Способ реабилитации детей с хроническим вторичным пиелонефритом
METHOD FOR REHABILITATION OF CHILDREN WITH CHRONIC SECONDARY PYELONEPHRITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к восстановительной медицине, курортологии, физиотерапии и педиатрии; и касается способов реабилитации детей с хроническим вторичным пиелонефритом.
Микробно-воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы в силу своей распространенности, тяжести течения, тенденции к хронизации являются одной из актуальных проблем среди заболеваний детского возраста [7]. Распространенность нефропатий в детском возрасте составляет 29-187:1000 [8]. В структуре данных заболеваний ведущее место принадлежит пиелонефриту. В настоящее время показано, что хронический пиелонефрит может привести к развитию хронической болезни почек уже в детском возрасте. Среди причин возникновения хронического пиелонефрита основную роль играют органические и функциональные нарушения уродинамики, в том числе пузырно-мочеточниковый рефлюкс [9]. Частота пузырно-мочеточникого рефлюкса составляет 0,4-1,8% случаев у детей [10].
Главными задачами терапии при пиелонефрите в острый период являются ликвидация микробно-воспалительного процесса, восстановление уродинамики, нормализация обменных нарушений и функционального состояния почек, стимуляция регенераторных процессов. Часть детей годами безуспешно лечится в амбулаторно-поликлинических условиях по поводу хронического пиелонефрита, при этом длительное антибактериальное лечение не всегда в состоянии подавить воспалительный процесс, а наоборот приводит к постепенному ухудшению ситуации [3, 11]. Актуальной задачей ставится применение не только эффективных медикаментозных и немедикаментозных методов лечения у детей с заболеваниями органов мочевой системы, но и разработка и совершенствование комплексных подходов к лечению и реабилитации с использованием принципа этапности.
Известны способы реабилитации детей с применением физических факторов, таких как прием минеральной воды, общих ванн из морской, минеральной воды, парафиновых аппликаций, магнитотерапии [1, 2]. Однако указанные способы имеют недостатки, заключающиеся в том, что сразу после обострения хронического пиелонефрита (первый этап реабилитации включает антибактериальные средства, уросептики, антигистаминные препараты, мембраностабилизаторы) второй этап реабилитации не проводится и дети после очередного обострения хронического воспалительного процесса в почках выписываются домой, минуя второй этап реабилитации. Далеко не всегда после купирования острого воспаления в почках достигается полная ремиссия. Для достижения клинико-лабораторной ремиссии часто нужны дополнительные реабилитационные мероприятия, направленные преимущественно на окончательное купирование воспалительного процесса, улучшение окислительно-восстановительных процессов в почках и нормализующих работу нервно-мышечного аппарата мочевыводящих путей, активацию защитных механизмов организма, что и предусматривает второй этап реабилитационных мероприятий.
Наиболее близким к предлагаемому является способ восстановительного лечения детей с хроническим пиелонефритом с использованием интерференционных токов с частотой 90-100 Гц паравертебрально на сегментарно-рефлексогенную зону L1-L3 и на область проекции мочевого пузыря в течение 7-10 минут в зависимости от возраста. Сила тока 8-10 мА до ощущения слабой приятной вибрации на курс 10-12 ежедневных процедур [3]. Недостатками данного метода являются оказание только болеутоляющего, повышающего мышечный тонус мочеточников и перераспределение кровотока в почках без значимого противовоспалительного действия, активации антиоксидантной системы, иммуномодулирующего действия. К интерференционным токам в «постоянном режиме» быстро наступает привыкание, поэтому более эффективным является использование «ритмически меняющихся частот» в более широком диапазоне. Ток с ритмически меняющимися частотами от 1 до 200 Гц оказывает воздействие на все возбудимые мышечные структуры (в нашем случае мочеточники). Эта область частот способствует улучшению нервно-мышечного проведения, ускорению обмена веществ и нормализации тонуса тканей. Кроме того, недостатком известного способа является воздействие на пациента без учета этапности реабилитационных мероприятий, что важно при диспансеризации данной категории детей и ограничивает применение данной методики.
Новая техническая задача - повышение эффективности способа за счет нормализации окислительно-восстановительных процессов, коррекции иммунологических нарушений, снижения частоты обострений хронического воспалительного процесса в почках и прогрессирования заболевания.
Для решения поставленной задачи в способе реабилитации детей с хроническим вторичным пиелонефритом, включающем на втором этапе реабилитации интерференцтерапию, причем интерференцтерапию проводят с ритмически изменяющейся частотой 1-200 Гц, силой тока 15 мА по поперечно-перекрестной методике на рефлекторно-сегментарную зону L2-S1 и верхнюю треть передней поверхности бедер, продолжительностью 15 минут, на курс 8 ежедневных процедур, также проводят лечебную физкультуру ежедневно, в течение 20-30 минут, в первой половине дня, массаж ручной пояснично-крестцовой области, №10 через день, также проводят аппликации сапропеля на поясничную область температурой +38°С, длительностью 10-12 минут, №8 через день; внутренний прием маломинерализованной хлоридно-сульфатной магниево-натриевой воды внутрь по 5 мл/кг 3 раза в день за 40 минут до еды, подогретой до 38-40°С, ежедневно, в течение 21-24 дней, с продолжением курса лечения до 2 месяцев амбулаторно.
