СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТОНУСА ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR DETERMINING LOWER EXTREMITY VEIN TONUS

Изобретение относится к медицине, а именно к функциональной диагностике, и может быть использовано для повышения качества исследования венозной системы нижних конечностей.
Актуальность проблемы связана с тем, что заболевания венозных сосудов относятся к наиболее распространенным видам патологии у человека. Хроническая патология венозной системы нижних конечностей развивается у 35-38 млн населения России, в 15% случаев регистрируются декомпенсированные формы заболевания. Одним из самых распространенных заболеваний вен нижних конечностей является варикозная болезнь, встречающаяся у 20-25% трудоспособного населения (Васильев А.Ю. Варикозная болезнь вен нижних конечностей: возможности ультразвуковой диагностики. / А.Ю.Васильев, А.Р.Зубарев, П.М.Котляров // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - №4. - 2005. - С.75-84). Частота распространенности варикозной болезни составляет 25-33% среди женщин и 10-20% среди мужчин.
Крупные европейские эпидемиологические исследования подтвердили высокую распространенность хронической венозной недостаточности (ХВН) в популяции в абсолютных цифрах, хотя отмечена явная тенденция уменьшения частоты распространенности осложненных форм ХВН за счет раннего выявления изменений и успешного их лечения (А.В.Покровский, С.В.Сапелкин. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей - современные проблемы диагностики, классификации, лечения. // Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №1, 2003. - С.53-57).
Одним из инициирующих факторов развития варикозной болезни нижних конечностей является снижение венозного тонуса, вследствие которого стенки вен чрезмерно растягиваются, возникающая эктазия приводит к диастазу клапанных створок, развитию относительной несостоятельности клапанов и нарушениям флебо-гемодинамики. В основе снижения венозного тонуса лежат дегенеративные изменения соединительнотканного комплекса стенки вены, а также нарушения симпатической иннервации ее сократительных элементов. Многочисленные исследования демонстрируют перестройку опорных структур венозной стенки и, в первую очередь, коллагено-эластинового каркаса, что ведет к снижению ее эластичности (Ishikawa Y., Fsuwa N., Ishii T. et al. Collagen alteration in vascular remodeling by hemodynamic factors. // Virchows Arch. 2000. V.437. №2. P.138-148).
До появления макроскопических признаков варикозного расширения вен симптомы ХВН могут быть обусловлены наличием гипотонической флебопатии, обусловленной наследственно-конституциональными факторами. Одним из составляющих феномена гипотонической флебопатии является снижение венозного тонуса. Выявление этого состояния позволяет на ранних стадиях проводить лечение флебопатии и профилактику варикозной болезни. Таким образом, изучение тонико-эластических свойств венозной стенки является одним из важных моментов в диагностике состояния венозной системы нижних конечностей и имеет большое теоретическое и практическое значение.
Наиболее близким является способ определения тонуса вен, который заключается в проведении ортостатической пробы при ультразвуковом сканировании вен. Сканирование вены производится линейным датчиком 5-7 МГц, при расположении его под паховой складкой продольно, по ходу общей бедренной вены (ОБВ). Диаметр ОБВ измеряется в положении лежа. Измерение повторяется в положении стоя.
Степень изменения просвета ОБВ, измеряемая отношением ее диаметров в перечисленных позициях, представляет индекс эластичности или ортостатический индекс (И.М.Игнатьев, Р.А.Бредихин, С.Ю.Ахунова. Значение венозного тонуса в диагностике варикозной болезни. / Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2002, №4, С.76-81).
Недостатком способа является то, что ортостатический индекс (ОИ) рассчитывается при использовании в качестве переменной диаметра вены, измеренного в одной позиции. Однако известно, что интактные вены при поперечном сканировании в В-режиме в положении лежа имеют различную форму, преимущественно дисковидную или эллипсовидную, и, соответственно, два разных диаметра. В положении стоя вена приобретает сферическую форму. То есть при расчете ОИ не учитывается изменение формы вены. Использование в качестве ориентира паховой складки также недостаточно точно указывает на область исследования вены, так как имеется достаточная вариабельность строения венозной системы. Поскольку вена меняет форму и величину просвета при изменении положения тела, этот процесс имеет некоторый временной промежуток, который также не учитывается при проведении пробы.
