Федеральные рекомендации по лечению анкилозирующего спондилита

Тезисы докладов

боль в спине (когда-либо) и семейный анамнез СпА. Представлен алгоритм диагностики поражения периферических суставов при спондилоартритах (СпА), включающий сбор анамнеза, клинический осмотр, инструментальные методы обследования суставов (рентгенография, ультразвуковое исследование, МРТ, сцинтиграфия), дифференциальную диагностику, с использованием клинических примеров.

Ранняя диагностика псориатического артрита

Логинова Е.Ю.

ФГБНУНаучно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Ранний псориатический артрит (ПсА) — это артрит длительностью до 2 лет. Клиническими проявлениями раннего ПсА являются периферический артрит (часто олигоартрит) с асимметричным поражением суставов, вовлечение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, острый дактилит стоп и кистей, энтезит пяточных областей, может отмечаться воспалительная боль в шейном или поясничном отделах позвоночника. Раннее выявление симптомов ПсА важно для своевременного назначения адекватной противовоспалительной терапии. Представлен алгоритм ранней диагностики ПсА, включающий скрининг больных псориазом, клинический осмотр, инструментальные методы обследования (рентгенография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия), дифференциальную диагностику с другими ревматическими заболеваниями.

Вопросы длительной терапии аксиального спондилоартрита

Эрдес Ш.Ф.

ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Анкилозирующий спондилит (АС) является хроническим аутовоспалительным заболеванием с постепенным прогрессированием. Скорость и локализация этого прогрессирования, помимо генетических особенностей пациента, связаны в первую очередь с длительностью и выраженностью воспалительной активности заболевания и физической активности больного. Физическая активность, которая должна постоянно поддерживаться специально разработанным комплексом физических упражнений (лечебная физкультура), с одной стороны, влияет на функциональный потенциал больного, а с другой — замедляет прогрессирование и благотворно влияет на воспалительную активность болезни. Среди лекарственных препаратов основное место занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ингибиторы фактора некроза опухоли а (иФНОа). Прием НПВП, которые являются препаратами первой линии при АС, должен быть постоянным, длительным, в полных терапевтических дозах до достижения клинической ремиссии. При сохранении ремиссии в течение 6 мес доза НПВП может быть снижена или пациент может перейти на прием по требованию. При неэффективности НПВП в течение как минимум 4 нед непрерывного приема пациенту следует назначить иФНОа. Хотя клиническая эффективность последних проявляется быстро, однако тормозить прогрессирование болезни они начинают через 4—6 лет постоянного лечения. При достижении

клинической ремиссии, которая должна длиться не менее 3 мес, можно начинать постепенное увеличение интервала введения. На фоне терапии иФНОа отмена НПВП не рекомендуется. Для увеличения срока эффективности иФНОа возможно назначение метотрексата или сульфасалазина, вне зависимости от наличия периферической симптоматики.

Диагностика нерентгенологического аксиального спондилоартрита

Эрдес Ш.Ф.

ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Современная концепция спондилоартритов (СпА) разделяет их на два клинических варианта — аксиальный СпА (аксСпА) и периферический СпА. В свою очередь ак-сСпА делят на нерентгенологический аксСпА (нр-аксСпА) и анкилозирующий спондилит (АС), которые удовлетворяют классификационным кретриям ASAS (2011). В последнее время накапливается все больше клинических и научных данных, подтверждающих предположение, что нр-аксСпА является начальной стадией АС. Диагностика нр-аксСпА основывается на выявлении сходной с АС клинической картины при отсутствии рентгенологически выявляемого определенного сакроилиита. Однако сакроилиит при данном состоянии можно выявить с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) в режимах Т1 и STIR. При этом первый режим (Т1) позволяет обнаружить очаги хронического воспаления, а второй (STIR) — острого воспаления, к которым относится отек костного мозга, локализованный околосустав-но. Соответственно, при подозрении, что у пациента имеется нр-аксСпА, алгоритм диагностического поиска при наличии похожей на АС клинической картины, включающей в первую очередь наличие воспалительной боли в спине, должен состоять из общего анализа крови и мочи, определения уровня С-реактивного белка, типи-рование на наличие HLA-B27 и обзорный рентгеновский снимок таза. При отсутствии характерных для АС изменений на рентгенограмме следует провести МРТ-иссле-дование с обязательным включением в протокол обследования режима STIR.

Федеральные рекомендации по лечению анкилозирующего спондилита

Эрдес Ш.Ф.

ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия В январе 2014 г. при Ассоциации ревматологов России (АРР) была организована экспертная группа по спондилоартритам ЭкСпА (Экспертная группа по изучению спондилоартритов), в которую вошли специалисты, активно работающие в этой области (Бадокин В.В., Боч-кова А.Г., Бугрова О.В., Гайдукова И.З., Годзенко А.А., Ду-биков А.И., Дубинина Т.В., Коротаева Т.В., Лапшина С.А., Никишина И.П., Оттева Э.Н., Раскина Т.А., Ребров А.П., Румянцева О.А., Смирнов А.В.), представители практической медицины (Иванова О.Н., Несмеянова О.Б.), активно изъявившие желание участвовать в работе такого совета, и представитель пациентской организации (Ситало А.В.). Тогда было решено, что первоочередной задачей ее работы должны стать упорядочение и разработка определений терминов (понятий), используемых в данной облас-

