О содержании права каждого на доступную и качественную медицинскую помощь в Конституции РФ, федеральном законодательстве и конституциях (уставах) субъектов РФ

И. В. Тимофеев

Уставный суд г. Санкт-Петербурга, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

О СОДЕРЖАНИИ ПРАВА КАЖДОГО НА ДОСТУПНУЮ И КАЧЕСТВЕННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В КОНСТИТУЦИИ РФ, ФЕДЕРАЛЬНОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ И КОНСТИТУЦИЯХ (УСТАВАХ) СУБЪЕКТОВ РФ

В статье рассматриваются вопросы конституционно-правового и отраслевого регулирования права человека на доступную и качественную медицинскую помощь. Показано, как закрепляется это право в учредительных документах субъектов Российской Федерации в соответствии с Конституцией РФ. Несмотря на то что Конституция РФ, гарантируя право на охрану здоровья и медицинскую помощь, прямо не называет таких атрибутов медицинской помощи, как качество и доступность, автор полагает, что они подразумеваются, поскольку именно качественная и доступная медицинская помощь выступает гарантией реализации права на охрану здоровья. Здоровье, в свою очередь, рассматривается как предпосылка реализации человеком всех остальных прав и свобод.

С использованием сравнительно-правовой методологии автор анализирует положения конституций и уставов субъектов РФ и приходит к выводу, что право на охрану здоровья и медицинскую помощь упоминается менее чем в половине из них, хотя Конституция РФ относит защиту прав человека к совместному ведению Федерации и ее субъектов. Подчеркивается особая роль региональных конституционных и уставных судов в защите права на охрану здоровья и медицинскую помощь, приводятся примеры из их практики.

Ключевые слова: охрана здоровья, право на медицинскую помощь, доступность медицинской помощи, качество медицинской помощи, защита прав и свобод человека, юридические гарантии, субъекты Федерации, конституции и уставы субъектов Российской Федерации

Понятие «медицинская помощь» закреплено на самом высоком правовом уровне - в Конституции Российской Федерации, установившей в ч. 1 ст. 41 право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Отдельного права на доступную и качественную медицинскую помощь Конституция не предусматривает. Однако исходя из анализа ее текста в сочетании с исследованием развивающего ее положения федерального и регионального законодательства можно говорить об обновлении содержания конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь.

К сожалению, комплексные исследования данного вопроса относительно немногочисленны. В ряде диссертационных работ раскрываются отдельные аспекты правового регулирования охраны здоровья и медицинской помощи с точки зрения конституционного [Антоненко 2006; Балашова 2000; Власенкова 2007; Ени-кеев 2009; Каменская 2011] и международного [Бартенев 2006] права. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь получило осмыс-

ление в качестве конституционной ценности [Колоцей 2010]. В некоторых диссертациях уделяется внимание конституционным основам права на охрану здоровья [Отставнова 2010] и механизмам конституционно-правового обеспечения его реализации [Косолапова 2000]. Однако практически все работы в этой сфере были защищены до вступления в силу действующих в настоящее время федеральных законов в сфере здравоохранения. В связи с этим некоторые содержащиеся в них положения подлежат уточнению, а в ряде случаев - пересмотру (прежде всего нормы, относящиеся к правовым институтам доступности и качества медицинской помощи).

Очевидно, что если общество функционирует в условиях социального правового государства (ст. 7 Конституции РФ), то здоровье человека подлежит правовой охране и защите как предпосылка реализации всех его прав и свобод. Соответствующий правовой механизм, установленный Конституцией, включает в себя три базовые составляющие: провозглашение

человека, его прав и свобод высшей ценностью (ст. 2, 17) и тем самым определение здоровья человека как неотъемлемого и неотчуждаемого блага; юридизацию здоровья человека в качестве объекта субъективного конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41), а также закрепление обеспечения здоровья человека в качестве цели и предмета деятельности (как охранительной, так и регулятивной) государства (ст. 7, 18, п. «в» ст. 71, п. «б» ч. 1 ст. 72).

