Нарушение работы сердца - что делать?

Нарушение работы сердца - что делать?

Кардиология

Сергей Наумов

Кардиолог, интервенционный кардиохирург. Врач Лечебно-реабилитационного центра МЗ РФ. К.м.н.

Мария Чайковская

врач кардиолог, аритмолог, реабилитолог. Член российского и европейского общества кардиологов. К.м.н.

Анастасия Удилова:

В эфире передача «Медицина будущего». Тема сегодняшней передачи «Нарушение ритма сердца. Что с этим делать?». У нас сегодня в гостях два великолепных доктора: Чайковская Мария Константиновна – кандидат медицинских наук, аритмолог, кардиолог, работает на базе лечебно-реабилитационного центра, и Наумов Сергей Михайлович – кандидат медицинских наук, врач-хирург, хирург рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения также на базе лечебно-реабилитационного центра.

Мы начнем с Сергеем. Сергей, давайте, начнем с базы, с азов: что такое вообще нарушение ритма сердца и работы сердца?

Сергей Наумов:

К нарушению ритма сердца относится очень большое количество заболеваний. Как, наверное, слушатели знают, у сердца есть собственная система генерации импульсов, их проведения. Она позволяет сердцу биться ровно, в такт, а когда есть какие-то эмоции, волнение, физические нагрузки, оно отвечает нам, сердцебиение учащается. В общем, это очень сложная система, и немудрено, что существует большое количество различных нарушений работы сердца. Все они достаточно хорошо уже изучены, современная медицина предлагает огромное количество вариантов их лечения.

Чем конкретно занимаемся мы с Марией Константиновной? Мы занимаемся небольшими кибернетическими операциями, то, что называется медициной будущего. Когда сердце начинает очень слабо создавать свой импульс, и из-за этого начинает очень слабо работать, медленно, возникает, так называемая, брадиаритмия, замедление ритма. Какой-то узел, который раньше создавал электрический импульс, устал почему-то и стал работать медленно.

Анастасия Удилова:

У нас сердце работает благодаря тому, что есть какие-то узлы?

Сергей Наумов:

Да, узел - это скопление клеточек, которые посылают электрические импульсы, как двигатель.

Анастасия Удилова:

Узел находится в самой сердечной мышце?

Сергей Наумов:

Да, да, в самой мышце. Узлы стимулируют, благодаря им сердце имеет четко заданный ритм работы.

Анастасия Удилова:

Импульс возникает сам по себе? То есть клетки, которые входят в узел, сами генерируют?

Сергей Наумов:

Да. Там очень сложная система, не хочется вдаваться в подробности, но там различные токи ионов, которые приводят к самопроизвольному генерированию импульса. Если этот импульс истощается, то, естественно, рано или поздно у врачей возникла идея: а что, если импульс заменить искусственно созданным импульсом? Так стали появляться системы для стимуляции сердца. Я с собой принес пример, как выглядит самый простейший стимулятор. Маленькая коробочка, представляет из себя корпус, внутри которого находятся и батареи, и плата. Такой маленький стимулятор вшивается в организм человека, к нему подсоединяется электрод, длинненький гибкий электродик, который вживляется в сердце и, благодаря своей внутренней программе, своей начинке, он генерирует импульсы, которые полностью замещает работу сердца.

Анастасия Удилова:

Прибор имеет обратную связь? Он считывает информацию о том, что сердце работает не в том режиме, в котором надо?

Сергей Наумов:

Безусловно. Раньше приборы, самые ранние приборы, которые создавались, были достаточно простые. Они генерировали импульсы, невзирая на внутреннюю работу сердца. Современные приборы считывают то, что поступает на них, и дают стимуляцию. В том числе, стимуляция может быть физиологичной, то есть человек получает не строго определенное количество импульсов, а связанное с нагрузкой. Современные симуляторы очень-очень мощные, как маленькие компьютеры. Если первым стимулятором была просто машинка по генерированию импульсов, то современный стимулятор позволяет творить чудеса. Доходит до того, что стимулятор обладает WiFi-точкой, которая передает информацию доктору, доктор может считывать, сидя дома на диване, и смотреть, что происходит с пациентом.

Анастасия Удилова:

У нас такие стимуляторы ставятся, или пока только за границей?

Сергей Наумов:

Такие стимуляторы становятся всё доступнее и доступнее. Нашего производства таких стимуляторов я еще не встречал, а зарубежные – да, внедряются уже очень активно.

Анастасия Удилова:

Каким образом вы его устанавливаете, имплантируете? Каков механизм, куда он ставится? Снаружи, внутри — как это происходит?