Тезисы докладов

ти, и разработка отечественных рекомендаций по спон-дилоартритам (СпА), в том числе анкилозирующему спондилиту (АС). Работа над терминологий была завершена к началу 2015 г., соответствующая статья опубликована в 2015 г. в журнале «Научно-практическая ревматология». Работа над рекомендациями в настоящее время продолжается; разработанная часть, касающаяся терапии АС, подана в Минздрав России. В рекомендациях по АС обращается внимание на такие обязательные терапевтические опции при лечении, как лечебная физкультура и постоянный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при высокой активности болезни. Их следует назначать пациентам незамедлительно после установления диагноза. При назначении НПВП обязательно следует учитывать индивидуальную непереносимость и факторы риска возникновения желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнений. Использование сульфасалазина рекомендовано при наличии периферических артритов. При неэффективности двух последовательно назначенных НПВП в течение одного месяца пациентам следует назначать ингибиторы фактора некроза опухоли а. Перед их назначением обязателен скрининг на туберкулез и другие острые или хронические инфекции (в том числе микозы). Системный прием глюкокортикоидов, миорелаксантов и др. для лечения АС не рекомендуется.

Основные принципы использования нестероидных противовоспалительных препаратов при анкилозирующем спондилите

Эрдес Ш.Ф.1, Гайдукова И.З2, Ребров А.П2, Оттева Э.Н.3, Бадокин В.В.4, Бочкова А.Г.5, Бугрова О.В.6, Годзенко А.А.4, Дубиков А.А.7, Дубинина Т.В.1, Иванова О.Н..", Коротаева Т.В.1,

Лапшина С.А.9, Несмеянова О.Б.10, Никишина И.П.1, Раскина Т.А.11, Румянцева О.А.1, Ситало А.В.12, Смирнов А.В.1 ФГБНУНаучно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия, 2ГБОУВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия; 3КГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. профессора С.И.Сергеева», Хабаровск, Россия; 4ГБОУВПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва, Россия; 5Медицинский центр «Агат», Егорьевск, Россия; 6ГБОУВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России, Оренбург, Россия; 7ГБОУВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток, Россия; 8ГБУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», Воронеж, Россия; 9ГБОУВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия; 10ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница», Челябинск, Россия; 11ГБОУВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, Кемерово, Россия; 12МРОБОИ «Общество взаимопомощи при болезни Бехтерева», Москва, Россия Основной целью терапии анкилозирующего спондилита (АС) является достижение ремиссии или минимальной клинической активности. Для этого в настоящее время в первую очередь используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а при их неэффективности — ингибиторы фактора некроза опухоли а.

Основные принципы использования НПВП при АС следующие:

1. НПВП являются препаратами первой линии при наличии боли и скованности у пациентов с АС.

2. Пациентам с АС показано длительное применение НПВП. Постоянный прием НПВП рекомендован пациентам с наличием факторов риска прогрессирования заболевания, с высоким риском развития осложнений АС и/или наличием предикторов хорошего ответа на терапию. Уменьшение частоты приема НПВП или отмена препарата возможны после достижения ремиссии по данным клинического, лабораторного исследования и магнитно-резонансной томографии.

3. Отсутствие факторов риска прогрессирования заболевания и/или наличие полного анкилоза позвоночника является показанием к назначению НПВП в режиме «по требованию».

4. Не показано преимущество какого-либо НПВП.

5. Неэффективность или неполная эффективность первого НПВП является показанием к замене его на другой препарат из группы НПВП. Абсолютно противопоказано одновременное использование двух и более НПВП.

6. При недостаточном эффекте НПВП, противопоказаниях к их назначению или плохой переносимости могут использоваться анальгетики.

7. Перед назначением НПВП необходимо оценить риск возникновения или ухудшения течения существующей желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой или почечной патологии и учесть риск нарушений в тромбоци-тарном звене гемостаза.

8. При длительном назначении НПВП необходимо регулярно мониторировать безопасность лечения.

9. Назначение синтетических или генно-инженер -ных биологических препаратов не является основанием для отмены НПВП.

Вклад представителей Казанской медицинской школы в изучение спондилоартритов

Абдулганиева Д.И., Бомбина Л.К., Лапшина С.А., Мясоутова Л.И., Абдракипов Р.З., Мухина Р.Г., Протопопов М.С.

ГБОУВПО «Казанский государственный медицинский

университет» Минздрава России, Казань, Россия

Введение/цель

Описать роль представителей Казанской медицинской школы в изучении анкилозирующего спондилита (АС) и спондилоартропатий.

Материал и методы

Проанализированы работы казанских ученых, посвященные описанию спондилоартритов (СпА), изучению патогенеза и коморбидности при СпА, а также эффективности различных методов терапии СпА.

Результаты/обсуждение

Первое описание АС было представлено В.М. Бехтеревым в статье «Одервенелость позвоночника с искривлением его как особая форма заболевания», изданной в журнале «Врач» в 1892 году. На момент издания статьи В.М. Бехтерев являлся профессором кафедры психиатрии Казанского Императорского университета, куда был назначен летом 1885 г., а также консультировал больных в Казанском военном госпитале, большой земской больнице и вел частный прием больных. В упомянутой работе он подробно охарактеризовал 5 случаев значительного огра-