СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ЛОКАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
METHOD FOR PREDICTING THE PROGRESSION RISK OF LOCALIZED PERIODONTITIS OF TRAUMATIC ETHIOLOGY AFTER COMPREHENSIVE TREATMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно стоматологии, и может использоваться для прогнозирования риска прогрессирования локализованного пародонтита травматической этиологии
В доступной литературе нами не обнаружено сведений об известности способа прогнозирования риска прогрессирования локализованного пародонтита травматической этиологии.
Техническим результатом изобретения является возможность разработки способа прогнозирования риска прогрессирования локализованного пародонтита травматической этиологии после проведенного комплексного лечения, что, в свою очередь, позволит оптимизировать план лечения в случае наличия факторов риска и повысить эффективность комплексного лечения.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ прогнозирования риска прогрессирования локализованного пародонтита травматической этиологии после проведенного комплексного лечения заключается в том, что оценивают длительность заболевания и ранее проводимое лечение без шинирования зубов и с шинированием и выполняют клинико-лабораторное исследование, включающее оценку степени тяжести пародонтита (ЛПТЭ), устанавливаемую по глубине пародонтальных карманов, уровню резорбции костной ткани и патологической подвижности зубов, определение С-реактивного белка (СРБ) и энтропии лейкоцитарной формулы крови (ЭЛФК), а также выполняют рентгенологическое исследование зубочелюстного аппарата, включающее оценку резорбции и визуализации локализованных очагов исчезновения костного рисунка костной ткани альвеолярного участка челюстной кости, целостности и формы контуров межзубной перегородки, а также лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ), оценивающую состояние микроциркуляции тканей пародонта, с последующим присвоением баллов каждому прогностическому показателю. При длительности заболевания от 5 лет и более присваивают 1 балл, менее 5 лет до 3 лет - 2 балла, менее 3 лет - 1 балл; ранее проводимому лечению без шинирования зубов присваивают 1 балл, а с шинированием - 3 балла. Показателю средней степени тяжести локализованного пародонтита травматической этиологии, при котором глубина пародонтальных карманов составляет от 4 до 6 мм, степень резорбции костной ткани от 1/3 до  длины корня зуба, патологическая подвижность в пределах I-II степени по шкале Миллера в модификации Флезара, присваивают 1 балл. Легкой степени тяжести, при глубине пародонтальных карманов менее 4 мм, степени резорбции костной ткани до 1/3 длины корня зуба и отсутствии подвижности, присваивают 3 балла. Показателю СРБ с уровнем более 3 мг/л присваивают 1 балл, до 3 мг/л - 3 балла. Показателю ЭЛФК при неудовлетворительной адаптации присваивают 1 балл, при напряженной адаптации - 2 и 3 - при нормальной адаптации. При рентгенологическом исследовании наличию резорбции костной ткани альвеолярного участка челюстной кости при атрофии до  длины корня зуба присваивают 1 балл, при атрофии кости до 1/3 длины корня зуба - 2 балла, а отсутствию видимых признаков резорбции - 3 балла. Наличию визуализации локализованных очагов исчезновения костного рисунка костной ткани альвеолярного участка челюстной кости присваивают 1 балл, при ее отсутствии - 3 балла. Наличию прерывистой формы контуров межзубной перегородки и наличию зазубрин присваивают 1 балл, а при отсутствии прерывистой формы и зазубрин - 3 балла. При среднеарифметических значениях показателя микроциркуляции крови тканей пародонта (Мк) менее 7 перфузионных единиц присваивают 1 балл, при значениях от 7 до 9 п. е. - 2 балла, при значении более 9 перфузионных единиц - 3 балла. Прогнозирование риска прогрессирования локализованного пародонтита травматической этиологии оценивают по формуле:
i
где k - коэффициент прогнозирования
А - бальная оценка каждого прогностического показателя от 1 до 3 баллов,
k - весовой коэффициент каждого прогностического показателя,
и при значении Σ<13,235 прогнозируют наличие риска прогрессирования локализованного пародонтита травматической этиологии после проведенного комплексного лечения, спустя от 6 месяцев до 1 года после лечения, а при значении Σ≥13,235 - прогнозируют отсутствие риска и продолжительность сохранения положительного клинического эффекта более 1 года.
Способ осуществляется следующим образом:
Проводят углубленное стоматологическое и лабораторное обследование пациента с верифицированным диагнозом локализованный пародонтит травматической этиологии (К06.2 по классификации МКБ-10). В качестве предикторов (независимых факторов) при проведении анализа используют показатели, характеризующие клинический статус больных (ЭЛФК, С-реактивный белок, степень тяжести ЛПТЭ); результаты инструментальных (Rg) и функционального (определение микроциркуляции крови, Мк) методов; учитывают также длительность заболевания и ранее проведенное лечение с последующим присвоением баллов каждому прогностическому показателю.
При длительности заболевания от 5 лет и более присваивают 1 балл, от 3 до 5 лет - 2 балла, менее 3 лет - 1 балл.
Такому ранее использованному лечебно-профилактическому стоматологическому мероприятию как лечение без шинирования зубов присваивают 1 балл, а с шинированием - 3 балла.
Показатели средней и легкой степени тяжести локализованного пародонтита травматической этиологии определяют с использованием диагностических стоматологических инструментов. Показателю средней степени тяжести локализованного пародонтита травматической этиологии, при котором глубина пародонтальных карманов составляет от 4 до 6 мм, степень резорбции костной ткани от 1/3 до  длины корня зуба, патологическая подвижность в пределах I-II степени по шкале Миллера в модификации Флезара, присваивают 1 балл, легкой степени тяжести, при глубине пародонтальных карманов менее 4 мм, степени резорбции костной ткани до 1/3 длины корня зуба и отсутствии подвижности, присваивают 3 балла.
Показателю СРБ с уровнем более 3 мг/л присваивают 1 балл, с уровнем, равным 3 мг/л и менее - 3 балла.
Показателю ЭЛФК при неудовлетворительной адаптации присваивают 1 балл, при напряженной адаптации - 2 и 3 - при нормальной адаптации.
Для получения изображения костной ткани зубочелюстного аппарата используют Томограф/3D-рентгеновскую систему GALILEOS Comfort Plus (Sirona Dental Systems Gmbh (Германия)), анализ данных включает оценку резорбции, целостности и формы контуров костной ткани альвеолярного участка челюстной кости, наличие прерывистых контуров и зазубрин межзубной перегородки.
При рентгенологическом исследовании наличию резорбции костной ткани альвеолярного участка челюстной кости при атрофии до  длины корня зуба присваивают 1 балл, при атрофии кости до 1/3 длины корня зуба - 2 балла, а отсутствию видимых признаков резорбции - 3 балла.
Наличию локализованных очагов исчезновения костного рисунка костной ткани альвеолярного участка челюстной кости присваивают 1 балл, при их отсутствии - 3 балла.
Наличию прерывистой форме контуров межзубной перегородки и наличию зазубрин присваивают 1 балл, а при отсутствии прерывистой формы и зазубрин - 3 балла.
Оценку состояния микроциркуляции тканей пародонта осуществляют с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием Анализатора лазерного микроциркуляции крови для врача общей практики «ЛАКК-ОП» одноканального (ООО НПП «ЛАЗМА» (Россия)). При значениях показателя микроциркуляции (Мк) кровеносных сосудов тканей пародонта менее 7 перфузионных единиц присваивают 1 балл, при значениях от 7 до 9 п. е. - 2 балла - при значении 9 и более перфузионных единиц - 3 балла.
Прогнозирование риска прогрессирования локализованного пародонтита травматической этиологии после проведенного комплексного лечения оценивают по формуле:
i
где k - коэффициент прогнозирования
А - бальная оценка каждого прогностического показателя от 1 до 3 баллов,
k - весовой коэффициент каждого прогностического показателя,
и при значении Σ<13,235 прогнозируют наличие риска прогрессирования локализованного пародонтита травматической этиологии, спустя от 6 месяцев до 1 года после обследования, а при значении Σ≥13,235 - отсутствие риска и продолжительность сохранения положительного клинического эффекта более 1 года.
У пациентов с ЛПТЭ исход комплексного лечения (прогноз наличия/отсутствия риска прогрессирования локализованного пародонтита,) оценивали по состоянию клинико-рентгенологических показателей спустя 12 мес.после лечения.
i
i
i
i
Дихотомическая переменная «исход лечения» (через год) с 2-мя градациями - благоприятный/неблагоприятный - выступает в качестве моделируемой переменной. Все независимые факторы ранжируются в соответствии с их ранговой значимостью, масштабированной по 100-бальной шкале. Каждой градации прогностического показателя соответствует балльная оценка (A) от 1 до 3 баллов в соответствии со степенью выраженности показателя. Вклад каждого прогностического показателя в прогностический балл оценивается произведением A × K, где К - весовой коэффициент, значение которого соответствует ранговой значимости показателя в относительных единицах. Прогностический балл (ПБ) суммирует вклады 9 прогностических признаков (выражение 1, таблица 1).
Формула расчета прогностического балла, который складывается из произведений прогностических показателей на их весовой коэффициент (Табл. 1)
Анализ ROC-кривой, отражающей взаимосвязь между истинноположительными и ложноотрицательными результатами (т.е. чувствительностью и значением 1 - специфичность), построенной по значениям прогностического балла в 2-х группах пациентов с известным исходом лечения (Фиг. 1), позволяет установить в качестве порогового уровня значения 13,235 балла для обеспечения оптимального соотношения чувствительности и специфичности (85,7% и 100%, соответственно).
Таким образом, в соответствии с результатами ROC-анализа, порог 13,235 балла отделил пациентов с ЛПТЭ с неблагоприятным прогнозом от пациентов с ЛПТЭ с благоприятным прогнозом. Полученные данные позволили провести разметку прогностической шкалы отдаленных результатов лечения.
Прогнозирование отдаленных результатов лечения пациентов с ЛПТЭ легкой и средней степени тяжести осуществляется с использованием предложенной прогностической шкалы, представленной на Фиг. 2. Для расчета следует подставить в Таблицу 1 балльную оценку выраженности показателей пациента до лечения (в т.ч. предполагаемого метода лечения) и соответствующих им значений весовых коэффициентов, приведенных в Таблице 1. Если рассчитанное для конкретного пациента значение прогностического балла - Σ<13,235, то прогнозируют наличие риска прогрессирования локализованного пародонтита травматической этиологии, спустя от 6 месяцев до 1 года после обследования, а при значении Σ≥13,235 прогнозируют отсутствие риска и продолжительность сохранения положительного клинического эффекта более 1 года.
Предложенный методический подход с использованием прогностической шкалы, построенной с учетом значений 9 показателей пациентов с ЛПТЭ, обеспечил возможность отнести каждого пациента с ЛПТЭ к одной из 2-х групп прогноза исхода лечения (благоприятный или неблагоприятный), и на основании комплексной оценки общесоматического и стоматологического статусов сформировать группу повышенного риска по прогнозу неблагоприятного исхода лечения, что, в свою очередь, позволит оптимизировать план лечения в случае наличия факторов риска и повысить эффективность комплексного лечения.
Таким образом, среди выделенного комплекса оценок клинико-рентгенологического статуса больных ЛПТЭ самая высокая ранговая значимость по влиянию на исход лечения установлена у показателей, определяющих адаптационные возможности организма (ЭЛФК), уровня СРБ как маркера хронического воспаления с оценкой от 100 до 96 баллов.
Содержание С-реактивного белка более 3 мг/л является более значимым для утяжеления течения заболевания. Показатель энтропии лейкоцитарной формулы крови в диапазоне от 56 до 67% оценивают как характеристику нормальной адаптационной реакции, от 67 до 75% определяют в качестве признака обратимой реакции адаптации или реакции напряжения. Патологическое состояние системы кроветворения (неудовлетворительная реакция адаптации) устанавливают при значении ЭЛФК более 75% [3].
Среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции крови (Мк), измеряемого в перфузионных единицах (п.е.), в патологической зоне менее 7 рассматривают как неудовлетворительную реакцию адаптации организма, от 7 до 9 перфузионных единиц - как напряженную реакцию адаптации, более 9 перфузионных единиц - как нормальную реакцию адаптации [1].
Степень тяжести заболевания, уровень микроциркуляторного обеспечения тканей пародонта, наличие шинирующих элементов в комплексном лечении ЛПТЭ, степень выраженности воспалительной резорбции альвеолярной кости имели оценку ранговой значимости от 81 до 78 баллов.
Более низкие ранговые места получили рентгенологические показатели - остеопороз и прерывистый контур вершин межзубной перегородки - 69 и 63 балла, и длительность заболевания (51 балл).
Длительности течения заболевания более 5 лет и от 3 до 5 лет присваивают больший коэффициент, влияющий на лучший прогноз исхода лечения ввиду продолжительного течения заболевания. Наличие шинирующих конструкций зубов рассматривают в качестве благоприятного фактора, препятствующего прогрессированию заболевания [2].
Показатели, имеющие низшие ранговые места с оценкой от 50 баллов и ниже, не учитывались в прогнозе исхода лечения.
С помощью указанного алгоритма проведено углубленное стоматологическое обследование 169 пациентов в возрасте от 45 до 75 лет с диагнозом локализованный пародонтит травматической этиологии, 102 пациента с легкой степенью тяжести, 67 пациентов со средней степенью тяжести. Распределение пациентов в зависимости от пола и возраста представлено в таблице 2.
Длительность заболевания ЛПТЭ у обследованных пациентов составляла от 4 мес. до 6 лет (таблица 3).
Комплексное лечение было проведено 126 пациентам (таблица 4). Одним из элементов комплексного лечения в основной группе было шинирование зубов, в группе сравнения шинирование не проводилось. Спустя 12 мес. осуществляли обследование пациентов, которым было проведено комплексное лечение ЛПТЭ. У 108 пациентов был правильно прогнозирован результат комплексного лечения.
Клинические примеры:
Пример 1. Пациент Р., 1967 года рождения.
Длительность заболевания - 4 года.
Диагноз: локализованный пародонтит травматической этиологии в области зубов 1.6,1.7 средней степени тяжести, глубина пародонтальных карманов 4-5 мм.
При клиническом обследовании обнаружено, что показатель ЭЛФК составлял 71,3%, при анализе рентгенограммы обнаружено истончение кортикального слоя кости, в некоторых участках визуализируется исчезновение костного рисунка, прерывистые контуры межзубной перегородки, наличие зазубрин, резорбция костной ткани альвеолярного отростка в области 1.6,1.7 находится в пределах до 1/4 длины корней зубов. Показатель микроциркуляции в зоне патологии зафиксирован на уровне 7,86±0,39 пф. ед., уровень С-реактивного белка в сыворотке крови - 4,1±0,2 мг/л. При предыдущем лечении шинирование зубов 1.6-1.7 не проводилось.
Определение прогноза течения ЛПТЭ
Как следует из рисунка 2, прогностический балл у пациента Р. при его обследовании, спустя 12 мес.после лечения равнялся 9,28, что, согласно заявляемому способу, соответствует неблагоприятному прогнозу лечения и продолжительности сохранения положительного клинического эффекта от 6 месяцев до 1 года.
Продолжительность сохранения положительного клинического эффекта у пациента Р. составила 8,1 месяца, что подтвердило прогноз.
Пример 2. Пациент К., 1973 года рождения.
Длительность заболевания - 1,5 года.
Диагноз: локализованный пародонтит травматической этиологии в области зубов 3.5,3.6, 2.4,2.5. легкой степени тяжести, глубина пародонтальных карманов 3 мм.
При клиническом обследовании обнаружено, что показатель ЭЛФК составлял 64,8%, при анализе рентгенограммы обнаружено истончение кортикального слоя кости межзубных перегородок, резорбция костной ткани альвеолярного гребня, неровные и прерывистые контуры в области 3.5,3.6, 2.4,2.5 не визуализируются. Показатель микроциркуляции в зоне патологии зафиксирован на уровне 10,28±0,64 пф. ед., уровень С-реактивного белка в сыворотке крови - 0,40±0,05 мг/л. При предыдущем лечении шинирование зубов 3.5,3.6, 2.4,2.5 не проводилось.
Определение прогноза течения ЛПТЭ
Как следует из рисунка 2, прогностический балл у пациента К. при лечении локализованного пародонтита равнялся 17,95, что, согласно заявляемому способу, соответствует благоприятному прогнозу лечения и продолжительности сохранения положительного клинического эффекта более 1 года.
Продолжительность сохранения положительного клинического эффекта у пациента К. составила 2,9 года, что подтвердило прогноз.
Пример 3. Пациент М., 1971 года рождения.
Длительность заболевания - 5,5 лет.
Диагноз: локализованный пародонтит травматической этиологии в области зубов 3.6,3.7 средней степени тяжести, глубина пародонтальных карманов 4-5 мм.
При клиническом обследовании обнаружено, что показатель ЭЛФК составлял 73,8%, при анализе рентгенограммы обнаружено истончение кортикального слоя кости, в некоторых участках визуализируется исчезновение костного рисунка, прерывистость контуров межзубной перегородки, наличие зазубрин, резорбция костной ткани альвеолярного отростка в области 3.6,3.7 находится в пределах до  длины корней зубов. Показатель микроциркуляции в зоне патологии зафиксирован на уровне 8,26±0,19 пф. ед., уровень С-реактивного белка в сыворотке крови - 1,4±0,3 мг/л. При предыдущем лечении шинирование зубов 3.6,3.7 не проводилось.
Определение прогноза течения ЛПТЭ
Как следует из рисунка 2, прогностический балл у пациента М. при лечении локализованного пародонтита равнялся 11,47, что, согласно заявляемому способу, соответствует неблагоприятному прогнозу лечения и продолжительности сохранения положительного клинического эффекта от 6 месяцев до 1 года.
Продолжительность сохранения положительного клинического эффекта у пациента М. составила 10,9 месяца, что подтвердило прогноз.
Пример 4. Пациент А., 1965 года рождения.
Длительность заболевания - 6 лет.
Клиническое обследование: локализованный пародонтит травматической этиологии в области зубов 1.4,1.5,1.6 легкой степени тяжести, глубина пародонтальных карманов 3-3,5 мм.
Определение прогноза течения ЛПТЭ
При клиническом обследовании обнаружено, что показатель ЭЛФК составлял 59,8%, при анализе рентгенограммы обнаружено истончение кортикального слоя кости межзубных перегородок, резорбции костной ткани альвеолярного гребня, прерывистости и неровных контуров в области 1.4,1.5,1.6 не визуализируется. Показатель микроциркуляции в зоне патологии зафиксирован на уровне 9,74±0,37 пф. ед., уровень С-реактивного белка в сыворотке крови - 0,22±0,03 мг/л. При предыдущем лечении шинирование зубов 1.4,1.5,1.6 не проводилось.
Как следует из рисунка 2, прогностический балл у пациента А. при лечении локализованного пародонтита равнялся 16,13, что, согласно заявляемому способу, соответствует благоприятному прогнозу лечения и продолжительности сохранения положительного клинического эффекта более 1 года.
Продолжительность сохранения положительного клинического эффекта у пациента А. составила 3,4 года, что подтвердило прогноз.
Пример 5. Пациент Б., 1978 года рождения.
Длительность заболевания - 5,4 лет.
Диагноз: локализованный пародонтит травматической этиологии в области зубов 4.6,4.7 легкой степени тяжести, глубина пародонтальных карманов 3-3,5 мм.
При клиническом обследовании обнаружено, что показатель ЭЛФК составлял 71,6%, при анализе рентгенограммы обнаружено истончение кортикального слоя кости, в некоторых участках визуализируется исчезновение костного рисунка, прерывистость контуров межзубной перегородки, наличие зазубрин, резорбция костной ткани альвеолярного отростка в области 4.6,4.7 находится в пределах до 1/3 длины корней зубов. Показатель микроциркуляции в зоне патологии зафиксирован на уровне 6,73±0,21 пф. ед., уровень С-реактивного белка в сыворотке крови - 0,10±0,04 мг/л. При предыдущем лечении шинирование зубов 3.6,3.7 не проводилось.
Определение прогноза течения ЛПТЭ
Как следует из рисунка 2, прогностический балл у пациента Б. при лечении локализованного пародонтита равнялся 12,29, что, согласно заявляемому способу, соответствует неблагоприятному прогнозу лечения и продолжительности сохранения положительного клинического эффекта от 6 месяцев до 1 года.
Продолжительность сохранения положительного клинического эффекта у пациента М. составила 7,5 месяцев, что подтвердило прогноз.
Таким образом, впервые разработан способ прогнозирования риска прогрессирования локализованного пародонтита травматической этиологии после комплексного лечения, что позволит оптимизировать план лечения в случае наличия факторов риска и повысить эффективность комплексного лечения.