СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ОПУХОЛЕВЫМИ ИЗЪЯЗВЛЕНИЯМИ КОЖИ
METHOD OF TREATING LOCALLY ADVANCED BREAST CANCER WITH TUMOUR SKIN ULCERATION

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может найти применение при лечении распространенного рака, осложненного распадом опухоли,
Традиционная схема лечения больных местнораспространенным раком молочной железы (РМЖ) включает проведение неоадъювантной химиотерапии, местного (локальное воздействие) лечения (облучение, операция) и адъювантной терапии. Начинать лечение местнораспространенного РМЖ рекомендуют с неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии. Схемы химиотерапии используют самые разнообразные: CMF (циклофосфан, метотрексат и 5-фторурацил), схемы, включающие антрациклины, таксаны, препараты платины и другие. Используют также сочетания этих химиопрепаратов с лучевой терапией по 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 50 Гр (Новое в терапии РМЖ. Под ред. Н.И.Перевозчиковой, М., 1998. С.36).
Недостатком этого способа является то, что проведение химиотерапии у этой категории больных в полном объеме не всегда представляется возможным. Это связано с тем, постоянно возникающие кровотечения из опухолевой язвы и присоединение инфекции ведет к изменению показателей периферической крови, а именно снижению гемоглобина и лейкоцитозу, а снижение гемоглобина ниже 100 г/л является противопоказанием к проведению химиотерапии. Восполнение кровопотерь и борьба с инфекцией отодвигает начало терапии или не дает выполнить ее в полном объеме.
Известен способ лечения инфильтративно-отечного рака молочной железы (Патент РФ №2177349, МПК A61N 5/00, публ. 2001), включающий химиотерапию по схеме CMF, которую осуществляют сначала в виде 2-недельной системной, затем - регионарной с химиоэмболизацией молочной железы, при этом лучевую терапию проводят после регионарной в режиме среднего фракционирования дозы. Химиолучевое лечение проводят на фоне введения преднизолона.
Недостатком этого способа является опасность деструкции тканей и возможности кровотечения при наличии опухолевых язв при назначении преднизолона.
Особо сложную проблему лечения рака молочной железы представляют больные распространенным раком с опухолевыми изъязвлениями кожи. Частота появления этого симптома колеблется в широких пределах, и, по разным статистическим данным, изъязвление опухолевых узлов развивается у 18,6-50% больных. Это, как правило, сопровождается некрозом тканей с неизбежным инфицированием и последующим образованием зловонных кровоточащих опухолевых язв с обильным отделяемым, что значительно утяжеляет клиническое течение заболевания. При этом наряду с местными проявлениями опухолевой язвы имеют место симптомы общей интоксикации вследствие всасывания продуктов распада и воспаления (лихорадка, слабость, снижение аппетита, недомогание), а также симптомы, обусловленные анемией (слабость, снижение работоспособности, бледность кожных покровов и слизистых оболочек). При лабораторном исследовании могут выявляться лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов.
С целью купирования основных проявлений язвы (воспаление, кровотечение, неприятный запах) и профилактики их развития проводят антибактериальную терапию посредством подбора антибиотика по чувствительности к нему флоры, а также дезинтоксикационную, кровоостанавливающую и общеукрепляющую терапию. И только в случае уменьшения признаков интоксикации и отделяемого из язвы можно начинать активную противоопухолевую терапию. В противном случае продолжение роста опухоли ухудшает ее кровоснабжение, вызывая тем самым гибель клеток, которые являются питательной средой для развития микроорганизмов. Поэтому больные с опухолевыми язвами требуют постоянного местного ухода: очищения язвы от некротических масс и обработки антисептиками. Выбор дальнейшей и противоопухолевой терапии зависит от стадии заболевания, общего состояния больной и выраженности опухолевой язвы.
Наиболее близким является способ лечения местнораспространенного рака молочной железы с опухолевыми изъязвлениями кожи (Патент РФ №2176922, МПК A61N 5/00, публ. 2001), включающий проведение химиотерапии по схеме CMF, химиотерапии 5-фторурацилом в форме салфеток «Колетекс 5-фтур», которые накладывают на область опухоли ежедневно 2-3 раза в день, и лучевой терапии в режиме среднего фракционирования дозы на область основания молочной железы и зоны регионарного лимфооттока. Дополнительно ежедневно вводили преднизолон по 20-30 мг перорально или по 30 мг внутримышечно, лучевую терапию проводили на фоне действия этих препаратов ежедневно по 3 Гр в день до суммарной очаговой дозы СОД 45 Гр на основании МЖ и до СОД 33-36 Гр на зоны регионарного лимфооттока, после лучевой терапии дозу преднизолона каждые 2-3 дня снижали на 5-10 мг, салфетки "Колетекс-5-фтур" заменяли на "Колетекс-СХГ" или "Колетекс с димексидом" и использовали их до полного рубцевания, а через 2-3 недели после лучевой терапии проводили традиционное химиотерапевтическое лечение по схеме CMF.