Существенные изменения в содержании и реализации этого конституционного права произошли вследствие вступления в силу Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 323). Другими словами, законодатель путем правового регулирования конкретизировал и развил конституционное право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В настоящее время составной и обеспечивающей частью указанного конституционного права является право каждого на медицинскую помощь (ч. 1 ст. 19 ФЗ № 323). При этом закрепление в законодательстве среди основных принципов охраны здоровья принципа доступности и качества медицинской помощи (ч. 6 ст. 4 ФЗ № 323), а также гарантирующих по отношению к праву на охрану здоровья ключевых характеристик медицинской помощи - доступности и качества (ч. 2 ст. 18 ФЗ № 323) - подчеркивает, что законодатель осознает наличие прямой связи между доступной и качественной медицинской помощью и высшей конституционной ценностью - здоровьем человека. Это однозначно определяет конституционное значение таких характеристик медицинской помощи, как доступность и качество. Их отсутствие ведет к ненадлежащей реализации соответствующего субъективного права. Результатом этого может быть негативное влияние на здоровье человека с возможностью получения инвалидности вплоть до наступления летального исхода. Представляется, что указанные выше характеристики медицинской помощи должны пониматься как имманентно включенные в конституционную формулу ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, а также в ч. 1 ст. 19 ФЗ № 323.

Введение в законодательство Российской Федерации институтов доступности и качества медицинской помощи позволит положениям ч. 1 ст. 41 Конституции РФ превратиться из декларативных норм в реально действующие, имеющие собственное юридическое содержание. В этом смысле право каждого на доступ-

ную и качественную медицинскую помощь выступает, с одной стороны, юридической гарантией (средством обеспечения) конституционного права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь, с другой - самостоятельным субъективным правом каждого.

В главе 3 ФЗ № 323 указано, что защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья относится к полномочиям федеральных органов государственной власти (п. 2 ч. 1 ст. 14) и к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации (п. 1 ч. 1 ст. 16). Приведенную правовую норму необходимо понимать во взаимосвязи с разграничением предметов ведения и полномочий между Российской Федерацией и ее субъектами, а также объемом и характером полномочий конкретных органов государственной власти.

Здоровье человека подлежит правовой охране и защите как предпосылка реализации всех его прав и свобод

Пункт «в» ст. 71 и п. «б» ч. 1 ст. 72 Конституции РФ относят защиту прав и свобод человека и гражданина к ведению как Федерации, так и ее субъектов. Полномочия субъектов Российской Федерации, обеспечивающие реализацию конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, определены, в частности, в подп. 21-21.2 п. 2 ст. 26.3 Федерального закона от 6 октября 1999 г. № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации». Частью 3 ст. 79 Федерального закона от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» также предусмотрена возможность возложения на органы государственной власти городов федерального значения Москва, Санкт-Петербург и Севастополь полномочий органов местного самоуправления в сфере оказания медицинской помощи. Соответствующие вопросы местного значения закреплены, в частности, в ст. 15 и 16 Федерального закона «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

Таким образом, защита права каждого на доступную и качественную медицинскую помощь входит, в том числе, в компетенцию субъектов Федерации. Она включает в себя не только до-

полнительные механизмы ответственности, но и введение в деятельность государственных и муниципальных органов здравоохранения субъектов РФ некоторых гарантирующих механизмов, направленных на реализацию права на медицинскую помощь.

Каждый орган государственной власти в России вносит свой вклад в реализацию конституционных норм. Но при этом возникает проблема обеспечения единообразия в понимании и практике применения конституционных положений, а также норм федерального законодательства в соответствующей области правового регулирования. Действенными способами решения данной проблемы являются установление эффективного взаимодействия между органами государственной власти, разработка и координация общих подходов к реализации норм Конституции РФ и федеральных законов, исключение случаев их рассогласованности и противоречий.

Содержание права на медицинскую помощь раскрывается в одиннадцати пунктах ч. 5 ст. 19 ФЗ № 323. В соответствии с ними пациент имеет право на выбор врача и медицинской организации; профилактику, диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; защиту сведений, составляющих врачебную тайну; отказ от медицинского вмешательства и другие права.

