Факторы риска кардиоваскулярной патологии при ревматоидном артрите

внешние фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани [3]: зубочелюстные аномалии, миопию, микрогению, микрогнатию. Всем исследуемым были проведены расспрос на наличие болей в суставах и антропологические изменения с использованием медицинских весов, ростомера, сантиметровой ленты, акушерского тазомера. Обследуемые были распределены на 2 группы:

1 группа - имеющие артралгии и 2 группа - не имеющие артралгий.

Расчеты для определения типа конституции проводили по индексу Риса-Айзенка, определяемого по формуле: рост (см) х 100/поперечный размер грудной клетки (см) х 6. Значение индекса менее 97 соответствовало пикническому типу конституции, более 106 - астеническому, 97105 - нормостеническому типу.

Тип телосложения интерпретировался по индексу Тоннера и рассчитывался по формуле: 3хплечевой диаметр (см) - тазовый диаметр (см). При значении индекса равном 93,5-87 - тип телосложения оценивался как мезоморфный, менее 87 - гинекоморфный, более 93,5 - андро-морфный.

Статистическая обработка осуществлялась с использованием г-критерия в программном пакете ВювШЦвЦс. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р=0,05.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного исследования было установлено, что у большинства обследованных лиц - у 30 из 40 (75%) - с внешними маркерами дисплазии соединительной ткани были выявлены артралгии коленных и/или голеностопных суставов (после выполнения физической нагрузки). Среди 30 лиц с артралгиями (1 группа) в 21 (70%) случае был выявлен пикнический тип конституции по индексу Риса-Айзенка. У 21 (70%) зарегистрирован ги-

некоморфный тип телосложения, у 9 (30%) - андроморф-ный по индексу Тоннера. У половины обследованных лиц с артралгиями были также выявлены сколиоз, плоскостопие, вальгусная деформация. Гипермобильность суставов (плечевых, локтевых и кистей рук) была установлена у 30%.

У 10 обследованных лиц (группа 2), не предъявлявших жалобы на боли в суставах после физической нагрузки, были выявлены одинаково часто как пикнический, так и нормостенический типы конституции при преобладающем (70%) андроморфном типе телосложения.

Таким образом, необходимо иметь в виду, что у лиц молодого возраста артралгии, возникающие после физической нагрузки, могут быть обусловлены дисплазией соединительной ткани. Причем, вероятность этого особенно велика при наличии пикнического типа конституции с гине-коморфным типом телосложения. Заключая изложенное, следует подчеркнуть, что учет внешних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани в сочетании с определением соматотипа, позволяет рационально определить генез артралгий у лиц молодого возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. Изд. 2-е, исправ. и доп.

- СПб.: ПОЛИТЕКС, 2000. - 115 с.

2. КадуринаТ.И. Наследственные коллагенопатии (Клиника. Лечение. Диагностика и диспансеризация). - СПб.: Невский диалект, 2000. -271 с.

3. Корнетов Н.А. Глоссарий стандартизированного описания регионарных морфологических дисплазий для клинических исследований в психиатрии и неврологии (методическое письмо). - Томск: Изд. ТНЦ СО РАМН, 1996. - с. 76.

4. Маслова Е.С. Возрастные особенности клинических проявлений синдрома гипермобильности суставов: Автореф.... канд. мед. наук. - М., 2002. - 22 с.

5. Яковлев В.М., Нечаева И.С. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани (патогенез, клиника, диагностика и лечение). - Омск, 1994. - С. 54-58, 187188.

6. Яковлев В.М., Карпов Р. С., Швецова Е. В. Соединительнотканная дисплазия митрального клапана. - Томск: Сибирский издательский дом, 2004. - С. 6-11, 22-24.

DIAGNOSTIC VALUE OF PHENOTIPIC MARKERS OF THE PATHOLOGY OF THE BONE AND JOINT SYSTEM OF LOCOMOTOR DEVICE, ASSOTIATE WITH SYNDROME OF DYSPLASIA OF THE CONNECTING TISSUE IN PERSONS OF YOUNG AGE

T.N. Inzel

After inspection of 40 men in the age from 19 till 23 years with attributes of displasia connecting tissues it has been established, that arthralgy, arising after physical activity, can be caused by displasia a connecting tissue.

And, the probability of it is especially great in presence of picnic type of the constitution with gynecomorphic type of a constitution.

