СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ СУБКЛИНИЧЕСКОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ В ПРОЦЕССЕ ХИМИОТЕРАЦИИ В РЕЖИМЕ FCR
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF DEVELOPING SUBCLINICAL LEFT VENTRICULAR SYSTOLIC DYSFUNCTION IN THE PATIENTS WITH CHRONIC LYMPHATIC LEUKEMIA IN THE CHEMOTHERAPY IN THE FCR MODE

Изобретение относится к медицине, в частности к внутренним болезням, кардиологии, гематологии, и может быть использовано для прогнозирования риска развития субклинической систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) при лечении по схеме FCR (флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб).
Кардиотоксическое действие противоопухолевых лекарственных средств оценивается путем измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ [1], но снижение данного параметра наблюдается тогда, когда повреждение миокарда уже произошло, необратимо и может проявиться различными клиническими симптомами. Чувствительные методы определения сократительной способности миокарда имеют крайне важное значение для пациентов, подвергшихся химиотерапевтическому лечению [2]. Значимой является диагностика субклинических (бессимптомных) поражений миокарда, которые являются обратимыми и могут повлиять на выбор схемы химиотерапии, редукцию дозировок, добавление к терапии кардиопротективных препаратов или изменение кратности эхокардиографических (ЭхоКГ) исследований, а также частоты посещений профильных специалистов [3]. В настоящее время маркером бессимптомной сократительной дисфункции ЛЖ является относительное снижение глобальной продольной деформации (GLS)>15% от исходного значения [4]. Использование в клинической практике стресс-ЭхоКГ с добутамином в низких дозах для оценки контрактильного резерва позволяет обнаружить субклиническую дисфункцию миокарда у пациентов с нормальной сердечной функцией в покое путем увеличения сократительной способности миокарда и оценки функционального резерва сердца на фоне фармакологической нагрузки [5].
Известны способы диагностики субклинической систолической дисфункции ЛЖ по оценке относительного снижения глобальной продольной деформации (GLS) ЛЖ от исходного значения при проведении спекл-трекинг ЭхоКГ и контрактильного резерва по GLS при стресс-ЭхоКГ [1]. Данные рекомендации взяты нами за прототип.
Недостатком применения данных рекомендаций является то, что отсутствует четкий алгоритм кратности проведения исследований и интерпретации, полученных результатов у пациентов с ХЛЛ в процессе химиотерапии по схеме FCR.
Целью настоящего изобретения является создание способа прогнозирования риска развития субклинической систолической дисфункции миокарда ЛЖ у пациентов с ХЛЛ в процессе химиотерапевтического лечения по схеме FCR.
Эта цель достигается тем, что до и после 3 курсов химиотерапии по схеме FCR пациенту выполняют спекл-трекинг эхокардиографию с определением глобальной продольной деформации GLS, также после 3 курсов химиотерапии пациенту проводят стресс-эхокардиографию с добутамином для определения контрактильного резерва по GLS, оценивают риск развития субклинической систолической дисфункции левого желудочка: при снижении GLS≤15% по отношению к исходному значению и отсутствии контрактильного резерва риск развития - высокий; при снижении GLS≤15% по отношению к исходному значению и наличии контрактильного резерва риск развития - низкий; при снижении GLS>15% по отношению к исходному значению диагностируют развитие субклинической систолической дисфункции левого желудочка.
Мы проводили наблюдение за 45 пациентами с впервые выявленным ХЛЛ стадии В по Binet, получавшими химиотерапевтическое лечение по схеме FCR, проанализированы данные, полученные в ходе исследования сердечнососудистой системы. Пациенты были разделены на 3 группы: в первую группу вошли 15 пациентов, у которых по данным спекл-трекинг ЭхоКГ относительное снижение GLS≤15%, при проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином отсутствовал контрактильный резерв по GLS после трех курсов химиотерапевтического лечения, во вторую группу - 10 пациентов, у которых относительное снижение GLS≤15% и контрактильный резерв по GLS при стресс-ЭхоКГ с добутамином сохранен, в третью группу - 20 пациентов, у которых по данным спекл-трекинг ЭхоКГ после трех курсов химиотерапии относительное снижение GLS>15%. Все полученные данные подвергали статистическому анализу с помощью пакета SPSS Statistics 21.0 (лицензия №201306263), использовались современные методы обработки данных. Статистически значимыми считали значения р<0,05.
В первой группе после трех курсов химиотерапевтического лечения по схеме FCR GLS снизилась на 8,33±0,46 относительно исходных значений, при этом при проведении стресс-ЭхоКГ контрактильный резерв отсутствовал у 15 пациентов. Отсутствие контрактильного резерва после трех курсов имело сильную корреляционную связь со снижением GLS после шести курсов химиотерапии (r=0,91, р<0,05). Риск развития субклинической систолической дисфункции ЛЖ в данной группе высокий. Во второй группе после трех курсов химиотерапии по схеме FCR GLS снизилась на 8,16±0,77 относительно исходных значений, по данному параметру группы статистически значимо не отличались (р=0,619). При проведении стресс-ЭхоКГ контрактильный резерв по GLS был сохранен. В данной группе по сравнению с первой относительное снижение GLS на момент завершения курсов химиотерапии было достоверно ниже и составило 14,9±1,04 (р<0,001). Риск развития субклинической систолической дисфункции ЛЖ в данной группе низкий. В третьей группе после трех курсов химиотерапевтического лечения по схеме FCR относительное снижение GLS>15%, диагностирована субклиническая систолическая дисфункция ЛЖ. Чувствительность метода - 93%, специфичность метода - 90%.
Способ реализуется следующим образом: до и после 3 курсов химиотерапии по схеме FCR пациенту выполняют спекл-трекинг эхокардиографию с определением глобальной продольной деформации GLS, также после 3 курсов химиотерапии пациенту проводят стресс-эхокардиографию с добутамином для определения контрактильного резерва по GLS, оценивают риск развития субклинической систолической дисфункции левого желудочка: при снижении GLS≤15% по отношению к исходному значению и отсутствии контрактильного резерва риск развития - высокий; при снижении GLS≤15% по отношению к исходному значению и наличии контрактильного резерва риск развития - низкий; при снижении GLS>15% по отношению к исходному значению диагностируют развитие субклинической систолической дисфункции левого желудочка.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
1. Пациент И., 59 лет. Диагноз: хронический лимфолейкоз, стадия В по Binet. Проведена спекл-трекинг ЭхоКГ исходно. GLS=-20,5%. Пациенту назначена схема химиотерапевтического лечения FCR. После 3 курсов химиотерапии у пациента зафиксировано достоверное снижение GLS на 8,78% до -18,7%. Пациенту была проведена стресс-ЭхоКГ с добутамином, диагностировано отсутствие контрактильного резерва по GLS. Таким образом, риск развития субклинической систолической дисфункции ЛЖ высокий, поэтому пациенту было рекомендовано проведение спекл-трекинг ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ с определением контрактильного резерва по GLS после завершения каждого курса химиотерапевтического лечения, что позволило своевременно выявить признаки субклинической систолической дисфункции ЛЖ и провести коррекцию данного состояния.
2. Пациентка М., 64 года. Диагноз: хронический лимфолейкоз, стадия В по Binet. Проведена спекл-трекинг ЭхоКГ исходно. GLS=-20,4%. Пациентке назначена схема химиотерапевтического лечения FCR. После 3 курсов химиотерапии у пациентки зафиксировано достоверное снижение GLS на 7,84%) до -18,8%о. Пациентке была проведена стресс-ЭхоКГ с добутамином, диагностировано наличие контрактильного резерва. Таким образом, риск развития субклинической систолической дисфункции ЛЖ низкий, поэтому пациентке было рекомендовано проведение спекл-трекинг ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ с определением контрактильного резерва по GLS после завершения лечения. После 6 курсов химиотерапии зафиксировано относительное снижение GLS на 14,71%, до -17,4%о. У пациентки отсутствуют признаки развития субклинической систолической дисфункции на момент завершения химиотерапевтического лечения.
3. Пациент Ш., 62 года. Диагноз: хронический лимфолейкоз, стадия В по Binet. Проведена спекл-трекинг ЭхоКГ исходно. GLS=-20,1%. Пациенту назначена схема химиотерапевтического лечения FCR. После 3 курсов химиотерапии у пациента зафиксировано достоверное снижение GLS на 16,42% до -16,8%. Диагностирована субклиническая систолическая дисфункция ЛЖ, рекомендовано проведение спекл-трекинг ЭхоКГ и осмотр кардиолога после завершения каждого курса FCR, добавление кардиопротективной терапии (эналаприл по 5 мг 2 раза в сутки). Пациент продолжил химиотерапевтическое лечение. После 6 курсов химиотерапии не зафиксировано снижения GLS, параметр составил -17,0%. У пациента отсутствуют признаки прогрессии субклинической систолической дисфункции ЛЖ на конец исследования.
Способ может применяться в гематологических, химиотерапевтических, терапевтических отделениях у пациентов с ХЛЛ, получающих химиотерапевтическое лечение по схеме FCR.
Источники информации
1. Zamorano JL, Lancellotti Р, Rodriguez  D, et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail. 2017; 19(l):9-42. doi: 10.1002/ejhf.654.
2. Cetin S,  K, Başar E.Z, et al. Subclinical anthracycline-induced cardiotoxicity in long-term follow-up of asymptomatic childhood cancer survivors: Assessment by speckle tracking echocardiography. Echocardiography. 2018; 35(2):234-240. doi: 10.111 l/echo.13743.
3. Plana JC, Galderisi M, Barac A, et al. Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the American Society and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014; 15(10):1063-93. doi: 10.1093/ehjci/jeul92.
4. Negishi K, Negishi T, Hare JL, et al. Independent and incremental value of deformation indices for predic-tion of trastuzumab-induced cardiotoxicity. Journal of the American Society of Echocardiography: Official Publication of the American Society of Echocardiography. 2013; 26 (5):493-8. doi: 10.1016/j.echo.2013.02.008.
5. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, et al. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr. 2008; 9(4):415-37. doi: 10.1093/ejechocard/jen175.