Сварочные технологии в лапароскопической фундопликации по поводу диафрагмальных грыж

росгелем. Длительность проведения череззондовой терапии соответствовала срокам нормализации токсичности энтерального содержимого. Результатом внедрения представленой тактики стало снижение количества послеоперационных осложнений при непроходимости кишечника на 14,4%, при распространённом перитоните - на 9,7% и снижение уровня летальности, соответсвенно, 9,4% и 6,6%.

Summary

TRANSTUBAL TREATMENT OF ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION AND DIFFUSE PERITONITIS

Bilayeva О.О., Radzikhovsky A.P., Bilayev V.V., Ivanchenko R.V., Tsiganenko O.O.

Key words: intestinal obstruction, diffuse peritonitis, nasointestinal intubation, toxioity, disintoxication.

This paper presents results of the treatment for 76 patients with acute intestinal obstruction and for 29 patients with diffuse peritonitis (test group), who were subjected to intestinal intubation in the course of multimodality therapy. The transtubal treatment included the lavage of small bowel with normal saline solution, intestinal dialysis with 2% sodium chloride solution, and transtubal enterosorption with enterosgel. The duration of transtubal treatment corresponded to the time required for elimination of intestinal content toxicity and its normalizing. The management suggested led to a decrease of the rate of postoperative complications among patients with acute intestinal obstruction by 14.4%, among patients with diffuse peritonitis by 9.7%, and reduced the lethality by 9.4% and by 6.6%, accordingly, in the test group.

УДК: 616.329/.33-008.17-07-089

Борота А.В., Гринцов А.Г., Совпель О.В., Шаповалова Ю.А.

СВАРОЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ФУНДОПЛИКАЦИИ

ПО ПОВОДУ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Кафедра общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ

Целью работы являлось изучение эффективности клинического применения генератора автоматической сварки мягких тканей при выполнении лапароскопических операций по поводу диафрагмальной грыжи. В исследование включены 33 больных, которым лапароскопическая фундопликация выполнялась с использованием генератора автоматической сварки мягких тканей. Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения, производился анализ и оценка морфологических изменений в зоне биологической сварки. Установлено, что выполнение лапароскопической фундопликации с применением биологической сварки тканей сопровождается надежным интра- и послеоперационным гемостазом, позволяет уменьшить количество интра и послеоперационных осложнений, морфологические исследования демонстрируют эффективность, надежность и безопасность накладываемого электротермического шва.

Ключевые слова: лапароскопическая фундопликация, биологическая сварка

Работа является фрагментом плановой научно-исследовательской работы кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького "Хирургическое лечение больных с заболеваниями толстой кишки, передней брюшной стенки, а также с хирургическими осложнениями сахарного диабета" (№ госрегистрации 0108U004305).

болевания, сказалось на выборе способа коррекции симптомов заболевания, все более активно расширяя показания к хирургическому лечению данной патологии [2,7,11].

Новый этап лечения ГЭРБ связан с внедрением миниинвазивной хирургии, которая привела в некоторое соответствие идею «малого вмешательства» с «малой травматичностью». На сегодняшний день лапароскопическая фундопликация по Ниссену становится все более популярной в Украине и выполняется практически во всех крупных городах страны. Вместе с тем выполнение такой достаточно технически сложной операции, относящейся к группе «advanced laparoscopy», особенно на первом этапе - освоения методики, сопряжено с риском развития интраопера-ционных осложнений, лидирующую роль среди которых занимают интраоперационные кровотечения. Существующие методики лапароскопической остановки интраоперационных кровотечений с помощью пленок «Surgicel» и «TachoComb» не гарантируют 100%-ю остановку кровотечения, использование же при диссекции аппарата «Ultrasign» производства "Ethicon Endo-Surgery», значительно уменьшающих вероятность интраоперационного кровотечения, на сегодняшний день для многих клиник является несбыточной мечтой из-за высокой стоимости оборудования [7,8,9,10].

