СПОСОБ ТРЕХСУСТАВНОГО АРТРОДЕЗА СТОПЫ У ПАЦИЕНТОВ СО СПАСТИЧЕСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
METHOD FOR THREE-JOINT ARTHRODESIS OF THE FOOT IN PATIENTS WITH SPASTIC CEREBRAL PALSY

Область техники.
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, в частности, к способам лечения опорно-двигательного аппарата и направлено на стабилизацию подтаранного и Шопарова суставов стопы, с последующим восстановлением опороспособности нижней конечности.
Уровень техники.
Способы выполнения трехсуставного артродеза стопы известны.
Известен способ трехсуставного артродеза стопы (источник [1]: патент RU 2464949). Производят наложение аппарата внешней фиксации. Устраняют деформации стопы. Проводят дистракцию в трех суставах - таранно-пяточном, таранно-ладьевидном, пяточно-кубовидном. Выполняют хирургический доступ путем осуществления прокола кожи в проекции пазухи предплюсны. Проводят удаление суставных хрящей из таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений через выполненный прокол кожи посредством артроскопического инструментария до появления на суставных поверхностях «кровяной росы». Устраняют остаточные деформации стопы. Осуществляют компрессию в трех указанных суставах до полного соприкосновения их суставных поверхностей. Проводят стабилизацию стопы.
Однако, указанный способ [1] невозможно применять при выраженных деформациях костей стопы у пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП), когда требуется значительная резекция костных элементов, формируются сложные линии последующих зон артродеза, что затрудняет артродез. Применение аппарата внешней фиксации, не является оптимальным выбором для лечения пациентов со спастическими формами ДЦП, учитывая неврологический дефицит, спастический синдром, усиление которого провоцирует боль после операции. Способ малотравматичен, но недостаточно эффективен для пациентов с ДЦП.
Известен способ трехсуставного артродеза стопы (источник [2]: патент RU 2452420). Вскрывают таранно-ладьевидное, таранно-пяточное и пяточно-кубовидное сочленения. Выполняют медиальный релиз стопы. Накладывают на голень и стопу аппарат внешней фиксации. Устраняют в таранно-пяточном сочленении супинацию пяточной кости, а в таранно-ладьевидном - приведение стопы. Вводят в образовавшиеся пространства между таранной и ладьевидной, таранной и пяточной костями основанием вовнутрь взятый с крыла подвздошной кости клиновидный трансплантат. Между суставными поверхностями пяточно-кубовидного сочленения вставляют взятый также с крыла подвздошной кости пластинчатый аутотрансплантат. Производят компрессию в таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном сочленениях аппаратом внешней фиксации. Способ обеспечивает достижение полноценной реконструкции стопы, восстановление капсульно-связочного аппарата, сокращение срока анкилозирования и исключение рецидива деформации.
Способ [2] выполняется в несколько этапов, что увеличивает продолжительность артродезирования указанных выше суставов. Выполнение способа сопряжено с дополнительным хирургическим доступом для взятия аутотрансплантата из крыла подвздошной кости с последующей транспозицией. Немаловажным обстоятельством является ограниченное применение указанного способа выполнения трехсуставного артродеза, а именно при варусно- приведенной деформации, без учета широкого спектра встречающихся типов деформации стоп у пациентов с ДЦП и особенностей неврологического статуса.
Известен способ функционального артродеза при диабетической нейроостеоартропатии (источник [3]: патент RU 2604383). Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии, травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения диабетической нейроостеоартопатии (стопа Шарко), осложненной остеомиелитом. Артротомию и синовэктомию голеностопного сустава выполняют поэтапно из двух дугообразных разрезов с латеральной и медиальной сторон с пересечением связочного аппарата, но с сохранением сухожильного. Резецируют деформированные и пораженные гнойным процессом кости среднего отдела стопы и голеностопного сустава и ушивают раны. Затем выполняют внеочаговый остеосинтез по Илизарову компрессионно-дистракционным аппаратом, состоящим из двух колец, из которых верхнее является базисным, а нижнее кольцо используют для сближения костных структур в области резецированного голеностопного сустава, а также двух полуколец на стопе: одно полукольцо устанавливают в средней части стопы для сближения костных структур при формировании функционального артродеза. Монтаж колец и полуколец проводят на перекрестно проведенных спицах в большеберцовой кости, через таранную кость и через кости плюсны. Полукольца соединяют между собой стержнями и балками. Аппарат устанавливают в режиме стабилизации до купирования отека мягких тканей в нижней трети голени и стопы. Затем проводят трехсуставной артродез при помощи компрессии аппаратом, при этом полукольцо в среднем отделе стопы находится в режиме компрессии по направлению к резецированным поверхностям костей. Второе полукольцо расположено в режиме постоянной стабилизации. После формирования линии костных балок, определяемой на рентгенограммах, возвращают полукольцо в среднем отделе стопы на ранее пройденного расстояния с последующей стабилизацией. Демонтаж аппарата осуществляют при достоверных рентгенологических признаках состоявшихся артродезов.
