СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ СЛЕЗОПРОДУЦИРУЮЩИХ ОРГАНОВ ПРИ ВТОРИЧНОМ ГИПОСЕКРЕТОРНОМ СИНДРОМЕ "СУХОГО ГЛАЗА"
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR CHRONIC ISCHEMIA OF TEAR-PRODUCING ORGANS IN SECONDARY HYPOSECRETORY DRY EYE SYNDROME

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в клинической практике для диагностики хронической ишемии слезопродуцирующих органов при вторичном гипосекреторном синдроме «сухого глаза», а также для определения тактики терапевтических мероприятий и оптимизации медико-социальной реабилитации данной категории пациентов.
Синдром «сухого глаза» (ССГ) относится к типичным мультифакториальным заболеваниям [Eremenko A.I., Yanchenko S.V. Classification of risk factors at the secondary dry eye. - Europ. Jorn. of Nat. His., 2006. - №4. - P.96-97; The definition and Classification Subcommittee of the IDEWS // The definition and classification of the dry eye disease // Ocul. Surf, 2007. - Vol.5, №2. - P.75-92]. Одним из факторов риска вторичного ССГ является хронический глазной ишемический синдром (ХГИС), приводящий к хронической ишемии слезопродуцирующих органов и снижению слезопродукции [Еременко А.И., Янченко С.В. и соавт. Структура факторов риска вторичного сухого глаза у лиц старшей возрастной группы // Труды конференции, посвященной 80-летию НГИУВА и кафедры офтальмологии. - Новокузнецк, МОУ ДПО ИПК, 2007. - С.96-99].
Основным способом диагностики, объективно подтверждающим наличие ХГИС, является ультразвуковое доплерографическое исследование, при котором определяют ухудшение гемодинамических показателей во внутренней сонной артерии, глазничной артерии и ее ветвях ниже показателей возрастной нормы [Киселева Т.Н. и соавт. Глазной ишемический синдром." Москва, 2003; Катькова Е.А. Диагностический ультразвук. - Офтальмология. Практическое руководство, 1-е издание. - Москва, 2002. - С.104-116].
Недостатки способа: необходимость использования дорогостоящего оборудования; необходимость специальной подготовки врача-исследователя; сложность ультразвуковой локации мелких ветвей глазничной артерии. Кроме того, способ позволяет лишь косвенно судить о наличии хронической ишемии слезопродуцирующих органов, ориентируясь на гемодинамические показатели глазничной артерии.
Маркосян А.Г. (2007) описывает методику ультразвуковой визуализации большой слезной железы и определение гемодинамических показателей в слезной артерии у лиц различных возрастных групп в норме, а также при некоторых аутоиммунных заболеваниях и воспалительных процессах [Маркосян А.Г. Анатомо-физиологические особенности слезной железы по данным современных цифровых ультразвуковых диагностических методов // Автореф. дисс. канд. мед наук. - Москва, 2007]. Таким образом, возможна диагностика хронической ишемии больших слезных желез у лиц с вторичным ССГ по снижению гемодинамических показателей в слезной артерии ниже возрастной нормы.
Недостатки: необходимость использования дорогостоящего оборудования (желательно, специализированного офтальмологического ультразвукового сканера); необходимость специальной подготовки врача-диагноста; трудность ультразвуковой визуализации артерии слезной железы; недостаточная точность способа при локации артерии слезной железы, особенно при использовании ультразвуковых аппаратов «общего назначения».
Также способ не позволяет судить о наличии хронической ишемии тканей «глазной поверхности», в том числе «малых слезных железок», обеспечивающих базальную (основную) слезопродукцию.
Кроме того, способ не позволяет сделать заключение о резервных возможностях слезопродукции после купирования хронической ишемии слезопродуцирующих органов (большой слезной железы и «малых слезных железок» конъюнктивы «глазной поверхности») и, соответственно, определить тактику патогенетически направленных терапевтических мероприятий.
Таким образом, заявителями не выявлены способы диагностики хронической ишемии слезопродуцирующих органов при вторичном гипосекреторном синдроме «сухого глаза».
Задачи:
1. Разработать способ диагностики хронической ишемии слезопродуцирующих органов у больных вторичным гипосекреторным ССГ.
2. Определить резервные возможности слезопродуцирующих органов, после купирования ишемии, и тактику терапевтических мероприятий.
3. Оптимизировать медико-социальную реабилитацию больных вторичным гипосекреторным ССГ, страдающих хронической ишемией слезопродуцирующих органов.
Сущность изобретения заключается в том, что для диагностики хронической ишемии слезопродуцирующих органов при вторичном гипосекреторном синдроме «сухого глаза» определяют объем основной и стимулированной слезопродукции, после чего лимфотропно вводят 0,5 мл трентала на 1,0 см ниже и 1,0 см медиальнее вершины сосцевидного отростка подкожно и при условии увеличения основной и/или стимулированной слезопродукции через 40 минут после манипуляции определяют наличие хронической ишемии слезопродуцирующих органов.
Воспроизводимость способа не вызывает сомнения: для его реализации используют недорогой, разрешенный к клиническому применению препарат (трентал); не требуется специального оборудования.
Техническим результатом изобретения является разработка способа диагностики хронической ишемии слезопродуцирующих органов у больных вторичным гипосекреторным синдромом «сухого глаза».
Указанный способ также позволяет дифференцированно определить функциональный резерв слезопродукции большой слезной железы и «малых слезных железок» после купирования их хронической ишемии. В свою очередь, вышеуказанное позволяет определить тактику патогенетически ориентированных терапевтических мероприятий и оптимизировать медико-социальную реабилитацию данной категории больных.
Разработанный заявителями способ диагностики основан на увеличении функциональных возможностей слезопродуцирующих органов после купирования их хронической ишемии. Купирование хронической ишемии слезопродуцирующих органов достигается за счет регионарного лимфотропного введения сосудорасширяющего препарата - трентала. При увеличении объема основной слезопродукции диагностируется хроническая ишемия «малых слезных желез», а при увеличении объема стимулированной слезопродукции - хроническая ишемия большой слезной железы.
Диагностика указанным способом является методом выбора у больных вторичным гипосекреторным ССГ с наличием ХГИС, или при анамнестических указаниях на возможность развития ХГИС и хронической ишемии слезопродуцирующих органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, синдром позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника).
Необходимо отметить, что купирование хронической ишемии большой слезной железы было дополнительно подтверждено данными ультразвуковой доплерографии (по Маркосян А.Г., 2007). Кроме того, после выполнения разработанного способа отмечалось повышение остроты зрения (в среднем на 0,09±0,01), расширение периферических границ полей зрения не менее чем на 40 градусов (суммарно по 8 меридианам), купирование или значительное уменьшение жалоб, связанных с общими проявлениями атеросклероза (уменьшение кранио-цервикалгии, уменьшение головокружения). Вышеуказанное свидетельствовало о частичном купировании хронического глазного ишемического синдрома и улучшении церебральной гемодинамики. Данные изменения коррелировали с улучшением гемодинамических показателей во внутренней сонной артерии, глазничной артерии и ее ветвях.
Способ осуществляется следующим образом.
Больному вторичным гипосекреторным ССГ определяют: объем суммарной слезопродукции (тест Ширмера-1) и объем основной слезопродукции (тест Ширмера-2). Объем стимулированной слезопродукции рассчитывают как разницу между объемом суммарной слезопродукции и стимулированной слезопродукции. Затем пациенту вводят лимфотропно 0,5 мл трентала на 1,0 см ниже и 1,0 см медиальнее вершины сосцевидного отростка подкожно и при условии увеличения основной и/или стимулированной слезопродукции через 40 минут после манипуляции определяют наличие хронической ишемии слезопродуцирующих органов. При увеличении объема основной слезопродукции диагностируют хроническую ишемию «малых слезных желез», а при увеличении объема стимулированной слезопродукции - хроническую ишемию большой слезной железы.
При условии увеличения объема слезопродукции после первой манипуляции проводят дальнейшее купирование хронической ишемии слезопродуцируюших органов. При этом 0,5 мл трентала вводят по вышеописанному способу, на каждой стороне, через день, в течение 6-8 дней.
Таким образом, разработанный способ позволяет не только определить наличие хронической ишемии слезопродуцирующих органов у больных вторичным гипосекреторным ССГ, но и определить тактику патогенетически ориентированной терапии, что позволяет оптимизировать медико-социальную реабилитацию данной категории больных.
Способ был апробирован в условиях клиники. В исследование было включено 20 больных пожилого возраста (по классификации возрастных периодов ВОЗ). Вторичный гипосекреторный ССГ был выявлен у всех них впервые, при этом поражение носило двухсторонний характер. Объем суммарной слезопродукции был снижен у всех пациентов (3,9±1,2 мм). При осмотре переднего отрезка органа зрения выявлялось отсутствие слезного мениска, замещение его складкой отечной бульбарной конъюнктивы, а также ксеротические изменения в пределах экспонируемой глазной щели на 3 и 9 часах по типу бляшек Искерского-Битта.
Из сопутствующей общесоматической патологии у всех больных отмечалось наличие атеросклероза и гипертонической болезни, из сопутствующей офтальмологической патологии - хроническая сосудистая оптическая нейропатия в форме хронической сосудистой недостаточности зрительных нервов, что позволило клинически диагностировать у пациентов наличие хронического глазного ишемического синдрома. При ультразвуковой доплерографии было зафиксировано снижение линейных скоростных характеристик кровотока по внутренней сонной артерии, глазничной артерии и ее ветвям ниже показателей возрастной нормы. Лоцировать слезную артерию удалось у 14 больных на 25 глазах, при этом во всех случаях определялось снижение максимальной систолической скорости кровотока по слезной артерии (в среднем до 7,6±2,1 см/с) ниже показателей возрастной нормы. Все вышеизложенное позволило предположить у подавляющего большинства пациентов наличие хронической ишемии слезопродуцирующих органов.
С диагностической целью всем пациентам проведено лимфотропное введение 0,5 мл трентала по вышеуказанной методике. Манипуляция выполнялась на стороне наибольшего снижения слезопродукции. Через 40 минут после манипуляции увеличение объема суммарной слезопродукции было зафиксировано у всех больных (в среднем на 4,6±0,8 мм). При этом увеличение объема основной слезопродукции составило - 1,5±0,2 мм, а увеличение объема стимулированной слезопродукции - 3,1±0,2 мм. Также у всех пациентов отмечалось улучшение остроты зрения на 0,09±0,01 и расширение полей зрения суммарно по 8 меридианам на 56±10°. Необходимо отметить, что лоцировать слезную артерию после указанной манипуляции удалось у 17 больных, при этом на 14 глазах было зафиксировано достоверное увеличение максимальной систолической скорости кровотока. Кроме того, отмечалось достоверное улучшение гемодинамических показателей в глазничной артерии. Таким образом, хроническая ишемия слезопродуцирующих органов была выявлена у всех обследованных.
Учитывая вышеизложенное, лимфотропное регионарное введение трентала было продолжено. Препарат вводился через день на каждой стороне в течение 6 дней. После проведенной терапии отмечалось дальнейшее повышение объема суммарной слезопродукции (в среднем на 8,5±0,8 мм). При этом субъективные проявления ССГ были практически купированы на 3 сутки терапии, а к на 7 сутки наблюдения отмечалось появление невысокого слезного мениска (отношение высоты к ширине = 1:1) и уменьшение выраженности складки бульбарной конъюнктивы.
Также у всех пациентов отмечалось дальнейшее достоверное улучшение зрительных функций и улучшение общего состояния (уменьшение кранио-цервикалгии и головокружения).
Пример. Пациент П., 61 года. Жалобы при обращении: «сухость», «дискомфорт» в обоих глазах, снижение зрения на оба глаза, периодически появляющееся головокружение. Сопутствующие общесоматические заболевания: атеросклероз, гипертоническая болезнь, остеохондроз шейного отдела позвоночника. Отмечается снижение зрительных функций: острота зрения правого глаза = 0,7 с коррекцией сфера +1,0 Д=0,8; острота зрения левого глаза = 0,6-0,7 с коррекцией сфера +1,0 Д=0,7-0,8; отмечается концентрическое (звездчатое) сужение периферических границ полей зрения на 10-15 градусов. В офтальмологическом статусе: определяется отсутствие слезного мениска, замещение его выраженной складкой отечной бульбарной конъюнктивой нижнего века, в пределах экспонируемой глазничной щели - участки ксеротических изменений конъюнктивы. В остальном, передний отрезок без особенностей. На глазном дне - определяется легкая деколорация диска зрительного нерва и его «монотонность», артерии сужены, вены расширены, артерио-венозный перекрест Саллюсса-Гунна 1, 2 степени. Функциональные тесты слезопродукции снижены: справа - объем суммарной слезопродукции снижен до 2,0 мм (в норме не менее 15 мм), объем основной слезопродукции снижен до 1 мм (в норме не менее 10 мм), объем стимулированной слезопродукци снижен до 1 мм; слева - объем суммарной слезопродукции снижен до 4,0 мм, объем основной слезопродукции снижен до 1 мм, объем стимулированной слезопродукци снижен до 3 мм. При ультразвуковом исследовании определяется снижение гемодинамических показателей во внутренней сонной артерии, глазничной артерии и ее ветвях. Лоцировать слезную артерию не удалось с обеих сторон.
Учитывая вышеизложенное, выставлен клинический диагноз: Вторичный гипосекреторный синдром «сухого глаза», хронический глазной ишемический синдром в форме хронической сосудистой оптической нейропатии (сосудистая недостаточность зрительного нерва).
Для определения наличия ишемии слезопродуцирующих органов проведено лимфотропное введение 0,5 мл трентала по вышеописанной методике на правой стороне. Через 40 минут после манипуляции на правом глазу было зафиксировано повышение объема суммарной слезопродукции до 7 мм, при этом объем основной слезопродукции составил - 3 мм, а объем стимулированной слезопродукции - 4 мм. Кроме того, пациент отмечает «прояснение зрения». Объективно острота зрения правого глаза повысилась на 0,05; суммарное расширение составило 40 градусов.
При ультразвуковом исследовании удалось лоцировать слезную артерию, максимальная систолическая скорость кровотока составила 8,5 см/с, также у пациента отмечалось достоверное улучшение скоростных характеристик кровотока по внутренней сонной и глазничной артериям. Учитывая вышеизложенное, у пациента диагностировано наличие хронической ишемии слезопродуцирующих органов.
Выявление ишемии слезопродуцирующих органов, а также подтверждение наличия хронического глазного ишемического синдрома позволило определить дальнейшее направление терапии. Пациенту продолжено лимфотропное введение трентала по вышеописанной методике, через день, на каждой стороне в течение 6 дней. Кроме того, назначены инстилляции препарата «искусственной слезы». Кратность инстилляции определял сам пациент, ориентируясь на наличие субъективных ощущений и их купирование. Также пациент продолжил обычную поддерживающую гипотензивную терапию артериальной гипертензии.
На 7 сутки наблюдения субъективные проявления ССГ отсутствуют (были практически купированы на 3 сутки терапии). Функциональные тесты слезопродукции повысились: справа - объем суммарной слезопродукции - 12 мм; слева - 14 мм. Отмечается появление слезного мениска и уменьшение размеров складки бульбарной конъюнктивы.
Пациент отмечает улучшение зрения. Острота зрения правого глаза = 0,8 с коррекцией сфера +1,0 Д=0,9-1,0 (неполная); острота зрения левого глаза = 0,7 с коррекцией сфера +1,0 Д=0,8-0,9; отмечается расширение границ поля зрения на 85 градусов.
По данным ультразвукового исследования отмечается повышение гемодинамических показателей во внутренней сонной и глазничной артериях до субнормальных показателей по данной возрастной группе. Максимальная систолическая скорость кровотока по слезной артерии составила: справа - 10 см/с, слева - 11 см/с.
Таким образом, разработанный способ позволяет выявить наличие ишемии слезопродуцирующих органов и функциональных резервов слезопродукции у больных вторичным гипосекреторным ССГ, а также определить направление патогенетически ориентированной терапии, что позволяет оптимизировать медико-социальную реабилитацию данной категории пациентов.