СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА К СТРУКТУРАМ БОКОВОГО ОТДЕЛА ШЕИ
METHOD OF SURGICAL ACCESS TO STRUCTURES OF LATERAL DEPARTMENT OF NECK

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для выполнения хирургического доступа к структурам бокового отдела шеи.
Хирургические вмешательства при различных патологических состояниях органов бокового отдела шеи, таких как: боковые кисты, патологические состояния и доброкачественные новообразования подчелюстной слюнной железы, доброкачественные новообразования нижнего полюса околоушной слюнной железы, патологические состояния лимфатических узлов, требуют совершенствования способов хирургического доступа к структурам бокового отдела шеи.
Известен способ хирургического доступа к структурам бокового отдела шеи, при котором выполняют поперечный разрез длиной не более 2,0 см по естественной шейной складке при последующем послойном рассечении тканей и эндовидео-ассоциированной диссекции при удалении боковых кист и подчелюстных слюнных желез, коррекции кривошеи (J О Guerrissi Innovation and surgical techniques: endoscopic resection of cervical branchiogenic cysts. J Craniofac Surg. 2002 May; 13 (3): 478-82).
Главным недостатком этого способа является рубец, хоть и меньших размеров, однако нежелательный у больных с предрасположенностью к формированию келоидных рубцов. При выполнении оперативного доступа этим способом краевая травматизация кожной раны в результате ретракции приводит к краевой ишемии, что повышает риски образования патологического рубца.
Известен способ хирургического доступа к структурам бокового отдела шеи, при котором под контролем эндоскопа осуществляют формирование субфасциального тоннеля под подкожной мышцей шеи из подмышечной впадины к верхней трети боковой поверхности шеи (Ming J, Fan Z, Gong Y, Yuan Q, Zhong L, Fan L. Endoscopic excision of branchial cleft cyst in the neck using mammary areolae and axilla approach: a case report. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012 Oct; 22 (5): e284-7).
Этот способ является технически сложным и длительным. Интраоперационно существуют риски повреждения кожи, так как тоннель формируется зачастую под очень тонким слоем подкожно-жировой клетчатки. В связи с большой длиной тоннеля возникают технические сложности, связанные с визуализацией и диссекцией новообразования, точностью хирургических манипуляций. При осуществлении диссекции может быть поврежден сосудисто-нервный пучок шеи. В длинном и узком раневом канале (тоннеле) выполнить адекватный гемостаз чрезвычайно сложно. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде приходится сталкиваться с интра- и субдермальными рубцами по ходу тоннеля; высока вероятность формирования подкожной эмфиземы, серомы в местах отслойки.
Известен способ хирургического доступа к структурам бокового отдела шеи, при котором осуществляют разрез в заушной области и области волосистой части головы. Отслойка кожного лоскута производится в заушной области под очень тонким слоем кожи, а далее субплатизмально (Brad LeBert, Sean R Weiss, Jonas T Johnson, Rohan R Walvekar, Retroauricular Hairline Approach for Excision of Second Branchial Cleft Cysts, International Journal of Head and Neck Surgery, 2011, January-April, Volumn: 2, Number: 1, Pages: 75, Pages No: 49-52).
Недостатком этого способа является высокая травматичность, связанная с обширной площадью отслойки кожного и субплатизмального лоскутов. Возможны такие осложнения, как возникновение гематом, сером, краевой ишемии лоскута в заушной области, повреждения краевой ветви лицевого нерва, повреждения большого ушного нерва.
Техническим результатом изобретения являются уменьшение интраоперационной травмы, длительности оперативного вмешательства, улучшение функциональных и эстетических результатов.
Указанный технический результат достигается в способе хирургического доступа к структурам бокового отдела шеи, согласно которому выполняют линейный разрез кожи в волосистой части затылочной области от проекции мыщелковой ямки затылочной кости вниз и проксимально к средней линии шеи вдоль линии роста волос, рассекают подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию, поверхностную пластинку собственной фасции и волокна трапециевидной мышцы, затем латеральную порцию волокон восходящей части трапециевидной мышцы отводят вверх, выделяют, отпрепаровывают и отводят в область верхнего угла раны малый затылочный нерв, в верхних отделах лопаточно-ключичного треугольника шеи производят диссекцию над глубокой пластинкой собственной фасции, под контролем ригидного эндоскопа формируют тоннель параллельно линии проекции края тела нижней челюсти, вскрывают фасциальное влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выполняют фасциальную субмускулярную диссекцию и поднимают вверх грудино-ключично-сосцевидную мышцу, отводят вниз внутреннюю яремную вену и
при боковой кисте шеи выполняют фасциальную диссекцию между передним краем и нижней поверхностью грудино-ключично-сосцевидной мышцы и дистально-наружной поверхностью внутренней яремной вены и визуализируют боковую кисту,
при патологических состояниях нижнего полюса околоушной слюнной железы тоннельную диссекцию продолжают в сонном треугольнике в прежнем направлении до визуализации лимфатических узлов и нижнего полюса околоушной слюнной железы,
при доброкачественных новообразованиях и патологических состояниях подчелюстной железы продолжают тоннельную диссекцию над задним брюшком двубрюшной мышцы в подчелюстном треугольнике до визуализации подчелюстной слюнной железы.
