СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF TRIGEMINA NEURALGIA

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения невралгии тройничного нерва, вызванной нейроваскулярным конфликтом.
Невралгия тройничного нерва - хроническое заболевание, характеризующееся сильнейшими, внезапными, короткими, как правило, односторонними пароксизмальными болевыми приступами в зонах иннервации ветвей тройничного нерва (J.M.Zakrzewska: Diagnosis and differential of trigeminal neuralgia//Clin Journal of Pain. - 2002. - Vol.18. - P.14-21).
Невралгия тройничного нерва характеризуется тяжелым течением, наличием мучительных болевых пароксизмов и кратковременными ремиссиями или без них. Данная патология рассматривается как самое тягостное страдание, преобладающее по частоте среди других видов прозопалгий. Клиническая картина этого страдания хорошо известна и характеризуется приступообразными болями в лице, возникающими при малейшем раздражении кожи лица и слизистой оболочки полости рта. Такая боль истощает человека душевно и физически, формирует глубокую депрессию, лишает перспективы на будущее, подавляет интерес ко всем сторонам жизни: семейной, трудовой, разрушает его духовные силы и моральный облик и весь его мир сосредотачивается на этой мучительной боли.
Существует два способа лечения невралгии тройничного нерва: консервативное и хирургическое. Консервативное лечение эффективно на начальных стадиях заболевания, поскольку, как правило, со временем невралгия тройничного нерва становится устойчивой к консервативному лечению. При отсутствии эффекта от консервативного лечения больным рекомендуют хирургическое лечение (Pamir M.N., Peker S. Micro vascular decompression for trigeminal neuralgia: a long - term follow up study // Minim Invasive Neurosurg. - 2006 Dec; Vol.49, №6. - P.342-346). Несмотря на существование различных способов хирургического лечения невралгии тройничного нерва, всем им присущ ряд недостатков, таких как значительный процент рецидива, возможность возникновения деафферентационной боли, гиперпатии, разного рода осложнений и др. (Ashkan К., Marsh H. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in the elderly: a review of the safety and efficacy // Neurosurgery. - 2004 Oct. - Vol.55, №4. - P.840-848; Мингазова Л.Р., Орлова О.Р. Нейропатические расстройства в области лица, возникающие после деструктивных операций на ветвях тройничного нерва // Вертеброневрология: научно-практический журнал - 2008, Том. 15, №1-2, С.54-55). Поэтому разработка новых эффективных способов хирургического лечения невралгии тройничного нерва является актуальной задачей современной нейрохирургии.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения невралгии тройничного нерва.
Так, патентом РФ №2067012 (1996, БИ №27) защищен "Способ лечения невралгии тройничного нерва по Козелю". Способ предусматривает пункционное введение иглы в Меккелеву полость через овальное отверстие и деструкцию чувствительного корешка нерва излучением неодимового лазера мощностью 0,5-2,0 Вт в течение 20-180 с.
В работе Курбангалеева С.М. (Радикальное хирургическое лечение невралгии тройничного нерва - Л.: Медгиз - 1961, С.190-208) описан способ лечения невралгии тройничного нерва путем деструкции гассерова узла или чувствительного корешка тройничного нерва механическим пересечением.
В работе Лившиц Л.Я. (Направленная гидротермическая деструкция чувствительного корешка тройничного нерва, как метод лечения тригеминальной невралгии // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко - 1965, №4, С.47-52) описан способ лечения невралгии тройничного нерва методом гидротермической деструкции чувствительного корешка тройничного нерва.
В работе Оглезнева К.Я., Григорян Ю.А. (Дифференцированная высокочастотная ризотомия при невралгии тройничного нерва//Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко - 1989, №2, С.38-41) описан способ лечения невралгии тройничного нерва методом высокочастотной ризотомии.
В работе Eide P.K., Stubhaug A. (Relief of trigeminal neuralgia after percutaneous retrogasserian glycerol rhizolysis is dependent on normalization of abnormal temporal summation of pain, without general impairment of sensory perception // Neurosurgery - 1998. Vol.43, №3, P. 462-472) описан способ лечения невралгии тройничного нерва введением глицерола в Меккелеву полость.
В работе R.E.Drzymala, R.S.Malyapa, J.L.Dowling (Gamma Knife radiosurgery for trigeminal neuralgia: the Washington University initial experience//Stereotact Funct Neurosurgery - 2005. Vol.83, №4, P.148-152) описан способ лечения невралгии тройничного нерва методом радиочастотной терморизотомии.
Общими недостатками всех перечисленных выше способов лечения являются недостаточная эффективность лечения, характеризующаяся значительным процентом рецидива боли, появлением гиперпатии, дизестезии, возникновением деафферентационного болевого синдрома, обусловленных тем, что в данных способах не устраняется нейроваскулярный конфликт.