Сергей Наумов:

Стимулятор - это механизм, который подразумевает длительное ношение на себе, поэтому он имплантируется под кожу, полностью зашивается для того, чтобы не инфицировался. Если бы он торчал наружу, то рано или поздно инфекция, как по фитилю, проникла бы через кожный покров и попала в сердце, и развился бы эндокардит, даже, может быть, сепсис. Поэтому все стимуляторы обязательно зашиваются под кожу. Операция выполняется под местным обезболиванием, пациент находится в сознании, и всё время контактирует с врачом. Некоторые пациенты бывают настолько болтливыми, им скучно лежать. Если мешают, я прошу помолчать, иногда наоборот, очень приятно с кем-то пообщаться. Делается местное обезболивание, как правило, под ключицей, в подключичной области; формируется небольшой кармашек размером не больше стимулятора, чтобы он туда поместился, из кармашка пунктируется вена. Как известно, все вены ведут к сердцу, рано или поздно попадают. В вену проводится электрод, и под контролем рентгена внедряется в миокард правого желудочка, с правой стороны сердца, и уже к нему прикручивается стимулятор и помещается в ложе. Ложе наглухо зашивается и всё, после этого стимулятор не контактирует с воздухом.

Анастасия Удилова:

Он требует замены через какое-то время?

Сергей Наумов:

У стимуляторов есть батарея определенного запаса мощности. Со временем, конечно, стимулятор тратит батарею, тратит на создание импульсов, на обработку сигнала, и заряд батареи кончается. Если батарея полностью истощилась, а стимулятор нужно периодически проверять, чтобы это вовремя увидеть, то его легко поменять. Делается по старому шву разрез, стимулятор извлекается, откручиваются от электрода, подключается новый. Но стимуляторы могут стоять долго. Например, производители часто дают гарантию, что, если стимулятор будет работать на самой большой мощности, потреблять максимум мощности, например, он проработает 8 лет, минимум. Как правило, если они регулярно настраиваются, работают в хорошем экономном режиме, то работают они существенно дольше, до 15-20 лет. Получается, что человеку поставили стимулятор 20 лет назад, прошло 20 лет, ему нужно менять стимулятор, уже совсем другая модель ему устанавливается, более современная.

Анастасия Удилова:

Меняется только основной блок, где процессор, или полностью?

Сергей Наумов:

Меняется корпус аккумулятора целиком, это удобно, он небольшой по размеру. Как видите, здесь есть прозрачная часть, она называется коннекторная, соединительная. В нее вкручивается электрод, и он так же легко откручивается и подключается новый стимулятор.

Анастасия Удилова:

Меня всегда интересовал вопрос, точнее, я примерно понимаю, как это делается, но, раз уж вы принесли наглядный пример. Ведь ваша задача не просто ввести электрод по вене в сердце. В нас же сосуды имеют разветвления, и по сути, вы, как водители (я очень образно), направляете электрод в сосуд, чтобы он не зашел, не повернул налево вместо направо, в ненужную вену. Вы могли бы продемонстрировать, каким образом вы управляете?

Сергей Наумов:

Электрод сам по себе, вы можете посмотреть, мягкий, он специально сделан таким, что я его на палец накручиваю, и с ним ничего не происходит. Он как мягкая проволока, сделан для того, чтобы он ничего не травмировал. Чтобы его провести, существуют различные приспособления, называется стилеты. Это жесткая проволока, она вводится в просвет электрода и позволяет им управлять. Плюс еще, мы работаем под контролем рентгена, и процедура под контролем рентгена полностью безопасна.

Анастасия Удилова:

То есть вы смотрите на рентген-монитор и видите, в какую вам вену или артерию нужно идти?

Сергей Наумов:

Конечно. Плюс, знания анатомии позволяют отлично справиться. Мы можем его поворачивать влево-вправо, изменение его направления буквально на 2-3 градуса на рентгене и в сердце уже огромный угол, позволяет менять ход его направления и иметь совсем другой результат, позволяет попасть в ту точку, в которую следует попасть.

Анастасия Удилова:

Скажите, Сергей, пожалуйста, такие электроды ставятся только при урежении сердечного ритма, или есть варианты, например, при учащенном ритме? Ведь у нас есть как тахикардия, это учащение ритма в работе сердца, так и брадикардия.

Сергей Наумов:

Как я вам говорил, существует множество различных нарушений ритма. Я вам рассказал только про одно, про урежение ритма, при котором ставится один вид стимуляторов. Я думаю, Мария Константиновна сейчас расскажет про другие стимуляторы, которые ставятся при других нарушениях ритма.

Анастасия Удилова:

Мария Константиновна, напомню, аритмолог и кардиолог. Мы с Сергеем уже проговорили технические моменты. Сергей со своей стороны рассказал, как устроен, я так понимаю, самый простой вариант электрокардиостимулятора?

