Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации
METHOD FOR PREDICTION OF POSTOPERATIVE PERIOD IN ADULT PATIENTS WITH ACUTE HEART FAILURE AFTER OPEN HEART SURGERY THAT RECEIVE TREATMENT BY EXTRACORPORAL MEMBRANE OXYGENATION

Изобретение относится к медицине, а именно кардиохирургии и кардиореаниматологии, и может быть использовано для оценки прогноза течения послеоперационного периода у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Развитие сердечно-сосудистой хирургии позволило существенно расширить границы хирургического лечения ишемической болезни сердца и хронической ревматической болезни сердца.
Однако несмотря на использование новейших технологий по защите миокарда при операциях на открытом сердце, острая сердечная недостаточность остается грозным осложнением, частота развития которой составляет - 3,6-15,4% случаев, и в 40-80% случаев острая сердечная недостаточность приводит к летальному исходу [С.В. Готье, В.Н. Попцов, Е.А.Спирин. Экстракорпоральная мембранная оксигенация в кардиохирургии и трансплантологии. - М.: - Тверь: ООО «Триада». 2013 - 272 с.].
Причиной острой сердечной недостаточности после операций на открытом сердце являются:
- механическая травма миокарда,
- перегрузка миокарда,
- повреждения проводящей системы,
- острая гипоксия миокарда,
- исходная недостаточность миокарда.
Для лечения острой сердечной недостаточности у пациентов после операций на открытом сердце используют метод экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация - метод механической поддержки кровообращения, способствует улучшению гемодинамики, газового состава крови, в результате чего снижается частота развития системных и органных нарушений и улучшается клиническое состояние пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце.
При использовании метода экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце отмечается высокий риск развития осложнений, которые могут привести к увеличению койко-дней пациента в отделении реанимации и увеличению экономических затрат на интенсивную терапию пациентов с данной патологией и, при неблагоприятном исходе, к гибели пациента.
Наиболее частыми осложнениями у пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце при использовании метода лечения экстракорпоральной мембранной оксигенации являются:
1) развитие почечно-печеночной недостаточности,
2) развитие инфекционно-воспалительных заболеваний (сепсис),
3) развитие нарушений со стороны свертывающей и противосвертывающей системы гемостаза,
4) внутрисосудистый гемолиз.
В связи с чем разработка или определение критериев оценки прогноза течения послеоперационного периода у пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации, на сегодняшний день является актуальным.
Известен способ прогнозирования течения послеоперационного периода у детей с врожденными пороками сердца после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации, основанный на исследовании следующих лабораторных показателей - концентрации в крови креатинина и мочевины, трансаминаз, свободного гемоглобина, лактата. При концентрации креатинина более 107 ммоль/л; концентрации мочевины более 15 ммоль/л; концентрации АсАТ более 200 ЕД/л; концентрации АлАТ более 31 ЕД/л; концентрации свободного гемоглобина более 35 мг/дл; концентрации лактата более 3,85 ммоль/л течение послеоперационного периода неблагоприятное при использовании метода (способа) веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации у детей с врожденными пороками сердца после операций на открытом сердце [Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Бродский А.Г. и др. Метод экстракорпоральной мембранной оксигенации при лечении сердечной недостаточности у детей раннего возраста в кардиохирургической клинике // Детские болезни сердца и сосудов. 2012. - №1. - С. 19-25].
Недостатками данного способа являются:
1. Детский организм отличается от взрослого, поэтому использовать значения лабораторных показателей почечно-печеночной недостаточности (креатинина, мочевины, трансаминаз), внутрисосудистого гемолиза (свободного гемоглобина) и тканевой гипоксии (лактата), приведенные у детей, не представляется возможным. У взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце значения этих показателей выше (в 15-20 раз), чем у детей.
2. В известном способе оценка прогноза после операционного периода основывается на определении маркеров почечно-печеночной недостаточности (креатинина, мочевины, трансаминаз), внутрисосудистого гемолиза (свободного гемоглобина) и тканевой гипоксии (лактата). Данные показатели на фоне проводимой терапии изменяются в динамике очень медленно: изменения наблюдаются на 3-4 день на фоне проводимой терапии. Для ежедневной лабораторной оценки прогноза течения послеоперационного периода у пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигинации, использование этих показателей не представляется возможным. Пациентам, находящимся на экстракорпоральной мембранной оксигинации по поводу острой сердечной недостаточности после операций на открытом сердце, необходимо производить лабораторную оценку прогноза течения послеоперационного периода ежедневно, а не 1 раз в 3-4 дня.
