Компрессионные швы на матку: метод хирургического гемостаза во время кесарева сечения (гистероскопический контроль)

DOI: 10.12731/wsd-2016-12-28-39 УДК 618.56-005.1

КОМПРЕССИОННЫЕ ШВЫ НА МАТКУ: МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ВО ВРЕМЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Евсеева М.П., Иванян А.Н., Киракосян Л.С.

Цель. Оценить эффективность компрессионных швов на матку в лечении акушерских кровотечений.

Материалы и методы. Обследовано 55 пациенток, которые были родоразрешены путем кесарева сечения с 2013 по 2015 года. В основную группу вошли 25 пациенток, которым для остановки акушерского кровотечения были наложены компрессионные швы на матку, в контрольную группу - 30 пациентов без кровотечения. В данной работе определяли возможность остановки акушерского кровотечения, осложнения в послеродовом периоде и гистероскопическое исследование полости матки.

Результаты. В 76% случаев акушерское кровотечение было остановлено с помощью компрессионных швов на матку. Ни у одной из пациенток не было осложнений в послеродовом периоде. Десяти женщинам была выполнена гистероскопия после компрессионных швов на матку. У 2 женщин (20%) были обнаружены лигатуры в полости матки.

Заключение. Компрессионные швы на матку являются эффективным и безопасным методом лечения акушерского кровотечения.

Ключевые слова: послеродовое кровотечение; кесарево сечение; компрессионные швы на матку; гистероскопия.

UTERINE COMPRESSION SUTURES: A METHOD OF SURGICAL HAEMOSTASIS DURING CAESAREAN DELIVERY

Evseeva M.P., Ivanyan A.N., Kirakosyan L.S.

Background: to assess the efficiency of uterine compression sutures in treatment of severe postpartum hemorrhage.

Materials and methods: 55 patients who had been performed cesarean section from 2013 to 2015 were examined. The basic group included 25 patients with uterine compression sutures that had been performed to stop severe postpartum hemorrhage, the control group - 30patients without severe postpartum hemorrhage. The main outcome measures were the ability to stop hemorrhage, complications of postpartum period and the assessment of the uterine cavity by hysteroscopy.

Results: uterine compression sutures stopped postpartum hemorrhage in 19 of 25 cases (76%). None of the women developed postpartum period complications related to the procedure. Ten women underwent hysteroscopy after uterine compression sutures. Two women (20%) had ligature in the uterine cavity.

Conclusion: Our results suggest that uterine compression sutures is an effective and safe treatment for postpartum haemorrhage.

Keywords: postpartum haemorrhage; cesarean section; uterine compression sutures; hysteroscopy.

Введение

Послеродовые кровотечения, по оценкам ВОЗ, осложняют 10,5% всех родов в мире, от которых ежегодно умирают более 132000 женщин [1, с. 203; 2, с. 3; 3, с. 1034]. Частота кровотечений в послеродовом периоде составляет примерно 6%, причем в разных странах этот показатель

сильно колеблется [4, с. 600; 5, с. 324]. Основной причиной кровотечений является гипотония и атония матки, составляя 50% [6, с. 868; 7, с. 35]. По данным литературы, в России акушерские кровотечения осложняют от 3 до 8% общего числа родов [6, с. 870].

В настоящее время разработаны и рекомендованы алгоритмы для профилактики и лечения послеродовых кровотечений. Согласно клиническому протоколу по лечению послеродовых кровотечений, включающий консервативные методы, а при отсутствии эффекта и нарастании объема кровопотери необходим немедленный переход к хирургическому этапу [7, с. 40; 8, с. 6]. К нему относятся консервативные (компрессионные швы, перевязка маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий, эмболизация маточных сосудов) и радикальные (гистерэктомия) способы остановки кровотечения [7, с. 41; 8, с. 7; 9, с. 4]. На сегодняшний день приоритет отдается органосохраняющим операциям, в частности наложению компрессионных швов на матку. Данные методы не только снижают объем кровопотери, но и дают возможность избежать органо-уносящих способов остановки кровотечения, что позволяет сохранить репродуктивное здоровье женщины.

