СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ
METHOD FOR LAPAROSCOPIC SURGICAL MANAGEMENT OF OBESITY

Изобретение относится к медицине и может применяться в бариатрической хирургии для лечения морбидного ожирения.
Широко известен способ лапароскопического хирургического лечения ожирения путем выполнения продольной трубчатой резекции большой кривизны желудка, называемой в англоязычной литературе как "Laparoscopic sleeve Gastrectomy" [Mognol, P., Chosidow, D., & Marmuse, J.P. (2006) Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG): review of a new bariatric procedure and initial results. Surg Technol Int, 15:47-52]. Данный способ включает резекцию большой кривизны желудка, от пилорического жома до пищевода с использованием сшивающего линейного степлера [Tucker, O., Szomstein, S., & Rosenthal, R. (2008). Indications for sleeve gastrectomy as a primary procedure for weight loss in the morbidly obese. J Gastrointest Surg, 12(4):662-7].
Недостатком данного способа является возможность появления серьезного послеоперационного осложнения в виде несостоятельности швов желудка [Яшков Ю.И., Луцевич О.Э., Прохоров Ю.А., Гордеев С.А., Бордан Н.С. Первый российский опыт лапароскопической продольной резекции желудка для лечения ожирения. Электронный доступ: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=5]. Данное осложнение может приводить к летальному исходу.
Кроме того, вышеописанная операция приводит к появлению симптомов В12 - дефицитной анемии, что связано с удалением дна и тела желудка, поскольку в этих отделах продуцируется фактор Кастла, необходимый для всасывания витамина В12 и в конечном итоге для синтеза гемоглобина.
Известен выбранный в качестве прототипа способ лапароскопического хирургического лечения ожирения, который заключается в том, что проводят мобилизацию большой кривизны желудка, выполняют продольную вертикальную гастропликацию со сшиванием на пищеводно-желудочном зонде-буже краев погруженной внутрь складки из стенки большой кривизны желудка с созданием внешней формы органа в виде трубки [Talebpour M, Amoli BS. Laparoscopic total gastric vertical plication in morbid obesity. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007; 17(6):793-798]. Преимуществом данной операции является отсутствие необходимости в удалении большой кривизны, а значит, отсутствие опасности несостоятельности швов резецированного желудка [Almino C. Ramos, Manoel Galvão Neto. Laparoscopic Greater Curvature Plication: An Alternative Restrictive Bariatric Procedure. Bariatric Times. 2010; 7(5):8-10].
Недостатком прототипа является частое возникновение рефлюкс-эзофагита [Lazoura O. et al. Symptoms of gastroesophageal reflux following laparoscopic sleeve gastrectomy are related to the final shape of the sleeve as depicted by radiology. Obes Surg. 2011 Mar; 21(3):295-9]. Заброс агрессивного желудочного содержимого в пищевод, при использовании прототипа, происходит в результате вынужденной ликвидации угла Гиса после удаления дна желудка. Угол Гиса должен обеспечивать формирование и работу анатомического створчатого клапана (Губарева). В результате возникающего рефлюкс-эзофагита возникает изжога, болевой синдром с последующим образованием язвы и рака пищевода.
Другой проблемой прототипа является частое появление трудно купируемой рвоты в виду перекрывания выхода из пищевода ввороченной частью дна желудка. Это связано с тем, что большая часть дна желудка находится выше уровня пищеводно-желудочного перехода и при гастропликации в кардиальном отделе желудка создается больший, чем в теле желудка, объем погруженной части органа.
Задачей изобретения явилась разработка способа лапароскопического хирургического лечения ожирения, исключающего возникновение рефлюкс-эзофагита и нарушение выхода из пищевода.
Сущность изобретения заключается в том, что в предложенном способе проводят мобилизацию большой кривизны желудка, выполняют продольную вертикальную гастропликацию со сшиванием на пищеводно-желудочном зонде-буже краев погруженной внутрь складки из стенки большой кривизны желудка с созданием внешней формы органа в виде трубки, при этом способ отличается тем, что после мобилизации большой кривизны желудка выполняют антирефлюксную фундопликацию вокруг пищевода, а затем погружают продольную складку большой кривизны желудка внутрь просвета органа до фундопликационной манжетки, с возможностью прохождения пищевого болюса.
Таким образом, существенные признаки, отличающее заявленное изобретение от прототипа, заключаются в следующем.
Проведение антирефлюксной фундопликации вокруг нижней трети пищевода, во-первых, дополнительно уменьшает объем желудка. Во-вторых, стимулирует барорецепторы стенки дна желудка, охватывающие пищевод. Данное воздействие усиливается при прохождении пищевого болюса через зону фундопликационной манжетки. Из физиологии известно, что барорецепторы посылают сигнал в гипоталамус, а оттуда в большие полушария коры головного мозга, центр голода-насыщения, создавая у пациента ощущение сытости. Преимущественное расположение барорецепторов в верхней части желудка усиливает нейрорефлекторное действие предлагаемого способа бариатрической операции. Меньшее количество барорецептров в других отделах желудка выводит нейрорефлекторный механизм в этих отделах на второй план после механического рестриктивного действия операции, связанного с уменьшением внутреннего объема желудка. В-третьих, фундопликационная манжетка создает надежный антирефлюксный механизм. И в-четвертых, в процессе создания антирефлюксной конструкции может устраняться сопутствующая ожирению патология в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Выполнение продольной вертикальной гастропликации по большой кривизне, после выполнения, фундопликационной манжетки исключает создание нежелательного механического внутрижелудочного препятствия у выхода из пищевода благодаря смещению валика (складки) из большой кривизны ниже уровня пищеводно-желудочного перехода.
Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что все вышеперечисленные существенные отличительные признаки обеспечивают получение новых полезных технических результатов в заявленном способе:
- дополнительное уменьшение объема желудка;
- создание антирефлюксного механизма, предотвращающего развитие рефлюкс-эзофагита при бариатрической операции;
- усиление лечебного нейрорефлекторного действия с ускорением и усилением ощущения пищевого насыщения;
- устранение внутрижелудочного препятствия у выхода из пищевода за счет более равномерного по оси пищеводно-желудочной зоны уменьшения объема желудка со смещением инвагината из большой кривизны ниже уровня пищеводно-желудочного перехода;
- позволяет симультанно устранить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, которая часто является сопутствующей ожирению патологией.
На фиг.1 продемонстрирован вид желудка до операции.
На фиг.2 показан завершенный вид после создания антирефлюксной манжетки и вертикальной продольной гастропликации.
На фиг.3 схематично в поперечном разрезе продемонстрирована погруженная стенка большой кривизны желудка ниже уровня фундопликации.
Предлагаемый способ лапароскопического хирургического лечения ожирения реализован следующим образом.
В условиях лапароскопической операции (по фиг.1) проводят мобилизацию желудка 1 со стороны его большой кривизны 2, отступя 5 см от пилорического жома 3 и продлевая выше до угла Гиса 4, включая дно 5 желудка 1. Выделяют из окружающих тканей правую ножку диафрагмы 6, левую ножку диафрагмы 7 и пищевод 8. По фиг.2, после мобилизации нижней трети пищевода 8 заднюю часть 9 дна 5 желудка 1 проводят позади пищевода 8 и соединяют швами 10 с передней частью 11 дна 5 желудка 1, создавая таким образом циркулярную фундопликационную манжетку вокруг пищевода 8.
На следующем этапе (по фиг.2) выполняют продольную вертикальную гастропликацию. Для этого (по фиг.2, 3) погружают мобилизованную большую кривизну 2 желудка 1 во внутренний просвет 12 желудка 1, а края погруженных стенок фиксируют между собой швами 13 со стороны серозной поверхности. При этом сшивание проводят на пищеводно-желудочном зонде-буже 14, находящемся внутри просвета 12. В результате (по фиг.2, 3) желудок приобретает форму трубки с уменьшенным просветом 12, внутри которого размещается складка большой кривизны 2 желудка 1.
Для подтверждения осуществимости данного способа представляем следующие данные. Нами 12 июля 2011 года выполнена операция по вышеописанному способу у пациентки Б. 58 лет. Продолжительность операции составила 86 минут. Осложнений операции не было. Пациентка вернулась к нормальной деятельности через десять дней после операции. Процент потери избыточной массы тела (% EWL) был: 19 процентов за первый месяц, 27 процентов на третий месяц, 48 процентов через шесть месяцев. Всего в настоящее время по вышеописанной методике прооперировано 4 пациента с морбидным ожирением, серьезных осложнений не было, отмечено значительное снижение массы тела.