Экономическая сущность и природа здравоохранения: некоторые теоретические и практические аспекты

У

Дурманов Б. -

заведующий кафедрой «Инновационные технологии и финансовый менеджмент в здравоохранении» Ташкентского института усовершенствования врачей

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ И ПРИРОДА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: НЕКОТОРЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

По мере глобализации экономики стала явно проявляться глубокая противоречивость и ошибочность главного постулата современной науки Экономикс, на котором основаны системы отдельных национальных экономик - эффективное управление ограниченными ресурсами при неограниченном потреблении. Это сокращенный и упрощенный, но не искажающий сути вариант определения из известного учебника Кэмпбелла Р. Макконелла и Стенли Л. Брю «Экономикс»: «Экономикс исследует проблемы эффективного использования ограниченных производственных ресурсов или управления ими с целью достижения максимального удовлетворения материальных потребностей человека». Наиболее важные аспекты сферы здравоохранения как отрасли экономики, или, по-другому, важные аспекты экономической природы услуг здравоохранения, с практической точки зрения не совпадают с общепринятыми концепциями «экономикс».

Хотя определение термина «экономика» у разных авторов проводится по-разному, но акцент на ограниченности ресурсов и максимальном удовлетворении потребностей человека, так или иначе, ставит большинство авторов. Насколько это реалистично и целесообразно - максимально удовлетворять материальные потребности человека? Еще Альфред Маршалл, основоположник «кембриджской школы» экономистов, в своем главном труде «Принципы экономической науки» в 1890 г. писал: «...экономисты имеют дело с человеком как таковым, не с неким абстрактным или «экономическим» человеком, а с человеком из плоти и крови. Они имеют дело с человеком, в своей хозяй-

ственной жизни руководствующимся в большой мере эгоистическими мотивами и в такой же мере учитывающим эгоистические мотивы других...»1. В современной глобализирующейся экономике за деревьями интересов своих национальных экономик и национальных корпораций политики и экономисты не видят (либо делают вид, что не видят, либо просто не хотят видеть) леса глобальной экономики, леса глобальных экономических интересов, а также не видят гуманистической (человеческой) основы экономики. Классическая макроэкономика от экономикс оказалась слишком узкой и малой для осно-

1 http://exsolver.narod.ru/Books/Econom/Marshal/ c4.html

ИКТИСОД ВА МОЛИЯ / ЭКОНОМИКА И ФИНАНСЫ № 2, 2013

вополагающих законов новой глобальной экономики, а основной постулат экономике с глобальных позиций выглядит явно ошибочным, потому следование этим законам и завело современные экономики в тупик. Сегодня развитые страны благодаря тупиковой идеологии экономикс увязли в долгах у будущего примерно на 20-30 лет вперед, то есть практически аж на целое поколение.

Но в наибольшей степени идеологические ошибки основной концепции экономики отразилась в такой её весьма специфической и самостоятельной отрасли, как экономика здравоохранения. Например, существует расхожая точка зрения, что внедрение рыночных механизмов в деятельность медицинских учреждений и системы обязательного медицинского страхования само по себе позволит решить все основные проблемы здравоохранения. Но так ли это на самом деле? Даже в глобальной экономике и традиционных отраслях экономики миф о саморегулируемости рыночной экономики буквально за последние несколько лет уже развеян. Но именно в сфере здравоохранения мифы об идеалах рыночной экономики нанесли наибольший ущерб, они в наибольшей степени противоречат как здравому смыслу, так и жизненным реалиям.

Рассмотрим наиболее важные аспекты сферы здравоохранения как отрасли экономики, или, по-другому, важные аспекты экономической природы услуг здравоохранения, с практической точки зрения.

1. Здравоохранение как корпоративная система

На современном этапе развития цивилизации и бурного развития биомедицинских технологий ни одна страна мира не может похвастаться тем, что обеспечивает медицинские потребности граждан в полной мере на уровне лучших современных стандартов. Здравоохранение всегда и везде находилось между Сциллой и Харибдой качества и стоимости медицинских услуг. Пока ни одна система экономических отношений не может в полной мере гарантировать доступность и лучшие стандарты качества медицинской помощи всем категориям граждан во всех случаях. При этом под доступностью медицинской помощи надо понимать возмож-

ность получения гражданами всей необходимой медицинской помощи соответствующего стандарта в нужное время в нужном месте. Доступность медицинской помощи имеет несколько аспектов:

географический: получение необходимой медицинской помощи максимально близко к месту проживания;

финансовый: получение необходимой медицинской помощи вне зависимости от ее стоимости (себестоимости) и финансового состояния получателя услуг;

технологический: получение необходимой медицинской помощи по соответствующим медицинским стандартам и технологиям в соответствии с достижениями медицинской науки;

правовой: получение необходимой медицинской помощи вне зависимости от возраста, пола, социального происхождения, расы и т.п.;

социальный: получение необходимой медицинской помощи вне зависимости от социального положения или принадлежности к одной из социальных групп.

