Взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериального давления со структурнофункциональными параметрами левого желудочка у больных гипертонической болезнью

ISSN 1607-419X

ISSN 2411-8524

УДК

Взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериального давления со структурно-функциональными параметрами левого желудочка у больных гипертонической болезнью

Цель исследования — выявить наиболее значимые показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД) в формировании структурно-функциональных изменений левого желудочка (ЛЖ) у больных гипертонической болезнью (ГБ). Материалы и методы. Обследованы 94 амбулаторных пациента, из них 55 мужчин, 39 женщин. Обследуемые были сопоставимы по возрасту, стажу и стадии ГБ, тяжести артериальной гипертензии, индексу массы тела. Средний возраст составил 51 ± 6 лет. Обследуемым проведены СМАД, эхокардиография. Результаты. Наиболее значимая связь среднего артериального давления (АД) выявлена с индексом относительной толщины стенок и индексом массы миокарда ЛЖ. Пульсовое АД наиболее значимо коррелировало с показателем ранней диастолической дисфункции ЛЖ Е/Ет. Выводы. При оценке поражения органов-мишеней (сердца) целесообразно использовать интегральный показатель — среднее АД — как показатель постнагрузки на миокард ЛЖ.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, структурно-функциональные изменения левого желудочка, показатели артериального давления

Для цитирования: Маковеева Е. А. Взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериального давления со структурно-функциональными параметрами левого желудочка у больных гипертонической болезнью. Артериальная гипертензия. 2016;22(2):177-183. doi: 10.18705/1607-419Х-2016-22-2-177-183.

Е. А. Маковеева

Контактная информация:

Маковеева Елена Анатольевна, БУ ВО Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Сургутский государственный университет», пр. Ленина, д. 1, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, Сургут, Россия, 628412. E-mail: makei-66@mail.ru

Бюджетное учреждение высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Сургутский государственный университет», Сургут, Россия

Статья поступила в редакцию 27.12.15 и принята к печати 07.04.16.

Резюме

Interrelation of indicators of ambulatory blood pressure monitoring with structural and functional parameters of the left ventricle in hypertensive patients

corresponding author:

Elena A. Makoveeva, Surgut State University, 1 Lenin avenue, Khanty-Mansyisk — Yugra, Surgut, 628412 Russia. E-mail: makei-66@mail.ru

E. A. Makoveeva

Surgut State University, Surgut, Russia

Received 27December 2015; accepted 7April 2016.

Abstract

objective. To find the parameters of the ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), which play a significant role for the development of the structural and functional changes of left ventricle (LV) in hypertensive patients. Design and methods. We included 94 hypertensive patients (55 males, 39 females), mean age — 51 ± 6 years. ABPM and echocardiography were performed in all patients. Results. There was a significant relation between mean hemodynamic blood pressure (BP) and a relative wall thickness and LV myocardial mass index. Pulse BP significantly correlated with the early LV diastolic dysfunction. conclusions. As an indicator of LV postload, mean hemodynamic BP might be used to determine the target organ (heart) damage.

Key words: arterial hypertension, structural and functional changes of left ventricle, blood pressure

For citation: Makoveeva EA. Interrelation of indicators of ambulatory blood pressure monitoring with structural and functional parameters of the left ventricle in hypertensive patients. Arterial'naya Gipertenziya = Arterial Hypertension. 2016;22(2):177-183. doi: 10.18705/1607-419X-2016-22-2-177-183.

введение

Рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии 2013 года и Всероссийского научного общества кардиологов подчеркивают важность выявления субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ), в том числе структурно-функциональных параметров левого желудочка (ЛЖ), для стратификации по риску развития сердечно-сосудистых осложнений и определения тактики лечения [1].

