Некоторые проблемы несоответствия реальной клинической практики утвержденным стандартам, выявленные с помощью информационных систем

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ

НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ НЕСООТВЕТСТВИЯ РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ УТВЕРЖДЕННЫМ СТАНДАРТАМ, ВЫЯВЛЕННЫЕ С ПОМОЩЬЮ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ

Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, И.В. Самородская, E.H. Фуфаев, Е.Ю. Афанасьева

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева, Городская поликлиника № 195, Национальным медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва

Представлены результаты анализа объема медицинской помощи, оказанной больным стабильной стенокардией в городской поликлинике и Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева. Проводилось сопоставление объемов помощи, предусмотренных утвержденными стандартами и выполненных в реальной клинической практике, с помощью информационных систем. Выявлено несоответствие набора, частоты и числа оказанных услуг предусмотренным стандартам объемам помощи, обсуждаются возможные причины несоответствия.

Ключевы1е слова: стабилыная стенокардия, стандарт медицинской помощи, информационная система.

В течение последних пяти лет Министерством здравоохранения и социального развития РФ разработан блок стандартов амбулаторно-поликлини-ческой, специализированной, высокотехнологичной и санаторно-курортной помощи по основным, наиболее часто встречающимся заболеваниям [1]. Стандарты рекомендуют использовать для расчета стоимости оказываемой медицинской помощи в целях установления требований к оказанию лечебных и диагностических услуг больным и организации деятельности по контролю качества оказываемой медицинской помощи [2].

Основной целью исследования было сопоставление реальной клинической практики и стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией при оказании амбулатор-

но-поликлинической и дорогостоящей высокотехнологичной помощи. Второстепенная цель исследования: выявление и анализ проблем, связанных с автоматизированным подсчетом оказываемых лечебных и диагностических услуг и сопоставлением со стандартом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Источником информации для проведения исследования явились:

1. Нормативные документы:

— стандарт медицинской помощи больным со стабильной стенокардией при оказании дорогостоящей высокотехнологичной помощи (приказ Минздравсоцразвития России от 6 сентября 2005 г. № 551);

— стандарт медицинской помощи больным со стабильной стенокардией при оказании амбулатор-но-поликлинической помощи (приказ Минздравсоц-развития от 22 ноября 2004 г. № 229).

2. Данные о наименовании и количестве медицинских услуг, оказанных 4054 пациентам, обратившимся за медицинской помощью в городскую поликлинику № 195 г. Москвы за период с 1 января по 25 июня 2007 г. Из базы данных информационной системы поликлиники были отобраны все медицинские услуги, предоставленные пациентам со стабильной стенокардией. Сопоставление клинической практики и стандарта выполнено по услугам, наименования которых в стандарте и информационной системе учреждения совпадали (или было понятно, что речь идет об одной и той же услуге). Отдельно проанализированы наименования услуги, которые имелись либо только в стандарте, либо в информационной системе медицинского учреждения.

3. Данные, полученные из информационной системы «Авиценна» Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева (НЦССХ им. А.Н. Бакулева) за период с 1 января по 31 декабря 2006 г. о наименовании и количестве медицинских услуг, оказанных 260 пациентам со стабильной стенокардией, что составило 30,3 % от случаев госпитализаций со всеми формами стенокардии. Стандарт оказания высокотехнологичной помощи сопоставлен с реальной клинической практикой только по отдельным услугам: коронарографии, аортокоронарному шунтированию (АКШ), транслюминальной баллонной ангиопластике (ТЛБА), стентированию коронарных артерий. Медицинские услуги, связанные с выполнением операций, не указанных в стандарте, выделены в отдельную группу.

Методы исследования: сравнительный анализ частоты использования простых медицинских услуг

в стандарте и в реальной клинической практике, логический анализ проблем, связанных с использованием автоматизированных информационных систем для проведения такого анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Частота предоставления медицинских услуг согласно стандарту и в реальной клинической практике оказания амбулаторно-поликлиниче-ской помощи больным стабильной стенокардией представлена в табл. 1 (этап диагностики) и 2 (лечение).

Из 66 наименований услуг, оказанных больным со стабильной стенокардией в городской поликлинике, совпали со стандартом 12 (18,1 %).