© ХРАМЦОВА Н.А., ЗЕМЛЯНИЧКИНА Н.В., ТРУХИНА Е.В. - 2007

ФАКТОРЫ РИСКА КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Н.А. Храмцова, Н.В. Земляничкина, Е.В. Трухина

Резюме. Целью исследования явилось изучение кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом (РА). Была обследована 121 больная РА. Всем женщинам проводилось суточное мониторирование ЭКГ и АД, определялся уровень общего холестерина, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ТГ и оценка кардиоваскулярного риска. При оценке 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний установлено, что более 40% женщин, страдающих ревматоидным артритом, имеют умеренный, высокий и очень высокий риск. У трети обследуемых женщин с РА установлены различные варианты дислипидемий. Обнаружена прямая зависимость уровня общего холестерина и атерогенного липопротеида низкой плотности от продолжительности РА. Наиболее значимыми факторами кардиоваскулярного риска явились продолжительность РА свыше 20 лет, прием глюкокортикостероидов более 3 лет в дозе, превышающей 7,5 мг в сутки, наследственность по сердечно-сосудистой патологии, дислипидемии, менопауза более 10 лет, повышенный уровень СРБ и избыточная масса тела.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, кардиоваскулярная патология, факторы риска.

Хронические воспалительные заболевания суставов должительность жизни пациентов, и главной причиной и позвоночника оказывают негативное влияние на про- преждевременной смертности являются кардиоваскуляр-

ные осложнения [5,7,11]. Частота сердечно-сосудистых событий по данным эпидемиологического исследования при ревматоидном артрите (РА) в 3,7 раз выше по сравнению с общей популяцией [3]. У пациентов, страдающих РА, отмечено двукратное увеличение смертности от

инсульта и инфаркта миокарда [12] и достоверно более высокая частота артериальной гипертонии, обусловленная не только приемом нестероидных противовоспалительных препаратов [4,8]. У пациентов РА наблюдаются изменения липидного профиля, с повышением холестерина липопротеидов низкой плотности, что является ате-рогенным показателем [6,9]. Значительные показатели кардиоваскулярных осложнений при ревматоидном артрите свидетельствуют о возможном влиянии хронического воспаления на прогрессирование атеросклеротического процесса [1,9]. Подобные исследования в России немногочисленны и не отражают многофакторности проблемы сердечно-сосудистых осложнений при ревматоидном артрите, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Целью работы явилась оценка кардиоваскулярного риска и факторов, влияющих на его формирование у больных ревматоидным артритом.

Материалы и методы.

Обследована 121 больная с ревматоидным артритом в возрасте от 38 до 65 лет (средний возраст составил 58±6,7 лет). Диагноз РА выставлен на основании критериев Американской ревматологической ассоциации (1987г.). Продолжительность РА составила от 7 до 27 лет (в среднем 8,1±4,9 года). В исследовании преобладали женщины с минимальной и умеренной степенью активности РА: с первой степенью активности было - 38%, со второй - 45%, с третьей - 17%. Для оценки особенностей течения и терапии ревматоидного артрита использовалась унифицированная Институтом ревматологии РАМН анкета. Всем обследуемым проводилось суточное монитори-рование ЭКГ и артериального давления (АД) на аппарате Meditech card(x)plore (Венгрия) и определялся уровень общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), триглицеридов (ТГ) и коэффициент атерогенности (КА). В соответствии с Европейскими рекомендациями по артериальной гипертонии 2007 года [10] за повышенное АД принимались среднесуточные значения выше 125/80 мм.рт.ст. Для определения влияния отдельных факторов на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний проводилось сравнение двух групп женщин с РА, в одной из которых были больные с установленной кардиоваскулярной патологией, методом логистического регрессионного анализа с оценкой величины OR (отношение шансов). Полученные данные представлены в виде среднего арифметического значения, стандартного отклонения и в процентах. Для оценки связи количественных признаков использовался метод расчета линейной регрессии и корреляции, в том числе с поправкой Спирмена. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ «Epi info ver. 6», «Biostat». Нормальность распределения оценивалась по критериям Колмогорова-Смирнова, Lillifors. Значимы различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение.

В соответствии с Европейскими рекомендациями по шкале SCORE [2] с учетом возраста, уровня АД и общего холестерина была проведена оценка суммарного 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных РА (рис.1). Высокий и очень высокий риск 10 летней смертности от сердечно-сосудистых заболеваний имели 28 (23,1%) женщин, средний возраст составил 63,3 ±3,7 лет, причем 6 пациенток из их числа были в возрасте до 60 лет. Средние показатели суммарного риска в этой группе составили 6,5%. Умеренный риск сердечно-сосудистых осложнений установлен у 25 женщин (20,6%), в возрасте 61,5±6,6 лет. У 68 (56,3%) пациенток с ревмато-

идным артритом в возрасте 47,5 ±8,2 года риск развития фатального сердечно-сосудистого заболевания расценивается как низкий и составлял в среднем 1%.

Рисунок 1. Кардиоваскулярный риск смерти у женщин с ревматоидным артритом.

