Сравнительная опенка эффективности различных вариантов продленной проводниковой блокады плечевого сплетения у детей

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ПРОДЛЕННОЙ ПРОВОДНИКОВОЙ БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Э.А.САТВАЛДИЕВА1, Т.Ш.ЗАКИРОВ2, М.М.АБДУРАХМАНОВ3, А.А.МУСТАКИМОВ2, М.Х.ХАЙ РУТДИНОВА2

Comparative evaluation of the efficiency of various versions of prolonged conductoring blockades of shoulder interlacing at children

E.A.SATVALDIEVA, T.SH.ZAKIROV, M.M.ABDURAHMANOV, A.A.MUSTAKIMOV, M.H.KHAYRUTDINOVA

1 Ташкентский институт усовершенствования врачей,

2

Республиканский научный центр экстренной мелииинской помоши,

3

Бухарский филиал РНЦЭМП

У 118 пациентов в возрасте от 2 до 15 лет исследовали влияние на гемодинамику и эндокринную систему продленной проводниковой блокады плечевого сплетения. У 78 больных 1-й группы аксиллярную блокаду плечевого сплетения создавали бупивакаином 0,25% в болюсной дозе 2 мг/кг и постоянной инфузией 0,25% раствора в послеоперационном периоде со скоростью 0,2 мл/кг/ч, у 40 больных 2-й группы - 1% лидокаином в болюсной дозе 5 мг/кг и постоянной инфузией 0,5% раствора в дозе 0,5 мл/кг/ч. На фоне проводниковой блокады плечевого сплетения лидокаином 1% в болюсной дозе 5 мг/кг, бупивакаином 0,25% в болюсной дозе

2 мг/кг в интраоперационном периоде отмечалось достоверное снижение гемодинамики и уровня кортизола, что подтверждало адекватность анестезиологической зашиты. Катетеризация периневрального пространства плечевого сплетения способствует улучшению качества метода регионарной блокады у детей. Установка катетера в периневральное пространство обеспечивает длительное послеоперационное обезболивание и проведение безболезненных перевязок у пострадавших. Продленная проводниковая блокада лидокаином и бупивакаином в указанных дозировках не оказывает токсического и побочного эффектов на гемодинамику и эндокринный статус пациентов.

It has been investigated at 118 patients at ages from 2 to 15 years old the influence to hemodynamic and endocrine system of prolonged conductoring blockade of shoulder interlacing. At 78 patients of the 1st group an axyllary blockade of shoulder interlacing has been created by bupivacain 0,25% in a bolus dose 2mg/kg and a permanent infusion of solution 0,25% in a postoperative period with a speed of 0,2ml/kg/h, at 40 patients of the 2nd group 1% of lidocain in a bolus dose 5mg/kg and a permanent infusion of solution 0,5% in a dose 0,5ml/kg/h. At the background of conductoring blockade of the shoulder interlacing with lidocain 1% in a bolus dose 5 mg/kg, bupivacain 0,25% in a bolus dose 2 mg/kg in an intraoperative period it has been marked a reliable descent of hemodynamics and a level of cortizol, that has confirmed the adequacy of anesthesiological defence. Catheterization of a preneural area of a shoulder interlacing contributes to the improvement of a quality method of regional blockade at children. The installation of a catheter into the preneural area insures a prolonged postoperative anaesthetization and leading of unpainful bandages at victims. Prolonged conductoring blockade with lidocain and bupivacain in indicated doses does not render toxic and indirect effect to hemodynamics and endocrine status of patients.

«Сбалансированность» анестезии - сегодня одно из кардинальных требований к анестезиологическому пособию [6]. Такой путь при использовании минимальных доз препаратов селективного действия или их комбинации позволяет добиться не только желаемого эффекта, но и реально уменьшить депрессивное влияние препаратов на ЦНС, гемодинамику и дыхание [2-8]. В связи с тем, что при однократном введении в периневральное пространство местного анестетика аналгезия не продолжается более суток, возникает необходимость развития такого направления как продленная регионарная анестезия. Использование продленной проводниковой анестезии как компонента «сбалансированной анестезии» блокирует ноцицепцию на различных уровнях болевой чувствительности и обеспечивает более эффективную аналгезию [1,3,9]. Однако методики продленной проводниковой блокады (ППБ) у детей не разработаны [1,3,9].

