СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПОДГОЛОВЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРИ ЗАСТАРЕЛЫХ ПЕРЕЛОМОВЫВИХАХ В ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF SUBCAPITAL MALUNIONS OF FIBULAR BONES ASSOCIATING OLD ANKLE DISLOCATION FRACTURE

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении застарелых переломовывихов в области голеностопного сустава, сочетающихся с неправильно срастающимися или сросшимися подголовчатыми переломами малоберцовой кости.
Известен способ оперативного лечения подголовчатых переломов малоберцовой кости при свежих переломовывихах в области голеностопного сустава, заключающийся в том, что с помощью инструмента (цапки или крючка) тягой за дистальный конец малоберцовой кости восстанавливают укорочение малоберцовой кости по длине. С целью устранения расхождения берцовых костей в области дистального межберцового синдесмоза, малоберцовую кость фиксируют одним или двумя позиционными винтами к большеберцовой кости. Остеосинтез пластинкой или винтами перелома малоберцовой кости в проксимальной части не производят из-за угрозы повреждения малоберцового нерва во время операции. В период консолидации и заживления раны малоберцовый нерв может быть вовлечен в рубец, что снижает функциональный результат лечения (Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер, Виллинегер Х. Переломы лодыжек. - В кн.: Руководство по внутреннему остеосинтезу: Пер. с нем. А.В.Королева, Москва, 1996. - С.610).
Однако выполнение оперативного лечения неправильно сросшихся подголовчатых переломов малоберцовой кости, сочетающихся с застарелых подвывихом таранной кости по известному способу, крайне затруднительно, так как невозможно известными приемами устранить застарелый подвывих таранной кости, восстановить анатомию дистального межберцового синдесмоза без восстановления длины и устранения ротационно-эверсионного смещения неправильно срастающегося или сросшегося подголовчатого перелома малоберцовой кости.
Решаемая задача - создание способа оперативного лечения неправильно сросшихся подголовчатых переломов малоберцовой кости при застарелых переломовывихах в голеностопном суставе, который повысит эффективность оперативного лечения этой категории пострадавших, уменьшит сроки временной их нетрудоспособности и снизит себестоимость лечения.
Технический результат достигается тем, что устранение подвывиха таранной кости и устранение диастаза в области дистального межберцового синдесмоза при его повреждении у пациентов с неправильно срастающимися или сросшимися подголовчатыми переломами малоберцовой кости при застарелых переломовывихах в голеностопном суставе делают в семь последовательных этапов.
Первым этапом - из переднемедиального разреза обнажают область неправильно срастающегося перелома или ложного сустава внутренней лодыжки, застарелого разрыва дельтовидной связки. При ревизии медиальной части суставной щели поврежденного голеностопного сустава из нее удаляют рубцовые ткани, свободно лежащие мелкие осколки.
Вторым этапом - из наружного латерального разреза дистальнее области неправильно срастающегося или сросшегося подголовчатого перелома малоберцовой кости обнажают малоберцовую кость и делают ее остеотомию.
Третьим этапом - из переднелатерального разреза обнажают дистальный конец малоберцовой кости, через область застарелого разрыва передней межберцовой связки производят ревизию области малоберцовой вырезки, из нее удаляют рубцовые ткани.
Четвертым этапом - устраняют ротационное смещение малоберцовой кости относительно малоберцовой вырезки большеберцовой кости и эверсионный подвывих таранной кости. Достигнутое положение малоберцовой кости в малоберцовой вырезке временно стабилизируют двумя проведенными спицами в передний и задний бугорки межберцовой вырезки, которые пересекаются между собой над малоберцовой костью. Спицы удерживают малоберцовую кость в правильном анатомическом положении в малоберцовой вырезке, но не препятствуют ее перемещению в малоберцовой вырезке в момент устранения ее смещений по длине и под углом.
Пятым этапом - с помощью инструмента восстанавливают длину малоберцовой кости и производят накостный остеосинтез области остеотомии малоберцовой кости в достигнутом правильном положении.
