СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПТЕРИГИУМА 3 - 5 СТЕПЕНИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PTERYGIUM 3-5 DEGREE

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения птеригиума 3-5 степени.
Птеригиум (греч. pteryx - крыло) представляет собой заболевание, обычно двустороннее, характеризующееся нарастанием на роговицу со стороны конъюнктивы фиброваскулярной ткани в форме треугольника, расположенного на уровне открытой глазной щели, чаще с медиальной стороны [Bradley J.C. et al. The science of pterygia. - 2010. - Br. J. Ophthalmol. - Vol. 94. - P. 815-820]. При гистологическом исследовании птеригиума выявляется гипертрофированная и измененная по структуре субконъюнктивальная соединительная ткань, содержащая большое количество фибробластов и новообразованных кровеносных сосудов, которые врастают в строму роговицы. Во всех случаях определяется воспалительная инфильтрация и отложение в межклеточном пространстве эластина и коллагена. В эпителии, покрывающем птеригиум, выявляются признаки сквамозной метаплазии и гиперплазии бокаловидных клеток. В большинстве случаев растущее образование повреждает боуменову мембрану и проникает в строму роговицы, вызывая ее дегенеративные изменения [Piras F. et al. Detection of human papillomavirus DNA in pterygia from different geographical regions. - 2003. - Br. J. Ophthalmol. - Vol. 87. - P. 864-866.].
Традиционно по протяженности птеригиум принято подразделять на 5 степеней: I ст. - начальная, когда нарастание наблюдается только у лимба, обычно без изменения в зрении или рефракции. II ст. - головка птеригиума находится на середине расстояния между лимбом и проекцией края умеренно расширенного зрачка. Характерно появление неправильного астигматизма роговицы в зоне непосредственно перед головкой птеригиума, а в оптической зоне выявляется правильный астигматизм небольшой степени. Острота зрения может быть снижена до 0,9-0,7. III ст. - головка птеригиума находится на роговице у края проекции обычного диаметра зрачка, астигматизм вследствие утолщения горизонтального меридиана роговицы достигает 13 диоптрий, острота зрения может снижаться до 0,5. IV ст. - головка достигает центра роговицы (проекции центра зрачка). Преобладает значительно выраженный неправильный или правильный астигматизм (2,5-7,5 диоптрий). Острота зрения снижается до 0,3-0,2. V ст. - головка птеригиума заходит за центр роговицы и может распространяться далее по роговице. Рефракцию определить нельзя, острота зрения ниже 0,1. По степени прогрессирования различают стационарный и прогрессирующий птеригиумы. Прогрессирующую форму заболевания отличают следующие признаки: ⋅ утолщенная, "мясистая" головка, выступающая над поверхностью роговицы; ⋅ полнокровные извитые сосуды образуют развитую сеть в птеригиуме.
В настоящее время для лечения птеригиума используется два направления: консервативное лечение, направленное на купирование вазопролиферативного процесса путем инсталляций противовоспалительных и слезозамещающих препаратов; хирургическое лечение, в основе которого лежит иссечение птеригиума.
Для тяжелых степеней птеригиума применяется только хирургический подход в виде иссечения птеригиума в комбинации с различными трансплантатами, цитостатическими препаратами, инъекцией ингибитора фактора роста эндотелия сосудов, радиотерапией, эксимерного-лазера, инсталляцией аутологичной крови (тромбина и фибриногена) и иммунодепрессантов (Kucukerdonmez С. et al. Comparison of Conjunctival Autograft With Amniotic Membrane Transplantation for Pterygium Surgery: Surgical and Cosmetic Outcome. - 2007. - Cornea. - Vol. 26. - P. 407-413. 5. Li M. et al. Comparison of conjunctival autograft transplantation and amniotic membrane transplantation for pterygium: a metaanal ysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. - 2011. - DOI 10.1007/ s0041701118208. 6. MohammadSalih P., Sharif A. Analysis of Pterygium Size and Induced Corneal Astigmatism. - 2008. - Cornea. - Vol. 27. - P. 434-438. 7. Pan H. et al. Comparison of Fibrin Glue versus Suture for Con junctival Autografting in Pterygium Surgery: A Meta-Analysis. - 2011. - Ophthalmology. - Vol. 118. - P. 1049-1054).
