Симуляционное образование в хирургии и урологии

Симуляционное образование в хирургии и урологии

Урология

Реваз Харчилава

Уролог. Директор Учебного центра врачебной практики «Praxi Medica», Первый МГМУ им. И. М. Сеченова. К.м.н.

Д. Мазуренко:

Сегодня мы запускаем новую программу «Урология и жизнь», связанную с медициной, связанную с урологией, хирургией, обучением. Сегодня в гостях хедлайнер передачи, мой друг Реваз Ревазович Харчилава, директор центра «Praxi Medica» Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Реваз, расскажите в двух словах о Вашем центре, потому что это, действительно, уникальный и первый, наверное, в России центр.

Р. Харчилава:

Об учебном центре. Учебный центр врачебной практики в Первом меде был основан в 2013 году приказом ректора. Для чего он был создан? Когда мы начали понимать, что наши врачи, ординаторы, или закончившие, или молодые врачи получают недостаточно практических навыков и опыта работы с реальными больными или инструментами и так далее, начали задумываться о том, что в Европе, в мире существуют центры, призванные повысить квалификацию врачей, которые хотят освоить тот или иной навык или укрепить его. Посетив такие центры, как IRCAD в Страсбурге, мы поняли, что такой центр необходим и в России. Приказом ректора и с его помощью был создан этот центр. Центр был призван обучать высокотехнологичной хирургии молодых начинающих врачей, да и опытных врачей, которые хотели бы освоить тот или иной навык. Собственно говоря, мы и начинали с того, что у нас была одна лапароскопическая стойка. Наш центр направлен на обучение лапароскопии в разных специальностях – это и урология, и гинекология, и хирургия.

Д. Мазуренко:

На тот момент достаточно новые направления, которые сейчас уже стали стандартными?

Р. Харчилава:

Да. Там есть симуляционные коробки, симуляторы, и виртуальные симуляторы и так далее, на чем можно отработать тот или иной навык. Сейчас мы уже начинаем понимать, что нам этого недостаточно и обязателен ветлаб. Ветлаб полноценно. То есть экспериментально, это животные под наркозом.

Д. Мазуренко:

Расскажите, что такое ветлаб? Это ветеринарная лаборатория?

Р. Харчилава:

Это ветеринарная лаборатория, абсолютно верно. Или экспериментальная операционная, в которой проводятся те или иные операции на экспериментальных животных. Как правило, это минипиги под наркозом. Свиньи наиболее близки по анатомии человеческому организму. Расположение и размеры органов чуть-чуть поменьше, но это никак не влияет на опыт, приобретаемый хирургом во время операции.

Д. Мазуренко:

Практически, полностью идет имитация живого человека? Наркоз, бьется сердце. Это не просто компьютерная программа, а та ситуация, что, если хирург что-то сделает неправильно, свинья умрет на столе?

Р. Харчилава:

Да. Абсолютно верно. Это тренинг на живой ткани, безусловно. Свинье дается наркоз.

Д. Мазуренко:

Сразу же такой вопрос. Мы всегда говорим, что у каждого хирурга на этапах освоения хирургии, у молодого хирурга свое кладбище. Но, помимо кладбища, огромное количество осложнений. Даже еще Эйнштейн говорил о том, что эксперт – это человек, который сделал в узкой области больше всего ошибок. Наши ошибки, как всегда, не только в нашей стране, но и во всем мире отрабатывались на пациентах, да? Мы делаем операцию, здесь не получилось, здесь не получилось, мы все молчим, но все знаем, что молодые хирурги, и не только в нашей стране, проходят на людях эти ошибки. Задача симуляционных центров направлена, чтобы как можно более сократить этот участок его обучения и хоть частично его перенести на свиней, на компьютерные программы, на эмуляторы, тренажеры, чтобы снизить количество осложнений. Это мировой тренд.

Р. Харчилава:

Абсолютно верно. Это тренинг, который не приносит вреда здоровью пациентов. Это очень важно. На самом деле, симуляционному тренингу не так много лет. Если сильно копнуть историю, то первый фантом, или, так сказать, муляж был создан в примерно в 1730 году. В Париже была мадам де Кудре, которая была акушером, она работала в единственной тогда общественной больнице. Так как была высокая смертность среди рожениц, то ей пришло в голову создать некий фантом, муляж для того, чтобы потом обучать повитух приему родов, родовой деятельности. Так и был создан этот фантом, еще раз напоминаю это XVIII век, триста лет назад. Это был сложный, на самом деле, фантом, у которого кости таза, например, были настоящие человеческие, без всяких ремней, приспособлений и так далее. В полный рост. Он симулировал родовую деятельность. Когда она показала этот фантом Людовику XV, тот был настолько впечатлен, что сделал ее главным акушером Франции. С тех пор она обучила около 5000 повитух и 500 хирургов. В 1758 году этот фантом был признан ассоциацией хирургов Франции. Это был первый тренажер, который мы видим, который до сих пор сохранился. Мы можем его посмотреть. Он экспонируется, не помню где, кажется, в «Инвалидах» лежит. Он дошел до наших дней. Понятно, что это был механический фантом. На тот момент он стоил 300 ливров.

