СПОСОБ ОЦЕНКИ МИКРОБИОЦЕНОЗА ПОЛОСТИ МАТКИ У ЖЕНЩИН С ПОЛИПАМИ ЭНДОМЕТРИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
METHOD OF ESTIMATING MICROBIOCOENOSIS OF UTERUS CAVITY IN WOMEN WITH ENDOMETRIUM POLYPS IN POSTMENOPAUSAL PERIOD

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, а также к микробиологии, иммунологии и может быть использовано в онкогинекологии.
Актуальность проблемы обусловлена высокой онкологической настороженностью, 55% случаев внутриматочной патологии в постменопаузе приходится на долю полипов эндометрия и служит фоном для возникновения рака эндомертия. Полипы эндометрия согласно гистологической классификации всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рассматриваются как один из вариантов гиперпластических процессов слизистой тела матки. В структуре гинекологической заболеваемости женщин периода постменопаузы частота гиперпластических процессов эндометрия составляет 60-70%. Пациентки с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия и железистой гиперплазией эндометрия в этом возрастном периоде составляют группу высокого риска по развитию рака эндометрия. Проблема ранней диагностики гиперпластических заболеваний и рака эндометрия остается одной из наиболее актуальных в современной медицине, поскольку наблюдается неуклонный рост их числа у женщин в постменопаузе. В настоящее время установлено, что в большинстве случаев рак эндометрия является вторичным и возникает вследствие злокачественной трансформации доброкачественных новообразований эндометрия. Поэтому для его профилактики основное внимание должно быть сосредоточено в первую очередь на диагностике доброкачественных новообразований эндометрия. В постменопаузе гиперпластические процессы в эндометрии нередко протекают бессимптомно. Последнее служит предпосылкой для поздней диагностики предраковых и раковых процессов в эндометрии. При гинекологическом исследовании в начальных стадиях заболевания патологических изменений половых органов не наблюдается. Поэтому нередко имеет место неадекватная терапия и наблюдается высокая частота рецидивов заболеваний. Немалое количество женщин страдают эндометритом. Эндометрит - это заболевание женских половых органов, в основе которого лежит воспалительный процесс слизистой оболочки матки (эндометрия), которое может вызываться вирусами, бактериями, грибами, а также протозойной, спирохетозной и микоплазменной инфекцией. Особенности течения и исхода воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин также во многом определяются иммунологическим состоянием организма. Воспалительные заболевания органов малого таза приводят к нарушению системного и локального гуморального иммунитета. В настоящее время воспалительные и иммунные реакции рассматривают в неразрывном единстве. Инфекционные агенты помимо влияния на общую систему иммунитета вызывают серьезные изменения в местном иммунитете. Длительно текущий продуктивный воспалительный процесс в эндометрии приводит к дегенеративно-пролиферативным изменениям с нарушением репарации и дифференцировки клеточных структур, развитием очагов гиперплазии его базального слоя и формирования полипов эндометрия. Развитие полипов эндометрия возможно как на фоне гиперплазии эндометрия, так и при атрофичном эндометрии. Полипы эндометрия - это наиболее частый вид гиперпластических процессов в эндометрии, который встречается во всех возрастных группах гинекологических больных. В большинстве случаев полипы эндометрия протекают бессимптомно и являются диагностической находкой при скрининговом ультразвуковом исследовании органов малого таза, но в то же время занимают ведущее место среди причин маточных кровотечений в постменопаузе. У больных периода постменопаузы врачи нередко сталкиваются с трудностями выбора метода диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в связи с тем, что пациентки в постменопаузе соматически отягощены, многие имеют сочетанную экстрагенитальную патологию.
Известен способ оценки микробиоценоза влагалища, по которому для исследования одновременно брали отделяемое и соскобный материал из влагалища, затем проводили смыв из влагалища 5,0 мл 6,0% раствора полиглюкина, проводили цитологическое исследование соскобного материала с определением бактериальной обсемененности эпителиоцита, количества лейкоцитов и ключевых клеток, проводили посев отделяемого влагалища и соскобного материала из серийных разведений на питательные среды с определением количества лактобацилл, условно-патогенной факультативно-анаэробной и облигатно-анаэробной микрофлоры, определяли в смыве из влагалища концентрации IgA, sIgA, IgM и свободного секреторного компонента. Сравнивали полученные данные с критериями, установленными для нормоценоза влагалища, делали вывод о состоянии микробиоценоза влагалища [RU 2249821, МПК G01N 33/48].