Шестым этапом - через сделанный на первом этапе оперативного вмешательства медиальный разрез осуществляют восстановление поврежденных костно-связочных структур внутреннего отдела поврежденного голеностопного сустава и устраняют пронационный подвывих таранной кости.
Седьмым этапом - удаляют перекрестно проведенные спицы в области дистального межберцового синдесмоза, проведенные над малоберцовой костью. Производят восстановление застарелого разрыва передней порции синдесмоза (передней большеберцово-малоберцовой связки) одним из известных способов (силовой лавсановый шов, пластика связки из надкостницы и т.д.).
Сущность изобретения состоит в том, что устранение застарелого подвывиха таранной кости и восстановление дистального межберцового синдесмоза у пациентов с неправильно срастающимися или сросшимися подголовчатыми переломами малоберцовой кости осуществляют в несколько последовательных этапов в начале из переднемедиального разреза производят ревизию поврежденных костно-связочных структур медиальной части суставной щели поврежденного голеностопного сустава, из наружного латерального разреза дистальнее области неправильно срастающегося или сросшегося подголовчатого перелома малоберцовой кости обнажают малоберцовую кость и делают ее косую остеотомию без остеосинтеза, из переднелатерального разреза обнажают дистальный конец малоберцовой кости, через область застарелого разрыва передней межберцовой связки производят ревизию области малоберцовой вырезки, из нее удаляют рубцовые ткани, устраняют ротационное смещение малоберцовой кости и временно стабилизируют ее двумя пересекающимися между собой над малоберцовой костью проведенными спицами, введенными в передний и задний бугорки малоберцовой вырезки, затем устраняют смещение малоберцовой кости по длине и производят остеосинтез малоберцовой кости в области остеотомии, восстанавливают поврежденные костно-связочные структуры внутреннего отдела голеностопного сустава, устраняют пронационный подвывих таранной кости, удаляют временно проведенные спицы, заканчивают операцию восстановлением застарелого разрыва передней межберцовой связки одним из известных способов.
Для понимания сущности оперативного способа восстановления дистального межберцового синдесмоза у пациентов с застарелыми переломовывихами в области голеностопного сустава с неправильно сросшимися или неправильно срастающимися подголовчатыми переломами малоберцовой кости, сочетающихся с неправильно срастающимся или несросшимся переломом внутренней лодыжки, застарелым разрывом дельтовидной связки необходимо знать механизм образования данного повреждения.
Данный вид переломовывихов в области голеностопного сустава возникает в результате пронационно-абдукционного смещения стопы, при котором таранная кость оказывает травмирующее воздействие на малоберцовую кость. Это происходит либо в случае ротации голени кнутри при фиксированной стопе, или наоборот, вращении стопы кнаружи при фиксированной голени. В литературе подголовчатые переломы малоберцовой кости называют переломами Мезоннева (Maisonnenve J.) в честь автора, впервые их описавшего.
Вначале происходит пронационное вращение таранной кости вокруг продольной оси стопы, с внутренней стороны голеностопного сустава это приводит к напряжению в системе "дельтовидная связка - внутренняя лодыжка", при этом разрывается дельтовидная связка или происходит перелом внутренней лодыжки. Получив свободу с внутренней стороны, таранная кость вращается вокруг продольной оси голени и своей наружной поверхностью оказывает давление на передне-внутреннюю поверхность наружной лодыжки по всей ее высоте, что ведет к натяжению и разрыву передней большеберцово-малоберцовой связки (передней порции синдесмоза). Задняя межберцовая связка и межкостная мембрана голени не испытывают разрывающего усилия, поскольку малоберцовая кость вращается вокруг своей вертикальной (продольной) оси, за счет неповрежденной задней большеберцово-малоберцовой связки. Ротационное смещение малоберцовой кости кнаружи обусловлено тем, что дистальный конец малоберцовой кости жестко связан с блоком таранной кости тремя связками с трех сторон, которые располагаются ниже области дистального межберцового синдесмоза и при данном переломе малоберцовой кости не повреждаются.