Способ [3] имеет некоторые недостатки. Наиболее существенным является необходимость применения аппарата внешней фиксации (аппарата Илизарова), а также ограниченность ее выполнения с точки зрения нозологической формы: диабетическая нейроостеоартопатия (стопа Шарко). Также способ подразумевает выполнение нескольких этапов оперативного лечения, что значительно удлиняет сроки лечения.
Известен способ хирургической коррекции эквино-плоско-вальгусной деформации стопы у детей со спастическими формами ДЦП (источник [4]: патент RU 2734992). Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и детской хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения эквино-плоско-вальгусной деформации стоп у детей со спастическими формами детского церебрального паралича. Выполняют доступ к подтаранному синусу, выделяют сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц и проводят устранение эквинусного компонента деформации в зависимости от результата теста Silfverskiold либо путем тенотомии по методу Strayer, либо z-образной ахиллопластикой. Далее выполняют z-образное рассечение сухожилия длинной малоберцовой мышцы с пластикой короткой малоберцовой мышцы насечками. Затем выполняют доступ к медиальной части стопы с выделением передней части удерживателя сухожилий и таранно-ладьевидной порции дельтовидной связки и последующим артролизом таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и дополнительно ладьевидно-клиновидного суставов. Выделяют сухожилие задней большеберцовой мышцы и мобилизуют его до места прикрепления к ладьевидной кости, стопу выводят в положение коррекции, вправляя таранную кость, и фиксируют спицей через первую плюсневую, клиновидную, ладьевидную и таранную кости, создавая единую продольную ось. Затем из части дельтовидной связки и удерживателя сухожилий формируют неовлагалище для сухожилия задней большеберцовой мышцы, предварительно сместив его кпереди и вверх. Эти связки фиксируют трансоссальными швами к ладьевидной кости, образуя канал, фиксирующий сухожилия задней большеберцовой мышцы по задней поверхности ладьевидной кости. Затем выполняют артродез аутотрансплантом из малоберцовой кости, предварительно смоделированный по форме подтаранного синуса со скосом на вершине трансплантата под углом 30°, при помощи спиц. Для окончательной иммобилизации накладывают глубокую гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети бедра с максимальным разгибанием в коленном суставе, с углом 90° в голеностопном суставе, при выполнении операции по Strayer, или 100° в случае проведения z-образной ахиллопластики сроком на 8 недель.
Однако, способ [4] имеет ряд существенных недостатков. Коррекция этим способом может быть применима детям до 9-11 лет, когда стопа «растет» и довольно мобильна. После завершения роста, когда на фоне спастического синдрома формируются костно-суставные деформации и ригидные контрактуры, предлагаемый способ малоэффективен. Со временем происходит постепенный лизис костного аутотранспланта. Этому способствуют постоянные движения в суставах стопы, вертикализация пациента и его активизиация. Набор массы тела малоподвижного пациента также имеет важную роль и снижает эффективность способа.
