Способ дренирования левого желудочка при протезировании аортального клапана из верхне-срединной мини-J-стернотомии
METHOD FOR LEFT VENTRICULAR DRAINAGE IN PROSTHETIC REPAIR OF AORTIC VALVE FROM UPPER-MIDDLE MINI-J-STERNOTOMY

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, в частности к сердечно-сосудистой хирургии и может быть использовано при протезировании аортального клапана из верхнесрединной мини-J-стернотомии.
Уровень техники
Несмотря на развитие технологий и методик протезирования аортального клапана актуальной остается проблема снижения травматичности данного оперативного вмешательства. В связи, с этим популярным является способ верхнесрединной мини-J-стернотомии, который обеспечивает приемлемую визуализацию корня аорты и аортального клапана. [Outcomes of minimally invasive aortic valve replacement surgery. Christopher P. Young, Shubhra Sinha and Hunaid A. Vohra European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) ii19-ii23].
Существенным недостатком данного способа является отсутствие возможности визуального и мануального контроля над левым желудочком. Указанный недостаток способа особенно критичен в ситуации, когда для замены аортального клапана используется искусственный механический клапан, вследствие особенностей работы которого, тотчас после снятия зажима с аорты возможно выраженное перерастяжение и повреждение левого желудочка ретроградным потоком крови из восходящей аорты. [Planning for minimally invasive aortic valve replacement: key steps for patient assessment, Patrick Klein, Idserd D.G. Klop, Geoffrey L.T. Kloppenburg and Bart P. van Putte, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) ii3-ii8].
Надежным способом решения этой проблемы является дренирование левого желудочка (ЛЖ), однако установка дренажа ЛЖ при верхне-срединной стернотомии технически является исключительно сложной, а в некоторых анатомических ситуациях невозможной для осуществления процедурой.
Другим приемлемым способом решения этой проблемы является применение биологического протеза аортального клапана, однако срок службы такого протеза ограничен и его применение у пациентов молодого возраста (моложе 65 лет) не оправдано в соответствии с современным клиническими национальными и международными рекомендациями [Рекомендации ESC/EACTS 2017 по лечению клапанной болезни сердца, European Heart Journal. 2017, 38, 2739-2791. doi:10.1093/eurheartj/ehx391].
Надежным способом дренирования ЛЖ является методика эндоваскулярной транс-септальной пункции межпредсердной перегородки (МПП) [Чрескожное трансфеморальное дренирование левого предсердия как метод объемной разгрузки левого желудочка при проведении периферической вено-артериальной мембранной оксигенации у потенциальных реципиентов сердца. Попцов В.Н., Спирина Е.А., Слободянник В.В., Захаревич В.М., Еремеева О.А., Масютин С.А. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2013. Т. 15. №4. С. 70-83.]. Однако его недостатком является ограниченный диаметр дренажа, а также необходимость выполнения процедуры в гибридной операционной.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ дренирования левого желудочка посредством установки дренирующей канюли в ствол легочной артерии [Aortic valve replacement through J-shaped partial upper sternotomy. Shahzad G. Raja, Umberto Benedetto, and Mohamed, Amrani J Thorac Dis. 2013 Nov; 5(Suppl 6): S662-S668.], весомым достоинством которого является простота ее установки при операциях на аортальном клапане и корне аорты из верхне-срединной мини-J-стернотомии. Однако этот способ не позволяет удалять большой объем крови из ЛЖ, в связи с тем, что дренирование ЛЖ происходит опосредованно, за счет уменьшения притока крови к левому предсердию, что в случае протезирования аортального клапана механическим протезом является недостаточным.
Технической проблемой является труднодоступность правой легочной вены и отсутствие доступа к левому желудочку при верхнесрединной стернотомии ввиду особенностей доступа, что может привести к нежелательным последствиям в раннем постишемическом периоде после протезирования аортального клапана механическим протезом. Решением проблемы является дренирование ЛЖ заявляемым способом через ПВЛВ с помощью торакоскопической методики.
Раскрытие сущности изобретения
Достигаемым техническим результатом является снижение риска перерастяжения и повреждения левого желудочка в раннем постишемическом периоде (сразу после снятия зажима с аорты) в результате ретроградного тока крови из аорты при протезировании аортального клапана (АК) из верхне-срединной мини-J-стернотомии при обеспечении оптимальной визуализации аортального клапана во время основного этапа операции.
Заявляемый технический результат достигается посредством реализации способа дренирования левого желудочка при протезировании аортального клапана из верхне-срединной мини-J-стернотомии, характеризующегося тем, что после канюляции бедренных сосудов и начала искусственного кровообращения (ИК) через проколы кожи в 3, 4 и 5 межреберьях справа устанавливают эндоскопические порты; под прямым визуальным контролем при помощи эндовидеохирургической системы продольно вскрывают перикард на 1-2 см выше диафрагмального нерва, производят ограниченную диссекцию эпикардиального жира в области межпредсердной борозды для мобилизации устья правой верхней легочной вены и удобства доступа к ней; на устье правой верхней легочной вены накладывают кисетный шов; далее осуществляют прокол в кисетном шве в полость левого предсердия через который вводят дренирующую канюлю диаметром от 12 до 16 Fr и далее ее проводят через митральный клапан в полость ЛЖ под контролем чрезпищеводной эхокардиографии. Эндоскопические порты устанавливают диаметром 5 мм. Кисетный шов на устье правой верхней легочной вены накладывают монофиламентной нитью 4-0 из полипропилена.