Недостатком этого способа является то, что проведение неспецифического лекарственного лечения, включающего антибактериальную, дезинтоксикационную, кровоостанавливающую и общеукрепляющую терапию при сохранении первичного опухолевого очага не обеспечивает полного рубцевания опухолевых изъязвлений кожи, способствует частичному исчезновению проявлений язвенного процесса (уменьшение гнойных выделений, остановка кровотечений и т.д.), несмотря на отмечаемое при этом облегчение клинического проявления нет возможности сразу перейти к противоопухолевой терапии как основному способу лечения рака молочной железы с опухолевыми изъязвлениями кожи. Кроме того, использование преднизолона, предусмотренного в указанном способе, противопоказано больным с рядом хронических сопутствующих заболеваний в анамнезе (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, остеопороз, почечная недостаточность, склонность к тромбоэмболии, гипертоническая болезнь, глауком и т.д.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, ускорение заживления опухолевых язв, отказ от применения преднизолона, снижение лекарственной нагрузки (отказ от антибиотиков, снижение доз химиопрепаратов), возможность проведение лучевого лечения без перерыва, снижение токсичности лечения за счет местного направленного подведения препарата.
Для этого в способе лечения местнораспространенного рака молочной железы с опухолевыми изъязвлениями кожи, включающем проведение химиотерапии по схеме CMF, химиотерапии 5-фторурацилом в форме салфеток « Колетекс 5-фтур», которые накладывают на область опухоли ежедневно 2-3 раза в день, и лучевой терапии в режиме среднего фракционирования дозы на область основания молочной железы и зоны регионарного лимфооттока, предложено до начала облучения за 5-7 дней на область язвы и всей молочной железы наносить тонким слоем материал гидрогелевый «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито» по 3 раза в день. При этом дополнительно на область язвы поверх гидрогелевого материала накладывать салфетки текстильные «Колетекс-Фито», а облучение проводить непосредственно через салфетку с «Колетекс-5-фтур» и материал гидрогелевый «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито».
Салфетку «Колетекс-5-фтур» накладывать на центр язвы и менять ее каждые 2 дня, а края язвы обрабатывать материалом гидрогелевым «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито» 2-3 раза в день в течение всего периода облучения. После окончания курса лучевой терапии на центр язвы накладывать салфетки текстильные «Колетекс-Фито», а края язвы продолжать обрабатывать гидрогелем «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито» в течение 1 -2 недель.
После проведения такого курса лечения через 2-3 недели проводят традиционную химиотерапию по одной из общепринятых схем. Способ позволяет повысить эффективность лечения, отказаться от преднизолона у данной категории больных, отказаться от антибиотиков.
Совместное использование салфеток "Колетекс-5-фтур" и «Салфетки гидрогелевой «Колетекс-Фито», содержащей фитомикс-40 при лечении местнораспространенного рака МЖ, предпринято нами впервые. Как показали исследования, удалось добиться уменьшения признаков интоксикации и отделяемого из язвы, а также регресса опухоли, причем такой результат достигнут нами при значительно меньших дозах химиопрепаратов, отсутствия глюкокортикойдов, которые имеют большое количество побочных явлений, нежели при стандартном лечении. Избирательное и пролонгированное накопление в тканях 5-фторурацила обеспечивает длительное противоопухолевое действие. А наличие в геле фитомикса-40, обладающего эпителизирующими свойствами, способствует регенерации тканей молочной железы и снижает риск присоеденения инфекции.
Использование в предлагаемой схеме геля с фитомиксом-40 позволило нам отказаться от преднизолона и провести химиолучевое лечение без перерыва. Особенно это актуально, так как из-за опасности деструкции тканей и возможности кровотечения при наличии опухолевых язв назначение преднизолона противопоказано.
Наблюдаемое нами во всех случаях полное заживление опухолевых язв позволило в дальнейшем перейти к традиционной химиотерапии в виде проведения серии курсов химиотерапии. Осуществление такой схемы лечения, как показали клинические испытания предлагаемого способа, способствовало продлению и улучшению качества жизни этого тяжелого контингента больных.
Осуществление способа показано на конкретном клиническом примере.
Пример.
Больная Н., 1943 г.рождения, поступила в клинику ЦНИРРИ 01.04.2008 г. с диагнозом: РМЖ T4cN2Mo с изъязвлением кожи молочной железы.
Из анамнеза: больна около 2-х лет, когда впервые заметила опухолевое образование в левой молочной железе, которое постепенно увеличивалось. К врачу не обращалась. Обратилась к онкологу в марте 2008 года, когда в зоне опухоли появилось фурункулезное образование с изъязвлением. Районный онколог направил ее на консультацию в ФГУ РНЦ РХТ.
При поступлении: жалобы на наличие опухоли в левой груди с кровоточащим изъязвлением, общую слабость, головную боль, тошноту, боли в левой молочной железе.
