СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СПАСТИЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ВТОРИЧНО-ПРОГРЕДИЕНТНЫМ ТИПОМ ТЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
METHOD OF TREATING SPASTICITY IN PATIENTS WITH SECONDARY PROGRESSIVE CLINICAL COURSE OF MULTIPLE SCLEROSIS

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано для лечения спастичности у больных с вторично-прогредиентным течением рассеянного склероза.
Спастичность является распространенным синдромом у пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения, травму головного и спинного мозга и особенно у пациентов, страдающих рассеянным склерозом. Это также является одной из основных причин длительной нетрудоспособности этих больных и существенно влияет на их повседневную деятельность и качество жизни. При этом лечение спастичности традиционными медикаментозными препаратами оказывается недостаточно эффективным и имеет большое число побочных эффектов.
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) является неинвазивным методом, который может быть использован для модуляции возбудимости моторной коры в области моторных представительств нижних конечностей, что опосредованно воздействует на возбудимость спинальных нервных сетей.
Известно исследование влияния высокочастотной ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС) на снижение уровня спастичности у больных с ремиттирующим рассеянным склерозом. Исследование проводилось с применением высокочастотной рТМС 5 Гц. Каждая стимуляция состояла из 18 серий по 50 стимулов с частотой 5 Гц, общее количество стимулов - 900, интенсивность 100% от моторного порога покоя. Всего проводилось 10 сеансов. В результате авторы отметили снижение уровня спастичности после 10 сеансов высокочастотной рТМС, измеряемой по MAS на 38% (5,35±1,91 до лечения; 3,33±1,34 после лечения, р<0,05), и отсутствие изменений уровня спастичности в группе плацебо (5,2 до и после). В качестве области стимуляции авторы использовали M1 (первичную моторную кору) спастичной ноги. Продолжительность эффекта составляла 1 неделю (Centonze DL, Koch G, Versace V, Mori F, Rossi S, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex ameliorates spasticity in multiple sclerosis. Neurology., 2007 Mar 27; 68(13): 1045-50). Недостатками данного исследования являются недостаточное снижение уровня спастичности и низкая продолжительность эффекта.
Известен также способ лечения спастичности у пациентов с ремиттирующим типом течения рассеянного склероза путем стимуляции тета-вспышками (iTBS). Протокол стимуляции состоял из 10 вспышек, каждая из которых состояла из 3 стимулов по 50 Гц, повторяющихся с частотой 5 Гц, каждые 10 сек. Общее количество стимулов 600. Всего проводилось 10 сеансов. Областью стимуляции была выбрана M1 (первичная моторная кора) спастичной ноги, на которую проводилось воздействие. В результате у пациентов в группе терапии было выявлено снижение уровня спастичности по MSA на 30% (9.86±3.13 до лечения; 6.86±3.20 после лечения, р<0,05) и данный эффект сохранялся также на протяжении 1 недели; в группе плацебо не было отмечено снижения уровня спастичности по MSA (9,8±2,78 до лечения и 10±3,68 после лечения) (F. Moria, С. Codeca, Н. Kusayanagia, F. Monteleonea, L. Boffaa, A. Rimanob, G. Bernardia, G. Kocha, and D. Centonze. Effects of intermittent theta burst stimulation on spasticity in patients with multiple sclerosis. European Journal of Neurology 2010, 17: 295-300). Данный метод также характеризуется низкой продолжительностью эффекта и недостаточным снижением уровня спастичности.
Технический результат заявленного нами способа заключается в значительном снижении уровня спастичности и продолжительности эффекта, за счет разработки оптимального протокола стимуляции тета-вспышками, обеспечивающего значительное снижение мышечного тонуса у больных с вторично-прогредиентным течением рассеянного склероза. Кроме того, подобная стимуляция является безопасной.