Д. Мазуренко:

Мы сейчас можем прийти в «Музей инвалидов», в «Дом инвалидов», который на Эйфелевой башне находится, на Марсовом поле? Надо посмотреть, очень интересно.

Р. Харчилава:

Вы про мушкетеров читали, наверное, точно. С кем Вы себя ассоциируете? С каким из них?

Д. Мазуренко:

У меня всегда Портос больше всего.

Р. Харчилава:

Портос, я тоже так думаю, подходит. Так вот, у Портоса в то время годовая зарплата была 300 ливров. И фантом столько же стоил. Это было дорогое обучение.

Д. Мазуренко:

Это ручная работа, инструменты. Спрос на них небольшой, а требования очень большие по точности.

Р. Харчилава:

Это ручная работа, да. Поэтому, это всегда дорогостоящее обучение. Но сколько сохранили жизней! 5000 повитух за 25 лет работы мадам де Кудре. Это уже огромный вклад. Потом был некий пробел, достаточно большой, потому что медицина, я думаю, что ты прекрасно знаешь, идет вслед за прогрессом. Всё, что нам дает прогресс, приходит в медицину. Когда появилась химия, появились полимеры, начали изготовляться уже пластмассовые, кожаные, резиновые муляжи, которые были призваны обучению. Как правило, это сестринские манипуляции. Это внутривенные инъекции, еще что-то для обучения, чтобы приобретался некий навык. Но, как только возникли еще и компьютерные технологии, когда военная промышленность начала свои разработки, направленные на улучшение…

Д. Мазуренко:

Тот же Da Vinci, наверно? Военная задача была из американских военно-морских сил.

Р. Харчилава:

Тот же Da Vinci, например, взять – военная разработка, которая пришла в медицину. Но в 1903 году был впервые пилотируемый моторный самолет, на котором полетели во Франции. А в 1909 году уже был создан симулятор Антуанетта, который был призван обучать пилотированию на этом самолете. 6 лет всего прошло почему? Потому что обучать в реальных условиях было, во-первых, затратно, во-вторых, риск огромный. Это мы говорим о риске тех, кто обучается, а в медицине это риск для пациента. Вот настолько важно.

Д. Мазуренко:

Симуляторы могут быть разных типов. Есть полностью компьютерные, наверное, джойстиком управляем, имитируются только инструменты, все остальное заложено программой.

Р. Харчилава:

С развитием компьютерных технологий, трехмерной графики мы имеем графические тренажеры.

Д. Мазуренко:

Второе, наверное – это прямые симуляторы. Аналог – коробка ткани. Я вспоминаю времена еще Боткинской больницы, когда мы начинали лапароскопией заниматься, ставили эти картонные коробки, в них вставляли инструменты. Туда даже видеокамеру ставили обычно.

Р. Харчилава:

Да, еще 5 лет назад все через это проходили.

Д. Мазуренко:

Да, мы все этим занимались обычно через коробки, потому что не было такого центра, где бы можно было пройти обучение, как сейчас, к счастью, есть «Praxi», есть в Москве Боткинская больница. Сколько центров в Москве?

Р. Харчилава:

Центров сейчас по России 50, в Москве 4 больших центра.

Д. Мазуренко:

Не мало? Еще, наверное, надо?

Р. Харчилава:

Надо чем больше, тем лучше. Но, тут еще важно обратить внимание на качество. То, что мы можем дать – это одно, а то, как мы это даем и что это приносит врачам, которые начинают там учиться – вот тут очень важный момент. Это не только наличие коробочных симуляторов или коробочных тренажеров виртуальных симуляторов, которые имитируют полный цикл операций, от установления троакаров до конечных моментов. Таких, грубо говоря, «кукольных театров» по стране много. Но мы должны прийти к основному конечному результату, тут очень важен ветлаб.

