СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННОГО ПЕРЕЛОМА ПОЗВОНКА ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF COMPRESSION VERTEBRAL FRACTURE ACCOMPANYING OSTEOPOROSIS

Область техники
Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии, травматологии и лучевой диагностике, и может быть использовано для выбора тактики хирургического лечения компрессионного перелома позвонка при остеопорозе.
Уровень техники
При компрессионном переломе позвонка при остеопорозе выполняют вертебропластику (Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Пункционная вертебропластика. - Киев, 2005 г. - С.143), которая обеспечивает восстановление только переднего опорного комплекса позвоночника, используют также стабилизацию с помощью транспедикулярной ригидной системы (Усиков В.Д. Руководство по транспедикулярному остеосинтезу позвоночника. Часть I. Повреждения позвоночника и спинного мозга. -СПб.: Гиппократ, 2006. - 176 с.) или динамической ламинарной системы из никелида титана с эффектом памяти формы и саморегулирующейся компрессией (Давыдов Е.А., Загородний Н.В., Древаль О.Н. и соавт. Основные направления разработки и использования конструкций с эффектом памяти формы для динамической стабилизации позвоночника. - Материалы III Международного конгресса: Современные технологии в травматологии и ортопедии. - М., 2006. - С.24.), позволяющие стабилизировать лишь задний опорный комплекс позвоночника. Недостатками способов является то, что не учитывают минеральную плотность костной ткани, в связи с чем применение оперативных методик сопровождается развитием осложнений, связанных со слабостью костной ткани в виде расшатывания винтов, а так как выполняют стабилизацию только одного из трех опорных столбов позвоночника, то это приводит к возникновению опорного дисбаланса.
Наиболее близким к заявляемому является способ выбора тактики хирургического лечения компрессионного перелома позвонка при остеопорозе (Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., Швец В.В., Дарчия Л.Ю. Тактика хирургического лечения пациентов с переломами тел грудного и поясничного отделов позвоночника в комплексном лечении системного остеопороза. - Хирургия позвоночника. - 2011. - №1. - С.8-15.), принятый за прототип. Выполняют рентгеноденситометрическое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, определяют тип и уровень перелома, наличие нестабильности, величину угла кифоза. Учитывают возраст пациента, характер болевого синдрома, наличие сопутствующей патологии, активность до травмы, минеральную плотность костной ткани. При показателе минеральной плотности костной ткани до -2,8 T-score (S.D.) осуществляют транспедикулярную фиксацию ригидной системой, при -3,0 - -3,5 T-score (S.D.) используют педикулоламинарную ригидную систему, при этом стабилизируют только задний опорный столб и лишь в некоторых случаях дополнительно восстанавливают передний и средний опорный комплексы позвоночника, используя аутокость и металлические имплантаты. Вертебропластику или баллонную кифопластику применяют пациентам пожилого и старческого возраста с выраженным остеопорозом, в частности при -4,6 T-score (S.D.)
Однако прототип недостаточно эффективен, так как:
1) в большинстве случаев не предпринимают восстановление всех трех опорных комплексов, вследствие чего возникает опорный дисбаланс, который приводит к изменениям нагрузок на поврежденный и смежные отделы позвоночника, способствуя прогрессированию дегенеративных изменений, а также повышению риска развития новых переломов и возникновению неврологических осложнений;
2) у пациентов, которым было выполнено восстановление всех трех опорных комплексов, в отдаленном периоде возникало нарушение биомеханических параметров позвоночника из-за продавливания измененной кости имплантатом и его смещения;
3) применяют только ригидную фиксацию, из-за чего приходится отказываться от стабилизации заднего опорного комплекса при показателе плотности ниже -2,8 T-score (S.D.), что ухудшает результаты лечения;
4) нет четких указаний на показатель костной плотности, при котором возможна вертебропластика.
