Взаимодействие невролога и эндокринолога

Взаимодействие невролога и эндокринолога

Неврология

Анна Гончарова

Эндокринолог, диетолог, трихолог. Врач Центра неврологии доктора Шахновича. Д.м.н.

Екатерина Крюкова:

Программа «Неврология с доктором Шахновичем». Виктор Шахнович в студии, врач-невролог. В гостях у нас Анна Гончарова, доктор медицинских наук, эндокринолог, диетолог и трихолог.

Поговорим мы на неожиданную тему: взаимодействие невролога и эндокринолога. Чтобы подвести к ней, я Вас спрошу, как связаны наши нервы и гормоны, которые изучают эти две науки?

Анна Гончарова:

Тема очень актуальная. В последние годы много внимания уделяют взаимосвязи между нейро-эндокринно-иммунной системой. Большинство заболеваний, казалось бы, самых неожиданных и разнообразных, как правило, имеют очень сходные механизмы развития. Всё регулируется нашей нервной системой: и аппетит, и сердечно-сосудистая система, и выделительная система. Наши эмоции позволяют нам либо слушаться доктора и быть приверженным терапии, либо делать то, что мы решили сами, и тогда, конечно, ответственность за происходящее перекладывается на самого человека. Но результат тогда может быть самым непредсказуемым.

В плане взаимодействия эндокринолога и невролога мне хотелось бы обратить внимание на несколько основных групп заболеваний, первым из которых является метаболический синдром. Метаболический синдром, или сочетание нескольких признаков: избыточного веса или ожирения, плотного, в котором проявляется инсулинорезистентность, с повышенным аппетитом, часто с плохой переносимостью ограничительных диет за счёт высокого уровня инсулина, быстрой прибавкой веса и крайне быстрым развитием сердечно-сосудистых и неврологических осложнений. Ими могут быть гипертоническая болезнь и заболевания сосудов головного мозга, связанные с неконтролируемыми перепадами артериального давления. Метаболический синдром сопровождает высокий уровень вредных фракций холестерина в крови, в первую очередь, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, с ним связан прогрессирующий атеросклероз магистральных сосудов головы и шеи. Как следствие – транзиторные ишемические атаки, инсульты, повышен риск стенокардии и бессимптомных инфарктов миокарда.

Следующая группа симптомов, это нарушение пуринового обмена, гиперурикемия. В крови у таких пациентов определяется высокий уровень мочевой кислоты, высокий уровень мочевины, они снижают детоксицирующую функцию печени. Как следствие, у наших пациентов портится настроение, возникает депрессия, возникает психологическая неуверенность в успехе мероприятий и часто – отказ от лечения. Именно метаболическую, связанную с высоким уровнем эндотоксинов энцефалопатию ставят на первое место неврологи при жировой болезни печени, сопутствующей метаболическому синдрому. С этим, в первую очередь, идут не к эндокринологу, а к неврологу и смежным его специальностям.

Ещё одна проблема, это сгущение крови, повышение уровня тромбоцитов, изменение качества сосудистой стенки в результате отложения вредных фракций липидов, изменение углеводного обмена и повышение уровня глюкозы и качества белков, они засахариваются, гликозилируются. Точно так же приводит к риску микрососудистых осложнений, к риску микротромбозов. Если у наших пациентов есть сопутствующая варикозная болезнь или лимфовенозная недостаточность (а у кого из полных людей не отекают ноги?), то риск тромбоза и по мелким и крупным сосудам и головного мозга, и лёгочных артерий, конечно, повышается в разы.

Все эти аспекты очень многогранные, очень разнообразные, но, к сожалению, инвалидизирующие наших пациентов, заставляют нас командно работать с одним пациентом, решая, на первый взгляд, не связанные, но на самом деле, глубоко коррелирующие между собой эндокринологические и неврологические заболевания.

