Способ пластики мягких тканей в области адентии при одномоментной установке дентального имплантата и постоянного индивидуального абатмента в условиях толстого биотипа десны
METHOD OF SOFT TISSUES IN THE AREA OF ADENTIA WITH SIMULTANEOUS INSTALLATION OF A DENTAL IMPLANT AND A PERMANENT INDIVIDUAL ABUTMENT IN CONDITIONS OF A THICK GINGIVAL BIOTYPE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической и ортопедической стоматологии, может быть использовано при лечении пациентов с помощью дентальных имплантатов.
В настоящий период времени при лечении больных с адентией применяют дентальные имплантаты в качестве опор для ортопедических конструкций, замещающих собой отсутствующие зубы. Для успешной остеоинтеграции имплантатов и их длительного функционирования крайне важно создать в зоне выхода супраструктур так называемый мягкотканый барьер - неподвижные мягкие ткани достаточной толщины для формирования биологической ширины в коронарном направлении. Такой комплекс тканей называют мягкотканой буферной зоной, которая является важным защитным механизмом.
По данным Liljenberg, В. для успешной остеоинтеграции имплантатов необходим определенный объем мягких тканей, поверх альвеолярного гребня порядка 2 мм, а ширина в зоне прикрепленной десны вокруг имплантата порядка 3 мм. (Journal of Clinical Periodontology 1996, 23: 971-973). При нарушении данных характеристик развивается механизм саморегуляции, направленный на сохранение необходимого объема мягких тканей вокруг имплантата и сопровождающийся резорбцией альвеолярной кости.
Известно так же, что повторное извлечение ортопедических супраструктур ведет к повреждению мягкотканой буферной зоны, и, как следствие, приводит к воспалительным процессам в мягких тканях, что в свою очередь приводит к развитию резорбции альвеолярной кости и осложнениям в ходе имплантологического лечения. (Abrahamsson I, Berglundh Т, Lindhe J. The mucosal barrier following abutment dis/reconnection. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 1997; 24: 568-572).
Данную проблему решает способ одномоментного изготовления направляющего хирургического шаблона для установки дентальных имплантатов и индивидуальных постоянных абатментов (Заявка RU №2018103320, А61С 8/00, 29.01.2018, Лысов А.Д. Буланов С.И., и др.). Авторы предлагают использовать протокол, позволяющий установить постоянный индивидуальный абатмент в день операции и больше не извлекать его, тем самым не травмируя сформированную буферную зону после операции и в дальнейшем проводить протезирование с уровня абатмента. Таким образом, достигается создание стабильных периимплантатных мягкой и костной тканей за счет формирования буферной зоны и исключения ее травматизации при последующем протезировании из-за отсутствия необходимости извлечения постоянного индивидуального абатмента.
Однако остается актуальной проблема, заключающаяся в том, что в условиях отсутствия зуба происходит атрофия межзубных сосочков, профиль десны становится плоским, что при последующем протезировании приведет к неудовлетворительному эстетическому результату за счет образования черных треугольников и возможному оголению шейки абатмента.
В данный момент, существует несколько способов, позволяющих увеличить зону прикрепленной десны в области имплантатов.
Известен способ дентальной имплантации одномоментно с пластикой мягких тканей (RU №2546104, МПК А61С 8/00, 13.03.2014, Лысов А.Д., Лысова М.Д.). Сущность способа заключается в том, что в области альвеолярного отростка отступив в апикальном направлении от слизисто-десневой границы на 6-12 мм делают разрез и формируют расщепленный лоскут слизистой оболочки, при этом ткани рассекают от линии разреза к челюсти. Затем подслизистые ткани (мышцы, сухожилия) перемещают апикально вдоль надкостницы на глубину 6-10 мм, после чего рассекают надкостницу в мезио-дистальном направлении в области границы прикрепленной десны и формируют полнослойный мукопериостальный лоскут, устанавливают имплантаты; из донорской зоны, выполняют забор субэпителиального соединительнотканного аутотрансплантата, швами фиксируют его к внутренней стороне полнослойного мукопериостального лоскута в проекции платформ имплантатов и укладывают на альвеолярный гребень; затем свободный край расщепленного лоскута слизистой оболочки погружают в глубину вновь созданного преддверия полости рта и фиксируют резорбируемыми швами.
В качестве недостатков вышеописанного способа можно отметить использование дополнительного операционного поля с целью забора соединительнотканного аутотрансплантата, а также необходимость во втором хирургическом вмешательстве, так как мукопериостальным лоскутом с фиксированным аутотрансплантатом перекрывают установленные дентальные имплантаты. Таким образом, увеличиваются сроки адаптации пациента.
Известен способ пластики мягких тканей при восстановлении единичного отсутствия зуба с помощью дентального имплантата, позволяющий увеличить объем мягких тканей во время второго хирургического этапа, предложенная Патриком Палаччи (Палаччи П., Парод онтология и реставрационная стоматология, 2012 стр. 162). Этот способ заключается в том, что определяют положение заглушки под мягкими тканями, проводят разрез слизистой десны по небному или язычному краю гребня, одновременно рассекая надкостницу, затем выполняют два вертикальных послабляющих разреза на вестибулярную поверхность гребня, таким образом формируют вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут. Разрезы выполняют таким образом, что они расходятся к основанию лоскута для обеспечения его лучшего кровоснабжения. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают и удаляют заглушку. Далее, производят выбор нужного формирователя десны и фиксируют его к имплантату. Затем, с вестибулярной поверхности лоскута в области формирователя десны проводят скошенный полулунный разрез в мезиально-дистальном направлении, выполняют еще один скошенный полулунный разрез, но уже в дистально-мезиальном направлении, производят освобождение лоскутов на ножках и их разворот в небном или язычном направлении для заполнения интерпроксимального пространства. Затем, ушивают лоскуты без натяжения особенно в области питающих ножек.