Д. Мазуренко:

Сам симулятор – это прекрасно, здорово, высокая цена, но относительно недорогое обслуживание его получается потом?

Р. Харчилава:

Сейчас симуляторы стоят так же, как фантом де Кудре в XVIII веке. Там годовая зарплата Портоса, а здесь это годовая зарплата 100, наверное, урологов.

Д. Мазуренко:

Я думаю, что тренажер стоит дороже, чем моя годовая зарплата. Намного больше. Но и Портос, наверное, больше зарабатывал в те времена, чем уролог или врач. Другой момент я хотел обсудить. Симуляторы – это прекрасно, необходимо и здорово, но психологически – это для нас компьютерная игра, правильно? Ой, там сосуд рассек, ой, кровь потекла и конец игры – нет ответственности. А что такое ветлаб? Это живой организм перед тобой, который, ты понимаешь, что – да, здесь сейчас свинюшечка, но сейчас где-то ошибочка, случайно полоснул по аорте, и у нас свинюшечка умирает. Дальше понимаешь, что сейчас это свинья, а следующим будет человек. Здесь совсем по-другому. Что здорово – переживания аналогичные.

Р. Харчилава:

Переживания аналогичные, потому что ты полностью погружаешься. Во-первых, это настоящая жизнь.

Д. Мазуренко:

Наркоз, дыхание, органы движутся – всё.

Р. Харчилава:

Оснащению нашей операционной, наверное, может позавидовать любая клиника Москвы. У нас самое современное оборудование.

Оснащению нашей операционной может позавидовать любая клиника Москвы.

Д. Мазуренко:

Конечно, здесь все полностью должно быть. Стерильное оборудование, наркозный аппарат, анестезиолог, правильно? Бригада, медсестра операционная, санитарка – все здесь должно быть.

Р. Харчилава:

Энергия, форс триад. Полный цикл, начиная от раздевалки.

Д. Мазуренко:

Здесь мы подходим от раздевалки и до конца. Какая стоимость на одну операцию одной свинюшки получается? Я не беру даже стоимость свиньи изначально.

Р. Харчилава:

Я по-другому немножко скажу. У нас циклы. Мы очень долго к этому шли. Мы составляли программы этих циклов, где было дополнительное медицинское образование, были дистанционные модули, модули теоретические, модули практические, отрабатывались на коробках те или иные навыки. Потом ветлаб. В течение двух лет мы поняли, что врачам модульные циклы, теория, где шесть часов ты сидишь и слушаешь лекции и, по сути, ничего не запоминаешь, не нужны. Сейчас мы пришли к тому, что у нас трех- и пятидневные циклы. В трехдневном, например, цикле, в первый день встроена лекционная часть, которая проходит в живой операционной. Курсанты приходят в клинику, переодеваются и идут со своим тренером в операционную, где проходят операции определенного вида – смотря, какой цикл, направленный на что-то, хирургия почки, например. Мы подготавливаем этих больных.

Д. Мазуренко:

Или сейчас у вас идет цикл торакоскопии, то есть отверстие в грудной клетке.

Р. Харчилава:

Да, сейчас у нас идет торакоскопический цикл. Вчера они провели весь день в операционной. Они посмотрели четыре операции.

Д. Мазуренко:

Хирурги учатся в этом направлении, когда раньше непосредственно грудную клетку, представляете, разводили. Сейчас это через проколы. Но в хирургии обучение сложное, через проколы операция не простая любая, и онкология и так далее.

Р. Харчилава:

Абсолютно верно. Эти лекции проходят внутри операционной, непосредственно у стола. Это запоминается лучше. Как пользоваться инструментами, как настраивать стойку, какие режимы, есть возможность, некоторые моются и ассистируют. Потом они приходят к нам из клиники, и они уже в живой ткани, на свиньях под наркозом выполняют все то, что они только что видели в операционной со своим же ментором, который преподает, показывает. Два человека за стол, не больше.

Наши лекции проходят внутри операционной, непосредственно у стола.

Д. Мазуренко:

То есть индивидуально полностью?

Р. Харчилава:

Абсолютно. Мы пришли к тому, что за минимальное время мы должны дать максимум практических навыков. Абсолютно ушло время, когда на месяц. Кому это надо?

Д. Мазуренко:

Раньше человек на месяц приезжал и месяц не пойми, чем занимался в общежитии.

Р. Харчилава:

Абсолютно никому это не надо. Потом никто тебе не запрещает прийти еще на один цикл, если тебе не хватило. Мы открыты.

Д. Мазуренко:

У вас есть, наверное, начальные, продвинутые циклы? Делятся, конечно?