Ещё один очень важный аспект. У большинства пациентов с метаболическим синдромом нарушен углеводный обмен. В самых ранних стадиях отмечается только повышение уровня глюкозы в крови по утрам, но это уже серьёзный прогностический признак. В дальнейшем могут нарушаться уровни глюкозы в течение дня с резкими колебаниями от низких показателей, которые усугубляется физической нагрузкой, нагрузкой в фитнес-центрах и другими, до очень высоких показателей после погрешностей в питании, после стресса и, конечно же, натощак. В дальнейшем развивается сахарный диабет, и об этом чётко говорит и повышение уровня глюкозы натощак, и повышение уровня гликозилированного гемоглобина в крови. Два этих простых теста, которые делаются при любой диспансеризации, доступны всем. Они недороги, очень чётко отражают наличие и степень заболевания: сахарный диабет, или нарушение толерантности к углеводам, или только эпизодические транзиторные повышения уровня глюкозы. В каждом из этих случаев стоит задуматься и обязательно принять меры. Нельзя не обращать внимание, если сахар в крови натощак выше 5,9. Нельзя закрыть глаза на гиперлипидемию. Нельзя не видеть, что у пациента сгущена кровь. Поэтому мы все, как высокообразованные люди, можем хотя бы два раза в год пройти диспансеризацию и своими глазами, если есть некое недоверие к доктору, который проводил диспансеризацию, посмотреть показатели. Везде есть результаты нормы и не нормы. Если показатели выходят за границы нормы, обязательно найдите того доктора, которому Вы будете доверять. Грамотного эндокринолога, или грамотного невролога, или терапевта, или кардиолога. Мы все в команде делаем одно и то же дело. Стандарты лечения во всех странах мира одинаковы, так же, как и одинаковы цели лечения, о которых мне хотелось бы поговорить чуть позже.

Виктор Шахнович:

Да, очень интересно, конечно. С одной стороны, система здравоохранения, существующая на сегодняшний день, очень чётко определяет, где невролог, где кардиолог, где эндокринолог должен решать свои задачи. Тем не менее, в нашем центре и в тесном сотрудничестве с Вами мы пошли немного другим путём, используем мультидисциплинарный подход к столь сложному процессу. Метаболический синдром, ведь, даже не болезнь, это процесс, нарушение работы эндокринной системы. Это фон, на котором развивается болезнь и течёт совершенно по-другому. Очень обидно, что в последнее время бытует такое понятие, что задача невролога оценить лишь состояние нервной системы: есть ли головные боли, есть ли двигательные нарушения и это компенсировать. Но, не компенсировав артериальное давление, не скомпенсировав, как Анна Георгиевна сказала, липидный состав крови, не скомпенсировав сахарную кривую, именно сахарную кривую, не разовый подъём сахара, а именно сахарную кривую, мы не можем комплексно воздействовать на здоровье всего организма. В воскресенье отмечается Всемирный день инсульта, открылся Всемирный конгресс инсульта, на котором утром ряд учёных из европейских стран остановились на том, что мультидисциплинарный подход более правильный. В своей работе, бесспорно, его надо применять.

У меня, Анна Георгиевна, к Вам следующий вопрос. Когда невролог должен задуматься о том, что данного пациента для его более качественного лечения необходимо консультировать у эндокринолога? Как правильно быть, лишь по жалобам, или невролог должен назначить элементарные анализы для того, чтобы это не был чисто формальный первый приход. Мы знаем, что у наших пациентов есть негативизм к медицине, потому что сегодня ты взял талон, пошёл к одному врачу, он ему порекомендовал пойти ко второму врачу. Да, мы ушли в центре от этого, но, тем не менее, в большинстве учреждений это остаётся. Как здесь правильно поступать? Жалобы, о которых Вы нам сейчас расскажете, или невролог должен подтвердить анализами, и по соотношению жалоб и результатов анализа отправить к эндокринологу, а эндокринолог будет уже более детально разбираться. Как правильно быть?