Результаты обследования:
Местно: в левой молочной железе визуально на границе верхних квадрантов бугристое опухолевое образование в виде карбункула с изъязвлением в центре, с кровянистыми выделениями и неприятным запахом. Пальпаторно - опухоль около 8 см в диаметре, примыкающая непосредственно к грудной стенке. В левой подмышечной области глубоко в куполе - ограниченно подвижный по отношению к окружающим тканям конгломерат увеличенных лимфатических узлов, спаянных друг с другом.
На маммограммах: в левой молочной железе опухолевый узел более 8 см в диаметре с инфильтрацией кожи и деструкцией в центре (язвой) с наличием обызвествления и с переходом на грудную стенку.
Маммосцинтиграфия: очаги гиперфиксации 99Тс диаметром около 8 см в левой молочной железе и около 4 см в левой подмышечной области.
По результатам ультразвукового исследования: на фоне умеренно распространенного фиброаденоматоза определяется округлое шаровидное образование с гипоэхогенными контурами диаметром 82 мм на границе верхних квадрантов левой молочной железы.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ): на серии томограмм с 18F-дезоксиглюкозой в области верхних квадрантов левой молочной железы определяется очаг повышенного накопления радиофармпрепарата с зоной гиперфиксации в центре диаметром 7.8 см, а также очаг гиперфиксации в левой подмышечной области диаметром 3.8 см.
Гистологически: на фоне эритроцитов опухолевые клетки инфильтративно-протокового рака.
Заключение: рак молочной железы с распадом опухоли, метастаз в подмышечные лимфатические узлы слева.
С первого дня пребывания больной в клинике ею начато лечение:
10.04.08 до начала облучения за 5 дней на область язвы и всей молочной железы наносили тонким слоем материал гидрогелевый «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито» 3 раза в день, при этом дополнительно на область язвы поверх материала гидрогелевого «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито» накладывали салфетки текстильные «Колетекс-Фито».
Состояние больной улучшилось, прекратилась кровоточивость язвы, уменьшились боли.
С 15.04.08 на область опухоли ежедневно 2 раза в день стали накладывать салфетки "Колетекс-5-фтур". Язва постепенно очистилась от некротических масс, уменьшилась гиперемия кожи вокруг нее, уменьшился болевой синдром.
С 20.04.08 на область левой молочной железы с двух тангенциальных встречных полей и фигурным полем на область зон регионарного лимфооттока слева начата лучевая терапия на линейном ускорителе (ЛУ-20-SL с энергией тормозного излучения 6 МЭВ) в режиме среднего фракционирования дозы; по 3 Гр в день 5 раз в неделю на область опухоли до суммарной дозы (СОД) 45 Гр, эквивалентной режиму обычного фракционирования по 2 Гр в день - СОД 60 Гр, и на зоны регионарного лимфооттока слева (надподключично-подмышечную и парастернальную зоны) по 3 Гр до СОД 33-36 Гр, эквивалентной 44-48 Гр обычного фракционирования. Лучевая терапия в таком режиме проводилась по 12.05.2008. Все это время ежедневно на область опухоли продолжали накладывать салфетки "Колетекс-5-фтур", не снимая их во время сеанса лучевой терапии. А на оставшуюся часть молочной железы наносили тонким слоем материал гидрогелевый «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито».
Состояние больной после курса облучения удовлетворительное, опухолевое изъязвление в стадии рубцевания, выделений практически нет.
С 20.05.08 салфетки "Колетекс-5-фтур" заменили на салфетки текстильные "Колетекс-Фито", которые накладывали на область опухоли в течение 10 дней.
Через 2 недели начата полихимиотерапия по схеме CMF, которая проводилась в течение 4-х недель.
Через месяц больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии.
При обследовании через 3, 6, 18 месяцев - состояние удовлетворительное, без признаков рецидива заболевания.
Предлагаемым способом проведено лечение 18 человек с диагнозом рак молочной железы с опухолевыми изъязвлениями кожи. Срок наблюдения за ними к настоящему времени составляет от 1 года до 4 лет. У трех пациенток через 2-3 года появились отдаленные метастазы в печень, легкие, все они погибли от их прогрессирования, остальные находятся в ремиссии и продолжают наблюдаться.
Данная методика в подготовительный период позволяет наносить меньшую травматизацию краям язвы и уменьшить воспалительный процесс, а также прекратить присоединение инфекции. Также способствует формированию так называемого каркаса вокруг язвы, что позволяет подготовить такую молочную железы для лучевой терапии без применения преднизолона. Уменьшает кровоточивость, что в дальнейшем позволяет без изменений гемоглобина провести химиолучевое лечение. Облучение проводят непосредственно через салфетку и гель, что меньше травмирует язвенную поверхность.
Предлагаемый способ лечения позволяет снизить болевую и психологическую нагрузку при проведении лечения, увеличить срок жизни больных при паллиативном лечении.