СПОСОБ ТРАНСКУТАННОЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD TRANSCUTANEOUS PEDICLE FIXATION OF THE SPINE

Изобретение относится к медицине, в частности к вертебрологии, травматологии и ортопедии.
Известен способ отрытого введения винтов транспедикулярной системы, включающий формирование заднего медиального доступа к телам позвонков (послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, фасции, отслаивание паравертебральных мышц от остистых отростков, обнажаются дугоотростчатые суставы), определение анатомических ориентиров и введение винтов транспедикулярно в тела позвонков под визуальным и пальпаторным контролем (М.Е. Мюллер, А. Алльговер, Р. Шнейдер, Х. Виллингер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - Ad Marginem, Москва, 1996. - С. 669-670).
К недостаткам данного способа следует отнести травматичность доступа, большой объем интраоперационной кровопотери, большую продолжительность операции, нарушение функции коротких мышц разгибателей и ротаторов позвоночника, связанное с механическим повреждением и их денервацией. Как следствие - высокий риск инфекционных осложнений, длительный период стационарного лечения и реабилитации,
Также известен способ перкутанной транспедикулярной фиксации позвоночника с пункционной вертебропластикой (патент РФ №2479274), заключающийся в использовании перкутанных транспедикулярных винтов и костного цемента. Согласно изобретению в предварительно определенные позвонки выше- и нижележащие от патологического перелома, пункционно, через корни ножек, вводят трепаны до середины тела позвонка, из трепанов извлекают стилеты и вводят на их места направляющие спицы, трепаны убирают, по спицам вводят перфоратор и метчик, осуществляют разметку хода винтов только на глубину прохождения ножки дуги позвонка, далее по спицам вновь устанавливают трепаны, удаляют направляющие спицы, через трепаны вводят костный цемент в позвонки, сразу же после введения цемента по трепанам вводят направляющие спицы, трепаны удаляют, по направляющим спицам, до того как цемент застынет окончательно, в ранее подготовленные ходы вводят транспедикулярные винты, которые фиксируют штангами чрескожно. Недостатками данного способа являются длительность и сложность установки винта, многоэтапность процедуры введения винта, увеличивающая длительность операции, необходимость тщательного контроля при помощи электронно-оптического преобразователя (ЭОП), большая лучевая нагрузка на персонал. Кроме того, использование цемента при лечении компрессионных переломов у пациентов без признаков остеопороза не показано, так как повышается риск переломов смежных позвонков в позднем послеоперационном периоде (модуль упругости цемента выше, чем у костной ткани).
В качестве ближайшего аналога (прототипа) выбран способ минимально инвазивного введения транспедикулярных винтов после предварительного определения ориентиров под контролем ЭОП (патент СА 2587011 A1, Minimally invasive spinal fixation guide systems and methods, опубликован 18.05.2006, PCT/US 2005/040158. Патентообладатель DePuy Spine, Inc.), состоящий в предварительном определении ориентиров (остистых отростков, поперечных отростков, дугоотростчатых суставов, ножек и тел позвонков) при помощи ЭОП в боковой и прямой проекциях. После определения ориентиров и разметки на коже с помощью маркера, обработки операционного поля антисептиками выполняется введение трепанов в ножки позвонков соответственно найденным ориентирам. Выполняется контроль ЭОП на каждом из этапов чрескожного транспедикулярного введения трепанов в тело позвонка: установка трепанов на коже и коррекция положения острия трепанов, прокол мягких тканей и установка трепанов на кортикальном слое кости позвонка в проекции ножек позвонка, коррекция положения острия трепана при введении в ножку. Стилеты удаляются, вводятся направляющие спицы, трепаны удаляются. Выполняется ЭОП контроль положения и глубины введения спиц. После этого производится послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, фасции, тупое расслоение мышц по спицам. Устанавливаются проводники-защитники мягких тканей, канюлированным перфоратором по спицам формируются каналы в ножках и теле позвонка, в каналы вводятся транспедикулярные винты.
