Способ установки импланта среднего уха в сочетании с мониторингом лицевого нерва
METHOD FOR MIDDLE EAR IMPLANT INSTALLATION IN COMBINATION WITH FACIAL NERVE MONITORING

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при установке активного импланта среднего уха Vibrant Soundbridge (VSB) у пациентов, перенесших ранее радикальную операцию на среднем ухе.
В последние годы появилась возможность реабилитации пациентов с тугоухостью высокой степени при помощи активного импланта среднего уха.
У пациентов с хроническим гнойным средним отитом (далее - ХГСО), которые перенесли ранее радикальную операцию на среднем ухе, определение тактики их хирургического лечения зачастую является затруднительным.
Это связано с тем, что у данной группы пациентов наблюдается смешанная форма тугоухости с выраженным сенсоневральным компонентом, и поэтому повторная реконструктивная операция может вызвать усугубление сенсоневрального компонента тугоухости вплоть до глухоты и, как следствие, ухудшение качества жизни.
Использование обычных слуховых аппаратов у этих пациентов также ограничено вследствие нередко возникающих гноетечений из уха из-за присоединяющейся бактериальной или грибковой флоры, вызывающей воспаление в наружном слуховом проходе и трепанационной полости.
Помимо этого, многие сталкиваются с проблемой окклюзии наружного слухового прохода, у части пациентов возникают аллергические реакции на материал, из которого изготовлен вкладыш.
Также возможно возникновение феномена обратной связи, недостаточного усиления звукового сигнала или искажения звука.
Для реабилитации пациентов с ХГСО, перенесших ранее радикальную операцию на среднем ухе, страдающих смешанной формой тугоухости с высокими порогами костного звукопроведения (более 30 дБ) в последние годы в мире активно внедряются импланты среднего уха Vibrant Soundbridge.
Имплантируемый аппарат Vibrant Soundbridge активно применяется с 1996 года для реабилитации пациентов с различными формами тугоухости.
Функция системы Vibrant Soundbridge заключается в трансформации звуков непосредственно в колебания цепи слуховых косточек среднего уха или в колебания жидкости улитки (перилимфы).
Система состоит из двух частей: внутренней - имплантируемой, импланта (Vibration Ossicular Prosthesis, VORP) и наружной - аудиопроцессора (Audio Processor, АР).
Имплантируемая внутренняя часть состоит из постоянного магнита, катушки, принимающей электромагнитные сигналы, соединительного кабеля и устройства, приводящего в движение слуховые косточки или жидкость улитки - Floating Mass Transducer (далее - FMT-катушка). Аудиопроцессор содержит микрофон, элемент питания и электронику.
Вибропластика - это новейший метод хирургического лечения сенсоневральной, смешанной и некоторых форм кондуктивной тугоухости. Техника операции сочетает установку внутреннего компонента системы Vibrant Soundbridge и тимпанопластику.
Вибропластика является безопасным и эффективным способом лечения, в результате которого наружный слуховой проход остается свободным, и, следовательно, не возникает проблем, как при использовании слухового аппарата, однако существует риск травмирования лицевого нерва, особенно при повторных (санирующих) операциях на среднем ухе.
Более того, при установке импланта среднего уха удаление костного массива бормашиной происходит в непосредственной близости от нервной ткани канала лицевого нерва, что увеличивает риск его повреждения. Вследствие интраоперационного повреждения лицевого нерва возникает парез (паралич) мимических мышц, который приводит к снижению качества жизни пациентов. По данным литературы при повторных оперативных вмешательствах риск его возникновения увеличивается от 4 до 10% случаев.
С появлением интраоперационного мониторинга лицевого нерва появилась возможность идентифицировать его во время операции, поскольку данный способ исследования нервно-мышечной системы регистрирует колебания электрического потенциала мышц в ответ на раздражение нерва.
Известно применение в хирургии среднего уха электромиографического способа интраоперационного мониторинга лицевого нерва, осуществляемого с бормашины (Хамгушкеева Н.Н. Применение ЭМГ-мониторинга лицевого нерва в отохирургии. - Российская оториноларингология, 2014, №1 (68), с. 218-222).
