СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РОДОВ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ У БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОДНОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
METHOD FOR PREDICTION OF VAGINAL DELIVERY AFTER ONE CAESAREAN IN WOMEN WITH CAESAREAN SCAR PREGNANCY

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативному акушерству, и может быть использовано для прогнозирования родов через естественные родовые пути (ЕРП) у беременных с рубцом на матке после одного кесарева сечения (КС), выполненного поперечным разрезом в нижнем сегменте матки (НСМ).
В большинстве случаев наличие рубца на матке после КС служит показанием для повторного оперативного родоразрешения. Риски, выгода и относительная безопасность естественных родов после КС представляют интерес более 100 лет. Однако частота родов через ЕРП у данного контингента беременных широко варьирует как в разных странах (от 10% до 83%), так и в регионах России (от 1% до 50%). Несогласованность тактики ведения беременности и выбора способа родоразрешения у пациенток с рубцом на матке после КС определяется рядом методологических несоответствий. До настоящего времени отсутствует консолидированный взгляд на определение понятия «состоятельности рубца на матке», остаются дискуссионными вопросы его диагностики, широко обсуждается информативность клинических, эхографических и инструментальных методов оценки состоятельности рубца на матке. Успех родов через естественные родовые пути с рубцом на матке после КС определяется балансом рисков разрыва матки и оценки отдельных шансов на успех.
Известен способ прогнозирования родов через ЕРП у беременных с рубцом на матке после одного КС («ПЕТРОВА Л.Е. и др.. Особенности клинического течения родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения. Журнал акушерства и женских болезней, 2012, выпуск 6, с.41-47», в котором выявляется достоверная положительная взаимосвязь между частотой родоразрешения через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после кесарева сечения и степенью зрелости шейки матки (р<0,001, Rg=0,80 по данным аналога), а также эффектом от подготовки мягких родовых путей к родам (р<0,001, Rg=0,98 по данным аналога). Этот способ принят за прототип.
Недостатком прототипа является ограниченное использование значимых предикторов. Отсутствуют такие предикторы, как наличие естественных родов после КС (р<0,01, Rg=-0,98); межгестационный интервал, наличие послеоперационных осложнений, наличие клинических симптомов несостоятельности рубца; отсутствие клинических симптомов угрожающего разрыва матки при данной беременности (р<0,001, Rg=0,93).
Техническим результатом изобретения является создание математической модели, включающей наиболее значимые клинико-анамнестические предикторы для прогнозирования родов через ЕРП у беременных с рубцом на матке после одного КС, выполненного поперечным разрезом в нижнем сегменте матки.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке после одного кесарева сечения, выполненного поперечным разрезом в нижнем сегменте матки, включающем определение степени зрелости шейки матки и эффект от подготовки мягких родовых путей к родам, согласно изобретению, дополнительно оценивают следующие клинико-анамнестические предикторы: естественные роды после кесарева сечения, клинические симптомы угрожающего разрыва матки, показания к кесареву сечению и гнойно-септические осложнения после него, затем рассчитывают прогностический индекс по следующей формуле:
Ψ=25,24Х1+1,71Х2+1,99X3+0,378X4+0,15X5-28,7;
где X1 - естественные роды после кесарева сечения: 0 - наличие, 1 - отсутствие;
Х2 - степень зрелости шейки матки и эффект от подготовки мягких родовых путей к родам, коды 0, 1, 2, 4: 0 - не полностью созревшая и зрелая и эффективная подготовка, 1 - незрелая и созревающая и эффективная подготовка, 2 - не полностью созревшая и зрелая и отсутствие эффекта от подготовки, 4 - незрелая и созревающая и отсутствие эффекта от подготовки;
Х3 - клинические симптомы угрожающего разрыва матки: 0 - отсутствие, 1 - наличие;
Х4 - показания к первому кесареву сечению, коды 0, 1, 2, 4: 0 - медицинские или социальные, 1 - тазовое предлежание плода и/или предлежание плаценты, 2 - гипоксия плода и/или преждевременная отслойка плаценты, 4 - слабость родовой деятельности или клинически узкий таз или гестоз;
Х5 - гнойно-септические осложнения после первого кесарева сечения: 0 - отсутствие, 1 - наличие, и при Ψ<-2,94 считают, что прогноз родов через естественные родовые пути благоприятен.
