СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
METHOD OF PLASTY IN CASE OF INGUINAL HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии и предназначено для повышения эффективности пластики при паховых грыжах.
Известна пластика задней стенки пахового канала по Bassini. Отдельными узловыми швами прошиваются нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией и фиксируются к паховой связке позади от семенного канатика на всем протяжении от глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. Двумя-тремя швами ушивается мышечный дефект с латеральной стороны от семенного канатика. Последний укладывается на поверхность внутренней косой мышцы живота и спереди от него сшиваются листки апоневроза наружной косой мышцы живота (Коган А.С., Веронский Г.И., Таевский А.В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. Иркутск, 1990, с.108).
К недостаткам данного способа следует отнести то, что такая пластика предусматривает натяжение тканей, что противоречит основным хирургическим принципам лечения паховых грыж и является одной из главных причин неудовлетворительных результатов. Нередко паховая связка после наложения на нее швов разволокняется, а семенной канатик подвергается компрессии между сшиваемыми тканями. Существенным фактором является болевой синдром в раннем послеоперационном периоде.
Известен способ паховой герниопластики по Трабукко, который предусматривает выполнение традиционного переднего доступа к паховому каналу и пластику его задней стенки без фиксации швами жесткой полипропиленовой сеткой с памятью формы к плоскому положению (Ermanno Trabucco. Atlas of hemiology. Turin, 2006, p.44; Атлас. «Герниопластика без натяжения по методике Трабукко при грыжах паховых и вентральных». Эрманно Трабукко, Петр Витковски. Издано в России. «Эндоскан». Эксклюзивный представитель в России итальянской фирмы «Herniamesh S.R.L.») После вскрытия пахового канала выделяют паховую связку, семенной канатик. Препарируют, пересекают и лигируют кремастерную мышцу, выделяют и погружают в брюшную полость грыжевой мешок. Ушивают непрерывным швом дефект в поперечной фасции. Тупо отделяют апоневроз наружной косой мышцы живота от внутренней косой мышцы, подготавливая пространство для имплантации сетки Hertra. Нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота отделяют от решетчатой фасции. Сетку-заготовку с памятью формы к плоскому положению Hertra 1 или 2 компании Herniamesh размещают на дне пахового канала, помещая семенной канатик в специально подготовленном для него отверстии. При этом сетка в медиальном отделе должна минимум на 1 см перекрывать лонный бугорок. Верхний край сетки размещают в подготовленном субапоневротическом пространстве. Лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают без натяжения над сеткой под семенным канатиком, который оказывается в подкожной клетчатке.
Указанный способ герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала без натяжения тканей. Процент рецидивов при данной методике составляет менее 0,2%. Существенным положительным фактором пластики является то, что не требуется фиксации сетки к тканям, что уменьшает время вмешательства и исключает захват в швы нервов паховой зоны. Кроме того, практически исключается контакт сетчатого протеза с семенным канатиком и вовлечение последнего в прочную рубцовую ткань в послеоперационном периоде. Жесткие сетчатые протезы практически не подвержены эффекту сморщивания в послеоперационном периоде, а значит смещению за зону грыжевого дефекта.
Однако и этот известный способ имеет свои недостатки. Ликвидация пахового канала и расположение семенного канатика в подкожной клетчатке является нефизиологичным и нежелательным у пациентов репродуктивного возраста. Кроме того, пересечение кремастерной мышцы приводит к венозному застою в яичке на стороне вмешательства, что может сказаться на репродуктивной функции.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является известный способ пластики. Способ заключается в следующем. Выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции пахового канала. Производят разрез апоневроза наружной косой мышцы живота от наружного пахового кольца в латеральную сторону с его смешением к паховой связке в области внутреннего пахового кольца. Выделяют паховую связку и семенной канатик. Выполняют выделение и обработку грыжевого мешка. Отделяют медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы вверх на 3 -3,5 см. Ушивают дефект в поперечной фасции непрерывным нерассасывающимся швом. Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком фиксируют к нижним краям внутренней косой и поперечной мышц и их соединительному сухожилию. При этом вновь сформированное внутреннее паховое кольцо принимает щелевидный характер. Далее семенной канатик перемещают вверх под мобилизованный медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, а сам медиальный лоскут поверх семенного канатика фиксируют к передней поверхности латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота без натяжения. Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе при необходимости может быть фиксирован 1-2 швами к влагалищу прямой мышцы живота(Вестник Общественной организации «Ассоциации хирургов Иркутской области», Иркутск - 2012. Стр.113-116.).
