены фигурные вырезы, способные образовывать при смыкании диафизарной накладки проем, идентичный по форме и размерам соединительному звену на корпусе фиксатора и соответственно на кондукторе, для проведения направляющей спицы под канюлированное сверло или фрезу, а на дистальных концах пластин расположены фрагменты защелки.
Известен фиксатор проксимального конца бедра (пат. РФ №2029516), содержащий пластину с отверстиями и установленную на ней накладку, при этом накладка выполнена в виде планки с продольными буртами по краям, с пружиной на одном конце и хомутом на другом, последний установлен на планке посредством винта, при этом пластина выполнена с продольными канавками под бурты планки и петлей под пружину. Однако такой фиксатор не обеспечивает постоянно действующую компрессию между фрагментами и достаточную их стабильность.
Указанные выше фиксаторы для остеосинтеза шейки бедренной кости и большого вертела, которые могут рассматриваться в качестве аналогов. Фиксаторы обеспечивают надежность крепления костных отломков лишь при условии достаточной плотности их соединения. Стабильной опорой фиксатору служит кортикальный слой кости, на который он опирается своей дистальной частью. Однако в случае ослабления соединения, вызванного, например, смещением отломков фиксатор теряет свои способности силового, центрирующего элемента. При этом не исключается возможность деструкции соединения, не исключается возможность искажения формы проксимальной части бедренной кости, что отрицательно скажется на функционировании тазобедренного сустава в целом.
Наиболее близким прототипом является известное устройство для накостного остеосинтеза при деформаций бедренной кости (пат. РФ №2223062), выполненное в виде пластины с отверстиями под винты, содержащей расширенную (метаэпифизарную) часть и часть с постоянной (диафизарной) шириной. При этом диафизарная часть имеет изгиб, соответствующий физиологическому искривлению наружной контактной поверхности диафиза бедра. Недостатком данной конструкции, является несоответствие формы метаэпифизарной части пластины физиологическому изгибу бедренной кости (отсутствие скручивания по оси) и однонаправленность фиксирующих элементов. Следствием этого несоответствия является отсутствие стабильной жесткой фиксации и угроза сдавления фиксатором мягких тканей в области повреждения, что может привести в развитию осложнений.
Технической задачей предлагаемой полезной модели является создание конструкции, применение которой позволит улучшить анатомические и функциональные исходы накостного остеосинтеза проксимальной части бедренной кости и лечения перипротезных переломов.
Для ее решения заявлен фиксатор для остеосинтеза переломов проксимальной части бедренной кости, выполненный в виде пластины с отверстиями под винты, содержащей метаэпифизарную часть и диафизарную часть, имеющую изгиб, соответствующий физиологической кривизне бедренной кости. Пластина имеет фигурные площадки с отверстиями, при этом в метаэпифизарной части фигурные площадки расположены по кругу и отверстия имеют конвергирующие внутренние поверхности, а в диафизарной части пластины фигурные площадки расположены в шахматном порядке на противоположных сторонах пластины и имеют отверстия под монокортикальные винты для фиксации перипротезных переломов.
Техническим результатом от использования полезной модели является такое расположение фиксирующих элементов, которое позволяет достичь стабильной жесткой многоплоскостной фиксации любого варианта перелома проксимальной и диафизарной части бедренной кости, повышение надежности накостного остеосинтеза бедренной кости, уменьшение риска развития осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Полезная модель поясняется чертежами: фиг.1 - расположение пластины на кости (вид спереди); фиг.2 - расположение пластины на кости при перипротезном переломе (вид спереди); фиг.3 - расположение пластины на кости (вид сбоку); фиг.4 - расположение пластины на кости (вид сверху); фиг.5 -скрученность пластины вдоль оси физиологической кривизны бедра.
Пластина состоит из двух частей: метаэпифизарной (1) и диафизарной (2). На фиг.3 показано повторение пластиной физиологической кривизны бедренной кости кпереди (3). На фиг.5 показано скручивание пластины вокруг продольной оси (9), где R1 - R6 - направление скручивания.
Диафизарная часть (2) имеет отверстия (4) для введения бикортикальных винтов, фиксирующих пластину к диафизу бедренной кости через две кортикальные поверхности кости. А также диафизарная часть выполнена с 4 фигурными площадками (5) с отверстиями для введения монокортикальных винтов, фиксирующих перипротезные переломы (6) через одну кортикальную поверхность кости (7). В диафизарной части пластины фигурные площадки расположены в шахматном порядке на противоположных сторонах пластины. Метаэпифизарная часть (1) имеет фигурные площадки (8) с отверстиями для введения разнонаправленных конвергирующих монокортикальных винтов. В метаэпифизарной части фигурные площадки расположены по кругу.
Основным отличием заявленного фиксатора является его анатомичность. Пластина изготовлена по скану бедренной кости и своим изгибом повторяет ее физиологическую кривизну (3). Также пластина скручена относительно оси (9) физиологического изгиба бедра и состоит из метаэпифизарной части (1) с фигурными площадками (8), расположенными в соответствии с формулой изобретения и имеющими отверстия для конвергирующих направленных винтов. Наличие 4-х фигурных площадок (5) и их расположение в диафизарной части пластины (2) для фиксации перипротезных переломов, обеспечивают возможность введения достаточного количества монокортикальных винтов. Такое расположение фиксирующих элементов позволяет достичь стабильной жесткой фиксации любого варианта перелома проксимальной и диафизарной части бедренной кости. Пример 1 установки пластины при подвертельно-диафизарном переломе.
Проводится предоперационное планирование. Определяется размер, форма имплантата, число и длинна фиксирующих винтов. В операционной на ортопедическом столе в положении пациента на спине осуществляется послойный доступ к зоне перелома. Удаляется межотломковая гематома, отломки зачищаются и проводится их репозиция. Устраняется смещения по длине, ширине и под углом. Пластина укладывается по наружно-боковой поверхности бедра своей метаэпифизарной частью (1) на большой вертел. Далее пластина фиксируется костодержателем к диафизарной части (2). Дистальнее линии перелома вводят 3-4 бикортикальных винта 5,0 мм. В большой вертел вводят 3 монокортикальных конвергирующих винта 3,5 мм и в диафизарную часть (2) выше линии перелома 3 бикортикальных винта 5,0 мм. Остеосинтез стабильный.
Дополнительная иммобилизация не требуется. С 3-4 недели после операции разрешена дозированная осевая нагрузка на оперированную конечность.
Пример 2 установки пластины при перипротезном переломе.
Проводится предоперационное планирование. Определяется стабильность эндопротеза, при необходимости выполняется ревизионное эндопротезирование. Далее определяется форма имплантата, число и длинна фиксирующих винтов. В операционной на ортопедическом столе в положении пациента на спине осуществляется послойный доступ к зоне перелома. Удаляется межотломковая гематома, отломки зачищаются и проводится их репозиция. Устраняется смещения по длине, ширине и под углом. Пластина фиксатора укладывается по наружно-боковой поверхности бедра своей метаэпифизарной частью (1) на большой вертел. Далее пластина фиксируется костодержателем к диафизарной части (2). Дистальнее линии перелома вводятся 3-4 бикортикальных винта 5,0 мм. В большой вертел вводят 5-7 монокортикальных конвергирующих винта 3,5 мм через фигурные площадки (8) в метафизарной части пластины и 4 монокортикальных винта 3,5 мм через фигурные площадки (5) диафизарной части пластины (2). Остеосинтез стабильный. Дополнительная иммобилизация не требуется. С 3-4 недели после операции разрешена дозированная осевая нагрузка на оперированную конечность.