Биоценоз влагалища и коррекция его нарушений у беременных

Т.Ю. Трачук, О.Т. Шраер

Кемеровская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии №2

БИОЦЕНОЗ ВЛАГАЛИЩА И КОРРЕКЦИЯ ЕГО НАРУШЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ

В лекции отражены современные представления о микробиоценозе влагалища и роли вагинозо-вагинитов в развитии акушерской и перинатальной патологии. Предложены схемы санации влагалища у беременных.

Ключевые слова: микробиоценоз влагалища, вагиноз, вагинит, лактобактерии.

Нарушения биоценоза влагалища у беременных представляют на сегодняшний день серьезную проблему. По данным различных авторов, более половины женщин в период гестации имеют дис-биотические и воспалительные заболевания нижнего отдела полового тракта. Эта патология не проходит для беременной бесследно. Вагиниты и вагино-зы способствуют целому ряду акушерских и перинатальных осложнений - неразвивающейся беременности, преждевременным родам, несвоевременному из-литию околоплодных вод, послеродовым гнойно-воспалительным заболеваниям, внутриутробному инфицированию плода. Поэтому становится ясно, насколько важна своевременная диагностика и тщательная коррекция нарушений биоценоза влагалища у беременных.

Вагинальный микроценоз у здоровых женщин репродуктивного возраста состоит из постоянно обитающих микроорганизмов (индигенная микрофлора) и транзиторных (случайная). Индигенная микрофлора доминирует по численности популяции (95-98 %) и представлена обширной группой лактобацилл, являющихся, в основном, микроаэрофилами. Из влагалища здоровых женщин выделяют более 10 видов лак-тобактерий, преимущественно Lactobacillus acidophilus.

Среди транзиторных микроорганизмов (3-5 % от всего пула, составляющего микроценоз) чаще других удается выделить коагулазонегативные стафилококки и коринебактерии (у 60-80 % здоровых женщин). В половине случаев в низких титрах обнаруживаются Bacteroides и Prevotella. Сравнительно редко (менее чем в 10%) регистрируются Clostridium spp., Bifidobacterium spp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Esherichia coli и другие коли-формные бактерии, Mycoplasma fermentans, Gardnerella vaginalis, Candida spp. Общее количество бактерий достигает 105-106 КОЕ/мл. Соотношение анаэробных и аэробных микроорганизмов составляет 10:1.

Главная функция нормальной микрофлоры состо-

ит в обеспечении колонизационной резистентности (КР) генитального тракта. Колонизационная резистентность - это совокупность механизмов, которые обеспечивают постоянство количественного и видового состава вагинальной микрофлоры, что предотвращает заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно-патогенных бактерий. Состояние колонизационной резистентности влагалища связывают именно с лактоф-лорой.

Механизмы КР:

• Эстрогензависимая адгезия лактобактерий на эпителий влагалища, благодаря которой образуется защитная биопленка из микроколоний лактобацилл, окруженных продуктами их метаболизма - гликока-ликсом.

• Способность лактобактерий к ферментативному расщеплению гликогена с образованием молочной кислоты, вследствие чего формируется кислая среда влагалища (рН 3,8-4,4) и создаются неблагоприятные условия для жизнедеятельности многих патогенных и условно-патогенных видов бактерий. Выявлено, что у одних штаммов лактобацилл более выражены адгезивные свойства, - они прикрепляются к влагалищному эпителию, создавая экологический барьер; у других более выражены ферментативные свойства, - они располагаются в слизи и расщепляют гликоген.

• Продукция перекиси водорода является действенным механизмом бактериального антагонизма за счет прямого токсического действия.

• Свойство лактобактерий синтезировать широкий спектр антибиотикоподобных веществ, не действующих против самого продуцирующего штамма.

Вышеуказанные механизмы обеспечивают лакто-бациллам положение бесспорного лидера среди представителей нормальной микрофлоры влагалища.