Р. Харчилава:

Да, у нас есть базовые циклы, есть продвинутый цикл для тех, кто уже хорошо освоил. Это концепция непрерывного медицинского образования. Очень важно, что мы пришли к этому, сейчас наши программы настолько сбиты, что врач, приходя к нам, получает максимальные знания. Мы видим хорошие хитбэки. Мы видим врачей, которые приезжают к нам из разных регионов, вплоть и из Казахстана, из Молдавии, из Белоруссии. Про нас уже начали узнавать, к нам начали приезжать. Мы получаем от них письма, что они начали с малого, но они уже начали, они преодолели этот барьер, который останавливал их освоить или начать лапароскопический доступ.

Д. Мазуренко:

Я поясняю, что запустить какую-либо новую операцию у себя на месте – это крайне тяжело. Это либо совсем смелый человек открывает учебники и начинает что-то делать – иногда путем осложнений, даже смерти пациентов. Второй вариант, как это бывает - это выезд экспертов на место, помощь друг другу и так далее. Но, на мой взгляд, сначала надо пройти симуляционный курс, а потом под контролем эксперта проводить некоторые операции. Здесь, наверное, встраивается симуляционный курс.

Р. Харчилава:

Абсолютно верно. Так как мы структура университетская, мы некоммерческая структура, мы университет, но внебюджетная организация. Понятно, что все циклы у нас платные.

Д. Мазуренко:

Мы подходим к важному моменту доступности таких центров. Мне интересно, как решают эти вопросы за границей, в ведущих странах. Появление симуляционных центров в России – это хороший тренд, наконец наша страна начинает заботиться о гражданах, через обучение врачей уменьшать количество врачебных ошибок, повышать их образование. Это правильный тренд. Мы перестаем быть африканской страной, где мы учимся на своих гражданах оперировать, а начинаем учиться на свиньях, на симуляторах, на тренажерах. Насколько я знаю, до сих пор существует масса проблем, даже при существовании этих центров, центрам приходится не просто существовать, и финансирование непростое. Я хотел бы спросить, как решается вопрос в мире, какие модели есть? Какие тенденции, тренды в нашей стране?

Р. Харчилава:

С 2007 года американское правительство трижды принимало закон о финансировании симуляционных центров. Это на уровне федерального правительства. Наш центр, например, был сформирован и создан только благодаря тем внебюджетным доходам, которые университет имел на тот момент, когда создавал его. Это решение университета. Единственное, что мы выиграли грант, правительственный грант по снижению материнской, детской смертности. Симуляционный центр был оборудован всем необходимым оборудованием для обучения акушеров, гинекологов, неонатологов и анестезиологов. Это, как правило, виртуальные симуляторы. Прекрасные симуляторы - роботы, роботы роженицы, робот ребенка. Они плачут, умирают, они кровят, кричат, они рожают. Это фантастические симуляторы, очень дорогие. Эта программа, конечно, дала толчок, чтобы мы могли проводить бюджетные циклы в рамках программы по снижению материнской, детской смертности. Через нас в год проходит около двухсот врачей по специальности акушер, гинеколог, анестезиолог, неонатолог. Неонатологи – самый важный момент, потому что материнская смертность продолжается. Все остальное было создано только средствами университета. Это и лапароскопические стойки, и оборудование, и инструментарий.

Д. Мазуренко:

Вам правительство не выделило денег?

Р. Харчилава:

Нет, конечно нет. Безусловно, центр стал внебюджетной организацией в рамках университета. Но, так как мы занимаемся только постдипломным образованием, это дополнительное профессиональное образование. К нам не может зайти студент, потому что нет на то финансирования. Брать со студента дополнительную плату за то, чтобы он пришел и сделал манипуляции, которые в дальнейшем ему не понадобятся – это нонсенс. У них есть свои практические навыки, которыми они должны овладеть в рамках университетской программы. Что касается ординаторов – мы запускаем ординаторов на бюджетной основе.

Д. Мазуренко:

Ординаторов, которые учатся в Первом медицинском?