Сергей Наумов:

Это самый простой однокамерный стимулятор российского производства.

Анастасия Удилова:

Каким образом они устанавливают, вкратце поговорили, при каких ситуациях. Но, насколько я поняла, это простой электрокардиостимулятор и сейчас есть их различные варианты. Какие они вообще бывают, расскажите?

Мария Чайковская:

Давайте, начнем с того, что бывают различные типы имплантируемых устройств. Кардиостимулятор — это только один тип. Единственная задача кардиостимулятора - обеспечить безопасность пациента в тех ситуациях, когда у него есть проблемы, связанные с редким пульсом. Других никаких задач у кардиостимулятора нет. Различные другие устройства преследуют совершенно другие цели. Как Сергей Михайлович сказал, редкий пульс называется брадикардия, а частый пульс называется тахикардия. Как правило, пациенты прекрасно оперируют этими терминами. Также есть, так называемые, антитахи-устройства, призванные купировать, отслеживать и останавливать эпизоды тахикардии. Эти устройства называются имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы. Они в себе сочетают свойства кардиостимулятора, обладают полным функционалом этого типа устройств, и в то же время у них есть специальный алгоритм, который отслеживает не только нижний предел, но и верхний предел пульса. Врач его задаёт, программирует как потенциально опасный, который может привести к потере сознания пациента, головокружению. В случае, если пульс превышает заданный, аппарат этот момент детектирует, и дальше включаются алгоритмы работы. Он определяет, что это за нарушение ритма, насколько оно продолжительное, это тоже всё программируется. В конечном итоге, если нарушение ритма устойчивое, то аппарат его останавливает разрядом электрического тока.

Анастасия Удилова:

То есть мини-дефибриллятор?

Мария Чайковская:

Это и есть имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Он, по сути, такое же устройство, как показывают в фильмах, когда пациентов оживляют, прикладывая специальные утюжки к грудной клетке.

Анастасия Удилова:

Пациент чувствует разряд тока внутри себя?

Мария Чайковская:

Пациент безусловно чувствует разряд тока внутри себя. Здесь бывают разные стратегии. Иногда быстроту реакции устройства настраивают таким образом, чтобы пациент не успел потерять сознание, но при этом жертвуя его качеством жизни. Иногда дают потерять сознание и только тогда наносят терапию, которая является неприятной, но совершенно, скажем так, переносимой, можно сказать, жизнеспасающая процедура, потому что нарушения ритма, связанные с высоким пульсом, гораздо более опасны.

Анастасия Удилова:

При каком уровне частоты нужно применять дефибриллятор?

Мария Чайковская:

Как правило, ставят 180 и выше. Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.

Анастасия Удилова:

Аппарат сам считывает, по принципу обратной связи происходит. Вы аритмолог, в чем ваша непосредственная задача?

Мария Чайковская:

Моя задача – оценить, нужно ли пациенту устройство и какое ему нужно, и, исходя из конкретной ситуации, запрограммировать: нужно ли пациенту, чтобы аппарат работал как кардиостимулятор или нет; когда он будет срабатывать, на какой частоте, или не будет. Например, молодые пациенты, физически активные; пациент занимается спортом, у него пульс свой разгоняется до 170, – конечно, нам не нужно, чтобы его ударило током, когда он бежит. У меня была история с молодым пациентом, с ним случилось такая неприятная ситуация. Они шли с женой откуда-то поздно вечером, на них напал грабитель, они стали драться, и в этот момент его шарахнуло током. Ничего, встал, отряхнулся. Это кратковременно, длительность этой ситуации меньше секунды. Субъективно пациенты это описывают как удар копытом лошади в грудь, такое ощущение. То есть не почувствовать нельзя, но совершенно нормально и переносимо.

Анастасия Удилова:

Насколько я поняла из общения с Сергеем, у кардиостимуляторов и этих устройств есть регулярные ТО, грубо говоря. Что вы делаете в этот момент?

Мария Чайковская:

Да, как правило, один раз в год, если все нормально, ничего не беспокоит – один раз в год. Во-первых, аппарат что-то записывает в свою память, что он будет записывать - я программирую заранее. Я хочу эпизоды с высоким пульсом, я хочу эпизоды с низким пульсом, насколько низким или высоким пульсом. Что врач считает нужным, детекцию каких моментов, он отмечает запись в память. Мы считываем и видим целый список эпизодов по дням, по продолжительности, с картиночками кардиограммы. Потом обязательно тестируются электроды. Что касается кардиостимулятора, то наша задача – выставить минимальную интенсивность электрического тока, с которым вызывается сокращение сердца, но с некоторым запасом на всякий случай. Здесь должен быть баланс, чтобы, с одной стороны, был запас разряда, с другой стороны, чтобы не расходовать лишнюю энергию батарейки. Каждый раз тестируется заново. Как правило, эти характеристики меняются в течение первого года, пока электроды приживляются в сердце, поэтому в течение первого года стимуляторы надо проверять чаще. Я рекомендую их проверить 3 раза после операции в течение года. Потом можно проверять раз в год, в полтора, если все нормально.

Сергей Наумов:

Я хотел маленькую ремарку добавить, что стимулятор не обязательно доставать, чтобы проверять. Всё делается телеметрическими методами через кожу. Накладывается специальная головка программатора на стимулятор, она кладётся на кожу, и всё считывается. То есть стимулятор зашили, и всё, он там спокойно себе живёт.

Анастасия Удилова:

Есть определенные программы на компьютере, куда данные переносятся?

Мария Чайковская:

Там другая процедура. Есть специальное устройство, которое, по сути, является компьютерной программой, но каждая фирма-производитель выпускает собственные устройства. Связываться со стимулятором после того, как он уже зашит внутри, можно посредством электромагнитного поля. Устройство, которое связывается с аппаратом, представляет собой магнит на специальной частоте. Когда мы включаем аппарат и связываемся со стимулятором, магнит включается, потом, в конце сеанса проверки он выключается, мы его убираем. Именно поэтому пациентам рекомендуется избегать очень сильных магнитов, которые могут повлиять на работу устройства, сбить программу.

Я закончу про проверку. Обязательно проверяется заряд батареи. Аппарат прямо пишет: «На основании предыдущих данных с момента последней проверки, если я буду работать так же, то я буду работать ещё, – например, – 7 лет». В среднем, стимуляторы работают от 7 до 11 лет, в зависимости от интенсивности их использования. Если стимулятор работает 100 % времени на хороших показателях по электродам, то он будет работать 8-9 лет. Бывает, что стимулятор работает не постоянно, а, так называемый, режим по требованию – только когда нужно. То есть в обычное время он отслеживает работу, и включается, например, только когда пульс опускается ниже 40, условно говоря, или 50. Соответственно, он не будет работать 100 % времени, он будет работать, например, 20-30 %, всё остальное время будет ждать и анализировать происходящее. Тогда стимулятор может проработать и 12-13 лет. Но надо понимать, что аппарат тратит энергию не только непосредственно на свою работу, но и на анализ происходящей ситуации. На анализ он тратит примерно 40 % своей энергии, то есть даже если он ни разу не включится, он всё равно разряжается.

Анастасия Удилова:

Анализ чего?

Мария Чайковская:

А не надо ли включиться?

Анастасия Удилова:

Частоты на данный момент. Раньше не было таких стимуляторов? Раньше они постоянно выдавали импульсы?

Мария Чайковская:

Зависит от того, как запрограммировать стимулятор. Раньше у нас не было большой базы данных, знаний, как следует программировать, и раньше всем ставили стимуляторы на пульс 60. Прописной пульс из учебника, нормальный должен быть 60. Всем ставили на 60, если пульс не 60, значит, что-то не то. А почему у человека должен быть пульс 60? У всех здоровых людей ночью пульс ниже, потому что человек отдыхает, организм не работает, ему не нужен такой пульс, 50-45 совершенно нормально. Во время физической нагрузки нужен пульс повыше, причем, чем больше нагрузка, чем больше её интенсивность, тем выше нужен пульс. Сейчас уже нет современных стимуляторов без функции, которая называется частотная адаптация. В стимуляторе есть датчик, который реагирует на вибрацию, любую вибрацию; если постучать, например, по человеку, стимулятор будет «думать», что человек идет. Как только датчик воспринимает колебания, он в соответствии с программой, которую задает врач, постепенно увеличивает частоту пульса до определенных значений. Потом, когда колебания датчика уменьшаются, он «понимает», что активность закончилась, и снижает обратно частоту до нижней границы или до тех пор, пока собственная частота пульса пациента не будет выше, чем, как «думает» стимулятор, должна быть в настоящий момент.

Анастасия Удилова:

То есть ориентируется не на уровень потребностей, например, тканей в кислороде, а именно на вибрационные колебания?

Мария Чайковская:

Стимулятор не знает, какая потребность тканей в кислороде. Скажем, каким-то эмпирическим путем было вычислено определенное значение. В основном, стимулятор ставится пожилым пациентам. У них активность не очень высока, и даже у достаточно активных людей в пожилом возрасте пульс редко превышает 130, им даже это не рекомендуется. Поэтому мы ставим максимум 130, например, или 110. Чем старше пациент, тем меньше верхний предел, до которого стимулятор будет разгоняться.

