СПОСОБ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЛОКТЕВОЙ ВЕНЫ И МНОГОКРАТНОГО ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВ
METHOD FOR ULNAR VEIN CATHETERISATION AND MULTIPLE-DOSE INTRAVENOUS DRUG INTRODUCTION

Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано при катетеризации периферических вен и многократном внутривенном введении растворов лекарственных средств.
Известен способ катетеризации вены конечности, при котором выбирают место для инъекции, анестезируют его, накладывают жгут на конечность выше выбранного места, производят в условиях асептики пункцию вены иглой с плотно фиксированным катетером, продвигают конец иглы вперед на 3-4 мм, чтобы обеспечить попадание конца катетера в просвет вены, после этого постепенно извлекают иглу, одновременно с этим катетер проводят в вену на 1-4 см, затем удаляют иглу, изменяют расположение конечности относительно туловища пациента таким образом, чтобы открытый павильон катетера оказался ниже уровня правого предсердия пациента, распускают жгут в этом положении конечности, закрывают заглушку катетера или соединяют ее с инфузионной системой, после чего фиксируют катетер к коже, контролируют расположение катетера с помощью рентгенографии и многократно вводят растворы лекарственных средств с добавлением к ним гепарина в дозе 1 ЕД на 1 мл инфузионного раствора (Роузен М., Латто Я.П., Нг У Шэнг. Чрескожная катетеризация центральных вен: пер. с англ. - М., Медицина, 1986).
Существенным недостатком указанного способа является низкая эффективность и безопасность катетеризации и последующего многократного внутривенного введения лекарств из-за высокой вероятности физико-химического повреждения эндотелия сосудистой стенки и тромбоза вены и катетера.
Дело в том, что прокол вены инъекционной иглой, введение катетера в вену, фиксирование, контроль расположения в вене, присоединение к катетеру шприца или устройства для инфузионного введения растворов практически неосуществимо в очень короткий промежуток времени в случае толстого слоя подкожно-жировой клетчатки у тучных больных, при слабом наполнении вен у больных с низким артериальным давлением, с низким объемом циркулирующей крови, с массивной потерей крови, а также при наличии в окружающих тканях постинъекционного воспаления или рубцовых изменений, обусловленных прежними внутривенными инъекциями. Поэтому известный способ способствует свертыванию порции крови внутри катетера из-за ее остановки в нем на период времени, равный времени свертывания.
Помимо этого, инъекционная игла и катетер, укрепленный на ней, вводятся в вену без предварительного охлаждения и без учета их температурных режимов, что допускает использование их теплыми и нагретыми, например по случайности или по неведению вплоть до +60-+70°С под действием прямых солнечных лучей в жаркое время года. К тому же, введению катетера в просвет вены предшествует удержание на протяжении некоторого промежутка времени иглы с катетером в теплых руках врача до инъекции и в процессе введения инъекционной иглы. Это повышает температуру иглы и катетера из-за инфракрасного излучения, идущего от теплых рук врача. Согревание иглы и катетера усиливается при чрезмерно длительном удерживании их теплыми пальцами рук, при чрезмерно высокой температуре рук, а также при затянувшейся серии «поисковых» разнонаправленных проколов инъекционной иглой толщи тканей, окружающих сосуд. В связи с этим после прокола вены теплая венозная кровь поступает в теплую инъекционную иглу. Причем при низких значениях венозного давления крови она движется в ней очень медленно и с большим трудом вытекает из нее в иглу, поэтому на заполнение всей иглы требуется около десятка секунд.
