СПОСОБ ТРАНСАНАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕКТОЦЕЛЕ
TRANSANAL RECTOCELE SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии.
Ректоцеле - грыжеподобное выпячивание передней стенки прямой кишки с пролабированием ее во влагалище вследствие дефекта или слабости структур ректовагинальной перегородки, сопровождающееся затруднением дефекации. Основным видом лечения выраженных форм ректоцеле является оперативное вмешательство, задачей которого является укрепление ректовагинальной перегородки. В настоящее время хирургические способы коррекции ректоцеле многочисленны и разделяются по доступу (трансанальные, трансвагинальные, промежностные, абдоминальные).
Традиционной техникой оперативного лечения ректоцеле является трансвагинальное восстановление ректовагинальной перегородки с иссечением избытков слизистой оболочки влагалища (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984. - С.134). Основным недостатком этого способа является образование плотного линейного рубца по задней стенке влагалища, который может приводить к сексуальной дисфункции в виде диспареунии и сохранению нарушений эвакуаторных расстройств при дефекации вследствие наличия избытка передней стенки прямой кишки.
Вероятность развития этих нарушений при лечении ректоцеле уменьшает трансперинеальный доступ за счет отсутствия рубца во влагалище (Ommer A., Kohler A., Athanasiadis S. Results of transperineal levator-plasty in treatment of symptomatic rectocele. Chimrg. 1998, 69:966-972). Способ включает разделение ректовагинальной перегородки с отделением прямой кишки от влагалища и укрепление структур ректовагинальной перегородки. Для формирования доступа разрезают кожу промежности, острым путем расслаивают ткани промежности, отодвигая переднюю полуокружность сфинктера заднего прохода кзади. Однако при этом возрастают риск осложнений со стороны раны промежности и риск повреждений передней полуокружности сфинктера заднего прохода с ухудшением его функции, также сохраняется избыток передней стенки прямой кишки. Комбинирование промежностного доступа с последующей трансанальной мобилизацией и иссечением избытка слизистой прямой кишки (Патент РФ №2252712, 2005 г., МПК А61В 17/00) увеличивает травматичность операции в связи с наличием двух разрезов, которые дополнительно повышают риск послеоперационных осложнений.
Кроме того, известно, что достаточно часто ректоцеле сочетается с сопутствующей патологией анального канала (геморрой, анальная трещина, выпадение слизистой анального канала), хирургическое лечение которой требует трансанального доступа, что при трансвагинальном и трансперинеальном доступах лечения ректоцеле увеличивает травматичность оперативного вмешательства, приводит к возрастанию послеоперационных осложнений. В связи с этим предложены способы трансанальной коррекции ректоцеле, основными преимуществами которых являются отсутствие раны промежности и возможность одновременной коррекции сопутствующей патологии анального канала.
Наиболее близок к заявляемому способ трансанального хирургического лечения ректоцеле, включающий разрез передней стенки прямой кишки, сшивание мышц ректовагинальной перегородки, иссечение части стенки прямой кишки и ушивание раны (Солтанов Б.Ц. Ректоцеле /публикация On-line-http://www/solmed.ru/disease/10.plp - прототип).
В этом способе с помощью ректального зеркала Fansler обнажают переднюю стенку прямой кишки и выполняют вертикальный эллипсовидный разрез слизистой прямой кишки, начиная от перианальной кожи вверх и заканчивая выше дефекта ректовагинальной перегородки. В подслизистом слое отпрепаровывают лоскуты по 1-1,5 см в каждую сторону от разреза. Обнаженные при этом в дне раны мышцы прямой кишки сближают, накладывая швы на всю толщину стенки прямой кишки и захватывая ректовагинальную перегородку. Накладывают несколько таких швов на расстоянии 1 см друг от друга. После того как швы завязывают, избыток отпрепарованной слизистой оболочки стенки прямой кишки иссекают, слизистую оболочку ушивают.
Недостатки прототипа. Использование ректального зеркала создает ограниченное операционное поле с малым углом операционного действия, в котором затруднены доступ к разошедшимся в латеральном направлении ножкам леваторов заднего прохода и наложение на них швов. Увеличение размера ректального зеркала, создающего менее ограниченное операционное поле, может привести к травмированию анального сфинктера и ухудшению анального держания. Кроме того, ректальное зеркало не позволяет расправить избыточно растянутую переднюю стенку прямой кишки, что может затруднить препаровку ее слоев и увеличить риск их повреждений.
Наличие достаточно протяженной раны прямой кишки, а также отсепаровка ее лоскутов в подслизистом слое приводят к повышенной кровоточивости тканей в операционном поле, что может привести к формированию гематом в стенке прямой кишки с последующим развитием раневых осложнений.
