СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РУБЦЕВАНИЯ ПОСЛЕ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРИНЦИПА ДЕНЕРВАЦИИ
METHOD OF PREVENTING SCARRING AFTER ANTIGLAUCOMA OPERATIONS WITH APPLICATION OF DENERVATION PRINCIPLE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и применяется в качестве метода хирургического лечения глаукомы, с целью повышения стабильности гипотензивного эффекта и сохранения зрительных функций.
Известен целый ряд способов хирургического лечения глаукомы. Наиболее близким к заявленному является способ повреждения нервных окончаний путем прижигания роговицы кролика в эксперименте (Беляев B.C. Операции на роговой оболочке и склере - М., Медицина, 1984. С.3-26). Однако указанная методика изучалась только в условиях эксперимента (не на модели глаукомы) и не было получено сведений о воспроизводимости экспериментальных результатов у пациентов. Автором не проводились клинические исследования и не было получено результатов применения принципа денервации у больных с различными стадиями глаукомы. Опыт был поставлен только на роговице животных. Не было получено данных о процессах созревания соединительной ткани в корнеосклеральной области, что имеет весьма важное значение для последующего прогнозирования процесса рубцевания фильтрационной зоны после антиглаукоматозных операций.
3
Также близким к предлагаемому нами методу является и «Способ уменьшения формирования рубцовой ткани после непроникающей глубокой склерэктомии» (Бакунина Н.А., Федоров А.А., Колесникова Л.Н., 2008). Авторами производилась непроникающая глубокая склерэктомия с иссечением эписклеры и субконъюнктивы. Сами авторы отмечают, что способ заключается в удалении субконъюнктивы, как источника пролиферирующих фибробластов. Однако, учитывая сегментарное расположение нервных волокон, нет уверенности, что в данном случае при иссечении субконъюнктивы и эписклеры с иссекаемым участком будут удалены и нервные волокна. Помимо этого указанное исследование выполнено на небольшом материале (18 глаз), и из приведенной авторами таблицы видно, что коэффициент легкости оттока через 1,5 года приближается к предельно допустимому значению [0,3 мм/мин мм рт.ст.] (Нестеров А.П. Гидродинамика глаза. - М., Медицина, 1967. - С.75). Указанные данные свидетельствует об уменьшении гипотензивного эффекта через 1,5 года после произведенной операции.
Техническим результатом изобретения является профилактика рубцевания, основанная на нарушении созревания коллагена путем денервации будущей фильтрационной зоны оперативного вмешательства.
Технический результат достигается следующим образом: операция производится под местной анестезией (Sol.Lidocaini 2% - 2 ml ретробульбарно и Sol.Inocaini 0,4% эпибульбарно в ходе операции). На верхнюю прямую мышцу глаза накладывается уздечный фиксирующий шов. Разрез конъюнктивы производится в меридиане с 11 ч до 1 ч в 8 мм от лимба. Конъюнктива вместе с субконъюнктивой отсепаровываются от теноновой капсулы до лимба. После чего из поверхностных слоев склеры выкраивается лоскут прямоугольной формы размером 6×6 мм на 1/3 толщины склеры. Над ним и в 3 мм от краев выкроенного лоскута иссекается тенонова капсула и эписклера, после чего производится деструкция петель Аксенфельда (путем термокоагуляции склеры в области эмиссария с обеих сторон от выкроенного склерального лоскута, без повреждения передней цилиарной артерии и вены). Далее оперативное вмешательство производится по стандартной методике выполнения глубокой склерэктомии (операция ГСЭ по С.Н.Федорову, 1980) (Нестеров А.П. Первичная глаукома - М., Медицина, 1982. - С.239-242). Лоскут склеры должен быть отсепарован до появления полупрозрачной лимбальной ткани. Из глубоких слоев иссекается лоскут треугольной формы размером 4×4 мм, основанием к лимбу. В радужке производят периферическую иридэктомию на 12 ч. Поверхностный лоскут склеры укладывается на прежнее место и фиксируется двумя атравматичными швами, конъюнктива ушивается непрерывным атравматичным швом (8/0).