После прокола мягких тканей способ предполагает выявление капли крови в свободном конце иглы, что необходимо врачу для идентификации попадания среза инъекционной иглы в просвет вены. Однако способ не обеспечивает равномерное перемещение всей порции крови внутри иглы, поэтому часть крови остается неподвижной за счет сил трения со стенками иглы. Данная задержка части крови у стенок иглы особенно вероятна при низком венозном давлении. После удаления иглы часть имеющейся в ней крови выливается через свободный конец в катетер. В этой порции крови оказывается и та ее часть, которая способна свернуться уже через несколько десятков секунд. Причем она задерживается внутри катетера еще на некоторое время из-за низкого венозного давления, поскольку известный способ предполагает отсоединение иглы от катетера, закрытие канюли катетера пробкой, удаление и укладывание использованной иглы, взятие шприца, присоединение его к катетеру, снятие жгута и только после этого способ предполагает введение в катетер раствора лекарственного средства. Поэтому порция крови может задержаться внутри иглы, а затем внутри катетера на период времени, равный или даже превышающий время свертывания крови. Поскольку игла и катетер расположены внутри вены недалеко от ее сквозной раны, нанесенной инъекционной иглой при прокалывании вены, в кровь поступают активизированные сосудистые факторы свертывания, и часть этой крови, попавшая внутрь катетера и задержавшаяся в нем, превращается в тромб внутри него.
В свою очередь проталкивание упругого катетера вслепую внутри вены на расстояние 1-4 см от места прокола ведет к тому, что в процессе продвижения заостренный и упругий конец катетера царапает эндотелий вены, вызывая ранение сосудистой стенки. Вызванное острое ранение эндотелия активизирует сосудистые факторы свертывания крови и провоцирует уже в первые десятки минут образование пристеночного тромба.
Поскольку известный способ не обеспечивает пунктирование вены на безопасном расстоянии от линии сгиба сустава, данный способ не исключает нахождение упругого катетера внутри вены в области активного сгибания конечности. В связи с этим упругий катетер при активном движении конечности вызывает дополнительное травматическое повреждение эндотелия вены, что, в свою очередь, активизирует сосудистые факторы свертывания крови и провоцирует тромбоз сосуда.
Кроме этого, из-за нахождения упругого катетера в области сгиба конечности и из-за возможности непроизвольного сгибания конечности пациента катетер сдавливает собой эндотелий. При этом многочасовое непрерывное сдавливание эндотелия вызывает его раздражение, воспаление и пролежень. Причем известный способ обеспечивает неподвижное нахождение катетера в вене, поэтому катетер в силу своей упругости продолжительное время сдавливает один и тот же участок сосудистой стенки. Повреждение эндотелия активизирует факторы свертывания крови и провоцирует тромбоз вены.
Кроме этого, заостренный конец упругого катетера при слепом продвижении внутри вены может упереться в пристеночный тромб, в стенку вены или в венозный клапан и вызвать острую механическую травму и/или хроническое сдавливание и пролежень стенки сосуда. Помимо этого данный физический фактор останавливает движение крови внутри катетера. Все это способствует тромбозу вены и катетера.
Следует подчеркнуть, что введение растворов с добавлением гепарина внутрь катетера, в котором началось свертывание крови, не обеспечивает растворение тромбов, поскольку гепарин не обладает фибринолитической активностью. К тому же гепарин не препятствует денатурирующему свертыванию крови при чрезмерном закисляющем или гипертермическом воздействии (например, при введении раствора 5 либо 20% глюкозы, имеющих рН около 3,0 из-за добавления соляной кислоты, или при введении растворов, повышающих температуру крови выше 42°С). Поэтому введение гепарина в инфузионные растворы не устраняет тромбоз вены и катетера.
К тому же введение гепарина снижает свертывающий потенциал крови пациента, что способствует кровоточивости, имбибированию подкожно-жировой клетчатки вокруг места инъекции и развитию кровоподтека особенно при гипокоагуляционных синдромах. Помимо этого использование гепарина существенно повышает стоимость инфузионной терапии, поскольку гепарин относится к дорогостоящим лекарственным средствам.
Известный способ допускает введение в катетер раствора лекарственного средства любого температурного режима и с любыми иными физико-химическими показателями качества. Поэтому вводимые лекарства могут иметь высокую кислотность, осмотическую активность, обладать вяжущей, коагулирующей и даже денатурирующей активностью, что может придать им неспецифическую физико-химическую агрессивность и локальную токсичность, способную вызвать раздражение, воспаление и некроз венозной стенки при местном воздействии, особенно при неподвижном нахождении конца катетера внутри вены. Поскольку известный способ предусматривает применение упругого катетера и обеспечивает его неподвижность за счет фиксации его к коже, способ обеспечивает неподвижное нахождение конца катетера постоянно в одном месте внутри вены на протяжении всего периода многократного внутривенного введения лекарств.