Технический результат достигается тем, что лечение спастичности у больных с вторично-прогредиентным типом течения рассеянного склероза проводят путем ритмической транскраниальной магнитной стимуляции, при этом проводят ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию тета-вспышками посредством воздействия на первичную моторную кору в области моторного представительства двух нижних конечностей магнитным импульсом с интенсивностью 80% от моторного порога покоя, в виде вспышек с частотой 5 Гц, при этом каждая вспышка состоит из 3 стимулов, следующих с частотой 35 Гц, общее количество вспышек - 10, что соответствует 30 стимулам и одной серии вспышек, курс лечения составляет 10 сеансов, причем каждый сеанс содержит 40 серий вспышек, что соответствует 1200 стимулам.
Способ осуществляется следующим образом.
Ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию проводят больным с вторично-прогредиентным течением рассеянного склероза, нижним центральным парапарезом и выраженным повышением мышечного тонуса в нижних конечностях. У больных с вторично-прогредиентным типом течения рассеянного склероза клинически наблюдается постепенное прогрессирование симптоматики, без эпизодов ремиссий. Повышение мышечного тонуса сочетается с парезами, клонусами, флексорными и экстензорными спазмами. Тазовые нарушения также во многом зависят от состояния мышечного тонуса. Резкое снижение мышечного тонуса может приводить к усилению его слабости. Усиление спастики может возникать при ходьбе, на фоне задержки стула, мочи, инфекции мочевыводящих путей, неправильной посадки в инвалидном кресле, боли различного генеза, артрозов. Лечение спастичности необходимо для уменьшения болезненных спазмов, улучшения подвижности в суставах, увеличения возможностей физиотерапии и ЛФК, предупреждения развития контрактур и облегчения ухода за тяжело больным. Точки стимуляции выбираются с учетом индивидуальной анатомии и локализации моторного представительства нижних конечностей. Такому больному предварительно проводят навигационную транскраниальную магнитную стимуляцию на аппарате eXimia NBS Nexstim для картирования моторной зоны m. Tibialis anterior - определения точки последующей стимуляции. Оценивают моторный порог и амплитуду вызванного моторного ответа (ВМО). Точку стимуляции определяют по максимальной амплитуде ВМО во время произвольного мышечного сокращения.
Ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию осуществляют на аппарате Magstim Rapid 2. Больному на фоне стандартной реабилитации проводят 10 сессий ритмической транскраниальной магнитной стимуляции. Причем ее осуществляют в режиме тета-вспышек с магнитным импульсом и интенсивностью 80% от моторного порога покоя, в виде вспышек с частотой 5 Гц. Воздействуют на первичную моторную кору в области моторного представительства двух нижних конечностей. При этом каждая вспышка состоит из 3 стимулов, следующих с частотой 35 Гц, общее количество вспышек - 10, что соответствует 30 стимулам и одной серии вспышек. В одном сеансе 40 серий вспышек, что соответствует 1200 стимулам. Курс лечения составляет 10 сеансов. Воздействие производят непосредственно на первичную моторную кору в области представительства двух нижних конечностей, сначала справа, потом слева.
Отличиями заявленного способа от ближайшего аналога является следующее:
1. Воздействие осуществляется на пациентов с вторично-прогредиентной формой течения рассеянного склероза - у данных пациентов нет возможности спонтанного восстановления, в отличие от ремиттирующего.
2. Стимуляция тета-вспышками осуществляется на первичную моторную кору в области моторного представительства двух нижних конечностей.
3. Используется оптимальный протокол лечения, который представлен магнитным импульсом с интенсивностью 80% от моторного порога покоя, в виде вспышек с частотой 5 Гц, при этом каждая вспышка состоит из 3 стимулов, следующих с частотой 35 Гц, общее количество вспышек - 10, что соответствует 30 стимулам и одной серии вспышек. В одном сеансе 40 серий вспышек, что соответствует 1200 стимулам, при этом курс лечения составляет 10 сеансов.
Указанные отличия заявленного способа позволяют более эффективно снижать спастичность (на 43%) у более тяжелых пациентов (вторичные) по сравнению с 30% в аналогах. Более длительно сохранять эффект (чаще всего в течение месяца при минимуме у незначительного количества больных в течение 2 недель) по сравнению с «неделей» в аналогах. Кроме того, указанные отличия обеспечивают благоприятное влияние не только на спастичность, но и на боль, тазовые нарушения.
Лечение спастичности проводили у 12 больных с вторично-прогредиентным типом течения рассеянного склероза и нижним центральным парапарезом, выраженным повышением мышечного тонуса в нижних конечностях (10 мужчин, 2 женщины, средний возраст 46,89±9,33). Все пациенты наряду с медикаментозной терапией проходили нейрореабилитационное лечение: массаж и ЛФК.
Пациентам наряду со стандартной процедурой нейрореабилитации проводили неинвазивную стимуляцию мозга. Осуществляли следующий режим стимуляции тета-вспышками: магнитным импульсом с интенсивностью 80% от моторного порога покоя, в виде вспышек с частотой 5 Гц, при этом каждая вспышка состояла из 3 стимулов, следующих с частотой 35 Гц, общее количество вспышек - 10, что соответствует 30 стимулам и одной серии вспышек. В одном сеансе 40 серий вспышек, что соответствует 1200 стимулам. Курс лечения составляет 10 сеансов.
Для клинической оценки тяжести состояния больных использовались шкалы: Expanded Disability Status Scale (EDSS), Kurtzke Functional System Score (KFS). Выраженность спастичности у больных оценивали с помощью модифицированной шкалы Ашфорта (MAS), шкалы субъективной оценки спастичности пациентом (SSES) и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Для оценки частоты мышечных спазмов днем и ночью использовались специальные опросники. Модифицированная шкала оценки утомляемости (MFIS2) была использована для оценки качества жизни пациентов. Кроме того, применялись опросники нарушения мочеиспускания и дефекации, а также опросник боли, связанной с повышенным мышечным тонусом. Пациенты оценивались 4 раза: до начала стимуляции, после проведения 10 сессий, через 2 недели и через 3 месяца после проведения стимуляции (последние 2 раза опрос по телефону).
Всем пациентам проводилась навигационная транскраниальная магнитная стимуляция на аппарате eXimia NBS Nexstim для картирования моторной зоны m. Tibialis anterior - определения точки последующей стимуляции. Оценивались моторный порог и амплитуда вызванного моторного ответа (ВМО).
Ни у одного из пациентов не удалось зарегистрировать вызванный моторный ответ в покое, поэтому точка стимуляции определялась по максимальной амплитуде ВМО во время произвольного мышечного сокращения.
Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) проводилась на аппарате Magstim Rapid 2.
Уровень спастичности по MAS до и после окончания 10 сеансов стимуляции показан в таблице 1.
У больных после проведения 10 сеансов высокочастотной стимуляции тета-вспышками отмечалось снижение спастичности по MAS на 43% для левой ноги (ЛН) и на 40% для правой ноги (ПН), по SSES уровень после 10 сеансов спастичности снизился на 29% и сохранялся низким спустя 2 недели, по ВАШ спастичность снизилась на 40% после 10 сеансов и оставалась на прежнем уровне спустя 2 недели. Так же отмечалось улучшение тазовых функций: по опроснику нарушений дефекации на 32% после 10 сеансов, данный эффект имел тенденцию к нарастанию еще на 39% через 2 недели. При оценке через 3 месяца уровень спастичности по SSES и ВАШ оставался сниженным на 18 и 19% соответственно по сравнению с исходным уровнем. Так же отмечалось снижение баллов по шкале утомляемости на 29%. Достоверность данных клинических шкал показана в таблице 2.
Таким образом, имеется следующая достоверная динамика клинических параметров у больных с вторично-прогредиентным типом течения рассеянного склероза в процессе стимуляции тета-вспышками: снижение уровня спастичности по MAS после последней сессии, снижение баллов в субъективной оценке спастичности после последней сессии и спустя 2 недели после прекращения стимуляции, а также снижение баллов по шкале оценки нарушений дефекации через 2 недели.