Операцию заканчивают субконъюнктивальным введением раствора
Sol.Genthamycini - 0,2 ml и Sol.Dexametasoni - 0,2 ml.
За веки: Sol.Laevomycetini 0,25%, Sol.Taufoni 0,4%.
Новым согласно изобретению является: термодеструкция петель Аксенфельда, чем достигается денервация не только поверхностных, но и глубоких слоев склеры, исходя из особенностей иннервации (Руководство по глазным болезням: в 5 тт./ под ред. В.Н.Архангельского. - М.: Медгиз, 1962. - Т.1. Книга 1. - С.144, 148).
Подтверждением эффективности предложенного способа служат следующие примеры.
Пример 1.
Примером может служить история болезни больной: М., 1938 г.р., № истории болезни: 88.
Находилась на лечении в глазном отделении с 14.01.2008 по 24.01.2008.
Диагноз больной: правый глаз (OD) - Открытоугольная глаукома IIв, некомпенсированная. Начальная катаракта. Левый глаз (OS) - Открытоугольная глаукома IIIa, оперированная. Незрелая катаракта.
Сопутствующая патология: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, функциональный класс III. Гипертоническая болезнь II. Хроническая сердечная недостаточность II.
Из анамнеза: больная страдает глаукомой с августа 2002 года (впервые поставлен диагноз).
Режим гипотензивной терапии больной: в оба глаза закапывала «Пилокарпин-1%», «Окупрес-0,25%» 2 раза в день. Внутриглазное давление (ВГД) на левом глазу не нормализовалось.
В 2003 г. на левый глаз (OS) была произведена антиглаукоматозная операция (АГО) указанным нами способом.
Офтальмологический статус (до и после операции)
Исследуемый глаз:Visus
OD (правый глаз)
OS (левый глаз)
0,9 н/кор.
0,4 н/кор.
Гониоскопия
УПК открыт, средней ширины. Умеренно выраженная пигментация трабекулы и ШК. Склероз трабекулы.
УПК открыт, средней ширины. Умеренно выраженная пигментация трабекулы и ШК. Склероз трабекулы.
Тонометрия (по Маклакову, гр 10 гр)
20 мм рт.ст. (на медикаментозном режиме)19 мм рт.ст. (на медикаментозном режиме - при выписке)
32/35 мм рт.ст. (на максимальном медикаментозном режиме)16 мм рт.ст. (без капель - при выписке)
Операция и послеоперационный период без осложнений. После произведенной антиглаукоматозной операции внутриглазное давление в левом глазу снизилось до 16 мм рт.ст., зрительные функции остались без изменений. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва сероватого цвета, с четкими границами, глаукомная экскавация, сосудистый пучок смещен в носовую сторону. Артерии склерозированы, извиты, Салюс I-II.
За период наблюдения с 2003 г. по 2009 г. ВГД в оперированном глазу колебалось с 18 до 20 мм рт.ст. без применения местной гипотензивной терапии. ВГД в правом глазу стало повышаться.
С 2006 г. в неоперированный глаз был добавлен препарат «Ксалатан» (Sol.Latanoprosti 0,005%) 1 раз (1 капля) на ночь. Зрение ухудшалось, глаукоматозная экскавация прогрессировала. Пациентка от операции отказывалась в связи с общим состоянием здоровья. После стабилизации функции сердечно-сосудистой системы больной была произведена антиглаукоматозная операция. Правый глаз оперирован в январе 2008 года по предлагаемой нами методике.
Status ophthalmicus при поступлении (14.01.2008):
Исследуемый глаз:Visus
OD (правый глаз)
OS (левый глаз)
0,2 не кор.
Движение руки у лица
Тонометрия (по Маклакову, гр 10 гр)
15.01.2008 30 (на max медикаментоз. режиме)
15.01.2008 20
16.01.2008 25
16.01.2008 22
17.01.2008 25
17.01.2008 20
24.01.2008 19 (при выписке)
24.01.2008 20 (при выписке)
При офтальмоскопии: диск зрительного нерва сероватого цвета, с четкими границами, глаукомная экскавация, сосудистый пучок смещен в носовую сторону. Артерии склерозированы, извиты, Салюс I-II.
