СПОСОБ ЗАКРЫТОЙ ФИКСАЦИИ ЯИЧКА В МОШОНКЕ ПРИ ОРХИОПЕКСИИ
METHOD OF CLOSED FIXATION OF TESTICLE IN SCROTUM IN ORCHIOPEXY

Изобретение относятся к медицине, а именно к урологии, андрологии и детской хирургии, и предназначено для хирургической фиксации яичка при лечении крипторхизма.
Важным этапом операции является фиксация яичка. Соколов Н.Н. и другие клиницисты для достижения постепенного дозированного низведения яичка рекомендовали производить фиксацию яичка с помощью специальной нити к предварительно наложенной на одноименное бедро повязке (мягкой или гипсовой), А.М. Фельдман (1979) и R. Gross (1956) - к противоположному яичку бедру. Срок фиксации составляет 14-18 дней. Другие урологи для фиксации переводят яичко через перегородку в другую половину мошонки и через дополнительный разрез помещают его обратно. При двухэтапном вмешательстве мобилизованное яичко фиксируют за фасцию бедра (предварительно производят продольный разрез кожи и клетчатки). Накладывают кожные узловые швы между стенками мошонки и кожей бедра. Спустя 2-3 месяца мошоночно-бедренный анастомоз рассекают, семенную железу переводят в мошонку, на кожу бедра и мошонки накладывают узловые швы (Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев. Детская урология. Руководство. - М.: Медицина, 1986. - с.262-263).
Из различных способов временной фиксации с применением принципа эластичного вытяжения известен способ И.И. Емельянова (1956), при котором под нижним концом яичка его оболочки прошивают длинной шелковой или лавсановой лигатурой. Оба конца этой лигатуры путем прошивания проводят через дно влагалищного отростка брюшины. Дно мошонки снаружи прокалывают иглой Ревердена, захватывают концы лигатуры и выводят их через дно мошонки наружу. Потягиванием за концы этой лигатуры яичко низводится до дна мошонки. Концы лигатуры натягивают и завязывают на марлевом шарике, уложенном на коже дна мошонки между концами лигатуры. На расстоянии 3-4 см от дна мошонки длинные концы этой же лигатуры связывают несколько раз, образуя ряд петель. На нижнюю треть бедра, коленный сустав и верхнюю треть голени надевают специально изготовленную манжетку или накладывают бинтовую повязку. Вытяжение производят резиновой трубкой диаметром 0,5 см, длиной 6-7 см, с крючками на обоих концах. Один крючок зацепляют за одну из петель лигатуры, фиксирующей яичко, другой - за петлю манжетки. Перемещением крючка с одной петли на другую регулируют силу тяги (Оперативная урология: (Руководство) /Под ред. Н.А. Лопаткина, И.П. Шевцова. - Л.: Медицина, 1986. - с.365).
Операция по Соколову (1925). Делают разрез, как при грыжесечении. После мобилизации семенного канатика влагалищный отросток рассекают в поперечном направлении. Проксимальную часть отростка, ведущую в брюшную полость, прошивают и перевязывают, дистальную прошивают лигатурой. Оба конца лигатуры проводят через заранее заготовленное ложе в соответствующей половине мошонки и выводят наружу через дно мошонки. Лигатуру подтягивают и завязывают на валике, концы нити привязывают к резиновому концу, прикрепленному к гипсовой лонгете на бедре. Паховый канал зашивают, как при грыжесечении, через 3-4 недели лонгету убирают, лигатуру срезают (Люлько A., Miнkoв Н., Цветков Д. Основи хiрургiноi андрологii. - К.: Здоров'я, 1993. - с.223).