3. Как правило, почечно-печеночная недостаточность, внутрисосудистый гемолиз и тканевая гипоксия являются вторичными проявлениями системного воспалительного ответа и свидетельствуют о развитии осложнений на фоне остро возникшей сердечной недостаточности. Первично происходит повреждение миокарда, которое приводит к развитию острой сердечной недостаточности, в дальнейшем на фоне уже существующей острой сердечной недостаточности развиваются другие осложнения. Авторы в известного способа не используют специфический маркер повреждения миокарда (тропонин Т), хотя главной причиной развития острой сердечной недостаточности после операций на открытом сердце является повреждение миокарда различного характера и степени.
4. Кроме того, авторы не учли развитие самого грозного осложнения при лечении методом экстракорпоральной мембранной оксигенации, которое наиболее часто приводит к гибели пациента, развитие инфекционно-воспалительного процесса - сепсиса.
Изобретение направлено на улучшение прогнозирования течения послеоперационного периода у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигинации, на основании определения показателей белкового обмена (количества в сыворотке крови общего белка и альбумина), специфического маркера повреждения миокарда (концентрации в сыворотке крови высокочувствительного тропонина Т) и маркера инфекционно-воспалительного процесса (концентрации в сыворотке крови прокальцитонина).
Технический результат достигается тем, что у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации, ежедневно в сыворотке крови определяют количество общего белка и альбумина, концентрацию высокочувствительного тропонина Т и прокальцитонина, затем вычисляют интегральный индекс по формуле:
ИИ=(К1+К2)/(К3+К4)×100,
где ИИ - интегральный индекс;
К1 - отношение количества общего белка у пациента к значению общего белка, которое является показанием для коррекции белкового обмена, - 50 г/л;
К2 - отношение количества альбумина у пациента к значению альбумина, которое является показанием для коррекции белкового обмена, - 30 г/л;
К3 - отношение высокочувствительного тропонина Т у пациента к максимальному значению высокочувствительного тропонина Т у выживших пациентов, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации, - 4330 нг/л;
К4 - отношение прокальцитонина у пациента к значению прокальцитонина, которое указывает на развитие инфекционно-воспалительного процесса, - 2 нг/л,
и при значении интегрального индекса ниже 97,56 прогнозируют неблагоприятное течение послеоперационного периода у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Любые операции независимо от метода обеспечения сопровождаются изменениями во всех видах обмена веществ, конечной целью которых является адаптация организма к хирургической травме. Изменения в первую очередь наблюдаются в белковом обмене. После оперативного вмешательства отмечается снижение количества общего белка в крови.
Причинами снижения общего белка в крови после хирургических вмешательств являются:
- кровопотеря, которая приводит к потере не только форменных элементов крови, но и белкового компонента;
- изменения в системе «анаболизм - катаболизм» в ответ на обширную хирургическую травму, характеризующиеся распадом белков тканей (активацией процессов катаболизма) для возмещения энергетических и пластических потребностей организма в послеоперационном периоде.
Общий белок понятие собирательное, включает в себя более 200 белков крови, различающихся между собой по структуре, функции, физико-химическим свойствам.
Белки крови выполняют многие функции в организме человека: транспортную, гормональную, дыхательную, ферментативную, защитную, участвуют в поддержании коллоидно-осмотического давления, буферной емкости крови, свертывании крови. Поэтому снижение количества общего белка в крови может привести приводит к нарушению выше перечисленных функций в организме человека. Определение количества общего белка в сыворотке крови имеет прогностическое значение.
Кроме того, снижение количества общего белка отмечается и при почечно-печеночной патологии. В отличие от креатинина, мочевины, трансаминаз количество общего белка в крови у кардиохирургических больных изменяется ежедневно, и на основании ежедневного изменения количества общего белка в крови можно оценить тяжесть состояния пациента, течение послеоперационного периода, эффективность проводимой терапии и исход хирургического лечения.
