СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ШВА ПРИ ПИЕЛОПИЕЛО- И ПИЕЛОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗАХ
METHOD OF STITCH FORMATION IN PYELITIS AND PYELITISURETROANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии. Известно, что исходы в хирургии мочевыделительной системы, в частности в наложении шва при пиелопиело- и пиелоуретероанастомозах, определяются, в первую очередь, адекватными хирургическими приемами на основе точных сведений по хирургической анатомии мочевых путей, анатомического и экспериментального обоснования технологии оперативных приемов.
Существуют разные способы швов при наложении пиелопиело- и пиелоуретероанастомозов.
Способ однорядного узлового шва (Чухриенко Д.П. с соавт., 1972; Голигорский С.Д. с соавт., 1975; Манагадзе Л.Г. с соавт., 2003) при сшивании пиелоуретероанастомозов и пиелопиелоанастомозов осуществляется следующим образом: соединение стенок выполняется однорядными узловыми швами с прошиванием на всю глубину ткани, с шагом между швами 4-5 мм, хромированным кетгутом 5/0 или 7/0.
Недостатками способа являются:
- значительная компрессия тканей внутри круговой нити с тенденцией к последующему прорезыванию, ишемии или некрозу;
- послеоперационного подтекания мочи через зону анастомоза;
- рубцовая деформация зоны анастомоза;
- длительное время выполнения;
- большой расход шовного материала;
- возможно прорезывание нити через ткани, расхождение краев раны при быстром спадании отека и заживление раны вторичным натяжением;
- возможно камнеобразование в просвете органа;
- значительные технические трудности при формировании задней стенки анастомоза.
Способ непрерывного шва пиелоуретероанастомоза (Хинман Ф., 2003) осуществляется следующим образом.
После выделения почечной лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника накладывают шов-держалку на мочеточник в зоне его перехода в лоханку и отсекают от лоханки в косом направлении. На почечной лоханке делают ромбовидный разрез, формируя V-образный лоскут лоханки в каудальном направлении. На углы ромбовидного разреза накладывают швы - держалки шелковой нитью 5/0. Используя очки лупы, накладывают шов нитью 6/0-7/0, прошивая снаружи внутрь верхушку V-образного лоскута, затем - изнутри наружу угол разреза мочеточника. Непрерывный шов задней стенки анастомоза продолжают до верхушки мочеточника, внахлестку на каждом 4-5 м стежке. Аналогичным образом ушивают переднюю стенку анастомоза. Обе нити у верхушки мочеточника завязывают, одну из них срезают, а другой ушивают оставшийся дефект почечной лоханки.
Недостатками способа являются:
- дополнительная травма лоханки при наложении и снятии держалок;
- явная склонность к гофрированию тканей, что может привести к формированию грубого рубца или стеноза;
- при повреждении нити на любом участке нарушаются скрепляющие свойства шва на протяжении раны;
- возможность нарушения кровоснабжения краев раны вдоль всей линии шва;
- отсутствует обоснование применения нитей 3/0-5/0, поэтому не исключается камнеобразование при прорезывании нити в просвет анастомоза.
Способ формирования пиелоуретероанастомоза (Братчиков О.И., Косяков А.Г., 1997) осуществляется атравматической иглой, рассасывающимися нитями сечением 3/0-6/0, методом сосудистого однорядного шва.
Недостатками способа являются:
- явная склонность к гофрированию тканей, что может привести к формированию грубого рубца или стеноза;
- при повреждении нити на любом участке полностью нарушаются скрепляющие свойства шва на всем протяжении раны;
- возможность нарушения кровоснабжения краев раны вдоль всей линии шва;
- отсутствует обоснование применения нитей 3/0-5/0, поэтому не исключается камнеобразование при прорезывании нити в просвет анастомоза;
- возможны технические трудности при формировании задней стенки анастомоза.
Наиболее близким к предлагаемому способу является шов Пытеля с соавт. (Пытель Ю.А., Григорян В.А., 1997) при пиелоуретероанастомозе осуществляется следующим образом: накладывается 4 П-образных шва по окружности анастомоза, между этими швами стенка анастомоза сшивается 2-3 я стежками обвивного шва. Операция выполняется по типу венозного анастомоза нитью 3/0-5/0.
Недостатками способа являются:
- П-образные швы не выполняют функции держалок, которые распределяют сшиваемые ткани;
- не обеспечивается сопоставление раны, а П-образные швы выворачивают стенки кнаружи, чем вызывают значительную деформацию сшиваемых тканей;
- отсутствует обоснование применения нитей 3/0-5/0, поэтому не исключается камнеобразование при прорезывании нити в просвет анастомоза;
- П-образный шов не обеспечивает герметичность;
- значительная компрессия тканей внутри круговой нити с тенденцией к последующему прорезыванию, ишемии или некрозу;
- возможно прорезывание нити через ткани, расхождение краев раны при быстром спадании отека и заживление раны вторичным натяжением, и, как следствие, послеоперационное подтекание мочи через зону анастомоза.
Новизной настоящего изобретения является то, что данный способ выполнения шва обеспечивает точное сопоставление сшиваемых тканей, стабильное сохранение просвета мочевых путей по линии анастомоза, высокую герметичность и механическую прочность анастомозов, происходит минимальное нарушение и быстрое восстановление уродинамики в послеоперационном периоде.
Существенное отличие изобретения заключается в том, что шов формируют с соединения стенок латерального и медиального углов анастомоза отдельными нитями и завязыванием 3-4 узлов со стороны адвентициальной оболочки, оставляя нити одинаковой длины, одним из концов нити, из медиального угла анастомоза формируют заднюю стенку анастомоза до средины, оставшийся дефект задней стенки прошивают одной из нитей из латерального угла, также до средины, рабочие нити связывают между собой со стороны внутреннего просвета, подобным образом формируют переднюю стенку анастомоза, однако узел рабочих нитей завязывают со стороны адвентициальной оболочки.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Первой нитью соединяется латеральный угол анастомоза и завязываются 3-4 узла со стороны адвентициальной оболочки, оставляя нити одинаковой длины до игл
1
2
1
2
2
2
1
1
2
2
1
1
1
(A, A). Второй нитью прошивается медиальный угол анастомоза и завязывается 3-4 узла со стороны адвентициальной оболочки, также оставляя нити одинаковой длины до игл (Б, Б) (чертеж, 1). Одним из концов нити с иглой (A), из латерального угла анастомоза, формируется задняя стенка анастомоза, до середины задней стенки анастомоза (чертеж, 2). Другой нитью с противоположного конца анастомоза (Б), навстречу, сшивается оставшийся дефект задней стенки анастомоза. Оставшиеся концы нитей с иглами, расположенные в латеральном и медиальном углах анастомоза, являются держалками (A, Б). "Встретившиеся" нити (А, Б) на середине задней стенки анастомоза связываются между собой со стороны слизистой оболочки (чертеж, 3). При срезании этих нитей узел "уходит" под слизистую оболочку. Второй нитью оставшейся на латеральном краю анастомоза (A), формируется передняя стенка анастомоза до середины (чертеж, 4). Нитью с иглой, оставшейся в медиальном углу (Б), ушивается дефект передней стенки анастомоза, до встречи с нитью из латерального угла (A). "Встретившиеся" нити связываются между собой со стороны адвентициальной оболочки (чертеж, 5). Формирование линии анастомоза выполняется без захвата слизистой оболочки, непрерывно обвивным швом, нитью 8/0-9/0 с 2 иглами.
Преимущества предлагаемого способа:
- поочередно возникающие 4 точки фиксации при формировании анастомоза, одновременно они являются держалками: облегчают его выполнение, позволяют точно сопоставить линию анастомоза на протяжении, формируют его механическую прочность, способствуют герметичности, узел по середине задней стенки анастомоза, уходя под слизистую оболочку, не может являться причиной камнеобразования в последующем, способствуют формированию ровной линии анастомоза;
- применение микрохирургической техники и соблюдение разработанных параметров шва позволяют добиться точного сопоставления слоев стенки мочевых путей, минимальной травматизации тканей, герметичности сформированного анастомоза. Микрохирургическая техника в предлагаемом способе пиелоуретеро- и пиелопиелоанастомоза является его неотъемлемой частью.
Пример использования изобретения.
Для разработки способа формирования шва использовались данные, полученные в экспериментальной работе.
Первая часть исследования была выполнена на органокомплексах, взятых от 55 трупов людей в возрасте от 18 до 65 лет, погибших от причин, не связанных с патологией мочевыделительной системы. Органокомплексы включали в себя: почечную лоханку, зону перехода лоханки в мочеточник, верхнюю треть мочеточника до зоны перехода в среднюю треть. Изготавливались гистотопограммы. При изучении полученных гистотопограмм производились измерения в трех зонах лоханочно-мочеточникового сегмента: а) лоханка в области границы средней и нижней трети, б) область перехода лоханки в мочеточник - самое узкое место, в) верхняя треть мочеточника на 1-2 см ниже перехода.
Выполнялась морфометрия слоев стенки лоханочно-мочеточникового сегмента.
Основываясь на таблицах маркировки микрошовного материала, оптимальный номер нити для выполнения операций на изучаемых участках мочевых путей 8/0-9/0. Полученные данные явились анатомическим обоснованием применения микрохирургических приемов при операциях на верхних мочевых путях.
Во второй части исследования было выполнено 3 серии опытов на 45 трупных органокомплексах.
Первая серия опытов была выполнена на 10 трупных органокомплексах. 5 пиелопиелоанастомозов и 5 пиелоуретероанастомозов. 5 анастомозов формировались узловыми швами, 5 анастомозов формировались непрерывно узловым швом. Использовались нити: кетгут 5-0, монокрил 4-0.
Время формирования анастомоза узловыми швами составило 35-40 мин, обвивным швом 15-20 мин. Линия анастомоза во всех органокомплексах имела грубую деформацию. Средний показатель герметичности пиелопиелоанастомозов и пиелоуретероанастомозов составил 70±20 мм вод.ст.(от 50 до 90 мм вод.ст.), а механической прочности - 90±20 мм вод.ст.(от 70 до 110 мм вод.ст.). При изучении гистотопограмм зоны анастомоза имеется выраженная деформация стенки мочевых путей, отсутствие точного сопоставления слоев стенок аностомозируемых зон, в некоторых препаратах имеется сужение внутреннего просвета анастомоза.
Во второй серии опытов формирование пиелоуретеро- и пиелопиелоанастомозов выполнялось с применением микрохирургической техники, нить 8/0, непрерывно обвивным швом, с различным шагом стежка. После сшивания одного из краев анастомоза вначале ушивалась задняя стенка анастомоза, затем передняя. Нити связывались в точке схождения между собой. Было выполнено 15 анастомозов (9 пиелоуретероанастомозов и 6 пиелопиелоанастомозов).
Формирование анастомозов с шагом стежка 1,5-2,0 мм заняло в среднем 18 минут. Средний показатель герметичности анастомозов составил 120±5 мм вод. ст. (от 115 до 125 мм вод. ст.), средний показатель механической прочности составил 135±5 мм вод. ст.(от 130 до 140 мм вод. ст.). Линии всех сформированных анастомозов имели ровную поверхность, имелось четкое сопоставление стенок мочевых путей.
При изучении гистотопограмм отмечается: отсутствие сужения внутреннего просвета в зоне анастомоза, точное сопоставление слоев стенки, минимальная травматизация ткани стенок в зоне анастомоза нитью.
В третьей серии опытов формировались пиелоуретеро- и пиелопиелоанастомозы разработанным способом наложения шва, использовалась микрохирургическая техника.
Было выполнено 20 анастомозов (10 пиелоуретероанастомозов и 10 пиелопиелоанастомозов).
Формирование анастомоза занимало в среднем 20 мин (min 10 минут, max 25 мин).
Средний показатель герметичности анастомозов составил 130±10 мм вод. ст. (от 120 до 140 мм вод. ст.), средний показатель механической прочности составил 145±5 мм вод. ст. (от 140 до 150 мм вод. ст.). Линии всех сформированных анастомозов имели ровную поверхность, имелось четкое сопоставление стенок мочевых путей.
При изучении гистотопограмм отмечается: отсутствие сужения внутреннего просвета в зоне анастомоза, точное сопоставление слоев стенки, минимальная травматизация ткани стенок в зоне анастомоза нитью.
В третьей части исследования на 24 беспородных собаках были выполнены пиелоуретеро- и пиелопиелоанастомозы разработанным способом наложения шва, микрохирургической техникой, без дренирования верхних мочевых путей в послеоперационном периоде. Сроки наблюдения за животными составили от 7 до 180 суток. На всех сроках собакам выполняли внутривенную урографию. После выведения животного из опыта зону анастомоза подвергали морфологическому исследованию.
Большинство собак перенесли операции без осложнений. При изучении урограмм, выполненных в сроки 7, 14 суток, отмечается снижение выделительной функции, умеренная дилатация полостной системы почки на стороне операции. На урограммах, выполненных на 30-е и 180-е сутки, нарушений выделительной функции почек нет, поскольку происходит одновременное контрастирование чашечно-лоханочных систем и мочеточника с обеих сторон. На 30 сутки отмечается незначительная дилатация почечной лоханки на стороне операции, но на 180 сутки расширения лоханки и мочеточника нет.
При изучении гистотопограмм зоны анастомозов у экспериментальных животных на всех сроках отмечается отсутствие деформации линии анастомоза, сохранение равномерного просвета по окружности анастомоза, отсутствие шовных нитей в просвете мочевых путей. В ранние сроки отмечается минимальная воспалительная реакция окружающих тканей. В поздние сроки нет склеротических изменений в зоне анастомозов. Также отмечается отсутствие изменений в структуре почечной ткани на всех сроках эксперимента.
Ожидаемая эффективность:
Упрощение и ускорение выполнения оперативного приема. Уменьшение количества осложнений за счет быстрого и прочного заживления тканей лоханочно-мочеточникового сегмента, высокая прочность и герметичность анастомоза, минимальное нарушение и быстрое восстановление уродинамики в послеоперационном периоде.
Литература
- Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. М.: Мед., 1972, с.81.
- Манагадзе Л.Г., Лопаткин Н.А., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю. и др. Оперативная урология. Классика и новации. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2003, с.149.
- Голигорский С.Д., Киселева А.Ф., Гехман Б.С.Гидронефротическая трансформация. "ЗДОРОВ′Я", Киев, 1975, с.203.
- Братчиков О.И., Косяков А.Г. Хирургические аспекты лечения больных гидронефрозом. // IX Всероссийский съезд урологов. Материалы. Курск. М., 1997, с.36.
Прототип - Пытель Ю.А. Гидронефроз. // IX Всероссийский съезд урологов. Материалы. Курск. М., 1997, с.15.
- Пытель Ю.А., Григорян В.А. Некоторые особенности оперативного лечения больных гидронефрозом. // IX Всероссийский съезд урологов. Материалы. Курск. М., 1997, с.81.
- Хинман Ф. Оперативная урология. Атлас.М.: ГЭОТАР-МЕД. 2003, с.938.