В качестве прототипа выбран способ оперативного лечения крипторхизма у детей по способу Шумакера-Петривальского. Яичко фиксируется в мошонке следующим образом. Указательным пальцем прокладывают туннель по ходу естественного опущения яичка в мошонку вплоть до «третьего пахового кольца», образованного неопустившейся мясистой оболочкой. В этом месте делают разрез кожи мошонки длиной 2 см., не нарушая целостности упомянутого кольца. В разрез вводят рукоятку скальпеля или зажимом «москит» и тупым путем отслаивают кожу от мясистой оболочки, формируя карман для яичка длиной 1-2 см. Мясистую оболочку надрезают на пальце и берут на зажимы Аллиса или накладывают 4 шва - держалки. В полость мошонки снаружи вводят зажим, пока он не упрется в указательный палец, затем извлекая палец, захватывают зажимом оболочки яичка. Низводят яичко в мошонку, избегая перекрута канатика. Ушивают дефект мясистой оболочки над яичком синтетической рассасывающейся нитью 4-0, включая в шов окружающие яичко ткани. Яичко погружают в подкожный карман. Накладывают внутрикожные узловые швы кетгутовой нитью 5-0, рану покрывают коллодием (Ф. Хинман. Оперативная урология: Атлас: Пер с англ. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - с.326-327).
В описываемом хирургическом способе фиксации яичка по Шумакеру - Петривальскому имеются следующие недостатки.
Для фиксации яичка в мошонке требуется достаточно большой разрез, через который яичко можно извлечь наружу, ушить над ним мясистую оболочку, захватывая в шов ткани яичка. Кроме того, производят отслойку кожи мошонки на значительном протяжении, для создания «кармана», в который погружается яичко, обязательно под контролем зрения. Подобные манипуляции требуют более широкого оперативного доступа, чем обычно, затягивают время оперативного вмешательства. В результате разреза и травмирования кожи мошонки могут образовываться гематомы, происходить некроз кожи и расхождение швов с выпадением тканей яичка. Эти факторы могут способствовать более медленному заживлению послеоперационной раны с образованием инфильтрата. На мошонке остается заметный рубец. Затягиваются сроки заживления раны.
Цель изобретения - улучшение результатов хирургического низведения яичка, снижение вероятности послеоперационных осложнений, повышение функциональных и косметических эффектов операции.
В основу предполагаемого изобретения положена задача - разработать объективный, доступный и легко воспроизводимый способ орхиопексии, при котором устраняются недостатки известных способов фиксации яичка, прежде всего опасность воспалительных осложнений, образования гематомы, с последующим расхождением швов.
Технический результат - простота и легкость исполнения метода, ускоряется время оперативного вмешательства, возможно одномоментное оперативное вмешательство при двустороннем крипторхизме, безболезненное течение послеоперационного периода.
Заявляемое изобретение позволяет результативно выполнить двустороннее низведение яичек, провести профилактику репродуктивных нарушений. Послеоперационный рубец на мошонке становится практически незаметным. Все вышеописанное в целом повышает косметический эффект операции, улучшает условия заживления раны, поэтому предлагаемый способ обеспечивает повышение косметического эффекта орхиопексии, без ущерба для радикальности операции.
Заявляемый способ позволяет ускорить лечение детей с крипторхизмом, повысить радикальность оперативного вмешательства и способствует снижению числа осложнений заболевания.
Поставленная задача достигается тем, что в способе закрытой фиксации яичка в мошонке при орхиопексии паховый канал вскрывают не полностью, а через «окно», выполненное в апоневрозе наружной косой мышцы, причем наружное (поверхностное) паховое кольцо сохраняют интактным, после чего из паховой области в мошонку на стороне поражения проводят длинный зажим, при этом зажим проводят в мошонке подкожно, между мясистой оболочкой и подкожным слоем, по передней поверхности мошонки с переходом на заднюю в области дна мошонки, далее надсекают над ним кожу мошонки, носик зажима выводят из мошонки и захватывают им лигатуру, которая фиксирует катетер Фолея №8-10Fr, снабженный раздувной манжетой, путем проведения свободного конца лигатуры через отверстие, расположенное на кончике катетера Фолея №8-10Fr, при этом другая лигатура представляет собой нить, которая фиксирует нижний полюс яичка путем ее проведения через собственную связку яичка, причем свободные концы нити отходят от нижнего полюса яичка и выводятся через дно вагинального отростка брюшины, чтобы укрыть им яичко как плащом, далее концы лигатур, фиксирующих нижний полюс яичка и катетер Фолея №8-10Fr, связывают между собой с образованием «буксирной» нити, потягивая за которую, яичко низводят в мошонку, в подготовленный «карман» - полость, сформированную ранее с помощью раздувной манжеты катетера Фолея №8-10Fr, после чего проверяют фиксацию яичка путем потягивания за кожу мошонки вниз, далее «буксирную» нить, фиксирующую яичко, удаляют, кожный надрез на мошонке ушивают одним швом, захватывая в него оболочки яичка.
Новым в предлагаемом способе является формирование полости в мошонке с помощью баллонного катетера закрытым путем, без вскрытия полости мошонки разрезом, без полного вскрытия пахового канала, без отсепаровки подкожного слоя (мясистой оболочки) и ушивания над яичком. Полость для яичка формируется в определенном слое, между мясистой оболочкой и подкожной фасцией, тем самым яичко находится вне выталкивающего мышечного слоя мошонки, в условиях постоянного эластичного вытяжения.
Преимущества предлагаемого способа заключаются в следующем. Разрез кожи в паховой области сокращен до минимума, его выполняют вдоль Лангеровских линий, края разреза легко адаптируются. Паховый канал не вскрывают на всем протяжении, что сохраняет интактными ткани надмошоночной области, снижает травматичность операции, при этом уменьшается вероятность отека мошонки и яичка. В то же время, выполнение разреза над верхней третью пахового канала позволяет провести высокую препаровку семенного канатика с целью его удлинения. Хотя разреза на мошонке не производят, сохраняется принцип операции Шумакера - Петривальского - фиксация яичка в подкожной полости под мясистой оболочкой мошонки.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 изображено формирование полости для яичка с помощью баллонного катетера Фолея №8-10Fr, на фиг.2 - показано расположение яичка в подготовленной полости мошонки после его низведения.
На чертежах показаны лигатура 1, фиксирующая нижний полюс яичка и лигатура 2, фиксирующая катетер Фолея №8-10Fr, снабженный раздувной манжетой.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
Предварительно обеспечивают оперативный доступ к яичку путем разреза в паховой области, над проекцией глубокого пахового кольца. Паховый канал вскрывают не полностью, через «окно» в апоневрозе наружной косой мышцы. Наружное (поверхностное) паховое кольцо сохраняют интактным.
После мобилизации семенного канатика и перевязки вагинального отростка из паховой области в мошонку на стороне поражения проводят длинный зажим, при этом зажим проводится в мошонке подкожно, между мясистой оболочкой и подкожным слоем, по передней поверхности мошонки, с переходом на заднюю в области дна мошонки. Кожа мошонки над ним надсекается, носик зажима выводится из мошонки, им захватывают лигатуру 2, свободный конец которой проводят через отверстие, расположенное на кончике катетера Фолея №8-10Fr. За лигатуру 2 протягивают носик катетера Фолея №8-10Fr в мошонку так, чтобы раздувная манжета катетера Фолея №8-10Fr оказалась в подкожном слое, между мясистой и подкожной оболочкой, в нижней трети мошонки.
Раздувную манжету катетера Фолея №8-10Fr наполняют 8-10 мл стерильного физиологического раствора, в зависимости от возраста, удерживая в раздутом положении в течение 3 мин., для достижения гемостаза (фиг.1), затем сдувают раздувную манжету катетера Фолея №8-10Fr, концы лигатуры 1, которая представляет собой нить, проходящую через собственную связку яичка, и лигатуры 2, фиксирующей катетер Фолея, связывают между собой с образованием «буксирной» нити.
Путем потягивая за «буксирную» нить яичко низводится в мошонку в предуготовленный «карман» - полость, сформированную ранее наполнением раздувной манжеты катетера Фолея №8-10Fr (фиг.2), после чего проверяют фиксацию яичка путем потягивания за кожу мошонки вниз.