Именно в этих 5 аспектах доступности медицинской помощи кроются истинные критерии оценки эффективности национальных систем здравоохранения. Для обеспечения доступности медицинской помощи современная концепция охраны здоровья включает межсекторальное взаимодействие различных общественных, экономических, отраслевых структур при активной координирующей и управляющей роли государства. Это подразумевает необходимость формирования гибкой системы модели корпоративного управления здравоохранением. В этом смысле экономические взаимоотношения в системе здравоохранения по форме, содержанию и социально-экономической природе отражают деятельность макроэкономической корпорации, объединяющей разнопрофильные производства, отрасли и сектора экономики, регулируемые государством. Причем даже в самых рыночных экономиках здравоохранения, например, в США, координирующая роль государства не только не снижается, но все больше возрастает.

В контексте сложной корпоративной природы сферы здравоохранения важнейшим

ИКТИСОД ВА МОЛИЯ / ЭКОНОМИКА И ФИНАНСЫ № 2, 2013

с

направлением организационного развития корпоративных отношений является формирование сетевых систем, обеспечивающих различные формы взаимодействия управляющих и хозяйствующих субъектов на различных уровнях (страновом, региональном, местном). Деятельность каждого субъекта корпорации ориентируется на промежуточные задачи, а конечная цель реализуется в виде обобщающего результата деятельности корпорации. Результат корпоративной деятельности должен формироваться в форме межотраслевых показателей деятельности, ориентированных на улучшение состояния здоровья населения в целом, а не только состояния отдельных граждан.

Таким образом, первая особенность экономики здравоохранения - это не экономика отдельных субъектов рынка, а корпоративная экономика сети участников рынка со сложным характером межсубъектных отношений.

Важнейшим элементом реализации корпоративной ответственности за улучшение состояния здоровья населения и корпоративного характера экономики здравоохранения является необходимость в экономическом механизме, который должен отвечать следующим пяти принципиальным требованиям:

обладать гибкостью финансово-экономических отношений;

обеспечить многоканальность финансовых механизмов для отдельных поставщиков;

формировать необходимые финансовые стимулы по повышению эффективности (затратной эффективности) здравоохранения с учетом социально-экономической природы оказываемых населению услуг;

минимизировать транзакционные издержки на систему финансового управления;

формировать развитие кооперационных связей участников рынка.

2. Рынок здравоохранения, его субъекты и основные процессы

В контексте изучения рынка медицинских услуг необходимо разделять понятия здравоохранения и медицины.

Медицина - это наука и практика, изучающая здоровье человека, его нарушения, а

также методы и пути их выявления и коррекции.

Здравоохранение - это отрасль экономики государства, включающая производство товаров и услуг, направленных на улучшение и развитие здоровья граждан. Здравоохранение, как часть экономики, включает в себя не только медицину и сферу медицинских услуг, но также производство лекарств, средств и изделий медицинского назначения, оказание услуг и производство товаров, направленных на оздоровление (например, физкультура и спорт), отрасли по активному отдыху и оздоровлению населения, общественную систему по формированию здорового образа жизни и т.д.

Соответственно, рынок здравоохранения - это система экономических взаимоотношений, складывающихся в процессе производства, обращения и распределения здравоохранительных услуг и товаров, направленных на улучшение и восстановление здоровья. Крупными сегментами рынка здравоохранения являются фармацевтический рынок, рынок изделий и аппаратов медицинского назначения, рынок медицинского образования, рынок медицинского страхования, рынок системы оздоровления населения (физкультура и спорт, туризм, сфера отдыха и т.п.), и, конечно же, рынок медицинских услуг.

Под рынком медицинских услуг следует понимать систему экономических взаимоотношений, складывающихся между субъектами (акторами) рынка в процессе оказания медицинских услуг.

К субъектам (акторам) рынка медицинских услуг относятся:

пациенты (потребители, выгодополу-чатели или бенефициары);

плательщики (государство, страховые компании, организации, граждане); и

медицинские учреждения (поставщики или производители услуг).

Дадим конкретные определения субъектам рынка медицинских услуг, а также отдельным процессам и ситуациям, имеющих место на этом рынке.

