ДМС страхование в педиатрии

ДМС страхование в педиатрии

Организация здравоохранения

Светлана Балашова

руководитель направления развития продаж Департамента личного страхования СК «Альянс Жизнь»

Ирина Филатова

Директор Департамента андеррайтинга добровольного медицинского страхования СК «Альянс Жизнь»

Е. Ликунов:

Добрый день, в эфире «Mediadoctor», прием ведет врач-педиатр Ликунов. Сегодня у нас очень интересная беседа. У меня в гостях специалисты в системе страхования в сфере добровольного медицинского страхования – это Руководитель направления развития продаж Светлана Балашова и Филатова Ирина Григорьевна, Директор департамента андеррайтинга добровольного медицинского страхования, компания «Альянс».

Что такое ДМС и чем оно отличается от ОМС?

И. Филатова:

ДМС – это добровольное медицинское страхование, это не замена ОМС, это не дополнение обязательного медицинского страхования, это альтернатива, это возможность выбора застрахованного лечебного учреждения, которое он хочет включить в свою программу. Это возможность приобрести страховку по риску «Поликлиника», «Вызов врача на дом», «Стоматология», «Стационарная медицинская помощь», это возможность получить медицинские услуги в ведомственных лечебных учреждениях, в коммерческих лечебных учреждениях, в коммерческих палатах муниципальных ЛПУ ведущих научных центров на территории Российской Федерации.

Е. Ликунов:

Это возможности оказывать более высококвалифицированную помощь по сравнению с ОМС или это некая альтернатива?

И. Филатова:

Да, это альтернатива, это возможность получить медицинскую помощь в коммерческих лечебных учреждениях, в ведомственных. Это дополнительные сервисы, это наш круглосуточный пульт – застрахованный всегда под защитой 24 часа в сутки, застрахованный находится под страховой защитой. Возможность получать медицинскую помощь в коммерческих ЛПУ – это дополнительная возможность. Мы знаем, что в ОМС клиники практически не работают в субботу, воскресение, или это дежурные врачи. Коммерческие лечебные учреждения – это дополнительная возможность, это продолжительное время приема, практически все работают да восьми, до девяти-десяти часов. Это возможность получить медицинскую помощь в субботу, в воскресение, это возможность записаться к специалисту в любое время, потому что застрахованные могут связаться с доктором, могут обратиться в личный кабинет и записаться.

Е. Ликунов:

Является ли страховой случай основой оказания любой помощи – профилактической, острой, неотложной помощи? Что такое страховой случай?

И. Филатова:

Что такое страховой случай в ДМС – это обычное обращение за медицинской помощью в связи с острым заболеванием или обострением хронического заболевания в лечебное учреждение по программе страхования. Полис ДМС – это не абонемент на обслуживание, это защита, которая наступает в момент, когда что-то заболело, что-то беспокоит, когда нужно проконсультироваться с врачом. Вот это страховой случай по ДМС, жалобы.

Е. Ликунов:

Можно ли считать страховым случаем в страховой медицине лечение хронического заболевания или терапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение? На основе чего вот это все происходит? Это прописано в договорах страховой медицины ДМС или это решает страховая компания?

И. Филатова:

Конечно, это все указано в наших правилах страхования. Когда застрахованные приобретают страховку, они должны ознакомиться с правилами. Мы не продаем кота в мешке. У нас есть перечень страховых событий и не страховых событий. Застрахованный, покупая страховку, должен понимать, что в программе ДМС, это не все, что-то не входит. Не входят онкологические заболевания, не входит лечение врожденных заболеваний. Не входит лечение венерических заболеваний, перечень нестраховых событий четко указан в правилах страхования. Все, что не является исключением в правилах страхования, покрывается страховкой ДМС. При этим возникают ситуации, когда человек уже страдает хроническим заболеванием, и ему требуется динамическое наблюдение. Заболело сердце у человека, он обратился к доктору-кардиологу, в дальнейшем доктор рекомендует через 3 месяца прийти и сделать диагностическую манипуляцию. Это все входит в программу ДМС.

Е. Ликунов:

Достаточно широкий спектр страховок с большими возможностями у компании «Альянс»?