Предотвращение перерастяжения и повреждения левого желудочка в раннем постишемическом периоде достигается за счет того, что установка дренажа левого желудочка осуществляется торакоскопическим (видеохирургическим) способом через правую верхнюю легочную вену тотчас после периферической канюляции бедренных сосудов и начала ИК. При этом предотвращение перерастяжения левого желудочка после снятия зажима с аорты в условиях отсутствия визуального и мануального доступа к левому желудочку обусловлено дренированием левого желудочка канюлей, установленной через правую верхнюю легочную вену. Достигаемая степень визуализации аортального клапана сопоставима по удобству для хирурга с визуализацией аортального клапана при классической операции протезирования аортального клапана с использованием срединной стернотомии за счет расположения хирургического доступа на уровне восходящего отдела аорты и аортального клапана.
Кроме того, выполнение дренирования разработанным способом позволяет сохранить возможность свободно применять механические модели искусственных клапанов, так как осуществляется разгрузка левого желудочка в раннем постишемическом периоде.
Осуществление изобретения
Способ осуществляется следующим образом.
Стандартный протокол протезирования АК дополняют этапом торакоскопически ассистированной установки дренирующей канюли диаметром от 12 до 16 Fr в левый желудочек через устье правой верхней легочной вены.
Сразу после канюляции бедренных сосудов и начала искусственного кровообращения (ИК) через проколы кожи в 3, 4 и 5 межреберьях справа устанавливают эндоскопические порты диаметром 5 мм. Установка эндоскопических портов может быть реализована, стандартным доступом. [Торакоскопическая хирургия на работающем сердце. III. Микроволновая аблация коллектора легочных вен. Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, анналы аритмологии, 2005 г.] Под прямым визуальным контролем при помощи эндовидеохирургической системы продольно вскрывают перикард на 1-2 см выше диафрагмального нерва, производят ограниченную диссекцию эпикардиального жира в области межпредсердной борозды для мобилизации устья правой верхней легочной вены и удобства доступа к ней. На устье правой верхней легочной вены накладывают кисетный шов монофиламентной нитью 4-0 из полипропилена. Далее через прокол в кисетном шве в полость левого предсердия вводят дренирующую канюлю, которую проводят через митральный клапан в полость ЛЖ под контролем чрезпищеводной эхокардиографии. Кисет формируют в стандартной точке, далее нити проводят через турникет. После этого скальпелем формируют отверстие в середине сформированного кисета. Далее через торакоскопический порт проводят дренирующую канюлю, а затем затягивают турникет.
Клинический пример 1 (без применения заявляемого способа).
Пациент Б., 61 л., диагноз: ППС: аортальный стеноз 3 ст. Недостаточность митрального клапана 2 степени. ХСН I. II ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом St. Jude Masters 23 mm из верхне-срединной стернотомии.
Длительность ИК 140 мин, пережатия аорты - 90 мин.
После снятия зажима с аорты у пациента фибрилляция желудочков, выраженное перерастяжение левого желудочка. Выполнение массажа левого желудочка невозможно ввиду недоступности мануального контроля. Пациенту для восстановления собственного ритма и нормализации показателей гемодинамики потребовалось длительное время ре-перфузии с неоднократными сеансами электроимпульсной терапии и непрямого массажа сердца.
В последующем, после восстановления собственного ритма, у пациента явления сердечной слабости, требующие высоких доз кардиотонических препаратов (добутамин, адреналин), высокие цифры давления в легочной артерии, также выраженные изменения кислотно-щелочного баланса. Пациент находился в отделении реанимации длительное время, сохранялась потребность в кардиотропных препаратах в течение нескольких суток, а также, проведен сеанс гемодиафильтрации. Экстубирован на вторые сутки.
Клинический пример 2 (с применением заявляемого способа).
Пациент Б., 62 л., диагноз: ППС: Недостаточность аортального клапана 3-4 ст. ХСН I. II ФК.
Выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом SJM Regent 23 мм. Длительность ИК 102 мин, пережатия аорты 86 мин. Торакоскопически выполнена постановка дренажа левого желудочка (Канюля дренажная левого желудочка ПВХ корпусом, сохраняющим форму, прямой наконечник, проксимальный коннектор 1/4" с люерпортом, 16F, длина 38.1 см) через ПВЛВ. После снятия зажима с аорты за счет дренажа левого желудочка удалось добиться разгрузки левого желудочка от потока крови из аорты, непродолжительная реперфузия, самостоятельное восстановление сердечного ритма, отсутствие необходимости кардиотропной поддержки.
Послеоперационный период без особенностей, экстубация через 2 ч после окончания операции.
Клинический пример 3 (с применением заявляемого способа).
Пациент Я., 72 л., диагноз: ППС: Критический стеноз аортального клапана. ХСН I. II ФК. Сахарный диабет 2 тип, целевой Hb1Ac менее 7,5%.
Выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом SJM Regent 25 мм. Длительность ИК 107 мин, пережатия аорты 95 мин. Торакоскопически выполнена постановка дренажа левого желудочка через ПВЛВ. После снятия зажима с аорты самостоятельное восстановление сердечного ритма, небольшая кардиотоническая поддержка (допамин 4 мкг/кг/мин).
Послеоперационный период без особенностей, экстубация через 6 часов после операции.