Критерии дифференциальной диагностики крымской геморрагической лихорадки и лептоспироза на территории Астраханской области

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Критерии дифференциальной диагностики крымской геморрагической лихорадки и лептоспироза на территории Астраханской области

В. В. Василькова1, Х. М. Галимзянов1, И. В. Черенов2

1ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России

2ГБУЗ «Областная инфекционная клиническая больница им. А.М. Ничоги», Астрахань

Авторы исследовали на территории Астраханской области эпидемиологические данные и клиническую картину крымской геморрагической лихорадки у 30 больных и лептоспироза - у 25 заболевших. Выделены дифференциально-диагностические критерии изучаемых инфекций, основанные на данных эпидемиологического анамнеза и частоте встречаемости основных симптомов и синдромов, особенно в начальный период заболевания.

Ключевые слова:

крымская

геморрагическая

лихорадка,

лептоспироз,

дифференциальная

диагностика,

диагностические

критерии,

Астраханская

область

Differential criterion Crimean hemorrhagic fever and leptospirosis in the Astrakhan Region

V. V. Vasilkova1, Kh.M. Galimzyanov1, I. V. Сherenov2

'Astrakhan State Medical Academy

2Regional Infectious Diseases Hospital named A.M. Nichogi, Astrakhan

A study of the clinical, epidemiological data in 30 patients Crimean hemorrhagic fever and 25 patients with leptospirosis in the Astrakhan region. Dedicated differential diagnostic criteria for the study of infections based on data epidemiological anamnesis and the frequency of occurrence of the main symptoms and syndromes, especially in the initial period of the disease.

Keywords:

hemorrhagic fever, leptospirosis, differential diagnosis, diagnostic criteria, Astrakhan region

В последнее время (статья написана в 2014 г. -Примеч. ред.) на территории Астраханской области наблюдается обострение эпидемической ситуации по арбовирусным инфекциям, риккетсиозам, таким как крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ), лихорадка Западного Нила, лихорадка Ку (коксиеллез), астраханская риккетсиозная лихорадка [1, 3]. Учитывая диагностический полиморфизм при данных заболеваниях как в начальном периоде, так и в разгар болез-

ни, возникает необходимость в разработке клинико-эпидемиологических критериев диагностики наиболее значимых для нашего региона инфекций.

Своевременная диагностика этих заболеваний определяет тактику адекватной этиотропной терапии и проведения противоэпидемических мероприятий. Для того чтобы как можно раньше выявить инфекционное заболевание, крайне важно провести дифференциальную диагностику, основанную на выявлении ведущего клинического при-

В.В. Василькова, Х.М. Галимзянов, И.В. Черенов КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КРЫМСКОЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ И ЛЕПТОСПИРОЗА НА ТЕРРИТОРИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

знака и последовательном сопоставлении вариантов его проявления [2]. Для инфекционных болезней, регистрирующихся в Астраханской области, лихорадка - один из ведущих симптомов, именно на нем можно базировать проведение дифференциальной диагностики. При этом имеет значение не столько сам факт наличия или отсутствия лихорадки, сколько ее характеристики: выраженность, длительность, тип температурной кривой. Помимо дифференциации лихорадки и интоксикационного синдрома немаловажную роль для постановки диагноза играют и органные поражения. При проведении дифференциальной диагностики регионально значимых для Астраханской области инфекционных заболеваний из органных поражений наибольшее значение имеют экзантема и энантема, геморрагический синдром, желтуха, катаральный синдром, лим-фоаденопатия, гепатоспленомегалия [4]. Немаловажную роль в правильной постановке диагноза играет тщательно собранный эпидемиологический анамнез.

Наш опыт клинической работы показал, что при проведении дифференциальной диагностики КГЛ и лептоспиро-за часто возникают трудности. Данные природно-очаговые заболевания часто встречаются в одной местности и обладают схожими признаками, к которым относятся сезонность, острое начало, высокая лихорадка и геморрагические проявления. Схожесть клинических симптомов наблюдается уже в начальный период болезни, однако частота и продолжительность многих из них различны, поэтому мы провели дифференциальную диагностику данных заболеваний, в результате чего были выделены основные диагностические критерии КГЛ и лептоспироза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Был проведен клинико-эпидемиологический анализ 30 случаев КГЛ с геморрагическим синдромом и 25 случаев иктерогеморрагического лептоспироза. Диагнозы «КГЛ» и «лептоспироз» были подтверждены соответствующими серологическими реакциями и ПЦР-диагностикой.

