Первая помощь при ранениях. Новые тенденции

Первая помощь при ранениях. Новые тенденции

Хирургия

Михаил Рогаль

Хирург, научный сотрудник отделения неотложной хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Лауреат премии правительства Москвы в области медицины в 2018 г.

Анастасия Удилова:

Здравствуйте, уважаемые зрители и слушатели, в эфире передача «Медицина будущего» и ее ведущие Олег Дружбинский и Анастасия Удилова. Сегодня у нас в гостях Михаил Рогаль – хирург, онколог, научный сотрудник отделения неотложной хирургии НИИ скорой помощи имени Склифосовского, лауреат премии Правительства Москвы в области медицины в 2018 году. Поговорим мы сегодня про первую помощь при ранениях, каковы же новые тенденции.

Олег Дружбинский:

Про премию, которой Михаил был награжден, мы поговорим еще, но главное, что нас интересует, это что же будет в медицине будущего связано с ранениями. Сначала коротко о ранениях: в Склиф привозят всех, в том числе и раненых.

Михаил Рогаль:

Привозят все виды ранений. Сегодня хотелось бы рассказать про ранение определенной группы, потому что то направление работы, которой мы занимаемся, в которой я вижу очень большие перспективы, затрагивает только определенную группу ранений – это колото-резаные ранения и только колото-резаные ранения живота, потому что тема травматических повреждений вообще тела, не только живота, но и груди, чрезвычайно обширная, и это тема, которую невозможно вложить в рамки даже трехчасовой передачи.

Олег Дружбинский:

Почему именно область живота, она самая травматичная?

Михаил Рогаль:

Она впереди.

Олег Дружбинский:

Туда можно проткнуть?

Михаил Рогаль:

Да, если вдруг кто-то на кого-то нападает, то эта зона подвергается очень большой опасности. Это очень большая группа повреждений, и именно эта группа повреждений славится тем, что это люди молодого трудоспособного возраста, по большей части мужчины, и их нахождение долгое время в больнице (а мы сейчас все заинтересованы в благоприятной работе наших людей, это выгодно экономически) недопустимо. Все повреждения живота в связи с развитием современных минимально инвазивных технологий и снижением хирургической агрессии во всех ее аспектах, это главная тема.

Олег Дружбинский:

Мне приходилось не раз читать или видеть в фильмах и сериалах, что удар ножом в печень или почки – это практически смерть. Это так?

Михаил Рогаль:

Нет.

Олег Дружбинский:

Это хорошо. Что нужно делать потерпевшему пациенту, с которым вдруг случились такие ужасные события на улице, он получил колотую рану в живот? Я понимаю, что если в руку, ты то примерно понимаешь, что перевязать, а если в живот?

Михаил Рогаль:

Самое простое – вы должны оказаться в больнице, то есть никакого другого способа не существует помочь самому себе. Если вы шли мимо института Склифосовского, он через дорогу, то не стоит ложиться и начинать по телефону пытаться вызвать скорую помощь.

Олег Дружбинский:

А перевязать себя, что-то придержать?

Михаил Рогаль:

Это называется зажать рану чем угодно, пожалуйста, но еще раз говорю – не стоит об этом слишком долго думать, то есть зажали рукой, сняли с себя что-то из одежды, прижали поплотнее, и как можно скорее оказаться в больнице.

Анастасия Удилова:

Если человек проходит мимо пострадавшего и на глазах произошло нападение, то есть первое действие – все-таки попытаться зажать, а потом вызывать скорую помощь?

Михаил Рогаль:

Да.

Олег Дружбинский:

Просто кровопотерю надо остановить?

Михаил Рогаль:

Не получится остановить кровопотерю, поэтому тут вопрос скорейшей доставки больницу важнее, потому что кровопотеря при ранениях живота будет происходить не наружу, она будет происходить внутрь, в брюшную полость.

Олег Дружбинский:

Такие термины мне приходилось встречать, как бриллиантовые секунды, золотая минута, серебряный час сразу после некоего события до того момента, когда тебя начнут лечить. Как с ранами живота, какие здесь минуты, секунды и часы?

