СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМАМИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
METHOD FOR PREDICTION OF HEART RHYTHM DISORDER IN PATIENTS WITH PRE-EXCITATION SYNDROME

Изобретение относится к медицине, кардиологии, аритмологии, а именно к раннему прогнозированию развития различных нарушений ритма сердца (НРС) у пациентов с синдромами преждевременного возбуждения желудочков (феноменом и синдромом Wolff-Parkinson-White).
Врожденные аритмологические синдромы, в том числе синдром WPW, представляют собой одну из наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной аритмологии. Значимость этой проблемы также возрастает в связи с тем, что данной патологией страдают лица молодого, трудоспособного возраста, в том числе спортсмены. Вся тяжесть этих синдромов связана с риском развития синкопэ и внезапной сердечной смерти, которым подвержены эти пациенты. Среди пациентов с синдромом Wolff-Parkinson-White (WPW) вероятность развития внезапной смерти в течение 10 лет составляет от 0,15 до 0,39%, что выше общепопуляционного риска (М.С. Кушаковский, 2012). Диагностика и определение тактики ведения больных с синдромами преждевременного возбуждения желудочков является важным разделом клинической аритмологии и электрофизиологии сердца.
При изучении научно-медицинской литературы выявлен способ для прогнозирования развития НРС у пациентов с синдромами преждевременного возбуждения желудочков: электрофизиологическое исследование (ЭФИ) проводящей системы сердца, в частности дополнительных путей проведения (Бредикис Ю.Ю., М.: Медицина, 1967. - 180 с., Россия). Но данный метод прогнозирования является инвазивным, следовательно, имеет ряд противопоказаний и ограничений для использования, в частности, до сих пор обсуждается целесообразность его применения у асимптомных пациентов и в раннем детском возрасте. Также не каждое лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) обладает квалифицированными электрофизиологами и соответствующим оборудованием для проведения данной процедуры. Этот факт является основанием для расширения поиска новых методов раннего прогнозирования НРС у больных с синдромами преждевременного возбуждения желудочков.
Техническим результатом изобретения является малая инвазивность способа, отсутствие противопоказаний, возможность широкого внедрения в ЛПУ, при сохранении высокой чувствительности и специфичности данного метода.
Поставленная задача решается тем, что у больного в сыворотке крови определяют уровень матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9) и при значении данного показателя более 90,6 нг/мл прогнозируют развитие нарушений ритма сердца.
Структурное ремоделирование левого предсердия определено в качестве ключевого механизма в развитии НРС, где интерстициальный фиброз может являться доминирующим фактором. Фиброз может нарушать упорядоченное распространение электрического возбуждения, выступая в качестве непосредственного препятствия. Также в последнее время важное значение предается частичному разрыву щелевых контактов между фибробластами и кардиомиоцитами в зоне патологического ремоделирования (Rohr S., Cardiovasc Res. - 2004). В неизмененной сердечной мышце кардиомиоциты занимают примерно 75%, большинство из оставшихся клеток представлено фибробластами. Фибробласты синтезируют интерстициальный коллаген типа I, III, V, VI, при этом I тип составляет около 85% от общего количества коллагена. ММП-9 является одним из продуктов обмена коллагена I типа и является маркером миокардиального фиброза (Fan D., Fibrogenesis Tissue Repair. - 2012).
Способ осуществляют следующим образом. У больного с синдромами преждевременного возбуждения желудочков утром натощак забирают 5 мл крови из вены в пластиковую пробирку, содержащую цитрат. Далее для получения плазмы крови образцы центрифугируют в течение 10 минут при комнатной температуре при 200×g. Уровень ММП-9 в плазме крови измеряют, используя энзимные иммунологические тест-системы. Для оценки уровня ММП-9 применяют набор реагентов «HumanMMP-9 ELISA» (BenderMedSystem, Австрия). Анализ проводят в несколько стадий. Первоначально человеческая ММП-9, присутствующая в сыворотке крови, связывается с моноклональными антителами к человеческой ММП-9, адсорбированными в ячейках микропланшета. «Детектирующие» поликлональные антитела к ММП-9 связывают молекулы человеческой ММП-9, захваченные первыми антителами. После инкубации при промывке из ячеек удаляют несвязавшиеся вторые анти-ММП-9 антитела. Далее в ячейки добавляют конъюгат моноклональных мышиных анти-антител и после инкубации и промывки удаляют несвязавшийся ферментный конъюгат. На следующем этапе в ячейки добавляется субстратный раствор, дающий при взаимодействии с ферментным комплексом окрашивание. Реакцию останавливают добавлением кислоты и по интенсивности окраски измеряют концентрацию человеческой ММП-9. Предел чувствительности данного набора составляет 0,8 нг/мл. В образцах крови сывороток практически здоровых людей, выбранных случайным образом, уровни ММП-9 находятся в диапазоне 20,3-77,2 нг/мл, средний уровень 43 нг/мл.
Для прогнозирования развития НРС в плазме крови пациентов определяют уровень ММП-9. Если величина ММП-9 больше 90,6 нг/мл, то прогнозируют развитие НРС - неблагоприятное течение заболевания. В случае если величина ММП-9 будет меньше 90,6 нг/мл, развитие НРС маловероятно, т.е. прогнозируют благоприятное течение заболевания.
При помощи заявленного способа повышается точность прогнозирования течения синдромов предвозбуждения желудочков, при малой инвазивности метода и отсутствии противопоказаний.
Чувствительность метода - 96,30%.
