СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ С КАРДИОВАСКУЛЯРНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH OSTEOARTHROSIS WITH CARDIOVASCULAR DISORDERS ACCOMPANYING METABOLIC SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, а именно к терапии, и может быть широко применено для коррекции кардиоваскулярных расстройств метаболического синдрома у больных остеоартрозом (ОА).
Болезни суставов широко распространены во всем мире. До 55% в структуре суставной патологии приходится на остеоартроз (Насонова В.А., 2000). Интерес к проблеме остеоартроза обусловлен прежде всего его широкой распространенностью и связанными с этим значительными финансовыми затратами со стороны как отдельного больного, так и общества в целом (Беневоленская Л.И., 2001; Simon L.S., 1999). Остеоартроз приводит к ухудшению физического состояния больного, а хроническое прогрессирующее течение и потеря трудоспособности вызывают проблемы психологического характера, и ведут к ограничению социальной активности (В.А.Насонова, О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова, 2000).
Болезни костно-мышечной системы с суставным синдромом объективно и значимо влияют на качество жизни всех возрастных групп общества, обращает на себя внимание то, что 2/3 пациентов обращаются за медицинской помощью с суставным синдромом (остеоартрозом страдают 12,8%). (Насонова В.А. Диагностика и лечение больных пожилого возраста, страдающих манифестным остеоартрозом. Русский медицинский журнал. - 2001. - Т.9, №3-4. - С.157-159; Fife R.S. Osteparthritis - epidemiology, pathology and pathogenesis/R.S.Fife//Primer on the rtheumatic Diseases. - Atlanta; Georgia, 1997. - P.216-217.)
Многие годы остеоартроз рассматривался как изолированное заболевание суставов, связанное с дегенерацией хряща в результате естественного старения организма человека. В настоящее время полагают, что в основе прогрессирования остеоартроза лежит множество сложно взаимодействующих друг с другом причин и механизмов, только частично связанных с возрастными изменениями. В последние годы получены доказательства влияния на развитие остеоартроза генетической предрасположенности, биомеханических и метаболических изменений, локального воспаления и т.д. (Насонова В.А. Ревматические болезни в России в начале XXI века. Научно-практическая ревматология. - 2003. - №1. - С.6-10. Насонова В.А. Системная энзимотерапия: практическое руководство для врачей. СПб. 2001. - 31 с.114).
В большинстве случаев больные остеоартрозом характеризуются наличием избыточной массы тела, артериальной гипертензии, системного воспаления, т.е. классическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанными с эндотелиальной дисфункцией и потенцирующими ее развитие.
Основными составляющими метаболических и кардиоваскулярных нарушений являются нарушение толерантности к глюкозе, абдоминально-висцеральное ожирение, артериальная гипертензия, гиперурикемия, нарушение гемостаза, атерогенная дислипидемия (увеличение в крови концентрации триглицеридов (ТГ) и снижение содержания холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП)). С точки зрения жизненного прогноза важным является то, что сочетание вышеперечисленных нарушений значительно ускоряет прогрессирование атеросклероза, т.е. увеличивает кардиоваскулярный риск у данной группы больных (Кардиология. Национальное руководство. Под ред. Беленкова Ю.Н., Органова Р.Г. Москва «Геотар-Медиа» 2007; 1232 с.).
Известно, что у больных остеоартрозом артериальная гипертензия встречается чаще, чем в популяции (Хитров Н.А., 2005). Имеются различные точки зрения о распространенности артериальной гипертензии у больных остеоартрозом. В сочетании эти заболевания наблюдаются у 45-58% населения (Хитров Н.А., 2005; Алексеева Л.И., 2008; Caporali R. 2005).
Одним из наиболее опасных осложнений атеросклероза является атеротромбоз, в развитии которого можно выделить следующие патогенетические звенья:
- нарушение липидно-белкового спектра сыворотки «атерогенный сдвиг»;
- отклонение реологических свойств крови вследствие разнонаправленных сдвигов в системе гемостаза;
- повреждение сосудистой стенки.
Нарушение липидного спектра (снижение концентрации «антиатерогенного» холестерина липопротеинов высокой плотности - хЛПВП) при воспалительных и инфекционных заболеваниях суставов коррелирует с активностью воспалительного процесса (повышением СОЭ и сывороточной концентрации СРБ) [Situnayake R.D., 2006; White D., 2006].
В последнее время все большее внимание отводится лечению остеоартроза с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения. Основные задачи лазерной терапии в лечении больных остеоартрозом - оказать обезболивающее действие; улучшить питание тканей больного сустава; усилить регионарное кровоснабжение и микроциркуляцию, способствовать стимуляции регенерации хрящевой ткани (Козлов В.И., Буйлин В.А., 2001; Брехов Е.И., 2007; Москвин С.В., 2006; Маколинец В.И., 1999; Лобенко О.О., 1999).
Лечение при остеоартрозе по-прежнему представляет серьезную проблему, несмотря на то, что перечень применяемых препаратов в последнее время значительно пополнился. Постоянно ведется поиск новых лекарственных средств, которые могли бы не только уменьшить болевой синдром, но и замедлить прогрессирование суставной деструкции, тем самым отсрочив наступление инвалидности (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2005; Беневоленская Л.И., 2005). Именно поэтому так важны все виды лечения и в первую очередь эффективные современные лекарственные средства в комбинации с немедикаментозными методами лечения.
Известны способы использования комбинированной лазерной терапии у больных остеоартрозом для коррекции кардиоваскулярных расстройств и метаболического синдрома:
- влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на показатели гликозаминогликанов у больных остеоартрозом (Стародубцева И.А. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на показатели гликозаминогликанов у больных остеоартрозом Автореферат. Воронеж., 2008;
- этапная комбинированная лазерная терапия при различных клинических вариантах ишемической болезни сердца (Г.В. Бабушкина, соавт. Картелишев А.В. - М.: Издательство ТОО «Фирма «Техника». - 2000 - прототип).
