Способ остановки гастродуоденального кровотечения
METHOD TO STOP GASTRODUODENAL BLEEDING

Изобретение относиться к медицине, в частности к гастрохирургии, может быть использовано для остановки гастроинтестинального кровотечения через эндоскоп.
Ежегодно на 100000 городского населения встречается от 80 до 109 случаев острых гастродуоденальных кровотечений (см.: Чередников Е.Ф. Диагностика и лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями в специализированном центре [Е.Ф. Чередников [и др.]: методические рекомендации. – 2014. – С.36]). Основной причиной острых кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта является язвенная болезнь желудка и ДПК. По разным авторам она составляет от 45,6% до 72% [Маликов Ю.Р. Диагностика и выбор тактики ведения больных с гастродуоденальными кровотечениями / Ю.Р. Маликов [и др.] // Тезисы докладов 10-го Юбилейного московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. – 2006. – С.126]. Частота кровотечений неязвенной этиологии, в частности синдром Меллори-Вейсса, эрозивно-язвенные геморрагии, злокачественные образования, в последние годы увеличилась с 30,1% до 54,4% [Чередников Е.Ф. Комплексное лечение неязвенных гастродуденальных кровотечений с использованием внутрипросветной эндоскопии / Е.Ф.Чередников, А.Р.Баткаев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2009. – Т.2, №4. – С.291-304].
В лечении больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями, особенно пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих сопутствующей патологией, целесообразно максимально использовать возможность эндоскопического гемостаза. Повышение его эффективности в ряде случаев может оказаться методом окончательной остановки кровотечения, что позволяет нередко отказаться от операции у больных с высокой степенью операционного риска.
Эндоскопическую классификацию активности кровотечения предложил Forrest (1987). Больные с артериальным кровотечением типа Forrest I A дают высокую летальность. Больные с венозным кровотечением типа Forrest I B и с видимыми остатками сосудов без активного кровотечения типа Forrest II A более склонны к рецидиву кровотечения. Успех от эндоскопического лечения больных с фиксированным на дефекте сгустком-тромбом типа Forrest II B непродолжителен.
Все методы эндоскопического гемостаза можно разделить на: физические методы, такие как диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция;  инфильтрационные методы – инъекции адреналина, спирта, склерозирующих веществ; механическое клипирование сосудов и менее эффективные и редко используемые методы орошения источников кровотечения различными гемостатическими препаратами и аппликации клеевых композиций [Дибиров М.Д. Анализ эффективности методов эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ГКБ №50 за 2012-2014 гг. / М.Д. Дибиров [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2014. Приложение 1. - С.30-31].
Большинство этих методов приводит к деструктивным изменениям тканей. При электро- и лазерной коагуляции отмечается увеличение размеров дефектов с образованием некрозов тканей и возможной последующей перфорацией. Применение лекарственных средств для склерозирования также вызывает повреждение тканей. Метод аргоно-плазменной коагуляции, несмотря на высокую эффективность, не получил достаточного практического распространения из-за дороговизны аппаратуры. Метод механического клипирования имеет ограниченные показания, так как для его осуществления необходима четкая визуализация «столбика» кровеносного сосуда, который подлежит клипированию. Способы орошения гемостатическими препаратами и аппликации полимеров считаются малоэффективными из-за кратковременности первичного гемостаза и частых повторных кровотечений.
Известен способ остановки гастродуоденального кровотечения эндоскопическими инсуффляциями гелевина [Чередников Е.Ф. Комплексное лечение гастродуоденальных язв с применением гелевых сорбентов: дис. д-ра. мед.наук. - 1998. – 210 с.].
Указанный способ лечения является наиболее близким к предлагаемому.
К недостаткам прототипа могут быть отнесено следующее.
Описанный способ лечения обеспечивается путем использования одного сорбента для эндоскопического гемостаза.
Используемый сорбент гелевин не обладает выраженным гемостатическим действием.
Эффект первичного гемостаза, осуществляемый эндоскопическими инсуффляциями одним гелевином, непродолжителен. В этой связи вероятность рецидива кровотечения остается высокой.
Гелевин не позволяет осуществлять поликомпонентное воздействие при местном лечении пептических язв, осложненных кровотечением.
Известны гемостатические средства, обладающие многокомпонентным действием. В частности, полигемостат – это препарат для наружного  применения, в состав которого входят аминокапроновая кислота, хлоргексидин, экстракты коры дуба, крапивы, тысячелистника и др. Он обладает кровооставливающим, антисептическим, ранозаживляющим действием [заявка RU №2002117089 от 28.06.2002].
Приступая к собственным исследованиям, мы не обнаружили работ, касающихся применения полигемостата для остановки гастродуоденального кровотечения.
Известны биологически активные дренирующие сорбенты, наделённые направленным действием [Адамян А.А. Биологически активные перевязочные средства в комплексном лечении гнойно-некротических ран. –  2000. – 39 с.]. В частности, анилодиовин – биологически активный гранулированный сорбент, обладающий асептическим, гемостатическим, местноанестезирующим, антимикробным, цитопротективным свойствами.
Комбинацию этих двух препаратов в новом направлении – для остановки гастродуоденального кровотечения - никогда не использовали.
Технический результат – повышение надёжности гемостаза, эффективности противоязвенной терапии, сокращение сроков лечения.
На первом этапе исследование выполнено на самопишущем переносном коагулографе типа Н 334, предназначенном для исследования системы свёртывания крови.
По записи на диаграммной ленте определяют следующие показатели: начало свертывания, конец свертывания, скорость свёртывания, максимальная амплитуда, характеризующая гематокрит, плотность сгустка, начало ретракции и фибринолиза, скорость ретракции и фибринолиза.
Для исследования использовалась капиллярная кровь здоровых добровольцев с нормальными показателями свёртывающей системы крови. В рабочую часть ячейки, после соответствующей подготовки, добавлялось 1,0 мг сухого порошка полигемостата в сочетании с 1,0 мг порошкообразного анилодиовина и 0,2 мл капиллярной крови. После этого осуществляли запись показателей и выполняли оценку полученных результатов (см. таблицу).
Таблица
Сравнительные результаты исследования системы свертывания крови in vitro комбинированным использованием полигемостата с анилодиовином в сравнении с геливином и анилодиовином
Показатели
Капиллярная кровь здорового человека 0,2 мл
Капиллярная кровь 0,2 мл + анилодиовин 2,0 мг (контроль)
Капиллярная кровь 0,2 мл + гелевин 2,0 мг (контроль)
Капиллярная кровь 0,2 мл + полигемостат 1,0 мг + анилодиовин 1,0 мг
Т0
25
25
25
25
Т1
395
270
275
265
Т2
725
485
505
455
Т
340
220
230
190
Т3
845
1125
1085
1275
Vс1
0,66
0,66
0,66
1
Vс2
0,33
1,36
1,66
1,16
Vс3
0,16
1,5
1
2,5
A0
0,2
0,01
0,01
0,01
Aм
3,6
3,4
3,3
3,4
Обозначения:
Т0 – время, прошедшее с момента взятия крови до начала записи (в секундах),
Т1 – время начала свёртывания крови (в секундах),
Т2 – время окончания свёртывания крови (в секундах),
Т – продолжительность процесса свёртывания (в секундах),
Т3 – время начала ретракции и фибринолиза (в секундах),
Vс1 – скорость свёртывания в первую минуту (в относительных единицах),
Vс2 – скорость свёртывания во вторую минуту (в относительных единицах),
Vс3 – скорость свёртывания в третью минуту (в относительных единицах),
A0 – минимальная амплитуда характеризует плотность сгустка (в относительных единицах),
Aм – максимальная амплитуда характеризует показатель гематокрита.