Р. Харчилава:

В Первом меде, да. Они имеют доступ к нашему центру. Но, безусловно, это, конечно, не ветлаб. Потому что полный цикл стоимости свиньи, на Ваш вопрос отвечу, от ее закупки до ее утилизации, а через это проходит и транспортировка, Мосветобъединение, различные лицензии и так далее. Свинья приезжает с пакетом документов, у нее документов больше, чем у нас с тобой вместе взятых за жизнь. Это четкий контроль, потому что они под наркозом, их надо специально утилизировать и так далее. Плюс, это анестезиолог, который дает им наркоз, его работа. Много людей в этом принимают участие. На круг стоимость такой одной свиньи 50 тысяч рублей примерно. Это большие деньги. Цикл для курсантов у нас стоит 40 тысяч рублей. Сравнивая с IRCADом, где такой же цикл стоит 2800 евро, у нас он стоит 40 тысяч, и мы даем на 6 часов больше оперативной деятельности в ветлабе, чем IRCAD. Это так, для сравнения.

Поэтому и едут к нам сейчас, да, и не только россияне. У нас очень сильно зашел сибирский регион, хотя у них там рядом есть Корея, есть Китай и так далее. Очень сильно зашел, потому что мы пытаемся дать, на самом деле, максимум. У нас курсантов ограниченное, безусловно, количество, потому что мы больше двух не ставим на стойку. Люди получают максимальные навыки, максимальное время. Восемь часов в операционной. Они оттуда выползают с кривыми глазами и уставшими спинами. Это очень тяжелый труд. Мы их собираем и спрашиваем, мы ведем анкеты, мы спрашиваем, какой у них уровень: база, не база, продвинутый. Мы их делим на группы. Мы спрашиваем их желание, что конкретно они хотят освоить внутри данного цикла. Мы их спрашиваем заранее и формируем пул пациентов, которых мы должны им показать в живой операционной. Формируем программу таким образом, чтобы они максимально освоили тот навык, который они должны или хотят освоить на тот момент. Это очень важный момент, и за всё это 40 тысяч рублей.

Д. Мазуренко:

Я так понимаю, вы сейчас даже в убыток небольшой работаете, но задача развиться, продвинуться, занять нишу?

Р. Харчилава:

Да, безусловно, развиться. Я не буду сравнивать цены с аналогичными. Есть Казанский центр Амтек, который тоже работает в этом направлении, который когда-то был создан Джонсоном, и до сих пор они, мне кажется, их поддерживают. Их цены чуть-чуть повыше.

Д. Мазуренко:

Повыше, и мне жаловались казанцы, сами врачи, что не могут попасть туда.

Р. Харчилава:

Теперь, что касается, как попадают врачи. Врачи могут попасть либо сами записавшись, посмотрев расписание на нашем сайте и записаться на любой цикл. За них может заплатить ЛПУ. Наши циклы висят на платформе ЕДУ Росминздрав. Эти циклы может оплатить региональный фонд ОМС. У ЛПУ есть, как называемый, специфический запас или нереализованный запас, не помню. Можно заплатить через ОМС, если вы найдете этот цикл, он в расписание вставлен, вы можете через главврача, через ЛПУ дать заявку.

Д. Мазуренко:

Это хорошая рекомендация, потому что едут из регионов, как правило. 40 тысяч и в Москве не всем, многим врачам это достаточно сложно.

Р. Харчилава:

Да. Но тут проблема не только заплатить, надо еще приехать, надо еще на три дня где-то жить, что недешево в Москве. Поэтому, тут очень важен этот момент. Третий момент, конечно, это спонсоры. Я думаю, что любой доктор может себе найти спонсора, который готов будет оплатить ему обучение. Любой, но, если он, конечно, практикующий врач, и он общается с фирмами или индустриальными, или фармацевтическими. Было бы желание.

Д. Мазуренко:

Они приходят, спрашивают часто, что, как, оплатите хоть часть.

Р. Харчилава:

Абсолютно верно. Кто-то говорит: «Повезите меня на конгресс», где можно пивка попить. А кто-то говорит: «Не надо мне никакого конгресса, оплатите мне обучение в «Praxi Medica».

Д. Мазуренко:

Сейчас больше становится таких людей с горящими глазами?

Р. Харчилава:

Все больше и больше. Дело в том, что отношение пациента к доктору стало другим. Раньше пациент абсолютно доверял, на 300% доверял доктору и не мог даже с ним поспорить. Сейчас пациент приходит к доктору и говорит: «Я хочу, чтобы Вы мне сделали быстро, малоинвазивно, вот так, вот так и вот так. Я хочу робота. Я хочу того, сего, третьего, десятого».

Д. Мазуренко:

Робота, лазера, и то, другое и завтра выписали.

