СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ОДОНТОГЕННОГО ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСИТА
METHOD FOR DIAGNOSTICS OF CHRONIC ODONTOGENIC MAXILLARY SINUSITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для диагностики хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита при его обострении до назначения мультиспиральной компьютерной томографии околоносовых пазух и дентальной конусно-лучевой компьютерной томографии или для уточнения диагноза уже на этапе готовой КТ-картины.
Одной из актуальных проблем современной оториноларингологии является проблема правильной диагностики хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита.
Большинство синуситов обусловлены риногенными причинами, но в некоторых случаях основным предрасполагающим фактором является одонтогенная природа, связанная с внедрением в мукопериост пазухи инфекционных возбудителей и продуктов их жизнедеятельности из периодонта или пародонта зубов верхней челюсти. В ЛОР-практике одонтогенная патология верхнечелюстных пазух (ВЧП) проявляется в виде гнойного обострения вялотекущего хронического верхнечелюстного синусита при снижении реактивности организма.
При диагностике хронического одонтогенного максиллярного синусита, оториноларинголог должен установить диагноз собственно синусита, а челюстно-лицевой хирург - подтвердить или опровергнуть наличие патологии со стороны зубо-челюстной системы и провести санацию первичного очага инфекции [John R. Craig, Roderick W. Tataryn, Bruce Y. Cha, Pallavi Bhargava, Al Pokorny, Stacey T. Gray, Jose L. Mattos, David M. Poetker. Diagnosing odontogenic sinusitis of endodontic origin: A multidisciplinary literature review. American Journal of Otolaryngology-Head and Neck Medicine and Surgery 42 (2021) 102925].
Проявления хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита в целом схожи с риногенным. Существуют такие неспецифические признаки одонтогенного максиллярного синусита, как: боль в проекции средней части лица, односторонний характер воспалительного процесса, постназальный синдром, затруднение носового дыхания, гипосмия, слизисто-гнойные и гнойные выделения из полости носа, повышение температуры тела [Alan D. Workman, Eric J. Granquist and Nithin D. Adappa. Odontogenic sinusitis: developments in diagnosis, microbiology, and treatment. 2017 Wolters Kluwer Health, Inc.; Ryan E. Little, Christopher M. Long, Todd A. Loehrl, David M. Poetker. Odontogenic sinusitis: A review of the current literature. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2018 Apr; 3(2): 110-114].
Отдельно выделяют ихорозные запах и привкус [Craig JR, Poetker DM, Aksoy U, et al. Diagnosing odontogenic sinusitis: An international multidisciplinary consensus statement. Int Forum Allergy Rhinol. 2021; 11:1235-1248. https://doi.org/10.1002/alr.22777; В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов, Л.А. Лучихин. Оториноларингология.ОАО Издательство «Медицина», 2007]. Некоторые авторы относят эти два симптома к патогномоничным признакам заболевания, хотя с этим нельзя согласиться, так как они не выделяются как доминирующие и отмечаются от 15 до 48% случаев заболевания [Soung Min Kim. Definition and management of odontogenic maxillary sinusitis. Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery; Alan D. Workman, Eric J. Granquist and Nithin D. Adappa. Odontogenic sinusitis: developments in diagnosis, microbiology, and treatment. 2017 Wolters Kluwer Health, Inc.].
Известены такие скриннинговые методы диагностики хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита, как рентгенография околоносовых пазух (ОНП) и ортопантонография (ОПТГ). Рентгенография ОНП позволяет визуализировать затемнение в ВЧП, а ОПТГ- воспалительно-деструктивный процесс в челюстно-лицевой области [Alan D. Workman, Eric J. Granquist and Nithin D. Adappa. Odontogenic sinusitis: developments in diagnosis, microbiology, and treatment. 2017 Wolters Kluwer Health, Inc.; С.П. Сысолятин, П.Г. Сысолятин, M.O. Палкина, О.В. Логинова, М.В. Солоп, О.Д. Байдик. Вопросы диагностики одонтогенного верхнечелюстного синусита. Сибирский медицинский журнал, 2010, Том 25, №3, выпуск 2].
Данные методы достаточно распространены и доступны в клинической практике, однако не всегда позволяют точно установить диагноз хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита из-за ограниченной визуализирующей способности. Кроме того, врач-оториноларинголог ориентируется в первую очередь на результаты рентгенографии ОНП, а ОПТГ назначается челюстно-лицевым хирургом, после назначения его консультации врачом-оториноларингологом.