Способ позволяет повысить эффективность паховой герниопластики за счет надежного укрепления задней стенки пахового канала латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, фиксируемым без натяжения.
Однако и этот известный способ имеет свои недостатки. При значительном разрушении задней стенки пахового канала или слабости наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота эффективность способа снижается.
Задачей заявляемого технического решения является разработка эффективного способа пластики при всех формах паховых грыжах и вариантах их анатомии.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности хирургического лечения паховых грыж за счет использования в укреплении задней стенки пахового канала полипропиленового жесткого протеза типа сетки-заготовки Hertra 1, 2 без ликвидации пахового канала и с отграничением семенного канатика от полипропиленового жесткого протеза типа сетки заготовки Hertra 1, 2 латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.
Технический результат достигается тем, что способ пластики при паховых грыжах, включает передний операционный доступ, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделение паховой связки, семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка, отделение медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы живота вверх, ушивание поперечной фасции непрерывным нерассасывающимся швом, фиксацию латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком к нижним краям внутренней косой, поперечной мышц и их соединительному сухожилию, перемещение семенного канатика вверх, фиксацию медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика к передней поверхности латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота.
Отличительным приемом заявляемого способа является то, что между поперечной фасцией и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы размещают полипропиленовый жесткий протез типа сетки-заготовки Hertra 1,2 с вырезом для размещения семенного канатика, перекрывающий паховый промежуток и выступающий за него вверх, латерально и медиально, с последующей фиксацией латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком к нижним краям внутренней косой, поперечной мышц и их соединительному сухожилию с наложением швов сквозь полипропиленовый жесткий протез типа сетки-заготовки Hertra 1, 2.
Отличие способа заключается и в том, что латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота фиксируют к нижним краям внутренней косой, поперечной мышц и их соединительному сухожилию сквозь полипропиленовый жесткий протез типа сетки-заготовки Hertra 1, 2 при помощи скрепок герниостеплером.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа пластики при паховых грыжах, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
В предлагаемом способе оперативного вмешательства между поперечной фасцией и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы размещают полипропиленовый жесткий сетчатый протез типа сетки-заготовки Hertra 1,2 с вырезом для размещения семенного канатика, перекрывающий паховый промежуток и выступающий за него вверх, латерально и медиально, с последующей фиксацией латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком к нижним краям внутренней косой, поперечной мышц и их соединительному сухожилию с наложением швов сквозь полипропиленовый жесткий протез типа сетки-заготовки Hertra 1, 2. Указанные действия позволяют предотвратить смещение полипропиленового жесткого протеза типа сетки-заготовки Hertra 1, 2, закрепить его на месте, а также отграничить его от семенного канатика, то есть от вовлечения последнего в грубый рубцовый процесс в поздние сроки после операции.
Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота фиксируют к нижним краям внутренней косой, поперечной мышц живота и их соединительному сухожилию сквозь полипропиленовый жесткий протез типа сетки-заготовки Hertra 1, 2 при помощи скрепок герниостеплером. Указанный способ фиксации латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к нижним краям внутренней косой, поперечной мышц живота и их соединительному сухожилию позволяет упростить технику операции и сократить время оперативного вмешательства.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: - «способ пластики при паховых грыжах включает передний операционный доступ» - известен и определяет характер доступа к зоне оперативного воздействия и структуры, через которые он пролегает.
Признак: - «рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделение паховой связки, семенного канатика» - известен, определяет необходимые хирургические действия перед выполнением пластики.
Признак: - «выделение и обработка грыжевого мешка» - известен, определяет необходимый этап вмешательства на грыжевом мешке.
Признак: - «отделение медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы живота вверх» - известен, он определяет возможность расположения полипропиленового жесткого протеза типа сетки-заготовки Hertra 1, 2 и низведения медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота вниз с возможностью формирования пространства для нового пахового канала.
Признак: - «ушивание дефекта в поперечной фасции непрерывным нерассасывающимся швом» - известен, он определяет необходимый этап восстановления поперечной фасции живота в зоне пахового промежутка и используемый при этом шовный материал.
Признак: - «фиксация латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком к нижним краям внутренней косой, поперечной мышц и их соединительному сухожилию» - известен, он определяет структуру, используемую в укреплении задней стенки пахового канала, и характер ее фиксации.
Признак: - «перемещение семенного канатика вверх» - известен, он определяет новое положение семенного канатика.