Примеры осуществления способа лечения спастичности у больных с вторично-прогредиентным типом течения рассеянного склероза.
Пример 1.
Больная Н., 40 лет. Диагноз: Рассеянный склероз, вторично-прогредиентное течение. EDSS 6 баллов. Модифицированная шкала Ашфорта (МША) при оценке в коленном суставе - 3 балла в обеих ногах, при ходьбе трудно сгибать ноги в коленных суставах. Уровень спастичности по ВАШ - 8 баллов. Проведено 10 сеансов (сессий) рТМС тета-вспышки с использованием протокола ритмической стимуляции. При этом магнитный импульс с интенсивностью 80% от моторного порога покоя воздействует на первичную моторную кору в области ног в виде вспышек, с частотой 5 Гц, при этом каждая вспышка состоит из 3 стимулов, следующих с частотой 35 Гц, общее количество вспышек - 10, что соответствует 30 стимулам и одной серии вспышек. В одном сеансе 40 серий вспышек, что соответствует 1200 стимулам. Курс лечения составил 10 сеансов. Моторный порог покоя представляет собой интенсивность стимуляции, при которой вызывается мышечный ответ с амплитудой более 50 мкВ как минимум в 5 из 10 последовательных стимулов с указанными выше параметрами в области первичной моторной коры в зоне представительства ноги (M1) с двух сторон. Оценка состояния после окончания 10 сессий: EDSS - 6 балов, МША - 1 балл с двух сторон, уровень спастичности по ВАШ - 4 балла, при ходьбе стало возможным сгибать ноги в коленных суставах. По опроснику нарушений мочеиспускания 5 баллов, по опроснику нарушений дефекации 4 балла. Продолжительность эффекта составила 4 месяца. Осложнений после воздействия рТМС у больной не наблюдалось.
Пример 2.
Больной С., 49 лет. Диагноз: Рассеянный склероз, вторично-прогредиентное течение. EDSS 6,5 баллов. Модифицированная шкала Ашфорта (MSA) при оценке в коленном суставе - 3 балла в обеих ногах, трудно сгибать ноги в коленных суставах при выполнении движений. Уровень спастичности по ВАШ - 7 баллов. Проведено 10 сеансов (сессий) рТМС тета-вспышками с использованием протокола ритмической стимуляции. При этом магнитный импульс с интенсивностью 80% от моторного порога покоя воздействует на первичную моторную кору в области представительства нижних конечностей в виде вспышек, с частотой 5 Гц, при этом каждая вспышка состоит из 3 стимулов, следующих с частотой 30 Гц, общее количество вспышек - 10, что соответствует 35 стимулам и одной серии вспышек. В одном сеансе 40 серий вспышек, что соответствует 1200 стимулам. Курс лечения составил 10 сеансов. Моторный порог покоя представляет собой интенсивность стимуляции, при которой вызывается мышечный ответ с амплитудой более 50 мкВ как минимум в 5 из 10 последовательных стимулов с указанными выше параметрами в области первичной моторной коры в зоне представительства ноги (M1) с двух сторон. Оценка состояния после окончания 10 сессий: EDSS - 6,5 баллов, МША - 2 балла в левой ноге и 1 балл в правой, уровень спастичности по ВАШ - 3 балла, стало возможным сгибать ноги в коленных суставах при совершении движений. По опроснику нарушений мочеиспускания 1 балл, по опроснику нарушений дефекации 4 балла. Продолжительность эффекта составила 3 месяца. Осложнений после воздействия рТМС у больного не наблюдалось.
Таким образом, заявленный способ обеспечивает снижение уровня спастичности, за счет разработки эффективного протокола стимуляции тета-вспышками, обеспечивающего значительное снижение мышечного тонуса у больных с вторично-прогредиентным течением рассеянного склероза. Кроме того, разработанный протокол стимуляции безопасен в процессе лечения и обеспечивает наряду с достижением антиспастического эффекта более быстрое наступление терапевтического эффекта.