Что касается регулирования рассматриваемого права на региональном уровне, то такие понятия, как «охрана здоровья», «здравоохранение», «медицинская помощь», встречаются в конституциях и уставах только 78 из 85 субъектов Российской Федерации. В 73 региональных учредительных документах закреплена общая норма об обеспечении «реализации прав и свобод человека и гражданина в соответствии с Конституцией Российской Федерации», т. е. по умолчанию - и права на охрану здоровья и медицинскую помощь. Наиболее часто встречающимися оборотами с использованием терминов «охрана здоровья», «здравоохранение» и «медицинская помощь» в текстах учредительных документов субъектов Российской Федерации являются:

«проведение единой государственной политики в сфере (области) здравоохранения» (56);

«координация вопросов здравоохранения» (30);

«осуществление государственных гарантий организации здравоохранения» (23);

«обеспечение государственных гарантий прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи» (19).

Текстуально право на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено только в конституциях (уставах) 40 субъектов Российской Федерации, причем в 34 - именно в данной формулировке, а в пяти - только как право на охрану здоровья и в одном случае - как право на медицинскую помощь. При этом лишь в Конституции Республики Татарстан использована формула «право на охрану здоровья, включая медицинскую помощь».

Медицинская помощь в целом упоминается всего в учредительных документах 48 субъектов Федерации, причем в 35 - в составе права на охрану здоровья и медицинскую помощь. И лишь в Уставе Тульской области зафиксировано современное название, а следовательно, и понимание права граждан на доступную и качественную медицинскую помощь.

Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи принимаются в ряде субъектов Российской Федерации в виде законов или постановлений высших исполнительных органов. Это предопределяет возможность оспаривания указанных юридических актов не только в Конституционном Суде РФ и судах общей юрисдикции, но и в конституционных (уставных) судах субъектов Федерации. Граждане вправе обращаться в органы региональной конституционной юстиции с целью проверки данных законов (постановлений) субъекта Российской Федерации на соответствие его конституции (уставу). Следовательно, региональные конституционные (уставные) суды можно рассматривать в качестве дополнительного судебного механизма защиты права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Вообще возможность защиты данного права в органах региональной конституционной (уставной) юстиции во многом определяет уровень доступности медицинской помощи в конкретном субъекте Российской Федерации. Однако, к сожалению, конституционное судопроизводство осуществляется не во всех субъектах Российской Федерации в связи с отсутствием в них соответствующих конституционных (уставных) судов.

Механизмы защиты прав и свобод граждан органами конституционной (уставной) юстиции в разных субъектах Российской Федерации различны. Так, в пяти из 16 субъектов Российской Федерации, в которых функционируют органы конституционной юстиции, гражданам предо-

ставлено право в порядке абстрактного нормо-контроля обращаться в конституционный (уставный) суд с запросом о проверке соответствия конституции (уставу) нормативных правовых актов соответствующего субъекта Российской Федерации, в том числе территориальных программ оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Это не исключает права граждан обращаться в эти же суды с жалобой на нарушение права на медицинскую помощь и в порядке конкретного нормоконтроля, т. е. оспаривать нормативный правовой акт, примененный или подлежащий применению в конкретном деле.

Еще в 10 субъектах Федерации возможность обращаться в конституционный (уставный) суд с индивидуальной или коллективной жалобой могут граждане, чьи права и свободы нарушаются нормативным правовым актом, примененным или подлежащим применению в конкретном деле, т. е. только в порядке конкретного нормоконтроля. В Республике Тыва право на прямое обращение граждан в Конституционный суд Республики с жалобой о проверке конституционности нормативного акта данного субъекта РФ не предусмотрено. Однако это не исключает возможности реализации конституционного механизма защиты права на медицинскую помощь, например, через обращение к депутату Парламента Республики, который в свою очередь может обратиться в Конституционный суд Республики.

Таким образом, в 15 из 85 субъектов Российской Федерации субъективное право каждого на доступную и качественную медицинскую помощь включает в себя такое конституционно-правовое правомочие (правопритязание), как обращение для защиты указанного права в конституционный (уставный) суд субъекта Российской Федерации.

Дела в области защиты прав и свобод человека в практике конституционных (уставных) судов не редкость. Свидетельством тому могут служить дела по жалобам граждан в Уставный суд Санкт-Петербурга (постановления от 26 февраля 2015 г. № 001/15-П, от 27 февраля 2018 г. № 001/18-П и др.). Решения, принятые им, позволяют говорить о невозможности принятия в Санкт-Петербурге нормативных правовых актов, отменяющих либо умаляющих права и свободы человека и гражданина, включая право на медицинскую помощь, а также иным образом не обеспечивающих их реализацию.

Однако количество дел, касающихся защиты прав человека на охрану здоровья и медицинскую помощь, в общем объеме дел, рассмотренных конституционными (уставными) судами субъектов Российской Федерации, весьма незначительно. Одним из немногих примеров может служить дело, рассмотренное Конституционным судом Республики Татарстан по запросу Уполномоченного по правам человека в Республике Татарстан (постановление от 21 февраля 2012 г. № 47-П). Суд проверил конституционность двух нормативных актов, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Республики Татарстан», и признал их не соответствующими ч. 3 ст. 24 Конституции Республики Татарстан, поскольку они не были опубликованы официально для всеобщего сведения. Как отмечал председатель Конституционного суда Республики Татарстан В. Н. Демидов, «те регионы, которые создали у себя данные органы судебной власти, вне всякого сомнения, сделали серьезный шаг вперед по пути укрепления механизмов судебной защиты граждан на своей территории и тем самым заметно продвинулись в вопросе развития демократического правового государства» [Демидов 2013].

На наш взгляд, конституционализация отношений, возникающих по поводу реализации права на медицинскую помощь, - это объективный процесс, обусловленный характером развития российского общества и государства в последние годы. Процесс этот можно только приветствовать, поскольку у граждан появляются новые правовые возможности и механизмы обеспечения и защиты своего права на бесплатную медицинскую помощь. В этом смысле конституционные (уставные) суды субъектов Российской Федерации способны сыграть свою роль в защите права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. В наилучшей ситуации, безусловно, находятся те субъекты Российской Федерации, законодательство которых предусматривает возможность обжалования гражданами в конституционный (уставный) суд не только законов, но и подзаконных актов. Но и органы конституционной юстиции тех субъектов Российской Федерации, в которых такая возможность законом не закреплена, могут найти другие способы защиты исследуемого конституционного права.

Список литературы

Антоненко А. Ф. Конституционное право граждан на медицинскую помощь: содержание и проблемы реализации: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2006. 25 с.

Балашова Г. В. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2000. 23 с.

Бартенев Д. Г. Право на охрану здоровья в международном праве: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. СПб., 2006. 22 с.

Власенкова В. В. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2007. 21 с.

Демидов В. Н. Социальная ценность региональной конституционной (уставной) юстиции: пример Конституционного суда Татарстана // Сравнительное конституционное обозрение. 2013. № 6. С. 106-112.

Еникеев О. А. Конституционное право на медицинскую помощь: теория и практика: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2009. 22 с.

Каменская Н. А. Конституционное право на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Владикавказ, 2011. 23 с.

Колоцей И. А. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь как конституционная ценность: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. СПб., 2010. 22 с.

Косолапова Н. В. Конституционное обеспечение права граждан на медицинскую помощь: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 2000. 18 с.

Отставнова Е. А. Конституционная основа защиты права человека и гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь в современной России: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 2010. 24 с.

Игорь Владимирович Тимофеев - заслуженный работник высшей школы Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор кафедр патологической анатомии; общественного здоровья и экономики военного здравоохранения Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, заместитель председателя Уставного суда г. Санкт-Петербурга. 191124, Российская Федерация, Санкт-Петербург, Суворовский пр., д. 62а. E-mail: info@spbustavsud.ru.

On the Content of the Human Right to Affordable and Quality Medical Care in the Russian Constitution, Federal Legislation, and Constitutions (Charters) of the Subjects of the Russian Federation

The article discusses the issues of constitutional-law and special legal regulation of the human right to health and affordable and quality medical care. It is shown how this right is stipulated by constitutions and charters of subjects of the Russian Federation in accordance with the Constitution of Russia. Whereas the Constitution providing the right to health does not prescribe that medical care should be «affordable» and «quality», the author believes that these attributes are intrinsic to medical care because it is only affordable and quality medical care that is a guarantee of realization of the right to health. Health is considered by the author as a prerequisite of using other rights and freedoms.