2+
В связи с этим обладающие локальной токсичностью лекарства, вводимые в вену через неподвижный катетер с помощью инфузионной системы или шприца, выливаются внутри вены из конца катетера всегда в одном месте, орошая собой одно и то же место венозного эндотелия. Длительное орошение одного и того же участка эндотелия растворами лекарственных средств, обладающими чрезмерно высокой кислотностью (имеющими величину рН 3,0-4,0, как, например, раствор 5% глюкозы или раствор 1% димедрола, 5% аскорбиновой кислоты и др.), чрезмерно высокой гиперосмотической активностью (имеющими осмотичность выше 500 мОсмоль/л воды, как, например, раствор 50% метамизола натрия, 25% сернокислой магнезии и др.) или чрезмерно высоким содержанием Са, вызывает в этом участке эндотелия повреждение уже через 2-3 минуты непрерывного орошения. В поврежденном участке эндотелия активизируются сосудистые факторы свертывания крови, которые выбрасываются в кровь и формируют внутрисосудистый тромб. При этом растущий тромб охватывает собой конец катетера, расположенный над данным участком эндотелия, и «врастает» внутрь катетера, закупоривая его собой как пробкой. Причем в начальный период формирования указанного тромба остается возможность движения растворов из катетера в сторону вены, поскольку эти растворы создают внутри катетера повышенное давление и выталкивают собой тромб из конца катетера. В этот же период попытки забора крови из вены через установленный катетер оказываются безуспешными, так как при этом внутри катетера создается отрицательное давление, присасывающее тромб и закупоривающее катетер.
В итоге известный способ катетеризации вены обеспечивает задержку движения порции теплой крови внутри теплой инъекционной иглы, а затем внутри теплого катетера, который из-за своей чрезмерной упругости вызывает острую и/или хроническую механическую травму эндотелия вены, а из-за неточности выбора места инъекции катетер может оказаться внутри вены в области сгиба сустава, что при упругости катетера, неподвижности нахождения его внутри вены, а также в связи с физико-химической агрессивностью вводимых лекарств способствует длительному механическому повреждению и физико-химическому раздражению и ожогу вводимыми лекарствами одного и того же участка эндотелия, способствуя активизации в нем сосудистых факторов свертывания крови, тромбозу и закупорке вены и катетера.
К тому же известный способ многократного введения лекарств не обеспечивает растворение тромбов и промывание катетера и вены от сгустков крови.
Перечисленные недостатки снижают безопасность и эффективность процедуры катетеризации вены и последующего многократного внутривенного введения лекарств.
Цель изобретения - повышение эффективности и безопасности за счет повышения точности выбора места для пунктирования вены, обеспечения локальной гипотермии и гипокоагуляции крови, подвижности рабочего конца катетера, предотвращения физико-химического повреждения эндотелия вены и улучшения промывания катетера.
Сущность способа, включающего выбор и анестезирование места для инъекции, наложение жгута выше выбранного места, пунктирование вены иглой с плотно фиксированным катетером вплоть до истечения крови из просвета иглы в асептических условиях, продвижение конца иглы вперед на 3-4 мм и постепенное извлечение иглы с одновременным введением в вену катетера на 1-4 см, изменение расположения конечности относительно туловища пациента таким образом, чтобы открытый павильон катетера оказался ниже уровня правого предсердия пациента, распускание жгута в этом положении конечности, соединение канюли катетера с инфузионной системой, фиксирование катетера к коже, контролирование расположения катетера с помощью рентгенографии и последующее многократное введение с ее помощью и помощью шприца, соединяемого с катетером, растворов лекарств, дополнительно содержащих лекарственное средство с противосвертывающей активностью, заключается в том, что для инъекции выбирают место, удаленное от линии локтевого сгиба на расстояние, превышающее длину катетера, катетер используют с рабочей частью, представляющей собой размягчающийся и растягивающийся при температуре выше +33°С плавающий ниппель, иглу с катетером, шприц, инфузионную систему и растворы лекарственных средств перед применением охлаждают до 0°С, перед взятием их в руки надевают перчатки, выполненные из теплоизоляционного материала, перед пунктированием предплечье в выбранном месте и ниже него охлаждают до развития стойкой холодовой гиперемии, выбранный участок вены наполняют кровью путем приподнимания охлажденного предплечья до вертикального положения и скользящего сдавливания его в этом положении от кисти в направлении выбранного участка вены, в качестве противосвертывающего средства используют холодный раствор 4% гидрокарбоната натрия, которым заполняют иглу с катетером перед введением ее в вену, затем повторно заполняют катетер немедленно после удаления из него иглы и после каждого введенного лекарства.