Были выявлены услуги, которые оказаны пациентам со стабильной стенокардией на этапе ам-булаторно-поликлинической диагностики и лечения, но отсутствуют в стандарте оказания помощи: сфигмография сонной артерии, определение тромбинового времени, время свертываемости, время кровотечения, исследование физических свойств мочи, обнаружение белка в моче, микроскопическое исследование осадка мочи, определение фибринолитической активности плазмы, определение содержания фибриногена в плазме, внутримышечные и внутривенные инъекции, открытие и закрытие листка временной нетрудоспособности, консилиум специалистов, определение скорости оседания эритроцитов, затраты времени на дорогу при обслуживании на дому средним медицинским персоналом без автомаши-

Таблица 1

Сопоставление стандарта оказания помощи и клинической практики на этапе амбулаторно-поликлинической диагностики

Наименование услуги

Поликлиника Стандарт

частота предоставления среднее количество частота предоставления среднее количество

Регистрация электрокардиограммы 1 1

Расшифровка электрокардиографических данных 1 1

Холтеровское мониторирование 0,4 0,01

Длительное мониторирование артериального давления 0,08 0,01

Эхокардиография 0,4 0,01

Прием врача-невролога 0,3 0,01

Велоэргометрия 0,01 0,01

Взятие крови из пальца 0,3 0,1

Исследование уровня С-реактивного белка 0,1 1 0,01

Исследование уровня триглицеридов в крови 0,03 1 0,01

Рентгенография легких 0 0 0,01

Исследование сердечного выброса 0 0 0,01

Таблица 2

Сопоставление стандарта оказания помощи и клинической практики на этапе амбулаторно-поликлинического лечения

Наименование услуги Поликлиника Стандарт

частота предоставления среднее количество частота предоставления среднее количество

Регистрация электрокардиограммы 0,5 1 1 1

Расшифровка электрокардиографических данных 0,5 1 1 1

Эхокардиография 0,03 1 0,01 1

Исследование уровня глюкозы в крови 0,04 1 0,01 1

Взятие крови из пальца 0,03 1 0,01 1

Таблица 3

Фрагмент стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией

ны, выдача льготного рецепта пациенту, прием врача-терапевта первичный, прием врача-терапевта на дому, прием врача-кардиолога и т. д.

Имелись также услуги, которые указаны в стандарте, но не регистрируются в информационной системе поликлиники: сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда, аус-культация при патологии сердца и перикарда,

измерение частоты дыхания, измерение частоты сердцебиения, исследование пульса, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение массы тела, измерение роста, назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях сердца и перикарда, назначение диетической терапии при заболеваниях сердца и перикарда, назначение лекарственной терапии при заболеваниях сердца и перикарда, общий (клинический) анализ крови.

В табл. 3 и 4 представлены фрагмент стандарта оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи больным со стабильной стенокардией и частота выполнения указанных в стандарте услуг в НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Как следует из таблиц, реальная клиническая практика и стандарты имеют различия в наборе и частоте предоставления медицинских услуг. Это несоответствие может быть обусловлено несколькими причинами. В частности, в стандарте медицинской помощи больным со стабильной стенокардией указан код

Таблица 4

Частота выполнения хирургических и эндоваскулярных вмешательств больным со стабильной стенокардией (код по МКБ-10 120) в НЦССХ им. А.Н. Бакулева

Наименование Частота предоставления среди госпитализированных с МКБ-10: 120 Частота предоставления среди оперированных Среднее количество

Коронарография 0,94 1 1

Баллонная вазодилатация 0,146 0,27 1,7

Установка стента в сосуд 0,154 0,29 1,8

Анастомоз на коронарные сосуды (АКШ + МИРМ*) 0,32 0,60 2,4

Другие операции** 0,06 0,12 1,2

Частота Сред-

Код Наименование предос- нее ко-

тавления личество

Коронарография 0,5 1

А16.12.025 Баллонная вазоди- 0,8 2

латация

А16.12.027 Установка стента 0,3 2

в сосуд

А16.12.002 Анастомоз на коро- 0,3 4

нарные сосуды

*МИРМ — малоинвазивная реваскуляризация миокарда. **Другие операции — это операции, выполненные на сердце и сосудах в стационаре больным с указанным диагностическим кодом, но которых нет в стандарте медицинской помощи (геометрическое ремоделирование левого желудочка, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда, имплантация электрокардиостимулятора, радиочастотная аблация, протезирование или пластика клапанов). Эти операции выполняются как самостоятельно (без сочетания с АКШ или эндо-васкулярными процедурами), так и в сочетании с указанными в стандарте. Это очень важное и существенное отличие от теоретической модели пациента, поскольку ведет к увеличению затрат на лечение.