Цель настоящей работы - сравнительная оценка эффективности основных параметров гемодинамики и

дыхания у детей на фоне различных вариантов продленной проводниковой блокады плечевого сплетения.

Материал и методы

Проведена продленная аксиллярная проводниковая анестезия с оставлением катетера для введения местного анестетика при локальных ожоговых травмах, механических травмах верхней конечности у 118 пациентов в возрасте от 2 до 15 лет, находившихся на лечении в Бухарском филиале РНЦЭМП в 2005 - 2008 гг. (табл.1). Пациенты были разделены на 2 группы. У 78 больных 1-й группы (основная) применялся бупивакаин 0,25% раствор, болюсная интраоперационная доза которого составляла 2 мг/кг. В послеоперационном периоде проводилась постоянная инфузия 0,25% раствора со скоростью 0,3 мл/кг/ч. У 40 пострадавших 2-й группы (контрольная) создание блокады плечевого сплетения осуществлялось 1% лидокаином в болюсной дозе 5 мг/кг и постоянной инфузией 0,5% раствора в

Таблица 1. Распрелеление летей в зависимости от зоны оперативного вмешательства и возраста

Область операции Возраст, лет

2-6 7-10 11-12 13-15 Итого

Кисть 9 1 4 7 21

Предплечье 7 15 10 7 39

Локтевой сустав 7 9 11 7 34

Нижняя треть

плеча 3 5 7 9 24

Всего 26 30 32 30 118

дозе 0,5 мл/кг/ч в послеоперационном периоде.

Проводниковая блокада являлась компонентом обшей анестезии во время операции. Премедикация у всех пациентов проводилась по стандартной схеме за 30-45 минут до индукции обшей анестезии - в/мышечным введением 0,1% раствора атропина в дозе 0,1 мг/кг + 0,5% раствора дормикума в дозе 0,3 мг/кг массы тела + 1% раствора димедрола в дозе 0,5 мг/кг. Индукция в наркоз осушествлялась болюсным введением дормикума (0,3-0,5 мг/кг) и кетамина 1 мг/кг с последуюшей блокадой нервных стволов.

Блокада проводилась аксиллярным (надсосудистым) доступом под контролем нейростимулятора с использованием одноразового набора Contiplex немецкой фирмы B.Braun, в который входят: тефлоновая канюля на игле с короткой заточкой 30 градусов, 5,0 мл шприц с подогнанным поршнем, полиамидный катетер длиной 40 см, устойчивый на изгиб, с маркировкой длины и муфтой. После получения мышечного ответа проводили аспирационную пробу и медленно вводили 2-4 мл физиологического раствора. После извлечения иглы через канюлю на глубину 1-3 см осторожно вводили катетер. За глубиной введения следили по маркировке, нанесенной на катетер. Свободное прохождение катетера и

легкое поступление физиологического раствора по нему служат критерием правильного нахождения катетера в периневральном пространстве. На катетер надевали заглушку, закрепляли в подмышечном пространстве. Далее вводился анестетик, через каждые 2,0 мл введенного препарата проводилась аспирационная проба. Введение анестетика проводили через бактериальный фильтр с соблюдением всех правил асептики, как при эпидуральной анестезии.

Сбалансированную обшую анестезию проводили по общепринятой методике в зависимости от длительности оперативного вмешательства. По шкале ДБД больные относены к 1-2 группе операционно-анестезиологичес-кого риска. 65% больных оперировали по экстренным показаниям в основном из-за механических и термических травм верхней конечности, а также синдактилии, рубцовых контрактур кисти, деформации костей предплечья. В структуре травматизма преобладали термические ожоги верхней конечности 11-111 степени, переломы плечевой кости, предплечья и повреждения локтевого сустава.