Р. Харчилава:

Врачи вынуждены становиться конкурентоспособными. Если ты не конкурентоспособный доктор, то к тебе просто не придут лечиться. Поэтому, Денис, Вы прекрасно освоили все современные методики хирургии мочекаменной болезни и других не просто так, потому что надо быть конкурентоспособным, иначе тебе не выжить. Это первый момент. Второй момент, кроме всего: молодые доктора, которые что-то освоили, особенно в регионах; им привезли, поставили стойку любую, лапароскопическую, эндовидеохирургическую, а они смотрят на нее и не знают, как ее включить, где розетка. Где шланг включается, где кислород, а где углекислый газ. Им же надо обучиться, они и приходят сюда. Некоторые индустриальные фирмы в стоимость оборудования вкладывают стоимость обучения, эти врачи бесплатно приезжают к нам обучаться.

Сейчас врачи вынуждены становиться конкурентоспособными, иначе к тебе просто не придут лечиться.

Д. Мазуренко:

Это очень здорово!

Р. Харчилава:

Конечно! Это сейчас один из главных трендов для индустриальных компаний. Мы все больше и больше получаем таких заявок.

Д. Мазуренко:

Бы неплохо на законодательном уровне в закупку аппаратуры обязательно включать обучение.

Р. Харчилава:

На законодательном уровне у нас есть непрерывное медицинское образование, у нас есть 334 Закон «О сроках аккредитации и этапах аккредитации», у нас есть 127 Закон, приказ. Надо сказать врачам, что мы, безусловно, как университетская структура, встроены в систему непрерывного медицинского образования. Еще я хочу сказать, что все наши циклы больше 18 часов, поэтому мы их подтверждаем сертификатом, точнее – удостоверением установленного образца о повышении квалификации очно. Все наши курсанты получают сертификат.

Д. Мазуренко:

Это получается ТУ - тематическое усовершенствование?

Р. Харчилава:

Дополнительное профессиональное образование. Каждый врач уже с 2018 года будет обязан в год раз проходить тот или иной цикл ТУ, или дополнительного профобразования. И система непрерывного, на sovetnmo.ru у нас есть тоже портал.

Д. Мазуренко:

Поясню о дополнительном образовании. Раньше, что такое было образование для врачей? Раз в пять лет врач приезжал куда-то на месяц, пил месяц Москве пиво, слушал лекции. Иногда какие-то старички читали что-то такое одно и то же 30 лет подряд, получал сертификат и уезжал. Списывали друг у друга экзамены, подчас. Мало того, учреждениям было невыгодно, чтобы кто-то что-то не сдавал. Поэтому, даже сами давали шпаргалочку с ответами, все что-то писали. Учреждение хорошо обучало, но «на бумаге». Бюджет освоили, всё хорошо. Вроде все красиво, а на выходе пустышка. Теперь, с 2018 года врач должен постоянно набирать баллы. Не набрав баллы, он не аккредитуется. Теперь уже не лицензирование, а аккредитация, правильно идет?

Р. Харчилава:

Абсолютно верно, речь идет об аккредитации. С 2018 года все ординаторы, которые закончат ординатуру после 1 января 2018 года, обязаны будут сдать первичную аккредитацию. Они должны будут доказать. Это тестирование, ситуационная задача и практический навык. Это очень важный момент, который до сих пор общество и Министерство здравоохранения совместно с федеральными центрами аккредитации думают, как организовать. Как организовать, так называемый, клинический экзамен в рамках объективного структурированного экзамена. Какие практические навыки должен показать уролог, закончивший ординатуру? Скажем, пять навыков он должен нам показать, что он умеет это делать. Что он должен уметь делать? Это цистостомия, цистоскопия, уретроскопия, стентирование, нефростомия. Как мы можем это проверить?

Д. Мазуренко:

А массаж простаты?

Р. Харчилава:

Есть муляжи. Это то, что должно помочь аккредитационным центрам совместно с общественными некоммерческими организациями. Это Российское общество урологов.

Д. Мазуренко:

Не на живом человеке, не на пациенте, все показывать, как раньше, когда экзамены мы сдавали на людях, да?

Р. Харчилава:

Конечно, нет! Он так и называется – объективно-структурированный. Там система баллов: сдано - не сдано, определенная шкала ошибок - не ошибок. Мы пока еще к этому идем. Мы пока еще не знаем, как это сделать.

Д. Мазуренко:

Могу сказать, что есть какой-то оптимизм при таком, казалось бы, пессимизме в нашей медицине. При том, что нередко сверху приходят противоречивые решения, идеи развития. Тем не менее, на местах происходят. Первый институт создал такой центр на свои деньги. Люди за свой счет, или находят спонсоров и идут обучаться. Обучаются люди, кто-то организует конференции, помогают выезжать. В итоге мы видим, что меняется тенденция. В хирургии в России за 10 лет, наконец, сделан переход. Объясню, почему в России было отставание. Весь мир перешел технически на эндоскопическую хирургию, а в России в силу сложных времен, нехватки оборудования, денег, еще и консерватизм – многие хирурги, которым было за 50, за 60, не готовы были перейти на лапароскопию, на эндоскопию.

Р. Харчилава:

Мы все пошли через ординатуру. Мы знаем, что это такое, что на выходе мы получаем. Если ты сам не хочешь ничего выучить, тебя никто не то, что не заставит, а еще и скажет, спасибо, что меня лечишь.

Д. Мазуренко:

Тем не менее, появляются хирурги, у которых горят глаза, люди, которые знают, которые дают продукт. Я очень много езжу по университетским клиникам. Не только регионам – по Западу тоже. Это и Америка, и Франция, и Германия. Ведущие клиники интересны. Могу сказать, что средний уровень урологов-хирургов в нашей стране выше, чем средний уровень на Западе в университетских клиниках, как ни странно. Я говорю про наши ведущие клиники, естественно. Но другие, более малые клиники, они стремятся, люди улучшаются. Наверное, это связано во многом с тем, что на Западе, действительно, есть проблемы в том, что они слишком зарегламентированы инструкциями. Если случается нестандартная ситуация, они теряются. У нас есть некая русская смекалка, где поставишь нас в угол, мы найдем выход и из угла. Каким-то совершенно немыслимым способом, и все обалдеют. Таким образом, действительно, улучшение.

К этому мы идем через центр «Praxi Medica» через лекции, доклады и образование. Все по-своему мы идем. Это и общество работает, и институты. Ваша кафедра очень много ездит. Мы через Ассоциацию молодых урологов тоже много постоянно ездим по регионам. У нас, внутри нашего сообщества, создалось, например, звонок: «У меня будет пациент, у меня появилась миниатюрная нефроскопа для выполнения мини-черезкожных операций при камнях. Я не знаю, как его вставить в человека. Я не хочу этого делать впервые. Приедь, помоги». Я или кто-то другой, просто люди приезжают друг другу помогают, и это развивается. Это, действительно, очень оптимистично.

Р. Харчилава:

Конечно, менторство, прокторство, личный контакт. Это работает, на самом деле, во всем мире, не только в России. Но я бы, все-таки, хотел, чтобы у нас были хорошие клинические рекомендации, наши отечественные, на которые бы опиралась молодежь, которая поступает в ординатуру, начинает этот путь. Мы не должны начинать с offload никогда. Мы должны сначала дать стандарт, который люди должны знать и получить. После того, как они станут профессионалами, то, пожалуйста, вяжи узлы ножницами, никто тебе не запрещает этого делать.

Д. Мазуренко:

Дурное дело не хитрое. Мы, все-таки, немножко отойдем от медицины. Хотелось бы узнать, Реваз, что вам нравится, как проводите свободное время, чем питаете энергию? Все равно нас что-то питает, потому что наша жизнь ночами, днями. Я сегодня ночью ездил на работу оперировал. Реваз тоже только вырвался с работы от больных, от центра.

Р. Харчилава:

Да, у меня цикл еще идет. На самом деле, очень мало времени остается для себя; весь багаж, который, я думаю, и ты тоже получил в юности, до сих пор еще работает. Хорошо, что у нас было время его получить. Спасибо за это родителям.

Д. Мазуренко:

Я обижался, что меня таскали на концерты на классическую музыку, в театры и заставляли читать книги, классическую литературу.

Р. Харчилава:

Если сейчас кого-то спросить, слушал ли ты запись 1965 года третьего Бранденбургского концерта под дирижированием Герберта фон Караяна, кто-то скажет, наверное, да. Кто-то скажет - нет. А он записан и уже в космос летит к Марсу на «Вояджере». Мы, конечно, имеем тот пласт искусства, пласт литературы, тот пласт, который невозможно охватить весь, но какие-то базовые вещи.

Д. Мазуренко:

Как часто удается ходить на концерты?

Р. Харчилава:

Удается в месяц два раза примерно, не чаще. Но все благодаря тому, что у меня растут дети, и я с ними хожу на сказки с оркестром, очень хорошие камерные концерты. Я приучаю их к этому. Пытаюсь и себя к этому возвращать, потому что мало времени остается. Рок музыка - это тот плейлист, который мой старший сын у меня забрал.

