Объем хирургического вмешательства у больных дифференцированным раком щитовидной железы

ным, из них в 3 случаях операция на щитовидной железе сочеталась с лимфаденэктомией. При метастатическом поражении только регионарных лимфатических узлов шеи у всех 3 больных проведена повторная операция - лимфаденэктомия. Из 3 больных с отдаленными метастазами повторно оперированы 2 больных. В 1 случае повторная операция на лимфатических узлах шеи через 1 год после первичной операции, в другом случае было 2 операции: через 2 года после первичной операции - лимфаденэктомия и через 3 года - резекция 3 ребра.

Таким образом, в целом у 17 больных с рецидивом РЩЖ было произведено 19 повторных вмешательств по поводу метастазов дифференцированного РЩЖ.

Из 301 больных 8 больных (2,7%) умерли от причин, связанных со злокачественным процессом в щитовидной железе. После первичной операции из-за местного распространения опухоли и отдаленных метастазов 7 больных умерли в сроки от 1 до 4 лет (2,14±1,21 лет). От повторной операции эти больные отказались в связи с признаками иноперабельности опухоли. После двух повторных операций по поводу метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленного метастаза в 3 ребро умер 1 больной по причине генерализации опухолевого процесса через 5 лет после первичной операции. За все время наблюдения от ин-теркуррентных заболеваний или других причин, не связанных с злокачественным процессом в щитовидной железе, умерло 6 (2%) больных в сроки от 1 до 11 лет после операции (средний срок составил 6,16±3,6 лет).

Таким образом, из 301 больного дифференцированным РЩЖ выжило 293 больных (97,3%), рецидив заболевания развился у 23 больных (7,6%), повторно оперированы 17 больных (5,6%), от причин, связанных с основным заболеванием, умерло 8 больных (2,7%).

Для расчета показателей выживаемости и свободного от рецидива периода жизни больных дифференцированным РЩЖ использован моментный метод Каплана - Мейера. Выживаемость у 301 больного дифференцированным РЩЖ после хирургического лечения, рассчитанная методом Каплана - Мейера, представлена на рисунке 1. Из данных рисунка видно, что большинство летальных исходов (7 из 8) установлены в первые 4 года после операции, поэтому эти сроки целесообразно рассматривать как критические по риску смерти от дифференцированного РЩЖ. В период 4-10 лет умер 1 больной.

Таким образом, 5-летняя и 10-летняя выживаемость составили 97% и 97% соответственно.

0 2 4 б З 10 12 14

Срок наблюдения

Рис. 2. Свободный от рецидива период жизни больных дифференцированным РЩЖ после хирургического лечения

Свободный от рецидива период жизни больных дифференцированным РЩЖ после хирургического лечения представлен на рисунке 2. Из данных рисунка следует, что у большинства больных (21 из 23) рецидивы развились в первые 5 лет после операции, что позволяет признать данные сроки критическими в плане возникновения рецидивов заболевания. Только у 2 больных рецидив развился в сроки более 8 лет после хирургического лечения. Таким образом, 5-летняя и 10-летняя вероятность прожить после операции без рецидива у больных дифференцированным РЩЖ составляет 93% и 91% соответственно.

Вывод. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы показало, что после проведения оперативных вмешательств в условиях многопрофильной клиники 5-летняя и 10-летняя выживаемость у этих пациентов равна 97%. Рецидив заболевания развивается у 7,6% больных, а 5-летняя и 10-летняя вероятность прожить после операции без рецидива у больных дифференцированным раком щитовидной железы составляет 93% и 91% соответственно.

Литература

1. Герасимов Г.А, Фиге Д. // Клиническая и экспериментальная тиреодология.- 2006.- N«2- С. 15-25.

2. Ларин А.С.//Вестник хирургии.- 2008.- Т.167, №3.- С. 54-58.

3. Рак щитовидной железы. Современные подходы к диагностике и лечению/ П.О.Румянцев и др.- М:, 2009.

4. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA.-М., 2006.

