СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ АТРОФИИ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОВАРИОЭКТОМИИ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR DEGREE OF POST-OVARIECTOMY VAGINAL WALL ATROPHY IN FEMALES

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и может быть использовано для диагностики урогенитальных нарушений, возникших на фоне постовариоэктомического синдрома (ПОЭС) у женщин репродуктивного возраста.
Остро наступающий дефицит половых гормонов вызывает состояние нарушения процессов адаптации во всей нейроэндокринной системе женщины, что проявляется многогранной симптоматикой, свидетельствующей о вовлечении в патологический процесс практически всех систем, стыкующихся с репродуктивной (3). Определено, что эстрогеновый дефицит сопровождается резким снижением кровообращения во влагалище до уровней различной степени ишемии, вплоть до резко выраженной. Диаметр артерий влагалища резко уменьшается, снижается их количество, истончаются их стенки. Сходные изменения наблюдаются и в венах. Поскольку нормальная функция артериальных и венозных сплетений необходима для обеспечения всех физиологических процессов, нарушенная их функция объясняет развитие сухости во влагалище, диспареунию (5, 8, 10, 11).
По данным ряда авторов после проведения тотальной овариогистерэктомии афферентные и урогенитальные расстройства у 25% женщин носят затяжной характер, практически не подвергаются обратному развитию и с течением времени приобретают хронический характер (5).
Все клинические проявления постовариоэктомического синдрома (ПОЭС) снижают качество жизни женщины и требуют поиска адекватных профилактических и прогностических мер диагностики, на основе которых возможно создание модели качественного и полноценного лечения (1).
Известны способы выявления тяжести атрофических процессов во влагалище с применением кольпоцитологических методов исследования: определение зрелости влагалищного эпителия, подсчета индекса вагинального здоровья (6). Недостатками этих способов являются влияние экзогенных (инфекция урогенитального тракта) и эндогенных (снижение иммунитета) факторов на результат исследования, что приводит к получению неадекватных результатов исследования. Кроме того, описанные методики не учитывают уровень периферических стероидов в крови.
До настоящего времени не определены оптимальные методы диагностики и прогнозирования атрофии влагалища у женщин в состоянии постовариоэктомии хирургического генеза.
Наиболее близким к предлагаемому по клиническому эффекту (прототипом) является способ диагностики нарушения кровообращения во влагалище у женщин после овариоэктомии, заключающийся в проведении фотопульсографии, определении параметров пульсовых колебаний и расчете показателей, характеризующих состояние периферических сосудов. Недостатком данного метода, взятого за прототип, является его трудоемкость, необходимость применения специального оборудования, проведение манипуляции на гинекологическом кресле, привязанность к состоянию pH-содержимого влагалища и степени чистоты влагалища.
Необходимым условием эффективного диагностического поиска атрофии влагалища постовариоэктомического генеза является комплексное и углубленное изучение кровотока наружных половых органов. Все вышеуказанные методы обследования и диагностики дают оценку только состояния эпителиальной выстилки влагалища, не изучая при этом базальный, парабазальный, промежуточный и стромальные слои влагалищной стенки. Учитывая, что рецепторы к стероидам и сосудистая сеть располагаются в основном в базальном, парабазальном и стромальном слоях влагалищной стенки (11, 12), логично предположить, что изучение глубоких слоев позволит произвести качественную оценку состояния влагалища у женщин репродуктивного возраста в состоянии постовариоэктомии.
Новая техническая задача - повышение точности, информативности, упрощение способа.
Для решения поставленной задачи в способе диагностики степени атрофии стенки влагалища у женщин в состоянии постовариэктомии, заключающемся в исследовании состояния сосудов влагалища, проводят доплерометрическое исследование кровотока влагалища по стандартной методике с измерением пиковой систолической скорости (SV) и индекса резистентности (IR) и при величине пиковой систолической скорости 17 и более и величине индекса резистентности кровотока менее 0,65 диагностируют норму, при величине пиковой скорости 13-16 и величине индекса резистентности кровотока 0,66-0,69 - легкую степень нарушения кровотока, при величине пиковой систолической скорости 11-12 и индексе резистентности 0,7-0,75 - среднюю степень и при величине пиковой систолической скорости менее 10 и индексе резистентности более 0,75 - тяжелую степень атрофии влагалищной стенки.
Способ осуществляют следующим образом.
Женщинам, у которых в анамнезе имелась овариоэктомия, проводят ультразвуковое исследование с применением доплерометрии сосудов влагалища. При этом используется внутривлагалищный датчик с частой амплитуды 5 МГц. Женщине проводят трансвагинальное ультразвуковое исследование с применением цветного доплеровското картирования. Исследование проводят на ультразвуковом аппарате «Aloka 3500» и «Semiens G50». При проведении доплерографии применяется эффект Доплера, заключающийся в изменении частоты ультразвукового сигнала при отражении от движущихся предметов по сравнению с первоначальной частотой посланного сигнала. Основным способом отображения сигнала является доплеровский спектр - результат выделения интенсивности колебаний в зависимости от их частоты посредством быстрого преобразования Фурье. Упрощенно процесс выглядит как быстрый «подсчет колебаний» с разными частотами в каждый момент времени, что в дальнейшем служит основой для превращения отдельных фрагментов получаемой кривой в светящиеся с различной интенсивностью (или окрашенные разными цветами) точки на экране, при временной развертке формирующие доплеровский спектр (4, 7, 9). При величине пиковой систолической скорости 17 и более и величине индекса резистентности кровотока менее 0,65 диагностируют норму, при величине пиковой скорости 13-16 и величине индекса резистентности кровотока 0,66-0,7 - легкую степень нарушения кровотока, при величине пиковой систолической скорости 11-12 и индексе резистентности 0,7-0,75 - среднюю степень и при величине пиковой систолической скорости менее 10 и индексе резистентности более 0,75 менее 10 - тяжелую степень атрофии влагалищной стенки.
Цветное доплеровское картирование по данным литературы используется для диагностики различных заболеваний по скорости кровотока в пораженном органе. Этот метод также широко используется для определения скорости кровотока в пораженном органе, в диагностике опухолевых процессов, дифференциальной диагностике объемных образований, определения факторов прогноза опухолевого процесса и т.д. (2, 4, 7, 9). Однако возможность применения доплеровского исследования с целью диагностики атрофии влагалища не очевидна для специалиста.
Данные отличительные признаки неизвестны в научно-медицинской и патентной литературе. Таким образом, предложенный способ соответствует критерию изобретения «новизна».
Совокупность отличительных признаков не известна и не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники. Способ апробирован в клиниках СибГМУ. Предлагаемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень» и «промышленная применимость».
Предлагаемые критерии прогнозирования получены в результате анализа данных клинических наблюдений.
В исследовании также использовали все виды цветного доплеровского картирования (ЦДК), апробированные к изучению сосудов малого таза. Полученные результаты пиковой систолической скорости и индекса резистентности оценивали в сравнении с таковыми группы здоровых женщин. Известны диаметр артерий и вен малого таза, которые имеют следующую вариабельность: артерии от 5 до 6 мм, вены 11,1±0,87 мм, в зависимости от вида сосудов (подвздошные, маточные, яичниковые). По мере деления сосудов на более мелкие ветви скорость кровотока и индекс резистентности снижаются.
Для доказательства эффективности предложенного способа диагностики проведено обследование 4 групп женщин. Общее количество обследованных составило 354 женщины в состоянии постовариоэктомии после проведенных хирургических, комбинированных и комплексных методов лечения онкозаболеваний.
В основную группу I (n=85) вошли пациентки после проведенного хирургического лечения (простая, расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму, Бохману).
В основную II группу (n=131), вошли женщины, пролеченные комбинированными методиками (оперативное лечение в комбинации с сочетанной лучевой терапией в сопровождении монохимиотерапии.
Основная группа III (n=70) включала пациенток после сочетанной лучевой терапии.
В группу IVA (группа сравнения; n=68) вошли женщины с доброкачественными заболеваниями тела и шейки, получившие хирургическое лечение в объеме простой экстирпации матки с придатками.
Группа IVB (n=43) здоровые женщины.
В таблице 1 представлены показатели линейных параметров (количественных) доплерометрии сосудов влагалища.
Примечание: *достоверность различий скорости кровотока t - критерий Стьюдента при сравнении I, II, IVA с группой III (p<0,01; p<0,001).
**достоверность различий скорости кровотока t - критерий Стьюдента при сравнении I, II, III групп с IVB (p<0,001).
*достоверность различий индекса резистентности t - критерий Стьюдента при сравнении I и III, IVB с группой II (p<0,001).
**достоверность различий индекса резистентности t - критерий Стьюдента при сравнении III и IVA, II и IVB (p<0,001).
Изучение особенностей локального кровотока у женщин в состоянии хирургической и медикаментозной менопаузы посредством доплерографии обнаружило достоверно значимые различия в состоянии сосудистого русла у женщин обследуемых групп (см. табл.1, в которой приведены показатели линейных параметров (количественных) доплерометрии сосудов влагалища.
эмп.
При сравнении значений пиковой систолической скорости обнаружены статистически значимые различия между группами. Так, в группе III скорость кровотока достоверно выше, чем в группе I (при t=3,55 p<0,01).
эмп.
эмп.
Уровень различий в сравнении показателей группы III и подгруппы IVA t=3,1 (p<0,01). При сравнении групп II и III t=7,69 (p<0,001).
Обнаружены на достоверном уровне различия скорости кровотока между основными группами I, II, III и подгруппой IVB: t=7,28; 10,8; 4,07 соответственно (p<0,001).
эмп.
эмп.
эмп.
Сравнение показателей индекса периферического сопротивления (IR) обнаружило статистически достоверные отличия между группами I и III (t=9,47; p<0,001); I и IVB t=4,09; p<0,001). Однако при сравнении исследуемого показателя в группах I и IVA различия интерпретируются как тенденция (t=1,42; p<0,1).
эмп.
эмп.
На высоко достоверном уровне выявлены различия в показателях индекса резистентности между группами II и III; III и IVA; II и IVB: t=8,57; 7,8; и 5,45 соответственно (p<0,001). Не установлено значимого различия в уровне диагностических значений IR между группами II и IVA (при t=0,71; p>0,05) и между группами III и IVB.
Полученные результаты свидетельствуют о сохраненном кровотоке влагалища на удовлетворительном уровне у пациенток, пролеченных только сочетанными лучевыми и полихимиотерапевтическими методами. Максимальная систолическая скорость локального кровотока влагалища в группе III достоверно отличалась от остальных исследованных групп, за исключением подгруппы IVB (здоровые женщины), показатели скорости кровотока в которой находились на максимально высоких значениях (17,14±0,64).
эмп.
Сравнения индексов резястентности свидетельствовали также о выраженных изменениях в сосудистой стенке артериол влагалища у пациенток I, II групп и группы сравнения IV. Тогда как показатель IR группы III демонстрировал сосудистое сопротивление, отличное от остальных групп и по значениям не отличающееся от группы здоровых женщин IVB. Однако в группе III в целом по сравнению с группой IVB наблюдалось достоверно более выраженное снижение локального кровотока по показателю максимальной систолической скорости (при t=4,07; p<0,001).
Из приведенных выше данных видно, что в исследованной группе III пациенты, которым не применялись хирургические методы лечения основной патологии и имело место развитие только медикаментозной супрессии яичников, демонстрируют на достоверно высоком уровне различия в показателях пиковой систолической скорости в сравнении с группами I, II и IVA. Однако значения пиковой систолической скорости группы здоровых женщин IVB демонстрируют достоверно значимые различия со всеми группами, включая и группу III.
У женщин III группы с проведенными только химиолучевыми методами лечения онкозаболеваний констатировали факт урогенитальных постлучевых нарушений, однако отсутствие радикальных операций в анамнезе и наличие стероидогенеза в яичниках (хоть и на низком уровне) объясняет сохраненный кровоток влагалища с удовлетворительными показателями.
эмп.
эмп.
эмп.
Показатель периферического сопротивления (индекс резистентности - IR) вариабелен по своим качественным и количественным данным и напрямую зависит от результатов пиковой систолической и минимальной диастолических скоростей кровотока. Полученные результаты демонстрировали на достоверно высоком уровне различия между группами I и III (t=9,47; p<0,001); I и IVB (t=4,09; p<0,001). Также обнаружены различия в показателях IR между группами II и III; III и IVA; II и IVB (p<0,001). Не установлено значимого различия в уровне диагностических значений IR между группами II и IVA (при t=0,71; p>0,05) и между группами III и IVB. Анализ полученных данных позволяет сделать вывод о сохраненном кровотоке в группе исследования III и группе сравнения IVB.
Таким образом, проведенное исследование локального кровотока влагалища у женщин в состоянии постовариоэктомии хирургического и медикаментозного генеза позволяет сделать вывод о необходимости включения цветного доплеровского картирования в алгоритм обследования пациенток с ПОЭС и использовать следующие критерии для диагностики степени атрофии влагалища: норма - пиковая систолическая скорость SV 17 и более и индекс резистентности кровотока менее 0,65; легкая степень - SV 13-16 и IR 0,66-0,7; средняя степень - SV 11-12 и IR 0,7-0,75; тяжелая степень - SV менее 10 и IR более 0,75.
Проведенные клинические испытания способа диагностики степени нарушения кровообращения во влагалище у женщин после овариоэктомии доказывают, что доплерометрическое исследование кровотока влагалища может быть успешно использовано в клинической гинекологии как способ достоверной диагностики патологического процесса влагалища, позволяющий онкогинекологу вовремя поставить диагноз и начать соответствующую терапию, а пациентке улучшить качество жизни. Доплерометрическое исследование более универсально, чем рассматриваемый прототип, так как может применяться при большем количестве случаев. Противопоказаний к использованию этого метода исследования не найдено, в отличие от фотопульсографии.
Конкретные примеры, подтверждающие осуществимость предлагаемого способа
Клинический пример 1
Больная Л., 1969 г.р. (история болезни №715). Диагноз: Cr colli uteri T1бN0M0; Iбст. Состояние после комбинированного лечения (2007 г.) Клиническая группа 3. Проведено лечение: Лапаротомия, расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму (30.11.06 г.). 10.06.07 г. - проведен курс сочетанной дистанционной и внутриполостной гамма-терапии в сопровождении МХТ+ 6 курсов ПХТ. Гистологическое исследование 37965-6: Инвазия эпидермоидного рака в матку до серозного слоя. В шейке низко дифференцированный эпидермоидный рак с инвазией до серозного слоя. Придатки матки без опухолевого поражения. Постовариоэктомический синдром, тяжелая форма.
Гормональный профиль: ФСГ - 31,3, ммЕ/мл; ЛГ- 22,43 ммЕ/мл: эстрадиол 15,0, пг/мл
Полученные результаты ЦДК обнаружили среднюю степень нарушения локального кровотока (ЦДК сосудов влагалища: SV-11,2; IR - 0,75).
Полученные данные доплерометрии позволили провести этиопатогенетическую терапию урогенитальных нарушений с учетом степени выраженности местного кровотока (фитоэстрогены per os).
Клинический пример 2
Больная Е., 1976 г.р. (история №13530). Диагноз: Cr colli uteri T3бNxM0. Состояние после сочетанной лучевой терапии. Клиническая группа 3 (2006 г.). Постовариоэктомический синдром, средней степени тяжести.
20.09.06 г. проведена биопсия шейки матки. Гистологическое исследование №15816: Эпидермоидный рак без ороговения. 26.09.06 г. проведен курс сочетанной внутриполостной и дистанционной терапии.
Гормональный профиль: ФСГ 147,69 ммЕ/мл, ЛГ 66 ммЕ/мл, эстрадиол 108 пг/мл.
ЦДК сосудов влагалища: SV - 9,8, IR - 0,91
Полученные результаты констатировали нарушение микроциркуляции влагалища тяжелой степени. Однако сохранялся кровоток сосудами мелкого калибра на удовлетворительном уровне. Данный факт объясняется сохраненным стероидогенезом в яичниках. Анализ показателей позволил провести корригирующую терапию (местные аппликации эстрогенсодержащей мазью «Овестин»).
Клинический пример 3
Больная Ж., 1966 г.р. (история №14575). Диагноз: Cr colli uteri T1бN0M0. Состояние после сочетанной лучевой терапии, химиотерапии. Клиническая группа 3 (2007 г.). Постовариоэктомический синдром, легкой степени тяжести.
15.06.07 г. проведена биопсия шейки матки. Гистологическое исследование №17465: Эпидермоидный рак без ороговения. 19.06.07 г. проведен курс сочетанной внутри-полостной и дистанционной терапии и полихимиотерапии.
Гормональный профиль: ФСГ 97,3 ммЕ/мл, ЛГ 54 ммЕ/мл, эстрадиол 78 пг/мл.
ЦДК сосудов влагалища: SV -14,7; IR - 0,68
Полученные результаты констатировали нарушение микроциркуляции влагалища легкой степени. Сохранялся кровоток сосудами мелкого и среднего калибра на удовлетворительном уровне. Данный факт объясняется сохраненным стероидогенезом в яичниках. Анализ показателей позволил провести корригирующую терапию (поливитамины, растительные седативные препараты, нормализация биоценоза влагалища).
Было впервые показано, что использование доплерометрического исследования для прогнозирования степени нарушения кровотока с целью диагностики атрофии влагалища в значительной степени способствует повышению эффективности хирургического вмешательства, позволяет улучшить качество жизни онкологических пациенток, снизить количество осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. Применение доплерометрического исследования у женщин репродуктивного возраста в состоянии постовариоэктомии характеризуется хорошим диагностическим результатом, отсутствуют ложноположительные результаты. Также доказано отсутствие побочных эффектов при проведении исследования с применением влагалищного датчика.
Таким образом, использование предлагаемого способа в клинической практике позволяет эффективно, высокотехнологично на современном уровне проводить диагностику сосудистых нарушений во влагалище у женщин в ПОЭС, наиболее своевременно оценить степень нарушений на ранних этапах развития патологических симптомов (до их манифестации) и разработать эффективное и качественное лечение.
Источники информации
1. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия) / Дисс… д.м.н. // 1998, 295 с.
2. Зыкин Б.И., Медведев М.В. Допплерография в гинекологии. 1-е изд, - М.: РАВУЗДПГ, Реальное Время, - 2000, - 152 с.
3. Краснопольский В. И., Рубченко Т.И. Хирургическая менопауза // Пробл. репрод.1998, №5, с.76-80.
4. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время, - 1999.
5. Сметник В.П. Медицина климактерия. М., 2006, 848 с.
6. Bachman G. Urogenital ageing: an old problem newly recognized // Maturitas. 1995, №22. Suppl. P.1-5.
7. Baker D.W., Forster F.K., Daigle R.E. Doppler principles and techniques in ultrasound // Its application in medicine and biology / Ed. Fry F.J. Amsterdam: El-sevier. 1978, P.161-287;
8. Forsberg J.G. A morphologist approach to the vagine-age-related changesand estrogen sensitivity // Maturitas. 1995, №22 / suppl. P.7-15.
9. Reutem G.M. Budingen H.J. Ultrasound diagnosis of cerebrovascular disease. New York: Georg Thieme Veriag. 1993, P.1-36.
10. Samsioe G. Medical and surgical strategies for treating urogenecological disorders // Int. J.Fertil. 1996, №41(2), P.136-141.
11. Ulmsten U. On urogenital ageing. // Maturitas. 1995, №21, P.163-169.
Таблица 1
Группы
Индекс резистентности IR
Скорость кровотока SV
I группа (n=85)
0,73±0,009 (σ=0,09)<sup>*</sup>
11,82±0,36 (σ-3,32)<sup>*</sup>
II группа (n=131)
0,76±0,01 (σ=0,09)<sup>**</sup>
9,90±0,21 (σ=2,45)<sup>*</sup>
III группа (n=70)
0,64±0,01 (σ=0,11<sup>)*, **</sup>
13,92±0,48(σ=3,99)<sup>*</sup>
IVA подгруппа (n=68)
0,75±0,01 (σ=0,09)<sup>**</sup>
11,94±0,41 (σ=3,36)<sup>**</sup>
IVB подгруппа (n=43)
0,64±0,02 (σ=0,11)<sup>*, **</sup>
17,14±0,64 (σ=3,60)<sup>*, **</sup>