Способ восстановления функций верхней конечности у пациентов со спинномозговой травмой на шейном уровне
METHOD FOR RESTORING UPPER LIMB FUNCTIONS IN PATIENTS WITH CERVICAL SPINAL CORD INJURY

Изобретение относится к медицине, в частности к лечебной физкультуре, а именно к реабилитации больных после повреждения шейного отдела позвоночника, и может быть применено в комплексном восстановительном лечении данных больных в центрах медицинской реабилитации.
Частота встречаемости спинномозговой травмы составляет 15-29 случаев на миллион населения в год, при этом частота представленности тетраплегии (ТЭ) варьирует от 22% в Эстонии до 75% в Японии (Lee B.B., 2014). Распространённость СМТ в мире за последние 40 лет выроcла в несколько раз, и составляет в развитых странах 490-526 спинномозговых повреждений на миллион населения (Kang Y., 2018). Травма шейного отдела спинного мозга сопровождается повреждением двигательных функций верхних и нижних конечностей с развитием в тяжелых случаях спинальной тетраплегии. Двигательная функция верхних конечностей при полном повреждении шейного отдела спинного мозга в первую очередь обусловлена уровнем его повреждения (Burns A.S., Ditunno J.F., 2001). В 77% случаев больные с спинальной тетраплегией связывают значимое улучшение качества их жизни с улучшением функций кисти (Snoek G.J. et al., 2004). Традиционно описывается 7 типичных кистевых захватов: пальцевой концевой, пальцевой боковой, 5-пальцевый пальцевой, диагональный ладонный, поперечный ладонный (цилиндрический), трехпальцевой, шаровидный кистевой. При этом пациенты со спинальной тетраплегией в основном используют цилиндрический, пальцевой боковой и пальцевой концевой захваты (Kalsi-Ryan S. et al., 2009). Широко популярным остаётся метод хирургических сухожильных трансферов, которые позволяют восстановить не только захваты, но и обеспечить их достаточный силой для удерживания и манипулирования предметами (Fridén J. et al., 2015). Тем не менее в обзоре литературы по реабилитации верхней конечности SCIRE (версия 5,0) (2014) было показано, что в подостром и хроническом восстановительном периоде после спинномозгового повреждения физические упражнения остаются одним из основных методов реабилитации, способных существенно улучшить остаточные двигательные функции верхних конечностей.
Существует ряд способов восстановления функции верхней конечности у неврологических больных. В частности, «Способ формирования опорной функции верхних конечностей у пациентов с патологией позвоночника и спинного мозга на шейном уровне». Авторы способа воздействуют на пациента в положении упор лежа на животе с упором кистей рук в пол и одновременным применением импульсной низкочастотной электростимуляции на область прикрепления дельтовидных мышц, нижних порций трапециевидных мышц (патент RU 2715549, МПК A61H 1/00, A61N 1/32, A61H 7/00, авторы: Коновалова Н. Г., Ляховецкая В. В., Дедикова Т.Н.).
Недостатком этого способа является направленность восстановительного лечения только на опорную функцию рук, в то время как многочисленные функции кисти остаются без внимания.
Известен также Способ реабилитации для самостоятельных занятий в домашних условиях больных с вялым периферическим параличом конечностей (Штоколок B.C., Ямалетдинова Г.А. Физическая реабилитация больных при вялом периферическом параличе конечностей с помощью массажных приемов и техники рациональных движений. Здравоохранение, образование и безопасность, 2016. - №4 (8). - С. 57-62). Авторы предлагают использовать систему физической реабилитации, которая построена на основе совместной деятельности инструктора и пациента, включает самомассаж пораженной конечности, массаж шейного отдела позвоночника и выполнение физических упражнений. На первых этапах используют пассивные, изометрические и дыхательные упражнения, затем, по мере расширения двигательных возможностей пациента, добавляют движения на скользящей поверхности и движения со сгибанием конечности. Завершают курс упражнения на включение конечности в общие двигательные стереотипы и в двуручное манипулирование на примере лепки, метания мяча с постепенным уменьшением его размера.
Недостатками способа являются отсутствие подбора активных упражнений, методов их облегчения в зависимости от степени пареза мышц кисти; целенаправленной тренировки основных кистевых захватов, и мышечных синергий, отработки основных прикладных навыков самообслуживания, необходимых для спинальных пациентов.