Using the comparative-law methodology, the author analyzes constitutions and charters of constituent entities of the RF and concludes that less than a half of them have provisions concerning the right to health protection and medical care. At the same time, under Constitution protection of human rights shall be within the joint jurisdiction of the Russian Federation and constituent units. It is emphasized that the special role in protection of the human right to health on the sub-federal level belongs to regional constitutional (charter) courts, some examples from their practice are given.

Keywords: health protection, right to medical care, availability of medical care, quality of medical care, protection of human rights and freedoms, legal guarantee, sub-federal entities, constitutions and charters of the subjects of the Russian Federation

References

Antonenko A. F. Konstitutsionnoe pravo grazhdan na meditsinskuyu pomoshch: soderzhanie i problemy realizatsii [Constitutional Right of Citizens to Medical Care: Content and Problems of Implementation]: auto-abstract of a cand. jur. sc. thesis, Moscow, 2006, 25 p.

Balashova G. V. Pravo na okhranu zdorovya i meditsinskuyu pomoshch v Rossiiskoi Federatsii: an auto-abstract of a candidate of juridical sciences thesis]: auto-abstract of a cand. jur. sc. thesis, Moscow, 2000, 23 p.

Bartenev D. G. Pravo na okhranu zdorovya v mezhdunarodnom prave [The Right to Health in International Law]: auto-abstract of a cand. jur. sc. thesis, Saint-Petersburg, 2006, 22 p.

Demidov V. N. Sotsial'naya tsennost' regional'noi konstitutsionnoi (ustavnoi) yustitsii: primer Konstitutsionnogo suda Tatarstana [Social Value of Regional Constitutional (Statutory) Justice: an Example of the Constitutional Court of Tatarstan], Sravnitel'noe konstitutsionnoe obozrenie, 2013, no. 6, pp. 106-112.

Enikeev O. A. Konstitutsionnoe pravo na meditsinskuyu pomoshch: teoriya i praktika [The Constitutional Right to Medical Care: Theory and Practice]: auto-abstract of a cand. jur. sc. thesis, Moscow, 2009, 22 p.

Kamenskaya N. A. Konstitutsionnoe pravo na okhranu zdorovya i meditsinskuyu pomoshch v Rossiiskoi Federatsii [The Constitutional Right to Health and Medical Care in the Russian Federation]: auto-abstract of a cand. jur. sc. thesis, Vladikavkaz, 2011, 23 p.

Kolotsei I. A. Pravo na okhranu zdorovya i meditsinskuyu pomoshch kak konstitutsionnaya tsennost' [The Right to Health and Medical Care as a Constitutional Value]: auto-abstract of a cand. jur. sc. thesis, Saint-Petersburg, 2010, 22 p.

Kosolapova N. V. Konstitutsionnoe obespechenie prava grazhdan na meditsinskuyu pomoshch [Constitutional Provision of the Right of Citizens to Medical Care]: auto-abstract of a cand. jur. sc. thesis, Saratov, 2000, 18 p.

Otstavnova E. A. Konstitutsionnaya osnova zashchity prava cheloveka i grazhdanina na okhranu zdorovya i meditsinskuyu pomoshch v sovremennoi Rossii [The Constitutional Basis for the Protection of the Right of Man and Citizen to Health and Medical Care in Modern Russia]: auto-abstract of a cand. jur. sc. thesis, Saratov, 2010, 24 p.

Vlasenkova V. V. Pravo na okhranu zdorovya i meditsinskuyu pomoshch v Rossiiskoi Federatsii [The Right to Health and Medical Care in the Russian Federation]: auto-abstract of a cand. jur. sc. thesis, Moscow, 2007, 21 p.

Igor Timofeyev - honored worker of the higher school of the Russian Federation, doctor of medical sciences, professor of the Departments of pathological anatomy; public health and economics of military health, S. M. Kirov Military Medical Academy, deputy chairman of the Charter Court of St. Petersburg. 191124, Russian Federation, St. Petersburg, Suvorov ave., 62 «a». E-mail: info@spbustavsud.ru.

Дата поступления в редакцию / Received: 18.12.2018

Дата принятия решения об опубликовании / Accepted: 20.02.2019