Специфичность метода - 75%.
ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Пример №1. Б-ной В., 18 лет, призывник, история болезни №3577. Во время прохождения медицинского осмотра для военного комиссариата на поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ) зарегистрирован короткий интервал PQ - 0,1 с, QRS комплекс составил 0,14 с, на восходящей части комплекса QRS определялась дельта-волна. На момент осмотра пациент активно жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не предъявлял. Эпизодов перебоев в работе сердца, учащенного и аритмичного сердцебиения, синкопальных состояний не отмечал. При объективном обследовании в кардиологическом отделении: состояние удовлетворительное, АД=120/70 мм рт.ст., пульс 72-74 в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Остальные системы без особенностей. При проведении эхокардиографического (Эхо-КГ) обследования структурной патологии со стороны сердца не выявлено. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ регистрировался синусный ритм со среднесуточной ЧСС=71 в мин, НРС по типу редкой наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭС), всего за сутки - 86, до 10 в час (в пределах нормы). Общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), основные показатели биохимического анализа крови (БАК) без отклонений от нормы. Диагноз: Феномен Wolff-Parkinson-White (WPW). ММП-9 - 79,3 нг/мл.
Вывод: Определение уровня ММП-9 позволило с высокой вероятностью говорить о том, что развитие НРС у данного пациента маловероятно и с учетом клинических и лабораторных данных диагностировать феномен WPW. Исход заболевания благоприятный.
Пример №2. Б-ная Т., 32 года, преподаватель, история болезни №6299. Обратилась к кардиологу в поликлинику по месту жительства с жалобами на учащенное сердцебиение, эпизоды головокружения. Вышеперечисленные жалобы беспокоят последние 6 месяцев. Эпизоды перебоев в работе сердца, аритмичное сердцебиение, синкопальные состояния отрицает. Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы не отмечает. Семейный анамнез не отягощен. При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, АД=130/75 мм рт.ст., пульс 79-81 в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Щитовидная железа не увеличена. Остальные системы без особенностей. На двенадцатиканальной ЭКГ зарегистрирован короткий интервал PQ - 0,1 с, остальные элементы в пределах нормы. При проведении Эхо-КГ структурной патологии со стороны сердца не выявлено. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ регистрировался синусный ритм со среднесуточной ЧСС=80 в мин, НРС по типу частой НЖЭС, всего за сутки - 1679, до 80 в час, редкие желудочковые экстрасистолы (ЖЭС), всего за сутки 54, до 26 в час. Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) сосудов шеи, электроэнцефалография (ЭЭГ) без особенностей. Общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), основные показатели биохимического анализа крови (БАК), ТТГ, Т4 без отклонений от нормы. Диагноз: Синдром Wolff-Parkinson-White (WPW). ММП-9 - 189,4 нг/мл.
Вывод: Определение уровня ММП-9 позволило с высокой вероятностью говорить о том, что у данной пациентки высокий риск развития НРС и с учетом клинических и лабораторных данных диагностировать синдром WPW. Исход заболевания неблагоприятный.
Пример №3. Б-ной К., 25 лет, спортсмен, история болезни №4022. Во время баскетбольного матча синкопальное состояние с нестабильной гемодинамикой, эпизодом асистолии в течение 40 сек. Реанимационные мероприятия с положительным эффектом - восстановлен синусный ритм. Бригадой скорой помощи по экстренным показаниям госпитализирован в кардиологическое отделение стационара. На момент госпитализации предъявляет жалобы на учащенное сердцебиение, головокружение, дискомфорт в области сердца, общую слабость. Эпизоды перебоев в работе сердца, учащенное, аритмичное сердцебиение, синкопальные состояния ранее не беспокоили. Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы не отмечает. Семейный анамнез не отягощен. При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, АД=110/65 мм рт.ст., пульс 94-95 в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Остальные системы без особенностей. На двенадцатиканальной ЭКГ зарегистрирована синусная тахикардия с ЧСС=98-99 в мин, остальные элементы в пределах нормы. Структурной патологии со стороны сердца при проведении Эхо-КГ не выявлено. УЗДГ сосудов шеи, ЭЭГ без особенностей. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ регистрировался синусный ритм со среднесуточной ЧСС=61 в мин, НРС по типу редкой НЖЭС, всего за сутки - 52, до 16 в час, редкие ЖЭС, всего за сутки 9, до 3 в час, интермиттирующий синдром WPW. Общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), основные показатели биохимического анализа крови (БАК), ТТГ, Т4 без отклонений от нормы. Диагноз: Синдром Wolff-Parkinson-White (WPW). ММП-9 - 251,2 нг/мл.
Вывод: Определение уровня ММП-9 позволило с высокой вероятностью говорить о том, что у данного пациента высокий риск развития НРС и с учетом клинических и лабораторных данных диагностировать синдром WPW. Исход заболевания неблагоприятный.
Таким образом, проведенные нами исследования позволили выявить критерий, на основании которого можно прогнозировать течение синдромов предвозбуждения желудочков. Полученные знания позволят кардиологам и аритмологам прогнозировать развитие НРС у этих пациентов, назначить адекватную медикаментозную терапию или отдать предпочтение хирургическим методам лечения. Существенным преимуществом заявляемого способа является небольшое количество крови, необходимое для исследования, малая инвазивность метода, в сочетании с высокой чувствительностью и диагностической точностью. Кроме того, способ не травматичен и не имеет противопоказаний. Способ апробирован на клиническом материале и найдет применение в практике кардиологов и аритмологов.