Признак: - «фиксация медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика к передней поверхности латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота» - из уровня техники известен, обеспечивает восстановление передней стенки пахового канала без натяжения тканей.
Признак: - «между поперечной фасцией и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы размещают полипропиленовый жесткий протез типа сетки-заготовки Hertra 1, 2 с вырезом для размещения семенного канатика, перекрывающий паховый промежуток и выступающий за него вверх, латерально и медиально, с последующей фиксацией латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком к нижним краям внутренней косой, поперечной мышц и их соединительному сухожилию с наложением швов сквозь полипропиленовый жесткий протез типа сетки-заготовки Hertra 1, 2» - является новым и определяет характер размещения и фиксации полипропиленового жесткого протеза типа сетки-заготовки Hertra 1, 2 для укрепления задней стенки пахового канала, а также способ отграничения полипропиленового жесткого протеза типа сетки-заготовки Hertra 1, 2 от семенного канатика.
Признак: - «латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота фиксируют к нижним краям внутренней косой, поперечной мышц живота и их соединительному сухожилию сквозь полипропиленовый жесткий протез типа сетки-заготовки Hertra 1, 2 при помощи скрепок герниостеплером» - упрощает процедуру фиксации наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и полипропиленового жесткого протеза типа сетки-заготовки Hertra 1, 2, сокращая время оперативного вмешательства.
Два из десяти отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно: повышение эффективности хирургического лечения паховых грыж за счет использования в укреплении задней стенки пахового канала полипропиленового жесткого протеза типа сетки-заготовки Hertra 1, 2 без ликвидации пахового канала и с отграничением семенного канатика от полипропиленового жесткого протеза типа сетки-заготовки Hertra 1, 2 латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.
Сущность предлагаемого способа поясняется четырьмя фигурами, отражающими этапы его выполнения, где: 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - семенной канатик; 3 - латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 4 - медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 5 - внутренняя косая мышца живота; 6 - соединительное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота; 7 - шов поперечной фасции живота; 8 - паховая связка; 9 - полипропиленовый жесткий протез типа сетки-заготовки Hertra 1, 2; 10 - вырез в полипропиленовом жестком протезе типа сетки-заготовки Hertra 1, 2 для размещения семенного канатика; 11 - швы, которыми фиксируют латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к нижним краям внутренней косой, поперечной мышц живота и их соединительному сухожилию, тем самым фиксируя и полипропиленовый жесткий протез типа сетки-заготовки Hertra 1, 2; 12 - швы, восстанавливающие переднюю стенку пахового канала; 13 - поперечная фасция; 14 - вновь сформированное наружное паховое кольцо.
На фиг.1 показаны анатомические структуры в зоне паховой герниопластики и ушитая поперечная фасция. На фиг.2 показан размещенный в области задней стенки пахового канала полипропиленовый жесткий протез типа сетки-заготовки Hertra 1, 2, перекрывающий паховый промежуток и выступающий за него вверх, латерально и медиально. В вырезе полипропиленового жесткого протеза типа сетки-заготовки Hertra 1, 2 находится семенной канатик. На фиг.3 - латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком фиксирован к нижним краям внутренней косой и поперечной мышц живота и их соединительному сухожилию. При этом швы наложены сквозь полипропиленовый жесткий протез типа сетки-заготовки Hertra 1, 2, чем достигается фиксация и жесткого сетчатого протеза, предотвращая его смещение. На фиг.4 - восстановленна передняя стенка пахового канала пришиванием медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к передней поверхности латерального лоскута впереди семенного канатика.
Предлагаемый способ операции при паховой грыже осуществляется следующим образом. После обработки операционного поля по местной или общей анестезией выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-6 см в проекции пахового канала над паховой складкой. Выполняют разрез апоневроза 1 наружной косой мышцы живота от наружного пахового кольца в латеральную сторону так, чтобы ширина латерального лоскута 3 рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота 1 была 2 см. По вскрытии апоневроза 1 выделяют паховую связку 8, семенной канатик 2, край внутренней косой мышцы живота 5. Выполняют выделение и обработку грыжевого мешка (на фигурах не обозначен). Отделяют медиальный лоскут 4 апоневроза наружной косой мышцы живота 1 от подлежащей внутренней косой мышцы живота 5 вверх на 3-3,5 см. Ушивают дефект в поперечной фасции 13 непрерывным нерассасывающимся швом 7. В области пахового промежутка позади семенного канатика помещают полипропиленовый жесткий протез 9 типа сетки-заготовки Hertra 1, 2, в вырезе которого 10 размещают семенной канатик 2. Полипропиленовый жесткий протез типа сетки-заготовки Hertra 1, 2 должен перекрывать паховый промежуток и выступать за него вверх, латерально и медиально. Латеральный лоскут 3 апоневроза наружной косой мышцы живота 1 под семенным канатиком 2 спереди от полипропиленового жесткого протеза 9 типа сетки-заготовки Hertra 1, 2 фиксируют к нижним краям внутренней косой 5 и поперечной мышц (на фигурах не показана) и их соединительному сухожилию 6. При этом швы 11 проводят сквозь полипропиленовый жесткий протез 9 типа сетки-заготовки Hertra 1, 2, достигая фиксации и последнего. Далее семенной канатик 2 перемещают вверх, под мобилизованный медиальный лоскут 4 апоневроза наружной косой мышцы живота 1, а сам медиальный лоскут 4 поверх семенного канатика 2 фиксируют к передней поверхности латерального лоскута 3 апоневроза наружной косой мышцы живота 1 без натяжения швами 12, формируя наружное паховое кольцо 14. Паховый канал в результате приобретает новое, более высокое, расположение и новую дугообразную форму.
Латеральный лоскут 3 апоневроза 1 наружной косой мышцы живота может быть фиксирован к нижним краям внутренней косой 5, поперечной (на фигурах не показана) мышц живота и их соединительному сухожилию 6 сквозь полипропиленовый жесткий протез 9 типа сетки-заготовки Hertra 1, 2 при помощи скрепок герниостеплером (на фигурах не показано).
Сущность предлагаемого способа поясняется примерами конкретных выполнений.
Больной А., 48 лет, с излишним весом, находился в отделении хирургии с диагнозом: вправимая прямая паховая грыжа слева (тип IIIa no Nyhus). Проведено оперативное вмешательство: грыжесечение с пластикой по заявляемому способу. Во время операции выявлен высокий паховый промежуток и существенное разрушение задней стенки пахового канала. Использован жесткий сетчатый протез Hertra 1. Достигнуто полноценное укрепление задней стенки пахового канала.
Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром незначительный. В 1-ые сутки больной стал самостоятельно ходить. Время нахождения в стационаре составило 7 суток. Выписан под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 1 год рецидива не отмечено.
Больной Т., 39 лет, находился в отделении хирургии с диагнозом: вправимая косая пахово-мошоночная грыжа справа (тип IIIb по Nyhus). Поведено оперативное вмешательство: грыжесечение с пластикой по заявляемому способу. Во время операции выявлено значительное разрушение задней стенки пахового канала, когда ушить дефект в поперечной фасции не представлялось возможным. Достигнуто полноценное укрепление задней стенки пахового канала за счет размещения и фиксации между задней стенкой пахового канала и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота полипропиленового жесткого сетчатого протеза Hertra 1 по заявляемому способу.
Послеоперационный период без осложнений. Болевой синдром незначительный. В 1-ые сутки больной стал самостоятельно ходить. Время нахождения в стационаре составило 8 суток. Выписан под наблюдение хирурга поликлиники. Контрольное обследование каждые 6 мес.Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 1 год рецидива не отмечено.
Выполнено 17 грыжесечений у мужчин при косых и прямых паховых грыжах с использованием предложенного способа. В 6 случаях грыжи носили прямой характер, у 11 пациентов были косыми. Во всех случаях отмечалось существенное разрушение задней стенки пахового канала. Были использованы сетки-заготовки Hertra 1, 2 компании Hemiamesh.
Сроки наблюдения пациентов после операции - до 12 мес. Во всех случаях после выполнения пластики в предложенном варианте послеоперационный болевой синдром был минимально выражен. Послеоперационный период во всех случаях прошел без осложнений. Рецидивов не отмечено.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован при пластике паховых грыж любой формы и величины.
Достоинством заявляемого способа является то, что он может быть с эффектом осуществлен при всех формах паховых грыж за сравнительно небольшое операционное время. По сравнению с пластикой по Lichtenstein при заявляемом способе с использованием полипропиленового жесткого протеза типа сетки-заготовки Hertra 1, 2 не происходит контакта синтетического материала с семенным канатиком и не отмечается вовлечение последнего в грубый рубцовый процесс. По сравнению с операцией по Трабукко семенной канатик не оставляют в подкожной жировой клетчатке, располагая его во вновь сформированном паховом канале.
Предлагаемый способ пластики при паховых грыжах ведет к повышению эффективности паховой герниопластики.