СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ТОЧНОСТИ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСНОВАННЫЙ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ РЕГИСТРАЦИИ ЕГО ИКОТОПОДОБНЫХ ДВИЖЕНИЙ ПРИ КАРДИОТОКОГРАФИИ
METHOD FOR INCREASING THE ACCURACY OF EVALUATING THE STATE OF FETUS DURING THE PREGNANCY, BASED ON ADDITIONAL RECORDING ITS HICCUP-LIKE MOVEMENTS DURING CARDIOTOCOGRAPHY

Снижение перинатальной смертности является одной из наиболее важных проблем здравоохранения. Поэтому на решение данной проблемы направлены усилия большинства экономически развитых стран. Внедрение в 60-90-х годах в клиническую практику различных функциональных методов исследования позволило в экономически развитых странах снизить перинатальную смертность в 3,5-5 раз. В основном это было достигнуто за счет широкого использования метода кардиотокографии (КТГ) [1].
Однако, как показывают клинические наблюдения, в последнее время наступила стабилизация показателей перинатальной смертности, а если и происходило ее снижение, то это в основном (на 40%) было обусловлено значительным улучшением ведения новорожденных [2, 3].
Данные литературы свидетельствуют о том, что в настоящее время основной причиной перинатальной смертности является острая и хроническая гипоксия плода во время беременности и в родах, на долю которой приходится 40-70% перинатальных потерь [4, 5, 6, 7]. При этом следует иметь ввиду, что неблагоприятное влияние гипоксии не ограничивается не только перинатальной смертностью, но и в 60-80% случаев приводит к нарушению функции различных органов и систем организма [8].
Одним из основных проявлений этих нарушений является задержка внутриутробного развития плода, которая, по данным различных авторов [9, 10, 11], варьирует в пределах 4,1-8%. При этом было установлено, что у 32,5% детей, рожденных в состоянии гипотрофии, отклонения в физическом развитии сохранились до одного года [12]. У 1/3 детей дефицит массы в течение этого периода варьировал в пределе 500-2000 г [13, 14]. Наряду с этим было также отмечено, что дети с низкими антропометрическими показателями на первом году жизни часто (в 59%) отставали в физическом и показателями на первом году жизни часто (в 59%) отставали в физическом и психомоторном развитии (в 31%) [15]. В одном из исследований [10] было установлено, что у 39% детей дефицит массы (в пределах 8-12%) сохранился вплоть до конца второго года жизни.
Кроме задержки физического развития у детей, перенесших хроническую гипоксию, в связи с нарушением иммунологического статуса на первом году жизни отмечалась также склонность к повышенной заболеваемости острыми респираторными и кишечными инфекциями, пневмонией, экссудативным диатезом, анемией, рахитом. В 45% наблюдений имело место позднее прорезывание зубов, а к концу первого года жизни их количество было на 29,4% меньше нормы [16].
Н.А. Жерновая и М.М. Мельникова [17] в результате длительного изучения влияния гипоксии на развитие детей пришли к заключению, что у них в возрасте от 10 до 17 лет имеются существенные особенности физического и полового развития. Нередко выявляются различные скелетные диспропорции, отставание в росте, изменение размеров таза, а также значительные отклонения в становлении половой системы. При этом нарушается не только последовательность появления вторичных половых признаков, но и их выраженность. У девочек частота нарушения менструальной функции наблюдается чаще, чем в популяции.
В настоящее время основным методом диагностики нарушения функционального состояния плода является кардиотокография. При этом практически во всех серийных приборах регистрируется классическая КТГ, которая включает в себя две кривые. Одна из них отображает частоту сердечных сокращений и другая маточную активность. Однако точность определения оценки состояния при использовании этого метода исследования по данным, полученным американскими специалистами, не велика и варьирует в пределах 36-78%. Более того было также отмечено, что расхождение в интерпретации одних и тех же кардиотокограмм одним и тем же специалистом, проведенное через некоторый период времени, может достигать 28% [17].
С тем, чтобы повысить точность диагностики состояния плода, в конце 80-х годов прошлого века был разработан и внедрен в клиническую практику антенатальный монитор фирмы «Сони Кейд» (Великобритания), при использовании которого интерпретация КТГ производилась автоматически при помощи специально разработанной для этих целей компьютерной программы. Однако точность оценки состояния плода при его использовании оказалась невысокой и составляла 67% [18].