Изобретение направлено на создание способа выбора тактики хирургического лечения компрессионного перелома позвонка при остеопорозе, обеспечивающего повышение эффективности лечения.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе выбора тактики хирургического лечения компрессионного перелома позвонка при остеопорозе, включающем осуществление спиральной и количественной компьютерной томографии с определением минеральной плотности костной ткани и стабилизацию компримированного позвонка, особенность заключается в том, что при минеральной плотности костной ткани до -2,5 T-score (S.D.) производят фиксацию позвоночника с помощью транспедикулярной ригидной системы, ниже -2,5 T-score (S.D.) - фиксацию динамической ламинарной системой из никелида титана с эффектом памяти формы и саморегулирующейся компрессией, а через 7-14 суток выполняют вертебропластику.
Осуществление изобретения
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту с подозрением на компрессионный перелом при остеопорозе выполняют комплексное клиническое обследование, спиральную и количественную компьютерную томографию. Определяют минеральную плотность костной ткани. Осуществляют выбор тактики хирургического лечения компрессионного перелома позвонка при остеопорозе, направленной на восстановление всех трех опорных комплексов позвоночника. При минеральной плотности костной ткани до -2,5 T-score (S.D.) производят фиксацию позвоночника с помощью транспедикулярной ригидной системы, ниже -2,5 T-score (S.D.) - фиксацию динамической ламинарной системой из никелида титана с эффектом памяти формы и саморегулирующейся компрессией. Под эндотрахеальным наркозом выполняют разрез мягких тканей, устанавливают избранную систему для фиксации заднего опорного комплекса. Интраоперационный лучевой контроль. Швы на рану. Ортез. Затем через 7-14 суток выполняют вертебропластику компримированного позвонка, вертикализацию пациента осуществляют на 2 сутки после нее.
Заявленный способ выбора тактики хирургического лечения компрессионного перелома позвонка при остеопорозе разработан и прошел клинические испытания при лечении 5 больных с компрессионным переломом при остеопорозе позвоночника.
Приводим клинические примеры - выписки из историй болезни.
1
2
Пример 1. Пострадавший К., 68 лет, ист. болезни 2678, доставлен в Елизаветинскую больницу Санкт-Петербурга бригадой скорой медицинской помощи из метро, где упал на эскалаторе и почувствовал резкую боль в поясничной области. При осмотре имеется болезненность в поясничной области, ограничение объема движений, некоторое выстояние остистого отростка L1-позвонка и резкая болезненность при надавливании на него. Неврологически без очаговой симптоматики, глубокие рефлексы живые, патологических рефлексов нет, функция тазовых органов не нарушена. Интенсивность болевого синдрома по данным визуально-аналоговой шкалы равна 65-70%. Согласно заявляемому способу проведено обследование пациента. При спиральной компьютерной томографии обнаружен перелом L1-позвонка со снижением его высоты на / тела, данные количественной компьютерной томографии с определением минеральной плотности костной ткани, показатель которой составил -2,3 T-score (S.D.), указывали на наличие распространенного остеопороза позвоночника. Решено осуществить фиксацию с помощью транспедикулярной ригидной системы с целью стабилизации заднего опорного комплекса, а затем вертебропластику для стабилизации переднего и среднего опорных комплексов.
На 2 сутки после травмы выполнена фиксация с помощью транспедикулярной ригидной системы с заведением транспедикулярных винтов в тела Тh12 и L2-позвонков. При рентгенологическом контроле после хирургического вмешательства расположение металлической конструкции адекватное. На 9 сутки осуществлена вертебропластика.
Регресс болевого синдрома до 15% баллов по визуально-аналоговой шкале наступил в течение 10-11 суток. Выписан домой в удовлетворительном состоянии с рекомендацией проведения консервативного лечения у эндокринолога по месту жительства в виде антирезорбтивной терапии и ношения ортопедического ортеза на протяжении 6 месяцев. При катамнестическом опросе через 1,5 года по телефону выяснено, что самочувствие пациента хорошее, боли в позвоночнике не беспокоят, корсетом пользуется эпизодически. Постоянно принимает бивалос по 1 пакету ежедневно и препараты кальция. Контрольное обследование показало увеличение минеральной плотности костной ткани до -2,0 T-score (S.D.). He работает, пенсионер по возрасту, однако домашним хозяйством и на даче занимается без ограничений.
