СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУР ГЛАВНОГО ПРОТОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR ENDOSCOPIC TREATMENT OF STRICTURES OF THE MAIN PANCREATIC DUCT

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения пациентов со стриктурами главного протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите.
Хронический панкреатит (ХП) - прогрессирующее воспалительно-дистрофическое поражение поджелудочной железы с деструкцией паренхимы, ее атрофией и фиброзом, сопровождающееся болевым и диспептическим синдромами, а также нарушением ее экзокринной и эндокринной функции. Активный рост числа больных с ХП представляет собой актуальную проблему современной медицины. Так, в Российской федерации ежегодно регистрируется более 60000 больных с вновь выявленным хроническим панкреатитом (Балукова Е.В. и соавт. 2013). Прогноз и тактика лечения определяются осложнениями хронического панкреатита, которые поддерживают довольно высокий уровень летальности - до 5,5% (Минушкин О.Н., 2001). Осложнения при ХП чаще всего развиваются вследствие формирования стриктур главного протока поджелудочной железы (ГППЖ) с развитием панкреатической гипертензии (Beger H.G. et al., 2008). По данным крупных многоцентровых исследований частота формирования стриктур ГППЖ достигает 47-50%, образование конкрементов в ГППЖ - 18%, а сочетания обоих патологических изменений - 32% (Et al., 2014). При этом стриктура ГППЖ и гипертензия могут являться причиной нарушения целостности стенки протоковых структур с образованием псевдокист или формированием внутренних, наружных или наружно-внутренних свищей, которые встречаются в 1-3% наблюдений (Данилов М. В. и соавт. 1995, Wilson С.et al. 2006). Все это вызывает упорный болевой синдром, экзокринную недостаточность и инвалидизацию пациентов. До недавнего времени единственным способом лечения стриктур ГППЖ был хирургический. Данные операции выполнялись только в специализированных центрах и относились к числу сложных и травматичных вмешательств с большим количеством осложнений и летальности. Так по данным ряда авторов частота осложнений после вмешательств на поджелудочной железе достигает 12,5-58,5%, а летальность - 17-44,5% (Adams DB et al. 1994, Минушкин О.Н. и соавт. 2001, Giacino С et al. 2012, Sharaiha RZ et al 2013). Так же, нужно отметить, что в ряде случаев в связи с наличием осложнений и неудовлетворительных результатов данные больные требуют выполнения повторных хирургических вмешательств, частота которых достигает 18,3-36,8% (Данилов М.В. и соавт. 1995, Catalano MF., 1999; Wilson С. et al. 2006; Cohen SA. et al. 2007; Oza VM, 2013).
Все эти моменты делают лечение больных со стриктурами ГППЖ довольно затратным с экономической точки зрения.
Данные факты заставляют искать новые пути и средства в лечении этой группы больных.
С развитием малоинвазивных технологий лечение большого количества заболеваний панкреато-билиарной зоны стало выполняться эндоскопически. В единичных специализированных центрах предпринимаются попытки малоинвазивного лечения стриктур ГППЖ. Данная методика заключается в следующем: дуоденоскоп подводится к большому сосочку дпенадцатиперстной кишки (БС ДПК), выполняется эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ). Канюлируется и контрастируется ГППЖ. При выявлении стриктуры под рентгенологическим контролем в просвет ГППЖ проводится проводник. Далее, эндоскоп извлекается и по проводнику, под рентгенологическим контролем, в просвет ГППЖ, проводится буж или баллонный катетер с целью выполнения малоинвазивного лечения стриктуры методом бужирования или баллонной дилятации. Однако эффективность данного вмешательства составляет 2,6-6,8% (Catalano MF., 1999; Cohen SA et al., 2007; Oza VM, et al., 2013). Большинство неудач обусловлено невозможностью проведения неуправляемого проводника под рентгенологическим контролем за область стриктуры. В этом случае эндоскопическое лечение стриктуры не представляется возможным и больным выполняется традиционное хирургическое вмешательство.
Аналогом предлагаемого изобретения является способ эндоскопического бужирования рубцовых стриктур холедоха (общий желчный проток) с применением перорального холедохоскопа (патент на изобретение №2618207). Сущность его заключается в следующем. У больных с рубцовыми стриктурами холедоха, когда не удается под рентгенологическим контролем завести проводник за область стриктуры, через инструментальный канал дуоденоскопа в просвет холедоха вводится ультратонкий эндоскоп (холедохоскоп) (внешний диаметр 3,2 мм.). Данный аппарат имеет свой инструментальный канал диаметром 1,2 мм. Через этот инструментальный канал, благодаря визуальному контролю и управляемому дистальному концу холедохоскопа, проводится проводник за область стриктуры холедоха. После извлечения холедохоскопа, по установленному проводнику, проводится буж или баллонный катетер с целью выполнения малоинвазивного лечение стриктуры холедоха методом бужирования или баллонной дилятацией.
Целью данного изобретения является разработка способа эндоскопического лечения больных со стриктурами главного протока поджелудочной железы, позволяющего выполнить малоинвазивное лечение методом бужирования или баллонной дилатацией в тех случаях, когда не удается провести проводник за область стриктуры под рентгенологическим контролем, тем самым, избежать выполнения более травматичных традиционных хирургических вмешательств у этой категории больных.
Сущность предлагаемого нами способа заключается в следующем. При выявлении у пациента с хроническим панкреатитом стриктуры главного протока поджелудочной железы выполняется попытка проведения проводника за область стриктуры под рентгенологическим контролем с целью эндоскопического лечения методом бужирования или баллонной дилятации. Если это не удается, через инструментальный канал дуоденоскопа в просвет главного протока поджелудочной железы вводится ультратонкий эндоскоп (внешний диаметр 3,2 мм.). Визуализируется область стриктуры. Данный эндоскоп имеет свой инструментальный канал диаметром 1,2 мм. Через этот инструментальный канал заводится проводник. Благодаря визуальному контролю и управляемому дистальному концу ультратонкого эндоскопа, проводник проводится за область стриктуры главного протока поджелудочной железы. После извлечения ультратонкого эндоскопа, по установленному проводнику, к области стриктуры проводится буж или баллонный катетер с целью эндоскопического лечения методом бужирования или баллонной дилатации.
СХЕМА
Способ осуществляют следующим образом: в случае, когда у пациента с хроническим панкреатитом диагностируется стриктура главного протока поджелудочной железы (4) выполняется попытка ее эндоскопического лечения методом бужирования или баллонной дилятации. Для этого необходимо провести проводник за область стриктуры. Традиционно это делается под рентгенологическим контролем. Когда не удается провести проводник за область стриктуры под рентгенологическим контролем через инструментальный канал дуоденоскопа (2) проводится ультратонкий эндоскоп (6), который имеет свой инструментальный канал (7). Через большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БС ДПК) ультратонкий эндоскоп (6) проводится в главный проток поджелудочной железы (3).
Визуализируется просвет стриктуры (4). Через инструментальный канал ультратонкого эндоскопа (7), проводится проводник (5). Под визуальным контролем, с помощью управляемого дистального конца проводник заводится за область стриктуры (4). После извлечения ультратонкого эндоскопа (6), по установленному проводнику (5), выполняется эндоскопическое лечение стриктуры путем бужирования или баллонной дилятации (8) (рисунок №1-2).
Рисунок №1. Проведение проводника через стриктуру ГППЖ при помощи ультратонкого эндоскопа.
Рисунок №2 Проведение проводника через стриктуру ГППЖ при помощи ультратонкого эндоскопа.
Рисунок №3 Баллонная дилатация стриктуры ГППЖ.
Сущность предлагаемого нами способа заключается в следующем. У пациентов с хроническим панкреатитом, осложненным стриктурой главного протока поджелудочной железы (4), выполняется попытка эндоскопического лечения стриктуры методом бужирования или баллонной дилятации. При этом проводник заводится за область стриктуры под рентгенологическим контролем. В случае, когда не удается завести проводник за область стриктуры (4) под рентгенологическим контролем, через инструментальный канал дуоденоскопа (2), в просвет главного протока поджелудочной железы (3), проводится ультратонкий эндоскоп (6). Данный эндоскоп имеет свой инструментальный канал (7). Визуализируется стриктура главного протока поджелудочной железы (4). Через инструментальный канал ультратонкого эндоскопа (7) заводится проводник (5). Под визуальным контролем, с помощью управляемой дистальной части ультратонкого эндоскопа проводник заводится за область стриктуры (4). После установки проводника ультратонкий эндоскоп извлекается. Далее, по проводнику производится эндоскопическое лечение стриктуры ГППЖ методом бужирования или баллонной дилятации (8).
Способ осуществляют следующим образом: при выявлении стриктуры главного протока поджелудочной железы (4) у пациента с хроническим панкреатитом выполняется попытка проведения проводника за область стриктуры с целью выполнения ее эндоскопического лечения методом бужирования или баллонной дилятации. В случае, когда не удается провести проводник за область стриктуры под рентгенологическим контролем через инструментальный канал дуоденоскопа (2), в просвет главного протока поджелудочной железы (3), проводится ультратонкий эндоскоп (6), который имеет свой инструментальный канал (7) (Рис. №1).
Через инструментальный канал ультратонкого эндоскопа (7) заводится проводник (5). Благодаря визуальному контролю, с помощью управляемой дистальной части ультратонкого эндоскопа, проводник заводится за область стриктуры (4). (Рис. №2).
Далее, ультратонкий эндоскоп (6) извлекается. По установленному проводнику (5) проводится буж или баллонный катетер (8) и выполняется эндоскопическое лечение стриктуры ГППЖ (4) методом бужирования или баллонной дилятации. (Рис. №3).