5. Ito Y., Miyauchi A.//Endocr. J.- 2008.- Vol. 13. N8- P. 337341.

LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATING PATIENTS WITH DIFFERENTIATED THYROID GLAND CANCER

V.E.VANUSHKO, A. YU.TSURKAN

Moscow Endocrinological Research Centre,

Voronezh State Medical Academy, Chair of Hospital Surgery

Long-term results of surgical treatment of 301 patients with differentiated thyroid gland cancer were studied. As a result of treating patients with differentiated thyroid gland cancer in multifield clinic conditions 5-year-old and 10-year-old survival rate at those patients was 97%. Disease relapse developed at 7,6% patients with thyroid gland cancer. The 5-year-old and 10-year-old probability of living after the operation without relapse was 93% and 91% respectively.

Key words: long-term results, surgical treatment, differentiated thyroid gland cancer.

УДК: 616.441-006- 089

ОБЪЕМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В.Э.ВАНУШКО*, А.Ю.ЦУРКАН**

На основании проведенного исследования установлено, что объем хирургического вмешательства в отличие от методики операции является одним из важнейших прогностических факторов. Оптимальным объемом операции у больных дифференцированным раком щитовидной железы следует признать удаление всей щитовидной железы с клетчаткой и лимфатическими узлами VI уровня шеи. Ключевые слова: объём хирургического вмешательства, дифференцированный рак щитовидной железы.

В настоящее время, когда Европейской Тиреоидологиче-ской Ассоциацией выработан Европейский консенсус по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы (РЩЖ) из фолликулярного эпителия [3], Американской Ти-реоидологической Ассоциацией созданы клинические рекомендации по диагностике и лечению узлового зоба и РЩЖ [4], приняты Национальные клинические рекомендации на XI Российском онкологическом конгрессе и IV Всероссийском тиреоидоло-гическом конгрессе [1], вопрос об объеме хирургического вмешательства у больных дифференцированным РЩЖ остается по-прежнему дискутабельным [2].

Цель исследования - определить оптимальный объем оперативного вмешательства и его влияние на прогноз у больных дифференцированным РЩЖ.

Материалы и методы исследования. Были изучены отдаленные результаты лечения 301 больных дифференцированным РЩЖ. Из них 282 (93,7%) женщин и 19 (6,3%) мужчин. Средний возраст 49,24±13,95 лет (от 18 до 82 лет). В послеоперационном

* ФГУ «Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития», 1*17036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д.11, тел.: 8-926-593-58-92

ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава», 394036, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10, тел.: 8-952-549-10-42

периоде больные были обследованы в течение первого года І раз в 3 месяца, затем 1 раз в б месяцев. Средний срок наблюдения за больными составил б,б7±2,99 лет (от 1 до 12 лет). Тиреоидэкто-мия произведена 52 больным (17,3%), предельно-субтотальная резекция - 20 пациентам (б,б%), гемитиреоидэктомия с субто-тальной резекцией другой доли выполнена в 9б случаях (31,9%), гемитиреоидэктомия - в 113 случаях (37,5%), субтотальная резекция щитовидной железы - 20 больным (б,7%). В результате исследования гистологического строения опухоли установлено, что наибольшее число 202 больных (б7,1%) страдали папиллярным РЩЖ, в 83 случаях (27,б%) установлен фолликулярный РЩЖ, у 1б больных (5,3%) обнаружили папиллярнофолликулярный РЩЖ. Aнализ распределения больных по ТNM-протоколу (б редакция, 2002 год) показал, что у большинства -254 больных дифференцированным РЩЖ размер первичного очага был от 0,5 см до 2 см в диаметре, опухоль размером от 2 до 4 см выявлена у 37 больных и в 10 случаях очаг рака превышал 4 см в диаметре.

Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ Statistica 9.1 (StatSoft, Inc., СШA) на базе научно-исследовательской лаборатории биостатистики Российского государственного медицинского университета им.Н. И.Пирогова. Описательная статистика количественных признаков представлена средними и средне-квадратическими отклонениями (в формате M+s; в случае нормальных распределений) либо медианами и квартилями (в формате Me [Q1; Q3]). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам проводилось с использованием критерия Хи-квадрат и точного критерия Фишера (ТКФ). Вычислялись 95% доверительные интервалы (ДИ) для абсолютного риска (AF) и отношения шансов (ОШ). Aнализ времени до события (летального исхода либо рецидива) проводился с применением метода Kaplan-Meier, сравнение групп - с помощью теста Gehan’s Wilcoxon. Полными считались наблюдения с изучаемым исходом (летальные случаи либо случаи рецидива), цензурированными - наблюдения без изучаемого исхода (живые и умершие от других причин либо больные без рецидива соответственно). При проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости P<0,05.

