СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТОВ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
SURGICAL CORRECTION TECHNIQUE OF DISTAL FEMUR DEFECTS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения больных с дефектами дистальных отделов бедренной кости, образующих коленный сустав: у пострадавших и раненых с посттравматическими, постогнестрельными дефектами, у больных с пострезекционными дефектами по поводу костных опухолей.
Известно, что в комплексном лечении больных, пострадавших и раненых с дефектами дистальных внутрисуставных отделов бедренной кости различной протяженности, возникающих в результате травматического, огнестрельного разрушения мыщелков бедра или после их резекции по поводу опухолевого поражения, а также после удаления нестабильных компонентов ранее имплантированного эндопротеза, приоритетными считаются органосохраняющие оперативные вмешательства (2, 3), включающие тотальное эндопротезирование коленного сустава модульными ревизионными конструкциями со взаимозамещающимися компонентами и позволяющие добиться наиболее полноценной медицинской и социальной реабилитации (1).
Однако конструкции эндопротезов коленного сустава не позволяют восстановить необходимую длину конечности в тех случаях, когда дистальный конец бедра отсутствует на значительном протяжении.
Существуют способы замещения разрушенных или удаленных костных структур коленного сустава методом несвободной костной пластики по Илизарову с использованием аппарата внешней фиксации, позволяющие восстановить длину и опороспособность конечности в тех случаях, когда отсутствует повреждение сосудисто-нервного пучка подколенной области. Однако предложенные методы позволяют добиться или развития артродеза коленного сустава, или формирования неоартроза с резко ограниченным объемом движений.
Например, известен метод замещения значительных (свыше 15 см) дефектов дистального конца бедренной кости, включающий два этапа. На первом этапе выполняют остеотомии в нескольких местах на бедренной и большеберцовой костях, производят дистракцию таким образом, чтобы величина остающегося дефекта составляла 2-3 см. Затем на втором этапе выделяют надколенник, адаптируют его к торцевым поверхностям бедренной и большеберцовой костей, укладывают надколенник между ними и производят синостозирование путем компрессии между надколенником и торцевыми поверхностями бедренной и большеберцовой костей (4).
Однако данный метод, хотя и восстанавливает длину и опороспособность конечности, но конечным его результатом является синостоз, авторы не ставят задачу восстановления движений в коленном суставе.
Кроме того, согласно этому методу проводится несколько остеотомий на различных уровнях, что создает риск замедленного созревания костных регенератов.
В известном уровне техники не решалась задача лечения дефектов дистального отдела бедренной кости таким образом, чтобы произвести первым этапом дистракционный остеосинтез с восстановлением длины бедренной кости до необходимой длины, а затем, непосредственно после завершения этого этапа, осуществить вторым этапом установку тотального эндопротеза на коленный сустав.
Согласно предлагаемому нами способу хирургической коррекции дефектов дистальных отделов бедренной кости на первом этапе накладывают на бедренную и большеберцовую кости компрессионно-дистракционный аппарат, производят остеотомию бедренной кости и дистракцию с формированием костного регенерата, а далее на втором этапе снимают компрессионно-дистракционный аппарат, осуществляют доступ к дистальной части бедренной кости и полости коленного сустава, резецируют рубцовые ткани суставной полости и суставной поверхности большеберцовой кости, восстанавливают полностью костно-мозговой канал бедренной кости, проходя сверлами от торцовой поверхности бедренной кости через сформировавшийся регенерат до сохранившейся костномозговой полости, устанавливают компоненты тотального эндопротеза коленного сустава, при этом бедренный его компонент устанавливают во вновь сформированный костномозговой канал бедренной кости.
Опоры компрессионно-дистракционного аппарата устанавливают на следующих уровнях: подвертельная область; граница верхней и средней трети бедренной кости; мыщелки большеберцовой кости; нижняя треть большеберцовой кости.
Остеотомию бедренной кости обычно производят между двумя верхними опорами аппарата.
