Способ профилактики повреждения сердца и перикарда при лапароскопической пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом.
METHOD FOR PREVENTION OF CARDIAC AND PERICARDIAL DAMAGE ACCOMPANYING LAPAROSCOPIC PLASTY OF HERNIA OF OESOPHAGEAL OPENING OF DIAPHRAGM WITH MESH IMPLANT

Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной хирургии.
Известны способы пластики грыжевых ворот местными тканями при хирургическом лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, предложенные Harrington (1952) и Allison (1951). Эти способы предполагают крурорафию и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, путем фиксации пищевода узловыми швами к краям пищеводного отверстия диафрагмы и наложением П-образных швов на ее ножки. Однако недостатком этих способов, при  пластике только местными тканями, является высокая частота рецидивов, особенно при грыже больших размеров.
Для устранения недостатков пластики местными тканями был предложен способ укрепления дефекта диафрагмы сетчатым протезом.
Наиболее близким к изобретению является способ укрепления  грыжевых ворот после крурорафии сетчатым имплантом с овальным отверстием, уложенным вокруг пищевода и фиксированным к диафрагме с помощью герниостеплера. Фиксация осуществляется по периметру сетки перпендикулярно к поверхности диафрагмы. Этот способ был предложен  Frantzides C.T., Carlson M.A.  и позволил значительно уменьшить количество рецидивов грыжи. Однако, недостатком этого способа является развитие тяжелых интра- и послеоперационных осложнений - повреждения сердца и перикарда при фиксации импланта к диафрагме, которое по данным литературы в 48% случаев заканчиваются летальным исходом (R. Bittner и соавт.). Причем это возникает, как при фиксации сетки шовным материалом с помощью ручного шва, так и при использовании герниостеплера.
Цель изобретения - повышение эффективности хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и снижение осложнений лапароскопической герниопластики при использовании сетчатого импланта.
Поставленная цель достигается тем, что, согласно способу профилактики повреждения сердца и перикарда при лапароскопической пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом, на первом этапе выполняют крурорафию или максимальное уменьшение дефекта в диафрагме с помощью ручного шва. Далее, на область грыжевых ворот, укладывается сетчатый имплант, который имеет круглое отверстие для пищевода. Прикрепление импланта осуществляется в непосредственной близости от края внутреннего отверстия сетки, к ножкам диафрагмы на 4, 6, 8, 10 и 12 часах условного циферблата (Рис. 1). При этом фиксация импланта герниостеплером проводится строго под прямым углом к ножкам диафрагмы, что соответствует 45 градусов по отношению к ее куполу (Рис. 2). В случае применения ручного шва, прикрепление импланта проводится в этих же точках, а в наиболее опасных, на 4 и 12 часах, направление хода иглы должно быть от сердца в медиальную сторону (рис. 3). В остальных местах прикрепления сетки, направление хода иглы не имеет значение, так как перикард и сердце располагаются в не зоны фиксации.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту выполнялась лапароскопическая  крурорафия и двухсторонняя фундопликация по Тоупе на 270 градусов. При выполнении операции, желудок низводился в брюшную полость. Выделялся грыжевой мешок, отсекался аппаратом Ligasure. Мобилизовалась передняя и левая боковая стенки пищевода с пересечением пищеводно-диафрагмальной и фундально-диафрагмальной связок. Слева от блуждающего нерва мобилизовалась правая диафрагмальная ножка, правая и задняя стенки пищевода. На реконструктивном этапе выполнялась крурорафия - задняя или передняя и задняя в зависимости от размеров дефекта в диафрагме. Крурорафия выполнялась всегда, когда это возможно, так как максимальное уменьшение дефекта в диафрагме приближает зону прошивания к ножкам и уводит ее от перикарда. Сетчатый имплант помещался в брюшную полость.  Во всех случаях мы использовали  импланты с односторонней адгезией из коллаген-гидрогелевой мембраны на полиэфирной основе Parietex Composite (Covidien). Имплант размером 8х8,5 см с прорезью для пищевода укладывался вокруг пищеводного отверстия диафрагмы покрытой стороной к брюшной полости, прорезью вверх. Лоскуты сетки укладывались на диафрагму с небольшим нахлестом. Имплант фиксировался к диафрагме одним из вышеперечисленных способов. Учитывая, что оптимальным направлением ввода скрепок является строго перпендикулярное к ножке диафрагмы от перикарда к пищеводу - наиболее удобным и безопасным, по нашему опыту, является способ прикрепления с использование герниостеплера с изгибаемым концом.  При этом швы и скрепки располагались на 4,6,8,10 и 12 часах по циферблату с целью исключения повреждения перикарда (рис.1).  Имплант крепился исключительно к ножкам диафрагмы, отступая 3-5 мм от края отверстия сетки.  Если представить вид сбоку, имплант располагался в виде буквы “Г”, где вертикальная часть расположена на ножках диафрагмы, а горизонтальная - на ее сухожильном центре (рис.2). Мы использовали методику, при которой имплант крепился только в вертикальной своей части. Левый (по отношению к пациенту) верхний край сетки не фиксировался и плотно прилегал к диафрагме за счет внутрибрюшного давления и прикрывающей его левой доли печени. В случае применения ручного шва, фиксация импланта проводится в этих же точках, а в наиболее опасных, на 4 и 12 часах, направление хода иглы должно быть от сердца в медиальную сторону. В остальных местах крепления сетки направление хода иглы не имеет значение, так как перикард и сердце располагаются в не зоны фиксации. Далее выполнялась двухсторонняя фундопликация по Тоупе на 270 градусов узловыми швами, на желудочном зонде: про 5-6 швов на заднюю и переднюю части дна желудка.
