СПОСОБ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОПЕРАЦИИ В СОЧЕТАНИИ С УСТАНОВКОЙ ИМПЛАНТА СРЕДНЕГО УХА
METHOD FOR REPARATIVE SURGERY COMBINED WITH MIDDLE EAR IMPLANT INSERTION

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении реконструктивных операций на среднем ухе у пациентов, перенесших ранее радикальные операции на среднем ухе.
Как правило, радикальная операция на среднем ухе способствует предотвращению развития внутричерепных осложнений, но не приводит к выздоровлению больного.
Кроме выраженной тугоухости у лиц, перенесших общеполостную операцию на ухе, сохраняются частые обострения воспалительного процесса, постоянные или периодические выделения из уха, шум, головные боли, вестибулярные расстройства, требующие комплексного терапевтического и хирургического лечения.
После санирующих операций на среднем ухе послеоперационная оторея достигает 50% оперированных больных. Поддержанию воспаления в среднем ухе может способствовать сохранение в барабанной полости открытой слизистой оболочки и функционирующей слуховой трубы.
В последние годы тактика хирургического лечения пациентов, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, сводится, во-первых, к санации и ликвидации гнойно-воспалительного процесса в трепанационной полости, во-вторых, к улучшению слуха, то есть к выполнению реконструктивной слухоулучшающей операции.
Развитие тугоухости высокой степени у пациентов, перенесших санирующее вмешательство на среднем ухе, заставляет их прибегать к использованию слуховых аппаратов воздушной проводимости.
Однако ношение слуховых аппаратов нередко провоцирует гноетечение из уха из-за присоединяющихся воспалительных явлений в наружном слуховом проходе и трепанационной полости за счет бактериальной или грибковой флоры.
Кроме того, пациенты, страдающие хроническим гнойным средним отитом, пользующиеся слуховыми аппаратами, сталкиваются с проблемами окклюзии наружного слухового прохода, у некоторых пациентов возникают аллергические проявления на материал, из которого изготавливают вкладыш (лак или пластмассу), развиваются наружные отиты.
Помимо этого, пациенты страдают от феномена обратной связи, искажения звука и недостаточного усиления звукового сигнала.
Эффективным методом реабилитации пациентов, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, является реконструктивная слухоулучшающая операция.
Показаниями к ее проведению являются
1) удовлетворительная проходимость слуховой трубы;
2) сохранение слизистой оболочки на медиальной стенке, в нишах окон лабиринта, в тимпанальном устье слуховой трубы;
3) наличие остатков барабанной перепонки в переднем отделе;
4) отсутствие обострения воспалительного процесса в среднем ухе в течение 6-12 месяцев;
5) пороги костного звукопроведения в зоне речевых частот в пределах 15-30 дБ.
Для реабилитации пациентов с хроническим гнойным средним отитом, страдающих смешанной формой тугоухости с более высокими порогами костного звукопроведения (более 30 дБ), в последние годы в мире активно внедряются импланты среднего уха (Vibrant Soundbridge).
Имплантируемый аппарат Vibrant Soundbridge активно применяется с 1996 года для реабилитации пациентов с различными формами тугоухости.
Функция системы Vibrant Soundbridge заключается в трансформации звуков непосредственно в колебания цепи слуховых косточек среднего уха или в колебания жидкости улитки (перилимфы).
Система состоит из двух частей: внутренней - имплантируемой, импланта (Vibration Ossicular Prosthesis, VORP), и наружной - аудиопроцессора (Audio Processor, АР). Имплантируемая внутренняя часть состоит из постоянного магнита, катушки, принимающей электромагнитные сигналы, соединительного кабеля и устройства, приводящего в движение слуховые косточки или жидкость улитки - Floating Mass Transducer (FMT). Аудиопроцессор содержит микрофон, элемент питания и электронику.
