СПОСОБ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ
METHOD FOR SANATORIUM-RESORT REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в практической работе санаторно-курортных учреждений с целью реабилитации больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
ХОБЛ распространена во всем мире, а заболеваемость ею колеблется в зависимости от климатических, социальных и целого ряда других причин [1, 2, 3]. В России по данным эпидемиологического исследования GARD [4] она составляет в среднем 15,3%, возрастая по мере увеличения возраста пациентов. ХОБЛ характеризуется высокой инвалидизацией пациентов, а также ростом летальности по мере увеличения стажа болезни, которая не имеет тенденции к снижению в отличие от ряда других болезней. ХОБЛ - это экономически затратное заболевание, особенно это касается больных с тяжелой стадией заболевания, а также пациентов с обострением болезни [1, 2,]. Как показали результаты крупного исследования, выполненного под руководством акад. А.Г. Чучалина, наибольшее нарушение повседневной активности, физической активности, качества жизни имеют пульмонологические пациенты, страдающие именно хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [5]. Влияние болезни на перечисленные показатели этих больных в разы отличается от таковых у больных бронхиальной астмой (БА), а тем более от этих показателей у здоровых людей.
Подходы к лечению обострений ХОБЛ, технологии терапевтических мероприятий в этот период, прогнозирование последствий обострения у конкретного больного достаточно хорошо освещены в научной литературе [6]. Однако возникает вопрос о дальнейшем «ведении» лиц, перенесших обострение ХОБЛ и в этот период на первый план выступает проблема качественной реабилитации больных ХОБЛ. Можно сказать, что сегодня медицинская (легочная) реабилитация стала одним из ведущих звеньев общей стратегии ведения больных ХОБЛ, отраженной в принятых клинических рекомендациях по ХОБЛ Российского респираторного общества в 2018 г. Однако в вопросе реабилитации больных ХОБЛ до настоящего времени главенствующая роль отдается использованию фармакологических средств и разрабатываются все новые подходы и схемы для их применения. Не сомневаясь ни в коей мере в нужности и важности медикаментозной терапии у больных ХОБЛ, особенно базисной терапии, проблема реабилитации этих пациентов должна рассматриваться значительно шире, включая в частности на амбулаторном этапе и реабилитацию больных в условиях курорта, а также более широкое использование в этом процессе физических факторов.
Больные ХОБЛ характеризуются постепенным снижением бытовой и физической активности, что существенно снижает качество жизни этих пациентов. Основная причина указанного явление - персистирующее прогрессирующее воспаление, которое имеет место быть при этом заболевании не только на уровне дыхательного региона, но и на системном уровне. Поэтому лечебная физкультура и физические тренировки, как основной способ улучшения переносимости физических нагрузок, должны быть основным компонентом реабилитации больных ХОБЛ [7], в том числе во время санаторно-курортной реабилитации. Так, в санатории «Прокопьевский» Кемеровской области разработана методика проведения процедуры лечебной физкультуры с использованием статических и динамических дыхательных упражнений, голосовой гимнастики для больных обструктивными заболеваниями легких профессионального генеза [8], а на курорте Белокуриха разработан новый способ выполнения терренкура пациентами с ХОБЛ [9]. Оба предложенных способа направлены на восстановление у больных ХОБЛ паттерна дыхания и повышения физической работоспособности и могут быть широко использованы в процессе санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ. При этом улучшения переносимости больными ХОБЛ физических нагрузок можно достичь путем включения в реабилитационный комплекс электрофореза раствора аминазина и вибрации грудной клетки с частотой 30 Гц, которая выполняется за 20-30 минут до начала физической тренировки или занятия лечебной физкультурой [10].
Широко известен и часто применяемый с терапевтической и реабилитационной целями у пульмонологических больных метод галотерапии, который осуществляется в галокамерах или с применением галоингаляций. Метод дает хорошие результаты у пациентов с начальными стадиями ХОБЛ. Однако имеет ряд противопоказаний, которые, к сожалению, на практике часто не учитываются. Предложен способ повышения результативности галотерапии за счет осуществления индивидуального отбора больных с помощью прогнозирования результатов галотерапии до ее начала путем расчетов с использованием предложенных несложных математических формул, а также сочетания в одном комплексе галотерапии и вибрации грудной клетки или СКЭНАР-терапии [11]. Сотрудниками курорта Белокуриха предложен способ реабилитации больных ХОБЛ, заключающийся в комплексном применении природных лечебных факторов курорта и интерпульмональной перкуссионной вентиляции легких [12]. Оба указанных выше способа реабилитации лиц с ХОБЛ обеспечивают значимое улучшение дренажа бронхов, а значит и клиринга бронхиального дерева, и имеют доказанную высокую результативность применения. Недостатком является ограниченная доступность метода, обусловленная отсутствие во многих здравницах импортного дорогостоящего аппарата для проведения интерпульмональной вибрации (вентиляции).
