СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУЩЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН С ВЫСОКИМ РИСКОМ РЕЦИДИВА ПОСЛЕ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF ANTERIOR VAGINAL WALL PROLAPSE IN WOMEN WITH HIGH RISK OF RELAPSE AFTER EXTIRPATION OF UTERUS

Изобретение относится к гинекологии, в частности, к оперативной гинекологии.
В России опущение органов малого таза в той или иной степени встречается у каждой 10-й женщины, а в группе позднего репродуктивного возраста - у каждой 3-й.
На сегодняшний день существует более сотни методов хирургического лечения пролапса тазовых органов. Это различные методики влагалищной, трансабдоминальной, лапароскопической и роботической хирургии, которые с успехом выполняются и в нашей стране. Однако любое хирургическое лечение пролапса ассоциировано с высокой частотой рецидивов.
Множество оперативных методик лечения пролапса тазовых органов не оправдали надежд, сопровождаясь, несмотря на свое многообразие, высоким риском рецидива - от 33 до 58% [12].
Предпосылкой к развитию пролапса и увеличению числа рецидивов часто являются недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани, при которых применение методик с использованием собственных, заведомо несостоятельных тканей, обречены на неудачу, что служит обоснованием более широкого применения имплантатов. Из предложенных биологических и синтетических протезов на сегодняшний день предпочтение отдается синтетическим материалам в связи с меньшим числом осложнений и более высокой эффективностью [7, 11]. Методик для хирургической реконструкции тазового дна с использованием синтетических протезов насчитывается более десятка.
Современная концепция хирургического лечения генитального пролапса должна состоять из «замены» старой разрушенной тазовой фасции на новую, с фиксацией ее к анатомически прочным структурам малого таза.
Концепция «заместительной» хирургии, является передовой и находит свое отражение во внедрении новых методик. Именно этой цели отвечает быстровошедшая в практику технология трансвагинального проведения синтетического имплантата без натяжения (tension free vaginal mesh) с использованием проводников.
По данным систематического обзора и мета-анализа рандомизированных исследований при применении mesh-технологий в хирургическом лечении пролапса гениталий отмечено увеличение эффективности до 75%-92% [9]. Рецидивы при использовании синтетических материалов в реконструкции тазового дна варьируют от 5,2 до 8,3% [2]. Разница с результатами без применения синтетических материалов очевидна.
Однако на сегодняшний день все еще нет единого мнения в отношении использования сетчатых имплантатов в тазовой хирургии. Противники использования имплататов основываются на малом количестве рандомизированных исследований и увеличении частоты осложнений, связанных с инородным материалом: эрозий, диспареунии, инфекционных осложнений, протрузии сетки [6].
Спорными и дискутабельными моментами использования сетчатых материалов являются специфические осложнения, связанные с наличием инородного материала.
Согласно результатам разных исследователей частота эрозий при кольпоррафии с установкой синтетических материалов может достигать 15-30% [13]. Однако вероятность этого осложнения резко снижается до 0,5-5% [5] при соблюдении рекомендаций по использованию сеток I типа на основании классификации P.K. Amid (1997).
Требования к «идеальному имплантату» дополняются также высокой эластичностью, прочностью, низкой фитильной способностью, биологической совместимостью, универсальностью и доступностью техники применения, экономической целесообразностью.
Мы являемся сторонниками использования mesh-технологий у молодых женщин, так как одной из наиболее значимых причин пролапса гениталий и их рецидивов исследователи считают выявляемые чаще у «молодых» женщин признаки «слабости» соединительной ткани [3]. Этот факт является веским основанием для использования у женщин с несостоятельной соединительной тканью, согласно общим принципам герниологии, дополнительных укрепляющих материалов, способных инициировать реакцию организма в виде фиброзирования и образования плотной соединительной ткани [8].
Особенно это актуально для женщин с заведомо несостоятельной соединительной тканью, как правило, репродуктивного возраста, с характерным «агрессивным» течением заболевания с формированием комбинированных форм опущения и выпадения внутренних половых органов (Шалаев О.Н., 2008).
Прототипом разработанного нами способа хирургического лечения пролапса тазовых органов с использованием синтетического материала явилась методика трансвагинального проведения синтетического имплантата без натяжения с использованием проводников (Transvaginal Mesh Procedures for Pelvic Organ Prolapse, No. 254, February 2011, 1102E.pdf).
