Способ эндопротезирования молочных желез в сочетании с мастопексией
METHOD FOR ENDOPROSTHETICS OF MAMMARY GLANDS IN COMBINATION WITH MASTOPEXY

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, и может быть использовано для увеличения объема молочных желез и устранения птоза молочных желез I-III степени.
От состояния молочных желез зависит физическое и психоэмоциональное здоровье женщины. Современная пластическая хирургия обладает возможностью восстановить или воспроизвести молочную железу, соразмерную строению тела и возрасту пациентки. Птоз молочных желез развивается вследствие ослабления поддерживающих железу структур: кожи и связочного аппарата. Согласно известным классификациям, различают три степени мастоптоза. Определяющими признаками при классификации являются расположение соска по отношению к складке под молочной железой (субмаммарная складка) и локализация соска на железе. В норме сосок располагается выше субмаммарной складки. При птозе I степени сосок находится на уровне субмаммарной складки, на передней поверхности молочной железы, при 2 степени - ниже субмаммарной складки, на передней поверхности молочной железы, при 3 степени - ниже субмаммарной складки, на нижней поверхности молочной железы. Такая классификация на практике позволяет проводить выбор оперативной хирургической техники мастопексии (А.А. Вишневский, М.И. Кузьмин, В.П. Оленин; Пластическая хирургия молочной железы. М.: Медицина, 1987).
Известен способ мастопексии (подтяжки молочных желез) в сочетании с эндопротезированием молочных желез, включающий разметку анатомических образований, имплантацию эндопротеза и выполнение верхней ретромаммарной мастопексии через субмаммарный доступ. При выполнении разметки наносят парастернальную линию, положение второго ребра, средне-ключичную линию, передне-подмышечную линию, линию субмаммарной складки и линию направления птоза. Отмечают точки пексии молочной железы. Выполняют разрез кожи, ориентируя его середину на пересечении оси молочной железы и субмаммарной складки. Ретромаммарную мастопексию выполняют путем последовательной фиксации верхнего края собственной фасции молочной железы с фасцией грудной мышцы. В сформированное ложе ретромаммарного пространства производят установку эндопротеза молочной железы (патент RU 2180803 С1, опубл. 27.02.2002).
Недостатками известного способа являются травматизация тканей молочной железы при выполнении ретромаммарной мастопексии и невозможность адекватного поднятия молочной железы при птозе III степени.
Наиболее близким к предлагаемому способу - прототипом, является способ мастопексии в сочетании с эндопотезированием молочных желез, заключающийся в выполнении разметки анатомических образований путем нанесения оси молочной железы, линии субмаммарной складки, парастернальной линии, положения второго и третьего ребер, передне-подмышечной линии, отметки точек пексии молочной железы, проведение мастопексии и эндопротезирования. При этом дополнительно отмечают линию субмаммарной складки от парастернальной до передней подмышечной линии ниже молочной железы, отмечают новое место ареолы как проекцию пальца на передней поверхности груди при его установке в субмаммарной складке на линии оси молочной железы, отступают вниз от нижнего края ареолы на 2 см и ставят точку, проводят овал, определяющий наружные границы деэпидермизации. Затем проводят деэпидермизацию вокруг сосково-ареолярного комплекса, после чего выполняют диссекцию кожи и подкожной клетчатки по периферии от зоны деэпидермизации, по направлению к верхним квадратам до уровня второго ребра, а по ширине - в медиальную и латеральную стороны по 3 см и вниз на 3 см. Накладывают фиксирующие швы, проходящие через верхний край деэпидермизированной кожи, верхний край собственной ткани железы и фасции грудных мышц, с фиксацией последовательно, в месте пересечения линии оси молочной железы и второго межреберья, затем, отступя 2 см от нижнего края ареолы, по оси молочной железы рассекают собственную ткань железы длиной до 4 см, глубиной до ретромаммарной клетчатки, в ретромаммарном пространстве формируют ложе для эндопротеза, границами которого служат линии: субмаммарной складки, передней подмышечной, парастернальной и проекции третьего ребра. В сформированное ложе устанавливают эндопротез, ушивают собственную ткань молочной железы над эндопротезом отдельными швами, ушивают кожу вокруг ареолы кисетным внутрикожным швом (патент RU 2361526 С1, опубл. 20.07.2009).
