Патологическое значение рецидива узлового зоба после операций на щитовидной железе

патологическое значение рецидива узлового зоба после операций на щитовидной железе

УДК 616.441—006.5—089.168.1—06 Поступила 12.11.2010 г.

А.В. Меньков, к.м.н., доцент кафедры общей хирургии им. А.И. Кожевникова Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород

Цель исследования — на основании анализа результатов динамического наблюдения за пациентами после оперативных вмешательств на щитовидной железе определить патологическое значение рецидива узлового зоба.

Материалы и методы. В исследование включены 64 пациента (58 женщин и 6 мужчин) в возрасте от 32 до 63 лет (46,4±8,3 года) с рецидивом узлового зоба после операций на щитовидной железе. Период наблюдения за пациентами составил 5 лет.

Результаты. Только у 9 больных (14,1%) выявлены абсолютные показания к повторной операции. Им была осуществлена тиреоид-эктомия. У 2 больных в послеоперационном периоде развился транзиторный односторонний парез гортани. У пациентов с рецидивом узлового зоба, не требующим оперативного вмешательства, в ходе динамического наблюдения сохранялся эутиреоз. Коррекция заместительной терапии потребовалась только 4 из 13 больных, нуждающихся в приеме левотироксина натрия. По данным ультрасоно-скопии не отмечено значимого увеличения размеров узлов. Средний показатель качества жизни соответствовал хорошему результату (10,1±0,4 балла).

Заключение. У большинства пациентов рецидив узлового зоба после операций с сохранением тиреоидной ткани протекает без каких-либо клинических проявлений.

Ключевые слова: рецидив узлового зоба, резекция щитовидной железы, тиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия, качество жизни.

English

Pathologic significance of a recurrent nodular goiter after the operations on the thyroid gland

A.V. Menkov, MD, Associate Professor, the A.I. Kozhevnickov General Surgery Department Nizhny Novgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod

The aim of the investigation is to determine the pathologic significance of a recurrent nodular goiter on the basis of the follow-up results analysis after the operations on the thyroid gland.

Materials and methods. 64 patients (58 females and 6 males) aged 32—63 years (46.4±8.3 years) with a recurrent nodular goiter after the operations on the thyroid gland have been included into the study. The follow-up period was 5 years.

Results. The absolute reoperation indications were revealed only in 9 patients (14.1%). They underwent thyroidectomy. A transitory unilateral laryngoparesis developed in 2 patients in a postoperative period. During the follow-up period euthyroidism persisted in patients with a recurrent nodular goiter required no operative intervention. Only 4 of 13 patients needed to take levothyroxine sodium required a substitution therapy correction. No significant increase of the node size was observed according to the ultrasonoscopy data. The average indicator of life quality corresponded to a good result (10.1±0.4 points).

Conclusion. A recurrent nodular goiter after thyroid tissue preserving operations has no clinical manifestations in the majority of patients.

Key words: recurrent nodular goiter, thyroid resection, thyroidectomy, hemithyroidectomy, quality of life.

Основным аргументом ряда авторов, предлагающих радикальный подход к выбору объема оперативного вмешательства при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы (ЩЖ), является высокая частота

рецидива узлового зоба (РУЗ) после операций с сохранением тиреоидной ткани [1—5].

Цель исследования — на основании анализа результатов динамического наблюдения за пациентами

Для контактов: Меньков Андрей Викторович, тел. раб. 8(831)238-95-59, тел. моб. +7 910-796-42-05; e-mail: avmenkov@gmail.com.

ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ ТЕМАМ

после оперативных вмешательств на щитовидной железе определить патологическое значение рецидива узлового зоба.

Материалы и методы. Основой работы послужило проспективное исследование, в которое были включены 64 пациента (58 женщин и 6 мужчин) в возрасте от 32 до 63 лет (46,4±8,3 года) с РУЗ после операций на ЩЖ, обратившихся в хирургическую клинику им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко для решения вопроса

о необходимости выполнения повторной операции. Все пациенты были ранее оперированы по поводу узлового зоба, четверо из них — повторно. С момента выполнения первой операции прошло от 2 до 15 лет. Характер и объем первичного оперативного вмешательства определяли на основании медицинской документации, имеющейся на руках у пациентов. Период наблюдения за пациентами составил 5 лет.

Определение уровня гормонов ЩЖ проводили методом электрохемилюминесценции на автоматическом анализаторе Elecsys 1010 с использованием реактивов ф. Roche (Швейцария). Ультразвуковое исследование ЩЖ выполняли на ультразвуковом сканере Aloka SSD 3000 с помощью линейного датчика с частотой 7,5 МГц. Рентгенографию грудной клетки с контрастированием пищевода водным раствором сульфата бария проводили при подозрении на шейно-загрудинную локализацию зоба. По показаниям выполняли рентгенотомографию трахеи, а также компьютерную томографию средостения. Тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию (ТАПБ) ЩЖ выполняли под ультразвуковым контролем, с забором материала на цитологическое исследование.

При проведении исследования была использована практика периодических осмотров пациентов. С целью оценки структуры и динамики изменений объема сохраненной ткани ЩЖ выполняли ультрасонографию передней поверхности шеи через 6 мес и через 1 год после повторной операции. По результатам исследования тиреоидного статуса определяли эффективность заместительной терапии. Для осуществления динамического контроля субъективного восприятия пациентами качества их жизни использовали специальную анкету, которая была составлена с учетом различного уровня комплаентности пациентов. Результаты интерпретировали по 12-балльной шкале.

