СПОСОБ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ НАРУЖНОЙ РОТАЦИОННОЙ КОНТРАКТУРОЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 2-3-Й СТЕПЕНИ
METHOD OF ENDOPROSTHESIS REPLACEMENT APPLIED IN PATIENTS SUFFERING COXARTHROSIS ACCOMPANIED BY DEGREE II-III EXTERNAL ROTATIONAL HIP CONTRACTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии, реабилитации, физиологии и биомеханике опорно-двигательной системы, топографической анатомии.
При некоторых формах коксартроза в большинстве случаев отмечается наружная ротационная установка бедра, часто сочетающаяся со сгибательно-аддукционной контрактурой тазобедренного сустава (Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. «Профилактика заболеваний опорно-двигательной системы у взрослых». С.-Петербург. - 1993. - С. 12; Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М., Эпштейн Г.Г. «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава». Санкт-Петербург. 1997. С.181-186; Тихилов P.M., Шаповалов В.М. «Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава». СПб.: РНИИТО им. P.P.Вредена, 2008. - 324 с, ил.; R.Bombelli «Osteoarthritis of the Hip» Springer-Verlag Berlin-Heidelberg-New York. 1976. P.15-54).
Наружная ротационная контрактура тазобедренного сустава, встречающаяся при тяжелых формах коксартроза, проявляется удлинением внутренних и укорочением наружных ротаторов бедра, нуждается в обязательном оперативном устранении во время эндопротезирования тазобедренного сустава, так как сохраненная ротационная контрактура способствует возникновению раннего вывиха головки эндопротеза и дальнейшему развитию мышечного дисбаланса, недостаточности мягкотканных структур тазобедренного сустава. Интраоперационное устранение наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава позволяет восстановить утраченный сухожильно-мышечный дисбаланс, недостаточность мышц тазобедренного сустава, предупредить возникновение ранних вывихов бедра и рецидив наружной ротационной контрактуры (Колесник А.И «Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава». Автореф. дис.... д-ра мед. наук / Колесник А.И; ММА им. Сеченова. - М., 2002. - С.45; Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г.Эпштейн «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава». Санкт-Петербург.1997. С.181-186; Тихилов P.M., Шаповалов В.М. «Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава». СПб.: РНИИТО им. P.P. Вредена, 2008. - 324 с. ил.).
При эндопротезировании больных коксартрозом с сопутствующей наружной ротационной контрактурой резко сокращенные наружные ротаторы бедра при использовании передненаружного доступа не позволяют выполнять в достаточном объеме необходимые манипуляции, в т.ч. - смещение бедра кзади, отведение бедра, подъем проксимального отдела бедра к поверхности раны для обработки проксимального отдела бедренной кости при формировании бедренного ложа ножки эндопротеза. В конце операции возникают определенные трудности при вправлении головки в чашку эндопротеза и удержания ее в нейтральном положении (между наружной и внутренней ротацией), а в послеоперационном периоде сохраняющаяся наружная ротационная контрактура отягощает ведение больного (Колесник А.И. «Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава». Автореф. дис. … д-ра мед. наук / Колесник А.И.; ММА им.Сеченова. - М., 2002. - С.45).
Выведение бедра из положения наружной ротации и установка его в нейтральное положение (промежуточное между внутренней и наружной ротацией) возможно только после рассечения сокращенных мышц группы наружных ротаторов бедра.
При задне-наружном доступе рассеченные наружные ротаторы бедра подлежат обязательному восстановлению (Тихилов P.M., Шаповалов В.М. «Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава». СПб.: РНИИТО им.P.P.Вредена, 2008. - С. 191, 260).
При наличии наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава происходит закономерное укорочение длинны мышц группы наружных ротаторов бедра, которое находится в прямой зависимости от степени ротационной контрактуры. По нашим расчетам при 3 степени наружной ротационной контрактуры длина мышц группы наружных ротаторов бедра в среднем уменьшается на 1,9±0,2 см, что, естественно не дает возможности их анатомического восстановления путем сшивания, или реинсерции. Следовательно, анатомическое восстановление мышц группы наружных ротаторов бедра возможно только путем транспозиции их сухожилий на межвертельный гребень бедра.
Близкое решение данной проблемы можно достичь при использовании двух доступов к тазобедренному суставу: - наружно-передний доступ (Muller М.Е., Nasarian S. Techniqued implantation des protheses totales de Muller par voie laterale- transgluteale. Editions Techniques - Encyclopedie Medico-Chirurgicale (Paris - France), Technique chirurgicales - Orthopedie-Traumatologie, 44-666, 1991, 25 р.), и - наружно-задний (Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г.Эпштейн «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава». Санкт-Петербург.1997. С.164-198; William Thomas Stillwell «The Art of Total hip arthroplasty» Orlando-New York-San Diego London-San Francisco-Tokyo Sydney-Toronto. 1987. P.212-239; Колесник А.И. «Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава». Автореф. дис. … д-ра мед. наук / Колесник А.И.; ММА им.Сеченова. - М., 2002. - С.45.)