Также известен способ реабилитации, связанный с использованием экзоскелетной системы верхней конечности, интегрированной с модулями биологической обратной связи и виртуальной реальности. Наиболее известным из активно используемых в мировой практике систем, является система Armeo Spring (Hocoma AG, Switzerland) (Zariffa J., Kapadia N., Kramer J.L.K. et al. Feasibility and efficacy of upper limb robotic rehabilitation in a subacute cervical spinal cord injury population. Spinal Cord, 2012;50, p.220–226). Пациент находится в положении сидя в кресле-коляске перед экраном монитора, одна из верхних конечностей располагается в экзоскелетной системе, персонал выполняет разгрузку веса конечности, настройку плоскостей движения сгибания-разгибание, приведение-отведение, супинация и пронация в плечевом и локтевом суставах. Вовлеченность и мотивацию пациента обеспечивает игровой интерфейс предлагаемых аватару (пациенту от первого лица) двигательных заданий. Пациент выполняет активные, активно-пассивные упражнения как верхней конечностью, так и туловищем.
Недостатками способа являются то, что в 25% предлагаемых двигательных заданий требуется участие медицинского персонала, отсутствует тренировка хватательной и манипулятивной функций кисти, а также актуальных прикладных навыков самообслуживания, не учитывается асимметрия двигательных функций между правой и левой верхними конечностями, отсутствует возможность тренировки бимануальных двигательных навыков.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому изобретению является «Способ восстановления функции кисти у пациентов с параличами и парезами верхних конечностей» (Патент RU 2695721, МПК A61H 1/00, авторы: Коновалова Н. Г., Ляховецкая В.В., Хомякова А. А.). Этот способ включает в себя массаж и самомассаж пораженной конечности, выполнение физических упражнений, манипуляции кистью с предметами разного веса и формы. Курс занятий состоит из трех последовательных этапов, критерием перехода с этапа на этап служит освоение упражнений предыдущего этапа. Каждое занятие состоит из трех частей: вводной, основной и заключительной. На занятиях первого этапа вводная часть включает точечный массаж, растяжение мягких тканей кисти и пальцев, пассивное сгибание разгибание пальцев и кисти. Основная часть включает комплекс активно-пассивных упражнений, при этом последовательно осуществляют движения в лучелоктевом и лучезапястном суставах, упражнения для кисти, и пальцев. На занятиях второго этапа вводная часть упражнений включает повторение упражнений занятий первого этапа. Основная часть включает активные упражнений в облегченных условиях в замкнутой кинематической цепи, упражнений в составе синергий, порядок выполнения упражнений: сначала в лучелоктевых суставах и кистевом суставе, затем - сгибание и разгибание в суставах пальцев, потом - оппозиция большого пальца и мизинца.  На третьем этапе основная часть упражнений включает выполнение пациентом движений самостоятельно в разомкнутой кинематической цепи, в конце выполняют упражнения, координирующие работу всех мышечных групп верхней конечности и плечевого пояса, формируют щипковый, шаровидный, цилиндрический захваты. Заключительная часть занятий одинакова для всех этапов и включает манипуляцию предметами, массаж и самомассаж.
Недостатками данного способа являются то, что в нем не учитывается неоднородность двигательного дефицита в зависимости от уровня повреждения спинного мозга; не реализуются пассивные механические свойства кисти у больных с отсутствием активных движений в пальцах кисти, лежащих в основе функционального сухожильного тенодеза; способ основывается на филогенетически обусловленной модели, которая противоречит современной функциональной модели организации движений; способ не содержит в себе признаков задач-ориентированности на формировании прикладных двигательных навыков самообслуживания и не рассматривает применение вспомогательных приспособлений и заместительные стратегии для реализации значимых навыков самообслуживания.
Техническим результатом предлагаемого способа восстановления функций верхней конечности у пациентов со спинномозговой травмой на шейном уровне является улучшение формирования основных видов кистевого и пальцевого захватов и возможностей манипулирования предметами, расширение степени функциональной независимости, повышение качества жизни пациентов со спинномозговой травмой на шейном уровне.