В предложенном способе за счет выбора места для инъекции, удаленного от линии сгиба конечности на расстояние, превышающее длину катетера, обеспечивается безопасность нахождения катетера внутри вены, поскольку при этом исключается нахождение катетера в области сгиба вены, чрезмерное механическое раздражение, воспаление и пролежень сосудистой стенки.
За счет использования катетера, рабочая часть которого выполнена размягчающейся при температуре выше 33°С, обеспечивается безопасность нахождения катетера внутри вены, поскольку за счет размягчения стенок рабочей части катетера внутри вены исключается развитие раздражения и пролежня в участке эндотелия под катетером, что исключает активизацию сосудистых факторов свертывания крови. Уровень температуры в 33°С представляет собой максимально возможный уровень достижения локальной гипотермии, достигаемый по незнанию в области катетеризированной вены в процессе внутривенного введения холодных растворов лекарственных средств, вводимых через катетер с помощью шприца или инфузионной системы.
За счет того, что рабочая часть катетера представляет собой растягивающийся плавающий ниппель, обеспечивается подвижность конца катетера внутри вены в процессе вытекания из него раствора лекарственного средства, что исключает непрерывное и чрезмерно длительное орошение раствором какого-либо отдельного участка эндотелия вены и исключает возникновение в нем неспецифического локального медикаментозного повреждения при введении лекарств.
За счет предварительного охлаждения до 0°С иглы с катетером, шприца, инфузионной системы и раствора лекарственного средства обеспечивается охлаждение порции крови внутри вены, иглы и катетера после пункции вены, что тормозит свертывание крови.
Надевание перчаток, выполненных из теплоизоляционного материала, на руки врача перед взятием иглы с катетером, шприца, инфузионной системы и лекарства, охлажденных до 0°С, исключает их существенное нагревание от теплых рук и обеспечивает последующее охлаждение крови, находящейся внутри вены, иглы и катетера, что тормозит свертывание крови и закупорку катетера.
Охлаждение конечности в выбранном месте и ниже него перед пунктированием до развития стойкой холодовой гиперемии обеспечивает эффективное охлаждение крови внутри поверхностной венозной сети конечности ниже места, выбранного для катетеризации вены. Охлаждение венозной крови в конечности обеспечивает последующее поступление ее в инъекционную иглу и в катетер в охлажденном виде.
Наполнение выбранного участка вены кровью путем приподнимания охлажденной конечности до вертикального положения и скользящего сдавливания ее в этом положении от периферии в направлении выбранного участка вены обеспечивает наполнение вены холодной кровью, повышение внутривенного давления, увеличение размеров выбранного участка вены, облегчение и ускорение ее пунктирования, а также укорочение времени, затрачиваемого на процедуру катетеризации.
Использование в качестве противосвертывающего средства холодного раствора 4% гидрокарбоната натрия, которым заполняют сначала иглу с катетером перед введением ее в вену, а затем повторно заполняют катетер немедленно после удаления из него иглы, обеспечивает повышение текучих свойств крови внутри иглы и катетера за счет снижения вязкости крови и жидкостного трения между потоком крови и окружающими его стенками иглы и катетера, поскольку раствор соды обладает свойствами антифриза, щелочи и поверхностно активного вещества (ПАВ), поэтому разведение крови раствором 4% гидрокарбоната натрия снижает ее вязкость при нормо- и гипотермии, а также снижает силу жидкостного трения.
Кроме этого, использование раствора 4% гидрокарбоната натрия обеспечивает эффективное предотвращение свертывания крови внутри инъекционной иглы и катетера в процессе катетеризации вены за счет оптимального локального охлаждения крови и за счет ее защелачивания с одновременным сохранением активности свертывающей и противосвертывающей систем крови в общем кровеносном русле, а также в подкожно-жировой клетчатке вокруг места инъекции. Это предотвращает свертывание крови в катетере и в порции крови около него внутри вены и сохраняет потенциал свертывающей системы плазмы крови во всем организме, что исключает кровоточивость во всем организме, а также появление кровоподтека в области пунктирования вены.
Повторное заполнение катетера холодным раствором 4% гидрокарбоната натрия немедленно после каждого введенного лекарства обеспечивает за счет высокой промывочной активности раствора соды повышение эффективности промывания катетера от лекарства и от крови, случайно попавшей внутрь катетера через его открытый конец. Кроме этого, использование указанного раствора обеспечивает эффективное предотвращение свертывания крови внутри катетера в любой отрезок времени между внутривенными введениями лекарств за счет оптимального локального охлаждения крови и за счет ее защелачивания с одновременным сохранением активности свертывающей и противосвертывающей систем крови в общем кровеносном русле, а также в подкожно-жировой клетчатке вокруг места инъекции. Это предотвращает свертывание крови в катетере, сохраняет потенциал свертывающей системы плазмы крови и исключает кровоточивость во всем организме, а также появление кровоподтека в области пунктирования вены.
Пример. Пациентка П., 42 лет, находящаяся на стационарном лечении в отделении анестезиологии и реанимации с диагнозом «Закрытая травма живота. Разрыв печени. Внутрибрюшинное кровотечение. Состояние после операции: лапоротомия, ушивание раны печени, санация, дренирование брюшной полости» с целью инфузионно-трансфузионной терапии в день госпитализации было решено произвести катетеризацию правой локтевой вены. Для этого в подкожно-жировую клетчатку внутренней поверхности правого локтя по линии локтевого сгиба ввели 1 мл раствора 1% лидокаина гидрохлорида. Через 1 минуту на правое плечо на 10 см выше локтевого сгиба наложили кровоостанавливающий жгут. Затем кожу на внутренней поверхности правого локтя обработали 70% этиловым спиртом, взяли в руки иглу с катетером Вазофикс браунюля фирмы «Bbraun» с маркировкой 18G и произвели из-за сложности процедуры несколько попыток пунктирования локтевой вены в области предплечья на удалении 5-7 мм от линии локтевого сгиба, поскольку венозное давление оказалось низким, и вена оказалась слабо наполненной кровью. Через 1 минуту после начала пунктирования пункция завершилась введением иглы в вену и в открытом конце иглы появилась капля темно-вишневой крови. После этого на протяжении следующих 30 секунд совершили следующие действия: продвинули конец иглы вперед на 3 мм, затем постепенно извлекли иглу и одновременно с этим провели катетер в вену на 20 мм, после чего удалили иглу и уложили ее на операционный стол. Вслед за этим еще на протяжении 40 секунд произвели следующие действия: опустили правую руку пациентки относительно ее туловища таким образом, чтобы открытый павильон катетера оказался ниже уровня правого предсердия пациентки, распустили жгут в этом положении конечности, соединили заглушку катетера с инфузионной системой и зафиксировали катетер к коже с помощью лейкопластыря. Затем на протяжении 3-х минут с помощью переносной рентгеновской установки и рентгенографии убедились в правильном расположении катетера внутри вены. После этого начали внутривенное введение растворов лекарственных средств и препаратов крови через катетер. В частности, было введено 500 мл свежезамороженной плазмы. С целью восполнения объема циркулирующей крови были назначены многократные инфузии по 500 мл раствора Рингера через каждые 8 часов, по 500 мл раствора 10% глюкозы через каждые 6 часов и по 500 мл раствора 0,9% натрия хлорида через каждые 6 часов с добавлением к ним гепарина в дозе 1 ЕД на 1 мл инфузионного раствора. Дополнительно к этим препаратам с целью устранения болевого шока были назначены инъекции по 2 мл раствора 2% промедола через каждые 6 часов, по 2 мл раствора 50% метамизола натрия через каждые 6 часов, по 1 мл раствора 1% димедрола через каждые 6 часов и по 5 мл раствора 5% аскорбиновой кислоты через каждые 12 часов. Через 42 часа после начала многократных внутривенных введений растворов лекарственных средств забор крови через катетер оказался невозможным. На основании этого было сделано заключение о тромбозе катетера и вены. Катетер удалили, на его место наложили асептическую повязку.
