СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ИНВАЛИДНОСТИ У ДЕТЕЙ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPING DISABILITY IN CHILDREN SUFFERED HAEMORRHAGIC STROKE

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в неврологии, педиатрии, медико-социальной экспертизе для прогнозирования вероятности развития стойких органических остаточных явлений по показателям острого периода геморрагического инсульта у детей.
У детей, перенесших инсульт, стойкий неврологический дефицит формируется 50-80% случаев (Blom I., De Schryver E.L., Kappelle L.J. et al., 2003), напрямую связан с количеством факторов риска, приведших к болезни (Pavlovic J., Kaufmann F., Boltshauser E. Et al., 2006), и в большинстве клинических исследований рассмотрен для категории больных с ишемическими инсультами. Прогноз в остром периоде кровоизлияния является неопределенным, достоверных факторов риска, достоверно указывающих на вероятность развития инвалидности в исходе болезни, у детей нет.
Известен способ прогнозирования течения неврологических расстройств у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС путем определения у новорожденного в сыворотке крови уровня нейроспецифической енолазы и гомокарнозина с расчетом прогностического коэффициента по формуле:
2
P=0,328×ГК+0,0004×НСЕ-0,041×НСЕ+0,604,
где P - прогностический коэффициент; НСЕ - нейроспецифическая енолаза, в нг/м; ГК - гомокарнозин, в нмоль/м,
и если полученный коэффициент получается меньше 0,54, то прогнозируют благоприятное течение заболевания на фоне стандартной базисной терапии с исчезновением неврологической симптоматики к концу первого года жизни, в случае если полученный коэффициент больше 0,54, прогнозируют неблагоприятное течение заболевания (Патент РФ на изобретение №: 2286575, дата публикации: 27.10.2006). Однако этот способ правомочен только для пациентов ограниченного возрастного периода (от ноля до 1 месяца жизни); учет уровня содержания нейроспецифических белков проводится не в остром периоде болезни; для оценки содержания этих биохимических показателей требуется дополнительное, нерутинное оборудование и реактивы в стационаре (иммуноферментный метод, колориметры).
Известен способ прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных среднего возраста в остром периоде (Патент РФ на изобретение №: 2218860, дата публикации: 20.08.2003) путем расчета прогностического коэффициента по формуле:
1
2
3
4
5
6
Υ=5,79+(-0,02)×X+0,74×X+(-0,59)×X+(-0,69)×X+(-1,34)×X+0,06×X,
1
2
3
4
5
6
с введением показателей по тяжести, где X - выраженность соматической патологии; X - клинико-анатомическая форма кровоизлияния; X - внутричерепная гипертензия; X - гидроцефалия; X - тяжесть состояния больного в день операции; X - сроки операции после кровоизлияния и при значении Y≥0 прогнозируют благоприятный, а при Y<0 - летальный исход. Однако данный способ обладает следующими недостатками: применение его апробировано у пациентов взрослого возраста и не может быть экстраполировано на детей в связи с другими критериями объема кровоизлияния, наличием другого спектра соматической патологии на ранних этапах жизни; способ может быть применен только к пациентам, подвергшимся оперативному вмешательству; касается исходов заболевания по типу «выживание/смерть», что не исключает формирование инвалидизирующих последствий.
Известен способ прогнозирования функционального исхода ишемического инсульта у лиц в возрасте до 50 лет, заключающийся в том, что в венозной крови определяют концентрации гомоцистеина и фибриногена, определяют уровень Υ независимости от посторонней помощи
Y=132,3-8,5×Фг-2,5×Гц,
где Y - уровень независимости от посторонней помощи;
Фг - концентрация фибриногена в г/л;
Гц - концентрация гомоцистеина в мкмоль/л,
и при величине Y более 85 прогнозируют полную независимость больного от посторонней помощи; при величине Y более 75 до 85 прогнозируют легкую зависимость больного от посторонней помощи; при величине Y более 55 до 75 прогнозируют умеренную зависимость больного от посторонней помощи; при величине Y от 35 до 55 прогнозируют выраженную зависимость больного от посторонней помощи; при величине Y менее 35 прогнозируют полную зависимость больного от посторонней помощи (патент РФ на изобретение №: 2312362, дата публикации: 10.07.2007). Прогнозируемый уровень зависимости, в некоторой степени, может быть расценен как инвалидность. Однако в детском возрасте градация таких степеней не используется; указанный способ рассчитан для популяции больных взрослого возраста и не может быть экстраполирован на детский, в том числе в связи с отличающимися нормативами уровня гомоцистеина; способ применим только в случае известного уровня гомоцистеина, который не является повседневным и доступным для стандарта обследования больного в стационаре и требует дополнительного оборудования и реактивов; способ разработан для пациентов с другим типом инсульта (ишемическим), исходы для которого, в том числе по инвалидности, как правило, более благоприятные.
Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования развития инвалидности у детей с геморрагическим инсультом по комбинации доступных в остром периоде болезни анамнестических и клинико-лабораторных данных.
Технический результат: доступность исходных параметров, высокая точность, чувствительность и специфичность прогноза.
Поставленная задача решается путем создания математической формулы, использующей сочетание 24 анамнестических и клинико-лабораторного параметров течения болезни, известных из медицинской документации, в остром периоде геморрагического инсульта у детей методом дискриминатного анализа с использованием программы Statistica 7.
В остром периоде геморрагического инсульта использованы следующие параметры, приведенные в таблице 1, которые путем математической обработки приводят к созданию решающего правила. Решающее правило предназначено для классификации состояний новых пациентов. Учитывая существенные признаки, рассчитывается интегративный прогностический индекс (ИПИ) по формуле:
ИПИ=-3,8445+b1Var1+b2Var2+b3Var3+b4Var4+b5Var5+b6Var6+b7Var7+b8Var8+b9Var9+b10Var10+b11Var11+b12Var12+b13Var13+b14Var14+b15Var15+b16Var16+b17Var17+b18Var18+b19Var19+b20Var20+b21Var21+b22Var22+b23Var23+b24Var24.
Прогноз инвалидности определяется на основании полученного цифрового значения формулы: если рассчитанный по прогностическому правилу результат ИПИ будет укладываться в числовой промежуток меньше нуля, то у ребенка с геморрагическим инсультом в остром периоде болезни прогнозируется отсутствие инвалидности по окончании восстановительного периода. Если рассчитанный по прогностическому правилу результат ИПИ будет укладываться в числовой промежуток больше нуля, то у больного прогнозируется инвалидность. Вероятность правильного прогнозирования пациентов детского возраста с инвалидностью на основании предложенной формулы составляет 100,0%.
Правильность прогноза исхода геморрагического инсульта проверена на 46 больных.
Разработка способа прогнозирования типа исхода инсульта у детей (инвалидность или ее отсутствие) по анамнестическим данным и клинико-лабораторным параметрам течения острого периода геморрагического инсульта у детей включала:
1) отбор прогностически значимых признаков, отличающихся у детей, сформировавших и не сформировавших инвалидность, после окончания восстановительного периода геморрагического инсульта;
2) использование математического метода линейного дискриминантного анализа, который позволяет выявить ту совокупность признаков, которая характеризует каждый тип исхода геморрагического инсульта (инвалидность или ее отсутствие) и получить формулу (решающее правило), позволяющую отнести каждого больного к определенной группе, когда заранее не известно, к какой из групп он принадлежит. В результате применения этого метода получается линейная форма (называемая дискриминантной функцией) вида:
0
1
1
2
2
k
k
ИПИ=b+bVar+bVar+…bVar, где
k - число признаков;
0
1
2
k
Var, Var Var, …Var - значения признаков для конкретного больного;
0
1
2
k
b, b, b, …b - коэффициенты признаков, которые определяются в результате применения метода дискриминантного анализа.
0
1
2
k
Если в результате подстановки данных Var, Var, Var, …Var для конкретного больного в указанную линейную форму получается значение ИПИ<0, то больного относят к группе без инвалидности, если ИПИ>0 - то к группе, сформировавшей инвалидность.
Статистическую обработку материала выполняли на ПЭВМ типа IBM PC "Intel Core i5" с использованием стандартной подпрограммы для расчета дискриминантного анализа из математического обеспечения Statistica 7. Коэффициенты корреляций считались значимыми отличными от 0 при p<0,05 (для двухсторонней альтернативы).