Указанный технический результат достигается тем, что последовательно применяют лечение положением, активно-пассивные упражнения, укорачивающие сухожилия длинных сгибателей пальцев, укрепляющие мышцы разгибатели кисти, формируют функциональный сухожильный тенодез, далее используют координаторные упражнения, манипулирование предметами разного размера и веса, тренировку навыков самообслуживания; занятия продолжительностью 30-45 минут в комплексе с последующим ортезированием кисти в мягкотканном ортезе, обеспечивающем положение разгибание в лучезапястном суставе 30 градусов, сгибание в пястно-фаланговых суставах 70-80 градусов, сгибание в межфаланговых суставах 60-90 градусов, фиксацию 1 пальца в положении противопоставления дистальному межфаланговому суставу 2 пальца, в течение 20 минут, занятия проводят ежедневно, длительность курса составляет 20 занятий.
Описание способа
Проводят курс занятий, включающий два этапа. На первом этапе используют активно-пассивные упражнения и лечение положением с целью адаптивного укорочения сухожилий длинных сгибателей пальцев, укрепления разгибателей кисти, что позволяет сформировать функциональный сухожильный тенодез. На втором этапе применяют координаторные упражнения, манипулирование предметами разного размера и веса, тренировку навыков самообслуживания. Критерием перехода на 2 этап служит сформированность функционального сухожильного тенодеза – сжатие кисти в кулак за счет разгибания в лучезапястном суставе, и раскрытие кисти за счет сгибания в лучезапястном суставе. Во время занятия пациент находится в положении сидя, верхние конечности располагаются на столе, специалист по лечебной физкультуре (ассистент) сидит перед ним за столом или стоит с боку от него лицом к столу, организует занятие, исходя из принципов пациент-ориентированности, задач-специфичности, опирается на физиологические принципы тренировки, законы двигательного обучения, привлекает вспомогательные приспособления и заместительные стратегии, оценивает степень двигательных и неврологических нарушений, подбирает отягощения и облегчения выполнению упражнений, создает конфигурацию биокинематической цепи.
На занятиях первого этапа основная часть физических упражнений включает:
1. Лечение положением
Исходное положение (ИП) сидя за столом, предплечья лежат на столе, в положении пронации, ладони развернуты вниз, под пястно-фаланговыми суставами (ПФС) лежат мягкие валики, обеспечивая сгибание в ПФС 50 градусов (гр.), разгибание в межфаланговых суставах (МФС) 0 гр., разгибание в лучезапястных суставах (ЛЗС) 20 гр., оппозицию и отведение 1 пальца;
- 5-10 минут за занятие, выполняют в то время, когда занимаются с другой рукой;
2. Упражнения на укорочение сухожилий сгибателей пальцев:
2.1 ИП пациент сидит за столом, предплечье лежит на столе в положении пронации, выполняет опору локтя на стол, ассистент одной рукой удерживает кисть над поверхностью стола, угол сгибания в локтевом суставе (ЛС) 30 гр., ЛЗС находится в срединном положении или 10 гр. лучевой девиации.
- пациент активно разгибает ЛЗС, при этом в ПФС, МФС происходит пассивное сгибание, ассистент активно-пассивно доводит его до угла в 90 гр.,
-  статичное удержание позы 5-10 сек, 5-10 повторений;
2.2 ИП аналогично см. 2.1.
-пациент активно выполняет сгибание в ПФС без разгибания в ЛЗС, ассистент доводит сгибание в ПФС до 90 гр.,
- статичное удержание позы 5-10 сек, 10-15 повторений;
2.3 ИП аналогично см. 2.1.
-пациент активно выполняет сгибание в ЛЗС, сгибание в ПФС, ассистент доводит сгибание в ПФС до 90 гр.;
-статичное удержание позы 5-10 сек, 5-10 повторений;
2.4 ИП пациент сидит за столом, предплечье лежит на столе в нейтральном положении между супинацией и пронацией, угол сгибания в локтевом суставе 30 гр.; ассистент одной рукой удерживает ЛЗС в срединном положении или 10 гр. лучевой девиации;
-пациент активно выполняет разгибание в ЛЗС и сгибание в ПФС, МФС, ассистент доводит сгибание до 90 гр.;
-статичное удержание позы 5-10 сек, 5-10 повторений;
2.5 ИП аналогично см. 2.4
-пациент выполняет сгибание в ПФС, без сгибания в ЛЗС, ассистент доводит сгибание;
-статичное удержание позы 5-10 сек, 5-10 повторений;
2.6 ИП аналогично см 2.4.
