Способ лечения инфекционных осложнений после сердечно-сосудистых вмешательств
METHOD OF TREATMENT OF INFECTIOUS COMPLICATIONS AFTER CARDIAC-VASCULAR INTERVENTIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к области сердечно-сосудистой и торакальной хирургии.
Известны способы лечения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, начиная с банальных перевязок с различными активными реагентами, до использования приборов способных воздействовать на раневую поверхность.
Известен способ лечения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде при помощи биполярного холодноплазменного электрохирургического аппарата для прецизионного рассечения и абляции мягких и хрящевых тканей, а также для коагуляции, разработанный ArthroCare Corporation (патент США, №5697536, 1997) [1], в котором воздействие на мягкие ткани осуществляется плазмой 100 кГц разряда, инициируемого в изотоническом физиологическом растворе, подаваемом в область проведения операции, но данный аппарат не может осуществлять рассечение костных тканей.
Недостатком способа является невозможность сочетать термическое и медикаментозное (биохимическое) воздействие (за счет экзогенного оксида азота) на ткани и инфекционные агенты.
Огромным преимуществом воздушно-плазменного потока является возможность воздействовать как на патологический очаг (возбудителя инфекции), так и стимулировать репаративные процессы. В отличие от применения местных мазей, содержащих бактерицидные агенты (например, антибиотики). Также к нему по понятным причинам не может развиться резистентность, что актуально в условиях повсеместного распространения нозокомиальных инфекций, особенно в крупных стационарах, какими являются современные кардиодиспансеры.
Известен способ лечения инфицированных трофических язв с помощью устройства «ПЛАЗОН», разработанного ООО «ЦВТМ при МГТУ им. Н.Э. Баумана», единственный аппарат в мире для реализации сочетанного способов лечения (термического и NO-терапии). [2]
Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.
Цель изобретения - повышение эффективности и сокращение сроков лечения инфекционных осложнений, возникающих после сердечно-сосудистых вмешательств.
Поставленная цель достигается путем одновременного воздействия на инфекционные агенты и стимулирования репаративных процессов у больных после сердечно-сосудистых операций, в ранним послеоперационном периоде у которых были инфекционные осложнения.
-5
Дополнительно к механической обработке раны и вторичной хирургической обработке ее проводят курсы ежедневного воздействия воздушно-плазменными потоками (ВВП) на всю раневую поверхность в режиме стерилизации с экспозицией 2-3 мин в течение 3-5 дней, что обеспечивает снижение инфекционных агентов до 10. В дальнейшем производят обработку в режиме биологической стимуляции в течение 2-3 дней, что стимулирует репаративные процессы и подготавливает рану к закрытию. Производят закрытие послеоперационной раны со сквозным ее дренированием, далее проводят обработку раны через сквозное дренирование в режиме биологической стимуляции экзогенным оксидом азота с экспозицией 1-2 мин ежедневно в течение 10 дней с объемом экзогенного оксида азота 2 л/мин, и ежедневное воздействие в режиме стерилизации по линии швов в течение 3 мин, что позволяет активно воздействовать на репаративные процессы не только в мягких тканях, но и костных структурах. Затем производиться снятие швов на 14-е сутки с одновременным удалением дренажа.
Новым в предлагаемом изобретении являются последовательность и режимы воздействия воздушно-плазменным потоком.
Для осуществления способа применяют устройство «ПЛАЗОН» (СМК ISO 13485:2003, Медицинская технология, ЗАО «ЦВТМ при МГТУ имени Н.Э.Баумана»).
Важнейшим преимуществом NO-терапии в отличие от большинства физических и медикаментозных лечебных факторов является воздействие полифункционального NO на все фазы единого воспалительно-регенераторного процесса, что и обусловливает высокую эффективность лечения в послеоперационном периоде в сердечно-сосудистой хирургии. Другим достоинством NO-терапии является возможность локального воздействия на патологический очаг, что позволяет избежать нежелательных общих эффектов как, например, при использовании нитропрепаратов - медикаментозных доноров NO.
Высокотемпературные воздушно-плазменные потоки непосредственно используют для коагуляции раневой поверхности с одновременной ее стерилизацией, а также гемо-, лимфо-, аэростазом, рассечения. Полифункциональность воздействия метода NO-терапии на воспалительные, деструктивные, дисрегенераторные процессы и микрососудистую дисфункцию обуславливает его хорошие результаты в лечении послеоперационных осложнений в сердечно-сосудистых операций. А учитывая объемы оперативных вмешательств в сердечно-сосудистой хирургии и связанную с этим травматизацию тканей, метод NO-терапии имеет большие перспективы.
Последовательность и режимы проведения воздействия воздушно-плазменного потока в сочетании с бактериологическим исследованием раневого содержимого являются определяющими для эффективного лечения инфекционных послеоперационных осложнений в сердечно-сосудистой хирургии.