Для разработки предлагаемого способа, нами были выполнены 10 анатомических исследований на биоманекенах, где изучалась толщина диафрагмы в различных отделах. Отдельно проводилось изучение мест введения такеров (скрепок) в диафрагму при фиксации сетчатого импланта герниостеплером  по предлагаемой методике и методике взятой за прототип. Имплант размером 8х8,5 см с прорезью для пищевода укладывался вокруг пищеводного отверстия диафрагмы и в одной серии фиксировался по периметру сетки на 2,4,6,8,10 и 12 часах, а другой серии отступая 3-5 мм от края отверстия сетки на 4,6,8,10 и 12 часах условного циферблата.  Высота такеров (скрепок) четырех основных производителей герниостеплеров колеблется от 4,1 до 4,8 мм. Мы в своей работе использовали герниостеплер компании Covidien (Reliatack) с минимальной высотой скрепок 4,1 мм и сетчатый имплант с односторонней адгезией из коллаген-гидрогелевой мембраны на полиэфирной основе Parietex Composite (Covidien) толщиной 1,5 мм. Нами установлено, что в местах фиксации сетки (толщина 1, 5мм) по ее наружному краю, толщина диафрагмы составляла от 2,5 до 3,5 мм и при введении скрепки высотой 4,1 мм перпендикулярно куполу диафрагмы в 3 случаях из 10, скрепка проникала в полость перикарда.  В местах фиксации сетки (толщина 1, 5мм) по краю отверстия, толщина диафрагмы составляла от 4,5 до 5,6 мм и при введении скрепки высотой 4,1 мм перпендикулярно диафрагмальным ножкам ни в одном случае из 10, проникновения в полость перикарда зафиксировано не было. Таким образом, предлагаемый способ фиксации обладает большей надежностью в сравнении с прототипом.
Результаты анатомических исследований на биоманекенах легли в основу использования предлагаемой методики в клиническую практику. На базе Швейцарской университетской клиники в период с 2011 по 2018 год выполнено 317 лапароскопических оперативных вмешательств по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
45  пациенту (14,1%) выполнена пластика пищеводного отверстия диафрагмы с использованием сетчатого импланта. Показаниями к установке сетчатого импланта служили: грыжи больших размеров, выявленная интраоперационно слабость  и дисплазия тканей области пищеводного отверстия диафрагмы - в соответствии с рекомендациями Европейского общества эндоскопических хирургов.
9 пациентам (22,0%) пластика с сетчатым имплантом выполнялась по поводу грыжи 1 типа, 6 (14,6%) - по поводу грыж 2 типа, 20 (48,8%) - по поводу грыж 3 типа. У 9 пациентов (20,0%) пластика пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом выполнялась по поводу рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Мы использовали различные варианты фиксации импланта к диафрагме: 15 пациентов с помощью ручного шва, у 2 с использованием только прямого герниостеплера, у 19 пациентов с помощью изгибаемого герниостеплера с рассасывающимися скрепками, у 9 использовалось сочетание ручного шва и прямого герниостеплера. Все пациенты выписаны из стационара на 2-3 сутки после операции. Осложнений, связанных с использованием сетчатого импланта не отмечено.
