Способ профилактики миофасциальной дисфункции при лечении глубоких межмышечных флегмон конечностей в послеоперационном периоде
METHOD FOR THE PREVENTION OF MYOFASCIAL DYSFUNCTION IN THE TREATMENT OF DEEP INTERMUSCULAR PHLEGMON OF THE EXTREMITIES IN THE POSTOPERATIVE PERIOD

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при послеоперационной реабилитации больных с глубокими межмышечными флегмонами конечностей.
В современной хирургии одной из ведущих проблем является поиск не только адекватных методов хирургического лечения больных с глубокими флегмонами мягких тканей конечностей, но и разработка методов послеоперационной реабилитации этих больных [Крайнюков П.Е., Матвеев С.А. Применение комплексного индивидуального алгоритма в лечении пациентов с флегмоной кисти // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Пирогова - 2013. - №4. - С. 45-50]
В послеоперационном периоде у больных с глубокими межмышечными флегмонами в 40-60% случаев развиваются триггерные зоны (миофасциальный болевой синдром), гипертрофические рубцы [Третьяков А.А. Лечение гнойных ран // Новости хирургии 2015. - №6. - С. 680-687].
Одним из осложнений лечения больных с флегмонами мягких тканей является развитие в 30-60% случаев дисфункции мышц на стороне операции, которая проявляется в виде их релаксации [Степанова З.Е., Максюков С.Ю., Скоробогач М.И., Татьянченко В.К. Прогнозирование результатов лечения в зависимости от тяжести послеоперационной болевой миофасциальной дисфункции жевательной мышцы // Медицинский вестник Северного Кавказа-2017. - №2. - С. 183-187].
Оценка функционального состояния мышц до и после операции возможна методом электрофизического исследования произвольной активности мышц. [Сорокина Н.Д., Гиоева Ю.А., Селицкий Г.В., Марковцева М.А. Нейрофизиологические аспекты исследования функциональных нарушений в челюстно-лицевой области // Российский медицинский журнал - 2016. - №2. - С. 98-104]
Проведенное исследование патентной и научно-исследовательской литературы позволяет выявить следующие способы, близкие к рассматриваемой нами проблеме.
Известен способ определения релаксации жевательной мышцы при флегмоне околоушно-жевательной области в послеоперационной периоде (патент на изобретение №2611902 опубл. 01.03.2017. Бюл. №7). Способ предусматривает в послеоперационном периоде регистрацию биопотенциалов в области жевательной мышцы на здоровой, а затем в области жевательной мышцы на стороне операции, при этом разницу в биоэлектрической активности определяют по формуле, что позволяет установить степень релаксации жевательной мышцы.
Использование указанного способа выявило следующие недостатки:
1. Способ создан для определения релаксации только одной мышцы -жевательной
2. Способ не предусматривает синхронное измерение ЭМГ на пораженной стороне и на здоровой стороне
3. Способ позволяет по процентам определить степень релаксации одной мышцы лица, которая обладает малыми размерами и выполняют только одну функцию зубочелюстной системы
4. Способ не предусматривает профилактику развития дисфункции мышц в послеоперационном периоде путем электростимуляции, зависящий от степени нарушения биоэлектрической активности мышц, прилежащих к очагу гнойного воспаления, а также стадии заживления послеоперационной раны.
Известно, что течение раневого процесса условно протекает в три фазы. Так, в I фазе идет всасывание (резорбция) токсинов, продуктов распада тканей и бактерий. Всасывание из раны длится до образования грануляций. Во Пфазу, фазу регенерации идет процесс формирования грануляционной ткани, т.е. появления соединительной ткани с новообразованными капиллярами. В III фазу происходит организация рубца и эпителизация с краев раны. Молодая соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую ткань (Рана и раневая инфекция: Руководство для врачей (под ред. М.М. Кузина, Б.М. Костюченко 2-е изд. перераб. и доп.- М. Медицина, (990, 592 с.).
Технический результат состоит в том, что заявленный способ позволяет осуществить точную диагностику нарушения функции мышц конечности на стороне операции, определить степень их релаксации и индивидуально определить необходимое количество сеансов электромиостимуляции, начало которой зависит от стадии течения раневого процесса.