Данный способ используют при удалении костной ткани в области окна улитки, поскольку на этом участке лицевой может быть случайно поврежден зубцами фрезы, что особенно актуально при установке FMT-катушки.
Известен способ вибропластики у пациентов, перенесших радикальную операцию в среднем ухе, включающий установку FMT-катушки в нишу окна улитки и фиксацию соединительного кабеля импланта в трепанационной полости при помощи аутохрящевых полосок и мышечно-подкожного лоскута (Streitberger С., Perotti М., Beltrame M.A., Giarbini N. «Vibrant Soundbridge for hearing restoration after chronic ear surgery», Rev Laryngol Otol Rhinol. - Vol. 130, №2, France, 2009, P. 83-88).
При осуществлении данного способа выполняют ревизионную мастоидотомию, удаляют эпидермальный матрикс из мастоидального сегмента трепанационной полости, вскрывают клетки сосцевидного отростка. Затем осуществляют доступ к барабанному сегменту трепанационной полости, окнам улитки и преддверия.
Перед установкой FMT-катушки срезают титановый зажим. Для полной визуализации мембраны окна улитки борами удаляют передние и задние края костного навеса, а также сглаживают область каудальнее subiculum. Между окном улитки и FMT-катушкой устанавливают аутофасцию височной мышцы дистальнее места удаленного прежде титанового зажима.
Далее устанавливают FMT-катушку таким образом, чтобы поверхности FMT-катушки и мембраны полностью соприкасались. Конструкцию укрепляют и поддерживают аутохрящевыми полосками и надкостницей для предотвращения смещения и экструзии импланта.
Избыток соединительного кабеля укладывают в мастоидальную часть трепанационной полости. Завершающим этапом операции проводят облитерацию задней части трепанационной полости затылочным мышечно-подкожным лоскутом для предотвращения экструзии кабеля. Затем осуществляют тимпанопластику с пластикой наружного слухового прохода (меатопластикой).
Недостатком данного способа является то, что соединительный кабель укладывают в измененную патологическим процессом мастоидальную часть трепанационной полости, что часто приводит к его экструзии.
Известен также способ установки имплантируемого слухового аппарата VSB у пациентов, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, включающий ревизию трепанационной полости, установку FMT-катушки на мембрану окна улитки и фиксацию соединительного кабеля мягкоткаными аутотрансплантатами (Jose N. Fayad, Marc К. Bassimand Karly Barreiro «Implantation of a round window stimulator in a radical mastoidectomy cavity», Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Vol-140, USA, 2009, P. 267-269).
При осуществлении данного способа вскрывают трепанационную полость, приподнимают эпидермальную выстилку трепанационной полости, производят тимпанотомию, сглаживают шпору, обнажают мембрану окна улитки.
Далее подготавливают ложе для процессора импланта, процессор фиксируют нитками. Кабель проводят через мастоидальный сегмент, над шпорой в тимпанальный сегмент. На мембрану окна улитки укладывают фрагмент аутофасции. Для предотвращения смещения FMT-катушки в гипотимпануме укладывают большой фрагмент фасции, с помощью которой далее формируют муфту для кабеля. В окно улитки устанавливают FMT-катушку, далее кабель фиксируют фасцией, поверх фасции - фрагментами аутохряща взятыми из козелка аналогичного уха.
Поверх остальной части кабеля в мастоидальном сегменте укладывают аутохрящевые полоски и фасцию.
Недостатком данного способа является то, что электрод в трепанационной полости не фиксируется, а только укрывается фрагментами аутохряща и фасции. Электрод контактирует непосредственно с эпидермальной выстилкой трепанационной полости, что также может стать причиной экструзии или миграции электрода и FMT-катушки.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ установки импланта среднего уха пациентам, перенесшим радикальную операции на среднем ухе, включающий разрез эпидермальной выстилки, ревизию трепанационной полости, установку FMT-катушки на мембрану окна улитки и фиксацию соединительного кабеля в сформированной борозде (Карапетян Р.В. и др. Способ фиксации катушки и соединительного кабеля при выполнении хирургического этапа вибропластики у лиц, перенесших ранее радикальную операцию на среднем ухе. - Российская оториноларингология, 2013, №1, с. 90-95).
При осуществлении данного способа фиксацию соединительно кабеля производят в сформированных костных бороздах, первой у заднего края мастоидального сегмента трепанационной полости и второй над шпорой канала лицевого нерва, при этом соединительный кабель фиксируют к костным стенкам борозд путем заполнения последних стеклоиономерным цементом, а открытые участки соединительного кабеля укрывают аутохрящевыми пластинками.
Недостатком данного способа является размещение фиксированного соединительного кабеля импланта в мастоидальном сегменте трепанационной полости.
В пяти случаях из пятнадцати в отдаленном послеоперационном периоде наблюдалась экструзия соединительного кабеля импланта с развитием массивного воспалительного процесса в трепанационной полости и, как следствие, снижение функционального результата, что повлекло за собой повторное оперативное вмешательство.
Технический результат заявляемого решения заключается в улучшении клинико-морфологического эффекта вибропластики за счет предупреждения развития экструзии соединительного кабеля импланта в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Для достижения указанного технического результата в способе установки импланта среднего уха в сочетании с мониторингом лицевого нерва, предназначенного для пациентов, перенесших ранее радикальные операции на среднем ухе, включающем разрез эпидермальной выстилки, ревизию трепанационной полости, установку FMT-катушки на мембрану окна улитки и фиксацию соединительного кабеля в сформированной борозде, согласно изобретению одномоментно проводят мониторинг лицевого нерва, разрез эпидермальной выстилки осуществляют по шпоре ближе к тимпанальной части трепанационной полости в сторону окна улитки, а борозду для соединительного кабеля формируют в кортикальном слое кости сосцевидного отростка от внутренней стенки шпоры книзу в сторону наружного слухового прохода, огибая трепанационную полость, до задней стенки сосцевидного отростка, где формируют полость для укладки избытка соединительного кабеля.
Также, согласно изобретению борозду формируют отступая на 2,0-3,0 мм от края трепанационной полости, а мониторинг лицевого нерва проводят посредством игольчатой электромиографии при непрерывной стимуляции с бормашины.
Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг. 1 изображена полость после радикальной операции; на фиг. 2 изображен соединительный кабель в сформированной борозде.
На фиг. 1 и 2 использованы следующие позиции: 1 - барабанное костное кольцо; 2 - кожа передней стенки наружного слухового прохода; 3 - шпора; 4 - тимпанальная часть трепанационной полости; 5 - окно улитки; 6 - канал лицевого нерва; 7 - FMT-катушка; 8 - мастоидальный сегмент трепанационной полости; 9 - борозда для соединительного кабеля; 10 - нижняя костная стенка наружного слухового прохода; 11 - углубление для избытка кабеля.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют многокомпонентную анестезию с интубацией трахеи.
Интраоперационный мониторинг лицевого нерва методом игольчатой электромиографии при непрерывной стимуляции с бормашины проводят в течение всей операции от ее начала до конца для предупреждения травмирования лицевого нерва.
Мониторинг лицевого нерва осуществляют с помощью аппарата Nim-Neuro 3.0 фирмы Medtronic (США), 2009 года выпуска, состоящего из ЭМГ-монитора с акустической обратной связью и периферических устройств, обеспечивающих возможность подведения электродов к пациенту, электростимуляцию, звуковое сопровождение ответов и подавление помех от электрических устройств.
Для регистрации мышечных импульсов с мимической мускулатуры применяют биполярные игольчатые электроды, которые вводят подкожно ипсилатерально в зоне m. frontalis, m. mentalis, m. orbicularis oculi, m. orbicularis oris, то есть проводят четырехканальную электромиографию.