Михаил Рогаль:

Это является темой работы, которую мы сейчас активно начали проводить совместно с несколькими институтами под эгидой нашего главного хирурга Москвы, мы хотим собрать данные с большого количества московских госпиталей, чтобы установить этот момент. Это тот вопрос, на который сейчас нельзя ответить, потому что эти раны очень разные, именно в этом смысл работы, чтобы их разделить на этапе уже операционной, то есть проблемы начинаются не только на улице, операция нужна, не нужна, и какая нужна операция – это сейчас самый важный момент. И он даже в операционной сейчас не решается однозначно.

В чем весь смысл нашей работы, в чем ее огромный интерес, потому что меня увлекло как никогда, я подозреваю, что это может стать делом всей моей жизни. По нашим всем старым законам, которые еще применялись хирургами, начиная с начала 20 века, и потом весь 20 век применялись, смысл был только в одном – если ранение проникло в брюшную полость, а это устанавливается в операционной при хирургической обработке раны, то есть когда мы иссекаем края раны и устанавливаем, что она проникла, то есть она повредила все слои передней брюшной стенки и оказалась в свободной брюшной полости. Живот – это не каменная штука, это больше похоже на мешок, в котором собраны все внутренние органы. Раньше при любом проникающем ранении, то есть проникли в живот, даже если оно маленькое, точечное, всегда человеку выполнялась огромная операция, разрезался живот полностью, для того чтобы внимательно осмотреть все внутренние органы на предмет их повреждения. Это было всегда, и никаких сомнений это никогда ни у кого не вызывало, по крайней мере в России точно таких работ, которую мы сейчас начали вести, никогда не проводилось.

В чем возникло противоречие? Оказалось, что по разным данным после того, как человека разрежешь и посмотрите все его органы, в разных случаях у разных больных, но в общей сложности примерно у половины этих пациентов, повреждений внутренних органов не находится.

Олег Дружбинский:

Получается, совершено напрасно вскрывали человека.

Михаил Рогаль:

Но вопрос – а если не вскрывали, а там находится, тогда мы можем пропустить момент тех бриллиантовых секунд, о которых Вы сказали. И установить эти предикторы и определить, надо ли его вскрывать, или мы можем его понаблюдать, или мы сейчас владеем в совершенстве методиками видеохирургических операций, то есть через маленькие разрезы мы вводим камеру в живот, немножко надуваем человека и можем осмотреть все органы. В какой ситуации показано сделать эту операцию, она более щадящая, в каком случае мы должны немедленно выполнить огромный разрез и в каком случае можно этого больного понаблюдать в течение суток и потом отпустить домой вообще без операции.

Олег Дружбинский:

Допустим, ударили прохожего ножом хулиганы, удар прошел в живот, и действительно не очень понятно, насколько он глубоко вошел, какой из органов он мог задеть, может быть, он и прошел внутрь, но ничего не задел.

Анастасия Удилова:

Мне кажется, очень важно, через какое время нужно пациенту оказывать первую помощь, если их 10 поступило.

Михаил Рогаль:

Вопрос сортировки при массовом поступлении совершенно другой.

Олег Дружбинский:

У человека рана, ему больно, что он еще может сказать – больше ничего. Как Вы решаете этот вопрос?

Михаил Рогаль:

Дальше человек оценивается по определенной шкале. Один из самых важных критериев – сколько часов назад произошло ранение. У нас есть ряд больных, которые поступают в состоянии алкогольного опьянения, у которых нет признаков даже наружного кровотечения, просто он весь испачкан кровью, его нашли где-то на улице, у него спрашиваешь: «Когда был ранен?» – «Вчера». Если бы это было вчера, то он бы истек кровью и умер. И вот вопрос: ему сделать огромный разрез и оставить его еще в больнице на неделю – какой смысл?

Олег Дружбинский:

Может быть, ему кажется, что это было вчера. Он потерял сознание на 5 минут.

Михаил Рогаль:

Теперь мы переходим к подробностям работы, потому что нами разработана огромная балльная шкала, в которой баллы суммируются в зависимости от их важности. Один из важных показателей – это стабильная или нестабильная гемодинамика, если проще сказать, пульс и артериальное давление.

