Трудности диагностики редких форм эктопической беременности после ВРТ (клинические случаи)

УДК 618.31-07

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ РЕДКИХ ФОРМ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ВРТ

1 Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул,

2 Сибирский институт репродукции и генетики человека, г. Барнаул

Востриков В.В.1,2, Маркова Е.А.1, Кузнецова Т.А.1, Горбачева Т.И.1

В описании клинических случаев сообщается о возможных трудностях диагностики редких форм эктопической беременности, наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий. Сложности диагностики внематочной беременности после ВРТ объясняются гетеротопической локализацией, нетипичными клиническими проявлениями, анамнестическим указанием на отсутствие маточных труб.

Ключевые слова: внематочная беременность, вспомогательные репродуктивные технологии, эктопическая беременность, гетеротопическая беременность, ЭКО/ИКСИ.

The description of clinical cases states possible difficulties in diagnostics of rare forms of ectopic pregnancy that occurred after implying assisted ancillary reproductive technologies. Difficulties of diagnostics of ectopic pregnancy after ART are explained by heterotopic localization, atypical clinical manifestations, anamnestic indication of absence of fallopian tubes.

Key words: ectopic pregnancy, assisted reproductive technologies, ectopic pregnancy, heterotopic pregnancy, IVF/ICSI.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО/ИКСИ) - наиболее эффективные способы преодоления бесплодия. Ежегодно в России проводится около 80-90 000 циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Одним из осложнений ЭКО/ИКСИ является внематочная беременность, причем частота атипичной локализации плодного яйца встречается значительно чаще, чем в популяции [1]. Особые трудности диагностики внематочной беременности встречаются у пациенток с удаленными маточными трубами. За 16 лет работы Сибирского института репродукции и генетики человека лечение методами вспомогательных репродуктивных технологий проведено 6512 пациенткам. Внематочная беременность диагностирована у 58 пациенток, что составило 0,9%. Гетеротопическая беременность диагностирована в 18 случаях. У девяти женщин с внематочной беременностью маточные трубы были ранее удалены. В ряде случаев отмечена запоздалая диагностика потенциально опасного осложнения. Сложности диагностики внематочной беременности после ВРТ объясняются гетеротопической локализацией, нетипичными клиническими проявлениями, анамнестическим указанием на отсутствие маточных труб.

В первом клиническом случае представлен вариант возникновения повторных эктопических беременностей редких локализаций у пациентки после ЭКО.

Пациентке Е., 36 лет, в связи с вторичным трубным бесплодием (маточные трубы удалены ранее по поводу внематочных беременностей). Проведена стимуляция овуляции в цикле вспомогательных репродуктивных технологий. При

трансвагинальной пункции получены 10 ооци-тов, оплодотворенных при ЭКО сперматозоидами мужа. На третьи сутки культивирования в полость матки перенесено три эмбриона хорошего и среднего качества. Медикаментозная поддержка посттрансферного периода препаратами прогестерона (утрожестан 400 мг в сутки + 1 мл 2,5% масляного раствора прогестерона). Через две недели после переноса эмбрионов ХГЧ в крови 17 мЕ/мл, что было расценено как неудача в цикле ЭКО и явилось основанием для отмены медикаментозной поддержки лютеи-новой фазы. На 46-й день после эмбриотранс-фера у пациентки появились скудные, мажущие выделения из половых путей, боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку. При УЗИ в полости матки плодное яйцо не обнаружено, отмечено двустороннее увеличение яичников за счет множества тека-лютеиновых кист, небольшое количество жидкости в заднем своде (рисунок 1). Больная направлена в дежурное гинекологическое отделение с подозрением на внематочную беременность.

При поступлении произведена лапароскопия. Обнаружено: в малом тазу 400 мл темной крови со сгустками. Маточные трубы отсутствуют, их культи отчетливо не выражены. На широкой связке матки справа, ближе к углу обнаружен ци-анотичного цвета кровоточащий участок ткани размером 1,5 х 1,5 см, (рисунок 2), расцененный как брюшная беременность. Проведено удаление плодного яйца с коагуляцией ложа. При гистологическом исследовании обнаружены ворсины хориона. Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде проведена реабилитационная терапия.

ЧУпета1осИпа]а

01 #91 /б.Ост М1 1.3 14-12-2007

Супесо1оду ЕС4-9ЕЭ I Сеп Из 0.4 11:52:34 рт

[20] 671 /105(1В ^ РА2 / Р1 00

т

[С] С50 / 2.00 кНг РА1 / Р1 /15

Рисунок 1. Тека-лютеиновые объемные образования яичника.

Рисунок 2. Брюшная беременность.

Через 10 месяцев пациентка взята повторно в программу ВРТ, в ходе которой проведен перенос в полость матки трех эмбрионов после размораживания. Через две недели установлено низкое значение ХГЧ крови (16,5 мЕ/мл) с последующим ростом в течение двух недель до 127 мЕ/мл. В дальнейшем при наблюдении на фоне хорошего самочувствия пациентка отметила эпизод резких болей в области правых придатков. При УЗИ в полости матки плодное

яйцо не обнаружено, левый яичник без особенностей. Правый яичник размером 49 х 26 х 33 мм, с полостным включением 18 х 16 мм (рисунок 3). В паренхиме яичника визуализировано плодное яйцо 17х19 мм с желточным мешком и амниотической полостью. Определен эмбрион размером 3 мм с сердцебиением. Больная направлена в гинекологическое отделение ургентного стационара с подозрением на правостороннюю яичниковую беременность.