Далее «буксирную» нить, фиксирующую яичко, удаляют, кожный надрез на мошонке ушивают одним швом, захватывая в него оболочки яичка. Этот момент необходимо четко определить путем пальпации мошонки и потягивания за кожу дна мошонки - яичко должно смещаться вместе с ней. Прокол кожи мошонки ушивают одним рассасывающимся швом, захватывающим и оболочки яичка. При натяжении семенного канатика можно вывести нить через кожу и зафиксировать на марлевом валике. Лигатуру на мошонке удаляют через 1 неделю. Разрез кожи в паховой области ушивают послойно, без пластики пахового канала, ушивая апоневроз длительно рассасывающимися швами (полисорб), накладывая косметические швы на кожу паховой области.
Клинический пример осуществления способа.
Больной Александр В., 1 года 9 мес., поступил с диагнозом: двусторонний крипторхизм, паховая форма, врожденный фимоз. Произведена операция 12.06.10 - двустороннее низведение яичек, обрезание крайней плоти. Правосторонним разрезом в паховой области вскрыли паховый канал. Яичко размерами 1,5×0,8 см располагалось в верхней трети пахового канала, вагинальный отросток брюшины незаращен на всем протяжении, содержал незначительное количество прозрачной жидкости. Вагинальный отросток выделен у шейки, отделен от элементов семенного канатика, пересечен, дистальная часть оставлена на яичке, проксимальная культя лигирована. Произведена дополнительная мобилизация семенного канатика, с целью удлинения яичко перемещено под нижнеэпигастральными сосудами по Франгенгайму, после чего свободно низводилось до уровня мошонки. В паховый канал введен длинный изогнутый зажим типа «Бильрот», носик зажима проведен в мошонку справа тупым путем, выведен подкожно в нижней половине. Кожа мошонки в области дна надсечена скальпелем над носиком зажима, в образовавшийся надрез кожи протяженностью 0,3 см выведен носик зажима, бранши слегка раздвинуты, ими захвачена лигатура, проведенная через отверстие в катетере Фолея. За лигатуру конец катетера Фолея №8 Fr втянут в полость мошонки так, что манжета оказалась на уровне дистальной трети мошонки. Манжета раздута введением 8 мл. физиологического раствора, до появления заметного выбухания мошонки, оставлена в таком состоянии на 3 мин., в это время связаны между собой две лигатуры - одна, идущая от собственной связки яичка на нижнем полюсе и проведенная через влагалищную оболочку, - и вторая, фиксированная к катетеру Фолея. Манжета катетера полностью опорожнена через клапан, потягиванием за катетер яичко справа низведено в мошонку, установлено во вновь сформированной подкожной полости, надрез кожи на нижнем полюсе мошонки ушит одним швом (полисорб №3-00) с захватом связки яичка и оболочек. Паховый канал ушит отдельными узловыми швами. Послойное ушивание раны. Аналогичная операция выполнена слева, оба яичка зафиксированы. Ребенок осмотрен через год после выписки из стационара. Оба яичка находятся в мошонке, на уровне средней трети, послеоперационные рубцы в области мошонки отсутствуют. Рецидива не было.
Заявляемый способ обеспечивает надежный, функциональный и косметический результат операции; является малотравматичным, эффективным методом лечения, позволяет уменьшить возможные осложнения, в том числе, влияние операции на репродуктивную функцию. Операция данного типа уменьшает опасность отдаленных последствий «типичной» орхиопексии по Петривальскому - Шемакеру.
Предполагаемое изобретение может быть применено в условиях плановой и экстренной хирургии, в детской и общей урологии, андрологии при оперативном лечении патологии яичка как у детей, так и у взрослых пациентов, при рецидивах крипторхизма и симультантных операциях, т.е. при любом варианте операции; способ позволяет уменьшить период реабилитации после операции. Применение заявляемого способа возможно в амбулаторных условиях, а также в качестве этапа операции при лапароскопическом низведении яичка.