Для определения наиболее значимых клинико-анамнестических предикторов состоятельности рубца на матке после кесарева сечения и, следовательно, возможности родов через естественные родовые пути, проведено исследование, в которое были включены 982 случая родов с рубцом на матке после одного КС поперечным разрезом в нижнем ее сегменте за период с 1997 по 2011 годы. С целью выявления факторов, значимых для прогнозирования родов с рубцом на матке после КС, к «состоятельным» рубцам был отнесен 541 случай родов через ЕРП: 428 случаев с отсутствием изменений миометрия НСМ при ручном обследовании полости матки и 113 случаев - с умеренными изменениями. К «несостоятельным» рубцам были отнесены 87 случаев: 4 случая естественных родов с выраженными изменениями миометрия НСМ (свершившиеся разрывы матки), выявленных во время операции ручного обследования полости матки; 31 случай выраженных и 52 случая умеренных изменений миометрия НСМ, выявленных у пациенток, родоразрешенных повторным кесаревым сечением.
В результате исследования были определены наиболее значимые клинико-анамнестические предикторы благоприятного исхода консервативных родов и построена математическая модель прогноза. С этой целью применялись следующие статистические критерии:
- для сравнения непрерывных признаков в независимых подруппах использовались критерии Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, Крускалла-Уоллиса и модуля ANOVA;
- для определения значимости фактора риска несостоятельности рубца использовались критерии Pearson Chi-square, M-L Chi-square, Yates Chi-square. Они давали во всех случаях одинаковый и однозначный результат.
Для построения математической модели прогноза исхода родов при наличии рубца на матке в процессе комплексного анализа были выявлены клинико-анамнестические факторы, связанные с состоянием рубца. С помощью сочетания методов построения классификационных деревьев и логистической регрессии была определена их прогностическая значимость, в соответствии с которой были отобраны самые важные факторы для последующего построения модели. Такими факторами (предикторами) оказались в порядке их значимости:
1 - естественные роды после КС (0, 1);
2 - состояние шейки матки в процессе подготовки (0, 1, 2, 4);
3 - клинические проявления угрожающего разрыва матки (0, 1);
4 - показания к предыдущему КС (0, 1, 2, 4);
5 - послеоперационные гнойно-септические осложнения (0, 1).
В соответствии со степенью риска повторного КС в связи с несостоятельностью рубца и, следовательно, возможным угрожающим разрывом матки, при благоприятной ситуации, то есть, когда имели место естественные роды после КС и не было послеоперационных осложнений и клинических симптомов угрожающего разрыва матки, в этих показателях ставился «0», а при неблагоприятной ситуации, когда естественных родов после КС не было, а послеоперационные осложнения и клинические проявления имели место - «1».
Конкретные кодировки для оставшихся двух факторов (состояние шейки матки в процессе подготовки и показания к имевшему место КС) определялись нами на основании увеличения отношения рисков (ОР), когда самой благоприятной ситуации присваивался код «0».
Были получены следующие характеристики для отдельных параметров:
В соответствии с табл.3 была составлена дискриминантная функция:
Ψ=25,24X1+1,71X2+1,99X3+0,378X4+0,15X5-28,7;
Как видно из формулы (положительные значения коэффициентов), все факторы при наличии их значений, отличных от «0», увеличивают значение Ψ, а значит, снижают вероятность родов через ЕРП.
Все 5 предикторов, вошедшие в модель оценки риска повторного КС в связи с несостоятельностью рубца и угрожающим разрывом матки, были указаны в историях болезни у 340 рожениц. При этом мы имели высокую оценку качества полученной модели: (хи-квадрат=279,8; Р<0,001, OR=755,4); 259 случаев истинно отрицательных («несостоятельность» рубца оценена по модели с вероятностью менее 50%); 3 случая ложноположительных, 8 ложноотрицательных, 70 случаев истинно положительных (несостоятельность рубца оценена по модели с вероятностью более 50%).
