УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ ГЕМАТОМ

Полезная модель относится к медицинской технике, а именно к инструментам, применяемым в нейрохирургии. Данная модель может быть использована для эндоскопического удаления гипертензивных внутримозговых гематом (геморрагический инсульт) или других кровоизлияний не связанных с патологией сосудов (артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации и др.).
Существует несколько методик удаления внутримозговых гематом. Причем выбор метода зависит от локализации и размеров гематомы.
Возможны следующие варианты доступа к гематоме. Например, путем костно-пластической трепанации формируют небольшое трепанационное отверстие и проводят энцефалотомию непосредственно в месте наиболее близкого прилежания внутримозговой гематомы к коре головного мозга. Гематому удаляют путем аспирации и промывания раны раствором натрия хлорида. Плотные сгустки крови удаляют окончатым пинцетом. Гемостаз осуществляют путем коагуляции сосудов, в полость удаленной гематомы укладывают гемостатическую марлю или губку. Больным с выраженной внутричерепной гипертензией и отеком мозга, как правило, выполняют широкую трепанацию черепа, а при сохраняющемся после удаления гематомы отека производят пластику оболочки и удаляют костный лоскут Стереотаксическое удаление при медиальных и смешанных инсультах проводят путем введения в полость гематомы канюли небольшого диаметра (≤6 мм) с использованием специальных навигационных систем. Однако при таком удалении гематом невозможно провести тщательный гемостаз, что может привести к рецидивам гематомы.
На сегодняшний день известно удаление внутримозговых гематом при помощи трубчатых ранорасширителей, которые выполнены из нержавеющей стали в виде тонкостенных трубок разной длины. Края трубок шлифованные, к одному из краев припаяна металлическая рукоятка. После разведения шпателями белого вещества мозга в рану вводят трубку-расширитель определенной длины и диаметра в зависимости от глубины залегания гематомы и ширины раны, после чего шпатели извлекают. Осмотр полости и эвакуацию гематомы осуществляют инструментами, введенными через внутреннее отверстие трубки-расширителя. После окончания всех манипуляций трубку из раны мозга извлекают.(Лебедев В.В., Иоффе Ю.С., Островская И.М. Хирургия острых мозговых инсультов. - М., 1970, с. 223). Недостатком используемых в данном методе трубчатых ранорасширителей, является необходимость применения в связи с этим широкой костно-пластической или резекционной трепанации черепа. При проведении энцефалотомии мозговыми шпателями возникает необходимость вставлять в рану расширители. Данная процедура приводит к дополнительной травме мозга.
Известно также удаление внутримозговых гематом, с помощью воронкообразной канюли, имеющей высоту 40-60 мм, диаметр большего основания - 23-27 мм, диаметр меньшего основания - 13-17 мм, при этом на большем основании установлен ограничительный фланец трубки-расширителя воронкообразной канюли. В полость гематомы проводят воронкообразную канюлю до размещения ее меньшего основания в полости гематомы, а большее основание фиксируют в трепанационном отверстии, трубки-расширители извлекают и осуществляют удаление гематомы (RU 2336030 С1, 20.10.2008). Однако использование столь широких канюль (23-27 мм) травматично для коры головного мозга, что имеет принципиальное значение у пациентов, имеющих уже неврологический дефицит из-за разрушения ткани гематомой. Указанный способ принят нами за прототип.
Технический результат заявленной полезной модели заключается в уменьшении операционной травмы за счет полного исключения необходимости выполнения обширного костнопластического доступа и необходимости выполнения расширенных трепанаций для микрохирургического доступа. Сокращения времени операционного вмешательства за счет сокращения времени доступа и отсутствия необходимости в закрытии костного дефекта и ушивания больших кожных разрезов (длина разреза не превышает 2 см), что очень важно для пациентов находящихся в тяжелом состоянии и имеющих сопутствующую патологию. Обеспечения проведения удаления внутримозговых гематом независимо от их локализации любым доступом, за счет оптимального диаметра и длины устройства.
Технический результат полезной модели достигается тем, что созданное устройство для эндоскопического удаления гипертензивных внутримозговых гематом содержит порт, выполненный в виде тубуса с рабочим каналом диаметром 10 мм, один торец которого снабжен ограничительной шайбой и площадкой для фиксации, а на другом торце имеются четыре отверстия, диаметром 1 мм для опорожнения жидкой части гематомы после ее пункции, на внешнюю поверхность порта нанесены насечки с шагом 10 мм, внутри порта расположен стилет с диаметром 9,9 мм, один конец которого выполнен в виде рукоятки, а другой имеет конусовидный тупой наконечник.
