СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВЫПАДЕНИЯ СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА, МАТКИ, МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD FOR LAPAROSCOPIC CORRECTION OF VAGINAL, UTERINE, BLADDER AND RECTAL DEPOSITION

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству-гинекологии и может быть использовано для хирургической коррекции выпадения стенок влагалища, матки, мочевого пузыря и прямой кишки.
Проблема хирургической коррекции пролапса гениталий на сегодняшний день по многим причинам остается весьма актуальной и, вероятно, далека от окончательного решения. Наиболее трудным и ключевым для хирургии тазового дна являются апикальные пролапсы, когда кроме реконструкции фасциальных дефектов необходимо решать и задачи подвешивания. И промонтофиксация успешно их решает, являясь патогенетически обоснованной при данном виде пролапса K.G. Laparoscopic pectopexy: a prospective, randomized, comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpocervicopexy with the new laparoscopic pectopexy-postoperative results and intermediate-term follow-up in a pilot study / K.G.  S. Schiermeier, I. Alkatout [et al.] // J. Endourol. - 2015.- Vol.29, №2. - P. 210-215; Wagner, L. Laparoscopic sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse: guidelines for clinical practice / L. Wagner, G. Meurette, A. Vidart [et al.] // Prog. Urol. - 2016. - Jul. 26, Suppl. 1. - P. 27-37]. Основные недостатки, о которых чаще всего говорят, - это длительность операции и сложность ее выполнения. Кроме того, многие методики эндоскопической сакрокольпопексии связаны с удалением матки, что приветствуется не всеми пациентками.
В настоящее время предложены альтернативные методики лапароскопической коррекции опущения и выпадения апикального и переднего отдела влагалища и цистоцеле [Субботин Д.Н., Киселев С.Н., Белослудцев Д.Н. Заявка 2017127673 RU ПМК А61В 17/42. Способ; опубл. 05.09.18]. Дынный способ предусматривает установку синтетического импланта из полипропиленовой сетки между задней стенкой мочевого пузыря и пубоцервикальной фасцией в границах от внутреннего отверстия уретры до шейки матки. Фиксация импланта осуществляется посредством выведения рукавов сетки в подкожную область через пубоцервикальную и трансобтураторную фасцию. Противоположная узкая часть импланта крепится к сакральной связке. Указанный аналог изобретения успешно применяется в хирургии, но имеет ограничения в части коррекции только апикального пролапса, выпадения переднего отдела влагалища и цистоцеле. Кроме того, для надежной фиксации сетчатого импланта к плотным структурам таза (сакральной связке) способ предусматривает отсутствие матки либо ее удаление.
Наиболее близким по техническому решению является новый метод эндоскопической коррекции апикального пролапса гениталий у женщин с ожирением в виду технической сложности выполнения у них промонтофиксации  K.G. Laparoscopic pectopexy: a prospective, randomized, comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpocervicopexy with the new laparoscopic pectopexy-postoperative results and intermediate-term follow-up in a pilot study /K.G.  S. Schiermeier, I. Alkatout [et al.] // J. Endourol. - 2015. - Vol.29, №2. - P. 210-215]. Данный способ взят за прототип. Предложенная методика заключается в фиксации шейки матки к латеральным и каудальным отделам гребешковых связок (связки Купера, lig. Iliopectineum). Доступ к гребешковым связкам начинается с выделения наружных подвздошных вен и продолжается медиально и каудально. Для фиксации шейки матки или купола влагалища к гребешковым связкам используется монофиламентная синтетическая сетка размерами 3×15 cm (DynaMesh PVDF). Но описанная методика имеет ограничения в части коррекции только апикального пролапса. Кроме того, перед фиксацией сетчатого импланта к шейке матки авторы также рекомендуют проводить субтотальную гистерэктомию. Помимо этого, дисекция гребешковых связок от латеральных ее отделов к медиальным (от наружных подвздошных вен) технически сложнее в виду близкого расположения запирательных сосудов и нервов (a. et v. Obturatoria, n. Obturatorius) и опасности повреждения анастомоза между запирательной артерией и нижней надчревной артерией (corona mortis).
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы нами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины.
В основу изобретения положена задача, заключающаяся в усовершенствовании лапароскопической органосохраняющей коррекции выпадения стенок влагалища, матки, мочевого пузыря и прямой кишки.
Для решения этой задачи на первом этапе операции проводится выделение гребешковых связок (связки Купера, lig. Iliopectineum) на протяжении 3-4 см латеральнее облитерированных латеральных пупочные артерий (а. umbilicalis lateralis) и медиальнее запирательных сосудов и нервов (a. et v. Obturatoria, n. Obturatorius). Для этого с использованием биполярной коагуляции вскрывается брюшина над внутренними поверхностями лонных костей на уровне облитерированных пупочных артерий с дальнейшей дисекцией латерально и каудально. Данная область является наиболее безопасной для фиксации синтетических сетчатых имплантов. Следующий этап операции заключается в дисекция маточно-вагинально-пузырного и ректовагинального пространств. Степень дисекции прямо зависит от выраженности пролапса.
После этого приступают к установке и фиксации синтетических сетчатых имплантов из полипропиленовой сетки. 1-й имплант, устанавливаемый в ректо-вагинальное пространство между задней стенкой влагалища и прямой кишкой, имеет характерную форму (фиг. 1), ширину до 5 см, длина же зависит от расстояния от точки дистальной фиксации (m. levator ani) до точки вентральной фиксации (шейка матки). Для фиксации импланта к m. levator ani используется синтетический рассасывающийся шовный материал с длительным сроком рассасывания, для фиксации к задней стенке шейки матки используются - не рассасывающийся шовный материал (фиг. 2). 2-й имплант, устанавливаемый в маточно-вагинально-пузырное пространство между мочевым пузырем и пубоцервикальной фасцией, имеет прямоугольную форму длиной 15 см, ширина прямо зависит от выраженности пролапса и варьирует в среднем от 5 до 7 см (фиг. 3). Передний имплант равномерно фиксируется к передней стенке влагалища от внутреннего отверстия уретры до шейки матки не рассасывающимся шовным материалом (фиг. 4). После установки сетчатых имплантов в указанных пространствах матка «выставляется» в правильном положении (уровень входа в малый таза, S1-S2). Латеральные отделы переднего сетчатого импланта плотно фиксируются к гребешковым связкам (связкам Купера) Z-образными швами с помощью не рассасывающего шовного материала (производится пектопексия) таким образом, что матка располагается в малом тазу свободно, без натяжения. Прочность и цельность конструкции обеспечивается плотной фиксаций имплантов к шейке матки спереди и сзади. Завершающийся этап операции - перитонизация сетчатых имплантов.
Пример 1.
Пациентка Ф. 68 лет, № истории болезни 115738, поступила в гинекологическое отделение Клиники ЮУГМУ 12.12.18 с жалобами на чувство инородного тела в области промежности. Тянущие боли в пояснице, внизу живота.
Диагнозом при поступлении: Выпадение половых органов (пролапс гениталий) III. Неполное выпадение матки и влагалища. Цистоцеле. Энтерероцеле. Код по MКB-10.N81.2.
Стадирование пролапса по классификации POP-Q: Аа+2; Ва+3; С+4; D+l; Ар+2; Вр+1; tvl 10.
Проведено оперативное лечение в плановом порядке в объеме: Лапароскопия. Полная реконструкция тазового дна с использованием двух сетчатых имплантатов «Гинефлекс» (Пектопексия стенок влагалища, шейки матки, мочевого пузыря).
Кровопотеря составила 30,0 мл. Длительность операции - 2 ч 40 м.
Лечение: антибиотикопрофилактика, профилактика ТЭЛА, обезболивание.
Течение послеоперационного периода без особенностей. Заживление швов первичным натяжением. Больная выписана из отделения без жалоб на 5-е сутки под наблюдение врача женской консультации.
Результаты осмотра через 3 месяца:
Жалоб нет.
Данные Status genitalis: слизистая оболочка влагалища розового цвета, сетчатые имплантаты не пальпируются. Стадирование пролапса по классификации POP-Q соответствует: Аа-3; Ва-3; С-7; D-9; Ар -3; Вр-3; tvl 10.
Пример 2.
Пациентка К. 55 лет, № истории болезни 120707, поступила в гинекологическое отделение Клиники ЮУГМУ 21.03.19 с жалобами на чувство инородного тела в области промежности. Тянущие боли в пояснице, внизу живота, затрудненные мочеиспускания, которые корригировались вправлением мочевого пузыря, запоры.
Диагнозом: Выпадение половых органов (пролапс гениталий) IV. Полное выпадение матки и влагалища. Цистоцеле. Энтерероцеле. Ректоцеле 2. Код по MКB-10.N81.3.
Стадирование пролапса по классификации POP-Q: Аа+2; Ва+5; С+8; D+5; Ар+3;Вр+5; tvl 10.
Проведено оперативное лечение в плановом порядке в объеме: Лапароскопия. Полная реконструкция тазового дна с использованием двух сетчатых имплантов «Гинефлекс» (Пектопексия стенок влагалища, шейки матки, мочевого пузыря).
Кровопотеря составила 50,0 мл. Длительность операции - 3ч 10 м. Лечение: антибиотикопрофилактика, профилактика ТЭЛА, обезболивание.
Течение послеоперационного периода без особенностей. Заживление швов первичным натяжением. Больная выписана из отделения без жалоб на 6-е сутки под наблюдение врача женской консультации.
Результаты осмотра через 3 месяца:
Жалоб нет.
Данные Status genitalis: слизистая оболочка влагалища розового цвета, сетчатые импланты не пальпируются. Стадирование пролапса по классификации POP-Q соответствует: Аа-2; Ва-2; С-6; D-8; Ар -2; Вр-2; tvl 10. Ректоцеле нет.
Таким образом, предложенный способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения переднего, заднего и, в первую очередь, апикального пролапса, снизить риск послеоперационных осложнений в силу того, что хирургическое вмешательство проводится на большем удалении, по сравнению с другими хирургическими методиками, от важных анатомических структур (подвздошные сосуды, сакральная артерия, эпигастральный нерв, запирательные сосуды и нервы, corona mortis). Кроме того, способ дает возможность не удалять матку при хирургическом лечении выпадения органов малого таза у женщин, что является очень важным для многих пациенток.