Как видно из таблицы, максимально быстрое начало свёртывания, быстрое окончание свертывания крови и, соответственно, минимальная продолжительность процесса свёртывания, удлинение времени начала фибринолиза выявлены при воздействии на капиллярную кровь полигемостата в сочетании с анилодиовином.
Продолжением исследования явилась разработка способа эндоскопического гемостаза гастродуоденального кровотечения, позволяющего улучшить результаты лечения больных, страдающих гастродуоденальными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта.
Во время проведения лечебной эндоскопии с помощью инсуффлятора на кровоточащий дефект вначале наносят полигемостат в дозе 0,2 г с расстояния 1,5 см от дефекта, а затем на весь дефект инсуффлируют анилодиовин в количестве 0,4 г с расстояния 2,0 см от дефекта для покрытия всей поверхности.
В клинические исследования были включены 31 больной с острыми гастродуоденальными кровотечениями, получавшие лечение в хирургическом  отделении стационара.
Эффективность лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями оценивали по основным клиническим и эндоскопическим параметрам: критериям надёжности гемостаза – отсутствие крови и её следов в области дефекта и в просвете желудка, частоте появления рецидива кровотечения, выявляемого при повторных эзофагогастродуоденоскопиях, частоте возникновения рецидивов геморрагии на фоне проводимого лечения с использованием эндоскопических методик, предупреждению необходимости в проведении экстренных операций и показателям летальности.
Все больные в зависимости от лечебного комплекса были разделены на две группы: основную, включающую 17 человек, и группу сравнения – 14 человек.
В зависимости от характера источника кровотечения больные распределились следующим образом.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 7 (22,6%) чел. (из них 4 больных основной группы, 3- группы сравнения).
Острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки – 19 (61,3%) чел. (из них 10 больных основной группы, 9- группы сравнения).
Разрывно-геморрагический синдром ( Меллори-Вейсса) – 5 (16,1%) чел. (из них 3 больных основной группы, 2 – группы сравнения).
Согласно эндоскопической классификации Forrest (1987) больные распределились следующим образом: FIIA, FIIB – 12 (38,7%) человек (из них 7 больных основной группы, 5 – группы сравнения), FIIC – 19 (61,3%) человек (из них - 10 больных основной группы, 9 – группы сравнения).
В основной группе больных  согласно разработанному протокола лечения на фоне общей гемостатической терапии проводили эндоскопическое лечение путём пневмоинсуффляций полигемостата и анилодиовина по предлагаемой методике.
В группе сравнения проводили гемостатическую, противоязвенную, инфузионную, симтоматическую терапию без эндоскопических пневмоинсуффляций.
Клинические наблюдения показали, что в основной группе больных, по сравнению с контрольной, значительно раньше наступало улучшение общего состояния, нормализовались гематологические показатели. При эндоскопических исследованиях было отмечено, что сразу после нанесения на кровоточащий дефект полигемостата наступала быстрая остановка кровотечения благодаря образованию тромба. Высокие адгезивные свойства полигемостата дают возможность ему стабильно удерживаться на язвенном дефекте, при проведении контроля гемостаза тромб не смывался струей антисептика. Последующая инсуффляция на него гранулированного сорбента анилодиовина усиливала гемостатический эффект. При контакте с жидкостью сорбент набухал, превращаясь в формоустойчивый крупнозернистый гель. Неионогенная природа и порошкообразная структура полимерной основы анилодиовина способствует формированию при набухании сорбента сети дренирующих капилляров, что при взаимодействии с кровью приводит к быстрому формированию кровяного сгустка, повышая его плотность. Здесь важно отметить не только гемостатическое, но и цитопротекторное действие анилодиовина: превратившись в защитный слой мягкого эластического геля, он надёжно предохраняет полигемостат и образовавшийся тромб от агрессивного желудочного и дуоденального содержимого, предотвращая вероятность появления вторичного кровотечения.