Для лечения и профилактики инсульта важно смотреть не только артериальное давление, но и уровень липидов и сахара в крови.

Анна Гончарова:

Конечно, специалист оценивает пациента при первичном осмотре. Обращают внимание и на жалобы, и на анамнез, и на объективные данные. В первую очередь, обращают внимание жалобы пациентов на очень быстрое нарастание веса. Пациенты говорят: нас как будто раздувает изнутри. Мы вроде бы едим, как обычно, ведем обычный образ жизни, но за два месяца прибавили 6-8 кг, посмотрите, меня раздуло. Именно эта жалоба на плотную прибавку веса, пациент при осмотре выглядит слегка надутым. Но это не отёк, это плотное равномерное отложение жира. Либо по смешанному типу, либо абдоминальное отложения жира у мужчин, то есть отложение по животу. В первую очередь, диагностическим критерием является увеличение объёма талии у мужчин больше 90 см, а у женщин уже больше 80. Конечно, об этом стоит задуматься.

С другой стороны, наши пациенты, как правило, приходят к нам уже с имеющимися за прошлые годы данными лабораторных и других инструментальных данных. Если пациент первичный, обязательно исследование уровня глюкозы натощак, гликированного гемоглобина, уровня холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности и триглицеридов. Существуют стандартные критерии, цифровые критерии, единые во всех странах мира: если эти показатели выше определённых цифр, то пациент относится в группу лиц с метаболическим синдромом. Конечно, он требует углублённой консультации эндокринолога, чтобы был рекомендован определённый уровень диеты, физической нагрузки, некоторые стандартизированные медикаментозные препараты, разрешённые к применению в Российской Федерации, доступные для каждого в аптечной сети. Обязательно через два месяца необходим контроль. Контроль за весом, за объёмами тела, за уровнем соотношения инсулина и глюкозы натощак, за уровнем гликированного гемоглобина. Обязательно оцениваются фракции холестерина, чтобы понимать, насколько мы снизили суммарные риски развития эндокринных (сахарного диабета), сердечно-сосудистых (стенокардии, инфаркта) и неврологических (в первую очередь, транзиторных ишемических атак и инсульта) расстройств.

Если целевые значения достигнуты, мы не можем отпустить пациента надолго. Мы помним, что по статистическим данным в течение первого года продолжают наше лечение, к сожалению, около 15%, а 60 % пациентов бросают лечиться. Если 60 человек из 100 бросили лечится через год, о какой отдалённой терапии, о каких отдалённых хороших результатах мы можем говорить? Конечно, нет. Мы добиваемся только качелей, что ещё хуже для организма. То высоко, то низко, то похудел на 10 кг, то на 12 поправился, то давление 125/70, то 170/100. То сахар 12, то сахар 3,5. Именно эти колебания являются наиболее опасными для наших пациентов.

Екатерина Крюкова:

Когда Вы говорите об отказе от лечения, что Вы имеете ввиду? С диеты спрыгивает любой человек рано или поздно, мы так психологически устроены и, наверное, нагрузки физические, о которых Вы говорили, тоже надоедают в какой-то момент. Я хотела спросить: неужели существуют медикаменты, которые назначают, допустим, до оставшихся лет жизни.

Анна Гончарова:

Я позволю себе с Вами не согласиться. Говоря о диетотерапии, физической нагрузке, мы не подразумеваем некий стандарт в употреблении продуктов питания. Мы говорим об изменении образа жизни таким образом, чтобы он был комфортен для наших пациентов, но предусматривал и сниженный калораж, и оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов в рационе питания, и учёт сопутствующих заболеваний. Конечно, питание пациента с сопутствующим метаболическому синдрому гастритом, язвенной болезнью, должно отличаться от питания пациентов с заболеванием почек и сопутствующей протеинурией. Поэтому существующие официальные 15 столов должны быть представлены человеку и разъяснены с учётом именно его и пищевых привычек, и образа работы. Не секрет, что ди-джей или талантливый музыкант, или водитель поезда в метро, или офисный работник имеют совершенно разный и режим труда, и нагрузки и, соответственно, расход калорий. Поэтому всё это нужно учитывать и сделать так, как удобно человеку.

