Набор инструментов для интубации слезоотводящих путей и способ интубации слезоотводящих путей
SET OF INSTRUMENTS FOR INTUBATION OF LACRIMAL PASSAGES AND METHOD OF INTUBATION OF LACRIMAL PASSAGES

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для атравматичной интубации слезоотводящих путей при их сужении.
Известен набор инструментов для интубации слезоотводящих путей (US 4380239 (А), 19.04.83), который состоит из силиконовой нити, которая конец в конец присоединена к жесткому металлическому зонду, и крючка, который служит для вытягивания зонда и присоединенной к нему нити из полости носа по завершении интубации слезоотводящих путей. К недостаткам такого способа относится излишняя травматизация мягких тканей нижнего носового хода при эвакуации зонда из полости носа, а также развитие связанного с этим кровотечения.
Известен набор инструментов для интубации слезоотводящих путей и способ для его осуществления (US 4305395 (А), 15.12.81). Набор инструментов состоит из гибкого футляра, в который устанавливают прямой зонд, который своим проксимальным концом остается вне футляра. К проксимальным частям футляра прикреплен имплантат. При проведении интубации слезоотводящих путей в слезоотводящие пути проводят футляр, который выводят из устья носослезного протока через нос, предварительно удаляя зонд. При подтягивании футляра достигают интубации слезоотводящих путей имплантатом.
Известен набор инструментов для интубации слезоотводящих путей (US 4658816 (А), 21.04.87). Отличием от выше описанного набора является то, что через зонды проводят свет, который применяют для локализации системы внутри слезоотводящих путей.
Известен набор инструментов для интубации слезоотводящих путей (US 5437625 (А), 01.08.95), в котором используется сходный принцип проталкивания имплантата при помощи установленного в его просвете жесткого зонда, который удаляют через слезные точки по завершении интубации. В случае применения указанных наборов отсутствует необходимость выводить из полости носа жесткие зонды, что значительно снижает травматизацию при проведении операции. Однако при проведении интубации слезоотводящих путей с применением упомянутых наборов инструментов и указанным способом жесткий прямой дистальный конец зонда травмирует мягкотканные структуры дна носовой полости и устья носослезного протока. Отделение жесткого зонда от футляра или имплантата нередко представляет собой сложную задачу, для решения которой необходимо приложить усилие, при котором происходит частичная или полная эксплантация установленной в слезоотводящих путях конструкции.
Известен способ и инструмент для установки дренажных трубок в слезоотводящие пути (US 5501232 (А), 26.03.96), в котором используется другой принцип. Система состоит из тонкой проводниковой нити, силиконового имплантата и цилиндрической полой канюли. При проведении интубации слезоотводящих путей указанным способом вначале слезоотводящие пути зондируют канюлей, после этого в ее просвет устанавливают проводниковую нить, затем канюлю извлекают, к проксимальному концу нити присоединяют силиконовый имплантат, который после этого проводят в слезоотводящие пути, вытягивая проводниковую нить из полости носа. При таком способе интубации слезоотводящих путей также отсутствует необходимость выводить из полости носа жесткие части инструмента, что способствует уменьшению травматизации. В то же время, при проведении интубации с использованием указанного набора возможно самопроизвольное отделение силиконового имплантата от проводниковой нити, что приводит к необходимости эксплантации частей дренажной трубки и проводниковой нити.
Известен способ проведения имплантата (СА 2122651 (А1), 05.11.94), при котором проводниковая нить и присоединенный к ней имплантат вводят в слезоотводящие пути в просвете не цилиндрического зонда, а зонда, имеющего тонкую расщелину по всей длине, через которую проводниковую нить смещают, эвакуируя ее в слезоотводящие пути, а затем зонд удаляют. При этом отсутствует необходимость самостоятельно прикреплять проводниковую нить к силиконовому имплантату, а так как это выполняется в лабораторных условиях, такое соединение более крепкое, однако также недостаточное для полной гарантии стабильности соединения при проведении вмешательства.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является набор для дренирования слезоотводящих путей (RU 85086, 27.07.2009), который состоит из гибкой цилиндрической трубки, конически суженной на концах, и лески-проводника, не связанных между собой. При проведении интубации слезоотводящих путей с применением указанного набора в слезоотводящие пути вводят гибкую цилиндрическую трубку, в просвет которой устанавливают леску-направитель, конец которой под контролем риноскопа извлекают из полости носа при помощи крючка Ритленга. Трубку удаляют. Со стороны преддверия носа на леску-направитель надевают до появления конца лески из нижнего конца дренажную трубку. Удерживая дренажную трубку на леске-направителе, тянут за противоположный конец лески-направителя до выведения верхнего конца дренажной трубки из нижней слезной точки. Через верхнюю слезную точку в слезно-носовой канал проводят цилиндрическую трубку, через которую проводят леску-направитель, конец которой под контролем риноскопа извлекают из полости носа при помощи крючка Ритленга. Удаляют цилиндричексую трубку. Верхний конец лески-направителя вводят в дренажную трубку до выведения ее из нижнего конца трубки. Удерживая трубку на леске, тянут за противоположный конец лески, при этом верхний конец трубки вместе с леской внедряется через верхнюю слезную точку в одноименный слезный каналец, а затем в слезно-носовой канал, полость носа и выводится наружу через преддверие носа. Леску-направитель извлекают из полости дренажной трубки.
