СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТОЯННОЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ТРАНСВЕНОЗНЫМ ЭНДОКАРДИАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ
METHOD OF TREATING CHRONIC ATRIAL FIBRILLATION FROM TRANSVENOUS ENDOCARDIAL APPROACH

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано в лечении постоянной фибрилляции предсердий.
Известен способ трансвенозного эндокардиального лечения фибрилляции предсердий (ФП), заключающийся в электрической изоляции каждой легочной вены, путем нанесения радиочастотной энергии по границе соединения легочной вены с предсердием, контроль изоляции проводится циркулярным электродом-катетером, помещенным в легочную вену [1].
Недостатком способа является то, что устранить ФП удается только в том случае, когда запускающий ее механизм, а именно быстрая эктопическая активность, находится в легочных венах, при этом никакого воздействия на субстрат аритмии (миокард предсердий) нет.
Известен также способ с использованием нефлюороскопической техники, основанный на модификация процедуры «Лабиринт-III» [2], но в эндокардиальном исполнении [3]. Способ заключается в изоляции легочных вен, задней стенки левого предсердия и соединении линией повреждения изолированного коллектора левых легочных вен и кольца митрального клапана.
Данный способ является наиболее близким к предлагаемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.
Недостатком способа-прототипа является невозможность применить его у пациентов с постоянной формой ФП и объемом левого предсердия более 120 мл. Поэтому пациентам, имеющим постоянную форму фибрилляции предсердий и большие размеры левого предсердия, предписывалась антикоагулянтная терапия и контроль частоты ритма.
Цель изобретения - повышение эффективности лечения пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, в том числе и пациентов с объемом левого предсердия более 150 мл, за счет создания дополнительных линий радиочастотного повреждения в левом предсердии.
Поставленная цель достигается следующим решением: непрерывно наносят радиочастотную энергию, формируют линии электрической изоляции. Контроль непрерывности линий повреждения осуществляют во время нанесения радиочастотной энергии путем регистрации уменьшения амплитуды предсердного потенциала. Соединяют изоляцию коллекторов правых и левых легочных вен. Соединяют изолированный левый коллектор легочных вен в нижней части левого предсердия с кольцом митрального клапана. Соединяют изолированное ушко по передней стенке левого предсердия с кольцом митрального клапана. Изолируют крышу левого предсердия. Стимулируют изолированные участки в левом предсердии, проверяя их электрическую изолированность.
Новым в предлагаемом способе является дополнительная изоляция ушка левого предсердия, крыши левого предсердия и верхней части передней стенки левого предсердия, позволяющая уменьшить массу предсердного миокарда и тем самым уменьшить вероятность развития и поддержания фибрилляции предсердий.
Существенные признаки, характеризующие изобретение проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества лечения пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий.
Исходя из вышеизложенного следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «новизна», «изобретательский уровень», «промышленная применимость».
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему чертежей.
На Фиг.1 изображена схема нанесения линий радиочастотного повреждения на левое предсердие, вид сзади.
1 - левая верхняя легочная вена,
2 - левая нижняя легочная вена,
3 - ушко левого предсердия,
4 - правая верхняя легочная вена,
5 - правая нижняя легочная вена,
6 - линия радиочастотного повреждения, изолирующая правый коллектор легочных вен,
7 - линия радиочастотной повреждения, изолирующая левый коллектор легочных вен,
8 - линия радиочастотной аблации, соединяющая правый и левый коллекторы ЛВ по верхней части задней стенки левого предсердия,
9 - линия радиочастотного повреждения, соединяющая правый и левый коллекторы ЛВ по нижней части задней стенки левого предсердия,
10 - линия радиочастотного повреждения, соединяющая изолированный левый коллектор с кольцом митрального клапана.
На Фиг.2. изображена схема нанесения линий радиочастотного повреждения на левое предсердие, вид спереди.
1 - левая верхняя легочная вена,
2 - левая нижняя легочная вена,
3 - ушко левого предсердия,
4 - правая верхняя легочная вена,
5 - правая нижняя легочная вена,
6 - линия радиочастотного повреждения, изолирующая правый коллектор легочных вен,
11 - линия радиочастотного повреждения, изолирующая ушко левого предсердия,
12 - линия радиочастотного повреждения, изолирующая крышу левого предсердия по передней стенке,
13 - линия радиочастотного повреждения, соединяющая изолированное ушко с кольцом митрального клапана,
14 - кольцо митрального клапана.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациента берут в рентген-операционную. Дают медикаментозную седацию. По методу Сельдингера пунктируют трижды правую бедренную вену, в которую помещают интродьюсеры, через которые в полость сердца проводят электроды-катетеры, в том числе и NaviStar CoolFlow. Интубируют пищевод. Куда помещают ультразвуковой датчик. Под контролем ультразвукового исследования пунктируют межпредсердную перегородку. Через место пункции проводят электрод NaviStar CoolFlow. Осуществляют гепаринизацию. Затем выполняют электроанатомическую реконструкцию левого предсердия с использованием нефлюороскопической системы CARTO (Biosense Webster, США). Определяют и помечают устья левой верхней 1 (Фиг.1), левой нижней 2 (Фиг.1), правой верхней 4 (Фиг.1), правой нижней 5 (Фиг.1) легочных вен, кольцо митрального клапана 14 (Фиг.2), ушко левого предсердия 3 (Фиг.1, 2). Радиочастотную энергию наносят с применением радиочастотного деструктора «Электропульс РЧ-100ТИ» (ООО Электропульс, Томск) или подобным, с контролем по температуре - 50°С и максимальной мощностью 45 Вт. Орошение проводят насосом CoolFlow Pump (Biosense Webster, США) или подобным, со скоростью 17 мл/мин. Проводят поточечное формирование линий радиочастотного повреждения путем непрерывного нанесения радиочастотной энергии. Время нанесения энергии в каждой точке составляет 20-30 с до уменьшения предсердного потенциала.
На начальном этапе создание линий повреждения осуществляется по схеме «Лабиринт III»: радиочастотную деструкцию начинают по задней стенке левого предсердия от места впадения верхнего полюса устья левой верхней легочной вены 1 (Фиг.1), отступают от нее на 1 см, спускаются вниз вдоль задней стенки до места впадения нижнего полюса устья нижней левой легочной вены в левое предсердие 2 (Фиг.1). Затем переходят на передне-боковую часть левого предсердия, обходят нижний полюс впадения левой нижней легочной вены и поднимаются вверх по передне-боковой части коллектора левых легочных вен, следуют до места начала линии, тем самым создают непрерывную линию радиочастотного повреждения вокруг коллектора легочных вен 7 (Фиг.1, 2). Переходят к изоляции правого коллектора легочных вен. Начинают по задней стенке левого предсердия от места впадения верхнего полюса устья правой верхней легочной вены 4 (Фиг.1), отступают от нее на 1 см, спускаются вниз вдоль задней стенки до места впадения нижнего полюса устья правой нижней легочной вены 5 (Фиг.1). Затем переходят на переднебоковую часть правого коллектора, огибают устье нижней правой легочной вены 5 (Фиг.2) и поднимаются вверх по передне-боковой части правого коллектора легочных вен, следуют к началу линии, тем самым создают непрерывную линию радиочастотного повреждения вокруг коллектора правых легочных вен 6 (Фиг.1, 2). Затем электрод устанавливают у места начала линии, изолирующей левый коллектор 7 (Фиг.1), и следуют по задней стенке к началу линии изолирующей правый коллектор 6 (Фиг.1), тем самым создают горизонтальную линию повреждения на границе задней стенки и крыши левого предсердия 8 (Фиг.1). Затем устанавливают электрод у линии, изолирующей левый коллектор 7 (Фиг.1), располагающейся у места впадения нижнего полюса нижней левой легочной вены 2 (Фиг.1) и следуют к линии, изолирующей правый коллектор легочных вен 6 (Фиг.1) и располагающейся у нижнего полюса устья правой нижней легочной вены 5 (Фиг.1), тем самым формируют горизонтальную линию повреждения на границе задней стенки и дна левого предсердия, тем самым завершают изоляцию задней стенки левого предсердия 9 (Фиг.1). Затем электрод устанавливают на линии, изолирующей левый коллектор 7 (Фиг.1), располагающейся у нижнего полюса места впадения устья левой нижней легочной вены 2 (Фиг.1), и следуют вниз к кольцу митрального клапана, тем самым создают линию радиочастотного повреждения на левом истмусе сердца 10 (Фиг.1), что является заключительным этапом создания схемы «Лабиринт III», затем проводят дополнительный этап - переходят к изоляции ушка левого предсердия, крыши и верхней части передней стенки. Электрод устанавливают на среднюю часть линии, изолирующей левый коллектор легочных вен по передне-боковой части левого предсердия, и направляются кпереди, огибают место впадения ушка левого предсердия, затем следуют по передней стенке и поднимаются вверх к крыше левого предсердия, затем по крыше левого предсердия к линии, изолирующей левый коллектор легочных вен, тем самым изолируют ушко левого предсердия 11 (Фиг.2). Затем электрод устанавливают на линию, изолирующую ушко левого предсердия 11 (Фиг.2), на средней ее части по передней стенке левого предсердия, и следуют к линии, изолирующей правый коллектор легочных вен 6 (Фиг.2) по границе передней стенки и крыше левого предсердия, что приводит к изоляции крыши левого предсердия 12 (Фиг.2). После этого электрод устанавливают на линию, изолирующую крышу по передней стенке 12 (Фиг.2), и следуют вниз к кольцу митрального клапана 14 (Фиг.2), тем самым изолируют передне-боковую часть предсердного миокарда прилежащего к митральному клапану 13 (Фиг.2). После формирования всех линий проводят диагностическую стимуляцию изолированных участков в левом предсердии. При наличии проведения из изолированного участка его изоляцию повторяют до достижения его полной электрической изолированности.
После формирования всех линий и проведения контроля их полноценности электроды из сердца удаляют. При необходимости проводят электроимпульсную терапию для восстановления синусового ритма. Устраняют интродьюсеры, проводят гемостаз и накладывают асептическую наклейку.
ПРИМЕР. Пациент П. 53 лет, находился на лечении в отделении хирургического лечения нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции НИИ кардиологии СО РАМН с 28.01.2009 г. по 25.02.2009 г. с диагнозом:
Осн.: Артериальная гипертензия II стадии. Постоянная форма фибрилляции предсердий, трепетания предсердий I тип. НК II А. ФК II.
Фон: Ожирение II стадии. Дислипидемия.
Из данных анамнеза было выявлено, что у пациента более 7 лет назад появились пароксизмы ФП. Профилактическая антиаритмическая терапия была малоэффективна. Последние 2 года у пациента постоянная форма фибрилляции предсердий. Проведено обследование: по ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий; по данным компьютерной томографии с контрастированием, объем левого предсердия составил 195,4 мл.
В связи с наличием у пациента постоянной формы фибрилляции предсердий и большого объема левого предсердия ему 16.02.2009 г. выполнено электрофизиологическое исследование и радиочастотная модификация проведения в левом предсердии по схеме, описанной выше. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на синусовом ритме. Через 2 месяца пациент повторно госпитализирован для контрольного обследования. Наличия аритмии пациент не отмечал. При проведении суточного мониторирования ЭКГ нарушений ритма зарегистрировано не было. Проведение трансторакального и чреспищеводного ультразвукового исследования патологии не выявило. Также пациент повторно осмотрен через полгода после операции, аритмия не выявлена.
Способ апробирован у 25 пациентов с объемом предсердия более 150 мл. Все пациенты живы. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не наблюдалось. По истечении 2 мес после операции пациентам отменена профилактическая антиаритмическая терапия. При последующем наблюдении у 3 пациентов, при проведении суточного мониторирования ЭКГ, документированы короткие пароксизмы аритмии, купировавшиеся самостоятельно.
Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и обеспечить восстановление и поддержание синусового ритма сердца у пациентов с объемом левого предсердия более 150 мл.
Источники информации