Есть специальные стимуляторы, двухсенсорные. Один сенсор – акселерометр, есть двухсенсорные приборы, которые еще ко всему прочему отслеживают объем минутной вентиляции через легкие.

Анастасия Удилова:

Сейчас поясним для слушателей, они у нас не медики: это объём воздуха, который за минуту проходит через лёгкие. Сколько мы вдыхаем и выдыхаем.

Мария Чайковская:

Да, да. Он это измеряет путем измерения сопротивления между корпусом устройства и кончиками электродов, соответственно, между ними лежат легкие. Допустим, в ситуациях, когда пациент не двигается, но у него физиологически должна быть частота пульса выше ― при болезни, при лихорадке, или при каких-то статических нагрузках, когда вроде бы нет никаких движений, но высокий пульс нужен, это считается более физиологичным. Но, с другой стороны, не все аппараты обладают этим свойством, потому что нет доказательств того, что двухсенсорные приборы обладают абсолютным преимуществом перед односенсорными.

Анастасия Удилова:

Тогда ещё вернемся к проявлениям данной проблемы. Как у пациентов может проявляться нарушение ритма, какие первые могут быть симптомы? На что людям начать обращать внимание и идти непосредственно к аритмологу и к Сергею? Пусть скажет Сергей.

Сергей Наумов:

Хотел бы рассказать, как мы с Марией Константиновной работаем. Мы работаем в команде. Мария Константиновна чаще общается с пациентами, чем я. Она их находит или они находят её, что бывает чаще. Она с ними разговаривает, выясняет все симптомы и жалобы, о которых, надеюсь, она сейчас расскажет, а потом приходит ко мне и говорит: «Сергей Михайлович, есть показания, надо поставить». Я спрашиваю: «Какие противопоказания?» ― «Никаких». Этот вопрос меня, конечно, больше интересует как хирурга. Мы планируем операцию, берём пациента в операционную. Мария Константиновна при операции присутствует, для того чтобы помочь мне с некоторыми аспектами электрофизиологии, установке электрода и первичного программирования сразу на операционном столе.

Анастасия Удилова:

С какими жалобами приходят к вам пациенты, или на что пациентам нужно обратить внимание, чтобы к вам прийти?

Мария Чайковская:

Я хочу начать с того, что, как правило, все пациенты, которые нуждаются в имплантации стимулятора, имеют жалобы. Во всех современных рекомендациях, которые основаны на больших исследованиях, на опыте сотен тысяч пациентов, считается, что бессимптомное нарушение ритма, кроме совсем грубых, не нуждается в лечении.

Главная задача стимулятора - улучшение качества жизни. Есть абсолютное показание к операции, когда речь идет о спасении жизни, есть относительное, когда речь идёт о качестве жизни. Обычно они идут вместе, поэтому пациент испытывает некие симптомы. Как правило – неровный ритм сердца, как они называют «перебои», «выпадения в работе сердца», когда работает ровно-ровно, потом – раз, замерло, и как будто нет ничего. Они очень боятся, что сердце остановится, и всё. Бывают ситуации, когда они чувствуют, что у них редкий пульс, как правило, это сопровождается головокружением, слабостью, одышкой, им не хватает воздуха, они не могут позволить себе тот уровень физической активности, который был раньше. То есть буквально месяц назад всё было хорошо, а сейчас он в магазин ходить не может, в который раньше мог сходить три раза подряд. В таких случаях мы просим пациента принести кардиограмму, а еще лучше – суточный мониторинг ЭКГ. Во время этого исследования, суточной записи кардиограммы, конечно, симптомы должны присутствовать. Потому что бывает такое, что один день есть – другой день нет. Повесили монитор, когда нет - мы ничего не увидели. Тогда мы просим их носить до тех пор, пока не поймают.

Анастасия Удилова:

Монитор — прибор, который регистрирует...

Мария Чайковская:

…регистрирует ЭКГ в течение суток. Когда мы видим уже явные нарушения ритма и проводимости, тогда мы говорим: «Да, вам нужен стимулятор, который будет препятствовать развитию редкого пульса», или же «выпадений», пауз.

Анастасия Удилова:

Я встречала несколько молодых людей, у которых практически 24 часа в сутки пульс около 90. При этом, по-моему, не было никаких органических заболеваний. Есть ли такая конституциональная тахикардия?

Мария Чайковская:

Конечно, есть. Такой тип нервной системы, тип реагирования на любые происходящие события. Конечно, у человека пульс 90, он всю жизнь с ним живет, здесь делать ничего не нужно, абсолютно, нет. Кардиостимулятор помогает только от редкого пульса, от высокого пульса не помогает. С другой стороны, есть люди с врожденными блокадами. У меня, например, был пациент, он 56 лет прожил с полной блокадой. Полная AV-блокада значит, что импульс, который зарождается в нормальном водителе ритма...

