СПОСОБ БАЛЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ, КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ, СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ И РЕАКЦИИ НА ПРОТИВОСУДОРОЖНУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ
METHOD FOR SCORING OF EMOTIONAL, COGNITIVE DISTURBANCES, SOCIAL ADAPTATION AND RESPONSE TO ANTI-SURGERY THERAPY FOR PATIENTS WITH EPILEPSY

Изобретение относится к области медицины, а именно к клинической медицине (неврологии).
Классификация эпилепсии является одним из наиболее разработанных и в то же время непрерывно совершенствуемых вопросов эпилептологии [5]. Основой классификации в настоящее время является анатомо-физиологическая концепция [13], определение этиологии [19], выделение электроклинических синдромов [13, 15].
Вместе с тем комплексное описание состояния больных эпилепсией должно характеризовать особенности психологической сферы, социальную адаптацию пациентов, то есть их интеграцию в общество и активное приспособление к условиям социальной среды, а также реакцию на проводимую противосудорожную фармакотерапию [9, 10]. Комплексное описание данных феноменов близко к понятию «фармакорезистентная» эпилепсия, которое в настоящее время определяют как невозможность достижения контроля над приступами при использовании двух адекватных схем применения противосудорожных препаратов [16]. Психологические характеристики, социальная адаптация, реакция на терапию у больных эпилепсией имеют специфические особенности, в том числе высокий уровень тревоги и депрессии [6], большой вклад в когнитивные нарушения расстройств памяти и замедления познавательных процессов, а также роль эпилептогенных очагов в формировании данной группы нарушений; эпизодический характер возникновения основной группы социально дизадаптирующих расстройств - эпилептических приступов [8]. На тяжесть течения заболевания и качество жизни пациентов с эпилепсией оказывает влияние эмоциональное состояние, характер припадков; а также особенности лечения, в частности монотерапия антиконвульсантами в адекватной дозе создает более высокий уровень качества жизни [7]. Таким образом, актуальной задачей является описание состояния пациентов с эпилепсией по комплексным социально-психологическим характеристикам и эффективности противосудорожной фармакотерапии [5, 12].
Наиболее близким способом того же назначения к заявленному изобретению по совокупности признаков является способ, описанный в статье Зорина Р.А., Жаднова В.А., Лапкина М.М. «Анализ гетерогенности группы больных эпилепсией методом кластерного анализа» (ПРОТОТИП) [2], в которой на основе экспертной балльной оценки психических нарушений, социальной адаптации, эффективности контроля приступов противосудорожными препаратами осуществляют распределение пациентов с эпилепсией на подгруппы. Данный способ использован для анализа специфики системной организации физиологических функций в подгруппах больных эпилепсией [3, 4].
К причинам, препятствующим достижению результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относится формальный (экспертный) характер описания балльной оценки психических нарушений, социальной адаптации и эффективности противоэпилептической терапии, отсутствие достаточного обоснования предложенной балльной оценки (количества баллов и критериев определения соответствующего балла), а также описание в общей группе психических нарушений как эмоциональных, так и когнитивных нарушений.
Целью изобретения является создание способа балльной оценки уровня эмоциональных, когнитивных нарушений, показателей социальной адаптации и эффективности противосудорожной лекарственной терапии на основе жалоб пациентов, данных анамнеза, шкалы тревоги и депрессии, тестов когнитивных функций и качества жизни, а также числа принимаемых противосудорожных препаратов и изменения числа приступов на фоне проводимой терапии.
Цель достигается тем, что у больных эпилепсией на основе уровня тревоги и депрессии «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии» (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS) и «Шкалы проявлений тревоги Дж. Тейлор» определяется уровень эмоциональных нарушений; на основе краткой шкалы оценки психического статуса (Mini Mental State Examination - MMSE), батареи лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery - FAB) и Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MOCATEST) определяется уровень когнитивных нарушений; по характеристикам шкал опросника SF-36 и опросника QOLIE-31 определяется качество жизни и уровень социальной адаптации; по количеству принимаемых антиконвульсантов после коррекции терапии, числу сложных парциальных приступов и генерализованных приступов до и после коррекции противосудорожной терапии определяется эффективность лечения антиконвульсантами; проводится разделение пациентов на подгруппы методом кластерного анализа по вышеописанным показателями и сферам и, на основе числа выделенных кластеров и статистических различий между ними с учетом жалоб пациентов на наличие тревоги и депрессии, данных анамнеза (психотические состояния, связанные с эпилепсией), наличия инвалидности в связи с заболеванием, определяется число баллов и критерии балльной оценки соответствующих сфер.
