Способ хирургического лечения болезни Меньера
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF AUDITORY VERTIGO

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение хирургическом лечении болезни Меньера.
Болезнь Меньера, для которой характерна клиническая триада симптомов - приступы системного головокружения, шум в ухе и тугоухость, существенным образом нарушает качество жизни пациента, снижая его трудоспособность. Заболевание начинается, как правило, в среднем возрасте (30-50 лет). Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Несколько чаще Болезнь Меньера встречается у лиц интеллектуального труда и у жителей крупных городов.
+
+
Анализ литературы, посвященной патологоанатомической картине болезни Меньера, показывает взаимосвязь прижизненных повторяющихся приступов головокружения с выявленным при аутопсии эндолимфатическим гидропсом. По мнению ряда авторов, приступы болезни Меньера обусловлены неоднократно повторяющимся разрывом перерастянутой от повышенного давления Рейснеровой мембраны, во время которых происходит смешивание эндо- и перилимфы, а следовательно, резкое перераспределение концентраций ионов К и Na в пери- и эндолимфатическом пространстве, что приводит к последующей деполяризации вестибулярного нерва и его перевозбуждению.
У пациентов с тяжелой формой болезни Меньера, не поддающейся медикаментозной терапии, необходимо рассматривать возможность применения хирургического вмешательства. Известные варианты оперативных вмешательств при болезни Меньера можно разделить на несколько групп. В первую группу входят операции, направленные на выключение вестибулярной функции: химическая лабиринтэктомия, вестибулярная нейроэктомия, частичная лабиринтэктомия (или облитерация полукружного канала), тотальная лабиринтэктомия, крио- или ультразвуковое воздействие на лабиринт и селективная лазеродеструкция рецепторов лабиринта.
Вторую группу составляют оперативные вмешательства на вегетативной нервной системе: резекция барабанной струны и барабанного сплетения, резекция шейных симпатических ганглиев и нервов.
В отдельную группу можно включить операции с пересечением мышц барабанной полости по Н.А. Шварцману, приводящие к уменьшению вдавления подножной пластинки стремени в преддверие. Необходимость выполнения такой операции автор объясняет наличием гипертонуса интратимпанальных мышц, развивающимся вторично вследствие ФУНГ у пациентов с болезнью Меньера.
В четвертую группу входят операции, применяемые для декомпрессии лабиринта. Для достижения этой цели одни хирурги предлагали заменять плотную костную пластинку основания стремени мягкой тканью, способной растягиваться при повышении давления перилимфы (фенестрация основания стремени, стапедэктомия), другие выполняли фенестрацию латерального полукружного канала, саккулотомию или утрикулотомию, операции на эндолимфатическом мешке.
В настоящее время для достижения декомпрессии эндолимфатического пространства наибольшее распространение получили операции на эндолимфатическом протоке и эндолимфатическом мешке. Первый опыт дренирования описал в 1927 году профессор Джордж Портман, который пытался достичь декомпрессии путем удаления латеральной костной стенки, прилежащей к эндолимфатическому мешку, и выполнения небольшого разреза его стенки, способствующего свободному дренированию избыточного количества эндолимфы. Успешность подобных методик во многом зависит от точности идентификации эндолимфатического мешка и эндолимфатического протока в ходе операции.
Случаи безуспешного лечения Болезни Меньера путем фенестрации латерального полукружного канала, эллиптического или сферического мешочков можно теоретически обосновать неравномерным их растяжением вследствие эндолимфатического гидропса. Анализ описанной в литературе аутопсии с гидропсом лабиринта, проведенный B.C. Олисовым, показал расширение ductus cochlearis на всех препаратах. Размеры сферического и эллиптического мешочков иногда оставались нормальными. Расширение перепончатых полукружных каналов удалось увидеть только при двух аутопсиях. На препаратах определялось расширение улиткового хода за счет растяжения Рейснеровой мембраны, которая часто вплотную соприкасалась с противоположной костной стенкой вестибулярной лестницы. Перилимфатическое пространство этой лестницы в таких случаях полностью замещалось расширенным улитковым ходом. Таким образом, по частоте возникновения гидропических явлений в лабиринте первостепенное значение принадлежит улитковому протоку (ductus cochlearis, scala media). Отсюда логично предположить создание хирургического способа его дренирования.
