METHOD FOR PERFORMING THE SECOND STAGE OF DENTAL IMPLANTATION AND SIMULTANEOUS ELIMINATION OF INSUFFICIENCY OF KERATINIZED ATTACHED GUM AROUND DENTAL IMPLANTS
Способ выполнения второго этапа дентальной имплантации и одномоментного устранения недостаточности кератинизированной прикрепленной десны вокруг дентальных имплантатов

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при лечении таких патологических состояний как мелкое преддверие полости рта.
Восстановление дефектов зубных рядов при помощи внутрикостных дентальных имплантатов является одним из наиболее распространенных методов реабилитации пациентов с частичной или полной адентией. При выборе метода лечения большинство пациентов отдают предпочтение именно хирургическому подходу с использованием дентальных имплантатов нежели привычному способу замещения дефектов зубного ряда традиционными ортопедическими конструкциями. Восстановление адекватной жевательной функции и эстетических дефектов путем препарирования интактных соседних зубов или изготовления съемных ортопедических конструкций в большинстве случаев уже не является основным методом лечения пациентов с полной или частичной адентией. Высокий показатель выживаемости дентальных имплантатов - 95,6% по истечении 5 лет наблюдений и 93,1% через 10 лет наблюдений - позволяет утверждать, что именно дентальная имплантация, как стремительно развивающая отрасль современной стоматологии, занимает одно из ведущих мест в комплексе реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов.
Условия успешного функционирования внутрикостных дентальных имплантатов, снижение осложнений на различных этапах лечения, изучение их причин, ранняя диагностика, поиск новых методов лечения - являются приоритетными задачами в дентальной имплантации, а сохранение уже установленного внутрикостного дентального имплантата- основной целью как для пациента, так и для врача-стоматолога.
Одной из причин, приводящих к снижению качества и сокращению срока функционирования внутрикостных дентальных имплантатов, является недостаток прикрепленной кератинизированной слизистой
Прикрепленной называют часть десны, расположенную апикально от десневой борозды до слизисто - десневого соединения. Неподвижность этой зоны вокруг естественных зубов обусловлена тесной ее связью посредством коллагеновых волокон с надкостницей альвеолярного отростка, вершинами зубных перегородок и цементом корня. Отсутствие подслизистого слоя и плотная связь с прилежащим зубом и костью обеспечивает противостояние нагрузке при жевании, приеме пищи, разговоре, проведении индивидуальной гигиены полости рта, что обеспечивает длительную защиту естественных зубов.
Стабильность мягких тканей вокруг имплантата обеспечивается только за счет прикрепления волокон к надкостнице и перегородкам. В кератинизированной десне образуется больше гемидесмомом в области соединительного эпителия на супраструктуре. Следовательно, зона соединительного эпителия, находясь в кератинизированной ткани, более надежна, так как подвижная слизистая может нарушить прикрепление между дентальным имплантатом и эпителием и способствовать повышению риска возникновения воспаления.
Таким образом, обеспечение достаточной зоны, прикрепленной кератинизированной десны является одним из главных факторов сохранения и адекватного функционирования дентальных имплантатов.
В стоматологической литературе описано довольно много методик углубления преддверия рта, отличающихся по технике выполнения (МУХАЕВ Х.Х. и др., Муко-гингивальные операции в комплексном лечении заболеваний пародонта, ГОУ ВПО «ПГМУ», 2010). В первой группе операций основной разрез выполняется по мукогингивальной линии (по Кларку, по Гликману), а рана заживает вторичным натяжением поверх открытой надкостницы, при этом в раннем периоде заживления часто развиваются инфекционные осложнения, происходит значительное снижение глубины сформированного преддверия или рецидив за счет структурных особенностей вновь образованной ткани и послеоперационной реорганизацией рубца. Во второй группе вестибулопластик (по Казаньяну, по Эдлану-Мейхеру в модификации Шмидт) лоскут формируется со стороны губы или щеки, но при этом не происходит изменения качества слизистой и увеличения ширины кератинизированного прикрепленного эпителия.
