Совершенствование организации стационарной помощи в городском ЛПУ экстренной медицинской помощи

В послеоперационном периоде умерло 7 (13,2 %) больных, причинами смерти явились: пневмония, печеночная недостаточность, прогрессирование опухолевого процесса, т.е. они не были прямым следствием повторных операций. У остальных пациентов результаты лечения были хорошими.

Приветствуя развитие медицинских технологий, мы, тем не менее, должны отметить, что во время проведения любых оперативных вмешательств большое значение имеет способность хирурга правильно оценивать интраоперационную картину и умение выбирать адекватный объем оперативного вмешательства.

И.П. Зундуева, В.П. Амагыров

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ В ГОРОДСКОМ ЛПУ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова»

Одним из приоритетных направлений государственной политики является сохранение доступности для населения бесплатной медицинской помощи. В системе здравоохранения Российской Федерации стационарная помощь занимает существенное место и является наиболее ресурсоемкой. На нее затрачивается 70 — 80 % всех финансовых ресурсов, выделяемых на здравоохранение в целом (Па-кус И.А., 2002). Именно поэтому перед организаторами здравоохранения и, прежде всего, перед руководителями лечебно-профилактических учреждений, стоят задачи оптимизации процессов управления качеством клинической практики. Важным компонентом управленческой парадигмы выступает необходимость учета и рационального расходования ресурсов системы здравоохранения вне зависимости от способов ее финансирования. Оптимизация параметров расходной части бюджета стационара в первую очередь должна касаться самых финансовоемких статей — фонда оплаты труда и расходов на медикаменты. Затраты на медикаменты в структуре бюджета крупной многопрофильной больницы составляют от 12 до 19 % (Алексеев Н.А., Алексеев М.Н., 2007). В условиях недостаточного финансирования отечественного здравоохранения, медленного внедрения современных ресурсосберегающих методов лекарственного обеспечения, нерационального использования лекарственных средств, проблемы оптимизации лекарственной помощи больным в учреждениях здравоохранения стационарного типа не теряют своей актуальности. Их следует рассматривать с двух точек зрения: клинической, охватывающей круг вопросов, связанных с использованием рациональной фармакотерапии и обеспечением безопасности применяемых ЛС, и экономической, обусловленной минимизацией затрат на лекарственные средства в целях обеспечения их доступности (Мошкова Л.В. и др., 2000; Мороз Т.Л., 2001; Солонина А.В., 2001; Астахова А.В. и др., 2004).

ГУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В.В Ангапова» самое крупное лечебное учреждение г. Улан-Удэ на 445 коек, оказывающее круглосуточную экстренную медицинскую помощь жителям города и Республики Бурятия. Ежегодно в стационаре получают лечение более 12,5 тысяч пациентов с наиболее тяжелой патологией разного профиля. В условиях жесткого финансового дефицита, низкого социально-экономического статуса большинства госпитализируемых пациентов, рациональная организация лечебно-диагностического процесса является приоритетной задачей. Введение Приказом Министерства здравоохранения РФ №131 от 05.05.1997 г. должности врача — клинического фармаколога содействовало появлению в практическом здравоохранении специалистов, обеспечивающих более целесообразный контроль за правильностью использования лекарственных средств. Создание формулярного комитета, комиссии по рациональному использованию лекарственных средств позволило внедрить в практику действующий формуляр на основе принципов доказательной медицины.

Работа начата с анализа перечня закупаемых лекарственных средств, оценки использования препаратов в отделениях, выявления наиболее типичных ошибок в лечении. Список приобретаемых в 2000 году препаратов аптекой насчитывал около 320 наименований препаратов. Результаты АВС анализа показали, что структура закупаемых медикаментов была представлена следующим образом: антибактериальные препараты 28 %, инфузионные среды 16%, наркотические средства и средства, используемые для анестезии 8 %, прочие — 48 %.

В группе антибиотиков превалировали природные и полусинтетические пенициллины, аминогли-козиды 1 и 2 поколений, цефалоспорины 2 поколения. Инфузионные среды включали, в основном, растворы, изготовляемые в производственном отделе аптеки. В группе «прочие» наряду с прямыми антикоагулянтами, инсулинами, антитромботическими средствами существенное место занимали препараты вспомогательного действия: витамины группы С, В, Е, гемодез, рибоксин, АТФ, алоэ и т.д. в целом, составившие более 30 %.

При анализе ситуации лекарственной терапии в отделениях выявлено неэффективное использование антибактериальных средств. Так, в хирургических отделениях с целью профилактики послеоперационных осложнений широко использовалась комбинация пенициллина с гентамицином, в урологии обнаружено необъяснимо высокое потребление пенициллина, а в терапии — гентамицина. Не использовалась ступенчатая терапия. В 1999 г. начато исследование микробиологического материала операционных ран, биологических жидкостей во всех отделениях, использующих в лечении антибиотики. Это позволило изменить подходы к антибактериальной терапии. Так, в хирургическую практику внедрена тактика периоперационной антибиотикопрофилактики, позволившей одно- или двукратным введением антибиотиков до операции сократить количество инъекций в послеоперационном периоде среднем с 80 до 1 — 10 в зависимости от типа операции. Тем самым, произошло сокращение на 20 % расходов на химиопрепараты и стал более рационально использоваться труд среднего медицинского персонала.

В гнойной хирургии в микробиологических данных превалировал метициллин-чувствительный стафилококк, идентификация которого позволила существенно перестроить тактику ведения данного контингента больных и сократить использование антибиотиков широкого спектра на 23 %. В терапевтическом отделении переход на ступенчатую антибактериальную терапию позволил сократить период парентеральной терапии с 10—12 дней до 3 — 5, позволяя минимизировать расходы на этот вид лечения. Микробиологические данные отделения урологии выявили высокую резистентность микрофлоры мочевыводящих путей к полусинтетическим пенициллинам, что послужило поводом для их смены на более эффективные фторхинолоны.

Другой актуальной проблемой оказалась полипрагмазия, расцениваемая как вынужденная политерапия ургентных состояний в отделениях реанимации. Анализ ситуации позволил выявить приоритетные направления лекарственной терапии и уменьшить медикаментозную нагрузку на этом этапе лечения. В среднем, если в 2000 г. пациент в ОРИТ получал до 15—17 лекарственных препаратов в день, 10 — 15 % из которых, согласно проведенному УЕ№анализу относились к вспомогательным средствам (витамины, метаболические средства, ангиопротекторы и т.д.), то в 2005 г. — не более 7 — 8. Перестройка тактики позволила не только сократить расходы, но, что более важно, уменьшить риск побочных и непредвиденных реакций у этого тяжелого контингента больных.

В целом, в период с 2000 по 2005 г. удалось существенно изменить и оптимизировать лекарственную политику лечебного учреждения и внедрить элементы доказательной медицины в повседневную практику. В 2005 году формулярный список препаратов включает 128 препаратов. Закупка аптекой медикаментов осуществляется под контролем комиссии по рациональному использованию лекарственных средств, в рамках формуляра. В состав комиссии включены заместители главного врача по лечебной работе, клинический фармаколог, заведующий аптекой, заместитель главного врача по экономическим вопросам, главный бухгалтер. Заседания комиссии проводятся ежемесячно. Комиссией анализируется поступающие заявки из отделений на приобретение лекарств сверх формуляра, результаты клинического использования новых дженериков, анализ движения лекарственных средств в стационаре, утверждается перечень и количественный состав закупаемых на текущий месяц медикаментов. Проведенные преобразования позволили изменить структуру закупаемых лекарств. АВС-анализ 2005 года показал, что на приобретение антибиотиков расходуется 40 %, инфузионных сред 20 %, наркотических и средств для анестезии 8 %, прочих — 32 %. Состав средств вспомогательного значения составлял не более 5 % подгруппы «прочие».

Внедрение перечисленных мероприятий и практики перевода из больницы на долечивание пациентов в плановые и дневные стационары поликлиник города предопределило улучшение объемных показателей работы стационара. При одинаковом количестве пролеченных больных за период 2000 — 2005 г. произошло увеличение работы койки с 342 в 2000 году до 348 в 2005 г., оборота койки — с 27,6 до 29,5; уменьшение сроков госпитализации с 12,4 до 11,8 дней.

В настоящее время ведется работа над созданием электронной версии истории болезни и персонифицированного учета лекарственных средств.

В.В. Иванов, А.В. Сакияев, Ю.В. Эрдынеев, Н.Б. Басанова

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи

им. В.В. Ангапова»

ВВЕДЕНИЕ

Острый гнойный пиелонефрит встречается достаточно часто, но нередко возникают определенные трудности при постановке правильного диагноза.