Управление риском TORCH-инфекций у новорожденных детей в Пермском крае

Литература:

1. Грачев С.В. Современные аспекты патогенеза сепсиса / С.В. Грачев, С.Г. Малов, Е.А. Городнова // Тер. Архив. - 2003. - № 11. - С. 8489.

2. Белобородов В.Б. Сепсис — современная проблема клинической медицины // РМЖ. - 1997. - № 5 (24). - С. 326 - 338.

3. Белобородов В.Б. Сепсис: Методическое руководство. - Москва, 2000. - 13 с.

4. Epidemiology of severe sepsis in United States: analysis of incidence, outcome, and assotiated costs of care // Crit. Care Med. - 2001. - V. 29. -

P. 1303-1310.

5. American College of Chest Physicians. Society of Clinical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapies in sepsis // Crit. Care Med. - 1992. -V. 20 (6). - P. 864-874.

6. Савельева В.С. Сепсис в начале XXI века / В.С. Савельева, Б.Р. Гель-фанд. - Москва.: Литера, 2006. - 172 с.

7. Bone R.C. Let us agree on terminology: definition of sepsis // Crit. Care Med. - 1991. - V. 19. - P. 973-976.

8. Сепсис. Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии / В.В. Мороз и др. - Петрозавоздск.: ИнтелТек, 2004.

9. Arneborn P., Hallen J. // Lakartidningen. 1 990. - V. 87. - P. 2345-2347.

10. Клясова Г.А. Инфекции при гемобластозах и депрессиях кроветворения: клиника, диагностика, лечение: Автореф. дисс. ... д.м.н. - Москва, 2009. - 41 с.

1 1. Белобородова Н.В. Цефалоспорины IV поколения в лечении тяжелых инфекций у детей // Consilium Medicum. - 2000. - № 2 (4). - http:// scholar.google.com

1 2. Goossens H. The role of cefepime in preserving and restoring in vitro bacterial susceptibility patterns // Infectious Dis Clin Pract. - 1999. - Special suppl. 5.

13. ^стояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии // Межведомственный научный совет по внутрибольничным инфекциям при РАМН и Минздраве РФ, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. - 1 997.

14. Chastre J. Nosocomial pneumonia: guidelines for initial management and empirical treatment / J. Chastre, J.-L. Trouillet // Eur. Res. Mon. - 1997. -V. 3. - P.101 —117.

Управление риском TORCH-инфЕший у новорожденных детей в Пермском крае

И. И. ЛЬВОВА1, И. Б. ЯКОВЛЕВ2, М. Ю. Новиков3

ГОУ ВПО Пермская медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера1,

ГОУ ВПО Пермская фармацевтическая академия2,

МУЗ детская городская клиническая больница № 1, Пермь3

Клинико-лабораторный скрининг внутриутробных TORCH-инфекций является рутинным мероприятием акушерско-гинекологи-ческой службы. Целью исследования являлась оценка состояния управления риском TORCH-инфекций новорожденных в Пермском крае. В результате изучения постмортально диагностированных случаев (n = 18), историй развития детей (n = 3285), ведения беременных (n = 50), установлено, что данные клинико-лабораторного скрининга и врачебного мониторинга не часто становятся поводом для инициации лечебно-профилактических мероприятий. Указано на необходимость оптимизации имеющихся алгоритмов и протоколов ведения беременных для эффективного управления риском TORCH-инфекций. Ключевые слова: скрининг беременных, внутриутробные TORCH-инфекции, дети, управление риском

УДК 616.9:578.825-053.3

Контактная информация: Яковлев Игорь Борисович — к.м.н., доц. каф. фармакологии, клинической фармакологии ГОУ ВПО Пермской государственной фармацевтической академии Росздрава; 614000, Пермь, ул. Ленина, 48; (342) 28-25-831

Risk Management of TORCH Infections of Newborns in Perm Region

I. I. LVOVA1, I. B. YAKOVLEV2, M. Yu. NOVIKOV3

Perm State Medical Academy named after academician E. A. Wagner1,

Perm State Pharmaceutical Academy2, Children's City Clinical Hospital № 1, Perm3

Clinical and laboratory screening of fetal TORCH-infections is a routine activity of gynecologic-obstetric service. The aim of the study was to estimate the state of risk management of TORCH-infections of newborns. Analysis of a number of posthumously diagnosed cases (n = 18), medical stories of children (n = 3285) and pregnancy follow-ups (n = 50) ascertained that data from clinical and laboratory screening and clinical monitoring are often not the cause for the initiation of treatment and prevention measures. It was proposed to optimize relevant algorithms and pregnancy follow-up protocols for effective risk management of TORCH-infections. Key words: screening of pregnant women, prenatal TORCH-infections, risk management

Известно, что внутриутробные инфекции кого антителогенеза к герпесвирусам, токсоплазме при (ВУИ), вызванные возбудителями TORCH-комплекса, одновременном выявлении клинических проявлений им-способны существенно (иногда фатально) влиять на здо- мунокомпрометированности беременной [1]. Таковы-ровье новорожденного. Эффективность управления ри- ми при компенсированной фазе вторичной иммунной ском TORCH-инфекций у новорожденных детей в боль- недостаточности, как известно, являются рецидивирую-шой степени определяется качеством скрининга бере- щие заболевания верхних дыхательных путей и актива-менных, ставшим рутинным мероприятием акушер- ция самых широко распространенных герпесвирусных ско-гинекологической службы. При этом важным являет- инфекций, вызванных ВПГ и ЦМВ [2]. При выполнении ся не только обследованность будущей матери, но и указанных условий клинико-лабораторный скрининг по-правильность интерпретации маркеров риска инфици- зволяет, выделив беременных в группы риска, выявить рования ребенка: серонегативности к краснухе, виру- показания для обследования в динамике матери и ново-сам простого герпеса (ВПГ) и цитомегалии (ЦМВ); серо- рожденного и рациональной фармацевтической профи-позитивности к патогену — хламидии трахоматис; высо- лактики ВУИ.

Целью исследования была оценка состояния управлением риска Т01^СН-инфекций у новорожденных в Пермском крае и выявление резервов для повышения качества этой медицинской технологии в современных условиях.

Материалы и методы исследования

Проведена постмортальная экспертиза историй развития и патологоанатомических исследований детей 2008 г. рождения, умерших в Пермском крае от оппортунистических инфекций внутриутробного происхождения (п = 18). Для оценки динамики обнаружения клинико-лабораторных маркеров Т01^СН-инфекций ретроспективно проанализированы истории развития детей, находившихся в отделении недоношенных МУЗ ГДКБ № 1 с 2005 по 2008 гг. (п = 3285). Проанализирована система ведения беременных, по данным диспансерных книжек (ф. 113-у) 50 родильниц, находившихся в мае 2010 г. в перинатальном центре ГУЗ «Пермская краевая клиническая больница». Проведено анкетирование, включавшее вопросы о частоте, характере ОРВИ и обострений хронической ВПГ-инфекции до и во время беременности, а также о проведенном лечении. Критерием отбора родильниц было рождение доношенного ребенка без задержки внутриутробного развития. Состояние здоровья рожденных этими женщинами детей изучено по историям развития новорожденных (п = 50).

Результаты и их обсуждение

Среди 1 8 умерших детей первого года жизни (половина — до двухмесячного возраста) от оппортунистических инфекций внутриутробного происхождения, ги-гантоклеточный гепатит, являющийся несомненным пато-лого-анатомическим маркером ВУИ, был зарегистрирован в 44,4% случая (8/18). Ведущими причинами смерти во всех случаях явились обширные внутримозговые кровоизлияния с некрозами ткани мозга различной распространенности, также как и гигантоклеточный гепатит, па-тогномоничные для герпетической группы возбудителей. Сочетание с острыми инфекциями респираторного тракта: гриппом, пневмонией, парагриппом, как разрешающим фактором, имело место в 75%. Наряду с гигантокле-точным гепатитом были выявлены признаки вторичной иммунной недостаточности (тимомегалия — 87,5%, лимфо-идная гиперплазия — 50%) и признаки хронического инфекционного процесса (дистрофические изменения внутренних органов — 100% случаев).

Анализ первичной медицинской документации показал, что у всех детей с постмортально диагностированными гепатитами были зарегистрированы наиболее значимые антенатальные факторы риска ВУИ (фетоплацентар-ная недостаточность и угроза прерывания беременности), а у 75% — в сочетании с токсической эритемой новорожденных и синдромом угнетения. Обследованность матерей на Т01^СН-комплекс составила 62,5% с выявлением маркеров риска ВУИ во всех случаях: трое из пяти оказались серонегативными к цитомегаловирусам (2) и к ВПГ (1); у двоих был низким индекс авидности IgG ан-

ти-ЦМВ, а также выявлены 1дМ к ВПГ на фоне орофаци-альных проявлений, IgG к хламидиям трахоматис и к ток-соплазме в высоком титре. Адекватной интерпретации, свидетельствующей о констатации иммунокомпромети-рованности беременных и активации оппортунистических инфекций, соответствующего контроля маркеров в динамике и медикаментозного лечения не было.

В 4 случаях обследования детей, умерших в возрасте старше 3 мес. жизни, выявлялся высокий антителогенез к ЦМВ и к ВПГ, IgG к хламидиям трахоматис, к токсоплаз-ме. При наличии у матери 1дМ к ВПГ у ребенка был высокий уровень IgG; а также 1дМ и IgG в титре 1 : 25 000 к ЦМВ.

Таким образом, несмотря на высокий перинатальный риск ВУИ, при формальном указании педиатра в историях развития новорожденных на принадлежность к группе риска, дополнительные диагностические и лечебно-профилактические мероприятия не осуществлялись. Новорожденные считались «практически здоровыми» и получили в дальнейшем весь регламентированный комплекс вакцинации.

Напротив, данные об иктеричности кожи и слизистых с длительностью от двух недель до одного месяца имелись во всех анализированных педиатрических документах. Биохимическое исследование крови в динамике (в 75,0%) показало волнообразное нарастание билирубина с уровнем конъюгированного в количестве более 1 0% от общего. Синдромы холестаза, цитолиза и волнообразность их динамики наблюдались в 93,3% случая. Эти клинико-лабораторные симптомы свидетельствовали о том, что умершие дети, инфицированные антенатально, переносили первично-хронический ВУИ-ассоци-ированный гепатит неустановленной этиологии в ситуации отсутствия «стратегии и тактики риска», адекватной диагностики, профилактики и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Дальнейшее исследование показало, что случаи ВУИ-ассоциированных гепатитов не являются редким явлением, особенно среди недоношенных детей. Ретроспективный анализ их распространенности на основании изучения историй болезни 3285 госпитализированных в периоде новорожденности недоношенных детей показал, что показатель непрямой гипербилирубинемии при верифицированных ВУИ и отсутствии маркеров гепатотроп-ных вирусов составил 59,7%, достоверно увеличиваясь с 49,1% в 2005 году до 65,3% в 2008 году (р = 0,001) (табл. 1).

Риск ВУИ у ребенка по маркерной диагностике обследованных матерей в отношении ЦМВИ составил 48,8%, ВПГ — 30,5%, хламидиоза — 29,9%, токсоплазмоза — 30,3%. При этом клинические проявления ВУИ-ассоцииро-ванных гепатитов (затяжной характер желтухи, волнообразное нарастание билирубина с уровнем конъюгированного более 10% от общего, синдром холестаза и/или цитолиза с волнообразностью динамики, гепатолиенальный синдром) были зарегистрированы в 79,2% изученных случаев гипер-билирубинемии, т. е. у 47,3% недоношенных детей.

Таблица 1. Распространенность непрямой гипербилирубинемии (в %) среди новорожденных детей отделения недоношенных

Год Всего детей n = 3285 С гипербилирубинемией n=1961 %

2005 772 379 49,1*

2006 809 496 61,3

2007 833 517 62,1

2008 871 569 65,3*

* - р = 0,001

Таблица 2. Маркерная диагностика активации оппортунистических инфекций ТО1кСИ-комплекса у родильниц и адекватность интерпретации полученных данных

Таким образом, почти каждый второй недоношенный больной новорожденный может быть отнесен к группе риска по ВУИ-ассоциированному первично-хроническому гепатиту и требовал дополнительного обследования, комплексного лечения и пролонгированного наблюдения.

Если при летальных исходах у детей антенатальный риск ВУИ был стопроцентным, то в результате исследования первичной медицинской документации 50 женщин, родивших доношенных «практически здоровых» детей, было выявлено, что к группе высокого риска (4 и более факторов) относились 12% родильниц из различных регионов Пермского края. В то же время лишь у 12% женщин не выявлено факторов риска по Т01^СН-инфекциям. Подавляющее большинство имели 1,9 + 0,83 наиболее значимых факторов: угроза прерывания беременности — у 52%; хроническая урогенитальная инфекция — 50%. Анализ данных в отношении обследованности на Т01^СН-комплекс выявил высокие количественные показатели. Так, 100% женщин были обследованы на краснуху, 94% — на ВПГ, 92% — на хламидиоз, 86% — на ЦМВ, 78% — на токсоплазмоз.

Несмотря на разные методы исследования, затрудняющие унифицированность анализа

Выявлены следующие маркеры риска ВПГ-инфекции: серонегативность — в 6,4%, низкий индекс авидности IgG — в 5,6%, высокий антителогенез — в 74,1%; ЦМВ-инфек-ции: серонегативность — 7,0%, ^М+ — в 4%, низкий индекс авидности IgG — в 25%, высокий антителогенез — в

76% случаев. Серопозитивными к хламидии трахоматис оказались 36,9% женщин; высокий антителогенез к токсоп-лазме имел место у 43,6%; в одном случае были выявлены специфические IgM. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев полученные показатели не были адекватно интерпретированы как маркеры TORCH-инфекций и не расценены как повод для углубленного обследования в динамике, мониторинга и превентивного лечения (табл. 2).

Анализ анкетирования показал, что до наступления настоящей беременности 80% респондентов переносили ОРВИ 1—2 раза в год продолжительностью до 10 дней. Лишь в одном случае ОРВИ имели место до 8 раз в год на фоне хронического гайморита. Таким образом, оказалось, что 98% родильниц имели нормальную фоновую резистентность. Во время беременности ОРВИ перенесли 74% респондентов, 3 и более раз — 16%. В первом триместре болели — 35%, во втором — 27% и в третьем — 43%, причем непосредственно перед родами — 14% беременных женщин. Продолжительность заболевания до 6 дней была у 40%, 7—14 дней — у 54%, более 2 недель — у 5% беременных. Основным клиническим проявлением был ринит — у 89%, у 24% — субфебрильная температура. Только 2 женщины обратились к врачу, остальные лечились «народными средствами» (77%), препаратами интерферонов (14%) и антибиотиками пенициллинового ряда (6%).

В процессе анкетирования было выявлено, что кожная форма хронической ВПГ-инфекции до настоящей беременности была у 19 (38%) респондентов: 1—2 раза в год у 53%, более 3 раз в год — у 26%. Во время беременности рецидивы герпетической инфекции более трех раз отметили 8 (16%) женщин: у 5 — в I и во II триместре и у 6 — в III триместре беременности. На вопрос о проводимом лечении 38% женщин ответили, что не лечились; остальные применяли ацикловировую мазь. Только в одном случае в диспансерной книжке было отмечено наличие герпетической инфекции при появлении высыпаний впервые в жизни на сроке 22 недели гестации. Лечение проведено не было, как и обследование в динамике с целью контроля эффективности.

Среди новорожденных детей у 28% имелись неспецифические проявления TORCH-инфекций в виде различных сочетаний ринита, токсической эритемы, поражения ЦНС, субиктеричности кожи и слизистых в первые дни после рождения. Отсутствие клинических признаков у других новорожденных не исключало риска персистенции оппортунистических инфекций TORCH-комплекса на основании высокой частоты выявления маркеров активации в антенатальном периоде, что диктовало необходимость обследования и проведения рациональной профилактики. Однако лабораторное обследование, как и медикаментозная профилактика у новорожденных не проводились.

Выводы

1. Несмотря на достаточно высокие показатели обсле-дованности и выявления маркеров активации оппортунистических инфекций у беременных, адекватная интерпрета-

Инфекции Выявлены маркеры активации инфекций Отсутствие адекватной интерпретации

Абс. Отн.

Краснуха - -

ВПГ 24/47 5-1 24/24 100

ЦМВ 27/43 62,8 26/27 96,3

Хламидии 17/46 36,9 15/17 88,2

Токсоплазма 18/39 46,2 18/18 100

ция данных в современных условиях акушерско-гинеколо-гической службы в Пермском крае фактически отсутствует.

2. Дополнительное клинико-лабораторное обследование беременных и новорожденных проводится в единичных случаях, как и медикаментозная профилактика активации оппортунистических инфекций. Таким образом, управление риском Т01^СН-инфекций у новорожденных в Пермском крае нельзя считать эффективным.

3. Резервами для повышения качества медицинской технологии управления риском Т01^СН-инфекций у ново-

рожденных в современных условиях являются обучение врачей акушерско-гинекологической и педиатрической службы по проблеме TORCH-инфекций и оптимизация имеющихся алгоритмов и протоколов.

Литература:

1. Внутриутробные инфекции в практике педиатра и акушера-гинеколога / И. П. Корюкина, И.И. Львова, Е.В. Голдырева, Н.В. Минаева. — Пермь, 2003. — 258 с.

2. Самгин М.А., Халдин А.А. Простой герпес (Дерматологические аспекты). — М: МЕДпрессинформ, 2002. — 160 с.

Нарушения становления репродуктивной системы и качество жизни у девочек-подростков, часто болеюших респираторно-вирусными заболеваниями

И. А. ПАРЕНКОВА1, В. Ф. КОКОЛИНА2

ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Росздрава1,

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава2, Москва

У девочек, часто болеющих респираторно-вирусными инфекциями, имеется тенденция к увеличению частоты психотравми-рующих ситуаций, нерегулярного питания, распространенности курения и заболеваний гастродуоденальной сферы. Несмотря на своевременный старт полового развития, у 21% девочек в возрасте 1 4—1 7 лет менструальный цикл не регулярный, вне зависимости от частоты простудных заболеваний, что может быть обусловлено сочетанным воздействием факторов риска. В структуре нарушений становления репродуктивной системы у девочек, часто болеющих инфекциями органов дыхания, преобладает дисменорея (70%). Распространенность нарушений менструальной функции выше у подростков, имеющих вредные привычки. Субъективная оценка КЖ у часто болеющих подростков по всем параметрам ниже, в сравнении с практически здоровыми.

Ключевые слова: девочки-подростки, репродуктивная система, факторы риска, часто болеющие дети, качество жизни, тест SF-36

УДК 616.921.5:618

Контактная информация: Паренкова Ирина Анатольевна — к.м.н., ассистент каф. акушерства и гинекологии ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии; 170100, Тверь, ул. Советская, д. 4; (4822) 34-1 9-17; iparenkova@gmail.com

Derangements in Formation of Reproduction System and in Quauty of Life in AdoLescent Gins Frequently Aiung with Respiratory-ViraL Diseases

I. A. PARENKOVA1, V. F. KOKOLINA2

Tver State Medical Academy1, Russian State Medical University2, Moscow

Girls frequently ailing with respiratory-viral infections tend to have more psychologic traumatic experience, irregular diet, smoke addiction and gastroduodenal diseases. In spite of timely start of sexual development, 21,0% of girls aged between 14 and 17 have irregular menstrual cycle, regardless of incidence of catarrhal diseases. This fact can be caused by combined influence of risk factors. Dysmenorrhea prevails (70,0%) in the structure of disorders of reproductive system formation in girls who often have respiratory-viral infections. Prevalence of disorders in menstrual function is higher in adolescents who have pernicious habits. Adolescent girls frequently ailing with respiratory-viral diseases subjectively asses their quality of life lower by all parameters compared to apparently healthy girls. Key words: adolescent girls, reproductive system, risk factors, sickly children, quality of life, SF-36 tes

В последние десятилетия возросла частота нарушений становления функции репродуктивной системы и отклонений психосоматического здоровья подростков [1—3]. В результате отсутствия должного внимания к здоровью в подростковом возрасте уже в первые годы активного репродуктивного периода жизни у каждой третьей женщины имеются нарушения репродуктивного здоровья [3].

У новорожденных от матерей с частыми респираторными заболеваниями имеется высокий риск внутриутробного инфицирования [4]. Переносимые матерью в период

беременности острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), хронические урогенитальные и сердечно-сосудистые заболевания, гестозы, недостаточная йодная обеспеченность способствуют снижению резистентности детей грудного возраста [5].

Сниженная резистентность прямо коррелирует с напряженной психологической атмосферой в семьях [6]. Группу наибольшего риска ухудшения репродуктивного здоровья составляют дети, чуждые навыкам здорового образа жизни, имеющие социально обусловленные вредные привычки [1, 2, 7—9].