Несмотря на то, что в части случаев возможно атравматическое проведение интубации слезоотводящих путей указанными инструментами, нередко при проведении интубации образуется «ложный ход» в дистальной части носослезного протока, что связано с отклонением хода носослезного протока от вертикали, а также с гиперплазией слизистой оболочки в области устья носослезного протока. В результате этого цель операции остается недостигнутой, а травматизация мягких тканей дистальной части носослезного протока приводит к развитию кровотечения и индукции воспалительного процесса, в результате которого происходит развитие или усугубление сужения слезоотводящих путей. Кроме того, применение гибкой цилиндрической трубки для зондирования слезоотводящих путей не позволяет осуществлять расширение просвета слезоотводящих путей в области выраженного сужения. Также к недостаткам ближайшего аналога можно отнести необходимость использования дорогостоящего крючка Ритленга для выведения лески-направителя из полости носа.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка набора инструментов и способа интубации слезоотводящих путей с помощью разработанного набора
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность атравматичного проведения интубации с возможностью одновременного расширения слезоотводящх путей в местах сужения и с предупреждением кровотечения и индукции воспалительного процесса. Дополнительным техническим результатом является экономическая эффективность.
Технический результат достигается за счет применения набора инструментов, состоящего из металлических назального, лакримального зондов, мандрена для лакримального зонда и гибкого лакримального имплантата, причем лакримальный и назальный зонды имеютщ изгиб в дистальной части, при ретроградном зондировании устья носослезного протока назальным зондом достигается его вертикализация, вследствие этого возможно атравматичное выведение дистальной части лакримального зонда через устье носослезного протока в нижний носовой ход.
Таким образом предлагаемый набор инструментов позволяет значительно снизить травматизацию мягкотканных структур устья носослезного протока и частоту связанного с этим кровотечения, обеспечивает возможность провести расширение слезоотводящих путей а области значительного сужения ввиду гибкости конструкции, а также позволяет избежать применения дорогостоящего крючка Ритленга.
Набор инструментов иллюстрируется следующими чертежами:
Фиг. 1. Назальный зонд, где (1) рукоятка длиной 100 мм, (2) меатальная часть длиной 40 мм, (3) интрадуктальная часть длиной 8,30 мм, находящаяся под углом 110° по отношению к оси зонда, (4) шаровидный наконечник диаметром 1,30 мм.
Фиг. 2. Лакримальный зонд, представляющий собой желобоватый зонд, где (5) стержень длиной 102 мм с изгибом (6) длиной 6,20 мм на вводимом конце под углом 150° и имеющий на всем протяжении до изгиба открытый с одной из сторон желоб (7) для установки мандрена (8). Лакримальный зонд может иметь пластину для стабилизации положения лакримального зонда (9) и ограничитель мандрена (10). Мандрен может иметь пластину для стабилизации положения мандрена (11) и по длине соответствует длине лакримального зонда до изгиба.
