Способ герметизации швов твердой мозговой оболочки
METHOD OF SEALING SEAMS OF DURA MATER

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения результатов лечения при проведении оперативных вмешательств на головном мозге.
При выполнении операций на головном мозге наиболее часто на этапе зашивания твердой мозговой оболочки (ТМО) используют простой узловой или непрерывный швы (Золтан Я. Cicatrix optima. Операционная техника и условия оптимального заживления раны. — Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1983. - 175 с.; Слепцов И.В., Черников Р.А. Узлы в хирургии. — СПб.: Са-лит-медкнига, 2000. — 176 с.). Недостатки методики – при повышении внутричерепного давления под действием давления ликвора изнутри  происходит его просачивание наружу через вколы по бокам шва (Алексеев Д.Е., Алексеев Е.Д., Свистов Д.В. Вестник Российской военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург Выпуск: Том 95, № 1 (2014)).
Известено использование хирургических клеев (пат. RU № 2236260 от 10.03.2004), авторы использовали клей, состоящий из желатино-резорциновой основы, имеющей в своем составе высокомолекулярный и низкомолекулярный желатин, резорцин и дистиллированную воду, и глутарово-формальдегидного сшивающего агента, состоящего из смеси 25%-ного раствора глутарового альдегида, 40%-ного раствора формалина и дистиллированной воды в соотношении (объем.ч.) 1:2:3. Клей имеет сниженную вязкость и сниженную токсичность.
Известны другие клеевые хирургические составы, в том числе  цианакрилатные, например отечественные: МК-7М, разработчик - ВНИИИМТ; "СУЛЬФАКРИЛАТ", разработчик - Институт катализа им. Г.К. Борескова; импортные: "Ann Thorac Surgery", 1998, 66, 304-305, "J.Cardiol. Surg.", 1994, 9, 353-356;  фибриновые - на основе белков, отверждаемых комплексом тромбина и хлоридом кальция; отечественные: разработки Института хирургии им. А.В. Вишневского - клей "РАБРОМ-ПАКС"; импортные: клей "ТИССУКОЛ КИТ" производства фирмы "ИММУНО АГ", Австрия; желатино-резорциновые - на основе желатина, модифицированного резорцином и сшитого глутарово-формальдегидным отвердителем; импортные: желатино-резорцино-глутарово-формальдегидный клей фирмы Fabrique d Instruments Chirurqicaux, Saint-Just-Malmont, Франция, и фирмы Nitta Gelatin, Osaka, Япония.
Клеи предназначены для различных медицинских целей, сведений о методиках применения при операциях на мозге для герметизации операционной раны твердой мозговой оболочки в уровне техники мы не обнаружили.
Наиболее близким способом герметизации шва твердой мозговой оболочки (ТМО) является применение современных клеевых композиций — например «Tissucol» (фирма Immuno, Austria) [инструкция по применению http://www.piluli.kharkov.ua/drugs/drug/tahokomb/#farm-deistvie].
Известно гемостатическое средство местного применения Тахокомб (Tachocomb), найдено в интернет https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_3097.htm
Тахокомб следует наносить на хирургические раневые поверхности в стерильных условиях. Перед наложением губки раневая поверхность должна быть очищена от крови, дезинфицирующих и других жидкостей.
После извлечения препарата Тахокомб из внутренней стерильной упаковки губку следует смочить 0,9% раствором натрия хлорида и применить немедленно.
Сторону, покрытую активными веществами, обладающую в том числе и клеевыми свойствами,  и помеченную желтым цветом, накладывают на раневую поверхность и слегка прижимают в течение 3–5 мин. Прижимание осуществляют увлажненными перчатками или увлаженной подушечкой.
Рекомендуется наносить Тахокомб на раневые поверхности исключительно в стерильных условиях во время проведения хирургического вмешательства.
Недостатком при использовании тахокомба для операций на головном мозге является чрезмерно легкое отклеивание при появлении давления ликвора изнутри после наложения  на шов твердой мозговой оболочки.
Технический результат – исключение риска развития ликвореи при операциях на головном мозге, ограничение возможности попадания эпидуральной крови в субдуральное пространство в момент зашивания ТМО, минимизация риска травмы мозга инструментом в момент зашивания ТМО.
Технический результат достигают следующим образом (фиг.1). Выполняют оперативное вмешательство на головном мозге. По окончании основного этапа операции (фиг.2) перед ушиванием твердой мозговой оболочки (3) укладывают абсорбирующее гемостатическое средство для местного применения Тахокомба стороной, покрытой активными веществами  (5) и обладающей клейкими свойствами,  на поверхность головного мозга под твердую мозговую оболочку, к её внутренней поверхности (3) на всю длину операционной раны (2). В процессе подготовки к укладке пластину Тахокомба располагают на весу, не касаясь поверхности головного мозга (7). Пластину Тахокомба обрезают ножницами по длине и ширине так, чтобы она повторяла форму операционной раны на уровне рассеченной твердой мозговой оболочки (3), и формируют контур (8) с запасом по размеру на 0,5-1,0 см больше по всей форме раны. После этого пластину располагают клеющейся, имеющей желтый цвет (5) стороной кнаружи и подводят ее под край твердой мозговой оболочки (3) на величину сформированного запаса (8). После этого ушивают рану (фиг.4) непрерывным обвивным швом (4), достигая полной герметичности операционной раны  ТМО (3).
Таким образом, предлагаемый способ герметизации швов ТМО позволяет исключить риск развития ликвореи при операциях на головном мозге. Дополнительным преимуществом методики является ограничение возможности попадания эпидуральной крови в субдуральное пространство в момент зашивания ТМО. Также предлагаемый способ позволяет минимизировать риск травмы мозга инструментом в момент зашивания ТМО.
До начала применения данной методики процент ликвореи при проведении оперативных вмешательств на головном мозге составлял более  10% в зависимости от типа операции. После начала применения данной методики с 2014 года (98 операций) число ликворей в группе высокого риска, например при операциях на задней черепной ямке, полностью устранено (см. табл.).
Таблица
Сравнительная характеристика известного и предлагаемого методов
Показатель
Известный метод
Предлагаемый метод
Сроки снятия швов
12-14 дней
9-10 дней
Длительность проведения антибактериальной терапии
10-21суток
Однократно перед операцией
Длительность пребывания в стационаре после операции
12-21 день
9-10 дней
Клинический случай
Пациентка К., 9 лет, госпитализирована в нейрохирургическое отделение с жалобами на эпилептические припадки, некупируемые противоэпилептическими препаратами.
После проведения комплекса обследования установлен клинический диагноз: Объемное образование правого полушария головного мозга (фокальная кортикальная дисплазия), симптоматическая фармакорезистентная эпилепсия.
Показано оперативное лечение. За 30 минут до операции однократно внутримышечно введен антибактериальный препарат широкого спектра действия.
Оперирована 17.09.16 г., проведена костно-пластическая трепанация черепа справа, периинсулярная транссильвиевая функциональная гемисферотомия справа.
Протокол операции: Под эндотрахеальным наркозом, лежа на спине с поворотом головы влево из дугообразного разреза кожи в правой лобно-височно-теменной области выполнена обширная птериональная краниотомия. ТМО вскрыта основанием к птериону. Мозг изменен, атрофичен. Выполнена широкая диссекция сильвиевой щели с обнажением всей островковой доли до циркулярной борозды (верхняя и нижняя инсулярные борозды). После этого выполнена кортикотомия через нижнюю инсулярную борозду, вход в нижний рог правого бокового желудочка. В нем идентифицированы сплетение, головка и тело гиппокампа. После чего выполнена амигдалогиппокампэктомия. Она расширена кзади до перехода тела гиппокампа в его ножку на уровне треугольника бокового желудочка. Далее периинсулярная кортикотомия выполнена по всему периметру островка. После этого из переднего рога правого бокового желудочка осуществлена энцефалотомия базального вещества правой лобной доли, далее она продолжена через колено мозолистого тела кзади и постепенно из просвета правого бокового желудочка выполнена тотальная парамедианная каллезотомия. Последним этапом осуществлена энцефалотомия, соединяющая задний край каллезотомии с задним краем гиппокамэктомии через нижнюю стенку преддверия правого бокового желудочка. Гемостаз (фиг.2). После выполнения основного этапа операции на твердую мозговую оболочку уложена пластина Тахокомба по размеру операционной раны с запасом по 0,5-1,0 см по всей форме раны (фиг. 3) не клейкой стороной на головной мозг, клейкой стороной к ТМО, затем проведено зашивание ТМО непрерывным швом (фиг.4). Кость уложена на место, фиксирована шелком и подшита по периметру трепанационного окна. Мягкие ткани послойно ушиты наглухо.  Асептическая повязка.
В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось. Швы сняты на 9-й день, пациентка выписана на 10 сутки после операции.
Таким образом, нами разработан способ выполнения операций на головном мозге с использованием пластины Тахокомба иным, нежели заявлено в инструкции производителя, способом, а именно стороной, покрытой активными веществами не на поверхность раны, позволившим  исключить риск развития ликвореи, ограничить возможность попадания эпидуральной крови в субдуральное пространство в момент зашивания ТМО, минимизировать риск травмы мозга инструментом в момент зашивания ТМО.
Описание к чертежам.
Фигура 1. Схема применения Тахокомба при ушивании раны после операции на головном мозге.
1 – кости черепа
2 – трепанационное окно
3 – твердая мозговая оболочка (ТМО)
4 – шов, наложенный на ТМО
5 – сторона пластины Тахокомба, покрытая активными веществами, имеющая желтый цвет
6 – не покрытая активными веществами сторона пластины Тахокомба
7 – головной мозг
Фигура 2. Вид операционной раны после завершения основного этапа операции
1 – кости черепа
3 – твердая мозговая оболочка (ТМО)
7 – головной мозг
Фигура 3. Этап укладывания пластины Тахокомба в операционную рану.
1 – кости черепа
3 – твердая мозговая оболочка (ТМО)
5 – сторона пластины Тахокомба, покрытая активными веществами, имеющая желтый цвет
8 –  контур пластины Тахокомба, уложенной под ТМО – пунктирная линия
Фигура 4. ТМО ушита непрерывным обвивным швом.
1 – кости черепа
3 – твердая мозговая оболочка (ТМО)
4 – шов, наложенный на ТМО