Способ повышения уровня сознания пациентов с длительными нарушениями сознания
METHOD FOR INCREASING THE LEVEL OF CONSCIOUSNESS OF PATIENTS WITH LONG-TERM IMPAIRMENT OF CONSCIOUSNESS

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрореанимации пациентов с хроническими нарушениями сознания путем транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС).
Актуальность
Хронические нарушения сознания на сегодняшний день представляют серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Наиболее часто хронические нарушения сознания становятся последствиями тяжелых повреждений головного мозга (ГМ), таких как: черепно-мозговая травма, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, ишемический инсульт, гипоксическое повреждение ГМ. Терапия таких пациентов в основном сводится к профилактике гнойно-воспалительных осложнений, пролежней и мышечно-суставных контрактур и заключается в мероприятиях по уходу, правильном питании, пассивной гимнастике, медикаментозной терапии и физиотерапевтическому лечению по показаниям. Комбинация нарушения сознания и двигательного дефицита не позволяет использовать многие средства активной реабилитации, что обращает внимание в сторону методов пассивной реабилитации. Учитывая возрастающее количество пациентов с нарушением сознания, становится актуальным поиск новых методов реабилитации, направленных не только на профилактику осложнений, но и на восстановление сознания.
Уровень техники.
В настоящее время ТМС нашла широкое применение в терапии заболеваний центральной и периферической нервной системы, в том числе у пациентов с хроническими нарушениями сознания после тяжелых повреждений ГМ. Это обусловлено возможностью безболезненно и безопасно стимулировать практически любую точку конвекситальной поверхности ГМ, исключая активное участие пациента в процедуре.
Метод транскраниальной электростимуляции головного мозга (ТЭС), разработанный в 1980 г. [Merton Р.А., Morton Н.В. Stimulation of the cerebral cortex in the intact human subject. Nature 1980; 285: 227.] основан на регистрации моторных вызванных потенциалов (двигательные реакции периферических мышц) в ответ на стимулирование двигательных зон коры через интактные ткани скальпа, что дает возможность оценивать функциональную целостность кортикоспинального пути на всем его протяжении [Epstein N. E. The need to add motor evoked potential monitoring to somatosensory and electromyographic monitoring in cervical spine surgery. Surg Neurol Int 2013; 4 (Suppl 5): S383-S391]. Основным недостатком методики является болезненность процедуры, что ограничивает возможность использования ТЭС в клинической практике.
В настоящее время ТЭС все реже используют в рутинной клинической практике и проводят преимущественно для интраоперационного мониторинга (во время операций на спинном и ГМ у пациентов, находящихся под общей анестезией) [Macdonald D.B., Skinner S., Shils J., Yingling C. Intraoperative motor evoked potential monitoring - a position statement by the American Society of Neurophysiological Monitoring. Clin Neurophysiol 2013; 124(12): 2291-2316].
Поиск более щадящих способов нейростимуляции и привел к разработке в 80-х годах метода ТМС [Barker А.Т., Jalinous R., Freeston I.L. Noninvasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet 1985; 2: 1106-1107]. ТМС представляет собой безболезненную, неинвазивную, простую и удобную методику в области нейрофизиологической терапии. Благодаря быстрому изменению импульсного тока магнитная стимулирующая катушка, размещенная на поверхности головы, может генерировать магнитное поле, которое свободно проходит через нижележащие ткани, вызывая вторичный индукционный ток в близлежащих нервных тканях [Barker А. Т., Jalinous R., Freeston I. L. Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. //Lancet. - 1985 - 1(8437) P. 1106-1107]. Этот ток, воздействуя на мембрану клеток кортикальных нейронов, приводит к появлению постсинаптических потенциалов, которые вызывают изменение в функционировании коры [Di Lazzaro V., Oliviero A., Pilato F., et al. The physiological basis of transcranial motor cortex stimulation in conscious humans. // Clin Neurophysiol. - 2004 - 115(2) P. 255-266].
На сегодняшний день известны результаты многих исследований на основе этого метода. В 1996 г. Национальный Институт Здоровья США (National Institute of Health, или NIH) впервые разработал клинические рекомендации по применению ТМС [Wassermann Е.М. Risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation: report and suggested guidelines from the International Workshop on the Safety of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, June 5-7, 1996. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1998;108:1-16], которые были адаптированы в 1999 г. Международной Федерацией Клинической Нейрофизиологии [Hallett M., Wassermann Е.М., Pascual-Leone A. et al (eds). Repetitive transcranial magnetic stimulation. Recommendations for the practice of clinical neurophysiology: guidelines of the international federation of clinical neurophysiology. Electroencephalography and clinical neurophysiology. (2nd ed.). 1999; Suppl. 52:105-113]. В 2008 г. рекомендации NIH были обновлены и в настоящее время являются наиболее полным руководством по безопасности и клиническим аспектам применения ТМС [Rossia S., Hallett M., Rossini P.M., Pascual-Leone A. and The Safety of TMS Consensus Group.Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol 2009; 120(12): 2008-2039].
Дальнейшее развитие техники позволило модифицировать методику ТМС путем создания навигационной системы (навигационная транскраниальная магнитная стимуляция - нТМС или navigated brain stimulation, NBS), способной идентифицировать степень поражения ГМ в каждом отдельном случае на основе данных магнитно-резонансной томографии ГМ конкретного пациента, что позволило минимизировать ошибки при нахождении необходимой цели. [Новый шаг к персонифицированной медицине. Навигационная система транскраниальной магнитной стимуляции (nbs eximia nexstim)/ Червяков А.В., Пирадов М.А., Савицкая Н.Г., Черникова Л.А., Кремнева Е.И. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2012 Т. 6 №3 С. 37-46]. Система навигации позволяет точно локализовать точку стимуляции, контролировать локализацию магнитного индуктора в заданном положении и визуализировать сохранные структуры ГМ.
Все вышеописанные методики: ТЭС, ТМС, нТМС являются эффективными в лечении пациентов с неврологической патологией. Однако, их применение носит унифицированный характер, основанный на теоретических данных о вкладе определенного участка мозговых структур в функционирование ГМ. По результатам анализа литературных источников и проведенных ранее исследований показано, что локусами, наиболее доказавшими свою эффективность, являются моторная кора [Piccione F., Cavinato М., Manganotti P., Formaggio E., Storti S. F., Battistin L., et al. Behavioral and neurophysiological effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on the minimally conscious state: a case study.// Neurorehabil Neural Repair - 2011 - 25 P. 98-102; Manganotti P., Formaggio E., Storti S. F., Fiaschi А., Battistin L., Tonin P., et al. Effect of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on brain excitability in severely brain-injured patients in minimally conscious or vegetative state. // Brain Stimul - 2013 - P. 913], правая дорсолатеральная кора [Louise-Bender Pape Т., Rosenow J., Lewis G., Ahmed G., Walker M., Guernon A., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation-associated neurobehavioral gains during coma recovery. // Brain Stimul - 2009 - 2 P.22-35; Naro A., Russo M., Leo A., Bramanti P., Quartarone A., Calabro R. S. A single session of repetitive transcranial magnetic stimulation over the dorsolateral prefrontal cortex in patients with unresponsive wakefulness syndrome: preliminary results. // Neurorehabil Neural Repair - 2015 - P. 29], левая дорсолатеральная префронтальная кора и ангулярная извилина. Дорсолатеральная префронтальная кора и ангулярная извилина являются наиболее значимыми зонами стимуляции при лечении пациентов с нарушениями сознания. [Legostaeva L., Poydasheva A., Iazeva E., Sinitsyn D., Sergeev D., Bakulin I., Lagoda D., Kremneva E., Morozova S., Ryabinkina Y., Suponeva N., Piradov M. Stimulation of the angular gyrus improves the level of consciousness. // Brain Sci -2019-P. 103 doi: 10.3390/brainsci9050103].
При анализе применяемых протоколов стимуляции, было выявлено, что наиболее отчетливые положительные эффекты отмечались при применении стимуляции с частотой 10 Гц, тогда как при использовании более высокой частоты (20 Гц) отмечалось развитие судорожного приступа, а при использовании низкочастотной рТМС положительной динамики в состоянии пациентов не отмечалось. При применении надпороговой стимуляции повышался риск развития эпилептического приступа [Н.А. Супонева, И.С. Бакулин, А.Г. Пойдашева, М.А. Пирадов «Безопасность транскраниальной магнитной стимуляции: обзор международных рекомендаций и новые данные» // Нервно-мышечные болезни 2017. - Т. 7 - С. 21-33].
Таким образом, вышеизложенное актуализирует необходимость проведения исследований направленных на разработку четких критериев подбора алгоритма стимуляции, в том числе протоколов стимуляции в каждом отдельном случае с учетом персонифицированного подхода.
На сегодняшний день известен способ лечения расстройства сознания, включающий применение ТЭС, при котором первый электрод устанавливают на правой надглазничной коре, а второй электрод - на левой дорсолатеральной префронтальной коре ГМ. [US 2018056059 Method for the treatment of consciousness disorders], однако данный способ включает электрическую, а не магнитную стимуляцию путем расположения электродов в стандартных зонах без учета наиболее значимых зон ГМ, и имеет ограничения ввиду низкой безопасности применения.
Известен также способ модуляции мозговой активности с помощью повторяющейся (ритмической) транскраниальной магнитной стимуляции (ритмической ТМС - rTMS), основанный на данных ЭЭГ млекопитающего и анализа набора данных EEG с помощью вейвлет-преобразования. Однако, данный способ является экспериментальным и применялся у млекопитающих. [RU 2721081 Устройство и способ магнитной стимуляции с переменными импульсными интервалами].
Известен способ, повышающий точность дозированной и безопасной стимуляции глубинных структур мозга, что достигается за счет увеличения магнитного потока, проходящего через зону стимуляции мозга, обеспечивая необходимые условия, при которых вектор индукции магнитного поля проходит через зону стимуляции мозга [RU 2654581 Способ транскраниальной магнитной стимуляции]. Однако, данная методика не предусматривает применение у пациентов с нарушениями сознания.
Известен способ повышения уровня сознания у пациентов с длительными нарушениями сознания заключающийся в определении температуры коры больших полушарий ГМ путем регистрации мощности собственного электромагнитного излучения глубоких тканей в СВЧ-диапазоне от 2 до 7 ГГЦ на глубине 4-7 см от поверхности кожи в 18 точках, по 9 в каждом полушарии, соответствующих нейрофизиологической карте Клейста, и расчета значений температуры в указанных точках с последующим применением ежедневных сеансов краниоцеребральной гипотермии продолжительностью 60-120 минут. Использование известного способа позволяет улучшить неврологический статус пациента. Однако данный способ не предусматривает применения рТМС и не позволяет достичь персонифицированного подхода ввиду фиксации шлема для гипотермии над всей поверхностью головы пациента без учета функционально значимых зон ГМ. [RU 2698217 Способ повышения уровня сознания пациентов с длительными нарушениями сознания методом краниоцеребральной гипотермии].
Во всех проведенных исследованиях получены положительные результаты, однако все известные способы использовали стандартные протоколы стимуляции (транскраниальной электрической или транскарниальной магнитной стимуляции), без учета индивидуальных характеристик пациента, особенностей патогенеза повреждения ГМ, сроков течения заболевания, особенностей функциональной и метаболической активности разных зон ГМ в каждом отдельном случае, что исключало персонификацию проводимых манипуляций и обуславливало недостаточную направленность терапии на конкретного пациента.
Раскрытие сущности изобретения
На сегодняшний день ТМС является одним из наиболее эффективных неинвазивных, безопасных, достаточно простых и удобных методов воздействия на ГМ в области нейрофизиологической терапии. Благодаря быстрому изменению импульсного тока магнитная стимулирующая катушка, размещенная на поверхности головы, может генерировать магнитное поле, которое свободно проходит через нижележащие ткани, вызывая вторичный индукционный ток в близлежащих нервных тканях [Barker А. Т., Jalinous R., Freeston I. L. Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. // Lancet. - 1985 - 1(8437) P. 1106-1107]. Ток, воздействуя на мембрану клеток кортикальных нейронов, приводит к появлению постсинаптических потенциалов, которые вызывают изменение в функционировании коры [Di Lazzaro V., Oliviero A., Pilato F., et al. The physiological basis of transcranial motor cortex stimulation in conscious humans. // Clin Neurophysiol. - 2004 - 115(2) P. 255-266].
Наибольший положительный эффект достигается путем применения серии стимулов - ритмической стимуляции (рТМС), которая заключается в повторной одноимпульсной стимуляции конкретных областей ГМ, в результате чего изменяется кортикальная возбудимость и вызываются эффекты, которые сохраняются после окончания сеанса стимуляции [Duffau H. Brain plasticity: from pathophysiological mechanisms to therapeutic applications / H. Duffau // Journal of Clinical Neuroscience. - 2006 - Vol. 13 - Pp. 885-897.] Различные частоты рТМС оказывают различное воздействие на кортикальную возбудимость. Так, низкочастотная рТМС (<1 Гц) может уменьшить возбудимость нейронов и ингибировать активность коры, в то время как высокочастотная рТМС (5 Гц и более) может повысить возбудимость нейронов и активность коры [Chen R., Gerloff С, Classen J., Wassermannn E.M., Hallett M., Cohen L.G. Safety of different inter-train intervals for repetitive transcranial magnetic stimulation and recommendations for safe ranges of stimulation parameters // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1997 V. 105 P. 415-421].
Известно, что церебральная температура является важной составляющей температурного гомеостаза организма, зависит от нейрональной активности и непосредственно влияет на нее, определяя эффективность работы ГМ, при этом ведущая роль принадлежит коре больших полушарий. Температура коры больших полушарий в норме в покое в среднем составляет 36,2-36,7°С, а базальных структур - 37°С. В норме повышение активности нейронов коры больших полушарий сопровождается ростом их метаболической активности, усилением регионального кровотока и повышением температуры. Напротив, снижение активности нейронов сопровождается понижением их метаболизма. В этой связи, распределение температуры в коре ГМ имеет мозаичный характер, отражая умеренную температурную и функциональную гетерогенность органа. Разница между наиболее разогретыми и относительно холодными областями коры ГМ в норме в покое колеблется в пределах 1,5-2,5°С. Чем выше активность нейронов, тем выше температурная гетерогенность. Нарушения сознания сопровождаются температурной и функциональной гетерогенностью, прежде всего повышением или понижением температуры отдельных участков коры больших полушарий. Следовательно, для повышения эффективности функционирования системы необходимо повысить сниженную и понизить повышенную функциональную гетерогенность [Mrozek S, F.Vardon, Т. Geeraerts «Brain Temperature: Physiology and Pathophysiology after Brain Injury»/Anesthesiology Research and Practice, V. 2012, Article ID 989487, 13 p.].
Авторами заявляемого способа с целью персонализации проводимой терапии разработан алгоритм проведения рТМС с определением места стимуляции и параметров стимуляции, основанный на результатах нТМС, и данных радиотермометрии ГМ. Техническим (лечебным) результатом заявляемого способа является минимизация ошибок при определении параметров стимуляции за счет проведения нТМС на основании предварительно полученных данных радиотермометрии ГМ.
В результате проведенной работы был создан, апробирован и внедрен в практику алгоритм применения рТМС у пациентов с хроническими нарушениями сознания в посткоматозном периоде после тяжелых повреждений ГМ путем применения навигационной системы, оперирующей с индивидуальными данными МРТ пациента. Это позволяет исключить возможность ошибки при нахождении левой дорсолатеральной префронтальной коры (ДЛПФК) и ангулярной извилины (АИ), возможной при определении этих зон по внешним ориентирам.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что при определении локуса для стимуляции используют нТМС, дополнительно осуществляют радиотермометрию коры ГМ в участках, определенных в процессе нТМС. По результатам нТМС и радиотермометрии коры ГМ в качестве мишени определяют локусы с сохранной анатомической структурой и низкой функциональной и метаболической активностью.
Использование радиотермометрии коры ГМ для определения участков ГМ с наименьшим уровнем метаболизма и функциональной активности позволяет персонифицировать проводимую терапию путем подбора индивидуальных параметров протокола стимуляции.
Таким образом, использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- минимизация ошибок при определении ДЛПФК и АИ и последующего проведения рТМС за счет использования навигации для определения локуса для стимуляции;
- персонификация курса лечения за счет выбора локуса для стимуляции, обладающего наименьшим уровнем метаболизма и функциональной активности, параметров стимуляции за счет предварительной радиотермометрии коры ГМ.
Проведение нТМС мозга заключается в комбинации данных МРТ, оптического модуля позиционирования и электромиографии. С помощью МРТ-изображений прибор оперирует с трехмерной реконструкцией ГМ, позволяя получить точную информацию о глубине, направлении, силе стимуляции и распространении магнитного поля. Использование индукционных катушек в форме цифры «8» позволяет направлять магнитное поле в определенную точку стимуляции.
Использование системы навигации, позволяет показать направление и силу стимуляции, созданную индукционной катушкой на реконструированной 3-х мерной модели ГМ пациента исходя из данных МРТ и оценить какая напряженность магнитного поля будет в планируемой точки стимуляции. НТМС позволяет стимулировать ежедневно одну и ту же точку (зону мозга) с погрешностью до 2 мм, а также позволяет детально и индивидуально картировать корковые центры мозга испытуемого. За счет точного воспроизведения условий первичного исследования оценивают функциональное состояние коры мозга в динамике.
Определение температуры коры ГМ проводят с помощью метода неинвазивной радиотермометрии (РТМ), основанного на регистрации мощности собственного электромагнитного излучения тканей коры ГМ в СВЧ-диапазоне (1-7 ГГЦ), которая пропорциональна метаболической активности и температуре тканей [Колесов С.Н., Воловик М.Г., Кравец П.Я. «Тепловидение и радиотермометрия при черепно-мозговой травме», в кн. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме под ред. Коновалова А.Н., Москва, «Антидор», 1998, с. 429-439].
С целью достижения необходимого терапевтического эффекта в выбранных локусах применяют подпороговую ритмическую стимуляцию с частотой десять герц. Эффективность проведенного лечения основана на данных клинического осмотра, оценки состояния пациента и уровня сознания по пересмотренной шкале восстановления после ком, которая является «золотым стандартом» при осмотре пациентов с нарушениями сознания.
В результате применения рТМС в соответствие с новым алгоритмом показана безопасность и эффективность применения выбранного способа терапии пациентов в посткоматозном периоде после тяжелых повреждений ГМ. Показан более выраженный положительный эффект у больных в состоянии минимального сознания (CMC), чем пациентов в вегетативном состоянии (ВС), что может свидетельствовать о большей сохранности процессов нейропластичности у пациентов в CMC. При оценке эффекта в зависимости от механизма повреждения ГМ отмечалось менее выраженная положительная динамика у больных с последствия постгипоксического повреждения ГМ в отличие от пациентов с последствиями ЧМТ и ОНМК.
Разработанный авторами заявляемого способа протокол ТМС является безопасным и эффективным для лечения пациентов с нарушением сознания после тяжелых повреждений ГМ, использование навигации повышает точность определения локуса для стимуляции, а применение термометрии ГМ позволяет персонифицировать проводимую терапию путем стимулирования зон с пониженной функциональной активностью. Критериями включения в исследование были:
- возраст от 18 до 70 лет,
- соответствие больного международным критериям диагноза ВС или CMC,
- ВС или CMC, наступившее вследствие травматических повреждений ГМ, ишемических инсультов, внутримозгового и субарахноидального кровоизлияния, гипоксического повреждения ГМ,
- наличие информированного согласия на проведение указанных методик от родственника или законного представителя больного,
- отсутствие противопоказаний к проведению рТМС или МРТ.
Противопоказания:
- наличие металлических устройств в непосредственной близости от катушки (кохлеарные импланты, электроды для стимуляции ГМ, помпы для введения лекарственных веществ и др.),
- использование протоколов стимуляции с параметрами, выходящими за пределы безопасных значений,
- сосудистые, травматические, опухолевые, инфекционные и метаболические поражения ГМ при наличии эпиактивности по данным ЭЭГ,
- эпилептические приступы в анамнезе, при наличии эпиактивности по данным ЭЭГ,
- прием лекарственных препаратов, увеличивающих риск развития эпилептических приступов,
- наличие тяжелой некомпенсированной сопутствующей соматической патологии,
- декомпенсированная гидроцефалия.
Протоколы стимуляции использовались с учетом критериев безопасности [Rossia S., Hallett M., Rossini P.M., Pascual-Leone A. and The Safety of TMS Consensus Group.Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol 2009; 120(12): 2008-2039]. Алгоритм ТМС заключается в проведении двух последовательных этапов.
На первом этапе проводят МРТ ГМ и нТМС, с оценкой моторного порога и определением локуса для стимуляции, основанном на реконструированной 3-D модели ГМ пациента. На втором этапе выполняют термометрию в участках, определенных в процессе нТМС. В дальнейшем проводят курс рТМС в выбранном локусе, на основании полученных данных нТМС и радиотермометрии.
МРТ ГМ проводят в стандартных режимах (Т1-ВИ, Т2-ВИ, FLAIR) для оценки очагов повреждения и сохранных структур ГМ. Планируемые локусы для стимуляции должны иметь сохранную морфологическую структуру. Так же выполняют специальный режим t1_mprag_sag_p2_iso_1.0 для переноса данных в формате DICOM на аппарат для навигационной стимуляции Nexstim eXimia NBS.
В дальнейшем проводят диагностическую нТМС на аппарате Nexstim eXimia NBS с оценкой моторного порога и определения возможных локусов для стимуляции. Оценка моторного порога является стандартной процедурой, используемой для подбора необходимой мощности стимуляции при проведении курса лечения. [Никитин С.С., Куренков А.Л. «Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы. Руководство для врачей». ООО «САШКО», 2003.].
Полученные данные МРТ переносят в аппарат Nexstim eXimia NBS и программа проводит построение 3D-модели головы, на которой расставляют МРТ маркеры: аурикулярные (самая высокая точка козелка - crux of helicis) и назальный (самая нижняя точка на переносице). На реальную голову пациента по центру лба прикрепляют трекер, благодаря которому оптический модуль позиционирования определят положение головы в пространстве. Затем с помощью стилуса оцифровывают указанные анатомические ориентиры на реальной голове пациента в соответствии с определенными маркерами на 3-D модели. Затем проводят оценку моторного порога, путем определения вызванного моторного ответа (ВМО), для чего активный электрод прикрепляют на museums abductor pollicis brevis (mAPB), пассивный электрод на косточку в окрестностях мышцы и заземляющий электрод на любую область тела, не содержащую мышц. Индуктор устанавливают над областью Ml моторной коры противоположного полушария, и выходную мощность стимулятора настраивают таким образом, чтобы программа выводила интенсивность стимуляции в диапазоне между 80 и 100 V/m (на глубине 25 мм). Подают подготовительный стимул с оценкой ответа с целевой мышцы - museums abductor pollicis brevis (mAPB). Латентность ответа в норме должна составлять 15-25 мс. Если амплитуда ЭМГ ответа была более 500 mV, интенсивность стимуляции понижают на 1-2% и проводят повторную стимуляцию до тех пор, пока амплитуда ответа с mAPB, измеренная от пика до пика, не оказывается в диапазоне 100-500 mV. Если амплитуда ЭМГ ответов оказывается менее 100 mV, интенсивность увеличивают.
С подобранным уровнем интенсивности проводят стимуляцию прецентральной извилины вдоль центральной борозды по направлениям к центральной и сильвиевой щелям, ориентируя индуктор фронтально и перпендикулярно центральной борозде до исчезновения вызванного моторного ответа (ВМО). Выбирают стимул с максимальным ответом и в дальнейшем проводят ориентацию индуктора. Стимулируя один и тот же локус, индуктор поворачивают на 20 градусов вправо после каждого стимула и проводят стимуляцию до исчезновения ВМО, после чего процедуру повторяют в другую сторону. Ориентация индуктора, при которой получался наилучший моторный ответ, используют для определения моторного порога.
Под моторным порогом (МП) понимают наименьшую интенсивность стимуляции, при которой получают ответ с исследуемой мышцы (mAPB) как минимум в 50% попыток (удачным считается стимул, дающий ответ амплитуду ответа более 50 mV). Для оценки МП стимулы необходимо предъявлять не менее десяти раз. Если получается менее 4 ответов на 10 стимулов, интенсивность стимуляции увеличивают на 1% и процедуру повторяют снова, если получается 10 ответов на 10 стимулов, интенсивность стимуляции уменьшают на 1% и процедуру повторяют. Интенсивность стимуляции при которой вызывается ВМО в 5 случаях из 10 стимулов и принимают за МП. Перманентным маркером на голове пациента отмечают точка стимуляции и ориентация индуктора, при которой получается максимальные мышечные ответы для проведения процедуры определения МП в дальнейшем.
Определение локусов для стимуляции.
Основными локусами, доказавшими свою эффективность при применении рТМС у пациентов с хроническими нарушениями сознания, являются дорсолатеральная префронтальная кора (ДЛПФК) и ангулярная извилина (АИ). Известно, что определение локализации этих участков по внешним ориентирам приводит к значительной погрешности, поэтому авторы определяют их на реконструированной 3-D модели ГМ пациента. ДЛПК соответствует цитоархитоническим полям 9 и 46 по Бродману, ангулярная извилина - цитоархитоническому полю 39 по Бродману. Проведенные ранее исследования показали, эффективность стимуляции ДЛПК и ангулярной извилины доминантного полушария у пациентов с хроническими нарушениями сознания [Язева Е.Г.; Навигационная ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция при хронических нарушениях сознания: клиническая эффективность, изменения нейронных сетей, нейротрофические факторы; 3.1.24. неврология (медицинские науки); диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук].
Указанные участки определяют на коре ГМ реконструированной головы пациента и с помощью программного обеспечения находят точки на поверхности головы с наименьшим расстоянием, которые с помощью стилуса соотносят с точками на реальной голове пациента. Найденные точки отмечают перманентным маркером и также отмечают линию, проходящую перпендикулярно выбранной извилине.
В последующем проводят термометрию ГМ с помощью радиотермометра РТМ-01-РЭС в правой, левой дорсолатеральной префронтальное коре и правой ангулярной извилине. Антенна аппарата позволяет измерить температуру поверхности коры ГМ, регистрируя электромагнитное излучение тканей в диапазоне 3,6 Гц, которое достигает поверхности кожи с глубины 2-4-х см. Антенну устанавливают на определенные ранее точки, соответствующие наикратчайшему расстоянию между ДЛПК или ангулярной извилиной и поверхностью головы. Полученные результаты фиксируют. Локусом для проведения рТМС выбирают участок с наименьшей температурой, что свидетельствует о низком уровне метаболизма и функциональной активности в этом участке ГМ.
Ритмическую ТМС (рТМС) проводят на аппарате Нейрософт Нейро-МС/Д. Индуктор устанавливают над определенным ранее локусом для стимуляции и ориентируют в соответствии с линией, проходящей перпендикулярно извилине. Используют 10-ти герцовый протокол стимуляции, выбирают интенсивность, составляющую 90% от найденного моторного порога (подпороговая стимуляция). Стимулы предъявляют в количестве 100 за один трейн, пауза между трейнами составляет 30 секунд, общее количество стимулов за процедуру - 2000. РТМС проводят ежедневно, в течение пяти дней в неделю с двухдневным перерывом, общим курсом десять-пятнадцать процедур. После пяти процедур проводят повторное определение моторного порога в точке и с направлением индуктора, определенной при диагностической нТМС. При необходимости интенсивность стимуляции корректируют. Оценку эффективности терапии проводят на основании данных динамики состояния пациента по шкале восстановления после комы.
Клинические примеры:
Клинический пример 1.
Пациент Л., 61 года. Проходил курс лечения в ФНКЦ РР с диагнозом: Т90.5 Последствия тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы, ушиба ГМ тяжелой степени, кровоизлияния в желудочки мозга в стадии резорбции, перелома костей носа и нижней стенки правой орбиты, ушиба легких. Срок после травмы составил 1,5 месяца. Из анамнеза известно, что травмы получил при падении с высоты на работе. В неврологическом статусе: Уровень сознания: состояние минимального сознания минус. Глаза открывает на болевой раздражитель. Положение пациента в кровати пассивное в приданной позе. На болевой раздражитель реагирует сгибанием и отдергиванием. Обращенную речь не понимает. Собственная речь отсутствует. Не артикулирует. Взгляд фиксирует. Инструкции не выполняет. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный. Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные. Черепно-мозговые нервы. Зрачки - среднего размера, правильной округлой формы, D=S. Прямая реакция зрачков на свет живая, содружественная реакция зрачков на свет живая. Окулоцефалический рефлекс положительный. Корнеальный рефлекс живой. Лицо в покое без четкой асимметрии, мимические пробы не выполняет. Слух сохранен, нистагма нет. Глоточный рефлекс снижен. Язык в полости рта по средней линии. Из полости рта не выводит. Рефлексов орального автоматизма нет. Мышцы развиты правильно, гипотрофичны. Фасцикуляции и миокимии не определяются, клонусов нет. Силу мышц достоверно определить не предоставляется возможным из-за ограниченного контакта с больным. За время осмотра отмечались активные движения в левой руке. Пассивные движения в конечностях не ограничены. Тонус мышц снижен в верхних конечностях, повышен по спастическому типу в нижних конечностях. По модифицированной шкале спастичности Ашворт до 2-х баллов. Гиперкинезов нет. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук снижены, с ног живые D=S. Сомнительный рефлекс Бабинского с двух сторон. Чувствительная сфера - достоверно оценить не возможно из-за ограниченного контакта с больным. Функции тазовых органов не контролирует. При оценке по пересмотренной шкале восстановления после комы (CRS-R) общий балл составил 11 (шкала слуховой функции 2 балла; шкала зрительной функции 3 балла; шкала моторной (двигательной) функции 2 балла; шкала оромоторной/вербальной функции 2 балла; шкала коммуникации 0 баллов; шкала бодрствования 2 балла. У пациента отсутствовали противопоказания к проведению магнитной стимуляции.
Локализация и параметры стимуляции определялись согласно разработанного алгоритма. Локализация ДЛПФК и АИ проводилась с помощью навигационной ТМС на аппарате Nexstim Eximia NBS, термометрия ГМ в выбранных участках выполнялась радиотермометром РТМ-01-РЭС, при этом минимальная температура (34.5°С) была отмечена в ДЛПФК правого полушария. Для проведения курса рТМС использовали аппарат Нейрософт Нейро-МС/Д. Пациент получил активную 10 Гц рТМС на ДЛПФК правого полушария в течение последовательных пяти дней в неделю с двухдневным перерывом, общим курсом десять процедур. Интенсивность стимуляции составила 90% от найденного порога ВМО. Во время курса рТМС пациент также получал стандартные лечебно-реабилитационные мероприятия
Оценка неврологического статуса проводилась непосредственно после курса рТМС. В неврологическом статусе: Уровень сознания: состояние минимального сознания плюс. Глаза открывает спонтанно, следит за осмотром. Положение пациента в кровати пассивное в приданной позе. Болевой раздражитель локализует. Обращенную речь понимает не в полном объеме. Собственная речь отсутствует. Не артикулирует. Взгляд фиксирует. Инструкции выполняет не всегда, после повторений, может целенаправленно манипулировать предметом. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный. Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные. Черепно-мозговые нервы. Зрачки - среднего размера, правильной округлой формы, D=S. Прямая реакция зрачков на свет живая, содружественная реакция зрачков на свет живая. Окулоцефалический рефлекс положительный. Корнеальный рефлекс живой. Лицо в покое без четкой асимметрии, мимические пробы не выполняет. Слух сохранен, нистагма нет. Глоточный рефлекс сохранен, снижен. Язык в полости рта по средней линии. Из полости рта не выводит. Рефлексов орального автоматизма нет. Мышцы развиты правильно, гипотрофичны. Фасцикуляции и миокимии не определяются, клонусов нет. Силу мышц достоверно определить не предоставляется возможным из-за ограниченного контакта с больным. За время осмотра отмечались активные движения в левой руке, минимальные движения в правой кисти, в правой ноге. Пассивные движения в конечностях не ограничены. Тонус мышц: в правой руке 1 б., в правой ноге 2 б., в левой роге 3 б. по шкале Ашворт, в левой руке не изменен. Гиперкинезов нет. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук снижены, с ног живые D=S. Сомнительный рефлекс Бабинского с двух сторон. Чувствительная сфера - достоверно оценить не возможно из-за ограниченного контакта с больным. Функции тазовых органов не контролирует. При оценке по пересмотренной шкале восстановления после комы (CRS-R) общий балл составил 19 (шкала слуховой функции 3 балла; шкала зрительной функции 4 балла; шкала моторной (двигательной) функции 6 баллов; шкала оромоторной/вербальной функции 2 балла; шкала коммуникации 1 балл; шкала бодрствования 3 балла). Таким образом, после курса рТМС, проведенного согласно разработанного алгоритма у пациента отметилась отчетливая положительная динамика в виде частичного появления понимания обращенной речи, выполнения простых инструкций, локализации болевого раздражителя, что позволило трактовать уровень сознания пациента, как состояние минимального сознания плюс.
Клинический пример 2.
Пациентка К., 22 лет проходила курс лечения в ФНКЦ РР с диагнозом: Т90.5 Последствия черепно-мозговой травмы. Ушиб головного мозга тяжелой степени, кровоизлияние в желудочковую систему. Из анамнеза известно, что пострадала в ДТП, длительное время отмечалось угнетение сознания до уровня комы, по выходу из коматозного состояния была госпитализирована в ФНКЦ PP. Срок после травмы составил 3 месяца. В неврологическом статусе при поступлении: Состояние минимального сознания минус. Локализует болевой раздражитель, взгляд не фиксирует. Контакту недоступна. Положение пациентки в кровати пассивное в приданной позе. Обращенную речь не понимает. Собственная речь отсутствует. Не артикулирует. Инструкции не выполняет. В собственной личности, в месте и времени ориентировку определить невозможно из-за отсутствия контакта с пациенткой. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный. Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные. Черепно-мозговые нервы. Глазные щели D=S. Объем движений глазных яблок ориентировочно не ограничен. Зрачки - широкие, округлой формы, D=S. Прямая реакция зрачков на свет живая, содружественная реакция зрачков на свет живая. Окулоцефалический рефлекс положительный. Движения нижней челюстью не ограничены. Корнеальный рефлекс живой. Лицо в покое без четкой асимметрии. Слух сохранен, нистагма нет. Глоточный рефлекс снижен. Язык в полости рта по средней линии. Из полости рта не выводит. Мышцы развиты правильно, гипотрофичны. Фасцикуляции и миокимии не определяются, клонусов нет. Силу мышц достоверно определить не предоставляется возможным из-за отсутствия контакта с больной. Получены движения во всех конечностях в ответ на болевой раздражитель. Пассивные движения в конечностях не ограничены. Тонус мышц повышен по спастическому типу в сгибательных группах мышц верхних конечностей по модифицированной шкале спастичности Ашворт до 2-х баллов, разгибательных группах мышц нижних конечностей до 2-х баллов. Гиперкинезов нет. Сухожильные и периостальные рефлексы S>D. Положительный рефлекс Бабинского с двух сторон, аналог рефлекса Россолимо с левой кисти. Чувствительная сфера - достоверно оценить не возможно из-за отсутствия контакта с пациенткой. Функции тазовых органов не контролирует. При оценке по шкале CRS-R общий балл 8 (шкала слуховой функции 1 балл; шкала зрительной функции 1 балл; шкала моторной (двигательной) функции 3 балла; шкала оромоторной/вербальной функции 1 балл; шкала коммуникации 0 баллов; шкала бодрствования 2 балла). У пациентки отмечалась локализация болевого раздражителя, на основании чего, уровень сознания трактовался состояние минимального сознания «минус». Учитывая отсутствие противопоказаний, соответствие критериям включения пациентке был назначен курс ритмической ТМС.
Локализация и параметры стимуляции определялись согласно разработанного алгоритма. Локализация ДЛПФК и АИ проводилась с помощью навигационной ТМС на аппарате Nexstim Eximia NBS, термометрия головного мозга в определенных участках выполнялась радиотермометром РТМ-01-РЭС, при этом минимальная температура (35.0°С) была отмечена в ДЛПФК левого полушария, для проведения курса рТМС использовался аппарат Нейрософт Нейро-МС/Д. Пациентка получил активную 10 Гц рТМС на ДЛПФК левого полушария в течение последовательных пяти дней в неделю с двухдневным перерывом, общим курсом десять процедур. Интенсивность стимуляции составила 90% от найденного порога ВМО. Во время курса рТМС пациентка также получал стандартные лечебно-реабилитационные мероприятия.
В неврологическом статусе по окончании курса стимуляции: Состояние минимального сознания «минус». Локализует болевой раздражитель, фиксирует взгляд. Контакту недоступна. Положение пациентки в кровати пассивное в приданной позе. Обращенную речь не понимает. Собственная речь отсутствует. Не артикулирует. Инструкции не выполняет. В собственной личности, в месте и времени ориентировку определить невозможно из-за отсутствия контакта с пациенткой. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный. Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные. Черепно-мозговые нервы. Глазные щели D=S. Объем движений глазных яблок ориентировочно не ограничен. Зрачки - широкие, округлой формы, D=S. Прямая реакция зрачков на свет живая, содружественная реакция зрачков на свет живая. Окулоцефалический рефлекс положительный. Движения нижней челюстью не ограничены. Корнеальный рефлекс живой. Лицо в покое без четкой асимметрии. Слух сохранен, нистагма нет. Глоточный рефлекс снижен. Язык в полости рта по средней линии. Из полости рта не выводит. Мышцы развиты правильно, гипотрофичны. Фасцикуляции и миокимии не определяются, клонусов нет. Силу мышц достоверно определить не предоставляется возможным из-за отсутствия контакта с пациенткой. Получены движения во всех конечностях в ответ на болевой раздражитель. Пассивные движения в конечностях не ограничены. Тонус мышц повышен по спастическому типу в сгибательных группах мышц верхних конечностей по модифицированной шкале спастичности Ашворт до 2-х баллов, разгибательных группах мышц нижних конечностей до 2-х баллов. Гиперкинезов нет. Сухожильные и периостальные рефлексы S>D. Положительный рефлекс Бабинского с двух сторон, аналог рефлекса Россолимо с левой кисти. Чувствительная сфера - достоверно оценить не возможно из-за отсутствия контакта с больной. При оценке по пересмотренной шкале восстановления после комы (CRS-R) - 9 баллов (шкала слуховой функции 1 балла; шкала зрительной функции 2 балла; шкала моторной (двигательной) функции 3 балла; шкала оромоторной/вербальной функции 1 балла; шкала коммуникации 0 баллов; шкала бодрствования 2 балла). У пациентки отмечена положительная динамика зрительной функции в виде появления фиксации взора.
Клинический пример 3.
Пациентка А., 42 года находилась на лечении в ФНКЦ РР с диагнозом: Аноксическое поражение головного мозга. Состояние после реанимационных мероприятий. Из анамнеза известно, что длительное время страдала пароксизмальными тахикардиями, по поводу чего была выполнена точечная радиочастотная аблация правого перешейка. В послеоперационном периоде течение заболевания осложнилось синдромом верхней полой вены с развитием клинической смерти. Сердечно-легочная реанимация с положительным эффектом. На момент поступления в ФНКЦ РР срок после повреждения головного мозга составил 1 месяц, в неврологическом статусе: Состояние минимального сознания «минус». Положение в кровати пассивное, в приданной позе. На болевой раздражитель реагирует патологическим разгибанием в конечностях, эпизоды фиксации взора, отдельные элементы зрительного слежения. Глазные щели равны. Объем движений глазных яблок менее ограничен вправо, парез взора влево. Легкая анизокория справа, форма правильная, симметричны. Прямая реакция зрачков на свет живая, содружественная реакция зрачков на свет живая, реакция на аккомодацию и конвергенцию живая. Окулоцефалический рефлекс живой с 2-х сторон. Корнеальные, роговичные, мигательные рефлексы живые OU. Лицо в покое симметрично. Слух сохранен, нистагма нет. Глотание нарушено. Язык в полости рта. Рефлексы орального автоматизма положительные с двух сторон. Мышцы развиты достаточно, симметричны. Глубокий тетрапарез до гемиплегии справа. Пассивные движения в конечностях не ограничены. Тонус мышц повышен в сгибательных группах мышц по спастическому типу. По модифицированной шкале спастичности Ашворт 26. Сухожильные и периостальные рефлексы резко повышены. Положительный симптом Бабинского с 2-х сторон. Функции тазовых органов не контролирует. При оценке по пересмотренной шкале восстановления после комы (CRS-R) общий балл - 8 (шкала слуховой функции 2 балла; шкала зрительной функции 2 балла; шкала моторной (двигательной) функции 1 балла; шкала оромоторной/вербальной функции 1 балл; шкала коммуникации 0 баллов; шкала бодрствования 2 балла). Пациентке был назначен курс ритмической ТМС.
Локализация и параметры стимуляции определялись согласно разработанного алгоритма. Локализация ДЛПФК и АИ проводилась с помощью навигационной ТМС на аппарате Nexstim Eximia NBS, термометрия головного мозга в определенных участках выполнялась радиотермометром РТМ-01-РЭС, при этом минимальная температура (34.9°С) была отмечена в ангулярной извилине левого полушария, для проведения курса рТМС использовался аппарат Нейрософт Нейро-МС/Д. Пациентка получил активную 10 Гц рТМС области ангулярной извилины левого полушария в течение последовательных пяти дней в неделю с двухдневным перерывом, общим курсом десять процедур. Интенсивность стимуляции составила 90% от найденного порога ВМО. Во время курса рТМС пациентка также получала стандартные лечебно-реабилитационные мероприятия.
По окончании курса стимуляции в неврологическом статусе: состояние минимального сознания «плюс». В ходе обследования ведет себя более динамично, менее истощается, но астенизирована. Положение в кровати пассивное, лежит в приданной позе. На болевой раздражитель реагирует патологическим сгибанием в конечностях. Фиксация взора, слежение, перевод взора на обращенную речь. Глазные щели равны. Объем движений глазных яблок менее ограничен вправо, парез взора влево. Легкая анизокория справа. Прямая реакция зрачков на свет живая, содружественная реакция зрачков на свет живая, реакция на аккомодацию и конвергенцию живая. Окулоцефалический рефлекс положительный. Корнеальные, роговичные, мигательные рефлексы живые. Лицо в покое симметрично. Слух сохранен, нистагма нет. Язык в полости рта. Рефлексы орального автоматизма слабо положительные. Мышцы развиты достаточно, симметричны. Глубокий тетрапарез до гемиплегии справа. Пассивные движения в конечностях не ограничены. Тонус мышц повышен по спастическому типу в сгибательных группах мышц, более выражено в кистях и стопах. По модифицированной шкале спастичности Ашворт до 1 балла. Сухожильные и периостальные рефлексы резко оживлены с 2-х ст. Положительный рефлекс Бабинского с двух сторон. При оценке по пересмотренной шкале восстановления после комы (CRS-R) общий балл - 13 (шкала слуховой функции 3 балла; шкала зрительной функции 3 балла; шкала моторной (двигательной) функции 3 балла; шкала оромоторной/вербальной функции 1 балл; шкала коммуникации 1 баллов; шкала бодрствования 2 балла). У пациентки была отмечена положительная динамика в виде появления локализации болевого раздражителя, отчетливого перевода взгляда на обращенную речь, частичного понимания обращенной речи, попыток выполнения инструкций.
Клинический пример 4.
Пациент Д., 21 год. находился на лечении в ФНКЦ РР с диагнозом: Последствия открытой черепно-мозговой травмы: ушиба головного мозга тяжелой степени с образованием множественных мелкоточечных очагов 2-3 вида в обеих гемисферах и стволе. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Из анамнеза известно, что травма получена в результате ДТП, находился в коматозном состоянии, переведен в ФНКЦ РР спустя 2 месяца после повреждения. При поступлении в неврологическом статусе: состояние минимального сознания "минус". Глаза открывает произвольно. Взгляд периодически фиксирует. На болевой раздражитель - сгибание и отдергивание. Положение пациента в кровати пассивное в приданной позе. Обращенную речь не воспринимает. Собственная речь отсутствует. Не артикулирует. Инструкции не выполняет. Ригидность затылочных мышц 2 поперечных пальца. Симптом Кернига отрицательный. Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные. Черепно-мозговые нервы. Глазные щели равные. Объем движения глазных яблок оценить не представляется возможным. Зрачки - S<D, форма округлая. Фотореакции сохранены слева, ослаблены справа. Окулоцефалический рефлекс сохранен. Корнеальный рефлекс сохранен. Глоточный рефлекс сохранен. Мышцы развиты гипотрофичны. Фасцикуляции на момент осмотра не определяются. Силу мышц достоверно определить не предоставляется возможным из-за отсутствия контакта с пациентом. Тонус мышц повышен по спастическому типу в сгибательных группах мышц правой руки до 4 б., левой руки до 3 6, правой ноги до 2 6, левой ноги до 2 6 (по Модифицированной шкале спатичности Ашворт). Сухожильные и периостальные рефлексы S=D. Патологических рефлексов нет. Чувствительную сферу оценить не представляется возможным из-за отсутствия контакта с пациентом. Функции тазовых органов не контролирует. При оценке по пересмотренной шкале восстановления после комы (CRS-R) общий балл - 8 (шкала слуховой функции 1 балла; шкала зрительной функции 2 балла; шкала моторной (двигательной) функции 2 балла; шкала оромоторной/вербальной функции 1 балл; шкала коммуникации 0 баллов; шкала бодрствования 2 балла). Учитывая отсутствие противопоказаний и соответствие критериям включения пациенту был назначен курс ритмической ТМС.
Локализация и параметры стимуляции определялись согласно разработанного алгоритма. Локализация ДЛПФК и АИ проводилась с помощью навигационной ТМС на аппарате Nexstim Eximia NBS, термометрия головного мозга в определенных участках выполнялась радиотермометром РТМ-01-РЭС, при этом минимальная температура (35.1°С) была отмечена в ангулярной извилине левого полушария, для проведения курса рТМС использовался аппарат Нейрософт Нейро-МС/Д. Пациент получил активную 10 Гц рТМС области ангулярной извилины левого полушария в течение последовательных пяти дней в неделю с двухдневным перерывом, общим курсом десять процедур. Интенсивность стимуляции составила 90% от найденного порога ВМО. Во время курса рТМС пациент также получал стандартные лечебно-реабилитационные мероприятия.
По окончании курса стимуляции в неврологическом статусе: состояние минимального сознания "плюс". Глаза открывает спонтанно. Взгляд фиксирует. На болевой раздражитель - сгибание и отдергивание. Положение пациента в кровати пассивное в приданной позе. Обращенную речь воспринимает частично. Собственная речь отсутствует. Не артикулирует. Выполняет после паузы некоторые простые инструкции (шевелит пальцами на стопах, на левой кисти, пытается протянуть левую руку) после нескольких повторений, темп выполнения медленный. Ригидность затылочных мышц 2 поперечных пальца. Симптом Кернига отрицательный. Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательный. Черепно-мозговые нервы. Глазные щели равные. Объем движения глазных яблок оценить не представляется возможным. Зрачки - S<D, форма округлая. Фотореакции сохранены слева, ослаблены справа. Окулоцефалический рефлекс сохранен. Корнеальный рефлекс сохранен. Глоточный рефлекс сохранен. Мышцы гипотрофичны. Фасцикуляции на момент осмотра не определяются. Силу мышц достоверно определить не предоставляется возможным из-за ограниченного контакта с пациентом. Тонус мышц повышен по спастическому типу в сгибательных группах мышц правой руки до 3-х б., в левой руки до 3 б, в правой ноги до 3 б, в левой ноги до 3 б (по Модифицированной шкале Ашворт) Сухожильные и периостальные рефлексы S=D. Патологических рефлексов нет. Чувствительную сферу достоверно оценить не представляется возможным из-за ограниченного контакта с больным. Функции тазовых органов не контролирует. При контрольной оценке по пересмотренной шкале восстановления после комы (CRS-R) 10 баллов (шкала слуховой функции 3 балла; шкала зрительной функции 2 балла; шкала моторной (двигательной) функции 3 балла; шкала оромоторной/вербальной функции 1 балл; шкала коммуникации 1 баллов; шкала бодрствования 2 балла). У пациента положительная динамика в виде появления частичного понимания обращенной речи, выполнения простых инструкций.