Оценка клинической эффективности включения глутамина дипептида в программу парентерального питания новорожденных с очень низкой массой тела

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка клинической эффективности включения глутамина дипептида в программу парентерального питания новорожденных с очень низкой массой тела

Т.Е. Заячникова1, А.Н. Давыдова1, Н.В. Деларю1, Н.Ф. Шапошникова1, Е.Н. Ромаданова2

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России 1 ГУЗ «Клиническая больница № 5», Волгоград

Глутамин рассматривается рядом исследователей как условно незаменимая аминокислота, которая не включена в современные протоколы парентерального введения аминокислотных препаратов для недоношенных детей. Целью работы стала оценка клинической эффективности и безопасности включения глутамина дипептида в программу парентерального питания новорожденных с очень низкой массой тела при рождении.

Материал и методы. Исследованы 63 недоношенных ребенка с очень низкой массой тела (ОНМТ), находившиеся на парентеральном питании (ПП) в отделении реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (ОРИТН) с ноября 2012 по февраль 2014 г. Из них 33 ребенка получали глутамина дипептид дополнительно к стандартному ПП, 30 детей составили группу контроля. Клинические проявления и биохимические показатели оценивались в течение всего срока пребывания в стационаре. Данные между группами анализиро-

вались с помощью ¿-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия между выборками при р<0,05.

Результаты. На фоне применения глутамина дипептида в программе ПП у детей с ОНМТ отмечено уменьшение длительности лечения в ОРИТН, уменьшение продолжительности ПП, сокращение времени перехода к полному энтеральному питанию, уменьшение степени выраженности симптомов некротизирующего энтероколита и непереносимости питания. В то же время в группах сравнения отсутствовали достоверные различия в длительности ИВЛ, общей длительности госпитализации, общей летальности, динамике лабораторных показателей.

Выводы. Отмечена хорошая переносимость и безопасность парентерального введения глута-мина дипептида у недоношенных новорожденных. Полученные результаты носят предварительный характер, проблема требует проведения мульти-центровых рандомизированных исследований.

Ключевые слова:

глутамина дипептид,

недоношенные дети,

очень низкая масса

тела при рождении,

интенсивная

терапия,

парентеральное

питание

Ф

Clinical effects of glutamine dipeptide supplemented parenteral nutrition in very low birth weight neonate infants

T.E. Zayachnikova1, A.N. Davydova1, N.V. Delaryu1, N.F. Shaposhnikova1, E.N. Romadanova2

1 Volgograd State Medical University

2 Clinical Hospital N 5, Volgograd

НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2015

57

1

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Objective. Glutamine, proposed to be conditionally essential for critically ill patients, is not added routinely to parenteral amino acid formulations for premature infants. Parenteral feeding is the basic way of nutrition in the first days of life of premature infants. The authors examined the clinical benefits and the safety of parenteral glutamine dipeptide supplementation in very low birth weight (VLBW) preterm neonates.

Material and methods. From November 2012 to February 2014 63 VLBW premature infants were given either standard or glutamine dipeptide supplemented parenteral nutrition in Neonatal Intensive Care Unit (NICU). 33 infants were in glutamine dipeptide supplemented group, 30 infants were in control group. There were no differences in birth weight, gestation age and medical condition between the two groups. Clinical manifestations and biochemical indices were monitored through-

out the duration of hospital stay. Data between groups were analyzed with Student's t test. A two-tailed P value <0,05 was considered statistically significant.

Results. Parenteral glutamine supplementation in VLBW premature infants can shorten days on parenteral nutrition and length of stay in NICU, and decrease severity of feeding intolerance and the incidence of necrotizing enterocolitis. It had reduced the time to achieving full enteral nutrition. On the other hand, in the comparison groups were no significant differences in duration of mechanical ventilation, length of whole hospitalization, total mortality, laboratory markers.