Высокочастотная электрохирургия принадлежит к тем медицинским технологиям, без которых сегодня не возможно выполнение хирургических вмеша-

Вступление

Актуальность и необходимость решения вопросов эффективного лечения гастроэзофагеальной реф-люксной болезни (ГЭРБ) обусловлены, в первую очередь, частотой распространения данного заболевания — у 44% населения, по крайней мере, один раз в месяц появляются симптомы изжоги; 7% испытывают ее ежедневно; 18% вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Таким образом, примерно 10% популяции страдает симптомами ГЭРБ, а у 40% при диагностическом обследовании выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [2,3]. В 70-е—80-е годы эта проблема, казалось бы, могла разрешиться благодаря широкому внедрению антацидных и подавляющих кислотопродукцию препаратов. Но вскоре стало ясно, что консервативная терапия ГЭРБ носит симптоматический характер. Неудачи медикаментозного лечения обусловлены также большим числом пациентов, страдающих ре-гургитацией не только кислого, но и щелочного желудочного содержимого. С накоплением опыта консервативной терапии стало очевидно, что у 20—30% больных она обеспечивает лишь временный, симптоматический эффект и не способна предотвратить развитие осложнений. Преобладание механистической теории развития ГЭРБ — наличие анатомического дефекта в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или распрямленного пищеводно-желудочного перехода, приводящего к развитию за-

Том 13, Випуск 1

9

В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»

тельств в большинстве клинических специальностей, таких как общая хирургия, нейрохирургия, онкология, гастроэнтерология, гинекология и многие другие [1,4,5,6]. Благодаря разработкам коллектива сотрудников Института электросварки им. Е.О.Патона НАН Украины по инициативе академика Б.Е.Патона появилась возможность применения высокочастотного электротока для соединения мягких тканей. Разработанный высокочастотный генератор ЭК-300М1 и набор специализированного инструментария позволяет производить сварку тканей на основе дозированной подачи модулированного тока, автоматически генерируемого в зависимости от конкретного тканевого импеданса [4,5,6].

Цель работы

Изучение возможности клинического применения генератора автоматической сварки мягких тканей при выполнении лапароскопической фундопликации по поводу ГЭРБ.

Характер выполненных вмешательств и структура ос

Материал и методы

Клинический материал основан на изучении 33 историй болезни пациентов, оперированных сотрудниками кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета в 2011-2012 г. г. с диагнозом: ГЭРБ, осложненная рефлюкс-эзофагитом. Всем больным выполнены лапароскопические антирефлюксные операции, в том числе операций по Ниссену - 29 (87%), по Тупе - 4 (13%).

У всех больных имелись грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, план обследования включал в себя данные фиброгастроскопии, рентген-контрастного исследования пищевода и желудка, рН-метрии и манометрии пищевода. Характер выполненных вмешательств и структура осложненного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни представлены в табл. 1.

Таблица 1.

течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Вид патологии Операция Ниссена Операция Тупе Итого

N N N %

Параэзофагеальная грыжа 1 3 4 12,12+5,68

Аксиальная грыжа 28 1 29 87,88±8,14

Итого 29 4 33 100

Анемия 3 - 3 9,09+5,00

Пищевод Барретта - 2 2 6,06±3,14

Язва пищевода 2 - 2 6,06±3,14

Стриктура пищевода - 2 2 6,06±3,14

Эрозия пищевода 4 - 4 12,12+5,68

Для создания фундопликационной манжетки на этапе мобилизации дна желудка пересечение желу-дочно-селезеночной связки, где расположены короткие сосуды желудка, производилось после создания в ней дополнительного «окна», в которое на всю толщину желудочно-селезеночной связки накладывался сварочный зажим высокочастотного генератора ЭК-300М1 и производилось сваривание биологических тканей (Пат. 58724 А Укра'ша, МПК А 61 В 17/00. Спо-аб обробки коротких шлункових судин при лапарос-котчнш фундоплкацп по Нюсену з приводу грижi стравохщного отвору дiфрагми / Гршцов О.Г., Сов-

Анализ п

пель О.В., Шаповалова Ю.О., Мате В.В.; № и 2012 03273; заявл. 20.03.2012; опубл. 10.10.12. Бюл. № 19). Технология предполагает отказ от стандартной хирургической методики мобилизации органов, при которой предполагается выделение сосуда среднего и крупного диаметра из окружающих тканей с последующим его лигированием.

При выполнении оперативных вмешательств нами отмечены 8 эпизодов острой кровопотери. Анализ причин кровотечения и объема кровопотери представлен в таблице 2.

Таблица 2.

н интраоперационного и объем кровопотери кровотечения.

