СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМА ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
METHOD OF TREATMENT OF ABDOMINAL COMPARTMENTAL SYNDROME AT ACUTE DESTRUCTIVE PANCREATITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения абдоминального компартмент-синдрома у больных с острым деструктивным панкреатитом.
Течение острого деструктивного панкреатита на ранних сроках в некоторых случаях осложняется недостаточностью функций ряда органов и систем организма пациента - полиорганной недостаточностью. До недавнего времени основное значение в генезе данного состояния придавали длительному массивному выбросу биологически активных веществ - цитокинов - из некротических тканей в системный кровоток (Buter A., Imrie C.W., Carter C.R. et al. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis. Br.J.Surg. 2002; 89:298-302), лечение данного состояние заключается в интенсивной терапии и протезировании функций пострадавших органов. Несмотря на современные достижения реаниматологии летальность при развитии полиорганной недостаточности остается весьма высокой.
С другой стороны, с 80-х годов 20-го века началась разработка концепции влияния внутрибрюшной гипертензии на функцию органов и систем человека. Как оказалось, значительное повышение уровня внутрибрюшного давления у больных с различными острыми хирургическими, травматологическими и прочими заболеваниями также может приводить к функциональной недостаточности органов и без надлежащего лечения практически всегда заканчивается фатально. Сочетанию полиорганной недостаточности с повышением внутрибрюшного давления в 1984 г. был впервые присвоен термин «Абдоминальный компартмент-синдром» (Кrоn I.L., Harman Р.К., Nolan S.P. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration. Ann.Surg, 1984; 199: 28-30). Среди хирургических причин развития абдоминального компартмент-синдрома называют перитонит, острую кишечную непроходимость, разрыв аневризмы брюшной аорты, внутрибрюшное кровотечение и среди прочих - острый панкреатит (Mohapatra В. Abdominal compartment syndrome. Indian J.Crit.Care.Med. January-March 2004, Vol.8, №1, p.26-32).
Лечение синдрома и вызванной им полиорганной недостаточности заключается в снижении внутрибрюшного давления тотчас после установки диагноза, для чего немедленно выполняют лапаротомию и увеличивают объем брюшной полости различными способами, чаще всего путем временного вшивания в края раны заплаты из синтетического материала (Burch J.M., Moore E.E., Moore F.A., Franciose. R. The abdominal compartment syndrome. Surg.Clin.N.Am. 1996; 74(4):833-842).
Сложность лечения абдоминального компартмент-синдрома при деструктивном панкреатите заключается в том, что в отличии от других заболеваний, лапаротомия в первой фазе течения панкреатита является крайне нежелательной манипуляцией в связи с практически неизбежным и быстрым инфицированием некротических зон, что в значительной степени усугубляет прогноз заболевания (De Waele J.J., Hoste E., Blot S.I. et al. Intraabdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis. Crit.Care 2005;9:R452-R457).
Методика хирургической декомпрессии брюшной полости без вскрытия брюшины для лечения абдоминального компартмент-синдрома у больных острым деструктивным панкреатитом до настоящего времени не использовалась.
Нами поставлена задача разработать способ декомпрессии брюшной полости, позволяющий, с одной стороны, эффективно снизить внутрибрюшное давление при развитии абдоминального компартмент-синдрома у больных с острым деструктивным панкреатитом, с другой стороны, не допускающий вторичного экзогенного инфицирования зон некроза поджелудочной железы и забрюшинной жировой клетчатки.
Технический результат заключается в снижении внутрибрюшного давления до субнормальных величин при сохранении герметичности брюшной полости у больных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным развитием абдоминального компартмент-синдрома, что улучшает результаты лечения полиорганной недостаточности, при этом не подвергая больного дополнительному риску вторичного инфицирования некротических очагов.
Способ осуществляется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом производят два кожных разреза по средней линии живота длиной 2-5 см в зависимости от конституциональных особенностей пациента. Один разрез располагается на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, второй - ниже пупка. Обнажают апоневроз, осуществляют тщательный гемостаз. Тупым путем производят тоннелизацию подкожной жировой клетчатки из обоих разрезов кверху и книзу. Затем, приподнимая кожу крючками, ножницами рассекают апоневроз на всем протяжении строго по белой линии, достигая вверху мечевидного отростка, внизу - лонного сочленения. Особое внимание уделяют сохранению целостности брюшины. Убедившись в отсутствии кровотечения, разрезы кожи ушивают наглухо отдельными швами. Накладывают стерильную повязку. Через 30 минут после окончания вмешательства измеряют внутрибрюшное давление. В дальнейшем рану ведут по общехирургическим принципам, осуществляя ежедневные перевязки. Швы с кожи снимают на 8-10 сутки после операции.
Сущность изобретения поясняется следующим конкретным примером.
Больной, 34 лет, поступил в клинику с картиной тяжелого острого панкреатита. При обследовании, включающем УЗИ и КТ брюшной полости, был диагностирован субтотальный некроз поджелудочной железы, выраженный панкреатит, параколит слева. Пациенту проводилась комплексная интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения. Однако, несмотря на лечение, общее состояние больного прогрессивно ухудшалось - на 2-е сутки появилась картина энцефалопатии и дыхательной недостаточности, что потребовало проведения ИВЛ. На этом фоне отмечено увеличение уровня внутрибрюшного давления до 12-15 мм рт. ст. На 4-е сутки лечения внутрибрюшное давление в течение 2-х часов наросло до 24 мм рт. ст., что сопровождалось усугублением дыхательной недостаточности и анурией. Диагностирован абдоминальный компартмент-синдром, экстренно выполнена декомпрессия брюшной полости вышеописанным способом. В течение 1 часа после операции внутрибрюшное давление снизилось до 13 мм рт. ст., через 3 часа восстановился диурез, значительно снижена дыхательная поддержка. Через 3 суток уровень внутрибрюшного давления составил 5 мм рт. ст. В течение 9 суток после операции дыхательная недостаточность постепенно регрессировала, больной был экстубирован. Швы с раны сняты. Дальнейшее течение заболевания - гладкое, больной выписан на 29-е сутки лечения с формирующейся постнекротической кистой поджелудочной железы и большой вентральной грыжей.
Таким образом нами установлено, что предлагаемый способ хирургической декомпрессии брюшной полости без вскрытия брюшины для лечения абдоминального компартмент-синдрома у больных острым деструктивным панкреатитом является эффективным и безопасным и обеспечивает улучшение результатов лечения данной категории больных.