Способ комплексной обработки системы корневого канала зуба при лечении воспалительных заболеваниях пульпы
METHOD FOR COMPLEX TREATMENT OF ROOT CANAL SYSTEM IN TREATING INFLAMMATORY DISEASES OF PULP

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии и может быть использовано при лечении воспалительных заболеваниях пульпы.
Осложнения кариеса зубов (пульпит и периодонтит) составляют более трети объема стоматологических заболеваний и служат одной из основных причин удаления зубов. Задачами эндодонтического лечения являются устранение максимального количества бактерий, растворение смазанного слоя и предупреждение повторного инфицирования. Эндодонтическая обработка каналов остается основным этапом в комплексной терапии заболеваний пульпы, и от того, как проведен этот этап, напрямую зависят отдаленные результаты лечения (Митронин А.В., Чунихин А.А., Митронин В.А., Басова А.А., Абаев З.М. Современные технологии в эндодонтическом лечении. Медицинский алфавит, 2014. Т. 3. №13. С. 40-43.). Сложившиеся в стоматологической науке представления о морфологии пульпы зуба, физиологических и патофизиологических процессах, протекающих в ней, позволяют по-новому взглянуть на методики лечения, заставляя находить все более рациональные решения.
Так, современные методики выявления патогенных микроорганизмов позволили больше узнать о составе микрофлоры инфицированных каналов, что способствовало повышению эффективности дезинфекции. В стремительно развивающихся технологиях аэробного и анаэробного культивирования бактерий исследователями высказывается единодушное мнение, что осложнения кариеса зубов имеют полибактериальный характер. Среди патогенов, колонизирующих корневые каналы, выделяют грамотрицательные облигатно-анаэробные палочки разных таксономических групп, а также микроаэрофильные стрептококки. (Царев В.Н., Мамедова Л.А., Сиукаева Т.Н. Влияние современных эндодонтических технологий на обработку корневых каналов при лечении апикального периодонтита. Эндодонтия Today, 2016. №4. С. 39-45.).
Большинство специалистов заслуженно считают дезинфекцию системы корневых каналов наиболее важным этапом эндодонтического лечения. Основным препаратом, используемым для ирригации корневых каналов, является гипохлорит натрия. Антимикробная эффективность раствора возникает благодаря его способности окислять и подвергать гидролизу белки клетки, и, в той же степени, осмотически вытягивать жидкость из клеток благодаря своей гипертоничности [RU 2158123 С2, Барер Г.М., 27.10.2000]. Эффективность гипохлорита натрия и его способность к растворению тканей в определенной степени зависит от концентрации раствора. (Clegg MS. et al, 2006). Однако с повышением концентрации препарата возрастает не только его активность, но и цитотоксичность, что может приводить к возникновению определенных побочных эффектов, таких как некроз тканей, боль, отек при попадании концентрированного раствора в периапикальные ткани или на слизистую оболочку рта. Поэтому, в настоящее время нет единого мнения по вопросу об оптимальной концентрации гипохлорита натрия для применения в эндодонтии, а также однозначно не определено необходимое количество используемого раствора при обработке одного канала для получения воспроизводимых результатов. Также гипохлорит натрия, действуя непродолжительно, не способен глубоко проникать в ткани зуба, что снижает его активность в отношении микроорганизмов, находящихся в дентинных канальцах [Рисованный С.И., Рисованная О.Н., Бычкова Н.П. Лечение периодонтита с применением бактериостатической светотерапии // Кубанский научный медицинский вестник. 2006. №5-6. С. 24-27].
Эффективным антимикробным агентом при ирригации корневого канала является раствор хлоргексидина [RU 2322276 С2, ГОУВПО «Самарский Государственный медицинский университет Росздрава», 20.04.2008]. Он представляет собой катионический бигуанид с оптимальным антимикробным действием в пределах рН от 5,5 до 7,0. Активен против широкого спектра микроорганизмов, таких как грамположительные и грамотрицательные бактерии, бактериальные споры, липофильные вирусы, дрожжевые грибы. Механизм его действия связывают с адсорбцией раствора на стенку микроорганизма, что вызывает утечку внутриклеточных компонентов. Бактериостатичен в низких концентрациях, бактерициден в высоких. Однако вместе с тем отмечается его цитотоксическое действие. Обнаружено, что хлоргексидин обладает одинаковой токсичностью по отношению и к микроорганизмам, и к культивированным клеткам человека. В отечественной стоматологии применяется 0,05%-ный раствор, по данным зарубежной литературы, рекомендуются к использованию 0,2-2%-ные растворы. Проведенными экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что по антимикробному эффекту 0,2%-ный раствор хлоргексидина подобен 0,5%-ному раствору гипохлорита натрия, а 1-2%-ные растворы и гели хлоргексидина обладают способностью останавливать рост и элиминировать Enterococcus faecalis из корневого канала и дентина [Basrani, В. Chlorhexidine gluconate / В. Basrani, С.Lemonie // Aus. Endod. J.2005. Vol. 31. P. 48-52.]
Учитывая вышеизложенное, стоматологи ведут активный поиск альтернативных и комбинированных методов эндодонтического лечения, чтобы обеспечить эффективное удаление микробного фактора, а также уменьшить токсическое действие на ткани. Так, в настоящее время все чаще применяют фотодинамическую терапию (ФДТ) для дезинфекции корневых каналов при лечении осложнений кариеса зубов. ФДТ может быть применена в первую очередь против патогенных и условно-патогенных бактерий, являющихся основной причиной воспалительных процессов, развившихся как осложнения кариеса. Данный метод основан на использовании различных фотобиологических эффектов, вызываемых посредством сочетанного применения светового излучения, активных форм кислорода (АФК) и фотосенсибилизатора (ФС). Но исходы данной терапии могут быть различными, в зависимости от интенсивности генерации АФК, активности антистрессорных протеинов, антиоксидантных ферментных систем бактерий, а также от анатомического строения системы корневых каналов. Сочетая в себе управляемое бактериотоксическое воздействие на очаг воспаления, активированное лазерным светом в присутствии фотосенсибилизатора, данный метод оказывает при этом биостимулирующее действие и повышает эффективность эндодонтического лечения. [Рисованный С.И., Рисованная О.Н., Бычкова Н.П. Лечение периодонтита с применением бактериостатической светотерапии // Кубанский научный медицинский вестник. 2006. №5-6. С. 24-27]
Внутренняя морфология зуба чрезвычайно сложна и разнообразна, и даже на сегодняшний день, располагая обширными сведениями о строении системы корневых каналов, эндодонтическое лечение не всегда может быть выполнено качественно, с минимальным количеством ошибок. (Plotino G., Pameijer С.Н., et al., 2011). Идеально круглый в поперечном сечении, конусовидный корневой канал с одним апикальным отверстием является, пожалуй, редким исключением, нежели правилом. Различный диаметр, неправильная форма, многочисленные плавники и поднутрения - все эти условия значительно усложняют адекватную дезинфекцию и механическую обработку, тем самым создавая благоприятные условия для развития внутриканальной инфекции. (Роудз Джон, 2009). От основного канала на различных уровнях отходит множество латеральных канальцев, которые также встречаются в области бифуркаций и трифуркаций многокорневых зубов. Между корневыми каналами имеются многочисленные анастомозы и перешейки, которые особенно часто встречаются, например, между мезиальными каналами моляров нижней челюсти. (Plotino G. 2011; Ricucci D., Siqueira J.F, 2013)
Считается доказанным, что применение ультразвуковой активации ирриганта в процессе обработки корневых каналов, является более эффективной методикой по сравнению с традиционным ручным методом обработки [Plotino G., Pameijer С.Н., Grande N.M., Somma F., 2007]. Экспериментальные и клинические исследования показали, что с использованием ультразвуковой активации ирриганта происходит эффективное удаление не только смазанного слоя, но и благодаря эффекту кавитации, ирригационный раствор лучше проникает в труднодоступные участки при всей сложности морфологии корневого канала. Также акустический вихревой поток, возникающий вокруг эндодонтического файла в процессе работы, разбивает детрит корневого канала на опилки и нагревают дезинфицирующий раствор, что значительно повышает качество эндодонтического лечения и создает условия для герметичной обтурации корневого канала [Doktor Hol'ger Dennhardt, 2014].
Наиболее близким техническим решением является способ комплексной медикаментозной обработки корневого канала зуба, при котором последовательно происходит обработка с использованием гипохлорита натрия концентрацией 0,5-5,25 max. %, озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона в растворе от 10 мкг до 60 мг на литр, и обработка хлоргексидином с концентрацией 0,12-2 max. %. На всех этапах использовалась активация ирриганта ультразвуком. [RU 2540512, Снегирев М.В., Рабинович И.М. 10.02.2015].
Негативное влияние озонотерапии на организм пока недостаточно изучено. Озон обладает неизбирательным взаимодействием с клетками человеческого организма, тем самым накапливая свободные радикалы в тканях он стимулирует процесс повреждения и разрушения клеточных структур. Так же озонотерапия противопоказана пациентам страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями и с эндокринными нарушениями.
Известная методика дает хорошие результаты при обработке корневых каналов зуба, однако она не дает однозначно воспроизводимых результатов при лечении.
Задачей настоящего изобретения является устранение вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом заявленного изобретения является обеспечение высокого качества лечения, обеспечение воспроизводимых результатов медикаментозной обработки при определенном количественном использовании компонентов растворов и определенных условиях проведения и определенной последовательности этапов медикаментозной обработки, что исключает степень негативного влияния препаратов.
Поставленная задача решается способом комплексной обработки системы корневого канала зуба при лечении воспалительных заболеваниях пульпы, включающий следующие этапы обработки корневого канала:
- раствором гипохлорита натрия с концентрацией 0,5-1,0% и объемом 1-15 мл;
- фотодинамической терапией с ультразвуковой активацией фотосенсибилизатора;
- дистиллированной водой;
- водным раствором хлоргексидина с концентрацией 0,12-1,0% и объемом 1-20 мл,
при этом все этапы обработки проводят при активации ультразвуком с частотой 20-40 кГц и соблюдают временные промежутки не более 3 минут с учетом, что каждый этап обработки осуществляют от 3 до 10 минут.
Как показали наши исследования, высокое качество эндодонтического лечения зубов во многом зависит от выбранной методики обработки корневых каналов зуба
Нами экспериментально установлено, что для получения высокого качества лечения при обеспечении воспроизводимых результатов медикаментозной обработки системы корневых каналов зуба необходимо использовать определенное сочетание и последовательность этапов обработки.
Во время препарирования твердых тканей зуба ручными или машинными инструментами на поверхности дентина формируется микроскопический слой. Этот так называемый «смазанный слой» состоит из фрагментов пульпы, одонтобластов, слабоминерализованного предентина, дентина. Смазанный слой плотно соединен со стенкой канала посредством «смазанных пробок», погруженных в дентинные канальцы. Толщина смазанного слоя на поверхности дентина корневого канала составляет от 1 до 6 мкм, а глубина проникновения в дентинные канальцы может достигать 50 мкм. [Маланьин И.В., Бондаренко И.С., Сумелиди А.П., Павлович О.А. Влияние смазанного слоя на проникновение инфекции в дентинные канальцы. Кубанский научный медицинский вестник, 2006. №5-6. С. 34-35.]. Применение способа ультразвуковой активации фотосенсибилизатора позволяет при использование минимальных частот, обеспечить возможность транспортировки фотосенсибилизатора в боковые ответвления и анастомозы в апикальной части канала, а также в дентинные канальцы. От скорости потока ФС зависит его проникающая эффективность. Чем выше скорость, тем более качественно фотосенсибилизатор заполняет труднодоступные участки в корневых каналах, что и способствует повышению эффективности данной методики. Данный эффект достигается благодаря образованию множества вихревых потоков, самые быстрые из которых наблюдаются у верхушки вибрирующего инструмента (микростриминг).
Способ иллюстрируется следующим примером.
Пример
Пациент М., 1991 года рождения, обратился в поликлиническое отделение кафедры кариесологии и эндодонтии с жалобами на наличие боли от температурных и механических раздражителей зуба 2.6, проходящих сразу после устранения. Из анамнеза было установлено, что ранее зуб был лечен по поводу кариеса, но (со слов пациента) периодически болел. Объективно установлено, что на медиально-жевательной поверхности зуба 2.6 имеется старая пломба из композитного материала с признаками нарушения краевого прилегания. Слизистая оболочка в проекции причинного зуба бледно-розового цвета. Перкуссия и пальпация безболезненная. ЭОД - 35 мкА. На прицельном внутриротовом рентгеновском снимке наблюдается кариозная полость, которая сообщается с полостью зуба, без изменений в периапикальной области.
На основании клинических и рентгенологических данных обследования пациенту был поставлен диагноз: К04.03 - хронический пульпит зуба 2.6. Под местной инфильтрационной анестезией была удалена старая пломба, проведено препарирование кариозной полости, вскрытие, раскрытие полости зуба с доступом к системе корневых каналов и проведена витальная экстирпация пульпы. Далее проводилось расширение устьев корневых каналов, определение их рабочей длины и последующая механическая обработка ручными и машинными инструментами. После этого корневые каналы были обработаны согласно заявленной методики.
На первом этапе проведена обработка корневого канала раствором гипохлорита натрия концентрации 1%, объемом 1-15 мл на один корневой канал, при активации ультразвуком с частотой 20-40 кГц, с одномоментной активацией ультразвуком в процессе ирригации корневого канала зуба, на втором этапе проведена с использованием фотодинамической терапии с ультразвуковой активации фотосенсибилизатора с частотой 20-40 кГц, на третьем этапе проведена обработка дистиллированной водой и на четвертом этапе обработка с использованием водного раствора хлоргексидина концентрацией 1%, объемом 1-20 мл на один корневой канал при активации ультразвуком с частотой 20-40 кГц. Между указанными операциями соблюдены временные промежутки порядка 1 минуты.
Заявленный алгоритм проведения комплексной обработки системы корневого канала при лечении воспалительных заболеваниях пульпы с использованием определенных количественных компонентов растворов и определенных условиях исполнения способа обеспечивает высокое качество протокола лечения и его воспроизводимость.