Таким образом, у пожилого мужчины после возникновения перелома поясничного позвонка впервые диагностирован остеопороз. Выбранное с учетом показателя минеральной плотности костной ткани хирургическое лечение в виде фиксации с помощью транспедикулярной ригидной системы и вертебропластики позволило добиться положительного результата как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после вмешательства.
Пример 2. Пациент Т., 62 лет, ист. болезни 21678, доставлен в Елизаветинскую больницу Санкт-Петербурга бригадой скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии на вторые сутки после травмы с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника. При ремонте дачи упал с высоты около 1,5 м со стремянки, почувствовал боль в позвоночнике, ночью боль резко усилилась, вызвал скорую помощь. При осмотре неврологически без очаговой симптоматики, оболочечных симптомов нет, функция тазовых органов не нарушена. В течение последних 4 лет страдает полиартритом, по поводу которого получал длительное лечение гормональными препаратами. Интенсивность болевого синдрома по данным визуально-аналоговой шкалы 75-80%. Согласно заявляемому способу проведено обследование пациента. При спиральной компьютерной томографии обнаружен компрессионный перелом тела Th12-позвонка, при количественной компьютерной томографии с определением минеральной плотности костной ткани, показатель которой составил -4,09 T-score (S.D.), установлено наличие распространенного остеопороза позвоночника. Решено осуществить фиксацию с помощью динамической ламинарной системой из никелида титана с эффектом памяти формы и саморегулирующейся компрессией с целью стабилизации заднего опорного комплекса, а затем вертебропластику для стабилизации переднего и среднего опорных комплексов.
На 5 сутки после травмы выполнена фиксация с помощью динамической ламинарной системой из никелида титана с эффектом памяти формы и саморегулирующейся компрессией, металлические фиксаторы типа A заведены с обеих сторон за дужки Тh10 и L1-позвонков. При рентгенологическом контроле после хирургического вмешательства расположение металлических конструкций адекватное. На 11 сутки осуществлена вертебропластика. Послеоперационное течение гладкое, в течение ближайших 3-4 суток болевой синдром купирован (интенсивность болей по визуально-аналоговой шкале 10-15%), на 2 сутки после вертебропластики осуществлена вертикализация пациента в ортопедическом ортезе. Выписан домой в удовлетворительном состоянии с рекомендацией ношения корсета в течение 6 месяцев и продолжения лечения у невролога и эндокринолога по месту жительства с регулярным приемом антирезорбтивных препаратов (бивалос по 2,0 ежедневно) и кальция D3 никомед по 1 таблетке × 3 раза в день.
При осмотре пациента через 1 год после операции самочувствие хорошее, жалоб не предъявляет. Объем движений в грудопоясничном отделе позвоночника полный. Пальпация грудопоясничного отдела позвоночника безболезненна. Неврологически без очаговой симптоматики. Ортопедическим корсетом практически не пользуется. Состоит на учете у эндокринолога в поликлинике по месту жительства, постоянно принимает антирезобтивные средства и препараты кальция. Пенсионер по возрасту, однако продолжает трудиться на прежнем месте работы кладовщиком.
Таким образом, у мужчины пожилого возраста, получившего травму на фоне длительного приема гормональных препаратов по поводу полиартрита, развился выраженный остеопороз и возник перелом в грудном отделе позвоночника. Выбранное с учетом показателя минеральной плотности костной ткани хирургическое лечение в виде фиксации с помощью динамической ламинарной системы из никелида титана с эффектом памяти формы и саморегулирующейся компрессией и вертебропластики позволило добиться положительного результата как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после вмешательства.