При итоговой оценке эффективности лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями было отмечено, что в основной группе окончательный гемостаз был достигнут у всех 17 больных. Вторичных кровотечений и неотложных операций в основной группе не было. В группе сравнения окончательный гемостаз был отмечен у 13 из 14 (92,9%) больных. Кровотечение возобновилось у 1(7,1%) больного. Неотложная операция была проведена 1 из 14 (7,1%) больных.
Таким образом, нами разработан способ, включающий использование порошкообразного гемостатического средства и биологически активного гранулированного сорбента в новом направлении – для местного лечения гастродуоденальных кровотечений. Комбинированное применение полигемостата и анилодиовина осуществляют для эндоскопического гемостаза гастродуоденального кровотечения, причём, важным компонентом способа является методика достижения технического результата: выбор гемостатического средства, подбор гранулированного сорбента, дозы препаратов, расстояние до язвенного дефекта, последовательность нанесения инсуффлируемых препаратов. Использование полигемостата в сочетании с анилодиовином для остановки гастродуоденального кровотечения способствует усилению гемостатического эффекта.
Разработанная методика позволяет получить новый неизвестный эффект: снижение частоты рецидива кровотечения, уменьшение риска возникновения хирургических осложнений и необходимости проведения экстренных операций, сокращение сроков лечения.
Примеры выполнения предлагаемого метода
Больной П., 60 лет (история болезни №10290), поступил в хирургическое отделение 13.02.2013 г. с диагнозом: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Нестабильно остановившееся кровотечение.
Язвенного анамнеза нет. Больной страдает ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией, ХСН IIА, по поводу чего вынужден принимать постоянно аспирин. Накануне почувствовал слабость, головокружение, обморочное состояние, был чёрный стул, в связи с чем был госпитализирован в дежурную больницу. С приёмного отделения больной направлен на зофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС).
На экстренной ЭФГДС от 13.02.2013 г.: пищевод проходим, розетка его сомкнута. Желудок содержит умеренное количество жидкости с хлопьями гематина. Слизистая умеренно утолщена. Складки ей неровные, продольные. На нижней стенке луковицы ДПК имеется плоский фиксированный тёмный тромб до 0,4 см в диаметре, из-под которого виден фрагмент язвенного дефекта. На тромб нанесен порошкообразный полигемостат в количестве 0,2 г с последующей пневмоинсуффляцией на весь язвенный дефект анилодиовина в количестве 0,4 г по разработанной методике.
Клинический анализ крови от 13.02.2013 г: гемоглобин - 75 г/л, эритроциты – 2,4х1012/л, лейкоциты – 6,6х109/л, АЧТВ – 28 сек, фибриноген 2,2 г/л, гематокрит – 22, тромбиновое время – 15 сек, протромбиновый индекс – 94%.
Больной госпитализирован в палату интенсивной терапии, где проводились гемостатическая, инфузионная, противоязвенная (нексиум, альмагель) терапии и симтоматическое лечение.
14.02.2013 г. Состояние больного улучшилось. Рвоты и стула не было, гемодинамика стабильная. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Произведена контрольная ЭФГДС от 14.02.13 г.: в желудке крови и гематина нет. На нижней стенке луковицы ДПК определяется язвенный дефект размером 0,5х0,3 см, в дне которого виден тромбированный сосуд не менее 0,02 см в диаметре. На тромбированный сосуд и язвенный дефект произведена инсуффляция полигемостата в количестве 0,2 г и анилодиовина в количестве 0,4 г по предложенной методике.
15.02.2013 г. Состояние больного стабильное. Жалобы на общую слабость. Тошноты, рвоты и стула не было. Пульс – 86 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД – 130/75 мм рт. ст. Произведена контрольная ЭФГДС от 15.02.2013 г.: язва луковицы ДПК прежних размеров, в дне фибрин, гематин. На язву произведена пневмоинсуффляция полигемостата и анилодиовина по разработанной методике.
16.02.2013 г. Состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые. Живот мягкий, безболезненный. Стул был после клизмы. На контрольной ЭФГДС от 16.02.2013 г.: язва луковицы ДПК уменьшается в размерах, в дне фибрин, отмечается краевая эпитализация.
Через 3 дня, 19.02.2013 г. Состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный. Стул обычной окраски. Общий анализ крови: гмоглобин – 100 г/л, эритроциты – 3,3х1012/л, лейкоциты – 4,0×109/л. На контрольной ЭФГДС от 19.02.2013 г.: язва луковицы ДПК заживает в виде нежного рубца.
20.02.2013 г. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
Больной Г., 59 лет (история болезни №3890) госпитализирован 17.01.2013 г. в порядке срочной помощи в хирургическое отделение с диагнозом: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Нестабильно остановившееся кровотечение.
Язвенный анамнез отсутствует, причину заболевания связывает со стрессом. При поступлении: состояние больного средней тяжести. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые. пульс - 88 уд/мин, АД – 130/70 мм рт. ст. При исследовании прямой кишки – на перчатке кал чёрного цвета. Анализы крови: гемоглобин – 96 г/л, эр – 3,1×1012/л, лейкоциты 9,0×109/л, АЧТВ – 35 сек, фибриноген – 2,6 г/л, гематокрит – 34, тромбиновое время – 15 сек, протромбиновый индекс – 88%.
Выполнена неотложная ЭФГДС №139 от 17.01.2013 г.: пищевод проходим, розетка кардии смыкается неплотно. Желудок содержит небольшое количество гематина и тёмных сгустков. Слизистая с мазками гематина, складки её невысокие, продольно извитые. Привратник округлый, зияет. Луковица ДПК обычной формы, кверху на передней стенке кзади имеется язва 0,7×0,8×0,1 см, в дне фибрин и небольшой плоский фиксированный тромб по центру. На тромб нанесён порошкообразный полигеморстат в количестве 0,2 г с последующей инсуффляцией анилодиовина 0,4 г на весь язвенный дефект по предложенной методике.
В патате интенсивной терапии больному проводилась гемостатическая, противоязвенная  – альмагель, нексиум  и симптоматическая терапия.
18.01.2013 г. Состояние больного улучшилось. Жалобы на общую слабость. Тошноты, рвоты, стула не было. Гемодинамика стабильная. На контрольной ЭФГДС №186 от 18.01.2013: в желудке крови и гематина нет. Язва ДПК прежних размеров, в дне некротические массы и единичный тромбированный сосуд 0,02-0,03 см в диаметре. На тромбированный сосуд нанесён полигемостат, а на весь язвенный дефект инсуффлирован анилодиовин по разработанной методике.
19.01.2013 г. Состояние больного ближе к удовлетворительному. Жалоб не предъявляет. PS - 76 уд/мин. АД – 125/70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул был после клизмы, чёрного цвета, мочеиспускание не нарушено. Анализ крови от 19.01.2013: гемоглобин – 100 г/л, эр – 3,3×1012/л, лейкоциты – 9,6×109/л.
20.01.2013 г. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Гемодинамика стабильная. Стул был самостоятельный, обычной окраски. На контрольной ЭФГДС № 199 от 20.01.2013: язва луковицы ДПК уменьшается в размерах, 0,4×0,3см, неглубокая, в дне фибрин, с двумя вкраплениями гематина. На язву произведена инсуффляция полигемостата и анилодиовина по разработанной методике.
Через 2 дня, 22.01.2013 г. при плановой ЭФГДС №218: язва луковицы ДПК размером 0,3×0,2см, поверхностная, с хорошей краевой эпитализацией, в дне фибрин.
23.01.2013 г. (на 6 день лечения по разработанной методике). Больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение у хирурга поликлиники по месту жительства.
Таким образом, предложенный способ лечения гастродуоденального кровотечения путём пневмоинсуффляции на кровоточащий дефект комбинации полигемостата и анилодиовина даёт возможность повысить надёжность гемостаза, сократить сроки госпитализации, тем самым, усилить эффективность лечения гастродуоденальных кровотечений.