Способ лечения поражений подключичных артерий с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания
METHOD FOR TREATMENT OF SUBCLAVIAN ARTERIES DEFECTS WITH VERTEBRAL-SUBCLAVIAN STEAL SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, нейроангиологии, рентгенэндоваскулярной хирургии.
Атеросклеротические окклюзии и стенозы первого сегмента подключичной артерии (ПКА) занимают одно из первых мест среди всех поражений брахиоцефальных артерий, которые требуют обязательной хирургической коррекции. Ведущая роль в патогенезе развития нарушений мозгового кровообращения у больных с окклюзионно-стенотическим поражением первого сегмента подключичных артерий принадлежит гемодинамическим изменениям - развитию синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО). Эффективность хирургического лечения патологии ПКА на сегодняшний день не вызывает сомнения. Выполняемые операции бывают двух типов: закрытые (эндоваскулярные) и открытые (реконструктивные). Каждая из этих групп операций имеет свои преимущества и недостатки. Основными причинами неудовлетворительных результатов операций при патологии ПКА являются перфузионные осложнения и тромбозы эксплантов. Выбор наиболее оптимального варианта церебральной протекции имеет важное значение для снижения цифр перфузионных осложнений и зависит от результатов дополнительных методов исследования. Идеальным диагностическим критерием дооперационного выявления гемодинамической недостаточности мозгового кровотока признано исследование фракции экстракции кислорода, измеряемое с помощью позитронно-эмисионной томографии. Кроме позитронно-эмисионной томографии исследование мозговой перфузии допустимо с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томоангиографии, однако данные методы не используются у больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью по непонятным причинам. Реконструктивные операции на ПКА обычно сопровождаются пережатием сонной артерии (СА). Наиболее распространенным вариантом церебральной защиты во время открытых операций на сонных артериях является временное внутрипросветное шунтирование (Лысенко А.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В. "Временное внутрипросветное шунтирование при реконструктивных операциях на брахиоцефальных артериях" / Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 4/2015 г.). Недостатками использования временного внутрипросветного шунта являются высокий риск дистальной церебральной эмболии фрагментами атеросклеротической бляшки и ее отслоения или расслоения интимы при проведении/удалении шунта, а также наличие "безшунтового периода", кроме того, использование временного внутрипросвеного шунта затрудняет обзор операционного поля и манипуляции хирурга. Успех эндоваскулярной реканализации напрямую зависит от тяжести атерокальциноза в зоне поражения, а также анатомических и патологических препятствий на пути проведения проводника. До настоящего времени не существует единого определенного алгоритма лечения и ведения пациентов с окклюзиями и стенозами ПКА. При окклюзиях предпочтение обычно отдают реконструктивным операциям, при стенозах - эндоваскулярным (Гавриленко А.В., Иванов В.А., Аль-Юсеф Н.Н., Куклин А.В. "Реконструктивные операции или эндоваскулярное лечение больных с поражением первого сегмента подключичной артерии". Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). Т.20, 2/2014 г.). Такие предпочтения абсолютно неоправданны и субъективны. В работах известных авторов описаны лишь алгоритмы эндоваскулярной хирургии поражений подключичных артерий (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. «Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов». Т.1, 2008 г.). Но при невозможности эндоваскулярной реканализации дальнейший вопрос о выборе метода лечения остается открытым. Нерешенными также остаются вопросы определения первоочередности оперативного вмешательства при сочетанном поражении СА, которое встречается до 70%, а также вопросы выбора доступа для эндоваскулярного вмешательства. Нет указаний на необходимость проведения предоперационной подготовки больным с сосудисто-мозговой недостаточностью, которая по сути может являться одним из вариантов церебральной защиты во время операций на брахиоцефальных артериях.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения окклюзионно-стенотических поражений ПКА с формированием СППО, который включает единый алгоритм лечения пациентов как с изолированным поражением ПКА, так и с сочетанным поражением СА.
Изобретение иллюстрируется фиг. 1, на которой показан алгоритм лечения поражений подключичных артерий с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания.
Сущность изобретения заключается в том, что оперативное лечение поражений подключичных артерий с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания осуществляют на основе единого алгоритма (см. фиг. 1) в зависимости от возможностей эндоваскулярной реканализации тем или иным доступом, вариантов сочетанного поражения сонных артерий и перфузионных характеристик головного мозга.
Способ осуществляется следующим образом. Пациентам с подозрением на поражение ПКА, выявленным на этапе физикального обследования, проводят ультразвуковое триплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Согласно данным ультразвукового сканирования устанавливают наличие СППО и характер сочетанного стеноза СА.
