Гематологические и онкологические проблемы в пожилом возрасте

Результаты. Проведен анализ стабильности результатов повторных исследований, количества ошибок (контроль фиксации и ложно позитивные ошибки), зависимости светочувствительности сетчатки по данным компьютерной кампиметрии от уровня внутриглазного давления (ВГД) и обобщены данные анкет пациентов, содержащих вопросы по анамнезу, удобству применения ИВК «Кампи» и оценку целесообразности проверки ПЗ на дому. Для анализа отобраны достоверные исследования. У половины пациентов (14 из 28), в процессе динамического наблюдения отмечалась стабильность поквадрантной светочувствительности, а именно, расположения лучшего и худшего квадранта центрального поля зрения - I группа. У другой половины (14 из 28 пациентов) - II группа - не было стабильности от исследования к исследованию. По данным 75 исследований (суммарные исследования ПЗ за полгода) в I группе (со стабильной поквадрантной светочувствительностью) разница светочувствительности между лучшим (42,4 ± 0,51 Дб) и худшим (36,4 ± 0,74 Дб) квадрантом была достоверной (Р = 0,00), зависимость светочувствительности сетчатки от уровня ВГД была более тесная для худшего квадранта (г = -0,47), чем для лучшего (г = -0,38).

Во II группе пациентов (с отсутствием стабильности поквадрантной светочувствительности) был проведен анализ зависимости средней светочувствительности по всему ПЗ (показатель «сфера») лучшего и худшего глаза от уровня ВГД - 47 исследований. Разница исследуемых показателей лучших (40,2 ± 0,84 Дб) и худших (37,1 ± 1,11 Дб) глаз была достоверной (Р = 0,007). Не отмечалось значимой зависимости светочувствительности от уровня ВГД как для лучших, так и для худших глаз (г1 = 0,24 и г2 = -0,1, соответственно). Во II группе фиксация взора при последнем тесте была даже хуже, чем при первом (Р = 0,032), что говорит об отсутствии эффекта обучения у пациентов данной группы.

Выводы: 1. У пациентов со стабильными результатами повторных исследований (процент ошибок по контролю фиксации взора не превышает 15%) данные домашнего мониторинга ПЗ могут быть использованы для оценки соответствия уровня ВГД целевому. 2. Необходимо тщательное объяснение пациенту методики исследования и проверка правильности ее проведения, особенно у пациентов с процентом ошибок контроля фиксации взора (более 15%) или с отсутствием стабильности поквадрантной светочувствительности. 3. По данным анкетирования большинство пациентов информированы о необходимости исследования ПЗ при глаукоме и считают целесообразным исследование ПЗ на дому. Кампиметрию легче и правильнее проводить с помощью родственников.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ СРЕДИ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

З.С. Попова, М.И. Кузнецова

Поликлиника № 1 УД Президента РФ, Москва

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является одной из основных причин слабовидения среди пожилых людей.

Цель исследования: изучение распространенности ВМД среди больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) пожилого возраста.

Материал и методы исследования: в настоящей работе проведено обследование 850 больных с установленным диагнозом ПОУГ в различных стадиях развития с компенсацией внутриглазного давления (ВГД). В ходе офтальмологического осмотра всем больным проводили визометрию с коррекцией, периметрию, пневмотонометрию, электронную тонографию, определение макулярных тестов, рети-нальной остроты зрения, биомикроскопию переднего отрезка, преломляющих сред глаза, биомикроофтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза.

Результаты: распространенность ПОУГ среди лиц в возрасте 61-70 лет составила 49%, в возрасте 71-80 лет - 36%, а среди лиц в возрасте 81 года и старше - 15%. ПОУГ 1-ой стадии диагностирована в 36% случаев, 2-ой стадии - в 52%, 3-ей - в 12%. У всех больных ВГД было компенсировано медикаментозной терапией или хирургическим путем.

Из числа наблюдаемых 850 больных ПОУГ ВМД обнаружена у 340, что составило 40%. Выявлены следующие формы ВМД: неэкс-судативная - в 56%, экссудативная - в 20%, рубцовая - в 24%. Прослежено увеличение количества больных ВМД с возрастом. Так 17,5% больных ВМД составили пациенты в возрасте 61-70 лет, 35,6% - 71-80 лет, 46,9% - 81 год и старше. Стадия развития ПОУГ не влияла на распространенность ВМД. В зависимости от формы проявления ВМД наблюдали снижение остроты зрения у больных ПОУГ - от 0,5 до 0,01-0,02, появление центральных скотом в поле зрения.

Заключение. Результаты настоящей работы указывают на высокую распространенность ВМД среди пожилых больных ПОУГ. У пациентов с ПОУГ и коррекцией ВГД ВМД приводила к снижению зрительных функций, тем самым - к ухудшению качества жизни. Для сохранения зрения больным с ПОУГ в сочетании с ВМД необходимо дополнительное воздействие на состояние сетчатки.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

КОМПЬТЕРИЗИРОВАННЫЕ РАДИОТЕРМОМЕТРИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ В ПЕРИОД ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОСТМЕНОПАУЗЫ

К.Ф. Вартанян, Ч.К. Мустафин

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Новой технологией измерения температуры тканей молочной железы и ее цифрового изображения является метод микроволновой компьютеризированной радиотермометрии с использованием компьютеризированного диагностического комплекса (РТМ-01-РЭС) предназначенного для измерении интенсивности собственного электромагнитного излучения внутренних тканей пациента в диапазоне сверхвысоких частот, которое пропорционально температуре тканей. В отличие от известной инфракрасной термографии, которая визуализирует температуру кожных покровов, радиотермомерический метод измеряет температуру тканей на глубине до 5 см.