Пациент - получатель (выгодополучатель, бенефициар) медицинской услуги, вне зависимости от состояния его здоровья. Пациент - это не обязательно больной человек,

ИКТИСОД ВА МОЛИЯ / ЭКОНОМИКА И ФИНАНСЫ № 2, 2013

так как медицинские услуги могут получать и здоровые лица.

Больной - человек, имеющий определенные нарушения здоровья, вне зависимости от того, получает он необходимую медицинскую помощь или нет. К сожалению, не всегда и не каждый больной получает необходимую медицинскую помощь.

Поставщик (производитель) медицинских услуг - субъект (физическое лицо, группа лиц (бригада), учреждение, сеть учреждений), оказывающие пациенту медицинские услуги в соответствии с целями обращения пациента.

В зависимости от формы собственности, поставщики могут быть частными, государственными, общественными.

Плательщик (страховщик) - субъект, осуществляющий полное или частичное возмещение поставщику за оказанные им определенные медицинские услуги.

В зависимости от того, кто является плательщиком (страховщиком), система организации медицинской помощи разделяется на государственную (плательщик - государство), страховую (плательщик - государственная или частная страховая компания), платную (гонорарную) (плательщик - частное физическое или юридическое лицо).

Система здравоохранения - модель организации взаимодействия пациентов, поставщиков и страховщиков при оказании медицинских услуг.

Именно модель или характер взаимодействия этих трех ключевых субъектов рынка медицинских услуг и определяют характер системы здравоохранения и, в конечном счете, ее эффективность.

Медицинская технология - это система взаимосвязанных методов диагностики и лечения, используемых врачом в процессе оказания медицинской помощи пациентам при определенных клинических ситуациях.

Клиническая ситуация - совокупность состояния здоровья (или нарушений состояния здоровья) пациента и организационной ситуации, в которой он находится, с точки зрения необходимости предоставления ему определенного объема медицинской помощи, а также системы ее организации, механизмов и источников ее возмещения.

В экономическом смысле правильнее говорить не о болезнях, а о клинических ситуациях, так как при одном и том же заболевании, в зависимости от организационной и экономической ситуации, клинические ситуации могут быть разными. Например, если врач рекомендует больному операцию, а больной отказывается, врач вынужден лечить его консервативно, хотя это в данной ситуации может быть не самым эффективным клиническим подходом.

Разделение одних и тех же клинических состояний на разные клинические ситуации стало основой разделения системы здравоохранения на уровни (первичный, вторичный, третичный), в которых при одних и тех же состояниях или заболеваниях используются различные по уровню и объемам стандарты медицинской помощи.

Медицинская помощь - это деятельность производителя или поставщика медицинских услуг по профилактике, диагностике и лечению нарушений здоровья у пациентов, независимо от источников и методов возмещения осуществленных им затрат (понятие термина в широком смысле).

Хотя в практике органов государственного управления и в клинической практике это понятие используется наиболее часто, оно акцентирует лишь технологический аспект проводимых медицинских мероприятий, безотносительно к их организационным и экономическим аспектам.

В более редком применении и в узком смысле понятие «медицинская помощь» означает безвозмездное проведение кем-либо медицинских мероприятий, например, на месте катастрофы.

Медицинская услуга - это комплекс возмездных услуг, осуществляемых персоналом медицинского учреждения при предоставлении медицинской помощи пациенту в определенной клинической ситуации с использованием определенных медицинских технологий, независимо от используемых механизмов и методов оплаты.

Понятие «медицинской услуги» ставит акцент как на технологическом, так и на организационном и экономическом аспектах проводимых медицинских мероприятий, а потому оно более широкое и более адекват-

ИКТИСОД ВА МОЛИЯ / ЭКОНОМИКА И ФИНАНСЫ № 2, 2013

с

6

ное, чем понятие «медицинской помощи». По-крайней мере, в контексте обсуждения экономических аспектов здравоохранения необходимо применять лишь термин «медицинская услуга».

С точки зрения пациентов и медицинских учреждений эти два понятия могут выглядеть несколько иначе. Для пациента получение медицинской услуги, за которую он не платит, является, по сути, бесплатной медицинской помощью, а услугу, за которую он платит - платной медицинской услугой. Для медицинского учреждения любая производственная деятельность по основному профилю является производством медицинских услуг, затраты на оказание которых возмещаются либо за счет бюджетных средств, либо средств страхования, либо за счет прямой оплаты. Безвозмездная медицинская помощь со стороны поставщика в экономическом смысле нонсенс.

Медицинские услуги бывают простыми, включающими один или несколько относительно недорогих методов диагностики и лечения, и сложными, включающими ряд простых, а также дорогостоящих медицинских услуг. Помимо самой медицинской технологии, медицинская услуга может включать также сопутствующие и связанные с ней сервисные и дополнительные услуги, улучшающие общее качество медицинского обслуживания.

