Хронический пиелонефрит у детей на фоне нарушенного обмена мочевой кислоты: особенности анамнеза и клинико-лабораторная характеристика

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ НА ФОНЕ

НАРУШЕННОГО ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ: ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА

И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

1 1 1 Исмоилова З.А. , Юлдашев Б.А. , Ахматов А.А.

1Исмоилова Зиёда Актамовна - студент магистратуры;

Юлдашев Ботир Ахматович - кандидат медицинских наук,

доцент;

Ахматов Аблокул Ахматович - кандидат медицинских наук,

доцент, кафедра педиатрии № 2,

Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан

Аннотация: проведена сравнительная клинико-лабораторно-инструменталъная оценка 62 детей с хроническим пиелонефритом, было выявлено, что клиническая картина пиелонефрита, протекающего на фоне уратной нефропатии, отличается выраженной клинической симптоматикой, характерной для повышенного обмена мочевой кислоты.

Ключевые слова: хронический пиелонефрит, мочевая кислота, дети.

Актуальность. Интерес к изучению проблемы пиелонефрита среди исследователей, работающих в детской нефрологии, сохраняется на протяжении многих лет. Актуальность определяется высокой

распространенностью этого заболевания [2, 6, 9, 13, 19, 22, 24]. Пиелонефрит традиционно составляет 54,0 - 57,7% больных нефрологического профиля и остается серьезной медико-социальной проблемой в детском возрасте [5, 8, 11, 14, 18, 21, 25, 27]. В условиях высокой интенсивности пуринового обмена у детей, патологические состояния, обусловленные гиперпродукцией мочевой кислоты, встречаются чаще, чем диагностируются [1, 3, 6, 9, 12, 15, 17, 26].

У детей с различными соматическими заболеваниями частота первичной гиперурикемии и гиперурикозурии колеблется в пределах 2,5-5,5%. Отмечается рост числа детей и подростков с гиперурикемией, обусловленной изменениями образа жизни, характером питания, ухудшением экологической обстановки, нерациональным использованием медикаментозных препаратов. Особое внимание уделяется последствиям бессимптомной гиперурикемии и гиперурикозурии, так как они приводят к быстрому снижению функции почек, особенно канальцевого аппарата, а в ряде случаев - к ХПН [4, 7, 10, 16, 20, 23].

Цель работы. Определить анамнестические и клинико-лабораторные особенности течения хронического пиелонефрита у детей на фоне нарушенного обмена мочевой кислоты.

Материал и методы. Для сравнительного анализа нами были обследованы 62 ребенка с хроническим пиелонефритом, при этом у 34 детей был диагностирован хронический пиелонефрит на фоне уратурии (I - группа), у 28 первичный хронический пиелонефрит (II- группа). Все дети были обследованы на базе нефрологического отделения Самаркандского областного специализированного многопрофильного медицинского центра. Возраст детей составил от 10 до 16 лет. Диагнозы формулировались согласно Международной классификации болезней X пересмотра [2], классификации хронического пиелонефрита [1, 3]. Помимо сбора анамнеза всем детям проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее: биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рН мочи. Функциональное состояние почек оценивалось по результатам пробы Зимницкого, пробы на сухоедение, клиренсу эндогенного креатинина, уровня мочевины в сыворотке крови. Уровень мочевой кислоты в плазме крови и суточной моче оценивался на биохимическом анализаторе. За нормативы уровня мочевой кислоты в сыворотке крови у девочек был принят диапазон от 142-339 мкМоль/л, у мальчиков 202-416 мкМоль/л. Для оценки

клинико-функционального состояния сердца проводились регистрация ЭКГ на 6-ти канальном электрокардиографе «CARDЮFAX ECG 882-ОК", эхокардиография сердца проведена на аппарате <^Ш-5000». По показаниям проводились дополнительные исследования: УЗИ, экскреторная урография, радиоизотопное исследование, консультации узких специалистов (невропатолога, ЛОР-врача) и др.

Результаты. При изучении наследственного анамнеза установлена взаимосвязь между перенесенными заболеваниями почек у близких родственников и возникновением ХПН у детей. Установлено, в обеих группах частота встречаемости почечная патология составила больше половину случаев (50% и 53,6%). Необходимо отметить, что у родственников первой степени родства отягощенность по заболеваниям мочевыделительной системы была гораздо выше и составила 32,3% и 35,7% (р< 0,05), чем во втором (14,7% и 14,2%) и третьем поколениях (2,9% и 7,1%0%). При этом частота заболевания почек и мочевыводящих путей по линии матери встречались 2 раза чаще, чем по линии отца( 29,4% и 32,1% в 1 и 2 группах соответственно.

При анализе заболеваний связанных с нарушением пуринового обмена выявлено, что случаи уратной нефропатии, обнаружение в анамнезе родителей случаев нервно-артритического диатеза, реактивных артритов, подагры у родственников 2 и 3 степени родства, в 2 группе статистически достоверно больше превышало показатели детей с ХПН без нарушения обмена МК - 38,2% против 17,8% во второй группе (Р<0,05).

В данном случае наблюдалась также преобладание наследственности по материнской линии 23,5% и 10,7%. При этом в 8,8% детей 1 группы наблюдалась двухстороння отягощенность по нарушению пуринового обмена, при отсутствии наследственности двустороннего характера в группе детей с первичным ХПН. При этом нами была выявлена прямая корреляционная связь между заболеваниями обмена веществ у матери и развитием

однотипной патологии у ребенка (г=0,603). Значительно возрастает риск развития нарушений пуринового обмена в семьях, где наследственный анамнез был отягощен по линии матери и отца.

Наследственный анализ детей с ХПН на фоне уратурии показал, высокую частоту заболеваний ССС у родственников первой второй и третей степени родства - 58,8% у всех родственников, 14,7% 1 родственников 1 степени родства, 26,5% - 2 степени родства, 20,5% у родственников 3 степени родства, что было выше по сравнению с частотой отягощенности по ССС группы сравнения. Из них преобладали гипертоническая болезнь, ИБС, атеросклероз, затем наблюдались воспалительные заболевания сердца ревматической и неревматической природы.

Заболевания органов ЖКТ, аллергические заболевания у родственников различной степени родства также, чаще наблюдались в группе детей с нарушенным пуриновым метаболизмом (26,5% и 17,6% против 17,8% и 7,1% во 2 группе), что подтверждает литературные данные о аллергизирующем влиянии МК на организм и формировании патологии ЖКТ на фоне нарушенного пуринового метаболизма.

При анализе течения беременности у матерей обследуемых детей в целом отмечалось увеличение частоты встречаемости гестозов, угрозы невынашивания, хронической внутриутробной гипоксии, внутриутробных инфекций. Выявлено, что в группе детей с патологией пуринового обмена в 2-2,5 раза меньше женщин с физиологическим течением беременности, чем в группах сравнения (р<0,05).

Следует отметить, что на фоне отягощенного течения беременности у женщин прогрессивно ухудшаются и показатели здоровья родившихся детей. Так по литературным данным, у детей, перенесших внутриутробную гипоксию, степень риска развития нарушений пуринового обмена возрастает в несколько раз, это было подтверждено нашими исследованиями, так тяжелые гестозы в частности состояние преэклампсии, фетоплацентарная

недостаточность, раннее отхождение околоплодных вод, затяжной 2 период родов, рождение новорожденных в состоянии асфиксии наблюдалось чаще в 1 группе, но разница по сравнению со 2 группой не имела доверительных границ (29,4% и 25% в 1 и 2 группе соответственно; р>0,05). Нами определено, что нарушение солевого обмена в виде повышения мочевой кислоты в крови и повышенной ее экскреции с мочой у ряда детей связано с ранним переводом их на искусственное и смешанное вскармливание. Есть данные говорящие о том, что степень риска гиперурикозурии у детей на искусственном вскармливании возрастает в несколько раз. Так и у наших больных в анамнезе встречалась статистически большая частота искусственного вскармливания с рождения (41,1% по сравнению со 2 группой 25%; р<0,01). Данные анамнеза показали, что на протяжении 1 года, наиболее важного и ответственного периода в жизни ребенка, у детей основной группы отмечалась частые ОРВИ, неустойчивый стул, аллергические реакции и другие заболевания, приводящие к снижению общей и местной реактивности организма. В то же время, подобные факторы риска гораздо реже встречались у детей второй группы (р<0,05). Эти данные подтверждают теорию раннего программирования метаболизма когда нарушение питания в первые 1000 дней жизни ребенка и воздействие различных неблагоприятных факторов запускают механизм нарушенного метаболизма в организме. Который проявляется в более старшем возрасте и у взрослых. С возрастом детей изменяется и характер питания в обследуемых семьях. Отмечается злоупотребление пищей, богатой консервантами, пуринами, жирами, нарушение водного и солевого обмена что увеличивает риск развития уратной нефропатии, это было подтверждено нашими данными - 67,6% против 32,1% во второй группе (р<0,01).

Таким образом, на фоне одинаковой отягощенности по заболеваниям почек и мочевыводящих путей, в группе детей с нарушенным пуриновым метаболизмом, отмечалось высокая степень наследственной отягощенности по

заболеваниям связанных с гиперпродукцией МК как в детском возрасте и таки в пожилом возрасте, при этом наблюдалась связь с отягощенность по материнской линии. При этом в анамнезе детей с нарушенным пуриновым метаболизмом наблюдается преобладание искусственного вскармливания с рождения и значительное употребление богатой пуринами пищи.

При изучении характерной клинической картины характерной для хронического пиелонефрита выявлено, что как у детей 1 группы, так и у детей 2 группы наблюдались жалобы на пастозность век (58,8% и 50,0%), дизурические расстройства (73,5% и 57,1%), осадок солей в моче (100% и 32,1%), снижение аппетита (29,4% и 46,4%). Наиболее часто отмечались жалобы на боли в животе и поясничной области (52,9% и 60,7% в 1 и 2 группах соответственно). Периодически у больных с хроническим пиелонефритом наблюдалось повышение температуры до субфебрильных цифр (8,8% и 17,8% в 1 и 2 группе соответственно). Таким, в группе с первичным хроническим пиелонефритом преобладали симптомы интоксикации.

У детей в 1 группы наблюдались симптомы характерные для гиперпродукцией МК. Так у части детей наблюдалась повышенная потливость (29,4%), повышенная нервная возбудимость и эмоциональная лабильность (61,7%), нарушение сна в виде трудного засыпания, ночных страхов (38,2%). Артралгии, преимущественно в ночное время, регистрировались у 32,3%, детей, миалгии - у 20,5% детей, ацетонемическая рвота у 23,5% детей. У части больных с хроническим пиелонефритом 1 группы регистрировались головные боли (47,0%). Тогда как у детей 2 группы всего в 35,7% наблюдалась повышенная нервная возбудимость и эмоциональная лабильность, нарушение сна регистрировалось в 14,2%, артралгии и миалгии в 10,7% и 7,1%. Головные боль регистрировались несколько чаще 42,8% детей с первичным хроническим пиелонефритом.

При общем осмотре больных выявлено, что у детей с нарушениями пуринового обмена найдено большое число

внешних стигм дизэмбриогенеза (5 и более) и аномалии строения внутренних органов («малые» пороки сердца, то есть пролапсы клапанов, дополнительные хорды; аномалии строения почек и желчного пузыря) по сравнению со 2 группой (32,3% и 14,2% соответственно в 1 и 2 группах). При этом количество детей со стигмами дизэмбриогенеза до 5 составило значительно большие показатели 41,4% и 28,6% в

I и 2 группах соответственно.

Для детей сравниваемых групп была характерна большая частота сопутствующей патологии, так у детей с хроническим пиелонефритом на фоне нарушенного пуринового метаболизма при одинаковой частоте очагов хронической инфекции ЛОР органов в каждой группе( 35,2% и 39,2% в 1 и 2 группе соответственно), наблюдалась достоверно более частая встречаемость заболеваний ЖКТ, а именно хронического гастрита и гастродуоденита (38,2% и 17,8% соответственно в 1 и 2 группе). Также аллергических заболеваний (аллергический дерматит, ринит, пищевая и лекарственная аллергия) - 32,3% и 14,2% соответственно в 1 и 2 группе.

У части детей наблюдалась избыточная масса тела, которая преимущественно встречалась у больных с 1 группы 14,7% и 3,6% в 1 и 2 группе соответственно. При проведении пробы Зимницкого нами отмечен относительно более высокий процент детей с нарушением концентрационной функции почек (35,2% и 25% соответственно в 1 и 2 группах). Так же гиперстенурия отмечалась у половины обследуемых детей 1 группы (50% и 17,8% во 2 группе), у детей 1 группы в 17,6% отмечалось снижение относительной плотности мочи (7,1% во 2 группе). При этом общи средний показатель плотности мочи в обеих группах находился в пределах нормы и составил 1018,12 ±568,45 в 1 группе и 1016,24±471,33 во второй группе. Никтурия также регистрировалась в 2 раза чаще в 1 группе, по сравнению со

II группой ( 23,5% и 10,7%).

У трети обследуемых детей 1 группы обнаружено некоторое снижение диуреза (29,4%) и только в 1/5

обследуемых детей с первичным хроническим пиелонефритом (21,4%). В среднем у 79,4% детей выявлялась резко кислая реакция мочи в общих анализах. рН мочи <5,75 диагностирован у трети обследуемых детей 1 группы (32,3%). Учитывая биохимические свойства мочевой кислоты, эта группа детей является особой группой риска для развития подагры.

Микроскопия общего анализа мочи показала, что в основной массе сравниваемых групп наблюдалась выраженная лейкоцитурия, в основном за счет нейтрофилов (58,8% и 60,7%), средние показатели которой составили 35,47±8,4 и 31,23±6,9 в поле зрения в 1 и 2 группе соответственно. Сочетанная лейкоцитурия и микрогематурия в общих анализах мочи выявлялась примерно у третей части обследуемых детей 1 и 2 группы (32,3% и 28,5% соответственно, при этом количеств эритроцитов составило в среднем 10,21±3,52 и 8,66±2,26 в поле зрения. Умеренная протеинурия менее 1 г/л наблюдалась в 26,4% и 21,4% соответственно при этом средние показатели протеинурии составило 0,089±0,007% и 0,056±0,008 %. У 32,3% детей во I и у 10,7% II группы регистрировалась транзиторная макрогематурия. Сочетанная уратно-оксалатная

кристаллурия встречалась у 26,5% детей 1 группы, при этом у детей с первичным хроническим пиелонефритом, уратные и оксалатные соли в незначительном количестве также встречались у детей 2 группы (17,8%).

При биохимическом анализе крови и мочи выявлено, что уровень МК у детей 1 группы в 94,1% случаев превышал нормативные показатели нормативные показатели, при этом у 76,4% детей гиперурекемия имела средние показатели в пределах 350-400 мкмоль/л, тогда как у остального контингента больных 20,5% уровень МК крови составил < 400 мкмоль/л, тогда как у детей 2 группы повышение уровня МК было выявлено всего у 2 детей (7,1%). Таким образом, у почти абсолютного большинства детей с хроническим пиелонефритом на фоне уратурии наблюдалась ГУ. При этом средний уровень МК крови 1 группы статистически

достоверно превысил показатели 2 группы (439,45±12,33 мкмоль/л и 297,14±19,55 мкмоль/л; р<0,001). При этом имелись отличия по половому различию, так у мальчиков отмечался более высокий уровень МК крови - 419,23±55,21 мкмоль/л, в отличие от девочек 374,70±32,14 мкмоль/л. Другие биохимические показатели, а именно креатинин, мочевина, находились в пределах возрастной нормы, и не имели специфического характера.

Выводы. Хронический пиелонефрит с нарушением пуринового метаболизма сопровождается симптомами раздражения нервной системы конечным продуктом пуринового метаболизма - мочевой кислотой, а именно раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушение сна. Также сопровождалась симптомами характерных для ГУ - ацетонемическая рвота, артралгии, миалгии. Клиническая картина детей данной группы характеризовалась большей частотой сопутствующей патологии, а также более выраженным мочевым синдромом. Биохимический анализ крови характеризовался повышение уровня МК крови и мочи который у 1/5 больных имел высокие параметры, при этом у мальчиков наблюдался более высокий уровень ГУ.

Список литературы

1. Гарифулина Л.М., Ашурова М.Д., Гойибова Н.С. Совершенствование терапии метаболического синдрома у подростков при помощи применения а-липоевой кислоты // Наука, техника и образование, 2018. № 10 (51).

2. Гарифулина Л.М., Кудратова Г.Н., Гойибова Н.С. Степень метаболических нарушений у детей и подростков с ожирением и артериальной гипертензией // Актуальные вопросы современной науки, 2016. № 4. С. 19-24.

3. Гарифулина Л.М. Эффективность аллопуринола в комплексной терапии острой пневмонии с токсическими проявлениями у детей раннего возраста // Актуальные проблемы современной науки, 2004. № 1. С. 161-162.

4. Давлатов С.С. Новый метод детоксикации организма в лечении больных гнойным холангитом // Журнал МедиАль, 2013. № 3 (8).

5. Давлатов С.С. Новый метод детоксикации плазмы путем плазмафереза в лечении холемического эндотоксикоза // Бюллетень Северного Государственного медицинского университета, 2013. Т. 1. С. 6-7.

6. Давлатов С.С. Дифференцированный подход к лечению больных острым холангитом, осложненным билиарным сепсисом // Вюник наукових дослщжень, 2017. № 1. С. 72-76.

7. Ишкабулова Г.Д. и др. Влияние димефосфона на основные функции почек новорожденных, рожденных от матерей с хроническим пиелонефритом с сочетанным ОПГ-гестозом // Вестник науки и образования, 2018. № 14-2 (50).

8. Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С. Способ детоксикации организма при холемическом эндотоксикозе // UZ Официальный бюллетень, 2011. Т. 5. С. 10-11.

9. Тоиров Э.С., Имамов А.Х. Особенности лечения невротических нарушений у больных ревматоидным артритом // Клиническая медицина, 2010. Т. 88. № 1. С. 49-53.

10. Хамраева Н.А., Тоиров Э.С. Оценка эффективности «пульс терапии» у больных с системной красной волчанкой // Вестник Хакасского государственного университета им. НФ Катанова, 2015. № 12. С. 103-106.

11. Шамсиев А.М., Атакулов Ж.А., Лёнюшкин А.М. Хирургические болезни детского возраста // Ташкент: Из-во «Ибн-Сино, 2001.

12. Шамсиев А.М. и др. Эффективность эндохирургического лечения обструктивных уропатий у детей // Детская хирургия, 2012. № 4.

13. Шамсиев А.М., Раббимова Д.Т., Шамсиев Ж.А. Дифференцированный подход к реабилитации младенцев, перенесших сепсис // Детская хирургия, 2018. Т. 22. № 5. С. 269-271.

14. Шамсиев A.M., Атакулов Д.О., Юсупов Ш.А., Юлдашев Б.А. Влияние экологических факторов на частоту хирургических заболевании у детей. / Проблемы опустынивания в Центральной Азии и их региональное стратегическое решение // Тезисы докладов. Самарканд, 2003. С. 86-87.

15. Шамсиев Ж.А. и др. Современные подходы при лечении камней нижней трети мочеточника // В сборнике представлены современные результаты клинических и научных исследований в области детской хирургии. С. 216.

16. Юсупов Ш.А. и др. Хирургическая тактика при обструктивном калькулезном пиелонефрите у детей // Саратовский научно-медицинский журнал, 2007. Т. 3. № 2.

17. Юсупов Ш.А., Мардыева Г.М., Бахритдинов Б.Р. Особенности рентгенологической семиотики при пневмонии у детей раннего возраста //Актуальш питання педiатрп, акушерства та гшекологп, 2017. С. 221.

18. Davlatov S.S., Kasimov S.Z. Extracorporal technologies in the treatment of cholemic intoxication in patients with suppurative cholangitis //The First European Conference on Biology and Medical Sciences, 2014. С. 175-179.

19. Davlatov S.S. et al. A New method of detoxification plasma by plasmapheresis in the treatment of endotoxemia with purulent cholangitis //Академический журнал западной Сибири, 2013. Т. 9. № 2. С. 19-20.

20. Firdavs O. Age morphology of immune structures of rabbit jejunum in the period of the early postnatal ontogenesis // European science review, 2017. № 1-2.

21. Kasimov S. et al. Haemosorption In Complex Management Of Hepatargia: o27 (l1-1) //The International Journal of Artificial Organs., 2013. Т. 36. № 8. С. 548.

22. Kasimov S.Z. et al. Efficacy of modified hemosorbents user for treatment of patients with multi-organ insufficiency // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 3. С. 44-46.

23. Malik A. et al. Hypertension-related knowledge, practice and drug adherence among inpatients of a hospital in Samarkand, Uzbekistan //Nagoya journal of medical science, 2014. Т. 76. № 3-4. С. 255.

24. Mukhitdinovich S.A., Tashtemirovna R.D. Comprehensive approach to the problem of rehabilitation of infants submitted sepsis // Вопросы науки и образования, 2017. . 10 (11).

25. Oripov F. Age morphology of immune structures of rabbit's jejunum in the period of the early postnatal ontogenesis //Medical and Health Science Journal, 2011. Т. 5. С. 130-134.

26. Shamsiyev A.M., Khusinova S.A. The Influence of Environmental Factors on Human Health in Uzbekistan // The Socio-Economic Causes and Consequences of Desertification in Central Asia. Springer. Dordrecht, 2008. С. 249-252.

27. Shamsiyev A., Davlatov S. A differentiated approach to the treatment of patients with acute cholangitis //International Journal of Medical and Health Research, 2017. С. 80-83.