Нужно отметить, что влагалищная экосистема является динамичной и изменяется под действием различных факторов, как эндогенного, так и экзогенного происхождения. Основным эндогенным фактором

является гормональный фон. Строгой эстрогензави-симостью объясняется изменчивость вагинальной микроэкосистемы в разные периоды жизни женщины, на протяжении менструального цикла в репродуктивном возрасте, а также во время беременности.

Согласно современным представлениям, влагалище новорожденной стерильно, но уже в первые часы заселяется условно-патогенными микроорганизмами. На 3-и сутки жизни эти ранние колонизирующие бактерии практически полностью вытесняются лактоба-циллами. Их вегетация обусловлена состоянием влагалищного эпителия, который под влиянием эстрогенов матери достаточно зрелый, с большим количеством гликогена. Постепенная элиминация эстрогенов из детского организма отражается на состоянии влагалища: уменьшается толщина эпителиального пласта, значительно снижается содержание в нем гликогена. В связи с отсутствием питательного субстрата исчезают лактобактерии и вплоть до менархе микроценоз влагалища представлен Staphylococcus epidermidis (84 %), Corynebacterium spp. (80 %), Bacteroides spp. и Peptococcus spp. (76 %), Peptostreptococcus spp. (56 %).

Пременопаузальный период и менопауза у женщин характеризуются снижением удельного веса лак-тофлоры и превалированием колиформных микроорганизмов.

Изменение микрофлоры происходит в зависимости от фазы менструального цикла. В первые дни цикла, в связи с появлением большого числа дегенери-рованных клеток эндометрия и элементов крови, рН влагалищного содержимого увеличивается до 5,0-6,0. На этом фоне уменьшается общее количество лакто-бацилл и относительно увеличивается численность условно-патогенных микроорганизмов. Поэтому в первой фазе менструального цикла восприимчивость организма женщины к инфекции возрастает. Во второй фазе цикла эстрогенная стимуляция приводит к утолщению влагалищного эпителия и накоплению гликогена. Популяция лактобацилл быстро восстанавливается и достигает максимального уровня в середине секреторной фазы, когда содержание гликогена в эпителии влагалища наибольшее и рН снижается до 3,8-4,5.

Во время беременности под влиянием гормонов желтого тела слизистая оболочка влагалища значительно утолщается, синтез гликогена в клетках осуществляется с максимальной интенсивностью. Создаются более благоприятные условия для вегетации лак-тобацилл, количество их увеличивается в десять раз по сравнению с небеременными. В связи с низкими показателями рН (3,8-4,2) происходит увеличение и некоторых микроорганизмов транзиторной группы (генитальные микоплазмы и дрожжеподобные грибы). По мере развития беременности снижается количество аэробных видов (таких как колиформные бактерии) и облигатных анаэробов (бактероиды и пептострептококки) и продолжает увеличиваться число лактобацилл. Таким образом, к сроку родов снижается уровень бактериального обсеменения родовых путей при максимальном доминировании лакто-

бацилл, что способствует нормальной микробной колонизации новорожденного.

Большая роль в запуске механизмов восстановления лактофлоры в послеродовом периоде принадлежит коринебактериям. Количество их в лохиях максимально на 3-4 день пуэрперия. В процессе своей жизнедеятельности коринебактерии сдвигают рН влагалища в кислую сторону, что способствует размножению лактобактерий.

Нарушения влагалищной экосистемы могут возникать и под действием различных экзогенных факторов. Так, нерациональное использование антибиотиков, прием гормональных препаратов, общая или местная химиотерапия, экологические проблемы и другие факторы, влияющие на иммунный статус макроорганизма, способствуют значительным изменениям биоценоза. Степень нарушения микроценоза может быть различной и касаться как видового состава ассоциантов, так и количественного уровня каждого вида.

Для оценки биоценоза влагалища A.F. Maun Heirlein (1910) предложил классификацию о степенях чистоты с учетом количества лактобацилл, лейкоцитов, эпителиальных клеток. В определенный период эта классификация имела положительное значение, однако, следует согласиться с мнением Е.Ф. Кира, что в настоящее время очевидна её условность и недостаточная информативность. Так, само понятие "степень чистоты" имеет силу только для I степени, которая представляет собой физиологическое состояние микроэкологии влагалища здоровой женщины. При III и IV степенях, характеризующихся наличием гнойных выделений с весьма пестрой микрофлорой, совершенно нелогично использовать термин "степень чистоты". Кроме того, старая классификация не учитывает многообразие видов нормальной микрофлоры, а также возможное присутствие патогенных возбудителей. Поэтому, с учетом достижений современной клинической микробиологии, Е.Ф. Кира и соавторы (1995) разработали оригинальную классификацию микроскопической характеристики биоценоза влагалища, согласно которой выделяются:

• Нормоценоз - характеризуется доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, мицелия, спор, наличием единичных лейкоцитов и "чистых" эпителиальных клеток; нор-моценоз - типичное состояние нормального биотопа влагалища.

• Промежуточный тип - характеризуется умеренным снижением количества лактобактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек, лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, эпителиальных клеток; промежуточный тип является пограничным, часто наблюдаемым у здоровых женщин (субъективные жалобы и клинические проявления отсутствуют).

• Дисбиоз влагалища - характеризуется значительным уменьшением или полным отсутствием лак-тобактерий, наличием обильной полиморфной гра-мотрицательной и грамположительной микрофлоры, "ключевых" клеток, вариабельным количеством лей-

коцитов, незавершенностью фагоцитоза; соответствует микробиологической картине бактериального ва-гиноза.

• Вагинит - характеризуется полимикробной картиной мазка, большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженным фагоцитозом; соответствует неспецифическому вагиниту; при обнаружении гонококков, трихомонад или мицелия выставляется соответствующий этиологический диагноз.

Исследования отечественных и зарубежных ученых свидетельствуют о том, что нарушения биоценоза влагалища могут явиться причинами акушерских и перинатальных осложнений. Распространение бактерий из влагалища восходящим путем приводит последовательно к поражению плодных оболочек, микробной колонизации околоплодных вод, возникновению патологии плаценты и внутриутробному инфицированию плода. Восхождению инфекции способствует свойство условно-патогенных микроорганизмов продуцировать ферменты, гидролизующие цервикальную слизь, и целый ряд энзимов, способных разрушать структуру плодных оболочек. Антимикробная активность околоплодных вод проявляется лишь кратковременным бактериостатическим эффектом (3-6 часов), после чего амниотическая жидкость начинает исполнять роль питательной среды, в которой беспрепятственно размножаются и накапливаются возбудители.

Внутриутробное заражение плода происходит при аспирации и заглатывании им инфицированных околоплодных вод, поэтому наиболее часто поражаются легкие (внутриутробная пневмония) и желудочно-кишечный тракт (гастроэнтерит). Скопление бактерий в амниотической жидкости вызывает децидуит, что ведет к формированию плацентарной недостаточности, гипоксии плода и задержке внутриутробного развития. Кроме того, бактериальные фосфолипазы разрушают сурфактант, и ребенок рождается с клиническими проявлениями респираторного дистресс-синдрома, генез которого связан не только с гипоксией, но и с внутриутробным инфицированием.

Развитие амнионита при микробной колонизации околоплодных вод приводит к возникновению много- или маловодия.

При восходящем инфицировании частым осложнением являются преждевременные роды, начало которых связывают со способностью условно-патогенных микроорганизмов вырабатывать фосфолипазу, аналогичную фосфолипазам амниотического эпителия. Этот фермент запускает простагландиновый каскад, что ведет к развитию родовой деятельности при любом сроке беременности.

