СПОСОБ ЛЕЧЕБНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИЕЙ ПРИ ПРОЗОПАЛГИЯХ
METHOD FOR THERAPAUTIC EXPOSURE OF TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION IN PROSOPALGIAS

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, и может быть использовано для подбора адекватного лечебного воздействия, преимущественно с помощью транскраниальной магнитной стимуляции, проводимой для лечения больных с обострениями хронических неврогенных пароксизмальных прозопалгий, к которым относятся такие нозологические формы, как типичная невралгия тройничного нерва, постгерпетическая невралгия тройничного нерва, периодическая мигренозная невралгия, кластер-тик - переходная форма между периодической мигренозной и тригеминальной невралгиями, SUNCT-синдром.
В последние годы подавляющее число исследователей объясняют развитие различных болевых синдромов, в частности хронических неврогенных пароксизмальных прозопалгий, теорией «воротного контроля» R.Melzack и P.Wall, согласно которой сенсорный поток регулируется нейронами желатинозной субстанции, функциональное состояние которых зависит от активности толстых миелинизированных волокон, играющих ингибирующую роль, и тонких немиелинизированных волокон, проводящих ноцицептивные стимулы. Важную роль играют и центральные нисходящие контролирующие боль системы, среди которых особо следует выделить эндогенную опиатную, серотонинэргическую и ГАМК-эргическую системы, которые получают коллатерали от восходящих систем, формируя, таким образом, важный механизм «обратной связи». При различных видах прозопалгий доминируют расстройства в той или иной системе. Например, при постгерпетической невралгии тройничного нерва ведущими являются нарушения в периферическом звене ноцицептивной системы, при периодической мигренозной невралгии и SUNCT-синдроме превалирует функциональная недостаточность серотонинэргической системы, а при кластер-тике сочетание периферических и центральных механизмов реализации боли. Но при различных видах прозопалгий в той или иной степени заинтересованными оказываются все звенья ноцицептивной системы.
Известен способ объективизации мышечного тестирования при выявлении феномена мышечной слабости на провокационное воздействие гомеопатическим нозодом, при котором осуществляют серию диагностических и референтных исследований, для чего в ладонь руки пациента последовательно укладывают ампулы с гомеопатическим нозодом и дистиллированной водой, при этом с напряженной мышцы противоположной руки регистрируют электромиограмму и измеряют амплитуду и длительность электромиографического потенциала (см., например, описание изобретения к патенту РФ №2171623, кл. А61В 5/04, опубл. 10.08.2001).
Недостатком способа является необходимость значительного количества математических операций при его осуществлении, что делает такой способ малопривлекательным, а также узкая направленность терапевтического воздействия.
Известен также способ диагностики состояния пациентов с неврологическими и психическими заболеваниями, при котором проводят регистрацию вызванного мышечного ответа (ВМО) мышц верхних и нижних конечностей и определяют время центрального моторного проведения (ВЦМП) по параметрам F-волны, располагая предварительно подключенный койл в проекции vertex, осуществляя стимуляцию при мощности в 30-35% от максимальной мощности магнитного стимулятора с постепенным увеличением шага, при этом при появлении ВМО перемещают койл для регистрации ВМО максимальной амплитуды с возможностью проведения серий из 3-5 измерений, из полученных параметров выбирают ВМО с минимальной латентностью и по совокупности полученных параметров судят о функциональном состоянии проводящих структур (см. С.С.Никитин и А.П.Куренков. Методические основы транскраниальной магнитной стимуляции в неврологии и психиатрии. Практическое пособие для врача, Москва, издательство «Медицина», 2006, с.5-116).
Однако данный способ не позволяет определить индивидуальные параметры лечебного воздействия для конкретного пациента, поскольку на этапе лечебного воздействия критерием адекватности стимуляции являются комфортные ощущения пациента, что представляет собой сугубо субъективный фактор.
Наиболее близким из известных по своей сущности и достигаемому результату является выбранный в качестве прототипа способ лечебного воздействия транскраниальной магнитной стимуляцией при прозопалгиях, включающий исследование мышц конечности пациента с помощью мануально-мышечного тестирования, при котором устанавливают конечность пациента в положение, при котором исследуемая мышца находится в состоянии сокращения максимального числа волокон, затем путем давления с противодействием этому давлению пациентом приводят мышцу в состояние изометрического сокращения, через 1,5-2 секунды увеличивают давление на конечность и при неспособности пациента удерживать изометрическое напряжение определяют ослабление исследуемой мышцы (см., например, описание изобретения к патенту РФ №2283028, кл. А61В 5/12, А61N 2/00, опубл. 10.09.2006).
