Способ лечения хронического апикального периодонтита
METHOD OF TREATING CHRONIC APICAL PERIODONTITIS

В настоящее время считается, что воспалительный процесс в периодонте возникает в результате поступления инфекционно-токсического содержимого корневых каналов через верхушечное отверстие. Причем вирулентности микрофлоры придается меньшее значение, чем влиянию на околоверхушечные ткани эндотоксина, образующегося при повреждении оболочки грамотрицательных бактерий, что ведет к образованию биологически активных продуктов, усиливающих проницаемость сосудов [Манак Т.Н. Микробиологические аспекты заболеваний пульпы и тканей периодонта // Современная стоматология. 2011. №2].
Для эффективной терапии в периапикальной области решающее значение имеют используемые антисептические материалы, препараты и средства.
В настоящее время наиболее распространенным методом обработки корневых каналов является применение таких препаратов, как раствор ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота) 17%, раствор гипохлорита Na 3-5%, подогретый до 37% и активированный ультразвуком, и гидроокись кальция – для временной обтурации [Апрятин С.А., Митрофанов В.И. Особенности комплекса медикаментозной и инструментальной обработки корневых каналов // ЭНДОДОНТИЯ TODAY. № 2, 2007г.  С. 64-68].
Несмотря на значительные успехи лечения при использовании данного метода, выделяются некоторые сложно решаемые трудности: раздражающее действие гипохлорита натрия на здоровые ткани периодонта. При избыточном выведении раствора за верхушечное отверстие, что весьма непросто проконтролировать в процессе ирригации канала, возможен ожог периапикальных тканей с последующей денатурацией нативных белковых структур.
Поскольку хронический апикальный периодонтит в большинстве случаев является инфекционным заболеванием, элиминация или редукция эндоканальной микрофлоры особенно важна для успешного исхода лечения.
Культуральные исследования флоры инфицированных корневых каналов дали следующую картину: преобладание смешанной флоры, включающей эубактерии, фузобактерии, пептострептококки, порфиромонады, превотеллы [Маргарян Э.Г. Разработка и клинико-лабораторное обоснование применения нового отечественного материала для корневых каналов при периодонтите: дис. 14.00.21, кандидат медицинских наук,  Москва, 2007. 108 с.].
Поиск оптимального эффективного медикамента для обработки корневых каналов как никогда актуален и необходим ввиду устойчивости и изменчивости микроорганизмов, их способности к образованию биопленок.
Известно использование препарата Террилитин в качестве бактерицидного и ранозаживляющего [Разработка технологии производства ферментосодержащих ранозаживляющих средств. Экспертиза ранозаживляющего препарата на основе активных протеолитических ферментов Регистрационный номер НИОКТР:03201250429]. Препарат представляет собой протеолитический фермент – продукт жизнедеятельности плесневого гриба. Применение его основано на способности расщеплять некротическую ткань, разжижать гнойный экссудат и сгустки крови [найдено в интернет https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_5250.htm].
Показания к применению Террилитина – гнойные раны, ожоги, трофические язвы, пролежни.
Известно использование препарата Холисал для местного применения на слизистых оболочках полости рта в качестве обезболивающего и противовоспалительного средства при лечении заболеваний пародонта, повреждений слизистой оболочки полости рта, заболеваний, протекающих с воспалительной реакцией и болью [найдено в интернет  https://www.vidal.ru/drugs/cholisal__1929; Романовская Александра Андреевна. Комплексное применение полихроматического некогерентного излучения и Холисала у больных хроническим верхушечным периодонтитом: автореферат дис. кандидата медицинских наук: 14.03.11, 2019 г.].
Авторы Фисюнов А.Д. и  Чернявский Ю.П. [Результаты применения препарата «холисал» в амбулаторной стоматологической практике // Вестник ВГМУ, 2012, Том 11, №2 165] предложили использовать препарат  Холисал для лечения для лечения хронического простого маргинального гингивита, острого перикоронарита. Первая аппликация препарата выполнялась на амбулаторном приеме. В последующем пациенты наносили гель самостоятельно после процедур индивидуальной гигиены зубов 3 раза в день после еды. Было рекомендовано лёгкое втирание препарата в воспалённые участки десны чистыми руками в течение 2-х минут, с последующим обильным полосканием полости рта кипяченой водой комнатной температуры. Курс лечения составлял 7-10 дней.