В постменопаузальном периоде жизни в репродуктивной системе женщины прогрессируют инволютивные изменения, значительно более интенсивные, на фоне резкого снижения уровня эстрадиола. Старение органов репродуктивной системы определяется снижением регенеративного потенциала клеток.

Во всех органах репродуктивной системы происходят атрофические изменения: фиброзно-жировая инволюция молочных желез. С началом менопаузы инвалютивные процессы нарастают, вплоть до полного замещения всех структурных элементов жировой тканью.

На кафедре радиологии РМАПО обследовано 35 женщин в возрасте 50-75 лет в период менопаузы более 5 лет. Жалоб со стороны молочных железе не отмечают. Больным проведено маммографическое и ультразвуковое исследования. Патологических образований не выявлено.

Для жировой инволюции менопаузального возраста без выраженного локального фиброзирования ткани было характерно равномерное понижение абсолютной температуры на 0,5-1,5°С по всей площади желез. Средняя температура молочных желез -33,0-33,5°С.

Данная методика делает возможным безвредный для пациента мониторинг нормальных и патологических состояний молочной железы, так как изменение температурной активности тканей вследствие воспалительного процесса или пролиферации предшествует структурным изменениям, обнаруживаемым рентгенологическим и ультразвуковым исследованиями.

АНТИАГРЕГАЦИОННАЯ И ДЕЗАГРЕГАЦИОННАЯ АКТИВНОСТИ ТРОМБОЦИТОВ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ И ПАТОЛОГИЧЕСКОМ СТАРЕНИИ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ПОЗДНЕГО ОНТОГЕНЕЗА

Н.К. Горшунова, Н.И. Соболева

Курский государственный медицинский университет

Старение модифицирует эффекторное воздействие сосудистой стенки на дезагрегацию кровяных пластинок. Цель работы: оценка дезагрегационной активности тромбоцитов у лиц пожилого и старческого возраста, стареющих физиологически и патологически. Дезагрегация тромбоцитов определялась в реакции агрегации тромбоцитов, индуцированной малыми дозами АДФ (1 мкМ) по Born G., у 22 практически здоровых лиц пожилого и 16 старческого возраста, 28 больных эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) пожилого и 27 - старческого возраста, также изучались биологический (БВ) возраст по В.П. Войтенко с соавт. 1984), (1962); антиагрега-ционная активность сосудистой стенки по Балуда В.П. с соавт. (1983). У практически здоровых пожилых лиц установлен физиологический тип старения (БВ - 54,4 ± 4,8 года, ДБВ - 49,6 ± 4,3 года), у больных АГ - ускоренный (БВ - 67,9 ± 6,5, ДБВ - 54,8 ± 5,9 года). Время начала дезагрегации кровяных пластинок до и после создания венозной окклюзии в группе физиологически стареющих уменьшилось после веноокклюзионной пробы с 95,45 ± 6,43 сек до 84,44 ± 8,57сек, и менее выражено у стареющих ускоренно -с 124,34 ± 8,5 сек до 118,8 ± 10,4 сек (p1 < 0,05). Интенсивность дезагрегации на 30 секунде от ее начала у здоровых лиц достигала 4,34 ± 0,7%, после пробы - 4,58 ± 0,5% (p < 0,05), у больных АГ - 4,12 ± 0,54% и 4,18 ± 0,68% соответственно. Индекс антиагрегацион-ной активности сосудистой стенки (ИААСС), интегрально отражающий состояние ее тромборезистентности, оказался выше у физиологически стареющих - 1,65 ± 0,04, чем у стареющих ускоренно - 1,39 ± 0,06 (p < 0,05).

Начало дезагрегации тромбоцитов у физиологически стареющих лиц старческого возраста снижалось на фоне веноокклюзионной пробы с 87,34 ± 5,12 сек до 81,37 ± 6,18 сек и менее выражено в группе лиц с ускоренным типом старения - с 112,34 ± 6,46 сек до 108,72 ± 4,74 сек (p1 < 0,05). Самая низкая исходная дезагрегация кровяных пластинок и сниженная способность ее реагировать на стресс отмечена у лиц старческого возраста, стареющих ускоренно - 3,12 ± 0,54% до и 3,17 ± 0,68% после пробы, в сравнении с физиологически стареющими - 3,8 ± 0,7% и 4,3 ± 0,5% (p < 0,05). При физиологическом старении ИААСС был выше 1,56 ± 0,04, чем у лиц с ускоренной инволюцией - 1,27 ± 0,06 (p < 0,05).

Снижение интенсивности дезагрегации тромбоцитов у лиц старческого возраста, вероятно, обусловлено утратой эндотелием способности синтезировать простациклин и его переходом к продукции веществ с проагрегантной активностью.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

А.А. Доркина, Н.И. Некрасова, П.А. Воробьев

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

Цель исследования. Оценить клиническую эффективность препаратов Феррум лек (Lek d.d., Словения) и Фенюльс (Ranbaxy, Индия) при лечении больных пожилого и старческого возраста с установленной железодефицитной анемией и заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Материалы и методы: в многоцентровом рандомизированном исследовании приняли участие 132 больных в возрасте от 60 до 86 лет (средний возраст 69,11 ± 6,39 лет), из них 102 женщины (77,27%) и 30 мужчин (22,73%). Все больные методом проспективной рандомизации были разделены на 2 группы: 1 группа - больные, получающие препарат Феррум лек: 66 пациентов в возрасте от 60 до 86 лет (средний возраст 69,23 ± 6,86 лет), из них 50 женщин (75,76%) и 16 мужчин (24,24%); 2 группа - больные, получающие препарат Фенюльс: 66 пациентов в возрасте от 61 до 84 лет (средний возраст 68,94 ± 5,95 лет), из них 52 женщины (78,79%) и 14 мужчин (21,21%). Исполнителями исследования проводился анализ карт больных железодефицитной анемией, заполненных врачами в соответствии с технологией оказания пациенту медицинской помощи по протоколу ведения больных «Железодефицитная анемия». Клиническая эффективность терапии разными препаратами оценивалась по наличию или отсутствию нормализации уровня гемоглобина и значению прироста гемоглобина в крови.

Результаты. В группе «Фенюльс» в день включения в исследование среднее значение уровня гемоглобина составило 102,6 ± 11,4 г/л (максимум - 119 г/л, минимум - 55 г/л), по окончанию курса терапии - 123,6 ± 8,9 г/л (максимум - 146 г/л, минимум - 102 г/л). Достижение уровня гемоглобина равное 110 г/л было выявлено у 53 (80,3%) больных, а достижение целевого уровня гемоглобина (Hb = 120 г/л) лишь у 36 (54,55%) больных. Среднее значение прироста уровня гемоглобина составило 19,8 ± 7,9 г/л (максимум - 39 г/л, минимум -4 г/л). В группе «Феррум лек» на момент начала исследования среднее значение уровня гемоглобина равнялось 97,8 ± 10,5 г/л (максимум - 117 г/л, минимум - 69 г/л), по окончанию исследования - 127,9 ± 6,7 г/л (максимум - 142 г/л, минимум - 110 г/л). Достижение уровня гемоглобина равное 110 г/л было достигнуто у 62 (93,94%) больных, а достижение целевого уровня гемоглобина (Hb = 120г/л) у 54 (81,82%) больных. Среднее значение прироста уровня гемоглобина составило 30,1 ± 10,3 г/л (максимум - 88,4 г/л, минимум - 12,3 г/л).

Таким образом, назначение препарата Феррум лек при лечении железодефицитной анемии у пожилых больных с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта является предпочтительным по сравнению с Фенюльсом по выбранным критериям эффективности.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТЭЛА Л.И. Ефремов

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) нередко представляет собой весьма сложную проблему у пожилых. Современный алгоритм диагностики данной патологии разработан экспертами Европейского Общества кардиологов (ESC ) в 2001 г. Алгоритм предусматривает прежде всего дифференциацию ТЭЛА на немассивную и массивную. При подозрении на массивную ТЭЛА, в силу крайней тяжести состояния больного, обследование на догоспитальном этапе должно быть минимальным (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография легких, иногда, по той же причине, даже сводиться к одному из перечисленных методов), после чего должна быть предпринята экстренная госпитализация в специализированное отделение для эмболэктомии или тромболизиса. При немассивной ТЭЛА алгоритм предписывает вначале определить наличие в сыворотке крови продуктов деградации фибрина (Д-димера). При отрицательной реакции (концентрация Д-димера менее 500 мг/л), диагноз ТЭЛА (а также «свежего» тромбоза периферических вен) исключается с высокой степенью достоверности. При выявлении в крови повышенной концентрации Д-димера (более 500 мг/л), проводятся дальнейшие исследования (ЭхоКГ, ЭКГ, допплерография сосудов нижних конечностей, рентгенография легких). Если поликлиника не располагает возможностью определения Д-димера, то обследование сразу начинается с указанных инструментальных исследований. В сомнительных случаях проводится сканирование легких или селективная ангиография, что обычно выполняется в условиях специализированного стационара. Следует, однако, подчеркнуть, что уже сам факт выявления флеботромбоза в сочетании с клиническими признаками, подозрительными для ТЭЛА (наличие плевро-пульмонального, кардиального или церебрального синдромов), может служить достаточным основанием для экстренной госпитализации больного. Перед госпитализацией должна быть начата антикоагулянтная терапия (гепарином или его низкомолекулярными аналогами). Кровохарканье при ТЭЛА является не противопоказанием, а прямым показанием для гепа-ринотерапии. Если ТЭЛА сопровождается выраженным болевым синдромом, то последний должен быть купирован (ненаркотическими, а при необходимости и наркотическими аналгетиками). При транспортировке положение больного с подозрением на ТЭЛА, как правило, должно быть горизонтальным, с низким изголовьем и слегка приподнятым ножным концом. Профилактика ТЭЛА. Различают первичную и

вторичную профилактику ТЭЛА. Первичная профилактика в условиях поликлиники должна проводиться во-первых, с целью предупреждения развития флеботромбоза (это - самый действенный способ профилактики ТЭЛА), во-вторых - путем успешного лечения уже имеющегося тромбоза периферических вен. Кроме того, профилактика необходима у всех лиц со следующими факторами риска возникновения флеботромбоза и ТЭЛА: пожилой возраст, ожирение, гиподинамия и иммобилизация, травмы, хирургические операции, ИБС, мерцательная аритмия, ХСН, инсульт, варикозная болезнь нижних конечностей, беременность и роды, прием оральных контрацептивов, гепаринин-дуцированная тромбоцитопения, болезнь Крона, нефротический синдром, системная красная волчанка, эритремия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, серповидноклеточная анемия, дисфибриногенемия, гомоцистинурия, дефицит антитромбина III, протеинов C и S, антифосфолипидный синдром и др. Выбор антикоагулянта или дезагреганта в каждом конкретном случае определяется врачом индивидуально: в одних случаях это будет варфарин (например, при мерцании предсердий), в других (например, при неосложненном варикозном расширении вен нижних конечностей) - оптимальным может быть назначение такого препарата как флебодиа.

Вторичная профилактика ТЭЛА в поликлинических условиях предусматривает:1)борьбу с рецидивами легочной эмболии путем длительного применения непрямых антикоагулянтов (после отмены гепарина) и2)своевременное направление больного с тромбозом глубоких вен голени на консультацию к хирургу для решения вопроса о хирургическом лечении тромбофлебита, в частности о целесообразности установки кава-фильтра.

ОСОБЕННОСТИ ДЕБЮТА В12-ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ Н.И. Жулина, А.А. Рунова, Л.А. Калинникова, В.М. Оксютович, В.А. Рябчевский, Е.А. Камардина, Н.В. Смирнова

Нижегородская государственная медицинская академия, Нижегородский гериатрический центр

Цель исследования: проанализировать особенности течения В12 дефицитной анемии у лиц пожилого и старческого возраста, оптимизировать диагностику этого заболевания на догоспитальном этапе.

Материалы и методы: проведен анализ историй болезней 45 больных с хронической анемией, находившихся на лечении в терапевтическом отделении Нижегородского гериатрического центра. Диагноз В12 дефицитной анемии был установлен у 11 больных, средний возраст составил 75,2 ± 2,7 лет (8 женщин и 3 мужчин). До госпитализации в течение 2-6 месяцев 81,8% больных наблюдались и лечились у участкового терапевта с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения, а 9,1% с диагнозом синдром раздраженного толстого кишечника; 9,1% больных - у невролога с диагнозом прогрессирующая дисциркуляторная энцефалопатия. В процессе наблюдения по месту жительства отмечалось прогрессирование сердечно-сосудистой симптоматики (учащались и удлинялись приступы стенокардии, у 18,1% больных прогрессировали признаки сердечной недостаточности), появление и нарастание слабости. При обследовании в условиях стационара диагноз В12 дефицитной анемии был поставлен уже по результатам общего анализа крови (эритропения -12

1,98 ± 0,02 х 10 , гиперхромия - цветной показатель 1,2 ± 0,03; дегенеративные изменения эритроцитов: макроовалоцитоз, пойкило-цитоз и др.) и подтвержден во всех случаях данными миелограммы стернального пунктата (эритропоэз по мегалобластическому типу, выраженный макроцитоз, полихромазия).

Вывод: клинические признаки анемии, прежде всего бледность кожных покровов и конъюнктивы, у пожилых больных теряет свою информативность. У людей пожилого и старческого возраста при обращении к врачу с различными жалобами, в том числе и с сердечно-сосудистыми, рутинное исследования анализа крови с определением гемоглобина и цветного показателя должно обязательно входить в программу обследования.

ПЕРЕНОСИМОСТЬ ГИРУДОТЕРАПИИ, ВЕНОЗНОГО КРОВОПУСКАНИЯ И ЭРИТРОЦИТАФЕРЕЗА БОЛЬНЫМИ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИЕЙ

М.М. Зубаркина, В.А. Жернов, С.А. Васильев

Российский университет дружбы народов, Гематологический научный центр РАМН, Москва

Истинная полицитемия относительно редкое заболевание системы кроветворения, в основе которого лежит неопластический мие-лопролиферативный процесс с поражением стволовой клетки и пролиферацией трех ростков кроветворения. Современная схема лечения данной патологии включает в себя медикаментозную терапию, направленную на коррекцию нарушений гемостаза, микроциркуляции, а также венозное кровопускание и эритроцитаферез для борьбы с плеторическим синдромом. Введение медицинской пиявки Hirudo medicinalis в Государственную фармакопейную статью позволяет в настоящее время широко использовать гирудотера-пию в клинической практике. Практический интерес применения гирудотерапии у больных истинной полицитемией заключается в том, что этот метод одновременно обеспечивает как кровоизвлечение, так и коррекцию нарушений гемостаза, в том числе плеторического синдрома, профилактику тромботических осложнений.

Цель исследования: провести сравнительный анализ переносимости гирудотерапии, венозного кровопускания, эритроцитафереза больными истинной полицитемией в составе комплексного лечения.

Материал и методы исследования: было обследовано 96 больных с достоверным диагнозом: истинная полицитемия, из них 42 мужчин и 54 женщины в возрасте от 48 до 82 лет. У 8 больных - I стадия, у 52 - II стадия, у 36 - III стадия заболевания. Исследуемую группу составили 32 больных, которым проводилась гирудотерапия (ГТ).

В группу сравнения вошли 32 больных, получавших венозное кровопускание (ВК) и 32 больных, получавших эритроцитаферез (ЭФ).

Переносимость эксфузионных методов оценивалась по субъективным жалобам, данным инструментального исследования: суточное АД-мониторирование, суточное ЭКГ-мониторирование по Holter в течение суток после кровоизвлечения.

Обсуждение полученных результатов: в исследуемой группе слабость отмечалась у 3 больных (в группе ВК - у 13, в группе ЭФ -у 11), головная боль - у 1 больного (в группе ВК - у 7, в группе ЭФ - у 5). Других жалоб в исследуемой группе отмечено не было, в то время как головокружения отмечались в группе ВК у 7, в группе ЭФ - у 5 больных; тошнота в группе ВК у 4, в группе ЭФ - у 3 больных; боль в области сердца в группе ВК у 3, в группе ЭФ - у 1 больного. Клинически значимые (свыше 10%) колебания цифр АД в исследуемой группе отмечалось у 5 больных за счет повышения САД. Отрицательной динамики по данным суточного ЭКГ-мониторирования по Holter не выявлялось. В группах ВК и ЭФ клинически значимые колебания цифр АД отмечались у 12 и 11 больных соответственно. По данным суточного ЭКГ-мониторирования по Holter синусовая тахикардия отмечена у 5 больных в группе ВК, у 2 - в группе ЭФ; синусовая брадикардия у 2 больных в группе ВК, у 3 в группе ЭФ; парные желудочковые экстрасистолы в группе ВК и ЭФ соответственно у 5 и 4 больных; единичные экстрасистолы - у 5 и 4 больных, депрессия сегмента ST у 3 и 2 больных.

Выводы: полученные результаты свидетельствуют о лучшей переносимости гирудотерапии по сравнению с венозным кровопусканием и эритроцитаферезом больными истинной полицитемией.

НОРМАЛИЗАЦИЯ ФУНКЦИЙ СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИЯ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ МЕТОДАМИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ

В.М. Крейнес, Я.М. Марголин, А.И. Хахиашвили

Медицинский центр «Столица», Москва

Целью работы явилась оценка клинической эффективности преципитационных технологий экстракорпоральной гемокоррекции в восстановлении функций сосудистого эндотелия у пациентов с проявлениями диффузного атеросклероза.

Для этого наряду с общепринятой медикаментозной терапией в лечении 450 пациентов в возрасте 60-85 лет использовали курсы криоафереза (КА) и термической преципитации аутоплазмы (ТП).

Результаты исследования: независимо от видов клинической манифестации атеросклеротического повреждения, включение в комплексную терапию методов КА и ТП позволяет добиться 3 кратного увеличения степени эндотелийзависимой вазодилатации. При этом, эффект КА в первую очередь обусловлен удалением из крови атерогенных липопротеинов (на 46-52%), грубодисперсных белков, про-воспалительных цитокинов и продуктов деградации фибриногена. Применение ТП сопровождается удалением термолабильных факторов свертывания, фибриногена и продуктов его деградации, снижением коагуляционного потенциала и вязкости плазмы, антиагрегаци-онным эффектом.

Показана клиническая эффективность КА у пациентов с артериальной гипертензией, стабильной стенокардией, дисциркуляторной энцефалопатией 1 ст. атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей при отсутствии язвенных дефектов. Наиболее выраженный эффект наблюдается у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом II типа. При наличии выраженного повышения коагуляционно-агрегационного потенциала крови вне зависимости от формы осложнений атеросклероза показано применение ТП. Повышение выраженности клинического эффекта КА и ТП на 58% и его длительности 93% в сравнении с общепринятыми методами медикаментозной терапии показана у пациентов с различными формами атеросклеротического поражения сосудов.

Заключение: патогенетически обоснованное дополнение комплексной медикаментозной терапии полуселективными преципитаци-онными технологиями экстракорпоральной гемокоррекции позволяет существенно улучшить функции сосудистого эндотелия у пациентов с клиническими проявлениями атеросклеротического поражения сосудов. Это вносит существенный вклад в результаты лечения пожилых пациентов и повышает качество их жизни.

АНАЛИЗ СООТНОШЕНИЯ ЗАТРАТЫ/ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ПРЕПАРАТОВ ФЕРРУМ ЛЕК И ФЕНЮЛЬС У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Н.И. Некрасова, А.А. Доркина, , П.А. Воробьев

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

Цель исследования. Оценить клинико-экономическую эффективность препаратов Феррум лек ^ек с1.с1., Словения) и Фенюльс ^ап-Ьаху, Индия) при лечении больных пожилого и старческого возраста с железодефицитной анемией и заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Материалы и методы. Всего в исследовании приняли участие 132 больных железодефицитной анемией в возрасте от 60 до 86 лет (средний возраст 69,11 ± 6,39 лет), из них 102 женщины (77,27%) и 30 мужчин (22,73%). Все больные методом проспективной рандомизации были разделены на 2 группы: 1 группа - больные, получающие препарат Феррум лек: 66 пациентов в возрасте от 60 до 86 лет (средний возраст 69,23 ± 6,86 лет), из них 50 женщин (75,76%) и 16 мужчин (24,24%); 2 группа - больные, получающие препарат Фенюльс: 66 пациентов железодефицитной анемией в возрасте от 61 до 84 лет (средний возраст 68,94 ± 5,95 лет), из них 52 женщины (78,79%) и 14 мужчин (21,21%). Клинико-экономическая эффективность оценивалась по анализу соотношения затраты/эффективность. Показателями затрат явились средние общие затраты на ведение пациента (лекарственные препараты, медицинские услуги, продолжительность лечения), а также стоимость прироста 1 г/л гемоглобина в крови за время терапии.

Результаты. На основе полученных данных об общих затратах на группу пациентов и показателях эффективности были рассчитаны показатели «затраты-эффективность», как отношение общих затрат на ведение пациентов для всей группы к количеству пациентов в группе у которых достигнут положительный клинический эффект. Показатель «затраты-эффективность» по критерию эффективности «достижение уровня гемоглобина 110 г/л» (руб. на достижение 1 случая положительного результата) составил при применении Феррум лек 3712,4 руб., при применении Фенюльса - 4118,65 руб. Показатель «затраты-эффективность» по критерию эффективности «достижение целевого уровня гемоглобина (НЬ = 120 г/л)» (руб. на достижение 1 случая положительного результата) составил при применении Феррум лек 4255,68 руб., а при применении Фенюльса - 5990,76 руб. Средняя стоимость достижения прироста 1 г/л гемоглобина составил при лечении Феррум лек 144,05 ± 62,88 руб. (от 287,7 до 49,8 руб.), а при лечении Фенюльсом - 224,72 ± 157,04 руб. (от 896,6 до 69,61 руб.).

Таким образом, выявлено, что у пожилых больных железодефицитной анемией и сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта при лечении препаратом Феррум лек при меньшей затрате денежных средств достигается более выраженный клинический эффект по сравнению с лечением препаратом Фенюльс.

ГЕМОДИЛЮЦИЯ КАК ОДНА ИЗ ПРИЧИН АНЕМИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Д.В. Преображенский, Н.И. Некрасова, П.А. Воробьев, Т.А. Ермакова, И.Д. Вышинская, Е.В. Тарыкина

Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

По данным литературы, анемия обнаруживается у 25-60% больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в зависимости от обследованной популяции и использованных критериев диагностики. Низкие уровни гематокрита и гемоглобина (НЬ) при ХСН могут быть следствием не только уменьшения объема эритроцитов, но также увеличения объема плазмы крови, вызванного задержкой жидкости. Гемодилюция часто встречается у больных с застойной ХСН, однако в клинической практике она редко диагностируется, поскольку для этого требуется использование радиоизотопных методов исследования.

Цель: изучить частоту обнаружения анемии и ее возможные причины (в том числе гемодилюцию) среди госпитализированных больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Материал и методы: обследовано 294 больных с ХСН. Среди больных были 187 женщин и 107 мужчин в возрасте от 37 до 95 лет (средний возраст 72 ± 11 лет). Подавляющее большинство больных (86%) были в возрасте 60 лет и старше. У 126 больных была ХСН кПА стадии по классификации Стражеско-Василенко и у 168 больных - ИБ-Ш стадии. В первую неделю после поступления кровь для исследования брали не менее двух раз. Использовали диагностические критерии анемии, предложенные экспертами ВОЗ (1968), концентрация гемоглобина (НЬ) < 120 г/л для женщин и < 130 г/л для мужчин.

Результаты исследования. При поступлении анемия по критериям ВОЗ обнаруживалась у 192 (65%) больных с ХСН, причем у женщин она встречалась несколько чаще, чем у мужчин (68% и 60% соответственно). У больных с ХСН ИБ-Ш стадии анемия обнаруживалась значительно чаще, чем у больных с ХСН кПА стадии (75% против 52% ссответственно; р < 0,05). Частота анемии не зависела от возраста больных, наличия или отсутствия поражения почек или систолической дисфункции левого желудочка.

Возможная причина анемии была установлена у 53 (18%) больных. В большинстве (82%) случаев причины анемии оставались неизвестными. У 19 больных была диагностирована железодефицитная анемия и у 3 - В^-дефицитная анемия. У 23 больных можно было предполагать связь анемии с почечной недостаточностью, которая в 2 случаях сочеталась с раком. В отдельных случаях возможными причинами анемии были острое желудочно-кишечное или легочное кровотечения (6), злокачественные новообразования или лейкоз (3), и применение цитостатика метотрексата по поводу ревматоидного артрита (1).

При повторном определении через 5-7 дней концентрация НЬ повысились с 115 ± 45 до 124 ± 71 г/л

Изменения частоты анемии у больных ХСН при повторном определении концентрации НЬ на 5-7 дней после поступления

Больные ХСН Частота анемии при поступлении Частота анемии на 5-7 день Р

Все, п =294 65% (192/294) 39% (116/294) <0,05

Стадии 1-11А, п = 126 52% (66/126) 36% (45/126) <0,05

Стадии 11Б-111, п = 168 75% (126/168) 42% (71/168) <0,01

Как значительное увеличение концентрации НЬ (на >15 г/л), так и ее нормализация при повторном его определении чаще наблюдались у больных ХСН 11Б-111 стадии, которые в первые дни после поступления ежедневно получали петлевые диуретики (40-80 мг фуросемида внутрь или внутривенно в день) (51% и 44% соответственно). Достоверно реже значительное увеличение концентрации НЬ (на >15 г/л) или ее нормализация обнаруживалась у больных ХСН 1-11А стадии, которые в первые дни после поступления не получали диуретиков или получали небольшие дозы тиазидных диуретиков (<25 мг гидрохлортиазида или 2,5 мг индапамида) 21% и 34%; р ± 0,05 в обоих случаях по сравнению с больными ХСН 11Б-111 стадии. Это дает основание предполагать, что у многих больных, госпитализированных в связи с декомпенсацией ХСН, имеет место гемодилюция, которая может быть устранена с помощью петлевых диуретиков. Соответственно, по меньшей мере у 40% больных ХСН при поступлении имеет место не истинная анемия, но анемия разведения (или псевдоанемия), при которой не требуется ни использования дополнительных методов диагностики, ни специфического лечения.

Заключение. Анемия обнаруживается у 2/3 больных, госпитализированных в связи с декомпенсацией ХСН. Возможные причины анемии могут быть определены менее чем в 20% случаев. Примерно у 40% больных с низкой концентрацией НЬ, по-видимому, имеет место анемия разведения.

УСПЕШНОСТЬ КОРРЕКЦИИ АНЕМИИ ПРЕПАРАТАМИ РЕКОМБИНАНТНОГО ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ЭРИТРОПОЭТИНА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, ДЛИТЕЛЬНО ПОЛУЧАЮЩИХ ГЕМОДИАЛИЗ

А.В. Пушкина, Т.П. Вавилова*, А.И. Мордик

*Московский государственный медико-стоматологический университет, Компания «Фесфарм», Москва

Количество пациентов пожилого возраста, получающих гемодиализ (ГД) по поводу терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН), увеличивается ежегодно во всем мире, в том числе и в России. Одним из основных осложнений у пациентов с тХПН, получающих лечение ГД, остается анемия, вызванная дефицитом продукции эндогенного эритропоэтина. Адекватная коррекция анемии у больных с тХПН представляет собой важную проблему в плане их медико-социальной реабилитации. Регресс анемического синдрома повышает качество жизни пациентов, позволяет снизить частоту развития сердечно-сосудистых, инфекционных и других осложнений.

Цель исследования: изучение эффективности коррекции анемии препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО) у пациентов пожилого возраста, получающих гемодиализ по поводу тХПН более 5 лет.

Материалы и методы. Обследовано 30 пациентов (12 м/18 ж), средний возраст которых составил 69 ± 3 лет, диализный стаж в среднем равнялся 74 ± 12 мес. Контрольную группу (КГ) составили 30 пациентов среднего возраста 47 ± 9 лет (19 м/11 ж) с сопоставимым диализным стажем. Все пациенты получали стандартный бикарбонатный ГД 3 раза в неделю по 4-4,5 часа в амбулаторном (внестаци-онарном) центре. Целевым считался уровень НЬ 110 г/л, и для его достижения пациенты получали препараты рчЭПО в индивидуально подобранной дозе. В течение года ежемесячно определяли количество НЬ (г/л), Н (%) и недельную потребность в рчЭПО в ЕД на кг массы тела.

Результаты. Согласно полученным данным, среднегодовой уровень НЬ у пациентов пожилого возраста составил 117 ± 14 г/л и был статистически достоверно выше (р < 0,0007) уровня НЬ у пациентов КГ, составившего 105 ± 14 г/л. Процент Ж равнялся 36 ± 3% у пожилых пациентов и был также статистически достоверно выше (р < 0,05), чем у пациентов КГ (33 ± 2%). Вместе с тем, среднегодовая потребность в препаратах рчЭПО не различалась статистически между группами и составила 43 ± 24 и 49 ± 24 ЕД/кг/нед. соответственно.

Заключение. Полученные результаты демонстрируют, что применение низких доз препаратов рчЭПО для коррекции анемии у лиц пожилого возраста более эффективно по сравнению с пациентами среднего возраста.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

И.М. Шестопалова, Г.А. Ткаченко

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Постановка онкологического диагноза, являясь сильнейшим стрессом, вызывает у человека любого возраста нарушения психомо-ционального состояния, которые в свою очередь оказывают серьезное влияние, как на само лечение, так и на реабилитацию после завершения лечения.

Изучение психоэмоционального состояния онкологических больных пожилого возраста приобретают особую актуальность, так как высокая частота тяжелых сопутствующих заболеваний, снижение функциональных и адаптационно-компенсаторных возможностей организма значительно суживает показания к противоопухолевому лечению.

Материал и методы исследования. Проведено обследование 102 пациентов со злокачественными опухолями торако-абдоминаль-ной локализации. Основную группу составили больные от 60 до 80 лет. В группу сравнения вошли пациенты моложе 60 лет с аналогичными онкологическими заболеваниями, сопутствующей патологией. В исследовании больных были использованы ММР1 (сокращенный вариант), госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS).

Результаты исследования. По полученным с помощью ММР1 данным, зафиксировано незначительное повышение по шкалам: депрессия (2), эмоциональная лабильность (3), психастения (7) и снижение по шкале гипомания (9) у больных обеих групп. Достоверное повышение шкалы ипохондрия (1) отмечается у больных основной группы (р < 0,05).

При исследовании по методике HADS в предоперационном периоде у больных обеих групп повышенный уровень тревоги. После операции уровень тревоги в контрольной группе достоверно снижается (р < 0,05). Достоверных различий в частоте депрессивных состояний между группами не обнаружено. В то же время выраженность депрессивного состояния в анализируемых группах достоверно отличается.

Выводы. Полученные данные свидетельствуют, что особенностями психоэмоционального состояния пожилых онкологических больных являются состояние тревоги, депрессии и ипохондрии.

ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕСТАЗА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И.М. Шестопалова, И.Л. Галактионова, М.В. Северов

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Предвидеть лекарственное поражение печени современная медицина пока не может. С целью оценки гепатопротективного действия урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) у больных раком молочной железы (РМЖ), получающих химиотерапию, мы провели данное исследование.

На поликлинической базе нашего центра в исследование включено 53 женщины, страдающих морфологически верифицированным РМЖ и получающих комбинированное лечение с использованием современных схем химиотерапии. Всем проводилось регулярное кли-нико-лабораторное обследование каждые 20 дней, на протяжении 100 дней. Методом случайной выборки выделены сопоставимые группы. Группа 1 состояла из 19 человек и в ней лечение УДХК не проводилось. Опытная группа женщин, состоящая из 35 больных (группа 2), получала ежедневно УДХК в дозе 10-15 мг/кг на протяжении срока исследования, вне зависимости от состояния печеночных функциональных тестов. Различными заболеваниями желчевыводящих путей страдали 12 человек в 1 группе и 15 человек - во второй, причем в этой группе желчекаменная болезнь диагностирована у большего числа женщин.

Результаты. Современные схемы химиотерапии и прием препаратов УДХК у больных РМЖ не сопровождались нарушением печеночных функциональных тестов. Средние уровни гемоглобина, лейкоцитов, аспарагиновой трансаминазы, холестерина, билирубина, в обеих группах менялись однонаправлено и, как правило, оставались в референтных значениях. Обращает на себя внимание изменение содержания уровня гаммаглютамат-транспептидазы (ГГ-Т). Среди больных 2 группы исходные значения этого параметра оказались повышенным еще до начала исследования. При дальнейшем систематическом приеме УДХК отмечена его нормализация и в последующем значения ГГ-Т в обеих группах достоверно не различались. Анализ причин исходно повышенного уровня ГГ-Т в опытной группе показал его возможную связь с имевшейся патологией желчевыводящих путей.

Таким образом, современная системная химиотерапия РМЖ, в индивидуально-подобранных дозах, не сопровождается развитием токсических поражений печени. Полученные нами результаты позволяют избегать «шаблонного» назначения так называемых «ге-патопротекторов», в том числе УДХК, при проведении курсов системной химиотерапии РМЖ. В то же время, при исходно повышенном уровне ферментов холестаза и/или сопутствующей патологии желче-выводящих путей длительный прием УДХК может оказаться полезным.

НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ И УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ ИНГИБИТОРА АПФ ФОЗИНОПРИЛА НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

С.В. Левченко, О.О. Кузнецов

Московский государственный медико-стоматологический университет

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) обладают доказанным нефропротективным действием как при воспалительных, так и при обменных нефропатиях. Однако в литературе есть данные о случаях развития почечной недостаточности у пациентов с АГ на фоне лечения иАПФ. У пожилых больных имеется более высокий риск дисфункции почек на фоне лечения иАПФ, что объясняют снижением эластичности почечной артерии и способности ее к дилатации, а также отсутствием функционального резерва.

Цель: определить комплекс факторов, позволяющих прогнозировать изменения показателей почечной гемодинамики и функционального состояния почек у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией на фоне лечения фозиноприлом.

Материалы и методы исследования. Обследовано 83 пациента в возрасте 60-91 года (средний возраст 73,04 ± 6,5 лет) с артериальной гипертонией (АГ) I и II степени по критериям ВОЗ 2000 г: 140 < САД < 180 и/или 90 < ДАД < 110 мм рт. ст., средняя продолжительность АГ 11,3 ± 3,8 лет. Среди исследуемых было 36 мужчин (43,4%), 47 женщин (56,6%). В исследование не включали больных с симптоматическими АГ, АГ III степени, обменными и воспалительными нефропатиями (сахарный диабет, подагра, пиело- и гломе-рулонефрит) и ХПН, хронической задержкой мочи. Пациентам, соответствующим критериям отбора, отменяли предшествующую гипотензивную терапию на 10-14 дней, в течение которых они соблюдали малосолевую диету: 4-6 гр. поваренной соли в сутки. В зависимости от вида АГ пациенты были разделены на группы: I группа - пациенты с систоло-диастолической гипертонией - СДГ (САД > 140 мм рт. ст., ДАД > 90 мм рт. ст.) и II группа - пациенты с изолированной систолической гипертонией - ИСГ (САД > 140 мм рт. ст., ДАД < 90 мм рт. ст.). Креатинин сыворотки крови определялся на 0, 2, 4 и 12 неделе. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определялась по клиренсу эндогенного креатинина по методике Реберга-Тареева на 0, 2, 4 и 12 неделе. Почечный функциональный резерв (ПФР) определялся методом белковой нагрузки. ПФР определяли как степень увеличения базальной КФ (Д% КФ) после стимуляции белком. Суточное мониторирование АД (СМАД) осуществлялось с помощью аппарата АВРМ-04 фирмы «Мес1Кес|-|» (Венгрия).

Полученные результаты: в первые дни лечения отмена препарата потребовалась у 3 больных из-за развития ангионевротического отека (2 пациента) и изнуряющего непродуктивного кашля (1 больной). 80 пациентов продолжили исследование. Из них у 9 больных отмечался незначительный сухой кашель, не потребовавший отмены препарата.

При назначении 10-20 мг фозиноприла в качестве монотерапии хороший гипотензивный эффект

При оценке средних значений СКФ в динамике на фоне 12-недельной монотерапии фозиноприлом в группе с СДГ значимых изменений выявлено не было, но можно говорить о нормализующем действии фозиноприла на почки (снижении повышенной СКФ и повышении исходно сниженной СКФ) по косвенному признаку - уменьшению стандартного отклонения (ст) с 30,11 до 17,87 мл/мин.

В группе с ИСГ было выявлено достоверное снижение среднего значения СКФ на 11,8% ко 2-ой неделе лечения. На 4-ой неделе средний показатель СКФ недостоверно вырос и не изменился к 12-ой неделе. Таким образом, за время наблюдения в группе с ИСГ отмечалось снижение среднего значения СКФ на 9%. При этом, изменения СКФ в подгруппе до 75 лет колебались у нижней границы нормы и были недостоверными (р < 0,1). У больных 75 лет и старше выявлено достоверное снижение на 2-ой неделе средней СКФ на 12,4% (с 74,73 ± 2,56 до 65,46 ± 3,21 мл/мин) с последующим незначительным ростом на 4-ой неделе до 67,41 ± 3,00 мл/мин. К 12-ой неделе этот показатель не изменился (67,59 ± 3,12 мл/мин), и снижение СКФ от исходного составило 9,6% (р < 0,01). На основании полученных результатов мы полагаем, что прогнозировать динамику показателей функции почек у каждого больного можно на 4 неделе лечения. При определении зависимости между степенью изменения СКФ и степенью снижения САД и ДАД коэффициенты корреляции в группе с СДГ составили 0,07 и 0,041, а в группе с ИСГ 0,16 и 0,02 соответственно, что позволило нам сделать вывод об отсутствии зависимости степени изменения СКФ от степени снижения АД.

Среди больных с ИСГ старше 75 лет с исходной СКФ < 80 мл/мин в 70% случаев на фоне лечения фозиноприлом отмечалось дальнейшее снижение СКФ в среднем на 12,3%. Это позволило нам выделить совокупность факторов, а именно возраст старше 75 лет, изолированная систолическая гипертония, исходная СКФ < 80 мл/мин, ПФР < 3,06% - при наличии которой у 70% больных можно ожидать некритическое снижение СКФ на фоне лечения фозиноприлом. Ожидаемого (в соответствии с литературными данными) роста ПФР после 12-недельного лечения фозиноприлом в целом по группам и подгруппам не выявлено.

Вывод: при совокупности факторов: возраст 75 лет и старше; изолированная систолическая гипертония; исходная СКФ < 2

< 80 мл/мин/1,73м ; ПФР < 3,06% лечение фозиноприлом снижает СКФ в среднем на 11,2 мл/мин у 70% больных.