Способ осуществляют следующим образом.
На втором этапе реабилитации проводят интерференцтерапию с ритмически изменяющейся частотой 1-200 Гц, силой тока 15 мА по поперечно-перекрестной методике на рефлекторно-сегментарную зону L2-S1 и верхнюю треть передней поверхности бедер, продолжительностью 15 минут, на курс 8 ежедневных процедур, также проводят лечебную физкультуру ежедневно, в течение 20-30 минут, в первой половине дня, массаж ручной пояснично-крестцовой области, №10 через день, также проводят аппликации сапропеля на поясничную область температурой +38°С, длительностью 10-12 минут, №8 через день; внутренний прием маломинерализованной хлоридно-сульфатной магниево-натриевой воды внутрь по 5 мл/кг 3 раза в день за 40 минут до еды, подогретой до 38-40°С, ежедневно, в течение 21-24 дней, с продолжением курса лечения до 2 месяцев амбулаторно.
Способ основан на анализе данных клинических исследований, в ходе которых были подобраны физические и бальнеологические факторы воздействия, определены технические параметры воздействия и их последовательность.
Способ заключается в применении комплекса, включающего на втором этапе реабилитации лечебную физкультуру ежедневно, 20-30 минут, в первой половине дня; массаж ручной пояснично-крестцовой области, №8-10 через день. Лечебная физкультура - неспецифический стимулирующий фактор, занятия лечебной физкультурой способствуют улучшению почечного кровотока, функции почек, а также благоприятно влияют на повышение адаптации [4, 5].
Также для увеличения скорости микроциркуляции и оксигенации в области воздействия был выбран массаж. Усиление лимфоперфузии тканей ускоряет выход продуктов метаболизма и аутолиза клеток, что ведет к устранению застойных явлений в тканях. Кроме того, реализуются тонизирующий, вазоактивный, трофический, дренирующий, иммуностимулирующий, седативный, анальгетический эффекты [6].
Несомненным резервом оптимизации терапии воспалительных заболеваний, предотвращения их частых рецидивов является применение природных и преформированных физических факторов, обладающих способностью регулировать нейрогуморальные и иммунные процессы, предупреждать и снижать дистрофические изменения, стимулировать регенерацию клеточных структур [12]. Среди методов лечения физиотерапевтические методы, в том числе бальнеотерапия, занимают важное место. Бальнеотерапия остается одним из наиболее востребованных, эффективных и безопасных видов восстановительного саноторно-курортного лечения [13, 14, 15, 16].
Прием минеральной воды способствует усилению внутриорганного кровотока, клубочковой фильтрации, нормализует уродинамику, повышает диурез [17, 18, 19], способствует более интенсивному удалению из тканей продуктов межуточного обмена, уменьшает воспалительный процесс в почках и мочевыводящих путях, нормализует функциональное состояние почек.
У детей с хроническим пиелонефритом изучение эффективности маломинерализованной хлоридно-сульфатной магниево-натриевой воды XIII вида, московского типа, при внутреннем применении ранее не проводилось. Основной ионно-солевой состав воды выражается формулой:
Минеральные воды, обогащенные ионами кальция, магния, обладают противовоспалительным, гипоаллергенным действием, уменьшая проницаемость мембран, регулируют осмотический гомеостаз клеток [20]. Кроме того, ионы магния являются антагонистами оксалата кальция [21].
Наличие гидрокарбоната в данной минеральной воде будет способствовать растворению и удалению слизи из мочевыводящих путей, оказывать диуретическое действие, изменять реакцию мочи, уменьшать ее кислотность.
Иловая сульфидная грязь способствует нормализации липидного обмена, перекисного гомеостаза, уродинамики, усилению внутриорганного кровотока, клубочковой фильтрации, повышению диуреза, обладает противовоспалительным, антиоксидантным и стимулирующим действием [22], позволяет значительно повысить общую эффективность лечения за счет улучшения кровоснабжения почек, повышения секреторной активности почек, уменьшения отечности воспалительной ткани.