Известны также следующие методы диагностики хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита: мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) ОНП и конусно-лучевая томография (КЛКТ) зубо-челюстной системы. Они являются «золотым стандартом» диагностики данного заболевания, позволяют точно оценить патологические процессы в ОНП и зубо-челюстно-системе [Alan D. Workman, Eric J. Granquist and Nithin D. Adappa. Odontogenic sinusitis: developments in diagnosis, microbiology, and treatment. 2017 Wolters Kluwer Health, Inc.; Psillas G et al., Odontogenic maxillary sinusitis: A comprehensive review, Journal of Dental Sciences, https://doi.org/10.1016/j.jds.2020.08.001]. Однако данные методы исследования достаточно дорогие в реализации и не назначаются без обоснования и до проведения рентгенографии, что удлиняет процесс правильной постановки диагноза и, соответственно, лечения.
Нами поставлена задача - разработать простой доступный способ диагностики хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита врачом-оториноларингологом, что позволит оптимизировать протоколы дифференциальной диагностики и лечения пациентов с верхнечелюстным синуситом.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в одновременном обеспечении простоты и достоверности диагностики хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита.
Сущность изобретения.
Для диагностики хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита в период его обострения проводят рентгенологическое исследование верхнечелюстной пазухи (ВЧП). После выявления затемнения в ВЧП при рентгенологическом исследовании осуществляют изменение внутриполостного давления в ВЧП в сторону его понижения путем удаления содержимого ВЧП и в сторону его повышения путем введения в ВЧП физиологического раствора. Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит диагностируют при возникновении болевого синдрома в области «причинного» зуба или зубов верхней челюсти после введения 5 мл физиологического раствора и/или удаления по меньшей мере 1 мл патологического содержимого ВЧП.
Повышение и понижение внутриполостного давления в ВЧП может быть совмещено с ее лечебно-диагностической пункцией.
Изобретение поясняется следующими чертежами:
На фиг. 1 представлено движение патологического экссудата из ВЧП при исследовании аспирационного симптома (при понижении давления в ВЧП)
На фиг. 2 представлено движение патологического экссудата из ВЧП при исследовании гидродинамического симптома (при повышении давления в ВЧП).
На фигурах обозначены следующие позиции:
1 - патологически измененный зуб верхней челюсти («причинный» зуб);
2 - воспалительно-деструктивный процесс вокруг корней «причинного» зуба (хронический периодонтит);
3 - уровень патологического экссудата (гноя) в ВЧП;
4 - полость ВЧП;
5 - контуры пункционной иглы;
6 - естественное соустье ВЧП с полостью носа;
↑P - уменьшение давления в ВЧП;
↓Р - повышение давления в ВЧП.
Стрелками указано направление движения патологического экссудата.
Способ осуществляется следующим образом.
В начале инструментальной диагностики верхнечелюстного (максиллярного) синусита врачом-оториноларингологом назначается рентгенография ОНП в носо-подбородочной или носо-лобной проекциях. Если при получении результатов рентгенолографии ОНП, указывающих на затемнение ВЧП (на ¼, 1/3, ½ пазухи, субтотальное, тотальное) под местной анестезией S.Lidocaini 10% производится лечебно-диагностическая пункция. Далее через пункционную иглу производится обратная тракция поршня шприца «на себя». При этом происходит перемещение патологического экссудата (гноя) из полости пазухи через пункционную иглу в шприц. После попадания в шприц по меньшей мере 1 мл патологического экссудата возникает болевой синдром в области «причинного» зуба или зубов из-за создания понижения давления в полости ВЧП. Затем шприцом через пункционную иглу в ВЧП вводится физиологический раствор, обуславливая увеличение давления в полости ВЧП за счет продвижения поршня шприца. После вливания физиологического раствора происходит вытеснение патологического экссудата физиологическим раствором из полости пазухи в полость носа через соустье в среднем носовом ходе и возникает болевой синдром в области «причинного» зуба или зубов после введения первых 5 мл физиологического раствора.
Клинический пример 1.
К врачу-оториноларингологу обратился пациент Д. в возрасте 26 лет с жалобами на затруднение носового дыхания слева, гнойное отделяемое из полости носа слева, дискомфорт в средней трети лица слева, ощущение неприятного запаха, повышение температуры тела до 37,9°С.
Анамнез заболевания: со слов, вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 4х дней. Самостоятельно лечился деконгестантами и антибактериальными препаратами 3 дня до настоящего обращения к врачу -без эффекта. Отмечает частые гнойные верхнечелюстные синуситы слева (3 раза за год). В анамнезе стоматологическое лечение зубов верхней челюсти слева около года назад.
Местный статус: Форма наружного носа не изменена. Проекция левой ВЧП при пальпации чувствительна, остальные проекции ОНП при пальпации безболезненны. Слизистая носа гиперемирована, пастозная, влажная. Носовые ходы слева сужены за счет отека, имеется слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе слева. Нижние носовые раковины отечные, при анемизации сокращаются удовлетворительно. Перегородка носа искривлена влево в виде гребня. Носовое дыхание затруднено. Остальные ЛОР-органы без особенностей.
Пациент был направлен на рентгенографию ОНП. По результатам рентгенографии ОНП: Затенение левой ВЧП на 2/3 с горизонтальным верхним контуром. Остальные ОНП воздушны.
Пациенту была выполнена лечебно-диагностическая пункция левой ВЧП под местной аппликационной анестезией. По результатам лечебно-диагностической пункции: при обратной тракции поршня шприца «на себя» в момент попадания в шприц 3 мл гноя возникла локальная боль в области зуба 2.6, что указывает на положительный аспирационный симптом. При дальнейшем промывании левой ВЧП физиологическим раствором было получено примерно 7 мл гнойного отделяемого с ихорозным запахом. При промывании пазухи после введения первых 5 мл физиологического раствора пациент также отмечал боль, локализованную в области зуба 2.6, что указывает на положительный гидродинамический симптом.
Пациент был госпитализирован в ЛОР-отделение для дальнейшего обследования и лечения. В ЛОР-отделении после проведения 3 дней эмпирической антибактериальной терапии и 3 лечебно-диагностических пункций с сохраняющимся объемом гнойного ихорозного отделяемого из левой ВЧП была назначена МСКТ ОНП. По результатам МСКТ ОНП: патологическое содержимое левой ВЧП на фоне утолщенной слизистой. Радикулярная киста зуба 2.6. Искривление носовой перегородки влево.
Для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения пациент был консультирован челюстно-лицевым хирургом. Местный статус при осмотре челюстно-лицевого хирурга: конфигурация лица не изменена. Открывание рта свободное, плавное, в полном объеме. В полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Зуб 2.6 ранее лечен по поводу кариеса и его осложнений. Горизонтальная и вертикальная перкуссия, пальпация зуба 2.6 безболезненные. Учитывая данные анамнеза, клинической картины и результат МСКТ ОНП, челюстно-лицевым хирургом был поставлен диагноз: Хронический периодонтит зуба 2.6.
Одонтогенная природа максиллярного синусита верифицирована, пациенту было показано оперативное вмешательство в ЛОР-отделении совместно с челюстно-лицевым хирургом: Удаление зуба 2.6 с одномоментной пластикой ороантрального сообщения и радикальная операция по Колдуэллу-Люку под эндотрахеальным наркозом.
Клинический пример 2.
К врачу-оториноларингологу обратилась пациентка Н. в возрасте 36 лет с жалобами на затруднение носового дыхания, гнойное отделяемое из полости носа справа, дискомфорт в средней трети лица справа, повышение температуры тела до 37,5°С.
Анамнез заболевания: со слов, вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 3х дней. Самостоятельно лечилась НПВС до настоящего обращения к врачу - без эффекта. Ранее синуситами не болела.
Местный статус: Форма наружного носа не изменена. Проекция правой ВЧП при пальпации чувствительна, остальные проекции ОНП при пальпации безболезненны. Слизистая носа гиперемирована, пастозная, влажная. Носовые ходы справа сужены за счет отека, имеется слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе справа. Нижние носовые раковины отечные, при анемизации сокращаются удовлетворительно. Перегородка носа не искривлена. Носовое дыхание затруднено. Остальные ЛОР-органы без особенностей.
Пациентка была направлена на рентгенографию ОНП. По результатам рентгенографии ОНП: Затенение правой ВЧП на 1/2 с горизонтальным уровнем жидкости. Остальные ОНП воздушны.
Пациентке была выполнена лечебно-диагностическая пункция правой ВЧП под местной аппликационной анестезией. По результатам лечебно-диагностической пункции: после введения в правую ВЧП первых 5 мл физиологического раствора пациентка отмечала боль, локализованную в области зубов верхней челюсти справа, что указывает на положительный гидродинамический симптом. При дальнейшем промывании правой ВЧП получено гнойное отделяемое.
Пациентка была направлена в приемном отделении на консультацию к челюстно-лицевому хирургу. Местный статус при осмотре челюстно-лицевого хирурга: конфигурация лица не изменена. Открывание рта свободное, плавное, в полном объеме. В полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Горизонтальная и вертикальная перкуссия, пальпация зуба 1.5 болезненные. Зуб 1.7 ранее был лечен по поводу кариеса и его осложнений. Для точной верификации одонтогенной природы была назначена МСКТ ОНП. По результатам МСКТ ОНП: утолщенная слизистая и патологическое содержимое правой ВЧП. Радикулярные кисты зубов 1.5, 1.7. Учитывая данные анамнеза, клинической картины и результат МСКТ ОНП челюстно-лицевым хирургом был поставлен диагноз: Хронический периодонтит зубов 1.5, 1.7.
Одонтогенная природа максиллярного синусита верифицирована, пациентке была показана госпитализация в стационар для дальнейшего лечения.
Клинический пример 3.
К врачу-оториноларингологу обратилась пациентка Т. в возрасте 33 лет с жалобами на затруднение носового дыхания, гнойное отделяемое из полости носа справа, дискомфорт в средней трети лица справа, повышение температуры тела до 37,8°С.
Анамнез заболевания: со слов, вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 4-х дней. Самостоятельно до обращения к врачу не лечилась. Ранее болела острым правосторонним верхнечелюстным синуситом около 2 месяцев назад.
Местный статус: Форма наружного носа не изменена. Проекция правой ВЧП при пальпации чувствительна, остальные проекции ОНП при пальпации безболезненны. Слизистая носа гиперемирована, пастозная, влажная. Носовые ходы справа сужены за счет отека, имеется слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе справа. Нижние носовые раковины отечные, при анемизации сокращаются удовлетворительно. Перегородка носа не искривлена. Носовое дыхание затруднено. Остальные ЛОР-органы без особенностей.
Пациентка была направлена на рентгенографию ОНП. По результатам рентгенографии ОНП: Субтотальное затенение правой ВЧП. Остальные ОНП воздушны.
Пациентке была выполнена лечебно-диагностическая пункция правой ВЧП под местной аппликационной анестезией. По результатам лечебно-диагностической пункции: при обратной тракции поршня шприца «на себя» в момент попадания в шприц 1 мл гноя возникла локальная боль в области зуба 1.6, что указывает на положительный аспирационный симптом. При дальнейшем промывании правой ВЧП получено гнойное отделяемое.
Пациентка была направлена в приемном отделении на консультацию к челюстно-лицевому хирургу.
Местный статус при осмотре челюстно-лицевого хирурга: конфигурация лица не изменена. Открывание рта свободное, плавное, в полном объеме. В полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Зуб 1.6 ранее лечен по поводу кариеса и его осложнений. Горизонтальная и вертикальная перкуссия, пальпация зуба 1.6 безболезненные.
Для точной верификации одонтогенной природы была назначена МСКТ ОНП. По результатам МСКТ ОНП: утолщенная слизистая и патологическое содержимое правой ВЧП. Периапикальная гранулема зуба 1.6.
Учитывая данные анамнеза, клинической картины и результат МСКТ ОНП, челюстно-лицевым хирургом был поставлен диагноз: Хронический периодонтит зуба 1.6. Одонтогенная природа максиллярного синусита верифицирована, пациентке была показана госпитализация в стационар для дальнейшего лечения.
Предлагаемые нами аспирационный и гидродинамический симптомы позволяют врачу-оториноларингологу проводить дифференциальную диагностику хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита при его обострении от других риногенных максиллярных синуситов, снижая риск врачебных ошибок по установлению правильного диагноза на моменте обследования и оптимизируя дальнейшую тактику обследования и лечения врачом-оториноларингологом в клинической практике.