Способ диагностики синдрома вынужденного положения нижней челюсти
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR MANDIBULAR FORCED POSITION SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии может быть использовано для диагностики синдрома вынужденного положения нижней челюсти.
Синдром вынужденного положения нижней челюсти - это совокупность симптомов, связанных с неправильным - вынужденным положением нижней челюсти. К ним относятся симптомы, выявляемые при клиническом обследовании и симптомы, которые возможно определить при специальном обследовании.
Самым распространенным функциональным стоматологическим заболеванием является синдром мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Эта патология ВНЧС имеет полиэтиологический характер, из-за чего имеется сложность в определение конкретной нозологической единицы по заболеванию ВНЧС.
В международной классификации болезней МКБ - 10 выделяют «синдром болевой дисфункции ВНЧС» и «синдром щелкающей челюсти». Основным симптомом синдрома болевой дисфункции ВНЧС является хроническая боль в области ВНЧС и жевательных мышц с иррадиацией в нижнюю челюсть, зубы, ухо, голову и шею. Синдром «щелкающая челюсть» - патология, чаще всего обусловленная дискоординацией движений головки нижней челюсти в суставной впадине и суставного диска, характеризующаяся шумовыми явлениями в области ВНЧС (щелчки, крепитации, хруст) при открывании и закрывании рта, нарушением экскурсии нижней челюсти на разных фазах ее движения. Совокупность симптомов, связанных с вынужденным положением нижней челюсти, предлагается определить как «синдром вынужденного положения нижней челюсти». В результате использования предложенного термина «синдром вынужденного положения нижней челюсти» можно более точно установить диагноз, указав на нозологическую форму дисфункции ВНЧС.
В настоящее время известно несколько классификаций заболеваний ВНЧС, предложенных Бургонской В.И. и Вернадским Ю.И. (1970), Петросовым Ю.А. (1982), Ивановым А.С. (1984), Хватовой В.А. (1997) и Иорданишвили А.К. (2005). В зарубежных странах в настоящее время наибольшее распространение получила классификация заболеваний ВНЧС Американской академии челюстно-лицевой боли (AcademyofOrofacialPain(1992)). Согласно клиническим рекомендациям, диагноз должен быть поставлен исходя из Международной классификации болезней МКБ - 10.
Во многих вышеперечисленных классификациях авторы указывают на синдром дисфункции ВНЧС (синдром болевой дисфункции ВНЧС, синдром мышечно-суставной дисфункции). Однако отдельного термина, характеризующего вынужденное положение нижней челюсти, в современной отечественной и зарубежной литературе не существует.
В.А. Хватова (1997) в своей классификации выделяла неправильное положение головки нижней челюсти, но не обозначала его как синдром вынужденного положения нижней челюсти.
Синдром вынужденного положения нижней челюсти можно определить как совокупность симптомов с проявлениями признаков, полученных после проведение клинических, функциональных и лучевых методов диагностики, при котором клинически определяют наличие смещения нижней челюсти при смыкании зубных рядов из вынужденного положения нижней челюсти в центральное положение; несовпадение центральной линии между резцами верхней и нижней челюсти в привычной окклюзии и при открытом рте; изменение траектории движения нижней челюсти при открывании рта с наличием девиации или дефлексии; наличие одностороннего или двустороннего щелчка (хруста) в ВНЧС; наличие повышенного или пониженного тонуса при статической пальпации жевательных мышц; нарушение синхронности и симметричности сокращений при динамической пальпации жевательных мышц; после лучевой диагностики выявляют наличие смещения головки нижней челюсти в суставной впадине с одной или двух сторон в вынужденном положении нижней челюсти; после функциональной диагностики по данным электромиографии определяют асимметрию тонической активности мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть в вынужденном положении нижней челюсти; методом кинезиографии нижней челюсти определяют наличие нарушений движений нижней челюсти при открывании рта; по данным сонографии - наличие шумов в ВНЧС при открывании рта.
Наличие у пациента синдрома вынужденного положения нижней челюсти может спровоцировать начало дисфункции ВНЧС. На ранней стадии развития этой патологии симптомы дисфункции ВНЧС могут не проявляться. Однако это может свидетельствовать о наличии синдрома вынужденного положения нижней челюсти, который со временем приведет к дисфункции ВНЧС. По данным Фадеева Р.А. и Кудрявцевой О.А. (2008) после лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС с использованием миорелаксационной лечебно-диагностической каппы, разобщающей зубные ряды у 47,27% отмечено смещение нижней челюсти из первоначального положения и изменение соотношений зубных рядов. Таким образом, можно сделать вывод, что практически у каждого второго пациента с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, можно диагностировать синдром вынужденного положения нижней челюсти. И наоборот, у каждого пациента с синдромом вынужденного положения нижней челюсти имеется высокая вероятность заболевания ВНЧС. Из этого следует, что своевременное выявление синдрома вынужденного положения нижней челюсти и своевременное лечение дает возможность предупредить развитие дисфункции ВНЧС. Такой взгляд на проблему увеличивает эффективность диагностических мероприятий для определения дисфункции ВНЧС.