Подробное описание способа и примеры его клинического применения
1n
2n
3n
nn
1з
2з
3з
nз
Способ осуществляют следующим образом. Определяют место локализации глубокой флегмоны мягких тканей конечности, по проекционной линии делают разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции, зажимом Бильрота проникают в межмышечный промежуток, вскрывают флегмону. Удаляют гной и некротические массы, полость промывают раствором антисептиков, устанавливают дренажи. Накладывают мазевую повязку. Ежедневно при проведении перевязки берут из раны мазки-отпечатки и после гистологического их окрашивания определяют тип цитограммы и фазу раневого процесса. В послеоперационном периоде синхронного измеряют инвазивным способом, например игольчатым электродом на элетромионрафе МГ-41, биоэлектрические потенциалы потенциалов пораженной области и здоровой области, отличающейся тем, что при цитологическом исследовании мазка-отпечатка определяет фазу раневого процесса; осуществляют синхронные измерения биоэлектрических потенциалов действия в области трех и более мышц пораженного отдела конечности (P+P+Р+…Р), а также трех и более идентичных мышц здорового отдела конечности (Р+Р+Р+…Р), вычисляют процент разницы (R) суммы этих величин по формуле
при выявлении III фазы раневого процесса и значении R от 10 до 25% диагностируют I степень миофасциальной дисфункции на стороне операции, при этом комплекс консервативной терапии дополняют ежедневной электромиостимуляцией мышц пораженной конечности по одному сеансу в день в количестве 10 сеансов;
при выявлении III фазы раневого процесса значении R от 25% до 35% диагностируют II степень миофасциальной дисфункции конечности на стороне операции, при этом комплекс консервативной терапии дополняют ежедневной электромиостимуляций мышц пораженной конечности по одному сеансу в день в количества 15 сеансов;
при выявлении III фазы раневого процесса и при значении R от 35% и более - диагностируют III степень миофасциальной дисфункции на стороне операции, при этом комплекс консервативной терапии дополняют ежедневной электромиостимуляцией мышц на стороне пораженной конечности по одному сеансу в день в количестве 20 сеансов.
Использование предложенного способа иллюстрируется следующими клиническими примерами:
Пример 1.
9
Больная П., 38 лет, поступила в отделение гнойной хирургии МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону», с жалобами на боли в области передней поверхности левого предплечья. Состояние при поступлении средней степени тяжести. При осмотре, левое предплечье увеличено в объеме за счет отека, внутренняя поверхность гиперемирована, на гринице средней и нижней трети определяется зона флюктуации, температура тела 38,8 С. При УЗИ определено полостной образование в границах 5×6 см. При в общем анализе крови: лейкоцитоз 16,3±0,3 10 г/л, СОЭ 18±1,2 мм час.
1з
2з
3з
4з
1п
2п
3п
4п
Больной поставлен диагноз: глубокая межмышечная флегмона передней поверхности левого предплечья (L 03.1). Под внутривенной анестезией выполнили вскрытие межмышечной флегмоны передней поверхности левого предплечья. Произвели удаление гноя. Полость промыли антисептиком и обработали ультразвуком в 200,0 мл 0,01% р-ра хлоргексидина. Рану дренировали, наложили повязку с мазью Левомеколь. Назначили антибиотики и анальгетики. Ежедневно делали перевязки и брали из раны мазки-отпечатки для определения фазы раневого процесса. На 8е сутки выявлена III фаза течения раневого процесса. Больная предъявляет жалобы на слабость в мышцах левого предплечья, затруднения в работе кисти из-за трудности ее сгибания (может только на 30°). При ЭМГ исследовании установлено, что на здоровой стороне биопотенциалы действия Р (плечелучевая мышца) равен 380 мкв, Р (лучевой сгибатель запястья) равен 385 мкв, Р (локтевой сгибатель запястья) равен 380 мкв, Р(поверхностный сгибатель пальцев) равен 382 мкв. На пораженной стороне левого предплечья при синхронном измерении ЭМГ установлено, что биопотенциалы действия Р (плечелучевая мышца) равен 317 мкв, Р (лучевой сгибатель запястья) равен 312 мкв, Р (локтевой сгибатель запястья) равен 314 мкв, Р (поверхностный сгибатель пальцев) равен 315 мкв.
