СПОСОБ ПЛАСТИКИ КИСТИ ТЫЛЬНЫМ ОСТРОВКОВЫМ КОЖНО-ЖИРОВЫМ ЛОСКУТОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ С РЕТРОГРАДНЫМ КРОВОТОКОМ
METHOD OF PALM PLASTY WITH DORSAL ISLAND CUTANEOUS-FAT FOREARM FLAP WITH RETROGRADE BLOOD FLOW

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.
Известны способы пластики островковым кожно-жировым лоскутом на тыльной межкостной артерии (см., например, Costa Н., Soutar D.S. (The distally based island posterior interosseous flap // Brit. J. Plast. Surg. - 1988 - Vol.41, № 3. - P.221-227; Bayon P., Pho R.W.H Anatomical basis of dorsalis forearm flap // Hand Surg. - 1988 - Vol.13-В, № 4 - P.435-439; Valenti Ph., Brunelli F., Lenoble E. Reconstruction of the first web space by a posterior interosseus flap: A review of 25 cases // J. Hand Surg. - 1997 - V.22В, Suppl. - P.34).
Однако при известных способах пластики частота ишемических осложнений остается высокой (до 19%), что приводит к частичным и даже полным некрозам лоскута, основной причиной которых является сдавление сосудистой ножки после транспозиции лоскута.
В качестве прототипа выбран способ пластики кисти, заключающийся в выкраивании островкового лоскута предплечья на сосудистой ножке, узкой полоски кожи, связанной с лоскутом, перемещении лоскута в дефект и закрытии полоской кожи сосудистой ножки (см. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г., Юркевич В.В. и др. Островковые лоскуты предплечья в пластической хирургии кисти. Вестн. Хир. - 1988. - Т.141, № 9. - С.85-88).
Однако этот способ имеет существенные недостатки: 1) формирование дополнительного кожного лоскута увеличивает донорский изъян на предплечье; 2) не всегда возможно выкроить узкую полоску кожи, а увеличение ширины полоски неизбежно увеличивает донорский изъян; 3) кожные сосуды, отходящие от тыльной межкостной артерии, отличаются большой вариабельностью, в связи с чем не всегда можно сформировать адекватно кровоснабжаемую кожную ленту; 4) при реализации способа тыльная межкостная артерия и сопровождающие вены выделяют на значительном протяжении, что травмирует сосудистую ножку и увеличивает риск ее тромбирования; 5) шунтирующее действие сосудов, включенных в полоску кожи, не является достаточным в связи с вариабельностью сосудистой архитектоники кожи.
Задача предлагаемого технического решения - профилактика ишемических осложнений лоскута за счет снижения сдавления и натяжения сосудистой ножки и уменьшение донорского изъяна.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе дополнительно формируют осевой мышечный лоскут с сохранением паравазальной клетчатки, связанный с сосудистой ножкой и закрывающий ее дистальный отдел на большем протяжении, а после перемещения кожно-жирового лоскута на кисть осевым мышечным лоскутом укрывают сосудистую ножку в области наименьшего его диаметра и перегиба с оставлением над лоскутом открытой кожной раны с последующим ее отсроченным закрытием.
Сущность способа пластики кисти тыльным островковым кожно-жировым лоскутом предплечья с ретроградным кровотоком поясняется чертежами, где на фиг.1 представлен доступ к сосудистой ножке; на фиг.2 - выделение осевых островкового и мышечного лоскутов на сосудистой ножке; на фиг.3 - перемещение островкового лоскута на тыл кисти и закрытие сосудистой ножки мышечным лоскутом.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют доступ к формируемой сосудистой ножке 1 в проекции тыльной межкостной артерии и визуально идентифицируют ее. Из мышечного брюшка сухожилия разгибателя 5-го пальца в его дистальной части формируют осевой мышечный лоскут 2 прямоугольной формы с включением в него артерий, отходящих от тыльной межкостной артерии, не отделяя лоскут от нее. Размер осевого лоскута 2 должен быть достаточным для того, чтобы укрыть дистальную часть тыльной межкостной артерии, причем тыльную межкостную артерию в дистальной части отделяют от окружающих тканей преимущественно по лучевой и частично ладонной поверхности, сохраняя паравазальную клетчатку. На остальном протяжении сосудистая ножка 1 и паравазальная клетчатка закрыты осевым мышечным лоскутом 2. Затем в проекции тыльной межкостной артерии выкраивают кожно-жировой островковый лоскут 3. Мобилизуют сосудистую ножку 1 кожно-жирового лоскута 3 вместе со сформированным осевым мышечным лоскутом 2 в дистальном направлении, не нарушая его связей с тыльной межкостной артерией. После этого лоскут 3 на сосудистой ножке 1, связанной с осевым мышечным лоскутом 2, переносят в дефект мягких тканей кисти. Область перегиба ножки 1 и тыльной межкостной артерии в дистальном ее отрезке укрывают мышечным лоскутом 2. Края кожной раны в области перегиба сосудистой ножки 1 подшивают к осевому мышечному лоскуту 2, а на остальном протяжении рану ушивают первично. После формирования грануляций на мышечный лоскут 2 пересаживают свободный кожный трансплантат. Через 2-3 месяца после приживления кожно-жирового лоскута 3 и атрофии осевого мышечного лоскута 2 пересаженный кожный трансплантат иссекают, а образовавшуюся при этом кожную рану над питающей ножкой 1 ушивают первично.