Когда мы говорим о дозированной физической нагрузке, мы тоже должны учитывать и возраст, и возможности, и желание. Одни люди любят ходить в фитнес-центры, для них это удовольствие и кураж, другие покупают или получают в подарок абонементы, которые пылятся на полке. Но для них, возможно, альтернативой физической нагрузки будет поход в течение 2-3 часов вдоль ряда магазинных полок. Они будут идти и смотреть на приятные красивые вещи, но они будут идти. Кто-то будет выгуливать собаку, кто-то будет гулять с детьми и с близкими родственниками, кто-то будет просто ходить положенные 10.000 шагов по дому, не имея возможности выйти за пределы своей квартиры. В каждом случае мы должны подобрать то, что подходит конкретному человеку. Наверное, в этом и есть искусство работы команды наших специалистов.

Виктор Шахнович:

Я с Анной Георгиевной полностью согласен, здоровый образ жизни не означает, что я с сегодняшнего дня начинаю тренироваться каждое утро или каждый вечер, ходить в фитнес-зал и так далее. Элементарные нагрузки, которые перечислила Анна Георгиевна, а также: поставить подальше от офиса машину, пройти до ближайшего магазина, подняться по лестнице без лифта там, где это возможно – это именно то отношение к своему организму, которое нужно.

Екатерина Крюкова:

Меня заинтересовал отказ от терапии, от лечения. В связи с чем он происходит, от каких лекарств отказываются?

Виктор Шахнович:

Отказываются от всех лекарств. Есть очень, к сожалению, непонятная ситуация. Доктор назначает пациенту лечение и контрольный приём через полтора месяца. Пациенты почему-то считают, что полтора месяца надо пить препараты. Дальше я не успел прийти к доктору, я их прекратил пить, а потом, когда мне вновь стало хуже, побежал опять к доктору. Доктор попадает в ситуацию, что к нему попадает больной точно такой же, как при его первом посещении. Он пришёл опять без препаратов.

Екатерина Крюкова:

А как в идеале происходит? Через полтора месяца человек приходит, задача врача какая?

Виктор Шахнович:

Задача врача уменьшить схему, уменьшить количество препаратов, уменьшить в большинстве случаев дозы препаратов. Но лечение должно быть длительным. Ведь мы говорим о метаболическом синдроме. Метаболические препараты – это препараты, нормализующие наш обмен веществ.

Анна Гончарова:

Виктор Александрович абсолютно прав, мы должны перевоспитать организм, а перевоспитание всегда занимает какое-то количество времени. Чтобы «перевоспитать» обмен веществ, нужно в среднем от двух до пяти лет. Об этом очень хорошо знают женщины, которые родили одного или нескольких деток. Невестами все худенькие, в период, пока женщины кормят малыша, они тоже не очень сильно прибавляют, а вот, к сожалению, в дальнейшем, пока ребёночку не исполнилось три или пять лет, идёт резкая прибавка веса. С чем это связано? Совершенно чётко с изменением нейро-эндокринно-иммунных механизмов регуляции, и репродуктивной системы, и липидного обмена, и углеводного обмена. Как следствие, кто-то вовремя берётся за себя, и все особенности компенсируются, и дальше мы снова стройные до глубокой старости. Другие, наоборот, теряют форму и, испытывая чувство любви и жалости к себе, все больше и больше заедают проблему, уходят в депрессию, возвращаются к нашим специалистам неврологам за помощью.

