Клинические особенности трубно-перитонеального бесплодия

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Багдань, Ш. Современное предупреждение беременности и планирование семьи / Ш. Багдань, Г. Божар, Л. Секереш. — Будапешт, 1998. — 96 с.

2. Внутриматочная контрацепция / Под ред. В. Н. Прилепской. — М.: Медпресс, 2000. — С. 28-33.

3. Гормональная контрацепция / Под ред. В. Н. Прилепской. — М.: Медпресс, 1998. — 216 с.

4. Руководство по планированию семьи / В. И. Кулаков [и др.]. — 1997. — 297 с.

5. Прилепская, В. Н. Контрацепция у женщин позднего репродуктивного возраста / В. Н. Прилеп-ская, Н. М. Назарова // Русский медицинский журнал. — 1998. — № 5. — С. 320-325.

6. Улучшение качества услуг по планированию семьи. Медицинские критерии для инициации и продолжения использования контрацептивных средств (по материалам совещания ВОЗ). — 1995. — 30 с.

7. Barbone, F. A follow up study of methods of contraception, sexual activity and rates of trichomoniasis, candidiasis and vaginosis / F. Barbone [et. al]. // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1990. — Vol. 163. — P. 510.

8. Cates, W. Family planning and sexually transmitted disease and contraceptive choice: a literature update-Part1 / W. Cates, K. Stone // Studies in Family Planning. — 1992, Mar / Apr. — Vol. 24. — № 2. — P. 75-84.

9. Louv, W. C. A clinical trial of nonoxinol-9 for preventing gonorrheal and chlamydial infections / W. C. Louv [et. al.] // Journal of Infectious Diseases. — Vol. 158 — № 3. — Р. 518-523.

10. Trussell, J. Contraceptive efficacy of the diaphragm, the sponge, and the cervical cap / J. Trussell [et al.] // Family Planning Perspectives. — 1999. — Vol. 25. — P. 100-105.

11. Vessey, M. Urinary tract infection and the diaphragm / M. Vessey // British Journal of Family Planning. — 1988. — Vol. 13. — P. 41-43.

12. Volpe, A. Europ. J. Contracept. Reprod. Health Care. / A. Volpe, A. Arman, A. Cagnacci. [et. al.] — 1997. — Vol. 2. — P. 123-126.

13. World Healt Organization. Research of WHO Sientific Group. Series 866. — Geneva, 1996.

14. Rosenberg, M.J. Commentary: methods women use that may prevent sexually transmitted disease, including HIV / M. J. Rosenberg // American Journal of Public Health. — 1992. — Nov. — Vol. 82. — № 11. — P. 1473-1478.

Поступила 30.10.2006

УДК 618.177-071

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ

Ю. А. Лызикова Гомельский государственный медицинский университет

Обследовано 30 женщин с трубно-перитонеальным бесплодием. Изучена частота хла-мидийной инфекции в данной группе. Для диагностики применялись иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция. Антитела к хламидиям определены у половины обследованных женщин. Всем больным проведена лечебно-диагностическая лапароскопия, оценена степень поражения маточных труб в зависимости от величины титра антител к Chlamydia trachomatis.

Ключевые слова: трубно-перитонеальное бесплодие, маточные трубы, антитела.

CLINICAL FEATURES OF TUBO-PERITONEAL INFERTILITY

J. A. Lyzikova Gomel State Medical University

30 women with tubo-peritoneal infertility were surveyed. Frequencies of chlamydia infections in the given group were investigated. Immunoassay, polymerase chain reaction were applied to diagnostics. Antibodies to Chlamydia trachomatis were determined at half of surveyed women. All patients underwent a medical - diagnostic laparoscopy, the degree of defeat fallopian tubes was estimated depending on size of a titer of antibodies to Chlamydia trachomatis.

Key words: tubo-peritoneal infertility, fallopian tube, antibodies.

Введение

Бесплодие является важной медико-демографической и социальной проблемой и составляет 10-15% среди всех супружеских пар [1, 2, 3]. Одной из наиболее частых форм женского бесплодия является трубно-перитонеальное. Трубный фактор, по данным литературы, наблюдается у 30-85% женщин, страдающих бесплодием, а пери-тонеальная его форма встречается в 9,434% случаев [2].

Представители Chlamydia, передающиеся половым путем, оказались одним из наиболее часто выявляемых возбудителей урогени-тальных инфекций, в том числе и восходящих генитальных инфекций у женщин, нередко приводящих к бесплодию [1, 5].

Непроходимость обеих маточных труб диагностируется у 47,6% женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза и верифицированной хламидийной инфекцией [5].

В то же время в исследованиях некоторых авторов показано, что Chlamydia trachomatis значительно чаще выявлялась в группе фертильных женщин, чем в группе бесплодных [6].

Считается целесообразным производить взятие для лабораторной диагностики перитонеальной жидкости и фимбрий, т. к. аналогичное исследование отделяемого из цервикального канала и уретры является необъективным, поскольку микробный спектр нижних и верхних половых путей может различаться [1, 3, 6]. Однако в своем исследовании М. Goluda обнаружил Chlamydia trachomatis лишь у 2 бесплодных пациенток из 33 (6,1%), при этом в одном случае хламидии присутствовали как в цервикальном канале, так и в дугласовом пространстве, а в другом — только в цервикальном канале [7]. Таким образом, вопрос о влиянии хламидийной инфекции на развитие трубно-перитонеального бесплодия и методах ее диагностики требует дальнейшего изучения. По данным Ф. А. Мар-гиани, у больных с обширным спаечным процессом (3-4 степень распространения) установлена высокая частота (33%) хлами-дийной инфекции в анамнезе [2]. С. И. Ми-халевич установила, что у 60% женщин с хламидийной инфекцией был выявлен тяжелый спаечный процесс [8]. В то же время поражение маточных труб при хлами-дийной инфекции характеризуется не только анатомическими изменениями, но и

нарушением их функции. Менее глубокие нарушения могут не сопровождаться закрытием просвета труб, однако при этом в них отмечаются расстройства согласованных механизмов цилиарной, секреторной и мышечной деятельности, в результате чего нарушается продвижение сперматозоидов, захват яйцеклетки и ее транспорт после оплодотворения в матку.

Известно, что с помощью тестирования на наличие антихламидийных антител можно прогнозировать патологию маточных труб, ассоциированную с хламидийной инфекцией, при этом серологическое обследование больных с трубным бесплодием имеет диагностическое значение не только для выявления ан-тихламидийных антител, но и для установления величины их титра [1]. При исследовании женщин с трубно-перитонеальным бесплодием I. Martinez обнаружил антитела Ig G только у 8% женщин, в то же время в группе здоровых пациенток они не были обнаружены [6].

Y. Noguchi при исследовании на антитела к хламидиям у женщин с другой экст-рагенитальной патологией, выявил их у 12% женщин [9].

Учитывая результаты этих двух исследований, можно поставить под сомнение взаимосвязь титра антител к Chlamydia trachomatis и наличия трубно-перитонеаль-ного бесплодия. Однако об этом сообщается в работах многих авторов [4, 10, 11]. В то же время необходимо отметить, что окончательная верификация диагноза трубной окклюзии должна основываться на результатах клинико-лабораторного исследования, при этом ведущее значение имеют результаты лапароскопии.

Цель исследования: определить клинические проявления трубно-перитонеального бесплодия.