Материалы исследования подвергнуты статистической обработке с помощью пакетов статистических программ Excel 2003, Statistica 6.0 (Stat-Soft, 2001) и программы BIOSTATISTICA 4.03. Данные в тексте и в таблицах представлены в виде Me [25; 75] (Me — медиана; 25 и 75 — процентили) или М±а, где М — среднее значение показателей, а — стандартное отклонение при условии нормального распределения значений показателей. Для выявления достоверности различий между группами использовали непараметрический критерий Манна—Уитни (показатель U). Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

результаты и обсуждение. Анализ медицинской

документации показал, что поводом к первичной операции у 49 пациентов (76,5%) с РУЗ послужил эутиреоид-ный узловой коллоидный зоб с «компрессией трахеи», у

6 (9,4%) — узловой токсический зоб, у 9 (14,1%) — наличие фолликулярной аденомы в одной из долей ЩЖ. Субтотальная резекция одной из долей ЩЖ была первоначально осуществлена 28 пациентам (43,7%), ге-митиреоидэктомия — 6 (9,4%), резекция обеих долей ЩЖ — 21 (32,8%), субтотальная резекция ЩЖ — 9 (14,1%). Сроки развития рецидива заболевания составили в среднем 6—24 мес (14 [8; 19] мес). При исследовании тиреоидного статуса у 51 больного (79,6%) отмечено сохранение функции Щж, у 13 (20,4%) выявлен гипотиреоз (ТТГ — 11,2±1,4 мМЕ/мл), что потребовало медикаментозной коррекции левотироксином натрия в среднесуточной дозе 0,9±0,2 мкг/кг. При ультрасонос-копии тиреоидной ткани у 24 больных после субтоталь-ной резекции доли ЩЖ и у 6 — после гемитиреоидэк-томии в контралатеральной доле визуализировались множественные узловые образования размерами от

0,8 до 1,6 см (1,1 ±0,2 см). У 4 больных после субтоталь-ной резекции доли были обнаружены узловые образования в ткани ЩЖ на стороне выполненной операции. У всех пациентов после резекции обеих долей ЩЖ и у

7 больных после субтотальной резекции ЩЖ выявлены множественные узлы в тиреоидной ткани с обеих сторон от трахеи. Размеры узлов — от 1,1 до 6,3 см (2,3±0,7 см). Характерные для компрессионного синдрома жалобы на чувство давления на передней поверхности шеи, ощущение «кома в горле» при глотании отмечены у 7 больных с размерами узлов от 4,2 до 6,2 см (2,4±0,7 см). Этим пациентам выполнено рентгеновское исследование верхнего средостения с контрастированием пищевода водным раствором бария сульфата, при котором была подтверждена компрессия трахеи и пищевода. Проведена ТАПБ всех узлов размерами более

1 см (у 54 больных). В подавляющем большинстве случаев — у 52 пациентов (96,3%) — при морфологической верификации диагноза обнаружен коллоидный пролиферирующий зоб и только у 2 (3,3%) были выявлены цитологические признаки фолликулярной опухоли ЩЖ.

Таким образом, на основании этих данных только у 9 больных (14,1%) были абсолютные показания к повторной операции. Им была осуществлена тиреоидэкто-мия. У 2 больных в послеоперационном периоде развился транзиторный односторонний парез гортани.

У пациентов с РУЗ, не требующим оперативного вмешательства, в ходе динамического наблюдения сохранялся эутиреоз. Коррекция заместительной терапии потребовалась только 4 из 13 больных, нуждающихся в приеме левотироксина натрия. По данным ультрасо-носкопии не отмечено значимого увеличения размеров узлов.

Интересными, по нашему мнению, представляются изменения, произошедшие в субъективной оценке пациентами качества их жизни. Если по результатам анкетирования пациентов при проведении первичного осмотра средний уровень качества жизни составил 8,4±0,9 балла (неудовлетворительный результат), то после повторного анкетирования через 2—3 года на-

132 СТМ J 2011 - 1 А.В. Меньков

блюдения оценка пациентами своей жизни стала гораздо оптимистичнее: средний показатель качества жизни соответствовал хорошему результату (10,1±0,4 балла). Различия оказались статистически достоверными (U=921; p=0,042).

Заключение. У большинства пациентов рецидив узлового зоба после вмешательств с сохранением ти-реоидной ткани протекает без каких-либо клинических проявлений. Показания к оперативному вмешательству выявлены только у 14,1% больных.

Литература

1. Воскобойников В.В., Ванушко В.Э., Артемова А.М. и др. Диагностика, тактика и хирургическое лечение

больных с многоузловым эутиреоидным зобом. Проблемы эндокринологии 2001; 2: 5—12.

2. Герасимов ГА., Трошина Е.А. Дифференциальная диагностика и выбор метода лечения при узловом зобе. Проблемы эндокринологии 1998; №5: 35—41.

3. Berghout A., Wiersinga W.M., Drexhage H.A. The longterm outcome of thyroidectomy for sporadic non-toxic goitre. Clin Endocrinol (Oxf) 1989; 31: 193—199.

4. Bounema S.L., Beunedback F.N., Wiersinga W.M. et al. management of the nontoxic multinodular goiter: a European questiounari stady. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53: 3—4.

5. Clark Orlo H. Endocrine surgery of the thyroid and parathyroid glands. St. Louis, Toronto — Princeton: The C.V. mosby Company; 1985; р. 135.