Полезная модель иллюстрируется чертежами, представленными на фигурах 1-3.
На фигуре 1 представлен общий вид устройства в собранном виде. На фигуре 2 - представлен порт в виде тубуса. На фигуре 3 представлен вид стилета.
Устройство для эндоскопического удаления гипертензивных внутримозговых гематом содержит порт (1), выполненный в виде тубуса с рабочим каналом диаметром 10 мм и длиной основной части 102 мм. Один торец порта (1) снабжен шайбой (2) и площадкой (3). Жесткая фиксация порта (1) производится в области его площадки (3), которая имеет неровную поверхность по окружности. В данной части устройства осуществляется фиксация с применением фиксаторов из стандартного набора для эндоскопической хирургии фирмы Karl Storz. На другом торце порта (1) имеются четыре отверстия (4), диаметром 1 мм для опорожнения жидкой части гематомы после ее пункции. Порт (1) совместно с площадкой (3) имеет длину 112 мм. На внешнюю поверхность порта (1) нанесены насечки (5) в виде градуируемой шкалы количеством 10 и с шагом 10 мм. Данная шкала применяется для визуализации и контроля глубины установки порта (1) по отношению к костным ориентирам черепа. Внутри порта (1) расположен стилет (6) с диаметром 9,9 мм, длиной 183 мм, причем один его конец выполнен в виде рукоятки (7) для более удобного хвата рукой, а другой имеет конусовидный тупой наконечник (8), обеспечивающий атравматичную пункционную установку порта (1) в мозговое вещество. Использование стилета (6) позволяет устанавливать порт (1) без разрезания мозговой ткани, путем ее анатомической неострой диссекции и раздвигания волокон.
Наличие площадки (3) на конце порта обеспечивает использование любых, имеющихся на сегодняшний момент устройств, для жесткой фиксации.
Сущность полезной модели заключается в возможности эндоскопического удаления гипертензивных внутримозговых гематом с возможностью использования минимального набора микрохирургического инструментария, достаточного для эвакуации острой гематомы с минимальным риском повреждения окружающей ткани. Внутреннего диаметра 10 мм на дистальном конце порта достаточно для одновременного использования эндоскопов различного диаметра и отсосов достаточного размера, для эффективного и быстрого удаления гематом с минимальной травматизацией окружающей мозговой ткани, а длина порта совместно с площадкой 112 мм обеспечивает доступ к гематоме при любой ее локализации. Кровоизлияния по типу гематомы в 85% случаев по материалам аутопсий, имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечка. При кровоизлиянии по типу гематомы размеры ее намного превышают объем разрушенной ткани. Кровоизлияния по типу диапедеза встречаются значительно реже, являясь следствием первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости. Такие кровоизлияния располагаются преимущественно в таламусе или мосту мозга.
Устройство работает следующим образом.
Выполняют разрез либо в лобной области, либо теменной длиною 2 см, после скелетирования кости и наложения трефинационного отверстия (диаметр 1,2 мм), производят расчет траектории установки порта (1). После чего осуществляют вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО) и вводят путем проталкивания устройства с введенным в порт (1) тупым стелетом (6) до полости гематомы. Внешняя поверхность устройства гладкая, благодаря чему при его установке происходит раздвигание волокон и трактов, без риска их повреждения. Установка порта (1) осуществляемая тупым путем с применением стилета (6) вставленного внутрь порта (1) и не имеющего зазоров на дистальном конце в собранном виде, обеспечивает атравматичную его пункционную установку на любую глубину диссекции. Такой вид установки позволяет производить энцефалотомию без ее рассечения, с площадью томии не превышающего 10 мм. Наличие площадки (3) для крепления позволяет совмещать порт (1) с любыми фиксирующими системами. При необходимости на дистальную часть стилета (6) присоединяют навигационную систему, для более точного позиционирования порта (1) относительно полости гематомы. Насечки (5) в виде градуируемой шкалы количеством 10 и с шагом 10 мм при погружении порта (1) контролируют глубину его погружения, дублируя расчеты навигационной системы. Учитывая анатомию мозговой ткани и среднестатистическое расстояние до точки цели не более 100 мм. На конце порта (1) имеется расширение в виде шайбы (2), диаметром 1.4 мм, препятствующее погружению устройства более чем на 100 мм. Далее из полости порта (1) удаляют стилет (6), при этом за счет четырех отверстий (4) порта (1) осуществляют дренирование жидкой части гематомы наружу. Затем полость порта (1) используют для беспрепятственного и безопасного для мозговой ткани доставки инструментария (эндоскопа, микрохирургических отсосов и биполярных коагуляторов для эндоскопической хирургии) к полость гематомы и ее последующего удаления. В работе мы использовали эндоскопический комплекс фирмы Karl Storz, включающий в себя эндоскопы ⌀1,9, ⌀2,7, ⌀4,0 мм, с углом зрения 0°, 30° и 70°, набор инструментария для микрохирургии. Жестко установленный порт (1) с помощью площадки (5) не травмирует окружающую ткань, за исключением операционного хода и позволяет в случае необходимости осматривать всю полость гематомы без дополнительной тракции мозга. После удаления основной части гематомы происходит уменьшение масс-эффекта гематомы и регресс дислокационного и компрессионного синдромов. Учитывая мобильность порта (1) возможен осмотр всей полости гематомы, с контролем гемостаза по ее периферии. Эвакуация крови приводит к нормализации внутричерепных взаимоотношений: регресс отека, восстановление кровообращения, создание необходимых условий для восстановления функций головного мозга.