Материалы и методы исследования

Обследовано 30 женщин с трубно-перитонеальным бесплодием и 7 фертиль-ных женщин контрольной группы. При сборе анамнеза оценивали менструальную, детородную функцию, соматическое здоровье. Диагностика трубно-перитонеального бесплодия проводилась с учетом анамнестических данных, объективного исследования, лапароскопии. Для определения степени распространения спаечного процесса использована классификация J. Hulka и соавторов. Лапароскопия проводилась на базе

Гомельской областной клинической больницы на оборудовании «STORZ», Германия. Лабораторную диагностику хламидиоза осуществляли на базе ЦНИЛ Гомельского государственного медицинского университета. Использованы следующие методы: иммуно-ферментный, полимеразная цепная реакция. Методом ИФА определяли титр специфических антител класса Ig G сыворотки крови к антигену Chlamydia trachomatis. С помощью ПЦР выявляли ДНК Chlamydia trachomatis в соскобе эпителия цервикального канала, маточных труб, брюшной полости, в образцах тканей маточных труб, спаек во время хирургического вмешательства у женщин с трубной формой бесплодия. При определении антител в крови методом иммунофер-ментного анализа использовали тест-системы «ХламиБест - Ig G - стрип» фирмы «Вектор Бест» (Россия). Для выявления ДНК Chlamydia trachomatis применяли тест-систему «Ам-плиСенс Chlamydia trachomatis-ЗЗОр».

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета статистического анализа программы Microsoft Exel из пакета Microsoft Office 97 в среде Windows 95. Для сравнительного анализа частоты наличия признака в разных группах использовали метод хи-квадрат.

Результаты и обсуждение

Обследовано 37 пациенток в возрасте 29,43 ± 0,42 года. Основную группу составили 30 женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, поступивших в стационар для лечебно-диагностической лапароскопии по поводу бесплодия. Данная группа разделена на группу 1, включающую 15 женщин с наличием антител Ig G к Chlamydia trachomatis, и группу 2, в которую вошли 15 пациенток с отрицательными титрами антител. В контрольную группу включено 7 фертильных женщин, которым производилась диагностическая лапароскопия или эндоскопическая стерилизация.

Оба супруга обследованы в 66,67 ± 8,57% случаях. Среди обследованных фер-тильными оказались 65±10,94% мужчин. Ультразвуковое исследование органов малого таза позволило исключить новообразования, аномалии развития внутренних половых органов, внутриматочную патологию, которая могла бы стать причиной бесплодия.

Длительность бесплодия составила 4,9 лет в первой группе, и 5,3 - во второй. Начало половой жизни было в 17,5 лет в обеих группах.

Анализ менструальной функции больных позволил выявить, что регулярный цикл и своевременное менархе было у всех пациенток. Жалобы на болезненность менструаций в первый день цикла предъявляли 10±5,7% женщин.

В результате анализа репродуктивной функции установлено, что в 70±8,37% случаев бесплодие было вторичным. Среди 21 женщины, имеющей вторичное бесплодие, срочные роды отмечены у 6 (20,0±7,43%), трубная беременность — у 5 (16,67 ± 6,92%). Самопроизвольным выкидышем закончилась 1 (3,33±3,33%) беременность у пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием. Медицинским абортом прерывали беременность 43,33±9,20% женщин этой группы.

Родами и искусственным абортом беременность заканчивалась с наибольшей частотой у женщин контрольной группы — 9 и 11 соответственно (p<0,05 по сравнению с бесплодными женщинами). Внематочная беременность в анамнезе у фер-тильных женщин в 14,29±14,29% случаев, самопроизвольный выкидыш — у 3 (42,86 ± 20,20%) женщин данной группы.

У женщин основной группы воспалительные заболевания матки и придатков в прошлом достоверно чаще, чем в контрольной группе — у 20 (66,67±8,75%) и 1 (14,29±14,29%) соответственно (p<0,05). Патология шейки матки установлена в основной группе у 12 (40±9,0%) женщин, в контрольной группе такой патологии не выявлено. Эндометриоз диагностирован во время лапароскопии у 2 (6,67±4,63%), субсерозная лейомиома — у 1 (3,33±3,33%) пациентки основной группы (табл. 1).

Инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе отмечены у 11 (73,33 ± 11,82%) пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и положительными титрами антител к Chlamydia trachomatis (p<0,05 по сравнению с женщинами с отрицательными титрами антител). Среди этих женщин хламидиоз был диагностирован и пролечен у 7 (46,67,0±13,33%), сифилис — у 2 (13,33 ± 9,09%) пациенток. Во второй группе хлами-диозом болели 2 (13,33±9,09%) пациентки.

Таблица 1

Частота гинекологических заболеваний

Заболевание Трубно-перитонеальное бесплодие

Абс. число % Абс. число %

Хронический сальпингоофорит 20 66,7±8,7* 1 14,3±14,3

Заболевания шейки матки 12 40,0±9,0 0 0

Эндометриоз 2 6,7±4,6 0 0

Киста яичника 1 3,3±3,3 0 0

Лейомиома матки 1 3,3±3,3 0 0

Примечание: * — p<0,05 в сравнении с фертильными женщинами.

Хроническая экстрагенитальная патология установлена у 11 (36,67±8,95%) больных с трубно-перитонеальным бесплодием. Из соматической патологии в данной группе больных чаще были выявлены: хронический гастрит — 4 (13,33±6,31%). Частые респираторные заболевания отметили 3 женщины основной группы (10 ± 5,57%). Хроническим циститом болела одна женщина с трубно-перитонеальным бесплодием (3,33±3,33%). У фертильных пациенток встречались с одинаковой частотой желчнокаменная болезнь и хронический пиелонефрит (14,29±14,29%).

Все пациентки получали различное лечение с целью восстановления репродуктивной функции. Противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение было проведено 27 (90±5,7%) женщинам, индукция овуляции — 2 (6,67±4,63%), ЭКО — 2 (6,67±4,63%), санаторно-курортное лечение — 1 (3,33±3,33%).

Метросальпингография для диагностики проходимости маточных труб на амбулатор-

ном этапе обследования проводилась всем женщинам второй группы и 86,67±9,09% пациенток первой. Отмечено только 1 (3,57 ± 3,57%) расхождение в заключениях гисте-росальпингографии и лапароскопии. Полученные данные подтверждают диагностическую ценность метода.

У женщин с трубно-перитонеальным бесплодием и положительными титрами антител Ig G к Chlamydia trachomatis первая и вторая степень спаечного процесса была выявлена в 38,46±14,04% случаев, третья и четвертая — в 46,15±14,39% соответственно (табл. 3). У женщин второй группы спаечный процесс был первой-второй степени в 25±16,37% случаев, третьей и четвертой — в 50±18,80% (табл. 3).

Методом ИФА определили Ig G к Chlamydia trachomatis у 50 ± 9,28% женщин основной группы и у 28,57 ± 18,44% контрольной. С помощью ПЦР ДНК Chlamydia trachomatis не выявлено ни в основной, ни в контрольной группах (табл.4).

Таблица 3

Распространенность спаечного процесса у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием

Распространенность Ig G положительные Ig G отрицательные

спаечного процесса

Абс. число % Абс. число %

1-2 степень 3 20,0±10,7 2 13,3±9,1

3-4 степень 8 53,3±13,3 6 40,0±13,1

Таблица 4

Частота выявления Ig G к Chlamydia trachomatis у бесплодных женщин

Антитела Трубно-перитонеальное бесплодие

Абс. число % Абс. число %

Ig G + к Chlamydia trachomatis 15 50,0±9,3 2 28,6±18,4

Ig G - к Chlamydia trachomatis 15 50,0±9,3 5 71,4±18,4

Среди женщин с трубно-перитонеальным бесплодием и наличием антител Ig G к Chlamydia trachomatis исследовали степень изменения маточных труб в зависимости от величины титра антител. Окклюзия труб была отмечена в 92,31±7,69% случаев, проходимость труб восстановлена у всех женщин. У половины (50±15,08%) женщин с грубыми изменениями в маточных трубах определили средние титры антител к Chlamydia trachomatis. Высокие титры Ig G выявлены у 25± 13,06% женщин. Нами также не выявлено существенных различий в распространенности спаечного процесса у женщин первой и второй групп. Из полученных данных можно сделать вывод, что хламидиоз приводит к грубым изменениям в маточных трубах, но величина титра антител не связана со степенью поражений.

Выводы

У женщин с нарушением проходимости маточных труб в большинстве случаев бесплодие носит вторичный характер. Среди 70% пациенток с вторичным бесплодием искусственные аборты в анамнезе были у 43% женщин.

Все женщины с трубно-перитонеальным бесплодием перенесли ранее гинекологические заболевания, среди которых ведущее место занимает хронический сальпингоофо-рит. Воспалительные заболевания придатков матки отмечены достоверно чаще по сравнению с фертильными пациентками.

Хламидиоз был диагностирован и пролечен у 30% пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием на амбулаторном этапе. Антитела Ig G к Chlamydia trachomatis определены у половины бесплодных женщин, что также может свидетельствовать о перенесенной ранее инфекции.

У пациенток с положительными титрами антител к Chlamydia trachomatis инфекции, передаваемые половым путем, встречались достоверно чаще, чем у женщин с отрицательными титрами.

Хламидийная инфекция может привести к окклюзии маточных труб, но степень

нарушения проходимости не коррелирует с активностью воспалительного процесса.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Гасанова, Т. А. Хламидийная инфекция и репродуктивная функция / Т. А. Гасанова // Вестник дерматологии и венерологии. — 2001. — № 1. — С. 11-15.

2. Клинышкова, Т. В. Роль генитальной хламидий-ной инфекции в генезе трубного бесплодия / Т. В. Клинышкова [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2002. — Т. 2. № 5. — С. 31-34.

3. Маргиани, Ф. А. Роль эндоскопической хирургии в диагностике и лечении различных форм женского бесплодия / Ф. А. Маргиани // Проблемы репродукции. — 2003. — Т. 9. № 1. — С. 61-64.

4. Узлова, Т. В. Нарушения иммунологической реактивности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием / Т. В. Узлова, С. Н. Теплова, Б. И. Медведев // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2004. — № 4. — С. 82-83.

5. Хирургическое лечение трубного бесплодия (обзор литературы) / К. В. Краснопольская [и др.] // Проблемы репродукции. — 2000. — № 4. — С. 85-92.

6. Infertility following pelvic inflammatory disease / A. J. Pavletic [et al.]. // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 1999. — №7. — С. 145-152.

7. Chlamydia trachomatis w kanale szyiki I w za-toce Douglasa u nieplodnych kobiet / M. Goluda [et al.] // Ginecol. Pol. — 1998. — № 69(12). — P. 1153-1156.

8. Михалевич, С. И. Возможности лечения некоторых форм женского бесплодия / С. И. Михале-вич // Медицина. — 2002. — № 3. — С. 37-40.

9. Relationship between serum anti-chlamydial antibodies and peritubal adhesion as a cause of infertility / Y. Noguchi [et al.] // Int J STD & AIDS. — 2001. — № 12. — P. 112-113.

10. Evaluation of Ig A, Ig G EIA in women with chlamydial infection and as part of routine infertility investigation / I. Martinez [et al] // Int J STD & AIDS. — 2001. — № 12. — P. 2-112.

11. Mpiga, P. Chlamydia trachomatis persistence: An update / P. Mpiga, M. Ravarinoro // Microbiological Research [Electronic resource]. — 2006. — Vol. 161, № 1. — Mode of access: http://www.sciencedirect.com. — Date of access: 13.05.06.

Поступила 20.10.2006

УДК 616.36-002-036.12+616-097]:615.37

УРОВНИ НЕКОТОРЫХ ЦИТОКИНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И СПЕКТР АНТИТЕЛ К ВИРУСУ ГЕПАТИТА С У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С

В.М. Мицура, А.П. Демчило, Е.Л. Красавцев, С.В. Жаворонок, А.-Х. Аль-Шаби

Гомельский государственный медицинский университет»

В сыворотке крови 73 больных хроническим гепатитом С (ХГС) определялись уровни цитокинов: фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а), интерферона гамма (ИФН-у), интер-лейкинов (ИЛ)-1 альфа (ИЛ-1а) и ИЛ-4. Чаще регистрировались повышенные уровни