Однако указанные способы лазерного воздействия отличаются рядом существенных недостатков. В известных способах:
- не достигается ликвидации постоянного применения нестероидных противовоспалительных средств (HПВС) и затяжного течения остеоартроза;
- наблюдаются побочные эффекты в виде феномена "вторичного обострения", которые требуют коррекции или прекращения курса лечения;
- ограничивают терапевтические возможности лазерной терапии у больных остеоартрозом;
- не осуществляют коррекцию побочных заболеваний.
Устранение вышеуказанных недостатков известных технических решений и явилось задачей заявленного изобретения.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа лечения больных остеоартрозом с кардиоваскулярными расстройствами при метаболическом синдроме.
Техническим результатом является: ликвидация воспалительной активности, нарушений липидного спектра, коагуляционного гемостаза, углеводного обмена, достижение гармонизации реологии крови, метаболических, энергетических, иммунных процессов, эндотелиальной дисфункции, противовоспалительного противоотечного эффекта, то есть способствует развитию комплекса лечебных влияний на весь организм больного с такой сочетанной патологией, как кардиоваскулярные расстройства при метаболическом синдроме и остеоартроз.
Способ осуществляется следующим образом.
Воздействие лазерной терапии осуществляют в комбинированном режиме. Сначала осуществляют надвенное облучение крови с длиной волны 405 нм, мощностью на конце световода 1,5 мВт, общая продолжительность процедуры 5 мин (для воздействия возможно использовать, например, АЛТ «Матрикс-ВЛОК», излучающая головка КЛ-ВЛОК-405). Надвенное воздействие осуществляют на проекцию кубитальной вены.
Затем сразу осуществляют контактное облучение суставов: с длиной волны 630 нм, импульсной мощностью 10 Вт, частотой 80 Гц (для воздействия возможно использовать, например, АЛТ «Матрикс», лазерная головка КЛО-3). Причем длительность воздействия на суставы составляет:
- коленные суставы: общая продолжительность процедуры - 10 мин: по 2 мин с 4-х сторон и лабильная методика, сканирование лучом вдоль суставной щели 2 мин;
- тазобедренные суставы: общая продолжительность процедуры - 10 мин: облучение через зону проекции пупартовой связки, большого вертела седалищного бугра по 2 мин и лабильная методика, сканирование лучом вдоль суставной щели 4 мин.
На курс 10 ежедневных сеансов. Процедуры лазерной терапии проводят в одно и то же время суток (±1 час). Данные требования обусловлены тем, что в основе механизмов лечебного действия лазерной терапии лежат фазовые и ритмические ответные реакции гомеостазиса, в частности, характеризующие коррекцию дисметаболизма, адаптогенные сосудистые реакции и другие. Поэтому важным моментом режимов лазерной терапии для обеспечения адекватного терапевтического эффекта является проведение лечебных процедур в одно и тоже время суток (±1 час), учитывая биологическую память организма на адаптогенное воздействие.
Заметное повышение результативности комплексного лечения остеоартроза достигается сочетанием контактного облучения суставов и надвенного облучения крови, а также проводится коррекция нарушений липидного спектра, коагуляционного гемостаза, углеводного обмена.
Целесообразно при воздействии использовать лазерную излучающую головку КЛ-ВЛОК-405 для АЛТ «Матрикс-ВЛОК», т.к. она позволяет реализовать самую эффективную и перспективную технологию лазерного облучения крови - ВЛОК-405: НИЛИ с длиной волны 405 нм поглощается наиболее эффективно всеми компонентами крови, т.е. воздействие в равной степени осуществляется на все компоненты крови; применение лазерной излучающей головки КЛ-ВЛОК-405 к аппарату «Матрикс-ВЛОК» позволяет заменить три головки: КЛ-ВЛОК (длина волны 0,63 мкм, мощность 1,5-2,0 мВт), КЛ-ВЛОК-М (длина волны 0,63 мкм, мощность 15-20 мВт) и МС-ВЛОК-365 (длина волны 0,365 мкм, мощность 1,0 мВт).
Клинико-экспериментальные исследования подтвердили целесообразность осуществления именно комбинированного лазерного воздействия, поскольку позволяет реализовать самую эффективную и перспективную технологию лечения больных остеоартрозом с кардиоваскулярными расстройствами и метаболическим синдромом. Такая технология коррекции воспалительной активности, нарушений липидного спектра, коагуляционного гемостаза, углеводного обмена, вызывает гармонизацию реологии крови, метаболических, энергетических, иммунных процессов, эндотелиальной дисфункции, оказывает противовоспалительный, противоотечный эффекты, то есть способствует развитию комплекса лечебных влияний на весь организм больного.
Процедуру согласно заявленному способу проводят в оборудованном кабинете лазерной терапии. Перед каждым последующим сеансом лазерной терапии врач должен выяснить у больного индивидуальную ответную реакцию организма на НИЛИ, которая развивается в течение предшествовавших суток. Это необходимо для предупреждения нежелательных реакций вследствие передозировки НИЛИ (по режимам мощности, времени воздействия и общему количеству сеансов).
Для проведения сеансов НИЛИ больного удобно укладывают на кушетку. В это время пациента не должны отвлекать посторонние звуки, шумы или разговоры. Проводят сеансы в одно и то же время суток (±1 час).
Воздействие НИЛИ начинают с надвенного лазерного облучения крови: длина волны 405 нм (используя, например, излучающую головку КЛ-ВЛОК-405), мощность на конце световода 1,5 мВт, общая продолжительность процедуры 5 мин. С этой целью излучатель фиксируют манжетой-держателем над проекцией кубитальной вены и включают источник НИЛИ в заданном режиме. По окончании сеанса прибор автоматически выключается. Больной должен оставаться в положении лежа на кушетке еще в течение 5-10 мин.
Надвенное лазерное облучение крови осуществляют следующим образом:
1. Пациент находится в положении лежа на спине.
2. На запястье (в области кубитальной вены) пациента крепят излучающую головку КЛ-ВЛОК-405 с помощью манжеты.
3. Устанавливают на аппарате необходимое время процедуры - 5 минуты.
