СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ ПЕРВОГО ТРОАКАРА ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ III-IV СТЕПЕНИ
METHOD FOR INTRODUCING FIRST TROCAR IN LAPAROSCOPY IN PATIENTS SUFFERING DEGREE III-IV OBESITY

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано в диагностической лапароскопии и при лапароскопических операциях на органах брюшной полости у больных с ожирением III-IV степени.
Лапароскопия в настоящее время стала «золотым стандартом» в диагностике и лечении неосложненной желчнокаменной болезни и целого ряда гинекологических заболеваний. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является одним из самых распространенных и часто выполняемых лапароскопических вмешательств. Широкая распространенность ЛХЭ объясняется тем, что при безусловной радикальности и эффективности она является малотравматичным вмешательством, обеспечивающим хороший косметический эффект и при соблюдении всех требований к такого рода операциям сопровождается относительно редким возникновением тяжелых осложнений. В настоящее время вопрос о выборе операции у больных с хроническим калькулезным холециститом (ХКХ) практически всегда решается в пользу лапароскопического способа. Вместе с тем, как свидетельствуют данные литературы, до настоящего времени остается нерешенным вопрос о возможности выполнения ЛХЭ больным с ожирением III-IV степени. Однако ожирение III-IV степени до сих пор является относительным противопоказанием к лапароскопическому вмешательству. Введение первого троакара проводится вслепую и является очень важным и ответственным этапом лапароскопии. У тучных пациентов с ожирением III-IV степени толщина брюшной стенки превышает стандартную длину иглы Вереша и вводимого первого троакара, и использование стандартной длины этих инструментов становится затруднительным из-за невозможности достичь брюшной полости, а специальные «удлиненные» троакары для такой категории пациентов не всегда имеются в арсенале эндоскопического инструментария большинства фирм производителей. При поступлении в стационар больного с ожирением III-IV степени и после установления показаний к лапароскопической операции необходимо произвести расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле:
ИМТ=Масса тела в кг/ Рост в м2. При показаниях ИМТ свыше нормальной массы тела на 50%, что соответствует ожирению III степени, и превышение массы тела на 100% и более (IV степень ожирения), больного направляют в операционную для проведения лапароскопической операции. Выполнять лапароскопическую операцию больным с ожирением III-IV степени может хирург, имеющий специальную подготовку и значительный опыт в лапароскопической хирургии при наличии нестандартного инструментария в условиях многопрофильного стационара.
Во многих случаях введение первого троакара у этой категории больных осуществляется открытым способом во избежание осложнений.
Одним из аналогов изобретения является способ введения "слепого" (первого) троакара по средней линии выше и ниже пупка (И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2001, с.150-151). Известный способ введения "слепого" (первого) троакара применяется у больных, не имеющих избыточного веса, и заключается в том, что производят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки выше или ниже пупка до апоневроза белой линии живота. Захватив апоневроз нитью, цапкой или зажимом Микулича, в брюшную полость вводят иглу Вереша, через которую производят инсуффляцию газа. Затем, приподнимая переднюю брюшную стенку одним из указанных выше средств, производят введение в брюшную полость "слепого" троакара. После выполнения операции или диагностического исследования остающийся дефект апоневроза ушивают отдельными швами или не ушивают вовсе.
Основные недостатки указанного способа введения "слепого" троакара следующие: во-первых, проведение троакара осуществляется через плотный слой передней брюшной стенки, состоящий из апоневроза, предбрюшинной клетчатки и брюшины; во-вторых, усилие, прилагаемое для введения троакара, может привести к повреждению внутренних органов; в-третьих, дефект апоневроза, оставляемый троакаром, является дополнительным "слабым" местом брюшной стенки, через которое может образоваться грыжа; в-четвертых, известный способ применим только на одном этаже брюшной полости без повреждения окружающих троакар тканей.
Наиболее близким к заявленному изобретению по совокупности признаков (прототипом) является известный способ введения "слепого" (первого) троакара у пациентов с ожирением III-IV степени. (Ю.И. Галлингер, В.И. Карпенкова, М.А. Амелина. Десятилетний опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением III-IV степени. "Эндоскопическая хирургия", 2004, №3).
Известный способ работает следующим образом: производят поперечный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки выше пупка до белой линии апоневроза живота. Захватив апоневроз нитью, цапкой или зажимом Микулича и подтягивая его вверх, одновременно с этим в брюшную полость вводят иглу Вереша длиной 15 см, которая не входит в стандартный набор инструментов для выполнения лапароскопических операций, через которую производят инсуффляцию газа. После этого иглу Вереша извлекают из брюшной полости и, приподнимая переднюю брюшную стенку одним из указанных выше инструментом, производят введение в брюшную полость первого троакара с лапароскопическим портом диаметром 0,1 см и длиной 15 см. Затем троакар извлекают и через порт вводят телескоп с присоединенной к нему видеокамерой и начинают операцию. Используемые троакар и игла Вереша не входят в стандартный набор инструментов для лапароскопии. Длина иглы Вереша и первого троакара, входящих в стандартный набор инструментов для выполнения лапароскопических операций, составляют 10 см.
Однако указанный прототип имеет ряд недостатков:
во-первых, у тучных пациентов с ожирением III-IV степени толщина брюшной стенки превышает 10 см длину стандартной иглы Вереша и вводимого первого троакара и использование длины этих инструментов становится затруднительным из-за невозможности достичь брюшной полости;
во-вторых, специальные «удлиненные» троакары для такой категории пациентов не всегда имеются в арсенале эндоскопического инструментария большинства фирм производителей;
в-третьих, усилие, прилагаемое для введения троакара, может привести к повреждению внутренних органов;
в четвертых, из-за трудностей введения первого троакара через утолщенную брюшную стенку время операции увеличивается.