Рассечение только слизистой оболочки стенки прямой кишки с отсепаровкой ее лоскутов в подслизистом слое не дает возможности выделить основные мышцы ректовагинальной перегородки - леваторы заднего прохода. А наложение швов на всю толщину стенки прямой кишки, захватывая ректовагинальную перегородку, производят без дифференциации ножек леваторов и их выделения, что может не устранить их диастаз. Это может ухудшить отдаленные результаты лечения вследствие растягивания рубца стенки прямой кишки, приводя к рецидиву ректоцеле.
Расположение продольной линии швов по передней стенке прямой кишки непосредственно над швами, наложенными на ректовагинальную перегородку, значительно повышает риск инфицирования последних при несостоятельности раны слизистой вследствие прямого контакта с каловыми массами, что может приводить к развитию послеоперационных осложнений (нагноение послеоперационной раны, образование ректовагинальных свищей, расхождение послеоперационных швов).
Задача заявляемого изобретения - уменьшение послеоперационных осложнений, обеспечение долговременного эффекта операции.
Технический результат - устранение диастаза леваторов заднего прохода и предотвращение их инфицирования, ликвидация избытка стенки прямой кишки, уменьшение травматичности способа.
Этот результат достигается тем, что в способе трансанального хирургического лечения ректоцеле, включающем разрез передней стенки прямой кишки, сшивание мышц ректовагинальной перегородки, иссечение части стенки прямой кишки и ушивание раны, авторы предлагают в просвет прямой кишки, расправляя ее переднюю стенку, установить три ретрактора набора «мини-ассистент»: два коротких - по передней стенке до уровня зубчатой линии прямой кишки и один длинный - по задней стенке, переднюю стенку прямой кишки разрезать в поперечном направлении по верхнему краю зубчатой линии на всю толщу стенки и отсепаровать от влагалища в краниальном направлении до уровня верхнего края ректоцеле, формируя доступ к ножкам леваторов заднего прохода, затем переустановить длинный ретрактор из просвета прямой кишки в созданное ректовагинальное пространство, отводя отсепарованный участок передней стенки прямой кишки к ее задней стенке, выделить и сшить между собой передние ножки леваторов заднего прохода, после чего возвратить длинный ретрактор в просвет прямой кишки, низвести к зубчатой линии отсепарованную стенку прямой кишки, иссечь ее избыточный участок и ушить рану.
Обнажение и расправление растянутой передней стенки прямой кишки с помощью ретракторов набора «мини-ассистент», разрез всей толщины стенки прямой кишки и последующая полнослойная отсепаровка передней стенки прямой кишки от влагалища с формированием доступа к ножкам леваторов заднего прохода позволили выполнить леваторопластику под визуальным контролем, обеспеченным также переустановкой длинного ретрактора в созданное ректовагинальное пространство. При этом появилась возможность из трансанального доступа выделить передние ножки леваторов заднего прохода и сшить их между собой, что устраняет диастаз леваторов заднего прохода и приводит к укреплению ректовагинальной перегородки, обеспечивая долговременный эффект операции. Низведение выделенной стенки прямой кишки к зубчатой линии перекрывает наложенные на леваторы заднего прохода швы, чем защищает их от контакта с каловыми массами и уменьшает риск инфицирования мышечных структур ректовагинальной перегородки. Иссечение избыточного участка стенки прямой кишки после низведения ее в дистальном направлении в сочетании с выполненной леваторопластикой устраняет затруднение акта дефекации.
Поперечный разрез передней стенки прямой кишки по верхнему краю зубчатой линии, где обычно располагается нижний край ректоцеле, имеет меньший размер по сравнению с прототипом, что снижает риск послеоперационных раневых осложнений, уменьшает травматичность операции, облегчает гемостаз. Вследствие анатомических особенностей строения стенки прямой кишки отделение ее от влагалища сопровождается меньшей кровоточивостью тканей, чем при препаровке слизистой оболочки стенки прямой кишки в прототипе, что уменьшает риск образования послеоперационных гематом.
Заявляемый способ позволяет одновременно с ректоцеле устранять сопутствующие патологии анального канала.