В комбинации с иссечением птеригиума широко применяются аутоконъюнктивальные трансплантаты и амниотические мембраны (RU 2611939, 01.03.17., RU 2551625, 24.07.13). Преимуществами являются быстрая реабилитация и техническая простота. К недостаткам относится высокий процент рецидива и низкие функциональные результаты, т.к. в случае нарастания птеригиума на роговицу с разрушением боуменовой мембраны, может быть высокий посткератопластический астигматизм, что приводит к неудовлетворительным функциональным результатам. [Clearfield Е, Hawkins BS, Kuo IC. Conjunctival autograft versus amniotic membrane transplantation for treatment of pterygium: findings from a Cochrane systematic review. Am J Ophthalmol. 2017; 182:8-17].
Известно использование Митомицина С в различных дозировках в офтальмологической практике с целью снижения процента рецидива (RU 2351298, 10.04.2009). Высока эффективность в комбинации с аутоконъюнктивальной пластикой. К недостаткам относится отсутствие общепринятых дозировок и кратность инсталляций, что нередко приводит к локальному расплавлению склеры цитостатиком. [Alsmman АН, Radwan G, Abozaid MA, et al. Preoperative subconjunctival combined injection of bevacizumab and mitomycin С before the surgical excision of primary pterygium: clinical and histological results. Clin Ophthalmol. 2017; 11:493-501].
Инъекции ингибитора фактора роста эндотелия сосудов может существенно затормозить прогрессирование птеригиума, так как происходит непосредственное воздействие на один из этиопатогенетеческих звеньев. Однако высокая стоимость и необходимость неоднократной инъекции данного препарата не делает ее общедоступной. В случае нарастания птеригиума на оптическую часть роговицы нельзя ожидать повышения функциональных результатов. [Nuzzi R, Tridico F. Efficacy of subconjunctival bevacizumab injections before and after surgical excision in preventing pterygium recurrence. J Ophthalmol. 2017; 2017:6824670].
Известен способ хирургического лечения птеригиума, заключающийся в иссечении птеригиума вместе с подлежащими непрозрачными слоями роговицы, выкраивание донорского трансплантата роговицы, по форме и размерам соответствующего сформированному ложу, и закрытие подготовленного ложа донорским трансплантатом, натягивание конъюнктивы парусом до лимбального края трансплантата и фиксация узловыми швами (RU 2655271, 19.05.17). Недостатками данного способа является необходимость наложения швов, мануально сформированное роговичное ложе реципиента. Все вышеперечисленное может негативно отразиться на зоне интерфейса и привести к высоким цифрам индуцированного астигматизма. Кроме того, швы могут расходиться и приводить к роговичному синдрому. В составе трансплантата лимб-роговица имеются стромальные волокна, которые в своем составе имеют кератоциты, что в свою очередь, может привести к реакции отторжения.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, заключающийся в иссечении птеригиума с последующим замещением дефекта роговицы поверхностными слоями донорской роговицы с переходом на склеру и фиксацией при помощи швов, ушиванием конъюнктивального дефекта [Golchin В, Butler TK, Robinson LP, Wechsler AW, Sutton G, Robinson DI, McClellan K. Long-term follow-up results of lamellar keratoplasty as a treatment for recurrent pterygium and for scleral necrosis induced by beta-irradiation. Cornea. 2003 Oct; 22(7):612-8]. Однако наложение швов для фиксации трансплантата роговицы приводит к возникновению проблемы, связанной с последующим образованием сосудов, индуцированным астигматизмом. Кроме того, швы могут расходиться, а ушивание дефекта бульбарной конъюнктивы нарушает анатомию переднего отрезка глаза. Все это приводит к более длительной реабилитации. Птеригиум удалялся при помощи лезвия, путем иссечения тела с поверхности роговицы, что в свою очередь формирует неравномерное интростромальное ложе для трансплантата.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка нового комбинированного способа лечения птеригиума.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность восстановления анатомической целостности поврежденного участка роговицы и конъюнктивы со снижением риска отторжения трансплантата, отсутствием индуцированного астигматизма, предупреждением появления хейза.
Технический результат достигается за счет сочетания приемов: иссечения птеригиума, однократной инсталляции 0,02% раствора митомицина С, выравнивания места деструкции роговицы с помощью фототерапевтической кератэктомии (ФТК), трансплантации боуменовой мембраны и аутотрансплантации конъюнктивы в зоне дефекта конъюнктивы.
