Способ разобщения холецистодуоденального свища с последующей холецистэктомией у больных с ожирением из минидоступа
METHOD FOR SEPARATION OF CHOLECYSTODUODENAL FISTULA WITH SUBSEQUENT CHOLECYSTECTOMY IN PATIENTS WITH OBESITY FROM MINI-ACCESS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении желчно-каменной болезни и применено при лечении холецистодуоденального свища у больных с ожирением.
При сочетании калькулезного холецистита и ожирения у больных, одним из тяжелых осложнений калькулезного холецистита являются: воспалительный инфильтрат в области желчного пузыря и ее шейки, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и гепатодуоденальной связки с развитием пролежней и с последующим образованием холецистодуоденального свища. В плотном воспалительном инфильтрате трудно отдифференцировать спаянные между собой и плотно прилегающие к желчному пузырю анатомические образования, в частности элементы гепатодуоденальной связки (пузырный проток, пузырная артерия, холедох, воротная вена, общая печеночная артерия), нижний край печени, ДПК.
Несмотря на определенные успехи в развитии гепатобилиарной хирургии, многие аспекты проблемы удаления желчного пузыря у больных с ожирением при развившимся плотном перивизикальном инфильтрате и холецистодуоденальным свищем окончательно не решены.
Известен «Способ лапароскопической холецистэктомии при холецистодуоденальных свищах» (Ткачев А.В., Заявка: 2002121580/14, 05.08.2002. Дата публикации заявки: 27.01.2004). Включающий в себя то, что способ позволяет произвести лапароскопическую холецистэктомию при выраженных изменениях стенок желчного пузыря и подпаянной ДПК и других окружающих органов. При этом вначале после эвакуации желчи с конкрементами, производят ревизию полости желчного пузыря. После выявления свищевого хода и пузырного протока приступают к отделению ДПК от желчного пузыря с иссечением свищевого хода и ушиванием ДПК в поперечном направлении двухрядным швом. Затем через выделенный пузырный проток проводят интраоперационную холангиографию, по результатам которой при отсутствии патологии холедоха и большого доуденального соска герметизируют просвет пузырного протока, а при нарушенном оттоке желчи по холедоху через пузырный проток ставят дренаж, заканчивая операцию удалением желчного пузыря и дренированием подпеченочного пространства.
Данный способ имеет следующие недостатки:
1. При отделении ДПК от желчного пузыря с иссечением свищевого хода есть опасность десерозации и повреждения стенки ДПК, что чревато развитием перитонита.
2. При отделении желчного пузыря от нижнего края печени есть опасность ее повреждения с развитием кровотечения и желчеистечения.
3. Пузырная артерия пересекается сразу после вскрытия просвета желчного пузыря, т.е. без четкого визуального контроля, потому что область шейки желчного пузыря и треугольника Кало при этом, как правило, сильно инфильтрированы воспалением, и ткани плотно припаяны между собой. Эти обстоятельства способствуют повреждению крупных кровеносных сосудов и гепатикохоледоха во время операции с развитием массивного кровотечения и усложнением выполнения операции.
4. Данный способ невозможно использовать у больных с ожирением, так как повышенный вес больного, более толстая передняя брюшная стенка, за счет подкожно-жировой клетчатки, создает неблагоприятные условия повышения внутрибрюшного давления. Следовательно, наложение карбоксиперитонеума при лапароскопической холецистэктомии, оказывает отрицательное влияние на экскурсию легких и значительно уменьшает визуализацию зоны оперативного вмешательства у больных с ожирением.
Задачей изобретения является: разработать способ разобщения холецистодуоденального свища с последующей холецистэктомией из минидоступа, которая позволит отделить ДПК от желчного пузыря без ее десерозации и повреждения, предупредить повреждение крупных сосудов и развитие кровотечении, исключить повреждение внепеченочных желчных протоков и самой ткани печени, не повышая внутрибрюшное давление у больных с ожирением.
Технический эффект предлагаемого способа - разобщение холецистодуоденального свища и холецистэктомия из минидоступа без риска повреждения ДПК, крупных сосудов, внепеченочных желчных протоков и печени с исключением кровотечения, желчеистечения и повышения внутрибрюшного давления у больных с ожирением.
Перечень фигур:
Фигура 1 - Виден небольшой участок дна желчного пузыря, тело и шейка в плотном воспалительном инфильтрате, вокруг спаяны ДПК, печень гепатодуоденальная связка и прядь большого сальником.
Фигура 2 - Выделен небольшой участка в области дна желчного пузыря размерами 1,5×1,5 см. Остальная часть желчного пузыря тело и шейка в плотном инфильтрате. Пузырный проток и пузырная артерия не визуализируются.
Фигура 3 - Произведено вскрытие желчного пузыря в области дна после пункции и эвакуации содержимого, удаления конкрементов. Ревизия зондом, выявлено свищевое отверстие, установлен - холецистодуоденальный свищ.
