СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ БЕЗРЕЦИДИВНОЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПО КЛИНИКО-ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ФАКТОРАМ У БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ ЕЕ РЕЗЕКЦИИ
METHOD OF PREDICTING RELAPSE-FREE SURVIVAL BY CLINICAL AND PATHOLOGIVCAL FACTORS IN PATIENTS WITH METASTASES OF COLORECTAL CANCER IN LIVER AND AFTER ITS RESECTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и онкологии, и предназначено для прогнозирования рецидива заболевания после резекции печени по поводу метастатического колоректального рака.
Метастатический рак печени выявляют более чем в 95% случаев на аутопсии среди всех опухолевидных поражений (Iwatsuki S., Sheahan D., Starzl T. The changing face of hepatic resection // Curr. Probl. Surg. - 1989. - Vol.25. - P.281-379). В России частота метастазов колоректального рака печени превышает частоту первичного рака в 20-30 раз и составляет 79,3-119,0 человек на 100.000 населения (Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. - М.: Практическая медицина, 2005, - 305 с.). У 25% больных с установленным колоректальным раком находят метастазы в печени. В первые два года после резекции печени рецидив опухоли возникает у 75% больных, а в течение третьего года у 11% (D'Angelica M., Kornprat P., Gonen M. et al. Effect on outcome of recurrence patterns after hepatectomy for colorectal metastases // Ann. Surg. Oncol. - 2010. publishen on line: Nov.2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21042942).
Известен способ определения факторов риска плохой выживаемости у больных с метастазами колоректального рака после резекции печени. В качестве прогностических факторов используются: «позитивный» край резекции (наличие опухолевых клеток в крае резекции), размер опухоли более 8 см, наличие внепеченочных метастазов, включая лимфоузлы, количество метастазов ≥3, период времени между резекцией колоректальной опухоли и резекцией печени ≤3 мес., билобарное поражение. По суммарному количеству набранных баллов прогнозируется общая 5-летняя выживаемость (Iwatsuki S., Dvorchik I., Madariaga J.R. et al. Hepatic resection for metastatic colorectal adenocarcinoma: a proposal of a prognostic scoring system // J. Am. Coll. Surg. - 1999. - Vol.189. - P.291-299).
Известен способ прогнозирования выживаемости у больных с метастазами колоректального рака в печени после ее резекции. Факторами прогноза являются возраст пациента, размер наибольшего метастаза, распространение первичной опухоли на серозную оболочку и поражение лимфоузлов, синхронность метастазов с первичной опухолью, количество метастазов и отступ от края опухоли до линии резекции. Суммарное количество баллов позволяет прогнозировать 2-летнюю выживаемость (Nordlinger В., Guiguet М., Vaillant J.C. et al. Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve case selection, based on 1568 patients // Cancer. - 1996. - Vol.77. - P.1254-1262 - наиболее близкий аналог предлагаемого способа).
Существенным недостатком известного способа является то, что он не учитывает значимость каждого прогностического фактора в конкретном случае, а соответственно теряется его ценность в прогнозировании выживаемости. При прогнозировании не используются исходные значения факторов больного, необходимые для построения соответствующего уровня расчета прогноза рецидива. Способ не позволяет прогнозировать выживаемость при отсутствии одного или нескольких используемых в шкале оценки факторов.
Достигаемым техническим результатом является то, что на основании вариантов сочетания максимального размера и количества метастазов (МТС) определяют уровень значимости билобарного поражения, синхронности МТС с первичной опухолью, поражения лимфоузлов гепатодуоденальной связки, края резекции и степени дифференцировки МТС и в зависимости от уровня определяют «вес» (влияние на прогноз) каждого из указанных факторов. Это позволяет осуществить прогноз рецидива заболевания после резекции печени по поводу метастатического колоректального рака, что в свою очередь позволит индивидуально проводить диагностические и лечебные мероприятия, направленные на улучшение отдаленных результатов и, в частности, на увеличение безрецидивной выживаемости больных.
Способ прогнозирования безрецидивной выживаемости представляет собой формулу площадей, которая выражает отношение занятой площади факторами к максимально занятой площади факторами риска прогноза.
Система счета представлена 100-балльной шкалой оценки факторов прогноза. В зависимости от значимости каждого фактора ему присваивается соответствующее число баллов, причем чем больше набирает баллов больной, тем хуже будет прогноз. При возникновении рецидива опухоли до 12 мес. - прогноз считается плохим, с 12 мес. до 24 мес. - умеренным, 24 мес. и после - хорошим.
Благодаря структуре построения способа - модульности возможно прогнозировать безрецидивную выживаемость при условии отсутствия одного или нескольких факторов.
Отношение параметров (исходных данных) факторов прогноза к их значимости, выражаемого в баллах, можно представить в виде двухмерной системы координат. По оси абсцисс откладывается значение фактора, а по оси ординат - баллы. Чем больше значимость фактора в конкретном случае, тем соответственно точнее будет прогноз.
Значение исходных данных клинико-патологических факторов, выраженных в баллах, представлено в табл.1.
Таблица 1
Клинико-патологические факторы
Клинико-патологический фактор (F)
Уровни значимости факторов в зависимости от размера и количества МТС
I
II
III
IV
Максимальный размер МТС (d), см*Количество МТС (m)*
d≤5m≤4
d>5m≤4
d≤5m>4
d>5m>4
{лобарное поражение
да
40
60
80
100
нет
30
40
50
70
Синхронность МТС с первичной опухолью (выявление метастазов одновременно с первичной опухолью или в течение 3 мес. после нее)
да
30
40
50
70
нет
0
0
0
0
Поражение лимфоузлов гепатодуоденальной связки
да
70
60
60
80
нет
0
0
0
0
Край резекции
«+»
30
40
50
60
«-»
0
0
0
0
Степень дифференцировки МТС**
ВДАК
10
20
20
30
ВУДАК
30
30
40
50
УДАК
40
40
50
60
УНДАК
70
60
60
80
НДАК
80
70
70
90
Максимальное количество баллов
250
270
310
400
Примечание: * - факторы оцениваются в комплексе; ** - ВДАК - высокодифференцированная аденокарцинома, ВУДАК - высокоумереннодифференцированная, УДАК - умереннодифференцированная, УНДАК - умереннонизкодифференцированная, НДАК - низкодифференцированная, МТС - метастаз.
Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования безрецидивной выживаемости представляет полифакторную модульную балльную оценку значимости факторов прогноза.
Способ осуществляется следующим образом.
После резекции печени у больных с метастазами колоректального рака определяют максимальный размер и количество метастазов, наличие билобарного поражения, синхронность метастазов с первичной опухолью (выявление метастазов одновременно с первичной опухолью или в течение 3 мес. после нее). С помощью гистологического исследования по стандартной методике определяют наличие опухолевых клеток в лимфоузлах гепатодуоденальной связки и крае резекции, степень дифференцировки метастаза. Затем на основании вариантов сочетания максимального размера и количества метастазов в табл.1 выбирают уровень значимости факторов и находят соответствующее значению клинико-патологического фактора число баллов, их суммируют. Для подсчета количества баллов, соответствующих клинико-патологическим факторам, используют формулу:
где Р(К) - прогноз по клинико-патологическим факторам;
i
К(F; d; m) - функция значимости фактора F; при определенных значениях d и m, где d - максимальный размер МТС,
m - количество МТС;
n - количество используемых факторов;
i - индекс суммирования.
Вторым этапом является оценка набранных баллов, которые подставляют в табл.2 и определяют прогноз.
Таблица 2
Клинико-патологические факторы
Баллы
Прогноз рецидива
100-60
Плохой до 12 мес.
59-30
Умеренный 12-23,9 мес.
29-10
Хороший ≥24 мес. или нет рецидива
При отсутствии данных одного или нескольких факторов прогнозирование осуществляется путем соотношения суммы набранных баллов используемых факторов к их максимальному суммарному количеству баллов.
Пример 1. Больной С., 56 лет, диагноз: синхронные метастазы рака прямой кишки во II, III V, VII, VIII сегменты печени mT4N1M1. Передняя резекция прямой кишки по поводу рака среднеампулярного отдела прямой кишки T4N2M1, атипичная резекция печени 08.06.2007.
Проведена операция: бисегментэктомия II, III, бисегментэктомия VI, VII, клиновидная резекция V и VIII сегментов, резекция диафрагмы, удаление лимфоузлов гепатодуоденальной связки.
Исходные данные клинико-патологических факторов (К) (табл.1):
1. Максимальный размер МТС - 10 см, количество МТС - >4 (соответствует IV уровню значимости факторов, максимальное количество баллов - 400);
2. Билобарное поражение - да (100 баллов);
3. Синхронность МТС с первичной опухолью - да -(70 баллов);
4. Поражение лимфоузлов гепатодуоденальной связки - да (80 баллов);
5. «Позитивный» край резекции - нет (0 баллов);
6. Степень дифференцировки МТС - ВУДАК (50 баллов).
Расчет прогноза безрецидивной выживаемости по клинико-патологическим факторам: P(К)=100+70+80+50=300; 300/400×100=75 баллов, что соответствует области плохого прогноза в табл.2.
При наблюдении в отдаленном периоде рецидив возник через 8 мес. - прогноз плохой.
Пример 2. Больной Ф., 65 лет, диагноз: синхронные метастазы колоректального рака во IVB, V, VI, VII сегменты печени mT4N0M0. Правосторонняя гемиколонэктомия, атипичная резекция II, III сегментов печени T4N0M1 по поводу рака слепой кишки, МТС в II, III сегменты 05.03.2008.
Проведена операция: бисегментэктомия VI, VII, клиновидная резекция IVB, V, холецистэктомия, удаление лимфоузлов гепатодуоденальной связки.
Исходные данные клинико-патологических факторов (К) (табл.1):
1. Максимальный размер МТС - 4 см, количество МТС - >4 (соответствует III уровню значимости факторов, максимальное количество баллов - 310);
2. Билобарное поражение - да (80 баллов);
3. Синхронность МТС с первичной опухолью - да -(50 баллов);
4. Поражение лимфоузлов гепатодуоденальной связки - нет (0 баллов);
5. «Позитивный» край резекции - нет (0 баллов);
6. Степень дифференцировки МТС - УНДАК (60 баллов).
Расчет прогноза безрецидивной выживаемости по клинико-патологическим факторам: Р(К)=80+50+60=190; 190/310×100=61 балл, что соответствует области плохого прогноза в табл.2.
При наблюдении в отдаленном периоде рецидив возник через 8 мес. - прогноз плохой.