СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИНСОНА
METHOD OF REHABILITATION OF PATIENTS WITH PARKINSON'S DISEASE

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для реабилитации больных с болезнью Паркинсона.
Известны способы реабилитации больных с болезнью Паркинсона с помощью фармакотерапии, физиотерапии, комплексов упражнений лечебной физкультуры, релаксации и медитации.
Наиболее близким к предложенному является способ реабилитации больных с болезнью Паркинсона, включающий теоретический раздел - знакомство с болезнью, медикаментозной и немедикаментозной терапией, и практический раздел - лечебную физкультуру, психотерапию, занятия с логопедом, коррекцию речи и ходьбы, при этом психотерапевтические занятия содержат методы релаксации, медитации и визуализации образа, при этом в теоретический раздел, продолжительностью 30-50 минут, дополнительно включают обучающий информационный материал для улучшения социальной и бытовой адаптации, в том числе с использованием видеоматериала, продолжительность практической части составляет 90 минут, практическую часть дополняют проведением психологической коррекции с тренинговыми групповыми упражнениями с обязательным участием психолога, количество групповых занятий составляет 10, занятия проводят в сопровождении музыки, реабилитацию повторно проводят через 3 месяца (RU 2315632 С1, опубликовано 27.01.2008).
Известный способ не обеспечивает даже краткосрочной стабильности результатов, поскольку в промежутках между циклами происходит ухудшение состояния больных. В описании способа не указано наличие долгосрочных эффектов (как в замедлении прогрессирования болезни, так и в неувеличении дозы антипаркинсонических препаратов). Весь приведенный период наблюдений составляет 12 месяцев, что не позволяет судить о сохранении эффекта через 5-10 лет.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности реабилитации, заключающееся в получении долгосрочного эффекта в замедлении прогрессирования болезни, а также обеспечение возможности сохранения в течение длительного времени без изменений или незначительного увеличения дозы лечебных препаратов.
Технический результат достигается тем, что в способе реабилитации больных с болезнью Паркинсона путем проведения цикла групповых занятий с использованием психотерапии и физических упражнений, основной цикл из 9-15 групповых занятий проводят с частотой не менее 2 раз в неделю, а лучше - 5 раз в неделю и даже каждый день, затем проводят поддерживающие групповые занятия с постепенным переходом к более редким занятиям - 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, до 1 раза в 2 недели и продолжают проведение поддерживающих групповых занятий 1 раз в две недели, причем продолжительность одного группового занятия составляет 2,5-3 часа.
Через 3-12 месяцев целесообразно проводить тестирование и при необходимости повторять основной цикл из 9-15 групповых занятий с описанным выше постепенным переходом к более редким поддерживающим групповым занятиям до 1 раза в 2 недели.
Настоятельно рекомендуется между поддерживающими групповыми занятиями проводить самостоятельные индивидуальные занятия с использованием физических и медитативных упражнений.
В болезни Паркинсона выделяют 5 стадий. Стадии отличаются возможностями больного сохранять качество жизни и характеризуются степенью возможности самообслуживания больного.
Выделяют разные скорости прогрессирования болезни - быструю, среднюю и медленную. При быстрой переход от одной стадии к другой происходит за 1 год, при средней - за 3 года, при медленной - за 5 лет. На скорость прогрессирования влияют не только особенности организма больного (неуправляемые факторы). Замедление развития болезни достигается как оптимально подобранным лечением, так и усилиями, предпринимаемые самим больным.
В связи с тем, что на сегодняшний день болезнь является неизлечимой, задача врача и больного заключается в достижении максимального замедления развития болезни при получении минимальных отрицательных побочных эффектов от приема лекарственных препаратов. В частности, постоянный прием препаратов леводопы через 3-5 лет вызывает осложнения в появлении дискинезии (непроизвольных движений) и укорочение времени "ON-OFF" (сокращение времени действия препарата, которое уменьшает проявление симптомов болезни Паркинсона). Соответственно, результативность того или иного способа должна определяться в первую очередь наличием долгосрочного эффекта. В то же время большинство публикаций (например, патент RU 2315632 С1) описывают эффект, полученный в течение 0,5-2 лет, т.е. краткосрочный эффект, сохранение которого в течении длительного времени не является очевидным и/или доказанным.
Предлагаемый способ реабилитации включает:
- Сочетание различных методов психотерапии: групповая, когнитивная (терапия разъяснением и убеждением), тренировочная (психическая саморегуляция: освоение медитативных техник релаксации, дыхательных упражнений и работы с образом), поведенческая (с применением методов мультисенсорных подсказок), активирующая.