Интерференционные токи вызывают ритмические сокращения гладких мышц сосудов, почечных лоханок и мочеточников, что приводит к усилению их кровоснабжения, лимфооттока, кислородного снабжения ткани почек, устранению тканевой гипоксии, повышению интенсивности тканевого дыхания и энзиматических реакций, улучшению трофики [23]. Ритмично меняющаяся частота 0-200 Гц снижает тонус симпатической иннервации, обладает особой тропностью к нервно-мышечной ткани, оказывает влияние на тонус гладких мышц мочеточников и мочевого пузыря, улучшает кровообращение в почках, оказывает болеутоляющее действие, способствует перераспределению кровотока в почках. В клинической практике доказана высокая эффективность интерференцтерапии у детей с хроническим пиелонефритом [24].
Метод позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий и добиться повышения резистентности организма к повреждающим факторам внешней и внутренней среды, увеличить сроки ремиссии хронического пиелонефрита у детей и предупредить развитие осложнений.
Для лучшего понимания сущности способа предлагаем конкретные примеры его выполнения:
Пример 1
Больная П., 8 лет, находилась на лечении в детском отделении НИИ с 7 мая по 26 мая 2014 года с диагнозом: Хронический вторичный пиелонефрит (пузырно-мочеточниковый рефлюкс III ст.), период клинико-лабораторной ремиссии. Функция почек сохранена. Из анамнеза: находится под наблюдением нефролога с 3 лет. Частота обострений 1 раз в год, последнее в 2013 г. Курсы лечения и обследования регулярно 1 раз в год в нефроотделении.
При поступлении предъявляла жалобы на вялость, снижение аппетита, головные боли, редкое мочеиспускание. При осмотре до лечения состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. Отеки не обнаружены. Тургор тканей сохранен.
12
9
9
Общеклинический анализ крови: гемоглобин 142 г/л, эритроциты 5,3×10 клеток/л, лейкоциты 9,93×10 клеток/л, тромбоциты 302×10 клеток/л, СОЭ 11 мм/ч, лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы 1%, сегментоядерные нейтрофилы 52%, лимфоциты 37%, моноциты 8%, эозинофилы 2%.
Биохимический анализ крови: общий белок 70,8 г/л, глюкоза 4,99 ммоль/л, мочевина 3,54 ммоль/л, креат 35 мкмоль/л, C-реактивный белок 1,3 мг/л.
Общеклинический анализ мочи: цвет желтый, прозрачность слабо-мутная, удельный вес 1025, pH 5,5, эпителий 0-2 в поле зрения, лейкоциты 0-1 в поле зрения, оксалаты +.
Анализ по А.З. Нечипоренко лейкоциты 1200 клеток/мл, эритроциты 200 клеток/мл.
Проба по С.С. Зимницкому:
Дневной диурез 315 мл.
Ночной диурез 150 мл.
Суточный диурез 465 мл.
1 порция (6-9 ч): удельный вес 1020, объем 50 мл.
2 порция (9-12 ч): удельный вес 1010, объем 55 мл.
3 порция (12-15 ч): удельный вес 1013, объем 75 мл.
4 порция (15-18 ч): удельный вес 1015, объем 135 мл
5 порция (18-21 ч): удельный вес 1012, объем 5 мл.
6 порция (21-00 ч): удельный вес 1007, объем 40 мл.
7 порция (00-3 ч): удельный вес 1015, объем 45 мл.
8 порция (3-6 ч): удельный вес 1025, объем 60 мл.
Объем и ритм спонтанных мочеиспусканий (за 1 сутки):
Выпито 860 мл, выделено 650 мл, количество мочеиспусканий 4 раза.
Лечение назначено в соответствии с заявляемым способом:
- лечебная физкультура ежедневно, 20 минут, в первой половине дня;
- массаж ручной пояснично-крестцовой области, №10 через день;
- интерференцтерапия от аппапрата «АИТ-01» по поперечно-перекрестной методике на рефлекторно-сегментарную зону (L2-S1) и верхнюю треть передней поверхности бедер, ритмически изменяющейся частотой 1-200 Гц, сила тока 15 мА - до ощущения умеренной безболезненной вибрации, продолжительностью 15 минут, на курс 8 ежедневных процедур;
- аппликации сапропеля на поясничную область температурой +38°С, длительностью 10 мин, №8 через день;
- внутренний прием маломинерализованной хлоридно-сульфатной магниево-натриевой воды внутрь по 5 мл/кг (150,0) 3 раза в день за 40 минут до еды, подогретой до 38°С ежедневно, в течение 21 дня, с продолжением приема воды амбулаторно до 2-х месяцев.
К концу лечения улучшилось самочувствие, аппетит, уменьшились слабость, утомляемость, головные боли исчезли.
12
9
9
Общеклинический анализ крови: гемоглобин 145 г/л, эритроциты 5,2×10 клеток/л, лейкоциты 6,3×10 клеток/л, тромбоциты 290×10 клеток/л, СОЭ 7 мм/ч, лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы 1%, сегментоядерные нейтрофилы 62%, лимфоциты 28%, моноциты 8%, эозинофилы 1%.