Согласно национальным рекомендациям по артериальной гипертензии из гемодинамических показателей к факторам общего сердечно-сосудистого риска отнесено пульсовое артериальное давление (ПАД) у пожилых [2, 3]. Повышение систолического артериального давления (САД) и ПАД ускоряет повреждение артерий и ассоциировано с ПОМ [4].

В настоящее время истинное значение среднего гемодинамического артериального давления (АД) при гипертонической болезни (ГБ) еще не признано. Вместо него критериями болезни и лечения, в том числе целевым давлением, считают производные от среднего — САД и диастолическое АД (ДАД) [5]. Между тем среднее АД является важнейшей гемодинамической характеристикой системы кровообращения [6].

цель исследования — выявить наиболее значимые показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД) в формировании структурно-функциональных изменений ЛЖ у больных ГБ.

Материалы и методы

Обследованы 45 амбулаторных пациентов с диагнозом ГБ I стадии (мужчин — 24, женщин — 21), 49 — с ГБ II стадии (мужчин — 31, женщин — 18), подписавшие информированное добровольное согласие в соответствии с международными этическими требованиями, предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека, согласно пункту 4.6.1. приказа № 163 (ОСТ 91500.140001-2002) Минздрава России. Все пациенты принимали антигипертензивные препараты, включающие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, тиазидные диуретики, Р-блокаторы.

На фоне лечения всем пациентам проведено СМАД и эхокардиография (ЭхоКГ). СМАД проводилось при помощи системы длительной регистрации АД (Schiller, 2006), амбулаторных регистраторов АД BR-102 plus и программы MT-300. Измерения проводились каждые 15 минут днем и каждые 30 минут ночью, за ночное время принимался промежуток с 23 до 7 часов. Определяли среднесуточные, а также отдельно в дневные и ночные часы усредненные значения САД, ДАД, ПАД, среднего АД. В аускультативных измерениях среднее АД рассчитывалось следующим образом: АДср = дАД + 1/3 (САД — ДАД). В осцилломе-трических измерениях значение среднего АД — это значение, измеренное прибором.

ЭхоКГ-исследование проводилось на аппарате «Artida 4D» (Toshiba Medical Systems, 2008) в соот-

ветствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2006). Исследование ЛЖ включало стандартные измерения размеров и объемов ЛЖ, толщины стенок, фракции выброса по методу Simpson. Расчет массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) проводился в двумерном режиме по алгоритму «площадь-длина» [7]. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) вычисляли как отношение к площади поверхности тела идеальной фигуры соответствующего роста [8, 9]. Относительная толщина стенки ЛЖ рассчитывалась по формуле (в условных единицах): ОТС ЛЖ = (ТЗС ЛЖд + МЖПд) / КДР, где ОТС ЛЖ — относительная толщина стенки левого желудочка, ТЗС ЛЖд — толщина задней стенки левого желудочка, МЖПд — межжелудочковая перегородка, КДР — конечный диастолический размер [10]. За признак гипертрофии ЛЖ взят стандартный критерий в двумерном режиме — ИММЛЖ более 94 г/м2 для мужчин и более 89 г/м2 для женщин. Диастолическая дисфункция ЛЖ сердца оценивалась согласно рекомендациям Американского общества по ЭхоКГ [11].

Статистическая обработка проведена с использованием пакета прикладных программ «Statistica» (версия 6.0) и Excel (версия 2007). Нормальность распределения данных проверялась критерием Шапиро-Уилкса. Результаты исследования представлены показателями средней величины (М), среднего квадратичного отклонения (5) или в виде медианы и интерквартильного (процентильного) интервала (Q25-Q75). Оценку различий между

Таблица 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Показатель ГБ I (n = 45) ГБ II (n = 49) Р