Анастасия Удилова:

Насколько много потеряно крови.

Михаил Рогаль:

Это будет сразу понятно. Это один из самых объективных критериев, когда ты понимаешь, что больного наблюдать нельзя в ситуации, когда нестабильная гемодинамика, это первый решающий момент.

Анастасия Удилова:

Значит, какое-то кровотечение.

Михаил Рогаль:

Он уже потерял кровь, в той или иной степени это состояние шока, то есть это первый самый важный момент, который определяется в момент его поступления к нам в больницу.

Анастасия Удилова:

Это уже элемент сортировки.

Михаил Рогаль:

Да, совершенно четко этот больной идет под наркоз. Мы дальше в зависимости от ситуации и количества других баллов, в зависимости от того, что скажет анестезиолог, который подключается на этом этапе, мы можем ему сделать диагностическую видеолапароскопию, то есть начать проводить через маленькие разрезы исследования, и дальше в зависимости от того, что мы найдем при этом, уже решается вопрос продолжать лапароскопически или разрезать живот пополам. Это первый самый важный вопрос – стабильный больной или нестабильный.

Если стабильный, мы начинаем суммировать баллы. Время от момента ранения – тоже очень важный критерий. Если сутки, то надо ставить вообще 0 баллов, если 12 часов – 1 балл, если меньше 12, но больше 6, то 2. Этому больному со стабильной гемодинамики уже в условиях операционного блока делаем УЗИ брюшной полости, это очень важное исследование, здесь огромную роль играют данные литературы, которые разнятся от страны к стране, это самый субъективный метод исследования. Здесь ты либо полагаешься на своего специалиста, либо не полагаешься. Нашим специалистам института Склифосовского я могу доверять. Если они говорят, что у вас полный живот крови, а больной стабильный, ничего не говорит, я не буду дальше разбираться, по нашим критериям мы будем брать сразу в операционную.

Олег Дружбинский:

Вы сказали очень важную вещь, что не всем специалистам по УЗИ Вы лично доверяете, я это от многих врачей слышал. Почему это такая субъективная история, ведь УЗИ просто отражает ультразвук, и можно увидеть, что происходит?

Михаил Рогаль:

Вы просто никогда не ставили датчик. В зависимости от минимального поворота камень в почках у одного доктора 2 сантиметра, у другого, который выведет его более правильно, будет 2,5 сантиметра.

Анастасия Удилова:

Субъективизм заключается в том, что измеряет размеры камня или количество жидкости в животе не машина, а человека, то есть человек ставит датчик, человек видит какое-то количество жидкости, он определяет размеры и объем, то есть действительно субъективный метод.

Михаил Рогаль:

Самый операторозависимый метод.

Анастасия Удилова:

Очень много зависит от глаз. У нас были случаи, когда один видит, а другой не видит. Это вообще необъяснимо.

Михаил Рогаль:

Дальше рентген – есть воздух в животе или нет, тоже очень яркий признак. Если воздух в животе, сразу можно добавлять много баллов.

Анастасия Удилова:

Что значит воздух в животе?

Михаил Рогаль:

Значит ранен какой-то орган в животе, в котором был воздух, и это дало воздуху выйти в брюшную полость, чаще всего это желудок, тонкая кишка или толстая кишка. Здесь уже ставить вопрос о наблюдении не стоит, этот больной отправляется в операционную.

Анастасия Удилова:

КТ и МРТ, наиболее современные методы диагностики, какая их роль?

Михаил Рогаль:

Неприменимы в нашем случае, потому что мы сейчас обсуждаем только переднюю часть живота. КТ великолепно применимо, только когда это ранение забрюшинного пространства, когда это ранение сзади, когда есть почка и есть сомнения, насколько выражена гематома, когда есть повреждение сосудов забрюшинного пространства. В животе КТ даст четкую картину, но мы сейчас разрабатываем не только действенный и четкий метод, но еще чтобы он был недорогим, и на КТ уходит много времени, а мы решаем все в условиях операционного блока. Привезти рентген-аппарат, УЗИ-аппарат мы может прямо в операционную. На компьютерную томографию больного придется отправлять и ждать результат.