Недостатками данного способа являются недостаточная эффективность лечебного воздействия из-за невозможности подбора адекватного воздействия для конкретного пациента, сложность технического выполнения, дороговизна, наличие большого штата высококвалифицированного медперсонала и, следовательно, невозможность широкого внедрения в медицину, а также значительное число противопоказаний, относительно широкий круг возможных осложнений и побочных эффектов.
Техническим результатом от использования предложенного способа является повышение эффективности проводимой терапии за счет индивидуально подобранных параметров электромагнитного воздействия для конкретного пациента, что органично вписывается в общепринятую теорию биорезонанса, согласно которой организм пациента отвечает на внешние частотные воздействия путем изменения физиологических свойств, выражающихся, в данном случае, в специфической мышечной реакции.
Указанный результат достигается тем, что в способе лечебного воздействия транскраниальной магнитной стимуляцией при прозопалгиях, включающем исследование мышц конечности пациента с помощью мануально-мышечного тестирования, при котором выявляют ослабленные мышцы и используют их в качестве индикатора для подбора адекватного электромагнитного воздействия, для чего над теменной областью головы пациента размещают койл, предварительно подсоединенный к аппарату транскраниальной магнитной стимуляции с установленными параметрами частоты электромагнитного воздействия и силы тока на нулевой отметке, постепенно изменяют параметры электромагнитного воздействия в сторону их увеличения до достижения нормотонического состояния выявленных гипотоничных мышц, далее каждые 15-30 секунд осуществляют контроль за их тонусом до момента появления слабости, при этом критерием окончания электромагнитного воздействия является ослабление исследуемых мышц.
Заявленная совокупность существенных признаков находится в прямой причинно-следственной связи к достигаемому результату.
Сравнение заявленного технического решения с прототипом позволило установить соответствие его критерию "новизна", так как оно не известно из уровня техники. Предложенный способ является промышленно применимым существующими техническими средствами и соответствует критерию "изобретательский уровень", так как он явным образом не следует из уровня техники.
Таким образом, предложенное техническое решение соответствует установленным условиям патентоспособности изобретения. Других известных технических решений аналогичного назначения с подобными существенными признаками заявителем не обнаружено.
Предлагаемый способ подбора адекватного воздействия транскраниальной магнитной стимуляции осуществляют следующим образом.
На первом этапе исследуют мышцы конечностей, для чего устанавливают конечность пациента в положение, при котором исследуемая мышца находится в состоянии сокращения максимального числа волокон, затем путем давления с противодействием этому давлению пациентом приводят мышцу в состояние изометрического сокращения, через 1,5-2 с увеличивают давление на конечность и при неспособности пациента удерживать изометрическое напряжение определяют ослабление исследуемой мышцы.
На втором этапе осуществляют непосредственный подбор параметров электромагнитного воздействия. Выявленные с помощью мануального мышечного тестирования ослабленные мышцы используются в качестве индикатора для подбора адекватного электромагнитного воздействия.
Над головой в проекции vertex размещают койл, предварительно подсоединенный к аппарату ТМС. Параметры частоты и силы электромагнитного воздействия устанавливают на нулевой отметке. Изменяют параметры частоты и силы электромагнитного воздействия в сторону увеличения до достижения нормотоничного состояния ослабленных мышц.
Критерием окончания электромагнитного воздействия является ослабление всех нормотоничных мышц вследствие достижения физиологического порога возбуждения со стороны центральной нервной системы.
Контрольное наблюдение за пациентом проводят после проведения процедуры в течение 30 минут.
Предложенный способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больная Ж., 72 лет, с невралгией 2 и 3 ветвей правого тройничного нерва в стадии обострения с частыми болевыми пароксизмами, выраженным болевым синдромом. Страдает в течение 17 лет. При поступлении принимала 1400 мг финлепсина в сутки. Обычная жизнь была резко нарушена, больная практически не ела, разговорная речь и умывание также были резко затруднены. БП при проведении термоэстезиодолорометрии составлял 63°С, пороговая величина R3-ответа при исследовании ноцицептивного флексорного рефлекса составляла 7,1 мА, а интенсивность болевого ощущения по шкале ВАШ оценивалась больной в 10 баллов. При мануальном мышечном тестировании выявлялась гипотония обеих надостных мышц, левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, коротких сгибателей шеи справа. Выполнение теста на примере коротких сгибателей шеи: пациент находится лежа на спине, руки расположены над головой для абдукции плечевых и флексии локтевых суставов. Далее он приподнимает голову со стола за счет флексии шеи и производит ротацию головы на 10 градусов вправо. Врач использует локтевой край кисти руки, нажимая на лоб и оказывая противодавление в направлении экстензии шеи прямо по направлению к столу. При частоте 0.7 Гц и силе тока 0.9 Тл отмечается нормотония мышц шеи. Через 11 минут вышеуказанные мышцы вновь ослабевают, что является критерием окончания сеанса. Проведение 10 сеансов магнитной стимуляции по вышеуказанной методике позволило добиться значительного регресса болевого синдрома и снижения суточной дозы финлепсина до 600 мг. Больная начала есть, лучше говорить. БП увеличился до 72°С, пороговая величина R3 - ответа возросла до 9,9 мА, а интенсивность болевого ощущения по шкале ВАШ оценивалась больной в 5 баллов.