Анастасия Удилова:

Мы уже с Сергеем обсудили, что такое импульс, узел.

Мария Чайковская:

В синусовом узле зарождается импульс, но он не доходит до желудочков, а они – именно те камеры сердца, которые обеспечивают выброс крови в сосуды.

Анастасия Удилова:

То есть, чтобы сердце сократилась, сначала возникает импульс.

Мария Чайковская:

Импульс распространяется на предсердие по проводящей системе, потом он проходит через узел и дальше распространяется на желудочки. Происходит сокращение желудочков, которые мы чувствуем как удар сердца, как пульс. В ситуации, когда на уровне АV-узла происходит нарушение проведения, когда вся система нарушена, есть блокада II или III степени, не каждый импульс сверху проходит вниз, тогда нужен стимулятор. Возможны единичные выпадения. Если их несколько за сутки – это норма, в этом нет проблемы, это не влияет на движение крови, на обеспечение всего организма кровью. Но, когда это происходит систематически, когда таких эпизодов много, – безусловно, нужен кардиостимулятор. Я хочу сказать, что нет никаких лекарств, которые помогают от редкого пульса, которые помогают вернуть проведение импульса. Это ситуация, как правило, развивающаяся в отрицательную сторону.

Анастасия Удилова:

По разновидности данных приборов мы все перечисли, или еще есть варианты?

Мария Чайковская:

Да, важная ремарка, что есть однокамерные и двухкамерные устройства. В зависимости от того, сколько электродов. Если электрод один, то он устанавливается в желудочек. Это происходит в случае, если у пациента есть аритмия, которая называется фибрилляция предсердий в постоянной форме.

Анастасия Удилова:

Что это, очень высокая частота, больше 100?

Мария Чайковская:

Фибрилляция предсердий бывает разной. Суть ее в том, что водитель ритма, который синусовый узел, не работает в этой ситуации, а предсердия сокращаются хаотически, сами по себе со скоростью примерно 300 ударов в минуту, 300-400. Конечно же, умный узел АV не пропускает эти 300-400, иначе ситуация фатальна. Он пропускает, какой пролез – тот и прошел. У абсолютного большинства фибрилляция предсердий происходит с частым пульсом, пациентов беспокоит частый, неровный пульс.

Анастасия Удилова:

Люди чувствуют эти 300?

Мария Чайковская:

Безусловно. 300 не чувствует, но они чувствуют примерно 100, и они чувствуют очень неровный пульс, он совершенно хаотически бьется. Это, как правило, очень неприятно, они хорошо чувствуют, когда началось, когда закончилось. Часто это сопровождается чувством страха, выраженное чувство страха и беспокойства, они себе скорую вызывают, они точно это не пропустят. Редкие счастливчики не чувствуют вообще. Но бывает, что пульс все-таки редкий. В таких случаях ставится однокамерный стимулятор, поскольку 300 всё равно не перебьешь, смысл туда ставить электроды, что-то стимулировать совершенно нет, поэтому ставятся в желудочки, именно в те камеры, которые обеспечивают сокращение и выброс крови. Их мы и стимулируем. То есть однокамерные системы, один электрод ставится только в случае постоянной формы фибрилляции предсердия. Во всех остальных случаях ставятся двухкамерные устройства, 2 электрода - в предсердие и желудочек.

Мы с вами проговорили, что есть кардиостимулятор – первый вариант. Второй – есть кардиовертеры-дефибрилляторы, тоже бывают одно- и двухкамерные. Есть еще третий вариант устройств, который называются ресинхронизаторы, ресинхронизирующее устройство по-другому, они трёхэлектродные. Их задача – лечить сердечную недостаточность. Они могут работать как стимуляторы, то есть их задача обеспечивать постоянно работу сердца. Только в этом случае мы видим эффект от их работы. Их ставят в том случае, когда у пациента есть блокада уже не на уровне одного из узлов, а блокада распространения импульса на желудочки. Называется специфическая блокада левой ножки пучка Гиса, причем, полная блокада, то есть совсем плохо распространяется электрический импульс. Тогда правый и левый желудочки сокращаются отдельно друг от друга, и сердечной мышце это не нравится, она прогрессивно ухудшает свою сократительную функцию.

Анастасия Удилова:

То есть она бы рада сократиться, но сил нет.

Мария Чайковская:

Да, она силы теряет прогрессивно. Когда мы ставим аппарат, у нас 2 электрода идут в желудочки - один в правый, другой в левый. За счет того, что мы на оба электрода подаем импульсы практически одновременно или, может быть, с короткой задержкой, восстанавливается синхронная работа желудочков. В абсолютном большинстве случаев, мы ожидаем положительный эффект в виде улучшения сократительной работы сердца.