Задачей изобретения является разработка безопасного метода введения первого троакара у больных с ожирением III-IV степени, позволяющего ввести последний с минимальным риском повреждения внутренних органов за счет сокращения расстояния между апоневрозом и кожей, снизить частоту послеоперационных осложнений в виде травмирования внутренних органов, предлежащих к брюшной стенке в области пупка, а также сократить время оперативного вмешательства и возможность быстрого восстановления активной трудовой и физической деятельности.
Поставленная задача решается тем, что включает проведение разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки выше пупка до белой линии апоневроза живота, введение в брюшную полость иглы для инсуффляции газа с последующим ее извлечением и введение первого троакара, на расстоянии 1-1,5 см выше пупка выполняют полулунный поперечный разрез длиной 2-3 см, далее выполняют отсепаровку пупка от подкожно-жировой клетчатки по всей его окружности, берут основание пупка на держалку, максимально приближенную к поверхности белой линии апоневроза живота, захватывают кожу пупка с двух боковых сторон цапками и одновременно оттягивают его вверх за держалку под углом 30-60° относительно поверхности живота к лобку и в стороны посредством цапок, расширяют рану одним или двумя крючками с тракцией их к голове и в стороны, делают надрез длиной 0,5 см по белой линии живота, через который вводят иглу Вереша длиной 10 см для проведения инсуффляции газа с последующим ее извлечением и введением первого троакара длиной 10 см.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований по патентной и научно-технической литературе не выявлены источники информации, порочащие новизну предлагаемого способа, равно как и технические решения с существенными признаками предлагаемого способа.
Сущность способа поясняется фиг.1 и фиг.2.
На фиг.1 показано направление тракции при введении первого троакара и обозначено: пупок - 1, держалка - 2, цапки - 3, крючок Фарабефа - 4, троакар - 5.
На фиг.2 показано введение первого троакара на срезе брюшной стенки и обозначено: пупок - 1, держалка - 2, цапки - 3, крючок Фарабефа - 4, троакар - 5, апоневроз - 6, кожа - 7, внутренние органы - 8.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом:
Рассекают кожу над пупком (1) полулунным поперечным разрезом длиной 2-3 см, отсепаровывают пупок от подкожной жировой клетчатки по всей его окружности как можно ближе к белой линии апоневроза живота (6), апоневроз вокруг пупочного кольца берут на держалку, которую располагают максимально близко к поверхности белой линии апоневроза живота 2, захватывают кожу пупка с двух сторон цапками 3 и одновременно производят тракцию пупка вверх за держалку под углом 30-60° относительно поверхности живота к лобку и в стороны посредством цапок 3, расширяют рану одним или двумя крючками 4 типа Фарабеф с тракцией к голове и в стороны. Этими манипуляциями достигают максимальное сокращение расстояния между белой линии апоневроза живота 6 и кожей 7, что позволяет использовать троакар стандартной длины, при этом поднятие брюшной стенки над внутренними органами 8 позволяет апоневроза живота 6 длиной 0,5 см остроконечным скальпелем строго по средней линии живота. В данный разрез вводят иглу Вереша для проведения инсуффляции газа без дополнительных усилий, исключающих повреждение внутренних органов. После создания инсуффляции газа извлекают иглу Вереша из брюшной полости и вводят через данный разрез «слепой» троакар 5 и устанавливают его под углом 60-90° к плоскости белой линии апоневроза живота и выполняют лапароскопическую операцию на всех этажах брюшной полости.
Техническим эффектом предлагаемого способа введения первого троакара в брюшную полость у пациентов с ожирением III и IV степени при лапароскопической операции позволяет:
- сократить расстояние между белой линией апоневроза живота и кожей, что дает возможность использования стандартной длины (10 см) троакара и иглы Вереша, которые входят в стандартный набор инструментов для лапароскопической операции;
- снизить до минимума риск повреждения внутренних органов, предлежащих к брюшной стенке в области пупка;
- снизить количество послеоперационных осложнений со стороны раны;
- сократить время оперативного вмешательства на 10,2%;
- быстро восстановить активную трудовую и физическую деятельность больного.
Пример конкретного исполнения
Клинический пример. Больная К., 62 лет, и/б №3052, поступила в экстренном порядке в хирургическое отделение ГБУЗ НО "Городская больница №35" г. Нижнего Новгорода 10.07.2011 г. через 6 часов от начала заболевания с диагнозом: острый обтурационный калькулезный холецистит. Приступ первый. Биохимические показатели печени в норме. При УЗИ брюшной полости выявлен увеличенный в размерах (110×50 мм) желчный пузырь, в шейке пузыря - конкремент 15 мм в d, стенка пузыря 3-4 мм, слоистая. По данным УЗИ патологии печени, поджелудочной железы не выявлено. Холедох - 6 мм в d. Сопутствующий диагноз: артериальная гипертензия II степени. Масса тела 107,8 кг, при росте - 167 см. ИМТ - 38,5, что соответствует III степени ожирения. Выполнена лапароскопическая холецистэктомия с введением иглы Вереша для инсуффляции углекислого газа и первого троакара по предлагаемому нами способу. Послеоперационный период гладкий, раны зажили первичным натяжением. Выписана из стационара на 5-е сутки после операции. Осложнений никаких не было.
Способ применен у 38 больных с ожирением III-IV степени, находившихся на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ НО "Городская больница №35". Результаты прослежены в течение года - никаких осложнений не наблюдалось ни у одного больного.