Но, существует страх, навеянный и средствами массовой информации, и некомпетентными статьями в интернете о том, что если я похудел за два месяца, наверное, у меня рак. Если я похудел, наверное, у меня туберкулёз или что-то не так. Пациент начинает соблюдать рекомендации доктора, и со 140 кг становится весом 100 кг, окружающие замечают перемены. «Доброжелатели» начинают говорить: «Ой, ты так похудел! Наверное, что-то случилось? Ты болен?» – «Нет, я соблюдаю диету» – «Ой, наверное, хватит? Нельзя же так резко! А ты читал...», и дальше начинаются комментарии доброхотов.

Наши люди внушаемы, своего мнения нет у большинства людей. Поэтому следует отказ и расширение. «Съешь сегодня кусочек тортика, ты его уже два года не ел», «Давай, будем кушать шоколад, там же серотонин», «Как же можно жить без конфет?», «А мед, это же кладезь! Давай-ка, съедим 3 л мёда за неделю, это очень полезно!» У Вас повысился сахар почему-то, а сколько мёда Вы съели за день? Поллитра? Почему? «Но это же самое полезное, я читал, я слышал». Это то, с чем мы сталкиваемся ежедневно.

Сегодня я с утра посмотрела четверых, практически, одинаковых моих старых пациентов, которых я наблюдаю много лет. С одной стороны, они меня порадовали, потому что двое из них в прошлом, лет восемь назад перенесли тяжёлые острые нарушения мозгового кровообращения с частичным нарушением двигательных функций, а двое просто имеют метаболический синдром. За последние четыре года они стали чувствовать себя намного лучше, у них нормальные целевые показатели артериального давления, у них неплохая тенденция к снижению веса, у трёх из четырёх. У них хорошее общее самочувствие. У двоих из них закрылись хронические трофические язвы в течение первого года лечения и не открываются уже 3-4 года. Они проводят достаточно активно лето на даче и, в общем-то, бодры. Но все четыре сегодня на завтрак съели кашу с молоком и сахаром, и с маслом. При том, что у каждого из них сохраняется избыток веса. При том, что у каждого из них есть тетрадка, в которой и распечатаны, и расписаны по количеству и качеству семь вариантов завтраков, семь вариантов обедов, семь вариантов перекусов, семь вариантов ужинов в количестве и качестве продуктов, ложек, штук, чашек. Но каждый из них вернулся к тому, что было запрещено. Двое из них у меня сегодня спросили: «А как Вы насчёт шарлотки с яблоками? У нас вопреки всему яблоки уродились, мы сейчас активно печём яблочные пироги и пьём свежевыжатый яблочный сок по литру в день. Доктор, это же полезно, надо же витамины набирать». Что можно к этому сказать? У каждого из них повысился сахар с 5-7 целевых значений, которые были достигнуты летом, до 9-10 сейчас. Гликированный гемоглобин ещё не успел среагировать, не прошло три месяца.

О чем мы можем сказать? Конечно, нам надо работать командой с психологами, с неврологами, нам нужно перевоспитывать мышление. «Доктор, я вчера по телевизору слышал, что гречневая каша с молоком и с мёдом самая полезная еда». Да, да, конечно, это отличная еда для маленьких детей, для быстрорастущих худощавых подростков, для тех, кто пережил эпизоды нейрогенной анорексии или похудел в результате тяжёлого другого заболевания. Это прекрасная еда для наших пожилых, истощенных, кахектичных пациентов. Но это не еда для людей с избыточной массой тела и повышенным уровнем глюкозы в крови. Поэтому здесь вопрос в каждом из нас. Что мы хотим, какие цели ставим, кто для нас авторитет: врач или статья в интернете, или некая передача по телевидению? Можем ли мы объективно оценить информацию, которая к нам поступает? Или, наоборот, для нас авторитетом становятся лица, которые, на самом деле, не имеют ни одного или двух высших образований. И судьи-то кто?