Таблица 5

Наименование диагнозов, составляющих нозологическую группу 120

по МКБ-10 120, но по правилам сбора и учета информации код 120 подразумевает сумму случаев различных форм стенокардии. Таким образом, наименование стандарта указывает на диагноз «стабильная стенокардия», а код на нозологическую группу «стенокардия». Как видно из табл. 5, в МКБ-10 не выделяется отдельной строкой диагноз «стабильная стенокардия», что создает определенные проблемы кодирования и учета этого состояния.

Термин «стабильная стенокардия» прочно укрепился в отечественной медицинской практике, но отсутствие четких рекомендаций по статистическому кодированию данной патологии приводит к тому, что разные медицинские учреждения используют разные коды. Например, в городской поликлинике № 195 для кодирования стабильной стенокардии используют код 120.8, а в НЦССХ им А.Н. Бакулева — 120.

Таким образом, общее число больных стенокардией в НЦССХ им А.Н. Бакулева складывается из числа больных, основной диагноз у которых в информационной системе обозначен пятью кодами (120, 120.0, 120.1, 120.8, 120.9), а в поликлинике № 195 — четырьмя кодами (120.0, 120.1, 120.8, 120.9). Отсутствие четких критериев диагностики и кодирования того или иного состояния влияет на показатели заболеваемости и затрудняет оценку клинической практики ведения больных разными нозологическими формами.

Выявленные различия в наименовании, содержании и учете услуг препятствуют проведению автоматизированного сопоставления стандартов и реальной клинической практики. Как было отмечено выше, в стандарте есть услуги, которые не регистрируются в информационных системах. Особые проблемы при сопоставлении создает предписанное стандартом дробление осмотра врача на ряд так называемых простых ме-

дицинских услуг (аускультация, измерение пульса и т. д.). Осмотр врача описывается в НЦССХ им. А.Н. Бакулева в автоматизированной и бумажной истории болезни, в городской поликлинике — в амбулаторной карте, а учету подлежит услуга «осмотр врача» с указанием специальности. Интересно, что в стандарте ам-булаторно-поликлинической помощи больным стабильной стенокардией нет такой услуги, как «консультация кардиолога» при наличии услуги «консультация невролога». Но, как показывает практика, большинство больных в поликлинике первично попадают на прием к терапевту, и терапевт направляет пациента к кардиологу по мере необходимости. По данным информационной системы поликлиники 195, среди пациентов с диагнозом стабильная стенокардия на этапе диагностики существуют 3 типа посещений: к врачу-терапевту, к врачу-кардиологу и посещение пациента на дому врачом-терапевтом или кардиологом. В табл. 6 представлены частота и среднее количество услуг, оказанных пациентам врачами терапевтами и кардиологами.

В соответствии со стандартом частота предоставления услуг, таких, как аускультация, измерение артериального давления, перкуссия, и среднее количество услуг составляет на этапе диагностики 1,0. Это не соответствует реальной практике, поскольку в поликлинике на этапе диагностики пациент посещает, во-первых, врачей разных специальностей, а во-вторых, посещает врача не один раз: за первичным приемом следует повторный прием, после прохождения одного или нескольких анализов, инструментальных исследований. Возможно, различия связаны с нечетким разграничением этапа диагностики и этапа лечения. В исследовании этап диагностики определялся до момента завершения всех исследований, связанных с первичной

Таблица 6

Частота посещений врача среди больных с основным диагнозом стабильная стенокардия

Наименование услуги Количество посещений, абс. Частота предоставления услуги Среднее количество

Прием врача-терапевта 400 1 2,0

Посещение на дому 108 1 0,5

Прием кардиолога 390 1 1,9

120. Стенокардия [грудная жаба]

120.0 Нестабильная стенокардия

120.1 Стенокардия с документально

подтвержденным спазмом

120.8 Другие формы стенокардии

120.9 Стенокардия неуточненная

диагностикой стабильной стенокардии. В самом стандарте нет пояснений, когда именно заканчивается этап диагностики. Не совсем ясно также, почему на этапе диагностики стандартом предусматривается «измерение частоты сердцебиения» и «частоты пульса» 1 раз, а «измерение АД» — 12 раз.

Аналогичным образом отличается от стандарта этап амбулаторно-поликлинического лечения. Среднее число услуг, связанных с осмотром пациента, в реальной практике равно 1,7; по стандарту — 2,0. Причем в реальной практике частота обращения пациентов, нуждающихся в льготном лекарственном обеспечении, в среднем составляет 3,2 раза за 6 мес, а среди пациентов без аналогичных льгот — 0,8.

