СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
INGUINAL HERNIA REPAIR TECHNIQUE

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии, и предназначено для снижения болевого синдрома после операции при паховой грыже.
Известен способ паховой герниопластики по Лихтенштейну, который предусматривает выполнение традиционного переднего доступа к паховому каналу и пластику его задней стенки полипропиленовой сеткой. После вскрытия пахового канала выделяют паховую связку, семенной канатик, выделяют и обрабатывают грыжевой мешок. Полипропиленовую сетку моделируют по форме пахового канала и фиксируют непрерывным швом к паховой связке до внутреннего пахового кольца. В медиальной части раны сетка должна перекрывать лонную кость на 1,5-2 см. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют к внутренней косой мышце. Латеральный край сетки рассекают на 2 части: 2/3 выше и 1/3 ниже семенного канатика. Верхнюю браншу захватывают, протягивают над семенным канатиком и отдельными швами фиксируют к паховой связке (Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. - Герниология, 2004, №1, с.43-51). Апоневроз наружной косой мышцы при пластике по Лихтенштейну сшивают край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца в данном случае не имеет значения. После этого рану зашивают обычным образом (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-X, 2003, с.25-27).
Указанный способ герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала. Автор на большом материале демонстрирует прекрасные результаты - 0,2% рецидивов при минимуме раневых осложнений. Техническая простота методики делает ее доступной широкому кругу хирургов.
Однако и этот известный способ имеет свои недостатки.
Операция подразумевает наложение швов в зоне расположения подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов и их ветвей при фиксации верхнего края сетчатого протеза. Вышеуказанные нервы не всегда интраоперационно удается идентифицировать и поэтому сохраняется риск их захвата в лигатуры. Чаще это бывает у полных пациентов и при выраженном рубцовом процессе в паховом канале. Использование одиночных швов несколько снижает вероятность попадания подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов в лигатуры, но не исключает ее полностью. Сдавление нервов или их ветвей лигатурами в послеоперационном периоде вызывает выраженный болевой синдром в зоне оперативного вмешательства.
Развитие принципов методики Лихтенштейна воплотилось в разработанном фирмой «Ethicon» протезе, получившем название Prolene Hernia System (PHS). Эндопротез представляет собой две пластины (лепестка) полипропиленовой сетки, соединенные полипропиленовым цилиндром. Операцию выполняют через прямой паховый доступ. Мобилизуют семенной канатик, пересекают до внутреннего пахового кольца мышцу, поднимающую яичко. Выполняют выделение и обработку грыжевого мешка. После этого между поперечной фасцией и париетальной брюшиной в сформированное пространство размещают задний (круглый) лепесток протеза PHS. Передний (овальный) лепесток конструкции ориентируют так, чтобы его длинная сторона была параллельна паховой связке. Приступают к фиксации переднего лепестка. Он должен, как при методике Лихтенштейна, наслаиваться на 1-1,5 см на влагалище прямой мышцы живота и лонный бугорок. Полипропиленовыми одиночными швами выполняют фиксацию переднего лепестка к влагалищу прямой мышцы живота, лонному бугорку, паховой связке. При косых паховых грыжах на уровне внутреннего пахового кольца рассекают нижний край переднего лепестка в направлении соединяющего цилиндра для размещения семенного канатика. При прямых паховых грыжах рассечение выполняют от наружного края переднего лепестка. Полученные в результате разреза бранши протеза сшивают вокруг семенного канатика и фиксируют к паховой связке. Дополнительными швами латеральную часть лепестка также подшивают к паховой связке. Верхний край сетки фиксируют 2-3 отдельными швами к внутренней косой мышце. Латеральную часть переднего лепестка заправляют под апоневроз наружной косой мышцы живота, который ушивают непрерывным швом (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-Х, 2003, с.27-30).
Методика повышает надежность пластики при паховых грыжах. При этом небольшое количество одиночных швов для фиксации протеза снижает вероятность захвата в лигатуры подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов или их ветвей. Однако расположение одного из лепестков конструкции PHS в предбрюшинном пространстве усложняет вмешательство. Приходится формировать ложе в сосудистой зоне.
Трабукко в 1993 г. была предложена оригинальная бесшовная методика герниопластики с использованием жестких пористых протезов специальной формы. Кожный разрез длиной 5-6 см начинается от бугорка лобковой кости и идет параллельно и выше паховой связки. После вскрытия пахового канала семенной канатик мобилизуют и отводят в сторону. При косой паховой грыжи грыжевой мешок после выделения погружают в брюшную полость без вскрытия, прошивания и иссечения. В проекции внутреннего пахового кольца тупо при помощи пальца или катетера Фолея создают ложе в предбрюшинном пространстве, где размещают круглый жесткий полипропиленовый эндопротез, предварительно «надетый» на семенной канатик. При этом хвосты сетки фиксируют между собой полипропиленовым узловым швом. Несколькими рассасывающимися швами поперечную фасцию ушивают над эндопротезом, таким образом, суживая с медиальной стороны внутреннее паховое кольцо. Для того чтобы было можно свободно расположить второй имплантат, выполняют резекцию кремастера. Жесткий полипропиленовый эндопротез размерами 4,5×10 см размещают на задней стенке пахового канала. В результате семенной канатик располагают над сеткой, а на уровне внутреннего пахового кольца - между ее хвостами, широким верхним и нижним узким, которые затем сшивают между собой узловым полипропиленовым швом. Важно, чтобы медиальный край эндопротеза покрывал лобковую кость и ее бугорок на 1,5-2 см. Таким образом, вся задняя стенка пахового канала укреплена сеткой, которую не фиксируют швами к окружающим тканям. Апоневроз наружной косой мышцы ушивают непрерывным нерассасывающимся швом над эндопротезом и под семенным канатиком, который в результате располагается под кожей. Затем накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. В случае прямой паховой грыжи грыжевой мешок также погружают в брюшную полость без вскрытия, прошивания и иссечения. Растянутую поперечную фасцию ушивают непрерывным рассасывающимся погружным швом. В данной ситуации используют только один жесткий полипропиленовый эндопротез, который укладывают на заднюю стенку пахового канала под семенным канатиком по описанной выше методике. (Trabucco Е., Campanelli G. Nuove protesi erniarie in polypropylene // Min. Chir. - 1998. - Vol.53. - P.337-341).
Достоинством методики является ее бесшовный характер. Результатом является относительно безболевое течение послеоперационного периода. Это позволяет пациентам сразу после операции вставать и постепенно восстанавливать свою двигательную активность. Необходимости в введении наркотических анальгетиков не возникает. Таким образом, данное вмешательство можно выполнять амбулаторно. Уменьшение выраженности болевого синдрома после герниопластики по Трабукко связано с отсутствием натяжения тканей пахового канала. Кроме того, при данном методе не удаляют грыжевой мешок, что сокращает продолжительность и снижает травматичность операции.
Однако существенным недостатком герниопластики по Трабукко является расположение семенного канатика под кожей, которое нельзя назвать физиологичным. Кроме того, расположение одной из сетчатых пластин в предбрюшинном пространстве усложняет вмешательство.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ герниопластики по Лихтенштейну с использованием сетчатого протеза, при котором предлагается при фиксации верхнего края сетчатого протеза использовать чрезмышечные швы, включающие поперечную фасцию, внутреннюю косую, поперечную мышцы живота, а также апоневроз наружной косой мышцы живота. (Шурыгин С.Н., Титова Г.П., Чижов Д.В. Исследование механической надежности фиксации имплантата к различным анатомическим структурам паховой области при использовании отдельного или непрерывного шва. // Герниология. - 2004. - №1, с.34-35). При этом в указанной работе на основании экспериментальных исследований сделан вывод, что наибольшей механической прочностью из структур для фиксации сетчатого протеза обладают апоневроз наружной косой мышцы живота и связка Купера.
Метод, при всех его достоинствах - повышении надежности фиксации верхнего края сетчатого протеза, особенно в условиях повышения внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде, обладает и недостатками. Это, прежде всего, сложность наложения швов, проходящих, практически, через всю толщу брюшной стенки. Другим недостатком является все та же возможность захвата в швы вышеуказанных нервов.
Целью настоящего изобретения является исключение при паховой герниопластике захвата в швы подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов и их ветвей и, как следствие, уменьшение болевого синдрома после операции.
Способ пластики при паховых грыжах, включающий прямой доступ, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, создание пространства под апоневрозом для размещения сетчатого протеза, выделение паховой связки, семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка, расположение сетчатого протеза, продольно рассеченного с одного конца, под семенным канатиком, фиксацию его нижнего края швами к паховой связке, медиального края к лонному бугорку и пирамидальной мышце, фиксацию верхнего края, сшивание лоскутов сетчатого протеза между собой и с внутренней косой мышцей живота латеральнее семенного канатика. При этом верхний край сетчатого протеза фиксируют к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота с его внутренней стороны по линии, до которой указанный апоневроз отделяют от внутренней косой мышцы живота. Для фиксации верхнего края сетчатого протеза используют сквозные П-образные швы, которые проводят изнутри наружу и завязывают на наружной поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом используют три шва.
Сопоставительный анализ с прототипом позволяет считать, что заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «новизна».
При таком способе оперативного вмешательства швы для фиксации верхнего края сетчатого протеза проводят только через медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, который с внутренней стороны хорошо визуально контролируется и где захват в швы подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового нервов или их ветвей практически исключен. Учитывая высокие прочностные характеристики апоневроза наружной косой мышцы живота выше пахового канала, фиксация верхнего края сетчатого протеза будет во всех случаях достаточной. При этом она будет надежнее, чем при фиксации к сухожильному растяжению внутренней косой мышцы живота (Шурыгин С.Н., Титова Г.П., Чижов Д.В. Исследование механической надежности фиксации имплантата к различным анатомическим структурам паховой области при использовании отдельного или непрерывного шва. // Герниология. - 2004. - №1, с.34-35). В результате снижается выраженность болевых проявлений в послеоперационном периоде. Изменение техники оперативного вмешательства при этом не сказывается на надежности пластики. Внутрибрюшное давление плотно прижимает внутреннюю косую мышцу к сетчатому протезу.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: - "прямой доступ к паховому каналу " - известен и определяет характер доступа к зоне оперативного воздействия и структуры, через которые он пролегает.
Признак: - " рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, создание пространства под апоневрозом для размещения сетчатого протеза, выделение паховой связки, семенного канатика " - известен, определяет необходимые хирургические действия перед выполнением пластики.
Признак: - " выделение и обработка грыжевого мешка "- определяет необходимый этап вмешательства на грыжевом мешке.
Признак: - "расположение сетчатого протеза, продольно рассеченного с одного конца, под семенным канатиком, фиксация его нижнего края швами к паховой связке, медиального края к лонному бугорку и пирамидальной мышце, фиксация верхнего края, сшивание лоскутов сетчатого протеза между собой и с внутренней косой мышцей живота латеральнее семенного канатика" - известен, определяет действия, связанные с выполнением собственно пластики.
Признак: - " верхний край сетчатого протеза фиксируют к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота с его внутренней стороны по линии, до которой указанный апоневроз отделяют от внутренней косой мышцы живота" - обеспечивает надежную фиксацию верхнего края сетчатого протеза в зоне визуального контроля без захвата в швы подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Данный признак из уровня техники не известен.
Признак: - " для фиксации верхнего края сетчатого протеза используют сквозные П-образные швы, которые проводят изнутри наружу и завязывают на наружной поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота"- обеспечивает более простое и быстрое наложение швов для фиксации верхнего края сетчатого протеза при паховой герниопластике.
Данный признак из уровня техники не известен.
Признак:- "для фиксации верхнего края сетчатого протеза используют три шва "- является новым и определяет минимальное и достаточное количество шовного материала для фиксации верхнего края сетчатого протеза.
При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно достижение надежной герниопластики без прошивания внутренней косой мышцы живота в зоне расположения подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов.
Три из семи отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
На фиг.1 показан способ фиксации швами сетчатого протеза к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота. На фиг.2 фиксирующие швы завязаны.
Предлагаемый способ операции при паховой грыже осуществляется следующим образом. Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-6 см в проекции пахового канала над паховой складкой. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота 1. По вскрытии апоневроза препаровочным тупфером выделяют паховую связку 2, семенной канатик 3, край внутренней косой мышцы на 2-3 см и лонный бугорок (на чертеже не обозначены). Тупо пальцем выделяют пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза. Выделяют и обрабатывают грыжевой мешок (на чертеже не обозначен). Сетчатый протез 4 моделируют, продольно рассекают с одного конца и укладывают под семенной канатик 3 так, чтобы в его разрезе свободно поместился семенной канатик 3. Сетчатый протез 4 фиксируют непрерывным проленовым швом к паховой связке 2. Затем верхний край сетки фиксируют отдельными П-образными сквозными швами 7 к медиальному лоскуту 5 апоневроза наружной косой мышцы живота с его внутренней стороны по линии, до которой указанный апоневроз отделяют от внутренней косой мышцы живота 6. После этого лоскуты сетчатого протеза 4 сшивают друг с другом и с внутренней косой мышцей латеральнее семенного канатика 3. На фиг.2 швы для фиксации верхнего края сетчатого протеза завязаны. Затем приступают к формированию передней стенки пахового канала и послойному ушиванию кожи и подкожной клетчатки.
В 1-м хирургическом отделении Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск - пассажирский выполнено 21 грыжесечение у мужчин при косых и прямых паховых грыжах с использованием предложенного способа. В 9 случаях грыжи носили прямой характер, у 12 пациентов были косыми. В качестве синтетического протеза использовались сетки фирмы Линтекс. Срок наблюдения - до 9 мес. Во всех случаях после выполнения пластики в предложенном варианте после операции болевой синдром был минимально выражен. Послеоперационный период во всех случаях прошел без осложнений. Рецидивов не отмечено.