Клинический пример.
Б-ой Ч-ов Н.В., 41 года, ист. бол. № 187428, находился на лечении в Нижегородском НИИТО по поводу культей пальцев обеих кистей на уровне оснований основных фаланг после отморожения. Через 8 месяцев после травмы с целью восстановления двустороннего схвата кисти было выполнено перемещение культи второго пальца левой кисти с фрагментом соответствующей пястной кости на культю первой пястной кости. Перемещенный сегмент полностью прижил, что позволило восстановить схват кисти. Однако после операции сформировалась приводящая контрактуры первой пястной кости, ограничивающая функциональные возможности кисти, в связи с чем выполнена операция по устранению приводящей контрактуры путем комбинированной кожной пластики. В результате проведенного лечения контрактура полностью не устранилась, поэтому через 4 месяца выполнена повторная операция по устранению приводящей контрактуры. При этом во время операции были иссечены рубцы в первом межпальцевом промежутке, а образовавшийся дефект тканей был замещен островковым кожно-жировым лоскутом с ретроградным кровотоком на тыльной межкостной артерии. Размер лоскута составил 5 см × 3 см. В ходе операции было выявлено, что тыльная межкостная артерия в ее дистальном отделе очень тонкая, выражена слабо. В состав перемещаемого комплекса тканей был включен осевой мышечный лоскут размерами 2 см × 4 см, закрывающий сосудистую ножку в ее дистальной части. Причем мышечный лоскут и сосудистую ножку кожно-фасциального лоскута выделяли одним блоком, не отделяя их друг от друга и сохраняя паравазальные ткани. Угол ротации сосудистой ножки при перемещении островкового лоскута составил 180°. После перемещения лоскута в дефект тканей первого межпальцевого промежутка сосудистая ножка в области ее ротации была закрыта осевым мышечным лоскутом. Кожная рана над лоскутом оставлена открытой. Донорская рана на предплечье ушита первично. Послеоперационное течение гладкое. Кровоснабжение лоскута осталось адекватным, в связи с чем на третий день после операции рана была ушита. Лоскут прижился полностью. Раны зажили первичным натяжением. В результате проведенной операции был достигнут полный объем движений первого пальца в запястно-пястном суставе. Донорский изъян на предплечье представлен лишь линейным рубцом.
Способ пластики кисти тыльным островковым кожно-жировым лоскутом предплечья с ретроградным кровотоком дает возможность исключить ишемические осложнения лоскута за счет снижения сдавления и натяжения сосудистой ножки и уменьшить донорский изъян.
Отсроченное закрытие раны над питающей ножкой обеспечивает профилактику сдавления не только осевого сосуда, но и мышечных сосудов и паравазальной клетчатки, что улучшает приживляемость кожного лоскута. Хорошо кровоснабжаемый мышечный лоскут надежно закрывает осевой сосуд и препятствует его высыханию, быстро покрывается грануляциями.
Мышечные ветви, отходящие от тыльной межкостной артерии, обладают большим постоянством, чем кожные, в связи с чем мышечный лоскут может быть сформирован всегда.
Формирование мышечного лоскута из общего разгибателя 5-го пальца не ведет к нарушению функции разгибания пальца, так как сохраняется мышечное брюшко собственного разгибателя 5-ого пальца.
Выделение мышечного лоскута и осевых сосудов одним блоком обеспечивает профилактику повреждения и спазмирования их в дистальном отделе, где они имеют наименьший диаметр, а также позволяет сохранить комиссуральные сосуды.
Кровеносные сосуды, входящие в состав мышечного лоскута, оказывают шунтирующее воздействие на сосудистую ножку в ее дистальном, наиболее тонком отделе, обеспечивая улучшение как артериального притока в кожный лоскут, так и венозного оттока из него, что имеет особенно важное значение в условиях слабой выраженности тыльных межкостных сосудов или атипичных вариантов ангиоархитектоники.
Кроме шунтирующего действия мышечный лоскут служит в качестве дополнительного источника питания для кожного лоскута, так как лоскут кровоснабжается также за счет тыльной ветви локтевой артерии.
Способ успешно реализован у 4 пациентов с тяжелыми последствиями механических и термических повреждений. Способ эффективен и доступен специалистам, занимающимся пластической хирургией и хирургией кисти. Способ может быть использован с применением обычного хирургического инструментария.