На долю альбумина приходится 55-60% всего общего белка. Основная функция альбумина - поддержание коллоидно-осмотического давления. При снижении количества альбумина в крови изменяется коллоидно-осмотическое давление, нарушается гемодинамика и водно-электролитный баланс.
Кроме того, альбумин осуществляет транспортную функцию. Осуществляет транспорт билирубина, металлов, лекарственных препаратов.
При снижении количества альбумина в крови нарушается биологическая доступность лекарственных веществ. Альбумин связывает токсины и инактивирует их. При снижении количества альбумина в крови нарушается дезинтоксикационная функция.
Альбумин является отрицательным (негативным) белком острой фазы воспаления. Снижение количества альбумина в крови в послеоперационном периоде происходит за счет усиления синтеза белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка).
Определение в крови концентрации С-реактивного белка на сегодняшний день широко используется для оценки течения послеоперационного периода у хирургических больных, риска развития инфекционно-воспалительных процессов, прогноза лечения. Высокие концентрации С-реактивного белка указывают на неблагоприятное течение послеоперационного периода у хирургических больных. Следовательно, чем выше уровень С - реактивного белка, тем ниже значение альбумина. Таким образом, определение количества альбумина у кардиохирургических больных имеет прогностическое значение.
На сегодняшний день для определения и оценки степени повреждения миокарда в кардиохирургической практике используется специфический маркер повреждения миокарда - тропонин Т. Тропонин Т участвует в образовании тропонинового комплекса с тропомиозином. Тропонин Т - регуляторный глобулярный белок, участвует в процессе мышечного сокращения. Молекулярная масса тропонина Т составляет 37 кДа.
Различают цитозольный и структурный пул тропонина Т.
Цитозольный пул тропонина Т - высокочувствительный тропонин Т. При повреждении цитозоля кардиомиоцитов отмечается высвобождение цитозольного (свободного, несвязанного с миофибриллами) пула тропонина Т.
Структурный пул тропонина Т - «обычный» тропонин Т. При повреждении структур кардиомиоцитов отмечается высвобождение структурного (связанного с миофибриллами) пула тропонина Т. Структурный пул тропонина Т - «обычный» тропонин Т.
На сегодняшний день в клинической практике используются диагностические системы (тест-системы), которые позволяют в крови определять «обычный» тропонин Т и высокочувствительный тропонин Т.
Высокочувствительный тропонин Т имеет ряд преимуществ над «обычным» тропонином Т:
- концентрацию высокочувствительного тропонина Т в крови можно определять от 0 нг/л и выше, а «обычного» тропонина Т от 100 нг/л;
- высокочувствительный тропонин Т является цитозольным пулом. При повреждении кардиомиоцитов (миокарда) высокочувствительный тропонин Т первый обнаруживается в крови, что имеет важное значение для раннего определения повреждения миокарда. Раннее определение повышения концентрации высокочувствительного тропонина Т в крови позволяет сократить время для начала мероприятий, снизить время пребывания пациентов в отделении реанимации и экономические затраты связанные с этим;
- динамику уровней высокочувствительного тропонина Т, которая позволяет дифференцировать острое повреждение миокарда (кардиомиоцитов) от хронического;
- короткий период ишемии, не связанный с явным инфарктом миокарда, приводит к высвобождению небольшого количества высокочувствительного тропонина Т в кровь;
- высокие уровни высокочувствительного тропонина Т у больных со стабильными заболеваниями коронарных артерий указывают на высокий риск сердечной недостаточности, но не риск развития инфаркта миокарда;
- уровни высокочувствительного тропонина Т позволяют оценить течение послеоперационного периода, эффективность проводимой терапии и прогноз течения послеоперационного периода;
- высокочувствительный тропонин Т является предиктором неблагоприятных исходов.
Прокальцитонин - белок, является предшественником кальцитонина, синтезируется в щитовидной железе. Концентрация прокальцитонина в сыворотке крови является золотым стандартом в диагностике, оценке эффективности терапии и течении инфекционно-воспалительного процесса - сепсиса. Повышение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови выше 2 нг/л указывает на развитие инфекционно-воспалительного процесса - сепсиса. Концентрация прокальцитонина повышается выше 2 нг/л при развитии инфекции, вызванной грамотрицательной и грамположительной микрофлорой. При инфекции, вызванной грибами или вирусами, концентрация прокальцитонина не превышает 1 нг/л. Уровень повышения концентрации прокальцитонина используется для дифференциальной диагностики возбудителя инфекционно-воспалительного процесса. При развитии инфекционно-воспалительного процесса повышение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови на фоне проводимой терапии указывает на неправильную тактику лечения пациента и неблагоприятный исход лечения, и, наоборот, снижение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови на фоне проводимой терапии указывает на правильную тактику лечения пациента и благоприятный исход лечения [Бельков В.В. Прокальцитонин и С-реактивный белок в лабораторной диагностике воспалительных процессов. Лаборатория. - №3. - 2008. - С. 15-19].
Учитывая важное значение вышеперечисленных лабораторных показателей в оценке прогноза течения послеоперационного периода, мы использовали данные лабораторные показатели для разработки способа прогнозирования течения послеоперационного периода у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигинации.
Способ осуществляется следующим образом.
Подробное описание способа и примеры его практического выполнения.
У пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигинации, ежедневно для оценки прогноза течения послеоперационного периода производили забор крови и в сыворотке крови определяют количество общего белка и альбумина, концентрацию высокочувствительного тропонина Т и прокальцитонина.
В качестве биологического материала использовалась венозная кровь. Забор крови производили из периферической вены в системы для забора крови S-моноветты с активатором свертывания крови. Для получения сыворотки кровь центрифугировали 10 мин при 2500 об/мин.
На догоспитальном этапе производился отбор пациентов для кардиохирургических вмешательств. На момент поступления в стационар тяжесть состояния пациентов была обусловлена степенью сердечной недостаточности и нарушения кровообращения.
У пациентов на дооперационном этапе количество общего белка в сыворотке крови было в пределах референтных значений 64-83 г/л и в среднем составило 71,74±0,55 г/л, количество альбумина в сыворотке крови было в пределах референтных значений 35-52 г/л и в среднем составило 40,5±1,02 г/л, концентрация высокочувствительного тропонина Т была в пределах референтных значений 0-14 нг/л и в среднем составила 11,8±0,056 нг/л, концентрация прокальцитонина была ниже 0,05 нг/л и в среднем составила 0,033±0,001 нг/л. Значения выше перечисленных лабораторных показателей указывали на отсутствие у пациентов на дооперационном этапе нарушений в белковом обмене веществ, отсутствие повреждения миокарда и инфекционно-воспалительного процесса.
Предлагаемый способ прошел апробацию на 28 пациентах (из них 21 мужчина и 7 женщин), 26 пациентов с диагнозом - ишемическая болезнь сердца, 2 пациента с диагнозом - хроническая ревматическая болезнь сердца. Средний возраст пациентов составил 56,5±1,9 лет.
Пациентам с диагнозом хроническая ревматическая болезнь сердца были выполнены операции клапанной коррекции в условиях искусственного кровообращения и нормотермии.
Пациентам с диагнозом ишемическая болезнь сердца были выполнены операции аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и нормотермии.
Наблюдение (исследование) проводилось в период с 2009 по 2015 года. У наблюдаемых пациентов послеоперационный период осложнился острой сердечной недостаточностью.
Пациентов по исходу послеоперационного периода (острой сердечной недостаточности) разделили на 2-е группы:
1 группа пациентов - пациенты с благоприятным течением послеоперационного периода, выжившие пациенты (n=11 человек). У пациентов 1-й группы экстракорпоральная мембранная оксигенация проводилась в среднем 4,4±0,5 суток, пациенты в отделении реанимации находились в среднем 14,5±2,5 суток, в среднем на 24,5±2,63 сутки пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии;
2 группа пациентов - пациенты с неблагоприятным течением послеоперационного периода, умершие пациенты (n=17 человек). У пациентов 2-й группы экстракорпоральная мембранная оксигенация проводилась в среднем 8,33±1,63 суток, пациенты в отделении реанимации находились в среднем 8,33±1,63 суток, пациенты погибли в среднем на 8,33±1,63 сутки.
Количество общего белка (биуретовым методом, г/л) и альбумина (бромкоезоловым методом, г/л) в сыворотке крови определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «Cobas 311 с» (фирмы «Roche Diagnostic)), Германия); концентрацию высокочувствительного тропонина Т (нг/л) и прокальцитонина (нг/л) определяли с помощью электрохемилюминесцентного метода на автоматическом иммунохимическом анализаторе «Cobas 411 е» (фирмы «Roche Diagnostic», Германия).
Референтный интервал общего белка в сыворотке крови составляет 64-83 г/л. Снижение количества общего белка в сыворотке крови приводит к нарушению гормональной, ферментативной, дыхательной, защитной функции. При снижении количества общего белка в сыворотке крови ниже 50 г/л необходима коррекция с помощью лекарственных препаратов (согласно инструкции Министерства здравоохранения Российской Федерации инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения альбумина). Значение количества общего белка выражают в виде коэффициента К1. Коэффициент К1 - отношение количества общего белка у пациента к значению общего белка, которое является показанием для коррекции белкового обмена - 50 г/л. При снижении количества общего белка до 50 г/л коэффициент К1=50/50=1.
Референтный интервал альбумина в сыворотке крови составляет 35-52 г/л. Снижение количества альбумина в сыворотке крови приводит к нарушению транспортной, коллоидно-осмотический функции. При снижении количества альбумина в сыворотке крови ниже 30 г/л необходима коррекция с помощью лекарственных препаратов (согласно инструкции Министерства здравоохранения Российской Федерации инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения альбумина). Значение количества альбумина в сыворотке крови выражают в виде коэффициента К2. Коэффициент К2 - отношение количества альбумина у пациента к значению альбумина, которое является показанием для коррекции белкового обмена - 30 г/л. При снижении количество альбумина в сыворотке крови до 30 г/л коэффициент К2=30/30=1.
Референтный интервал высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составляет 0-14 нг/мл.
Пациентов по течению послеоперационного периода разделили на 2-е группы:
1 группа пациентов - пациенты с благоприятным течением послеоперационного периода, выжившие пациенты (n=11 человек). У пациентов 1-й группы экстракорпоральная мембранная оксигенация и инотропная терапия проводились в среднем 4,4±0,5 суток, пациенты в отделении реанимации находились в среднем 14,5±2,5 суток, в среднем на 24,5±2,63 сутки пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии;
2 группа пациентов - пациенты с неблагоприятным течением послеоперационного периода, умершие пациенты (n=17 человек). У пациентов 2-й группы экстракорпоральная мембранная оксигенация и инотропная терапия проводились в среднем 8,33±1,63 суток, пациенты в отделении реанимации находились в среднем 8,33±1,63 суток, пациенты погибли в среднем на 8,33±1,63 сутки.
У пациентов 1-й группы концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови была в диапазоне от 635 нг/л до 4330 нг/л (медиана составила - 1610 нг/л, стандартное отклонение - 1360 нг/л). После операции на открытом сердце отмечалось увеличение концентрации высокочувствительного тропонина Т до 4330 нг/л, в дальнейшем на фоне экстракорпоральной мембранной оксигенации и лекарственной терапии наблюдалось снижение концентрации высокочувствительного тропонина Т до 365 нг/л. Повышение концентрации высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови у пациентов 1-й группы в первые сутки после операции указывало на повреждение миокарда. На фоне проводимой терапии концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови у пациентов 1-й группы в последующие сутки снижалась, что указывало на обратимость повреждения миокарда и благоприятное течение послеоперационного периода.
У пациентов 2-й группы концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови была в диапазоне от 4331 нг/л и выше. После операции на открытом сердце отмечались высокие концентрации высокочувствительного тропонина Т от 4331 нг/л и выше, что свидетельствовало о повреждении миокарда. На фоне экстракорпоральной мембранной оксигенации и лекарственной терапии наблюдался дальнейший рост концентрации высокочувствительного тропонина Т, что указывало на необратимость повреждения миокарда и отсутствие эффекта от экстракорпоральной мембранной оксигенации и лекарственной терапии, неблагоприятное течение послеоперационного периода.
Значение концентрации высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови выражают в виде коэффициента К3. К3 - отношение высокочувствительного тропонина Т у пациента к максимальному значению высокочувствительного тропонина Т у выживших пациентов, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации - 4330 нг/л. При повышении концентрации высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови до 4331 г/л коэффициент К3=4330/4330=1,0.
Повышение концентрации прокальцитонина выше 2 нг/л указывает на развитие инфекционно-воспалительного процесса - сепсиса. Значение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови выражают в виде - коэффициента К4. Коэффициент К4 - отношение прокальцитонина у пациента к значению прокальцитонина, которое указывает на развитие инфекционно-воспалительного процесса, - 2 нг/л. При повышении концентрации прокальцитонина в сыворотке крови до 2,1 г/л коэффициент К4=2,1/2=1,05.
Интегральный индекс (ИИ) рассчитывают как отношение суммы К1 и К2 к сумме К3 и К4 и полученный результат умножают на 100, и при значении ИИ ниже 97,56 прогнозируют неблагоприятное течение послеоперационного периода у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Ниже приводятся результаты апробации:
Клинический пример 1
Пациент И., 1957 года рождения, диагноз - ИБС. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (Q-ИМ от 10.01.2014 г). Артериальная гипертензия III стадии, риск 4. Недостаточность митрального клапана 3 степени. Легочная гипертензия 2 степени. ХСН IIа степени.
До операции концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 12,2 нг/мл. При поступлении тяжесть состояния обусловлена сердечной недостаточностью, недостаточностью кровообращения.
Выполнена операция - маммарокоронарное шунтирование правой нисходящей артерии, аортокоронарное шунтирование 2 коронарных артерий, аннулопластика митрального клапана опорным кольцом в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии.
Длительность искусственного кровообращения составило 5 часов 30 минут.
Послеоперационный период осложнился острой сердечной недостаточностью - в первые часы после операции остановка кровообращения. Диагностирован периоперационный инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной области.
Развитие острой сердечной недостаточности потребовало рестернотомии, повторного аортокоронарного шунтирования и подключение экстракорпоральной мембранной оксигенации.
1-е сутки после оперативного вмешательства пациент получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью.
Количество общего белка составило 48 г/л, количество альбумина - 24,2 г/л, концентрация высокочувствительного тропонина Т - 3657 нг/л, концентрация прокальцитонина - 1,9 нг/л.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациенту проведена оценка прогноза течения послеоперационного периода ИИ=(48/50+24,2/30)/(3657/4330+1,9/2)×100=98,88.
ИИ равен 98,88, то есть выше 97,56. На основании значений ИИ, несмотря на тяжелое состояние пациента, у пациента низкая вероятность неблагоприятного течения послеоперационного периода.
2-е сутки после оперативного вмешательства пациент получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью.
Количество общего белка составило 50 г/л, количество альбумина - 26 г/л, концентрация высокочувствительного тропонина Т - 3543 нг/л, концентрация прокальцитонина - 1,5 нг/л.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациенту проведена оценка прогноза течения послеоперационного периода ИИ=(50/50+26/30)/(3543/4330+1,5/2)×100=119,11.
ИИ равен 119,11, то есть выше 97,56. Несмотря на тяжесть состояния пациента, у пациента отсутствует риск развития неблагоприятного течения послеоперационного периода.
3-е сутки после оперативного вмешательства пациент получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью.
Количество общего белка составило 52 г/л, количество альбумина - 28 г/л, концентрация высокочувствительного тропонина Т - 2909 нг/л, концентрация прокальцитонина - 0,8 нг/л.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациенту проведена оценка прогноза течения послеоперационного периода ИИ=(52/50+28/30)/(2909/4330+0,8/2)×100=184,11.
ИИ равен 184,11, то есть выше 97,56. Несмотря на тяжесть состояния пациента, у пациента отсутствует риск развития неблагоприятного течения послеоперационного периода.
4-е сутки после оперативного вмешательства пациент получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью.
Количество общего белка составило 52 г/л, количество альбумина - 28 г/л, концентрация высокочувствительного тропонина Т - 2767 нг/л, концентрация прокальцитонина - 0,8 нг/л.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациенту проведена оценка прогноза течения послеоперационного периода ИИ=(55/50+30/30)/(2767/4330+0,8/2)×100=201,92.
ИИ равен 201,92, то есть выше 97,56. Несмотря на тяжесть состояния пациента, у пациента отсутствует риск развития неблагоприятного течения послеоперационного периода.
5-е сутки после оперативного вмешательства пациент получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью.