4. На лазерном аппарате (например, АЛТ «Матрикс-ВЛОК») нажимают кнопку «Пуск».
5. По истечении времени процедуры аппарат автоматически отключается и раздается звуковой сигнал.
6. Снимают излучающую головку. Процедура завершена.
Затем сразу осуществляют контактное воздействие на суставы:
1. Пациент находится в положении лежа на спине.
2. Устанавливают излучающую головку (например, КЛО3), контактно на проекцию суставной щели с 4-х сторон каждого коленного сустава по 2 минуты. Затем выполняют сканирование лучом вдоль суставной щели 2 мин, через зону проекции пупартовой связки, большого вертела седалищного бугра (тазобедренные суставы) по 2 мин и сканирование лучом вдоль суставной щели 4 мин.
3. Устанавливают на аппарате необходимое время процедуры: продолжительность процедуры - 10 мин.
4. На аппарате нажимают кнопку «Пуск».
5. По истечении времени процедуры аппарат автоматически отключается и раздается звуковой сигнал. Процедура завершена.
Общая продолжительность каждого курса НИЛИ составляет 10 комбинированных лечебных сеансов.
Для осуществления НИЛИ возможно использовать: для надвенного доступа - аппарат лазерного облучения крови АЛТ «Матрикс-ВЛОК», излучающая головка КЛ-ВЛОК-405; для контактного воздействия (накожного доступа) - АЛТ «Матрикс», лазерная головка КЛО-3. Аппараты сертифицированы МЗ РФ.
По заявленному способу пролечено 56 больных остеоартрозом 2-й степени тяжести с поражением коленных и тазобедренных суставов в сочетании с метаболическими и кардиоваскулярными нарушениями, установлено, что: уменьшились показатели активности остеоартроза, улучшились показатели липидного спектра («атерогенный сдвиг»), основные параметры коагуляционного гемостаза, углеводного обмена, а также функциональные показатели. Ухудшения клинического состояния не было обнаружено ни в одном случае.
Был проведен корреляционный анализ между исследуемыми показателями и оценили кардиоваскулярный риск у больных остеоартрозом в исследуемых группах. Оценили влияние лазерного облучения крови на динамику общеклинических, биохимических и функциональных показателей у больных остеоартрозом с метаболическим синдромом и без него. Провели анализ отдаленных результатов лечения и оценили возможность снижения доз, применяемых лекарственных препаратов.
Полученные эффекты подтверждаются следующими данными. Всего было обследовано 86 человек:
1 группа - 22 больных остеоартрозом 2-й степени с поражением коленных и тазобедренных суставов в сочетании с метаболическими и кардиоваскулярными нарушениями, получавших традиционную терапию в сочетании с контактным облучением суставов и надвенное облучение крови.
2 группа - 14 больных остеоартрозом, получавших традиционную терапию в сочетании с надвенным облучением крови.
3 группа - 13 больных остеоартрозом, получавших традиционную терапию в сочетании с НИЛИ контактно на коленные и тазобедренные суставы.
4 группа (контрольная) - 19 больных, получавших только традиционную терапию.
5 группа - 20 человек, здоровые добровольцы, не имеющие соматических заболеваний, не состоявшие на диспансерном учете, в их анамнезе за последние 3 месяца не было зарегистрировано острой патологии.
Комплексное клинико-лабораторное обследование больных остеоартрозом проводилось на 1-3, 10-13 день пребывания в стационаре и отдаленных результатов через 6 месяцев после лечения.
Табл.1
Клиническая характеристика больных в исследуемых группах (n-68)
Группы
1
2
3
4
Возраст (годы)
52-58
54-62
50-62
48-64
Женщины
16
15
16
15
Мужчины
2
2
1
1
Длительность ОА (годы)
5-10
5-10
5-10
5-10
Табл.2
Основные клинические проявления остеоартроза
Основные клинические проявления остеоартроза
Число больных n=68
Абс.
%
Боли в суставах «механического» характера и «стартовые»
68
100
Крепитация при активном движений в суставе
68
100
Тугоподвижность
54
79
Ограничение подвижности пораженного сустава
38
56
Припухлость суставов
4
6
Деформация суставов (вальгусная или варусная)
12
17
Болезненность при пальпации
68
100
Оценка общей выраженности болей в суставах оценивалась по ВАШ в мм (И.А.Онущенко, В.С.Немировский, Г.И.Федоров, 1992):
0 - отсутствие болей;
1 - слабая боль, может быть прерывистой или постоянной, но не мешающей сну;
2 - умеренная боль, доставляющая беспокойство, нарушающая сон, хотя бы один раз за ночь;
3 - сильная, почти постоянная боль, часто нарушающая сон.
Анализировалась продолжительность и выраженность утренней скованности как показатель общей активности воспаления в суставе:
0 - отсутствие скованности,
1 - скованность до 10 минут,
2 - скованность 10-20 минут,
3 - продолжительность скованности 20-30 минут.
Крепитация:
0 - отсутствие крепитации,
1 - ощущается больным при выполнении активных движений в суставах,
2 - ощущается больным и ощущается врачом пальпаторно при выполнении активных движений в суставах,
3 - ощущается больным и ощущается врачом при выполнении пассивных движений в суставах.
Дефигурация - увеличение размеров сустава в результате воспаления. Суммарное числовое выражение дефигурации оценивалась визуально по следующей градации: 0 - отсутствие дефигурации, 1 - сомнительная или слабо выраженная дефигурация, 2 - явная дефигурация, 3 - сильная дефигурация.
Оценка дефигурации проводилась для коленных суставов. Ограничение движений оценивалось по 4-х балльной шкале: 0 - отсутствует; 1 - незначительное или умеренное ограничение активных движений в суставах, 2 - выраженное ограничение активных движений в суставах, 3 - выраженное ограничение активных и пассивных движений в суставах.
Оценка выраженности болей в суставах при пальпации в баллах:
0 - отсутствие боли, 1 - ощущение больным незначительной боли при пальпации, 2 - ощущение умеренной боли, 3 - резкая болезненность при пальпации, больной отстраняется от врача.
Тяжесть заболевания и функциональное состояние суставов оценивалось с помощью индекса Лекена. Каждый признак, включенный в этот индекс, оценивается в баллах, а тяжесть состояния основывается на сумме баллов.
Индекс Lequeesne:
Утренняя скованность: (нет - 1, меньше 15 мин - 2, более 15 мин - 3).
Боли в суставах усиливаются после ночи: (нет - 1, при движении - 2, без движения - 3).
Боли усиливаются при ходьбе: (нет - 1, в начале движения - 2, после некоторого - 3).
Боли усиливаются при сидении более 2-х часов: (нет - 1, до - 2).
Боли усиливаются при стоянии в течение 30 минут и более (нет - 1, да - 2).
Максимально проходимое расстояние: более 1 км без ограничения - 1; 1 км, но с затруднением - 2; около 1 км (15 мин) - 3; 500-900 м (8-15 мин) - 4; 300-5 00 м -5; 100-300 м - 6; с одной палочкой или костылем - 7; с двумя палочками или костылями - 8.
Можете ли Вы подняться на один пролет по лестнице вверх? (легко - 1, с трудом - 2, невозможно - 3).
Можете ли Вы спустить на один пролет по лестнице вниз? (легко - 1, с трудом - 2, невозможно - 3).
Можете ли Вы присесть на корточки? (легко - 1, с трудом - 2, невозможно - 3).
Можете ли Вы идти по неровной дороге? (легко - 14, с трудом - 2, невозможно - 3). Оценка тяжести ОА (в баллах) 1-4 баллов - легкая степень тяжести 5-7 баллов - средняя степень тяжести 8-10 баллов - выраженная степень тяжести.
При динамическом наблюдении для оценки лечебного действия врачом и больным проводилась оценка результатов по 3 градациям: Улучшение - исчезновение или значительное уменьшение болей, утренней скованности, крепитации в сочетании с увеличением объема движений и исчезновением признаков периартрита сустава; Без эффекта - сохранение клинических признаков или незначительное их улучшение; Ухудшение - сохранение признаков воспаления сустава. Стойкая деформация и ограничение объема движений в суставе.
Для оценки интенсивности боли в покое, при движении и при пальпации, а также утренней скованности у больных ОА используют визуальную аналоговую шкалу (ВАШ - Хаксиссон). Это прямая горизонтальная линия длиной 100 мм, конечные точки которой обозначают противоположные значения оцениваемого показателя. Больной отмечает вертикальной линией на шкале выраженность, например, болевого синдрома, тогда боль по ВАШ выражается в мм (расстояние от начала шкалы до пересечения с вертикальной линией).
В группу больных, получавших традиционную терапию в сочетании с контактным облучением суставов и надвенное облучение крови и в группы контроля, было включено 68 больных остеоартрозом тазобедренных и коленных суставов 2-й степени в сочетании с метаболическими и кардиоваскулярными нарушениями (табл.1, табл.2).
В результате наблюдения за больными в динамике лечения было отмечено, что в группе больных, получавших комбинированную терапию (1 группа), боль в баллах достоверно уменьшилась через 11-13 дней на 1, 77 балла (р<0,05) (табл.3). Из 22 больных, наблюдавшихся в данной группе, в эти сроки болевой синдром сохранялся только у 1-го больного (4,5%), среди получавших традиционную терапию и надвенное облучение крови (2 группа) - у 2 больных (14,2%), что было значительно меньше, чем в других сравниваемых группах: среди больных, получавших традиционную терапию (4 группа), болевой синдром сохранялся у 10 больных (52,6%).
Табл.3
Изменение выраженности боли в сравниваемых группах в баллах под влиянием различных видов терапии в динамике лечения (М±m)
Группы больных
Характер боли (баллы)
Динамика показателей в баллах от исходных Р
1-3 день
11-13 день
6 месяцев
1 группа
3,27±0,72
1,77±0,08**
0,76±0,22**
1,77
2,15
2,3
2 группа
3,16±0,44
1,75±0,32**
1,22±0,18**
1,31
1,52
1,9
3 группа
2,82±0,79
1,5±1,02*
1,41±0,32**
1,22
1,3
1,39
4 группа
3,02±0,82
2,4±0,89
2,5±0,22**
0,49
0,55
0,2
Примечания: * - достоверность различий показателей в динамике терапии в сравниваемых группах (р<0,05); ** - достоверность различий показателей до лечения и через 13 дней, 6 месяцев терапии в сравниваемых группах (р<0,001); Р - разность показателей до лечения и через 13 дней, 6 месяцев терапии в сравниваемых группах.
Исследование изменений выраженности боли при нагрузке в группах под влиянием различных схем лечения в мм по ВАШ показали (табл.4, 5), что наиболее низкие показатели ВАШ под влиянием лечения отмечались в 1 группе. Так на 11-13 день лечения ВАШ снизилась на 18,7 мм по сравнению с исходными показателями и через 6 месяцев 37,5 мм соответственно. Все изменения были достоверны р<0.05.
В группе 2, пролеченной традиционной терапией в сочетании с надвенной лазерной терапией, также констатировалось достоверное уменьшение показателей ВАШ в динамике лечения, но эти изменения были менее существенными.
В 3 группе, пролеченной НИЛИ и традиционными средствами, показатели также улучшились р<0.05. Однако через 6 месяцев ВАШ стала увеличиваться и разница показателя от исходного ВАШ уменьшилась до 4,3 мм и стала недостоверной р>0.05.
Наихудшей динамика боли по ВАШ в мм была в 4 группе, получавшей только традиционную терапию. На 11-13 день в этой группе отмечалось уменьшение боли, которая снизилась на 8.4 мм. Но через 6 месяцев показатель боли стал увеличиваться, и разница от исходных цифр составила только 2,4 р>0.05.
