СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
METHOD OF CARRYING OUT EXAMINATION FOR ASSESSMENT OF AUDITORY FUNCTION IN INFANTS

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии и сурдологии, может быть использовано при обследовании детей раннего возраста для выявления и определения степени тугоухости, а также выявления глухоты. Способ позволяет осуществить раннее выявление нарушений слуха у детей любого возраста и объективно оценить степень снижения слуха, своевременно назначить соответствующую терапию и электроакустическую коррекцию слуха.
На современном этапе возможности исследования слуховой функции новорожденного ребенка значительно расширились - в первую очередь за счет внедрения в клиническую практику объективных методик. Объективные электрофизиологические методы определения слуховой функции остаются самым важным, а иногда и единственным вариантом для исследования слуха у детей периода новорожденности, грудного и раннего детского возраста и получают в настоящее время все большее распространение в медицинских учреждениях. В клинической практике наиболее востребованы коротколатентные слуховые вызванные потенциалы, которые регистрируют потенциалы слухового нерва и акустических структур ствола головного мозга. Метод регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов ствола мозга используют для оценки степени снижения слуха у детей.
За прототип предлагаемого изобретения выбран способ оценки слуховой функции по данным регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) [Альтман Я.А. Руководство по аудиологии / Я.А.Альтман, Г.А.Таварткиладзе. - М.: ДМК Пресс, 2003. - 360 с]. Регистрирующие электроды располагаются на вертексе или по средней линии лба на границе роста волос (положительный), активный электрод (отрицательный) располагается на сосцевидном отростке, дополнительно в области лба располагают электрод заземления. При стандартной методике регистрации коротколатентного слухового вызванного потенциала частота предъявления стимулов составляет от 11 до 21/с. Нижняя граница полосы пропускания усилителя от 100 до 300 Гц, а верхняя граница - от 2 до 3 кГц, окно анализа - 10-15 мс, у новорожденных и детей первого года жизни - 20 мс. Как правило, используют 2000-4000 усреднений. В современных приборах для регистрации КСВП присутствуют различные типы стимулов для регистрации (узко и широкополосные щелчки, тональные посылки, модулированные стимулы). В большинстве случаев используется стандартная методика регистрации КСВП на широкополосные щелчки. В качестве стимулов при регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов используют короткие акустические щелчки переменной полярности, однако не исключено также применение очень коротких тональных посылок или фильтрованных щелчков. Во время тестирования через наушники подаются щелчки или тональные сигналы. Для исследования слуховых вызванных потенциалов применяют головные телефоны для аудиометрии (TDH-39 или HDA-280) или внутриушные (insert phones) телефоны (ER-3A или ER-5A), которые выглядят как мягкие поролоновые вкладыши, по центру вкладыша проходит звуковод, через который подается сигнал (щелчок или тональная посылка). Исследование проводят во время сна ребенка.
Несмотря на несомненные достоинства способа, взятого за прототип, метод имеет определенные ограничения. При регистрации КСВП в качестве стимула обычно предъявляют широкополосные звуковые щелчки, что не позволяет оценить пороги слуха на разных частотах, в том числе и в низкочастотном диапазоне (Левин С.В. Использование слуховых вызванных потенциалов в современных аудиологических исследованиях: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - С.-Петербург, 2009. - 21 с.; Королева И.В. Нарушения слуха у детей в раннем возрасте: диагностика и реабилитация: пособие для врачей / И.В.Королева. - СПб., 2004. - 78 С.; Chiappa, 1985). Хотя разработаны процедуры регистрации КСВП на тональные посылки и полосовые шумы, они не получили широкого применения. Это обусловлено тем, что при их использовании существенно увеличивается время обследования, а определяемые пороги слуха на низких частотах могут значительно отличаться от поведенческих порогов [Левин С.В. Использование слуховых вызванных потенциалов в современных аудиологических исследованиях: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - С.-Петербург, 2009. - 21 с.; Chiappa, 1985; Purdy, Abbas, 2002].
Кроме того, при использовании головных телефонов у маленьких детей возникает проблема соскальзывания наушников при горизонтальном положении ребенка и несоответствие размеров головы ребенка и оголовья наушников.
При использовании внутриушных телефонов также возникают проблемы удержания их в наружном слуховом проходе ребенка, так как на них нет никаких дополнительных креплений, и они легко выскальзывают из наружного слухового прохода детей. Кроме того, звуковод в мягком поролоновом материале внутриушных телефонов может подвергаться пережатию или сгибанию, что может обуславливать ослабление подаваемого тестирующего сигнала, что может сказываться на результатах исследования. Правильность установки внутриушных телефонов зависит от опыта и квалификации врача, а неправильная установка их может привести к перегибу звуковода, «упору» выходного отверстия звуковода в стенку наружного слухового прохода и в конечном итоге к недостаточно достоверным результатам исследования.
Данная методика предполагает постоянный контроль врача во время всего исследования за внутриушными телефонами, что требует зачастую поправки установленных телефонов при их выскальзывании, что отвлекает врача от самого исследования, может способствовать пробуждению ребенка и увеличивает время исследования.
Задачей изобретения явилась разработка способа диагностики степени потери слуха у детей раннего возраста с определением точных порогов слуха в низкочастотной и высокочастотной областях.
Технический результат при использовании изобретения - повышение объективности и точности диагностики слуха у детей раннего возраста, а также уменьшение времени обследования.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе проведения исследования для оценки слуховой функции у детей раннего возраста, включающем регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) при предъявлении в качестве стимула широкополосных звуковых щелчков, подаваемых через внутриушной телефон во время естественного или медикаментозного сна, с частотой предъявления стимулов 21/с, нижней границей полосы пропускания усилителя 100 Гц, верхней границей 3000 Гц, окном анализа - 20 мс, количеством усреднений - 2000, согласно изобретению исследование проводят в два этапа, причем на первом этапе регистрацию КСВП проводят по восходящей методике с последовательным двукратным предъявлением стимулов каждой громкости - 20 дБ, 40 дБ, 60 дБ, 80 дБ, 90 дБ, 103 дБ, после чего на втором этапе проводят регистрацию КСВП при предъявлении в качестве стимула модулированного по амплитуде и частоте - «chirp» сигнала частотой 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц и 4000 Гц при тех же параметрах стимуляции, при этом на обоих этапах исследования критерием регистрации КСВП является визуализация V пика при минимальном уровне стимула.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1 изображены слепки наружных слуховых проходов ребенка И.; на фиг.2 - индивидуально изготовленный вкладыш из вариофлекса; на фиг.3 - модулированный по амплитуде и частоте «chirp» сигнал; на фиг.4 - частотно-специфичный сигнал, модулированный по амплитуде и частоте (chirp), окно параметров стимуляции (прибор Нейро-Аудио, Нейрософт); на фиг.5 - амплитуда V пика КСВП при стимуляции щелчком (А) и частотно-специфичным «chirp» сигналом (Б); на фиг.6 - хорошо визуализируемый V пик при громкости стимула 60 дБ (А), трудно визуализируемый V пик при громкости стимула 40 дБ (Б); на фиг.7 - хорошо визуализируемый V пик при стимуляции «chirp» стимулом на частоте 2000 Гц при громкости 40 дБ.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Регистрирующие электроды располагают стандартным способом: положительный - на средней линии лба, на границе роста волос, отрицательные располагают на сосцевидных отростках, в области лба располагают электрод заземления. Исследование проводят во время естественного или медикаментозного сна ребенка.
Вместо традиционно используемых головных или внутриушных телефонов используют телефоны с индивидуально изготовленными внутриушными слуховыми вкладышами. Для их изготовления используется сертифицированная и разрешенная для применения медицинская слепочная масса. С помощью шприца и двухкомпонентной слепочной массы делают слепки наружных слуховых проходов правого и левого уха ребенка (фиг.1), по которым изготавливаются индивидуальные ушные вкладыши из специального материала - вариофлекса (фиг.2). Этот материал сертифицирован, специально разработан для изготовления индивидуальных ушных вкладышей для слуховых аппаратов. Данные вкладыши точно соответствуют размерам наружных слуховых проходов ребенка, надежно удерживаются в ухе, не выскальзывают из уха во время обследования и не требуют постоянного контроля со стороны врача. Кроме того, звуковод, который находится внутри вкладыша, надежно защищен от перегибов, а сама форма вкладыша способствует правильной установке звуковода, что полностью исключает влияние квалификации врача и способа установки телефонов на результаты обследования.
Исследование проводят в 2 этапа. На обоих этапах операции критерием регистрации КСВП является визуализация V пика при минимальном уровне стимула.
1 этап: Исследование проводят с помощью широкополосных щелчков по восходящей методике со стандартно используемыми параметрами стимуляции: частота предъявления стимулов 21/с, нижняя граница полосы пропускания усилителя - 100 Гц, верхняя граница - 3000 кГц, окно анализа - 20 мс, количество усреднений - 2000. Во время тестирования тестирующие сигналы подают через телефоны с индивидуальными вкладышами после предварительной калибровки. Сначала тестируют одно ухо, потом - другое, предъявление стимулов начинается с более тихих звуков с последующим увеличением - 20 дБ, 40 дБ, 60 дБ, 80 дБ, 90 дБ, 103 дБ. Каждую громкость предъявляют двукратно для исключения артефактов. Критерий регистрации: визуализация V пика на минимальный уровень стимула. Восходящая методика позволяет сохранять сон ребенка, так как предъявление изначально громких стимулов (возможно слышимых ребенком) у части детей способствует пробуждению и прекращению исследования. Пороги визуализации КСВП при исследовании широкополосным звуковым щелчком соответствует порогам слуха в диапазоне 2-4 кГц, что совпадает с литературными данными [Альтман Я.А. Руководство по аудиологии / Я.А.Альтман, Г.А.Таварткиладзе. - М.: ДМК Пресс, 2003. - 360 с.; Левин С.В. Использование слуховых вызванных потенциалов в современных аудиологических исследованиях: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - С.-Петербург, 2009. - 21 с.].