Пример 2. Больной Е., 70 лет, с постгерпетической невропатией 1-й ветви тройничного нерва справа в стадии обострения. Страдает в течение 4-х лет. На фоне перманентной боли с вегетативной окраской часто возникали алгические пароксизмы умеренной интенсивности. В зоне иннервации 1-й ветви тройничного нерва справа выявлялись явления гиперпатии. Лечение антидепрессантами (амитриптиллин 75 мг/ сутки), карбамазепином (600 мг/сутки), местноанестезирующими средствами (лидокаиновая мазь), ЧЕНС, ГБО, витаминами группы В не привело к сколько-нибудь значительному улучшению. Из-за длительных болей у пациента отмечались явления депрессии, астенизации нервной системы. БП при проведении термоэстезиодолорометрии составлял 65°С, пороговая величина R3-ответа при исследовании ноцицептивного флексорного рефлекса составляла 8,0 мА, а интенсивность болевого ощущения по шкале ВАШ оценивалась больной в 8 баллов. Мануальный мышечный тест выявил гипотонус правой надостной мышцы, коротких сгибателей шеи и верхней порции трапециевидной мышцы справа. Тест на примере правой надостной мышцы: пациент лежа на спине отводит руку на 15 градусов латерально и немного вперед. Врач оказывает давление на дистальную часть предплечья в направлении приведения и незначительного разгибания. При частоте электромагнитного воздействия 0.9 Гц и силе тока 0.7 Тл достигается мышечная нормотония. Спустя 9 минут после начала электромагнитного воздействия вывляется мышечный гипотонус (завершение сеанса). Проведение 10 сеансов магнитной стимуляции по вышеуказанной методике позволило добиться значительного регресса болевого синдрома. Сохранялись лишь легкие перманентные болевые ощущения без явлений гиперпатии и алгических пароксизмов. Улучшилось настроение, к больному вернулась обычная повседневная активность, нормализовался сон. БП увеличился до 73°С, пороговая величина R3-ответа возросла до 9,7 мА, а интенсивность болевого ощущения по шкале ВАШ оценивалась больным в 3 балла.
Пример 3. Больной М., 55 лет, с периодической мигренозной невралгией слева в стадии обострения. Страдает в течение 7 лет. Отмечалась характерная сезонность обострений. При поступлении болевой синдром был резко выражен, болевые пароксизмы продолжительностью до 1 часа возникали под утро, частота приступов достигала 10 в сутки, интенсивная боль пульсирующего характера в лобно-височно-глазничной области сопровождалась вегетативной «бурей», расширением сосудов височной области. Лечение ненаркотическими анальгетиками, производными алкалоидов спорыньи (дигидроэрготамин, кофетамин), бета-адреноблокаторами (анаприлин), карбонатом лития (0,9 г/сутки) не привело к сколько-нибудь значительному улучшению, а применение кортикостероидов (дексаметазон до 24 мг/сутки) и натрия оксибутирата 20%-10,0 в/в привело лишь к умеренному облегчению боли. БП при проведении термоэстезиодолориметрии составлял 71°С, пороговая величина R3-ответа при исследовании ноцицептивного флексорного рефлекса составляла 7,0 мА, а интенсивность болевого ощущения по шкале ВАШ оценивалась больным в 10 баллов. Мануальный мышечный тест выявил гипотонию надостной и грудино-ключично-сосцевидной мышц слева. Выполнение теста на примере гипотоничной грудино-ключично-сосцевидной мышцы: пациент осуществляет ротацию головы вправо и латерофлексию головы (ухом к груди). Врач контактирует пальцами рук с височной костью, осуществляя противодействие в краниальном направлении. Усиление мышц достигается при частоте 0.6 Гц и силе тока 0.8 Тл. Время электромагнитного воздействия определяется сохранением нормального мышечного тонуса и составило 9.5 мин. Проведение 10 сеансов магнитной стимуляции по вышеуказанной методике позволило добиться значительного регресса болевого синдрома, уменьшения частоты возникновения продолжительности и степени выраженности болевого пароксизма, а также стихания проявлений вегетативной «бури» во время приступа. Это привело к нормализации эмоциональной сферы, сна, улучшению качества жизни. БП увеличился до 79°С, пороговая величина R3-ответа возросла до 9,5 мА, а интенсивность болевого ощущения по шкале ВАШ оценивалась больным в 6 баллов.
Пример 4. Больная Л., 65 лет с диагнозом: кластер-тик слева в стадии обострения с частыми болевыми пароксизмами, выраженным болевым синдромом. Страдает в течение 7 лет. Интенсивные невралгоподобные болевые пароксизмы сопровождались выраженными вегетативными явлениями. Обычная жизнь была резко нарушена. При поступлении принимала 1200 мг финлепсина в сутки, однако боли не стихали. Применение индометацина, вегетотропных, сосудистых средств и производных алколоидов спорыньи также не привело к сколько-нибудь значительному улучшению. БП при проведении термоэстезиодолорометрии составлял 71°С, пороговая величина R3-ответа при исследовании ноцицептивного флексорного рефлекса составляла 6,5 мА, а интенсивность болевого ощущения по шкале ВАШ оценивалась больной в 9 баллов. Мануальный мышечный тест выявил слабость надостной, верхней порции трапециевидной и разгибателей мышц шеи слева. Тест на примере разгибателей мышц шеи: пациент лежит на животе, голова и шея ротированы влево. Врач оказывает давление в краниальном направлении строго вдоль линии сопротивления. Нормотония достигается при частоте 0.7 Гц и силе тока 1Тл. Время, через которое вновь наблюдается гипотонус, - 7 минут (сеанс окончен). Проведение 10 сеансов магнитной стимуляции позволило добиться значительного регресса болевого синдрома и снижения суточной дозы финлепсина до 400 мг. Улучшилось настроение, нормализовался сон, больная стала более активной в повседневной жизни. БП увеличился до 77°С, пороговая величина R3-ответа возросла до 7,9 мА, а интенсивность болевого ощущения по шкале ВАШ оценивалась больной в 5 баллов
Пример 5. Больной Ч., 45 лет с SUNCT-синдромом справа в стадии обострения с выраженным болевым синдромом. Страдает в течение 5 лет. Пароксизмы правосторонней интенсивной невралгоподобной боли в периорбикулярной области продолжительностью до полминуты, сопровождавшейся слезотечением и ринореей возникали до двух десятков раз в сутки. Болевой синдром был устойчив к лечению ненаркотическими анальгетиками (индометацин 75 мг/сутки), карбомазепину (до 800 мг/сутки), физиотерапии и витаминотерапии, а применение вегетотропных средств (платифиллин, анаприлин) и ГБО имело лишь незначительный терапевтический эффект. БП при проведении термоэстезиодолориметрии составлял 65°С, пороговая величина R3-ответа при исследовании ноцицептивного флексорного рефлекса составляла 8,3 мА, а интенсивность болевого ощущения по шкале ВАШ оценивалась больным в 9 баллов. Мануальный мышечный тест выявил гипотонию грудино-ключично-сосцевидной мышцы и коротких сгибателей шеи, а также верхней порции трапециевидной мышцы справа. Тест на примере верхней порции трапециевидной мышцы справа: одна рука врача - на правом плече пациента, другая - на боковой поверхности головы в попытке развести плечо и голову. Пациент пытается сблизить голову с плечом. При частоте 0.6 Гц и силе тока 0.8 Тл отмечается усиление ранее гипотоничной мышцы. Повторное ослабление мышцы на одинадцатой минуте электромагнитного воздействия явилось сигналом к окончанию процедуры. Проведение 10 сеансов магнитной стимуляции по вышеуказанной методике позволило добиться значительного регресса болевого синдрома, уменьшения частоты возникновения и степени выраженности болевого пароксизма, а также уменьшения выраженности слезотечения и ринореи во время приступа. Это привело к нормализации эмоциональной сферы, улучшению качества жизни. БП увеличился до 73°С, пороговая величина R3-ответа возросла до 10,1 мА, а интенсивность болевого ощущения по шкале ВАШ оценивалась больным в 4 балла.
В результате лечения при использовании изобретения наилучшим образом достигается воздействие на все звенья двухнейронной кортико-нуклеарно-мышечной системы, обеспечивающей иннервацию мимических мышц.
Таким образом, достигается воздействие на все звенья антиноцицептивной системы, обеспечивается эффективность лечебного воздействия с помощью транскраниальной магнитной стимуляции, преимущественно для больных с обострениями хронических неврогенных пароксизмальных прозопалгий за счет обеспечения подбора адекватного воздействия ТМС для больных, а также сокращение их нахождения в стационаре.