При выписке 24.01.2008:
острота зрения оперированного правого глаза повысилась на 0,2 (до 0,4). ВГД снизилось до 19 мм рт.ст. Поле зрения: периферические границы на оба глаза расширились на 5-10°, и уменьшилось количество абсолютных и относительных скотом в пределах 30° (количество абсолютных скотом снизилось с 46 до 29, относительных - с 24 до 6). Острота зрения на левом глазу снижалась в результате прогрессирования катаракты. К 2008 г. Vis на OS не превышал 0,001 (движение руки у лица). ВГД обоих глаз компенсировано без медикаментов. Поле зрения сохраняется в пределах прежних значений.
В 2009 г. пациентке на левом глазу была произведена операция экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ.
Острота зрения левого глаза повысилась до 0,4.
Пример 2.
Пациентка М., 1939 г.р. № истории болезни: 3648.
Пациентка находилась на лечении в глазном отделении 17 ГКБ г.Воронежа с 30.11.2009 по 9.12.2009 г.
Диагноз при поступлении: OD: Первичная открытоугольная глаукома IIа, компенсированная. Незрелая катаракта. OS: Первичная открытоугольная глаукома IIIа, оперированная. Артифакия.
Сопутствующая патология: Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь II. Хроническая сердечная недостаточность II. Сахарный диабет II типа (с 2000 г.). Хронический гастрит (стадия ремиссии).
Из анамнеза: пациентка на диспансерном учете по глаукоме с 1996 г.
Больная была оперирована в 2001 году по предлагаемой нами методике выполнения фильтрующей антиглаукоматозной операции. 20.05.2001 г. была госпитализирована в порядке скорой помощи с диагнозом: OS - острый приступ глаукомы. Незрелая катаракта. OD - первичная открытоугольная глаукома IIа. Незрелая катаракта.
Объективные данные перед операцией:
Vis OS=0,2 н/к. Суммарное поле зрения в ° по 8 меридианам=135°. ВГД=38 мм рт.ст.
Из-за отека роговицы и хрусталика детали глазного дна при офтальмоскопии не визуализируются.
Больной была произведена антиглаукоматозная операция на левый глаз по предлагаемой методике. Операция и послеоперационный период без осложнений.
Данные при выписке: (2.06.2001 г.): Vis OS=0,3 н/к. СГПЗ° по 8 меридианам=250°. ВГД=18 мм рт.ст
Офтальмоскопия: ДЗН сероватого цвета, с четкими границами, глаукомная экскавация, сосудистый пучок смещен в носовую сторону. Артерии склерозированы, извиты, Салюс I-II.
Режим гипотензивной терапии больной: в правый глаз «Пилокарпин», «Окупрес-0,25%» 2 раза в день.
На левом глазу ВГД компенсировано (без применения гипотензивных капель). Пациентка проходит курсы метаболической медикаментозной терапии (1-2 раза в год). В результате прогрессирования катаракты зрительные функции на левом глазу неуклонно снижались, но пациентка отказывалась от операции (в октябре 2006 г. Vis OS=светоощущение с правильной проекцией, поле зрения - остаточное с височной стороны -40°). 14.11.2006 г. в плановом порядке пациентке М. на левом глазу (OS) была выполнена операция ЭЭК с имплантацией ИОЛ. Операция и послеоперационный период без осложнений.
Данные при выписке: Vis OS=0,3. СГПЗ° по 8 меридианам=365°. ВГД=19 мм рт.ст.
Рекомендовано: в OD - режим местной гипотензивной терапии прежний.
В OS - местная противовоспалительная и антибактериальная терапия в течение 1 мес.
В течение более 9 лет после произведенной антиглаукоматозной операции (на OS) офтальмотонус самостоятельно удерживается на фиксированном уровне (до 21 мм рт.ст.) без применения местной гипотензивной терапии, что свидетельствует об эффективности выполненной фильтрующей операции.
Status ophthalmicus при выписке (09.12.2009)
Исследуемый глаз:Visus
OD (правый глаз)
OS (левый глаз)
0,9 не кор.
0,5 не кор.
