СПОСОБ ЛИГИРОВАНИЯ ГЕМОРРОИДАЛЬНОГО УЗЛА
METHOD OF HEMORRHOID LIGATION

Изобретение относится к области медицины, в частности к колоректальной хирургии, и касается лечения больных хроническим геморроем.
Известен способ перевязки геморроидальных узлов, предложенный Н.В.Склифосовским. Операцию осуществляют следующим образом. Основание внутреннего узла, захваченного кровоостанавливающим зажимом, прошивают двойной лигатурой, которую затем разрезают. Ножку геморроидального узла, прошитую двумя лигатурами, крепко перевязывают на две стороны. Операция считается завершенной, узлы вправляют. Геморроидальные узлы и покрывающая их слизистая оболочка некротизируются и отторгаются, в среднем, на 7-8-й день послеоперационного периода (Аминев A.M. Лекции по проктологии. - М.: Медицина, 1969. - 212 с.).
Недостатком данной операции является образование раны в прямой кишке и вероятность развития кровотечения после отторжения геморроидальных узлов. Во время операции применяются капроновые или шелковые нити (нерассасывающийся шовный материал), что может замедлять репаративные процессы и повышает риск развития гнойных осложнений (например, острого парапроктита), поскольку сохраняются «входные ворота» для микроорганизмов. Частота рецидива заболевания составляет 8-10%.
В 1963 году Barron J. разработал и создал механическое устройство, которым на ножку геморроидального узла набрасывают циркулярную лигатуру из специальной латексной резины. После сдавливания ножки и прекращения притока крови к узлу он отторгается вместе с лигатурой на 11-14 день после манипуляции. В зоне культи образуется соединительная ткань (Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. - М.: ИД ООО «Митра-Пресс», 2002. - 119 с.).
При использовании латексного лигирования в начальных стадиях заболевания хорошие результаты достигаются в 91% (Воробьев Г.И. с соавт., 2000; Wrobleski D.E., Corman M.L., Veidenheimer M.C., Coiler J A., 1980), при III и IV стадиях геморроя - в 84% и 80% соответственно (Воробьев Г.И. с соавт., 2002). В послеоперационном периоде имеется риск развития кровотечения во время дефекаций и в момент отторжения лигатур. При III стадии заболевания приходиться выполнять лигирование в 2-3 этапа. Для проведения латексного лигирования необходимо специальное оснащение и соответствующая подготовка хирурга.
Целью изобретения является устранение патологически измененной кавернозной ткани геморроидального узла путем применения технически простого способа - подслизистого лигирования хирургической нитью из рассасывающегося шовного материала, исключающего стенозирование кишки и другие осложнения, характерные для операций в этой зоне.
Сущность способа лигирования геморроидального узла состоит в наложении непрерывного шва из рассасывающегося шовного материала с периодом полурассасывания 3-6 недель, первый стежок которого проводят под основание геморроидального узла в косом направлении от уровня гребешковой (зубчатой) линии к сосудистой ножке узла, затем в подслизистом слое продолжают лигирование наружной частью нити путем наложения поперечных стежков, последовательно обвивая ткань внутреннего геморроидального сплетения, при этом вкол соответствует выколу иглы, а лигатуру проводят последовательно то по верхней, то по нижней поверхностям узла до полного вовлечения кавернозной ткани в шов, причем после наложения каждого из витков производят поэтапное затягивание лигатуры, которую завязывают в области сосудистой ножки после последнего выкола иглы в точке нахождения внутренней части нити.
Наложение непрерывного подслизистого шва на внутренний геморроидальный узел постепенно от уровня гребешковой (зубчатой) линии к сосудистой ножке позволяет равномерно вовлекать патологически измененную геморроидальную ткань в шов. При подслизистом обвивании геморроидального узла после наложения каждого поперечного витка производят этапное затягивание шва, что предупреждает скопление крови в кавернозной ткани узла, обеспечивая тем самым отсутствие выраженной кровоточивости интраоперационно и создавая благоприятные условия для фиброза геморроидальной ткани без этапа отчетливого тромбоза.
Способ осуществляется следующим образом (см. чертеж). Под общей или спинномозговой анестезией в положении пациента на спине с расположением ног на подставках (традиционное положение для выполнения проктологических операций) производят визуализацию геморроидального узла с помощью ректальных зеркал, накладывают непрерывный шов из рассасывающегося шовного материала на внутренний геморроидальный узел 1 таким образом, что первый стежок 2 его проходит под основание геморроидального узла 1 в косом направлении от уровня гребешковой (зубчатой) линии 3 к сосудистой ножке узла 4. Затем в подслизистом слое продолжают лигирование наружной частью нити путем наложения поперечных стежков 5, которыми последовательно обвивают ткань внутреннего геморроидального сплетения, причем после наложения каждого из витков производят поэтапное затягивание лигатуры в месте выкола иглы 6. Лигатуру проводят последовательно то по верхней, то по нижней поверхностям узла. Для полного вовлечения кавернозной ткани в шов требуется до четырех однонаправленных витков нити. Лигатуру завязывают в области сосудистой ножки после последнего выкола иглы 7 в точке нахождения внутренней части нити.
Предлагаемый способ подслизистого лигирования геморроидального узла отработан в секционном зале на прямой кишке в зоне расположения геморроидальных узлов во время проведения аутопсий тел 5 умерших больных. Разработанная методика применена в клинике.
Клинический пример
Пациент М., 52 года, госпитализирован в колопроктологическое отделение с диагнозом - хронический смешанный геморрой, III стадия. Операция выполнена под спинномозговой анестезией. Произведено подслизистое лигирование внутреннего геморроидального узла на 7 часах условного циферблата нитью «ПГА 3/0» по предлагаемому способу. Геморроидальные узлы на 3 и 11 часах условного циферблата удалены по методике закрытой геморроидэктомии. Послеоперационный период протекал благоприятно: дизурических нарушений не было, первый акт дефекации - на 4-е сутки после операции, с 6-х суток дефекация стала регулярной (один раз в сутки), отсутствовал интенсивный болевой симптом, отмечаемые выделения крови с калом при дефекации соответствовали количеству, характерному для геморроидэктомии. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Локальный статус на момент выписки: область подслизисто лигированного геморроидального узла (7 часов условного циферблата) определялась при пальцевом исследовании как зона уплотненной ткани, без явных признаков перифокального воспаления и тромбоза. На 3, 11 часах условного циферблата имелись эпителизирующиеся раны с незначительно выраженными признаками перифокального воспаления. Наблюдение в течение двух месяцев послеоперационного периода показало отсутствие специфических осложнений применения разработанной хирургической методики.
Возможность подслизистого лигирования геморроидального узла обоснована с позиций характеристики операционного доступа. Способ применен в клинике у 8 пациентов с хроническим смешанным геморроем III стадии согласно классификации ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий (у 7 мужчин и 1 женщины в возрасте от 25 до 58 лет, средний возраст - 47,3). Операция подслизистого лигирования геморроидального узла выполнена в следующих вариантах: лигирование внутреннего геморроидального узла на 7 часах условного циферблата (4 человека), лигирование внутреннего геморроидального узла на 3 часах условного циферблата (3 человека), лигирование наружного и внутреннего геморроидальных узлов на 7 часах условного циферблата (1 человек). Другие группы геморроидальных узлов у пациентов удалены по методике закрытой геморроидэктомии. Послеоперационный период у всей группы протекал без осложнений, связанных с методикой подслизистого лигирования. Клинически значимых признаков воспаления в области лигированных узлов не отмечено. У одного пациента на 4-е сутки после операции развилось кровотечение из культи сосудистой ножки удаленного геморроидального узла на 11 часах условного циферблата вследствие отхождения лигатуры, что потребовало наложения гемостатических швов под внутривенной анестезией. В первые сутки после операции в связи с сочетанной геморроидэктомией пациентам парентерально вводились наркотические анальгетики, в последующем - анальгетики группы НПВС.У 3 пациентов наблюдались дизурические явления в течение первых суток послеоперационного периода. Болевой симптом в раннем послеоперационном периоде и при первых дефекациях был не ярко выражен. Пациенты выписались из стационара в сроки, не превышающие время пребывания больных в стационаре после геморроидэктомии.
Преимущества предлагаемого способа состоят в следующем:
- непрерывный подслизистый шов, обвивающий внутренний геморроидальный узел, позволяет равномерно вовлекать в шов патологически измененную геморроидальную ткань, обеспечивая отсутствие выраженной кровоточивости интраоперационно и создавая благоприятные условия для процессов фиброзной трансформации геморроидальной ткани без этапа отчетливого тромбоза;
- исключается стенозирование кишки, поскольку ткани в зоне расположения геморроидального узла не иссекаются;
- предлагаемый способ операции позволяет устранить геморроидальный узел как функционирующую сосудистую структуру, инициируя его фиброз;
- послеоперационный период протекает без специфических осложнений;
- подслизистое лигирование геморроидального узла несложно в выполнении, не требует применения дополнительного и дорогостоящего инструментария, что обеспечивает возможность широкого применения в хирургической практике.