Олег Дружбинский:

Бывает так, что уже сепсис начался внутри раны, Вы можете это определить, потому что тут вскрывать и зашивать уже опасно?

Михаил Рогаль:

Тут нам надо немного определиться с терминологией, потому что сепсис – это понятие системное, он не может быть внутри раны, сепсис – это тяжелое состояние всего организма. Вы, наверное, имеете в виду заражение раны. Но после того, как мы решили, что ранение проникающее, то нам эту рану надо обработать. Мы при любом ранении проводим первичную хирургическую обработку. Она заключается в иссечении раны в пределах здоровых тканей. Рана может быть размозженной, в ней могут быть осколки стекла, то есть это иссекается однозначно сразу, поэтому этот вопрос для нас не стоит. Кроме этого, каждому больному, у которого есть ранение, вводится автоматически противостолбнячная сыворотка и профилактически антибиотик.

Олег Дружбинский:

Инфицирование бывает после операции?

Михаил Рогаль:

Конечно, бывает, но, как показывают данные литературы, это не зависит от того, сделали ли огромный разрез или не сделали, на заражение это не повлияет. У человека нагноение вот этой огромной раны происходит примерно с той же частотой, что и заражение маленьких разрезов при диагностической лапароскопии или первичных обработках.

Олег Дружбинский:

Я читал статистику, что просто нахождение в больничной палате повышает с каждым днем или неделей риск заражения на 5-10-15 процентов.

Михаил Рогаль:

Я не соглашусь, может быть, это старые данные. Либо речь идет о внутрибольничной инфекции, которую невозможно вылечить современными антибиотиками, вырабатывается устойчивая флора в самой больнице, которая устойчива уже к серьезным лекарствам, это чуть другой аспект. А вот эти банальные осложнения могут случаться, но это не связано с нахождением в больнице. Хотя чем дольше человек лежит, это еще один аспект, по которому мы точно знаем, что нам бы лучше обойтись без хирургического вмешательства.

Анастасия Удилова:

То, над чем Вы сейчас работаете, это подход к сортировке больных, которые к вам поступают, выработка алгоритма действий. Этот алгоритм должен сделать врач, который находится в приемном отделении, который весь этот поток разгребает?

Михаил Рогаль:

Слово сортировка здесь неправильно применять, это называется дифференцированный подход к хирургическому лечению колото-резаных проникающих ранений живота. Как только мы слышим «сортировка», это как сюда белая бумажка, сюда желтая.

Олег Дружбинский:

История отечественной хирургии очень хорошо понимает, что такое сортировка раненых, более того, насколько я знаю из уст свидетелей и литературы, что хирургам приходилось принимать решения, что этого человека мы спасти можем, а вот этого нет, поэтому и делать ничего не будем. Бывает так, что не хватает рук спасать людей?

Михаил Рогаль:

Нет. Я уже вынужден хвастаться, причем не своей больницей, а то ли Департаментом здравоохранения города Москвы, то ли просто Москвой. В Москве такого, да и в нашем современном мире, уже случиться не может. Сейчас даже когда происходит какое-то массовое чрезвычайное происшествие, когда к нам везут очень много больных из других регионов, все эти вопросы решаются намного раньше, чем количество больных может попасть в одну больницу. Если их везут 20, то Департамент знает, сколько у нас реанимационных коек свободно в этот момент, причем каждые 6 часов они получают об этом информацию, это огромная шикарная схема, которая действительно очень четко работает. Поэтому к нам могут привезти ровно столько больных, сколько мы сможем взять, их развезут по разным больницам, если это вертолеты, то 2 вертолета будут к нам, 4 в Вишневского, Боткина, все зависит от текущей ситуации в этот момент в больнице. Если мы предполагаем какой-нибудь страшный вариант, что нам сейчас привезли централизованно 20, и тут же приехала машина с ранеными сама, не объявив никого, я думаю, что мы справимся. Конечно, если не исчислять сотнями, а о двух, трех десятках пострадавших, всем сможем помочь.

Анастасия Удилова:

Все равно в бригаде ограниченное количество хирургов, которые имеют всего две руки. Если привозят даже 2-3 человека в одинаково тяжелом состоянии, и троим надо сразу оказать хирургическую помощь, а вся бригада ушла в операционную, что делать в такой ситуации?

Михаил Рогаль:

Не представляю таких ситуаций и не хотел бы никогда принимать такого решения. Никогда не доводилось принимать такого решения, думаю, что таких не должно быть ситуаций. Все бывает, допустим, кто-то дежурит ответственным хирургом, кто-то дежурит по операционным, бывает ситуация, когда чуть более тяжелый больной, чем тот, которого в данный момент оперируют, поступает в соседнюю операционную. Ответственный хирург совершенно спокойно оставляет продолжать операцию ассистентам, переходит в соседнюю операционную, может выполнить какой-то этап там.

Олег Дружбинский:

Давайте вернемся к Вашему алгоритму, Вы рассказывали про колото-резаные раны, я так понимаю, что по другим видам ранений тоже будут вырабатываться алгоритмы. А этот алгоритм уже введен в нашем здравоохранении в Москве, в регионах?

Михаил Рогаль:

Нет.

Олег Дружбинский:

Логика здесь следующая: освобождаются руки хирурга, потому что хирург – это уникальная профессия, и если резать, то резать, не надо резать всех подряд, тем более здорового человека.

Михаил Рогаль:

Это будет постепенно. Невозможно, чтобы мы завтра его ввели. Мы сейчас знаем, как по нему работать, у нас совместная работа с Боткинской больницей.

Олег Дружбинский:

Наверняка все хирурги, работающие в этой теме в нашей стране, в мире, имеют личный клинический опыт.

Михаил Рогаль:

Хирургия – самая консервативная специальность среди всех медицинских специальностей. Убедить хирурга сделать что-то новое практически невозможно, потому что это ремесло. И мы сталкиваемся с косностью и консерватизмом всегда и везде. Я просто выступал с темой этой работы уже на съезде хирургов, меня потрясло, насколько, несмотря на вполне себе выработанную и ясную ситуацию, когда проникла, сделали разрез, и все нормально, насколько хирурги были обрадованы, и они задавали много вопросов, обсуждали.

Олег Дружбинский:

Не хочется работать бессмысленно.

Михаил Рогаль:

У всех есть опыт напрасных операций, поэтому наша работа, по крайней мере на том этапе, как я сейчас вижу, вызывает большой энтузиазм у всех. Я сейчас мало видел людей, которые говорят: «Нет, ни в коем случае, я буду делать, как раньше, а вы тут ерундой занимаетесь». Единственное, там есть аспект, о чем тоже хирурги всегда переживают: есть юридический момент, что тот человек, которого мы разрезали пополам и ничего не нашли, юридически мы защищены, то есть мы ничего плохого не сделали, на нас не может больной подать в суд. А вот если мы не сделали, начали что-то проводить, потом больному вдруг стало хуже, точнее, он не знает, как могло быть лучше, но он захочет вдруг подать в суд, а у нас сейчас это очень модно, вот это единственный момент, который сейчас нас может останавливать.

Олег Дружбинский:

С точки зрения логики, это не вопрос врача, это вопрос медицинской страховки. Человек ведь хочет получить не отрезанную голову хирурга, а компенсацию. Если ему страховка выплачивает какую-то сумму, а страховая компания уже с медучреждением этот вопрос решает.

Михаил Рогаль:

Тут вообще применение системы страхования.

Олег Дружбинский:

Если хирурга запугать…

Михаил Рогаль:

Он просто будет всем делать большой разрез и говорить, что я в жизни с вами не свяжусь, потому что когда-то был неприятный случай.

Анастасия Удилова:

К сожалению, много таких ситуаций. Но вам нужно будет потом все это в виде каких-то рекомендаций опубликовать, и тогда вы защититесь.

Олег Дружбинский:

Есть общемировые протоколы, по которым надо действовать врачу в определенный момент при определенных обстоятельствах. Ваши разработки как взаимодействуют с общемировой практикой?

Михаил Рогаль:

Инициировать это все послужил вопрос изучения литературы, как это делают в разных странах, и от страны к стране полный раздрай, то есть в какой-то стране принят такой протокол, в каких-то странах есть четкие указания, такие же, как у нас, а в каких-то странах это все начиналось еще в 70-х годах, то есть первые работы о том, что не всех нужно оперировать, появились в Южно-Африканской Республике.

Олег Дружбинский:

Но тогда там была очень развитая медицина, там была первая операция на сердце.

Михаил Рогаль:

Речь не про развитую медицину, речь про уровень преступности и количество раненых людей. И в Соединенных Штатах Америки, потому что только с накоплением опыта начинаешь задумываться о том, что может быть действительно резать не надо было, то есть первые работы были в ЮАР, США.

Мировых стандартов не существует, у нас есть стандарты, которые приняты в различных хирургических сообществах, и стандарты, которые объединяют какую-то страну, то есть они называются красивым словом гайдлайны, и они могут быть американские, восточноевропейского общества хирургов, они могут быть восточного общества хирургов, они все разные. Однако первые стандарты восточной ассоциации хирургов я видел 2010 года, они вполне коррелируют с тем, что мы сейчас начинаем делать. Не опираясь на что-то, было бы было очень сложно, во всем мире об этом думают.

Олег Дружбинский:

Есть уже какая-то статистика? Из 100 пострадавших от колото-резаных ран в область живота сколько надо примерно резать – половину?

Михаил Рогаль:

Если очень грубо, то по всем базам, которые есть, по всей статистике, начиная с 1960 года, есть большая очень работа, выпущенная в 2018 году, примерно получается от 30 до 55 процентов оказались без повреждений. Примерно половина людей, у которых ранение проникло в живот, оказалось, что у них ничего не ранено, что только проникло. Здесь еще отдельная интересная огромная группа пациентов, которые нанесли себе ранение сами с суицидальной целью.

Олег Дружбинский:

Бывает суицидальное ранение в область живота?

Михаил Рогаль:

Постоянно.

Олег Дружбинский:

Мне кажется, это бессмысленно.

Михаил Рогаль:

Почему-то они очень любят, причем раз 5-6 обычно. К вопросу а почему живот – как-то удобно.

Олег Дружбинский:

Суицидальные ранения живота – человек ведь должен помнить, куда он бил.

Михаил Рогаль:

Помнить должен, однако, как оказалось, по большим данным литературы, у этой группы больных повреждений внутренних органов еще в несколько раз меньше, то есть человек, видимо, себя щадит, с другой стороны, защитить себя, когда ранение уже проникло в живот, невозможно, то есть втянуть в себя кишку, оставив впереди живот, человек не может.

Олег Дружбинский:

Может, автоматически, рефлекторно втягивает.

Михаил Рогаль:

Организм как-то ухитряется успеть отреагировать раньше, чем если этот удар наносит другой человек. Но это абсолютный факт. На этих больных надо смотреть еще более пристально, потому что у них вообще может быть ничего не ранено.

Олег Дружбинский:

То есть там совершенно другой процент.

Михаил Рогаль:

То, что я сказал про проценты, это все группы больных, сейчас их не дифференцируем, потому что иначе мы запутаемся. Проводить сейчас отдельную работу мы не будем, мы будем их брать сейчас в общей совокупности. Однако в нашей ситуации, касаясь юридических аспектов, одним из важных моментов, почему нам позволило этих больных наблюдать, потому что эти больные в определенном измененном состоянии психики подписывают отказ от операции, и это позволило нам во многих случаях убедиться, что этот метод работы, просто потому что мы не могли их оперировать.

Олег Дружбинский:

Они отказались, вы их не оперируете, они сами отлично выздоровели, пошли домой.

Михаил Рогаль:

Получается, что у тех людей, которые не могут отказаться, даже нет преимущества.

Олег Дружбинский:

А теперь Вы дадите несколько советов пациентам. Нас слушают и смотрят не только в Москве и не только в Центральном административном округе, по всей нашей стране и за рубежом тоже. Пациент может отказаться от операции, особенно, если он случайно оказался, как ему кажется, в недостаточно квалифицированном медицинском учреждении. При каких условиях ему стоит отказываться от операций, при каких нет, по внутреннему самочувствию?

Михаил Рогаль:

Во-первых, хирург всегда должен с вами разговаривать или должен объяснять все опасности операции, объяснять зачем он собирается ее делать, и в ближайшие 5 лет, может быть 10, никогда не надо отказываться от операции, то есть при колото-резаных ранениях вы не можете объективно оценить свое состояние.

Олег Дружбинский:

То есть не сильно болит – это не показатель.

Михаил Рогаль:

Не показатель. Вы можете предложить хирургу еще чуть-чуть понаблюдать, взять на себя ответственность, но я не думаю, что эта игра будет стоить свеч, потому что хирург в любом случае видел больше, чем вы. Где бы это ни произошло, я никому бы не советовал рисковать своей жизнью.

Олег Дружбинский:

А через 5-10-15 лет что изменится?

Михаил Рогаль:

Мне кажется, что мы очень стремительными шагами идем в уменьшение хирургической агрессии как таковой, во-вторых, к тому, что все, что позволит нам избежать операции, мы будем использовать. И когда мы еще учились в институте, у нас была шутка, что большой хирург – большой разрез. Тогда мы еще смеялись над ней, сейчас, если это рассказать студентам, они не поймут в чем смех, сейчас это уже недопустимо, сейчас большой хирург – это прежде всего маленький разрез, большая операция не из 5 разрезов, а из 2 разрезов.

Анастасия Удилова:

И чем меньше разрез, тем считается квалифицированнее.

Михаил Рогаль:

И хороший хирург – это тот, который всегда сумел избежать ненужной операции. Поэтому в будущем мы идем потихоньку к тому, что ненужных операций не будет совсем, а те, которые будут нужны, будут выполняться через маленькие разрезы. Я вижу эту только так. Что касается нашей темы, она неприменима в больнице, где нет четко налаженной системы: ультразвукового исследования, рентгена, бригады специалистов.

Я забыл ответить на Асин вопрос – это не работа хирурга приемного отделения, то есть это минимум, когда в больнице есть 4-5 хирургов. В приемном отделении человек посмотрел, определил, что это рана, и он сразу попадал в операционную. Хирург в операционной его посмотрел, и нужен еще один хирург, который будет этого больного смотреть через час, через три часа, то есть его нельзя бросить и через сутки найти, что ему нужна была операция, а мы уже опоздали. Это применимо только в крупных больницах. Через 5 лет, когда, может быть, этот алгоритм станет совсем четким, когда мы сможем утверждать, что статистическая достоверность такого критерия превышает 99 процентов, тогда можно будет рекомендовать делать в любой больнице. Но пока речи об этом не идет.

Олег Дружбинский:

Я хотел уточнить по поводу Вашей премии. Я с радостью узнал о том, что Вы лауреат премии Правительства Москвы за 2018 года в здравоохранении. Что это было и когда стали давать эти премии?

Михаил Рогаль:

Премия называется «Премия Правительства Москвы в области медицины», она вручается ежегодно, и она вручается не только в области медицины, но и в области науки и культуры, и начали ее вручать, если я правильно помню, с 2010 года. И я не один лауреат, лауреат наш коллектив.

Анастасия Удилова:

Это как раз по поводу той работы, которую Вы сейчас обсуждаем?

Михаил Рогаль:

Нет, это намного большая работа. То, за что мы получили премию, опыт почти 20-летней института Склифосовского в применении вот этих маленьких разрезов в любой травме живота, не только колото-резаные ранения, но и повреждения в ДТП.

Анастасия Удилова:

Расскажите про технические аспекты. Мы сейчас обсуждали подход к дифференциальной диагностике пациентов, а с технической точки зрения что изменилось, техника ведения операций?

Михаил Рогаль:

Внедрение видеохирургических методов в Москве, в частности в институте Склифосовского, началось всего лишь 20-23 года назад. Поэтому это не такой большой опыт. Операция аппендэктомия – это самая частая операция в экстренной хирургии, удаление аппендицита, как это называют пациенты, она не проводится в институте Склифосовского через обычный разрез.

Олег Дружбинский:

Это запрещено? Шва этого уже не будет?

Михаил Рогаль:

Три маленькие дырочки.

Анастасия Удилова:

А приказа нет, который запрещает открытую аппендэктомию?

Михаил Рогаль:

Нет, никто не может запретить, это всего лишь вариант доступа. Возвращаясь к вопросу о консерватизме хирургов, мы шли к этому 20 лет. В какой-то момент можно было так оперировать только почти неизмененный отросток. Прошло 5 лет, мы поняли, что можно практически любой отросток, но гангренозный нельзя, надо сделать разрез, прошло еще 5 лет – решили, что почему гангренозные нельзя, будем делать. Сейчас мы пришли к тому, что фактически противопоказаний к выполнению лапароскопической аппендэктомии уже не существует. Мы столкнулись с другой проблемой, что выпустив хирургов через 2 года, они не смогут сделать эту операцию через обычный разрез, что они этого не видели, то есть это уже переизбыток технологий, потому что этот человек может поехать работать в больницу, в которой нет видеохирургической стойки.

Олег Дружбинский:

К тому времени, когда ему придется туда ехать, там уже все будет.

Михаил Рогаль:

Это яркий пример того, чего мы добились за 20 лет. И это произошло во всех операциях.

Анастасия Удилова:

И при ранениях тоже сшиваете через эндоскопический доступ?

Михаил Рогаль:

Конечно, зашить через видеохирургический доступ – возможно все.

Олег Дружбинский:

Получается, что огромные наработки столетней давности, 100-200 лет резали этот аппендицит сбоку, за последние 10-15 лет отмерли.

Михаил Рогаль:

Доступ Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова, про который Вы сейчас сказали, оптимальный, хороший, его всегда удобно сделать, у вас всегда может сломаться стойка, может случиться какая-то экстренная ситуация, и всегда любой хирург обязан уметь это сделать в любом варианте. И эта операция очень хороша. Она не то что отошла, просто это метод, который сейчас редко применим. Мы не можем от него отказаться и не откажемся никогда. У вас может инструмент сломаться в операционной, может прекратиться подача воздуха, вы же не будете ждать, пока кто-то будет менять баллон, окажется, что баллона нет и надо его нести из другой больницы, а это поддерживает газ в животе, то есть эта операция всегда останется с нами.

Олег Дружбинский:

Как бы хотелось, чтобы быстрее и правильнее ставился диагноз у пострадавшего, это первое, после чего вы тогда бы уже могли сразу сказать, что этого мы режем, этого не режем.

Анастасия Удилова:

Я еще помню очередь у операционной из пациентов, которые уже на подходе, которых нужно оперировать, мы еще называли пробки в операционной.

Михаил Рогаль:

Это до сих пор бывает, но эта пробка всегда начинается ровно от того, что в первую очередь в операционную подаются экстренные больные, а плановый, которому днем не доделали операцию, решили, что сделаем ее вечером, и застревает.

Олег Дружбинский:

Раскройте тайну – что такое не доделали операцию?

Михаил Рогаль:

Допустим, у нас запланировано с 8 до 4 три операции под определенное время, и одна из них пошла с осложнениями, она просто затянулась, и в 4 часа дня у нас закончились анестезиологи, потому что они просто ушли домой, мы же не можем людей заставлять, они работают с 8 до 5, и мы не будем объяснять, что ваша операция, из-за того что у нас затянулась, переносится на следующий день, мы просто меняем, что он пойдет в экстренную операционную с дежурной бригадой хирургов, или хирург остается со своим больным.

Олег Дружбинский:

Операция продолжается, просто с каким-то перерывом.

Михаил Рогаль:

Нет, мы планировали 3 сделать в одной операционной, а сделали только 2. И вторая еще идет, а время уже 5 вечера. И тогда мы меняем операционную и бригаду, если надо.

Олег Дружбинский:

Очень приятно видеть у Вас такой здоровый оптимизм. Главное, что я сегодня получила из разговора с вами, что наша медицина так здорово и прогрессивно шагает вперед, что скоро мы все будем очень здоровы. Спасибо большое, что сегодня были с нами, программу вели Олег Дружбинский и Анастасия Удилова, в гостях у нас был Михаил Рогаль – хирург из Склифа, замечательный врач, спасибо, до встречи.