Гониоскопия
УПК открыт, средней ширины. Умеренно выраженная пигментация трабекулы и ШК. Склероз трабекулы.
УПК открыт, средней ширины. Выраженная экзо- и эндогенная с пигментация трабекулы и ШК. Склероз трабекулы.
Тонометрия (по Маклакову, гр 10 гр)
30.11.2009 24 (на медикаментоз. режиме)
30.11.2009 19 (без местной гипотензивной терапии)
5.12.2009 20
5.12.2009 18
9.12.2009 20 (при выписке)
9.12.2009 19 (при выписке)
Состояние глазного дна:
OU: ДЗН сероватого цвета, с четкими границами, глаукомная экскавация (выраженная на OS), сосудистый пучок смещен в носовую сторону. Артерии склерозированы, извиты, Салюс I-II.
Данные биомикроскопии (OS): передний отрезок глаза без патологии.
Оптические среды прозрачны.
Рекомендовано: в OD-«Ксалатан» 1 раз на ночь. «Квинакс» 3 раза в день. OS: без местной гипотензивной терапии.
Оценка отдаленных результатов
Оценка эффективности предлагаемой методики хирургического лечения в динамике проведена у 141 пациента (142 глаза) с развитой и далеко зашедшей стадиями некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомы в сроки до 5 лет (из них у 4 пациентов - до 10 лет).
Результаты показателей, наиболее полно отражающих стабилизацию глаукомного процесса, по мнению авторов сходного способа - это поле зрения и состояние оттока внутриглазной жидкости (Бакунина Н.А., Федоров А.А., Колесникова Л.Н., 2008) представлены в таблице 1.
Так как у авторов отсутствуют результаты анализа поля зрения по стадиям, мы также объединили II и III стадии для удобства сравнения. Учитывая, что в прототипе данные поля зрения приводятся через 1 год, а тонографические показатели через 1,5 года, то мы также приводим результаты в те же сроки.
Сравнительные результаты прототипа (Бакунина Н.А., Федоров А.А., Колесникова Л.Н., 2008) и предлагаемого способа хирургического лечения
Таблица 1
Показатели:
Известный способ (прототип)
Предлагаемый способ (денервация)
До операции
После операции (при выписке)
До операции
После операции (при выписке)
Состояние легкости оттока (С, мм<sup>3</sup>/мин мм рт.ст.)
Стадии глаукомы
II
0,11±0,03
Данные отсутствуют
0,13±0,02
0,16±0,02
III
0,08±0,01
0,22±0,04
0,19±0,01
Поле зрения (%)
Улучшение
Данные отсутствуют
98%
Без перемен
2%
Ухудшение
-
Отдаленные результаты через 1 год после антиглаукоматозной операции
Поле зрения (%)
Осталось расширенным
66,7%
98%
Без перемен
33,3%
-
Ухудшение
-
2%
Отдаленные результаты через 1,5 года после операции
Состояние легкости оттока (С, мм<sup>3</sup>/мин мм рт.ст.)
Стадии глаукомы
II
0,18±0,02
0,18±0,02
III
0,24±0,02
0,18±0,02
Отдаленные результаты через 5 лет после операции
Состояние легкости оттока (С, мм<sup>3</sup>/мин мм рт.ст.)
Стадии глаукомы
II
Данные отсутствуют
0,2±0,03
III
0,19±0,01
Поле зрения (%)
Без перемен
Данные отсутствуют
85,5%
Сужение
14,5%
Приведенные примеры и сравнительные результаты подтверждают тот факт, что предложенный нами способ хирургического лечения глаукомы, заключающийся в применении принципа денервации будущей фильтрационной зоны, является простым, доступным способом лечения декомпенсированной глаукомы, не требующим дополнительного дорогостоящего оборудования.
Предложенная методика позволяет нормализовать ВГД на более длительный временной интервал без дополнительного применения местной гипотензивной терапии. Указанная операция позволяет сохранить зрительные функции и расширить периферические границы поля зрения и снизить количество абсолютных и относительных скотом.
Указанная методика может применяться при выполнении как проникающих, так и непроникающих антиглаукоматозных операций у пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы.