Возможности магнитно-резонансной томографии в определении жизнеспособности миокарда

Возможности магнитно-резонансной томографии в определении жизнеспособности миокарда

Я.К.Рустамова

Азербайджанский медицинский университет,

Баку, Азербайджан

В статье представлен современный анализ исследований и отражены ключевые проблемы, касающиеся целесообразности выполнения МРТ сердца для диагностики жизнеспособности миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом, а также эффективности метода для прогнозирования восстановления функции гибернированного миокарда после выполненной реваскуляризации.

Ключевые слова: МРТ сердца, гибернированный миокард, дисфункциональный миокард, жизнеспособность миокарда.

The Possibilities of Magnetic Resonance Imaging in Assessing Myocardial Viability

Ya.K.Rustamova Azerbaijan Medical University, Baku,

Azerbaijan

The article presents a modern analysis of the studies and reflects the key problems concerning the feasibility of performing MRI of the heart for the diagnosis of myocardial viability in patients with postinfarction cardiosclerosis, as well as the effectiveness of the method for predicting the restoration of the function of the hibernated myocardium after revascularization. Keywords: CMR, hibernated myocardium, dysfunctional myocardium, viability of the myocardium.

Большое значение процедуры определения жизнеспособности миокарда перед проведением операции реваскуляризации у пациентов с различными формами ишемической болезни сердца (ИБС) неоднократно подчеркивалось во многих исследованиях [1-4].

Несмотря на очевидную актуальность, данная методика, определяющая целесообразность и эффективность хирургического или эндоваскулярного вмешательства, в реальной клинической практике применяется не часто, а реваскуляризация миокарда выполняется по данным коронарографии, исключая факт наличия нежизнеспособного миокарда.

Эффективность реваскуляризации миокарда у таких больных до сих пор не имеет однозначной оценки, что подтверждает необходимость проведения

новых исследовании с применением самых современных диагностических методик, усиливающих пользу реваскуляризации, с обязательной предварительной оценкоИ жизнеспособности миокарда для определения ее влияния на результат реваскуляри-зации. В связи с этим, выявление и оценка дисфункционального, но жизнеспособного миокарда является основой диагностического процесса у больных с различными формами ИБС. Именно этот фактор позволяет обоснованно отбирать больных на ревас-куляризацию и прогнозировать улучшение течения заболевания и качества жизни, уменьшение симптомов сердечной недостаточности.

В настоящее время существует несколько методов, позволяющих выявить наличие инотропного резерва, сохранности перфузии и микроциркуляторного русла, целостности клеточных мембран либо метаболических признаков жизнеспособности. Эти методы различаются не только по своей информативности, но и по безопасности, а также по стоимости и, следовательно, по доступности.

К одному из таких методов, обладающих высоким пространственным разрешением и позволяющих объективно оценить прогноз больных с дисфункциональным миокардом после выполненной ревас-куляризации, относится магнитно-резонансная томография (МРТ) [5, 6].

Благодаря используемой импульсной последовательности steady-state free precession (SSFP), удается получить изображения высокой контрастности, что позволяет хорошо визуализировать эпикардиаль-ные и эндокардиальные контуры камер сердца, а также оценить такие мелкие структуры, как створки клапанов и папиллярные мышцы [7-10]. Кроме того, имеется возможность количественно и качественно описать регионарную сократимость левого и правого желудочков, что позволяет получить важную информацию о массе миокарда левого желудочка (ЛЖ), а также величине объема неповрежденной сердечной мышцы, что является важным прогностическим критерием, особенно если речь идет о предстоящей реваскуляризации миокарда [8, 11].

Определение жизнеспособности миокарда с помощью МРТ может выполняться двумя методами: функциональным и морфологическим.

Функциональные методы основаны на сочетании визуализации всего сердечного цикла и фармакологических проб, выявляющих резервы сократимости даже в частично поврежденном миокарде. При этом основанные на этом методе способы оценки жизнеспособности миокарда, в целом, повторяют уже хорошо изученные и разработанные ультразвуковые методы. В частности, в качестве критерия жизнеспособности миокарда используется параметр восстановления сегментарной сократимости при введении добутамина. Так же как и при ультразвуковой диагностике, функциональный метод МРТ предусматривает два режима введения добутамина. Для оценки скрытого резерва сократимости и жизнеспособности миокарда применяется дозировка в 10 мкг/кг массы/мин, а для выявления зон ишемии миокарда используется дозировка в 40 мкг/кг массы / мин.

