Из плена иллюзий

шкалой тревоги и депрессии, самооценки астении, Гамильтона для оценки депрессии, нейро-когнитивных тестов.

По данным проведенного исследования в послеоперационном периоде у пациентов кар-диохирургического отделения наблюдались следующие изменения психической сферы: стержневым симптомом являлась астения различной степени выраженности. Астеническая симптоматика характеризовалась повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, эмоциональной лабильностью, неспособностью довести до завершения начатое, неустойчивостью внимания, утомляемостью, нетерпеливостью, временами слезливостью, преобладанием тревожного аффекта в сочетании с упорной усталостью, общей слабостью, вялостью, потерей инициативы. По результатам оценки субъективной шкалы астении после операции: физическая астения была выявлена у 73,3% обследованных, психическая «усталость» - у 53,3%, снижение мотивации - у 73,3% и активности - 80%, общая астения -66,7%. Тревожно-депрессивные нарушения были обнаружены более чем у четверти пациентов. В структуре депрессивных расстройств соматические симптомы зачастую имитировали клинику основного заболевания (учащенное сердцебиение, дискомфорт и чувство тяжести в левой половине грудной клетки, перебои в работе сердца и т.п.), что существенно затрудняло диагностику нарушений в психической сфере кардиохирур-гических пациентов. Они выявляли недержание аффекта, трудности самоконтроля поведения, обеднение эмоций. По данным методики Спил-бергера-Ханина в послеоперационном периоде высокий уровень реактивной тревожности у пациентов кардиохирургического отделения был выше, чем предъявлялся в жалобах и составлял 46,7%. При оценке результатов госпитальной шкалы тревоги и депрессии выявлено наличие клинически выраженной тревоги у 20%, депрессии - у 26,7% обследованных, субклинически выраженной тревоги - у 20%, депрессии - у 33,3% пациентов. Жалобы на боли в области послеоперационной раны пациенты активно не предъявляли, при расспросе отмечали дискомфорт в области рубца, давление корсета, особенно при расширении режима, повышении двигательной активности. Сложны и противоречивы взаимовлияния болевого синдрома, депрессии и когнитивных нарушений послеоперационного периода. Выявлено, что появление депрессии осложняет процесс лечения, уменьшает надежду пациента на благоприятный исход. Смягчение

же депрессии ведет за собой уменьшение болевого синдрома и, соответственно, дозы анальгетиков в послеоперационном периоде.

Нарушения в сфере когнитивных функций определены на клиническом уровне у 40% обследованных, которые подтверждались нейро-когнитивными методиками. По результатам ней-ропсихологических проб выявлены нарушения в зрительно-пространственной сфере, динамическом и конструктивном праксисах, условных реакциях действия, наблюдались значительные затруднения при выполнении сложных счетных операций, решении сенсибилизированных задач, устойчивости произвольного внимания, снижение динамической стороны познавательных процессов. Обнаружена выраженная связь нарушения запоминания, ассоциативного внимания, способности к сосредоточению с уровнем и выраженностью депрессии. Синдромы послеоперационного периода можно рассматривать как своеобразные приспособительные реакции, позволяющие снизить интенсивность деятельности различных систем организма с последующей возможностью восстановления их функций. Таким образом, данные процессы носят не патологический, а, скорее, адаптационный характер. В случае же какого-либо нарушения восстановительного процесса, развившиеся расстройства переходят на качественно иной уровень, приобретая характер патологии уже органического регистра. Определение роли соматогенных и психогенных факторов в развитии нарушений психики у конкретного пациента является обли-гатным условием выбора наиболее эффективной стратегии для их профилактики и лечения.

Таким образом, у большинства кардиохи-рургических пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдаются разнообразные психические расстройства пограничного уровня и когнитивные нарушения, которые находятся в сложной взаимозависимости и могут носить как адаптивный, так и дезадаптивный характер.

ИЗ ПЛЕНА ИЛЛЮЗИЙ

Б.Ю. Приленский

Тюменская ГМА

E-mail автора: prilenski@mail.ru

В основе развития психической патологии должны лежать общие механизмы. Можно предположить, что природа не столь расточительна, чтобы создавать для каждой нозологической

единицы в пограничной (да и не только в пограничной!) психиатрии и психотерапии отдельные специальные патогенетические механизмы.

