СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ ФИЛЬТРУЮЩЕГО ТИПА В РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ СРОКИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF PREDICTING INCONSISTENCY OF ANTI-GLAUCOMATOUS OPERATIONS OF FILTERING TYPE IN EARLY POST-OPERATION TERMS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а конкретно к офтальмохирургии, и может быть использовано для прогнозирования несостоятельности антиглаукоматозных операций фильтрующего типа в ранние послеоперационные сроки у детей.
Прогнозирование несостоятельности антиглаукоматозных хирургических вмешательств фильтрующего типа (риска рецидива офтальмогипертензии) у детей имеет большое практическое значение, так как эти знания позволяют избрать патогенетически направленный метод профилактики срыва гипотензивного эффекта проведенной антиглаукоматозной операции (АГО).
АГО фильтрующего типа на сегодняшний день относятся к наиболее эффективным вмешательствам в лечении больных с глаукомой различного происхождения. Все АГО фильтрующего типа можно разделить на две группы -проникающие и непроникающие методики. Независимо от вида АГО фильтрующего типа, общепринята точка зрения, что их низкая эффективность связана с избыточной регенерацией в зоне хирургического вмешательства.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) позволяет прижизненно визуализировать
- структуры переднего сегмента глазного яблока, с чем связано широкое внедрение
методики в практическую деятельность офтальмологов. Метод обеспечивает определение не только качественных особенностей, но и количественных параметров всех структур, формирующих хирургически сформированный путь оттока (ХСПО) внутриглазной жидкости.
Известен способ определения несостоятельности операции фильтрующего типа непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) в ранние послеоперационные сроки методом УБМ (Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в оценке эффективности непроникающей глубокой склерэктомии: Дис. … к.м.н. - М., 2007. - 155 с.). Способ заключается в оценке параметров и состояния структур ХСПО после проведения НГСЭ.
Однако данный способ не позволяет прогнозировать развитие несостоятельности АГО на фоне сохраняющейся нормотонии. Помимо того, способ не предназначен для использования в диагностике как несостоятельности хирургического вмешательства, так и риска ее развития у пациентов, перенесших другие виды АГО фильтрующего типа (глубокую склерэктомию, трабекулэктомию, микроинвазивную непроникающую глубокую склерэктомию и др.), а также у детей, лиц молодого возраста и больных, прооперированных по поводу вторичной глаукомы.
Авторам неизвестны способы прогнозирования несостоятельности антиглаукоматозных операций фильтрующего типа в ранние послеоперационные сроки у детей.
Задачей данного изобретения является создание способа прогнозирования несостоятельности АГО фильтрующего типа в ранние послеоперационные сроки у детей методом УБМ, обеспечивающего высокую точность диагностики состояния хирургически сформированной дренажной системы в ранние сроки (до 3-х месяцев) после АГО фильтрующего типа у детей (а также лиц молодого возраста и больных с вторичной глаукомой), что позволит избрать патогенетически направленный метод профилактики развития рецидива офтальмогипертензии.
Техническим результатом является повышение точности прогнозирования развития несостоятельности АГО фильтрующего типа в ранние послеоперационные сроки у детей, что обеспечит своевременное проведение профилактики рецидива офтальмогипертензии и, как следствие, улучшит качество лечения больных после АГО фильтрующего типа, пролонгирует гипотензивный эффект операции, сократит длительность пребывания больного в стационаре и уменьшит количество требующихся хирургических вмешательств.
Технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования несостоятельности АГО фильтрующего типа в ранние послеоперационные сроки у детей методом УБМ оценивают взаиморасположение и акустическую плотность (АП) структур ХСПО. При этом АП измеряют в процентах от АП склеры в интактном участке, принятой за 100%. Определяют размеры фильтрационной подушки (ФП), оценивают ее рельеф, измеряют АП ее структуры (содержимого) и покрывающей ФП конъюнктивы, измеряют акустическую плотность и толщину СЛ, оценивают состояние гипоэхогенного тоннеля, измеряют высоту интрасклеральной полости (ИСП) и оценивают состояние угла передней камеры (УПК); после операций непроникающего типа определяют параметры трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ): толщину, акустическую плотность и форму ее профиля, а после операций проникающего типа измеряют ширину внутренней фистулы,
1) и, если по краю ФП обнаруживают участки конъюнктивы с АП, превышающей 70%, а высота ИСП превышает 0,8 мм, то независимо от значений внутриглазного давления (ВГД) и характеристик остальных структур ХСПО (АП и толщины склерального лоскута, состояния гипоэхогенного тоннеля, соединяющего ИСП с фильтрационной подушкой, состояния УПК, характеристик ТДМ после непроникающих видов АГО или ширины внутренней фистулы после проникающих видов АГО) прогнозируют несостоятельность АГО фильтрующего типа;
2) или, если в структуре ФП выявляют зоны АП, доходящей до 60-70%, а высота ИСП превышает 0,8 мм, то независимо от значений ВГД и характеристик остальных структур ХСПО прогнозируют несостоятельность АГО фильтрующего типа;
3) или, если отмечаются вдавления рельефа ФП, максимальные значения АП структуры ФП превышают 65%, а высота ИСП превышает 0,8 мм, то независимо от характеристик остальных структур ХСПО прогнозируют несостоятельность АГО фильтрующего типа;
4) или, если ФП отсутствует, АП конъюнктивы в зоне операции превышает 70%, а высота ИСП превышает 0,8 мм, то независимо от характеристик остальных структур ХСПО прогнозируют несостоятельность АГО фильтрующего типа.
Локальное повышение АП конъюнктивы по краю ФП, так же как и повышение АП структуры ФП или вдавления рельефа ФП, а также повышение АП конъюнктивы в зоне операции при отсутствии ФП могут выступать в роли первых акустических признаков формирования гидродинамического блока в самой наружной (экстрасклеральной) зоне хирургического вмешательства. Увеличение высоты ИСП на фоне этих изменений, с одной стороны, свидетельствует о сохранной проходимости глубжележащих (склеральной и внутриглазной) зон ХСПО, с другой - о сопротивлении поступлению внутриглазной жидкости в наружные отделы ХСПО. Таким образом, увеличение высоты ИСП является информативным УБМ-критерием локализации развивающегося препятствия оттоку ВГЖ в наружной хоне операции.
Предложенная авторами совокупность существенных отличительных признаков является необходимой и достаточной для однозначного достижения заявленного технического результата изобретения.
Предложенный авторами способ осуществляется следующим образом.
Качественные и количественные характеристики структур дренажного пути определяют с помощью УБМ, проводимой на ультразвуковом биомикроскопе фирмы «HUMPHREY», модель 840, частота датчика - 50 МГц, проникающая способность - 5 мм, разрешение - 40-50 мкр. Первоначально измеряют размеры фильтрационной подушки, оценивают очертания ее рельефа, измеряют АП структуры фильтрационной подушки и покрывающей фильтрационную подушку конъюнктивы, измеряют высоту ИСП. Определяют взаиморасположение структур ХСПО, измеряют толщину СЛ в мм, определяют состояние гипоэхогенного тоннеля, связывающего ИСП с фильтрационной подушкой, после непроникающих АГО оценивают толщину ТДМ в мм, ее АЛ, форму ее профиля; после проникающих АГО оценивают состояние внутренней фистулы; определяют состояние УПК и, анализируя полученные показатели, прогнозируют несостоятельность АГО фильтрующего типа в ранние послеоперационные сроки у детей.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример №1.
Больная А., 12 лет. Диагноз: оперированная вторичная увеальная глаукома левого глаза. 2 недели после глубокой склерэктомии (ГСЭ).
3
Левый глаз: ВГД 22 мм рт.ст., С=0,19 мм/мин·мм рт.ст.
УБМ исследование левого глаза позволило обнаружить ФП высотой 0,34 мм с плавно-выпуклым рельефом, по краю ФП выявлены участки конъюнктивы с АП, превышающей 70-85%, АП структуры ФП - 45-60%, толщина СЛ 0,27 мм, АП склерального лоскута - 55-70%, визуализируется гипоэхогенный тоннель, направляющийся из ИСП в зону фильтрационной подушки, высота ИСП 0,93 мм, зона внутренней фистулы открыта, ее ширина -  1,12 мм, УПК открыт.Учитывая наличие всех приведенных данных, в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, дан прогноз развития несостоятельности ГСЭ. Больной проведена инъекционная реконструкция фильтрационной подушки.
3
3
ВГД после проведения процедуры - 17 мм рт.ст., С - 0,26 мм/мин·мм рт.ст. При обследовании больной через год ВГД сохраняло стабильность, находясь в диапазоне 17-18 мм рт.ст; топографическое исследование продемонстрировало высокий коэффициент легкости оттока (С - 0,29 мм/мин·мм рт.ст.).
Пример №2.
Больная У., 17 лет. Диагноз: оперированная вторичная посттравматическая глаукома правого глаза. 4 недели после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ).
3
Правый глаз: ВГД 23 мм рт.ст., С=0,21 мм/мин·мм рт.ст.
При УБМ исследовании правого глаза определены ФП высотой 0,42 мм, в структуре ФП присутствуют зоны АП, доходящей до 65-75%, толщина СЛ 0,29 мм, АП склерального лоскута - 55-75%, визуализируется гипоэхогенный тоннель, направляющийся из ИСП в зону фильтрационной подушки, высота ИСП 1,08 мм, толщина ТДМ 0,07 мм, АП ТДМ 55-60%, прямолинейный профиль ТДМ, открытый УПК. Учитывая наличие всех вышеизмеренных данных, в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, дан прогноз развития несостоятельности МНГСЭ. Больной проведен курс ферментотерапии.
3
ВГД после проведения лечения - 16 мм рт.ст., С - 0,29 мм/мин·мм рт.ст.
3
При обследовании через 1,5 года тонометрические и топографические показатели сохраняли стабильность - ВГД - 16-18 мм рт.ст.; С - 0,30 мм/мин·мм рт.ст.
Пример №3.
Больной Ч., 9 лет. Диагноз: оперированная врожденная глаукома правого глаза. 2 месяца после НГСЭ.
3
Правый глаз: ВГД 22 мм рт.ст., С=0,16 мм/мин·мм рт.ст.
При УБМ исследовании правого глаза обнаружены ФП высотой 0,31 мм, вдавления рельефа ФП, максимальные значения АП структуры ФП - 65%-80%, толщина СЛ 0,31 мм, АП склерального лоскута - 60-80%, визуализируется гипоэхогенный тоннель, соединяющий ИСП с зоной фильтрационной подушки, высота ИСП 0,89 мм, толщина ТДМ 0,09 мм, АП ТДМ 55-65%, прямолинейный профиль ТДМ, открытый УПК. Учитывая наличие всех вышеизмеренных данных, в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, дан прогноз развития несостоятельности НГСЭ. Больному проведен нидлинг (разделение конъюнктивально-склеральных сращений иглой), дополненный курсом ферментотерапии.
3
ВГД после проведения лечения - 17 мм рт.ст., С - 0,25 мм/мин·мм рт.ст.
3
При обследовании через 2 года тонометрические и тонографические показатели сохраняли стабильность - ВГД - 18-19 мм рт.ст.; С - 0,28 мм/мин·мм рт.ст.
Пример №4.
Больной Ж., 14 лет. Диагноз: афакическая глаукома левого глаза. 2 месяца после ГСЭ.
3
Левый глаз: ВГД 23 мм рт.ст., С=0,19 мм/мин·мм рт.ст.
При УБМ исследовании левого глаза обнаружены отсутствие ФП, АП конъюнктивы в зоне операции - 70%-80%, толщина СЛ - 0,29 мм, АП склерального лоскута - 60-75%, визуализируется гипоэхогенный тоннель, соединяющий ИСП с зоной фильтрационной подушки, высота ИСП 0,97 мм, зона внутренней фистулы открыта, ее ширина - 1,26 мм, УПК открыт. Учитывая наличие всех вышеизмеренных данных, в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, дан прогноз развития несостоятельности НГСЭ. Больному проведен нидлинг (разделение конъюнктивально-склеральных сращений иглой), дополненный курс ферментотерапии и субконъюнктивальными инъекциями цитостатика 5-фторурацила вне зоны операции.
3
ВГД после проведения лечения - 18 мм рт.ст., С - 0,28 мм/мин·мм рт.ст.
3
При обследовании через 1,5 года тонометрические и топографические показатели сохраняли стабильность - ВГД - 18-19 мм рт.ст.; С - 0,31 мм/мин·мм рт.ст.
Использование предложенного способа обеспечивает прижизненное получение информации о состоянии зоны антиглаукоматозного хирургического вмешательства, позволяющее прогнозировать развитие несостоятельности операции и выбрать патогенетически обоснованную тактику коррекции клинической ситуации. Своевременное использование способа позволяет избежать рецидива офтальмогипертензии и улучшить тонометрические и топографические показатели, благодаря чему существенно сокращается срок реабилитации этой тяжелой категории пациентов. Способ технически прост и доступен, не требует специальных хирургических навыков.
3
По предложенному способу прогноз развития несостоятельности в раннем послеоперационном периоде АГО фильтрующего типа дан в 17 случаях. У всех пациентов после проведения профилактического лечения достигнута стойкая нормализация ВГД (17-21 мм рт.ст.) и повышение коэффициента легкости оттока с 0,16-0,21 до 0,25-0,31 мм/мин·мм рт.ст.