СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ВНУТРИУТРОБНОЙ ГИПОКСИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
METHOD OF DIAGNOSTICS OF SUFFERED CHRONIC ANTENATAL HYPOXIA IN NEWBORN INFANTS

Изобретение относится к области медицины, а именно педиатрии, неонатологии, и может быть использовано, в частности, для определения у новорожденного ребенка перенесенной хронической внутриутробной гипоксии с целью выбора дальнейшей тактики лечения.
Патогенез гипоксии неразрывно связан с нарушением кровообращения в сосудистом русле, причем при нарастании длительности и тяжести патологического состояния происходит смещение васкулярных нарушений в микроциркуляторное звено, поэтому диагностика микроциркуляторных нарушений может дать информацию о перенесенной внутриутробно новорожденным ребенком хронической гипоксии.
В неонатологии существует разделение гипоксии на острую, возникающую в момент рождения ребенка, и хроническую, развившуюся в антенатальном периоде чаще всего из-за осложнений беременности в виде фетоплацентарной недостаточности. Диагностика острой гипоксии к настоящему времени отработана достаточно четко и изложена в приказах МЗ РФ (приказ №372), учебниках, монографиях и включает в себя как клинические методы - оценка по шкале Апгар, так и лабораторные - газы крови, кислотно-основное состояние. Диагностика хронической внутриутробной гипоксии основана, главным образом, на интегральной оценке антенатальных показателей: данные анамнеза матери, указание на осложнения течения беременности, результаты ультразвукового исследования, доплерометрии сосудов плаценты, кардиотокографии (оценка по Фишеру). Постнатальная оценка наличия и тяжести перенесенной внутриутробной гипоксии у родившегося ребенка основана также только на данных анамнеза и клинических показателях, что неизбежно может приводить как к гипердиагностике, так и недооценке этого грозного патологического состояния, и как результат, к ошибкам при выборе тактики лечения, наблюдения и реабилитации этого контингента детей.
Хроническая внутриутробная гипоксия по своему патогенезу отличается от острой гипоксии, развившейся в родах. ХВГ в зависимости от длительности течения приводит к антенатальной пневмопатии, энцефалопатии, ангиопатии, незрелости ферментных систем печени, низким резервным возможностям надпочечников и щитовидной железы, иммунодефицитным состояниям (Основы перинатологии под ред. Н.П.Шабалова, Ю.В.Цвелева, МЕДпресс-информ, Москва, 2004, стр.429).
В клинической медицине в настоящее время нет сведений об изучении микроциркуляции кожи у новорожденных детей, неизвестны способы оценки микроциркуляторных нарушений после перенесенной хронической внутриутробной гипоксии путем изучения микроциркуляторного русла. Однако большое количество работ по изучению микроциркуляции у взрослых и детей более старшего возраста при различных патологических состояниях говорит о перспективности исследований в данном направлении.
Так как патогенез гипоксии неразрывно связан с нарушением кровообращения в сосудистом русле, возможно соотношение между перенесенной ребенком хронической внутриутробной гипоксией и сосудистыми нарушениями на микроциркуляторном уровне.
В структуре перинатальной патологии центральное место занимают состояния новорожденных, связанные с хронической внутриутробной гипоксией, которая ведет к нарушению процессов адаптации в неонатальном периоде, повреждению центральной нервной системы у 25-97% детей и сопровождается задержкой психомоторного и интеллектуального развития.
Существует закономерность, по которой более ранние повреждения нервной системы, возникшие в раннем онтогенезе, имеют более тяжелые последствия для развития ребенка, чем поздние. Даже принимая во внимание специфичность и тяжесть поражения мозга плода и ребенка, необходимо отметить, что антенатальные факторы, как правило, играют более драматическую роль в дезадаптации и инвалидизации ребенка, чем интра- и ранние постнатальные факторы (А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов).
Так как осложнения, обусловленные хронической гипоксией, нередко протекают без специфических клинических проявлений, однако, по мере развития ребенка нарушения функций становятся ярко выраженными и, в конечном итоге, приводят к инвалидизации и тем или иным нарушениям социальной адаптации. Именно тогда появляются диагнозы «минимальная мозговая дисфункция», «двигательная расторможенность», «постгипоксическая ишемическая энцефалопатия» и другие. По мнению большинства неврологов, педиатров для формирования здоровья ребенка, его нормального роста и развития в современных условиях диагностику и коррекцию перенесенной ХВГ необходимо проводить как можно раньше, так как в дальнейшем эти расстройства в значительной степени нивелируются, а обусловленные ими дефекты функций закрепляются.
Работ по исследованию микроциркуляции у новорожденных детей авторами не найдено.
Необходимость применения ряда сложных инвазивных исследований при определении перенесенной ребенком ХВГ делает актуальным поиск неинвазивных, доступных, более достоверных методов, позволяющих своевременно решить вопрос о тактике лечения таких детей.
Целью представленного изобретения является повышение информативности диагностики хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных детей при одновременной простоте и доступности для широкого применения в клинической практике.
Поставленная цель в изобретении достигается тем, что на 3-4 сутки жизни у новорожденных детей на коже тыльной поверхности кисти методом лазерной доплеровской флоуметрии определяют максимальные амплитуды (Amax) каждого из ритмов: эндотелиального, нейрогенного, мышечного, дыхательного и сердечного и показатель микроциркуляции (М) и вычисляют эндотелиальный, нейрогенный, мышечный, дыхательный и сердечный параметры микроциркуляции по формуле Amax/М·100%, где Amax - максимальная амплитуда каждого из указанных ритмов соответственно, М - показатель микроциркуляции, и по снижению показателей этих параметров в сравнении с таковыми в контрольной группе диагностируют перенесенную хроническую внутриутробную гипоксию.
Проведено обследование новорожденных детей в раннем неонатальном периоде на 3-4 сутки после рождения, так как к этому времени заканчивается период острой адаптации организма ребенка к условиям внеутробного существования. В исследуемую группу вошли дети от матерей с хронической фетоплацентарной недостаточностью (ХФПН) и хронической внутриутробной гипоксией плода. Группу контроля составили условно здоровые новорожденные от женщин с нормально протекавшей беременностью. Определение микроциркуляции осуществлялось на коже тыльной поверхности кисти, так как именно в этой области были получены наиболее достоверные различия между исследуемыми параметрами. Для диагностической оценки использовались обработанные с помощью вейвлет-преобразования параметры микроциркуляции: эндотелиальный, нейрогенный, миогенный, сердечный и дыхательный, вычислявшиеся по формуле: Amax/М·100%, где Amax - максимальная амплитуда ритмов, М - показатель микроциркуляции, как наиболее достоверные из всех определяемых параметров.
Предлагаемый способ позволяет неинвазивно, быстро и точно определять перенесенную ребенком ХВГ и способствовать своевременному и целенаправленному назначению медикаментозной терапии.
Представленный способ изобретения апробирован на 38 новорожденных детях, родившихся в МУЗ Клиническом родильном доме г.Астрахани. Контрольная группа сопоставима по полу и возрасту в составе 40 детей.
Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1. Мальчик Г. Ист. №408. Родился 1 февраля 2007 г. от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания, маловодием, на фоне ОПГ-гестоза, ХФПН. Роды - 1, срочные на 38 неделе, осложнились тугим обвитием пуповины вокруг шеи плода. Вес при рождении 2700 г, рост 50 см. Оценка по Апгар 8/8 баллов. Отмечалось осложненное течение ранней адаптации: с первых суток жизни отмечается беспокойство, тремор, мышечный гипертонус, оживление рефлексов, сосание ослаблено. Первоначальная убыль массы тела на 3 сутки составила 9%. При обследовании на нейросонограмме признаки перивентрикулярной ишемии, расширенная межполушарная борозда. С диагнозом: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, гидроцефально-гипертензионный синдром, задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу 1 степени был переведен на дальнейшее лечение в неврологическое отделение городской детской больницы для новорожденных.
На 3 сутки после рождения ребенку было проведено исследование микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии на коже тыльной поверхности кисти.
Исследование проводилось на аппарате - лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока ЛАКК-01 для неинвазивного измерения скорости движения крови в капиллярах и диагностики состояния микроциркуляции в тканях и органах при различных патологических процессах. ЛАКК-01 представляет собой прибор для неинвазивного определения перфузии ткани кровью. Сущность метода заключается в использовании излучения гелий-неонового лазера малой мощности, который хорошо проникает в поверхностные слои тканей. Отраженное от статических компонентов ткани лазерное излучение не изменяет своей частоты, а при отражении от движущихся объектов, каковыми являются эритроциты в капиллярах, имеет место изменение частоты относительно зондирующего сигнала (эффект До плера). Измерение проходило в тихом помещении с неярким освещением, при температуре +24-25°С, через 30-40 минут после кормления, в состоянии сна или спокойного бодрствования, в положении лежа на спине. Перед началом работы аппарат находился во включенном состоянии 30 минут для предварительного нагрева, затем производилась проверка исправности зондов. С помощью штатива и клейкой ленты обеспечивалась фиксация световода ЛАКК-01 (во избежание большого количества возможных артефактов). Датчик накладывался так, чтобы он не оказывал давления на поверхностные слои кожи. Световодный зонд устанавливался непосредственно на кожу тыльной поверхности кисти.
После удаления артефактов доплерограмма подвергалась компьютерной обработке, по результатам которой выявлялись изменения в системе микроциркуляции кожи.
В результате обработки данных с помощью вейвлет-преобразования определялись параметры микроциркуляции: эндотелиальный, нейрогенный, миогенный, сердечный и дыхательный, вычислявшиеся по формуле: Amax/М·100%, где Amax - максимальная амплитуда ритмов, М - показатель микроциркуляции.
Результаты исследования:
Amax эндотелиального ритма (Э)/М·100%=6
Amax нейрогенного ритма (Н)/М·100%=9,46
Amax миогенного ритма (М)/М·100%=9,04
Amax дыхательного ритма (Д)/М·100%=6,4
Amax сердечного ритма (С)/М·100%=2,3
Показатели контрольной группы:
AmaxЭ/М·100%=14
AmaxН/М·100%=16,11
AmaxМ/М·100%=14,56
AmaxД/М·100%=10,33
AmaxС/М·100%=5,8
Как видно из результатов исследования, достоверно низкие показатели параметров микроциркуляции по сравнению с контролем свидетельствуют о нарушениях практически во всех звеньях микроциркуляции.
Следовательно, выявленное у данного ребенка снижение показателей параметров микроциркуляции указывает на перенесенную хроническую внутриутробную гипоксию.
Пример №2. Мальчик П. Ист. №315. Родился 25 января 2007 г. от 1 беременности, протекавшей с маловодием, ХФПН. У матери вегето-сосудистая дистония, во время беременности перенесла ОРЗ. Роды - 1, срочные на 38 неделе, путем операции кесарева сечения. Вес при рождении 3250 г, рост 51 см. Оценка по Апгар 7/8 баллов. Отмечалось осложненное течение ранней адаптации: с первых суток жизни отмечается беспокойство, тремор, мышечная дистония, рефлексы быстро угасают, аускультативно - систолический шум. На 3 сутки появилась неонатальная желтуха. Первоначальная убыль массы тела на 3 сутки составила 10%. При обследовании на нейросонограмме признаки внутрижелудочкового кровоизлияния. С диагнозом: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, гипертензионный синдром, внутрижелудочковое кровоизлияние 1 степени, кардиопатия, неонатальная желтуха был переведен на дальнейшее лечение в неврологическое отделение городской детской больницы для новорожденных.
На 4 сутки после рождения проведено исследование микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии на коже тыльной поверхности кисти (см. пример №1).
Результаты исследования:
AmaxЭ/М·100%=6,46
AmaxН/М·100%=8,39
AmaxМ/М·100%=5,71
AmaxД/М·100%=3,42
AmaxС/М·100%=3,03
Показатели контрольной группы:
AmaxЭ/М·100%=14
AmaxН/М·100%=16,11
AmaxМ/М·100%=14,56
AmaxД/М·100%=10,33
AmaxС/М·100%=5,8
Как видно из результатов исследования, достоверно низкие показатели параметров микроциркуляции и в этом случае свидетельствуют о нарушениях практических во всех звеньях микроциркуляции. В данном примере наличие тяжелого гипоксически-ишемического поражения ЦНС с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, кардиопатии сопровождалось нарушением микроциркуляции, что отражает перенесенную ребенком хроническую внутриутробную гипоксию.
Пример №3. Мальчик Г. Ист. №456. Родился 7 февраля 2007 г. от 8 беременности, протекавшей с угрозой прерывания, ХФПН, на фоне анемии, отеков, ОРВИ. Роды - 3, срочные на 39 неделе, путем операции кесарева сечения. Вес при рождении 3000 г, рост 51 см. Оценка по Апгар 7/8 баллов. Отмечалось осложненное течение ранней адаптации: с первых суток жизни отмечается беспокойство, тремор, мышечный гипертонус, рефлексы оживлены. Первоначальная убыль массы тела на 3 сутки составила 9,5%. При обследовании в общем анализе крови - снижение гемоглобина, на нейросонограмме признаки внутрижелудочкового кровоизлияния, киста сосудистого сплетения. С диагнозом: гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, синдром гипервозбудимости, внутрижелудочковое кровоизлияние 1 степени, киста сосудистого сплетения, анемия был переведен на дальнейшее лечение в неврологическое отделение городской детской больницы для новорожденных.
Проводилось исследование микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии на коже тыльной поверхности кисти на 3 сутки после рождения (см. пример №1).
Результаты исследования:
AmaxЭ/М·100%=8,86
AmaxН/М·100%=8,25
AmaxМ/М·100%=6,1
AmaxД/М·100%=6,08
AmaxС/М·100%=3,13
Показатели контрольной группы:
AmaxЭ/М·100%=14
AmaxН/М·100%=16,11
AmaxМ/М·100%=14,56
AmaxД/М·100%=10,33
AmaxС/М·100%=5,8
Как видно из результатов исследования достоверно низкие показатели параметров микроциркуляции и в этом случае свидетельствуют о нарушениях микроциркуляции. Данные анамнеза, течение раннего неонатального периода, выявление у ребенка гипоксически-геморрагического поражения ЦНС подтверждаются снижением кровообращения в микроциркуляторном русле и свидетельствуют о перенесенной хронической внутриутробной гипоксии.
Таким образом, неинвазивное исследование нарушений периферического звена кровообращения методом лазерной доплеровской флоуметрии позволяет достоверно определить перенесенную ребенком хроническую внутриутробную гипоксию для целенаправленного наблюдения за такими детьми и своевременного назначения терапии.
Предлагаемым способом изобретения диагностики хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных детей достигнут следующий положительный эффект:
- высокая специфичность предложенного для формулы диагностики перенесенной хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных, связанная с простым и неинвазивным определением микроциркуляторных нарушений;
- высокая информативность метода лазерной доплеровской флоуметрии с помощью математической обработки полученных результатов (см. таблицу 1), из которой видно достоверное различие (р<0,001) между данными контрольной и исследуемой группы;
- терапевтическая эффективность способа изобретения диагностики перенесенной хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных, связанная с углубленным наблюдением и оптимизацией патогенетической терапии, уменьшает риск развития осложнений;
- доступность использования способа диагностики перенесенной хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных, определяемая простотой технического исполнения и моментальным получением результатов исследования микроциркуляторных изменений.
Предлагаемый способ может быть использован для диагностики перенесенной хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных в родильных домах и больницах для новорожденных. Это изменит подход к традиционным методам диагностики ХВГ и позволит своевременно начать лечение и снизить риск возникновения необратимых осложнений.
Таблица
Параметры микроциркуляции
Контроль (n=40)
Больные (n=38)
AmaxЭ/М·100%
14±0,61
11,24±0,41*
AmaxН/М·100%
16,11±0,77
10,78±0,38*
AmaxМ/М·100%
14,56±0,65
11,95±0,47*
AmaxД/М·100%
10,33±0,32
8,26±0,17*
AmaxС/М·100%
5,8±0,04
4,89±0,10*
Примечание.
Знаком «*» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с группой контроля * - р<0,001.