СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ КОМПРЕССИИ СПИННОМОЗГОВОГО НЕРВА В МЕЖПОЗВОНКОВОМ КАНАЛЕ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR SPINAL NERVE COMPRESSION IN INTERVERTEBRAL CANAL

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии, неврологии и лучевой диагностике, и может быть использовано для диагностики компрессии спинномозгового нерва при различных формах поражения позвоночно-двигательного сегмента, в частности при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника на любом его уровне.
Известно, что все спинномозговые нервы образуются путем слияния принадлежащих им двух корешков (чувствительного корешка, или заднего, и двигательного корешка, или переднего) и залегают в области межпозвонкового канала и отверстия (Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека, том III. - М.: Медицина, 1968. - С.172-174).
Известен способ диагностики компрессии спинномозгового нерва (Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. - М.: Медицина, 1984. - С.111-116), при котором выполняют рентгенографию позвоночника в косой проекции для выявления изменений межпозвонковых отверстий. Недостатком способа является невысокая точность диагностики.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ диагностики компрессии спинномозгового нерва (патент РФ №2177348, опубликовано 27.12.2001), принятый за прототип. При магнитно-резонансном томографическом исследовании поясничного отдела позвоночника определяют площадь межпозвонкового отверстия и площадь соответствующего ему спинномозгового нерва, вычисляют отношение площади межпозвонкового отверстия к площади спинномозгового нерва - индекс резервного пространства, и при его величине менее 1,22 диагностируют компрессию.
Однако прототип недостаточно точен, так как диагностируют только один уровень поражения, а именно - поясничный. Не выясняют характер компрессии спинномозгового нерва, который, как известно, может быть обусловлен причинами костной и мягкотканой компрессии (Шевелев И.Н., Гуща А.О. Дегенеративно-дистрофические заболевания шейного отдела позвоночника. - М.: АБВ-Пресс, 2008. - С.64-67), также не уточняют степень компрессии спинномозгового нерва, что необходимо для решения вопроса о тактике лечения, в том числе хирургического.
Изобретение направлено на создание способа диагностики компрессии спинномозгового нерва, обеспечивающего повышение точности диагностики за счет определения характера и степени компрессии спинномозгового нерва на любом уровне позвоночника.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе диагностики компрессии спинномозгового нерва в межпозвонковом канале, включающем лучевое исследование позвоночника и спинного мозга, особенность заключается в том, что проводят спиральную компьютерную и магнитно-резонансную томографию шейного, и/или грудного, и/или поясничного отдела позвоночника, исследуют межпозвонковые отверстия и каналы с обеих сторон, выявляя их сужения или деформации, оценивают состояние спинного мозга, спинномозговых нервов и элементов позвоночно-двигательного сегмента, выявляя причины костной и мягкотканной компрессии, при обнаружении компрессии спинномозгового нерва измеряют объем межпозвонковых каналов с обеих сторон на уровне выявленной патологии и определяют степень костной и мягкотканной компрессии: при снижении объема по сравнению с противоположной стороной на 15-30% степень компрессии считают умеренной, при снижении на 31-60% - выраженной, при снижении свыше 60% - значительной.
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту с жалобами на боли в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника (либо во всех трех его отделах) проводят спиральную компьютерную и магнитно-резонансную томографию соответствующих отделов позвоночника и спинного мозга. При этом исследуют межпозвонковые отверстия и каналы с обеих сторон, выявляя их сужения или деформации, оценивают состояние спинного мозга, спинномозговых нервов и элементов позвоночно-двигательного сегмента как возможной причины заболевания. При использовании спиральной компьютерной томографии выявляют причины костной компрессии спинномозгового нерва за счет боковых остеофитов, краевых костных разрастаний тел позвонков, оссификации фасеточных суставов, нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте. При проведении магнитно-резонансной томографии выявляют причины мягкотканной компрессии спинномозгового нерва за счет грыжи межпозвонкового диска с фораминальным распространением, гипертрофии желтой или задней продольной связки. При обнаружении компрессии спинномозгового нерва различной этиологии измеряют объем межпозвонковых каналов с обеих сторон и определяют степень костной и степень мягкотканной компрессии. Степень компрессии зависит от степени уменьшения объема межпозвонкового канала по сравнению с противоположной стороной и может быть умеренной (уменьшение объема межпозвонкового канала на 15-30%), выраженной (уменьшение объема межпозвонкового канала на 31-60%) и значительной (уменьшение объема межпозвонкового канала свыше 60%). При умеренной компрессии спинномозгового нерва возможно консервативное лечение, при выраженной решается вопрос о малоинвазивной операции, при значительной необходимо хирургическое устранение компримирующих факторов.
Заявленный способ диагностики компрессии спинномозгового нерва в межпозвонковом канале разработан в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова Росмедтехнологий» и прошел клинические испытания при лечении 67 больных с подозрением на компрессию спинномозгового нерва, в 64 случаях диагностирована компрессия с определением ее характера и степени (95,5%).
Приводим клинические примеры - выписки из историй болезни.