Как видно из рисунка 2, высокий и очень высокий риск 10- летней смертности от кардиоваскулярных осложнений отмечался у женщин в возрастной категории после 55 лет, умеренный - в возрасте от 45 до 50 лет.

Рисунок 2. Показатель риска смерти в разные возрастные периоды у женщин с ревматоидным артритом

Таким образом, установлено, что у 43,7% женщин, страдающих РА в ранние возрастные периоды наблюдался умеренный, высокий и очень высокий риск 10-летней смертности от осложнений кардиоваскулярной патологии.

Проведена оценка корреляционной зависимости сердечно-сосудистого риска с возрастом и продолжительностью ревматоидного артрита. Получена прямая пропорциональная зависимость степени суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений с продолжительностью ревматоидного артрита (1-0,58; р<0,01) и возрастом пациенток (1-0,4; р<0,05), причем первая зависимость оказалась более выраженной.

У всех обследуемых больных РА проводилась оценка состояния липидного спектра. Средний уровень общего холестерина составил 5,36±1,2 (норма до 5,0 ммоль/л), липопротеидов высокой плотности - 1,35±0,3 (норма выше 0,9 ммоль/л), липопротеидов низкой плотности - 3,26±1,0 (норма до 2,5 ммоль/л), триглицеридов - 1,46 ±0,8 (норма до 2,3 ммоль/л), коэффициента атерогенности - 3,1±1,3 (норма до 3,5).

У 17 (30,3%) женщин установлены различные типы дислипидемии. У 11 пациенток - II а тип, у 3 - II б, у трех женщин - III тип.

Средние показатели общего холестерина рассчитывались у женщин в зависимости от продолжительности болезни и в различные возрастные периоды. Не было установлено зависимости уровня общего холестерина от возраста пациенток. Так, в возрасте до 50 лет уровень холестерина у больных РА составил 4,95±0,9 ммоль/л, а после

50 лет - 5,44±1,3 ммоль/л (р-0,16, разница статистически недостоверна). В то же время, была получена достоверная прямая зависимость уровня общего холестерина от длительности заболевания. Уровень общего холестерина у женщин, болеющих РА до 10 лет составил 4,85 ±0,9 ммоль/л, более 10 лет - 5,53 ±1,2 ммоль/л (р<0,05).

Установлена прямая корреляционная зависимость между уровнем общего холестерина, ХС ЛПНП и продолжительностью РА (1-0,32, р-0,03 и 1-0,29, р-0,05 соответственно). В то же время не получено достоверной зависимости между показателями липидного спектра и возрастом пациенток (1-0,25, р-0,07).

По результатам суточного мониторирования у 42 (34,7%) женщин, средний возраст которых составил 61,2±4,4 года, определены повышенные показатели АД, у 79 (65,3%) пациенток показатели АД были в пределах нормы. Частота ИБС составила 18 % (ишемические изменения сегмента БТ установлены у 22 женщин). Как видно из таблицы 1, наиболее значимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, страдающих РА, оказались продолжительность менопаузы свыше 10 лет (ОК-6,3; р<0,01), отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (ОК-3,4; р<0,01), дислипидемии (ОК 4,6; р<0,01), прием глюкокортикостероидов продолжительностью более 3 лет в суточной дозе выше 7,5 мг (ОК-4,5; р<0,01), умеренная и высокая активность РА по БАБ 28 (0К=4,0; р<0,03). Установлено также, что индекс массы тела более 25 кг\м2, продолжительность РА более 20 лет и повышенный уровень СРБ свыше 0,6 являлись значимыми факторами риска, увеличивая частоту артериальной гипертонии в более чем

2 раза (ОК-2,5, р<0,01; ОК-2,4, р<0,04; ОК-2,2, р<0,05 соответственно).

Таблица 1. Факторы кардиоваскулярного риска у женщин с ревматоидным артритом

на имела высокий и умеренный риск 10 летней смерти от кардиоваскулярных осложнений. причем у каждой пятой пациентки суммарный риск составляет более 5%. что расценивается как очень высокая вероятность сердечнососудистых катастроф и требует обязательной медикаментозной коррекции. Отмечена достоверная прямая корреляционная зависимость между степенью суммарного риска и продолжительностью РА. при отсутствии подобной зависимости с возрастом пациенток. что подтверждает мнение коллег [1.5.8] о возможном влиянии хронического воспалительного заболевания на сердечнососудистую патологию.

У трети обследуемых женщин с ревматоидным артритом установлены различные варианты дислипидемий. Обнаружена прямая зависимость уровня общего холестерина и атерогенного липопротеида низкой плотности от продолжительности болезни. а не от возраста пациенток. что предполагает влияние РА на состояние липидного спектра и. как следствие. прогрессирование атеросклеротического процесса.

