Способ проведения и фиксации эпидурального катетера в подкожном канале с выведением на переднюю брюшную стенку
METHOD FOR CONDUCTING AND FIXING AN EPIDURAL CATHETER IN THE SUBCUTANEOUS CANAL WITH REMOVAL TO THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии. Эпидуральная анестезия и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – это методы, без которых невозможно представить проведение оперативных вмешательств во многих областях хирургии и травматологии. Высокотравматичные оперативные вмешательства объективно требуют проведения продленного послеоперационного обезболивания. С этой задачей успешно справляется постоянное, в течение нескольких (от 3-х до 7-и) суток введение местного анестетика в эпидуральное пространство с целью анальгезии в зоне оперативного вмешательства (Корячкин В.А., Страшное В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2000 г. Е.А. Ланцев, В.В. Абрамченко. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве. Москва: «МЕДпресс-информ»). Нахождение эпидурального катетера в подкожном канале делает возможным длительное стояние эпидурального катетера безопасным (уменьшается риск инфицирования эпидурального пространства) и делает удобным для медицинского персонала уход за эпидуральным катетером (обработка и смена асептической наклейки становятся более простыми). Чем длиннее внутренняя часть эпидурального катетера (от эпидурального пространства до выхода на кожу), тем меньше риск дислокации и выпадения эпидурального катетера и возникновения инфекционных осложнений
Наиболее близким к данному способу является изобретение (патент RU № 2727234 С 1, класс МПК А61М 19/00 от 21.07.2020). Наряду с достоинствами, данный способ имеет ряд недостатков. Первый – это малая длина подкожного канала - 80 мм (чем длиннее подкожный канал, тем прочнее фиксация и меньше риск инфекционных осложнений). Второй – место выхода эпидурального катетера располагается на коже поясничной области, что делает не удобным уход за эпидуральным катетером. Положение больных в постели, как правило, на спине. Следовательно, место выхода и наружная часть эпидурального катетера, требующая ухода, находится в малодоступной зоне (тыльная часть туловища), что делает затруднительным наблюдение и уход за эпидуральным катетером. При активизации пациентов происходит постоянное тракционное воздействие на эпидуральный катетер сгибательно-разгибательными движениями пациентов. Из-за чего наружная часть эпидурального катетера может изгибаться, вплоть до критических перегибов с обструкцией, или подвергаться натяжению, что может приводить к дислокации катетера из эпидурального пространства и к неадекватному обезболиванию, вплоть до его прекращения. Чем дольше проводится эпидуральная анальгезия при таком способе фиксации эпидурального катетера, тем больше риск дислокации катетера из эпидурального пространства.
Раскрытие изобретения
Нами предлагается новый способ проведения и фиксации эпидурального катетера в подкожном канале, большей длины (до 25 см) с формированием фиксирующей накожной петли эпидурального катетера и с выведением эпидурального катетера на переднюю брюшную стенку при проведении комбинированной двухуровневой спинально-эпидуральной анестезии. В данном способе используется модифицированная спинномозговая игла. Для проведения эпидурального катетера в подкожном канале с формированием накожной фиксирующей петли эпидурального катетера и выведения его на переднюю брюшную стенку необходимо провести следующие действия.
После катетеризации эпидурального пространства на уровне L3-L4 (катетер в эпидуральном пространстве проводится на расстояние 40-45 мм), ниже стояния эпидуральной иглы, проводится разрез кожи длинной 3-4 мм проводниковой иглой для спинномозговых игл G 20 или G 22. При этом нет необходимости использования скальпеля, так как эти иглы по остроге заточки не уступают скальпелю. С целью создания удобного доступа для проведения иглы разрез на коже расширяют хирургическим зажимом типа «москит». Эпидуральную иглу удаляют. Эпидуральный катетер отводят вверх, в краниальном направлении. Проводят анестезию кожи и подкожно-жировой клетчатки ниже эпидурального катетера раствором местного анестетика на расстоянии 120-130 мм латеральнее места стояния эпидурального катетера, под углом 90 градусов к аксиальной оси и анестезию кожи и подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки по передней подмышечной линии в месте предполагаемого выхода эпидурального катетера. Спинномозговая пункция выполняется выше на один сегмент на уровне L2-L3. После введения местного анестетика в спинномозговой канал игла удаляется. Далее проводят модификацию использованной спинномозговой иглы (игла размером G 26 – 120 мм). Для этого берут иглу максимально близко к павильону иглы хирургическим зажимом и осуществляют отлом павильона иглы. Так как спинномозговые иглы имеют очень малый диаметр (игла G 26 имеет внешний диаметр 0,45 мм), эта манипуляция выполняется очень легко. Отлом павильона спинномозговой иглы проводится с удаленным мандреном. Следующим этапом эпидуральный катетер фиксируется на модифицированной спинномозговой игле.
Проксимальный конец иглы проводится внутрь эпидурального катетера на расстояние от 5 мм до 10 мм (Фиг. 1). Фиксация получается очень прочная, так как наружный диаметр спинномозговой иглы соответствует внутреннему диаметру эпидурального катетера. Например, эпидуральный катетер G 20 идеально подходит для иглы G 26, а катетер G 19 подходит по размеру игле G 22. Далее с помощью хирургического зажима, удерживая модифицированную спинномозговую иглу с одетым на нее эпидуральным катетером за дистальный (острый) конец, поступательными движениями игла с эпидуральным катетером продвигается под кожей поясничной области в латеральном направлении от места вкола (первое проведение - первый этап). После того как игла перфорирует кожу, продвигают ее не более чем на 10 мм над кожей (Фиг. 2). Перфорационное отверстие расширяется проводниковой иглой. Для этого проводниковой иглой, соответствующей по диаметру спинномозговой игле (для иглы G 26 подходит проводниковые иглы G 22-G 20), делается прокол кожи в месте выхода спинномозговой иглы, и спинномозговая игла входит в просвет проводниковой иглы. Проводниковая игла перфорирует кожу на небольшое расстояние - не более 5 мм. Далее захватывают спинномозговую иглу за дистальный конец хирургическим зажимом и плавно извлекают иглу с одетым на нее эпидуральным катетером (Фиг. 3). Эпидуральный катетер располагается под кожей поясничной области. Потом игла с эпидуральным катетером через прокол кожи, который делается в точке расположенной на 1 см выше и на 1 см медиальнее точки выхода эпидурального катетера, проводится под кожей в латеральном направлении в сторону передней брюшной стенки до уровня передней подмышечной линии (второе проведение - второй этап). Спинномозговой иглой на передней брюшной стенке в области передней подмышечной линии перфорируется кожа и выводится на 10 мм над кожей. Перфорационное отверстие расширяется проводниковой иглой по методике, описанной выше. Далее захватывают спинномозговую иглу за дистальный конец хирургическим зажимом и плавно извлекают иглу с одетым на нее эпидуральным катетером (Фиг. 4). В результате второго проведения эпидурального катетера в подкожном канале формируется накожная фиксирующая петля эпидурального катетера (Фиг. 5). В месте соединения иглы и эпидурального катетера обрезают катетер ножницами. Извлекают эпидуральный катетер, при этом аккуратно укладывая его в подкожном канале, следя за тем, чтобы не было перегибов эпидурального катетера. Далее проводят обработку антисептическим раствором и накладывают асептические наклейки на места эпидуральной и спинномозговой пункции, на область расположения фиксирующей накожной петли эпидурального катетера и на место выхода эпидурального катетера на коже передней брюшной стенки (Фиг. 6).
Преимущество предлагаемого нами способа заключается в том, что после проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии использованную спинномозговую иглу после модификации применяют для проведения эпидурального катетера в подкожном канале длинной 20-25 мм, эпидуральный катетер выводится на переднюю брюшную стейку и формируется накожная фиксирующая петля эпидурального катетера. Точка выхода эпидурального катетера — это пересечение горизонтальной линии на уровне пупка и вертикальной передней подмышечной линии. Этот способ позволяет легко и менее травматично провести на большое расстояние (до 25 см) эпидуральный катетер в подкожном канале, дополнительно обеспечить фиксацию эпидурального катетера накожным расположением его в виде петли в средней части подкожного канала, между двумя участками подкожного канала (первым и вторым проведением), а наружную часть эпидурального катетера расположить на передней поверхности туловища, а не на тыльной стороне туловища (спине). Создаются условия для длительного, без риска дислокации, нахождения катетера в эпидуральном пространстве. Также создаются условия для более удобного ухода за эпидуральным катетером, так как место выхода эпидурального катетера и наружная его часть находится в доступной видимой зоне передней поверхности туловища (живот и грудь).
На Фиг. 1 изображена фиксация эпидурального катетера на модифицированной спинномозговой игле.
На Фиг. 2 изображено проведение эпидурального катетера из центральной раны в латеральном направлении в подкожном канале с помощью модифицированной спинномозговой иглы (первое проведение).
На Фиг. 3 представлено извлечение модифицированной спинномозговой иглы с одетым на нее эпидуральным катетером и проведение эпидурального катетера в подкожном канале поясничной области (первое проведение - первый этап).
На Фиг. 4 представлено проведение эпидурального катетера с помощью модифицированной спинномозговой иглы из точки расположенной на 10 мм медиальнее и на 10 мм выше места выхода на кожу эпидурального катетера в латеральном направлении в подкожном канале с выходом на переднюю брюшную стенку (второе проведение - второй этап).
На Фиг. 5 изображен процесс формирования накожной фиксирующей петли эпидурального катетера.
На Фиг. 6 изображен финальный этап – эпидуральный катетер выведен на переднюю брюшную стенку. На место выхода эпидурального катетера на кожу передней брюшной стенки и место расположения накожной фиксирующей петли эпидурального катетера наложены пластырные наклейки. Пациент находится в горизонтальном положении на спине.
Клинический пример
Пациент Д., 80 лет. Диагноз: Основной: Закрытый чрезвертельный перелом левого бедра со смещением отломков. Сопутствующий: ИБС. АБС. Гипертоническая болезнь 3 ст., Артериальная гипертония 1 ст. (медикаментозно достигнутая), риск ССО 3. ХСН 1 (ФК 2). Физический статус по ASA 2 ст. Операция: Открытая репозиция чрезвертельного перелома левого бедра, остеосинтез динамическим бедренным винтом.
За 30 минут до проведения операции пациенту в положении сидя была выполнена комбинированная двухуровневая спинально-эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия набором B/Braun, игла Туохи G 18, эпидуральный катетер G 20. Эпидуральная пункция осуществлена в промежутке L3-L4. Эпидуральный катетер проведен в эпидуральное пространство на 45 мм. Спинномозговая пункция выполнена в промежутке L2-L3 спинномозговой иглой G 26 - 120 мм. В спинномозговой канал введен раствор анестетика бупивакаина гипербарического 20 мг. Спинномозговая игла в модифицированном виде использована по описанной выше методике для проведения эпидурального катетера в подкожном канале на расстояние 24 см. с выведением эпидурального катетера на кожу передней брюшной стенки и формированием накожной фиксирующей петли эпидурального катетера. Наружная часть эпидурального катетера проведена по передней поверхности живота и груди. Порт эпидурального катетера с антибактериальным фильтром расположен в левой подключичной области и фиксирован пластырной наклейкой. После проведения и фиксации эпидурального катетера в подкожном канале пациенту придано горизонтальное положение. Начало анестезии через 10 минут после введения анестетика в спинномозговой канал. Начало операции через 30 минут после начала проведения анестезии. Уровень анестезии до пупка (уровень Т10). Операция продолжалась 1 час 20 минут. Послеоперационное обезболивание проводилось в условиях реанимационного отделения, после проведения тест дозы, в течении 4-х суток раствором Наропина 2 мг/мл в дозе 14 мг/час. Обработка антисептическим раствором места выхода эпидурального катетера на переднюю брюшную стенку, места расположения накожной фиксирующей петли эпидурального катетера и центральной раны (место эпидуральной пункции) и смена асептических наклеек проводилась один раз в сутки без технических трудностей. Инфекционных осложнений отмечено не было. Извлечение эпидурального катетера произведено через 4 дня, после установки эпидурального катетера без технических трудностей.