СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРОГРЕССИИ ЛЕГКОЙ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ У ЖЕНЩИН ЮНОГО И ПЕРВОГО ПЕРИОДА ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА
METHOD OF PREDICTING PROGRESSION OF MILD INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA IN WOMEN OF YOUNG AND FIRST PERIOD OF MATURE AGE

Изобретение относится к медицине, касается прогнозирования в области гинекологии и онкологии, в частности к применению антропометрических и иммунноцитохимических методик для прогнозирования прогрессии предраковых заболеваний шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска.
Каждый год в мире регистрируют около 3000000 новых случаев цервикальных интраэпителиальных неоплазий, ассоциированных с вирусом папилломы человека. Трое из четырех заболевших женщин, как правило, находятся в репродуктивном возрасте, то есть способны к зачатию и вынашиванию ребенка. Согласно стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации до 2025 года и целям научной платформы «репродуктивное здоровье» одним из приоритетных направлений является разработка программ скрининга женского населения для выявления заболеваний шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека.
Высокая частота трансформации поражений, индуцированных высокоонкогенными типами ВПЧ в рак шейки матки, значимая распространенность цервикальных интраэпителиальных неоплазий в Ростовской области, отсутствие надежных прогностических маркеров обусловливают актуальность клинического и социального направлений научно-исследовательского проекта.
Ряд отечественных работ, обосновывающих необходимость персонифицированного подхода к прогнозированию тех или иных заболеваний у человека, свидетельствуют об индивидуальной предрасположенности женщин основных соматических типов к различным гинекологическим заболеваниям, а также об особенностях клинического течения заболеваний у субъектов разных конституций (Горбунов Н.С., Николаев В.Г., 2001; Ермашова С.В., 2006; Чеботарева Ю.Ю., 2011).
Исследование коррелятивных взаимоотношений между женскими конституциональными типами и уровнем специфических белков-онкопредикторов у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями раскрывает возможность интеграции антропологического направления анатомии человека в клиническую практику. Конституциональная диагностика является новым направлением в выявлении предрасположенности к заболеваниям шейки матки, ассоциированных с ВПЧ и их прогрессии в цервикальные дисплазии тяжелой степени и рак.
Результаты современных эпидемиологических исследований указывают на рост инфицированности населения вирусом папилломы человека (Шаргородская А.В. Об особенностях передачи папилломавирусной инфекции. / А.В. Шаргородская, О.Ю. Шипулина, Т.Н. Романюк и др. // «Мать и дитя в Кузбассе». - 2011. - №1, спецвыпуск. - С. 335-338.13). Отдельные его штаммы являются важнейшим фактором развития различной тяжелой генитальной патологии, в частности предрака и рака шейки матки (Аполихина И.А. Диагностика, профилактика и лечение папилломавирусной инфекции гениталий у женщин: учебное пособие / И.А. Аполихина. - М., 2010. - 56 с; Мингалева Н.В., Галдина Т.В., Григорова А.Н. Оптимизация комплексного лечения папилломавирусной инфекции шейки матки. / Н.В. Мингалева, Т.В. Галдина, А.Н. Григорова // Вводные лекции и тез. докл. 2 Рос. конф. «Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты». - Сочи, 2007. - С. 148-149.; Папилломавирусная инфекция - клиника-диагностика-лечение: пособие для врачей / В.А. Молочков, В.И. Киселев, И.В. Рудых, С.Н. Щербо. - М.: Московский областной научно-исследовательский институт, 2005. - 32 с; Frazer Ian Н., Сох J. Thomas, Mayeaux Edward John et al. Advances in Prevention of Cervical Cancer and Other Human Papillomavirus-Related Diseases. The Pediatric Infectious Diseases Journal, Vol 25, No 2, Suppl. February 2006.P. 65-8).
В настоящее время доказано, что предрасположенность к заболеваниям, в том числе гинекологическим зависит от соматотипологических особенностей женщины (Ермашова С.В. Варианты соматотипов при гиперандрогенных состояниях у девушек 16-18 лет/ С.В. Ермашова, В.В. Соколов, Ю.Ю. Чеботарева // Biomedicaland Biosocial Anthropology. - 2007. - №9. - С. 44-47; Николаев В.Г., Гребенникова В.В., Ефремова, В.П. Интегративная антропология - методические подходы и результаты научных исследований // Актуальн. проблемы морфологии. - Красноярск, 2003. - С. 149-152). В частности показана связь с соматотипом такой акушерско-гинекологической патологии, как гестоз (Нор-Аревян К.А. Типовые особенности женщин с гестозом / К.А. Нор-Аревян, С.И. Климова // Biomedicaland Biosocial Anthropology. - 2007. - №9. - С. 263-264) и синдром поликистозных яичников (Соколов В.В., Чеботарева Ю.Ю., Ермашова С.В. Особенности анатомических компонентов сомы у девушек 16-18 лет при синдроме формирования поликистозных яичников // Проблемы возрастной и спортивной антропологии - Смоленск, 2005. - С. 132).
Соматотип является клиническим проявлением конституции и генетически детерминированным признаком, определяющим схожесть биохимических процессов. Возникающие нарушения иммунной системы по данным авторов (Кондрашев А.В., Соколов В.В, Чаплыгина Е.В., Соколова Н.Г., Осипов Д.П. Алгоритм оценки соматических типов: учебное пособие / А.В. Кондрашев, В.В. Соколов, Е.В. Чаплыгина, Н.Г. Соколова, Д.П. Осипов. - Ростов-на-Дону, 2007. - 40 с.) могут быть связаны не только с возможным повреждающим действием внешних факторов, таких как ВПЧ, ВИЧ и другие, но и с наследственной предрасположенностью и дефектами биохимических реакций.
Обращает внимание тот факт, что в ряде случаев вирус, попав в организм женщины, элиминируется самостоятельно без применения терапии и не приводит к каким-либо изменениям в организме (Акопова Е.С, Роговская С.И. Возможности диагностики и лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека / Е.С. Акопова, С.И. Роговская// Вестник новых медицинских технологий. - Тула. - 2010, - Т. 17, №4. - С. 208-210; Ахматова А.Н. Клинические особенности хронического цервицита, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией/ А. Н. Ахматова, И.В. Бойко, О.С. Абрамовских // Урал. мед. журн. - 2008. - №2. - С. 20-23). У других женщин отмечается его репликация, сопровождающаяся проявлением поражения различных органов, в частности шейки матки.
Известно достаточно большое количество зарубежных и российских изобретений по использованию разнообразных методов выявления и оценки персистенции ВПЧ-инфекции с целью прогнозирования течения и мониторинга лечения предраковых заболеваний шейки матки, в том числе на ранней стадии.
Известен комплексный способ диагностики ВПЧ-инфекции и прогнозирования ее течения (персистирующее или транзиторное) (патент РФ №2379690, опубл. 20.01.2010). Он включает сбор анамнеза и комплексное клинико-лабораторное обследование. К анамнестическим признакам относят отягощенную онкологическую наследственность, раннее начало половой жизни, возраст до 20 лет и промискуитет. Клинические признаки - это аногенитальные бородавки, эрозии и эктопии шейки матки, контактная кровоточивость, Ovuli Nabotti, воспалительные заболевания органов малого таза и наличие внутриматочной спирали. В качестве лабораторных признаков принимают инфекции, передаваемые половым путем, микстинфицирование, дефицит лактобактерий, дисбиоз влагалища, вызванный условно-патогенной флорой, бактериальный вагиноз, вирус-вирусные ассоциации, урогенитальный герпес и др., а также инфицирование ВПЧ различных генотипов. Каждый признак оценивают по балльной системе и в зависимости от количества баллов диагностируют персистирующее или транзиторное течение папилломавирусной инфекции или подвергают дополнительному обследованию. Способ позволяет определить тактику дальнейшего ведения пациента, сформировать группы потенциального риска развития очаговых диспластических и злокачественных трансформаций эпителия урогенитального тракта.
Описанный способ не учитывает физический статус вируса, это эписомальная форма, когда ДНК вируса не интегрирована в клеточный геном или интегрированная форма, когда ДНК вируса интегрирована в геном клетки-хозяина, и не учитывает соматотипологическую характеристику пациентки, а также результат иммуноцитохимического исследования.
Известен способ прогнозирования предраковых заболеваний шейки матки у женщин с папилломавирусной инфекцией (патент РФ №2310197, опубл. 10.11.2007). Серийные срезы слизистой оболочки шейки матки женщин с папилломавирусной инфекцией исследуют иммуногистохимическим методом: обрабатывают по стрептавидин-биотиновомупероксидазному методу и инкубируют с антителами к антигену ядер пролиферирующих клеток - PCNA и к ингибитору апоптоза BCL-2. Определяют митотический индекс, апоптозный индекс (АИ), индекс метки PCNA (ИМ PCNA) и индекс метки BCL-2 (ИМ BCL-2), после чего рассчитывают коррелятивный индекс пролиферации (КИП) по формуле: КИП=Митотический индекс (ИМ PCNA (ИМ BCL - 2/АИ. Если у больных с цервикальной интраэпителиальнй неоплазией I степени значение КИП превышает 114,0, то предполагают высокую вероятность перехода заболевания в стадию цервикальной интраэпителиальной неоплазии II степени, а если значение КИП превышает 208,0, предполагают высокую вероятность перехода заболевания в стадию цервикальной интраэпителиальной неоплазии III степени или развития онкологической патологии шейки матки. Использование способа позволяет осуществить раннюю диагностику продолжения опухолевого роста и скорректировать индивидуальное лечение.
Однако известный способ инвазивен, не учитывает физический статус вируса и тип вируса по классификации онкогенности.
Изобретение по заявке CN 1570646, опубл. 26.01.2005 раскрывает способ ранней диагностики рака матки, связанного с ВПЧ 16/18 на основе выявления антител к ранним и поздним белкам ВПЧ 16/18 с помощью специальных полипептидов.
Известно изобретение по патенту LT5228, опубл. 27.06.2005, в котором на основании методов генной инженерии осуществляют раннее выявление неблагоприятного течения папилломавирусной инфекции. Способ ранней in vitro диагностики дисплазии шейки матки и рака включает количественное определение онкобелка E7 ВПЧ 16 и ВПЧ 18 с использованием меченных моноклональных антител (716-281 и 716-332), которые распознают различные антигенные детерминанты онкобелка Е7. Количество E7 ВПЧ 16 и ВПЧ 18 коррелирует со злокачественной трансформацией эпителиальных клеток: уровень Е7 онкобелка вируса, соответствующий 40 пг/мл - 50 нг/мл, свидетельствует о дисплазии и раке шейки матки.
Известно изобретение по заявке US 2010330550, опубл. 30.12.2010, относящееся к in vitro методам скрининга персистирующей ВПЧ инфекции 5 типов (ВПЧ 16, 18, 31, 33 и 45) и оценке экспрессии мРНК вирусных онкогенов E6 и/или E7. Наличие транскриптов E6 и/или E7 может быть использовано в качестве молекулярного маркера клеточных изменений, ассоциированных с персистирующей ВПЧ-инфекцией, для того, чтобы различить цервикальные поражения высокой и низкой степени. В частности, для различения гистологически верифицированной CIN III без анэуплоидных клеток и CIN III с анэуплоидными клетками. Отмечается, что РНК-тест имеет сходную с гистологическим исследованием специфичность, но более высокую чувствительность. Методы применимы в контексте скрининга рака шейки матки.
В известных способах не учитываются весь возможный класс высокоонкогенных ВПЧ и физический статус вируса, а также персонифицированные клинические характеристики женщины.
В патенте РФ №2503960, дата публикации 10.01.2014, описан способ оценки состояния гиперпролиферативных заболеваний шейки матки, основанный на установлении порогового уровня вирусной нагрузки и физического статуса вируса (эписомальная или интегрированная форма) для раннего прогнозирования неблагоприятного течения цервикальных интраэпителиальных неоплазий и возможного перехода их в рак шейки матки (ШМ).
В патенте РФ №2506892, дата публикации 20.02.2014, описан способ дифференциальной диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазий III степени и преинвазивного рака шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, в основе которого лежит определение иммунологических показателей: содержания CD10×109/л, CD20×109/л, CD25×109/л лимфоцитов периферической крови, функционального резерва нейтрофилов цервикальной слизи, уровня ИЛ-10 крови и уровней ИНФ- крови и ФНО-цервикальной слизи.
К недостаткам данных способов можно отнести технические сложности работы с материалом и необходимость использования дорогостоящих реактивов, что, несомненно, ограничивает возможность использования их в обычных клинических лабораториях, не учитываются весь возможный класс высокоонкогенных ВПЧ, а также персонифицированные клинические и соматотипологические характеристики женщины.
Таким образом, известно достаточно много способов, связанных с прогнозированием течения интраэпителиальных заболеваний шейки матки (в том числе LSIL) и их прогрессии в рак шейки матки, основанные на качественном и количественном определении различных биомаркеров, которыми, как правило, являются продукты вирусных или клеточных генов, инфицированных больных. Вместе с тем не обнаружено комплексного подхода, одновременно учитывающего различные персонифицированные и качественные характеристики, такие как одновременное наличие вируса и белка-онкопредиктора, антропометрических характеристик пациентки, ее соматотипа и его статуса как фактора риска.
Задачей изобретения является создание экономичного практико-ориентированного способа прогнозирования неблагоприятного течения цервикальной интраэпителиальной неоплазии за счет интегральной оценки наличия вируса папилломы человека высокоонкогенного типа и белка-онкопредиктора при цервикальной интраэпителиальной дисплазии, персонифицированного клинического и антропометрического статуса пациентки.
Задача достигается тем, проводят забор исследуемого материала путем соскоба из шейки матки и его цитологический анализ. При обнаружении в цервикальном соскобе интраэпителиальной неоплазии легкой степени дополнительно проводят конституционально-антропометрическое исследование, при котором определяют соматотип по габаритному уровню уровню варьирования. При выявлении у пациентки микросомного или микромезосомного соматотипа осуществляют углубленное иммуноцитохимическое исследование ранее взятых соскобов со слизистой шейки матки для определения маркера p16ink4α. При положительном результате экспрессии маркера прогнозируют тяжелую неоплазию шейки матки.
Способ осуществляют следующим образом:
- проводят цитологическое исследование соскобов из цервикального канала шейки, полученных при скрининговых осмотрах, после чего выбирают пациенток с легкой диспластической патологией (LSIL);
- определяют носительство ВПЧ высокого онкогенного риска у данных пациенток методом ПЦР в режиме реального времени;
- отбирают пациенток с ВПЧ-позитивным результатом;
- методом конституциональной диагностики по Дорохову-Петрухину определяют индивидуальный соматотипический код;
- классифицируют пациенток в зависимости от установленного соматотипа и наличия ВПЧ;
- устанавливают взаимосвязь определенного соматотипа с индивидуальным риском пациентки на базе проведенного проспективного кагортного исследования;
- проводят иммунноцитохимическое определение онкопредиктора p16ink4a в цервикальном соскобе при МиС, МиМеС и выявляют пациенток с неблагоприятным прогнозом, имеющих высокий персонифицированный риск персистенции ВПЧ, а также профессии LSIL.
В соответствии с этими критериями прогнозируют неблагоприятное течение цервикальной интраэпителиальной неоплазий и возможный переход этого заболевания в рак шейки матки.
В таблице приведен объем, материалы и методики с инструментарием заявляемого способа прогнозирования прогрессии легкой цервикальной интраэпителиальной неоплазий у женщин юного и первого периода зрелого возраста.
Примеры реализации способа
Пример 1. Пациентка Б., 27 лет. В анамнезе - курение (стаж 4 года), онкологический анамнез отягощен (рак ШМ у бабушки, HSIL у мамы), роды - 2, контрацепция - прерванный половой акт.
При цитологическом исследовании методами традиционной и жидкостной цитологии дано заключение - цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой степени. ВПЧ-тестированием определено наличие ВПЧ высокого онкогенного риска в соскобах с шейки матки. При кольпоскопическом обследовании выявлена йод-негативная зона и участок ацетобелого эпителия. Антропометрическое исследование: масса тела - 47 кг, длина тела - 157 см, соматотип по габаритному уровню варьирования - микросоматический тип.
Данная пациентка отнесена к группе высокого риска прогрессии цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой степени. Далее было проведено иммуноцитохимическое исследование, в результате которого выявлена умеренная экспрессия молекулярного онкомаркера p16INK4α, что соответствует по критериям данного исследования риску злокачественной трансформации. При проведении расширенной биопсии шейки матки, являющейся «золотым стандартом» заключительной диагностики при данной патологии, поставлен диагноз CIN II, скорректирована и проведена соответствующая терапия по данному заболеванию.
Пример 2. Пациентка С., 32 года. Онкологический анамнез не отягощен, роды - 1, контрацепция барьерная и прерванный половой акт. При кольпоскопии участков повреждения не выявлено. При цитологическом исследовании методами традиционной и жидкостной цитологии заключение - цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой степени. ВПЧ-тестированием определено наличие ВПЧ высокого онкогенного риска в соскобах с шейки матки. Антропометрическое исследование: масса тела - 67 кг, длина тела - 167 см, соматотип по габаритному уровню варьирования - мезосоматический тип.
Пациентка не относится к группе высокого риска персистенции ВПЧ и прогрессии цервикальной интраэпителиальной неоплазии, в связи с чем ей показано повторное обследование через год без проведения углубленного иммуноцитохимического исследования.
При проведении повторного обследования через год было выявлено, что произошла самоэлиминация вируса и регрессия цервикальной интраэпителиальной неоплазии.
Установлены критерии, соответствующие неблагоприятному сочетанию факторов, характеризующих течение персистирующей ВПЧ-инфекции: экспрессия белка онкопредиктора р16ink4a и персонифицированные клинические и антропометрические характеристики пациентки.
Использование способа позволяет сформировать среди больных легкой цервикальной интраэпителиальной неоплазией юного и I периода зрелости группу повышенного риска развития злокачественной трансформации эпителия шейки матки и соответственно может позволить управлять средствами лечения и профилактики во времени, предотвращая таким образом развитие онкологического заболевания.
В клинической практике это позволит снизить заболеваемость запущенными формами рака шейки матки за счет своевременного выявления пациенток группы риска и начала адекватных лечебных мероприятий.
Заявляемый способ - доступный, обладает быстротой исполнения, неинвазивный с использованием стандартной методики с учетом соматотипа пациентки, относительно не дорогостоящий и практико-ориентированный, что позволяет широко использовать его в первичном амбулаторном звене здравоохранения и лабораториях обычных клиник.