Показаниями к установке импланта среднего уха являются
1) сенсоневральная, кондуктивная или смешанная тугоухость после проведения оперативного лечения на среднем ухе при порогах костного звукопроведения на 500 Гц не более 55 дБ и на высоких частотах не более 75 дБ;
2) разборчивость речи >50% на 65 дБ;
3) стабильность слуховой функции в течение 12 месяцев;
4) отсутствие обострения воспалительного процесса в среднем ухе в течение 12 месяцев (т.е. сухая трепанационная полость);
5) опыт использования слуховых аппаратов воздушной проводимости.
Известен способ установки импланта среднего уха, включающий крепление катушки импланта на длинной ножке наковальни (см. McKinnon В. Vibrant Soundbridge implantation: the transmastoid / posterior tympanotomy and transcanal approaches. Operative Techniques in Otolaryngology, 2010, Vol.21, p.189-193).
Недостатками данного способа является то, что обязательным условием операции является сохранение нормальной структуры среднего уха, непрерывной и подвижной цепи слуховых косточек, что невозможно у пациентов с хроническим гнойным средним отитом (далее - ХГСО), перенесшим радикальную операцию.
Известен также способ установки импланта среднего уха у пациентов с ХГСО при проведении тимпанопластики, включающий фиксацию катушки импланта на ножке оссикулярного протеза (TORP-vibroplasty: a new alternative for the chronically disabled middle ear / K.B. Huttenbrink, T. Zahnert, M. Bornitz [et al.] // Otol. Neurotol. 2008. - Vol.29, N7. - P.965-971).
При осуществлении данного способа производят следующие действия.
Проводят оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом. Заушным S-образным доступом формируют кожный и мышечно-надкостничный лоскуты. Далее борами выполняют антромастоидотомию. Посредством задней тимпанотомии вскрывают барабанную полость.
Затем борами подготавливают ложе, устанавливают и фиксируют в ложе имплант. Соединительный кабель проводят через заднюю тимпаностому в барабанную полость. При наличии дефекта цепи слуховых косточек проводят оссикулопластику частичным или полным титановым оссикулярным протезом (в зависимости от сохранности суперструктур стремени), после чего катушку импланта закрепляют на ножке протеза.
Выполняют тампонаду наружного слухового прохода нитевым тампоном. Заушную рану ушивают послойно. Накладывают асептическую повязку.
Недостатком данного способа является то, что при работе импланта среднего уха происходит колебание катушки, закрепленной но ножке оссикулярного протеза, что зачастую приводит к смещению протеза относительно остатков слуховых косточек и соответственно к неудовлетворительным функциональным результатам.
Кроме того, обязательным условием для установки импланта среднего уха является наличие «сухого уха» и отсутствие обострения воспалительного процесса в ухе в течение не менее 6 месяцев.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ установки импланта среднего уха у пациентов, перенесших ранее радикальную операцию на среднем ухе, включающий установку катушки импланта на мембрану окна улитки (см. Российская оториноларингология. Материалы Съезда XVIII оториноларингологов России 26-28 апреля 2011. И.А. Аникин и др. «Установка имплантируемого слухового аппарата Vibrant Soundbridge пациентам, перенесшим радикальную операцию», стр.192-195).
При осуществлении данного способа выполняют следующие действия.
Заушным S-образным доступом формируют кожный и мышечно-надкостничные лоскуты, открывают трепанационную полость.
Далее проводят разрез эпидермальной выстилки на уровне горизонтального полукружного канала, отслойку эпидермальной выстилки от шпоры, канала лицевого нерва, окон лабиринта, открывают подножную пластинку стремени и окно улитки.
Затем на мембрану окна улитки укладывают фасцию височной мышцы. На нее перпендикулярно устанавливают катушку импланта (FMT), достигая при этом плотного контакта катушки импланта с мембраной окна улитки.
После чего катушку фиксируют в нише окна улитки аутохрящевыми полосками. Борами подготавливают ложе для импланта, устанавливают и фиксируют имплант в ложе. Соединительный кабель проводят по нижнемедиальной поверхности шпоры через подготовленную бором бороздку, фиксируя аутокостной стружкой.
