Способ фемтолазерной факоэмульсификации при узком ригидном децентрированном зрачке
METHOD FOR FEMTOLASER PHACOEMULCIFICATION IN CASE OF NARROW RIGID DECENTRED PUPIL

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для удаления хрусталика глаза с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) при узком ригидном зрачке и его децентрации.
В настоящее время современным методом удаления хрусталика глаза является ультразвуковая факоэмульсификация с применением малых разрезов, включающая вскрытие глазного яблока, проведение непрерывного кругового переднего капсулорексиса, гидродиссекцию, факоэмульсификацию, удаление хрусталиковых масс, имплантацию ИОЛ. Однако при сочетанной патологии, узком ригидном зрачке и его отклонении от центра, децентрации, не расширяющемся и не центрирующемся медикаментозно, выполнение данных манипуляций затруднено и повышает риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений (повреждения зрачкового края радужки, разрыва задней капсулы хрусталика, послеоперационного иридоциклита, отека роговицы и т.д.).
Известен способ удаления хрусталика глаза с имплантацией ИОЛ при узком зрачке [Малюгин Б.Э., Семикова М.В., Верзин А.А., Чуприн В.В., Джндоян Г.Т., Саллум Ф.А. Сравнительные результаты экспериментально-клинического исследования зрачковых колец и полимерных ретракторов при факоэмульсификации на глазах с недостаточной диафрагмальной функцией радужки // Офтальмохирургия. - 2003. - №4. - С. 18-25].
Сущность способа заключается в том, что вскрывают переднюю камеру глаза, вводят вискоэластик, проводят механическое расширение зрачка с помощью зрачкового кольца или ирис-ретракторов, далее с помощью микропинцета выполняют круговое вскрытие передней капсулы хрусталика и удаляют вырезанный лоскут, проводят гидродиссекцию, разделение ядра хрусталика и факоэмульсификацию его фрагментов с помощью ультразвукового наконечника, аспирацию хрусталиковых масс, имплантируют ИОЛ.
Однако данный способ не позволяет получить точно центрированный капсулорексис идеально округлой формы и заданного диаметра, поскольку выполняется вручную. Некачественный передний капсулорексис в последующем влияет на правильное положение имплантируемой ИОЛ в глазу, зачастую способствуя ее микродецентрации в отдаленном послеоперационном периоде и снижая функциональные результаты операции.
Известен способ растяжения узкого ригидного зрачка хирургическим инструментом с выполнением множественных микроразрывов сфинктера зрачка по всей окружности при проведении факоэмульсификации (Kershner R. Management of the small pupil for clear corneal cataract surgery. J. Cataract Refract Surg., 2002, Vol. 28, p. 1826-1831).
Однако данный способ вызывает существенное повреждение зрачкового края, нарушение диафрагмальной функции зрачка и вследствие своей большой травматичности в настоящее время практически не применяется.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ удаления хрусталика глаза с имплантацией интраокулярной линзы при узком ригидном зрачке [патент РФ №2543545]. Сущность способа заключается в расширении зрачка с помощью микрохирургических инструментов или зрачкового кольца, выполнении герметизации тоннельного разреза наложением одного узлового шва. На глаз накладывают вакуумное кольцо, проводят стыковку вакуумного кольца с интерфейсом фемтолазерной установки, выполняют с помощью фемтолазерного излучения частотой от 60-200 кГц и длительностью 220-500×10-15 с круговой капсулорексис и фрагментацию ядра хрусталика, выполняют отстыковку от лазерной установки и снимают вакуумное кольцо, удаляют узловой шов с тоннельного роговичного разреза, удаляют вырезанный лоскут передней капсулы, проводят гидродиссекцию, факоэмульсификацию фрагментов хрусталика с помощью ультразвукового наконечника, аспирацию хрусталиковых масс, имплантируют ИОЛ.
Недостатком способа является невозможность проведения фемтолазерной процедуры при децентрированном зрачке.
В настоящее время узкий ригидный зрачок в комбинации с его неправильным положением, децентрацией является противопоказанием к проведению операции удаления хрусталика глаза с применением фемтолазерной установки.