В исследовании приняли участие больные в возрасте от 18 до 65 лет. Основную часть заболевших как при КГЛ, так и при лептоспирозе составили мужчины трудоспособного возраста (70 и 76% соответственно). Более половины больных лептоспирозом были сельскими жителями (56%). В случаях КГЛ заболеваемость выше у городских жителей, выезжающих в эпидемиологический сезон КГЛ на дачные участки и базы отдыха.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При сборе эпидемиологического анамнеза было установлено, что при КГЛ основной механизм передачи инфекции - трансмиссивный, через укус клеща (укус отмечали 77% обследованных). У большинства больных лептоспирозом (76%) заражение произошло за счет реализации водного пути; основной фактор передачи возбудителя - загрязненная вода (при купании в водоемах, рыбной ловле и охоте). Лептоспироз регистрировался преимущественно в летний период (68%) с максимумом

подъема заболеваемости в августе (36%), хотя отдельные случаи болезни регистрировались в течение всего года. Для КГЛ характерна весенне-летняя сезонность, с подъемом заболеваемости в июне-июле (до 65%).

Лихорадка - ведущий симптом изучаемых нами природно-очаговых заболеваний.

В начальном периоде у большей части больных КГЛ (61,8%) зафиксирована высокая температура (выше 39 °С), у части больных (13,6%) - чрезмерно высокая (40-41 °С). Основной тип лихорадочной реакции - послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (73,3%). У больных с КГЛ (23,3%) зарегистрирована двугорбая температурная кривая, характеризующаяся тем, что после первой волны лихорадки через 2-3 дня апирексии температура тела вновь повышалась до 38-38,6 °С. Средняя продолжительность лихорадки на фоне проводимой противовирусной этиотропной терапии составила 7,9 дня.

При лептоспирозе в начальный период болезни у наблюдаемых пациентов температура тела чаще всего превышала 39,1 °С, в ряде случаев (12%) - 40 °С. В большинстве (64%) случаев температурная кривая носила ремиттиру-ющий характер; постоянный тип температурной кривой зарегистрирован у каждого 5-го пациента, в единичных случаях (при тяжелом течении заболевания) отмечалась двухволновая лихорадка. Продолжительность лихорадочного периода на фоне проводимой антибиотикотерапии в среднем составила 11,4 дня.

Ранний дифференциально-диагностический признак КГЛ - первичный аффект, который был обнаружен у 30% пациентов. Это специфическое поражение кожи в месте внедрения возбудителя, сопровождающееся регионарным лимфаденитом [5]. Чаще всего он был одиночным, с локализацией на нижних конечностях. Первичный аффект имел округлую форму с четкими контурами, ярко-красного или бордового цвета, часто с геморрагическими включениями. В центральной части аффекта была геморрагическая корочка с узкой каймой отслойки эпителия по периферии.

В обеих группах пациентов повышение температуры тела сопровождалось симптомами интоксикации. При лептоспирозе, так же как при КГЛ, отмечались выраженные явления интоксикации и достоверного отличия между симптомами в случаях разных заболеваний нами не выявлено. Все больные КГЛ и лептоспирозом предъявили жалобы на общую слабость (100%), головную боль разлитого характера (93,3 и 92% соответственно). Одним из частых симптомов при данных заболеваниях была миалгия - при КГЛ частота встречаемости составила 83,8%, при лептоспирозе - 92%. Однако причины возникновения данного симптома различны. При КГЛ миалгии связаны с поражением периферической нервной системы. Миалгии при лептоспирозе обусловлены миолизом. При лептоспирозе выраженная мышечная боль регистрировалась как характерная жалоба (92%), особенно в икроножных мышцах (84%). Большинство больных с трудом передвигались из-за интенсивных миалгий.

Экзантема была зарегистрирована у пациентов обеих групп. При КГЛ сыпь встречалась у большинства больных (86%). В подавляющем большинстве случаев (85,5%) наблюдалась геморрагическая сыпь, появляющаяся на 2-4-й

день болезни. При лептоспирозе высыпания на коже отмечались у 9 (36%) пациентов, наблюдалась геморрагическая сыпь в виде петехий фиолетового цвета (58,6%). В остальных случаях регистрировалась розеолезно-папулезная сыпь. Экзантема преимущественно локализовалась на туловище, верхних и нижних конечностях. Длительность высыпаний составила в среднем 6,74 дня.

