СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПТОЗА ВЕРХНЕГО ВЕКА С ОТСУТСТВИЕМ ФУНКЦИИ ЛЕВАТОРА У ДЕТЕЙ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF UPPER EYELID PTOSIS WITH ABSENCE OF LEVATOR FUNCTION IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для устранения врожденного птоза верхнего века у детей.
В хирургии блефароптоза существует более 100 видов операций.
Методы хирургического лечения блефароптоза разделяются на несколько групп:
1. Операции с использованием действия лобной мышцы, так называемые «подвешивающие операции».
2. Операции по усилению действия леватора (резекция, дубликатура леватора, выполненная различными доступами).
3. Комбинированный метод.
4. Трансплантация верхней прямой мышцы.
5. Тарзомиоэктомия.
6. Комплексный метод применяется при лечении пальпебрального синдрома.
Наибольшее внимание заслуживают две группы хирургических методов лечения: подвешивающие операции и операции по усилению действия леватора.
Снижение или отсутствие функции леватора является показанием к подвешивающим операциям, при которых функция леватора налагается на лобную мышцу с помощью различных ауто- и аллотрансплантатов.
Известны способы хирургического лечения, при которых действие мышцы леватора переносится на лобную мышцу. Еще в 1831 г. Хенд обратил внимание на способность лобной мышцы, подобно леватору, поднимать верхнее веко. Классическим способом соединения кожи века с лобной мышцей считается метод наложения временных швов по Пагенштехеру-Гессу (1881-1893 гг). Технику операции впервые предложил E. Payr в 1909 г. При этом в качестве подвешивающего материала использовалась широкая фасция бедра. В настоящее время данная техника не используется из-за грубого послеоперационного рубца кожи бедра на месте забора фасции. Не оправдало себя и использование при операциях в качестве подвешивающего материала кожных или мышечных лоскутов. В 1939 г. было предложено соединять хрящ верхнего века с лобной мышцей при помощи погружных шелковых нитей без специальных разрезов (Т.М. Аскаланова и А.П. Захаров). В дальнейшем были разработаны новые методики данного способа (М.Т. Азнабаев, Л.Ф. Пародоксов, С.П. Петруня, Н.И. Пильман, П.А. Сергеева, Л.Я. Халецкая и другие).
Все виды подвешивающих операций отличаются количеством швов и материалом, который используется в качестве подвески. При этом способы предполагают использование специальной шпательной иглы большего диаметра, которая оказывает травмирующее действие на ткани века, так как формируется достаточно широкий тоннель. Операции с использованием мерсиленовой сетки, в качестве фиксирующего материала, носят инвазивный характер, более сложны в техническом плане, трудоемки. Кроме того, частым осложнением этих операций является гипокоррекция, неправильные контуры век, шовная гранулема, раневая инфекция (Индейкин Е.Н., 1981; Катаев М.Г., 1986, 1996; Азнабаев М.Т., Ишбулатов Р.Ш., 1988, 1993; Боброва Н.Ф., 1995; Bartley G.B., 2002).
Известен способ хирургического лечения птоза верхнего века тяжелой степени (пат. РФ 2440073, 2012), в котором соединение тарзальной пластинки с лобной мышцей осуществляют полосками мерсиленовой сетки, проведенными через сформированные тоннели из разрезов кожи на верхнем веке и над бровью в сочетании с резекцией леватора.
Однако для детей с врожденными птозами известная операция достаточно травматична и состоит из 2-х этапов - резекции леватора и фиксации хрящевой пластинки верхнего века к брови при помощи мерсиленовой сетки, что вызывает достаточно выраженную воспалительную реакцию тканей и удлиняет время операции. Кроме того, резекция леватора на 1/2-2/3 его длины не дает достаточного увеличения ширины глазной щели и не оказывает положительного влияния на усиление функции леватора, а наоборот вызывает дополнительную травму. В результате данной операции к нижней трети хрящевой пластинки фиксируется и резецированный леватор и мерсиленовая сетка, что утолщает веко над ресничным краем, а также вызывает неровность конура века. Кроме того, при фиксации хрящевой пластинки при помощи мерсиленовой сетки в надбровной области в виде четырехугольного замкнутого контура приводит к снижению натяжения и соответственно, к гипоэффекту операции. При использовании мерсиленовой сетки возможны также воспалительные осложнения.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка усовершенствованного способа устранения врожденного птоза верхнего века у детей при отсутствии функции леватора.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является надежная фиксация верхнего века к лобной мышце, минимизация травмирующего фактора окружающих тканей, сохранение правильного контура век, увеличение функции леватора, упрощение техники операции.
Для достижения технического результата в способе хирургического лечения птоза верхнего века с отсутствием функции леватора у детей, используют один погружной шов - «фронтальная повязка». Для чего по предварительным разметкам проводят мини разрезы кожи: по два на верхнем веке и в надбровной области и один на коже лба, через которые последовательно формируют тоннели с одномоментным проведением подвешивающего материала под круговой мышцей по передней поверхности тарзальной пластинки, а затем по ходу леватора к разрезу кожи в области лба. Затем подтягивают верхнее веко таким образом, чтобы его край располагался по верхнему лимбу и фиксируют концы подвешивающего материала к лобной мышце, при этом используют одноразовую иглу 18G для спинномозговой анестезии и полипропиленовую нить в качестве подвешивающего материала.
Использование одноразовой иглы 18G для спинномозговой анестезии позволяет повысить качество формирования тоннеля и одновременно свободно проводить подвешивающий материал - полипропиленовую нить, обеспечивая безопасность и точность проведения фиксирующего материала. Снижается риск повреждения окружающих тканей. Проведение подвешивающего материала под круговой мышцей по передней поверхности тарзальной пластинки и затем по ходу леватора позволяет сохранить правильный контур век и поднятие века не только по фронтальной плоскости, но и по сагиттальной. Использование одноразового инструментария снижает риск возникновения инфекционных осложнений, а применяемый подвешивающий материал - поликапроамидная нить не подвержена рассасыванию, что повышает прочность фиксации верхней хрящевой пластинки к лобной мышце. Операция малоинвазивная, что снижает риск повреждения окружающих тканей, тем самым уменьшая воспалительную реакцию, проста в исполнении.
Способ осуществляют следующим образом.
У детей с врожденными птозами при отсутствии функции леватора операцию выполняют под общим обезболиванием. Фломастером наносят разметку предполагаемых кожных разрезов, в виде пятиугольника (2 на коже верхнего века, 2 в надбровной области и 1 на коже лба). Затем выполняют инфильтрационную анестезию (ультракаин) в местах кожных разрезов. На глаз надевают защитную пластинку или осуществляют защиту глазного яблока пластинкой «Егера».
Скальпелем выполняются:
- 2 кожных разреза, 1=2 мм верхнего века в 3-х мм от ресничного края;
- затем 2 кожных разреза, 1=5 мм в надбровной области и
- 1 разрез, 1=10 мм на коже лба.
При помощи одноразовой иглы, применяемой для спинномозговой анестезии, последовательно проводится игла с нитью (2:00 полипропилен) от одного разреза к другому, формируя, таким образом, тоннели, через которые одновременно проводится нить.
Тоннели формируют последовательно от одного кожного разреза к другому, в следующем порядке:
- одноразовой иглой, через кожные разрезы верхнего века в 3-х мм от ресничного края и параллельно ему, под круговой мышцей по передней поверхности тарзуса формируют тоннель, длиной =10-12 мм и одновременно проводят нить;
- затем один конец нити с иглой проводят вертикально вверх по передней поверхности тарзальной пластинки по ходу леватора, прободают связку Уитналла и выводят в кожный разрез в надбровной области. Таким же образом проводят второй конец нити в другой кожный разрез в надбровной области;
- следующим этапом формируют тоннели к одному центральному разрезу кожи лба, куда выводят оба конца подвешивающей нити, подтягивают верхнее веко таким образом, что край века располагается по верхнему лимбу. Концы нити завязывают узлом с тройным перехлестом. В результате осуществляется фиксация верхней хрящевой пластинки к лобной мышце;
- операцию завершают наложением кожных швов в надбровной области и кожи лба. Наложение швов на разрезы кожи века не требуется.
Таким образом, за счет использования одноразовой иглы одновременно формируют тоннель и проводят подвешивающий материал, что снижает риск повреждения окружающих тканей. При этом повышается качество формирования тоннелей и безопасность этого этапа операции, тем самым улучшается анатомический и, как следствие, функциональный результат хирургического лечения (поднятие века не только по фронтальной плоскости, но и по сагиттальной). Нанесение предварительной разметки позволяет наметить места кожных разрезов и формирования тоннелей, обеспечивает симметричность на обоих глазах.
Предложенным способом - «фронтальная повязка», с использованием одноразовой иглы 18G, применяемой для спинномозговой анестезии, и подвешивающей нити (2:00 полипропилен), прооперировано 19 детей с врожденным птозом верхнего века. У всех пациентов блефароптоз сопровождался отсутствием функции леватора. Средний возраст пациентов составил 5 лет. В результате хирургического лечения не было ни одного случая ятрогенного повреждения глазного яблока на этапе формирования тоннелей. Раневой инфекции и шовной гранулемы не наблюдали, т.к. использовался одноразовый инструмент и шовный материал и на ткани оказывался минимальный травмирующий фактор. Гипоэффект наблюдался у одного пациента на одном глазу, который был устранен на первые сутки после операции. У всех детей был получен хороший косметический и функциональный результат.
Клинический пример: пациентка Н. (5 лет), И.Б. №428 (2007 г.) Поступила на стационарное лечение с диагнозом: Врожденный осложненный полный нейрогенный птоз верхнего века, наружная офтальмоплегия обоих глаз. 01.03.2011 г. проведена операция по предлагаемому способу на OU. В результате хирургического лечения, достигнут хороший анатомический результат - ширина глазной щели увеличилась, край верхнего века располагался по верхнему краю зрачка после одного этапа хирургического лечения. Функциональный результат выражался в появлении подвижности верхнего века за счет работы лобной мышцы. Исправлено вынужденное положение головы. Кроме того, получен хороший косметический результат. Незначительный отек век, минимальная воспалительная реакция позволили сократить пребывание пациентов на стационарном лечении.
На Фиг. 1-4 представлены фото выполнения операции по предлагаемому способу у пациентки Н.
Фиг. 1 - разметка кожных доступов.
Фиг. 2, 3 - формирование тоннелей с одновременным проведением подвешивающей нити.
Фиг. 4 - фиксация хрящевой пластинки к лобной мышце.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает:
- достаточно прочную связь тарзальной пластинки с лобной мышцей за счет малого диаметра тоннелей, формирования пятиугольного замкнутого контура и поликапроамидной нити, не подверженной рассасыванию;
- анатомическую форму века за счет фиксации тарзальной пластинки у ресничного края и проведения нити по ходу леватора;
- поднятие века осуществляется не только во фронтальной плоскости, но и по сагиттальной за счет проведения нити по ходу апоневроза леватора, повторяя его естественное анатомическое расположение;
- функциональность за счет фиксации в центральной зоне лобной мышцы.
- малую инвазивность, простоту.
Используемая литература.
1. Азнабаев М.Т., Ишбулатов Р.Ш. Подвешивающие операции при блефароптозе // Актуальные вопросы детской офтальмологии: сб. науч. Трудов. - Уфа, 1988. - С. 10-13.
2. Азнабаев М.Т., Ишбулатов Р.Ш., Сайдашева Э.И. Результаты собственных модификаций хирургии блефароптоза у детей // Актуальные вопросы детской офтальмологии: сб. науч. Трудов. - Уфа, 1993. - С. 5-9.
3. Боброва Н.Ф., Хриненко В.П., Тронина С.А. Новый комплексный метод хирургической коррекции врожденных птозов, осложненных блефароптозом и эпикантусом // Офтальмол. Журнал. 1995. - №2. - С. 91-95.
4. Индейкин Ε.H. К технике устранения блефароптоза с использованием силиконовых нитей // Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование. М., 1981. - С. 34-36.
5. Катаев М.Г. Опыт пластических операций на придаточном аппарате глаза // Вестник офтальмологии. 1986. - №2. - С. 38-41.
6. Катаев М.Г., Филатова И.А. Резекция леватора с перемещением через связку Уитналла // Вестник офтальмологии. 1996. - №2. - С. 18-22.
7. Bartley G.B. The enhanced frontalis sling for blepharoptosis repair // Am. J. Ophtalmolo. 2002. - Vol. 134. - №5. - P. 782-784.