Мы снова и снова возвращаемся к вопросу о взаимодействии команды докторов и о том авторитете, который, к сожалению, в последние годы нашими врачами потерян. Два года назад мы проводили достаточно интересную работу по исследованию приверженности терапии разной группой лиц. Мы получили очень интересные данные о том, что именно авторитет доктора является фактором, влияющим на то, будет соблюдать человек рекомендации или нет. Поэтому, уважаемые пациенты, уважаемые коллеги, ищите профессионалов, которые знают, что они делают. Которые понимают и несут ответственность за те рекомендации, которые дают и просят Вас приходить на динамическое наблюдение. Не избегайте этого, это поможет Вам жить долго и, самое главное, качественно.

Чтобы «перевоспитать» обмен веществ, нужно, в среднем, от двух до пяти лет.

Екатерина Крюкова:

Скажите пожалуйста, а Вам не близка точка зрения, что человека тянуть на сомнительные продукты и на избыточное питание не будет, если у него все анализы в норме, все макро-, микроэлементы, нутриенты, всё сбалансировано? Когда мы пролечим пациента, приведём к некому балансу, то, о чем Вы говорите, каша с мёдом и сахаром, отступит сама по себе.

Анна Гончарова:

Очень многое зависит от психологии и от влияния окружающих факторов.

Екатерина Крюкова:

Гормонального фона, опять же.

Анна Гончарова:

Нет, в основном, всё увязано на психологию. Буквально, месяц назад я консультировала одного из молодых, практически здоровых людей, который под влиянием моды месяц голодал, второй месяц на травах и меде выходил из голодания. Имеет все возможности, прекрасную семью, детей, большой, хороший бизнес и возможность питаться здорово и хорошо. Но, здоровый человек получил токсический гепатит, нарушение углеводного обмена и очень большие сопутствующие проблемы со здоровьем. К сожалению, после двухчасовой беседы о том, что делать, чтобы привести себя в порядок, мне был задан только один вопрос: «На каком этапе я допустил ошибку? На этапе голодания или на этапе выхода из него на мёде и травах?» То есть моя двухчасовая беседа, как диетолога, как эндокринолога, как специалиста, который помогает восстановить организм, была потрачена впустую. Я не смогла стать, к сожалению, авторитетом для этого человека. По-прежнему пусковая психологическая программа на то, что нужно месяц голодать и месяц выходить из голодовки на непонятных фитосборах, за которые никто не несёт ответственность, и которые уже нанесли ущерб здоровью, записана, она будет повторяться и реализовываться. Значит, будет поиск не специалиста классической, традиционной медицины, а того «мага-кудесника», кому человек поверит. Результаты, к сожалению, будут непредсказуемые. Это то, с чем мы сталкиваемся, как с итогом, когда к нам уже приходят с заболеванием, которое, если сказать образно, человек сделал своими собственными руками, экспериментируя над собой.

Говоря об изменении вкусовых пристрастий – да, конечно, если мы используем здоровую пищу, если мы меняемся к лучшему, то меняются и вкусовые пристрастия. Вкусовые рецепторы адаптируется достаточно быстро, и большинство продуктов, которые казались притягательными, в первую очередь, субпродукты, разнообразные сорта конфет, становятся слишком сладкими или слишком солёными. Мы начинаем чувствовать оттенки вкусов, которые раньше не замечали.

Екатерина Крюкова:

Но всё-таки, мне кажется, ограничение и рекомендации в питании не соблюдаются пациентами, судя по тому, что Вы говорите. К сожалению, рано или поздно пациент возвращается к старой жизни. Пока это напрямую не отражается на здоровье, пока у тебя не развивается сахарный диабет или тяжёлые боли, кишечные, что-то подобное.