- Общеукрепляющая гимнастика для суставов и позвоночника.
- Комплекс специальных физических упражнений для различных проявлений двигательных нарушений болезни Паркинсона.
Цель психотерапии: Создание позитивного настроя
- Постановка цели, как средства достижения здоровья.
- Перевод всех симптомов болезни Паркинсона (замедленность движений, скованность, тремор, постуральные нарушения и т.д.) в разряд «временных недугов».
- Научить переключать мысли о болезни, ее прогрессирующем течении на мысли о нахождении наилучшей, максимально эффективной адаптации к ее проявлениям.
параллельно
- Научить сосуществовать с болезнью, жить с ней  («я продолжаю заниматься своими делами, развиваться духовно, а она живет сама по себе, остается без моей психоэмоциональной поддержки, так как мои депрессия, негативные мысли помогают ей развиваться и двигаться вперед. Я ей в этом - не помощник!»).
- Научить не бороться с симптомами болезни (борьба всегда вызывает сопротивление, соответственно, обостряясь), а приспособить имеющиеся симптомы наиболее удобно для себя, чтобы качество жизни страдало наименьшим образом.
- Увидеть относительность тяжести своей болезни по отношению к другим заболеваниям (онкология, последствия инсульта, тяжелых черепно-мозговых травм и т.д.), приводящим к летальному исходу или глубокой инвалидизации.
- «Моя болезнь не влияет на среднюю продолжительность жизни, которая может быть не менее 70-75 лет».
Основа занятий - групповая психотерапия: занятия в группе, запускается механизм групповой динамики.
Составные части групповых занятий тесно переплетены и не разделяются (психотерапия, физические упражнения, медитативные техники).
Занятия подразделяются на три вида.
Основные занятия:
Цикл из 9-15, как правило, из 10 занятий.
Периодичность: 2-3 раза в неделю (желательно - через день, чаще - тяжело
пациентам, реже - снижается эффект).
Продолжительность занятия - 2,5-3 часа:
1. Теоретическая часть 30 минут.
2. Физические упражнения (20 мин - разминка, 40 мин - специальные упражнения).
3. Психотерапевтические методы (релаксация, визуализация образов и т.д.) - 1 час.
4. Осмотр больных и тестирование.
Содержание занятий:
Обучение созданию позитивного настроя - см. выше.
Обучение физическим упражнениям - «разминка» (общие упражнения) и специальные упражнения, направленные на
- уменьшение замедленности движений, т.е. гипокинезии, брадикинезии, - основного (ведущего) симптома болезни Паркинсона,
- уменьшение скованности, тремора,
- улучшение походки, реакции.
Обучение техникам расслабления: медитативным, работе с образом (работа с конкретным симптомом болезни).
Поддерживающие занятия:
Один раз в 2 недели, продолжительность 2,5-3 часа.
1. Опрос пациентов по текущему состоянию (30 мин).
2. Лекция на определенную тему, связанную с болезнью Паркинсона (20-30 мин.) - болезнь, терапия, новшества...
3. Физические упражнения (20 мин - разминка, 40 мин - специальные упражнения).
4. Перерыв 15-20 мин (чай).
5. Релаксация, медитативные упражнения, работа с образом (30 мин).
Все - на фоне групповой психотерапии.
Домашние занятия
Индивидуальный подход к каждому больному.
- Физические упражнения - те же, что и на групповом (основном и поддерживающем) занятии.
• Общие упражнения - ежедневно (так называемая «разминка»);
• Специальные упражнения - 2-3 раза в неделю.
- Медитативные упражнения - состав и объем определяются на основе индивидуальных рекомендаций врача. Используется компакт-диск с записью техник, которые выполняются на групповых занятиях. Принципиально, что голос на диске - голос врача, который проводил групповые занятия: таким способом воссоздается атмосфера занятий в группе с их положительными эмоциями. По мере овладения медитативными техниками больные работают самостоятельно, без прослушивания компакт-диска. Диск применяют при необходимости.
О периодичности и объеме занятий основного цикла
Более частые занятия: ежедневные занятия (9-15 дней подряд) или занятия по 5 дней в неделю в целом эффективны, т.к. создают эффект «погружения». Однако для больных с болезнью Паркинсона столь частые занятия представляют собой повышенную нагрузку, которая сводит на нет положительные результаты.
Более редкие занятия:
При занятиях 1 раз в неделю не происходит эффекта накопления и проведения каждого последующего занятия на более высоком уровне, чем предыдущего.