Причина кровотечения N % Объем кровопотери, мл

Кровотечение из коротких желудочных артерий 2 6,06±3,14 25

Повреждение селезенки 2 6,06±3,14 100

Повреждение верхней диафрагмльной артерии 1 3,03±2,17 50

Надрыв паренхимы печени 2 6,06±3,14 25

Кровотечение из стенки пищевода. 1 3,03±2,17 50

Всего 8 24,2±7,12 -

Кровотечений из коротких желудочных артерий при мобилизации большой кривизны отмечено в 2 (6,06±3,14%) случаях. В обоих случаях причиной кровотечений послужило их пересечение без предварительной электротермической обработки. В 1 слу-чае(3,03±2,17%) причиной повреждения селезенки послужила перфорация капсулы инструментом ассистента, имелся достаточно глубокий дефект 1*1 и глубиной 3 см, еще в 1 случае причиной повреждения капсулы селезенки послужила анатомическая особенность - фиксация дна желудка к капсуле. Повреждение верхней диафрагмальной артерии отмечено при прошивании левой ножки во время передней кру-рорафии, причиной надрывов паренхимы печени в 2 случаях послужили неосторожные манипуляции с

ретрактором, еще в 1 случае мы наблюдали кровотечение в средостении из стенки пищевода на фоне выраженного периэзофагита.

Во всех случаях осложнений производилась сварочная обработка кровоточащей зоны, что приводило к стойкой остановке кровотечения,

Результаты и их обсуждение

Результаты клинического применения ЭСМТ в лапароскопических операциях по поводу ГЭРБ говорят о возможности осуществления гемостаза тканей, в толще которых расположены сосуды диаметром до 8 мм. За счет применения сварочной технологии значительно сокращаются кровопотери. Операции производятся на "сухом" операционном поле с отсутствием в процессе сварки выделения дыма и неприятного

1.

3.

5.

7.

9.

запаха. При этом уменьшается продолжительность операции, значительно упрощается ее техника.

Очевидные экономические преимущества. Практически не используется шовный и аппликационный материал, клипсы, поскольку соединение происходит за счет родного материала свариваемого органа. Уменьшение времени операции и восстановительного периода приводит к уменьшению расходов на лекарственные препараты, в том числе и на наркотические средства. В послеоперационном периоде никаких осложнений, непосредственно связанных с применением электрической сварки мягких тканей, не отмечено. Конверсий лапароскопической операции в открытую не было.

Выводы

Применение электрической сварки мягких тканей в лапароскопической хирургии грыж пищеводного отверстия диафрагмы дает хирургу альтернативу всем существующим стандартным методам лигирования -лигатурам, клипсам, скрепкам, а также электрохирургическим инструментам, ультразвуку и другим энергетическим технологиям.

При применении сварочной технологии достигается значительно меньшее травмирование тканей и отсутствие ожогов, а также исключается поражение ткани в месте сварки, что способствует более быстрому и легкому заживлению ткани прооперированного органа, восстановлению его морфологической структуры и функций.

Перспективы дальнейших исследований

Новая технология открывает дальнейшие перспективы по усовершенствованию, упрощению и повышению качества выполняемых оперативных вмешательств в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Реферат

ЗВАРЮВАЛЬН1 ТЕХНОЛОГИ В ЛАПАРОСКОП1ЧН1Й ФУНДОПЛИКАЦИ З ПРИВОДУ Д1АФРАГМАЛЫНО1 ГРИЖ1

Борота О.В., ГрЫцов О.Г., Совпель О.В., Шаповалова Ю.О.

Ключовi слова: лапароскопiчна фундоплика^я, бюлопчне зварювання

Метою роботи було вивчення ефективност1 ключного застосування генератора автоматичного зварювання м'яких тканин при виконанш лапароскотчних операцш з приводу д1афрагмальноТ грижк У дослщження включен 33 хворих, яким лапароскотчна фундопликац1я виконувалася з використанням генератора автоматичного зварювання м'яких тканин. Вивчено безпосередш й вщдалеш результати лкування, вироблявся анал1з й оцшка морфо-лопчних змш у зон бюлопчного зварювання. Установлено, що виконання лапароскотчноТ фундопликацп 1з засто-суванням бюлопчного зварювання тканин супроводжуеться надшним штра- i пюляоперацшним гемостазом, до-зволяе зменшити ктькють iнтра й пiсляоперацiйних ускладнень, морфолопчы дослiдження демонструють ефек-тивнiсть, надшнють i безпеку електротермiчного шва, що накладаеться.

Summary

WELDING TECHNOLOGIES IN LAPAROSCOPIC FUNDOPLICATION FOR DIAPHRAGMATIC HERNIAS Borota A.V., Grintsov A.G., Sovpel O.V., Shapovalova Yu.O. Keywords: laparoscopic fundoplication, biological welding

This research was aimed to study the efficiency of the automatic soft tissues welding generator in clinical practice, and namely in laparoscopic surgeries for diaphragmatic hernias. The research involved 33 patients who were subjected to laparoscopic fundoplication with automatic welding of soft tissues. The immediate results and follow ups of treatment as well as the estimation of morphological changes in the sites of biological welding were thoroughly studied and analyzed. It has been established the performing on laparoscopic fundoplication and biological tissues welding demonstrates reliable intra-surgical and postoperative homeostasis, enables to reduce intra-surgical and postoperative complications, morphological studies prove the efficiency, reliability and safety of electrothermal sutures.

10.

11.

Литература

Галямов О. В. Лапароскотчна корекц1я гриж стравохщного отвору i рефлюкс-езофагита / О. В. Галямов, В. О. Ханов, Т. В. Рилова // Эндоскоп. хирургия. - 2006. - № 6. - С. 14-15. Ковальчук О. А. Ефективнють високочастотного електрохiрургi-чного зварювання тканин в комплексному лшуванш пухлин геш-талш у жшок / О. А. Ковальчук, М. В. Купрiенко, В. Г. Шлопов // Новоутворення. - 2007. - № 1. - С. 41-47.

Кораблин Н. М. Разработка оптимального режима электровоздействия на биологические ткани при хирургических операциях : автореф. дис. на стиск ученой степ. канд. мед. наук : спец. 14.00.27 "Хирургия" / Н. М. Кораблин. - Спб., 2002. - 23 с. Пат. 39907 УкраТна, МПК A61B 18/12, A61B 17/00. СпоЫб з'ед-нання судин та шших порожнистих оргашв тварини або людини й пристрш для його здшснення / Патон Б. 6., Лебедев В. К., Ворона Д. С. [та ш.] ; заявник i власник патенту 1н-т електрозва-рювання iм. 6. О. Патона НАНУ. - № 98031496 ; заявл. 25.03.1998 ; опубл. 16.07.2001, Бюл. № 6. Пат. 44805 УкраТна, МПК A61B 17/00. СпоЫб з'еднання м'яких бюлопчних тканин i пристрш для його здшснення / Патон Б. 6., Лебедев В. К., Ворона Д. С. [та ш.] ; заявник i власник патенту 1н-т електрозварювання iм. 6. О. Патона НАНУ. - № 98031492 ; заявл. 25.03.1998 ; опубл. 15.03.2002, Бюл. № 3. Пат. 75342 УкраТна, МПК A61B 18/12, A61B 17/00. СпоЫб зварювання м'яких тканин тварини i людини / Патон Б. 6., Лебедев В. К., Лебедев О. В. [та ш.]. - № 2002065056 ; заявл. 19.06.2002 ; опубл. 17.04.2006, Бюл. № 4.

Пряхин А. Н. Сравнительный анализ результатов использования высокоинтенсивного лазерного излучения и электрокоагуляции в лапароскопической хирургии желудка / А. Н. Пряхин // Бюл. сибир. медицины. - 2008. - № 1. - С. 102-106. Hagen B. Randomised controlled trial of LigaSure versus conventional suture ligature for abdominal hysterectomy / B. Hagen, N. Eriksson, M.Sundset // BJOG. - 2005. - V. 112, №7. - Р. 968-970. Huscher C. G. Laparoscopic cholecystectomy by ultrasonic dissection without cystic duct and artery ligature / C.G.Huscher, M.M.Lirici, M.D.Paola // Surg. endosc. - 2003. - V. 17, № 3. - P. 442-451.

Laine L. Optimizing bipolar electrocoagulation for endoscopic he-mostasis: assessment of factors influencing energy delivery and coagulation / L. Laine, G.L.Long, G.J.Bakos [et al.] // Gastrointest. endosc. - 2008. - V. 67, № 3. - P. 502-508.

Sovtsov S. A. Hemostasis problem in hepatobiliary surgery: comparison laser and electrocautery / S.A.Sovtsov, A.I.Kozel, A.N.Pryahin // Offic. J. Int. Hepato Pancreato Biliary Association. -2006. - V. 8, № 2. - P. 104.

Том 13, Випуск 1

11