Задачей изобретения является разработка малотравматичного способа удаления хрусталика глаза с имплантацией ИОЛ при узком ригидном зрачке с его децентрацией, расширение показаний к применению фемтолазерной установки.
Техническим результатом, достигаемым изобретением, является достижение круглого капсулорексиса заданного диаметра, центрированного по отношению к оптической оси глаза при узком ригидном зрачке с его децентрацией, что обеспечивает высокий функциональный результат и повышает качество реабилитации пациентов, снижает травматичность хирургического вмешательства.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе удаления хрусталика глаза с имплантацией интраокулярной линзы при узком ригидном зрачке с его децентрацией, включающем расширение зрачка с помощью зрачкового кольца, выполнение с помощью фемтолазерного излучения кругового капсулорексиса и фрагментации ядра хрусталика, удаление вырезанного лоскута передней капсулы, проведение гидродиссекции, факоэмульсификации фрагментов хрусталика с помощью ультразвукового наконечника, аспирацию хрусталиковых масс, имплантацию ИОЛ и удаление зрачкового кольца, согласно изобретению, перед расширением зрачка в переднюю камеру вводят вискоэластик с молекулярной массой 600000-1650000 Да, после расширения зрачка вводят через роговичный разрез в переднюю камеру полимерный ирис-ретрактор И-Р-01-«МГ» артикул 1592, захватывают зрачковое кольцо и центрируют его, фиксируя ирис-ретрактор подтягиванием его резинового фиксатора к роговице, подрезают дистальный конец ирис-ретрактора, оставляя снаружи 1-1,5 см, наносят вискоэластик на поверхность роговицы, устанавливают мягкую контактную линзу на интерфейс фемтолазерной установки, производят стыковку интерфейса фемтолазерной установки с глазом, осуществляют подачу вакуума в ее интерфейс, затем проводят круговой капсулорексис фемтолазерным излучением частотой 50 кГц, длиной волны 1030 нм, энергией лазерного импульса 4,5-6 мкДж, высотой разреза фемтолазерного излучения 600-1150 мкм, диаметром пятна 5 мкм, расстоянием между пятнами лазерного воздействия 5 мкм, производят фрагментацию ядра хрусталика энергией лазерного импульса 7-10 мкДж, высотой фемтолазерного излучения 2800-3900 мкм, диаметром пятна 5 мкм, расстоянием между пятнами лазерного воздействия 7 мкм и после имплантации интраокулярной линзы удаляют ирис-ретрактор и зрачковое кольцо.
При 1-2 степени плотности проводят фрагментацию ядра хрусталика 3 радиальными разрезами на одинаковом угловом расстоянии друг от друга длиной 3-6 мм каждый и 3-7 циркулярными разрезами, концентрично лимбу, на одинаковом расстоянии друг от друга диаметром 1-6 мм.
При 3-4 степени плотности проводят фрагментацию ядра хрусталика формой взаимно перпендикулярных разрезов, ограниченных по периферии циркулярным разрезом диаметром 2-4,5 мм с отходящими от циркулярного разреза кнаружи 8-ю радиальными разрезами, длиной каждого разреза 0,7-1,5 мм.
Преимуществом данного способа в сравнении с ближайшим аналогом является достижение технического результата от совместного применения фемтолазерной установки, зрачкового кольца для механического расширения зрачка и ирис-ретрактора, центрирующего зрачковое кольцо. Введение в переднюю камеру вискоэластика с молекулярной массой 600000-1650000 Да позволит создать объем, бесшовную герметичность и оптическую прозрачность передней камеры. Нанесение вискоэластика на поверхность роговицы перед стыковкой интерфейса фемтолазерной установки с роговицей позволит обеспечить стабильный вакуум для стабилизации положения глаза.
