Способ лазерного лечения хронической рецидивирующей центральной серозной хориоретинопатии
METHOD OF LASER TREATMENT OF CHRONIC RECURRENT CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения хронической рецидивирующей центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ), сопровождающейся обширными и множественными дефектами пигментного эпителия, отслойкой нейроэпителия с атрофическим изменением его структуры по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), с наличием точек и зон диффузного просачивания красителя с различной интенсивностью флюоресценции по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГ).
Общепринятым подходом к лечению центральной серозной хориоретинопатии является фокальная лазерная коагуляция сетчатки в точке фильтрации, в случае ее выявления (Samy C.N., Gragoudas E.S. Laser photocoagulation treatment of central serous chorioretinopathy // Int. Ophthalmol. Clin. - 1994. - №34(3). - P. 109-119). Однако, в некоторых случаях заболевание склонно к рецидивированию и переходу в хроническую форму. Рецидивы патологического процесса развиваются наиболее часто в течение года после первой атаки заболевания и, в некоторых случаях, бывают неоднократными (Gass J.D.M. Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium-I: general concepts and classification // Am. J. Ophthalmol. -1967. - Vol. 63, №3. - P. 573-585). На глазах с длительным персистированием субретинальной жидкости происходят необратимые изменения структуры хориоретинального комплекса с альтерацией и последующей атрофией фовеальных фоторецепторов, ретинального пигментного эпителия (РПЭ), хориокапилляров и истончением нейроэпителия, что приводит к необратимому снижению остроты и качества зрения. При проведении ФАГ в таких случаях отсутствует классическая точка фильтрации, наблюдается диффузное просачивание красителя через множественные и обширные дефекты пигментного эпителия. При хроническом течении процесса с частым рецидивированием требуются неоднократные повторные лазерные вмешательства. Выполнение нескольких сеансов лазерной коагуляции сетчатки в непрерывном режиме неизбежно приводит к рубцеванию и прогрессирующему развитию атрофии пигментного эпителия и фоторецепторов, формированию относительных центральных и парацентральных скотом, при этом повышается вероятность развития субретинальной неоваскуляризации. В данном случае наиболее целесообразно применять наиболее безопасные (функционально-сберегающие) и эффективные технологии лазерного лечения с прицельным воздействием на пигментный эпителий и минимальным повреждением прилежащих структур, что возможно реализовать при использовании микроимпульсного режима лазерного излучения. Однако для этого необходимо проведение соответствующего расчета энергетических параметров и определение диапазона селективного (воздействующего исключительно на РПЭ) и эффективного (обладающего необходимым лечебным эффектом) воздействия.
Известен способ лазерного лечения хронической ЦСХ (метод комбинированного лечения хронической центральной серозной хориоретинопатиии с наличием двух и более точек фильтрации) (патент РФ №2613563), включающий комбинированное лазерное воздействие путем проведения фокальной лазерной коагуляции и субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия.
Недостатками данного способа являются термическая денатурация прилежащих структур при применении непрерывного лазерного излучения. Кроме того, используемая длина волны (810 нм) в основном поглощается в хориоидее и, в значительно меньшей степени, собственно пигментным эпителием сетчатки, что также снижает селективность лазерного воздействия на него.
Задачей изобретения является создание безопасного и эффективного патогенетически обоснованного способа лечения хронической рецидивирующей ЦСХ, сопровождающейся обширными и множественными дефектами пигментного эпителия, изменением структуры сетчатки по данным ОКТ, наличием точек и зон диффузного просачивания красителя с различной интенсивностью флюоресценции по данным ФАГ.
Техническим результатом заявляемого способа является селективное лазерное воздействие на ретинальный пигментный эпителий, восстановление дефектов слоя клеток РПЭ с последующим восстановлением наружного гематоретинального барьера, прилегание нейроэпителия, резорбция субретинальной жидкости, уменьшение толщины сетчатки в фовеа по данным ОКТ, исчезновение точек и уменьшение зон диффузного просачивания красителя и интенсивности флюоресценции по данным ФАГ, восстановление аутофлюоресценции, повышение остроты зрения и светочувствительности, а также отсутствие скотом, участков со сниженной светочувствительностью, очагов хориоретинальной атрофии в зонах лазерного лечения.
Технический результат достигается тем, что в способе лазерного лечения хронической рецидивирующей центральной серозной хориоретинопатии, включающем микроимпульсное лазерное воздействие, согласно изобретению, осуществляют лазерное воздействие в селективном диапазоне микроимпульсного режима в области дефектов пигментного эпителия, соответствующих точкам просачивания и зонам диффузного выхода красителя по ФАГ, при этом за пределами фовеальной аваскулярной зоны воздействие проводят с параметрами: длина волны желтого спектра 577 нм, длительность микроимпульса 50-100 мкс, рабочий цикл 0,5%-4,7%, мощность 0,5-2,0 Вт, диаметр пятна 50-150 мкм, количество импульсов в пакете 1-20; а в фовеальной аваскулярной зоне - с параметрами: длина волны желтого спектра 577 нм, длительность микроимпульса 50-80 мкс, рабочий цикл 0,5%-2,5%, мощность 0,8-2,0 Вт, диаметр пятна 80-130 мкм, количество импульсов в пакете 1-10; при этом лазерные аппликации наносят вплотную друг к другу в области точки просачивания и на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга в области зон диффузного выхода красителя по данным ФАГ.
Технический результат достигается за счет того, что:
- желтый спектр лазерного излучения наиболее оптимально использовать для микроимпульсного режима в селективном диапазоне энергетических параметров, так как излучение данных длин волн имеет высокую степень абсорбции пигментным эпителием. Для лечения патологии макулярной зоны, также наиболее предпочтительно применять желтый спектр излучения, который не поглощается ксантофильным пигментом, расположенным в наружном и внутреннем плексиформных слоях макулярной области;
- использование короткой длительности импульса (50-100 мкс), высокой пиковой мощности (от 0,5 до 2,0 Вт) и короткого рабочего цикла (от 0,5% до 4,7%) приводит к избирательному повышению температуры в клетках пигментного эпителия. Чем меньше продолжительность единичного импульса, тем выше селективность относительно пигментного эпителия и меньше область повреждения (Желтов Г.И., Глазков В.Н., Иванова Е.В. Селективное действие лазерных импульсов на ретинальный пигментный эпителий. Физические основы // ARS-MEDICA. - 2012. - №3(58). - С. 78-85).
Для существующих серийных лазеров, имеющих ограничения в технических характеристиках (длительности микроимпульса и интервала между ними, мощности воздействия), одновременно эффективный и селективный микроимпульсный режим реализуется в узком окне параметров. С одной стороны, он ограничен наличием реального физического и терапевтического эффекта на клетки РПЭ, с другой - отсутствием такого эффекта на прилегающие ткани. Поэтому селективный микроимпульсный режим является компромиссным балансом между первым и вторым условием. Для этих целей проведено компьютерное моделирование и определены энергетические параметры, в диапазоне которых достигается избирательное воздействие на клетки пигментного эпителия с минимальным повреждением прилежащих структур [Володин П.Л., Желтов Г.И., Иванова Е.В., Соломин В.А. Калибровка параметров микроимпульсного режима лазера IRIDEX IQ 577 с помощью компьютерного моделирования и методов диагностики глазного дна // Современные технологии в офтальмологии. - 2017. - №1(14). - С. 52-54). 2. Качалина Г.Ф., Желтов Г.И., Иванова Е.В. Оптимизация режимов лазера IRIS Medical IQ 577 для избирательного воздействия на пигментный эпителий сетчатки // Офтальмология Восточная Европа. - 2015. - №4 (27). - С. 69-77].
Способ осуществляется следующим образом.
При помощи 2-х кратного закапывания мидриатиков достигают расширения зрачка. После местной анестезии 0,5% раствором алкаина на глаз пациента устанавливают контактную линзу Reichel-Mainster 1X Retina или Mainster Focal/Grid. С помощью биомикроофтальмоскопии идентифицируют участки дефектов пигментного эпителия, соответствующие точкам и зонам диффузного выхода красителя по ФАГ, в соответствии с ними намечают зоны воздействия.
Лазерное лечение осуществляют в селективном диапазоне микроимпульсного режима в области дефектов пигментного эпителия, соответствующих точкам просачивания и зонам диффузного выхода красителя по ФАГ, при этом за пределами фовеальной аваскулярной зоны воздействие проводят с параметрами: длина волны желтого спектра 577 нм, длительность микроимпульса 50-100 мкс, рабочий цикл 0,5%-4,7%, мощность 0,5-2,0 Вт, диаметр пятна 50-150 мкм, количество импульсов в пакете 1-20; а в фовеальной аваскулярной зоне - с параметрами: длина волны желтого спектра 577 нм, длительность микроимпульса 50-80 мкс, рабочий цикл 0,5%-2,5%, мощность 0,8-2,0 Вт, диаметр пятна 80-130 мкм, количество импульсов в пакете 1-10; при этом лазерные аппликации наносят вплотную друг к другу в области точки просачивания и на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга в области зон диффузного выхода красителя по данным ФАГ.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Пациент 58 лет, обратился с жалобами на снижение остроты зрения, искривление предметов и появление темного пятна перед правым глазом около трех месяцев назад. Острота зрения с коррекцией составила 0,4. Впервые диагноз ЦСХ был установлен 6 лет назад, по поводу которого проведено лазерное лечение. В течение последнего года отмечались неоднократные рецидивы заболевания, плохо поддающиеся лечению. При осмотре глазного дна определялась плоская отслойка нейроэпителия с трудно различимыми краями, с обширными дефектами пигментного эпителия. На ОКТ выявлялась локальная отслойка нейроэпителия, толщина сетчатки в фовеа составила 350 мкм. По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 12,6 дБ. При проведении ФАГ глазного дна определялись две точки просачивания и множественные зоны диффузного выхода красителя.
Лазерное лечения было проведено в микроимпульсном режиме в селективном диапазоне энергетических параметров. Нанесено 168 аппликаций в области дефектов пигментного эпителия, соответствующих точкам просачивания и зонам диффузного выхода красителя на ангиограммах. Аппликации наносились вплотную друг к другу в зоне точки просачивания и на расстоянии 1 диаметра аппликата друг от друга на участках диффузного выхода красителя. За пределами фовеальной аваскулярной зоны воздействие проводили со следующими параметрами: длина волны желтого спектра 577 нм, длительность микроимпульса 100 мкс, рабочий цикл 2,5%, мощность 1,0 Вт, диаметр пятна 100 мкм, количество импульсов в пакете 5; а в фовеальной аваскулярной зоне - с параметрами: длина волны желтого спектра 577 нм, длительность микроимпульса 50 мкс, рабочий цикл 0,5%, мощность 1,5 Вт, диаметр пятна 100 мкм, количество импульсов в пакете 3.
Через 1 месяц максимально корригированная острота зрения на левом глазу повысилась до 0,6, исчезли темное пятно и искривление рассматриваемых предметов. По данным ОКТ отмечена полная резорбция субретинальной жидкости, нейросенсорная сетчатка полностью прилежит. Отмечается увеличение светочувствительности в среднем до 14,8 дБ. Через 3 месяца острота зрения на левом глазу повысилась до 0,8. По данным ангио-ОКТ отмечается восстановление архитектоники нейросенсорной сетчатки, восстановление множества дефектов пигментного эпителия, усиление аутофлюоресценции.
Светочувствительность повысилась в среднем до 18,2 дБ, отсутствовали скотомы и участки со сниженной светочувствительностью, а также очаги хориоретинальной атрофии в зонах лазерного лечения.
Пример 2.
Пациент 47 лет, обратился с жалобами на снижение остроты зрения, искривление предметов и появление темного пятна перед правым глазом около трех месяцев назад. До этого 2 года назад был поставлен диагноз острая ЦСХ и проведено лазерное лечение. Острота зрения без коррекции составила 0,7, со сферической коррекцией +0,5Д - 0,8. При осмотре глазного дна определялась отслойка нейроэпителия в макулярной зоне. На ОКТ выявлялась локальная отслойка нейроэпителия, под которой определялась отслойка пигментного эпителия. Толщина сетчатки в фовеа составила 360 мкм. По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 16,8 дБ. При проведении ФАГ выявлена точка фильтрации, определяемая в области отслойки пигментного эпителия в фовеальной аваскулярной зоне сетчатки.
Лазерное лечения было проведено в микроимпульсном режиме в селективном диапазоне энергетических параметров. Нанесены 36 аппликаций вплотную друг к другу в зоне точки фильтрации, соответствующей отслойке пигментного эпителия в аваскулярной зоне. Энергетические параметры: длина волны желтого спектра 577 нм, длительность микроимпульса 50 мкс, рабочий цикл 0,5%, мощность 2,0 Вт, диаметр пятна 100 мкм, количество импульсов в пакете 1. Через 1 месяц острота зрения на левом глазу повысилась до 0,9, исчезли темное пятно и искривление рассматриваемых предметов. При осмотре на глазном дне отсутствовали очаги хориоретинальной атрофии в зонах лазерного лечения. По данным ОКТ пигментный эпителий и нейросенсорная сетчатка полностью прилежат, отмечена резорбция субретинальной жидкости, восстановление дефектов слоя клеток пигментного эпителия в режиме En Face, архитектоники сетчатки и сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов. Отмечается увеличение светочувствительности в среднем до 18,6 дБ, отсутствие скотом и участков со сниженной светочувствительностью в зонах лазерного лечения. У пациента исчезли жалобы на снижение зрения и искажение предметов. Пример 3.
Пациент 62 лет, обратился с жалобами на снижение остроты зрения, появление серого пятна перед правым глазом около года назад. Диагноз ЦСХ был поставлен 12 лет назад. В течение этого периода отмечались многократные рецидивы заболевания. Острота зрения без коррекции составила 0,5. При коррекции sph+0,25Д острота зрения повысилась до 0,6. При осмотре глазного дна определялась плоская отслойка нейроэпителия в макулярной зоне. На ОКТ выявлялась локальная отслойка и истончение нейроэпителия, под которой отмечалась субретинальная жидкость. Толщина сетчатки в фовеа составила 380 мкм. По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 13,2 дБ. При проведении ФАГ глазного дна были диагностированы 2 точки фильтрации, а также несколько участков диффузии красителя за пределами фовеальной аваскулярной зоны.
Лазерное лечения провели в микроимпульсном режиме в селективном диапазоне энергетических параметров. Нанесено 86 лазерных аппликатов за пределами фовеальной аваскулярной зоны, вплотную друг к другу в области точек фильтрации и на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга в зоне участков диффузии красителя по данным ФАГ. Параметры: длина волны желтого спектра 577 нм, длительность микроимпульса 50 мкс, рабочий цикл 4,7%, мощность 0,5 Вт, диаметр пятна 100 мкм, количество импульсов в пакете от 2 до 10.
Через 1 месяц острота зрения на левом глазу повысилась до 0,6. Исчезло темное пятно перед глазом. При осмотре на глазном дне отсутствовали очаги хориоретинальной атрофии в зонах лазерного лечения. По данным ОКТ отмечено прилегание нейроэпителия, резорбция субретинальной жидкости, восстановление дефектов слоя клеток пигментного эпителия в режиме En Face. Светочувствительность повысилась до 16,2 дБ, отсутствовали скотомы и участки со сниженной светочувствительностью в зонах лазерного лечения. У пациента исчезли жалобы на снижение остроты зрения и ощущение серого пятна перед правым глазом.
По данному способу пролечено 11 пациентов с хронической рецидивирующей ЦСХ. Во всех случаях в результате лечения достигнуто прилегание нейроэпителия, резорбция субретинальной жидкости, восстановление архитектоники сетчатки по ОКТ, уменьшение транссудации по данным ФАГ, что сопровождается повышением остроты зрения и светочувствительности, снижение риска формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, риска необратимого снижения зрительных функций, а также отсутствие скотом, участков со сниженной светочувствительностью, очагов хориоретинальной атрофии в зонах лазерного лечения, а также уменьшение необоснованного длительного применения лекарственных препаратов.