Для оценки качества и продолжительности послеоперационной аналгезии использовали шкалы боли. Исследование гемодинамики проводили методом ЭхоКГ на аппарате 01§1рг1пее ЭР-6600 (Китай) на следующих этапах: исход (травма, боль), II этап - премедикация, III этап - через 20 минут после создания блокады и введения местного анестетика, IV этап - травматичный момент операции, V этап - через 3 часа после создания продленной проводниковой блокады (ППБ), VI этап -через 7 часов после создания ППБ. Изучали следующие показатели: УО (ударный обьем), УПС (удельное периферическое сопротивление), ФИ (фракция изгнания), СДД (среднее динамическое давление). Концентрацию кортизола определяли иммунофлюоресцентным методом (ИФА) с использованием коммерческих набо-

Таблица 2. Основные клинические параметры на фоне ППБ у летей исслелуемых групп

Примечание. * Р <0,05; ** Р <0,01; *** Р <0,001 по сравнению с I этапом.

ров. Интраоперационный мониторинг включал также регистрацию АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2 (на мониторе Cardiocap Datex). Статистическую обработку научного материала проводили с вычислением критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Интенсивность болевых ошушений у детей 1-й группы (средний возраст 10,0+0,58 года) была максимальной при поступлении, до купирования болевого синдрома (I этап). После медикаментозной подготовки к оперативному вмешательству дети успокаивались, заметно снижались гипердинамия и тахипноэ. На фоне пре-медикации (II этап) стабилизировались основные клинические показатели: ЧД, ЧСС, АД сист. и АД диаст. снижались соответственно на 12,9, 8,2, 16,1 и 16,4%. Изменения носили достоверный характер. На III этапе после проведения блокады и введения местного анестетика в периневральный катетер отмечалось дальнейшее снижение параметров гемодинамики и дыхания (табл.2). Так, ЧД, ЧСС, АД сист. и АД диаст. продолжали достоверно снижаться на 20, 12,8, 23,0, и 15,7% соответственно по отношению к исходному этапу.

На IV этапе исследования, т.е. в момент травматичного этапа операции, основные параметры дыхания и гемодинамики оставались стабильными. Так, ЧД, ЧСС, АД сист. и АД диаст. снижались соответственно на 23,9, 13,5, 23,7 и 25,3%. У детей 1-й группы и через 3 часа после однократного введения бупивакаина в перинев-ральное пространство вне хирургического вмешательства отмечалась выраженная стабильность основных

клинических параметров: ЧД и ЧСС сохранялись на уровне предыдущего этапа и были снижены на 25 и 14,8%, а АД сист. и АД диаст. - на 24 и 19,1 % по сравнению с исходом.

Через 8 часов после ППБ у пациентов 1-й группы клинические параметры оставались стабильными. Дети были активны. На вопросы отвечали охотно. Негативизма и боязни у детей не было. ЧД, ЧСС, АД сист и АД диаст. оставались длительно стабильными (снижены на 26, 15,7, 24,7 и 19% по сравнению с исходом) и соответствовали нормальным возрастным величинам, что подтверждало отсутствие болевого фактора.

Интенсивность болевых ошушений у детей контрольной группы (средний возраст 2,57+0,28 года) в момент поступления была высокой. На фоне премедика-ции происходила стабилизация показателей дыхания и гемодинамики. ЧД, ЧСС, АД сист. и АД диаст. снижались на 15,3, 14,8, 4,5 и 16,2%. На III этапе исследования на фоне блокады плечевого сплетения лидокаином отмечалось дальнейшее снижение ЧД, ЧСС, АД сист. и АД диаст. на 25,8, 18, 8,2, и 21,8%.

В дальнейшем, в травматичный момент операции основные параметры дыхания и гемодинамики оставались на стабильном уровне, приближаясь к величинам возрастной нормы. Так, ЧД, ЧСС, АД сист. и АД диаст. по сравнению с этапом «травмы» оставались сниженными на 25,8, 21,2, 8 и 25,5%. Но уже к концу 3-го часа ППБ вне хирургического вмешательства у пациентов появлялись признаки болевой реакции: ЧД, ЧСС, АД сист. и АД диаст. повышались соответственно на 24,4,

Таблица 3. Основные параметры гемолинамики и кортизола на фоне ППБ у летей исслелуемых групп

Примечание. * р <0,05; ** р <0,01; *** р <0,001 по сравнению с I этапом.

12,5, 3,1 и 15,1% по отношению к предыдушему этапу и на 7,7, 10,2, 5,2 и 14,2%, по сравнению с исходом. Все это подтверждало недлительность блокады плечевого сплетения, созданной однократным введением лидока-ина в интраоперационном периоде.