Общеклинический анализ мочи: цвет желтый, прозрачность полная, удельный вес 1019, pH 5, эпителий 0-1 в поле зрения, лейкоциты 3-4 в поле зрения, оксалаты не обнаружены.
(В общеклиническом анализе мочи исчезла оксалатурия.)
Объем и ритм спонтанных мочеиспусканий (за 1 сутки): выпито 1230 мл, выделено 1010 мл, количество мочеиспусканий увеличилось до 7 раз в сутки, увеличилось количество выделенной жидкости по отношению к выпитой.
Проба по С.С. Зимницкому: Дневной диурез 560 мл.
Ночной диурез 350 мл.
Суточный диурез 910 мл.
При осмотре бледность кожных покровов, орбитальный цианоз не обнаружены.
При оценке лабораторных показателей: оксалатурия неорганического фосфора в сыворотке крови до лечения - 0,92 ммоль/л, после лечения - 1,10 ммоль/л, в суточной моче до лечения 41,73 ммоль/сут, после лечения 37,52 ммоль/сут. Динамика уровня содержания МДА в сыворотке крови (спонтанное: до лечения - 5,67 мкмоль/л, после лечения - 5,00 мкмоль/л, индуцированное: до лечения - 17,33 мкмоль/л, после лечения - 16,79 мкмоль/л, скорость накопления до и после лечения 0,39 мкмоль⋅мин /л), в утренней порции мочи (спонтанное МДА: до лечения - 4,33 мкмоль/л, после лечения - 3,33 мкмоль/л, индуцированное: до лечения - 8,83 мкмоль/л, после лечения - 7,13 мкмоль/л, скорость накопления: до лечения - 0,15 мкмоль⋅мин /л, после лечения - 0,13 мкмоль⋅мин /л). Таким образом, отмечалась положительная динамика лабораторных показателей, свидетельствующая об уменьшении воспалительного процесса в почках.
При изучении отдаленных результатов за 12 месяцев у ребенка обострения хронического пиелонефрита не было.
Пример 2
Пациентка Мария З., 11 лет, находилась на лечении в детском отделении ТНИИКиФ с 30 мая по 17 июня 2014 года с диагнозом: Хронический вторичный пиелонефрит, период клинико-лабораторной ремиссии. Функция почек сохранена. Сопутствующие заболевания: хронический цистит, ст. ремиссии. Дистопия наружного отверстия уретры. Из анамнеза: находится под наблюдением нефролога с 2007 г. Частота обострений 1 раз в год, последнее в 2012 г. Курсы лечения и обследования регулярно 1 раз в год в нефроотделении.
При поступлении предъявляла жалобы на вялость, слабость, избирательный аппетит, частые мочеиспускания (при обострении). При осмотре до лечения состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. Отеки не обнаружены. Тургор тканей сохранен. Мочеиспускание редкое (~4 раза в сутки), незатрудненное, безболезненное. Почки не пальпируются, проекция над ними безболезненная.
12
9
9
Общеклинический анализ крови: гемоглобин 137 г/л, эритроциты 4,8×10 клеток/л, лейкоциты 5,2×10 клеток/л, тромбоциты 212×10 клеток/л, СОЭ 6 мм/ч, лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы 2%, сегментоядерные нейтрофилы 43%, лимфоциты 48%, моноциты 5%, эозинофилы 2%.
Биохимический анализ крови: общий белок 71 г/л, глюкоза 4,94 ммоль/л, мочевина 3,28 ммоль/л, креат 32,4 мкмоль/л, C-реактивный белок не обнаружен.
Общеклинический анализ мочи: цвет желтый, прозрачность полная, удельный вес 1020, pH 5,5, эпителий 0 в поле зрения, лейкоциты 0-1 в поле зрения, оксалаты +.
Анализ по А.З. Нечипоренко: лейкоциты 400 клеток/мл, эритроциты 0 клеток/мл.
Проба по С.С. Зимницкому:
Дневной диурез 155 мл.
Ночной диурез 275 мл.
Суточный диурез 430 мл.
1 порция (6-9 ч): -
2 порция (9-12 ч): удельный вес 1010, объем 70 мл.
3 порция (12-15 ч): -
4 порция (15-18 ч): удельный вес 1005, объем 85 мл
5 порция (18-21 ч): удельный вес 1012, объем 90 мл.
6 порция (21-00 ч): удельный вес 1015, объем 80 мл.
7 порция (00-3 ч): удельный вес 1018, объем 10 мл.
8 порция (3-6 ч): удельный вес 1030, объем 95 мл.
Объем и ритм спонтанных мочеиспусканий (за 1 сутки):
Выпито 1350 мл, выделено 800 мл, количество мочеиспусканий 4 раза.
