Способ хирургического лечения эндофтальмитов
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF ENDOPHTALMITIS

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения послеоперационных эндофтальмитов.
Несмотря на переход на бесшовные и малоинвазивные методы хирургического лечения и совершенствование методов пред- и послеоперационной профилактики инфекционных осложнений, послеоперационный эндофтальмит остается актуальной проблемой офтальмохирургии. При эндофтальмите нарушается прозрачность оптических сред глаза вследствие выраженной воспалительной реакции, в передней камере и в полости стекловидного тела формируется экссудат. Создаются условия для развития осложнений: вторичная глаукома, помутнение хрусталика, тракционная отслойка сетчатки. Как правило, консервативные методы лечения не дают нужного эффекта и необходимо хирургическое лечение.
Известны различные способы хирургического лечения эндофтальмитов:
1. Интравитреальное введение ванкомицина в дозировке, зависящей от размеров глазного яблока (Казайкин В.Н., Пономарев В.О., Вохминцев А.С., Вайнштейн И.А. Определение концентрации ванкомицина в витреальной полости для оптимизации лечения острых бактериальных послеоперационных эндофтальмитов // Практическая медицина. - 2016. - Т. 1, №2 (94). - С. 85-89).
2. Парентеральное введение антибиотиков с последующей закрытой витрэктомией с заполнением витреальной полости аутосывороткой (Патент РФ №2257186).
3. Внутривенное введение антибиотика широкого спектра действия в разовой дозе (например, гентамицина) с последующим получением аутосыворотки при достижении максимального уровня концентрации антибиотика в крови. Больному проводят витрэктомию, операцию выполняют с использованием для ирригации озонированного физиологического раствора двукратно по 10 минут. Затем полость глаза промывают физиологическим раствором в течение 2-3 минут. Операцию завершают введением в полость глаза полученной аутосыворотки до восполнения объема полости (Патент РФ №2460501).
4. Субтотальная витрэктомия с непрерывной ирригацией физиологического раствора, насыщенного озоном, в процессе операции (Патент РФ №2164115).
5. Субтотальная витрэктомия с введением в витреальную полость в качестве замещающей жидкости электролизного водного раствора гипохлорита натрия с концентрацией 50-115 мг/л. После замещения электролизного водного раствора гипохлорита натрия на воздух проводят краткосрочную на 7-10 дней тампонаду витреальной полости нестойкой эмульсией, содержащей электролизный водный раствор гипохлорита натрия и перфторорганическое соединение. После расправления сетчатки перфторорганическим соединением из разложившейся на фракции нестойкой эмульсии проводят замещение перфторорганического соединения на силиконовое масло или воздух (Патент РФ №2223079).
6. Трехпортовая витрэктомия с последующей тампонадой витреальной полости силиконовым маслом на 3 месяца (Егоров В.В., Лебедев Я.Б., Худяков А.Ю., Смолякова Г.П. Силиконовая тампонада витреальной полости в хирургическом лечении эндофтальмита // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2012. - т. 12, №3).
7. До проведения витрэктомии переднюю камеру промывают электролизным водным раствором гипохлорита натрия, а электролизный водный раствор гипохлорита натрия, используемый в качестве замещающей жидкости в ходе витрэктомии, имеет концентрацию 5-15 мг/л, а перед интравитреальной тампонадой в витреальную полость вводят водный раствор фотосенсибилизатора (ФС) хлоринового ряда, выдерживают в течение 15-20 минут без доступа света. Проводят интраокулярное лазерное облучение витреальной полости, а затем в переднюю камеру вводят фотосенсибилизирующий гель, содержащий ФС хлоринового ряда, выдерживают в течение 10 минут без доступа света. Проводят транскорнеальное лазерное облучение всей передней камеры нанесением последовательных аппликаций, после облучения проводят ирригацию-аспирацию содержимого передней камеры (Патент РФ №2261076).
Недостатками данных способов является эмпирическое введение раствора антибиотика, поскольку нет универсального вещества, действующего на грамположительные, грамотрицательные бактерии, простейшие, грибы. Также недостатком является нестойкость озонированных растворов, трудная дозируемость озона и антибиотика, риск получить высокую концентрацию антибиотика и токсическое действие на сетчатку.
Наиболее близок к предлагаемому методу хирургического лечения эндофтальмитов способ, описанный в статье: Фролычев И.А., Поздеева Н.А. Витрэктомия с временной эндотампонадой ПФОС с заменой на силиконовое масло в лечении послеоперационных эндофтальмитов // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2013. - №4. - С. 153, С. 287-290, а именно витрэктомия без удаления эпиретинального экссудата и задней гиалоидной мембраны с временной эндотампонадой ПФОС на 10-14 дней, с последующей ревизией витреальной полости с удалением остатков эпиретинального экссудата и задней гиалоидной мембраны, тампонадой силиконовым маслом на 3 мес.
Недостатком данного способа является отсутствие местного антибактериального воздействия в очаге воспаления.
Задачей изобретения является создание комбинированного способа хирургического лечения эндофтальмита, независимо от этиологии.
Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является купирование воспалительной реакции в переднем и заднем отрезке глаза и максимально возможное сохранение зрительных функций.
Технический результат достигается тем, что лечение начинают в течение первых 12 часов от первых признаков заболевания, в процессе тампонады витреальной полости к ПФОС добавляют 1 мг ванкомицина в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида, с последующей заменой через 7-14 дней на раствор BSS+ или на силиконовое масло; во время тампонады витреальной полости ПФОС при выраженной воспалительной реакции дополнительно интравитреально вводят антибактериальные препараты, подавляющие рост выявленного этиологического агента.
После выполненной витрэктомии исчезает среда (стекловидное тело) для размножения бактерий. Ванкомицин предотвращает рост и размножение Грамм «+» бактерий, являющихся наиболее распространенной причиной послеоперационного эндофтальмита. Воспалительная реакция стихает даже у тех пациентов, у которых причиной заболевания являются Грамм «-» бактерии, простейшие, грибы. Эффект достигается за счет отсутствия стекловидного тела, в котором идет размножение микрофлоры, вызывающей заболевание. В стекловидном теле ПФОС и раствор ванкомицина не перемешиваются, образуя эмульсию, в которой антибактериальные свойства ванкомицина не снижаются, т.к. при движении глазного яблока ПФОС разбивается на «шарики», способствуя транспортировке антибактериального препарата к остаткам экссудата и сетчатке. При отсутствии среды для размножения бактерий и целенаправленного воздействия антибактериального препарата на очаг воспаления подавляется рост и размножение бактерий.
После получения результатов микроскопического исследования и бактериологического анализа содержимого передней камеры и полости стекловидного тела можно корректировать лечение и вводить в витреальную полость, содержащую перфторорганическое соединение (ПФОС), антибиотики, действующие на Грамм «-» бактерии, противогрибковые препараты и т.д.
Суть метода заключается в выполнении стандартной трехпортовой витрэктомии с временной эндотампонадой перфторорганическим соединением (ПФОС) с добавлением в конце операции 1 мг ванкомицина в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. До операции у всех пациентов необходимо забирать содержимое передней камеры и полости стекловидного тела на микроскопическое и бактериологическое исследование. При наличии гипопиона или клеточной взвеси в передней камере предварительно выполняют промывание передней камеры физиологическим раствором. При выполнении витрэктомии у больных с эндофтальмитом очень часто невозможно удалить экссудат, находящийся преретинально вследствие плохой визуализации глазного дна из-за отека роговицы, фибрина или клеточной взвеси в передней камере. Поэтому витрэктомию выполняют частично, без удаления задней гиалоидной мембраны, экссудат удаляют по возможности. В тяжелых случаях, при значительных затруднениях визуализации оптических сред, возможно выполнение витрэктомии «вслепую» в передних и средних отделах стекловидного тела. Вся витреальная полость заполняется ПФОС с добавлением в конце операции 1 мг ванкомицина в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида, проколы от портов ушивают нитью 8-0. В конце операции выполняют субконъюнктивальную инъекцию ванкомицина. После получения результатов микроскопического исследования и бактериологического анализа содержимого передней камеры и полости стекловидного тела можно корректировать лечение и дополнительно вводить в витреальную полость, содержащую перфторорганическое соединение (ПФОС), антибиотики, действующие на Грамм «-» бактерии, противогрибковые препараты и т.д. Через 7-14 дней выполняют 2 этап хирургического лечения. Выполняют ревизию витреальной полости с удалением остатков экссудата, задней гиалоидной мембраны. Удаление остатков эпиретинального экссудата технически облегчается, т.к. оптические среды становятся более прозрачными вследствие уменьшения воспалительной реакции в передней камере, а экссудат под воздействием ПФОС легко отделяется от ЗГМ и сетчатки и удаляется без угрозы тракций и образования ятрогенных ретинальных разрывов. В зависимости от выраженности пролиферативных процессов ПФОС удаляют или замещают на силиконовое масло. При отсутствии воспалительной реакции, полном прилегании сетчатки возможно удаление ПФОС и замещение полости стекловидного тела раствором BSS. При выраженном пролиферативном процессе, риске отслойки сетчатки, ПФОС замещают на силиконовое масло на 1-3 месяца.
Клинические примеры
1. Больной Р., 62 года, поступил в Чебоксарский филиал МНТК МХГ с диагнозом OD: Частичная осложненная катаракта. Гипертоническая ангиоретинопатия.
Проведено хирургическое лечение OD - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. На третий день после операции резко ухудшилось зрение, появились сильные боли в глазу, светобоязнь. Общее самочувствие также ухудшилось, поднялась температура тела до 37,6°.
Vis OD = pr.1.certa ВГД = 26 мм рт.ст., В-скан: OD - выраженная деструкция стекловидного тела, экссудат в полости стекловидного тела.
Объективно: OD - слезотечение, светобоязнь, умеренная цилиарная болезненность, глаз раздражен, смешанная инъекция, роговица отечная, передняя камера средняя, во влаге передней камеры клеточная взвесь (Тиндаль ++), гипопион 1,5 мм, зрачок 3,5 мм, фотореакция 0, ИОЛ центрирована. Рефлекс с глазного дна серый, глазное дно не просматривается.
По вышеуказанной методике проведено хирургическое лечение OD: промывание передней камеры, витрэктомия с дисцизией задней капсулы хрусталика, временная эндотампонада перфторорганическим соединением с добавлением 1 мг ванкомицина в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
При анализе содержимого из передней камеры и из полости стекловидного тела выявлена микрофлора - Staphylococcus epidermidis. В витреальную полость, содержащую ПФОС, дополнительно введен 1 мг ванкомицина в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Через 8 дней выполнена замена ПФОС на силиконовое масло 5700 cSt.
При выписке Vis OD=0,04 sph+5Дптр=0,3
ВГД=20 мм рт.ст.
В-скан: OD - силиконовое масло в полости стекловидного тела, сетчатка прилежит.
Через 2 мес. выполнено хирургическое лечение OD - удаление силиконового масла.
При выписке Vis OD=0,5 н/к ВГД=18 мм рт.ст., В-скан: OD - сетчатка прилежит.
2. Больная З., 52 года, поступила в Чебоксарский филиал МНТК МХГ с диагнозом OS: Эпиретинальный фиброз. Неполный макулярный разрыв.
При поступлении Vis OS=0,05н/к ВГД=21 мм рт.ст., ОСТ мак. зоны: OS – ЗОСТ, фиксированная к фовеа, неполный макулярный разрыв, эпиретинальный фиброз.
Проведено хирургическое лечение: OS - витрэктомия с удалением эпиретинального фиброза.
На второй день после операции Vis OS=0,1-0,2 н/к ВГД=19 мм рт.ст., ОСТ мак. зоны OS - положительная динамика, тракций в макулярной области нет, истончение слоев сетчатки в фовеа до 180 мкм.
На третий день после операции резкое ухудшение зрения до Vis OS=pr.1.certa, ВГД=27 мм рт.ст. Объективно: OS - слезотечение, светобоязнь, выраженная цилиарная болезненность, глаз раздражен, небольшой тензионный отек роговицы, передняя камера средняя, в передней камере гипопион 3 мм, в полости стекловидного тела экссудат, глазное дно не просматривается.
По вышеуказанной методике проведено хирургическое лечение OS: промывание передней камеры, витрэктомия с эндотампонадой ПФОС с добавлением 1 мг ванкомицина в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в процессе операции удалить весь эпиретинальный экссудат не удалось. При анализе содержимого из передней камеры и из полости стекловидного тела выявлена микрофлора - Escherichia coli. В витреальную полость, содержащую ПФОС, на 4 день после витрэктомии, дополнительно введено 2,25 мг цефтазидима в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. К 9 дню после операции на глазном дне практически весь экссудат рассосался. Далее выполнена замена ПФОС на силиконовое масло 5700 cSt. При выписке Vis OS=0,04 н/к, ВГД=23 мм рт.ст., В-скан: OS - силиконовое масло в полости стекловидного тела, оболочки прилежат.
Через 3 мес выполнено хирургическое лечение OS -факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и удаление силиконового масла.
При выписке Vis OS=0,2 н/к ВГД=20 мм рт.ст., В-скан: OS - оболочки прилежат, ЭФИ зрительного нерва: OS - нарушение проводимости зрительного нерва, ОСТ мак. зоны: OS - тракций в макулярной области нет, истончение слоев сетчатки в фовеа.