СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
METHOD FOR PREDICTION OF FOETAL CONDITION IN PROLONGED PREGNANCY

Изобретение относится к области медицины, в частности к акушерству.
Переношенная беременность - одна из сложных проблем акушерства. Распространенность переношенной беременности в популяции составляет от 8% до 10% и не имеет тенденции к снижению. Вместе с тем неонатальная заболеваемасть при переношенной беременности достигает 29‰, а перинатальная смертность - 19‰, что в 6 раз выше, чем при доношенной беременности. Многие вопросы, относящиеся к проблеме перенашивания беременности и запоздалых родов, до настоящего времени в достаточной мере не решены. К ним относятся: прогнозирование исхода родов при перенашивании беременности, определение прогностических критериев в выборе тактики ведения родов, оптимальных сроков индукции родовой деятельности. На сегодняшний день в 95% случаев родоразрешение пациенток с переношенной беременностью проводят оперативным путем. (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В. Комплексная оценка артериальной и венозной гемодинамики плода и выбор акушерской тактики при переношенной беременности. Патофизиология плода и плаценты, 2015, Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2003, т. 2, №1, с. 11-18. Rand L., Robinson K., Economy K.Е. et al. Post-term induction of labor revisited. Obstet Gynecol 2000; 96 (5PtI): 779-783).
При переношенной беременности увеличивается перинатальная заболеваемость и смертность. Так, мертворождаемость возрастает в 6 раз. (Hilder L., Costeloe K., Thilaganaman В. Prolonged pregnancy: evaluating gestation - specific risks of fetal and infant mortalite. Br. J. Obstet Gynaecol 1998; 105 (2): 169-173). В 2 раза увеличивается ранняя неонатальная и постнатальная смертность, заболевания новорожденных возрастают до 290%. (Mahjoub S., Ben Hmid R., Dakhli R., et al. Prolonged pregnancy: apropos of a series of 102 cases. Tunis Med 2000; 78 (2): 125-131). Увеличивается процент родоразрешающих операций (Большакова Е.Е. Прогнозирование перинатальных исходов и акушерская тактика при перенашивании беременности. 2009). Возрастает частота хронической и острой гипоксии плода, синдрома аспирации мекониальных вод, при которой смертность достигает 14,5-60%, перинатальные повреждения ЦНС - 60-80% от всех заболеваний нервной системы детского возраста (Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1989, 309-321).
При переношенной беременности основной повреждающий фактор для плода - внутриутробная гипоксия, характеризующаяся потенцированием двух основных патогенетических звеньев: морфофункциональным инволютивным изменением в плаценте и повышенной зрелостью структур головного мозга плода.
Однако причиной патологического состояния плода, в данном случае гипоксии при переношенной беременности, может быть еще родовая травма, за счет сдавления костей черепа и головного мозга в родах, ввиду понижения конфигурабельности головки, увеличения массы мозга и уменьшения свободного пространства полости черепа. (Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового кровообращения, 2009). Головной мозг доношенного плода в среднем занимает 91% объема пространства черепа, тогда как при переношенной беременности достигает 95%. Сдавление мозга в родах может возникнуть без каких-либо разрывов и кровоизлияний, вызывая гипоксию и ишемию головного мозга без снижения кислородного насыщения. По данным P. Crowley (1991), большинство детей при переношенной беременности погибает интранатально и неонатально. Травмирование и гибель детей чаще всего связана с механическими трудностями при прохождении крупного плода через родовой канал. У переношенных детей кости свода черепа достаточно близко прилежат к конвекситальной поверхности мозга, поэтому смещение костей в родах у переношенных детей ведут к давлению на поверхность головного мозга. Так, доказано, что передне-заднее сдавление черепа в родах сопровождается снижением кровотока через верхний сагиттальный синус вплоть до полной остановки и рефлекторным нарушением сердечной деятельности плода (Newton T.N., 1975).
Таким образом, своевременное объективное прогнозирование состояния плода при переношенной беременности является весьма актуальным, прежде всего в выборе тактики ведения и метода родоразрешения, что ведет к снижению частоты неблагоприятных исходов для плода в родах.
Известен способ прогнозирования состояния плода при переношенной беременности путем функциональной оценки состояния плода с помощью антенатальной кардиотокографии (КТГ) с использованием нестрессового теста (НСТ), позволяющего выявить снижение вариабельности сердечного ритма плода и появление децелераций, и окситоцинового контрактильного теста (ОКТ), оценивающего степень биологической готовности матки к родам (Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1989, 316-317).
Недостатком данного способа является неэффективность НСТ при перенашивании беременности (ПБ) (Li Т., Rhoads G.G., Demissie К. et al. The efficacy of non-stress test in preventing fetal death in post-term pregnancy. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15 (3): 265-270), отсутствие специфичности КТГ критериев при запоздалых родах (Cibils L.A., Votta R. Clinical significance of fetal heart rate patterns during labor. IX: Prolonged pregnancy. J Perinatal Med 1993; 23 (2): 107-116), высокий риск гибели плода перед родами и во время них у женщин с ПБ, у которых за несколько дней до этого с помощью НСТ и ОКТ было подтверждено удовлетворительное состояние плода (Цит. по Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. - М., Медицина, 1989, 317).
Известен способ диагностики состояния плода при перенашивании беременности с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) объема околоплодных вод для выявления признаков маловодия путем определения индекса объема околоплодных вод (AFI) (Phelan J.P., Ann О., Smith C.V. et al. Amniotic fluid index measurements during pregnanse. J. Reprod. Med., 1987, 32, 601). При значении AFI менее 5-6 см устанавливается диагноз переношенной беременности, это учитывается как фактор риска и используется в качестве показания для родовозбуждения (O'Reilly - Green С.Р., Divon M.Y. Predective value of amniotic fluid index for oligohydramnios in patients with prolonged pregnancies. J Matern Fetal Med 1996; 5 (4): 218-226).
Недостатком данного способа является субъективность визуальной оценки объема околоплодных вод при УЗИ, AFI, равный 5 см и менее, имеет положительную прогностическую значимость только в 50% случаев (O'Reilly - Green С.Р., Divon M.Y. Predective value of amniotic fluid index for oligohydramnios in patients with prolonged pregnancies. J Matern Fetal Med 1996; 5 (4): 218-226), маловодие не является специфическим признаком перенашивания и в полной мере не отражает состояние плода, встречается как в ранние сроки, так и при доношенной беременности, а также вне зависимости от сроков беременности при воспалительных поражениях плодных оболочек, хроническом эндометрите, эндокринной патологии, преэклампсии. (Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей. - Медицина, 1999; 326-338).
Наиболее близким к заявляемому методу является способ прогнозирования гипоксии плода при переношенной беременности с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). На основании исследований состояния морфологических изменений в плаценте и кровообращения плацентарного кровотока были разработаны критерии переношенной беременности и корреляция между параметрами кровотока и состоянием плода (показатели биофизического профиля, допплерометрия в системе средней мозговой артерии плода) Срижаковым А.Н., Тимохиной Е.А. Игнатко И.В., Белоцерковцева Л.Д., Патофизиология плода и плаценты: М. - ГЭОТАР-Медиа, 2015; 134. Снижение отношения пульсационного индекса в средней мозговой артерии к пульсационному индексу в пупочной артерии (PI MCA/PI UA), т.e. церебро-плацентарный коэффициент менее 1,05 считают информативным прогностическим критерием неблагоприятного перинатального исхода при переношенной беременности.
Недостатком данного метода является то, что для адекватной диагностики функционального состояния плода при переношенной беременности и его резервных возможностей необходимо исследовать состояние как артериального, так и венозного кровотока и КТГ (Стрижаков А.Н. и др., 2003).
Техническим результатом изобретения является повышение объективности и прогностической ценности способа. Прогнозирование состояния плода при переношенной беременности на основании заявленного метода дает возможность исключить гипоксическо-ишемические поражения головного мозга плода в родах за счет механического сдавления ткани головного мозга костями черепа и выбрать оптимальный метод родоразрешения.
Технический результат изобретения достигается тем, что измеряют в парасагиттальной плоскости в теменной области размер свободного пространства черепа, т.е. расстояние от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости с помощью трасвагинального датчика C8-4V, аппарат Philips HD11 ХЕ, прогностическое значение которого, равное 0.130 см; при значении свободного пространства ниже 0.130 см, в родах развиваются гипоксическо-ишемические нарушения плода, за счет механического сдавления ткани головного мозга костями черепа, поэтому расстояние свободного пространства черепа ниже 0.130 см считают прогностическим критерием неблагоприятного перинатального исхода при переношенной беременности в родах, используют как фактор риска перинатальных осложнений и показанием для оперативного родоразрешения; при значении расстояния свободного пространства черепа больше 0.130 см вероятность гипоксическо-ишемических нарушений плода, за счет механического сдавления ткани головного мозга костями черепа сведена к нулю, что позволит отдать предпочтение консервативному методу родоразрешения.
Способ осуществляется следующим образом: путем линейного измерения в парасагиттальной плоскости, в теменной области расстояния от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости с помощью трасвагинального датчика C8-4V, аппарата Philips HD11 ХЕ; значение размера свободного пространства полости черепа, равное 0.130 см, имеет прогностическую ценность перинатальных осложнений в родах при переношенной беременности.
Пример конкретного выполнения
Беременная Ш., 26 лет. Настоящая беременность третья: первая закончилась самопроизвольным выкидышем на раннем сроке беременности, вторая беременность срочными родами без осложнений и третья - настоящая. Находилась на учете в женской консультации с раннего срока, всего посещений 12. При проведении регламентированного динамического наблюдения и обследования беременной констатировано физиологическое течение беременности. В отделение патологии беременных госпитализирована в связи с перенашиванием беременности. Срок гестации при поступлении 41.8 нед. В стационаре проведена подготовка родовых путей, ультразвуковое исследование состояния плода, при этом проведено измерение расстояния от теменной кости черепа до конвекситальной поверхности головного мозга, равное 0.130 см. Роды произошли при сроке беременности 42 недель (23.04.2015 г.). Продолжительность родов 6 час 25 мин, без осложнений. В родах, первом периоде на высоте схватки произведено исследование размера свободного пространства полости черепа, которое соответствовало 0.1 см, на кардиотокограмме изменений со стороны сердечной деятельности плода не выявлено. В дальнейшем, при расположении головки в полости узкой части малого таза, диагностированы признаки гипоксии (данные КТГ - от 23.04.15 монотонность кривой, снижение вариабельности сердечного ритма плода и появление децелераций, ЧСС соответствовало 110 ударам), размер свободного пространства полости черепа соответствовал 0.08 см. Родилась девочка массой 3680 г, ростом 56 см с признаками перенашивания и гипоксии, оценка по шкале Апгар 7 баллов. В раннем неонатальном периоде проведено исследование пуповинной крови, где параметры кислотно-щелочного равновесия и газовый состав крови в пределах нормативных, что дает право утверждать механическую природу гипоксии мозга новорожденного за счет сдавления костей черепа и ткани головного мозга.
Пример №2
Беременная Б., 28 лет. Настоящая беременность четвертая: первая закончилась самопроизвольным выкидышем на раннем сроке беременности, вторая беременность - медицинским абортом без осложнений и третья - нормальные роды, четвертая - настоящая. Находилась на учете в женской консультации с раннего срока, всего посещений 10. При поступлении в родильное отделение роженица с отошедшими водами, с родовой деятельностью, активная фаза, срок гестации 42 недели. В течение 2-х часов находилась в родах, по данным кардиомониторирования выявлена гипоксия плода с последующим утяжелением. Проведено УЗИ состояния плода, допплерометрия в пределах нормативных параметров, измерение расстояния от теменной кости черепа до конвекситальной поверхности головного мозга равно 0.129 см. Принято решение перейти к абдоминальному методу родоразрешения. Извлечен плод мужского пола массой 3600 г, ростом 53 см с признаками перенашивания и гипоксии. В раннем неонатальном периоде проведено исследование пуповинной крови, где параметры кислотно-щелочного равновесия и газовый состав крови в пределах нормативных, что дает право утверждать механическую природу гипоксии мозга новорожденного за счет сдавления костей черепа и ткани головного мозга.
Значение параметра свободного пространства полости головного мозга, равное 0.130 см, является наиболее информативным прогностическим критерием неблагоприятного перинатального исхода при периношенной беременности, позволяет своевременно определить метод родоразрешения, профилактируя тяжелые гипоксически-ишемические поражения ткани головного мозга плода в родах.
Таким образом, данный метод исследования подходит для широкого использования, так как он является легко доступным, неинвазивным, не требующим использования дополнительной аппаратуры, может проводиться многократно, позволяет дать быстро заключение после завершения исследования и может быть проведен любым врачом ультразвуковой диагностики. Несмотря на простоту исследования, данный метод является объективным критерием оценки течения интранатального периода, прогностически и диагностически значимым показателем для прогнозирования состояния плода при переношенной беременности.