Параллели между гемодинамическим профилем и активностью биомаркёров при различных формах острой сердечной недостаточности в раннем периоде после коронарного шунтирования

ПАРАЛЛЕЛИ МЕЖДУ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИМ ПРОФИЛЕМ И АКТИВНОСТЬЮ БИОМАРКЁРОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Б РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Д. А. Лалетнн, А. Е. Баутин, В. Е. Рубинчик, В. С. Науменко, А. А. Алексеев, А. П. Михайлов

PARALLELS BETWEEN THE HEMODYNAMIC PROFILE AND BIOMARKERS ACTIVITY IN DIFFERENT FORMS OF ACUTE HEART FAILURE IN THE EARLY PERIOD AFTER AORTOCORONARY BYPASS

D. A. Laletin, A. E. Bautin, V. E. Rubinchik, V. S. Naumenko, A. A. Alekseyev, A. P. Mikhailov

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр», г. Санкт-Петербург Federal North-West Medical Research Center. St. Peterburg. RF

Цель: изучить показатели центральной гемодинамики и особенности клинического течения, а также оценить активность биомаркёров перегрузки и повреждения миокарда у пациентов с изолированным снижением систолической функции правого или левого желудочков в раннем периоде после коронарного шунтирования. В исследование включены 25 пациентов (14 мужчин, 11 женщин, средний возраст 58 ± 7 лет), поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и нуждавшиеся в проведении инотроиной терапии. Мониторинг показателей центральной гемодинамики осуществляли с помощью системы PiCCO plus и дополнительной приставки VoLEF. Забор крови для определения уровня NT-proBNP проводили через I и 24 ч от момента поступления в ОРИТ, уровня трононина I - через 24 ч. Показано, что острая сердечная недостаточность в раннем периоде после коронарного шунтирования в 40% случаев связана с изолированной систолической дисфункцией правого желудочка, в 32% - левого желудочка и в 28% - имеет бивентрикулярный характер. Недостаточность правого желудочка характеризуется продолжительным восстановительным периодом и большей активностью NT-proBNP в сравнении с левожелудочковой недостаточностью. тогда как уровень тропонина I в данных группах достоверно не отличается.

Ключевые слова: острая сердечная недостаточность, ннотропная терапия, коронарное шунтирование. NT-proBNP.

Goal: to study the rates of central hemodynamics and clinical progress and to evaluate the activity of biomarkers of myocarditis overload and damage in patients with isolated reduction of systolic function of right or left ventricle in early period after aortocoronary bypass. 25 patients were enrolled into the study (14 men, 11 women, average age 58 ± 7 years), admitted to the intensive care department after aortocoronary bypass with artificial circulation and in need of inotropic therapy. Rates of central hemodynamics were monitored with the help of PiCCO system and VoLEF additional module. Blood was collected to assess the NT-proBNP level in 1 and 2-1 hours from the admission to the intensive care department, and tropinin I level - in 24 hours. It has been found out that the acute heart failure in early period after aortoconorary bypass was associated with isolated systolic dysfunction of right ventricle in 40% of cases, with left ventricle in 32% and in 28% it wasof bi-ventricular nature. Failure of right ventricle requires a continuous rehabilitation period and bigger activity pfNT-proBNR compared to the left ventricle failure while the troponin I level does not confidently differ for these groups.

Keywords: acute cardiac failure, inotropic therapy, conorary bypass. NT-proBNP.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирает около 17 млн человек, что составляет 30% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7 млн человек умирает от ишемической болезни сердца (ИБС)(7]. Одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС является операция прямой

реваскуляризацин миокарда - коронарное шунтирование (Kill). Рост числа таких вмешательств считается одной из основных причин снижения смертности от ИБС в развитых странах. Совершенствование методов анестезии, искусственного кровообращения (ПК) и противоишемической защиты миокарда сделали операцию КШ относи-

тельно безопасной процедурой. Однако до сих пор остаётся актуальной проблема острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. риск развития которой достигает 15-25% [1. 111. На сегодняшний день всё большее внимание кардиологов и кардиохирургов привлекает роль правого желудочка (ИЖ) и его систолической дисфункции в геиезе острой сердечной недостаточности после операции на сердце. Снижение систолической функции ПЖ после КШ является доказанным фактором неблагоприятного прогноза 113]. Как было показано в ряде экспериментальных и клинических исследований, нарушение сократимости свободной стенки ПЖ приводит кдилатации и снижению генерации давления. Ударный объём ПЖ снижается, вызывая уменьшение транспуль-монального выброса, происходит снижение пред-нагрузки левого желудочка (ЛЖ) и. как следствие, падение сердечного выброса [14].

Имеются веские основания предполагать, что в клинической практике, в первую очередь вследствие недостаточности инструментальной диагностики. значительная часть случаев систолической дисфункции 11Ж остаётся нераспознанной. Современные широко распространённые диагностические подходы, базирующиеся на сочетании манометрических и эхокардиографических данных, способны выявить только выраженную систолическую дисфункцию ПЖ. Основываясь на указанных недостаточно чувствительных методах, выраженную систолическую дисфункцию 11Ж клиницисты выявляют после5,0-7,5%операций Kill, выполненных в условиях ИК 1111. Так. поданным, полученным в СЗФМ И Ц. это происходит после 3,5% подобных операций. Вместе с тем есть предположение, что применение высокочувствительных методов диагностики систолической дисфункции ПЖ позволит выявлять частые случаи менее выраженных нарушений этого отдела сердца в послеоперационном периоде [ 111.

На протяжении последних десятилетий в кардиологии достаточно широко стали применять анализ уровня биохимических маркёров перегрузки миокарда. Активность мозгового натрийуретичес-кого пептида становится одним из стандартов диагностики сердечной недостаточности |8|. Мозговой натрнйуретический пептид (brain natriuretic peptide, BNP) - это гормон, синтезируемый в миокарде желудочков и выделяемый в кровоток в ответ на дилатацию сердца и на повышенную нагрузку давлением. Существуют методики определения NT-proBNP, данный маркёр является аминокоицевым фрагментом молекулы BNP и находится в кровотоке более длительное время 11()|. Па сегодняшний день определение уровня этого пептида используют для скрининга и верификации диагноза сердечной недостаточности, а также для оценки эффективности проводимой терапии |5,

6,9]. Указанные биомаркёры используют и в кардиохирургии. Так, показана взаимосвязь уровня NT-proBNP с параметрами центральной гемодинамики и временем пережатия аорты при Kill в условиях IIК [3, 4]. Определена высокая чувствительность NT-proBNP к снижению систолической функции 11Ж после трансплантации сердца |2.15].

Учитывая вышеизложенное, представляется а кту ач ь и ым и роведеш ie дал ьнейших i !сследо ван ий систолической дисфункции ПЖ на основе высокочувствительных методов диагностики с учётом её специфических влияний на активность бпомар-керов и клиническое течение послеоперационного периода.

Цель исследования - изучение показателей центральной гемодинамики, особенностей клинического течения ближайшего послеоперационного периода н оценка активности биомаркеров перегрузки п повреждения миокардау пациентов с изолированным снижением систолической функции ПЖ или ЛЖ после Kill в условиях И К.

Материалы н методы

Настоящее исследование одобрено этическим комитетом СЗФМИЦ. В период с января по сентябрь 201-1 г. в исследование последовательно включат пациентов, перенёсших Kill в условиях ИК. требовавших проведения инотропной терапии в раннем послеоперационном периоде. В соответствии с внутренним протоколом СЗФМИЦ критерием назначения инотронных препаратов в послеоперационном периоде являлось снижение индекса ударного объёма ЛЖ менее 35 мл/м2 при условии нормальных значений этого показателя в допер-фузионном периоде. Определены следующие критерии исключения: наличие септальных дефектов и фибрилляции предсердий, а также снижение фракции изгнания (ФИ) ЛЖ менее 40%. Учитывая указанные критерии, в исследование включили 25 пациентов, которым для изучения показателей центральной гемодинамики и оценки функции ПЖ устанавливали мониторную систему PiCCO plus с дополнительной приставкой VoLEE

Для обеспечения оперативного вмешательства пациентам проводили общую внутривенную анестезию с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ). Анальгезию обеспечивали фентанилом в дозе в мкг • кг1- ч*\ гипнотический компонент поддерживали постоянной инфузией пропофола в дозе 6-8 мкг • кг'1 • ч 'по целевому значению показании BIS-мопитора (менее 50%). Для обеспечения миоплегип использовали ннпе-курония бромид в суммарной дозе 0,2-0,25 мг/кг. ИК проводили с помощью аппарата Stokert S 3 (Германия). Подключение осуществляли по стандартной схеме путём канюлирования восходящей аорты и правого предсердия двухступенчатой ка-

июлей. Во время перфузии поддерживали следующие параметры: среднее перфузионное давление на уровне 70 ± 5 мм рт. ст.. объёмная скорость перфузии - 2.4 л • мин • м'2. нормокапния. Методика кардиоплеши: изотермическая прерывистая кровяная кардионлегия. Обогащенная калием оксигенн-рованная аутокровь подавалась анте- и ретроградно каждые 15 мин в течении 2-3 мин. Температурный режим: умеренная гипотермия с последующим со-греваиием до 36,5°С в носоглотке перед отключением. ИВЛ в послеоперационном периоде проводили в режиме нормовентиляцнн с дыхательным объёмом. равным 8 мл/кг. положительным давлением конца выдоха 5 см вод. ст.. содержанием кислорода в дыхательной смеси, достаточным для поддержания 3р02на уровне 97-99%. Инвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики у всех пациентов осуществляли с помощью мониторной системы PiCCO plus и VoLEF (Pulsion. Германия) в сочетании с мониторной системой Datex Ohmeda S/5 (General Electric. США). Всем пациентам в течение первых послеоперационных суток каждый час проводили введение термоиндикатора с определением показателей центральной гемодинамики, всего было выношено 431 измерение. Лабораторное определение уровня биохимических маркёров перегрузки и повреждения миокарда осуществляли всем пациентам, включённым в исследование. Оценку уровня тропонина I проводили через 24 ч от момента прибытия пациента в ОАР. Исследование уровня NT-proBNP выполняли через I и 24 ч от момента прибытия в GAP.

Статистический анализ проведён с помощью пакета Statistica 7 (Statsoft Inc., США). Полученные результаты обрабатывали с использованием классических методов вариационной статистики и корреляционного анализа, а также с помощью непараметрических методов (критерий Манна -Уитни, точный критерий Фишера). Критическим уровнем значимости считали р < 0,05. Данные в выборках с нормальным распределением представлены в виде М ± б. в выборках с ненормальным распределением - как медиана (25-й процентиль; 75-й процентиль).

Результаты

В период проведения исследования КШ в условиях И К было выполнено 234 пациентам. В 32 (13,7%) случаях в раннем послеоперационном периоде требовалась ннотропная терапия, а вышеуказанным критериям включения соответствовали 25 больных, данные о которых приведены в табл. 1.

11а основании данных, полученных с помощью мониторной системы PiCCO plus и дополнительной приставкой VoLEF, вся выборка из 25 пациентов была разделена натри группы в зависимости or снижения систолической функции того или иного от-

Таблшщ 1

Исходные данные и сведения о течении иптраонерационного периода у пациентов, включённых в исследование (ISI ± 6). и = 25

Показатель Значение

Возраст, лет 58 ±7

Пол: мужской, W

женский, л

Фракция изгнания ЛЖ. % 69.5 ± 6.9

Кснечко-дкастолнче ский объём ЛЖ. мл 136.2 ± 15.4

Ударный объём Л Ж. мл 85.4 ± ЮЛ

Количество дкетальных анастомозов 1.93 ±0.47

Длительность ИК, мин 98 ±23

Длительность пережат ил аорты, мин 68 ± 11

дела сердца (рис. I): I) группа пациентов с изолированным снижением систолической функции ЛЖ; 2) группа с изолированным снижением систолической функции ПЖ: 3) группа с бивентрикулярной систол и чес ко й д исфу нкцией.

В 1-ю группу включены 8 пациентов, что составило 32% от общей выборки. Согласно данным мониторирования, ФИ ПЖ в этих случаях превышала 40%, а индекс сократимости ЛЖ был менее 1 200 мм рт. ст./с, что свидетельствовало об изолированной левожелудочковой недостаточности.

Во 2-ю группу вошли 10 пациентов (40% от общей выборки). В данном случае ФИ 11Ж составляла менее А0%, а индекс сократимости ЛЖ был более 1 200 мм рт. ст./с, эти показатели указывали на изолированное снижение систолической функции ПЖ.

В 3-й группе снижение систолической функции носило бивентрикулярный характер, ФИ ПЖ была менее 40%, индекс сократимости ЛЖ - ниже 1 200 мм рт. ст./с. Такие данные были отмечены у 7 пациентов, что составило 28?<» от всей выборки.

П Снижение систолическом функции ЛЖ. л = 8 | Снижение систолическом функции ПЖ. л = 10 | Еивентс/кулярнэ? дисфункция. п = 7

Рис. 1. Группы пациентов с различными вариантами снижения систолической функции сердца

Сравнительный анализ показателей нейтральной гемодинамики, клинического течения ближайшего послеоперационного периода, а также активности биохимических маркёров повреждения н перегрузки миокарда проведён в группах с изолированной систолической дисфункцией Л Ж и изолированной систолической дисфункцией II Ж.

У пациентов с дисфункцией ЛЖ отмечено достаточно быстрое восстановление индекса сократимости ЛЖ. что позволило в короткие сроки прекращать инотронную терапию (рис. 2).

Данные о клиническом течении раннего послеоперационного периода у пациентов 1-й группы приведены в табл. 2. Срок восстановления систолической функции ЛЖ не превышал 12 ч от момента поступления в ОАР. что позволяло перевести пациентов в профильное отделение в течение первых послеоперационных суток.

Благоприятное клиническое течение ближайшего послеоперационного периода сопровождалось умеренным повышением ЫТ-ргоВЫР в течение первых 24 ч с 177,5 (157; 202.5) иг/мл до 304.5 (237,5; 328,5) иг/мл (р < 0.001). В данной группе не зафиксировано случаев интраоперационного поврежде-

ния миокарда, уровень Tri через 24 ч от момента поступления в ОАР не превышал 2 иг/мл, среднее значение составило 0.89 (0.82; 1) иг/мл.

В группе пациентов с изолированным снижением систолической функции ПЖ отмечалось длительное восстановление сократительной способности ПЖ (рис. 3), что увеличило время проведения инотропной терапии и продолжительность пребывания пациентов в ОАР (табл. 2). Только в трёх случаях мы смогли перевести пациентов в профильные отделения в течение первых послеоперационных суток.

При изолированной дисфункции ПЖ длительное восстановление его сократительной способности сопровождалось выраженным повышением активности NT-proBNP в течение первых 24 ч со 177 (159; 207) иг/мл до 1 202 (950; 1 286) иг/мл (р < 0,001). В данной группе не отмечено случаев интраоперационного повреждения миокарда, во всех наблюдениях уровень Tri через 24 ч от момента поступления в ОАР не превышал 2 иг/мл. среднее значение составило 0.9 (0.8; 1) иг/мл.

Применение мониторной системы PiCCO plus с дополнительной приставкой VoLEF позволило

16С0

•SJ

G 14CG

Ь

а 12С0

* 1000 г

800 | 600 I 400 s 200 0

J

-L

I

6 12 Инде<с сократимости ЛЖ

4 2 .1

18 24

Инотрогнзя поддержка

5

1 *

е 12

ФИ прэвого желудочка

18 24

Инотрог.ная терапия

Рис. 2. Динамика восстановления индекса сократимости Л Ж Рис. 3. Динамика восстановления ФИ 11Ж

Таблица 2

Показатели клинического течения послеоперационного периода у пациентов с различными пари лигами снижения систолической функции, медиана

Показатель Изолированное снижение систолической функции ПЖ. и = 10 Изолированное снижение систолической функпии ЛЖ. и = 8 Манна - Уитни U-тест

Продолжительность нкотрспкои терапии, ч 22,5 (21; 23) 10,5 (10; 11.5) /7 < 0.001

Инфузия эпинефрина в лозе более 0,05 мкг • кг1 мин*1 1 0 р = 0.56

Продолжительность респираторной терапии, ч 11,5 (10,0; 13,0) 11,5(11,0; 13,3) р = 0.79

Продолжительность лечения в ОАРИТ. ч 28 (27; 29) 15.5 (15; 16.5) < 0.001

провести углубленный анализ показателей центральной гемодинамики, показавший ряд закономерностей. важных для клинической практики. Так. было определено взаимоотношение производительности ПЖ с факторами, влияющими на его иред-п постнагрузку.

Обнаружили, что статистически значимая положительная зависимость (г = 0.71) между центральным венозным давлением (IШД) и ударным объёмом (УС)) ПЖ имелась только в случаях сохранённой сократительной способности 11Ж (ФИ ПЖ > 40%). В этих ситуациях увеличение нреднагрузкн приводило к повышению производительности 11Ж(рис.4).

11аиротип, при сниженной сократительной способности ПЖ (ФИ ПЖ < 30%) корреляции между 11ВД и УО11Ж не наблюдали (г = 0.04). увеличение нреднагрузкн не приводило к росту выброса ПЖ.

В результате выполненного корреляционного анализа показателя сократительной способности ПЖ с показателями постнагрузки были получены следующие зависимости. Установлена статистически значимая отрицательная связь (г = -0.95) между ФИ ПЖ и лёгочным сосудистым сопротивлением (ЛСС) (рис. 5). а также между ФИ ПЖ и средним давлением в лёгочной артерии (г = -0,73).

В группе пациентов с изолированной дисфункцией 11Ж на момент поступления вОАР показатели постнагрузки 11Ж были достоверно выше, чем в случаях изолированной левожелудочковой дисфункции. Так. ЛСС составляло 3 (2.9:3) ед. Вуда при дисфункции ПЖ и 1.25 (1.2:1,3) ед. Вуда при изолированной недостаточности Л Ж, р < 0.001. Среднее давление в лёгочной артерии у пациентов с недостаточностью ПЖ составляло 23 (22: 23) мм рт. ст.. а у пациентов с изолированным нарушением функции ЛЖ -15 (15; 1 в) мм рт. ст.. р < 0.001.

1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 Лёгочное сосудистое сопротивление

Рис. 5. Взаимосвязь между УО ПЖ и ЛСС

Обсуждение

Анализ полученных данных выявил, что в 68% случаев назначение инотроииых препаратов в раннем послеоперационном периоде Kill связано со снижением сократительной способности ПЖ. причём в 40% случаев - с его изолированной дисфункцией.

При проведении сравнительного анализа между группами пациентов с изолированным снижением сократительной функции ЛЖ и ПЖ обнаружено более тяжёлое послеоперационное течение при дисфункции ПЖ. Это обстоятельство проявилось в длительном восстановлении систолической функции ПЖ (рис.3) и показателях послеоперационного течения (табл. 2). Глубокие нарушения гемодинамики и длительное восстановление систолической функции 11Ж отразились в статистически значимо более высоком уровне NT-proBNP через 24 ч после поступления в ОАР (рис. 6).

&э

с

Я 60

2

£ 70

ё-

so

с Я 40

1 30

1 * 20

3 10

0

65.7

±

1

1

1

72.3 i

1

L

1

в 7 S 9 10 11 12 13 Уентральное венозное давление

75.2

14

Рис. 4. Взаимосвязь между УО ПЖ и IЩД в случаях сохранённой сократительной способности ПЖ

1400 1200

с ЮСО !

J асо I есо

400 200

IL

Дисфункция ЛЖ Дисфункция ПЖ

о Median  25%-75% I Min-Мах

Рис. 6. Уровень NT-proBNP через 24 ч после поступления пациентов в ОАРИТ

Результаты проведённого исследования показали. что снижение производительности ПЖ происходило на фоне повышения давления в лёгочной артерии и увеличения ЛСС. Возможные причины последних обстоятельств могли сложиться на интраоиерационном этапе. Сопротивление сосудистого русла малого круга кровообращения в периоперационном периоде возрастает за счёт гипоксемии. метаболических нарушений, дисбаланса эндотелиальных факторов регуляции, применения иротамина сульфата п других событий, сопровождающих ИК |12, 15]. Полученные данные подтвердили то, что перегрузка иостна-грузкой. связанная с повышением сопротивления малого круга, является значимым фактором снижения сократимости ПЖ.

Выводы

1. Снижение сократительной способности миокарда ПЖ является достаточно частой ситуацией в ближайшем послеоперационном периоде Kill в условиях И К.

2. Изолированное снижение систолической функции ПЖ характеризуется длительными гемо-динамическими нарушениями, связанными с медленным восстановлением ФИ IIЖ, что закономерно приводит к увеличению периодов проведения инотроиной поддержки п нахождения пациентов в ОАР.

3. 1 ¡оказано, что маркёры перегрузки миокарда чувствительно реагируют на снижение систол ичес-кой функции как ЛЖ, так п ПЖ сердца.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

ФГБУ * Севера -Западный федеральный медищмский исследовательский цен7пр» 197341, г. Санш-Петербург, ул. Аккурамова, д. 2. Тел.: 8 ($12) 702-37-28.

JtuieniUN Денис Андреевич

врач анестезиолог-реаниматол ог. E-maikDenisjnaU5@bibox.ru

Баутин Андрей Евгеньевич

кандидат медицинских наук, доцент, заведующий научно-иссл едовамел ьской лабораторией анестезиологии и реанимации. E-mail: abautin@mail.ru

Рубинчик Вадим Ефимович

кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделением анестезиологии и реанимации № 4. E-mail: verubinchik@gmail.c от

Hay мен к о Виталий Сергеевич

врач анестезиолог-реаниматол ог. E-mail: rrebasto@pochta.ru

Алек сеев Алексей Александрович

врач анестезиолог-реаниматол ог. E-mail: pochta785 - 12@maii ru

Михайлов Алек сей Петрович

врач анестезиолог-реаниматол ог. E-mail: mihdr@yandex.ru

Литература

1 Ломиворото-в В. В., Фоминский Е. В., Ефремов С. М. и др. Влияние раствора 72% NaCl / 6% шдроксис-тилироваиного крахмала 200/0.5 на системную воспалительную реакцию при операциях реваскуляризаиии миокарда в условиях искусственного кровообращения // Вест анестезию, и реанимагол. - 2013. - N* 2. - С. 24-30.

2 Рубинчик В. Е.> Баутин А. Е., Лалетин Д А. и др. Особенности клинического течения и интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде у паииешов. перенёсших грансплангацитердца. Сб. материалов ХШсъезда Федерации анестезиало-гов и реаниматологов России. -2012. -С.101-102.

3. Харламо-ва Е. В. Нагрийурегические пептиды В-типа и центральная гемодинамика во время кардиохирургическю операций у больных ише-мической балезньюсердца: Авго-реф. дис.... канд. мед наук// ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов. - 200& - С. 14-15.

4. Шмырев В. А.> Пономарев Д Н., Ломиворого-в В. В. и др. Системная воспалительная реакция при испо'ЛЬ>:-вании дистангнс.го ишемическосо пре-ко-ндиционирования у кардио-хирургн чески.х пациентов// Веста. анесте-зиал. и реаниматхчл. - 2014. 3. - С. 10-17.

5l Alehagen U.> Svensson E, Dahlstrom U Natriuretic pepude biomarkers as information indicators in elderly patients with p:«slble heart failure followed over slxyears:a head-to-head comparison offour cardiac naUiuretic peptides// Cardiac Failure. - 2007. - Vol. 13. - P 452-461.

& Bettenccuit P, lanuzzl I. L. Amlno-Tennlnal Pro-B-Type natriuretic peptide testing for inpatient monitoring and treatment guidance of acute destabilized heart failure // Amer. J. Cardiol. - 200& - VoL 101 (SuppL ЗА). - P. 67-71.

7. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. Geneva: World Health Organization; 2011.

& Malsel A, Mueller C. Klrkwood Al. et aL State of the art: Using natrluretlc peptlde levels in clinical practice // Eur. J. Heart Fall. - 2008. - VoL 10. -P 324-839.

9. McClure S. J.> Gall S.> Schechter C B et al. Percutaneous coronary revascularization reduces plasma N-termlnal pro-B-type natrlureUc peptide BNP and coronary artery disease in hemodialysis patients concentration in staHe coronary artery disease //Cardiology. - 2C07. - Vol. 49. - P 2394-2397.

10. McDonagh T. A.> Holmer S > Raymond I. et aL NT-proBNP and the diagnosis of heart failure: a pooled analysis of three European epidemiological studies // Eur. I. Heart Failure. - 3304. - Vol. 6. - P 260-273.

11. Metozaa A., Pltsls A» Rudiger A. Clinical review: practical recommendations on the management of perioperative heart failure in cardiac surgery // Crtt. Care.-2010.-VoL 14.-P 201.

12. Norbert F, Vc«lk*l N. F.> Robert A. et al. Rjght ventricular function and failure: Report of a National Heart, Lung, and Bk-xi Institute Working Group on cellular and molecular mechanisms of right heart failure // Circulation. - 2006. -VoL 114. - P. 1883-1391.

13. Schuurlng M I.. Bolmers P. P> Mulder B. I. Right ventricular function decline* after cardiac surgery in adult patients with congenital heart disease // Int. I Cardlovasc Imaging. - 2012. - VoL 23>4. - P. 755-762.

14. Thomas G. D. S.> Mathler M.» Semlgran M. ). et al. Preserved right ventricular election fraction predicts exercise capacity and survival in advanced heart failure//1. Amer. College of Cardiology. - 1995. - VoL 25. - P 1143-1153.

15. Wagner F. Monitoring and management of right ventricular function following cardiac transplantation // Transplantationsmedlzln. - 2011. - VoL 23. -P 169-176.

References

1. Lomlvorotov V.Vo Fominsky E.V., Efremov S.M. et al. Impact of solution of NaCI

2. Rublnchlk V.E, Bautln A.E., Laletin D A. et aL Osobennostl klinkheskog) techenfya i inte*stvnoy terapii v rannem poskoperatsiotmom period* upatslenton perenesshikh transplaitfatsiyu serdtsa. [Specifics of clinical progress and intensive care In early postoperative period In patients after heart transplantation). Sb. rnaterialov XIII sezda Federals*! anesteztologpv i teanimatologw Rossii. | Abstract Book of the XIII Congress of Russian Anesthesiologists and Emergency Physicians Federation). 2012, pp. 101-102.

3. Kharlamova EV. Nafrfywrvtlchesklyepeptidy V-typa I centrabiayagfmodinamika vo vrernya kardiokhirur&ckeskiye operatsii u bolnykh

4. Shmyrev VIA., Ponomarev DN > Lomlvorotov V.V. et aL System inflammatory response when using distant ischemic pre-conditioning in cardlcsurglcal patients. Vestnlk Anastezid. I ReanlmatoL> 2014> no. 3, pp. 10-17.

5. Alehagen U> Svensson E, Dahlstrom U. Natriuretic peptide blomarkers as information indicators In elderly patients with possible heart failure followed over sLxvvars: a head-to-head comparison of four cardiac natriuretic peptides. Cardiac Failure. 2007, vol. 13. pp. 452-461.

6. Bettencourt P> Jànuzzi J.L. Amino-Termina I Pro-B-Type natriuretic peptide toting for Inpatient monitoring and treatment guidance of acute destabilized heart tallure. Amer,; J. Cardiol, 2008> voL 101 (SuppL 3A)> pp. 67-71.

7. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. Geneva: World Health Organization; 2011.

8. Malsel A.. Mueller C, Kirkwood A.|. et aL State of the art: Using natriuretic peptide lewis in clinical practice. Eur. J. Heart Fail. 2008> voL 10> pp 824-839.

9. McClure&kGallSoSchechterGB.rtal.^

reduces plasma N-termlnal pro-B-type natriuretic peptide BNP and coronary artery disease in hemodialysis patients concentration In stable coronary artery disease. Cardiology. 2007, vol. 49, pp. 2394-2397.

10. McDonagh TA> Holmer S„ Raymond I. et al. NT-proBNP and the diagnosis of heart tallure: a pooled analysis of three European epidemiological studies. Eur. J. Heart Failure. 2C04> vol. 6> pp. 269-273.

11. Mebazaa A> Pltsls A.> Rudlger A. Clinical review: practical recommendations on the management of perioperative heart tallure in cardiac surgery. Oit. Care. 2010, vol. 14, pp. 201.

12. Norbert F., VoelkelN F. Robert A. et aL Right ventricular function and failure Report of a National Heart. Lung> and Blood Institute Working Group on cellular and molecular mechanisms of right heart failure. Gradation. 2006, vol. 114> pp. 1883-1891.

13. Schuuring M. I. Bol mere PP. Mulder B. J. Right ventricular function declines alter cardiac surgery in adult patients with congenital heart disease. Int. J. Cardioms< Imaging. 2012, voL 28, no. 4> pp. 755-762.

14. Thomas G.D.S., Mathler M.> Semlgran Ml. et aL Preserved right ventricular election fraction prcdlctsexerclsecapacityandsurvival in advanced heart failure. I. Amer. College of Cardiology. 1995, vol 25, pp 1143-1153.

15. Wagner F. Monitoring and management of right ventricular function following cardiac transplantation. TYansplantationsmedlzln. 2011. vol. 23> pp. 169-176.

ПУТИ СНИ?КЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ Б ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Дж. Ландони1, В. В. Лихванцев2, Е. Фоминский1, Ж. С. Филипповская2, В. Е. Бобокин2, О. А. Гребенников2

MORTALITY REDUCTION IM CARDIAC SURGERY

G. Landoni1, V. V. Likhvantsev2, E. Fominsky1. J. S. Filippovskaya2, V. E. Bobokin2, O. A. Grebenchikov2

10тделение анестезиологии н реаниматологии, Научно-исследовательский клинический институт Сан Рафаэль и Университет Вита Салюте Сан Рафаэль. Милан, Италия

2ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского», г. Москва

'Department of Anesthesia and Intensive Care, IRCCS San Raffaele Scientific Institute

and Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italv

«

2Moscovv Regional Research & Clinical Institute (MONIК I), Moscow. RF

Ежегодно более миллиона пациентов во всём мире переносят кардиахирургические операции, сопровождающиеся значительной смертностью. Цель данной статьи - ознакомить читателей с результатами 1-й Международной согласительной конференции, опубликованным и в журнале Acta Anaesthesiol Scand в 2011 г.. посвященной выявлению вмешательств/воздействий, увеличивающих или уменьшающих пери-операционную смертность, на основании рандомизированной доказательности. Из 17 основных причин, обусловливающих документированную смертность, семь после дальнейшей оценки были исключены. Сни-