Табл.4
Изменение выраженности боли при движении в сравниваемых группах в мм по ВАШ под влиянием различных видов терапии (М±m)
Группы больных
Характер боли (мм)
Динамика показателей в баллах от исходных Р
1-3 день
11-13 день
6 месяцев
1 группа
73,8±0,56
56,5±0,36**
37,8±0,32**
18,7
25,6
37,5
2 группа
69,5±0,48
60,6±0,12**
53,36±0,28**
9,6
14,1
16,8
3 группа
71,8±0,39
59,2±0,86*
67,9±0,42
15,4
17,2
4,3
4 группа
77,9±0,46
73,5±0,72
77,2±0,38
8,4
11,7
2,4
Примечания: * - достоверность различий показателей в динамике терапии в сравниваемых группах (р<0,05); ** - достоверность различий показателей до лечения и через 13 дней, 6 месяцев терапии в сравниваемых группах (р<0,001); Р - разность показателей до лечения и через 13 дней, 6 месяцев терапии в сравниваемых группах.
Табл.5
Боль при пальпации по ВАШ в мм у больных ОА в сравниваемых группах (М±m)
Боль при пальпации по ВАШ (в мм)
Больные ОА (68)
1 группа (n=22)
2 группа (n=14)
3 группа (n=13)
4 группа n=19
До лечения
61,2±2,4
61,3±1,8
59,5±1,96
60,4±2,16
11-13 день
35,7±1,7*
41,7±1,24
52,6±1,5
57,3+1,6
Через 6 месяцев
19,9±1,8*
37,6±1,4
38,6±1,6
58,5±1,4
Примечание: * - р<0,001
К 13-му дню данный показатель уменьшился на 25,5 мм (42%) (р<0,001) в 1-й группе. Анализ интенсивности боли в группах через 6 месяцев продемонстрировал отчетливое преимущество применения комплексной терапии (традиционная терапия в сочетании с контактным облучением суставов и надвенным облучением крови).
Исследование показателей утренней скованности (табл.6, 7) показало, что длительность утренней скованности достоверно уменьшилась в динамике лечения у больных 1 и 2 групп, скованность в 3-й группе также менялась достоверно, но показатели были ниже по сравнению с пациентами первой и второй групп (р<0.05). Наихудшие показатели были в 4-й группе по сравнению с остальными группами.
При поступлении в стационар и до начала лечения интенсивность (баллы) и длительность (минуты) утренней скованности во всех группах составила 3,35-3,14 балла или 37,5-27,4 минуты. Через 11-13 дней после начала лечения скованность наиболее значимо уменьшилась в первой группе, получавшей комплексное лечение. В баллах боль снизилась от 2,25 до 1,72 и в минутах от 27,5 до 16,7 соответственно.
Значительное снижение показателя произошло во второй группе, получавшая надвенное облучение крови в сочетании с традиционной терапией, - динамика 0,84 балла и 8,7 минуты. В третьей группе сокращение составило 0,43 балла и 7,3 минуты. Наименьшую динамику уменьшения показателя наблюдали в четвертой группе, получавшей только стандартную противовоспалительную терапию. Сокращение составило 0,32 балла и 4,2 минуты соответственно. Положительная динамика показателя в минутах являлась статистически достоверной при р<0,05 во всех группах за исключением группы, пролеченной только традиционной терапией.
Табл.6
Изменение утренней скованности в сравниваемых группах в баллах под влиянием различных видов терапии (М±m)
Группы больных
Выраженность утренней скованности
ДинамикапоказателейPi
1-3 день
11-13 день
6 месяцев
1 группа
3,35±0,62
1,72±0,76**
1,74±0,84**
1,3
2 группа
3,25±0,52
1,81±0,72*
1,71±0,77*
0,84
3 группа
3,27±0,68
2,13±0,58*
2,11±0,69*
0,43
4 группа
3,14±0,57
2,25±0,62
3,18±0,85
0,32
Примечания: * - достоверность различий показателей до лечения и через 13 дней, 6 месяцев терапии в сравниваемых группах (р<0,05); ** - достоверность различий показателей до лечения и через 13 дней, 6 месяцев терапии в сравниваемых группах (р<0,001); Р - разность показателей до лечения и через 13 дней, 6 месяцев терапии в сравниваемых группах.
Табл.7
Изменение утренней скованности в сравниваемых группах в минутах под влиянием различных видов терапии (М±m)
Группы больных
Выраженность утренней скованности
ДинамикапоказателейPi
1-3 день
11-13 день
6 месяцев
1 группа
37,5±2,1
16,7±1,3**
16,6±1,44**
18,5
2 группа
27,4±2,3
20,7±1,1
20,6±2,1
8,7
3 группа
32,6±1,9
25,6±1,6*
25,4±1,8*
7,3
4 группа
32,8±2,7
27,5±1,7*
27,7±1,9*
4,2
Примечания: * - достоверность различий показателей до лечения и через 13 дней, 6 месяцев терапии в сравниваемых группах (р<0,05); ** - достоверность различий показателей до лечения и через 13 дней, 6 месяцев терапии в сравниваемых группах (р<0,001); Pi - разность показателей до лечения и через 13 дней, 6 месяцев терапии в сравниваемых группах.
В динамике лечения у пациентов всех групп констатировалось (табл.8) уменьшение выраженности крепитации - в первой группе на 0,36 балла, во второй на 0,21 балла, в третьей и четвертой на 0,23 и 0,12 балла соответственно.
Наилучшей динамика была у пациентов, пролеченных комбинированной терапией, и у пациентов, получивших традиционную терапию в сочетании с надвенным облучением крови, на третьем месте по результатам лечения были пациенты третьей группы. Наихудшими результаты были у больных, получивших только ТТ.
Табл.8
Изменение выраженности крепитации в сравниваемых группах в баллах под влиянием различных видов терапии (М±m)
Группы больных
Выраженность крепитации (баллы)
ДинамикапоказателейPi
1-3 день
11-13 день
6 месяцев
1 группа
2,60±0,98
2,1±0,2**
1,6±0,2**
0,36
2 группа
2,72±0,7
2,39±0,82
2,23±0,79
0,21
3 группа
2,58±0,21
2,31±0,91
2,12±0,91
0,23
4 группа
2,51±0,38
2,38±0,42
2,36±0,44
0,12
Примечания: * - достоверность различий показателей до лечения и через 13 дней, 6 месяцев терапии в сравниваемых группах (р<0,05); ** - достоверность различий показателей до лечения и через 13 дней, 6 месяцев терапии в сравниваемых группах (р<0,001).
Исследование индекса Лекена (Валет Жан Пьер) в группах под влиянием лечения (табл.10): показатель уменьшился на 11-13 день на 3,2 балла и на 4,2 через 6 месяцев лечения в 1 группе, во второй группе на 0,96 и 1,68, соответственно, в третьей группе на 1,24 и 1,16 через 6 месяцев, в четвертой на 11-13 день на 0,2 и через 6 месяцев на -0,3 балла. Как видно из проведенного исследования, наиболее значимые достоверные результаты получены на 11-13 день лечения в группах 1 и 3, через 6 месяцев лечения в группах 1 и 2, получавших комбинированную терапию.
Табл.10
Динамика функционального индекса Лекена в группах под влиянием различных видов лечения (М±m)
Группы больных
Характер боли (мм)
Динамика показателей в баллах от исходных Pi
1-3 день
11-13 день
6 месяцев
1 группа
12,1±0,52
7,69±0,34**
6,84±0,32**
3,2
4,2
2 группа
11,8±0,48
9,89±0,12**
8,32±0,28**
0,96
1,68
3 группа
12,2±0,39
10,22±0,86*
9,38±0,42
1,24
1,16
4 группа
11,3±0,45
10,32±0,72
10,74±0,32
0,2
-0,3
Примечания: * - достоверность различий показателей до лечения и через 13 дней, 6 месяцев терапии в сравниваемых группах (р<0,05); ** - достоверность различий показателей до лечения и через 13 дней, 6 месяцев терапии в сравниваемых группах (р<0,001).
При сравнении показателей боли по шкале Lequesne (табл.11) у пациентов 1 группы, получавших на фоне традиционной терапии контактное облучение суставов и надвенное облучение крови, отмечено, что у обследуемых основной группы произошло более выраженное изменение таких показателей, как «боль во время ночного отдыха» у 13 больных (59%); «продолжительность утренней скованности» у 11 больных (50%) и значительное улучшение показателя «боль при ходьбе» у 16 больных (72,7%). При этом данное улучшение являлось достоверным (р<0,05).
Табл.11
Сравнительная оценка эффективности лечения больных ОА по шкале Lequesne (в %)
Шкала Lequesne
Больные ОА (n=68)
Положительный эффект, %
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
Боль или дискомфорт во время ночного отдыха
59
36,8
23,3
21,1
Продолжительность утренней скованности или боли после вставания
50
27,2
12,8
11,2
Продолжительность стояния в течение 30 минут усиливает боль
26,8
18
15,6
13,4
Боль при ходьбе
72,7
7,6
7,11
5,3
Боль или дискомфорт в положении сидя в течение двух часов
32,3
26,1
26,5
19,6
Максимальная дистанция передвижения
24,4
10,8
9,2
6,8
Табл.12
Динамика лабораторных показателей у больных при поступлении
Показатели
Больные, n=68
Здоровые, n=20
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
Лейкоциты, колич. в 1 л
12,1±0,9*
11,2±0,9*
12,5±0,71*
11,8±1,1*
6,7±1,1*
СОЭ, мм/ч
18,3±2,0*
18,6±2,0*
16,5±1,0*
17,8±1,0*
9,0±1,0*
СРБ
7,6±0,8*
7,8±0,8*
7,4±1,2*
7,3±0,5**
2,6±2,2*
Серомукоиды
282±2,38
281±2,29
280±2,34
282±2,36
257,6±2,46
Сиаловые кислоты
715±4,6
715,4±4,79
716,2±4,54
714,7±4,52
645±4,05
Общий белок г/л
72,8±3,4
74,5±2,8
74,4±3,2
74,6±2,9
66,2±3,1
Фибриноген г/л
5,58±1,3
5,56±0,92
5,56±1,2
5,58±0,92
4,46±1,2
Тромбоциты
386±1,2
405±0,68
387±1,6
404±0,58
286±1,2
Протромбиновый индекс
120±0,2
118±0,4
118±0,2
121±0,2
68±1,6
Глюкоза
7,18±1,13
7,18±1,12
7,19±1,12
7,18±1,13*
6,03±0,95**
Примечание:
*достоверность отличий от нормальных значений (р<0,05)
** достоверность отличий от нормальных значений (р<0,01)
Табл.13
Динамика клинических показателей у больных после лечения на 11-13 день
Показатели
Больные, n=68
Здоровые, n=20
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
Лейкоциты, колич. в 1 л
6,8±1,1*
7,1±1,1*
7,3±1,1*
7,4±1,1*
6,3±1,1*
СОЭ, мм/ч
9,3±2,0*
9,6±2,0*
9,5±1,0*
9,8±1,0*
9,0±1,0*
СРБ
2,2±0,8*
2,3±0,8*
2,4±1,2*
2,4±0,5**
2,5±2,2*
Серомукоиды
262±2,38
271±2,29
270±2,34
272±2,36
257,6±2,46
Сиаловые кислоты
625±4,6
665,4±4,79
676,2±4,54
711,7±4,52
645±4,05
Общий белок г/л
62,8±3,4
64,5±2,8
64,4±3,2
74,2±2,9
66,2±3,1
Фибриноген г/л
4,52±1,3
4,86±0,92
5,16±1,2
5,28±0,92
4,46±1,2
Тромбоциты
256±1,2
285±1,2
321±0,6
324±0,4
254±0,6
Протромбиновый индекс
68±1,6
88±1,4
98±1,2
102±1,4
68±0,8
Глюкоза
4,4
4,9
5,1
5,4
4,3
Примечание: *достоверность отличий от нормальных значений (р<0,05)
Табл.14
Спектр показателей липидного обмена при поступлении
Показатели
Больные n=68
Здоровые, n=20
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
Общий ХС, ммоль/л
7,16±0,24
7,17±0,24
6,96±0,23
7,21±0,23
5,32±0,27**
ТГ, ммоль/л
4,03±0,09
3,75±0,08
3,84±0,08
4,02±0,08
2,86±0,08
ХС ЛПНП, ммоль/л
5,13±0,22
5,16±0,21
4,86±0,23
4,92±0,22
3,71±0,21*
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,03±0,03
1,03±0,002
1,04±0,002
1,03±0,003
1,11±0,03**
Коэффициент атерогенности
6,96±0,31
6,48±0,31
6,68±0,32
6,57±0,32
4,79±0,3**
*достоверность различий до и после лечения (р<0,05), ** достоверность различий до и после лечения (р<0,01)
В среднем по группам (табл.12-15) определялись умеренные нарушения в виде гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, и снижения уровня ЛПВП. Помимо снижения концентрации общего ХС наблюдалось статистически значимое уменьшение содержания ХС ЛПНП (на 17,1%) с одновременным повышением уровня ХС ЛПВП (6,9%). В ходе лечения была отмечена тенденция к снижению ТГ.
Табл.15
Спектр показателей липидного обмена после лечения на 11-13 день
Показатели
Больные n=68
Здоровые, n=20
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
Общий ХС, ммоль/л
5,34±0,24
5,37±0,24
5,36±0,23
5,37±0,23
5,31±0,26**
ТГ, ммоль/л
2,83±0,08
2,85±0,08
3,02±0,08
3,05±0,07
2,84±0,08
ХС ЛПНП, ммоль/л
3,66±0,21
3,71±0,21
3,76±0,22
4,05±0,21
3,71±0,21*
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,12±0,03
1,08±0,002
1,08±0,002
1,05±0,003
1,11±0,03**
Коэффициент атерогенности
4,56±0,31
4,98±0,32
5,34±0,32
5,37±0,32
4,79±0,3**
*достоверность различий до и после лечения (р<0,05), **достоверность различий до и после лечения (р<0,01)
Табл.16
Эхокардиографические показатели функционального состояния ЛЖ больных до начала лечения
Показатели
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
Здоровые
КДР лж, см
5,22±0,54
5,23±0,53
5,24±0,56
5,22±0,57
4,74±0,64
КСР лж, см
3,70±0,34
3,71±0,22
3,72±0,25
3,80±0,23
3,14±0,16
ФУ лж, %
25,26±4,44
26,26±4,43
26,16±4,54
26,24±4,47
34,90±3,67
КДО лж, мл
123,1±9,61
122,5±9,5
122,8±9,59
123,4±9,7
109,5±9,23
КСО лж, мл
59,78±6,6
60,14±6,54
59,71±6,72
59,74±6,62
41,71±5,36
УО лж, мл
61,87±7,1
61,77±7,12
61,82±7,10
61,79±7,13
68,51±6,97
МО лж, л/мин
4,72±0,92
4,73±0,90
4,71±0,97
4,72±0,93
4,63±0,83
ФВ лж, %
50,3±7,1
51±7,09
50,31±7,1
50,3±7,1
63,9±6,32
УИ лж,. мл/м<sup>2</sup>
41,9±4,24
41,91±4,23
41,93±4,23
41,9±4,26
47,2±3,36
СИ лж, мин/м<sup>2</sup>
3,18±0,4
3,19±0,41
3,18±0,4
3,19±0,4
3,15±0,31
Скор. лж, окр./с
0,82±0,09
0,82±0,07
0,84±0,07
0,83±0,09
1,12±0,15
КДР - конечный диастолический размер, КСР - конечный систолический размер, ФУ лж - фракция укорочения левого желудочка, КДО лж - конечный диастолический объем, КСО лж - конечный систолический объем, УО лж - ударный объем левого желудочка, МО лж - минутный объем крови левого желудочка, ФВ лж - фракция выброса левого желудочка, УИ лж - ударный индекс, СИ лж - сердечный индекс. Скор. лж - скорость левого желудочка.
Из таблицы 16 отчетливо видно, что у больных дилатация левого желудочка, проявляющаяся возрастанием конечных диастолического и систолического объемов. Это сопровождается снижением ударного объема у пациентов в исследуемых группах. Следствием такого снижения выброса с сопутствующим возрастанием конечного диастолического объема является падение фракции выброса у больных ОА и снижение ударного индекса по сравнению с здоровыми. Снижение выброса существенно не отражалось на минутном объеме кровообращения вследствие компенсаторного учащения частоты сердечных сокращений: показатели минутного объема примерно равны во всех группах. Также практически равными были показатели сердечного индекса. Увеличение конечного диастолического объема у обследованных больных при неадекватном возрастании конечного систолического объема приводит к уменьшению фракции укорочения левого желудочка и скорости левого желудочка (табл.17).
Табл.17
ЭХО-кардиографические показатели функционального состояния ЛЖ у больных после лечения (11-13 день)
Показатели
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
Здоровые
КДР лж, см
4,69±0,68
4,71±0,61
4,70±0,62
4,71±0,62
4,71±0,61
КСР лж, см
3,13±0,19
3,13±0,15
3,14±0,16
3,14±0,15
3,13±0,18
ФУ лж, %
33,89±3,53
32,96±3,56
31,90±3,62
31,86±3,54
34,87±3,64
КДО лж, мл
109,5±9,2
111,5±9,25
114,3±9,2
114,4±9,22
109,6±9,2
КСО лж, мл
41,7±5,26
41,72±5,26
41,72±5,36
41,72±5,38
41,69±5,32
УО лж, мл
66,651±5,89
64,75±6,76
64,61±6,87
65,34±6,87
68,51±6,97
МО лж, л/мин
4,68±0,78
4,68±0,82
4,68±0,83
4,69±0,68
4,63±0,81
ФВ лж, %
61,7±6,28
60,9±6,3
60,7±6,31
59,9±6,3
63,9±6,3
УИ лж, мл/м<sup>2</sup>
46,8±3,24
45,8±3,22
45,2±3,23
44,8±3,22
47,6±3,32
СИлж, мин/м<sup>2</sup>
3,16±0,28
3,16±0,3
3,16±0,31
3,17±0,32
3,15±0,32
Скор. лж, окр./с
1,54±0,12
1,62±0,16
1,64±0,2
1,75±0,16
1,12±0,14
КДР - конечный диастолический размер, КСР - конечный систолический размер, ФУ лж - фракция укорочения левого желудочка, КДО лж - конечный диастолический объем, КСО лж - конечный систолический объем, УО лж - ударный объем левого желудочка, МО лж - минутный объем крови левого желудочка, ФВ лж - фракция выброса левого желудочка, УИ лж - ударный индекс, СИ лж - сердечный индекс. Скор. лж - скорость левого желудочка.