И. Филатова:

Хотелось бы сказать о преимуществах страховки в компании «Альянс». У нас нет ограничений по количеству процедур, по количеству лабораторных исследований и тестов, по количеству сеансов физиотерапии. Очень часто другие страховые компании предлагают программу с ограничением – 5 ПЦР, 10 массажей. Если мы говорим о программе прямого прикрепления к лечебному учреждению, то это очень конечный перечень услуг, которые может получить человек, который приобрел эту программу. Программа «Альянс» – это программа, которая не имеет ограничений в страховом случае. Если человек сломал руку, ногу, и требуется не 10 сеансов массажа, как реабилитационно-восстановительный период лечения в поликлинике, а 20. Соответственно, мы будем оплачивать 20. До полного выздоровления нашего застрахованного.

Е. Ликунов:

Есть ли у застрахованных возможность выбрать конкретного врача в конкретной медицинской клинике?

С. Балашова:

У застрахованного всегда есть выбор ЛПУ, потому что люди ориентируются на объективные причины выбора, мы не можем настаивать на прикреплении к определенной клинике, это выбор застрахованного. Внутри клиники есть возможность выбора врача по договору. У нас есть два типа программ, на них мы ориентируемся. Первый тип программ предусматривает преимущество обслуживания на базе поликлиники, когда особенно не предусмотрено посещение определенного врача. Есть второй тип программ, они больше для маленьких детей, для новорожденных и детей-дошкольников от 1 года до 7 лет, когда есть возможность выбора семейного доктора.

Е. Ликунов:

А когда в России появилась потребность в семейном докторе?

С. Балашова:

Частная медицина появилась не так давно, даже 20 лет назад у нас еще не было таких запросов. Появилась частная клиника, в частной клинике появились доктора, которые приехали к нам из других стран, у них принято о том, что семью должен вести семейный врач – он знает анамнез, знает родителей, знает, чем ребенок переболел. Семейный доктор знакомится не только с ребенком, но и с семейным анамнезом. Эта программа требует больше затрат со стороны ЛПУ и со стороны страховой компании и по времени, и по услугам. Мы знаем, что в таком случае рекомендации от семейного доктора будут в приоритете. Если семейный доктор рекомендует дальнейшее обследование ребенка у узких специалистов, то мы не будем этому препятствовать, мы за то что, каждый должен заниматься своим делом. Профессионал должен быть профессионалом, он должен рекомендовать профессионального узкого специалиста и исследования, которые необходимы ребенку.

Е. Ликунов:

Какие основные требования у страховой ДМС медицины компании «Альянс» к программам от 0 до года?

С. Балашова:

У нас есть очень жесткое требование, которое мы соблюдаем и считаем, что это правильно. Есть приказ Минздравсоцразвития о сроках проведения диспансеризации детей разного возраста и о вакцинации. Мы придерживаемся этого правила, вакцинация нужна, мы ее оплачиваем. Мы оплачиваем импортные вакцины. На момент заключения договора приказ может быть один, прошло полгода, приказ сменился. У нас были такие случаи, приказ подкорректировали, и мы внесли в календарь прививок дополнительные прививки без увеличения оплаты.

В нашем случае мы полностью поддерживаем приказ Минздравсоцразвития, мы ему следуем, составляем индивидуальные графики приема пациентов либо в поликлинике, либо при семейных программах, в которых возможен прием детей от 0 до года. Почему мы говорим именно об этих программах, потому что в них входит больше прививок, больше осмотров. «Кроха (до года)» предполагает проведение осмотров на дому не только семейным врачом-педиатром, но и узкими специалистами. Если ребенок заболел, то по решению семейного доктора мы тоже можем приглашать специалиста на дом при условии, что эти процедуры мы можем провести.

Е. Ликунов:

Что касается госпитализации – есть какая-то опция?

С. Балашова:

Мы согласны с тем, что при температуре и возможности провести обследование на дому, взять кровь и минимальные анализы у ребенка – не проблема. Но если доктор понимает, что речь идет о пневмонии или о бронхите с обструкцией, то стоит поехать в поликлинику и сделать дополнительное обследование на базисе поликлиники.

Родителям с детьми до года комфортнее иметь полный пакет услуг: амбулаторно-поликлиническая помощь – это вызов врача на дом; это скорая медицинская помощь – она у нас оказывается не посредством 03, и госпитализация. Экстренная госпитализация необходима, потому что дети маленькие, у детей все очень быстро развивается. Если бригадой скорой помощи принимается решение о госпитализации, то мы рекомендуем, чтобы в программе была госпитализация, чтобы мы размещали на тех условиях, которые предоставляем нашим семьям.

Е. Ликунов:

Как-то происходит бронь мест для госпитализации?

И. Филатова:

У нас очень большой перечень стационаров, который мы можем предложить по детским программам. Это и детское отделение центральной клинической больницы, и коммерческие отделения наших ведущих центров – Морозовской больницы, больницы Рошаля. Часто возникает вопрос: «А чем же услуги в городских стационарах отличаются? Какая разница – поехать в стационар по полису ДМС или поехать в стационар по полису ОМС?». Разница на самом деле большая.

Первое – это многоместность палат, по полису ОМС могут положить в палату, где находится 5-6 человек. По полису ДМС госпитализация осуществляется преимущественно в маломестной палате или в отдельной полностью. Это гарантия того, что ребенка до 3 лет обязательно госпитализируют с мамой. Часто возникает проблема, когда маленьких деток госпитализируют без мам, это стресс для ребенка и для родителей. Мы гарантируем госпитализацию до 3 лет всегда с мамой. Мы курируем наших госпитализированных с первого дня госпитализации, неважно, ребенка или взрослого, сразу же подключается врач-куратор. Мы на постоянном «проводе» с клиникой. Мы готовы решать все проблемы застрахованных. Иногда возникают ситуации: дует из окна, нет туалетной бумаги. Часто бывают ситуации, когда некому помыть палату, нет лекарств

Е. Ликунов:

Ваш уровень соответствует программам, стоимости, квалификации, медицинской координации и сопровождения?

И. Филатова:

Безусловно. Это круглосуточный сервис, это возможность позвонить врачу, потому что бывают проблемы, и нужно проконсультироваться. Такая возможность очень важна, просто психологически успокоится маме.

Е. Ликунов:

Врач-куратор имеет медицинское образование?

И. Филатова:

Обязательно имеет медицинское образование. Все специалисты, которые работают на нашем круглосуточном пульте, имеют медицинское образование. Не все имеют высшее, у нас есть массовые операции – записать в клинику, вызвать, проконсультировать скорую помощь. Это специалисты, которые имеют среднее медицинское образование, все, что касается госпитализации, курирования застрахованных – это врачи. У нас очень высокие требования к врачам-кураторам. Это специалисты, которые имеют стаж работы в медицине не менее 5 лет, команда врачей, которая работает в «Альянс» – это самая крепкая, самая стойкая команда, большая часть людей работает уже больше 10 лет.

С. Балашова:

Бывают ситуации, когда человек потерял сознание и попал в больницу, то человек в бессознательном состоянии либо мама, находясь в состоянии стресса, звонит 03. Потому что по какой-то причине не может найти номер пульта, потому что она забыла, что у нее есть полис ДМС. Ребенка по жизненным показаниям госпитализируют в ближайшее медицинское учреждение посредством бригады 03. Когда мы получаем информацию, что наш застрахованный попал в больницу и угрозы жизни нет, мы можем его перевезти коммерческий стационар, мы не оставляем больных на базе поликлиник 03.

Е. Ликунов:

Если пациент находится в регионе, можно ли его в Москву перевезти в рамках страхования или нет?

И. Филатова:

Очень важный и хороший вопрос. Когда застрахованный попадает по 03 в городской стационар, и вдруг в стационаре нет специалиста, нет медикаментов, но по медицинским показаниям его нельзя перевезти в коммерческое лечебное учреждение, это наши риски – мы достанем медикаменты, мы пригласим специалиста, мы не оставим нашего застрахованного наедине с этой коммерческой клиникой.

Страховой случай – это обращение застрахованного в ЛПУ по программе страхования, поэтому если застрахованный купил страховку в Рязани, то вряд ли его повезут в Москву. Мы повезем его в ближайший стационар, если он купил страховку. Но если в том ЛПУ не может быть оказана какая-то помощь по объективным причинам, то мы, как страховая компания, обязаны организовать ее на базе другого ЛПУ, ближайшему к этому региону.

Если вы застрахованы, и возникает серьезная ситуация, вы не знаете, что делать, у нас есть возможность организовать второе мнение. Застрахованному в регионе достаточно прислать документы врачу-куратору, тот организует консультацию, эти документы будут отправлены специалисту клиники Москвы или Санкт-Петербурга, Екатеринбурга. Это возможность получить нашему застрахованному второе мнение специалиста.

Е. Ликунов:

Какие требования у страховой компании «Альянс» к лечебным учреждениям, к медицинским центрам и частным практикующим врачам?

И. Филатова:

Требования очень серьезные. В первую очередь, это лечебное учреждение должно иметь лицензию. Если у лечебного учреждения нет лицензии по какому-то виду помощи, например, нет лицензии на стоматологию, то мы не будем продавать программы, которые будут содержать стоматологию. Это первое и самое главное. Все лечебные учреждения проходят проверку нашей службы безопасности – на финансовую устойчивость, на то, как работало данное учреждение, потому что у нас иногда бывают такие недобросовестные провайдеры, мы за этим следим, у нас есть опыт. Мы смотрим на оснащение, мы не заключаем договоры с лечебными учреждениями через интернет, социальные сети. Это обязательный выезд нашего менеджера в лечебное учреждение.

Мы смотрим даже на то, как выглядят врачи, как они одеты, как работает регистратура. У нас есть рейтинг ЛПУ, критериев очень много, включая наличие парковки у лечебного учреждения. Мы обязательно рейтингуем ЛПУ по количеству жалоб и претензий, потому что претензии все равно возникают, мы работаем с этими претензиями, это входит в оценку качества лечебных учреждений.

Е. Ликунов:

Скажите, пожалуйста, что не входит в ДМС?

И. Филатова:

Хороший вопрос. У нас есть правила страхования, эти правила залицензированы, мы работаем строго в соответствии с лицензированными правилами. В программу страхования не входят тяжелые заболевания – онкологические заболевания, при этом у нас есть специальный продукт, который дает возможность включить это в страховку. Мы сейчас говорим о стандартной программе. Не входят врожденные заболевания, лечение венерических заболеваний, не входит СПИД, это основные такие моменты. У нас существуют специальные программы, роды, дородовое ведение – эти состояния стандартной страховкой тоже не покрываются.

Е. Ликунов:

Простая ситуация: пациент прикрепился к вам по ДМС-программе, не знает, что у него онкологическое заболевание. Через полгода с вашей помощью диагноз подтверждается, как быть в этой ситуации?

И. Филатова:

Мы никогда не открепим нашего застрахованного и не лишим его медицинской помощи. Полиса он не лишается, купил он полис «поликлиника + стоматология», у него возникло онкологическое заболевание, но при этом у него может аппендицит возникнуть, сердце заболеть, зуб заболеть.

Е. Ликунов:

А если у ребенка острый лимфобластный лейкоз манифистировал через полгода после программы прикрепления?

И. Филатова:

Мы не будем оказывать услуги по не страховому диагнозу. Но мы будем вести этого пациента в плане организации медицинского обслуживания. Мы подскажем, куда обратиться, организуем консультацию. Мы не будем оплачивать эти услуги, но в плане организации мы не бросаем наших застрахованных и не открепляем их от программы ДМС, потому что могут возникнуть еще грипп, бронхит и другие ситуации.

Е. Ликунов:

Вопрос Светлане Владимировне, сколько примерно стоит полис ДМС?

С. Балашова:

Это очень интересный вопрос, на него нет однозначного ответа. В зависимости от того, какие риски входят в программу, и будет складываться первый этап определения цены. Если туда входит только амбулаторно-клиническая помощь, не включена стоматология и вызов врача – это одна цена, если туда добавляем госпитализацию и скорую медицинскую помощь – это другая цена, с прибавлением каждого риска цена увеличивается.

Второй момент, который влияет на цену – это поликлиника. Наша программа страхования написана довольно давно и с течением времени она не менялась по одной простой причине – когда эту программу писали, мы изначально думали о том, чтобы включить туда максимум. У нас одна из самых широких программ покрывает системную красную волчанку, например. Мы покрываем сахарный диабет второго типа, выявленный в период страхования, программа набита до такой степени, чтобы не было возможности пропустить что-то. Мы это делали сознательно, эта программа писалась довольно широкой, поэтому цена зависит от категории клиники. Чем выше категория клиники, тем выше цена. Третий фактор, который влияет на ценообразование – возраст ребенка.

Плюс мы добавляем в наши программы все осмотры, добавляем прививки, от которых мы отойти не можем. Где их больше всего, тем выше цена, а больше всего от 0 до года. Самая дорогая цена будет на ребенка от 0 до года с преимущественным обслуживанием на дому не только педиатром, но и узкими специалистами. На ребенка от 7 лет минимальная цена страховки составляет 12 800 рублей в год в настоящий момент, цены могут меняться. Если мы говорим про ребенка до года при обслуживании на дому и в поликлинике высокого класса, цена может составлять несколько сотен тысяч рублей.

Минимальная цена страховки составляет более 10 000 рублей в год, максимальная – может составлять несколько сотен тысяч рублей.