Внутриличностный психологический конфликт можно рассматривать как универсальный пусковой этиопатогенетический механизм, раздирающий целостную психологическую структуру на части и сдерживаемой системой психологических защит, призванных сохранить единство этой системы. Глубина, степень и массивность нарушения защитных механизмов определяется интенсивность, степенью и видом вредности, а также реактивностью (то есть способностью отвечать на стресс) и способностью к самоорганизации самого организма,

Какой психопатологический регистр клинических нарушений мы будем наблюдать - невротический, гипопсихотический, психопатический, психоорганический или психотический, будет зависеть от сочетания и глубины воздействия патогенных факторов, а также от уровня работы или полома защитных механизмов (Приленский Ю.Ф., 1973). Нарушения, затрагивающие большее количество уровней защитных механизмов приводит к более деструктивной психопатологической картине. Наличие многоуровневого, массивного психологического конфликта, затрагивающего весь веер спектра сознания, усложняет, делает психологически непонятной (важный для психиатрии критерий, позволяющий говорить об эндогенном характере психопатологических проявлений) клиническую симптоматику.

В клинической психиатрии имеется устойчивая тенденция все психологически непонятное относить к кругу эндогенных психических расстройств. Но психологическая непонятность - не слишком ли это размытый, неопределенный и весьма субъективный критерий?

Конфликт на поведенческом уровне в случае его изолированности, предпочтительно ведет к расстройствам поведенческого регистра. Это изолированные, скудные в клиническом плане фобии, тики, логоневроз, энурез (скорее всего, пока они не обросли вторичной невротической симптоматикой в рамках реакции личности на эти поведенческие нарушения). С диагностикой этих нарушений проблем практически не бывает. Для врача важно только не пропустить возможные органические причины этих нарушений (опухоль, воспалительный процесс и т. д.).

Генерализация конфликта, с нарушением защитных механизмов уже не только на поведенческом, но и на личностном уровнях ведет к более «богатой», более яркой психопатологиче-

ской картине. Поведенческие расстройства, конечно же, также не чужды для невротиков. Но и поведение нарушается при этом гораздо разнообразнее. Это не только изолированные поведенческие расстройства, но и разные варианты аддиктивного поведения, которые ложатся на личностную проблематику.

На телесном уровне психологического конфликта мы наблюдаем, прежде всего, разнообразные психосоматические нарушения. Исключение тела или отдельных телесных функций из поля осознания ведет к накапливанию неотреа-гированных эмоций и развитию мышечных зажимов в органах с гладкой мускулатурой. У лиц с психосоматическими заболеваниями отмечаются поведенческие, невротические и личностные нарушения. Речь идет преимущественно о наличии типичных или даже специфических личностных особенностей, характерных для пациентов с психосоматической патологией. Расстройства поведения - также достаточно серьезная проблема для терапевтических пациентов с психосоматическими нарушениями.

Сложность работы с этими пациентами обусловлена и скрытым за фасадом личностным конфликтом, и развивающимися серьезными психосоматическими расстройствами, и возникающими межличностным, надличностыми и духовными и конфликтами. Распутывать этот клубок проблем следует тщательно, отдавая ясный отчет в серьезности и многомерности проблематики.

Психологический конфликт на межличностном уровне может быть, на первый взгляд, изолированным (патохарактерологические реакции в рамках возрастных кризисов, акцентуаций характера, психопатий, социопатий), Но при внимательном анализе можно отметить, что в основе межличностных проблем - поведенческие и личностные нарушения, которые, нередко, в случае упорного подавления возникающих эмоций, сопровождаются возникающими поведенческими, личностными и психосоматическими расстройствами.

Надличностные конфликты более сложны, поскольку включают в себя переживание гуманистические, экзистенциальные и перинатальные проблемы. На этом уровне нарушения психологических защитных механизмов сопровождаются еще более сложными и разнообразными клиническими психопатологическими проявлениями, поскольку психологический конфликт приобретает многомерность.