Известен способ дренирования эндолимфатического мешка, предложенный House. Его техника заключается во вскрытии медиального листка эндолимфатического мешка и установке в его просвет тефлоновой трубки, дренирующей эндолимфатический мешок в субарахноидальное пространство задней черепной ямки. Однако открытие подпаутинного пространства чревато инфицированием оболочек головного мозга с развитием энцефалита и возникновением ликвореи. Также возможна закупорка просвета тефлоновой трубки. Кроме того, гидропс эндолимфатического пространства улитки не всегда удается убрать путем дренирования эндолимфатического мешка, что может быть связано с непроходимостью эндолимфатического протока.
М. Arslan в 1970 г. описал осмохирургический метод лечения Болезни Меньера. При данном вмешательстве выполняется тимпанотомия и укладывается несколько кристаллов поваренной соли диаметром 1 мм в нишу окна улитки, создается высокая концентрация ионов натрия на вторичной барабанной перепонке. После такой манипуляции происходит переход некоторого количества жидкости из лабиринта в барабанную полость вследствие выравнивания осмотического давления.
Недостатком данной методики является высокий риск развития перфорации мембраны окна улитки, поскольку повышенные концентрации хлорида натрия могут вызвать повреждение клеток непосредственно или путем нарушения их электролитного гомеостаза.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ, который описал И.Б. Солдатов (1980). Автор предлагал после эндомеатальной тимпанотомии прокалывать острым крючком с надетой на него дренажной трубкой, изогнутой под прямым углом, вторичную барабанную перепонку. Трубку с проводником продвигают по тимпанальной лестнице в направлении вперед и вверх и проводят в улитковый канал путем прокола основной мембраны. Проводник извлекают, а дренажную трубку оставляют в улитке, дистальный конец которой выстоит в нишу окна улитки. Материалом для шунта служит полиэтиленовая или металлическая трубка диаметром 0,8-1 мм и длиной 4 мм с несколькими перфорационными отверстиями и желобом. Дистальное отверстие трубки запаивают для обеспечения герметичности внутреннего уха. При недостаточном обзоре вторичной барабанной перепонки в области основного завитка производят фенестрацию улитки, отступя 6-10 мм от ниши окна улитки или непосредственно над ней. Через образованное отверстие вводят остроконечный крючок и прокалывают спиральную мембрану. Этим осуществляют дренирование улиткового протока через барабанную лестницу, то есть создают эндоперилимфатическую фистулу.
После выполнениия дренирования улиткового протока по данной методике происходит перемешивание эндолимфы и перелимфы с последующей деполяризацией вестибулярного нерва и его перевозбуждением, что и вызывает меньеровские приступы, обусловленные неоднократным повторяющимся разрывом перерастянутой от повышенного давления Рейснеровой мембраны. Кроме того, повреждение барабанной лестницы и основной мембраны негативно сказывается на звуковосприятии.
Для устранения указанных недостатков мы предлагаем способ хирургического лечения болезни Меньера, включающий забор фасции височной мышцы и фрагмента аутохряща из ушной раны, отсепаровывание мягких тканей и кожи верхней, задней и нижней стенок наружного слухового прохода, далее производят каналопластику с последующей тимпанотомией и ревизию барабанной полости, формируют промонториальное продольное окно 2×3 мм, после чего осуществляют вскрытие эндолимфатического пространства и устанавливают дренажную силиконовую трубку диаметром просвета 1 мм и длиной 3 мм, по периферии созданного окна укладывают аутохрящ в виде кольца таким образом, чтобы дистальный конец трубки свободно выходил в барабанную полость выше аутохряща на 1 мм, поверх аутохряща и дренажной трубки укладывается несколько фрагментов гемостатической губки, пропитанных гипертоническим раствором хлорида натрия, поверх губки раскладывают аутофасцию височной мышцы, после чего ее фиксируют по периметру слизистой оболочкой промонториума.
Технические результаты заявляемого решения заключаются в формировании промонториального окна в области улиткового протока и создании условий, способствующих эффективному дренированию эндолимфатического пространства улитки в раннем послеоперационном периоде за счет перехода жидкости из улитки в область желатиновой губки (вследствие выравнивания осмотического давления), а в позднем послеоперационном периоде за счет возможности поступления избытков эндолимфы в сформированный под атуфасцией дополнительный резервуар, что служит необходимым условием для достижения стойкого регресса вестибулярных расстройств в послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом.
Под общей или местной анестезией производится забор фасции височной мышцы и фрагмента аутохряща из ушной раны, эндауральным или заушным доступом отсепаровываются мягкие ткани и кожу верхней, задней и нижней стенок наружного слухового прохода, производится каналопластика с последующей тимпанотомией, производится ревизия барабанной полости. Ориентировочным местом для наложения промонториального окна является точка пересечения двух линий: первая является продолжением длинного отростка наковальни, вторая - от середины окна улитки вверх перпендикулярно первой. После отсепаровки слизистой оболочки с промонториума алмазным бором диаметром 0,8-1 мм на низких оборотах (до 2 тысяч в минуту) производится наложение продольного окна 2×3 мм до появления голубого просвета, что свидетельствует о достаточном истончении костной капсулы лабиринта. Дальнейшая работа по удалению кости требует особой осторожности и выполняется либо микроборами, либо шаберами, что связано с необходимостью выхода на срединную, а не тимпанальную лестницу. Убирать оставшуюся тонкую костную пластинку поэтому следует по направлению кверху (к вестибулярной лестнице, так как при болезни Меньера она заполнена эндолимфой за счет перерастяжения эндолимфатического пространства) с выходом на мягкотканое образование белого цвета (спиральная связка). Иголкой вскрывается эндолимфатическое пространство и устанавливается дренажная силиконовая трубка диаметром просвета 1 мм и длиной 3 мм. По периферии созданного окна укладывается аутохрящ в виде кольца, таким образом, чтобы дистальный конец трубки свободно выходил в барабанную полость выше аутохряща на 1 мм. Поверх аутохряща и дренажной трубки укладывается несколько фрагментом гемостатической губки (2 или 3), пропитанных гипертоническим раствором хлорида натрия. Поверх губки раскладывается аутофасция височной мышцы в виде «шатра». Аутофасция фиксируется по периметру слизистой оболочкой промонториума. Оперативное вмешательство заканчивается введением в барабанную полость раствора дексаметазона, раскладыванием меатотимпанального лоскута на место, ушиванием заушной или эндауральной раны, тампонадой наружного слухового прохода и наложением асептической повязки.
Существенным нюансом описанной операции является изолированное вскрытие срединной лестницы, то есть эндолимфатического пространства. Если же по ходу хирургического вмешательства при формировании промонториального окна произошло непреднамеренное вскрытие тимпанальной лестницы, то есть перилимфатического пространства, то мы рекомендуем не вскрывать улитковый проток, чтобы избежать смешения пери- и эндолимфы. Дренажная трубка также не используется. Открытое перилимфатическое пространство изолируется от среднего уха аутофасцией. Дальнейший ход операции осуществляется по описанной методике: в область промонториального окна укладывается гемостатическая губка, пропитанная гипертоническим раствором хлорида натрия, поверх нее раскладывается аутофасция в виде «шатра». Данная методика сохраняет свойства операции перераспределения жидкости за счет выравнивания осмотического давления без эффекта дренирования.
Таким образом, существенными достоинствами предложенной операции по сравнению с ближайшим прототипом являются следующие результаты: относительная простота исполнения (все этапы операции выполняются под контролем зрения); изолированное вскрытие срединной лестницы (улиткового протока) позволяет избежать смешения лабиринтных жидкостей и, следовательно, приступов системного головокружения; использование желатиновой губки, пропитанной гипертоническим раствором натрия хлорида, позволяет перераспределить жидкую часть непосредственно эндолимфы за счет выравнивания осмотического давления; формирование дополнительного резервуара, соединенного с эндолимфатическим пространством дренажной трубкой, также оказывает существенную роль в регулировании эндолимфатического давления и объема в позднем послеоперационном периоде. При выполнении предложенного нами метода операции не травмируется вторичная барабанная перепонка и основная мембрана с сенсорным эпителием.
Способ поясняется следующим примером.
Пациентка П., 59 лет, поступила в научно-клинический отдел заболеваний уха ФГБУ «Научно-клинического центра Оториноларингологии ФМБА России» в 12 мая 2015 года с диагнозом: Болезнь Меньера.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на постоянный разночастотный шум в ушах; снижение слуха на оба уха (больше правое); периодические приступы системного головокружения, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, усилением ушного шума с двух сторон (больше справа), чувством распирания в правом ухе периодичностью 1 раз в 2-3 месяца и длительностью около 3-4 часов.
Из анамнеза известно, что первые приступы головокружения и постепеннное снижение слуха на правое ухо появились в 2011 году. С 2014 года стала отмечать снижение слуха на левое ухо. Последний приступ болезни Меньера в апреле 2015. Получала бетасерк 24 мг 2 раза в сутки и фенибут с января до конца апреля, без положительного эффекта.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белесоватые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая.
Отомикроскопия: AD, AS - Заушная область не изменена, безболезненна при пальпации и перкуссии, ушная раковина без особенностей, наружный слуховой проход свободный, широкий, барабанная перепонка серая, контуры четкие, проходимость слуховой трубы 1 ст. Спонтанного нистагма нет.
Результаты тональной пороговой аудиометрии: левосторонняя смешанная (преимущественно сенсоневарльная) тугоухость 4 степени, правосторонняя сенсоневральная тугоухость 2 степени.
Пациентке выполнен дегидратационный тест с положительным результатом справа. По результатам экстратимпанальной электрокохлеографии выявлены признаки гидропса лабиринта справа. Болезнь Меньера подтверждена в ходе комплексного обследования отоневрологом.
Выполнено дренирование улиткового протока на правом ухе.
Хирургическое вмешательство выполняли в условиях эндотрахеального наркоза. Был выполнен дугообразный разрез в заушной области. В верхнем углу разреза подготовлен и взят фрагмент фасции височной мышцы. Отсепарованы мягкие ткани до кости, идентифицирована spina suprameatum. Бором удалена надпроходная ость и часть задней стенки наружного слухового прохода, обнаружено выраженное предлежание сигмовидного синуса, выполнена каналопластика, отслойка кожи задней стенки наружного слухового прохода до anulus tympanicus, отсепаровка меатотимпанального лоскута. Произведена ревизионная тимпанотомия. Удален навес задней стенки наружного слухового прохода. Цепь слуховых косточек подвижна. Пересечена барабанная струна, отсепарована слизистая с мыса до борозды нерва Якобсона, пересечен последний. Алмазным бором диаметром 0,8 мм на низких оборотах создано дополнительное окно на промонториуме между окном улитки и окном преддверия размером 2×3 мм (снята костная ткань до эндоста). Обнажена сосудистая полоска улиткового протока на протяжении 2 мм в области основного завитка улитки. При надавливании на стремя - движение мембраны окна улитки и сосудистой полоски вновь созданного окна (положительный симптом Хилова). Шаберами удалены оставшиеся костные отломки, микроиглой вскрыт улитковый проток. В улитковый проток установлена силиконовая трубка с диаметром просвета 1 мм и длиной 3 мм. Сформированное промонториальное окно заполнено фрагментами гемостатической губки, пропитанной гипертоническим раствором NaCl. Для предотвращения заращения промонториального окна по его периметру уложен аутохрящевой каркас. Промонториальное окно накрыто фрагментом аутофасции височной мышцы. Аутофасция фиксирована собственной слизистой оболочкой промонториальной стенки.
Меатотимпанальный лоскут уложен наместо, прикрыт фрагментом латексной полоски, тампонада НСП гемостатической губкой с цефтриаксоном. Заушная рана ушита послойно. Наложена асептическая повязка.
Пациентка была выписана на 15-е сутки после операции, отомикроскопическая картина при выписке: наружный слуховой проход свободный, меатотимпанальный лоскут розовый, подвижен, не смещен. Заушная рана заживала первичным натяжением. Спонтанного нистагма нет, признаков пареза мимической мускулатуры лица нет. Пациентка отмечала субъективное уменьшение чувства "распирания" в ушах, головокружения.
При контрольном осмотре на 30-е сутки после операции - наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка рубцово изменена, мутная, без дефектов, подвижна при глотке.
Пациентка наблюдалась в течение 6 месяцев. При повторной тональной аудиометрии через 6 месяца показатели на дооперационном уровне.
Способ прошел апробацию в научно-клиническом отделе заболеваний уха ФГБУ «Научно-клиническом центре Оториноларингологии ФМБА России». Проведено 5 операций с использованием предлагаемого способа.
Срок наблюдения за пациентами после перенесенного оперативного вмешательства варьировал в пределах от 3 до 8 месяцев.
Эффективность хирургического лечения оценивали по изменению субъективного состояния больных в послеоперационном периоде (частота приступов головокружения, интенсивность вегетативных расстройств, наличие ушного шума, степень снижения слуха, показатели качества жизни) и динамическому анализу данных объективных методов обследования (тональной пороговой аудиометрии и компьютерной динамической постурографии).
По данным компьютерной динамической постурографии проведение дренирования срединной лестницы улитки в среднем на 15% улучшает статическое и динамическое равновесие
По данным анкетирования дренирование срединной лестницы улитки улучшает качество жизни пациентов в 75% случаев.
В отдаленном послеоперационном периоде 1 исследуемый отметил субъективное улучшение слуха, подтвержденное тональной аудиометрией. У остальных больных тугоухость осталась на прежнем уровне.
Заявляемый способ обеспечивает стойкую профилактику вестибулярных расстройств в отдаленном послеоперационном периоде.
Также использование данного изобретения позволяет эффективно дренировать эндолимфатическое пространство внутреннего уха и достичь стойкой регрессии вестибулярных расстройств.