При количестве занятий менее 9-10 не удается охватить всю программу. Количество занятий более 12-15 избыточно и, кроме того, дает повышенную нагрузку на больных.
О периодичности поддерживающих занятий
В ходе многолетней (с 2002 г.) работы с пациентами по предлагаемой методике была выявлена оптимальная периодичность поддерживающих занятий - 1 раз в 2 недели.
Длительные перерывы (например, трехмесячные, связанные с выездом на дачу на летний сезон) приводили практически у всех больных к заметному ухудшению состояния, для устранения которого требовалось их достаточно интенсивная работа по схеме основного курса.
Занятия 1 раз в месяц также в большинстве случаев оказывались недостаточными. В случае пропуска одного такого (очередного) занятия перерыв возрастал до 2-х месяцев, и ухудшение было заметным по всем тестам.
Более частые занятия (1 раз в неделю) на практике оказались менее посещаемыми из-за занятости пациентов на работе или по семейным обстоятельствам, а среди пациентов, посещавших занятия каждую неделю, заметно уменьшилось желание заниматься самостоятельно и сильнее стал проявляться эффект «привязанности к врачу», в то время как самостоятельность и самодостаточность пациентов является одним из ключевых факторов успеха.
Следует всегда учитывать, что поездка в больших городах из дома на занятие и назад является для больных существенной нагрузкой, и этот фактор должен учитываться при рассмотрении вопроса о необходимости любого дополнительного занятия.
Опыт применения предлагаемого способа реабилитации больных с болезнью Паркинсона в 2005 - 2009 гг.
- Количество больных: 50
- Средний возраст - 64 года (от 46 до 80 лет)
- Средняя стадия болезни Паркинсона по Хен-Яру - 1,9 (от 1 до 3)
- Средняя длительность болезни - 3,9 года (от 1 года до 13 лет)
Методы исследования:
- Клинико-неврологическое исследование, оценка степени тяжести заболевания по шкале Хен и Яра (Hoehn и Yahr).
- Количественная оценка двигательных нарушений с помощью унифицированной шкалы болезни Паркинсона (UPDRS).
- Шкала двигательной активности Тиннети.
- Оценка повседневной активности и качества жизни - шкала повседневной активности Шваба и Энгланда, шкалы качества жизни EUROQOL, PDQ-39.
- Оценка степени тревожного и депрессивного синдрома - шкала тревоги Спилбергера, шкала депрессии Бэка.
- Количественная оценка общего когнитивного дефекта по шкале краткого нейропсихологического исследования.
- Шкала немоторных симптомов болезни Паркинсона NMS.
- Опросник немоторных симптомов NMSQuest.
Структура комплекса реабилитации
- Обучающий курс - основной цикл групповых занятий
9-15 (обычно - 10) занятий по 2,5-3 часа с частотой не менее двух раз в неделю
- Теоретическая часть 30 минут
- Физические упражнения (20 мин - разминка, 40 мин - специальные упражнения)
- Психотерапевтические методы (релаксация, визуализация образов и т.д.) -1 час
- Осмотр больных и тестирование
Поддерживающие занятия 2 раза в месяц по 2,5-3 часа
- Опрос пациентов по текущему состоянию (30 мин)
- Лекция на определенную тему, связанную с болезнью Паркинсона (20-30 мин)
- Физические упражнения (20 мин - разминка, 40 мин - специальные упражнения)
- Перерыв 15-20 мин (чай)
- Релаксация, медитативные упражнения, работа с образом (30 мин)
- Осмотр больных и тестирование через 3,-6,-12 месяцев
Характеристика групп
Группа 1 - регулярно посещают групповые занятия: основной курс и поддерживающий (20 человек)
- «А» выполняют домашнюю программу в полном объеме (5 человек)
- «В» частично выполняют домашнюю программу, только физические упражнения (12 человек)
- «С» домашнюю программу не выполняют, занимаются только в группе (3 человека)
Группа 2 - прошедшие только основной курс, не посещают поддерживающие занятия (30 человек)
- «D» частично выполняют домашнюю программу (12 человек)
- «Е» прекратившие заниматься (18 человек)
Зависимость результатов от работы пациентов по предлагаемой программе
Группа 1. Регулярно посещают групповые занятия: основной курс и поддерживающие занятия.
Подгруппа 1-«А» («отличники»). Регулярно самостоятельно занимаются по полной программе.
Основные результаты (укрупнено):
На очень низком уровне проявления болезни Паркинсона (в ON, т.е. в период действия принимаемых антипаркинсонических препаратов) по основным тестам. Например, для основного теста - Унифицированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона двигательные нарушения оцениваются в 12-17 баллов из 108, общая оценка составляет 30-35 из 251. По опроснику PDQ уровень составляет 45-55 из 148. Мониторинг уровня депрессии (по шкалам Монтгомери и Бэка) и уровня тревоги (по шкалам Гамильтона и Спилберга) показал стабильное отсутствие депрессии и тревоги. Иными словами, физическая активность и психологическое состояние находятся на уровне практически здорового человека их возрастной категории. Показатели тестирования мало зависят от циклов занятий (не коррелируются). При эпизодическом пропуске поддерживающих занятий ухудшения не происходит (достаточен «запас прочности»). Повтор основного цикла не требуется.
Подгруппа 1-«В» («хорошисты»). Частично выполняют домашнюю программу (только физические упражнения).
Ярко выражен результат после прохождения основного курса. Далее идет медленное плавное ухудшение показателей. Необходимость в периодичности повторении основного цикла решается индивидуально (1 раз в год и реже).
Подгруппа 1-«С» («троечники»). Домашнюю программу не выполняют.
Ярко выражен результат после прохождения основного курса. Есть некий постоянный уровень, до которого происходит ухудшение (через 0,5-1.5 года). После повторного прохождения основного курса - резкое улучшение на 20-30%, затем некоторое время - стабильность показателей, и через несколько месяцев - плавное ухудшение до своего уровня.
Группа 2. Прошли основной курс. Поддерживающие занятия не посещают.
Подгруппа 2-«D». Частично выполняют домашнюю программу.
Домашних занятий недостаточно для сохранения эффекта, полученного на основном курсе. Регулярное прохождение основного курса обязательно, но может оказаться недостаточным в связи с тем, что в случае возникновения тех или иных проблем нет возможности своевременно и оперативно принять индивидуальные меры в рамках данного способа реабилитации.
Подгруппа 2-«Е». Домашнюю программу не выполняют.
Больные из этой группы прошли основной курс, получили на нем заметный результат, однако после этого по тем или иным причинам полностью прекратили занятия, как поддерживающие, так и самостоятельные (домашние).
Фактически это - контрольная группа. Развитие (прогрессирование) болезни у них происходит «классически» (как описано в литературе).
На их фоне особенно заметны положительные результаты у больных из первой группы.
Примеры
Пример 1. (Группа 1, подгруппа «А»)
Выписка из карты наблюдения. Больная П., 60 лет, инвалид 2 группы, наблюдается с диагнозом болезнь Паркинсона, ригидно-дрожательная форма, стадия 2,5 по Хен и Яру с небольшой постуральной неустойчивостью, медленный темп прогрессирования. Стаж болезни 13 лет, период наблюдений и занятий - 7 лет. На начало занятий (в 2002 г.) предъявляла жалобы на общую скованность, замедленность движения, дрожание в левых конечностях, изменение осанки, затруднение при самообслуживании, ограничение социальной активности, пониженное настроение, тревогу за свое будущее.
Неврологический статус. Умеренная гипомимия, брадикинезия, шаркающая походка с отставанием левой ноги, ЧМН без особенностей, повышение тонуса мышц по пластическому типу, больше в левых конечностях; невыраженный тремор покоя дистальных отделов рук на конце периода OFF действия мадопара. В позе Ромберга легкое покачивание (небольшая постуральная неустойчивость). Сила мышц достаточная, сухожильные рефлексы умеренной живости S>D.
Принимаемые препараты на начало периода наблюдений: мадопар-250: 0,5 т × 3р в день, мидантан: 0,5×2р в день, L-Тироксин-Акри: 1 т.утром.
Пациентка в течение 7 лет активно посещала занятия, самостоятельно регулярно занималась по предлагаемой методике и на этом фоне в настоящее время принимает: мадопар-250: 0,5 т × 4р в день, мидантан: 1 × 3р в день, L-Тироксин-Акри 3/4 т.утром.
Таким образом, за 7 лет мадопар (препарат группы леводопы) увеличен на 0,5 т., мидантан увеличен на 2 т., L-Тироксин-Акри уменьшен на 1/4 т, что является показателем медленного прогрессирования болезни.
Через полгода после начала занятий у больной значительно улучшился психологический фон - улучшилось настроение, прошла тревога за будущее, расширился круг общения, стала более активнее, посещала магазины, родных, что значительно улучшило показатели двигательных нарушений. На фоне приема антипаркинсонических препаратов на протяжении наблюдаемого периода практически отсутствуют жалобы и проявления болезни Паркинсона. По шкале Хен и Яра 2,5 стадия на выключении и 1,0 стадия на включении. Повседневная активность по шкале Шваба и Ингланда (по оценке больной) 80-95% на включении и 70-80% на выключении. Таким образом, пациентка стабильно чувствует себя, несмотря на стаж болезни 13 лет. Подробные данные тестирования за последние 3 года указывают на стабильные показатели состояния и отсутствие существенного прогрессирования болезни, а также отсутствие осложнений от медикаментозной терапии в виде дискинезий и немоторных проявлений болезни Паркинсона.
Пример 2. (Группа 1, подгруппа «В»)
Выписка из карты наблюдения. Больной Б., 60 лет, инвалид 2 группы, наблюдается с диагнозом болезнь Паркинсона, акинетико-ригидно-дрожательная форма, стадия 3,0 по Хен и Яру на выключении, медленный темп прогрессирования. Стаж болезни 14 лет, период наблюдений и занятий - 6 лет. На начало занятий (январь 2004 г.) предъявлял жалобы на выраженную скованность во всем теле, тремор рук, замедленность движений при выполнении гигиенических процедур, трудности при поворотах в постели, ограничение социальной активности, депрессию, тревогу за свое будущее.
Неврологический статус. Выраженная гипомимия, олиго- и брадикинезия, шаркающая походка, ЧМН слабость конвергенции слева, легкая асимметрия носогубных складок. Повышение тонуса мышц по пластическому типу в руках и более выражено в ногах; выявлен тремор покоя умеренной интенсивности в левых руке и ноге и незначительный - в правой руке. В позе Ромберга устойчив, ПНП норма. Сила мышц достаточная, сухожильные рефлексы средней степени выраженности, равномерные, патологических знаков не выявлено.
Пациент получал следующую терапию: наком 0,5 т × 3р в день, мидантан 0,5×3р в день, циклодол 0,5×3р в день. В течение 6 лет сохраняет приведенную схему без увеличения дозы.
Пациент регулярно посещает занятия, самостоятельно занимается относительно регулярно, уделяя больше внимания физическим и специальным упражнениям.
Состояние больного стабильное, отсутствует тревога и депрессия, нет прогрессирования в двигательных нарушениях, отсутствуют осложнения от медикаментозного лечения.
В таблице 1 приведены данные о медикаментозной терапии пациентов групп 1 и 2.
Таблица 1
Медикаментозная терапия
Категория пациентов
Группа 1
Группа 2
Принимающие дофасодержащие препараты (наком, мадопар)
12
18
Непринимающие дофасодержащие препараты (амантадины, агонисты ДА-рецепторов, ингибиторы МАО, КОМТ)
8
12
Подробные данные динамики состояния пациентов групп 1 и 2 отражены в таблицах 2-4.
Таблица 2
Динамика суточной дозы препаратов леводопы (мадопар-250, наком)
Группа 1
Группа 2
«А»
«В»
«С»
«D»
«E»
2005 г.
1,19
1,25
1,23
1,5
1,42
2009 г.
1,19
1,50
1,75
2
3,1
Увеличение дозы за 4 года
0
0,25
0,52
0,5
1,58
Таблица 3
Динамика стадий прогрессирования болезни Паркинсона по Hoehn и Yahr (период ON - во время действия антипаркинсонических препаратов)
Период ON
Группа 1
Группа 2
«А»
«В»
«С»
«D»
«Е»
2005 г.
1,3
1,5
1,4
1,4
1,6
2009 г.
1,6
1,9
2,1
2
2,8
Увеличение за 4 года
0,3
0,4
0,7
0,6
1,2
Таблица 4
Динамика стадий прогрессирования болезни Паркинсона по Hoehn и Yahr (состояние OFF, в котором антипаркинсонические препараты не действуют)
Период OFF
Группа 1
Группа 2
«А»
«В»
«С»
«D»
«Е»
2005 г.
2,1
2,5
2
2
2,1
2009 г.
2,5
2,6
2,3
2,8
3,6
Увеличение за 4 года
0,4
0,1
0,3
0,8
1,5
Выводы (достигнутые результаты):
- Замедление прогрессирования болезни Паркинсона и перехода из одной стадии в другую.
- Сохранение или минимальное увеличение дозы препаратов леводопы.
- Удлинение действия антипаркинсонических препаратов с 2-3 до 4-5 часов и повышение их эффективности.
- Уменьшение скованности.
- Увеличение двигательной активности.