Количество общего белка составило 56 г/л, количество альбумина - 30 г/л, концентрация высокочувствительного тропонина Т - 2305 нг/л, концентрация прокальцитонина - 0,8 нг/л.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациенту проведена оценка прогноза течения послеоперационного периода ИИ=(56/50+30/30)/(2305/4330+0,8/2)×100=227,96.
ИИ равен 227,96, то есть выше 97,56. Несмотря на тяжесть состояния пациента, у пациента отсутствует риск развития неблагоприятного течения послеоперационного периода.
6-е сутки после оперативного вмешательства пациент получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью.
Количество общего белка составило 59 г/л, количество альбумина - 31 г/л, концентрация высокочувствительного тропонина Т - 1905 нг/л, концентрация прокальцитонина - 0,5 нг/л.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациента проведена оценка прогноза течения послеоперационного периода ИИ=(59/50+31/30)/(1905/4330+0,5/2)×100=320,29.
ИИ равен 320,29, то есть выше 97,56. Несмотря на тяжесть состояния пациенту, у пациента отсутствует риск развития неблагоприятного течения послеоперационного периода.
На основании положительной динамики в сыворотке крови высокочувствительного тропонина Т и данных электро- и эхо-кардиографии пациент отключен от аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации на 7-е сутки после операции. Состояние пациента тяжелое, тяжесть состояния обусловлена сердечной недостаточностью.
12-е сутки после операции состояние пациента средней степени тяжести, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью, для дальнейшего лечения пациент переведен из реанимационного отделения в кардиохирургическое отделение.
Количество общего белка составило 65 г/л, количество альбумина - 35 г/л, концентрация высокочувствительного тропонина Т - 341 нг/л, концентрация прокальцитонина - 0,33 нг/л.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациенту проведена оценка прогноза течения послеоперационного периода ИИ=(65/50+35/30)/(341/4330+0,33/2)×100=1008,16.
ИИ равен 1008,16, то есть выше 97,56. ИИ был выше 97,56, следовательно, у пациента отсутствует риск развития неблагоприятного течения послеоперационного периода.
На 21-е сутки после оперативного вмешательства пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Пациенту проводилось следующие лечение: адреномиметики (инотропные), инфузионная терапия с целью коррекции объема циркулирующей крови, коллоидно-осмотического давления и кислотно-щелочного равновесия, антибиотики (меропенем, ципрофлоксацин), антикоагулянты, дез-агреганты, антиаритмические препараты, нестеройдные противовоспалительные средства, диуретики, инсулин, ингибиторы протонной помпы, муколитики, бронхолитики, нейропротекторы, препараты железа, кинетическая и респираторная терапия.
Значения и динамика количества общего белка и альбумина, концентрации высокочувствительного тропонина Т и прокальцитонина, интегрального индекса указывают на благоприятное течение послеоперационного периода.
Таким образом, данный клинический пример демонстрирует возможность использования интегрального индекса у пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации, для прогнозирования течения послеоперационного периода.
Клинический пример 2
Пациент Г., 1959 года рождения, диагноз - ИБС. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (Q-ИМ от 10.01.2014 г). Артериальная гипертензия III стадии, риск 4. Недостаточность митрального клапана 3 степени. Легочная гипертензия 2 степени. ХСН IIa степени.
До операции концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 10,1 нг/мл. При поступлении тяжесть состояния обусловлена сердечной недостаточностью, недостаточностью кровообращения.
Выполнена операция - маммарокоронарное шунтирование 4 коронарных артерий. Длительность искусственного кровообращения составила 5 часов 30 минут.
Послеоперационный период осложнился острой сердечной недостаточностью - в первые часы после операции зафиксирована остановка кровообращения. Диагностирован периоперационный инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной области. На фоне периоперационного инфаркта миокарда развилась острая сердечная недостаточность, что потребовало рестернотомии, повторного реаортокоронарного шунтирования и подключение аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации.
1-е сутки после операции. Пациент по поводу острой сердечной недостаточности получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечной недостаточностью.
Количество общего белка составило 50 г/л, количество альбумина - 25,4 г/л, концентрация высокочувствительного тропонина Т - 1527 нг/л, концентрация прокальцитонина - 1,68 нг/л.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациенту проведена оценка прогноза течения послеоперационного периода ИИ=(50/50+25,4/30)/(1527/4330+1,68/2)×100=155,46.
ИИ равен 155,46, то есть выше 97,56. Следовательно, у пациента отсутствует риск развития неблагоприятного течения послеоперационного периода.
2-е сутки после операции. Пациент получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечной недостаточностью.
Количество общего белка составило 48 г/л, количество альбумина - 23 г/л, концентрация высокочувствительного тропонина Т - 5285 нг/л, концентрация прокальцитонина - 2,8 нг/л.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациенту проведена оценка прогноза течения послеоперационного периода ИИ=(48/50+23/30)/(5285/4330+2,8/2)×100=66,03.
ИИ равен 66,03, то есть ниже 97,56. Следовательно, у пациента имеется риск развития неблагоприятного течения послеоперационного периода.
На основании значений ИИ пациенту проводится коррекция лечения - доз адреномиметиков и инфузионной терапии, кислотно-щелочного равновесия, антибиотикотерапии.
3-е сутки после операции. Пациент получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации. Состояние пациента крайне тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечной недостаточностью.
Количество общего белка составило 45 г/л, количество альбумина - 20 г/л, концентрация высокочувствительного тропонина Т - 18378 нг/л, концентрация прокальцитонина - 4,5 нг/л.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациенту проведена оценка прогноза течения послеоперационного периода ИИ=(45/50+20/30)/(18378/4330+4,5/2)×100=24,19.
ИИ равен 24,19, то есть ниже 97,56. Следовательно, у пациента имеется риск развития неблагоприятного течения послеоперационного периода.
На основании значений ИИ пациенту проводится коррекция лечения - доз адреномиметиков и инфузионной терапии, антибиотикотерапии.
4-е сутки после операции. Пациент получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации. Состояние пациента крайне тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечной недостаточностью.
Количество общего белка составило 40 г/л, количество альбумина - 20 г/л, концентрация высокочувствительного тропонина Т - 22600 нг/л, концентрация прокальцитонина - 6,2 нг/л.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациенту проведена оценка прогноза течения послеоперационного периода ИИ=(40/50+20/30)/(22600/4330+6,2/2)×100=17,67.
ИИ равен 17,67, то есть ниже 97,56. Следовательно, у пациента имеется высокий риск развития неблагоприятного течения послеоперационного периода. На основании значений ИИ пациенту проводится коррекция лечения - доз адреномиметиков и инфузионной терапии, антибиотикотерапии.
Несмотря на проводимую терапию, пациент погиб на 5-е сутки после операции. Причина гибели пациента - острая сердечная недостаточность, сепсис, полиорганная недостаточность.
Пациенту проводилось следующее лечение: адреномиметики (инотропные), инфузионная терапия с целью коррекции объема циркулирующей крови и кислотно-щелочного равновесия, антибиотики (меропенем, ципрофлоксацин), антикоагулянты, дезагреганты, антиаритмические препараты, нестеройдные противовоспалительные средства, диуретики, инсулин, ингибиторы протонной помпы, муколитики, бронхолитики, нейропротекторы, препараты железа, кинетическая и респираторная терапия.
Значения и динамика количества общего белка и альбумина, концентрации высокочувствительного тропонина Т и прокальцитонина, интегрального индекса указывают на неблагоприятное течение послеоперационного периода.
Клинический пример демонстрирует возможность использования интегрального индекса у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце для прогнозирования течения послеоперационного периода.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
- улучшение прогнозирования течения послеоперационного периода у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации;
- позволяет в любой момент времени производить оценку течения послеоперационного периода у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации;
- значения интегрального индекса позволяют оценить эффективность проводимой терапии и при необходимости провести ее коррекцию, исход хирургического лечения.
Таким образом, заявляемый способ позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации, и использовать данный способ для оценки эффективности проводимой терапии и исхода хирургического лечения: на основании определения количества в сыворотке крови общего белка и альбумина, концентрации в сыворотке крови высокочувствительного тропонина Т и прокальцитонина можно рассчитать интегральный индекс, с помощью которого можно прогнозировать течение послеоперационного периода, проводить оценку эффективности проводимой терапии, исхода хирургического лечения.