Полученная модель имеет свойства: чувствительность - 89,74%, специфичность - 98,85%, диагностическая точность - 96,76%.
Способ осуществляют следующим образом.
У беременных с рубцом на матке после одного кесарева сечения (КС), выполненного поперечным разрезом в нижнем сегменте матки (НСМ), в случае предстоящих родов определяют кодированные значения следующих клинико-анамнестических предикторов для прогнозирования естественных родов:
1 - естественные роды после КС (0, 1);
2 - состояние шейки матки в процессе подготовки (0, 1, 2, 4);
3 - клинические проявления угрожающего разрыва матки (0, 1);
4 - показания к предыдущему КС (0, 1, 2, 4);
5 - послеоперационные гнойно-септические осложнения (0, 1).
Кодированные значения предикторов подставляют в формулу дискриминантной функции и рассчитывают прогностический индекс следующим образом:
ψ=25,24X1+1,71X2+1,99X3+0,378X4+0,15X5-28,7
и при Ψ<-2,94 считают, что прогноз родов через естественные родовые пути благоприятен более 95%.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Беременная М. Предстояли вторые роды. В анамнезе 6 искусственных абортов, 7-ая беременность закончилась срочными родами в связи с гестозом. Давность рубца 7 лет. Послеоперационный период осложнился длительным лихорадящим состоянием, выписалась на 14-ые сутки. По поводу настоящей беременности поступила на дородовое отделение в плановом порядке при сроке гестации 37 недель. Родовые пути «незрелые». Через 10 дней от момента госпитализации появились жалобы на боли при ходьбе и при шевелении плода, которые иррадиировали в область рубца, и отсутствие эффекта от подготовки к родам.
В соответствии с вышеуказанным способом вычисления прогностического индекса в данном примере клинико-анамнестическим факторам присваиваются следующие коды:
X1=1 - отсутствие естественных родов после КС;
Х2=4 - незрелая шейка матки и отсутствие эффекта от подготовки;
Х3=1 - наличие клинических симптомов несостоятельности рубца;
Х4=4 - показания к предыдущему КС - гестоз;
Х5=1 - наличие гнойно-септических осложнений после КС.
Ψ=25,24×1+1,71×4+1,99×1+0,378×4+0,15×1-28,7
Ψ=7,03, следовательно консервативные роды невозможны.
Беременная М. была родоразрешена в экстренном порядке путем повторного КС с подозрением на несостоятельность рубца на матке, что нашло подтверждение при интраоперационной оценке - наличие выраженных изменений миометрия НСМ.
Пример 2. Беременная Н. Беременность пятая, предстояли четвертые роды. В анамнезе как до, так и после операции КС были роды через ЕРП. Вторые роды путем операции КС в связи с тазовым предлежанием плода. Давность рубца 7 лет. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Беременная поступила в родильное отделение в экстренном порядке в связи с прелиминарным периодом, родовые пути не полностью созревшие. На фоне подготовки к родам шейка матки созрела и спонтанно развилась родовая деятельность. Аномалия родовой деятельности не отмечалась, исход родов для матери и плода благоприятный: продолжительность родов - 5 часов 05 минут, вес плода 3880 г, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.
В данном примере клинико-анамнестическим факторам присваиваются следующие коды:
Х1=0 - наличие естественных родов после КС;
Х2=0 - не полностью созревшая шейка матки и эффект от подготовки;
Х3=0 - отсутствие клинических симптомов несостоятельности рубца;
Х4=1 - показания к предыдущему КС - тазовое предлежание плода;
Х5=0 - отсутствие гнойно-септических осложнений после КС.
Ψ=25,24×0+1,71×0+1,99×0+0,378×1+0,15×0-28,7
Ψ=-28, 32, следовательно прогноз естественных родов в данном случае максимально благоприятен.
Благоприятный прогноз естественных родов у беременной Н. подтвердился, в том числе и данными ручного обследования полости матки в послеродовом периоде - отсутствием изменением миометрия в области рубца.
Предлагаемый способ позволяет прогнозировать исход родов через ЕРП у беременных с рубцом на матке после одного КС, выполненного поперечным разрезом в НСМ, с помощью математической модели с высокой степенью точности.