Анна Гончарова:

Я позволю себе с Вами не согласиться. Всё зависит от мотивации. Среди моих пациентов очень много людей, которых я знаю по 17-20 лет и которые за эти годы стали намного лучше, у которых средняя потеря веса со 115-104 кг достигла 68-72 кг. Она сохраняется все эти годы. Они активны, многие из них сделали сопутствующую пластическую операцию для того, чтобы привести себя в порядок, поскольку похудание со 140 до 70 кг не всегда можно компенсировать физиотерапевтическими сопутствующими процедурами, типа массажа, LPG и другими. Но все они здоровы, активны и ведут тот образ жизни, который для них приемлем. Большинство из них занимает очень высокие должности, руководящие должности, участвуют в корпоративах, путешествуют по всем странам мира по вопросам бизнеса или отдыха, и остаются такими же активными, элегантными, здоровыми. Другие, наоборот, несмотря на то, что у них есть заболевание и серьёзные осложнения, не соблюдают никаких рекомендаций, они жалеют себя, они себя любят.

Наверное, я бы, может быть, психологически очень утрированно, разделила людей на 2 группы: на тех, кто себя любит и жалеет, и на тех, кто себя уважает. Те, кто себя уважает, всегда имеют эффект и сохраняет его. Те, кто себя любят и жалеют, рано или поздно бросают все необходимые рекомендации, потому что жалость к себе и любовь к себе заставляют съесть лишний кусок, сомневаться, не токсичный ли это препарат, детально изучить аннотацию, а вдруг доктор мне нанесёт вред, если в аннотации написано, что это возможно. Мы поверим бумаге, где огромный перечень возможных осложнений, но не доктору, который несет ответственность за то, что он назначил этот препарат. Поэтому я прошу своих пациентов аннотации не читать. Доктор несёт ответственность за назначение, доктор несёт ответственность за диету, за выбор режимов физических тренировок, неважно, будет это эндокринолог, невролог, врач-физиотерапевт, врач-кардиолог или другой смежной специальности. Любые вопросы должны адресоваться доктору. Если я не могу решить этот вопрос, у нас соберётся консилиум, и мы коллегиально обсудим и найдём ответы, которые помогут нашим пациентам жить качественно и избежать развития серьёзных осложнений.

Виктор Шахнович:

Анна Георгиевна, Вы консультируете наших пациентов с ожирением. Большинство пациентов какое-то время, я согласен, делятся на 2 группы: тех, кто хотят услышать врача и не хотят услышать врача. Этого во всех отраслях, при метаболическом синдроме особо. Сейчас есть тенденция, в Москве открывается всё больше и больше центров, которые занимаются бариатрическими операциями, ушиванием желудка. Как Вы считаете, действительно эта операция нужна, или, всё-таки, режим и диетотерапия может заменить вмешательство.

Анна Гончарова:

Есть разные степени ожирения. Есть разные сопутствующие заболевания. Для любого оперативного вмешательства нужны строгие показания, и они определены. Как правило, если ситуация пограничная, и мы понимаем, что пациента можно не оперировать, я прошу пациента ознакомиться с тем режимом питания, который рекомендуется в течение от одного до трёх месяцев после реконструктивных операций на желудочно-кишечном тракте. Это полужидкая пища в объёме 1,200 л в сутки, преимущественно суп-пюре на воде из брокколи и цветной капусты, суп-пюре из кабачков. Это вода и небольшое количество протёртых, 1А хирургический стол, киселей и круп. На чем худеют наши пациенты после таких операций? На том, что они питаются 1А столом на 600 ккал в сутки с достаточным количеством клетчатки, но не раздражающий кишечник, или это результат бариатрической операции – вот в чем вопрос. Если три месяца поесть суп-пюре из брокколи с небольшим разнообразием таких же полужидких продуктов, я Вас уверяю, у 100% пациентов будет такой же эффект. Другое дело в психологической составляющей и, конечно, если человек уже испытывал боль, испытывал страх, испытывал восстановление, то, возможно, он не будет брать лишний кусок в рот. Но, к сожалению, я знаю большую группу пациентов, которые после любых бариатрических операций, простите, скажу разговорно, разъелись. Они вернулись к тому же объёму потребления пищи и алкоголя, который был и до операции, и успех, практически, отсутствует.