По формуле определяли процент разницы суммы показателей ЭМГ идентичных мышц здорового и пораженного отделов предплечья (R)
На основании объективных данных регистрации биопотенциалов ЭМГ, у больной определена III степень послеоперационной дисфункции мышц передней поверхности левого предплечья. Больной проведен курс электромиостимуляии в количестве 10 сеансов по одному сеансу в день, на аппарате «Амплипульс» с помощью синусоидальных модулированных токов.
Больная осмотрена через 6 месяцев после операции. Функция левой верхней конечности в полном объеме.
При синхронном исследовании на здоровой и оперированной конечности биопотенциалы действия мышц плечелучевой, лучевого сгибателя запястья, локтевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя запястья были в пределах функциональной нормы и составили 381,6±7,2 мкв.
Пример 2.
9
п
3
1з
2з
3з
4з
5з
1n
2п
3п
4п
5п
Больной Ж., 54 года, история болезни поступил в отделение гнойной хирургии поступила в отделение гнойной хирургии МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону», с жалобами на боли в области бедра правой нижней конечности. При осмотре правое бедро увеличено в объеме, при пальпации возникает резкая болезненность в области средней трети. Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком, по передней поверхности средней трети бедра имеется рана покрытая плотным коричневым струпом, незначительный налет фибрина, там же определяется зона флюктуации. Движение в правой нижней конечности ограничено из-за отека бедра. Из анамнеза: больным считает себя в течение 8 дней, когда после ранения ржавым гвоздем появились боли в области правого бедра. За медицинской помощью не обращался. При поступлении состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,9 С. В общем анализе крови: лейкоцитоз 19,2×10 г/л. СОЭ - 22 мм час. При УЗИ установлено наличие объемного образования в межмышечных слоях средней трети правого бедра 6×8 см. Больному поставлен диагноз: глубокая межмышечная флегмона правого бедра (L 03.1). Под проводниковой анестезией произведено вскрытие глубокой межмышечной флегмоны правого бедра. Выделилось около 110 мм сливкобразного гноя. Взят на бактериологический посев. Рану промыли антисептиками, обработали ультразвуком в 200,0 мл 0,01% р-ра хлоргексидина. Рана дренирована. Повязка с мазью Левомеколь. Ежедневно делали перевязки и брали из раны мазки-отпечатки для определения фазы раневого процесса. На 10-е сутки рана чистая, покрыта грануляциями. В мазках-отпечатках выявлена III фаза раневого процесса. Больной предъявляет жалобы на затрудненное сгибание правого бедра в области тазобедренного сустава. Произвели синхронную регистрацию ЭМГ в области пораженного правого бедра (Р) и здорового левого бедра (Р). Получили следующие результаты: Р (прямая мышца бедра) 380 мкв, Р (тонкая мышца бедра) 279 мкв, Р (медиальная широкая мышца бедра) 382 скв, Р(латеральная широкая мышца бедра) 383,1 мкв, Р (портняжная мышца бедра) 380 мкв. На пораженной стороне результаты ЭМГ были следующиме: P (прямая мышца бедра) 275 мкв, Р (тонкая мышца бедра) 270 мкв, Р(медиальная широкая мышца бедра) 272 скв, Р (латеральная широкая мышца бедра) 273 мкв, Р (портняжная мышца бедра) 274 мкв.
Процент разницы суммы показателей биоэлектрической активности на ЭМГ здорового и пораженного отделов бедра правой нижней конечности вычисляли по формуле:
На основании полученных результатов объективного обследования функции мышц передней поверхности правого бедра больному поставлен диагноз: Послеоперационная дисфункция мышц правого бедра II степени. Больному проводили электромиостимуляцию мышц правого бедра 1 раз в день, в течение 15 дней на аппарате «Амплипульс» использовали синусоидальные модулированные токи по инструкции. Больной был осмотрен через 6 месяцев после операции. Функция правой нижней конечности в полном объеме. Жалоб не предъявлял.
3
п
Провели синхронную запись ЭМГ мышц бедра правой нижней конечности. Биопотенциалы действия мышц (прямая, латеральная, широкая, медиальная широкая, тонкая и портняжные мышцы бедра) здоровой (Р) и оперированной (Р) конечности были одинаковы и составили 385,8±5,6 мкв, что было в пределах физиологической нормы.
Пример 3.
9
3
п
1з
2з
3з
1п
2п
3п
Больной С, 26 лет, история болезни поступил в отделение гнойной хирургии МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону», с жалобами на пульсирующие боли в области передней поверхности правого плеча, ограничение движения правой верхней конечности в области правого плечевого сустава. Из анамнеза стало известно, что 5 дней назад сделал инъекцию лекарственного препарата (страдает наркозависимостью). Объективно было установлено, что область правого плеча увеличена в объеме из-за отека тканей, в области средней трети ее передней поверхности определили болезненное уплотнение и флюктуацию, кожа была гиперемирована. Температура тела была 39,2 С. При УЗИ выявлена полость 3×4 см в области средней трети передней поверхности правого плеча. Общий анализ крови: лейкоцитоз 14,1±0,2 10 г/л, СОЭ - 20 мм час. Больному поставили диагноз: глубокая межмышечная флегмона передней поверхности правого плеча. Под внутривенным обезболиванием вскрыли флегмону, выделилось 60 мл гноя. Взят гной на бактриологический посев и чувствительность к антибиотикам. Рану промыли антисептикамом, а затем обработали ультразвуком в 200,0 мл 0,01% р-ра хлоргексидина. Рану дренировали, наложили повязку с мазью Левомеколь. Назначили антибиотики и анальгетики. Ежедневно делали перевязки и брали из раны мазки-отпечатки для определения фазы раневого процесса. На 9-е сутки выявлена III фаза раневого процесса. Больной жалуется на слабость в мышцах передней области левого плеча, ограничении сгибания правого плеча в плечевом суставе. Произвели синхронное измерение биопотенциалов мышц здорового (Р) и пораженного плеча (Р) путем записи ЭМГ с его передней поверхности. Результаты исследования показали следующее: P(двуглавая мышца) 410 мкв, Р (плечевая мышцв) 406 мкв, Р (клювовидно-плечевая мышца) 408 мкв. На пораженной правой конечности: Р (двуглавая мышца) 216 мкв, Р (плечевая мышца) 220 мкв, Р (клювовидно-плечевая мышца) 218 мкв.
Процент разницы суммы показателей биоэлектрической активности мышц передней поверхности правого плеча рассчитывали по формуле:
На основании записи ЭМП мышц передней поверхности правого плеча больному поставлен диагноз: послеоперационная дисфункции мышц передней поверхности правого плеча III степени. Была проведена электромиостимуляция мышц передней поверхности правого плеча 1 раз в день в течение 20 дней на аппарате «Амплипульс» использовались синусоидальные модулированные токи по инструкции. Больной был осмотрен через 6 месяцев после операции, функция правой верхней конечности в полном объеме. Амплитуда биопотенциалов мышц передней поверхности левого плеча (здорового) составила в среднем 408,6±5,3 мкв, а правого плеча (на стороне операции) 410,2±4,8 мкв.
Способ опробирован на 21 больным-добровольцах в отделение гнойной хирургии МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону». Из них у 7 больных была I степень дисфункции мышц конечностей, у 7 была II степень, и у 7 III степень. В зависимости от стпенеи релаксации мышц оперированной стороны конечности пациентам при определении в мазках отпечатках III фазы раневого процесса назначали соответствующие по продолжительности в днях сеансы электромиостимуляции мышц пораженного отдела конечности. Продолжительная консервативная терапия во всех 21 клинических случаях имела положительный эффект с полным восстановлением функции конечностей. Использование способа определения профилактики релаксации мышц при лечении глубоких межмышечных флегмон конечностей в послеоперационном периоде позволяют своевременно становать степень релаксации мышц и индивидуального для каждого больного назначить их электростимуляцию.
Предложенный способ прост, эффективен и может широко использоваться в практике отделеемй гнойной хирургии в процессе послеоперационной реабилитации больных с глубокими межмышечными флегмонами.