Оценка эффективности мероприятий, направленных на профилактику рахита

© Коллектив авторов, 2011

Н.Г. Киселева1, Т.Е. Таранушенко1, С.И. Устинова1, Н.И. Чернышева2, И.А. Лещенко2, Е.В. Борисова2, ИЛ. Фрейман2

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ

НА ПРОФИЛАКТИКУ РАХИТА

!ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ», 2КГБУЗ «Красноярская краевая детская больница»,

г. Красноярск, РФ

В работе проанализированы особенности антенатальной и постнатальной профилактики рахита, а также представлены результаты исследования активных метаболитов витамина D у детей раннего возраста. Выделены неблагоприятные факторы антенатального периода (неудовлетворительное питание и витаминно-микроэлементная коррекция, недостаточная инсоляция, отягощенное течение беременности) и постнатального периода (ранний перевод на искусственное вскармливание, позднее назначение профилактических доз витамина D), предрасполагающих в последующем к развитию рахита у ребенка. Показано, что нормальное обеспечение витамином D (по результатам лабораторного определения 25-гидроксикальциферола и 1,25-дигидроксихолекальциферола в сыворотке крови) отмечено только у 38,5% детей.

Ключевые слова: дети, профилактикарахита, активные метаболиты витамина D.

Authors analyzed peculiarities of rickets prophylaxis in antenatal and postnatal period and studied active vitamin D metabolites in infants. The study selected unfavorable factors of antenatal period (maternal inadequate diet and lack of vitamin-mineral correction, lack of insolation, complicated pregnancy) and of postnatal period (early bottle feeding, late start of vitamin D prophylaxis) predisposed to rickets development. Examination showed that normal vitamin D provision, according to results of serum 25-hydroxycalciferol and 1,25-dyhydroxycalciferol, occurred only in 38,5% of infants. Key words: infants, rickets prophylaxis, active vitamin D metabolites.

Начальные нарушения регуляции фосфорно-кальциевого обмена, возникающие на первом году жизни, впоследствии могут становиться причиной различных заболеваний, развивающихся в последующей жизни, как у ребенка, так и у взрослого человека. Рахит у детей раннего возраста ф-дефи-цитный классический рахит) при неэффективной профилактике или неадекватном лечении нарушает формирование костного скелета, оказывает неблагоприятное воздействие на рост и развитие детей в старшем возрасте, повышает риск развития системного остеопороза. По мнению ряда исследователей, нарушения фосфорно-кальциевого обмена относятся к распространенным высокозатратным обменным заболеваниям с постоянно растущими расходами здравоохранения на лечение и реабилитацию пациентов с указанной патологией.

По мнению ряда педиатров, на фоне рахита возрастает заболеваемость респираторными инфекциями и сердечно-сосудистыми заболеваниями, чаще диагностируются гипотрофия, анемия и др. [1, 2]. В последние годы активно обсуждается причастность гиповитаминоза D к заболеваниям с иммуноопосредованными механизмами развития, в частности к сахарному диабету.

Своевременная профилактика рахита и включение витамина D в комплексную терапию при данной патологии позволяют предупредить развитие костных деформаций и остеопороза, снизить риск тяжелой патологии, предупредить инвали-дизацию детей и подростков. Известно, что при планировании и/или оценке проводимых мер профилактики рахита необходимо учитывать множество этиопатогенетических факторов, которые

Контактная информация:

Таранушенко Татьяна Евгеньевна - д.м.н., проф., зав. каф. педиатрии ИПО

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Адрес: 660022 г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1

Тел.: (3912) 43-39-52, E-mail: tetar@rambler.ru

Статья поступила 5.07.11, принята к печати 26.07.11.

как предшествуют патологии, так и принимают непосредственное участие в патогенетических механизмах развития болезни.

Цель исследования: на основании особенностей антенатальной и постнатальной профилактики рахита, а также результатов исследования в сыворотке крови значений активных метаболитов витамина D обсудить вопрос о необходимости оптимизации профилактики нарушений фос-форно-кальциевого обмена у детей первого года жизни.

Материалы и методы исследования

В условиях консультативной поликлиники и отделения патологии детей раннего возраста КГБУЗ «Красноярская краевая детская больница» выполнено настоящее одномоментное (поперечное) описательное исследование, включающее однократное обследование группы пациентов грудного возраста в количестве 31 человек (средний возраст 6,9±2,0 мес). Критерии включения: дети первого года жизни, принадлежащие к 1-й или 2-й группам здоровья, обследованные в период отсутствия острых интеркуррентных заболеваний. Работа проводилась в зимнее время (декабрь-февраль). В течение всего времени наблюдения дети не принимали препараты кальция и лечебные дозы витамина D.

Обследование пациентов включало:

1) анкетирование родителей с использованием специального опросника (31 респондент); 2) клиническое обследование детей с акцентом на выявление симптомов рахита; 3) биохимическое исследование с определением микроэлементов (кальций, фосфор) и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Анализы выполняли в лаборатории КГБУЗ «ККДБ», сертифицированной на проведение указанных исследований; 4) определение в сыворотке крови, соединенной с антикоагулянтом, метаболитов витамина D: 25(OH)D3 (25-гидроксихо-лекальциферол) и 1,25(OH^D3 (1,25-дигидроксихоле-кальциферол). Исследование значений метаболитов витамина D выполнены в биохимической лаборатории НЦЗД РАМН (г. Москва) при содействии компании «Акрихин».

Родителями всех детей подписано информированное согласие на обследование в КГБУЗ «Красноярская краевая детская больница».

Статистическая обработка материала выполнена с использованием ПО Microsoft Office Statistica 6.0. Данные в тексте и таблицах представлены в процентах, характеризующих долю детей с определенным признаком. Достоверность полученных различий при сравнении групп определена с помощью непараметрических критериев х2 и Вилкоксона. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% (р<0,05).

Результаты и их обсуждение

Учитывая связь акушерского анамнеза и перинатальных факторов с последующим нару-

шением фосфорно-кальциевого обмена у детей, нами изучены основные факторы, предрасполагающие к развитию рассматриваемой патологии: возраст матери, особенности питания и режима дня во время беременности, течение беременности и родов (гестозы, стимуляция, кесарево сечение и др.), дата рождения с учетом сезона года и доно-шенность.

Средний возраст женщин на момент настоящей беременности составил 26,1±5,3 лет; указания на возраст матери моложе 17 лет и старше 35 лет были у 9,6% .

В связи со значимостью алиментарного фактора в развитии нарушений фосфорно-кальциевого обмена, проанализированы особенности питания и микроэлементной коррекции женщин во время беременности. Установлено, что более половины женщин включали молочные продукты в ежедневный рацион на протяжении всей беременности. Наиболее часто употребляемыми продуктами были творог, сыр и молоко. Недостаточная дотация кальция с молочными продуктами отмечена у 35,4% беременных женщин.

На вопрос анкеты о приеме витаминно-мине-ральных комплексов (ВМК) во время беременности 25 женщин (80,6%) дали положительный ответ. Вместе с тем, только 29% всех опрошенных получали ВМК регулярно на протяжении всей беременности, а 71% женщин указали на эпизодические и короткие курсы применения ВМК. Следует отметить, что у половины детей от матерей, регулярно получавших во время беременности ВМК, впоследствии также отмечались проявления рахита. Очевидно, доза кальция в наиболее популярных ВМК не всегда соответствует необходимой потребности в кальции в период беременности, что не способствует созданию достаточного депо кальция у ребенка.

Наряду с этим ни в одном случае не установлен факт приема рекомендуемой дозы витамина D, а именно - ежедневно по 400-500 МЕ/сут в течение 8 недель, начиная с 28-й недели гестации.

Проанализированы режимные факторы, предрасполагающие к нарушению фосфорно-кальцие-вого обмена у ребенка: недостаточная инсоляция и гиподинамия женщины во время беременности. По данным опроса, установлено, что все матери обследуемых детей во время беременности имели ежедневные прогулки на свежем воздухе продолжительностью 3,5±2,5 ч. Вместе с тем, анкетирование женщин показало низкую физическую активность во время беременности у 24 матерей (77,4%) и отказ от инсоляции у 23 матерей (74,2%). Принимая во внимание неоднозначность воздействия солнечных лучей на организм (усиление деятельности потовых желез, увеличение потери влаги с поверхности кожи, расширение подкожных сосудов, усиление кровотока, тепловое воздействие и др.), следует признать, что зна-

чительная часть беременных женщин недооценивает положительные эффекты естественного ультрафиолетового спектра солнечных лучей, среди которых - образование витамина D, улучшение состава крови, повышение сопротивляемости организма к инфекционным заболеваниям и др.

Важным условием адекватного внутриутробного поступления кальция к плоду являются нормальное функционирование плаценты и благоприятное течение беременности. Данные анкетирования выявили отягощенное течение настоящей беременности (анемия, нефропатия, угроза прерывания) в 77,4% случаев, в том числе гестозы

- у 45,2% респондентов.

По литературным данным, наиболее часто рахит диагностируется у детей, рожденных с июня по декабрь [1-3]. В нашем исследовании распределение детей в зависимости от месяца рождения не выявило каких-либо статистически значимых различий, однако тенденции к увеличению случаев рахита отмечены в подгруппах пациентов, рожденных в феврале, марте, мае и сентябре. По результатам исследования 58% из числа всех пациентов составили доношенные дети (средняя масса тела при рождении 3547,14±477,7 г), 42%

- недоношенные (средняя масса тела при рождении 1522,5±584,8 г).

Таким образом, в течение антенатального периода отмечен ряд неблагоприятных факторов (неудовлетворительное питание и витаминно-мик-роэлементная коррекция, недостаточная инсоляция, значительная частота случаев отягощенного течения беременности и др.), предрасполагающих в последующем к развитию рахита у ребенка.

После рождения ребенка предупреждение рахита предусматривает выполнение мероприятий как неспецифического, так и специфического порядка [1-4]. Неспецифическая профилактика рахита предполагает адекватное питание кормящей женщины, рациональное вскармливание ребенка (грудное питание или адаптированные молочные смеси, своевременный и адекватный прикорм, витамин-но-микроэлементная коррекция по показаниям и др.), двигательный режим (свободное пеленание, гимнастика, массаж), закаливание (воздушные ванны, водные процедуры), прогулки.

Чрезвычайно важным для профилактики рахита является правильное питание ребенка. Наилучшим для ребенка первых 2 лет жизни является грудное вскармливание при условии правильного питания кормящей женщины. Результаты оценки неспецифической профилактики рахита, по нашим данным, показали следующее: из числа обследованных доля детей на искусственном вскармливании составила 11 человек (35,5%), против 5 и 15 детей (16,2 и 48,3% соответственно) на грудном и смешанном вскармливании соответственно. Проанализированы особенности отдельных видов прикорма, способных корригировать

кальциевый обмен: творог получали 86,9% пациентов, желток - 65,2%, кефир - 91,3% детей. Возраст введения указанных продуктов в целом соответствовал рекомендациям Национальной программы по оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ (2010) .

Удельный вес пациентов, получающих дополнительно ВМК, составил 32,3% (10 чел.). Неспецифическая профилактика рахита предусматривает применение лечебной физкультуры, массажа, которые должны проводиться регулярно, длительно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки. Важно, что, по нашим данным, значительная доля обследованных получила курсы общего массажа, свыше 70% родителей занимались с детьми общеукрепляющей гимнастикой, а 32,2% респондентов отметили проведение закаливающих процедур (воздушные ванны, обтирания и др.). По данным анкетирования у 21 пациента (67,7%) были ежедневные прогулки продолжительностью 1,6±0,5 ч (независимо от погодных условий).

Специфическая профилактика рахита предусматривает прием препаратов витамина D в течение первых 2 лет жизни: у доношенных детей - с 4-недельного возраста; у недоношенных I—II степени - с 10—14-го дня жизни, при недоношенности III степени — с началом энтерального питания.

По нашим данным, профилактика рахита проводилась у 27 пациентов (87%). При этом 16 детей (59,3%) начали получать витамин D с возраста 1 месяц, 5 (18,5%) — на 2-м месяце жизни, 6 (22,2%) — на 3—4-м месяце жизни. Результаты опроса показали, что предпочтение отдавалось водному раствору витамина D3 (Аквадетрим) — 22 ребенка (81,5%), второе место по частоте использования занял масляный раствор витамина D3 — 5 детей (18,5%) . Предпочтения, отдаваемые естественной водной форме витамина D, объяснимы. Известно, что Аквадетрим всасывается в 5 раз быстрее с концентрацией в печени в 7 раз выше, чем у масляного раствора, а также является препаратом выбора у недоношенных детей из-за недостаточного образования и поступления желчи в кишечник, что нарушает всасывание масляных растворов витаминов.

Следует отметить, что 13 пациентов (48,1%) ежедневно получали с профилактической целью 1000 МЕ витамина D, 6 детей (22,2%) — 500 МЕ, в одном случае было указание на прием витамина D в дозе 500—1000 МЕ через день. Однако обращает внимание использование витамина D с профилактической целью в дозах, не соответствующих профилактическим (1500—2000 МЕ у 25,9% обследуемых), т.е. складывается впечатление о назначении педиатрами стартовой (минимальной) лечебной дозы препарата при отсутствии сформулированного диагноза. Представленные результаты согласуются с данными ранее проведенного

нами исследования, согласно которому в ряде случаев ранние симптомы рахита (мышечная гипотония, остеомаляция) не учитывались, оставались без сформулированного диагноза и, соответственно, без необходимого и адекватного лечения.

В целом, на момент обследования по результатам клинического исследования у 17 детей отмечены симптомы активного рахита (54,8%), 6 пациентов (19,4%) имели указания в анамнезе на перенесенный рахит и лечение витамином D (в отсутствие данных за активный рахит на момент исследования) и 8 детей (25,8%) не имели указаний на рахит в анамнезе и к моменту обследования.

Таким образом, мероприятия по профилактике рахита в течение первого года жизни ребенка нельзя считать в полной мере достаточными, среди которых необходимо указать следующие: ранний перевод на искусственное вскармливание, позднее (после 2-го месяца жизни) назначение профилактических доз витамина D. Перечисленные факторы в совокупности с несвоевременной постановкой диагноза с проведением контролируемого лечения во многом определяют значительную частоту активного рахита у детей в грудном возрасте.

Витамин D (антирахитический витамин) в основном синтезируется в коже из 7-дегидрохо-лестерина под действием ультрафиолетового облучения. Этот процесс включает как образование провитамина Dз, так и других биохимических стеролов, изомеры которых представляют витамин Dз. Другим источником витамина D является витамин D2 (эргокальциферол), поступающий с пищей и отличающийся от витамина Dз строением боковой цепи. При этом метаболиты, боковая цепь которых соответствуют витамину Dз, действуют в основном на процесс всасывания и транспорта ионов кальция в кишечнике, а соединения витамина D2 преимущественно влияют на обмен кальция в костной ткани [5-8].

Основные метаболиты витамина D синтезируются последовательно в печени - 25(ОН^3, почках - 1,25(ОН)^3, а также обладают свойствами гормонов и действуют на уровне генетического аппарата клетки. В настоящее время известны другие метаболиты, влияние которых на разные стороны минерального обмена изучается [5, 6, 9, 10].

Отечественные и зарубежные авторы приводят различные нормативные уровни активных метаболитов витамина D в крови, которые составляют 10-40 нг/мл. В то же время следует признать, что нормативные значения 25(ОН^3 и в меньшей степени 1,25(ОН)^3 подвержены колебаниям в зависимости от расы, возраста, сезона года и диеты, а также зависят от особенностей методик, с помощью которых их определяют [8-10].

Нами изучено содержание активных метаболитов витамина D в крови детей грудного возраста. В соответствии с референтными (лабораторными) значениями, а также рекомендуемыми нормати-

вами обеспеченности витамином D [11] проведено распределение детей в зависимости от уровня активного метаболита - 25(ОН^3. Результаты были следующими:

• недостаточность витамина D (значения ниже 20 нг/мл) выявлена у 6 пациентов (23,1%): из них 3 - с активным рахитом, один пациент - с рахитом в анамнезе, 2 - не болевших рахитом;

• гиповитаминоз D (значения в интервале 2040 нг/мл) установлен у 6 детей (23,1%): из них 4 - с активным рахитом, 2 - не болевших рахитом;

• нормальное обеспечение витамином D (значения более 40 нг/мл) отмечены у 14 детей (53,8%): из них 6 - с активным рахитом, 4 - с рахитом в анамнезе, 4 - не болевших рахитом.

Распределение обследованных с учетом значений другого активного метаболита - 1,25(ОН)^3 показало следующее:

• недостаточность витамина D (значения ниже 20 нг/мл) обнаружена у 9 пациентов (34,6%): из них в 6 случаях это сочеталось с концентрацией 25(ОН^3 менее 20 нг/мл, у 2 пациентов - в пределах 20-40 нг/мл, у одного ребенка - с содержанием более 40 нг/мл;

• гиповитаминоз D (значения в интервале 2040 нг/мл) выявлен у 7 детей (26,9%): из них в 4 случаях это сочеталось с показателями 25(ОН^3 в пределах 20-40 нг/мл, у 3 пациентов - с концентрацией более 40 нг/мл;

• нормальное обеспечение витамином D (значения более 40 нг/мл) отмечено только в 38,5% случаев (10 человек).

Изменения обоих метаболитов, при которых результаты одного метаболита находились в общем указанном выше коридоре заданных значений, позволило получить следующее распределение:

• нормальное обеспечение витамином D - у 10 детей (38,5%);

• гиповитаминоз и недостаточность витамина D - у 12 пациентов (46,2%).

В 4 (15,4%) случаях содержание одного из метаболитов соответствовало нормальным значениям, а другого метаболита - было критически низким.

Таким образом, доля обследованных детей с нормальными значениями 25(ОН^3 и 1,25(ОН)^3 составила только 38,5%. Важно, что выраженное (критичное) снижение 25(ОН^3 и 1,25(ОН)^3 (менее 20 нг/мл) регистрировалось у 23% пациентов. Следует отметить, что 3 детей из указанного числа пациентов были с активным рахитом, один ребенок - с рахитом в анамнезе, 2 ребенка- не имели клинических проявлений рахита.

Анализируя собственные и литературные данные по рассматриваемой проблеме, следует подчеркнуть отсутствие корреляции между принимаемой дозой витамина D, уровнями метаболитов витамина D и наличием (или отсутствием) клинических проявлений рахита. Вероятно, изучаемые

метаболиты витамина D выполняют в организме и другие более сложные задачи.

Вместе с тем, можно предположить, что в отдельных случаях сниженные значения активных метаболитов витамина D в крови предшествуют клиническим симптомам заболевания, однако, это должно быть основанием для перехода с профилактической на лечебную дозу витамина D. С этих позиций для решения вопроса о своевременности терапии целесообразно проводить лабораторное определение активных метаболитов витамина D у детей с начальными (мало специфическими) симптомами рахита, а также в группах риска по развитию фосфорно-кальциевых нарушений.

В случаях развернутой клинической картины заболевания назначение лечебных доз витамина D является абсолютно обязательным. При этом лабораторные значения активных метаболитов витамина D должны использоваться как для характеристики тяжести обменных нарушений, так и для оценки эффективности проводимой терапии.

Важно, что содержание кальция в крови у всех обследуемых детей соответствовало нормальным возрастным значениям. Сопоставление сниженных значений активных метаболитов витамина D и содержания кальция сыворотки крови позволяет констатировать нормокальцемический вариант D-дефицитного рахита. Уровень щелочной

фосфатазы был повышен у 11 пациентов (42,3%) и сочетался с симптомами активного рахита (эмоциональная лабильность, потливость, мышечная гипотония, остеомаляция, запоры).

Выводы

1. Основными проблемами в антенатальной профилактике рахита являются недостаточная дотация кальция с молочными продуктами (у 35,4% беременных женщин) и ВМК (у 71% женщин), невыполнение существующих рекомендаций по приему витамина D, а также низкая двигательная активность (77,4% случаев) и недостаточная инсоляция (74,2% респондентов).

2. При проведении постнатальной специфической профилактики рахита назначение витамина D осуществляется в поздние сроки (в 22% случаев), при этом принимаемая доза витамина D не всегда соответствует известным: т.е. 500-1000 МЕ ежедневно независимо от вскармливания на протяжении первых 2 лет жизни.

3. По результатам лабораторного определения 25-гидроксикальциферола и 1,25-дигидрок-сихолекальциферола в сыворотке крови нормальное обеспечение витамином D отмечено только у 38,5% детей, что позволяет считать профилактику рахита у детей первого года жизни недостаточно эффективной.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мальцев С.В., Тюркян РА. Диагностика и лечение различных форм рахита у детей. М.: ЦОЛИУВ, 1986.

2. Новиков П.В. Рахит и рахитоподобные заболевания у детей: профилактика, превентивная терапия (лекция для врачей № 19). Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1998; 2: Приложение.

3. Струков В.И. Рахит у недоношенных детей. Пенза: Терпол, 1999.

4. Руководство по детскому питанию. Под ред. В.А. Ту-тельяна, И.Я. Коня. М.: МИА, 2004.

5. Руководство по детской эндокринологии. Под ред. И.И. Дедова, В.А. Петерковой. М.: Универсум Паблишинг, 2006.

6. Руководство по детской эндокринологии. Под ред. Чарльза Г.Д. Брука, Розалинд С. Браун: Пер. с англ. Под ред. В.А. Петерковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

7. Эндокринология: Пер. с англ. Под ред. Н. Лавина. М.: Практика, 1999.

8. Kruse K. Pathophysiolody of calcium metabolism in children with vitamin D-deficiency rickets. Pediatrics. 1995; 126 (5): 736-741.

9. Роль активных метаболитов витамина D в патогенезе и лечении метаболических остеопатий. Под ред. Е.И. Маровой. М.: ЭНЦ, 1997.

10. Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concentrations, and safety. Am. J. Clin. Nutr. 1999; 69: 842-856.

11. Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Союз педиатров России, 2006.