При проведении ретроградного зондирования интрадуктальной частью назального зонда достигается диастаз тканей и максимально возможная вертикализация устья носослезного протока на протяжении 5-6 мм. Это достигается за счет того, что интрадуктальная часть назального зонда находится под углом по отношении к его меатальной части, а ее длина составляет 8,3 мм. Такое ретроградное зондирование атравматично, т.к. в конструкции назального зонда предусмотрен наконечник, имеющий круглую форму и диаметр 1,3 мм, что позволяет проводить нетравматичнное разведение тканей и препятствует прокалыванию зондом мягких тканей. В момент зондирования слезоотводящих путей в желобе лакримального зонда установлен мандрен, что повышает жесткость указанного зонда, вследствие этго возможно осуществлять расширение слезоотводящих путей в области значительного сопротивления тканей, в частности, а зоне выраженного сужения слезоотводящих путей. Конструкция лакримального зонда предусматривает наличие изгиба, что обеспечивает атравматичность проведения зонда в области устья носослезного протока. Угол изгиба (150°) и продолжительность угловой части после изгиба (6,20 мм) соответствует наиболее типичной протяженности устья носослезного протока в условиях его вертикализации при помощи назального зонда. Расположение окончания желоба лакримального зонда в области изгиба позволяет проводить лакримальный имплантат только на прямом участке зонда, что обеспечивает его предсказуемую направленность при его выведении в нижний носовой ход, что позволяет не использовать специальных крючков для его выведения из полости носа. Применение назального зонда для выведения лакримального имплантата из преддверия носа упрощает процедуру и позволяет проводить ее атравматично.
Способ осуществляют следующим образом. Через одну из слезных точек в полость носослезного протока проводят лакримальный зонд с установленным мандреном до уровня окончания костного носослезного канала. В устье носослезного протока ретроградно вводят интрадуктальную часть назального зонда, натягивают с ее помощью слизистую оболочку до вертикализации устья носослезного протока. Далее продвигают лакримальный зонд по всей длине носослезного протока, из лакримального зонда удаляют мандрен, вводят антеградно лакримальный имплантат. С помощью назального зонда выводят его из полости носа, после чего удаляют оба зонда.
Нами было проведено 96 операций реканализации слезоотводящих путей у пациентов с дакриостенозом, которые завершались интубацией слезоотводящих путей. Во всех случаях нами был использован предложенный набор для интубации слезоотводящих путей, а сама интубация была проведена по предложенному нами способу. Во всех случаях технический результат операции был удовлетворительный, была достигнута анатомическая реабилитация. Ни в одном случае мягкие ткани устья носослезного протока не были травмированы при проведении интубации слезоотводящих путей, а кровотечение было незначительным.
Клинический пример.
Пациент П.Г. обратился в клинику с жалобами на одностороннее слезотечение, возникшее после пункции верхнечелюстной пазухи, выполненной по поводу обострения хронического гайморита. При обследовании выявлено сужение слезоотводящих путей слева, по данным компьютерной томографии - сужение в области средней трети носослезного протока. Выполнена баллонная дакриопластика носослезногого протока. На заключительном этапе операции проведена биканаликулярная интубация слезоотводящих путей лакримальным имплантатом описанным способом. Интубацию слезоотводящих путей при помощи указанного набора осуществили следующим способом. При помощи риноэндоскопии провели ревизию нижнего носового хода, определяя местоположение устья носослезного протока. Через одну из слезных точек в полость носослезного протока провели, не выводя его в нижний носовой ход, лакримальный зонд с установленным в мандреном, Затем, удерживая за рукоятку, в нижний носовой ход ввели меатальную часть назального зонда, вводя его интрадуктальную часть в устье носослезного протока, таким образом, осуществляя ретроградное зондирование на протяжении 5-6 мм. Натягивая слизистую оболочку кпереди, кзади или медиально достигли вертикализации устья носослезного протока. По достижении этого эффекта продвинули лакримальный зонд по направлению к нижнему носовому ходу, одновременно совершая им ротационные движения, опираясь на пластину для стабилизации лакримального зонда таким образом, чтобы обеспечить максимально атравматичное прохождение угловой части лакримального зонда по всей длине носослезного протока и выведение его в нижний носовой ход. Из лакримального зонда удалили мандрен, оттягивая его, проксимально за пластину для стабилизации мандрена. Через лакримальный зонд провели лакримальный имплантат. При помощи назального зонда лакримальный имплантат, зацепляя его, вывели из полости носа.
Интраопреационное кровотечение незначительное. Интубационный материал удален из слезоотводящих путей через 12 недель после операции. Больной жалоб на слезотечение не предъявлял. Через 1 год после вмешательства сохраняется эффект операции.
Таким образом, использование предложенного набора для интубации слезоотводящих путей обеспечивает отличный эффект при отсутствии осложнений.