После удаления основной части гематомы и инспекции полости, осуществляют гемостаз- при помощи стандартной коагуляции для эндоскопических методик, порт (I) удаляют, в полость канала для профилактики повторных кровотечений вводят гемостатическую губку. Использование полезной модели позволяет снизить травматичность доступа, упростить технику удаления внутримозговых гематом.
Полезная модель иллюстрируется следующим клиническим примером:
3
Больной А., 56 лет, поступил в центр с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Путаменальная гематома слева (V=84 cm). Правосторонняя гемиплегия, гемианестезия, сенсорная афазия.
Уровень сознания - сопор (Шкала Комы Глазго 10 баллов). Пациенту выполнено эндоскопическое удаление путаменальной гематомы.
Через разрез в левой лобной области, длиною 2 см, после скелетирования кости и наложения трефинационного отверстия (диаметр 1,2 мм), после расчета траектории установки порта осуществлено вскрытие ТМО. Установку порта в полость гематомы осуществляли тупым путем с применением стилета. При этом с помощью насечек контролировали глубину погружения устройства, а шайба препятствовала погружению устройства более чем на 100 мм. Размер энцефалотомии 10 мм. Через четыре отверстия порта осуществили дренирование жидкой части гематомы наружу. Получена жидкая часть гематомы, далее стилет был удален, а порт с помощью площадки жестко зафиксирован системой крепления Митака. Под контролем эндоскопа, при помощи стандартного отсоса 3,5 мм произведено удаление острой гематомы. Полость удаленной гематомы по завершению операции многократно промыта физиологическим 0,9% раствором, при помощи биполярной эндоскопической коагуляции выполнен гемостаз в ране. Среднее время операции 35 минут. Ложе гематомы выложено гемостатической марлей. Порт удален. ТМО ушита герметично. Послойное ушивание раны (длина 2 см). Сухая повязка.
В неврологическом в послеоперационном периоде у больного отмечается восстановление уровня сознания до ясного. Регресс гемисимптоматики: восстановление до небольшого пареза в руке и проксимальном отделе ноги. На момент выписки сохраняются элементы моторной афазии. У данного больного, как во время операции, так и послеоперационный период использование устройства для эндоскопического удаления гипертензивных внутримозговых гематом позволило сократить время проведения оперативного вмешательства и значительно снизить травматизацию окружающего мозгового вещества.
Таким образом, заявленная полезная модель полностью исключает необходимость выполнения большой, травматичной костно-пластической трепанации у данной группы пациентов. Сокращает время операционного вмешательства за счет сокращения времени доступа и отсутствия необходимости в ушивании раны, что является очень важным для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии и имеющих сопутствующую патологию. Причем устройство обеспечивает проведение удаления внутримозговых гематом независимо от их локализации любым доступом, за счет оптимального диаметра и длины устройства, а также за счет его универсальности крепления (возможность использования всех имеющихся систем жесткой фиксации) и внутреннего диаметра достаточного для адекватного миниинвазивного доступа к внутримозговым гематомам. Устройство также обеспечивает сокращение времени операционного вмешательства за счет сокращения времени доступа и отсутствия необходимости в ушивании раны, что очень важно для пациентов находящихся в тяжелом состоянии и имеющих сопутствующую патологию.