Известен способ диагностики мышечно-суставной дисфункции жевательного аппарата (см. RU 2471417, А61 В 5/103, 10.01. 2013). Авторы проводят измерения площади эллипса статокинезиграммы посредством компьютерной стабилометрии на стабилометрической платформе при следующих положениях обследуемого: с закрытыми глазами (ЗГ), центральной окклюзии с поворотом головы вправо (ЦОГП), центральной окклюзии с поворотом головы влево (ЦОГЛ), передней окклюзии с поворотом головы вправо (ПОГП), передней окклюзии с поворотом головы влево (ПОГЛ), с открытым ртом и с поворотом головы вправо (ОРГП), с открытым ртом и с поворотом головы влево (ОРГЛ). Способ позволяет выявить наличие сочетанной патологии жевательного аппарата и опорно-двигательной системы, повысить достоверность диагностики мышечно-суставной дисфункции за счет проведения дополнительных проб и введения балльной системы оценки результатов обследования. Недостатком данного способа является отсутствие диагностики отдельной нозологии заболеваний ВНЧС, так как мышечно-суставная дисфункция имеет полиэтиологический характер.
Наиболее близким к предлагаемому, является способ диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (cм. RU 2603117, А61В 5/0488, А61С 19/04, 20.11.2016 - прототип). Проводят регистрацию электромиографических показателей одновременно жевательных и височных мышц с двух сторон. Используют пробу с ватными валиками, которые располагают на границе между вторыми премолярами и первыми молярами симметрично с двух сторон. Определяют значения индексов симметрии жевательных мышц (ИСЖМ) и височных мышц (ИСВМ), индекса статического стабилизирующего окклюзионного (ИССО), индекса бокового смещения нижней челюсти (ТОРС). При ИСЖМ больше 120% или менее 80%, ИСВМ и ТОРС более 117% или менее 83%, ИССО выше 15,2% ставят диагноз синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Способ позволяет точно, просто, неинвазивно и безопасно для пациента провести диагностику синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, оценить эффективность проводимой терапии за счет регистрации электромиографических показателей одновременно жевательных и височных мышц с двух сторон и их индексной оценки. Недостатками данного способа являются:
1) отсутствие определения вынужденного положения нижней челюсти;
2) отсутствие оценки клинических и полученных после лучевой диагностики признаков заболеваний ВНЧС.
Задача изобретения - диагностировать синдром вынужденного положения нижней челюсти по совокупности рассматриваемых симптомов с целью профилактики и повышения эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.
Технический результат - диагностика синдрома вынужденного положения нижней челюсти на ранних этапах его развития. Поставленная задача достигается тем, что в способе диагностики синдрома вынужденного положения нижней челюсти, включающем проведение клинических, функциональных и лучевых методов диагностики, выявляют:
- смещение нижней челюсти при смыкании зубных рядов из вынужденного положения нижней челюсти в центральное положение;
- несовпадение центральной линии между резцами верхней и нижней челюсти в привычной окклюзии и при открытом рте;
- изменение траектории движения нижней челюсти при открывании рта с наличием девиации или дефлексии;
- односторонний или двусторонний щелчок-хруст в ВНЧС;
- повышенный или пониженный тонус при статической пальпации жевательных мышц;
- нарушение синхронности и симметричности сокращений при динамической пальпации жевательных мышц;
- смещение головки нижней челюсти в суставной впадине с одной или двух сторон в вынужденном положении нижней челюсти по данным лучевой диагностики;
- асимметрию тонической активности мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть в вынужденном положении нижней челюсти, по данным электромиографии;
- нарушение движений нижней челюсти при открывании рта по данным кинезиографии нижней челюсти;
- шумы в ВНЧС при открывании рта по данным сонографии, и при выявлении у пациента всех этих признаков диагностируют синдром вынужденного положения нижней челюсти.
Пациенту на этапе диагностики проводят выявление клинических, а также полученных после функциональной и лучевой диагностики признаков. Клинически определяют:
- наличие смещения нижней челюсти при смыкании зубных рядов из вынужденного положения в центральное;
- несовпадение центральной линии между резцами верхней и нижней челюсти при смыкании зубных рядов;
- выравнивание линии центра при открывании рта;
- изменение траектории движения нижней челюсти с наличием девиации или дефлексии; наличие одностороннего или двустороннего щелчка (хруста) в ВНЧС при открывании рта;
- наличие повышенного или пониженного тонуса жевательных мышц при статической пальпации;
- нарушение синхронности и симметричности включения жевательных мышц в работу при динамической пальпации.
По данным функциональных методов диагностики при помощи электромиографии определяют изменение тонической активности жевательных мышц в вынужденном положении нижней челюсти, характеризующееся показателями, выходящие за пределы нормальных значений тонической активности жевательных мышц и нормализацию их активности в центральном положении нижней челюсти, где средние показатели нормы при измерении амплитуды височных мышц в состоянии покоя и легкого смыкания зубных рядов после проведения ТЭНС-терапии должны быть менее 2 микровольт (мкВ) (Фадеев Р.А., Ронкин К.З. 2019); с использованием кинезиографии нижней челюсти выявляют нарушения движений нижней челюсти при открывании рта; по данным сонографии выявляют наличие шумов в ВНЧС при открывании рта.
Методами лучевой диагностики, рентгенологически (по данным компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава) определяется смещение головки нижней челюсти в суставной впадине с одной или двух сторон, что проявляется в виде изменения нормальных значений размера суставной щели в переднем, верхнем и задних ее отделах. В таблице 1 приведены средние значения нормы параметров ВНЧС как у мужчин, так и у женщин (что подтверждается также данными магнитно-резонансной томографии). С помощью магнитно-резонансной томографии также диагностируется смещение головки нижней челюсти с одной или двух сторон, а также смещение суставного диска в суставной впадине.
Клинический пример №1.
Больной П., 1975 г.р., обратился в отделение эстетической стоматологии клиники стоматологии НИИ стоматологии и ЧЛХ ФГБОУ ВО им. акад. И.П. Павлова с жалобами на головные боли, усталость жевательных мышц в течение дня, неудобное положение нижней челюсти, хруст и щелканье в правом ВНЧС при открывании рта.
Данные обследования. Объективно: дистальное соотношение зубных рядов, соотношение клыков по II классу Энгля справа и слева, соотношение моляров по I классу Энгля справа и слева, смещение линии центра нижнего зубного ряда влево на 2,0 мм, артикуляционные движения вперед по резцам, влево и право по клыкам и первым премолярам рабочей стороны. После обследования ВНЧС выявлена девиация нижней челюсти вправо при открывании рта, хруст и щелканье в правом ВНЧС, асинхронная работа т.massetter, повышенный тонус всех жевательных мышц. По данным боковой ТРГ выявлено: нижняя ретрогнатия, ретрузия верхних и нижних резцов, вертикальное резцовое перекрытие - 3,5 мм, нейтральный тип роста. По данным магнитно-резонансной томографии области височно-нижнечелюстных суставов у больного выявлены дегенеративные изменения правого и левого суставных дисков, признаки деформирующего остеоартроза, заднее положение головки нижней челюсти при закрытом рте.
Диагноз: деформирующий остеоартроз правого ВНЧС; по МКБ-10 -патология ВНЧС «щелкающая челюсть»; дистальное соотношение зубных рядов, ретрузия верхних и нижних резцов, тесное положение зубов нижней челюсти; синдром вынужденного положения нижней челюсти.
Лечение. Пациенту изготовлена съемная разобщающая зубные ряды каппа на нижнюю челюсть. Регистрацию центрального положения нижней челюсти проводили после проведения процедуры ультранизкочастотной электронейростимуляции для миорелаксации жевательных и шейных мышц. Для сохранения межальвеолярной высоты и положения нижней челюсти, полученного в результате использования разобщающей зубные ряды каппы, пациенту проведено ортодонтическое лечение с созданием плотных окклюзионных контактов в центральном положении нижней челюсти.
Клинический пример №2.
Пациентка Б., 1983 г.р. обратилась в отделение эстетической стоматологии клиники стоматологии НИИ стоматологии и ЧЛХ ФГБОУ ВО им. акад. И.П. Павлова с жалобами на неудобное положение нижней челюсти, усталость жевательных мышц и неровность зубов.
Данные обследования. Объективно: дистальное соотношение зубных рядов, соотношение клыков по II классу Энгля справа и слева, соотношение моляров по II классу Энгля справа и слева, смещение линии центра нижнего зубного ряда вправо на 1,5 мм. После обследования ВНЧС выявлена дефлексия нижней челюсти вправо при открывании рта, хруст и щелканье в правом ВНЧС, асинхронная работа m. temporalis, повышенный тонус собственно жевательных мышц. По данным боковой ТРГ выявлено: нижняя ретрогнатия, протрузия верхних резцов, вертикальное резцовое перекрытие - 4 мм, нейтральный тип роста. По данным магнитно-резонансной томографии области височно-нижнечелюстных суставов у больного выявлены дегенеративные изменения правого и левого суставных дисков, признаки деформирующего остеоартроза, заднее положение головки нижней челюсти при закрытом рте.
Диагноз: Артроз суставов ВНЧС, «щелкающая челюсть», синдром вынужденного положения нижней челюсти, нижняя ретрогнатия, дистальное соотношение зубных рядов, «протрузия верхних резцов, тесное положение зубов на обеих челюстях, отсутствие зубов 3.5 и 4.5.
Лечение. Пациенту изготовлена съемная разобщающая зубные ряды каппа на нижнюю челюсть с регистрацией центрального положения нижней челюсти пациенту после проведения процедуры ультранизкочастотной электронейростимуляции. После лечения заболевания ВНЧС пациенту выполнено ортодонтическое и ортопедическое лечение с созданием плотных окклюзионных контактов в центральном положении нижней челюсти.