Цель работы

Оценить эффективность компрессионных швов на матку в лечении акушерских кровотечений.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 55 пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в родильном отделении ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска с 2013 по 2015. В основную группу вошли 25 пациенток, которым для остановки акушерского кровотечения были наложены компрессионные швы на матку, в контрольную группу -30 родильниц без гипотонического кровотечения.

Начальным звеном в хирургическом лечении обычно является наложение компрессионных швов на матку. Это могут быть компрессионные

швы по В-ЬупЛ (при гипотонии во время кесарева сечения) или другой модификации (Рембеза, горизонтальные, вертикальные компрессионные швы, квадратные компрессионные швы) [6, с. 874; 7, с.42; 8, с. 6; 10, с. 129; 11, с. 76]. Мы использовали для остановки гипотонического кровотечения горизонтальные и/ или квадратные компрессионные швы.

С целью контроля полости матки проводили гистероскопические исследования пациенткам основной группы гистероскопом фирмы «Крыло НПФ» (Россия) с видеосистемой жидкостным способом на 5-7 сутки. Жидкая среда создавалась изотоническим раствором натрия хлорида, поступающим в полость матки под давлением, не превышающим 200 мл. рт.ст. [12, с. 23].

Во время гистероскопии визуально оценивалось состояние эндометрия и послеоперационного шва, выявлялись патологические включения в полости матки. Свободно лежащие в полости матки патологические включения, имеющие небольшие размеры отмывались и удалялись из полости матки в токе жидкости, провисающиеся лигатуры инструментально отделялись и удалялись из полости матки.

Полученные данные были обработаны с помощью стандартных статистических методов [13, с. 210]. Для сравнения средних двух выборок применялся непараметрический и-критерий Манна-Уитни с заданным уровнем достоверности 0,95. Описание качественных признаков представлены в виде абсолютных и относительных значений (%) от общего числа случаев. Для количественных признаков, измеряемых по интервальной шкале, вычислялось среднее значение ± ошибка среднего значения. Сравнение качественных бинарных признаков проводилось с использованием критерия Фишера. Использовался следующий уровень значимости различий: р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительный анализ соматического и акушерско-гинекологическо-го анамнеза показал сопоставимость сформированных групп. Нами не выявлено статистически значимых различий в показателях оценки менструальной функции.

При изучении особенностей генеративной функции установлено, что в основной группе преобладали повторнобеременные (54,2±9,9%), а в контрольной группе - первобеременные (70,1±8,4%) (р<0,05).

Все пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечения, при этом число плановых операций в контрольной группе составило 80,0±7,3%, в основной - 33,0±9,4% (р<0,05). Основными показаниями для планового абдоминального родоразрешения являлись рубец на матке и тазовое предлежание плода. Так, по поводу рубца на матке кесарево сечение в 2,5 раза чаще производилось пациенткам основной группы (56,0±9,9%), нежели пациенткам контрольной группы - 22,4±7,6% (р<0,05). С тазовым предложением плода было прооперировано в 1,8 раза больше пациенток контрольной (28,2±8,2%) в сравнении с пациентками основной группы (15,0±7,1%) (р<0,05).

По экстренным показаниям было прооперировано соответственно 67,0±9,4% пациенток основной группы, 20,0±7,3% - контрольной (р<0,05). Следует отметить, что в основной группе основными показаниями к операции явились аномалии родовой деятельности и клинически узкий таз. Аномалии родовой деятельности у женщин основной группы наблюдались в 2,2 раза чаще (16,1±7,4%), чем в контрольной группе (7,4±4,8%) (р<0,05).

Согласно клиническому протоколу, пациенткам с гипотоническим кровотечением лечение начинали с введения утеротоников (10 ЕД ок-ситоцина, 1 мл метилэргометрина). При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и нарастании объема кровопотери переходили к хирургическим методам остановки [7, с. 41; 8. с. 6].

Первым этапом хирургического гемостаза являлось наложение горизонтальных и/или квадратных компрессионных швов на матку по общепринятой методике [6, с. 874; 7, с. 42; 8, с. 7; 10, с. 129; 11, с. 76, 14, с. 16]. Данный способ обеспечивает эффективную тампонаду путем прижимания друг к другу передней и задней стенок матки, и его преимуществом является простота выполнения и быстрота наступления эффекта в сравнении с гистерэктомией.

В послеоперационном периоде матка сокращается до физиологического размера небеременной матки. Наложенные швы «провисают», нивелируя

тем самым компрессию матки, и происходит восстановление физиологического интрамурального кровотока. Впоследствии лигатуры рассасываются согласно срокам биодеградации полимера [15, с. 15; 16, с. 430].

Эффективность применения наложения компрессионного шва составила 76,0±8,5%. 6 (24%) родильницам потребовалась перевязка маточных сосудов на трех уровнях [17, с. 4]. Двум (8%) из-за отсутствия эффекта от двух предыдущих методов хирургического гемостаза выполнен третий -экстирпация матки.

Послеродовый период протекал без осложнений. Инволюция матки во всех группах имела сходную, однонаправленную динамику, но в абсолютных числах высота стояния дна матки имела различные значения в пределах физиологической нормы.

Десяти пациенткам основной группы, родоразрешенным путем кесарева сечения после наложения компрессионных швов на матку, операционная жидкостная гистероскопия проводилась в среднем на 5-7 сутки после оперативного родоразрешения. Во время гистероскопии эндометрий бледно-розовый с различным сосудистым рисунком. У 2 (20%) женщин были обнаружены провисающие лигатуры между передней и задней стенками матки в стадии рассасывания, которые удалялись инструментально (рис. 1).

Рис. 1. Лигатура в полости матки

Это свидетельствует о безопасности метода, поскольку риск возникновения спаечных процессов в полости матки минимален. Полученные данные подтверждаются результатами исследования Poujade O. et al., где частота развития синехий после компрессионных швов на матку составила 26,7% [18, с. 383; 19, с. 436].

Сроки пребывания в родильном стационаре пациенток основной группы и пациенток контрольной группы были сравнимы. Так, пациентки контрольной группы были выписаны на 6,4±1,1 день, что статистически значимо не отличалось от сроков выписки основной группы (6,9 ±2,2) (p>0,05).

Компрессионные швы на матку позволяют достичь гемостаз в 76,0±8,5% случаев, а в совокупности с перевязкой маточных сосудов на трех уровнях - 92,0±5,4%. По данным литературы, эффективность компрессионных швов на матку составляет от 75% до 95% [16, с. 431; 20, с. 8].

Заключение

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что компрессионный шов при своевременном выполнении является эффективной и безопасной хирургической методикой в комплексе лечебных мероприятий по остановке гипотонических кровотечений.

Список литературы

1. Weeks A. The prevention and treatment of postpartum haemorrhage: what do we know, and where do we go to next? British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2015, vol. 122, pp. 202-212.

2. World Health Organisation, WHO: Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage, 2012. http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf/ (accessed 14 June 2015).

3. Михайлов А.В, Иванов Д.О. Плод и новорожденный как пациенты. ИД «Петрополис», Санкт-Петербург, 2015. 1272 с.

4. Kayem G., Dupont C., Bouvier-Colle M.H., Rudigoz R.C., Deneux-Tharaux C. Invasive therapies for primary postpartum haemorrhage: a population-based study in France. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2016, vol. 123, pp. 598-605.

5. Say L., Chou D., Gemmill A., Tuncalp O., Moller A.B., Daniels J., et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Global Health,

2014, vol. 2, pp. 323-333.

6. Акушерство: национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 1080 с.

7. Послеродовое кровотечение // Клинические протоколы / сост.: О.Р. Баев [и др.]. М., 2015. с. 34-46.

8. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при послеродовом кровотечении: клинические рекомендации / Сост.: В.Н. Серов [и др.]. М., 2013.

9. Торчинов А.Р. Современные технологии в лечении массивных акушерских кровотечений: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2015. 24 с.

10. Cho J.H., Jun H.S., Lee C.N. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstetetrics & Gynecology, 2000, vol. 96, 129-131.

11. Hackethal A., Brueggmann D., Oehmke F., Tinneberg H.R., Zygmunt M.T., Muenstedt K. Uterine compression U-sutures in primary postpartum hemorrhage after cesarean section: fertility preservation with a simple and effective technique. Human Reproduction, 2008, vol. 23, pp. 74-79.

12. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. Атлас и руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 248 с.

13. Медик В.А., Токмачёв М.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии / Руководство в 2 т. М.: Медицина, 2001. Т. 1 том. 412 с.

14. Kayem G., Kurinczuk J.J., Alfirevic Z., Spark P., Brocklehurst P., Knight M. et al. Uterine compression sutures for the management of severe postpartum hemorrhage. Obstetetrics & Gynecology, 2011, vol.117, pp. 14-20.

15. Красникова Н.А. Дифференциальный подход к методам хирургического лечения гипотонических кровотечений: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2011. 26 с.

16. Zhang Z.W., Liu C.Y., Yu N., Guo W. Removable uterine compression sutures for postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology,

2015, vol. 122, pp. 429-433.

17. Иванян А.Н., Густоварова Т. А, Киракосян Л.С., Евсеева М.П., Киракосян А.Е. Способ лечения и профилактики акушерских кровотечений // Патент РФ на изобретение № 2565841. Опубликовано 20.10.2015. Бюллетень №29.

18. Matsubara S., Yano H., Ohkuchi A., Kuwata T., Usui R., Suzuki M. Uterine compression sutures for postpartum hemorrhage: an overview. Acta Obstetricia Gynecologica Scandinavica, 2013, vol. 92, pp. 378-385.

19. Poujade O., Grossetti A., Mougel L., Ceccaldi P., Ducarme G., Luton D. Risk of synechiae following uterine compression sutures in the management of major postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2011, vol. 118, pp. 433-439.

20. Sheldon W.R., Blum J., Vogel J.P., Souza J.P., Gulmezoglu A.M., Winikoff B. Postpartum haemorrhage management, risks, and maternal outcomes: findings from the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2014, vol. 121, pp. 5-13.

References

1. Weeks A. The prevention and treatment of postpartum haemorrhage: what do we know, and where do we go to next? British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2015, vol. 122, pp. 202-212.

2. World Health Organisation, WHO: Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage, 2012. http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf/ (accessed 14 June 2015).

3. Mikhaylov A.V, Ivanov D.O. Plod i novorozhdennyy kakpatsienty [The fetus and the newborn as patients]. ID «Petropolis», Sankt-Peterburg, 2015. 1272 p.

4. Kayem G., Dupont C., Bouvier-Colle M.H., Rudigoz R.C., Deneux-Tharaux C. Invasive therapies for primary postpartum haemorrhage: a population-based study in France. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2016, vol. 123, pp. 598-605.

5. Say L., Chou D., Gemmill A., Tuncalp O., Moller A.B., Daniels J., et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Global Health, 2014, vol. 2, pp. 323-333.

6. Akusherstvo: natsional'noe rukovodstvo [Obstetrics: national leadership] / G.M. Savel'eva, G.T. Sukhikh, V.N. Serov, V.E. Radzinsky (ed.). M.: GEO-TAR-Media, 2015. 1080 p.

7. Poslerodovoe krovotechenie. Klinicheskie protokoly [Postpartum hemorrhage. Clinical protocols] / O.R. Baev [et al.]. M., 2015. pp. 34-46.

8. Profilaktika, lechenie i algoritm vedeniya pri poslerodovom krovotechenii: klinicheskie rekomendatsii [Prevention, treatment and algorithm of postpartum haemorrhage when: clinical guidelines] / V.N. Serov [et al.]. M., 2013.

9. Torchinov A. R. Sovremennye tekhnologii v lechenii massivnykh akusherskikh

krovotecheniy [Modern technology in the treatment of massive obstetric hemorrhage]. M., 2015. 24 p.

10. Cho J.H., Jun H.S., Lee C.N. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstetetrics & Gynecology, 2000, vol. 96, 129-131.

11. Hackethal A., Brueggmann D., Oehmke F., Tinneberg H.R., Zygmunt M.T., Muenstedt K. Uterine compression U-sutures in primary postpartum hemorrhage after cesarean section: fertility preservation with a simple and effective technique. Human Reproduction, 2008, vol. 23, pp. 74-79.

12. Savel'eva G.M., Breusenko V.G., Kappusheva L.M. Gisteroskopiya. Atlas i rukovodstvo [Hysteroscopy. Atlas and Guide]. M.: GEOTAR-Media, 2014. 248 p.

13. Medik V.A., Tokmachev M.S., Fishman B.B. Statistika v meditsine i biologii [Statistics in Medicine and Biology]. M.: Meditsina, 2001. V. 1. 412 p.

14. Kayem G., Kurinczuk J.J., Alfirevic Z., Spark P., Brocklehurst P., Knight M. et al. Uterine compression sutures for the management of severe postpartum hemorrhage. Obstetetrics & Gynecology, 2011, vol.117, pp. 14-20.

15. Krasnikova N.A. Differentsial 'nyypodkhod k metodam khirurgicheskogo lech-eniya gipotonicheskikh krovotecheniy [Differential approach to the surgical treatment methods hypotonic bleeding]. M., 2011. 26 p.

16. Zhang Z.W., Liu C.Y., Yu N., Guo W. Removable uterine compression sutures for postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2015, vol. 122, pp. 429-433.

17. Ivanyan A.N., Gustovarova T.A, Kirakosyan L.S., Evseeva M.P., Kirakosyan A.E. Sposob lecheniya i profilaktiki akusherskikh krovotecheniy. Patent RF na izobretenie № 2565841. Opublikovano 20.10.2015. Byulleten'№29 [The

method of treatment and prevention of obstetric hemorrhage. RF patent for the invention № 2565841. 20.10.2015 published. Bulletin №29].

18. Matsubara S., Yano H., Ohkuchi A., Kuwata T., Usui R., Suzuki M. Uterine compression sutures for postpartum hemorrhage: an overview. Acta Obstetricia Gynecologica Scandinavica, 2013, vol. 92, pp. 378-385.

19. Poujade O., Grossetti A., Mougel L., Ceccaldi P., Ducarme G., Luton D. Risk of synechiae following uterine compression sutures in the management of major postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2011, vol. 118, pp. 433-439.

20. Sheldon W.R., Blum J., Vogel J.P., Souza J.P., Gulmezoglu A.M., Winikoff B. Postpartum haemorrhage management, risks, and maternal outcomes: findings from the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2014, vol. 121, pp. 5-13.

ДАННЫЕ ОБ АВТОРАХ Евсеева Мария Петровна, заочный аспирант кафедры акушерства и гинекологии факультета дополнительного послевузовского образования

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ул. Крупской, 28, г. Смоленск, 214019, Российская Федерация evseevamp@mail.ru

Иванян Александр Николаевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии факультета дополнительного послевузовского образования

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ул. Крупской, 28, г. Смоленск, 214019, Российская Федерация ivanyan@bk.ru

Киракосян Лариса Симоновна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета дополнительного послевузовского образования

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ул. Крупской, 28, г. Смоленск, 214019, Российская Федерация kirakosyan.larisa@mail.ru

DATA ABOUT THE AUTHORS Evseeva Maria Petrovna, Post-Graduate Student of the Department of Obstetrics and Gynecology of Faculty of Postgraduate Education

Smolensk State Medical University

28, Krupskaya Str., Smolensk, 214019, Russian Federation

evseevamp@mail.ru

ORCID: 0000-0001-5190-7268

Ivanyan Aleksandr Nikolaevich, MD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of Faculty of Postgraduate Education

Smolensk State Medical University

28, Krupskaya Str., Smolensk, 214019, Russian Federation

ivanyan@bk.ru

SPIN-code: 5903-1110

Kirakosyan Larisa Simonovna, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of Faculty of Postgraduate Education

Smolensk State Medical University

28, Krupskaya Str., Smolensk, 214019, Russian Federation

kirakosyan.larisa@mail.ru

SPIN-code: 5773-2532