ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ (ПО МАТЕРИАЛАМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ПЕРИОД БОРЬБЫ С COVID-19)

Теория и практика общественного развития. 2021. № 6. С. 41-50. Theory and Practice of Social Development. 2021. No. 6. P. 41-50.

Научная статья

УДК 316.35:616-051

https://doi.org/10.24158/tipor.2021.6.6

Институциональные условия профессионального развития медицинских работников

Оксана Юрьевна Посухова

Южный федеральный университет, Ростов-на-Дону, Россия, belloks@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-5334-9527

Аннотация. В статье представлены результаты анализа восприятия институциональных условий профессионального развития медицинскими работниками Ростовской области. Необходимым условием функционирования института здравоохранения является прохождение его сотрудниками процедуры аккредитации, достаточным - профессиональное развитие медиков. Необходимость аккредитации вызывает негативную реакцию у тех, кто имел опыт сертификации, однако эти же специалисты демонстрируют готовность к процедуре и принятие новых «правил игры». Врачи в целом довольны дистанционным форматом обучения и тем, что оно организовано без отрыва от производства. Средний медицинский персонал, наоборот, в большей степени ностальгирует по очному формату обучения, отмечая сложность совмещения нынешнего функционала и повышения квалификации в рабочее время. Общепринятой нормой становится оплата обучения из личных средств и проведение занятий в рабочее время. Осознание обязательности процедуры аккредитации, организация онлайн-курсов в основном в рабочее время продуцируют новую практику корпоративного поведения - делегирования полномочий ответственному лицу для подтверждения присутствия на онлайн-занятиях.

Ключевые слова: профессиональное развитие, новая коронавирусная инфекция COVID-19, институциональные условия, комплементарность, новые практики поведения, врачи, средний медицинский персонал, аккредитация

Для цитирования: Посухова О.Ю. Институциональные условия профессионального развития медицинских работников (по материалам социологического исследования в период борьбы с COVID-19) // Теория и практика общественного развития. 2021. № 6. С. 41-50. https://doi.org/10.24158/tipor.2021.6.6

Финансирование: исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 20-04-60466.

Original article

Institutional conditions for the professional development of health professionals

Oksana Yu. Posukhova

Southern Federal University, Rostov-on-Don, Russia, belloks@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-5334-9527

Abstract. The paper presents the results of an analysis of the perception of institutional conditions of professional development by Rostov region's health professionals. A prerequisite for the functioning of the Institute of Public Health is that its personnel have undergone an accreditation procedure; a sufficient condition is the professional development of health professionals. The need for accreditation has provoked negative reactions from those who have had experience of certification, but these same professionals demonstrate willingness to comply with the procedure and acceptance of the new "rules of the game". Health professionals generally satisfied with the distance learning format and the fact that on-the-job training takes place. On the contrary, nursing staff are more nostalgic for the full-time format of training, noting the difficulty of combining the current functionality and advanced training during working hours and the lack of practice. Payment for tuition from personal funds and organization of trainings during working hours is becoming a generally accepted norm. Awareness of the mandatory accreditation procedure, the organization of online courses mainly during working hours produces a new practice of corporate behavior -delegating authority to the competent person to confirm attendance at online sessions.

Keywords: professional development, new coronavirus infection COVID-19, institutional environment, complementarity, new behaviors, health professionals, nurses, accreditation

For citation: Posukhova O.Yu. Institutional conditions for the professional development of health professionals (based on a sociological study during the period of COVID-19) // Theory and Practice of Social Development. 2021. No. 6. P. 41-50. (In Russ.). https://doi.org/10.24158/tipor.2021.6.6

Funding: the research was carried out with the financial support of the RFBR as part of a research project № 20-04-60466.

Введение. Профессиональное развитие - это процесс сохранения качества и повышения уровня профессиональных знаний, навыков и умений на протяжении всей трудовой деятельности. Это постоянное подкрепление и повышение уровня профессионализма, которое не имеет временных ограничений для определенных специальностей. Особое значение оно приобретает в системе здравоохранения. Именно поэтому одной из задач государственной политики в этой сфере является развитие кадрового потенциала. Выполнять ее предполагается через систему дополнительного профессионального образования, повышения квалификации, участия медиков в научно-исследовательской деятельности и т. д., что должно способствовать эффективному развитию системы здравоохранения в целом.

При этом необходимо отметить, что институт здравоохранения в российском обществе находится в состоянии перманентного реформирования. В 2016 г. начался процесс перехода к получению новой формы допуска к ведению профессиональной медицинской деятельности. Данная процедура предполагает проведение аккредитации профессиональным сообществом по международному стандарту всех медицинских специалистов [1], что требует ряда институциональных и организационных изменений. И здесь очень важно понять, как воспринимаются медицинским сообществом такие преобразования, как «акторы интерпретируют новые правила и нормы в своей повседневной профессиональной деятельности» [2, с. 158] и что они предпринимают, чтобы адаптироваться к институциональным инновациям в целом и особенно в условиях непредвиденных обстоятельств - в частности, в условиях сложной эпидемиологической ситуации 2020-2021 гг.

Проблема профессионального развития медицинских работников является достаточно популярным объектом исследования. Можно выделить несколько направлений научных разработок в этой области. Первый блок - это вопросы, связанные с проблемами профессионального развития в контексте непрерывного образования медработников: выделены его стратегии [3] и особенности [4], проанализирована современная ситуация [5] и мотивация работников на непрерывное образование [6]. Второй блок посвящен вопросам специфики профессионального развития медицинских работников узкой специализации: семейных врачей [7], акушеров-гинекологов [8] и др. И третий крупный блок - это работы по специфике кадрового менеджмента в здравоохранении [9]. Также необходимо отметить наличие работ, в которых происходит осмысление профессионального развития медицинских работников как индикатора социального самочувствия [10], как стратегии воспроизводства и поддержки профессиональных династий в медицине [1 1 ], как особенности трудового поведения [12]. Однако исследований, посвященных анализу восприятия имеющихся институциональных условий профессионального развития в контексте комплементарности институтов и институциональных изменений в сфере здравоохранения еще не проводилось.

Методология и методы. Здравоохранение можно рассматривать как систему, в которой изменение одного элемента ведет к преобразованию целого. Стабильность же социальной системы обусловлена оперативным реагированием как на вызовы извне, так и на процессы, протекающие внутри общества. Адаптационный потенциал повышается при ее функционировании в определенных институциональных условиях и при своевременных преобразованиях, когда формальные и неформальные «правила игры» принимаются и разделяются всеми акторами социального взаимодействия.

Эвристическим потенциалом для анализа происходящих институциональных изменений, оказывающих влияние на профессиональное развитие личности, обладает подход, позволяющий исследовать эффективность подобных трансформаций и появление институциональных инноваций, обусловленных социальным контекстом и ответом на «вызовы времени». Социальный контекст имеет фундаментальное значение для понимания эволюции институтов [13]. Под ним понимаются институциональные условия, которые оказывают влияние и трансформируют поведение социальных акторов. Институциональные условия - это совокупность формальных и неформальных институтов, система правил, традиций и норм разного рода, которые выступают релевантными для акторов, чтобы структурировать социальные взаимодействия.

Институциональная структура устанавливает формальные правила игры, понятные всем участникам взаимодействия в системе здравоохранения, и формирует необходимые условия и стимулы для профессионального развития медицинских кадров. Институциональная среда в виде неформальных правил и норм также существенно влияет на профессиональное развитие медицинских работников, оказывая прямое и косвенное воздействие на их поведение, т.е. неформальные нормы, принятые и разделяемые профессиональным сообществом, могут обуславливать появление новых практик поведения в среде специалистов. При этом мы сможем говорить о необходимых и достаточных условиях, обуславливающих комплементарность институциональных изменений. Необходимые условия определяются институциональной структурой (формальными нормами), достаточные условия - институциональной средой (неформальными нормами).

Ввиду наличия формальных и неформальных правил и норм (институтов), принятых в профессиональном сообществе, возникает вопрос о комплементарности институтов и институциональных изменений, которая выступает важнейшим условием для стабильной и эффективной организации административной и профессиональной деятельности [14]. Под комплементарно-стью институтов понимается ситуация создания взаимодополняемых правил и стимулов поведения, когда несколько институтов укрепляют друг друга, что позволяет сформировать согласованную и стабильную, но невечную структуру [15, с. 160].

В данном контексте комплементарность институтов и институциональных изменений заключается в создании благоприятных условий для формирования и развития кадрового потенциала в медицинской среде и дальнейшего успешного функционирования института здравоохранения.

Эмпирическую базу исследования составили глубинные интервью с представителями профессионального медицинского сообщества, в том числе работающими с ковид-пациентами. Временной интервал исследования - с октября 2020 г. по февраль 2021 г. всего было проведено 40 интервью, по 10 в каждой группе (врачи, работающие в ковид-госпиталях; врачи, не работающие с ковид-пациентами; средний медперсонал, работающий в ковид-госпиталях; средний медперсонал, не работающий с ковид-пациентами). Половина интервью проходила в ситуации face-to-face, другая половина - онлайн, из-за сложной эпидемиологической ситуации (Skype/WhatsApp). В группе информантов, работающих с ковид-пациентами, гендерное преимущество среди врачей было у женщин (60 %), среди среднего медперсонала представителей мужчин и женщин оказалось поровну. В группе респондентов, не имеющих дела с пациентами, имеющими подтвержденный диагноз коронавирусной инфекции, в количественном отношении также преобладали женщины (70 %), причем как среди врачей, так и среди среднего медперсонала. Поиск информантов осуществлялся при помощи метода снежного кома.

Институциональные условия профессионального развития кадрового потенциала в здравоохранении Ростовской области. Ведение профессиональной деятельности в системе здравоохранения регулируется рядом законов и правовых актов: Трудовым кодексом РФ, ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ в редакции от 30.04.2021 г. (далее - Закон № 323-ф3), Приказом Министерства здравоохранения РФ от

3 августа 2012 г. № 66н «Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях» (далее - Порядок), государственная программа «Здравоохранение».

В 2016 г. начался переход к обязательной системе аккредитации медицинских работников как необходимому условию допуска к ведению профессиональной деятельности. Аккредитация подразумевает под собой набор в течение 5 лет 250 зетов, по 50 баллов ежегодно. С 2021 г. всем специалистам без сертификатов, свидетельствующих о прохождении аккредитации, придется сдавать экзамен в специализированном центре. Профессиональное испытание включает в себя три части, каждая из которых комиссией оценивается отдельно. Если же специалист является участником программы «Непрерывное медицинское образование» и имеет необходимое количество баллов, то сможет пройти аккредитацию по упрощенной форме [16]. В 2020 г. медработники встали перед выбором: либо попытаться успеть подтвердить сертификат, либо продолжить процедуру набора баллов для аккредитации, либо воспользоваться мораторием - возможностью отложить сертификацию и аккредитацию на один год в соответствии с приказом Министерства здравоохранения № 327н от 14.04.2020 г. Все медработники, кто будет допущен к медицинской деятельности без сертификатов или свидетельств об аккредитации в 2021 г. должны пройти курсы повышения квалификации объемом не менее 36 часов, которые определяются конкретным видом деятельности [17].

Для соблюдения процедур сертификации и аккредитации создан Портал непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России, на котором и происходит набор 250 зачетных единиц для аккредитации, а также можно осуществить поиск подходящих программ для получения сертификата. На май 2021 г. на портале зарегистрировано 2 372 778 индивидуальных пользователей, 1 293 организаций, 43 714 программ повышения квалификации,

4 701 интерактивных модулей, 1 556 944 обучающихся специалистов здравоохранения. Также здесь представлена актуальная информация о предстоящих научных конференциях, доступна нормативно-правовая база, регламентирующая деятельность в медицинской сфере, справочные материалы и разнообразные памятки в зависимости от принадлежности к категории работников.