Митомицин С обладает цитотоксическими свойствами, проникая внутрь клетки, проявляет свойства би- и трифункционального алкилирующего агента, что приводит к избирательному ингибированию синтеза ДНК. Таким образом, Митомицин С воздействует на активно делящиеся клетки, тормозя процессы репарации. В офтальмологической практике митомицин применяют в виде 0,04% раствора. Для того, чтобы избежать токсических эффектов Митомицина, но при этом снизить риск рецидивирования птеригиума в предлагаемом способе используют однократную инсталляцию 0.02% раствора Митомицина С.
Трансплантация боуменовой мембраны в предварительно сформированное ложе с помощью ФТК, с одной стороны, позволяет восстановить анатомическую целостность поверхностных слоев роговицы и исключить появление хейза, с другой стороны, поскольку в составе боуменовой мембраны отсутствуют кератоциты, в послеоперационном периоде не возникает реакция отторжения трансплантата. Отсутствие необходимости наложения швов на трансплантат боуменовой мембраны исключает появление индуцированного астигматизма, а, следовательно, обеспечивает более высокую остроту зрения и адекватные функциональные результаты. Замещение дефеката конъюнктивы, сформировавшегося вследствие иссечения птеригиума, аутотрансплантатом также создает условия для наиболее адекватного восстановления анатомической целостности передней поверхности глаза и, соответственно, улучшения функциональных результатов.
Трансплантат боуменовой мембраны получают по известному способу (патент RU 2647197, 14.03.18), для ФТК используют общепринятые параметры.
Способ осуществляют следующим образом.
Под местной анестезией проводят отсепаровку и иссечение тела и головки птеригиума с окружающими измененными тканями. После иссечения птеригиума инсталлируют 0,02% раствор митомицина С, выравнивают основание дефекта с помощью фототерапевтической кератэктомии. Затем замещают дефект роговицы трансплантатом боуменовой мембраны толщиной, соответствующей глубине деструкции роговицы. Дефект конъюнктивы укрывают иссеченной аутоконъюнктивой.
2
Пример 1. Пациент Р., 49 лет с диагнозом: OS прогрессирующий птеригиум 3 степени II стадии, OD здоров. Давность развития птеригиума более 3 лет. Максимальная острота зрения OS с очковой коррекцией составлял 5 строчек, цилиндрический компонент составлял 2,25 D. Проведено оперативное вмешательство по иссечению птеригиума. Операционное поле двукратно обработали 0,5% раствором йодопирона, установили блефаростат. В конъюнктивальную полость закапали анестетик и антисептик. Под местной анестезией провели отсепаровку и иссечение тела и головки птеригиума с окружающими измененными тканями с помощью лезвия. Однократно инсталлировали 0,02% раствор митомицина С. Далее в режиме ФТК (Ablation Size: 4 mm, Abdication Width / Direction: 4mm / Axis 0°, Ablation Depth: 30 μm, Transition Zone Outer Diameter: 4 mm) выровняли поврежденный участок роговицы и уложили выкроенный трансплантат боуменовой мембраны в виде полумесяца в сформированное ложе площадью примерно 4 мм. Иссекли лоскут конъюнктивы на 12 часах оперируемого глаза и закрыли им дефект конъюнктивы, образовавшийся после иссечения птеригиума. Наложили лечебную мягкую контактную линзу. Инъекция 0,1% дексаметазона и 4,0% гентамицина парабульбарно. В ходе операции осложнений не наблюдалось. На первые сутки после операции при биомикроскопии боуменова мембрана прилежала на всем протяжении, наблюдалась эпителизация. На 3 день пациент был выписан на амбулаторное наблюдение. Острота зрения при выписке с коррекций была равна 7 строчкам. Через 1 месяц после операции острота зрения с максимальной коррекций составляла 10 строчек. Цилиндрический компонент составил 0,75 D. Сроки наблюдения за пациентом составили 1, 3, 6, 12, 18 месяцев и свидетельствовали об отсутствии рецидива птеригиума.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает возможность восстановления анатомической целостности поврежденного участка роговицы и конъюнктивы со снижением риска отторжения трансплантата, отсутствием индуцированного астигматизма, предупреждением появления хейза.