Способ балльной оценки эмоциональных, когнитивных нарушений, социальной адаптации и реакции на антиконвульсантную терапию осуществляется следующим образом. Проводится опрос пациента с целью избирательного выявления жалоб на тревогу или депрессию, наличие психотических эпизодов, связанных с эпилепсией в анамнезе, наличие группы инвалидности в связи с эпилепсией, среднего ежемесячного числа сложных парциальных и генерализованных приступов (первично- и вторичногенерализованных) за 1 год, предшествующий консультации; оценивается уровень тревоги и депрессии по «Госпитальной шкале тревоги и депрессии», уровень когнитивных нарушений по MMSE и FAB, определяются баллы шкалы «Ролевые ограничения, связанные с физическим состоянием» опросника SF-36 и раздела «Социальное функционирование» опросника QOLIE-31, проводится учет количества антиконвульсантов, принимаемых пациентом после коррекции терапии и среднего ежемесячного числа сложных парциальных приступов и генерализованных приступов при четырехмесячном периоде наблюдения после коррекции терапии. На основании критериев, представленных в таблице 1, проводится балльная оценка уровня эмоциональных, когнитивных нарушений; социальной адаптации и реакции на противосудорожную лекарственную терапию у больных эпилепсией.
Экспериментальное обоснование проведено на группе из 110 пациентов, страдающих эпилепсией; средний возраст составил 36,1 года, из них 52 мужчины и 58 женщин. Симптоматическая (структурная) эпилепсия выявлена у 56 пациентов, криптогенная у 48 пациентов, идиопатическая (генетическая) у 6 пациентов. На основе клинической феноменологии приступов, данных нейровизуализации (локализация структурных поражений головного мозга) и описания зон эпилептиформной активности локализационно обусловленные формы эпилепсии описаны как височная эпилепия (59 наблюдений) и лобная эпилепсия (45 наблюдений). Основой разделения пациентов на подгруппы являлся метод кластерного анализа при помощи пакета программ Statistica 10.0: определение числа подгрупп осуществлялось методом «иерархических деревьев», при помощи метода k-средних были определены пациенты, входящие в состав подгрупп; методом дисперсионного анализа с использованием непараметрического критерия Краскелла-Уоллиса выявлены различия по показателям между подгруппами. При отборе тестов для оценки основных сфер особое значение придавалось возможности их реализации в амбулаторных условиях, исключению дублирующих друг друга шкал.
Для исследования эмоциональной сферы проводились тесты уровня тревоги по «Шкале проявлений тревоги Дж. Тейлор» в модификации Норакидзе В.Г., а также заполнялась «Госпитальная шкала тревоги и депрессии». Исследование уровня тревоги по шкале Тейлор использовалось в качестве парного теста (ретеста) [7]. Дополнительно оценивалось число (процент) исследуемых, предъявляющих жалобы на наличие тревоги или депрессии при опросе, а также число пациентов, имеющих психотические состояния, связанные с эпилепсией в анамнезе. К психотическим расстройствам при эпилепсии (эпилептическим психозам) отнесены связанные с эпилепсией острые (несколько часов до суток), затяжные (несколько недель) и хронические психозы, проявляющиеся делириозными, онейродными, сумеречными состояниями измененного сознания, параноидным, паранойяльным, галлюцинаторно-параноидным синдромами, галлюцинозы, синдром Кандинского-Клерамбо, шизофазия, шизофреноподобные состояния [12].
Выделены 3 кластера больных, различающихся по уровню тревоги и депрессии. В таблице 2 представлены характеристики эмоциональной сферы в кластерах. Пациенты кластера 1 характеризовались минимальным уровнем эмоциональных расстройств, кластер 2 являлся промежуточным по данным показателям; пациенты кластера 3 характеризовался максимальным уровнем эмоциональных нарушений. Различия между подгруппами достоверны по статистическому критерию Краскелла-Уоллиса (Н), уровень значимости p<0,05 (таблица 3). Также были определены различия между подгруппами по числу пациентов, предъявляющих при опросе жалобы на признаки тревоги и депрессии и наличие в прошлом психотических состояний, связанных с эпилепсией (таблица 4). Различия между кластерами проводилось при помощи таблиц частот 2×2; выявлены различия между кластерами 1 и 3 по частоте встречаемости психотических расстройств, связанных с эпилепсией (значение статистического критерия хи-квадрат 4,68; р=0,031) и частоте предъявления жалобы на наличие тревоги или депрессии (хи-квадрат 3,95; р=0,046) с преобладанием данных феноменов в кластере 3.
Распределение пациентов на 3 кластера с достоверными различиями уровня тревоги и депрессии между ними, а также различиями частоты жалоб на наличие тревоги, депрессии и наличие психотических эпизодов в анамнезе между кластерами 1 и 3 позволили предложить 3 балльную оценку уровня эмоциональных нарушений у пациентов с эпилепсией. О баллов соответствовали уровню тревоги и депрессии по субшкалам HADS от 0 до 3 баллов; 1 балл присваивался при тревоге или депрессии от 4 до 6 балов, при этом как для уровня 0 баллов, так и 1 балл предполагается отсутствие жалоб на депрессивные и тревожные расстройства. Наличие жалоб на депрессивные и тревожные расстройства, психотические состояния в связи с эпилепсией в анамнезе или уровень тревоги или депрессии по субшкалам HADS более 6 баллов соответствует 2 баллам уровня эмоциональных расстройств.
Когнитивные нарушения оценивались при помощи краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), отражающей нарушения коркового типа и батареи лобной дисфункции (FAB), характеризующей лобные регуляторные нарушения [17]. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MOCATEST) [18, 20] использовалась в качестве комплексной характеристики и применялась как параллельный тест. Выделено 3 кластера пациентов, достоверно различающихся по показателям данных тестов: пациенты кластера 1 характеризовались минимальным уровнем когнитивных нарушений или их отсутствием, кластер 2 занимал промежуточное положение; пациенты кластера 3 имели худшие показатели когнитивных нарушений. Характеристики когнитивных функций представлены в таблице 5. Различия между группами достоверны по критерию Краскелла-Уоллиса (Н) (таблица 6).
Наличие 3 кластеров пациентов, достоверно различающихся по характеристикам когнитивных тестов позволило предложить 3 балльную оценку когнитивных функций в подгруппах: 0 баллов соответствовало числу баллов MMSE от 30 до 27, FAB 17-18 баллов; 1 балл - MMSE от 26 до 24 баллов, FAB 15-16 балллов; 2 балла - MMSE менее 24 баллов, FAB менее 15 баллов. Показатели качества жизни исследовались как критерий социальной адаптации пациентов. Использовались опросники SF-36 и QOLIE-31 [1, 11, 14, 21]. Выявлены достоверные различия по шкалам данных опросников (таблица 7 и 8). Группы также различались достоверно по числу пациентов, имеющих инвалидность в связи с эпилепсией (таблица 9); большее число пациентов с инвалидностью определялось в кластере 3: различия между кластером 1 и 3 достоверны: значение хи-квадрат 9,0; р=0,0027. В связи с этим данный показатель был включен в перечень характеристик, определяющих балльную оценку социальной адаптации у пациентов.
В качестве показателей, используемых для балльной оценки социальной адаптации, отобраны характеристики раздела «Социальное функционирование» QOLIE-31 и шкалы «Ролевые ограничения, связанные с физическим состоянием» SF-36. Характеристики эмоционального состояния, психического здоровья, когнитивного функционирования и влияния антиэпилептических препаратов оценены в отдельных рубриках способа балльной оценки и не дублировались. Определение баллов по субсфере «Социальное функционирование» QOLIE-31 включает вопросы, характеризующие ограничение социальной активности в связи с состоянием здоровья (посещение близких родственников и друзей), характеристики свободного времени (хобби, прогулки), вождения автомобиля, ограничения по работе; определение баллов по шкале «Ролевые ограничения, связанные с физическим состояниям» SF-36 включает вопросы, касающиеся изменений работы или повседневной активности [14, 21]. Предложены следующие критерии балльной оценки социальной адаптации на основе показателей качества жизни: 0 баллов - «Ролевые ограничения, связанные с физическим состоянием» SF-36 от 100 до 75 баллов или «Социальное функционирование» QOLIE-31 от 100 до 80 баллов; 1 балл - «Ролевые ограничения, связанные с физическим состоянием» SF-36 от 74 до 40 баллов или «Социальное функционирование» QOLIE-31 от 79 до 55 баллов; 2 балла - «Ролевые ограничения, связанные с физическим состоянием» SF-36 менее 40 баллов; «Социальное функционирование» QOLIE-31 менее 55 баллов или наличие установленной группы инвалидности в связи с эпилепсией; при противоречии между критериями учитывается худший показатель.
Проводилась оценка реакции на проводимую противосудорожную терапию, определялось исходное среднее число сложных парциальных и генерализованных (первично- и вторичногенерализованных) приступов за 1 месяц по данным анамнеза в течение 1 года; число принимаемых после коррекции терапии антиконвульсантов; а также среднее число приступов за 1 месяц после коррекции противосудорожной терапии при длительности периода наблюдения от 4 до 6 месяцев.
Выделены 3 кластера испытуемых (таблица 10): пациенты группы 1 характеризовались монотерапией антиконвульсантами, высокой эффективностью терапии с отсутствием приступов на фоне лечения; подгруппа 2 характеризовалась приемом 2 и более препаратов, преобладанием генерализованных судорожных приступов до коррекции терапии и уменьшением среднего ежемесячного числа генерализованных приступов на 50% и более, отсутствием сложных парциальных приступов на фоне коррекции фармакотерапии; пациенты группы 3 принимали 2 и более антиконвульсанта, при этом сохранялись сложные парциальные приступы, уменьшение среднего ежемесячного числа генерализованных приступов составляло менее 50% от исходного уровня. Различия между группами по описываемым показателям статистически достоверны (таблица 11). Данные характеристики легли в основу балльной оценки эффективности антиконвульсантной терапии (0, 1 и 2 балла соответственно).
Валидность данного способа балльной оценки эмоциональных, когнитивных нарушений, социальной адаптации и реакцию на противосудорожную лекарственную терапию проверена путем сравнения кластеров, выделенных методом К-средних на основе предложенного способа оценки (рисунок 1) и групп, выделенных на основе расширенного набора признаков, включающего оценку тревоги по шкале Тейлор, уровня тревоги и депрессии «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии», уровня когнитивных нарушений по опросникам MMSE, FAB, MOCATEST, оценки качества жизни по опросникам SF-36, QOLIE, числа принимаемых антиконвульсантов, числа приступов до и после коррекции терапии и сокращенной балльной оценки основных сфер (рисунок 2). Выделены 3 группы пациентов, достоверно различающихся по используемым показателям. Кластеры, выделенные на основе предложенного способа балльной оценки и расширенного комплекса признаков, имеют высокий уровень совпадений по пациентам, входящим в одноименные подгруппы (для кластера 1-74%, для кластера 2-75%, для кластера 3-78%).
Предложенная методика может быть полезна для определения уровня эмоциональных, когнитивных, социальных характеристик пациентов с эпилепсией, что важно для комплексного понимания проблем пациента и может быть использовано как в диагностической, так и лечебной работе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Возрастные аспекты исследования качества жизни больных эпилепсией / Э.Г. Меликян [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - Т. 112, N 6-2. - С. 78-82.
2. Зорин Р.А. Анализ гетерогенности группы больных эпилепсией методом кластерного анализа / Р.А. Зорин, В.А. Жаднов, М.М. Лапкин // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: межрегиональный тематический сборник научных трудов, посвященный 70-летию основания Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова и 100-летию создания инфильтрационной теории атеросклероза академика Н.Н. Аничкова / под ред. д.м.н., проф. Ю.Ю. Бяловского, д.м.н., проф. В.В. Давыдова. - Рязань: РИО РязГМУ, 2013. - С. 97-102.