Проведение мониторинга лицевого нерва начинают непосредственно во время осуществления доступа к среднему уху, используя в основном электрическую стимуляцию лицевого нерва с бормашины.
В случаях более селективной стимуляции открытого нерва используют монополярный электрод. На фрезы электрический ток подают с помощью наконечника STIM, который фиксируют на бормашине и который связан с ЭМГ-монитором посредством соединительных проводов.
Во время работы бормашины подачу тока на фрезы осуществляют непрерывно, согласно заданной частоте в настройках монитора. Используют постоянный ток прямоугольной формы с продолжительностью импульса 0,1 мс, частотой подачи стимула 7 Гц при пороге события в 100 микровольт (мкВ).
Для осуществления операции выполняют S-образный разрез в заушной области. Формируют кожный и мышечно-надкостничные лоскуты, открывают трепанационную полость.
Далее подготавливают воспринимающее ложе: при наличии остатков барабанной перепонки выделяют барабанное костное кольцо 1, в случае отсутствия остатков барабанной перепонки отслаивают кожу передней стенки наружного слухового прохода 2 до обнаружения барабанного костного кольца 1 для укладки аутофасциального лоскута.
Из заушного разреза осуществляют забор аутофасции височной мышцы большой площади. Большая площадь лоскута в данном случае обеспечивает лучшую васкуляризацию и быстрое приживление трансплантата.
Затем проводят разрез эпидермальной выстилки по шпоре 3 ближе к тимпанальной части трепанационной полости 4 в сторону окна улитки 5.
Выполняют отслойку эпидермальной выстилки от шпоры 3, канала лицевого нерва 6, окон лабиринта. Нишу окна улитки 5 расширяют за счет удаления костных навесов и subiculum алмазным бором 1,0-1,3 мм на низких оборотах. Для того чтобы удостовериться, что размер ниши окна улитки 5 достаточен для прохождения FMT-катушки 7, проводят проверку пробником.
Далее укладывают фасцию височной мышцы размером 2,0 мм в диаметре и толщиной 0,1-0,2 мм (в некоторых случаях применяют перихондрий) на мембрану окна улитки 5, после чего устанавливают FMT-катушку 7 до плотного соприкосновения с ней. Для профилактики смещения FMT-катушки 7 в послеоперационном периоде после ее установки выполняют дополнительную фиксацию хрящевыми аутотрансплантатами или аутофасциальным лоскутом.
Режущими борами малого диаметра 1,5 мм у заднего края мастоидального сегмента трепанационной полости 8 в кортикальном слое кости сосцевидного отростка (в неизмененной патологическим процессом кости) формируют костную борозду для соединительного 9 шириной 2,5 мм и высотой 2,0 мм.
Костную борозду для соединительного кабеля 9 создают от внутренней стенки шпоры 3 в сторону нижней костной стенки наружного слухового прохода 10, при этом костная борозда для соединительного кабеля 9 огибает трепанационную полость, отступая на 2,0-3,0 мм от ее края, и, не заходя в нее, доходит до задней стенки сосцевидного отростка, где формируют углубление для избытка кабеля 11.
Борами подготавливают ложе для импланта среднего уха, после чего его фиксируют в ложе нерассасывающимися нитями. Далее проводят заключительный этап - тимпанопластику: аутофасциальный лоскут большой площади укладывают на воспринимающее ложе, поверх которого расправляют остатки барабанной перепонки и кожу передней стенки наружного слухового прохода 2.
Выполняют пластику наружного слухового прохода. Заушную рану ушивают послойно. В ране устанавливают дренаж. Накладывают асептическую давящую повязку.
Формирование борозды для соединительного кабеля именно в кортикальном слое кости сосцевидного отростка от внутренней стенки шпоры книзу в сторону наружного слухового прохода позволяет разместить соединительный кабель в неизмененной патологическим процессом кости. При этом борозда огибает трепанационную полость отступая на 2,0-3,0 мм от ее края и доходит до задней стенки сосцевидного отростка.
Размещение соединительного кабеля в указанной борозде исключает контакт соединительного кабеля с эпидермальной выстилкой в мастоидальном сегменте трепанационной полости, поэтому даже если разовьется воспалительный процесс, экструзии кабеля не произойдет, так как он изолирован от этой полости.
Одномоментное использование во время всей операции мониторинга лицевого нерва позволяет исключить риск повреждения фрезой лицевого нерва, так как мониторинг позволяет с точностью до миллиметра определять его локализацию и, как следствие, соблюдать осторожность при выполнении каких-либо манипуляций в непосредственной близости от него.
Таким образом, введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больной Л., 1962 г.р., поступил в хирургическое отделение взрослых ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: двусторонний хронический гнойный средний отит. Состояние после ROD от 2003 г., 2009 г., ROS от 2013 г. Двусторонняя смешанная тугоухость III ст.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха с двух сторон, больше слева. Из анамнеза известно, что хроническим отитом болеет с детства. В 2003 г. была выполнена радикальная операция на правом ухе, в 2009 г. реоперрация. В 2012 г. - радикальная операция на левом ухе. Слух ухудшался постепенно. В последние 24 месяца слух оставался стабильным.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая.
Отомикроскопия: AD, AS - в заушной области послеоперационный рубец, наружный слуховой проход широкий, свободный. Трепанационная полость хорошо обозрима, полностью эпидермизирована. Слуховая труба отграничена от трепанационной полости. Шепотная речь 0 м, разговорная речь 1 м.
Проведено комплексное предоперационное обследование, которое включало: тональную пороговую аудиометрию, речевую аудиометрию в свободном звуковом поле, компьтерную электроокулографию, КТ височных костей, магнитно-резонансную томографию головного мозга и внутреннего уха, а также консультацию сурдолога. Результаты тональной пороговой аудиометрии: двусторонняя смешанная тугоухость III ст. Костно-воздушный интервал составил 20 дБ.
Данные речевой аудиометрии при подаче максимальной громкости сигнала (70 дБ): ответы нечеткие, результат: разборчивость речи 0%. Электроокулография: на момент обследования электроокулографических признаков патологии вестибулярной системы, в том числе ее центральных отделов, не обнаружено. Результаты КТ височных костей: AD - спонгиозно-склеротическая структура сосцевидного отростка. Высокое расположение луковицы яремной вены.
В области аттико-антральной области отмечается полость по типу радикальной операции с четкими ровными контурами. Визуализируется плотное образование (протез). Слуховые косточки не визуализируются. Латеропозиция сигмовидного синуса, костное ложе синуса без признаков деструктивных изменений. Структуры внутреннего уха дифференцируются. AS - спонгиозно-склеротическая структура сосцевидного отростка. Высокое расположение луковицы яремной вены. Отмечается полость по типу радикальной операции. Визуализируется плотное образование (протез). Латеропозиция сигмовидного синуса. Структуры внутреннего уха дифференцируются.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнена пациенту перед операцией в связи с тем, что выполнение данного исследования крайне нежелательно после имплантации Vibrant Soundbridge из-за возможность демагнитизации импланта и смещения катушки. На МРТ головного мозга и внутреннего уха патологии не выявлено.
Пациенту выполнена вибропластика на правом ухе.
Хирургическое вмешательство выполнялось в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи. Также в течение всей операции проводился интраоперационный мониторинг лицевого нерва посредством игольчатой электромиографии при непрерывной стимуляции с бормашины.
Был выполнен S-образный разрез по рубцу в заушной области. Далее осуществлен Н-образный разрез в области planum mastoideum. Большим костным распатором отсепаровывалась надкостница под затылочной частью musculus occipitofrontalis от чешуи височной кости. Сформированы кожный и мышечно-надкостничный лоскуты. Затем использовался пробник импланта для того, чтобы быть уверенным в достаточном размере будущего ложа импланта. Толщина кожного лоскута над имплантом должна быть не более 7,0 мм для плотного соприкосновения с аудиопроцессором.
Борами формировалось ложе для импланта, чтобы предотвратить миграцию последнего в дальнейшем. Ложе формировалось таким образом, чтобы не было острых краев, которые могли бы повредить соединительный кабель. Затем формировались отверстия небольшого размера, чтобы зафиксировать имплант нерассасывающимися нитями 3,0.
Далее вскрывалась трепанационная полость. Проводился разрез эпидермальной выстилки по шпоре ближе к тимпанальной части трепанационной полости в сторону окна улитки, выполнялась отслойка эпидермальной выстилки от шпоры, канала лицевого нерва, окон лабиринта. Проводилась ревизия тимпанального и мастоидального сегментов трепанационной полости.
Были обнаружены фиброзная ткань, рубцы в гипотиипануме, протимпануме. Полный титановый протез в рубцах, который был удален вместе с патологической тканью. Тимпанальное устье слуховой трубы широкое, свободное. По возможности сохранялась слизистая оболочка.
Далее подготавливалось воспринимающее ложе: выделялось барабанное кольцо. Из заушного разреза осуществлялся забор аутофасции височной мышцы большой площади. Удалялась слизистая мембрана и рубцы перед нишей окна улитки.
Симптом передачи на окно улитки положительный. Алмазным бором 1,0-1,3 мм на низких оборотах расширяли окно улитки, начиная с передних отделов, так как диаметр катушки больше диаметра ниши. Затем на мембрану окна улитки укладывалась фасция височной мышцы 2,0 мм в диаметре и 0,1-0,2 мм толщиной.
После этого производились измерения пробником, при этом ось катушки была перпендикулярна плоскости мембраны окна улитки. Мембрана прикрывалась перихондрием во избежание перфорации FMT-катушкой.
Режущими и алмазными борами было подготовлено костное ложе в заушной области для процессора импланта, далее режущими борами малого диаметра 1,5 мм у заднего края мастоидального сегмента трепанационной полости сформирована костная борозда шириной 2,5 мм, высотой 2,0 мм.
Эта борозда была создана от внутренней стенки шпоры и шла книзу в сторону наружного слухового прохода. Далее борозда огибала трепанационную полость и доходила до задней стенки сосцевидного отростка, где формировалось углубление для избытка кабеля. Соединительный кабель проводили через борозду. На уложенную фасцию над мембраной окна улитки была установлена FMT-катушка. Крепление для длинной ножки наковальни срезали микроножницами. Затем FMT-катушка была зафиксирована аутохрящевыми полосками.
Процессор импланта зафиксировали костной стружкой. Далее проводился заключительный этап - тимпанопластика: аутофасциальный лоскут большой площади был уложен на воспринимающее ложе, поверх которого были расправлены остатки барабанной перепонки и кожа наружного слухового прохода. Была произведена пластика наружного слухового прохода. Полость была затампонирована йодо-вазелиновой шелковой ниткой и марлевой турундой. Заушная рана ушилась послойно. В ране установили дренаж. Асептическая давящая повязка.
Тампоны из наружного слухового прохода были удалены на 7-е сутки после операции, швы на 10-е. Пациент был выписан на 14-е сутки после операции. При выписке отомикроскопическая картина оперированного уха: в мастоидальном сегменте было небольшое количество раневого отделяемого, фасциальный лоскут был умеренно отечный, состоятельный. Заушная рана заживала первичным натяжением.
При контрольном осмотре на 30 сутки: трепанационная полость хорошо обозрима, неотимпанальная мембрана серо-розовая, соединительный кабель не просвечивается.
Через 1,5 месяца со дня операции пациент поступил на подключение импланта. При осмотре: отомикроскопия: AD - трепанационная полость хорошо обозрима, эпидермизирована. Признаков экструзии кабеля нет.
После подключения данные тональной пороговой аудиометрии были схожими с данными при поступлении (двусторонняя смешанная тугоухость III ст.), что свидетельствует о том, что операция не повлияла на функцию внутреннего уха, в частности на остаточный слух.
Данные речевой аудиометрии: при подаче сигнала 70 дБ - разборчивость речи составила 100%, 50 дБ - 75%, 40 дБ - 35%.
Выполнена электроокулография в послеоперационном периоде: на момент обследования электроокулографических признаков патологии вестибулярной системы, в том числе ее центральных отделов, не обнаружено, что свидетельствует о том, что оперативное вмешательство не повлияло на вестибулярную функцию.
В послеоперационном периоде признаков пареза мимической мускулатуры не выявлено. При дальнейшем наблюдении за пациентом на сроках 12 и 24 месяца со дня операции отомикроскопия: AD - трепанационная полость хорошо обозрима, эпидермизирована. Признаков экструзии кабеля не выявлено.
Пример 2. Пациент С., 1954 г.р., поступил в хирургическое отделение для взрослых ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: двусторонний хронический средний отит. Состояние после радикальной операции на правое ухо от 1979 г., на левое ухо - от 2013 г. Смешанная тугоухость AD III, AS II степени.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на оба уха, больше справа, периодически возникающие гноетечения при попытках использования традиционного слухового аппарата. Из анамнеза известно, что двусторонним хроническим средним отитом болеет с детства, слух ухудшался постепенно. В 1979 г. пациенту выполнена санирующая радикальная операция на правом ухе, в 2013 г. произведена радикальная операция с тимпанопластикой на левом ухе.
Объективно: слизистая оболочка розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Отомикроскопия: AD, AS - в заушной области послеоперационный рубец, наружные слуховые проходы широкие, свободные. Трепанационные полости хорошо обозримы с обеих сторон, полностью эпидермизированы. Справа фиброзная облитерация барабанной полости, эпидермальная выстилка контактирует с головкой стремени. Слева неотимпанальная мембрана серая, дефект в центральных отделах, в задних отделах контурируется аутохрящевая пластинка. Шепотная речь 0 м, разговорная 3 м.
Данные дополнительных методов обследования: Тональная аудиометрия: Смешанная тугоухость AD III, AS II степени. Речевая аудиометрия в свободном звуковом поле: при подаче максимальной громкости сигнала в тишине (70 дБ) справа ответы нечеткие. Разборчивость речи 0%. При подаче сигнала на левое ухо разборчивость речи составила 25%. Электроокулография: на момент обследования электроокулографических признаков патологии вестибулярной системы, в том числе ее центральных отделов, не обнаружено.
Компьютерная томография височных костей: AD - спонгиозно-склеротическое структура сосцевидного отростка. В области аттико-антральной области отмечается полость по типу радикальной операции с четкими ровными контурами. Слуховые косточки не визуализируются.
AS - спонгиозно-склеротическое структура сосцевидного отростка. Отмечается полость по типу радикальной операции. Слуховые косточки не визуализируются. Визуализируется плотное образование (протез).
Пациенту выполнена вибропластика на левом ухе.
Хирургическое вмешательство выполнялось в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи. В течение всей операции проводился интраоперационный мониторинг лицевого нерва посредством игольчатой электромиографии при непрерывной стимуляции с бормашины.
Был выполнен S-образный разрез в заушной области по рубцу. Сформированы кожный и мышечно-надкостничный лоскуты. Из заушного разреза осуществлялся забор аутофасции большой площади. Вскрывалась трепанационная полость. Проводился разрез эпидермальной выстилки по шпоре ближе к тимпанальной части трепанационной полости в сторону окна улитки, выполнялась отслойка эпидермальной выстилки от шпоры, канала лицевого нерва, окон лабиринта.
Проводилась ревизия тимпанального и мастоидального сегментов трепанационной полости: в области мастоидального сегмента холестеатома, последняя удалена с матриксом. Слуховые косточки отсутствуют, сохранена подножная пластинка стремени. Тимпанальное устье слуховой трубы широкое, проходимо. Удалялась слизистая мембрана и рубцы перед нишей окна улитки. Симптом передачи на окно улитки положительный.
Алмазным бором 1,0-1,3 мм на низких оборотах расширялось окно улитки, начиная с передних отделов. На мембрану окна улитки укладывалась фасция височной мышцы 2,0 мм в диаметре и 0,1-0,2 мм толщиной. Мембрана прикрывалась аутофасцией во избежание перфорации FMT-катушкой.
Режущими и алмазными борами было подготовлено костное ложе в заушной области для процессора импланта, далее режущими борами диаметром 1,5 мм у заднего края мастоидального сегмента трепанационной полости сформирована костная борозда шириной 2,5 мм, высотой 2,0 мм.
Эта борозда была создана от внутренней стенки шпоры и шла книзу в сторону наружного слухового прохода. Далее борозда огибала трепанационную полость и доходила до задней стенки сосцевидного отростка, где формировалось углубление для избытка кабеля. Соединительный кабель проводили через борозду.
На уложенную фасцию над мембраной окна улитки была установлена FMT-катушка. Крепление для длинной ножки наковальни срезали микроножницами. Затем катушка импланта была зафиксирована аутохрящевыми полосками. Процессор импланта зафиксировали костной стружкой.
Далее проводился заключительный этап - тимпанопластика: аутофасциальный лоскут большой площади был уложен на воспринимающее ложе, поверх которого были расправлены остатки барабанной перепонки и кожа наружного слухового прохода. Была произведена пластика наружного слухового прохода. Полость была затампонирована йодо-вазелиновой шелковой ниткой и марлевой турундой. Заушная рана ушилась послойно. В ране установили дренаж. Асептическая давящая повязка. Тампоны из наружного слухового прохода были удалены на 7-е сутки после операции, швы - на 10-е.
Пациент был выписан на 12-е сутки после операции. При выписке отомикроскопическая картина оперированного уха: в мастоидальном сегменте было небольшое количество раневого отделяемого, фасциальный лоскут умеренно отечный, состоятельный. Заушная рана заживала первичным натяжением. При контрольном осмотре на 30 сутки: трепанационная полость хорошо обозрима, неотимпанальная мембрана серо-розовая, соеденительный кабель не просвечивается.
Через 1,5 месяца со дня операции пациент поступил на подключение импланта. При осмотре: отомикроскопия: AD - трепанационная полость хорошо обозрима, эпидермизирована. Соединительный кабель прикрыт, не просвечивается. Признаков экструзии кабеля не выявлено.
После подключения сравнительный анализ средних величин костного, воздушного звукопроведения и костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде не выявил значимых различий с данными при поступлении: смешанная тугоухость AD III ст., AS II ст., что свидетельствует о том, что операция не повлияла на функцию внутреннего уха, в частности на остаточный слух.
Данные речевой аудиометрии: при подаче сигнала 70 дБ - разборчивость речи составила 100%, 50 дБ - 70%, 40 дБ - 30%. Выполнена электроокулография в послеоперационном периоде: на момент обследования электроокулографических признаков патологии вестибулярной системы, в том числе ее центральных отделов, не обнаружено, что свидетельствует о том, что оперативное вмешательство не повлияло на вестибулярную функцию.
В послеоперационном периоде признаков пареза мимической мускулатуры не выявлено.
При дальнейшем наблюдении за пациентом на сроках 12 и 24 месяца со дня операции отомикроскопия: AD - трепанационная полость хорошо обозрима, эпидермизирована. Признаков экструзии кабеля не выявлено.
Способ прошел апробацию в отделе разработки и внедрения высокотехнологических методов лечения ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ ЛОР Минздрава России». Проведено 23 операции с использованием предлагаемого способа. У пациентов достигнут отличный и хороший функциональный и отличный морфологический результат. При сроке наблюдения от 6 до 24 месяцев признаков экструзии, миграции и дислокации катушки и соединительного кабеля выявлено не было.
Заявляемый способ обеспечивает надежную фиксацию и укрытие FMT-катушки и соединительного кабеля. В результате применения заявляемого способа получены стойкие результаты фиксации соединительного кабеля и FMT-катушки в отдаленные сроки.