Способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки
SURGICAL TECHNIQUE FOR FUNNEL-LIKE DEFORMITY OF THORAX

Изобретение относится к области медицины, и может быть использовано при оперативном лечении врожденных и приобретенных воронкообразных деформаций грудной клетки у детей.
Известен способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки (Патент РФ №2214178, МПК А61В 17/00, публ. 2006), включающий два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см по боковым поверхностям грудной клетки в проекции шестого межреберья. Формируют загрудинный тоннель. Титановую пластину предварительно изгибают, придавая ей S-образную форму. Вводят пластину в тоннель вогнутым концом, а выгнутую часть устанавливают за грудиной, придавая, таким образом, ей и ребрам физиологически правильное положение. Вогнутый конец пластины после выведения наружу загибают по форме грудной клетки. После этого пластину фиксируют к пятому и шестому ребрам.
Недостатком этого способа является то, что фиксация пластины производится в дистальном конце через два, сформированных в пластине отверстия, тогда как тело пластины, находясь в межреберья нефиксированной, увеличивает риск травматизации межреберья, путем прорезывания и провала пластины в плевральную полость. Подходит не для всех возрастных групп пациентов.
Известен способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки (Патент РФ №2372864, МПК А61В 17/56, публ. 2009), в котором отсекают мечевидный отросток от грудины. Резецируют хрящевые зоны IV-V ребер, VI, VII и VIII ребра отсекают от грудины. Устанавливают за грудину, в поперечном направлении, металлическую пластину. Фиксируют края пластины к костным частям ребер с обеих сторон. Отсеченные реберные дуги подтягивают медиально и вверх с учетом их податливости, накладывают на пластину и подшивают выше места их анатомического крепления на два ребра, так чтобы VI ребро оказалось на месте крепления резецированных хрящевых зон IV-го, а VII и VIII - на местах V и VI соответственно. Фиксируют реберные дуги к грудине. Устанавливают за грудину дренажную трубку. Подшивают мечевидный отросток к месту его анатомического крепления.
Недостатком этого способа является большая длительность оперативного вмешательства, дополнительная травматизация в виде хондротомии, нарушением грудино-реберного сочленения. Удлиненный реабилитационный период.
Наиболее близкий способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки (Патент РФ №2496438, МПК А61В 17/00, публ. 2010). Сущность способа состоит в выполнении двух разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки по боковым поверхностям грудной клетки, формировании загрудинного тоннеля, проведении через него пластины за грудину, постепенно придавая грудине и ребрам физиологически правильное положение, и фиксацию пластины к ребрам через сквозные отверстия на ее концах и на боковых поверхностях.
Недостатком этого способа являются то, что применение предлагаемой пластины усложняет ее использование в педиатрии, кроме того, данный способ недостаточно эффективен при больших деформациях, поскольку нет возможности смещения пластины для дополнительной коррекции большой зоны деформации.
Задачей предлагаемого способа является устранение указанных недостатков, создание менее травматичного способа хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, позволяющего снизить операционный риск и улучшить косметические и функциональные результаты за счет создания мостика - гамака, являющегося дополнительной точкой опоры пластины в области межреберья, уменьшить время проведения операции и сроки послеоперационной реабилитации.
Для решения поставленной задачи при хирургическом лечении воронкообразной деформации грудной клетки, включающем выполнение двух разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки по боковым поверхностям грудной клетки, формирование загрудинного тоннеля, проведение через него пластины за грудину, при этом постепенно придавая грудине и ребрам физиологически правильное положение, фиксацию пластины к ребрам через сквозные отверстия на ее концах и на боковых поверхностях При этом после выполнения разрезов по боковым поверхностям грудной клетки, через верхний разрез под видеоконтролем вводят диссектор с закрепленной нитью и осуществляют проколы под большую грудную мышцу и мышцы межреберья, при этом проводят двойное обвитие соседних ребер через вколы в области верхнего края верхнего ребра и нижнего края нижнего ребра, по меньшей мере, два раза, с образованием поперечного мостика. Нити завязывают с оставлением свободных концов. С помощью туннелятора и направляющей трубки косо на одно межреберье книзу вводят коррегирующую пластину, а при установке корригирующей пластины ее концы размещают поверх образованного поперечного мостика из нитей. Свободными концами нити пластину фиксируют в межреберном пространстве, а фиксацию пластины к ребрам осуществляют через концевые отверстия в пластине с двух сторон от образованного мостика.
Создание дополнительной точки опоры из высокопрочной нити, связывающей выше и нижележащее ребро в выбранном межреберье, стабилизирует конструкцию, уменьшает риск прорезания пластины мышц межреберья и является надежной профилактикой ротации пластины. Создание самого мостика-гамака, как дополнительно точки опоры, не влияет на удлинение оперативного вмешательства и период реабилитации больного. Снижает риск развития металлоза в организме.