Таким образом, патологических изменений в общеклиническом и биохимическом анализах крови, в анализе по Нечипоренко не выявлено. В пробе по Зимницкому - никтурия. В общеклиническом анализе мочи выявлена оксалатурия.
Лечение назначено в соответствии с заявляемым способом:
- лечебная физкультура ежедневно, 30 минут, в первой половине дня;
- массаж ручной пояснично-крестцовой области, №10 через день;
- интерференцтерапия от аппарата «АИТ-01» по поперечно-перекрестной методике на рефлекторно-сегментарную зону (L2-S1) и верхнюю треть передней поверхности бедер, ритмически изменяющейся частотой 1-200 Гц, сила тока 15 мА - до ощущения умеренной безболезненной вибрации продолжительностью 15 минут, на курс 8 ежедневных процедур;
- аппликации сапропеля на поясничную область температурой +38°С, длительностью 12 мин, №8 через день;
- внутренний прием маломинерализованной хлоридно-сульфатной магниево-натриевой воды внутрь по 5 мл/кг (180,0), 3 раза в день, за 40 минут до еды, подогретой до 38-40°С, ежедневно, в течение 24 дней, с продолжением приема воды амбулаторно до 2-х месяцев.
К концу лечения улучшилось самочувствие, уменьшились слабость, утомляемость, головные боли исчезли, частота мочеиспусканий нормализовалась. При осмотре бледность кожных покровов, орбитальный цианоз менее выражены.
12
9
9
Общеклинический анализ крови: гемоглобин 129 г/л, эритроциты 4,8×10 клеток/л, лейкоциты 6,1×10 клеток/л, тромбоциты 161×10 клеток/л, СОЭ 7 мм/ч, лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы 2%, сегментоядерные нейтрофилы 52%, лимфоциты 39%, моноциты 4%, эозинофилы 3%.
Биохимический анализ крови: общий белок 73,7 г/л, глюкоза 5,09 ммоль/л, мочевина 4,92 ммоль/л, креат 29,8 мкмоль/л, C-реактивный белок не обнаружен.
Общеклинический анализ мочи: цвет желтый, прозрачность слегка мутная, удельный вес 1016, pH 5, эпителий 2-4-6 в поле зрения, лейкоциты 4-6 в поле зрения, оксалаты не обнаружены.
(В общеклиническом анализе мочи исчезла оксалатурия.)
Проба по С.С. Зимницкому:
Дневной диурез 500 мл.
Ночной диурез 250 мл.
Суточный диурез 750 мл.
(В пробе по С.С. Зимницкому никтурия не обнаружена.) Объем и ритм спонтанных мочеиспусканий (за 1 сутки):
Выпито 850 мл, выделено 800 мл, количество мочеиспусканий увеличилось до 5 раз, увеличилось количество выделенной жидкости по отношению к выпитой.
В лабораторных исследованиях: содержание неорганического фосфора в сыворотке крови: до лечения - 0,92 ммоль/л, после лечения -1,10 ммоль/л, в суточной моче: до лечения 41,73 ммоль/сут, после лечения 37,52 ммоль/сут. Динамика уровня содержания МДА в сыворотке крови (спонтанное: до лечения - 5,67 мкмоль/л, после лечения - 5,00 мкмоль/л, индуцированное: до лечения - 17,33 мкмоль/л, после лечения - 16,79 мкмоль/л, скорость накопления МДА до и после лечения 0,39 мкмоль⋅мин /л), в утренней порции мочи (спонтанное: до лечения - 4,33 мкмоль/л, после лечения - 3,33 мкмоль/л, индуцированное: до лечения, - 8,83 мкмоль/л, после лечения - 7,13 мкмоль/л, скорость накопления МДА: до лечения - 0,15 мкмоль⋅мин/л, после лечения - 0,13 мкмоль⋅мин/л), что свидетельствует о противовоспалительном действии назначаемого лечебного комплекса.
За период наблюдения в течение 12 месяцев не отмечалось обострения хронического пиелонефрита и цистита у ребенка.
Режим предлагаемого способа основан на результатах анализа данных клинических наблюдений, лабораторных исследований сыворотки крови и мочи.
Для реализации поставленной цели на I этапе исследования проведено обследование и лечение 44 детей от 7 до 14 лет в нефрологическом отделении многопрофильного стационара по поводу хронического вторичного пиелонефрита. На II этапе исследования проведено обследование и лечение тех же детей в отделении реабилитации НИИ курортологии и физиотерапии (на II этап реабилитации дети поступали сразу после выписки из нефрологического стационара после купирования обострения воспаления в почках). На III этапе исследования проведен анализ амбулаторных карт детей в поликлинических условиях.
Диагноз верифицировался на основании анамнеза и данных обследования в соответствии с классификацией, предложенной М.Я. Студеникиным (1982). Лабораторно-инструментальные методы исследования у детей с хроническим пиелонефритом включали обследование ребенка согласно приказу Минздрава РФ от 07.05.1998 N 151.