Wnematochnaja

DZ

Gynecology

01 13.0cm Ml 1.3 19-07-2007

EC4-9ES / Gen TIs 0.4 13:13:26 [2D] G53 ! 105dB FAZ ! PI DO

-

.. я ^ ; ;

Lossj 3:1

Рисунок 4. Ультразвуковые признаки свободной жидкости в брюшной полости.

На лапароскопии: в брюшной полости 150 мл темной крови со сгустками. Маточные трубы отсутствуют, культи труб не найдены. На верхнем полюсе увеличенного правого яичника видна ткань со сгустками крови, напоминающая плодное яйцо. Произведена резекция яичника в пределах здоровых тканей. Общая кровопоте-ря составила 400 мл. При гистологическом исследовании ткани яичника обнаружены клетки

трофобласта и ворсины хориона на фоне кровоизлияния в желтое тело. Течение послеоперационного периода без осложнений.

Представленный пример третьей и четвертой эктопической беременности у одной пациентки, на наш взгляд, демонстрирует вероятность наступления внематочной беременности и при удаленных маточных трубах.

Второй клинический случай демонстрирует трудности диагностики гетеротопической беременности после программы ЭКО при вторичном трубном бесплодии.

Пациентке М. 31 год, в связи с вторичным трубным бесплодием (маточные трубы удалены ранее по поводу внематочных беременностей) проведена индукция овуляции в цикле экстракорпорального оплодотворения. В полость матки перенесено три эмбриона. Медикаментозная поддержка посттрансферного периода препаратами прогестерона. Через две недели диагностирована биохимическая беременность. При последующем наблюдении на 24-й день после переноса эмбрионов в полости матки обнаружено одно плодное яйцо с сердцебиением эмбриона. Через неделю на фоне нарастающей слабости, тошноты появилось головокружение, рвота, умеренные боли внизу живота. При осмотре: кожные покровы бледные, влажные, умеренная тахикардия и гипотония. Температура 37,6 С°. Живот мягкий, с признаками раздражения брюшины в гипогастральной области, больше справа. При ультразвуковом сканировании обнаружена прогрессирующая маточная беременность, двустороннее увеличение яичников за счет множества тека-лютеи-новых кист, незначительное количество свободной жидкости в правом боковом фланге (рис.4). В анализе крови лейкоцитоз - 18 х 10°, гемоглобин 118 г/л. Больная направлена в хирургическое отделение ургентного стационара с подозрением на острый аппендицит.

С подозрением на острый аппендицит больная взята на лапароскопию. В ходе обследования обнаружено: в брюшной полости до 1500 мл крови со сгустками. При ревизии малого таза -обе маточные трубы отсутствуют. Яичники увеличены за счет множества кистозно измененных желтых тел. В области культи правой трубы с переходом на заднюю стенку матки обнаружена кровоточащая ткань синюшно-багрового цвета 7х4х4 мм, расцененная как эктопическое плодное яйцо. Ложе образования ограничено сальником, подпаянным к углу и задней поверхности матки. Задний свод прикрыт спайками. Проведено удаление эктопического плодного яйца и коагуляционный гемостаз ложа. Диагноз подтвержден гистологически.

В послеоперационном периоде проводилась антианемическая и пролонгирующая беременность терапия. Пациентка выписана на 10-е сутки с прогрессирующей беременностью.

Представленные случаи редких форм эктопической беременности после ЭКО - брюшной и яичниковой - у пациенток с ранее удаленными маточными трубами демонстрируют возможность повторных внематочных беременностей и сложности их диагностики. Вероятность подобных осложнений должна учитываться

при ведении ранних сроков беременности у женщин после вспомогательных репродуктивных технологий.

Список литературы

1. Кулаков В.И., Леонов Б.В., Кузьмичев Л.Н. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. М.: МИА., 2005.

2. Николаева М.Г., Сердюк Г.В., Горбачева Т.И., Бельницкая О.А., Момот А.П. Влияние лимфацитотерапии на фибринолитическу активность крови и иммунные реакции и пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии. 2016; 15(5): 38-43.

3. Вартанян Э.В., Цатурова К.А., Петухова Н.Л., Маркин А.В., Ускова М.А., Девятова Е.А. Консервативная терапия эндометриоза при подготовке к лечению бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения. Доктор.Ру. Гинекология Эндокринология. 2015; 1(102): 21-25.

4. Назаренко Т.А., Корсак В.С. Эстрогены в репродуктивной медицине. М.: МЕДпресс-ин-форм; 2016.

Контактные данные

Автор, ответственный за переписку: Востриков Вячеслав Валерьевич, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40. Тел.: (3852) 566869. Email: wkoctar@mail.ru

Информация об авторах

Маркова Елена Александровна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, ул. Молодежная, 20. Тел.: (3852) 201254. Email: science@agmu.ru

Кузнецова Татьяна Александровна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, ул. Молодежная, 20. Тел.: (3852) 201254. Email: science@agmu.ru

Горбачева Татьяна Ивановна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, ул. Молодежная, 20. Тел.: (3852) 201254. Email: science@agmu.ru