При анализе функциональных динамических киноизображений, полученных методом МРТ с помощью импульсной последовательности SSFP, есть возможность оценить величину, выраженность систолического утолщения каждого из 17 сегментов ЛЖ (по рекомендации AHA) [12] и на основании полученной информации охарактеризовать кинетику каждого из них аналогично методике эхокардиогра-фии [13].

00 т-н О

ю т-н

Ж.

Р

го

го

-О

•н

.Ci

нн

СС

Ж

(и

<

нн

О

СС

<

<-J

u_

о

to щ

нн

1—

нн

^

нн

QQ

нн

to

to

О

о_

t=z

Q_ III

LU <-J

1—

СС

s

s

1—

<-J

о

I

s

о

s

m

О

QQ

00

о

о

I—

со

го

-О

s

Кроме того, внедрение в практику сверхбыстрых импульсных последовательностей градиентного эхо-сигнала (TGE) в МР-томографах, появилась возможность визуализировать не только нарушения сократимости миокарда, но и микроциркуляции в сердечной мышце у пациентов с ИБС [7].

Методика отсроченного контрастирования с помощью парамагнетиков позволяет получить представление о наличии зон отека, фиброза и постинфарктных рубцов в миокарде, возникших вследствие ишемии, воспаления и дистрофии. Данная методика хорошо подходит для визуальной оценки локализации, распространенности необратимо поврежденного и жизнеспособного миокарда при остром инфаркте и постинфарктном кардиосклерозе, а также для отслеживания динамики формирования рубца [10, 14].

За счет ее хорошего пространственного и временного разрешения МРТ сердца в настоящее время признается методом «золотого стандарта» в оценке глобальной сократительной функции ЛЖ, а также в отношении выявления локальных нарушений сократимости сердечной мышцы [10].

Морфологический анализ миокарда для выявления его жизнеспособности осуществляется по следующим направлениям: а) измерение толщины миокарда ЛЖ в фазу диастолы; б) оценка перфу-зионных изменений в миокарде; в) определение участков задержки вымывания контрастного препарата с помощью МРТ в фазу отсроченного контрастирования [15].

Произвести оценку морфологии сердца (толщины миокарда, выраженности его гипертрофии), а также выявить дилатацию камер сердца до процедуры внутривенного контрастирования с помощью МРТ возможно путем применения специальной импульсной последовательности Turbo Spin Echo (TSE) [7-10].

Для увеличения точности дифференциальной диагностики жизнеспособного миокарда и постинфарктного рубца целесообразно, по возможности, сочетать методы МР-исследования сократимости, перфузии и отсроченного контрастирования миокарда [16].

Сейчас не существует строго определенного алгоритма проведения МР-исследования перфузии миокарда. Одни авторы считают, что оценивать перфузию с нагрузкой нужно именно на первом этапе процедуры, а затем - в покое. Другие специалисты придерживаются мнения, что вообще нет существенной необходимости оценивать микроциркуляцию миокарда в покое и можно полностью от этого отказаться, так как наиболее важную информацию несет именно часть исследования с нагрузкой. Тем не менее, наличие диагностической информации, полученной в покое, часто играет важную роль в дифференциальной диагностике артефактов изображения от истинных субэндокардиально расположенных дефектов перфузии, возникающих при использовании SSFP-последовательности.

Проведение исследования в два этапа считается более информативным, так как имеется возможность сравнить полученные результаты в покое и при нагрузке между собой [17]. Если дефекты перфузии при нагрузке все-таки формируются, то проверяется их наличие в фазе покоя с целью дифференциального диагноза между рубцом и жизнеспособным (гибернирующим) миокардом [8].

Отмечено, что метод МРТ сердца показывает высокую диагностическую точность для оценки транс-мурального объема рубцовой ткани и сократитель-

ного резерва, тогда как в отношении определения жизнеспособности миокарда и прогнозирования степени восстановления сократимости стенки сердца, диагностическая точность метода МРТ сопоставима с другими методиками (позитронно-эмиссион-ной томографией, однофотонной позитронно-эмис-сионной томографией, стресс-эхокардиография с добутамином) [18]. Тем не менее, метод МРТ для оценки жизнеспособности миокарда стал применяться относительно недавно, в связи с чем, доказательная база по его эффективности по сравнению с другими методами не достаточно велика [19].

Напротив, в отношении верификации ишемии миокарда у пациентов с ИБС, чувствительность метода МРТ сердца достоверно выше по сравнению с ОФЭКТ. Доказательством этому явилось крупное клиническое исследование CE-MARC, где сравнивали показатели стресс-перфузии 752 пациентов с клиникой стенокардии и наличием минимум одного фактора риска ИБС, а также ретроспективный анализ, проведенный S.Y.Chung и соавт. (2010). При этом указывается, что по показателю специфичности, методы достоверно не различались, тогда как чувствительность метода МРТ по сравнению с ОФЭКТ составила 86,5 и 66,5%, соответственно (р<0,0001) [20, 21].

Тем не менее, согласно действующим рекомендациям Европейского общества кардиологов по ревас-куляризации миокарда 2014 г., современные визуализирующие методы с высоким пространственным разрешением, в том числе метод МРТ сердца, рекомендуются лишь для визуализации ишемии миокарда у пациентов с умеренной претестовой вероятностью выраженной ИБС (15-85%) [18].

Существующая доказательная база в отношении эффективности метода в определении жизнеспособности миокарда основана до настоящего времени преимущественно на обсервационных исследованиях и метаанализах, тогда как рандомизированные исследования по изучению данного вопроса проводились только для метода позитронно-эмис-сионной томографии.

МРТ сердца с отсроченным контрастированием: ключевые параметры для определения показаний к реваскуляризации миокарда

Величина объема оставшейся неповрежденной сердечной мышцы является важным критерием в прогностическом отношении при оценке течения ИБС, особенно если речь идет о предстоящей операции реваскуляризации, перед которой необходимо располагать информацией о вероятности улучшения состояния пациента после кардиохирургическо-го вмешательства [8].

При определении тактики реваскуляризации учитываются и постинфарктные структурные изменения миокарда в виде формирования аневризмы желудочка и пристеночного тромба, что так же определяет решение вопроса о целесообразности вмешательства на коронарных артериях. Естественно, нет смысла восстанавливать кровоток в зоне обширного постинфарктного рубца, который не будет функционировать. Вместе с тем, необходимо определить объем миокарда, который с большой долей вероятности после реваскуляризации восстановит свою сократительную функцию [9, 14].

Метод МРТ сердца для определения жизнеспособности миокарда можно отнести к универсальным, так как одно исследование позволяет получить полную информацию об объеме и анатомическом рас-

положением поврежденной ткани миокарда, степени биомеханических нарушений сердечной мышцы и состояния коронарного артериального русла.

Высокая чувствительность метода МРТ с отсроченным контрастированием отмечается в группе больных, у которых объем ишемизированного миокарда составляет менее 25%, а также при трансму-ральном поражении. При этом отрицательная прогностическая значимость метода составляет 90%, тогда как специфичность всего лишь 62% [22].

Для больных, у которых доля дисфункционального миокарда составляет 25-50%, наиболее перспективным в определении жизнеспособности миокарда является проведение МРТ с нагрузкой [23, 24].

Тем не менее, несмотря на относительную безопасность, а также высокую информативность метода МРТ в оценке анатомо-функциональных параметров сердца и структурных изменений миокарда, в последних рекомендациях ACCF/AHA по ревас-куляризации миокарда данный вид исследования не нашел применения и служит в качестве дополнительного аргумента в пользу выбора стратегии и тактики реваскуляризации при сложных спорных ситуациях [25].

Оценка восстановления функции дисфункционального миокарда после выполненной реваскуляризации

В большинстве исследований, посвященных прогнозу восстановления сократительной функции после реваскуляризации миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом, отмечено отсутствие положительного эффекта со стороны сегментов с трансмуральным повреждением [22, 26]. Более того, периоперационная летальность колеблется в пределах 9-12,5%, что гораздо выше, чем у больных с нетрансмуральным поражением миокарда [23].

Более благоприятным в отношении восстановления как регионарной, так и общей сократительной функции левого желудочка является степень суб-эндокардиальной ишемии с зоной кардиосклероза, менее чем на 25% толщины миокарда. По данным некоторых авторов, восстановление контрактиль-ной функции при таком повреждении следует ожидать в 80-83% [24].

Интересными представляются сведения о том, что если масса неповрежденного миокарда левого желудочка превышает 115 г, прогноз выживаемости достоверно лучше, тогда как при меньшей его величине, а также толщине жизнеспособного миокарда в 7 мм, вероятность смерти в течение первого года после операции значительно возрастает [16]. При этом отмечается, что удачно выполненная реваску-ляризация миокарда при дооперационной величине индекса трансмуральности менее 0,42-0,45 способствует достоверному снижению данного индекса в послеоперационном периоде, тогда как при больших дооперационных значениях индекса трансму-ральности, его снижения в послеоперационном периоде не отмечается [27].

Наиболее спорным представляется прогноз положительного эффекта от реваскуляризации у больных с распространением зоны рубцовой ткани на 25-50% толщины стенки желудочка.

Одни авторы предлагают рассматривать миокард с контрастным усилением менее 50% как потенциально жизнеспособным и использовать это в повседневной практике [28], тогда как другие указывают, что восстановление функции после реваскуляриза-ции может происходить лишь у тех пациентов, у ко-

го доля пораженных сегментов левого желудочка не превышает 41-45% [17, 29].

Существуют мнения о том, что прогрессирование глобальной дилатации ЛЖ происходит в тех ситуациях, когда постинфарктный рубец по своей распространенности составляет больше 1/3 периметра его окружности [30].

Выявление потенциала возможного улучшения сократимости в зоне дисфункционального миокарда после проведенной реваскуляризации в большей степени становится возможным благодаря методу стресс-МРТ [7, 8], который позволяет достоверно определить вероятность функционального восстановления и резерва сократимости [8], по сравнению с подобной методикой при эхокардиографии [13].

В метаанализе, представленном J.Romero и соавт. (2012), указывается на высокую специфичность и положительную прогностическую ценность стресс-МРТ с добутамином для оценки сократительного резерва миокарда. Именно этот метод позволяет определить, насколько велики шансы восстановления функции левого желудочка после реваскуляри-зации. При получении положительных результатов МРТ сердца с нагрузочной низкодозовой пробой до-бутамином у больных с субэндокардиальным постинфарктным кардиосклерозом отмечается прирост фракции выброса левого желудочка через 6 мес после реваскуляризации миокарда на 14,4% против 2,5% у пациентов с отрицательным нагрузочным тестом [22].

Проведение стресс-теста у пациентов с хроническими тотальными окклюзиями коронарных артерий после успешного чрескожного коронарного вмешательства показало значительное улучшение перфузии миокарда на в сегментах заинтересованного сосудистого бассейна (р<0,001) [14, 31-33].

При нетрансмуральном кардиосклерозе глубина поражения также имеет важное прогностическое значение [34]. Распространение зоны контрастирования на глубину более 50% может быть приравнено к трансмуральному повреждению, так как после восстановления коронарного кровотока сократительная активность восстанавливается менее чем в 10% сегментов. Восстановление глобальной сократительной функции левого желудочка при глубоком распространении зоны рубца зависит от количества пораженных сегментов [14, 26].

В литературе также встречаются сообщения, в которых подчеркивается важность методики отсроченного контрастирования для прогноза функционального восстановления миокарда после реваску-ляризующей операции [34, 35]. Также отмечается, что при наличии у пациентов замедленного вымывания контраста с поражением более половины толщины стенки левого желудочка в пяти сегментах, увеличение фракции выброса после операции отмечается лишь у 5,7% больных, тогда как в случае распространения рубцовой ткани на аналогичную глубину в трех сегментах отмечается прирост сократительной способности левого желудочка у 13,1% пациентов [26].

Распространение постинфарктной рубцовой ткани авторы данного исследования оценивали с помощью метода МРТ с отсроченным контрастированием на изображениях по короткой и длинным осям ЛЖ (в 2-, 3-, 4-камерных проекциях с включением папиллярных мышц) у 902 больных. Значения четырех измерений складывались и делились на 4, что давало среднее значение процентного содержания рубца. При этом исследователям удалось классифицировать постинфарктные рубцы в 4 группы, в за-

00 vH О

ю

vH

Ж.

Р

го

го

-О

•н

.а.

00

о

о

I—

со

го

-О

висимости от объема вовлеченной окружности ЛЖ и сократительной способности миокарда:

• нормальные или субнормальные показатели сократительной функции сердца отмечались при величине рубца менее 10% миокарда ЛЖ;

• умеренное увеличение показателей желудочковых объемов и умеренное снижение ФВ ЛЖ - при протяженности постинфарктного рубца от 10 до 35%;

• значительное увеличение объемных показателей и значительное снижение ФВ ЛЖ - при протяженности рубцовой ткани от 35 до 50% окружности ЛЖ;

• ФВ ниже 25%, признаки застойной сердечной недостаточности класса IV при размерах постинфарктных рубцовых изменений свыше 50% от периметра окружности ЛЖ.