К недостаткам этого известного способа следует отнести неточность определения анатомических ориентиров при помощи ЭОП и сложности при мануальном введении трепанов со стилетами в ножки позвонка через прокол в коже. Трудность правильного введения трепанов в ножки позвонка связана с совокупностью анатомических особенностей данного доступа: смещаемость острия трепанов со стилетами, соскальзывание острия трепанов с кортикального слоя в проекции ножкек позвонка, сложный рельеф поверхности позвонка в точках введения трепанов, массивные мягкие ткани, ограничивающие объем движений трепанами при установке острия в точках ввода, смещаемость кожи. Также недостатком является большое количество флуороскопических снимков, выполняемых при чрескожной закрытой установке и коррекции положения трепанов со стилетами в точках введения и контроле проведения трепанов со стилетами в ножки и тело позвонка, что ведет к высокой лучевой нагрузке на операционный персонал. Увеличение риска неправильного введения винта, продолжительности операции вследствие указанных причин, ведет к повышению частоты неврологических, инфекционных осложнений, анестезиологического риска, длительности госпитализации и реабилитации пациентов.
Техническим результатом изобретения является сокращение длительности операции, уменьшение лучевой нагрузки на операционный персонал, более ранняя активизация пациента, снижение длительности госпитализации и вероятности неврологических и инфекционных осложнений.
Технический результат достигается тем, что в способе транскутанной транспедикулярной фиксации позвоночника, включающем определение проекции фиксируемого позвонка при помощи ЭОП в боковой и прямой проекциях, введение трепанов со стилетами в ножки и тело позвонка, удаление стилетов и проведение направляющих спиц, удаление трепанов, продольное послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции, тупое расслоение мышц, установку защитников мягких тканей, формирование по спицам каналов в ножках и теле позвонка для установки винтов, послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции, тупое расслоение мышц, формируя доступ к дугоотростчатым суставам, осуществляют непосредственно после определения проекции фиксируемого позвонка под контролем ЭОП, а затем под пальпаторным и визуальным контролем определяют анатомические ориентиры точки введения винтов в ножки позвонка, после чего поверхностный кортикальный слой скусывают тонкими кусачками, шилом намечают точки для установки трепанов, при этом задают направление введения трепанов в ножки и тело позвонка, контролируя его пальпаторно и визуально по анатомическим ориентирам, глубину введения трепанов и направляющих спиц измеряют линейкой.
Поставленная задача решается благодаря тому, что предлагается изменить порядок действий при определении ориентиров и введении винтов. После предварительной разметки операционного поля и основных ориентиров, трехкратной обработки кожи антисептиками, первым этапом непосредственно после определения проекции фиксируемого позвонка под контролем ЭОП паравертебрально симметрично в проекции фиксируемого позвонка выполняется послойное рассечение кожи (длина разрезов до 2,5 см), подкожной клетчатки, фасции, тупое расслоение мышц, формируя доступы к дугоотростчатым суставам. Вторым этапом, после гемостаза, под пальпаторным и визуальным контролем выполняется определение точек введения трепанов по анатомическим ориентирам, поверхностный кортикальный слой в найденных точках скусывают тонкими кусачками, шилом намечают точки для установки трепанов, устанавливают трепаны со стилетами над областью ножек позвонка в точках ввода. На третьем этапе трепаны со стилетами вводятся в ножки позвонка, при этом задают направление введения трепанов в ножки и тело позвонка, контролируя его пальпаторно и визуально по анатомическим ориентирам, глубину введения трепанов определяют линейкой. Стилеты удаляются, по трепанам вводятся направляющие спицы. Глубина введения направляющих спиц измеряется линейкой. После удаления трепанов этапы введения винтов аналогичны описанной процедуре в методе-прототипе: устанавливаются защитники мягких тканей, по направляющим спицам канюлированным перфоратором формируются каналы в теле позвонка до его середины, по спицам в каналы вводятся транспедикулярные винты, выполняется снимок ЭОП в боковой проекции.
Практические преимущества перед ближайшим аналогом (прототипом): изобретение позволяет осуществить более быструю и анатомически точную установку транспедикулярных винтов из минимальных доступов, сократить продолжительность установки каждого винта и суммарную продолжительность операции, уменьшить лучевую нагрузку на операционный персонал. Опосредованно снижается длительность госпитализации пациентов, риск инфекционных и неврологических осложнений, анестезиологический риск, обеспечивается ранняя активизация и реабилитация пациентов.
Возможность осуществления заявляемого изобретения показана следующим примером.
Пример: Пациент В., 28 лет. Поступил 16.03.14 г. в экстренном порядке.