Е. Ликунов:

При хорошем сервисе в клинике всегда будут высококвалифицированные специалисты?

И. Филатова:

Мы надеемся, в наших клиниках везде высококвалифицированные специалисты, потому что наши специалисты учатся в одних и тех же ВУЗах Москвы, Санкт-Петербурга и других городов. Рынок докторов понятный и конечный. Также есть лечебные учреждения, которые недавно открылись, они хотят, чтобы их увидели или узнали, они дают льготные условия. Это отражается на цене, мы готовы с удовольствием их продвигать, особенно если это хорошие лечебные учреждения, полноценные, многопрофильные.

Страховка ДМС – это не абонемент в ЛПУ. Неважно, сколько она стоит. Объем медицинской помощи не изменят, все, что написано в правилах страхования, мы будем оказывать застрахованному не зависимо от стоимости. Разница только в том, где кресло мягче, арфистка играет или нет.

Е. Ликунов:

Каким Вы видите будущее ДМС страхования не только в Москве, но и в России. Есть ли будущее за ДМС страхованием?

И. Филатова:

Безусловно. У нас есть ядро – это наша программа, ей уже 20 лет. По большому счету ее наполнение не изменилось, были только мелкие изменения. Будущее за тем, как мы будем развиваться, у нас появляются новые сервисы, появляется возможность включения в программу опции «онлайн-консультирование», необязательно идти в клинику, можно получить консультацию специалиста по телефону. Это ветвь телемедицины, будущее всех страховых компаний нацелено на развитие телемедицины. Это возможность электронного полиса, наш электронный полис – это не просто pdf-формат, это живой механизм. Человек зашел в полис, и он видит, какие у него лечебные учреждения в программе страхования, есть интерактивная карта, есть возможность получить исчерпывающую информацию

Мы сейчас активно работаем над возможностью дать любому потенциальному застрахованному приобрести полис нашей компании, не выходя из дома.

Скоро примут закон о телемедицине, и тогда мы будем работать спокойно.

Е. Ликунов:

Как происходит аудит в клинике?

И. Филатова:

Каждая претензия регистрируется, у нас существует специальное подразделение по разбору претензий. Претензии бывают двух видов – на организацию медицинского обслуживания: невыполнение условий договора, не могут записать к специалисту, или записался заранее, но 2 часа просидел в очереди, это организация. И есть претензии по качеству медицинского обслуживания, они возникают, когда застрахованному кажется, что помощь оказали некачественно. Тогда к этой проблеме подключаются наши эксперты, они выезжают в лечебное учреждение, смотрят медицинскую документацию, если требуется консультация еще дополнительно, есть спорный случай, мы приглашаем внешних специалистов. Создаем консилиум с внешними консультантами, и ситуация разрешается. Иногда дело доходит до суда, это очень редко происходит. Обычно это тяжелый вред, возникают претензии, застрахованный подал в суд на учреждение, мы в обязательном порядке присутствуем на этом суде, в обязательном порядке представляем интересы застрахованного на заседаниях.

Е. Ликунов:

А что происходит в регионах?

И. Филатова:

В регионах тоже идет развитие. Если раньше в регионах было порядка 3000 договоров с лечебными учреждениями, то на сегодняшний день это 10 000 договоров с лечебными учреждениями, они тоже открываются, открываются новые стоматологические клиники, многопрофильные и профильные лечебные учреждения, мы с ними тоже работаем.

Е. Ликунов:

С какими проблемами Вы сталкиваетесь, когда люди хотят купить программу ДМС?

С. Балашова:

Проблема в восприятии ДМС-страховки, потому что у человека один вопрос «Сколько стоит?», и совершенно нет понятия, что в страховку входит. Я уже анализировала ситуацию, люди соотносят стоимость страховки с количеством выплат, которые они по ней могут получить. Если страховая сумма по амбулаторно-поликлинической помощи 2 250 000 рублей, то стоимость страховки в 25 000 оценивается как хорошая, а вот что входит в саму страховку, люди чаще не интересуются.

Чаще всего физические лица стараются купить страховку, когда у них уже есть заболевание, чтобы сэкономить. Никто не разбирает условия, не видит преимущества, есть внезапное наступление заболевания. Все пытаются под стандарты чекапа подвести и саму страховку ДМС, и преимуществ самой программы не видят.

Е. Ликунов:

Я думаю, мы на следующих передачах поподробнее расскажем о программах страховой компании «Альянс» и будем на конкретных примерах разбирать ситуации. Спасибо большое.