СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АВАСКУЛЯРНОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF THE AVASCULAR NECROSIS OF THE FEMORAL HEAD

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии в травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения аваскулярного некроза головки бедренной кости.
Известен способ лечения ранних стадий аваскулярного некроза головки бедренной кости, заключающийся в удалении некротического очага из головки бедра и последующем замещении дефекта кортикально-спонгиозным аутотрансплантатом из передней поверхности вертельной области бедра на питающей ножке из наружной широкой мышцы бедра (см. патент РФ №2012264, 1994 г.).
Способ имеет следующие недостатки: 1) высокая травматичность способа, вследствие необходимости вырубать долотом кортикально-губчатый трансплантат; 2) невозможность удаления остеофитов на шейке и головке бедренной кости (фемороацетабулярный импинджмент, что встречается почти у каждого пациента с аваскулярным некрозом головки бедренной кости); 3) перемещение наружной широкой мышцы бедра, что изменяет анатомию оперированного сегмента; 4) установка дренажной трубки на 24-48 часов, что может являться возможными входными воротами для возникновения инфекционных осложнений; 5) длительная иммобилизация (3-4 недели), ограничивающая раннюю активизацию, что влияет на тонус мышц и скорость реабилитации пациентов после оперативного лечения.
В качестве прототипа выбран способ лечения остеонекроза головки бедренной кости, включающий доступ к тазобедренному суставу, операционный вывих проксимального отдела бедра, выполнение некрэктомии, введение проводника-лески от дна костного ложа до костномозговой полости и заполнение костного ложа свободным костным аутотрансплантатом. Проводник-леска служит для увеличения притока артериальной крови из костно-мозгового канала к сформированному ложу. Аутотрансплантат получают из подвздошной кости (см. патент РФ 2328999).
Способ имеет следующие недостатки: 1) доступ к очагу некроза осуществляется со стороны суставного хряща, повреждая его и нарушая сферичность и конгруэнтность суставной поверхности головки бедренной кости; 2) при заборе аутотрансплантата из подвздошной кости наносится донорский изъян; 3) введение в сформированный канал проводника-лески, являющейся инородным объектом в бедренной кости, может привести к техническим трудностям при необходимости эндопротезирования в будущем; 4) длительная иммобилизация оперированной конечности и невозможность опоры от 4 до 6 месяцев.
Задача предлагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - снижение травматичности оперативного вмешательства, обеспечение полной визуализации пораженного сегмента, сохранение сферичности головки бедренной кости, сокращение сроков иммобилизации и ограничения нагрузки на конечность.
Технический результат достигается за счет того, что в способе хирургического лечения аваскулярного некроза головки бедренной кости, включающем доступ к тазобедренному суставу, операционный вывих проксимального отдела бедра, выполнение некрэктомии и заполнение полости костным трансплантатом, доступ к тазобедренному суставу осуществляют послойно, производят открытый хирургический вывих головки бедренной кости кпереди, формируют «окно» со створкой на границе головки и шейки бедренной кости в проекции очага аваскулярного некроза, производят пластику очага некроза аллотрансплантатом с использованием плазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, закрывают «окно» створкой, подготовленной при выполнении доступа к очагу, и фиксируют створку биоклеем.
Способ хирургического лечения аваскулярного некроза головки бедренной кости осуществляют следующим образом. Первоначально пациенту проводится КТ-сканирование и рентгенологическое исследование пораженного сегмента. На основе полученных данных осуществляется предоперационное планирование и оценивается объем очага аваскулярного некроза. В день оперативного вмешательства у пациента производится забор венозной крови (30-40 мл) в шприц. Далее кровь центрифугируют на скорости 5000 оборотов в минуту для получения плазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста.
На операционном столе пациент находится в положении на боку, зафиксированный при помощи упоров. Оперативное вмешательство производится из доступа Ganz (см. Ganz R. et al. Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis. JBJS, Br, 2001; 83: 1119-1124). Выполняется разрез кожных покровов в проекции большого вертела длинной 10-15 см. Далее осуществляется ступенчатая (Z-образная) флип остеотомия большого вертела на расстоянии 15 см от верхушки вертела. Мобилизованный фрагмент большого вертела смещается при помощи ретракторов Homann кпереди и открывается доступ к переднему отделу капсулы тазобедренного сустава. Капсула тазобедренного сустава Z-образно вскрывается. Производится вывих головки тазобедренного сустава кпереди. На границе головки и шейки в проекции очага аваскулярного некроза, по данным предоперационного планирования, формируется доступ к очагу при помощи остеотома в виде «окна» и с помощью высокоскоростных буров обрабатывается очаг с удалением некротизированных масс (все удаленные ткани гистологически исследуются) до кровоточащей губчатой кости. В стерильную емкость помещают подготовленные фрагменты аллотрансплантатов размерами 5-6 мм, в объеме, достаточном для заполнения полости после удаления очага аваскулярного некроза, которые пропитываются плазмой, обогащенной тромбоцитарными факторами роста. Далее производится плотная импакционная аллопластика области очага аваскулярного некроза подготовленными трансплантатами, пропитанными факторами роста. Полученное «окно» закрывается створкой, подготовленной при выполнении доступа к очагу. Створка фиксируется биоклеем. Поверхность над створкой обрабатывается воском. После этого оставшееся количество плазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, вводят с помощью иглы в зону утрамбованного аллотрансплантата, преимущественно в субхондральную зону. Остеотомированный фрагмент большого вертела фиксируется двумя винтами.
Клинический пример №1
Больной С., 47 лет,  находился в ортопедическом отделении взрослых с диагнозом: аваскулярный некроз головки левой бедренной кости. Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным в течение 2 лет, когда появились боли в области левого тазобедренного сустава. Консервативное лечение без длительного положительного эффекта. Функция конечности ухудшалась в последние 2-3 месяца, боли усилились. Было рекомендовано оперативное лечение - открытый хирургический вывих головки бедренной кости с удалением очага некроза и замещением его аллотрансплантатом с использованием плазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста. Оперативное вмешательство проводилось 19.12.2016 года согласно заявленному способу.
20.12.2017 г. пациент переведен из реанимационного отделения в палату ортопедического отделения. Перевязан. Выполнялась лечебная гимнастика с инструктором.
Больной осмотрен через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения. Отмечается улучшение состояния пациента в связи с отсутствием болей в левом тазобедренном суставе, улучшение опороспособности, что, в свою очередь, повышает качество жизни пациента.
Клинический пример №2
Больная П., 65 лет, находилась в ортопедическом отделении взрослых с диагнозом: двусторонний диспластический коксартроз 1-2 ст., аваскулярный некроз головок бедренных костей. Из анамнеза известно, что пациентка считает себя больной в течение полугода, когда появились боли в области правого тазобедренного сустава. Консервативное лечение без длительного положительного эффекта. Функция конечности ухудшалась, боли усилились, хромота прогрессировала. Было рекомендовано оперативное лечение - открытый хирургический вывих головки бедренной кости с удалением очага некроза и замещением его аллотрансплантатом с использованием плазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста. Оперативное вмешательство проводилось 05.08.2016 года согласно заявленному способу. Начиная с 06.08.2016 пациентке была назначена реабилитационная гимнастика с инструктором.
Больная осмотрена через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения. Отмечается улучшение состояния пациентки в связи с отсутствием болей в правом тазобедренном суставе, улучшение опороспособности, что, в свою очередь, повышает качество жизни пациентки.
При реализации способа достигается полное удаление очага некроза и конфликтующих структур головки и шейки, так как оперативное лечение осуществляется с помощью открытого вывиха головки бедренной кости кпереди, что обеспечивает полную визуализацию пораженного сегмента.
Используемый хирургический доступ к тазобедренному суставу исключает повреждение каких-либо групп мышц, суставной поверхности тазобедренного сустава, длительный реабилитационный период, изменение биомеханики ходьбы и ухудшение результатов возможного эндопротезирования тазобедренного сустава в будущем.
Использование аллотрансплантата освобождает пациента от дополнительного хирургического вмешательства (забор аллотрансплантата), исключает нанесение ущерба отдаленным донорским областям, что сокращает длительность операции, сроки заживления операционных ран и реабилитационный период.
Применение в данном способе плазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, повышает кровоснабжение аваскуляризированного очага за счет стимуляции ангиогенеза.
Используемый способ лечения аваскулярного некроза головки бедренной кости является наиболее приемлемым для использования у молодых пациентов, которые составляют основной контингент с данной патологией, учитывая малоинвазивный и органосохраняющий характер оперативного вмешательства.