В нашем случае задача сводится к тому, что врач должен определить, какой из двух типов исходов геморрагического инсульта (с формированием инвалидности или без нее) наиболее вероятен для ребенка по окончании восстановительного периода болезни на основе наличия или отсутствия k признаков у него в остром периоде болезни.
Помимо этого, при проведении дискриминантного анализа рассчитывали вероятности ошибочной классификации для каждой группы пациентов, т.е. вероятности, с которыми больной из группы, сформировавшей инвалидность, может попасть в группу без нее и наоборот. На основании этих вероятностей можно судить о надежности прогноза (дискриминации). Вероятность ошибочной классификации составила 0,00% у детей, сформировавших инвалидность, и 0,00% - у детей без инвалидности. Следовательно, вероятность правильного прогноза с применением нашего способа составляет 100,00% в группе детей с инвалидностью и 100,00%) - без нее, что характеризует как высокую чувствительность, так и специфичность рассчитанного прогноза. Эффективность использования способа прогнозирования иллюстрируют следующие клинические примеры.
12
9
9
Клинический пример №1. Больной Б., 10 лет,  госпитализирован в неотложном порядке с клиническими симптомами острого нарушения мозгового кровообращения: на фоне незначительного падения (с высоты собственного роста) внезапно развился генерализованный тонико-клонический приступ, после которого появились признаки правостороннего гемипареза и интенсивная головная боль. После проведения нейровизуализации (КТ головного мозга) у больного верифицирован геморрагический тип инсульта: кровоизлияние в левую лобную долю. По данным медицинской документации острого периода болезни выяснены следующие данные: мужской пол (Var1) - 1 [да]; признаки синдрома внутриутробной задержки развития плода в анамнезе (Var2) - 1 [есть указание в выписной карте из родильного дома]; оценка по шкале Апгар 6-8 баллов при рождении (Var3) - 1 [в выписной карте из родильного дома указана оценка 7 баллов]; при выписке из родильного дома установлен диагноз гипоксии (Var4) - 1 [в выписной карте из родильного дома указан диагноз легкой гипоксии]; тромботические события у кровных родственников в возрасте до 50 лет (Var5) - 0 [нет указаний в родословной]; факту инсульта предшествовала травма (Var6) - 1 [симптоматика инсульта развилась на фоне падения с высоты собственного роста при игре в волейбол]; факту инсульта предшествовало инфекционное заболевание (Var7) - 0 [нет]; наличие признаков пареза/паралича в течение первых 6 часов заболевания (Var8) - 1 [мальчик поступил с клиническими признаками остро развившегося левостороннего гемипареза, 2 балла]; бассейн инсульта установлен (Var9) - 1 [да при проведении КТ головного мозга]; за время пребывания в стационаре применяли методики обезболивания (Var10) - 1 [в связи с интенсивной головной болью были назначены анальгетики]; за время пребывания в стационаре применяли антибактериальную терапию (Var11) - 0 [0 - нет]; за время пребывания в стационаре применяли гемотрансфузионную терапию (эритромасса) (Var12) - 1 [перелито 2 единицы в связи со снижением показателей уровня эритроцитов]; за время пребывания в стационаре применяли гемотрансфузионную терапию (свежезамороженная плазма) (Var13) - 0 [нет]; наличие симптомов бульбарного пареза/паралича в течение первых 7 дней заболевания (Var14) - 0 [нет]; наличие девиации языка в течение первых 7 дней заболевания (Var15) - 1 [в течение времени нахождения в стационаре сохранялась девиация языка влево]; сохранение симптомов угнетения сознания к 21 дню пребывания в стационаре (Var16) - 0 [нет]; необходимость применения искусственной вентиляции легких продолжительностью более 7 дней (Var17) - 0 [нет]; пациенту назначена антитромботическая терапия на выписку (Var18) - 0 [нет]; количество эритроцитов в общем анализе крови в остром периоде болезни (Var19) - 2,7 [абсолютное значение × 10/л]; количество лейкоцитов в общем анализе крови в остром периоде болезни - (Var20) - 11,0 [абсолютное значение × 10/л]; в остром периоде болезни зафиксирован тромбоцитоз (Var21) - 0 [нет, уровень тромбоцитов 267×10/л]; в остром периоде болезни зафиксирован высокий уровень фибриногена (Var21) - 0 [нет, уровень фибриногена 3,6 г/л]; в остром периоде болезни зафиксирован высокий уровень по данным этанолового теста или ОФТ-теста (Var22) - 1 [этаноловый тест положительный]; в остром периоде болезни зафиксирована патология фибринолиза по результатам тромбоэластографии (Var24) - 1 [зафиксированы признаки активированного фибринолиза].
Подставляя данные в дискриминантную функцию, получаем:
ИПИ=-3,8445+3,1363×1+(-12,4339×1)+5,2944×1+3,2315×1+6,4472×0+-2,0688×1+10,2540×0+9,4115×1+(-13,7665×1)+(-3,8239×1)+15,1006×0+9,6082×1+0,4635×0+(-9,4702×0)+(-0,1920×1)+0,3036×0+0,1847×0+10,1667×0+-5,8425×2,7+0,8332×11+8,2339×0+(-7,0094×0)+17,7465×1+-7,9076×1.
Значение ИПИ=-2,21835, отрицательное значение, меньше нуля, у ребенка прогнозируется отсутствие инвалидности после окончания восстановительного периода. Объем выявленной гематомы и ее локализация не стали поводом для проведения оперативного вмешательства, ребенку проводилась консервативная медикаментозная и физиотерапия. За время госпитализации отмечена очевидная положительная динамика. В дальнейшем в течение полутора лет он наблюдался амбулаторно, состоял на учете у невролога и гематолога, получал курсы реабилитационной терапии. Степень тяжести гемипареза уменьшились до 3 баллов к моменту выписки из стационара, через полгода до 4 баллов, через год имелись лишь симптомы пирамидной недостаточности; интеллектуальное развитие соответствовало возрастным нормам, через 3 месяца начал посещать общеобразовательную школу, с учебной программой справлялся удовлетворительно; судорожные приступы не повторялись, эпилепсия не сформировалась, антиконвульсанты не получал. Таким образом, через полтора года после случившегося кровоизлияния, ребенок демонстрировал признаки полного восстановления утраченных неврологических функций, повода для оформления категории «ребенок-инвалид» не было - прогноз подтвердился.
12
9
9
Клинический пример №2. Больная Н., 12 лет, госпитализирована в неотложном порядке с клиническими симптомами острого нарушения мозгового кровообращения: на фоне реконвалесценции от ОРВИ внезапно развился генерализованный тонико-клонический приступ, после которого уровень сознания не восстановился до адекватного, появились признаки правостороннего гемипареза, нарушения глотания, девиация языка вправо. После проведения нейровизуализации (КТ головного мозга) у больного верифицирован геморрагический тип инсульта: обширная полушарная гематома слева с признаками дислокации срединных структур. По данным медицинской документации острого периода болезни выяснены следующие данные: мужской пол (Var1) - 0 [нет]; признаки синдрома внутриутробной задержки развития плода в анамнезе (Var2) - 0 [нет указание в выписной карте из родильного дома, амбулаторной карте]; оценка по шкале Апгар 6-8 баллов при рождении (Var3) - 1 [в выписной карте из родильного дома указана оценка 7 баллов]; при выписке из родильного дома установлен диагноз гипоксии (Var4) - 1 [в выписной карте из родильного дома указан диагноз гипоксии]; тромботические события у кровных родственников в возрасте до 50 лет (Var5) - 0 [нет указаний в родословной]; факту инсульта предшествовала травма (Var6) - 0 [нет]; факту инсульта предшествовало инфекционное заболевание (Var7) - 1 [неврологические симптомы появились в периоде реконвалесценции ОРВИ]; наличие признаков пареза/паралича в течение первых 6 часов заболевания (Var8) - 1 [девочка поступила с клиническими признаками остро развившегося левостороннего гемипареза, 3 балла]; бассейн инсульта установлен (Var9) - 0 [нет]; за время пребывания в стационаре применяли методики обезболивания (Var10) - 1 [в составе комплексного лечения назначены анальгетики]; за время пребывания в стационаре применяли антибактериальную терапию (Var11) - 1 [проведены два курса антибактериальной терапии]; за время пребывания в стационаре применяли гемотрансфузионную терапию (эритромасса) (Var12) - 0 [нет, показаний не было]; за время пребывания в стационаре применяли гемотрансфузионную терапию (свежезамороженная плазма) (Var13) - 0 [нет, показаний не было]; наличие симптомов бульбарного пареза/паралича в течение первых 7 дней заболевания (Var14) - 1 [при поступлении и в динамике отмечены симптомы]; наличие девиации языка в течение первых 7 дней заболевания (Var15) - 1 [в течение времени нахождения в стационаре сохранялась девиация языка вправо]; сохранение симптомов угнетения сознания к 21 дню пребывания в стационаре (Var16) - 1 [да, восстановление уровня сознания произошло на 34 сутки госпитализации]; необходимость применения искусственной вентиляции легких продолжительностью более 7 дней (Var17) - 0 [нет]; пациенту назначена антитромботическая терапия на выписку (Var18) - 1 [с 12 дня госпитализации появились признаки гиперкоагуляции, тромбоцитоз, сформировался катетер ассоциированный тромбоз и тромбофлебит, назначен гепарин, затем аспирин, который девочка получала в течение 4 месяцев после выписки из стационара]; количество эритроцитов в общем анализе крови в остром периоде болезни (Var19) - 3,5 [абсолютное значение × 10/л]; количество лейкоцитов в общем анализе крови в остром периоде болезни - (Var20) - 12,0 [абсолютное значение × 10/л]; в остром периоде болезни зафиксирован тромбоцитоз (Var21) - 1 [уровень тромбоцитов 576×10/л]; в остром периоде болезни зафиксирован высокий уровень фибриногена (Var21) - 1 [уровень фибриногена 5,6 г/л]; в остром периоде болезни зафиксирован высокий уровень по данным этанолового теста или ОФТ-теста (Var22) - 1 [этаноловый тест положительный]; в остром периоде болезни зафиксирована патология фибринолиза по результатам тромбоэластографии (Var24) - 1 [зафиксированы признаки заторможенного фибринолиза].
Подставляя данные в дискриминантную функцию, получаем:
ИПИ=-3,8445+3,1363×0+(-12,4339×0)+5,2944×1+3,2315×1+6,4472×0+-2,0688×0+10,2540×1+9,4115×1+(-13,7665×0)+(-3,8239×1)+15,1006×1+9,6082×0+0,4635×0+(-9,4702×1)+(-0,1920×1)+0,3036×1+0,1847×0+10,1667×1+-5,8425×3,5+0,8332×12+8,2339×1+(-7,0094×1)+17,7465×1+-7,9076×1.
Значение ИЛИ=37,04475, положительное значение, больше нуля, у ребенка прогнозируется развитие инвалидности после окончания восстановительного периода. Объем выявленной гематомы, признаки дислокации срединных структур, нарастающие признаки отека головного мозга стали поводом для декомпрессионной трепанации черепа. В дальнейшем девочке проводили консервативную медикаментозную и физиотерапию. Общий срок госпитализации составил 42 дня. За время госпитализации отмечена очевидная положительная динамика, однако дебютировали симптомы юношеской артериальной гипертензии, дисгормоноза, несахарного диабета. В дальнейшем в течение двух лет он наблюдался амбулаторно, состоял на учете у невролога, эндокринолога, кардиолога, гематолога, получала курсы медикаментозной терапии по поводу соматической патологии, проводилась реабилитационная поддержка. Степень тяжести гемипареза сохранялась на уровне 3 баллов к моменту выписки из стационара, через год и два года осталась на уровне 3 баллов в мышцах предплечья и кисти, улучшилась до 4 баллов в области плеча, через 2 года очевидной динамики по двигательным нарушениям не зафиксировано, сформировалась тугоподвижность в области лучезапястного сустава; интеллектуальное развитие не соответствовало возрастным нормам, переведена на домашнее обучение по коррекционной программе, психиатром констатирован психоорганический синдром; судорожные приступы не повторялись, эпилепсия не сформировалась, антиконвульсанты не получала; степень артериальной гипертензии достигла уровня 2, получает комбинированную постоянную терапию; состоит на учете у липидолога в связи с развившимся метаболическим синдромом, периодически получает статины. Таким образом, в течение восстановительного периода не произошло полного восстановления утраченных неврологических функций, сформировался целый комплекс соматической патологии суб- и декомпенсированного течения, что в совокупности стало поводом для оформления категории «ребенок-инвалид» - прогноз подтвердился.