Преимущества данного способа: у пациентов с хроническим панкреатитом, при выявлении стриктуры главного протока поджелудочной железы, эффективность эндоскопического лечения очень низкая. В основном, это обусловлено невозможность проведения проводника за область стриктуры под рентгенологическим контролем. Преимущество данного способа состоит в том, что при помощи ультратонкого эндоскопа есть возможность визуализировать область стриктуры. Наличие инструментального канала и управляемой дистальной части у ультратонкого эндоскопа позволяет завести проводник за область стриктуры. После постановки проводника имеется возможность эндоскопического лечения стриктуры ГППЖ методом бужирования или баллонной дилятации. Это позволит избежать выполнения более травматичных традиционных хирургических вмешательств у данной категории больных, сократит стоимость лечения, уменьшит время пребывания больных в стационаре и, тем самым, повысит психо-эмоциональный статус больных.
Способ апробирован в ГБУЗ «ККБ №2» г. Краснодара. В 2019 году данным способом выполнено лечение 3 больных.
Клинический пример: больная Ц. 58 лет, поступил в клинику 15.05.2019 г. с диагнозом: «Хронический осложненный панкреатит. Стриктура главного протока поджелудочной железы». Жалобы при поступлении на боли в правом подреберье иррадиирущие в спину, вздутие живота, периодические поносы. При дообследовании: трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) - признаки умеренно-выраженных диффузных изменений ткани головки поджелудочной железы, блока вирсунгова протока на уровне перешейка поджелудочной железы, выраженных диффузных изменений паренхимы, тела и хвоста ПЖ, дилатации главного протока поджелудочной железы.
После подготовки больному 17.05.2019 г. выполнена ретроградная холангиопанкреатография. При этом выявлено: двенадцатиперстная кишка (ДПК) свободно проходима, стенки ее эластичны, складчатость циркулярная, перистальтика активная, в просвете - небольшое количество пенистой желчи. Большой сосочек ДПК (ЕС ДПК) в типичном месте, доступен канюляции. Селективно канюлирован главный проток поджелудочной железы (ГП ПЖ). При контрастировании - ГП ПЖ (3) на уровне тела в Д до 17 мм, извитой. В области перешейка определяется сужение просвета до 0,1 см. на протяжении до 0,4 см. Многократные попытки проведения проводника под рентгенологическим контролем за область стриктуры с целью выполнения малоинвазивного лечения (баллонной дилятации) не увенчались успехом - проводник не удавалось провести за область стриктуры. (Рис. №4).
Принято решение о выполнении панкреатоскопии и проведении проводника за область стриктуры под визуальным контролем. Через инструментальный канал дуоденоскопа (2), в просвет главного протока поджелудочной железы (3) заведен ультратонкий эндоскоп (6). Визуализирована стриктура ГППЖ (4), располагающаяся в области перешейка поджелудочной железы. (Рис. №5-6).
Через инструментальный канал ультратонкого эндоскопа (7) заведен проводник (5). Благодаря визуализации стриктуры (4) и управляемой дистальной части ультратонкого эндоскопа проводник удалось провести за стриктуру. Далее, дуоденоскоп (1) извлечен, проводник (5) оставлен в просвете ГППЖ (3). По проводнику (5) к стриктуре проведен баллонный катетер (8), выполнена баллонная дилятация стриктуры (рис. №7-9).
После дилятации баллон (8) и проводник (5) извлечены. Заведен дуоденоскоп (1). Через инструментальный канал дуоденоскопа (2) проведен ультратонкий эндоскоп (6). Выполнена контрольная панкреатоскопия. При этом визуализируется область стриктуры (4), расширенная до 0,5 см., ультратонким эндоскопом (6) свободно проходима (рис. №10-11).
С целью профилактики постманипуляционного панкреатита произведена установка пластикового панкреатического стента (9) (длиной 7 см., в Д 7 Fr). При контрольном осмотре - адекватное расположение стента. (Рис. №12).
Послеоперационный период протекал гладко. На следующий день после операции больная отмечала невыраженные боли опоясывающего характера, повышение амилазы до 400 Ед/л. После инфузионной терапии и нормализации биохимических показателей крови 24.05.2019 г. пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Медико-социальная эффективность: данный способ позволит выполнить эндоскопическое лечение стриктур главного протока поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом в случаях, когда не удается завести проводник за область стриктуры под рентгенологическим контролем. Введение ультратонкого эндоскопа, благодаря визуальному контролю и управляемой дистальной части, позволит завести проводник за область стриктуры и, далее, выполнить эндоскопическое лечение стриктуры ГППЖ методом бужирования или баллонной дилятации. Это позволит избежать выполнения более травматичных традиционных хирургических вмешательств у данной категории больных, сократит стоимость лечения, уменьшит время пребывания больных в стационаре и, тем самым, повысит психоэмоциональный статус больных.