Малоберцовая кость при давлении на нее таранной кости испытывает торсионное усилие, которое приводит к спиральному перелому ее в верхней трети, более слабом месте, где это усилие сталкивается с сопротивлением фиксированного проксимального конца малоберцовой кости, возникает подголовчатый перелом малоберцовой кости.
На фиг.1а представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции: застарелый разрыв дельтовидной связки, неправильно сросшийся подголовчатый перелом малоберцовой кости с повреждением дистального межберцового синдесмоза.
На фиг.1б представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции, после удлиняющей косой остеотомии малоберцовой кости дистальнее области неправильно сросшегося подголовчатого переломома малоберцовой кости для устранения смещений малоберцовой кости.
На фиг.1в представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А' при застарелом подголовчатом переломе малоберцовой кости, повреждении дистального межберцового синдесмоза с ротационным смещением малоберцовой кости кнаружи относительно малоберцовой вырезки большеберцовой кости.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию производят под общим обезболиванием, со жгутом, наложенным в нижней трети бедра.
Первый этап - из переднемедиального разреза обнажают область несросшегося перелома или ложного сустава внутренней лодыжки, или застарелого разрыва дельтовидной связки. Производят мобилизацию отломка внутренней лодыжки, при этом визуально определяют размер отломка, область перелома очищают от соединительно-тканных рубцов, мелких отломков. При разрыве дельтовидной связки разволокненные участки иссекают.
Вторым этапом - из наружного латерального разреза обнажают малоберцовую кость дистальнее области неправильно срастающегося или сросшегося подголовчатого перелома малоберцовой кости и делают ее остеотомию без остео-синтеза, для последующего устранения ее углового смещения, укорочения по длине и ротационного.
Третьим этапом - из переднелатерального разреза обнажают дистальный конец малоберцовой кости, через область застарелого разрыва передней межберцовой связки производят ревизию области малоберцовой вырезки, из нее удаляют рубцовые ткани. При необходимости, может быть частично рассечена передняя таранно-малоберцовая связка, что позволяет ротировать дистальный отломок малоберцовой кости кнаружи более свободно.
Четвертым этапом - устраняют ротационное смещение малоберцовой кости относительно малоберцовой вырезки большеберцовой кости. Достигнутое положение малоберцовой кости в малоберцовой вырезке временно стабилизируют двумя проведенными спицами в передний и задний бугорки малоберцовой вырезки, которые пересекаются между собой над малоберцовой костью. Спицы удерживают малоберцовую кость в правильном анатомическом положении в малоберцовой вырезке, но не препятствуют ее перемещению относительно вырезки в момент устранения ее смещений по длине и под углом.
Пятым этапом - с помощью инструмента восстанавливают правильную длину малоберцовой кости и производят накостный остеосинтез области, проведенной ранее остеотомии малоберцовой кости.
Шестым этапом - через сделанный на первом этапе оперативного вмешательства медиальный разрез осуществляют восстановление поврежденных костно-связочных структур внутреннего отдела поврежденного голеностопного сустава. В зависимости от величины и состояния фрагмента внутренней лодыжки используют спонгиозный шуруп, спицы или проволочную петлю по Веберу. В случае застарелого повреждения дельтовидной связки производят ее пластику из сухожилия задней большеберцовой мышцы.
Седьмым этапом - удаляют перекрестно проведенные спицы в области дистального межберцового синдесмоза. Производят восстановление застарелого разрыва передней порции синдесмоза (передней большеберцово-малоберцовой связки) одним из известных способов (силовой лавсановый шов, ее пластику из надкостницы и т.д.).
Далее производят снятие жгута. Гемостаз. Послойное ушивание ран. На поврежденный сегмент конечности "голень-стопа" накладывают заднюю гипсовую лонгету.
На фиг.2а представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза, после устранения ротационного смещения малоберцовой кости относительно малоберцовой вырезки большеберцовой кости. Достигнутое правильное положение малоберцовой кости в межберцовой вырезке временно стабилизируют двумя проведенными спицами, которые проведены в передний и задний бугорки малоберцовой вырезки и пересекаются между собой над ней.
На фиг.2б представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции, после устранения смещений малоберцовой кости в малоберцовой вырезке и остеосинтеза пластинкой области остеотомии малоберцовой кости.
На фиг.2в представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза, после остеосинтеза пластинкой области остеотомии малоберцовой кости, восстановления передней межберцовой связки и поврежденных костно-связочных структур внутреннего отдела голеностопного сустава.
Примером оперативного лечения неправильно сросшегося подголовчатого перелома малоберцовой кости, ложного сустава внутренней лодыжки с застарелым подвывихом стопы кнаружи, по разработанной методике, может быть следующее наблюдение.
Больная П-а А.В.., 30 лет. История болезни №7297/03 г. Поступила в клинику 8.09.03 г. Диагноз: Неправильно сросшийся подголовчатый перелом правой малоберцовой кости, несросшийся перелом внутренней лодыжки, застарелый подвывих стопы кнаружи. На фиг.3 представлены фоторентгенограммы больной П-а А.В., ИБ №7297 - до операции. Со слов больной травма от 24.04.03 г., спускаясь с эскалатора в метро, подвернула правую стопу. Лечилась в одной из клиник, где под местной анестезией дважды производились ручные репозиции, с наложением гипсовой повязки "сапожок". Выписана из клиники 29.04.03 г. Через 8 недель повязка снята, начат курс лечебной физкультуры. 20.06.03 г. на контрольных рентгенограммах выявлен подвывих стопы кнаружи, госпитализирован в стационар. 15.09.03 г. произведена операция: Косая остеотомия правой малоберцовой кости в нижней трети малоберцовой кости дистальнее неправильного сросшегося подголовчатого перелома малоберцовой кости. На фиг.4 представлен этап операции - удлинения малоберцовой кости с помощью инструмента. На фиг.5 представлены фоторентгенограммы поврежденного голеностопного сустава после остеосинтеза области остеотомии малоберцовой кости пластинкой, остеосинтеза внутренней лодыжки двумя спицами и проволочной петлей. На контрольных рентгенограммах после операции положение отломков удовлетворительное, подвывих стопы кнаружи устранен. Пациентка выписана из клиники 2.10.03 г. На фиг.6 представлены контрольные рентгенограммы поврежденного голеностопного сустава перед удалением пластинки, соотношение костей в суставе правильное. Удаление металлофиксаторов произведено 11.10.04 г. На контрольных рентгенограммах фиг.7, после удаления фиксаторов выявлен консолидированный перелом правой малоберцовой кости в области проведенной остеотомии, внутренней лодыжки с правильным соотношением костей в поврежденном голеностопном суставе.
Проведение разработанного способа оперативного лечения неправильно сросшихся подголовчатых переломов малоберцовой кости при застарелых переломовывихах в голеностопном суставе сочетающихся с неправильно срастающимися или сросшимися подголовчатыми переломами малоберцовой кости позволяет достичь точной репозиции таранной кости в вилке поврежденного голеностопного сустава.
У пациентов в раннем восстановительном периоде лечения не исключают амортизирующую роль дистального межберцового синдесмоза при разработке двигательной функции поврежденного голеностопного сустава, не блокируют движения малоберцовой кости в области дистального межберцового синдесмоза и движения таранной кости в вилке голеностопного сустава. Это обусловлено тем, что берцовые кости жестко не фиксируют между собой металлическими конструкциями, проведенными над или через область дистального межберцового синдесмоза (позиционным винтом или болтом-стяжкой).
Предложенный способ оперативного лечения неправильно сросшихся подголовчатых переломов малоберцовой кости при застарелых переломовывихах в голеностопном суставе позволяет сократить сроки временной нетрудоспособности и себестоимости лечения, предназначен для использования в клиниках ортопедо-травматологического профиля.