Наибольшие различия со стандартом на этапе высокотехнологичной медицинской помощи выявлены по частоте выполнения коронарогра-фии: в соответствии с утвержденным стандартом 0,5, в нашей выборке 0,9. Большая, по сравнению со стандартом, частота выполнения коро-нарографии, вероятно, свидетельствует о том, что стандарт медицинской помощи, составленный для условной модели пациента из общей популяции (даже нуждающийся в высокотехнологичной помощи), не соответствует реальной клинической практике ведения пациентов, госпитализируемых в ведущий по кардиохирурги-ческому профилю федеральный центр. На стационарное лечение отбираются пациенты, которым с высокой степенью вероятности показано хирургическое лечение и, следовательно, коро-нарография. Возможно, создатели стандарта медицинской помощи считали, что в стационар для оказания высокотехнологичной медицинской помощи поступают пациенты с коронаро-графией, уже выполненной в другом медицинском учреждении (например, региональном). Но, как показывают фактические данные, это не соответствует реальной клинической практике. Не совсем ясно также, почему в стандарте частота выполнения баллонной ангиопластики выше, чем коронарографии. Возможно, это опечатка, поскольку не подлежит сомнению факт невозможности выполнения ангиопластики без коронарографии. Следовательно, частота выполнения коронарографии и ангиопластики как минимум должны совпадать, но обычно частота выполнения коронарографии выше, чем ангиопластики.

Обращает внимание, что частота предоставления оперативных вмешательств в стандарте превышает 1,0. Это связано с тем, что одному больному может быть выполнена баллонная ангиопластика в сочетании со стентированием. Однако в стандарте не присутствует вероятность выполнения аналогичных операций при АКШ, то есть выполнение одновременно с АКШ геометрического ремоделирования левого желудочка, трансмиокардиальной лазерной реваскуляри-зации миокарда, радиочастотной аблации, протезирования или пластики клапанов. По нашим данным, вероятность сочетания ТЛБА и стенти-рования коронарных артерий составляет среди больных данной группы 50 %, а вероятность сочетания АКШ с другими операциями — 20 %.

Сопоставление со стандартами в настоящее время затруднено из-за отсутствия методики проведения такого анализа. Например, в анализируемый период один и тот же пациент мог поступить в стационар дважды или трижды. Не совсем ясно, следует ли проводить сопоставление со стандартами на основе всех случаев госпитализаций или рассчитывать показатели на определенное число больных. Нет критериев (как было сказано выше) разграничения указанных в стандарте этапа диагностики и этапа лечения в условиях оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне. В условиях выявленных различий между реальной клинической практикой и стандартами нет критериев, позволяющих оценить, являются ли результаты диагностики и лечения по стандарту (для отдельного пациента, группы больных, медицинского учреждения, системы здравоохранения в целом) лучшими по сравнению с принятой практикой ведения пациентов. Кроме того, не совсем ясно, как на основе утвержденных стандартов оказания помощи можно установить требования к оказанию лечебных и диагностических услуг и выполнить оценку контроля качества оказываемой помощи, как это указано в Методических рекомендациях [2]. Не уточняет этого и приказ Минздравсоцразвития от 31 декабря 2006 г. № 905 [3].

ВЫВОДЫ

1. Автоматизированные информационные системы, содержащие персонифицированные данные на пациентов, могут играть важную

роль в сопоставлении стандартов и реальной клинической практики. Однако такому сопоставлению препятствуют различия в наименовании, содержании и принципе учета услуг.

2. Отсутствие четких критериев диагностики и кодирования того или иного заболевания (патологического состояния) приводит к неадекватному учету заболеваемости.

3. Реальная клиническая практика отличается от моделей ведения пациентов, на основе которых созданы стандарты. В стандарте не учтены выполняемые в реальной клинической практике медицинские услуги, связанные с наличием у многих пациентов сопутствующей патологии. Часть медицинских услуг, указанных в стандарте, представляет собой отдельные действия врачебного осмотра, которые не могут учитываться в информационных системах.

4. Отсутствие методики сопоставления стандартов и реальной клинической практики, формирования оценочных критериев на основе такого сопоставления не позволяет установить

требования к оказанию лечебных и диагностических услуг, выполнять оценку контроля качества оказываемой помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вялков А.И., Воробьев П.А. // Пробл. станд. в здра-воохр. — 2005. — № 12. — С. 3—8.

2. Методические рекомендации по организации выполнения государственного задания по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук (утверждены Минздравсоцразвития РФ 8.07.2006 г. № 3604-ВС).

3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.12.2006 г. № 905 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи».