НЕПРЯМОЙ АТРАВМАТИЧНЫЙ СПОСОБ РЕСТАВРАЦИИ/РЕКОНСТРУКЦИИ ЗУБОВ, РАЗРУШЕННЫХ НИЖЕ УРОВНЯ ДЕСНЫ, С ПРИМЕНЕНИЕМ АРМИРОВАННОГО СЕТОЧНО-МЕТАЛЛОКОМПОЗИТНОГО (СМК) ЗУБНОГО ПРОТЕЗА ПО МЕЛИКЯНУ М.Л.
M.L. MELIKYAN'S INDIRECT NONINVASIVE METHOD FOR RESTORATION/RECONSTRUCTION OF TOOTH BROKEN BELOW GUM WITH USE OF REINFORCED MESH METAL COMPOSITE (MMC) PROSTHETIC DENTURE

Изобретение относится к стоматологии, а именно к способам реставрации/реконструкции зубов, разрушенных ниже уровня десны, с применением технологий армирования композитных материалов. В настоящее время способы реставрации/реконструкции по Меликяну М.Л, основанные на армировании композитных материалов, все более востребованы в стоматологической практике. Экспериментальные исследования свойств армированного композитного материала позволили расширить сферу его применения в клинических ситуациях, традиционно подпадающих под протезирование искусственными коронками или мостовидными протезами.
Известные способы восстановления коронковых частей зубов, разработанные Меликяном М.Л. в соавторстве с Меликян Г.М. и Меликян К.М., относятся к прямым реставрациям/реконструкциям коронковых частей зубов, которые проводятся непосредственно в полости рта пациента. Суть методик состоит в моделировании отсутствующей коронковой части зуба с помощью композитного материала и армирующей позолоченной металлической сетки, например, фирмы «Dentaurum». Патенты на изобретения №2262904, 2276594, 2233641, 2282418, 2238698, 2253402, 2252729 и др. охватывают различные клинические ситуации.
В частности, в патенте на изобретение №2299040 описан прямой способ реставрации боковых зубов при полном разрушении коронковой части с применением композитного материала и армирующей стоматологической сетки. Из стоматологической сетки формируют коронково-амортизационный каркас, который фиксируют к корню с помощью армирующего проволочно-адгезивного штифта с апикальным концом из изогнутых пополам проволок толщиной 0,6 мм. Корневую часть проволочно-адгезивного штифта устанавливают через перфорацию каркаса в полость канала корня и фиксируют стеклоиономерным цементом, а надканальную часть штифта в виде продолжающихся проволок его внутриканальной части распределяют и фиксируют на поверхности коронково-амортизационного каркаса ниже уровня десны с последующим заполнением полости каркаса до уровня десны стеклоиономерным цементом. Коронковую часть зуба от уровня десны до уровня бугорков - микрофилированным композитным материалом, бугорки восстанавливают из макрофилированного композитного материала.
Восстановленная известным способом монолитная армированная композитная коронка зуба, закрепленная с помощью штифта на его корне, способна выдерживать длительные жевательные нагрузки за счет повышенной устойчивости, обусловленной конструктивными особенностями проволочно-адгезивного штифта и способом его фиксации, а также повышенной прочности, обусловленной эффектом армирования канала корня и композитного материала коронковой части зуба.
Преимущества восстановления боковых зубов известным способом:
- внутриканальная часть штифта обеспечивает армирование канала;
- за счет переплетения проволок внутриканальной части штифта и пассивной фиксации штифта отсутствует напряжение в канале корня, что исключает перелом корня под воздействием функциональной нагрузки;
- за счет проникновения стеклоиономерного цемента между переплетениями проволок штифта обеспечивается сквозное соединение цемента и стенок корня;
- надканальная проволочная часть штифта обеспечивает дополнительную механическую фиксацию армирующего коронково-амортизационного каркаса и основания корня и обеспечивает надежную фиксацию отреставрированной коронковой части зуба к корням;
- надканальная проволочная часть штифта обеспечивает двойное армирование области основания корня до уровня десны;
- надканальная проволочная часть штифта располагается не выше уровня десны внутри амортизационной полости основания корня, что обеспечивает реставрацию коронковой части зуба с учетом ее анатомического строения.
Недостатком всех композитных реставраций/реконструкций является полимеризационная усадка композиционного материала, составляющая 2-5% объема. Причина усадки состоит в уменьшении расстояния между молекулами мономера по мере образования полимерной цепочки. При твердении композитных материалов (под влиянием света или в результате химической реакции) молекулы мономеров уплотняются с образованием полимерной цепочки. Скорость полимеризации композитного материала зависит от ряда факторов: в значительной степени от количества инициатора, температуры или времени освещения и его интенсивности, от цвета и прозрачности композитного материала и т.д. (А.Б. Борисенко, В.П. Неспрядько «Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы», Киев: Книга плюс, 2001, стр.17-21). При этом, как показывают исследования физико-химических свойств композитного материала, если принять усадку композитных материалов за 100%, то в первую минуту материал сокращается на 60% от первоначального объема, через 5 минут - еще на 15%, а остальные 25% приходятся на первые сутки (С.К. Суржанский и др. «Реставрационные материалы и основы практической эндодологии», Киев: Книга плюс, 2004, стр.28).
В практической стоматологии остаточные явления полимеризационной усадки композитных материалов могут привести к разобщению зубного ряда при прямых реставрациях/реконструкциях отсутствующей коронковой части зуба. Между аппроксимальными поверхностями восстановленного композитного зуба и смежными аппроксимальными поверхностями соседних естественных зубов может образоваться щель. Разобщение зубного ряда негативным образом сказывается на устойчивости и прочности восстановленного композитного зуба под влиянием жевательных нагрузок. Армирование композитных материалов при прямых реставрациях/реконструкциях в определенной степени снижает риски проявления остаточной полимеризационной усадки, но не устраняет их полностью. Влияние остаточной полимеризационной усадки негативным образом влияет и на эстетические показатели восстановленного композитного зуба. При реализации известных методик реставрации/реконструкции отсутствующих коронковых частей зуба с применением композитных материалов на окончательном этапе реставрации/реконструкции осуществляют шлифовку и полировку композитной конструкции. Удаление шероховатостей на поверхности реставрации/реконструкции направлено на снижение адсорбирующих свойств композитного материала. Проникновение (ретенция) пищевых красителей или воды достигает глубины от 3 до 5 мкм. Наличие остаточных явлений полимеризационной усадки и труднодоступных мест для осуществления качественной полировки и шлифовки по всей поверхности восстановленного композитного зуба при прямых реставрациях/реконструкциях может привести к изменениям цвета поверхностного слоя реставрации и его повышенному истиранию.
Заявляемое изобретение направлено на предупреждение рисков, обусловленных полимеризационными свойствами композитного материала и сложностями прямых реставраций непосредственно в полости рта пациента.
Заявляемое изобретение решает задачу исключения влияния остаточных явлений полимеризационной усадки композитных материалов, а также снижает степень ретенции пищевых красителей или воды за счет применения армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза.
Технический результат, проявляющийся в обеспечении устойчивости и прочности восстановленного композитного зуба, а также в повышении качества полировки и шлифовки поверхности реставрации, обеспечивается особенностями изготовления армированного сеточно-металлокомпозитного зубного (СМК) протеза и способами его фиксации в корневой части зуба.
Заявляемый непрямой способ реставрации/реконструкции зуба, разрушенного ниже уровня десны, с применением армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза по Меликяну М.Л. обеспечивает ряд преимуществ, отличающих данный способ от известных прямых реставраций/реконструкций коронковых частей зуба с применением армированных композитных материалов, а также от традиционных способов протезирования с использованием штифтовых конструкций.
Преимущества, связанные с повышенными прочностными и эстетическими характеристиками восстановленного зуба, обусловлены использованием армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза и особенностями его изготовления и фиксации, в частности:
- исключением проявлений остаточной полимеризационной усадки композитного материала, а также повышением качества полировки и шлифовки композитного эмалевого слоя всей поверхности восстановленной коронковой части зуба;
- использованием вибрационного воздействия для обеспечения проникновения фиксирующего цемента через сквозные ячейки коронково-корневой части каркаса и для уплотнения цемента с целью обеспечения надежной фиксации протеза на сохранившейся части корня естественного зуба;
- повышением точности моделирования аппроксимальных поверхностей коронковой части зуба, труднодоступных при прямых реставрациях/реконструкциях композитными материалами, и обеспечением единства зубного ряда за счет качественного контакта с соседними зубами;
- применением атравматичного средства фиксации зубного протеза в виде гибкого коронково-корневого проволочного штифта.
Указанные преимущества находятся в причинно-следственной связи с заявленным техническим результатом и непосредственно влияют на его достижение.
Примеры осуществления непрямого способа реставрации/реконструкции зубов, разрушенных ниже уровня десны, с применением армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза по Меликяну М.Л. в различных клинических ситуациях представлены ниже.
Пример 1. Осуществление заявляемого способа при разрушении однокорневого премоляра ниже уровня десны.
I. Клинический этап.
Проводят рентгенологическое исследование реставрируемого зуба, проводят контроль качества эндодонтического лечения. Корневой канал должен быть запломбирован до 1/3 длины корня и не иметь периапикальных изменений.
Определяют цвет реставрируемого зуба. Цвет реставрируемого зуба определяют при дневном освещении, ориентируясь на соседние зубы. Небольшое количество пасты наносят на поверхность зубов и проводят чистку. Далее зубы тщательно промывают под струей воды и определяют цвет реставрируемого зуба, используя стандартную шкалу VITA. Далее приступают к одонтопрепарированию. При необходимости до одонтопрепарирования проводят гингивэктомию.
Проводят одонтопрепарирование. Высоту корневой части разрушенного зуба от уровня десны до его верхушки условно делят на два ровных участка: верхний и нижний.
Верхний участок корневой части реставрируемого зуба - от уровня десны до 1/2 длины корня.
Нижний участок корневой части реставрируемого зуба - от 1/2 длины корня до его верхушки.
Сначала проводят препарирование и удаление разрушенных и деминерализованных тканей с верхнего участка корневой части зуба. После препарирования формируют полость с коническим уклоном в сторону нижней границы верхнего участка и диаметром на нижней границе 1,5-2 мм. На нижнем участке корневому каналу придают цилиндрическую форму, не доходя до запломбированной апикальной части корня на 3-4 мм.
В результате препарирования в корневой части зуба сформирована усеченная коническая полость, переходящая в цилиндрическую полость на нижнем участке корневой части.
После препарирования приступают к реставрации/реконструкции разрушенных стенок корневой части зуба и пришеечных стенок коронковой части зуба.
Реставрация/реконструкция разрушенных стенок корневой части зуба и пришеечных стенок коронковой части зуба включает реставрацию/реконструкцию разрушенных стенок корневой части зуба до уровня десны; разрушенных пришеечных стенок коронковой части зуба высотой на 2-3 мм выше уровня десны, окончательную реставрацию/реконструкцию корневых и пришеечных стенок реставрируемого зуба; шлифование и полирование отреставрированных корневых и пришеечных стенок реставрируемого зуба.
После препарирования проводят кислотное травление и адгезивную обработку сохранившихся стенок корневой части зуба согласно инструкции, после которой приступают к реставрации/реконструкции разрушенных стенок корневой части зуба до уровня десны.
Операция 1. Реставрация/реконструкция разрушенных стенок корневой части зуба до уровня десны.
Реставрацию/реконструкцию разрушенных стенок корневой части зуба осуществляют с применением микрогибридного композитного материала. Из порции композитного материла, подвергнутой предварительно мануальному способу механоактивации (МСМ) по Меликяну М.Л., формируют валик, который размещают на внутренней поверхности стенки корня, отступая от его края на 2-3 мм. С помощью штопфер-гладилки композитный валик тонким слоем равномерно распределяют по внутренней поверхности стенки корня и на его сохранившийся край. Проводят полимеризацию. Используя несколько композитных валиков, проводят реставрацию/реконструкцию стенок корневой части зуба до уровня десны до формирования стенок толщиной 1,5-2 мм.
Далее приступают к реставрации/реконструкции разрушенных пришеечных стенок коронковой части зуба.
Операция 2. Реставрация/реконструкция разрушенных пришеечных стенок коронковой части зуба.
Реставрацию/реконструкцию пришеечных стенок коронковой части зуба осуществляют с помощью валиков из композитного материала, подобных валикам, используемым на этапе 1. Свободные концы валиков соединяют между собой с образованием композитных колец. С помощью 2-3 композитных колец, которые размещают поочередно на торце восстановленной корневой части зуба, восстанавливают пришеечные стенки коронковой части зуба высотой 2-3 мм над уровнем десны. Для моделирования наружной и внутренней поверхностей пришеечных стенок также используют композитные валики, которые размещают в области контакта смежных композитных колец и равномерно распределяют штопфером-гладилкой, выравнивая поверхности стенок. Проводят полимеризацию восстановленных пришеечных стенок.
Операция 3. Шлифование и полирование отреставрированных корневых и пришеечных стенок реставрируемого зуба,
Шлифование внутренней поверхности корневых и пришеечных стенок реставрируемого зуба и шлифование и полирование наружной поверхности пришеечных стенок коронковой части зуба проводят согласно инструкции. После шлифования и полирования толщина отреставрированных пришеечных стенок коронковой части зуба должна быть не более 1,5-2 мм, а высота над уровнем десны - 2-3 мм.
I. Лабораторный этап.
Снимают оттиски с верхней и нижней челюстей, а также окклюзионный регистрат (прикусной валик). Оценивают качество отображения реставрируемого зуба, качество отображения окклюзионных контактов. После снятия оттисков реставрируемый зуб покрывают временной пломбой.
II. Лабораторный этап.
С использованием полученных слепков отливают рабочую и вспомогательную модели из супергипса. Затем модели соотносят друг с другом с применением прикусного валика в окклюдаторе или в артикуляторе. Рабочую модель покрывают изоляционным лаком, после чего приступают к изготовлению армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза. Для изготовления армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза используют металлическую позолоченную сетку фирмы "Dentaurum", толщина которой 0,4 мм, размер ячеек 0,4×0,4 мм, диаметр проволоки - 0,2 мм.
Изготовление армированного сеточно-металлокомпозитного зубного протеза состоит из следующих операций:
- изготовление гибкого коронково-корневого проволочного штифта;
- изготовление сеточного коронково-корневого каркаса;
- изготовление сборного армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза.
Операция 1. Изготовление гибкого коронково-корневого проволочного штифта.
Из сеточного переплетения металлической позолоченной сетки извлекают несколько проволок. Длина проволок должна соответствовать длине корневой и коронковой частей реставрируемого зуба. Проволоки условно делят на две ровные части: корневую и коронковую. Проволоки корневой части механическим способом скручивают между собой, формируя таким образом апикальную часть проволочного штифта, длина которой должна соответствовать длине цилиндрической полости, сформированной ранее на нижнем участке канала корня, а диаметр апикальной части штифта - диаметру этой полости. Количество проволок варьируется в зависимости от диаметра канала корня.
Проводят примерку и коррекцию гибкого коронково-корневого проволочного штифта на гипсовой модели. Штифт должен без напряжения располагаться в цилиндрической полости нижней части корневого канала на гипсовой модели. Длина штифта должна быть на 2-3 мм выше экватора коронковой части реставрируемого зуба. За счет отсутствия обратимой деформации апикальная часть штифта повторяет форму канала корня.
После примерки и коррекции штифт удаляют из гипсовой модели и приступают к изготовлению сеточного коронково-корневого армирующего каркаса.
Операция 2. Изготовление сеточного коронково-корневого армирующего каркаса.
Механическим способом металлической сетке длиной и шириной 2,5-3 см придают чашеобразную форму. Сетка сохраняет заданную форму, не возвращаясь в первоначальное положение, за счет необратимой деформации. После изгиба у сетки меняется форма ячеек, но при этом сохраняется сквозная ячеистость (пористость), что позволяет в дальнейшем процессе реставрации достичь сквозного проникновения композитного материала и фиксирующего материла (цемент) через сквозные ячейки. Чашеобразную заготовку из сетки условно делят на две части: корневую и коронковую.
Заготовку из сетки устанавливают в усеченной конусной полости на гипсовой модели и механическим способом продавливают вовнутрь полости, форма которой соответствует форме пришеечно-корневой конической полости, сформированной на верхнем участке корневой части реставрируемого зуба. При этом формируется корневая часть каркаса с ответной боковой поверхностью в виде усеченного конуса и донной частью, обращенной в сторону апикальной части корня. При формировании коронковой части сеточного коронково-корневого армирующего каркаса стенки коронковой части заготовки сближают таким образом, чтобы они отступали на 2 мм от контактных поверхностей соседних зубов на гипсовой модели. При этом высота коронковой части каркаса должна быть на 2 мм ниже уровня окклюзионной поверхности реставрируемого зуба. Проводят примерку и коррекцию сеточного коронково-корневого армирующего каркаса с помощью гипсовой модели.
Операция 3. Изготовление сборного армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза.
Коронково-корневой армирующий каркас удаляют из гипсовой модели. На дне корневой части каркаса в проекции цилиндрической полости механическим способом раздвигают проволоки и формируют сквозное отверстие, диаметр которого должен соответствовать диаметру скрученной части гибкого проволочного штифта. Далее сеточный коронково-корневой армирующий каркас устанавливают в гипсовую модель и проводят примерку и коррекцию гибкого проволочного штифта. Скрученную часть проволочного штифта устанавливают в цилиндрической полости через сформированное сквозное отверстие донной части каркаса. Выше уровня отверстия прямые проволоки раздвигают по радиусу друг от друга и механическим способом прижимают к поверхности внутренних стенок каркаса. Таким образом, гибкие свободные проволоки штифта повторяют форму внутренней поверхности стенок каркаса. Длина проволок должна доходить до уровня экватора коронковой части зуба. Проводят примерку и коррекцию штифта совместно с каркасом, после чего проволочный штифт и сеточный коронково-корневой армирующий каркас удаляют из гипсовой модели.
Проводят обезжиривание сеточного коронково-корневого армирующего каркаса и его установку на гипсовой модели. Скрученную часть гибкого проволочного штифта пропускают через отверстие, сформированное в донной части каркаса, и устанавливают в цилиндрической полости нижней части корневого канала на гипсовой модели. Свободные проволоки коронковой части штифта прижимают к внутренней поверхности коронковой части каркаса. Свободные концы проволок на уровне экватора фиксируют на внутренней поверхности каркаса с помощью композитного материала. Проводят полимеризацию.
После закрепления гибкого проволочного штифта приступают к формированию горизонтальной композитной перегородки, которую фиксируют внутри каркаса на уровне экватора. Микрогибридному композитному материалу мануальным способом механоактивации (МСМ) по Меликяну М.Л. придают форму валика толщиной 2 мм. Свободные концы валика прижимают к внутренней поверхности коронковой части каркаса на уровне экватора. Проводят полимеризацию. С помощью нескольких композитных валиков формируют горизонтальную композитную перегородку, которая делит внутреннею полость каркаса на две части: соответственно нижнюю - от уровня экватора до уровня десны и верхнюю - от уровня экватора до уровня окклюзионной поверхности.
Далее приступают к реставрации/реконструкции композитных стенок коронковой части зубного протеза.
Микрогибридному композитному материалу придают форму валика толщиной 2-3 мм и устанавливают на край пришеечной стенки на гипсовой модели. Механическим способом композитный валик прижимают к краю и одновременно к наружной поверхности коронковой части каркаса. В результате композитный валик повторяет форму отреставрированного края пришеечной стенки, а часть композитного материала через ячейки проникает вовнутрь коронковой части каркаса. Проводят полимеризацию.
С применением поочередно размещаемых валиков формируют композитные стенки (армированный искусственный эмалевый слой толщиной 2-2,5 мм) по высоте коронковой части зубного протеза: то есть пришеечного края до уровня окклюзионной поверхности.
Далее приступают к окончательной реставрации/реконструкции коронковой части зубного протеза.
Стенки коронковой части зубного протеза образуют выше уровня экватора открытую искусственную полость (по типу полости I-класса по Блеку), которую послойно заполняют композитным материалом (искусственный дентиновый слой). После нанесения каждого последующего слоя композитного материала проводят полимеризацию. Затем восстанавливают бугорки с применением микрогибридного композитного материала и проводят окклюзионное редактирование.
Готовый армированный сеточно-металлокомпозитный (СМК) зубной протез удаляют из гипсовой модели и по истечении времени остаточной полимеризационной усадки проводят шлифование и полирование композитной поверхности коронковой части зубного протеза согласно инструкции.
II. Клинический этап.
На этом клиническом этапе проводят фиксацию армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза в полости рта пациента. Для этого полость реставрируемого зуба освобождают от временной пломбы и тщательно промывают. Проводят примерку армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза на реставрируемом зубе и при необходимости его коррекцию. Затем проводят обезжиривание армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза. Для фиксации зубного протеза корневую полость реставрируемого зуба заполняют цементом, после чего наносят цемент на сеточную часть зубного протеза. Для сквозного проникновения цемента через ячейки сеточной части и уплотнения цемента используют вибростолик.
Армированный сеточно-металлокомпозитный (СМК) зубной протез устанавливают на вибростолике окклюзионной поверхностью вниз. Цемент наносят небольшими порциями на сеточную корневую часть протеза, не покрытую композитным материалом. При работающем вибростолике под действием вибрации цемент проникает через сквозные ячейки во внутреннюю полость коронково-корневого армирующего каркаса, ограниченную композитной перегородкой на уровне экватора коронковой части. На скрученную часть гибкого проволочного штифта также наносят цемент.
Армированный сеточно-металлокомпозитный (СМК) зубной протез с нанесенным цементом устанавливают в канале реставрируемого зуба и проводят фиксацию. После фиксации удаляют излишки цемента. На границе соединения отреставрированных пришеечных стенок реставрируемого зуба и армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза наносят тонкий слой композитного материала с целью обеспечения герметичности соединения и эстетичности реставрации. После окклюзионного редактирования проводят окончательное шлифование и полирование отреставрированного/реконструированного зуба.
Пример 2. Осуществление заявляемого способа при разрушении многокорневого зуба ниже уровня десны.
Реализация заявляемого способа в данной клинической ситуации обусловлена анатомическими особенностями разрушенного зуба, связанными с наличием нескольких корневых каналов.
В случае разрушения многокорневого зуба осуществляют в той же последовательности этапы и операции способа, что и при восстановлении однокорневого премоляра. На I клиническом этапе проводят рентгенологическое исследование реставрируемого зуба, контроль качества эндодонтического лечения, определение цвета реставрируемого зуба, одонтопрепарирование и при необходимости до одонтопрепарирования проводят гингивэктомию. Проводят последовательно реставрацию/реконструкцию разрушенных стенок корневой части зуба до уровня десны, реставрацию/реконструкцию разрушенных пришеечных стенок коронковой части зуба на уровне на 2-3 мм выше уровня десны, окончательную реставрацию/реконструкцию корневых и пришеечных стенок реставрируемого зуба и шлифование и полирование отреставрированных корневых и пришеечных стенок реставрируемого зуба.
На лабораторном этапе отливают рабочую и вспомогательную модели из супергипса, на основании гипсовой модели изготавливают гибкие коронково-корневые проволочные штифты, сеточный коронково-корневой каркас и сборный армированный сеточно-металлокомпозитный (СМК) зубной протез.
При этом в зависимости от клинической ситуации изготавливают 2 или 3 гибких коронково-корневых проволочных штифта. Для фиксации армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза в корне восстанавливаемого зуба на дне корневой части сеточного коронково-корневого армирующего каркаса механическим способом формируют соответствующее число сквозных отверстий в проекции расположения каналов на гипсовых моделях. Диаметры скрученной части гибких проволочных штифтов должны соответствовать диаметру цилиндрических полостей каналов. Изготовление сеточного коронково-корневого армирующего каркаса, изготовление армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза и его фиксация в канале восстанавливаемого зуба осуществляется описанными выше способами.
На границе соединения отреставрированных пришеечных стенок реставрируемого зуба и армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза наносят тонкий слой композитного материала с целью обеспечения герметичности соединения и эстетичности реставрации. После окклюзионного редактирования проводят окончательное шлифование и полирование отреставрированного/реконструированного зуба.
Пример 3. Осуществление заявляемого способа при разрушении зуба передней группы ниже уровня десны.
Реализация заявляемого способа в данной клинической ситуации обусловлена анатомическими особенностями разрушенного зуба.
I. Клинический этап.
При этом на первом клиническом этапе проводят рентгенологическое исследование реставрируемого зуба, контроль качества эндодонтического лечения, определение цвета реставрируемого зуба, гингивэктомию (при необходимости), одонтопрепарирование, реставрацию/реконструкцию разрушенных стенок корневой части зуба до уровня десны, реставрацию/реконструкцию разрушенных пришеечных стенок коронковой части зуба на 2-3 мм выше уровня десны, окончательную реставрацию/реконструкцию корневых и пришеечных стенок реставрируемого зуба, шлифование и полирование отреставрированных корневых и пришеечных стенок реставрируемого зуба способами, аналогичными описанным выше при восстановлении разрушенного ниже уровня десны однокорневого премоляра.
I. Лабораторный этап.
Снимают оттиски с верхней и нижней челюстей, а также окклюзионный регистрат (прикусной валик). Оценивают качество отображения реставрируемого зуба, качество отображения окклюзионных контактов. После снятия оттисков реставрируемый зуб покрывают временной пломбой.
II. Лабораторный этап.
При реализации этого этапа учитываются анатомические особенности восстанавливаемого зуба передней группы.
Отливают рабочую и вспомогательную модели из супергипса. Затем модели соотносят друг с другом с применением прикусного валика в окклюдаторе или в артикуляторе. Рабочую модель покрывают изоляционным лаком. Для изготовления армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза используют металлическую позолоченную сетку фирмы "Dentaurum", толщина которой 0,4 мм, размер ячеек 0,4×0,4 мм, диаметр проволоки - 0,2 мм.
Изготовление армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза состоит из следующих операций: изготовление гибкого коронково-корневого проволочного штифта; изготовление сеточного коронково-корневого каркаса; изготовление сборного армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза.
Операция 1. Изготовление гибкого коронково-корневого проволочного штифта.
Из сеточного переплетения металлической позолоченной сетки извлекают несколько проволок. Длина проволок должна быть в два раза больше высоты восстанавливаемого зуба. Проволоки посередине загибают и свободные концы приближают друг к другу, в результате чего проволоки приобретают «U»-образную форму. Изогнутые проволоки условно делят на две равные части: корневую (от свободных концов до середины «U»-образной формы) и коронковую (от середины «U»-образной формы до ее вершины). Проволоки корневой части механическим способом скручивают между собой, формируя таким образом апикальную часть проволочного штифта, длина которой должна соответствовать длине цилиндрической полости, сформированной ранее на нижнем участке канала корня, а диаметр апикальной части штифта - диаметру этой полости. Количество проволок варьируется в зависимости от диаметра канала корня. Проводят примерку и коррекцию гибкого коронково-корневого проволочного штифта на гипсовой модели. Штифт в гипсовой модели должен без напряжения располагаться в цилиндрической полости нижней части корневого канала на гипсовой модели, а изогнутые проволоки, образующие вершину «U»-образной формы, не должны доходить до режущего края на 2-2,5 мм. После примерки и коррекции штифт удаляют из гипсовой модели и приступают к изготовлению сеточного коронково-корневого армирующего каркаса.
Операция 2. Изготовление сеточного коронково-корневого армирующего каркаса.
Механическим способом металлической сетке длиной и шириной 2,5-3 см придают чашеобразную форму. Заготовку из сетки устанавливают в усеченной конусной полости на гипсовой модели и механическим способом продавливают вовнутрь полости, форма которой соответствует форме пришеечно-корневой конической полости, сформированной на верхнем участке корневой части реставрируемого зуба. В результате заготовка из сетки приобретает форму каркаса с выпуклым дном и боковой поверхностью, конгруэнтной внутренней поверхности полости на гипсовой модели, образованной слепком стенок верхнего участка корня и пришеечными стенками реставрируемого зуба.
Проводят примерку и коррекцию высоты сеточного коронково-корневого армирующего каркаса: вестибулярная часть каркаса должна быть не выше уровня пришеечной стенки со стороны вестибулярной поверхности; оральная часть должна располагаться со стороны оральной поверхности коронковой части реставрируемого зуба и не должна доходить 2 мм соответственно до режущего края антагонистов и до режущего края реставрируемого зуба.
Далее приступают к формированию аппроксимальных стенок коронковой части сеточного коронково-корневого армирующего каркаса.
Для формирования аппроксимальных стенок коронковой части каркаса часть стенки каркаса по высоте от пришеечного края до режущего края загибают под прямым углом навстречу друг другу, что впоследствии увеличивает прочность коронковой части реставрируемого зуба на статический изгиб. После примерки и коррекции ширина сформированных аппроксимальных стенок должна составлять в пришеечной области - 2,5-3 мм, в средней трети - 2 мм, в области режущего края - 1-1,5 мм. Расстояние между сформированными аппроксимальными стенками сеточного каркаса и аппроксимальными поверхностями рядом стоящих зубов должно равняться 2 мм.
После примерки и коррекции сеточный коронково-корневой армирующий каркас удаляют из гипсовой модели и приступают к изготовлению сборного армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза.
Операция 3. Изготовление сборного армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза.
На дне корневой части сеточного коронково-корневого армирующего каркаса в проекции сформированной цилиндрической полости канала механическим способом раздвигают проволоки и формируют отверстие, диаметр которого должен соответствовать диаметру скрученной апикальной части гибкого проволочного штифта. Сеточный коронково-корневой армирующий каркас устанавливают в гипсовую модель и через отверстие пропускают скрученную апикальную часть проволочного штифта, размещая ее в корневом канале на гипсовой модели. Далее механическим способом проволоки штифта, образующие вершину «U»-образной формы, раздвигают друг от друга, придают им веерообразную форму от центра отверстия корневой части каркаса в сторону режущего края.
После примерки и коррекции штифт и сеточный коронково-корневой армирующий каркас удаляют из гипсовой модели, производят их обезжиривание и в той же последовательности устанавливают на гипсовой модели с целью окончательной фиксации штифта.
С применением композитных валиков проволоки штифта, образующие вершину «U»-образной формы, присоединяют к внутренней поверхности коронковой части сеточного коронково-корневого армирующего каркаса. Проводят полимеризацию.
Далее приступают к формированию композитной боковой поверхности коронковой части сеточного коронково-корневого армирующего каркаса. Микрогибридному композитному материалу мануальным способом механоактивации (МСМ) по Меликяну М.Л. придают форму валика толщиной 2-3 мм и устанавливают на оральную и на аппроксимальные поверхности отреставрированных пришеечных стенок на гипсовой модели. Механическим способом композитный валик прижимают к краям пришеечных стенок и одновременно к оральной и аппроксимальной поверхностям коронковой части каркаса. В результате композитный валик приобретает форму отреставрированных пришеечных стенок, а часть композитного материала со стороны оральной и аппроксимальных поверхностей каркаса через ячейки проникает вовнутрь поверхности сеточного каркаса. Проводят полимеризацию оральной и вестибулярной поверхностей.
Далее, с применением композитных валиков, формируют оральную и аппроксимальные поверхности на коронковой части каркаса от пришеечной части до режущего края. Проводят окклюзионное редактирование. Таким образом, из композитного материала восстанавливают искусственный армированный эмалевый слой со стороны оральной поверхности. Далее проводят формирование вестибулярной поверхности коронковой части каркаса от пришеечной части до режущего края.
Готовый армированный сеточно-металлокомпозитный (СМК) зубной протез удаляют из гипсовой модели и по истечении времени остаточной полимеризационной усадки проводят шлифование и полирование композитной поверхности коронковой части зубного протеза согласно инструкции.
II. Клинический этап.
На этом клиническом этапе проводят фиксацию армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза в полости рта пациента. Для этого полость реставрируемого зуба освобождают от временной пломбы и тщательно промывают. Проводят примерку армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза на реставрируемом зубе и при необходимости его коррекцию. Затем проводят обезжиривание армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза. Для фиксации зубного протеза корневую полость реставрируемого зуба заполняют цементом, после чего наносят цемент на сеточную часть зубного протеза. Для сквозного проникновения цемента через ячейки сеточной части и уплотнения цемента используют вибростолик.
Армированный сеточно-композитный зубной протез устанавливают на вибростолике окклюзионной поверхностью вниз. Цемент наносят небольшими порциями на сеточную корневую часть протеза, не покрытую композитным материалом. При работающем вибростолике под действием вибрации цемент проникает через сквозные ячейки во внутреннюю полость коронково-корневого армирующего каркаса, ограниченную композитной перегородкой на уровне экватора коронковой части.
На скрученную часть гибкого проволочного штифта также наносят цемент.
Армированный сеточно-металлокомпозитный (СМК) зубной протез с нанесенным цементом устанавливают в канале реставрируемого зуба и проводят фиксацию. После фиксации удаляют излишки цемента.
На границе соединения отреставрированных пришеечных стенок реставрируемого зуба и армированного сеточно-металлокомпозитного (СМК) зубного протеза наносят тонкий слой композитного материала с целью обеспечения герметичности соединения и эстетичности реставрации. После окклюзионного редактирования проводят окончательное шлифование и полирование отреставрированного/реконструированного зуба.