Фигура 4 - Холецистодуоденальный свищ разобщен, при этом часть стенки желчного пузыря которая плотно припаялась к ДПК остается на ней и часть стенки желчного пузыря припаянная к печени остается на печени.
Фигура 5 - ДПК ушита двурядным швом в поперечном направлении, стенки желчного пузыря удалены частично.
Фигура 6 - Фото больной Б., 51 год. Ожирение III степени. Рост- 167, Вес - 116, ИМТ = 41,59.
Фигура 7 - Фото раны с установленным ранорасширителем, в глубине раны видно зонд в свищевом отверстии ДПК указано стрелкой - 1 и участок дна вскрытого желчного пузыря, указано стрелкой - 2.
Фигура 8 - Фото раны с установленным ранорасширителем под увеличением. Желчный пузырь отделен от ДПК. Холецистодуоденальный свищ разобщен, в глубине раны видно, что часть стенки желчного пузыря оставлена на ДПК, зонд в свищевом отверстии ДПК указано стрелкой - 1 и участок дна вскрытого желчного пузыря, указано стрелкой - 2.
Фигура 9 - Фото раны с ушитым ДПК в поперечном направлении, второй ряд швов на ДПК, указано стрелкой - 3.
Нами предлагается способ разобщения холецистодуоденального свища с последующей холецистэктомий у больных с ожирением из минидоступа. Способ осуществляется следующим образом: после вскрытия передней брюшной стенки минидоступом устанавливают ранорасширитель. При визуальном контроле, видны только небольшой участок дна желчного пузыря, а тело и шейка все в плотном воспалительном инфильтрате, вокруг спаяны ДПК, печень и гепатодуоденальная связка окутаны сальником (Фигура 1). Выделяют небольшой участок в области дна желчного пузыря размерами 1.5×1.5 см (Фигура 2), остальная часть желчного пузыря тело и шейка в плотном инфильтрате, пузырный проток и пузырная артерия не визуализируются. В начале производят вскрытие желчного пузыря в области дна и после эвакуации содержимого, полость желчного пузыря ревизируют зондом (Фигура 3). После выявления свищевого отверстия разобщают холецистодуоденальный свищ. Желчный пузырь отделяют от ДПК, при этом часть стенки желчного пузыря, которая плотно припаялась к ДПК остается на ней и часть стенки желчного пузыря припаянная к печени остается на печени (Фигура 4). ДПК ушивается двурядным швом в поперечном направлении, стенки желчного пузыря частично удаляются (Фигура 5). После восстановления анатомического взаимоотношения под визуальным контролем перевязываются пузырная артерия и пузырный проток. Операцию завершают установкой дренажа в подпеченочное пространство, выведенного через контрапертуру в правом подреберье.
Таким образом, предложенный способ разобщения холецистодуоденального свища с последующей холецистэктомий у больных с ожирением из минидоступа, позволяет отделить ДПК от желчного пузыря без ее десерозации и повреждения, предупредить повреждение крупных сосудов и развитие кровотечении, исключить повреждение внепеченочных желчных протоков и самой ткани печени.
Предполагаемый способ примененен без осложнений у 7 больных с ожирением при остром деструктивном калькулезном холецистите, осложненным плотным перивезикальным инфильтратом и холецистодуоденальным свищем.
Пример. Больная Б., 51 год (Фигура 6), Рост - 167, Вес - 116, ИМТ = 41.59, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке с диагнозом: Острый обтурационный флегмонозный калькулезный холецестит. Перивизикальный инфильтрат. Холецистодуоденальный свищ. Соп: Артериальная гипертония III степени, риск III. Хронический панкреатит. Жировой гепатоз печени. Хронический гастрит. Полипоз желудка. Ожирение III степени.
Жалобы при поступлении на сильные приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку, тошноту, рвоту, вздутие живота после погрешностей в диете. Со слов больной: камненосительство в желчном пузыре около 10 лет, периодически беспокоят боли в эпигастрии, в правом подреберье, горечь во рту, тошнота после приема жирной пищи. Обследовалась ранее в поликлинике. При этом на УЗИ выявили в желчном пузыре камни, но от операции отказывалась. Эпизоды желтухи отрицает.В последнее время приступы печеночной колики участились. Поступила в экстренном порядке с сильным приступом болей в хирургическое отделение.
Общее состояние больного средней тяжести, телосложение: правильное. Кожные покровы и слизистые: чистые, обычной окраски. Подкожна-жировая клетчатка развита чрезмерно. ЧДД: 22 в минуту. Аускультация грудной клетки: В легких дыхание жесткое, хрипов нет Аускультация ССС: тоны сердца приглушены. Ритм: правильный. Пульс: 88 в минуту. АД: 150/90 мм рт.ст. Периферические отеки: не определяются. Печень: не пальпируется. Селезенка: не пальпируется.
Язык суховат, обложен. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания равномерно. Пальпаторно живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Положительный симптом Мерфи, Ортнера, Кера. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Стул не нарушен, обычного цвета.
При обследовании у больной в общем анализе крови от 03.09.2018 г: Гемог - 126 г/л; эрит - 4,40; гематокрит - 38,1%, тромбоциты 210 г/л, лейк - 12.9 г/л; ЦП - 0,9; п - 0; с - 70; м - 5; л - 18; СОЭ - 8 мм/час. В общем анализе мочи от 03.09.2018 г: удельный вес-1015; белок - нет; эпителий - ед. Биохимический анализ крови от 03.09.2018 г: об. белок-80 г/л; мочев-3,51; глюкоза 5,6 ммоль/л, холестерин 4.63, общ.бил - 4,7; АЛТ - 15,80; ACT - 19.10; креатинин - 48. На УЗИ органов брюшной полости от 03.09.2018 г: Диффузные изменения паренхимы печени. Желчный пузырь: размеры - 6,7×3.7 мм, стенка утолщена до 6 мм, в полости пузыря негомогенная взвесь, несколько эхосигналов до 0.7 см с акустической дорожкой. Холедох диаметром - 0.5 мм. Поджелудочная железа - 2.8×2.0×2.7 мм. Контуры ровные, эхо-структура диффузно-неоднородная, эхо-плотность повышена, Вирсунгов проток не расширен. ЭКГ от 04.09.18 г. Синусовый ритм с ЧСС - 88 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС.ФГДС от 04.09.18 г. смешанный гастрит, полипоз желудка (от 0.3 до 0.6 мм полипы в антральном отделе желудка). ФЛГ ОГК от 11.05.2018 г. - без патологии.
Больная после предоперационной подготовки оперирована. Под эндотрахеальным наркозом, трансректальным доступом в правом подреберье длиной разреза 4,0 см, послойно вскрыта брюшная полость, в рану устанавливают ранорасширитель. Подкожная клетчатка 5 см. При ревизии: печень несколько уплотнена, легко ранима, края закруглены, признаки жирового гепатоза. обычного цвета, увеличена. Желчный пузырь спаян с ДПК, гепатодуоденальной связкой и нижним краем печени. С техническими трудностями выделили желчный пузырь у дна размерами 1,5 см. Выделить желчный пузырь не удалось. Произведено вскрытие желчного пузыря у дна на держалках. При этом выделилась желчь около 30-40 мл, желчь эвакуирована электроотсосом. Из полости желчного пузыря удалены семь конкрементов диаметром 0.7-0.8 см. Произведено зондирование полости желчного пузыря зондом. Обнаружен холецистодуоденальный свищ размерами 0.5 см откуда поступает содержимое ДПК (Фигура 7). С большими техническими трудностями выделили желчный пузырь - размерами 6,7×3,7×3,5 см, стенка утолщена, склерозирована. Желчный пузырь отделен от ДПК в свободной не спаянной к ДПК части. При этом часть стенки желчного пузыря осталась на ДПК (Фигура 8). Последняя ушита двухрядными швами в поперечном направлении (Фигура 9). Пузырный проток и артерия не визуализируется; Холедох не визуализируется. Постепенно выделены пузырный проток и пузырная артерия, восстановлены анатомические взаимоотношения в области треугольника Кало. Перевязаны пузырный проток и пузырная артерия. Дифференцирован холедох. Произведена холецистэктомия по Прибраму. Часть стенки желчного пузыря у печени оставлена на печени из-за опасности повреждения печени и развития кровотечения. Оставленная часть стенки желчного пузыря на печени коагулирована. Гемостаз ложа - сухо. Подтекания желчи нет.
Дренирование подпеченочной области. Счет салфеток. Кровопотеря - 75 мл. Апоневроз ушит проленом 3-0 непрерывно. Подкожная клетчатка ушита проленом 3-0 непрерывно. На кожу наложены швы по Холстеду проленом 3 -0. Антисептик и ассептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений, дренажная трубка удалена из подпеченочного пространства на 4-ые сутки. Рана зажила на 7-ые сутки. Выздоровление.
Описание препарата (удаленного органа, части органа): №1. Кусочек стенки холецистодуоденального свища 0.5×0,5 см, стенка утолщена, склерозирована.
№2. Часть стенки желчного пузыря, 4.5×2,0 см, стенка утолщена, склерозирована.
Гистологическое исследование от 14.09.18 г. Фрагмент стенки желчного пузыря с обильной лимфолейкацитарной инфильтрацией. Стенка свища представлена: фиброзной тканью, разнокалиберными сосудами, единичными железами с лимфолейкацитарной инфильтрацией.