Вслед за этим решено было применить разработанный нами способ катетеризации локтевой вены и многократного введения лекарств. С этой целью для инъекции был выбран участок левой локтевой вены, находящийся на левом предплечье и удаленный на 5 см от линии сгиба левого локтевого сустава, поскольку выбранный нами катетер имел рабочую часть длиной 4 см. При этом для катетеризации был использован специальный катетер, рабочая часть которого, а именно - та часть, которая вводится в вену, представляла собой размягчающийся и растягивающийся при температуре выше +33°С плавающий ниппель. Перед инъекцией иглу с катетером, шприц, инфузионную систему и растворы лекарственных средства поместили в холодильник и охладили до 0°С. Перед взятием их в руки врач-анестезиолог одел на кисти рук хлопчатобумажные перчатки, поверх которых надел стерильные резиновые перчатки. Область предполагаемой пункции анестезировали путем орошения кожи раствором 10% лидокаина гидрохлорида. Выше локтевого сгиба на 2 см наложили кровоостанавливающий жгут вплоть до прекращения пульсации локтевой вены. Перед пунктированием конечность в выбранном месте и ниже него охладили посредством прикладывания к ней пластиковы хладоэлементов со льдом до развития стойкой холодовой гиперемии. Затем выбранный участок вены наполнили кровью путем приподнимания охлажденного предплечья до вертикального положения кистью вверх и скользящего сдавливания предплечья в этом положении от периферии в направлении выбранного участка вены. После этого обработали кожу в выбранном участке предплечья 70% спиртом этиловым, наполнили иглу с катетером холодным раствором 4% гидрокарбоната натрия и за 5 секунд произвели пунктирование вены, через 2 секунды после этого было обнаружено появление разведенной крови из открытого конца иглы. После этого на протяжении следующих 30 секунд совершили следующие действия: продвинули конец иглы вперед на 3 мм, затем постепенно извлекли иглу, удалили ее и положили на операционный стол, немедленно ввели в катетер порцию холодного раствора 4% гидрокарбоната натрия до полного заполнения катетера и одновременно с этим провели катетер в вену на 20 мм. Вслед за этим еще на протяжении 30 секунд произвели следующие действия: опустили правую руку пациентки относительно ее туловища таким образом, чтобы открытый павильон катетера оказался ниже уровня правого предсердия пациентки, распустили жгут в этом положении конечности, соединили заглушку катетера с инфузионной системой и зафиксировали катетер к коже с помощью лейкопластыря. Затем с помощью визиографа марки NEC TH91XX (США) за 10 секунд убедились в правильном расположении катетера внутри вены. После этого продолжили внутривенное введение по 500 мл раствора Рингера через каждые 8 часов, по 500 мл раствора 10% глюкозы через каждые 6 часов и по 500 мл раствора 0,9% натрия хлорида через каждые 6 часов с помощью инфузионной системы. Дополнительно к этим препаратам с целью устранения болевого шока были продолжены внутривенные введения с помощью шприца по 2 мл раствора 2% промедола через каждые 6 часов, по 2 мл раствора 50% метамизола натрия через каждые 6 часов, по 1 мл раствора 1% димедрола через каждые 6 часов и по 5 мл раствора 5% аскорбиновой кислоты через каждые 8 часов. При этом катетер каждый раз заполняли раствором 4% гидрокарбоната натрия сразу же немедленно после завершения введения каждого очередного лекарства. Многократные внутривенные введения лекарств продолжались через установленный катетер на протяжении 96 часов, после чего состояние пациентки улучшилось, катетер удалили, на его место наложили асептическую повязку. Пациентка была переведена в хирургическое отделение в удовлетворительном состоянии. Клинических проявлений тромбоза левой локтевой вены не отмечалось вплоть до выписки пациентки из больницы.
Таким образом, предложенный способ повышает безопасность и эффективность катетеризации локтевой вены и многократных внутривенных введений лекарств.