Геморрагический синдром наблюдался в случаях как КГЛ, так и лептоспироза, что обусловило трудности дифференциальной диагностики. Однако частота встречаемости геморрагических проявлений достоверно чаще наблюдалась у пациентов с диагнозом КГЛ - до 75% случаев, чем у больных лептоспирозом - 36% случаев. При КГЛ геморрагические симптомы проявлялись в разных сочетаниях, причем степень их выраженности обычно определяла тяжесть и исход болезни. У большинства больных КГЛ одновременно регистрировались геморрагии на коже и слизистых оболочках, гематомы в местах инъекций, кровотечения. Наряду с сыпью у обследованных пациентов отмечалась кровоточивость десен, носовые кровотечения, в одной трети случаев желудочно-кишечные кровотечения (рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул). У каждого 2-го пациента с КГЛ отмечались кровотечения и кровоподтеки в местах инъекций. В тяжелых случаях были повторные кровотечения, которые наблюдались в течение 2-5 дней. У некоторых больных отмечены кровотечения из ушей, кровохарканье при кашле, маточные кровотечения.

При лептоспирозе у пациентов регистрировали кровоподтеки и гематомы в местах инъекций (24%), яркую гиперемию слизистой оболочки ротоглотки с энантемой (28%), умеренную кровоточивость десен (32%); носовые кровотечения (24%), желудочно-кишечное кровотечение - у 1 (4%) пациента. У каждого 5-го пациента отмечались выраженные субсклеральные кровоизлияния.

Сердечно-сосудистая система: как при КГЛ, так и при лептоспирозе наблюдались нарушения, указывающие на возникновение токсических миокардитов - гипотония, приглушенные и даже глухие тоны сердца, при электрокардиографическом исследовании регистрировались диффузные мышечные изменения или нарушения ритма и проводимости. У пациентов с диагнозом «лептоспироз» отмечалась тахикардия (до 80% случаев), а при КГЛ данный симптом отмечался лишь у половины обследованных.

Гепатомегалия была постоянным признаком при обоих дифференцируемых заболеваниях: при КГЛ - 71,6%, при лептоспирозе - 84%. У 14 (56%) больных лептоспирозом желтушность кожи и склер появилась на 3-7-й день болезни. Интенсивность желтухи была различной: от умеренной (32%) до интенсивной (24%). Желтуха сохранялась в среднем 9,8 дня. При КГЛ только у 16,2% пациентов наблюдались субиктеричность склер и легкая желтушность кожи в разгар заболевания.

Поражение почек при лептоспирозе в разгар заболевания - характерный признак, рассматривается как интер-стициальный нефрит [6]. Мы отмечали развитие почечного синдрома у 12

больных. У 9 (36%) пациентов отмечалось уменьшение выделения мочи. У 1 (4%) заболевшего с тяжелым течением лептоспироза, закончившегося летальным исходом, развилась анурия. Характерные изменения в моче были у 13 (52%) больных: умеренная протеинурия, лейкоцитурия, гиалиновые и зернистые цилиндры. В крови у пациентов с лептоспирозом зарегистрирован повышенный уровень азотсодержащих соединений. Повышение креатинина зарегистрировано у каждого пациента при лептоспиро-зе с почечным синдромом, максимально высокие значения отмечались на 7-8-й день болезни: от 280 мкмоль/л при среднетяжелой форме до 517 мкмоль/л при тяжелой форме. Уровень мочевины также был повышен - средний показатель составил 12,0 ммоль/л.

При КГЛ признаки поражения почек регистрировались у пациентов на фоне тяжелого течения заболевания в 33,3% случаев. В основном патогенетическая основа поражения почек при КГЛ - опосредованное действие инфекта, проявляющееся синдромом интоксикации. Боли в поясничной области носили интенсивный характер, отмечался положительный симптом Пастернацкого, относительная олигурия зафиксирована у половины пациентов данной группы. Нарушение функции почек подтверждено при исследовании креатинина и мочевины в крови: средний показатель содержания креатинина составил 169,4 мкмоль/л; средний показатель количества мочевины - 9,3 мкмоль/л. Наиболее частым признаком патологических изменений была гематурия (46,4%) с неизмененными эритроцитами в осадке мочи. Гематурия регистрировалась в разгар болезни и продолжалась 3-6 дней. Лейкоцитурия была умеренной (10-20 лейкоцитов в поле зрения) и встречалась у каждого 2-го пациента. Нарушение функции почек и изменения в моче были непродолжительными. В периоде реконва-лесценции у всех пациентов нормализовались показатели креатинина и мочевины в крови, общего анализа мочи.

Развитие серозного менингита возможно при леп-стоспирозе, этот факт необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики лептоспироза и КГЛ. У больных лептоспирозом менингеальные симптомы встречались в 16% случаев. У 4 больных проведена спинномозговая пункция, при этом у 3 пациентов выявлен лимфоцитарный плеоцитоз (до 60 клеток в 1 мкл), который подтвердил развитие серозного менингита.

Исследование периферической крови имеет большое значение для дифференциальной диагностики КГЛ и лептостоспироза. При КГЛ чаще регистрировались лейкопения и тромбоцитопения уже в первые дни заболевания - средний показатель количества лейкоцитов составил 3,17х109/л; тромбоцитов - 86,37х109/л. Изменения гемограммы у больных лептоспирозом: лейкоцитоз с нейтрофилезом в 76% случаев. Количество лейкоцитов в периферической крови повышалось до 18,4х109/л. Повышение скорости осаждения эритроцитов (СОЭ) при лептоспирозе было характерным признаком, часто (56%) повышаясь до значительных цифр - до 74 мм/ч.

Клинико-лабораторный анализ частоты выявленных симптомов при КГЛ и лептоспирозе в начальный период и в разгар болезни представлен в таблице.

Сравнительный анализ частоты выявления симптомов при дифференциальной диагностике крымской геморрагической лихорадки и лептоспироза

Примечание. * - Основные симптомы для проведения клинической дифференциальной диагностики КГЛ и лептоспироза; М - средние показатели; m - ошибка среднего.

В.В. Василькова, Х.М. Галимзянов, И.В. Черенов КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КРЫМСКОЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ И ЛЕПТОСПИРОЗА НА ТЕРРИТОРИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ВЫВОДЫ

Проведенная клинико-эпидемиологическая и дифференциальная диагностика КГЛ и лептоспироза позволила сделать следующие выводы:

1. Достоверного отличия между основными симптомами лептоспироза и КГЛ не выявлено (р<0,05).

2. При обоих заболеваниях наблюдались выраженные явления интоксикации.

3. У больных лептоспирозом дифференциальная диагностика выявила большую продолжительность лихорадки (р<0,001).

4. Миалгии были характерны как для лептоспироза, так и для КГЛ, но при лептоспирозе достоверно чаще (р<0,01) отмечались боли в икроножных мышцах.

5. Экзантема при лептоспирозе выявлена в 36,0% случаев (р<0,001). При лептоспирозе достоверно чаще (р<0,001) наблюдалась розеолезно-папулезная сыпь.

6. Желтуха и гепатомегалия достоверно чаще (р<0,001 и р<0,05 соответственно) отмечали при лептоспирозе, чем при КГЛ.

7. Частота встречаемости геморрагического синдрома при тяжелой форме лептоспироза была достоверно реже, чем при КГЛ. Так, кровоточивость десен наблюдалась в 32,0% случаев (р<0,01), носовые кровотечения в 24,0% (р<0,05), желудочно-кишечные в 4,0% (р<0,001).

Данные исследования периферической крови играли большую роль в дифференциальной диагностике КГЛ и других природно-очаговых заболеваний. При КГЛ достоверно чаще регистрировались лейкопения (р<0,0001) и тромбоцитопения (р<0,001).

Итак, можно сделать вывод, что основные отличительные признаки при дифференциальной диагностике лептоспироза - отсутствие первичного аффекта у больных лептоспирозом, наличие у них полиморфной, преимущественно розеолезно-папулезной сыпи, субсклеральные кровоизлияния, потливость, развитие у ряда больных серозного менингита, лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышенный показатель СОЭ (см. таблицу).

В свою очередь к дифференциально-диагностическим критериям КГЛ относятся первичный аффект, появление экзантемы в первые дни болезни, обильная геморрагическая сыпь, выраженный геморрагический синдром (кровоточивость десен, гематомы в местах инъекций и кровотечения в ранние сроки болезни, повторные массивные кровотечения в разгар болезни), боли в животе, жидкий стул, лейкопения и тромбоцитопения с первых дней болезни (см. таблицу).

Исследование проведено в рамках гранта Президента РФ по государственной поддержке ведущих научных школ за проект «Разработка алгоритмов персонализированного лечения больных Крымской геморрагической лихорадкой на основании изучения системы гемостаза и особенностей клинического течения» НШ-2968.2014.7. Руководитель проекта - Х.М. Галимзянов. Сроки выполнения: 2014-2015 гг. (https://grants.extech.ru/grants/ res/winners.php?0Z=7&TZ=S&year=2014).

Частота выявления

Симптом симптома, %

КГЛ Лептоспироз

Слабость 100,0 100,0

Головная боль 97,7±1,89 96,0±4,0

Анорексия 39,7±1,2 36,0±9,8

Нарушение сна 52,7±5,8 44,0±10,1

Артралгии 47,3± 3,8 36,0±9,8

Миалгии 83,8±4,28 92,0±5,94

Тошнота 66,2±5,49 56,0±10,1

Рвота 51,4±5,81 44,0±10,13

Ретроорбитальные боли 16,2±4,28 36,0±9,8

Озноб 87,7±2,12 96,0±4,0

Потливость* 31,2±3,01 85,0±3,15

Гиперемия лица 51,4±5,81 32,0±9,52

Склерит 68,9±5,38 64,0±9,8

Конъюнктивит 56,7±5,76 48,0±10,2

Субсклеральные кровоизлияния* 10,8±3,6 20,0±4,55

Геморрагическая сыпь* 66,2±5,5 20,0±8,16

Пятнисто-папулезная, розеолезно- 25,7±5,07 44,0±5,14

папулезная сыпь*

Первичный аффект* 47,3±5,8 -

Лимфоаденопатия 32,4±5,44 12,0±4,63

Желтуха 16,2±4,28 56,0±4,62

Кашель 25,7±5,08 24,0±3,72

Рентгенологические изменения 8,1±3,17 8,0±5,42

в легких

Тахикардия 58,1±5,73 80,0±4,12

Относительная брадикардия 29,7±5,31 20,0±3,94

Гипотония 70,3±5,31 64,0±3,85

Гипертония 15,7±3,98 12,0±4,63

Боли в животе 52,7±5,8 36,0±3,87

Жидкий стул 33,8±5,49 12,0±4,63

Гепатомегалия 71,6±5,24 84,0±4,48

Спленомегалия 18,9±4,55 16,0±5,48

Почечный синдром 33,5±5,59 48,0±6,2

Изменения спинномозговой - 16,0±5,46

жидкости: лимфоцитарный

плеоцитоз*

Менингеальные симптомы* 14,9±4,14 16,0±5,48

Кровоточивость десен* 68,9±5,38 32,0±7,52

Носовые кровотечения* 51,4±5,81 24,0±8,72

Желудочно-кишечные 29,7±5,31 4,0±3,92

расстройства и кровотечения

Кровотечения, гематомы 64,9±5,54 24,0±8,72

Лейкопения 83,7±4,29 -

Лейкоцитоз 4,1±2,3 76,0±8,54

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Василькова Вера Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России

Галимзянов Халил Мингалиевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней, ректор ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России E-mail: agma@astranet.ru

Черенов Игорь Владимирович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением ГБУЗ «Областная инфекционная клиническая больница им. А.М. Ничоги», Астрахань

ЛИТЕРАТУРА_

1. ГалимзяновХ.М., Малеев В.В., Тарасевич И.В. Астраханская риккетсиозная лихорадка. - Астрахань, 1999. - С. 145.

2. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний: Руководство для врачей. - М.: МИА, 1999. -С. 328.

3. Малеев В.В., Галимзянов Х.М, Бутенко А.М., Черенов И.В. Крымская геморрагическая лихорадка. - М.; Астрахань, 2003. - С. 65.

4. Черенов И.В., Чалов В.В. и др. К вопросу о дифференциальной диагностике крымской геморрагической лихорадки // Астрахан. мед. журн. - 2007. - № 1. - С. 21.

5. Инфекционные болезни: Национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 253.

6. Лебедев В.В., Авдеева М.Г., Шубич М.Г. и др. Икте-рогеморрагический лептоспироз. - Краснодар, 2001. -С. 51.