Таким образом, вторая особенность экономики здравоохранения - это сложный характер взаимодействия отдельных субъектов рынка, требующий специальной системы общего и экономического управления.

3. Медицина как «экономика знаний»

В отличие от современных отраслей экономики, в том числе использующих автоматизированные и роботизированные предприятия по выпуску товаров, уровень и качество медицинской услуги в определяющей роли зависит от человеческого фактора, от врача, знания и умения которого являются ключевой составляющей частью медицинской технологии, который также является основным организатором и исполнителем медицинских мероприятий.

Так как знания и умения врача являются важнейшим ресурсом любого медицинского

учреждения, медицина является ярким примером отрасли, относящейся к экономике знаний. Причем, если об экономике знаний, как специфической отрасли или специфической особенности современного этапа развития экономики, заговорили лишь относительно недавно (с 60-70-х годов ХХ века), то медицина как экономика знаний существует много веков. Принципиальным отличием экономики знаний от традиционной экономики является то, что собственник основных производственных фондов фактически не является собственником такого важнейшего ресурса организации, как технология, которая без своего основного носителя и реализатора - врача, обладающего необходимыми знаниями, мертва. Никакая медицинская технология, даже суперсовременные медицинские роботы, без квалифицированного врача не функционируют.

Непостоянство качества медицинской услуги и ее врожденная зависимость от квалификации врача стала причиной внедрения в здравоохранении целой системы управления качеством, включая систему непрерывного профессионального развития, систему аттестации и т.п. Если одна из современных отраслей экономики и менеджмента - менеджмент качества, вместе с понятием экономика знаний появился относительно недавно, то система управления качества в здравоохранении существовала практически с момента ее становления.

Недоучет этих особенностей собственниками и работодателями может привести к стратегическим ошибкам, к снижению конкурентоспособности медицинской организации и, в конечном итоге, даже к прекращению ее деятельности.

Таким образом, третья особенность экономики здравоохранения - это то, что экономика здравоохранения является одной из разновидностей «экономики знаний».

4. Специфические особенности медицинских услуг

Четвертой особенностью экономики здравоохранения является наличие специфических особенностей медицинских услуг, отличающих их от других видов услуг. Медицинские услуги обладают рядом особенностей, как общих, присущих любым услугам,

ИКТИСОД ВА МОЛИЯ / ЭКОНОМИКА И ФИНАНСЫ № 2, 2013

так и специфических. К общим характеристикам всех видов услуг, как известно, относятся неосязаемость, несохраняемость, неотделимость от источника и непостоянство качества. Однако, кроме перечисленных общих свойств услуг, медицинская услуга обладает также рядом специфических особенностей.

Первой и важнейшей спецификой медицинской услуги является информационная асимметрия. В подавляющем большинстве стран с развитой или развивающейся рыночной экономикой, в том числе в Узбекистане, действует законодательная норма о защите прав потребителя, среди которых выделяется право на информационную симметрию - потребитель имеет право знать о приобретаемом товаре или услуге столько же, сколько знает об этом продавец или производитель. В медицине по объективным причинам этот принцип не работает - пациент ничего или почти ничего не знает об услуге, которую он должен получить у врача. Врач же не только знает об этой услуге все; именно врач определяет, какие услуги и в каком объеме должен получить пациент. То есть, решения по оказанию услуги принимает не получатель услуги, а ее исполнитель. Эта ситуация ставит в неравное положение пациента по отношению к врачу - врач диктует и назначает пациенту те услуги, которые считает необходимым, пациент практически лишен права выбора. Эта ключевая проблема находит свое решение в том, что во взаимоотношениях двух сторон - врача и пациента, должна появиться третья сторона - посредник. Поэтому приведенный выше глоссарий по субъектам и процессам рынка медицинских услуг должен быть дополнен следующим определением:

Посредник - это субъект рынка медицинских услуг, информированный о медицинских услугах в той же мере, как и врач, но стоящий на стороне пациента и защищающий его интересы.

Вопрос о посреднике и модели его функционирования является одним из наиболее сложных и ключевых в национальных системах здравоохранения.

Вторая специфическая особенность медицинской услуги состоит в том, что потребность в ней паравитальная (от лат. para - во-

круг, vitae - жизнь) - человек нуждается в медицинских услугах не только на протяжении всей своей жизни, от момента рождения и до момента смерти, но еще и до рождения, а также после смерти: уже на этапе планирования рождения человека необходимы специальные медицинские услуги, а после смерти отдельные ткани и органы трупа зачастую используются для медицинских целей. Нет никакого другого вида услуг, который в этом смысле мог бы сравниться с медицинскими услугами.

Третья специфическая особенность медицинской услуги - высокая индивидуальность и нестандартный подход к каждому пациенту, к каждой клинической ситуации. В современной индустриальной медицине стандартизация является важнейшим фактором повышения качества медицинских услуг. Однако ни один клинический случай не повторяет в точности другой, достаточно велика частота нетипичных случаев, поэтому, наряду со стандартизацией, огромную роль для врача имеет опыт индивидуализации лечебно-диагностической тактики. Клиническое мышление врача, его умение находить верное решение в самых сложных ситуациях никогда не заменит никакая, даже самая высокая медицинская технология.

Четвертая специфическая особенность медицинской услуги - нечеткая связь между уровнем персонала и конечными результатами его деятельности. Это связано, в первую очередь, с тем, что, по признанию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), здоровье человека на 50% зависит от образа жизни, на 20% от генетических особенностей индивида, на 20% от окружающей экологии, и лишь на 10% от медицинского обслуживания. Из-за этого врачи не могут гарантировать пациентам конечные результаты своего вмешательства, они могут гарантировать лишь свой профессиональный уровень и должный уровень обслуживания. Из практики хорошо известно, что наиболее опытные врачи обслуживают наиболее тяжелых больных, и при этом результаты лечения могут быть хуже, чем в группах более легких больных, обслуживаемых менее опытными врачами. Данное свойство медицинской

ИКТИСОД ВА МОЛИЯ / ЭКОНОМИКА И ФИНАНСЫ № 2, 2013

8

услуги значительно усложняет контроль ее качества.

Пятая специфическая особенность медицинской услуги состоит в необходимости сочетания экономической эффективности и социальной справедливости из-за сложной социально-экономической природы услуг здравоохранения.

В медицинской деятельности по объективным причинам социальный фактор приходится учитывать не только государственным, но и частным медицинским учреждениям, что усложняет общую организацию их деятельности и может влиять на экономическую эффективность.

Список литературы:

1. Макконнелл К.Р., Брю С.Л. Экономикс: принципы, проблемы и политика" Перевод с английского. ECONOMICS Campbell R.McConnell., Stanley. L. Brue Издание: 14-е. М.: «ИНФРА-М». - 2003. 983 с.

2. Маршалл А. Принципы экономической науки в трех томах Воспроизводится по изданию: Маршалл А. Принципы экономической науки, М.: «Прогресс», 1993. Перевод с англ. Alfred Marshall, Principles of Economics. 1890. - М.: «ЭКСМО», 2008 - 832 с.

3. Акопян А.С., Райзберг Б.А., Шиленко Ю.В. Экономические проблемы здравоохранения / Под ред. Н.Ф. Герасименко, В.З. Кучеренко. - М.: «ИНФА-М», 2000.

4. Флек В.О. Финансирование Российского здравоохранения: проблемы и перспективы. М., 2005.

5. Экономика здравоохранения / под науч. ред. М.Г. Колосницыной, И.М. Шейма-на, С.В. Шишкина; Гос. ун-т - Высшая школа экономики. - М.: Изд.дом ГУ ВШЭ, 2008. - 479 с.

6. Вишняков Н.И., Миняев В.А. (ред.) Основы экономики здравоохранения. М.: «МЕДпресс», 2008 - 144 с.

7. Управление и экономика здравоохранения: учебное пособие / Под ред. А.И. Вялкова; Вялков А.И., Кучеренко В.З., Райзберг Б.А. и др. - 3-е из., доп. - М.: «ГЭОТАР-Медиа»; 2009. - 664 стр.

8. Экономика и управление здравоохранением: учебник / Тлепцеришев Р.А., Трушки А.Г., Демьянова Л.М., Малахова Н.Г. - Изд. 6-е, переработ. и доп. - Ростов н/Д: «Феникс», 2009. - 623 с.

9. Экономика здравоохранения / под ред. В.Ф. Москаленко; Москаленко В.Ф. и др. Винница: «Нова Книга», 2010. - 144 с.

10.Экономика здравоохранения / под ред. А.В. Решетникова; М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010. -

11.Финансирование систем здравоохранения. Путь к всеобщему охвату населения медико-санитарной помощью. David B Evans, Riku Elovainio и Gary Humphreys; при участии Daniel Chisholm, Joseph Kutzin, Sarah Russell, Priyanka Saksena и Ke Xu. Всемирная организация здравоохранения, 2010. - 129 с.

ИКТИСОД ВА МОЛИЯ / ЭКОНОМИКА И ФИНАНСЫ № 2, 2013