Результаты и их обсуждение. На основании результатов исследования (табл. 1) максимальная частота рецидивов 20% установлена после субтотальной резекции ЩЖ. После гемити-реоидэктомии и гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией другой доли рецидив развился в 8% и 7,3% случаев соответственно. Минимальная частота рецидивов 4,2% выявлена в группе больных после тиреоидэктомии и предельно-субтотальной резекции щитовидной железы. В этой группе больных рецидивы рака были обнаружены у 2 больных в регионарных лимфатических узлах через 1 и 2 года после операции, а затем еще через 3 года у них установлены отдаленные метастазы. У 1 больного отдаленные метастазы развились в течение 1 года после операции.

Таблица 1

Распределение больных с рецидивами дифференцированного РЩЖ в зависимости от объема операции

Объем операции n Рецидив

выявлен отсутствует

абс. отн., % абс. отн., %

тиреоидэктомия/ предельно-субтотальная резекция 72 3 4,2 б9 95,8

гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией другой доли 9б 7 7,3 89 92,7

гемитиреоидэктомия 113 9 8 104 92

субтотальная резекция 20 4 20 1б 80

Итого 301 23 7,б 278 92,4

Частота рецидивов дифференцированного РЩЖ у больных после субтотальной резекции щитовидной железы не была статистически значимо выше, чем у больных, оперированных в объемах гемитиреоидэктомии (р=0,108, ТКФ), гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией другой доли (р=0,095, ТКФ), но выше, чем при тиреоидэктомии и предельно-субтотальной резекции щитовидной железы (р=0,038, ТКФ).

Частота рецидивов дифференцированного РЩЖ между группами больных после гемитиреоидэктомии и гемитиретидэк-томии с субтотальной резекцией другой доли статистически зна-

чимо не различалась (р=1,000, ТКФ). Профилактическое удаление половины контрлатеральной доли статистически значимо не повлияло на частоту рецидивов.

Частота рецидивов РЩЖ у больных после тиреоидэктомии и предельно-субтотальной резекции щитовидной железы статистически значимо не отличалась от частоты рецидивов РЩЖ у больных после гемитиреоидэктомии (р=0,373, ТКФ), а также от частоты рецидивов РЩЖ у больных после гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией другой доли (р=0,518, ТКФ). Данные результаты скорее всего обусловлены малым числом больных. При этом показатели рецидива РЩЖ после гемитиреоидэктомии и гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией другой доли были больше чем в группе больных после тиреоидэктомии и предельно-субтотальной резекции щитовидной железы практически в 4 и 3,7 раза соответственно.

Абсолютный риск (АР) рецидива дифференцированного РЩЖ в группе субтотальных резекций щитовидной железы составляет 20% (95% ДИ 7,5-42,2), АР рецидива дифференцированного РЩЖ в группе с гемитиреоидэктомией составляет 8% (95% ДИ 4,1-14,6), АР рецидива дифференцированного РЩЖ в группе больных после гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией другой доли составляет 7,3% (95% ДИ 3,3-14,5), АР рецидива дифференцированного РЩЖ в группе с тиреоидэктомией и пре-дельно-субтотальной резекцией другой доли составляет 4,2% (95% ДИ 0,9-12,0).

Таким образом, АР рецидива при органосохраняющих операциях - 20/229=8,7% (95% ДИ 5,7%-13,2%), а при полном удалении щитовидной железы в 2 раза ниже - 4,2% (95% ДИ 0,9-12,0).

Анализ зависимости показателя летальности у больных дифференцированным РЩЖ от объема операции (табл. 2) показал, что летальность в группе больных после тиреоидэктомии и предельно-субтотальной резекции щитовидной железы, а так же в группе больных после гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией другой доли оказалась самой высокой среди всех групп больных и составила 4,2%.