Авторы также отметили, что при величине постинфарктного рубца более чем 30% от периметра ЛЖ, наступает необратимая дилатация его полости независимо от качества оказываемой медицинской помощи [30]. Тогда как истонченные области миокарда, которые характеризовались при МРТ сердца контрастированием менее 50%, продемонстрировали значительное обратное ремоделирование и улучшение сократительной функции после реваскуля-ризации [36].

Кроме того, с помощью метода МРТ с отсроченным контрастированием было доказано, что у больных ИБС и перенесенным ИМ, восстановление локальной сократительной функции после реваскуля-ризации происходит в том случае, если в месте повреждения ишемизированный миокард составляет в толщину не более 40-45% от толщины миокарда в целом. При этом следует учитывать, что если индекс трансмуральности больше 55-60%, восстановление сократимости даже в условиях идеально выполненной реваскуляризации миокарда весьма маловероятно [23, 27].

Таким образом, анализ результатов представленных исследований показывает очевидную актуальность включения метода МРТ в алгоритм отбора пациентов для проведения реваскуляризации миокарда с позиции определения жизнеспособности миокарда и прогноза восстановления функции миокарда после выполненной операции. Тем не менее, отсутствие убедительной доказательной базы в отношении специфичности и чувствительности метода при определении жизнеспособности миокарда у различных категорий больных, а также прогностической роли метода, не позволяет окончательно определить роль метода МРТ у больных с дисфункциональным миокардом. В связи с этим, повышается интерес к проведению новых рандомизированных исследований с использованием метода МРТ, с целью разработки оптимальных лечебно-диагностических алгоритмов помощи больным ИБС с дисфункциональным миокардом.

Литература

1. Саидова М.А., Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С. Диагностическая ценность и прогностические возможности добутаминовой стресс-эхокардиографии и префузионной сцинтиграфии миокарда в выявлении жизнеспособного миокарда у больных ишемической болезнью сердца с выраженной дисфункцией левого желудочка и отборе пациентов на хирургическую реваскуляризацию. Кардиология. 1999; (8): 4-12 / Saidova, M.A., Belenkov Ju.N., Akchurin R.S. Diagnosticheskaja cennost' i prognosticheskie vozmozhnosti dobutaminovoj stress-jehokardiografii i prefuzionnoj scintigrafii miokarda v vyjavlenii zhiznesposobnogo miokarda u bol'nyh ishemicheskoj bolezn'ju

serdca s vyrazhennoj disfunkciej levogo zheludochka i otbore pa-cientov na hirurgicheskuju revaskuljarizaciju. Kardiologija. 1999; (8): 4-12. [in Russian].

2. Ворожцова И.Н., Буховец И.Л., Безляк В.В. и др. Сопоставление результатов стресс-эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда с "m-технетрилом и пробе с сублингвальным приемом нитроглицерина в оценке жизнеспособности миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2001; (3): 15-20 / Vorozhcova I.N., Buhovec I.L., Bezljak V.V. i dr. Sopostavlenie rezul'tatov stress-jehokardiografii i scintigrafii miokarda s 99m-tehnetrilom i probe s sublingval'nym priemom nitroglicerina v ocenke zhiznesposobnos-ti miokarda u bol'nyh s postinfarktnym kardiosklerozom. Patologija krovoobrashhenija i kardiohirurgija. 2001; (3): 15-20. [in Russian].

3. Shinkel A.F., Bax J.J., Poldermans D. et al. Hibernating myocardium: diagnosis and patient outcomes. Curr. Probl. Cardiol. 2007; 32: 375-410.

4. Saurabh J., Scott D.F., Deborah H.K. Revascularization in heart failure in the post-STICH era. Curr. Heart Fail. 2013; 10: 365-372.

5. Kwon D.H., Hachamocitch R., Popovic Z.B. et al. Survival in patients with severe ischemic cardiomyopathy undergoing revascu-larization versus medical therapy: association with end-systolic volume and viability. Circulation. 2012; 126: 3-8.

6. Усов В.Ю., Архангельский В.А., Федоренко Е.В. Оценка жизнеспособности поврежденного миокарда у кардиохирургиче-ских больных: сравнение возможностей магнитно-резонансной и эмиссионной томографии. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2014; (3): 124-133 / Usov V.Ju., Arhangel'skij V.A., Fedorenko E.V. Ocenka zhiznesposobnos-ti povrezhdennogo miokarda u kardiohirurgicheskih bol'nyh: srav-nenie vozmozhnostej magnitno-rezonansnoj i jemissionnoj tomo-grafii. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistyh zabolevanij. 2014; (3): 124-133 [in Russian].

7. Телен М. Лучевые методы диагностики болезней сердца / пер. с нем. М.И. Секачева. М.: МЕДпресс-информ, 2011; 407. / Telen M. Luchevye metody diagnostiki boleznej serdca / per. s nem. M.I. Sekacheva. M.: MEDpress-inform, 2011; 407. [in Russian].

8. Труфанов Г.Е., Рудь С.Д., Железняк С.Е. МРТ в диагностике ишемической болезни сердца: учеб.пособие. СПб.: Изд-во «ЭЛБИ-СПб»; 2012; 63. / Trufanov G.E., Rud' S.D., Zheleznjak S.E. MRT v diagnostike ishemicheskoj bolezni serdca: ucheb.posobie. SPb.: Izd-vo «JeLBI-SPb»; 2012; 63. [in Russian].

9. Kramer C.M., Schulz-Menger J., Bluemke D.A. et al. Standardized cardiovascular magnetic resonance imaging (CMR) protocols, society for cardiovascular magnetic resonance: board of trustee's task force on standardized protocols. J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2013; 15 (1): 35.

10. Pennell D.J. Cardiovascular magnetic resonance. Circulation. 2010; (121): 692-705.

11. Коков А.Н., Масенко В.Л., Семенов С.Е., Барбараш О.Л МРТ сердца в оценке постинфарктных изменений и ее роль в определении тактики реваскуляризации миокарда. Комплексные проблемы сердечно - сосудистых заболеваний. 2014; (3): 97102. / Kokov A.N., Masenko V.L., Semenov S.E., Barbarash O.L MRT serdca v ocenke postinfarktnyh izmenenij i ee rol' v oprede-lenii taktiki revaskuljarizacii miokarda. Kompleksnye problemy serdechno - sosudistyh zabolevanij. 2014; (3): 97-102. [in Russian].

12. Calatano O. et al. Late gadolinium enhancement by cardiovascular magnetic resonance is complementary to left ventricle ejection fraction in predicting prognosis of patients with stable coronary artery disease [Electronic resource] J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2012; 14. URL: http://www.jcmronline.com/content/14/1/29.

13. Буховец И.Л., Ворожцова И.Н., Лавров А.Г. Прогноз хирургической и эндоваскулярной коррекции коронарного атеросклероза. Томск; 2013; 437. / Buhovec I.L., Vorozhcova I.N., Lavrov A.G. Prognoz hirurgicheskoj i jendovaskuljarnoj korrekcii koronarnogo ateroskleroza. Tomsk; 2013; 437. [in Russian].

14. West A.M., Kramer C.M. Cardiovascular magnetic resonance imaging of myocardial infarction, viability and cardiomyopathies. Curr. Probl. Cardiol. 2010; (35): 176-220.

15. Camici P.G., Kumak S.P, Rimoldi O.E. Stunning, Hybernating and Assesment of Myocardial Viability. Circulation. 2008; 117: 103114.

16. Богунецкий А. А. Возможности МРТ сердца с контрастным усилением в прогнозировании послеоперационной динамики у пациентов с ИБС. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2012; 2 (2): 85-86. / Boguneckij A. A. Vozmozhnosti MRT serdca s kontrastnym usileniem v prognozirovanii posleop-eracionnoj dinamiki u pacientov s IBS. Rossijskij jelektronnyj zhur-nal luchevoj diagnostiki. 2012; 2 (2): 85-86. [in Russian].

17. Nagel E., Schuster A. Shortening without contraction: new insights into hibernating myocardium. J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2010; (3): 731-733.

18. Windecker S, Kolh P, Alfonso F. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2014; (35): 25412619.

19. Wijns W, Kolh P, Danchin N. [et al.] Guidelines on Myocardial Revascularization. Eur Heart J. 2010; (31): 2501-55.

20. Greenwood J.P., Maredia N., Younger J.F. et al. Cardiovascular Magnetic Resonance and Single-Photon Emission Computed Tomography for Diagnosis of Coronary Heart Disease (Ce-Marc): A Prospective Trial. Lancet. 2012; (379): 453-6.

21. Chung S.Y, Lee K.Y, Chun E.J. et al. Comparison of Stress Perfusion MRI and SPECT for Detection of Myocardial Ischemia in Patients With Angiographically Proven Three-Vessel Coronary Artery Disease. Am J Roentgen. 2010; 195 (2): 356-62.

22. Romero J., Xue X., Gonzales W. et al. CMR imaging assessing viability in patients with chronic ventricular dysfunction due to coronary artery disease: a meta-analysis of prospective. JACC Cardio-vasc. Imaging. 2012; 5 (5): 494-508.

23. Bingham S.E., Hachamovitch R. Incremental prognostic significance of combined cardiac magnetic resonance imaging, adeno-sine stress perfusion, delayed enhancement, and left ventricular function over preimaging for the prediction of adverse events. Circulation. 2011; (123): 1509-1518.

24. Wellnhofer E., Olariu A., Klein C. Magnetic resonance low-dose dobutamine test is superior to SCAR quantification for the prediction of functional recovery. Circulation. 2004; 109 (18): 2172-4.

25. Hillis L.D., Smith P.K., Anderson J.L. [et al.] 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011; (124): e652-e735.

26. Allman K.C., Shaw L.J., Hachamovitch R., Udelson J.E. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in pa-

tients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a metaanalysis. J Am Coll Cardiol. 2002; (39): 1151-1158.

27. Шелковникова Т. А. Визуальный и количественный анализ картины контрастированной низкопольной МРТ миокарда при аортокоронарном шунтировании. Мед. визуализация. 2011; (3): 16-24. / Shelkovnikova T. A. Vizual'nyj i kolichestvennyj analiz kartiny kontrastirovannoj nizkopol'noj MRT miokarda pri aortoko-ronarnom shuntirovanii. Med. vizualizacija. 2011; (3): 16-24. [in Russian].

28. Kim R.J., Wu E., Rafael A. et al. The Use of Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging to Identify Reversible Myocardial Dysfunction. N Engl J Med. 2000; (343): 1445-1453.

29. Ichikawa Y, Sakuma H., Suzawa N. et al. Late gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging in acute and chronic my-ocardial infarction. Improved prediction of regional myocardial contraction in the chronic state by measuring thickness of nonen-hanced myocardium. J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 15; 45 (6): 9019.

30. Dor V. Post myocardial infarction left ventricular dysfunction - assessment and follow up of patients undergoing surgical ventricular restoration by the endoventricular patchplasty. Indian Heart J. 2013; 65 (3): 357-358.

31. Zaman A., Buckley D.L., Sourbron S. et al. Assessment of myocar-dial perfusion-CMR in left main stem disease (LMS) in the CE-MARC study. J Cardiovasc Magn Reson. 2011; 13 (Suppl 1): P170.

32. Bucciarelli-Ducci C., Daubeney P.E., Kilner P.J. et al. Perfusion cardiovascular magnetic resonance in a child with ischemic heart disease: potential advantages over nuclear medicine. Circulation. 2010; (122): 311-5.

33. Pujadas S., Martin V., Rossell4 X. et al. Improvement of myocardial function and perfusion after successful percutaneous revascular-ization in patients with chronic total coronary occlusion. Int J Cardiol. 2013; 169 (2): 147-52.

34. Glaveckaite S., Valeviciene N., Palionis D. et al. Prediction of long-term segmental and global functional recovery of hibernating myocardium after revascularisation based on low dose dobutamine and late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2014; 16 (1): 83.

35. Jones R.H., Velazquez E.J., Michler R.E. et al. Coronary bypass surgery with or without surgical reconstruction. N. Engl. J. Med. 2009; (360): 1705-1717.

36. Bourantas C.V., Nikitin N.P., Loh H.P. et al. Prevalence of scarred and dysfunctional myocardium in patients with heart failure of is-chemic origin: A cardiovascular magnetic resonance study. J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2011; (13): 53.

Сведения об авторе:

Рустамова Ясмин Кямрановна - к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней №2 Азербайджанского медицинского университета, Баку, Азербайджан

оо

т-н

О

ю т-н

Ж.

Р

го

го

-О

•н

.Ci