На фиг. 1 представлена схема расположения троакара и зажима относительно межреберья; на фиг. 2 - схема двойного обвития ультрапрочной нити; на фиг. 3 а, б, в - схема положения пластины поверх мостика-гамака, обвитие ультрапрочной нити поверх пластины; на фиг. 4 а, б - схема фиксации пластины через концевые отверстия; на фиг. 5 - фото пациента до и после операции, вид справа и слева (пример 1); на фиг. 6 - контрольный рентгеновский снимок пациента после операции (пример 1); на фиг. 7 - фото пациента до и после операции, вид справа и слева (пример 2);
Способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом больному на боковых поверхностях грудной клетки в проекции четвертого межреберья скальпелем два поперечных разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см каждый от передних подмышечных линий, не доходя до среднеключичных линий по 1-2 см. Кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой приподнимают крючками и отслаивают электроскальпелем и тупыми ножницами в области разреза. Далее тупым способом разводят мышечные волокна в области перехода большой грудной мышцы в зубчатую, мануально формируют площадку под большой грудной мышцей, не отделяя ее от ребра. Далее тупым способом разводят мышечные волокна в области перехода большой грудной мышцы в зубчатую, мануально формируют площадку под большой грудной мышцей, не отделяя ее от ребра. Через разрез устанавливают торакопорт в плевральную полость, накладывают карбокситоракс, и под контролем торакоскопии пальпаторно определяют нижнюю точку плевральной полости по передне-подмышечной линии. В этой точке выполняется разрез длинной до 0,5 см, и под контролем торакоскопии устанавливается нижний порт. Первый порт извлекают. Дальнейшая торакоскопия осуществляется через нижний порт. На конце острого диссектора фиксируют край ультрапрочной нити 1. Под контролем видеокамеры диссектором производится прокол по среднеключичной линии на одно межреберье ниже предполагаемой точки входа, при помощи 5 миллиметровых эндоскопических захватывающих щипцов, производится захват нити и ее проведение на одно межреберье выше, где через аналогичный прокол осуществляется захват нити диссектором 2, и выведение наружу. При помощи Федоровского зажима, через прокол большой грудной мышцы нить подводится к первой точке входа в плевральную полость. Далее выполнялось повторное проведение нити через прежние точки входа, таким образом, чтобы нить совершала, по меньшей мере, два оборота, с образованием поперечного мостика 3, в виде гамака. Медиальнее укрепляющего мостика, производился прокол концом туннелятора, который проводился косо на одно межреберье книзу, и выводился наружу. К концу туннелятора фиксируют силиконовую трубку-проводник, затем туннелятор извлекают. К концу трубки фиксируют край заранее изогнутой корригирующей пластины. Подтягивая за трубку проводник, пластину вводят в тоннель вогнутым концом вперед и устанавливают за грудиной, обращенной к ней выгнутой частью. При установке корригирующей пластины 4 ее концы размещают поверх образованного поперечного мостика 3, свободными концами нити 1 пластину фиксируют в межреберном пространстве, а фиксацию пластины к ребрам осуществляют через концевые отверстия 5 в пластине 4 с двух сторон от образованного поперечного мостика-гамака 3.
Через торакопорты в плевральные полости вводятся дренажные трубки, порты извлекаются. Операционные раны ушиваются наглухо с наложением внутрикожных косметических швов на кожу.
Пластину с укрепляющим мостиком удаляют примерно через 3 года после стабилизации грудины и ребер в новом, физиологически правильном положении.
Пример 1.
Больная О., 15 лет, поступила с диагнозом: «воронкообразная деформация грудной клетки». При осмотре определяется выраженное воронкообразное втяжение в области средней трети грудины.
Была проведена операция по вышеописанной методике (фиг. 5).
Через сутки после операции был сделан контрольный рентгеновский снимок (фиг. 6): положение пластины удовлетворительное, ребра приняли форму, близкую к правильной анатомической. Больная выписана на 7 сутки в удовлетворительном состоянии.
При контрольном осмотре через 1, 3, 6 месяцев положение пластины удовлетворительное, воспалительных изменений в области ран нет, пациент отметил положительный косметический эффект.
Пример 2.
Больной С, 16 лет, поступил с диагнозом: «воронкообразная деформация грудной клетки» На осмотре выраженная глубокая, локальная деформация грудной клетки.
Была проведена операция по вышеописанной методике (фиг. 7).
Через сутки после операции был сделан контрольный рентгеновский снимок: положение пластины удовлетворительное. Больной выписан на 7 сутки в удовлетворительном состоянии.
При контрольном осмотре через 1, 3, 6, 12 месяцев положение пластины удовлетворительное, стабильное, получен положительный косметический эффект, отмеченный пациентом.
По предлагаемому способу было прооперировано по поводу локальной, воронкообразной деформации грудной клетки 45 человек в возрасте от 14 до 23 лет. Средний срок пребывания пациента на больничной койке составил 7.2 койко/дня. Способ позволяет добиться быстрого восстановления пациента. Стабильное положение пластины улучшает косметический эффект.
Пластины и мостик-гамак убираются в срок примерно 3 года, с учетом стабилизации костных и хрящевых структур относительно анатомически правильного положения грудной клетки.
За все время наблюдения, осложнений, связанных с миграцией и разворотом пластин, не было. Осложнений, связанных с дополнительной травматизацией в виде: отсечения прямых мышц живота, хондротомии и нарушением грудино-реберного сочленения не было в виду малоинвазивного доступа без дополнительного применения различных металлических стабилизирующих пластин. Удаление стабилизирующей системы в виде мостик-гамака не требует широких доступов, малоинвазивность процедуры заключается  в перерезании нити и вытягивании ее. Все пациенты в послеоперационном периоде пребывали в удовлетворительном состоянии.
Представленная методика отличается малоинвазивностью оперативного вмешательства, дополнительной стабильностью положения пластины при значительных деформациях грудной клетки. Равномерное распределение давления на реберные дуги при использовании для стабилизации мостика-гамака, позволило добиться значительного снижения осложнений в раннем послеоперационном периоде, повысить стабильность положения пластины относительно межреберья.