3
3
3
3
Пример №1. Больная Б., 60 лет, ист.болезни №1098/2008, находилась на лечении в ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова Росмедтехнологий» с 07.04.09 г. по 18.05.09 г. Поступила с жалобами на головные боли, преимущественно в левой половине, шум в левом ухе, пошатывание при ходьбе, слабость в правой руке. Больна около 5 лет, неоднократно находилась на стационарном лечении в неврологическом стационаре. Состояние удовлетворительное, соматически - без патологии. Произведено комплексное обследование. На спиральной компьютерной томографии шейного отдела позвоночника определяется выпрямление шейного лордоза С4-С7, субхондральный склероз, задние остеофиты, артроз унковертебральных и межпозвонковых сочленений, срединная грыжа межпозвонкового диска С4-С5 размером до 4 мм. Провели измерение объема межпозвонковых каналов на уровне С4-С5 позвонков, которые оказались равными 528 мм справа и 448 мм слева со снижением объема по сравнению с противоположной стороной на 15,2% (умеренная степень костной компрессии спинномозгового нерва). На магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника определяется частично оссифицированная медианная грыжа межпозвонкового диска С4-С5 с левосторонним фораминальным распространением и подсвязочным смещением секвестра в краниальном направлении (пролапс на уровне диска 2 мм, на уровне секвестра - 4 мм). Провели измерение объема межпозвонковых каналов на уровне С4-С5 позвонков, которые оказались равными 368 мм справа и 238 мм слева со снижением объема по сравнению с противоположной стороной на 35,3% (выраженная степень мягкотканной компрессии спинномозгового нерва).
Диагноз: дегенеративно-дистрофическое заболевание шейного отдела позвоночника, грыжа межпозвонкового диска С4-С5 с левосторонним боковым распространением, синдром позвоночной артерии слева.
27.04.09 г. под местной анестезией сделана операция: пункция межпозвонковых дисков С4-С5, С5-С6 и С6-С7, дискография всех трех уровней, при этом на уровне С4-С5 ушло больше контраста (омнипака) с выходом его за пределы фиброзного кольца (до 0,7 мл); лазерная нуклеопластика диска С4-С5 (мощность 3 Вт и затрата энергии 350-370 Дж). Операция прошла без осложнений.
3
3
В послеоперационном периоде отмечено улучшение самочувствия и регресс неврологической симптоматики. При контрольной спиральной компьютерной томографии шейного отдела позвоночника данные прежние. При контрольной магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника определяется уменьшение в размерах частично оссифицированной медианной грыжи межпозвонкового диска С4-С5 с регрессом левостороннего фораминального распространения. При измерении объема межпозвонковых каналов на уровне С4-С5 позвонков они оказались равными 368 мм справа и 295 мм слева с уменьшением после операции снижения объема по сравнению с противоположной стороной до 19,8%.
При осмотре через 3 месяца самочувствие хорошее, отмечает улучшение после операции, приступила к своей прежней работе.
Таким образом, у пациентки выявлено наличие дегенеративно-дистрофического заболевания шейного отдела позвоночника с грыжевым выпячиванием межпозвонкового диска на уровне С4-С5 с умеренной степенью костной компрессии и выраженной степенью мягкотканной компрессии спинномозгового нерва, что позволило предпринять малоинвазивный пункционный способ лечения с помощью лазера.
Пример №2. Больная Ю., 72 лет, ист. болезни №869/2007, находилась на лечении в ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова Росмедтехнологий» с 05.04.07 г. по 18.04.07 г. Предъявляет жалобы на боли, чувство дискомфорта в нижнегрудном отделе позвоночника с иррадиацией в паравертебральную область слева по ходу 8-11 ребер, лопаточную область. Считает себя больной на протяжении нескольких лет, лечилась консервативно без существенного эффекта. Имеет место умеренно выраженное ограничение подвижности в нижнегрудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, пальпация остистых отростков и паравертебральной области слева на уровне Th8-Th10 позвонков резко болезненна.
3
3
3
3
Произведено комплексное обследование. При спиральной компьютерной томографии грудного отдела позвоночника определяется снижение высоты межпозвонковых дисков Th6-Th7, Th7-Th8, Th8-Th9 и Th9-Th10, имеет место вентральная клиновидная деформация тел Th7-Th10, грыжи Шморля по нижним фасеткам тел Th7-Th12, неровность замыкательных пластинок тел Th7-Th10, краевые костные разрастания по заднебоковым поверхностям тел Th7-Th10, диффузное выпячивание грыжи межпозвонкового диска на уровне Th8-Th9. Провели измерение объема межпозвонковых каналов на уровне Th8-Th9 позвонков, которые оказались равными 1481 мм справа и 1244 мм слева со снижением объема по сравнению с противоположной стороной на 16% (умеренная степень костной компрессии спинномозгового нерва). При магнитно-резонансной томографии грудного отдела позвоночника определяется левосторонняя грыжа межпозвонкового диска на уровне Th8-Th9 с компрессией спинномозгового нерва, имеются трещины межпозвонковых дисков Th10-Th12. Провели измерение объема межпозвонковых каналов на уровне Th8-Th9 позвонков, которые оказались равными 1037 ммсправа и 705 мм слева со снижением объема по сравнению с противоположной стороной на 32% (выраженная степень мягкотканной компрессии спинномозгового нерва).
Диагноз: дегенеративно-дистрофическое заболевание грудного отдела позвоночника, грыжа межпозвонкового диска Th8-Th9 с левосторонним боковым распространением, болевой синдром.
16.04.07 г. под местной анестезией сделана операция: чрескожная пункционная лазерная вапоризация межпозвонкового диска Th8-Th9 (мощность 2,5 Вт и затрата энергии 400-420 Дж). Операция прошла без осложнений.
3
3
В послеоперационном периоде отмечено улучшение самочувствия и регресс болевого синдрома и неврологической симптоматики. При контрольной спиральной компьютерной томографии грудного отдела позвоночника данные прежние. При контрольной магнитно-резонансной томографии грудного отдела позвоночника определяется уменьшение в размерах грыжи межпозвонкового диска Th8-Th9. При измерении объема межпозвонковых каналов на уровне Th8-Th9 позвонков они оказались равными 1037 мм справа и 913 мм слева с уменьшением после операции снижения объема по сравнению с противоположной стороной до 12%.
При обследовании через 14 месяцев после операции самочувствие хорошее, жалоб не предъявляет, домашнюю работу выполняет в полном объеме.
Таким образом, у пациентки выявлено наличие дегенеративно-дистрофического заболевания грудного отдела позвоночника с грыжевым выпячиванием межпозвонкового диска на уровне Th8-Th9 с умеренной степенью костной компрессии и выраженной степенью мягкотканной компрессии спинномозгового нерва, что позволило предпринять малоинвазивный пункционный способ лечения с помощью лазера.
Пример №3. Больной В., 39 лет, ист.болезни №1179/2009, находился на лечении в ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова Росмедтехнологий» с 14.04.09 г. по 12.05.09 г. Предъявляет жалобы на боли, чувство дискомфорта в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую ногу по боковой поверхности, онемение наружно-боковой поверхности левой стопы. Считает себя больным на протяжении нескольких лет, обострение заболевания - с августа 2008 г., лечился консервативно без эффекта.
Неврологически: сухожильные рефлексы с нижних конечностей (коленный и ахиллов) слева снижены, расстройства чувствительности по типу гипестезии по наружно-боковой поверхности левой голени и стопы. Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.
3
3
3
3
Произведено комплексное обследование. При спиральной компьютерной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника определяется снижение высоты межпозвонковых дисков L4-L5, левосторонняя парамедианно-латеральная грыжа межпозвонкового диска на уровне L4-L5 с компрессией спинномозгового нерва и дурального мешка на этом уровне. Провели измерение объема межпозвонковых каналов на уровне L4-L5 позвонков, которые оказались равными 1552 мм слева и 1550 мм справа (отсутствие костной компрессии спинномозгового нерва). При магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника определяется левосторонняя грыжа межпозвонкового диска на уровне L4-L5 позвонков с выпячиванием в просвет позвоночного канала до 10 мм в сагиттальной проекции, компрессией спинномозгового нерва в межпозвонковом канале и дурального мешка на этом уровне. Провели измерение объема межпозвонковых каналов на уровне L4-L5 позвонков, которые оказались равными 418 мм слева и 1100 мм справа со снижением объема по сравнению с противоположной стороной на 62% (значительная степень мягкотканной компрессии спинномозгового нерва).
Диагноз: дегенеративно-дистрофическое заболевание пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа межпозвонкового диска L4 - L5 с левосторонним парамедианно-латеральным распространением, радикулопатия L5 спинномозгового нерва слева, болевой синдром.
20.04.09 г. под эндотрахеальным наркозом сделана операция: удаление грыжи межпозвонкового диска L4-L5 интерламинарным доступом слева по эндовидеоскопической методике Дестандо. Операция прошла без осложнений. Заживление раны первичным натяжением.
3
3
В послеоперационном периоде отмечено улучшение самочувствия, регресс болевого синдрома и неврологической симптоматики. При контрольной спиральной компьютерной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника данные прежние. При контрольной магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника определяется существенное уменьшение в размерах грыжи межпозвонкового диска L4-L5. При измерении объема межпозвонковых каналов на уровне L4-L5 позвонков они оказались равными 913 мм слева и 1100 мм справа со снижением объема по сравнению с противоположной стороной на 17% (значительное уменьшение после операции мягкотканной компрессии спинномозгового нерва). В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение под наблюдение невролога по месту жительства.
Таким образом, у пациента выявлено наличие дегенеративно-дистрофического заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника с грыжевым выпячиванием межпозвонкового диска на уровне L4-L5 без костной компрессии и со значительной степенью мягкотканной компрессии спинномозгового нерва, что потребовало расширения объема хирургического вмешательства с использованием открытого удаления грыжи диска.