Задачей настоящего изобретения является улучшение качества прогноза развития хронической венозной недостаточности путем повышения точности определения тонуса вен нижних конечностей, за счет учета неправильной формы вены и различия ее параметров при изменении положения тела.
Поставленная задача достигается способом определения тонуса вен нижних конечностей, включающим проведение ультразвукового исследования вен с определением их размеров. Исследование проводят в положении пациента лежа, а затем стоя. Находят соотношения полученных параметров.
В положении пациента лежа проводят продольное сканирование общей бедренной вены, устанавливают линейный датчик 7 МГц на 1 см выше устья глубокой вены бедра. Датчик разворачивают на 90°, проводят поперечное сканирование общей бедренной вены. Осуществляют окантовывание вены по периметру курсором и включают функцию «контур» для автоматического измерения площади вены S1. После этого переводят пациента в положение стоя и через 1 мин повторяют исследование вены с измерением ее площади S2. Рассчитывают индекс ортостатической дилатации (ИОД) по формуле:
ИОД=((S2-S1)/S1)×100%,
где:
ИОД - индекс ортостатической дилатации, %;
2
S1 - площадь вены в положении лежа, мм;
2
S2 - площадь вены в положении стоя, мм.
При ИОД, равном и менее 50%, оценивают тонус вен нижних конечностей как нормальный. При ИОД более 50% оценивают тонус вен нижних конечностей как сниженный.
Новизна изобретения:
- В положении пациента лежа проводят продольное сканирование общей бедренной вены, устанавливают линейный датчик 7 МГц на 1 см выше устья глубокой вены бедра (ГВБ). На удалении 1 см от устья ГВБ происходит нивелирование влияния на стенку вены турбулентности кровотока, которая создается при слиянии двух крупных вен: поверхностной бедренной и глубокой вены бедра. Измерение зоны турбулентности проводилось в режиме цветного сканирования в виде определения участка с более ярким цветом. Протяженность этого участка определяется анатомической вариативностью угла впадения устья ГВБ. Изучив данный феномен в группе здоровых (N=30) было выявлено, что наибольшая зона турбулентности составляет 1 см. Как известно, турбулентный поток влияет на скорость пристеночного кровотока, меняя напряжение сдвига на эндотелии, и может повлиять на степень расширения вены. Для нивелирования возможного влияния данного процесса зона сканирования для проведения пробы была определена выше на 1 см уровня слияния двух вен. Определение зоны далее чем 1 см может вызвать неудобства обследования, особенно у низкорослых тучных пациентов, так как визуализация будет затруднительна. Измерение площади ОБВ на 1 см выше устья ГВБ обусловлено наиболее точными размерами, связанными с анатомической вариативностью уровня и угла впадения устья ГВБ.
- Датчик разворачивают на 90°, проводят поперечное сканирование общей бедренной вены. Осуществляют окантовывание вены по периметру курсором и включают функцию «контур» для автоматического измерения площади вены S1. Предложенный метод позволяет учесть неправильную форму вены и более корректно оценивать ее размеры и их изменение. Способ автоматизирован и более точен.
- После этого переводят пациента в положение стоя и через 1 мин повторяют исследование вены с измерением ее площади S2. При обследовании группы здоровых производился мониторинг размеров ОБВ - в течение 2 минут осуществлялась видеозапись изображения после того, как пациент принял вертикальное положение. Проводились измерения диаметров и площади вен в первые 10 сек, через 30 сек, через 60, 90 и 120 сек. Было выявлено, что значения площади вены, определенные в первые 10 сек и через 30 сек от начала записи, были больше, чем при последующих измерениях, что связано с повышением венозного давления при переходе в ортостаз. Начиная с 60 сек от начала записи и далее значения площади не изменялись. То есть, было доказано, что данного интервала времени, в течение которого происходит повышение тонуса симпатической нервной системы, достаточно для установления стабильного размера вены.
- Рассчитывают индекс ортостатической дилатации (ИОД) по формуле:
ИОД=((S2-S1)/S1)×100%,
где:
ИОД - индекс ортостатической дилатации, %;
2
S1 - площадь вены в положении лежа, мм;
2
S2 - площадь вены в положении стоя, мм.
При ИОД, равном и менее 50%, оценивают тонус вен нижних конечностей как нормальный. При ИОД более 50% оценивают тонус вен нижних конечностей как сниженный.
Таким образом, совокупность существенных признаков изобретения позволяет повысить точность расчетов за счет выбора в качестве оценочного критерия площади вены, которая определяется в период установления стабильной формы вены. Способ позволяет также учесть анатомическую вариативность уровня и угла впадения устья ГВБ, что повышает точность измерения.
Изобретение поясняется сонографическими изображениями с экрана ультразвукового аппарата, представленными на Фиг.1 и Фиг.2.
На Фиг.1 представлено изображение вены после окантовывания вены по периметру.
На Фиг.2 - изображение вены после использования функции «контур», для измерения площади вены.
Способ осуществляется следующим образом.
В положении пациента лежа проводят ультразвуковое (УЗ) исследование вен нижних конечностей на УЗ-сканере, укомплектованном программой сосудистых расчетов, например, на аппарате ACUSON 128 ХР/10с (Акусон 128 ХР 10 с. Система компьютерной сонографии. Руководство по эксплуатации. Сердечно-сосудистые применения. / ACUSON Corporation, California, USA. - p.9/18-9/20). Подобная опция устанавливается на большинстве УЗ-сканеров с программами для исследования сосудов.
Проводится продольное сканирование общей бедренной вены линейным датчиком 7 МГц. Зона измерения определяется по анатомическим ориентирам - на 1 см выше устья глубокой вены бедра. Установив датчик таким образом, чтобы зона измерения находилась в середине экрана, датчик разворачивают на 90°. Производится поперечное сканирование общей бедренной вены. Курсором окантовывается вена по периметру, включают функцию «контур», которая позволяет произвести измерение некоторой площади путем оконтуривания границы. При сканировании вены в поперечном сечении замораживается изображение. На экране появляется курсор, управляя которым очерчивается граница фигуры. Затем система автоматически производит определение площади S1 фигуры в квадратных миллиметрах.
После этого переводят пациента в положение стоя и через 1 мин повторяют исследование вены с измерением ее площади S2. По этим двум измерениям рассчитывают индекс ортостатической дилатации (ИОД) по формуле:
ИОД=((S2-S1)/S1)×100%, где:
ИОД - индекс ортостатической дилатации, %;
2
S1 - площадь вены в положении лежа, мм;
2
S2 - площадь вены в положении стоя, мм,
и при ИОД, равном и менее 50%, оценивают тонус вен нижних конечностей как нормальный, а при ИОД более 50% оценивают тонус вен нижних конечностей как сниженный.
В норме прирост площади вены составляет 41,4±8,6%. Данный показатель получен при статистической обработке результатов обследования 30 здоровых пациентов в возрасте от 30 до 52 лет (15 мужчин и 15 женщин).
Методом дуплексного сканирования (ДС) сосудов нижних конечностей в отделении функциональной диагностики ФГЛПУ «НКЦ ОЗШ» были обследованы 10 женщин в возрасте от 35-45 лет с клиникой ХВН. Диагноз был установлен на основании жалоб пациенток, основными из которых были: повышенная утомляемость ног, чувство тяжести и распирающие боли в ногах преимущественно во второй половине дня, ощущение большей тесноты в области икры при надевании сапог с высоким голенищем в конце дня в сравнении с утром.
При ДС варикозной трансформации подкожных вен признаков клапанной недостаточности глубоких и подкожных вен выявлено не было. В нескольких случаях визуализировались перфорантные вены голени диаметром не более 3 мм без сброса в подкожные вены.
Всем пациенткам была проведена ортостатическая проба по стандартной методике с измерением диаметра ОБВ в продольном сечении в положении лежа и в положении стоя, с последующим расчетом ОИ. ОИ составил 28-32% во всех случаях, в пределах нормы.
Учитывая наличие жалоб, отсутствие изменений венозной гемодинамики по данным ДС, нормальные значения ОИ при стандартном измерении, предположили наличие у больных флебопатии. Для определения состояния тонуса венозной стенки использовали способ измерения площади вены при ультразвуковом исследовании предложенным методом.
Индекс ортостатической дилатации у обследованных составил 60% и более.
Приведенное исследование свидетельствует о том, что патологическую реакцию сосудов на ортостаз, свидетельствующую о низком базальном тонусе венозной стенки, наиболее достоверно выявить, применяя ортостатическую пробу с измерением площади вены, по предлагаемому нами способу.
Клинический пример №1
Пациентка К., 33 лет, обратилась на амбулаторный прием к хирургу поликлиники ФГЛПУ « НКЦ ОЗШ». Основными жалобами были: тяжесть в ногах в конце дня при повышенной нагрузке; эпизодически судороги, ощущение отечности в нижних конечностях.
При объективном обследовании варикозной трансформации подкожных вен выявлено не было. При измерении длины окружности на надлодыжечном уровне на уровне середины голени асимметрии не наблюдалось.
2
2
Было проведено дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей с определением венозного тонуса методом измерения ортостатического индекса и индекса ортостатической дилатации общей бедренной вены. По данным дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей в артериях определялся магистрального типа удовлетворительный, симметричный кровоток. Глубокие и подкожные вены были проходимы, не расширены. Определялось умеренное расширение перфорантных вен зоны Кокетта без признаков их клапанной недостаточности. ОИ имел пограничное значение 38%. Показатели S1 - 126,5 мм, S2 - 234,2 мм. Индекс ортостатической дилатации составил 85%, что превышало показатели группы здоровых и свидетельствовало о снижении тонуса общей бедренной вены. На основании жалоб пациентки, данных объективного осмотра, учитывая заключение ультразвукового исследования сосудов, был выставлен клинический диагноз: ортостазозависимая флебопатия 1 степени.
Для лечения были назначены препараты из группы венотоников и ангиопротекторов, а также компрессионный противоварикозный трикотаж.
2
2
При повторном осмотре через два месяца: жалобы на эпизодическую тяжесть в ногах в конце дня при повышенной нагрузке, судорог и ощущения отечности нет. Объективно при измерении длины окружности уменьшение от исходного на надлодыжечном уровне на 0,5 см, на уровне середины голени на 0,8 см. При дуплексном сканировании индекс ортостатической дилатации общей бедренной вены составил 65%, при S1, равном 118,6 мм, S2, равном 195,8 мм. Пациентке было рекомендовано пролонгированное ношение компрессионного противоварикозного трикотажа.
Клинический пример №2
Пациентка С., 45 лет, обратилась на амбулаторный прием хирурга поликлиники ФГЛПУ «НКЦ ОЗШ» с жалобами на постоянные боли в области подколенной ямки и по задней поверхности голени с обеих сторон, усиливающиеся при физической нагрузке.
При объективном обследовании варикозной трансформации подкожных вен выявлено не было. При пальпации подколенной ямки, икроножной мышцы определялась болезненность. Для исключения тромбофлебита берцовых вен и явлений ХВН пациентке было назначено ДС сосудов нижних конечностей.
2
2
При ультразвуковом исследовании сосудов в артериях был выявлен магистрального типа удовлетворительный, симметричный кровоток. Глубокие и подкожные вены были проходимы, не расширены. Ортостатический индекс, определенный по способу-прототипу, был 28%. Индекс ортостатической дилатации общей бедренной вены, определенный по предлагаемому способу, - 45%, при S1, равном 58,6 мм, и S2, равном 85,1 мм. То есть, тонус общей бедренной вены был в пределах нормы по данным двух способов. Лоцировалась киста Беккера подколенной области с обеих сторон.
На основании проведенного обследования пациентке была назначена консультация ортопеда-травматолога в плановом порядке для решения вопроса об оперативном лечении кист подколенных областей. Необходимости в назначении ангиопротекторов и венотоников в данном случае не было.
Преимуществом заявляемого способа является то, что он позволяет:
1) индивидуализировать обследование, учитывая неправильную форму вены и более корректно оценивать ее размеры и их изменение;
2) учитывать временной фактор изменения формы и объема вены при перемене положения тела;
3) повысить качество обследования пациентов с признаками ХВН;
4) более корректно выделять среди пациентов с ХВН группы с нарушением тонуса вен;
5) прост в выполнении, легко воспроизводим благодаря точным анатомическим ориентирам сканирования и временным параметрам.
Использование предлагаемого способа позволяет диагностировать ранние формы ХВН, при которых варикозные трансформации венозных и ретикулярных сосудов отсутствуют. В результате лечение ХВН на ранних этапах может стабилизировать патоморфологические изменения в венах и сократить в последующем количество тяжелых форм.