СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ «ТОНКОГО» ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПРИ ПОМОЩИ АУТОЛОГИЧНОЙ ПЛАЗМЫ, ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ
METHOD FOR TREATMENT OF "THIN" ENDOMETRIUM IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE USING AUTOLOGOUS PLATELET-RICH PLASMA

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и может быть использовано в клинике репродуктивных технологий при лечении маточных форм бесплодия.
Одной из наиболее актуальных проблем в современной гинекологии является проблема бесплодия. У женщин с нарушением репродуктивной функции маточный фактор бесплодия составляет 24-62% [Силантьева Е.С. Физические методы структурно-функционального ремоделирования эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции: дис. доктора мед. наук: 14.00.01. 14.00.51. М., 2008. 261с.]. В структуре внутриматочных патологических изменений ведущую роль занимает хронический эндометрит, характеризующийся длительным и малосимптомным течением и являющийся причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и невынашивания беременности [Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева. М.: МИА, 2005. 592с.; Лисина О.Н. Внутриматочная патология у женщин с бесплодем: автореф. дис. кан. мед. наук:14.00.01. М., 1993, 24с.].
В клинической практике для успешной имплантации и нормального развития эмбриона необходим адекватный рост эндометрия.
Патология эндометрия приводит к нарушению его секреторной трансформации, поражению рецептивного аппарата, дефектам имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием или спонтанным выкидышем в первую половину беременности [Сидельникова В.М. Привычная потеря плода. М.: Триада-Х, 2005. 304с.].
В настоящее время нет единого мнения о методах лечения, направленных на увеличение толщины эндометрия.
Среди существующих способов лечения «тонкого» эндометрия можно выделить консервативные, связанные с применением лекарственных средств, и физиотерапевтические.
Известен способ лечения «тонкого» эндометрия у женщин репродуктивного возраста в рамках прегравидарной подготовки перед программой ЭКО и переноса эмбриона путем применения экзогенного эстрогена [Chen M J, Yang J H, Peng F H, Chen S U, Ho H N, Yang Y S. Extended estrogen administration for women with thin endometrium in frozen-thawed in-vitro fertilization programs. J Assist Reprod Genet 2006; 23:337-342].
Известны методы лечения «тонкого» эндометрия, включающие применение низкодозированного аспирина и витамина Е [Khairy M, Banerjee K, El-Toukhy T, Coomarasamy A and Khalaf Y. Aspirin in women undergoing in vitro fertilization treatment: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2007; 88:882-831.; Takasaki A, Tamura H, Miwa I, Taketani T, Shimamura K and Sugino N. Endometrial growth and uterine blood flow: a pilot study for improving endometrial thickness in the patients with a thin endometrium. Fertil Steril 2010; 93: 1851-1858]. Применение внутривлагалищного силденафила цитрата способствует росту эндометрия у 70% женщин с «тонким» эндометрием, однако частота успешной имплантации и продолжающейся беременности достигает всего 29% и 45% соответственно [Sher G and Fisch J D. Effect of vaginal sildenafil on the outcome of in vitro fertilization (IVF) after multiple IVF failures attributed to poor endometrial development. Fertile Steril 2002; 78:1073-1076].
К сожалению, описанные медикаментозные способы лечения не всегда позволяют достичь полного восстановления структуры эндометрия и его функциональной активности.
Среди физиотерапевтических методов лечения «тонкого» эндометрия следует отметить электротерапию и магнитотерапию. Электролечебные методы включают электроимпульсную терапию и интерференционные токи (при сопутствующих гинекологических заболеваниях, не требующих хирургического лечения на данный момент). Метод заключается в проведении курса электроимпульсной терапии аппаратно-программным комплексом ЭЛМ-01 «Андро-Гин», интерференцтерапии аппаратом «АИТ-01» или терапии бегущим магнитным полем аппаратом «АМУС-01-Интрамаг Ж» пациенткам с «тонким» эндометрием начиная с 5-7 дня менструального цикла. Использование данных физических методов лечения в терапии нарушения репродуктивной функции, по данным авторов, способствует ее восстановлению только у 55% больных [Силантьева Е.С. Физические методы структурно-функционального ремоделирования эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции: дис. доктора мед. наук: 14.00.01. 14.00.51. М., 2008. 261с.].
Несмотря на все многообразие, у части женщин с «тонким» эндометрием отсутствует ответ на применение данных методов лечения. Следовательно, возникает необходимость поиска новых комплексных подходов к решению проблемы «тонкого» эндометрия.
Новым подходом в лечении «тонкого» эндометрия является применение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами (Platelet-rich plasma (PRP)). Плазма, обогащенная тромбоцитами, производится из свежей цельной крови, которая забирается из периферической вены, хранится в антикоагулянтном растворе и обрабатывается для увеличения тромбоцитов путем разделения различных компонентов крови. Тромбоцитарная аутоплазма модулирует и регулирует функцию первичных, вторичных и третичных факторов роста, влияя на все стадии регенерации одновременно.
Впервые применение PRP для увеличения толщины эндометрия в программах ЭКО было использовано Y. Chang et al. в 2015 году. В исследование вошли 5 женщин с толщиной эндометрия <7 мм после стандартной системной гормональной терапии (СГТ) в программе ЭКО. В данном исследовании после СГТ была выполнена внутриматочная инфузия PRP. Согласно результатам исследования у всех женщин после применения PRP наступила беременность [Chang Y., Li J., et al. Autologous platelet - rich plasma promotes endometrial growth and improves pregnancy outcome during in vitro fertilization //Int.JClin.Med.2015.№8(1).P.1286-1290].
Данный способ лечения является наиболее близким решением проблемы «тонкого» эндометрия, однако, его технической проблемой является необходимость проведения процедуры внутриматочной инфузии несколько раз в каждом цикле и невозможность введения достаточного для клинического эффекта объема аутологичной PRP (при орошении вводят в пределах 5 мл).
Задача изобретения - устранение указанных технических проблем.
Техническим результатом изобретения является восстановление нормальной структуры и функциональной активности эндометрия путем локального воздействия на слизистую оболочку матки без необходимости проведения процедуры внутриматочной инфузии несколько раз в каждом цикле. Также, обеспечивается локальное и точное воздействие факторов роста, содержащихся в аутологичной PRP, на слизистую оболочку матки и контролируемую глубину введения. Кроме того, техническим результатом является возможность введения достаточного количества для клинического эффекта объема аутологичной PRP.
Указанный технический результат достигается за счет того, что заявлен способ лечения «тонкого» эндометрия у женщин репродуктивного возраста, включающий в себя проведение инъекционного введения аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами (Platelet-rich plasma (PRP)), женщинам с «тонким» эндометрием в пролиферативную фазу менструального цикла (до 10 дня) под контролем офисной гистероскопии в условиях малой операционной под внутривенной анестезией, отличающийся тем, что введение аутологичной PRP производится в объеме до 35-40 мл иглой «МИТ» непосредственно в толщу эндометрия на глубину 2-3 мм.
Осуществление изобретения
Поставленная задача и технический результат решаются способом, основанном на введении аутологичной PRP, непосредственно в толщу эндометрия эндоскопической иглой под контролем гистероскопа.
Данная игла была разработана для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса и недержания мочи у детей. Авторы предлагают впервые использовать данную иглу для введения PRP в толщу слизистой оболочки матки под контролем гистероскопа для лечения «тонкого» эндометрия у женщин репродуктивного возраста (<7 мм во II фазу менструального цикла). При этом реализуется возможность точного введения PRP непосредственно в эндометрий, эффективно контролируя при этом глубину проникновения иглы.
Введение аутологичной PRP в объеме до 35-40 мл иглой «МИТ», непосредственно в толщу эндометрия на глубину 2-3 мм обеспечивает локальное и точное воздействие факторов роста, содержащихся в аутологичной PRP, на слизистую оболочку матки и контролируемую глубину введения.
В отличии от прототипа в заявленном изобретении обеспечивается возможность введения достаточного количества для клинического эффекта объема аутологичной PRP в объеме 35-40 мл.
Вся процедура проводится в условиях малой операционной в положении больной лежа на гинекологическом кресле. Применяется внутривенная анестезия. В асептических условиях шейка матки обнажается в зеркалах и фиксируется пулевыми щипцами за переднюю губу. Измеряется длина тела матки. В полость матки вводится гистероскоп. Под контролем офисной гистероскопии в полость матки вводится одноразовая эндоскопическая игла «МИТ». Производятся внутриматочные инъекции PRP на глубину, равную толщине эндометрия, установленной предварительно при УЗИ органов малого таза. Факторы роста доставляются в ткани при инъекционной форме аутоплазмы и концентрируются путем введения большого количества плазмы. Выполнение операции занимает в среднем 20 минут. После введения аутологичной PRP наблюдение за пациенткой проводится в течение 6 часов. При удовлетворительном состоянии пациентка может быть выписана домой. Перечень оборудования: центрифуга, набор для забора крови, пробирки для приготовления PRP, эндоскопическая игла, гистероскоп.
Схема лечения включает одно- или двукратное введение аутологичной PRP в толщу эндометрия под контролем гистероскопа. Забор цельной крови для заготовки аутологичной PRP осуществляется на 6-9 день менструального цикла. Введение аутотологичной PRP производится в пролиферативную фазу до 10 дня менструального цикла под контролем гистероскопа в слизистый слой матки. Механизм действия аутологичной PRP заключается в высвобождении гранул, содержащих факторы роста (VEGF, PDGF, EGF и др.) при разрушении тромбоцитов, медиаторов воспаления, что способствует запуску процессов регенерации и биологического синтеза в тканях. Факторы роста стимулируют рост, пролиферацию клеток.
Сущность предлагаемого способа поясняется клиническими примерами.
Клинический пример 1
Пациентка М, 32 лет обратилась в клинику с жалобами на невынашивание беременности и мажущие выделения из половых путей после менструации.
При обследовании в клинике: при бимануальном исследовании патологических изменений не выявлено. По результатам УЗИ органов малого таза имеются данные за хронический эндометрит, толщина эндометрия во II фазу менструального цикла (М-эхо на 21 день м.ц.) равна 7мм.
Пациентке на 8 день менструального цикла был произведен забор цельной крови для заготовки аутологичной PRP. На 9 день м.ц. была проведена гистероскопия с инъекционным введением аутологичной PRP в объеме 35 мл эндоскопической иглой в толщу слизистой оболочки матки. Процедура была произведена в условиях малой операционной под внутривенной анестезией. После процедуры наблюдение за состоянием пациентки составило 6 часов, после чего в удовлетворительном состоянии она была выписана домой. Осложнений операции отмечено не было. Последующие наблюдения показали рост эндометрия по данным УЗИ органов малого таза (через месяц после проведение процедуры толщина эндометрия на 21 день м.ц. составила 9 мм) и в следующем цикле наступление физиологической маточной беременности, которая продолжается на сегодняшний день.
Клинический пример 2
Пациентка М, 43 лет пришла на прием с жалобами на повторные неудачи имплантации эмбрионов в криопротоколах, снятие с протокола в связи с недостаточным ростом эндометрия, скудные мажущие менструации в течение последних нескольких лет. Характер менструаций изменился после последнего выскабливания полости матки в связи с неразвивающейся беременностью.
При обследовании в клинике: общий физикальный осмотр не выявил отклонений, при бимануальном исследовании патологических изменений не выявлено. По результатам УЗИ органов малого таза толщина эндометрия во II фазу менструального цикла (М-эхо на 19 день м.ц.) составила 6 мм.
Пациентке на 5 день менструального цикла был произведен забор цельной крови для заготовки аутологичной PRP. На 6 день м.ц. была проведена гистероскопия с инъекционным введением аутологичной PRP в объеме 35 мл эндоскопической иглой в толщу слизистой оболочки матки и орошение полости матки аутологичной PRP в объеме 5 мл. Процедура была произведена в условиях малой операционной под внутривенной анестезией. Продолжительность операции составила 15 минут. После процедуры наблюдение за состоянием пациентки составило 6 часов, после чего в удовлетворительном состоянии она была выписана домой. Осложнений после операции отмечено не было. В следующем цикле пациентка получала эстрогены и толщина эндометрия по данным УЗИ органов малого таза на 21 день м.ц. составила 9 мм. Пациентке перенесли 1 размороженный эмбрион (4АА) в полость матки. Беременность наступила.
Клинический пример 3
Пациентка Н, 34 лет обратилась в клинику с жалобами на невынашивание беременности и медкартой другой клиники с диагнозом "хронический эндометрит".
При обследовании в клинике: при бимануальном исследовании патологических изменений не выявлено. По результатам УЗИ органов малого таза имеются данные за хронический эндометрит, толщина эндометрия во II фазу менструального цикла (М-эхо на 20 день м.ц.) равна 6 мм.
Пациентке на 6 день менструального цикла был произведен забор цельной крови для заготовки аутологичной PRP. На 7 день м.ц. была проведена гистероскопия с инъекционным введением аутологичной PRP в объеме 40 мл эндоскопической иглой в толщу слизистой оболочки матки. Процедура была произведена в условиях малой операционной под внутривенной анестезией. После процедуры наблюдение за состоянием пациентки составило 6 часов, после чего в удовлетворительном состоянии она была выписана домой. Осложнений операции отмечено не было. Последующие наблюдения показали рост эндометрия по данным УЗИ органов малого таза (через месяц после проведение процедуры толщина эндометрия на 21 день м.ц. составила 10 мм) и через один цикл наступила физиологическая маточная беременность, которая продолжается на сегодняшний день.
Клинические примеры показывают, что проведение инъекционного введения аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами (Platelet-rich plasma (PRP)), женщинам с «тонким» эндометрием в пролиферативную фазу менструального цикла (до 10 дня) под контролем офисной гистероскопии в условиях малой операционной под внутривенной анестезией, с введением аутологичной PRP в объеме до 35-40 мл иглой «МИТ», непосредственно в толщу эндометрия на глубину 2-3 мм, обеспечивает восстановление нормальной структуры и функциональной активности эндометрия путем локального воздействия на слизистую оболочку матки без необходимости проведения процедуры внутриматочной инфузии несколько раз в каждом цикле.