Способ снижения риска интраоперационных геморрагических осложнений у детей с врожденной катарактой в сочетании с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела
METHOD FOR REDUCING A RISK OF INTRAOPERATIVE HEMORRHAGIC COMPLICATIONS IN CHILDREN WITH CONGENITAL CATARACT COMBINED WITH A SYNDROME OF PRIMARY PERSISTENT HYPERPLASTIC VITREOUS BODY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для снижения риска интраоперационных геморрагических осложнений у детей с врожденной катарактой в сочетании с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела.
Синдром первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ), как правило, является односторонним патологическим процессом, в основе которого лежит задержка обратного развития гиалоидной артерии и эмбриональной сосудистой оболочки хрусталика. Синдром ППГСТ в большинстве случаев сочетается с врожденной катарактой [Худяков А.Ю., Егоров В.В., Васильев А.В. Результаты хирургического лечения монолатеральной врожденной катаракты, обусловленной нарушением регресса первичного стекловидного тела // Современные технологии в офтальмологии. - 2017. - №2. - С. 45-49].
Классические признаки синдрома ППГСТ: фиброзная мембрана, сращенная с задней поверхностью хрусталика, микрофтальм, мелкая передняя камера, васкуляризированная ретролентальная мембрана, удлиненные цилиарные отростки. Клинически и гистологически выявляется плотный фиброзный тяж с гиалоидной артерией, распространяющийся от диска зрительного нерва до задней капсулы хрусталика с фиксацией к ней [Харлап СИ., Салихова А.Р., Аветисов К.С., Аветисов С.Э. Морфологические особенности клинических проявлений некоторых видов врожденных аномалий хрусталика и стекловидного тела // Вестник офтальмологии. 2017;133(2): 104-113].
Выраженность кровотока в гиалоидной артерии вариабельна. В одних случаях выявляется наличие кровотока на всем протяжении вплоть до задней капсулы хрусталика, а в других отмечается его полное отсутствие. При этом хирургическое лечение врожденной катаракты в сочетании с синдромом ППГСТ сопряжено с высоким риском геморрагических осложнений вследствие «слепого» пересечения тяжа гиалоидной артерии без определения его аваскулярной зоны [Хватова А.В., Круглова Т.Б., Егиян Н.С. Современные технологии хирургического лечения врожденных катаракт. В кн.: Тезисы докладов конф. «Высокие медицинские технологии в офтальмологии». М.; 2006; ч. 2: 43. Hunt A., Rowe N., Lam A., Martin F. Outcomes in persistent hyperplastic primary vitreous // Br J Ophthalmol. 2005 Jul; 89(7):859-63].
Авторам в доступных источниках не удалось обнаружить способа снижения риска интраоперационных геморрагических осложнений у детей с врожденной катарактой в сочетании с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа снижения риска интраоперационных геморрагических осложнений у детей с врожденной катарактой в сочетании с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела путем определения на дооперационном этапе кровотока в гиалоидной артерии методами флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и протяженности (длины) аваскулярного участка тяжа гиалоидной артерии посредством ультразвукового исследования в режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК), выполнения в ходе хирургического вмешательства этапа заднего капсулорексиса с использованием фемтосекундного лазера и пересечения гиалоидной артерии на расстоянии 2/3 длины аваскулярного участка тяжа гиалоидной артерии, начиная от места прикрепления тяжа гиалоидной артерии к задней капсуле хрусталика.
Техническим результатом заявляемого способа является исключение риска интраоперационных геморрагических осложнений в ходе хирургического лечения врожденной катарактой в сочетании с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела у детей.
Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, на этапе предоперационной диагностики детям с врожденной катарактой в сочетании с синдромом ППГСТ выполняют флюоресцентную ангиографию (ФАГ) тяжа гиалоидной артерии, и в случае выявления участка гиалоидной артерии различной протяженности с активным кровотоком проводят ультразвуковое исследование тяжа гиалоидной артерии в режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК) и определяют длину аваскулярного участка тяжа гиалоидной артерии, начиная от места прикрепления тяжа гиалоидной артерии к задней капсуле хрусталика; во время хирургического вмешательства этап заднего капсулорексиса осуществляют при помощи фемтосекундного лазера так, чтобы высеченный лазером диск в задней капсуле хрусталика имел округлую форму, локализовался в зоне проекции прикрепления тяжа гиалоидной артерии к задней капсуле хрусталика, имел диаметр, позволяющий образованным в результате фемтолазерного воздействия диском охватить максимальную площадь зоны проекции прикрепления тяжа гиалоидной артерии к задней капсуле, но не более 3,5 мм, а диатермокоагуляцию тяжа гиалоидной артерии выполняют в пределах ее аваскулярной зоны на расстоянии 2/3 длины аваскулярного участка, определенной в ходе ультразвукового исследования в режиме ЦДК, начиная от места прикрепления тяжа гиалоидной артерии к задней капсуле хрусталика, затем артерию пересекают в месте диатермокоагуляции.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) на этапе предоперационной диагностики выполняют ФАГ тяжа гиалоидной артерии, что позволяет определить наличие активного кровотока в гиалоидной артерии;
2) при наличии, по данным ФАГ, активного кровотока в гиалоидной артерии на этапе предоперационной диагностики проводят ультразвуковое исследование тяжа гиалоидной артерии в режиме ЦДК, что позволяет с высокой точностью измерить протяженность аваскулярного участка тяжа, начиная от места прикрепления тяжа гиалоидной артерии к задней капсуле хрусталика, до места появления активного кровотока в артерии. Полученные данные используют в ходе операции для определения места пересечения тяжа гиалоидной артерии с целью исключения ее повреждения в зоне активного кровотока;
3) в случае наличия активного кровотока в гиалоидной артерии пересечение тяжа производится только в пределах аваскулярного участка, определяемого по данным, полученным при проведении ЦДК, причем на расстоянии 2/3 длины аваскулярного участка, начиная от места прикрепления тяжа гиалоидной артерии к задней капсуле хрусталика;
4) проводят задний фемтокапсулорексис. Фемтолазерная методика выполнения заднего капсулорексиса в хирургии врожденной катаракты у детей с синдромом ППГСТ позволяет достичь прогнозируемого результата: задний капсулорексис округлой формы, локализованный в зоне проекции прикрепления тяжа гиалоидной артерии к задней капсуле хрусталика, диаметром, который позволяет образованным в результате фемтолазерного воздействия диском охватить максимальную площадь зоны проекции прикрепления тяжа гиалоидной артерии к задней капсуле, но не более 3,5 мм. Это исключает повреждение тяжа гиалоидной артерии;
5) проводят диатермокоагуляцию тяжа гиалоидной артерии выполняют в пределах ее аваскулярной зоны на расстоянии 2/3 длины аваскулярного участка, определенной в ходе ультразвукового исследования в режиме ЦДК, начиная от места прикрепления тяжа гиалоидной артерии к задней капсуле хрусталика, затем артерию пересекают в месте диатермокоагуляции. Это исключает риск интраоперационных геморрагических осложнений.
Способ осуществляют следующим образом.
На этапе предоперационной диагностики детям с врожденной катарактой в сочетании с синдромом ППГСТ выполняют флюоресцентную ангиографию (ФАГ) тяжа гиалоидной артерии, например, на ретинальной педиатрической цифровой видеосистеме «RetCam-3» (Clarity Medical Systems Inc., США). В случае выявления, по данным ФАГ, участка гиалоидной артерии различной протяженности с активным кровотоком риск возникновения интраоперационных геморрагических осложнений в ходе хирургического лечения врожденной катаракты в сочетании с синдромом ППГСТ считают высоким. Поэтому далее проводят ультразвуковое исследование тяжа гиалоидной артерии в режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК), например, на многофункциональной ультразвуковой установке «LOGIQ Е» («General Electric Healthcare», США) с использованием линейного датчика L 10-22-RS в режиме сканирования Small Part. В ходе ультразвукового исследования определяют протяженность (длину) аваскулярного участка тяжа гиалоидной артерии от задней капсулы хрусталика до начала участка с активным кровотоком. Во время хирургического вмешательства этап заднего капсулорексиса осуществляют при помощи фемтосекундного лазера, например, «FEMTO LDV Z8» («Ziemer Ophthalmic Systems», Швейцария), так, чтобы высеченный лазером диск в задней капсуле хрусталика имел округлую форму, был локализован в зоне проекции прикрепления тяжа гиалоидной артерии к задней капсуле хрусталика, имел диаметр, позволяющий образованным в результате фемтолазерного воздействия диском охватить максимальную площадь зоны проекции прикрепления тяжа гиалоидной артерии к задней капсуле, но не более 3,5 мм, а диатермокоагуляцию тяжа гиалоидной артерии выполняют в пределах ее аваскулярной зоны на расстоянии 2/3 длины аваскулярного участка, определенной в ходе ультразвукового исследования в режиме ЦДК, начиная от места прикрепления тяжа гиалоидной артерии к задней капсуле хрусталика. Затем артерию пересекают витреальными ножницами в месте коагуляции.
Хирургическое вмешательство при врожденной катаракте в сочетании с синдромом ППГСТ выполняют следующим образом.
После факоаспирации врожденной катаракты по стандартной бимануальной технологии капсульный мешок и переднюю камеру заполняют вискоэластиком. Далее, для проведения заднего фемтокапсулорексиса, на глаз ребенка устанавливают штатный пластиковый интерфейс с вакуумным кольцом внутренним диаметром 12,5 мм и наружным диаметром 18,5 мм. Вакуумное кольцо располагают строго концентрично лимбу. Затем проводят вакуумную фиксацию интерфейса к глазу. На поверхность глаза, в интерфейс, наливают сбалансированный солевой раствор (BSS) в объеме от 3,0 до 5,0 мл. Следующим этапом стыкуют интерфейс с «рабочим модулем» фемтолазерного прибора, определяют положение задней капсулы хрусталика с помощью встроенного в прибор оптического когерентного томографа, на «рабочем окне» прибора задают параметры заднего капсулорексиса: значение фемтолазерной энергии, а также диаметр, локализацию. После окончания настроек осуществляют фемтолазерное воздействие на заднюю капсулу хрусталика с формированием в ней непрерывного кругового диска заданного диаметра и локализации, после завершения которого вакуум автоматически отключается, и интерфейс с «рабочим модулем» отсоединяют от глаза.
Затем цанговым пинцетом фиксируют высеченный фрагмент задней капсулы хрусталика с прикрепленной к нему гиалоидной артерией. Проводят коагуляцию артерии «подводным» термокоагулятором в пределах аваскулярного участка, определенного по данным ультразвукового исследования в режиме ЦДК, на расстоянии 2/3 длины аваскулярного участка от задней капсулы хрусталика. Затем артерию пересекают витреальными ножницами в месте коагуляции. Выполняют эвакуацию высеченного фрагмента задней капсулы хрусталика с прикрепленным к нему участком гиалоидной артерией через роговичный разрез. В пределах сформированного заднего капсулорексиса проводят локальную 25G витрэктомию. Далее имплантируют интраокулярную линзу (ИОЛ) с внутрикапсульной фиксацией. Вымывают вискоэластик из-под линзы и из передней капсулы и герметизируют парацентезы.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
С применением предложенного способа пролечены пять детей с диагнозом: врожденная катаракта, синдром ППГСТ. Возраст пациентов составлял от 3 месяцев до 5 лет.
Всем детям на этапе предоперационной диагностики проводили ФАГ тяжа гиалоидной артерии на ретинальной педиатрической цифровой видеосистеме «RetCam-3» (Clarity Medical Systems Inc., США). У всех пациентов, по данным ФАГ, определялся участок гиалоидной артерии различной протяженности с активным кровотоком. Поэтому риск возникновения интраоперационных геморрагических осложнений в ходе хирургического лечения врожденной катаракты в сочетании с синдромом ППГСТ  был расценен как высокий.
Далее всем детям выполняли ультразвуковое исследование в режиме цветового доплеровского картирования на многофункциональной ультразвуковой установке «LOGIQ Е» («General Electric Healthcare», США) с использованием линейного датчика L 10-22-RS в режиме сканирования Small Part и определяли протяженность (длину) аваскулярного участка тяжа гиалоидной артерии, начиная от места прикрепления тяжа гиалоидной артерии к задней капсуле хрусталика.
У всех пациентов после факоаспирации врожденной катаракты по стандартной бимануальной технологии капсульный мешок и переднюю камеру заполняли вискоэластиком. Далее, для проведения заднего фемтокапсулорексиса при помощи фемтосекундного лазера «FEMTO LDV Z8» («Ziemer Ophthalmic Systems», Швейцария) на глаз устанавливали штатный пластиковый интерфейс с вакуумным кольцом внутренним диаметром 12,5 мм и наружным диаметром 18,5 мм. Вакуумное кольцо располагали строго концентрично лимбу. Затем проводили вакуумную фиксацию интерфейса к глазу. На поверхность глаза, в интерфейс, наливали сбалансированный солевой раствор (BSS) в объеме от 3,0 до 5,0 мл. Следующим этапом стыковали интерфейс с «рабочим модулем» фемтолазерного прибора, определяли положение задней капсулы хрусталика с помощью встроенного в прибор оптического когерентного томографа, на «рабочем окне» прибора задавали параметры заднего капсулорексиса: значение фемтолазерной энергии (80-100%), а также диаметр (от 3,0 до 3,5 мм), локализацию (с максимальным охватом площади зоны проекции прикрепления тяжа гиалоидной артерии к задней капсуле, но не более 3,5 мм). Во всех пяти случаях задний капсулорексис был локализован в зоне проекции прикрепления тяжа гиалоидной артерии к задней капсуле хрусталика, имел диаметр, позволяющий образовывавшимся в результате фемтолазерного воздействия диском охватить максимальную площадь зоны проекции прикрепления тяжа гиалоидной артерии к задней капсуле, но не превышал 3,5 мм. После окончания настроек осуществляли фемтолазерное воздействие на заднюю капсулу хрусталика с формированием в ней непрерывного кругового диска заданного диаметра и локализации, после завершения которого вакуум автоматически отключался, и интерфейс с «рабочим модулем» отсоединяли от глаза.
Затем цанговым пинцетом фиксировали высеченный фрагмент задней капсулы хрусталика с прикрепленной к нему гиалоидной артерией. Проводили коагуляцию артерии «подводным» термокоагулятором (диатермокоагуляцию) в пределах аваскулярного участка, выявленного по данным ультразвукового исследования, на расстоянии 2/3 длины аваскулярного участка, начиная от места прикрепления тяжа гиалоидной артерии к задней капсуле хрусталика. Затем артерию пересекали витреальными ножницами в месте коагуляции. Выполняли эвакуацию высеченного фрагмента задней капсулы хрусталика с прикрепленным к нему участком гиалоидной артерией через роговичный разрез. В пределах сформированного заднего капсулорексиса проводили локальную 25G витрэктомию. Далее имплантировали интраокулярную линзу (ИОЛ) с внутрикапсульной фиксацией. Вымывали вискоэластик из-под линзы и из передней капсулы и герметизировали парацентезы.
В ходе выполненных у пяти пациентов хирургических вмешательств интраоперационных геморрагических осложнений ни в одном случае не было.
Таким образом, заявляемый способ позволяет исключить риск интраоперационных геморрагических осложнений в ходе хирургического лечения врожденной катарактой в сочетании с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела у детей.