Осуществление тотального эндопротезирования сразу же после восстановления длины конечности, установка бедренного компонента эндопротеза в костномозговой канал в только что сформировавшемся костном регенерате позволяет:
1) восстановить движения в коленном суставе одновременно с восстановлением опороспособности конечности, т.е. восстановить одновременно анатомические и биомеханические свойства нижней конечности;
2) значительно сократить сроки лечения и реабилитации, т.к. пациент начинает привыкать к движениям во вновь сформированном коленном суставе уже при восстановленной длине конечности;
3) установка бедренного компонента эндопротеза в костномозговой канал в только что сформированном костном регенерате значительно увеличивает надежность крепления эндопротеза в бедренной кости; значительно уменьшает риск осложнений, связанных с нарушением фиксации эндопротеза в послеоперационном периоде;
4) сочетание дистракционного остеосинтеза и эндопротезирования позволяет замещать дефекты дистального конца бедренной кости большой величины;
5) создаются оптимальные условия для установки эндопротеза коленного сустава после травм, огнестрельных ранений, резекции костных опухолевых очагов или удаления нестабильного эндопротеза. Применение двухэтапной методики с применением несвободной костной аутопластики замещения фрагмента удаленной кости позволяет исключить тракционное повреждение седалищного нерва, его ветвей, сосудов подколенной области, позволяет уменьшить травматичность операции и последующую стабильную фиксацию бедренного компонента эндопротеза.
Поставленные задачи решают следующим образом.
На первом этапе операцию выполняют под перидуральной анестезией на ортопедическом столе в положении больного на спине с фиксацией обеих конечностей на стоподержателях с противоупором в промежности. Доступом по передне-внутренней поверхности коленного сустава послойно обнажают компоненты ранее установленного эндопротеза, которые затем удаляются. Затем накладывают аппарат внешней фиксации, например Илизарова, для чего проводят пару перекрещивающихся спиц с напайками в направлении сзади кпереди в сагиттальной плоскости в подвертельной области и один резьбовой стержень через подвертельную область фронтально в бедренную кость, по три перекрещивающихся спицы на границе верхней и средней трети бедренного сегмента на расстоянии не менее 4 см от плоскости проведения. В мыщелки и в нижней трети большеберцовой кости проводится по 3 спицы. Спицы и стержни фиксируют в дугах и кольцах аппарата Илизарова с помощью спицефиксаторов, выносных планок. Кольца и дуги соединяют между собой резьбовыми штангами с фиксацией коленного сустава. После монтажа компрессионно-дистракционного аппарата отдельным разрезом длиной 5 см между кольцами, фиксирующими спицы на границе верхней и средней трети бедра, выполняется остеотомия бедренной кости осцилляторной пилой. С шестых суток после операции начинают низведение бедренной кости путем дистракции в спицестержневом аппарате внешней фиксации, например Илизарова, по 1 мм в сутки в течение времени, достаточного для формирования костного регенерата по ходу тракции дистального фрагмента бедренной кости. Проводят рентгенологический контроль и определяют достижение оптимального созревания регенерата бедренной кости. После этого спицестержневой аппарат Илизарова снимают и по заживлению спицевых и стержневых ран через 4-6 суток выполняют второй этап - тотальное ревизионное эндопротезирование коленного сустава. Операцию производят под общей анестезией в положении больного на спине на операционном столе. Передне-внутренним доступом послойно обнажают дистальную часть бедренной кости и полость коленного сустава. Резецируются избыточные рубцовые ткани суставной полости и поверхности большеберцовой кости для установки тибиального суставного компонента эндопротеза. Костномозговой канал бедренной кости восстанавливается через сформировавшийся регенерат сверлами-развертками и специализированными фрезами необходимого диаметра. На костном цементе устанавливают тибиальный компонент эндопротеза с учетом анатомической оси конечности. В рану выводят опил бедренной кости и устанавливают через сформировавшийся костный регенерат ревизионный бедренный компонент эндопротеза с полиэтиленовыми комплектующими вкладышами необходимой длины. После вправления голени определяются объем движений в коленном суставе, пульсация на артериях стоп, выполняются тщательный гемостаз, формирование капсулы сустава из мягкотканного регенерата, полученного при дистракции бедренной кости. Рану послойно ушивают с оставлением двух дренажей на 48-72 часов. На 6-8 недель после операции производится иммобилизация лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой от пальцев стопы до верхней трети бедра оперированной нижней конечности. Через 2-3 суток после операции больному разрешают вставать с кровати и ходить на костылях с постепенно возрастающей дозированной нагрузкой на оперированную ногу.