Мужчины, n ( %) 44,7 38,3 0,53

Женщины, n ( %) 55,3 61,7

Возраст, годы 51 ± 7 50 ± 4 0,31

Степень АГ, n

I II 6,4 87,2 0 66,0 0,001

III 6,4 34,0

Стаж АГ, n

Менее 1 года 6,4 0

1-5 лет 44,7 17,0 0,002

Более 5 лет 48,9 83,0

ИМТ, кг/м 2 31,0 (28,4-35,1) 30,0 (27,7-33,5) 0,49

Курение, n ( %) 36,4 37,8 0,89

ОХС, ммоль/л 5,86 (5,50-7,14) 6,03 (5,51-6,89) 0,86

ИА, усл. ед. 3,2 ± 0,60 4,8 ± 0,60 0,001

Примечание: ГБ — гипертоническая болезнь; АГ — артериальная гипертензия; ИМТ — индекс массы тела; ОХС — общий холестерин; ИА — индекс атерогенности; р — показатель значимости различий между группами.

выборками при нормальном распределении переменных проводили с использованием ^критерия Стьюдента. При распределении, отличном от нормального, использовали критерий Манна-Уитни.

Значимость корреляций определялась с помощью рангового коэффициента (г) Спирмена. Значимость различий между тремя группами рассчитывалась по тесту Краскелл-Уоллиса с поправкой Бон-феррони. При сравнении дискретных переменных (качественных признаков) использовался критерий X2 Пирсона с коррекцией по Йетсу. Значимость различий определялась при уровне р < 0,05.

результаты

Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.

Сравнительный анализ клинико-анамнес-тических данных продемонстрировал сопоставимость обследуемых по полу, возрасту, ИМТ, вредным привычкам (курение). Группы значимо различались по стажу ГБ (р = 0,002), степени АГ (р = 0,001), индексу атерогенности (ИА) (р = 0,001). У пациентов с ГБ II отмечены более высокие уровни АД и значительно более длительный анамнез ГБ. Интегральный показатель липидного обмена — ИА — был выше у пациентов с ГБ II.

При оценке структурно-функциональных показателей миокарда ЛЖ по результатам ЭхоКГ (табл. 2) выявлено, что у пациентов с ГБ II структурные показатели миокарда ЛЖ были существенно выше по сравнению с первой группой. Оценка сократительной способности миокарда ЛЖ в группах

исследуемых была в пределах нормальных значений, но в группе с ГБ II ее значения были выше. Значимое различие было выявлено в отношении параметров диастолической дисфункции ЛЖ.

В исследуемых группах оценили параметры СМАД (табл. 3). Показатели рассчитывались отдельно в дневное время, в ночное время и за сутки.

Как видно из представленных данных, показатели САД, ДАД, среднего АД, ПАД в дневное, ночное время и за 24 часа между группами значимо различались (р < 0,001), при этом средние значения были выше в группе с ГБ II стадии.

Корреляционный анализ между показателями СМАД и структурно-функциональными параметрами ЛЖ у обследуемых лиц приведен в таблице 4.

При корреляционном анализе отмечалась умеренная, но статистически значимая взаимосвязь индекса относительной толщины стенки левого желудочка с САД, ДАД и средним АД, причем взаимосвязь у среднего АД была несколько выше. Выявлена слабая, но значимая связь между ИММЛЖ и данными СМАД. Для показателя ранней диастолической дисфункции ЛЖ, Е/Ет, выявлена умеренная взаимосвязь с САД и ПАД, а также слабая, но значимая связь с ДАД и средним АД.

Обсуждение

Проведенное исследование показало, что у больных ГБ II стадии по сравнению с больными ГБ I стадии показатели СМАД были значимо выше (р < 0,001). Концентрическую гипертрофию ЛЖ диагностировали у всех пациентов с ГБ II. Также

Таблица 2

эхокардиографические показатели в исследуемых группах

Показатель ГБ I (П = 45) ГБ II (П = 49) P

ТЗС ЛЖ, см 0,97 (0,90-1,06) 1,28 (1,22-1,35) < 0,001

ТМЖП ЛЖ, см 1,06 ± 0,15 1,40 ± 0,13 < 0,001

КДР ЛЖ, см 4,7 (4,6-4,8) 4,7 (4,5-4,9) 0,65

ДЛП, см 3,4 (3,2-3,5) 3,8 (3,4-4,1) < 0,001

ИММЛЖ, г/м 2 68,0 (57,6-82,0) 127,9 (102,8-140,3) < 0,001

Индекс ОТС ЛЖ 0,42 (0,40-0,45) 0,57 (0,53-0,61) < 0,001

ФВ ЛЖ, % 60 ± 4 59 ± 5 0,003

Е/Ет 6,31 (5,21-7,71) 7,85 (6,56-9,61) < 0,001

1УЯТ, мс 98 ± 23 112 ± 17 0,001

БТ, мс 200 (160-229) 233(159-279) 0,043

Примечание: ГБ—гипертоническая болезнь; ТЗС ЛЖ—толщина задней стенки левого желудочка; ТМЖП ЛЖ—толщина межжелудочковой перегородки левого желудочка; КДР ЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка; ДЛП — диаметр левого предсердия; ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; Индекс ОТС ЛЖ — индекс относительной толщины стенок левого желудочка; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; Е/Ет — соотношение максимальной скорости раннего пика трансмитрального кровотока и скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу; IVRT—время изоволюмического расслабления; DT—время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка; р — показатель значимости различий между группами.

Таблица 3

ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ I СТАДИИ И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ II СТАДИИ

Показатель ГБ I (n = 45) ГБ II (n = 49) Р

День

САД, мм рт. ст. 132,1 ± 13,1 146,2 ± 16,4 < 0,001

ДАД, мм рт. ст. 83,6 ± 9,2 93,1 ± 11,3 < 0,001

АД, мм рт. ст. 103,2 ± 11,1 111,3 ± 11,7 < 0,001

ПАД, мм рт. ст. 48,6 ± 7,0 52,4 ± 10,3 < 0,001

Ночь

САД, мм рт. ст. 122,2 ± 3,5 134,6 ± 3,2 0,001

ДАД, мм рт. ст. 74,1 ± 11,2 82,4 ± 10,6 0,001

АД, мм рт. ст. 93,1 ± 11,2 101,7 ± 12,5 < 0,001

ПАД, мм рт. ст. 46,2 ± 7,04 50,2 ± 11,9 < 0,001

Сутки

САД, мм рт. ст. 129,6 ± 13,1 141 ± 15,9 < 0,001

ДАД, мм рт. ст. 82,1 ± 9,1 89,5 ± 9,8 < 0,001

Среднее АД, мм рт. ст. 99,0 ± 13,3 110,2 ± 12,3 < 0,001

ПАД, мм рт. ст. 48,5 ± 5,1 51,4 ± 4,1 0,09

ЧСС, уд/мин 74,9 ± 7,5 72,9 ± 10,3 < 0,001

Примечание: ГБ — гипертоническая болезнь; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ПАД — пульсовое артериальное давление; АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; р — показатель значимости различий между группами.

Таблица 4

КОЭФФИЦИЕНТЫ РАНГОВОЙ КОРРЕЛЯЦИИ СПИРМЕНА (К) МЕЖДУ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ПАРАМЕТРАМИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ПОКАЗАТЕЛЯМИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Показатель САД (сутки) ДАД (сутки) Среднее АД (сутки) ПАД

День Ночь

Индекс ОТС ЛЖ 0,32* 0,31* 0,40* 0,21 0,09

ИММЛЖ 0,24* 0,23* 0,29* 0,16 0,04

Е/Еш 0,34* 0,25* 0,28* 0,31* 0,34*

IVRT 0,16 0,05 0,07 0,10 0,25*

DT -0,07 -0,05 -0,06 -0,05 -0,01

ФВ ЛЖ -0,13 -0,13 -0,19 -0,06 -0,14

Примечание: АД—артериальной давление; САД—систолическое артериальное давление; ДАД—диастолическое артериальное давление; ПАД — пульсовое артериальное давление; Индекс ОТС ЛЖ — индекс относительной толщины стенок левого желудочка; ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; Е/Ет — соотношение максимальной скорости раннего пика трансмитрального кровотока и скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу; IVRT — время изоволюмического расслабления левого желудочка; DT—время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; * — р < 0,05 значимость различий при сравнении показателей.

у этой группы пациентов в 84 % случаев отмечалось наличие диастолической дисфункции ЛЖ по I (нерестриктивному) типу. По результатам корреляционного анализа выявлено, что структурные показатели ЛЖ (индекс относительной толщины стенки левого желудочка, ИММЛЖ) наиболее связаны со средним АД, а показатель Е/Ет — с ПАД.

АД имеет два компонента — постоянный, характеризующийся величиной среднего АД, и пульсирующий, характеризующийся величиной пульсового давления. Среднее АД определяется сократительной функцией ЛЖ и общим периферическим сосудистым сопротивлением, а пульсовое давление (разность между САД и ДАД) — взаимо-

действием между сократительной функцией ЛЖ и растяжимостью магистральных артерий (прямой компонент) и величиной волны отражения (непрямой компонент). Повышение ПАД и САД связано с увеличением жесткости магистральных артерий и сопровождается ростом амплитуды волны отражения [12].

В настоящее время изучена взаимосвязь ПАД с развитием диастолической дисфункции ЛЖ. Наиболее тесная взаимосвязь отмечена между артериальной жесткостью, формированием диастоли-ческой дисфункции и развитием диастолической сердечной недостаточности в результате прямого воздействия аномально повышенной нагрузки на кардиомиоциты в процессе их сокращения и расслабления и косвенно в результате гипертрофии ЛЖ [13, 14]. Этому не противоречат и полученные нами результаты.

Согласно патофизиологии, одним из значимых гемодинамических параметров АД, влияющих на постнагрузку ЛЖ, является среднее АД [15]. Если САД и ДАД в периферических артериях не всегда отражает данные показатели в аорте, то среднее АД от аорты до периферических артерий практически не изменяется [16]. Инвазивное определение среднего АД равно площади под кривой АД, деленной на длительность сердечного цикла и усредненной в течение нескольких последовательных циклов [17]. Поэтому оно более точно определяет работу сердца, как насоса сердечной деятельности. Одним из наиболее фундаментальных уравнений сердечно-сосудистой физиологии является то, которое показывает, каким образом среднее АД соотносится с минутным объемом и общим периферическим сопротивлением: Среднее АД = МО х ОПС, где МО — минутный объем, ОПС — общее сопротивление сосудов. Все изменения среднего АД определяются изменениями МО или ОПС [6]. Полученная нами более выраженная взаимосвязь среднего АД со структурными показателями ЛЖ может более точно отражать постнагрузку на миокард ЛЖ и являться прогностическим маркером поражения сердечной мышцы при АГ.

выводы

1. При оценке ПОМ (сердца) целесообразно использовать интегральный показатель — среднее

АД;

2. Среднее АД наиболее связано со структурными изменениями ЛЖ у лиц с ГБ;

3. ПАД в наибольшей степени связано с развитием диастолической дисфункции ЛЖ.

Конфликт интересов / Conflict of interest

Автор заявляет об отсутствии конфликта

интересов. / The author declares no conflict

of interest.

Список литературы / References

1. Рекомендации по лечению артериальной гипертензии ESH/ESC. Российский кардиологический журнал. 2014;105 (1):7-94. [Guidelines for the management of arterial hypertension ESH/ESC. Rossiiskij Kardiologicheskij Zhumal = Russian Journal of Cardiology. 2014;105(1):7-94. In Russian].

2. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии. Системные гипертензии. 2010;3:5-26. [National guidelines for the diagnosis and treatment of arterial hypertension. Systemic Hypertensions = Systemnye Gipertenzii = Systemic Hypertension. 2010;3:5-26. In Russian].

3. Обновление Европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии: анализ Европейского Общества Гипертензии. Пер. с англ. Артериальная гипертензия. 2010;16 (1):4-10. [Reappraisal of European guidelines on hypertension management: European Society of Hypertension Task Force document. Transl. from engl. Arterial'naya Gipertenziya=Arterial Hypertension. 2010;16(1):4-10. In Russian].

4. Mitchell GF. Effects of central arterial aging on the structure and function of the peripheral vasculature: implications for endorgan damage. J Appl Physiol (1985). 2008;105(5):1652-1660. doi: 10.1152/japplphysiol.90549.2008

5. Старков Г. А. Энвас и среднее гемодинамическое давление. Доктор. Ру. 2004;3:19-21. [Starkov GA. Envas and average hemodynamic arterial pressure. Doctor. Ru. 2004;3:19-21. In Russian].

6. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы. СПб.: Питер; 2000. 115 с. [Morman D, Heller L. Physiology of the cardiovascular system. St Petersburg: Piter; 2000. p. 115. In Russian].

7. Two-dimensional echocardiographic determination of left ventricular volume, systolic functions, and mass. Summary and discussion of the 1989 recommendations of the ASE. Circulation. 1991;84(3):280-290.

8. Dilaveris PE, Gialafos EJ, Sideris SK. Simple electrocardiographic markers for the prediction of paroxysmal idiopathic arterial fibrillation. Am Heart J. 1998 May;135 (5 Pt 1):733-738.

9. Henry WL, A de Maria, Gramiak R. Report ofthe American Society of Echocardiography, Committee on Nomenclature and Standards. Circulation. 1980;62:212-222.

10. Lang RM, Bierig M, Devereux RB. Recommendations for chamber quantification. Eur J Echo. 2006;7(2):79-108.

11. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC. Recommendations for the evolution of left ventricular diastolic function by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22:107-133.

12. Моисеев В. С., Кобалава Ж. Д. Систолическое давление — ключевой показатель диагностики, контроля и прогнозирования риска артериальной гипертензии. Клиническая фармакология и терапия. 2000;5:5-8. [Moiseev VS, Kobalava ZhD. Systolic pressure as a key indicator in the diagnosis, monitoring and predicting the risk of arterial hypertension. Klinicheskayya Farmakologiya i Terapiya = Clinical Pharmacology and Therapeutics. 2000;5:5-8. In Russian].

13. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов (2-й пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика (прил.). 2004. 19 с. [The prevention, diagnosis and treatment of arterial hypertension. Russian medical

society on arterial hypertension and Russian Society of Cardiology guidelines (2nd revision). Kardiovasckulyarnaya Terapiya i Profilaktika = Cardiovascular Therapy and Prevention (suppl.). 2004. P. 19. In Russian].

14. Bronwyn A. Waddell TK, Medley TL, Cameron JD, Dart AM. Large artery stiffness predicts ischemic threshold in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2002;40 (4):773-779.

15. Лилли Л. Патофизиология заболеваний сердечнососудистой системы. Пер. с англ. М.: Бином; 2003. 269 с. [Lilly L. Pathophysiology of Heart Disease. Transl. from English. Moscow: BKL Publishers; 2003. p. 269. In Russian].

16. O'Rourke MF, Yaginuma T. Wave reflections and the arterial pulse. Arch Intern Med. 1984;144(2):366-371.

17. Rajek A, Greif R, Sessler DI. Effects of epidural anesthesia on thermal sensation. Reg Anesth Pain Med. 2001;26(6):527-31.

Информация об авторе

Маковеева Елена Анатольевна — соискатель кафедры кардиологии БУ ВО Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Сургутский государственный университет».

Author information

Elena A. Makoveeva, MD, Postgraduate Student, Surgut State University.