Существует множество распространенных техник трансвагинального проведения сетчатого имплантата, но мы считаем необходимым дальнейшее совершенствование этих методик.
По нашим наблюдениям сухожильная дуга тазовой фасции у 33,4% женщин отсутствовала или была плохо выражена, по данным литературы - у 50-70% женщин (4). Это может увеличивать риск рецидива пролапса передней стенки влагалища.
Отсутствие фиксации перешейка сетчатого имплантата при гистерэктомии является фактором риска развития энтероцеле и апикального пролапса в послеоперационном периоде.
Нами предложен новый способ хирургического лечения пролапса гениталий с использованием сетчатого имплантата, устанавливаемого трансвагинальным доступом.
Сегодня на медицинском рынке представлено множество синтетических имплантатов для хирургической реконструкции тазового дна.
2
Однако мы используем имплантат выполненный из нерассасывающейся выкроенной единым блоком сетки, изготовленной из материала с полипропиленовыми мононитями диаметром не более 0,07 мм, поверхностной пористостью менее 40 г/м и объемной пористостью 98.
Эти параметры сетки создают уникальную структуру, которая, в свою очередь, способствует увеличению ее гибкости. Облегченный эндопротез для реконструктивной хирургии тазового дна обладает исключительной мягкостью и высокой объемной пористостью. Благодаря сочетанию высоких показателей биоинертности и особых структурно-механических свойств сетка обеспечивает образование в зоне имплантации тонкого, нежного и равномерного рубца. Эндопротез обладает высокой устойчивостью к инфекции. Сетка обладает превосходной прочностью, долговечностью и хирургической приспособляемостью и имеет подходящую пористую структуру, что необходимо для более эффективного прорастания коллагена.
Использование дополнительных точек опоры при фиксации сетчатого имплантата позволяет использовать более легкую сетку, что, соответственно, снижает количество осложнений, таких как, эрозии, неполное заживление слизистой влагалища, диспареунию и т.д.
В качестве приспособления для облегчения проведения синтетического имплантата и фиксации его к надежным структурам тазового дна возможно использование многоразовых проводников.
Техническим результатом данного изобретения является эффективное лечение пациенток с высоким риском развития рецидивов пролапса передней стенки влагалища с формированием цистоцеле посредством создания неофасции взамен разрушенной, которое обеспечивается за счет определенного способа распределения и фиксации сетчатого имплантата вследствие выбора наиболее прочных структур малого таза для его фиксации, что препятствует возможному последующему выпячиванию стенок влагалища при повышении внутрибрюшного давления, а также за счет использования облегченного, вследствие определенной структуры самого сетчатого имплантата.
Способ осуществляют следующим образом.
Операция обычно выполняется под регионарной спинномозговой или эпидуральной анестезией (возможно применение других методов обезболивания). Пациентка размещается на операционном столе в литотомической позиции. Операционное поле обрабатывается антисептическими растворами, далее производят опорожнение мочевого пузыря.
Осуществляют трансвагинальный доступ. Производится продольный разрез слизистой влагалища, отступя 2,5-3 см проксимальнее наружного отверстия уретры. Необходимо рассечь не только слизистую влагалища, но и подлежащую фасцию для снижения риска развития эрозий в послеоперационном периоде.
Затем проводят реконструкцию переднего и апикального отделов тазового дна. Для этого четыре рукава передней части сетчатого имплантата посредством проводников проводят через запирательную мембрану вдоль сухожильной дуги тазовой фасции на кожу промежности по два рукава с каждой стороны. Два рукава задней части сетчатого имплантата посредством проводников проводят через медиальные отделы крестцово-остистых связок на кожу промежности латеральнее и ниже анального отверстия. Перешеек между передней и задней частями сетчатого имплантата фиксируют за его края в средней его части к крестцово-маточным связкам с двух сторон при помощи нерассасывающихся нитей. Распределенный таким образом имплантат в сагиттальной проекции имеет вид «кочерги» (фиг.1). При этом его короткая задняя часть обращена в сторону прямой кишки. После расправления передней и задней частей имплантата и фиксации его перешейка, свободные концы рукавов задней части имплантата срезают подкожно, а рукава передней части сшивают подкожно между собой без натяжения нерассасывающимися нитями (фиг.2). Сшивание передних рукавов имплантата между собой с каждой подкожно над обтураторной мембраной создает дополнительное укрепление конструкции и препятствуя рецидиву передней стенки влагалища.