Таблица 2

Зависимость показателя летальности у больных дифференцированным РЩЖ от объема операции

Объем операции n Умерло Живы или умерли от других причин

абс. отн., % абс. отн., %

тиреоидэктомия/ предельно-субтотальная резекция 72 3 4,2 б9 95,8

гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией другой доли 9б 4 4,2 92 95,8

гемитиреоидэктомия 113 1 0,9 112 99,1

субтотальная резекция 20 0 0 20 100

Итого 301 8 2,7 293 97,3

Во всех 3 случаях после тиреоидэктомии был диагностирован мультифокальный рост опухолевого процесса, распространявшийся на обе доли ЩЖ. При этом надо отметить, что в течение первых пяти лет после тиреоидэктомии умерли все 3 пациентов (4,2%) от отдаленных метастазов в кости и легкие. У 4 больных, которые умерли после гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией другой доли щитовидной железы выявлены инвазивный и экспансивный рост опухоли, размер первичного очага, был от 2 до 3,5 см в диаметре. Эти пациенты погибли от местного распространения опухолевого процесса. После гемитиреоидэктомии летальность установлена только в 1 случае (0,9%) у мужчины с размером первичного очага 4,2 см. При выполнении субто-тальной резекции щитовидной железы летальности не было. В таком объеме больные оперированы при размере первичного очага от 0,7 до 1 см в диаметре. Диагноз РЩЖ у этих пациентов не был поставлен ни до операции, ни интраоперационно. Злокачественное новообразование обнаружено только при плановом гистологическом исследовании.

Таким образом, наименьшее количество рецидивов 4,2% установлено при тиреоидэктомии и предельно-субтотальной резекции щитовидной железы, наибольшее - 20% при органосохраняющих операциях. Профилактическое удаление контрлатеральной доли при гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией противоположной доли по сравнению с гемитиреоидэктомией не улучшает отдаленные результаты лечения, которые в большей

степени зависят от других факторов прогноза.

Наряду с исследованием объема операции у больных дифференцированным РЩЖ была проведена оценка степени влияния методики операции на прогноз хирургического лечения.

Таблица 3

Распределение больных с рецидивами дифференцированного РЩЖ после полного удаления ЩЖ в зависимости от методики операции

Методика операции (объем операции) n Рецидив

выявлен отсутствует

абс. отн., % абс. отн., %

Экстрафасциальная методика (тиреоидэктомия) 52 3 4,2 49 94,2

Субфасциальная методика (предельно-субтотальная резкция) 20 0 0 20 100

Итого 72 3 4,2 б9 95,8

Полное удаление ЩЖ произведено 72 больным дифференцированным РЩЖ (таблица 3). В 52 случаях (72,2%) использовали экстрафасциальную методику (тиреоидэктомия), а в 20 случаях (27,8%) - субфасциальную методику (предельно-субтотальная резекция). При оперативных вмешательствах по экстрафасциаль-ной методике частота рецидивов составила 4,2%. Это были 3 больных с метастазами в регионарные лимфатические узлы и отдаленными метастазами в кости и легкие. У пациентов, которым удаляли ЩЖ субфасциально, рецидивы не установлены. Различия между группами статистически не значимы (р=0,555, ТКФ).

Летальность в группе больных после полного удаления ЩЖ по экстрафасциальной методике (таблица 4) выявлена у 3 пациентов (4,2%), при выполнении операции по субфасциальной методике - не установлена. Различия между группами статистически не значимы (р=0,555).

Таблица 4

Зависимость показателя летальности у больных дифференцированным РЩЖ от методики операции

Методика операции (объем операции) n Умерло Живы или умерли от других причин

абс. отн., % абс. отн., %

Экстрафасциальная методика (тиреоидэктомия) 52 3 4,2 49 94,2

Субфасциальная методика (предельно-субтотальная резкция) 20 0 0 20 100

Итого 72 3 4,2 б9 95,8

Таким образом, методика выполнения операции не влияет на отдаленные результаты хирургического лечения дифференцированного РЩЖ.

Выводы.

1. Объем хирургического вмешательства является одним из важнейших прогностических факторов в отличие от методики операции, которая не оказывает статистически значимого влияния на прогноз хирургического лечения.

2. Удаление всей щитовидной железы с клетчаткой и лимфатическими узлами VI уровня шеи является оптимальным объемом оперативных вмешательств при дифференцированном раке щитовидной железы. Данный объем операции позволяет сократить до минимума развитие рецидива злокачественной опухоли и улучшает отдаленные результаты хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы.

Литература

1. Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы. Национальные клинические рекомендации, принятые на XI Российском онкологическом конгрессе и IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе. - Никомед. - 2007. - 10 с.

2. Dionigi G. Surgery of lymph nodes in papillary thyroid cancer / G. Dionigi // Expert Rev. Anticancer. Ther. - 2006. - Vol. 6, N 9. - P. 1217-1229.

3. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium / P. Furio [et al.] // Eur. J. Endocrinol. - 2006. - Vol.2, N 154. - P. 787-803.

4. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer .The American Thyroid Association Guidelines Taskforce / S. David S. [et al.] // Thyroid. - 2006 -Vol. 16, N2. - P. 1 - 33.

THE VOLUME OF SURGICAL INTERVENTION AT PATIENTS WITH DIFFERENTIATED THYROID GLAND CANCER

V.E.VANUSHKO, A.YU.TSURKAN

Moscow Endocrinological Research Centre,

Voronezh State Medical Academy, Chair of Hospital Surgery

On the basis of our research it is established that the volume of surgical intervention unlike the operation technique is one of most important prognostic factors. At the treatment of patients with differentiated cancer of a thyroid gland it is necessary to admit that the removal of all thyroid gland with cellulose and lymph nodes of the neck VI level is an optimal operation volume.

Key words: volume of surgical intervention, differentiated thyroid gland cancer.

УДК б17- 089 - 002.3: б15.849.19

ЛAЗЕРНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛAКТИКИ В ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

В.Я. ГЕНЮК, М-A. ЧЕРНЫХ*

Статья посвящена применению лазерной терапии на крупных кровеносных сосудов, рефлексогенных сосудистых зонах и зонах сердца в сочетании с традиционным лечением, что улучшает результаты лечения больных с гнойно-септической патологией.

Ключевые слова: гнойная хирургия, лазерные методы лечения, профилактика.

Хирургическая инфекция по последним данным протекает в виде острых и хронических болезней или нагноения посттравмати-ческих и послеоперационных ран, а послеоперационная раневая инфекция приводит к летальным исходам примерно в 25-75% случаев и наблюдается 35-45% пациентов. Предупреждение до-, интра и послеоперационных осложнений остается актуальной проблемой.

Частые аллергические реакции на лекарственные препараты, возникновение устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов, высокая стоимость фармокологических препаратов делает физические методы профилактики лечения и профилактики осложнений все более привлекательными.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с гнойно-септической патологией.

Цель достигается с помощью сочетанной терапии с применением традиционных методов лечения и лазерной терапии с длиной волны 0,85 мкм (аппарат «Оптодан» с модовым составом излучения).

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 12 пациентов с синдромом системной воспалительной реакции (на фоне перитонита, синдрома диабетической стопы, атеросклеротической гангрены нижней конечности). Из них 7 пациентов составили основную и 5 больных - контрольную группу. Кроме инфузионной терапии, антибиотиков и корригирующего лечения больным параллельно проводился курс лазерной терапии. Воздействовали как на очаг воспаления (инфильтрат, рана), так и на магистральные кровеносные сосуды (сонные артерии, аорту), их рефлексогенные зоны, а также на желудочки сердца по разработанной нами схеме на I и II канале лазерного аппарата «Оптодан».

Клиническое улучшение состояния больных, прошедших курс лазерной терапии отмечали на 2-3 день лечения (снижение температуры тела, стабилизация гемодинамики, уменьшение проявлений интоксикации) в отличии от контрольной группы, где данные явления купировались на 3-4 дня позже. Выраженный клинический эффект при использовании в комплексе мероприятий лазерной терапии подтверждался данными динамического ультразвукового исследования. Кроме того в основной группе на было отмечено явлений венозного тромбоэмболизма и эпизодов кровотечений

Результаты и их обсуждение. Использование предложенной нами схемы лечения и профилактики приводили к снижению количества послеоперационных осложнений, улучшали течение послеоперационного периода, ускоряли период реабилитации и снижали сроки госпитализации.

* Воронежская Государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко, кафедра госпитальной хирургии, г. Воронеж, Московский проспект д.151. ВОКБ № 1 г. Воронежа.