При наружно-заднем доступе Н.В.Корнилов, Тихилов P.M. и др., W. Т.Stillwell, не отсепаровывают, а пересекают близнецовые мышцы, квадратную мышцу бедра, грушевидную, запирательные мышцы, с последующим их сшиванием.
Наиболее близким для решения данной проблемы является способ А.В.Айвазяна (Айвазян А.В. Способ пластики задней группы мышц и вариант заднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава для профилактики задних вывихов / А.В.Айвазян // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы науч. конф., посвящ. 75-летию со дня рождения К.М.Сиваша (г.Москва; 25-26 марта 1999 г.) / ЦИТО им.Н.Н.Приорова. - М., 1999. - С.107). Способ заключается в следующем: для предупреждения задних вывихов при заднем доступе автор предлагает при рассечении капсулы выделять трапециевидный лоскут седалищно-сумочной связки, являющейся основой анатомической составляющей задних элементов капсулы, с подшиванием ее к квадратной мышце, и пластику задней группы мышц, подразумевающей транспозицию грушевидной, близнецовых мышц и обеих запирательных со своего места прикрепления (на основании шейки бедра) на задне-наружную поверхность большого вертела, усиливая тем самым наружную ротацию бедра и антеверсию головки имплантата. Однако в описываемом способе не говорится, что у больных коксартрозом была наружная ротационная контрактура, наличие которой подразумевает укорочение мышц группы наружных ротаторов бедра. Далее, в описываемой методике речь идет о транспозиции мышц с места их прикрепления на задне-наружную поверхность большого вертела, что не конкретизирует место фиксации транспонированных мышц. В способе описывается методика рассечения наружных ротаторов бедра без его четкого описания, что с нашей точки зрения весьма важно для транспозиции. И в целом методика направлена на хирургическое интраоперационное моделирование наружной ротационной контрактуры у больного, т.е. больному коксартрозом, не имеющему наружную ротационную контрактуру ятрогенно ее создают, что весьма неблагоприятно влияет на биомеханику сустава и на перераспределение сил трения в эндопротезе тазобедренного сустава.
Задача изобретения - разработать эффективный способ эндопротезирования больных коксартрозом с сопутствующей наружной ротационной контрактурой тазобедренного сустава 2-3-й степени.
Поставленная задача достигается тем, что больному по ходу операции отсепаровывают сухожилия мышц группы наружных ротаторов бедра непосредственно от места прикрепления их на бедре, а после установки эндопротеза тазобедренного сустава и выведения бедра из положения наружной ротации, выполняют транспозицию сухожилий мышц группы наружных ротаторов бедра на межвертельный гребень бедра с последующей их трансоссальной фиксацией к межвертельному гребню бедра лавсановыми нитями.
Изобретение поясняется чертежами.
На фиг.1 изображен задне-наружный доступ к тазобедренному суставу.
На фиг.2 изображен этап прошивания отсепарованных концов сухожилий каждой мышцы наружных ротаторов бедра (2.1 - грушевидной мышцы, 2.2 - обеих близнецовых и внутренней запирательной мышц, 2.3 - наружной запирательной мышцы, 2.4 - свободный конец квадратной мышцы) лавсановыми нитями, 2.5 - межвертельный гребень.
На фиг.3, 4, 5 изображен этап формирования костных каналов в межвертельном гребне бедренной кости на разных уровнях его протяженности для трансоссальной фиксации сухожилий мышц.
На фиг.6 изображен этап проведения лавсановой нити в сформированный костный канал межвертельного гребня бедренной кости.
На фиг.7 изображен начальный этап фиксации транспонированных сухожилий мышц наружных ротаторов бедра чрескостными лавсановыми швами к межвертельному гребню (7.1).
На фиг.8 изображен конечный этап фиксации транспонированных сухожилий мышц наружных ротаторов бедра чрескостными лавсановыми швами к межвертельному гребню (8.1).
Способ осуществляется следующим образом.
Используя задне-наружный доступ (фиг.1), выполняем разрез мягких тканей по задне-наружной поверхности вертельной области и обнажаем непосредственно вертельную область с сухожильно-мышечным обшлагом. Обнажаем места прикрепления мышц группы наружных ротаторов (внутреннюю запирательную (m. obturatorius internus), грушевидную (m.piriformis), квадратную мышцу бедра (m.quadratus femoris), верхнюю близнецовую (m.gemellus superior), нижнюю близнецовую (m.gemellus inferior), наружную запирательную (m.obturatorius externus)) к бедру.
По ходу операции производим отсепаровку сухожилий мышц наружных ротаторов непосредственно от кости в местах их анатомического прикрепления к бедру. Далее отсепарованные концы сухожилий каждой мышцы наружных ротаторов бедра прошиваем лавсановыми нитями.
После установки эндопротеза тазобедренного сустава и вправления головки в чашку эндопротеза бедро выводим из положения наружной ротационной контрактуры, т.е. устанавливаем в нейтральное между наружной и внутренней ротацией положение. После этого отмечается недостаток длины мышц группы наружных ротаторов бедра около 2 см за счет их укорочения, что не позволяет выполнить реинсерцию сухожилий мышц группы наружных ротаторов бедра на анатомическое место прикрепления.
Далее для восстанавливания мышцы группы наружных ротаторов бедра выполняем транспозицию сухожилий мышц группы наружных ротаторов бедра на межвертельный гребень бедра с последующей их трансоссальной фиксацией. Для чего при помощи сверла формируем костные каналы в наиболее выстоящей кзади части межвертельного гребня на разных уровнях его протяженности. При этом, в каждом костном канале со стороны фиксации сухожилий к кости выполняем углубление для погружения транспонированных сухожилий для более прочного их сращения с костью. Далее через каналы проводим лавсановые нити (фиг 6) и прочно фиксируем сухожилия (фиг.7, 8).
Клинический пример
Больной Соловьев А.Н., 1946 г.р., поступил в т/о МСЧ №125 г.Курчатова 07.10.2009 г. И/б №5411 для планового оперативного лечения по поводу двустороннего диспластического коксартроза 3-й стадии, декомпенсированная форма, болевой синдром, сгибательно-приводящей контрактуры обоих тазобедренных суставов с наружной ротационной установкой бедер. НФ обоих тазобедренных суставов 3-й степени.
Учитывая выявленную патологию и жалобы, больному 14.10.2009 г.выполнена операция №237 - тотальное бесцементное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Устранение наружной ротационной установки бедра с транспозицией сухожильно-мышечного комплекса большого вертела.
Протокол операции.
1. Разрезом длиной до 14 см, используя задне-наружный доступ (фиг.1), послойно рассечена кожа и широкая фасция бедра. Обнажена вертельная область.
2. Произведена отслойка сухожильно-мышечного комплекса области большого вертела кзади. Далее свободные (отсепарованные) концы сухожилий каждой мышцы наружных ротаторов бедра (грушевидной, обеих близнецовых, обеих запирательных мышц и свободный конец квадратной мышцы) прошиваются лавсановыми нитями (фиг.2).
3. Гемостаз и туалет раны антисептиками по ходу операции.
4. Капсула рассечена. Вывихиваем головку из впадины. Она резко деформирована, хрящ отсутствует по всей поверхности. Верхний край впадины резко уменьшен. Выполняем остеотомию шейки бедренной кости.
5. После предварительной обработки вертлужной впадины фрезами имплантирована чашка эндопротеза.
6. Вскрыт и обработан рашпилем костномозговой канал бедра. Имплантирована ножка.
7. При вправлении бедра подобрана головка. После вправления бедра длина ног одинакова.
8. Бедро установлено в нейтральном положении, между наружной и внутренней ротацией. После этого отмечается недостаток длины мышц группы наружных ротаторов бедра около 2 см за счет их укорочения, что не позволяет выполнить реинсерцию сухожилий мышц группы наружных ротаторов бедра на анатомическое место прикрепления.
9. При помощи сверла формируем костные каналы в наиболее выстоящей кзади части межвертельного гребня на разных уровнях его протяженности (фиг.3, 4, 5), через которые проводим лавсановые нити (фиг.6).
10. Выполняем транспозицию и трансоссальную фиксацию отсепарованных и прошитых лавсановыми нитями сухожильных концов мышц группы наружных ротаторов бедра с сухожилием внутренней запирательной мышцы на межвертельный гребень бедра (фиг.7, 8).
11. Туалет раны антисептиком. Послойное ушивание раны с оставлением 2-х дренажей для активной аспирации из области сустава и резиновых выпускников в подкожно-жировой клетчатке.
На контрольной рентгенограмме правого тазобедренного сустава от 14.10.2009 г. положение компонентов протеза удовлетворительное.
Послеоперационный период без осложнений.
Таким образом, данный способ позволяет:
1. выделить мышцы группы наружных ротаторов бедра;
2. выполнить отсепаровку сухожилий мышц группы наружных ротаторов бедра непосредственно от места прикрепления их в области вертельной ямки бедра;
3. вывести бедро из положения наружной ротационной контрактуры;
4. восстановить мышцы группы наружных ротаторов бедра путем их транспозиции на межвертельный гребень бедра;
5. выполнить трансоссальную фиксацию сухожилий мышцы группы наружных ротаторов бедра к межвертельному гребню бедра.