Анастасия Удилова:

Как называется, ресинхронизатор? Как жить пациентам с такими серьезными устройствами? Какие ограничения существуют по жизни? Мы затронули про МРТ, КТ, какие методы диагностики можно и нельзя? В наши дни без КТ, МРТ, зачастую, никуда. Что делать в таких ситуациях, как пациентам жить?

Мария Чайковская:

На самом деле, ограничения не такие большие, как кажется. МРТ тоже нельзя делать далеко не всем. Сейчас есть специальные протестированные стимуляторы, они одобрены для использования, в том числе в условиях МРТ. Тут должно быть условие: и стимулятор, и электроды должны быть МРТ-совместимыми, тогда пациенту можно делать эти исследования. Для остальных устройств – крайне нежелательно. Есть статистика, когда врачи считают, что невозможно обойтись без этого исследования, идут на риск, и в большинстве случаев вреда никакого ни пациенту, ни устройству не наносится. Тем не менее, поскольку они не задуманы для этого, мы рекомендуем категорически воздерживаться от МРТ. Все остальные методы исследования — ультразвуки, любые рентгеновские методы, КТ в том числе, – все совершенно без ограничений.

Анастасия Удилова:

Давайте, еще раз вспомним и уточним. Магнитно-резонансную томографию нельзя, потому что в составе аппарата магнит?

Мария Чайковская:

Потому что магнит может повредить программу. В первую очередь, не надо бояться суеверия, что железка улетит из человека, что она расплавится внутри человека, нет. Там специальный сплав, в нём нет железа, но все равно есть некий элемент. Мы боимся нагрева, и самое главное, мы боимся нагрева кончика электрода, что в том месте, где он соприкасается с сердечной мышцей, образуется нагар, прижарится, и он не сможет стимулировать сквозь корочку, он не будет работать. Это первое, чего мы боимся. Второе, стимулятор же не различает, внешнее электромагнитное поле или внутреннее, он воспринимает электромагнитное поле и может решить, что это работает сердце. Если пациент полностью зависим от кардиостимулятора, он без него не может, его сердце не работает, когда стимулятор отключают. Аппарат решит, что сердце заработало, отключится, и пациент это почувствует.

Анастасия Удилова:

Ещё есть ограничения по жизнедеятельности?

Мария Чайковская:

Не рекомендуется никакая физиотерапия на область, где находится стимулятор. Естественно, мы рекомендуем избегать прямых физических воздействий; например, если стимулятор справа, то не рекомендуется приклад ружья размещать к правому плечу, или к левому у левшей. Как правило, стимулятор имплантируется с левой стороны, потому что большинство людей правши, правая рука более активна, чтобы ничего не мешало.

Анастасия Удилова:

Мы сейчас поговорили про кардиостимуляторы, какие они бывают. Вы можете с позиции своего опыта, своего видения ситуации, к чему дальше нужно стремиться? Вы, как специалист в этой области, или вы, Сергей, что бы вы порекомендовали инженерам улучшить в конструкции? Возможно, прибор еще настолько несовершенен, что вы бы хотели видеть какие-то изменения, или уже наработки есть, но пока они не используются в практике?

Мария Чайковская:

Приборы настолько совершенны, что, когда я ходила учиться программировать, понимать, что происходит, я выходила оттуда в полном восторге. Думала: «Он столько всего делает, он анализирует столько всего!» Это действительно так. Нельзя, чтобы он куда-то не туда направил свой стимул, тогда он может спровоцировать нарушение ритма. Кардиостимулятор - это умнейший компьютер, потрясающий, в нем одновременно происходят десятки процессов. В нём очень много процессов, чтобы не навредить.

Анастасия Удилова:

А как это происходит? Вы сказали, что должна быть конкретная точка приложения.

Мария Чайковская:

Стимулятор, допустим, у него есть 2 электрода, он одним электродом улавливает. Задача в чем? Если свой импульс есть, он его поймал, соответственно, он уже стимул не наносит, потому что есть своё сокращение. Если он поймал в предсердиях, то ждет какой-то интервал времени: а дошел ли он до желудочков через узел? Если импульс не дошел – он ждет один интервал времени, если был свой стимул или он и на предсердиях не уловил, то он туда нанес стимул и ждет: может быть, этот пройдет? Он ждет. Если в отведенный интервал времени он не чувствует никаких событий, то он наносит туда стимул. После каждого стимула открывается «слепое окно», когда он не воспринимает ничего происходящего снаружи, потому что могут быть перекрестные восприятия со стороны мышц, ведь у нас мышцы тоже за счет электричества работают, либо внешние факторы, и это может привести к нарушению работы. Раньше, у менее совершенных стимуляторов так и было. Сейчас есть абсолютный слепой период, относительный, когда он улавливает, но ничего не делает, а держит у себя в памяти, что происходит. Он постоянно отсчитывает периоды, интервалы, он постоянно считает миллисекунды: надо или не надо, пора - не пора, а здесь что было, а там что будет?

Анастасия Удилова:

То есть в вашем понимании это абсолютно совершенный аппарат?

Мария Чайковская:

Это абсолютно совершенный аппарат, да. Что еще хочу сказать: раньше батарейки работали меньше. Сейчас идет по нескольким направлениям. С одной стороны, чтобы дольше работали батарейки, с другой стороны, чтобы вообще уйти от системы – корпус стимулятора и электрода. Сейчас есть стимуляторы, которые представляют собой пульку, то есть электрод и стимулятор в одном корпусе.

Анастасия Удилова:

Уменьшение объемов и степени инвазивности, наверное?

Сергей Наумов:

Тут меняется вообще философия подхода. Нет никаких больших разрезов, доступ осуществляется в бедренной вене. Через прокол бедренной вены вверх проводится катетер. Если для установки стимулятора делают разрез, карман, пунктируют вену сверху, проводят электроды, то здесь мы идем катетером через прокол снизу, заводим катетер в правый желудочек, по катетеру проводится пулька, вкручивается и отсоединяется. Катетер убирается, а прокол просто люди держат руками, пока он не закроется, не затромбируется, никаких швов не надо. Стимулятор сразу начинает работать. Он в правом желудочке болтается, вкрученный, и сразу импульс даёт.

Анастасия Удилова:

Как долго работает пулька? Пожизненно? Как выяснить, что подошел срок эксплуатации?

Мария Чайковская:

С ней тоже есть проверки, остальная система та же самая. В Советском Союзе были наработки: зачем менять стимуляторы, что за батарейки, давайте, сделаем на атомной энергии. Были такие стимуляторы, они до сих пор работают, бесконечные, вечные, но от них ушли.

Анастасия Удилова:

А люди-то как работали на таких стимуляторах?

Мария Чайковская:

Сомнительно.

Анастасия Удилова:

Сергей, расскажите о том, насколько легко переносится данное вмешательство? Как долго пациент находится в стационаре? Потоковые эти операции?

Сергей Наумов:

Давайте, я скажу несколько слов про противопоказания к вмешательству. С показаниями мы определились, но самым главным противопоказанием является отсутствие показаний. Хочу напомнить, что стимулятор — это инородное тело, но есть ряд ограничений, которые препятствуют имплантации инородного тела. Всегда есть риск, что может присоединиться инфекция, будет нагноение, его придется удалять. Будет очень обидно, потому что иногда пациенты полностью зависят от стимулятора, и удаление чревато большими проблемами. Поэтому, если есть скрытая инфекция в организме, ослабленный организм, то мы стараемся отложить процедуру имплантации стимулятора. Также я хочу напомнить, что мы пунктируем крупный сосуд, вену, и, если у пациента есть выраженное нарушение свертываемости крови, тоже не очень хорошая ситуация. Мы получим осложнение в виде кровотечения или гематомы, поэтому стараемся избегать таких ситуаций. Сама процедура пациентами переносится достаточно легко. Пациенты, как я говорил, находятся в сознании, происходит местное обезболивание ― новокаин, лидокаин, наропин, маркаин, что предпочтет хирург. Пациенты практически ничего не чувствуют, они могут чувствовать какой-то дискомфорт.

Анастасия Удилова:

Я прошу прощения, глупый вопрос: не щекочет внутри у пациентов?

Сергей Наумов:

Дело в том, что внутри у сосудов иннервация. Когда электрод уже подводится к сердцу и начинает задевать своим кончиком какие-то сердечные структуры, у пациента могут проскакивать внеочередные сокращения. Они чувствуются, как перебои, но как правило, быстро проходят, пациентов больше ничего не беспокоит. Также шов, когда накладывается шов, зашивается устройство, тоже ничего не беспокоит, но потом, когда отходит новокаин, могут быть неприятные ощущения. Как правило, пациенты быстро мобилизуются, они поступают, оперируются, и через сутки выписываются из стационара на своих ногах.

Анастасия Удилова:

Наша передача подошла к концу. Сегодня я вела эфир с замечательными гостями: врач аритмолог-кардиолог Мария Константиновна и Сергей Михайлович, врач рентгенэндоваскулярный хирург. С вами была Анастасия Удилова. Мы сегодня говорили про нарушения ритма сердца, и как наши доктора и современная медицина с ними борется. Спасибо гостям за эфир.

Мария Чайковская:

Спасибо вам!