В работе P.J.Jannetta, R.M.Mclaughlin, К.F.Casey (Technique of microvascular decompression//Neurosurgery Focus - 2005, Vol.18, P.1-5) описан способ хирургического лечения невралгии тройничного нерва, предусматривающий вскрытие из ретросигмовидного доступа ячеек сосцевидного отростка, их пломбирование хирургическим воском и устранение нейроваскулярного конфликта.
Недостатками данного способа является его недостаточная эффективность, обусловленная возможностью инфицирования внутричерепного содержимого и развития в послеоперационном периоде ликвореи, вызванных смещением хирургического воска, приводящим к нарушению герметичности полости черепа.
В работе Балязин В.А., Балязина Е.В. (Пути уменьшения осложнений и рецидивов после микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальной невралгией // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко - 2003, №2, С.6-10) описан способ хирургического лечения невралгии тройничного нерва. Способ предусматривает выполнение под эндотрахеальным наркозом люмбальной пункции и эвакуацию цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в течение всей операции. Затем выполняют вскрытие, тампонирование гемостатической губкой с антибиотиком, пломбирование хирургическим воском ячеек сосцевидного отростка. Далее устраняют нейроваскулярный конфликт и через люмбальный прокол ЦСЖ возвращают в субарахноидальное пространство. При необходимости дополнительно вводят изотонический раствор хлорида натрия.
Недостатком данного способа являются его недостаточная эффективность, обусловленная, во-первых, возможностью возникновения развития гипотензивного синдрома, вызывающего у больного головную боль, головокружение, тошноту и рвоту, а, во-вторых, возможностью инфицирования внутричерепного содержимого и развития в послеоперационном периоде ликвореи, вызванных смещением при сморкании, кашле, чихании или натуживании одного или нескольких тампонов из гемостатической губки и/или "пломб" из хирургического воска, приводящим к нарушению герметичности полости черепа. При этом эффективность нанесенного на гемостатическую губку антибиотика зачастую бывает недостаточна, поскольку проникшие в "разгерметизированную" полость черепа микробы могут оказаться резистентными к применяемому типу антибиотика, а рассчитать оптимальную дозу антибиотика для обеспечения терапевтически эффективной концентрации практически невозможно.
Наиболее близким по технической сущности и принятым за прототип является способ хирургического лечения невралгии тройничного нерва, описанный в работе M.R.McLaughlin, P.J.Jannetta, B.L.Clyde, et al. (Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operation//J.Neurosurgery - 1999, Vol.90, P.1-8). Способ предусматривает выполнение ретросигмовидного доступа на стороне невралгии, эвакуацию ликвора из боковой цистерны моста ствола головного мозга (МСГМ), устранение нейроваскулярного конфликта и заполнение боковой цистерны МСГМ солевым раствором.
Недостатком прототипа являются недостаточная эффективность лечения, обусловленная возможностью развития в послеоперационном периоде синдрома внутричерепной гипотензии.
Синдром внутричерепной гипотензии обусловлен снижением внутричерепного давления за счет потери большого объема ликвора - биологической жидкости, обеспечивающей защитную, питательную, транспортную функцию и др. (Цветанова С.М. Ликворология - М.: Здоровье. - 1986. С.40-41), которыми не обладает отличающийся от ликвора по составу как органических, так и неорганических веществ солевой раствор, и проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, снижением аппетита, вестибулярно-мозжечковыми нарушениями и др. (Балязин В.А., Балязина Е.В. Пути уменьшения осложнений и рецидивов после микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальной невралгией // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко - 2003, №2, С.6-10). При этом, по данным (J.M.Zakrzewska, В.С.Lopez, S.E.Kim et al. Patient reports of satisfaction after microvascular decompression and partial sensory rhizotomy for trigeminal neuralgia. 2005 // Neurosurgery. V.56, №6. P.1304-1312), в послеоперационном периоде головная боль встречалась - у 13%, головокружение - у 8%, расстройство аппетита - у 3%, нечеткость зрения - у 5% прооперированных больных.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения невралгии тройничного нерва за счет устранения возможности развития синдрома внутричерепной гипотензии.
Техническим результатом, объективно проявляющимся при осуществлении предлагаемого способа хирургического лечения невралгии тройничного нерва, является восстановление внутричерепного давления до нормального значения сразу же по окончанию операции, а также сохранение биологического состава ликвора, практически исключающие возможность развития в послеоперационном периоде синдрома внутричерепной гипотензии.
Указанный технический результат достигается тем, что выполняют ретросигмовидный доступ на стороне невралгии. Из боковой цистерны моста ствола головного мозга (МСГМ) в стерильную емкость эвакуируют ликвор и устраняют нейроваскулярный конфликт. Боковую цистерну МСГМ заполняют эвакуированным ликвором, температуру которого во время операции поддерживают постоянной.
Подробное описание способа.
Больному невралгией тройничного нерва выполняют ретросигмовидный доступ на стороне невралгии по общепринятой методике, описанной, например, в работе (P.J.Jannetta, R.M.McLaughlin, К.F.Casey. Technique of microvascular decompression//Neurosurg Focus - 2005, Vol.18, P.1-5) или в работе (Балязин В.А., Балязина Е.В. Пути уменьшения осложнений и рецидивов после микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальной невралгией//Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко - 2003, №2, С.7). Из боковой цистерны МСГМ с помощью, например, шприца в стерильную емкость эвакуируют ликвор. Емкость с эвакуированным из боковой цистерны МСГМ ликвором помещают в термостат медицинский, например термостат медицинский ЭкспОТ-НТ.Ш.1/40 производства фирмы ЗАО "Удел" (Россия, г.Москва), и во время операции температуру эвакуированного ликвора поддерживают постоянной. Далее устраняют нейроваскулярный конфликт (НВК) по общепринятой методике, описанной, например, в работе (Балязин В.А., Балязина Е.В. Пути уменьшения осложнений и рецидивов после микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальной невралгией // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко - 2003, №2, С.6-10). После устранения НВК боковую цистерну МСГМ заполняют эвакуированным ликвором. Выполняют послойное ушивание раны.
Практическая реализуемость заявляемого способа иллюстрируется примером из клинической практики.
Пример: больной Я., 49 лет, история болезни №019941/982 находился на лечении в клинике нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ). Диагноз: невралгия правого тройничного нерва с локализацией боли в зонах второй и третей ветвей. Диагноз был подтвержден клиникой и результатами спиральной рентген - компьютерной томографии с ангиографией. Жалобы на сильные боли по типу прострелов в области правой щеки, верхней и нижней губы, правой половине языка, которые провоцируются приемом пищи, разговором и прикосновением. Боль в лице беспокоит в течение пяти лет. Последнее обострение - в течение года. Консервативное лечение - без эффекта.
Больному было выполнено хирургическое лечение невралгии тройничного нерва согласно заявляемому способу.
На стороне невралгии по общепринятой методике, описанной в работе (P.J.Jannetta, R.M.McLaughlin, К.F.Casey. Technique of microvascular decompression//Neurosurg Focus - 2005, Vol.18, P.1-5) был выполнен ретросигмовидный доступ. Из боковой цистерны МСГМ после ее вскрытия с помощью шприца в стерильную пробирку было эвакуировано 25 мл ликвора. Пробирка с эвакуированным из боковой цистерны МСГМ ликвором была помещена в термостат медицинский ЭкспОТ-НТ.Ш.1/40 производства фирмы ЗАО "Удел" (Россия, г.Москва) и во время операции температуру эвакуированного ликвора поддерживали постоянной на уровне 37°С.
Далее был устранен нейроваскулярный конфликт (НВК) между корешком тройничного нерва и верхней мозжечковой артерией по общепринятой методике, описанной в работе (Балязин В.А., Балязина Е.В. Пути уменьшения осложнений и рецидивов после микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальной невралгией // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко - 2003, №2, С.6-10). После устранения НВК боковую цистерну МСГМ заполнили эвакуированным ликвором. Выполнили послойное ушивание раны.
Больному было разрешено садиться и ходить на вторые сутки после операции, при этом головная боль, тошнота, рвота, головокружение и другие признаки синдрома внутричерепной гипотензии не были зарегистрированы. На 12 сутки после операции больной Я. был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии. При этом в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах не было выявлено данных, свидетельствующих о развитии у него синдрома внутричерепной гипотензии. Состояние больного Я. удовлетворительное, боли нет, чувствительные расстройства в зоне иннервации ветвей тройничного нерва справа не выявлены.
Согласно предлагаемому способу в клинике нейрохирургии РостГ-МУ было проведено хирургическое лечение 13 больных невралгией тройничного нерва, вызванной нейроваскулярным конфликтом. В послеоперационном периоде ни у одного больного, прооперированного согласно заявляемому способу, не было зарегистрировано развитие синдрома внутричерепной гипотензии.
Таким образом, по сравнению с прототипом предлагаемый способ позволяет значительно повысить эффективность хирургического лечения невралгии тройничного нерва, предотвращая возможность развития в послеоперационном периоде синдрома внутричерепной гипотензии за счет восстановления внутричерепного давления до нормального значения сразу же по окончании операции, а также сохранения биологического состава ликвора.