Практическая значимость заявленного способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1.  Пациент Г., 56 лет, госпитализирован для планового оперативного лечения по поводу гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) 3 типа по анатомической классификации (смешанного), осложненной развитием пищевода Барретта (кишечная метаплазия, длинный сегмент). Из анамнеза: в течение 15 лет отмечал изжогу. Несколько лет назад диагностирована ГПОД, наблюдался гастроэнтерологом. За месяц до оперативного лечения при ЭГДС диагностирован пищевод Барретта (кишечная метаплазия). При рентгенографии пищевода и желудка с барием – кардиальный отдел, дно и верхняя треть тела желудка находятся в грыжевом мешке в заднем средостении. В плановом порядке проведено оперативное лечение в объеме: лапароскопия, передняя и задняя крурорафия, пластика пищеводного отверстия диафрагмы с использованием сетчатого импланта,  двусторонняя фундопликация по TOUPET 2700 . В ходе операции: желудок низведен в брюшную полость. Выделен грыжевой мешок, отсечен. Выделены стенки пищевода и ножки диафрагмы. При этом визуализировано расширенное до 6х7 см пищеводное отверстие диафрагмы. Выполнена передняя (один z- образный шов) и задняя (три z-образных шва) крурорафия с целью максимального уменьшения дефекта в диафрагме, приближения зоны прошивания к ножкам и уведения ее от перикарда. Сетчатый имплант размером 8х8,5 см с прорезью для пищевода уложен вокруг пищеводного отверстия диафрагмы покрытой стороной к брюшной полости, прорезью вверх, лоскуты его уложены с небольшим нахлестом. Имплант фиксирован к диафрагме изгибаемым герниостеплером. Использованы рассасывающиеся скрепки. Скрепки вводились в ножки диафрагмы, перпендикулярно к их поверхности, в направлении от перикарда к пищеводу, в 3 мм от отверстия сетки, на 4,6,8,10 и 12 часах по циферблату. Верхняя (горизонтальная, расположенная на сухожильном центре диафрагмы) часть сетки не фиксировалась и впоследствии, при удалении печеночного ретрактора была плотно прижата к диафрагмы левой долей печени. Выполнена двухсторонняя фундопликация по Тоупе на 270 градусов. В послеоперационном периоде осложнений, в том числе кардиальных, а также дисфагии, не отмечено. Через 2 месяца выполнена радиочастотная абляция метаплазированных участков слизистой дистального отдела пищвода. При этом при контрольной ЭГДС: кардия смыкается; сужения, деформации в области пищеводно-желудочного перехода и кардии нет. За время наблюдения (12 месяцев) – признаков рецидива не отмечено.
Пример 2. Пациентка Ш., 44 года, обратилась в клинику по поводу рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Из анамнеза: 4 годами ранее стала отмечать  изжогу. Диагнострована гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, дистальный эзофагит, аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 2 года спустя по месту жительства  выполнена лапароскопия, крурорафия, двусторонняя фундопликация по Тоупе на 270 градусов. Через год после операции вновь стала беспокоить изжога. При рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта – признаки рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: кардиальный отдел с фундопликационной манжеткой находятся выше диафрагмы. Выполнено оперативное лечение в объеме: лапароскопия, адгезиолизис,  задняя крурорафия, пластика пищеводного отверстия диафрагмы с использованием сетчатого импланта,  двусторонняя рефундопликация по TOUPET 2700 . Интраоперационно при ревизии: фундопликационная манжетка состоятельна. Выполнен адгезиолизис, мобилизация манжеты. Выделены ножки диафрагмы: швы ранее выполненной крурорафии состоятельны, пищеводное отверстие расширено до 4 см, края его рубцово-изменены. Выполнена задняя (3 z-образных шва) крурорафия. Сетчатый имплант размером 8х8,5 см с прорезью для пищевода уложен вокруг пищеводного отверстия диафрагмы покрытой стороной к брюшной полости, прорезью вверх, лоскуты его уложены с небольшим нахлестом. Имплант фиксирован к диафрагме с помощью одиночных швов. Швы располагались также в 5 мм от отверстия сетки, на 4,6,8,10 и 12 часах по циферблату. На 12 и 4 часах ход иглы – слева (относительно пациента) направо  - в направлении от перикарда к пищеводу. Лоскуты сетки, расположенные на сухожильном центре диафрагмы, не фиксировались. Выполнена двухсторонняя рефундопликация по Тоупе на 270 градусов. В послеоперационном периоде отмечалась незначительная дисфагия в течение первых 7 послеоперационных суток. За 18 месяцев наблюдения – без рецидива.
Используемая литература:
Edelman DS1. . Laparoscopic paraesophageal hernia repair with mesh. Surg Laparosc Endosc. 1995 Feb;5(1):32-7.
2. Kuster GG, Gilroy S. Laparoscopic technique for repair of paraesophageal hiatal hernias. J Laparoendosc Surg. 1993 Aug;3(4):331-8.
3. Harrington SW. Esophageal hiatus diaphragmatic hernia. Rocky Mt Med J. 1952 Aug; 49(8):665-7.
4. Allison PR. Reflux esophagitis, sliding hiatal hernia, and the anatomy of repair. Surg Gynecol Obstet. 1951 Apr;92(4):419-31
5. Köckerling F, Schug-Pass C, Bittner R. A word of caution: never use tacks for mesh fixation to the diaphragm!. Surg Endosc. 2018; 32(7):3295-3302. https://doi.org/10.1007/s00464-018-6050-2
Frantzides CT6. , Carlson MA (1997) Prosthetic reinforcement of posterior cruroplasty during laparoscopic hiatal herniorrhaphy. Surg Endosc 11: 769–771
7. Basso N, De Leo A, Genco A, et al. (2000) 360 laparoscopic fundoplication with tension-free hiatoplasty in the treatment of symptomatic gastroesophageal reﬂux disease. Surg Endosc 14: 164–169