Выполнение разреза в области волосистой части головы позволяет скрыть послеоперационный рубец, получить косметический эффект и соблюсти анатомические ориентиры при формировании тоннельного доступа.
Формирование субмускулярного тоннеля позволяет предотвратить формирование интра- и субдермальных рубцовых тяжей по ходу тоннеля, возникающих в результате чрезмерного натяжения кожи при ретракции.
Осуществление разреза предлагаемым способом позволяет исключить рубец в функционально и эстетически значимой области. При выполнении способа не рассекают волокна подкожной мышцы шеи, что исключает приподнимание угла рта.
Формирование субмускулярного тоннеля с учетом анатомических структур позволяет минимизировать травматичность диссекции: избежать обширной субплатизмальной отслойки и формирования многослойного рубца. В процессе операции сохраняется клетчатка треугольников шеи и не формируются послеоперационный дефект и деформация, обеспечивается минимальная краевая травматизация раны, отсутствуют явления пареза мимической мускулатуры, гематом, сером и эмфизем в послеоперационном периоде, благодаря чему достигается высокий функциональный и эстетический результаты.
На фиг. 1 представлена схема формирования доступа.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с поворотом головы в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства, выполняют инфильтрацию затылочной области и боковой поверхности шеи раствором эпинефрина 1:200000; производят линейный разрез кожи в затылочной области от проекции мыщелковой ямки затылочной кости 1 - латерального (сосцевидного) края нижней выйной линии, возвышения наружного затылочного бугра - и далее вниз и проксимально к средней линии шеи, вдоль линии роста волос или отступя от нее; длина разреза соответствует ширине ретрактора. Далее вглубь точно вдоль описанной линии разреза рассекают подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию, поверхностную пластинку собственной фасции, после рассечения последней визуализируются волокна трапециевидной мышцы 2. При помощи ретрактора латеральную порцию волокон восходящей части трапециевидной мышцы отводят вверх, в результате чего на дне раны обнаруживаются волокна ременной мышцы головы 3, покрытые глубокой пластинкой собственной фасции шеи. При отведении верхней стенки тоннеля в области верхнего (выйного) края раны обнаруживается малый затылочный нерв, что является подтверждением правильности выбранного слоя диссекции. Нерв выделяют, отпрепаровывают и отводят в область верхнего угла раны. Далее в верхних отделах лопаточно-ключичного треугольника шеи 4 отслойку производят супрафасциально над глубокой пластинкой собственной фасции шеи тоннельным методом под контролем ригидного эндоскопа 0°, 30°, диаметром 10 мм. Вектор тоннеля направлен параллельно линии проекции края тела нижней челюсти. Далее в тоннельной ране обнаруживается задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы 5 в области верхней ее трети. Вскрывают влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы 5 и при помощи ретрактора поднимают ее вверх. В ране визуализируется внутренняя яремная вена. При этом также могут быть визуализированы лимфатические узлы, сопровождающие сосудисто-нервный пучок. Оболочка новообразования 6 - боковой кисты шеи - обнаруживается в сонном треугольнике шеи при выполнении фасциальной диссекции между передним краем и нижней поверхностью грудино-ключично-сосцевидной мышцы 5 и дистально-наружной поверхностью внутренней яремной вены. Целесообразно выполнить частичную аспирацию содержимого кисты перед выполнением диссекции ее оболочки.
При патологических состояниях нижнего полюса околоушной железы тоннельную диссекцию продолжают в сонном треугольнике. После визуализации внутренней яремной вены тоннель продолжают вперед в прежнем направлении; грудино-ключичную сосцевидную мышцу отводят ретрактором вверх, а сосудисто-нервный пучок остается на дне раны. В ране визуализируется зачелюстная вена (общая лицевая вена). Вену лигируют либо клипируют.
При продолжении диссекции в указанном направлении в верхненаружном отделе раны обнаруживаются лимфатические узлы и нижний полюс околоушной слюнной железы. Его диссекция может быть выполнена интра- и супракапсулярно. Предлагаемый доступ позволяет в достаточной мере визуализировать нижний полюс околоушной слюнной железы и соответственно удалить патологические новообразования, находящиеся в нем.
При прохождении над задним брюшком двубрюшной мышцы в подчелюстном треугольнике обнаруживается подчелюстная слюнная железа. Выделение железы производят от заднего полюса, при этом также возможны интра- и супракапсулярный варианты диссекции; лигируют лицевую артерию и переднюю лицевую вену, выводной проток железы.
Достижение технического результата подтверждается клиническими примерами.
Пример 1. Больная Г., 48 лет, поступила с жалобами на наличие припухлости в области верхней трети боковой поверхности шеи слева. По данным УЗИ: под поверхностной фасцией отмечается гипоэхогенное, с четкими контурами с неоднородным (мелкозернистым) содержимым кистозное образование размерами 4,81×2.02×4.68 см.
Выполнена операция с использованием предлагаемого хирургического доступа. Под эндотрахеальным наркозом с интубацией через рот выполнена инфильтрация затылочной области слева, боковой поверхности шеи слева, произведен линейный разрез в затылочной области слева, длиной до 7,0 см (от проекции мыщелковой ямки затылочной кости, и далее вниз и проксимально, параллельно линии роста волос и отступя от нее 1,5 см). Далее вглубь точно вдоль описанной линии разреза рассечена подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, поверхностная пластинка собственной фасции, после рассечения последней визуализированы волокна трапециевидной мышцы. В области верхнего («выйного») края раны обнаружен малый затылочный нерв, нерв выделен, отпрепарован и отведен в область верхнего угла раны. Далее в верхних отделах лопаточно-ключичного треугольника шеи отслойка произведена супрафасциально над глубокой пластинкой собственной фасции шеи тоннельным методом под контролем ригидного эндоскопа 30°, диаметром 10 мм. Вектор тоннеля направлен параллельно линии проекции края тела нижней челюсти. Сформирован тоннель, вскрыто влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области верхней ее трети. При помощи ретрактора отведена вверх кивательная мышца. Визуализирован сосудисто-нервный пучок (внутренняя яремная вена). Выполнена диссекция внутренней поверхности влагалища пучка; визулизировано новообразование в серо-желтой оболочке с ровным четким контуром. Интраоперационно проведено УЗИ-исследование. Тупым и острым способом при помощи диссектора новообразование выделено и удалено. Заживление раны первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки. Патоморфологическое заключение: боковая киста шеи.
Пример 2. Больная Ч., 27 лет, поступила с жалобами на наличие припухлости в подчелюстной области справа. По данным УЗИ определяется гипоэхогенное однородной структуры новообразование с четким контуром 19,4×20,2 мм, располагающееся под капсулой подчелюстной слюнной железы справа.
Выполнена операция с использованием предлагаемого доступа. Произведен линейный разрез в затылочной области справа от проекции мыщелковой ямки затылочной кости, и далее вниз и проксимально, параллельно линии роста волос и отступя от нее 1,5 см, Длина разреза 8,0 см. Далее вглубь точно вдоль описанной линии разреза рассечена подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, поверхностная пластинка собственной фасции, после рассечения последней визуализированы волокна трапециевидной мышцы. При помощи ретрактора латеральная порция волокон восходящей части трапециевидной мышцы отведена вверх. На дне раны обнаружены волокна ременной мышцы головы, покрытые глубокой пластинкой собственной фасции шеи. В области верхнего («выйного») края раны обнаружен малый затылочный нерв, нерв выделен, отпрепарован и отведен в область верхнего угла раны, далее в верхних отделах лопаточно-ключичного треугольника шеи отслойка произведена супрафасциально над глубокой пластинкой собственной фасции шеи тоннельным методом под контролем ригидного эндоскопа 30°, диаметром 10 мм. Вектор тоннеля направлен параллельно линии проекции края тела нижней челюсти. Сформирован тоннель, вскрыто влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области верхней ее трети. При помощи ретрактора отведена вверх кивательная мышца. Визуализирован сосудисто-нервный пучок (внутренняя яремная вена). Выполнена диссекция влагалища пучка над внутренней яремной веной, сосудисто-нервный пучок отведен на дно раны. Диссекция продолжена в прежнем слое и направлении, визуализирована зачелюстная вена (общая лицевая вена); вена лигирована ультразвуковым инструментом, в верхненаружном отделе раны обнаружены лимфатические узлы и нижний полюс околоушной слюнной железы; далее тоннель проведен над задним брюшком двубрюшной мышцы в подчелюстном треугольнике, обнаружена подчелюстная слюнная железа. Железа с новообразованием выделена от заднего полюса супракапсулярно; при помощи ультразвукового инструмента лигированы лицевая артерия и передняя лицевая вена, выводной проток железы.
Операционный материал направлен на гистологическое исследование. Заживление раны первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки. Патоморфологическое заключение: плеоморфная аденома с преобладанием хондроидного компонента; фрагменты ткани слюнной железы с явлениями секреторного стаза, мелкоочаговыми свежими кровоизлияниями; фрагмент фиброзно-мышечной ткани с участками гиалинизации, слабо выраженной лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией мелким лимфатическим узлом с неспецифической гиперплазией.
Всего предлагаемым способом проведено 15 оперативных вмешательств. Во всех случаях достигнут высокий функциональный и эстетический результат.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического доступа к структурам бокового отдела шеи представляет собой тоннельный заднешейный эндовидео-ассоциированный субмускулярный доступ и позволяет улучшить функциональные и эстетические результаты эндоскопически-ассоциированных оперативных вмешательств, избежать послеоперационных дефектов и деформаций, парезов мимической мускулатуры, гематом, сером и эмфизем.