После чего определяют показания к операции:
1) наличие любого СППО;
2) симптомное поражение со стороны верхней конечности, возникающее, как правило, более 70%;
3) асимптомное поражение более 90% у больных с низким хирургическим риском при прогнозе предстоящей жизни более 5 лет;
4) увеличение кровотока по внутренней грудной артерии для проведения в последующем маммарно-коронарного шунтирования;
5) увеличение кровотока по подмышечной артерии для наложения в последующем диализного шунта или подмышечно-бедренного экстранатомического шунта.
Следует отметить, что для определения показаний и сроков к операциям на СА, а также выбора самого способа реваскуляризации СА необходимо использовать Российские национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий (2013 г.).
При изолированном поражении подключичной артерии трансбрахиальным (плечевым) доступом осуществляют эндоваскулярную реканализацию и стентирование пораженного участка. Для превертебрального сегмента ПКА лучше использовать баллонорасширяемые стенты, а для поствертебрального - самораскрывающиеся. При стентировании устья ПКА стент должен выступать в просвет аорты на 2 миллиметра и не перекрывать устья позвоночной и внутренней грудной артерии. При безуспешности плечевого доступа применяют трансфеморальный (бедренный) доступ. При безуспешности обоих доступов, а также их комбинации пациент проходит предоперационную подготовку (процедура прекондиционирования). Затем выполняют операцию сонно-подключичного шунтирования с альтернативным использованием наружной яремной вены в качестве аутошунта и обязательным пережатием позвоночной артерии на стороне поражения (с целью временной ликвидации СППО).
При наличии двухстороннего изолированного поражения ПКА в первую очередь реваскуляризируют ту сторону, где ишемические изменения клинически протекают более грубо. При асимптомном течении поражений обеих ПКА выбор очередности оперативного лечения не имеет принципиального значения.
При наличии сочетанного поражения СА с целью уточнения ангиоархитектоники и более точных характеристик стенозов и/или окклюзий выполняют дигитальную субтракционную ангиографию брахиоцефальных артерий из бедренного доступа и определяют сторону поражения СА по отношению к пораженной подключичной артерии: контрлатеральное (противоположное), ипсилатеральное (на этой же стороне) или билатеральное (двухстороннее).
При ипсилатеральном поражении первым этапом выполняют эндоваскулярную реканализацию ПКА. Если последнее безуспешно, то проводят попытку реканализации из плечевого доступа. При безуспешности обоих доступов, а также их комбинации пациент проходит предоперационную подготовку (процедура прекондиционирования). Затем выполняют операцию каротидной эндартерэктомии и одновременно сонно-подключичное шунтирование с альтернативным использованием наружной яремной вены в качестве аутошунта и обязательным пережатием позвоночной артерии. В случае успешной реканализации ПКА вторым этапом в будущем выполняют реваскуляризацию сонной артерии.
При билатеральном или контрлатеральном поражении с целью определения первоочередности оперативного лечения дополнительно проводят исследование перфузионных характеристик головного мозга. Первым этапом реваскуляризируют сторону с меньшими перфузионными характеристиками.
При контрлатеральном поражении, если стороной вмешательства в первую очередь выбрана сторона без поражения ПКА, то сначала реваскуляризируют СА. Затем пациент ведется так же, как с изолированным поражением ПКА. В случае если стороной поражения выбрана сторона с поражением ПКА, то пациент тоже ведется так же, как с изолированным поражением ПКА, но в будущем необходимо реваскуляризировать СА.
При билатеральном поражении, если стороной вмешательства в первую очередь выбрана сторона с поражением ПКА, то пациент ведется так же, как и с ипсилатеральным поражением. Если стороной вмешательства в первую очередь выбрана сторона без поражения ПКА, то пациент ведется так же, как и с контрлатеральным поражением.
С помощью данного алгоритма пролечено 4 больных. Один пациент с изолированной окклюзией ПКА слева. Второй пациент со стенозом ПКА слева и ипсилатеральным стенозом СА. Третий пациент со стенозом ПКА справа и билатеральным стенозом СА. Четвертый пациент со стенозом ПКА слева и контрлатеральным стенозом СА. Все операции выполнены успешно, осложнений не отмечено.
Способ позволяет проводить хирургическое лечение больных с атеросклеротическими гемодинамически значимыми поражениями ПКА и синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания, а также с сочетанными стенозами сонных артерий на основе единого алгоритма. Эффективность способа и технический результат определяется возможностью избежать интра- и послеоперационных осложнений, связанных с реваскуляризацией подключичных и сонных артерий.