Способ механической эндоваскулярной тромбэктомии
METHOD OF MECHANICAL ENDOVASCULAR THROMBECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, эндоваскулярной хирургии, и может быть использовано при эндоваскулярном лечении острой артериальной непроходимости, обусловленной тромбозом или тромбоэмболией.
Известны способы эндоваскулярного лечения острой артериальной непроходимости, заключающиеся в установке к месту артериальной окклюзии катетера, через который проводится тромболизис [1]. Отрицательными свойствами данной методики являются большое количество противопоказаний (например, геморрагический диатез, нарушение мозгового кровообращения или нейрохирургическое вмешательство в течение 3 предыдущих месяцев, желудочно-кишечное кровотечение, черепно-мозговая травма и другие), отсроченный характер действия лекарственного вещества на тромб с риском прогрессирования ишемических изменений, неэффективность при эмболическим характере артериальной окклюзии. Известен также способ эндоваскулярной аспирации тромбов [2], недостатками которого являются относительно низкая эффективность, необходимость установки в просвет сосуда интродюсера большого диаметра (как правило, 0,105 дюйма или более), частая необходимость комбинации способа с другими методиками реваскуляризации (баллонная ангиопластика или тромболизис). Известен также способ эндоваскулярной механической тромбэктомии с использованием устройства Rotarex S [3], при котором выполняется механическое разрушение тромбов кончиком катетера, работающим по принципу винта Архимеда, с последующим удалением тромботических масс путем аспирации. Положительными в данном способе являются: миниинвазивность, быстрота, эффективность и безопасность для пациента. Недостатками указанного способа являются технологическая сложность вмешательства, ограниченность применения (может использоваться в артериях с шириной просвета не менее 3 мм), высокая стоимость катетеров и оборудования.
Прототипом заявленного изобретения является способ эндоваскулярной механической тромбэктомии с использованием стента-ретривера (Solitaire), при котором выполняется извлечение тромбов путем тракции стента-ретривера с одновременной аспирацией. Положительными в данном способе являются: миниинвазивность, быстрота, эффективность и безопасность для пациента. Недостатками указанного способа являются технологическая сложность вмешательства, ограниченность применения (способ не подходит для артерий конечностей, применим только в лечении ишемических инсультов, максимальный диаметр раскрытого устройства в рабочем положении 6 мм, что ограничивает его применение у пациентов с окклюзией сосудов большего диаметра), неэффективность в случае эмболического характера окклюзии вследствие недостаточной жесткости устройства, а также необходимость использования дополнительного микрокатетера, совместимого со стентом-ретривером, что значительно увеличивает стоимость набора для тромбэктомии.
Задача предлагаемого изобретения: расширение лечебных возможностей при эндоваскулярном лечении острой артериальной непроходимости, обусловленной тромбозом или тромбоэмболией.
Указанная задача в предлагаемом способе механической эндоваскулярной тромбэктомии достигается тем, что выполняют катетеризацию окклюзированной артерии проводниковым интродюсером со съемным гемостатическим клапаном, выполняют цифровую ангиографию для определения локализации и протяженности окклюзии, проводят реканализацию зоны окклюзии проводником диаметром 0,014 дюйма без гидрофильного покрытия, по проводнику дистальнее зоны окклюзии, а в случае тромбоза артерии на всем протяжении дистального русла максимально дистально, вводят стент Casper (MicroVention Terumo, USA), выполняют его частичное раскрытие, не более 50-75% длины стента, фиксируют доставляющую систему для предотвращения дальнейшего раскрытия стента или его втягивания и производят тракцию стента через зону окклюзии с выведением его в установленный интродюсер и далее наружу вместе с проводником, производят промывку и очищение стента от тромбов, стент втягивают обратно в доставляющую систему на проводнике, процедуру, включающую реканализацию зоны окклюзии проводником, введение стента, его частичное раскрытие, тракцию через зону окклюзии с выведением наружу из интродюсера и очистку стента повторяют до полного удаления тромбов, в конце вмешательства выполняют контрольную цифровую ангиографию для оценки эффективности вмешательства.
Указанный способ осуществляется следующим образом. Под местной анестезией производят пункцию и катетеризацию общей бедренной артерии по Сельдингеру. Применяется контрлатеральный ретроградный или ипсилатеральный антеградный доступ. Далее производят катетеризацию окклюзированной артерии проводниковым интродюсером Destination (Terumo) диаметром 0,079 дюйма или 0,092 дюйма со съемным гемостатическим клапаном, кончик интродюсера устанавливают проксимальнее зоны окклюзии. Внутриартериально вводят раствор гепарина в дозировке 5000 единиц. Выполняют цифровую ангиографию для определения точной локализации и протяженности окклюзии, оценки коллатерального кровотока, проходимости дистального артериального русла. Через установленный интродюсер выполняют реканализацию зоны окклюзии проводником диаметром 0,014 дюйма, проводник вводят в дистальный отдел артерии, свободный от тромбов. В случае тромбоза артерии на всем протяжении дистального русла проводник вводят максимально дистально. Для реканализации зоны окклюзии используют проводник без гидрофильного покрытия, что снижает вероятность субинтимального введения проводника. Через интродюсер по проводнику дистальнее зоны окклюзии, а в случае тромбоза артерии на всем протяжении дистального русла максимально дистально, вводят стент Casper (MicroVention Terumo, USA). Под флюороскопическим контролем выполняют его частичное раскрытие, выводя из доставляющей системы не более 50-75% длины стента. После этого фиксируют доставляющую систему для предотвращения дальнейшего раскрытия стента или его втягивания в доставляющую систему, и под флюороскопическим контролем производят тракцию стента через зону тромботической или эмболической окклюзии с выведением его в установленный интродюссер вместе с проводником, при этом стент захватывает тромботические массы и извлекает их из просвета артерии в просвет интродюсера. Перед извлечением стента с тромбами из интродюсера наружу необходимо отсоединить съемный клапан интродюсера, что предотвращает фрагментацию извлекаемого тромба в клапане и способствует вымыванию фрагментов тромба из интродюсера ретроградным кровотоком. Проводник выводят наружу вместе со стентом. Далее производят промывку стента физраствором и очищение стента от тромбов механическим способом, стент втягивают обратно в доставляющую систему на проводнике. По нашим наблюдениям, при полной очистке стента от тромбов и наличии проводника в просвете доставочной системы и стента возможно выполнение до 18-20 тракций одним стентом. Процедуру, включающую реканализацию зоны окклюзии проводником, введение стента, его частичное раскрытие, тракцию через зону окклюзии с выведением наружу из интродюсера и очистку стента повторяют до полного удаления тромбов, то есть до того момента, пока стент при извлечении не будет чист от тромбов. Данный способ при необходимости (в случае стеноза артерии или наличия плотно фиксированных фрагментов эмбола) можно сочетать с другими эндоваскулярными реваскуляризирующими методиками, например, баллонной ангиопластикой или установкой саморасширяющегося стента. В конце вмешательства выполняют контрольную цифровую ангиографию для оценки эффективности вмешательства.
Способ позволяет с высокой эффективностью выполнять тромбэктомию при протяженных тромботических или эмболических окклюзиях, в том числе из артерий небольшого диаметра (менее 3 мм) и артерий конечностей, не требует значительных материальных затрат.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Harry L. Morrison III. Catheter-Directed Thrombolysis for Acute Limb Ischemia // Seminars in Interventional Radiology, 2006, Vol. 23, Iss. 6, P. 258-269.
2. Zehnder Т., Birrer M., Do D.D., Baumgartner I., Triller J., Nachbur B., Mahler F Percutaneous Catheter Thrombus Aspiration for Acute or Subacute Arterial Occlusion of the Legs: How Much Thrombolysis is Needed? // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2000, Vol. 20, Iss. 1, P. 41-46.
3. Heller S., Lubanda J.-C, Varejka P., Chochola M., Prochazka P., Rucka D., Kuchynkova S., Horakova J., Linhart A. Percutaneous Mechanical Thrombectomy Using Rotarex S Device in Acute Limb Ischemia in Infrainguinal Occlusions // BioMed Research International, Volume 2017, Article ID 2362769, 8 pages https://doi.org/10.1155/2017/2362769.
4. Mokin M., Morr S., Natarajan S.K., Lin N., Snyder K.V., Hopkins L.N., Siddiqui A.H., Levy E.I. Thrombus density predicts successful recanalization with Solitaire stent retriever thrombectomy in acute ischemic stroke // Journal of Neurointerventional Surgery, 2015, Vol. 7, Iss. 2, P. 104-107.