Эта многомерность приводит не только к большему разнообразию симптоматики клини-

№ 3, 2012 Тюменский медицинский журнал

17

ческой картины. Изучая переживания пациентов с многомерным психологическим конфликтом, мы можем наблюдать и «странные», непонятно откуда взявшиеся размышления о смысле жизни, и мучительные поиски своего места в этой жизни. Это сопровождается чувством своей изолированности, отчужденности от людского окружения, которое не способно понять проблемы этого человека, бессмысленности, искусственности происходящего. Отсутствие эмоционального резонанса с собеседником, далеким от переживаемой проблематики, концентрация на собственных мыслительных построениях или на переживании спонтанно возникающих состояниях измененного сознания, отношение к телу как к объекту, не делает ли все это по отдельности или в совокупности клиническую картину все более непонятной, вычурной, даже «эндогенной»? Игнорирование и непонимание надличностных проблем создает серьезные диагностические проблемы у клинициста.

ШИЗОФРЕНИЯ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Т.С. Раев, К.С. Пулеко

Тюменская ОКПБ

В последние годы значительно возросло число больных шизофренией с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, особенно с ишемической болезнью сердца (ИБС). Больные шизофренией имеют в 2 раза больший риск умереть от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), чем в общей популяции. В связи с высокой распространенностью и недостаточной изученностью данной проблемы нами была поставлена цель: изучить распространенность и основные факторы риска развития ССЗ у больных шизофренией.

Были проанализированы истории болезни пациентов, находившихся на лечении в отделении № 6 ГБУЗ ТО ОКПБ на период 2011-2012 гг. Из них были выбраны истории болезни с диагнозом «Шизофрения» и сопутствующей ишемиче-ской болезнью сердца. Средний возраст больных составил 50,2±2,3 лет, большая часть из них являлись инвалидами по психическому заболеванию и находились в разводе, либо были одиноки, преобладала параноидная форма шизофрении (95%). Анализ историй болезней включал в себя заключение терапевта, наличие таких факторов риска ИБС, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, повышенная масса тела,

наследственная предрасположенность, а так же особенности психиатрического диагноза: форма и тип течения шизофрении. Учитывались следующие анамнестические данные: длительность течения болезни, наличие боли в сердце и её полная характеристика (период возникновения, характер боли, длительность, иррадиация, чем купируется), наличие в анамнезе инфаркта миокарда. Выяснялось, связывает ли пациент имеющееся у него заболевание с какой-то жизненной ситуацией, с его психиатрическим диагнозом, его отношение к заболеванию и лечению, соблюдение назначенной терапии и рекомендаций врача.

В результате проведенного исследования выявлено, что распространенность шизофрении с сопутствующей ишемической болезнью сердца составила 46%. Можно выделить следующие особенности течения ИБС у пациентов с шизофренией: ранее развитие ИБС (средний возраст постановки диагноза ИБС (44,2±1,1 года); большая частота встречаемости недостаточности кровообращения (40%); частое сочетание ИБС и АГ (46,6%). Более тяжелому течению ИБС способствовали особенности поведения больных при параноидной шизофрении - отказ от обращения за медицинской помощью, несоблюдение медицинских рекомендаций. У этих пациентов обнаружены анозогнозические и коэнестопатические реакции на болезнь. Установлена высокая частота (70%) атипичных проявлений болевого синдрома, в частности, полное отсутствие чувства боли, неправильная трактовка ощущения боли, повышенный порог болевой чувствительности, и, наконец, отказ больного от жалоб на боль.

Определены наиболее часто встречающиеся факторы риска развития ССЗ у больных шизофренией: неправильный образ жизни (66,7%), артериальная гипертензия (56,7%), метаболические нарушения (53,3%). Наследственная отягощен-ность по психическому заболеванию выявлена у 23,4% пациентов, увеличение веса - у 50%, сахарный диабет 2 типа - у 33%, метаболические нарушения - у 20,3%.

У больных шизофренией с течением времени постепенно развивалась личностная деформация. В результате чего, у таких пациентов наблюдалась склонность к приобретению множества вредных привычек, таких как курение, злоупотребление алкоголем, невоздержанность в еде, несоблюдение личной гигиены, склонность к асоциальному образу жизни и отказу от лечения и рекомендаций лечащего врача. У 62,7% обследованных было выявлено наличие артериальной гипертензии различной степени выра-