Способ осуществляют следующим образом. Операция может выполняться при положении пациента как в положении «складного ножа», так и в положении камнесечения. После обработки операционного поля выполняют умеренную дивульсию заднего прохода. В просвет прямой кишки по передней стенке устанавливают два коротких ретрактора набора «мини-ассистент» (поставки ООО «НПО «Лига-7») на 2 и 10 часах до уровня зубчатой линии. Они растягивают переднюю стенку прямой кишки, не перекрывая в то же время доступ к ней. По задней стенке прямой кишки на 6 часах устанавливают длинный ретрактор, растягивая ампулу прямой кишки. Установленные ретракторы, не растягивая значительно задний проход и не травмируя анальный сфинктер, расправляют избыточно растянутую ректовагинальную перегородку, что облегчает последующую препаровку ее слоев. Переднюю стенку прямой кишки разрезают в поперечном направлении по верхнему краю зубчатой линии на всю толщу стенки. Протяженность разреза составляет от 1/3 до 1/2 диаметра кишки в зависимости от размера ректоцеле. Через этот разрез производят полнослойную отсепаровку передней стенки прямой кишки, не нарушая ее целостности, от задней стенки влагалища в краниальном направлении до уровня верхнего края ректоцеле, формируя доступ к ножкам леваторов заднего прохода. Затем из просвета прямой кишки удаляют длинный ретрактор, переустанавливают его в созданное ректовагинальное пространство и отводят им отсепарованную переднюю стенку прямой кишки к ее задней стенке. При этом визуализируются передние ножки леваторов заднего прохода, а созданное операционное пространство позволяет их выделить и сшить между собой отдельными швами в поперечном направлении. Для леватороплатики используют нить «Vikryl» диаметром 2-0 с атравматической иглой. Швы накладывают из глубины раны в дистальном направлении. Количество швов зависит от величины дефекта ректовагинальной перегородки. Обычно накладывают 3-4 шва на расстоянии 1 см друг от друга. После сшивания леваторов переустанавливают длинный ретрактор обратно в просвет прямой кишки. Выделенный полнослойный участок передней стенки прямой кишки низводят к зубчатой линии и по уровню, соответствующему нижнему краю поперечной раны прямой кишки, иссекают его избыток. Рану прямой кишки ушивают в поперечном направлении через все слои узловыми швами, после чего удаляют ретракторы.
Пример 1. Больная А., 45 лет, поступила в отделение колопроктологии с диагнозом: ректоцеле 2 степени, жалобы на затруднение опорожнения прямой кишки при дефекации. При осмотре выявлено расхождение передних ножек леваторов заднего прохода в нижней и средней трети ректовагинальной перегородки. При дефекографии выявлено пролабирование передней стенки прямой кишки во влагалище до 5 см с неполным опорожнением прямой кишки при дефекации. Больной проведено оперативное лечение по заявляемому способу. Послеоперационный период без осложнений. Заживление первичное. При осмотре через год жалоб пациентка не предъявляет, стул ежедневный, затруднений при дефекации нет. Ректовагинальная перегородка эластичная, без дефектов. При дефекографии опорожнение прямой кишки не нарушено.
Пример 2. Больная В., 51 год, поступила в отделение колопроктологии с жалобами на затруднение опорожнения прямой кишки при дефекации и необходимость надавливания на заднюю стенку влагалища во время акта дефекации, а также на выпадение слизистой прямой кишки из заднего прохода при натуживании. При осмотре выявлено расхождение передних ножек леваторов заднего прохода в нижней и средней трети ректовагинальной перегородки, пролабирование передней стенки прямой кишки во влагалище, избыточно подвижная слизистая оболочка прямой кишки с выпадением ее из анального канала при натуживании с геморроидальным узлом на 11 часах. Увеличены также геморроидальные узлы на 3 и 7 часах. Диагноз: ректоцеле 2 степени, выпадение слизистой прямой кишки 2 степени, хронический геморрой 2 степени. Проведено оперативное вмешательство по заявляемому способу с одновременным иссечением геморроидального узла на 11 часах. Геморроидальные узлы на 3 и 7 часах удалены из отдельных разрезов. В послеоперационном периоде отмечено частичное расхождение раны прямой кишки, несмотря на это швы, наложенные на леваторы заднего прохода и прикрытые стенкой прямой кишки, состоятельны. При осмотре через 6 месяцев жалоб пациентка не предъявляет. Дефектов ректовагинальной перегородки нет. Акт дефекации не нарушен.
Таким образом, заявляемый способ трансанального хирургического лечения ректоцеле при небольшой травматичности операции и достоинствах трансанального доступа позволяет произвести коррекцию дефектов ректовагинальной перегородки и стенки прямой кишки, при этом даже при частичной несостоятельности швов на стенке прямой кишки исключен контакт с каловыми массами восстановленных структур ректовагинальной перегородки, что уменьшает риск инфекционных раневых осложнений.