При анализе гемодинамики в интраоперационном периоде у пациентов 1-й группы на II этапе исследования выявлено снижение УПС, ЧСС и уровня кортизола соответственно на 5, 4,3 и 28,9% по сравнению с этапом «травмы». Через 20 минут после создания блокады плечевого сплетения бупивакаином УПС, ЧСС и уровень кортизола продолжали снижаться на 5,5, 8,6 и 65,7%. Измерения ФИ и УО были недостоверными.

В травматичный момент операции отмечалось дальнейшее достоверное снижение УПС, САД, ЧСС и содержания кортизола на 17,3, 8,3, 15 и 75,6%. Изученные показатели практически приближались к нормальным возрастным величинам. Даже через 3 часа вне хирургического вмешательства показатели оставались такими же, как на предыдушем этапе, а в сравнении с исходом «травма» УПС, САД, ЧСС и уровень кортизола были достоверно снижены на 19,2, 14,4, 21,6 и 82%. Стабильность ге-модинамических параметров и содержания кортизола в крови у детей подтверждала эффективность ППБ плечевого сплетения, созданного однократным введением бу-пивакаина в периневральный катетер.

Показатели гемодинамики через 7-8 часов после операции свидетельствовали о длительности и адекватности блокады плечевого сплетения у детей этой группы. Так, УПС, САД, ЧСС и уровень кортизола сохранялись на нормальном уровне, оставаясь сниженными по сравнению с I этапом - «травма» на 1 3,3, 9, 20,2 и 84,2%.

Таким образом, комплексное изучение клинических показателей и параметров центральной и периферической гемодинамики выявило их плавную и длительную интраоперационную стабилизацию у пациентов 1-й группы после однократного введения в периневральный катетер бупивакаина.

У детей 2-й контрольной группы на фоне премедика-ции УПС, САД, ЧСС и уровень кортизола снижались на 4,7, 5,5, 11,9 и 7,7% при незначительном увеличении УО на 4,6% по сравнению с этапом «травмы». На III этапе исследования после создания ППБ лидокаином регистрировалось дальнейшее снижение УПС, СДД, ЧСС и кортизола на 9,7, 11,6, 16,5 и 33,4% при нарастании УО на 10,2% в сравнении с исходом. На этапе травматичного момента операции УПС, СДД, ЧСС и уровень кортизола продолжали снижаться на 7,6, 12, 1 7,1 и 51,9% при нарастании УО на 21,4% по сравнению с исходом. Все это подтверждало эффективность ППБ лидокаином у детей данной группы.

Однако через 3 часа болевая реакция возобновлялась, что сопровождалось увеличением УПС, СДД, ЧСС и уровня кортизола на 9,8, 7,3, 18,3 и 37,4% при снижении УО на 11,7. В сравнении с исходом СДД и ЧСС недостоверно снижались лишь на 5,6 и 1,8%.

Таким образом, у пациентов 2-й группы отмечалась быстрая эффективная интраоперационная, но недлительная стабилизация гемодинамики, дыхания и уровня кортизола в крови.

В целом изменения в обеих группах носили однонаправленный характер. На фоне ППБ бупивакаином от-

мечалась плавная и длительная стабилизация (до 8-12 часов после однократного введения местного анестетика) параметров гемодинамики, дыхания и уровня кортизола в крови. Дети были активны, спокойно реагировали на исследование и забор анализов, могли передвигаться по палате. Через 12 часов после операции для профилактики и лечения болевого синдрома пациентам 1-й группы начато инфузионное введение бупивакаина в периневральный катетер с указанной выше скоростью.

У пациентов 2-й группы однократное введение лидо-каина в периневральное пространство обеспечивало адекватную аналгезию в течение 3-х часов. Затем у большинства из них появлялись признаки болевой реакции, потребовавшие раннего перехода на инфузионное введение лидокаина в периневральный катетер. Дозировки и пути введения ни у одного пациента не вызвали токсических реакций.

Проводниковая анестезия-аналгезия обеспечивала адекватное обезболивание поврежденной конечности у детей обеих групп в интра- и послеоперационном периодах. Перевязки и послеоперационный период протекали безболезненно вследствие длительного обезболивания. Катетер в периневральном пространстве в среднем оставался в течение 2,5-3-х дней. Инфекционных осложнений, а также токсических и побочных реакций не было ни у одного ребенка.