Д. Мазуренко:

Но с другой стороны рок музыка - это продолжение симфонической музыки. Металл - это чистой воды симуляция классики.

Р. Харчилава:

Невозможно представить этот мир без Led Zeppelin, Pink Floyd. Точно так же, как импрессионисты - это продолжение Тернера. Одно из другого исходит. Или Кандинский. Так формируется личность. Наша цель - это сейчас наши дети. Потому что, честно признаемся, мало времени, чтобы что-то прочитать.

Д. Мазуренко:

Удается бороться с детьми с гаджетами? У меня беда полная.

Р. Харчилава:

Никак не удается бороться, просто их нет.

Д. Мазуренко:

Мои, мало того, что они сидят с гаджетами постоянно, они еще постоянно какие-то блоги снимают.

Р. Харчилава:

К счастью, я кладу книжку. Мой старший, по крайней мере, читает. Да, у него есть гаджет, но ему 13 лет. Нельзя, чтобы не было, иначе он ущербным себя будет чувствовать. Но с другой стороны он читает, читает много. Он за неделю глотает достаточно. Например, последнее, что он прочитал, это Р.Брэдбери. Я очень рад, что ему понравилось. Мы с ним обсудили даже. «451 по Фаренгейту», «Вино для одуванчиков». Он это съел, и съел настолько хорошо.

Д. Мазуренко:

В 13 лет прочитал эту вещь? Понравилось? И вы обсуждали? Вот это надо. Книгу мало прочитать, надо обсуждать.

Р. Харчилава:

Да. Понравилось. Обсуждать - это очень важно. Очень важно узнать мнение, что ты из этого вынес. Я в детстве много книжек прочитал. Я прочитал «Плаху» Чингиза Айтматова в 8 классе, в «Новом мире» была напечатана. Я ее перечитывал еще два раза. Это абсолютно разные ощущения и чувства. Абсолютно разные. Разные представления о мире. Тогда было, маленький, еще ребенок, по сути, 8 класс, больше интересовала судьба волчицы, чем судьба главного героя. Хотя это перекликающиеся линии. А сейчас совсем по-другому ты смотришь на это. Если говорить об искусстве, например, о музыке, то у нас есть И.Глинка. Никто не отменял «Ивана Сусанина». И.Глинка и А.Пушкин - это два человека, которые создали новый русский язык. Один в поэзии, другой в музыке. Основываясь на произведениях Глинки, выросли Чайковский, Рахманинов. Все наши великие композиторы.

Это надо детям. Это надо давать им, подкладывать им основу, базу, на которую они потом сами будут наслаивать слой за слоем и расти как личности. Невозможно без этого. Когда мы попадаем куда-то, мы ходим на выставки всегда. Два раза в месяц - это концерты классической музыки, и два раза в месяц это посещение художественных выставок. Галереи разные, смотря что проходит. Они ходят с удовольствием. Может, и не с удовольствием, но это остается.

Д. Мазуренко:

Они ходят. Если с ними ходить, то сначала им тяжело, а потом они начинают слушать. На днях мы ходили в концертный зал П.Чайковского на Рахманинова. Потрясающе. Я был потрясен. Мне моя дочка 11 лет на ухо: «Пап, а ты попробуй закрыть глаза и послушай, совсем другие ощущения». Девочка 11-ти лет мне сообщает такую вещь. Играет Борис Березовский - потрясающий пианист, причем, второй концерт Рахманинова не самый сильный из его произведений. Закрываешь глаза – и совсем по-другому. Это мне подсказал мой ребенок! Уже не мы их учим, а и они уже нам что-то советуют.

Р. Харчилава:

После того, как я старшего повел на концерт Михаила Казиника, у него прекрасные программы, у него в плейлисте появился почти весь Моцарт.

Д. Мазуренко:

А к Моцарту надо прийти. При том, что он, казалось бы, базовый, но к нему надо прийти, все равно. И Бетховен, который сразу ложится в тебя.

Р. Харчилава:

Да. Поэтому очень важно, чтобы у нас были такие люди, как Михаил Казиник, которые являются двигателями. Они внедряют это. Внедряют любовь к искусству. Надо продолжать и популяризировать музыку. Это невозможно не делать. Иначе мы все останемся с гаджетом, с виртуальным миром и не будем знать, как действовать в лесу, где не работает ни сотовая связь, ни все остальное.

Д. Мазуренко:

Мы перешли от внедрения гаджетов в медицину до удаления гаджетов из личной жизни и оптимизации, до воспитания детей на вечных ценностях.

Спасибо большое!