Диагноз: Закрытый неосложненный компрессионный перелом тела L1 поясничного позвонка.
Анамнез заболевания: травма в результате ДТП (пассажир). Пациент осмотрен травматологом, нейрохирургом, хирургом, клинически и рентгенологически обследован, выполнено УЗИ брюшной полости, КТ головы, поясничного отдела позвоночника, верифицирован диагноз. Госпитализирован в отделение сочетанной травмы. Рекомендована операция - миниинвазивная транспедикулярная фиксация на уровне Th12-L2 позвонков. Выполнено дообследование, предоперационная подготовка, пациент осмотрен анестезиологом. 20.03.14 выполнена операция.
Проведена комбинированная эндотрахеальная анестезия, положение больного на животе. Под контролем ЭОП размечено операционное поле. После обработки операционного поля трижды йодонатом в проекции ножек Th12 2 позвонка выполнены поочередно паравертебрально симметрично 2 продольных разреза длиной до 2 см. Мягкие ткани остро-тупо разведены, паравертебральные мышцы тупо продольно расслоены соответственно ходу волокон. Выполнен доступ к дугоотростчатым суставам на уровне Th12. Гемостаз, сухо. Под пальпаторным визуальным контролем определены точки ввода трепанов, поверхностный кортикальный слой скусан кусачками, трепаны со стилетами введены симметрично в ножки и тело Th12 позвонка. ЭОП контроль: положение трепанов удовлетворительное. Стилеты удалены, в тело позвонка введены 2 направляющие спицы на глубину 5 см. Трепаны удалены, по спицам установлены проводники-защитники мягких тканей. Канюлированным перфоратором сформированы каналы в теле позвонка симметрично. В тело позвонка введены 2 транспедикулярных винта на глубину 5 см. Вышеописанная процедура произведена на уровне L2 позвонка: в тело L2 позвонка установлены 2 транспедикулярных винта. На ЭОП контроле удовлетворительное положение винтов. Установлены фиксаторы для винтов. Закрыто установлены 2 продольных стабилизирующих стержня. Монтирована транспедикулярная система. Под контролем ЭОП выполнена реклинация, экстензия, дистракция. Высота тела L1 позвонка восстановлена. Выступающие части винтов скусаны. Раны в ходе операции многократно промыты растворами антисептиков. Гемостаз, послойное ушивание наглухо. Швы на кожу, спирт, йод. Асептическая повязка. Продолжительность операции составила 62 минуты. Количество снимков ЭОП: 32 снимка.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, анальгетическая, симптоматическая терапия. Пациент активизирован на 2 сутки после операции. Ходит в корсете, корешковой симптоматики нет, тазовые функции не нарушены. На контрольной рентгенографии удовлетворительное положение отломков и металлофиксаторов. Послеоперационные раны заживают первичным натяжением, швы состоятельны, выписан на 8 сутки после операции 28.03.14 г. со швами. Швы сняты в условиях травмпункта на 12 сутки после операции. Через 6 недель после операции пациент явился на контрольный осмотр со свежими снимкам. Жалоб нет. Пациент ходит в корсете. Послеоперационные рубцы состоятельны, без признаков воспаления. Корешковой симптоматики нет. Функция тазовых органов не нарушена. Острых нейрососудистых нарушений в дистальных отделах нижних конечностей нет. На рентгенограмме положение отломков и металлофиксаторов удовлетворительное, перелом срастается.
По предлагаемому способу проведено 12 операций: 5 операций при компрессионных переломах нижнегрудного отдела позвоночника, 7 операции при переломах тел поясничных позвонков. Всего установлено 48 транспедикулярных винтов. В 13 случаях осуществлено восстановление высоты тела сломанного позвонка. После применения данной методики уменьшилось время на установку каждого винта, суммарное время операции, время пребывания в стационаре, снизилось количество произведенных снимков ЭОП на каждой отдельной операции. Среднее время операции составило 64±16 минут. Среднее количество снимков ЭОП составило 34±12 снимков. Более 90% пациентов выписаны в сроки до 10 дней после операции. Активизация пациентов осуществляется на следующие сутки после операции. Потери восстановленной высоты по данным рентгенологического исследования в сроки 6, 12 недель после операции не обнаружено. Не отмечено ни одного случая неврологических, инфекционных осложнений. По результатам контрольных рентгенограмм: все 48 винтов установлены корректно.