Оперировано по заявляемому способу 3 человека. Сроки наблюдения после операции составили от 1 до 7 лет. У 2-х пациентов получен хороший результат - нет боли и хромоты, движения в коленном суставе в полном объеме, ходят без помощи костылей и трости.
Клинический пример.
Больная Н., 44 лет. В 1982 г. диагностирована остеобластокластома с тотальным поражением и разрушением внутреннего мыщелка (фиг.1) левой бедренной кости, по поводу чего в 1983 г. выполнены резекция проксимальной трети бедренной кости на протяжении 14 см и тотальное эндопротезирование левого коленного сустава по Сивашу (фиг.2). В ходе динамического наблюдения отмечена положительная гистологическая динамика. Однако на фоне нагрузок развилась нестабильность бедренного компонента эндопротеза, проявляющаяся стойким болевым синдромом в коленном суставе. В 1999 г. была госпитализирована, произведено удаление эндопротеза Сиваша с иммобилизацией левой нижней конечности в спицестержневом аппарате Илизарова, остеотомией левой бедренной кости на границе средней и верхней трети с последующей дистракцией и формированием костного регенерата на протяжении 9 см с целью замещения дефекта бедренной кости и создания условий для стабильной фиксации бедренного компонента эндопротеза (фиг.3). 12.11.2000 г. после восстановления костномозгового канала бедренной кости через сформировавшийся регенерат сверлами-развертками и специализированными фрезами необходимого диаметра (фиг.4) выполнено эндопротезирование левого коленного сустава имплантатом GSB («Зульцер», Швейцария) с пластикой капсульно-связочного аппарата коленного сустава и иммобилизацией гипсовой повязкой в течение 8 недель (фиг.5). В послеоперационном периоде больная активизирована на костылях с дозированной нагрузкой на левую ногу с 3-х суток после операции. Выписана 05.12.2000 г. После снятия гипсовой повязки и проведения реабилитационного лечения через 7 лет после операции ходит без вспомогательных средств, укорочения левой ноги нет, объем движений в левом коленном суставе полный.
Заявляемый способ позволяет осуществлять хирургическую коррекцию посттравматических, постогнестрельных и пострезекционных костно-опухолевых больших и сверхбольших дефектов дистальных внутрисуставных отделов бедренной кости замещением их сформированным при дистракции методом несвободной костной пластики регенератом для последующей стабильной имплантации бедренного компонента ревизионного эндопротеза коленного сустава. Способ позволяет также полностью восстанавливать длину и опороспособность конечности, устранять боль и ограничение движений в коленном суставе, исключать возможность тракционного повреждения седалищного нерва и сосудов в ходе операции эндопротезирования сустава.
Источники информации
1. Каныкин А.Ю., Корнилов Н.В., Григорьев A.M. Новые технологии в эндопротезировании крупных суставов. // Травматология и ортопедия: современность и будущее. Материалы международного конгресса. М., 2003.
2. Henshaw R.M., Jones V., Malawer M.M. Endoprosthetic reconstruction with the modular replacement system, survival analysis of the first 100 implants with a minimum 2 year follow-up. Fourth Annual Combined Meeting of the American and European Musculoskeletal Tumor Societies, May 1998; Washington, DC.
3. Capanna R., Morris H.G., Campanacci D. et al. Modular uncemented prosthetic reconstruction after resection of tumours of the distal femur. J Bone Joint Surg. 1994; 76B: 178-86.
4. RU 2188600 C2, 10.09.2002.