Conclusion. Parenteral glutamine dipeptide appears to be well tolerated and safe in the preterm neonate. The obtained results are of a preliminary nature, the problem requires a multicenter randomized trials.

Keywords:

glutamine dipeptide, preterm infants, very low birth weight, intensive therapy, parenteral nutrition

#

Выхаживание детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) является одной из самых сложных задач перинатоло-гии. Современные представления о нутритивной поддержке глубоконедоношенных новорожденных основаны на принципе ранней форсированной дотации нутриентов, обеспечивающей достижение внутриутробных темпов роста плода соответствующего гестационного возраста [1]. Практически все недоношенные новорожденные с ОНМТ в первые дни жизни нуждаются в полном парентеральном питании (ПП). Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем продолжительнее должен быть период парентерального введения пищевых веществ. Известно, что длительное ПП сопряжено с высоким риском развития бактериальной и грибковой инфекции, сепсиса, некротизирующего энтероколита (НЭК), а также сосудистых, органных и обменных нарушений, требующих постоянного контроля гомеостаза, метаболизма и строгого соблюдения санитарно-гигиенических мероприятий. Ранний переход с парентерального на энтеральное питание — важный этап комплексной нутритивной поддержки, одной из целей которого является сведение до минимума риска осложнений полного ПП [7].

В последние годы было доказано, что программа ну-триционной терапии должна включать не только аминокислоты, донаторы энергии, витамины и микроэлементы, но и нутриенты, снижающие катаболическую реакцию, способствующие регенерации поврежденных клеток (энтероци-тов, лимфоцитов, макрофагов), улучшающие метаболические процессы и состояние иммунной системы в критических состояниях, такие, как глутамин, аргинин, ш-3-жирные кислоты, карнитин, токоферол и др.

Введение глутамина при ПП снижает уровень бактериальной транслокации за счет предотвращения атрофии слизистой оболочки и стимулирующего влияния на иммунную функцию желудочно-кишечного тракта, вызывает нормализацию продукции секреторного иммуноглобулина А, улучшает эндокринную, метаболическую и барьерную функции,

сохранность которых необходима для предотвращения полиорганной недостаточности, вызванной транслокацией бактерий и токсинов в кровь при критических состояниях [7, 13]. В ряде исследований показано снижение летальности, продолжительности госпитализации, а также снижение затрат на лечение при включении в комплексную терапию глутамина [15, 16]. Было высказано предположение, что в катаболических условиях недоношенный ребенок не в состоянии синтезировать достаточное количество глутамина для удовлетворения потребностей, и тогда глутамин может стать условно незаменимой аминокислотой [13]. Хотя механизмы метаболизма глутамина известны, все еще существует необходимость проведения фундаментальных научных исследований, чтобы лучше определить его роль на разных этапах развития детского организма [3, 13].

В Российской Федерации зарегистрирован препарат глутамина дипептид дипептивен (Dipeptiven, «Fresenius Kabi», Германия) - 20% раствор, содержащий в 100 мл ^2)^-аланил^-глутамина 20 г, что соответствует 13,46 г L-глутамина и 8,20 г L-аланина. Рекомендуемая доза дипеп-тивена 1,5-2,0 мл на 1 кг массы тела в сутки. Препарат целесообразно добавлять в растворы аминокислот, но можно вводить параллельно или вместе с растворами глюкозы или с препаратом «три в одном». В отечественной литературе имеются лишь единичные исследования эффективности применения препарата дипептивен у новорожденных [5].

Целью работы явилась оценка клинической эффективности и безопасности включения глутамина дипептида в программу ПП новорожденных с ОНМТ при рождении.

Материал и методы

Проведено аналитическое эпидемиологическое исследование 63 новорожденных с ОНМТ, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) ГУЗ «Клиническая больница № 5» г. Волгограда

58

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

M

Т.Е. Заячникова, А.Н. Давыдова, Н.В. Деларю, Н.Ф. Шапошникова, Е.Н. Ромаданова ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВКЛЮЧЕНИЯ ГЛУТАМИНА ДИПЕПТИДА В ПРОГРАММУ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА

за 2012-2014 гг. Критерии включения: масса тела при рождении менее 1500 г (от 850 до 1450 г), срок гестации от 27 до 33 нед, полное ПП с рождения, возраст от 8 до 12 дней. Все дети получали ПП в соответствии с современными клиническими протоколами и рекомендациями [2, 4]. В зависимости от задач исследования дети были разделены на 2 группы сравнения: 1-я группа (основная) включала 33 (52,4%) ребенка, которым парентерально вводили 20% раствор глутамина дипептида в дозе 2,0 мл/кг в сутки; 2-я группа (контрольная) - 30 (47,6%) детей, которые получали стандартное ПП без добавления глутамина дипептида. В качестве раствора аминокислот детям обеих групп вводили 10% раствор «Ами-новен Инфант» («Fresenius Kabi», Германия).

Критерии исключения: почечная недостаточность, ограничивающая потребление белка, гемодинамически значимый открытый артериальный проток, клинически значимые врожденные аномалии развития. Общая характеристика исследуемых групп представлена в табл. 1.

Отсутствовали статистически достоверные различия в группах сравнения по срокам гестации, антропометрическим показателям при рождении, оценкам по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах (p>0,05). Задержку внутриутробного развития имели одинаковое число детей обеих групп (36,7% в 1-й, 40% во 2-й группах). Подавляющее большинство новорожденных находились на продленной ИВЛ в связи с респираторным дистресс-синдромом тяжелой степени, врожденной пневмонией, бактериальным сепсисом, внутри-желудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) II-III степени, пе-ривентрикулярной лейкомаляцией. Достоверных различий в нозологической структуре заболеваний в группах сравнения не обнаружено (см. табл. 1).

Протокол исследования включал оценку длительности ПП, времени перехода на полное энтеральное питание, длительности проведения ИВЛ, длительности лечения в ОРИТН, частоты развития: НЭК, бронхолегочной дисплазии (БЛД), ретинопатии недоношенных; оценку общей продолжительности госпитализации, общей летальности, летальности от НЭК. Оценивались лабораторные показатели в динамике: лейкоциты, нейтрофилы, тромбоциты в периферической крови; уровни электролитов, альбумина, мочевины, аланинаминотрансфе-

разы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фос-фатазы, С-реактивного белка, прокальцитонина в сыворотке крови. Физическое развитие при рождении и в динамике оценивалось по центильным кривым T.R. Fenton, (2013) [11]. Оценивались клинические признаки непереносимости энте-рального питания: повышение остаточного объема желудочного содержимого, окрашивание желудочного содержимого желчью или зеленью, обильное срыгивание, вздутие живота, ослабление перистальтики, задержка отхождения стула, наличие примеси крови в стуле. Вычислялся постконцептуальный возраст (ПКВ) при выписке.

Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики с заданной вероятностью 95% и с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Statistic 6,0. Рассчитывали t-критерий Стьюдента. Достоверными считали различия между выборками при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Клинические показатели в исследуемых группах приведены в табл. 2.

Анализ клинических данных в исследуемых группах показал, что длительность лечения в ОРИТН и продолжительность ПП были достоверно короче в 1-й группе новорожденных, получавших глутамина дипептид. В то же время отмечено статистически значимое увеличение времени, потребовавшегося для перевода детей 2-й группы на полное энтеральное питание, что объясняется большей степенью выраженности у них клинических проявлений непереносимости питания.