-5
- Подготовка раны в случае возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде: проводят обязательный забор материала на посев микрофлоры и чувствительности к антибиотикам до и после воздействия ВПП, для определения эффективности процедуры. Забор материала для определения уровня бактериальной обсемененности (1 грамм ткани из очага инфекции) ежедневно, до и после воздействия воздушно-плазменным потоком. Непосредственное воздействие воздушно-плазменного потока на всю раневую поверхность в режиме стерилизации с экспозицией 2-3 минуты по каждому краю операционной раны в течение 3-5 дней, до снижения уровня бактериальной обсемененности до 10 ниже. В последующем в течение 2-3 дней обработка послеоперационной раны воздушно-плазменным потоком в режиме биологической стимуляции и решения в эти сроки о закрытии (первично отсроченное, вторичными швами).
- Использование воздушно-плазменных потоков при закрытии раны после купирования инфекционных осложнений в ней: воздействие воздушно-плазменного потока в режиме стерилизации до 3 минут по каждому краю послеоперационной раны. С интраоперационным «сквозным дренированием» раны и отдельным дренирование нижнего угла послеоперационной раны. В послеоперационном периоде ежедневное воздействие воздушно-плазменного потока в режиме стерилизации по линии швов в течение 3 минут. Через сквозное дренирование подведение NO в режиме биологической стимуляции с экспозицией 1-2 минуты ежедневно в течение 10 дней с объемом до 2 л/мин. Снятие швов на 14 сутки с одновременным удалением обоих дренажей на 15 сутки. Взятие раневого отделяемого из дренажных емкостей на 1-3-7-10 сутки. На бакпосев и определение бактериального числа.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества и эффективности лечения.
Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему чертежей. На фиг. 1 изображена послеоперационная рана передней грудной клетки до воздействия воздушно-плазменными потоками.
На фиг. 2 изображена рана после обработки воздушно-плазменными потоками и интраоперационного ВХО с наложением вторичных швов и оставлением сквозного дренажа.
На фиг. 3 изображен результат после обработки воздушно-плазменными потоками, снятия вторичных швов и удалением сквозного дренажа.
Способ осуществляют следующим образом.
-5
Берут больного с послеоперационными инфекционными осложнениями в перевязочный кабинет. Снимают повязку, закрывающую рану. Производят подготовку раны: проводится обязательный забор материала на посев микрофлоры и чувствительности к антибиотикам до и после воздействия воздушно-плазменными потоками, для определения эффективности процедуры; забор материала для определения уровня бактериальной обсемененности (1 грамм ткани из очага инфекции) ежедневно, до и после воздействия воздушно-плазменного потока; лечащий врач включает источник воздушно-плазменного потока, находящийся у него в руке, и воздействует на раневую поверхность, ориентируясь на болевые ощущения пациента. Немедикаментозная стимуляция репаративных процессов в ране осуществляется воздействием воздушно-плазменного потока на поверхность раны до появления светло-желтоватой, опалесцирующей пленки и отсутствия раневого экссудата. Воздействие проводят на очищенную от лекарств, мазей, перевязочного материала поверхность; обязателен захват в зону воздействия воздушно-плазменного потока окружающих, визуально неизменных тканей; в ране должны отсутствовать кровотечения и массивные некробиотические изменения. После обработки рану закрывают стерильной марлевой повязкой. Непосредственное воздействие воздушно-плазменного потока на всю раневую поверхность в режиме стерилизации с экспозицией 2-3 минуты по каждому краю операционной раны в течение 3-5 дней, до снижения уровня бактериальной обсемененности до 10 и ниже; в последующем в течение 2-3 дней обработка послеоперационной раны воздушно-плазменным потоком в режиме биологической стимуляции и решение в эти сроки о закрытии (первично отсроченное, вторичными швами).
После закрытия раны и купирования инфекционных осложнений в ней производят воздействие воздушно-плазменными потоками в режиме стерилизации до 3 минут по каждому краю послеоперационной раны. С интраоперационным «сквозным дренированием» раны и отдельным дренирование нижнего угла послеоперационной раны. В послеоперационном периоде ежедневное воздействие воздушно-плазменными потоками в режиме стерилизации по линии швов в течение 3 минут. Через «сквозное дренирование» подведение NO в режиме биологической стимуляции с экспозицией 1-2 минуты, ежедневно в течение 10 дней, с объемом до 2 л/мин. Взятие раневого отделяемого из дренажных емкостей на 1-3-7-10 сутки на бакпосев и определение бактериального числа. Снятие швов на 14-е сутки с одновременным удалением обоих дренажей.
Пациентка Г., 64 года. Диагноз: Основной: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз от 2.01.17 года (первичный нижний инфаркт, Q-образующий). Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ствола левой коронарной артерии до 50%, передняя нисходящая артерия - каскадный стеноз в средней трети 75%, I диагональная артерия в устье стеноз 50%, огибающая артерия узурирована, правая коронарная артерия-субтотальный стеноз в средней трети и окклюзия перед задней межжелудочковой ветвью. Фоновый: Гипертоническая болезнь III стадии, достигнута нормотензия. Атеросклероз сонных (бляшки до 15%) и бедренных (бляшки до 10-15%) артерий. Дислипидемия. Избыточная масса тела. Риск 4. Осложнение основного: Хроническая сердечная недостаточность ПА, фк 2 по NYHA. Митральная регургитация 2 степени. Сопутствующие: вентральная грыжа. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Хронический гастрит, ремиссия. Хронический описторхоз, ремиссия.
2
2
Эхокардиография до операции: Конечно-диастолический индекс - 52,3 мл/м, конечно-систолический индекс - 26,5 мл/м, фракция выброса - 49%, ударный объем - 44 мл, акинез задних, задне-перегородочных сегментов. Гипокинез задне-боковых сегментов. Диастолическая дисфункция (псевдонормальный тип). Фиброзное кольцо митрального клапана не расширено, подтянута задняя створка хордами, регургиатция до 2 ст. Легочной гипертензии не выявлено. Коронаровентрикулография (20.02.17): тип кровоснабжения правый. Ствол левой коронарной артерии узурирован, в устье стеноз 50%. Передняя нисходящая артерия узурирована на всем протяжении, каскадный стеноз в с/3 75%. Диагональная артерия 1 в устье до 50%. Огибающая артерия узурирована, без значимых стенозов. Правая коронарная артерия субтотальный стеноз в с/3 и окклюзия перед задней межжелудочковой ветвью.
02.03.17 выполнена операция - маммарокоронарное шунтирование (arteria mammaria sinistra) передней нисходящей артерии. Аутовенозное аортокоронарное шунтирование задней межжелудочковой ветви (vena saphena magna dextra) в условиях искусственного кровообращения и антеградной холодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол». Операция закончена в обычном порядке.
9
В послеоперационном периоде медиастенит, рана передней стенки грудной клетки. Повышение температуры тела, максимально до 38,7°С, лейкоцитоз до 17*10, с палочкоядерным сдвигом. Жалобы на боли в области мечевидного отростка грудины, требующие назначения ненаркотических анальгетиков. В связи с чем 14.03.2017 выполнена операция. На операции на передней стенке грудной клетки рана 5×3 см. Сняты швы на протяжении всего послеоперационного шва. Отмечено отсутствие репарации мягких тканей и расхождение кожи и подкожно жировой клетчатки после снятия швов (Фиг. 1). Рана увеличилась до 17 см в длину. Дном раны является грудина. Мягкие ткани частично иссечены, фрагменты взяты на бактериологическое исследование. Рана промыта перекисью водорода и диоксидином, и обработка мягких тканей в ране воздушно-плазменными потоками в режиме стерилизации с экспозицией 2-3 минуты по каждому краю операционной раны.
20.03.17 выполнено ВХО грудины, обработка мягких тканей в ране воздушно-плазменными потоками с помощью аппарата «Плазон». Репарация мягких тканей удовлетворительная. Мягкие ткани частично иссечены, фрагменты взяты на бактериологическое исследование. Санация поля раствором «Диоксидин». Обработка мягких тканей воздушно-плазменными потоками в режиме стерилизации с экспозицией 2-3 минуты по каждому краю операционной раны. Вторичные швы (Фиг. 2). Раневое отделяемое из дренажных емкостей на 1-3-7-10 сутки отправлено на бактериологическое исследование и определение бактериального числа. В послеоперационном периоде ежедневное воздействие воздушно-плазменными потоками в режиме стерилизации по линии швов в течение 3 минут. Через «сквозное дренирование» подведение NO в режиме биологической стимуляции с экспозицией 1-2 минуты ежедневно в течение 10 дней с объемом до 2 л/мин. Больная отмечала анальгезирующий эффект воздушно-плазменных потоков, проявляющийся в отсутствии необходимости в медикаментозном обезболивании. В крови лейкоцитоза нет. С третьих суток воздействия воздушно-плазменными потоками нормализовалась температура тела. Швы сняты на 14-е сутки с одновременным удалением обоих дренажей (Фиг. 3). Больная выписалась в удовлетворительном состоянии.
Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 17 пациентах с инфекционными осложнениями в послеоперационном периоде. Предлагаемый способ легковоспроизводим, эффективен в лечении инфекционных осложнений, ускоряет процессы репарации и уменьшает количество койко-дней в стационаре.
Литература
1. Белов Сергей Владимирович. Исследование принципов электрохирургических воздействий и разработка научных основ проектирования аппаратов и устройств для высокочастотной электрохирургии: диссертация доктора технических наук: 05.11.17 Москва, 2004 255 с.: 71 05-5/466. Стр. 18-41.
2. Л.А. Марахонич, В.И. Борденюк, А.В. Пекшев, А.Б. Вагапов. Эффективность клинического применения воздушно-плазменных NO - содержащих газовых потоков в амбулаторно поликлинических условиях. Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия, 2016. - №1-2. Стр. 97-100.