Необходимо отметить и тот факт, что согласно ст. 72 Закона № 323-ФЗ «медицинские и фармацевтические работники имеют право на основные гарантии, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе на профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет

средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации», а периодичность повышения квалификации регламентируется Порядком.

Также важно рассмотреть финансовую составляющую профессионального развития применительно к объекту исследования - Ростовской области. На реализацию государственной программы «Здравоохранение» в 2020 г. в Ростовской области было предусмотрено 77 398 388,2 тыс. р., в том числе из средств федерального бюджета - 8 780 227,9 тыс. р., областного бюджета -34 294 464,5 тыс. р., местных бюджетов - 410 681,7 тыс. р., внебюджетных источников - 51 552 573,3 тыс. р. Всего по государственной программе освоено 72 605 486,1 тыс. р., в том числе из средств федерального бюджета - 8 035 359,0 тыс. р., областного бюджета - 32 231 733,6 тыс. р., местного бюджета -302 108,0 тыс. р., внебюджетных источников - 49 675 844,7 тыс. р. [18].

Согласно Постановлению Правительства Ростовской области № 654 от 17 октября 2018 г., с изменениями от 29 марта 2021 г., на ресурсное обеспечение подпрограммы «Развитие кадровых ресурсов в здравоохранении» (подпрограмма 6), целью которой является обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами в Ростовской области, было выделено на 2020 г. - 2 968 799,4 тыс. р., на 2021 г. - 547 418,3 тыс. р. При этом по Плану реализации государственной программы Ростовской области «Развитие здравоохранения» на 2020 г. по основному мероприятию подпрограммы 6 - 6.1 «Повышение квалификации и профессиональная переподготовка медицинских и фармацевтических работников» в 2020 г. выделено 36 077,4 тыс. р., по мероприятию 6.1.2 «Оплата расходов на повышение квалификации и переподготовку врачей и специалистов с высшим немедицинским образованием и повышение квалификации среднего медицинского персонала» - 4 746,2 тыс. р. [19].

В отчете о реализации государственной программы Ростовской области «Развитие здравоохранения» за 2020 г. отмечается, что госзадание на оказание услуг по дополнительным профессиональным программам повышения квалификации выполнено. В 2020 г. количество специалистов, подготовленных по программам дополнительного медицинского и фармацевтического образования в государственных образовательных учреждениях высшего (или дополнительного) профессионального образования, составило 2 350 человек. Количество специалистов со средним медицинским образованием, занимавшихся по программам дополнительного медицинского и фармацевтического образования в государственных образовательных учреждениях дополнительного профессионального образования, составило 6 500 человек. В симуляционных центрах в 2020 г. прошли подготовку 350 специалистов. В 2020 г. аттестация на квалификационные категории не проводилась в связи с введением Минздравом России моратория на аттестацию медицинских специалистов [20].

Результаты исследования целесообразно представить по блокам.

Отношение к институциональным изменениям - переход от сертификации к аккредитации, к специализированному повышению квалификации по ООУЮ-19, дистанционная форма обучения. Как отмечалось выше, с 2016 г. начался переход к новой системе оценки профессиональной состоятельности медицинских работников и подтверждения их квалификации на ведение профессиональной деятельности в системе здравоохранения - аккредитации. Под данную процедуру попадают все медицинские работники. Ранее допуск к работе медиков осуществлялся через процедуру сертификации, один раз в 5 лет. Сертификация предполагала однократное обучение в виде традиционного повышения квалификации по программе в объеме занятий не менее 144 академических часов. В материалах интервью удалось зафиксировать отрицательное отношение специалистов к переходу на аккредитацию: «Сертификация мне нравилась больше. В 2020 я успел пройти подтверждение сертификата по всем специальностям... Аккредитация вообще очень неудобная...» (к.м.н., хирург-онколог, м., 38 лет, Ростов-на-Дону, ковид-госпи-таль); «Для врачей скорой помощи, возможно, говорят, что это даже как-то и не сработает... это именно связано с тем, что не всегда учитывают врачей скорой помощи. Пишут, что для врачей определенных практик, для узких специальностей... Без этой приписки (смеется) могут посчитать, могут не посчитать, ну, вот так» (врач скорой помощи, ж., 50 лет, Гуково, ковид-госпиталь); «Раньше было как: человеку заканчивавшему институт, давали диплом, и он раз в пять лет подтверждал свой уровень сертификации и право работать. С 2016 года все

радикально изменилось.....Но учитывая, что мало свободного времени априори в медицине

есть, то время, которое надо найти то на вебинары, то на семинары,. » (акушер-гинеколог, м., 32 года, ковид-госпиталь); «Сертификат специалиста был лучше. Я отношусь отрицательно к аккредитации. В городе еще кто-то сдаст, а на периферии? Об этом кто-нибудь думал?» (лор, 60 лет, ж., Ростов-на-Дону, не работает с ковид-пациентами); «Я считаю, что нам это не нужно. Экзамены - это всегда стресс. ... Результативности никакой. Для чего - непонятно. Ничему новому нас там не учат. Для чего это нужно - непонятно. Каждые пять лет

одно и то же» (медсестра, ж., 47 лет, Ростов-на-Дону, не работает с ковид-пациентами); «Обязательно в течение 5 лет подтверждение категории и сертификата. Ну и так, в течение года это обязательно» (медсестра, ж., 49 лет, Ростов-на-Дону, ковид-госпиталь); «Доктора каждые 3-5 лет должны проходить повышение квалификации по своей собственной специальности. Сейчас это заменено на аккредитацию, раньше была сертификация, и без этого ты не имеешь права допускаться к лечебной деятельности, это было всегда... так или иначе ты независимо от своего желания проходишь стадии подготовки» (ординатор 2 года онкогемато-логии, ж., 25 лет, Ростов-на-Дону, ковид-госпиталь»; «Мы постоянно обучаемся, вне зависимости от пандемии. Каждые пять лет у нас аттестация, мы набираем определенное количество баллов. Это обязательное условие. Это инициировано Минздравом» (фельдшер скорой помощи, м., 38 лет, ковидная бригада).

Для оказанная медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией в соответствии с приказом Министерства здравоохранения № 327н от 14.04.2020 г. медработники должны пройти предварительное обучение по краткосрочным дополнительным профессиональным программам объемом не менее 36 часов.

Отношение к курсам по работе с больными Covid-19 у медицинских работников неоднозначное. В интервью молодых специалистов и среднего медперсонала отмечается положительная оценка той информационной обеспеченности, которая появилась у них после прохождения специализированных курсов по работе с ковид-пациентами независимо от возраста: «Смог бы я работать без повышения квалификации, если б меня направили в коронавирусный госпиталь? Вряд ли, даже если у меня были бы все клинические рекомендации и всё остальное. Это помогло особенно в первое время влиться, не теряясь перед пациентами. В голове есть хоть какой-то алгоритм, который позволяет на первых порах знать, в какие отделения положить пациентов, что с ними делать вообще» (педиатр, м., 27 лет, Миллерово, ковид-госпиталь,); «Курсы конечно помогают. Всё равно, когда ты слушаешь и тебе сообщают информацию, которая тебе необходима в твоей работе - это всегда помощь, она не может просто априори мешать» (фельдшер в скорой помощи, м., 40 лет, Азов, ковидная бригада,); «Полученные знания пригодились, особенно когда все только-только началось. Ковид - мы вообще о нем толком ничего не знали. И те знания, которые нам давались на этих коротких курсах, они хотя бы небольшой свет в окне нам давали, потому что мы вообще ничего не знали, как с этим обращаться, какие меры защиты, насколько он заразен. Как все это проходит, и чем обезопасить себя. И это все на практике сразу же внедрялось, мы переводили все свои знания в практику, поэтому, я думаю, все достаточно хорошо» (фельдшер в скорой помощи, ж., 28 лет, Азов, ковидная бригада,); «<Курсы помогают... потому что особенно в пандемию... противоречивая вся информация» (врач скорой помощи, ж., 50 лет, ковидная бригада); «Да, помогают... Я работала где-то в марте или апреле, когда началась пандемия, как раз первое время, пришел молодой человек, у него СПИД, у него гепатит, у него температура, возможно ковид, мы не можем его отправить. Так же мы все одевали, все делали, как полагается» (медсестра, стоматология, 50 лет, Азов, не работает с ковид-пациентами).

Но нельзя не отметить и альтернативную точку зрения, также распространенную среди медицинских работников: «Организация инициировала обучение по Ковид-19, почему - потому что это была обязаловка, без этого нельзя было выйти на работу... Деньги ушли, как в трубу. Мы обучались кто где: я в Москве, кто-то - в Казани и т.д. Сейчас долг Рофомс составляет 100 миллионов, в 20 работает прокуратура. В связи с тем, что нет денег, на лето нам уже сказали писать заявления на отпуск за свой счет. Я уже давно подумывала уйти, но не могу, останавливает вопрос "А кто людей лечить будет?"» (лор, 60 лет, ж., Ростов-на-Дону, не работает с ковид-пациентами).

Институциональные изменения в допуске к профессиональной деятельности актуализировали новый формат обучения - дистанционное образование, востребованность которого усилилась в период пандемии.

В большей степени врачи отмечают удобство дистанционной формы обучения как в условиях пандемии, так и в целом: «Все очень удобно, ты никуда не ходишь, ты сидишь дома и читаешь эти лекции» (врач ЛФК, ж., 63 г., Ростов-на-Дону, не работает с ковид-пациентами); «Ты заходишь в свое свободное время, когда тебе удобно» (к.м.н., хирург-онколог, м., 38 лет, Ростов-на-Дону, ковид-госпиталь); «Сейчас опять же в условиях пандемии очень удобно, тебе приходит приглашение, и ты по своей специальности слушаешь лекции онлайн» (акушер-гинеколог, м., 32 года, ковид-госпиталь); «Онлайн-обучение - это очень хорошо, потому что раньше на это нужно было тратить целый день, куда-то ехать... Это очень тяжело, ты бросаешь работу, ты каждый день ездишь в город» (детский эндокринолог и педиатр, ж., 37 лет, Азов, не работает с ковид-пациентами).

Но имеется и альтернативная точка зрения: «Только очное, потому что оно проходило в условиях непосредственного живого общения с высокопрофессиональными преподавателями, с рассмотрением случаев заболеваний, диагностикой у постели больного» (невролог, м., 61 г., Шахты, не работает с ковид-пациентами).

Дистанционная форма обучения в основном вызывает двойственную оценку у медперсонала среднего звена, но в целом можно зафиксировать тенденцию ностальгии по очному формату обучения с отрывом от производства. Имеющиеся ответы можно разбить на три группы: 1) резко негативные оценки присутствуют более чем у половины интервьюируемых: «Нас никто не освобождает от выполнения обязанностей. Если это выпадало на период дежурства, то где-то как-то все-таки получалось, где-то не получалось» (врач скорой помощи, ж., 50 лет, Гуково, ковид-бригада); «Сейчас нас не освобождают от работы, а раньше на обучение, - да, с отрывом от производства... Мы могли ходить на лекции, на конференции, а сейчас мы этого лишены» (старший врач скорой помощи, ж., 40 лет, Ростов-на-Дону, ковидная бригада); «Раньше все это было с отрывом от производства, от работы. А сейчас это все вынуждены совмещать. В этом плане тяжело» (медсестра, ж., 49 лет, Ростов-на-Дону, ковид-госпиталь); «На мой взгляд, повышение квалификации должно проходить очно, хотя его и пытаются сделать заочным. На рабочем месте нет возможности погрузиться в полной мере в процесс обучения» (медсестра, ж., 23, не работает с ковид-пациентами); 2) амбивалентная оценка характерна примерно для трети опрошенных: «Как раз, какие они отрицательные, тут же они и положительные, что иногда их можно пройти дистанционно. Не надо ехать, а в свое удобное время ты можешь пройти это обучение» (медсестра, ж., 49 лет, Ростов-на-Дону, ковид-госпи-таль); «Положительные - в том, что, собственно, не надо покидать своего рабочего места. А с другой стороны, они же отрицательные, потому что не выделяется на это специального времени в рабочий день. И нужно как-то пристраиваться, подстраиваться, с кем-то договариваться, чтобы освободили на два часа, на три часа, чтобы я могла пойти экзамены сдать, еще что-то... Я считаю, что раньше было лучше, когда я могла переспросить преподавателя, пощупать что-то, послушать лекции вживую. Нашему поколению это было легче и проще» (медсестра, ж., 55 лет, Ростов-на-Дону, ковид-госпиталь); «Достоинства - это то, что можно в свое свободное время это делать, т.е. ты сама регулируешь, контролируешь этот процесс, когда тебе это нужно, когда ты свободно можешь это делать... Недостаток - это отсутствие практики. Для медиков нет ничего лучше практики!» (акушерка, ж., 38 лет, Азов, не работает с ковид-пациентами); 3) сугубо положительная оценка данного явления присутствует в незначительном количестве ответов респондентов: «Ну, в принципе, в данное время меня устраивает все. Дело в том, что не надо никуда ездить, ходить, дома в свободное время отвечаешь и всё» (медбрат, 38 лет, Шахты, ковид-госпиталь).

Отношение к институциональным условиям: портал непрерывного медицинского образования (далее НМО), бесплатное/платное обучение, рабочее/нерабочее время. Если говорить о врачах, то в портале НМО их все устраивает: «Портал - это очень удобно... Есть очень хорошие блоки, достойные. Ты заходишь в свое свободное время и когда тебе удобно» (к.м.н., хирург-онколог, м., 38 лет, Ростов-на-Дону, ковид-госпиталь); «Есть портал ... и там выбираешь временной регламент, который тебе необходим - май-июнь - и тебе выходит перечень вебинаров, мастер-классов, которые по твоей специальности будут проходить. Ты регистрируешься, и вперед! И опять же после регистрации тебе на почту приходит рассылка по твоей специальности: что, где и когда организовывается, ты хочешь - смотришь, не хочешь - не смотришь... Сейчас опять же в условиях пандемии очень удобно, тебе приходит приглашение, и ты по своей специальности слушаешь лекции онлайн» (акушер-гинеколог, м., 32 года, ковид-госпиталь); «Ты открываешь этот портал и там тысячи всего, что тебе предлагается, и ты выбираешь себе интересующую тебя тему. ... Я выбираю себе ту тему, которая интересна мне. Мы, например, нашли в Саратове, как использовать в ЛФК сухой бассейн, т.е. это было интересно. Такие какие-то моменты мы тут же включаем в работу» (врач ЛФК, ж. 63 г., Ростов-на-Дону, не работает с ковид-пациентами); «В целом что-то новое узнается, но практика все равно важнее. Местами пригождается новая информация, приказы новые выходят, какие-то препараты новые появляются, все пригождается» (невролог, м., 35 лет, Ростов-на-Дону, не работает с ковид-пациентами).

Если же говорить о врачах и фельдшерах, работающих в отделениях скорой помощи, то с их стороны фиксируется амбивалентная оценка: как неудовлетворенность содержательным наполнением: «Да, мы берем любое направление, если нам нравится тема. Не всегда это за-считывается, это чисто для общего развития» (врач скорой помощи, ж., 50 лет, Гуково, ковидная бригада), так и в целом положительное отношение: «Информацию там в принципе преподают достаточно качественно. Мне лично нормально. Содержательно, все по факту.

Не объемно, воды никакой нет, т.е. все качественно в принципе было» (фельдшер скорой помощи, ж., 27 лет, ковидная бригада).

В незначительной степени отмечается неудовлетворенность техническими моментами работы с сайтом, и не всегда это сводится к возрасту или специализации: «Отрицательные моменты - это, наверное, то, что мне, как возрастному человеку, с этим компьютером иногда бывает сложно войти туда, там же куча всяких этих... Даже когда туда войдешь, а сама работа, там нужно скачать заявку, отослать ее туда, ну, в общем, вот эти все технические моменты» (врач ЛФК, ж., 63 г., Ростов-на-Дону, не работает с ковид-пациентами); «Из отрицательных сторон - интерфейс. Неудобный. Медленная работа портала... Ну, информация рассеяна, она не очень структурирована, но в целом это очень удобно» (к.м.н., хирург-онколог, м., 38 лет, Ростов-на-Дону, ковид-госпиталь); «У нас есть портал медицинского образования. Он, конечно, кривой, косой, но он есть» (фельдшер в скорой помощи, ж., 27 лет, ковидная бригада).

Для врачей постоянное профессиональное развитие становится нормой, и оно не всегда связано с набором обязательных баллов для аккредитации. Поиск новой информации не ограничивается только обращением к порталу НМО, абсолютно все информанты отмечают необходимость самостоятельного развития посредством изучения книг, журналов, профессиональных сайтов: «Читать приходится постоянно, постоянно надо учиться, это предусматривает профессия врача» (невролог, ж., 61 год, не работает с ковид-пациентами).

Остаются актуальными и востребованными очные мастер-классы по узким специализациям: «Мы сейчас будем все обучаться, и причем это всем интересно, к нам приедет профессор из Москвы, обучать нас по программе «Использование в гинекологии филлеров и золотых нитей», это вопросы контурной интимной пластики. Эстетическая гинекология. Это было и раньше, но где-то, утрированно, - в районе плинтуса, а сейчас моменты эстетической гинекологии, грубо скажем, всплывают, и это развивается. И мы хотим узнать, что и как, нас научат и мы будем использовать» (акушер-гинеколог, м., 32 года, ковид-госпиталь). Как видно, посещение таких мероприятий врачи рассматривают как необходимые не для набора баллов с целью прохождения аккредитации, а для повышения своего профессионального мастерства.

Если говорить об оценке повышения квалификации и дополнительного образования медицинскими работниками, то в большей степени она является положительной независимо от специализации и должности респондента: «Понятно, что многие моменты, которые рассказывают там, ты их уже знаешь. Но есть некоторые, которые ты либо не знал, либо обновил информацию, ты делал так-то, а можно и так. Мы, например, пересмотрели действие одного препарата и реально добились того, что хотели» (акушер-гинеколог, м., 32 года, ковид-госпи-таль); «Все что-то совершенствуется, новые лекарства, новые технологии, поэтому это нужно» (медбрат, 38 лет, Шахты, ковид-госпиталь); «Каждые пять лет что-то новое узнаешь, меняются стандарты, лекарства, протоколы лечения. Польза от этого налицо. В современном ориентируешься положении» (фельдшер скорой помощи, м., 38 лет, ковидная бригада).

Однако присутствует и скептический взгляд: «Вы знаете, по большей части это формальность. Читают на лекциях одно и то же каждый раз. Ничего не меняется, одни и те же приказы, одна и та же информация.Чего-то нового мы не получаем» (медсестра, ж., 45 лет, Азов, не работает с ковид-пациентами); «А все остальное, что делала - потому что тоже обязаловка, потому что ты же должен аккредитацию пройти. И набрать определенные баллы» (лор, 60 лет, ж., Ростов-на-Дону, не работает с ковид-пациентами).

Важнейшей формальной нормой является право на профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя (Закон № 323-ФЗ), который должен создать условия для совмещения работы и обучен ия (ст. 196 ТК). Поэтому согласно Закону № 323-ФЗ медработник вправе потребовать оплатить ему курсы, а также выделить рабочее место с доступом к интернету [21].

Из материалов интервью очевидно, что медики знают о своих правах и обязанностях, но имеется разница между врачами и средним медицинским персоналов в субъективном контроле за данным процессом. Врачи четко знают, когда, где и что они проходят: «Это обязательная процедура. Раз в пять лет. . У нас постоянно идет обучение через портал непрерывного медицинского образования. У нас балльная система, которая нас обязывает непрерывно проходить семинары, программы, блоки и т.д.» (к.м.н., хирург-онколог, м., 38 лет, Ростов-на-Дону, ковид-госпиталь); «Врач сам должен следить за сроком своей лицензии, иначе его имеют право просто уволить» (педиатр, м., 27 лет, Миллерово, ковид-госпиталь); «Я знаю, что мне в 2024 году нужно подтверждать сертификат, значит я в любом случае заранее беспокоюсь, звоню на кафедру: «(Когда будет эта учеба? Как мне записаться?» (врач ЛФК, ж., 63 г., Ростов-на-Дону, не работает с ковид-пациентами)»; «Это должна быть только личная инициатива. Но в учреждении, где я работаю, у нас в кадрах очень четко за этим следят» (детский эндокринолог и педиатр, ж., 37 лет, Азов, не работает с ковид-пациентами).

Средний медицинский персонал самостоятельно не контролирует необходимость повышения квалификации, делегирует данную функцию отделам кадров: «Ой, по-моему, я не помню, по-моему, сейчас раз в год или раз в два года, что-то я уже не могу вспомнить. Нам как сообщают, что мы должны пройти сертификацию, и всё, и мы проходим» (медбрат, 38 лет, Шахты, ковид-госпиталь); «Когда организуются курсы, нам все это сбрасывают. Этим отдел кадров занимается, смотрят, какие баллы. Кого-то в первую очередь выдвигают, кого-то на потом оставляют. В зависимости от окончания срока сертификата» (медсестра, ж., 55 лет, Ростов-на-Дону, ковид-госпиталь).

Материалы интервью свидетельствуют о том, что информанты знают о возможностях бесплатного повышения квалификации, однако практически во всех ответах описывается ситуация личной оплаты дополнительного образования и повышения квалификации, что характерно как для врачей, так и для среднего медицинского персонала и позволяет говорить о формировании общепринятой нормативной модели поведения: «Повышение квалификации - это очень дорого, порою до 70 тыс. за курс. коронавирусные тоже платные - около 4 тыс. р.» (педиатр, м., 27 лет, Миллерово, работает с ковид); «Три года назад моя сертификация обошлась мне в 175 000 р. Часть оплатила больница, я проходил обучение у нас медуниверситете, было неинтересно, но была договоренность именно с этим вузом, часть я оплачивал лично, включая все неформальные расходы. В этом году я выбирал все программы лично, мне, как оптовому клиенту, сделали скидку» (к.м.н., хирург-онколог, м., 38 лет, Ростов-на-Дону, ковид-госпиталь); «Они есть за счет средств ОМС, но опять же очень мало мест. И сказать честно, попасть на них на бюджетной основе, ну, это я не знаю, нереально, наверное, если в Ростове снег в августе пойдет, то ты попадешь. А вот коммерческую основу в плане документации, скажу честно, оформить проще. . Мне легче самому отправить запрос, оплатить по реквизитам. Опять же кто-то может идти и добиваться чего-то, но в нашем отделении мы сторонники личной заинтересованности - "Ребята, это нам надо!". Поэтому мы сами оплачиваем и спокойно проходим» (акушер-гинеколог, м., 32 года, ковид-госпиталь); «На данный момент курсы оплачиваются самостоятельно. По крайней мере, 1-2 курса приходилось оплачивать, но не более. В принципе, оплата там такая, приемлемая, - до 5 000 р.» (врач скорой помощи, ж., 50 лет, ковидная бригада).

У среднего медицинского персонала в ответах также присутствует информация о самостоятельной оплате сотрудниками дополнительных профессиональных программ: «Все за свой счет» (медбрат, 38 лет, Шахты, ковид-госпиталь); «А, за вот это обучение, получается, оплачиваем мы сами, из своих денег» (инструктор-методист ЛФК, ж., 28 лет, Ростов-на-Дону, не работает с ковид-пациентами).

Необходимо отметить, что обучение за свой счет становится настолько нормативной моделью поведения, что у медицинских работников даже не возникает мысли о возможности повышения квалификации за счет работодателя: «Мы никогда не задумывались об этом. В практике такого не было. ... В последний год нас с коллегами отправляли в Астрахань, я от физического лица договор делал. Мы никогда не думали об этом и не обращались... Опять же кто-то может идти и добиваться чего-то, но в нашем отделении мы сторонники подхода «Ребята, это нам надо!». Поэтому мы сами оплачиваем и спокойно проходим» (акушер-гинеколог, м., 32 года, ковид-госпиталь); «Ты же должен аккредитацию пройти. И набрать определенные баллы. . И хочу сказать, что в последнее время, чтобы ты набрал эти баллы, бесплатных вариантов становится все меньше и меньше. И поэтому, если ты хочешь быстро их набрать и прослушать курс, то ты должен платить» (лор, 60 лет, ж., Ростов-на-Дону, не работает с ковид-пациентами).

Еще одна формальная норма - создание работодателем условий для совмещения работы и обучения - только фиксируется в сознании работников, медики о ней знают, но при этом не пользуются данным правом. В материалах интервью отчетливо прослеживается смирение с необходимостью повышения квалификации без отрыва от производства: «Мы проходим курсы, кстати, в ЮФУ, у нас там ЛФК и массаж, вот... Мы это все делаем в рабочее время, скажем так. Совместно с работой» (инструктор-методист ЛФК, ж., 28 лет, Ростов-на-Дону, не работает с ковид-пациентами); «У нас сейчас в основном выбирают без отрыва от производства... У нас, так скажем, в связи с дефицитом кадров и объемом работы, это удобнее. Да, и не переложить свои обязанности на такого же уставшего своего коллегу» (завпедиатрией, ж., 38 лет, Азов, ковид-госпиталь); «Я прошла в 2019 г., остальные в период пандемии проходили дистанционно, но они на работу приходили, их не освобождали от работы» (медсестра, ж., 45 лет, Азов, не работает с ковид-пациентами).

Но еще больший интерес представляют формирующиеся практики поведения, обусловленные неформальными нормами, - повышение квалификации в рабочее время либо оплата курсов из личных средств, но в нерабочее время: «Но все упирается в деньги. Вот я наблюдала:

медсестры - идет полный процесс, капельницы, и полное бесплатное повышение квалификации в 11 часов дня или в час, а в это время все заняты... Это началось в таком режиме с 2019 года. Очень неудобно. У врачей немного полегче, но тоже, если ты в онлайн смотришь, то это дает большее число баллов. Если ты просмотрел и потом тест прошел, то ты один балл получил, например, а за видео ты можешь 5, 7, 10 получить... Получалось так, что сидит старшая, и телефоны остальных. А им слушать некогда, они бегают, они заняты... Но это не обучение. У врачей так же. Кто-то сидит слушает, подтверждает присутствие, а остальные заняты» (кардиолог, ж., 50 лет, Ростов-на-Дону, не работает с ковид-пациентами); «Многие делают так: включают ноутбук и уходят. Но бывает проверка, через определенный период времени всплывает окно подтвердить, что ты здесь» (акушер-гинеколог, м., 32 года, ковид-госпиталь). Объяснение данной поведенческой практики можно найти также в осознании работниками необходимости прохождения аккредитации как допуска к работе и в понимании чистого формализма данной процедуры, в результате чего формируется своеобразная корпоративная норма - делегирование «ответственного лица» с целью «успешного» подтверждения присутствия всех, кого это лицо представляет, в режиме онлайн.

Выводы. Таким образом, из материалов интервью можно сделать вывод, что, несмотря на присутствие негативных оценок в ответах респондентов, в целом институциональные условия профессионального развития медицинскими работниками воспринимаются положительно. Можно говорить о комплементарности институциональных изменении и функционирующих норм в системе здравоохранения: формальные нормы, обусловленные институциональной структурой (бесплатное обучение, создание условий для обучения), и неформальные нормы, определяемые институциональной средой (оплата обучения из личных средств, повышение квалификации в рабочее время, без отрыва от производства). Но эти нормы, судя по материалам интервью, дополняют друг друга, что позволяет обеспечить стабильное функционирование института здравоохранения.

В целом во всех наррациях доминирует модальность в отношении к аккредитации и различным способам набора заветных 250 баллов. В интервью присутствуют такие высказывания, как «обязаловка», «необходимость», «обязательное условие», «мы должны», «мы обязаны», «без этого никак». Медработники осознают соблюдение данных процедур как необходимого условия сохранения социального статуса через допуск к профессиональной деятельности, обусловленного формальными нормами. Но при этом у врачей и молодых фельдшеров скорой помощи присутствует внутренняя мотивация на саморазвитие, что является достаточным условием для подтверждения своего уровня профессионализма, укрепления профессиональной идентичности и конкурентоспособности в профессиональном медицинском сообществе. У среднего медперсонала данная мотивация отсутствует.

Такие институциональные изменения, как переход к аккредитации от сертификации, оцениваются респондентами отрицательно, дистанционная форма обучения медицинских работников оценивается ими амбивалентно. Отрицательно отзываются о ней в большей степени представители среднего медперсонала и врачи скорой помощи, положительно - в большей степени врачи-специалисты. Негативная оценка связана с отсутствием возможности обучения с отрывом от производства, нехваткой очного общения с преподавателями и недостатком практики. Положительная оценка онлайн-обучения обусловлена возможностью самостоятельно планировать свою учебную занятость и минимизацией издержек на дорогу.

В целом высокую оценку получило содержательное наполнение портала НМО (замечания были высказаны только со стороны врачей скорой помощи), негативные оценки обусловлены несовершенством технических моментов. В целом среди медицинских работников доминирует положительное отношение к имеющимся условиям профессионального развития (повышение квалификации в целом, повышение квалификации по COVID-19, мастер-классы и т. д.).

Декларативно заявляется о бесплатном повышении квалификации в сфере здравоохранения, однако на практике оплата программ дополнительного обучения происходит из личного бюджета медицинских работников - как врачей, так и среднего медицинского персонала. Осознание процедуры аккредитации как необходимого условия допуска к работе, наличие онлайн-курсов только в рабочее время продуцируют новую практику корпоративного поведения - делегирования ответственного лица для подтверждения присутствия остальных работников на онлайн-занятиях.

Список источников:

1. Выступление Министра Вероники Скворцовой на заседании Совета по стратегическому развитию и приоритетным проектам под председательством Президента Российской Федерации Владимира Путина [Электронный ресурс] // Министерство здравоохранения Российской Федерации. URL: https://minzdrav.gov.ru/news/2017/03/21/5225-vystuple-nie-ministra-veroniki-skvortsovoy-na-zasedanii-soveta-po-strategicheskomu-razvitiyu-i-prioritetnym-proektam-pod-predse-datelstvom-prezidenta-rossiyskoy-federatsii-vladimira-putina (дата обращения: 03.06.2021).

2. Вольчик В.В., Савко П.О., Маскаев А.И. Комплементарность институциональных и организационных изменений в контексте реорганизации вузов // Журнал институциональных исследований. 2018. Т. 10, № 4. С. 156-172. https://doi.org/10.17835/2076-6297.2018.10.4.156-172.

3. Досаева А.Л., Старшинова Т.А. Стратегии непрерывного развития медицинского персонала в России // Актуальные проблемы экономики и управления : материалы Международной научно-практической конференции / под ред. Т.А. Старшиновой, А.В. Антоновского. Тверь, 2019. С. 44-48.

4. Круглая И.А., Фомина Н.Н. Балльно-накопительная система последипломного медицинского образования // Молодежный инновационный вестник. 2020. Т. 9, № S4. С. 156-158 ; Яроцкая И.В., Вдовиченко С.Ю. Перспективы непрерывного профессионального развития в условиях приватного медицинского центра // Здоровье женщины. 2017. № 7 (123). С. 61-63.

5. Чурганов О.А. Современное развитие непрерывного медицинского и фармацевтического образования в России // Дополнительное профессиональное образование в стране и мире. 2018. № 1 (37). С. 29-32.

6. Непрерывное профессиональное развитие врачей: факторы мотивации и экономические аспекты / Л.К. Мошетова [и др.] // Медицинское обозрение. 2019. Т. 3, № 8. С. 3-6.

7. Колесник П.О., Шушман И.В., Кедик А.В. Возможности и перспективы практических тренингов в подготовке семейных врачей // Вятский медицинский вестник. 2015. № 4 (48). С. 49-51.

8. Владимирцев В.А., Овсянникова Т.В. Повышение квалификации врачей акушеров-гинекологов по эндокринологической гинекологии в автономной некоммерческой организации дополнительного профессионального образования «МОСМЕД» // Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2017. Т. 19, № 5. С. 49-53.

9. Москвичева Е.В. Электронный контур здравоохранения. Что должно было случиться вчера, но неминуемо будет завтра // Метаморфозы. 2019. № 27. С. 68-71 ; Мышко Ф.Г., Титор С.Е., Линькова И.В. Кадровый менеджмент в сфере здравоохранения. М., 2019. 167 с.

10. Вялых Н.А. Факторы социального самочувствия профессионального медицинского сообщества в условиях пандемии нового коронавируса // Гуманитарий Юга России. 2021. Т. 10, № 1. С. 102-110. https://doi.org/10.18522/2227-8656.2021.1.9.

11. Нор-Аревян О.А. Институциональные условия поддержки медицинских династий в современном российском обществе // Власть. 2020. Т. 28, № 4. С. 123-130. https://doi.org/10.31171/vlast.v28i4.7446.

12. Медведева Е.И., Виноградова К.В. Гендерные аспекты трудового поведения врачей учреждений здравоохранения города Москвы // Народонаселение. 2020. Т. 23, № 2. С. 99-111. https://doi.org/10.19181/population.2020.23.2.9.

13. Норт Д. Институты, институциональные изменения и функционирование экономики. М., 1997. 180 с.

14. Вольчик В.В., Бережной И.В. Иерархия и комплементарность институтов в рамках хозяйственного порядка // Terra Economicus. 2009. Т. 7, № 2. С. 52-64.

15. Вольчик В.В., Савко П.О., Маскаев А.И. Указ. соч. С. 160.

16. Все об аккредитации медицинских и фармацевтических работников в 2021 году [Электронный ресурс] // РБК. URL: https://rostbk.com/o-kompanii/stati/vse-ob-akkreditacii-medicinskih-i-farmac (дата обращения: 26.03.2021).

17. Мораторий и продление документов медицинских работников в 2021 г. [Электронный ресурс] // ИНИСО. URL: https://iniso.ru/мораторий-и-продление-документов-мед/ (дата обращения: 26.03.2021).

18. Постановление Правительства Ростовской области от 05.04.2021 № 288 «Об утверждении отчета о реализации государственной программы Ростовской области "Развитие здравоохранения" за 2020 год» [Электронный ресурс] // Министерство здравоохранения Ростовской области. URL: https://minzdrav.donland.ru/documents/reports/78935/ (дата обращения: 26.03.2021).

19. Государственная программа Ростовской области «Развитие здравоохранения» [Электронный ресурс] // Официальный портал Правительства Ростовской области. URL: https://www.donland.ru/activity/1466/#otc (дата обращения: 26.03.2021).

20. Мораторий и продление документов медицинских работников в 2021 г. ...

21. Там же.

Информация об авторе О.Ю. Посухова - кандидат социологических наук, доцент, доцент кафедры регионалистики и евразийских исследований, Южный федеральный университет, Ростов-на-Дону, Россия.

Information about the author O.Yu. Posukhova - PhD in Sociology, Associate Professor, Associate Professor in the Department of Regional studies and Eurasian studies, Southern Federal University, Rostov-on-Don, Russia.

Статья поступила в редакцию / The article was submitted 26.05.2021 ;

Одобрена после рецензирования / Approved after reviewing 02.06.2021 ;

Принята к публикации / Accepted for publication 03.06.2021.