По данным СМАД у больных ОА наблюдалось повышение АД как в период бодрствования, так и во время сна (табл.18, 19). В исследуемых группах отмечен более высокий уровень среднего САД (р<0,05) в дневные часы. Дневные значения среднего ДАД между группами не различались. Диастолическое АД в группах недостаточно снижалось ночью, но достоверных различий выявлено не было.
Таким образом, у пациентов в исследуемых группах имелся стабильный тип гипертензивного синдрома (ИВ САД в дневное и ночное время >50%), с недостаточным снижение АД в ночное время ("non-dipper").
Табл.18
Показатели СМАД в группах больных при поступлении
Показатели
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
Здоровые
Суточные показатели САД
222,1±24,2
218,3±21,7
224,0±21,2
218,8±23,2
120,1±0,6
Суточные показатели ДАД
84,6±1,8
86,2±1,4
84,6±2,1
84,6±2,2
72,6±1,6
Днем Среднее САД, мм рт.ст.
148,4±1,4
152,2±1,1
148,8±1,5
150,2±1,1
120,2±0,9
Днем Среднее ДАД, мм рт.ст.
83,2±1,2
78,2±1,2
81,2±1,4
81,2±1,2
73,8±1,2
Днем ИВ САД, %
55,8±3,2
55,8±3,2
55,8±3,2
55,8±3,2
1,4±1,1
Днем ИВ ДАД, %
35,3±3,8
36,2±3,1
35,6±3,6
35,4±3,9
5,2±1,6
Ночью Среднее САД, мм рт.ст.
136±1,2
126,2±1,1
112,2±1,4
106,4±1,4
108,3±1,3
Ночью Среднее ДАД, мм рт.ст.
74,4±1,1
78,6±1,4
78,4±0,9
76,4±1,8
68,4±1,2
Ночью ИВ САД, %
56,8±5,6
58,4±5,4
59,2±4,2
60,0±4,2
2,4±1,1
Ночью ИВ ДАД, %
43,6±5,4
45,2±4,2
44,6±5,1
44,6±4,6
11,9±3,1
ИВ - индекс времени.
Среднесуточные показатели САД (224,0±21,2%-218,3±21,7%) и ДАД (65,8±13,0%-64,6±12,4%) у исследуемых больных статистически достоверно выше, чем у здоровых. Среднедневные и средненочные показатели САД также оказались достоверно (р<0,01) выше среди больных ОА, а также средненочные показатели ДАД также был существенно выше (р<0,01) у больных ОА.
Табл.19
Показатели СМАД в группах больных после лечения (11-13 день)
Показатели
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
Здоровые
Суточные показатели САД
122,2±0,4
126,0±0,2
124,1±0,4
126,1±0,6
120,1±0,2
Суточные показатели ДАД
68,8±2,6
72,6±1,4
72,2±0,6
71,6±1,8
68,6±1,6
Днем Среднее САД, мм рт.ст.
124,6±1,4
128,2±1,2
132,8±1,2
138,2±1,4
120,4±1,4
Днем Среднее ДАД, мм рт.ст.
74,2±1,1
74,8±1,8
80,2±1,2
78,2±1,2
72,8±1,4
Днем ИВ САД, %
24,2±2,2
25,3±2,2
24,8±2,6
25,4±2,3
1,4±1,2
Днем ИВ ДАД, %
15,1±1,3
16,2±1,4
16,±2,6
16,8±2,9
5,1±1,2
Ночью Среднее САД, мм рт.ст.
109,2±1,2
111,2±0,6
110,2±1,6
110,6±1,6
109,2±0,9
Ночью Среднее ДАД, мм рт.ст.
68,4±1,18
70,6±1,4
71,4±1,2
72,4±1,2
69,2±1,6
Ночью ИВ САД, %
2,6±1,4
2,4±1,6
2,8±1,1
2,4±1,6
2,4±1,1
Ночью ИВ ДАД, %
11,9±3,1
11,9±3,1
11,9±3,1
11,9±3,1
11,9±3,1
Существенно снизились среднесуточные показатели САД под действием комплексного лечения, т.е. в 1 группе. Среднедневные и средненочные показатели САД также оказались достоверно (р<0,01) ниже в 1 группе, а также средненочные показатели ДАД по сравнению с другими группами.
Таким образом, заявленный способ обладает следующими преимуществами:
1. Лечение заявленной группы больных с использованием комбинированного низкоинтенсивного лазерного излучения (сочетание контактного облучения суставов и надвенного облучения крови) позволяет достичь длительной ремиссии, т.е. обладает пролонгированным действием.
2. Применение комбинированной лазерной терапии способствует значительному снижению, а в некоторых случаях и отмене медикаментозной нагрузки, что позволяет избежать побочных эффектов, связанных с их приемом.
3. В процессе комбинированной лазерной терапии не обнаружено явлений «синдрома отмены» или привыкания, предложенная методика отличается полной безопасностью и простотой технологии.
4. Предложенная методика комбинированного сочетания контактного облучения суставов и надвенного облучения крови позволяет повысить эффективность лечения больных остеоартрозом путем коррекции кардиоваскулярных расстройств и метаболического синдрома.