Способ удлинения расширенной короткой кишки (варианты)
METHOD FOR LENGTHENING DILATED SHORT INTESTINE (OPTIONS)

Группа изобретений относится к области медицины, в частности к абдоминальной хирургии, и может быть использована для восстановления функций кишечной трубки при синдроме короткой кишки.
Синдром короткой кишки (СКК) - патологический синдром, обусловленный уменьшением всасывательной поверхности тонкой кишки, как правило, за счет сокращения ее протяженности в результате обширных резекций, проявляющийся мальабсорбцией, мальдигестией и мальнутрицией, расстройствами гомеостаза из-за врожденных или приобретенных факторов. Удлиняющая реконструкция кишечника требуется, когда оставшаяся часть тонкой кишки расширяется в процессе адаптации до 4-7 см в диаметре, что в 2-3 раза превышает естественный диаметр заполненной содержимым тонкой кишки у детей. Целью хирургического вмешательства является уменьшение калибра расширенного сегмента и увеличение длины кишечника при максимальном сохранении площади поверхности слизистой оболочки для абсорбции. Все известные методы реконструкции не позволяют удлинить участок кишки более чем на 50%-70%.
Известен способ удлинения кишки, согласно которому один конец подлежащего удлинению кишечного сегмента фиксируют к стенке брюшной полости с подшиванием перфорированного диска или кусочка пористой ткани, а на другом конце кишечного сегмента подшивают перфорированный диск с укрепленной на нем нитью, за которую после сращения стенки кишки с перфорированными дисками дозированным тяговым усилием по заданной программе производят вытяжение кишки (Патент РФ №2125406).
Известен способ восстановления функций кишечной трубки при синдроме короткой кишки, включающий формирование магнитного анастомоза между приводящим и отводящим отделом тонкой кишки с использованием магнитных плашек, последующую ликвидацию стомы, зашивание трубки конец в конец и погружение ее в брюшную полость. Способ позволяет повысить эффективность восстановления функций кишечной трубки при синдроме короткой кишки за счет ускорения и улучшения репарации в зоне анастомоза, восстановления секреторной функции и функции всасывания в отводящих отделах кишечника, рефлекторного усиления перестальтики (Патент РФ №2525530).
Известен способ удлинения кишки - серийная поперечная энтеропластика (Serial-transverse enteroplasty (STEP), который был впервые описан в 2003 году Kimetal. [Kim НВ, Fauza D, Garza J, Oh JT, Nurko S, Jaksic T. Serial trans-verse enteroplasty (STEP): a novel bowel lengthening procedure. JPediatrSurg. 2003; 38:425-9]. Степлер GIA накладывается последовательно из чередующихся противоположных направлений в поперечном направлении к расширенной части кишки, частично перекрывающемся режиме. В Результате частичного пересечения кишечной петли в противоположных направлениях происходит образование зигзагообразного канала диаметром примерно 2-2,5 см.
Известен способ спирального удлинения кишки (SILT), согласно которому делают спиральный разрез под углом 45-60° к продольной оси расширенного сегмента и накладывают швы в том месте, где линии спирального разреза пересекаются на антимезентериальной и брыжеечной границах. Затем кишечник растягивается в продольном направлении, что требует меньших манипуляций с брыжейкой, чем процедура LILT (Csernietal. [Cserni Т, Biszku В, Guthy I, Dicso F, Szaloki L, Folaranmi S, et al. The first clinical application of the spiral intestinal lengthen- ing and tailoring (silt) in extreme short bowel syndrome. J Gas-trointestSurg. 2014; 18:1852-7), Недостатками способа являются техническая сложность и невозможность использования ее при значительном расширении кишки - в 2-3 раза.
Наиболее близким к заявляемому является способ - продольного удлинения и анастомоза кишечника (LILT - Longitudinal intestinal lengthening technique), предложенный в 1980 году Bianchi, выполняемый путем, продольного рассечения сегмента кишки и сшивания с образованием двух кишечных сегментов, которые затем сшиваются концами. Способ выполняет следующим образом. Расширенная петля кишки делится продольно по средней линии по противобрыжеечному краю и по брыжеечному краю, с расслоением брыжейки кишки продольно на глубину примерно 3 см с образованием двух прямугольных кишечных лоскутов располагающихся на 2-х коротких брыжейках, каждый из которых сшивается продольно, а образующиеся две более узкие петли изоперистальтически сшивают друг с другом.
Недостатком способа LILT является короткие брыжейки кишечных сегментов (около 3 см) получающиеся при продольном расслоении общей брыжейки. Это определяет пространственную взаимозависимость образующихся кишечных сегментов. В результате - при сшивании сегментов изоперистальтически их брыжейки натягиваются, сворачивая кишечные сегменты в форме спирали и сжимая продольно в виде «гармошки», в результате чего возможны ишемические расстройства в кишечных сегментах, а удлинение кишки происходит лишь на 50%.
Задача, на решение которой направлено заявляемое изобретение, заключается в разработке способа удлинения расширенной короткой кишки и восстановления функций кишечной трубки при синдроме короткой кишки.
Задача решается двумя вариантами осуществления способа удлинения расширенной короткой кишки. Оба варианта относятся к объектам одного вида и одного назначения. Различаются только признаками, которые выражены в виде альтернативы.
Техническим результатом осуществления поставленной задачи является удлинение кишечного сегмента с устранением натяжения брыжейки и предотвращением образования стриктур в области анастомозов.
Сущность способа удлинения расширенной короткой кишки заключается в выкраивании из расширенной части кишки сегмента на собственных брыжеечных сосудах, рассечении его и реконфигурации сегмента кишки путем сшивания его в трубку, либо продольно, либо диагонально и восстановлении непрерывности кишечной трубки путем поворота удлиненного сегмента на брыжейке и анастомоза его с концами кишечной трубки.
Способ осуществляют следующим образом:
Вариант 1. Из расширенной части кишки выкраивают сегмент на собственных брыжеечных сосудах, имеющий длину, равную длине окружности нормальной для данного возраста кишки, рассекают сегмент по противобрыжеечному краю, с образованием прямоугольного лоскута (Фиг. 1). Стрелками показан поворот прямоугольного лоскута на 90 градусов для продольного сшивания и формирования прямых анастомозов с кишечной трубкой. Кишечный лоскут сшивают продольно в трубку, с образованием удлиненного кишечного сегмента, имеющего длину в 2 раза больше исходного (Фиг. 2). Затем поворачивают удлиненный сегмент на 90 градусов, формируя прямые анастомозы удлиненного сегмента с концами кишечной трубки, для чего удлиненный сегмент сшивают с концами кишечной трубки (Фиг. 3).
Вариант 2. С целью дополнительного удлинения кишечного сегмента, достижения соответствия просветов удлиненного сегмента и кишечной трубки, из расширенной части кишки выкраивают кишечный сегмент на собственных брыжеечных сосудах, имеющий длину, равную длине окружности нормальной для данного возраста кишки, рассекают сегмент по противобрыжеечному краю с образованием прямоугольного лоскута. Стрелками показано перемещение краев кишечного лоскута для сшивания его в удлиненный сегмент по диагонали. Проводят реконфигурацию лоскута, для чего кишечный лоскут сшивают на интубаторе в трубку по диагонали, с образованием удлиненного сегмента кишки, при этом концы удлиненного сегмента образуются косыми, удлиненный кишечный сегмент поворачивают на брыжейках на 60 градусов, и анастомозируют между собой, а также с приводящим и отводящим концами кишечной трубки (Фиг. 4, 5, 6, 7).
Фиг. 4 - Расширенный участок кишки пересечен в двух местах с образованием изолированного кишечного сегмента на собственной брыжейке.
Фиг. 5 - Кишечный сегмент рассечен по противобрыжеечному краю с образованием прямоугольного лоскута. Стрелками показано перемещение краев лоскута для сшивания его в удлиненный сегмент по диагонали.
Фиг. 6 - Лоскут сшит в трубку по диагонали, стрелками показано вращение удлиненного сегмента на брыжейке на 60 градусов для сшивания его с концами кишечной трубки. Видно, что концы удлиненного сегмента при таком сшивании образуются косыми, что позволяет сформировать широкие анастомозы с концами кишечной трубки.
Фиг. 7 - Наложение косых анастомозов между концами неосегмента и концами кишечной трубки. Непрерывность кишки восстановлена.
Таким образом, при осуществлении варианта 2 накладывают косые анастомозы, препятствующие стенозированию. При этом концы удлиненного сегмента соответствуют просветам приводящего и отводящего концов кишечной трубки.
Для большего удлинения расширенной короткой кишки способ допускает формирование нескольких удлиненных лоскутов.
Клинические примеры осуществления способа.
Пример 1 (Вариант 1). Мальчик К., 7 лет, наблюдается с ультракоротким вариантом синдрома короткой кишки: 13 см от связки Трейтца при наличии левой половины толстой кишки. В возрасте 3 лет, оперирован по поводу внепеченочной портальной гипертензией. Операция осложнилась ранением верхней брыжеечной артерии, мезентериальным тромбозом и протяженным некрозом тонкой и толстой кишки. Выполнена субтотальная резекция тонкой кишки и правой половины толстой кишки. В последующем, сохранялась тотальная зависимость от инфузионной терапии и парентерального питания, в течение последнего полугодия присоединились приступы D-лактат ацидозов. Нутритивную поддержку до операции проводили перорально в рамках индивидуально разработанной диеты, ночная энтеральная поддержка через гастростому смесью-гидролизатом; парентерально - до 90% суточной потребности макронутриентов, воды и электролитов. Кратность и количество стула - до 8 раз в сутки, с выраженным водным компонентом. Проведена операция: релапаротомия, тотальный висцеролиз, комбинированная аутологичная реконструкция тонкой кишки. 9:55-16:50. Срединная релапаротомия. В брюшной полости тотальный спаечный процесс. С техническими сложностями, выполнено разделение спаек. При ревизии отмечается расширение 12-перстной кишки и начальных отделов тощей. Общая длина тонкой кишки от луковицы 12-перстной кишки до тонко-толстокишечного анастомоза 27 см, ширина 5-6 см, перед тонко-толстокишечным анастомозом до 7 см.
Толстая кишка умеренно расширена, представлена нисходящей, сигмовидной и прямой кишкой. С учетом ультракороткого варианта СКК принято решение о проведение комбинированной реконструкции по методике STEP и предлагаемому способу. Через ранее сформированную гастростому через тонкую в толстую кишку проведена силиконовая трубка. Начиная от луковицы 12-перстной кишки, выполнена аутологичная реконструкция тонкой кишки по методике STEP (SerialTransverseEnteroplasty) до дистальной части.
В дистальной части дилятированной тонкой кишки проводят удлинение расширенной короткой кишки по предлагаемому способу: тонкую кишку диаметром около 4 см пересекают поперечно в двух местах, на расстоянии 6 см друг от друга с образованием кишечного сегмента на собственной брыжейке. Сегмент рассекают по противобрыжеечному краю продольно, с образованием лоскута 12x6 см, который продольно сшивают в трубку с получением удлиненного кишечного сегментадлиной 12 см, диаметром 2 см, после чего удлиненный сегмент поворачивают на брыжейке на 90 градусов и анастомозируют с приводящим и отводящим концами кишечной трубки. В результате этот участок кишки удлинился в 2 раза с 6 до 12 см. Общая длина тонкой кишки увеличилась с 27 до 45 см. Брюшная полость санирована. В полость малого таза подводят силиконовый дренаж, выведенный через отдельный разрез на передней брюшной стенки. Брюшную полость послойно ушивают. Послеоперационный период протекал без хирургических осложнений. Через 6 месяце после операции: посещает школу, раз в неделю занимается теннисом. 6-8 часовые паузы в инфузонной терапии и парентеральном питании переносит хорошо. Масса тела увеличилась на 2 кг. Вздутия живота нет. Рецидивирующий D-лактат ацидоз - после операции не наблюдается. Кратность и количество стула сократилось с 8 до 4 раз в сутки.
Пример 2 (Вариант 2). Мальчик Е., 9 лет наблюдается с синдромом короткой кишки: в возрасте 2 суток жизни, оперирован по поводу атрезии тонкой кишки. В последующем, перенес операцию с резекцией тонкой кишки по поводу кишечной непроходимости. В возрасте 9 месяцев ребенку была выполнена аутологичная реконструкция кишечника: удлиняющая энтеропластика по методике STEP (Serial Transverse Enteroplasty), вставка толстокишечного трансплантата в середину ультракороткой тонкой кишки, гастростомия. В результате операции длина кишки достигла 60 см. В течении последующих лет получал поддерживающее парентеральное питание в системе стационара на дому. На момент повторной энтеропластики - 3 года без парентерального питания, но с развитием многочисленных осложнений хронической кишечной недостаточности: нарастание нутритивной недостаточности, метаболические заболевания костной ткани, задержка роста, хронический артрит, эрозивный колит, заболевание печени, ассоциированное с поражением кишечника. Оценка нутритивного статуса до операции: вес 18,5 кг, рост 113 см. Нутритивная поддержка до операции: перорально в рамках индивидуально разработанной диеты, энтерально - специализированные смеси. Кратность и количество стула - 2 раза в сутки, кашицеобразный. 12:25-17:30. Проведена операция: Релапаротомия, реконструкция гастростомы, комбинированная аутологичная реконструкция тонкой кишки с интубацией реконструируемой кишки. Биопсия печени. Превентивная аппендэктомия. Срединная релапаротомия. В брюшной полости умеренно выраженный спаечный процесс. Желудок умеренно дилятирован, 12-перстная кишка расширена до 6-7 см. Длина тонкой кишки от луковицы 12-пертсной кишки до ранее созданной вставки из сегмента толстой кишки 32 см, дистальный отдел тощей кишки до трансплантата расширен до 6,5-7 см. Подвздошная кишка после трансплантата длиной до 15 см, шириной до 3,5 см. Принято решение о проведение аутологичной реконструкции по предлагаемому способу. Выполнена гастростомия по Штамм-Кадеру с проведением через нее кишечного интубатора.
В центре дилятированной тонкой кишки проводят удлинение расширенной короткой кишки по предлагаемому способу: выкраивают участок кишки длиной 6 см, продольно рассекают его по противобрыжеечному краю, затем сшивают на интубаторе по диагонали с получением удлиненного сегмента кишки длиной 14 см и диаметром 1,8 см. Удлиненный кишечный сегмент поворачивают на брыжейке на 60 градусов, и анастомозируют с приводящим и отводящим концами кишечной трубки. На соседнем участке кишки проводят аналогичную манипуляцию. В результате операции длина реконструированного сегмента тонкой кишки увеличивается в 2,3 раза (удлинение с 6+6 см=12 см до 28 см). Брюшную полость санируют раствором антисептика, осушают и послойно ушивают. Через 6 месяцев после операциисостояние ребенка, стабильное. Посещает школу, театральную студию. Парентеральное питание 14 часов в сутки. Гастростомическое отверстие самостоятельно закрылось после удаления гастростомической трубки. Вздутия живота нет. Оценка нутритивного статуса после операции: масса тала увеличилась на 4 кг - вес 22 кг 600 г, рост +3 см - 116 см. Кратность и количество стула - до 2 раз в сутки, оформленный. Осложнения: прогрессии осложнений после операции нет.
Использование предлагаемого способа позволяет удлинить кишечный сегмент с устранением натяжения брыжейки. Способ позволяет упростить технику операции.
Для большего удлинения расширенной короткой кишки способ допускает формирование нескольких удлиненных лоскутов.