Применение метода локального отрицательного давления (вакуум-терапии) в лечении гнойных ран у пациентки с политравмой

Статья поступила в редакцию 27.01.2014 г.

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ЛОКАЛЬНОГО ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (ВАКУУМ-ТЕРАПИИ) В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН У ПАЦИЕНТКИ С ПОЛИТРАВМОЙ

USE OF LOCAL NEGATIVE PRESSURE TECHNIQUE (VACUUM THERAPY) IN TREATMENT OF PURULENT WOUNDS IN PATIENT WITH POLYTRAUMA

Агаларян А.Х. Agalaryan A.K.

Устьянцев Д.Д.

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

Ustyantsev D.D.

Federal Scientific

Clinical Center

of Miners' Health Protection,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Динамичное развитие хирургии постоянно предъявляет строгие требования к эффективному лечению послеоперационных гнойных ран. Цель - описать клинический случай использования вакуум-терапии (отрицательного давления) посредством специальных вакуумных повязок в комплексном лечении пациентки с политравмой, гнойно-некротическими ранами правой нижней конечности.

Методы. После стабилизации состояния больной выполнена операция - хирургическая обработка гнойной раны правой нижней конечности с наложением вакуум-повязки.

Результаты. На момент выписки размеры раневого дефекта уменьшились на 30 % за счет краевой эпителизации. Рана чистая, активно гранулирует, перифо-кально отека и гиперемии нет. Сроки лечения гнойной раны составили 10 дней. После проведенной комплексной терапии пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на амбулаторный этап лечения. Заключение. Применение вакуум-терапии в лечении гнойно-некротических ран у пострадавших с политравмой позволяет в минимальные сроки купировать воспалительный процесс, активировать процессы заживления ран и сократить сроки интенсивного этапа лечения.

Ключевые слова: вакуум-терапия; вакуумные повязки; гнойно-некротическая рана; политравма.

Dynamic development of surgery constantly calls for strict requirements for effective treatment of postsurgical purulent wounds. Objective - to describe the clinical case of using the vacuum therapy (negative pressure) by means of special vacuum dressings during complex management of the patient with polytrauma and purulent necrotic wounds of the right lower extremity.

Methods. After achieving the stable state of the patient the surgery was performed - surgical preparation of the purulent wound of the right lower extremity with application of the vacuum dressing.

Results. At the moment of discharge the size of the defect decreased by 30 % by means of boundary epithelialization. The wound was clean, with active granulation. No perifocal edema or hyperemia. The terms of treatment of the purulent wound were 10 days. After the complex therapy the patient was discharged to home in satisfactory condition for ambulatory stage of treatment. Conclusion. Use of the vacuum therapy in treatment of purulent necrotic wounds in patients with polytrauma allows to arrest inflammatory process during the shortest time, to activate the processes of wound healing and to reduce time of intensive care.

Key words: vacuum therapy; vacuum dressings; purulent necrotic wound; polytrauma.

Несмотря на прогресс медицинской науки, повышение техники оперативных вмешательств и внедрение системы профилактических мероприятий, проблема послеоперационной гнойной инфекции является одной из важнейших в медицине, занимая ведущее место в хирургической заболеваемости. Хирургическая инфекция способна свести на нет результаты любой, даже блестяще выполненной сложной операции. Согласно результатам эпидемиологических исследований, в структуре нозокомиальных инфекций частота послеоперационных гнойных осложнений составляет 24-38 %. По экспертным оценкам, ежегодно в Российской Федерации эта патология наблюдается пример-

но у 700 тыс. пациентов [1-8]. Эти данные свидетельствуют об актуальности и нерешенности проблемы послеоперационных осложнений, приобретающих все большую социально-экономическую значимость.

Внимание к этой сложной и актуальной проблеме объясняется также прогрессирующим ростом политравмы в связи с увеличением случаев дорожного травматизма [3-5]. Она отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительным нарушением жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения [4].

По данным В.В. Агаджаняна, И.М. Устьянцевой, А.А. Пронских и др. (2005), у 45 % пострадавших

^ 50

с политравмой течение травматической болезни осложнялось развитием различных гнойно-септических осложнений [5]. Факторами, способствующими их развитию, являются: нарушения кровообращения; тяжелые изменения метаболизма; одномоментное образование больших количеств собственных разрушенных тканей, «запускающих» реакцию воспаления; недостаточность иммунной защиты. Указанные нарушения лежат в основе синдрома полиорганной дисфункции, что определяет развитие тяжелых осложнений [4, 5].

Изменяющиеся представления о раневом процессе, динамичное развитие хирургии постоянно предъявляют строгие требования к эффек-

ПОЛИТРАВМА

тивному лечению послеоперационных гнойных осложнений (хирургической раневой инфекции) [6]. Некоторый оптимизм в решение этой проблемы вносит клинический опыт использования вакуум-терапии [7-9].

Принципы лечения хирургической инфекции с использованием вакуум-терапии

Результаты лечения гнойной инфекции зависят от системы комплексного лечения, включающего оперативное вмешательство (местное лечение), детоксикацию, антибактериальную терапию, стимуляцию естественной и иммунологической сопротивляемости организма и коррекцию морфофункциональ-ных нарушений органов и систем (общее лечение).

Оперативное лечение гнойной инфекции тканей заключается в радикальной хирургической обработке. Рассечение тканей начинается с неповрежденной кожи, разрез проходит через всю пораженную зону и заканчивается на границе неповрежденных тканей. Затем производится широкое тщательное иссечение пораженных тканей, невзирая на обширность дефекта, образующегося после хирургической обработки. Края раны широко разводятся, сохранившиеся неповрежденные кожные лоскуты выворачиваются и фиксируются к ближайшим участкам кожи. Образовавшаяся рана промывается пульсирующей струей раствора антисептика и тщательно высушивается с удалением мелких кусочков некротических тканей с помощью электроотсоса или другого вакуум-аппарата.

Вакуум-терапия — это лечение ран отрицательным давлением (Negative Pressure Wound Therapy, NPWT) посредством специальных вакуумных повязок Vacuum—assisted closure (VAC therapy), принцип локального отрицательного давления (Topical negative pressure, TNP) [9-11]. Он используется как для первичного лечения хронических и осложненных ран, так и в дополнение к консервативной терапии или для подготовки раны к хирургической обработке. Данная методика в настоящее время широко и успешно применяется в большинстве клиник, хотя полностью

физиологические основы данного метода не до конца ясны [11, 12]. VAC была разработана сотрудниками медицинского университета Wake Forest (США) в 90-х гг. XX века как альтернативный метод лечения пациентов с хроническими ранами и сопутствующей патологией. Это дополнительный метод лечения, использующий отрицательное давление для удаления экссудата из раны через герметичную повязку и специальную трубку, соединенную с контейнером [11]. Полученные данные об эффектах VAC могут быть разделены на следующие группы: 1) внеклеточные (усиление кровотока и уменьшение отека, что положительно влияет на раневую среду); 2) клеточные (формирование грануляционной ткани и клеточный синтез); 3) комплексные (очищение раны, контроль инфекции, возможность анализа полученного экссудата) [9, 10]. Все эти эффекты способствуют увеличению интенсивности клеточной пролиферации, усиливают синтез в ране основного вещества соединительной ткани и протеинов [7-9].

Представляют существенный интерес работы, посвященные изучению влияния сочетания отрицательного давления с антимикробными и антисептическими средствами на развитие инфекции в ране. Проводились исследования использования терапии отрицательным давлением в комбинации с обработкой раны антисептиками и местным использованием антимикробных препаратов [13]. Авторы пришли к выводу, что исследуемая комбинированная терапия приводит к ликвидации инфекции и, как следствие, к более быстрому заживлению раны.

В работах В.В. Агаджаняна показана возможность использования вакуум-терапии в лечении посттравматических остеомиелитов нижних конечностей [1, 2].

В 2008 г. Всемирной организацией по изучению заживления ран и Международной группой экспертов были сформулированы и опубликованы рекомендации по применению VAC-терапии [9]. VAC не может использоваться в качестве монотерапии при наличии раневой инфекции, однако возможно включение данного метода в комплексную

терапию инфицированной раны в сочетании с антибактериальной терапией, защитой краев раны и использованием перфорированных антибактериальных покрытий.

Вакуум-терапия улучшает течение всех стадий раневого процесса, ускоряя заживление раны, снижает выраженность раневой экссудации, способствуя поддержанию умеренно влажной раневой среды, необходимой для нормального течения репаративно-регенераторных процессов. Главный эффект использования вакуум-терапии в гнойной хирургии — очищение раневой поверхности и стимуляция развития грануляций. После купирования процесса и появления грануляций весьма часто применяется кожная пластика образовавшихся дефектов [7-10].

Таким образом, на основании литературных данных можно сделать вывод об эффективности использования отрицательного давления в комплексной терапии гнойных ран. Механизмы влияния данного метода лечения на различные звенья раневого процесса требуют дальнейшего изучения.

Клиническое наблюдение

Больная Г. 63 лет, находилась на лечении в отделении хирургии, пост № 2, ФГБЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинска-Кузнецкого с 12.08.2013 г. по 30.09.2013 г.

Травма автодорожная за 13 суток до поступления, была сбита автомобилем. Первая помощь оказана в ГБ № 8 г. Белово, где проводилась первичная хирургическая обработка ран, скелетное вытяжение, пластика подколенной и бедренной артерий ксенотрансплантатом. На 8-е сутки после травмы сформировались участки некрозов на голени, бедре и в подколенной области. Для дальнейшего лечения транспортирована на реанимобиле в противошоковом костюме «Каштан» в ФГБ ЛПУ «НКЦОЗШ».

Диагноз при поступлении: «Политравма. Гнойно-некротические раны правой голени. Открытый оскольчатый внутрисуставной перелом проксимальной трети боль-шеберцовой кости со смещением, перелом большеберцовой кости в

средней трети со смещением. Состояние после пластики подколен-но-бедренного сегмента справа ксе-нопротезом».

Поступила в тяжелом состоянии, которое было обусловлено последствиями перенесенной травмы, болевым, интоксикационным синдромом, наличием гнойно-некротических ран в области перелома.

Локально: послеоперационные рубцы по внутренней поверхности бедра, голени, по наружной поверхности правой голени с поверхностными некрозами, умеренной гиперемией. Некрозы по задней поверхности и в подколенной области, обширные до 12 х 14 см, с серозно-гнойным отделяемым (рис. 1). Правая конечность короче левой на 2 см. Правая голень деформирована, патологическая подвижность, крепитация отломков в проксимальной и средней трети. Кровоснабжение и иннервация нижних конечностей не нарушены. Движения в правом голеностопном суставе резко ограничены, болезненны. Правая стопа обычной окраски, пульсация на артериях тыла стопы и чувствительность сохранены.

Результаты исследований при поступлении: клинический анализ крови: гемоглобин — 83 г/л, эритроциты — 2,91 х 1012/л, лейкоциты — 7,6 х 109/л, тромбоциты — 609 х 109/л, гематокрит - 26,3 %, скорость оседания эритроцитов

— 75 мм/ч. В биохимическом анализе крови отмечалось повышение глюкозы до 7,4 ммоль/л, а также снижение показателей белка и альбумина. В общем анализе мочи изменений не отмечалось.

Рентгенография правой голени

— оскольчатый чрезмыщелковый перелом большеберцовой кости с отрывом и заднелатеральным смещением наружного мыщелка примерно на 0,5-2,0 см и переходом на проксимальную треть диафиза кости. Инородное тело высокой интенсивности на уровне передне-медиальных отделов коленного сустава. Перелом средней трети диафи-за правой большеберцовой кости с наружным смещением дистального отломка на 1/2 диаметра диафиза кости и угловым расположением до 12 градусов (угол открыт латераль-но), до 14 градусов (угол открыт

кпереди). Перелом проксимальной трети диафиза правой малоберцовой кости с угловым расположением костных отломков до 21 градуса (угол открыт медиально). Перелом средней трети диафиза малоберцовой кости с наружным смещением дистального отломка на диаметр диафиза кости и угловым расположением до 14 градусов (угол открыт латерально) до 13 градусов (угол открыт кпереди).

кровоток магистрального типа, высокоскоростной, в поверхностной бедренной артерии кровоток магистральный, снижен. Подколенный, заднебольшеберцовый сосудистые пучки осмотру недоступны — раневая поверхность в области подколенной ямки, голень ротирована кнутри. В тыле стопы и в подошвенных артериях кровоток магистральный, удовлетворительный. Венозное русло дистальнее

Рисунок 1

Гнойно-некротическая рана правой нижней конечности у пациентки с политравмой при поступлении

Ультразвуковое дуплексное исследование сосудов нижних конечностей — справа: состояние после протезирования ксенопротезом проксимально — с поверхностной бедренной артерией конец в бок, дистально — с подколенной артерией конец в конец. В протезе

поверхностной бедренной вены проследить невозможно. Бедренные вены проходимы, компрессия полная. Слева: во всех артериях магистральный кровоток, вены проходимы.

В отделении в день поступления выполнено скелетное вытяже-

ПОЛИТРАВМА

ние правой нижней конечности за пяточную кость. Назначена консервативная терапия, ежедневные перевязки. Проводилась инфузи-онно-дезинтоксикационная терапия до 1 л жидкости в сутки; антибактериальная терапия (линкомицин 600 мг 2 раза в день, цефотаксим 2 гр 3 раза в день, ципролет 200 мг 2 раза в день внутривенно капель-но).

После стабилизации состояния больной выполнена операция — хирургическая обработка гнойной раны правой нижней конечности с наложением вакуум-повязки. Участки некроза кожи в области подколенной ямки и проксимальной трети голени иссечены в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные участки жировой ткани, фасции и мыщц голени также иссечены. При

ревизии дополнительных гнойных затеков не выявлено (рис. 2). Сосудистый протез окружен тканями, функционирует удовлетворительно. Рана обильно промыта раствором перекиси водорода, водным раствором хлоргексидина.

Метод наложения вакуумной повязки: по размеру раневого дефекта (25 х 15 см) была выкроена полипропиленовая губка толщиной 2 см, через которую проведены две дренажные перфорированные трубки, каждая из которых была присоединена к механическому низковакуумному отсосу (типа Ре-дон) для создания активного дренирования. Губка была уложена на раневой дефект и укрыта герметизирующей повязкой (рис. 3). Для создания дозированного отрицательного давления дренажные

трубки с помощью стерильных наконечников соединяли с электрическим вакуумным отсосом. Оптимальным разрежением считали отрицательное давление в пределах 0,1-0,15 атм. (76-115 мм рт. ст.) (рис. 3). Экспозиция воздействия вакуумом на поверхность раны составляла 7-10 мин. Этого было достаточно, чтобы, не форсируя события, санировать дефект мягких тканей, удалить некротизирован-ные фрагменты, фибрин и гнойный экссудат через полипропиленовую губку. Проводилась активная вакуум аспирация каждые 3 часа по 7-10 мин в течение 72 часов. Во время процедуры пациентка не испытывала болевых ощущений. Нежелательных эффектов, таких как избыточное врастание грануляций в гидрофильную губку, кровоточи-

Рисунок 2

Хирургическая обработка гнойной раны

Рисунок 3

Хирургическая обработка гнойной раны с наложением вакуумной повязки

вость тканей при снятии повязки, пересыхание и некротизация тканей, реинфицирования не наблюдалось. На момент выписки размеры раневого дефекта уменьшились на 30 % за счет краевой эпителиза-ции. Рана чистая, активно гранулирует, перифокально отека и гиперемии нет (рис. 4). Сроки лечения

гнойной раны составили 10 койко-дней. Общий срок стационарного лечения составил 49 койко-дней.

После проведенной комплексной терапии пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на амбулаторный этап лечения.

Таким образом, применение вакуум-терапии в лечении гнойно-некротических ран у пострадавших с политравмой позволяет в минимальные сроки купировать воспалительный процесс, активировать процессы заживления ран и сократить сроки интенсивного этапа лечения.

Рисунок 4

Конечный результат лечения

ЛИТЕРАТУРА:

1. Agadzhanyan VV. Dynamics of regionary blood flow in posttraumatic osteomyelitis of lower extremities under conditions of different methods of treatment. Cand. med. sci. dis. Прокопьевск, 1979. 229 p. Russian

2. Agadzhanyan VV. Complex treatment of patients with purulent inflammatory processes of gross joints of lower extremities. Dr. med. dci. Dis. Prokopyevsk, 1988. 394 p. Russian

3. Ustyantseva IM, Makshanova GP. Main pathophysiological characteristics of polytrauma. In: Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AK, Kravtsov SA, Krylov YM, et al. Polytrauma. Novosibirsk: Nauka Publ., 2003. p. 102-156. Russian (Устьянцева И.М., Макшанова Г.П. Основные патофизиологические особенности политравмы //Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск: Наука, 2003. С. 102-156.).

4. Treatment principles and approaches. In: Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Novokshonov AV, Agalaryan AH. Polytrauma. Septic complications. Novosibirsk: Nauka Publ., 2005. p. 123-179. Russian (Принципы и лечения и подходы //Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Новокшонов А.В., Агала-рян А.Х. Политравма. Септические осложнения. Новосибирск: Наука, 2005. C. 123-179.).

5. Pyoseptic complications of musculoskeletal injuries. In: Agadzhan-yan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Novokshonov AV, Agalaryan

AK. Polytrauma. Septic complications. Novosibirsk: Nauka Publ., 2005. p. 180-230. Russian (Гнойно-септические осложнения травм опорно-двигательной системы //Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Новокшонов А.В, Агаларян А.Х. Политравма. Септические осложнения. Новосибирск: Наука, 2005. C. 180-230.).

6. Grigoryev EG, Kogan AS. Hospital infection in multidisciplinary surgical clinic. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 208 p. Russian (Григорьев Е.Г., Коган А.С. Госпитальная инфекция в многопрофильной хирургической клинике. Новосибирск: Наука, 2003. 208 с.).

7. Wounds and wound infection: the manual for physicians. Kuzin MN, Kostyuchenok BM, editors. 2th ed. Moscow: Medicine Publ., 1990. 592 p. Russian (Раны и раневая инфекция: руководство для врачей /под ред. М.Н. Кузина, Б.М. Костюченка. 2-е изд. М.: Медицина, 1990. 592 c.).

8. Surgical infection of skin and soft tissues: the Russian national recommendations. Savelyev VS, et al., editors. Moscow: Borges Publ., 2009. 92 p. Russian (Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей: российские национальные рекомендации /ред. В.С. Савельев и др. М.: Боргес, 2009. 92 с.).

9. Buttenschoen K, Fleischmann W, Haupt U, Kinzl L, Buttenschoen DC. The influence of vacuum-assisted closure on inflammatory tissue reactions in the postoperative course of ankle fracture. Foot Ankle Surgery. 2001; 7 (3):165-173. Available at: http://dx.doi.org/10.1046/j.1460-9584.2001.00258.x

10. Expert Working Group. World Union of Wound Healing Societies' Initiative. Vacuum assisted closure: recommendations for use. A consensus document. Int. Wound J. 2008. 10 р. http://www.woundsinternational.com/pdf/content_37.pdf

11. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treat-

54

ПОЛИТРАВМА

ment:clinical experience. Ann. Plast. Surg. 1997; 38 (6): 553562.

12. Morykwas MJ, Howell H, Bleyer AJ, Molnar JA, Argenta LC. The effect of experimentally applied subatmospheric pressure on se-

rum myoglobin levels after a prolonged crush/ischemia injury. J. Trauma. 2002; 53 (3): 537-540. 13. Schintler MV. Negative pressure therapy: theory and practice. Diabetes Metab. Res. Rev. 2012; 28 (Suppl. 1): 72-77.

Сведения об авторах: Information about authors:

Агаларян А.Х., к.м.н., заведующий отделением хирургии, Фе- Agalaryan A.K., candidate of medical science, head of surgery de-

деральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое partment, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection,

учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахте- Leninsk-Kuznetsky, Russia.

ров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Устьянцев Д.Д., врач-хирург, отделение хирургии, Федеральное Ustyantsev D.D., surgeon, surgery department, Federal Scientific

государственное бюджетное лечебно-профилактическое учрежде- Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Rus-

ние «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ле- sia.

нинск-Кузнецкий, Россия. Address for correspondence:

Адрес для переписки: Agalaryan A.K., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region,

Агаларян А.Х., 7-й микрорайон, № 9, ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ле- Russia, 652509

нинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection

Тел: +7 (384-56) 9-55-05 Tel: +7 (384-56) 9-55-05

E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net