Наиболее значимыми факторами кардиоваскулярного риска по предварительным результатам у женщин. страдающих РА явлились продолжительность заболевания свыше 20 лет. прием глюкокортикостероидов более 3 лет в дозе. превышающей 7.5 мг в сутки. наследственность по сердечно-сосудистой патологии. менопауза более 10 лет. дислипидемии. высокая и умеренная активность РА. повышенный уровень СРБ и избыточная масса тела. Таким образом. всем пациенткам с ревматоидным артритом требуется регулярный контроль артериального давления. уровня липидов крови. оценка факторов риска. что дает возможность раннего выявления сердечно-сосудистых заболеваний и назначения профилактических и лечебных мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Насонов Е.Л. Атеротромбоз при ревматических заболеваниях: анализ патогенеза. // Тер. архив. - 1998. -№9. - С. 92-95.

2. Сопгоу, et al. // Eur.Heart J. -2003. -V. 24. - P.987-1003.

3. del Rincon I.D., Williams K., Stern M.P., et al. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors. // Arthritis Rheum. -2001.-Vol. 44.-P. 2737—2745.

4. Johnson A.G.. Nguyen T.V.. Day R.O. Do non-steroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis. //Ann. Intern. Med. - 1994. - Vol.121. - P.289—300.

5. KitasG.. Bancs M.J.. Bacon P.A. Cardiac involvement in rheumatoid disease. // Clin. -2001. -Vol. 1 (1).-P. 18-21.

6. Kitas G.D.. Erb N. Tackling ischaemic heart disease in rheumatoid arthritis. // Rheumatology. -2003.-Vol. 42.-P. 607—613.

7. Myllykangas-Luosujarvi R. K.. Aho K.. Isomaki H.A. Mortality in rheumatoid arthritis. // Semin. Arthr. Rheum. - 1995. - Vol. 25 (3). - P. 193-202.

8. Sattar N.. McCarey D.W.. Capell H.. Mclnnes I.B. Explaining how high-grade systemic inflammation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis. // Circulation. - 2003. - Vol. 108.

- P. 2957—2963.

9. Seriolo B.. Sulli A.. Burroni A.. Cutolo M. Rheumatoid arthritis and atherosclerosis. // Reumatismol. -2003. - Vol. 55. - P. 140—146.

10. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007.

11. Wolfe F.. Mitchell D.M.. Sibley J.T.. et al. The mortality of rheumatoid arthritis. // Arthr. Rheum. - 1994. - V. 37 (4) - P. 481-494.

12. Wallberg-Jonsson S.. et al. Activation of the immune system and inflammatory activity in relation to marcers of atherothrombotic disease and atherosclerosis in rheumatoid arthritis. // J.Rheumatol. - 2002. - V. 29 (5) - P. 875-882.

Факторы риска OR (доверительный интервал) р

Продолжительность менопаузы свыше 10 лет 6.3 (2.7-10.2) <0.01

Дислипидемии 4.6 (2.9-10.9) <0.01

Прием ГК более 3 лет в дозе > 7,5мг/сут 4.5 (2.8-8.2) <0.01

Умеренная и высокая активность РА по БАБ 28 4.0 (2.5-7.2) <0.03

Наследственность по ССЗ 3.4 (1.5-8.4) <0.01

ИМТ>25кг/м2 2.5 (1.1-5.3) <0.01

Продолжительность РА более 20 лет 2.4(1.03-5.6) <0.04

СРБ > 0,6 2.2 (1.6-4.3) <0.05

Полученные нами предварительные данные подтверждают мнение ряда исследователей [3,7,12] о том, что женщины, страдающие РА являются группой риска сердечно-сосудистых катастроф. Каждая вторая женщи-

RISK FACTORS OF CARDIOVASCULAR PATHOLOGY IN RHEUMATOID ARTHRITIS

N.A. Hramtsova, N.V. Zemlyanichkina, E.V. Trukhina

The aim of the investigation is studying risk factors of arterial hypertension that 121 women have with rheumatoid arthritis (RA). Estimating 10-year death risk from cardiovascular disease it has been established that more than 40% of women with rheumatoid arthritis have moderate and high risk. Direct relation of the level of total cholesterol and atherogenic lipoproteid of low density from rheumatoid arthritis has been revealed, not from the age of the patients. The most significant risk factors of rheumatoid arthritis are the age older than 50 years, the duration of RA more than 20 years, glucocorticosteroids more than 3 years daily dose with more than 7,5 mg, hereditary cardiovascular pathology, menopause more than10 years, heightened level of c-reactive protein (CRP) and overweight.