Известен способ комплексного микробиологического исследования пациенток с наличием жидкости в полости матки, который включает оценку микробиоценоза влагалища по данным микроскопии мазка, культурального исследования вагинального отделяемого; изучение микрофлоры аспирата из полости матки и цитологический анализ аспирата из полости матки. По данным интегральной оценки состава микрофлоры, характера вагинального эпителия и лейкоцитарной реакции у обследуемых женщин в постменопаузе выявлены различные состояния микроэкологии влагалища. Микробиологический анализ аспирата из полости матки показал массивное микробное обсеменение эндометрия у женщин с наличием жидкости в полости матки. Общее количество микроорганизмов достигало 5-8 lg КОЕ/мл. Выявлен полимикробный характер микрофлоры. У пациенток контрольной группы аспираты из полости матки при бактериологическом исследовании были стерильными. На основе полученных результатов УЗИ с ЦДК и доплерометрии, микроскопических, бактериологических и цитологических исследований вагинального отделяемого и аспирата из полости матки определяли тактику врача в терапии указанных расстройств [Гасанова Мехрибан Кязим кызы. Современные подходы к диагностике и лечению серозометры в постменопаузе. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2008].
Известен способ определения инфекции и локального гуморального иммунитета у женщин в постменопаузальном периоде с полипами эндометрия. Было проведено клинико-лабораторное обследование женщин в возрасте от 48 до 77 лет с полипами эндометрия, включающее бактериологическое исследование посевов из цервикального канала и полости матки, выявление урогенитальной инфекции методом ПЦР, изучение состояния локального гуморального иммунитета в полости матки. Из полости матки высевались Enterococcus sp. в средней концентрации 4,0±1,0 lg КОЕ/г у 15 пациенток (44%), Е.coli - у 5 женщин (15%) в средней концентрации 4,4±1,52 lg КОЕ/г, Streptococcus sp. - у 10 женщин (29%), средняя концентрация 4,0±0,94 lg КОЕ/г, Peptostreptococcus обнаружены у 5 пациенток (15%) в средней концентрации 3,4±0,55 lg КОЕ/г. Состояние локального иммунитета оценивалось по содержанию иммуноглобулинов классов М, A, G, секреторного sIgA и свободного секреторного компонента (sc) в аспирате из полости матки методом радиальной иммунодиффузии (РИД) по Манчини. Отмечено значительное повышение показателей всех классов иммуноглобулинов. Выявление урогенитальной инфекции наряду с наличием дисбиотических нарушений в сочетании с высоким уровнем всех классов иммуноглобулинов в полости матки свидетельствовало об активации инфекционного процесса у женщин с полипами эндометрия в постменопаузальном периоде [Савченко Т.Н., Камоева С. В., Протопопова Л.О., Воропаева Е.А., Матвеевская Н.С., Батиян Т.С., Мельников А.В. Роль инфекции и локального гуморального иммунитета в генезе полипов эндометрия у женщин в постменопаузальном периоде. Материалы III Регионального научного форума «МАТЬ И ДИТЯ». Саратов, 30 июня - 2 июля 2009 г.].
Известен способ определения иммунного статуса и уровней цитокинов в сыворотке, крови и в биологических жидкостях для прогноза течения воспалительных заболеваний придатков матки. Для определения сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA и IgM использовали метод радиальной иммунодиффузии по G.Manchini и соавт. Изучение всех звеньев иммунной системы в совокупности позволило прогнозировать патологический процесс и обосновать методы терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки [Каграманова Ж.А., Сускова В.С., Гусева Т.С., Паршина О.В., Выжлова Е.Н. Клинико-иммунологическое обоснование иммунотерапии больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки. Российский вестник акушера-гинеколога. Издательство «Медиа Сфера»].
Известен способ диагностики и лечения хронических воспалительных процессов внутренних половых органов. Для диагностики хронического эндометрита исследовали аспират, полученный из полости матки, и определяли количественный состав иммуноглобулинов. Количественное содержание иммуноглобулинов классов М, G и А в эндометриальном секрете при хроническом эндометрите в 100 раз превысило показатели содержания иммуноглобулинов у здоровых женщин и в 3 раза - при остром эндометрите. Сопутствующие гинекологические и соматические заболевания не влияли на уровень IgM, IgG и IgA в содержимом полости матки. Количественное содержание иммуноглобулинов всех трех классов в эндометриальном секрете является диагностическим тестом хронического эндометрита [Савельева И.С. Этиопатогенез, диагностика и лечение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов. Антимикробная терапия в практике акушера-гинеколога. РМЖ, Независимое издание для практикующих врачей, 1999 г., том 7, №3].
Известен способ изучения микробиоценоза влагалища, цервикального канала и полости матки у женщин в постменопаузе при наличии полипов цервикального канала и эндометрия, при котором проводили клинико-лабораторное обследование, включающее бактериологическое исследование посевов из влагалища, цервикального канала и полости матки, а также выявление урогенитальной инфекции методом ПЦР в цервикальной слизи. Из полости матки у пациенток с полипами эндометрия высевались Enterococcus sp. в средней концентрации 4,0±1,0 lg КОЕ/г у 15 пациенток (55,5%), E.coli - у 5 женщин (18,5%) в средней концентрации 4,4±1,52 lg KOE/г, Streptococcus sp. - у 10 женщин (37%), средняя концентрация 4,0±0,94 lg KOE/г Peptostreptococcus обнаружены у 5 пациенток (18,5%), в средней концентрации 3,4±0,55 lg КОЕ/г, урогенитальная инфекция выявлена у 17 женщин с полипами эндометрия (62,9%) и представлена гарднереллой у 11 женщин (40,7%), уреоплазмой у 4 женщин (14,8%) и другими возбудителями; ассоциация микоплазмы, уреоплазмы и гарднереллы у 3 пациенток (11,1%). Выявление урогенитальной инфекции наряду с выраженным преобладанием колиформных бактерий у женщин постменопаузального периода с полипами цервикального канала и эндометрия может свидетельствовать о наличии инфекционного процесса в генитальном тракте у пациенток с данными заболеваниями [Савченко Т.Н., Камоева С. В., Мельников А.В., Батиян Т.С. Микробиоценоз половых путей у женщин в постменопаузе при полипах цервикального канала и эндометрия. Всероссийский Конгресс «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты». Москва, 29 марта - 2 апреля 2010 г., Сборник тезисов].
В вышеприведенных работах приводились данные только качественного состава микрофлоры и видов иммуноглобулинов, но в них не указаны показатели их количественного содержания для полости матки.
Задачей, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, является повышение эффективности диагностики микробиоценоза полости матки у женщин с полипами в постменопаузальном периоде путем определения показателей микрофлоры в сочетании с показателями противоинфекционной защиты, в частности компонентов локального гуморального иммунитета.
Для решения поставленной задачи способ оценки микробиоценоза полости матки у женщин с полипами эндометрия в постменопаузальном периоде путем определения количественного и качественного состава микрофлоры и количественной оценки показателей локального гуморального иммунитета включает взятие соскобного материала из полости матки, проведение посева соскобного материала для выявления видов микроорганизмов условно-патогенной факультативно-анаэробной и облигатно-анаэробной микрофлоры и их чувствительности к антибиотикам, введение в полость матки 3-5 мл 6% раствора реополиглюкина, определение в аспирате концентрации иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA, свободного секреторного компонента sc и секреторного компонента sIgA методом радиальной иммунодиффузии по Манчини и оценку микробиоценоза: нормоценоз полости матки на фоне атрофии эндометрия при отсутствии условно-патогенной факультативно-анаэробной и условно-патогенной облигатно-анаэробной микрофлоры и концентрации иммуноглобулинов IgA 0 - 0,072 мг/мл, IgG 0 - 0,217 мг/мл, IgM 0 - 0,038 мг/мл, sIgA 0 - 0,033 мг/мл, sc 0 - 0,330 мг/мл; нарушение микробиоценоза при содержании условно-патогенной факультативно-анаэробной 4-6 lg КОЕ/г и условно-патогенной облигатно-анаэробной микрофлоры 4-7 lg КОЕ/г и концентрации иммуноглобулинов IgA>0,072 мг/мл, IgG>0,217 мг/мл, IgM>0,038 мг/мл, sIgA>0,033 мг/мл, sc>0,330 мг/мл.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
При наличии полипов эндометрия у женщин в постменопаузе перед операцией раздельного диагностического выскабливания матки под контролем гистероскопии проводят определения количественного и качественного состава микрофлоры и локального гуморального иммунитета. Для проведения бактериологического исследования производят забор (взятие) соскобного материала из полости матки. Полученный материал помещают в транспортную среду со средой Amies, содержащую фармакологический активированный уголь, для доставки в лабораторию. Далее для исследования количественного и качественного состава микрофлоры проводят посев на общие и дифференциально-диагностические питательные среды для выявления видов микроорганизмов условно-патогенной факультативно-анаэробной и условно-патогенной облигатно-анаэробной микрофлоры и их чувствительности к антибиотикам, а также посев на среды, позволяющие определить видовую принадлежность лактобацилл и их способность продуцировать перекись водорода.
Для проведения иммунологического анализа смыв из полости матки проводят следующим образом. В полость матки вливают 3-5 мл раствора реополиглюкина, оставляют на 10 мин, затем проводят аспирацию всей жидкости из полости матки. Полученный секрет тщательно перемешивают и затем помещают в пробирки типа «Эппендорф». Образец хранят при температуре -50°С. Состояние локального иммунитета оценивают по концентрации иммуноглобулинов классов М, A, G, секреторного sIgA и свободного секреторного компонента (sc) в аспирате полости матки модифицированным методом радиальной иммунодиффузии (РИД) по Манчини.
Принцип этого метода для определения количества иммуноглобулинов в секретах состоит в следующем: антиген, внесенный в лунку, диффундирует в гель, содержащий соответствующую моноспецифическую антисыворотку. В результате взаимодействия антигена с антителами, включенными в гель, образуется диск преципитации, площадь которого соответствует объему геля, содержащего эквивалентное количество антител. В процессе инкубации диаметр колец преципитации увеличивается до тех пор, пока внесенный в лунку антиген не будет полностью связан антителами, содержащимися в геле. При этом площадь преципитата (или квадрат диаметра кольца) прямо пропорциональна количеству внесенного в лунку антигена и обратно пропорциональна концентрации антител в агаре.
Учитывая низкую концентрацию иммуноглобулинов в секретах, для повышения чувствительности метода использовали несколько приемов:
- использование антисыворотки в разведении, в 2-6 раз превышающем рабочий титр, рекомендованный для определения соответствующих иммуноглобулинов в сыворотках крови;
- подбор (увеличение) разведения стандартной сыворотки таким образом, чтобы получались четкие кольца преципитации при данном (увеличенном) разведении антисыворотки. При этом диаметры колец преципитации испытуемых образцов должны лежать в пределах калибровочной кривой;
- измерение преципитатов проводили только на высушенных и окрашенных пластинах.
Измерение колец преципитации проводят с помощью линейки с ценой деления 0.1 мм. Концентрацию иммуноглобулинов в аспиратах из полости матки определяли по калибровочной кривой, отражающей зависимость между логарифмом концентрации белка в образце и соответствующим диаметром кольца преципитации (для данной пластины). С этой целью используют полулогарифмическую бумагу, где на оси ординат откладывают концентрацию белков (концентрация белков в стандартной сыворотке указана на этикетках коммерческих наборов антисывороток), а на оси абсцисс - диаметр колец. Зная диаметр колец преципитации в испытуемых препаратах, полученных на той же пластине, определяют по этой кривой концентрацию в них исследуемого белка. Расчет концентрации белков также можно проводить с использованием компьютерных программ.
Данный способ апробирован у 52 женщин с наличием полипов в постменопаузальном периоде. У 41 пациентки выявлено нарушение микробиоценоза. У 11 пациенток нарушение микробиоценоза не выявлено - нормоценоз.
Осуществление способа оценки микробиоценоза показано на следующих примерах.
Пример 1
Больная М., возраст 64 года, постменопауза 8 лет. Поступила с жалобами на эпизод кровяных выделений из половых путей. Четыре года назад проведена полипэктомия. Гистологическое заключение фиброзный полип эндометрия. При ультразвуковом исследовании органов малого таза: матка кпереди, грушевидная 30×24×38 мм; контуры ровные, четкие; структура миометрия однородная; полость расширена; с анаэхогенным содержимым; М-ЭХО - 7 мм повышенной эхогенности; в дне справа 21×17 мм гиперэхогенное включение; неоднородное; яичники не визуализируются; свободной жидкости в малом тазу нет. Заключение: полип эндометрия. Проведено определение количественного и качественного состава микрофлоры и локального гуморального иммунитета. В соскобном материале из полости матки выявлено содержание условно-патогенной факультативно-анаэробной микрофлоры 4 lg КОЕ/г, условно-патогенной облигатно-анаэробной микрофлоры 5 lg КОЕ/г. Выявлены Staphylococcus sp., Peptostreptococcus penvulus, Enteroccus sp. и Peptostreptococcus anaerobius. При исследовании содержимого полости матки (аспирата) определены концентрации иммуноглобулинов: IgA - 0,095 мг/мл; IgG - 0,342 мг/мл; IgM - 0,170 мг/мл; sIgA - 0,039 мг/мл; sc - 0,470 мг/мл. Далее сравнивали полученные данные с критериями, установленными для нормоценоза полости матки. Установлено нарушение микробиоценоза полости матки.
Пример 2
Больная Т., возраст 65 лет, постменопауза 9 лет. При профилактическом осмотре у гинеколога по данным ультразвукового исследования органов малого таза выявлена гиперплазия эндометрия. Толщина М-ЭХО 7 мм. Жалоб больная не предъявляла. Проведено определение количественного и качественного состава микрофлоры и локального гуморального иммунитета. В соскобном материале из полости матки выявлено содержание условно-патогенной факультативно-анаэробной микрофлоры 5 lg КОЕ/г, условно-патогенной облигатно-анаэробной микрофлоры 6 lg КОЕ/г. Выявлены Peptostreptococcus penvulus; Peptostreptococcus anaerobius. При исследовании содержимого полости матки (аспирата) определены концентрации иммуноглобулинов: IgA - 0,080 мг/мл; IgG - 0,292 мг/мл; IgM - 0,110 мг/мл; sIgA - 0,059 мг/мл; sc - 0,380 мг/мл. Далее сравнивали полученные данные с критериями, установленными для нормоценоза полости матки. Установлено нарушение микробиоценоза полости матки.
Пример 3
Больная К., возраст 72 года, постменопауза 19 лет. При ультразвуковом исследовании органов малого таза: матка кзади; грушевидной формы; размерами 38×28×43 мм; контуры ровные, четкие; структура миометрия неоднородная, с кальцинатами; полость расширена до 2-3 мм, с анэхогенным содержимым; М-ЭХО - 3,5 мм; яичники не визуализируются; свободной жидкости в малом тазу нет. Проведено определение количественного и качественного состава микрофлоры и локального гуморального иммунитета. В соскобном материале из полости матки микрофлора не выявлена. При исследовании содержимого полости матки (аспирата) определены концентрации иммуноглобулинов: IgA - 0 мг/мл; IgG - 0,002 мг/мл, IgM - 0 мг/мл, sIgA - 0,011 мг/мл, sc - 0 мг/мл. Далее сравнивали полученные данные с критериями, установленными для нормоценоза полости матки. Нарушение микробиоценоза полости матки не выявлено - нормоценоз.
Предлагаемый способ позволяет дифференцированно подходить к ведению пред- и послеопреационного периода путем выбора лечебной тактики в зависимости от состояния микробиоценоза половых путей для профилактики рецидивов полипов эндометрия.
Разработанный способ оценки микробиоценоза полости матки прост в применении, неинвазивен. Дальнейшее эффективное воздействие на патогенетические факторы развития полипов эндометрия позволит снизить частоту рецидивирования данной патологии, избежать повторной госпитализации и оперативного вмешательства. Предложенный способ является объективным и показывает наличие дисбиотических нарушений в полости матки, свидетельствующих о роли инфекционного фактора в развитии полипов на фоне атрофии эндометия у женщин в постменопаузальном периоде.