Недостатки способа – отсутствие контроля со стороны врача при нанесении препарата, относительно короткие сроки наблюдения пациентов, не позволяющие оценить отдаленные результаты лечения.
Известно использование препарата фармацевтических композиций  для пломбирования зубов [пат. RU  № 2569762 от 25.02.2015 Материал для пломбирования корневых каналов зубов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита].
Материал для пломбирования корневых каналов зубов при лечении деструктивных форм периодонтита содержит порошок, замешанный на эвгеноле и включающий в себя в качестве антисептического и противовоспалительного препарата цеталкония хлорид и холина салицилат, в качестве стимулятора репаративной регенерации костной ткани - хондроитин сульфат и деминерализованную аллогенную костную муку, в качестве десенсибилизирующего средства - кромолин-натрий, при определенном соотношении компонентов. Материал обладает высокими противовоспалительными, антисептическими, репаративными и десенсибилизирующими свойствами, позволяющими надежно обтурировать корневой канал, купировать воспаление в периодонте и стимулировать оптимизацию репаративных процессов в периапикальных тканях.
Однако авторы не дали указаний по поводу технологии использования этого средства для лечения верхушечных периодонтитов.
Технический результат – улучшение отдаленных результатов лечения хронического апикального периодонтита, повышение качества жизни пациентов,  снижение фармакоэкономических затрат при повышении клинической эффективности лечения.
Технический результат достигнут путем наблюдения 157 пациентов с хроническим апикальным периодонтитом  в возрасте от  18 до 70 лет, не имеющих хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта и соматической патологии в стадии обострения.
Методом простой рандомизации пациенты разделены на две группы. Первая группа в количестве 79 человек получала лечение новым способом, включающим сочетание обработки корневых каналов препаратом Террилитин и временное пломбирование препаратом Холисал. Вторая группа в количестве 78 человек получала лечение распространенным способом, включающем обработку корневых каналов препаратом Белодез и временное пломбирование пастой Метапаста.
В ходе наблюдения выполнен опрос, осмотр, оценка состояния слизистой оболочки полости рта,  анкетирование пациентов по поводу выраженности болевых ощущений.
Процедуру обработки и временного пломбирования канала осуществляли  в течение 12 дней с заменой временного материала в канале каждые три дня.
Корневой канал обрабатывали машинными методом с помощью машинных файлов Pro-Taper Universal или Pro-Taper Next (Dentsply) с ирригацией корневого канала после каждого прохождения инструмента.
Контрольные рентгенограммы и опросы пациентов о степени выраженности болевых ощущений выполняли в сроки 6, 12, 24 месяца после завершения эндодонтического лечения.
Протокол лечения и эндодонтической обработки корневых каналов в обеих группах следующий.
Выполняют рентгенологическое исследование зуба, который будет подвергнут лечению.
Проводят анестезию растворами Ubisthesin, Articain, Scandonest.
Выполняют некроэктомию дентина, вскрытие пульповой камеры, определение и нахождение устьев корневых каналов.
Определяют рабочую длину корневого канала инструментом K-file № 10  под контролем апеслокатора X-Smart Dual, Dentsply.
Выполняют ирригацию корневых каналов раствором препарата Террилитин, в первой группе, или раствором препарата Белодез во второй группе, в объеме 1 мл на каждый канал.
Выполняют прохождение и расширение корневых каналов - создание «ковровой дорожки» машинными инструментами PathFile.
Выполняют ирригацию корневых каналов  соответствующим препаратом после каждого прохождения инструмента Pathfile в объеме 1 мл на 1 канал.
Выполняют прохождение и расширение корневых каналов машинными инструментами Pro-Taper Universal, Pro-Taper Next до размера №25 и ирригацию корневых каналов соответствующим препаратом после каждого прохождения инструмента Pro-Taper Universal, Pro-Taper Next в объеме 1 мл на 1 канал до полного удаления дентинных стружек, гнойно-некротического детрита.
Высушивание корневых каналов бумажными пинами размером №25 конусностью 0.6.
Внесение в корневые каналы препарата Холисал в первой группе или Метапасты во второй группе  с помощью каналонаполнителя Lentulo, Dentsply или с помощью пластмассовой канюли.
Установка временной пломбы.
Данные бактериологического исследования свидетельствуют, что в корневых каналах при хроническом апикальном периодонтите содержатся представители различных видов микроорганизмов. Микробные ассоциации представлены облигатно и факультативно-облигатными бактериями. Чаще других из изучаемого материала выделялись S. sanguis (29,1±0,54%), в ассоциациях преобладали Enterococcus spp. – 45,1 ±0,75%.
Обсемененность содержимого корневых каналов зубов грамположительными кокками составила 18,5 Ч 107 КОЕ/ мл, грамотрицательными кокками - 9,3 Ч 108 КОЕ/ мл.
Обработка корневых каналов препаратом Белодез по результатам исследования на 12-й день лечения позволила сократить обсемененность в среднем на 70%, выделялся Staphyloccus aureus, роста энтерококка, кишечной палочки, порфиромонад не выявлено.
После обработки корневых каналов препаратом Террилитин при бактериологическом исследовании каналы стерильны, роста не выявлено.
Был проведен опрос пациентов обеих групп до начала лечения,  через 6, 12 и 24 месяца после его окончания. Пациенты выбирали один из вариантов ответов: «полное отсутствие болевых ощущений», «слабые болевые ощущения, реже 1 раза в месяц», «болевые приступы 2-3 раза в месяц», «постоянные болевые ощущения». Результаты опроса представлены в таблице.
Таблица
Характер выраженности болевых ощущений в группах исследования в разные сроки наблюдения пациентов
Характер выраженности болевых ощущений
Террилитин+Холисалабс (%)
Белодез+Метапастаабс (%)
до лечения
через 6 мес. после
через 12 мес. после
через 24 мес. после
до лечения
через 6 мес. после
через 12 мес. после
через 24 мес. после
полное отсутствие болевых ощущений
0 (0,0%.)
73 (92,4%.)
69 (87,3%.)
67 (84,8%.)
0 (0,0%.)
71 (91,0%.)
61 (78,2%.)
8 (10,3%.)
слабые болевые ощущения, реже 1 раза в месяц
0 (0,0%.)
6 (7,6%.)
8 (10,1%.)
9 (11,4%.)
0 (0,0%.)
6 (7,7%.)
11 (14,1%.)
36 (46,2%.)
болевые приступы 2-3 раза в месяц
4 (5,1%.)
0 (0,0%.)
2 (2,5%.)
3 (3,8%.)
5 (6,4%.)
1 (1,3%.)
5 (6,4%.)
25 (32,1%.)
постоянные болевые ощущения
75 (94,9%.)
0 (0,0%.)
0 (0,0%.)
0 (0,0%.)
73 (93,6%.)
0 (0,0%.)
1 (1,3%.)
9 (11,5%.)
Данные, представленные в таблице  позволяют утверждать, что доказан не известный ранее из уровня техники эффект – полное отсутствие болевых ощущений у пациентов с апикальным периодонтитом, получавших лечение комплексом препаратов Террилитин и Холисал, в течение двух лет после проведенного лечения. Такой эффект является косвенным свидетельством отсутствия динамики деструктивных процессов в периапикальных тканях, сопряженным с верхушечным периодонтитом. Широко распространенная  на сегодняшний день схема лечения с применением в качестве антисептика для корневого канала препарата Белодез и временного пломбирования препаратом Метапаста позволяет достичь хороших результатов, однако более 10% пациентов отмечают увеличение болевых ощущений в отдаленном периоде наблюдения. При рентгенологическом обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на постоянные болевые ощущения после проведённого лечения свидетельствуют о продолжающемся развитии деструктивных процессов, что приводило к развитию таких осложнений, как свищи, воспаление костно-челюстной ткани, одонтогенный гайморит.
Стоимость препаратов Террилитин и Холисал, входящих в предложенный нами комплекс не велика, фармакоэкономические затраты на лечение одного пациента существенно ниже в сравнении с используемыми на сегодняшний день способами и средствами.