Роды при восходящем инфицировании в большинстве случаев начинаются с преждевременного из-

лития околоплодных вод. Разрыв плодных оболочек обусловлен разрушением коллагена, который определяет их плотность и эластичность.

У женщин с восходящим инфицированием значительно чаще наблюдаются послеродовые эндометриты и раневая инфекция, возбудителями которых выступают собственные микроорганизмы.

Наличие вагиноза или вагинита в I триместре беременности способствует возникновению неразвивающейся беременности, самопроизвольному выкидышу, повышает риск хромосомной патологии плода.

Принимая во внимание высокий риск акушерской и перинатальной патологии при вагинозо-вагинитах в периоде гестации, целесообразно комплексное микробиологическое исследование вагинального микроценоза у беременных. При обнаружении патологии необходимо проведение этиотропного лечения, конечной целью которого является восстановление биоценоза влагалища.

Бактериальный вагиноз (БВ) у беременных

Бактериальный вагиноз - это инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалища и сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией анаэробных (облигатных и факультативных) условно-патогенных микроорганизмов на фоне резкого подавления лактофлоры.

Использование термина "вагиноз" связано с отсутствием воспалительной реакции (в отличие от вагинита), а определение "бактериальный" обусловлено значительным повышением количества условно-

Таблица1

Экосистема влагалища в норме и при бактериальном вагинозе

Норма Вагиноз

Общее количество микробов 105 - 106 КОЕ/мл Ю10-1011 КОЕ/мл

Количество лакгобакгерий Доминирование лактофлоры, преимущественно пероксидпроду-цирующие штаммы < 103 КОЕ/мл; низкое содержание пероксидпроду-цирующих штаммов

Количество условно- патогенных микроорганизмов < 103 КОЕ/мл >107 КОЕ/мл

Gardnerella vaginalis Наличие в 5-37 % Наличие в 67-95 %

Mycoplasma hominis Наличие в 15-30 % Наличие в 58-76 %

Bacteroides spp Наличие в 50 % Наличие в 53-97 %

Mobiluncus spp. Наличие в 0-5 % Наличие в 50-85 %

PH влагалища 3,8-4,2 >4,5

патогенных бактерий. При вагинозе происходит замещение лактобактерий другими видами микробов -так называемыми "БВ-ассоциированными" микроорганизмами - Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp.,

Рер^йерШсоссш 8рр. Выделить какой-либо ведущий возбудитель из этой группы не представляется возможным, т.к. каждый из них в небольших концентрациях может присутствовать во влагалище здоровой женщины (табл. 1).

Актуальность проблемы БВ связана с высокой распространенностью у беременных (до 37 %) и значительным риском развития акушерских осложнений: самопроизвольного выкидыша, неразвивающейся беременности, преждевременных родов, несвоевременного излития околоплодных вод, послеродовых эндометритов, которые возникают в 3-5 раз чаще, чем у здоровых женщин. Наличие БВ у матери увеличивает частоту рождения маловесных (в 1,5 раза) и функционально незрелых (в 2,8 раза) детей; почти в 3 раза повышается перинатальная заболеваемость.

Таблица 2

Препараты для лечения бактериального вагиноза у беременных

Препарат Состав и форма выпуска Доза и способ введения Особые указания

I триместр

Далацин Юшндамицина фосфат Крем вагинальный 2 %, в тубе 20 г, с 3 Одна разовая доза -100 мг клиндамицина фосфата (полный аппликатор) во Применение препарата в I триместре беременности возможно только при наличии строгих

аппликаторами влагалище на ночь в течение Зхдней показаний

II-III триместр

Тержинан Таблетки вагинальные - в 1т. тернидазол 200 мг, неомицин сульфат 100 мг, нистатин ЮООООВД, преднизолон 3 мг 1 т. (предварительно увлажненная) вводится на ночь во влагалище. Курс лечения 10 дней, при наличии микоза -до 20 дней Препарат обладает низкой системной абсорбцией. Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам

Таблетки - в 1т. 500 мг на ночь

Метронидазол метронидазол 250 мг интравагинально, курс 5 дней

Метронидазол Таблетки - в 1т. метронидазол 250 мг 500 мг х 2 р/д в течение 7 дней

Клиндамицин Капсулы - в 1 капе. клиндамицин 150 мг 300 мг х 2 р/д в течение 7 дней С осторожностью применять у женщин с заболеваниями ЖКТ

Диагностические критерии БВ:

• Клиника - обильные гомогенные бели с неприятным запахом тухлой рыбы, дизурия, жжение и зуд вульвы и влагалища. Симптомы более выражены при микст-инфекции - сочетании БВ и кандидоза, трихомоноза, уреаплазмоза. У половины пациенток жалоб нет.

• Повышение рН влагалищного отделяемого до 4,5 и более.

• Положительный аминовый тест (усиление запаха гниющей рыбы при добавлении к капле влагалищного отделяемого капли 10 % раствора гидроокиси калия).

• Наличие "ключевых" (плотно покрытых грам-

мвариабельными палочками) клеток в мазках, окрашенных по Грамму.

Для постановки диагноза достаточно 2-3 критериев.

Лечение БВ: Большинство исследователей считают необходимым проведение специального лечения беременных, независимо от наличия или отсутствия у них клинических симптомов. На первом этапе с этой целью используются антианаэробные средства. Предпочтительны препараты для местного применения в связи с высоким лечебным эффектом и низким побочным действием (табл. 2).

По окончании курса антианаэробной терапии целесообразно исследовать беременную на наличие кандидозного вагинита и при обнаружении грибов провести соответствующее лечение.

После лечения антибактериальными препаратами следует провести восстановление биоценоза влагалища путем местного применения эубиотиков -лактобактерина, ацилакта, а также бифидумбактерина (учитывая, что в состав нормальной микрофлоры влагалища входят некоторые виды бифидобакте-рий). Все указанные препараты применяют по 2,5-3 дозы интра-вагинально на тампоне 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Перед употреблением сухая масса разбавляется кипяченой водой (5 мл) с добавлением 5 % раствора лактозы, благодаря которой улучшается метаболизм молоч-но-кислых и бифидобактерий. Препараты лактобактерий следует назначать только при отрицательных результатах исследования на кандидоз, иначе можно спровоцировать вспышку вагинального микоза.

Е.Ф. Кира (1993) разработал двухэтапный метод местного лечения, допустимый в период беременности и лактации. На первом этапе проводят инстилля-ции во влагалище 100 мл 2-3 % раствора молочной кислоты ежедневно с 10-минутной экспозицией. Благодаря этому, уменьшается рН влагалища (восстанавливается кислая среда) и создаются неблагоприятные условия для размножения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Кроме того, слабые растворы молочной кислоты обладают выраженным антисептическим действием. Широко назначаемые спринцевания содовыми растворами (гидрокарбонат натрия - антацид) биологически неоправданны, так как способствуют повышению и без того высокого значения рН, а щелочная среда благоприятна для развития грибов и условно-патогенных микроорганизмов и наименее приемлема для роста лактобактерий.

Таблица 3

Препараты для лечения вагинального кандидоза у беременных

1 Препарат Состав и форма выпуска Доза и способ введения Особые указания

I триместр

По 1 свече

Пшодактарин Свечи вагинальные - в 1 свече миконазол 100 мг интравагинально на ночь до исчезновения симптомов. Затем лечение Местное применение только в I триместре беременности!

продолжают в течение 14 дней

Шнопеварил Свечи вагинальные - в 1 свече эконазол нитрат По 1 свече (50 мг) интравагинально х 2 р/с в течение 7 дней; или по 1 свече (150 мг) Препарат первого выбора при беременности. Эффективность - 91,4 %.

50 мг или 150 мг интравагинально на ночь 3 дня, повторно через 7 дней Быстрый клинический эффект

П-Ш триместр

Пшотравоген Шарики вагинальные - в 1 шт. изоконазол нитрат 600 мг 1 шарик интравагинально на ночь, однократно Эффективен при лечении микст-инфекций

Препарат применяется более 20 лет, в связи с

Клотримазол Таблетки вагинальные - в 1т. клотримазол 100 мг 1 т. интравагинально на ночь в течение 6 дней чем к нему выработалась закономерная устойчивость штаммов

Канестен Таблетки вагинальные - в 1т. клотримазол 100 мг 1 т. интравагинально на ночь в течение 6 дней

Пимафуцин Свечи вагинальные - в 1 По 1 свече итравагинально Системное действие

свече натамицин 100 мг на ночь в течение 6 дней отсутствует

Свечи вагинальные - в 1 По 1 свече Эффективен при лечении

Дафнеджин свече циклопирокс оламин 100 мг интравагинально на ночь в течение 3-6 дней микст - инфекций

Полижинакс

Капсулы вагинальные - в1 капе, неомицин сульфат 35000 ЕД, полимиксин В сульфат 35000 ВД, нистатин 100000 ЕД

По 1 капе, на ночь в течение 12 дней

Эффективен при лечении микст - инфекций

Клион-Д Таблетки вагинальные - в 1т. метронидазол 100 мг, миконазол нитрат 100 мг По 1т. интравагинально на ночь в течение 10 дней Эффективен при лечении микст-инфекций (грибы и трихомонады), одновременно с приемом метронидазола per os

Макмирор-комплекс Свечи вагинальные - в 1 свече нифурател 500 мг, нистатин 200000 ЕД 1 свеча на ночь 8-10 дней Эффективен при лечении микст-инфекций

III триместр

Дифлюкан

Капсулы - в 1 капе, флуконазол 50 мг

150 мг однократно или Показан при

по 50 мг в день в течение 3-х рецидивирующем течении

дней кандидоза

Помимо этого, использование молочной кислоты на первом этапе усиливает адгезивные свойства молочнокислых бактерий, применяемых в последующем.

После инстилляции во влагалище вводят свечи с метронидазолом (0,5 г), синестролом (0,005) или фолликулином (10 тыс. ЕД), аскорбиновой (0,3) и молоч-

ной (0,05) кислотой. Свечи назначают 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Второй этап - восстановление биоценоза влагалища путем местного применения эубиотиков - лак-тобактерина, ацилакта и бифидумбактерина по методике, указанной выше.

При отсутствии возможности проведения полноценного лечения БВ (поздняя госпитализация в родильный дом) возможна обработка влагалища эмульсионной лекарственной формой хлоргексидина - антисептической эмульсией "Пливасепт", что способствует профилактике послеродовых инфекционных осложнений.

Всех будущих матерей следует целенаправленно исследовать на БВ в первом триместре гестации, контролировать характер микрофлоры на протяжении последующего течения беременности и, обязательно, за 2 недели до родов. Лечение беременных, страдающих БВ, проводят сразу после постановки диагноза; повторный курс антианаэробной терапии и эубио-тиков желательно повторить за 2-3 недели до родов.

Вагинальный кандидоз (ВК) у беременных

Вагинальный кандидоз - заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами рода кандида, в 90 % случаев - Candida albicans. Кандидоз развивается как аутоинфекция при любых патологических состояниях, сопровождающихся иммунодефицитом. Значение полового пути передачи на сегодняшний день окончательно не определено. Целесообразно различать кан-дидоносительство, острый и хронический (рецидивирующий) ВК и указывать, если имеется, дерматит пахово-бедренных и перианальной складок. Под но-сительством понимают транзиторное обнаружение грибов во влагалище при отсутствии клиники заболевания.

Частота вагинального кандидоза у беременных достигает 30-50 %, что связано с изменениями гормонального статуса. Существенными факторами риска развития заболевания в период гестации являются ан-

Таблица 4

Препараты для лечения трихомониаза у беременных

тибактериальная терапия, анемия, сахарный диабет, гестоз. Особенностью течения кандидоза у беременных часто является отсутствие субъективных жалоб при выраженной клинической картине заболевания. Инфицирование новорожденных происходит более чем в половине случаев, в основном поражаются желудочно-кишечный тракт (37 %), слизистые оболочки (28 %) и центральная нервная система (14 %). В структуре неонатального сепсиса четвертая часть (25,7 %) принадлежит кандидозному.

Диагностические критерии:

• Клиника: обильные творожистые или густые сливкообразные выделения, зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании.

• Выделение возбудителя из влагалищного содержимого микроскопическим и культуральным методами.

Лечение: исследованиями последних лет была показана устойчивость дрожжеподобных грибов к препаратам, традиционно применяемым при лечении кандидоза (нистатин, клотримазол), поэтому целесообразно применение других средств (табл. 3).

Трихомониаз у беременных

Возбудителем трихомониаза является влагалищная трихомонада, относящаяся к простейшим и представляющая собой подвижный одноклеточный организм. Путь передачи инфекции преимущественно половой. Трихомонады могут сосуществовать с гонококками, хламидиями, вирусом простого герпеса. Оптимальным условием для вегетации трихомонад является сдвиг рН среды в щелочную сторону. Т.уа§таШ обладает фагоцитарными свойствами, часто встречается незавершенный фагоцитоз (особенно при смешанной гонорейно-трихомонадной инфекции), что способствует рецидивам заболевания (резерв повторной инфекции).

Препарат Состав и форма выпуска Доза и способ введения Особые указания

I триместр I - местное применение 4 5 6 водного раствора метиленового синего или раствора бриллиантового зеленого

II- III триместр:

Атрикан 250 Капсулы - в 1 капе, тенонитрозол 250 мг По 1 капе, г 2 р/с в течение 4-х дней Тератогенное действие отсутствует

Метронидазол Таблетки - в 1т. метронидазол 250 мг По 500 мг Г 2 р/с в течение 7 дней

Тиберал Таблетки в оболочке - в 1т. орнидазол 500 мг По 500 мг г 2 р/с в течение 5 дней Активен в отношении некоторых анаэробных бактерий

Тержинан Таблетки вагинальные - в 1т. тернидазол 200 мг, неомицин сульфат 100 мг, нистатин 100000 ЕД, преднизолон 3 мг 1 т. (предварительно увлажненная) вводится на ночь во влагалище. Курс лечения 10 дней, при наличии микоза - до 20 дней Препарат обладает низкой системной абсорбцией. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам

Принято различать свежий и хронический (давность заболевания свыше двух месяцев) трихомониаз, а также трихомонадоно-сительство (отсутствие субъективных симптомов). Хронический трихомониаз, как правило, протекает в виде микст-инфекции - с хламидиями, микоплазмами, гонококками, грибами.

Частота три-хомониаза у беременных достига-

ет 10 %. При этом повышается риск воспалительных осложнений у родильницы, а в случаях микст-инфекции - неразвивающейся беременности и самопроизвольных выкидышей.

Диагностические критерии:

• Клиника: обильные разъедающие пенистые выделения из половых путей, сильный зуд. Слизистая ги-перемирована, отечна, легко кровоточит. При торпид-ной форме воспалительная реакция может быть не выражена.

• Обнаружение возбудителя в мазках, окрашенных по Грамму, бактериоскопически или культураль-ным методом с использованием среды Джонсона-Трассела ("безжгутиковые" формы трихомонад).

Лечение: проводится всем беременным, у которых обнаружены влагалищные трихомонады, независимо от наличия или отсутствия воспалительных реакций в половой системе (табл. 4).

Критерием излеченности является стойкое исчезновение трихомонад при лабораторном исследовании в течение 2-х месяцев. При отсутствии трихомонад на фоне продолжающихся выделений из влагалища показано лечение, применяемое при бактериальном вагинозе.

Микоплазменная инфекция и беременность

Микоплазмы - это уникальная группа граммотри-цательных микроорганизмов, у которых полностью отсутствует клеточная стенка. Эта особенность определяет выраженный полиморфизм возбудителя, его чувствительность к действию обычных химических дезинфектантов, ультрафиолетового облучения, прямых солнечных лучей, высокой температуры.

Человек является естественным хозяином около 14 видов микоплазм. Возбудителями инфекции уро-генитального тракта являются Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum.

По аналогии с другими заболеваниями, передающимися половым путем, различают свежий и хронический (давность заболевания более двух месяцев) микоплазмоз. Латентно протекающая инфекция может активизироваться при беременности и явиться причиной внутриутробного инфицирования плода.

Частота выделения у беременных Ureaplasma urealyticum достигает 50-75 %, Mycoplasma hominis -20-25 %. При этом повышается риск неразвивающейся беременности, самопроизвольных выкидышей, несвоевременного излития околоплодных вод, послеродовых инфекционных осложнений. Внутриутробное инфицирование плода (имеет место у 3-45 % женщин) происходит преимущественно восходящим путем. У новорожденного поражаются легкие, почки, центральная нервная система. Отмечена корреляция между носительством микоплазм и рождением детей с низкой массой тела.

Диагностические критерии:

• Клиника: стертая, жалоб, как правило, нет; преобладают малосимптомные формы, что приводит к

отсутствию своевременного лечения и доминированию хронических форм заболевания.

• Лабораторная диагностика основана на выделении возбудителя культуральными методами; при посеве на уреаплазму обязательно используют среды, содержащие мочевину.

• Определение микоплазм в мазках из гениталий с помощью ПЦР.

Лечение у беременных проводится после 12-й недели. В основе комплексной терапии - антибиотики:

Эритромицин 500 мг ( 2 р/д - 7 дней (при U. urealyticum) или

Клиндамицин 300 мг ( 2 р/д - 7 дней (при M. hominis),

Нистатин 500 тыс. ЕД ( 4 р/д - 7 дней,

Вобэнзим по 5 драже ( 3 р/д - 21 день.

Целесообразно местное применение Далацина в виде вагинального крема по 1 дозе (5 г) во влагалище на ночь (курс лечения 3 дня); затем - эубиотики.

Критерием излеченности является отсутствие микоплазм при повторных культуральных исследованиях в течение 3-х месяцев после окончания курса лечения.

Неспецифические кольпиты у беременных

Неспецифические кольпиты - это инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, обусловленные первичным действием условно-патогенных микроорганизмов (стрептококков, стафилококков, кишечной палочки и др.).

Диагностические критерии:

• Клиника - обильные, обычно гноевидные выделения из половых путей; зуд; жжение; дискомфорт в области влагалища и вульвы, усиливающиеся при мочеиспускании; слизистая влагалища гиперемирована, покрыта серозным или гнойным налетом, легко кровоточит.

• Бактериоскопия мазка - обнаруживаются несколько видов микроорганизмов, большое (>30) содержание лейкоцитов и слущенного эпителия влагалища, "ключевые клетки" отсутствуют.

Лечение: традиционные методы лечения острого неспецифического кольпита (антибиотики, дезин-фектанты) являются патогенетически необоснованными, так как уничтожают не только патогенную микрофлору, но и лактофлору, являющуюся более чувствительной.

Е.Ф. Кира и соавт. рекомендуют двухэтапную схему лечения неспецифических кольпитов: 1. - создание оптимальных физиологических условий среды влагалища (инстилляции молочной кислоты); 2. - восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища (применение эубиотиков).

Необходимость лечения вагинозо-вагинитов во время беременности подтверждается снижением числа акушерских и перинатальных осложнений у женщин, получивших комплексное этиотропное лечение.