Мягкая контактная линза служит для безопасной атравматичной стыковки интерфейса фемтолазерной установки с роговицей, поддержания герметичности передней камеры во время работы вакуума при стыковке фемтолазерной установки, что позволяет получить в глазах с узким децентрированным ригидным зрачком идеально центрированный капсулорексис округлой формы необходимого диаметра, обеспечить оптимальное положение имплантируемой интраокулярной линзы, предупредить ее микродецентрацию в отдаленном послеоперационном периоде, что способствует высоким клинико-функциональным результатам операции. Фемтолазерная фрагментация ядра описанным способом хрусталика упрощает последующую ультразвуковую факоэмульсификацию и снижает время воздействия ультразвука, облегчает интраокулярные манипуляции, снижая продолжительность проведения факоэмульсификации.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Выполняют один роговичный разрез шириной 1,0-1,2 мм с противоположной стороны от децентрированного зрачка, тоннельный роговичный разрез длиной 1,7-2,0 мм в двух плоскостях, в переднюю камеру вводят вискоэластик с молекулярной массой 600000 Да или вискоэластик с молекулярной массой 1650000 Дальтон, проводят механическое расширение зрачка с помощью зрачкового кольца, вводят в переднюю камеру через боковой роговичный разрез полимерный ирис-ретрактор И-Р-01-«МГ» артикул 1592 (производство - Филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России - ЭТП «МГ», Москва, Бескудниковский б-р, д. 59а), захватывают им зрачковое кольцо, ирис-ретрактором подтягивают его в центр, положение ирис-ретрактора фиксируют резиновым фиксатором, подтягивающимся к роговичному разрезу. Ирис-ретрактор обрезается до длины 1,0-1,5 см. Проводят установку мягкой контактной линзы на интерфейс фемтолазерной установки, покрывают всю поверхность роговицы вискоэластиком, производят стыковку интерфейса фемтолазерной установки с глазом, осуществляют подачу вакуума в интерфейс фемтолазерной установки, с помощью фемтолазерного излучения частотой 50 кГц и длиной волны 1030 нм выполняют круговой капсулорексис энергией лазерного импульса 4,5-6 мкДж, высотой разреза фемтолазерного излучения 600-1150 мкм, диаметром пятна 5 мкм, расстоянием между пятнами лазерного воздействия 5 мкм; при 1-2 степени плотности проводят фрагментацию ядра хрусталика 3 радиальными разрезами на одинаковом угловом расстоянии друг от друга длиной 3-6 мм и 3-7 циркулярными разрезами, концентрично лимбу, на одинаковом расстоянии друг от друга, диаметром 1-6 мм, энергией лазерного импульса 7-8 мкДж, диаметром пятна 5 мкм, высотой разреза фемтолазерного излучения 2800-3900 мкм, диаметром пятна 5 мкм, расстоянием между пятнами лазерного воздействия 7 мкм, при 3-4 степени плотности проводят фрагментацию ядра хрусталика формой взаимно перпендикулярных разрезов, ограниченных по периферии циркулярным разрезом диаметром 2-4,5 мм с отходящими от циркулярного разреза кнаружи 8-ю радиальными разрезами длиной 0,7-1,5 мм каждый, энергией лазерного импульса 8-10 мкДж, диаметром пятна 5 мкм, высотой разреза фемтолазерного излучения 2800-3900 мкм, диаметром пятна 5 мкм, расстоянием между пятнами лазерного воздействия 7 мкм, выполняют отстыковку от лазерной установки, удаляют вырезанный лоскут передней капсулы, проводят гидродиссекцию, факоэмульсификацию фрагментов хрусталика с помощью ультразвукового наконечника, аспирацию хрусталиковых масс, имплантируют ИОЛ. Удаляют ирис-ретрактор, вынимают зрачковое кольцо. Проводят промывание передней камеры, герметизируют роговичные разрезы бесшовным способом с помощью их гидратации.
Способ иллюстрируется следующими примерами:
2
Пример 1. Пациент X., 62 года, поступил с диагнозом: Правый глаз - Осложненная катаракта высокой степени плотности. Посттравматическое состояние глаза. Секторальное помутнение роговицы. Децентрация зрачка. Иридодиализ. До операции корригированная острота зрения составила 0,05. Офтальмометрия: 44,25 дптр - 91°, 45,50 дптр - 181°. Длина глаза 23,15 мм. Внутриглазное давление - 20 мм рт. ст. Плотность эндотелиальных клеток - 2500 кл./мм. Зрачок медикаментозно не расширялся. Децентрация зрачка к периферии к 9 часам, отрыв радужной оболочки с 1 до 5 часов.
Проведено удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ по предлагаемому способу. Выполнен роговичный разрез на 9 часах шириной 1,0 мм, введен вискоэластик с молекулярной массой 600000 Да в переднюю камеру, тоннельный роговичный разрез в двух плоскостях шириной 2,2 мм, длиной 1,8 мм, введено зрачковое кольцо с помощью инжектора, металлическим крючком Сински произведена установка зрачкового кольца на радужную оболочку, зрачок расширен до 6,25 мм, введен ирис-ретрактор в переднюю камеру через боковой роговичный разрез на 3 часах, захвачено зрачковое кольцо, ирис-ретрактором подтянуто в центр, положение ирис-ретрактора фиксировано резиновым фиксатором, подтягиванием фиксатора к роговице, до его контакта с роговицей. Дистальная часть ирис-ретрактора обрезана до длины 1 см. Проведена установка мягкой контактной линзы на интерфейс фемтолазерной установки, покрыта вся поверхность роговицы вискоэластиком на основе метилцеллюлозы, произведена стыковка интерфейса фемтолазерной установки с глазом, осуществлена подача вакуума в интерфейс фемтолазерной установки, выполнен с помощью фемтолазерного излучения частотой 50 кГц и длиной волны 1030 нм круговой капсулорексис диаметром 5,25 мм с энергией импульса лазера 4,5 мкДж, высотой разреза фемтолазерного излучения 800 мкм, диаметром пятна 5 мкм, расстоянием между пятнами лазерного воздействия 5 мкм, и произведена фрагментация ядра хрусталика формой взаимно перпендикулярных разрезов, ограниченных по периферии циркулярным разрезом диаметром 2 мм с отходящими от циркулярного разреза кнаружи 8-ю радиальными разрезами длиной 0,7 мм, с энергией лазерного импульса 10 мкДж, высотой разреза фемтолазерного излучения 2800 мкм, диаметром пятна 5 мкм, расстоянием между пятнами лазерного воздействия 7 мкм, выполнена отстыковка от интерфейса фемтолазерной установки, удаляют вырезанный лоскут передней капсулы с помощью ультразвукового наконечника, проведена гидродиссекция, факоэмульсификация фрагментов хрусталика с помощью ультразвукового наконечника, аспирация хрусталиковых масс, имплантирована асферичная ИОЛ Акрисоф Айкью, удален ирис-ретрактор, удалено зрачковое кольцо с помощью металлического крючка, в области иридодиализа трансклерально подшита радужка в 2,5 мм от лимба двумя узловыми швами. Проведено промывание передней камеры, герметизированы роговичные разрезы бесшовным способом, гидратацией роговичных разрезов.
В первый день после операции глаз спокойный, роговица прозрачная, влага передней камеры прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка спокойная, капсулорексис округлой формы и центрально расположенный, интраокулярная линза в капсульном мешке. Рефлекс с глазного дна розовый. Послеоперационная корригированная острота зрения составила 0,7. Давление 17 мм рт. ст. по данным пневмотонометрии. Потеря эндотелиальных клеток через 6 месяцев после операции составила 6%, что свидетельствует о безопасности метода.
2
Пример 2. Пациентка К., 70 лет, поступила с диагнозом: Левый глаз - Незрелая возрастная бурая катаракта. Оперированная IIа глаукома. Псевдоэксфолиативный синдром. Состояние после трабекулэктомии с иридэктомией. Колобома радужки. Децентрация зрачка. Плотность катаракты - 2 степень. До операции корригированная острота зрения составила 0,1. Офтальмометрия: 44,50 дптр - 70°, 44,75 дптр - 160°. Длина глаза 25,12 мм. Внутриглазное давление - 18 мм рт. ст. Плотность эндотелиальных клеток - 2635 кл./мм. Зрачок медикаментозно не расширялся. Обширная постоперационная колобома с 12 до 2 часов. Децентрация зрачка к 7 часам. Проведено удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ по предлагаемому способу. Выполнен двухплоскостной роговичный разрез шириной 1,2 мм на 13 часах, введен вискоэластик с молекулярной массой 1650000 Да в переднюю камеру, тоннельный роговичный разрез в двух плоскостях шириной 2,2 мм, длиной 2 мм на 11 часах. В переднюю камеру введено зрачковое «кольцо Малюгина» с помощью микрохирургического пинцета без зубчиков, металлическим крючком произведен захват зрачковым кольцом радужной оболочки, с помощью зрачкового кольца проведено механическое расширение зрачка до диаметра 6,50 мм, введен ирис-ретрактор в переднюю камеру через боковой роговичный разрез на 13 часах, захвачено зрачковое кольцо, ирис-ретрактором подтянуто в центр, положение ирис-ретрактора фиксировано резиновым фиксатором, подтянутым к роговице до его контакта с роговицей. Ирис-ретрактор обрезан до длины 1,5 см. Проведена установка мягкой контактной линзы на интерфейс фемтолазерной установки, покрыта вся поверхность роговицы вискоэластиком на основе гидроксипропилметилцеллюлоза 2%, произведена стыковка интерфейса фемтолазерной установки с глазом, осуществлена подача вакуума в интерфейс фемтолазерной установки, выполнен с помощью фемтолазерного излучения частотой 50 кГц и длиной волны 1030 нм круговой капсулорексис диаметром 5,0 мм с энергией лазерного импульса 6 мкДж, высотой разреза фемтолазерного излучения 1150 мкм, диаметром пятна 5 мкм, расстоянием между пятнами лазерного воздействия 5 мкм, и произведена  фрагментация ядра хрусталика 3 радиальными разрезами на одинаковом угловом расстоянии друг от друга длиной 6,0 мм и трех циркулярных, концентрично лимбу, на одинаковом расстоянии друг от друга диаметром 2 мм, 4 мм, 6 мм с энергией лазерного импульса 7 мкДж, высотой разреза фемтолазерного излучения 3900 мкм, диаметром пятна 5 мкм, расстоянием между пятнами лазерного воздействия 7 мкм, выполнена отстыковка интерфейса фемтолазерной установки от глаза, снята мягкая контактная линза с поверхности роговицы, удален вырезанный лоскут передней капсулы с помощью микрохирургического пинцета, проведено выпускание газа, скопившегося за ядром и кортикальным веществом хрусталика канюлей для гидродиссекции, проведена гидродиссекция и гидроделинеация хрусталика круглой канюлей, в переднюю камеру введен микрохирургический металлический инструмент - чоппер, с помощью него по радиальным разрезам проводится начало разделения ядра, далее по сетки фрагментации проведена факоэмульсификация фрагментов хрусталика с помощью ультразвукового наконечника, аспирация хрусталиковых масс, в переднюю камеру введен вискоэластик молекулярной массой 1650000 Да, имплантирована гидрофобная моноблочная Hoya iSert 251 в капсулу хрусталика. Удален ирис-ретрактор, удалено зрачковое кольцо с помощью захвата кольца инжектором в передней камере и его втягивание в инжектор. Осуществлена пластика радужки подшиванием краев колобомы двумя узловыми швами 10-0 нейлон. Проведено промывание передней камеры и вымывание вискоэластика, скопившегося между интраокулярной линзой и задней капсулой хрусталика, герметизированы роговичные разрезы бесшовным способом, гидратацией роговичных разрезов.
В первый день после операции глаз спокойный, роговица прозрачная, влага передней камеры прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка спокойная, капсулорексис округлой формы и центрально расположенный, интраокулярная линза в капсульном мешке. Рефлекс с глазного дна розовый. Давление 16 мм рт. ст. по данным пневмотонометрии. Послеоперационная корригированная острота зрения составила 0,7. Потеря эндотелиальных клеток через 6 месяцев после операции составила 7%, что подтверждает безопасность метода.
Таким образом, клинические результаты показывают, что предлагаемый способ удаления хрусталика глаза с имплантацией ИОЛ позволяет применить фемтолазерное излучение (воздействие) на глазах с узким ригидным зрачком с децентрацией зрачка на глазах с сочетанной патологией, следствием чего является достижение идеально центрированного капсулорексиса округлой формы и полноценное фрагментирование ядра хрусталика. Предлагаемый способ - технически несложный, малотравматичный, безопасный и позволяет повысить эффективность реабилитации пациентов с катарактой с минимальным риском возникновения интра- и послеоперационных осложнений.