Екатерина Крюкова:

Мы тут много говорим о метаболическом синдроме, но суть его не разобрали. Вы можете напомнить, с кем он случается, со всеми полным людьми или, может быть, каждый из нас находится под угрозой?

Анна Гончарова:

Метаболический синдром, это генетически обусловленная ситуация, когда возникает слабая чувствительность к инсулину, инсулинорезистентность и вторично повышается уровень инсулина в крови. Гормонами, которые действуют, снижая чувствительность к инсулину (то есть возникает инсулинорезистентность), являются гормоны стресса, половые гормоны. В результате стресса повышается уровень кортизола, адреналина, норадреналина, повышается уровень пролактина в период беременности или в результате стресса. Пролактин – это маркер острого стрессорного состояния, как хорошо известно, влечёт за собой усугубление инсулинорезистентности. Кто из нас не испытывает личностно значимых стрессов в современной жизни? Дальше возникает порочный круг.

Почему такой высокий процент людей именно с этим набором генов в популяции? Испокон веков в трудных житейских исторических условиях в России выживали те, кто должен был немного кушать и много и тяжело работать. Поэтому небольшой калораж еды и высокий уровень физической нагрузки генетически, эволюционно отобрал людей, которые могут мало есть и много и тяжело работать физически. В современном мире у нас нет такого уровня физических нагрузок, которые были даже в начале XX-го века. Изменился образ жизни, хорошо это или плохо – мы не можем сказать, он просто изменился, и мы принимаем это, как есть. Изменилось качество и количество еды, мы тоже принимаем это, как данность. Поэтому избыток калоража, изменение качества еды, умноженное на снижение расхода и привело к тому, что наши пациенты набирают вес. Чем выше вес, тем выше нечувствительность к инсулину, тем выше уровень инсулина. А инсулин является прямым образователем жира. Инсулин стимулирует образование жира de novo из всего, что бы человек ни съел. Поэтому мы видим неконтролируемую, быструю прибавку веса, особенно у мужчин по абдоминальному типу и у женщин по смешанному типу.

Конечно, существует группа состояний, которые предрасполагают к развитию метаболического синдрома. Но, в первую очередь, необходимо каждому из нас посмотреть на себя в зеркало. Если что-то происходит, не ждать, что что-то изменится к лучшему, если мы ничего не делаем, а обратиться к эндокринологу, неврологу, диетологу сегодня и сейчас. Ведь не сразу стал человек 104 кг, и не сразу он стал 160. Когда-то жё он весил 70, когда-то он был 82 и 95. Почему на этом этапе мы упустили пациента? Кто упустил? Первичное ли звено, терапевт по месту работы, по месту жительства, или сам человек не обращался ни к кому, думая, что всё нормализуется само собой, всё пройдёт. Но, с каждым годом мы не становимся лучше, с каждым годом снижается уровень обменных процессов у большинства из нас, нам нужно всё меньше еды и больше физической нагрузки. А у нас всё наоборот. С годами у нас повышается уровень возможностей, конечно, мы выбираем лучшие рестораны, самую лучшую еду, мы не столь активно двигаемся, нам хочется посмотреть интересную передачу вместо того, чтобы идти в фитнес-клуб, а может быть, заняться каким-то творчеством, но на одном месте. Поэтому, давайте присмотримся каждый к себе и решим, когда же нам идти к тому, кому мы доверяем.

Чем выше вес, тем выше нечувствительность к инсулину, тем выше уровень инсулина.

Екатерина Крюкова:

Спасибо Вам за советы!

Анна Гончарова, доктор медицинских наук, врач-эндокринолог, диетолог, трихолог. Виктор Шахнович, врач-невролог. Я, Екатерина Крюкова.

Виктор Шахнович:

Спасибо!

Анна Гончарова:

Спасибо!