В 1991 году в нашей стране фирмой «Уникос» (Москва) совместно с Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии был разработан и запущен в серийное производство полностью автоматизированный и компьютеризированный прибор - «Анализатор состояния плода». Основной отличительной способностью данного прибора являлось то, что при его использовании помимо частоты сердечных сокращений регистрировались и анализировались еще и быстрые движения плода. Все это позволило существенно повысить точность диагностики состояния плода, которая составила в среднем 89,6% [19]. Основные преимущества данного монитора, по сравнению с другими аналогичного типа приборов, состоят в следующем [19]:
- более высокая (на 20-25%) информативность по сравнению с традиционными методами анализа КТГ;
- возможность дифференцированной оценки состояния плода по 4-м, а не по 2 группам (норма, начальные, выраженные и резко выраженные нарушения);
- полная автоматизация обработки получаемой информации;
- унификация результатов и отсутствие субъективизма при анализе КТГ;
- практически полное устранение влияния сна плода на конечный результат;
- автоматическое определение продолжительности исследования;
- учет двигательной активности плода;
- установление факта регистрации частоты сердечных сокращений с аорты женщины при одновременном отсутствии регистрации ее сердечной деятельности;
- неограниченно долгое хранение большого объема информации с воспроизведением ее в любой момент времени;
- возможность распечатки получаемых данных и мониторных кривых на обычной писчей бумаге, что приводит к значительной экономии средств;
- использование в любом родовспомогательном учреждении, в том числе и на дому без непосредственного участия медицинского персонала;
- ускорение процесса обучения специалистов расшифровке КТГ;
- возможность использования прибора как обычного компьютера.
Однако с тем, чтобы еще больше повысить точность оценки состояния плода, мы решили оценить возможность использования для этих целей его икотоподобные движения.
Согласно данным современным воззрениям [20] икота представляет собой клинические судороги диафрагмы, а также двигательной части дыхательного аппарата. Судороги сопровождаются толчкообразным выпячиванием живота при суженной голосовой щели. Установлено, что этот феномен может возникать рефлекторно у совершенно здоровых лиц и очень часто без видимой причины. Такая случайная икота продолжается недолго, не вызывает каких-либо жалоб и не имеет клинического значения.
Проведенный нами анализ литературы показал, что в настоящее время данные по вопросу икотообразных движений плода практически отсутствуют. В отечественной научной литературе нам не удалось встретить ни одного сообщения, посвященного изучению этого физиологического явления. В зарубежных литературных источниках мы также не встретили сообщений, посвященных инструментальной регистрации и анализу этого физиологического процесса. Среди врачей, по данным интернета, существуют мнения, что икотообразные движения плода возникают во второй половине беременности. Частота их появления возрастает по мере увеличения срока беременности и продолжается вплоть до рождения плода. При этом только в одной из известных нам работ [21] была сделана попытка выяснить возможность самой беременной дифференцировать различные типы движений плода. В результате этого исследования было установлено, что 90,8% женщин воспринимают их только как общее движение тела, 86% как изолированное движение конечностями и только 36,6% как икотоподобные движения.
В целях выяснения клинической значимости икотообразных движений мы использовали серийный прибор «Анализатор состояния плода» фирмы «Уникос». Регистрация икотоподобных движений осуществлялась тем же датчиком что и частота сердечных сокращений и его двигательная активность. Для дифференциации быстрых и икотоподобных движений была разработана специальная компьютерная программа. При этом для их различия на экране монитора быстрые движения изображались красным, а икотоподобные - зеленым цветом. Отличительной особенностью икотоподобных движений плода от быстрых движений являлось также и то, что первые из них регистрировались отдельными группами, тогда как вторые были единичными и носили хаотичный характер. Подсчет количества икотоподобных движений производился автоматически и их цифровые значения отображались на экране монитора [фиг. 1].
Для получения необходимой информации нами было обследовано 1400 здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью в сроках от 28 до 41 недели, которые, как было установлено, в последующем родили здоровых детей. В результате опроса пациенток было установлено, что у большинства женщин икотообразные движения возникали один раз в сутки, в отдельных случаях их число могло доходить до двух раз в сутки. В единичных наблюдениях они возникали через трое или даже через четверо суток. При этом обращало на себя внимание, что значительная часть женщин (45%) не могла отличить икотообразные движения от шевелений плода. Со слов беременных продолжительность икотоподобных движений варьировала от 3 до 15 минут. Однако у большинства плодов (58%) их продолжительность составляла 5-10 минут.
В момент проведения кардиотокографии икотоподобные движения были зарегистрированы у 105 беременных, что составило 7,5% от общего числа всех обследованных женщин. На экране монитора они отображались в виде близко расположенных тонких вертикальных линейных полос (фиг. 1) в большинстве случаев приблизительно одинаковой амплитуды. Обычно они регистрировались через равные промежутки времени, составляющие 2-3 секунды. Продолжительность икотообразных движений варьировала в довольно широких пределах от 2 до 17 мин и в основном составляла 5-12 минут. Во время регистрации икотоподобные движения появились в разные отрезки времени. В двенадцати случаях они регистрировались сразу с момента начала записи (фиг. 2), а в восьми случаях через час и более, то есть после автоматического продления исследования (фиг. 3). В остальных случаях они возникали в течение часа обследования.
В подавляющем большинстве наблюдений икотообразные движения сочетались с нормальными кардиотокограммами. В пяти случаях они были зафиксированы при наличии начальных признаков нарушения состояния плода. Однако в последующем при рождении у этих детей не было отмечено каких-либо признаков гипоксии. В то же время из 22 наблюдений, где при применении инструментальных методов исследования, была установлена различной выраженности гипоксия плода, подтвержденная затем после рождения ребенка, икотообразные движения не регистрировались ни в одних из них.
Проиллюстрируем полученные данные несколькими примерами.
Беременная Х.В.А., 31 года. Поступила в центр при сроке 34 нед. беременности для планового кардиотокографического исследования. Настоящая беременность вторая. Первая беременность 3,5 года назад закончилась нормальными и своевременными родами. Из анамнеза известно, что беременная соматически здорова, гинекологические заболевания отрицает. Мужу 35 лет. Наследственность у супругов не отягощена. В ранние сроки беременность протекала с явлениями токсикоза. В 7 нед. отмечались незначительные кровяные выделения в связи с отслойкой хориона. В дальнейшем беременность протекала без осложнений. При ультразвуковом и допплерографическом исследовании, проведенном в 33 нед., патологии со стороны плода установлено не было. Данные КТГграфии показали, что в течение первого часа обследования ПСП составил 1.82, что указывало на начальные нарушения состояния плода, в связи с чем было проведено автоматическое продление исследования еще на 30 мин. В результате этого ПСП составил 0.93, что свидетельствовало о нормальном состоянии плода. Вместе с тем из первого графика видно, что икотоподобные движения возникли на 21 минуте и продолжались 2.5 минуты. Следовательно, в данном случае с учетом икотоподобных движений исследование должно было бы закончено на 66.5 минут раньше с таким же конечным результатом в отношении оценки состояния здоровья плода. Данные КТГ (фиг. 4) в последующем полностью были подтверждены после рождения ребенка. Роды произошли на 39 нед. беременности. Родился здоровый мальчик массой 3633 г, рост 52 см. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Выписан в хорошем состоянии на 4 сутки после родов.
Беременная Д.Н.В., 37 лет. Поступила в центр в 33 нед. беременности для оценки состояния плода. Настоящая беременность третья. Первая беременность в 26 нед. закончилась нормальными родами и вторая в возрасте 28 лет внематочной беременностью. Настоящий брак второй. Мужу 35 лет. Супруги соматически здоровы, наследственность не отягощена. В течение 5 лет пациентка страдала бесплодием. Настоящая беременность наступила после проведения курса физиотерапии. Первая половина протекала с угрозой прерывания беременности. При проведении ультразвукового и допплерографического исследования патологии со стороны плода не выявлено. Данные кардиотокографии (фиг. 5) без учета икотоподобных движений - начальные нарушения плода (ПСП - 1.45). После их учета ПСП - 0.90 (норма). Из представленных данных видно, что в приведенном наблюдении учет икотоподобных движений, во-первых, позволил уточнить состояние плода и, во-вторых, сократить время исследования на 20 мин. На 37 нед. родился здоровый мальчик вес 2747 г и рост 49 см. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Выписана на 7 сутки после родов в хорошем состоянии.
Из представленных нами данных следует то, что икотоподобные движения являются довольно надежным признаком, указывающим на отсутствие нарушения состояния плода. Об этом свидетельствует то, что во всех случаях, где имелись икотоподобные движения дети родились в хорошем состоянии, в то время как их отсутствие не исключало нарушение состояния плода. Поскольку икотоподобные движения на мониторных кривых в значительном числе наблюдений появлялись довольно рано, то их наличие позволило в подобных случаях сократить время исследования в среднем до 21 минут, в то время как обычно оно продолжалось в среднем 32 мин. Следовательно, эти данные свидетельствуют о том, что учет икотоподобных движений позволяет несколько повысить пропускную способность используемой аппаратуры.
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что икотоподобные движения являются довольно надежным признаком, позволяющим несколько повысить точность диагностики состояния плода и сократить время исследования, и это обстоятельство необходимо учитывать как производителям медицинской аппаратуры, так и врачам, работающим в области практического здравоохранения.
ПОДПИСИ К РИСУНКАМ
фиг. 1 На КТГ помимо частоты сердечных сокращений и быстрых движений регистрируются икотоподобные движения, при стандартной регистрации КТГ-начальные нарушения состояния плода, при учете икотоподобных движений - норма.
фиг. 2 КТГ. Раннее появление икотоподобных движений.
фиг. 3 КТГ. Позднее появление икотоподобных движений.
фиг. 4 КТГ. Без учета икотоподобных движений начальные нарушения состояния плода (ПСП - 1,82).После их учета - норма (ПСП - 0,93).
фиг. 5 КТГ. Без учета икотоподобных движений начальные нарушения состояния плода (ПСП - 1,45).После их учета - норма (ПСП - 0,90).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Демидов В.Н., Огай О.Ю., Цидвинцева Л.Н. Значение исследования сердечной деятельности плода. Здравоохранение и медицинская техника. 2006, №3, с. 24-27.
2. Gregory Е.С., MacDorman M.F., Martin J.A. Trends in fetal and perinatal mortality in the United States, 2006-2012. NCHS Date Brief. 2014 Nov: p. 169: 1-8.
3. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы в Российской Федерации в 1913 году, М., Минздрав России, 2014, 30 с.
4. Аламаха В.И. Диагностика хронической гипоксии плода у беременных высокого риска: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Киев, 1990.
5. Лебедзевич Ю.С. Применение перфторуглеродов для лечения внутриутробной гипоксии плода // Акуш. и гин. - 1999. - №2. - с. 45-48.
6. Фролова О.Г., Суханова Л.П., Гудимова В.В. Перинатальная смертность доношенных детей // Педиатрия. - 1990. - №3. - с. 55-57.
7. Elder M.G. Reproduction, Obstetrics and Gynaecology. Jordan Hill, Oxford Halley Court. - 1988. - 333 p.
8. Бунин A.T. Задержка внутриутробного развития плода (патогенез, диагностика и акушерская тактика): Автореф. дис. док. мед. наук. М., 1993, 30 с.
9. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М., Медицина, 1991, 206 с.
10. Горячев В.В. Хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия плода. Саратов. Изд-во Саратовского Ун-та. 1990, с. 85-86.
11. Михайленко Е.Т., Закревский А.А., Богдашкин Н.Г., Гутман Л.Б. Беременность и роды при хронических заболеваниях гепатобилиарной системы. Киев. Здоровье, 1990, 186 с.
12. Cherpelli J. H.D, Ferreira F, Costa H.P.F. Neurological follow - up of small for getational age newborn infants. A study of risk factors ralated of prognosis at one year. Arg Neuropiiguatz, 1993, V. 51, N 4, p. 50-58.
13. Серов B.H., Стрижаков A.H., Маркин С.А. Практическое руководство. Руководство для врачей. М., Медицина, 1989, 198 с.
14. Стрижаков А.Н., Михайленко Е.Т., Бунин А.Г., Медведев М.В. Задержка развития плода. Киев., Здоровье, 1988, 236 с.
15. Полянский Д.А., Парусов В.Н. Оценка соответствия физического развития новорожденных гестационному возрасту. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. М., 1997, №3, с. 114-118.
16. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. М., 1998. Российская ассоциация врачей ультразвук, диагн. в перинат. и гинек., М., 2005, 206 с.
17. Жерновая Н.А., Мельникова М.М. Особенности полового развития девочек, родившихся в состоянии гипотрофии. Акуш. и гинек. 1989, №2, с. 41-44.
18. Павловская Е.В. Сравнение информативности отечественного и зарубежного автоматизированных антенатальных анализаторов в оценке состояния плода». Матер. VII Российского форума «Мать и дитя, М., с. 192.
19. Демидов В.Н., Огай О.Ю., Сигизбаева И.Н. Оценка информативности автоматизированной антенатальной кардиотокографии, Акушерство и гинекология, 2008, N 6, с. 33-39.
20. Карапетов Г.А. Икота. МБМЭ, 1959, М., Государственное издательство «Большая медицинская энциклопедия». Т. 11, с. 198-200.
21. Hantoushzadeh S., Sheikh М., Shariat М., Farahani Z. Maternal perception of fetal movement type: the effect of gestational age and maternal factors. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014, N 1, c. 1-5.