Сам имплант в ложе фиксируют хирургическими нитками и костной стружкой. Заушную рану ушивают послойно. Накладывают асептическую давящую повязку.
Недостатком данного способа является то, что он выполним только в сухой трепанационной полости. Тогда как от 45 до 60% пациентов после перенесенной радикальной операции страдают от мукозита за счет наличия открытой слуховой трубы в барабанную полость, в связи с чем первым этапом приходится выполнять вмешательство, направленное на реконструкцию трепанационной полости и отграничение тимпанального отверстия слуховой трубы, и лишь вторым этапом проводить операцию по установке импланта среднего уха.
Технический результат заявляемого решения заключается в улучшении клинико-морфологического эффекта при реконструктивной операции на среднем ухе за счет закрытия тимпанального отверстия слуховой трубы и одновременного проведения вмешательства по установке импланта среднего уха, что позволяет улучшить слух у пациента.
Для достижения указанного технического результата в способе реконструктивной операции в сочетании с установкой импланта среднего уха, предназначенном для пациентов, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, включающем отсепаровку эпидермальной выстилки барабанной части трепанационной полости, выполненную от шпоры, канала лицевого нерва, окон лабиринта с открытием подножной пластинки стремени и окна улитки, укладку аутотрансплантата, устанавку и фиксацию катушки импланта, подготавку ложа для импланта, установку импланта и его фиксацию, согласно изобретению дополнительно производят отсепаровку от медиальной стенки до слуховой трубы и в области костного кольца в передних отделах, удаляют эпидермис вокруг барабанного отверстия слуховой трубы на 3-5 мм по окружности, а фиксацию катушки импланта производят на промонториум с отграничением тимпанального отверстия слуховой трубы от трепанационной полости.
Способ иллюстрируется чертежом, где на фиг.1 схематично представлена реконструктивная операция в сочетании с установкой импланта среднего уха.
На чертеже использованы следующие позиции: 1 - трепанационная полость; 2 - шпора; 3 - канал лицевого нерва; 4 - подножная пластинка стремени; 5 - окно улитки; 6 - катушка импланта среднего уха (FMT); 7 - аутохрящевая полоска; 8 - соединительный кабель; 9 - медиальная стенка (мыс); 10 - слуховая труба; 11 - аутотрансплантат фасции височной мышцы.
Способ осуществляют следующим образом.
Используют общую (интубационный наркоз) анестезию. Заушным S- образным доступом формируют кожный и мышечно-надкостничные лоскуты, открывают трепанационную полость 1.
Далее выполняют разрез эпидермальной выстилки на уровне горизонтального полукружного канала, отслойку эпидермальной выстилки от шпоры 2, канала лицевого нерва 3, окон лабиринта, открывают подножную пластинку стремени 4 и окно улитки 5.
Затем на мембрану окна улитки 5 укладывают фасцию височной мышцы. На нее перпендикулярно устанавливают катушку 6 импланта среднего уха (FMT). Для этого отрезают от катушки 6 крепление для длинной ножки наковальни микроножницами, затем катушку 6 фиксируют в нише окна улитки 5 аутохрящевыми полосками 7.
Борами подготавливают ложе для импланта, устанавливают и фиксируют в ложе имплант. Соединительный кабель 8 проводят по нижнемедиальной поверхности шпоры 2 через подготовленную бором бороздку, фиксируя аутокостной стружкой.
Сам имплант в ложе фиксируют хирургической нитью и костной стружкой.
Затем выполняют отсепаровку эпидермальной выстилки барабанной части трепанационной полости 1 от медиальной стенки (мыса) 9 до слуховой трубы 10 и в области костного кольца в передних отделах.
Кроме того, удаляют эпидермис вокруг барабанного отверстия слуховой трубы 10 на 3-5 мм по окружности, после чего на подготовленное ложе укладывают аутотрансплантат из фасции височной мышцы 11 и фиксируют на медиальной стенке 9, что позволяет отграничить слуховую трубу 10 от трепанационной полости 1 и предотвратить развитие мукозита.
Способ поясняется следующим примером.
Больная С., 1957 г.р., поступила в клинику отдела патофизиологии уха ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития РФ» с диагнозом: Двусторонний хронический гнойный средний отит, состояние после радикальных операций с обеих сторон в 2006 году. Смешанная тугоухость AS III степени, глухота справа.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на снижение слуха на оба уха, периодические гноетечения из левого уха.
Из анамнеза известно, что пациентка страдает двусторонним хроническим средним отитом с детства, в анамнезе перенесла радикальные операции с обеих сторон более 30 лет назад.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - по средней линии. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки серые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая.
AS - в заушной области рубец. Наружный слуховой проход широкий, свободный. Трепанационная полость больших размеров, мастоидальный сегмент эпидермизирован, в барабанном сегменте субтотальный дефект барабанной перепонки, явления мукозита, слуховая труба открыта в барабанную полость. AD - трепанационная полость эпидермизирована полностью. Шепотная речь слева 0 м, разговорная речь 0,5 м. Справа - глухота. Симптомы Рине и Левиса-Федеричи - отрицательные, латерализация в пробе Вебера в левую сторону.
Результаты тональной пороговой аудиометрии: левосторонняя смешанная тугоухость с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 45-50 дБ при наличии костно-воздушного интервала 40-45 дБ, справа - глухота.
Пациентке была выполнена реконструктивная операция на левом ухе с одномоментным закрытием слуховой трубы и установкой импланта среднего уха.
В условиях эндотрахеального наркоза выполнен S-образным разрез кожи в заушной области справа. Выполнена отсепаровка мягких тканей кпереди до наружного слухового прохода. В верхнем углу раны выделен фрагмент аутофасции височной мышцы диаметром 2 см. Сформированы кожный и мышечно-надкостничные лоскуты, открыта трепанационная полость.
Далее произведен разрез эпидермальной выстилки на уровне горизонтального полукружного канала и отслойка эпидермальной выстилки от шпоры, канала лицевого нерва, окон лабиринта, открыта подножная пластинка стремени и окно улитки.
На мембрану окна улитки уложена фасция височной мышцы. На нее перпендикулярно установлена FMT-катушка импланта, затем катушка зафиксирована в нише окна улитки аутохрящевыми полосками. Борами подготовлено ложе для импланта, после чего имплант установлен и зафиксирован в ложе.
Соединительный кабель проведен по нижнемедиальной поверхности шпоры через подготовленную бором бороздку и фиксирован аутокостной стружкой.
Сам имплант в ложе фиксирован хирургической нитью и костной стружкой. Далее произведена отсепаровка эпидермальной выстилки барабанной части трепанационной полости от медиальной стенки (мыса) до слуховой трубы и в передних отделах до костного кольца.
Кроме того, удален эпидермис вокруг барабанного отверстия слуховой трубы на 3-5 мм по окружности, после чего на подготовленное ложе уложен аутотрансплантант из фасции височной мышцы и фиксирован на мысе (промонториум).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10-е сутки. Тампон из наружного слухового прохода удален на 7-е сутки.
Рекомендовано закапывать в ухо капли - ципрофлоксацин глазные капли и дексаметазон глазные капли - по 2 капли 2 раза в день - 10 дней.
Подключение аудиопроцессора проведено при контрольном осмотре через месяц после операции. AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Трепанационная полость хорошо обозрима, сухая, эпидермизирована.
Результаты речевой аудиометрии: AS - разборчивость речи в свободном звуковом поле составляет 85-90%.
При контрольном осмотре через 2 года после операции: AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Трепанационная полость эпидермизирована, сухая. Разборчивость речи в свободном звуковом поле составила 95%.
Заявляемый способ позволяет одномоментно провести реконструктивную операцию на среднем ухе с отграничением тимпанального отверстия слуховой трубы от трепанационной полости, сочетая с установкой импланта среднего уха Vibrant Soundbridge.
Это позволяет добиться положительных результатов как морфологического, так и функционального, то есть обеспечить «сухое ухо» и добиться улучшения слуха у пациента.