2 этап: Исследование проводят с помощью специального стимула, модулированного по амплитуде и частоте - «chirp» сигнал (фиг.3). В качестве стимула используют частотно специфические модулированные chirp - сигналы частотой: 500 Гц; 1000 Гц; 2000 Гц и 4000 Гц (фиг.4). Остальные параметры стимуляции не изменяются: частота предъявления стимулов 21/с, нижняя граница полосы пропускания усилителя - 100 Гц, верхняя граница - 3000 кГц, окно анализа - 20 мс. Второй этап исследования необходим, так как при первом этапе исследования визуализация и детекция V пика является сложной задачей для исследователя в связи с тем, что при уменьшении громкости стимула уменьшается амплитуда V пика. При наличии низкоамплитудного пика на регистрируемой кривой перед исследователем встает вопрос: является этот небольшой пик пятым или это артефакт (фиг.6).
Применяя второй этап исследования с помощью специальных «chirp» стимулов, можно проверить правильность интерпретации порога слуха, а именно: если низкоамплитудный пик является пятым, то при измерении с помощью «chirp»-стимулов на частоте 2000 Гц и 4000 Гц при стимуляции тем же уровнем громкости, получают хорошо визуализируемый высокоамплитудный V пик (так как амплитуда пиков, получаемых при применении «chirp» стимулов выше, чем при использовании широкополосного щелчка).
Сравнение проводят на 2000 и 4000 Гц в связи с тем, что пороги визуализации КСВП при исследовании широкополосным звуковым щелчком соответствует порогам слуха в диапазоне 2-4 кГц. Другие частоты (500 и 1000 Гц) при исследовании с помощью «chirp»-стимулов применяют для уточнения порогов слуха на низких частотах.
Таким образом, второй этап дополняет первый, с помощью него исследователь уточняет пороги слуха, полученные при первом этапе. Появление высокоамплитудного V пика на втором этапе, позволяет исследователю удостовериться в правильности порогов слуха, полученных на первом этапе, а также может сократить время исследования, так как даже небольшое количество накоплений (800) позволяет увидеть высокоамплитудный Vпик (фиг.5-7).
Преимущества предлагаемого способа, по сравнению с известным, следующие:
- повышение информативности, объективности и точности диагностики сниженной слуховой функции ребенка на различных частотах;
- увеличение диагностических возможностей для своевременного выявления детей, имеющих высокий риск приобретения тугоухости;
- сокращение времени обследования ребенка;
- исключает ошибки и артефакты, связанные с неправильной установкой телефонов в ухо ребенка.
Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1
Ребенок И., 2 года 3 месяца, история болезни №10685.
Родители предъявляют жалобы на недоразвитие речи, отсутствие реакции ребенка на тихие звуки и звуки речевого диапазона.
Анамнез жизни: Вес при рождении - 1500 г, врожденная пневмония, гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС средней степени, недоношенность 3 степени, бронхо-легочная дисплазия, ранняя анемия недоношенных, применение гентамицина в течение 6 дней. Наследственность - не отягощена.
Анамнез заболевания: с 8 месяцев родители стали замечать, что ребенок плохо реагирует на обращенную к нему речь, к 2 годам - произносит отдельные фразы «ма», «ба», не понимает обращенную к нему речь, отсутствие реакции на звуки родители связывали с неврологическим статусом, в связи с чем обратились к сурдологу-оториноларингологу в 2 года 3 месяца.
ЛОР-статус: ЛОР-органы без видимых визуальных изменений.
Отоскопия - барабанные перепонки серые, контурируют.
Импедансометрия:
AD - тимпанограмма-тип «А», р -32daPa, рефлексы не регистрируются;
AS - тимпанограмма-тип «А», р -26daPa, рефлексы регистрируются на низкие частоты.
ТЕ ОАЭ и DP-грамма не регистрируются.
Тест с сурдопедагогом: безусловно-ориентировочная реакция: барабан - 4 метра, дудочка - 1,5 метров, гармошка - 0,1 метр, на другие неречевые и речевые стимулы - ответа нет.
Электрофизиологическое исследование слуха по данной методике проведено в состоянии естественного сна на приборе Нейро-Аудио (Нейрософт, Россия).
Получены результаты:
Пороги появления КСВП на широкополосный щелчок составляют справа - 100 дБ, слева - 90 дБ. Пороги появления КСВП на частотно специфические модулированные «chirp»-стимулы (500 Гц; 1000 Гц; 2000 Гц и 4000 Гц): справа - 80 дБ, 90 дБ, 80 дБ, 100 дБ; слева - 60 дБ, 70 дБ, 60 дБ, 80 дБ.
На основании проведенного обследования выставлен DS: Двусторонняя сенсоневральная тугоухость, справа IV степени, слева III степени.
Полученные пороги слуха использовались в дальнейшем при подборе и настройке цифровых программируемых слуховых аппаратов, тонкая настройка проведена с участием сурдопедагога. В результате электроакустической коррекции слуха ребенок стал реагировать на все звуки неречевого и речевого диапазона с расстояния 6 метров, в результате коррекционно-педагогической работы через 6 месяцев ребенок стал говорить первые односложные слова, а через 8 месяцев - двусложные и многосложные слова.
В 2 года 11 месяцев у ребенка выработана условно-двигательная реакция на звуки, проведена игровая тональная пороговая аудиометрия, пороги слуха на основных речевых частотах (500 Гц; 1000 Гц; 2000 Гц и 4000 Гц): справа - 80 дБ; 85 дБ; 90 дБ; 85 дБ; слева - 65 дБ; 70 дБ; 65 дБ; 70 дБ. Таким образом, у ребенка наблюдалась сенсоневральная тугоухость IV степени справа и III степени слева, что совпадало с данными электрофизиологического исследования слуха. Таким образом, применение данного способа оценки слуховой функции позволило точно диагносцировать пороги слуха ребенка и начать реабилитационную и коррекционно-педагогическую работу.
Пример 2
Ребенок А., 2,5 месяца, амбулаторная карта №10264.
Анамнез жизни: Вес при рождении - 2300 г, врожденная гидроцефалия, недоношенность 1 ст.
Анамнез заболевания: В родильном доме проведена регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ТЕ ОАЕ), ТЕ ОАЕ не регистрируется бинаурально, в связи с отсутствием регистрации отоакустической эмиссии с подозрением на снижение слуха ребенок направлен на углубленное аудиологическое обследование.
ЛОР-статус: ЛОР-органы: нос - слизистая гиперемирована, отечна, в носовых ходах - слизисто-гнойный секрет, зев розовый,
Отоскопия - барабанные перепонки - тугоподвижны, плохо контурируют.
Импедансометрия:
AD - тимпанограмма-тип «В», р -214 daPa, рефлексы не регистрируются;
AS - тимпанограмма-тип «В», р -198 daPa, рефлексы не регистрируются.
ТЕ ОАЭ и DP-грамма не регистрируются.
Электрофизиологическое исследование слуха по данной методике проведено в состоянии естественного сна на приборе Нейро-Аудио (Нейрософт, Россия).
Получены результаты:
Пороги появления КСВП на широкополосный щелчок составляют справа - 40 дБ, слева - 30 дБ. Пороги появления КСВП на частотно специфические модулированные «chirp»-стимулы (500 Гц; 1000 Гц; 2000 Гц и 4000 Гц): справа - 30 дБ, 40 дБ, 40 дБ, 30 дБ; слева - 40 дБ, 50 дБ, 40 дБ, 30 дБ.
На основании проведенного обследования выставлен DS: Гнойный ринит. Двусторонний экссудативный средний отит. Кондуктивная тугоухость I степени.
Проведено лечение гнойного ринита и двустороннего экссудативного среднего отита по стандартной методике, в дальнейшем через 3 недели после лечения данные импедансометрии соответствовали норме. При повторном электрофизиологическом исследовании ребенка пороги появления КСВП на широкополосный щелчок и частотно-специфические стимулы не превышали 20 дБ, в связи с чем подозрение на наличие сенсосоневральной тугоухости было снято. При повторной регистрации в 6 месяцев задержанная вызванная отоакустическая эмиссия регистрировалась бинаурально, а речевое развитие ребенка не отставало от сверстников, что подтверждало данные электрофизиологического тестирования ребенка.
Таким образом, применение разработанного способа оценки слуха позволяет более точно диагностировать степень снижения слуха у детей, которые не выполняют тональную пороговую аудиометрию. Дальнейшее лечение и реабилитация проводятся в соответствии с диагностированной степенью потери слуха. Оценка порогов слуха ребенка позволила своевременно начать лечебные и коррекционные мероприятия, что важно для речевого и психоэмоционального развития ребенка.