Субстратом энтерального питания одинаково часто в обеих группах было обогащенное грудное молоко (табл. 2). Многочисленными исследованиями доказано, что вскармливание нативным материнским молоком уменьшает у недоношенного ребенка риск развития НЭК и, возможно, постнатального сепсиса [9]. Обогащение проводилось фортификатором грудного молока Pre NAN FM 85 не ранее 12-го дня жизни при условии достижения объема энтерального питания 100 мл/кг. К сожалению, частота исключительно

Таблица 1. Общая характеристика групп

Показатель I 1-я группа

Мальчики, % 60,6 43,3

Девочки, % 39,4 56,7

Срок гестации, нед 29,6±1,8 30,2±2,0

Масса тела при рождении, г 1172,2±323,0 1224,0±262,4

Длина тела при рождении, см 42,3±2,7 41,8±1,9

Окружность головы, см 28,9±0,7 29,2±1,5

Задержка внутриутробного развития, % 36,7 40,0

Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте, баллы 4,2±1,5 4,8±1,7

Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте, баллы 5,9±1,2 6,2±1,4

ИВЛ с рождения, % 90,9 90,0

Респираторный дистресс-синдром тяжелой степени, % 75,7 76,6

Врожденная пневмония, % 66,7 63,3

Бактериальный сепсис, % 24,4 23,3

ВЖК 11-111 степени, % 27,3 33,0

Перивентрикулярная лейкомаляция, % 12,1 13,3

НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2015

59

1

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 2. Клинические показатели в исследуемых группах

Показатель 1 1-я группа

Длительность ИВЛ, ч 226,4±28,4 285,3±13,8

Длительность лечения в ОРИТН, ч 352,7±14,6 456,2±19,1*

Длительность ПП, дни 10,6±0,8 15,5±0,5*

Общая длительность госпитализации, дни 28,4 ± 6,7 34,0 ± 4,5

ПКВ при выписке, нед 37,3±0,8 38,5±1,0

Время перехода на полное энтеральное питание, дни 16,9±0,9 22,1±1,3*

Субстрат энтерального питания: обогащенное грудное молоко, % 33,3 30

Субстрат энтерального питания: специализированная жидкая смесь для недоношенных, % 66,7 70

БЛД, % 0 3,3

Ретинопатия недоношенных, % 3,0 3,3

НЭК, % 18,2 13,3

Летальный исход, % 6,1 6,7

Летальный исход по причине НЭК, % 0 3,3

Примечание. * - выявленные различия статистически значимы (p<0,05).

Таблица 3. Стадии и исходы некротизирующего энтероколита

$

Стадия НЭК Количество детей с НЭК

1-я группа

I стадия - начальные проявления 3 2

1а - скрытая кровь в стуле 1 0

1б - явная кровь в стуле 2 2

II стадия - разгар заболевания 3 1

11а - среднетяжелое течение 2 0

11б - тяжелое течение 1 1

III стадия - развитие осложнений 0 1

IIIа - некроз кишечника 0 0

Шб - перфорация кишечника 0 1

Летальность по причине НЭК 0 1

грудного вскармливания у исследуемых детей была невелика (33,3% в 1-й группе, 30% во 2-й). Остальные дети получали питание специализированной жидкой молочной смесью для недоношенных детей в силу объективных причин, включая агалактию у матери, медицинские противопоказания, отсутствие матери в отделении по социальным причинам.

Длительность проведения ИВЛ и общая длительность госпитализации в группах статистически достоверно не различались. Сравнение ПКВ на момент выписки из стационара не показало значимых различий у исследуемых детей.

На сроке 34 нед ПКВ у 1 ребенка из 2-й группы обнаружена ретинопатия недоношенных, потребовавшая динамического наблюдения. БЛД средней степени диагностирована у 1 пациента в каждой группе в возрасте старше 28 дней. НЭК выявлен у 6 детей из 1-й группы и у 4 детей из 2-й группы. Показатели общей летальности в группах сравнения не отличались (см. табл.1). В обеих группах умерли по двое пациентов; причины смерти в 1-й группе - ВЖК III степени и бактериальный сепсис; во 2-й группе - бактериальный сепсис и перфорация кишечника на фоне НЭК.