Известны способы воздействия на иммунитет больных ХОБЛ. В частности, больным с пылевыми поражениями легких предлагается проводить курсовое воздействие ингаляциями 1% экстракта плаценты, что способствует существенному росту активности местных факторов защиты респираторного тракта [13].
Стимуляция выработки в дыхательных путях лизоцима и SIgA, достижение значимого иммуностимулирующего и мембранопротекторного эффектов становится возможным при введении в комплекс реабилитационных мероприятий, включающий базисную медикаментозную терапию, спелеотерапию, кислородные коктейли, пенные жемчужные ванны с 40-50 мл густого экстракта солодки [14].
Таким образом, современная физиотерапия и курортология предлагают практикующим врачам-физиотерапевтам большое количество новых лечебно-оздоровительных методик, которые необходимо осваивать и внедрять в ежедневную работу санаторно-курортных учреждений. Однако, при этом до конца нерешенным остается вопрос определения оптимальных сроков пребывания пациентов на курорте: последние десятилетие подавляющее число пациентов приезжают на курорт на 12-14 дней, а не на 24 дня как было ранее. Поэтому нужны новые лечебно-реабилитационные технологии, рассчитанные на этот срок.
Наиболее близким к заявляемому (прототипом) является способ реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней тяжести в стадии ремиссии [15]. При этом проводят комплексное санаторно-курортное лечение. Через день с азотно-кремнистыми ванными с пониженным содержанием радона проводят общую низкочастотную магнитотерапию на аппарате «Магнитор «АЛМА». Используют следующие параметры магнитотерапии: частота (f) 100 Гц, форма магнитного поля (F) - S, напряженность (Н) - 2,4 мТл, время подъема и спуска (tn и tc) по 60 сек, количество циклов (N) - 15. Продолжительность процедуры - 30 минут №10 на курс лечения. Способ обеспечивает повышение эффективности реабилитации и коррекцию нарушений в иммунном статусе больных хронической обструктивной болезнью легких за счет проведения общей низкочастотной магнитотерапии на аппарате «Магнитор «АЛМА», использования оптимальных режимов и продолжительности магнитотерапии.
Недостатком способа является тот факт, что он рассчитан на продолжительность нахождения больных в санаторно-курортном учреждении не менее трех недель. Кроме того, способ является малодоступным в результате того, что аппарат для общей магнитотерапии является дорогостоящим и многие санаторно-курортные учреждения не имеют этого аппарата.
Новый технический результат - достижение существенного позитивного воздействия на процесс воспаления, повышение физической работоспособности, бронхиальной проходимости, качества жизни больных ХОБЛ за более короткий период нахождения пациента в здравнице и без использования дорогостоящей физиотерапевтической аппаратуры.
Для достижения нового технического результата в способе санаторно-курортной реабилитации больных с хронической обструктивной болезнью легких(ХОБЛ), включающий проведение медикаментозной базисной терапии в виде монотерапии длительно действующими холинолитиками, либо двойной терапии длительно действующими холинолитиками и длительно действующими адренолитиками, ингаляции минеральной воды, лечебную физкультуру, ручной массаж грудной клетки и общие ванны с азотно-кремнистой слаборадоновой минеральной водой, дополнительно проводят тонкослойные аппликации сульфидной грязи на заднюю поверхность грудной клетки при температуре 38-40°С, экспозиции 15-20 минут, через день, на курс до 8 процедур, прием внутрь маломинерализованной хлоридно-натриевой минеральной воды за 30 минут до еды в размере от  до 1 стакана при температуре 36-38°С три раза в день, воздействуют красным лазерным излучением на носоглотку и региональные лимфатические узлы, при этом облучают последовательно по 1 минуте на каждую зону носовые ходы, заднюю стенку глотки, крылья носа, область подчелюстных лимфоузлов, на курс 10-12 процедур, также, проводят курс велотренировок на велоэргометре при постепенно возрастающей течении курса мощности от 50 до 75% от субмаксимальной, ежедневно, в количестве 10-12.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом. Утром больной получает ингаляцию минеральной воды в течение 10-12 минут, ежедневно, на курс 10-12. Затем следует лечебная физкультура, которую проводят ежедневно групповым методом с включением в процедуру дыхательных, звуковых, дренажных и общеукрепляющих упражнений. После чего выполняют велотренировку с постепенным возрастанием в течении курса мощности нагрузки от 50 до 75% от субмаксимальной для конкретного больного. Далее больной получает ручной массаж грудной клетки, проводимый ежедневно и облучение красным лазерным излучением носоглотки и региональных лимфатических узлов. Облучаются последовательно по 1 минуте на каждую зону носовые ходы, задняя стенка глотки, крылья носа, область подчелюстных лимфоузлов. Воздействия выполняют ежедневно на курс до 10-12. Пелоидотерапию проводят на область спины по методике тонкослойных аппликаций при температуре 38-40°С и экспозиции 15-20 минут, через день, на курс до 8 процедур. Во второй половине дня отпускаются общие азотно-кремнистые ванны при температуре 35-36°С, экспозиции 10-12-15 минут, на курс 8-10. За 30 минут до приема пищи больной принимает минеральную воду внутрь в размере от  до 1 стакана при температуре 36-38°С.
Наружное применение азотно-кремнистой минеральной воды в виде общих ванн оказывает на организм больного комплексное воздействие: противовоспалительное, обезболивающее, улучшает функциональное состояние нервной и эндокринной систем, усиливает крово- и лимфоток, все звенья иммунологической защиты, адаптационные процессы в организме.
Согласно исследованиям Карнаушкиной М.А. [16], в поддержании воспаления в бронхиальном дереве у больных ХОБЛ большую роль играет патогенная и условно -патогенная микрофлора ротовой и носовой полостей, а также ЖКТ, что необходимо учитывать при составлении программы реабилитации данных пациентов. В частности, для санации верхних дыхательных путей и верхних отделов ЖКТ впервые предложено включение в реабилитационный комплекс больных ХОБЛ внутреннего назначения минеральных вод в виде питья и ингаляций, а также сочетание их с назначением физиопроцедур с выраженным противовоспалительным действием. В частности, с воздействие красным лазерным излучением на область носоглотки, которое, по мнению А.Я. Осина и соавторов [17], оказывает не только выраженное противовоспалительное действие, но и стимулирует местные факторы защиты дыхательных путей. Сказанное выше обусловило использование в заявляемом способе маломинерализованной хлоридно-гидрокарбонатной сульфатной, кальцево-натриевой со слабощелочной реакцией минеральной воды (минеральная вода «Белокурихинская»). Ее ингаляции включены в реабилитационный комплекс с целью оказания воздействия на слизистую бронхов: увлажнение слизистой, разжижение мокроты, улучшение условий работы мерцательного эпителия. Данная минеральная вода была также использована для питья, с целью улучшения функционального состояния ЖКТ больных ХОБЛ.
Учитывая, что в основе патогенеза ХОБЛ лежит воспалительный процесс в санаторно-курортный реабилитационный комплекс этих больных целесообразно было включить воздействие, обладающее выраженным противовоспалительным действием. Таковым, несомненно, является грязелечение. Многочисленные исследования ученых Томского научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии показали высокую значимость пелоидов в лечении и реабилитации больных с воспалительными заболеваниями органов дыхания, особенно органосодержащих грязей (торфов и сапропелей). Доказан их существенный противовоспалительный потенциал, наличие иммуномодулирующего и адаптогенного действия [18]. При этом согласно заявляемому способу у больных ХОБЛ впервые применена методика тонкослойной пелоидотерапии (для иловой сульфидной грязи) и доказана эффективность указанных в заявке параметров отпуска процедур (температурных, временных). Кроме того, новым в заявляемом способе является предложение использования в один день общих ванн и грязелечения, предложена расстановка принятия этих лечебных процедур по указанным параметрам, доказано отсутствие при этом неблагоприятного воздействия на сердечно-сосудистую систему.
Медикаментозная базисная терапия больных включала, в основном, холинолитики и α-2 агонисты длительного действия или ингаляционные кортикостероиды, и была назначена пациентам по месту их постоянного проживания.
Параметры процедур, включенных в реабилитационный комплекс, и их расстановка обоснованы данными клинических наблюдений, выполненных у 71 больной ХОБЛ, из которых 59,2% были мужчинами и 40,8% - женщинами. Средний возраст обследованных составил 57,0±9,8 лет. При этом длительность заболевания ХОБЛ колебалась от 3 до 20 лет, составляя в среднем 7,8±5,1 лет. Из сопутствующих заболеваний у пациентов чаще всего выявлялись гипертоническая болезнь, сахарный диабет П типа, варикозная болезнь, неврологические проявления остеохондроза, остеоартрит, хронический простатит.
По месту жительства у 19(26,7%) больных была диагностирована I стадия болезни, у 51 (71,8%) - II ст., у 1(1,5%) - III стадия. Преобладал бронхитический фенотип болезни (47 больных - 66,2%). У 24 - (33,8%) - диагностирован микст (ХОБЛ+БА-ACOS-синдром) фенотип. Судя по анамнезу 29 обследованных (40,8%) работали в контакте с профессиональными вредностями, 17(23,9%) - были длительно курящими людьми. Из всех обследованных пациентов у 56% имели место по несколько обострений болезни за год, в среднем 1,81±0,95, в том числе у 14,2% из них было более 2-х обострений, т.е. эти больные имели не благоприятное течение болезни в плане частоты обострений. На момент поездки на курорт все пациенты были в состоянии клинической ремиссии.
При поступлении в санаторий и по завершению курса реабилитации всем пациентам проводилось всестороннее обследование: учитывались частота и выраженность клинических проявлений болезни, выраженность функциональных нарушений (данные спирометрии, ЭКГ, пробы с 6-минутной ходьбой, ручная динамометрия), данные клинического анализа крови, ряда биохимических и иммунологических показателей, изучалось влияние болезни на психологический статус обследованных и оценивалось качество их жизни.
Все обследованные пациенты были разделены на две группы. Основная группа - 40 больных - проходила реабилитацию в соответствии с заявляемым способом Группа сравнения - 31 пациент - получала традиционное для курорта лечение: режим, лечебную физкультуру, ручной массаж, общие азотно-кремнистые ванны. Обе группы были сопоставимы по тяжести, давности заболевания, фенотипам болезни.
Обе группы хорошо переносили назначенные процедуры. Клинических проявлений бальнеореакций при этом выявлено не было.
Оценка динамики клинического статуса обследованных проводилась по частоте выявления ведущих симптомов ХОБЛ (в %), а также по выраженности этой симптоматики до и после реабилитации на курорте (в баллах).
Выявлено, что в результате реабилитации в обеих группах сокращается количество жалоб, предъявляемых больными по поводу своего заболевания. Указанная динамика была характерна для больных обеих групп. Однако несколько более выраженной у пациентов основной группы. Так, частота жалоб больных на кашель сокращалась на 31,2% (с 93,7 до 62,5%, ) в основной группе и на 23,1% (с 100 до 76,9%) - в группе сравнения. Жалобы на одышку предъявлялись после курса курортной реабилитации были в основной группе на 25% реже (снижение частоты с 93,7 до 68,3%), в группе сравнения - на 21,1% реже (снижение с 100 до 76,9%). При этом важным моментом являлось уменьшение в обеих группах на 50%  количества больных с выраженной одышкой, имеющих по данным анкеты mMRC более двух баллов. Отмечено, что у больных основной группы более интенсивно шло уменьшение количества пациентов, выделяющих мокроту: на 28,6%  в основной группе и всего на 7,7% - в группе сравнения.
Курортная реабилитация проводилась у пациентов, находящихся в периоде клинической ремиссии. Поэтому существенных изменений со стороны клинического и биохимического анализов крови в целом по группам получено не было (ни до, ни после курса реабилитации). В связи с этим был выполнен анализ отдельно у пациентов основной группы, имеющих отклонения этих показателей до начала реабилитации (табл. 1 - приложение).
Таким образом, снижение значений ЛИИ и уровня содержания в крови ЦРБ позволяют говорить о снижении выраженности системного воспаления и эндогенной интоксикации у тех пациентов основной группы, у которых они имели место быть до начала курса курортной реабилитации.
Сказанное выше подтверждается изменением ряда параметров иммунологических показателей, произошедшие после курса реабилитации больных ХОБЛ на курорте, (табл. 2 - приложение).
Судя по полученным результатам, реабилитационные мероприятия, выполненные у больных ХОБЛ в соответствии с заявляемым способом, характеризуются нормализацией со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Кроме того, снижение содержания в крови Ig М и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) свидетельствует о снижении после курса реабилитации антигенной нагрузки на организм, вероятно за счет стимуляции фагоцитоза, тем более что за период нахождения на курорте биоцидность нейтрофилов у больных ХОБЛ не снижалась. Эти данные можно расценить как подтверждение противовоспалительного и антиинтоксикационного действия разработанного реабилитационного способа.
Изучение функционального состояния внешнего дыхания осуществлялось по данным спирометрии, проводимой с пробой с бронхолитиком (беротеком). Выявлено, что при приезде на курорт Белокуриха у  части обследованных пациентов имелись сниженные значения жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Более половины пациентов - имели сниженные значения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ), что свидетельствовало о нарушении у них бронхиальной проходимости. Кроме того, проба с беротеком выявила у 48,6% обследованных больных ХОБЛ наличие скрытого бронхоспазма. Таким образом, несмотря на получаемую базисную медикаментозную терапию, половина обследованных пациентов имела до начала реабилитации на курорте нарушение функции внешнего дыхания.
После курса реабилитации на курорте отмечалось уменьшение количества больных со сниженными значениями ЖЕЛ: в основной группе на 13,5%  в группе сравнения - на 7,7%. Динамики со стороны количества пациентов со сниженными значениями ОФВ1 выявлено не было. Однако при этом, в отличие от группы сравнения, пациенты основной группы имели четкую позитивную динамику средних значений указанных показателей, что позволяет считать, что курс реабилитации на курорте приводил к улучшению состояния функции внешнего дыхания (табл. 3 - приложение).
До начала реабилитации у 16,2% больных основной группы было повышено офисное систолическое давление (САД), у 13,5% - диастолическое (ДАД). После курса реабилитации больных с повышенным офисным артериальным давлением не было  В качестве положительного момента следует отметить более редкую частоту сердечных сокращений (75,0[72,0; 80,0] - до лечения; 72,0[69,0; 78,0] - после курса реабилитации, (Р=0,011) и частоту дыхания 18,0[18,0;19,0] и 16,0[16,0;18,0], (Р=0,019) у пациентов основной группы. Указанные выше данные позволяют считать, что разработанный для больных ХОБЛ способ реабилитации не является нагрузочным для сердечно-сосудистой системы этих больных.
Особое значение в вопросе реабилитации больных ХОБЛ отводится воздействию на их физическую работоспособность. Выявлено, что курс реабилитации на курорте способствует росту силы мышц верхних конечностей: с 29,0[25,0; 41,0] до 35,0 [29,5; 49,2] кГм, Р=0,0001, т.е. произошел прирост силы мышц верхнего плечевого пояса на 20,7% относительно исходного уровня.
У больных обеих групп наблюдался рост общей физической работоспособности, о чем свидетельствовали данные пробы с 6-минутной ходьбой. Так, у больных основной группы расстояние, проходимое за 6 минут возросло с 405,0 [342,5; 450,0] до 433 [376,2; 505,0] м, Р=0.0001. При этом число больных, достигших нормативных значений пройденного за 6 минут расстояния, увеличилось на 36% (Р<0,05) В группе сравнения произошел рост показателя с 320,0[290,0;390,0] до 395,0[360,0; 420,0]м, Р=0,03. Далее у больных основной группы было проанализировано распределение больных до и после курса реабилитации на курорте по выраженности нарушений (снижения величины) в пробе с 6- минутной ходьбой (табл. 4 - приложение).
Перераспределение пациентов после курса реабилитации происходило, в основном, за счет уменьшения количества больных с низкими значениями данной пробы. В результате количество пациентов с нормальными показателями пробы в 6-минутной ходьбе возросло, фактически, в 6 раз. Приведенные данные позволяют говорить о существенном повышении физической работоспособности больных ХОБЛ в результате реабилитации на курорте с использованием разработанного для них способа реабилитации.
Интегральным расчетным показателем, позволяющим судить об уровне здоровья пациентов с ХОБЛ, является индекс BODE. Согласно данным литературы, этот показатель характеризует выраженность местного и системного воспаления, качество жизни этих больных и позволяет оценивать качество лечения и реабилитации (по уровню снижения значения данного индекса). Индекс BODE был изучен у больных основной группы. Выявлено, что его значение у больных к концу реабилитации снижается: с 3,0 [2,0;4,0] до 1,0 [1,0; 3,0] балла, р=0,001.
Изучение распределения больных по данному индексу (табл. 5 - приложение) показало существенный прирост количества больных с низкими значениями индекса BODE, что позволяет говорить о позитивных результатах реабилитации больных ХОБЛ на курорте.
Другим инструментом, использованным в работе для оценки состояния больных, а также результатов их реабилитации, явился оценочный тест CAT. Это шкала рейтинговых оценок влияния ХОБЛ на жизнь пациентов. Это методика измерения личного отношения больного к своей болезни. Считается, что суммарная оценка в 0-10 баллов свидетельствует о незначительном влиянии ХОБЛ на жизнь пациента; в 11-20 баллов - об умеренном влиянии; 21-30 баллов - о сильном влиянии; 31-40 баллов - 0 чрезмерном влиянии, а разница до и после лечения менее 4 баллов, может свидетельствовать о неблагоприятном для больного прогнозе течения болезни и вероятности обострения в ближайшее время.
Судя по результатам нашего использования анкеты CAT, больные обеих групп относились до начала лечения на курорте к пациентам с умеренным влиянием болезни на их состояние. Однако почти 2/3 обследованных по данным анкеты CAT имели до лечения более 10 баллов. В результате реабилитации на курорте у больных обеих групп снизился суммарный балл по данной анкете. В основной группе с 14,5[10,2;18,2] до 7,5 [4,5; 9,7] баллов (Р=0,012), в группе сравнения с 14,0[10,0;18,5] до 8,0 [4,5; 13,0] баллов (Р=0,011), т.е. в среднем на 7 и 6 баллов соответственно. При этом, число больных, имеющих по анкете более 10 баллов снизилось в основной группе на 62,5% (с75 до 12,5%, ), в группе сравнения на 30% меньше: с 70,9 до 30%,
Использование 5-разрядной шкалы Р. Ликерта для оценки ответа на лечение (эффективность лечения, реабилитации) показало, что все больные основной группы имели позитивные результаты реабилитации (по данным анкеты CAT в 78,6% случаев было улучшение и значительное улучшение, в 21,4% - незначительное улучшение). В группе сравнения, по данным использованной методики, в 12,5% случаев позитивных результатов реабилитации не было.
У 52 больных была выполнена оценка эффективности санаторно-курортной реабилитации с применением интегральных критериев и доменов МКФ (международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья): у 37 основной группы и у 15 группы сравнения (табл. 6 - приложение).
Выполненный анализ показал, что к концу курса реабилитации у пациентов основной группы имелась четкая выраженная динамика всех изученных показателей. В группе сравнения - имелась позитивная динамика со стороны лишь отдельных изученных показателей. Полученные данные подтвердили описанное выше преимущество проведения реабилитации больных ХОБЛ на курорте в соответствии с заявляемым способом.
Сопоставление динамики некоторых показателей пациентов реабилитированных по заявляемому способу, и по способу, изложенному в прототипе, представлены в таблице 7 приложения.
Выявлено, что оба способа санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ обладают однонаправленным действием относительно здоровья обследованных пациентов. При этом существенного различия между сравниваемыми способами не выявлено, однако в заявляемом способе близкий результат достигается за более короткий срок осуществления реабилитации и без использования дорогостоящей физиотерапевтической аппаратуры. Полученные результаты позволяют считать, что предложен новый способ эффективной реабилитации больных ХОБЛ I, II ст., бронхитического и смешанного фенотипов (ACOS синдром) на курорте за 12-14 дней.
Клинические примеры
Пример 1..
Больной Х-х, 67 лет, мужчина, страдает ХОБЛ II ст, фенотип бронхитический. Болеет 5 лет. За последний год имел 2 обострения. Профессиональная деятельность связана с наличием профвредностей. Курит в течение 35 лет. Из сопутствующих заболеваний диагностированы гипертоническая болезнь II ст. и остеоартроз.
При поступлении беспокоил умеренно выраженный кашель с отделением небольшого количества мокроты (до 10 мл/сут.), одышка при умеренной физической нагрузке. При аускультации легких выслушивалось жесткое дыхание и рассеянные сухие свистящие хрипы. При спирометрии выявлено незначительное (80%) снижение ЖЕЛ и умеренное (69%) - ОФВ1.
В клиническом и биохимическом анализах крови изменений не выявлено. В иммунологическом анализе - повышение содержания в крови IgM (5,2 г/л). Офисное артериальное давление при поступлении: 160/90 мм рт ст. Ручная динамометрия -38 кгм. Проба с 6-минутной ходьбой - 405 м. Показатель mMRC -2 балла. Индекс BODE -3 балла. Данные анкеты CAT -9 баллов.
В качестве базисной медикоментозной терапии больной получал тиотропиум бромид.
Реабилитационный комплекс, назначенный на курорте, включал ежедневные ингаляции минеральной воды, на курс 10. Ежедневный прием минеральной воды внутрь: питье 3 раза в день за 30 минут до еды. Лечебную физкультуру, велотренировки при возрастающей мощности нагрузки от 50 до 75% от субмаксимальной, ежедневный ручной массаж грудной клетки, на курс 10 процедур. Общие азотно-кремнистые ванны, на курс 10. Облучение носоглотки лазерным излучением красного спектра, на курс 12. Грязевые аппликации на область спины при температуре 38-39°С и экспозиции от 15 до 20 минут, через день, на курс 8.
После курса реабилитации больной отметил улучшение общего самочувствия, уменьшение выраженности кашля (с 2 до 1 балла), количества отделяемой мокроты (с 10 до 5 мл/сут.), выраженности одышки (с 2 до 1 балла). При аускультации легких -отсутствие сухих хрипов. Отмечено улучшение бронхиальной проходимости (рост ОФВ1 с 69 до 76%). Снижение содержания в крови IgM (с 5,2 до 3,9 г/л). Прирост данных ручной динамометрии (с 38 до 44 кГм). Незначительный прирост расстояния, проходимого при пробе с 6-минутной ходьбой (с 405 до 410 м). Снижение показателя mMRC (с 2 до 1 балла), индекса BODE (с 3 до 2 баллов), данных анкеты CAT на 5 единиц (с 9 до 4). Больной закончил курс санаторной реабилитации с оценкой «Улучшение».
Пример 2. Больной В-в, мужчина 57 лет. Страдает ХОБЛ II ст. Смешанный фенотип (БА+ХОБЛ - ACOS синдром). Болеет 6 лет. Обострения 2 раза в год. Работа связана с повышенной запыленностью. Из сопутствующих заболеваний диагностированы неврологические проявления остеохондроза.
При поступлении больного беспокоили умеренно выраженные кашель и одышка при физической нагрузке. Периодически возникает затрудненное дыхание. Мокрота в виде отдельных плевков. При аускультации легких - жесткое дыхание. По данным спирометрии - незначительное нарушение бронхиальной проходимости (ОФВ1 84%). Клинический и иммунологические показатели крови - без изменений. В биохимическом - повышение содержания в крови СРБ (6,7). Офисное артериальное давление - 140/90 мм рт ст. Проба с 6-минутной ходьбой - умеренное снижение физической работоспособности (418 м). Показатель mMRC - 2 балла, индекс BODE - 4 балла. Данные анкеты CAT - 22 балла.
В качестве базисной терапии получает Симбикорд.
Реабилитационный комплекс включал в себя трехкратный прием внутрь минеральной воды, ежедневно за 30 минут до приема пищи по 200,0 на прием, ингаляции минеральной воды, ежедневно, 10 минут, на курс 10, занятия лечебной физкультурой и велотренировками с возрастающей мощностью от 50 до 60% от субмаксимальной, ежедневно, массаж грудной клетки ежедневно, на курс 10, облучение носоглотки лазерным излучением красного спектра, ежедневно, на курс 10, общие азотно-кремнистые ванны при температуре 36°С, 5 раз в неделю, на курс 8, аппликации грязи на область спины при температуре 38°С, экспозиции 15 минут, через день, на курс 7.
Назначенные процедуры хорошо переносились больным. После курса реабилитации пациент отметил уменьшение кашля и одышки, отсутствие затрудненного дыхания. Выявлена нормализация бронхиальной проходимости: ОФВ1 93%. Улучшилась физическая работоспособность: пройденное расстояние в пробе с 6-минутной ходьбой возросло до 448 метров. Нормализовалось содержание в крови СРБ. Показатель mMRC и индекс BODE снизились до 1 балла. Данные анкеты CAT - на 15 баллов (до 7 балла). Результаты реабилитации оценены как «Улучшение».
Таким образом, предлагаемый способ позволяет за более короткие сроки провести курс эффективной реабилитации.
Источники информации, принятые во внимание при составлении описания:
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnostic, management and prevebtion of chronic obstructive pulmonare disease. M: Атмосфера. 2008, 20013, 2014. 16
2. Чучалин А.Г., Айсанов З.P., Авдеев С.Н.. Лещенко И.В., Овчаренко С.И. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. М.2008.
3. Vet D et all. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. Int. Chron Obstruct Pulmon. Dis. 2014; 9:963-974.
4. Koblizek V. Phenotypes of CORD patients with a smoking history in Central and Eastern Europe: the POPE study. Eur. Respir. J. 2017; 49:160-446.
5. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и обструктивной болезнью легких (под ред. Чучалина А.Г.). М: Атмосфера. 2004; 253 с.
6. Антонюк М.В., Гвозденко Т.А. Медицинская реабилитация пульмонологических больных: взгляд на проблему и перспективы в условиях Дальнего Востока. Бюл. Физиологии и патологии дыхания. 2016; 59: 87-97
7. Белевский А.С. Реабилитация в пульмонологии. Consilium Medicum. 2006; 8(10): 80-82 8. Зайцев Н.М. с соавт. Способ реабилитации больных с пылевым бронхитом. Патент РФ №2417789 от 10.05.2011.
9. Кулишова Т.В., Викторова Е.В. Способ реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких. Патент РФ №2583143 от 10.05.2016.
10. Зарипова Т.Н., Сереброва М.А., Гриднева Т.Д. Способ реабилитации больных хроническим бронхитом с бронхоспастическим синдромом. Патент РФ №1804820 от 09.10.1922.
11. Зарипова Т.Н. с соавт. Способ галотерапии обструктивных заболеваний легких. Патент РФ №2211015 от 27.08.2003.
12. Жилякова Л.В., Булатова З.П., Зарипова Т.Н. Способ реабилитации с обструктивными заболеваниями легких. Патент РФ №2370287 от 20.10.2009.
13. Кузьменко О.В. с соавт. Способ лечения хронической обструктивной болезни легких в форме пылевых бронхитов у работников угольной промышленности. Патент РФ №2348438 от 10.03.2009.
14. Шимульская Л.К. с соавт. Способ восстановительного лечения больных бронхиальной астмой и/или хронической обструктивной болезнью легких. Патент РФ №2428158 от 10.09.2011.
15. Кулишова Т.В., Дорожинская Е.В. Способ реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в стадии ремиссии. Патент РФ №2559141 от 10.07.2015
16. Карнаушкина М.А. Вариабельность орофарингеальной микробиоты при ХОБЛ и ее прогностическое значение: автореферат дис. докт. Томск. 2017. - 46 с.
17. Осин А.Я., Ицкович А.И., Гельцер Б.И. Лазерная терапия в пульмонологии. Владивосток: Дальнаука. 1999; 221 с.
18. Зарипова Т.Н., Антипова И.И., Смирнова И.Н. Пелоиды в терапии воспалительных заболеваний легких. Томск: STT.2011
ПРИЛОЖЕНИЕ
Таблица 1 - Исходно измененные клинико-биохимические показатели крови больных ХОБЛ основной группы до и после курса санаторно-курортной реабилитации, Me[LQ;UQ]. Примечание: ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации; ИСЛСОЭ - индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ; ИЛГ - лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс; ЦРБ-С - реактивный белок, n - число больных с измененными показателями до реабилитации
Таблица 2 - Иммунологические показатели больных ХОБЛ основной группы до и после санаторно-курортной реабилитации, Me[LQ;UQ]
Таблица 3 - Динамика показателей спирографии у больных ХОБЛ до и после курса санаторно-курортной реабилитации (в % к должн). Примечание: Me[LQ;UQ]1 -до лечения; Me[LQ;UQ]2 - после лечения; Р - достоверность различия; ОФВ1п - ОФВ1 после пробы с бронхолитиком
Таблица 4 - Распределение больных ХОБЛ основной группы до и после курса санаторно-курортной реабилитации по данным пробы с 6-минутной ходьбой (в %) Примечание: Δ% - различие до и после по частоте, %;  - достоверность динамики перераспределения пациентов после курса реабилитации
Таблица 5 - Распределение больных ХОБЛ по величине индекса BODE до и после курса санаторно-курортной реабилитации (%)
Таблица 6 - Динамика средних значений доменов МКФ у больных ХОБЛ до и после курса санаторно-курортной реабилитации, Me[LQ;UQ]
Таблица 7 Сравнительная характеристика реабилитации по заявляемому способу и прототипу