3. Зорин Р.А. Вегетативное обеспечение деятельности и показатели газового гомеостаза у больных эпилепсией / Р.А. Зорин, В.А. Жаднов, М.М. Лапкин // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: межрегиональный тематический сборник научных трудов, посвященный 70-летию Победы в Великой Отечественной войне / под ред. д.м.н., проф. Ю.Ю. Бяловского, д.м.н., проф. В.В. Давыдова. - Рязань: РязГМУ, 2014. - 102-106 с.
4. Зорин Р.А. Физиологические предикторы в прогнозе течения эпилепсии / Р.А. Зорин, В.А. Жаднов, М.М. Лапкин // Врач-аспирант. - 2014. - Т. 64, №3.1. - с. 140-149.
5. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин / В.А. Карлов. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2010. - 720 с.
6. Котов А.С. Тревога у страдающих эпилепсией пациентов / А.С. Котов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2013. - Т. 113, №4-2. - С. 41-44.
7. Мантрова Н.Н. Методическое руководство по психофизиологической и психологической диагностике / Н.Н. Мантрова. - Иваново: ООО "Нейро-софт", 2007. - 216 с.
8. Меликян Э.Г. Качество жизни больных эпилепсией: дис… д-ра мед. наук / Э.Г. Меликян. - М.: ГОУ ВПО «РосгМУ», 2012. - 316 с.
9. Михайлов В.А. Актуальные вопросы эпилептологии - стигматизация, качество жизни и реабилитация больных / В.А. Михайлов // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. - 2010. - Т. 2, №3. - С. 39-44.
10. Миронова Е.Н. Социальная адаптация и качество жизни больных эпилепсией в условиях среднепромышленного города (клинико-психосоциальное исследование) / Е.Н. Миронова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2009. - №4. - С. 18-20.
11. Новик А.А, Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова. - М., ОЛМА-ПРЕСС, 2002. - 314 с.
12. Новиков А.Е. Эволюция в клинической эпилептологии / А.Е. Новиков. - Иваново: 2006. - 388 с.
13. Хаузер В.А. Описательная эпидемиология эпилепсии/ В.А. Хаузер // Современная эпилептология: проблемы и решения / под. редакцией Е.И. Гусева, А.Б. Гехт. - М.: ООО «Буки-Веди», 2015. - с. 33-104.
14. Cramer J.A. et al. Development and cross-cultural translations of a 31-item quality of life in epilepsy inventory / J.A. Cramer [et al.] / Epilepsia. - 1998. - Vol. 39, №1. - p. 81-88.
15. International League Against Epilepsy (ILAE). Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy / ILAE // Epilepsia. - 1993. - Vol. 34. - p. 592-596.
16. Kwan P. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Comission on Theurapeutic Strategies / P. Kwan / Epilepsia. - 2010. - Vol. 51, №6. - p. 1069-1077.
17. The FAB: A Frontal Assesment Battery at bedside / B. Dubois [et al.] // Neurology. - 2000. - Vol. 55, №11. - p. 1621-1626.
18. The Monreal Cognitive Assesment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment / Z.S. Nasreddine [et al.] // Journal of the American Geriatrics Sociey. - 2005. - Vol. 53, №4. - p. 695-699.
19. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Comission on Classification and Terminolog 2005-2009 / Berg [et al.] // Epilepsia. - 2010. - Vol. 51 - p. 676-685.
20. Sensitivity of Montreal Cognitive Assessment in Comparison with Mini Mental Status Examination in Testing Cognitive Status in Epilepsy Patients with Phenytoin Monotherapy / A. Palanisamy [et al.] //Advanced Journal of Phytomedicine and Clinical Therapeutics. - 2015. - Vol. 3, №3. - p. 237-244.
21. SF-36 Health Survey. Manual and Interpretation Guide / J.E. Ware [et al.]. - Lincoln, RI: QualityMetric Incorporated, 2000. - 150 p.