Разработан комплекс для 2-го этапа реабилитационных мероприятий с использованием природных и преформированных факторов, направленных на профилактику обострения заболевания, увеличение сроков ремиссии, снижение частоты рецидивов и предупреждение развития осложнений у детей с хроническим пиелонефритом.
Контрольную группу составили 20 здоровых детей того же возраста, не имеющих хронических и острых заболеваний в течение последних трех месяцев перед обследованием.
Анализ имеющихся сопутствующих заболеваний в период наблюдения за детьми с хроническим пиелонефритом показал следующее:
- распространена патология ЛОР - органов в основной группе: аденоидит у 6 детей (15%), хронический ринит у 9 (20%), хронический тонзиллит у 31 (70%), хронический синусит 2 (4,5%). Обращало внимание, что большое количество детей (30 человек (70%))с заболеваниями опорно-двигательной системы, в основном представленными нарушением осанки. С установленным диагнозом хронического гастродуоденита, вне обострения на момент обследования было 12 больных (26%). Вульвит, вульвовагинит обнаружен у 3 (10% девочек), патология эндокринной системы у 4 (10%), центральной нервной системы у 11 (25%).
Таким образом, в наблюдаемой группе из 44 детей с хроническим пиелонефритом 41 ребенок имел сопутствующую патологию. В среднем на одного ребенка приходилось 2,25 сопутствующих заболеваний, что свидетельствует о высокой заболеваемости детей с хронической патологией почек.
Анализ клинического статуса показал, что до лечения у всех имелись вялость у 37 чел. (84,1%), слабость у 37 чел. (84,1%), головные боли у 7 чел. (15,9%), снижение аппетита у 42 чел. (94,5%), бледность кожных покровов у 35 чел. (79,5%), орбитальный цианоз у 32 чел. (72,7%), боли в животе у 8 чел. (18,1%), в пояснице у 5 чел. (11,4%), редкое мочеиспускание у 2 чел. (4,5%), мутная моча у 7 чел. (15,9%). После лечения произошло значительное уменьшение жалоб, исчезли вялость, слабость, головные боли, боли в животе, в пояснице, редкое мочеиспускание, повысился аппетит у всех больных, сохранились лишь бледность кожных покровов у 7 детей (15,9%) и орбитальный цианоз также у 7 детей (15,9%), мутная моча у 2 (4,5%).
После проведенного лечения заявляемым способом в лабораторных показателях отмечена динамика:
- в общих анализах мочи: наблюдается исчезновение лейкоцитурии (до лечения у 2 детей (4,5%)), микроэритроцитурии (до лечения у 4 чел. (9%)), фосфатурии (до лечения у 2 детей (4,5%)), уменьшение случаев оксалатурии (до лечения у 11 детей (25%), после - у 2 (4,5%));
- в пробах по С.С. Зимницкому произошло снижение количества случаев никтурии (до лечения у 37 чел. (84%), после - у 30 (68%)) и исчезновение гиперизостенурии (до лечения у 4 чел. (9%));
- при интерпретации суточных показателей объема и ритма спонтанных мочеиспусканий следует также отметить снижение случаев никтурии (до лечения у 33 чел. (75%), после - у 27 (61,4%)), увеличение количества мочеиспусканий с 5,6 раз до 6,6 раз в сутки, увеличение среднего разового количества мочи на 12% (со 119 мл до 134 мл) и среднего суточного на 25% (с 670 мл до 891 мл);
- изменилось соотношение выпитой и выделенной жидкости: до лечения: выпитая жидкость:моча = 9:5,
после лечения: выпитая жидкость:моча = 9:7;
- в пробах по А.З. Нечипоренко исчезли лейкоцитурия и микроэритроцитурия (до лечения наблюдались у 7 детей (15,9%)).
Так как свободнорадикальное перекисное окисление липидов (ПОЛ) играет ведущую роль в патогенезе ряда заболеваний, в том числе и при болезнях почек, а антиоксиданты, снижающие содержание продуктов ПОЛ, являются существенными факторами терапии, то исследование содержания МДА как конечного продукта пероксидации липидов необходимо для изучения механизмов повреждения почек при ХПН на клеточном уровне. Учитывая, что содержание МДА в крови довольно незначительно [Mecocci P., Polidori С., Troiano L., Cherubini A., Ceccheti R., Pini G., Straatman M., Monti D., Stahl W., Sies K., Franceschi C., Senin U., (2000). Free Radic. Biol. Med., 28, 1243-1248 [25]], в последнее время стали применять определение потенциальной способности липидов к перекисному окислению in vitro, так называемую окисляемость или окислительную устойчивость. В качестве инициатора процесса ПОЛ при этом обычно служат соли металлов переменно валентности.
Результаты исследования активности ПОЛ в сыворотке крови у детей, больных хроническим пиелонефритом, представлены в таблице 1.
В сыворотке крови детей, больных ХПН, в острый период наблюдалось статистически значимое увеличение спонтанного и индуцированного содержания МДА в 1,6 и в 1,8 раза соответственно по сравнению с группой контроля. После проведенного лечения регистрировалось значимое снижение данных показателей в сыворотке крови: спонтанное содержание МДА снизилось на 34%, индуцированное содержание МДА на 30%. У детей, больных ХПН, в период ремиссии значимых изменений исследуемых параметров в сыворотке крови по сравнению с группой контроля не наблюдалось.
Для более полного представления механизма гиперактивации ПОЛ при ХПН данные параметры были также исследованы в утренней порции мочи.
Результаты исследования активности ПОЛ в утренней порции мочи у детей, больных хроническим пиелонефритом, представлены в таблице 2.
В утренней порции мочи детей, больных ХПН, в острый период также наблюдалось значимое увеличение спонтанного и индуцированного содержания МДА в 2,3 и в 1,8 раза соответственно по сравнению с практически здоровыми детьми. После проведения назначенной терапии спонтанное содержание МДА уменьшалось на 41%, а индуцированное содержание МДА - на 34%. Значимых различий определяемых параметров в утренней порции мочи у детей, больных ХПН, в период ремиссии по сравнению с контрольной группой не наблюдалось.
Результаты исследования скорости накопления МДА у детей, больных хроническим пиелонефритом, представлены в таблице 3.
У детей, больных ХПН, в острой фазе в сыворотке крови наблюдалось статистически значимое увеличение скорости накопления МДА в 1,4 раза, при этом в утренней порции мочи данный показатель увеличивался в 1,5 раза по сравнению с группой контроля. После проведения курса лечения исследуемый показатель в сыворотке крови снижался на 33%, при этом данный показатель в утренней порции мочи значимо не изменялся. В сыворотке крови детей, больных ХПН, в период ремиссии значимых изменений данного параметра по сравнению с практически здоровыми детьми не наблюдалось.
Содержание неорганического фосфора в сыворотке крови отражает состояние фосфорно-кальциевого обмена и кислотно-щелочного равновесия. Исследование его концентрации в сыворотке крови назначают при симптомах патологии почек. При этом в норме концентрация фосфора выше у детей, чем у взрослых, что связано с повышенной секрецией гормона роста вплоть до пубертатного периода. Анализ на фосфор в моче выполняют при дифференциальной диагностике гипофосфатемии. При этом повышенная экскреция фосфора указывает на почечные причины заболевания и исключает алиментарную недостаточность этого микроэлемента и перераспределение фосфора в тканях. Диагностика фосфатурии чрезвычайно важна для понимания механизмов повреждения почек и локализации патологического процесса.
Результаты исследования содержания неорганического фосфора у детей, больных хроническим пиелонефритом, представлены в таблице 4.
В сыворотке крови и суточной моче детей, больных ХПН, в острой фазе наблюдалось значимое снижение содержания неорганического фосфора в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой. После проведения назначенной терапии в сыворотке крови регистрировалось увеличение содержания неорганического фосфора на 39%, однако значимого снижения фосфатурии в данной группе детей не наблюдалось. Содержание фосфора в суточной моче детей, больных ХПН, в период ремиссии увеличивалось в 1,5 раза по сравнению с группой контроля, а после проведения курса терапии значимого снижения данного показателя не наблюдалось.
При наблюдении за детьми в течение 12 месяцев обострения хронического пиелонефрита не отмечали ни у одного из 44 пациентов. У всех детей в течение года (период наблюдения) сохранялась клинико-лабораторная ремиссия.
Представленные результаты исследования свидетельствуют о преимуществе предлагаемого способа этапного лечения при комплексной реабилитации детей с хроническим пиелонефритом.
Таким образом, заявленный комплекс для 2-го этапа реабилитационных мероприятий с использованием природных и преформированных факторов, направленных на купирование воспаления и улучшение метаболических процессов в почках, профилактику обострения заболевания, увеличение сроков ремиссии и предупреждение развития осложнений у детей с хроническим пиелонефритом, оказывает противовоспалительный эффект, улучшает уродинамику, метаболические процессы в почках и может применяться для оптимизации лечения детей с хроническим пиелонефритом.
Источники информации
1. Мунгалов Николай Павлович, Мунгалов Андрей Николаевич. Патент №2257214. Способ лечения хронического пиелонефрита. 2002 г.
2. Матвеева Л.А., Степаненко Н.П., Терентьева А.А., Кириллова Г.Н. Патент №2162328. Способ реабилитации детей с хроническим пиелонефритом. 1998 г.
3. Разумов А.Н., Хан М.А., Сергеева Т.В., Новикова Е.В., Ботвиньева В.В., Баканов М.И. Патент №2197292. Способ лечения хронического пиелонефрита у детей. 2001 г. (Прототип).
4. Восстановительное лечение в педиатрии: Практическое руководство по детским болезням / Под ред. Б.А. Поляева, О.А. Лайшевой. М.: Медпрактика-М, 2008, т. 10: 450 с.
5. Хан М.А., Новикова Е.В. Восстановительное лечение детей с хроническим пиелонефритом // Педиатрия // 2011 // Том 90 // №3 // с. 128-131.
6. В.М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко. Общая физиотерапия. Учебное пособие для студ. мед. вузов. - СПб.: Правда, 1998. - 480 с.
7. Выходцева Г.И., Дорофеева И.В., Данилов А.Н., Лобанов Ю.Ф. Нефропатии у детей с заболеваниями органов пищеварения // Вопросы современной педиатрии // 2006 // №S // C. 122-123.
8. Пушкарева Е.Ю. Клинико-патогенетические механизмы формирования дизметаболической нефропатии у детей в зависимости от возраста / Автореферат дис. на соискание учен. степени кандидата мед. наук // Тюмень // 2010 г.
9. Иванова Ю.В. Клинические и фенотипические особенности детей с пиелонефритом при пузырно-мочеточниковом рефлюксе / Автореферат дис. на соискание учен. степени кандидата мед. наук // Москва // 2005 г.
10. Ермолаева Ю.А., Харина О.П., Иванов С.Н., Филиппов Г.П. Современные представления о пузырно-мочеточниковом рефлюксе и рефлюкс-нефропатии в детском возрасте (обзор литературы) // Сибирский медицинский журнал // 2008 // №4 (выпуск 2) // с. 111-120.
11. Игнатова М.С. Эволюция представлений о микробно-воспалительных заболеваниях органов мочевой системы // Нефрология и диализ // 2001 // Т.3, №21 // С. 218-222.
12. Денисова Х.Х. Лечение хронических воспалительных заболеваний природными физическими факторами курорта Ундоры / Автореферат дис. на соискание учен. степени доктора мед. наук // Самара // 2009 г.
13. «Усть-Качкинская» минеральная вода и ее антимикробные свойства / А.Н. Разумов, И.П. Корюкина, Ю.Н. Маслов и др. // М.Пермь, 2004. - 88 с.
14. А.Н. Разумов, И.П. Корюкина, Ю.Н. Маслов, И.В. Закачурина. Антимикробные свойства питьевых минеральных вод в эксперименте // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры // 2004 // N4 // С. 19-21. - ISSN 0042-8787.
15. Гуляева О.В. Реабилитация детей с вторичным хроническим пиелонефритом с применением сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды / Автореферат дис. на соискание учен. степени кандидата мед. наук // Пермь // 2005 г.
16. Маслов Ю.Н. Микробиологические аспекты бальнеолечения с использованием сульфатно-хлоридных минеральных вод / Автореферат дис. на соискание учен. степени доктора мед. наук // Москва // 2005 г.
17. Третьяков А.А., Кайсинова А.С., Мищенко М.М., Узденов М.А. Реабилитация больных хроническим калькулезным пиелонефритом на курорте // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры // 2012 // N 3 // С. 19-22.
18. Т.В. Коротеева, Н.В. Ефименко, М.П. Товбушенко. Санаторно-курортное лечение больных хроническим пиелонефритом // Мед. технология // Пятигорск // 2006 // С.11.
19. Т.В. Коротеева, Н.В. Ефименко, Е.Е. Урвачева. Санаторно-курортное лечение больных с осложненными формами пиелонефрита // Мед. технология // Пятигорск // 2006 // С. 16.
20. Бальнеотерапия при заболеваниях в детском возрасте / Под ред. Карачевцевой Т.В. // Москва, Медицина, 1980 // 385 с.
21. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. - СПб: Издательство «Питер», 2000. - 384 с.
22. Кечеджиев С.Г. Восстановительное лечение больных хроническим пиелонефритом на Ессентукском курорте / Автореферат дис. на соискание учен. степени кандидата мед. наук // Пятигорск // 2009 г.
23. Частная физиотерапия: Учебное пособие / Под ред. Г.Н. Пономаренко. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 744 с. (Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образования.) ISBN 5-225-04676-2.
24. Новикова Е.В. Применение интерференционных токов в комплексной терапии хронического пиелонефрита у детей / Автореферат дис. на соискание учен. степени кандидата мед. наук // Москва // 2002 г.
25. Mecocci P., Polidori С., Troiano L., Cherubini A., Ceccheti R., Pini G., Straatman M., Monti D., Stahl W., Sies K., Franceschi C., Senin U., (2000). Free Radic. Biol. Med., 28, 1243-1248.