Недостатками известного способа являются недостаточный спектр функциональных возможностей, поскольку он не позволяет сформировать субмаммарную складку при значительном птозе и тубулярности молочных желез, а также высокий риск побочных осложнений, связанный с тем, что ретромаммарное расположение протеза повышает риск формирования капсулярной контрактуры, контурирования краев протеза и раннего птоза, истончения и деформации железы под действием тяжести имплантата и собственных тканей.
Задачей предлагаемого способа является обеспечение возможности выполнения подтяжки и эндопротезирования молочных желез при птозе любой степени и снижение риска побочных послеоперационных осложнений.
Технический результат: расширение функциональных возможностей способа и снижение побочных послеоперационных осложнений.
Заявляемый способ заключается в следующем.
Выполняют разметку операционного поля на пациенте в положении стоя. Размечают положение субмаммарной складки, при необходимости выравнивая контрлатеральные стороны, размечают положение центральной оси молочной железы. Размечают новое положение верхнего края ареолы, который располагают на расстоянии 16-18 см от яремной выемки. Ареолярный компонент размечают диаметром от 5 до 7 см. Далее, путем перемещения молочной железы в отношении центральной оси железы, (медиально и латерально) отмечают медиальную и латеральную области сопоставляемых после резекции тканей. От нижнего края ареолярного компонента откладывают 6-7 см и отмечают горизонтальную линию сопоставления резецируемых тканей. Участок тканей от нижнего края вновь размеченной ареолы до горизонтальной линии отмечают как вертикальный компонент. Линию субмаммарной складки в крайних точках (медиально и латерально) пятна железы объединяют с вышеуказанной горизонтальной линией и отмечают как горизонтальный компонент. На фиг. 1 представлена схема предоперационной разметки.
Формируют инвертированный Т-образный доступ. Для этого вокруг существующей ареолы с помощью ареолотома (диаметр 34-40 мм) проводят поверхностный кожный разрез ареолы до дермы. Затем, отступя на 2-3 см ниже данного разреза, с помощью скальпеля, проводят диссекцию тканей на глубину 2-3 см, по ранее размеченным вертикальным и горизонтальным линиям, перпендикулярно грудной клетке. Далее, с помощью тонкой иглы «Колорадо», проводят диссекцию тканей перпендикулярно поверхности кожи на глубине 2-3 см.
Далее, параллельно коже, непосредственно в толще тканей молочной железы, проводят отслойку лоскута толщиной 2-3 см в медиальном направлении до парастернальной линии, в латеральном - до передней подмышечной линии и в каудальном направлении вплоть до уровня 2-3 ребра, таким образом, формируя композитный лоскут, включающий ткани молочной железы, жировую клетчатку и кожу. На фиг. 2 представлено фото выполняемых доступов, а на фиг. 3 представлено фото сформированного композитного лоскута.
Далее, доступом 5 см в проекции ранее отмеченной субмаммарной складки, проходят под глубокий листок фасции Скарпа, вскрывают нижнелатеральные пучки большой грудной мышцы, формируют карман под большой грудной мышцей. Проводят рассечение нижне-медиальных пучков большой грудной мышцы для профилактики эстетических осложнений, связанных с формированием полного подмышечного кармана, таких как анимация, краниализация имплантата или деформация по типу «водопада». Проводят межреберную блокаду пролонгированным анестетиком (Наропин, Ропивокаин). Далее проводят дренирование сформированного кармана активной аспирационной системой по Редону (6СН). В сформированный карман устанавливают силиконовой имплантат (эндопротез). Проводят фиксацию субмаммарной складки путем наложения дупликатуры четырьмя швами, рассасывающимся шовным материалом 3/0. Фиксируют фасцию молочной железы к глубокой пекторальной фасции для полной изоляции имплантата в сформированном двухплоскостном кармане.
Резецируют ткань, оставшуюся после отслойки композитного лоскута. Резекцию проводят, сохраняя фасцию большой грудной мышцы и глубокий листок фасции Скарпа, все надлежащие ткани нижнего полюса железы резецируют. Места пересечения вертикального и горизонтального компонентов (линий, по которым проводилась резекция) фиксируют по центральной линии к линии субмаммарной складки вворачивающимся дермо-гиподермальным швом рассасывающейся нитью 3/0. Проводят деэпидермизацию области над вырезанной ареолотомом ареолы до верхнего края вновь размеченной ареолы, согласно предварительной разметке. Сосково-ареолярный комплекс переносят в краниальном направлении на верхне-медиальной сосудистой ножке. Сшивают нижний край новой ареолы между собой: фиксируют дермальным вворачивающимся швом нижний край вновь размеченной ареолы рассасывающейся нитью 3/0. В области вертикального компонента накладывают три рассасывающихся шва нитью 3/0, сшивая края вертикального компонента на уровне жировой клетчатки. Накладывают непрерывный шов рассасывающейся нитью 3/0 в глубоких слоях дермы на вертикальный и горизонтальный компоненты. Кожу ушивают монофиламентной рассасывающейся нитью 4/0 внутрикожно. На кожу наносят кожный клей «Дермабонд».
Определяющими отличиями предлагаемого способа, по сравнению с прототипом, являются:
1. формируют композитный лоскут толщиной 2-3 см, на всей площади отслойки - вплоть до уровня 2-3-го ребра, включая подареолярные ткани, что позволяет более эффективно камуфлировать имплантат и избежать его визуализации и риплинга тканей;
2. доступом 5 см в проекции ранее отмеченной субмаммарной складки, проходят под глубокий листок фасции Скарпа, вскрывают нижнелатеральные пучки большой грудной мышцы и формируют изолированный двухплоскостной карман под большой грудной мышцей, что позволяет стабилизировать имплантат и профилактировать формирование капсулярной контрактуры, а также достичь длительного эстетического эффекта;
3. для полной изоляции имплантата в сформированном кармане, фасцию молочной железы фиксируют к глубокой пекторальной фасции;
4. проводят резекцию тканей, не задействованных в формировании композитного лоскута, сохраняя фасцию большой грудной мышцы и молочной железы, что позволяет избежать птоза гландулярной и жировой ткани.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.
Пример 1.
Пациентка С. Обратилась с жалобами на опущение и асимметрию молочных желез.
Анамнез при поступлении: Молочные железы - птоз 3 степени. Асимметрия молочных желез: уровень соска слева - 27 см, справа - 29 см. Сосково-ареолярные комплексы ориентированы книзу. Железы плотные, с преобладанием железистого компонента. Правая молочная железа больше левой. На фиг. 4 представлено фото пациентки перед операцией.
Выполнена предварительная разметка. Отмечено новое положение верхнего края ареолы на расстоянии 16 см от яремной выемки, ареолярный компонент размечен диаметром 5 см. Отмечены медиальная и латеральная области сопоставляемых после резекции тканей. Отмечена горизонтальная линия сопоставления резецируемых тканей.
После обработки операционного поля, с обеих сторон, согласно предварительной разметке, выполнены разрезы кожи. Ареолы выделены с помощью ареоломаркера. Вокруг ареолы выполнен поверхностный кожный разрез до дермы, затем, отступя на 2 см ниже данного разреза, проведена диссекция тканей на глубину 2 см, по ранее размеченным вертикальным и горизонтальным линиям, перпендикулярно грудной клетке, далее проведена диссекция тканей перпендикулярно поверхности кожи на глубине 2 см. С помощью электрокоагуляции выполнено формирование композитного лоскута толщиной 2 см в медиальном направлении до парастернальной линии, в латеральном - до передней подмышечной линии и в каудальном направлении вплоть до уровня 2 ребра. Через доступ 5 см по размеченной субмаммарной складке выполнено формирование изолированного мышечно-фасциального кармана для имплантата. Установлены круглые имплантаты объемом 350 мл, складки фиксированы, выполнено дренирование сформированных карманов аспирационной системой по Редону, карманы ушиты викрилом 3/0. Ткани, не задействованные в формировании композитного лостута, резецированы. Объем резекции справа 340 г, слева 300 г. Выполнено послойное ушивание тканей с помощью нитей викрил 3/0, монокрил 4/0. На кожу нанесен кожный клей «Дермабонд» и стерильные наклейки.
Через 1 месяц наклейки сняты. Швы зажили первичным натяжением.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка осмотрена через 6 месяцев: послеоперационные рубцы еле заметны, ареолы находятся выше субмаммарных складок, оценка косметического эффекта отличная. На фиг. 5 представлено фото пациентки через 6 месяцев после операции в проекции под углом в 30°. Пациентка довольна формой и внешним видом молочных желез.
Пример 2.
Пациентка С. Обратилась с жалобами на опущение и асимметрию молочных желез.
Анамнез при поступлении: Молочные железы - птоз 3 степени. Уровень соска слева - 29 см, справа - 28 см. Сосково-ареолярные комплексы ориентированы кпереди. Железы плотные, с преобладанием жирового компонента. Левая молочная железа больше правой. На фиг. 6 представлено фото пациентки перед операцией.
Выполнена предварительная разметка. Отмечено новое положение верхнего края ареолы на расстоянии 18 см от яремной выемки, ареолярный компонент размечен диаметром 7 см. Отмечены медиальная и латеральная области сопоставляемых после резекции тканей. Отмечена горизонтальная линия сопоставления резецируемых тканей.
После обработки операционного поля, с обеих сторон, согласно предварительной разметке, выполнены разрезы кожи. Ареола выделена с помощью ареоломаркера. Вокруг ареолы выполнен поверхностный кожный разрез до дермы, затем, отступя на 3 см ниже данного разреза, проведена диссекция тканей на глубину 3 см, по ранее размеченным вертикальным и горизонтальным линиям, перпендикулярно грудной клетке, далее проведена диссекция тканей перпендикулярно поверхности кожи на глубине 3 см. С помощью электрокоагуляции выполнено формирование композитного лоскута толщиной 3 см в медиальном направлении до парастернальной линии, в латеральном - до передней подмышечной линии и в каудальном направлении вплоть до уровня 3 ребра. Через доступ 5 см по размеченной субмаммарной складке выполнено формирование мышечно-фасциальных карманов для имплантатов. Установлены круглые имплантаты объемом 350 мл., складка фиксирована, дренажи по Редону, карманы ушиты викрилом 3/0. Ткани, не задействованные в формировании композитного лостута, резецированы. Объем резекции справа 520 г, слева 630 г. Выполнено послойное ушивание тканей с помощью нитей викрил 3/0, монокрил 4/0. На кожу нанесен клей «Дермабонд» и стерильные наклейки.
Через 1 месяц наклейки сняты. Швы зажили первичным натяжением.
В динамике через 6 месяцев явлений птоза не выявлено.
На фиг. 7 представлено фото пациентки через 6 месяцев после операции. Пациентка довольна формой и внешним видом молочных желез.
Способ позволяет выполнить эндопротезирование и подтяжку молочных желез при птозе любой степени, гипотрофии, гипертрофии тканей, асимметрии, тубулярности в сочетании с птозом, позволяет избежать наиболее частых отсроченных осложнений, таких как опущение нижнего полюса по типу «водопад», позволяет исключить ранний вторичный птоз, снизить риски капсулярной контрактуры, исключить контурирование имплантата, позволяет выполнить редукцию молочных желез и достичь длительного эстетического эффекта.