С целью диагностики НЭК использовалась классификация по стадиям течения, предложенная J.M. Bell и со-авт. (1978) [10], в модификации М.С. Walsh и R.M. Kliegman (1987) [16]. Распределение по стадиям НЭК и исходы в группах сравнения приведены в табл. 3.

Несмотря на большее число эпизодов НЭК у новорожденных 1-й группы, в большинстве случаев у них преобладали I и II стадии заболевания по J.M. Bell, не сопряженные с развитием тяжелых осложнений. Во 2-й группе НЭК диагностировался реже, но степень тяжести была выше, и в одном случае заболевание закончилось летальным исходом по причине перфорации тонкой кишки.

Показатели физического развития на момент выписки не имели значимых различий в обеих группах. При анализе динамики лабораторных показателей, в том числе биохимических - уровней белка, альбумина, мочевины, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, у пациентов обеих групп достоверных различий не получено. Отсутствие существенного улучшения показателей печеночных функций в нашем исследовании не исключает наличие гепатопротекторного эффекта парентерального введения глутамина, отмеченного в ряде публикаций [18].

Следует подчеркнуть отсутствие нежелательных реакций и хорошую переносимость дипептивена у новорожденных с ОНМТ в нашем исследовании.

Заключение

На основании проведенного исследования мы можем отметить, что на фоне включения глутамина дипептида в программу ПП у детей с ОНМТ отмечается уменьшение длитель-

60

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

ш

Т.Е. Заячникова, А.Н. Давыдова, Н.В. Деларю, Н.Ф. Шапошникова, Е.Н. Ромаданова ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВКЛЮЧЕНИЯ ГЛУТАМИНА ДИПЕПТИДА В ПРОГРАММУ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА

ности лечения в ОРИТН, уменьшение продолжительности ПП, сокращение времени перехода к полному энтеральному питанию, уменьшение степени выраженности симптомов НЭК и непереносимости питания. В то же время в группах сравнения отсутствуют достоверные различия в длительности ИВЛ, общей длительности госпитализации, общей летальности, динамике лабораторных показателей.

Основываясь на противоречивых результатах изучения парентеральной дотации глутамина у недоношенных, некоторые исследователи [13] не рекомендуют рутинное введение глутамина в педиатрической популяции критически больных пациентов. Кажется, что показания для парентерального введения глутамина должны быть ограничены конкретными подгруппами педиатрических паци-

ентов, каковыми и являются недоношенные дети, которые могут иметь недостаточность глутамина в результате дефицита его экзогенного поступления или избыточного потребления, которое превышает синтетический потенциал организма. В то же время подавляющее число опубликованных исследований демонстрируют безопасность и хорошую переносимость глутамина, а также положительные клинические и биохимические эффекты, которые существенно улучшают исходы лечения у недоношенных детей с ОНМТ [12, 15, 18].

Полученные нами результаты носят предварительный характер, считаем, что проблема требует проведения муль-тицентровых рандомизированных исследований в дальнейшем.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Заячникова Татьяна Евгеньевна - кандидат медицинских наук, врач-неонатолог высшей категории, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России Е-таН: guz5deti@maiL.ru

Давыдова Альбина Николаевна - кандидат медицинских наук, врач-нутрициолог, врач-педиатр высшей категории, доцент кафедры педиатрии и неонатологии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Е-таН: dr.a.davydova@gmaiL.com

Деларю Наталья Викторовна - кандидат медицинских наук, врач-неонатолог высшей категории, доцент кафедры педиатрии и неонатологии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России E-maiL: vvdnvd@gmaiL.com

Шапошникова Наталья Федоровна - кандидат медицинских наук, врач-педиатр высшей категории, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России E-maiL: nataLiashaposhnikova1957@gmaiL.ru

Ромаданова Елена Николаевна - заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГУЗ «Клиническая больница № 5», врач анестезиолог-реаниматолог, врач-неонатолог высшей категории, Волгоград E-maiL: guz5deti@maiL.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Беляева И.А., Яцык Г.В., Одинаева Н.Д., Тарзян Э.О. Современные проблемы выхаживания недоношенных детей: вопросы питания // Вопр. соврем. педиатрии. 2011. Т. 10, № 1. С. 134-139.

2. Ионов О.В., Теплякова О.Ю., Грошева Е.В., Крючко Д.С. и др. Протокол проведения парентерального питания у новорожденных // Не-онатология: новости, мнения, обучение. 2013. № 1. С. 98-106.

3. Заячникова Т.Е. Эффективность включения глутамина в программу парентерального питания при критических состояниях у недоношенных детей // Неонатология. 2015. № 1.С. 50-55.

4. Методическое письмо от 16.11.2011 № 15-0/10/2-11336. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с низкой и очень низкой массой при рождении. Минздравсоцразвития России / под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева, В.И. Широковой.

5. Панина О.С., Черненков Ю.В., Архангельский С.М., Прокопенко Л.Е. Роль фортификаторов грудного молока в постнатальном питании недоношенных детей // Неонатология. 2014. № 2.

6. Петров Д.В., Бобовник С.В., Каменская Е.Н., Щербакова Е.А. Эффективность применения глутамина в составе парентерального питания у новорожденных с сепсисом // Общая реаниматология. 2011. № 1. С. 77-81.

НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2015

7. Романенко К.В., Аверин А.П., Гаева А.И., Богачева Н.Ю. Особенности интенсивной нутритивной поддержки недоношенных детей в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (часть 1) // Педиатр. фармакология. 2011. Т. 8, № 3. С. 85-88.

8. Романенко К.В., Аверин А.П., Романенко В.А. Новые препараты для проведения парентерального питания // Журн. интенсив. терап. 2005. № 4. С. 36-38.

9. Скворцова В.А., Боровик Т.Э., Нетребенко О.К. Нарушения питания недоношенных детей (обзор литературы) // Вестн. соврем. клин. мед. 2013. Т. 6, № 6. С. 90-95.

10. Bell J.M., Ternberg J.L., Feigin R.D. et al. Neonatal necrotizing enterocolitis: therapeutic decision based upon clinical staging // Ann. Surg. 1978. Vol. 187. P. 1-7.

11. Fenton T. R., Kim J.H. A systematic review and metaanalysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants // BMC Pediatrics. 2013. URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/ 13/59.

12. Lacey J.M., Crouch J.B., Benfell K. et al. The effects of glutamine-supplemented parenteral nutrition in premature infants // J. Parenter. Enteral Nutr. 1996. Vol. 20, N 1. P. 74-80.

61

1

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

13. Mok E., Hankard R. Glutamine supplementation in sick children: is it beneficial? // J. Nutr. Metab. 2011. 41 p. Article ID: 617597.

14. Moles L., Gomez M., Heilig H. et al. Bacterial diversity in meconium of preterm neonates and evolution of their fecal microbiota during the first month of life // PLoS One. 2013. N 8(6). Article ID: e66986.

15. Novak F., Heyland D. K., Avenell A. et al. Glutamine supplementation in serious illness: a systematic review of the evidence // Crit. Care Med. 2002. Vol. 30. P. 2022-2029.

16. Newsholme P., Curi R. et al. Glutamine metabolism by lymphocytes, macrophages, and neutrophils: its importance in health and disease // J. Nutr. Biochem. 1999. Vol. 10. P. 316-324.

17. Walsh M.C., Kleigman R.M. Necrotising enterocolitis: treatment based on staging criteria // Pediatr. Clin. North Am. 1986. Vol. 33. P. 179-201.

18. Wang Y., Wei Cai, Ye-Xuan Tao, Qing-Ya Tang et al. Glutamine supplementation in preterm infants receiving parenteral nutrition leads to an early improvement in liver function // Asia Pac. J. Clin. Nutr. 2013. Vol. 22, N 4. P. 530-536.

REFERENCES

#

1. Belyaeva I.A., Yatsyk G.V., Odinaeva N.D., Tarzyan E.O. Modern problems of nursing of premature babies: nutrition. Voprosy Sovremennoi Pediatrii [Current Pediatrics]. 2011; Vol. 10

2. Ionov O.V., Teplyakova O.Yu., Grosheva E.V., Kryuchko D.S. et al. Parenteral nutrition guidelines for newborns. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: news, opinions, training]. 2013; N 1: 98-106.

3. Zayachnikova T.E. The effectiveness of parenteral glutamine supplementation in critically ill premature infants. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: news, opinions, training]. 2015; N 1:50-5.

4. Methodical letter from 16.11.2011 № 15-0 / 10 / 2-11336. Intensive therapy and principles of nursing of children with low and very low birth weight. Ministry of Health Care and Social Development of the Russian Federation / Baybarina E.N., Degtyarev D.N., Shirokova V.I., eds.

5. Panina O.S., Chernenkov Yu.V., Arkhangel'skiy S.M., Prokopenko L.E. Role of breast milk fortifiers in post-natal nutrition of prematurely born children. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: news, opinions, training]. 2014; N 2:

6. Petrov D.V., Bobovnik S.V., Kamenskaya E.N., Shcherbakova E.A. The effectiveness of glutamine in the composition of parenteral nutrition in neonates with sepsis. Obshchaya reanimatologiya [General Reanimatology]. 2011; N 1: 77-81.

7. Romanenko K.V., Averin A.P., Gaeva A.I., Bogacheva N.Yu. Features of intensive nutritional support for premature infants in resuscitation and intensive care unit

8. Romanenko K.V., Averin A. P., Romanenko V.A. New drugs for parenteral nutrition. Intensive care journal. 2005; N 4: 36-8.

9. Skvortsova V.A., Borovik T.E., Netrebenko O.K. Nutritional disorders in preterm infants

10. Bell J.M., Ternberg J.L., Feigin R.D. et al. Neonatal necrotizing enterocolitis: therapeutic decision based upon clinical staging. Ann Surg. 1978; Vol. 187: 1-7.

11. Fenton T. R., Kim J.H. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics. 2013. URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.

12. Lacey J.M., Crouch J.B., Benfell K. et al. The effects of glutamine-supplemented parenteral nutrition in premature infants. J Parenter Enteral Nutr. 1996; Vol. 20 (1): 74-80.

13. Mok E., Hankard R. Glutamine supplementation in sick children: is it beneficial? J Nutr Metab. 2011; 41 p. Article ID: 617597.

14. Moles L., Gomez M., Heilig H. et al. Bacterial diversity in meconium of preterm neonates and evolution of their fecal microbiota during the first month of life. PLoS One. 2013; N 8 (6). Article ID: e66986.

15. Novak F., Heyland D. K., Avenell A. et al. Glutamine supplementation in serious illness: a systematic review of the evidence. Crit Care Med. 2002; Vol. 30: 2022-9.

16. Newsholme P., Curi R. et al. Glutamine metabolism by lymphocytes, macrophages, and neutrophils: its importance in health and disease. J Nutr Biochem. 1999; Vol. 10: 316-24.

17. Walsh M.C., Kleigman R.M. Necrotising enterocolitis: treatment based on staging criteria. Pediatr Clin North Am. 1986; Vol. 33: 179-201.

18. Wang Y., Wei Cai, Ye-Xuan Tao, Qing-Ya Tang et al. Glutamine supplementation in preterm infants receiving parenteral nutrition leads to an early improvement in liver function. Asia Pac J Clin Nutr. 2013; Vol. 22 (4): 530-6.

62

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей