Способ лечения косоглазия, ассоциированного с гиперфункцией нижней косой мышцы глаза
TREATMENT OPTION FOR STRABISMUS ASSOCIATED WITH HYPERFUNCTION OF EYE LOWER OBLIQUE MUSCLE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения косоглазия, ассоциированного с гиперфункцией нижней косой мышцы глаза.
Гиперфункция нижней косой мышцы в некоторых случаях является причиной вертикальной девиации. Согласно международной классификации CEMAS гиперфункция нижней косой мышцы определяется как оверэлевация в приведении. Гиперфункцию нижней косой мышцы принято подразделять на первичную и вторичную. Первичная гиперфункция нижней косой мышцы возникает у пациентов с младенческой эзотропией (возникшей в возрасте до трех лет) в 72% случаев. При приобретенной эзотропии эта частота снижается до 30%. Длительная окклюзия является ятрогенным фактором возникновения первичной гиперфункции, потеря бинокулярного зрения и дистопия прямых мышц горизонтального действия являются анатомо-физиологическими факторами, приводящими к возникновению первичной гиперфункции. Билатеральная первичная гиперфункция приводит к формированию V-синдрома, результатом которого является вынужденный наклон головы, существенно снижающий качество жизни.
Вторичная гиперфункция нижней косой мышцы является следствием пареза верхней косой мышцы. Наиболее частыми причинами возникновения пареза верхней косой мышцы (п.trochlearis) являются черепно-мозговые травмы, в том числе родовые травмы у детей, нарушения мозгового кровоснабжения и онкологические заболевания головного мозга. Частота возникновения пареза п. trochlearis занимает 36% среди всех параличей глазодвигательных нервов. Парезы, как правило, вызывают мучительную для пациентов диплопию, приводящую к вынужденному повороту или наклону головы.
Известен способ лечения гиперфункции нижней косой мышцы, заключающийся в изменении места ее фиксации к склере. Для этого в проекции наружного края лимба, по направлению нижнего свода выполняют вертикальный разрез конъюнктивы на 12-15 мм. С помощью крючка выделяют наружную прямую мышцу и, отведя ее кверху, выделяют нижнюю косую мышцу. После выделения нижней косой мышцы, в 2-3 мм от корня, на края мышцы через 1/3 ее ширины, накладывают швы, после чего мышцу отсекают от склеры и с помощью ранее наложенных швов фиксируют на новом месте книзу и кпереди по ходу мышечной плоскости (Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. - М.: Медицина, 1977. - 312 с.).
Известен способ лечения вертикального косоглазия, возникшего по причине гиперфункции нижней косой мышцы, заключающийся в том, что нижнюю косую мышцу смещают кпереди и фиксируют у места прикрепления нижней прямой мышцы, меняя таким образом плоскость действия и меняя функцию мышцы, которая, после подшивания в проекции связки Локвуда, приобретает J-образный контур и становится опускателем глазного яблока (патент RU 2161466 С1, опубл. 10.01.2001).
Известен способ лечения гиперфункции нижней косой мышцы, при котором выделяют нижнюю косую мышцу, очищают ее от сопутствующих тканей, растягивают на крючках и расслаивают. Ширина выделяемой части определяется величиной девиации. Выделенную часть мышцы прошивают у места прикрепления и отсекают, перемещают к месту прикрепления нижней прямой мышцы и пришивают. На конъюнктиву накладывают непрерывный шов (патент RU 2288680 С1, опубл. 10.12.2006).
Вышеперечисленные способы имеют ряд существенных недостатков:
- большой разрез конъюнктивы с последующим грубым рубцеванием;
- травматичность (угроза перфорации склеры вблизи от макулярной области, травмирование связки Локвуда);
- парез цилиарной мышцы, мидриаз (наблюдается редко, нарушения могут проходить самостоятельно или персистировать);
- травма нижневисочной вортикозной вены кровотечение нижней косой мышцы;
- антиэлевационный синдром, связанный с недостаточностью элевации в аддукции ввиду гиперэффекта предложенных способов хирургии.
Наиболее близким к заявленному способу – прототипом, является способ лечения гиперфункции нижней косой мышцы, заключающийся в следующем: после выделения мышцы через небольшой конъюнктивальный разрез в нижне-наружном своде нижнюю косую мышцу растягивают двумя мышечными крючками. Затем по линиям планируемых надрезов производят электрокоагуляцию сосудов. Далее выполняют краевые надрезы на 1/2-2/3 ширины выделенной мышцы. Ширина и количество надрезов зависит от величины гипертропии глаза в приведении. При этом надрезы выполняют перпендикулярно ее оси, расстояние между надрезами составляет 2-5 мм (патент RU 2531458 С1). Способ позволяет устранить гипертропию в приведении до 20°.
Недостатком прототипа является недостаточно выраженный ослабляющий эффект процедуры, ограниченно эффективный при высоких значениях гиперфункции III и IV степени (от 22° и более) и при выраженном V-синдроме вертикального типа средней и выраженной степени, когда разница девиации при взоре вверх и вниз составляет от 20 до 35 пр. дптр и более 35 пр. дптр соответственно (Анциферова Н.Г., Пузыревский К.Г., Плисов И.Л. Вертикальная транспозиция мышц горизонтального действия при лечении косоглазия, осложненного V- или А-синдромами // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2010. - № 12. - С. 14-16).
Задачей изобретения является расширение функциональных возможностей способа и повышение эффективности операции.
Технический результат: повышение эффективности операции и уменьшение риска побочных осложнений, а также расширение функциональных возможностей способа.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
После проведения ретробульбарной анестезии или эндотрахеального наркоза и внутривенной анестезии, соответствующей подготовки операционного поля формируют доступ к нижней косой мышце. В нижненаружном квадранте в проекции между краями нижней прямой мышцы и наружной прямой мышцы, что соответствует 7-8 часам, в 10-12 мм от лимба, конъюнктиву приподнимают пинцетом таким образом, чтобы сформировалась конъюнктивальная складка. Затем складку и подлежащую теноновую оболочку надрезают конъюнктивальными ножницами. Сформированный доступ расширяют в стороны ножницами. С помощью мышечных ножниц углубляют доступ тупым способом. После формирования доступа в проекцию разреза, с помощью пинцета подтягивают мышечную сумку нижней косой мышцы. При этом в операционном поле визуализируется нижняя косая мышца. В условиях приподнятой и отведенной кверху теноновой оболочки, в нижнюю косую мышцу, с помощью инсулинового шприца, на глубину 1,5-2,0 мм вводят 3-5 ЕД ботулотоксина А, преимущественно препарат Ботокс. После этого всю мышцу выделяют с помощью мышечного крючка таким образом, чтобы на крючке оказались обе мышечные порции и растягивают на двух мышечных крючках с ограничителем, на мышцу накладывают мышечный зажим. С помощью электрокоагулятора перпендикулярно ходу мышечных волокон выполняют надрезы на 1А ширины мышцы, при этом надрезы выполняют по разные стороны от зажима на расстоянии 2-5 мм во встречном направлении таким образом, чтобы ход мышцы имел Z-образный вид. Далее мышечный зажим снимают с мышцы. Конъюнктивальную рану ушивают узловыми швами шелком 8-0.
Показаниями для применения предлагаемого способа лечения гиперфункции являются: гиперфункция 3 и более степени (более 20°), наличие V-синдрома вертикального типа более 15 призменных диоптрий, резистентная к хирургическому лечению гиперфункция нижней косой мышцы.
Положительный эффект операции достигается за счет следующих индуцируемых биомеханических изменений, создающихся при выполнении неполных краевых миотомий нижней косой мышцы:
- первично и максимально ослабляются обе порции нижней косой мышцы;
- выполнение операции максимально эффективно затрагивает нейромышечные синапсы мышцы, что приводит к уменьшению количественной афферентной иннервации;
- растянутая (ослабленная) нижняя косая мышца анатомически остается в плоскости своего функционального действия.
Совокупность вышеперечисленных механизмов вызывает снижение динамометрических и динамостатических показателей нижней косой мышцы, что индуцирует снижение ее тонуса. Это, в свою очередь, вызывает уменьшение гипертропии в приведении. В результате создаются более благоприятные условия для формирования или восстановления бинокулярного зрения и повышения качества жизни.
Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем, можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.
Пример 1.
Пациентка Т., 22 года. Диагноз: Приобретенный парез n. trochlearis правого глаза. Выявлена вторичная гиперфункция нижней косой мышцы. При обследовании (18 месяцев после возникновения): Величина угла косоглазия:
Пациентка жалуется на вертикальное двоение при взгляде прямо, при переводе взгляда влево двоение усиливается. Для компенсации двоения пациентка избегает направления проблемного взора влево и вниз. Наблюдалась у невролога, получала курс нейропротекторной консервативной терапии. На фоне лечения без динамики.
Пациентке была выполнена операция заявляемым способом. После проведения ретробульбарной анестезии и соответствующей подготовки операционного поля был освобожден доступ к нижней косой мышце. В нижнем конъюнктивальном своде в наружном квадранте на 7-8 часах в 12 мм от лимба конъюнктива была приподнята пинцетом и сформирована складка, после чего складка надрезана конъюнктивальными ножницами. Теноновая капсула надрезана и разрез расширен мышечными ножницами тупым способом. После формирования доступа, с помощью микропинцета теноновая оболочка подтянута кверху в проекцию разреза. Нижняя косая мышца визуализирована в операционном поле. В условиях приподнятой и отведенной кверху теноновой оболочки в нижнюю косую мышцу с помощью инсулинового шприца на глубину 1,5 мм введено 3 ЕД препарата Ботокс. После этого нижняя косая мышца была выделена и растянута на двух мышечных крючках с ограничителем, на мышцу наложен мышечный зажим. С помощью электрокоагулятора, перпендикулярно ходу мышечных волокон, были выполнены краевые надрезы на 1/2 ее ширины мышцы, при этом разрезы выполнены по разные стороны от зажима на расстоянии 2-5 мм, во встречном направлении таким образом, чтобы ход мышцы имел Z-образный вид. Затем с мышцы снят зажим, мышечные крючки выведены. Конъюнктивальная рана ушита узловыми швами шелком 8-0. Под конъюнктиву введено 0,3 мл 1% раствора дексаметазона. Векорасширитель снят.
При контрольном обследовании через 1 месяц пациентка отметила отсутствие вертикального двоения в прямом положении головы и горизонтального двоения при перемещении взгляда вверх и вниз, минимальное вертикальное двоение при крайнем перемещении взора влево. При объективном обследовании было выявлено:
Величина девиации:
Побочных осложнений не наблюдалось.
Пример 2.
Пациент М., 3 года. Диагноз: Вертикальное косоглазие, V-синдром, частично-аккомодационная эзотропия альтернирующая.
Выявлена билатеральная первичная гиперфункция нижней косой мышцы. При обследовании:
Величина угла косоглазия
Со слов мамы косоглазие стало явно заметным с 5 месяцев. Ребенок выполняет постоянную попеременную окклюзию. Угол горизонтальной девиации без динамики, вертикальное косоглазие в течение последних полутора лет значительно увеличилось. Ортоптическое лечение косоглазия не проводится в силу возраста.
Пациенту была выполнена операция заявляемым способом, аналогично примеру 1, за исключением того, что после визуализации в операционном поле, в условиях приподнятой и отведенной кверху теноновой оболочки, в нижнюю косую мышцу на глубину 2,0 мм введено 5 ЕД препарата Ботокс.
При контрольном обследовании через 6 месяцев мама ребенка не отмечает вертикального косоглазия, окклюзия была отменена, ребенок получает ортоптическое лечение. При объективном обследовании было выявлено:
Величина девиации:
Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность операции, снизить ее травматичность и частоту возникновения осложнений. Кроме этого, использование предлагаемого способа позволит устранить гиперфункцию нижней косой мышцы 3-4 степени, V-синдром и вертикальное двоение, компенсировать вынужденное положение головы, сохранить зону, свободную от диплопии в максимально возможном поле взора, создать условия для проведения ортоптического лечения, устранить физический дискомфорт и астенопические жалобы пациентов.