-пациент активно максимально сгибает ЛЗС и ПФС, ассистент доводит сгибание;
- статичное удержание позы 5-10 сек, 5-10 повторений;
3. Упражнения на разгибание в ЛЗС.
3.1 ИП пациент сидит за столом, локоть опирается на стол, угол сгибания в ЛС 30 гр., ассистент одной рукой удерживает кисть над столом, ЛЗС в срединном положении или 10 гр. лучевой девиации;
- пациент активно максимально разгибает ЛЗС, статичное удержание 5-10 сек, 5-10 повторений;
3.2 ИП аналогично см. 3.1
-пациент активно максимально разгибает ЛЗС, ассистент надавливает на тыльную сторону ладони (пружинистыми движениями 5-8 раз), пациент препятствует сгибанию в ЛЗС;
- статичное удержание позы 5-10 сек, 5-10 повторений;
4. Тенодезные сухожильные упражнения:
4.1 ИП пациент сидит за столом предплечье лежит на столе в положении пронации, ассистент одной рукой удерживает кисть над столом и ЛЗС в срединном положении;
-пациент самостоятельно сгибает ЛЗС и разгибает в ПФС и МФС, ассистент доводит разгибание;
- статичное удержание позы 5-10 сек, 5-10 повторений;
4.2 ИП аналогично см. 4.1
- пациент самостоятельно разгибает ЛЗС и сгибает в ПФС и МФС, ассистент доводит сгибание;
- статичное удержание позы 5-10 сек, повторений 5-10;
4.3 ИП пациент сидит за столом, предплечье лежит на столе в положении пронации, ассистент удерживает ПФС в положении сгибания 50 гр., МФС в положении разгибания;
- пациент самостоятельно выполняет разгибание в ЛЗС, ассистент удерживает большой палец в положении оппозиции, слегка ротирует его по отношению к указательному пальцу, добиваясь соединения концевых фаланг 1 и 2 пальцев;
- статичное удержание (5-10 сек), 5-10 повторений;
4.4 ИП аналогично см. 4.3
- пациент разгибает ЛЗС, разворачивая кисть на локтевой край, при этом ассистент удерживает большой палец в положении опоры на поверхность (оппозиция), помогая его отведению;
- статичное удержание позы 5-10 сек, 5-10 повторений;
5. Координаторные упражнения и постановка захватов (используются предметы шаровидной формы (диаметром 10, 7, 5, 3 см), цилиндрические (диметром 1,2,5 см), различного веса (материал: металл, дерево, пластик)
На занятиях второго этапа основная часть физических упражнений включает:
5.1 Постановка шарового кистевого захвата
5.1.1 ИП пациент сидит за столом, локоть опирается на стол, предплечье в положении пронации;
-  выполняет одновременное сгибание в ЛЗС и разгибание в ПФС и МФС с использованием нижнего положения большого пальца, обхватывает мячик, выполняет разгибание в ЛЗС, захватывает его, удерживая предплечье в положении пронации, выполняет сгибание, разгибание предплечья, перемещение опоры по столу;
- статичное удержание захвата 5-10 сек, 5-10 повторений;
5.1.2 ИП пациент сидит, рука находится в свободном положении, предплечье пронировано, мячик удерживается ассистентом над столом в разных положениях;
- выполняется сгибание в ЛЗС и разгибание в ПФС и МФС, пациент обхватывает мяч, выполняет разгибание в ЛЗС и выполняет захват и удержание мяча в пространстве, захват мяча выполняется из разных положений (приведение, отведение в плечевом суставе (ПС), разгибание и сгибание в ЛС);
- 5-10 повторений;
5.1.3 ИП см п.5.1.1
- удерживает мячик и выполняет активное вращение предплечья (супинация, пронация) в сочетании с движениями в ЛС, ПС, выполняет сбор мячиков разного размера из разных положений;
- 5-10 повторений;
5.2 Постановка кистевого цилиндрического захвата
5.2.1 ИП пациент сидит за столом, локоть опирается на стол, предплечье находятся в срединном положении между супинации и пронации, на столе в разных плоскостях уложены предметы цилиндрической формы;
-пациент, выполняет сгибание в ЛЗС и разгибание в ПФС и МФС, захватывает разные цилиндры, за счет разгибания в ЛЗС выполняет их удержание; совершает движения в ЛС,
- статичное удержание захвата 5-10 сек, 5-10 повторений;
5.2.2 ИП пациент сидит за столом, рука находится в свободном положении, предплечье и кисть находятся в нейтральном положении между супинации и пронацией,
- за счет активного сгибания в ЛЗС и одновременного разгибания в ПФС, МФС, отведения большого пальца, пациент обхватывает цилиндр, выполняет разгибание в ЛЗС, удерживает и выполняет сбор цилиндров из разных положений, за счет приведения, отведения в ПС, разгибания и сгибания в ЛС,
- 5-10 повторений;
5.2.3 ИП аналогично см. п.5.2.2.
- пациент удерживает цилиндр, производит активный поворот предплечья (супинация, пронация), выполняется сбор цилиндров из разных проекций (с приведением, отведением в ПС, разгибанием и сгибанием в ЛС);
- 5-10 повторений;
5.3 Постановка пальцевого шарообразного захвата
5.3.1 ИП пациент сидит за столом, локоть опирается на стол, на котором разбросаны маленькие предметы (шарики), предплечье находится в пронации, пациент за счет актвиного сгибания в ЛЗС, разгибания ПФС, МФС обхватывает шарик между 1 и 2 пальцами, выполняет супинацию пястья с опорой на локтевой край кисти и противопоставляет 1 пальца слегка ротированному указательному пальцу, разгибает ЛЗС захватывает шарик и удерживает шарик, предплечья в положении пронации 10-15 гр.;
- выполняет статичное удержание позы 5-10 сек, 5-10 повторений;
5.3.2 ИП аналогично см. 5.3.1
Пациент удерживает шарик между 1 и 2 пальцами, удерживает предплечья в положении 10 гр. пронации, производит супинацию, пронацию предплечья, приведение отведение в ПС, сгибание, разгибание в ЛС,
- статично-динамическое удержание позы5-10 сек, 5-10 повторений;
5.3.3 ИП пациент сидит, рука находится в пространстве, ассистент удерживает в руке шарики разного диаметра (2-5 см) в разных точках рабочего пространства, пациент выполняет захват между 1 и 2 пальцами, удерживает шарик, совершает супинацию, пронацию предплечья, приведение, отведение в ПС, сгибание, разгибание в ЛС, выполняет сбор предметов из разных точек рабочего пространства,
-  5-10 повторений;
5.4 Постановка пальцевого щипкового захвата
5.4.1 ИП пациент сидит за столом с опорой на локоть, на столе в разных плоскостях уложены палочки 1-2 см в диаметре (ручка, карандаш, катетер, шнурок, кисточка, трубочка для питья), предплечье находятся в срединном положении между супинации и пронации,
Пациент за счет сгибания в ЛЗС захватывает предметы между 1 и 2 пальцем, максимально разогнув ПФС, МФС; выполняет супинацию пястья с опорой на локтевой край, что приводит к противопоставлено 1 пальца ротированному указательному пальцу, за счет разгибания в ЛЗС, сохраняя разгибательное положение в МФС 1 и 2 пальцев, удерживает предмет и выполняет движения в ЛС,
- статичное удержание позы 5-10 сек, 5-10 повторений;
5.4.2 ИП аналогично см. 5.4.1 рука находится в свободном состоянии,
- пациент выполняет захват и удержание предмета за счет 1 и 2 пальца, затем производят активные движения в ЛС, ПС, пронацию и супинацию предплечья, выполняет сбор предметов из разных проекций;
- 5-10 повторений;
6. Навыки самообслуживания:
6.1. Прием пищи
6.1.1 Большое значение отводится правильно подобранной кресло-коляске. Посуда для занятий должна иметь бортики. Целесообразно применение индивидуальных специальных столовых приборов с крепежом-ремешком (на кисть, на предплечье) и с утолщённой ручкой. Тренинг начинают с вязких, легко прилипающих продуктов (например, каши, творог, муссы, суфле, пюре, салаты).
ИП пациент сидит в удобной позе за столом, с опорой на локоть, предплечье находится в пронации, за счет сгибания и разгибания в ЛЗС выполняет кистевой цилиндрический захват с противопоставлением большого пальца адаптированной ложке с утолщенной ручкой, далее выполняет захват ложкой продукта из тарелки, при этом пациент сохраняет опору на локоть и удерживает предплечье в нейтральном положении, подносит ложку ко рту.
- 10-15 повторений;
6.1.2 Одевание футболки
ИП пациент сидит в кресле-коляске, в кровати или на стуле, футболка лежит на коленях. Варианты расположения футболки: передней стороной вверх, задней стороной вверх, отверстие для головы на коленях, отверстие для туловища к туловищу;
- пациент правой рукой захватывает отверстие левого рукава с помощью кистевого захвата, левой рукой вводит руку в левый рукав через отверстие для туловища, правой рукой удерживая рукав, натягиваем рукав выше ЛС, левой рукой захватывает отверстие правого рукава, правой рукой вводит руку в правый рукав через отверстие для туловища, левой  рукой удерживая рукав, натягивает рукав выше ЛС, затем ведущей рукой (больше сила, амплитуда-индивидуально) удерживает одежду за край горловины (со стороны спины), и продевает голову через отверстие, наклоняется  чуть вперед, поднимает руки  поочередно вверх, и поочередно заводит руку за спину, захватывает край у футболки и расправляет.
Процедуру ортезирования кисти выполняют после основного занятия на 1 этапе в течение 20 минут, 2 раза в день, а на 2 этапе в течение 20 минут, 1 раз в день. Процедура включает надевание на кисть мягкотканного ортеза «Рипсел», что обеспечивает положение разгибания в ЛЗС 30 гр., сгибание в ПФС 70-80 гр., сгибание в МФС 60-90 гр., фиксацию 1 пальца в положении противопоставления дистальному межфаланговому суставу 2 пальца; для этого дополнительно в кисть вкладывается мягкий валик диаметром 1-2 см в зависимости от ее размера.
Показателями адекватности физической нагрузки во время проведения данного способа лечения являются отсутствие ощущений предсинкопального состояния (слабость, головная боль, нарушение сознания, потемнение в глазах), адекватные реакции АД, ЧСС по отношению к исходным на фоне ортостатического и нагрузочного теста. Перед началом лечения с пациентами проводится интервьюирование с помощью опросника COPM с целью поиска проблемных областей жизнедеятельности, выделяется ведущая активность, прописывается желаемый результат на ближайшее время с помощью шкалы GAS.
Примеры осуществления способа:
Пример 1
Пациент В-ко Д.В., 15 лет, диагноз: Осложненный перелом С6 позвонка от 12.06.2019, подострый период, полная тетраплегия, двигательный уровень С6, тип А (ASIA). Ортостатическая гипотензия. Нарушение функции тазовых органов. Состояние после оперативного лечения: шейный корпородез С5-С7 (от 14.06.2019), ранний послеоперационный период.
При поступлении двигательный балл по ASIA (международный стандарт неврологической оценки) 14 (14%) баллов, функциональная оценка по двигательному FIM (Functional Independent Measure) 15 (16%) баллов, оценка функций верхней конечности по VLT (Van Lieshout Test) (короткая версия) 6 (6%) баллов, качество жизни WHOQOL-BREF (WHO Quality of Life-BREF) - 53 (50%) балла. Контрактур суставов кисти и пальцев не обнаружено, пассивные движения в плечевых и локтевых суставах - в полном объеме, явления умеренной ортостатической гипотензии. Активных движений в пальцах нет, хватательная функция кистей минимальная, ограничение самообслуживание выраженное, качество жизни существенно снижено.
С пациентом занимались лечебной гимнастикой по приведенному способу. Занятия 1 этапа выполнялись в палате в кровати с приподнятым головным концом, в дальнейшем пациент был высажен в кресло-коляску в брюшном бандаже, что позволило проводить занятия в кабинете ЛФК. На укрепление мышц разгибателей кисти, адаптивное укорочение сгибателей, формирование функционального тенодеза и основных захватов и ортезирование было потрачено 5 недель, 25 занятий. После чего пациент приступил ко второму этапу реабилитации, который продлился еще 7 недель (всего 3 месяца реабилитации). В результате пациент освоил самостоятельный прием пищи, захват мелких и средних предметов разной формы, владение телефоном, компьютером, ряд навыков личной гигиены, частичное одевание, раздевание. Оценка при выписке: ASIA 18 (18%) FIM38 (42%), VLT 56 (56%), WHOQOL-BREF 65 (62%) баллов.
Пример 2
Пациент Гл-в С.Е., 35 лет, диагноз: Последствия осложненного перелома С7 позвонка (2 года), неполная тетраплегия, двигательный уровень С7, тип С (ASIA). При поступлении AISA 40 (40%) баллов, функциональная оценка по двигательному FIM (Functional Independence Measure) 74 (81%) балла, оценка функций верхней конечности VLT (Van Lieshout Test) 74 (74%) балла, ортостатическая проба – физиологически не адекватная, качество жизни WHOQOL-BREF (короткий опросник качества жизни ВОЗ) 79 (75%) баллов. Пациент сразу приступил к второму этапу упражнений и к ортезированию кисти. Выполнялись упражнения на улучшение фазы открытия кисти и улучшение противопоставление первого пальца, координированные упражнения с блокированием одного из компонентов, силовые упражнения для верхней конечности, что позволило улучшить ловкость пальцевых захватов (пациент начал брать бусинки, пуговицы, монеты), увеличить возможность захвата предметов большого размера одной рукой (яблоко, груша, контейнер для еды). Курс лечения составил 30 дней, 20 занятий. При выписке неврологический статус - без динамики AISA 40 (40%) баллов, в функциональном статусе FIM 80 (88%), VLT 82 (82%), качество жизни WHOQOL-BREF 86 (82%) баллов - положительная динамика.
Данный способ восстановления функций верхней конечности у пациентов с патологией позвоночника и спинного мозга на шейном уровне был апробирован в АО Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление» (Москва), где в 2011-2018 годах, было пролечено 90 больных с повреждением шейного отдела спинного мозга, давностью спинномозговой травмы 3,4±1,2 года, возраст пациентов составил 27 (21,0;36,0) лет, из которых было 75 мужчин и 15 женщин. Пациенты получали реабилитацию, которая включала ЛФК по предложенному нами способу. Курс реабилитации длился в течение 30 дней, за время которого пациенты получали по 20 занятий длительностью 30-45 мин с последующим ортезированием кисти в мягкотканном ортезе в течение 20 мин. В результате реабилитации у 52% пациентов отмечалась положительная динамика по манипулятивным и хватательным навыкам кисти (VLT до 31± 19,1 после 47 ±21,2 баллов), у 56% пациентов - по степени функциональной независимости (FIM до 35±19,4 после 45 ± 21,4 баллов), у 25% - по уровню качества жизни (WHOQOL-BREF до 50 ±11,3 после 60±15,8 баллов) (таблица 1).
Таблица 1
Шкалы
В начале лечения
В конце лечения
VLT
31± 19,1
47 ±21,2
FIM
35±19,4
45 ± 21,4
WHOQOL-BREF
50 ±11,3
60±15,8
На основании вышеизложенного следует сказать, что предлагаемый способ является клинически эффективным и биомеханически обоснованным способом восстановления функций верхней конечности у пациентов со спинномозговой травмой на шейном уровне.
Полученные данные свидетельствуют о том, что предложенный нами способ позволяет сформировать основные виды кистевого и пальцевого захватов и улучшить степень манипулирования предметами у пациентов с учетом особенностей уровня повреждения спинного мозга, способ реализует пассивные механические свойства кисти в сочетании с остаточными двигательными функциями у пациентов с отсутствием активных движений в пальцах кисти, способ также предусматривает разнонаправленный порядок усвоения навыков самообслуживания, что соответствует функциональной модели организации движений; задач-ориентированность способа способствует формированию актуальных и прикладных навыков самообслуживания с учетом применения вспомогательных приспособлений и заместительных стратегии, способ увеличивает степень функциональной независимости, повышает качество жизни пациентов со спинномозговой травмой на шейном уровне.