Избыток срезают и погружают в ткани. Стенку влагалища ушивают непрерывным рассасывающимся швом, отдельными швами ушивают надрезы кожи в области промежности.
Мочевой пузырь катетеризируется, выполняется тугая тампонада влагалища стерильными салфетками с антибактериальными мазями. Через 24 часа катетер и тампон удаляют.
По предложенной методике было оперировано 112 пациенток. Период наблюдения за пациентками составил 3,7 года. За это время был отмечен один случай бессимптомного течения рецидива передней стенки влагалища (I стадия по POP-Q).
Эрозий, неполного заживления в раннем и позднем послеоперационном периоде отмечено не было.
Результаты использования сетчатого имплантата при хирургическом лечении пролапса гениталий показало их высокую эффективность как технологии неофасциогенеза у женщин с высоким риском развития рецидива.
Пример 1.
Б-ная Набилкова Н.Н., 60 лет. Постменопауза.
Соматические заболевания: остеохондроз, плоскостопие, варикозное расширение вен нижних конечностей, ФКБ, ЖКБ
Гинекологические заболевания: миома матки
В анамнезе - надвлагалищная ампутация матки, аднексэктомия слева по поводу миомы матки, эндометриоидной кисты левого яичника.
Б-2 Р-1 А-1
Опущение стенок влагалища в течение 7-8 лет.
Жалобы на задержку мочеиспускания, чувство инородного тела во влагалище.
Диагноз: Опущение передней стенки 3 степени с формированием цистоцеле 3 степени, опущение апикального отдела 2 степени, заднего отдела 1 степени. Ректоцеле 0 степени. Цервикоз. Стрессовое недержание мочи.
11.03.2010 влагалищная экстирпация культи шейки матки. Реконструкция переднего и апикального отдела тазового дна с установкой сетчатого имплантата по заявленной методике. Урослинг трансобтураторным доступом.
POPQ через 6 мес: Ва-3, Вр-2, С-8
Недержания мочи нет. После операции отмечала незначительные боли в области крестца в течение 2-х недель. В настоящее время нет. Боли самостоятельно купировались. Больная выписана в срок.
Пример 2.
Б-ная. Гусарова Л.А., 14.02.1932
Диагноз: Гиперплазия эндометрия в постменопаузе. Элонгация шейки матки. Цервикоз. Опущение передней стенки 3 степени, цистоцеле 3 степени, задней стенки 2 степени, апикального отдела 3 степени. Стрессовое недержание мочи.
Соматические заболевания: ИБС, Стенокардия, аритмия, хр.гастрит, хр. Геморрой, остеохондроз, аппендэктомия, холецистэктомия
Постмеонпауза. Б-5 Р-2 А-3
Разрыв промежности в родах 2 ст.
Гинекологические за6олевания: хр/аднексит
История настоящего заболевания: опущение стенок влагалища 10 лет.
Жалобы на чувство инородного тела во влагалище.
POPQ: Ва+4 Вр0 С+2 D-5
6.04.2009
Операция: Влагалищная экстирпация матки с придатками. Реконструкция переднего и апикального отдела с использованием сетчатого имплантата заявленным способом. Уретропексия трансобтураторным доступом.
Кровопотеря: 300 мл
POPQ: Ва-3 Вр-2 С-8 Отмечается улучшение состояния задней стенки влагалища. Б-ная выписана в срок.
Пример 3.
Б-ная М. А., 72 года
Соматические заболевания: инфаркт миокарда, хр. геморрой, хр. цистит, остеохондроз, грыжа межпозвонкового диска, аппендэктомия, геморроидэктомия, тубэктомия, аднексэктомия
Гинекологические заболевания: миома матки
Р-2 Разрыв промежности 2 ст.
История настоящего заболевания: опущение стенок влагалища 3 года.
Жалобы на чувство инородного тела во влагалище, недержание мочи, затрудненное мочеиспускание с применением «ручного пособия».
В анамнезе надвлагалищная ампутация матки по поводу миомы матки
КУДИ: смешанное недержание мочи
МРТ: цистоцеле, опущение матки
УЗИ: Цистоцеле 3 степени, поперечный больше паравагинального дефекта, ректоцеле 0 степени, апекс 3 степени.
POPQ: Ва+5 Вр-2 С+2 D-4
Диагноз: Опущение передней стенки влагалища 3 степени, цистоцеле 3 степени, задней стенки 1 степени, ректоцеле 0 степени, апикальный пролапс 4 степени, смешанное недержание мочи. Простая лейкоплакия шейки матки.
Операция: 27.03.2010 Влагалищная экстирпация культи шейки матки. Реконструкция переднего и апикального отделов тазового дна с использованием сетчатого имплантата заявленным способом, уретропексия трансобтураторным доступом.
После операции POPQ: Передняя 1 ст, задняя 1 ст, апекс 0 ст
POPQ: Ва-2 Вр-2 С-8
Б-ная выписана в срок.
Список используемой литературы
1. Amid P.K. Classification of biomaterials and their related complication in abdominal wall surgery // Hernia. - 1997. - Vol.1. - P.15-21
2. Cosson M, Caquant F, Collinet P, Rosenthal C, Clave H, Debodinance P, Garbin O, Berrocal J, Villet R, Jacquetin B. Prolift for pelvic organ prolapse surgical treatment using the TVM group technique: a retrospective study of 96 women of less than 50 years old // - International Continence Society symposium, 2005, abstracts. - Montreal. - http://www.icsoffice.org
3. Diez-Itza I, Aizpitarte I, Becerro A Risk factors for the recurrence of pelvic organ prolapse after vaginal surgery: a review at 5 years after surgery // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. - 2007. - Vol.1.8. - N11. - P.1317-24
4. Ersoy M; Sagsoz N; Bozkurt MC; Apaydin N; Elhan A; Tekdemir I. Important anatomical structures used in paravaginal defect repair: cadaveric study // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2004. - Vol.10. - N112 (2). - P.206-13
5. Fatton B, Amblard J, Jacquetin B. Is hysterectomy indicated during prolapsus treatment? // Ann Urol. - 2007. - Vol.41. - N3. - P.91-10
6. Huebner M, Hsu Y, Fenner DE. The use of graft materials in vaginal pelvic floor surgery // Int J Gynaecol Obstet. - 2006. - Vol, 92. - N3. - P.279-88
7. Kohli N., Miklos J.R // Use of Synthetic Mesh and Donor Grafts in Gynecologic Surgery // Current Women's Health Reports. 2001, 1: 53-60
8. Klinge U, Klosterhalfen B, Muller M, Schumpelick V. Foreign body reaction to meshes used for the repair of abdominal wall hernias // Eur J Surg. - 1999. - Vol.165. - P.665-73.
9. Larsen WI, Yavorek ТА. Pelvic organ prolapse and urinary incontinence in nulliparous women at the United States Military Academy // Int Urogynecol J. Pelvic Floor Dysfunct. - 2006. - Vol.17. - N3. - P.208-10
10. Migliari R, De Angelis M, Madeddu G, Verdacchi T. Tension-free vaginal mesh repair for anterior vaginal wall prolapse. European Urology. 2000; 38 (2): 151-155
11. Sylvia M. Botros Peter K. Sand // Cystocele and rectocele repair: More success with mesh. Surgical techniques // June 2006, Vol.18, No.6
12. Whiteside J.L., Weber A.M., Meyn L.A., Walters M.D. // Risk factors for prolapsed reccurence after vaginal repair // Am J Obstet Gynecol. - 2004. - 191 (5): 1533-8
13. Winters JC, Fitzgerald MP, Barber MD. The use of synthetic mesh in female pelvic reconstructive surgery // BJU Int. - 2006. - Vol.98 (Suppl 1). - P.70-6. - discussion 77
14. Nyarangi-Dix JN, Djakovic N, Kurosch M, Haferkamp A, Hohenfellner M., Reconstructive pelvic surgery. Current status and future perspectives, Reconstructive pelvic surgery. Current status and future perspectives.
15. de Landsheere L, Ismail S, Lucot JP, Deken V, Foidart JM, Cosson M., Surgical intervention after transvaginal Prolift mesh repair: retrospective single-center study including 524 patients with 3 years' median follow-up., Am J Obstet Gynecol. 2011 Jul 30.
16. Salil Khandwala & Chaandini Jayachandran, Transvaginal mesh surgery for pelvic organ prolapse - Prolift+M.: a prospective clinical trial, Int Urogynecol J (2011) 22: 1405-1411.