Выводы:

1. Катетеризация периневрального пространства плечевого сплетения способствует улучшению качества метода регионарной блокады у детей.

2. Установка катетера в периневральное пространство обеспечивает длительное послеоперационное обезболивание и проведение безболезненных перевязок у пострадавших.

3. На фоне ППБ бупивакаином отмечалась длительная стабилизация (до 8-12 часов) параметров гемодинамики, дыхания и кортизола в крови у детей.

4. ППБ лидокаином и бупивакаином в указанных дозировках не оказывает токсического и побочного эффектов на гемодинамику и эндокринный статус пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Айзенберг В.Л., иыпин Л.Е., Лянная Г.Ф. Регионарная анестезия у детей. M 2001.

2. Лэнис Лж. Уилел. Выполнение блокад верхней конечности: Освежаюший курс лекций. Архангельск 2003; 8: 245-250.

3. Лешкевич А.И., Михельсон В.А., Ражев С.В., Торшин

В.А. Детская хир 2000; 1: 37-40.

4. Мамаева Е.Г., Курносов А.В., Шевкуленко Л.А. Новый способ блокады плечевого сплетения. Анест и реаниматол 2006; 4: 19-21.

5. Попов В.Ю. Варианты проводниковой анестезии плечевого сплетения у травматологических больных: Автореф. ... канд. мед. наук. M 2003; 25.

6. Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Козлов С.П. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад: стратегия и тактика. Анест и реаниматол 2006; 4: 4-12.

7. Чижов Л.А., Пивоваров С.А., Бабаев Б.Л. и лр.

Регионарная анестезия и седация при операциях на конечностях у детей. Анест и реаниматол 2006; 4: 62-64.

8. Selander D. Catheter technique in axillary plexus block - presentation of new method./ Ac/ Anaesthesiol Scand 1977; 21: 324.

9. Wedel D.J, Krohn J.S. Hall I.A. Brachial plexus anesthesia for pediatric patients. Mayo Clinic Proceedings 1991; 66: 583-588.

Болаларда елка чигалининг узайтирилган утказувчи блокадасининг ^ар хил вариантлари самарадорлигини нисбий ба^олаш

Э.А.Сатвалдиева, Т.Ш.Закиров, М.М.Абдурахманов, А.А.Мустакимов, М.Х.Хайрутдинова Тошкент врачлар малакасини ошириш институт, РШТЁИМ, Бухоро филиали

2 ёшдан 15 ёшгача булган 118 нафар пациентда елка чигали узайтирилган утказувчи блокадасининг

гемодинамика ва эндокрин тизимига тасири 2-гурух,га булиниб операция вактида урганилди. 1-гурухда (n-78) елка чигали аксиляр блокадасини х,осил килишда БУПИВИКАИН 0,25% эритмасидан фойдаланилди (2 мг/ кг болюс дозада ва доимий инфузияда операциядан кейинги даврда 0,2 мл/кг/соатига тезлик билан жунатилди). 2-гуру^да (n-40) 1% ЛИДОКАИН (болюс дозада 5 мг/кг дан ва 0,5% эритма доимий инфузияда 0,5мл/кг/соатига тезлик билан операциядан кейинги даврда) жунатилди. Текшириш натижалари лидокаиннинг 1% эритмасини 5 мг/кг болюс дозада, бупивакаиннинг 0,25% эритмаси 2 мг/кг операция даврида берилганда гемодинамика ва кортизолнинг сезиларли даражада камайиши кузатилди, бу эса анестезиологик х,имояни ишончли эканлигини курсатади. Болаларда елка чигалини нерв олди бушлигини катетеризацияси регионар блокаданинг сифат даражаси яхшиланишини таъминлайди. Нерв олди бушлигини катетерлаш узок, вакт операциядан кейинги огрик,сизлантириш ва жарох,атланганларда огриксиз бойлам куйишни таъминлайди. УУБ лидокаин ва бупивакаин билан юкорида курсатилган дозаларда берилганда беморни гемодинамик ва эндокрин тизимига токсик ва ножуя таъсирлар курсатмайди.