Известен способ трехсуставного артродеза (источник [5]: Леончук С.С., Щурова Е.Н., Попков Д.А., Чибиров Г.М., Бидямшин Р.Р., Гатамов О.И. Трехсуставной артродез для коррекции деформаций стоп и его влияние на кровоснабжение мягкотканных структур в области оперативного вмешательства у больных церебральным параличом. Травматология и ортопедия России. 2018;24(4):32-43. https://doi.org/10.21823/2311-2905-2018-24-4-32-43) выполняемый через классический латеральный доступ в области заднего отдела стопы. Диссекция мягких тканей выполняется особым образом, чтобы уменьшить их натяжение при последующем ушивании раны после одномоментной коррекции выраженной деформации стопы:
1) разрез кожи не прямой, а дугообразный;
2) retinaculum mm. extensorum inferius мобилизовывался с короткого разгибателя пальцев и рассекается не Н-образно, а П-образно с основанием, обращенным кзади (образуется несвободный смещаемый лоскут с широким основанием);
3) m. extensor digitorum brevis также П-образно мобилизовывается и отделяется с поверхности пяточной кости, при этом основание этого мышечного лоскута является дистальным. Оба эти лоскута при ушивании раны легко сближаются и соединяются край-в-край без натяжения, заполняя пространство послеоперационной раны. После срезания суставного хряща субхондральные костные элементы подрабатываются с учетом деформации стопы. Основным вариантом фиксации заинтересованных костей стопы является погружной остеосинтез: эластичные резьбовые спицы диаметром 3,0 и 4,0 мм, компрессирующие винты 4,0 и 6,5 мм в диаметре, материал остеосинтеза - титан. Резьбовые спицы, фиксирующие средний отдел стопы, проводят через открытые доступы в первом и четвертом межпальцевых промежутках
Однако, данный способ [5] довольно травматичен, выполняя от 3 до 4 разрезов кожи, для того, чтобы фиксировать все костные элементы трехсуставного артродеза. При этом манипуляция агрессивна и с точки зрения органосохраняемости, производя остеосинтез таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов из двух передних доступов, в отдаленном периоде у многих пациентов происходит спонтанный артродез сустава Лисфранка. При этом стопа, имея и так минимальные функциональные возможности в отношении мобильности, практически ее теряет, лишаясь опороспособности нижней конечности во время вертикализации и ходьбы.
Сущность технического решения.
Задачей предлагаемого способа является малотравматичное выполнение трехсуставного артродеза стопы у пациентов со спастическим церебральным параличом (ДЦП) и уменьшение срок лечения пациента.
Технический результат заключается обеспечении малотравматичного трехсуставного артродеза стопы, у пациентов со спастическим церебральным параличом (ДЦП), соединение таранной, ладьевидной, кубовидной и пяточной костей, стабилизацию подтаранного и Шопарова суставов стопы, без артродезирования сустава Лисфранка, и восстановление опороспособности нижней конечности.
Технический результат достигается тем, что в способ трехсуставного артродеза стопы у пациентов со спастическим церебральным параличом устраняют эквинусный компонент деформации за счет выполнения апоневротомии икроножной мышцы, выполняют продольный разрез по задне-медиальной поверхности, на границе средней и верхней трети голени, производят послойную диссекцию мягких тканей, выделяют апоневротическую часть икроножной мышцы, производят ее рассечение, затем производят медиальный разрез на стопе, выполняют послойную диссекцию мягких тканей, выделяют заднюю большеберцовую мышцу, выполняют капсулотомию таранно-ладьевидного сустава, производят корригирующую резекцию суставных поверхностей. Выполняют артродез из двух хирургических доступов, расположенных по медиальной и латеральной поверхностям стопы, остеосинтез производят анте- и ретроградно из двух хирургических доступов. Для этого производят дугообразный латеральный разрез на стопе, выделяют короткий разгибатель пальцев П- образным лосктутом, основанием обращенным кпереди, выделяют сухожилия короткого и длинного малоберцовых мышц, обнажают пяточно- кубовидный сустав, производят корригирующую резекцию суставных поверхностей, из латерального разреза выполняют резекцию суставных поверхностей подтаранного сустава, производят остеосинтез таранной, ладьевидной, кубовидной и пяточной костей, из медиального разреза производят остеосинтез подтаранного сустава производят вводят винт в косо- сагиттальной плоскости, артродез подтаранного сустава осуществляют из медиального доступа в косо- сагиттальной плоскости (антеградно), таранно- ладьевидного - из медиального доступа в горизонтальной плоскости (антеградно), пяточно- кубовидного сустава - из латерального доступа в горизонтальной плоскости (ретроградно), производят послойное ушивание раны с восстановлением места прикрепления короткого разгибателя пальцев.
Способ поясняется иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - серия фотографий нижних конечностей пациента И., 14 лет, до лечения. DS: ДЦП, спастическая диплегия. Эквино-плоско-вальгусная деформация левой стопы, варусно-приведенная деформация правой стопы. Сгибательная контрактура коленных суставов. Высокое стояние надколенников. Торсионная деформация костей бедер и голеней;
Фиг.2 - рентгенограммы левой стопы пациента И., до лечения, в двух проекциях;
Фиг.3 - схемы костей стопы вид сбоку, вид сверху, показаны участки артродезирования и костные винты;
Фиг. 4 - рентгенограммы левой стопы пациента И., после лечения, в двух проекциях;
Фиг. 5 - серия фотографий нижних конечностей пациента И., 14 лет, после лечения.
На фигурах обозначено:
1 - костный винт;
2 - участки артродезирования.
Способ осуществляется следующим образом.
Способа трехсуставного артродеза стопы применяют у пациентов со спастическим церебральным параличом (ДЦП) для малотравматичного трехсуставного артродеза стопы.
В способе трехсуставного артродеза стопы у пациентов со спастическим церебральным параличом производят трехсуставной артродез с корригирующей резекцией деформированнных костных фрагментов с последующим восстановлением опороспособности нижней конечности. Артродез выполняют из двух хирургических доступов, расположенных по медиальной и латеральной поверхностям стопы, манипуляция позволяет избежать спонтанного артродезирования сустава Лисфранка. Выполнение остеосинтеза таранной, ладьевидной, кубовидной и пяточной костей, производится анте- и ретроградно из указанных доступов и позволяет уменьшить травмаоопасность операции. Предлагаемое изобретение подразумевает использование погружного металлоостеосинтеза (костных винтов 1), что позволяет применить его пациентам со спастическим синдромом (ДЦП) и уменьшить срок лечения пациента.
Перед выполнением способа оценивают вид деформации у пациента со спастической формой ДЦП. Чаще всего встречается многокомпонентная деформация стопы с эквинусным элементом. Каждый компонент деформации стопы устраняют в ходе оперативного вмешательства. Эквинусный компонент деформации устраняют за счет выполнения апоневротомии икроножной мышцы по Strayer. Выполняют продольный разрез по задне-медиальной поверхности, на границе средней и верхней трети голени. Производят послойную диссекцию мягких тканей. Выделяют апоневротическую часть икроножной мышцы, производят ее рассечение. Оценивают результат апоневротомии икроножной мышцы. В случаях, когда не достигнуто удовлетворительной позиции пятки после проведенной манипуляции, объем операции увеличивают. Дополняют ахиллопластикой по White.
Затем производят медиальный разрез на стопе. Выполняют послойную диссекцию мягких тканей, выделяют заднюю большеберцовую мышцу, выполняют капсулотомию таранно-ладьевидного сустава, производят корригирующую резекцию суставных поверхностей.
Затем производят дугообразный латеральный разрез на стопе. Выделяют короткий разгибатель пальцев П-образным лоскутом, основанием обращенным кпереди. Также выделяют сухожилия короткого и длинного малоберцовых мышц. Обнажают пяточно- кубовидный сустав, производят корригирующую резекцию суставных поверхностей. Также из этого доступа выполняют резекцию суставных поверхностей подтаранного сустава. Учитывая анатомическое расположение костей среднего и заднего отделов стопы, остеосинтез подтаранного сустава производят из медиального доступа в косо-сагиттальной плоскости.
За счет выполнения двух хирургических доступов, расположенных по медиальной и латеральной поверхностям стопы, обеспечивается возможность выполнения манипуляций (введение костных винтов, обработка поверхности суставов, кости) для артродезирования, значительно снижается травматичность оперативного вмешательства, так как это позволяет уменьшить общую протяженность разрезов мягких тканей.
После выполненных манипуляций оценивают степень коррекции стопы и устранения остаточных компонентов деформации. За счет указанных манипуляций устраняют вальгусное/варусное отведение/приведение, а также производят коррекцию свода стопы с формированием ее анатомически и физиологически выгодной формы. Следующим этапом операции выполняют остеосинтез указанных костей погружной металлоконструкцией с компрессирующими костными винтами 1. В способе могут быть использованы также резьбовые спицы. Выбор металлоконструкции зависит от состояния костной ткани пациента. Если у пациента выраженный остеопороз, значительно снижена минеральная плотность, то вариантом выбора являются резьбовые спицы. В противном случае используются компрессирующие костные винты 1.
Артродез подтаранного сустава осуществляют из медиального доступа в косо-сагиттальной плоскости (антеградно), таранно-ладьевидного - из медиального доступа в горизонтальной плоскости (антеградно), пяточно-кубовидного сустава - из латерального доступа в горизонтальной плоскости (ретроградно).
После проведения остеосинтеза таранной, ладьевидной, кубовидной и пяточной костей производят послойное ушивание раны с восстановлением места прикрепления короткого разгибателя пальцев. Нижняя конечность гипсуется с учетом проведенных сопутствующих элементов сухожильно-мышечной пластики на нижней конечности или реконструктивных элементов.
Технический результат заключается обеспечении малотравматичного трехсуставного артродеза стопы, у пациентов со спастическим церебральным параличом (ДЦП), стабилизацию подтаранного и Шопарова суставов стопы, без артродезирования сустава Лисфранка, и восстановление опороспособности нижней конечности.