Так, согласно способу вестибулопластики по Кларку, после инфильтрационной анестезии скальпелем делают разрез параллельно изгибу челюсти на границе десны и подвижной части слизистой оболочки преддверия полости рта, не рассекая при этом надкостницы. Затем, не задевая глубоких слоев, острыми ножницами малых размеров отслаивают слизистую оболочку губы в под слизистом слое на глубину 10 мм. Ножницами рассекают мягкие ткани преддверия полости рта в пределах операционного поля вплотную к надкостнице и параллельно изгибу костной поверхности по всей длине разреза на глубину 10-15 мм. Отслоенный на 10 мм край слизистой оболочки губы опускают в глубину сформированного преддверия полости рта и фиксируют шовным материалом через каждые 4-5 мм до фиксации слизистой оболочки по всей длине вновь образованного преддверия. Недостатком данной методики является наличие рубцовых изменений слизистой оболочки и образование мощных соединительнотканных уплотнений в области вмешательства, причиной возникновения которых служит обширная раневая поверхность, заживающая вторичным натяжением.
Что касается способа вестибулопластики, разработанного Edlan-Meichar, то он относится к «открытым» методикам проведения операции и изначально ориентирован на применение только на нижней челюсти. Особенностью данной методики является формирование преддверия лоскутом из слизистой оболочки губы и надкостницы, имеющего основание на альвеолярном отростке. После проведения инфильтрационной анестезии скальпелем производят разрез слизистой оболочки в пределах нижней губы параллельно изгибу нижней челюсти Тупым способом отслаивают полученный слизистый лоскут. Комплекс подслизистых тканей перемещают апикально. На глубине сформированного преддверия слизистый лоскут фиксируют швами к надкостнице. Данный способ вестибулопластики подразумевает наличие двух вертикальных разрезов, производимых параллельно изгибу нижней челюсти, что также приводит к образованию деформирующих рубцов в преддверии полости рта. Вероятнее всего, наличие дополнительных вертикальных разрезов обусловлено двумя факторами: строением нижней челюсти, имеющей форму параболы, и областью проведения оперативного вмешательства - фронтальный отдел нижней челюсти на всем своем протяжении. Именно в области фронтальных зубов тело нижней челюсти совершает изгиб, что и придает челюсти форму параболы, для повторения которой и нужны дополнительные вертикальные разрезы. В связи с этим применение данной методики делает ее ограниченной только нижней челюстью, так как верхняя челюсть имеет форму полуэллипса.
М. Schmid и соавт. (1979) удалось усовершенствовать методику Edlan-Meichar путем применения для отслойки лоскута слизистой оболочки полукруглого разреза вместо двух вертикальных. По мнению авторов, это позволяет избежать образования деформирующих вертикальных рубцов в преддверии полости рта. Кроме того, лоскуты слизистой оболочки и надкостницы не фиксировали, полагая, что такая мера предупредит тугоподвижность губы и щеки.
Так же, известен способ вестибулопластики (RU 2268014 С1, 20.01.2006), включающий полулунный разрез слизистой оболочки 10-15 мм, обращенный основанием к месту прикрепления уздечки губы и отступя 4-6 мм от нее кпереди. Отслаивают слизистую оболочку от подлежащих тканей по своду преддверия на ширину 15-18 мм до уровня первых премоляров в сторону подвижной слизистой оболочки по типу «туннеля». Отсекают мышцы подбородка и тяжи уздечки и щек, отделяют мягкие ткани на глубину 10-12 мм. Слизистую смещают в область сформированного дефекта и фиксируют швами из полиэфира к надкостнице. На участок раны укладывают защитную повязку. На область подбородка накладывают давящую повязку.
Основными недостатками известных методик является отсутствие достаточной подвижности слизистой препятствующее фиксации мобилизированных тканей на глубине нового преддверия, мешающие процессу заживления раневой поверхности и определенный дискомфорт для пациента. Выполнение одного лишь полукруглого разреза ограничивает перемещение полученного лоскута в вертикальном направлении от места его проведения и не обеспечивает его адекватную фиксацию.
Все эти методики не могут сочетаться с выполнением второго этапа дентальной имплантации, так же после смещения слизисто-надкостничного лоскута апикально имеют раневую поверхность, которая требует закрытия либо свободным десневым трансплантатом или коллагеновым матриксом, что усиливает травматизм оперативного вмешательства либо увеличение стоимости лечения.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности выполнения второго этапа дентальной имплантации и вестибулопластики за счет создания условия для профилактики периимплантита.
Способ осуществляется следующим образом
Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 4%-1.7 №1 в области установленных на первом этапе дентальных имплантатов с недостаточной зоной прикрепленной десны, в проекции винтов-заглушек производится горизонтальный разрез, отступя 5-6 мм от границы слизисто-десневого соединения с небной стороны в проекции области с недостаточной зоной прикрепленной кератинизированной десны, при этом разрез выполняют до кости, от краев горизонтального разреза выполняют два послабляющих вертикальных разреза с вестибулярной стороны (рис. 1), производят выполнение второго этапа дентальной имплантации, временную заглушку имплантата меняют на формирователь десны, мобилизуют и осуществляют апикальное перемещение расщепленного слизисто-надкостничного лоскута вместе с подвижной слизистой и фиксируют ее на новой глубине сформированного преддверия, по меньшей мере, тремя резорбируемыми П-образными швами, от краев горизонтального разреза с оральной стороны, выполняют два вертикальных разреза до надкостницы длиной на 2 мм превышающей расстояние от проведенного ранее горизонтального разреза до верхушки гребня альвеолярного отростка, края вертикальных разрезов соединяют горизонтальным разрезом до надкостницы (рис. 2), лоскут мобилизуют (рис. 3), на краю лоскута, обращенного к верхушке гребня альвеолярного отростка, формируют дугообразные вырезы, соответствующие диаметру установленных заглушек (рис. 5), сформированный расщепленный скользящий лоскут перемещают коронально, в сторону установленных формирователей десны (рис. 4), подвижные края лоскутов сшиваются (рис. 6).
Клинические примеры даны в виде выписки из истории болезни.
Пациентка Н., 62 лет, явилась на раскрытие имплантатов на верхней челюсти справа в области 1.3-1.5 по окончании интеграции. Имплантаты установлены 6 мес.назад с одномоментной аугментацией по вестибулярной поверхности. В проекции винтов-заглушек производится горизонтальный разрез, отступя 5 мм от границы слизисто-десневого соединения с небной стороны в проекции области с недостаточной зоной прикрепленной десны, при этом разрез выполняют до кости. От краев горизонтального разреза выполняют два послабляющих вертикальных разреза с вестибулярной стороны. Производят выполнение второго этапа дентальной имплантации, временную заглушку имплантата меняют на формирователь десны, мобилизуют и осуществляют апикальное перемещение расщепленного слизисто-надкостничного лоскута вместе с подвижной слизистой и фиксируют ее на новой глубине сформированного преддверия, по меньшей мере, тремя резорбируемыми П-образными швами, от краев горизонтального разреза с оральной стороны, выполняют два вертикальных разреза до надкостницы длиной на 2 мм превышающей расстояние от проведенного ранее горизонтального разреза до верхушки гребня альвеолярного отростка, края вертикальных разрезов соединяют горизонтальным разрезом до надкостницы. Лоскут мобилизуют, на краю лоскута, обращенного к верхушке гребня альвеолярного отростка, формируют дугообразные вырезы, соответствующие диаметру установленных заглушек. Сформированный расщепленный небный скользящий лоскут перемещают коронально, в сторону установленных формирователей десны, подвижные края лоскутов сшиваются.
Пациент Л., 33 года.
Биотип десны - тонкий. Недостаточность ширины зоны прикрепленной десны менее 2.0 мм. Апикальное перемещение мобилизованного слизисто надкостничного лоскута в области зубов 2.4-2.6. Имплантаты установлены 4,5 месяца назад. В проекции винтов-заглушек производится горизонтальный разрез, отступя 6 мм от границы слизисто-десневого соединения с небной стороны в проекции области с недостаточной зоной прикрепленной кератинизированной десны, при этом разрез выполняют до кости. От краев горизонтального разреза выполняют два послабляющих вертикальных разреза с вестибулярной стороны. Производят выполнение второго этапа дентальной имплантации, временную заглушку имплантата меняют на формирователь десны, мобилизуют и осуществляют апикальное перемещение расщепленного слизисто-надкостничного лоскута вместе с подвижной слизистой и фиксируют ее на новой глубине сформированного преддверия, по меньшей мере, тремя резорбируемыми П-образными швами, от краев горизонтального разреза с язычной стороны, выполняют два вертикальных разреза до надкостницы длиной на 2 мм превышающей расстояние от проведенного ранее горизонтального разреза до верхушки гребня альвеолярного отростка, края вертикальных разрезов соединяют горизонтальным разрезом до надкостницы. Лоскут мобилизуют, на краю лоскута, обращенного к верхушке гребня альвеолярного отростка, формируют дугообразные вырезы, соответствующие диаметру установленных заглушек. Сформированный расщепленный небный скользящий лоскут перемещают коронально, в сторону установленных формирователей десны, подвижные края лоскутов сшиваются. Контрольные осмотры проводили на 2, 6, 14 дни послеоперационного периода - состояние удовлетворительное, на 14 день выполнили снятие швов.