Таким образом, удается добиться гармоничного сочетания мягких тканей с протезом, т.е. получить оптимальный эстетический и функциональный результат, в том числе создать условия для адекватной фонетики и самостоятельной гигиены полости рта.
Однако данная методика имеет ряд недостатков, а именно:
- высокий риск натяжения лоскутов с последующим развитием ишемии, атрофии, некроза;
- необходимость увеличения площади лоскута путем разреза по небному краю гребня для его вестибулярного смещения;
- травматизация за счет послабляющих разрезов, пересекающих альвеолярный гребень;
- из-за вертикальных послабляющих разрезов после заживления происходит образование рубцовой ткани, что недопустимо в эстетически значимой зоне.
Данный способ выбран авторами в качестве прототипа. Задачей предлагаемого изобретения является достижение высокого эстетического результата имплантологического лечения в области адентии.
Технический результат изобретения - формирование десневых сосочков, создание рельефа мягких тканей вокруг постоянного индивидуального абатмента, устанавливаемого одномоментно с имплантатом в день операции.
Поставленный технический результат в заявленном авторами способе пластики мягких тканей в области адентии при одномоментной установке дентального имплантата и постоянного индивидуального абатмента при толстом биотипе десны достигается тем, что после подготовки пациента и проведения анестезии, производят горизонтальный разрез десны посредине альвеолярного гребня, выполняют внутрибороздковые разрезы десны зубов располагающихся по обе стороны от места имплантации, тем самым формируют два слизисто-надкостничных лоскута - один вестибулярный, другой небный или язычный, далее с помощью направляющего хирургического шаблона формируют ложе имплантата, устанавливают имплантат. Проводят полулунные разрезы на вестибулярном и на небном или язычном лоскутах, таким образом формируют два малых лоскута на ножке, которые затем освобождают. Фиксируют постоянный индивидуальный абатмент к имплантату. Вестибулярный малый лоскут на ножке разворачивают в небном или язычном направлении и укладывают с дистальной стороны абатмента, а небный или язычный малый лоскут разворачивают в вестибулярном направлении и укладывают с медиальной стороны абатмента, заполняя вокруг него интерпроксимальное пространство, тем самым имитируют десневые сосочки, после чего лоскуты ушивают без натяжения.
На практике способ осуществляют следующим образом.
При отсутствии одного зуба, после подготовки пациента и проведения анестезии, проводят горизонтальный разрез десны до альвеолярной кости посередине альвеолярного гребня. Выполняют внутрибороздковые разрезы зубов, располагающихся по обе стороны от места имплантации, тем самым формируют два слизисто-надкостничных лоскута - один вестибулярный, другой небный или язычный и отслаивают их. Затем с помощью направляющего хирургического шаблона формируют ложе имплантата,
устанавливают имплантат. На вестибулярном лоскуте выполняют полулунный разрез в мезиально-дистальном направлении, а на небном или язычном лоскуте полулунный разрез производят в дистально-мезиальном направлении, таким образом, формируют два малых лоскута на ножках, которые затем освобождают. Фиксируют постоянный индивидуальный абатмент к имплантату. Вестибулярный малый лоскут на ножке разворачивают в небном или язычном направлении и укладывают с дистальной стороны абатмента, а небный или язычный малый лоскут разворачивают в вестибулярном направлении и укладывают с медиальной стороны абатмента, таким образом заполняют интерпроксимальное пространство, имитируя десневые сосочки, после чего лоскуты ушивают без натяжения.
Описанный способ позволяет сформировать десневые сосочки, создать рельеф мягких тканей вокруг постоянного индивидуального абатмента, снизить травматизацию, уменьшить сроки реабилитации пациента, свести к минимуму риск развития возможных осложнений, достичь высокого эстетического результата имплантологического лечения.
Клинический пример 1.
Пациент К., 46 лет, обратился в клинику 13.06.2017 г. с жалобой на отсутствие зуба 1.3
Проведено комплексное обследование. При клиническом осмотре выявлен достаточный объем мягких тканей десны в области отсутствующего зуба. При зондировании толщина десны в области адентии более 2.5 мм. С помощью компьютерной томографии определено достаточное количество костной ткани в позициях 1.3 для установки дентального имплантата.
Проведена пластика мягких тканей по вышеописанной методике при одномоментной установке дентального имплантата и постоянного индивидуального абатмента в позиции 1.3. Заживление проходило без осложнений. Через 3 месяца изготовили постоянную коронку и зафиксировали ее на абатмент, получили высокий эстетический результат, сформированы десневые сосочки, десна плотно прилегает к шейке абатмента.
Пациент регулярно проходит профилактические осмотры. Состояние мягких тканей стабильное, резорбции костной ткани, окружающей имплантаты, не наблюдается.
Клинический пример 2.
Пациентка С. 42 года, обратилась в клинику 3.03.2017 г. с жалобами на эстетический недостаток в области отсутствующего зуба 2.2.
Проведено комплексное обследование. При клиническом осмотре выявлен достаточный объем мягких тканей десны в области отсутствующего зуба. При зондировании толщина десны в зоне адентии более 2.5 мм.
Проведена пластика мягких тканей по заявленной методике при одномоментной установке дентального имплантата и постоянного индивидуального абатмента в позиции 2.2. Заживление проходило без осложнений. Через 3 месяца изготовили постоянную коронку и зафиксировали ее на абатмент, получили высокий эстетический результат, десневые сосочки сформированы, десна плотно охватывает шейку абатмента. Пациентка проходит раз в полгода профилактические осмотры. Состояние мягких тканей стабильное, резорбции костной ткани, окружающей имплантаты, не наблюдается.